Автор: Хорошилкина Ф.Я.
Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта стоматология
ISBN: 5-89481-339-5
Год: 2006
Текст
Ф. Я. Хорошилкина
ОРТОДОНТИЯ
Дефекты зубов, зубныхрядов, аномалии прикуса,
морфофункциональные нарушения
в челюстно лицевой области
и их комплексное лечение
Рекомендовано Учебно методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовской подготовки
по специальности 040400 --- Стоматология
Медицинское информационное агентство
Москва
2006
---
УДК 616.3
ББК 56.6
Х82
Учебное пособие написано при участии
Р. В. Бариновой, Д. Ю. Березина, М. С. Жуманкулова, Л. П. Набатчиковой, Н. П. Петровой,
С. А, Попова, А. В, Резниченко, И. В. Самойловой, А. В. Силина, Г. В. Степанова
Хорошилкина Ф. Я.
Х82 Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункщгональньте на
рушения в челюсти о лицевой области и их комплексное лечение.
--- М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006.
---544с:ил.
ISBN 5 894Я1 339 5
Рассматриваются комплексные профилактические и лечебные мероприятия при дефектах
зубов, зубных рядов, аномалиях окклюзии, сочетающихся с функциональными нарушениями
в зубочелюстно лицевой области. Отражены этиология нарушений, частота кариозного пора
жения зубов, их ранней потери, а также врожденного отсутствия зачатков зубов и их ретенции.
Подробно представлены нарушения функций в челюстно лицевой области, развитие парафунк
ций и зубочелюстно лицевых аномалий при дефектах зубных рядов.
Описаны способы рентгенографии, применяемые в ортодонтии. Впервые особое внимание
уделено стадиям формирования постоянных зубов, морфотопикометрическим исследованиям
зачатков зубов, в том числе третьих моляров на обеих челюстях и их значению для плани
рования ортодонтического лечения аномалий окклюзии и прогнозирования его результатов.
Впервые представлено морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
при дефектах зубов, зубных рядов и аномалиях прикуса. Предложены современные методы их
обследования, описано оказание комплексной помощи --- лечебные мероприятия при дефектах
коронок зубов, зубных рядов различной этиологии с учетом периодов формирования прикуса.
Представлены непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения.
Для стоматологов интернов, клинических ординаторов, аспирантов, ортодонтов, ортопе
дов.
УДК 616.3
ББК 56.6
ISBN 5 89481 339 5
© Хорошилкина Ф. Я., 2006
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006
Об авторе
Февралина Якошгевна Хорошилкина
Доктор медицинских наук, профессор Фев
ралина Яковлевна Хорошилкина окончила Мо
сковский стоматологический институт в 1948 г.
Ее творческая жизнь началась в Центральном
институте травматологии и ортопедии, продол
жалась в Центральном институте усовершен
ствования врачей, где она окончила аспирантуру,
была ассистентом, доцентом, и. о. зав. кафедрой
ортопедической стоматологии и с 1980 г. в тече
ние 17 лет заведовала первой в стране кафедрой
ортодонтии, на которой участвовала в подготовке
более 4000 специалистов. Неоднократно органи
зовывала и проводила месячные семинары для
зав. кафедрами ортопедической и детской сто
матологии, а также доцентов и ассистентов. За
щитила кандидатскую диссертационную работу в
1960 г., докторскую --- в 1970 г.
Под руководством Ф. Я. Хорошилкиной вы
полнено и защищено 25 кандидатских и доктор
ских диссертационных работ. Февралина Яков
левна имеет 5 авторских свидетельств и патентов
на изобретения, 29 удостоверений на рационали
заторские предложения, 6 Почетных дипломов за
научные труды, Золотую и Серебряную медали
ВДНХ. Ее перу принадлежит более 600 научных
работ, большая часть которых представлена в виде
докладов на конференциях, съездах, конгрессах,
в том числе 22 --- за рубежом (Бельгия, ГДР, НРБ,
США, ФРГ, ЧССР, Югославия). Читала лекции
по ортодонтии в Болгарии, Югославии. Опу
бликовано более 250 научных работ, в том числе
35 книг, написаны главы в двух «Руководствах по
ортодонтии», в «Справочнике по ортодонтии», в
трех «Руководствах по ортопедической стомато
логии», в трех «Справочниках по стоматологии».
Одна из книг опубликована совместно с немец
кими коллегами из Челюстно ортопедического
института ГДР после завершения 10 летней на
учно исследовательской работы.
Имеет статус член корреспондента Ортопеди
ческого научного общества стоматологов (Герма
ния) и диплом в знак глубокого уважения, при
знания огромных международно значимых заслуг
в обучении и науке; является почетным членом
Американской медицинской академии им. Пьера
Фошара, Европейской академии имплантологии,
а также научных обществ в 5 городах нашей стра
ны; Заслуженный деятель науки РФ.
В 1960---1961 гг. была организатором ортодон
тической службы в Московской области, где под
готовила более 40 специалистов; 29 лет возглавляла
ортодонтическую секцию в МОНМОС, провела 29
научно практических конференций, в том числе 8
с международным участием. Принимала участие в
организации конференций в Башкирии, Белорус
сии, Крыму, Узбекистане; в городах Барнауле, Ека
теринбурге, Киеве, Краснодаре, Новосибирске,
Санкт Петербурге и др. Была организатором Все
союзного семинара по ортодонтии на ВДНХ (1987),
I Всесоюзной научной конференции в г. Полтаве
(1991). Является вице президентом Професси
онального общества ортодонтов России и клуба
им. профессора W. Alexander. Принимала участие
в организации 1 Х съездов ортодонтов России.
С 1997 г. по настоящее время --- профессор
кафедры ортодонтии и детского протезирования
Московского государственного медико стомато
логического университета.
Посвящаю книгу светлой памяти моих родителей
Хорошилкиных Якова Михайловича и Стефании Андреевны,
брата Владимира, мужа Шварцмана Михаила Семеновича
Оглавление
Список сокращений
10
Предисловие
11
Глава 1
Общие вопросы ортодонтии
14
1.1. Характеристика болезни и некоторых
терминов, применяемых
в ортодонтии {Хорошилкина Ф. Я.) 14
1.2. Современный анализ классификаций
зубочелюстно лицевых аномалий,
планирование комплексного лечения
и прогнозирование его результатов
(Хорошилкина Ф. Я.)
19
1.3. Частота зубочелюстных аномалий,
кариеса зубов и их последствий
(Хорошилкина Ф. Я., Резниченко А. В.)... 26
Глава 2
Функциональные, морфологические
и эстетические нарушения
в зубочелюстно лицевой области
при дефектах зубов, зубных рядов,
аномалиях окклюзии и их этиология 35
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно
лицевой области при дефектах зубов,
зубных рядов, аномалиях окклюзии
и их этиология (Хорошилкина Ф. Я.).... 35
2.1.1. Нарушение носового дыхания
35
2.1.2. Нарушение глотания
37
2.1.3. Нарушения речи
41
2.1.4. Нарушения жевания
43
2.2. Вредные привычки сосания
и парафункции в челюстно лицевой
области (Хорошилкина Ф. Я.)
45
2.3. Формы, размеры и расположение
языка в норме и при зубочелюстных
аномалиях (Хорошилкина Ф. Я.,
Баринова Р. В., НабатчиковаЛ. П.) 52
2.4. Положения языка, мягкого нёба,
задней стенки глотки и подъязычной
кости, свидетельствующие
о функциональных нарушениях
при патологических видах прикуса
(Хорошилкина Ф. Я., Баринова Р. В.) 96
2.5. Этиология нарушений
в челюстно лицевой области
(Хорошилкина Ф. Я.)
100
2.5.1. Эндогенные факторы
101
2.5.1.1. Химические и физические
воздействия на эмбрион и плод
в различные периоды
внутриутробного развития
101
2.5.1.2. Генетические факторы
101
2.5.1.3. Эндокринные факторы
102
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
2.5.2. Экзогенные факторы
103
2.5.3. Систематизация этиологических
факторов развития зубочелюстно
лицевых аномалий и алгоритм их
выявления
109
Глава 3
Рентгенологическое обследование
при дефектах зубов, зубных рядов
и аномалиях прикуса
(Хорошилкина Ф. Я.)
114
3.1. Внутриротовая рентгенография
114
3.2. Панорамная рентгенография челюстей,
рентгенография и томография
височно нижнечелюстных суставов.... 115
3.3. Ортопантомография челюстей.
Возможности и недостатки
116
3.3.1. Причины нечеткого изображения
отдельных участков челюстей
на их ортопантомограммах
120
3.3.2. Искажение изображений
и их устранение
123
3.3.3. Стадии формирования постоянных
зубов в норме, при аномалиях
окклюзии и дефектах зубных
рядов с учетом пола и возраста 124
3.3.4. Количество, позиция,
формирование третьих моляров
и их значение для ортодонтической
практики (Хорошилкина Ф. Я.,
Гришина Е. Б.)
129
Глава 4
Морфофункциональное состояние
височно нижнечелюстных суставов
при дефектах зубов, зубных рядов
и аномалиях прикуса (Силин Л. В.) 137
4.1. Способы изучения функции
и морфологии височно
нижнечелюстных суставов
137
4.1.1. Изучение функциональных
и морфологических изменений
в зубочелюстной области
с использованием артикулятора 141
4.2. Морфофункциональное состояние
височно нижнечелюстных суставов
при аномалиях окклюзии зубных
рядов
147
4.3. Корреляция аномалий окклюзии
зубных рядов и мышечно суставной
дисфункции височно
нижнечелюстных суставов
152
Глава 5
Местные и общие лечебные
мероприятия, предшествующие
ортодонтическому лечению
и зубочелюстному протезированию
и сочетающиеся с ними
155
5.1. Гигиена полости рта и ее изменения
при комплексном лечении
зубочелюстно лицевых аномалий
(Петрова Н. П., Жуманкулов М. С.).... 155
5.1.1. Ротовая жидкость
155
5.1.2. Ортодонтическое лечение
и гигиена полости рта
159
5.2. Физиологические изменения
в зубочелюстной системе при
воздействии ортодонтических
аппаратов (Петрова Н. П.)
161
5.3. Рекомендации по уходу за полостью
рта, ортодонтическими аппаратами и
зубочелюстными протезами
(ПетроваН. П.)
163
5.4. Психологическая подготовка
пациентов и их родителей к началу
комплексного лечения и его
успешному завершению
(Хорошилкина Ф. Я.)
166
5.5. Предупреждение и устранение
общих нарушений организма
(Хорошилкина Ф. Я.)
168
5.5.1. Нарушение функций
опорно двигательной системы 168
5.5.2. Нарушение функций дыхательной
и сердечно сосудистой систем 171
Оглавление
5.5.3. Нарушение функций
пищеварительной системы
171
5.6. Терапевтическая стоматологическая
помощь {Хороишлкина Ф. Я.)
171
5.7. Хирургическая стоматологическая
помощь {Хороишлкина Ф. Я.)
174
5.7.1. Компактостеотомия перед
ортодонтическим лечением
175
5.7.2. Удаление отдельных зубов
по ортодонтическим показаниям ... 178
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая
стоматологическая помощь
{Хороишлкина Ф. Я.)
190
5.8.1. Оптимальная окклюзия
зубных рядов
190
5.8.2. Классификация ортодонтических
аппаратов и их выбор
194
5.8.3. Помощь при нарушениях
в височно нижнечелюстных
суставах
196
5.8.4. Применение лазерного света
в ортодонтической практике
205
Глава 6
Нарушения твердых тканей коронок
зубов, их окклюзии, сочетающиеся
с зубочелюстно лицевыми аномалиями,
и оказание комплексной помощи
{Хорошилкина Ф. Я.)
212
6.1. Формирование прикуса с учетом
периодов развития зубочелюстной
системы
212
6.2. Нарушения твердых тканей коронок
боковых зубов в результате
гипоплазии эмали и кариеса
217
6.2.1. Гипоплазия эмали
217
6.2.2. Кариозное разрушение коронок
временных и постоянных боковых
зубов
218
6.2.3. Повышенная или недостаточная
стертость окклюзионной
поверхности зубов
220
6.2.4. Нарушения пропорциональности
размеров коронок временных
моляров на верхней и нижней
челюстях
223
Глава 7
Ранняя потеря временных, постоянных
боковых зубов, зубочелюстно лицевые
аномалии при этой патологии
и оказание комплексной помощи
226
7.1. Ранняя потеря временных моляров
{Хорошилкина Ф. Я.)
226
7.1.1. Хронический воспалительный
процесс в области корней
временных моляров
и его осложнения
226
7.1.2. Нарушения сроков прорезывания
постоянных боковых зубов
233
7.2. Ранняя потеря постоянных
боковых зубов
236
7.2.1. Наклоны боковых зубов в сторону
дефекта зубного ряда и их
исправление{Хорошилкина Ф. Я.,
Петрова Н. П.)
236
7.2.2. Повороты зубов по вертикальной
оси и их исправление
{Хорошилкина Ф. Я.)
242
7.2.3. Корпусное смещение боковых зубов
в сторону дефекта зубного ряда
и способы устранения нарушений
{Хорошилкина Ф. Я.)
247
Глава 8
Применение несъемной
ортодонтической техники
для комплексного лечения
зубочелюстно лицевых аномалий
257
8.1. Несъемная дуговая вестибулярная
ортопедическая техника
{Хорошилкина Ф. Я.)
257
8.2. Несъемная дуговая лингвальная
ортодонтическая техника
{Хорошилкина Ф. Я., Попов С. А.) 265
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
8.2.1. Лингвальные брекеты
267
8.2.2. Инструменты для работы
с лингвальной техникой
269
8.2.3. Лабораторные этапы работы
270
8.2.4. Непрямое приклеивание брекетов
к язычной поверхности коронок
зубов
274
8.2.5. Изготовление проволочных
лингвальных дуг, последовательность
их применения и укрепление
в пазах брекетов
275
8.2.6. Устранение зубочелюстных аномалий
с помощью лингвальной техники... 279
8.3. Несъемные приспособления для
нормализации формы зубных рядов
и их окклюзии (Хорошилкина Ф. Я.)... 290
Глава 9
Применение функциональных методов
лечения и съемных ортодонтических
аппаратов для устранения
зубочелюстно лицевых аномалий
{Хорошилкина Ф. Я.)
301
9.1. Лечебная гимнастика для мышц
челюстно лицевой области
302
9.1.1. Лечебная гимнастика
для мышц губ
303
9.1.2. Лечебная гимнастика
для мышц языка
306
9.1.3. Лечебная гимнастика
для жевательных мышц
308
9.2. Лечебная гимнастика для
устранения нарушений осанки при
зубочелюстно лицевых аномалиях.... 308
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью
съемных функционально направляющих
и функционально действующих
ортодонтических аппаратов
318
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью
съемных функционально
направляющих и функционально
действующих ортодонтических
аппаратов
358
Глава 10
Зубочелюстное протезирование
в комплексном лечении пациентов
с зубочелюстно лицевыми аномалиями,
дефектами зубов и зубных рядов
396
10.1. Зубопротезирование при разрушении
коронок отдельных зубов, их групп
или после частичной
и множественной потери зубов
{Хорошилкина Ф. Я.)
396
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных
рядов с использованием имплантатов
{БерезинД. Ю.)
408
10.3. Перемещение зубов в сторону
дефекта зубного ряда и создание его
непрерывности {Хорошилкина Ф. Я.)... 423
Глава 11
Дефекты зубных рядов, обусловленные
ретенцией отдельных зубов,
комплексные методы исследования
и лечения
{Хорошилкина Ф. Я., Степанов Г. В.) 426
11.1. Биометрическое исследование
429
11.2. Дополнительные методы
обследования
441
11.3. Этиология ретенции отдельных зубов
и факторы ее риска
445
11.4. Комплексные методы профилактики
и лечения зубочелюстно лицевых
аномалий при ретенции отдельных
зубов
448
11.5. Физиотерапевтические
мероприятия
453
11.6. Ортодонтические лечебные
мероприятия
460
11.7. Хирургические, терапевтические
и ортопедические стоматологические
мероприятия
466
Оглавление
Глава 12
Врожденные дефекты зубных рядов,
оказание комплексной медицинской
помощи (Хорошилкина Ф. Я.,
Самойлова Н. В.)
482
12.1. Врожденное отсутствие
до 10 постоянных зубов
483
12.2. Врожденное отсутствие
более 10 постоянных зубов
488
12.2.1. Адентия более 10 зубов без
нарушения других производных
эктодермы
488
12.2.2. Гипогидротическая
эктодермальная дисплазия
492
Список литературы
508
Списоксокращений
БАТ --- биологически активные точки
ВНЧС --- височно нижнечелюстной сустав
ГРВ --- газоразрядная визуализация
ГЭД --- гипогидротическая эктодермальная
дисплазия
ИГ --- индекс гигиены
МДА --- мультидистализирующая дуга
ОПТГ --- ортопантомограмма
ТРГ --- телерентгенограмма
Предисловие
Зубное и зубочелюстное протезирование не
обходимо для профилактики зубочелюст
ных аномалий в различные возрастные пе
риоды. Значимость этой проблемы определяется
взаимосвязью функциональных, морфологиче
ских и эстетических нарушений в зубочелюстно
лицевой области.
В связи с большой распространенностью ка
риозного разрушения зубов, их ранней потери,
ретенции отдельных из них, частичной, множе
ственной или полной врожденной адентии оказа
ние комплексной профилактической и лечебной
помощи детям, подросткам и взрослым при таких
видах патологии занимает важное место в клини
ческой практике. Для правильной организации
стоматологического лечения следует изучать рас
пространенность зубочелюстно лицевых анома
лий, сочетающихся с дефектами зубов и зубных
рядов с учетом возрастных периодов формирова
ния зубочелюстной системы.
В книге впервые суммированы данные эпи
демиологических исследований, проведенных в
последние десятилетия. Изучено влияние небла
гоприятных экологических факторов на частоту
развития кариеса, заболеваний пародонта и зу
бочелюстно лицевых изменений. Представлена
частота различных зубочелюстных аномалий в
возрастном аспекте и процент саморегуляции
отклонений.
Уделено внимание терминологии, применяе
мой в ортодонтии. Дан критический анализ неко
торым неправильным, но широко применяемым
терминам. Представлен современный анализ клас
сификаций зубочелюстно лицевых аномалий.
Нарушения функций зубочелюстной системы
(дыхания, глотания, речи, жевания), а также вред
ные привычки (сосание пальцев, губ, щек, языка,
различных предметов) нередко приводят к изме
нениям осанки, функциональным расстройствам
в малом круге кровообращения, синусобронхо
пневмопатии и задержке психосоматического
развития. Под воздействием различных этиоло
гических факторов возникают функциональные
и морфологические отклонения, которые могут
быть преходящими и устраняться в процессе ро
ста ребенка, но могут оказаться устойчивыми.
Нередко нарушенная функция в зубочелюстно
лицевой области препятствует нормализации
формы, а морфологические изменения затруд
няют правильную функцию, особенно при де
фектах зубных рядов.
При сочетании у растущих пациентов дефектов
зубов, зубных рядов с сагиттальными, трансвер
сальными и вертикальными аномалиями прикуса
11
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
показано применение функционально направ
ляющих и функционально действующих орто
донтических аппаратов с целью коррекции роста
челюстей. В связи с этим подробно представлены
методы R. Frankel, W. Clark и др.
В связи с известным значением нарушений
функций в зубочелюстно лицевой области опи
саны последствия ротового дыхания, инфантиль
ного глотания, изменений речи, жевания и функ
ций височно нижнечелюстных суставов.
На развитие зубочелюстно лицевых аномалий
оказывают влияние парафункции, к которым от
носят так называемые детские вредные привыч
ки, бруксизм, привычные смещения нижней че
люсти. Вследствие податливости костной ткани у
детей под воздействием различных сил развива
ются челюстно лицевые аномалии в виде наруше
ний положения отдельных зубов, их групп, фор
мы зубных рядов, их взаимоположения, а также
соотношения челюстей и других костей лицевого
отдела черепа. Деформации отрицательно влия
ют на функции зубочелюстной системы, психи
ку пациента и, нередко, на общее состояние его
здоровья. При планировании ортодонтического
лечения не всегда учитывают вредные привычки
больного, что приводит к рецидиву зубочелюст
ных аномалий после успешного проведения и за
вершения комплексной терапии.
Подробно и многосторонне изучено влияние
нарушений формы, размеров, расположения язы
ка в покое и в движении на развитие изменений
зубочелюстной системы. Впервые определены и
описаны основные формы языка, характерные
для ортогнатического прикуса, сагиттальных и
вертикальных аномалий, а также частота встреча
емости каждой формы в норме и при патологии.
Представлены среднестатистические размеры
языка и его уздечки в различных возрастных пе
риодах:от7до9,от9до12,от12до15истарше
15 лет. Выявлены изменения длины, ширины и
высоты языка, размера его уздечки и места ее
прикрепления от кончика языка в каждом из
этих возрастных периодов при ортогнатическом
и аномальных прикусах. Впервые установлено
количество поперечных и продольных борозд на
спинке языка, а также частота встречаемости от
печатков коронок зубов на кончике и боковых
поверхностях языка при различных аномалиях
прикуса. Суммированы и систематизированы
диагностические критерии несоответствия раз
меров языка, зубных рядов и объема полости рта.
Обосновано понятие относительной макроглос
сии, определен симптомокомплекс этой пато
логии, установлено ее влияние на устойчивость
отдаленных результатов успешно завершенного
ортодонтического лечения и на развитие реци
дивов нарушений прикуса.
В книге систематизированы этиологические
факторы развития зубочелюстно лицевых ано
малий и алгоритм их выявления, что очень важно
для ортодонтической практики.
Зубочелюстно лицевые аномалии, не устра
ненные у детей, усугубляются с возрастом, при
водят к кариесу, заболеваниям тканей пародонта,
ранней потере зубов, изменениям формы зуб
ных рядов и их размеров, нарушениям прикуса
и функций височно нижнечелюстных суставов.
Ранние профилактические и лечебные меропри
ятия предупреждают развитие местных и общих
нарушений в организме, в связи с чем ортодон
тия имеет большое социальное значение.
Аномалии прикуса предрасполагают к ранней
потере зубов, а дефекты зубных рядов усугубляют
изменения, приводя к развитию зубочелюстных
патологий. Поэтому лечение и восстановление
разрушенных зубов, замещение дефектов зубных
рядов с помощью протезов предупреждают нару
шения прикуса и неблагоприятные последствия
такого состояния. В связи с этим большое внима
ние уделено рентгенологическому обследованию
при дефектах зубов, зубных рядов, аномалиях
прикуса и заболеваниях височно нижнечелюст
ных суставов.
Для ортодонтической практики наибольшее
значение имеет ортопантомографическое изу
чение челюстей. Описаны преимущества этого
способа исследования, его задачи и возможно
сти, ошибки, допускаемые при получении сним
ков, возможности их обнаружения и устранения.
Определены стадии формирования зачатков по
стоянных зубов, влияние нарушений их фор
мирования на развитие зубочелюстно лицевых
аномалий. Особое внимание обращено на хрони
ческий воспалительный процесс вокруг корней
временных моляров и изменение расположения
зачатков постоянных зубов.
Предисловие
Впервые в ортодонтической литературе опи
сано влияние аномалий прикуса и ранней по
тери зубов на морфофункциональное состояние
височно нижнечелюстных суставов по данным
клинического и дополнительных методов обсле
дования. Представлены корреляционные зави
симости нарушений окклюзии зубных рядов и
мышечно суставной дисфункции этих суставов.
Изменения твердых тканей зубов, их формы и ве
личины влияют на формирование зубных рядов,
их окклюзию, функции мышц, окружающих зуб
ные ряды, и состояние височно нижнечелюстных
суставов. В книге предложены лечебно профи
лактические мероприятия при этой патологии.
В период прикуса постоянных зубов в клини
ческой практике широко используют несъемную
дуговую вестибулярную ортодонтическую техни
ку, в частности методику эджуайз. В последние
годы врачи ортодонты стали осваивать лингваль
ную технику. Она незаметна для окружающих, в
связи с чем востребована подростками и взрос
лыми, уделяющими повышенные требования к
своему внешнему виду, и представляет интерес
для специалистов.
Дефекты зубных рядов в младшем возрасте
возникают в результате несвоевременного ле
чения временных зубов, чаше первых и вторых
моляров. Их ранняя потеря обусловливает мези
альное смещение первых постоянных моляров,
укорочение зубного ряда, ретенцию премоляров,
глубокое резцовое перекрытие и ряд функцио
нальных нарушений.
Широко представлены конструкции несъем
ных ортодонтических приспособлений для устра
нения наклонов зубов в сторону дефекта зубного
ряда, их поворотов по оси и корпусного переме
щения. Разъясняется необходимость комплекс
ных лечебных мероприятий при такой патологии.
Ранняя потеря отдельных постоянных зубов, осо
бенно на недоразвитой челюсти, способствует в
периодах активного роста челюстей усугублению
имеющихся нарушений и развитию новых, затруд
няющих оказание стоматологической помощи.
Уделено внимание комплексной помощи
при нарушениях твердых тканей коронок зубов
и их окклюзии в результате гипоплазии эмали,
кариеса, повышенной или недостаточной стер
тости окклюзионной поверхности зубов, нару
шениях пропорциональности размеров коронок
временных моляров на верхней и нижней че
люстях.
Впервые в отечественной ортодонтической
литературе представлено применение имплан
татов для замещения дефектов зубных рядов у
подростков и взрослых после ортодонтического
перемещения зубов, а также при оказании по
мощи маленьким детям с полным врожденным
отсутствием временных и постоянных зубов.
Аномалии количества зубов --- наличие сверх
комплектных, особенно ретенированных, --- не
редко вызывает ретенцию зачатков постоянных
зубов и дефекты зубных рядов. Комплексное
обследование при ретенции отдельных зубов в
сочетании с другими наиболее частыми нару
шениями в челюстно лицевой области с учетом
факторов риска и способов диагностики впервые
рассматривается в специальной литературе.
Для оптимальной профилактики и лечения
разработаны стоматологические мероприятия,
включающие ортодонтическую, хирургическую,
терапевтическую, ортопедическую и физиомио
терапевтическую помощь. Результаты продемон
стированы.
Замещение дефектов зубных рядов после ран
ней потери временных или постоянных зубов,
а также при ретенции или врожденном частич
ном отсутствии зачатков зубов, особенно мно
жественном, является обязательным с раннего
возраста, что позволяет предупредить резко вы
раженные функциональные, морфологические
и эстетические нарушения в челюстно лицевой
области.
Авторы книги с благодарностью примут все
критические замечания читателей.
Глава 1
Общиевопросыортодонтии
1.1. Характеристика болезни
и некоторых терминов,
применяемых в ортодонтии
В ортодонтии нередко в процессе диагностики
зубочелюстно лицевых аномалий используют
различающиеся термины, что затрудняет взаи
мопонимание специалистов. Некоторые терми
ны неточные, поэтому выбор наиболее приемле
мых --- актуальная задача. Согласно С. И. Ожего
ву (1984), термин --- «слово или словосочетание,
являющееся названием определенного понятия
какой нибудь специальной области науки, тех
ники, искусства».
В каждой отрасли науки и в ремеслах имеют
ся свои термины и условные названия, но есть и
общие, характерные для нескольких специаль
ностей.
Ю. М. Малыгин в 1982 г. предложил характе
ризовать резко выраженные зубочелюстно лице
вые аномалии как болезнь. Аналогичного мнения
придерживаются Ф. Я. Хорошилкина (1970 2004)
и В. Д. Куроедова (1999).
Болезнь --- «расстройство здоровья, наруше
ние правильной деятельности организма» [Оже
гов С. И., 1984].
При зубочелюстно лицевых деформациях па
циенты страдают от нарушенной формы лица,
непривлекательной улыбки, некрасивой мими
ки, неправильного положения зубов, затрудне
ний при откусывании пищи и ее жевании. Ано
мальное положение передних зубов заметно для
окружающих, их тесное положение затрудняет
очищение полости рта от остатков пищи, приво
дит к кариозному поражению зубов, заболевани
ям пародонта. Сагиттальные, трансверсальные и
вертикальные изменения прикуса обусловливают
несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантиль
ное глотание, неправильную артикуляцию языка,
нарушения произношения.
Аномалии прикуса нередко сочетаются с на
рушениями функций дыхательной, сердечно со
судистой и пищеварительной систем, а также с
отклонениями в осанке и с психопатией. Такие
пациенты обычно замкнуты, малообщительны;
все это свидетельствует о социальном значении
имеющихся изменений.
Для характеристики патологии в ортодонтии
применяют термины «аномалия» и «деформа
ция».
«Аномалия --- отклонение от нормы, общей
закономерности; неправильность» [Ожегов С. И.,
14
1.1. Характеристика болезни и некоторых терминов, применяемых в ортодонтии
1984]. Термин «аномалийный» следует заменить
на «аномальный».
«Деформация. Изменение формы чего ни
будь; ранее правильная форма изменяется под
воздействием неблагоприятных факторов» [Оже
гов С. И., 1989]. Аномалия --- более широкое по
нятие, чем деформация, так как оно отражает
нарушения как первичные (врожденные), так и
вторичные (приобретенные).
Ортодонты оказывают помощь пациентам раз
личных возрастных групп. Зубы у детей до 6 лет
называют молочными, прорезавшиеся на смену
им --- постоянными. Логичнее заменить слово
«молочные» на «временные», поскольку пери
од кормления младенца молоком заканчивается
после прорезывания 20 зубов, т. е. к 2,5 годам.
Следовательно, вместо молочного прикуса лучше
говорить о прикусе временных зубов.
По местоположению различают фронталь
ные зубы и боковые. «Фронт. 1. Воинский строй
шеренгой. 2. Обращенная к противнику сторо
на боевого расположения войск» [Ожегов С. И.,
1984].
У В. И. Даля (2001) есть термины «молочные»
и «постоянные» зубы, а также «передние» и «бо
ковые». Лучше заменить термин «фронтальные»
зубы на «передние», что хорошо сочетается с
определением «боковые зубы».
Смена временных зубов постоянными проис
ходит в возрасте 6,6 13 лет, прикус в это время
называют сменным, однако точнее называть его
прикусом смешанных зубов, а после завершения
смены --- прикусом постоянных зубов.
При постановке диагноза определяют этио
логию аномалий, если она может быть выявле
на, а также функциональные, морфологические,
эстетические нарушения в челюстно лицевой об
ласти и общие изменения в организме. К функ
циональным относят нарушения функций зубо
челюстной системы (дыхания, глотания, речи,
жевания), наличие парафункций в челюстно ли
цевой области, нарушения движений в височно
нижнечелюстных суставах (ВНЧС), а также сме
щения нижней челюсти, языка и их аномальное
расположение. Морфологические нарушения
складываются из аномалий зубов, зубных рядов,
окклюзии, аномалий развития лицевого отдела
черепа, мягких тканей полости рта и челюстно
лицевой области, изменений осанки. Термины,
применяемые при патологии твердых тканей зу
бов, однотипны, а для характеристики количе
ства зубов --- различаются.
Адентия --- врожденное отсутствие отдельных
или всех зубов (частичная, множественная, пол
ная). В. Ю. Курляндский (1957) предложил раз
личать первичную адентию --- врожденное отсут
ствие зубов и вторичную --- потерю зубов.
За рубежом приняты термины, характеризу
ющие врожденное отсутствие зубов с учетом их
количества и периода формирования окклюзии:
1. Отсутствие менее 6 зубов в период окклюзии
временных зубов называют гиполактоденти
ей, в период окклюзии постоянных зубов ---
гиподентией.
2. Отсутствие более 6 зубов в период окклюзии
временных зубов называют олиголактоденти
ей, в период окклюзии постоянных зубов ---
олигодентией.
3. Полное отсутствие зубов в период окклюзии
временных зубов называют анолактодентией,
в период прикуса постоянных зубов --- ано
дентией.
При таком многообразии эти термины не
раскрывают, какие именно зубы или их зачат
ки отсутствуют, а эти сведения необходимы для
определения тактики стоматологической помо
щи: ортодонтической подготовки полости рта к
протезированию, выбора конструкций съемных
или несъемных протезов и их сочетаний, при
менения имплантатов. Перед лечением таким
пациентам показана ранняя рентгенография:
ортопантомография челюстей для подтверж
дения врожденного отсутствия зачатков зубов,
диагностики состояния корней зубов, тканей
пародонта в области имеющихся временных и
постоянных зубов, определения выраженности
костной ткани в области отсутствующих зубов.
При заполнении медицинской документации
указывают зубную формулу пациента, при этом
удобнее пользоваться одним термином «адентия»
для обозначения первичного врожденного отсут
ствия зачатков зубов. Поскольку чаще наблюда
ется частичное врожденное отсутствие зачатков
зубов, то можно охарактеризовать такое наруше
ние термином «гиподентия». Но в обоих случаях
следует указать, зачатки каких зубов отсутствуют.
15
;*%, ь.
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
Если зуб или несколько зубов отсутствуют, то не
обходимо проверить с помощью рентгенологиче
ского обследования, не ретенированы ли они. Из
анамнеза выясняют возможность потери зубов
по различным причинам (последствия кариеса,
травмы, заболеваний пародонта, воспалительных
или онкологических повреждений челюстей, хи
рургических операций и т. д.). Отсутствие отдель
ных зубов --- это предварительный диагноз, тре
бующий уточнения причины аномалии: адентия,
ретенция или их потеря. Термин «утраченные»
зубы лучше заменить на «потерянные».
Сверхкомплектные зубы называют гиперден
тией. Этот термин может применяться с указани
ем количества, локализации этих зубов, уровня
их расположения от вершины альвеолярного от
ростка и углов наклона их продольных осей.
Аномалии положения (позиции) зубов, фор
мы и размеров зубных рядов, окклюзии харак
теризуют по предложенному Simon в 1919 г. от
ношению зубов, зубных рядов и челюстей к трем
взаимно перпендикулярным плоскостям: сре
динно сагиттальной, вертикальной и горизон
тальной. Различают корпусное смещение зубов
и их наклон.
Выделяют следующие аномалии позиции зу
бов:1 --- мезиопозиция
2 --- дистопозиция ~]
3 --- супрапозиция I по отношению к окклю
4 --- инфрапозиция Г зионной плоскости
5 --- экзопозиция J
6 --- эндопозиция
7 --- тортопозиция
8 --- транспозиция
Аномалии зубных рядов:
всагиттальном направлении:
1 --- удлиненный
зубной ряд
2 --- укороченный
зубной ряд
с наличием трем между
передними зубами, с тес
ным положением зубов
в трансверсальном направлении:
3 --- суженный
по отношению к нор
зубной ряд
I мальной форме с учетом
4 --- расширенный I мезиодистальных раз
зубной ряд
J меров коронок 4 резцов
в вертикальном направлении:
1 --- зубоальвеолярное
удлинение
2 --- зубоальвеолярное
укорочение
вверху, внизу,
впереди, сбоку;
справа, слева
Окклюзия --- это смыкание зубных рядов в
переднем и в боковых участках в сагиттальном,
трансверсальном и вертикальном направлениях.
По С. И. Ожегову, сомкнуть означает «соединить
вплотную; сделать сплошным, целым». Смыка
ние зубных рядов --- это прикус, но не всегда
зубы верхней и нижней челюстей смыкаются
правильно. При определении так называемого
конструктивного прикуса оценивают соотноше
ния зубных рядов, перемещая нижнюю челюсть в
переднезаднем, трансверсальном, вертикальном
направлениях, при этом нарушаются контакты
между зубными рядами. Правильнее характери
зовать их новое взаимоположение словом «соот
ношение».
Соотношение--- взаимная связь между чем
нибудь, отношение --- удобно применять для
характеристики взаимоположения и смыкания
первых постоянных моляров, когда нарушены
контакты их бугров в результате неправильного
наклона продольных осей моляров по Эндрюсу.
Соотношение передних зубов в сагиттальном на
правлении при аномалиях прикуса оценивают по
наличию или отсутствию контактов центральных
резцов верхней и нижней челюстей при резцовом
перекрытии верхними резцами нижних или на
оборот.
Определяют величину сагиттальной щели между
центральными резцами верхней и нижней челю
стей. Это расстояние измеряют в процессе кли
нического обследования пациента при смыкании
зубов в привычной окклюзии или в процессе изу
чения диагностических моделей челюстей. Более
точные данные получают на основании измере
ния боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы.
Для этого от режущих краев центральных резцов
проводят перпендикуляры на окклюзионную
плоскость и измеряют расстояние между полу
ченными точками в миллиметрах.
Для характеристики аномалий окклюзии в об
ласти моляров используют различные термины
(табл. 1.1).
16
1.1. Характеристика болезни и некоторых терминов, применяемых в ортодонтии
Таблица 1.1
ни ---
ии---ммцммчмит
Термины, предложенные для характеристики
аномалий прикуса в сагиттальном направле
нии
Автор
Е. Н. Angle (1889)
В. Е. Lischer(1926)
Ф. Я. Хорошилкина (1980)
Ю. М. Малыгин (1980)
Л. С. Персии (1998)
Б. Н. Бынин(1950)
А. И. Бетельман (1956)
Л. П. Григорьева (1985)
Л. В. Ильина Mapкосян
(1967)
X. А. Каламкаров (1970)
Вид смыкания
зубных рядов
Класс I, Пр Н2, III по
Энглю
Нейтро , дисто , мезио
окклюзия
Прогнатия, прогения
Прикус постериальный,
антериальный со смеще
нием или без смещения
нижней челюсти
Соотношение зубных ря
дов, челюстей: прогнати
ческое, прогеническое
Лучшие термины, характеризующие смыка
ние мезиально щечного бугра первого постоян
ного моляра верхней челюсти с первым посто
янным моляром нижней челюсти, предложенны
В. Е. Lischer (1926): «нейтроокклюзия» --- ней
тральное смыкание первых постоянных моляров,
когда мезиально щечный бугор верхнего моляра
располагается в межбутровой щечной фиссуре
нижнего моляра (I класс по Энглю); «дистоок
клюзия» --- мезиально щечный бугор верхнего
моляра располагается впереди щечной фиссуры
нижнего моляра (II класс по Энглю); «мезиоок
клюзия» --- позади щечной фиссуры нижнего
моляра, т. е. неправильное смыкание моляров.
В настоящее время этими терминами пользуют
ся ведущие ортодонты мира для характеристики
сагиттального смыкания зубных рядов.
Вертикальные аномалии прикуса определяют
по отношению зубных рядов к окклюзионной
или горизонтальной плоскости. Если режущие
края центральных резцов верхней и нижней че
люстей контактируют между собой или перекры
вают эту плоскость в вертикальном направлении
до 2,5 мм, то это --- норма. Для характеристики
нарушений без учета величины сагиттальной
щели между центральными резцами обеих че
люстей применяют следующие термины: «глу
бокий прикус», «снижающийся прикус», «глубо
кий травмирующий прикус», «глубокая резцовая
окклюзия», «глубокая резцовая дизокклюзия»,
«глубокое резцовое перекрытие».
Наиболее точным и универсальным термином
является «глубокое резцовое перекрытие». Он
пригоден как при наличии контактов коронок
резцов верхней и нижней челюстей, так и при их
отсутствии, в том числе при сагиттальной щели
между центральными резцами и обратном рез
цовом перекрытии. Следовательно, не смеши
ваются понятия вертикальных и сагиттальных
нарушений окклюзии при прямом и обратном
резцовом перекрытии.
Глубину резцового перекрытия определят в
миллиметрах или по отношению высоты коронок
верхних резцов к нижним: при наличии контак
тов режущих краев резцов перекрытие 0 мм ---
это норма, до 2,5 мм --- также физиологическая
норма, на '/2,2/3,3/4, на полную высоту коронок,
более высоты коронок --- это патология, т. е. не
правильное соотношение резцов в вертикальном
направлении.
Если режущие края резцов одной или обеих
челюстей не касаются окклюзионной плоскости,
то такое нарушение в вертикальном направлении
называют открытым прикусом, фронтальным зи
янием зубных рядов, вертикальной резцовой ди
зокклюзией. Лучшим термином является «дизок
клюзия», зубоальвеолярное укорочение бывает
в области передних или боковых зубов верхней,
нижней либо обеих челюстей. Зубоальвеолярное
укорочение может быть в области передних зубов
симметричным или асимметричным, в области
боковых зубов --- одно и двусторонним, симме
тричным или ассиметричным. При дизокклюзии
смыкание моляров в прикусе в сагиттальном на
правлении бывает трех видов: нейтроокклюзия,
дистоокклюзия, мезиоокклюзия.
Для характеристики трансверсальных анома
лий окклюзии используют следующие термины:
«перекрестный прикус», «крестообразный при
кус», «вестибулоокклюзия», «палатоокклюзия»,
«лингвоокклюзия», «экзоокклюзия», «эндоок
2.3 161
17
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
клюзия». Наиболее привычным является пере
крестный прикус, однако он не отражает, в ка
ком направлении располагаются боковые зубы
нижней челюсти по отношению к боковым зубам
верхней челюсти. С 1989 г., т. е. с энгелевского
периода развития классификаций аномалий
прикуса, им принято характеризовать смыкание
зубного ряда верхней челюсти, неподвижно со
единенной с основанием черепа, к зубному ряду
подвижной нижней челюсти.
Термин «экзоокклюзия» отражает более вести
булярное положение жевательной поверхности
боковых зубов нижней челюсти по отношению к
жевательной поверхности боковых зубов верхней
челюсти, «эндоокклюзия» --- наоборот. Степень
нарушений окклюзии в трансверсальном на
правлении определяют по отношению к вести
булолингвальному размеру бугров боковых зубов:
отклонение на половину толщины бугра, на его
величину, на 1,5, 2 бугра, а также по наличию
трансверсальной щели между молярами (мм).
Для выявления нарушений окклюзии зубных
рядов используют следующие методы исследо
вания: клинический, изучение диагностических
моделей и ортопантомограмм (ОПТГ) челюстей,
а также боковых ТРГ головы, полученных в при
вычной окклюзии. По данным боковых ТРГ голо
вы можно более точно определить сагиттальные
и вертикальные аномалии позиции отдельных
зубов, их групп, нарушения окклюзии в этих на
правлениях, а также отклонения в размерах че
люстей и других костей лицевого отдела черепа.
В процессе изучения ТРГ головы на них мар
кируют анатомические точки, проводя линии и
плоскости.
Линия --- это черта на плоскости, на какой
нибудь поверхности или в пространстве. На бо
ковых ТРГ головы изучают линии, соединяющие
2 анатомические точки, расположенные, напри
мер, в срединно сагиттальной плоскости (N---S,
ANS PNS, N A, N B, N Pg и др.), а также
построенные точки (точка А --- это место пере
сечения перпендикуляра от точки A Downs со
спинальной линией).
Плоскость --- это ровная поверхность, обра
зуемая 3 точками и более. Например, горизон
тальную плоскость проводят через 2 орбитальные
точки и 2 верхние точки слуховых проходов, пло
скость нижней челюсти --- через точку ментон и
2 точки углов нижней челюсти.
Нередко взаимозаменяют термины «размер»
и «параметр». Размер --- это величина чего ни
будь в каком нибудь измерении; степень разви
тия, величина, масштаб какого нибудь явления
[Ожегов С. И., 1984]. В ортодонтии при изуче
нии боковых ТРГ головы определяют линейные
размеры, угловые и т. д. Параметр --- величина,
характеризующая какое нибудь основное свой
ство устройства, системы [Ожегов С. И., 1984].
В ортодонтической практике при анализе стро
ения лицевого отдела черепа более приемлем
термин «размер».
При выборе приспособлений для лечения зу
бочелюстно лицевых аномалий используют тер
мин «аппарат». Аппарат --- прибор, снаряд, ору
дие, устройство, приспособка [Даль В. И., 2001].
Приспособление --- «предмет, всякое устрой
ство, при помощи или посредством которого
производится какая нибудь работа, действие; во
обще --- прибор, механизм» [Ожегов С. И., 1984].
Термин «приспособление» более приемлем для
ортодонтии, чем «аппарат». Со второй половины
XX в. ортодонты стали присваивать разработан
ным ими конструкциям названия по принципу
их действия и по фамилии автора (активатор Ан
дрезена, бионатор Бальтерса, кинетор Штокфа
ма, регулятор функций Френкеля и др.).
Для характеристики современных конструк
ций несъемной техники применяют в основном
два термина: «система» и «техника», в сочетании
с фамилией автора. «Система: 1. Определенный
порядок в расположении и связи частей чего ни
будь, в действиях. 2. Форма организации чего
нибудь. 3. Нечто целое, представляющее собой
единство закономерно расположенных и находя
щихся во взаимной связи частей» [Ожегов С. И.,
1984]. Например, в ортодонтии известны системы
Джонсона, Рикеттса и т. д. «Техника: 1. Совокуп
ность средств труда, значений и деятельности,
служащих для создания материальных ценно
стей. 2. Совокупность приемов, применяемых в
каком нибудь деле, мастерстве. 3. Машины, ме
ханические орудия, устройства» [Ожегов С. И.,
1984]. В ортодонтии применяют техники Бега,
Рота, эджуайз технику и т. п. Названные техники
отличаются конструкцией брекетов, размерами и
18
1.2. Современный анализ классификаций зубочел1ЮСТНО ЛИ1_цевых аномалии
формой сечений назубных дуг, их количеством,
свойствами металлов, из которых они выполне
ны. Оба названия --- система и техника --- оправ
даны для ортодонтии.
1.2. Современный анализ
классификаций зубочелюстно
лицевых аномалий,
планирование комплексного
лечения и прогнозирование
его результатов
В развитии классификаций зубочелюстно лице
зых аномалий можно выделить 4 периода: I ---
лоэнгелевский, II --- энгелевский, III --- симо
новский, IV --- шварцевский.
Первый период --- от второй трети XIX в. до
М9 г. В предложенных классификациях [Knei
$el, 1836; Karabelli, 1842; Linderer, 1842; Welcker,
'*?2: Wedl, 1867 и др.] были отражены аномалии
сложения передних зубов, в основном верхней
челюсти.
Второй период --- с 1889 по 1919 г. Американ
;:сий ученый Э. Энгль [Angle Е. Н., 1889] сум
мировал изложенные ранее сведения об анома
.г">'Л\ положения передних зубов и вьщелил 7 их
газновидностей. Основная его заслуга состояла
» анализе нарушений смыкания боковых зубов.
l i норму принято смыкание мезиально щечного
" тра первых постоянных моляров верхней че
зосги с межбугровой щечной фиссурой первых
. шных моляров нижней челюсти. Верхние
«г.тяры находятся на неподвижной челюсти, в
гзязи с этим, по мнению Е. Энгля, они занимают
:<:,:ее правильное положение, чем моляры ниж
подвижной челюсти. По этому признаку он
распределил аномалии прикуса на три основных
класса:
I класс --- правильное смыкание первых по
стоянных моляров и наличие зубочелюстных
аномалий в переднем участке зубных рядов.
II класс --- нарушенное смыкание боковых
зубов в связи с более задним смыканием первых
постоянных моляров нижней челюсти с верх
ними. Во II классе аномалий прикуса выделены
2 подкласса: II, --- с протрузией резцов верхней
челюсти и П2 --- с их ретрузией.
III класс --- нарушенное смыкание боковых
зубов в связи с более передним смыканием пер
вых постоянных моляров нижней челюсти с верх
ними (рис. 1.1).
Классификация Энгля --- морфологическая,
благодаря своей простоте она стала господствую
щей. Признак смыкания первых постоянных мо
ляров верхней и нижней челюстей учитывается
во всех последующих современных классифика
циях.
Более глубокую трактовку понятия норма
при характеристике прикуса представил Sternfeld
(1902). Он распределил различные виды прикуса
на физиологические и патологические, назвав
нормальный прикус ортогнатией. С учетом глу
бины резцового перекрытия и наличия сагит
тальной щели между резцами верхней и нижней
челюстей он рассматривал физиологическую и
патологическую прогнатию, прогению. Предло
женные им термины --- ортогнатия, прогнатия,
прогения --- применяли многие отечественные
авторы.
Третий период --- с 1919 по 1951 г. P. W. Si
mon (1919) предложил новые, более надежные
ориентиры для морфологической диагностики
зубочелюстных аномалий, а именно три взаимно
19
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
Рис. 1.2. Срединно сагиттальная, го
ризонтальная и вертикальная плоскости
для определения аномалий положения
зубов, формы, размеров зубных рядов
и аномалий прикуса (по P. W. Simon)
перпендикулярных плоскости --- срединно са
гиттальную, горизонтальную и вертикальную ---
для определения изменений положения зубов,
формы и размеров зубных рядов и нарушений
прикуса (рис. 1.2). Такой подход к характеристи
ке зубочелюстных аномалий сохранен и в совре
менных классификациях.
Четвертый период --- с 1951 г. по настоящее
время. А. М. Schwarz (1936) предложил на осно
вании комплексного обследования пациента и
изучения боковых ТРГ его головы систематизи
ровать зубочелюстно лицевые аномалии с учетом
морфологических данных: кранио , гнато про
филометрия (рис. 1.3, 1.4). Использовав достиже
ния лабораторных методов диагностики, он ре
комендовал оценивать строение зубочелюстной
системы и ее положение в лицевом отделе черепа.
Автор первым изучал генетически обусловлен
ные типы лиц, обследованных по расположению
гнатической части лицевого отдела по отноше
нию к переднему основанию черепа (N---Se) на
основании данных краниометрии. Гнатометрия
позволила определить сагиттальные и вертикаль
ные линейные и угловые изменения размеров и
положения зубов, зубоальвеолярных дуг, базисов
челюстей, ветвей нижней челюсти, ее углов и т. д.
Профилометрия дала возможность анализиро
вать эстетику профиля лица, толщину его мягких
тканей, рассчитывать форму лица, которую мож
но «получить» после устранения зубочелюстных
аномалий. Выделены зубоальвеолярные и гнати
ческие формы нарушений.
За прошедшие полвека появилось более 300
методов анализа боковых ТРГ головы, которые
отличаются друг от друга отдельными угловыми,
линейными размерами, плоскостями и точками
ссылок, однако основные параметры, изученные
А. М. Шварцем, представлены в них без суще
ственных изменений.
Итак, в перечисленных четырех периодах раз
вития классификаций зубочелюстно лицевых
NSe
Se
Рис. 1.3. Метод анализа боковых ТРГ головы:
эметрия --- определение углов F, Н. I; 2 --- гнатометрия --- определение угловых и линейных размеров и со
отношений; 3 --- профилометрия --- определение расположения мягких тканей профиля лица в биометрическом поле
Дрейфуса
"
20
1ый анализ классификаций зубочелюстно лицевых аномалий
Рис. 1.4. Настенная таблица А. М. Schwarz
аномалий были учтены в основном морфологи
ческие нарушения. Предложенные классифика
ции можно подразделить на морфологические,
этиопатогенетические, функциональные и эсте
тические. Однако такое распределение является
условным, так как некоторые классификации
можно назвать комплексными. Распределение
аномалий только по этиологическому признаку
не нашло широкого признания, поскольку уста
новить этиологию важно, но не всегда возможно
Kantorowicz А., 1932].
Авторы основных отечественных классифи
каций зубочелюстных аномалий: Н. И. Агапов
(1928), А. Я. Катц (1939), А. И. Бетельман (1956),
Д. А. Калвелис (1957), В. Ю. Курляндский (1957),
Л. В. Ильина Маркосян (1967), X. А. Каламкаров
(1970), Ю. М. Малыгин (1982), А. А. Аникиенко
и Л. И. Камышева (1985), Ф. Я. Хорошилкина
(1985, 1999), Л. С. Персии (1989). На кафедре
ММСИ в 1990 г. была предложена обобщенная
классификация.
Н. И. Агапов (1928) принял за основу класси
фикацию Энгля и дополнил ее оценкой функци
ональных нарушений.
Сведения о функциональных изменениях
углублены А. Я. Катцем в 1939 г., предложившим
21
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
понятия «функциональная норма зубных рядов»
и «функциональная патология». В классифика
ции он тоже использовал три класса по Энглю,
но объяснил нарушения прикуса с позиции их
морфологического и функционального единства
в динамике, что способствовало развитию функ
циональной диагностики в нашей стране.
В 1956 г. А. И. Бетельман расширил понятие
«норма» в зубочелюстной области. В морфоло
гической классификации видов прикуса он ре
комендовал учитывать полноценность функций
и различать физиологические и патологические
виды прикуса. На основании симптомокомплек
са сагиттальных аномалий прикуса автор выде
лил их разновидности, что позволило дифферен
цировать патологию.
В. Ю. Курляндский в 1957 г. подчеркнул вза
имосвязь формы и функции. По его мнению,
достаточно охарактеризовать изменение на
основании одного из названных факторов. От
личительной особенностью его классификации
зубочелюстных аномалий является объяснение
нарушений прикуса недоразвитием одной или
обеих челюстей либо их чрезмерным развитием,
а также сочетанием патологии с нормальным раз
витием.
В классификации Д. А. Калвелиса (1957) вы
делены и более подробно охарактеризованы
отклонения положения зубов, наиболее часто
встречающиеся в практической работе. Уделено
внимание этиологии зубочелюстных аномалий.
Признак смещения нижней челюсти вперед и
в сторону при смыкании зубных рядов отражен
в публикациях Б. Н. Бынина, А. С. Черномордик
(1951)и др.
Л. В. Ильина Маркосян предложила в 1967 г.
классификацию аномалий прикуса в трех взаим
но перпендикулярных направлениях, учитываю
щую наличие или отсутствие смещений нижней
челюсти при привычной окклюзии. Она выдели
ла также сочетанные формы. Функциональная
характеристика зубочелюстных аномалий была
дополнена автором признаком смещения ниж
ней челюсти, что важно для диагностики, выбора
методов лечения и определения прогноза.
В клинико морфологической классификации
X. А. Каламкарова (1972) суммированы основ
ные положения известных классификаций, но не
выделены нарушения зубного ряда, что обедняет
характеристику зубоальвеолярных форм патоло
гии. По этиологическому признаку рассмотрены
лишь врожденные пороки развития.
Системный подход к классификации зубо
челюстных аномалий позволил Ю. М. Малыги
ну (1982) подчеркнуть, что изменения прикуса
бывают зубоальвеолярными, гнатическими и со
четанной формы. Зубоальвеолярная и базальная
дуги каждой челюсти могут занимать различную
позицию, что определяет вид прикуса. Позиция
представляет собой суммарный результат, об
условленный размером и положением назван
ных структур. Определение вида прикуса --- это
симптоматический диагноз. Далее, по мнению
автора, необходимо выявить этиологические, па
тогнатические, морфологические, функциональ
ные и эстетические факторы, которые обусло
вили данный вид патологии. Для установления
дифференциального диагноза изучают позиции
верхних и нижних зубов, зубных рядов, альвео
лярных дуг, челюстей относительно друг друга и
основания соответствующей челюсти. Позицию
основания челюстных дуг определяют по отноше
нию друг к другу, а также к переднему основанию
мозгового отдела черепа. Каждая из названных
дут характеризуется: 1) размером; 2) статическим
местоположением в трех плоскостях (сагитталь
ной, вертикальной и горизонтальной), а также
инклинацией гнатической части лицевого отдела
черепа к переднему основанию мозгового отдела;
3) динамическим положением нижней челюсти,
т. е. ее смещением в окклюзии.
Гнатические формы аномалий прикуса разви
ваются в результате изменений размеров одной
или обеих челюстей или неправильного их поло
жения относительно других костей лицевого от
дела черепа, что приводит к отклонению позиций
челюстей в черепе. Ю. М. Малыгин подчеркивает
необходимость учета в ортодонтической диагно
стике взаимообусловленности формы и функции,
описания аномалий мягких тканей полости рта и
лица, а также нарушений функций зубочелюст
ной системы.
Морфологические изменения в зубочелюст
ной области представлены в классификациях
А. А. Аникиенко и Л. И. Камышевой (1985),
Л. С. Персина (1989) и обобщены в классифика
22
1.2. Современный анализ классификаций зубочелюстно лицевых аномалий
ции кафедры ортодонтии и детского протезиро
вания ММСИ (1990). В последней рассмотрены:
аномалии зубов (формы, структуры твердых
тканей, цвета, размера, количества, прорезы
вания, положения);
аномалии зубного ряда (формы, размера в
трансверсальном и сагиттальном направле
ниях), последовательности и симметричности
положения зубов, контактов между смежными
зубами;
аномалии челюстей и их отдельных анатоми
ческих частей (формы, размера в сагитталь
ном, трансверсальном и вертикальном на
правлениях, сочетания нарушений по 2 и 3
направлениям, изменения взаимоположения
частей челюстей и челюстных костей).
В классификации аномалий окклюзии зубных
рядов выделены отклонения в каждом боковом и
фронтальном участке, а также нарушения окклю
зии пар зубов антагонистов по сагиттали, верти
кали и трансверсали.
В регионах нашей страны используют различ
ные классификации зубочелюстных аномалий и
разные термины. Для облегчения взаимопонима
ния специалистов необходимо уточнить и уни
фицировать классификацию и терминологию.
Обобщая принципы и новизну предложенных
классификаций в историческом аспекте, отме
тим, что каждая последующая отражала ранее
достигнутые успехи.
На основании многолетнего опыта клиниче
ской ортодонтической практики важно подчер
кнуть значение подробного диагноза нарушений,
что позволяет выбрать комплекс лечебных меро
приятий, последовательность его проведения и
предвидеть гарантированную устойчивость ре
зультатов. В диагностике зубочелюстно лицевых
аномалий необходимо принимать во внимание
следующие нарушения: морфологические, функ
циональные, эстетические, этиопатогенетиче
ские и общие изменения (состояние смежных
органов и систем).
Для практической ортодонтии Ф. Я. Хоро
шилкиной (1986,1999) разработана алгоритмиче
ская схема установления диагноза. В настоящее
время доработана классификация зубочелюстно
лицевых аномалий с учетом морфологических
нарушений в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях (сагиттальной, трансверсальной,
вертикальной), этиопатогенеза и общих нару
шений организма. Эти данные необходимы для
разработки индивидуального плана комплексно
го лечения пациентов врачом ортодонтом, а при
показаниях --- стоматологом хирургом, терапев
том, физиотерапевтом, врачами других профилей
медицины (отоларингологом, ортопедом, окули
стом, терапевтом, эндокринологом, логопедом,
инструктором по лечебной гимнастике). Только
такая терапия обеспечивает положительные ре
зультаты без последующих рецидивов аномалий.
В клинической практике сначала обращают
внимание на морфологические нарушения зубов,
зубных рядов, челюстей, строения лицевого от
дела черепа, а затем на остальные. В связи с этим
изменения представлены в привычной последо
вательности.
Классификация зубочелюстно лицевых ано
малий с учетом морфологических, функциональ
ных, эстетических, этиопатогенетических и об
щих нарушений организма [Хорошилкина Ф. Я.,
1986; 1999; 2004]
I. Морфологические нарушения
1. Аномалии зубов.
1.1. Аномалии количества.
1.1.1. Гипердентия (наличие сверхком
плектных зубов).
1.1.2. Адентия (частичная --- до 10 зубов,
множественная --- более 10 зубов,
полная).
1.2. Аномалии величины.
1.2.1. Макродентия (индивидуальная,
абсолютная).
1.2.2.Микродентия.
1.3. Аномалии формы (коронок, корней).
1.4. Аномалии цвета.
1.5. Аномалии структуры.
1.6. Аномалии прорезывания (раннее, позд
нее, ретенция).
1.7. Аномалии позиции зубов.
1.7.1. Вестибулопозиция (для любых
зубов верхнего и нижнего рядов).
1.7.2. Лингвопозиция (для любых зубов
верхнего и нижнего рядов).
1.7.3. Дистопозиция (расположение
нижних зубов по отношению к
верхним).
23
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
::v
',/" ^
1.7.4. Мезиопозиция (расположение
нижних зубов по отношению к
верхним).
1.7.5. Супрапозиция (по отношению к
окклюзионной плоскости).
1.7.6. Инфрапозиция (по отношению к
окклюзионной плоскости).
1.7.7. Тортопозиция (по вертикальной
плоскости).
1.7.8. Транспозиция (обмен местами
расположенных рядом зубов).
1.7.9. Сочетания 8 аномалий позиции
зубов с неправильной ангуляци
ей, нарушенным торком.
2. Аномалии зубных рядов и зубоальвеоляр
ных дуг.
2.1. Аномалии размеров (одного, двух зуб
ных рядов).
2.1.1. В сагиттальном направлении (уд
линение, укорочение).
2.1.2. В трансверсальном направлении
(сужение, расширение).
2.1.3. В вертикальном направлении (на
рушение кривой Шпее).
2.2. Аномалии формы (V , трапецие , седло
образно сдавленная и др.).
2.3. Аномалии последовательности рас
положения зубов.
2.4. Аномалии симметрии позиции зубов.
2.5. Нарушения межпроксимальных кон
тактов между зубами одной челюсти и
двух (скученное положение зубов, на
личие трем между зубами).
3. Аномалии окклюзии зубных рядов.
3.1. В боковых участках (справа, слева).
3.1.1. В сагиттальном направлении (дис
тоокклюзия, мезиоокклюзия).
3.1.2. В трансверсальном направлении
(экзоокклюзия, эндоокклюзия).
3.2. В переднем участке (в области отдель
ных резцов, клыков).
3.2.1. В сагиттальном направлении: на
личие сагиттальной щели между
центральными резцами и обрат
ного резцового перекрытия (в мм).
3.2.2. В вертикальном направлении
(глубокое резцовое перекрытие и
дизокклюзия в миллиметрах).
3.2.3. В вертикальном направлении
(дизокклюзия).
3.3. Аномалии окклюзии пар антагонистов
в переднем или боковых участках.
3.3.1. В сагиттальном направлении.
3.3.2. В трансверсальном направлении.
3.3.3. В вертикальном направлении.
4. Аномалии челюстей и их отдельных анато
мических частей.
4.1. Аномалии длины базисов челюстей.
4.1.1. Макрогнатия.
4.1.2. Микрогнатия.
4.2. Аномалии величины ветвей нижней че
люсти (увеличенные, уменьшенные).
4.3. Аномалии величины углов нижней че
люсти (увеличенные, уменьшенные).
4.4. Аномалии величины, формы симфиза.
4.5. Аномалии позиции челюстей (анте и
ретропозиция).
4.6. Инклинация челюстей (анте и ретро
инклинация).
4.7. Основное направление роста челюстей
(вертикальное, горизонтальное).
4.8. Наличие торуса на твердом нёбе и эк
зостозов на челюстях.
4.9. Врожденная расщелина альвеолярно
го отростка верхней челюсти, твердого
нёба (одно , двусторонняя).
5. Аномалии мозгового, лицевого отделов че
репа.
5.1. Аномалии длины передней черепной
ямки (S---N).
5.1.1. Укороченная.
5.1.2. Удлиненная.
5.2. Недоразвитие или отсутствие лобных
пазух.
5.3. Недоразвитие или отсутствие носовых
костей.
5.4. Недоразвитие скуловых костей.
5.5. Искривление носовой перегородки и
увеличение носовых раковин.
5.6. Размеры верхней, средней и нижней
частей лицевого отдела черепа и их со
отношение.
5.7. Соотношение задней и передней высот
лицевого отдела черепа.
6. Особенности височно нижнечелюстных
суставов.
24
1.2. Современный анализ классификаций зубоче
io лицевых аномалии
6.1. Позиция в сагиттальном направлении
(анте и ретропозиция).
6.2. Позиция в вертикальном направлении
(супра и инфрапозиция).
6.3. Аномалии формы суставных головок
(одной, двух) и суставных ямок (глубо
кая узкая, плоская широкая).
6.4. Наличие выступов, экзостозов на по
верхностях суставных ямок и головок.
6.5. Выраженность суставных бугорков
(недостаточная, достаточная, чрезмер
ная).
7. Аномалии мягких тканей.
7.1. Величины, формы и места прикрепле
ния уздечки верхней, нижней губы.
7.2. Формы, величины и места прикрепле
ния щечных тяжей слизистой оболоч
ки.
7.3. Укороченные уздечки языка, прикре
пленные близко к его кончику (один из
5 видов уздечек по Хорошилкиной).
7.4. Длины, ширины, высоты, языка (абсо
лютная, относительная макроглоссия,
микро и аглоссия).
7.5. Отпечатки зубов на слизистой оболоч
ке языка.
7.6. Множественные продольные и попе
речные борозды на спинке языка.
7.7. Увеличенные аденоидные разрастания
на задней стенке глотки.
7.8. Увеличенные нёбно глоточные минда
лины.
7.9. Нарушения формы, величины губ.
7.10. Углубленная супраментальная борозда.
7.11. Несовпадение в горизонтальном на
правлении кожной (pg) и костной (Pg)
точек подбородка.
7.12. Провисание дна полости рта в связи с
глоссоптозом (наличие кожной склад
ки, так называемого двойного подбо
родка).
II. Нарушения функций зубочелюстной системы
и наличие парафункций
1. Дыхание --- нарушенное (носовое, ротовое,
смешанное).
2. Губы, не сомкнутые в покое.
3. Глотание инфантильное у детей старше
3 лет.
4. Речь (искаженное произношение отдель
ных фонем, гнусавость, неправильная ар
тикуляция).
5. Жевание (быстрое, проглатывание неиз
мельченной пищи или медленное и со
хранение пищевого комка за щекой на не
сколько часов).
6. Вредные привычки (сосание или прикусы
вание губ, щек, языка, различных предме
тов).
7. Парафункций мышц губ, щек, языка, же
вательных мышц (бруксизм).
8. Смещения нижней челюсти при широком
открывании рта, смыкании зубных рядов
(направление смещения и его степень).
9. Нарушения функций височно нижнече
люстных суставов.
10. Функциональная нагрузка пародонта в об
ласти отдельных зубов или их групп.
III. Эстетические нарушения
1. Нарушения эстетики лица в фас: асимме
трия; синдромы короткого, длинного лица;
изменения формы носа (спинки, кончика),
его величины; выраженность или сглажен
ность носогубных складок; несмыкание
губ в покое, нарушения высоты и толщи
ны каждой губы, величины красной кай
мы; нарушения размеров ротовой щели,
аномальное положение передних зубов,
заметное в покое, при разговоре и улыбке
(«десневая улыбка»); дефекты зубов и зуб
ных рядов в переднем участке; глубокая
супраментальная борозда; точечные углу
бления на коже подбородка и в области
углов рта (симптом «наперстка»); наруше
ния формы и величины губ; углубленная
супраментальная борозда; двойной подбо
родок; пигментные пятна на лице (вокруг
глаз, рта), характерные для гипогидроти
ческой эктодермальной дисплазии (ГЭД);
гипотрихоз, пушковые волосы на голове,
редкие брови и ресницы (типично для мно
жественной адентии); оттопыренные уши и
нарушения их положения в вертикальном
направлении.
2. Нарушения эстетики в профиль: резко вы
пуклое («птичье») или вогнутое лицо (из
менено расположение под носовой точки,
25
УГОДОНТИИ
губ, подбородка в биометрическом про
фильном поле Дрейфуса, нарушена форма
лица по отношению к эстетической пло
скости Рикеттса, а также величина углов Т
по Шварцу и губного угла по Шмерцлеру;
диспропорциональные соотношения верх
ней, средней и нижней частей лица).
ГУ.Этиопатогенетические нарушения (прена
тальные, натальные, постнатальные)
1. Эндогенные факторы.
1.1. Генетически обусловленные изменения
формы и размеров мозгового и лицево
го отделов черепа, лица; взаимополо
жения челюстей и их величины; разме
ров, форм, количества зубов; функции
мышц; врожденные пороки развития в
челюстно лицевой области и т. д.
1.2. Неблагоприятные воздействия на эм
брион и плод.
1.2.1. Химические, экологические, био
логические и инфекционные фак
торы (заболевания беременной ---
хронические, инфекционные, эндо
кринные и др., прием лекарствен
ных средств и т. п.).
1.2.2. Физические факторы (тесная одеж
да, сжимающая живот беремен
ной, травма, воздействие высокой
и низкой температур окружающей
среды).
2. Экзогенные факторы.
2.1. Общие: неблагоприятная экология; не
достаток фтора в питьевой воде; недо
статочное ультрафиолетовое облучение;
радиоактивный фон; перенесенные
заболевания (рахит, диспепсия и др.);
хронические заболевания; нарушения
функций зубочелюстной системы, на
личие парафункций; аномалии разме
ров языка, его уздечки, положения в
покое и во время функции.
2.2. Местные: дефекты зубов, зубных ря
дов, челюстей; травматическое по
вреждение тканей челюстно лицевой
области и др.
У. Общие нарушения смежных органов и систем,
отражающиеся на морфологии и функциях зу
бочелюстно лицевой области
1. Оториноларингологическая патология.
2. Нарушенная осанка и плоскостопие.
3. Нарушенное зрение.
4. Заболевания дыхательной, пищеваритель
ной, сердечно сосудистой, эндокринной,
нервной, опорно двигательной систем и
т. д.
На основании современного взгляда на зару
бежные и отечественные классификации зубо
челюстно лицевых аномалий можно заключить,
что для полноценной диагностики, разработки
плана комплексной терапии, выбора средств ле
чения и планирования последовательности их
применения, а также для достижения устойчивых
результатов, кроме стоматологических, следует
устранять сопутствующие нарушения. Зубоче
люстно лицевые аномалии чаще возникают в
результате воздействия нескольких причин, они
пол иэтиологичны.
1.3. Частота зубочелюстных
аномалий, кариеса зубов
и их последствий
Зубочелюстные аномалии и кариозные разруше
ния зубов приводят к значительным морфоло
гическим нарушениям в челюстно лицевой об
ласти, а также к выраженной функциональной
патологии и --- как следствие --- к заболеваниям
тканей пародонта и ранней потере зубов. Изме
нения прогрессируют с возрастом и сопровож
даются деформацией лицевого отдела черепа, а
также эстетическими отклонениями. У пациен
тов нередко наблюдаются нарушения осанки,
синусобронхопневмопатия, функциональные
расстройства в малом круге кровообращения,
задержка психосоматического развития. Это
свидетельствует о социальном значении ранней
профилактики нарушений и оказания ортодон
тической, зубопротезной и других видов ком
плексной медицинской помощи. В этой связи
большую роль играют сведения об эпидемиоло
гии зубочелюстных аномалий и кариозного по
ражения зубов с учетом экологии.
На основании статистического анализа дан
ных эпидемиологических исследований, опу
бликованных в 1200 источниках отечественной
литературы за период с 1947 по 1976 г. [Хорошил
26
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий
кина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Королькова Н. А.,
1978], установлено, что общее количество обсле
дованных составило 466 821 человек в возрасте до
59 лет; определена средняя частота зубочелюст
ных аномалий, а также их отдельных нозоло
гических форм и нарушений функций. Анализ
литературы по географическому признаку по
казал, что эпидемиологические исследования
ранее были проведены только на 22,2 % терри
тории СССР. Большая часть их была выполнена
в РСФСР, на Украине и в Латвии. Единичные
сведения имелись из Литовской, Азербайджан
ской, Грузинской, Казахской и Узбекской респу
блик; они освещали в основном эпидемиологи
ческое состояние в столицах. Не было найдено
данных об Эстонской, Армянской, Таджикской,
Туркменской и Киргизской ССР. Зубочелюст
ные аномалии в среднем встречались у 33,7 %
обследованных, в столицах союзных республик
и в крупных промышленных городах --- у 37,2 %,
в период временного прикуса --- у 24 %, в пери
од смешанного --- у 49 %, в период постоянного
Iβ возрасте до 17 лет) --- у 35 %. Количество на
рушений от начала формирования временного
прикуса до начала смешанного увеличивалось, в
период постоянного прикуса оно уменьшалось,
т. е. саморегуляция зубочелюстных аномалий на
блюдалась в среднем у 11 % лиц. Распространен
ность зубочелюстных отклонений определена у
сравнительно небольшого контингента подрост
ков и взрослых, однако они составляют большую
часть населения страны, в связи с чем необхо
димы детальные эпидемиологические исследо
вания в старших возрастных группах. Процент
зубочелюстных аномалий значительно возрастал
у страдавших другими стоматологическими за
болеваниями (кариес, пародонтоз) и составлял в
;реднем 58,5 %; при наличии общих заболеваний
организма он увеличивался до 74,6 %. Эти дан
ные свидетельствуют об отрицательном влиянии
збщих заболеваний, в частности рахита, на зу
5очелюстную систему [Ильина Маркосян Л. В.,
.961].
В 1973 г. опубликована статья X. А. Каламка
?ова и соавт. об обследовании 63 747 дошкольни
£ов и школьников г. Москвы с целью уточнения
застоты зубочелюстных аномалий. Они были вы
у 26 171 (41 %) детей. Среди дошкольни
ков изменения были у35,8±0,54% детей, среди
школьников --- у41,8±0,21%;в обследовании
участвовала бригада врачей ортодонтов (26 че
ловек).
В настоящее время количество зубочелюстно
лицевых аномалий возрастает. В результате эпи
демиологического стоматологического обследова
ния населения РФ, проведенного в 1996---1998 гг.
в соответствии с Приказом Министерства здра
воохранения РФ No 181 от 06.05.96 г., они были
выявлены у 60 % обследованных до 14 лет; у 78 %
детей в возрасте 12 лет интенсивность кариеса
по индексу ЮТУ была равна 4,37, т. е. достигала
88 %; у более 50 % подростков имелись заболева
ния пародонта.
Данные ВОЗ (1982) по результатам анализа
стоматологической помощи в Европе указывают
на патологию прикуса у 50 % детей, что свидетель
ствует о возрастающем значении ортодонтии.
М. L. Tuominen, R. J. Tuominen (1994) выявили
зубочелюстные аномалии у 47 % обследованных
финских детей и подростков. В Дании этот по
казатель составил 45 % [Burgersdijk К. R. et al.,
1991], в Норвегии --- 37 % [Espeland L. V, Steen
vikA., 1991], в США--- 35 % [Безруков В. М. и
др., 2000].
Частоту зубочелюстных аномалий и кариозно
го поражения зубов изучали у детей дошкольно
го возраста, подростков и взрослых. По данным
Е. В. Удовицкой и соавт. (1983), функциональные
и морфологические отклонения в зубочелюстно
лицевой области обнаружены у 75 % 3 летних
детей, по распространенности они превышают
частоту кариеса и других стоматологических за
болеваний в этом возрасте.
Т. Ф. Виноградова, Н. В. Морозова, О. П. Мак
симова и Н. Г. Снагина (1987), обследовав детей
в возрасте 3 лет, выявили у 48,7 % пациентов
сформированные аномалии прикуса, факторы
риска их развития --- нарушения функций зу
бочелюстной системы и вредные привычки --- у
50,7 %. Н. Г. Снагина и Е. Б. Ростокина (1988)
обнаружили у детей 3---7 лет зубочелюстные ано
малии (59 %) и отметили их нарастание: у детей
до3лет---в48,7%случаев,3---6лет---в62,4%,
к 12 годам этот показатель увеличился до 69,7 %.
Т. Д. Кудрявцева (2003) опубликовала резуль
таты обследования детей в возрасте 3 7 лет из
27
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
дошкольного учреждения г. Санкт Петербурга.
Полностью здоровых детей было 4 %, без стома
тологических проблем --- 7 %; у 30 % выявлены
формирующиеся отклонения положения зубов,
зубных рядов и прикуса, у 45 % --- выраженные
зубочелюстные аномалии, у 56 % были признаки
изменений.
А. В. Алимский и соавт. (1990) обобщили дан
ные обследования 421 873 детей и подростков,
проживающих в Московской области: общее
количество нуждающихся в ортодонтическом
лечении составило 36,3 %. Из 4930 детей и под
ростков, обратившихся за стоматологической
помощью в ЦНИИС, распространенность зубо
челюстных нарушений составила 40 %.
О. В. Барчукова, В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев
(2003) сообщили, что 79,7 % подростков г. Санкт
Петербурга имеют зубочелюстные аномалии. Из
них тесное положение зубов в сочетании с их не
правильным положением отмечено у 31,4 % па
циентов, глубокий прикус --- у 20,6 %. По дан
ным В. М. Безрукова и соавт. (2000), у подростков
и взрослых от 15 до 21 года частота зубочелюст
ных деформаций колеблется от 41,1 до 95,3 %,
из них дистальный прикус составляет 12,4 %,
глубокий--- 11,2%, мезиальный--- 1,1---8,7%,
дизокклюзия --- 3 %. В хирургическом лечении
нуждается 4,45 % пациентов.
Кариозное разрушение коронок зубов, осо
бенно временных моляров, и ихдранняя потеря
приводят к смещению соседних зубов, обуслов
ливая дефект зубного ряда, привычное смещение
нижней челюсти вперед и в сторону, усугубляя
имеющиеся зубочелюстные изменения.
Для ранней диагностики и профилактики
зубочелюстных аномалий у детей 3---6 лет, по
данным Е. С. Самохиной (1969), необходимо от
мечать начальные проявления. Известны следу
ющие морфологические предпосылки, способ
ствующие возникновению зубочелюстно лице
вых деформаций: ранняя потеря временных зу
бов (8,9 + 2,0 %), аномалии уздечки верхней губы
(15,5 ± 2,5 %) и языка (1,2 ± 1,4 %), нестершиеся
бугры временных зубов (9,8 ± 2,1 %), отсутствие
трем между временными зубами (14,8 + 2,5 %),
наличие сагиттальной щели между резцами верх
ней и нижней челюстей при правильном соотно
шении первых постоянных моляров (5,2 ± 1,5 %).
Изменения функций зубочелюстной системы вы
явлены у 34,2 ± 8,3 % обследованных. Чаще других
встречались нарушения дыхания (14,1 ± 2,4 %),
глотания (11,2 ± 2,2 %), реже --- речи (6,8 ± 1,7 %)
и жевания (2,1 ± 1,0 %).
По данным Т. М. Кучумовой (1952), частота
потери временных моляров следующая: двух ---
12,9±2,9%,трех---12,1±2,8%, четырех---
44,6+4,3%, пяти---10,6±2,8%,шести---9,8+
±2,6%, семи---5,4±2%, восьми---4,6±1,8%.
Последствиями ранней потери временных мо
ляров, нарушающими формирование прикуса,
являются зубоальвеолярное удлинение в области
противостоящих зубов (28,8 ± 3,9 %), мезиальное
смещение или наклон первых постоянных моля
ров (26,8 ± 3,8 %), дистальный наклон коронок
премоляров, недостаток для них места в зубном
ряду и изменение сроков прорезывания (преж
девременное, запоздалое или ретенция), поворо
ты зачатков этих зубов по оси, снижение высоты
нижней части лица. Наибольшее смещение зубов
и их поворот по вертикальной оси вокруг нёбного
корня отмечены у детей, потерявших временные
моляры до прорезывания первых постоянных
моляров на верхней челюсти. Степень смещения
зависит от давности потери временных моляров.
После их ранней потери наблюдаются нарушения
функций зубочелюстной системы: привычное
смещение нижней челюсти вперед и в сторону,
положение языка в полости рта. Вредные при
вычки --- прокладывание языка между зубными
рядами в область дефектов (59 ± 4,3 %), присасы
вание щек (13,8 ±2,9 %) --- отрицательно влияют
на прорезывание премоляров, их расположение
и смыкание, а также ухудшают устойчивость
съемных зубочелюстных протезов. Установле
ны прямая корреляция частоты дистоокклюзии
(r= 0,77 ± 0,16) и мезиоокклюзии (r = 0,55 ± 0,19)
с количеством рано потерянных временных мо
ляров и обратная зависимость для зубочелюст
ных аномалий при правильном смыкании первых
постоянных моляров (r = 0,85 ± 0,12) [Кучумо
ваТ. М., 1972].
Л. В. Кипкаева и Т. Н. Терехова (2002) вы
явили дефекты зубных рядов в период смены
зубов у 17,65---50 % детей. На ортодонтическое
лечение приняли 107 детей в возрасте 7---9 лет:
28
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их после
29,90 ± 4,43 % с различными аномалиями прику
са; 53,27 ± 4,82 % с нарушениями формирования
зубных рядов. Авторы рекомендуют раннее про
тезирование и ортодонтическое лечение детей.
Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001) изу
чили заболеваемость кариесом у детей 3---6 лет
в разных районах Нижнего Новгорода с низким
содержанием фтора в питьевой воде. Осмотрев
2400 детей, они определили средний показатель
этой патологии. Ее интенсивность увеличивается
с возрастом, особенно у детей, проживающих в
промышленных районах. Авторы пришли к вы
воду о необходимости внедрения комплексной
программы профилактики кариеса и зубочелюст
ных аномалий у детей дошкольного возраста.
А. В. Алимский (2000) описал уровень и струк
туру пораженности зубов кариесом у дошкольни
ков г. Екатеринбурга, обобщил данные обследо
вания 460 детей в возрасте 5 7 лет, родившихся и
постоянно проживающих в этом городе. В сред
нем частота патологии составила 88,4 %. В со
временных условиях развития рынка самой не
защищенной группой населения являются дети и
подростки. Снижение показателей санации зубов
в периоды временного и постоянного прикусов
может привести к формированию выраженных
зубочелюстных аномалий, а затраты на санацию
у взрослых неизмеримо выше тех, которые могли
бы быть при правильной организации оздоровле
ния детей и подростков.
А. В. Алимский, К. 3. Шалабаева, А. Я. Долго
аршинных (2002) изучали в 1989---1998 гг. дина
мику заболеваемости кариесом у 2016 учащихся
г. Караганды в возрасте 7---19 лет. Авторы отме
чают, что временные зубы мало поддаются про
филактическим мероприятиям, поэтому задача
стоматологов состоит в своевременном и каче
ственном лечении этих зубов, чтобы сохранить
целостность зубных рядов, обеспечить нормаль
ное развитие челюстей, физиологические сроки
прорезывания зубов и предотвратить зубочелюст
ные отклонения.
С. А. Руссак (1998) отметил кариес у 86,3 % из
2134 школьников г. Тарту в возрасте 7---18 лет.
Н. В. Курякиной и Е. В. Свитенковой (2001),
исследовавшими заболеваемость кариесом у 220
подростков в возрасте 14 16 лет, установлена сред
няя распространенность патологии у 78,15 ± 3,9 %,
средняя интенсивность составила 1,41 ±0,01 зуба
на 1 пациента. Значимых различий между приве
денными показателями у юношей и девушек авто
ры не выявили.
А. М. Хамадеева и соавт. (2003) проанализиро
вали заболеваемость у 300 подростков 15---18 лет
г. Санкт Петербурга. Распространенность карие
са составила 86,9 %.
Ю. Л. Образцов и Т. Н. Юшманова (2001)
изучали динамику частоты и структуры зубо
челюстных аномалий у детей Архангельской об
ласти за 20 лет. Из 5299 обследованных за период
1976 1981 гг. популяционная частота патологии
выявлена у 42,7 %. Повторное эпидемиологиче
ское обследование 2075 детей и подростков, про
веденное в 1995 1998 гг. с интервалом в 15 лет,
продемонстрировало существенный рост часто
ты зубочелюстных аномалий --- 66,76 %. В ин
дексных возрастных группах, рекомендованных
ВОЗ для оценки стоматологического здоровья
популяции, увеличение аномалий у 6 летних де
тей составило 14,14 %, у 12 летних--- 33,8 %, у
15 летних --- 33,7 %.
В Северо Западном регионе России показа
тель прироста кариеса составляет в среднем 0,8---
1,0 в год на 1 обследованного [Соболева Т. Ю.,
1996]. Для этих детей характерны высокий индекс
гигиены полости рта (более 3 баллов) и ТЭР тест
(оценка функциональной резистентности эмали)
более 7. Распространенность кариеса у пациен
тов с патологией зубочелюстной системы увели
чивается в прямой зависимости от возраста и со
ставляет 75,52 % в возрасте до 6 лет; 79,36 % --- до
10лет и 83,67% --- до 15лет. Уровень прироста
кариеса через полгода после начала ортодонти
ческого лечения зависит от возраста пациентов
и вида применяемых аппаратов. Прирост интен
сивности кариеса у детей после 6 мес. ортодонти
ческого лечения составляет при использовании
съемных аппаратов 0,27 %, несъемных --- 0,43 %.
У подростков показатель прироста кариеса выше,
чем у детей младших возрастных групп. В каж
дой возрастной группе он выше у детей, которые
пользуются ортодонтическими приспособления
ми [Альхаш А. А., 2002].
По данным Т. Ю. Соболевой (1996), распро
страненность кариеса у пациентов 12 25 лет,
пользующихся съемными и несъемными аппа
29
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
ратами, варьирует в пределах 88,9---97,7 %; интен
сивность поражения составляет по индексу КПУз
7,44 8,42 на 1 обследованного, а по индексу
КПУп --- 9,07 10,04, что соответствует высокому
уровню; ИГ 1,92 2,17 балла, РМА 34,9 47,5 %,
стойкость капилляров десны 43,5---50,4 с, что ука
зывает на нарушение процессов микроциркуля
ции и трофики в тканях пародонта.
Согласно Е. В. Боровскому (1984), распростра
ненность кариозного процесса среди детей и под
ростков составляет 98 %. У детей 6 лет распростра
ненность кариеса постоянных зубов составляет
52 % с интенсивностью поражения 2,6 [Королева
Г. М., 1997]. У детей к 9 летнему возрасту пока
затель распространенности кариеса составляет
78 % при интенсивности кариозного процесса 3,8
[Дрожжина В. А., Русак М. К., 1999]. Кэтойгруп
пе причислены дети и подростки, находившие
ся на ортодонтическом лечении с применением
съемных и несъемных приспособлений. У них
прирост кариеса составляет от 2 зубов и более в
течение года. У этих пациентов до начала ортодон
тического лечения необходимо обратить внима
ние на кариозный процесс и в течение 3 мес. после
наложения аппаратов проводить гигиенические
мероприятия. Затем продолжать контрольные
осмотры пациентов 1 раз в 3 мес. Рекомендуется
регистрировать в динамике распространенность
и интенсивность кариозного процесса, индекс ги
гиены (ИГ), ТЭР тест и указывать среднегодовой
прирост числа кариозных зубов, полостей. Эта ин
формация требуется для оценки эффективности
лечебных мероприятий и их коррекции.
Неблагоприятные экологические факторы
также оказывают влияние на стоматологический
статус детей. Здоровье детей --- будущее нашей
страны и благополучие развития общества. Фор
мирование детского здоровья происходит под
воздействием многих факторов, в том числе со
циально экономических и природно биологи
ческих. Кариес зубов до сих пор остается одним
из наиболее распространенных заболеваний,
несмотря на внедрение комплексной профилак
тической программы, и надежды на сведение к
минимуму этой патологии на протяжении одного
поколения не оправдываются.
На развитие кариеса у ребенка влияют внеш
ние факторы окружающей среды, состояние его
здоровья, питание и образ жизни. По данным
отечественных и зарубежных ученых, определя
ющую роль в нарушении здоровья играют образ
жизни человека, загрязнение природной среды,
т. е. экологии (50 %), генотип популяции (10 %)
[Банникова Р. В., 1997; Тарутин А. В., 1998].
Работ, посвященных воздействию экологи
ческих факторов на состояние органов рта и
зубов, в литературе недостаточно. Наиболее из
учена связь содержания в питьевой воде фтора
с развитием кариеса и зубочелюстных анома
лий. А. В. Алимский и соавт. (2000---2002) опубли
ковали сведения об их частоте у обследованных
в возрасте 3---19 лет в различных регионах стра
ны. При изучении влияния разных концентра
ций фтора в питьевой воде на распространение
зубочелюстных аномалий у дошкольников со
вместно с Р. К. Алиевой и соавт. (1999) выявлены
изменения у каждого 2 го дошкольника. Авторы
отметили тенденцию к уменьшению количества
нарушений у дошкольников, проживающих в ре
гионе Апшерона с повышенным уровнем фтора
в питьевой воде (34,65 ± 4,38 %), в сравнении
с дошкольниками, родившимися и постоянно
проживающими в г. Баку с малым содержанием
фтора (40,53 ± 2,33 %).
Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001) про
анализировали поражаемость зубов кариесом
у 2400 детей 3 й 6 летнего возраста в разных
районах Нижнего Новгорода с низким уровнем
фтора в питьевой воде. Интенсивность заболева
ния увеличивалась с возрастом, особенно у детей,
проживающих в промышленных районах. Авто
ры пришли к выводу о необходимости внедрения
комплексной программы профилактики кариеса
и зубочелюстных аномалий у дошкольников.
А. В. Севбитов и Н. В. Панкратова (1998) изу
чили частоту распространения аномалий зубоче
люстной системы у детей, находившихся в зоне
радиоактивного воздействия. Обследовано 119 де
тей, родившихся и проживающих в г. Новозыб
кове Брянской области, в регионе «Чернобыль
ского фактора». В 1 й группе 1980 1985 го года
рождения было 42 ребенка, во 2 й --- 77 детей,
родившихся после аварии на Чернобыльской
АЭС. Авторы наблюдали нарушения окклюзии
в сочетании с изменениями зубов у 47,1 % паци
ентов 2 й группы, что в 4 раза чаще, чем в 1 й.
30
3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий
аномалии зубов составили 23,5 % во 2 й группе.
Физиологическая окклюзия во 2 й группе (1,7 %)
отмечена в 5 раз реже, чем в 1 й (9,3 %).
А. В. Алимский и Л. М. Алпатова (2001) обра
тили внимание на влияние экологической среды
северных промышленных территорий на распро
странение аномалий зубочелюстной системы у
школьников. При эпидемиологическом обследо
вании 2254 человек в возрасте 7---19 лет, прожива
ющих в г. Сургуте, установлено, что частота нару
шений превышает 50 % (53,09 ± 1,65 %) в группе
местных жителей и 58,05 ± 1,97 % в группе приез
жих. Авторы обосновали необходимость диспан
серного учета с целью профилактики развития у
детей аномалий зубочелюстной системы.
Недостаточное содержание фтора в питьевой
воде и высокие показатели кариеса у детей уве
личивают распространенность зубочелюстных
дефектов.
Л. М. Алпатова и А. В. Алимский (2001) опу
бликовали данные обследования 622 детей в
возрасте 3---6 лет в динамике за период с 1998 по
1999 г. и пришли к выводу, что правильная лечеб
но профилактическая работа сокращает заболе
заемость кариесом, что важно для правильного
развития прикуса.
Е. П. Воронина (1995) изучала стоматологиче
ский статус детей в возрасте 2---16 лет, родившихся
и постоянно проживающих в районе расположения
алюминиевого завода г. Волгограда. Первую группу
составили 610 детей, проживающих в Трактороза
зодском (1 м промышленном основном) районе
на расстоянии 2---4 км от завода. Вторая группа ---
1299 детей, проживающих в Тракторозаводском
2 м промышленном основном) районе на рассто
янии 5---7 км. В третьей группе 1214 детей прожи
вают на расстоянии 10 км от алюминиевого завода
3 й относительно чистый контрольный район).
Более низкий, чем в двух других группах, уровень
лболеваемости кариесом определен в 1 й группе.
Однако различия в пораженноеTM кариесом сопро
вождаются особенностями клинического течения
данной патологии, а именно: в 1 й группе в 2 раза
преобладают осложнения кариеса постоянных зу
5ов, подлежащих удалению, над осложнениями
чариеса зубов, подлежащих лечению.
И. М. Макеева (1993) выявила в результате сто
матологического обследования детей дошкольно
го возраста, проживающих в Бауманском, Крас
ногвардейском и Гагаринском районах г. Москвы,
большую интенсивность и распространенность
кариеса при увеличении загрязненности окружа
ющей среды от 3,4 ± 0,35 и 70 % в наиболее чистом
Гагаринском районе до 4,77 ± 0,36 и 85 % соответ
ственно в самом загрязненном Бауманском.
А. В. Резниченко (2003) проводила обследо
вание 300 детей младшего школьного возраста
(7---8 лет) г. Санкт Петербурга с целью определе
ния стоматологического статуса в зависимости от
экологической обстановки.
Оценка экологической ситуации и ее анализ
были выполнены совместно с сотрудниками ка
федры медицинской экологии СПбМАПО. Были
выбраны Адмиралтейский, Невский и Крон
штадтский районы, различающиеся по степени
загрязнения и характеру преобладающих загряз
нителей. Отобрали по 100 детей без выраженной
соматической патологии в каждом районе.
В процессе обследования определены распро
страненность и интенсивность кариеса, уровень
гигиены полости рта по индексу Грина---Верми
льона, распространенность зубочелюстных ано
малий, гипоплазии постоянных зубов. Анализ
полученных данных показал, что распространен
ность кариеса у детей, проживающих в Адми
ралтейском районе, составила 87,3 %, а интен
сивность поражения зубов кариесом --- 6,9 %; в
Невском районе --- 85,5 и 5,8% соответствен
но. Наиболее высокие показатели определены
в Кронштадтском районе --- 92,1 и 8,9 % соот
ветственно. Установлено неудовлетворительное
состояние гигиены полости рта у обследован
ных детей: ИГ составил в Адмиралтейском рай
оне2,4+0,2, вНевскомрайоне---2,3+0,3ив
Кронштадтском --- 3,0 ± 0,3. Полученные данные
свидетельствуют, что одной из причин высокой
распространенности и интенсивности кариеса
является плохая гигиена полости рта, вследствие
отсутствия гигиенических навыков у детей в этом
возрасте.
Распространенность зубочелюстных анома
лий составила в Адмиралтейском районе 57,2 %,
в Невском --- 37,7 %, в Кронштадтском --- 43,2 %.
Среди нарушений окклюзии преобладала дисто
окклюзия: в Адмиралтейском районе --- 66,6 %,
в Невском --- 46,5 % и в Кронштадтском --- 50 %.
31
Глава 1. Общие вопросы ортодонтам
Перекрестная окклюзия составила 22,2; 13,9 и
36,6 %, мезиоокклюзия --- 2,7; 11,6 и 9 %, вер
тикальная резцовая дизокклюзия --- 2,7; 13,3 и
4,5 % соответственно.
В этом возрастном периоде установлено преж
девременное удаление временных зубов у 6,5 %
детей, проживающих в Адмиралтейском районе,
у10,2%--- вНевском,у3,1%--- вКронштадт
ском. Ранняя потеря временных зубов может спо
собствовать формированию аномалий окклюзии.
Распространенность гипоплазии эмали по
стоянных зубов у детей составила в Адмиралтей
ском районе 23,8 %, в Невском районе --- 3,5 %,
в Кронштадтском --- 16,6 %.
Данные, полученные при обследовании детей
в возрасте 7 8 лет, постоянно проживающих в
Адмиралтейском, Невском и Кронштадтском
районах г. Санкт Петербурга с различными эко
логическими ситуациями, могут быть использо
ваны для составления и реализации городских
программ профилактики кариеса у детей и даль
нейшего изучения влияния экологических фак
торов на их стоматологический статус.
Морфологические нарушения в зубочелюст
но лицевой области сочетаются с функцио
нальными. Изменения функций зубочелюстной
системы (дыхания, смыкания губ, глотания,
жевания, речи) встречаются у 40 % пациентов с
аномалиями прикуса. При дистоокклюзии они
определяются у 69 % обследованных [Малы
гин Ю. М., 1970].
Изучению функций зубочелюстной системы
посвящено значительное количество работ оте
чественных и зарубежных авторов. Внимание
ученых к их нарушению значительно усилилось
во 2 й половине XX столетия, особенно функции
глотания. Проблемы диагностики, лечения, нор
мализации функций и равновесия мышц околоро
товой области, языка, мягкого нёба, мышц шеи и
торса обсуждаются в работах В. П. Окушко (1965),
Л. В. Ильиной Маркосян (1966), X. А. Каламка
рова (1967), Е. К. Бирюковой (1968), Е. И. Гаври
лова и И. И. Ужумешсене (1968), Л. С. Персина
(1974), Е. А. Сальковской (1981), Ф. Я. Хорошил
киной, Ю. М. Малыгина и др. (1986), А. В. Си
лина (2002), С. Джаханара, Л. С. Персина (2003),
W. L. Kydd, Toda J. M. (1962), Т. М. Graber (1963),
W. J. Straub (1964), К. Wachsman (1965), A. F. Ma
cary (1967), В. Nebbe, P. W. Major, N. G. N. Prasad
(1998), A. Isberg, E. Legrell (2000).
Особый интерес представляют сведения о рас
пространенности сагиттальных и вертикальных
зубочелюстных аномалий у пациентов, обратив
шихся за ортодонтической помощью. Ф. Я. Хоро
шилкина и соавт. изучили 1200 архивных историй
болезней пациентов с правильным смыканием
первых постоянных моляров (I класс по Энглю),
дистоокклюзией (II класс), мезиоокклюзией
(III класс), их сочетанием с глубоким резцовым
перекрытием, а также дизокклюзией и перекрест
ным прикусом.
Зубочелюстные аномалии в переднем участ
ке зубных рядов при правильном смыкании
первых постоянных моляров были у 720 (60 %)
пациентов, глубокое резцовое перекрытие --- у
876 (73 %), дистоокклюзия --- у 348 (29 %), ме
зиоокклюзия --- у 132 (11 %). Изучены наруше
ния функций зубочелюстной системы, а также
вредные привычки у 1200 пациентов. Ранняя
потеря временных зубов, чаще моляров, а также
отдельных постоянных зубов у детей, подростков
и взрослых способствует усугублению морфоло
гических, функциональных и эстетических от
клонений.
При анализе данных анамнеза и клинического
исследования Ф. Я. Хорошилкина особое внима
ние уделила изменениям функций зубочелюст
ной системы, имеющим первостепенное значе
ние в развитии аномалий прикуса: нарушения
дыхания были у 61 % пациентов, глотания --- у
61%,речи---у15%,жевания---у24%.Наибо
лее выраженные отклонения отмечены при дис
тоокклюзии (табл. 1.2).
Вредные привычки способствовали измене
нию формы и размеров зубных рядов, челюстей,
нарушениям прикуса (табл. 1.3).
В связи с тем, что глубокое резцовое перекры
тие выявлено у 73 % из 1200 обследованных, то у
них отдельно изучена частота вредных привычек.
Так, у 36 % пациентов была вредная привычка со
сать палец, у 26 % --- сосать и прикусывать губу,
реже --- с прикусыванием языка (14 %), щеки и
других предметов (9 %), давить языком на зубы
(5 %), смещать нижнюю челюсть (4 %).
При аномалиях окклюзии функциональные
изменения круговой мышцы рта наблюдаются
32
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их :
Частота нарушений функций зубочелюстной системы (и = 1200) Таблица 1.2
Смыкание первых
постоянных моляров
Нормальное
Дистальное
Мезиальное
Всего...
Нарушения функций зубочелюстной системы, %
дыхания
14
42
11
67
глотания
12
39
10
61
речи
6
5
4
15
жевания
3
14
7
24
Таблица 1.3
Частота вредных привычек у обследованных
Смыкание первых
постоянных моляров
Нормальное
Дистальное
Мезиальное
"'""""""".
»
Вредные привычки, %
Сосание
пальцев
24
33
15
Прикусыва
ние губ
9
26
8
Прикусыва
ние и соса
ние языка
10
15
12
Прикусы
вание щек,
предметов
3
8
11
Давление
языком
на зубы
2
5
3
Смещение
нижней
челюсти
5
7
11
у 68 % обследованных, при физиологической
окклюзии --- лишь у 12,4 % [Шаровецкий Г. Г.,
1990]. К функциональным нарушениям отно
сят дискоординацию мышечной деятельности
[Персии Л. С, 1974; Аболмасов Н. Г., Разумов
ский Л. А., 1981; Панкратова Н. В., 1996 и др.].
Врожденное отсутствие зачатков отдельных
постоянных зубов (адентия) --- явление неред
кое. При такой патологии иногда в зубном ряду
.охраняются временные зубы.
С. X. Агаджанян (1985) изучил 1145 ОПТГ че
люстей пациентов, обратившихся за ортодонти
ческой помощью. Частичная адентия отмечена у
21,5 % пациентов, принятых за 100 %: на верхней
челюсти --- 53,6 %, на нижней --- 46,4 %; на пра
вой стороне --- 51,5 %, на левой --- 48,5 %. Аден
тия вторых премоляров составила 23,8 %, боко
вых резцов --- 18,5 %, третьих моляров --- 16,8 %;
врожденное отсутствие до 2 зубов --- 48,5 %, до
4---15,9%,до10---15,3%,более10зубов---
20.3 %, из последних 6,1 % составили лица с
гэд.
В 1990 г. пациентов с врожденным частичным
отсутствием зубов обследовала Н. В. Бондарец.
На основании ОПТГ челюстей 1516 больных
ддентия зарегистрирована у 16,88 ± 0,96 %, в том
числе адентия временных зубов у 2,04 ± 0,36 %.
Установлено, что отсутствие отдельных времен
ных зубов является клиническим диагностиче
ским тестом 100 % адентии отдельных постоян
ных зубов и 92,5 ± 4,7 % адентии замещающих
их постоянных зубов. У 46,4 ±4,0 % пациентов
частичная адентия была семейной аномалией.
Она встречалась в 2,4 раза чаще у близких род
ственников женского пола и в 7,5 раза --- по
материнской линии. Количество врожденно
отсутствующих зубов у детей (12,58 ± 1,14 %)
больше по сравнению с таковым у их родителей
(4,24 ± 0,86 %) на 8,33 ± 1,43 % (p< 0,001), т. е.
в 3 раза. Установлена взаимосвязь частичной
адентии с нарушениями кожи и ее дериватов у
62,1 ± 3,9 % пациентов, зрения --- у 40,0 ± 3,9 %,
ЛОР органов --- у 34,0 ± 3,8 %, пищеварительной
системы --- у 28,7 + 3,7 %.
Ретенция отдельных постоянных зубов явля
ется причиной дефектов зубных рядов. На осно
вании ортопантомографического изучения челю
стей у пациентов, обратившихся за ортодонтиче
ской помощью, Ю. И. Жигурт (1994) обнаружил
ретенированные зубы у 6,8 % обследованных,
которые были приняты за 100 %: сверхкомплект
ные зубы составили 21,6 %, сверхкомплектные
3. 3 161
33
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии
в сочетании с комплектными --- 55,2 %, только
комплектные --- 23,2 %. Ретенированные ком
плектные зубы (100 %) локализовались в основ
ном на верхней челюсти (93,3 %): центральные
резцы --- 14,7 %, боковые --- 1,3 %, клыки ---
64,4 %, первые премоляры --- 1,6 %, вторые пре
моляры --- 11,3 %; на нижней челюсти выявлено
6,7 % таких зубов, в основном вторых премоля
ров. Г. В. Степанов (2000) у 137 пациентов из чис
ла всех ретенированных зубов определил 93,1 %
комплектных и 6,9 % сверхкомплектных; на
верхней челюсти --- 71,4 %, на нижней --- 28,6 %.
Ретенция клыков составила 51,1 %, центральных
резцов --- 30,8 %, вторых премоляров --- 14,3 %,
остальных зубов --- 3,8 %.
Большинство зубочелюстных аномалий под
лежит комплексному лечению. Некоторые из них
выражены настолько слабо, что не приводят к су
щественным функциональным и эстетическим
нарушениям. Потребность детей и подростков
в ортодонтической помощи колеблется от 35 до
42 fo [Владиславов А. Л., 1968; Зволинская Р. М.,
Демнер Л. М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971; Сна
гина Н. Г., 1971; Каламкаров X. А. и др., 1973;
Телебаева Г. Т., 1973; Акодис 3. М., 1974; Само
хина Е. С, 1974; Алимский А. В., 2002 и др.].
Е. С. Самохина (1974) определила необхо
димость различных видов лечебно профилак
тической помощи детям: в хирургическом ле
чении --- 10,9 ± 2,2 %, в логопедическом обуче
нии --- 6,7 ± 1,7 %, в миотерапии --- 6,2 ±1,1%,
в помощи оториноларинголога --- 9,5±2,0%, в
терапевтическом стоматологическом лечении ---
8,1 ± 1,9 %, в зубочелюстном протезировании ---
8,9 ±1,8 %. После ранней потери временных мо
ляров потребность в различных видах лечения,
по данным Т. М. Кучумовой (1952), несколько
иная: в протезировании --- 85,2 ± 1,8 %, в орто
донтическом --- 62,5±2,5%,в хирургическом ---
29,6 ± 2,3 %, в миотерапевтическом --- 49,3 ± 2,5 %,
в логопедическом обучении --- 11,2 ± 1,6 %. Для
устранения зубочелюстных деформаций необхо
димо применять комплексные методы лечения.
Кроме аномалий, обусловленных нарушени
ями развития и роста тканей и органов зубоче
люстной системы, наблюдаются вторичные де
формации зубных рядов в результате кариозного
разрушения отдельных зубов, их расшатывания
при парафункциях мышц, заболеваниях паро
донта, после ранней потери отдельных зубов,
вследствие привычного смещения нижней че
люсти, при заболеваниях ВНЧС, в результате
травмы, хронических воспалительных процес
сов, онкологических заболеваний, ошибок, до
пущенных при зубочелюстном протезировании
ит.д.
Нарушения прикуса наиболее выражены при
ослаблении организма в связи с общими заболе
ваниями и старением.
Основные причины обращения взрослых с
зубочелюстно лицевыми аномалиями к орто
донту --- это нарушения эстетики лица, смыка
ния губ, положения передних зубов, видимых
при разговоре и улыбке, их цвета, формы, ве
личины, затруднения при откусывании и пере
жевывании пищи, неприятные ощущения и
боль в области десен, альвеолярного отростка,
твердого нёба, ВНЧС, чувство утомления в же
вательных мышцах.
В. К. Леонтьев, В. Т. Шестаков, В. Ф. Воронин
(2003), оценивая основные направления развития
стоматологии, подчеркивают первостепенную
важность профилактики стоматологических за
болеваний среди молодежи и совершенствования
помощи старшим возрастным группам. Авторы
прогнозируют, в частности, повышение роли сто
матологии в совершенствовании здоровья насе
ления и в улучшении ее качества.
Глава 2
Функциональные,морфологические
иэстетическиенарушения
в зубочелюстно лицевой области
при дефектах зубов, зубныхрядов,
аномалиях окклюзии и их этиология
Дефекты зубов и зубных рядов нередко
являются причинами развития функ
циональных, морфологических и эсте
тических нарушений в зубочелюстно лицевой
области, а при наличии аномалий окклюзии
усугубляют имеющиеся отклонения. Не всегда
возможно установить, что вызывает патологию,
чаще ряд причин воздействует на формирование
зубочелюстной системы. Алгоритм определения
этиологических факторов облегчает выбор ме
тодов ортодонтической и комплексной терапии,
последовательности применения лечебных меро
приятий и определения прогноза.
2.1.Нарушенияфункций
в зубочелюстно лицевой области
при дефектах зубов, зубных
рядов, аномалиях окклюзии
и их этиология
Основными функциями зубочелюстной системы
являются дыхание, глотание, речь и жевание. Эти
жизненно необходимые функции могут быть на
рушенными. Следует обращать внимание и на
функции ВНЧС. Раннее кариозное разрушение
зубов и их потеря приводят к значительным
функциональным отклонениям в челюстно ли
цевой области.
2.1.1. Нарушение носового дыхания
Затрудненное носовое или ротовое дыхание ха
рактеризуется несмыканием губ, изменением
положения языка, что влияет на формирование
зубных рядов и прикуса (рис. 2.1). Известно, что
в норме при привычной физической нагрузке
вдыхаемый и выдыхаемый воздух проходит че
рез полость носа. Воздушная струя, поступая че
рез носовые отверстия, проникает в основном в
средний носовой ход, затем, дугообразно изгиба
ясь книзу, попадает в носоглотку. Воздух проте
кает по извилистым увлажненным слизью ходам.
Происходят изменение температуры и значитель
ное очищение воздушной струи от взвешенных
частиц (пыли, микробов).
Затрудненная проходимость дыхательных пу
тей может стимулировать их механорецепторы
и увеличивать активность мышц крыльев носа,
круговой мышцы рта и подбородочно язычной
мышцы. Это в свою очередь влечет за собой вы
движение языка и открывание рта для облегчения
35
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис.2.1.Мальчик9лет:
1,2--- ротовое дыхание, несмыкание губ в покое, при
кусывание нижней губы; 3 --- протрузия резцов верхней
челюсти и ретрузия резцов нижней челюсти
дыхания. При усиленной физической нагрузке,
обтурации полости носа струя воздуха может про
ходить через рот. Ротовое дыхание всегда связано
с неправильным положением языка, но не все
дети с несомкнутыми губами дышат через рот,
чаще --- через нос.
Установлено статистически достоверное умень
шение жизненной емкости легких при сагитталь
ных и вертикальных аномалиях прикуса, сочетаю
щихся с ротовым дыханием (рис. 2.2, 2.3).
Постоянное привычное дыхание через рот
может быть обусловлено различными функцио
нальными и морфологическими нарушениями:
1) пониженной функцией мышц, замыкающих
ротовую полость, что позволяет струе воздуха
проходить через имеющуюся щель и способ
ствует расположению языка между зубными
рядами;
2) выраженной сагиттальной щелью между цент
ральными резцами, затрудняющей смыкание
губ;
постоянным препятствием в верхних дыха
тельных путях в виде аденоидных разраста
ний, гипертрофии нёбно глоточных минда
лин, изменений слизистой оболочки верхних
дыхательных путей;
привычкой дышать через рот в результате укре
пившегося рефлекса, сохраняющегося и после
устранения обтурации полости носа.
3)
4)
Рис. 2.2. Схематическое изображение осанки,
положения нижней челюсти, корня языка, горта
| ни, легких, воздухоносных придаточных полостей
носа при носовом (1) и ротовом (2) дыхании (по
Масагу)
Рис. 2.3. У юноши вялые ноздри (7), ротовое
дыхание, дизокклюзия (2)
«..: ....
.'.''..
'
.
.
36
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно лицевой области при
Рис. 2.4. Увеличенная аденоидная ткань на задней стенке глотки
1 --- I степень; 2 --- II степень; 3 --- III степень
При таком нарушении переносица нередко
широкая, ноздри узкие, губы не сомкнуты, кон
тур подбородка двойной. Язык в полости рта сме
шается: кончик кзади или кпереди, спинка рас
полагается низко. Пространство между корнем
языка и мягким нёбом увеличивается.
Одной из причин ротового дыхания является
>ъеличенная аденоидная ткань на задней стенке
глотки (рис. 2.4).
Ротовое дыхание, по какой бы причине оно
ни возникло, приводит к ряду нарушений обще
го характера. Не происходит достаточного сме
шивания остаточного воздуха с приливным, что
имеет большое значение для нормальной венти
ляции легких. Кроме того, прохождение воздуха
через нос стимулирует функцию дыхания. Давле
ние в верхних дыхательных путях зависит от типа
дыхания и физического развития ребенка. При
ротовом дыхании выделяется значительно мень
ше углекислоты, чем при носовом; повышается
уровень углекислого газа в крови и уменьшается
содержание кислорода.
Носовое дыхание благодаря постоянной сме
не давления в носовой полости и ее известной
I
Рис. 2.5. Ротовое дыхание (/), относительная макроглоссия (2), увеличенные j
нёбно глоточные миндалины (3)
37
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Iанатомической близости с сосудами мозга значи
тельно улучшает кровообращение в последнем.
Ротовое дыхание ведет к ухудшению оттока ве
нозной крови и нарушению деятельности ЦНС.
Кроме венозного застоя, нарушается циркуляция
межтканевой жидкости, повышается внутриглаз
ное и внутричерепное давление. Установлена вза
имосвязь между способом дыхания и развитием
основания черепа, что важно для решения вопро
са о возникновении зубочелюстных аномалий.
Таким образом, влияние нарушенного носо
вого дыхания на состояние всего организма яв
ляется неоспоримым. Оно предрасполагает и к
возникновению местных изменений, в частности
к изменению роста челюстей (рис. 2.5).
Обычно ротовое дыхание у детей связано с
низким положением языка, сужением верхней
зубной дуги, увеличением высоты нижней части
лица, большой (чрезмерной) высотой в области
моляров, дизокклюзией в переднем отделе зуб
ных рядов и перекрестным прикусом. Затруднен
ное носовое или ротовое дыхание определяют,
прикладывая поочередно к ноздрям ворсинки
ваты и наблюдая, колеблются ли они при вдохе
и выдохе.
2.1.2.Нарушени
Глотание --- важное звено в приеме пищи. Оно
представляет собой сумму двигательных реакций,
благодаря которым пища перемещается из поло
сти рта через пищевод в желудок. Глотательный
рефлекс является врожденным. Начало глотания
находится под контролем ЦНС. Дальнейшая по
следовательная, координированная работа мышц
осуществляется при участии ее определенных
ганглиозных участков, которые в течение всего
периода находятся под воздействием импульсов,
поступающих от соответствующих перифериче
ских рецепторов.
Центр глотания располагается в продолго
ватом мозге на дне IV желудочка. Рядом с ним
находятся дыхательный центр и центр, регули
рующий сердечную деятельность. Функции этих
трех центров взаимосвязаны, что выражается в
незначительном учащении сердцебиения и тор
можении возбуждения дыхательного центра, при
водящего к рефлекторной остановке дыхания во
время глотания. Глотание резко снижает электро
активность желудка, т. е. рефлекторно тормозит
моторику и расслабляет тонус его мышц.
Механизм глотания после рождения ребенка
претерпевает определенные изменения. Ребенок
рождается с хорошо развитым механизмом гло
тания и достаточной активностью языка, осо
бенно его кончика. В покое язык свободно рас
полагается между десневыми валиками и бывает
вытянут вперед, что обеспечивает его готовность
к функции. Благодаря сокращениям мышц губ,
щек, языка, а также положительному давлению в
молочной железе матери и отрицательному дав
лению в полости рта младенца молоко поступает
в его рот. Сократившаяся круговая мышца рта
является опорой для языка, который, распласты
ваясь между десневыми валиками и отталкиваясь
от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку.
Обычно в результате сокращения мышц языка
на его спинке образуется желобок, по которому
течет молоко.
В 5---6 месячном возрасте, с появлением пер
вых временных резцов, постепенно начинается
процесс перестройки глотания. Кончик языка
получает в них опору, боковые его части продол
жают занимать пространство между десневыми
валиками до прорезывания боковых зубов. С их
прорезыванием формирование нового соматиче
ского способа глотания заканчивается. Иногда
вследствие различных причин не происходит из
менения способа глотания, и ребенок, вырастая,
продолжает упираться языком для отправного
толчка в губы или в щеки. Это является основ
ным отличием инфантильного способа глотания
от соматического (рис. 2.6).
Наиболее удобно распределять глотание на
следующие три стадии: 1 я --- произвольная и
осознаваемая, во время которой пища подво
дится к входу в ротоглотку; 2 я --- почти непро
извольная, слабо осознаваемая, когда пищевой
комок при желании еще можно вернуть из рото
глотки; 3 я --- непроизвольная, в течение кото
рой пища поступает в верхний отдел пищевода
и затем продвигается в желудок. Эти три стадии
глотания происходят в течение 0,2---0,5 с.
Длительность различных стадий глотания
была изучена многими авторами. Время глота
ния твердой пищи равно приблизительно 0,5 с,
38
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно лицевой области при дефектах зубов
Рис. 2.6. Инфантильное глотание, упор кончиком языка в сомкнутые губы,
а незубы,умальчика9и 10лет, иудевочки 10лет
а жидкой --- менее 0,25 с. Глотание слюны про
исходит в среднем 2 раза в минуту, а во время
сна---2разавчас.
Процесс глотания осуществляется следую
щим образом. После того как пища разжевана и
смочена слюной, язык, щеки и губы формируют
ее в комок, который укладывается в желобок на
спинке языка. В это время губы (m. orbicularis oris)
сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней
до контакта зубов в центральной окклюзии (со
кращением m. masseter, m. temporalis). В этом по
ложении нижняя челюсть удерживается в тече
ние всего процесса глотания. Язык оказывается
в жесткой полости, способной служить опорой
для толчка при перемещении пищевого комка в
ротоглотку. Сокращением m. mylohyoidei и т. hyo
glossus язык поднимает пищевой комок кверху
и спинкой прижимает его к нёбу. Кончик языка
упирается в rugae palatinae. Движения языка при
дают правильное направление пищевому комку.
Кончик и боковые поверхности языка, опираю
щиеся на твердое нёбо и плотно сомкнутые зубы,
предотвращают смещение пищи вперед и в сто
рону щек. Как только пищевой комок коснется
переднего участка мягкого нёба, раздражение ре
цепторов этой области вызывает рефлекторное
сокращение m. levator palatini и т. tensor palatini,
т. hyo и т. salpingopharyngeus, т. palatopharyn
geus, т. palato thyreoideus, m. stylopharyngeus и
смыкание задней стенки глотки с краем подня
того и натянутого мягкого нёба. Благодаря этому
закрываются носовые воздухоносные пути --- но
соглотка и внутренние слуховые отверстия. Кор
нем языка, надгортанником и сфинктером гор
тани (m. crycoarythenoideus и т. thyreoarytheno
ideus) закрывается вход в последнюю. Изоляция
воздухоносных отверстий способствует созданию
отрицательного давления, помогающего продви
жению пищевого комка. Оно возникает в задней
части ротоглотки, а в пищеводе увеличивается.
Одновременно с этим сокращаются m. palati
ni stylohyoidei, т. digastrici hyoidei, в результате
чего поднимаются подъязычная кость, гортань
и пищевод, вход в который расширяется за счет
сокращения m. pterygoideus interna. Затем про
исходит резкое движение корня языка вперед,
а кончик языка броском перемещает пищевой
комок в глотку. После глотка все приходит в ис
ходное положение (рис. 2.7).
Вспомогательный механизм при глотании ---
отрицательное давление --- проявляется всего
около V8 с во II и III стадиях глотания, но этого
бывает достаточно, чтобы пищевой комок про
двинулся от спинки языка до уровня ключиц.
Создается оно благодаря изоляции воздухонос
ных путей.
Многие исследователи изучали силу воздей
ствия мышц языка на зубные ряды и свод нёба
[Alexander S., 1997; Dahan J. S. et al., 2000; Abe S.,
Kaneko H., Nakamura V. et al., 2002].
39
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.7. Фазы глотания по Graber (1972): изменения положения спинки языка при эвакуации
пищевого комка
В результате повышения тонуса языка может
развиться вредная привычка давить им на зубы.
Клинически она проявляется множественными
тремами между передними зубами, атрофией
альвеолярного отростка в участке давления язы
ком. Перегрузка тканей пародонта в вестибу
лярном направлении приводит к деструктивно
воспалительным процессам [Окушко В. П., 1965;
Ильина Маркосян Л. В., 1972; Гатальский В. В.,
1998; Иванов В. С, 1998; Аболмасов Н. Н., Шаш
мурина В. Р., Адаева И. А., 2002; Dahan J. S., be
long О., Celant S., Leysen V., 2000; Geiger A. M.,
2001 и др.].
Неустраненная привычка давления языком на
зубы приводит к усугублению аномалии. Распо
ложение языка между зубными рядами и его си
ловое воздействие препятствует смыканию зубов,
что является причиной дизокклюзии (открытого
прикуса), особенно в переднем участке зубных
рядов. При этом наблюдается разбрызгивание
слюны при разговоре, нарушается самоочище
ние полости рта, несмотря на хороший уход за
зубами.
По вопросу этиологии искаженного глота
ния существуют различные мнения. Многие
авторы объясняют его неправильным спосо
бом искусственного вскармливания младенца.
При этом вскармливании нередко пользуются
длинной соской, которая занимает весь рот мла
денца, достигая мягкого нёба. Это препятствует
правильным функциям языка, мягкого нёба и
мышц глотки. Кроме того, делают большое от
верстие, через которое молоко легко поступает
в рот, поэтому энергичное сосание приводит к
чрезмерному поступлению молока, ребенок за
хлебывается и может проглотить молоко только
тогда, когда соску уберут изо рта или если из
лишки молока выльются через углы рта. Такое
положение может наблюдаться и при грудном
вскармливании, когда в груди матери развива
ется слишком большое давление и ребенок не
успевает глотать молоко.
Переднее положение языка беззубого мла
денца может закрепиться и стать причиной не
правильного глотания уже после прорезывания
зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю
40
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно лицевой области при дефектах зубов
челюсть до контакта с верхней, и кончик языка
при глотании упирается в губы и щеки. Со време
нем повышенное напряжение может возникнуть
в мимических и других мышцах.
При прохождении струи воздуха через щель
между губами в носоглотку и слуховые трубы в
полости рта вместо вакуума создается положи
тельное давление. При неправильном глотании
волны сокращения начинаются с лицевых мышц.
Переднее положение языка вызывает дополни
тельное сокращение нёбно язычной, челюст
но подъязычной мышц, а иногда и мышц шеи,
что приводит к ее вытягиванию вперед, облег
чающему укладывание пищевого комка на язык
и продвижению его в глотку. Интенсивное со
кращение мышц лица, наблюдаемое при непра
вильном глотании (у некоторых пациентов со
кращаются даже мышцы век и лба), отражается
на выражении лица. При нормальном глотании
эти мышцы, а также мышцы шеи, не сокращают
ся, выражение лица при этом не меняется. При
неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы
и щеки контактируют с языком, в полости рта
вместо отрицательного возникает положитель
ное давление. Происходит компенсаторное, до
полнительное сокращение мышц, участвующих
в глотании, в этот процесс вовлекаются другие
группы мышц. Естественно, что все это отража
ется на формировании зубных рядов, челюстей и
других костей лицевого отдела черепа.
Важную роль в развитии неправильного гло
тания отводят длительному кормлению ребенка
жидкой и полужидкой пищей, не требующей уси
лий, необходимых для нормального развития же
вательных мышц. Вредно запивать твердую пишу
хтя облегчения ее проглатывания.
Клинические наблюдения многих авторов
привели к выводу о связи неправильного глота
ния с патологией верхних дыхательных путей.
М. М. Ванкевич еще в 1938 г. заметила, что увели
ченные нёбные миндалины обусловливают перед
нее положение языка. При хроническом тонзил
лите изменяется интенсивность глотания, язык
занимает переднее положение. Боль от соприкос
новения пищи с миндалинами при хроническом
тонзиллите рефлекторно вызывает открывание
рта и перемещение языка вперед. Измененная
нервно мышечная связь может закрепиться.
По данным многих авторов [Ильина Марко
сян Л. В., 1977; Окушко В. П., 1975; Хорошилки
на Ф. Я. и соавт., 2005; Frankel R., 1967, Frankel R.
et al., 1979; Graber Т. M., Neumann В., 1977 и др.]
вредная привычка сосать пальцы является одним
из факторов нарушения глотания.
Неправильное глотание отрицательно влияет
на функции мышц ротовой и околоротовой обла
стей, на формирование зубочелюстной системы,
может удлинить срок ортодонтического лечения
и вызвать рецидив зубочелюстных аномалий. Не
правильное глотание определяют на основании
клинического обследования пациента и данных
электромиографии. К клиническим признакам
относят повышенную активность мимических
мышц, особенно подбородочной и мышц ниж
ней губы. Для выявления нарушений больному
предлагают выпить воду. Если во время глотания
замечают толчок кончика языка о внутреннюю
поверхность губы и последующее ее выбухание
или втягивание внутрь полости рта, то диагно
стируют изменение функции глотания. При этом
зубные ряды разобщаются, увеличивается высота
нижней части лица. В некоторых случаях на коже
подбородка и в области углов рта заметны точеч
ные углубления (симптом «наперстка»), характе
ризующие повышенное напряжение мимических
мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть
губы обследуемого, то можно увидеть характерное
расположение кончика языка между зубными ря
дами. Подрастая, ребенок продолжает при глота
нии упираться языком в губы и щеки. Постоянное
переднее положение языка способствует развитию
аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опо
рой для языка. Этот способ глотания может со
храниться на многие годы и на всю жизнь.
При врожденном несращении твердого и мяг
кого нёба нарушение глотания возникает вслед
ствие сообщения полостей рта и носа.
2.1.3. Hα
Для определения нарушений артикуляции па
циенту предлагают произнести фразы, состоя
щие из слов с большим количеством шипящих и
свистящих звуков, а также «р», «л», «д», «т». Не
четкое произношение, расположение кончика
языка между зубными рядами свидетельствуют
41
Рис. 2.8. Мальчик 8 лет: несмыкание резцов (1),
прокладывание кончика языка между резцами (2) J
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
ные голосовые реакции связаны с эмоциональ
ными переживаниями. На 3 м месяце в гулении
начинают улавливаться гласные звуки («а», «о»,
«у», «э»), наиболее легкие для произношения.
В 5 мес. ребенок поворачивает голову в сторону
источника звука, пытается подражать ему, начи
нает произносить отдельные слоги: па па па, ба
ба ба, ма ма ма. Многократное повторение про
стейших слогов позволяет закрепить эти навыки.
На 6 7 м месяце гуление преобразуется в лепет.
Диапазон звуков расширяется, они становятся
более разнообразными. Гуление и лепет --- это
подготовка к речевому периоду.
На 7 8 м месяце дети начинают подражать
взрослым в ритме и интонации речи. В 9 мес. ре
бенок не только реагирует на звук, но и отвечает
на просьбу «сделай ладушки» и т. п. Не понимая
значения слов, дети реагируют на них в знако
мой ситуации общения с родителями. К первому
году жизни слово начинает приобретать сигналь
ное значение, дети соотносят его с конкретным
предметом. Например, слово «чашка» обозначает
лишь одну знакомую чашку определенного цвета
и рисунка.
Доречевой период заканчивается, когда ребе
нок начинает произносить первые слова, чаще
состоящие из двух слогов (ма ма, па па). Ребенок
прислушивается к звучанию слов, пытается про
изнести простейшие из них, выражая тем самым
свое эмоциональное состояние.
Словарь ребенка постепенно увеличивается и
зависит от его психологического и физического
развития, состояния здоровья, внимания со сто
роны взрослых, воспитания. При благоприятном
речевом окружении, постоянном общении раз
витие речи ускоряется, обогащается словарный
запас. У детей 1 года он составляет 8---50 слов, в
2года---300 400,в3года---800 1000,в5лет---
2000 3000 слов.
Наиболее стремительно речь развивается у де
тей 2 5 лет. Отклонения от этих средних сроков
должны насторожить родителей и заставить их
обратиться за специализированной помощью.
Исправление дефектов речи у детей --- акту
альная проблема. В связи с этим пропаганда ло
гопедических знаний среди стоматологов, роди
телей, воспитателей детских дошкольных учреж
дений, учителей имеет большое значение.
о неправильных контактах языка с зубами, гу
бами, нёбом, что нередко сочетается с наличием
щели между зубными рядами (рис. 2.8). Перечис
ленные сведения о морфологических и функци
ональных нарушениях в зубочелюстно лицевой
области важны для постановки диагноза, выбора
плана лечения и оценки его результатов.
Речь --- основное средство общения, основа
мышления. Речевые недостатки сказываются на
психофизическом развитии детей, затрудняют их
обучение в школе, в связи с чем при значитель
ных нарушениях их направляют в специализиро
ванные школы.
Развитие речи --- сложный и многообразный
процесс, для правильного осуществления кото
рого необходимы нормальные функции головно
го мозга, проводящих путей и здоровые органы
зубочелюстной системы. В процессе формиро
вания речи различают доречевой и речевой пе
риоды.
К мероприятиям, предупреждающим наруше
ния речи, относят соблюдение женщиной режи
ма труда, отдыха и питания в дородовом перио
де, правильный уход за ребенком, профилактику
психических и физических травм, полноценное
речевое окружение.
Недостаток в питании и кислороде особенно
пагубно сказывается в периоде интенсивного ро
ста мозга плода (15 20 нед. беременности).
Начиная с первых месяцев жизни, дети издают
звуки, называемые гулением. Такие рефлектор
42
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно лицевой области при дефектах зубов
При дислалиях нарушено произношение наи
более сложных свистящих и шипящих звуков, а
также «р», «л», «д», «т».
Алалии характеризуются множественными
нарушениями речи, дизартрия --- нечеткостью,
смазанностью произношения, заикание --- судо
рожностью, прерывистостью речевого акта.
При патологических формах дислалии и за
икании необходимы занятия с логопедом с 2 лет
него возраста.
Различают центральный и периферический
речевой аппарат: центральный включает голов
ной мозг и проводящие пути, периферический ---
органы дыхания, гортань, легкие, полости го
лосообразования (ротовую и носовую), органы
артикуляции (губы, язык, зубы, альвеолярные
отростки, твердое и мягкое нёбо).
Врачи ортодонты отмечают, что форма языка
и особенности его движений могут быть обуслов
лены генетически. Кроме того, ребенок может
копировать чью то манеру говорить.
Для определения активности языка и его дав
ления на окружающие ткани при нормальной и
нарушенной речи, инфантильном глотании ис
пользуют метод палатографии [Ychida Т., Takigu
сЫ R., Yamada К., 1999 и др.].
2.1.4. Нарушения жевани;
Важность нормальной функции жевания для
правильного развития зубочелюстной системы
не вызывает сомнений. Возникающее при же
вательной нагрузке функциональное раздраже
ние является стимулом для правильного роста
и развития челюстных и других костей лицевого
отдела черепа. В челюстно лицевой области про
исходят прием и переработка пищевых веществ
по принципу саморегуляции сложной функцио
нальной системы. Органы и ткани обеспечивают
формирование пищевого комка и его проглаты
вание. Жевание --- сложный физиологический
процесс механической обработки и подготовки
пищи для последующих этапов пищеварения,
осуществляющийся с помощью произвольных и
непроизвольных регуляторных механизмов. При
формировании пищевого комка важен секретор
ный компонент, выпделяемый слюнными же
лезами. Секреты слюнных желез обеспечивают
I
смачивание пищи, растворение солей, Сахаров и
других ее компонентов, создание определенной
консистенции пищевого комка. Обволакивание
пищевого комка муцином слюны и его ослиз
нение облегчают проглатывание пищи. Слюн
ные железы вырабатывают и выделяют в кровь
и слюну ряд гормонов и ферментов, которые
включаются в процесс образования биологиче
ски активных веществ. Гормоны слюнных желез
по структуре являются инсулиноподобными ве
ществами, которые участвуют в регуляции фос
форно кальциевого обмена в костях и зубах, в
регенерации эпителия слизистой оболочки по
лости рта, пищевода, желудка, симпатических
волокон при их повреждении.
Одним из отклонений является привычка же
вания на одной стороне. Одностороннее жевание
в сочетании с нарушением прикуса может вы
зывать различное слуховое восприятие правым
и левым ухом. Снижение высоты нижней части
лица является одним из признанных факторов,
вызывающих снижение уровня слухового вос
приятия. Во всех случаях исправления прикуса
и обучения правильному двустороннему равно
мерному жеванию отмечено улучшение слуха с
выравниванием слухового восприятия низких и
высоких звуковых частот. Эти сведения подчер
кивают взаимосвязь между нарушениями слухо
вого восприятия и состоянием органов зубоче
люстной области.
Жевание зависит также от аномалий зубных
рядов и челюстей, при которых снижается эф
фективность жевания, увеличивается количество
жевательных движений, время жевания, наруша
ется ритм, соотношение между общим временем
возбуждения мышц и временем их физиологи
ческого покоя, удлиняется время формирования
пищевого комка и его глотания.
У некоторых детей смена временных зубов
постоянными происходит активнее на одной
стороне, т. е. на стороне привычного жевания.
В. П. Окушко (1965) рекомендует обращать вни
мание ребенка и его родителей на этот факт и
объяснять необходимость жевания на обеих сто
ронах зубных рядов. С помощью дополнитель
ных методов исследования можно установить
привычную сторону жевания, на которой мы
шечный тонус выше. Привычка жевать на одной
43
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
стороне или передними зубами, как отметила
Л. В. Ильина Маркосян (1959), может приво
дить к развитию перекрестного и мезиального
прикусов.
Влияние одностороннего перекрестного при
куса на активность жевательных мышц изучали
J. A. Alarcon, С. Martin, I. С. Palma (2000). Ав
торы с помощью электромиографии выявили
асимметричную биоэлектрическую активность
мышц в состоянии покоя и при глотании, а так
же повышенную по сравнению с нормой актив
ность передних пучков двубрюшных мышц во
время глотания. В период жевания активность
мышц на стороне перекрестного прикуса была
намного меньшей, чем на той же стороне у паци
ентов с нормальным прикусом. G. S. Throchmo
rton, P. H. Buhang, H. Hayasaki, A. S. Pinto (2001)
изучили изменения жевательного цикла у детей
до и после исправления одностороннего пере
крестного прикуса. Перед лечением наблюдали
увеличенный радиус движений нижней челюсти
по сравнению с контрольной группой.
Разновидностью нарушения функции жева
ния является привычка «ленивого» жевания, свя
занная с консистенцией пищи. Своевременная
замена жидкой и полужидкой пищи более жест
кой, требующей больших усилий жевательных
мышц, является важным стимулом развития че
люстей и окружающих мягких тканей. У детей с
привычкой вяло пережевывать пищу определено
ее недостаточное измельчение. Пассивность же
вания может провоцировать нарушения глотания
и речи. В связи с этим для развития полноценно
го жевания необходимо настаивать на употребле
нии ребенком жесткой пищи, способствующей
правильному функционированию жевательных
и околоротовых мышц, включая мышцы языка,
мягкого нёба и задней стенки глотки. У некото
рых детей формируется привычка быстро жевать,
проглатывая плохо разжеванную пищу, что от
рицательно сказывается на формировании зубо
челюстной системы.
Эффективность жевания снижается при смене
временных зубов постоянными, но затем восста
навливается, причем при смене резцов и клыков
не происходит таких значительных отклонений
в функции жевания, как при смене временных
моляров. В целом жевательная функция остается
в пределах, удовлетворяющих нужды организма.
Функциональным элементом зубочелюстной
системы первого порядка является зуб (перио
донт, цемент, десна, альвеолярная кость, над
костница, микрососудистая сеть слизистой обо
лочки, нервные волокна и чувствительные нерв
ные окончания).
Для выполнения функции жевания важно
состояние зубов, жевательных и мимических
мышц, мышц языка и ВНЧС. Объективное пред
ставление о полноценности жевания можно по
лучить на основании изучения степени измель
чения пищи, характера движений нижней челю
сти, биоэлектрической активности жевательных
мышц. С этой целью использует следующие ме
тоды исследования:
мастикоциография --- анализ движений ниж
ней челюсти при жевании [Рубинов И. С,
I960];
гнатодинамометрия --- определение усилий
мышц при жевании пищевых веществ раз
личной твердости;
миотонометрия --- исследование тонуса жева
тельных мышц;
электромиография --- регистрация биоэлек
трических явлений в мышцах во время жева
ния [Уфлянд Ю. М., Плотникова О. В., 1959;
Юсевич Ю. С, 1963; Окушко В. П., 1965; Са
кираМ. В., 1970, 1973; Щербаков А. С, 1972;
Смаглюк Л. В., 1990; Персии Л. С, Поро
хинА. Ю., 1998; Heda Н. М. et al, 2000 и др.];
компьютерная томография жевательных мышц
[Boileau V. J., Sampeur M., Zadkiewicz A. R.,
2003].
Функции височных и собственно жевательных
мышц формируются с возрастом, достигая по
стоянства в 13---14 лет. К этому времени выраба
тывается наиболее рациональный и экономный
тип жевания с преобладанием размалывающих
и дробяще размалывающих движений нижней
челюсти.
При произвольном жевании происходит рав
номерное распределение нагрузки на обе по
ловины зубных рядов, что позволяет длительно
пережевывать пищу без признаков утомления
жевательных мышц.
44
fe)J
Рис. 2.9. Дизокклюзия в области резцов, клыков
и боковых зубов, контактируют только последние
моляры
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно лицевой области
2.2. Вредные привычки
сосания и парафункции
в челюстно лицевой области
При снижении высоты нижней части лица в ре
зультате потери отдельных зубов, стертости жева
тельной поверхности зубов возникают различные
вредные привычки, обусловливающие увеличе
ние или уменьшение объема полости рта. Кроме
того, в области дефектов зубных рядов пациенты
прокладывают язык.
Привычку сосания многие специалисты рас
сматривают как фиксацию естественного соса
тельного рефлекса, с которым рождается каждый
здоровый ребенок. Развитие механизмов этого
процесса начинается с 18 й недели внутриутроб
ного развития. Изучение этого акта выявило, что
он существует в течение первых суток или даже
часов после рождения как безусловный рефлекс,
а затем ко 2---4 му дню закрепляются условные
связи и к сложному безусловному рефлексу, про
текающему по типу цепных рефлексов, присоеди
няются условные. Активность сосания у здоровых
доношенных детей по сравнению с недоношен
ными на 2---3 й день жизни возрастает в 4---5 раз.
Функция сосания постепенно угасает ко 2 му
году жизни. Но в некоторых случаях по не вполне
выясненным причинам этот необходимый ранее
рефлекс может переходить в ненормальный, за
которым не следуют остальные физиологические
рефлексы, связанные с жеванием и глотанием.
Привычка не зависит от чувства голода. Ребенок
сосет предметы, не являющиеся источниками на
сыщения: большой или другой палец руки, не
сколько пальцев, язык, губы, щеки, воротник,
косу, карандаш и т. д.
Под вредными привычками в стоматологии
подразумевают те, которые отрицательно сказы
ваются на росте и развитии челюстных и других
костей лицевого отдела черепа и прилежащих
мягких тканей. К ним относят, кроме перечис
ленных выше, привычки неправильного глота
ния, дыхания через рот, определенного положе
ния тела во время сна, бодрствования и т. п.
К третьему году жизни формируются нару
шения ширины зубных рядов, наклона резцов,
дизокклюзия, дистальный, мезиальный и пере
крестный прикусы в области жевательных зубов.
Значительные изменения функции жевания
отмечаются при всех видах аномалий прикуса, а
также при кариесе зубов и его осложнениях, по
сле ранней потери зубов, что выражается в сни
жении жевательной эффективности.
Отсутствие отдельных зубов или их непра
вильное смыкание отрицательно влияет на пище
варение, может быть причиной перегрузки или
недогрузки отдельных участков зубных рядов, зу
боальвеолярного удлинения и смешения зубов,
ограничивающих дефект. Нередко наблюдаются
затруднения откусывания пищи при зубочелюст
ных аномалиях, локализующихся в переднем
участке зубных рядов, и ее пережевывания --- при
нарушениях в боковых участках.
Резко выраженные аномалии прикуса, осо
бенно сагиттальные и вертикальные, характе
ризуются уменьшением площадей жевательной
поверхности коронок зубов, контактирующих
во время жевания. Такие нарушения приводят к
удлинению времени пережевывания пищи и за
трудняют ее измельчение.
Аномалии зубных рядов, обусловленные ретен
цией отдельных зубов, их ранней потерей в резуль
тате кариеса, заболевания пародонта, других вос
палительных или травматических повреждений,
вредных привычек, нарушения функций зубоче
люстной системы, изменений в ВНЧС, приводят
к неблагоприятным последствиям (рис. 2.9), кото
рые особенно ярко выражены при множественной
или полной адентии.
45
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Вредные привычки у детей являются при
чинами возникновения и развития зубочелюст
ных аномалий. Они способствуют парафункции
мышц, окружающих зубные ряды, смещению
нижней челюсти, вызывают отклонение поло
жения отдельных зубов и их групп, изменения
формы зубных рядов, нарушения прикуса в са
гиттальном, трансверсальном и вертикальном
направлениях. Эти деформации закрепляются
с возрастом и нередко приводят к изменению
формы лица. Кроме того, они могут обусловить
заболевания пародонта и ВНЧС.
Вредные привычки разнообразны. Попытки
их систематизации относятся к первой трети
XX в. Наиболее полные сведения в отечествен
ной литературе были представлены В. П. Окушко
(1965), которая систематизировала разновидно
сти вредных привычек и вызываемые ими зубо
челюстные аномалии, а также обобщила опыт
лечения таких пациентов. Автор сгруппировала
вредные привычки детей по физиологическому
принципу.
I. Привычки сосания (зафиксированные дви
1) сосание пальцев;
2) сосание и прикусывание губ, щек, различ
ных предметов;
3) сосание и прикусывание языка.
II. Аномалии функции (зафиксированные не
правильно протекающие функции):
1) нарушение функции жевания;
2) неправильное глотание и привычка давле
ния языком на зубы;
3) ротовое дыхание;
4) неправильная артикуляция.
III. Зафиксированные позотонические реф
лексы, определяющие неправильное положение
частей тела в покое:
1) неправильная поза тела и нарушение осан
ки;
2) неправильное положение нижней челюсти
и языка в покое.
Л. В. Ильина Маркосян (1961), А. И. Бетель
ман, А. И. Позднякова, А. Д. Мухина, Ю. И. Алек
сандрова (1965), Ф. Я. Хорошилкина (1970),
В. П. Окушко (1975), Л. С. Персии (1999) и дру
гие подчеркивают, что обычно вредные привыч
ки сочетаются друг с другом (например, сосание
большого пальца руки, ротовое дыхание и не
правильное глотание). Иногда после устранения
одной вредной привычки появляется другая. Так,
после длительного сосания соски дети начинают
сосать язык, внутреннюю часть щек, губу.
Чаще вредная привычка сосания наблюдается
в младшем дошкольном возрасте, у отдельных де
тей после тяжелых инфекционных заболеваний,
что можно объяснить повышением нагрузки на
нервную систему в результате ослабления орга
низма. У школьников вредные привычки возни
кают в подражание сверстникам и старшим.
По данным В. П. Окушко (1975), среди детей с
вредными привычками дистальный прикус наблю
дается у 47 ± 4,6 %, мезиальный --- у 31,7 ± 4,5 %,
правильное смыкание первых постоянных моля
ров в сочетании с аномалиямилтоложения/шдогьт
ных передних зубов и их групп --- у 21,4 ± 3,5 %.
Следует подчеркнуть, что с вредными привычками
наиболее часто сочетается сужение зубных рядов у
78,6 ± 3,5 % детей, дизокклюзия --- у 59,8 ± 4,5 %.
Ребенок рождается с безусловным рефлексом
сосания. На 2---4 е сутки он закрепляется как
условный, и его активность постепенно возраста
ет. К 1,5 2 годам жизни функция сосания посте
пенно угасает, и лишь у отдельных ослабленных
детей, чаще у лишенных материнского тепла, она
задерживается до 3---5 лет. По данным Е. С. Само
хиной (1980), 60 % детей имеют эту привычку до
3 лет, а 10 % сохраняют ее до 8---10 лет.
Саморегуляция аномалий прикуса, вызван
ных вредными привычками, возможна, если они
устранены до 3 лет. Действие вредной привычки
после 5 лет способствует закреплению и прогрес
сированию зубочелюстных аномалий.
Сосание пальцев. Привычка сосания пальцев,
в основном большого пальца правой руки, реже ---
левой, встречается чаще других (рис. 2.10).
Нервное напряжение, эмоциональное бес
покойство имеют при этом большое значение.
Такая привычка проявляется чаще у детей, на
ходящихся на искусственном вскармливании.
Она нередко возникает после отнятия соски или
груди.
Наиболее типичные зубоальвеолярные на
рушения, развивающиеся в результате сосания
пальца, заключаются в протрузии передних зу
бов верхней челюсти и зубоальвеолярном уко
46
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно лицевой обл
X****ш
Рис, 2.10. Вредные привычки сосания пальцев
рочении в этом участке, что нередко приводит к
возникновению дизокклюзии. При длительном
и интенсивном сосании нарушается рост челю
стей. Протрузия резцов чаще сочетается с обра
зованием трем между ними, реже --- с тесным их
расположением.
Выступание верхних резцов затрудняет смыка
ние губ и способствует ротовому дыханию. Обыч
но передний участок нижней зубной дуги упло
щен в результате ретрузии нижних резцов, или
наблюдается их тесное расположение. Десневые
сосочки отечны и кровоточат. Зубные ряды де
формируются по форме пальца, расположенного
между ними. Если попросить ребенка показать,
как он сосет палец, то в этом можно убедиться.
Длительное сосание пальца и его давление на
коронки зубов и альвеолярные отростки приво
дят к дистальному смещению нижней челюсти,
задерживанию ее роста. Этому способствует ме
зиальное перемещение верхних боковых зубов в
область более узкой части зубной дуги. Первые
постоянные моляры нередко поворачиваются по
оси вокруг их нёбного корня, что способствует
стойкому удлинению верхнего зубного ряда.
Сужение верхнего зубного ряда, возникающее
в результате повышения отрицательного давле
ния в полоти рта при сосании большого паль
ца, усиливается. При этом превалирует давление
щечных мышц на верхний зубной ряд, так как
зубные ряды разобщены, а язык опущен и приле
гает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего
зубного ряда нередко приводит к развитию пере
крестного прикуса. Формируется высокий купол
нёба («готическое нёбо»), деформируется дно но
совой полости, искривляется носовая перегород
ка, что затрудняет носовое дыхание.
Вредная многолетняя привычка сосания паль
ца приводит к деформации осанки: наклону голо
вы вперед, изменению в шейном участке позво
ночника в результате нарушения функций мышц,
окружающих зубные ряды, а также мышц супра
и инфрахиоидальной групп и межреберных. По
следствиями таких отклонений являются умень
шение жизненной емкости легких, нарушения
47
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
функций дыхания и кровообращения. В связи с
этим ранняя профилактика зубочелюстных ано
малий, обусловленных вредной привычкой соса
ния пальца, приобретает социальное значение.
Кроме большого, дети нередко сосут один
или несколько других пальцев. Следует под
черкнуть, что положение пальцев в полости рта
всегда одно и то же у каждого ребенка. В за
висимости от расположения пальцев (при со
сании согнутого указательного пальца или при
расположении 1---2 пальцев в области угла рта)
может возникнуть привычное смещение ниж
ней челюсти вперед, в сторону (мезиальный или
перекрестный прикус). Изменяется также рас
положение языка. Нередко его кончик и корень
смещаются кзади, или язык занимает низкое
(каудальное) положение. В таких случаях при
осмотре лица в профиль можно обнаружить
складку на поверхности кожи под подбородком
(двойной подбородок), свидетельствующую о
низком расположении языка.
Для устранения вредных привычек необходи
мо проводить комплекс общих оздоровительных
мероприятий: санацию носоглотки, пластику
укороченной или неправильно прикрепляющей
ся уздечки языка и т. д.
У родителей ребенка с вредной привычкой
сосания пальца нужно собрать подробный анам
нез о способе его вскармливания, длительности
пользования соской, продолжительности вред
ной привычки, ее периодичности в течение су
ток, а также о характере ребенка, реактивности
его нервной системы, об окружающей среде.
Детей с повышенной возбудимостью нервной
системы следует направить на консультацию к
невропатологу или психотерапевту. Родителям
рекомендуют надевать детям специальные рука
вички или фиксирующую локтевую шину из по
лиэтиленовых лент или бутылочек. При помощи
ножниц вырезают шину нужной формы и дела
ют прорези для шнура. Внутреннюю поверхность
шины, прилегающую к руке ребенка, выстилают
мягкой прокладкой из поролона, фланели или
марли с тонким слоем ваты. При пользовании
такой шиной в течение 1 2 мес. удается отучить
ребенка от вредной привычки сосать палец.
В случае привычки сосать палец не только но
чью, но и в дневное время рекомендуется при
менять аппарат, действие которого основано на
болевых ощущениях при сосании пальцев.
Детям, у которых привычка сосать палец при
вела к зубоальвеолярной протрузии резцов верх
ней челюсти или зубоальвеолярной ретрузии рез
цов нижней челюсти и сужению верхнего зубного
ряда с тенденцией к развитию щисто или. гщзпк
клюзии, назначают стандартную вестибулярную
пластинку или трейнер, которые помогают оту
чить их от этой манипуляции. Применение ап
паратов у дошкольников и младших школьников
в течение 4---6 мес. может привести к устранению
патологии.
После отучения от привычки сосать палец у не
которых детей возникает другая --- сосать язык.
Эта привычка менее демонстративна, но отучить
от нее еще труднее, так как она проявляется чаще
во время сна и не замечается родителями. Во вре
мя сосания языка губы, а иногда и щеки частично
втягиваются в полость рта. Нередко заметно дав
ление языком на губы и их выбухание. Может быть
слышен характерный чмокающий звук. Лечение
состоит в применении съемных вестибулоораль
ных пластинок с упором для языка и в объяснении
детям вредных последствий этой привычки.
Сосание и прикусывание губ. Эта привычка
столь же упорна, как и сосание пальцев. Выра
жается она в сосании или прикусывании ниж
ней либо верхней губы, языка и щек, в кусании
ногтей, ручки, карандаша и других предметов
(рис. 2.11). Чаще наблюдается прикусывание
или сосание нижней губы. Эта привычка воз
никает при протрузии резцов верхней челюсти,
способствующей неправильному расположению
нижней губы.
О важности взаимоположения губ и резцов
пишут многие авторы. Они считают, что если
исходной причиной является протрузия верхних
резцов, то с ее устранением нередко исчезает и
привычка прикусывать губу.
Смещения нижней челюсти возможны при не
правильном положении головы во время сна, при
боли в ВНЧС. Это, в свою очередь, способствует
возникновению привычки прикусывать нижнюю
губу. При патологии носоглотки, затрудняющей
носовое дыхание, дети вынуждены прикусывать
губу, удерживая тем самым нижнюю челюсть в
более удобном положении. Резкое нервное пере
48
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно лицевой области
. 2.11. Вредная привычка сосания и прикусывания губ и типичная зубочелюстно лицевая аномалия
4.3 161
;
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
напряжение также может послужить толчком для
сильного прикусывания нижней губы, вплоть до
появления на ней ран. Сосание, прикусывание
нижней губы и различных предметов ведет к раз
витию дистоокклюзии с протрузией резцов верх
ней челюсти, дистальному смещению нижней
челюсти, задержке развития переднего участка
нижнего зубного ряда, его уплощению, сопро
вождающемуся скученным положением нижних
резцов.
Дети чаще сосут и прикусывают нижнюю губу,
располагая ее между зубными рядами. Под воз
действием этой привычки наблюдаются вестибу
лярное отклонение верхних резцов, образование
между ними трем, зубоальвеолярное укорочение
в переднем участке верхней челюсти. Реже от
мечается тесное положение верхних и нижних
передних зубов. Нижние резцы наклоняются
орально. Нередко развивается дисто или дизок
клюзия с нарушением смыкания передних зубов
и межрезцовой щелью по форме нижней губы.
Постепенно нарушается соотношение боковых
зубов. Отклонение верхних и нижних резцов спо
собствует стойкому изменению расположения
губ и их несмыканию, что усугубляет нарушение
прикуса. Возникновение боли в ВНЧС вызывает
привычку прикусывать нижнюю губу, удерживать
нижнюю челюсть в более удобном положении.
Длительное прикусывание нижней губы приво
дит к скученному положению нижних передних
зубов, недостатку места для отдельных зубов, не
доразвитию зубного ряда и нижней челюсти.
У всех детей с ротовым дыханием, неправиль
ным глотанием и другими изменениями функ
ций обнаружены патологии носоглотки в виде
гипертрофии миндалин, аденоидов (или ранняя
тонзиллэктомия, аденотомия), хронического ка
тара верхних дыхательных путей. Прикусывание
губы --- вынужденное действие, с помощью кото
рого легче удерживать нижнюю челюсть в удоб
ном для дыхания положении.
При свободном носовом дыхании только у
одного ребенка отмечены увеличенные нёбно
глоточные миндалины. В случае прикусывания
половины нижней губы нарушения менее вы
ражены. Такая привычка способствует односто
роннему отклонению верхних передних зубов и
образованию более выраженной диастемы.
Сосание или прикусывание верхней губы
приводит к ретрузии верхних резцов, тесному их
расположению, недоразвитию верхнего зубного
ряда, протрузии нижних резцов с наличием меж
ду ними трем, привычному выдвижению нижней
челюсти.
Нередко сосание губы сочетается с непра
вильным глотанием и нечетким произношением
звуков речи. Эта привычка особенно неблагопри
ятна при наличии условий, предрасполагающих к
развитию мезиоокклюзии (ранняя потеря отдель
ных верхних временных зубов, адентия верхних
боковых резцов, вторых премоляров, семейная
мезиоокклюзия). У таких пациентов устранению
вредной привычки следует уделять особое вни
мание.
Сосание и прикусывание щек. Сосание щек
или их втягивание внутрь полости рта и прику
сывание чаще вызывает развитие симметрично
выраженной аномалии прикуса. Лишь в редких
случаях наблюдается одностороннее нарушение.
Привычка всасывания щек нередко является
следствием ранней потери временных моляров.
Втягивание щек и одновременное прокладыва
ние боковых участков языка в дефекты зубных
рядов постепенно закрепляются. При прорезы
вании премоляров в их области нередко сохра
няются зубоальвеолярное укорочение и --- как
следствие --- боковая дизокклюзия.
Попытки устранить такую аномалию у взрос
лых путем протезирования не всегда бывают
успешными. Под воздействием вредной привыч
ки втягивания щек и расположения языка между
зубными рядами нередко происходит расшаты
вание зубов, даже включенных в мостовидный
протез. Эти наблюдения свидетельствуют о не
обходимости предупреждения этой привычки и
ее устранения в раннем возрасте.
При осмотре пациентов, всасывающих и при
кусывающих внутреннюю часть щек, на слизи
стой оболочке бывают заметны кровоизлияния
и валики с отпечатками коронок боковых зубов.
Те же явления можно обнаружить и на боковых
поверхностях языка.
Сосание и прикусывание различных предме
тов. Из различных предметов дети чаще держат
карандаш или ручку между резцами; при этом
может возникнуть диастема. Нередко отмечается
50
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно лицевой области
привычка грызть семечки, что вызывает появле
ние узур на режущих краях резцов и отклонение
продольных осей центральных резцов.
Постоянное употребление детьми жеватель
ной резинки может обусловить вредную привыч
ку давления языком на зубы, что влечет измене
ние их расположения.
Сосание угла подушки, наволочки, одеяла, по
додеяльника, воротника обычно сопровождается
поворотом головы в сторону. При этом зубные
ряды формируются, как правило, асимметрично,
при длительной привычке развивается асимме
трия лица.
Привычка кусать ногти. Привычка кусать
ногти наблюдается у детей нервных, боязливых,
неуравновешенных. Нередко она является под
ражанием окружающим. Вызывает дизокклюзию
в области отдельных резцов.
Сосание, прикусывание и прокладывание
языка между зубными рядами. Следует обратить
внимание на привычку сосать язык, проклады
вать его между зубными рядами и прикусывать,
что способствует нарушению окклюзии. Эта
привычка может быть незаметной для окружа
ющих. Обусловить ее могут увеличенные нёбно
глоточные миндалины, разрастания аденоидной
ткани на задней стенке глотки, приводящие к
нарушению дыхания и вынужденному передне
му положению языка. При этом язык распола
гается между зубными рядами, а его корень вы
двигается вперед, что облегчает дыхание. Раннее
удаление миндалин и аденоидов с целью пред
упреждения стойких вредных привычек бывает
благотворным.
Что является первопричиной: сосание языка
или разрастание лимфоидной ткани? В неко
торых случаях мать ребенка может сообщить, с
какого возраста заметила это отклонение (глав
ным образом, во время сна, иногда с причмо
киванием). По видимому, при определенных
конституциональных и других факторах сосание
языка благоприятствовало активному росту нёб
но глоточных миндалин. К началу ортодонтиче
ского лечения причинный фактор может уже не
действовать, но к нему присоединяются другие
функциональные нарушения, поддерживающие
отклонения в развитии зубочелюстной системы
и усугубляющие их (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Привычное межрезцовое расположе
ние кончика языка, обусловливающее резцовую
дизокклюзию
Сосание боковых участков языка с образо
ванием боковой дизокклюзии --- более редкое
явление. Причинами чаще всего бывают ранняя
потеря отдельных боковых зубов, адентия вторых
премоляров или их стойкая ретенция. Еще реже
наблюдают случаи, когда дети загибают кончик
языка назад и прикусывают его боковые участки.
У таких детей значительно выражена гипертро
фия языка, а это, в свою очередь, стимулирует
рост нижней челюсти, поскольку именно на нее
оказывает давление язык. Постепенно развива
ется мезиоокклюзия, между нижними передни
ми зубами возникают промежутки. Этому спо
51
. Функциональные н
бочелюстно лицевой области
собствует давление языком на зубы. На кончике
языка появляются отпечатки передних зубов. На
рушения прогрессируют, к ним присоединяются
другие функциональные расстройства: нечеткое
произношение звуков речи, неправильное гло
тание, ротовое дыхание. Постепенно расшаты
ваются передние зубы, пациент рано теряет их
в связи со значительными изменениями тканей
пародонта.
Более выраженные нарушения возникают на
неблагоприятном наследственном фоне. Врож
денные аномалии, такие как адентия, сверх
комплектные зубы, неправильное расположе
ние зачатков зубов, тоже могут способствовать
закреплению вредной привычки сосания языка.
Патологии беременности и родов, перенесенные
заболевания отражаются на нервной системе ре
бенка, а длительное использование соски закре
пляет эту вредную привычку.
2.3. Формы, размеры
и расположение языка в норме
и при зубочелюстных аномалиях
Стертость зубов, кариозное разрушение их коро
нок, отлом окклюзионных частей зубов при резко
выраженной гипоплазии эмали, ранняя потеря
отдельных зубов приводят к уменьшению объема
полости рта для размещения языка. Перечислен
ные нарушения твердых тканей зубов и дефекты
зубных рядов способствуют снижению нижней
части лица, углублению резцового перекрытия,
уменьшению пространства для языка в полости
рта, изменениям его положения и функций, воз
никновению вредных привычек. В связи с этим
необходимо диагностировать не только морфо
логические нарушения в зубочелюстно лицевой
области, но и функциональные, обусловленные
аномалиями языка и его уздечки.
Аномалии языка бывают врожденными и при
обретенными в результате патологических про
цессов.
Аномалии языка и его уздечки. Е. Emmanouil
Nikoloussi, С. Kerameos Foroglou (1992) выделены
следующие врожденные аномалии языка: аглос
сия, микроглоссия, гемиатрофия языка, гемиги
пертрофия языка, макроглоссия, длинный язык,
анкилоглоссия, язык с расщепленным кончиком,
синдромы, которые оказывают влияние на разви
тие языка, но не могут быть классифицированы
в отдельную группу.
Врожденные пороки развития языка встре
чаются редко. К ним относят случаи полного
{аглоссия) или частичного отсутствия языка, со
четания с другими аномалиями челюстей, костей
черепа, дефектами нёба и т. д.
Полное врожденное отсутствие языка --- яв
ление крайне редкое. В связи с этим подробно
представлены данные обследования пациентки с
такой патологией и ее комплексного лечения.
Клинический пример
Девочка родилась от первой беременности. В род
доме был поставлен диагноз: врожденное отсутствие
языка. Вскармливалась грудным молоком матери
до 2 мес. Начала ходить в 1 год, говорить отдельные
слова. Первые зубы появились в 7 мес, к 1 году было
6 зубов. Перенесла корь в 2 года, воспаление среднего
уха в 4 года, болезнь Боткина в 5 лет. Сосала соску и
большой палец руки до 5 лет.
При осмотре лица в возрасте 6 лет: губы не сом
кнуты, обильное слюнотечение, мацерация кожи в
области углов рта и на подбородке. Резцы верхней че
люсти упираются в нижнюю губу. Подбородок скошен
назад (рис. 2.13). Супраментальная борозда резко вы
ражена, ротовая щель маленькая, что особенно замет
но при открывании рта. Дыхание смешанное (носовое
и ротовое). При глотании нижняя губа всасывается
между зубными рядами. Речь нечеткая.
При осмотре полости рта: врожденное отсутствие
резцов нижней челюсти, нижние клыки повернуты по
оси и расположены на месте центральных резцов; про
трузия резцов верхней челюсти и их тесное положение;
мышцы дна полости рта при их напряжении выбухают;
переходная складка со стороны внутренней поверхно
сти альвеолярного отростка расположена высоко.
При изучении диагностических моделей челюстей,
полученных в возрасте 6,5 лет установлено: раннее
прорезывание постоянных центральных и боковых
резцов верхней челюсти и клыков нижней; адентия
нижних центральных и боковых резцов; поворот по
оси нижних клыков и их расположение на месте цен
тральных резцов; сагиттальная щель между верхними
центральными резцами и нижними клыками 12,5 мм;
переходная складка слизистой оболочки в области
нижних первых постоянных моляров располагается
с оральной стороны на уровне нижней поверхности
десен (рис. 2.14).
52
. . . :: . ~^± s ~Л'>
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Рис. 2.13. Девочка с врожденной аглоссией:
1,2--- до лечения в 6 лет губы не сомкнуты, резцы верхней челюсти перекрывают нижнюю губу (?), мышцы дна
полости рта выбухают, адентия резцов нижней челюсти (2), 3, 4--- в процессе лечения перед его завершени
ем (13 лет 6 мес.) устранена сагиттальная щель между передними зубами в результате активного роста нижней
челюсти под воздействием модифицированного регулятора функций Френкеля I типа; 4 --- аппарат в полости рта
Рис. 2.14. Диагностические модели челюстей той же пациентки
(см. рис. 2.13), полученные в возрасте 6,5 лет
Данные изучения боковых ТРГ головы этой паци
ентки до (7 лет) и после (13 лет) лечения представлены
в табл. 2.1 2.3.
На основании данных анализа боковых ТРГ голо
вы по методу А. М. Schwarz (1961) установлена ретро
позиция челюстей и их ретроинклинация. Величина
53
фациального угла была на 9° меньше средней, что
указывает на ретропозицию передней точки базиса
верхней челюсти.
Таблица 2.1
Сравнение данных краниометрии до (7 лет)
и после (13 лет) лечения
Размер
<I
<F
<Н
<SNB
<ANB
<NAPg
Se N
<T
Норма, °
(M±m)
84,65 ±0,61
86,7 ±0,83
84,5 + 0,61
83,2 ±0,68
3,35 + 0,33
---
68,15 ±0,68
13,4 + 0,96
До
лечения,°
(М)
80,5
77,0
85,5
74,5
3,0
186,0
62,0
19,0
После
лечения, °
(М)
84,5
77,0
84,0
77,0
1,5
194,0
67,5
10,0
Разни
ца, °
+4
0
1,5
+2,5
1,5
8
+5,5
9
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
плоскости (Рп); верхняя губа касалась этой плоскости;
губной угол увеличен; лицо выпуклое.
На основании обобщения данных клиническо
го обследования, изучения диагностических моде
лей челюстей, боковых ТРГ головы и соматического
обследования с учетом возраста пациентки сделано
следующее заключение: аномалии положения зубов,
формы зубных радов, их смыкания и размеров челю
стей могут быть нивелированы сочетанным методом
лечения --- миотерапевтичеким, ортодонтическим,
ортопедическим и хирургическим.
Лечение: рекомендован комплекс гимнастических
упражнений для развития мышц, расширяющих ро
товую щель и выдвигающих нижнюю челюсть с це
лью активирования ее роста. Для ортодонтического
лечения применены функционально действующие
ортодонтические аппараты, стимулировавшие рост
нижней челюсти и задерживавшие рост верхней: от
крытый активатор с винтом, расширяющим зубные
рады, которым пациентка пользовалась в течение го
да; продолжено лечение регулятором функций Френ
келя I типа в течение 3 лет.
Протрузия резцов верхней челюсти устранена. Был
потерян в результате травмы верхний левый централь
ный резец и удален по ортодонтическим показаниям
верхний правый первый премоляр, расширен верхний
зубной рад. Разрушенные нижние первые постоянные
моляры восстановлены искусственными коронками.
Левый боковой резец верхней челюсти был перемещен
медиально и установлен на месте центрального резца,
после чего на нем была укреплена коронка по форме
подобная центральному резцу (рис. 2.15).
Результаты лечения. После комплексного лечения
величина угла Т уменьшилась с 19 до 10°, т. е. достиг
нута его норма (рис. 2.16). В связи со значительным
ростом нижней челюсти угол SeNB увеличился на
2,5° и уменьшились углы ANB и АВ SpP. Тело нижней
челюсти удлинилось на 8 мм, ветви --- на 12 мм. Тело
верхней челюсти удлинилось на 3 мм, но темп роста
был замедлен по сравнению с темпом роста нижней.
Изменилось положение передних зубов: произошли
ретрузия верхних резцов на 9° и протрузия нижних
клыков на 13°. Изменение наклона клыков нижней
челюсти отразилось на положении точки В и величи
не угла АВ SpP (рис. 2.17). Увеличение высоты лица и
изменение расположения передней точки апикально
го базиса нижнего зубного рада способствовали раз
глаживанию супраментальной борозды, что улучши
ло форму лица. Нивелировано положение губ, о чем
свидетельствовало уменьшение губного угла на 16°.
Ортодонтические лечение проведено в период актив
Угол SeNB, характеризующий расположение апи
кального базиса нижнего зубного рада по отношению
к передней точке основания черепа, меньше нормы,
что отражает ретропозицию альвеолярного отростка.
Угол ANB в пределах нормы. Это обусловлено умень
шением фациального угла.
Анализ данных гнатометрии показал, что базаль
ный угол до лечения был меньше нормы.
Наибольшие нарушения выявлены в величине тел
челюстей и ветвей нижней челюсти, которые были зна
чительно меньше средней и индивидуальной нормы.
Нарушено соотношение длины тела нижней челюсти
и длины ее ветвей, а именно 5:4,6 вместо 5:7.
Величина углов ММ и АВ SpP, характеризующих
положение передних точек базисов челюстей и апи
кальных базисов зубных рядов, уменьшена в резуль
тате недоразвития челюстей.
Дно носовой полости вогнутое, что сочетается с
протрузией верхних резцов и укорочением тела верх
ней челюсти. Можно полагать, что такая форма дна
носовой полости являлась следствием отсутствия дав
ления языка.
Соотношение зубоальвеолярных высот в переднем
и боковых участках нарушено. Отмечены отклонения
в положении передних зубов, а именно протрузия
верхних резцов и ретрузия нижних клыков.
Форма симфиза неправильная, деформирован его
внутренний контур, что обусловлено компенсаторной
функцией мышц дна полости рта при отсутствии языка.
До лечения кончик носа несколько поднят (курно
сый нос); подносовая точка располагалась на носовой
54
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Таблица 2.2
Сравнение данных гнатометрии
Размер
<В, °
<G, °
<PnOcP, °
<PnMP, °
Длина тела нижней челюсти, мм
Длина тела верхней челюсти, мм
Длина ветвей, мм
ID
ОО
gs
О
1:3
6:6
1:5
3:6
Высота средней части лица
Передняя высота челюстей
Соотношение
Задняя высота челюстей
1 Соотношение задней высоты
челюстей к передней
<1SpP, °
<3МР, °
Поперечное сечение подбород
ка, мм
<ММ, °
<АВSpP, °
Норма,М±m
25,9 ±1,02
129,95 ±1,25
76,9 + 0,88
58,7 ±0,95
74,4+1,05
49,15 + 0,54
55,35 ±0,94
2:3
2:3
5:4
5:4
---
---
6:5
---
2:3 до 3:4
66,1 ±1,16
85,7 ±1,02
93,85 ±0,81
до (7 лет) и после
До лечения, М
24,5
140
75
57
54
38
50
25,5:26 = 2:2
21,0:21 = 2:2
25,5:21,0 = 5:4,1
26:21 = 5:4,4
42
54
54:42 = 6:4,6
36
36:54 = 3:4,5
56
126
16
88
99
(13 лет) лечения
После лечения, М
29
L41
79
56
62
41
62
29:34 = 2:2,35
24:24 = 2:2
29:24 = 4:3,3
34:24 = 5:3,4
49
60
60:40 = 6:4,9
38
38:60 = 3:4,7
65
113
23
84
94
Разница
+4,5
+1
+4
_j
+8
+3
+12
+7
+6
+2
+9
13
+7
4
5
Таблица 2.3
Сравнение размеров мягких тканей лица до (7 лет) и после (13 лет) лечения
Толщина мягких тканей
между кожной и костной
точкой
Верхняя губа
Нижняя губа
Pn---Sn (+впереди, ---позади)
Pn Pg
Длина верхней губы
Длина нижней губы
Глубина супраментальной бо
розды
Величина угла Г
Норма, мм
(М+т)
13 + 0,35
14 ±0,39
23,7 ±0,47
41,4 ±0,51
6,4 ±0,29
13,4 ±0,96
До лечения, мм
(М)
15
22
0
15
24
35
9
34
После лечения, мм
(М)
17
19
5
12
24
42
9
18
Разница, мм
+2
3
5
3
0
+7
0
16
ональные наг
Рис. 2.15. Диагностические модели челюстей
той же пациентки {см. рис. 2.13, 2.14):
1 --- до лечения (6,5 лет); 2 --- после лечения (13 лет):
значительно расширен верхний зубной ряд, исправлено
положение передних зубов верхней челюсти
ного роста челюстей, что обеспечило нормализацию
роста нижней челюсти, множественные контакты
между зубными рядами и улучшило функции зубоче
люстной системы.
Встречается расщепленныйязык в области кон
чика. Иногда расщепленные участки заключены
в общую слизистую оболочку. Описаны двойной
язык с 2 уздечками и случаи расщепления языка
на3и5долей.
В зависимости от степени срастания языка с
окружающими тканями может быть нарушена
его подвижность --- анкилоглоссия. Укороченная
уздечка языка с широким основанием приводит
к анкилоглоссии языка с дном полости рта.
Сравнительно редко сочетаются аномалии
формы языка с недоразвитием и отсутствием от
дельных фаланг на пальцах рук (рис. 2.18).
Ортодонтическое лечение при такой патоло
гии включает нормализацию наклона передних
зубов, увеличение объема полости рта, приме
нение лечебно гимнастических упражнений для
языка. После этого переходят к протезирова
нию.Смещение основания языка в ротоглоточное
пространство и кзади обусловливает глоссоптоз,
который могут спровоцировать аномалии разви
тия ребенка, в том числе неправильное питание.
Микроглосшя --- редкая аномалия развития
языка --- выражается в уменьшении его разме
ров.
Т
Рис. 2.16. Профиль лица той же пациентки (см. рис. 2.13 2.15):
1 --- до лечения (6,5 лет); 2--- в процессе лечения (9 лет); 3--- перед завершением лечения (13 лет)
56
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Se
Рис. 2.17. Контуры твердых и мягких тканей,
скопированные с боковых ТРГ головы той же па
циентки (см. рис 2.13 2.16):
1 --- до лечения (7 лет); 2 --- после лечения (13 лет)
Макроглоссия --- увеличенный размер языка ---
также относится к числу редких заболеваний.
Термин «макроглоссия» является собирательным
и включает увеличение языка различной этио
логии как врожденного, так и приобретенного
характера.
На основании изучения гистологических из
менений языка J. Е. Vogel, J. В. Mulliken, L. В. Ка
ban (1986) предложили классификацию макро
глоссии. Авторы выделили понятия истинной
и относительной макроглоссии, которые харак
теризуют врожденную и приобретенную формы
{А
Рис. 2.18. Врожденные нарушения:
1,2--- форма языка --- отсутствие уздечки, адентия
боковых резцов на верхней челюсти, правого бокового
резца на нижней и вторых премоляров на обеих челю |
стях, ретрузия передних зубов; 3,4 --- отсутствие конце )
вых фаланг на указательном и среднем пальцах правой
руки и множественное отсутствие на левой руке
увеличенного языка. При истинной макроглос
сии гистологические изменения совпадают с кли
ническими данными. Самые распространенные
формы истинной макроглоссии --- неправильное
образование сосудов, опухоли сосудов и мышц.
Относительная макроглоссия --- это видимое
укрупнение языка, когда гистологическое иссле
дование не выявляет патологических изменений,
например при синдроме Дауна.
Увеличенный и складчатый язык --- частый
признак болезни Дауна, ряда наследственных
синдромов, характеризующихся дисморфиями
(синдромы Окермана, Симпсона).
Возникновение макроглоссии может быть
обусловлено рядом причин: нарушением формы
черепа, лица (монголизм), челюстей и зубов, эн
докринными заболеваниями (акромегалия, ги
57
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.19. Макроглоссия у мальчика 2 лет 8 мес.
Рис. 2.20. Тот же мальчик (см. рис, 2.19) после хирургического уменьшения размера языка:
1 --- дизокклюзия, недоразвитие верхней челюсти; 2 --- напряженное смыкание губ; 3 --- вестибулярная пластинка для
нормализации положения кончика языка
гантизм), болезнями пищеварительной системы,
ангиолимфоидной гиперплазией (при аллергиях,
эозинофилических синдромах), аномалией раз
вития языка, состояниями, приводящими к его
отеку (отек Квинке, ангионевротический отек,
микседема и пр.), доброкачественными и злока
чественными опухолями и т. д. (рис. 2.19, 2.20).
Макроглоссия --- признак наследственных
мукополисахаридозов (синдромы Пфаундлера---
Гурлер, Санфилиппо), других обменных заболе
ваний (остеопатически ацидотические наруше
ния обмена при синдроме Фанкони---Альберти
ни---Цельвегера, синдром Пьера Мари).
В. С. Дмитриева и соавт. (1971) отметили, что
абсолютное большинство авторов связывает ма
кроглоссию с различными доброкачественными
опухолями языка, значительно реже --- со злока
чественными. Сравнительно мало работ посвя
58
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
щено так называемой идиопатической макро
глоссии, характеризующейся увеличением всех
тканей языка.
В. С. Дмитриева и Н. И. Никифорова (1971)
наблюдали 87 больных в возрасте 12---30 лет с
увеличенными размерами языка, у которых были
выполнены хирургические операции по поводу
аномалий развития челюстей. У всех больных,
находившихся в стационаре, макроглоссия со
четалась с истиной прогенией, открытым прику
сом, реже --- с сужением верхнего зубного ряда и
перекрестным прикусом. Среди пациентов было
57 женщин и 30 мужчин. У большинства боль
ных вначале отмечались нарушения прикуса и
деформации челюстей, вызывающие космети
ческие недостатки. Ни один из 87 больных не
жаловался на увеличение языка, которое было
обнаружено только при клиническом исследо
вании. Помимо деформаций челюстей выявлены
нарушения анатомических соотношений других
костей лицевого отдела черепа. В возрасте 12---
14 лет диспропорция развития отдельных частей
черепа была выражена меньше, чем в период по
лового созревания. К 20---25 годам усугублялось
непропорциональное развитие челюстей. В этом
возрасте наблюдалось более выраженное увели
чение языка. У 27 больных в возрасте 12---15 лет
увеличенный размер языка не бросался в глаза,
но был выявлен при тщательном клиническом
обследовании; после 14---15 лет, особенно при
раннем половом созревании, язык достигал зна
чительных размеров.
В. С. Дмитриева и Н. И. Никифорова выска
зали мнение, что установленная закономерность
в развитии макроглоссии дает им право отри
цательно отнестись к взглядам Л. В. Ильиной
Маркосян (1961), В. П. Окушко (1975) и других,
которые считали макроглоссию этиологическим
фактором аномального развития челюстей. Ав
торы определили особенности увеличения языка
при истинной прогении, прогнатии и аномалиях
развития челюстей, обусловливающих открытый
прикус (сужение верхней челюсти, удлинение ее
дистальных отделов, сочетанные аномалии раз
вития). При истиной прогении они наблюдали
увеличение всех размеров языка в продольном,
поперечном и вертикальном направлениях за
счет гипертрофии язычных и подбородочно
I
язычных мышц. Такая макроглоссия отмечена
у 37 больных с истинной прогенией II и III сте
пени. При открытом прикусе, обусловленном
прогенией, увеличение языка было таким же,
как при истинной прогении, однако у 24 паци
ентов выявлено увеличение мышц нижней по
верхности языка за счет гипертрофии подъязыч
но язычных мышц. При открытом прикусе, об
условленном прогнатией, у 9 больных отмечено
увеличение языка в поперечном и вертикальном
направлениях, особенно в области корня за счет
гипертрофии язычных и шилоязычных мышц.
Макроглоссию с выраженным увеличением нёб
но язычных мышц наблюдали у одной больной
при сочетании аномалии развития нижней че
люсти и врожденной расщелины нёба. Авторы
подчеркнули, что увеличение различных отделов
языка при деформациях челюстей дает им право
рассматривать макроглоссию как адаптацию к
аномалиям развития челюстей.
В результате оперативного уменьшения разме
ров нижней челюсти при мезиоокклюзии гнатиче
ской разновидности, как показывают наши кли
нические наблюдения, обеспечивается смыкание
зубных рядов, изменяется форма лица, уменьша
ются высота его нижней части и объем полости
рта (рис. 2.21). В каких случаях можно ожидать
устойчивой окклюзии, а когда возможны рецидив
мезиоокклюзии и развитие резцовой дизокклю
зии? Эти вопросы нуждаются в дополнительном
изучении, так как последствия реконструктивных
хирургических операций взаимосвязаны с разме
рами и функциями языка, мышц дна полости рта,
супра и инфрахиоидальных мышц.
М. Bronshtein и соавт. нашли линейное отно
шение между периодом беременности и шириной
языка у здоровых эмбрионов. При отклонениях в
развитии лицевого отдела черепа маленький язык
наблюдали у зародышей с микрогнатией. Связь
между шириной языка и периодом беремен
ности была обнаружена только на раннем эта
пе развития. Измерения проводили с помощью
ультразвуковой эхографии у 80 здоровых плодов
и 22 плодов, имевших аномальный кариотип или
отклонения развития в челюстно лицевой обла
сти на 13 й и 18 й неделях беременности.
J. R. Siebert (1960) исследовал массу, длину и
ширину языка у 83 трупов детей без отклонений
59
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.21. Форма лица и прикус пациентки
16 лет:
слева--- до костнопластической операции; справа---
после операции и ортодонтического лечения
в развитии и с нарушениями в период от 25 нед.
внутриутробного развития до 10,5 лет жизни. Раз
мер языка был статистически сравнен с некото
рыми параметрами головы и тела. Половые раз
личия не были обнаружены. Размеры языка удва
ивались в длину, ширину и толщину от рождения
до 10,5 лет, они в большей степени соотносились
с размерами головы, чем тела. Отклонения раз
меров нижней челюсти и языка не всегда были
взаимосвязаны: маленький язык не обязательно
сочетался с маленькой нижней челюстью, а боль
шой язык не всегда встречался при большом ее
размере. Авторы сделали вывод, что языковые и
черепно лицевые аномалии развиваются в зави
симости от множества факторов.
Укороченная и неправильно прикрепленная
уздечка языка является врожденной аномали
ей развития. Для описания аномалий уздечки в
специальной зарубежной литературе принят тер
мин «анкилоглоссия» [Ballard J. L. et al., 2002; Bis
sasu M., 1999 и др.]. Анкилоглоссия --- аномалия,
характеризующаяся короткой, толстой уздечкой
языка, прикрепленной близко к его кончику.
В отечественной литературе распространены
термины «укороченная уздечка языка» и «непра
вильно прикрепленная уздечка языка».
Ф. Я. Хорошилкина в 1965 г. предложила клас
сификацию уздечек языка по их форме, плотно
сти, месту прикрепления верхней точки уздеч
ки языка, ее протяженности. Автором выделено
5 видов уздечек, ограничивающих подвижность
языка.
Корейские ученые S. К. Lee, Y. S. Kim, С. Y. Lim
(1989) разработали классификацию анкилоглос
сии в зависимости от длины уздечки языка. Они
предложили выделять 3 разновидности укоро
ченной уздечки: меньше 10 мм, 10---15 мм, более
15 мм.
Г. А. Золотухина (1999) обследовала 100 детей
с нарушениями окклюзии зубных рядов в возрас
те 5---12 лет и выявила распространенность ано
малий уздечки языка у 50 % пациентов, из них у
10%---5 6лет,у22%---7 9лет,у12%---10
12 лет.
По данным М. Bissasu (1999), анкилоглоссия
встречается у 16 % новорожденных.
Г. А. Золотухина (1999) описала методику из
мерения уздечки языка при максимальном под
нятии языка:
1 --- длина уздечки языка от начала прикре
пления слизистого тяжа к верхней части языка
до места его фиксации к альвеолярной части
тела нижней челюсти;
2 --- ширина уздечки между границами фикса
ции слизистого тяжа на внутренней поверхно
сти альвеолярного отростка нижней челюсти;
3 --- расстояние от десневого края нижних
центральных резцов с язычной стороны до
фиксации уздечки языка на внутренней по
60
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
верхности альвеолярного отростка нижней
челюсти.
Впервые были изучены возрастная норма раз
меров уздечки языка у 30 детей в возрасте 5 12 лет
с физиологической окклюзией зубных рядов и
размеры аномальных уздечек языка. Установле
но, что уздечку языка можно считать нормальной
при следующих размерах: длина --- 23---27 мм,
ширина прикрепления ее нижней части к вну
тренней поверхности альвеолярного отростка
нижней челюсти --- 4 мм, расстояние от деснево
го края нижних центральных резцов с их язычной
стороны до места прикрепления уздечки языка к
внутренней поверхности альвеолярного отростка
нижней челюсти --- 7 мм. Короткая уздечка язы
ка, по данным Г. А. Золотухиной, имеет длину
меньше 19 мм при ширине, превышающей 4 мм.
Прикрепление нижней точки уздечки языка от
десневого края нижних центральных резцов с их
внутренней стороны на расстоянии 3,5 мм сви
детельствует о высоком уровне прикрепления
уздечки.
Причинами неправильного произношения
шипящих звуков, а также «р», «с», «з» могут
быть укороченная или неправильно прикреплен
ная уздечка языка, массивный малоподвижный
язык.
Укороченная уздечка языка приводит к нару
шению положения и ограничению подвижности
языка. В таких случаях он располагается низко,
что ухудшает его функцию и может привести
к прокладыванию его боковых поверхностей и
кончика между зубными рядами.
S. К. Lee, Y. S. Kim, С. Y. Lim (1989) выявили
аномалии окклюзии у 81,5 % среди 130 обследо
ванных детей с анкилоглоссией и определили по
казания к хирургической пластике уздечки язы
ка; у 28,5 % пациентов имелись нарушения речи,
у 19,8 % --- орофациальные пороки развития.
Ограничение подвижности языка в результате
укорочения уздечки или ее прикрепления близко
к его кончику нередко обусловливает аномалии
прикуса.
Нарушения функций мышц, в том числе при
укороченной или неправильно прикрепленной
уздечке языка, вызывают неправильное фор
мирование зубных рядов. Укороченная уздечка
языка оказывает влияние на формирование зу
бочелюстно лицевых аномалий и может быть
причиной развития бипротрузии передних зубов,
протрузии нижней челюсти, открытого прикуса
в переднем участке зубных рядов, отвесного по
ложения резцов нижней челюсти. Укороченная
уздечка затрудняет движения языка, что приво
дит к неправильному положению его кончика,
чаще межрезцовому. Нередко при таком наруше
нии дети прикусывают боковые участки языка,
что вызывает развитие двустороннего бокового
открытого прикуса.
Г. А. Золотухина (1999) изучила клинические
виды зубочелюстных аномалий, связанных с уко
роченной уздечкой языка.
1. При нормальной длине уздечки языка, увели
ченной ширине (8,0 мм) и высоком прикре
плении (3,5 мм) возникают глубокая резцо
вая окклюзия, скученное положение нижних
передних зубов.
2. Очень короткая (15,0 мм), широкая (8,0 мм)
уздечка языка с высоким (5,5 мм) уровнем
прикрепления к альвеолярной части нижней
челюсти нередко приводит к появлению об
ратной резцовой окклюзии. При такой ано
малии уздечки языка выявлено значительное
ограничение его функции: язык занимает низ
кое положение на дне полости рта, что уве
личивает его давление на нижние передние
зубы.
3. Уздечка очень короткая (15,0 мм), очень широ
кая (9,0 мм), высоко прикрепленная (3,5 мм)
ограничивает функцию языка. Его проклады
вание между зубными рядами приводит к не
смыканию зубов, формируется резцовая ди
зокклюзия.
4. Уздечка языка короткая (19,0 мм), широкая
(7,0 мм) при высоте прикрепления (5,0 мм)
обусловливает формирование перекрестной
окклюзии за счет положения языка в области
нижних передних зубов. Его функция спо
собствует росту нижней челюсти в переднем
участке, а неправильное положение --- суже
нию верхнего зубного ряда из за преоблада
ния функций губ и щек.
Сужение зубных рядов и недостаток места для
передних зубов можно объяснить слабым давле
нием на зубы малоподвижного языка при его
укороченной уздечке.
61
Глава 2. Функциональные наг
Р. М. J. Garsya, G. М. Gonsales et al. (2002)
описали хирургические и нехирургические ме
тоды лечения анкилоглоссии. S. К. Lee, Y. S. Kim,
С. Y. Lim (1989) рекомендовали френулотомию и
установление равновесия между мышцами язы
ка, главным образом между m. genioglossus и т.
hioglossus. Пациентам назначали гимнастику по
методу С. Y. Lim. Через 3 мес. не было выявлено
повторной анкилоглоссии, нормализовалось по
ложение языка. После френулопластики улучша
лись речь, подвижность языка, заднее положение
языка изменялось на переднее.
Аномалии формы и размера языка могут
быть врожденными и приобретенными. К врож
денным относят крайне редко встречающуюся
аглоссию (отсутствие языка, которое сочетается
с недоразвитием нижней челюсти и аномалиями
количества зубов), анкилоглоссию (неподвиж
ный язык, нередко в сочетании с аномалиями
пальцев, лицевого отдела черепа и его мягких
тканей --- синдром Папийон Леажа---Псома).
При анкилоглоссии наблюдаются гипоплазия
преддверия рта, множественные уздечки языка,
аномалии формы и положения зубов.
Врожденная расщелина языка может быть
самостоятельной аномалией, одним из симпто
мов нарушения развития первой жаберной дуги,
из которой он формируется. Раздвоенный кон
чик языка иногда бывает при прикреплении его
уздечки у самого кончика.
К врожденным и приобретенным аномалиям
относят макроглоссию при болезни Дауна, резко
выраженных нарушениях психики центрального
происхождения, при опухолях языка.
Пациенты с нарушениями формы и размера
языка обращаются в основном к стоматологам
хирургам, которые при наличии зубочелюстно
лицевых аномалий направляют их к врачу орто
донту.
Из 243 обследованных с деформациями языка
и его уздечки [Хорошилкина Ф. Я., Набатчикова
Л. П., Баринова Р. В., 2002] у 1 пациентки обна
ружили аглоссию, адентию 4 резцов на нижней
челюсти, сочетавшиеся с резким недоразвити
ем последней и дистоокклюзией; у 1 пациента
бьша анкилоглоссия вследствие срашения языка
с тканями дна полости рта после электрического
ожога (ребенок взял в рот конец электрошнура,
находившегося под током); у 52 --- относитель
ную макроглоссию без нарушения психики, со
провождавшаяся недостатком места для языка
в полости рта и аномальной окклюзией зубных
рядов. Раздвоенный кончик языка был у двух
пациентов, у которых широкая плотная уздечка
была прикреплена к его кончику.
Неблагоприятное влияние нарушений формы,
размеров, расположения и подвижности языка
на формирование зубочелюстной системы отме
чали Л. В. Ильина Маркосян (1953), В. Ю. Кур
ляндский (1957), Д. А. Калвелис (1964), А. И. Бе
тельман и соавт. (1965), В. П. Окушко (1975),
Ю. М. Малыгин (1976), Г. А. Золотухина (1999),
Л. С. Персии (1975), Т. Н. Rakosi (1966), F. Falck
HR. Frankel(1979)Hflp.
Роль языка в осуществлении функций зубо
челюстной системы. Язык принимает активное
участие в осуществлении функций зубочелюст
ной системы со времени рождения младенца и
оказывает влияние на формирование окружаю
щих его органов и систем.
Ограничение подвижности языка при укоро
ченной уздечке затрудняет сосательные движе
ния у детей грудного возраста.
J. L. Ballard, J. С. Khoury (2002) считают, что
анкилоглоссия приводит к неэффективному со
санию, глотанию и развитию болевых ощущений
у матери во время грудного вскармливания.
Авторы обследовали 2763 младенца, находив
шихся на естественном вскармливании в стаци
онаре, и 273 младенца в амбулаторных условиях
с целью выявления анкилоглоссии и проблем,
связанных с данной патологией у ребенка и его
матери. Анкилоглоссия была диагностирована у
3,2 % детей из стационара и у 12,8 % амбулатор
ных пациентов. Всем была показана френуло
пластика. После операции функция сосания у
детей улучшилась, болевые ощущения у матерей
при грудном вскармливании значительно умень
шились.
А. Н. Messner, M. L. Lalakea (2002) изучи
ли взаимосвязь анкилоглоссии с проблемами
артикуляции и влияние френулопластики на
подвижность языка и чистоту речи. Авторы об
следовали 30 детей в возрасте 1---12 лет с анки
логлосеней, направленных на пластику уздеч
ки языка. Была проведена оценка речи, под
62
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
вижности языка и анкетных опросов родителей
до хирургической операции у детей и после нее.
Среднее выдвижение языка увеличилось от 14,2 до
25,8 мм О < 0,01), среднее поднятие языка --- от
5,2 до 22 мм (р < 0,01). Произношение звуков
речи нормализовалось у 9 из 15 детей. Авторы
сделали вывод, что у детей с анкилоглоссией по
сле френулопластики значительно улучшаются
подвижность языка и речь.
Функции языка влияют на формирование зу
бочелюстной системы. Его форма, размер, поло
жение взаимосвязаны с нормальным и аномаль
ным положением зубов, формированием зубных
рядов и прикуса.
С. F. Cheng, С. L. Peng, Н. Y. СЫоп, С. Y. Tsai
(2002) изучили продолжительность глотания,
скорость движения языка и дентофациальную
морфологию у 112 здоровых взрослых людей.
Были применены методы ультрасонографии и
цефалометрии. Результаты свидетельствовали,
что движения языка связаны с дентофациальной
морфологией, особенно в начальной и заклю
чительной стадиях глотания. Менее важна про
должительность глотания. Межчелюстные вер
тикальные размеры значительно и положительно
коррелировали с движениями языка. Кроме того,
длина зубной дуги была увеличена при увеличе
нии продолжительности глотания.
Неправильное глотание после прорезывания
временных зубов отрицательно влияет на фор
мирование зубочелюстной системы и может быть
причиной удлинения сроков ортодонтического
лечения. Неправильное глотание, сочетающееся
с прокладыванием языка между зубными рядами,
характеризуется толчком кончика языка о вну
треннюю поверхность губы, несмыканием зубных
рядов и отсутствием контактов в области моля
ров, сокращением околоротовых мышц во время
акта глотания. С помощью рентгенокинематогра
фии изучено положение кончика и спинки языка
во время нормального глотания. В первой фазе
глотания (собирательной) пища локализуется в
переднем участке ротовой полости впереди на
пряженного кончика языка. Задняя часть спинки
языка изогнута в виде дуги, находясь в контакте с
мягким нёбом. Зубы не сомкнуты.
Т. Graber (1994) выделил 4 фазы глотания.
В первой фазе --- транспортирующей --- кончик
языка перемещается вверх, передний участок
спинки языка прижимается к нёбу. Во второй фазе
передний участок языка перемещается вперед, а
центральный участок его спинки прижимается к
нёбу. В третьей фазе мягкое нёбо смещается квер
ху и к задней стенке глотки. Одновременно со
кращаются мышцы губ, нижняя челюсть припод
нимается, зубы смыкаются. Во время 3 й фазы
глотания спинка языка прижимается к нёбу, пи
щевой комок перемещается через узкий просвет
ротоглотки. Одновременно передний участок
языка прижимается к твердому нёбу. Во время
4 й фазы спинка языка перемещается вверх и
назад к мягкому нёбу и сдавливает оставший
ся комок пищи в области ротоглотки. Во время
окончательной стадии глотания нижняя челюсть
возвращается к исходному положению.
Немаловажное значение имеет положение
языка во время дыхания. Способ дыхания и че
люстно лицевая морфология взаимосвязаны.
Затрудненное носовое или ротовое дыхание ха
рактеризуется изменением положения языка, что
влияет на формирование зубных рядов и прику
са. У пациентов с затрудненным носовым дыхани
ем чаще наблюдаются пролиферация аденоидов
на задней стенке глотки и гипертрофия нёбно
глоточных миндалин. D. S. Precions, К. Е. Lung,
В. R. Pynn, R. Н. Goodday (1998) классифициро
вали выраженность аденоидной ткани на задней
стенке глотки на основании изучения боковых
ТРГ головы:
1. Аденоиды малого размера отображаются в
виде небольшого изгиба на задней стенке но
соглотки в ее верхнем участке.
2. Аденоиды среднего размера --- более выра
женная пролиферация лимфоидной ткани на
верхнезадней стенке носоглотки, которая за
нимает около 50 % видимого просвета носо
глотки.
3. Аденоиды большого размера --- лимфоидная
ткань занимает больше 50 % просвета носо
глотки.
При смешанном ротовом и носовом дыха
нии возможны два типичных положения языка:
1) язык плоский, его кончик располагается по
зади нижних резцов; обычно сочетается с обрат
ным резцовым перекрытием; 2) язык плоский,
63
лава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
также «р», «с», «з» могут быть укороченная или
неправильно прикрепленная уздечка языка и
массивный малоподвижный язык.
Взаимосвязь величины и положения языка с
величиной носоглоточного, глоточного и гортан
но глоточного пространств и положением подъ
язычной кости. Морфология гнатической части
лицевого отдела черепа взаимосвязана с величи
ной языка, его положением в покое и во время
функций, а также вредной привычкой прокла
дывать язык между зубными рядами. При склон
ности к горизонтальному типу роста челюстей та
кая привычка приводит к протрузии резцов, чаще
верхней челюсти, при вертикальном типе --- к
лингвальному наклону резцов нижней челюсти.
После потери отдельных зубов язык обычно за
полняет образовавшиеся промежутки. В случаях
раннего удаления временных передних зубов та
кое положение языка может сохраниться, а после
прорезывания постоянных зубов сформируется
дизокклюзия.
На боковых ТРГ головы I. Kollias, О. Krogs
tad (1999), X. Wang и соавт. (1999), С. F. Cheng
и соавт. (2002), S. Mukai (2002) изучили размер,
форму и положение языка. R. Arens, A. M. Corbin,
J. М. McDonough, E. Yoo (2002) применяли с этой
целью метод магнитного резонанса. По их дан
ным, мягкие ткани в возрасте 1---11 лет, включая
миндалины и аденоиды, растут пропорционально
костным структурам в течение того же периода.
I. Kollias, О. Krogstad (1999) изучили на боковых
цефалограммах пациентов в возрасте 22---42 лет
изменения размеров языка, глотки и мягкого нёба
с интервалом в 10 лет с учетом пола. Исследова
тели определили, что с возрастом у обследован
ных обоих полов изменялись длина и толщина
мягкого нёба, наблюдалось его более выраженное
вертикальное положение; уменьшился сагитталь
ный размер между корнем языка и задней стенкой
глотки. С возрастом у обследованных мужского
пола отмечено более значительное уменьшение
сагиттального размера глоточного пространства,
чем у лиц женского пола.
По данным S. Raskin, Y. Gilon, M. Limme
(2000), у пациентов с приступами апноэ во вре
мя сна наряду с нижнечелюстной ретрогнатией
и вентральным развитием черепа, связанным с
недостаточным ростом его основания, наблюда
смещен назад и вниз; как правило, сочетается
с дыханием через рот и с ретрогнатией нижней
челюсти. После хирургического удаления адено
идной ткани на задней стенке глотки и нормали
зации носового дыхания первоначальное низкое
положение языка изменяется --- он поднимается
в сторону нёбного свода.
Прокладывание языка между зубными рядами
способствует формированию аномалий прикуса.
Различают прокладывание языка в переднем, бо
ковых участках и сочетанные формы. В первом
случае дизокклюзия развивается в области рез
цов, во втором --- в боковых участках или воз
никает глубокое резцовое перекрытие.
При привычном аномальном прокладывании
языка между зубными рядами во время его функ
ций наблюдается нарушение вертикального зубо
альвеолярного роста в области верхней и нижней
челюстей.
Согласно данным Т. Rakosi, I. Jonas, T. Graber
(2001), с этиологической точки зрения прокла
дывание языка может быть первичным и вто
ричным. Дисфункции языка подразделяют на
первичные (причинные) и вторичные (адапта
ционные). Первичные дисфункции языка явля
ются причинами аномалий окклюзии; лечение
должно быть направлено на устранение орофа
циальной дисфункции. Вторичные дисфункции
языка можно рассматривать как адаптационный
феномен по отношению к зубоальвеолярным
или скелетным отклонениям развития в вер
тикальном направлении. Вторичные аномалии
обычно исправляются в младшем возрасте путем
саморегуляции после устранения морфологиче
ских нарушений.
Дисфункция языка нередко возникает в ре
зультате гиперпластичности нёбно глоточных
миндалин. Язык, смещенный назад, может ка
саться инфицированных и увеличенных в разме
ре нёбно глоточных миндалин. Чтобы избежать
болевых ощущений и сохранить пространство
для прохождения воздушной струи при ротовом
дыхании, нижняя челюсть опускается, язык сме
щается вперед.
Недостаточная подвижность языка при уко
роченной уздечке может вызывать нарушения
произношения звуков речи. Причинами не
правильного произношения шипящих звуков, а
64
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
ется чрезмерное развитие языка и мягкого нёба,
что ограничивает проходимость глоточного про
странства. Размер языка не изменен у пациентов,
храпящих во сне.
S. Li, Н. Shi, S. Qu, Z. Hua, X. Dong, W. Dong
(2002) изучили размер языка у 59 пациентов с
приступами апноэ во время сна и у 57 здоровых.
Авторы, использовав спиральный сканер, выяви
ли, что ширина языка была больше у пациентов
с приступами апноэ, чем у здоровых. Различий в
длине языка не обнаружили.
Размер языка оказывает влияние на его функ
ции.
Н. Friede, A. Figueroa (1985) при цефалометри
ческом обследовании детей в возрасте от 2 мес. до
7,5 лет с синдромом Беквита---Видеманна уста
новили, что размер языка при этом заболевании
был больше нормы, но увеличение с возрастом
происходило аналогично таковому в контроль
ной группе. Корень языка становился длиннее,
подъязычная кость перемещалась кзади, что
позволяло языку приспосабливаться к размеру
ротовой полости. Авторы подчеркивают, что с
возрастом изменяются форма языка и челюстно
лицевая морфология. Ранняя частичная глоссэк
томия должна быть отложена, или от нее вообще
следует отказаться.
По данным литературы, у пациентов с синдро
мом апноэ во время сна смешена вниз подъязыч
ная кость (PNS H, МР---Н). Однако сведений о
ее положении мало.
Согласно J. Battagel, A. Johal, P. L'Estrange,
С. Croft, В. Kotecha (2001), положение и направ
ление перемещения подъязычной кости измен
чивы. При вертикальном направлении роста че
люстей увеличивается расстояние между ней и
плоскостью нижней челюсти.
Подъязычная кость после хирургического
лечения аномалий прикуса III класса по Энглю
путем нижнечелюстной остеотомии опускается
по отношению к нижнечелюстной плоскости
через 6 мес. и возвращается в первоначальное
положение через 3 года. G. Gasparini, A. Saltarel,
A. Carboni, F. Maggiulli, R. ВесеШ (2002) выяви
ли, что после нижнечелюстной остеотомии при
лечении аномалий прикуса II класса по Энглю
положение подъязычной кости по отношению к
нижнечелюстной плоскости через 6 мес. после
операции стало более высоким, а через 3 года
приняло первоначальное положение.
Иорданские ученые Е. Абу Алхайдта, А. Ал Ва
гадги, М. Ал Омади изучили глоточное простран
ство путем цефалометрии у 15 пациентов (8 маль
чиков и 7 девочек) в возрасте 14,13 ± 1,06 лет,
больных большой бета талассемией. На боковых
ТРГ головы авторы определили высоту и длину
языка, длину и толщину мягкого нёба, верхнее,
среднее и нижнее глоточные пространства, рас
положение подъязычной кости. Полученные раз
меры были сравнены с данными обследования
здоровых детей, соответствовавших по возра
сту и полу. Результаты показали, что у больных
длина (р < 0,05) и высота (р < 0,001) языка были
уменьшены, мягкое нёбо укорочено (p< 0,001),
уменьшено глоточное пространство --- верхнее
(р < 0,001) и среднее (р < 0,05). Подъязычная
кость располагалась ближе к нижнечелюстной
плоскости. На боковых ТРГ головы были изуче
ны размеры глоточного пространства у обследо
ванных с вертикальным и нейтральным направ
лениями роста челюстей. При вертикальном типе
переднезадний размер глотки были меньше, чем
при нейтральном, носоглотка сужена на уровне
твердого нёба, а ротоглотка --- на уровне кончи
ка мягкого нёба. Увеличено расстояние между
кончиком мягкого нёба и надгортанником. У па
циентов с вертикальным типом роста челюстей
сужение глотки могло быть обусловлено соот
ветствующими анатомическими особенностями.
Размер глоточного пространства изучали мно
гие отечественные и зарубежные ученые. Ано
малии мягких и твердых тканей, окружающих
верхнюю, среднюю и нижнюю части глоточного
пространства, могут привести к изменению его
объема [De Ponte F. S., Brunelli A., Marchetti E.,
1999 и др.].
Изучен размер глотки у пациентов с синдро
мом апноэ и храпом во сне. При апноэ отклоне
ния в размерах верхних и нижних отделов глотки
выявлены у 58 % пациентов. У них обнаружили
удлинение глотки, сужение ее среднего отдела,
увеличение размера среднего отдела лица по срав
нению с показателями у здоровых лиц. У пациен
тов, страдавших храпом, отмечена тенденция к
ретрогнатии, о чем свидетельствует уменьшение
углов SNA и SNB. Не изменены угол SNBa, дли
5.3 161
65
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
на верхней (ANS PNS) и нижней (Co Gn) че
люстей, высота нёба на уровне первого постоян
ного моляра верхней челюсти (OcP Pal), длина
мягкого нёба и размер глотки.
После нижнечелюстной остеотомии и удлине
ния тела нижней челюсти хирургическим путем
при лечении аномалий прикуса II класса по Эн
глю размер глоточного пространства на уровне
ротоглотки через 6 мес, а затем через 3 года был
увеличен по сравнению с таковым до операции
[Gasparini G., Saltarel A., 2002 и др.].
N. Samman, S. Tang, J. Xia изучили цефало
граммы, полученные до операции и спустя 6 мес.
после хирургического исправления аномалии
прикуса III класса по Энглю у 70 взрослых паци
ентов. Данные сравнили с результатами обсле
дования 74 человек без отклонений в челюстно
лицевой области. Исследование показало, что
после операции мягкое нёбо было укорочено,
его толщина уменьшена, корень языка сместил
ся кзади. После хирургического лечения на обе
их челюстях было отмечено заднее расположе
ние корня языка. Сравнение ло лолу показало,
что после операции мягкое нёбо и подъязычная
кость у мужчин изменили положение, нижняя
челюсть и корень языка сместились кзади. По
сле реконструктивных хирургических операций
на обеих челюстях у мужчин и женщин мягкое
нёбо смещалось кзади, язык занимал большую
часть дыхательных путей. У женщин выявлено
смещение подъязычной кости назад.
J. М. Battagel, A. Johal, P. R. VEstrange (1999)
изучили боковые ТРГ головы 58 пациентов, стра
^Jms^Y.M^srff^d^m^t^mW^^'amios во сне.
На первом снимке зубы располагались в макси
мальных бугровофиссурных контактах, а на по
вторных снимках определялось наиболее удобное
выдвижение нижней челюсти. Изучены измене
ния размера глоточного пространства и поло
жения подъязычной кости. У мужчин среднее
выдвижение нижней челюсти составило 5,3 мм.
Минимальное расстояние позади мягкого нёба
и корня языка до задней стенки глотки увеличи
лось соответственно на 1,0 и 0,8 мм. Подъязычная
кость в результате выдвижения нижней челюсти
располагалась в горизонтальном направлении
ближе к углам нижней челюсти на 6,9 мм, а в вер
тикальном --- ближе к нижнечелюстной плоско
сти на 4,3 мм. У женщин, несмотря на меньший
размер лица, наблюдалось более выраженное вы
движение нижней челюсти. Изменений размера
глоточного пространства не отмечено. Менялось
положение подъязычной кости, но корреляция
была слабой.
По данным S. Raskin, Y. Gilon, M. Limme
(2000), у пациентов с приступами апноэ во сне
наблюдалось чрезмерное развитие языка и мяг
кого нёба, что ограничивало носоглоточное и
глоточное пространства. Проведен анализ бо
ковых ТРГ головы, полученных у 31 взрослого
мужчины с нижнечелюстной прогнатией, у ко
торых оперативным методом был уменьшен раз
мер нижней челюсти. С целью изучения размера
глоточного пространства и определения позиции
подъязычной кости получены рентгенограммы за
1---3 дня до оперативных вмешательств, а также
через 6 мес. и через 3 года после него. Установле
но, что длина мягкого нёба увеличилась и не из
менилась при долгосрочном наблюдении, но по
ложение его стало более отвесным; увеличилась
протяженность контакт спинки языка с мягким
небом, уменьшилось пространство в ротоглоточ
ной области; через 6 мес. после операции умень
шился и сохранился через 3 гбда переднезадний
размер ротоглотки на уровне кончика мягкого
нёба.
Н. Friede, A. Figueroa (1985) при цефалометри
ческом обследовании детей в возрасте от 2 мес. до
7,5 лет с синдромом Беквита---Видеманна выяви
ли, что макроглоссия чаще вызывала протрузию
зубоальвеолярных структур, в основном в обла
сти нижней челюсти. Это приводило к обратному
резцовому перекрытию при временном прикусе.
Кроме того, авторы наблюдали увеличенные раз
меры гениальных углов.
X. Wang, P. Wang, G. Li (1999) пришли к вы
воду, что истинная макроглоссия приводит к ре
цидиву прогнатического соотношения челюстей
и дизокклюзии.
Хирургическое уменьшение размера языка,
если оно выполнено в раннем возрасте, в соче
тании с ортодонтическим лечением способствует
прекращению активного роста нижней челюсти.
Однако функции языка оказывают влияние на
возникновение рецидива аномалии после опера
тивного устранения нижнечелюстной прогнатии.
66
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Для устранения неблагоприятного воздей
ствия увеличенного языка рекомендуют умень
шать его размер хирургическим путем, показания
к нему при аномалиях III класса по Энглю опи
саны рядом авторов.
J. Е. Vogel, J. В. Mulliken, L. В. Kaban (1986)
считают, что особое внимание нужно уделять вы
бору типа остеотомии и использовать различные
методики.
S. Schulz и G. Sterzik (1976) полагают, что
уменьшение размера языка может быть оправ
дано только с целью предотвращения рецидива
аномалии после хирургического лечения про
гении. Многочисленные послеоперационные
осложнения, относящиеся к форме и функции
языка, являются основанием для тщательного
анализа показаний к подобному вмешательству.
X. Wang, P. Wang, G. Li (1999) отметили, что
после оперативного лечения пациентов с врож
денной расщелиной нёба происходит улучшение
положения языка и его движений.
В заключение следует подчеркнуть, что, несмо
тря на большое внимание, которое уделено как в
отечественной, так и в иностранной специальной
литературе влиянию размеров и функции языка
на формирование зубочелюстных аномалий, не
достаточно отражены диагностические критерии
несоответствия формы и размера языка величине
зубных рядов. Не представлены сведения о форме
и размере языка при ортогнатическом прикусе и
различных нарушениях окклюзии. Мало освеще
ны взаимосвязи формы, величины, расположе
ния языка, величины и места прикрепления его
уздечки с развитием зубочелюстных аномалий.
Не обосновано понятие относительной макро
глоссии, недостаточно сведений о лечебно про
филактических мероприятиях при относитель
ной макроглоссии.
Исследования формы, размера, положения
языка, его движений и других особенностей при
ортогнатическом прикусе и изменениях окклю
зии не нашли должного отражения в литерату
ре, несмотря на их значительную актуальность и
важность для клинической практики специали
стов различных профилей стоматологии.
Врачам ортодонтам известно, что одной из
причин зубочелюстно лицевых аномалий явля
ется нарушение миодинамического равновесия
между мягкими тканями, окружающими зубные
ряды и альвеолярные отростки, а именно мыш
цами губ и щек с их наружной стороны, мышца
ми языка --- с внутренней.
Особую актуальность приобретают знания,
крайне мало отраженные в литературе, о спосо
бах изучения формы и расположения языка, его
продольных, поперечных и высотных размерах
при ортогнатическом прикусе и аномальных ок
клюзиях. В методических рекомендациях впер
вые описаны пять способов их изучения. Выделе
но шесть основных форм языка, характерных для
ортогнатического прикуса и аномальных видов
окклюзии, а также частота встречаемости каждой
формы.
Классифицированы формы и разновидности
асимметрий языка, несовпадений его продоль
ной оси и срединной линии лица, что важно
учитывать при планировании ортодонтическо
го лечения и прогнозировании устойчивости его
результатов.
Впервые определены продольные, попереч
ные и вертикальные размеры языка, а также его
уздечки при ортогнатическом прикусе и разно
видностях аномалий окклюзии.
Обосновано понятие относительной макро
глоссии, описан алгоритм ее диагностики на
основании анализа функциональных и морфо
логических нарушений в зубочелюстно лицевой
области. Недостаточное знакомство с достиже
ниями в этой области приводит к ошибкам в
ортодонтической практике и неэффективному
лечению. Перед началом ортодонтического и
комплексного лечения следует проводить психо
логическую подготовку пациентов и их родствен
ников. Это имеет особое значение при оказании
помощи пациентам с зубочелюстными аномали
ями, обусловленные врожденным несращением
в челюстно лицевой области.
Способы изучения формы языка и расположе
ния его спинки. Способы изучения формы языка,
расположения его кончика и спинки включают:
клиническое исследование;
метод Френкеля --- определение расположе
ния спинки языка по отношению к нёбу;
изучение формы языка после смазывания его
кончика и спинки метиленовым синим и по
лучения отпечатка на промокательной бумаге;
67
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
определение формы и объема языка;
уточнение расположения кончика языка и его
спинки на боковых ТРГ головы и размера язы
ка по Rakosi.
Клиническое исследование. Определение
формы языка в покое и при открывании рта до
2 см, при его максимальном выдвижении после
неоднократной тренировки; подсчет количества
продольных и поперечных борозд на его верхней
поверхности; выявление отпечатков язычной по
верхности коронок передних, боковых зубов или
тех и других на кончике и боковых поверхностях
языка; оценка подвижности языка при его подня
тии в полости рта, выдвижении и перемещении
кончика к перегородке носа и опускании к под
бородку (рис. 2.22); определение межрезцового
положения кончика языка в покое, во время речи
и глотания, а также нарушенного произношения
отдельных звуков речи; определение места при
крепления и размера уздечки языка (5 типов ее
аномалий по Хорошилкиной).
Полученные данные сопоставлены с формой
лица в фас --- лицо средней ширины, узкое, ши
рокое (фациальный морфологический индекс по
Izard) и в профиль --- прямое, выпуклое, вогнутое
(угол n sn pg).
Метод Френкеля --- определение расположе
ния спинки языка по отношению к своду нёба.
Использование специальных проволочных при
способлений, предложенных R. Frankel (1967)
для уточнения прилегания спинки языка к своду
нёба во время глотания, позволяет проводить ди
намические наблюдения в процессе лечения.
Приспособления из ортодонтической прово
локи диаметром 08---0,9 мм изгибают в виде коль
ца; первое (диаметр 8 мм) кольцо располагают по
средней линии верхней челюсти в области сво
да нёба на уровне премоляров, второе (диаметр
10 мм) --- на уровне первых постоянных моляров.
Затем два конца проволоки каждого кольца скру
чивают, изгибают в соответствии с формой ската
альвеолярного отростка, перегибают первое при
способление через окклюзионную поверхностью
между премолярами, а второе --- между вторым
премоляром и первым постоянным моляром, за
тем выводят проволоку из полости рта и делают
из нее ручку. Ручку располагают параллельно ли
нии смыкания губ и направляют вперед на 3 см,
назад на 5---7 см. Приспособление вводят в рот
пациента. Если спинка языка не прикасается к
своду нёба в покое и во время глотания, то ручка
располагается под углом 45° к линии смыкания
губ. Если в покое и во время глотания ручка при
нимает горизонтальное направление, то спинка
языка прилегает к своду нёба, т. е. глотание нор
мальное (рис. 2.23).
Такие клинические пробы повторяют в про
цессе ортодонтического лечения и логопедиче
ского обучения, чтобы убедиться в нормализации
положения спинки языка.
Изучение формы языка после смазывания его
кончика и спинки метиленовым синим и полу
чения отпечатка на промокательной бумаге.
Спинку языка смазывают метиленовым синим
от грибовидных сосочков у корня языка до его
Рис. 2.22. Оценка формы языка
Рис. 2.23. Проволочное приспособление для
определения расположения спинки языка
68
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалш
Рис.2.24.Получениеотпечаткасверхней
поверхности языка:
1 --- смазывание метиленовым синим; 2 --- получение
отпечатка языка на промокательной бумаге при его мак
симальном выдвижении; 3 --- измерение отпечатка
кончика. Затем предлагают максимально выдви
нуть язык из полости рта и опустить его в сторону
подбородка.
Получают отпечаток его верхней поверхно
сти на промокательной бумаге. Обводят конту
ры отпечатка шариковой ручкой и маркируют
срединную линию языка (рис. 2.24). Этот способ
применяют у подростков и взрослых. Он не яв
ляется лучшим, так как неприятные ощущения
от смазывания языка метиленовым синим вы
нуждают пациентов ограничивать подвижность
языка.
Определениеформыиобъемаязыка. Н.Е. Ban
dy и W. S. Hunter (1969) проводили маркером го
ризонтальную линию на верхней поверхности
языка в 40 мм от его кончика. При максималь
ном выдвижении языка снимали с него слепок с
использованием восковой ложки и альгинатной
оттискной массы. Отливали гипсовую модель
языка, на которой оставалась метка. Объем язы
ка определяли, помещая гипсовую модель в воду
до отметки и измеряя объем вытесненной воды.
Для объективности исследования каждое измере
ние повторяли трижды. Модель предварительно
замачивали, чтобы исключить поглощение воды
гипсом.
Используя индивидуальную восковую ложку и
альгинатный оттискный материал, Р. В. Барино
ва (2004) тоже получала оттиск языка (рис. 2.25).
Изучала объем жидкости, залитой в оттиск и пе
релитой в мерный стаканчик, отливала гипсовую
модель языка (рис. 2.26). Такое определение объ
ема языка не отражает его истинного размера, так
как получить оттиск дистальных участков спинки
языка сложно в связи с возникновением рвот
ного рефлекса. Отлитая из гипса модель языка
может служить учебным пособием.
Рис. 2.25. Определение формы и объема языка с помощью оттиска:
1,2 --- оттискная ложка (вид сверху и снизу); 3 --- получение оттиска; 4 --- оттиск, выведенный из полости рта
69
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.26. Определение объема жидкости, залитой в оттиск (1), и отливка модели языка (2, 3)
Уточнение расположения кончика языка и
его спинки на боковых ТРГ головы и размера
языка по Rakosi. С целью определения располо
жения спинки языка по отношению к своду нёба
Rakosi (1982) рекомендовал проводить на боковой
ТРГ головы линию через середину резцового пе
рекрытия и нижнюю точку конца мягкого нёба и
пользоваться измерительным приспособлением.
Горизонтальную его часть устанавливать по этой
линии с ориентацией на измерительные точки
Pont на первых постоянных молярах. От центра
измерительного приспособления на равном рас
стоянии отходят лучи с измерительными мил
лиметровыми насечками, что позволяет опреде
лить расстояние от спинки языка до купола нёба
(рис. 2.27). Данные о нормализации положения
языка служат показателем возможного прекра
щения ортодонтического лечения с надеждой на
устойчивость достигнутых результатов.
Установлено, что нарушения формы, разме
ров и расположения кончика языка, его спинки
Рис. 2.27. Низкое расположение кончика и спин
ки языка; измеритель для определения степени
выраженности нарушений по Rakosi
и боковых участков обусловливают аномалии по
ложения групп зубов, формы и размеров зубных
рядов, их неправильному смыканию в прикусе, а
также изменениям функции мышц зубочелюст
ной системы, что подтверждают наблюдения
В. Ю. Курляндского (1957), В. П. Окушко (1975),
Л. В. Ильиной Маркосян (1977), F. Falck (1970),
R. Frankel (1979) и др.
Расположение кончика языка изучают по его
отношению к центральным резцам обеих че
люстей, а его спинки --- по отношению к своду
нёба.
Анализ боковых ТРГ головы при сагиттальных
и вертикальных аномалиях прикуса позволяет
получить обширную информацию о нарушениях
строения лицевого отдела черепа, что важно для
планирования ортодонтического и комплексного
лечения зубочелюстных аномалий и анализа до
стигнутых результатов. Однако на этих снимках
не всегда хорошо видны мягкие ткани лица, а так
же кончик и спинка языка, мягкое нёбо, задняя
стенка глотки. Применение бариевой взвеси при
смазывании языка вызывает его дистальное сме
щение и стремление освободиться от неприятных
ощущений путем слизывания бария. Это приво
дит к неточности исследования.
С целью лучшего отображения мягких тканей
используют алюминиевые пластины, которые
устанавливают вплотную к кассете. Эти пластины
имеют различную форму и толщину. Они осла
бляют жесткость лучей, что позволяет усиливать
контрастность мягких тканей.
Расположение кончика языка по отношению
к центральным резцам, его спинки к твердому и
70
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
мягкому нёбу копируют на специальную прозрач
ную пленку. Описывают особенности расположе
ния кончика языка и изгибов его спинки, изме
ряют расстояние между сводом нёба и спинкой
языка на уровне премолярных и молярных точек
Pont. Проводят линию через середину резцового
перекрытия и нижнюю точку конца мягкого нёба.
Используют измерительное приспособление с
лучами и миллиметровыми делениями. Устанав
ливают приспособление с ориентацией на точку
Pont на первых постоянных молярах. Определя
ют вертикальные размеры языка и отстояние его
спинки от купола нёба (рис. 2.28, 2.29).
Рис. 2.28. Методика изучения расположения
языка по Rakosi
Рис. 2.29. Неправильное расположение кончи
ка и спинки языка при носовом (1) и ротовом (2)
дыхании
Форма спинки языка свидетельствует о функ
циональных нарушениях и степени их выражен
ности. Изучены типичные формы языка при
ортогнатическом и аномальных прикусах и ча
стота их встречаемости.
Обследовано 243 человека в возрасте 7 15 лет
(мужского пола --- 119, женского --- 124). Из них
контрольную группу составили 70 человек с нор
мальной окклюзией и нормальными формой и
размерами языка. По разновидностям аномалий
прикуса обследованные были распределены на
4 группы:
1 я группа --- 69 пациентов с нормальным ме
зиодистальным смыканием первых постоянных
моляров и аномальным положением отдельных
зубов и их групп в переднем участке зубных рядов
(I класс по Энглю);
2 я группа --- 63 пациента с дистоокклюзией
(II класс по Энглю);
3 я группа --- 21 пациент с мезиоокклюзией
(III класс по Энглю);
4 я группа --- 20 пациентов с изолированным
и сквозным врожденным несращением верхней
губы, альвеолярного отростка и нёба.
Установлены 6 основных разновидностей форм
языка при его максимальном выдвижении из по
лости рта (рис. 2.30---2.32) и частота их встречае
мости при ортогнатическом прикусе и аномалиях
окклюзии (табл. 2.4).
При ортогнатическом и патологических видах
прикуса чаще наблюдалась форма, суживающая
ся к закругленному кончику языка, округлая и
трапециевидная.
Асимметрия языка и особенности его располо
жения при аномальных прикусах. Кроме формы
языка, изучены при максимальном его выдвиже
нии симметричность правой и левой половин;
при выдвижении кончика языка к подбородку и
поднятии в сторону носа определены отклоне
ния кончика в правую или левую сторону по от
ношению к срединной плоскости лица, а также
аномальное расположение средней линии языка
по отношению к таковой лица.
Выявлены следующие разновидности асим
метрии языка:
асимметрия кончика (рис. 2.33);
смещение кончика языка в сторону при его
поднятии к носу и опускании к подбородку
(рис. 2.34);
71
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.30. Язык, суживающийся к кончику:
? --- заостренному; 2 --- уплощенному; 3 --- с углублением
Рис. 2.31. Округлая форма языка при его различных размерах
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Рис. 2.33. Вари
ант асимметрии
кончика языка
Рис. 2.32. Форма языка:
1 --- трапециевидная; 2--- лопатообразная
аномальное расположение средней линии
языка по отношению к средней линии лица
(рис. 2.35).
При асимметрии языка следует пропальпиро
зать его, определить нарушения формы зубных
рядов и окклюзии в переднем и боковых участках,
изучить функции ВНЧС. Необходимо уточнить,
эыло ли травматическое повреждение головы,
шца, челюстей; выяснить наличие общих забо
леваний организма, состояние неврологического
:татуса; пропальпировать ВНЧС.
Рис. 2.34. Смещение кончика языка:
1 --- вправо при его опускании к подбородку; 2 --- при
поднятии к носу
Таблица 2.4
Частота встречаемости типичных форм языка при ортогнатическом и аномальных прикусах
Вид прикуса
Эртогнатический
I класс по Энглю
Дистоокклюзия (II класс)
Мезиоокклюзия (III класс)
При врожденном несраще
нии губы и нёба
Форма языка, %
Суживающаяся к кончику
заостренному
22,0
21,0
18,0
10,0
17,0
уплощенному
18,0
14,0
13,0
20,0
17,0
с углублением
7,4
11,0
8,1
---
---
Округлая
32,0
29,0
35,0
45,0
38,0
Трапецие
видная
16,0
23,0
15,0
15,0
24,0
Лопато
образная
4.4
2,7
11,0
10,0
3,4
73
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.35. Аномальное рас
положение средней линии
зыка по отношению к тако
вой лица
Асимметрия языка может способствовать его
асимметричному воздействию на зубные ряды,
развитию асимметрии их формы и смыкания.
После устранения патологической окклюзии мо
жет наблюдаться рецидив аномалии.
Изучение размеров языка
Определение продольных, поперечных и вер
тикальных размеров языка. Продольные и по
перечные размеры языка изучены при его мак
симальном выдвижении после неоднократной
тренировки, а вертикальные --- после макси
мального его поднятия.
Для характеристики языка определяют его
размеры:
1. Длину --- от кончика до уровня валикообраз
ных сосочков у корня языка по его средней
линии.
2. Ширину:
а) на уровне премолярной и молярной линий
по Pont при спокойном положении языка
в полости рта после опускания нижней че
люсти на 2 см;
б) при максимальном выдвижении языка в
направлении к нижнему краю подбородка
на уровне этих же линий;
в) на уровне углов рта;
г) на расстоянии 2 см от кончика языка;
д) у основания его спинки.
3. Высоту --- при широко открытом рте и мак
симально поднятом языке по середине его
нижней поверхности от кончика языка до
внутренней поверхности нижней челюсти.
4. Размеры уздечки языка:
а) расстояние от кончика поднятого языка до
верхней точки его уздечки;
б) длину уздечки от ее верхней точки до вы
водных протоков слюнных желез;
Рис. 2.36. Определение размеров языка:
1 --- длины; 2,3 --- ширины на уровне премолярной (2) и молярной (3)линий
74
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
,
в) от выводных протоков слюнных желез до
внутренней поверхности нижней челюсти;
г) поперечное расстояние между тремя тяжа
ми слизистой оболочки на месте их при
крепления к альвеолярному отростку ниж
ней челюсти.
Перед измерением языка отмечали метилено
вым синим на его верхней поверхности в покое
уровни расположения премолярной и молярной
линий.
Продольный размер языка определяли от его
кончика до валикообразных сосочков. Использо
вали измеритель с шаровидными концами. По
перечные размеры языка измеряли с помощью
того же инструмента (рис. 2.36).
Характеристика относительной макроглос
сии. Разработан алгоритм диагностики относи
тельной макроглоссии который включает:
1. Анализ функциональных нарушений в зубо
челюстно лицевой области.
2. Анализ морфологических нарушений в зубо
челюстно лицевой области.
В процессе анализа функциональных измене
ний, обусловленных относительной макроглос
сией, в связи с взаимообусловленностью формы
и функции следует учитывать морфологические
критерии, отражающие недостаток места для
языка в полости рта
Алгоритм диагностики относительной макро
глоссии
Анализфункциональных нарушений.Алго
ритм диагностики относительной макроглоссии
включает анализ функциональных и морфологи
ческих нарушений.
I. Форма и размер языка:
1. Шесть основных форм.
2. Сагиттальный размер --- от кончика язы
ка по средней линии до валикообразных
сосочков на верхней поверхности у корня
языка.
3. Трансверсальные размеры --- в 2 см от кон
чика, на уровне премолярной и молярной
линии по Pont, на уровне углов рта.
4. Вертикальный размер.
II. Аномальные уздечки, ограничи
вающие подвижность языка:
1. Укороченная.
2. Прикрепленная близко к кончику языка.
3. Сочетанные нарушения.
III. Борозды на верхней поверхно
сти языка:
1. Продольные: по средней линии, по сред
ней линии и боковые. ^
2. Поперечные: до 3 борозд, от 4 и более.
3. Сочетанные: продольные и поперечные.
IV. Отпечатки зубов на языке: на кон
чике, боковых поверхностях, кончике и боко
вых поверхностях.
V. Аномальное положение языка:
межрезцовое положение кончика, межок
клюзионное расположение боковых участков,
межрезцовое положение кончика и межок
клюзионное боковых участков, изгиб спинки
и отстояние ее от свода нёба (глоссоптоз).
VI. Аномалии функций зубочелюст
ной системы и языка:
1. Нарушенное носовое дыхание: низкое рас
положение спинки языка и ее изгиб в са
гиттальном направлении; межзубное рас
положение кончика языка в покое; смеще
ние корня языка назад.
2. Инфантильное глотание: отталкивание
кончиком языка от сомкнутых губ; втяги
вание внутрь полости рта одной или обеих
губ, щек.
3. Нарушенная речь: неправильные контак
ты языка с окружающими органами и тка
нями: неверное произношение шипящих
и свистящих звуков, а также «д», «т», «р»,
«л» и др.
4. Измененное жевание: медленное, вялое.
5. Смещение нижней челюсти при смыкании
зубных рядов, в покое и при открывании
рта: мезиальное, дистальное, в сторону, со
четанное.
VII. Движения языка:
1. Степень максимального выдвижения язы
ка со стремлением дотянуться до нижней
поверхности носа.
2. Степень максимального выдвижения язы
ка со стремлением дотянуться до нижнего
контура подбородка.
VIII. П ар а функции в зубочелюстно
лицевой области:
1. Вредные привычки сосания пальцев, губ,
шек, языка, сосания и прикусывания раз
личных предметов.
2. Бруксизм.
75
; . :
1 3. Неправильная поза в покое, во время бодр
ствования и сна.
Анализморфологическихнарушений
I. Форма и размер лица:
1.Формалица:
--- вфас:6формпоА.М.Schwarz;3фор
мы по Izard; узкое (IFM > 104); сред
ней ширины (IFM 96---104); широкое
(IFM < 96);
--- в профиль: выпуклое, прямое, выгнутое.
2.Размерылица:
--- длина лица (oph---gn) и трех его частей:
верхней (tr---п), средней (n---sn), ниж
ней (sn gn);
--- ширина лица (zj---zj).
II. Аномалии зубов:
1. Количества.
2. Формы.
3. Размера.
4. Положения.
5. Сроков прорезывания.
III. Аномалии формы и размеров зуб
ных рядов:
1. Пять форм по Калвелису.
2. Сагиттальные размеры k> и lu по Korkhaus.
3. Трансверсальные размеры по Pont с по
правкой по Under---Harth (В4 4, В6---6).
IV Аномалии окклюзии зубных рядов:
1. По сагиттали --- смыкание первых посто
янных моляров (нормальное, дистальное,
мезиальное); величина сагиттальной щели
между резцами (мм).
2. По вертикали --- глубокая резцовая окклю
зия; дизокклюзия (мм).
3. По трансверсали--- нормальная;перекрест
ная одно или двусторонняя вестибулоо
клюзия; лингвоокклюзия.
V. Размеры челюстей:
1.Длинабазисовчелюстей:нормогнатия,ма
крогнатия, микрогнатия.
2.Высотаветвейнижнейчелюсти:нормаль
ная, увеличенная, уменьшенная.
3.Величинаугловнижнейчелюсти:нормаль
ная, больше нормы, меньше.
VI. Позиция челюстей:
1. Средняя.
2. Ретропозиция.
3. Антепозиция.
VII. Инклинация челюстей:
1. Средняя.
2. Ретроинклинация.
3. "Антеинклинация.
VIII. О сновное направление роста
челюстей:
1. Нейтральное.
2. Горизонтальное.
3. Вертикальное.
Нарушения при аномальных уздечках язы
ка. Аномальные уздечки языка различались по
плотности, форме, месту прикрепления, про
тяженности, ограничению подвижности языка
(рис.2.37).
Ограничение подвижности языка в результате
укороченной уздечки или прикрепленной близко
к его кончику нередко является причиной анома
лий прикуса. Такое нарушение затрудняет соса
тельные движения у детей грудного возраста.
Недостаточная подвижность языка может на
рушить процесс глотания и произношение зву
ков речи.
По форме, плотности, месту прикрепления
верхней точки уздечки языка, ее протяженности
Рис. 2.37. Вертикальные размеры максимально
поднятого языка на его нижней поверхности:
1 --- высота языка; 2 --- длина уздечки от верхней точки
до выводных протоков слюнных желез; 3 --- расстояние
от кончика языка до верхней точки уздечки; 4 --- рас
стояние от выводных протоков слюнных желез до места
прикрепления тяжей слизистой оболочки к внутренней
поверхности нижней челюсти
76
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
различают 5 видов уздечек, ограничивающих под
вижность языка (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1965).
К первому виду относят тонкие полупро
зрачные уздечки незначительной протяжен
ности, ограничивающие подвижность языка
(рис. 2.38).
Второй вид --- более плотные полупрозрачные
уздечки, прикрепленные ближе к кончику языка
и имеющие незначительную протяженность. При
поднятии кончика языка в его центре образуется
углубление (рис. 2.39).
К третьему виду относят уздечки, представ
ляющие собой плотный, короткий тяж, при
I
крепленный близко к кончику языка. При вы
движении языка в результате натяжения уздечки
кончик его подворачивается, а спинка выбухает.
Облизывание верхней губы затруднено, а иногда
невозможно. При пальпаторном обследовании
такой уздечки выявляют, что ограничение под
вижности языка обусловлено фиксацией его кон
чика соединительнотканным тяжем. Под тяжем,
имеющим форму шнура, располагается тонкая
дупликатура слизистой оболочки (рис. 2.40).
Уздечки четвертого вида широкие укорочен
ные, их тяж сращен с мышцами языка. Такие
уздечки нередко наблюдаются у детей при врож
ZРис. 2.38. Укороченная уздечка языка (I вид):
--- у мальчика 8 лет; 2 --- у пожилой пациентки
Рис, 2.39. Более плотная уздечка языка (II вид)
77
Глава 2. Функциональные нарушен
эбласти
Рис. 2.40. Уздечка в виде плотного короткого
тяжа, прикрепленная близко к кончику языка, вы
движение которого резко ограничено (III вид) у
мальчика 7 лет
денном несращении губы, альвеолярного отрост
ка и нёба (рис. 2.41).
Уздечки пятого вида отличаются в следующем:
тяж малозаметен, его волокна переплетаются с
Рис. 2.41. Широкие (/) и укороченные (2) уздеч
ки языка, ограничивающие его подвижность
(IV вид)
мышцами языка и ограничивают его подвиж
ность.
Укороченная уздечка языка наблюдается ино
гда у родителей или близких родственников де
тей, что можно считать семейной особенностью.
Произношение «р», «л», «д», «т», а также шипя
щих звуков при укороченной уздечке бывает на
рушено.
Возникают различные варианты приспосо
бления ребенка к укороченной уздечке, характе
ризующиеся определенными видами движений
языка, прокладыванием его между зубными ря
дами в их переднем или боковых участках во вре
мя функции и в состоянии покоя. Эти варианты
приспособления обусловливают возникновение
типичных аномалий прикуса.
При нормальной уздечке кончик языка в со
стоянии физиологического покоя прилегает к
нёбной поверхности верхних передних зубов. При
укороченной уздечке язык поднимается недоста
точно, вследствие чего он не оказывает должного
давления на верхний зубной ряд, не противосто
ит давлению мышц губ и щек. Под воздействием
верхней губы верхние резцы могут наклониться
в нёбном направлении. При этом нередко разви
вается мезиоокклюзия, сочетающаяся с уплоще
нием переднего участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка передается на
нижнюю челюсть и способствует ее росту.
При ограниченной подвижности кончика
языка гипертрофируются мышцы его корня, что
может нарушить проходимость воздушной струи
через носоглоточное пространство и способство
вать ротовому дыханию. Дизокклюзия зубов при
укороченной уздечке языка может быть как в
переднем участке зубных рядов, так и в боковых
участках. В переднем участке она возникает как
следствие расположения кончика языка между
зубными рядами в связи с невозможностью под
нять его к нёбной поверхности верхних резцов.
В боковых участках она развивается в результате
постоянного распластывания языка между боко
выми зубами, что препятствует их смыканию.
Аномалии прикуса, развившиеся вследствие
нарушения функций языка, отличаются зна
чительной устойчивостью. После устранения
дефекта даже длительное пользование ретен
ционными аппаратами не всегда обеспечивав!
78
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстны
;тонкие результаты ортодонтического лечения.
После снятия аппарата под влиянием привычной
неправильной функции языка может наступить
рецидив аномалии.
Укороченная уздечка языка затрудняет устой
чивость съемных протезов на нижней челюсти.
Ограничение подвижности языка может при
эести к функциональным нарушениям, возник
новение которых предупреждают своевременным
и несложным оперативным вмешательством ---
мастикой уздечки языка. Многие авторы [Кур
ляндский В. Ю., 1957; Бетельман А. И., 1965;
Золотухин Г. И., 1999 и др.] рекомендовали рас
секать укороченную уздечку или отсекать ее от
нижней поверхности языка. У детей младшего
возраста после рассечения укороченной уздечки
легче происходит нормализация функций мышц
языка; в более старшем возрасте труднее преодо
леть укоренившиеся привычки.
Рассекать укороченную уздечку языка лучше
в 1 й день жизни ребенка под местной анесте
зией ножницами или скальпелем в поперечном
направлении. Иногда для обеспечения большей
подвижности языка уздечку отсекают вторым по
перечным разрезом от поверхности альвеолярно
го отростка.
Широкие уздечки оперируют в более старшем
возрасте путем перемещения встречных треу
гольных лоскутов по Лимбергу. После рассече
ния уздечек I, II и III видов у новорожденных
наложения швов не требуется.
Многие пациенты в более старшем возрас
те после пластики укороченной уздечки языка
не могут самостоятельно поднять его кончик,
несмотря на то что механическое препятствие
устранено (рис. 2.42). Это можно объяснить не
достаточной тренировкой мышц языка. Через
неделю после операции нужно рекомендовать
гимнастические упражнения для мышц, подни
мающих кончик языка. Одно из таких упражне
ний --- присасывание кончика языка к нёбу, а за
тем быстрое открывание рта и щелканье языком.
Пациенту предлагают прогладить кончиком язы
ка зубы на верхней челюсти с нёбной поверхно
РРf
Рис. 2.42. У девочки до лечения --- дистоокклюзия, глубокое резцовое
перекрытие, недоразвитие нижней челюсти, несмыкание губ, укороченная
уздечка языка (1 3); после пластики уздечки языка и ортодонтического
лечения активатором нормализованы форма лица и прикус (4 8)
79
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.43. Укороченная уздечка языка: поднятие
языка и его выдвижение ограничены (1, 2); дви
] жения после пластической операции и занятий
лечебной гимнастикой нормализованы (3, 4)
сти, а затем --- с вестибулярной, достать языком
верхнюю, а затем нижнюю губу (рис. 2.43).
V. Km (1989) рекомендует при плотной уздечке
языка без достаточно выраженного ее паруса от
секать уздечку от нижней поверхности языка, об
нажать подбородочно язычную мышцу, иссекать
плотное основание уздечки, вплетающееся в пере
городку языка и тупым путем раздвигать эту пар
ную мышцу. Затем частично отсепарировать сли
зистую оболочку по краям разреза и наложить на
нее швы. Автор рекомендует лечебную гимнастику
для мышц языка на 3---4 й день после операции и
заниматься ею в течение полугода 2 раза в день.
Укороченная уздечка языка или прикреплен
ная близко к его кончику ограничивает движения
языка, нарушает его положение в покое и во вре
мя функций, что влияет на объем его движений.
Ранняя хирургическая пластика укороченной
уздечки языка --- эффективное средство профи
лактики и лечения зубочелюстно лицевых ано
малий. Она предупреждает нарушение функций
сосания, глотания, жевания, произношения зву
ков речи, а также возникновение зубочелюстных
аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей
обязательно сочетают с лечебной гимнастикой.
Нормализация функций мышц языка способ
ствует достижению устойчивых результатов те
рапии.
Пластика аномальной уздечки языка в стар
шем возрасте и у взрослых улучшает его функ
цию, способствует нормализации положения
языка; после множественной потери зубов об
легчает замещение дефектов зубных рядов с по
мощью съемных пластиночных или бюгельных
протезов.
Борозды на верхней поверхности языка. Бо
розды языка могут быть врожденной аномали
ей, которая нередко сочетается со значительным
сужением, укорочением зубных рядов, недораз
витием одной из челюстей, обусловливающими
недостаток места для языка. Клинические на
блюдения свидетельствуют, что после комплекс
ного лечения, применения ортодонтических ап
паратов, позволяющих увеличить объем полости
рта, глубина складок значительно уменьшается,
сглаживаются отпечатки язычной поверхности
зубов на языке.
Врожденный складчатый язык встречается
у детей и взрослых, является одним из синдро
мов Мелькерссона---Розенталя. Наблюдаются
многочисленные борозды на спинке языка, наи
более глубокая проходит по средней его линии.
Нитевидные и грибовидные сосочки обычно не
изменены, иногда отмечается сглаженность по
верхности спинки или его кончика за счет атро
фии нитевидных сосочков. Нередко складчатый
язык сочетается с географическим. Иногда в
случаях развития вторичного иммунодефицит
ного состояния в результате грибковой флоры в
глубине складок возникает кандидозный глоссит,
больные жалуются на чувство жжения в языке.
Диагноз устанавливают на основании клини
ческого обследования. Изменения слизистой
оболочки необратимы, поэтому в лечении нет
необходимости. При развитии кандидозной ин
80
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
фекции рекомендуются: туалет языка 3---4 раза в
день с обработкой 10% раствором натрия бората
в глицерине, туширование языка анилиновыми
красителями, местное применение 1 % крема кло
тримазола 2---3 раза в день. При зубочелюстных
аномалиях показано ортодонтическое лечение.
Борозды на верхней поверхности языка иссле
дуют при его максимальном выдвижении. При
ортогнатическом прикусе они малозаметны, не
многочисленны, при патологических разновид
ностях прикуса встречаются в 3 раза чаще и бы
вают глубже. Различают продольные борозды и
поперечные.
Продольные борозды не зависят от формы
языка. Они встречаются при различных видах
патологических прикусов (рис. 2.44 2.47).
Рис. 2.45. Лицо выпуклое, дистоокклюзия (1,2),
глубокая продольная борозда на языке при его
положении в покое (3) и максимальном выдви
жении (4)
Рис. 2.44. Продольные борозды на языке:
1,2 --- при дистоокклюзии; 3,4 --- при мезиоокклюзии
Рис. 2.46. Три продольные борозды: по средней
линии языка (7) и две боковые (2)
6. 3 161
81
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Отпечатки оральной поверхности коронок
зубов на кончике языка и его боковых поверх
ностях. Отпечатки зубов на языке наблюдают
при уменьшенном объеме полости рта в сагит
тальном, трансверсальном и вертикальном на
правлениях.
Уменьшение объема полости рта бывает при
недоразвитии челюсти, зубоальвеолярном уко
рочении в области боковых зубов, особенно при
горизонтальном типе роста челюстей, при резком
сужении зубных рядов, увеличенных нёбно гло
точных миндалинах, вызывающих антериальное
смещение корня языка (рис. 2.48 2.50).
Рис. 2.47. Поперечные борозды на языке округ
лой формы
эуг
Расположение, количество и глубина борозд
на языке зависят от недостатка места для языка
в полости рта (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Частота встречаемости борозд на верхней
поверхности языка при различных видах
прикусов
Вид прикуса
Ортогнатический
I класс по Энглю
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
При врожденном
несращении губы
и нёба
Борозды на языке, %
Отсут
ствуют
77.9
15,9
33,9
12,4
12,2
Про
дольные
8,5
31,7
41,9
18,8
27,3
Попе
речные
1.7
11,1
1,6
12,5
9,0
Соче |
тайные
П,9
41,3
22,6
56,3
51,5
Следует изучать разновидность сужения и
укорочения зубных рядов, величину аденоидных
разрастаний на задней стенке глотки, выражен
ность нёбно глоточных миндалин, недоразвитие
одной или обеих челюстей.
При нарушениях прикуса различные виды
борозд на спинке языка были у 79,2 % обследо
ванных.
Увеличенные нёбно глоточные миндалины
вызывают антериальное смещение языка, изгиб
его спинки, появление борозд на спинке.
Рис. 2.48. Увеличенные нёбно глоточные мин
далины --- одна из причин аномального положе
ния языка
Рис. 2.49. Отпечатки коронок зубов на языке
82
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Изучают отпечатки коронок боковых зубов на
языке, характерные при нарушениях функций
языка, в том числе обусловленных аномальной
уздечкой, недоразвитием одной или обеих челю
стей, сужением зубных рядов, а также их укоро
чением.
При мезиоокклюзии и наличии сагиттальной
щели между резцами обычно наблюдают межрез
цовое расположение кончика языка, его распла
стывание на боковых зубах, отпечатки коронок
передних и боковых зубов на языке.
Отпечатки зубов на языке имели 73,8 % обсле
дованных, причем на боковых поверхностях до
3 раз чаще, чем на кончике (табл. 2.6).
Анализ положения кончика и спинки языка,
нарушений его движений и размеров. Анома
лии положения языка обычно сочетаются с на
рушениями функций зубочелюстной системы
(рис. 2.51 2.54).
Таблица 2.6
_____________
Частота встречаемости отпечатков зубов на языке при различных видах патологической окклюзии
Рис. 2.50. Мезиоокклюзия, наличие отпечатков
зубов на языке
Разновидность
окклюзии
I класс по Энглю
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
При врожденном несраще
нии губы и нёба
Отпечатки
отсутствуют
14,5
43,3
18,75
18,7
Локализация отпечатков на языке
на боковых
поверхностях,%
65,5
38,4
56,3
46,9
на кончике и боковых
поверхностях, %
20,0
18,3
25,0
34,4
Рис. 2.51. Несмыкание губ, ротовое дыхание (7), межрезцовое положение кончика
языка (2), нарушение речи, откусывания пищи, глотания (3)
83
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.52. Утолщенные боковые участки язы
ка (1), вредная привычка их прокладывания в об
ласть дефектов зубных рядов (2)
Рис. 2.53. Максимальное выдвижение языка со
стремлением дотянуться до носа (1) и до подбо
родка (2); относительная макроглоссия
После ранней потери временных моляров воз
никает привычка прокладывать боковые участ
ки языка в область дефектов. При этом боковые
участки языка утолщаются.
Вредные привычки и нарушение функций зу
бочелюстной системы. Выявлены следующие
вредные привычки, сочетавшиеся с наруше
ниями положения и функций языка: сосаниеГ!ft
[
Рис. 2.54. Широкий кончик языка располагается
близко к нижнему контуру нижней челюсти и дотя |
гивается до перегородки носа --- относительная !
: макроглоссия (1,2); узкий кончик языка находится
ниже нижнего контура подбородка --- относитель I
ная макроглоссия (3, 4)
и прикусывание губ, несмыкание губ, сосание
щек, межрезцовое положение кончика языка и
вредная привычка его давления на передние зубы
(рис. 2.55 2.57).
Форма лица, аномалии зубов, зубных рядов,
челюстей, учитываемые при относительной макро
глоссии. При определении относительной макро
глоссии следует учитывать следующие морфоло
гические особенности: форму лица (рис. 2.58);
аномалии зубов --- количества, формы, разме
ров, положения (рис. 2.59); сроков прорезыва
ния; изменения формы и размеров зубных рядов
(рис. 2.60); окклюзии зубных рядов в трансвер
сальном и сагиттальном направлениях (рис. 2.61,
84
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Рис. 2.55. Привычка сосания (1, 2) и прикусывания губ (3)
Рис. 2.56. Несмыкание губ (1) и сосание щек (2)
2.62); основное направление роста челюстей
(рис. 2.63).
В результате недостатка места для языка в по
лости рта на его спинке образуются борозды.
При аномальном положении зубов, сужении
зубных рядов, недоразвитии челюстей, недо
статочном объеме полости рта для языка на его
верхней поверхности наблюдаются продольные
борозды: срединная и чаще 2 боковые. Кроме
них отмечают поперечные борозды. На кончике
языка и его боковых поверхностях выявляют от
печатки язычной поверхности коронок зубов.
11_ Г| I'll и Д^ц^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^и^и^д1Д|
Рис. 2.57. Дизокклюзия в области резцов --- ре
зультатмежрезцовогоположениякончикаязыкаи
; вредной привычки его давления на передние зубы
(1, 2); напряженное смыкание губ (3)
Значительное сужение верхнего зубного ряда
и готическая форма нёба обусловливают низкое
положение спинки языка, что диагностируют
при изучении моделей челюстей и боковых ТРГ
головы.
При дизокклюзии резцов, резцов и клыков, а
также более протяженной дизокклюзии зубных
рядов язык располагается между несомкнуты
85
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.58. Различная форма лица:
1 --- узкое; 2 --- средней ширины
Рис. 2.59. Продольные и поперечные борозды i
на языке:
1 --- адентия боковых резцов верхней челюсти; 2 --- от
носительная макроглоссия
Рис. 2.60. Дистоокклюзия, сужение зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие, тесное положение
передних зубов при относительной макроглоссии
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Рис. 2.61. Нарушена форма лица при мезиоокклюзии, вертикальный тип роста челюстей (1, 2); сужение
зубных рядов и уплощение их передних участков, недостаток места в зубном ряду для клыков верхней
челюсти (3), обратное резцовое перекрытие (4)
Рис. 2.62. Форма лица, характерная для мезиоокклюзии (1,2); сужение и укорочение
зубных рядов при относительной макроглоссии; ранняя потеря временных клыков (3)
ми зубными рядами как в покое, так и во время
функций, что затрудняет ортодонтическое лече
ние. После терапии сохранившаяся неправиль
ная функция языка способствует рецидиву ано
малии прикуса.
На основании измерения диагностических
моделей челюстей, полученных при аномалиях
прикуса, установлено, что наибольшее количе
ство продольных и поперечных борозд на языке
было при суженных и укороченных зубных ря
дах, зубоальвеолярном удлинении в области рез
цов и укорочении в области боковых зубов, что
обусловливало недостаток места для языка, его
аномальное положение и нарушение функций
зубочелюстной системы.
В связи с недостатком места для языка при не
доразвитии челюстей, наличии глубокого готиче
ского нёба, смешении языка вперед в результате
резкого увеличения нёбно глоточных минда
лин и аденоидных разрастаний на задней стен
87
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.63. Мезиоокклюзия, относительная макроглоссия
ке глотки наблюдают борозды на спинке языка.
Продольные борозды чаще локализуются по его
средней линии, реже помимо срединной борозды
выявляют по 2 продольные борозды. Кроме них в
зависимости от выраженности недостатка места
в полости рта для языка отмечают поперечные
борозды.
При первой и второй формах языка количе
ство поперечных борозд меньше, чем при тре
тьей (округлой) форме. Исключение составляют
пациенты с врожденным односторонним сквоз
ным несращением губы, альвеолярного отростка
и нёба, у которых был недостаточно глубокий
свод последнего в результате оперативного вме
шательства (уранопластики) и рубцовой дефор
мации верхней челюсти.
Следует отметить, что при анализе формы
языка целесообразно ориентироваться на выде
ленные нами 6 их разновидностей.
Особенности формы лица, языка и его по
ложения в покое и во время функций при раз
личных видах врожденного несращения верхней
губы, альвеолярного отростка и нёба. Кроме лиц
без врожденной патологии обследовано 68 па
циентов (мужского и женского пола) в возрасте
12---23 лет с врожденным несрашением в челюст
но лицевой области. Эти пациенты были распре
делены на 3 подгруппы:
1 я --- с зубочелюстными аномалиями, обу
словленными изолированным несращением губы
(одно или двусторонним); губы и альвеолярного
отростка; мягкого или мягкого и твердого нёба
различной протяженности --- всего 14 пациен
тов;2 я --- с зубочелюстно лицевыми аномалия
ми, обусловленными односторонним сквозным
несращением верхней губы, альвеолярного от
ростка и нёба --- всего 40 пациентов;
3 я --- с зубочелюстно лицевыми аномали
ями, обусловленными двусторонним сквозным
несращением губы, альвеолярного отростка и
нёба --- всего 14 пациентов.
Различные формы лица (средней ширины,
узкое, широкое) у обследованных 1 й подгруп
пы встречались с той же частотой, что и при
ортогнатическом прикусе (контрольная группа);
у пациентов 2 й подгруппы сравнительно чаще
наблюдали узкое лицо (фациальный морфологи
ческий индекс по Izard 105 и более); в 3 й под
группе преобладало широкое лицо (фациальный
морфологический индекс по Izard 95---104).
Форма лица в профиль у пациентов с врож
денным несращением в челюстно лицевой об
ласти в значительной степени зависела от раз
новидности несращения и вида патологическо
го прикуса. При мезиоокклюзии у пациентов
88
I
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
2 й подгруппы преобладали прямые и вогнутые
лица; при недоразвитии нижней челюсти, ней
тральном и дистальном смыкании первых посто
янных моляров у пациентов 3 й подгруппы пре
обладали выпуклые лица, что зависело также от
наличия и расположения межчелюстной кости,
наклона продольных осей центральных резцов
или их потери.
У обследованных 2 й и 3 й подгрупп с врож
денной патологией чаще, чем у пациентов с ано
мальным прикусом без врожденной патологии,
была отмечена асимметрия кончика языка (каса
тельная, проведенная к кончику, не была парал
лельна ротовой щели) (рис. 2.64).
*ис. 2.64. Асимметрия кончика языка у пациен
та с зубочелюстной аномалией, обусловленной
врожденным сквозным несращением губы, аль
веолярного отростка и нёба
У обследованных 2 й и 3 й подгрупп чаще
наблюдали резко выраженные глубокие много
численные продольные и поперечные борозды
на спинке языка и отпечатки язычной поверх
ности зубов на его кончике и боковых поверх
ностях. Такие нарушения до начала ортодонти
ческого лечения были выражены тем резче, чем
больше был сужен и укорочен верхний зубной
ряд (рис. 2.65).
У обследованных 2 й подгруппы преобладали
сужение верхнего зубного ряда на стороне несра
Рис. 2.65. Множественные борозды на языке
при врожденном одностороннем сквозном не
сращении губы, альвеолярного отростка и нёба
(хейло и уранопластика выполнены до 7 лет)
щения, недоразвитие альвеолярного отростка в
вертикальном направлении и односторонняя ди
зокклюзия зубных рядов. Такие морфологические
нарушения способствовали неправильному рас
положению кончика языка и его боковой поверх
ности в покое и во время функций, что отражалось
на степени выраженности аномалий формы и раз
меров зубных рядов и нарушений их смыкания
в прикусе. Кроме того, отмечено привычное не
правильное положение языка в покое --- его сме
щение в сторону дефекта и стремление закрыть
дефект кончиком языка. Это являлось причиной
отклонения кончика языка при его выдвижении
и перемещении вверх и вниз (рис. 2.66).
После завершения ортодоптического лечения,
исправления положения зубов, формы зубных ря
дов, достижения множественных окклюзионных
контактов между зубными рядами и замещения
дефекта зубного ряда в области отсутствующего
бокового резца на стороне несращения нормали
зация положения языка происходила медленно.
В связи с этим рекомендовали комплексы ле
чебной гимнастики для мышц языка, губ, щек,
мягкого нёба и, по показаниям, заниматься с ло
гопедом для нормализации речи.
У пациентов 2 й и 3 й подгрупп чаще, чем у
пациентов с зубочелюстно лицевыми аномалия
ми без врожденного несращения, наблюдали от
носительную макроглоссию.
89
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Рис. 2.66. Отклонение кончика языка в сторону при зубочелюстной аномалии, обуслов
ленной врожденным сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и нёба:
1 --- при левостороннем несращении; 2,3 --- при двустороннем несращении
Недостаток места в полости рта для языка
был обусловлен уплощением свода нёба после
уранопластики и корригирующих операций, на
правленных на устранение остаточных дефектов
нёба. В процессе расширения верхнего зубного
ряда происходило вестибулярное отклонение
боковых зубов верхней челюсти вместо их кор
пусного перемещения. Следует подчеркнуть, что
апикальный базис верхней челюсти недоразвит
при врожденном сквозном одно и двусторон
нем несрашении альвеолярного отростка и нёба.
Стремление его расширять в старшем возрасте
может привести к увеличению остаточных дефек
тов на нёбе или появлению новых, что обусловит
выраженные функциональные нарушения и не
обходимость новых оперативных вмешательств.
В связи с этим врач ортодонт при планировании
лечебных мероприятий должен оповещать паци
ентов о возможных осложнениях и согласовы
вать с ними план действий.
Укороченная уздечка языка встречается у па
циентов 1, 2 и 3 й подгрупп в 2 раза чаще, чем у
пациентов с зубочелюстно лицевыми аномалия
ми без врожденного несращения в челюстно ли
цевой области. В связи с этим необходимо при
рождении детей обращать внимание на величину
уздечки языка. Ее рассечение в день рождения соз
дает условия для нормализации движений языка
и его функций. В процессе обследования пациен
тов с зубочелюстно лицевыми аномалиями важно
обращать внимание на форму и размеры языка и
его уздечки, положение языка в покое и во время
функций, а также на другие особенности, свиде
тельствующие о функциональных нарушениях.
Хирургическая пластика аномальной уздечки
языка в любом возрасте позволяет нормализовать
функции языка и зубочелюстной системы.
Анализ особенностей языка важен, однако он
недостаточен для характеристики относительной
макроглоссии. Необходимо также проанализи
ровать морфологические критерии, отражающие
наличие места в полости рта для языка.
Следует подчеркнуть, что комплексное иссле
дование языка (клиническое, антропометриче
ское, определение его расположения в покое),
а также его кончика и спинки на боковых ТРГ
головы при сомкнутых зубных рядах облегчает
диагностику функциональных нарушений, уста
новление диагноза относительной макроглоссии
и выбор комплексных лечебных мероприятий
для устранения аномалий прикуса.
Наличие отпечатков язычной поверхности
передних и боковых зубов на кончике языка и
его боковых поверхностях свидетельствует о не
достатке места для языка в полости рта и нару
шении его функций.
90
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Такую патологию выявляют как при пра
вильном смыкании первых постоянных моляров
(I класс по Энглю), так и при сагиттальных и вер
тикальных аномалиях прикуса. При правильном
смыкании первых постоянных моляров, ретрузии
резцов верхней и нижней челюстей, глубоком
резцовом перекрытии, зубоальвеолярном укоро
чении в области боковых зубов пространство для
языка в полости рта уменьшено. В связи с этим
широкий, увеличенный в размерах язык распла
стывается в покое на жевательной поверхности
боковых зубов, занимает межокклюзионное про
странство и способствует усугублению глубокого
резцового перекрытия. Нарушения бывают более
выраженными при гнатических разновидностях
аномалий прикуса по сравнению с зубоальвео
лярными. Характерные изменения наблюдают
при мезиоокклюзии и наличии сагиттальной
щели между резцами верхней и нижней челю
стей.
Особое внимание следует обращать на нару
шения движений языка, обусловленных его уко
роченной уздечкой или прикрепленной близко к
его кончику. Установлены различные движения
языка при открывании рта. Если кончик смеща
ется назад, то обычно развивается дистоокклю
зия, сочетающаяся с ретрузией резцов нижней
челюсти. При переднем положении кончика
языка постепенно возникает мезиоокклюзия.
При описанных отклонениях нередки дефекты
речи --- нечеткое произношение шипящих и сви
стящих звуков, а также «д», «т», «р», «л». Таких
пациентов направляют на операцию (пластику
уздечки языка) и на обучение к логопеду.
Перечисленные нарушения в сочетании с
увеличенной длиной и шириной языка, укоро
ченной уздечкой, уменьшенным объемом поло
сти рта в результате зубочелюстных аномалий
позволяют констатировать относительную ма
кроглоссию.
Суммирование и анализ представленных из
менений дает возможность обосновать понятие
«относительной макроглоссии». Оно включает
уменьшенный объем полости рта, увеличенный
размер языка, нарушения его положения в покое,
а также движений во время функций.
Врачи ортодонты обычно встречаются с раз
мером языка, не соответствующим полости рта.
Для установления диагноза относительной макро
глоссии необходимо проанализировать форму
лица в фас и в профиль, индивидуальные особен
ности зубов, зубных рядов и челюстей, форму, раз
мер и подвижность языка, особенности его рас
положения в полости рта в покое и во время функ
ций зубочелюстной системы. Для облегчения
последовательности такого изучения разработан
морфофункциональный алгоритм обследования
пациентов. Его применение позволяет выявить
причины недостатка места в полости рта для
языка, диагностировать относительную макро
глоссию, наметить план комплексных лечебных
мероприятий и определить прогноз устойчивости
результатов. Для обеспечения последних необ
ходим последующий динамический контроль за
положением языка и функциями зубочелюстной
системы.
Сравнение размеров языка при ортогнатиче
ском и патологических прикусах с учетом воз
растных групп. Язык участвует в осуществлении
функций зубочелюстной системы и парафунк
ций. Он оказывает влияние на положение зубов,
форму и размеры зубных рядов, рост челюстей.
В связи с этим важно определить размеры языка
при ортогнатическом прикусе и различных ано
малиях окклюзии.
В процессе изучения размеров языка были по
ставлены следующие задачи:
1. Определить средние продольные, поперечные
и вертикальные размеры языка (М ± ш) при
ортогнатическом прикусе.
2. Уточнить увеличение этих размеров при ортог
натическом прикусе в различные возрастные
периоды.
3. Определить средние продольные, поперечные
и вертикальные размеры языка (М ± т) при
аномалиях окклюзии (при нейтральном смы
кании моляров, дисто и мезиоокклюзии).
4. Сравнить размеры при трех видах патологии
и при ортогнатическом прикусе и выявить
наличие статистически достоверных разли
чий с помощью методов математической ста
тистики.
5. Сравнить количественное увеличение раз
меров языка путем сопоставления данных,
полученных при ортогнатическом прикусе и
патологических видах окклюзии.
91
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Поперечный размер языка в области моляр
ной линии по Pont при максимальном выдвиже
нии увеличивается в возрасте 7---12 лет, однако
незначительно. Имеются статистически досто
верные различия лишь между группами 9---12 и
12 15 лет (р < 0,05) в 1,6 мм.
Поперечный размер языка в области молярной
линии по Pont при положении в покое увеличи
вается в среднем на 7 мм. Однако статистически
достоверных различий не выявлено.
Поперечный размер языка у корня при мак
симальном выдвижении увеличивается статисти
чески достоверно в возрасте 7---15 лет и старше
в среднем на 6 мм. Для клинической практики
важнее и удобнее с технической точки зрения
измерять поперечный размер языка на уровне
углов рта при максимальном выдвижении. Уста
новлено статистически достоверное увеличение
его размера в возрасте 7 15 лет на 6,8 мм.
Вертикальный размер языка при его макси
мальном перемещении кверху от кончика до ме
ста прикрепления тяжей слизистой оболочки к
внутренней поверхности альвеолярного отрост
ка нижней челюсти увеличивается в среднем на
6,2 мм. Однако статистически достоверные раз
личия вертикальных размеров выявлены лишь
при сравнении обследованных в возрасте 12---
15 лет и старше 15 лет (р < 0,01).
Для уточнения увеличения размеров языка в
различные возрастные периоды проведено срав
нение продольного, поперечного и вертикаль
ного размеров языка при аномалиях окклюзии.
Наибольшее удлинение языка выявлено при
сравнении 1 й и 2 й возрастных групп, макси
мальное увеличение поперечного размера --- при
сравнении 2 й и 3 й групп, максимальное уве
личение вертикального размера языка было при
Таблица 2. 7
Среднестатистические продольные, поперечные и вертикальные размеры языка у обследованных
различных возрастных групп при ортогнатическом прикусе
Выделены 4 периода формирования прикуса
с учетом возраста.
1) 7---9 лет --- начальный период смешанного
прикуса, период поступления в школу и вре
мя наиболее частого обращения за помощью
к врачу ортодонту;
2) 9 12 лет--- конечный период смешанного
прикуса;
3) 12---15 лет--- ранний период формирования
постоянного прикуса;
4) старше 15 лет --- период сформированного по
стоянного прикуса.
Проведено сравнение продольных, попереч
ных и вертикальных размеров языка у обследо
ванных мужского и женского пола с учетом выде
ленных возрастных групп и видов прикуса. Ана
лиз показал, что размеры языка у обследованных
мужского и женского пола при ортогнатическом
прикусе и аномалиях не имеют статистически
достоверных различий по полу. Это позволило
объединять обследованных лишь в зависимости
от периода формирования прикуса и его разно
видностей и установить средние размеры языка
(М ± т) для каждой возрастной группы.
Средние размеры языка при ортогнати
ческом прикусе. При ортогнатическом при
кусе продольный размер языка от кончика до
валикообразных сосочков, измеренный при
максимальном выдвижении, статистически до
стоверно увеличивается от 7 до 15 лет и старше
на 13,2 ± 1,4 мм (р < 0,001), однако с различным
темпом. Наибольший прирост выявлен при
сравнении возрастных групп 7---9 и 9---12 лет на
43,2 %, меньший --- при сравнении возрастных
групп 9---12 и 12---15 лет, еще меньший --- при
сравнении возрастных групп 12---15 и старше
15 лет (табл. 2.7).
Размер языка
Длина
Ширина
Вътста
М±га,мм
Возрастные группы, годы
7 9
70.3 ±0.8
35,5 + 0,6
42,3±\,Ъ
9 12
76.0 ±0.8
38,0 ±0,9
ЬЪ,Ъ±Ъ,%
12 15
80,3 ±0.7
41,8 ±1,1
43,8 ±1,4
старше 15
83,5 ±1,2
41,2+1,0
43,5+1,?)
92
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Таблица 2.8
Увеличение средних продольных, поперечных и вертикальных размеров языка
при ортогнатическом прикусе с учетом возрастных групп
Размер языка
Длина
Ширина
Высота
Прирост языка, мм
Возрастные группы, годы
7 9 и 9 12
5,7
2,5
1,0
9 12 и 12 15
4.3
3,8
0,5
12---15 и старше 15
3,2
0,6
4,7
Таблица 2.9
Средние продольные, поперечные и вертикальные размеры языка при аномалиях окклюзии
с учетом возрастных групп
Аномалии окклюзии
Класс
по
Энглю
Размер языка, мм (М ± ш)
Возрастные группы, годы
7 9
9 12
12 15
старше 15
Длина
Нейтральное смыкание пер
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия
\1езиоокклюзия
I
II
III
73,8 + 3,1
73,4+1,9
---
77,5 ±1,1
76,0±0,9
78,2±1,2
83,3 ±1,3
81,5±0,9
88,0±1,6
87,6±1,5
82,8 ±1,2
87,3 ±2,9
Ширина
Нейтральное смыкание пер
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
I
II
III
36,3+1,3
34,9+0,9
---
37,5+0,7
36,0+1,1
39,9+0,3
38,8 + 0,8
39,1 ±0,6
42,4+1,8
40,1 ±1,9
39,3 ±1,6
42,0 ±1,0
Высота
Нейтральное смыкание пер
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
I
II
III
35,0 ±5,3
40,9+1,7
---
44,1 + 0,9
42,8±1,3
45,6±2,2
47,5 ±0,8
46,2±1,0
44,6 ±1,9
49,1 ±2,2
48,7±1,1
47,5 + 2,0
сравнении 3 й и 4 й возрастных групп (табл. 2.8.
и 2.9).
Сравнены среднестатистические продольные,
поперечные и вертикальные размеры языка у об
следованных тех же возрастных групп с ортог
натическим прикусом и аномалиями окклюзии
при нейтральном смыкании первых постоян
ных моляров, дистоокклюзии и мезиоокклюзии
(табл. 2.10).
При аномалиях окклюзии, сочетавшихся с
нейтральным смыканием первых постоянных
моляров, выявлены наибольшие статистически
достоверные отклонения от нормы в длине язы
ка. Язык при этой патологии длиннее, чем в нор
ме, в возрасте 12---15 лет (р < 0,05) и старше 15 лет
(p< 0,05).
Длина языка при дистальной окклюзии уве
личивалась в возрасте 7---15 лет и старше, общий
прирост составил 9,4 ± 2,2 мм (р < 0,001), что на
3,8 мм меньше, чем при ортогнатическом при
кусе (рис. 2.67).
При мезиоокклюзии длина языка изучена в
возрасте от 9 лет, так как пациенты младшего
возраста не обращались к ортодонту. Она была
93
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
Таблица 2.10
Сравнение продольного, поперечного и вертикального размеров языка при ортогнатическом
прикусе и аномальных видах окклюзии с учетом возрастных групп
Аномалии
окклюзии
Нейтральное смыкание пер
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
Нейтральное смыкание пер
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
Нейтральное смыкание пер
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
Возрастные группы, годы
7 9
9 12
12 15
старше 15
Размер языка, мм (d + md)
Продольный
3,5±3,2
>0,05
3,1+2,1
>0,05
---
1,5 ±1,4
>0,05
0,0 + 1,2
>0,05
2,2 ±1,4
>0,05
3,1 ±1,5
<0,05
1,3 ± 1,1
>0,05
7,7±1,7
<0,001
4,1 ±1,9
<0,05
0,6±1,7
>0,05
3,8±3,2
>0,05
Поперечный
0,7 ±1,2
>0,05
0,7±1,1
>0,05
---
0,5 ± 1,1
>0,05
1,9±1,4
>0,05
1,9 ±0,9
<0,05
3,0 ±1,4
>0,05
2,7±1,3
<0,05
0,6±2,1
>0,05
1,1±2,0
>0,05
1,9 ±1,8
>0,05
0,8 ±1,4
>0,05
Вертикальный
7,3±5,4
> 0,05
1,4±2,0
>0,05
---
0,7±1,2
>0,05
0,5±1,5
>0,05
2,2 +2,4
>0,05
3,8±1,6
<0,05
2,4±1,7
>0,05
0,8 ±2,4
>0,05
0,5±2,5
>0,05
0,2±1,5
>0,05
1,0 ±2,3
>0,05
больше, чем при ортогнатическом прикусе, в воз
расте 9---12 лет на 2,2 + 1,4 мм, в 12 15 лет--- на
7,7±1,7мм(р<0,001)и ввозрасте от15лети
старше --- на 3,8 ± 3,2 мм.
Как представлено на рис. 2.68, с возрастом у
обследованных с аномалиями прикуса, как и в
норме, происходит увеличение вертикального
размера языка. Лишь при аномалиях окклюзии
с нейтральным смыканием моляров в возрас
те 7---9 лет размер языка был меньше нормы на
7,3 мм. Однако в следующей возрастной группе
он соответствовал норме, а в возрасте 12 лет и
старше превышал ее.
При сравнении ширины языка, изученной на
уровне углов рта при ортогнатическом прикусе,
сочетавшемся с аномальной окклюзией передних
зубов, и нейтральном смыкании моляров с уче
том возрастных групп, установлено, что в возрас
те 7---15 лет и старше она увеличивается в общем
на 3,9 мм, что на 2,9 мм меньше, чем в норме.
Прирост размера происходил равномерно во всех
возрастных группах.
Ширина языка при дистоокклюзии, изме
ренная при максимальном выдвижении, увели
чивалась в возрасте 7---15 лет и старше на 4,4 мм,
что на 2,4 мм меньше, чем при ортогнатическом
прикусе. Ширина языка во всех возрастных груп
пах была меньше, чем в норме, но статистиче
ски достоверно только в возрасте 12---15 лет --- на
2,7 мм. Максимальный прирост ширины языка
при дистоокклюзии наблюдался при сравнении
возрастных групп 9---12 и 12---15 лет.
При мезиоокклюзии ширина языка увеличи
валась от 9 до 15 лет. Этот размер во всех изучен
ных возрастных группах был больше, чем при
ортогнатическом прикусе (рис. 2.69). Однако ста
тистически достоверное различие было только в
возрасте 9 12 лет (р < 0,05).
94
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях
Возрастные периоды, годы
Мезиоокклюзия
5! Дистоокклюзия
S Оокклюзия
Ортогнатический прикус
80
100
Длина, мм
Рис. 2.67. Сравнение продольного размера
=зыка от его кончика до валикообразных сосоч
:в при ортогнатическом прикусе и аномальных
оазновидностях окклюзии с учетом возрастных
периодов
7 9 9 12 12 15 . ,3 возрастные
Ортогнатический прикус
периоды, годы
Аномалии окклюзии при нейтральном смыкании моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
Рис. 2.68. Сравнение высоты языка от его кончи
ка до места прикрепления тяжей слизистой обо
лочки к внутренней поверхности альвеолярного
отростка нижней челюсти при ортогнатическом
прикусе и аномалиях окклюзии с учетом возраст
ных периодов
Ширина языка,
35
30
25
20
15
10
5
ммI
7 9
9 12
12 15
>15
Возрастные периоды, годы
Ортогнатический прикус
1 я группа 02 я группа 03 я группа
Рис. 2.69. Сравнение ширины языка при максимальном его выдви
жении на уровне углов рта при ортогнатическом прикусе и аномалиях
окклюзии с учетом возрастных периодов
95
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
2.4. Положения языка,
мягкого нёба, задней стенки
глотки и подъязычной кости,
свидетельствующие
о функциональных нарушениях
при патологических видах
прикуса
Язык принимает участие во всех функциях зубо
челюстной системы. В связи с этим его форма,
величина, подвижность, нарушения положения в
полости рта в покое и во время функций влияют
на форму зубных рядов, нёба, размеры челюстей,
смещения нижней челюсти. Одновременно зу
бочелюстные аномалии оказывают влияние на
форму, размеры и расположение языка.
Нарушения миодинамического равновесия
между мягкими тканями, окружающими зубоаль
веолярные дуги с их наружной и внутренней по
верхностей, обусловливают развитие зубочелюст
ных аномалий. Отклонения от нормы формы,
размеров, расположения губ, а также нарушен
ное соотношение кончика языка, его спинки и
боковых участков с зубоальвеолярными дугами и
со сводом нёба свидетельствуют о функциональ
ных изменениях, которые могут вызвать развитие
аномалий прикуса.
В связи с сочетанием аномалий формы и вели
чины языка с нарушениями морфологии и функ
ций в зубочелюстной области изучению этой па
тологии следует уделять больше внимания.
Положения кончика языка, его спинки в по
кое и во время функций зубочелюстной системы
поданнымклиническогообследования.Прикли
ническом обследовании пациентов учитывают
форму их лица, так как в норме ширина зубных
рядов бывает больше при широком лице, чем при
узком. Изучают форму зубных рядов: при зна
чительном их сужении и готической форме нёба
пространство для языка уменьшается, спинка
языка не достигает свода нёба. Укорочение одно
го и особенно обоих зубных рядов приводит к тем
же последствиям. Выраженная протрузия резцов
одной челюсти и ретрузия другой обусловливают
изменения положения кончика и спинки языка,
затрудненное смыкание губ или их несмыкание в
покое, а также ротовое дыхание. Эти нарушения
отражаются на миодинамическом балансе мышц,
окружающих зубные ряды, как в покое, так и во
время функций зубочелюстной системы.
Положение кончикаязыка. Неправильное по
ложение кончика языка видно при несмыкании
губ, обусловленном ротовым дыханием. Межрез
цовое его расположение нередко бывает при недо
статке для него места в полости рта, аномальном
положении групп зубов, нарушенной форме зуб
ных рядов, сагиттальных и вертикальных анома
лиях прикуса. Постоянное неправильное положе
ние кончика языка способствует развитию дизок
клюзии, нередко сочетающейся с наличием вер
тикальной и сагиттальной щели между резцами.
К неправильному положению кончика язы
ка приводят так называемые языковые привыч
ки, которые наблюдаются у детей, подростков и
взрослых. В результате привычного давления кон
чиком языка на зубы происходит вестибулярное
отклонение последних, нередко с образованием
трем между ними. Исправить положение резцов
не представляет трудностей, а отучить от вредной
привычки крайне сложно. В связи с этим после
лечения возникает рецидив аномалии.
Неправильное (инфантильное) глотание при
водит к закреплению переднего положения кон
чика языка и нарушениям прикуса.
Увеличенные нёбно глоточные миндалины и
аденоидные разрастания на задней стенке глотки
способствуют смещению корня языка вперёд, а
его спинки вниз, что освобождает пространство
для прохождения воздушной струи при ротовом
дыхании. В результате низкого расположения
языка, его давления на нижнюю челюсть может
усиливаться ее рост, нередко развивается мезио
окклюзия.
Нарушения функций языка и его положения
в полости рта способствуют гипертрофии мышц
языка и увеличению его сагиттальных и транс
версальных размеров. Кроме того, аномалии ве
личины, положения языка в покое и во время
функций вызывают изменения функций зубоче
люстной системы и мимических мышц, особенно
мышц подбородка. В результате их напряжения
возникают точечные углубления на подбородке
и в области углов рта.
Перечисленные отклонения бывают при уко
роченной уздечке языка или прикрепленной
96
2.4. Положения языка, мягкого нёба при патологических видах прикуса
близко к его кончику. В результате такой анома
лии, а также ряда других причин нередко отмеча
ются неправильное произношение звуков речи,
чаще шипящих, свистящих, а также «д», «т», «р»,
«л». После пластики укороченной уздечки языка
в процессе ортодонтического лечения рекомен
дуют занятия лечебной гимнастикой и обучение
у логопеда.
Нарушения положения языка во время речи
выявлены при клиническом обследовании у
44,4 % пациентов с аномальной уздечкой языка;
неправильное произношение единичных фонем
или их сочетание --- у 30 %, из них нарушенное
произношение шипящих звуков --- у 51 %, звуков
«д», «т»---у10,2%, «р», «л»---у79,6%.
Подвижность языка. Проверялась возмож
ность дотянуться кончиком языка до нижней
поверхности носа и нижнего края подбородка
при различных видах патологической окклюзии
(табл. 2.11).
Таблица 2.11
Расстояние кончика языка при максимальном
его выдвижении до нижней поверхности носа
и до нижнего края подбородка при различных
видах патологической окклюзии
Разновидность
патологической
окклюзии
Нейтральное
смыкание пер
вых постоянных
моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
Все разновидно
сти патологиче
ской окклюзии
Расстояние от кончика языка, мм |
До нижней
поверхности носа
(М±ш)
7,3+0,5
7,9 ±0,3
6,8±0,5
7,4+0,3
До нижнего
края полбородка
(М±т)
15,3 ±0,9
15,2 + 0,8
15,3 ± 1,2
15,3 ±0,5
Положение языка по данным изучения боко
выхтелерентгенограммголовы.НабоковыхТРГ
головы изучено расположение кончика языка в по
кое по отношению к коронкам центральныхрезцов
при различных видах патологической окклюзии
постоянных зубов.
При нарушенной окклюзии с нейтральным
смыканием первых постоянных моляров у 28,6 %
пациентов кончик языка располагается непра
вильно, смещен дистально и вниз, не прилегает к
резцам, находится на уровне окклюзионной пло
скости; у остальных 71,4 % он прилегает к языч
ной поверхности резцов (правильное положение
кончика языка).
При дистоокклюзии кончик языка распола
гается неправильно у 33,3 % пациентов: у 11,1 %
смещен дистально и находится на уровне режу
щих краев коронок резцов нижней челюсти, у
22,2 % прилегает к альвеолярному отростку верх
ней челюсти (чаще при наличии сагиттальной
щели между центральными резцами).
При мезиоокклюзии кончик языка располага
ется неправильно у 63,7 % пациентов: у 9,1 % сме
щен дистально, имеется расстояние по горизонта
ли до коронок резцов нижней челюсти, у 40,9 %
прилегает к коронкам нижних резцов, у 13,7 % ---
к альвеолярному отростку нижней челюсти.
Изучено расположение спинки языка. В норме
она прилегает к альвеолярному отростку верхней
челюсти и к твердому нёбу (рис. 2.70). При зубо
челюстных аномалиях она не прилегает к куполу
твердому нёба: при патологической окклюзии
с нейтральным смыканием первых постоянных
моляров --- у 42,8 % пациентов, при дистоокклю
зии --- у 78,2 %, при мезиоокклюзии --- у 72,7 %.
Рис. 2.70. Расстояние от спинки языка до твер
дого нёба на боковой ТРГ головы на уровне:
1 --- первых премоляров; 2 --- первых постоянных моляров
7.3 161
97
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
У всех пациентов изучено расстояние от
спинки языка до твердого нёба при положении
языка в покое, по перпендикуляру к окклюзи
онной плоскости на уровне первых премоляров
и первых постоянных моляров верхней челюсти
(табл. 2.12).
Таблица 2.12
Расстояние от спинки языка до твердого нёба
при его положении в покое на уровне первых
премоляров и первых постоянных моляров
верхней челюсти при различных видах патоло
гической окклюзии
Разновидность
патологической
окклюзии
Нейтральное смы
кание первых по
стоянных моляров
Дистоокклюзия
Мезиоокклюзия
Расстояние, мм
На уровне
первых
премоляров
(М±т)
4,4 ±0.7
6,1 ±1,4
10,2 ±1,7
На уровне
первых ПОСТО
ЯННЫХ моляров
(М±т)
5,8 + 0,9
5,1 ±1,0
12,0 ±2,1
Расстояние от спинки языка до твердого нёба
на уровне первых премоляров наименьшее при ано
малиях окклюзии с нейтральным смыканием мо
ляров, несколько больше при дистоокклюзии и
наибольшее при мезиоокклюзии. Расстояние от
спинки языка до твердого нёба на уровне первых
премоляров при патологической окклюзии с ней
тральным смыканием первых постоянных моля
ров меньше, чем при дистоокклюзии и мезиоок
клюзии соответственно на 1,7 ± 1,6 мм (р > 0,05)
и на 5,8 ± 1,9 мм (р < 0,01). Этот же параметр при
дистоокклюзии меньше, чем при мезиоокклю
зии на 4,1 + 2,2 мм, но статически недостоверен.
Следовательно, наименьшие отклонения от пра
вильного положения спинки языка в области
первых премоляров выявлены при патологиче
ской окклюзии с нейтральным смыканием пер
вых постоянных моляров, промежуточные --- при
дистоокклюзии, максимальные --- при мезиоок
клюзии.
Расстояние от спинки языка до твердого нёба
науровнепервыхпостоянныхмоляровминимально
при дистоокклюзии, несколько больше при пато
логической окклюзии с нейтральным смыкани
ем первых постоянных моляров, максимальное
при мезиоокклюзии. На основании сравнения
данных, полученных при различных аномалиях
окклюзии, выявлено, что при нейтральном смы
кании первых постоянных моляров этот пара
метр статистически достоверно не отличался от
такового при дистоокклюзии, был меньше, чем
при мезиоокклюзии на 6,2 ± 2,3 мм (р < 0,01), а
при дистоокклюзии был меньше, чем при мезио
окклюзии на 6,9 ± 2,3 мм (р < 0,01). Следователь
но, положение спинки языка по отношению к
твердому нёбу нарушено на уровне первых посто
янных моляров в наименьшей степени при пато
логической окклюзии с нейтральным смыканием
первых постоянных моляров и при дистоокклю
зии, а в наибольшей --- при мезиоокклюзии.
Сочетанное нарушение положения кончика и
спинки языка выявлено при нарушенной окклю
зии с нейтральным смыканием первых постоян
ных моляров у 28,6 % обследованных, при дисто
окклюзии --- у 33,3 %, при мезиоокклюзии --- у
63,7 %.
Итак, при изучении положения языка по отно
шению к твердому нёбу на уровне первых премо
ляров и первых постоянных моляров определены
наименьшие нарушения при аномалии окклюзии
с нейтральным смыканием первых постоянных
моляров, наибольшие --- при мезиоокклюзии,
что свидетельствует об увеличении выраженно
сти функциональных нарушений при этой раз
новидности патологии.
Поперечные размеры глоточного простран
ства. Изучены поперечные размеры глоточного
пространстванауровненосоглотки,ротоглоткии
гортаноглотки при различных аномалиях окклю
зии. При сравнении расстояний от точки PNS
до задней стенки глотки (носоглотка) и ширины
глотки на уровне кончика мягкого нёба (рото
глотка) при разновидностях патологической ок
клюзии не выявлено статистически достоверных
различий (рис. 2.71).
Ширина гортаноглотки в ее наиболее узком
поперечном участке при нарушении окклюзии
с нейтральным смыканием первых постоян
ных моляров больше, чем при дистоокклюзии
на 2,4 ±1,1 мм {р < 0,05), а при сопоставлении
с данными, полученными при мезиоокклюзии,
статистически достоверных различий не выяв
лено. Этот же параметр при дистоокклюзии был
98
2.4. Положения языка, мягкого нёба при патологических видах прикуса
Таблица 2.13
Поперечные размеры глоточного пространства
при различных видах патологической окклюзии
Рис. 2.71. Поперечные размеры глоточного
пространства, определяемые на боковых РТГ
головы:
/ --- от точки PNS до задней стенки глотки (носоглотка);
2 --- на уровне нижней точки мягкого нёба (ротоглотка);
3 --- в наиболее узкой части гортаноглотки
меньше, чем при мезиоокклюзии на 1,8 + 1,7 мм
!/? > 0,05).
Поперечный размер глоточного пространства
до его задней стенки при дистоокклюзии умень
шен в самом узком участке гортаноглотки, что
свидетельствует о неблагоприятном влиянии
недоразвития нижней челюсти и неправильно
го расположения языка при этой патологии на
функции зубочелюстной системы (табл. 2.13).
Ширина глотки в ее наиболее узком попереч
ном участке при дистоокклюзии меньше, чем при
патологической окклюзии с нейтральным смыка
нием первых постоянных моляров на 2,4 ± 1,1 мм
\р < 0,05), а при мезиоокклюзии на 1,7 + 1,7 мм,
что статистически недостоверно.
Расположение подъязычной кости в верти
кальном и горизонтальном направлениях при
сомкнутых зубных рядах и различных видах
патологической окклюзии. Язык --- мышечный
орган, некоторые его мышцы связаны с подъя
зычной костью, поэтому при их сокращении про
исходит изменение положения не только языка,
но и подъязычной кости. Его положение изучено
Разновидность
патологической
окклюзии
Нейтральное
смыкание пер
вых постоянных
моляров
Дистоокклюзия
| Мезиоокклюзия
Поперечный размер глоточного
пространства до задней его стенки,
мм(М±т)
На уровне
точки PNS
25,5 ±0,8
25,2 ±0,9
23,5 ±1,0
На уровне
нижней
точки мяг
кого нёба
15,03 ±1,0
14,5 ±0,7
14,7 ±0,8
В наибо
лее узкой i
части
гортано
глотки
11,8 ± 1,0
9,4 ±0,5
11,2±1,6
в вертикальном и горизонтальном направлени
ях на боковых ТРГ головы при сомкнутых зуб
ных рядах у пациентов с постоянным прикусом
при различных видах патологической окклюзии
(рис. 2.72).
Изучено вертикальное расстояние от перед
ней точки тела подъязычной кости (Н) до проек
ции этой точки (Н') на касательную к нижнему
Рис. 2.72. Положение подъязычной кости в вер
тикальном и горизонтальном направлениях, изу
ченное на боковых ТРГ головы
99
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
краю тела нижней челюсти --- МТГ Подъязычная
кость занимает наиболее высокое положение при
нарушенной окклюзии с нейтральным смыкани
ем первых постоянных моляров (16,9 ± 1,3 мм),
более низкое --- при дистоокклюзии (17,5 ± 1,6 мм)
и самое низкое --- при мезиоокклюзии (19,7 ±
± 1,6 мм). Однако статистически достоверных
различий не выявлено. Данные полученных из
мерений сгруппированы в зависимости от на
правления роста челюстей без учета вида пато
логической окклюзии.
При горизонтальном направлении роста челю
стей вертикальное расстояние от передней точки
подъязычной кости до проекции этой точки на ка
сательную к нижнему краю тела нижней челюсти
наименьшее (13,8 ± 1,4 мм); при его сравнении с
нейтральным направлением роста (19,4 ±1,1 мм)
было больше на 5,6 ± 1,8 мм (р < 0,01), с верти
кальным направлением (18,9 ± 1,7 мм) --- боль
ше на 5,1 ± 2,1 мм (р < 0,05). Установлено, что
положение подъязычной кости в вертикальном
направлении зависит от направления роста че
люстей.
При сомкнутых зубных рядах изучены го
ризонтальные расстояния между проекциями
передней точки тела подъязычной кости (Н') и
передними точками апикального базиса зубно
го ряда нижней челюсти (В') и ее тела (Pg') на
касательную к нижнему краю тела нижней че
люсти при различных видах патологической ок
клюзии.
Горизонтальное расстояние от точек Pg' и В'
до точки Н' при патологической окклюзии с ней
тральным смыканием первых постоянных моля
ров было наибольшим (51,3 ± 1,6 и 44,1 ±1,6 мм
соответственно), положение подъязычной кости
при дистоокклюзии было наименьшим (44,3 ± 1,4
и 36,0 ±1,3 мм соответственно), т. е. при этой па
тологии подъязычная кость находилась в антери
альном положении, при мезиоокклюзии эти рас
стояния промежуточные (47,5 ± 2,0 и 37,7 ±1,9 мм
соответственно).
При нарушенной окклюзии с нейтральным
смыканием первых постоянных моляров подъ
язычная кость располагалась статистически до
стоверно дистальнее точки В', чем при дистоок
клюзии, на 8,1 ± 2,0 мм (р < 0,01), а при мезиоок
клюзии --- на 6,4 ± 2,5 мм (р < 0,01). От точки Pg'
она располагалась статистически достоверно дис
тальнее, чем при дистоокклюзии, на 6,9 ± 2,1 мм
(р < 0,01), а при мезиоокклюзии --- на 3,8 ± 2,6 мм
(p< 0,05).
Изучены горизонтальные расстояния между
проекциями передних точек апикального базиса
зубного ряда нижней челюсти (В'), ее тела (Pg') и
передней точкой тела подъязычной кости (Н') на
касательную к нижнему краю нижней челюсти
MTj при различных направлениях роста челюстей.
Горизонтальное расстояние от точки Pg' до точ
ки Н' при горизонтальном направлении роста че
люстей (51,4+1,6 мм) больше, чем при нейтраль
ном (45,25 ±1,2 мм), на 6,2 ±1,9 мм (p< 0,01) и
больше, чем при вертикальном (44,9 ± 2,7 мм), на
6,5 ±3,1 мм (p< 0,05).
Горизонтальное расстояние от точки В' до
точки Н' при горизонтальном направлении роста
челюстей (44,0 ± 1,5 мм) больше, чем при ней
тральном (36,7 ± 1,0 мм), на 7,3 ± 1,8 мм (p< 0,01)
и больше, чем при вертикальном (36,1 ± 2,4 мм),
на7,9±2,8мм(р<0,01).
Установлено, что имеется взаимосвязь между
положением подъязычной кости в горизонталь
ном направлении и основным направлением ро
ста челюстей.
2.5. Этиология нарушений
в челюстно лицевой области
Кариес и его неблагоприятные последствия при
водят к заболеваниям пародонта, ранней потере
зубов, аномалиям зубных рядов и прикуса, из
менениям функций нижнечелюстных суставов и
общим нарушениям организма. Распознавание
причин возникновения и развития функциональ
ных, морфологических и эстетических отклоне
ний при аномалиях количества зубов, зубоче
люстно лицевых деформациях позволяет инди
видуализировать профилактические и лечебные
мероприятия в различные возрастные периоды и
применить комплексные методы их устранения.
Принято выделять этиологические факторы ---
эндогенные (внутренние) и экзогенные (внеш
ние). Среди эндогенных причин учитывают ге
нетические, на долю которых приходится 25 %
всех зубочелюстных аномалий, и эндокринные.
По времени действия причины могут быть пре
100
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
натальными (до рождения ребенка), натальными
(во время рождения) и постнатальными (после
рождения, т. е. в течение жизни). Различают так
же общие и местные причины.
2.5.1.2. Генетические факторы
2.5.1.
е фактор
2.5.1.1. Химические и физические
воздействия на эмбрион и плод
в различные периоды
внутриутробного развития
Качество твердых тканей постоянных зубов,
наличие гипоплазии эмали, проявляющейся при
их прорезывании, зависят от многих причин, в
том числе химических и биологических воздей
ствий на эмбрион и плод.
Прием будущей матерью лекарственных средств
при заболеваниях, особенно в период беременно
сти 1,5---2,5 мес, может привести к врожденным
нарушениям развития эмбриона, в частности к
несращению губы, альвеолярного отростка, твер
дого и мягкого нёба. Может возникнуть изолиро
ванное несращение или сквозное, реже --- косая
или срединная расщелина лица. Заболевания
беременной (хронические, инфекционные, эн
докринные и другие), повышение температуры
тела неблагоприятно сказываются на развитии
эмбриона и плода, то же относится к недостаточ
ному питанию и низкому содержанию витами
нов, микроэлементов и других жизненно важных
веществ. Применение некоторых антибиотиков,
в частности тетрациклинового ряда, до и в пери
од беременности нередко приводит к изменению
цвета эмали у детей. Пребывание будущих ро
дителей в условиях неблагоприятной экологии
(повышенная радиация, насыщение воздуха и
воды химическими и бактериологическими эле
ментами и др.) может явиться одной из причин
возникновения и развития зубочелюстно ли
цевых аномалий. Пользование женщиной в пе
риод беременности одеждой, сжимающей живот,
травмы в этой области (падение, удары), стрессы
могут обусловить неправильное развитие плода и
зубочелюстные дефекты. Неблагоприятно также
воздействие высокой и низкой температур окру
жающей среды.
Аномалии зубов, в частности твердых тканей,
и ранняя их потеря взаимосвязаны с нарушени
ями зубных рядов и прикуса. Для определения
наследственно обусловленных заболеваний необ
ходимы исследование хромосом и установление
типичных симптомов данного вида патологии
(рис. 2.73).
Рис. 2.73. Врожденное сквозное несращение
верхней губы, альвеолярного отростка и нёба
В клинической практике чаще встречаются
так называемые семейные особенности разви
тия, т. е. нарушения, имеющиеся у одного или
двух родителей либо у близких родственников.
В связи с отсутствием доступной сети генетиче
ских консультаций, где могут уточнить этиоло
гию аномалии, правильнее использовать термин
«семейные особенности развития».
Ребенок наследует от родителей некоторые
особенности строения зубочелюстной системы
и лица. Это касается размера, формы, количества
зубов, антеропостериального расположения че
люстей, иногда их размеров, особенностей мышц
и функций мягких тканей. Ребенок может уна
следовать все параметры от одного родителя или,
например, размеры и форму зубов от матери, а
размеры и форму челюстей --- от отца, что может
вызвать нарушение соотношения размеров зубов
и челюстей (так, широкие зубы при узкой челю
сти приведут к дефициту места в зубном ряду для
отдельных зубов).
101
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
По данным В. Д. Куроедовой и Л. А. Атрамен
товой (1998), изучавших особенности наследова
ния зубочелюстных аномалий при неправильном
положении отдельных зубов (I класс по Энглю),
семейная частота их встречаемости почти рав
на популяционной. Наследуемость патологии
прикуса II класса по Энглю составила 66,8 %,
III класса --- 84 %. При прогнатии (дистооклю
зии) у родителей деформация встречалась у
пробандов в 2 раза чаще, чем в популяции. При
прогении (мезиоокклюзии) частота аномалии
более чем в 4 раза превышала популяционное
значение. Патология прикуса I, II, III, классов
по Энглю нередко была осложнена нарушения
ми прикуса в вертикальном и трансверсальном
направлениях. Наследуемость сужения челюстей
составила 80,9 %, открытого прикуса (дизок
клюзии) --- 51,2 %, косого (перекрестного при
куса) --- 95,4 %.
Тяжелые системные врожденные заболевания
могут сопровождаться пороками развития зубов
и челюстей. При ГЭД и черепно ключичном ди
зостозе наблюдают врожденные аномалии зубов
верхней и нижней челюстей, нарушения ана
томической формы зубов. При остеохондроди
строфии отмечается порок развития челюстных
костей в различной форме: увеличение размеров
верхней челюсти, двойной альвеолярный отро
сток и т. д. [Колесов А. А. и соавт., 1985].
Наследственные заболевания и пороки раз
вития приводят к резкому нарушению строения
лицевого отдела черепа: врожденное несращение
верхней губы, альвеолярного отростка, твердо
го и мягкого нёба; сочетание несращения нёба
и свищей нижней губы; болезнь Шерешевского;
дизостозы, одним из ведущих симптомов кото
рых является врожденное недоразвитие челюст
ных костей; синдромы Франческетти, Гольденха
ра, Робена, болезнь Крузона. Различные иссле
дования показали, что у 350 детей с врожденным
несращением в челюстно лицевой области была
семейная патология.
Наследственными могут быть изменения эма
ли зубов (несовершенный амелогенез), дентина
(несовершенный дентиногенез), а также нару
шение эмали и дентина, известное как синдром
Стейнтона---Капдепона. По наследству могут пе
редаваться аномалии размеров челюстей (макро
и микрогнатия), а также их положение в черепе
(про и ретрогнатия).
Семейные дефекты зубов и челюстей влекут
за собой нарушения смыкания зубных рядов по
сагиттали и вертикали (вертикальная резцовая
дизокклюзия, вертикальная глубокая резцовая
окклюзия).
Диастема, низкое прикрепление уздечки верх
ней губы, короткая уздечка языка нижней губы,
мелкое преддверие полости рта, адентия также
могут наследоваться. Существует определенная
взаимосвязь между аномалиями органов полости
рта. Так, низко прикрепленная уздечка верхней
губы может явиться причиной диастемы; из за
короткой уздечки языка может задержаться рост
нижней челюсти в ее переднем участке или на
блюдаться чрезмерный рост всей челюсти. Уко
роченная уздечка языка нередко обусловливает
нарушения артикуляции. Мелкое преддверие по
лости рта и короткая уздечка нижней губы при
водят к обнажению шеек нижних резцов и воз
никновению пародонтита.
2.5.1.3. Эндокринные факторы
Эндокринные факторы, относящиеся к функ
циям желез внутренней секреции, имеют боль
шое значение для развития растущего ребенка,
существенно влияя на формирование его зубо
челюстной системы.
Действие эндокринных желез начинается на
ранних стадиях внутриутробного развития эм
бриона, поэтому нарушение их функций может
стать причиной врожденных аномалий зубоче
люстной системы. Дисфункция желез внутренней
секреции возможна и после рождения ребенка.
Кора надпочечников начинает функционировать
с 8 й недели эмбрионального развития, щито
видная железа --- с 12---14 й недели. Секретор
ная деятельность остальных желез внутренней
секреции и гипоталамо гипофизарной системы
проявляется с 20---26 й недели внутриутробного
развития плода.
Врожденная дисфункция коры надпочечников
приводит к ускоренному развитию костей черепа,
раннему прорезыванию зубов и формированию
их корней. Усиленный рост челюстных костей со
провождается появлением трем между зубами.
102
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
При гипотиреозе запаздывает прорезывание
временных и постоянных зубов, могут наблюдать
ся атипичные формы коронок зубов, уменьшение
их размеров, ретенция зубов, гипоплазия эмали,
позднее формирование корней. Возможно также
уменьшение размера нижней челюсти. В связи
с задержкой развития зубочелюстной системы
отмечают несоответствие между периодами раз
вития зубов, челюстных костей и возрастом ре
бенка. Клинически регистрируют задержку про
резывания временных зубов и периода их смены
постоянными, иногда на 2---3 года. Наблюдается
множественная гипоплазия эмали, корни посто
янных зубов формируются значительно позже.
Отмечаются адентия, атипичная форма коронок
зубов и уменьшение их размеров. Задерживается
развитие челюстей, возникает их деформация.
При гипертиреозе --- повышении функции
щитовидной железы --- наблюдается западение
средней и нижней частей лица, что связано с за
держкой сагиттального роста челюстей. Наряду
с дефектами морфологического строения зубов,
зубных рядов и челюстей изменяются функции
жевательных, височных и мышц языка, что в со
вокупности приводит к нарушению смыкания
зубных рядов, возможно также более раннее про
резывание зубов.
При гиперфункции паращитовидных желез
повышается сократительная реакция мышц, в
частности жевательных и височных, нарушает
ся кальциевый обмен, происходит деформация
челюстных костей, формируется глубокая резцо
вая окклюзия. Кроме того, отмечают рассасыва
ние межальвеолярных перегородок, истончение
кортикального слоя челюстных и других костей
скелета.
Гипофункция коры надпочечников приводит
к нарушению сроков прорезывания зубов и сме
ны временных зубов постоянными.
У пациентов с врожденным адреногениталь
ным синдромом, т. е. преобладанием мужско
го типа секреции, отмечается ускоренный рост
костно хряшевых зон лицевого отдела черепа.
Это проявляется в нарушении развития осно
вания черепа и нижней челюсти в сагиттальном
направлении.
Церебрально гипофизарные отклонения со
провождаются непропорциональным развитием
скелета, в том числе черепа. Мозговой отдел че
репа достаточно развит, а лицевой даже у взрос
лого напоминает детский. Это связано с умень
шением турецкого седла, укорочением средней
части лица, верхнечелюстной макрогнатией, что
приводит к нарушению соотношения размеров
зубов и челюстей. Характерна задержка прорезы
вания зубов, а иногда и их ретенция.
2.5.2. Экзогенные факторы
Экзогенные факторы могут оказывать влияние
на развитие зубочелюстной системы в период как
пренатального, так и постнатального развития
ребенка, они могут быть общими и местными.
К пренатальным общим причинам относят
неблагоприятное состояние окружающей среды:
дефицит фтора в питьевой воде, недостаточное
ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радио
активный фон. Выявлено значительное увеличе
ние зубочелюстных аномалий в зонах повышен
ной радиоактивности [Севбитов А. В., Панкра
това Н. В., 1998].
К врожденным нарушениям развития зубоче
люстной системы могут привести неправильное
положение плода, давление амниотической жид
кости на плод, несоответствие между объемом
амниона и плода, амниотические тяжи. К пре
натальным факторам относят работу беременной
на вредном химическом производстве, в недоста
точно изолированном рентгеновском кабинете,
тяжелую физическую нагрузку. Установлено, что
сквозное несращение губы и нёба может быть
следствием неблагоприятных пренатальных при
чин, а также токсикозов у беременной, курения,
стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний
(корь, краснуха), приема некоторых лекарствен
ных средств.
К постнатальным факторам относят измене
ния в организме, обусловленные перенесенным
рахитом и другими заболеваниями.
Л. В. Ильина Маркосян (1953) установила,
что у 66 % детей, болевших рахитом, наблюда
ются деформации челюстных костей и аномалии
окклюзии. Основа болезни --- нарушение фос
форно кальциевого обмена, приводящее к гипо
плазии эмали. Причинами могут быть алимен
тарный фактор, недостаточное ультрафиолетовое
103
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
облучение ребенка. Под воздействием мышц,
прикрепляющихся к нижней челюсти, а также
щечных и других мимических мышц происходит
деформация челюстных костей. Зубной ряд ниж
ней челюсти приобретает трапециевидную форму
в результате уплощения его переднего участка.
Верхний зубной ряд приобретает седловидную
форму из за давления щечных мышц на зубные
ряды. По наблюдениям Л. В. Ильиной Марко
сян, у большинства детей, болевших рахитом,
увеличены нёбно глоточные миндалины, затруд
нено носовое дыхание, что само по себе может
вызвать аномалии прикуса. Нарушение носового
дыхания может быть связано с патологическими
процессами в полости носа и носоглотке: гипер
трофией нёбных и глоточных миндалин, наличи
ем полипов в носу, искривлением носовой пере
городки, аденоидными разрастаниями.
Затрудненное носовое дыхание приводит к на
рушению жизнедеятельности организма и рассма
тривается как причина расстройств физического
развития [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1981;
Crause U., Laine Alava M. Т., WallenD.W., 2000].
Отклонение психического развития в сочетании
с общей слабостью, бледностью, пониженной
резистентностью к инфекциям являются клини
ческими признаками аденоидных разрастаний в
носоглотке, затрудняющих носовое дыхание. Ро
товое дыхание приводит к нарушению деятель
ности мимических мышц, в том числе круговой
мышцы рта, а также языка. У детей, дышащих че
рез рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык
располагается на дне полости рта, что вызывает
сужение верхнего зубного ряда, а иногда и верх
ней челюсти. У таких детей нередко формируется
дистальная окклюзия зубных рядов. Установле
на связь между способом дыхания и развитием
основания черепа.
А. А. Гладков (1995) определил увеличение вы
соты нёба при нарушенном носовом дыхании, а
также развитие аномалий прикуса при искривле
нии носовой перегородки.
Причиной возникновения аномалий прикуса
могут быть аллергические реакции в носоглотке.
Установлено их влияние на развитие носовых хо
дов, в результате чего сужаются верхний зубной
ряд, челюсть, отмечаются протрузия верхних пе
редних зубов, недоразвитие нижней челюсти.
У детей с аденоидными разрастаниями рас
пространенность зубочелюстных аномалий со
ставляет 62,4 %. Превалируют ротовое дыхание,
сужение зубных рядов, нарушение окклюзии.
А. А. Погодина (1962) считала, что гипертрофия
нёбно глоточных миндалин, аденоидные разрас
тания на задней стенке глотки приводят к зубо
челюстным аномалиям. При этом формируются
дистальная окклюзия зубных рядов и вертикаль
ная резцовая дизокклюзия.
У детей с патологией носоглотки зубочелюст
ные аномалии встречаются в 2 3 раза чаще, чем
у здоровых [Маннанова Ф. Ф., 1981].
Механизм возникновения аномалий прикуса у
детей с нарушенным носовым дыханием изучила
М. М. Ванкевич (1953). Она установила, что при
ротовом дыхании изменяется миодинамическое
равновесие мыщц антагонистов и синергистов.
Изменяется также положение языка, повышает
ся активность жевательных и щечных мышц, что
приводит к формированию резцовой дизокклю
зии.Болезни детского возраста вследствие осла
бления организма ребенка могут приводить к за
держке роста челюстей [Адамчик А. А., Арсени
наО. И., 1998].
Выделяя местные причины возникновения
зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть
нарушение естественного вскармливания мла
денца.
Нижняя челюсть относительно верхней у но
ворожденных маленькая (младенческая ретро
гения). На первом году жизни в результате акта
сосания при естественном вскармливании ребен
ка происходит активный рост нижней челюсти.
Чтобы получить молоко из груди матери, ребе
нок выдвигает нижнюю челюсть, губами захва
тывает сосок. В полости рта возникает отрица
тельное давление. В результате функциональной
активности мышц челюстно лицевой области,
определяющих ритмичность движений нижней
челюсти, ребенок высасывает молоко из груди
матери (рис. 2.74).
При искусственном вскармливании младенца
правильное положение его головы играет важ
ную роль для развития зубочелюстной системы.
Обычно в соске делают большое отверстие для
того, чтобы ребенок получил больше молока. Ему
104
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
Рис. 2.74. Сосание груди матери (по Ко
приходится быстро его проглатывать. Вследствие
этого преобладают глотательные, а не сосатель
ные движения. Мышцы челюстно лицевой об
ласти не принимают активного участия в акте
сосания. Кроме того, голова ребенка нередко
располагается неправильно: она запрокинута,
поэтому задерживается рост нижней челюсти,
формируется дистальная окклюзия. Форма и
размер соски могут провоцировать развитие
зубочелюстных аномалий. Длинная круглая со
ска изменяет положение языка, нарушает мио
динамическое равновесие между жевательными
мышцами и мышцами языка. Напряжение кру
говой мышцы рта повышается при пользовании
соской (рис. 2.75).
Естественное вскармливание способствует
правильному развитию не только зубочелюстной
системы, но и всего организма, так как ребенок
получает с молоком матери полноценное пита
ние. Искусственно вскормленный ребенок легче
подвергается инфекционным и аллергическим
заболеваниям.
Зубочелюстные аномалии могут быть след
ствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой
пищей. При этом зубочелюстная система не по
лучает достаточной нагрузки, результатом чего
Рис. 2.75. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее
формы на расположение губ и языка (по Мюллеру)
105
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
может явиться отсутствие трем между временны
ми передними зубами перед их сменой и после
дующее скученное прорезывание и положение
постоянных зубов.
По наблюдениям В. Я. Дымшица (1983), у де
тей с вредными привычками зубочелюстные ано
малии наблюдаются в 2 раза чаще, чем без них.
Частота вредных привычек с возрастом уменьша
ется: от24%в1 3годадо7,6%в6 7лет,тогда
как частота зубочелюстных аномалий увеличива
ется. Уменьшение вредных привычек с возрастом
связано, по мнению многих авторов, с угасани
ем сосательного рефлекса. Считают, что вредные
привычки сосания возникают вследствие дли
тельного пользования соской пустышкой.
Вредные привычки связаны не только с на
рушением вскармливания. Они могут появиться
при тяжелых семейных ситуациях --- разводах,
алкоголизме, смерти родителей, на фоне астени
ческого или невротического характера ребенка,
при поступлении в детский сад, школу. Вредные
привычки часто встречаются у детей с детским
церебральным параличом и другими заболевани
ями ЦНС, при задержке умственного развития.
Известны и другие вредные привычки, при
водящие к неправильному росту челюстей. При
вычка спать с запрокинутой головой сопровож
дается длительным смещением нижней челюсти
назад, что способствует формированию дисталь
ной окклюзии. Привычка спать с низко опущен
ной на грудь головой сопровождается смещением
нижней челюсти вперед и формированием мези
альной окклюзии.
Привычка спать в одной позе --- на спине, жи
воте, на боку, а также с подложенной под щеку
рукой --- способствует несимметричному разви
тию челюстей, сужению зубных рядов, смеще
нию нижней челюсти.
Положение головы ребенка впереди верти
кальной оси туловища приводит к аномалиям
прикуса, в то время как при правильной осанке
голова и туловище находятся на одной вертика
ли.Неправильное положение туловища в положе
нии стоя, сидя, поддерживание головы ладонями
или упор подбородком в твердый предмет приво
дят к зубочелюстным аномалиям [Окушко В. П.,
1975; Хорошилкина Ф. Я., 1970 и др.].
Установлено, что при отсутствии трем между
временными передними зубами обнаруживает
ся тесное положение постоянных в 80 % случа
ев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается
только в 7,7 %.
Одной из причин развития аномалий зубоче
люстной системы являются вредные привычки.
В. П. Окушко (1975) дала определение вредных
привычек как часто повторяющихся сокращений
мышц околоротовой области, языка, жеватель
ных и мимических, связанных с сосанием и при
кусыванием пальцев, губ, щек, различных пред
метов, привычек, обусловленных нарушением
функций дыхания, глотания, речи и жевания, а
также привычек, связанных с нарушением позы
тела, осанки, положения нижней челюсти и язы
ка в покое и во время функций.
Зубочелюстные аномалии могут возникать
вследствие кариеса, его осложнений и связан
ных с ними удалений отдельных временных зу
бов. Чаще наблюдается ранняя потеря времен
ных моляров, что приводит к смещению сосед
них зубов, мезиальному прорезыванию первых
постоянных моляров. В последующем места для
прорезывания премоляров бывает недостаточно
(рис. 2.76).
Ранняя потеря передних зубов верхней че
люсти происходит чаще вследствие травмы, что
также приводит к смещению соседних зубов, на
рушению формы и размеров зубного ряда, раз
витию неправильной окклюзии.
Рис. 2.76. ОПТГ челюстей пациента 11 лет. Ме
зиальный наклон коронок (синие линии) 36, 46
вследствие раннего удаления вторых временных
моляров. Недостаток места для прорезывания 35,
45; мезиальный наклон ихзачатков; смещение со
седних зубов (красные стрелки)
106
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
Кариес и его осложнения являются основны
ми причинами деформаций зубных рядов, зубо
альвеолярного удлинения в области противостоя
щих зубов, формирования аномалий окклюзии.
Проблеме кариеса в специальной литерату
ре уделено наибольшее количество исследова
ний. В. Р. Окушко (1971; 2002: журн. «Новое в сто
мат.», No 4; 2003), касаясь вопросов его патогенеза,
сообщает следующее. Антропологи, обнаружив
акселерацию физического развития, заметили,
что она относится к более раннему и менее упо
рядоченному прорезыванию зубов. На популяци
онном уровне сроки прорезывания коррелируют
со скелетным возрастом и все условия для уско
рения общего физического развития способству
ют сокращению сроков прорезывания зубов на
1---1,5 года. В связи с этим большая часть коронки
зуба начинает контактировать с агрессивной сре
дой полости рта, находясь на стадии структурно
функциональной незрелости, т. е. пониженной
резистентности к кариесу.
Вопросам профилактики кариозной болезни и
выявлению ее взаимосвязи с аномалиями прикуса
посвящены работы Е. В. Боровского, В. К. Леон
тьева (2001); Э. Б. Сахаровой (1984), А. В. Алим
ского (2000: журн. «Новое в стомат», No 1; 2001;
2002), Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001),
Н. В. Курякиной, Е. В. Свитенковой (2001) и
других, которые обращают внимание на необхо
димость своевременного и качественного лече
ния временных кариозных зубов для сохранения
целостности зубных рядов и предотвращения
развития зубочелюстных изменений. Кариозное
разрушение зубов негативно сказывается на по
казателях стоматологического статуса взрослого
населения, на санацию которого требуются за
траты неизмеримо больше тех, которые могли бы
быть при правильной организации оздоровления
временных зубов у детей в период их смены.
Осложнения кариеса могут привести к воспа
лительным заболеваниям челюстей, в том числе
к остеомиелиту. Он может развиться вследствие
травмы, а также гематогенно. При остеомиелите
возможна гибель зачатков как временных, так и
постоянных зубов, а иногда и отдельных участ
ков костной ткани челюстей. Гибель мышелко
вого отростка нижней челюсти в детском возрас
те приводит к замедлению или остановке роста
челюсти на стороне повреждения и к развитию
резко выраженных паталогий.
К асимметричному росту челюстей, несимме
тричной форме зубных рядов и лица может при
вести жевание на одной стороне. Эта привычка
иногда возникает по причине разрушения зубов
на другой стороне или их удаления. Следствием
может также явиться односторонняя гипертро
фия жевательных мышц.
Причиной деформации челюстей являются де
фекты какого либо их участка вследствие патоло
гического процесса или в результате оперативного
вмешательства. В период роста челюстных костей
дефекты альвеолярного отростка, тела челюсти
способствуют развитию вторичных изменений.
Потеря зачатков временных и постоянных зу
бов, удаление временных зубов в раннем возрасте
всегда приводят к нарушению роста и формообра
зования альвеолярного отростка и отклонениям
зубного ряда. По свидетельству Л. В. Кипкаевой и
Т. Н. Тереховой (2002), дефекты зубных рядов в пе
риод смены зубов встречаются у 17,65---50 % детей
в возрасте 7---9 лет. Из принятых на ортодонтиче
ское лечение 107 детей у 53,27 % выявлены на
рушения формирования, наиболее часто --- уко
рочение, у 29,9 % --- аномалии прикуса нередко в
сочетании с вертикальными и трансверсальными
отклонениями, смещением первого постоянного
моляра на место рано удаленного второго вре
менного моляра. В этой группе лишь у 5 % детей
не диагностировано изменений в формировании
зубных рядов и прикуса.
Одним из важных факторов, определяющих
развитие зубочелюстной системы, является дей
ствие мышц челюстно лицевой области как во
время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в
состоянии относительного физиологического по
коя. Сохранение миодинамического равновесия
между мышцами антагонистами и синергистами
создает условия для нормального развития зубо
челюстной системы. Нарушение функции жева
ния в результате изменения миодинамического
равновесия является мощным этиологическим
фактором возникновения отклонений положе
ния зубов и развития челюстей, приводящих к
аномалиям прикуса.
Нарушение миодинамического равновесия
наблюдается между щечными, жевательными, ви
107
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
VV» .V .;.».V ':.
:<7
Рис. 2.77. Миодинамическое равновесие мышц антагонистов
и синергистов (по Виндерсу) LJ
сочными и надподъязычными мышцами, между
круговой мышцей рта, подбородочной, мышца
ми дна полости рта, а также между жевательными
и щечными мышцами (рис. 2.77).
Функциональная недостаточность круговой
мышцы рта может обусловить увеличение длины
верхнего зубного ряда и выраженную дистальную
окклюзию. Это объясняется тем, что ослабляется
давление круговой мышцы рта на верхнюю че
люсть, а давление языка начинает превалировать.
При этом резцы смещаются в губном направле
нии, увеличиваются длина зубного ряда и сагит
тальная щель между резцами. При дистальной
окклюзии изменяется положение нижней губы:
соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних
резцов, она способствует их вестибулярному от
клонению.
Функциональное состояние круговой мыш
цы рта связано с длиной верхнего зубного ряда
и его апикального базиса, величиной сагитталь
ной щели. При некоторых аномалиях окклю
зии зубных рядов биоэлектрическая активность
круговой мышцы рта повышается в несколько
раз по сравнению с нормой. При относительном
физиологическом покое нижней челюсти тонус
круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.
Язык оказывает влияние на положение рез
цов: чем выше биоэлектрическая активность его
мышц, тем больше протрузия резцов верхней че
люсти. Нарушение функции языка может приве
сти к дистальной или мезиальной окклюзии.
Функциональное состояние мышц языка вза
имосвязано с сагиттальными размерами зубных
рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубно
го ряда и его апикального базиса, проекционной
длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем
уже зубной ряд и апикальный базис верхней и
нижней челюстей, тем меньше объем полости рта
и выше биопотенциалы мышц языка.
Язык является сильным мышечным органом,
который существенно влияет на формирование
зубочелюстной системы. Макроглоссия --- уве
личенный размер языка --- приводит к наруше
ниям роста челюстных костей и возникновению
резцовой дизокклюзии (рис. 2.78). Язык может
изменять положение в полости рта при заболе
ваниях носоглотки и затрудненном носовом ды
хании.
Большое значение в возникновении и разви
тии зубочелюстных аномалий имеют нарушения
функции мышц, участвующих в глотании.
Рис. 2.78. Макроглоссия у девочки 6 лет
108
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
С начала и до окончания полного прорезы
вания временных зубов происходит изменение
типа глотания: формируется соматический тип.
Он осуществляется при сомкнутых зубных рядах,
язык упирается в оральную поверхность зубов,
его кончик --- в нёбную поверхность верхних
передних зубов. Создается миодинамическое
равновесие между мышцами, окружающими
зубные ряды. После рождения ребенка и до про
резывания временных зубов наблюдается инфан
тильный тип глотания. Язык во время глотания
упирается в мягкие ткани губ и щек.
Если инфантильный тип глотания сохраняется
и после полного прорезывания временных зубов,
то кончик языка проскальзывает между передни
ми зубами. Превалирует функция подбородочной
мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов:
зубоальвеолярное укорочение в переднем участке
нижней челюсти., протрузия передних зубов, верх
ней челюсти --- формируется дизокклюзия. Для
таких детей характерны определенные призна
ки: несмыкание губ, напряжение подбородочной
мышцы (симптом «наперстка») и мимических
мышц. Изменяется миодинамическое равновесие
между мышцами антагонистами и синергистами,
повышаются биопотенциалы надподъязычных
мышц в состоянии относительного физиологиче
ского покоя нижней челюсти и при жевании. В то
же время снижается биоэлектрическая активность
жевательных и височных мышц. В начале жевания
миодинамическое равновесие и координирован
ная деятельность мышц челюстно лицевой об
ласти могут быть не нарушены. Сначала проис
ходит увеличение периода жевания и количества
жевательных движений. Поданным Т. Ф. Косыре
вой и соавт. (1997), уменьшение высоты нижнего
участка лица сопровождается повышением био
потенциалов жевательных и мимических мышц.
Не всегда удается определить в клинических
условиях, что первично --- изменение морфоло
гии в зубочелюстной области или функций либо
то и другое развивается параллельно. Доказано,
что при ограничении подвижности ВНЧС, об
условленных их заболеванием, нарушается коор
динация функций жевательных мышц: значение
биопотенциалов мышц, поднимающих нижнюю
челюсть, снижается, а опускающих --- резко воз
растает по сравнению с нормой.
Изменение положения нижней челюсти при
ее физиологическом покое приводит к зубоче
люстным аномалиям. Челюсть может быть опу
шена в связи с нарушением мышечного равнове
сия между задними и передними мышцами шеи,
а также функций жевательных мышц и круговой
мышцы рта. Неправильное положение челюсти
может быть обусловлено изменением функции
языка и такими вредными привычками, как вы
движение челюсти или ее смещение в сторону.
Экзогенные причины зубочелюстно лицевых
аномалий способствуют возникновению и разви
тию не только функциональных, но и морфоло
гических нарушений, относящихся к аномалиям
зубов, зубных рядов, челюстей, костей лицевого
отдела черепа. В связи с взаимообусловленностью
функциональных и морфологических нарушений
для их диагностики следует изучать боковые ТРГ
головы.
Основные сведения при их изучении включа
ют анализ данных краниометрии, гнатометрии,
профилометрии, определения основного направ
ления роста челюстей и анализ морфологических
нарушений, свидетельствующих о функциональ
ных и эстетических нарушениях в зубочелюстно
лицевой области.
Известно много факторов, способствующих
формированию зубочелюстных аномалий. Они
могут сочетаться, иногда действуют последователь
но, в связи с чем не всегда можно четко разделить
их на обшие и местные, эндогенные и экзогенные.
Поэтому их распределение нередко бывает услов
ным. Доля эндогенных наследственных причин в
развитии зубочелюстно лицевых аномалий значи
тельно меньше, чем таковая экзогенных. Поэтому
основное внимание следует уделять изучению и
устранению этиологических факторов внешней
среды, способствующих нарушению развития ор
ганов зубочелюстно лицевой области.
2.5.3. Систематизация
этиологических факторов развития
зубочелюстно лицевых аномалий
лгоритм их выявления
Этиологические факторы развития зубочелюст
но лицевых аномалий можно установить на
основании сбора и обобщения данных анамне
109
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
за, суммирования сведений из историй болезней,
клинического обследования пациентов, диагно
стических моделей и ОПТГ челюстей, боковых
ТРГ головы и других дополнительных методов.
Анализ результатов комплексных методов об
следования пациентов с зубочелюстно лицевы
ми аномалиями позволил Ф. Я. Хорошилкиной
и соавт. (1982) систематизировать основные эти
ологические факторы, способствующие возник
новению и развитию функциональных, морфо
логических и эстетических нарушений. Автором
составлен алгоритм обследования пациентов,
использование которого врачами ортодонтами
облегчит выявление индивидуальных отклоне
ний и составление плана профилактических и
лечебных мероприятий.
I. Семейные и генетически обусловленные фак
торы.
Наличие у близких родственников сходных
аномалий:
--- лицо (в фас --- узкое, средней ширины,
широкое), асимметричное, деформи
рованное, нетипичной формы, в про
филь --- выпуклое, прямое, вогнутое;
--- размеры лица и черепа (уменьшены,
увеличены, в том числе отдельных участ
ков).
П. Болезни матери (до и в период беременности)
и родовая травма новорожденного.
Болезни (инфекционные, хронические,
токсикоз беременности и др.).
Нарушения питания (голодание, дефицит
витаминов, микроэлементов и др.).
Неблагоприятные экологические воздей
ствия.
Травматическое повреждение живота.
Психическая травма.
Неправильное положение плода.
Преждевременные (недоношенность пло
да) или запоздалые роды.
Осложнения во время родов.
III. Ослабление организма ребенка и его общие
заболевания.
Искусственное неправильное и неполно
ценное вскармливание.
Многократно перенесенные инфекцион
ные и другие болезни (в том числе рахит,
диспепсия и др.).
Общие нарушения.
Наследственные заболевания.
Врожденные пороки развития (несраще
ние верхней губы, альвеолярного отростка,
нёба, лица и др.).
Заболевания ЛОР органов, органов дыха
тельной, сердечно сосудистой, эндокрин
ной систем, органов пищеварения.
Заболевания опорно двигательного аппа
рата и нарушения осанки.
Психические и другие заболевания.
IV. Нарушения функций зубочелюстной системы
и наличие парафункций.
Затрудненное носовое и ротовое дыхание.
Неправильное глотание.
Длительное сосание соски.
Неправильные контакты языка с окружа
ющими органами и тканями в покое и во
время функций дыхания, речи, глотания,
жевания.
Искажение произношения фонем.
Нарушение откусывания пищи и жевания.
Функциональная перегрузка отдельных зу
бов и их групп.
Наличие парафункций в зубочелюстной
области, различных вредных привычек: со
сания и прикусывания пальцев, губ, щек,
языка, различных предметов; неправиль
ной позы во время сна (запрокидывание
головы или ее склонение на грудь) и бодр
ствования; нарушение функций мимиче
ских, жевательных, супра , инфрахиои
дальных мышц, грудных и мышц языка в
связи с нарушенной осанкой.
Аномалии положения языка (кончика,
спинки, боковых участков в покое и во вре
мя функций).
Привычное смещение нижней челюсти
вперед, в сторону, назад в покое или при
окклюзии зубных рядов; бруксизм; смеще
ние суставных головок при окклюзии зуб
ных рядов.
Нарушения функции ВНЧС.
V. Аномалии формы зубов, величины, количе
ства, структуры твердых тканей и стадий фор
мирования.
Изменения форм коронок, корней зубов.
Аномалии величины зубов (макро , микро
дентия).
НО
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
Аномалии количества зубов: гипердентия
(сверхкомплектные зубы) и гиподентия
(адентия частичная, множественная, пол
ная), их локализации.
Ранняя потеря зубов (временных, постоян
ных).
Повышенная стертость жевательной по
верхности зубов (временных, постоян
ных).
Недостаточная стертость бугров временных
зубов (чаще клыков).
Изменения твердых тканей зубов: множе
ственное кариозное разрушение коронок,
его локализация; аномалии формирования
верхушек корней и их рассасывания; ги
поплазия эмали передних и боковых зубов
и степень ее выраженности; гиперплазия
эмали, наличие эмалевых капель; отколы
коронок зубов (чаще резцов верхней че
люсти в результате травмы); нарушения
стадий формирования коронок и корней
зачатков зубов на верхней и нижней челю
стях (8 стадий по Т. А. Точилиной, 1985).
VI. Аномалии положения зубов.
Корпусное смещение, наклон зубов (ангу
ляция, торк).
Вестибулопозиция отдельных зубов или их
групп.
Лингвопозиция отдельных зубов или их
групп.
Мезиопозиция отдельных зубов или их
групп.
Дистопозиция отдельных зубов или их
групп.
Супра или инфрапозиция отдельных зубов
или их групп по отношению к окклюзион
ной плоскости.
Тортопозиция --- поворот отдельных зубов
или их групп вокруг вертикальной оси.
Транспозиция --- обмен местами соседних
зубов, чаще клыков и резцов, клыков и
первых премоляров.
Аномалии положения зачатков зубов в
альвеолярном отростке: уровень располо
жения, угол наклона продольной оси в на
правлении прорезывания и против него.
Нарушение последовательности располо
жения зубов.
Нарушение симметрии положения зубов.
Нарушение проксимальных контактов
между зубами при их скученном положе
нии или при наличии трем.
VII. Аномалии прорезывания зубов.
Наличие препятствия для прорезывания
зуба.
Задержка временных зубов в зубном ряду
после средних сроков их смены.
Задержка прорезывания постоянных зубов
после средних сроков выпадения времен
ных.
Последствия травмы или хронического вос
палительного процесса в альвеолярном от
ростке или теле челюсти (смещение зачатка
зуба, его неправильное формирование).
Оперативные вмешательства на челюстях
по поводу онкологических, воспалитель
ных заболеваний, врожденной патологии,
ретенции зубов.
VIII. Аномалии зубных рядов --- формы, разме
ров.
Деформации в трансверсалъном направлении:
сужение, расширение.
Нарушения в сагиттальном направлении:
1) удлинение (протрузия передних зубов с
наличием трем или без них, наличие сверх
комплектных зубов в зубном ряду, поворот
боковых зубов вокруг продольной оси, за
держка временных моляров); 2) укорочение
(ретрузия передних, мезиальное смещение
боковых зубов, вытеснение из зубного ряда
отдельных передних или боковых зубов,
мезиальная миграция зубов после ранней
потери отдельных зубов, поворот перед
них зубов вокруг продольной оси, задерж
ка временных передних зубов, частичная
адентия, ранняя потеря отдельных зубов,
смещение зубов, ограничивающих дефект),
недостаток места в зубном ряду или его от
сутствие для отдельных зубов.
Аномалии в вертикальном направлении: в
результате зубоальвеолярного укорочения
или удлинения в переднем или боковых
участках зубных рядов, сочетанной пато
логии, в том числе с нормальным размером
переднего и боковых участков.
Асимметричный зубной ряд в трансверсалъ
ном, сагиттальном, вертикальном направле
ниях.
111
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно лицевой области
IX. Аномалии окклюзии зубных рядов.
В боковых участках:
--- в сагиттальном направлении (дисто и
мезиооккл юзия);
--- в вертикальном направлении (глубокое
резцовое перекрытие, дизокклюзия);
--- в трансверсальном направлении (пере
крестная окклюзия);
--- экзо и эндоокклюзия (нарушение рас
положения нижних боковых зубов по
отношению к верхним).
В переднем участке:
--- в сагиттальном направлении (наличие
сагиттальной щели между центральны
ми резцами верхней и нижней челю
стей; обратное резцовое перекрытие);
--- в вертикальном направлении (глубокое
резцовое перекрытие, дизокклюзия);
--- в трансверсальном направлении (об
ратная окклюзия в области клыков за
счет сужения или расширения одного
зубного ряда, сочетания таких наруше
ний).
X. Аномалии окклюзии пар зубов антагонистов в
сагиттальном, вертикальном и трансверсаль
ном направлениях.
XI. Аномалии формы, величины челюстей и их
отдельных анатомических участков.
Изменения формы каждой челюсти.
Нарушения размеров каждой челюсти.
Аномалии в сагиттальном направлении
(величина каждой челюсти --- макро и
микрогнатия).
Отклонения в вертикальном направлении:
увеличение зубоальвеолярной высоты в пе
реднем, боковом участках одной или обеих
челюстей.
Уменьшение зубоальвеолярной высоты в
переднем, боковом участках челюсти или
обеих челюстей.
Сочетания увеличения и уменьшения вы
соты в переднем и боковых участках челю
стей между собой и с нормальными разме
рами.
Дефекты в трансверсальном направлении:
симметричное, асимметричное сужение
одной из челюстей; расширение одной из
челюстей; сочетание сужения и расшире
ния челюстей между собой и со средними
размерами.
Аномалии величины и взаимоположения от
дельных участков челюстей: уменьшенные
либо увеличенные углы нижней челюсти;
нарушение соотношений длины ветвей
нижней челюсти и ее тела; недоразвитие
альвеолярного отростка в переднем участ
ке одной или обеих челюстей; чрезмерное
развитие альвеолярного отростка в перед
нем участке одной или обеих челюстей;
сочетание нарушений с нормальным раз
мером альвеолярного отростка.
XII. Аномалии позиции челюстей и их инклина
ции.
Позиции челюстей в сагиттальном направ
лении: анте и ретропозиция одной из че
люстей; сочетание анте и ретропозиции
челюстей между собой и со средней пози
цией.
Инклинация челюстей в вертикальном
направлении: анте и ретроинклинация,
средняя инклинация.
XIII. Основное направление роста челюстей.
Горизонтальное, нейтральное, вертикаль
ное.
XIV. Нарушения пародонта и мягких тканей по
лости рта.
Воспаление десневых сосочков.
Воспаление слизистой оболочки альвео
лярного отростка.
Атрофия костной ткани вершин межзуб
ных перегородок, костной ткани вокруг
зубов.
Изменения периодонтальных тканей, в том
числе в области верхушек корней.
Подвижность зубов (горизонтальная, вер
тикальная, сочетанная).
Функциональная перегрузка отдельных зу
бов и их групп.
Величина языка (относительная макро и
микроглоссия).
Наличие отпечатков зубов на языке (на
кончике, боковых поверхностях).
Борозды на спинке языка (продольные, по
перечные).
Низкое прикрепление уздечки верхней
губы, расположение ее основания в обла
112
2.5. Этиология нарушений в челюстно лицевой области
сти срединной межальвеолярной перего
родки между корнями центральных резцов
верхней челюсти.
Уздечка языка --- укороченная, прикре
пленная близко к его кончику, широкая.
Высокое прикрепление уздечки нижней
губы, отслаивание вершины межзубного
сосочка.
Мелкое преддверие полости рта.
Наличие отпечатков зубов на слизистой
оболочке щек; намины, обусловленные
прикусыванием внутренней поверхности
щек.
Увеличенные нёбно глоточные миндалины.
Увеличенные аденоидные разрастания на
задней стенке глотки.
Несращение верхней губы, мягкого нёба.
XV. Нарушения размеров основания черепа и ко
стей лицевого отдела.
Укороченное, удлиненное основание че
репа.
Нарушения развития костей лицевого от
дела черепа.
Изменения высоты лицевого отдела чере
па: передней, задней, соотношения этих
высот.
XVI. Экологические причины.
Загрязнение окружающей среды (факторы
химические, физические, бактериологиче
ские).
XVII. Нарушения эстетики лица, величины и
расположения его мягких тканей.
Нарушения лица в фас:
Асимметрия лица.
--- укороченная или удлиненная нижняя
часть;
--- синдромы короткого или длинного
лица;
--- нарушения носа (формы его спинки,
кончика; величины носа);
--- резкая выраженность или сглаженность
носогубных складок;
--- несомкнутые губы в покое, нарушения
высоты каждой губы (укороченная, уд
линенная);
--- нарушения величины красной каймы
губ (узкая, широкая, вывернутая);
--- изменение размеров ротовой щели;
--- зияющая ротовая щель и десневая улыб
ка;
--- аномальное положение передних зу
бов, заметное в покое, при разговоре и
улыбке;
--- дефекты зубных рядов в переднем
участке;
--- глубокая супраментальная борозда;
--- западение подбородка или его выстоя
ние;
--- наличие точечных углублений на коже
подбородка (симптом «наперстка») и в
области углов рта, свидетельствующих
о функциональных нарушениях;
--- наличие двойного подбородка при низ
ком расположении языка;
--- пигментные пятна на лице вокруг глаз,
рта, характерные для ГЭД и множе
ственной адентии;
--- гипотрихоз, наличие пушковых волос
на голове, характерных для множе
ственной адентии при ГЭД;
--- редкие брови и ресницы;
--- оттопыренные уши и отклонения их
расположения в вертикальном направ
лении.
Нарушения лица в профиль:
--- резко выпуклое лицо («птичье») или во
гнутое лицо (измененное расположение
подносовой точки, верхней губы, под
бородка в биометрическом профиль
ном поле Дрейфуса, нарушенная форма
профиля по отношению к эстетической
плоскости Ricketts, нарушенные вели
чины угла Т по Schwarz и губного угла
по Шмерцлеру);
--- диспропорциональные соотношения
верхней, средней и нижней частей лица.
Следует подчеркнуть, что аномалии прикуса
полиэтиологичны, поэтому важно выявить ин
дивидуальные сочетания причин их развития,
чтобы устранить их в процессе лечения.
8. 3 161
Глава 3
Рентгенологическоеобследование
при дефектах зубов, зубныхрядов
и аномалиях прикуса
Врезультате кариозного разрушения жева
тельной поверхности боковых зубов, стер
тости их бугров, ранней потери временных
или постоянных зубов усиливается жевательная
нагрузка на передние зубы, что приводит к их
отклонению в вестибулярном или оральном на
правлении и углублению резцового перекрытия.
Эти нарушения бывают наиболее выраженными
при заболеваниях пародонта.
Рентгенологические методы обследования па
циентов с зубочелюстно лицевыми аномалиями
широко используются как дополнительные для
уточнения диагноза, определения плана и про
гноза лечения, динамического наблюдения за
изменениями, происходящими в процессе роста
ребенка и под влиянием лечебных мероприятий.
Для разрешения поставленных задач важно пра
вильно выбирать методы рентгенографии с уче
том их преимуществ и недостатков. Их принято
разделять на внутри и внеротовые.
3.1. Внутриротовая
рентгенография
Внутриротовая рентгенография с помощью ден
тальных рентгеновских аппаратов различных
конструкций --- повседневный метод опреде
ления состояния зубов, их пародонта, альвео
лярных отростков и челюстных костей с целью
выявления деструктивных изменений, кист,
новообразований, врожденных и приобретен
ных дефектов, а также уточнения аномалий
количества зубов (адентия, сверхкомплектные
зубы), положения зачатков зубов, ретенции зу
бов, степени формирования коронок и корней
зачатков зубов и изменений их формы, соотно
шения корней временных и коронок постоян
ных зубов, состояния периодонтальных тканей
ит.д.
При изучении внутриротовых рентгенограмм
срединного нёбного шва оценивают его строение,
степень окостенения, изменения, происходящие
при медленном или быстром раскрытии шва в
процессе расширения верхней челюсти, а также
уточняют показания к хирургической пластике
уздечки верхней губы, если ее волокна вплета
ются в срединный нёбный шов и препятствуют
устранению диастемы. Такие снимки получают
обычно с помощью дентальных рентгеновских
аппаратов различных конструкций.
Внеротовая рентгенография челюстей приме
няется для получения обзорных снимков.
114
3.2. Панорамная рентгенография челюстей, рентгенография и томография ВНЧС
3.2. Панорамная рентгенография
челюстей, рентгенография
и томография височно
нижнечелюстных суставов
Более совершенным методом рентгенологиче
ского исследования является панорамная рентге
нография челюстей [Paatero Y., 1960; Korkhaus G.,
1962 и др.]. На рентгенограмме верхней челюсти
получают изображение ее зубной, альвеолярной
и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхне
челюстных пазух, скуловых костей, на рентгено
грамме нижней челюсти --- отображение ее зуб
ной, альвеолярной и базальной дуг, края челюсти,
ее углов, ветвей, ВНЧС. В связи со значительной
областью обзора можно получить ценные диа
гностические сведения.
Голова обследуемого во время съемки должна
находиться в таком положении, чтобы ее средин
но сагиттальная плоскость была перпендикуляр
на к полу. Для получения рентгенограммы верх
ней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20°
краниально, для нижней челюсти --- на 20° кау
дально. Условия съемки: напряжение 45 50 кВ,
сила тока 20 мА, экспозиция 0,1 0,14 с. При
панорамной рентгенографии получают изобра
жение, увеличенное в 1,8 2 раза по сравнению с
внутриротовыми рентгенограммами.
Исследование ВНЧС дополняют другие ме
тоды. Морфологические и функциональные на
рушения в области ВНЧС нередко сочетаются с
сагиттальными, трансверсальными и вертикаль
ными аномалиями прикуса, которые обычно усу
губляются после ранней потере зубов. Для рент
генологического изучения суставов предложено
более 30 методов, два из которых получили ши
рокое применение в нашей стране.
Метод Парма --- близкофокусная рентгено
графия. Кассету с пленкой устанавливают на
исследуемой стороне головы больного, рентге
новскую трубку --- с противоположной стороны.
На рентгенограмме, полученной при широко от
крытом рте, суставная головка видна лучше, чем
при закрытом, поскольку на изображение не на
слаивается тень скуловой кости.
Модификация метода Шюллера. Рентгенов
ский луч направляют под углом 20---30° по от
ношению к срединной плоскости головы через
теменную кость противоположной стороны. При
этом, к сожалению, искажается истинное изобра
жение формы и величины суставной головки, на
кладываются тени других костей, что затрудняет
анализ рентгенограмм.
Отклонения в соотношении элементов сустава
можно определять на рентгенограммах, однако
для более дифференцированной топической ди
агностики желательно исследовать томограммы
суставов. На томограмме структура окружающей
костной ткани видна хуже, чем на рентгенограм
ме, поскольку многие элементы, расположенные
вне снимаемого слоя, отображаются нерезко, но
резкость и четкость изображения анатомических
образований выделяемого слоя улучшаются. То
мограммы желательно получать при идентичных
условиях. Чаще изучают срезы на глубине 2 см от
наружной поверхности головы.
При физиологических видах прикуса и цен
тральной окклюзии суставные головки рас
полагаются обычно в середине суставной впа
дины. При аномалиях прикуса наблюдают три
их основных положения: в середине суставных
ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз.
При дистальном прикусе суставные головки чаще
находятся в середине суставных ямок. Иногда
при резком сужении верхнего зубного ряда или
ретрузии верхних резцов они смещаются кзади.
Дистальное смещение суставных головок обычно
сочетается с глубоким резцовым перекрытием и
с зубоальвеолярным укорочением в области бо
ковых зубов. При мезиальном прикусе переднее
положение суставных головок при окклюзии на
блюдается в случаях принужденного смещения
нижней челюсти вперед.
На томограммах, полученных при широко от
крытом рте, можно изучить степень смещения
суставных головок. При открывании рта они
скользят по заднему скату суставных бугорков,
однако принято считать, что при максимально
открытом рте они перемещаются только до вер
шины бугорков. Смещение суставных головок за
вершину бугорков к их переднему скату характе
ризует чрезмерное увеличение их экскурсии.
При изучении томограммы ВНЧС следует об
ращать внимание на форму суставной впадины,
ее ширину, глубину и выраженность суставного
бугорка, форму суставной головки нижней челю
115
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
Рис. 3.1. Измерение ВНЧС:
--- по Рабухиной, 2 --- по Насибуллину; 3,4 --- по Ужумецкене
сти и величину щели между головкой и впадиной
в ее переднем, среднем и заднем участках.
Для изучения суставов И. И. Ужумецкене
(1965), Н. А. Рабухиной (1966), Л. П. Григорье
вой (1973), Г. Г. Насибуллиным (1969) и други
ми предложены различные методики (рис. 3.1).
Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых то
мограммах сустава проводить линии, соединяю
щие 2 точки: верхнюю точку слухового прохода и
нижнюю на нижнеглазничном крае. Параллель
но горизонтали проводят 2 линии, касательные к
верхнему контуру суставной впадины и нижнему
контуру переднего края суставного бугорка. За
тем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту,
величину суставной щели в различных участках и
расположение суставной головки нижней челю
сти при сомкнутых зубах и открытом рте.
Форма и размеры суставных ямок головок ва
рьируют. Это зависит, в частности, от вида при
куса. Вариабельность ширины суставных ямок
больше, чем их глубины. Глубина суставных впа
дин, взаимосвязанная со степенью выраженно
сти суставных бугорков, обычно увеличивается
с возрастом.
3.3. Ортопантомография
челюстей. Возможности
и недостатки
Основы панорамной томографии разработал
V. Paatero (Финляндия) в 1958 г. Он усовершен
ствовал томограф и приспособил его для получе
ния на пленке плоскостного изображения сфери
ческих контуров челюстей.
Ортопантомограф размещают на полу, при
крепляют к стене; голову обследуемого ориенти
руют по горизонтали и средней линии лица, под
бородок устанавливают на подставку (рис. 3.2).
Во время съемки рентгеновская трубка и по
лукруглая кассета движутся вокруг головы обсле
дуемого под углом 10° к продольной оси черепа.
Ортопантомограф --- аппарат компактный
относительно простой по конструкции и удоб
ный в обращении. Во время съемки рентгенов
ская пленка помещается в специальную полукру
глую кассету; кассета и трубка движутся вокру
головы обследуемого. По отношению к аксиаль
ной плоскости черепа трубка расположена по,;
углом 10°, в связи с чем луч направляется почт]
под прямым углом к снимаемым участкам, чи
уменьшает искажение объекта. На ОПТГ при
нято проводить линии. Основной линией ссылк
Рис. 3.2. Ортопантомограф (1), расположение
пациента во время получения снимка (2)
116
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
Рис. 3.3. Кассета для ортопантомографа
ттяется медианная плоскость. Параллельно ей
проводят касательные к дистальной поверхно
сти суставных головок нижней челюсти, а также
линии, проходящие через межбугорковую фиссу
ру первых верхних постоянных моляров. Кроме
того, проводят касательные к верхнему контуру
суставных головок, к режущим краям верхних и
нижних центральных резцов и обозначают про
дольные оси аномально расположенных зубов.
Изучение ОПТГ челюстей имеет большое зна
чение при планировании комплексного лечения:
ортодонтического, хирургического, протетиче
ского и терапевтического. Получение увеличен
ного изображения облегчает более детальное из
учение образований малой величины.
Жесткая кассета для ортопантомографа состо
ит из корпуса, двух усиливающих экранов и рас
положенной между ними рентгеновской плен
ки, которую вставляют через отверстие в корпусе
кассеты (рис. 3.3).
При получении ОПТГ челюстей в зоне сфо
кусированного изображения должны распола
гаться зубы, альвеолярные отростки и челюсти
(рис. 3.4).
Суженные или расширенные зубные ряды, а
также удлиненные или укороченные находятся
вне зоны сфокусированного изображения, то
же относится и к резко смещенным отдельным
зубам. Чем дальше отдельные участки челюстей
находятся от этой зоны, тем менее четко их изо
бражение.
С помощью ОПТГ челюстей можно изучить:
1) окклюзию зубных рядов в мезиодисталь
ном и вертикальном направлениях;
2) степень формирования коронок и корней
зубов;
3) степень рассасывания корней временных
зубов и их соотношение с зачатками посто
янных зубов;
4) наклоны прорезавшихся зубов, их зачатков
и ретенированных зубов по отношению к
соседним зубам, окклюзионной плоскости
и срединной плоскости;
5) зубоальвеолярную высоту в переднем и бо
ковых участках челюстей;
6) глубину резцового перекрытия;
7) величину ретромолярного пространства;
54321"
2345
Рис. 3.4. Зоны сфокусированного изображения
117
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
4. Для установки головы в ортопантомографе ис
пользуют специальное устройство для ее фик
сации, подставку для подбородка и прокладку
между передними зубами.
5. При получении снимка рекомендуют прогло
тить слюну, сжать зубы, поднять язык и при
жать его к нёбу, сомкнуть губы, выпрямить
спину, опустить плечи, не глотать и не шеве
литься во время экспозиции.
6. Установить голову так, чтобы зубы и другие
анатомические структуры челюстей распола
гались в зоне сфокусированного изображе
ния.
Во время ортопантомографического иссле
дования челюстей спина пациента должна быть
прямой, плечи опущены, руки опираться на
специальные скобы. Голову устанавливают в це
фалостате лицом к зеркалу, ориентируют ее по
франкфуртской горизонтали параллельно пло
скости пола.
Подбородок центрируют и фиксируют на
пластмассовой опоре, имеющей маркировку
посередине, рамку опоры устанавливают под
нижней губой. Чтобы определить вид прикуса,
во время получения ОПТГ челюстей не следует
8) асимметрию правой и левой половин сред
ней и нижней частей лицевого отдела че
репа;
9) степень искривления носовой перегородки
и величину носовых раковин;
10) величину носовой полости и верхнечелюст
ных пазух;
11) форму и расположение врожденной расще
лины альвеолярного отростка и тела верх
ней челюсти и т. д.;
12) латеральное смещение нижней челюсти;
13) расположение головок нижней челюсти в
суставных ямках;
14) расположение подъязычной кости.
На ОПТГ челюстей отображаются анатомиче
ские образования, обозначенные на рис. 3.5.
Подготовка к ортопантомографии челюстей.
1. Ознакомиться с рекомендациями изготовите
ля ортопантомографа.
2. Надеть на пациента защитный свинцовый
фартук, закрывающий спину и плечи.
3. Предложить снять очки, заколки для волос,
украшения с головы и шеи, а также съемные
ортодонтические аппараты и зубочелюстные
протезы.
Рис. 3.5. Анатомические образования, изучаемые наОПТГ челю
стей:
--- нижние контуры орбит; 2 --- носовая перегородка; 3 --- носовые раковины;
4 --- носовые ходы; 5 --- твердое нёбо; 6 --- верхнечелюстные пазухи; 7 --- ши
ловидные отростки; 8--- зубы верхней челюсти; 9--- зубы нижней челюсти;
10 --- наружная кортикальная пластинка ветвей; 11 --- наружная кортикальная
пластинка тела нижней челюсти; 12 --- венечные отростки нижней челюсти;
13 --- головки мыщелковых отростков; 14 --- наружные слуховые проходы; 15 ---
тени ушных раковин; 16--- отверстия нижнечелюстных каналов; 17--- подъ
язычная кость
118
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
применять окклюзионные накладки, входящие
в комплект ортопантомографа, располагаемые в
переднем участке зубных рядов. Для достижения
правильных межокклюзионных контактов па
циент должен проглотить слюну, сомкнуть зубы,
сохранять неподвижное положение головы в те
чение экспозиции.
ОПТГ челюстей лучше изучать на негатоско
пе, имеющем люминесцентные лампы и шторки,
которые позволяют изменять величину экрана и
его освещенность. Измерение угла наклона про
дольных осей зубов проводят с помощью следу
ющих приспособлений: прозрачных линеек, тре
угольников, транспортира, лупы с трехкратным
увеличением.
Качество ОПТГ челюстей зависит от установ
ки головы в ортопантомографе в сагиттальном,
трансверсальном и вертикальном направлениях,
а также от выраженности зубочелюстных анома
лий. Для правильного анализа ОПТГ важно знать
причины искажений изображения челюстей и
нечеткого отображения их отдельных участков.
Точность отображения размеров зубов, челю
стей на ОПТГ изучали как зарубежные авторы
[КаЫег N. В., 1969; Tronje G., 1982; Larheim Т. А.,
Svanaes D. В., 1986 и др.], так и отечественные
[Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1982 и др.].
Установлено, что истинные вертикальные и
горизонтальные линейные размеры зубов и че
люстей, особенно ветвей и тела нижней челю
сти, значительно искажаются на ОПТГ челюстей,
вследствие чего не представляется возможным
определить общий коэффициент увеличения
изображения, но, как отмечают ряд авторов [Oli
ve R., Basford R., 1981; Точилина Т. А., 1985 и др.],
можно использовать соотношения некоторых ли
нейных размеров.
Отечественные и зарубежные исследователи
изучали изображения челюстей на ОПТГ. Наибо
лее точными являются оценка качества снимков,
сделанных на мацерированных черепах, сравне
ние линейных и угловых размеров, полученных
на ОПТГ челюстей и ТРГ черепа.
Отдельные исследователи применяли метал
лические маркеры, которые закрепляли на челю
стях, что позволяло наиболее точно определять ис
кажения размеров [Жигурт Ю. И., Зубкова Л. П.,
Хорошилкина Ф. Я., Точилина ТА., 1991; Рабу
хина Н. А., 1998; Аржанцев А. П., Рабухина Н. А.,
1998; Larheim Т. А, 1986; Svanaes D. В., 1991].
Н. А. Рабухина, Э. Г. Чакирдин, М. Е. Смехов
(1991) изучали ОПТГ фантомных челюстей, из
готовленных из плексигласа с закрепленными
металлическими метками и штифтами, имитиру
ющими зубы. Н. А. Рабухина (1990) использовала
для этой цели фантом черепа фирмы «Викторин»
с имитированными воском мягкими тканями.
Н. А. Рабухина и соавт. в 1991 г. провели экс
периментальные исследования для определения
влияния конструкции ортопантомографов на ка
чество изображения. Установлено, что изображе
ние челюстей, полученное на ортопантомографе
фирмы «Феникс», было менее увеличенным в
различных участках челюстей. Искажение изо
бражения возникало в связи с недостаточной
стандартизацией расположения головы в орто
пантомографе, что затрудняло сопоставление ин
формации, полученной в динамике.
При исследовании следует стремиться к пра
вильной установке подбородка на подставке и
центрации рентгеновского луча до начала движе
ния системы. Отсутствие идентичных снимков,
полученных у одного и того же пациента, обу
словлено произвольной ориентацией головы и
ее недостаточной фиксацией. Улучшает качество
снимков наличие в аппарате системы световых
визоров и зажимов для головы.
Были сравнены угловые размеры челюстей,
полученные на четырех ортопантомографах. Раз
личия размеров на снимках, выполненных на
аппаратах Funk и Siemens, составило 25 %, а на
аппаратах Funk и Voshida --- 5 %.
Т. A. Larheim, D. В. Svanaes в 1986 г. исполь
зовали ортопантомограф 5 (Siemens) и сравнили
качество полученных снимков. Особое внима
ние они уделили влиянию количества зажимов
(одного или двух) на позицию головы в ортопан
томографе и, как следствие, на достоверность
полученного изображения. Точность съемки
была выше при использовании двух зажимов.
Дополнительная лобная фиксация приводила к
большей вариабельности изображения. При со
блюдении всех правил исследования возникали
нарушения вертикальных и угловых размеров.
R. Olive и R. Basford (1981) сравнили 4 вида
рентгенограмм --- внутриротовую, панорамную,
119
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
ОПТГ челюстей и боковые ТРГ головы --- для
анализа размера ретромолярного участка. Авто
ры изучили соотношение размера ретромоляр
ного участка нижней челюсти к мезиодисталь
ному размеру коронки третьего моляра. В ре
зультате сравнения достоверность изображения,
полученного на боковой ТРГ головы, оказалась
неудовлетворительной. Погрешность возникала
в связи с трудностью определения вершин бу
гров боковых зубов, режущих краев передних
зубов и ветвей нижней челюсти в связи с на
слоением теней правой и левой половин челю
стей. По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1976),
при оценке размеров тела и ветвей нижней
челюсти на боковых ТРГ головы необходимо
учитывать проекционные искажения, связан
ные с шириной лица. Чем больше расстояние
между гониальными углами в трансверсальном
направлении, тем меньше длина тела нижней
челюсти. Следовательно, данные ТРГ иссле
дования головы следует сопоставить с резуль
татами клинического и антропометрического
обследований.
Т. Ramstad, О. Hensten Pettersen, E. Mohn,
S. I. Ibrahim (1978) изучили степень искажения
размеров челюстей на их ОПТГ. A. G. Christen и
V. A. Segreto (1968) выявили наибольшее увели
чение линейных размеров на ОПТГ челюстей в
области премоляров и моляров нижней челюсти.
Математически доказали, что размеры органов,
находящихся в центральном участке зубочелюст
ной системы уменьшаются, а в боковых участ
ках увеличиваются. Увеличение изображения в
вертикальном направлении выражено больше
на верхней челюсти, чем на нижней, за исклю
чением области суставов. Изображение боко
вых участков нижней челюсти увеличивается
по горизонтали больше, чем боковых участков
верхней челюсти. Во всех участках челюстей
увеличение вертикальных размеров преоблада
ет над увеличением горизонтальных. Т. A. Lar
heim, D. В. Svanaes (1986) и другие определили
коэффициенты увеличения изображения по
вертикали и горизонтали в различных участках
зубочелюстной системы при получении снимков
на ортопантомографах различных конструкций.
S. S. В. Samawi, P. H. Burke (1984) отметили, что
в связи с искажением изображения горизонталь
ные размеры учитывать не следует, так как их
изучение приводит к ошибкам интерпретации
ОПТГ челюстей.
Изображение челюстей с правой и левой сто
рон отличается в среднем на 6 %. Если эта раз
ница превышает 6 %, то наблюдается асимметрия
развития челюстей.
Гениальные углы проецируются на пленке
практически без искажений. При сравнении раз
меров правого и левого углов нижней челюсти
определено незначительное их различие.
Определение углов наклона продольных осей
зубов на ОПТГ челюстей возможно не всегда. Ис
кажение изображения зубов увеличивается при
вестибулярном и оральном наклонах или смеще
ниях отдельных зубов и их групп и аномальных
наклонах окклюзионной плоскости.
3.3.1. Причины нечеткого
изображения отдельных участков
челюстей на их ортопантомограммах
К недостаткам ортопантомографии относят проек
ционное искажение изображения, что связано с
вариабельностью величины и формы головы, а
также недостаточно четкое отображение струк
туры костной ткани. Однако, несмотря на недо
статки, ортопантомография рекомендуется как
метод обследования пациентов с целью диагно
стики зубочелюстных аномалий.
Рис. 3.6. Экспериментальное исследование
черепа, установленного в ортопантомографе
120
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
при наклоне черепа назад степень нарушения
возрастала;
при повороте до 2,5° длина зубов не изменя
лась, до 10° --- изображение зубов исчезало на
стороне, противоположной повороту черепа.
Экспериментальное исследование черепа,
установленного в ортопантомографе, проведе
но для выявления типичных ошибок установки
головы. К черепу были приклеены лейкопла
стырем свинцовые метки; в нижнечелюстные
каналы введены отрезки лигатурной проволоки
(рис. 3.7).
Рис. 3.7. Череп с приклеенными метками
Рис. 3.8. Приспособления для определения нарушенной установки черепа в ортопан
томографе
Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин и Е. Ф. Прос
курин (1985) провели экспериментальное иссле
дование челюстей при незначительных смеше
ниях мацерированного черепа, закрепленного в
иефалостате (рис. 3.6) и установили следующее:
при наклоне черепа вправо и влево до 5° из
менений размеров зубов не выявлено;
при наклоне до 10° наблюдалось статистиче
ски достоверное удлинение зубов на стороне
наклона на 2,0 ± 0,4 мм;
при наклоне на 2,5° вперед удлинялись изо
бражения клыков и премоляров и укорачива
лись изображения моляров нижней челюсти
на 1,0 ±0,2 мм;
при наклоне вперед до 10° укорачивались изо
бражения резцов нижней челюсти и премоля
ровна2,0±0,3мм;
Рис. 3.9. Наклон головы
влево на 2,5; 5; 7,5 и 10°
121
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
С помощью компаса и специального транс
портира, укрепленного на черепе, уточняли из
менения положения черепа в ортопантомографе
на 2,5; 5; 7,5 и 10° (рис. 3.8).
Наклон головы влево на 2,5; 5; 7,5 и 10° ---
наиболее частые ошибки при установке головы
в ортопантомографе (рис. 3.9).
При наклоне черепа влево на 2,5 и 10° нараста
ет асимметрия половин челюстей в трансверсаль
ном и вертикальном направлениях (рис. ЗЛО).
При наклоне черепа вперед на 2,5 и 10° уд
линяется изображение по вертикали, уменьша
ются его трансверсальные размеры, изменяется
форма тела нижней челюсти, ее ветвей и углов
(рис.3.11).
При наклоне черепа назад на 2,5 и 10° возни
кают выпуклость контура нёбного свода, уплоще
ние контура нижнего края нижней челюсти, уве
личение ее трансверсальных размеров (рис. 3.12
и 3.13).
При повороте черепа влево на 2,5 и 10° изо
бражение правой половины челюстей увеличи
вается, размывается и исчезает.
Рис. 3.10. Наклон черепа влево на 2,5° (7) и 10° (2)
Рис. 3.11. Наклон черепа вперед на 2,5 (7) и 10° (2)
Рис. 3.12. Наклон черепа назад на 2,5 (?) и 10° (2)
122
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
Рис. 3.13. Наклон черепа влево на 2,5 (1) и 10° (2)
3.3.2. Искажение изображений
и их устранение
Причины нечеткого изображения отдельных участ
ков челюстей заключаются в аномальных наклонах
и корпусном смещении продольных осей резцов
про и ретроинклинация, про и ретропозиция);
з расположении клыков вне зубной дуги --- их
: метениях в вестибулооральном направлении;
резком сужении или расширении одного или обо
их зубных рядов; аномалиях окклюзии в транс
версальном (экзо и эндоокклюзия) и сагитталь
ном (дисто и мезиоокклюзия) направлениях; в
недоразвитии или чрезмерном развитии челю
стей (микро и макрогнатия), а также аномаль
ной позиции в черепе (анте и ретропозиция).
Для клинической практики важно знать спосо
бы устранения нечеткого изображения отдельных
участков челюстей (рис. 3.14 3.17).
Рис. 3.14. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра
нение. Резцы и премоляры расположены впереди (Л или позади (2) зоны
сфокусированного изображения. Их изображения размываются. Причины:
смещение подбородка на подставке вперед (Л или назад (2); смещения
резцов; макро (1) и микрогнатия (2). Показано: сместить подбородок на
зад (Г), вперед (2)
123
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов 1
Рис. 3.15. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра
нение. Корни верхних (7) и нижних (2) резцов находятся вне зоны. Челюсти
деформированы. Причины: голова запрокинута (7), голова опущена (2).
Показано: изменить положение головы
Рис, 3.16. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра
нение. Резцы правильно расположены относительно зоны сфокусированно
го изображения (А), боковые зубы --- асимметрично (В). Величина правой
и левой половин челюстей различная. Причины: смещение либо головы,
либо нижней челюсти в сторону, поворот головы, двусторонний асимме
тричный перекрестный прикус; асимметричное развитие челюстей
3.3.3. Стадии формирования
постоянных зубов в норме,
при аномалиях окклюзии
и дефектах зубных рядов
с учетом пола и возраста
Отклонениям от нормы в закладке и формирова
нии постоянных зубов при планировании лече
ния пациентов с сагиттальными, вертикальными
и трансверсальными аномалиями прикуса в прак
тической работе уделяется мало внимания. Не
большое количество публикаций в специальной
литературе привело к недостаточным знаниям в
этой области. Недоучет особенностей формиро
вания постоянных зубов при зубочелюстно ли
певых аномалиях у детей и подростков приводит
к ошибкам в лечении таких пациентов и рециди
вам аномалий с возрастом.
124
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
Рис. 3.17. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра
нение. Резцы правильно расположены относительно зоны сфокусирован
ного изображения (А, В). Язык не прижат к нёбу--- имеется темная тень
ниже свода нёба, верхушки корней зубов верхней челюсти кажутся укоро
ченными (С). Показано: прижать язык к нёбу во время экспозиции
Выявление нарушений формирования посто
янных зубов, их количества, величины, располо
жения и прорезывания, а также формы зубных
гялов и их смыкания в прикусе необходимо при
выборе плана ортодонтического и комплексного
: ния при дефектах зубных рядов, сагитталь
ных, вертикальных и трансверсальных аномали
ях прикуса, а также при определении прогноза
стойчивости достигнутых результатов лечения.
В процессе изучения ОПТГ челюстей ставят
ледующие задачи:
I Определение стадий формирования постоян
ных зубов с учетом пола и возраста обследуе
мых.
2. Сравнение стадий формирования постоянных
зубов при сагиттальных аномалиях прикуса и
нейтральном прикусе.
При определении стадий формирования по
_ оянных зубов и их особенностей изучают ОПТГ
челюстей, а также боковые ТРГ головы.
Результаты осмотра пациентов, сопоставление
хронологического и «зубного» возраста (периода
формирования прикуса --- временного, смешан
ного, постоянного) с данными изучения диагно
стических моделей челюстей помогает выявить
задержавшиеся временные зубы, преждевремен
но прорезавшиеся постоянные или прорезавши
еся сверхкомплектные зубы, констатировать от
сутствие в зубном ряду временных или постоян
ных зубов, уточнить ранние или запоздалые сро
ки их прорезывания. Тщательный сбор анамнеза
позволяет при раннем или запоздалом прорезы
вании временных зубов установить ослабление
детского организма в связи с рахитом, другими
детскими и инфекционными заболеваниями, со
провождающимися нарушением обмена веществ.
При ранней смене временных зубов постоянны
ми следует путем рентгенологического исследо
вания уточнить степень формирования корней
постоянных зубов. После удаления разрушенных
временных зубов корни прорезавшихся посто
янных бывают недостаточно сформированными.
Перемещение таких зубов с помощью ортодон
тических аппаратов может вызвать осложнения
в виде появления боли, что важно учитывать при
определении возможности использования меха
нически действующих приспособлений и выбо
ре зубов для их опоры. Недостаточное формиро
вание корней постоянных зубов (V---VI стадии)
является противопоказанием к применению ду
говых конструкций несъемных механически дей
ствующих ортодонтических аппаратов.
Для выявления отклонений в развитии по
стоянных зубов важно знать 8 стадий их форми
рования, ориентироваться на таблицу размеров
коронок и корней постоянных зубов (рис. 3.18)
по Точилиной (1985):
I. Появление фолликула зуба.
II. Начало формирования бугров или режущего
края зуба.
III. Формирование коронки зуба на половину ее
высоты.
Г/. Формирование коронки зуба до его шейки.
V. Формирование корней зубов на '/4 их длины.
VI. Формирование корней зубов от '/4 до '/2 их
длины.
125
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
Рис. 3.18. Стадии формирования коронок и корней постоянных зубов
VII. Формирование корней зубов от '/2 до 3/4 их
длины.
VIII. Завершение формирование корней зубов.
Для облегчения диагностики нарушений фор
мирования коронок и корней верхних и нижних
постоянных зубов удобно пользоваться схемой
клише данных средней нормы с учетом пола и
возраста обследованных, разработанной Т. А. То
чилиной (1985). С помощью метода трехфактор
ного анализа автор выявила частоту встречае
мости стадий формирования различных зубов в
зависимости от ряда факторов: пола, возраста,
принадлежности зуба к верхней или нижней че
люсти (рис. 3.19).
По схеме клише устанавливают период фор
мирования прикуса: временный, смешанный,
постоянный с учетом пола и возраста пациентов,
а следовательно, его своевременное, преждевре
менное или запоздалое формирование.
Для изучения стадий формирования постоян
ных зубов среди способов рентгенологического
обследования наиболее эффективна ОПТГ челю
стей, так как она позволяет одновременно опре
делить особенности закладки постоянных зубов
на верхней и нижней челюстях, стадии форми
рования их коронок и корней, количество и рас
положение зачатков зубов, величину и форму зу
бов, соотношение коронок зачатков постоянных
Женский пол
Рис. 3.19. Возрастные периоды формирования коронок и корней постоянных з\
(возраст 6 11 лет) (по Т. А. Точилиной, 1985)
126
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
зубов с корнями временных, углы наклона зубов,
изменение расположения зачатков постоянных
зубов при хроническом воспалительном процес
се вокруг корней временных зубов, а также на
рушения смыкания зубных рядов в сагиттальном
л вертикальном направлениях.
При нейтральном прикусе в возрасте 6---10 лет
имеется различие в формировании верхних по
стоянных зубов по сравнению с нижними, а
именно: формирование верхних зубов проис
ходит позже, чем нижних. У детей и подростков
мужского пола формирование зубов происходит
позже по сравнению с женским.
У 90 % детей в возрасте 10 лет завершается
формирование верхушек корней центральных
гезцов, боковых резцов и первых постоянных
моляров; в возрасте 15 лет--- верхушек корней
:<лыков, премоляров и вторых моляров.
Имеются различия в формировании постоян
ных зубов у обследованных мужского и женского
пола. Раньше происходит формирование моляров
в возрасте 6---7 и 10---11 лет у лиц женского пола,
что обусловлено особенностями их физиологи
ческого развития. В возрасте 14---16 лет формиро
вание постоянных зубов происходит либо одно
временно у обследованных мужского и женского
пола, либо раньше у представителей мужского
пола, что совпадает с периодом ускорения их об
щего физического развития. При нейтральном
прикусе только у 2 % подростков наблюдается
формирование моляров верхней челюсти рань
ше, чем нижней.
Общая длина зубов у обследованных мужско
го пола и женского не различается. На ОПТГ со
отношение длины коронки и корня зуба верхней
челюсти составляет 1:1,8---1:2,0, на нижней ---
1:1,95---1:2,0. Знание этих соотношений помогает
при дифференцировании стадий формирования
постоянных зубов. Для облегчения определения
стадий с учетом средней величины искажений
длины можно пользоваться табл. 3.1.
Сравнение стадий формирования постоянных
зубов при аномальных прикусах с данными нормы
Дистоокклюзия. У 41 % обследованных муж
ского и женского пола с дистальным прикусом
формирование верхних постоянных моляров (в
основном, вторых и третьих) происходит рань
ше, чем нижних на 1---1,5 стадии. Раннее фор
Таблица 3.1
Общая длина сформированных постоянных зубов (М, ± т,), длина их коронок (М2 ± т2)
и корней (М3 ± т,), а также соотношение этих величин (М2:М3) по данным измерений зубов на
ОПТГ челюстей при нейтральном прикусе (по Т. А. Точилиной, 1985)
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Зубы
11,21
12,22
13,23
14,24
15,25
16,26
17,27
31,41
32,42
33,43
34,44
35,45
36,46
37,47
Длина зуба, мм
(М, ± ш,)
Длина
коронки зуба, мм
(М,±тЛ
29,5 ±0,2
10,4 ±0,1
27,2 ±0,32
32,6±0,44
26,5+0,28
26,7 ±0,28
26,0 ±0,2
25,4 ±0,2
22,4±0,12
24,8±0,24
29,3 ±0,26
26,8 ±0,28
28,2±0,24
27,5 ±0,24
26,9 ±0,24
9,3 ±0,1
11,1 ± 0,1
9,0 ±0,1
8,8 + 0,1
8,9+0,1
8,7+0,1
7,6 ±0,1
8,2 ±0,1
9,8 ±0,1
8,8 ±0,1
9,2 ±0,1
9,1 ±0,1
8,9 ±0,1
Длина
корня зуба, мм
19,1 ±0,2
17,9±0,2
21,5±0,3
17,5±0,2
17,9±0,2
17,1 ±0,2
16,7 ±0,2
14,8±0,1
16,6 ±0,2
19,5±0,2
18,0+0,2
19,0 ±0,2
18,4 + 0,1
18,0±0,2
,.... _
Соотношение
(М2:Мз)
1:1,8
1:1,9
1:1,9
1:1,9
1.2,0
1:1,9
1:1,9
1:1,95
1:2,0
1:2,0
1:2,0
1:2,0
1:2,0
1:2,0
127
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
мирование верхних постоянных зубов и позднее
нижних --- на 0,5 стадии наиболее выражено у
детей 6---7 и 10---11 лет, что усугубляет аномалию
прикуса с возрастом. Периоды преждевременно
го формирования верхних зубов и отстающего на
6---10 мес. нижних совпадает с периодами наибо
лее активного роста челюстей, что может способ
ствовать нарастанию выраженности дистального
прикуса и рассматриваться как этиологический
фактор, ускоряющий развитие верхнего зубного
ряда и обусловливающий недоразвитие нижнего
(рис. 3.20).
(7r7
Рис. 3.20. Схема ОПТГ челюстей пациентки
8 лет. Дизокклюзия в области резцов и времен
ных моляров
Мезиокклюзия. Сравнение стадий форми
рования зубов при мезиальном и нейтральном
прикусах демонстрирует обратное соотношение:
запоздалое (на 6---18 мес.) формирование посто
янных зубов верхней челюсти и преждевремен
ное нижней (на 6---10 мес, на 0,5 стадии). Эти
различия наиболее выражены в области резцов
и вторых моляров у детей 6 7 лет.
Данные Ю. А. Ахмедханова (2003) под
тверждают наблюдения Ф. Я. Хорошилкиной и
Т. А. Точилиной (1982) об отставании в сроках
формирования третьих моляров нижней челю
сти при дистоокклюзии и верхней челюсти при
мезиоокклюзии. Благоприятный прогноз про
резывания третьих моляров нижней челюсти
зависит в большей степени от выраженности
ангуляции вторых и третьих моляров и в мень
шей степени от величины ретромолярного про
странства.
Различия в формировании постоянных зубов
при резко выраженных сагиттальных аномалиях
прикуса по сравнению с нейтральным позволяют
обосновать ортодонтические показания к удале
нию отдельных зубов (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Стадии формирования постоянных зубов и соответствующая им высота коронок и корней зубов
по данным ортопантомографического исследования челюстей (по Точилиной, 1985)
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Зубы
11
22
33
44
55
66
77
11
22
33
44
55
66
77
Стадии
III
5.2 ± 0,03
4,6+0,1
5,6 + 0,06
4,5+0,04
4,4+0,04
4,5+ 0,02
4,4 ±0,04
3,8 ±0,04
4,1+0,03
4,9 ± 0,09
4,4±0,05
4,6 ±0,05
4,6± 0,04
4,4 ± 0,04
формирования
IV
10.4 ±0.08
9,3 + 0,1
11,110,12
9,0±0,12
8,8 ±0,1
8,9 ± 0,06
8,7 + 0,08
7,6± 0,08
8,2 ±0,06
9,8 ±0,14
8,8 + 0,1
9,2+0,1
9,1+0,08
8,9+0,08
постоянных зубов и высота и>
(М±т)
V
4.8 + 0,04
4,5 ±0,02
5,4 ±0,09
4,4±0,04
4,5+0,04
4,3 ±0,05
4,2+0,04
3,7 ±0,03
4,1 ±0,03
4,9 ± 0,06
4,5+0,03
4,7+0,04
4,6+ 0,04
4,5+0,05
VI
9,6 ±0,08
9,0 ± 0,05
10,6 ±0,18
8,8 ±0,08
8,9 ±0,08
8,6 ± 0,07
8,4+ 0,08
7,4 ±0,06
8,3 ±0,03
9,8 ±0,12
9,0+0,07
9,5±0,08
9,2 + 0,08
9,0 + 0,09
. коронок и корней, мм
VII
14,3 ±0,12
13,4 ±0,07
16,1 ±0,27
13,1 ±0,12
13,4+0,12
12,9 ±0,06
12,5+0,12
11,1 ±0,09
12,5 ±0,09
14,6 ±0,18
13,5+0,12
14,3+0,12
13,8+0,12
13,5+0,14
VIII
19.1 ±0,16
17,9 ±0,16
21,5 ±0,32
17,5±0,2
17,9+0,2
17,1+0,16
16,7+0,16
14,08 ±0,1
16,6±0,2
19,5 ±0,22
18,0 + 0,2
19,0 + 0,2
18,4+0,16
18,0+0,16
128
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатка
3.3.4. Количество, позиция,
формирование третьих моляров
и их значение для ортодонтической
практики
При планировании ортодонтического и ком
плексного лечения сагиттальных, трансверсаль
ных и вертикальных аномалий окклюзии важно
проанализировать особенности закладки зачат
ков третьих моляров на обеих челюстях с правой
и левой сторон, периоды их формирования с уче
том пола и возраста обследованных, величину ко
ронок зубов, оси наклона, уровни расположения
по отношению к вершине альвеолярного отрост
ка и возможности прорезывания.
Сроки формирования и прорезывания посто
янных зубов, в том числе третьих моляров, за
висят от географической зоны проживания па
ииентов, их генетических особенностей, расы,
формы черепа, конституции, пола, строения и
развития челюстей и лица. До 14 лет нормальное
формирование постоянных зубов у детей и под
ростков женского пола происходит раньше, чем у
обследованных мужского пола, но третьи моляры
в возрасте 14---16 лет формируются либо одновре
менно, либо раньше у лиц мужского пола, что
совпадает с периодом ускорения их физического
развития. При брахицефалии отмечают раннее
формирование зубов.
Сроки закладки и прорезывания третьих мо
ляров значительно варьируют. Т. А. Точилина
(1985) определила частоту встречаемости третье
го моляра в возрасте 11---16 лет: 1 я стадия фор
мирования моляра у обследованных мужского
пола наблюдалась в среднем в возрасте 13 лет,
у 10 % обследованных женского пола --- в воз
расте 11 лет; 2 я стадия формирования моляра в
14 лет была у 4,9 % подростков мужского пола; у
обследованных женского пола --- отсутствовала.
Полученные данные позволяют констатировать,
что отсутствие зачатка третьего моляра в возрасте
14 лет и старше можно расценивать как адентию.
Средний возраст начала формирования зачатка
третьего моляра --- 7 лет.
Т. А. Точилина определила статистически до
стоверные различия в формировании второго и
третьего постоянных моляров. В более ранние
сроки происходит их формирование у обсле
дованных женского пола. Различия обусловле
ны особенностями физического развития детей
обоего пола, наибольшие различия отмечены в
возрасте 6---7 и 10---11 лет. Формирование моля
ров у лиц мужского пола происходит раньше на
3---6 мес. Средний возраст прорезывания третьего
моляра--- 18---20 лет.
По данным Ю. А. Ахмедханова (2003), сред
ний возраст выявления зачатков третьих моляров
на верхней челюсти 10,2 ± 0,86 лет, на нижней ---
9,5 ±0,46 лет.
По данным Т. А. Точилиной и Ф. Я. Хорошил
киной (1985), у 41 % обследованных мужского
и женского пола с дистооклюзией формирова
ние постоянных моляров верхней челюсти, в
основном вторых и третьих, происходит раньше,
чем нижних на 1---1,5 стадии. При мезиальном
прикусе имеются обратные соотношения: запоз
далое на 6---18 мес. формирование постоянных
зубов верхней челюсти и преждевременное на
6---10 мес. --- на нижней. Различиями в закладке и
формировании зачатков третьих моляров можно
объяснить недостаточно эффективное ортодон
тическое лечение и рецидивы аномалий прикуса
после его завершения (рис. 3.21).
Аномальная позиция третьих постоянных мо
ляров встречается в подростковом возрасте и у
взрослых сравнительно часто, что обусловливает
их затрудненное прорезывание или ретенцию.
Кроме того, устойчивость результатов ортодон
тического лечения взаимосвязана с наличием за
чатков этих зубов на верхней и нижней челюстях,
возрастным периодом их прорезывания, накло
ном продольных осей, наличием места для них
в зубном ряду.
Стадии формирования зачатков зубов изуча
ют в основном на ОПТГ челюстей. Т. А. Точи
лина (1985) определила 8 стадий формирования
коронок и корней зубов. I. Gleiser и Е. Е. Hunt
(1955), Е. Б. Гришина (2004) выделили 4 стадии
формирования коронок третьих моляров и 3 ста
дии --- их корней. Позицию зачатка каждого тре
тьего моляра следует оценивать с учетом наклона
его продольной оси по отношению к соседним
зубам, плоскости основания соответствующей
челюсти, окклюзионной плоскости и по располо
жению его коронки к поверхности альвеолярного
отростка.
9. 3 161
129
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
Мезиодистальный наклон зуба определяют по
отношению к:
Рис. 3.21. ОПТГ челюстей пациентов, у которых
формирование зачатковтретьихмоляров верхней
челюсти опережает формирование зачатков тре
тьих моляров нижней челюсти:
7---на2стадии;2---на2стадии;3---на1стадию
Одним из ключей идеальной позиции зубов,
установленной L. F. Andrws (1976), является их
нормальная мезиодистальная ангуляция. Для
анализа наклона зуба необходимо определить его
продольную ось, линию или плоскость, по от
ношению к которой определен угол его наклона.
Отечественные авторы проводят ось постоянных
моляров через середину коронки зуба и середину
бифуркации его корней.
По методу R. Evans (1988), ось постоянного
моляра перпендикулярна к касательным, прове
денным через вершины одноименных вестибу
лярных и лингвальных бугров моляров.
плоскости основания нижней челюсти;
срединно сагиттальной плоскости черепа;
окклюзионной плоскости;
впереди стоящим зубам.
Использование окклюзионной плоскости, по
данным Е. Б. Гришиной (2004), не всегда показа
но. Наклон плоскости изменяется в зависимости
от нарушения окклюзии зубных рядов.
Вестибулооральный наклон третьего моляра
нижней челюсти М. Richardson (1972) изучал на
боковых ТРГ головы, выполненных под углом в
60°. Автор измерял расстояние между линиями,
соединяющими одноименные вестибулярные и
язычные бугры моляра. Расстояние, равное 1 мм,
в среднем соответствует наклону моляра в вести
булооральном направлении на 10 12°.
Л. И. Камышева и соавт. (2000) проанализиро
вали уровень закладки третьих моляров нижней
челюсти относительно секторов гениального угла
у детей с артрозом ВНЧС.
С целью определения вероятности прорезыва
ния третьего моляра R. M. Ricketts и соавт. (1976)
изучили на боковых ТРГ головы линейные раз
меры ретромолярного участка от дистальной
контактной точки второго постоянного моляра
до переднего контура ветви нижней челюсти.
С. В. Henry, G. М. Morant (1936) для прогноза
возможной ретенции третьих моляров использо
вал Third Molar Space Index, который представ
ляет процентное отношение мезиодистального
размера коронки третьего моляра к размеру ре
тромолярного участка нижней челюсти.
Поданным Е. Б. Гришиной (2004), увеличение
ретромолярного участка --- это один из факторов
успешного прорезывания третьих моляров. Из
менение размера ретромолярного участка альве
олярного отростка нижней челюсти происходит
в основном за счет роста, совпадающего с актив
ным ростом тела и ветвей в возрасте 11 12 лет. На
4---5 й стадиях формирования третьих моляров
соотношение величин ретромолярного участка и
коронки третьего моляра при аномалиях прику
са резко увеличивается, а при физиологической
окклюзии остается равным 0,97 ± 0,54. Эти на
блюдения совпадают с данными R. Olive (1981)
и С. Glass (1993).
130
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
С возрастом изменяются мезиодистальный и
вестибулооральный наклоны зачатков восьмых зу
бов нижней челюсти. По сведениям М. Richardson
(1992), в возрасте 18 лет третьи моляры у 21 % об
следованных расположены вертикально, у 8 % ---
горизонтально, у 71 % --- имеют мезиальный на
клон. Изменения наклона зубов происходят до
20 лет. По сообщениям W. R. Shiller (1979), третьи
моляры занимают максимально вертикальное
положение в возрасте 18---21 лет, изменения про
исходят до 24 лет.
Т. А. Точилина и Ф. Я. Хорошилкина (1991)
установили на основании ОПТГ челюстей, что в
норме угол наклона осей третьих моляров к сре
динно сагиттальной плоскости равен в среднем
53,0 ± 0,9°. При дистооклюзии он увеличивает
ся в среднем на 2 ± 1°, при мезиооклюзии --- на
5,0 ±1,3°.
По данным иностранной литературы, 65 %
третьих моляров нижней челюсти имеют щечный
наклон, 4 % --- язычный, остальные расположе
ны по центру альвеолярного отростка. В возрас
те 18 лет среднее значение вестибулоорального
наклона зачатков 18°, минимальный наклон со
ставляет 9°. Активный рост и развитие нижней
челюсти происходят после 12 лет, за счет рост
ковых зон костной ткани в области суставных
головок нижней челюсти и их шеек. Увеличение
вертикальных размеров лицевого отдела черепа
прекращается к 18---20 годам.
По сведениям А. И. Дойникова (1967), рост
нижней челюсти ускоряется в 11---13 и 18---20 лет,
продолжаясь до 25 лет. Аномалии прикуса, сочета
ющиеся с нарушением функциональной нагрузки
на зубы и подлежащие ткани, могут приводить к
>шютнению костной ткани за счет увеличения ее
компактного слоя и уменьшения губчатого, а так
же к нарушениям развития отдельных участков
нижней челюсти.
По данным М. Richardson (1977), в возрасте
13 18 лет происходит резорбция костной ткани
на передней поверхности ветвей нижней челю
сти. Ретромолярный участок на ней увеличива
ется на 4 мм: на 2 мм за счет резорбции кости и
на 2 мм в результате мезиального перемещения
боковых зубов. Не установлено влияние разви
тия зачатков третьих моляров на формирование
челюстей. Одни авторы утверждают, что их рост
предопределен наследственностью и не зависит
от наличия зачатков зубов; другие допускают воз
действие развивающихся третьих моляров.
При ортогнатическом прикусе величина ре
тромолярного участка у мальчиков, по данным
С. Ganss и соавт. (1993), не менее 13,9 мм, удево
чек --- 14,3 мм; по сообщению I. Venta, названные
величины больше 16,5 мм. На основании изуче
ния боковых ТРГ головы определены увеличение
ретромолярного участка до 2 мм в возрасте старше
14 лет и незначительное увеличение после 16 лет.
С. Ganss, W. Hochban, А. М. Kielbassa, Н. Е. Ums
tadt (1993) установили, что отношение размера ре
тромолярного участка к мезиодистальному разме
ру коронки третьего моляра в возрасте 13 20 лет
постоянно. У обследованных с прорезавшимися
третьими молярами этот участок увеличивается в
среднем на 0,6 мм, соотношение равно 1:1. При
ретенции третьих моляров ретромолярный уча
сток увеличивается, отношение равно 0,8. Уста
новлена сильная прямая корреляция между этим
отношением и расстоянием от второго нижнего
моляра до точки XL
По данным R. Olive и соавт. (1981), ретромо
лярное расстояние варьирует от 19,9 до 28,1 мм.
Измерения выполнены автором на мацерирован
ных черепах при наличии прорезавшихся третьих
моляров.
R. J. Schulhof (1976) установил, что третьи мо
ляры могут остаться ретенированными, если это
расстояние меньше 25 мм. Ретенция третьих мо
ляров составляет 73---98 % от ретенции других зу
бов. Чаще ретенированными бывают нижние, а
не верхние моляры. Чем выраженнее мезиальный
наклон продольной оси зачатка третьего моляра,
тем более вероятна его ретенция. По сведениям
Ю. И. Жигурта и Ф. Я. Хорошилкиной (1994), за
держка прорезывания зубов и их ретенция обычно
наблюдаются при угле их наклона по отношению
к продольной оси впереди расположенного зуба,
равном 15°, а также при значительном недораз
витии челюсти, ее зубного ряда и макродентии.
Согласно С. Ganss и соавт. (1993), важно из
учать величину отношения размера ретромоляр
ного участка к мезиодистальному размеру корон
ки третьего моляра нижней челюсти. Е N. Hattab,
Е. S. J. Alhaija (1999) отметили, что соотношение
достоверно меньше при ретенции третьих моля
ров --- 0,8 вместо 1,1.
131
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
По данным С. В. Henry, G. M. Morant (1936),
обратное отношение, умноженное на 100 %, дает
Third Molar Space Index, если его значение пре
восходит 120 % для взрослого человека, то в этом
случае может быть прогнозирована ретенция мо
ляра. Этот индекс уменьшается, если рост про
должается и место для прорезывания этого зуба
увеличивается.
R. М. Ricketts (1972) изучил расстояние от
дистальной поверхности второго постоянного
моляра нижней челюсти до точки Xi на боковых
ТРГ головы и определил, что ретенция третьего
моляра возможна при расстоянии 25 мм и меньше
(рис. 3.22, 3.23). М. Е. Richardson (1977) и С. Ganss
и соавт. (1993) полагают, что уменьшение гони
альных углов с возрастом приводит к ретенции
третьих моляров. Удаление отдельных боковых
зубов способствует более раннему прорезыванию
третьих моляров. Удаление вторых постоянных
моляров на ранней стадии развития третьих мо
жет привести к задержке их прорезывания. По
данным М. Richardson (1977), после удаления
Рис. 3.22. Определение точки Xi
(по R. М. Ricketts, 2000)
Рис. 3.23. Определение расстояния от дисталь
ной точки коронки постоянного моляра до точки
Xi (по R. М. Ricketts, 2000)
вторых моляров улучшается наклон продольных
осей третьих и они могут прорезаться.
Ортодонтическое лечение, проведенное после
удаления первых премоляров и последующего
закрытия их места за счет перемещения сосед
них зубов, улучшает положение зачатков третьих
моляров. Угол наклона третьего моляра к сере
динно саггитальной плоскости уменьшается от
50 до 43°. Ретромолярный участок увеличивается
от 4 до 11 мм. Отношение размера ретромолярно
го участка к мезодистальному размеру коронки
третьего моляра статистически достоверно уве
личивалось от 0,3 до 0,8.
Ретенция третьих моляров провоцирует ску
ченное положение передних зубов и нестабиль
ность результатов ортодонтического лечения
(рис. 3.24). Пациенты при адентии третьих мо
ляров имеют более стабильные результаты орто
донтического лечения после устранения тесного
положения передних зубов.
По данным Т. А. Точилиной и Ф. Я. Хорошил
киной (1984), врожденное отсутствие третьих мо
ляров нижней челюсти при дистальной окклюзии
увеличивает степень риска нарастания наруше
ний с возрастом, в связи с чем прогноз результа
тов ортодонтического лечения менее благопри
ятный. Поэтому после лечения показано еже
годное диспансерное наблюдение за пациентом
до завершения прорезывания третьих моляров на
верхней челюсти.
132
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
Рис.3.24,ОПТГчелюстей:
1 ---мальчик 12,5лет:тесноеположениезубов наверх
ней челюсти, глубокое резцовое перекрытие, мезиапь
ный наклон зачатков восьмых зубов на нижней челю
сти; 2 --- недостаток места для клыков верхней челюсти;
мезиальное смещение зачатка восьмого зуба нижней
челюсти справа, седьмого и восьмого зубов --- слева,
неблагоприятный прогноз их прорезывания
Рис. 3.25. ОПТГчелюстейпациента25лет:
1 --- тесное положение передних зубов, дистальное
отклонение продольной оси правого восьмого зуба
нижней челюсти; 2--- укреплены несъемные дуговые
вестибулярные аппараты (эджуайз техника); улучшено
положение передних зубов; ортодонтическое лечение
продолжается
При планировании ортодонтического и ком
плексного лечения сагиттальных нарушений
прикуса, сочетающихся с вертикальными и
трансверсальными аномалиями, важно проана
лизировать:
закладку зачатков третьих моляров на обеих
челюстях с правой и левой сторон;
периоды формирования этих зубов с учетом
возраста, пола и разновидности аномалий
прикуса;
величину их коронок зубов и оси наклона;
уровни расположения их коронок по отноше
нию к вершине альвеолярного отростка и воз
можность прорезывания;
горизонтальное расстяоние между вторыми и
третьими молярами.
Большое значение для прогноза прорезывания
третьих моляров нижней челюсти и возможности
их установления в зубной ряд имеет не только
мезиальный, но и дистальный наклон их про
дольных осей. Однако следует подчеркнуть, что
дистальное их положение наблюдается сравни
тельно редко (рис. 3.25).
Мезиальный наклон продольных осей зачатков
третьих моляров может привести к затрудненному
их прорезыванию, скученному положению перед
них зубов, укорочению зубного ряда, смещению
средней линии между центральными резцами
верхней и нижней челюстей и ее несовпадению
со средней линией лица (рис. 3.26, 3.27).
Для предотвращения перечисленных нару
шений, острых и хронических воспалительных
процессов при затрудненном прорезывании этих
зубов рекомендуют расширять показания к уда
лению третьих моляров.
С целью прогнозирования возможной ретен
ции третьих моляров важно изучить позицию их
зачатков в вертикальном и сагиттальном направ
лениях, а также определить величину ретромо
лярных участков челюстей.
133
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
Рис. 3.26. ОПТГ челюстей: недостаток места в
зубном ряду верхней челюсти для клыков; фор
мирование зачатков третьих моляров верхней че
люсти опережает формирование нижних третьих
моляров, что способствует дистоокклюзии; дис
тальный наклон продольной оси второго левого
моляра нижней челюсти
через одноименные (щечные или язычные) бугрь
моляра. Мезиальный наклон оси третьего моля
ра определяла по углу наклона продольных ocef
второго и третьего моляров друг к другу, а так
же к срединной и мандибулярной плоскостям
Щечный или язычный наклон моляров опреде
ляла по методу М. Richardson (1977) расстояни
ем между касательными к одноименным бутра\
моляра. При расстоянии, равном 1 мм, наклон
зуба в щечную или язычную сторону составляет
10° (рис. 3.28, 3.29).
Е. Б. Гришина (2004) установила, что с возрас
том изменяется наклон продольных осей зачат
ков третьих моляров. Чаще происходит их верти
кальное выравнивание. Важно также учитывай
щечно язычный наклон их коронок.
Рис. 3.27. Адентия третьих моляров справа, дис
тальное расположение зачатка третьего нижнего
моляра слева
Е. Б. Гришина (2004) определяла стадии фор
мирования третьих моляров по данным изуче
ния ОПТГ челюстей, используя метод I. Gleiser,
Е. Е. Hunt (1955), а именно: 4 стадии формиро
вания коронок и 3 стадии формирования корней
этих зубов. Мезиодистальный размер постоянных
моляров вычисляла по методу Т. Н. Rakosi (1982),
согласно которому он равен отношению ширины
коронки первого моляра на модели челюстей к
таковой на рентгеновском снимке, умноженному
на размер коронки третьего моляра, измеренный
на снимке. Для определения мезиального накло
на третьего постоянного моляра автор проводила
продольную ось зуба по методу R. Evans (1988)
как перпендикуляр к касательной, проходящей
Рис. 3.28. Определение продольной оси зачатка
третьего моляра (7) и его наклона в щечно языч
ном направлении(2)
Рис. 3.29. Коэффициент вероятности прорезы
вания зачатка:
1 --- расстояние для прорезывания зачатка; 2 --- ширина
коронки зачатка; 3 --- мезиальный наклон оси третье
го моляра по отношению к впередистоящему второму
моляру
134
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки
Автор выявила зависимость позиции третьих
моляров нижней челюсти от степени формиро
вания их зачатков, а также от размеров тела и
ветвей нижней челюсти и ее зубного ряда. При
нормальном формировании прикуса мезиальный
наклон продольных осей зачатков третьих моля
ров уменьшается с возрастом (p< 0,001). Углы
наклона их продольных осей к мандибулярной
плоскости на 2---3 й стадиях формирования рав
ны 124,56± 1,22°, на 4 5 й--- 118,76±0,21°, на
6 7 й --- 101,27 ± 2,33°. На стадиях формирова
ния корней третьих моляров уменьшается интен
сивность их мезиального наклона.
Мезиальный наклон продольных осей третьих
моляров уменьшается, по данным Е. Б. Гришиной
(2004), при ортогнатическом прикусе с возрастом,
с удлинением базиса нижней челюсти (г = 0,74)
и ее ветвей (r= 0,62). Расстояние от вторых мо
ляров до точки Xi изменяется с увеличением
ретромолярного участка (r= 0,58), высоты лице
вого отдела черепа (r= 0,68), длины переднего
основания черепа (r= 0,59). Это расстояние на
2 5 й стадиях формирования моляров уменьша
ется на 17 %, на 6---7 й стадиях --- на 13 %. Уве
личиваются передняя и задняя высота лицевого
отдела черепа (r= 0,54 и r= 0,68 соответствен
но); передняя нижняя зубоальвеолярная высота
(r= 0,53); расстояние от дистальной точки вто
рого постоянного моляра до точки Xi (r= 0,72);
углы, определяющие положение тела нижней
челюсти и апикального базиса ее зубного ряда в
сагиттальном направлении (r= 0,60 и r= 0,56 со
ответственно). При нормальном формировании
прикуса корпусное мезиальное смещение третьих
моляров нижней челюсти относительно секторов
гониальных углов происходит равномерно на всех
стадиях их формирования от границ 3 го секто
ра до уровня 2 го (р < 0,001). Щечно язычный
наклон коронок третьих моляров уменьшается
равномерно на всех стадиях (р < 0,01): на 2---3 й
стадиях углы составляют 27,90 ± 0,41°, на 4---5 й ---
19,20 ± 0,31°, на 6 7 й --- 9,10 ± 0,43°.
При микрогнатии нижней челюсти Е. Б. Гри
шина выявила значительное увеличение мези
ального наклона продольных осей зачатков тре
тьих моляров на всех стадиях их формирования.
Щечно язычный наклон увеличивался на 4---5 й
стадияхна27%,на6---7 й---на65%(р<0,05).
При макрогнатии нижней челюсти по срав
нению с нормой мезиальный наклон продоль
ных осей зачатков третьих моляров на 4---5 й
стадиях их формирования уменьшался на 12 %,
на 6 7 й --- на 5 %. Ретромолярное соотноше
ние увеличивалось при увеличении гониальных
углов (r= 0,63).
Мезиальный наклон продольных осей первых,
вторых и третьих постоянных моляров нижней
челюсти больше нормы.
При уменьшенной длине ветвей нижней че
люсти установлена тенденция к увеличению ме
зиального и щечно язычного наклона третьих
моляров преимущественно на начальных стадиях
их формирования.
При увеличенной длине ветвей нижней че
люсти чем меньше угол мезиального наклона
третьих моляров, тем больше ветвь нижней че
люсти (г = ---0,65). При сужении и укорочении
нижнего зубного ряда определено раннее фор
мирование зачатков третьих моляров (г = 0,55).
При сужении нижнего зубного ряда был уве
личен щечно язычный наклон третьих моля
ров на последних стадиях их формирования на
54,9% (p< 0,01).
Для прогноза возможности прорезывания тре
тьих моляров нижней челюсти важно учитывать
величину ретромолярного участка. По данным
изучения ОПТГ челюстей можно вычислить от
ношение величины проекции ретромолярного
участка на окклюзионную плоскость к ширине
коронок третьих моляров. Чем ближе данное со
отношение к единице, тем лучше условия для
прорезывания третьих моляров.
Е. Б. Гришина (2004) предложила оценивать
возможность ретенции третьих моляров нижней
челюсти по коэффициенту вероятности их про
резывания. Он представляет собой отношение
размера участка для прорезывания третьего мо
ляра к мезиодистальному размеру его коронки
с учетом мезиального наклона продольной оси
третьего моляра по отношению к оси второ
го. Участок для третьего моляра определяют от
дистальной точки его коронки до линии, про
ходящей параллельно оси второго моляра через
дистальную контактную точку его коронки. При
величине коэффициента, близкой к единице,
зуб может прорезаться и установиться в зубном
135
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов
1ряду; чем меньше коэффициент, тем больше ве
роятность ретенции моляра. При односторонних
аномалиях прикуса адентия второго премоляра
незначительно влияет на сроки формирования
третьего моляра с той же стороны. После потери
первого или второго постоянного моляра ниж
ней челюсти наблюдается раннее формирование
зачатка третьего моляра на той же стороне. Де
фицит места для постоянных зубов на стороне с
более ранним формированием третьих моляров
на 45 % больше, чем на противоположной сторо
не. Ретромолярное соотношение и расстояние от
вторых моляров до точки Xi больше на стороне с
ранним формированием третьих моляров.
По данным Ю. А. Ахмедханова (2003), удале
ние по ортодонтическим показаниям премоля
ров практически не отражается на положении
зачатков третьих моляров и величине тубераль
ных и ретромолярных пространств. Удаление
первых постоянных моляров на нижней челю
сти способствует увеличению ретромолярного
пространства и улучшению ангуляции вторых и
третьих моляров до 15°, что облегчает прорезы
вание восьмых зубов.
На ранних стадиях формирования третьих мо
ляров можно прогнозировать изменение их по
зиции с учетом длины базиса и ветвей нижней
челюсти, величины ее ретромолярного участка,
передней и задней высот лицевого отдела черепа,
размера передней нижней зубоальвеолярной вы
соты, расстояния от второго постянного моляра
до точки Xi, углов наклона базиса нижней челю
сти к основанию черепа, размеров базального и
гениальных углов.
Данные о формировании третьих моляров
нижней челюсти в норме и при аномалиях при
куса способствуют выявлению комплекса изме
нений позиции третьих моляров при зубочелюст
ных аномалиях, что необходимо учитывать при
постановке диагноза и оценке патогенетического
влияния позиции моляров на рост и формирова
ние нижней челюсти.
Глава 4
Морфофункционалъноесостояние
височно нижнечелюстныхсуставов
при дефектах зубов, зубныхрядов
и аномалиях прикуса
4.1. Способы изученияфункции
и морфологии височно
нижнечелюстных суставов
Роль рентгенодиагностики в стоматологической
клинике общеизвестна, она является обязатель
ным способом распознавания различных забо
леваний в челюстно лицевой области и опреде
ления тактики лечения [Чупрынина Н. М., 1965;
Рабухина Н. А., 1966; Чибисова М. А., 2002 и др.].
С развитием медицинской техники появились
новые методы диагностики, улучшилось качество
визуализации. В связи со сложной анатомо топо
графической локализацией ВНЧС, их парностью
и особенностями биомеханики получение досто
верных снимков продолжает оставаться актуаль
ной задачей.
В настоящее время известно более 30 спосо
бов традиционной рентгенографии, позволяю
щих получить изображение суставов в различных
проекциях. Среди них имеются простые укладки,
которые не требуют специальных приспособле
ний и могут быть выполнены как на обычном,
так и на дентальном рентгеновском аппарате
[Липсман 3. П., 1955; Gillis R., 1935]. К наиболее
распространенным относятся способы Шюллера
и Парма, однако они имеют существенные недо
статки [Рабухина Н. А., 1966]. Изображение су
ставов не всегда соответствует их истинной ана
томической форме в связи с наслоениями других
костей черепа. Мелкие изменения в структуре
головки, шейки, суставного бугорка --- кистоз
ные полости, небольшие узуры костной ткани,
нерезко выраженные склеротические изменения,
небольшие экзофиты --- не выявляются, поэтому
такие снимки недостаточно информативны для
диагностики ранних стадий ряда заболеваний.
Тем не менее благодаря простоте и доступности
эти методы исследования остаются до настояще
го времени традиционными способами обзорной
рентгенографии [Рабухина Н. А., Аржанцев А. П.,
1999].
Ю. А. Петросов и соавт. (1996) применяли об
зорную рентгенографию ВНЧС по следующей
методике: больного укладывали на живот с не
большим боковым поворотом туловища, голову
максимально выдвигали вперед и укладывали на
кассету размером 13 х 18 см в боковом положе
нии. При этом исследуемый сустав располагался
по середине кассеты. Центральный луч направ
ляли краниально под углом 10° с противополож
ной стороны через точку, располагающуюся на
3 см кпереди и 2 см ниже козелка уха. В процессе
получения рентгеновских снимков ВНЧС выпол
137
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
нялись следующие условия: фокусное расстояние
60 см, напряжение 63 66 кВ, сила тока 100 мА,
экспозиция 0,65 с. В отличие от традиционного
этот способ позволяет избежать наслоения те
ней скуловой дуги, пирамиды височной кости,
шейных позвонков, основания черепа и частично
устраняет проекционные искажения элементов
сустава.
Методика, до некоторой степени предотвра
щающая проекционные искажения и благодаря
этому применяемая до настоящего времени, ---
послойное рентгенологическое исследование.
В 1950 1960 х гг. это был единственный метод,
позволявший углубленно исследовать строение
ВНЧС [Шехтер И. А. и др., 1968]. Принцип то
мографии основан на следующем: во время рабо
ты рентгеновская трубка находится в движении,
синхронно и параллельно ей движется кассета,
но в противоположном направлении. Эти дви
жения рассчитаны так, чтобы в любой их фазе
все лучи в плоскости среза приходились на одни
и те же участки пленки, в результате чего дости
гается отчетливое изображение одного слоя кост
ной ткани толщиной до 1 см на заданной глубине
среза. Изображения анатомических деталей, рас
положенных вне этого среза, на рентгенограмме
не видны.
R. Ricketts (1950) для изучения ВНЧС с помо
щью томографии использовал держатель головы
с целью стандартизации укладки и точности из
мерений при повторном исследовании. В сагит
тальном направлении делается срез в среднем на
расстоянии 2 см от поверхности кожи головы и
3 см от поверхности пленки.
Ю. А. Петоросов и соавт. (1996) применяли то
мографию, которая позволяла выявлять тончай
шие изменения в суставе без проекционных ис
кажений, проводить анализ измерений суставных
элементов и их соотношений в процессе лечения.
Изображение суставов получали у взрослых при
срезах на уровне 2,0---2,5 см, у детей 2---5 лет --- в
пределах 0,8---1,2 см. Исследование проводили в
положении центральной окклюзии и при макси
мально открытом рте.
Томографию ВНЧС применяли также 3. П. Липс
ман (1955), Л. П. Григорьева (1973), X. А. Каламка
ров и соавт. (1977), Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев
(1999), Е. Н. Williamson (1978).
Ортопантомографию, являющуюся разновид
ностью зонографии, используют в стоматологии
около 30 лет. На панорамных снимках наряду с
изображениями зубов, альвеолярных отростков
и базисов челюстей видны ВНЧС. По данным
W. Updegrave (1966), О. Lageland, F. Sippi (1968),
В. Я. Новикова (1986), Н. А. Рабухиной, А. П. Ар
жанцева (1999), на ОПТГ челюстей ВНЧС ото
бражаются в косых проекциях, что искажает
размеры костных элементов и суставной щели.
В настоящее время используют ортопантомо
графы, которые оснащены специализированной
автоматизированной программой для исследо
вания ВНЧС, позволяющей улучшить четкость
изображения анатомических образований выде
ляемого слоя. Это дает возможность изучать фор
му нижнечелюстной ямки, ее ширину, глубину,
форму головки нижней челюсти, выраженность
суставного бугорка, величину суставной щели
(рис. 4.1).
Рис. 4.1. Зонограмма правого ВНЧС:
1 --- при максимальном смыкании зубных рядов головка
нижней челюсти расположена центрально в суставной
впадине; 2 --- при максимальном открывании рта виден
подвывих головки нижней челюсти, она расположена
впереди суставного бугорка
138
4.1. Способы изучения функции и морфологии височно нижнечелюстных суставов
Для исследований ВНЧС все чаще применя
ют современную высокотехнологичную методи
ку --- компьютерную томографию, предложен
ную в 1970 е гг. G. Hounsfield (1973). Для изуче
ния ВНЧС ее стал применять в 1981 г. A. Huls,
им же установлены показания для проведения
исследования.
Компьютерный томограф имеет камеру, куда
помещают пациента. Рентгеновская трубка вра
щается вокруг него и испускает поток рентгенов
ских лучей. На противоположной стороне датчи
ки измеряют интенсивность лучей, проходящих
через ткани. Далее электронно вычислительная
машина определяет плотность изображения в со
ответствии с интенсивностью луча и синтезирует
изображение исследуемой области.
Преимуществами компьютерной томографии
являются хорошая визуализация костных струк
тур, возможность получать изображения в трех
плоскостях, проводить денсито и планиметри
ческие исследования, регистрировать угловые
размеры [Герасимова Л. П. и др. 2002].
Наиболее информативны сагиттальные сре
зы ВНЧС, однако для пациентов такое положе
ние их головы во время исследования затрудни
тельно. Поэтому чаще получают изображения
сустава в сагиттальной плоскости при помощи
реконструктивных аксиальных срезов [Helms G.,
Morish R. et al., 1982; Ufema J. W., Alpern M. C,
1986].
H. Cohen, R. Stuart и соавт. (1985) так опи
сывают методику обследования: срезы делают
от середины к боковым полюсам суставного от
ростка. Стандартно предлагаются 6 экспозиций
с открытым и закрытым ртом. Срезы проходят
через медиальный и латеральный полюса и че
рез середину головки нижней челюсти. Каждая
область фиксируется в 3 вариантах компьютер
ной обработки: плотность мягких тканей, плот
ность костных тканей и ткань диска. Ввиду того,
что суставная головка располагается под углом
к фронтальной плоскости, В. А. Хватова (1996)
считает наиболее информативными снимки, вы
полненные в аксиальной проекции (рис. 4.2).
D. М. Laskin (1988) рекомендует использо
вать компьютерную томографию при смещениях
нижней челюсти в трансверсальной плоскости и
аномалиях окклюзии III класса по Энглю до и
Рис. 4.2. Компьютерная томограмма правого
ВНЧС в коронарной (/) и аксиальной (2) плоско
стях: начальный деформирующий артроз --- су
жение и деформация суставной щели, утолщение
кортикального слоя головки нижней челюсти
после функциональной терапии, а также в слу
чаях ортогнатохирургии.
По мнению многих зарубежных и отечествен
ных авторов, магнитно резонансная томография
является «золотым стандартом» для диагностики
патологических изменений ВНЧС. Этот метод по
зволяет визуализировать суставной диск и связки
сустава во время функции, изучать особенности
перемещения его элементов (рис. 4.3). Наиболее
информативны томограммы, полученные в ко
сой сагиттальной плоскости, перпендикулярные
к продольной оси головки мыщелкового отростка
нижней челюсти [Сысолятин П. Г. и др., 2001].
Рис. 4.3. Исследование ВНЧС на магнитно резо
нансном томографе
139
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
Рис. 4.4. Магнитно резонансная томограмма левого ВНЧС, полученная в сагиттальной
плоскости, GETI взвешанное изображение:
7 --- при множественном смыкании зубных рядов головка нижней челюсти расположена в центре
суставной впадины, суставной диск --- между головкой нижней челюсти и задним скатом сустав
ного бугорка; 2 --- рот открыт, расстояние между режущими краями резцов 35 мм, головка нижней
челюсти расположена на вершине суставного бугорка, суставной диск--- между головкой нижней
челюсти и вершиной суставного бугорка
GE T1 взвешенное изображение обеспечива
ет хорошую видимость анатомических структур
ВНЧС: диска, мышц, связок и костных элементов.
Изображение в косой сагиттальной плоскости,
проходящей параллельно ветви нижней челюсти,
обычно отражает головку нижней челюсти в виде
крючковидной структуры. На GE T1 взвешенном
изображении низкий сигнал от надкостницы, хря
щевых покрытий мыщелков и нижнечелюстной
ямки легко отличить от яркого костного мозга
(рис. 4.4). В норме при получении снимка во вре
мя максимального смыкания зубов головка ниж
ней челюсти занимает центральное положение в
нижнечелюстной ямке. Двояковогнутый сустав
ной диск отображается как гипоинтенсивная го
могенная структура. Незначительное увеличение
интенсивности сигнала в заднем утолщении диска
определяется в 50 % случаев. Это следует учиты
вать как изменение нормальной структуры вну
трисуставного диска только при дополнительно
выявленных изменениях его формы и местопо
ложения. При закрытом рте диск располагается
между головкой нижней челюсти и задним ска
том суставного бугорка. Расстояние между задним
утолщением суставного диска и вертикальной ли
нией, проведенной через центр головки мыщелка
в так называемой 12 часовой позиции, обычно не
превышает 10° кпереди или кзади.
Фиброваскулярная соединительная ткань, на
зываемая биламинарной зоной, прикрепляюща
яся к заднему утолщению суставного диска, со
единяет диск с задним краем суставной капсулы.
Переход между гипоинтенсивным сигналом от
диска и высокосигнальной биламинарной зоной
хорошо отображается на GE Tl взвешанном изо
бражении и позволяет легко обнаружить сустав
ной диск. Верхний отдел биламинарной зоны
состоит из фиброэластического участка, соеди
ненного с височной костью. Гипоинтенсивные
структуры, иногда обнаруживаемые в билами
нарных зонах, принадлежат эластическим во
локнам.
Исследование в косой корональной плоско
сти позволяет обнаружить медиальное или ла
теральное смещение диска. В этой плоскости
он выглядит как структура пониженной интен
сивности сигнала, расположенная на вершине
головки нижней челюсти. Снимки, получаемые
при открытым рте, используют для оценки по
зиции и мобильности суставного диска и го
ловки нижней челюсти. При максимальном
открывании рта головка нижней челюсти до
стигает вершины суставного бугорка, проме
жуточная зона суставного диска располагается
между суставным бугорком и головкой нижней
челюсти.
Современные лучевые методы изучения ВНЧС
информативны. Применяемые в сочетании друг с
другом они дают широкое представление об из
менениях в костных и мягких тканях и могут ис
пользоваться для ранней и дифференциальной
диагностики нарушений.
140
4.1. Способы изучения функции и морфологии височно нижнечелюстных суставов
4.1.1. Изучение функциональных
и морфологических изменений
взубочелюстнойобласти
с использованием артикулятора
Ортодонтическая диагностика долгое время ба
зировалась на оценке статических характеристик
окклюзии при максимальном смыкании зубных
рядов. В этом же положении получали цефало
граммы, снимки ВНЧС и анализировали их. Ди
намические контакты зубных рядов не изучали,
а положение суставных отростков считали заве
домо правильным.
R. Н. Roth (1985, 1999), R. Slavicek (1988) и
другие доказали необходимость углубленного из
учения функциональной окклюзии и состояния
ВНЧС в процессе диагностики и при выборе пла
на лечения пациентов с дефектами зубных рядов
и аномалиями прикуса для оптимального функ
ционирования зубочелюстного комплекса.
Положение головок нижней челюсти в сустав
ных впадинах представляет интерес, но описано
оно противоречиво. Традиционно для его оцен
ки используют рентгенологические методы ис
следования, однако они недостаточно надежны
для диагностики положения нижней челюсти.
Такие методы, как компьютерная томография,
магнитно резонансная томография, артрография
и артроскопия, улучшают диагностические воз
можности, но и они имеют недостатки.
Артикуляторы позволяют получить представ
ление о позиции элементов суставов по изме
нению положения гипсовых моделей челюстей
в пространстве. Артикуляторы известны с кон
ца XVIII в., это приспособления, позволяющие
имитировать движения нижней челюсти. В орто
донтической практике их применение имеет бо
лее короткую историю.
V. Н. Sears (1952) один из первых изучил са
гиттальные, вертикальные и горизонтальные из
менения положения суставных отростков с помо
щью специального устройства, записывающего
перемещения нижней челюсти.
U. Posselt (1957) определил границы движе
ний нижней челюсти и изменения мыщелкового
пути. G. Н. Long (1970) использовал устройство
Buhnergraph, чтобы расположить ось артикулято
ра в соответствии с терминальным положением
головок нижней челюсти, однако это устройство
не определяло величину их смещения в транс
версальной плоскости.
В 1973 г. P. J. Hoffman, S. I. Silverman, L. Gar
finkel использовали настраиваемый артикулятор
для измерения различий в позиции суставных
отростков между центральным соотношением и
центральной окклюзией в сагиттальном, верти
кальном и трансверсальном направлениях. Ре
зультаты исследований показали, что положение
головок нижней челюсти при центральном соот
ношении зубных рядов и центральной окклюзии
в большинстве случаев не совпадает.
R. Slavicek (1988) описал использование арти
кулятора SAM с индикатором положения ниж
ней челюсти (MPI), чтобы определить величину
ее смещения между центральным соотношением
и центральной окклюзией.
R. A. Girardot (1987) с помощью SAM и MPI, a
также томограмм ВНЧС оценил смещения голо
вок нижней челюсти у пациентов с болевой дис
функцией и выявил положительную корреляцию
между мыщелковым смещением и интенсивнос
тью клинических признаков.
Основные цели ортодонтического лечения ---
исправление формы зубных рядов, их смыкания
в центральной окклюзии, достижение оптималь
ных функциональных движений нижней челю
сти, когда силы жевательной нагрузки прихо
дятся на продольную ось зубов, обеспечивают
долговременную функциональную устойчивость
зубных рядов и минимальную стираемость ко
ронок в процессе жевания. При окклюзии, со
ответствующей этим правилам, боковые зубы
защищают передние от перегрузки при макси
мальном смыкании зубных рядов, а передние
защищают боковые от перегрузки при боковых
движениях. В норме положение нижней челюсти
при центральной окклюзии и при центральном
соотношении совпадает.
Суставные диски расположены в передневерх
ней части суставных впадин. При межбугорковом
смыкании зубов нагрузка, вызванная сокращени
ем жевательных мышц, концентрируется в преде
лах зубных рядов и практически не передается
на ткани ВНЧС. При значительном отличии по
ложения головок нижней челюсти в централь
ной окклюзии и при центральном соотношении
141
Рис. 4.5. Комплект лицевой дуги:
А --- лицевая дуга; Б --- носовой упор; В --- комплект
переносной вилки
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
зубных рядов увеличивается вероятность воз
никновения компрессии или растяжения тканей
суставов во время смыкания зубных рядов, что
может привести к дегенеративным изменениям
в ВНЧС.
С позиций современных знаний оценка ста
тического смыкания гипсовых моделей челюстей
при максимальных контактах зубных рядов не
достаточна для достоверной диагностики. При
меняя артикулятор, можно определить различия
между положением нижней челюсти в централь
ной окклюзии и при центральном соотношении,
обнаружить участки первоначального контакта
верхних и нижних зубов и пути перемещения
нижней челюсти к максимальному контакту зуб
ных рядов, выявить особенности функциональ
ной окклюзии.
Такие приспособления, как SAM и Panodent,
имеют наибольшее распространение, с их по
мощью можно оценить выявленные различия в
положении нижней челюсти в пространстве не
только качественно, но и количественно.
А. В. Силин (2003, 2004) изучил с помощью ар
тикулятора SAM 2 особенности окклюзии зубных
рядов у 111 пациентов с зубочелюстными анома
лиями. В русскоязычной специальной литературе
не найдены описания методики использования
артикулятора для диагностики окклюзионных
нарушений. Отечественная промышленность не
выпускает настраиваемых артикуляторов. Ниже
приведена методика работы с артикулятором
SAM 2 и устройством MPI.
1. Снимают с челюстей пациента оттиски с ис
пользованием альгинатной массы.
2. Отливают из гипса диагностические модели
челюстей. Тщательно соблюдают правила за
мешивания гипса, время и технологию отлив
ки моделей для предотвращения неточностей.
Устраняют артефакты, наплывы, пузырьки на
окклюзионной поверхности зубов.
3. Для переноса направления плоскости верхней
челюсти в артикулятор используют лицевую
дугу (рис. 4.5). Ее устанавливают на лице па
циента так, чтобы ушные фиксаторы были
введены в наружные слуховые проходы, а
на переносице закрепляют третий фиксатор.
Следовательно, лицевая дуга укрепляется на
пациенте в 3 точках. Основная плоскость ли
цевой дуги должна совпадать с плоскостью
горизонтали и быть параллельной межзрач
ковой линии.
4. В полости рта с помощью термопластической
массы фиксируют прикусную вилку в трех
точках верхнего зубного ряда: 1 я --- в области
резцов, 2 я и 3 я --- правого и левого моля
ров.
5. Прикусную вилку соединяют с лицевой дугой
при помощи монтажного приспособления
(рис. 4.6).
6. Лицевую дугу вместе с верхним основанием
артикулятора укрепляют в монтажном приспо
соблении и на прикусную вилку устанавлива
ют модель верхней челюсти. При этом зубная
дуга будет иметь трехмерное расположение от
носительно шарниров артикулятора --- такое
же, как зубной ряд верхней челюсти у паци
ента относительно ВНЧС (рис. 4.7).
7. Модель верхней челюсти пригипсовывают
к верхнему основанию артикулятора с по
мощью быстро отвердевающего гипса. Если
между цоколем модели и основанием монтаж
ной платы имеется большой промежуток, то
его заполняют гипсом в несколько этапов для
предотвращения усадки последнего.
8. После отвердения гипса к верхнему основа
нию артикулятора прикрепляют нижнее осно
142
4.1. Способы изучения функции и морфологии височно нижнечелюстных суставов
Рис. 4.6. Лицевая дуга установлена на голове пациента и соединена
с прикусной вилкой
Рис. 4.7. Фиксация гипсовой модели верхней челюсти в плоскости артикулятора:
7 --- монтажное приспособление с закрепленной лицевой дугой и верхним основанием артикулято
ра, модель верхней челюстиустановлена на прикуснойвилке;2--- модели челюстей ориентирова
ны относительно шарниров артикулятора так же, как зубные ряды относительно ВНЧС пациента
вание и всю систему устанавливают в монтаж
ное приспособление.
9. Полученные предварительно восковые шабло
ны размещают в соответствии с имеющимися
отпечатками на окклюзионной поверхности
верхних зубов и устанавливают модель нижней
челюсти в конструктивном прикусе (рис. 4.8).
10. Замешивают гипс, помещают его на цоколе
модели нижней челюсти и закрывают артику
лятор. Устанавливают длину резцового штиф
та, равную толщине прикусного шаблона.
11. После фиксации моделей челюстей в арти
куляторе их взаимоположение аналогично
смыканию верхнего и нижнего зубных рядов
в центральном соотношении, которое об
условлено положением элементов суставов
(рис. 4.9). Центральное соотношение зубных
рядов может совпадать с центральной окклю
зией. В случаях их несовпадения после перво
го контакта зубов верхнего и нижнего зубных
рядов движения нижней челюсти определяют
ся характером скольжения контактирующих
143
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
Рис. 4.8. Модели верхней и нижней челюстей
установлены в центральном соотношении при
помощи прикусных шаблонов перед фиксацией
нижней модели к основанию артикулятора
Рис. 4.9. Смыкание верхнего и нижнего зубных
рядов в центральном соотношении. Контакт мези
ально нёбной поверхности 28 зуба с дистальной
поверхностью 37 зуба определяет движение ниж
ней челюсти от первоначального контакта до при
вычного смыкания в множественной окклюзии
поверхностей зубов антагонистов и соотно
шением элементов сустава (рис. 4.10). При
этом последние могут испытывать нефизио
логические нагрузки. При расположении мо
Рис. 4.10. Смыкание зубных рядов в централь
ной окклюзии
делей в системе координат артикулятора раз
ница между этими положениями четко визу
ализируется, в то время как при клиническом
обследовании ее трудно диагностировать.
Клинический этап определения центрального
соотношения челюстей. Во время клиническо
то этапа работы провозят аепротрахмюовашв^
рефлексов жевательного аппарата. С этой ::=.. &*
за 5 мин до определения центрального соотно
шения зубных рядов устанавливают стандартные
ватные валики между зубными рядами. Затем
берут пластинку твердого воска (bite registration
wax), опускают ее в воду, разогретую до 60 °С, и.
когда воск становится мягким, прикладывают ее
к режущим краям передних зубов верхней челю
сти до появления незначительных отпечатков.
Далее, придерживая воск левой рукой, просят
пациента медленно сомкнуть зубы, оказывая не
значительное давление большим пальцем правой
руки на подбородок, а указательным и средним
на область правого и левого углов нижней челю
сти (рис. 4.11). При этом ее головки устанавли
ваются в суставных впадинах в передневерхнем
положении, которое соответствует воспроизво
димому центральному соотношению. Важно,
чтобы эти движения не были насильственными.
После получения на воске отпечатков передних
зубов нижней челюсти его охлаждают. Затем вто
рой разогретый восковой шаблон устанавливают
в области моляров и, ориентируясь на получен
ные отпечатки первого шаблона, повторяют за
крывание рта описанным выше способом. Воск
охлаждают. Четкое попадание нижних зубов в их
144
4.1. Способы изучения функции и морфологии височно нижнечелюстных суставов
отпечатки на прикусных шаблонах при контроль
ных повторных движениях открывания и закры
вания рта свидетельствует о правильно опреде
ленном положении нижней челюсти (рис. 4.12).
Полученные в клинике шаблоны используют для
установки модели нижней челюсти в артикулятор
и ее фиксации с помощью гипса.
Применение индикатора положения нижней
челюсти (MPI)
1. Модели загипсованы в артикуляторе, как опи
сано выше. На резцовый столик фиксируют
миллиметровую бумагу. На ней в точке кон
такта с резцовым штырьком через копиро
вальную бумагу делают красную отметку. Она
соответствует центральному соотношению.
2. Модель верхней челюсти вместе с монтажной
платой переносят в MPI (рис. 4.13).
3. На блоки скольжения наклеивают миллиме
тровые сетки.
4. Модели челюстей устанавливают в положении
множественного смыкания верхнего и нижне
го зубных рядов, которое является аналогом
центральной окклюзии (рис. 4.14).
5. В этом положении резцовый штырек MPI
оставляет через копировальную бумагу синий
след на сетке резцового столика. Эта отметка
соответствует центральной окклюзии.
6. При перемещении скользящего блока к шар
ниру артикулятора на сетке через копироваль
ную бумагу остается синяя отметка положения
шарнирной оси при центральной окклюзии.
Далее аналогичную процедуру проводят на
противоположной стороне MPI (рис. 4.15).
Рис. 4.11. Положение рук врача при мануальном
определении и фиксации центрального соотно
шения челюстей на прикусных шаблонах
Рис. 4.12. Центральное соотношение челюстей,
зафиксированное на прикусных шаблонах
Рис. 4.13. Индикатор положения нижней челюсти
10.3 161
145
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
Рис. 4.14. Устройство MPI, установленное в ар
тикулятор
Рис. 4.15. Миллиметровая сетка, наклеенная
на блок скольжения
8
7. При скольжении блока MPI к его основанию
на сетке остается отметка в виде перфорации
иглой, обозначающая шарнирную ось суста
ва. Далее аналогичную процедуру проводят с
противоположной стороны MPI (рис. 4.16).
При соединении датчика трансверсального
смещения головок нижней челюсти со сколь
зящим кубом и перемещении куба до контакта
с шарниром датчик отражает величину транс
версального перемещения головок нижней
челюсти между центральной окклюзией и
центральным соотношением (рис. 4.17). При
Рис. 4.16. Миллиметровые сетки, на которых
при помощи индикатора положения нижней челю
сти отмечено положение головок нижней челюсти
вцентральнойокклюзии(синяяточка)ицентраль
номсоотношении(краснаяточка)
Рис. 4.17. Датчик трансверсального смещения
головок нижней челюсти
перемещении направо --- значения отрица
тельные «---» (черная шкала), налево --- поло
жительные «+» (красная шкала).
После фиксации данных оценивают величину
и направление смещения резцового штырька
и шарниров артикулятора между центральной
окклюзией и центральным соотношением.
Традиционно используются обозначения:
Н --- перемещение по вертикальной оси.
L --- смещение резцового стержня вперед
или назад.
Y --- трансверсальные движения головок
нижней челюсти.
X --- смещение головок нижней челюсти
вперед (+), назад ( ).
Z --- смещение головок нижней челюсти
вниз (+) или вверх (---).
146
4.2. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
4.2. Морфофункциональное
состояние височно
нижнечелюстных суставов
при аномалиях окклюзии
зубных рядов
ДЛЯ определения рационального плана лечения и
прогнозирования его результатов важно выявить
особенности морфологического и функциональ
ного состояния ВНЧС при зубочелюстно лице
вых аномалиях.
Основными клиническими признаками мы
шечно суставной дисфункции являются неровная
траектория движений нижней челюсти, уменьше
ние амплитуды открывания рта, щелчки в ВНЧС,
боль при жевании, бруксизм, гипертонус жева
тельных мышц, наличие в них плотных, болез
ненных участков, ощущаемых при пальпации.
Функциональное состояние жевательных
мышц и ВНЧС оценивают с помощью индекса
клинической дисфункции [Helkimo M., 1974;
1976; 1979]. По сведениям иностранной литера
туры [Teixeira A. et al., 1999], эта методика была
разработана в 1970 х годах, но специалисты при
меняют ее и в настоящее время, считая наилуч
шей благодаря объективности, удобству сбора,
обработки и интерпретации получаемых данных,
величину индекса определяют при клиническом
хмотре пациента, что позволяет судить о функци
энальном статусе жевательной системы. Индекс
лнтерпретируют в зависимости от выраженности
пяти симптомов и суммы их оценок (табл. 4.1):
1 --- степень нарушения движений нижней че
люсти; 2 --- изменения функции ВНЧС; 3 --- боль
лри пальпации жевательных мышц; 4 --- боль при
пальпации суставов; 5 --- боль при движениях
нижней челюсти. Выраженность каждого симп
тома оценивают следующим образом: 0 --- нет на
рушений, 1 --- умеренные (средние) нарушения,
5 --- выраженные нарушения.
Результат обследования определяют суммой
баллов, выставленных при выявлении каждого
из 5 симптомов. Общий балл может быть от 0 до
25 единиц, т. е. количество баллов пропорцио
нально интенсивности нарушений.
0 баллов: группа дисфункций «0» --- отсут
ствие симптомов;
Таблица 4.1
Клинический индекс дисфункции
Симптом
---
|
Оценка нарушений
в баллах
Ограничения движений нижней челюсти
Подвижность не ограничена
Незначительные ограничения
подвижности
Значительные ограничения под
вижности
01
5
Изменения функции ВНЧС
Открывание и закрывание рта без
девиации или с девиацией менее
2 мм; щелчки не определяются
Щелчки в одном или двух ВНЧС
и/или девиация более 2 мм при
открывании рта
Блокирование при движениях
нижней челюсти или подвывих
0
1
5
Боль при пальпации жевательных мышц
Безболезненная пальпация
Болезненность при пальпации до
3 мышц
Болезненность при пальпации от
4 мышц и более
01
5
Боль при пальпации ВНЧС
Безболезненная пальпация
Болезненность при пальпации
сбоку
Болезненность при пальпации
сбоку, с дистальной стороны, че
рез наружный слуховой проход
01
5
Боль при движениях нижней челюсти
Движения безболезненны
Боль возникает при одном дви
жении
Боль возникает при 2 движениях
и более
01
5
1---4 балла: группа дисфункций «1» --- опреде
ляются только симптомы легких нарушений;
5---9 баллов: группа дисфункций «2» --- 1 вы
раженный и 0---4 незначительных симптомов или
5 незначительных симптомов;
10---13 баллов: группа дисфункций «3» --- 2 вы
раженных и 0---3 слабовыраженных симптомов;
147
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
15---17 баллов: группа дисфункций «4» --- 3 вы
раженных и 0---2 слабовыраженных симптомов;
20---25 баллов --- группа дисфункции «5» ---
может определяться 4 выраженных и 1 слабовы
раженный симптом или 5 сильновыраженных
симптомов.
По результатам определения клинического
индекса дисфункции пациенты без симптомов
составляют группу ДиО, с 1---4 баллами --- группу
с симптомами умеренной выраженности Ди1, с
5---9 баллами --- с симптомами дисфункции сред
ней выраженности Ди2, с 10---25 баллами --- с вы
раженными симптомами дисфункции ДиЗ.
Дисфункцию ВНЧС диагностируют при лю
бой степени выраженности даже 1 из 5 симпто
мов.
При обследовании 151 пациента с зубочелюст
ными аномалиями у 86 (56,95 %) из них были
выявлены симптомы мышечно суставной дис
функции, у 65 (43,05 %) --- они не определялись.
В первой группе в 78 %, а во второй группе в 24 %
случаях методами зонографии, КТ и МРТ обна
ружены морфологические нарушения в ВНЧС:
изменение положения головок нижней челю
сти, их несимметричное положение, симптомы
артроза, смещения суставного диска. При сим
птомах дисфункции ВНЧС у пациентов с зубоче
люстными аномалиями проведено комплексное
лечение: медикаментозная терапия для норма
лизации функций жевательных мышц и лечебная
миогимнастика. Для оптимизации соотношения
элементов ВНЧС проводили пришлифовку от
дельных зубов, корректировали положение ниж
ней челюсти при помощи окклюзионных капп.
Для исправления формы, размеров и соотноше
ний зубных дуг применяли несъемную ортодон
тическую технику.
Клинический пример
Пациентка 23 лет (рис. 4.18).
Жалобы: неправильное положение зубов, подвы
вих в левом ВНЧС, боль при жевании в правом су
ставе.
Диагноз: вестибулярное положение 12, 22, 33, 34 зу
бов, смещение средней линии зубной дуги нижней че
люсти вправо, асимметрия лица, мышечно суставная
дисфункция ВНЧС. Отсутствие 46 зуба.
Интенсивность дисфункции по индексу М. Helkimo
средняя. По результатам функциографии установлено
ограничение амплитуды движений нижней челюсти.
Анализ записи показал, что причинами изменений
были аномалии смыкания зубных рядов, нарушения
ВНЧС и функций жевательных мышц (рис. 4.19).
Для оценки состояния ВНЧС применен компью
терно томографический метод исследования. Опреде
лено мезиальное смещение головки нижней челюсти в
левом ВНЧС. Для лечения применена несъемная орто
донтическая техника «прямая дуга» (рис. 4.20). Нор
мализовано положение нижней челюсти, достигнуто
центральное симметричное положение ее головок в
суставных впадинах при множественных фиссурно бу
горковых контактах зубных радов, устранены симпто
мы мышечно суставной дисфункции (рис. 4.21, 4.22).
В процессе лечения пациентов 1 й группы у 3/4
из них устранены симптомы дисфункции ВНЧС, а у
каждого четвертого сохранялись отдельные признаки.
У этих пациентов были определены дистрофические
изменения в ВНЧС, которые не могли быть устранены
с помощью окклюзионной терапии. Она приводила
лишь к нормализации форм и соотношения зубных
рядов, что позволило оптимизировать функцию ВНЧС
и уменьшить интенсивность дисфункции.
Рис. 4.18. Прикус пациентки 23 лет: до лечения--- вестибулярное положение 22, 33; ретрузия 11, 21;
смещение средней линии зубного ряда нижней челюсти вправо на 2,5 мм; отсутствие 46; мышечно су
ставная дисфункция ВНЧС
148
4.2.Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
Рис. 4.19. Функциограмма движений нижней
челюсти пациентки до лечения: готический угол
и дуга имеют разные амплитуды; траектория
представляет искривления и зигзаги; нарушения
на уровне зубных рядов, ВНЧС и жевательных
мышц
*ис. 4.20. Прикус пациентки через 6 мес. ле
чения вестибулярной несъемной техникой; этап
нивелирования зубных дуг верхней и нижней че
люстей
Рис. 4.22. Компьютерная томограмма левого
ВНЧС пациентки:
1 --- до лечения --- мезиапьное смещение головки ниж
ней челюсти; 2 --- после лечения --- центральное поло
жение головки нижней челюсти
Анализ результатов лечения пациентов с зубоче
люстными аномалиями без симптомов мышечно су
ставной дисфункции показал, что ортодонтическое
исправление патологии, в результате которого до
стигнута функциональная окклюзия, не вызывает на
рушений ВНЧС.
Клинический пример
Пациентка 13 лет.
Жалобы: нарушена эстетика лица, некрасивые
зубы (рис. 4.23).
Диагноз: глубокое резцовое перекрытие, сагитталь
ная щель между резцами 11 мм, дистоокклюзия в бо
ковых участках зубных рядов (табл. 4.2), тремы между
передними зубами верхней челюсти, некариозное на
рушение эмали на вестибулярной поверхности перед
них зубов верхней челюсти.
Таблица 4.2
Характеристика окклюзии
Моляров
справа
Дистоокклюзия
(II класс по Эн
глю)
Окклюзия зубных
рядов в области
Моляров
Клыков
Моляров
слева
Дистоокклю
зия (II класс
по Энглю)
Рис. 4.21. Прикус той же пациентки после ортодонтического лечения, рекомендовано замещени
отсутствующих 36 и 46 зубов
149
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
На основании рентгенологического исследования
ВНЧС установлено, что при смыкании зубных рядов
и максимальных контактах между ними суставные
головки располагались в центре суставных впадин.
В связи с этим изменение положения головок ниж
ней челюсти в процессе ортодонтического лечения не
показано --- оно может привести к нарушению опти
мальных соотношений элементов суставов и вызвать
их дисфункцию.
Лечение: применены несъемная эджуайз техника
(система «прямая дуга») с пазом 0,018", лицевая дуга
для дистализации боковых зубов верхней челюсти и
торможения ее роста, межчелюстная тяга (по II клас
су) для мезиального перемещения зубов нижней челю
сти и стимулирования ее роста. Смена дуг на верхнем
зубном ряде была традиционной для лечения дисталь
ной окклюзии (табл. 4.3, 4.4):
Продолжительность лечения --- 24 мес.
После нивелирования положения зубов нижней
челюсти для стимулирования мезиального перемеще
ния боковых зубов и предотвращения нежелательного
чрезмерного вестибулярного отклонения передних зу
бов применена обходная дуга по Рикеттсу.
Результаты лечения: нормализовано смыкание зуб
ных рядов в центральной и функциональных окклю
зиях, улучшена эстетика лица (рис. 4.24 4.26).
После завершения ортодонтического лечения по
вторно выполнена и изучена компьютерная томограм
Рис. 4.23. Прикус пациентки 13 лет до лечения:
дистоокклюзия, глубокое резцовое перекрытие,
наличие трем между резцами верхней челюсти,
некариозное поражение эмали на вестибулярной
поверхности центральных резцов
Глубина резцового перекрытия 8 мм.
Сагиттальная щель между резцами 11 мм.
При анализе боковой ТРГ головы установлено: пе
реднее положение апикального базиса верхней челю
сти и протрузия передних зубов, недоразвитие нижней
челюсти, дистальное положение ее апикального бази
са, тип роста челюстей --- нейтральный. Субъектив
ных и объективных проявлений нарушения функций
ВНЧС и жевательных мышц не обнаружено.
Таблица 4.3
Исправление верхнего зубного ряда
Продолжи
тельность
лечения, мес.
0 5
5 9
10 16
16 24
Разновид
ность дуг
Ni Ti
ТМА
ТМА
SS
Сечение дуг
0,017 0,025"
0,017 0,025"
0,017 0,025"
0,017 0,025"
Дополнительные
приспособления
Лицевая дуга
Лицевая дуга, аластичная цепочка
Лицевая дуга, стопоры в области 16 и 26 зубов, межчелюстная тяга
Лицевая дуга, стопоры в области 16 и 26 зубов, межчелюстная тяга
Таблица 4.4
Исправление нижнего зубного ряда
Продолжи
тельность ле
чения, мес.
4
8 12
13 16
16 24
Разновид
ность дуг
Ni Ti
ТМА
ТМА
ТМА
Сечение дуг
0,017 0,025"
0,017 0,025"
0,017 0,025"
0,017 0,025"
Дополнительные
приспособления
---
---
Обходная дуга, межчелюстная тяга
Межчелюстная тяга
150
4.2. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
Рис. 4.24. Прикус той же пациентки на этапе ле
чения несъемной вестибулярной техникой после
укрепления обходной дуги по Рикеттсу на зубах
нижней челюсти
Рис. 4.25. Прикус после ортодонтического лече
ния и косметической реставрации вестибулярной
поверхности центральных резцов:
1 --- окклюзия в переднем участке; 2--- окклюзия в бо
ковом участке
Рис. 4.26. Смыкание зубных рядов после лече
ния и улыбка нормализованы, длительность ле
чения 24 мес.
ма ВНЧС при максимальном смыкании зубных ря
дов. Головки нижней челюсти занимали центральное
симметричное положение с правой и левой сторон.
Это свидетельствовало о стабильности достигнутых
результатов лечения и благоприятном прогнозе его
результатов (рис. 4.27, 4.28).
Необходимо подчеркнуть, что аномалии при
куса не всегда сопровождаются дисфункцией
ВНЧС, несмотря на изменение положения его
элементов. Однако изменение положения голо
вок нижней челюсти в суставных впадинах спо
Рис. 4.27. Компьютерная томограмма правого
ВНЧС пациентки до лечения (?) и после лечения
(2); головки нижней челюсти занимают централь
ное положение в суставных впадинах
151
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
*,'
Рис. 4.28. Боковые ТРГ головы той же пациентки до лечения
(/) и в процессе лечения эджуайз техникой (2)
собствует микротравматизации структур ВНЧС
и предрасполагает к возникновению мышечно
суставной дисфункции (рис. 4.29).
При морфологических изменениях в ВНЧС
исправление аномалий прикуса и нормализация
артикуляции зубных рядов способствуют устра
нению перегрузки суставов и оптимизации их
функций.
Окклюзионные
нарушения
Нарушение положения
и движений
нижней челюсти
JL
Микротравматизация
структур ВНЧС
Воспалительные
и дегенеративные изме
нения в структурах ВНЧС
Изменение тонуса
жевательных мышц
Спазм
жевательных мышц
J
Болезненный спазм
жевательных мышц
I
Мышечно суставная дисфункция
\
Рис. 4.29. Этиопатогенез мышечно суставной
дисфункции у пациентов с зубочелюстными ано
малиями
4.3. Корреляция аномалий
окклюзии зубных рядов
и мышечно суставной
дисфункции височно
нижнечелюстных суставов
Нарушение функций ВНЧС является следстви
ем изменений морфологических структур, раз
вивающихся под воздействием различных эндо
генных и экзогенных факторов, основную роль
среди которых играют аномалии и деформации
прикуса, ранняя потеря отдельных зубов [Хвато
ва В. А., 2001; Пантелеев В. Д., 2002 и др.], а также
психогенные и нейрогуморальные расстройства
[Карлов В. А., 1999; Пузин М. Н., Вязьмин А. Я.,
2002 и др.].
Не все авторы находят прямую зависимость
между зубочелюстными аномалиями и развиваю
щейся мышечно суставной дисфункцией ВНЧС.
По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1970, 2004),
основной причиной заболеваний ВНЧС являет
ся глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся
с ретрузией резцов верхней челюсти. Ю. А. Пет
росов и соавт. (1996), не отрицая возможности
развития дисфункции суставов при глубоком
прикусе, отмечают, что заболевания ВНЧС не
редко наблюдаются и при ортогнатическом при
кусе. Изучение этой проблемы затруднено из за
отсутствия стандартизации в оценке клиниче
152
4.3. Корреляция аномалий окклюзии зубных рядов
.игх проявлений нарушений суставов и терми
нологической несогласованности, что приводит
:< неоднозначной интерпретации симптомов на
рушений и данных лабораторных исследований
Гринин В. М., Максимовский Ю. М., 1998; Сы
солятин П. Г. и др., 2001].
Вид зубочелюстной аномалии или деформа
ции обусловлен совокупностью отдельных симп
Γ MOB И ИХ локализацией. Для определения связи
ду отдельными симптомами зубочелюстных
малий и признаками мышечно суставной
шсфункции ВНЧС А. В. Силин (2003) сумми
1л результаты клинического обследования
151 пациента (средний возраст --- 24 года) с раз
гчными видами зубочелюстных аномалий. Ав
г изучил выраженность параметров, характе
ющих окклюзию зубных рядов, --- смыкание
«.тыков и моляров в сагиттальной плоскости, со
шение режущих краев резцов в вертикаль
и сагиттальной плоскостях, соотношение
эезцовой линии верхнего и нижнего зубных
"
:
~ов и срединной линии лица, особенности вы
жения нижней челюсти, контакты зубных ря
:: з в боковых участках при смещениях нижней
ости влево и вправо, наличие суперконтак
при смыкании зубных рядов в привычной
вентральной окклюзиях, наклон переднего
чзстка окклюзионной плоскости по отноше
: к межзрачковой линии --- в зависимости от
лекса клинической дисфункции [Helkimo M.,
"4: 1976; 1979], с помощью которого оцени
: функциональное состояние жевательных
иц и ВНЧС. Анализ связей между пере
чыми величинами был проведен методом
гана---Мантеля---Ханзеля. Статистически
верны показатели, при которых значения
r грительной вероятности не превышают 5 %.
'. "^тистическая обработка данных выполнена
* . В. Силиным при помощи пакета прикладных
тг>зграмм SAS версия 6.12 (SAS Institutes, Inc.,
Клинические симптомы мышечно суставной
. гункции определены у 56,95 % пациентов с
'очелюстными аномалиями. По интенсивности
шения распределены следующим образом:
. пункция легкой степени (Ди1) --- у 19,86 %
^центов, средней степени (Ди2) --- у 19,21 %,
^раженной степени (ДиЗ) --- у 17,88 %.
Установлена статистическая зависимость
между интенсивностью индекса клинической
дисфункции и симптомами окклюзионных на
рушений: наклоном окклюзионной плоскости
в трансверсальном направлении по отношению
к зрачковой линии; отклонениями выдвижения
нижней челюсти; центрическими суперконтак
тами; изменением положения межрезцовой ли
нии нижней челюсти к срединной линии лица.
Не выявлено статистически достоверной зави
симости между дисфункцией ВНЧС и наруше
ниями положения межрезцовой линии зубного
ряда верхней челюсти, положение межрезцовых
линий обеих челюстей по отношению друг к дру
гу, соотношения резцов в вертикальной и сагит
тальной плоскостях, с разновидностями окклю
зии клыков и моляров в сагиттальной плоско
сти; характером динамической окклюзии зубных
рядов при смещении нижней челюсти в сторону
(табл. 4.5).
Таблица 4.5
Результаты проверки связей между параметра
ми, характеризующими окклюзию зубных рядов
и мышечно суставную дисфункцию ВНЧС
Переменные
Наклон окклюзионной
плоскости
Центрические суперкон
такты
Нарушения выдвижения
нижней челюсти
Смещение межрезцовой
линии нижней челюсти
Смещение межрезцовой
линии верхней челюсти
Несовпадение межрезцо
вых линий верхней
и нижней челюстей по
отношению друг к другу
Соотношение резцов
в сагиттальной плоскости
Соотношение резцов
в вертикальной плоскости
Соотношение моляров
в сагиттальной плоскости
г
0,26778
0,26778
0,26778
0,18782
0,13797
0,04743
0,04035
0,07765
0,14641
Р
0,001
0,001
0,001
0,021
0,09
0,56
0,62
0,34
0,072
Зависи
мость
***
***
**
**
*
*
*
153
Глава 4. Морфофункциональное состояние височно нижнечелюстных суставов
Окончание табл. 4.5
Переменные
Соотношение клыков
в сагиттальной плоскости
Динамическая окклюзия
г
0.12933
0,11167
Р
0.112
0,17
Зависи
мость
*
*
* р < 0,05; **p< 0,01; *** р < 0,001.
Установлено, что симптомы, совокупность ко
торых определяет разновидность зубочелюстной
аномалии, имеют различную распространенность
у пациентов без признаков мышечно суставной
дисфункции и с разной интенсивностью ее про
явлений. Наличие определенных признаков нару
шений окклюзии зубных рядов и их комбинаций
в различной степени связано с возникновением
патологии жевательных мышц и ВНЧС.
Значительное влияние на патологию ВНЧС
оказывают такие симптомы окклюзионных на
рушений, как смещение межрезцовой линии
нижней челюсти относительно срединной ли
нии лица, наклон окклюзионной плоскости в
трансверсальном направлении к зрачковой ли
нии, наличие суперконтактов и нарушение смы
кания зубов при выдвижении нижней челюсти.
Объяснить полученные результаты можно тем,
что при перечисленных отклонениях между зуб
ными рядами происходит неправильное распре
деление нагрузки, обусловленной сокращением
жевательных мышц, в результате чего элементы
ВНЧС оказываются в состоянии растяжения
или компрессии, что приводит к их перегрузке
и дегенеративным изменениям. Следовательно,
окклюзионные нарушения способствуют воз
никновению мышечно суставной дисфункции
ВНЧС. Наиболее значимыми для ее возникнове
ния являются окклюзионные нарушения, вызы
вающие изменения положения нижней челюсти
в трансверсальной плоскости. Для повышения
эффективности лечения пациентов с сочетанием
зубочелюстных аномалий и мышечно суставных
дисфункций ВНЧС необходимо детализировать
и стандартизировать их обследование и исполь
зовать оптимальные методы, включающие орто
донтическое лечение, избирательное пришлифо
вывание бугров отдельных зубов, восстановление
коронок разрушенных и стершихся зубов, заме
щение дефектов зубных рядов путем протезиро
вания.
Глава 5
Местныеиобщиелечебные
мероприятия,предшествующие
ортодонтическомулечению
изубочелюстномупротезированию
и сочетающиеся с ними
Перед началом комплексного лечения зу
бочелюстно лицевых аномалий и дефор
маций важно обучить пациентов гигиене
лолости рта, ознакомить их с объемом лечебных
'ероприятий, последовательностью их проведе
ний, ощущениями, которые они будут испыты
зать в процессе лечения. Необходимо индивиду
ально подбирать и рекомендовать средства для
;.тода за полостью рта с учетом разновидностей
эртодонтических аппаратов и приспособлений.
Обязательным этапом перед началом ком
плексного лечения является психологическая
лодготовка пациента и его близких родственни
ков.
Зубочелюстно лицевые аномалии нередко со
четаются с нарушениями функций зубочелюст
ной системы, дыхательной, сердечно сосудистой
и пищеварительной систем, а также с изменени
ями опорно двигательного аппарата. Комплекс
ная стоматологическая помощь (терапевтиче
ская, хирургическая, ортодонтическая, зубопро
тезная) должна сочетаться с консультированием
специалистов других профилей медицины, что
обеспечивает устойчивость результатов.
5.1. Гигиена полости рта и ее
изменения при комплексном
лечении зубочелюстно лицевых
аномалий
Применение съемных и несъемных аппаратов
позволяет успешно решать проблемы, связан
ные как с аномальным положением отдельных
зубов, так и с нарушением размеров и соотноше
ний зубных рядов, челюстей. В процессе лечения
ортодонтические аппараты находятся в контакте
с эмалью зубов и слизистой оболочкой полости
рта. постоянно взаимодействуя с биологической
средой --- ротовой жидкостью.
5.1.1. Ротовая жидкость
Ротовая жидкость обладает рядом свойств. Она
реагирует на нарушения, происходящие в по
лости рта, в тканях пародонта, во всем организ
ме, изменением физико химического состава и
свойств.
Около 70 % собственно слюны вырабатывает
ся поднижнечелюстными железами, 25 % --- око
155
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
лоушными и 5 % --- подъязычными и малыми
слюнными [Петрищев Н. Н., 1993].
В. Т. Долгих (2000) установил, что образование
собственно слюны осуществляется поэтапно: сна
чала за счет деятельности клеток слюнных желез
образуется изотоническая жидкость с электро
литным составом, близким к сыворотке крови;
затем вследствие функционирования эпителия
протоков слюнных желез происходит интенсив
ный обмен между водой и ионами Na+, K+, С1~,
J~, которые проникают через клетки протоков в
изотоническую жидкость из крови, в результа
те чего и образуется собственно слюна. (Ротовая
жидкость образуется путем соединения собствен
но слюны с жидкостью зубодесневых желобков,
компонентами сыворотки крови, бактериями,
клеточными компонентами, остатками пищи и
ДР ).Ротовая жидкость на 99 % состоит из воды,
1 % составляют большие молекулы белков, гли
копротеинов и липидов, небольшие молекулы
органических веществ типа глюкозы, мочевины,
электролитов (в основном, натрий, кальций, хло
рид, фосфаты).
Объем ротовой жидкости у взрослого челове
ка может достигать, по данным Т. П. Вавиловой
(1997), 1500 мл/сут, по данным Н. Н. Петрище
ва (1993) --- 1500 2000 мл. В состоянии покоя
скорость слюноотделения у взрослых составляет
0,03 мл/мин и увеличивается до 6 мл/мин при
приеме пищи. Функция ротовой жидкости --- со
хранение целостности тканей полости рта --- обе
спечивается ее секрецией, т. е. в состоянии по
коя. Прием пищи стимулирует ток ротовой жид
кости.
Основные показатели секреторного процесса:
количество ротовой жидкости, ее состав, рН. По
данным Н. Н. Петрищева (1993), скорость секре
ции у взрослых неравномерна и составляет во вре
мя сна 0,05мл/мин, в период бодрствования ---
0,5 мл/мин, а после стимуляции --- 2,0 мл/мин.
По мнению М. Leo Sreendy (1985), в состоянии
покоя скорость слюноотделения нестимулиро
ванной ротовой жидкости 0,1 мл/мин, а стиму
лированной --- 0,5 мл/мин. Объем и скорость се
креции зависят от периода суток, времени года,
возраста. У новорожденных количество ротовой
жидкости незначительное, что связано с отсут
ствием зубов; при прорезывании зубов оно уве
личивается, а в возрасте 55---60 лет в результате
постепенной потери зубов --- уменьшается [Пе
трищев Н. Н., 1993].
Скорость образования нестимулированной
ротовой жидкости максимальна днем и снижает
ся ночью. Скорость образования стимулирован
ной ротовой жидкости зависит от силы действия
раздражителей. В отличие от нестимулированной
жидкости она имеет повышенный минерализу
ющий потенциал, обладает более совершенны
ми иммунными показателями --- повышает рН
зубной бляшки, нейтрализуя кислые продукты
[Соловьева А. М., 2000]. У обследованных с ин
тактными зубами скорость слюноотделения со
ставляет 0,03---2,4 мл/мин. Ночью этот процесс
замедляется, что создает благоприятные условия
для развития микрофлоры полости рта.
В нестимулированной ротовой жидкости здо
рового человека содержится более 22 химических
элементов [Зайчик В. Е., Багиров Ш. Т., 1991].
Их концентрация не зависит от времени года,
но значения некоторых из них зависят от пола
и возраста.
М. В. Коржуковой (2000) доказано, что пока
затели некоторых ферментов ротовой жидкости
снижаются при наличии в полости рта ортопеди
ческих и ортодонтических конструкций с вклю
чением металлов, что связано с их влиянием на
метаболические процессы и угнетением актив
ности ферментов.
С помощью ротовой жидкости осуществляют
ся следующие функции в полости рта:
защитная (очищение полости рта от остатков
пиши и бактерий, омывание слизистой обо
лочки полости рта и ее предохранение от трав
мирования пищей);
нейтрализующая (нейтрализация кислот и ще
лочей благодаря буферным свойствам ротовой
жидкости);
реминерализующая (поступление необходи
мых ионов из ротовой жидкости в эмаль зу
бов);
пищеварительная (выделение ферментов из ро
товой жидкости во время переработки пищи);
эндокринная (образование слюнными желе
зами гормональных веществ, которые посту
пают в ротовую жидкость);
156
5.1. Гигиена полости рта и ее изменения при комплексном лечении
выделительная (вывод продуктов обмена, ле
карств из организма).
Ротовая жидкость обладает антибактериаль
ными, противогрибковыми и противовирусными
свойствами, регулирует гомеостаз. Ее компонен
ты усиливают моторные функции жевания, гло
тания и произношения звуков речи.
Ротовая жидкость --- субстанция с удельным
весом 1,001---1,02, вязкостью 1,2---2,4 ед. (по ме
тоду В. Ф. Оствальда, 1902). Ее состав меняется
в зависимости от скорости секреции слюнных
желез. При увеличении слюноотделения вяз
кость ротовой жидкости уменьшается, при сни
жении --- возрастает.
В норме рН ротовой жидкости колеблется от
5,8 до 7,6 (в среднем --- от 6,5 до 6,9). При низ
кой скорости секреции рН ротовой жидкости
сдвигается в кислую сторону, при высокой --- в
щелочную [Петрищев Н. Н., 1993; Шилова Г. Б.,
1998]. Смещение рН в кислую сторону может
быть связано с ферментацией углеводов или по
ступлением в полость рта кислот.
По мнению Т. П. Вавиловой (1991 1997), по
казатель рН ротовой жидкости близок к нейтраль
ному (6,8 7,4); по данным А. П. Левицкого (2000),
он составляет 5,5---6,8; по данным М. В. Коржу
ковой (2001) --- 5,0---8,0. На его значение влияет
наличие аномалий зубочелюстной системы. На
основании рН можно судить о состоянии мест
ного гомеостаза полости рта. Для профилактики
его нарушений целесообразно снижать активный
рост микрофлоры и уменьшать содержание ме
таболизируемых углеводов в пищевых продуктах
[Румянцев В. А., Вальнюк И. И., 1991].
По мнению В. К. Леонтьева (1996), рН рото
вой жидкости 6,2 соответствует критическому
значению, уменьшающему минерализующий по
тенциал ротовой жидкости.
По показателям рН ротовой жидкости, ее
вязкости и коэффициенту поверхностного натя
жения можно судить о кариесогенной ситуации.
Чем выраженнее кариозный процесс, тем больше
вязкость ротовой жидкости; чем ниже коэффи
циент поверхностного натяжения, тем быстрее
смещается рН в кислую сторону [Мельник А. И.,
1991].
Ротовая жидкость влияет на проницаемость
эмали зубов, при рН < 6,0 происходит процесс ее
деминерализации. При значениях рН, близких к
нейтральному, ротовая жидкость насыщена ка
лием, потери этого элемента из эмали зуба не от
мечено. В период «созревания» эмали зуба между
ней и ротовой жидкостью активны ионообмен
ные процессы, в результате которых наблюдается
поступление минеральных компонентов в струк
туру эмали [Федоров Ю. А., 1979]. Следователь
но, состав ротовой жидкости, ее рН оказывают
влияние как на процессы деминерализации, так
и минерализации твердых тканей зуба. Кроме
того, ротовая жидкость способна нейтрализовать
кислоту, препятствовать росту колоний бактерий,
защищая тем самым эмаль зубов.
Щелочная фосфатаза, содержащаяся в ро
товой жидкости, участвует в кальцификации
костной ткани и способна увеличить скорость
реминерализации. При воспалительных процес
сах в полости рта и тканях пародонта активность
щелочной фосфатазы коррелирует с тяжестью
заболевания. У пациентов с высокой активнос
тью кислой фосфатазы отмечена устойчивость к
кариозному процессу.
На активность ферментов ротовой жидко
сти влияют микроэлементы, выделяющиеся при
коррозии металлов, содержащихся в ортодонти
ческих аппаратах и зубных протезах: она может
быть снижена у щелочной фосфатазы и увели
чена у кислой.
М. W. Russell, G. Hajishengallis, N. К. Childers
(1999) подтвердили зависимость роста колоний
Streptococcus mutans от содержания иммуноглобу
лина A (IgA) в ротовой жидкости. При повышен
ном содержании IgA численность колоний этого
микроорганизма уменьшается, в связи с чем авто
ры рекомендовали проводить местную иммуни
зацию полости рта. При пониженном уровне IgA
также могут снижаться показатели фтора, цинка,
активность лизоцима ротовой жидкости, что спо
собствует развитию кариозного процесса.
Второй по значимости иммуноглобулин ро
товой полости --- IgM. При высоких показателях
IgA и IgM отмечается большая устойчивость к
возникновению кариозного процесса.
П. Т. Максименко и соавт. (1991) изучали IgA,
IgM, IgG ротовой жидкости при заболеваниях
пародонта. Установлено снижение уровня IgA у
таких пациентов по сравнению с контрольной
157
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
группой. Содержание иммуноглобулинов рото
вой жидкости при воспалительных процессах в
полости рта, как правило, увеличено, что связа
но с усилением местных защитных механизмов.
В некоторых наблюдениях было отмечено умень
шение концентрации IgA, IgG при кариозном
процессе.
Одним из важных микроэлементов ротовой
жидкости является кальций. Его показатель со
ставляет около 1,45 ммоль/л. Содержание каль
ция увеличивается, достигая максимума к сред
нему возрасту. Он способствует образованию
зубного камня, который при плохой гигиене
полости рта может образовываться не только на
зубах, вызывая воспаление слизистой оболочки и
тканей пародонта, но и в ретенционных пунктах
зубных протезов.
По мнению В. Т. Долгих (2000), у здорового
взрослого человека видовой состав микрофлоры
ротовой жидкости отличается постоянством и
только количественное выражение его может ме
няться в зависимости от следующих факторов:
нарушение слюнообразования и изменение
скорости слюноотделения;
состав принимаемой пищи;
гигиена полости рта;
аномалии и дефекты, которые затрудняют
вымывание микроорганизмов слюной (ка
риес зубов, патологические зубные карманы,
некачественно сделанные ортодонтические
аппараты, съемные и несъемные зубные про
тезы);
общее состояние организма.
Микробный состав ротовой жидкости доста
точно разнообразен: бактерии, актиномицеты,
простейшие, грибы, спирохеты, вирусы, риккет
сии, вейллонеллы и т. д. Доминирует анаэробная
микрофлора --- стрептококки составляют около
90 %. С периода прорезывания зубов в ротовой
жидкости возможно появление усиленно размно
жающихся спирохет, вызывающих совместно с
другими микроорганизмами язвенно некротиче
ские поражения слизистой оболочки полости рта
и заболевания пародонта.
Количественный и видовой состав микроорга
низмов ротовой жидкости находятся в состоянии
динамического равновесия благодаря антибакте
риальным факторам, которые в ней содержатся.
Существует зависимость между состоянием эма
ли, свойствами ротовой жидкости и агрессией
микрофлоры полости рта.
Е. В. Боровский и В. К. Леонтьев (1991) счита
ют, что микрофлора является одним из наиболее
информативных индикаторов, так как через нее
проявляется взаимодействие факторов местной
и общей неспецифической и специфической ре
зистентности. В ротовой полости насчитывают
100---160 видов бактерий (включая анаэробы).
Streptococcus mutans имеет тесную связь с эмалью
зубов. Его количество минимально у детей при
прорезывании зубов, а при их потери оно умень
шается. Имеются так называемые постоянные
бактерии, которые проявляют изменчивость в
различное время суток и времена года. Эти из
менения относятся к их количеству, но не видам,
и решающим фактором в этом процессе является
ротовая жидкость.
По мнению Р. Н. Ушакова (1998), в ротовой
жидкости присутствуют 120---200 видов микро
организмов, а общее их содержание в 1 мл со
ставляет от 4 млн до 5 млрд.
А. И. Воложина (2000) сообщает, что микро
флора полости рта и, в частности, ротовой жид
кости играет ведущую роль в развитии воспали
тельных процессов в пародонте. При значитель
ном увеличении количества микроорганизмов в
ротовой жидкости продукты их жизнедеятельно
сти (ферменты и токсины) оказывают поврежда
ющее действие на ткани и усиливают воспали
тельный процесс. При взаимодействии микро
бов с тканями пародонта происходит выделение
цитотоксинов, которые вызывают повышение
проницаемости сосудов, гиперемию, нарушение
антиоксидантной защиты, снижение иммунитета
и проявление других признаков воспаления.
К. Gabris, M. Madlena и соавт. (1998) изучали
уровни Streptococcus mutans, Lactobacilli, Candida
в составе ротовой жидкости и предрасположен
ность к кариозному процессу у подростков, про
живающих в разных городах Китая. В результате
исследования была выявлена корреляция между
этими параметрами в зависимости от места жи
тельства.
По мнению Д. Ростока и соавт. (2001), по со
ставу ротовой жидкости можно оценивать ак
тивность кариозного процесса, обусловленного
158
5.1. Гигиена полости рта и ее изменения при комплексном лечении
определенным количеством микроорганизмов
группы Streptococcus и изменением рН. Диагно
стически важно увеличение количества Strepto
coccus mutans и Lactobacillus в ротовой жидкости
до уровня более 105 КОЕ/мл. На связь Lactobacilli
с развитием кариозного процесса и на их участие
в процессах декальцинации указывает В. Richard
(2001).
У детей с врожденным сквозным дефектом
нёба в составе ротовой жидкости количество Strep
tococcus mutans и Lactobacilli превышает средние
величины, что увеличивает риск инфицирования
детей в раннем возрасте [Bokhout В., 1996].
Л. И. Фрейдин (1991) считает, что может воз
никать разность потенциалов между металлами,
входящими в состав ортодонтических аппаратов.
При этом изменяется рН ротовой жидкости, воз
никающие явления гальванизма изменяют спектр
микробных ассоциаций и приводят к преоблада
нию не проявлявшихся ранее видов.
5.1.2. Ортодонтическое лечение
и гигиена полости рта
При ортодонтическом и ортопедическом лечении
применяют различные конструкции аппаратов и
протезов. Занимая часть пространства в полости
рта, они приводят к изменению объема рото
вой жидкости. При механическом воздействии
конструкций происходит слушивание эпителия
слизистой оболочки и, как следствие, понижение
местной защиты. По данным М. М. Покровского
(1988), при пользовании ортодонтическими ап
паратами изменяется структура самой костной
ткани, так как при перемещении зубов одновре
менно происходят процессы резорбции костной
ткани и остеосинтеза.
Ортодонтические аппараты, выполненные из
различных материалов и сплавов, находятся в по
лости рта от нескольких недель и месяцев (съем
ные) до нескольких лет (несъемные) и постоянно
омываются ротовой жидкостью, изменяя ее со
став и свойства. Ротовая жидкость как биологи
ческая структура влияет на структуру материалов
и сплавов, входящих в состав ортодонтических
аппаратов. При этом могут происходить вто
ричные изменения гомеостаза. М. М. Покров
ский (1988), В. В. Михайлов (1990), Г. Б. Шилова
(1998), К. liken, К. Selin (2000), изучив влияние
ортодонтических аппаратов на состав и свойства
ротовой жидкости, отметили, что аппараты могут
вызывать сенсибилизацию организма и наруше
ние иммунитета.
Поданным В. В. Мильканович (1990), Н. Кего
suo, G. Мое, A. Hensten Pettersen (1997), К. liken,
A. Atilla, К. Selin, О. Durisehvar (2000), концен
трации хрома и никеля в ротовой жидкости при
пользовании несъемными ортодонтическими
аппаратами остаются повышенными в течении
первых 2 месяцев после их фиксации. Н. P. Krat
zenstein и соавт. (2000) указывают на коррозию
ортодонтических аппаратов уже через 10 мес.
после начала лечения. Поэтому можно предпо
лагать, что никель и хром могут обусловливать
гиперчувствительность у некоторых людей и ал
лергические реакции.
При возникновении воспалительных процес
сов в тканях пародонта, связанных с использова
нием протезов и ортодонтических аппаратов, уве
личивается сосудистая проницаемость, при этом
содержание белков возрастает от 1,5 до 4,0 г/л.
Повышаются уровни альбуминов и глобулинов.
У пациентов с заболеванием тканей пародонта
увеличивается активность протеиназ и перокси
даз ротовой жидкости в 1,5 раза.
Изменения показателей нестимулированной
ротовой жидкости в первые недели ортодонти
ческого лечения подтверждают, что под воздей
ствием аппаратов на зубы, пародонт и костную
ткань происходят изменения в составе жидкости,
которые могут повлиять на развитие кариозного
процесса и заболевания тканей пародонта.
При обследовании 46 пациентов, по сообще
нию Н. П. Петровой (2004), через 10 14 дней
после фиксации съемных и несъемных орто
донтических аппаратов наблюдали увеличение
объема нестимулированной ротовой жидкости
в среднем на 18 % по сравнению с исходными
данными и уменьшение до первоначального к
30---40 му дню. Это объясняется тем, что в нача
ле лечения аппараты воспринимались как ино
родное тело, раздражали слизистую оболочку
рта и вызывали гиперсаливацию. При этом зна
чительного изменения рН нестимулированной
ротовой жидкости не происходило. Показатели
общего белка возросли от 0,67 до 0,88 мкмоль/л
159
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
у детей 4,5---8 лет, пользовавшихся съемными
аппаратами, и от 0,92 до 1,1 мкмоль/л у паци
ентов 8---14 лет с несъемной техникой. Содер
жание альбумина увеличилось в обеих группах в
среднем на 50 % к 30---40 му дню от начала орто
донтического лечения, что указывало на воспа
ление на начальном этапе лечения. Показатели
возрастали по мере увеличения силы воздей
ствия аппаратов на пародонт и костную ткань,
в результате чего и возникало воспаление.
Уровень IgA в нестимулированной ротовой
жидкости увеличился у детей в возрасте 4,5---8 лет
к 30---40 му дню от начала ортодонтического ле
чения в среднем на 55 %, а у пациентов 8 14 лет к
10---14 му дню на 22 %. Это можно рассматривать
как проявление иммунного ответа со стороны
организма, показатели которого возрастают на
ряду с признаками воспаления. У детей 4,5---8 лет
только к 30---40 му дню происходила адаптация
к съемному аппарату. Он уже не воспринимал
ся как инородное тело, после того как пациен
ты стали им пользоваться в рекомендованном
временном режиме. К этому периоду активация
аппарата, проводимая врачом ортодонтом, уже
обеспечивала начальное перемещение зубов, ко
торое сопровождалось воспалительной реакци
ей. Это подтверждалось повышением показате
лей щелочной фосфатазы и IgA. У пациентов с
несъемной ортодонтической техникой процесс
адаптации был короче: к 10 14 му дню прояв
лялись воспалительные признаки, обусловлен
ные перемещением зубов. У этих пациентов в
процессе ортодонтического лечения съемными
и несъемными аппаратами в составе нестимули
рованной ротовой жидкости изменялась и чис
ленность колоний микроорганизмов. До начала
ортодонтического лечения после проведения
профессиональной гигиены полости рта ИГ у де
тей в возрасте 4,5---8 лет составил 1,2 ± 0,3, в воз
расте 8---14 лет--- 1,7 ±0,2, что соответствовало
хорошему и удовлетворительному уровню. Через
10---14 дней эти показатели составили 2,4 ± 0,3 и
2,7 ± 0,4 соответственно, что указывало на не
удовлетворительную гигиену полости рта. Через
30---40 дней у детей в возрасте 4,5---8 лет ИГ со
ставил 1,6 + 0,2, а в возрасте 8---14 лет --- 1,8 ±0,2,
что характерно для удовлетворительного уровня
гигиены. В соответствии с уровнем гигиены по
лости рта у детей 8---14 лет стандартные показате
ли состояния пародонта (проба Шиллера---Пи
сарева и индекс РМА) существенно ухудшались
на 10---14 й день пользования ортодонтически
ми аппаратами. Положительная проба Шилле
ра---Писарева, свидетельствующая о воспалении,
выявлена у 82,14 % пациентов, а до ортодонтиче
ского лечения --- лишь у 46,42 %. Индекс РМА
составил у них на 10---14 й день 9,6 %, до лече
ния --- 3,8 %. С 30---40 го дня после начала лече
ния по мере адаптации к аппаратам и улучшения
гигиены полости рта отмечена нормализация ИГ
и пародонтальных показателей: у 42,85 % паци
ентов сохранилось то же значение пробы Шил
лера---Писарева, а индекс РМА приблизился к
первоначальному уровню --- 3,75 %. Следова
тельно, при тщательном уходе за полостью рта
и ортодонтическими аппаратами эти показате
ли улучшились, что соответствует наблюдениям
Т. Ю. Соболевой (1996) и Ю. А. Федорова и соавт.
(2001).
Ухудшение гигиены полости рта через 10---
14 дней после начала лечения связано в первую
очередь с увеличением численности колоний ми
кроорганизмов, что подтверждено исследовани
ями Т. П. Вавиловой (1993), В. Т. Долгих (2000).
У пациентов с несъемными аппаратами показа
тели гигиены полости рта через 10 14 дней были
более низкими, чем у пациентов, пользовавшихся
съемными аппаратами. Это объясняется тем, что
под влиянием несъемного аппарата могут возни
кать болевые ощущения, которые развиваются в
результате воспаления, связанного с перемеще
нием зубов (что не позволяет пациентам каче
ственно чистить зубы). К тому же эти пациенты
применяли специальные зубные щетки, которые
требовали определенных навыков чистки зубов
и дополнительного времени. Детям 4,5---8 лет
съемные аппараты не мешали уходу за зубами и
не требовали дополнительных средств ухода за
полостью рта, так как время пользования этими
аппаратами составляло в первые недели не более
4---5 ч в сутки. Но при этом необходимость ухажи
вать за съемными аппаратами и соблюдать гигие
ну полости рта предполагала наличие определен
ных навыков. Через 10 14 дней у всех пациентов
ухудшалась гигиена полости рта при применении
ортодонтических аппаратов.
160
5.2. Изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
Через 30---40 дней от начала лечения умень
шались явления дискомфорта, наступал период
адаптации к аппаратам. Пациенты постепенно
приобрели навыки гигиены полости рта и уходу
за ортодонтическими аппаратами. Одновремен
но с уменьшением численности колоний микро
организмов улучшалась гигиена полости рта. Та
ким образом, врачи ортодонты должны обучать
пациентов правильному уходу за полостью рта с
применением специальных средств.
5.2. Физиологические изменения
в зубочелюстной системе
при воздействии
ортодонтических аппаратов
Стоматологические вмешательства связаны со
значительными психоэмоциональными пережи
ваниями (страх перед неизвестностью, ожидание
боли и т. д.) и рефлекторными реакциями ЦНС,
возникающими при непосредственном раздра
жении рецепторов слизистой оболочки полости
рта.
Механизм привыкания к ортодонтическим ап
паратам и зубным протезам. По данному вопро
су высказаны противоположные точки зрения.
По мнению В. Ю. Курляндского (1939), привы
кание к протезам зависит от механизма корко
вого торможения. И. С. Рубинов (1958) пришел
к выводу, что в основе привыкания к протезам
лежит выработка новых условных двигательных
рефлексов, которые постепенно закрепляются, а
старые угасают.
Ортодонтическое лечение следует рассматри
вать как воздействие на весь организм, поскольку
аппараты являются раздражителями длительного
действия. Происходит раздражение рефлексоген
ного поля не только тактильных, но и болевых
рецепторов, баро и проприорецепторов, изме
няются взаимоотношения зубов, челюстей, пе
рестраивается функция жевания. В ряде случаев
дети прекращают ортодонтическое лечение, не
завершив его, что можно объяснить типологиче
скими особенностями их ЦНС.
Чтобы проследить некоторые физиологиче
ские реакции, происходящие в организме ре
бенка при лечении, целесообразно использо
вать классическую физиологическую методику
Н. И. Красногорского (1958). Она позволяет из
учить изменение условных и безусловных секре
торных и двигательных пищевых рефлексов как
в количественном, так и в качественном отноше
нии при непосредственном раздражении рецеп
торов полости рта.
Характер жевания. У больных, пользующихся
ортодонтическими аппаратами, характер жева
ния изменяется. При введении ортодонтического
аппарата в полость рта нарушается привычный
динамический стереотип акта еды. При изуче
нии индивидуальных изменений условных и без
условных двигательных и секреторных пищевых
рефлексов у больных отмечены два типа реак
ции.
У одних пациентов фиксация аппарата вы
зывает ориентировочную реакцию, которая тор
мозит развитие не только условных, но и без
условных пищевых рефлексов (скрытый период
рефлексов увеличивается, а секреция слюны
уменьшается). Лишь после ослабления ориенти
ровочной реакции они нормализуются, а иногда
и повышаются. При введении аппарата жева
тельная функция изменяется: удлиняется время
жевания, увеличивается количество жевательных
движений, ухудшается характер движений. Они
становятся разной амплитуды, неритмичными,
малоэффективными. Затем функция жевания
начинает постепенно улучшаться, количество
жевательных движений уменьшается, их полно
ценность увеличивается, время жевания сокра
щается, слюноотделение нормализуется. Вос
станавливаются условные рефлексы. Возникает
адаптация к ортодонтическому аппарату.
У других больных раздражение при пользо
вании ортодонтическим аппаратом повышает
возбудимость ЦНС в результате суммации раз
дражений. Условный и безусловный рефлектор
ные ответы возникают быстрее (скрытый период
укорачивается, а секреция слюны усиливается).
Увеличивается также количество жевательных
движений, появляются неполноценные дви
жения. Постепенно они угасают, полноценные
движения закрепляются, ортодонтический аппа
рат перестает мешать разжевыванию пищи, не
ощущается как инородное тело. Влияние допол
нительного раздражения уменьшается, выраба
11. 3 161
161
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
тывается охранительное торможение, возникает
адаптация.
При использовании съемного механически
действующего аппарата с расширяющей пружи
ной его размер и форма изменяются после акти
вирования пружины. Давление аппарата на зубы
усиливается при каждом активировании пружи
ны. Привыкание к аппарату достигается быстро,
пока он пассивен, но как только активируют пру
жину, привыкание прекращается. Более глубокое
нарушение пищевых рефлексов отмечается при
лечении несъемным аппаратом Энгля, посколь
ку кроме постоянной тяги, развиваемой дугой,
действует раздражение проволочными лигатура
ми болевых рецепторов десны. Активирование
аппарата усиливает раздражение, что приводит к
временному исчезновению адаптации.
Функционально направляющие аппараты
резко изменяют функцию жевания, привычное
взаимоотношение мышц и элементов ВНЧС, а
также соотношение зубов. Увеличивается коли
чество жевательных движений, уменьшается их
эффективность, нарушается привычный дина
мический стереотип приема пищи. Постепенно
неполноценные жевательные движения угасают,
а полноценные закрепляются. Возникает нерв
ный путь, объединяющий систему двигательных
и секреторных рефлексов, --- новый динамиче
ский стереотип приема пищи. Больные пере
стают ощущать аппарат во рту как инородное
тело. Привыкание к функционально действую
щим аппаратам складывается из возникновения
охранительной реакции торможения на аппарат
как инородное тело и выработки нового дина
мического стереотипа полноценного приема
пищи.
Для привыкания к аппарату имеют значение
типологические особенности высшей нервной
деятельности больного. При лечении различны
ми конструкциями механически или функцио
нально действующих аппаратов меньше наруше
ний возникает у пациентов с уравновешенными
нервными процессами. У больных сильного
типа, но с преобладанием торможения либо воз
буждения, т. е. неуравновешенных, под влиянием
сильного раздражителя (ортодонтического ап
парата) развиваются процессы торможения или
возбуждения, нарушаются пищевые рефлексы.
Такие пациенты медленнее привыкают к орто
донтическим аппаратам.
Качественный состав слюны. Припасовыва
ние ортодонтических аппаратов для исправления
аномалий прикуса не только отражается на ко
личественных показателях жевания, но и приво
дит к статистически значимому изменению ка
чественного состава слюны. Исследования про
цессов истощения и восстановления в слюнной
железе показали, что полноценность ее функции
можно охарактеризовать содержанием в слюне
органических веществ. Основные закономер
ности в эксперименте на собаках в дальнейшем
были подтверждены в клинической практике
[Махтингер А. И., 1958; Бирюков Д. А., 1967 и
др.]. На изменение качественного состава слю
ны влияют также типологические особенности
высшей нервной деятельности пациентов.
Изменения органической части слюны (ами
лаза, азот), ее вязкости, а также концентрации в
ней ионов Н+ дают возможность судить о рабо
тоспособности слюнных желез. При пользовании
механически действующими аппаратами у всех
больных секреция через 30 дней лечения не до
стигает исходного уровня. Содержание общего
азота в слюне у больных сильного типа с пре
обладанием процесса торможения снижается и
не восстанавливается в течение 30 дней. У воз
будимых больных (сильного типа, неуравнове
шенных) оно повышается и не нормализуется
в течение 30 дней. Только у инертных больных
(сильного типа, уравновешенных, медлительных,
с инертными нервными процессами) не отмеча
ется заметных изменений.
При лечении функционально направляющи
ми ортодонтическими аппаратами и регулятора
ми функции Френкеля у всех больных секреция
через 30 дней становится близкой к исходному
уровню. Содержание общего азота в слюне при
пользовании аппаратом резко снижается у боль
ных с преобладанием процессов торможения,
но затем в течение 30 дней постепенно восста
навливается. У больных с инертными нервными
процессами небольшие изменения наблюдаются
через день после начала пользования аппаратом;
если преобладает процесс возбуждения, то коле
бания содержания азота в слюне во время лече
ния невелики.
162
5.3. Рекомендации по уходу за полостью рта, ортодонтическими аппаратами
Изменения содержания амилазы слюны, ее
вязкости и рН подчиняются тем же закономер
ностям, но вязкость слюны при увеличении
слюноотделения уменьшается, а при его сниже
нии --- возрастает; рН слюны при уменьшении
слюноотделения становится более кислым, а при
его увеличении --- щелочным.
Сочетанные ортодонтические аппараты дей
ствуют одновременно как функциональные и как
механические. По характеру вызываемых ими из
менений их можно отнести к аппаратам, разви
вающим большие силы, чем обычные съемные
аппараты механического действия. Они также
изменяют жевательную функцию. Увеличива
ются время жевания и количество жевательных
движений, но сила их уменьшается, так как тонус
жевательных мышц снижается.
Адаптация к ортодонтическим аппаратам.
Ортодонтическое лечение является не только
местным вмешательством. В связи с этим необхо
димо подходить к нему с позиции общей реакции
организма ребенка, т. е. лечить не аномалию при
куса, а больного. По показаниям следует шире
применять функционально действующие аппа
раты. При пользовании съемными аппаратами
механического действия нужно советовать боль
ным снимать их во время еды; с функционально
направляющими аппаратами можно принимать
пищу, не снимая их, однако осторожно.
При ортодонтическом лечении аппаратами
различных конструкций, особенно механическо
го действия, ослабляется регулирующее влияние
ЦНС вследствие нарушения уравновешенности
основных нервных процессов. Настойчивое
лечение больных, у которых преобладают про
цессы возбуждения или торможения, без учета
ответной реакции организма нередко заканчи
вается прекращением лечения самим больным
или возникновением невроза. При исправлении
аномалий прикуса целесообразна комплексная
терапия.
1. Общеукрепляющее лечение: общеоздорови
тельные мероприятия (утренняя зарядка, вод
ные процедуры, пребывание на свежем воз
духе, подвижные игры, купание), определен
ный диетический режим (калорийная мясная
пища, сырые фрукты и овощи, богатые вита
минами), ежедневный прием не менее одного
желтка в сыром виде (лецитин) и глицерофос
фата кальция по 0,1---0,2 г 3 раза в день.
2. Психотерапевтическая подготовка к орто
донтическому лечению: больному разъясня
ют важность своевременного исправления
аномалий прикуса, показывают конструкцию
аппарата, сообщают о длительности лечения,
врачебных манипуляциях, неприятных ощу
щениях в начальном периоде пользования
аппаратом, которые постепенно проходят.
Во время беседы присутствие родителей обя
зательно, чтобы они знали о плане лечения
и могли дома оказывать воспитательное воз
действие на ребенка.
3. Применение 1% раствора бромида натрия по
1 ст. ложке 2 раза в день позволяет усилить
тормозной процесс, уравновесить возбужде
ние, нормализовать подвижность нервных
процессов.
4. Выбор конструкции ортодонтического аппа
рата.
Целесообразность комплексного лечения
больных установлена на основании изучения
безусловных сосудистых рефлексов с помощью
плетизмографии, тонуса жевательных мышц и
двигательных пищевых рефлексов, а также без
условных слюнных рефлексов в количественном
и качественном отношениях. Важно провести ле
чение с наименьшими нарушениями некоторых
физиологических реакций и наилучшими субъ
ективными ощущениями у больных.
5.3. Рекомендации по уходу
за полостьюрта,
ортодонтическими аппаратами
и зубочелюстными протезами
До начала ортодонтического лечения необходи
мо выявить декомпенсированное течение кари
озного процесса, практическим критерием ко
торого является прирост двух и более кариозных
зубов в течение года. У детей с зубочелюстными
аномалиями отмечена прямая корреляция между
декомпенсированной формой кариеса, заболева
ниями пародонта, зубочелюстными аномалиями
и низким уровнем гигиены полости рта [Аль
хашА.А., 2002].
163
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
При определении зон деминерализации эмали,
кариозных полостей необходимы профилактиче
ские и лечебные мероприятия, направленные на
ликвидацию очагов поражения. Профилактиче
ские мероприятия включают профессиональную
гигиену полости рта, ремотерапию, укрепление
резистентности организма, рекомендации по
нормализации питания (исключение легко усво
яемых углеводов). Профилактические мероприя
тия у детей, по мнению Ю. А. Федорова, должны
отвечать следующим требованиям:
полная безвредность для организма ребенка;
хороший профилактический эффект;
массовость;
простота в проведении при низкой трудоем
кости и невысокой стоимости.
Современный уровень оказания ортодонти
ческой помощи предполагает ответственность
врача ортодонта за лечение, компетентность при
постановке диагноза, осведомленность о нега
тивном влиянии ортодонтических аппаратов на
пародонт и эмаль зубов, особенно при плохой
гигиене полости рта и недоброкачественном
уходе за аппаратом. Своевременное проведение
профилактических мероприятий у пациентов,
пользующихся ортодонтическими аппаратами,
позволяет достигать редукции кариозного про
цессадо70%вгод.
У пациентов, нуждающихся в ортодонтиче
ском лечении, нередко отмечают скученное по
ложение зубов, мелкое преддверие полости рта,
тяжи слизистой оболочки в области удаленных
временных зубов, аномальную уздечку языка.
Это предрасполагает к неудовлетворительной
гигиене полости рта и заболеваниям краевого
пародонта. Перед началом ортодонтического
лечения необходимо обучить пациентов гигиене
полости рта. В противном случае такое лечение
приведет к ухудшению состояния органов по
лости рта.
Применение ортодонтических аппаратов и
ортопедических конструкций неблагоприятно
отражается на гигиеническом состоянии полости
рта, резистентности эмали, микроциркуляции
крови и трофике тканей пародонта. Это обуслов
лено силой действия аппаратов, распределением
давления на ткани пародонта, что может препят
ствовать физиологическим процессам ремине
рализации эмали и нарушать кровообращение в
тканях пародонта.
Отсутствие ухода за полостью рта, наличие на
зубах мягкого и твердого налета нарушают фи
зиологическую проницаемость тканей полости
рта, так как затрудняется поступление фосфата,
кальция и других микроэлементов в ткани зубов
[Дрожжина В. А., 1995; Федоров Ю. А., 2001]. Это
особенно важно для пациентов, пользующихся
ортодонтическими аппаратами и протезами.
Сложные металлические детали аппаратов, вы
раженный рельеф съемных аппаратов и проте
зов, обращенный к слизистой оболочке полости
рта, являются дополнительными ретенционными
участками для оседания налета. Брекеты фикси
руются к зубам при помощи фторсодержащего
материала, который закрывает часть эмали, огра
ничивая доступ к ней минеральных компонентов
из ротовой жидкости. Конструкция брекетов, их
соединение с дугой посредством лигатурных по
вязок затрудняют проведение гигиенических ме
роприятий.
Детей до 6 лет следует обучать навыкам гигие
ны полости рта с последующим контролем и при
менять фторлак 1 раз в полгода. В период смешан
ного прикуса нужно рекомендовать специальные
зубные пасты («Жемчуг», «Чебурашка», пасты с
биоактивными веществами «Экстра», «Новин
ка», «Лесная»), проводить курсы ремотерапии
по методу Леуса---Боровского (10 аппликаций
по 15 мин 10% раствора глюконата кальция и по
5 мин 2% раствора фторида натрия) с последую
щим контролем. Герметизацию фиссур проводят
фторсодержашими материалами.
Детей 10---14 лет необходимо обучать основам
индивидуальной гигиены полости рта с привле
чением гигиенистов для проведения профессио
нальных мероприятий. Рекомендуется составлять
план индивидуальных гигиенических манипуля
ций с последующим контролем за их выполнени
ем, проводить ремотерапию по методу П. А. Леуса
и Е. В. Боровского (1991), назначать аппликации
фторсодержащих паст, полоскания 1% раствором
фтористого натрия или препаратом «Профлуо
рид М», эндогенную профилактику кариеса по
методу Федорова с использованием пищевых
добавок, применять ирригатор для полости рта
Denta Care.
164
5.3. Рекомендации по уходу за полостью рта, ортодонтическими аппаратами
Ортодонтическое лечение следует начинать
после санации полости рта и обучения пациен
тов регулярной и добросовестной чистке зубов,
поскольку применение съемных и несъемных
ортодонтических аппаратов затрудняет гигиену
полости рта. Перед началом ортодонтического
лечения необходима психологическая подготов
ка пациента и его родителей с объяснением пра
вил пользования ортодонтическими аппаратами
и ухода за ними, а также важности выполнения
всех гигиенических мероприятий. Врач ортодонт
должен следить за регулярностью и качеством
чистки зубов, за состоянием их твердых тканей,
пародонта, в том числе краевого, слизистой обо
лочки полости рта, языка. Рекомендуется инди
видуально подбирать для каждого пациента зуб
ные пасты и эликсиры. Пристальное наблюдение
за состоянием зубов и полостью рта обеспечивает
положительные результаты ортодонтического ле
чения.
Вопрос о начале ортодонтического лечения
после санации полости рта при частичной гори
зонтальной атрофии костной ткани альвеолярно
го отростка следует решать после ортопантомо
графического изучения челюстей и тщательного
клинического обследования.
Общие рекомендации для пациентов по уходу
за полостью рта при ортодонтическом лечении:
являться на каждый прием к врачу ортодон
ту с зубной щеткой, зубной пастой, носовым
платком;
строго выполнять указания врача для скорей
шего освоения одно и двухчелюстных съем
ных ортодонтических аппаратов, а также не
съемных и внеротовых с внеротовой тягой;
соблюдать режим пользования аппаратом,
предписанный врачом, иначе срок лечения мо
жет удлиняться, а его результаты быть менее
эффективными.
Рекомендации для пациентов, пользующих
ся несъемными ортодонтическими аппаратами и
протезами:
1. Содержите зубы и аппарат в чистоте. Поми
мо ежедневной чистки зубов (утром и вечером
после еды) необходимо чистить зубы перед
зеркалом после каждого приема пищи не ме
нее 5 мин. Зубы нужно чистить осторожно,
мягкой щеткой и дополнительно применять
специальные зубные щетки («ершики»), орто
донтическую щетку для брекетов. Пользовать
ся пенистыми зубными пастами и флоссами.
Если нет возможности чистить зубы после
приема пищи, следует многократно пропо
лоскать рот водой. Плохое гигиеническое со
держание полости рта может привести к на
рушению эмали зубов и ухудшению состояния
слизистой оболочки десневого края.
2. Во время лечения следует отказаться от упо
требления орехов, семечек, попкорна, жева
тельных резинок, карамели, от которых труд
но очистить поверхности брекетов, коронок
зубов и которые могут привести к поврежде
нию ортодонтических аппаратов.
3. Твердые овощи и фрукты (морковь, яблоки,
груши) откусывать нельзя, их надо разрезать
на небольшие кусочки, а затем разжевывать.
Это касается также жесткого мяса и других
продуктов, требующих откусывания.
4. Следует избегать употребления излишне хо
лодных или горячих продуктов, поскольку
разница температур может привести к откле
иванию брекетов и ухудшению свойств орто
донтических материалов (особенно дуг).
5. При лечении эстетическими брекетами не сле
дует употреблять кофе, крепкий чай, чернику,
свеклу, чтобы избежать их окрашивания.
6. Не следует беспокоиться, если в первые 3---
7 дней после наложения и фиксации назубных
дуг возникает некоторый дискомфорт или бо
левые ощущения в области зубов, слизистой
оболочки губ и щек. Для облегчения адаптации
(привыкания) к несъемным аппаратам изоли
руют (заклеивают) воском брекеты и концы
дуг, травмирующие окружающие ткани.
7. В случае отклеивания брекета необходимо его
сохранить и немедленно договориться с леча
щим врачом о времени приема. То же касается
укрепления ортодонтического кольца.
Рекомендации для пациентов, пользующихся
съемными ортодонтическими аппаратами и зубо
челюстными протезами:
1. Аппараты и протезы следует чистить отдель
ной зубной щеткой с зубным порошком или
детским мылом 2 раза в день и использовать
специальные средства по уходу за ними (на
пример, Corega).
165
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
2. Если при пользовании съемными аппаратами
или протезами возникает ощущение тошноты,
то нужно прополоскать рот соленой водой и
после введения аппарата в полость рта следить
за равномерным и глубоким дыханием. Осва
ивать аппараты постепенно, пользоваться ими
1 2 ч днем и через 3 5 дней явиться на прием
к врачу для коррекции.
3. В первые дни после наложения аппарата воз
можны дискомфортные ощущения, которые
исчезают по мере привыкания к нему. Если
съемный аппарат вызывает болевые ощуще
ния в области отдельных зубов, покраснение
слизистой оболочки или пролежни в отдель
ных ее участках, то его следует снять, а надеть
за 2 ч до прихода к врачу для облегчения его
коррекции.
4. Съемные двухчелюстные аппараты снимают
во время еды, одночелюстными аппаратами
можно в отдельных случаях по рекомендации
врача пользоваться во время еды.
5. При самостоятельной фиксации аппарата и
при его выведении из полости рта необхо
димо придерживаться рекомендаций врача
ортодонта.
6. Хранить ортодонтический аппарат в месте,
не доступном для домашних животных, об
ращаться с ним бережно и аккуратно во из
бежание повреждений. При поломке аппарата
или его части (кламмер, дуга и др.), необхо
димо их сохранить и немедленно обратиться
к лечащему врачу.
5.4. Психологическая подготовка
пациентов и их родителей
к началу комплексного лечения
и его успешному завершению
Не всегда пациента с аномалией зубочелюст
ной системы и дефектами зубных рядов можно
вылечить одним методом. Чем резче выражено
нарушение, тем обоснованнее комплексная те
рапия. Лечебная гимнастика, оперативное вме
шательство, зубное протезирование и другие
мероприятия могут предшествовать ортодонти
ческому лечению, сочетаться с ним или следо
вать за ним.
Успех ортодонтического лечения зависит от
контакта пациента с родителями и врачом. Для
достижения взаимопонимания следует устранить
у ребенка чувство страха перед лечением, вну
шить его необходимость и убедить в его пользе.
Достигается это разъяснительной работой. Бесе
ды с ребенком надо проводить в спокойном, уве
ренном тоне, способствующем доверительному
контакту. Чтобы завоевать авторитет у пациента,
нужно давать точные ответы на задаваемые им
вопросы, разъяснять процесс лечения, его труд
ности и возможность достижения положитель
ных результатов при выполнении рекомендаций.
Дети чувствуют искренность и доброжелатель
ность взрослых и отвечают на них доверием.
При знакомстве с пациентом оценивают его
реакцию на ситуацию, обращая внимание на
поведение, расширенные зрачки, румянец или
бледность кожи лица, потливость лба и рук, уча
щенное дыхание, свидетельствующие о повы
шенной нервной возбудимости. Она проявляет
ся также громким разговором, неестественным
смехом, суетливостью.
Перед началом лечения показана психоло
гическая подготовка (коллективная и индиви
дуальная), которую проводят от 1 до 4 раз через
2 дня. Коллективная подготовка заключается в
проведении беседы с детьми, их родителями и
другими родственниками, которые принимают
участие в воспитании детей. Убеждая в необхо
димости устранения зубочелюстных аномалий,
объясняют их влияние на развитие смежных ор
ганов и всего организма, демонстрируют слайды,
фотоснимки и плакаты, свидетельствующие об
эффективности лечения. Большое внимание уде
ляют борьбе с вредными привычками. Во время
индивидуальных бесед учитывают поведение ре
бенка в коллективе, тип его нервной деятельно
сти, возрастные особенности развития организма
и психики.
Задачи психологической подготовки в любом
возрасте состоят в выработке у пациента волевых
усилий, которые помогут преодолеть вредные
привычки и затруднения, связанные с пользо
ванием ортодонтическими аппаратами. Важно
также укрепить в ребенке уверенность в своих
силах и возможностях, повысить авторитет вра
ча, родителей.
166
5.4. Психологическая подготовка пациентов и их родителей
Содержание беседы должно соответствовать
возрасту пациента. Не следует прибегать к так
тике высмеивания, угроз, о чем надо предупре
дить родителей. Наказание ребенка не прино
сит желаемых результатов, так как вызывает у
него раздражение, страх, гнев, отчужденность,
скрытый или явный протест. Выбор лечебных
средств желательно согласовывать с пациен
том.
Больным с вредными привычками одновре
менно с психотерапией назначают седативные
препараты. Для устранения бруксизма эффектив
но самовнушение (аутосуггестия). При устойчи
вых вредных привычках рекомендуется внушение
в состоянии гипнотического сна [Шелепин А. С,
1951; Иванов Н. В., 1959; НападовМ.А., 1966;
Окушко В. П., 1975 и др.]. С помощью гипноза
можно облегчить адаптацию больного к орто
донтическим аппаратам и устранить неправиль
ное глотание, привычное ротовое дыхание и
другие нарушения функций [Окушко В. П., 1965;
TaatzH., 1968 и др.].
При психологической подготовке пациентов в
возрасте до 6 лет им и их родителям разъясняют
этапы лечения, важность сотрудничества с вра
чом, влияние вредных привычек и нарушений
функций зубочелюстной системы на развитие
организма.
В периоде сменного прикуса (6---12 лет) стре
мятся сделать пациента активным помощником в
лечении. Если к этому времени вредные привыч
ки сосания, прикусывания губ, языка, различных
предметов не устранены, то возникает необходи
мость в гипнотерапии.
Подростки в периоде активного формирова
ния личности тяжело переживают непривлека
тельность своего внешнего вида, обусловленную
зубочелюстными аномалиями. Ортодонтическое
лечение улучшает их внешность и поведение в
коллективе [Frankel R., 1959; Dujzings J. А. С,
1963 и др.]. Психологическая подготовка в этом
возрастном периоде дает хорошие результаты.
При подготовке взрослых к ортодонтическо
му лечению следует разъяснить им, что неудоб
ства, связанные с пользованием съемными или
несъемными аппаратами, временные. Особое
внимание уделяют необходимости комплексной
терапии.
Восстановление миодинамического равно
весия в зубочелюстной системе в результате
ортодонтического лечения гармонизирует лицо,
в глазах появляются блеск, живость, в поведе
нии --- уверенность, энергичность. Дети стано
вятся более организованными и успешными в
учебе. Ортодонтическое лечение обеспечивает
психотерапевтический эффект, в связи с чем
имеет социальное значение.
Вопросы психотерапии в стоматологии стали
освещать в литературе лишь в последние годы
[Корытный Д. Л., Овруцкий Г. Д., 1976; Куль
беков К. К., 1981; Малыгин Ю. М., 1982; Гаври
лов Е. И., Щербаков А. С, 1984; Нападов М. А. и
др., 1984; Хацкевич Г. А., 1985 и др.]. Для созда
ния атмосферы доверия и положительных эмо
ций врач должен иметь знания по деонтологии.
Для уменьшения затрат рабочего времени врача
целесообразно организовывать регулярные ча
совые лекции --- собеседования с первичными
больными, направленными на лечение. Во время
таких встреч с помощью слайдов и клинической
документации показывают возможность устране
ния нарушений, рассказывают о последствиях па
тологии, предстоящих врачебных манипуляциях
и ощущениях пациента, о том, как пользоваться
ортодонтическими аппаратами, о необходимости
завершить лечение.
При разъяснительной психотерапевтической
подготовке важно купировать чувство тревоги,
нервозность. В заключение необходимо побесе
довать лично с каждым больным и дать полные
ответы на вопросы. Ортодонтическое лечение не
является неотложным, в связи с чем есть время,
чтобы осознать необходимость в этом виде по
мощи.
При выборе методов и способов лечения сле
дует учитывать особенности личности каждого
пациента, психофизические и поведенческие
реакции, тип ЦНС. По данным А. Ф. Ковален
ко (1992), 57,2 ± 1,4 % взрослых не завершают
лечения из за невозможности регулярно поль
зоваться аппаратами и посещать врача в связи с
занятостью на работе, профессиональными осо
бенностями и семейными обязанностями. Если
лечение прервано, то в состоянии зубочелюстной
системы наступает дисгармония, приводящая
к рецидиву аномалии. В таких случаях рабочее
167
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
время стоматолога, зубного техника и другого
медицинского персонала оказывается затрачен
ным неэффективно, расход материалов приносит
убыток.
Не все взрослые соглашаются пользоваться
специальными внутриротовыми аппаратами,
особенно несъемными, в течение необходимого,
нередко длительного, времени. Они предпочи
тают съемные аппараты, которые можно легко
удалить из полости рта, чтобы не испытывать
стеснения при общении с окружающими, раз
говоре, приеме пищи.
На всех этапах лечения следует избегать не
приятных манипуляций. Воздействия на паци
ента могут быть различными: разъяснение, убеж
дение, успокоение, одобрение, премедикация,
обезболивание. В случаях заболеваний нервной
системы необходимы консультации психоневро
лога и его разрешение на лечение.
Лицо отражает душевное состояние человека.
Различные эмоции изменяют выражение лица
благодаря функциям мимических мышц и мышц,
перемещающих нижнюю челюсть. Характер и
темперамент отражаются на формировании зу
бочелюстной системы, психическом состоянии,
осанке.
Деформация лицевого отдела черепа и обе
зображивание лица отрицательно сказываются
на психическом развитии ребенка. Такие дети
выглядят робкими, безвольными, иногда стано
вятся замкнутыми, озлобленными. Чувство не
полноценности угнетает их и нарушает взаимо
отношения с окружающими, особенно со свер
стниками. Поступив в школу, они оказываются
среди не всегда тактичных одноклассников, ко
торые замечают характерные для зубочелюстных
аномалий нарушения формы и выражения лица,
что нередко приводит к психической травме.
Взаимодействие между функцией мимических
мышц и психикой проявляется особенно ярко
при аномалиях прикуса, сочетающихся с несмы
канием губ, и при множественном отсутствии
зубов. Открытый рот и отвисающую нижнюю че
люсть рассматривают как ослабление защитной
функции организма, как потенциальный недо
статок готовности к волевым поступкам [Frankel
R., 1967]. При таком нарушении ребенок неред
ко пассивен, глаза выражают усталость, вялость.
Считают, что пациенты с дистальным прикусом
впечатлительны, а с мезиальным --- как правило,
волевые, но несдержанные. Изучая выражение
лица и поведение пациента, можно судить о его
характере, темпераменте. Это важно для уста
новления контакта, взаимопонимания, выбора
способа и метода лечения, а также конструкции
ортодонтических аппаратов и протезов.
5.5. Предупреждение
и устранение общих
нарушений организма
Дефекты зубных рядов, возникшие в результате
ранней множественной потери временных или
постоянных зубов, обычно сочетаются с анома
лиями прикуса и нарушенной осанкой. В связи с
этим стоматологические мероприятия необходи
мо дополнять нормализацией функций и формы
опорно двигательной системы.
Целостность организма человека, взаимоо
бусловленность формы и функций его органов
и систем с наглядностью подтверждаются при
изучении взаимосвязи местных и общих нару
шений. Аномалии прикуса характеризуются не
правильным расположением зубов, отсутствием
множественных контактов между зубными ряда
ми, изменением формы альвеолярного отростка,
нарушением размеров челюстей и их расположе
ния в черепе. Наблюдающиеся при этом измене
ния функций зубочелюстной системы усугубляют
отклонения и отражаются на развитии смежных
органов и всего организма в целом.
5.5.1. Нарушение функций
опорно двигательной системы
От функционального состояния опорно двига
тельной системы зависит осанка человека. За
фиксированные позотонические рефлексы, об
условленные вредными привычками, приводят
к неправильной позе тела, что в свою очередь
способствует развитию зубочелюстных аномалий.
При пониженной минерализации костной ткани
форма костей изменяется даже при незначитель
ном, но длительном воздействии неправильно
функционирующих мышц. В связи с этим при
168
5.5. Предупреждение и устранение общих нарушений организма
зычное неправильное положение тела и особенно
головы во время сна (сон на одном боку, с подло
женной по щеку рукой или кистью руки, сжатой в
кулак) способствует несимметричному развитию
елюстей, чаще одностороннему сужению зубных
гялов, смешению нижней челюсти [Korkhaus G.,
939; Schwarz А. М., 1958; TaatzH., 1963; Бетель
чан А. И., 1964 и др.]. Привычка спать на спине,
запрокидывая голову назад, или со склоненной на
руль головой приводит к нарушению роста челю
:тей [Ванкевич М. М., 1936; Курляндский В. Ю.,
.957; Frankel R., 1959; Dujzings J. A., 1963 и др.].
Развитию аномалий прикуса способствует не
^авильная посадка за столом, партой, привычка
1 задерживать голову ладонями или опираться од
зременно на локоть и подбородком на руки.
Если смотреть в профиль на стоящего чело
века, то центры тяжести его головы, лопаточно
"лечевого пояса, бедер, колен и стоп находятся,
_^к правило, на одной вертикальной оси, что
;рактерно для гармонично развитой статной
: игуры. При аномалиях прикуса центр тяжести
ловы нередко располагается впереди этой оси,
"о влечет за собой изменение осанки. В резуль
тате функциональной перегрузки мышц шеи у
:ольшинства пациентов с сагиттальными ано
^иями прикуса, в том числе обусловленными
врожденным несращением в челюстно лицевой
гласти, ранней потерей боковых зубов, а также
божественной адентией, наблюдают наклонен
ное вперед положение головы, западение грудной
слетки, уменьшение ее переднезаднего размера,
зменение угла наклона ребер, выступание лопа
"ок, выпячивание живота, искривление голеней,
хтоскостопие.
Наклон головы вперед и ее вытяжение влияют
на развитие и функции орофациальных мышц,
размер тела челюстей, ветвей нижней челюсти,
оусловливают аномалии положения зубов, ниж
ней челюсти, изменение функции дыхания. Такие
лациенты нередко скрежещут зубами, у них от
vie4aiOTCfl нарушения в ВНЧС, изменяется тонус
чышц, окружающих зубные ряды, мышц шеи и
груди, нередко уменьшается вертикальный раз
чер нижней части лица.
Запрокидывание головы до 20° изменяет по
ложение позвонка атланта, увеличивает лордоз
шейного отдела позвоночника и поперечное се
чение фарингеального пространства. Изменение
положения головы взаимосвязано с расположе
нием подъязычной кости [Хорошилкина Ф. Я.,
1970; 2005; Токаревич И. В., 1986] и нарушения
ми функций мышц супра и инфрахиоидальных
групп, что отражается на формировании при
куса.
При вертикальном положении тела и нормаль
ной осанке касательная к его зацней поверхности
прилегает к затылку, спине и ягодицам. Рассто
яния от касательной до наиболее отдаленных от
нее участков шеи и талии одинаковы, а при на
рушениях осанки --- различные (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Расположение шейного, поясничного
и ягодичного участков тела по отношению к вер
тикальной плоскости при правильной (?) и нару
шенных (2, 3) осанках
В норме шея должна находиться от названной
касательной в 6 см. При нарушенной осанке, со
четающейся с ротовым дыханием, дисто или ме
зиоокклюзией, обусловленных врожденным не
сращением губы, альвеолярного отростка, нёба, а
также при отсутствии боковых зубов наблюдается
гиперактивность ряда мышц, в том числе груди
ноключично сосцевидной, что обусловливает
краниовертебральную патологию и краниоман
дибулярную дисфункцию. Такие отклонения на
ранних стадиях можно рассматривать как сла
бость осанки. Нарастание изменений, а также
их усугубление с возрастом характеризуются как
нарушения осанки. Нередко они обусловлены
лордозом, кифозом, сколиозом (рис. 5.2, 5.3).
169
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.2. Виды осанок:
1 --- нормальная; 2 4 --- нарушенная
В зависимости от выраженности изгибов по
звоночника различают следующие основные
виды осанок: 1) нормальную; 2) кифотическую;
3) сколиотическую.
Цели лечения --- отучить от привычной не
правильной позы, исправить аномалию прикуса
и заместить отсутствующие боковые зубы путем
протезирования, укрепить круговую мышцу рта,
обеспечить смыкание губ, нормализовать функ
ции жевательных и мимических мышц, мышц
шеи и груди, применяя гимнастику в сочетании
с комплексными методами лечения зубочелюст
ных аномалий.
О. И. Аксенова, С. Ф. Мамойко, 3. П. Повиль
нова (1979) и другие различают следующие виды
осанок: нормальную, выпрямленную, сутулова
тую, лордотическую, кифотическую, сколиоти
ческую. У пациентов с зубочелюстными анома
лиями после ранней потери боковых зубов или
их множественной адентии функциональные из
менения нередко сочетаются с морфологически
ми, в том числе с нарушением осанки, которая
самопроизвольно не исправляется.
Нагрузка, приходящаяся на мышцы шеи, уве
личивается, при этом сохранение правильного
положения головы и горизонтального направ
ления взора возможно лишь при дальнейшем
Рис. 5.3. Правильная осанка {слева) и нарушенная осанка {справа)
170
5.6. Терапевтическая стоматологическая помощь
усилении их действия. В результате функцио
нальной перегрузки у большинства больных с
аномалиями прикуса наблюдают наклон головы
вперед, западение грудной клетки, уменьшение
ее переднезаднего размера, изменение угла на
клона ребер, выступание лопаток, выпячивание
живота, искривление голеней, плоскостопие.
5.5.2. Нарушение функций
дыхательной и сердечно
сосудистой систем
Некоторые зубочелюстные аномалии отражают
ся на функции дыхания. Деформация верхней
челюсти при сагиттальных аномалиях прикуса
сопровождается уменьшением объема носовых
полостей и нарушением пневматизации воздухо
носных пазух черепа. Затрудненное носовое ды
хание приводит к недостаточному увлажнению и
; богреву воздушной струи, ослаблению бактери
я статического и бактерицидного действия слизи
стой оболочки полости носа. Такие больные чаще
страдают трахеитом и хроническим бронхитом.
Нарушенная осанка создает условия для затруд
ненного развития грудной клетки и функции лег
ких. Для оценки дыхательной недостаточности
целесообразно применять клинические пробы
Штанге и Генча, спирометрию, рентгенографию
: ! другие методы лабораторной диагностики.
У больных с резко выраженными зубочелюст
ными аномалиями изменения функции дыхания
нередко сочетаются с сердечно сосудистой недо
статочностью.
5.5.3. Нарушение функций
пищеварительной системы
Нарушения пережевывания пищи наблюдаются
после множественной потери зубов в результа
те их кариозного разрушения, травмы, воспали
тельных процессов, оперативных вмешательств
по поводу новообразований и т. д. Этому спо
собствуют также множественная ретенция зубов,
адентия, резко выраженные сагиттальные, верти
кальные и трансверсальные аномалии прикуса,
сочетающиеся со значительным уменьшением
количества артикулирующих зубов. Нарушения
приема пищи наблюдаются также при врожден
ных пороках развития в челюстно лицевой обла
сти --- врожденном несращении губы, альвеоляр
ного отростка и нёба. Дефект верхней челюсти,
врожденное отсутствие бокового резца, располо
женного в области расщелины, множественная
потеря зубов и нарушения прикуса затрудняют
пережевывание пищи, что нередко приводит к
хроническому гастриту, колиту и другим желу
дочно кишечным расстройствам. Пища, попада
ющая в полость носа, вызывает воспаление сли
зистой оболочки. Проглатывание таких остатков
пищи, разложившихся в полости носа, может
привести к развитию кишечных расстройств.
Значительно нарушается пищеварение при
ГЭД --- врожденном заболевании с симптомо
комплексом гипо или аплазии кожных желез,
волосяных фолликулов, желез слизистых обо
лочек и большинства зачатков зубов. Перечис
ленные отклонения существенно затрудняют же
вание. Вследствие гипоплазии желез слизистых
оболочек возникают:
сухость в полости рта, малое количеству слю
ны, потребность запивать пищу водой;
хриплый, грубый голос с детства, тембр кото
рого смягчается к препубертатному периоду;
склонность к респираторным заболеваниям,
хроническому риниту, озене;
сухость глаз, снижение слезоотделения, склон
ность к воспалениям конъюнктивы;
гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.
В связи с поражением различных органов и
систем такие больные нуждаются в лечебной
помощи и диспансерном наблюдении у многих
специалистов: дерматологов, педиатров, тера
певтов, ортодонтов, оториноларингологов, оку
листов и др.
5.6. Терапевтическая
стоматологическая помощь
Терапевтическая стоматологическая помощь
включает пломбирование твердых тканей коро
нок временных и постоянных зубов с обязатель
ным восстановлением формы, высоты бугров
и их окклюзионных поверхностей. Если это не
сделано, то увеличивается выраженность кривой
Шпее, что приводит к углублению резцового пе
171
. 5.4. Наличие множественных пломб на
боковых зубах, нарушена форма кривой Шпее,
зубоальвеолярное удлинение в области резцов
нижней челюсти
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Врач ортодонт следит за регулярностью и ка
рекрытия и функциональной перегрузке отдель
ных групп зубов, чаще резцов нижней челюсти.
У пациентов, лечение которых начато в пе
риоде смешанного прикуса, интенсивность ка
риозного процесса статистически достоверно
уменьшилась при смене разрушенных зубов по
стоянными.
До ортодонтического лечения, в процессе и
после него важно следить за нормализацией со
стояния периодонта, тканей пародонта и слизи
стой оболочки полости рта и языка. Каждый па
циент в ходе ортодонтического лечения должен
находиться под наблюдением стоматолога тера
певта и обращаться к нему для профилактиче
ских осмотров 2 3 раза в год.
тканей, пародонта, в том числе краевого, слизи
ш oft ТУСЯЯКУЧЗКЙ тюж/ста *ргъ. v> жльта» *<$?*&. S А, S 5>">. '
рекомендует наиболее подходящие для пациента
зубные пасты. При пользовании несъемнымм
ортодонтическими аппаратами (брекет система
ми) пациент должен приносить на каждый прием
к врачу применяемые средства гигиены, чтобы
проверить их качество.
Пристальное наблюдение за состоянием зубо?
и гигиеническим содержанием полости рта обе
спечивает положительные результаты ортодонти
ческого лечения.
Вопрос о начале ортодонтического леченил
после санации полости рта при частичной гори
зонтальной атрофии костной ткани альвеолярно
го отростка следует решать после ортопантомо
графического изучения челюстей и тщательногс
клинического обследования.
Этиология заболеваний пародонта различ
ная. Определенную роль играют зубочелюстньк
аномалии, окклюзионная травма, чаще в обла
сти резцов нижней челюсти, их функциональна?
перегрузка, выраженная при отсутствии боковых
зубов. При аномалиях зубочелюстной системь:
детей, подростков и взрослых повреждения па
родонта выявляют чаще, чем при нормально?
окклюзии зубных рядов. При аномалиях при
куса, обусловленных ранней потерей зуоов. зь
болевания пародонта наблюдаются еще чаш;
К причинам заболеваний пародонта относ г
Рис. 5.5. Нарушения пародонта, ретракция десневого края в области резцов
нижней челюсти при глубоком резцовом перекрытии
172
5.6. Терапевтическая стоматологическая помощь
Т1
неправильное прикрепление мягких тканей к че
люстям. При движениях нижней губы вследствие
натяжения ее уздечки и тканей мелкого преддве
рия полости рта происходит отслоение десны от
шеек резцов. Под влиянием травмы нарушается
барьерная функция пародонта, что приводит к
его воспалению и дистрофии. Причинами воз
никновения заболеваний пародонта считают
также парафункции мимических и жевательных
мышц (вредные привычки: сосание губ, языка,
_:ек, их всасывание в область боковых дефектов
зубных рядов, давление на зубы языком, прику
;ывание губ, щек, языка, различных предметов,
"эуксизм).
К заболеванию пародонта может привести
еправильное ортодонтическое лечение: приме
нение нецелесообразных для данного больного
инструкций ортодонтических аппаратов, ис
пользование чрезмерных сил их действия.
При тесном расположении зубов и поворотах
по оси нередко наблюдают гингивит (гипе
ремия десневого края, его отечность, кровото
чивость), зубодесневые карманы, отложения
:убного камня, ретракцию десневого края, атро
фию лунок. Выявлена прямая зависимость пато
логии пародонта от степени скученности зубов.
Значительные изменения происходят в области
передних зубов, расположенных в инфра или су
лраокклюзии. При протрузии верхних передних
зубов отмечаются резорбция передних стенок их
"унок, ретракция десны, иногда с признаками
г. эспаления. Со временем эти зубы могут стать
"эдвижными. При нёбном положении верхних
передних зубов воспалительные изменения и
гетракция десны обычно развиваются в области
:нжних зубов с вестибулярной стороны. Иногда
нижние резцы отклоняются вестибулярно, вы
является их патологическая подвижность. При
.тубоком обратном резцовом перекрытии пе
гелние зубы воспринимают чрезмерную нагруз
ку. Их периодонт сдавливается с вестибулярной
.тороны, нарушается кровообращение, проис
одят резорбция костной ткани передних стенок
унок, ретракция десны, обнажение пришеечной
части корней этих зубов, образование зубодесне
зых карманов. Нередко к этому присоединяются
зоспалительные изменения десны. Со временем
возникает подвижность нижних передних зубов
и происходит их отклонение в вестибулярном на
правлении.
При глубоком резцовом перекрытии пато
логические изменения локализуются в области
нижних передних зубов с вестибулярной сторо
ны: слизистая оболочка десны воспаляется, кост
ная ткань лунок резорбируется, зубы становятся
подвижными. При травмирующем прикусе такие
изменения наблюдаются также в области нёбной
поверхности верхних резцов. При глубоком рез
цовом перекрытии, обусловленном ретрузией
верхних резцов, десна травмируется около шеек
нижних резцов с вестибулярной стороны и око
ло верхних --- с нёбной. В области боковых зубов
обеих челюстей нередко отмечают нарушения
краевого пародонта. При дизокклюзии передних
или боковых зубов признаки заболеваний паро
донта выражаются в виде зубных отложений и
гингивита. У детей и подростков при различных
аномалиях зубочелюстной системы заболевания
пародонта чаще протекают по типу воспале
ний, реже встречаются дистрофические формы.
У взрослых клинические и рентгенологические
изменения выражены сильнее.
Профилактика заболеваний пародонта мо
жет быть этиологической или патогенетической.
К профилактическим мероприятиям относят
санацию полости рта, соблюдение правил лич
ной гигиены, сошлифовывание высоких бугров
временных зубов, пришлифовывание бугров
некоторых постоянных зубов, своевременное
ортодонтическое лечение с помощью качествен
но выполненных аппаратов, хирургическую кор
рекцию аномалий прикрепления мягких тканей
(слизистые тяжи, уздечки губ и языка), своевре
менное протезирование и лечение заболеваний
пародонта во избежание образования вторичных
аномалий прикуса.
Лечение заболеваний пародонта должно быть
комплексным. Оно состоит из стоматологиче
ских мероприятий --- ортодонтических, проте
тических, терапевтических, хирургических --- и
терапии общих заболеваний организма. Цели
ортодонтического лечения --- устранить зубоче
люстные аномалии и деформации, уменьшить
перегрузку зубов за счет равномерного распре
деления жевательного давления и устранения
окклюзионной травмы, восстановить окклюзи
173
Глава 5. Местные и общие лече£
онное равновесие. Коррекцию начинают после
устранения или сведения к минимуму воспаления
в пародонте и соответствующего гигиенического
воспитания. Возможно обострение заболевания,
но оно не является противопоказанием к продол
жению ортодонтического лечения. В этих случа
ях его следует сочетать с пародонтологическим и
физиотерапевтическим, контролируя состояние
гигиены полости рта [Виноградова Т. Ф., 1978].
Устранение зубочелюстных аномалий в раннем
возрасте способствует предупреждению заболе
ваний пародонта.
Ортодонтическое лечение взрослых показа
но для нормализации смыкания зубных рядов,
если его невозможно достигнуть сошлифовыва
нием бугров отдельных зубов. Лечение при вто
ричных аномалиях прикуса (после потери от
дельных зубов, смещений в результате заболева
ний пародонта) проводят перед зубочелюстным
протезированием. Устранение зубочелюстных
аномалий способствует улучшению или норма
лизации состояния пародонта. Для специали
зированного лечения пациента направляют к
5.7.Хирургическая
стоматологическая помощь
Дефекты зубных рядов в их боковых участках не
редко сочетаются с аномалиями положения рез
цов и клыков, с нарушениями сроков прорезыва
ния отдельных зубов, чаще вторых премоляров,
клыков, и их ретенцией, с аномалиями формы
зубных рядов в сагиттальном, трансверсальном
и вертикальном направлениях, аномалиями ок
клюзии в тех же направлениях, изменениями
размеров челюстей. В связи с этим в начале ле
чения следует наметить комплекс мероприятий,
включая хирургические, с целью устранения мор
фологических, функциональных и эстетических
отклонений.
К хирургическим стоматологическим профи
лактическим и лечебным мероприятиям, прово
димым в поликлинических условиях, относятся:
1) частичное обнажение коронки ретенирован
ного зуба;
2) компактостеотомия перед ортодонтическим
лечением;
3) пластика низко прикрепленной уздечки верх
ней губы или высоко прикрепленной --- ниж
ней;
4) пластика в области тяжей слизистой оболочкк
и углубление преддверия полости рта;
5) операции в области циркулярной связки зуб*
после его поворота по вертикальной оси с по
мощью ортодонтического аппарата;
6) удаление отдельных временных или постоян
ных зубов, не подлежащих лечению, с целые
устранения зубочелюстно лицевых анома
лий;
7) введение имплантата для опоры ортодонтичс
ских приспособлений или последующего про
тезирования.
Вопрос об удалении отдельных зубов по орте
донтическим показаниям следует решать лишь
после оценки данных исследования пациент!
и определения прогноза лечения с морфологи
ческой, функциональной и эстетической точе»
зрения. Известно, что после продолжительного
ортодонтического расширения и удлинения зус
ных рядов они не всегда сохраняют приданную!
чительно увеличить недоразвитый апикальны»
базис зубных рядов затруднительно. В связи :
этим ортодонтическое лечение нередко привс
дит к наклону зубов, их неблагоприятному уста
новлению в окклюзии, иногда к малому резис
вому перекрытию или дизокклюзии. Чрезмерно:
расширение зубных рядов, особенно при узко*
лице, неблагоприятно влияет на челюстно лице
вые взаимоотношения. Эти соображения обоенс
вывают показания к удалению отдельных зубоь
особенно при плохом контакте пациентов с вра
чом ортодонтом и при заболеваниях слизисто
оболочки полости рта, когда пользование орто
донтическими аппаратами нежелательно. Нару
шения правил удаления отдельных зубов, отказ
от «выравнивающей экстракции» зубов приводя:
к ошибкам.
Коррекция путем удаления отдельных зубо!
имеет недостатки, которые проявляются при не
правильном планировании. К ним относят накло
ны осей зубов, расположенных по краям дефекта
зубного ряда, промежутки в зубном ряду, остав
шиеся после удаления зубов, углубление резцово
го перекрытия. Чтобы свести эти недостатки дс
174
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
минимума, важно удалять зубы своевременно, но
не преждевременно. Ранняя экстракция отдель
ных зубов (чаше --- первых премоляров) задолго
ло прорезывания клыков и вторых премоляров
нецелесообразна, так как может произойти ме
зиальное смещение боковых зубов и возникнет
недостаток места в зубном ряду для клыков.
Тенденция к мезиальному перемещению зубов
с возрастом не означает, что закроется каждый
промежуток, оставшийся после удаления зуба,
поскольку этому препятствуют контакты зубов
лнтагонистов, однако прорезывание вторых и
третьих моляров способствует уменьшению трем.
Следует учитывать, что тесное расположение зу
бов может усугубится при прорезывании вторых
и третьих моляров. Состояние пародонта тесно
расположенных зубов после экстракционной те
эапии обычно улучшается. Результаты лечения
бывают устойчивыми после применения совре
менной эджуайз техники, позволяющей достиг
нуть плотных контактов между зубами.
В связи с широким внедрением в ортодонти
ческую практику различных несъемных дуговых
назубных аппаратов (эджуайз , Бегг , лингваль
ная техника и др.) появились большие возможно
сти корпусного перемещения зубов, их ангуляции
и торка. Это позволяет ограничить показания к
удалению отдельных зубов, если пациент имеет
возможность лечиться у врача ортодонта.
Перечисленные мероприятия проводят в по
ликлинических условиях, но устранение резко
выраженных нарушений, при которых показаны
реконструктивные костнопластические операции
на челюстях и последующее ортодонтическое ле
чение, проводят стационарно. Это операции при
врожденном сквозном одно и двустороннем не
сращении верхней губы, альвеолярного отростка
и нёба, онкологических повреждениях челюстей,
травматических деформациях, последствиями
которых являются дефекты зубных рядов в бо
ковых участках и отсутствие межокклюзионных
контактов между зубными рядами.
5.7.1. Компактостеотомия перед
ортодонтическим лечением
ДЛЯ ускорения ортодонтического лечения резко
выраженных зубочелюстных аномалий и дефор
маций, а также получения более эффективных и
устойчивых результатов показано предваритель
ное хирургическое вмешательство --- компакто
стеотомия. Эта операция известна давно. Прин
цип операции заключается в удалении компакт
ного слоя кости на определенном протяжении,
что ослабляет сопротивление костной ткани ме
ханическому воздействию ортодонтических ап
паратов. Такая операция производилась раньше
в условиях стационара и была довольно травма
тичной. А. А. Лимберг (1939) дал принципиаль
но новую оценку сущности компактостеотомии.
Он указал, что главное --- это не механическое
ослабление костной ткани, а биологическая ре
акция воспаления, возникающая в ней в ответ
на травму. В результате этой реакции происходит
деминерализация костной ткани и активируют
ся репаративные процессы, что облегчает пере
стройку тканей под воздействием ортодонтиче
ских аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов,
А. Т. Титова, 3. И. Часовская (1965) эксперимен
тальными и клиническими исследованиями
подтвердили мнение А. А. Лимберга и получи
ли положительные результаты лечения, умень
шив объем оперативного вмешательства. Вместо
удаления компактного слоя костной ткани они
рекомендуют перфорировать его в шахматном
порядке в области межлуночковых перегородок,
верхушек корней зубов и контрфорсов.
Г. Е. Цалолихин (1967) предложил свою мо
дификацию компактостеотомии: через разрезы
слизистой оболочки и надкостницы на вести
булярной поверхности альвеолярного отростка
делают отверстия через толщу межзубных пере
городок без повреждения слизистой оболочки
нёба. Этот способ возможен при наличии широ
ких межзубных пространств (диастема, протру
зия зубов). При тесном расположении зубов он
неприемлем, поскольку увеличивается возмож
ность повреждения корней зубов.
М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина (1970)
разработали щадящий способ компактостеото
мии путем тоннелирования (рис. 5.6).
Операция производится под местной ане
стезией в условиях поликлиники и состоит из
четырех этапов. 1 й этап --- разрезы слизистой
оболочки и надкостницы длиной 4---6 мм на ве
стибулярной поверхности альвеолярного отроет
175
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.6. Этапы компактостеотомии путем тоннелирования (по М. С, Шварцману
и Ф. Я. Хорошилкиной):
1 --- разрез слизистой оболочки и надкостницы; 2 --- тоннелирование; 3 --- введение бора в
тоннель и компактостеотомия; 4 --- сближение краев надкостницы и слизистой оболочки
ка вдоль или поперек межлуночковых перегоро
док перемещаемых зубов на уровне середины их
корней, а с нёбной стороны --- отступя 4---5 мм
от десневого края. Горизонтальные разрезы по
казаны для последующего расширения зубного
ряда, вертикальные --- для зубоальвеолярного уд
линения или укорочения. 2 й этап --- тоннелиро
вание: узкой гладилкой делают тоннель под сли
зистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз.
3 й этап --- введение бора в тоннель и нарушение
компактного слоя кости. 4 й этап --- сближение
краев слизистой оболочки и надкостницы (без
наложения швов), обработка ран.
Деформация верхней челюсти наблюдается
чаще, чем нижней (рис. 5.7).
При резком сужении верхнего зубного ряда
и корпусном смещении боковых зубов в нёбном
направлении (которое особенно характерно для
больных с врожденным сквозным несрашением
верхней губы, альвеолярного отростка и нёба)
следует оперировать как с вестибулярной, так и
с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать
степень требующегося перемещения зубов и на
правление перемещения. В некоторых случаях
можно перфорировать бором переднюю носовую
ость, край грушевидного отверстия и основание
скулового отростка, т. е. те участки, где кость
утолщена.
При показаниях к вестибулярному отклоне
нию зубов и их вертикальному перемещению ком
пактостеотомию делают с вестибулярной сторо
Рис. 5.7. Аномалии развития верхней челю
сти, зубного ряда обусловлены врожденным ле
восторонним сквозным несращением верхней
губы, альвеолярного отростка и нёба и рубцовой
деформацией после хейло и уранопластики:
диагностические модели челюстей до лечения
(слева), после компактостеотомии и ортодонти
ческого лечения (справа)
176
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
ны альвеолярного отростка, а в области верхушек
их корней для корпусного перемещения зубов и
поворотов их по оси --- как с вестибулярной, так
и с нёбной стороны. Зубы, расположенные вне
зубного ряда (чаше --- клыки), перемещают на
место удаленных временных или постоянных зу
бов после частичного нарушения межлуночковой
костной перегородки. Для дистального переме
щения зубов компактостеотомию нужно вы
полнить впереди и позади перемещаемых зубов.
После операции назначают в течение 3---5 дней
щадящую диету, средства для уменьшения отека,
полоскание полости рта растворами перекиси
водорода и перманганата калия. Для наблюде
ния пациент должен являться через 2---3 дня.
Ортодонтическое лечение следует начинать на
12---14 й день после компактостеотомии, т. е. в
период наибольшей деструкции костной ткани в
зонах ее нарушения (стадия размягчения кости),
что значительно облегчает перемещение зубов
вместе с их луночками, уменьшает перегрузку
периодонта, ускоряет весь процесс. Целями по
следующего лечения являются исправление ано
мального положения зубов, устранение деформа
ций зубных рядов, достижение множественных
контактов между зубными рядами, обеспечение
устойчивости зубов в новом положении, норма
лизация функций дыхания, глотания, речи и же
вания. Для лечения можно применять съемные
или несъемные ортодонтические аппараты. Ано
мальное положение зубов исправляют при по
мощи пружин различных конструкций, рычагов
и дуг, закрепленных в базисе съемных аппаратов
или с помощью брекет систем.
В зависимости от степени выраженности ано
малии прикуса ортодонтическое лечение после
компактостеотомии продолжается в среднем
1 4 мес. Для закрепления полученных результа
тов пациенты должны пользоваться съемными
ретенционными пластинками, фиксированными
кламмерами или ретейнерами, заниматься ле
чебной гимнастикой для устранения функцио
нальных нарушений. Срок ретенции составляет
от 2 мес. до 4 лет в зависимости от морфологи
ческих особенностей зубочелюстной системы
и степени выраженности функциональных из
менений. Длительный период ретенции требу
ется после расширения резко суженных зубных
рядов, особенно у пациентов с врожденным не
сращением губы, альвеолярного отростка и нёба
(рис. 5.8, 5.9).
Рис. 5.8. Зубочелюстно лицевая аномалия
условлена врожденным сквозным левосторонним
несращением верхней губы, альвеолярного от
ростка и нёба:
1,2--- до лечения --- мезиоокклюзия, глубокое обратное
резцовое перекрытие, поворот по оси и латеральное от
клонение левого центрального резца верхней челюсти,
граничащего с врожденным дефектом альвеолярного
отростка; сужение зубных рядов, отсутствие места для
правого клыка верхней челюсти (7); нарушена форма
лица --- укорочена его нижняя часть, западает верхняя
губа (2); 3,4 --- результат лечения --- прикус нормали
зован после компактостеотомии на верхней челюсти и
ортодонтического лечения с помощью вестибулярной
дуговой назубной несъемной техники; форма профиля
лица гармоничная; 5,6--- диагностические модели че
люстей до (слева) и после (справа) лечения
12.3 161
177
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.9. Контуры, скопированные с боковых ТРГ головы, полученных до
(1) и после (2) лечения той же пациентки
Съемные аппараты протезы замещают недоста
ющие зубы и при необходимости закрывают также
остаточные дефекты на нёбе. Окончание ретенци
онного периода определяют клинически устой
чивостью зубов и нормализацией функций, рент
генографически --- восстановлением структуры
костной ткани вокруг корней зубов и между ними.
Проверка электровозбудимости зубов до и по
сле лечения показала, что она изменяется меньше
при вестибулярном отклонении зубов и больше
при зубоальвеолярном удлинении и поворотах
по оси, что объясняется степенью перемещения
корней зубов в области их верхушек.
Использование сочетанного метода лечения
зубочелюстно лицевых аномалий --- хирургиче
ского и ортодонтического --- позволяет приме
нить большую силу действия ортодонтических
аппаратов, ускорить лечение и достигнуть устой
чивых результатов.
5.7.2. Удаление отдельных зубов
по ортодонтическим показаниям
При неправильном расположении резцов, в
основном боковых, места для которых в зубном
ряду мало или оно отсутствует, ранней потере от
дельных временных моляров, ретенции премо
ляров, при значительном сужении апикального
базиса зубного ряда, узком лице и широких ко
ронках резцов (SI > 34 мм) можно удалить первые
временные моляры одновременно с зачатка:
первых премоляров.
Опыт клинической практики и научных ис
следований при применении такого способа ко*
плексного лечения аномалий прикуса был обо€-
щен В. П. Норкунайте (1990). С целью определе
показаний к удалению отдельных зубов она изучал!
мезиодистальные диаметры коронок 4 верхи*::
(SI) и 4 нижних (Si) зубов, длину зубных рялгч
по Nance, мезиальное смещение боковых зубо
на верхней челюсти по Schmuth. По данным
тора, у пациентов, у которых были удалены с
дельные зубы по ортодонтическим показания*
наблюдалась макродентия: при нормальн:*
смыкании боковых зубов SI = 35,08 ± 0,53 >
Si = 25,28 ± 0,29 мм, при дистоокклюзии SI = 33.S
± 0,53 мм, Si = 24,26 ± 0,40 мм. Дефицит места
области боковых сегментов зубных рядов,
зываемых опорными зонами, возникал в рез
тате макродентии резцов, несоответствия
меров коронок временных и постоянных з
и мезиального смещения боковых зубов. С
ширины коронок временных клыков, первых
вторых временных моляров на верхней чел
была равна в норме 21,48 ± 0,36 мм, при ди
окклюзии 21,39 ± 0,38 мм, в то время как с
ширины коронок зачатков замещающих их г:
стоянных клыков, первого и второго премол
ров превышала названную сумму. Следовате.~г~
но, был выявлен дефицит места для прав
178
зи.
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
L2 6
L2 6
Рис. 5.10. Несоответствиеразмеров переднихибоковыхсегментовзу
боальвеолярныхдуги суммы мезиодистальныхразмеров коронок4 верх
них резцов и боковых сегментов, состоящих из коронок 3 временных и
зачатков 3 постоянных зубов
ого установления в зубные ряды постоянных
^бов, то же наблюдалось и на нижней челюсти
же. 5.10).
Размеры --- от дистальных точек на коронках
эковых резцов верхней и нижней челюстей до
езиальных точек на коронках первых постоян
ых моляров (L2---6) --- характеризуют в период
лены зубов наличие места в зубном ряду для по
оянных клыков, первых и вторых премоляров.
[ожно планировать удаление первых временных
эляров и одновременно зачатков первых пре
эляров, если укорочена длина переднего сег
;нта зубных рядов (L2---2) и она меньше суммы
ирины коронок четырех резцов; если укорочена
ина боковых сегментов (L2---6) и она меньше
ммы ширины коронок зачатков постоянных
5ов, замещающих временные (рис. 5.11).
При длине сегмента зубного ряда L2---6, равной
18,5---21 мм, и S345, равной 22,5---24 мм, показа
но удаление отдельных постоянных зубов; при
L2 6 = 20,5 22 мм и S345 = 22 23 мм --- случаи
пограничные (рис. 5.12).
Кроме того, с целью выявления дефицита ме
ста для постоянных зубов следует определять сум
му мезиодистальных диаметров коронок 12 зубов,
включающую первый постоянный моляр одной
стороны зубного ряда, временные моляры или
премоляры, клыки и резцы с обеих сторон каж
дого зубного ряда, а также первый постоянный
моляр противоположной стороны. Важно также
определять сужение апикального базиса зубных
рядов. Его дефицит более 5 мм является одним
из ортодонтических показаний к удалению от
дельных зубов. Изучение моделей и ОПТГ че
17Q
лава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.11. Лицо пациентки: до лечения (/), после
лечения (2), форма лица улучшилась; прикус до
лечения (3), тесное расположение резцов, гипер
трофия и отечность десневых сосочков в области
резцов верхней челюсти; прикус после лечения
(4), состояние слизистой оболочки нормализо
валось
люстей облегчает определение дефицита места в
зубном ряду для постоянных зубов и показаний
к удалению отдельных временных зубов вместе с
зачатками постоянных.
При выборе наиболее подходящего возраст
ного периода для удаления первых временных
моляров вместе с зачатками первых премоляров
следует на ОПТГ челюстей измерять углы накло
на продольных осей зачатков постоянных клы
ков и премоляров к горизонтальной плоскости и
глубину расположения их бугров по отношению
к длине корней боковых резцов: на '/4 от шейки
боковых резцов, на 1/3. на У2, на 2/3
и более. При
наклоне продольных осей клыков и премоляров
в мезиальном направлении более 100° и их рас
положении на уровне апикальной трети корней
k L2 6 18,5 21 20,5 22
21 23,5 мм
Рис. 5.12. Определение соответствия суммы
ширины мезиодистальных размеров коронок за
чатков постоянных клыков и премоляров (S345)
и длины их опорной зоны (L2 6) с целью выбора
метода лечения зубочелюстных аномалий [Норку
найте В. П., 1990]:
1 --- показано удаление отдельных зубов; 2--- погра
ничные случаи; 3--- не показано удаление отдельных
зубов
боковых резцов можно удалить первые времен
ные моляры по Hortz или выждать перемещения
зачатков клыков и премоляров до уровня средней
трети корней боковых резцов. С целью ускорения
перемещения зачатков зубов следует применять
пальцевой массаж, вибро вакуумный компресси
онный массаж, лазерный свет, пелоидотерапию.
После достижения желаемого уровня рас
положения зачатков клыков и первых премоля
ров можно удалить первые временные моляры
одновременно с зачатками первых премоляров
и, при необходимости, временные клыки в слу
чаях расположения коронок зачатков клыков и
первых премоляров на одном уровне. Удаление
временного клыка показано также при значи
тельном кариозном разрушении коронок клыка
и первого временного моляра, при котором до
ступ к зачаткам первого премоляра затруднен из
за мезиальной миграции зубов.
В. П. Норкунайте наблюдала следующие ва
рианты уровня расположения бугров зачатков
клыков при нормальном смыкании боковых
зубов (рис. 5.13) и дистоокклюзии (рис. 5.14).
У 20 % пациентов, у которых были удалены
первые временные моляры одновременно с за
чатками первых премоляров на верхней челю
сти, бугры зачатков клыков, первых и вторых
180
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
Рис. 5.13. Варианты расположения бугра зачатка верхнего клыка при
нормальном смыкании боковых зубов (по В. П. Норкунайте): на уровне кор
ня верхнего бокового резца (1, 2), его шейки (3); расположение верхнего
клыка по отношению к буграм премоляров и: выше (/, 2, 5, 6), на уровне
бугров (3), ниже (4); мезиальный наклон верхнего клыка (2); поворот по
оси верхнего бокового резца (/, 6); мезиальный наклон зачатка верхнего
первого премоляра(1, 3 6)
премоляров находились на одном уровне, со
ответствующем середине корня бокового резца;
у53%--- науровнеегонижнейтрети;у24%
пациентов бугор клыка был расположен выше
бугров первого премоляра на уровне, соответ
ствующем верхней четверти корня бокового рез
ца, а первого премоляра --- на уровне нижней
трети его корня; у 3 % бугры клыка и второго
премоляра находились на одном уровне, соот
ветствующем середине длины корня бокового
резца, а первого --- выше.
Анализ боковых ТРГ головы должен вклю
чать: определение размеров переднего, среднего
и заднего сегментов верхней челюсти и ретромо
лярного пространства на нижней челюсти; длины
базисов челюстей по Schwarz и их размеров по Di
Paolo; выявление недоразвития переднего осно
вания черепа; определение углов наклона зубов
по отношению к соответствующему основанию
челюсти и т. д. Эти сведения важны при выборе
плана лечения пациентов.
Укорочение трех сегментов верхней челюсти
(переднего, среднего и заднего) при нормальной
окклюзии и резко выраженном тесном положе
нии передних зубов на 6,7 ± 0,84 мм, при дисто
окклюзии на 6,4 ± 0,93 мм, при мезиоокклюзии
на 6,3 ± 0,91 мм является одним из показаний к
лечению аномального прикуса путем удаления
отдельных зубов.
Укорочение трех сегментов верхней челюсти,
расположение зачатков клыков впереди резцового
канала и уменьшение ретромолярного простран
ства на нижней челюсти являются показаниями
к нормализации прикуса путем удаления первых
временных моляров и зачатков первых премоля
ров на соответствующей челюсти (рис. 5.15).
Показания к удалению зубов уточняют после
анализа данных комплексного обследования па
181
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.14. Варианты расположения бугра зачатка верхнего клыка при дистоокклюзии (по В. П. Норкунай
те): на уровне корня верхнего бокового резца {1,2,5, 6), его шейки (3, 4, 7); расположение верхнего клыка
по отношению к буграм премоляров: выше (1, 2, 4 7), на уровне (3); мезиальный наклон верхнего (1, 2,
5, 6) и нижнего (7, 2, 4, 6) клыков; латеральный наклон нижних резцов (4, 5, 6); поворот по оси верхнего
бокового резца (7)
циентов: осмотра детей и их родителей для вы
явления у них сходных зубочелюстных аномалий;
определения несоответствия формы лица и разме
ров зубов у детей (индивидуальной и абсолютной
макродентии); уточнения сроков ранней потери
отдельных зубов и степени мезиального смеще
ния зубов. Изучение диагностических моделей и
ОПТГ челюстей включает: определение мезиоди
стальных размеров коронок 4 постоянных резцов
и их суммы на верхней и нижней челюстях; разме
ров коронок временных клыков, первых и вторых
временных моляров и их суммы, длины передне
го и боковых сегментов зубных рядов, а также их
общей длины; сагиттальных и трансверсальных
размеров зубных рядов и их апикального базиса;
измерение на ОПТГ челюстей мезиодистальных
размеров коронок зачатков постоянных клыков
и премоляров и их суммы на каждой половине
челюсти, математическое сопоставление раз
меров коронок этих зубов с размерами коронок
временных клыков, первого и второго временных
моляров, измеренных на моделях и ОПТГ челю
стей и боковых ТРГ головы; уточнение уровня
расположения бугров зачатков клыков и премо
ляров, а также углов наклона их продольных осей
к горизонтальной плоскости (рис. 5.16).
Первые временные моляры вместе с зачатка
ми первых премоляров удаляют обычно в воз
расте 8,5 лет под местной анестезией при резко
выраженном нарушении прикуса: при нормаль
ной окклюзии --- на обеих челюстях, при дисто
окклюзии --- на верхней челюсти, при мезиоок
клюзии --- на нижней. Интервал между удалени
ем зубов на каждой половине челюсти --- 1 нед.
После заживления послеоперационных ран при
соответствующих показаниях применяют орто
донтические аппараты.
Удаление зачатков первых премоляров создает
условие для саморегуляции положения зачатков
клыков, предотвращает нарастание нарушений
прикуса с возрастом. Ортопантомографическое ис
следование челюстей в динамике свидетельствует,
182
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
Рис. 5.15. Варианты соотношения верхнего участка резцового
канала и продольной оси клыка до лечения и после него, при нор
мальном смыкании боковых зубов (/, 2) и дистоокклюзии (3, 4): при
переднем положении оси клыка с целью ортодонтического лечения
показано удаление первых временных моляров верхней челюсти
одновременно с зачатками первых премоляров
что в течение года после операции углы наклона
осей клыков и вторых премоляров выравнивают
ся: зачатки клыков, поданным В. П. Норкунайте,
отклоняются дистально в результате саморегуля
ции при нормальном смыкании боковых зубов на
зерхней челюсти на 14,95 ± 1,41°, на нижней --- на
10.33 ± 2,20°; при дистоокклюзии на верхней че
люсти --- на 17,71 ± 1,67°; при мезиоокклюзии на
ижней челюсти --- на 13,26 ± 2,13°.
Преимущество метода удаления временных
оляров и зачатков первых премоляров по срав
нению с методом P. Hotz (1970) заключается в
уменьшении количества оперативных вмеша
тельств у каждого пациента от 4 до 8 раз. Он по
зволяет значительно сократить частоту посещений
пациентом врача во время диспансерного наблю
дения, сроки лечения, уменьшить длительность
пользования ортодонтическими аппаратами или
отказаться от их применения, снизить затраты на
лечение. Метод эффективен, он ускоряет дости
жение положительных результатов, предупрежда
ет развитие стойких нарушений прикуса и лица.
Однако с внедрением в практику способа сошли
фовывания эмали с проксимальных поверхностей
коронок зубов, а также благодаря успешному при
менению эджуайз техники, Бегг техники и дру
гих в периоде постоянного прикуса возможности
успешного лечения значительно расширились.
183
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.16. Пациент:
1 --- до лечения: дистоокклюзия и
резцовая дизокклюзия; 2--- после
лечения: форма лица улучшилась; 3,
4 --- контуры, скопированные с боко
вых ТРГ его головы: до лечения (8 лет
1 мес.) --- дистальное соотношение
первых постоянных моляров, дизок
клюзия в области резцов, ретрузия
резцов верхней и нижней челюстей,
базальный угол равен 45° (3); после
лечения (10лет Змее.) --- удалены
верхние первые временные моляры
вместе с зачатками первых премо
ляров, нормализовалось положение
резцов и глубина резцового перекры
тия, улучшилась эстетика лица (4)
В связи с этим удаление первых временных мо
ляров одновременно с зачатками первых премо
ляров может быть методом выбора.
Удаление отдельных первых премоляров. Уда
ление первого премоляра (одного или двух) на
одной челюсти или обеих возможно, если име
ются следующие показания:
1) вестибулярное положение клыков, места
для которых в зубном ряду крайне недо
статочно или оно отсутствует;
2) вестибулярное положение клыков с ме
зиальным наклоном их коронок, препят
ствующим выведению боковых резцов из
орального положения;
3) тесное положение передних зубов, обуслов
ленное макродентией;
4) тесное положение передних зубов на одной
из челюстей в результате несоответствия
величины сегментов зубных рядов верхней
и нижней челюстей (превалирование раз
меров верхнего сегмента --- удаляют верх
ние первые премоляры, нижнего --- ниж
ние первые премоляры);
5) резкая протрузия передних зубов и их тес
ное расположение;
6) вестибулярное или нёбное смещение пер
вых премоляров и отсутствие для них места
в зубном ряду;
7) дистальная транспозиция клыка и вытесне
ние из зубного ряда премоляра;
8) ретенция вторых премоляров, правильное
расположение их зачатков, недостаток
места в зубном ряду; резко выраженные
отклонения положения передних зубов
и аномалии размеров челюстей (удаляют
прорезавшиеся первые премоляры);
9) врожденное отсутствие вторых премоляров
на одной челюсти (удаляют первые премо
184
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
ляры на другой челюсти при аномальном
положении клыков);
10) ретенция клыков и вторых премоляров при
недостатке для них места в зубном ряду и
правильном расположении зачатков;
11) резкая протрузия передних зубов с наличи
ем между ними трем, дистальный прикус
(удаление верхних первых премоляров);
12) тесное положение передних верхних зубов
при дистальном прикусе и дизокклюзии
резцов (удаление верхних первых премо
ляров);
13) тесное расположение нижних передних зу
бов и мезиальный прикус (удаление ниж
них первых премоляров).
Удаление отдельных вторых премоляров.
Удаление второго премоляра (одного или двух)
проводится значительно реже, чем первого. Их
удаление возможно при:
1) нёбном, язычном или вестибулярном положе
нии, значительном недостатке или отсутствии
для них места в зубном ряду;
2) сочетании удаления первых премоляров на
одной челюсти и «выравнивающей экстрак
ции» вторых премоляров --- на другой, чаще
нижней челюсти, при выраженном тесном
расположении нижних резцов;
3) адентии отдельных вторых премоляров («вы
равнивающая экстракция* на противополож
ной челюсти);
4) ретенции вторых премоляров, показаниях к
мезиальному перемещению первых постоян
ных моляров.
Если в зубных рядах нет вторых премоляров,
то перед решением вопроса об удалении каких
либо зубов необходим рентгенологический кон
троль, так как нередко наблюдается либо ретен
ция, либо врожденное отсутствие зачатков этих
зубов. После удаления верхних вторых премоля
ров обычно происходит самопроизвольное пере
мещение моляров в сторону дефекта; после удале
ния нижних --- перемещение первых премоляров
в дистальном направлении, а моляров --- в мези
альном. В последнем случае тесное положение
нижних передних зубов может самоустраниться.
После удаления вторых премоляров увеличи
вается глубина резцового перекрытия. В связи
с этим нередко применяют комбинированное
удаление при нормальном смыкании боковых
зубов, а именно верхних первых премоляров и
нижних вторых. Желательно удалять нижние вто
рые премоляры до прорезывания нижних клыков
(рис. 5.17).
Удаление отдельных первых постоянных моля
ров. Удаление первого моляра (одного или двух)
было широко распространено в прошлом. Их
Рис. 5.17. Контуры, скопированные с ОПТГ
челюстей пациентки в разные периоды:
I --- 10 лет 4 мес. --- ранняя потеря верхних временных
клыков и нижних временных моляров, мезиальный на
клон продольных осей зачатков постоянных клыков; 2 ---
I1 лет 7 мес. --- после удаления первых премоляров
на верхней челюсти и зачатков вторых премоляров на
нижней (вторые премоляры на верхней челюсти и пер
вые на нижней прорезались в возрасте 10 лет 4 мес);
3--- 12 лет 1 мес. --- нормализовались наклоны про
дольных осей верхних постоянных клыков, достигнуты
множественные контакты между зубными рядами
185
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
удаляли по мере прорезывания для предупреж
дения кариеса и наблюдали побочный эффект ---
ухудшение смыкания зубных рядов. Изучением
последствий раннего удаления этих зубов зани
мались Е. Н. Angle (1898), В. А. Соколова (1958),
Л. В. Ильина Маркосян (1961), G. Schmuth,
А. М. Schwarz (1961), R. Frankel (1967), Е. Reichen
bach, H. Brack (1967), P. Hotz (1976) и др. Авторы
подтвердили неблагоприятное влияние удаления
первых постоянных моляров на формирование
прикуса. Однако в связи с тем, что первые по
стоянные моляры чаще других зубов бывают по
ражены кариесом, разрушены, рано удалены, их
место может быть использовано для исправления
положения отдельных зубов, что позволяет устра
нить дефект зубного ряда (рис. 5.18---5.20).
Удаление первых постоянных моляров воз
можно, если имеются следующие показания:
1) разрушение их коронок и изменения периа
пикальных тканей, не поддающиеся консер
вативному лечению;
2) резко выраженная дизокклюзия, наличие кон
тактов между зубными рядами только на пер
вых постоянных молярах (до прорезывания
вторых);
3) дистальный прикус, резко выраженное тесное
расположение верхних зубов, ретенция вто
рых премоляров (удаление разрушенных пер
вых постоянных моляров); мезиальный при
кус, резко выраженное тесное расположение
нижних зубов, адентия вторых премоляров
(удаление вторых временных моляров);
4) резко выраженный дистальный прикус в 6 лет
нем возрасте --- для улучшения соотношения
зубных рядов (удаление первых верхних по
стоянных моляров).
«Выравнивающая экстракция» при нормаль
ном смыкании боковых зубов показана после
потери одного или двух первых постоянных мо
ляров. Удаляют одноименные один или оба зуба
противоположной челюсти, но с учетом их со
стояния и прогноза лечения.
Рис. 5.18. Варианты удаления отдельных первых постоянных моляров (заштрихованные зубы) при
дистоокклюзии (слева) и результаты лечения (справа)
186
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
Рис. 5.19. У пациентки:
7 --- до лечения --- дизокклюзия зубных рядов, наличие контактов в области первых
постоянных моляров; 2,3 --- применен губной бампер в области нижнего зубного ряда
с целью исправления положения зубов; 4, 5--- удалены первые премоляры на верхней
челюсти и разрушенные первые постоянные моляры --- на нижней,форма зубных рядов
нормализована с помощью эджуайз техники; 6 --- прикус перед завершением ортодон
тического лечения; 7--- боковая ТРГ головы, полученная после завершения лечения
1ОВ
он
1Я
При дистальном прикусе после удаления верх
них первых постоянных моляров экстракция зу
эов на нижней челюсти не требуется, после уда
ления нижних она необходима, а при мезиальном
прикусе --- нет. Нередко при «выравнивающей
экстракции» зубов применяют их комбинирован
ие удаление, например: моляров на одной че
тюсти, премоляров --- на другой. Удалять первые
тостоянные моляры рекомендуют для предотвра
щения затрудненного прорезывания третьих по
стоянных моляров при тесном положении перед
них зубов и недоразвитии челюсти.
После удаления первых постоянных моляров
в старшем возрасте для закрытия места в зубном
ряду требуется большой объем лечебных меро
приятий. Наблюдаются осложнения в виде по
воротов по оси вторых моляров, их мезиального
наклона, образования перекрестного прикуса.
187
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.20. ОПТГчелюстей на этапах лечения той
же пациентки (см. рис. 5.19):
7 --- удалены первые премоляры на верхней челюсти с
целью исправления положения клыков; 2 --- исправлено
положение клыков на верхней челюсти; 3 --- исправле
но положение клыков и премоляров на нижней челюсти
после удаления нижних первых постоянных моляров;
4 --- боковая ТРГ головы после ортодонтического лече
ния (14 лет 5 мес), достигнуты множественные контакты
между зубными рядами
Первые постоянные моляры целесообразно
удалять в возрасте 9,5---11 лет, т. е. до прорезыва
ния вторых моляров. Эта рекомендация особен
но важна при определении показаний к удале
нию нижних моляров. Если необходимо удалить
их в период смены зубов, то лучше это сделать
либе до смены временных моляров, либо по
сле прорезывания премоляров и установления
их в окклюзию. Во время прорезывания вторых
нижних премоляров и приближения нижних
вторых моляров к поверхности альвеолярного
отростка желательно воздерживаться от удале
ния нижних первых моляров. Если пациент не
может лечиться у ортодонта, то лучше удалить
эти зубы в 11 летнем возрасте. Более благопри
ятное перемещение соседних зубов наблюдается
на верхней челюсти. У подростков старше 12 лет
предпочтительнее удалять первые премоляры,
чем первые моляры.
Удаление отдельных третьих моляров. Уда
ление третьих моляров проводят по ортодонти
ческим показаниям редко. При зубочелюстных
аномалиях важно определить величину зачатков
третьих моляров, их расположение, адентию от
дельных из них (рис. 5.21). Формирование зачат
ков этих зубов начинается с 6---8 лет. Их отсут
ствие, обнаруженное при рентгенологическом
обследовании после 14 лет, свидетельствует об
адентии. Известно, что при прорезывании тре
тьих моляров усиливается тесное расположение
передних зубов, активируется рост челюстей.
В связи с этим после завершения ортодонтиче
ского лечения сагиттальных аномалий прикуса
для прогнозирования его отдаленных результа
тов важно решить вопрос о целесообразности
сохранения или удаления зачатков этих зубов.
Удаление зачатков третьих моляров возможно
при:
1) мезиальном прикусе гнатической разновид
ности у девочек в возрасте 11 лет и у маль
чиков 13 лет (целесообразно удалять зачатки
нижних восьмых зубов в препубертатном пе
риоде с целью задержки развития нижнего
зубного ряда при адентии аналогичных верх
них зубов);
2) мезиальном прикусе, обусловленном односто
ронним сквозным несращением губы, альвео
лярного отростка и нёба.
У 35 % больных с аномалией прикуса, обуслов
ленной врожденным сквозным односторонним
несрашением верхней губы, альвеолярного от
188
5.7. Хирургическая стоматологическая помощь
Рис. 5.21. Диагностические модели челюстей:
слева --- до лечения, справа --- после удаления
первых верхних постоянных моляров, исправле
ния положения передних зубов и формы зубных
рядов несъемной дуговой техникой
ростка и нёба, наблюдается адентия 1 или 2 верх
них третьих моляров, зачатки нижних нередко
бывают резко наклонены мезиально. При их про
резывании отмечают активный рост нижней че
люсти, ухудшение смыкания зубных рядов вслед
ствие мезиального сдвига нижних зубов, умень
шение глубины резцового перекрытия. В связи
с такими осложнениями целесообразно удалять
зачатки нижних третьих моляров (рис. 5.22).
Следует подчеркнуть, что удаление зачатков
нижних третьих моляров не представляет значи
тельных сложностей, а верхних --- затруднитель
но. В редких случаях имеются зачатки четвертых
постоянных моляров. Если они находятся на
эдной челюсти, то зубы на ней смещаются ме
зиально, что нарушает прикус. Такие сверхком
плектные зубы подлежат удалению.
Рис. 5.22. ОПТГ челюстей юноши: до лечения ---
мезиоокклюзия гнатической разновидности, диз
окклюзия передних зубов, сагиттальная щель
между центральными резцами 5,5 мм, нёбное по
ложение резцов верхней челюсти, сужение и уко
рочение верхнего зубного ряда, отсутствие места
в зубном ряду для клыка верхней челюсти слева:
7 --- применен несъемный аппарат Норда для уско
ренного раскрытия срединного нёбного шва (15 лет);
2 --- укреплена эджуайз техника на верхний зубной ряд
и несъемный аппарат с двусторонними пружинами для
дистального перемещения первых постоянных моляров
(16 лет 5 мес); 3 --- удалены третьи моляры на нижней
челюсти, дистально перемещены первые и вторые по
стоянные моляры, достигнута нормализация их смыка
ния с одноименными зубами верхней челюсти, продол
жается дистальное перемещение премоляров нижней
челюсти (16 лет 9 мес); 4 --- боковая ТРГ головы того
же пациента, полученная в процессе ортодонтического
лечения эджуайз техникой
189
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
5.8. Ортодонтическая
и ортопедическая
стоматологическая помощь
Тщательный сбор анамнеза, клиническое, фото
и антропометрическое исследования, рентгено
логическое изучение зубов, альвеолярных отрост
ков, челюстей, а также телерентгенографическое
исследование головы, кистей рук в сочетании с
измерением диагностических моделей челюстей
позволяют проанализировать основные причи
ны развития патологии в зубочелюстно лицевой
области, наметить план ортодонтических и зубо
протезных мероприятий, а также применения до
полнительных методов исследования и лечения.
Цели ортодонтической помощи:
1. Выяснение этиологии зубочелюстно лицевых
аномалий, планирование предупреждения и
устранения причин нарушений.
2. Выявление изменений функций зубочелюст
ной системы (дыхания, глотания, речи, же
вания), парафункций в челюстно лицевой
области (вредных привычек сосания, прику
сывания пальцев, губ, щек, языка, различных
предметов и др.); привычных смещений ниж
ней челюсти и т. д.
3. Определение нарушений в ВНЧС при движе
ниях нижней челюсти.
4. Анализ нарушений осанки.
5. Изучение морфологических изменений: фор
мы головы, лица; величины, положения, фор
мы зубов, зубных рядов, челюстей в трех взаим
но перпендикулярных направлениях; ВНЧС.
6. Определение количества временных и по
стоянных зубов в соответствии с возрастом,
врожденно отсутствующих зачатков зубов,
их ретенции, ранней потери зубов, причин и
длительности их потери. Выяснение разно
видностей ранее оказанной стоматологиче
ской помощи, в том числе ортодонтической
и зубопротезной.
7. Определение патологии: носоглотки и причин
ротового дыхания; изменений осанки, общих
нарушений организма, направление пациен
тов на консультацию и лечение к соответству
ющим специалистам.
8. Планирование комплексных лечебных меро
приятий: стоматологических (ортодонтиче
ских, зубопротезных, терапевтических, хи
рургических), физиотерапевтических; лого
педического обучения и мер, направленных
на устранение общих нарушений организма.
9. Обеспечение стойких результатов лечения.
Обстоятельное обследование пациентов и
комплексное лечение --- залог их здоровья и кра
соты.
В процессе ортодонтического лечения необ
ходимо стремиться к достижению оптимальной
окклюзии зубных рядов.
5.8.1. Оптимальная окклюзия
зубных рядов
В 1872 г. L. Andrews описал 6 ключей, характери
зующих оптимальную окклюзию. Некоторые из
них были известны ранее, но для клинической
практики важна их суммарная оценка. В процессе
устранения аномалий прикуса и при завершении
ортодонтического и комплексного лечения зубо
челюстно лицевых аномалий следует стремиться
к достижению множественных контактов между
зубными рядами, т. е. к оптимальной окклюзии.
Ключ I --- правильные бугровофиссурные
контакты между первыми постоянными моляра
ми верхней и нижней челюстей при правильном
наклоне продольных осей этих зубов к окклю
зионной плоскости: мезиально щечные бугры
первых моляров верхней челюсти должны быть
расположены в межбугровой фиссуре моляров
нижней челюсти; дистально щечные бугры мо
ляров верхней челюсти --- плотно контактиро
вать с дистально щечными буграми первых мо
ляров нижней челюсти и с мезиальным скатом
щечных бугров вторых моляров нижней челюсти
(рис.5.23).
Ключ I позволяет определить нарушение смы
кания первых постоянных моляров в мезиоди
стальном направлении с учетом места располо
жения и контактов вершин мезиально щечного и
дистально щечного бугров первого постоянного
моляра с правой и левой сторон зубных рядов по
отношению к межбугровой фиссуре первого по
стоянного моляра нижней челюсти и ската мези
ально щечного бугра второго моляра.
Ключ II --- правильная ангуляция в градусах
(мезиодистальный наклон) продольных осей
190
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
Рис. 5.23. I ключ поЭндрюсу:
1 --- правильный наклон оси первого верхнего постоянного моляра: его мезиально щечный бугор расположен в межбу
гровой фиссуре первого нижнего постоянного моляра, дистально щечный правильно контактирует с мезиально щечным
бугром второго нижнего постоянного моляра; 2 4 --- варианты смыкания моляров при I классе по Энглю: неправильный
наклон оси первого верхнего постоянного моляра; его смыкание со вторым нижним постоянным моляром нарушено
коронок всех зубов. Ее характеризует величина
угла, образованного при пересечении касатель
ной к клинической коронке каждого зуба и пер
пендикуляра к окклюзионной плоскости. При
оптимальной окклюзии ангуляция бывает поло
жительной тогда, когда окклюзионный сегмент
касательной к средней линии вестибулярной по
верхности коронки зуба находится мезиальнее по
отношению к десневому, и отрицательной --- при
обратном соотношении. Последнее характеризу
ется как отклонение от нормы (рис. 5.24, 5.25).
При оптимальной окклюзии каждый зуб должен
иметь характерную для него ангуляцию.
Ключ III --- правильный торк зубов (вести
булооральный наклон коронок и корней). Его
характеризуют величиной угла, образованного
при пересечении касательной к средней линии
вестибулярной поверхности коронки зуба и пер
пендикуляра к окклюзионной плоскости. При
Рис. 5.24. II ключ по Эндрюсу --- ангуляция рез
цов:
1 --- положительная нормальная; 2 --- нарушенная; 3 ---
отрицательная нарушенная
нормальном расположении коронок резцов их
окклюзионная часть находится вестибулярнее
по отношению к десневой части. В норме линг
вальный наклон окклюзионной части коронок
боковых зубов верхнего зубного ряда увеличи
вается по направлению от клыков к молярам
(рис. 5.26).
Вестибулярные поверхности бугров посто
янных моляров верхней челюсти расположены
с фациальной стороны не в одной плоскости.
Если установить прямую дугу в горизонтальном
направлении параллельно окклюзионной по
Рис. 5.25. II ключ по Эндрюсу--- ангуляция пе
редних и боковых зубов верхней и нижней челю
стей
191
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
., +7
ключ по Эндрюсу --- торк зубов:
1 --- резцов--- положительный; 2--- отрицательный; 3, 4--- остальных
зубов --- правильный
верхности зуба (направление межзубной линии)
и провести касательную к его фациальным бу
грам, то образуется угол, равный в среднем 10°.
Знание его величины важно для расчета изгиба
третьего порядка на дуге в области каждого пер
вого постоянного моляра верхней челюсти. Такие
изгибы выполняют при применении стандартной
эджуайз техники.
Ключ IV --- зубы, расположенные в зубных ря
дах, не должны быть повернуты по оси. Передние
зубы, повернутые по оси, занимают меньше ме
ста в зубной дуге, что приводит к ее уплощению
и укорочению. Повернутые по оси премоляры и
моляры занимают больше места в зубной дуге, что
способствует ее деформации и удлинению, а сле
довательно, нарушению окклюзии (рис. 5.27).
Рис. 5.27. IV ключ по Эндрюсу --- поворот зубов
вокруг вертикальной оси:
/ --- повернутый передний зуб занимает меньше места в
зубной дуге, повернутый боковой --- больше; 2 --- отсут
ствие места для второго премоляра в результате пово
рота по оси первого постоянного моляра и его мезиаль
ного смещения; 3 --- установление первого постоянного
моляра в правильное положение обеспечивает увеличе
ние места в зубной дуге для второго премоляра
При повороте зуба вокруг вертикальной оси
изменяется длина зубной дуги. Если по оси по
вернут передний зуб, то дуга уплощается и уко
рачивается, если боковой --- удлиняется, что на
рушает соотношение зубных рядов.
Ключ V --- наличие плотных контактов меж
ду зубами каждого зубного ряда без диастемы
и трем. Нередко промежутки образуются при
нарушении миодинамического баланса мышц,
окружающих зубные ряды с наружной и внутрен
ней поверхностей. Такая аномалия наблюдается
при несмыкании губ, инфантильном глотании,
вредных привычках сосания пальцев, языка,
губ, различных предметов. Промежутки между
зубами могут быть обусловлены чрезмерным ро
стом челюсти, чаще нижней, при гнатических
разновидностях мезиального прикуса.
Ключ VI --- вогнутость кривой Шпее не должна
превышать 2 мм, что определяют при измерении
наибольшего расстояния между плоскостью, со
прикасающейся с режущими краями центральных
резцов нижней челюсти и выступающими дисталь
ными буграми последних постоянных моляров, и
наиболее низко расположенной окклюзионной по
верхностью боковых зубов. Чем короче зубная дуга
и длиннее апикальная, тем глубже кривая Шпее.
что приводит к неправильной позиции зубов и от
клонению их продольных осей (рис. 5.28).
Кривая Шпее отражает зубоальвеолярную вы
соту в переднем и задних участках зубных рядов
обеих челюстей и в норме не превышает 2 мм.
Она взаимосвязана с длиной зубных дуг и их апи
кальных базисов, может быть не только вогнутой,
но также плоской или выпуклой (рис. 5.29).
192
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
Рис. 5.28. Зубной ряд:
1 --- укороченный при резко выраженной окклюзионной
кривой Шпее; 2--- после нормализации формы кривой
увеличилась длина зубного ряда
Рис. 5.29. Ключ VI по Эндрюсу --- форма кривой
Шпее:
1 --- вогнутая; 2 --- прямая; 3 --- выпуклая
По мнению L. Andrews, наиболее частыми
ошибками при лечении являются:
неправильное расположение осей клыков в
мезиодистальном и вестибулооральном на
правлениях, наблюдающееся при дистальном
перемещении клыков на место первых посто
янных премоляров, удаленных по ортодонти
ческим показаниям;
неустраненные промежутки между зубами по
сле дистального перемещения клыков на ме
сто удаленных первых премоляров;
сохранившиеся повороты зубов по вертикаль
ной оси;
мезиальная ангуляция опорных моляров.
Перечисленные ошибки, особенно неправиль
ная ангуляция и инклинация зубов, приводят к
рецидиву зубочелюстно лицевых аномалий с воз
растом, функциональной перегрузке отдельных
зубов, изменению их расположения, увеличению
глубины резцового перекрытия.
Промежутки в зубном ряду, оставшиеся по
сле удаления отдельных зубов (чаще --- первых
премоляров), самоустраняются с возрастом не у
всех пациентов. Контакты между зубами образу
ются при прорезывании третьих моляров после
ортодонтического лечения аномального прику
са, сочетавшегося с неправильным положением
передних зубов и удалением первых премоляров
на обеих челюстях; после ортодонтического ле
чения дистального прикуса и удаления верхних
первых премоляров, а также мезиального после
удаления нижних первых премоляров или одного
из резцов, когда лечение было завершено при на
личии бугровых, а не бугровофиссурных контак
тов первых и вторых постоянных моляров.
Базис съемных ортодонтических аппаратов и
приспособлений, в котором укрепляются прово
лочные и другие металлические детали механи
чески действующих и функционально направля
ющих аппаратов, готовят обычно из пластмассы.
Несъемные аппараты чаще выполняют только из
металла, но по показаниям сочетают применение
металла в комбинации с пластмассой.
Разнообразие зубочелюстно лицевых анома
лий способствовало разработке многочисленных
ортодонтических аппаратов и приспособлений,
что обусловило необходимость их классифика
ции.
3 161
193
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
5.8.2. Классификация
ортодонтических аппаратов
иихвыбор
ДЛЯ удобства выбора и конструирования деталей
ортодонтических аппаратов и приспособлений
целесообразно пользоваться их классификацией
[Малыгин Ю. М., 1977].
По принципу действия различают 4 группы
аппаратов: механически действующие, функцио
нально направляющие, функционально действу
ющие, сочетанного действия.
По способу и месту действия: одночелюст
ные, одночелюстные межчелюстного действия,
двухчелюстные, внеротовые, сочетанные.
По виду опоры: взаимодействующие (реци
прокные), стационарные.
По месту расположения: внутриротовые
(нёбные, язычные), вестибулярные, внерото
вые --- головные (лобно затылочные, теменно
затылочные, сочетанные), шейные, челюстные
(верхнегубные, нижнегубные, подбородочные,
подчелюстные, угловые), сочетанные.
По способу фиксации: несъемные, съемные,
сочетанные.
По виду конструкции: дуговые, капповые,
пластиночные, блоковые, каркасные.
П. Д. Маилян в 1998 г. дополнил классифика
цию, разработанную Ю. М. Малыгиным, введе
нием в нее каркасно пружинно бюгельных орто
донтических аппаратов, которые распределил на
скобовые, рамочные, бюгельные, решеточные,
кронштейные.
Характеристика любого ортодонтического ап
парата или его модификации складывается из его
признаков по указанной схеме (рис. 5.30).
Приведем несколько примеров. Расширяющая
пластинка --- механически действующий, одно
челюстной, оральный, съемный, пластиночный
аппарат. При добавлении наклонной плоскости,
накусочной площадки или окклюзионных накла
док он становится аппаратом сочетанного дей
ствия. Аппарат Энгля и его современные вариан
ты --- это механически действующие, одно или
двухчелюстные, несъемные, дуговые конструк
ции с реципрокной или стационарной опорой.
Если к брекет системам и дуговым аппаратам,
укрепленным на верхнем и нижнем зубных ря
дах, присоединить пружины или резиновые код*
ца для межчелюстной тяги, то такие двухчелюс~
ные устройства будут оказывать межчелюстное
действие. Регулятор функций Френкеля --- функ
ционально действующий, двухчелюстной, вести
булярный, съемный, каркасный аппарат с реиж
прокной опорой. Лицевая дуга --- это механиче
ски действующий, внеротовой, съемный, дуговой
аппарат со стационарной опорой.
Ортодонтический аппарат представляет собой
сочетание активно действующих, функциональ
но направляющих и опорно фиксирующих эле
ментов. В связи с этим конструирование различ
ных устройств заключается в рациональном со
четании этих элементов в зависимости от целг*
лечения и клинических и лабораторных условий
Описанная систематизация позволяет охаракте
ризовать не только известные конструкции, не ш
те, которые будут разработаны в дальнейшем.
В процессе ортодонтического лечения зубоче
люстно лицевых аномалий стремятся к достиже
нию оптимальной окклюзии зубных рядов.
До начала ортодонтического лечения необхо
димо:
оценить состояние здоровья матери пациен
та в период беременности, проанализироааг:
перенесенные ребенком заболевания с учете *
его возраста (особенно связанные с наруше
нием обмена веществ, в частности солевого
отклонения в сроках прорезывания зубов, чт:
может отразиться на состоянии эмали, оце
нить данные анамнеза пациента:
выяснить, имелись ли нарушения в зубоче
люстно лицевой области у родителей и блю
ких родственников пациента;
проанализировать результаты обследований
(изучения контрольно диагностических мо
делей и ОПТГ челюстей, боковой ТРГ голо
вы; уточнения возможности активного рост;
челюстей по данным исследования рентгено
грамм кистей рук; определения зубоальвео
лярных, гнатических, кефалометрических на
рушений);
оценить общее состояние здоровья и уровень
физического развития.
Используя съемные пластиночные одноче
люстные аппараты с винтами, специальными
пружинами, дугами, рычагами, можно осушест
194
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
Ортодонтические
аппараты
сочетанного
действия
Рис. 5.30. Классификация ортодонтических аппаратов (схема)
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
влять двух или одностороннее расширение зуб
ного ряда. При этом корпусное перемещение
зубов бывает выражено в меньшей степени, чем
вестибулярное отклонение их коронок. Интен
сивного расширения верхней челюсти достига
ют в период ее активного роста, т. е. до закрытия
срединного нёбного шва. Если используют съем
ный аппарат с надежной фиксацией (пластинку
с винтом, продольным распилом и множествен
ными кламмерами), то происходит незначитель
ное вестибулярное отклонение коронок боковых
зубов. С помощью съемных конструкций с вин
тами, пружинами и рычагами достигают удлине
ния или укорочения зубных рядов, перемещения
в мезиальном или дистальном направлении от
дельных зубов, устранения диастемы и ротации
зубов. Затруднительно использовать съемные
аппараты с целью корпусного перемещения зу
бов, а также зубоальвеолярного удлинения или
укорочения.
Необходимо одновременно устранять функ
циональные, морфологические и эстетические
отклонения в зубочелюстно лицевой области для
достижения взаимообусловленности функций и
формы.
Функционально направляющие и функцио
нально действующие ортодонтические аппараты
(активаторы Андрезена---Хойпля, открытые ак
тиваторы Кламмта; бионаторы Бальтерса, Янсон,
Хорошилкиной---Токаревича; кинеторы Шток
фиша; формирователи прикуса Бимлера; регуля
торы функций Френкеля I, II и III типов; аппара
ты Персина для лечения дисто и мезиоокклюзии
и др.) могут стимулировать рост недоразвитой и
задерживать рост чрезмерно развитой челюсти до
завершения периода их активного роста.
Эджуайз , страйт вайер , твин арч техника,
биопрогрессивная техника Рикеттса и другие
являются основными видами несъемных дуго
вых ортодонтических аппаратов. Эти системы
разрабатывались с учетом принципа их дей
ствия на зубы и вида перемещения --- наклон
ного, корпусного. Совершенствовались форма,
размер, качество ортодонтической проволоки и
дуг. С появлением несъемных ортодонтических
аппаратов появилась возможность изменять рас
положение корней зубов в вестибулооральном и
мезиодистальном направлениях и достигать кор
пусного перемещения зубов. Важно правильно
дозировать силу действия дуг, различных пружин,
лигатурной тяги для предотвращения резорбции
корней зубов и неблагоприятного воздействия
на пародонт. Перемещения зубов достигают за
счет силовых элементов дуги из сплавов Ni---Ti,
Си---Ni---Ti с эффектом памяти формы. Силы,
приложенные к каждому зубу, регулируются без
вмешательств врача благодаря особым свойствам
силовых элементов. Усилие, создаваемое дугой,
уменьшается по мере исправления формы зуб
ного ряда.
Длительность применения несъемных дуго
вых конструкций зависит от выраженности зубо
челюстно лицевых аномалий, возраста пациента
и многих других условий.
При лечении различных нозологических форм
зубочелюстных аномалий с помощью несъем
ной ортодонтической техники наиболее частой
ошибкой является нарушение последовательно
сти проведения мероприятий. Лечение включает
пять этапов:
1) нивелирование расположения зубов;
2) установка продольных осей зубов в правиль
ное вертикальное положение;
3) устранение промежутков между зубами путем
их корпусного перемещения, стягивания;
4) юстировка положения зубов;
5) закрепление достигнутых результатов.
После выполнения одного этапа переходят к
следующему --- дидактическому принципу лече
ния.
5.8.3. Помощь при нарушениях
в височно нижнечелюстных суставах
Нарушения функции ВНЧС наблюдают у детей,
подростков и взрослых. Они усугубляются после
множественной потери боковых зубов. Обраща
емость детей к врачу по такому поводу низкая.
У взрослых симптомы заболеваний суставов бо
лее выражены, однако большинство из них жалоб
не предъявляют.
Этиология нарушений функции ВНЧС мно
гообразна: аномалии прикуса, ранняя потеря зу
бов, патологическая стираемость коронок зубов,
вторичные деформации зубоальвеолярных дуг и
прикуса, травматическая окклюзия, снижение
196
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
межальвеолярной высоты, нарушение коорди
нации мышц при расстройстве их функций или
патологических изменениях. Аномалии зубоче
люстной системы при ранней потере боковых
зубов или врожденном множественном их отсут
ствии играют важную роль в этиологии и патоге
незе заболеваний суставов.
Основной причиной этих болезней считают
глубокий прикус (73 %). При нем отмечают пре
обладание ротационных движений суставных
головок в суставах и их перегрузку, нарушение
контактов зубов при движениях нижней челюсти.
При глубоком блокирующем прикусе затруднены
ее сагиттальные и трансверсальные движения,
вследствие чего травмируются суставы, уменьша
ется переднезадний размер головок, увеличива
ется глубина суставных впадин (рис. 5.31---5.32).
При дистоокклюзиии, сочетающейся с про
трузией верхних передних зубов, во время отку
сывания пищи и разговора пациенты компенса
торно выдвигают нижнюю челюсть вперед, что
приводит к травме суставов. При мезиальном и
перекрестном прикусах с привычным смещени
ем нижней челюсти также наблюдается травма
суставов. Повреждение суставов возможно при
нормальном и аномальном прикусах после ча
стичной потери зубов.
Частичная потеря зубов может быть самосто
ятельной причиной заболевания суставов или
осложняющим фактором зубочелюстных анома
лий. Однако не у всех пациентов после частичной
потери зубов или при аномалиях прикуса опреде
ляют дисфункцию ВНЧС. При хорошей реактив
ности тканей суставов происходят их перестройка
и приспособление к повышенной функциональ
ной нагрузке, что может выражаться в изменении
формы суставных головок.
Причиной заболевания суставов может быть
неправильно проводимое ортодонтическое лече
ние.
Рис. 5.31. Глубокое резцовое перекрытие на высоту коронок рез
цов нижней челюсти:
1 --- дистоокклюзия, тесное расположение передних зубов; 2 --- до лечения:
ранняя потеря отдельных зубов, зубоальвеолярное удлинение в области
моляров верхней челюсти; 3 --- после ортодонтического лечения и зубоче
люстного протезирования
197
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.32. Томограммы (/, 2) и мастикациограммы (3, 4) правого ВНЧС того же пациента:
1 --- до лечения: суставная головка смещена назад; 2--- после ортодонтического лечения и зубочелюстного протези
рования она занимает срединное положение в суставной впадине; 3 --- до лечения; 4 --- после лечения: улучшилось
жевание
Клиническая картина нарушений функции
суставов у детей, подростков и взрослых сход
на, однако у взрослых выражена резче (рис. 5.33,
5.34). К наиболее часто встречающимся жало
бам относятся щелканье и хруст в суставах, боль
и ограничение открывания рта. При резких на
рушениях функции присоединяются напряже
ние и утомление жевательных мышц, боль в
суставе, ухе или виске, головная боль. У взрос
лых отмечаются головокружение, раздражи
тельность, понижение слуха, чувство жжения,
покалывания, пощипывания или боли в языке,
привычное сжатие зубов и скрежет, онемение
зубов, металлический привкус во рту, смещение
нижней челюсти в сторону при смыкании зубов
и разговоре.
Рис. 5.33. Диагностические модели челюстей:
1 --- до лечения мезиоокклюзии со смещением нижней челюсти вперед и глубоким резцовым
перекрытием; 2--- после ортодонтического исправления нарушенной окклюзии и замены мосто
видных протезов в области боковых зубов
198
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
Рис. 5.34. Томограммы ВНЧСтого же пациента
(см. рис. 5.33):
слева --- при сомкнутых зубных рядах; справа --- при
широко открытом рте; 1 --- до ортодонтического лече
ния и протезирования суставная головка при открытом
рте располагалась впереди суставного бугорка; 2 --- по
сле лечения занимала правильное положение
Во время клинического обследования при
помощи пальпации и аускультации определяют
щелканье или хруст в суставах. Звуки могут то
ощущаться, то исчезать. Не всегда при иссле
довании суставов выявляют один и тот же звук,
хруст может сочетаться со щелканьем. Движения
суставных головок во время открывания и закры
вания рта могут быть различными: с большой
амплитудой (выскальзывание суставных головок
вперед или в сторону), плавными, толчкообраз
ными и ограниченными. При пальпации суста
вов через наружные слуховые проходы наиболее
часто отмечают слабо или нормально ощутимое
скольжение суставных головок.
Движения нижней челюсти во время открыва
ния и закрывания рта чаще бывают волнообраз
ными, неодинаковыми при ее опускании и под
нимании. Нижняя челюсть смещается вперед и в
сторону при наличии препятствия для смыкания
зубных рядов, в частности при нёбном положе
нии отдельных верхних передних зубов (рис. 5.35,
5.36), неправильном расположении боковых зу
бов, высокой пломбе на жевательной поверхно
сти бокового зуба, неправильно выполненном
несъемном протезе.
Боль в ВНЧС может возникать самопроиз
вольно, при прикосновении, надавливании,
открывании и закрывании рта, сжатии зубных
рядов, смещении нижней челюсти в сторону. Ее
ощущают во всем суставе, каком либо участке
суставной головки или ветви нижней челюсти,
в области сосцевидного отростка, угла нижней
челюсти, подчелюстной или подъязычной об
ласти. Нередко возникают боль и напряжение в
жевательных мышцах, а также мышцах шеи и за
тылка. Жалобы пациента и признаки нарушения
функций ВНЧС не всегда совпадают, по види
мому, потому что основное внимание пациенты
Рис. 5.35. Привычная окклюзия постоянных резцов:
1 --- обратное резцовое перекрытие со смещением нижней челюсти вперед, наличие нестершихся бугров временных
клыков; 2--- при смещении нижней челюсти назад резцы можно установить в краевом смыкании, что свидетельствует
о мезиоокклюзии со смещением нижней челюсти вперед
199
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
;. 5.36. Мезиоокклюзия со смещением нижней челюсти вперед, вправо, с глубоким обратным рез
цовым перекрытием, двусторонним перекрестным прикусом (экзоокклюзия), суженным верхним зубным
рядом, широким нижним с наличием трем между резцами:
1 --- смыкание зубных рядов в привычной окклюзии; 2 --- дистальное смещение нижней челюсти до краевого смыкания
резцов: сохраняется несовпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей
обращают на боль, не придавая значения другим
симптомам.
Рентгенологическая картина при нарушениях
функции ВНЧС зависит от характера и стадии за
болевания, возраста пациента и т. д. В начальной
стадии артроза определяют сужение суставной
щели. При дегенеративных изменениях в суста
ве и деформирующей артропатии выявляют рас
ширение кортикального слоя суставной голов
ки и заднего ската суставного бугорка, сужение
суставной щели, изменение формы суставной
головки, ее уплотнение, наличие неровностей,
углублений, выступов, уменьшение ее высоты,
образование остроконечной, крючкообразной и
других форм, удлинение головки с уменьшением
переднезаднего размера, изменение формы су
ставного бугорка (уплощение, стирание его ска
тов), склероз суставных поверхностей, шерохова
тости и экзостозы, изменение суставной впадины
(истончение ее дна) и т. д. (рис. 5.37).
Височно нижнечелюстной синдром (ВНЧ
синдром) недостаточно отражен в отечествен
ной литературе. Он включает перенапряжение
мышц шеи, головы, спины, приводящее к хро
ническому мышечному дискомфорту, головной
боли, боли в области лица, шеи, груди, спины
до пояснично крестцовой области, обусловлен
ной нарушением положения нижней челюсти
и изменениями в ВНЧС. Облегчить страдания
пациентов и устранить боль можно, внедряя в
практику предложения И. И. Ужумецкене (1961),
Л. В. Ильиной Маркосян (1972), А. С. Щербако
ва (1987) и др. (см. таблицу).
Патологическое состояние и боль в мышцах
развиваются при их неправильном сокращении
или чрезмерном напряжении, которое возникает
в результате морфологической дисгармонии, об
условленной смещением нижней челюсти вслед
Рис. 5.37. Чертеж, скопированный с боковых
ТРГ головы при привычной окклюзии зубных ря
дов (сплошная линия) и при положении нижней
челюсти в покое (пунктирная линия) --- суперпо
зиция чертежей: при положении покоя нижняя че
люсть опускается и смещается дистально
200
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
ствие аномалий положения отдельных зубов или
их групп, деформаций формы зубных рядов и
прикуса.
Таблица
Морфологические и функциональные нару
шения в ВНЧС, сочетающиеся с поражением
твердых тканей боковых зубов, ранней поте
рей зубов, нарушениями прикуса, и выбор ком
плексной медицинской помощи
Морфологические
и функциональные
нарушения
Изменения расположения
суставных головок ниж
ней челюсти в суставных
I впадинах ВНЧС при
смыкании зубных рядов
в связи с принужденным
положением нижней че
люсти. Хруст, щелканье
в одном или обоих суста
: вах, иногда болезненные
ощущении; смещение
со средней линии между
центральными резцами
верхней и нижней челю
стей или ее выравнивание
при широком открывании
рта; сохранение наруше
ния или его усугубление.
Волнообразные движения
подбородка и несимме
тричные движения сустав
ных головок при широком
открывании рта. Неудоб
ство, а иногда боль при
разжевывании пищи
Вид медицинской
помощи
Ортодонтическаяпомощь.
Устранение аномалии
прикуса с помощью съем
ных, несъемных, механи
чески или функционально
действующих аппаратов
(внутри или внеротовых)
с учетом разновидности
патологии и степени ее
выраженности.
Физио имиотерапевтиче
скаяпомощь.
Хирургическаяпомощь.Уда
ление по ортодонтическим
показаниям отдельных зу
бов, пластика аномальной
уздечки языка, компакто
стеотомия с целью уско
рения перемещения зубов
и достижения устойчивых
результатов лечения.
Замещениедефектов
зубногоряда.Ортодонти
ческая подготовка перед
зубочелюстным протези
рованием, последующее
применение съемных,
несъемных протезов, им
плантатов или устранение
дефектов зубного ряда за
счет перемещения зубов в
сторону дефектов и обе
спечение непрерывности
зубной дуги
Боль в суставах может появиться при повы
шенной стертости зубов или их ранней потере,
если нижняя челюсть теряет опору, в результате
ошибок в процессе зубочелюстного протезирова
ния, при заболеваниях и травматических повреж
дениях ВНЧС (одного или обоих), под влиянием
генетических факторов, в результате нарушения
осанки, под воздействием неправильной позы
(опора подбородком на руку в положении сидя,
удерживание плечом телефонной трубки и др.),
вредных привычек сосания пальца, губы, различ
ных предметов, при привычном сжатии зубов,
скрежете зубами, нарушениях положения языка
во время речи и в покое, при инфантильном гло
тании, ротовом дыхании и т. д.
Фоном для проявления ВНЧ синдрома и его
усиления могут служить эмоциональные стрессы,
нарушения питания, гормональные дисфункции.
Голова удерживается на шее и туловище с
помощью VII шейных позвонков. Ее масса со
ставляет в среднем 3,6---5,6 кг. Нижняя челюсть
и мышцы, прикрепленные к ней, являются про
тивовесом по отношению к черепу. Если нижняя
челюсть смещается, то равновесие головы нару
шается. Мышцы, удерживающие ее в правиль
ном положении, напрягаются. Одновременно
мышцы остальных частей тела, в том числе ног,
принимают на себя дополнительную нагрузку.
Они длительное время остаются в сокращенном,
спастическом состоянии, нарушается их способ
ность к расслаблению. В связи с этим кровь не
может нормально циркулировать в них. Часть
ткани перерождается, образуя узелковые утолще
ния, названные «точками заклинивания». В этих
участках возникает резкая боль при напряжении
мышц, что вызывает еще большее их сокращение
и приводит к образованию новых патологически
измененных участков.
Наиболее часто при ВНЧ синдроме отмеча
ются следующие симптомы:
1) боль в глубине глазниц, в области висков,
ушей, верхнечелюстных пазухах, ВНЧС (одном
или обоих);
2) слишком сильное открывание рта до положе
ния подвывиха нижней челюсти или ограни
ченное открывание рта;
3) боль в области зубов, десен, чувство онеме
ния, стертость жевательной поверхности зу
бов, скрежет зубами, сухость во рту, чувство
жжения в языке, отложение зубного камня;
4) закладывание ушей, шум и звон, щелканье,
хруст, скрежет, возникающие при широком от
крывании и закрывании рта, головокружение,
201
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
повышенная чувствительность, боль в области
головы и шеи, чувство усталости у основания
черепа;
5) хронические заболевания: ринит, фарингит,
ларингит, тонзиллит, астма;
6) зуд в области глаз, конъюнктивит, чувство
жжения, слезотечение;
7) сухость кожи, дерматит, сухость, ломкость и
выпадение волос;
8) изжога, скопление газов, запор, понос;
9) усталость, нервное напряжение, недомогание,
беспокойный сон, онемение рук, боль в спине
и ногах, депрессия;
10) искривление позвоночника, сутулость, нео
динаковая высота плеч, наклон головы к при
поднятому плечу, неодинаковая длина ног.
С возрастом выраженность перечисленных
нарушений нарастает.
Нередко такие жалобы на боль расценивают
как психогенные, рекомендуют принимать седа
тивные, болеутоляющие, иногда антидепрессив
ные средства. Больных направляют на лечение к
психоневрологу, психиатру, однако они не могут
устранить боли, поскольку необходимо нормали
зовать положение нижней челюсти путем орто
донтического лечения (рис. 5.38).
Для диагностики ВНЧ синдрома тщательно
собирают анамнез, исследуют ВНЧС при движе
ниях нижней челюсти --- широком открывании и
закрывании рта, а также при боковых смещениях
нижней челюсти. Выявляют асимметрию лица,
неправильное расположение нижней челюсти.
Осматривают тело в положении стоя. Оценивают
расположение бровей, углов глаз и рта, нижнего
края нижней челюсти, наклоны окклюзионной
поверхности зубных рядов справа и слева, уро
вень расположения плеч, бедер, коленных суста
вов, т. е. изменения осанки, взаимосвязанные со
смещением нижней челюсти.
Американские специалисты (1997) разрабо
тали методику лечения ВНЧ синдрома. Она за
ключается в уменьшении болевых ощущений,
устранении их, а также в исправлении ортодон
тическим путем смещений нижней челюсти,
вредных привычек, обучении поведению при
эмоциональных стрессах.
Спастически сокращенные мышцы можно
расслабить, уменьшить или устранить болевые
ощущения с помощью компрессов. Прикладыва
ние теплых компрессов 4 раза в день на 15---20 мин
позволяет увеличить циркуляцию крови в мыш
цах. В некоторых случаях более эффективно ис
пользование мешочков со льдом, уменьшающих
чувствительность и интенсивность боли. Необ
ходима апробация этих способов обезболивания.
Местно могут быть применены анестезирующие
средства путем распыления на область мышц.
Используют ультразвук и электростимуля
цию для улучшения кровоснабжения в мыш!.:
и ее расслабления. Показаны осторожное расте
рание кожи лица и головы и более энергичный
массаж шеи, предплечий, спины. Эти методы
недостаточно эффективны для устранения болж
в «точках заклинивания», которые расположены
глубже массируемых участков мышц. В связи .
этим используют метод иглоукалывания.
В лечебный комплекс включают гимнастику
и массаж, направленные на восстановление эла
стичности мышц, их функций и на их расслабле
ние. Рекомендуют следующие упражнения:
1) широкое открывание рта и медленное рит
мичное закрывание для восстановления под
вижности нижней челюсти;
2) открывание и закрывание рта с одновремен
ным поднятием кончика языка вверх и отведе
нием его назад для предотвращения привыч
ного выдвижения нижней челюсти;
3) открывание и закрывание рта, при котором
нижняя челюсть поддерживается снизу кула
ком, оказывающим сопротивление (растяже
ние мышц с сопротивлением). Важно обучите
пациентов смыкать губы без сжатия зубоЕ.
чтобы такое состояние стало привычным.
Кроме перечисленных, рекомендуют рял
упражнений для мышц плечевого пояса, рук, спи
ны. По показаниям применяют гипнотерапию
рефлексотерапию, обучают поведению в стрессо
вых ситуациях. Однако расслабления мышц мож
но достигнуть путем тренировки и без мониторов
которые не обеспечивают расслабления мыыгс,
а лишь помогают научиться саморасслаблению
Они контролируют функции мышц, температур
тела и электрическую активность мозга, что по
зволяет углубить процесс расслабления.
Для коррекции положения нижней челюст»
используют различные конструкции ортодонти
902
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
ческих аппаратов и аппаратов протезов, обеспе
чивающих перемещение зубов, изменение формы
зубных дуг, достижение множественных контак
тов между зубными рядами. Выбор конструкции
зависит от нозологической формы зубочелюст
ной аномалии, наличия зубоальвеолярных или
гнатических нарушений.
Ретенция первых и вторых постоянных моля
ров встречается редко. Первые постоянные моля
ры прорезываются в возрасте 6 7 лет позади зуб
ного ряда, в связи с чем места для них в зубной
дуге бывает достаточным. На рис. 5.39 и 5.40 при
веден случай обнаружения ретенированного вто
рого постоянного моляра под мостовидным про
Рис. 5.38. Мезиоокклюзия зубных рядов со смещением нижней челюсти вправо:
1 --- до лечения: перекрестная окклюзия справа (экзоокклюзия); 2 --- после ортодонтического лечения и зубочелюстного
протезирования; 3 --- прямая ТРГ головы того же пациента: асимметрия нижней части лицевого отдела черепа, сме
щение нижней челюсти вправо, нарушения в ВНЧС; мастикациограммы до комплексного лечения(4) и после лечения,
жевание нормализовано (5)
203
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
Рис. 5.39. ОПТГ челюстей; применение эджуайз
техники для выведения ретенированного второго
левого моляра, установления его в зубном ряду и
использования в качестве опоры для мостовид
ного протеза:
1 --- ретенция 37 зуба, расположенного под мосто
видным протезом; 2 --- снят протез, удален 38 зуб, с
помощью эджуайз техники ретенированный моляр
установлен в зубной ряд; 3 --- после исправления мезио
, окклюзиииобратногорезцовогоперекрытия;укреплен
новый мостовидный протез с опорой на 37 зуб
тезом у взрослой женщины, которой выполнена
ОПТГ челюстей при наличии боли под протезом
и в области ВНЧС. Обнаружен ретенированный
второй постоянный моляр, мезиоокклюзия без
исправления которой был сделан мостовидный
протез. Снят мостовидный протез, удален разру
шенный первый постоянный моляр. С помошы:
эджуайз техники ретенированный второй посто
янный моляр установлен в зубной ряд и на не*
укреплен мостовидный протез.
Дефекты зубных рядов в результате ретенш»
отдельных боковых зубов нередко сочетаются г
сагиттальными, вертикальными, трансверсат»
ными изменениями прикуса, аномалиями п:
ложения и количества зубов. В зависимости лг
возраста пациентов, степени формирования при
куса, морфологических и функциональных на
рушений в челюстно лицевой области намечаю
комплекс лечебных мероприятий, направленны!'
на устранение сочетанной патологии.
С помощью миотерапии, ортодонтическо
го лечения и закрепления его результатов пу
тем зубочелюстного протезирования достигаю"
нормализации положения нижней челюсти
множественных физиологических контакте*
между зубными рядами, стабилизации функш**
ВНЧС.
Следует подчеркнуть, что при ВНЧ синдрож
иногда наблюдают симптомы, характерные хт*
остеохондроза, т. е. дегенеративно дистрофиче
ского процесса. Однако смещение позвонка и
нарушения в области межпозвоночного диска
можно распознать и дифференцировать от ВНЧ
синдрома, изучая данные неврологического *
рентгенологического обследований.
У детей и подростков изменения формы *
взаимоотношений элементов сустава при его на
рушениях выражены обычно слабее, чем у взрос
лых. Иногда патология не выявляется, поскольку
заболевание может быть результатом расстрой
ства функций мышц без поражения суставо».
Морфологические изменения, обнаруженные
при рентгенологическом обследовании, не всегз*
совпадают с клиническими данными и жалобам*
пациента. Резко выраженные изменения ВНЧС
чаще встречаются у людей старшего возраста.
хотя не исключена возможность их определение
и у молодых.
Для профилактики нарушений функции ВНЧС
необходимо санировать полость рта: своевремен
но лечить временные и постоянные зубы, устра
нять преждевременные контакты отдельных зу
бов и зубочелюстные аномалии.
204
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
Рис.5.40.Результаты комплексного лечения тойже пациентки(см.рис.5.39)
с мезиоокклюзией, ретенцией 37 зуба и последующего протезирования:
1,3 --- до лечения и выведения ретенированного зуба --- мезиоокклюзия, глубокое резцо
вое перекрытие; 2,4--- после нормализации окклюзии эджуайз техникой, установления
ретенированного зуба в зубной ряд и его использования для укрепления мостовидного
протеза
Лечение детей, подростков и взрослых с дис
функцией ВНЧС следует проводить с учетом
этиологии заболевания, отдавать предпочтение
комплексным методам. Своевременная терапия
способствует нормализации функции ВНЧС. Во
время устранения аномалий прикуса и при изме
нении положения нижней челюсти в сагитталь
ном или трансверсальном направлениях больные
иногда жалуются на напряжение жевательных
мышц, хруст, щелканье или боль в суставах. Такое
состояние, связанное с изменением мышечно
го напряжения и положения суставных головок,
длится от нескольких дней до нескольких меся
цев. Иногда интенсивность неприятных ощуще
ний уменьшается в процессе ортодонтического
лечения, и к его окончанию они исчезают.
5.8.4. Применение лазерного света
>тодонтической практике
Лазерный свет применяют в нашей стране в те
рапевтической и хирургической стоматологии
205
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
около 30 лет. Его биостимулирующее и противо
воспалительное действия используют при лече
нии заболеваний слизистой оболочки полости
рта, одонтогенных воспалительных процессов в
челюстно лицевой области и т. д. [Жижина Н. А.,
1986; 1994; Прохончуков А. А., 1986; 1995; Кузне
цова М. КХ, 1998; Mayer E, 1992 и др.]. Лазерный
свет эффективен при лечении следующих сто
матологических заболеваний: кариес зубов, за
болевания пародонта (гингивиты, пародонтиты,
пародонтоз), слизистой оболочки полости рта
(стоматиты, в том числе острый герпетический и
хронический афтозный, хейлиты, лейкоплакия,
красный плоский лишай, многоморфная экс
судативная эритема, глоссит), невралгии, в том
числе тройничного нерва, фурункулы и карбун
кулы лица и шеи, травмы (включая лучевые, по
слеоперационные, переломы костей лица и др.),
артриты и артрозы ВНЧС, воспалительные забо
левания слюнных желез (паротит, сиалоаденит),
лимфадениты, альвеолиты, гаймориты, остеоми
елиты, актиномикоз и т. д.
В ортопедической стоматологии и ортодонтии
лазерный свет применяют для ликвидации на
минов после наложения съемных протезов, съем
ных и несъемных ортодонтических аппаратов, а
также воспалительных явлений краевого паро
донта после ретракции десны, для профилактики
пульпитов при препарировании зубов.
Лазерные аппараты генерируют излучение
световой природы в определенном участке ви
димого (в диапазоне от красного до фиолетово
го) и невидимого (инфракрасного и ультрафио
летового) светового спектров, не оказывающее
вредного воздействия (в отличие, например, от
радиоактивного, рентгеновского, космического
излучений). В инфракрасном участке спектра
работают лазерные аппараты с излучателями на
СО2, на волне 10,6 мкм (лазерный скальпель),
большинство полупроводниковых лазеров гене
рируют свет в инфракрасном участке спектра на
длине волны 0,85 мкм.
По данным А. А. Прохончукова, Н. А. Жи
жиной, А. Н. Балашова и соавт. (1996), наиболее
эффективен низкоинтенсивный лазерный свет
(рис. 5.41).
Лазерный свет обладает широким спектром
профилактического и лечебного действия. Он
V.
Противовоспалительное действие
Нормализация микроциркуляции крови
Понижение проницаемости сосудов
Противоотечное действие
Фибролитическое действие
Тромболитическое действие
Повышение СО2 в тканях
Активация метаболизма тканей
Стимуляция регенерации тканей
Нейротропное действие
Анальгетический эффект
Миорелаксация
Бактерицидный
и бактериостатический эффекты
Снижение патогенности
(агрессивности) микрофлоры
Повышение чувствительности
микрофлоры к антибиотикам
Стимуляция общих и местных
факторов иммунной защиты
Иммунокорригирующее
и иммуномодулирующее действия
з
Iа
ш
со
го
с;
Рис. 5.41. Схема многофакторного патогенети
ческого лечебного действия импульсного лазер
ного света с длиной волны 0,85 0,95 мкм [Про
хончуков А. А., Жижина Н. А., Балашов А. Н. и др.,
1995]
дает выраженный противовоспалительный, про
тивоотечный эффект, нормализует микроцирку
ляцию крови, понижает проницаемость сосуди
стых стенок, обладает фибрино и тромболити
ческим свойствами, стимулирует обмен веществ,
регенерацию тканей и повышает содержание
кислорода в них, ускоряет заживление ран, пре
дотвращает образование рубцов после операций
и травм, оказывает нейротропное, аналгезирую
щее, миорелаксирующее, десенсибилизирующее,
бактериостатическое и бактерицидное действия,
стимулирует систему иммунной защиты, снижа
ет патогенность микрофлоры, повышает ее чув
ствительность к антибиотикам.
Общеукрепляющее воздействие лазерного
света может осуществляться на двух уровнях:
1) при облучении местных очагов патологии (вос
паление, дистрофия и т. д.) и 2) при воздействие
на зоны каротидных синусов. Последний способ
(патент No 2101046 от 23.08.94 г.) является более
мощным и обладает более широким спектром
206
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
профилактического и лечебного действия на
нейрогуморальную, иммунную, кровеносную,
кроветворную и другие важнейшие регулятор
ные системы организма и может применяться
при профилактике и лечении ослабленных де
тей, в основном страдающих иммунодефицита
ми, дистрофиями и другими системными рас
стройствами.
Различные способы лазерной профилактики
и терапии стоматологических заболеваний по
методике ЦНИИС внедрены в 1200 стоматоло
гических клиниках и поликлиниках более 200
городов.
Проведенные исследования в различных кли
матогеографических условиях у 4300 детей в те
чение 5 лет показали высокую эффективность
этого метода. Лазерный свет, особенно с длиной
волны 0,85 0,98 мкм в импульсивном режиме
генерации, может снижать годовой прирост ка
риеса до 0,08 и обеспечивать редукцию кариеса
до 93,9 %.
В настоящее время используют лазерную тех
нику нового поколения, в частности лазерный
полупроводниковый физиотерапевтический
аппарат «Оптодан», который разрешен к при
менению в клинической практике Комитетом
по новой медицинской технике МЗ РФ (прото
кол No 2 от 25.03.93 г.), имеет лицензию МЗ РФ
No 30 03 372 от 30.11.97 г. и сертификат качества
Госстандарта РООС No RU ИМО2 ВО5198 от
28.11.97 г., изготовитель НПП «Венд» (Саратов),
защищен патентом No 2014107 (приказ МЗ РФ
No 17 от 21.01.97 г.). «Оптодан» по техническим
и конструктивным качествам является светоле
чебным прибором широкого диапазона, предна
значенным для применения во всех разделах сто
матологии, в первую очередь детского возраста, и
ортодонтии. Он годен для эксплуатации в отделе
ниях и кабинетах физиотерапии, операционных,
перевязочных и на рабочем месте врача стома
толога любого профиля, а автоматизированное
(микропроцессорное) управление позволяет ис
пользовать его не только медсестрам и помощ
никам врача, но и пациентам под наблюдением
и контролем врача стоматолога (рис. 5.42).
Аппарат имеет автоматизированное управле
ние на двух каналах. При включении 1 го и 2 го
каналов микропроцессор автоматически устанав
Рис. 5.42. Лазерный аппарат нового поколения
с автоматизированным управлением «Оптодан»
[Прохончуков А. А., Метельников М. А., 1997]
ливает необходимые параметры по мощности и
частоте, а также включает таймер; по истечении
заданной экспозиции таймер отключает излуча
тель и сигнализирует об отключении световым
и звуковым сигналами. Режим работы аппарата
контролируется сигнальными светодиодами, рас
положенными рядом с соответствующими клави
шами и индикатором работы излучателя.
Полупроводниковый излучатель аппарата ге
нерирует лазерный свет с длиной волны 0,85---
0,95 мкм, мощностью до 4 Вт, частотой 0,1---3 кГц.
Аппарат по лазерной безопасности относится к
1 му классу, не требует специальных мер защиты
и заземления, включается в электросеть с помо
щью обычной двухштырьковой вилки.
Дезинфекцию наконечника или насадки ла
зерного излучателя осуществляют путем проти
рания ватным тампоном, смоченным одним из
дезинфицирующих растворов: 1) 0,5% спиртовой
раствор хлоргексидина; 2) 70° этиловый спирт;
3) смесь 3% растворов аммиака и перекиси водо
рода в соотношении 1:1; 4) тройной раствор: фор
малин (2%), фенол (0,3%), натрий двууглекислый
(1,5%), дистиллированная вода (до 100 мл). Перед
протиранием наконечника или насадок тампон,
смоченный дезинфицирующим раствором, отжи
мают. При работе с лазерным аппаратом соблюда
ют все меры предосторожности, предусмотренные
для светолечебных физиотерапевтических прибо
207
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
ров. Для предотвращения воздействия лазерно
го света на глаза используют защитные очки для
врача и пациента.
Энергетические и частотные параметры ап
парата «Оптодан» позволяют применять его для
лечения таких распространенных общесоматиче
ских заболеваний, как риниты, тонзиллиты, ги
пертоническая и ишемическая болезни сердца,
стенокардия, профилактика и лечение инфаркта
миокарда, заболевания желудочно кишечно
го тракта, остеохондрозы, артриты и артрозы и
других, а также для лазерной рефлексотерапии
(акупунктуры).
Аппарат обладает широким диапазоном про
филактических и лечебных свойств, что позволя
ет успешно использовать его в ортодонтической
практике с целью противовоспалительного и
противоотечного действия, для стимуляции ми
кроциркуляции крови, нормализации проницае
мости стенок сосудов, стимуляции обмена кисло
рода и повышения его содержания в тканях, для
ускорения заживления ран при травме слизистой
оболочки (чаще несъемными конструкциями
ортодонтических аппаратов --- эджуайз техни
кой), а также для ускорения заживления наминов
в результате пользования съемными ортодонта
ческими аппаратами или протезами. Лазерный
свет используют также для предотвращения об
разования рубцов, в качестве аналгезирующего
средства, для стимуляции иммунной защиты,
десенсибилизирующего действия и снижения
патогенности микрофлоры. Его применяют как
самостоятельно, так и в сочетании с общепри
нятыми методиками консервативного, хирурги
ческого и других способов лечения, в том числе
с другими физическими факторами (магнитное
поле, ультразвук и др.).
Противопоказания к применению лазерного
света определяют, исходя из общих противопока
заний к применению физиотерапевтических све
толечебных приборов. С этой целью анализируют
анамнестические сведения, уточняют наличие об
щих заболеваний организма и их давность (забо
левания сердечно сосудистой и нервной систем,
крови, нарушения мозгового кровообращения,
гипертиреоз, эмфизема легких, функциональная
недостаточность почек, опухоли, повышенная
чувствительность к световому излучению и др.).
В 1998 г. А. А. Прохончуков, М. Ю. Кузнецова,
Ф. Я. Хорошилкина и соавт. разработали пока
зания к применению света полупроводникового
лазера и методики лечения с использованием ла
зерного физиотерапевтического аппарата «Опто
дан» перед началом ортодонтического лечения,
во время него и после его окончания.
Применительно к задачам ортодонтии, в част
ности к перемещению зубов, низкоинтенсивный
импульсный лазерный свет с длиной волны 0,85---
0,95 мкм обладает уникальными особенностями.
Благодаря нормализации микроциркуляции,
стимуляции тканевого метаболизма и анальге
тическому эффекту он оказывает профилакти
ческое противовоспалительное действие, инги
бируя воспалительные явления изначально, т. е.
максимально снижая степень их выраженности.
В отношении регенерации следует подчер
кнуть, что лазерный свет способствует восста
новлению костных структур альвеолы и перио
донтальной мембраны, что обеспечивает норма
лизацию жевания.
При перемещении зубов с помощью ортодон
тических аппаратов в периодонте и окружающих
корень зуба тканях, включая костную ткань аль
веолы, одновременно происходят два сопряжен
ных между собой, но совершенно противопо
ложных процесса. Со стороны, противополож
ной направлению действующей силы, возникает
воспаление травматического характера (воспале
ние от давления на ткань) с последующим рас
сасыванием костной ткани альвеолы. С другой
стороны корня зуба, обращенной к действующей
силе перемещения, наоборот, возникают процес
сы интенсивной регенерации, включая новооб
разование костной ткани стенки альвеолы.
Лечение эффективно при хорошем кровоснаб
жении и применении адекватных сил действия
ортодонтических аппаратов, обеспечивающих
гармоничное соотношение резорбции и аппо
зиции костной ткани. Сбалансированность этих
процессов достигается с помощью импульсного
лазерного света благодаря его основному свой
ству --- одновременно оказывать противовоспа
лительное и стимулирующее тканевую регенера
цию действие.
Лазеротерапию применяют при воспалитель
ных явлениях на слизистой оболочке полости рта
208
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь
и губ (гингивиты, пародонтиты, хейлиты), пре
пятствующих началу активного ортодонтическо
го лечения, а также при осложнениях со стороны
пародонта и слизистой оболочки полости рта во
время его проведения.
После тщательной санации и гигиенической
обработки полости рта облучение пародонта про
водят с помощью дугообразной световодной на
садки (по квадрантам челюстей, включающим по
4 5 зубодесневых сегментов) в 2 этапа.
При заболеваниях пародонта (гингивиты, па
родонтиты) лазерный свет оказывает противо
воспалительное действие, снижает отек тканей
пародонта, стимулирует микроциркуляцию кро
зи и метаболизм, процессы регенерации краевого
пародонта. После лазеротерапии, проводимой по
предложенным методикам (патенты No 2053817
от 20.09.93 г. и No 2101047 от 23.08.94 г.), также
снижаются или исчезают болезненные ощуще
ния.В зависимости от выраженности воспалитель
ной реакции на 1 м этапе лазеротерапии прово
дят 3---8 процедур на 1 м канале с экспозицией
2 мин на поле ежедневно до устранения явлений.
В дальнейшем для стимуляции микроциркуля
ции крови, метаболизма и регенерации тканей
лародонта проводят лечение на 2 м канале с экс
позицией 1---2 мин на поле (8---12 процедур через
лень).
Варьирование основными энергетическими
параметрами лазерного света, а также интерва
лами между процедурами лазеротерапии (еже
дневно, через день) определяют с учетом вида
патологии, характера течения воспалительного
процесса, индивидуальных особенностей каждо
го больного, реактивности его организма.
Использование основных принципов лазер
ной терапии у каждого пациента следует осу
ществлять строго индивидуально, в зависимости
от состояния организма, при постоянном кон
троле за процессом лечения, который проводят с
помощью общепринятых методов. Это позволяет
осуществлять лечебный процесс в оптимальных
условиях и своевременно его заканчивать.
При дистальном прикусе с глубоким резцо
вым перекрытием и тесным положением перед
них зубов нарушения пародонта бывают резко
выраженными, чему также способствует функ
циональная нагрузка передних зубов. В связи с
этим в комплекс лечебных мероприятий необ
ходимо включить применение лазерного света.
Его широко используют при наличии наминов
на слизистой оболочке в результате пользования
ортодонтическими аппаратами и зубочелюст
ными протезами. После коррекции аппаратов,
протезов и оздоровления слизистой оболочки
полости рта ортодонтическое и ортопедическое
лечение может быть продолжено.
При эрозивно язвенных формах заболеваний
лазерный свет наряду с ликвидацией воспали
тельной реакции тканей значительно ускоряет
процессы их эпителизации в области патологи
ческих участков слизистой оболочки.
Хирургические операции, сочетающиеся с
ортодоптическим лечением, включают пластику
укороченной или неправильно прикрепленной
уздечки языка, уздечек верхней и нижней губ, тя
жей слизистой оболочки; углубление преддверия
полости рта; обнажение коронок ретенирован
ных зубов; удаление отдельных временных, по
стоянных или сверхкомплектных зубов.
После операции облучают область слизистой
оболочки в зоне оперативного вмешательства на
1 м канале, экспозиция 2 мин на поле, ежеднев
но в течение 3---6 дней; затем на 2 м канале --- ту
же область с экспозицией 1---2 мин 3---4 процеду
ры через день.
Перед наложением съемного или несъемного
ортодонтического аппарата следует применять
лазерный свет на область ортодонтического воз
действия на 2 м канале с экспозицией 1---2 мин
на поле через день в течение 8---12 дней.
Сосудисто нервный пучок в области апикаль
ного отверстия верхушки корня зуба подверга
ется механическому (травматическому) воздей
ствию при ортодонтическом лечении. При оши
бочном применении чрезмерной силы действия
ортодонтических аппаратов в процессе переме
щения зубов может наблюдаться его поврежде
ние. Нейротропное свойство лазерного света, а
именно способность улучшать проведение нерв
ных импульсов и стимулировать регенерацию
нервных волокон при их повреждениях, исклю
чает функциональные и структурные нарушения
нервного ствола, иннервируюшего пульпу зуба и
обеспечивающего (наряду с микроциркуляцией)
14.3 161
209
Глава 5. Местные и общие лечебные мероприятия
трофическую функцию пульпы. Нейротропное
свойство лазерного света также обусловливает
его аналгезирующий эффект, который не только
снижает болевые ощущения при перемещении
зубов, но и способствует стимуляции трофики
тканей пародонта.
Непосредственно после наложения ортодон
тического аппарата (чаще --- несъемного) для
профилактики посттравматического воспаления
и снижения болевых ощущений, а также во время
активного ортодонтического лечения в дни по
сещения пациентом врача либо в течение первых
3 суток после активирования аппарата проводят
однократное облучение лазерным светом на 1 м
канале с экспозицией 1---2 мин на поле.
После применения ортодонтического аппара
та для раскрытия срединного нёбного шва прово
дят лазеротерапию на 2 м канале с экспозицией
1---2 мин на данную область (8---12 процедур через
день).
Нарушения регенерации периодонтальной
мембраны после различных патологических про
цессов (например, при верхушечных периодонти
тах, пародонтитах, травматических перегрузках)
приводят к существенным изменениям опорной
функции периодонта зуба, а в тяжелых случаях ---
к анкилозу зуба, при котором его жевательная
функция резко снижается, появляются болевые
ощущения. Важно после успешного перемещения
зуба надежно зафиксировать его в новом поло
жении и обеспечить его полноценную опорную
(жевательную) функцию, что с высокой степенью
эффективности обеспечивает лазерный свет.
После окончания активного ортодонтического
лечения для закрепления достигнутых результа
тов назначают лазеротерапию ежедневно на 2 м
канале с экспозицией 1---2 мин на поле в течение
8---12 дней.
Стимуляция прорезывания задержавшихся в
челюсти и ретенированных зубов проводится с
помощью лазерного света в случаях резко выра
женного различия в сроках прорезывания одно
именных зубов на обеих сторонах одной челюсти,
что может привести к смещению средней линии
между центральными резцами, зубоальвеолярно
му удлинению со стороны противостоящих зубов
и другим морфологическим и функциональным
нарушениям. Кроме того, лазерный свет исполь
зуют для ускорения прорезывания зубов на шс
ней челюсти при дистоокклюзии на фоне ранн
смены временных зубов постоянными на верхи
челюсти, а также для ускорения прорезывай
зубов на верхней челюсти при мезиоокклюз;
при раннем формировании и прорезывании г
стоянных зубов на нижней челюсти.
Лазерный свет рекомендован для выведен
ретенированных зубов, приближения их к i
верхности альвеолярного отростка для после;
юшего обнажения коронок хирургическим nyi
или, по показаниям, удаления ретенированк
зубов. Выполняют лазеротерапию ежедневно
2 м канале с экспозицией 2 мин на область i
прорезавшегося зуба (всего 12 15 процедур).
Профилактику кариеса проводят после TI
тельной санации полости рта, включая удале!
зубных отложений, корней разрушенных зус
пломбирование кариозных полостей, лече
гингвитов (в том числе лазерная терапия при с
зательной гигиене полости рта с применен
гигиенических, профилактических и лечеб:
зубных паст и других лечебных средств --- 31
сиров, гелей, лаков).
Противокариозное действие низкоинтеш
ного лазерного света основано на воздейа
фотонов на кристаллические структуры э>
зуба. В результате уменьшаются проницаем
и растворимость эмали, ускоряются процесс!
минерализации, увеличивается микротверд
эмали. Одновременно лазерный свет стимул
ет микроциркуляцию, метаболизм, секретов
функцию одонтобластов в пульпе зуба. Пр:
воздействие лазерного света (непосредст
но на эмаль) и опосредованное (через nyj
в целом обусловливает общий (интеграль
эффект --- повышение резистентности зуба
риесу и исчезновение меловых пятен на э*
Кроме того, лазерный свет инактивирует "
tococcus mutans, рассматриваемый как ОД1
ведущих микробных факторов в патогенез
риеса зубов.
При плохом гигиеническом уходе за поле
рта в процессе пользования съемными и ('
несъемными ортодонтическими аппаратам
вышается риск развития кариеса, особен
границе брекета, приклеенного к коронке
и эмали.
91П
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая стоматологическая помощь т
С целью профилактики кариеса и лечения его
в стадии деминерализации и мелового пятна про
водят лазеротерапию на 2 м канале с экспозици
ей 2 мин (12---14 ежедневных процедур).
При содержании фтора в питьевой воде менее
1 мг/л рекомендуют лазерное облучение меловых
пятен с предварительной аппликацией тонкого
слоя фторлака.
При наличии кариеса в зависимости от интен
сивности поражения зубов в течение года про
водят от 1 до 4 курсов лечения. Облучают 4 поля
на левой и правой половинах обеих челюстей с
помощью дугообразной световодной насадки.
Каждый курс лечения состоит из 10 процедур,
выполняемых ежедневно.
Лечение других стоматологических заболе
ваний, имеющих в основном воспалительный
характер, проводят с применением указанных
выше принципов варьирования мощности и ча
стоты лазерного света (на первом и втором ка
налах аппарата).
Лазерный свет эффективен для профилакти
ки и лечения заболеваний воспалительного ха
рактера, невралгий различной этиологии и ло
кализации, артритов и артрозов ВНЧС и других
суставов и т. д.
Глава 6
Нарушения твердых тканей
коронок зубов, их окклюзии,
сочетающиесясзубочелюстно
лицевыми аномалиями, и оказание
комплекснойпомощи
Для последовательности описания пато
логии выделены следующие ее основные
разновидности:
нарушения твердых тканей коронок боковых
зубов в результате гипоплазии эмали и кари
озного разрушения;
повышенная или недостаточная стертость ок
клюзионной поверхности зубов;
хронический воспалительный процесс в об
ласти корней временных моляров и его ослож
нения.
При анализе патологии в зубочелюстно лице
вой области, связанной с нарушением твердых
тканей коронок боковых зубов при дефектах
зубных рядов, аномалиях окклюзии, нарушени
ях роста челюстей, важно получить сведения о
периодах развития зубочелюстной системы.
6.1. Формирование прикуса
с учетом периодов развития
зубочелюстной системы
На 7 й неделе развития у эмбриона человека
происходит разделение полостей носа и рта.
В этом периоде наблюдается верхнечелюстное
прогнатическое соотношение передних участ
ков челюстей: участок верхней челюсти распо
ложен впереди такого же нижней. На 8 й неделе
происходит сращение нёбных отростков верх
ней челюсти. Язык опускается вниз и стимули
рует рост нижней челюсти. Если по каким либо
причинам процесс роста нарушается, может
возникнуть несращение верхней губы, альвео
лярного отростка и нёба. Постепенно соотно
шение передних участков челюстей выравнива
ется. При нормальном развитии зубочелюстной
системы нижняя челюсть под давлением языка
опережает в росте верхнюю, а ко времени рож
дения младенца снова наблюдается выступание
переднего участка верхней челюсти. В процессе
грудного вскармливания в связи с усиленными
сосательными движениям активизируется рост
нижней челюсти, и ко времени прорезывания
первых временных резцов (6 мес.) передние
участки альвеолярных отростков располагают
ся в норме в одной вертикальной плоскости
(рис. 6.1).
В развитии зубов выделяют три основных пе
риода:
1) закладка и образование зубных зачатков на
6---8 й неделе эмбрионального развития;
212
6.1. Формирование прикуса с учетом периодов развития зубочелюстной системы
Рис. 6.1. Стадии развития зубочелюстной сис
темы (по А. М. Schwarz, 1958):
1 --- на 2 м месяце эмбрионального развития; 2 --- ко
времени рождения младенца; 3 --- во время установле
ния постоянных центральных резцов в зубной ряд
2) дифференцировка зубных зачатков;
3) развитие тканей зубов в конце 4 го месяца эм
бриогенеза.
Вначале образуется дентин (его обызвествле
ние начинается в конце 5 го месяца внутриутроб
ного развития), затем --- эмаль. Формирование
корней зубов начинается незадолго до их про
резывания.
Прорезывание временных (молочных) зубов
происходит после рождения младенца в возрасте
от 6 мес. и заканчивается к 30 мес. (табл. 6.1).
Таблица 6.1
Последовательность и сроки прорезывания
временных зубов
Зубы в порядке
их прорезывания
Центральные резцы
Боковые резцы
Клыки
Первые моляры
Вторые моляры
Срок прорезывания,
мес.
6 8
8 12
12 16
16 20
20 30
Прорезывание временных и постоянных зубов
взаимосвязано с ростом челюстей. В процессе их
роста значительно увеличивается межальвеоляр
ная высота. Во время формирования временного
прикуса это происходит в течение двух перио
дов: 1 го --- при прорезывании резцов от 6 мес.
до 1 года, 2 го --- при прорезывании временных
моляров в 16---30 мес. (рис. 6.2).
Важно сохранять в целости коронки времен
ных зубов, своевременно лечить их, не допуская
кариозного разрушения, вредных последствий
хронических воспалительных процессов вокруг
их корней и, тем более, ранней потери (рис. 6.3).
Прикус временных зубов может сформиро
ваться без трем между зубами или с тремами,
которые называют тремами приматов. При не
благоприятных условиях формирования прикуса
в случаях отсутствия трем, недостаточного роста
альвеолярных дуг и челюстей, что препятствует
появлению физиологических трем между вре
менными зубами, перед сменой резцов (6---8 лет)
могут наблюдаться тесное положение постоянных
передних зубов, чаще язычное прорезывание бо
ковых резцов, повороты их по вертикальной оси
и углубление резцового перекрытия.
Рис. 6.2. Периоды обызвествления временных
зубов по Pierce и Rauber
213
Глава 6. Нарушения твердых тканей коронок зубов
Окончание табл. 6.2
Рис. 6.3. Временные зубы, правильно располо
женные в зубных рядах
С 4 до 6 лет происходит подготовка к смене
временных зубов постоянными. В процессе пра
вильного формирования прикуса постоянных зу
бов большое значение имеют последовательность
смены временных зубов постоянными, величина
коронок временных и постоянных боковых зубов
на обеих челюстях.
Первыми прорезываются первые постоян
ные моляры позади вторых временных моляров
(рис. 6.4). Последовательность прорезывания
остальных постоянных зубов представлена в
табл. 6.2.
Таблица 6.2
Последовательность и сроки прорезывания
постоянных зубов
Последовательность
прорезывания зубов
61
2
4
3
Возрастные периоды,
годы
6 7
7 8
8 9
9 11
10 12
Последовательность
прорезывания зубов
5
7
Возрастные периоды,
годы
11 13
12 13
Период прикуса постоянных зубов от 13 лет до
завершения прорезывания третьих постоянных
моляров.
Различают периоды физиологического повы
шения межальвеолярной высоты и высоты ниж
ней челюсти лица (рис. 6.5), связанные с форми
Рис. 6.4. Формирование прикуса при прорезы
вании и установлении в зубных рядах первых по
стоянных моляров:
1 --- отсутствие физиологических трем между зубами;
2, 3 --- наличие трем и мезиальное смещение первых
постоянных моляров; 4 --- отсутствие физиологических
трем, значительные различия в мезиодистальных раз
мерах коронок временных моляров и премоляров, что
обеспечивает резерв места для мезиального смещения
первых постоянных моляров нижней челюсти
214
6.1. Формирование прикуса с учетом периодов развития зубочелюстной системы
;. 6.5. Физиологическое повышение мех
веолярной высоты в зависимости от сагитталь
ного роста челюстей и наклона продольных осей
резцов
Рис. 6.6. Физиологическое формирование при
куса постоянных зубов по Baume
рованием временного прикуса: 1 й период --- до
2,5 лет, 2 й период --- прорезывание первых по
стоянных моляров на обеих челюстях (6---7 лет),
3 й период --- формирование прикуса постоян
ных зубов, заканчивающийся при установлении
в окклюзионных контактах вторых и третьих по
стоянных моляров (13---25 лет).
Во всех периодах происходит физиологиче
ское мезиальное перемещение боковых зубов,
что обусловлено различием в величине времен
ных моляров и замещающих их премоляров, ак
тивностью функции жевания и другими причи
нами (рис. 6.6).
Смыкание первых постоянных моляров в при
кусе --- правильное и нарушенное (бугровое) ---
зависит от мезиодистальных размеров коронок
временных моляров, в том числе от различия их
размеров на верхней и нижней челюстях. В норме
мезиально щечные бугры верхних моляров распо
лагаются в межбугровых фиссурах одноименных
зубов нижней челюсти. Если смыкание постоян
ных моляров бугровое, то в процессе физиологиче
ского стирания бугров временных моляров проис
ходит мезиальное перемещение нижней челюсти
и ее зубного ряда и вместо бугрового соотношения
первых постоянных моляров они устанавливают
ся в бугровофиссурных контактах (рис. 6.7). Этот
процесс возможно ускорить частичным сошли
фовыванием эмали на проксимальных, в основ
ном дистальных, поверхностях коронок вторых
временных моляров нижней челюсти.
В период прикуса постоянных зубов отмечают
их количество, размеры коронок, их форму, со
стояние твердых тканей, положение зубов, фор
му и размеры зубных рядов, вид их смыкания в
переднем и каждом боковом участке в трех вза
имно перпендикулярных направлениях.
В норме в сформированном прикусе постоян
ных зубов должно быть 32 зуба: по 16 на каждой
челюсти, по 8 на каждой стороне зубного ряда.
Имеется определенная зависимость между мези
одистальными размерами коронок зубов и разме
рами зубных рядов. Форма верхнего зубного ряда
в норме --- полуэллипс, нижнего --- парабола.
Правильно сформированный прикус постоянных
зубов характеризуется определенными призна
ками. В переднем участке зубы верхней челюсти
должны перекрывать зубы нижней на треть вы
215
Глава 6. Нарушения твердых тканей коронок зубов
7
Рис. 6.7. Соотношение коронок первых посто
янных моляров верхней и нижней челюстей в за
висимости от размеров коронок временных моля
ров(поА. М. Schwarz, 1961)
соты последних и контактировать, а именно: ре
жущие края нижних резцов с нёбными буграми
верхних. В боковых участках зубы верхней челю
сти перекрывают зубы нижней.
Каждый зуб имеет 2 антагониста (кроме верх
них последних моляров и центральных резцов
нижней челюсти, которые имеют по одному).
Каждый зуб верхней челюсти смыкается с од
ноименным нижней и позадистоящим, а каждый
зуб нижней челюсти --- с одноименным верхней
и впереди стоящим; передний щечный бугор
каждого первого моляра верхней челюсти кон
тактирует с поперечной (межбугровой) бороздой
одноименного зуба нижней челюсти.
Рис. 6.8. Правильно сформированный прикус
тостояммы*зубов
Средняя линия между центральными резцам
верхней и нижней челюстей должна совпадать.
Зубной ряд верхней челюсти больше альвес
лярной дуги, а альвеолярная дуга больше базаи
ной.
Рис. 6.9. Сопоставление контуров нижней че
люсти новорожденного и взрослого человека (n<
Enlow, 1982). Рост нижней челюсти происходит i
дистальных участках
216
6.2. Нарушения твердых тканей коронок боковых зубов
На нижней челюсти --- зубной ряд уже аль
веолярной дуги, а альвеолярная дуга уже базаль
ной.
Зубы должны касаться контактными точками
на проксимальных поверхностях их коронок.
Коронки зубов наклонены по отношению к
основанию челюстей: на верхней челюсти --- ве
стибулярно, а на нижней --- перпендикулярно.
Мезиально шечный бугор постоянного моля
ра верхней челюсти находится в окклюзии в меж
бугровой фиссуре одноименного моляра нижней
челюсти (рис. 6.8).
Различают физиологические и патологиче
ские виды прикуса.
Раннее кариозное разрушение и потеря от
дельных зубов приводит к различным видам
патологии: смещения зубов, ограничивающие
дефект, а также противостоящие смешениям
нижней челюсти, недоразвитие зубных рядов и
челюстей, функциональная перегрузка групп зу
бов, чаще передних, нарушения функций ВНЧС
(рис. 6.9).
6.2. Нарушения твердых тканей
коронок боковых зубов
в результате гипоплазии эмали
и кариеса
6.2.1. Гипоплазия эмали
Гипоплазия эмали относится к порокам разви
тия зубов, возникающим в период формирова
ния их зачатков в процессе эмбриогенеза под
воздействием разнообразных факторов общего
или местного характера. Наиболее частыми об
щими причинами являются нарушения обмена
веществ, приводящее к деструкции или дегене
рации адамантобластов, обусловливающих нару
шения минерализации эмали и образования ее
белковых структур; заболевания матери во время
беременности (токсикоз, токсоплазмоз, краснуха
и др.); плохое питание (недостаток витаминов,
солей, белков). Такая патология бывает также
у детей, перенесших в первые 9 месяцев жизни
рахит, острые инфекционные заболевания, ток
сическую диспепсию и т. д.
Для предотвращения гипоплазии эмали боль
шое значение имеют профилактика и лечение
инфекционных и других заболеваний, диспан
серное наблюдение, проводимое стоматологом,
и санитарно просветительная работа.
Длительность формирования тканей различ
ных групп зубов неодинакова, поэтому гипопла
зия обнаруживается в различных участках коро
нок зубов. По количеству зубов с гипоплазией
эмали и ее локализации можно судить о времени
возникновения нарушения обменных процессов,
степени их тяжести и длительности. Чем больше
выражен дефект эмали, тем сильнее изменено ее
строение. Гипоплазия эмали проявляется в виде
борозд, ямок, расположенных на коронках зубов.
Глубина, ширина и протяженность этих борозд
различны. Нередко борозды сочетаются с углу
блениями круглой или овальной формы, иногда
они бывают пигментированными.
Гипоплазия чаще локализуется ближе к ре
жущим краям резцов и в области бугров зубов;
реже формирование эмали изменено в других
участках коронок в зависимости от тяжести по
ражения. Режущие края резцов нередко отламы
ваются. В связи с нарушением контактов зубов с
их антагонистами в детском возрасте происходят
зубоальвеолярное удлинение и нарушение при
куса. Нередко гипоплазия эмали наблюдается
при дизокклюзии гнатической формы, обуслов
ленной перенесенным рахитом. Для гипоплазии
характерны системность поражения, симметрич
ность ее локализации. Помощь таким пациен
там зависит от их возраста, степени гипоплазии
эмали, протяженности дефекта. При гипоплазии
эмали режущих краев резцов после полного про
резывания этих зубов целесообразно укоротить
их путем сошлифовывания на 1---1,5 мм до уров
ня неповрежденной эмали. Это важно сделать
осторожно хорошо центрированным широким
камнем из мелкозернистого корунда. В процессе
сошлифовывания зубы следует удерживать указа
тельным и большим пальцами левой руки, чтобы
уменьшить их вибрацию и неприятные ощуще
ния у пациента. После укорочения коронок зу
бов в них втирают обезболивающую пасту или
покрывают противокариозным лаком. В связи
с тенденцией в детском возрасте к зубоальвео
лярному удлинению контакты между передними
217
Глава 6. Нарушения твердых тканей коронок зубов
зубами появляются в течение 6 8 мес. В случаях
более обширной системной гипоплазии эмали,
наличия ее эрозивной и бороздчатой форм по
казано восстановление коронок зубов с помощью
композитных материалов или путем протезиро
вания. Коронки должны восстанавливать форму
зубов и их контакты с находящимися рядом и
противостоящими зубами. Края коронок должны
достигать десневого края. Для протезирования
подростков и взрослых применяют коронки из
металлокерамики. За пациентами с системной
гипоплазией эмали ортодонты должны осущест
влять диспансерное наблюдение.
6.2.2. Кариозное разрушение
коронок временных и постоянных
боковых зубов
Наиболее частой причиной нарушений формы
жевательной и проксимальных поверхностей ко
ронок боковых зубов является кариес.
В детском возрасте в связи с бурным ростом
организма отклонения в развитии зубочелюст
ной системы возникают в короткие промежутки
времени и бывают резко выраженными. Кариоз
ному разрушению чаще подвергаются временные
моляры нижней челюсти. Дефекты их коронок со
стороны жевательной поверхности способствуют
укорочению их высоты, выдвижению противо
стоящих зубов, изменениям окклюзии. Измене
ния бывают наиболее выраженными в периоде
смены зубов (рис. 6.10).
Разрушение окклюзионной поверхности вре
менных моляров, особенно у детей при мно
жественном кариесе, способствует углублению
резцового перекрытия, отклонениям резцов в
вестибулярном или язычном направлениях, сме
щениям нижней челюсти. При выраженных на
рушениях функций зубочелюстной системы ---
ротовое дыхание, неправильное глотание и дру
гие --- развиваются типичные изменения формы
лица. Присоединяющиеся парафункции (вред
ные привычки) усугубляют имеющиеся откло
нения.
Разрушение проксимальных поверхностей ко
ронок временных моляров приводит к мезиаль
ному наклону или корпусному смещению позади
расположенных постоянных зубов, укорочению
Рис. 6.10. Несмыкание губ, вредная привычка
втягивания внутрь полости рта мягких тканей ее
преддверия, множественное кариозное разруше
ние коронок временных моляров, глубокое резцо
вое перекрытие, недоразвитие нижней челюсти
зубного ряда в трех взаимно перпендикулярны*
направлениях, неправильному положению зачат
ков отдельных зубов, их ретенции, а также нару
шениям прикуса (рис. 6.11). При разрушении ко
ронок боковых зубов наблюдают вялое жевание
недостаточное размельчение пищи, смещения
нижней челюсти вперед, в сторону.
Профилактика неблагоприятных последствии
кариеса заключается в предупреждении его раз
вития, восстановлении анатомической формь
коронок зубов с помощью пломб, вкладок, ко
ронок. Расположенные рядом зубы раздвигают >
детей до 9 лет путем наложения сепарационньо
лигатур перед примеркой коронок; сепарация с
помощью диска не показана. Жевательную по
верхность зубов восстанавливают соответствен
но их анатомической форме. Металлически*
218
6.2. Нарушения твердых тканей коронок боковых зубов
10
*
Рис. 6.11. Последствия раннего кариозного разрушения временных моляров и их удаления в 7 лет:
1, 3, 5, 7--- диагностические модели челюстей, полученные до лечения --- дистоокклюзия, глубокое резцовое перекры
тие, ретрузия резцов верхней и нижней челюстей, уменьшенный объем полости рта; 2,4,6,8 --- после ортодонтического
лечения нормализована глубина резцового перекрытия, устранена ретрузия резцов, дистально перемещены первые
постоянные моляры, увеличен объем полости рта; 9, 10 --- симметрограммы зубных рядов, полученные до лечения (9)
и после его завершения (70), 11 --- прикус после лечения
J
Глава 6. Нарушения твердых тканей коронок зубов
восстановительные коронки для детей изготав
ливают так, чтобы их край заканчивался на уров
не десны.
Таблица 6.3
Морфологические и функциональные наруше
ния при кариозном разрушении коронок вре
менных и постоянных боковых зубов и выбор
лечебной помощи
Морфологические и функцио
нальные нарушения
Вид лечебной
помощи
Разрушение жевательной по
верхности зубов,зубоальвео
лярное удлинение в области
противостоящих, углубление
резцового перекрытия, про
трузия или ретрузия передних
зубов, сужение зубных рядов.
Разрушение проксимальных
поверхностей зубов, смешение
рядом расположенных. Укоро
чение зубного ряда. Недостаток
места для прорезывания чаще
всего вторых премоляров, их ре
тенция. Аномалии окклюзии.
Нарушения движений нижней
челюсти, ее принужденное по
ложение в привычной окклюзии
по сравнению с положением в
покое, нарушение роста челю
стей.
Изменения функций зубоче
люстной системы и вредные
привычки, степень их выражен
ности зависит от количества
зубов, пораженных кариесом.
Нарушение формы лица
Тщательная и регу
лярная гигиена по
лости рта.
Профилактика ка
риеса с использова
нием современных
средств.
Применение спосо
бов реминерализа
ции эмали.
Своевременное
лечение и плом
бирование зубов с
восстановлением
анатомической фор
мы их коронок.
Наблюдение у сто
матолога каждые
6 мес. или ежегодно
в зависимости от
интенсивности ка
риозного процесса
Восстановление формы коронок разрушен
ных зубов и протезирование в период прикуса
постоянных зубов проводят по общепринятой
методике (табл. 6.3).
6.2.3. Повышенная
илинедостаточнаястертость
окклюзионной поверхности зубов
Повышенная или недостаточная стертость жева
тельной поверхности зубов способствует наруше
ниям зуХзоальвеолярнип высогьпгбшистлтерсд.
них и боковых зубов. Она приводит к смещениям
рядов и состояния ВНЧС. При таких аномали
ях важно наблюдать за формированием прикус;
временных и постоянных зубов и оказывать по
этапную стоматологическую помощь.
Повышенная стертость окклюзионной поверх
ности зубов бывает чаще у взрослых, чем у детей
У детей она наиболее выражена в периоде окклк
зии временных зубов и при их смене. Нередко ORJ
сочетается с ночным скрежетом зубов, брукси:
мом, нарушением солевого баланса в организме
Повышенная стираемость временных зубоа
приводит, как правило, к снижению высоты ниж
ней части лица, изменению его формы. Однако ть
кая аномалия чаще наблюдается в периоде смега
зубов и постоянного прикуса и может быть вызван
различными причинами, в том числе неполноце
ной минерализацией тканей зубов, их функцио
нальной перегрузкой (особенно после ранней по
тери временных или постоянных зубов), глубока
или обратным резцовым перекрытием, обусло?
ленным мезиоокклюзией или перекрестным при
кусом, привычным смещением нижней челюсп
бруксизмом, болезнями, сопровождающимися
рушением обмена веществ (рис. 6.12, 6.13).
Значительная стертость эмали может отмг
чаться при некачественном изготовлении мост:
видных протезов, изменяющих окклюзию. Кро*
того, повышенная стертость зубов наблюдаете*
результате воздействия профессиональных вре:
ностей (работа с химическими веществами). га
эндокринных нарушениях. Описанные отклоз
ния в сочетании с гиперестезией эмали нерела
обнаруживаются у больных ревматизмом в ев»:
с изменениями фосфорно кальциевого и бел*,
вого обмена в организме, деминерализацией тк
ней зубов и потерей ими способности пропэ
стоять действию патологических факторов.
Функциональная перегрузка зубов обусловь
вает стертость жевательной поверхности боков
зубов и режущих краев передних. Поверхнос
коронок зубов при этом гладкая. Пациенты я
дуются на боль от температурных раздражител*
кислого, сладкого. Электровозбудимость пулы
таких зубов обычно снижается.
При патологической стертости зубов после
ортодонтической помощи лечение заверш
лщюхелщюванием (табл. 6.4).
220
6.2. Нарушения твердых тканей коронок боковых зубов
Рис. 6.12. Повышенная стертость коронок временных зубов:
1 --- прикус временных зубов --- привычное смещение нижней челюсти вперед и влево, глубокое резцовое перекрытие;
2 --- при смещении нижней челюсти назад и установлении резцов в краевом смыкании отсутствуют контакты в области
боковых зубов слева; 3 --- период смены зубов, мезиоокклюзия со смещением нижней челюсти вперед, глубокое рез
цовое перекрытие; 4 --- нарушена форма кривой Шпее
Рис. 6.13. ОПТГ челюстей юноши 13 лет --- повы
шенная стертость жевательной поверхности вре
менных и постоянных зубов, выраженная больше
справа
Нередко наблюдается стертость жевательной
поверхности боковых зубов при наличии пломб,
выполненных без восстановления формы бугров
зубов, что обусловливает мезиоокклюзию с при
вычным смещением нижней челюсти вперед и
глубоким резцовым перекрытием (рис. 6.14). По
сле ортодонтического устранения мезиоокклю
зии и перекрестного прикуса показано длитель
ное пользование ретенционным аппаратом до
завершения прорезывания вторых постоянных
моляров.
Таблица 6.4
Морфологические и функциональные наруше
ния при повышенной стертости жевательной по
верхности зубов и выбор медицинской помощи
Морфологические и функ
циональные нарушения
Нарушение формы жева
тельной поверхности зубов
и величины их коронок,
смещения нижней челюсти
вперед в сторону, аномалии
окклюзии.
Углубление резцового пере
крытия, нарушения роста
челюстей.
Изменения формы лица ---
укорочение его нижней че
люсти.
Нарушения функций зубоче
люстной системы. Бруксизм
и другие парафункции. Из
менения в ВНЧС
Вид медицинской
помощи
Восстановление формы
коронок зубов плом
бировочными мате
риалами, вкладками,
коронками.
Ортодонтическоелече
ние.
Перестройка миоста
тического рефлекса
с помощью ортодон
тических аппаратов,
устранение смещений
нижней челюсти, нор
мализация функций
зубочелюстной системы
и формы лица
221
Глава 6. Нарушения твердых тканей коронок зубов
ЕI
ш
г
Рис. 6.14. Стертость боковых зубов, нарушена
форма лица:
7 --- розовая кайма нижней губы утолщена, нижняя часть
лица укорочена, мезиоокклюзия, нижняя челюсть сме
щена вперед, глубокое резцовое перекрытие; 2--- нор
мализованы положение губ и их форма, а также высо
та нижней части лица с помощью регулятора функций
Френкеля III типа; 3 --- профиль до ортодонтического
лечения; 4 --- после лечения
Повышенной стертости зубов способствует
пломбирование их жевательной поверхности без
восстановления анатомической формы.
Физиологическая стираемость временных
зубов обусловлена особенностями строения их
твердых тканей. Она наблюдается у дошкольни
ков и с возрастом усиливается, что способствует
изменению контактов между зубными рядами,
мезиальному перемещению зубов, особенно на
нижней челюсти, и является предпосылкой для
нарушения бугровофиссурных контактов между
первыми постоянными молярами.
Недостаточная стертость коронок временных
зубов может явиться этиологическим фактором
развития зубочелюстных аномалий. Чаще остают
ся нестершимися бугры временных клыков, так
как период их физиологической смены наступает
позже, чем у других временных зубов. Наличие
высоких бугров этих зубов, особенно на нижней
челюсти, препятствует смыканию зубных рядов,
в связи с чем может наблюдаться дистальное по
ложение нижней челюсти или возникает ее при
вычное смещение вперед, в сторону. Развивается
дисто или мезиоокклюзия. Своевременное при
шлифовывание бугров временных зубов является
профилактическим мероприятием, предупрежда
ющим нарушение прикуса (рис. 6.15).
При наличии нестершихся бугров нижних
временных клыков и тесного расположения ниж
них резцов нередко наблюдается нёбное отклоне
ние прорезывающихся верхних боковых резцов,
которое можно предупредить и устранить после
своевременного сошлифовывания бугров ниж
них клыков (рис. 6.16).
Рис. 6.15. Дистоокклюзия, нестершиеся бугры временных клыков являются препятствием для выдвиже
ния нижней челюсти (1); частичное их сошлифовывание обеспечивает скольжение нижней челюсти вперед
(2); ортодонтическое лечение обеспечивает рост нижней челюсти и устранение аномалий прикуса (3)
222
6.2. Нарушения твердых тканей коронок боковых зубов
Рис. 6.16. Диагностические модели челюстей
1, 3 ---до лечения: тесное положение передних зубов, временные клыки нижнейчелюсти перекры
вают постоянные боковые резцы верхней челюсти, отклонившиеся нёбно; 2, 4 --- после пришли
фовывания бугров временных клыков и массажа резцы установлены в зубной ряд, форма зубных
рядов нормализована; 5--- отдаленные результаты наблюдения через 7 лет после пришлифовы
вания бугров временных клыков --- зубные ряды правильной формы
Таблица 6.5
Морфологические и функциональные наруше
ния при недостаточной стертости жевательной
поверхности временных зубов и выбор меди
цинской помощи
Морфологические и функ
циональные нарушения
Задержка физиологического
мезиального смещения зубов,
чаще нижних; формирование
аномальной окклюзии.
Наличие нестершихся бугров
временных клыков способ
ствует усугублению дисто
окклюзии, развитию мезио
окклюзии с принужденным
выдвижением нижней челю
сти при смыкании зубных ря
дов и перекрестной окклюзии
при ее смещении в сторону.
Нарушение функций зубоче
люстной системы, вредные
привычки.
Нарушения в ВНЧС
Вид медицинской
помощи
Пришлифовывание бу
гров временных клыков
и моляров при транс
версальных, вертикаль
ных и сагиттальных
аномалиях прикуса для
нормализации пози
ции нижней челюсти,
ее суставных головок
в суставных впадинах
ВНЧС.
Устранение нарушений
функций зубочелюст
ной системы и пара
функций
Недостаточная стертость верхних временных
клыков наряду с другими неблагоприятными при
чинами может способствовать ретроположению
нижней челюсти и ее недоразвитию. Наличие вы
соких бугров у боковых временных зубов в со
четании с другими этиологическими факторами,
обусловливающими сужение зубных дуг, является
препятствием к саморегуляции имеющихся на
рушений. Сошлифовывание бугров временных
зубов с применением других ортодонтических
и комплексных лечебных мероприятий способ
ствует нормализации прикуса (табл. 6.5).
6.2.4. Нарушения
пропорциональности размеров
коронок временных моляров
на верхней и нижней челюстях
С целью диагностики нарушений пропорцио
нальности размеров коронок временных моля
ров на верхней и нижней челюстях определяют
мезиодистальные размеры этих зубов на каждой
челюсти, их сумму и сопоставляют полученные
величины (рис. 6.17).
От мезиодистальных размеров коронок вто
рых временных моляров в значительной степе
ни зависит их соотношение в прикусе. Если они
223
Глава 6. Нарушения твердых тканей коронок зубов
\ Рис. 6.17. Нормальное смыкание зубов в период
смены временных постоянными
равны, то позади зубных рядов в период прикуса
временных зубов образуется благоприятная «ме
зиальная степень». Если размеры коронок вто
рых временных моляров нижней челюсти больше
верхних на 2 мм, то их дистальные поверхности
обычно находятся в одной вертикальной плоско
сти и первые постоянные моляры при прорезы
вании устанавливаются в бугровых контактах.
Неблагоприятные условия, в том числе наруше
ние пропорциональности размеров коронок вре
менных моляров, способствуют формированию
дисто или мезиоокклюзии.
Профилактические мероприятия важны в пе
риодах прорезывания этих зубов, что облегчает
их установление в правильном положении.
Ранняя потеря вторых временных моляров на
одной челюсти способствует мезиальному сме
щению первых постоянных моляров на той же
челюсти и нарушению окклюзионных контактов
с молярами противоположной. Показано сошли
фовывание дистальных участков эмали вторых
временных моляров противоположной челюсти
для нормализации прикуса (рис. 6.18 6.21).
В случае ранней потери второго временного
моляра верхней челюсти или кариозного разру
шения его проксимальных поверхностей, а также
проксимальных поверхностей других впереди рас
f---f
Рис. 6.18. Сошлифовывание эмали с проксимальных поверхностей вторых временных моляров:
1 --- обеспечение места в зубной дуге для клыка и премоляров; 2 --- при мезиальном смещении первого постоянного
моляра верхней челюсти после ранней потери второго временного моляра; в результате сошлифовывания мезиальной
поверхности нижнего левого второго временного моляра происходит мезиальное смещение первого постоянного мо
ляра нижней челюсти и его установление в нейтральном смыкании с аналогичным моляром верхней челюсти; 3 --- при
мезиальном смещении первого постоянного моляра нижней челюсти после ранней потери второго временного моля
ра, в результате сошлифовывания дистальной поверхности вторых временных моляров верхней челюсти происходит
мезиальное смещение первого постоянного моляра верхней челюсти и его установление в нейтральном смыкании с
аналогичным моляром нижней челюсти; 4 --- расположение углового наконечника и бора при сошлифовывании эмали
224
6.2. Нарушения твердых тканей коронок боковых зубов
,
Рис. 6.19. Показано сошлифовывание эмали с
мезиальной поверхности коронки второго вре
менного моляра (/); неправильное ступенеобраз
ное сошлифовывание (2); правильное отвесное
сошлифовывание (3); показано сошлифовывание
эмали с дистальной поверхности коронки второго
временного моляра нижней челюсти при дистоок
клюзии и значительном различии мезиодисталь
ной ширины коронок вторых временных моляров
на верхней и нижней челюстях (4)
положенных зубов происходят физиологический
мезиальный сдвиг первого постоянного моляра и
его установление в бугровых контактах с моляром
нижней челюсти. Для устранения такого наруше
ния при широких коронках временных моляров
на нижней челюсти сошлифовывают дистальную
поверхность второго временного моляра, а ино
гда и впереди расположенных временных зубов,
что обеспечивает мезиальный сдвиг первого по
стоянного моляра и его правильное смыкание
с зубами антагонистами. Подобные изменения
наблюдаются в результате ранней потери второ
го временного моляра на нижней челюсти или
разрушений проксимальных поверхностей впе
реди расположенных временных зубов. Лечебные
мероприятия при этом аналогичны описанным
выше.
Рис. 6.20. ОПТГ челюстей: бугровое смыкание
первых постоянных моляров; нарушена пропор
циональность мезиодистальных размеров ко
ронок временных моляров на верхней и нижней
челюстях
Рис. 6.21. ОПТГ челюстей мальчика 8 лет: дисто
окклюзия; индивидуальная макродентия времен
ных моляров нижней челюсти; глубокое резцовое
перекрытие; показано частичное сошлифовыва
ние эмали с проксимальных поверхностей коро
нок временных моляров нижней челюсти (1); лицо
пациента в фас (2) и профиль (3)
15.3 161
Глава 7
Ранняяпотерявременных,
постоянныхбоковыхзубов,
зубочелюстно лицевыеаномалии
при этой патологии и оказание
комплекснойпомощи
Выраженность зубочелюстно лицевых ано
малий зависит от потери отдельных зубов,
возрастного периода потери, количества
отсутствующих зубов, нарушений положения
имеющихся, формы зубных рядов, их окклюзии
в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном
направлениях, а также размеров и расположения
челюстей.
7.1. Ранняя потеря временных
моляров
Основными причинами потери временных мо
ляров являются кариес и его осложнения, реже
остеомиелит и другие воспалительные процессы
в челюстно лицевой области, а также онкологи
ческие повреждения челюстей.
7.1.1. Хронический воспалительный
процесс в области корней
временных моляров и его
осложнения
При решении вопроса о сохранении или удале
нии временных моляров, если имеется хрониче
ский воспалительный процесс вокруг их корней,
важно учитывать его влияние на состояние за
чатков премоляров (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Хронический воспалительный процесс
в области корней временных моляров, разруше
ние костной оболочки фолликулов премоляров.
изменение положения их зачатков
99fi
7.1. Ранняя потеря временных моляров
Рис. 7.2. Хронический воспалительный процесс в области корней вторых временных моляров ни>
челюсти (7,2); киста в области корней нижнего правого второго временного моляра, зачаток второго пре
моляра смещен вниз и дистально (3)
При изучении близкофокусных внутрирото
вых рентгенограмм альвеолярного отростка или
ОПТГ челюстей определяют состояние костной
оболочки фолликула постоянного зуба. Если она
разрушена, то временный моляр следует удалить,
чтобы предупредить повреждение зачатка посто
янного зуба --- гипоплазию его эмали, развитие
кисты, абсцесса, смещение зачатка, его гибель,
а также хроническую интоксикацию организма.
Если терапевтическое лечение неэффективно,
имеются абсцесс, свищ, киста (рис. 7.2), то такие
зубы подлежат удалению.
Особое внимание уделяют осям наклона за
чатков премоляров, дальности расположения их
Рис. 7.3. Рассасывание корней временных моляров при различных положениях зачатков клыков
и направлениях их продольной оси:
1 3 --- на верхней челюсти; 4 --- на нижней
227
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
коронок от поверхности альвеолярного отростка,
степени формирования их коронок и корней, на
личию достаточного места в зубном раду для их
прорезывания, наклону осей соседних зубов.
Важно учитывать наклоны продольных осей
зачатков постоянных зубов не только моляров и
премоляров, но и зачатков клыков, так как они
влияют на особенности рассасывания корней
временных моляров. Зачатки клыков могут иметь
правильный наклон их продольных осей, мези
альный и дистальный наклон различной степе
ни выраженности (рис. 7.3). Именно последние
нарушения ускоряют рассасывание корней пер
вых временных моляров и их раннее выпадение.
Важно также учитывать уровень расположения
в альвеолярном отростке зачатков постоянных
клыков и премоляров. Раньше прорезываются те
зубы, которые находятся ближе к поверхности
альвеолярного отростка.
Рис.1
В связи с хроническим воспалительным про
цессом вокруг дистального корня второго вре
менного моляра может измениться угол наклона
продольной оси первого моляра до его прорезы
вания. Ранняя потеря второго временного моля
ра облегчает прорезывание первого, но в связи с
его мезиальным смещением и наклоном второй
премоляр может остаться ретенированным.
Перечисленные сведения важны для диагно
стики нарушений, выбора плана комплексного
лечения как при наличии непрерывного зубного
ряда, так и после раннего удаления отдельных
временных моляров.
Большое внимание следует уделять нарушени
ям опорной зоны костной ткани в области клы
ков и премоляров (рис. 7.4).
Наиболее частыми осложнениями хрониче
ского воспалительного процесса в области кор
ней временных моляров являются смещение за
чатков премоляров и их ретенция (табл. 7.1).
Таблица 7.1
Хронический воспалительный процесс в об
ласти корней временных моляров, морфологи
ческие и функциональные нарушения и выбор
медицинской помощи
.4. Опорная зона альвеолярного отростка
в области клыков и премоляров
Морфологические
и функциональные
нарушения
Разрушение костной обо
лочки фолликула посто
янного премоляра, раннее
его прорезывание при не
достаточно сформирован
ном корне; смещение, на
клон зачатка премоляра,
его ретенция, образование
кисты.
Наклоны и корпусное
смещение соседних зубов,
недостаток места в зубном
ряду для прорезывания
премоляра.
Нарушение жевания в
результате болезненных
ощущений; смещения
нижней челюсти при смы
кании зубных рядов.
Нарушения формы лица
Вид медицинской
помощи
Хирургическаяпомощь:
удаление по показаниям
временного зуба, кисты
ит.д.
Терапевтическаяпомощь:
лечение зубов, пародонта.
слизистой оболочки.
Физиотерапевтическаяпо
мощь: лазеротерапиядля
ускорения формирования
корней премоляров и их
прорезывания, массаж
альвеолярного отростка.
Ортодонтическаяи
ортопедическаяпомощь:
применение распорок,
различных конструкций,
съемных протезов с на
дежной фиксацией, ис
правление положения
боковых зубов
228
7.1. Ранняя потеря временных моляров
При анализе внутриротовых рентгенограмм
и ОПТГ челюстей следует определять стадии
формирования зачатков премоляров, наклоны
их продольных осей, повороты по вертикальной
оси, позицию по отношению к соседним зубам и
вершине альвеолярного отростка.
Потеря временных моляров больше чем за
1 год до периода их физиологической смены
считается преждевременной. В результате поте
ри развиваются характерные морфологические
и функциональные нарушения: корпусно или
наклонно смещаются зубы, ограничивающие
дефект, укорачивается зубной ряд, происходит
его сужение, так как первые постоянные моля
ры смещаются мезиально в более узкую часть
зубной дуги. Односторонняя потеря отдельных
временных моляров приводит к асимметрии зу
ооальвеолярной дуги (рис. 7.5). В области зубов,
противостоящих дефекту, происходит зубоальве
олярное удлинение (рис. 7.6, 7.7).
Наблюдают зубоальвеолярное удлинение в
области зубов, противостоящих дефекту, а также
смещения нижней челюсти.
При поворотах зачатков премоляров по вер
тикальной оси их позиции во время прорезы
вания не исправляются. Дистальный или ме
зиальный наклон продольных осей этих зубов
затрудняет их прорезывание, так как нередко
они упираются в пришеечный участок коронки
рядом расположенного зуба и могут при недо
статке места в зубном ряду остаться ретениро
ванными.
Целесообразно различать следующие дефекты
зубных рядов:
1) малые дефекты --- отсутствие одного времен
ного моляра на одной из челюстей;
Рис. 7.5. Диагностические мо
дели челюстей --- ранняя потеря
отдельных зубов:
7 --- верхнего левого временного
клыкаипервоговременногомоляра,
нижних левого временного клыка и
всех временных моляров, сокраще
ние промежутков в зубных рядах для
постоянных зубов, поворот по оси
верхнего второго левого премоляра и
первого постоянного моляра, а также
нижнего левого моляра; 2 --- отсут
ствующие зубы замещены съемными
пластиночными протезами
i1
щ
Рис. 7.6. Модели ч<
лученные у пациентов, рано по
терявших первые и вторые вре
менные моляры. Нарушены углы
наклона продольных осей зубов,
ограничивающих дефект зубного
ряда
229
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
Рис. 7.7. Модели челюстей, полученные у пациентов, рано потерявших отдель
ные боковые зубы
Рис. 7.8. Потеря временных моляров в возрасте 8 лет на ранних стадиях формирования зачатков
премоляров
2) средние дефекты --- отсутствие двух времен 3) большие дефекты на одной челюсти --- от
ных моляров на одной стороне верхней или
сутствие трех или четырех временных моля
нижней челюсти;
ров;
230
7.1. Ранняя потеря временных моляров
Рис. 7.9. Потеря временных моляров в возрасте
9,5 10 лет
4) большие дефекты на обеих челюстях --- отсут
ствие 6---8 временных моляров.
Частота дефектов зубных рядов в результате
ранней потери временных моляров, по данным
Ф. Я. Хорошилкиной и М. Эль Эрегат (2003), со
ставляет соответственно 45,2; 24,2; 17,0 и 13,6 %.
В случаях потери временных моляров следует
уделять внимание степени формирования коро
нок и корней премоляров, толщине костной тка
ни от жевательной поверхности коронки каждо
го премоляра до гребня альвеолярного отростка
(рис. 7.8, 7.9). Эти сведения важны для опреде
ления длительности пользования различными
протезами или приспособлениями для предот
вращения смещения соседних зубов в сторону
дефекта.
После ранней потери временных моляров на
рушается миодинамическое равновесие между
языком и щеками, возникают вредные привыч
ки --- прокладывание языка в область дефекта,
сосание языка, губ, всасывание щек [Окуш
ко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Кучу
мова Т. М., 1972 и др.]. Межокклюзионное поло
жение мягких тканей задерживает прорезывание
постоянных зубов и может вызвать развитие глу
бокого резцового перекрытия [Малыгин Ю. М.,
1982; Мазен А. Э., 2003; Овакимян Т. А., 2002;
FrankelR., 1968 и др.].
Преждевременная потеря временных моляров
обусловливает неправильное жевание, а имен
но разжевывание пищи передними зубами, что в
свою очередь способствует возникновению при
вычного смещения нижней челюсти вперед, в
сторону (рис. 7.10).
Пациенты смещают нижнюю челюсть в по
исках множественных контактов между зубны
ми рядами, что облегчает разжевывание пищи.
Со временем эта привычка приводит к изме
Рис. 7.10. Ранняя потеря временных моляров слева, асимметрия лица, привычное
смещение нижней челюсти вправо, перекрестный прикус
231
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
нению формы лица и нередко к нарушениям в
внчс.
После ранней потери временных моляров
может наблюдаться задержка прорезывания по
стоянных зубов или их раннее прорезывание с
недостаточно сформированными корнями, что
связано со сроками потери временных зубов.
Заостренная форма альвеолярного отростка
свидетельствует о глубоком залегании зачатков
постоянных зубов. Среднеокруглая и округлая
формы встречаются при неглубоком залегании
зачатков (рис. 7.11).
После ранней потери отдельных или всех вре
менных моляров возникает вопрос, как восстано
вить непрерывность зубного ряда и уменьшить
риск нарушения прикуса и лицевого одела че
репа. Для устранения неблагоприятных послед
ствий потери временных моляров необходимо
объективно оценить клиническую ситуацию и
выбрать конструкцию ортодонтического аппа
.11. Заостренная форма гребня альвеоляр
ного отростка нижней челюсти, свидетельствующая
о глубоком залегании зачатков премоляров; нали
чие сверхкомплектного зуба, повернутого по оси,
расположенного в области верхнего бокового резца
рата, приспособления или зубочелюстного про
теза для стабилизации прикуса. Важно сохранить
место в зубном ряду для последующего проре
зывания премоляров и предотвратить смещение
зубов в сторону дефекта, создать благоприятные
условия для формирования прикуса и лицевого
отдела черепа в процессе их развития. Показана
комплексная медицинская помощь (табл. 7.2).
Таблица 7.2
Ранняя потеря временных моляров (одного, не
скольких, всех на одной челюсти или обеих че
люстях), морфологические и функциональные
нарушения и выбор медицинской помощи
Морфологические
и функциональные
нарушения
Наклоны и смещения зубов,
ограничивающих дефект зуб
ного ряда и противостоящих.
Наклоны и смещения зачат
ков премоляров, недостаток
места в зубном ряду для их
прорезывания. Аномалии
формы и размеров зубных
рядов, аномалии окклюзии
в сагиттальном, вертикаль
ном и трансверсальном на
правлениях. Уменьшение
опорной зоны альвеолярного
отростка в сагиттальном и
других направлениях. Углу
бление резцового перекры
тия, нарушения наклонов
продольных осей резцов
верхней и нижней челюстей.
Ретенция отдельных пре
моляров. Взаимосвязь вели
чины дефектов зубных рядов
и выраженности морфоло
гических и функциональных
нарушений. Изменения
функций зубочелюстной
системы, вредные привычки,
привычные смещения ниж
ней челюсти в окклюзии по
сравнением с ее положением
в покое. Функциональная
перегрузка резцов, чаще
нижней челюсти, или других
зубов, нарушения пародонта,
изменения в ВНЧС
Вид медицинской
помощи
Сохранение и (по по
казаниям) расширение
промежутка в зубном
ряду для премоляра с
использованием совре
менных методов.
Замещение временных
моляров съемными про
тезами, несъемными
распорками; избира
тельное пришлифовы
вание бугров временных
зубов.
Ортодонтическое устра
нение смещений и на
клонов зубов в сторону
дефекта, других анома
лий, положения зубов,
формы и размеров зуб
ных рядов, аномалий
прикуса, смещений
нижней челюсти.
Создание места в зуб
ном ряду для непроре
завшихся премоляров;
стимулирование их про
резывания с помощью
массажа, лазеротерапии
и других способов;
наблюдение за проре
зыванием премоляров
и их установлением в
зубные ряды. Устране
ние вредных привычек.
Нормализация функций
зубочелюстной системы
232
7.1. Ранняя потеря временных моляров
7.1.2.Нарушения сроков
прорезывания постоянных
боковых зубов
Вследствие ранней потери временных моляров
наблюдают раннее прорезывание премоляров,
запоздалое прорезывание или их ретенцию. Ра
нее прорезывание бывает обусловлено хрониче
ским воспалительным процессом вокруг корней
временных моляров и нарушением оболочки
фолликула премоляра. В таких случаях премо
ляр может прорезаться при несформированном
корне, что неблагоприятно для восприятия же
вательной нагрузки. Причинами позднего про
резывания премоляров могут быть перенесенные
инфекционные заболевания, рахит, эндокрин
ные нарушения, воспалительные заболевания
в челюстно лицевой области, раннее удаление
временных зубов или их задержка в зубной дуге,
неправильное положение зачатков премоляров,
сверхкомплектные зубы в их области. Диагноз
ставят на основании клинического и рентгено
логического обследований.
Предупреждение позднего прорезывания зу
бов должно быть направлено на профилактику
рахита и детских инфекционных заболеваний,
лечение временных зубов с целью их сохранения
до сроков физиологической смены. Для стимули
рования прорезывания премоляров в случае ран
него удаления временных моляров применяют
детские съемные протезы. Иногда хирургически
обнажают коронки задержавшихся зубов. Сверх
комплектные зубы, препятствующие прорезыва
нию постоянных, подлежат удалению.
Ретенированным называется зуб, находящийся
в челюсти дольше 2 лет после окончания среднего
срока его прорезывания. Чаще других ретениро
ванными бывают постоянные клыки, вторые пре
Рис. 7.12. Диагностические модели челюстей (1 4), внутриротовые близкофокусные рентгенограммы
зубов и альвеолярного отростка в области премоляров нижней челюсти (5, 6): недостаток места в зубном
ряду для 45 зуба, ранняя потеря временного второго моляра, мезиальный наклон 46 зуба (7) нормали
зован наклон 46 зуба, создано место в зубном ряду для 45 зуба, зуб прорезался и установился в зубной
ряд (2, 4)
233
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
моляры и третьи моляры, а также сверхкомплекс
ные зубы. Причинами ретенции зубов являются
атипичное строение и форма ретенированного
зуба, его неправильная закладка в челюсти, за
держка смены временного зуба, недоразвитие аль
веолярного отростка, воспалительные процессы,
травма челюстей. Диагноз ставят в результате кли
нического и рентгенологического обследований,
при помощи которых устанавливают наличие и
расположение ретенированного зуба (рис. 7.12).
Ретенцию отдельных зубов изучали на ОПТГ
челюстей Ю. И. Жигурт (1990 1994), Ю. И. Во
робьев, В. П. Трутень (1997), Н. А. Рабухина
(1995 1999), Ф. Я. Хорошилкина (1982 2002),
Г. В. Степанов (2000---2003) и другие, определяя:
частоту ретенции отдельных зубов;
форму коронок и корней ретенированных зу
бов;
уровни их расположения;
углы наклона продольных осей в градусах;
сочетание ретенции зубов с другими аномали
ями;
факторы риска ретенции отдельных зубов;
прогноз прорезывания зубов и способы ком
плексного лечения.
Ретенция вторых премоляров --- наиболее
распространенная аномалия. Она бывает стой
кой при мезиальном корпусном смещении или
наклоне постоянных моляров и недостатке или
отсутствии места в зубном ряду для премоляров
(рис. 7.13).
В периоде прикуса постоянных зубов произ
водят хирургическое частичное обнажение ко
ронок ретенированных премоляров и последу
ющее зубоальвеолярное удлинение с помощью
эджуайз техники после создания в зубном ряду
достаточного места для этих зубов (рис. 7.14).
Ретенция премоляров наблюдается в случа
ях раннего формирования верхушек их корней
(рис. 7.15).
Препятствием для прорезывания премоляров
может быть множественная ретенция сверхком
плектных зубов. Такая патология встречается
редко. Она может быть семейной особенностью
развития зубочелюстной системы (рис. 7.16). По
казаны хирургическое удаление задержавшихся
временных зубов, сверхкомплектных зубов, ча
стичное обнажение коронок ретенированных и
Рис. 7.13. ОПТГ челюстей двух пациентов --- ре
тенция премоляров на нижней челюсти, недоста
ток для них места в зубном ряду:
7 --- дистальный наклон 45 зуба в результате хрони
ческого периодонтита в области второго временного
моляра; 2--- недостаток места для прорезывания пре
моляров нижней челюсти
Рис. 7.14. Применение брекет систем с целью
создания места в зубном ряду для ретенирован
ных премоляров
их последующее установление в зубные ряды не
съемной техникой или использование съемных
протезов в сочетании с несъемными.
234
7.1. Ранняя потеря временных моляров
Рис. 7.15. Лечение при ретенции отдельных зубов:
1, 2 --- с помощью несъемных аппаратов установлены в зубные ряды ретенированные 13,15,
25, 35и45зубы;3,4---несъемноеприспособлениедлядистализациипостоянныхмоляров
и последующего выведения ретенированных 45(3) и 36 (4)зубов
L
J
Эффективность лечения при ретенции пре
моляров зависит от возраста пациента, располо
жения ретенированного зуба, наличия для него
места в зубном ряду. При задержке временного
зуба и правильном положении зачатка постоян
Рис. 7.16. Множественная ретенция сверхком
плектных и комплектных зубов
ного показано удаление временного. Для стиму
лирования прорезывания ретенированных зубов
предложен метод функционального раздражения
при помощи съемной пластинки с накусочной
площадкой (по А. Я. Катцу). Однако такой спо
соб профилактики и лечения ретенции зубов
редко приводит к положительным результатам.
С целью ускорения прорезывания задержавше
гося зуба можно применить вакуум или лазе
ротерапию, электростимуляцию, обнажить его
коронку и укрепить на ней колпачок, кольцо с
крючком, брекет для последующего вытяжения
с помощью ортодонтического аппарата. Глубоко
расположенные ретенированные сверхкомплект
ные зубы, находящиеся на уровне верхушек кор
ней комплектных зубов, могут оставаться в челю
сти продолжительное время. Их следует удалять
лишь в тех случаях, если они начинают оказывать
давление на корни соседних зубов и вызывают их
235
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
резорбцию или провоцируют неврологическую
боль.
Первой и основной задачей лечения при ре
тенции отдельных премоляров является создание
для них достаточного места в зубном ряду с по
мощью одночелюстных съемных ортодонтиче
ских аппаратов с надежной фиксацией кламме
рами различных конструкций, вестибулярными
дугами и другими приспособлениями, а также
устройствами для нормализации формы зуб
ных рядов, положения зубов, ограничивающих
дефект зубного ряда и противостоящих. С этой
целью к съемным аппаратам (протезам) добав
ляют винты, пружины различных конструкций и
другие приспособления. При ретенции премоля
ров и начале ортодонтического лечения в период
прикуса постоянных зубов применяют в основ
ном различные виды несъемной дуговой техни
ки (эджуайз , Бегг техника, система Джонсона,
биопрогрессивная техника и др.).
7.2. Ранняя потеря постоянных
боковых зубов
После ранней потери постоянных боковых зубов
в результате кариозного разрушения, его послед
ствий и других причин нередко нарушаются по
ложение зубов, ограничивающих дефект зубного
ряда, их окклюзия, форма лица и его пропорции.
Имевшиеся зубочелюстные аномалии становятся
более выраженными.
В препубертатном и пубертатном периодах
происходит активный рост челюстей. В связи с
этим усиливаются смещения зубов, нарастают на
рушения зубных рядов, их окклюзии, выявляются
недоразвитие либо чрезмерное развитие челюстей.
Медицинская помощь таким пациентам должна
быть комплексной: стоматологической --- орто
донтической, хирургической, терапевтической,
ортопедической; мио и физиотерапевтической.
При резко выраженных нарушениях прикуса и
лица до начала лечения и после него показаны
психотерапевтическая реабилитация пациентов
и логопедическое обучение при изменениях по
ложения языка и произношения звуков речи.
Ортодонтическая подготовка полости рта
перед зубным и зубочелюстным протезирование
включает следующие этапы:
устранение наклонов и поворотов зубов, ра;
положенных по краям дефектов;
корпусное перемещение зубов, сместивших^
в сторону дефекта зубного ряда;
устранение включенных дефектов путем пере
мещения соседних зубов в их сторону с целы
создания непрерывного зубного ряда и и:
правления аномального положения передни
зубов;
исправление положения зубов, формы и рг>
меров зубных рядов и их окклюзии в сапг"
тальном, трансверсальном и вертикальн: |
направлениях.
Одновременно с ортодонтическим лечение
применяют и другие виды медицинской помоша»
а после него --- зубное и зубочелюстное протези
рование (табл. 7.3).
Нарушение окклюзии постоянных моляра
происходит в результате кариозного разрушена
их коронок, а также кариозного разрушение i
ранней потери временных моляров. Это выз*
вает корпусное смещение первых постоянна
моляров, если потеря второго временного w>
ляра происходит за 1---2 года до прорезывания
первого постоянного моляра. Значительно ча:_*
наблюдают наклон продольной оси этих зубов »
мезиальном направлении и нередко их поворот
по вертикальной оси (табл. 7.4).
Наклоны боковых зубов
в сторону дефекта зубного ряда
и их исправление
При планировании ортодонтического лечеюе!
и последующего зубопротезирования важн:
уточнить расположение зубов, ограничивают»
дефект зубного ряда. Они могут быть накло
ненными в сторону дефекта, повернутыми г:
вертикальной оси, корпусно смещенными. Пг*
индивидуальном выборе наиболее эффективны?
способов лечения необходимо изучить диагно
стические модели и ОПТГ челюстей с цельи
определения аномалий положения зубов и их ок
клюзии, углов наклона продольных осей боковые
зубов, в частности постоянных моляров.
Значение также имеет величина угла межг>
продольными осями рядом расположенных зубе*
между собой и по отношению к окклюзионнс*
236
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
Таблица 7.3
Ранняя потеря постоянных боковых зубов (одного, нескольких, всех на одной челюсти или обеих
челюстях), морфологические и функциональные нарушения и выбор медицинской помощи
Морфологические и функциональные
нарушения
Вид медицинской помощи
Наклоны и смещения зубов в сторону де
фектов зубного ряда и противостоящих.
Недостаток места для рационального
размещения искусственных зубов. Анома
: лии положения зубов, формы и размеров
зубных рядов, окклюзии в сагиттальном,
трансверсальном и вертикальном направ
лениях. Аномалии размеров челюстей.
Смещения нижней челюсти, нарушения в
ВНЧС, а также формы и пропорций лица.
Взаимосвязь величины дефектов зубных
рядов и выраженности морфологических,
функциональных и эстетических нару
шений в зубочелюстно лицевой области.
Изменение функций зубочелюстной сис
темы, наличие парафункций, вредных
привычек. Функциональная перегрузка
групп зубов, заболевания слизистой обо
лочки десневого края, альвеолярного от
ростка. Психопатия
Ортодонтическая подготовка передзубнымизубочелюстнымпроте
зированием: исправление аномалий положения зубов, формы и раз
меров зубных рядов, окклюзии в сагиттальном, трансверсальном и
вертикальном направлениях. Устранение смещений нижней челюсти
(применение съемных, несъемных, функционально и механически
действующих аппаратов, внутри и внеротовых). Избирательное при
шлифовывание бугров отдельных зубов.
Миотерапевтическая помощь:нормализацияфункцийзубочелюстной
системы, устранение парафункций (лечебная гимнастика, массаж).
Исправление осанки.
Хирургическая помощь: пластика аномальных уздечек языка и верхней
губы; удаление не подлежащих лечению и сверхкомплектных зубов;
обнажение ретенированных зубов; исправление формы альвеолярного
отростка; введение имплантатов.
Терапевтическая стоматологическая помощь:лечениезубов,слизистой
оболочки полости рта и обучение навыкам гигиены.
Зубопротезная помощь: замещение дефектов зубных рядов с помощью
различных конструкций съемных, несъемных протезов, использова
ние имплантатов.
Логопедическое обучение при нарушенном произношении звуков речи
и неправильном положении языка в покое и во время функций.
Психотерапевтическая помощь перед комплексным лечением и после
его завершения
Таблица 7.4
Морфологические и функциональные нарушения окклюзии постоянных моляров и выбор
медицинской помощи
Морфологические и функциональные
нарушения
Мезиальный наклон первых постоянных
моляров, корпусное смещение, поворот по
оси первого постоянного моляра верхней
челюсти вокруг нёбного корня; пово
рот первого постоянного моляра, чаще в
язычном направлении, вокруг дистального
корня. Укорочение зубной дуги, ее суже
ние в области моляров. Недостаток места
в зубном ряду для премоляров, их запо
здалое прорезывание, чаше в язычном на
правлении. Ретенция вторых премоляров.
Глубокое резцовое перекрытие. Наруше
ние функций жевания, глотания, вредные
привычки прикусывания боковых участ
ков языка, его сосания, прокладывания в
область дефектов зубных рядов
Вил медицинской помощи
Исправление корпусного смещения, наклона и поворота по оси по
стоянных моляров, выбор ортодонтических аппаратов с учетом пе
риода формирования прикуса, степени смещения зубов, величины
дефектов зубных ядов и нарушений прикуса (съемные пластиночные
протезы с винтом, секторальном распилом для дистального переме
щения моляров, кламмерами, назубными дугами; применение при са
гиттальных аномалиях прикуса в периодах активного роста челюстей
открытых активаторов, бионаторов, регуляторов функций Френкеля,
лицевой дуги и внеротовой тяги, биопрогрессивной техники Рикеттса;
в период постоянного прикуса --- применение современной эджуайз
техники и специальных приспособлений для исправления положения
моляров)
237
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
плоскости. Продольная ось первого постоянно
го моляра верхней челюсти, проведенная через
середину расстояния между его мезиальным и
дистальным корнями и межбугровой фиссурой,
должна проходить через нижний край скуловой
кости. Параллельно этой линии должна распола
гаться продольная ось первого постоянного моля
ра нижней челюсти, проведенная через бифурка
цию корней этого зуба и середину межбугровой
фиссуры. Углы наклона продольных осей шес
тых зубов к основаниям челюстей в норме равны
100 ± 2° [Персии Л. С, Косырева Т. Ф., 1995].
R. М. Ricketts (1979) изучал положение перво
го постоянного моляра верхней челюсти по от
ношению к вертикали, проведенной из верхней
дистальной точки крыловидной фиссуры (рассто
яние от 6 зуба до точки PtV) перпендикулярно к
франкфуртской горизонтали. В норме в возрасте
9 лет это расстояние равно 12 мм. В дальнейшем,
в процессе роста и прорезывания зубов, оно уве
личивается. Уменьшение этого расстояния явля
ется ортодонтическим показанием к возможному
удалению одного из моляров или к дистализации
моляров. При увеличенном расстоянии и отсут
ствии зачатков третьих моляров удаление зубов
не рекомендуется.
С помощью рентгенологического обследова
ния определяют углы наклона продольных осей
боковых зубов, зубоальвеолярную высоту в их
области, что наиболее точно можно выполнить
на боковых ТРГ головы по отношению к пло
скостям основания соответствующей челюсти
(метод А. М. Schwarz, 1959), и угол наклона зу
бов верхней челюсти к основанию черепа [Gra
ЬегТ. М., 1954]. Н. P. Bimler (1964) рекомендовал
изучить расположение продольной оси первых
премоляров верхней челюсти по отношению к
«стресс оси», в норме он равен 90°.
Проблема комплексного лечения подростков
и взрослых при зубочелюстно лицевых анома
лиях нередко связана с наличием включенных
или концевых дефектов зубных рядов. Конеч
ной целью ортодонтического лечения является
подготовка пациента к зубочелюстному проте
зированию. Задачи врача ортодонта: устранение
скученного положения зубов, исправление их по
ложения в зубных рядах, формы зубных дуг, их
смыкания в прикусе и формы кривой Шпее.
Устранение аномалий положения боковых
зубов нередко является одной из первостепен
ных задач ортодонтического лечения, поскольку
позволяет применить для замещения дефектов
зубных рядов несъемные протезы.
У пациентов старше 30 лет, обращающихся за
помощью к врачу ортопеду после удаления от
дельных премоляров, моляров на верхней или
нижней челюсти, можно наблюдать включен
ные дефекты. Из анамнеза выясняют, что лече
ние удаленных зубов нередко было проведено в
период несформированных верхушек их корней.
В процессе эндодонтического лечения наблюда
лись осложнения, обусловившие удаление зубов.
Протезирование не было проведено своевремен
но. С течением лет произошли мезиальное кор
пусное или наклонное перемещение зубов, огра
ничивающих дефект, зубоальвеолярное выдви
жение противостоящих зубов, изменение формы
кривой Шпее. При таком комплексе нарушений
не представляется возможным применить не
съемные конструкции протезов или ввести им
плантаты. Обычно опорные зубы депульпируют
и после пломбирования корневых каналов и ко
ронок их опиливают для изготовления мостовид
ных протезов. При сильном наклоне продольных
осей зубов их удаляют, а дефект замещают съем
ными конструкциями протезов, что не всегда
удовлетворяет пациента.
С помощью ортодонтического лечения можно
нормализовать наклон моляров, что обеспечива
ет последующее эффективное зубное протезиро
вание (рис. 7.17, 7.18).
Рис. 7.17. Удалены первые моляры на нижней
челюсти, мезиально наклонены вторые и левый
третий моляры на той же челюсти
238
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
Рис. 7.18. Удален второй премоляр на нижней
челюсти слева, первый премоляр отклоняется
дистально
Для исправления положения боковых зубов
верхней челюсти применяют различные кон
струкции ортодонтических аппаратов. Для устра
нения мезиального наклона моляра может быть
рекомендовано приспособление фирмы FORES
TADENT, позволяющее изменить угол наклона
продольной оси моляра. Оно включает 2 полые
трубки, спаянные между собой под углом 90°, а
также преформированную титановую дугу сече
нием 0,016x0,022", подвижно соединенную со
стальной дугой сечением 0,017 х 0,022".
После предварительного нивелирования по
ложения зубов устанавливают жесткую дугу в
переднем участке зубного ряда. На мезиально на
клоненном моляре фиксируют ортодонтическое
кольцо с приваренной трубкой. Дистальный ко
нец пружины вводят в трубку, стальную часть пру
жины изгибают под углом от 90 до 140° и вводят в
одну из полых трубок. Другую перпендикулярно
расположенную трубку фиксируют на частичной
дуге в области клыка и премоляра. Создают из
гибы на пружине с помощью щипцов Вайнгарта
и специального инструмента (рис. 7.19---7.21).
Принцип действия выравнивающей пружины
основан на использовании малых биологических
сил. Она обеспечивает нормализацию положения
мезиально наклоненных моляров, что создает
условия для последующего эффективного заме
щения дефекта зубного ряда несъемным проте
зом. Одновременно исправляется форма кривой
Шпее, изменяется высота нижней части лица,
Рис. 7.19. Перпендикулярно расположенные
спаянные трубки
Рис. 7.20. Детали выравнивающего приспосо
бления фирмы FORESTADENT
Рис. 7.21. Инструменты для работы с дугой
что положительно сказывается на состоянии зу
бочелюстной системы (рис. 7.22).
Еще одним аппаратом для устранения мези
ального наклона второго моляра после раннего
239
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
удаления первого является аппарат Uprighter
Jet для коррекции наклона моляров (рис. 7.231
Jet удобен в применении, обеспечивает стабиль
ные результаты лечения, прост в использовании.
Аппараты Jet, сконструированные по принш^
«поршня и трубки» в сочетании с регулируемы*
силовым воздействием, позволяют достичь маш
симального результата. Их можно применять i
повседневной практике и при редко встречаю
щейся патологии.
Аппарат Uprighter Jet позволяет выравнив^ ъ
наклоненные зубы при их частичном прорезы
вании, а также после преждевременной потст»
временных моляров и мезиального наклона по
стоянных.
Основные элементы аппарата (рис. 7.24):
1) зацепные элементы для моляров: кнопка, ш
которую фиксируется крючок на конце 6^*~
онета; кольцо или элемент для прямого при
клеивания (в каждом случае применяется ин
дивидуально);
2) байонеты и направляющие (располагают га
раллельно окклюзионной плоскости; о~н
должны повторять форму зубной дуги и в»
ходиться как можно ближе к центру сопро
тивления зубов);
3) опора традиционная --- лингвальная дуга i>.М
или 0,045" (1,15 мм).
Рис.7.22.ОПТГчелюстей:
1 --- до лечения --- мезиальный наклон правого моляра
нижней челюсти в сторону удаленного первого моляра;
2 --- в процессе лечения исправлено положение второго
моляра с помощью выравнивающего приспособления
фирмы FORESTADENT
Рис. 7.23. Аппарат Uprighter Jet для исправления наклона моляров
1,2 --- с вестибулярной стороны; 3 --- с язычной стороны
940
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
Рис. 7.24. Этапы установления аппарата (/ 3)
Последовательность работы:
Изгибают язычную дугу, которая должна ка
саться шеек резцов, для максимальной опоры.
Дугу фиксируют с помощью воска на гипсо
вой модели челюсти.
1 Формируют байонет и устанавливают его на
модели челюсти с помощью воска.
: На байонет накладывают направляющую труб
ку, корректируют длину и изгибают переднюю
петлю, которую присоединяют к опорной ча
сти аппарата.
Концы байонетов и направляющих должны
быть гладкими. Скольжение должно быть
гладким, без трения.
После сваривания деталей конструкцию очи
щают и полируют.
Устанавливают стопор, пружину и затягивают
замок. Байонет соединяют с кнопкой при по
мощи проволочной лигатуры.
Все элементы аппарата должны повторять
естественные анатомические контуры. Их соеди
лют вместе без усилий. Во время лечения они не
юлжны касаться мягких тканей.
Используются пружины силой 180 г. Более
сильные (240 г) применяются по показаниям для
обеспечения дополнительной опоры.
Установка аппарата для коррекции наклона
моляра производится следующим образом:
1. Удаляют сепараторы, предварительно постав
ленные между зубами, и примеряют аппарат
перед его цементировкой.
2. Фиксируют кольца с помощью стеклоионо
мерного цемента.
3. Удаляют избыточный цемент, перед активаци
ей аппарата снимают стабилизирующая нить.
4. Аппарат активируют первый раз после фик
сации, а затем каждые 4 недели. Активацию
проводят посредством полного сжатия пру
жины с помощью специального ключа. При
двустороннем перемещении зубов желатель
но активировать аппарат последовательно, так
как одновременная его активация с 2 сторон
может привести к потере опоры.
5. После завершения перемещения аппарат сни
мают и устанавливают ретейнер.
В случаях ранней потери первых постоян
ных моляров на нижней челюсти, мезиального
наклона коронок вторых моляров, а также их
поворотов по оси сначала следует нормализо
вать осевое положение вторых моляров. С этой
целью используют нитиноловую дугу. Если
возможно, ее концы или концы пружинящей
круглой или четырехгранной стальной дуги
вводят в трубки, фиксированные на вторых по
стоянных молярах. На дуге изгибают пружину
для нормализации положения вторых моляров
(рис. 7.25). По показаниям на оральной поверх
ности к кольцам до их укрепления на молярах
припаивают или приваривают крючки для об
легчения их поворота по оси. Устанавливают
опорные моляры в правильном положении, при
показаниях их перемещают мезиально с целью
устранения дефекта зубного ряда и обеспечения
его непрерывности.
Применяя эджуайз технику системы Рикет
тса, при изгибании прямоугольных дуг важно
особое внимание обращать на направление их
концов. Для обеспечения устойчивости опорных
моляров следует отгибать концы дуг в вертикаль
ном направлении в сторону пришеечного участка
коронки на 45° и в оральном на 30°.
. 3 161
241
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
Рис. 7.25. Изменение положения второго моляра:
1 3 --- устранение мезиального наклона и зубоальвеолярного удлине
ния; 4 --- мезиальное перемещение и устранение дефекта
Необходимо рассчитывать силу действия не
съемного ортодонтического аппарата и силу про
тиводействия по закону Ньютона, чтобы достиг
нуть устойчивого положения опорных зубов. При
применении большой силы действия аппарата и
при сильном давлении на зуб он либо не пере
мещается, либо перемещается крайне медленно.
Устойчивость опорных зубов зависит от: 1) пло
щади корней опорных и перемещаемых зубов: чем
она больше, тем большая сила требуется для пере
мещения зубов и наоборот; 2) направления пере
мещения зубов: в мезиальном они перемещаются
легче, требуется меньшая сила, в дистальном ---
труднее, необходимо приложить большую силу,
так как это направление противоположно росту
и физиологическому смещению зубов; 3) наличия
препятствия на пути перемещаемого зуба и рядом
расположенного соприкасающегося зуба.
Для осуществления корпусного перемещения
зуба требуются большая сила и отсутствие пре
пятствия на пути его перемещения. Под воздей
ствием даже малой силы зуб может наклоняться.
Анкирования опорных зубов можно достигнуть за
счет: 1) включения в опору большего количества
зубов, имеющих достаточную площадь корней,
например вторых постоянных моляров; 2) изги
бов на концах дуг между вторыми премолярами
и первыми молярами под углом 30° к окклюзи
онной плоскости, препятствующих смещению
опорных зубов.
7.2.2.Поворотызубов
по вертикальной оси
и их исправление
При повороте по оси боковых зубов их коронки
занимают в зубной дуге больше места. В связи
с этим наблюдают неправильное расположение
отдельных зубов в зубных рядах, чаще клыков,
тесное положение передних зубов, углубление
резцового перекрытия.
Поворот по вертикальной оси вокруг нёбного
корня первых постоянных моляров верхней челю
сти можно определить по методике R. M. Ricketts
(1989). С этой целью через дистальный щечный и
мезиальный язычный бугры первых постоянны}
моляров проводят прямые, которые при нор
мальном положении моляров должны пересекат!
середину коронки клыка противоположной сто
роны. Отклонение прямой в сторону премоляро!
свидетельствует о мезиальной ротации первы)
постоянных моляров, а в сторону резцов --- о{
их дистальной ротации.
Положение постоянных клыков в зубном ряд:
верхней челюсти вариабельно, оно не всегда мо
жет служить надежным ориентиром. Р. А. Мо
сейко (2004) предложила определять ротации
моляров по величине угла, образованного ли
нией, проведенной через точки, предложенньи
Ricketts (1989), и линией срединного нёбноп
шва (рис. 7.26). Нормальная величина этого угл;
242
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
Рис. 7.26. Экспресс диагностика поворота моляров по вертикаль
ной оси по Р. А. Мосейко (2004). Измерение ротационного угла R
равна, по данным автора, 59,47 ± 0,25°. При ме
зиальной ротации моляров она увеличивается,
при дистальной --- уменьшается.
Для устранения поворотов боковых зубов ши
роко используют несъемные дуговые конструк
ции ортодонтических аппаратов (эджуайз, био
прогрессивную технику в сочетании со съемны
ми приспособлениями, чаще для перемещения
боковых зубов верхней челюсти). К сожалению,
в результате ошибок, допускаемых при исправле
нии аномалий положения отдельных зубов, фор
мы зубных рядов и аномалий прикуса, смещают
ся опорные моляры, что приводит к осложнени
ям и затрудняет в дальнейшем ортодонтическое
лечение.
Нарушения положения опорных, а также
впереди расположенных зубов бывают при не
правильном припасовывании колец или непра
вильном припаивании к ним трубок --- может
развиться дизокклюзия или глубокое резцовое
перекрытие, а также перегрузка пародонта опор
ных зубов. Ошибки при изготовлении колец
с трубками на опорные моляры должны быть
устранены до их укрепления на зубах.
При выборе расстояния для отведения концов
дуги от трубок, укрепленных на опорных моля
рах, следует учитывать возможность множествен
ной жесткой фиксации зубов к дуге с помощью
металлических лигатур для равномерного распре
деления на них давления дуги. Если зубы, рас
положенные в начале лечения вне зубного ряда,
не могут быть жестко зафиксированы, то концы
дуги следует располагать от трубок на расстоянии
3,0---3,5 мм и не более, что обеспечит устойчи
вость опорных зубов (рис. 7.27).
При недостаточном учете силы действия
концов назубных дуг, неправильной фиксации
отдельных зубов (применение колец эластика,
цепочек эластика в тех случаях, когда требуется
жесткая фиксация дуги в брекетах с помощью
металлических лигатур) возникают ошибки. При
использовании слишком узких или слишком ши
роких дуг без соответствующих показаний проис
ходит смещение опорных зубов.
Рис. 7.27. Расположение концов назубной дуги в трубках, укрепленных на опорных молярах в целях:
1 --- поворота зубов по оси; 2 --- их вестибулярного наклона; 3 --- орального наклона
243
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
Наибольшие изменения в расположении
опорных моляров наблюдаются при неправиль
ном наложении одно и межчелюстной эластич
ной тяги, при зацеплении резинового кольца за
дистальный конец дуги, что вызывает вращение
опорных зубов в оральном направлении. Анало
гичная ошибка возникает при неправильном, а
именно дистальном, расположении крючка на
трубке опорного моляра. Предотвратить поворот
зуба по оси можно с помощью разновидностей
нёбных дуг, в том числе с накладкой из пласт
массы в переднем участке свода нёба и альвео
лярного отростка, а также путем изгибов концов
назубных дуг в горизонтальном и вертикальном
направлениях. Изгибы на концах вестибулярных
и нёбных дуг позволяют изменять положение
опорных моляров в трансверсальном и верти
кальном направлениях, а также повернуть зуб по
вертикальной оси.
В случаях перелома дуги, чаще происходящего
между вторым премоляром и первым постоянным
моляром, при пользовании одно и межчелюст
ной тягой и несвоевременном обращении к вра
чу ортодонту может произойти резкое изменение
положения опорного моляра --- поворот его по
оси и оральное смещение (рис. 7.28). В результате
такого осложнения не представляется возмож
ным ввести конец дуги в трубку опорного моляра.
Предварительно надо исправить его положение.
С этой целью на оральной поверхности кольца
опорного моляра необходимо укрепить крючок,
наложить на зубной ряд нитиноловую дугу и не
стремиться ввести ее конец в трубку повернутого
по оси моляра, так как это невозможно. После
жесткого укрепления всех зубов металлическими
лигатурами следует наложить резиновое кольцо
на крючок с оральной стороны зуба, провести
его между первым постоянным моляром и вто
рым премоляром и укрепить на брекете второго
премоляра. По показаниям можно аналогично
натянуть цепочку аластика, укрепить ее в бре
кетах премоляров и зафиксировать на крючке
брекета, укрепленного на клыке. Улучшив по
ложение опорного моляра, нитиноловую дугу
снимают и вводят ее конец в круглую трубку на
опорном моляре, если не удается расположить
ее в прямоугольной трубке. После жесткой фик
сации дуги металлическими лигатурами ко всем
зубам используют описанную выше резиновую
тягу. Нормализация положения такого опорного
моляра, смещенного в результате допущенных
ошибок, происходит на верхней челюсти в тече
ние 1---1,5 мес, на нижней --- 1,5 2 мес.
После установления зуба в правильном поло
жении дугу снимают, затем укрепляют ее концы
в четырехгранных трубках и завершают ортодон
тическое лечение применением четырехгранной
дуги.
Для поворота моляров верхней челюсти при
меняют нёбный бюгель (рис. 7.29). Нёбный бю
гель используют также для стабилизации их по
ложения и, по показаниям, для дистального пере
мещения. Можно применять бюгель в сочетании
с вестибулярной и лингвальной несъемной тех
никой или без них.
При дистоокклюзии первые постоянные мо
ляры верхней челюсти обычно бывают поверну
тыми по вертикальной оси. После исправления
Рис. 7.28. Расположение назубной дуги:
1 --- правильное; 2 --- перелом дуги между вторым премоляром и первым моляром
и рецидив аномалии; 3 --- поворот моляра по оси и зубоальвеолярное удлинение
при применении межчелюстной тяги
244
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
t
1 34мм
237мм
341мм
445мм
547мм
649мм
752мм
Л
1 37мм
240мм
343мм
446мм
549мм
Рис. 7.29. Нёбный бюгель Гожгариана (Gochgarian):
1 --- для исправления положения первых постоянных моляров; 2 --- для стабилизации опорных моляров в сочетании с
эджуайз техникой; 3 --- в сочетании с лингвальной техникой; 4 --- стандартные заготовки и их размеры
их положения увеличивается место в зубном ряду
до 2 мм. Нормализуют положение моляров путем
активирования нёбного бюгеля. Он может быть
съемным или несъемным, сваренным с опор
ными кольцами на моляры. Съемный нёбный
бюгель укрепляют в лингвальных замках, при
варенных с язычной стороны к ортодонтическим
кольцам на первые постоянные моляры. Линг
вальные замки располагают на той же высоте
и в том же мезиодистальном положении, что и
щечные трубки на вестибулярной поверхности
колец. Для улучшения стабилизирующего дей
ствия нёбного бюгеля его незначительно акти
вируют. С этой целью с помощью крампонных
щипцов расширяют U образную петлю. Сначала
отгибают в противоположных направлениях пле
чи петли, затем уменьшают ее изгибы с правой
и левой сторон так, чтобы дуга заняла прежнюю
позицию. Для поворота моляров по оси фикси
рующий отросток дуги необходимо симметрично
загнуть с обеих сторон вовнутрь на 5---10°. Нёб
ный бюгель располагают между первыми посто
янными молярами верхней челюсти.
Изменить положение первых постоянных мо
ляров можно, используя нёбную дугу Гожгариана:
переместить зубы в вестибулооральном направ
лении, повернуть по вертикальной оси, а также в
вертикальном направлении, придав концам дуги
245
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
1
Рис. 7.30. Формы нёбной дуги Гожгариана для перемещения первых постоянных мо
ляров:
1 --- в вестибулярном направлении; 2 --- в оральном направлении; 3 --- поворота по оси кнаружи;
4--- поворота внутрь; 5--- поворота по оси и дистального смещения; 6--- орального наклона;
7 --- орального наклона правого первого постоянного моляра; 8 --- вестибулярного наклона
соответствующее направление. С помощью дуги
удается воздействовать на оба зуба или обеспе
чить перемещение одного из них в необходимом
направлении (рис. 7.30).
Стандартная нёбная дуга Гожгариана выпу
скается с шагом в 2 мм, что позволяет подобрать
требующийся размер.
Рис. 7.31. Нёбный нитиноловый ротатор
Для поворота моляров верхней челюсти приме
няют нёбный нитиноловый ротатор (рис. 7.31).
Этапы укрепления аппарата в полости рта сле
дующие: выбор размера нёбного бюгеля, подбор
ортодонтических колец и припасовка их в поло
сти рта; укрепление колец на моляры и бюгеля
в замках, приваренных с нёбной стороны колец;
воздействие спрея на пружину, охлаждающего ее
до 10---15°, и введение концов пружины в замки.
В полости рта ротатор нагревается, проявляет
ся эффект памяти его формы. Он развивает не
прерывные, но слабые силы при воздействии на
моляры. В случае сильного и болезненного воз
действия аппарата его давление на зубы можно
уменьшить путем полоскания рта холодной водой.
При применении Ni---Ti ротатора его акти
вации не требуется: наблюдения проводят через
4 нед. Если ошибочно выбран и установлен ро
татор шире необходимого, то возможно чрезмер
ное перемещение зубов. В результате поворота
зубов важно достигнуть параллельного располо
жения вестибулярных поверхностей моляров и
параллельности их срединному нёбному шву.
246
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
После установления моляров в правильное
положение нёбный бюгель и нёбный Ni---Ti po
татор сохраняют в полости рта в качестве ретен
ционных аппаратов.
С помощью Ni---Ti ротатора положительных
результатов достигают быстрее, чем с помощью
нёбного бюгеля.
7.2.3. Корпусное смещение
боковых зубов в сторону
дефекта зубного ряда и способы
устранения нарушений
После ранней потери отдельных боковых зубов
может происходить корпусное перемещение
зубов, ограничивающих дефект, в его сторону.
Дистально расположенные зубы смещаются в
чезиальном направлении, а мезиально располо
женные --- в дистальном. Нарушаются межок
клюзионные контакты между зубными рядами,
происходит укорочение зубного ряда. Такие из
менения бывают наиболее выражены при сагит
т&тьных аномалиях окклюзии.
Мезиальное смещение боковых зубов после
отери отдельных из них может быть двусто
ронним симметричным и асимметричным. Диа
гностируют такое смещение путем проведения
перпендикуляров из точек Pont на премолярах и
одноименных постоянных молярах на срединно
;агиттальную плоскость челюсти. Несовпадение
этих перпендикуляров свидетельствует об асим
метричном расположении одноименных зубов.
Удобно определять симметричность положе
ния зубов верхней челюсти по отношению к ме
сту отхождения первой пары нёбных складок, а
также к центру резцового сосочка. Стабильное
положение первой пары нёбных складок об
условлено анатомическим строением костных
структур и слизистой оболочки твердого нёба.
Слизистая оболочка в этом участке плотно сра
щена с костным нёбом. Различное расположение
одноименных зубов свидетельствует об их сме
шении с одной стороны.
Р. А. Мосейко (2004) рекомендует методику
определения на верхней челюсти проекционной
длины зубных рядов в сагиттальном направле
нии с учетом мезиодистальных размеров коронок
4 резцов. С этой целью на модели верхней челюсти
измеряют расстояние от режущих краев централь
ных резцов до начала отхождения первой пары
нёбных складок (La) и расстояние от La до линии,
соединяющей мезиальные поверхности первых
постоянных моляров (Lp) по срединному нёбному
шву. Величина La позволяет судить о вестибулоо
ральном наклоне центральных резцов, a Lp --- о
мезиодистальном положении первых постоянных
моляров (рис. 7.32). При нормальных размерах
4 резцов верхней челюсти и зубных рядов отрезки
La и Lp равны. Средние размеры расстояний La и
Lp при правильной форме верхнего зубного ряда
равны между собой и составляют 16,15 ± 0,53 мм.
При дистоокклюзии, обусловленной мезиальным
смещением боковых зубов верхней челюсти, рас
стояние Lp уменьшено (13,07 ± 0,27 мм).
Исправление положения моляров верхней че
люсти является необходимым и важным этапом
ортодонтического лечения. От правильной по
зиции этих зубов зависит устойчивость его ре
зультатов.
Для нормализации положения боковых зу
бов съемные пластиночные аппараты с винта
ми, пружинами, каппами на боковые зубы; при
сагиттальных аномалиях --- функционально на
правляющие аппараты с дополнительными меха
нически действующими приспособлениями для
перемещения зубов с помощью пружин, рыча
гов и винтов различных конструкций, капповых
1
шРис. 7.32. Определение расстояний La и Lp на
гипсовой модели верхней челюсти (по Р. А. Мо
сейко, 2004)
247
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
окклюзионных накладок на боковые зубы. В пе
риодах активного роста челюстей для торможе
ния роста чрезмерно развитой челюсти показаны
функционально действующие аппараты (различ
ные типы активаторов: закрытые Андрезена и от
крытые Кламмта, регуляторы функций Френкеля,
твин блоки Кларка и др.), конструкцию которых
индивидуализируют введением перечисленных
выше приспособлений для перемещения боко
вых зубов и сочетают их применение с лицевой
дугой с внеротовой опорой и тягой.
При применении съемных аппаратов не всег
да возможно корпусно переместить боковые
зубы в мезиодистальном направлении. Лучших
результатов достигают с помощью несъемных
аппаратов.
Для нормализации положения моляров при
меняют несъемную мультидистализирующую дугу
(МДА) (фирма Ortho Organizer, США). Конструк
ция МДА в переднем участке состоит из ортодон
тической дуги сечением 0,16x0,22", выполнен
ной из стальной проволоки (SS) с регулируемыми
омега петлями, изготовленными из проволоки
сечением 0,42". Для фиксации дуги использу
ют втулки, предназначенные для лицевой дуги,
входящие в стандартную конструкцию щечных
трубок. Выпускают 7 размеров МДА --- от 80 до
98 мм. Размер дуги подбирают с учетом длины
зубного ряда верхней челюсти. Силовым элемен
том является открывающая спиралевидная пру
жина, выполненная из сплава Ni---Ti 0,10 х 0,45"
(рис. 7.33).
В качестве силового элемента используют
открывающую спиралевидную пружину, выпол
ненную из материала Ni---Ti 0,10 х 0,45". Если
силового потенциала пружины недостаточно, то
за счет активирования омега петель вновь усили
вают действие аппарата.
Учитывая конструктивные особенности МДА,
в процессе дистального перемещения опорных
моляров верхней челюсти следует применять
межчелюстные эластики по II классу Энгля. Для
зубного ряда нижней челюсти используют сталь
ную полноразмерную дугу, для усиления опо
ры --- лингвальную дугу.
Для такой же цели можно применить Lokar
Molar Distalizer (фирма Ormco, США). В процес
се лечения при применении пружины из сплава
Ni---Ti не требуется повторного активирования
аппарата. Его укрепляют на зубах верхней челю
сти.Для мезиодистального перемещения боковых
зубов нижней челюсти предложены различные
конструкции ортодонтических несъемных аппа
ратов. Некоторые из них применяют в сочетании
со съемными двухчелюстными приспособления
ми, нормализующими сагиттальное соотношение
зубных рядов и челюстей.
Аппарат Jones Jig позволяет дистализиро
вать моляры на верхней челюсти за счет сжатия
сверхэластичной нитиноловой пружины. Устой
чивость аппарата обеспечивается при помощи
приспособлений Nance, припаянного к кольцам
на вторые моляры.
Jones Jig может быть применен с целью кор
рекции положения моляров на любом этапе орто
донтического лечения (рис. 7.34).
Последовательность работы с аппаратом:
1. Подбирают и припасовывают кольца на вто
рые премоляры, снимают оттиск.
1
Рис.7
\
2
.33.
^^ * Крючок
Петля «Омега»
VWVVWl
Пружина""'' НэК
Мультидистализирующая дуга (МДА) (?) и ее детали (2, 3) I
248
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
Сформировать петлю
Обратить внимание
на легкий зазор пружины
Привязать к щечной трубке
Привязать крючок к брекету
Рис. 7.34. Аппарат Jones Jig для дистализации моляров:
1 --- с нёбной стороны; 2,3 --- с вестибулярной стороны
2. Кольца с воском устанавливают в оттиск, уста
навливают гипсовую модель челюсти.
3. Изготавливают модифицированный аппарат
Nance:
--- из проволоки 0,36" изгибают нёбные от
ростки, приваривают их к кольцам на вто
рые премоляры;
--- на гипсовой модели в области твердого
нёба формируют базис из акрила, резцо
вый сосочек освобождают от пластмассы,
края базиса располагают мезиальнее вто
рых премоляров на уровне середине коро
нок клыков, отступя на 3,5 мм от клыков и
премоляров;
--- аппарат полируют.
4. Кольца припасовывают на моляры и вторые
премоляры.
5. Основную рамку преформируют по форме
вестибулярной поверхности боковых зубов,
устанавливают пружину и крючок.
6. На мезиальном крыле второго премоляра фик
сируют лигатуру 0,10".
7. Собранный аппарат устанавливают во втулку
под лицевую дугу в слот для основной дуги,
надежно связывают лигатурой; основная рам
ка должна быть параллельна окклюзионной
плоскости.
8. Конец лигатуры 0,10" проводят в скользящий
глазок, пружину сжимают до соприкоснове
ния спиралей; лигатуру закручивают, но при
этом следят, чтобы не переактивировать пру
жину; концы лигатуры заводят под аппарат.
9. Пациента назначают на прием через каждые
4---5 недель. При этом обращают внимание на
позицию моляров. Если премоляры и моляры
наклоняются, то проверяют надежность фик
сации аппарата и щечных трубок. Пружины
активируют при вертикальном положении
зубов.
Пока не достигнуто правильное положение
моляров, не начинают коррекцию положения
передних зубов во избежание ротации моляров.
Приспособление Nance располагают только на
твердом нёбе. Его размер равен 1,5---2 см, име
249
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
ет овальную форму. Следует избегать его сопри
косновения с резцами, клыками, премолярами и
межрезцовым сосочком.
При контурировании рамки обращают вни
мание на ротацию моляров. Если поместить под
держивающую дугу в щечной трубке трудно или
требуется изгиб первого порядка, то устанавлива
ют отрезок основной рамки 0,036" во втулку под
лицевую дугу. При этом стабилизирующая дуга
располагается щечно по отношению к слоту. Свя
зывают детали лигатурой сечением 0,014", чтобы
избежать вращения аппарата. Через 2---3 визита
пациента к врачу происходит деротация моляров,
после чего помещают дугу в слот.
Исправление положения зубов на нижней че
люсти начинают независимо от коррекции по
ложения моляров на верхней челюсти. Если рез
цовое перекрытие позволяет, то можно начать
лечение на нижней челюсти одновременно с кор
рекцией положения моляров. Не рекомендуется
делать накусочную площадку на базисе Nance,
чтобы разобщить боковые зубы, так как это при
водит к раздражению слизистой оболочки нёба и
потере опоры.
Для стабилизации моляров можно сделать
следующее:
применить губной бампер или нёбный бю
гель;
связать передние зубы, установить стопоры на
дуге мезиальнее моляров.
Избрать способы ретракции клыков и премо
ляров. Можно использовать механику лечения
аномалий II класса при дистоокклюзии с учетом
основного направления роста челюстей.
Определяют время, необходимое для кор
рекции положения моляров. Дистоокклюзию
зубоальвеолярной формы исправляют в течение
4---6 мес, гнатической формы --- 8---14 мес.
Преимущество этого аппарат состоит в том,
что исключается негативный вертикальный ком
понент силы, обусловленный применением эла
стиков и лицевой дуги с шейной повязкой и вне
ротовой тягой. Этот аппарат можно использовать
при показаниях только на одной стороне зубного
ряда.
Дистализацию моляров проводят аппаратом
Pendulum, предложенным Hilgers (рис. 7.35). Ста
билизация их положения занимает до 10 нед. Ее
осуществляют с помощью различных приспосо
блений, включая аппарат Nance, лицевую дугу и
внеротовую тягу, ютилити дуги со стопорами на
концах. Во время стабилизации положения моля
ров опорные отростки с премоляров снимают. Пру
жины вводят в лингвальные замки, которые в про
цессе дальнейшего лечения используют для фик
сации нёбного бюгеля Гожгариана с целью стаби
лизации положения моляров. Пружины ТМА раз
вивают силу до 200 г при их активировании до 60°.
В аппарате Pendulum на скате нёба располага
ют пластмассовый упор Nance. Два проволочных
отростка фиксируют в базисе, а их концы --- в
фиссурах первых премоляров или первых вре
менных моляров с помощью композитных мате
риалов. Применяют ортодонтическую проволоку
из нержавеющей стали диаметром 0,032". В ап
парате имеется 2 дистализирующих пружины из
проволоки ТМА диаметром 0,032", развивающие
силу до 200 г.
Рис. 7.35. Аппарат Pendulum с преформированными пружинами ТМА
250
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
i 'ЯК
Рис. 7.36. Аппарат Grum Rax для дистализации
моляров
В дальнейшем были разработаны аппараты
Gram Rax (рис. 7.36).
Нёбный аппарат для дистализации моляров
Distal Jet позволяет корпусно перемещать моля
ры с наклоном 0,6° на каждый миллиметр дис
тализации. Величина дистализации составляет в
среднем 1 мм/мес. при перемещении первых и
вторых моляров. При этом не происходит умень
шения резцового перекрытия. В процессе лече
ния следует учитывать потерю опоры, которая
составляет около 20 % от пространства, откры
вающегося с мезиальной стороны от перемеща
емых первых моляров. Рекомендуется применять
пружины с усилием в 240 г при прорезывании
вторых моляров (рис. 7.37).
К основным элементам аппарата относятся:
лингвальные трубки, вход в которые макси
мально приближен к центру сопротивления
моляров (рис. 7.38);
нёбный бюгель --- его передний участок дол
жен контактировать с серединой коронок
клыков или располагаться несколько кпере
ди; важно соблюдать расстояние в 1 мм между
твердым нёбом и акриловым базисом приспо
собления Nance;
байонеты и направляющие трубки должны
быть параллельны и повторять форму зубной
дуги; их располагают как можно ближе к цен
тру сопротивления моляров; важно соблюдать
осевое соответствие байонетов и трубок по от
Рис. 7.37. Аппарат Distal Jet для дистального
перемещения моляров верхней челюсти
Рис. 7.38. Лингвальные трубки аппарата Distal
ношению к срединной линии нёба (около 5°)
во избежание нежелательного расширения
зубного ряда в области моляров; длина трубки
должна быть достаточной, но при этом она не
должна пересекаться с нёбным бюгелем;
приспособление Nance --- его передняя гра
ница не должна травмировать резцовый сосо
чек, задняя граница находится на уровне дис
тальной поверхности вторых премоляров или
вторых временных моляров; боковые границы
должны быть параллельны байонет изгибам и
направляющим, что предотвращает ротацию
замка и затруднения при его активировании
(рис. 7.39).
251
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
Рис. 7.39. Границы приспособления Nance
Последовательность работы:
1. Преформированный нёбный бюгель фикси
руют воском на модели верхней челюсти, сва
ривают кольца, создают изоляционное про
странство в области приспособления Nance.
2. Изгибают байонеты, определяют их длину и
вводят в трубки.
3. На байонеты устанавливают направляющие,
определяют их длину, заполировывают все
острые концы металлических деталей, прове
ряют возможность скольжения деталей.
4. Готовят приспособление Nance, полируют
его.
5. Устанавливают стопоры, пружины, замки,
слегка активируют винт, пружины не активи
руют. При установке замка и винта учитывают
анатомические особенности полости рта, что
бы не было препятствий для их активирования
непосредственно в полости рта пациента.
6. Все элементы связывают лигатурной проволо
кой или флоссом, зацепляя их за мезиальный
край замка и вертикальное плечо байонета.
Все детали аппарата должны повторять есте
ственные анатомические контуры, состыковы
ваться без напряжения, не оказывать давления
на окружающие мягкие ткани. В качестве опоры
используют первые и вторые премоляры.
Фиксация и активация аппарата:
1. Удаляют предварительно поставленные сепа
раторы и делают примерку аппарата перед его
цементировкой.
2. При помощи стеклоиономерного цемента
одновременно фиксируют все кольца.
3. Удаляют избыточный цемент и до активации
аппарата удаляют стабилизирующую лигатур
ную проволоку или нить.
4. Первый раз аппарат активируют после его
фиксации посредством полного сжатия пру
жины и затем повторяют активирование каж
дые 4 нед.
5. После завершения дистализации моляров ап
парат используют в качестве ретенционного.
Для этого щипцами Вайнгарта снимают пру
жину, замок ставят точно напротив стопоров,
подтягивают винт (рис. 7.40, 7). Конец замка
сдавливают для предотвращения потери про
странства (рис. 7.40, 2).
6. При пользовании аппаратом как ретенцион
ным можно связать лигатурой лингвальную
трубку и активаторный замок (рис. 7.40, 3, 4).
Перед применением аппарата Distal Jet устра
няют ротацию моляров. Предварительно выпол
няют антиротационный изгиб участка байонета в
лингвальной трубке.
Аппарат First Class. Дистальное перемеще
ние моляров --- это нередко первый этап лечения
зубочелюстных аномалий без удаления первых
премоляров или после удаления вторых посто
янных моляров с верхней челюсти. С этой целью
применяют аппарат First Class для одно или дву
стороннего дистального перемещения моляров
(рис. 7.41).
Аппарат First Class состоит из 4 колец, вести
булярной и нёбной частей. Кольца укрепляют
на 2 рядом расположенных зубах, на вторых мо
лочных молярах или вторых премолярах и пер
вых молярах. Возможность фиксации колец на
передние молочные зубы с резорбированными
корнями подтверждает, что противодействие,
возникающее под действием винта, нейтрализу
ется главным образом за счет нёбной системы,
предотвращая риск потери опоры.
На вестибулярной поверхности колец прива
ривают или припаивают винт, не закрывая оди
нарную трубку, в которую вводят дугу сечением
0,022 х 0,028". К кольцам на премоляры припаи
вают направляющие колечки. Нёбная часть ап
парата, выполненная из пластмассы, расширена
в латеральных участках. С нёбной стороны раз
252
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
Рис. 7.40. Этапы работы с нёбным аппаратом для дистализации
моляров
ешают 2 симметричных проволочных элемента,
зыполненных из проволоки 0,045" так, чтобы их
с тальные концы могли быть введены в трубки
j .045" с целью дистального перемещения первых
лостоянных моляров без интрузии или экструзии
этих зубов. Между премолярами и молярами с
ёбной стороны располагают стопорный винт,
аходящийся в пассивном состоянии во время
^летального перемещения моляров и активно
с пользующийся в фазе блокировки положения
Рис. 7.41. Аппарат First Class с нёбной стороны
дистализированных моляров для предотвраще
ния их мезиального сдвига (рис. 7.42).
Нитиноловая пружина сечением 0,010 х 0,045"
и длиной 10 мм в начале лечения должна быть
сжата. В процессе дистализации моляра она про
тиводействует винту, расположенному с вестибу
лярной стороны, предотвращает ротацию моля
ра и возникновение в его области перекрестной
окклюзии.
Аппарат First Class Leone позволяет дистализи
ровать первые постоянные моляры и, по показа
ниям, прорезавшиеся вторые моляры при лечении
дистоокклюзии без удаления отдельных зубов. Его
применение обеспечивает перемещение моляров
без их экструзии или интрузии, без ротации.
Для дистализации моляров применяют лице
вую дугу, головные шапочки или шейные повяз
ки и внеротовую тягу. При горизонтальном типе
роста челюстей используют шейную повязку, а
при вертикальном --- головную шапочку. Лице
вые дуги состоят из двух частей: назубной и ли
цевой, соединенных между собой (рис. 7.43).
С помощью лицевой дуги обеспечивают:
устойчивость боковых зубов верхней челюсти
в процессе ортодонтического лечения несъем
ной техникой, предотвращая их мезиальное
перемещение;
253
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
I JРис. 7.42. Детали аппарата First Class:
--- стопорный винт; 2 --- нитиноловая пружина
дистальное перемещение моляров верхней че
люсти;
контроль за вертикальным перемещением
зубов: с помощью внеротовой тяги проводят
экструзию или интрузию зубов; расширяют
или суживают зубной ряд верхней челюсти;
поворачивают по вертикальной оси моляры
верхней челюсти.
Лицевые дуги состоят из двух частей: внутри
ротовой назубной и внеротовой лицевой, кото
рые соединены, сварены или спаяны между со
бой. Внутриротовой передний участок назубной
дуги преформирован по форме зубного ряда.
Внеротовые отростки должны повторять форму
мягких тканей лица и заканчиваться крючками
для наложения тяги. Передний и боковые участ
ки лицевой дуги должны располагаться в одной
плоскости. Изгибы внутри и внеротовых участ
ков дуги должны быть симметричными.
Лицевые дуги, выполненные промышленным
способом, соединенные с назубными, имеют ко
роткие или длинные концы. Диаметр дуги назуб
Рис. 7.43. Разновидности головных шапочек
и шейных повязок, используемых в сочетании
с лицевой дугой
ного отдела составляет 1,1---1,15" (1,3 мм), а диа
метр внеротовых участков лицевой дуги --- 2 мм.
Длина назубной дуги варьирует от 83 до 115 мм в
зависимости от размеров зубного ряда.
Важно правильно ввести концы назубной дуги
в щечные трубки, укрепленные на верхнечелюст
ных молярах диаметром 1,15---1,30 мм.
Для дистального перемещения моляров от
дают предпочтение ортодонтическим кольцам
с гингивально расположенными втулками, чтс
обеспечивает их корпусное перемещение.
Размер лицевой дуги должен соответствовать
размеру верхнего зубного ряда. Внеротовые от
ростки лицевой дуги в области углов рта и щек
должны отходить от мягких тканей на 5---10 мм.
На концах назубной дуги по показаниям делают
стопорные U образные и штыковидные изгибы.
Скольжение назубной дуги можно ограничить с
254
7.2. Ранняя потеря постоянных боковых зубов
помощью блокираторов. Внеротовую тягу осу
ществляют с помощью резиновых колец или
пружин. В зависимости от направления действия
внеротовой тяги избирают различные виды опо
ры: теменную, затылочную, шейную. Избирают
различные силы для внеротовой тяги --- от 200
до 1500 г, однако чаще используют 250---300 г для
дистального перемещения моляров.
Шейную повязку применяют при тенденции к
горизонтальному типу роста челюстных костей,
когда суммарный угол по Bjork меньше 396°; экс
трузия моляров показана, когда угол лицевой оси
по Ricketts больше 90°, нижний гениальный угол
меньше 70° (рис. 7.44).
Затылочную и комбинированную тяги при
меняют при тенденции к вертикальному типу
роста челюстных костей, когда суммарный угол
по Bjork больше 396°, в связи с чем экструзия мо
ляров нежелательна, когда угол лицевой оси по
Ricketts меньше 90°, а нижний гениальный угол
больше 73°.
Для достижения корпусного перемещения
первых постоянных моляров с помощью лицевой
дуги и затылочной тяги желательно на первом
этапе лечения располагать внеротовые отростки
JVTH на 30---45° ниже окклюзионной плоскости с
Рис. 7.44. Лицевая дуга, опирающаяся на пер
вые постоянные моляры, шейная повязка и внеро
товая тяга для нормализации положения опорных
зубов
целью дистального перемещения коронок моля
ров, а на втором этапе располагать внеротовые
дуги на 30---45° выше окклюзионной плоскости
для дистального перемещения корней моляров.
Длительность лечения с применением лице
вой дуги зависит от аккуратности пациентов и
выполнения ими указаний врача, степени не
обходимости дистального перемещения зубов,
периода формирования прикуса. Дистализация
первых постоянных моляров занимает меньше
времени до прорезывания вторых постоянных
моляров. Имеет значение величина силы внеро
товой тяги.
Целесообразно измерять на боковых ТРГ го
ловы расстояние от дистальной поверхности ко
ронки первого моляра до крылонёбной фиссуры.
В Шлет это расстояние должно быть не менее
8 мм. Если оно меньше, то лучше не перемещать
дистально первые постоянные моляры, так как
это приведет к аномальному прорезыванию вто
рых моляров и может способствовать ретенции
третьих моляров.
При дистальном прикусе, макродентии и не
достаточном месте для отдельных зубов в зубном
ряду желательно в процессе лечения использо
вать лицевую дугу и внеротовую тягу.
В результате применения внеротовой тяги мож
но предотвратить мезиальный сдвиг опорных пер
вых постоянных моляров, их вестибулооральное
смещение, а также поворот по оси. Кроме того,
можно переместить опорные зубы в дистальном
направлении. При показаниях к двустороннему
дистальному перемещению первых постоянных
моляров необходимо обеспечить прилегание сто
поров к трубкам на опорных молярах и отвести
дугу от передних зубов. В случае использования
одночелюстной дуги для дистального перемеще
ния первых постоянных моляров сила, прилагае
мая к их коронкам, может вызвать поворот зубов
и вестибулооральное смещение. Для предотвра
щения этой ошибки концы назубной дуги следует
изогнуть орально под углом 45°.
Дистальное перемещение первых постоян
ных моляров с помощью одночелюстного не
съемного назубного дугового аппарата может
быть успешным при показаниях к перемещению
моляров в пределах 3 мм. Если требуется пере
местить опорные моляры на большое рассто
255
Глава 7. Ранняя потеря временных, постоянных боковых зубов
Рис. 7.45. Дистальное перемеще
ние опорных моляров:
1 --- с помощью пружин, изогнутых
назубной дуге, заканчивающихся стопо
рами, для предотвращения поворота по
оси моляров; 2 --- концы дуги изгибают
орально под углом 45°, ось вращения
моляров находится в области их коронок;
3 --- с помощью лицевой дуги и внерото
вой тяги ось вращения моляров перенесе
на на область их корней; 4 --- с помощью
назубной и лицевой дуг ось вращения
перенесена на границу средней и нижней
частей зуба
яние, то необходимо применить лицевую дугу
с внеротовой тягой и приложить силу ближе
к границе средней и верхней трети их корней.
При этом превалирует дистальное перемещение
корней зубов, а не их коронок. Одновременное
использование назубной и лицевой дуг с вне
ротовой тягой обеспечивает более корпусное
дистальное перемещение моляров, а также ис
правление их положения (рис. 7.45). Предвари
тельное расширение верхнего зубного ряда при
его сужении облегчает ортодонтическое лечение
дистального прикуса.
I Глава 8
Применениенесъемной
ортодонтическойтехники
для комплексного лечения
зубочелюстно лицевыханомалий
Выраженность зубочелюстно лицевых от
клонений взаимосвязана с величиной де
фектов зубных рядов в их боковых участ
ках, длительностью потери боковых зубов, на
рушениями окклюзии.
Известно также, что по наследству передаются
величина челюстей (макро и микрогнатия), ко
ронок зубов (макро и микродентия), особенно
сти позиции челюстей в черепе в переднезаднем
направлении (про и ретрогнатия), а также на
клоны гнатической части лицевого отдела черепа
(анте и ретроинклинация). Кроме того, на раз
витие аномалий окклюзии зубных рядов влияют
нарушения функций зубочелюстной системы,
парафункции и другие факторы.
Для ортодонтического лечения применяют
различные аппараты и приспособления. При их
выборе учитывают: 1) положение зубов; 2) коли
чество отсутствующих зубов, длительность их по
тери, адентию, ретенцию, смешение зубов, огра
ничивающих дефект и противостоящих; 3) форму
и размеры зубных рядов; 4) аномалии окклюзии
в сагиттальном, трансверсальном и вертикаль
ном направлениях; 5) смешения нижней челю
сти в окклюзии по сравнению с ее положением
в покое; 6) возрастной период начала лечения,
степень формирования корней зубов и окклю
зии; 7) возможности активного роста челюстей;
8) семейные особенности зубочелюстно лицевых
аномалий и т. д.
8.1.Несъемнаядуговая
вестибулярная ортопедическая
техника
В связи с развитием материаловедения и новых
технологий расширились возможности ортодон
тической и комплексной медицинской помощи
детям, подросткам и взрослым в процессе устра
нения выраженных зубочелюстно лицевых ано
малий с применением несъемной вестибулярной
эджуайз и лингвальной техники, а также других
ортодонтических приспособлений. Наиболее
современными являются вестибулярные на
зубные дуговые несъемные аппараты (эджуайз
техника).
С помощью несъемных ортодонтических ап
паратов можно исправить сагиттальные аномалии
окклюзии (дисто и мезиоокклюзию), трансвер
сальные (эзо и эндоокклюзию), вертикальные
(глубокое резцовое перекрытие, дизокклюзию).
17.3 161
257
Глава 8. Приме!
юи ортодонтическои техники
Известны различные виды несъемных назуб
ных дуговых ортодонтических аппаратов. Основ
ными являются дуга Энгля, стандартная эджуайз
техника, страйт уайер техника, система Рота,
биопрогрессивная техника Рикеттса, твин арч
техника, лайт уайер техника и др. Они совершен
ствовались с учетом принципов их воздействия
на зубы и видов перемещения --- наклонного,
корпусного; в одном, двух и трех направлениях.
Улучшались формы, размеры, качество ортодон
тическои проволоки и стандартных назубных дуг,
а также замковых приспособлений --- брекетов,
предназначенных для укрепления дуг. Разработка
несъемных ортодонтических аппаратов обуслов
лена недостатками съемных конструкций. Только
с помощью несъемных аппаратов можно изме
нить расположение корней зубов в вестибулоо
ральном (торк) и мезиодистальном (ангуляция)
направлениях и достигнуть корпусного переме
щения зубов. При их применении важно пра
вильно дозировать силу действия дуг, лигатурной
тяги, различных пружин, чтобы предотвратить
рассасывание корней зубов и неблагоприятное
воздействие на пародонт.
Использование более современных несъем
ных ортодонтических техник (разновидностей
эджуайз техники --- вестибулярно расположен
ных брекетов и назубных дуг) позволяет улуч
шить результаты лечения. Такие аппараты осо
бенно показаны при аномалиях положения зу
бов, формы зубных рядов и нарушениях прикуса
постоянных зубов.
Для успешного освоения новых несъемных
техник необходимо проанализировать знания, на
копленные в процессе личной клинической орто
донтическои практики. Чтобы совершать меньше
ошибок, необходимо 1 раз в 3 мес. анализировать
результаты лечения и своевременно устранять
допущенные неточности. Важно также восполь
зоваться опытом известных клиницистов, опу
бликовавших свои наблюдения и теоретические
положения [Andrews L. Е, 1976; Roth R. Н., 1985;
Ricketts R. М, 1993; Alexander R., 1997 и др.].
Принципы техники Tweed заключаются в сле
дующем:
исправлять положение резцов нижней челю
сти с учетом выраженности костной ткани
альвеолярного отростка в этой области;
не изменять расстояния между буграми клы
ков на нижней челюсти в трансверсальном на
правлении;
достигать дивергенции корней резцов нижней
челюсти для получения стабильных результатов;
обеспечивать наклон нижних постоянных мо
ляров в дистальном направлении;
использовать металлические лигатурные по
вязки для закрепления назубных стальных дуг
со стопорами в области трубок на опорных
молярах.
Основные положения Tweed, по мнению R. Ale
xander, правильные, но некоторые из них можно
частично нарушать.
В процессе лечения зубочелюстных аномалий
без удаления отдельных зубов R. Alexander ре
комендует использовать слабые силы, начинать
исправление положения зубов и формы зубного
ряда сначала на верхней челюсти, а затем на ниж
ней. R. Alexander широко применяет лицевую
дугу с шейным закреплением (повязкой) и вне
ротовой тягой для стабилизации и исправления
положения моляров верхней челюсти, а также не
съемный винтовой аппарат Nord для ускоренного
раскрытия срединного нёбного шва при сужении
верхней челюсти и ее зубного ряда. В процессе
лечения автор советует учитывать тенденцию
роста челюстей и основное его направление, а
также функциональные нарушения --- так назы
ваемые мышечные привычки.
Цели лечения:
достигнуть правильного расположения зубов
и обеспечить их наиболее стабильное, гаран
тированное во времени положение;
нормализовать форму зубных рядов и их смы
кание;
устранить нарушения функций зубочелюст
ной системы и мышц, окружающих зубные
ряды, нормализовать функцию ВНЧС;
сформировать гармоничный профиль лица с
красивой улыбкой;
предупреждать рецидивы зубочелюстно ли
цевых аномалий, контролировать изменения
положения передних зубов нижней челюсти,
обеспечить стабильные результаты лечения;
анализировать результаты ортодонтического
лечения и допущенные ошибки, чтобы их не
повторять;
258
8.1. Несъемная дуговая вестибулярная ортопедическая техника
стремиться к хорошему сотрудничеству с па
циентом, постоянно поддерживать его мо
тивацию к оптимальному ортодонтическому
лечению.
Стабильным можно считать положение резцов
нижней челюсти, если оно не изменено по отно
шению к первоначальному на ± 3°, если более,
то это может привести к нарушению пародонта,
а также рецидиву аномалии. Если в процессе ле
чения происходит расширение нижнего зубного
ряда в области клыков, то после окончания лече
ния обычно происходит его сужение, что вызыва
ет тесное положение резцов. Авторы различных
видов несъемных ортодонтических аппаратов и
систем создавали брекеты, способствующие до
стижению правильного торка и ангуляции зубов.
Эффективность любой системы эджуайз техники
зависит от умения пользоваться ею, правильной
диагностики нарушений и мастерства в оказании
комплексной помощи.
Неправильное положение отдельных зубов
наиболее распространено среди зубочелюстных
аномалий и нередко является следствием недораз
вития альвеолярного отростка, сужения и дефор
мации верхней челюсти, мезиального смещения
отдельных зубов после раннего кариозного раз
рушения коронок временных зубов или их потери,
макродентии, наличия диастемы. На основании
анализа данных отечественной и зарубежной ли
тературы можно констатировать, что неправиль
ное положение отдельных зубов не является изо
лированной аномалией. Оно встречается в сочета
нии с другими видами зубочелюстных нарушений
[Рубежова И. С, Снагина Н. Г., 1983; Хорошил
кина Ф. Я., 1991; Персии Л. С, Косырева Т. Ф.,
1995; Медведовская Н. М., 1999; Hotz R. Р., 1976;
Alexander R., 1986; Terk В., 1980 и др.].
При правильной окклюзии между зубами на
блюдаются плотные контакты их проксималь
ных поверхностей, которые объединяют зубы в
единую систему, внутри которой перераспреде
ляются окклюзионные нагрузки. Неправильно
расположенные зубы обусловливают разъедине
ние зубного ряда на его отдельные функциони
рующие группы, что вызывает функциональную
неполноценность зубных рядов.
Эстетический недостаток, сопровождающий
неправильное положение отдельных зубов, отри
цательно влияет на психоэмоциональный стату
маленьких детей, подростков и взрослых. Важ
но учитывать эстетические нарушения, так ка]
большинство пациентов жалуются на неправиль
ное положение зубов, заметное при разговоре i
улыбке. Улыбка в значительной мере определяв'
имидж человека, неправильно расположенньк
зубы могут привести к трудностям социально!
адаптации и способствовать развитию негатив
ных комплексов, особенно в молодом возрасте.
Планирование ортодонтического и комплекс
ного лечения является ответственным и сложныл
этапом в ортодонтической практике. Оно зависиг
от опыта и компетентности врача, способности
прогнозировать результаты лечения. Нередкс
применение современных способов терапии ш
позволяет, однако, достигнуть желаемого резуль
тата из за недостаточного учета психологическое
готовности пациента к лечению и его веры в егс
успешность.
Способ лечения аномалий положения зубов v
аномалий прикуса следует разрабатывать после
комплексного обследования пациентов, вклю
чающего изучение анамнеза жизни, зубочелюст
ной аномалии, анализа данных клиническогс
обследования, биометрического изучения диа
гностических моделей и ОПТГ челюстей, а так
же боковых ТРГ головы с учетом выраженности
функциональных нарушений.
Большое значение, как подчеркивают Н. Г. Сна
гина (1983), Г. И. Саблина (1990) и другие, имеет
определение степени сужения апикальных ба
зисов зубных рядов, так как при существенном
сужении (II степени) не представляется возмож
ным исправить аномальное положение отдель
ных зубов без удаления отдельных из них. Однакс
этих сведений недостаточно для выбора способе
лечения и определения показаний к удалении:
отдельных постоянных зубов в возрасте 10---14 ле!
с использованием несъемной назубной вестибу
лярной эджуайз техники или лингвальной тех
ники в сочетании с вне и внутриротовыми при
способлениями (рис. 8.1).
R. G. Alexander (1986) считает необходимым
резко ограничить удаление отдельных зубов пс
ортодонтическим показаниям при лечении под
ростков, поскольку ухудшается профиль мягких
тканей лица вследствие ретрузии переднего от
259
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
Рис. 8.1. Диагностические модели челюстей пациентки 16 лет:
1 --- до лечения --- тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, мезиальный сдвиг боковых зубов,
сужение зубных рядов, индивидуальная макродентия; 2 --- после удаления по ортодонтическим показаниям вторых
i премоляров и устранения аномалии с помощью несъемной техники R. Alexander; 3 --- через 4 года --- отдаленные ре
зультаты лечения устойчивые
дела верхней челюсти; нередко сами пациенты
и их родители отказываются от удаления отдель
ных зубов. По данным R. G. Alexander, каждая
ортодонтическая проблема должна быть рассмо
трена с точки зрения возможности лечения без
удаления отдельных зубов в возрасте 10---13 лет
с использованием дистализирующей несъемной
техники в сочетании с лицевой дугой, внерото
вой тягой и опорой. По его мнению, существуют
две основные причины такого подхода: 1) косме
тическая, так как большинство пациентов просят
улучшить внешний вид лица; 2) достижение ста
бильности окклюзии, поскольку у пациентов, вы
леченных без удаления отдельных зубов, степей
соответствия размеров и расположения верхне
и нижней челюстей выше, чем у пациентов посл«
удаления отдельных премоляров. При этом на
блюдается более полноценное смыкание зубны:
рядов. Эджуайз техника позволяет осуществит]
направленное хорошо контролируемое переме
шение зубов с помощью дозированных сил. Не
съемная техника не ухудшает дикцию.
Поданным Ф. Я. Хорошилкиной, Т. Ф. Косы
ревой, И. Ю. Майчуба, И. В. Токаревича (1995)
260
8.1. Несъемная дуговая вестибулярная ортопедическая техника
оценка возраста и пола пациентов важна при пла
нировании ортодонтического лечения, нацелен
ного на изменение направления роста челюстей
или на достижение зубоальвеолярной компен
сации (см. рис. 5.19). Пациентов можно распре
делить условно на активно растущих и активно
нерастущих. У пациентов перед началом актив
ного роста челюстей можно частично изменить
направление их роста, а после его окончания
завершить лечение зубоальвеолярной компен
сацией с удалением, по показаниям, отдельных
зубов. Оптимально проводить ортодонтическое
лечение до наступления пубертатного роста или
на его пике.
Следует учитывать, что у девочек основной
рост челюстей заканчивается значительно рань
ше, чем у мальчиков, --- к 12 и к 14 годам соот
ветственно. У активно растущих пациентов для
коррекции роста челюстей можно использовать
функциональнодействующие съемные ортодон
тические аппараты. Ф. Я. Хорошилкина (1970,
1999), Л. С. Персии, Л. А. Логинова (1995) от
мечают, что для достижения положительных ре
зультатов лечения необходимо знание периодов
активного роста челюстных костей, одним из
которых является пубертатный. Более точные
сведения о приближении периода активного
роста получают при изучении костного возрас
та. Для этого делают рентгенограмму кистей рук
и изучают степень оссификации пястных и за
пястных костей, фаланг пальцев, а также сесамо
видных костей. Можно изучать на боковых ТРГ
Рис. 8.2. Диагностические модели челюстей до лечения и зубные ряды
с несъемными ретеинерами после частичного сошлифовывания эмали и
применения брекет систем (1 4); окклюзия зубных рядов после лечения (5)
261
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
Рис. 8.3. До лечения (1,9) --- левосторонняя дистоокклюзия первых постоянных моляров, глубокое резцо
вое перекрытие, ранняя потеря второго правого премоляра верхней челюсти, ретрузия верхних централь
ных резцов и всех нижних; 2 4, 6 8, 10 --- аномалия устранена с помощью эджуайз техники; 9, 10 --- ОПТГ
челюстей, полученные до лечения (9) и после его окончания (70)
головы степень формирования II---VI шейных
позвонков.
Ортодонтическое лечение неправильного по
ложения отдельных зубов целесообразно начи
нать с исправления формы зубного ряда, устране
ния его сужения. Эджуайз технику рекомендуется
применять в комплексе с вне и внутриротовы
ми приспособлениями: нёбным расширителем,
262
8.1. Несъемная дуговая вестибулярная ортопедическая техника
4 петельной нёбной пружиной, лицевой дугой,
губным бампером, лицевой маской.
При недостатке места для отдельных зубов
можно частично сошлифовать эмаль с прокси
мальных поверхностей зубов, как рекомендует
J. J. Sheridan (1989, 1992). После сошлифовыва
ния межпроксимальных контактных участков в
области коронок премоляров и первых посто
янных моляров можно создать место по 3 мм с
каждой стороны зубного ряда, т. е. в сумме 6 мм.
Автор предлагает избирательное сошлифовыва
ние проксимальных контактных участков эмали
для ускорения лечения и повышения его эффек
тивности (рис. 8.2).
Несъемные ортодонтические аппараты успеш
но применяют для исправления положения зу
бов, формы зубных рядов и аномалий прикуса, в
том числе и после удаления отдельных зубов по
ортодонтическим показаниям (рис. 8.3).
Перемещения зубов достигают за счет сверх
упругого силового элемента (дуга из сплава Ni---Ti
с эффектом памяти формы). Изменение усилия,
приложенного к каждому зубу, регулируется без
вмешательства врача (за счет особых свойств
силового элемента). Величина усилия, созда
ваемого дугой, снижается по мере исправления
формы зубного ряда. Брекеты миниатюрны и не
вызывают неудобств у пациента. Средний пери
од ортодонтического лечения зависит от степени
выраженности зубочелюстно лицевой аномалии,
возраста пациента и многих других условий, од
нако он меньше, чем при использовании съем
ных аппаратов.
В процессе ортодонтического лечения различ
ных нозологических форм зубочелюстных анома
лий эджуайз техникой одной из наиболее часто
встречающихся ошибок является нарушение по
следовательности проведения мероприятий. Ле
чение включает пять этапов:
1) нивелирование расположения зубов;
2) установка продольных осей зубов в правиль
ное вертикальное положение;
3) устранение промежутков между зубами путем
их корпусного перемещения;
4) юстировка положения зубов;
5) закрепление достигнутых результатов.
После 1 го этапа переходят ко 2 му, затем к
3 му и т. д., что является принципом лечения.
263
8. Применение несъемной ортодонтической техники
Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе
лечения нередко обусловлены отсутствием не
обходимого качества, размера и формы назуб
ных дуг из круглой и прямоугольной проволоки.
Качество отечественных прямоугольных дуг не
всегда высокое. На них имеются шероховатости,
искривления, что препятствует перемещению
зубов. Технические трудности также затрудняют
последовательность выполнения лечебных меро
приятий.
Особое внимание следует уделять силе дей
ствия несъемных аппаратов. Силы, развиваемые
эластичной проволокой, называют первичны
ми. Под вторичными силами подразумевают
действие вспомогательных средств: спиральных
пружин для раскрытия промежутка между зуба
ми или для стягивания зубов, эластичных колец,
сближающих зубы.
Перемещение зубов требует применения сле
дующих сил:
наклон одного зуба --- 50---70 г;
корпусное перемещение однокорневого зуба ---
70 90 г;
корпусное перемещение многокорневого
зуба --- 150 г;
торк --- перемещение однокорневого зуба ---
150 г;
торк --- перемещение многокорневого зуба ---
150 г;
вращение передних зубов --- 150 г;
зубоальвеолярное удлинение одного зуба ---
25 г;
зубоальвеолярное укорочение 1 зуба --- 25 г.
Давление на резцы нижней челюсти должно
быть меньшим, чем на ее остальные зубы.
Силу для перемещения отдельных зубов выби
рают с учетом площади их корней, направления
и вида перемещения: наклонного или корпусно
го, в вестибулооральном или мезиодистальном
направлениях, а также свойств ортодонтической
проволоки.
С целью наиболее эффективного перемеще
ния зубов с помощью биопрогрессивной тех
ники Рикеттса следует избирать силу действия
ютилити дуги, пружин, лигатур, прилагаемую к
каждому зубу с учетом площади его корня и на
правления перемещения. Кроме того, принимают
во внимание дизайн проволочных крючков, вы
раженность кортикальной пластинки верхш
нижней челюстей, а также тип роста (долихо
брахицефалия). По теории Brian Lee (1998),
вестибулоорального перемещения зубов при г
менении биопрогрессивной техники рекомет
ется сила 200 г/см2 поверхности корня зуба
данным Ricketts, лучше использовать мены
силу --- от 100 до 150 г/см2. Встречаются та
сведения о силе, необходимой для мезиодист;
1,20 0,55 0,75 0,75 0,40 0,50 =4,15
4
200 г/см2 240 110 150 150
80 100 =830
150 г/см2 180 85 110 115
60 75 =625
100 г/см2 120 55 75 75
40 50 =415
100 г/см2 110 60 60 75
25 25 =355
150 г/см2 170 90 90 115
40 40 =550
200 г/см2 220 120 120 150
50 50 =710
L_
1,10 0,60 0,60 0,75 0,25 0,25=3,55
Рис. 8.4. Силы (г), применяемые для мезиод1
стального перемещения зубов, с учетом площар
корней (см2) передних зубов в вестибулоязычно
направлении и боковых зубов в мезиодистально
управлении
см2
150 г/см2
100 г/см2
100 г/см2
150 г/см2
й
см2
0,70
9105
70
75
110
ш
0,75
0,80
9120
80
85
130
0,85
0,30
145
30
30
45
%
0,30
45
30
30
45i
0,45
#
65
45
35
50
1
0,30 0,40
ft ft
45 60
30 40
20 20
30 30
0,30 0,30 0,35 0,20 0,20
! Рис. 8.5. Силы (г), применяемые для вертикаль
ного перемещения зубов (интрузии и экструзии]
; с учетом площади поперечного сечения корне!
зубов (см2) в области их наибольшего диаметра
264
тодонтическая техник
1,05 1,35 0,50 0,50 0,70 0,65 0,70
150 г/см2
100 г/см2
100 г/см2
150 г/см2
155
105
95
140
205
135 75 75
50 50 105
70 100 105
65 70
105606070
155909010550
75 50
75
0,95 1,05 0,60 0,60 0,70 0,50 0,50 J
Рис. 8.6. Силы (г), применяемые для медиолате
рального перемещения передних зубов, с учетом
площади корней (см2) в боковом сечении (щеч
но язычном) и боковых зубов в мезиодистальном
сечении
0,40 0,50 0,50 0,40
Грамм на
100 см2
45
25
50
25
50
40 =180
25
25 =100
Рис, 8.7. Силы (г), применяемые для передне
заднего перемещения резцов верхней и нижней
челюстей, с учетом площади их корней (см2) в ве
стибулоязычном направлении
0,30
0,40
0,40
0,30
**
Грамм на 30
40
40
30=140
100 см2
20
20
20
20 =80
tt
0,20
0,20
0,20
0,20
Рис. 8.8. Силы (г), применяемые для вертикаль
ного перемещения резцов (интрузии и экструзии),
с учетом площади поперечного сечения корней
зубов (см2) в области их наибольшего диаметра
ного и вертикального перемещения резцов (см.
рис. 5.22), а также перемещения в других направ
лениях (рис. 8.4 8.8).
8.2. Несъемная дуговая
лингвальная ортодонтическая
техника
Первая информация о лингвальной технике по
явилась в Европе в 1982 г.: Craven Kurz, John Gor
man, Bol Smith проводили курсы обучения ново
му методу лечения с помощью несъемных линг
вальных дуговых аппаратов. Их последователь
Didie Fillion в 1986 г. организовал французское
общество ортодонтов по лингвальной технике.
В 1991 г. в Париже был проведен I Междуна
родный конгресс по лингвальной ортодонтии и
создано Европейское общество ортодонтов, за
нимающееся лингвальной техникой.
Преимущества лингвальной техники состоят в
том, что она незаметна для окружающих, не на
рушает эстетики лица и улыбки. Ее предпочита
ют люди в возрасте от 20 лет и старше, имеющие
престижные профессии, обширные контакты с
людьми (артисты, юристы, бизнесмены, врачи,
педагоги и др.). При пользовании лингвальной
техникой снижена вероятность поражения зу
бов кариозным процессом на их вестибулярной
поверхности. Взрослые пациенты эффективнее
сотрудничают с врачом, более ответственны за
результаты лечения (рис. 8.9).
Рис. 8.9. Лингвальная техника, укрепленная
на 3v6ax веохней челюсти
265
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
Однако эта техника имеет и недостатки. Как
известно, при многих разновидностях зубо
челюстных аномалий, сочетающихся с глубоким
резцовым перекрытием, уменьшены объем по
лости рта и место для нормального функциони
рования языка. Укрепление лингвальной техники
на нёбной поверхности верхнего зубного ряда и
язычной поверхности нижнего создает условия,
затрудняющие нормальные движения языка, воз
можно его травмирование во время разговора,
глотания, приема пищи. В связи с этим период
адаптации занимает до 2 3 мес, т. е. в 3---4 раза
больше, чем к эджуайз технике, размещаемой на
вестибулярной поверхности зубных рядов.
Лингвальная техника более трудоемка для
врача ортодонта. Затруднен доступ и обзор ра
бочих участков, особенно при работе на ниж
ней челюсти, что обусловливает значительные
затраты рабочего времени врача и пациента. Во
время работы с лингвальной техникой пациент
должен находиться в стоматологическом кресле
в горизонтальном положении, а врач ортодонт
при работе на верхней челюсти располагается
справа от пациента лицом к его лицу, при работе
на нижней челюсти --- позади головы пациента,
что удобнее для обзора лингвальной поверхности
нижнего зубного ряда. Важно пользоваться ре
трактором для губ и языка и слюноотсосами, не
мешающими работе врача; необходимо хорошее
освещение.
При пользовании лингвальной техникой воз
можны преждевременные и неправильные кон
такты между отдельными зубами при их смы
кании, особенно при глубоком резцовом пере
крытии, аномальном положении передних зубов.
При фиксации брекетов на передние зубы верх
ней челюсти с накусочной площадкой нередко
возникают функциональные перегрузки отдель
ных зубов, неприятные ощущения у пациентов,
что значительно удлиняет период адаптации к
несъемной технике.
Несмотря на отказ многих специалистов от
применения лингвальной техники, она перспек
тивна и продолжает завоевывать должное место в
клинической практике. Этому также способству
ет выпуск некоторыми известными фирмами, в
частности ORMCO A Company и Unitek, наборов
лингвальных брекетов, различных дуг, специаль
ных щипцов и приспособлений для работы с:
техникой.
Российские ортодонты начали осваивать л]
вальную технику в 2000 г. Следует помнить,
необходима теоретическая подготовка по в
вопросам лечения зубочелюстных аномали
том числе с помощью этой техники. Клин
должны иметь специальное оснащение:
наборы лингвальных брекетов для зубов B<
ней и нижней челюстей от второго премо!
одной стороны зубного ряда до второго г
моляра другой стороны каждой челюсти с
лью ортодонтического лечения без удале
отдельных зубов или после удаления;
брекеты и трубки для первых и вторых
стоянных моляров для приклеивания к эм
зубов;
лингвальные дуги --- круглые, прямоуголы
изготовленные из разных материалов;
специальные лингвальные щипцы (См;
Вейнгарта) для наложения дуг и их разме
ния в пазах брекетов, кусачки для снятия t
кетов;
параллелометр TARG (Torque Angulation
ference Guide) или его новейшие модифи
ции;
различные материалы для изготовления к
с целью непрямого бондинга;
пескоструйное приспособление для обрабо
металлических и керамических коронок пе
приклеиванием брекетов;
инструменты для удаления излишков ком
зитных материалов после приклеивания б
кетов к эмали зубов.
В связи со сложностью освоения лингвалы
техники сначала следует подбирать пациенте
нерезко выраженными аномалиями:
диастемой, лучше в области центральных {
цов нижней челюсти;
незначительным скученным положением
редних зубов при нейтральном смыкании
ковых зубов;
дистоокклюзией при показаниях к удален
первых премоляров на верхней челюсти.
Начинать ортодонтическое лечение следу(
укрепления аппарата на один зубной ряд, а че
6 мес.--- на другой. Легче к аппаратам адапти
ются подростки по сравнению со взрослыми.
266
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
,
Для успешного применения лингвалъной орто
донтической техники важно:
правильно расположить и приклеить линг
вальные брекеты к зубам;
рассчитать форму проволочной лингвальной
дуги и правильно ее изготовить;
применить способ непрямого (лабораторного)
позиционирования брекетов и их переноса в
полость рта с помощью капп для их приклеи
вания к зубам пациента;
использовать специальные композитные ма
териалы для приклеивания брекетов;
правильно применить механику лечения с по
мощью лингвальной техники.
Врач ортодонт должен ясно представлять цель
лечения и последовательность применения ле
чебных мероприятий, учитывать возраст паци
ента, его общественное положение, профессию,
место жительства, возможность посещения врача
в назначенные сроки, наличие частых и длитель
ных служебных командировок и т. д. Несмотря на
сложности этого метода, его высокая эстетиче
ская эффективность, длительность лечения, при
близительно равная таковой с помощью вестибу
лярной эджуайз техники, привлекают внимание
взрослых пациентов.
8.2.1. Лингвальные бр
Применяют лингвальные брекеты с пазами 0,18
или 0,22". Didie Fillion предлагает комбинировать
брекеты с пазом 0,18" для передних зубов и 0,22"
хтя боковых для уменьшения люксации прямо
угольной дуги в пазе брекетов передней группы
зубов и уменьшения сопротивления дуги, сколь
Рис. 8.10. Лингвальные брекеты на передние
зубы верхней челюсти с накусочной площадкой
для передних зубов нижней челюсти применяются
при глубокой резцовой окклюзии
зящей в пазах у боковой группы, либо увеличи
вать торк на 10 %, что компенсирует сопротивле
ние дуги в результате ее люксации.
Брекеты для передних зубов верхней челюсти
VII поколения фирмы ORMCO имеют накусоч
ную площадку, которая передает нагрузку в верти
кальном направлении на зубы нижней челюсти.
При глубоком резцовом перекрытии они устра
няют травму слизистой оболочки альвеолярного
отростка и не допускают отклеивания брекетов
от коронок резцов на нижней челюсти (рис. 8.10).
Брекеты на премоляры и моляры представлены
на рис. 8.11, 8.12.
С целью увеличения объема полости рта при
лечении зубочелюстных аномалий, сочетающих
ся с глубоким резцовым перекрытием, а также
перекрестным прикусом (экзо или эндоокклю
зия нижних боковых зубов по отношению к верх
ним), применяют брекеты для резцов и клыков
верхней челюсти, имеющие накусочные площад
ки, предложенные Graven Kurz, в которые упи
раются режущими краями передние зубы ниж
Рис. 8.11 Лингвальные брекеты на боковые зубы:
брекет на премоляры; 2,3 --- сдвоенный брекет для первых и вторых постоянных моляров; 4,5 --- сдвоенный (
с вспомогательной трубкой на первые или вторые верхние моляры для фиксации нёбной дуги
267
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
Л
А
Рис. 8.12. Брекеты с трубками для фиксации дуги
1 3 --- брекет hinge cap; 4 --- терминальная трубка
ней челюсти, что обеспечивает зубоальвеолярное
укорочение в их области и удлинение в области
боковых зубов и способствует ускорению вырав
нивания кривой Шпее.
Лингвальные брекеты для передних зубов
нижней челюсти сконструированы с учетом воз
можности гигиенического ухода за полостью рта
с лингвальной поверхности резцов. Крючок от
веден от коронки зуба, что обеспечивает лучшее
его очищение от остатков пищи.
Формы нёбных лингвальных брекетов STB,
названных по имени создателей --- врачей Скуц
цо и Такетото, приближаются к формам VIII по
коления вестибулярных брекетов. Они имеют
1 паз и 3 крыла для фиксации лигатуры --- 2 ок
клюзионных и 1 десневой. Закругленные формы
брекетов STB и их маленькие размеры значитель
но уменьшают дискомфорт для пациентов, а от
сутствие накусочной площадки не препятству
ет коррекции глубокого резцового перекрытия
(рис. 8.13).
Брекеты новой конструкции для премоля
ров --- широкие, они обеспечивают лучшую ро
тацию зубов и контроль за их торком. Крючок
уменьшен в размере и уплощен, более удобен для
фиксации лигатуры, легче осваивается пациен
том, уменьшает раздражение слизистой оболочки
десны.
Сдвоенный брекет для первого постоянно
го моляра используют тогда, когда на первый и
второй постоянные моляры фиксируют орто
донтические кольца. Размер брекета в боковой
проекции незначительный, что удобнее для па
циента. Такой брекет припаивают к кольцу, а не
приклеивают к эмали зуба для предотвращения
его отклеивания во время фиксации или удале
ния дуги. Сдвоенный брекет с вспомогательной
трубкой на коронке первого или второго посто
янного моляра фиксируют при необходимости
наложения нёбной дуги.
С целью уменьшения травматического повреж
дения языка предложены брекеты для моляров
Рис. 8.13. Лингвальные брекеты нового (1) и старого (2) образца; расположение дуги в пазе брекета (3) |
268
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
с пазом и шарнирной защелкивающейся крыш
кой чехлом (hinge cap), позволяющие фиксиро
вать дугу в пазе брекета. При удалении дуги или ее
замене крышка откидывается, после завершения
процедуры с помощью щипцов --- защелкивается,
что обеспечивает фиксацию дуги в брекете. Тер
минальную трубку используют для боковых зубов
тогда, когда высота от бугров моляра до клиниче
ской коронки зуба слишком мала для размещения
hinge cap. При выборе того или иного брекета для
моляров врач ортодонт оценивает преимущества
каждой конструкции, пригодной для конкретно
го пациента. Для первых постоянных моляров
применяют брекеты с пазом и крючком, для вто
рых --- брекет с трубкой и крючком.
Освоен выпуск лингвальных брекетов умень
шенных размеров, они более комфортны для па
циентов, но менее удобны для устранения пово
ротов по оси отдельных зубов.
Рис. 8.14, Небольшие дистальные кусачки для
удаления излишков лингвальных дуг в труднодо
ступных местах за вторыми постоянными моля
рами
для работы
с лингвальной техникой
Для облегчения доступа к лингвальной поверх
ности зубов разработаны специальные инстру
менты, которые упрощают внутриротовые про
цедуры.
Дистальные кусачки используют для удаления
концов лингвальных дуг, а также других излиш
ков материалов за вторыми постоянными моля
рами, т. е. в труднодоступных участках полости
рта (рис. 8.14). Щипцы для удаления лингваль
ных брекетов позволяют выполнить эту работу
с минимальным дискомфортом для пациента и
без значительного давления на зуб (рис. 8.15).
Угловой зонд, изогнутый на 45°, помогает разме
шать и удалять лингвальные повязки (рис. 8.16).
Лингвальные утилитарные щипцы применяют в
простых случаях для фиксации дуг в брекетах и
удаления лингвальных дуг. Щечки у этих щипцов
узкие и тонкие, расположены по отношению к
браншам под углом 45° (рис. 8.17). Кусачки, так
же изогнутые под углом 45°, предназначаются для
откусывания лигатурной проволоки (диаметром
0,1"), аластичных нитей и цепочек (рис. 8.18).
Изогнутые гемостатические москиты используют
для наложения и коррекции положения цепочек,
лигатур, твердых нитей (рис. 8.19). Инструмент
Рис. 8.15. Инструмент ЕТМ для снятия лингваль
ных брекетов с минимальным дискомфортом для
пациента
Рис. 8.16. Зонд под углом 45° для размещения
и удаления различных лигатурных повязок
Рис. 8.17. Лингвальные утилитарные щипцы,
имеющие узкие концы (щечки), распложенные
под углом 45°, для фиксации и удаления линг
вальных дуг
269
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
|и |",
Рис. 8.18. Кусачки с концами, расположенными
под углом 45°, для откусывания лигатурной прово
локи сечением 0,10", эластичных нитей, цепочек
Н
маскиты I
»ис. 8.19. Изогнутые гемостатические
та наложения и коррекции металлических лига
тур, эластичных нитей, цепочек
Рис. 8.20. Инструмент для открытия капюшона
на брекете hinge cap
для открывания hinge cap позволяет предотвра
тить повреждение аппарата (рис. 8.20).
8.2.3. Лабораторные этапы работ
Прямой способ приклеивания лингвальных бре
кетов к язычной поверхности коронок зубов
очень сложен. Он не рекомендуется, так как не
обеспечивает успешного ортодонтического ле
чения, поэтому применяют непрямой способ.
С этой целью осуществляют лабораторный этап
постановки брекетов от второго постоянного мо
ляра до одноименного моляра противоположной
стороны каждой челюсти на гипсовых моделях
челюстей. Для непрямой установки лингвальных
брекетов лабораторным способом применяют
следующие системы: CLASS, BEST, TOP.
В системе CLASS (Customized Lingual Appliance
Set up Service) брекеты устанавливают на целевую
модель, полученную до лечения с неправильным
положением зубов, из которой вырезают каждый
зуб, затем устанавливают зубы в правильном по
ложении по отношению к трем взаимно перпен
дикулярным плоскостям с учетом окклюзионных
соотношений и закрепляют в этом новом поло
жении. Получают модель челюсти, соответству
ющую целевому завершению ортодонтического
лечения. Такие модели облегчают трехмерное
расположение брекетов.
При применении системы CLASS брекеты
устанавливают на целевую модель, переносят на
первоначальную модель, полученную до лечения,
а затем изготавливают каппу для переноса бре
кетов в полость рта и укрепления на зубах. При
двойном переносе брекетов может нарушиться
точность их расположения.
В системе BEST (Bonding with Equalized Spe
cific Thickness) брекеты сразу устанавливают на
начальную модель. Используют трехмерную ори
ентацию каждого зуба, применяя стандартные
значения. Цифровые значения высоты установ
ки брекетов и толщины их основания служат для
расчета индивидуальной формы проволочной
лингвальной дуги.
Определяют торк и ангуляцию брекетов для
каждой группы зубов с помощью параллеломе
тра TARG, используют специальные лезвия для
правильного размещения брекетов на гипсовых
зубах моделей челюстей (рис. 8.21):
А
Рис. 8.21. Параллелометр TARG и подставка для
укрепления модели челюсти
270
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
маркируют продольную ось каждого зуба;
модели покрывают изоляционным лаком;
устанавливают и укрепляют модель челюсти в
параллелометре на шарнирной подставке;
на параллелометре устанавливают характери
стики позиционирования брекета: в первую
очередь его ангуляцию, затем торк; с этой
целью лезвие помещают на вестибулярной
поверхности зуба вдоль его продольной оси,
центрируют и создают контакт брекета с эк
ватором коронки зуба в области его средней
трети;
на горизонтальное лезвие помешают брекет,
замешивают композитный материал и пози
ционируют брекет на лингвальной поверхно
сти гипсового зуба.
После установления необходимой ангуляции
окклюзионную сторону брекета прижимают лез
вием к коронке зуба, а придесневую располагают
с учетом необходимого торка. Образовавшиеся
щели между основанием каждого брекета и по
верхностью гипсовой коронки зуба заполняют на
модели композитным материалом, чтобы ком
пенсировать разницу толщины основания бреке
тов. Щель должна быть не менее 1 мм. Опреде
ляют и учитывают ангуляцию каждого брекета и
его торк, которые зависят от метода ортодонти
ческого лечения: без удаления отдельных зубов
или после удаления.
Пазы в лингвальных брекетах выполнены с
\~четом средней ангуляции и среднего торка. Од
нако этого недостаточно. Индивидуализируют
ангуляцию и торк за счет позиции брекета на
зубе и расчета тол шины его основания. С этой
целью применяют параллелометр TARG с ком
пьютерным устройством. На рабочей гипсовой
модели челюсти маркируют срединную линию
каждого зуба с вестибулярной и лингвальной
поверхностей. Затем измеряют индивидуальную
толщину коронки каждого зуба, что важно для
определения толщины прокладки композитного
материала между брекетом и зубом с целью кор
рекции ангуляции и торка зубов. Рабочую модель
покрывают лаком. С помощью параллелометра
TARG, пользуясь специальными лезвиями, уста
навливают каждый брекет на зубе, прижимают
окклюзионную часть брекета к коронке, а смеща
ющуюся часть приспособления параллелометра
I
максимально приближают к десневому краю, но
на 1 мм отступя от него. Это позволяет индиви
дуализировать расположение брекетов на зубах.
Такая работа представляет значительные трудно
сти, требует большой затраты рабочего времени
(около 3 ч для правильного размещения брекетов
на зубах гипсовой модели одной челюсти и их
приклеивания к модели). На брекет наносят кор
ригирующую массу (ненаполненный композици
онный материал --- паста + паста), приклеивают
брекеты к зубам гипсовой модели, удаляют из
лишки композитного материала (рис. 8.22, 8.23),
после чего приступают к изготовлению каппы
для непрямого бондинга, а именно перенесения
брекетов, которые должны остаться в каппе и
удерживаться ею для последующего их приклеи
вания в полости рта к зубам пациента. Для этого
сначала заливают лингвальную поверхность бре
Рис. 8.22. Рабочая модель верхней челюсти
с приклеенными брекетами
Рис. 8.23. Покрытие лингвальной поверхности
брекетов силиконовым материалом xantopren
271
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
8.24. Прозрачная каппа на рабочей модели
"Л,
Рис. 8.25. Прозрачная каппа с расположе
в ней брекетами
кетов, приклеенных к модели челюсти, коррек
тирующей силиконовой массой ксантопрен (хап
topren); затем поверх этого материала на все зубы
с вестибулярной, окклюзионной и лингвалы
поверхностей наносят базисную силиконо]
массу оптозил (optozil). После отверждения
териала срезают его излишки и разрезают ка
на 2 или 3 части для удобства приклеивания £
кетов в полости рта.
На брекет наносят светополимеризующи
композитный материал, приклеивают брек
к зубам гипсовой модели челюсти, удаляют
лишки материала и просвечивают полимер!
ционной лампой в течение 20---30 с. После Э1
протравливают прозрачную силиконовую ка
(memosil) для непрямого бондинга --- nepei
брекетов, оставшихся в каппе и удерживают*
ею, для их последующего приклеивания к зу
в полости рта (рис. 8.24---8.26).
В зависимости от показаний к ортодонт!
скому лечению без удаления отдельных зубов
после удаления избирают лингвальные бреке
различной ангуляцией и торком (табл. 8.1---8
Для обеспечения устойчивости опорных i
вых и вторых постоянных моляров при лече
без удаления отдельных зубов используют т
равный 9°.
Кроме систем CLASS и BEST для непря
установки лингвальных брекетов примен
более современную систему TOP (Transfer С
mazed Positioning --- оптимизированная сие
позиционирования и переноса брекетов).
Брекеты устанавливают на модель челю
полученную до начала лечения. Одно из npei
ществ такого подхода --- простой метод не]
мой наклейки с использованием только од:
переносной каппы. Достигают более точ]
Рис. 8.26. Каппа на
зубах в полости рта
272
8.2. Несъемная дуговая лингвалъная ортодонтическая техника
Таблица 8.1
Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в стандартных
лингвальных брекетах, предложенных Didie Fillion для ортодонтического лечения без удаления
отдельных зубов
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Параметр
ангуляция, °
торк, °
ангуляция, °
торк, °
7
0
_7
0
27
б
0
7
0
25
5
0
7
0
16
Зубы
40
7
0
12
3
10
2
6
7
2
8
7
3
0
1
5
11
0
0
Таблица 8.2
Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в лингвальных
брекетах KGS, применяемых для ортодонтического лечения без удаления отдельных зубов
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Параметр
ангуляция, °
торк, °
ангуляция, °
торк, °
Зубы
7
0
9
0
27
6
0
9
0
25
5
0
7
0
16
4
0
7
0
12
3
10
2
6
7
2
8
7
3
0
1
14
0
0
Таблица 8.3
Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в стандартных
лингвальных брекетах, предложенных Didie Fillion, применяемых для ортодонтического лечения
после удаления отдельных зубов
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Параметр
ангуляция, °
торк, °
ангуляция, °
торк, °
1
6
7
6
27
6
6
7
6
25
5
5
9
5
16
Зубы
4
---
---
0
---
3
14
0
12
7
2
8
12
3
0
1
5
24
0
0
Таблица 8.4
Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в стандартных
лингвальных брекетах KGS, применяемых для ортодонтического лечения после удаления
отдельных зубов
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Параметр
ангуляция, °
торк, °
ангуляция, °
торк, °
6
9
6
27
б
6
9
6
25
^
7
5
16
Зубы
4
---
---
0
---
з
14
0
12
7
2
8
12
3
0
:
1
5
24
0
0
18. 3 161
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
Iприлегания брекетов к лингвальной поверхности
зубов с минимальной толщиной слоя адгезива,
так как не производят дополнительного перено
са брекетов с Set up модели на модель челюсти,
полученную до начала лечения. В случаях откле
ивания или потери брекета нужная часть каппы
может быть вырезана и использована для непря
мого бондинга брекета. Размещают лингвальные
брекеты с помощью модифицированного по
зиционирующего профессионального аппарата
TARG Professional, который является модифика
цией TARG оригинальной конструкции. Наряду
с цифровыми данными измерений высоты и тол
щины коронок зубов, впервые описанных Didie
Fillion, качество установки достигается благодаря
усовершенствованным держателям для брекетов
и щечных трубок, а также приспособлениям для
ориентации модели.
Конечную Set up модель челюсти используют
для трехмерной ориентации каждого зуба, что по
зволяет определить идеальную высоту установки
брекетов и индивидуальную форму зубной дуги,
а также гарантирует расположение брекетов в за
висимости от вестибулярной морфологии корон
ки зуба и от направления его продольной оси.
Устанавливают брекеты на все зубы макси
мально близко к поверхности их коронок во
избежание дискомфорта для пациентов при
освоении лингвальной техники. Брекеты уста
навливают с минимально возможной толщиной
их основания, что отличает ТОР систему от дру
гих. Это делает их более удобными для паци
ента, уменьшает количество потерь брекетов
и облегчает удаление композитного материала
после снятия лингвального аппарата. В случае
потери брекета возможна его переустановка с
использованием соответствующей части пере
носной каппы, даже если композитное основа
ние останется на эмали зуба. При применении
системы ТОР в лабораторию передают из клини
ки 3 слепка с челюсти, где отливают 3 ее модели:
2 с челюсти до начала ортодонтического лечения
и 1 с противоположной челюсти --- с зубов ан
тагонистов.
Размечают длинные оси каждого зуба на трех
моделях, затем готовят Set up модель. Измеряют
мезиодистальный размер коронки каждого зуба
и записывают полученные данные в лаборатор
ный протокол. Эти данные служат основанием
для расчета идивидуальной формы зубной дуги.
Ориентируют Set up модель, определяют опти
мальную высоту расположения брекетов с по
мощью лазерной плоскости прибора Omegaliner.
Обеспечивают гиперкоррекцию торка зубов для
достижения их устойчивого положения после ле
чения. Изолируют поверхность первоначальной
модели челюсти для установления брекетов. Ис
пользуют приспособление для ориентации моде
ли. Каждый зуб первоначальной модели челюсти
ориентируют в трех взаимно перпендикулярных
направлениях, как это выполнено на Set up мо
дели. Проверяют прилегание основания брекета
к лингвальной поверхности зуба, при необходи
мости адаптируют основание в соответствии с
морфологией коронки зуба. Для лучшей адгезии
используют воск. Толщину коронки зуба --- ее
вестибулооральный размер --- регистрируют в
лабораторном журнале.
После завершения установки брекетов из
готавливают двухслойную силиконовую каппу:
внутреннюю ее часть выполняют из корригирую
щей массы, а наружную --- из базисной. Это по
зволяет с помощью такой каппы точно устано
вить брекеты на зубах. При использовании свето
отверждаемых клеевых композиций необходимо
делать каппу из прозрачного материала.
8.2.4. Непрямое приклеивание
брекетов к язычной поверхности
коронок зубов
Соблюдение порядка и последовательности эта
пов непрямого приклеивания брекетов сводш
к минимуму возможность их потери, а следова
тельно, минимизирует затруднения в процессе
лечения.
Каппу, выполненную из двухслойного сили
конового материала, с брекетами, укрепленными
в ней, следует примерить в полости рта пациентг
для определения оптимального пути ее введения
Если каппа с трудом устанавливается на зубах, ее
можно разрезать на 2---3 части, что позволяет из
бежать ошибок при ее установке. После пример
ки каппы очищают основание брекетов ватным*
тампонами, смоченными в ацетоне, для удаленю
изоляционного материала, покрывавшего модел]
274
.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
челюсти. Не рекомендуется применять тампоны
из поролона, так как они могут растворяться в
ацетоне.
Лицо пациента покрывают влажной салфет
кой с отверстием в области рта. Врач ортодонт
должен защитить свое лицо маской, а глаза --- оч
ками.
Приклеивание брекетов к зубам осуществляют
после тщательной механической очистки эмали
от зубного налета, травления эмали 37% орто
фосфорной кислотой в течение 30 с, тщательного
промывания и высушивания зубов. Используют
композитный материал maximum care компании
Reliance Orthodontic Products. Материал хранят
в холодильнике, чтобы удлинить время его по
лимеризации. Смешивают по 4 капли компонен
тов адгезива А и В, наносят реактив на брекеты
в каппе и протравленную поверхность зубов, на
девают каппу на 3---4 мин. Одновременно укреп
ляют 14 лингвальных брекетов от второго моляра
одной стороны зубного ряда до одноименного
зуба противоположной стороны, используя не
прямой метод бондинга. Каппу удерживают
пальцами рук, плотно прижимая ее к лингваль
ной поверхности зубов в течение 2 мин, так как
время отверждения --- 1,5 мин. Через 4 мин по
сле приклеивания брекетов можно накладывать
и укреплять лингвальную дугу.
Брекеты приклеивают к зубам различными
материалами:
1) химического отверждения, рекомендуемые
для опытных ортодонтов, поскольку с этими
материалами следует работать быстро;
2) светополимерными, отверждаемыми под воз
действием света; с ними работать удобнее, на
пример, Ortholoc Gac, GC Fuji II LC.
У некоторых взрослых пациентов в полости
рта имеются металлические или керамические
искусственные коронки. Попытки обеспечить
достаточную фиксацию брекетов после нанесе
ния насечек на искусственные коронки не дали
положительных результатов.
В 1990 г. впервые провели микропескоструй
ную обработку зубов с различными видами ис
кусственных коронок. Водно воздушное песко
струйное распыление оксидалюминиевои смеси
с применением пистолета Profiflex Kavo и пылеу
лавливателя более удобно в клинической работе.
Для укрепления брекетов на искусственных ко
ронках после их обработки пескоструйным аппа
ратом используют не ортофосфорную, а плавико
вую кислоту в течение 2---4 мин. Затем зубы про
мывают, высушивают, наносят клеевую компо
зицию и приклеивают брекеты к коронкам. При
фиксации брекетов пользуются губными ретрак
торами из пластмассы или выполненными в виде
хлопчатобумажных длинных валиков, внутри ко
торых проложена упругая проволока. Одновре
менно применяют 2 валика. Каждый изгибают
округло посередине под углом приблизительно
50°, затем располагают их в преддверии полости
рта с правой и левой сторон зубных рядов углом в
ретромолярном направлении, а плоскостями --- в
область переходных складок слизистой оболочки
преддверия полости рта. Эти валики можно ис
пользовать одновременно в качестве губных ре
тракторов и для обеспечения сухости в полости
рта. Кроме того, применяют новую технологию и
новый материал GC Fuji Ortho LC. Пескоструй
ная обработка коронок зубов при этом не обяза
тельна. Их поверхность может оставаться слегка
увлажненной.
После пескоструйной обработки зубов и трав
ления эмали можно пользоваться материалом со
световой полимеризацией через каппу. Время
воздействия света 15 с на каждый зуб. Смешива
ют 3 капли жидкости и 2 части порошка, наносят
эту смесь на основание брекетов, расположенных
и укрепленных в каппе. На зубы материал не на
носят. Приклеивание брекетов таким способом
занимает 6,5 мин.
Не всегда при первичном приклеивании линг
вальных брекетов их можно разместить на всех
зубах. На зубах, резко смещенных в вестибуляр
ном направлении, повернутых по оси, при не
достатке для них места в зубной дуге брекеты не
могут быть правильно приклеены в начале орто
донтического лечения.
8.2.5. Изготовление
проволочных лингвальных дуг,
последовательность их применения
и укрепление в пазах брекетов
Известны три системы изготовления лингваль
ных дуг: CLASS, BEST и ТОР.
275
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
В системах CLASS и BEST используют симме
тричную кривизну переднего участка лингваль
ной дуги, так как брекеты от клыка до клыка
устанавливают с одинаковой вестибулооральной
толщиной (рис. 8.27). Общее расстояние от ве
стибулярной поверхности зуба до паза брекета
шести передних зубов определяют по зубу с наи
большей толщиной установки. Это, естествен
но, упрощает изготовление проволочной дуги, но
при этом уменьшается пространство для языка.
Если брекеты установлены на гипсовой Set up
модели челюсти по системе CLASS, то форму
лингвальной дуги определяют быстро. Использу
ют фотокопию Set up модели с установленными
ис. 8.27. Типичные формы лингвальной дуги
брекетами. По основанию их пазов определяю!
форму проволочной дуги.
В процессе ортодонтического лечения, в связ!
с частичным исправлением положения отдель
ных зубов и изменением формы зубного ряда
следует заменять дугу и изменять локализации
изгибов (рис. 8.28, 8.29).
Первоначально применяют круглую дугу иде
альной формы 0,175" Respond, 0,16" ТМА, за
тем дуги с изгибами проволоки, выдвигающи
ми зубы, которые расположены впереди первьг
постоянных моляров верхней челюсти. Делаю
стопор высотой 3 мм и расстоянием между ко
ленами 1,5 мм. Вначале вставляют концы прово
локи в брекеты на первых постоянных молярах
а затем --- в пазы других брекетов. Смена прово
лочных дуг зависит от выбора плана ортодонти
ческого лечения: без удаления отдельных зубо
или после удаления.
Последовательность применения лингвальны
дуг без удаления отдельных зубов следующая:
1. 0,175" Respond или 0,14" Ni Ti.
2. 0,16" ТМА или продолжение лечения 0,14
Ni Ti.
3. 0,175---0,175" ТМА для обеспечения торка зу
бов.
4. 0,16 0,16" SS или 0,16 0,22" SS для заверше
ния лечения.
При показаниях к устранению нёбного поле
жения клыков верхней челюсти начинают с при
менения дуги Cu Ni---Ti 35°.
Рис. 8.28. Расположение эластичной цепочки
для дистального перемещения клыка и его пово
рота по вертикальной оси
Рис. 8.29. Изгибание концов лингвальной дуги
для предотвращения нёбного смещения опорных
зубов
276
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
После исправления положения передних зу
бов верхней челюсти используют легкие дуги.
Это связано с уменьшением расстояния между
брекетами в лингвальной технике.
1. 0,17 0,17" Cu Ni Ti.
2. 0,16 0,22" D Reckt
(Через день после удаления отдельных зубов
накладывают дугу Respond.)
3. 0,175 0,17" ТМА.
4. 0,175 0,25" ТМА.
Если применяют проволоку Ni---Ti, то можно
несколько отогнуть ее дистальные концы. С этой
целью выполняют изгибы в горячей воде.
В 1998 г. были выпущены преформирован
ные дуги для верхней и нижней челюстей трех
размеров (Си---Ni---71 35°) с суперэластичными
свойствами. Их использование позволяет сокра
тить время пребывания пациента в кресле у вра
ча ортодонта и обеспечивает лучший контроль
торка.
Последовательность применения лингваль
ных дуг после удаления отдельных зубов по орто
донтическим показаниям следующая. На верхней
челюсти:
Вариант 2
0,175" Respond
0,175 0,175" ТМА
0,17 0,25" ТМА
0,16 0,22" SS
Вариант 1
0,175 0,175" Cu Ni Ti
0,16" ТМА
0,16 0,16" SS
0,175 0,175" ТМА
0,16 0,22" SS
Термопластическая дуга из проволоки Си---
Ni---Ti 35° с памятью формы должна быть охлаж
дена в морозильной камере холодильника или
с использованием специальных распылителей
охлаждающих жидкостей, что облегчает ее рас
положение в пазах брекетов.
Укрепление лингвальных дуг в пазах брекетов
осуществляют с помощью металлических лига
тур на каждый зуб, колец эластика, эластичных
цепочек (рис. 8.30, 8.31).
с;оа.1
Рис. 8.30. Последовательность наложения лингвальных проволочных лигатурных повязок:
1,2 --- для фиксации дуги в брекете на центральном резце; 3 --- 8 образной повязки на центральные резцы; 4,5 --- ва
рианты укрепления трех боковых зубов металлической лигатурной повязкой; 6--- укрепление шести передних зубов
верхней челюсти 8 образной лигатурной повязкой; 7--- сближение двух зубов с помощью 8 образной металлической
лигатурной повязки
277
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
: Рис. 8.31. Последовательность наложения эластичных цепочек для укрепления лингвальной проволочной
дуги в брекетах:
7 5 --- на передних зубах; 6 --- колец на премолярах и молярах
Рис. 8.32. Последовательность наложения аластичной цепочки для
обеспечения поворота по оси бокового резца {1 4)
При показаниях к усилению опоры, т. е. для кетах. Между брекетами ее перекрещивают. Д.
анкоража зубов, резцы и клыки соединяют не усиления опоры в области премоляров и моляр!
прерывно металлической лигатурой на их бре накладывают непрерывную повязку двух разн
278
2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
Рис. 8.33. Наложение на передние зубы эластичных (1, 3 6) и металлических (2) повязок
2
Рис. 8.34. Полукруглый изгиб на лингвальной проволочной дуге для удлинения зубного ряда:
1,2 --- неправильное наложение, затруднено скольжение конца дуги в брекете; 3 --- правильное наложение
зидностей. На рис. 8.32, 8.33 представлено по
следовательное наложение эластичных цепочек
на передние зубы для укрепления лингвальной
1уги. С целью поворота по оси отдельных зубов
можно использовать цепочку эластика.
Важно правильно укрепить конец лингваль
ной дуги в брекете при применении полукру
глых изгибов на дуге для удлинения зубного ряда
I рис. 8.34).
8.2.6. Устранение зубочелюстных
аномалий с помощью лингвальной
техники
После изучения данных клинического обсле
дования пациента, измерения диагностических
моделей и ОПТГ его челюстей, а также боковых
ТРГ головы планируют способ лечения и после
довательность выполнения мероприятий:
279
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
исправление аномального положения отдель
ных зубов и их групп;
нормализация формы зубных рядов в сагит
тальном, трансверсальном и вертикальном на
правлениях;
нормализация окклюзии в трех взаимно пер
пендикулярных направлениях;
устранение функциональных и эстетически
нарушений.
Ортодонтическое лечение без удаления от
дельных зубов. В первую очередь решают вопро
о возможности устранения зубочелюстной ано
малии без удаления отдельных зубов (рис. 8.35
8.36) или после удаления. Если не представляете
1
1
Рис. 8.35. Зубные ряды пациента:
1 3 --- до лечения: тесное положение передних зубов, нёбное и поворот по оси верхних боковых резцов, латеральное
отклонение нижнего правого бокового резца; 4 6---устранено неправильное положение зубов лингвальной техникой;
7 --- до лечения: сужение и укорочение зубных рядов, тесное положение передних зубов; 8 --- в процессе лечения линг
вальной техникой; 9 --- перед завершением лечения: нормализованы положение зубов и форма зубных рядов
280
.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
Я
в
НИК
^
JΒ Wl
m
Рис. 8.36. ОПТГ челюстей того же пациента (см. рис. 8.35):
1 --- до лечения; 2 --- в процессе лечения
I
возможным создать место для неправильно рас
положенных зубов за счет расширения и удлине
ния зубного ряда, а также раздвижения соседних
зубов (устранения трем, диастемы), то оценивают
целесообразность выполнения межпроксималь
ного частичного сошлифовывания эмали перед
них и боковых зубов.
Для приклеивания лингвальных брекетов меж
лроксимальное сошлифовывание эмали не по
казано. Сначала следует максимально исправить
аномальное положение зубов и на последних
этапах ортодонтического лечения частично со
ллифовать эмаль сначала со вторых премоляров,
затем с первых и других зубов. Наложение 8 об
эазных металлических лигатурных повязок и ис
правление зубочелюстной аномалии с помощью
лингвальных дуг обеспечивает положительные
результаты лечения.
Для ортодонтического лечения без удаления
этдельных зубов избирают брекеты, предназна
ченные для этой цели. При тесном положении
передних зубов можно фиксировать дугу не на
зсех зубах.
Для осуществления поворота по оси отдель
ных зубов необходимо создать для них место в
зубном ряду за счет расширения и удлинения
3\f>Horo ряда, устранения трем между зубами, ча
стичного межпроксимального сошлифовывания
эмали или удаления по ортодонтическим пока
заниям отдельных зубов. В связи с небольшим
расстоянием между лингвальными брекетами
обеспечить поворот по оси отдельных зубов при
помощи изгибов лингвальной дуги бывает за
труднительно. Сильно выраженный поворот по
вертикальной оси отдельных зубов не позволяет
укрепить на них брекеты в правильном положе
нии. Поэтому в начале лечения можно приклеить
кнопку или крючок к язычной поверхности зуба.
После частичного поворота зуба по оси кнопку
или крючок удаляют и для завершения лечения
приклеивают брекет.
После создания достаточного места в зубной
дуге для повернутого по оси зуба применяют
эластичную цепочку. Берут отрезок цепочки из
10 колец. Для устранения поворота по оси боко
вого резца верхней челюсти вводят цепочку под
дугу. Через конечное кольцо эластичной цепочки
протягивают всю цепочку и затягивают петлю,
что обеспечивает фиксацию цепочки на линг
вальной дуге. Снова проводят цепочку под дугой,
перекидывают ее через вестибулярную поверх
ность зуба и фиксируют эластичное кольцо на
крючке брекета повернутого зуба. Такое наложе
ние цепочки ускоряет перемещение зуба.
Ортодонтическое лечение после удаления
отдельных зубов. При значительном недостатке
места для отдельных зубов определяют ортодон
тические показания к удалению отдельных зубов
на одной или обеих челюстях, чаще первых пре
моляров (рис. 8.37). При этом оценивают каче
ство коронок зубов, состояние периапикальных
тканей, раннюю потерю отдельных постоянных
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
Рис. 8.37. Зубные ряды пациента 35 лет до лечения --- дистоокклюзия, тесное положение передних зубов;
удалены верхние первые премоляры:
1 4 --- этапы перемещения зубов лингвальной техникой на верхней челюсти; 5,6--- вестибулярной несъемной техникой
исправлено положение зубов на нижней челюсти, укреплен ретейнер в области резцов и клыков; 7 9--- прикус после
лечения
зубов, частичную адентию, а также ретенцию
зубов (уровень их расположения в челюстях и
углы наклона продольных осей). При лечении
взрослых намечают последующее зубочелюстное
протезирование. Определяют средние сроки ре
тенции достигнутых результатов. Обо всех ре
шениях врача сообщают пациенту. Перед орто
донтическим лечением в среднем у '/3 взрослых
пациентов удаляют отдельные зубы по ортодо]
тическим показаниям.
В процессе лечения лингвальной технике
выделяют 6 этапов:
1. Выравнивание положения зубов.
2. Частичное дистальное перемещение клык<
для обеспечения места для резцов при их ск
ченном положении.
282
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
3. Исправление положения резцов и формы зуб
ных рядов.
4. Контроль торка.
5. Ретракция фронтального блока зубов en masse.
6. Завершение лечения и закрепление достигну
тых результатов.
Брекеты укрепляют на зубах до удаления от
дельных из них по ортодонтическим показаниям.
После удаления отдельных зубов у взрослых
пациентов на следующий день после приклеива
ния брекетов целесообразно временно приклеить
искусственные зубы к коронкам вторых премо
ляров (рис. 8.38), чтобы устранить дефекты зуб
ной дуги, видимые для окружающих. Эти искус
ственные зубы должны быть уже естественных.
Их регулярно сошлифовывают с мезиальной по
зерхности по мере перемещения клыков на место
удаленных первых премоляров.
На первом этапе лечения стремятся к вырав
ниванию положения зубов, используя проволоку
Respond. Изгибы на дуге делают между верхними
члыками и первыми премолярами.
Через 3 4 нед. заменяют проволоку Respond
на стальную сечением 0,16 х 0,22" или Си---Ni Ti
:ечением 0,16 х 0,22" ИЛИ 0,17 х 0,25".
Для дистального перемещения отдельных
зубов и их групп используют только стальную
"роволоку сечением 0,16 х 0,16" для поддержа
ния формы зубной дуги. Изгиб дуги располагают
хтиже к вторым премолярам. После наложения
образных лигатурных повязок применяют эла
Рис. 8.38. Для временного замещения дефектов
после удаления отдельных зубов к коронке рядом
расположенного зуба приклеивают искусствен
ный зуб
1
стичную тягу от клыков верхней челюсти до вто
рых премоляров.
Для дистального перемещения клыков и всех
резцов применяют также пружины Ni---Ti или эла
стичную цепочку. Последнюю заменяют каждые
2 4 нед. Ретракционная пружина длиной 9 мм
легко растягивается, теряет свою эластичность.
Ее активируют 1 раз в месяц. Для лингвальной
техники пригодны более короткие пружины. Дис
тальное перемещение клыков на место удаленных
первых премоляров проводят с помощью сталь
ных дуг прямоугольного сечения (0,16 х 0,16") с
горизонтальными и вертикальными компенса
торными изгибами. Применение для этой цели
мягких дуг противопоказано.
Если ортодонтическое лечение проводят по
сле удаления отдельных зубов, чаще первых пре
моляров на верхней челюсти, то одновременно с
дистальным перемещением клыков осуществля
ют их поворот вокруг вертикальной оси, распола
гая резиновую цепочку от их нёбной поверхности
вокруг вестибулярной с фиксацией за крючок
брекета на втором премоляре.
В процессе дистального перемещения клыков
наблюдается деформация стальной проволочной
дуги, так называемый эффект изгиба, или эффект
лука. Проволока может прогибаться в трансвер
сальном и вертикальном направлениях. Чтобы
предотвратить ее деформацию и обратное пере
крытие в области опорных зубов, концы дуги на
уровне вторых постоянных моляров следует ото
гнуть в вестибулярном направлении. Кроме того,
корригируют форму кривой Шпее. С этой целью
создают умеренно выраженный изгиб лингваль
ной дуги по вертикали от срединного ее участка к
концам. Накладывают 8 образные проволочные
лигатурные повязки на область резцов, а также от
второго премоляра до второго моляра с каждой
стороны зубного ряда. Используют ретракиион
ные силы от клыков до вторых премоляров.
Для дистального перемещения клыков при
дистоокклюзии применяют эластичную межче
люстную тягу по II классу при наличии на зубах
нижней челюсти жесткой проволоки сечением
0.16 х 0,22". Эластичную тягу устанавливают от
крючков на брекетах клыков верхней челюсти до
крючков на замках для вторых постоянных моля
ров нижней челюсти.
283
Применен!
Дугу на нижний зубной ряд фиксируют обыч
но через 6 мес. после начала лечения и коррекции
положения зубов на верхней челюсти.
Положение резцов нижней челюсти исправ
ляют стальной дугой 0,16 х 0,22", накладывают
8 образную повязку на резцы, а также на премо
ляры и моляры с каждой стороны зубного ряда.
Активацию аппарата проводят 1 раз в 2---4 нед.
Проволоку изгибают между клыками и премо
лярами, ближе к коронкам клыков. Исправляют
положение передних зубов, следят за их торком.
При показаниях используют эластичную цепоч
ку, включая первые постоянные моляры. Затем,
после завершения активного ортодонтического
лечения, переходят к закреплению достигнутых
результатов.
Если при лечении пациентов с дистоокклюзи
ей у них сохраняется несоответствие в мезиоди
стальном соотношении зубных рядов, то следует
продолжать пользоваться эластиками по II клас
су. В случае отсутствия плотных окклюзионных
контактов между премолярами на дуге делают
корригирующие изгибы и продолжают лечение
межчелюстной эластичной тягой.
Для устранения вертикальной дизокклюзии
используют вертикальную межчелюстную тягу с
помощью эластиков.
При коррекции средней линии между цен
тральными резцами верхней и нижней челюстей
следят за усилением опоры, т. е. за анкоражем.
Применяют межчелюстную тягу с помощью эла
стиков по II классу, а именно от клыка верхней
челюсти до второго премоляра нижней. При этом
используют стальную проволочную дугу для верх
ней и нижней челюстей сечением 0,16 х 0,22" или
проволочную дугу ТМА 0,175 х 0,175".
Для межчелюстной эластичной тяги применя
ют силу 4,5 унции --- 135 г; если она недостаточ
ная, то ее заменяют на 6 унций --- 180 г («лось»)
или 8 унций --- 240 г («пантера»).
Желательно избегать удаления отдельных зу
бов на нижней челюсти, а если это необходи
мо, то лучше избирать вторые премоляры, а не
первые, что позволяет предупредить или умень
шить лингвальное смещение резцов нижней че
люсти.
Брекеты располагают на резцах нижней че
люсти на одной высоте, а на клыках и вторых
юн ортодонтическои техники
премолярах прибавляют к расстоянию от буг
0,5 мм, что обеспечивает лучшие окклюзионгс
контакты после завершения ортодонтическс
лечения.
В процессе ортодонтического лечения, пров
димого после удаления отдельных зубов, необх
димо принимать меры для обеспечения достато
ной устойчивости опорных зубов --- моляров.
На лабораторном этапе работы и при уст
новке брекетов на первые и вторые постоянш
моляры на рабочей модели челюсти создают л
полнительную их ангуляцию, равную ---6°. Пос
укрепления назубных дуг происходит наклон к
ронок моляров назад, что обеспечивает необх
димый анкораж.
Изготовление проволочных лингвальных д
с применением системы ТОР отличается те
что каждый брекет устанавливают с минимат
ной толщиной композитного материала. Разни
расстояний между вестибулярной поверхносл
зуба и пазом брекета у разных зубов компенс
руется изгибами на лингвальной дуге. В связи
этим конструкция аппарата в вестибулооральш
направлении становится более тонкой.
После укрепления брекетов на модели чел!
сти, полученной до лечения, размеры толщш
зубов и толщины основания брекетов занося!
лабораторный протокол. Эти размеры обесп
чивают расчет конечной формы проволочн<
дуги.
D. Wiechmann (2001) разработал процеду;
идивидуального изготовления проволочных лип
вальных дуг с помощью системы Orthoraate --- т
называемого лингвального модуля. По нему ра
считывается конечная форма лингвальной дул
учетом размеров, зарегистрированных в лабор
торном протоколе. Такая дуга устанавливает зу{
в их идеальном взаиморасположении. Послед
вательное использование CAD/САМ технолог]
(computer aided design/manufacturing) систел
Orthomate предусматривает, что проволочи]
дуги изготавливает компьютерный робот из ра
личных материалов (нержавеющая сталь, Ni---"
ТМА) различного сечения. Даже суперэласти
ные дуги на основе Ni---Ti с эффектом памя'
формы --- Cu Ni Ti (ORMCO) и Neo Sentall
(GAC) --- могут быть изогнуты точно. После :
изготовления под контролем компьютера пр
284
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
волоку подвергают температурной обработке для
закрепления формы. Это выполняют при помо
щи аппарата Orthoterm. На 1 ю дугу можно на
носить изгибы для увеличения торка передних
зубов и выравнивания кривой Шпее.
D. Wiechmann (2001) разработал экономи
ческую концепцию лингвальной ЕСО терапии.
Ее преимущества следующие:
1) использование оптимизированной системы
позиционирования брекетов на модели челю
сти и их переноса и фиксации в полость рта с
помощью каппы, что является надежной ме
тодикой;
2) изготовление индивидуальной формы линг
вальных дуг с помощью компьютера;
3) ортодонтическое лечение с уменьшенным
количеством последовательно применяемых
лингвальных дуг.
В настоящее время используют лингвальные
проволочные дуги, сечение которых различа
ется незначительно. Главное отличие состоит в
свойствах металла, из которого выполняют про
волочные дуги. Три основные проволочные дуги
в экономической концепции ЕСО лингвальной
терапии изготавливают на основе автоматизиро
ванного проектирования:
1) сечение 0,16 х 0,22" из температурозависимо
го сплава Си---Ni---Ti и Neo Sentalloy;
2) сечение 0,16 х 0,22" из нержавеющей стали;
3) 0,16 х 0,22 и 0,175 х 0,175" из ТМА.
Автоматизированное проектирование формы
лингвальной дуги и ее изготовление (CAD/CAM)
обеспечивает максимальную точность в работе.
Индивидуальная гиперкоррекция 2 го и 3 го
порядков осуществляется не за счет изгибов дуги
(обеспечение торка резцов, реверсивное воздей
ствие на коррекцию кривой Шпее). Это может
быть запрограммировано при изготовлении 1 й
проволочной дуги, которая обеспечит оптималь
ное трехмерное расположение каждого зуба и об
легчит завершающий этап лечения.
Ширина и высота изгибов лингвальной дуги
дистальнее клыков зависит от вестибулоораль
ньгх размеров коронок зубов. В связи с этим каж
дая индивидуально изготовленная лингвальная
дуга уникальна по своей форме.
На первом этапе лечения применяют индиви
дуально изготовленные дуги Си---Ni---Ti (ORMCO)
и Neo Sentalloy (GAC) сечением 0,16 x 0,22" с эф
фектом памяти формы. Эти дуги с пружинящими
свойствами используют для нивелирования по
ложения зубов, коррекции их ротаций, закрытия
небольших трем, устранения скученности как в
случаях ортодонтического лечения без удаления,
так и после удаления первых премоляров. Дуги
укрепляют к брекетам способом двойной подвяз
ки. Вслед за выравниванием положения передних
зубов определяют длину 1 й дуги между двумя из
гибами дистальнее клыков и при необходимости
корригируют ее размер. Это позволяет уточнить
форму 2 й дуги.
В настоящее время ортодонтическое лечение
без удаления отдельных зубов может быть осущест
влено при помощи 1 или 2 лингвалышх дуг. Вторую
дугу изгибают из проволоки ТМА 0,175 х 0,175"
или 0,17 х 0,25". Ошибки в расположении бре
кетов при применении 1 й дуги можно корри
гировать при выполнении 2 й.
В случаях необходимости добавочного кон
троля за торком резцов после 1 й дуги исполь
зуют дугу 0,18 х 0,25" Ni---Ti, которая полностью
заполняет паз брекета и обеспечивает лучшую
вертикальную установку зубов.
На первоначальной дуге возможно выполнять
гиперкорригирующие изгибы с целью зубоаль
веолярной компенсации, особенно при устране
нии дистоокклюзии с ретрузией резцов верхней
челюсти. Это позволяет нормализовать их торк.
При применении дуги 0,16 х 0,22" происходит
потеря торка до 15°.
Во время установки стальной дуги 0,18 х 0,25"
уменьшают ее сечение в области премоляров и
моляров до размера 0,16 х 0,235" и закругляют ее
прямоугольные грани электролитическим спо
собом. Такая модификация дуги облегчает раз
мещение ее концов в трубках вторых моляров и
полезна для закрытия промежутков между зуб
цами.
В процессе ортодонтического лечения без
удаления отдельных зубов создают место для не
правильно расположенных зубов. С этой целью
используют определенную форму лингвальной
дуги, которая позволяет расширить зубной ряд
в трансверсальном направлении и удлинить его
за счет протрузии передних зубов. Применяют
стопоры, которые располагают мезиальнее бре
285
Глава 8. Пг
гсъемнои ортодонтическои техники
кетов на первых постоянных молярах на 1 мм.
Дистальный конец проволоки подвязывают ме
таллической лигатурой.
При показаниях к расширению зубного ряда
в области клыков, что требуется редко, использу
ют расширяющие стопоры, которые располагают
мезиальнее брекетов клыков. Изогнутый перед
ний участок зубной дуги временно не вставляют
в пазы брекетов.
После удаления отдельных зубов по ортодон
тическим показаниям обычно применяют дугу из
нержавеющей стали 0,16 х 0,22". Для устранения
тесного положения резцов клыки перемещают
дистально на место удаленных первых премоля
ров с помощью цепочки эластика, опираясь на
первые или вторые постоянные моляры. Чтобы
не произошел поворот по оси клыков, на их бре
кетах укрепляет металлическую лигатурную по
вязку. Для уменьшения силы трения используют
обычный способ лигирования, а не способ двой
ной обвязки.
Дистальное перемещение клыков при при
менении суперэластичной проволочной дуги из
сплава Ni---Ti является отличительной особен
ностью ЕСО терапии. Если клыки расположены
вестибулярно вне зубной дуги, то в начале лече
ния лингвальная дуга не может быть вставлена в
пазы брекетов. Следует постепенно приближать
эти зубы к дуге с помощью эластичной цепочки,
а затем вставить дугу в брекеты на клыках. Что
бы избежать вестибулярного отклонения резцов
в процессе дистального перемещения клыков,
подвязывают металлической лигатурой дис
тальные участки дуги. То же делают в процессе
лечения дистоокклюзии после удаления первых
премоляров с целью зубоальвеолярной компен
сации.
Чтобы предотвратить ротацию клыков при их
дистальном перемещении, на их брекеты уста
навливают металлические лигатуры (рис. 8.39).
При поворотах по оси резцов их коррекция за
труднена малыми расстояниями между лингваль
ными брекетами, в связи с чем используют рота
ционный эластик (лассо). Особенно эффективна
одновременная ротация 2 рядом расположенных
зубов, но в противоположных напрэвлениях.
В случаях ротации отдельных зубов и непра
вильной их ангуляции важно обеспечить полное
Рис. 8.39. Связывание клыка и премоляра i
таллической лигатурой и одновременное поль
вание эластичным кольцом
размещение дуги в пазе брекетэ и фиксирова
с помощью металлической лигатуры.
При показаниях к повороту отдельных з
по вертикальной оси и применении элэсти1
цепочки, которая охватывает повернутый ;
вестибулярной поверхности, для предотвр;
ния ее соскальзывания используют небол!
количество композитного материала.
С целью закрытия промежутков между зу(
применяют их двойное лигирование и элас
ную цепочку.
Если ортодонтическое лечение проводят
еле удаления отдельных зубов в качестве 2 й
используют дугу 0,16 х 0,22" для перемеще
передних зубов (от клыка до клыка), в кэче
последней --- дугу 0,175 х 0,175" (рис. 8.40, 8
Осложнения, наблюдаемые при лечении л
вальной техникой. При лечении лингваль
техникой в первые месяцы больные жалуютс
рзздражение и травму языкэ во время рэзгов
глотания, приема пищи. Многие из них испь
вэют затруднения при произнесении отдель
звуков речи, чаще шипящих. Этим пациег
советуют читать вслух, записывать речь на J
нитофоне, прослушивать свои записи и тре
роваться в произнесении звуков.
После удаления вторых премоляров или i
вых постоянных моляров иногда возникает т]
ма слизистой оболочки альвеолярного отроет
их области. Чтобы устранить неприятные ощу
ния и травму мягких тканей языка и щек, исп<
зуют защитную пасту (Ortho Pack, Caulk Dent
Barricaid), повязки и другие материалы.
В процессе лечения иногда происходит резе
ция корней отдельных зубов, что может быть
условлено состоянием периодонтальных тка!
286
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
Рис. 8.40. Зубные ряды пациента:
1 --- до лечения (54 года), ретрузия резцов верхней и нижней челюстей, тесное расположение передних зубов; 23 и 37
зубы удалены по терапевтическим показаниям; 2 --- удалены 14 и 47 зубы, выполнена альвеолотомия в области 15, 16
и 17 зубов, применены лингвальная техника на верхних зубах, вестибулярная (эджуайз техника) --- на нижних, улучшена
форма нижнего зубного ряда; 3 --- после исправления положения верхних зубов укреплены ретейнер на резцах и клыках
и бюгельный ретенционный протез на нижней челюсти; 4 --- до лечения --- глубокое резцовое перекрытие; 5 7 --- после
лечения и протезирования
чрезмерной силой действия лингвальной техни
ки. Чем меньше времени затрачивают на лечение,
тем реже наблюдается резорбция корней.
Пациенты должны посещать врача в начале
лечения 1 раз в 2 3 нед., а затем 1 раз в 40 дней.
Используют также съемную вестибулярную
дугу на верхний зубной ряд, на дуге в области
середины коронок клыков укрепляют крючки,
концы которых отгибают мезиально; перед вве
дением концов дуги в трубки, приклеенные к
вестибулярной поверхности первых постоянных
моляров, делают полукруглые изгибы стопоры,
чтобы передавать давление на моляры в дисталь
ном направлении. Дуга не должна прилегать к
287
I
рименение несъемной ортодонтической техники
Рис.8.41. ОПТГ челюстей того же пациента (см. рис, 8.40):
1 --- до лечения; 2--- в процессе лечения (после хирургического вестибулярного перемещения зубоальве
фрагмента верхней челюсти справа, включавшего второй премоляр, первый и второй моляры)
коронкам передних зубов и премолярам верхней
челюсти. К вестибулярной поверхности первых
постоянных моляров нижней челюсти прикле
ивают кнопки. Межчелюстную эластичную тягу
осуществляют, натягивая эластичные кольца
между крючками на вестибулярной дуге для верх
ней челюсти и кнопками на вестибулярной по
верхности первых постоянных моляров нижней
челюсти.
Didie Ffflion (1986) не рекомендует использо
вать нёбную дугу, а также лицевую дугу с внеро
товой тягой для усиления анкоража моляров.
Ретенция результатов ортодонтического ле
чения лингвальной техникой. Для ретенции ре
зультатов лечения зубочелюстных аномалий ис
пользуют несъемные ретейнеры для верхнего и
нижнего зубных рядов. Их выполняют из прово
локи Triple Flex сечением 0,175".
В зависимости от начального расположения
зубов и нарушений прикуса ретейнеры устанав
ливают:
от клыка одной половины зубного ряда до клы
ка его другой половины, если было исправле
но аномальное положение передних зубов без
удаления отдельных зубов;
от второго премоляра одной половины зубно
го ряда до второго премоляра другой его поло
вины, если были удалены по ортодонтическим
показаниям первые премоляры;
от первого постоянного моляра одной поло
вины зубного ряда до первого постоянного
моляра другой его половины, если (
лены по ортодонтическим показание
премоляры или была устранена диз
в переднем участке зубных рядов.
Несъемный ретейнер может быть п]
язычной поверхности зубов после егс
ления непрямым или прямым способ
следнем случае используют светоотве]
композитный материал (рис. 8.42). Дли
пользования несъемным ретейнером i
лых --- до 5 лет, после чего он может б
нен на термопластическую каппу. ITpi
приятных условиях в старшем возрасте
пользование ретейнером в течение жи:
Кроме несъемных ретейнеров при*
съемные конструкции (рис. 8.43).
Рис. 8.42. Ретейнер, укрепленный на
поверхности передних зубов верхней и/
челюсти
288
8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника
Рис. 8.43. Съемные ретейнеры, укрепленные на верхней
19.3 161
.
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
8.3. Несъемные приспособления
для нормализации формы
зубных рядов и их окклюзии
С помощью несъемных приспособлений устра
няют трансверсальные и сагиттальные аномалии
прикуса.
Аппараты для ускоренного раскрытия средин
ного нёбного шва. При нарушениях окклюзии
зубных рядов в сагиттальном и вертикальном на
правлениях нередко наблюдают сужение верхнего
зубного ряда, наличие перекрестной окклюзии.
При резко выраженных аномалиях применяют
различные несъемные аппараты для ускоренного
раскрытия срединного нёбного шва.
Первая группа --- аппараты, предложенные
Stanton, Schroder Bousler, Nord и др. Это кольца
или коронки, фиксируемые на боковых зубах, со
единенных между собой литой промежуточной
частью и винтом (рис. 8.44). Вторая группа --- ап
параты, созданные Derichsweiler, Chateau и др.
Это кольца или коронки, фиксируемые на пер
вых премолярах и молярах, соединенные меж
ду собой литой или проволочной арматурой, с
винтом и базисом из пластмассы, опирающимся
на альвеолярный отросток. При раскручивании
винта его давление передается на альвеолярный
отросток, боковые зубы и способствует измене
нию формы свода нёба.
К числу первых конструкций аппаратов, пред
назначенных для раскрытия нёбного шва, отно
сят аппарат Норда. Его опорной частью являются
спаяные кольца или коронки на вторые премоля
ры и моляры. К коронкам прикрепляют штанги,
прилегающие к нёбной поверхности вторых мо
ляров, первых премоляров и клыков, передаю
щие давление на эти зубы в процессе раскручива
ния расширяющего винта. В случае применения
этого аппарата основная нагрузка приходится на
зубы, а не на альвеолярный отросток, что приво
дит к их перегрузке.
Аппарат Дерихсвайлера --- несъемный рас
ширяющий аппарат, оказывающий воздействие
в трансверсальном направлении на зубы, альвео
лярный отросток и нёбный шов. Аппарат состоит
из колец или коронок, укрепляемых на постоян
ные моляры, премоляры, иногда клыки, жестко
соединенных между собой проволочными дугами,
прилегающими с нёбной стороны к коронкам бо
ковых зубов и распределяющих на них давление
В базисе из пластмассы укрепляют винт и концы
металлической арматуры. Давление винта при ere
раскручивании передается на альвеолярный от
росток и зубы, что уменьшает неблагоприятную
горизонтальную нагрузку на пародонт опорныж
зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно
присоединить к аппарату касательные к нёбной
поверхности отдельных зубов. В зависимости от
вида сужения применяют винты для равномерно
го или неравномерного раскрытия нёбного шва_
т. е. для раскрытия в его переднем или в переднем
и заднем участках.
При изготовлении аппарата следует изоли
ровать наиболее глубокую часть купола нёба и
торус (сделать прокладку толщиной 3,5 5,0 мм),
освободить от давления передний участок нёба
и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата
желательно готовить из прозрачной пластмассы,
что облегчает его коррекцию и дает возможность
следить за состоянием подлежащих тканей во вре
мя расширения винта. Качество аппарата оцени
вают на гипсовой модели челюсти, снимают его
и проверяют возможность раскручивания винта.
Больной осваивает аппарат в течение суток. За
тем коронки или кольца укрепляют на зубах с по
мощью фосфат или висфат цемента. Через 24 ч
можно приступить к раскручиванию винта. Винт
активируют ежедневно на 1 движение. После каж
дого поворота винта следует проверять реакцию
больного и продолжать расширение только в том
случае, если болезненные ощущения в области
срединного нёбного шва проходят через 30---50 с
после раскручивания винта. При передозировке
силы действия аппарата могут возникнуть не
приятные ощущения в области переносицы и
висков, в этих случаях винт следует частично за
крутить. Через 4---8 дней с начала активирования
винта между центральными резцами появляется
диастема, которая постепенно увеличивается, а
затем самоустраняется, при этом улучшается по
ложение передних зубов. В результате лечения
боковые зубы перемещаются вестибулярно, нёб
ный свод расширяется и несколько уплощается,
наблюдаются ретрузия верхних резцов и укороче
ние переднего отрезка верхней зубной дуги; вы
сота нижней части лица увеличивается, нижняя
290
8.3. Несъемные приспособления для нормализации формы зубных рядов и их окклюзии
Рис. 8.44. Несъемные аппараты для раскрытия нёбного шва (1 10). Рентгено
граммы верхней челюсти --- последовательное ускоренное раскрытие нёбного
шва(7? 74)
челюсть, занимавшая в привычной окклюзии
вынужденное положение, устанавливается пра
вильно. После быстрого раскрытия срединного
нёбного шва изменяется форма дна носовой по
лости и выравнивается носовая перегородка. Это
облегчает прохождение воздушной струи через
полость носа и нормализует дыхание, улучшается
фонация. После завершения расширения верх
ней челюсти винт закрывают самотвердеющей
пластмассой.
Аппарат Дерихсвайлера используют для ре
тенции достигнутых результатов в течение 4---
6 мес. При показаниях к исправлению положения
передних зубов в процессе изготовления этого
аппарата с вестибулярной стороны колец или
коронок на верхние первые или вторые моляры
припаивают горизонтальные трубки. Их исполь
зуют для укрепления назубной дуги, исправления
положения передних зубов и применения, по по
казаниям, межчелюстной тяги. После снятия ап
парата применяют пластинку для верхней челю
сти с множественными кламмерами или другими
приспособлениями для ее фиксации.
Длительность лечения при сужении зубных
дуг зависит от периода формирования прикуса,
степени выраженности сужения и его вида (зубо
291
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники
Iальвеолярная или апикальная форма, одно или
двустороннее сужение, наличие обратного пере
крытия боковых зубов).
С помощью съемного аппарата с расширяю
щим винтом при его раскручивании на пол обо
рота 1 раз в неделю в течение месяца можно рас
ширить зубной ряд на 2 мм. В случае применения
несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайле
ра и др.) винт раскручивают на четверть оборота
ежедневно, соответственно ускоряются период
активного лечения и степень расширения зубо
альвеолярной и апикальной дуг.
При одно и двустороннем сужении зубных
рядов в периоде постоянного прикуса широко ис
пользуют эджуайз технику, позволяющую успеш
но устранить и аномалии положения зубов, об
условленные сужением зубных рядов. С той же
целью применяют пружинящие нёбные дуги ---
квадро хеликс (рис. 8.45).
Ретенция достигнутых результатов обеспечи
вается в основном с помощью пластиночных од
ночелюстных аппаратов с кламмерами и другими
приспособлениями для их фиксации. Важно обе
спечить плотное плоскостное прилегание аппа
рата к оральной стороне коронок зубов и i
ваться ретенционным аппаратом до доении
взаимообусловленности формы и функции Ш
челюстной системы. Чтобы определить пер
завершения ретенции достигнутых резузиаши
пациенту рекомендуют снимать ретенцией
пластинку на 2---4 ч в дневное время и, еешки
жения зубной дуги не происходит, пользшии
ею в течение месяца только ночью.
Для расширения и удлинения зубных рш
применяют трансфорсы W. Clark (рис. ШЛИ
другие конструкции несъемных ортодонтичш
приспособлений.
Аппараты Spring jet применяют для расам
ния верхнего зубного ряда при лечении перекж
ной окклюзии и верхней микрогнатии (рис. JU
Успешность лечения этим аппаратом
от качества модели верхней челюсти и
установления на ней деталей аппарата.
При фиксации Spring Jet необходимо вьиш
нить следующие требования:
1. Байонеты, направляющие трубки, пружи
замки должны располагаться точно по опре
ленным линиям.
./V
IΑ
L:. 8.45. Правильное расположение пружинящих нёбных дуг для симметричного (1 4) и асимметрично!
(5 8) двустороннего расширения верхнего зубного ряда
292
8.3. Несъемные приспособления для нормализации формы зубных рядов и их окклюзии
Рис. 8.46. Трансфорсы W. Clark для нормализа
ции (удлинения) формы верхнего зубного pi
2. Направляющие должны отстоять от нёба на
1 мм во избежание повреждения мягких тканей
и поломки аппарата (см. стрелки на рис. 8.48).
3. Аппарат устанавливают на рабочей модели че
люстей без усилий.
4. Скольжение в системе трубка поршень долж
но осуществляться без трения.
Этапы работы с аппаратом Spring Jet I
1. Формирование направляющей половины:
--- изгибают сегмент дуги вертикально по от
ношению ко входу в лингвальную трубку;
--- формируют трубки необходимой длины,
оставляя 1 мм для введения байонетной
дуги;
--- делают двойной изгиб, вводят в лингваль
ную трубку, проверяют плавность введения
и параллельность.
2. Формирование байонетов:
--- свободные концы дуги вводят в направля
ющие трубки, делают вертик&тьные изгибы
у входа в лингвальную трубку;
: Рис. 8.47. Аппараты Spring Jet для расширения
верхнего зубного ряда:
1 --- Spring Jet 1 от боковых резцов до первых постоян
i ных моляров; 2 --- Spring Jet 2 в области премоляров и
первых постоянных моляров
--- делают двойной изгиб, свободные кон
цы дуги вводят в направляющие трубки
и двойные изгибы в лингвальные замки.
Проверяют плавность хода;
--- заканчивают формирование переднего сег
мента.
Проверяют скольжение аппарата после его
полной комплектации (не должно быть тре
ния). Аппарат полируют.
Устанавливают стопоры (пружины длиной
7 мм), замки, как показано на рис. 8.48.
Этапы работы с аппаратом Spring Jet 2
Направляющей трубке придают U образную
форму, сохраняя параллельность расположе
ния отростков; расстояние между отростками
должно быть 5 мм (рис. 8.49).
Формируют направляющую трубку необходи
мой длины, сглаживают ее концы. Изгибают
293
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
л
V---
~
*
,
[5
Рис. 8.48. Этапы работы Spring Jet 1 (7 3) и Spring Jet 2 (4 6)
еще одну направляющую в зеркальном ото
бражении по отношению к первой, их соеди
няют и проверяют плавность скольжения.
3. Отрезают в соответствии с необходимой дли
ной вторую направляющую и проверяют плав
ность скольжения.
4. Устанавливают готовую конструкцию аппара
та на модели челюсти.
5. Формируют соединительные рамки (сечение
0,045") на каждой стороне.
6. Детали аппарата сваривают и полируют.
7. Берут 2 отрезка пружин по 7 мм и устанав
ливают их вместе с замками на U образных
участках; ориентируют пружины и замки, как
указано на рис. 8.50.
Для установки и активации аппарата удаляют
сепарационные кольца или другие сепараторы.
Припасовывают аппарат, фиксируют его с помо
щью цемента. Затем удаляют связывающую ли
гатуру. Spring Jet можно установить с активно*
(сжатой) пружиной или без ее сжатия, но обе его
половины должны быть связаны жесткой лигату
рой. Аппарат активируют после его укрепления с
помощью цемента, а затем каждые 4 недели путеу
сжатия пружин посредством ключа (рис. 8.51).
После достаточного расширения зубного ряд^
необходимо ослабить напряжение пружин, под
тянуть замок и оставить аппарат в полости рта
качестве ретенционного.
Для лечения сагиттальных аномалий окклю
зии, в частности дистоокклюзии, применяют ап
парат Herbst и джамперы (Jumper).
Джамперы --- Gentle Jumper и Jasper Jum
per --- это несъемные, двусторонние внутриро
Рис. 8.49. Формирование направляющих трубок
Рис. 8.50. Расположение пружин и замков
294
8.3. Несъемные приспособления для нормализации формы зубных рядов и их окклюзии
Рис. 8.51. Установка и активация аппарат
товые приспособления. Благодаря креплению
шпилек трубок возможны полноценный прием
пищи и хорошая гигиена полости рта. Джамперы
способствуют переднему перемещению нижней
челюсти и активированию ее роста. Их применя
ют для лечения дистоокклюзии, сочетающейся с
недоразвитием нижней челюсти, трансверсаль
ными и сагиттальными нарушениями прикуса.
На каждую челюсть прилагают различные по ве
личине силы (рис. 8.52).
Джамперы (Gentle Jumper и Jasper Jumper)
различаются силой действия на зубные ряды.
Jasper Jumper успешно применяют как функ
циональный аппарат для коррекции положения
нижней челюсти при лечении дистальной окклю
зии, для стабилизации моляров верхней челю
сти в процессе дистализации клыков, для кор
рекции трансверсальных аномалий окклюзии.
Аппарат Gentle Jumper оказывает на зубной ряд
меньшее воздействие, его применяют в период
формирования прикуса постоянных зубов. При
активации на 4 мм Jasper Jumper развивает силу,
равную 360 г, a Gentle Jumper --- 75 г. Можно ис
пользовать 2 уровня силы, применяя большой их
диапазон. Для Jasper Jumper избирают индивиду
альные размеры 2 шаровых шпилек и 2 шаровых
стопоров для правой и левой сторон зубных ря
дов от 26 до 38 мм с интервалом 2 мм.
Сочетание аппаратов Jasper Jumper и Gentle
Jumper с эджуайз техникой позволяет избежать
удаления отдельных зубов по ортодонтическим
показаниям и применения лицевой дуги с вне
ротовой опорой и тягой. При использовании
эджуайз техники с межчелюстной тягой может
возникать экструзионное воздействие на зубы,
приводящее к ротации нижней челюсти и воз
можной потери окклюзионных контактов в обла
сти резцов. Направление силы джамперов (толка
ющей механики) параллельно физиологическому
вектору роста лицевых костей черепа, т. е. вниз и
вперед, вдоль Y оси (рис. 8.53).
Можно применить 2 варианта укрепления
джамперов: увеличение опоры аппаратов без де
бондинга брекетов на первых премолярах ниж
ней челюсти, фиксировать аппарат в одно посе
щение. При пользовании джамперами сохраня
ется достаточная амплитуда движений нижней
челюсти.
Джампер Jasper обеспечивает слабые продол
жительные силы действия, которые могут пере
мешать как отдельные зубы, так и их группы, что
приводит к значительным дентоальвеолярным
I
Рис. 8.52. Джамперы:
1 --- Jasper Jumper; 2--- Gentle Jumper
295
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической тех
Рис. 8.53. Воздействие на зубные ряды межчелюстной тяги:
--- С помощью эластиков по II классу Энгля; 2 --- с помощью джампера
изменениям. Процесс достижения правильного
сагиттального взаимоотношения зубных рядов
происходит быстрее, чем при традиционном ле
чении. В зависимости от разновидности анома
лий джамперы применяют при тех же показани
ях, что и лицевую дугу, а также активатор.
Несъемные аппараты позволяют использо
вать слабые силы, но продолжительно воздей
ствующие на рост в челюстно лицевой области.
Ортодонт выбирает, на какую из челюстей следу
ет воздействовать с помощью джампера. Следует
ли достичь эффекта лицевой дуги --- дистализа
ции моляров верхней челюсти, эффекта выдви
жения нижней челюсти и ее компенсаторного
роста или совмещения этих процессов. Перед
проведением ортодонтического лечения с помо
щью лицевой дуги зубной ряд нижней челюсти
готовят для максимальной опоры. Применяют
полноразмерную прямоугольную дугу с линг
вальным торком коронок резцов и изгибом tip
back на молярах. На вторых молярах устанавли
вают кольца. Использование лингвальной дуги
или губного бампера усиливает опору. Верхнюю
дугу не подвязывают сзади, верхние моляры
могут скользить дистально по зубной дуге до
окклюзии по I классу Энгля. После их дистали
зации можно перемещать назад другие зубы по
одному или небольшими группами, используя
джампер для удержания моляров в нейтральном
смыкании. В результате перемещают дистально
2 верхних моляра относительно зубов нижней
челюсти.
Для получения функционального эффекта,
аналогичного применению активатора, необхо
димо фиксировать полноразмерные прямоуголь
ные дуги на оба зубных ряда, создать надежнук
опору и выполнить соответствующие торк изги
бы. После установки джампера следует предупре
дить пациента, чтобы он не препятствовал пере
мещению нижней челюсти вперед. Поскольку
на зубы действуют небольшие силы, происходи!
физиологический рост зубочелюстной системы.
Джампер перемещает нижнюю челюсть в нор
мальное положение, способствуя нормализации
функций мышц околоротовой области и пере
стройке челюстных костей в соответствии с но
вым положением нижней челюсти.
Установление зубных рядов в нейтральном со
отношении и нормализация формы лица созда
ют благоприятные условия для роста челюстей.
Одним из неблагоприятных побочных эффектов
применения межчелюстной тяги является экс
трузионное воздействие на зубы.
Экструзия верхних резцов крайне нежела
тельна, а нижних моляров может привести к ди
зокклюзии из за ротации нижней челюсти. Эти
силы приводят также к сужению зубных рядов и
сдерживают их развитие. Вектор сил направлен
лингвально, что способствует нежелательному
лингвальному наклону коронок.
При коррекции дистооклюзии возникает не
обходимость интрузии нижних резцов. Давление
на верхние моляры предотвращает их экструзию.
Другой положительный эффект состоит в том,
что применяемые силы параллельны направле
нию естественного вектора роста лица, а именно
вниз и вперед, вдоль Y оси. Взаимодействующие
силы направлены вдоль этой оси, что усиливает
296
,
;
8.3. Несъемные приспособления для нормализации формы зубных рядов и их окклюзии
рост, а тянущие силы механики действуют под
углом 90° к направлению лицевого роста.
Джампер не действует во время еды и чистки
зубов. Это обеспечивает комфортность и гигие
ничность аппарата. Во время жевания он изги
бается по форме С, что позволяет пациенту без
проблем принимать пищу и чистить зубы. Он
незаметен для окружающих.
Джамперы применяют для лечения пациентов
с дистальной окклюзией и глубоким резцовым
перекрытием (с удалением или без удаления по
ортодонтическим показаниям отдельных зубов).
У взрослых пациентов с аномалиями окклюзии
I класса по Энглю джамперы можно применять
для увеличения опоры при ретракции передних
зубов. Выдвижение нижней челюсти улучшает
функцию ВНЧС. До укрепления джампера не
обходимо оценить состояние ВНЧС и контроли
ровать их функцию в течение активного периода
лечения. Возможно использование полноразмер
ных прямоугольных дуг при соответствующих ха
рактеристиках слота.
1. Дуга на верхний зубной ряд. Действие
джампера направлено на стабилизацию верх
них моляров и возможное расширение зубного
ряда в их области. Поэтому прямоугольная дуга
на верхний зубной ряд должна быть слегка су
женной и обеспечивать нёбный торк коронок
моляров. Если для контроля за положением
верхних моляров используют нёбный бюгель,
то избирают дугу стандартной анатомической
формы. Верхние резцы должны иметь губной
торк коронок.
2. Дуга на нижний зубной ряд. Необходимо
иметь пространство 6---8 мм дистальнее шарик
стопоров на дуге для нижней челюсти. В случаях
с удалением отдельных зубов применяют джам
перы для коррекции прикуса до завершения ре
тракции нижних клыков или удаляют брекеты
с вторых нижних премоляров. При лечении без
удаления отдельных зубов необходимо снять
брекеты с первых нижних премоляров на вре
мя пользования джампером. На нижние вторые
моляры должны быть установлены ортодонти
ческие кольца. Выполняют торк изгиб на дуге
для лингвального торка коронок нижних рез
цов или используют брекеты на нижние резцы
с торком 5°.
При необходимости снимают брекеты с ниж
них первых премоляров и готовят прямоуголь
ную дугу для нижней челюсти. Выполняют торк
изгибы в области нижних резцов, делают острые
байонет изгибы позади брекетов на клыки. Они
действуют как стопоры для шарик стопоров.
Устанавливают скользящие шарики стопоры на
дугу (рис. 8.54).
Рис. 8.54. Байонет изгиб для шарикового шар
нира на нижней челюсти
Для определения длины джампера пациент
должен сомкнуть зубы в привычном положении
нижней челюсти или в центральной окклюзии.
Измеряют расстояние от мезиального края щеч
ной трубки, предназначенной для лицевой дуги
на верхней челюсти, до дистального края шари
ков стопоров на нижней челюсти, затем при
бавляют 12 мм (4 мм на трубку, 4 мм на свобод
ное движение, 4 мм для запрограммированной
активности). У некоторых пациентов требуется
различная длина джампера на правой и левой
сторонах (рис. 8.55).
Рис. 8.55. Определение длины джампера
297
Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники
Устанавливают джамперы справа и слева на
дугу для нижней челюсти, фиксируют эластичные
лигатуры на нижние резцы и клыки, проволоч
ные --- на нижние премоляры для контроля за их
положением. Дистальные участки дуги загибают
вниз за вторыми нижними молярами для предот
вращения их смещения вперед или подвязывают
их сзади. Проводят шпильку через дистальный
конец джампера, а затем через щечную трубку для
лицевой дуги с ее дистальной стороны (рис. 8.56).
Изгиб конца дуги вниз
Проволочную шпильку для предотвращения
ее выскальзывания можно загнуть с мезиальной
стороны в виде крючка (переднюю половину про
волоки предварительно обжигают для облегчения
ее изгибания). Оставляют 4 мм между шариком
шпильки и дистальным краем щечной трубки для
свободного движения (рис. 8.57).
( Проведите
После полного установления джампера
его действия регулируют путем натягивг
шпильки и ее загибания аналогично активе
закрывающей петли на дуге. Если требуется
большая сила, то перемещают шарики ст(
ры дистальнее, а перед ними делают стопор
устанавливают джампер следующего по дл
размера.
По мере коррекции прикуса в течение ел
ющих нескольких месяцев аппарат можно ai
вировать, чтобы сохранить воздействие на н
нюю челюсть. Можно увеличить давление тог
с одной стороны. Пациенту предлагают сомю
зубы в привычном положении, затем рукой i
тально от шарикового шарнира активируют н
ний край джампера. Обычно это соответст]
силе в 230 г.
Коррекция дизокклюзии в дистальных уч;
ках происходит в течение нескольких меся
(рис. 8.58). За 6 мес. активного лечения с
мощью джамперов можно достичь больших
менений, после чего их снимают и рекомещг.
пациентам пользоваться эластиками по II кла
Энгля для поддержания достигнутых результач
Если сотрудничество с пациентом нарушено
джампер может быть оставлен в пассивном
стоянии для ретенции результатов лечения.
Рис. 8.57. Проведение шпильки и изгиб
ее концов
Рис. 8.58. Направление сил действия,
Джампер устанавливают после окончан
фазы нивелирования зубов, приблизительно i
рез 6 мес. после начала лечения. В случаях ус
ления отдельных зубов его можно ИСПОЛЬЗОВЕ
в качестве ретрактора верхних клыков. При эт(
12 нижних зубов, связанных 8 образно металл
ческой лигатурой в единое целое, являются оп
рой при перемещении верхних клыков.
298
8.3. Несъемные приспособления для нормализации
дов и их окклюзии
После проведения шпильки через щечную
трубку, предварительно обожженные мезиальные
концы загибают в виде крючка, затем устанав
ливают стягивающую пружину, эластик чейн (в
виде цепочки) или просто подвязывают джампер
к клыкам и проводят их ретракцию (рис. 8.59).
Для ретракции переднего сегмента зубного
ряда джампер подвязывают к крючкам на верх
нечелюстной дуге, вследствие чего 6 верхних
зубов смещаются относительно 12 нижних. Это
8.59. Джампер подвязывают к крючку
на брекете клыка
Рис. 8.60. Несъемные приспособления для удлинения зубных рядов и создания места для отдельных зу
бов: 1 --- изгибы на вестибулярной дуге; 2 4 --- пружины, раздвигающие зубы; 5--- форма зубного ряда
после завершения лечения; 6,7--- вестибулярные пружины
299
Глава 8. П
ной ортодонтическои техники
Рис. 8.61. Нёбные и лингвальные бюгели с пружинящими изгибами и другим
приводит к усилению давления на нижние резцы,
что благоприятно в случаях удаления отдельных
зубов, так как способствует стабилизации резцов
относительно плоскости A---Pg.
С целью удлинения зубных рядов применяют
несъемные аппараты, расположенные как с ве
стибулярной так и с лингвальной стороны
пользуют вестибулярную дугу с изгибами; пр
ны, раздвигающие зубы (рис. 8.60, 1, 2); ча<
ные вестибулярные, а также лингвальные
(рис. 8.60, 3---7); нёбные и лингвальные бюг
пружинящими изгибами (рис. 8.61).
Глава 9
Применение функциональных
методов лечения и съемных
ортодонтическихаппаратовдля
устранениязубочелюстно лицевых
аномалий
1 ~ТГ зменения структуры, формы и размеров
I костей составляют суть морфологиче
,Ж. ского приспособления органов к нару
шенной функции мышц. Ортодонтическое лече
.читается функциональным, если объектом
ашгаи становятся мышцы. Наибольшее внима
: при лечении зубочелюстно лицевых анома
* «деляют гимнастике, физиотерапии и масса
is, соторые способствуют улучшению функций
i»n и оптимизации ортодонтического лече
i При выборе методов функционального ле
>аивя учитывают достижения A. Rorbitz (1914) и
. *:eers(1917), стремившихся создать функцио
ншьную челюстную ортопедию. Гимнастические
гаражнения, предложенные A. Rogers (1917) и его
« елователем W. Baiters (1954), получили широ
к распространение. Развитие функциональной
юстной ортопедии продолжили J. А. С. Duj
3ss (1960) и Н. Dass (1961), рекомендовавшие
пхе логопедическую гимнастику.
W. Baiters (1954) создал целостную систему
:: нкционального лечения в челюстной ортопе
шям. Достигнутые им успехи при психосомати
ке ком лечении зубочелюстных аномалий сви
летедьствуют, что нормализация орофациального
: чплекса не является региональной проблемой.
При достижении смыкания губ, закрывания рта
и носового дыхания, т. е. нормализации оральной
сферы, улучшается и психический фон. Многие
известные клиницисты предложили функцио
нально направляющие и функционально действу
ющие ортодонтические аппараты [AndresenV.,
Haupl К., 1953; Baiters W., 1954; KlammtG., 1955;
Frankel R., 1960; Gerlach H., 1968].
R. Frankel (1960) придавал большое значение
несмыканию губ, аномальному положению язы
ка, межокклюзионному расположению мягких
тканей щек для развития зубочелюстно лице
вых аномалий. С развитием функционального
направления в ортодонтии повысился интерес
к ортодонтическим аппаратам и приспособле
ниям, оказывающим лечебное воздействие на
функции мышц, окружающих зубные ряды. На
копление знаний о взаимовлиянии нарушенной
осанки и зубочелюстно лицевых аномалий по
зволило разработать комплексы лечебно гим
настических упражнений для нормализации
функций мышц, окружающих зубные ряды и
обеспечивающих нормальную осанку. Сочетание
ортодонтического лечения с помощью съемных
функционально направляющих и действующих
аппаратов с лечебной гимнастикой ускоряет ле
301
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
чение и обеспечивает стабильность достигнутых
результатов.
9.1. Лечебная гимнастика
для мышц челюстно лицевой
области
При обследовании пациентов с зубочелюстно ли
цевыми аномалиями и постановке диагноза не
обходимо кроме морфологических и эстетических
нарушений выявлять их этиологию, дисфункции
орофациальной и краниоцервикальной областей
[КатцА.Я., 1951; Ильина Маркосян Л. В., 1953;
Курляндский В. Ю., 1957; Хорошилкина Ф. Я.,
1960; Окушко В. П., 1965; Малыгин Ю. М., 1982;
Персии Л. С, 1990; Frankel R., 1960; Schwarz A. M.,
1961;RakosiT, 1982 и др.].
В 1912 г. В. Е. Lischer ввел термин «миофунк
циональная терапия». Она включает комплексы
лечебно гимнастических упражнений, которые
применяют до ортодонтического лечения, что
обеспечивает эффективность воздействия аппа
ратов в процессе лечения и после его заверше
ния для обеспечения устойчивости достигнутых
результатов.
Необходимо уточнять индивидуальные на
рушения функций зубочелюстной системы (ды
хания, глотания, речи, жевания), парафункции
(вредные привычки, бруксизм, смещение нижней
челюсти и др.), патологию движений в ВНЧС, из
менения формы шейного, грудного, пояснично
го и крестцового отделов позвоночника, наличие
нарушений осанки и плоскостопия, а также дру
гих отклонений в нервно мышечной системе.
Помощь психолога перед началом миотерапии,
а также в процессе лечения помогает обеспечить
регулярность занятий лечебной гимнастикой,
пользование необходимыми приспособлениями,
тренажерами и установить сотрудничество паци
ента с врачом. Регулярное ведение пациентами
дневника с записями количества выполненных
лечебно гимнастических упражнений обеспечи
вает надежный контроль за лечением и повышает
его эффективность.
Упражнения для мышц челюстно лицевой об
ласти применяют с начала XIX в., но как метод
ортодонтической профилактики и лечения они
были предложены A. Rogers в 1917 г. и получили
дальнейшее развитие в работах В. Ю. Курля
ского (1957), А. И. Бетельмана (1965), Е. И. 1
рилова и Г. Л. Туробовой (1965), Ф. Я. Хорош
киной (1965, 1982, 1993, 2005), Ю. Л. Алекс
дровой, 3. Ф. Василевской, Л. Д. Мухиной (19
М. А. Нападова (1967), Л. С. Персина, В. Д. 3
локова (1984), Л. П. Зубковой (1998), R. Fra:
(1960), J. Dujzings (1963) и других исследовате.
Функции мышц, окружающих зубные ряды, с
собствуют нормальному развитию прикуса
нарушают его. С помощью специальной ги\
стики достигают восстановления функций мь
и предупреждают развитие аномалий прикус
Гимнастика обеспечивает наилучшие рез^
таты при лечении детей в период сформиро!
ного временного прикуса. Для применения э'
метода наиболее подходящим является воз»
4---7 лет, когда ребенок может понять, что от i
требуется, и выполнять упражнения. Эффек~
чения зависит от степени выраженности мор
логических и функциональных нарушений, а
же от терпения пациента, его настойчивости
контроля за тщательностью выполнения уттг
нений. Упражнения следует выбирать с уч;
возраста ребенка. Они должны быть не слипз
трудными, понятными. Желательно преврал
их в увлекательную игру. Дети могут занимг
гимнастикой как индивидуально, так и кот.
тивно (в детских садах, школах). Контрсд
выполнением упражнений возлагается на р
телей, воспитателей и медицинский персл
Как самостоятельный метод лечения гимнаа
может дать положительные результаты при 9
трузии резцов верхней челюсти и нейтрал
соотношении боковых зубов.
Гимнастические упражнения делают ба
паратов или со специальными приспособ.*
ями и тренажерами. К так называемым лаби
ным аппаратам относят амортизаторы Рохж
и Шане, пластику диск Фриэля, стабилка
Ноя, активатор Дасса. Применяют интрабуюв
ные аппараты: вестибулярные пластинки Кл
Хотца, Шварца, Шонхера и др. Разработаю» <
циальные упражнения для круговой мыпшы
мышц, выдвигающих и поднимающих нши
челюсть, мышц языка и плечевого пояса.
При назначении индивидуальных кошшш
лечебной гимнастики упражнения по 'гчиви
302
).l. Лечебная гимнастика для мышц челюстно лицевой области
четом разновидностей нарушений формирова
ния зубных рядов, нёба, прикуса, функций оро
зациальных и краниоцервикальных мышц, осо
бенностей осанки, изменений функции мышц
ела.
9.1.1. Лечебная гимнастика
для мышц губ
Несмыкание губ приводит к ряду функциональ
ных нарушений с неблагоприятными последстви
ями как местного, так и общего характера, поэто
му гимнастическим упражнениям для тренировки
круговой мышцы рта следует уделять особое вни
мание. Отучить ребенка от ротового дыхания до
вольно трудно. К этому нужно приступать после
того, как получено заключение оториноларин
голога о проходимости носовых ходов для воз
душной струи. Чтобы убедиться в возможности
носового дыхания, следует предложить ребенку
набрать в рот воды и проверить, как долго он мо
жет держать ее, не проглатывая и не размыкая губ.
При затрудненном носовом дыхании ребенок раз
мыкает губы через 20---40 с. Можно приложить к
ноздре кусочек ваты или полоски папиросной бу
маги. Во время вдоха и прохождения воздушной
струи через нос они прижимаются к ноздре, во
время выхода --- отлетают. Определить возмож
ность носового дыхания можно также с помощью
зеркала, поднесенного к носу. Оно запотевает при
выдохе. Следует проверить прохождение воздуш
ной струи через правую и левую ноздри. Эти при
емы позволяют наметить лечебные мероприятия
и установить, достаточно ли лечебной гимнасти
ки для самоустранения нарушений прикуса или
необходимы и другие методы.
При нарушениях смыкания губ перед гим
настикой рекомендуют ручной и водно солевой
массаж губ.
Водно солевой массаж применяют для повы
шения тонуса мышц. Используют 1 ч. л. соли на
1 стакан воды. Рекомендуют набрать в рот воду,
сильно массировать верхнюю и нижнюю губы,
правую и левую щеки. Упражнение повторяют
5 раз. Затем набирают в рот новую порцию воды
и снова повторяют упражнение 5 раз.
Иногда наблюдается гипертонус мышц, име
ющих радиальное направление. Это вызывает
обнажение внутренней поверхности губ. Они
кажутся массивными, ротовая щель удлиняется,
верхняя губа приподнимается и как бы укорачи
вается. При таких нарушениях назначают следу
ющие упражнения.
Сомкнуть губы и надуть щеки, прижать к ще
кам кулаки и медленно выдавливать воздух че
рез сжатые губы. Надувание воздуха под верхнюю
губу полезно при протрузии верхних передних
зубов (рис. 9.1).
Для развития круговой мышцы рта можно
свистеть, дуть на легко перемещающийся пред
мет, например подвешенный на нитке кусок
ваты, перышко и т. п. Рекомендуют также про
ложить между губами сложенную вдвое полоску
бумаги и сжать губы. Бумагу удерживают губа
ми 30---50 мин, например, во время выполнения
домашних заданий или просмотра телевизора.
Рис. 9.1. Упражнения для круговой мышцы рта:
1 --- надувание одной щеки; 2 --- надувание обеих щек; 3 --- выдавливание воздуха через сжатые губы; 4 --- вытягивание
губ' 5 --- выдвижение нижней челюсти
303
Глава 9. Применение
Упражнение выполняют ежедневно. Из упраж
нений с приспособлениями применяют следую
щие. Ребенок закладывает согнутые мизинцы в
углы рта и слегка растягивает их, сжимая губы и
следя за тем, чтобы они не выворачивались.
Упражнение с межгубным диском Фриэля.
Диск помещают между губами и удерживают его
сначала в течение 1 мин, а затем до 3---5 мин.
Упражнение с активатором Дасса. Актива
тор изготовляют из ортодонтической проволоки
диаметром 1---1,2 мм и пластмассы. Берут отрезок
проволоки длиной 25 см, в середине его избига
ют в виде кольца, на концах --- в виде треуголь
ников, перпендикулярных к плоскости кольца.
Из самотвердеющей пластамассы моделируют
площадки по форме губ. Ребенок удерживает
активатор губами и одним пальцем за кольцо.
Упражнение делают 2 раза в день по 15 20 раз
(рис. 9.2, 9.3).
Действие амортизатора Роджерса основано
на том же принципе. Он представляет собой ро
торасширитель, на который надевают резиновое
кольцо. Сила сокращения круговой мышцы рта
должна преодолевать силу сокращения резин
вого кольца.
Упражнение с пластинкой из пластмассы. Р
бенок зажимает губами край пластинки толщ
ной 1---2 мм и удерживает ее в горизонтальнс
положении. На пластинку накладывают легю
груз --- карточки лото. Увеличение груза вьш
вает усиление сжатия губ.
Упражнение с ватными валиками. Это упра;
нение относится к числу логопедических. Н
большие ватные валики закладывают в облас
переходной складки преддверия полости рта i
обе стороны от уздечки верхней губы. Ребен<
должен сомкнуть губы и произнести ряд фраз, с
держащих губные звуки («б», «м», «п»), для че
требуется смыкание губ. В течение дня упражн
ние повторяют до 6 раз.
Упражнение с пуговицами.Две пуговицы ди
метром 25---30 мм соединяют шнурком и распол
гают на расстоянии 15---18 см друг от друга. Од]
пуговицу ребенок захватывает губами, другую б
рет правой рукой, натягивает шнур. Такое упрю
нение выполняют 2---3 раза в день по 10 раз.
Рис. 9.2. Упражнения с активатором Дасса для тренировки круговой
мышцы ртаЕЯ
р"
ис. 9.3. Лечение дистоокклюзии активатором гиперкорригирую
щего действия с максимальным выдвижением нижней челюсти
9.1. Лечебная гимнастика для мышц челюстно лицевой области
Рис. 9.4. Упражнения со стандартной вестибулярной пластинкой Шонхера
выполняют девочка 3,5 лет (1, 2) и мальчик 4 лет (3, 4)
Упражнение с вестибулярной пластинкой.
целью ортодонтического лечения детям вкла
:.:вают вестибулярную пластинку в рот на период
а. Днем пластинкой пользуются лишь во вре
i гимнастических упражнений для тренировки
оуговой мышцы рта, нормализации дыхания,
. правления положения языка, нижней челюсти,
...; иного отдела позвоночника и головы. Вести
лярную пластинку вкладывают в преддверие
лости рта. Одним пальцем правой руки ее вы
; ивают вперед за кольцо и удерживают сжаты
#и губами. Упражнение выполняют 2 раза в день
5 15 раз (рис. 9.4).
Упражнение с металлическим диском реко
мендовано при вредной привычке сосания, осо
бенно одного пальца, нарушенной осанке, рото
ном дыхании, дистооклюзии.
J. Dujzings (1963) рекомендовал во время вы
полнения гимнастических упражнений пользо
ваться серебряной простерилизованной монетой.
Можно также применять для этой цели металли
ческий диск диаметром 2,5---3,0 см, толщиной
1,5 мм и массой около 6,5 г. Для исправления
осанки ребенок становится во время выполнения
упражнения вплотную к углу шкафа, прикасаясь
к нему пятками, ягодицами и лопатками; при
этом взгляд ребенка должен быть направлен го
ризонтально вперед. В таком положении ребенок
сжимает губами металлический диск. Смыкание
губ обусловливает носовое дыхание, способствует
выдвижению нижней челюсти, тренировке мышц
околоротовой области, а также шейных и грудных
мышц и изменению объема грудной клетки. За
жатый губами диск должен быть расположен го
Рис. 9.5. Приспособления для лечебной гимнастики {1, 2) и логопедического обучения (3)
,
,
^
"л
305
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
ризонтально. Если ребенок не может удержать его
в таком положении, лечебная гимнастика не бу
дет эффективной. Надо следить, чтобы диск был
зажат только губами, а не зубами. Контролем мо
жет служить давление пальцем на диск снаружи и
ощущение его соприкосновения с вестибулярной
поверхностью резцов при сомкнутых губах. В та
ком положении ребенок должен стоять от 30 с до
2 мин, т. е. до появления чувства утомления.
Упражнения с бутылкой. Подвязывают бутыл
ку за горлышко шнуром. Частично наполняют ее
водой. Оставляют конец шнура, равный 50 см. На
его конце укрепляют пуговицу диаметром 3 см.
Пуговицу помещают в преддверие полости рта
и плотно охватывают губами. При подвешенной
бутылке наклоняют голову вниз, руки держат за
спиной, бутылку удерживают 10 с, поднимают ее.
Делают паузу, затем повторяют упражнение.
Для лечебной гимнастики применяют специ
альные стандартные приспособления, для норма
лизации речи --- набор логопедических инстру
ментов (рис. 9.5).
9.1.2. Лечебная гимнастика
для мышц языка
Гимнастические упражнения для мышц языка
рекомендуют после хирургической пластики его
укороченной уздечки, а также для устранения
вредных привычек сосания пальцев и различ
ных предметов, нормализации неправильного
глотания и произношения звуков. При полуот
крытом рте ребенок облизывает верхнюю и ниж
нюю губы, проводит языком от одного угла рта
к другому, делает попытки достать языком пере
городку носа, подбородок. Кроме того, проводит
кончиком языка по нёбной и язычной, а затем по
вестибулярной поверхности зубов и как бы пере
считывает их, проглаживает твердое и частично
мягкое нёбо по средней линии, начиная от перед
них зубов и максимально назад, щелкает языком,
для чего присасывает язык при сомкнутых губах к
твердому нёбу и медленно открывает рот, упира
ется кончиком языка то в одну щеку, то в другую.
Применяют упражнение с карандашом, который
располагают поперек зубного ряда и удерживают
сжатыми зубами. Кончик языка перемещают то
выше, то ниже карандаша (рис. 9.6).
Рис. 9.6. Тренировка мышц языка
с карандашом
Каждое упражнение делают ежедневно от 3
до 10 раз. Кроме перечисленных, рекомендуют
ся упражнения для тренировки мышц переднего,
среднего и заднего участков языка.
Перед началом лечебной гимнастики для
мышц языка обучают правильному расположе
нию его кончика. С этой целью отрезают кусо
чек лейкопластыря и приклеивают его на область
резцового сосочка (рис. 9.7).
Уточнить расположение кончика и спинки
языка в покое можно при изучении боковых ТРГ
головы, однако мягкие ткани не всегда бывают
достаточно различимыми. Т. Racosi (1982) пред
ложил измерять на ТРГ головы пространства
между твердым и мягким нёбом и спинкой языка
с помощью специального приспособления.
R. Frankel (1960) рекомендовал клиническую
функциональную пробу для определения нару
Рис. 9.7. Зона исходного положения кончика
306
9.1. Лечебная гимнастика для мышц челюстно лицевой области
лений расположения спинки языка и изменений
его расположения в процессе ортодонтического
течения, при проверке достигнутых и отдален
:ых результатов. Пробу выполняют со специаль
:о изогнутыми проволочными петлями. Их дела
ют из прокаленной над пламенем горелки про
волоки диаметром 0,8 мм. Для определения по
ложения спинки языка в переднем участке нёба
зготовляют петлю меньшего размера, в заднем
участке --- большего. Проволочные петли изги
гают и припасовывают к модели верхней челю
сти. При изготовлении петли меньшего размера
эе круглый участок помещают на уровне первых
ремоляров по средней линии нёба, большего
размера --- на уровне первых моляров.
Концы проволоки скручивают, располагают
j готовку, повторяя контур ската альвеолярного
?тростка, затем выводят в преддверие полости
г та между первым премоляром и клыком. Такое
приспособление вводят в полость рта, конец вы
юдят изо рта в области его угла, изгибают ручку
араллельно окклюзионной поверхности зубных
лов так, чтобы ее передний конец был вдвое
сороче заднего. После введения готовой прово
1 очной петли в полость рта просят больного си
;еть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не
прикасалась к мягким тканям лица; регистриру
ют ее расположение до и после проглатывания
слюны. По изменению положения ручки судят
: соприкосновении спинки языка с твердым нё
эом или об отсутствии навыков подъема языка.
Успех ортодонтического лечения и достижение
:ю устойчивых результатов в значительной сте
пени определяются нормализацией положения
.пинки языка. Исследованиями R. Falk (1979)
тодтверждена необходимость неоднократного
"троведения такой клинической пробы в процес
се лечения резко выраженных зубочелюстных
аномалий.
Изучить нарушения расположения языка во
зремя функций можно также путем телерентге
чокинематографического исследования головы в
боковой проекции. Данные, свидетельствующие
о нормализации положения языка, указывают на
зозможность прекращения лечения с надеждой
ча устойчивость достигнутых результатов.
Все упражнения для мышц языка начинают
с исходного положения его кончика: область
резцового сосочка --- в переднем участке нёбно
го свода. С помощью упражнений нормализуют
положение языка в покое, во время глотания и
речи.
Упражнения для мышц переднего отдела
языка
Упражнение 1. На кончик языка накладыва
ют резиновое кольцо диаметром 5---8 мм (мож
но нарезать такие кольца шириной 1,0---1,5 мм
из резиновой детали пипетки). Ребенок подни
мает язык кверху и прижимает его к переднему
участку твердого нёба в области нёбных складок,
зубы сжимает, губы смыкает. Рекомендуют про
глотить слюну, не изменяя положения кончика
языка и резинового кольца. Если язык находится
между зубными рядами, то упражнение выполня
ется неправильно. Следует терпеливо объяснить
ребенку цель занятий. Упражнение повторяют в
1 й день 5---6 раз, во 2 й 2 раза (утром и вечером)
по 5---6 раз, в последующие дни 3 раза в день по
10 12 раз.
Упражнение 2. Такое же резиновое кольцо па
циент прижимает кончиком языка к переднему
участку нёба в области нёбных складок, зубы
и губы сжимает, кольцо удерживает в течение
5 мин. В последующие дни время выполнения
упражнения увеличивают до 10 мин.
Упражнение 3. Положение языка и резинового
кольца то же. Зубы сомкнуты. Пациента обуча
ют проглатывать слюну с сомкнутыми губами.
Упражнение повторяют 3 раза в день по 10 раз.
Упражнение 4 на растяжение уздечки языка.
Положение языка и резинового кольца то же. Рот
широко открывают, прижимая кольцо кончиком
языка к нёбу, затем закрывают. После освое
ния упражнения его повторяют 3 раза в день по
10 раз.
Упражнение 5. Цоканье языком в подража
ние звуку ударов копыт лошади, выполняется
50 60 раз.
После освоения этих упражнений приступают
к тренировке мышц среднего участка языка.
Упражнения для мышц среднего участка
языка
Упражнение 6. На язык накладывают два рези
новых кольца: одно --- на его кончик, другое --- на
середину. Ребенок поднимает язык вверх и при
жимает его кончик к зоне исходного положения,
307
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.8. Расположение трех колец на языке
зубы сжимает, губы смыкает полностью. Не из
меняя положение языка, трижды проглатывает
слюну. Напряжение жевательных мышц можно
проконтролировать пальпацией, приложив паль
цы к щекам. При неправильном глотании жева
тельные мышцы не напрягаются.
Упражнения для мышц заднего участка
языка:
1. Зевание.
2. Полоскание горла водой, что способствует
расслаблению мышц и их массажу.
3. На язык накладывают 3 резиновых кольца
(рис. 9.8), правильно располагают язык и триж
ды проглатывают слюну.
9.1.3. Лечебная гимнастика
для жевательных мышц
Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю
челюсть, рекомендуют для лечения дистоок
клюзии. Их выполняют сидя или стоя. Нижнюю
челюсть медленно выдвигают вперед до тех пор,
пока режущие края нижних резцов не установят
ся впереди верхних. В таком положении нижнюю
челюсть удерживают 10 с, а затем медленно воз
вращают в исходное положение. То же упраж
нение выполняют с поворотом головы сначала
вправо, а затем влево. После освоения упражне
ния нижнюю челюсть удерживают в выдвину
том положении как можно дольше и повторяют
упражнение до 10 раз. Нагрузка увеличивается
при выполнении упражнения стоя. Ноги ставят
на ширину плеч, голову слегка запрокидывают,
руки отводят назад, нижнюю челюсть медленно
выдвигают до тех пор, пока ее резцы установятся
впереди верхних.
Упражнения для мышц, поднимающих ниж
нюю челюсть. Ребенок сжимает и разжимает
зубы. Сила сокращения мышц контролируется
пальцами, приложенными к щекам в области же
вательных мышц у переднего края ветвей нижней
челюсти. То же упражнение можно выполнять с
сопротивлением. Для этого ребенок располагает
II и III пальцы правой руки на нижних передних
зубах и, поднимая нижнюю челюсть, оказывает
на нее давление пальцами при нарастающем со
кращении жевательных мышц.
Упражнение прикусывания палочки или тру
бочки. На деревянную палочку надевают резино
вую трубочку, прокладывают ее между боковыми
зубами и удерживают в таком положении. Пациент
сжимает зубы и разжимает их, постепенно пере
мещая палочку или жесткую резиновую трубочку
по зубному ряду. Напряжение жевательных мышц
можно контролировать путем их пальпации.
9.2. Лечебная гимнастика
для устранения нарушений
осанки при зубочелюстно
лицевых аномалиях
Зубочелюстно лицевые аномалии нередко со
четаются с нарушенной осанкой и деформацией
позвоночника. Такие виды патологии чаще бы
вают при резко выраженных сагиттальных и вер
тикальных аномалиях прикуса. Ортодонтическое
лечение без нормализации осанки бывает недо
статочно успешным, и после его завершения не
редко наблюдается рецидив аномалий прикуса.
Профилактика и устранение нарушений по
звоночника путем лечебной гимнастики в на
чальном периоде заболевания имеет большое
значение для предупреждения неблагоприятных
последствий, в том числе развития аномалий
прикуса.
В мышечно связочно сухожильном аппарате
могут возникнуть изменения в результате дли
тельного неправильного положения тела. Уста
новлена взаимосвязь между привычным положе
308
9.2. Лечебная гимнастика для устранения нарушений осанки
нем туловища, плечевого пояса, деформациями
и: звоночника и аномалиями прикуса.
Устранение дефектов осанки, обусловленных
.рушением функций мышц, необходимо для
"него улучшения здоровья детей, подростков
взрослых. Оно достигается сравнительно про
ггыми мероприятиями, в то время как для ле
гния больных с деформациями позвоночника,
"условленными его морфологическими изме
нениями, применяют сложные терапевтические
гэоприятия.
Функциональное состояние мышц шеи, туло
жша и конечностей, а также условия внешней
:эеды оказывают влияние на форму ПОЗВОНОЧНИ
КА Его изгибы могут усиливаться, уменьшаться,
---ановиться асимметричными при изменении
положения всего туловища или плечевого и тазо
го пояса. Привычка неправильной позы может
ажрепиться.
Различают следующие виды нарушений осан
*ж: сведенные вперед и свисающие плечи, кры
овидные лопатки, усиление грудного кифоза
(сутулость, круглая спина) и поясничного лор
доза, плоская спина, осанка с асимметричной
установкой плечевого пояса. Отдельные виды
нарушений осанки могут сочетаться, например
сутулость и крыловидные лопатки, круглая спи
на, грудной кифоз и поясничный лордоз. Крыло
видные лопатки, свисающие вперед и сведенные
плечи взаимосвязаны с изменением положения
плечевого пояса. Неправильное положение ло
паток приводит к сближению плечевых суставов
при постепенно развивающейся контрактуре
больших грудных мышц. При слабом развитии
мышц спины быстрее развивается их утомле
ние, корпус ребенка принимает более согнутое
положение или наблюдается «плоская спина»
(рис. 9.9).
Профилактика нарушений осанки и аномалий
прикуса включает соблюдение гигиенических
правил: сон на полужесткой постели с небольшой
подушкой; пользование просторной одеждой, не
стягивающей грудную клетку; учебные занятия
при хорошем освещении рабочего места за сто
Рис. 9.9. Напряжение мышц подбородка --- симптом «наперстка» в покое
(1); дизокклюзия в переднем участке зубных рядов, межзубное располо
жение кончика языка (2), нарушена осанка --- прямая спина, асимметрия
формы и размеров треугольников талии, искривление конечностей (3, 4)
309
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
челюстей для нормализации прикуса и о
целесообразно использовать метод Макк
предложенный автором активатор с окклк
ными накладками на боковые зубы, специа
пружиной для расширения суженных зубн]
ДОВ, ДВУСТОРОННИМИ ПрИСПОСОблеНИЯМИ ДЛ5
сации эспандеров (рис. 9.10). Активатор i
в рот перед сном, зубы сжимают и Bbinoj
гимнастические упражнения (разведение
стороны и отведение их назад, удерживг
стями рук концы эспандера). Такие упраж
способствуют тренировке мышц губ, норм;
ции дыхания и осанки, а также обеспечива!
дивидуальный темп расширения зубных p>
Нарушенная осанка нередко наблюдает!
дисто и мезиоокклюзии. Применение per
pa функций Френкеля I, II, и III типов в nej
активного роста челюстей имеет учебно i
ровочное значение для мышц губ, щек, ь
а сочетание ортодонтического лечения с г
стикой, направленной на нормализацию ос
ускоряет лечение и обеспечивает его устой
результаты (см. рис. 5.1---5.3).
Наиболее выраженные нарушения фу]
орофациальных мышц и осанки наблюда!
пациентов с врожденным несращением в че
но лицевой области, особенно при CKBI
одно и двустороннем несращении губы, а.
лярного отростка и нёба (рис. 9.11).
лом соответствующей высоты; правильное поло
жение книги, тетради при приготовлении уроков.
У физически слабых детей снижение продолжи
тельности статической нагрузки можно обеспе
чить за счет дневного отдыха, приготовления
уроков за столом с наклонным расположением
крышки, позволяющим опираться на спинку сту
ла. Следует бороться с такими вредными привыч
ками, как стояние с полусогнутой ногой, сидение
с согнутым туловищем, а также с опущенными за
край стола локтевыми суставами.
Нарушенная осанка нередко наблюдается
при дистоокклюзии, несмыкании губ в покое,
ротовом дыхании. В периоде активного роста
Рис. 9.10. Активатор Маккари с эспандерами
Рис. 9.11. Осанка нарушена:
1 --- у девочки изолированное несращение твердого и мягкого нёба; 2 --- у мальчика
одностороннее сквозное несращение губы, альвеолярного отростка и нёба
310
9.2. Лечебная гимнастика для устранения нарушений осанки
Рис. 9.12. Мезиоокклюзия у мальчика 8 лет, обусловленная врожден (
ным левосторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка
и нёба, недоразвитием верхней челюсти, отсутствием верхнего бокового
резца слева, межзубным положением кончика языка (7); осанка наруше J
на --- искривлен позвоночник (2); на основании изучения рентгенограммы
WRTM,7)f,{V^PcWi^fWaojWfbTaa?f^
скелета (3); с I
помощью регулятора функций Френкеля III типа улучшено смыкание перед
них зубов (4)
При расщелине губы, альвеолярного отростка
и нёба верхняя челюсть недоразвита, наблюдают
ся адентия бокового резца на стороне расщели
ны, обратное резцовое перекрытие. С возрастом
сужение и деформация верхнего зубного ряда и
выраженность нарушений окклюзии и осанки
усугубляются (рис. 9.12).
В процессе лечения и диспансерного наблю
дения за больными с врожденным несращением
в челюстно лицевой области необходимо направ
лять их на консультации к ортодонту, ортопеду,
рекомендовать комплекс гимнастических упраж
нений для коррекции осанки, сочетать лечение с
применением ортодонтических аппаратов.
Для коррекции осанки необходимо занимать
ся утренней гимнастикой, принимать участие в
подвижных играх на воздухе. Следует акценти
ровать внимание на тех упражнениях, которые
расширяют грудную клетку, сближают лопатки,
усиливают сокращение длинных мышц спины ---
разгибателей туловища. Упражнения нужно вы
полнять не только в положении стоя, но и лежа
на спине, животе, стоя на четвереньках. В ком
плекс лечебной гимнастики желательно вклю
чать упражнения с гимнастической палкой.
При сформировавшемся дефекте осанки, по
мимо перечисленных профилактических меро
приятий, следует проводить с детьми специаль
ные физкультурные занятия в школе 2---3 раза в
неделю, подбирая упражнения с учетом имею
щихся нарушений. Для исправления сутулой и
круглой спины показано разгибание туловища
с локализацией движения в грудном участке по
звоночника. При свисающих плечевых суставах
полезны упражнения для рук в различных пло
скостях: вперед, в стороны, вверх, вверх с проти
водействием. Детям с крыловидными лопатками
и сведенными вперед плечевыми суставами ре
311
Глава 9. Применение функциональных методов лечег
комендуют круговые движения плечами и рука
ми назад, сгибание рук к плечам, перемещение
рук на затылок. Целесообразно выполнять эти
упражнения, лежа на животе.
При лордозе для укрепления мышц живота по
казаны попеременное поднимание прямых ног,
лежа на спине и переходя в положение сидя; для
укрепления ягодичных мышц --- разгибание ног в
тазобедренных суставах, лежа на животе и стоя.
При сглаженности физиологических изгибов
позвоночника у детей проводят упражнения с
более интенсивным напряжением определенных
мышечных групп и их легким отягощением (ган
тель массой 0,5 1,0 кг, медицинбол --- 1 2 кг).
Выработке симметричного положения плечевого
пояса помогают различные упражнения с гимна
стической палкой, балансирование, например, с
мячом на голове, помешенным на ватную «ба
ранку», ходьба по бревну, равновесие.
Комплекс утренней гимнастики для детей с
дефектами осанки:
1. Исходное положение (и. п.) --- стоя, руки на
поясе. Разведение локтей со сведением лопа
ток --- вдох, возвращение в исходное положе
ние --- выдох. Повторить 4---5 раз.
2. И. п. --- стоя, руки в стороны. Круговые дви
жения руками назад. Дыхание произвольное.
Повторить 8---10 раз.
3. И. п. --- стоя, ноги врозь, руки к плечам. На
клоны туловища вперед с прямой спиной ---
выдох, возвращение в исходное положение ---
вдох. Повторить 4 5 раз.
4. И. п. --- стоя, палка в опушенных руках. При
седание с подниманием палки вперед --- вдох,
возвращение в исходное положение --- выдох.
Повторить 4---5 раз.
5. И. п. --- стоя, палка на лопатках. Наклон ту
ловища вправо и влево попеременно, дыхание
произвольное. Повторить 5---6 раз.
6. И. п. --- стоя, палка в опущенных руках. Под
нимание палки вверх --- вдох, возвращение
в исходное положение --- выдох. Повторить
4---5 раз.
7. И. п. --- лежа на спине, руки вдоль тела. По
переменное поднимание прямых ног вверх.
Повторить 3---4 раза.
8. И. п. --- лежа на животе, руки на пояс. Про
гибание туловища назад --- вдох, возвращение
в исходное положение --- выдох. Повторить
3 4 раза.
9. И. п. --- стоя, руки на пояс. Подскоки на месте
с последующей ходьбой.
10. И. п. --- стоя, руки перед грудью. Разведение
рук в стороны --- вдох, сведение --- выдох. По
вторить 3 4 раза.
Для сколиоза характерны боковое искривле
ние позвоночника и поворот позвонков. Лече
ние, проводимое в начальном периоде развития
сколиоза, в ряде случаев позволяет устранить ис
кривление позвоночника. Сколиоз развивается
под воздействием различных причин. Он может
быть врожденным (при наличии клиновидного
позвонка), развиться вследствие асимметрично
го положения таза в результате укорочения ноги.
Сколиоз может сочетаться с рахитом. Он появ
ляется также при неправильном положении за
партой в школе, может возникнуть в результате
диспластических изменений, чаще наблюдаемых
в пояснично крестцовом отделе позвоночника
(например, вследствие асимметричной формы
V поясничного позвонка, недостаточного разви
тия мышц спины и живота; неправильного по
ложения тела при статической нагрузке и т. д.).
Чаще всего сколиоз возникает в результате со
четанного действия нескольких причин.
Позвоночник может быть искривлен в груд
ном, поясничном, пояснично грудном отделах,
односторонне или с наличием уравновешиваю
щего искривления в другую сторону. Сколиоз,
локализующийся в грудном и пояснично груд
ном отделах, отличается менее благоприятным
течением, большей склонностью к прогресси
рованию, что, возможно, обусловлено труднос
тью образования компенсаторного противоис
кривления. Боковой изгиб и поворот позвонков
в поясничном отделе клинически проявляются
сглаженностью выемки талии и наличием вы
пуклости в паравертебральной области. При ис
кривлении грудного отдела лопатка на стороне
выпуклости расположена выше и на большем
расстоянии от позвоночника. Заметна дефор
мация грудной клетки по типу реберного горба.
У таких детей нарушается гибкость позвоночни
ка, снижается выносливость к длительной стати
ческой нагрузке на позвоночник и способность
амортизировать толчки.
312
9.2. Лечебная гимнастика для устранения нарушений осанки
нсервативное лечение сколиоза включа
:: эические упражнения (активную коррек
ции* массаж, лечение положением (пассивную
---ечцию) и консервативные ортопедические
л "оиятия (ношение корсета, пребывание в
:овой кроватке). Лечебная гимнастика в свя
* : широким диапазоном ее действия является
* из ведущих методов лечения сколиоза. Ее
; < еняют с целью оказания стабилизирующе
ьдияния на позвоночник путем укрепления
I» ни. улучшения функциональной способности
;. . эй клетки, выработки правильной осанки,
» яеукрепляюшего воздействия на организм,
^лизации прикуса. При сколиозе большое
яние уделяют укреплению мышц спины,
юга, а также других мышц, в частности яго
зных, помогающих сохранению правильного
жжения тела при статической нагрузке. Ре
| ; {дуются упражнения, оказывающие диффе
жчсшрованное воздействие на мышечные груп
1ж например косые мышцы живота с выпуклой
тгроны, участки искривления пояснично груд
* ifэ отдела позвоночника.
упражнения, улучшающие функцию дыха
*{.расширяющиедеформированнуюгрудную
ктку, позволяют в известной степени ориенти
чияать направление расширения грудной клет
д лежа на боку, на валике, подложенном под
« пухлую часть грудной клетки, отведение руки
* ггорону, вверх). Такое положение тела способ
Γ JWT расширению межреберных промежутков
. ;тороне западения грудной клетки. Больным
сколиозом рекомендуют занятия плаванием,
"авизирующим функцию дыхания. Следует
очеркнуть, что при сколиозе нередко наблюда
я перекрестный прикус, трудно поддающийся
: гнию. Нарушение прикуса бывает обусловле
но несимметричным развитием зубных рядов и
: ивычным смешением нижней челюсти в сто
:ону. Профилактическими мероприятиями при
: армирующемся перекрестном прикусе являют
; общая лечебная гимнастика, направленная на
.хранение сколиоза, и специальные упражне
ня для мышц челюстно лицевой области. Они
: хгжны быть направлены на устранение боково
: смещения нижней челюсти.
Результаты, достигнутые после комплексного
поведения специальных лечебно гимнастиче
I
ских упражнений, следует закреплять посред
ством выработки стереотипа нормальной осан
ки. В связи с этим рекомендуются упражнения на
равновесие, балансирование стоя и при ходьбе,
упражнения с гимнастической палкой, с усиле
нием зрительного контроля, т. е. движения перед
зеркалом.
Общеукрепляющее воздействие гимнастики
на организм, в частности на мышцы конечно
стей, плечевого и тазового пояса, туловища, улуч
шение деятельности внутренних органов дают
благоприятный лечебный эффект. Предпочти
тельны упражнения в положениях, разгружаю
щих позвоночник (лежа и стоя на четвереньках).
При их выполнении используют следующие при
способления: гимнастическую стенку, скамейку,
наклонную плоскость, мягкий и жесткий валики,
гимнастическую палку, гантели, эспандер, меди
цинбол.
Для пассивной коррекции сколиоза применя
ют массаж. Он способствует подготовке пациента
к физическим упражнениям и усиливает их воз
действие на организм. Массаж показан детям со
слабым развитием связочно мышечного аппара
та. Массируют длинные мышцы спины, мышцы,
сближающие лопатки, приближающие их к груд
ной клетке (ее задней и боковой поверхностям).
При массаже передней брюшной стенки особое
внимание уделяют укреплению косых мышц жи
вота. Более интенсивно массируют мышцы на
стороне выпуклости позвоночника, так как их
функциональная активность снижена. Массаж
мышц на стороне западения грудной клетки и
с вогнутой стороны искривления позвоночника
проводят преимущественно с использованием
приемов, направленных на расслабление этих
сокращенных мышц (поглаживание, вибрация).
Массаж детей младшего возраста сочетают с пас
сивной коррекцией позвоночника --- наклоном
туловища в сторону выпуклости. Применяют лег
кое сдавливание грудной клетки в диагональном
направлении с целью уменьшения выпуклости
ребер спереди и сзади.
При сколиозе I---II степени стремятся к кор
рекции искривления позвоночника и стабили
зации процесса посредством гимнастики, лече
ния положением, массажа. Коррекция сколиоза
начальной степени достигается с помощью ряда
313
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
специальных упражнений, способствующих нор
мализации формы позвоночника, укреплению
определенных групп мышц и выработке стерео
типа правильной осанки.
В случаях нерезкой деформации позвоночни
ка используют лечебную позу с асимметричным
положением верхних и нижних конечностей. При
искривлении позвоночника в поясничном отделе
влево и в грудном вправо пациента укладывают
на живот с отведенной левой ногой и вытянутой
левой рукой. Такое исправление положения про
водят несколько раз в день обшей длительностью
до 1,5 ч.
С целью пассивной коррекции позвоночника
воздействуют на связочно мышечный аппарат
деформированного позвоночника в положении
лежа. Достигнутый эффект закрепляют физи
ческими упражнениями. Пациента укладывают
боком на ватный валик, который размещают под
выпуклой частью искривленного участка позво
ночника.
При выраженной фиксированной форме ско
лиоза III степени основными задачами лечения
являются стабилизация искривления, улучшение
общего физического развития пациента путем
применения дыхательных упражнений и укре
пляющих мышцы спины и живота.
Гимнастические занятия при сколиозе целе
сообразно проводить в определенной последо
вательности: 1) подготовительные упражнения,
улучшающие осанку; 2) основные упражнения
для вытяжения позвоночника, оказывающие воз
действие на его деформированный участок, укре
пляющие мышцы живота, спины, упражнения на
балансирование и равновесие; 3) заключительные
упражнения, улучшающие функцию дыхания.
Общая длительность занятий 35---45 мин, дли
тельность курса лечения 3---4 мес. с повторением
курса в течение года и ежедневными занятиями
лечебной гимнастикой дома.
Лечебная гимнастика по системе йоги.
Йога --- система лечебной гимнастики, правиль
ного питания, очищения тела путем ежедневного
купания, воспитания самодисциплины и умения
владеть собой. Эту систему, зарекомендовавшую
себя на протяжении тысячелетий, еще мало при
меняют в ортодонтической практике. У детей,
подростков и взрослых ортодонтическое лече
ние целесообразно сочетать с йогой, особенно
при синусите, бронхиальной астме, нарушениях
дыхания, глотания, пищеварения.
Ежедневные занятия йогой по 15---20 мин че
рез 4---6 нед. приводят к нормализации дыхания,
положения языка в покое, смыканию губ, что
значительно облегчает и ускоряет ортодонтиче
ское лечение, особенно при резко выраженных
аномалиях прикуса (рис. 9.13).
В периодах активного роста челюстей паци
ентов с аномалиями прикуса лечат с помощью
функционально действующих ортодонтических
аппаратов.
При занятии йогой уделяют внимание кор
рекции питания, сбалансированной диете. Из
рациона исключают острые специи и припра
вы, горячую, жирную и острую пищу. В пище
вой рацион обязательно включают салаты, зе
леные овощи и свежие фрукты. Последний раз
пищу принимают не позже чем за 2 ч до сна.
Съедать следует не более 85 % желаемого коли
чества пищи, не употреблять воду во время еды.
Ее можно пить не раньше чем через 30 мин по
сле окончания еды. В день нужно принимать до
10---12 стаканов воды. Не пить больше 2 чашек
чая или кофе. Не употреблять газированных на
питков. Разрешается употреблять рыбу и печень,
но временно запрещается есть мясо. Принимать
пищу нужно не спеша, медленно пережевывая.
Благодаря этому происходит насыщение после
съедания небольшого количества пищи, которая
хорошо пропитывается слюной, что облегчает ее
переваривание.
Лучшее время для занятий йогой --- утренние
часы перед завтраком, однако упражнения мож
но делать и в другое время, но не ранее чем через
3 ч после приема пищи.
Позы, которые используют при занятиях йо
гой, называются асаны. Пранаямы --- это специ
альные дыхательные упражнения. Существуют
различные виды пранаям. Хотя выполняют их
по разному, в большинстве пранаям можно выде
лить 3 фазы дыхательного цикла: речаку --- вдох,
пураку --- выдох, кумбхаку --- задержку дыхания.
В практике применяют много различных моди
фикаций дыхательной гимнастики по системе
йога, в том числе с фиксированным дыханием
(системы К. П. Бутейко, И. С. Гулько, П. К. Ива
314
9.2. Лечебная гимнастика для устранения нарушений осанки
Рис. 9.13. Серия гимнастических занятий йогой
?а и др.). Они основаны на принципе волевой
... ильственной задержке дыхания, сопровож
.»:шейся повышением фиксации углекислоты
'. Э.) клетками, что обеспечивает сильное вос
шшшжФ' с Бтх воздействие на организм чело
Ляпко йыраженные зубочелюстно лицевые
малии обычно сочетаются с различными об
и нарушениями организма. В связи с этим
нтгное воздействие на расположение зубов, фор
мных рядов, создание плотных и правильных
:>*тактов между зубными рядами, управление
jjiL oM челюстей и устранение функциональных
нарушений в зубочелюстной области должно со
четаться с лечением общих нарушений организма
и правильным режимом питания.
В период лечебного голодания --- разгрузоч
но диетической терапии --- ортодонтическое ле
чение наиболее успешно. Такой комплекс лечеб
ных мероприятий особенно показан при язвен
ной болезни и других патологиях, приводящих к
нарушению пищеварения. Устранение аномалий
прикуса у таких пациентов с одновременной
нормализацией пищеварения --- залог лучшего
измельчения, а следовательно, переваривания и
усвоения пищи.
315
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Разгрузочно диетическая терапия по показа
ниям может проводиться курсами от 1 до 4. Сред
няя их длительность 20 22 дня.
Дыхательная гимнастика по Бутейко. Новую
методику нормализации функции дыхания пред
ложил К. П. Бутейко (1976), заведовавший лабо
раторией функциональной диагностики Инсти
тута экспериментальной биологии и медицины
Сибирского отделения АН. Он провел матема
тизацию физиологии при 150 наиболее распро
страненных заболеваниях нервной, дыхательной,
пищеварительной систем, при нарушениях обме
на веществ и т. д. К. П. Бутейко пришел к выводу,
что эти заболевания прямо или косвенно связаны
с глубоким дыханием. Именно глубокое и частое
дыхание приводит к гипервентиляции легких, к
потере углекислоты, что вызывает различные на
рушения в организме.
К. П. Бутейко разработал методику лечебной
гимнастики --- сочетание тренирующих физи
ческих нагрузок и специальных дыхательных
упражнений, увеличивающих длительность воз
можной задержки дыхания путем волевого огра
ничения легочной вентиляции.
Таблица
Зависимость вентиляции легких, частоты ды
хания, длительности максимальной паузы от
содержания углекислоты (по К. П. Бутейко,
1976)
Степень
гипервен
тиляции
Норма
I
II
III
Частота
дыхания
в1мин
6 8
9 11
12 15
16 20
21 25
26
Длительность
максимальной
паузы, с
60
50
40
30
20
10
со2,
мм рт. ст.
46
42
38
34
30
26
Нормальное дыхание включает вдох, выдох
и паузу. Длительность каждой фазы у человека
индивидуальна, она регулируется реактивнос
тью организма. Важным показателем является
количество воздуха, прошедшее через легкие за
1 мин, т. е. вентиляция легких. Основа методи
ки --- уменьшение каждого вдоха, амплитуды
дыхания, экскурсии грудной клетки. Дыхание
должно стать невидимым (пауза --- основная
фаза дыхания --- отдых). Человек должен урежать
вдохи и уменьшать объем вдыхаемого воздуха.
Ослабление функции дыхания заключается в его
замедлении и поверхностности. Следует стре
миться к максимальной паузе. Ее длительность
характеризует количество углекислоты в организ
ме (см. таблицу).
С помощью таблицы можно без специальных
приборов определить содержание углекислоты ъ
организме. Задержка дыхания при поверхност
ном дыхании может быть длительной.
Следует избегать учащения и углубления дыха
ния, которое происходит при применении кофе
ина или содержащих его лекарственных средстг
(адреналин, камфора, кордиамин и др.), а также
при употреблении крепкого чая, кофе, шокола
да, какао, бульона (особенно куриного), моло
ка, творога, т. е. продуктов, содержащих белок.
Питательные вещества перечисленных продук
тов быстро всасываются и усиливают дыхание,
в связи с чем для его урежения рекомендуется
вегетарианское питание. Чем старше человек,
тем меньше его организм приспособлен к упо
треблению молочных продуктов.
Курение, сон в положении на спине, нервное
напряжение, отрицательные эмоции, стрессовые
ситуации усиливают дыхание, в связи с чем их
следует избегать.
Урежению дыхания способствуют сдавление
грудной клетки, сон в положении на животе, ле
чебное голодание. Последнее повышает уровеш
углекислоты в организме.
Тот же принцип использован и в гимнасти
ке йога. Выносливость организма повышается с
помощью гимнастических упражнений, обеспе
чивающих накопление в организме углекисло
ты, например, «Синтан дела» --- поднять глаза
вверх, «Су» --- надуть губы. Вдох делают с боль
шим напором воздуха, но чрезвычайно медлен
но, с задержкой дыхания. При этом вентиляции
легких уменьшается, а количество углекислоты в
организме увеличивается, что по действию ана
логично поверхностному дыханию. Название ды
хательной гимнастики «пранаяма» переводится
с языка санскрит как «задержка дыхания». Осо
бенно важна задержка на вдохе.
316
9.2. Лечебная гимнастика для устранения нарушений осанки
Регулярные занятия физкультурой и спортом
пзоляют увеличить физические нагрузки, при
~:ч повышается содержание углекислоты в кро
ва* При уменьшении глубины дыхания оно также
'?ышается. Углекислота возбуждает дыхатель
»> центр, дыхание усиливается настолько, что
,Ei.:ee содержание углекислоты не увеличивает
;::. При физической нагрузке обмен веществ и
|со1слоты увеличивается быстрее, чем дыха
I
е которое становится более поверхностным,
гтом и состоит целебное действие физической
*т;,лгрузки, в том числе лечебного бега.
\ П. Бутейко рекомендует применять бы
гтую физическую нагрузку (например, подъем
лестнице) во время задержки дыхания на вы
| f. Желательно довести задержку дыхания до
.
--- это норма. Путем тренировок задержку
. ^ния на вдохе можно довести до 5 мин, на
и_юхе --- до 3 мин. У таких здоровых людей по
тсоность в пище уменьшается в 3 раза.
3 душных помещениях содержание углекисло
" "» з 4 раза превышает норму. В выдыхаемом воз
г. %г содержатся положительные ионы, болезне
" "ягрные компоненты. В городах углекислоты в
---i раза больше, много угарного газа, сажи и
ХГ'тих вредных веществ.
В период развития плода человека (9 мес.) в
крови кислорода содержится в 3---4 раза мень
ше, а углекислоты в 2 раза больше, чем после
хжления, что затрудняет адаптацию новорож
денного к окружающей среде. Тугое пеленание,
сдавливающее грудную клетку, понижает функ
цию дыхания, в связи с чем К. П. Бутейко считает
его целесообразным.
Методика волевого сдерживания дыхания
особенно показана в начальный период бронхи
альной астмы. При выраженной клинике забо
левания применение этой методики уменьшает
тяжесть приступов удушья, что позволяет сокра
тить количество употребляемых лекарственных
средств. Однако лечение следует начинать лишь
после обследования больного, уточнения диаг
ноза и психологической подготовки. В беседах с
пациентом ему нужно объяснить сущность ме
тодики.
В заключение следует подчеркнуть, что упраж
нения для орофациальных мышц (губ, щек, язы
ка, мягкого нёба, мимических), черепно шейных,
мышц спины, живота, бедер должны сочетаться с
применением ортодонтических аппаратов и дру
гих методов лечения. В периодах активного роста
челюстей наилучших результатов лечения можно
достигнуть с помощью функционально действу
ющих аппаратов, нормализующих прикус и спо
собствующих устранению нарушений функций
орофациальных мышц.
Перед подбором индивидуальных комплек
сов лечебной гимнастики следует направить па
циента на обследование к оториноларингологу,
так как нарушенная осанка нередко сочетается
с наличием увеличенных аденоидов на задней
стенке глотки, нёбно глоточных миндалин, ис
Рис. 9.14. Локализация триг
гер точек в различных зонах:
' --- между бровями; 2 --- фронто
гисочно теменной; 3--- скуловой
«ости; 4,5 --- шейно трапециевид
ной
317
Глава 9. Применение
кривленной носовой перегородкой и хрониче
скими заболеваниями, нарушающими носовое
дыхание. Важно учитывать изменения ЦНС, пе
риферических нервов, патологию мимических и
жевательных мышц, а также мышц языка, губ и
мягкого нёба, неправильно протекающие функ
ции зубочелюстной системы и нарушения раз
меров и расположения челюстей.
Рекомендуется сочетать гимнастику и массаж
в области триггер точек орофациальной и крани
оцервикальной областей (рис. 9.14).
Триггер точки --- центры напряжения мышц.
Они болезненны при надавливании. Их рассма
тривают как важные участки, обследование кото
рых позволяет уточнить взаимосвязь нарушений
осанки с височно челюстной и краниоцервикаль
ной локализацией нарушений функций мышц.
При лечебной гимнастике производят давление
пальцами на эти точки, растирание, разминание
в их области.
Результаты, достигнутые после комплексного
проведения специальных лечебно гимнастических
упражнений, следует закреплять посредством вы
работки стереотипа нормальной осанки. В связи с
этим рекомендуются упражнения на равновесие,
балансирование стоя и при ходьбе, упражнения с
гимнастической палкой, с усилением зрительного
контроля, т. е. движения перед зеркалом.
Общеукрепляющее воздействие гимнастики
на организм, в частности на мышцы конечностей,
плечевого и тазового пояса, туловища, улучшение
деятельности внутренних органов обеспечивают
благоприятный лечебный эффект.
9.3. Лечение дистоокклюзии
с помощью съемных
функционально направляющих
и функционально действующих
ортодонтических аппаратов
Прежде чем выбрать способ ортодонтического
лечения и конструкцию аппарата, необходимо:
тщательно проанализировать анамнез паци
ента, состояние здоровья его матери в период
беременности, перенесенные ребенком за
болевания с учетом его возраста (особенно
связанные с нарушением обмена веществ,
в частности солевого), отклонения в сроках
прорезывания зубов, что может отразиться на
формировании и состоянии эмали;
уточнить нарушения в зубочелюстно лицевой
области у родителей и близких родственников
пациента;
на основании анализа результатов дополни
тельных исследований (изучение диагностиче
ских моделей и ОПТГ челюстей, боковых ТРГ
головы) определить зубоальвеолярные, гнати
ческие и кефалометрические нарушения;
оценить общее состояние здоровья и уровень
физического развития;
установить соответствие у детей и подростков
зубного и паспортного, а по показаниям ---
костного, возраста;
выявить диспропорцию роста и массы тела.
При дистоокклюзии наблюдается сужение зуб
ных рядов. С помощью съемных пластиночных
одночелюстных аппаратов с винтами и специ
альными пружинами, дугами, рычагами можно
осуществить дву и одностороннее расширение
зубного ряда. При этом вестибулярное откло
нение коронок зубов бывает выражено в боль
шей степени, чем их корпусное перемещение
вместе с корнями. В периодах активного роста
верхней челюсти до закрытия срединного нёб
ного шва можно достигнуть более интенсивного
ее расширения, сопровождающегося меньшим
отклонением коронок боковых зубов, особен
но при надежной фиксации съемного аппара
та --- пластинки с множественными кламмерами
и другими фиксирующими приспособлениями.
Используя съемные аппараты с винтами, пружи
нами, рычагами, можно удлинить зубные ряды,
укоротить их, переместить в мезиальном или
дистальном направлении отдельные зубы, в том
числе устранить диастему, установить вестибу
лярно прорезавшиеся постоянные клыки на ме
сто удаленных первых премоляров, повернуть по
оси отдельные зубы. Расширение зубных рядоЕ
лучше осуществлять съемными пластиночными
ортодонтическими аппаратами, остальные пе
ремещения зубов легче выполнить несъемными
аппаратами. Используя съемные аппараты, труд
но обеспечить корпусное перемещение резцов,
клыков и других зубов, затруднены зубоальвео
лярное удлинение и укорочение.
318
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Уточнение влияния функциональных наруше
ний на развитие аномалий прикуса и деформа
цию лица позволило обратить внимание на не
обходимость одновременного устранения функ
циональных, морфологических и эстетических
отклонений с целью скорейшего достижения
взаимообусловленности функции и формы.
Стимулировать рост недоразвитой челюсти и
задерживать рост чрезмерно развитой до завер
шения активного роста челюстей можно с помо
щью функционально направляющих и функцио
нально действующих ортодонтических аппаратов
активаторы Андрезена---Хойготя, открытые ак
тиваторы Кламмта; бионаторы Бальтерса, Янсон,
Хорошилкиной---Токаревича; кинеторы Шток
фиша; формирователи прикуса Бимлера; регу
ляторы функций Френкеля I, II типов; аппарат
Персина для лечения дистоокклюзии и др.).
При лечении пациентов с дистоокклюзией, со
четающейся с протрузией резцов верхней челю
сти, в периодах активного роста челюстей пред
почтение отдают функционально направляющим
и функционально действующим аппаратам. По
показаниям в комплекс лечебных мероприятий
вводят гимнастику, устранение вредных привы
чек, хирургические мероприятия --- пластику
.пороченной или неправильно прикрепленной
уздечки языка, удаление отдельных зубов (вре
ченных или постоянных), обнажение коронок
эетенированных зубов и т. д., пришлифовывание
бугров отдельных зубов, физиотерапевтические
процедуры, консультации и лечение у различных
специалистов (оториноларингологов, ортопедов,
экулистов, психоневрологов, эндокринологов).
Модифицированный аппарат Кингслея пред
ставляет собой съемную верхнечелюстную пла
стинку с расширяющимся винтом или пружи
юй Коффина, вестибулярной дугой, кламмера
чи различных конструкций на верхние боковые
зубы и наклонной плоскостью. Применение
шпарата позволяет изменить положение зубов в
~рех взаимно перпендикулярных направлениях:
"рансверсальном, сагиттальном и вертикальном.
Его используют для лечения дистального прикуса
. сужением верхнего зубного ряда, протрузией
зерхних резцов и глубоким резцовым перекры
ием. При показаниях к значительному нёбному
наклону верхних резцов их язычную сторону и
альвеолярный отросток на рабочей модели че
люстей покрывают слоем цемента толщиной
1,5 мм. Этот слой делают толще у режущего края
резцов и постепенно истончают в сторону про
екции верхушек их корней. Изготавливают и
укрепляют на модели верхней челюсти вестибу
лярную дугу, кламмеры, расширяющий винт или
пружину Коффина. Базис аппарата и наклонную
плоскость моделируют из воска. Такая плоскость
должна иметь наклон в среднем 45°. Ее заднюю
поверхность следует истончить и сделать неболь
шое углубление --- упор для языка. Это позволяет
увеличить пространство в полости рта для языка
и способствует нормализации его положения при
глотании и речи.
При дистальном прикусе с большой сагитталь
ной щелью между верхними и нижними резцами
делают наклонную плоскость, заканчивающуюся
накусочной площадкой. Особое внимание обра
щают на сохранение правильного осевого накло
на нижних резцов при применении аппарата с
наклонной плоскостью или межчелюстной ре
зиновой тягой.
Активатор Андрезена---Хойпля --- это съем
ный функционально действующий двухчелюст
ной аппарат. Клинико лабораторные этапы его
изготовления следующие.
Первый этап --- получение анатомических от
тисков с обеих челюстей, отливка рабочих мо
делей и изготовление воскового шаблона с при
кусными валиками для определения конструк
тивного прикуса. Лучше изготовить шаблон для
верхней челюсти, поскольку она неподвижна, а
твердое нёбо служит надежной опорой. Грани
цами воскового шаблона с окклюзионными на
кладками для верхней челюсти являются: впе
реди --- режущие края резцов, позади --- линия,
проходящая посередине коронок последних мо
ляров, сбоку --- жевательная поверхность боко
вых зубов.
Второй этап --- определение конструктивного
прикуса. Нижнюю челюсть перемещают вперед
до нейтрального соотношения в мезиодисталь
ном направлении первых постоянных моляров.
Разобщение боковых зубов должно превышать
степень их разобщения при физиологическом
покое. После предварительной припасовки вос
кового шаблона с окклюзионным валиком до
319
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Iплотного и равномерного смыкания с зубами
антагонистами с его окклюзионной поверхности
снимают тонкий слой холодного воска и заменя
ют размягченным. Затем вводят восковой шаблон
в полость рта. Больному предлагают выдвинуть
нижнюю челюсть и переместить ее вверх до со
прикосновения зубов с воском и медленно сжать
губы. При этом надо следить за положением вос
кового валика, совпадением средней линии меж
ду верхними и нижними центральными резцами
и соотношением первых постоянных моляров и
клыков. Если несоответствие в положении пер
вых постоянных моляров в сагиттальной пло
скости составляет 4---5 мм, то при определении
конструктивного прикуса нижнюю челюсть пе
ремещают вперед до правильного соотношения
первых постоянных моляров. При несоответ
ствии в расположении первых постоянных мо
ляров, равном 6 мм и более, первый активатор
готовят с перемещением нижней челюсти вперед
на 4,0---4,5 мм. Через 6---8 мес. соотношение зуб
ных рядов обычно изменяется, активатор под
лежит переделке с последующим перемещением
нижней челюсти вперед до нейтрального соот
ношения первых постоянных моляров.
Если первоначально нижняя челюсть была
перемещена вперед больше чем на 5 мм, то боль
ные с трудом привыкают к такому аппарату или
отказываются пользоваться им. Боковые зубы
должны быть разобщены до 5 мм. Эта величина
зависит от степени разобщения боковых зубов
при физиологическом покое и от показаний к
увеличению нагрузки на передние зубы нижней
челюсти. При значительном разобщении при
куса губы не могут сомкнуться и такой аппарат
не удерживается в полости рта во время сна.
После фиксации нижней челюсти в положении
конструктивного прикуса прикусной шаблон с
восковым валиком охлаждают водой из шприца
или мокрым тампоном, выводят из полости рта
и укладывают на гипсовую модель верхней челю
сти, затем сопоставляют модели соответственно
отпечаткам зубов.
В зависимости от клинических показаний
врач дает указания зубному технику: 1) изгото
вить аппарат с вестибулярной дугой для ретру
зии верхних передних зубов (или без нее), а также
уточнить ее форму; 2) установить один или не
сколько винтов для расширения зубных рядо=
3) установить винт для дистального перемещение
зубов, сместившихся мезиально в сторону рак:
потерянного зуба; 4) изготовить дополнительные
детали: пружины, рычаги, лингвальные дуги и
другие приспособления для исправления поло
жения отдельных зубов.
Третий этап. Модели челюстей загипсовыва
ют в окклюдаторе, удаляют прикусной шаблон,
изгибают вестибулярную дугу и другие прово
лочные детали. В зависимости от клинических
показаний уточняют форму вестибулярной дуги
(или изготавливают аппарат без нее). Изготав
ливают дополнительные детали для исправления
положения отдельных зубов (пружины, рычаги,
лингвальные дуги и другие приспособления).
Устанавливают винт или пружину Коффина для
расширения зубных рядов. Местоположение
винта или пружины выбирают в зависимости от
клинических показаний. Равномерного расшире
ния зубных рядов достигают при расположении
винта в переднем участке челюстей по средней
линии между зубными рядами. Если наибольшее
сужение наблюдается в области верхних клыков и
премоляров, то винт устанавливают между ними
по средней линии нёба.
При моделировке аппарата из воска простран
ство между окклюзионными поверхностями
верхних и нижних зубов заполняют воском. По
показаниям вестибулярную поверхность нижних
передних зубов покрывают воском на '/3 высоты
их коронок. При язычном наклоне нижних бо
ковых зубов восковую заготовку в подъязычной
области утолщают. Модели челюстей отделяют от
окклюдатора. Для удобства формовки пластмас
сы перед гипсовкой активатора вырезают гипс в
подъязычной области до нижнего края восковой
заготовки.
Для изготовления активатора пригодны двой
ные кюветы, однако можно применить обычнук
кювету, добавив часть второй такой же кюветы
для увеличения ее размера; соединенные воском
модели переворачивают, верхнюю модель гипсу
ют в нижнюю часть кюветы или модели погружа
ют в гипс передними зубами. После выплавлени*
воска, раскрытия кюветы, ее промывания кипят
ком для удаления остатков воска и охлаждения
формуют, а затем прессуют пластмассу, полиме
320
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
изуют ее в течение 1 ч, постепенно доводя воду
э кипения. После охлаждения кюветы до ком
натной температуры ее раскрывают, извлекают
товый активатор, отделывают его и полируют.
Более удобен и эффективен способ изготовле
ния активатора из самотвердеющей пластмассы
лоследующей ее выдержкой под повышенным
^шлением.
Припасовкаикоррекцияактиватора(рис.9.15).
: 14 припасовывает аппарат в полости рта сна
&ла к верхнему зубному ряду, затем к нижнему.
" ?сле этого больному предлагают слегка выдви
+уп> нижнюю челюсть и сомкнуть зубы. Акгива
" ур должен плотно прилегать к зубам и не причи
чть неудобств, губы должны смыкаться. Закры
тым активатором днем не пользуются, так как
:н затрудняет речь, его надевают на время сна.
Теремещение нижней челюсти вперед умень
шает щель между передними зубами, облегчает
; мыкание губ и препятствует прикусыванию и
.эсанию нижней губы, соприкосновению кон
яка языка с губами, а следовательно, улучшает
пункции глотания и дыхания. Сила сокращения
«ышц, прикрепляющихся к нижней челюсти,
сила винта и вестибулярной дуги активатора
способствуют нормализации роста челюстей и
положения зубов.
Аппарат корригируют в направлении пере
мещения верхних и нижних боковых зубов:
сошлифовывают пластмассу, прилегающую к
дистальной поверхности верхних и мезиальной
поверхности нижних боковых зубов. Выступы
пластмассы, плотно прилегающие к мезиальной
поверхности верхних боковых зубов, препятству
ют их мезиальному перемещению, а прилегаю
щие к дистальной поверхности нижних боковых
зубов стимулируют их мезиалъное перемещение
и рост нижней челюсти. Вестибулярному откло
нению нижних зубов препятствует пластмассо
вый капюшон, который перекрывает их вести
булярную поверхность на '/3 высоты коронок.
При показаниях к вестибулярному отклонению
нижних передних зубов расширяют промежуток
между их вестибулярной поверхностью и капю
шоном из пластмассы, покрывающим эти зубы,
или же капюшон спиливают. Для орального на
клона резцов активируют вестибулярную дугу пу
тем сжатия ее выступов щипцами и выпиливают
Рис. 9.15. Коррекция активатора Андрезена---Хойпля в области
передних и боковых зубов
321
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
_»/
Рис. 9.16. Пациент К., 13 лет: дистоокклюзия устранена с помощью
активатора Андрезена---Хойпля в сочетании с лицевой дугой и вне
отовой тягой к шейной повязке (1,2); прикус нормализован (3)
пластмассу, прилегающую к их язычной поверх
ности и альвеолярному отростку. Промежуток
между ними в пришеечной области должен быть
равен 0,5 1,0 мм. Аналогичное сошлифовывание
пластмассы повторяют при каждом посещении
больным врача.
При глубоком резцовом перекрытии после
освоения активатора окклюзионные накладки в
области премоляров и моляров спиливают. Раз
общение зубов стимулирует рост альвеолярных
отростков, т. е. зубоальвеолярное удлинение. При
открытом прикусе, сочетающемся с зубоа.
олярным удлинением в области боковых з;
окклюзионные накладки на этих зубах coxj:
ют, но спиливают их в области зубов, не и:
щих контактов. Это способствует нормализ
высоты нижней части лица.
Расширение зубоальвеолярных дуг происх
под воздействием винта или пружины Коф4
а также наклонных плоскостей базиса актш
ра. Винт активизируют путем его раскручив;
на пол оборота каждые 7---10 дней. Длительн
г\
Рис. 9.17. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых ТРГ головы пациента К. до (/
и после (2) лечения активатором Андрезена---Хойпля с лицевой дугой и внеротовой тягой
322
.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
пользования активатором зависит от степени вы
раженности аномалии и периода формирования
прикуса (в среднем --- 3 года). Многие больные
надевают аппарат не только ночью, но и днем на
2---3 ч, свободных от занятий в школе, что ускоря
ет лечение. Наилучшие результаты достигаются
при сужении зубных рядов, протрузии верхних
передних зубов с тремами между ними, наруше
нии окклюзионного соотношения в области пе
редних и боковых зубов как в сагиттальном, так и
в вертикальном направлениях (рис. 9.16, 9.17).
Открытый активатор Кламмта применяют
для лечения дистального прикуса с протрузией
верхних передних зубов, наличием сагиттальной
щели между резцами до 5 мм (рис. 9.18). При
определении конструктивного прикуса резцы
устанавливают в краевом смыкании. Если щель
большего размера (до 12 мм), то нижнюю челюсть
выдвигают на половину этого расстояния. Кон
структивный прикус определяют во рту с помо
щью воскового шаблона для верхней челюсти.
Открытый активатор изготавливают с направ
ляющими наклонными плоскостями или без них.
Для усиления давления наклонных плоскостей
гипсовые модели челюстей гравируют в области
проксимальных поверхностей боковых зубов (ме
зиально язычных --- верхних и дистально языч
ных --- нижних).
Вестибулярные дуги активатора делают из
упругой ортодонтическои проволоки диаметром
0,8---0,9 мм, пружины --- 0,7 мм, нёбный бю
гель --- 1,2 мм. Вестибулярную дугу для верхнего
и нижнего зубных рядов выводят из базиса ап
парата между клыками и первыми премолярами.
*ис. 9.18. Эластичный открытый активатор Кламмта для устране
ния дистоокклюзии с протрузией резцов верхней челюсти (1, 2); с
их ретрузией, потерей отдельных боковых зубов, стопорами в об
ласти удаленных(3, 4)
323
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Ее изгибают назад в виде петли до вторых пре
моляров или вторых временных моляров, после
чего помещают на вестибулярной поверхности
передних зубов. При их тесном расположении из
готавливают укороченную дугу с одним боковым
полукруглым изгибом и свободным крючковид
ным концом, который захватывает мезиальную
поверхность выступающего центрального резца.
По мере расширения зубного ряда положение пе
редних зубов нормализуется. Для вестибулярного
перемещения другого центрального резца приме
няют протрагирующие пружины. Нёбный бюгель
располагают на уровне первых премоляров; его
изгибают кверху и назад, создавая овальный из
гиб на уровне дистальной поверхности первых
постоянных моляров. Бюгель повторяет контур
альвеолярного отростка и нёба, отстоит от сли
зистой оболочки на 0,5 мм.
После ранней потери зубов, чаще временных
моляров, для предотвращения смещения сосед
них делают проволочные петли, прилегающие к
проксимальной поверхности коронок этих зубов.
Все проволочные детали прикрепляют к модели
челюсти липким воском в участках, которые в
дальнейшем не покрывают пластмассой. Пласт
массовую часть аппарата располагают с язычной
поверхности зубоальвеолярных дуг на протяже
нии от клыков до первых или вторых постоянных
моляров с учетом границ, заранее обозначенных
на моделях челюстей.
Бионатор Бальтерса 1 го вида предназначен
для устранения сужения зубных рядов и протру
зии верхних резцов. Назубную вестибулярную
дугу, стимулирующую смыкание губ, помещают
в области верхних передних зубов. Чтобы предот
вратить давление щек на боковые зубы и попада
ние мягких тканей внутренней поверхности щек
в межокклюзионное пространство, в боковых
участках дугу изгибают в виде широких овальных
вертикально расположенных петель, которые не
прилегают к зубам, а отстоят от них на 2 мм. Кон
цы дуги вводят в пластмассу между клыками и
первыми временными молярами. Нёбный бюгель
изгибают назад с целью обеспечения стабилиза
ции аппарата и ориентации языка (рис. 9.19).
В отличие от активатора нёбо не является
опорой. В качестве опоры применяют окклюзи
онные накладки на верхние временные моляры
или премоляры, которые отходят от лингв;
боковых пластмассовых щитов, препятств
попаданию языка между зубными рядами,
располагают до дистальной поверхности i
постоянных моляров и покрывают ими яз
поверхность боковых зубов. В переднем >
нижней челюсти их соединяют пластмасс!
увеличивает опору аппарата.
Бионатор Янсон. В 1968 г. I. Janson п
жила выдвигать нижнюю челюсть с гип
рекцией и готовить капюшон на нижнюк
коронок верхних резцов с их вестибулярю
роны, а также применять лицевую дугу, вн
вую тягу для торможения роста верхней ч<
(рис. 9.20).
Устройство Хорошилкиной---Токар!
Ф. Я. Хорошилкина и И. В. Токаревич
предложили для устранения дистального п
устройство, которое состоит из пластмас
базиса, включающего вестибулярные на]
на нижнюю треть коронок верхних nej
зубов, окклюзионные накладки на верхн
ковые зубы, капюшон для нижних резцо]
водочный нёбный бюгель, укрепленный ]
ней части базиса аппарата. Вестибулярная
переднем участке представляет собой наг
дугу, плотно прилегающую к резцам верхг
люсти. В боковых участках имеются прово!
щиты для устранения давления щек на бс
зубоальвеолярные сегменты челюсти. Г
лочные петли вестибулярной дуги сколь
проволочным скобам, укрепленным в бс
участках базиса аппарата, под действием
новой или пружинной тяги, фиксируемой
крючками на вестибулярной дуге и крю1
которыми заканчиваются рукообразные г
ны. Рукообразные пружины плотно охват
дистальную поверхность первых моляров н
челюсти, перегибаются на их вестибулярн
верхность; имеют крючки, открытые дис
(рис. 9.21, 9.22).
Биоретрактор Майчуба---Хорошилкин
лечения дистального глубокого прикуса
Это съемное двухчелюстное приспособ
межчелюстного действия состоит из базис
верхней и нижней челюстей, выполнен!
пластмассы, соединенных между собой £
клюзионных накладок на боковые зубы. И:
324
ечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.19. Аппараты, применяемые при лечении дистоокклюзии:
1,2--- пластинка для верхней челюсти с наклонной плоскостью и перекидными крючками на резцы; 3,4 --- двойная
пластинка Шварца; 5 --- пружинный активатор для лечения дистоокклюзии; 6,7 --- бионатор Бальтеса; 8,9 --- открытые
;
активаторы; 10---разборные активаторы
морасположение в трехмерном пространстве обе
спечивается конструктивным прикусом, который
определяют и фиксируют в клинике с помощью
воскового базиса для верхней челюсти с окклю
зионными накладками на боковые зубы.
Верхнечелюстная часть базиса состоит из
правого и левого сегментов, соединенных между
собой проволочным бюгелем (сечение проволо
ки 1,0 х 2,0 мм). Бюгель обеспечивает жесткость
биоретрактора и комфортность при его исполь
325
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.20. Бионатор Янсон для устранения дистоокклюзии
7 --- на моделях челюстей; 2 --- с лицевой дугой
.9.21.СхематическоеизображениеустройстваХорошилкиной---То
кареаича
зовании. В пластмассе базиса для верхней челю
сти фиксируются концы вестибулярной назубной
проволочной дуги (диаметр проволоки 0,6 или
0,8 мм, что зависит от степени протрузии резцов
верхней челюсти и периода формирования при
куса). Ретракционную назубную дугу располагают
на вестибулярной поверхности 21,12 зубов выше
их экватора. На дуге изгибают 2 одновитковые
петли и располагают их в горизонтальной пло
скости. Диаметр петель 2,0 мм. Они служат для
фиксации эластической тяги. Их располагают в
межзубном промежутке между боковыми резца
ми и клыками верхней челюсти. Далее дугу про
водят до дистальной поверхности вторых премо
ляров, изгибают ее вверх под углом 90°. Готовят
Рис. 9.22. Устройство Хорошилкиной---Токар
вича для устранения дистоокклюзии:
1 --- на моделях челюстей; 2--- скользящий провол(
ный элемент с фиксированным резиновым кольцом f
межчелюстной тяги
326
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
отростка верхней челюсти на 2,5---3,0 мм. Крючки
служат для фиксации эластичных колец при при
менении тяги (рис. 9.23).
Нижнечелюстная часть базиса ретрактора
содержит проволочные крючки, которые соот
ветствуют таковым для верхнечелюстной части.
Их изгибают книзу в вертикальной плоскости.
В переднем участке располагают капюшон из
пластмассы на резцы нижней челюсти, которая
перекрывает их коронки на '/3 высоты последних.
В области первых и вторых премоляров верхней
и нижней челюстей изгибают со стороны пред
дверия полости рта вертикальные межчелюстные
ретракционные пружины из проволоки диаме
тром 0,5 мм. Нижние плечи пружин вваривают
в капюшон нижнечелюстной части базиса аппа
рата, верхние --- в ретракционную площадку для
резцов верхней челюсти, выполненную из акри
ловой пластмассы. Ретракционную площадку со
единяют посредством указанных пружин только
с капюшоном нижнечелюстной части базиса ап
парата. Вектор силы пружин направлен в верти
кальной плоскости.
Технология изготовления биоретрактора сле
дующая. После получения оттисков с челюстей
отливают их рабочие модели. Затем готовят вос
ковой шаблон для верхней челюсти с окклюзион
ными накладками на боковые зубы. Определяют
конструктивный прикус. С этой целью выдвига
ют нижнюю челюсть до нейтрального соотно
шения моляров и разобщают боковые зубы на
5---6 мм. При этом учитывают степень выражен
ности дистоокклюзии, глубину резцового пере
пружины, состоящие из одной полуторавитковой
спирали диаметром 6,0---6,5 мм, изогнутые впе
ред в вертикальной плоскости. Высота пружин
индивидуальна с учетом топографии переходной
складки слизистой оболочки преддверия полости
рта. Мезиальные плечи пружин перегибают через
дугу, обеспечивая ее стабильную фиксацию, изги
бают под углом 90° в нёбном направлении, укла
дывают в межзубные промежутки между верхни
ми премолярами и фиксируют в правом и левом
сегментах верхнечелюстного базиса. С нёбной
стороны в области верхних первых премоляров
располагают проволочные пружины в виде 2 двух
витковых спиралей, изогнутых в горизонтальной
плоскости (диаметр проволоки 0,6 мм, диаметр
завитка пружин 3,5 мм). Одно плечо вваривают
в базис биоретрактора, второе выводят на вести
булярную поверхность клыков верхней челюсти
через межзубные промежутки между боковыми
резцами и клыками. На вестибулярной поверх
ности коронок клыков плечо имеет вид круглого
удерживающего кламмера, который у дистальной
поверхности этих зубов заканчивается крючком,
изогнутым вниз. Крючок служит для фиксации
эластической тяги. Из базиса биоретрактора в ме
жокклюзионном пространстве, отступя на 3,0 мм
от межзубного промежутка между верхними вто
рыми премолярами и первыми молярами, выво
дят плечи проволочных крючков (диаметр про
волоки 0,8 мм), изогнутых в горизонтальной пло
скости назад под углом 90°, которые поднимают
кверху выше десневого края первых постоянных
моляров и слизистой оболочкой альвеолярного
:. 9.23. Схематическое изображение биоретрактора Майчуба---Хорошилкиной и направление его
действия:
7 --- дистоокклюзия; 2 --- направление активации пружин двойной тяги для дистального перемещения клыков верхней !
1
челюсти; 3 --- активация верхнечелюстных и межчелюстных ретракционных пружин
327
крытия, морфологические и функциональные
нарушения, тип роста лицевого отдела черепа,
возраст пациента и особенность возможного рас
положения ретракционной площадки для резцов
верхней челюсти. Переносят восковой шаблон с
прикусными валиками на рабочие модели челю
стей, которые складывают с учетом отпечатков
жевательной поверхности зубов и загипсовывают
в окклюдаторе так, чтобы его шарнирная соеди
нительная система находилась справа от зубного
техника левши и слева --- от правши. Такое тре
бование объясняется тем, что установку межче
люстных ретракционных пружин производят в
закрытом окклюдаторе.
На гипсовых моделях челюстей рисуют грани
цы правого и левого сегментов верхнечелюстного
базиса, капюшон на резцы нижней челюсти, ре
тракпионную площадку для резцов верхней челю
сти , границы нижнечелюстного базиса, располо
жение вестибулярной ретракционной назубной
дуги, ее петель для фиксации эластичных колец
и пружин кручения, границы верхнечелюстно
го нёбного бюгеля, крючков верхне и нижне
челюстной части базиса аппарата для фиксации
эластичных колец для тяги. Если показано пере
мещение клыков верхней челюсти в дистальном
направлении, то в конструкцию биоретрактора
включают дополнительные пружины кручения и
наносят их рисунок на модель верхней челюсти.
Важно определить расположение межчелюстных
ретракционных пружин, которые должны локали
зоваться так, чтобы 2 их полуторавитковые спира
ли не выходили за пределы проекции межзубного
промежутка между первыми и вторыми премоля
рами, что обусловлено требованиями, предъявля
емыми к этим пружинам с учетом свойств упру
гой деформации ортодонтической проволоки и
биомеханики зубочелюстной системы.
Следующий этап работы --- изготовление ме
таллических элементов биоретрактора. Проволоч
ные элементы готовят по общепринятым прави
лам. Верхнечелюстной нёбный бюгель не должен
контактировать со слизистой оболочкой твердого
нёба. Для исключения ее травмирования необхо
димо изолировать гипсовую модель с помощью
воска или цинковой фольги, что обеспечивает за
зор в 1,0 мм и позволяет избежать осложнений в
процессе ортодонтического лечения.
После изготовления проволочных элемек
тов их прикрепляют к моделям липким воско?.
Окклюзионную поверхность боковых зубов пс
крывают розовым зуботехническим воском, чтс
бы предотвратить попадание пластмассы вме
жокклюзионное пространство и создать в эти
участках разобщение между зубными рядами
вертикальной плоскости. В переднем участк
верхней челюсти воском ограничивают контур*
ретракционной площадки для резцов верхней че
люсти.
Ретракционная площадка может быть изго
товлена двумя способами. При первом обеспечи
вают предварительную изоляцию между верхнш
и нижним зубными рядами в переднем участке
что достигается при прокладывании металличе
ской пластинки толщиной 0,8 мм между резцам;
верхней и нижней челюстей. При втором спосо
бе изоляцию не применяют: после изготовлен»
биоретрактора распиливают дисковой пилой их
пилой лобзика его передний отдел по окклюзи
онной накладке от левого клыка верхней челюсп
до правого клыка. Далее готовят элементы био
ретрактора из самотвердеющей пластмассы ме
тодом холодной полимеризации под давлением
После полимеризации пластмассы перед снятие*
биоретрактора с моделей челюстей воск расплав
ляют горячей водой, обрабатывают наружную по
верхность пластмассы и полируют. При обработ
ке и полировке аппарата необходимо следить я
тем, чтобы металлические детали конструкции
Рис. 9.24. Биоретрактор Майчуба---Хорошилки
ной для лечения дистоокклюзии с глубоким рез
цовым перекрытием
328
,
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
+е соприкасались с обрабатывающим инстру
: чтом (фреза, абразивные фасонные головки,
?ы и т. п.) --- при появлении микродефектов
€3 поверхности проволоки возникает опасность
галомки пружин (рис. 9.24, 9.25).
Припасовывание ретрактора в полости рта.
I этом этапе необходимо с помощью копиро
---~ьной бумаги проверить плотность прилега
нжя верхней и нижней частей базиса аппарата
«. зубам и слизистой оболочке соответствующих
::юстей.
После наложения аппарата на верхнюю че
аость больной должен при закрывании рта вы
кинуть нижнюю челюсть до ее нейтрального по
кения по отношению к верхней, что соответ
": ует конструктивному прикусу. При этом резцы
«жней челюсти располагаются между капюшо
и базисом нижнечелюстной части аппарата.
. 1гнение. Лечебный период включает два эта
"д. На первом этапе целью ортодонтического
гния является устранение вестибулопозиции
'.тоянных клыков верхней челюсти, для чего
активизируют пружины кручения двойной тяги
с крючками (5). За счет действия силы упругой
деформации пружин происходит дистальное пе
ремещение клыков. Для усиления и пролонгиро
вания действия указанных пружин накладывают
эластическую тягу между крючками {8, 13). При
применении биоретрактора после удаления пер
вых постоянных премоляров верхней челюсти по
ортодонтическим показаниям вторые ее постоян
ные премоляры могут перемещаться мезиально в
результате физиологической миграции зубов. Для
предотвращения их перемещения предусмотрена
конструктивная деталь: мезиальные плечи пру
жин кручения вестбулярной назубной ротацион
ной дуги изгибают в горизонтальной плоскости
в нёбном направлении под углом 90° и плотно
прижимают к мезиальным поверхностям вторых
постоянных премоляров верхней челюсти (6).
На втором этапе лечения после устранения ве
стибулопозиции клыков верхней челюсти целью
ортодонтического лечения является устранение
пропозиции ее резцов с одновременным дости
ю
11
12
Рис. 9.25. Биоретрактор Майчуба---Хорошилкиной для лечения дис
талы юго глубокого прикуса:
А --- верхне и нижнечелюстная части базиса; Б --- вид биоретрактора сбоку;
1 --- вестибулярная назубная ретракционная дуга; 2 --- ретракционная площад
ка; 3 --- петля вестибулярной назубной ретракционной дуги; 4 --- межчелюст
ная ретракционная пружина; 5 --- пружина кручения двойной тяги с крючком;
6--- пружина кручения вестибулярной назубной ретракционной дуги; 7--- нёб
ный бюгель; 8--- крючок верхнечелюстной части базиса; 9--- верхнечелюстная
часть базиса; 10 --- нижнечелюстная часть базиса; 11 --- крючок нижнечелюстной
части базиса; 12--- капюшон на резцы нижней челюсти; 13--- крючок пружины
кручения двойной тяги
329
Глава 9. Пт
ie функциональных методов лечения
жением зубоальвеолярного укорочения в обла
сти этих зубов. Для этого спиливают пластмассу
с площадки, соприкасающейся с этими резцами
(отпечатки режущих краев резцов верхней челю
сти) и полируют этот участок. Затем активируют
пружины кручения вестибулярной назубной ре
тракционной дуги (6). Активирование дуги уси
ливает давление на вестибулярную поверхность
указанных резцов, которые беспрепятственно
скользят режущими краями по ретракционной
площадке и перемещаются нёбно. Чтобы обе
спечить пролонгированное действие пружин и
усилить его, накладывают эластичную тягу между
крючками верхнечелюстной части базиса аппара
та (8) и петлями вестибулярной назубной ретрак
ционной дуги (3). Если углы наклона продоль
ных осей центральных резцов верхней челюсти к
плоскости основания верхней челюсти слишком
малы и имеется вероятность скольжения вести
булярной назубной ретракционной дуги вверх,
в сторону десневых сосочков передних зубов и
их травмирования, то накладывают эластичные
кольца между крючками нижнечелюстной части
базиса аппарата (11) и петлями вестибулярной
назубной ретракционной дуги (3). Нёбный на
клон коронок резцов верхней челюсти способ
ствует устранению пропозиции этих зубов, од
нако увеличивает глубину резцового перекрытия.
В связи с этим на втором этапе лечения необхо
димо достичь зубоальвеолярного укорочения в
области названных зубов. Для этого активируют
межчелюстные ретракционные пружины (4), что
приводит к давлению на резцы верхней челюсти,
направленному в вертикальной плоскости. Эта
сила передается на зубы посредством ретракци
онной площадки (2), что способствует зубоальве
олярному укорочению в области резцов верхней
челюсти. Снятие давления на боковые зубы в
вертикальной плоскости благодаря разобщению
прикуса и отсутствию препятствия на пути их
вертикального перемещения способствует вы
движению боковых зубов, т. е. зубоальвеолярно
му удлинению.
Положительный эффект, связанный с ис
пользованием аппарата, достигается за счет того,
что:
1) биоретрактором можно пользоваться круглосу
точно, за исключением времени приема пищи;
2) формируется нейтральное соотношение
ных рядов;
3) ретракционная площадка для резцов верх
челюсти позволяет активно воздейство]
на них в вертикальной плоскости и дости
зубоальвеолярного укорочения в перед
участке верхней зубной дуги;
4) вертикально расположенные межчелюст;
ретракционные пружины действуют на ре
верхней челюсти в вертикальной плоско
вверх и вниз; это способствует изменению
правления роста костей лицевого отдела че
па из горизонтального типа в вертикальны
счет ротации нижней челюсти назад;
5) с помощью пружин устраняются вестибул
ная позиция клыков и пропозиция рез!
верхней челюсти; технические параметры п
жин создают оптимальные ортодонтичес
силы, ускоряющие процесс лечения;
6) применяемая эластичная тяга пролонгирую
усиливает действие пружин биоретрактора
7) расположение пружин и крючков биоретрак
ра в вестибулярном пространстве полости
создает искусственный барьер между зубам
альвеолярными отростками челюстей и ще
ми, что способствует росту апикального баз]
челюстей в трансверсальном направлении;
8) морфологические изменения в зубочелю
ной системе, возникающие под действн
биоретрактора, способствуют нормализаи
функций мышц, окружающих зубные ряды
достижению морфофункционального и эс
тического оптимума в зубочелюстно лицм
области.
Отличительной особенностью биоретрактс
является его воздействие на передние зубы од*
временно в двух направлениях --- сагиттальн
и вертикальном. Это позволяет значительно <
кращать сроки ортодонтического лечения д!
тального глубокого прикуса с протрузией рези
верхней челюсти при горизонтальном типе ро<
лицевого отдела черепа. В традиционных ко
струкциях съемных ортодонтических аппарат
воздействие на передние зубы происходит ли
только в одной плоскости, либо в двух, но л
очередно, а не одновременно.
Сочетание положительных качеств механ
ческого (потенциальная и кинетическая энерг
330
J 9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
пружин и эластичных колец) и функционального
(конструктивный прикус, расположение пружин
и крючков в вестибулярном пространстве и их
действие, как экранов) действий аппарата спо
собствует росту апикального базиса челюстей, а
следовательно, устранению зубочелюстно лице
вых аномалий.
По показаниям можно сочетать лечение био
ретрактором с удалением отдельных зубов, что
позволяет сократить сроки ортодонтического ле
чения дистального глубокого прикуса и достичь
устойчивого лечебного эффекта.
Аппарат Персина предназначен для норма
лизации дистоокклюзии. Он представляет собой
нёбную базисную пластинку, в которую в области
премоляров на обеих сторонах вварена симме
тричная дугообразная деталь из проволоки с се
чением 0,8 мм. Она содержит спирали в полтора
витка, расположенные вертикально, переходящие
в прямые участки проволоки, направленные впе
ред. В области передних зубов проволока вновь
изогнута вертикально в виде 6 полупетель по фор
ме язычной поверхности передних зубов нижней
челюсти. При смыкании зубных рядов активный
проволочный элемент выдвигает нижнюю челюсть
и стимулирует ее рост. Лингвальные петли выпол
няют также роль упора для языка (рис. 9.26).
Формирователи прикуса Бимлера. Известны
разновидности формирователей прикуса Бимле
ра. В группу А входят 7 из них, которые приме
няют для устранения зубочелюстных аномалий,
i
сочетающихся с наличием трем между зубами,
сужением зубных дуг, тесным расположением
передних зубов, поворотом их по оси, глубоким
или открытым прикусом при нейтральном или
дистальном соотношении зубных рядов. Общи
ми для всех разновидностей являются следующие
конструктивные особенности:
1) вестибуло лингвальная дуга для нижней че
люсти, длина которой в области премоляров
с язычной стороны может быть различной;
2) вестибулярная дуга для верхней челюсти с из
гибами назад в области первых премоляров;
3) нёбные пелоты из пластмассы в области клы
ков, премоляров и первых постоянных моля
ров;
4) пружины, касающиеся нёбной поверхности
верхних передних зубов, на которые обычно
надевают резиновые трубки;
5) пружина Коффина, соединяющая нёбные
пластмассовые пелоты.
Разновидности формирователей прикуса груп
пы А отличаются друг от друга наличием пружин,
исправляющих положение верхних резцов, клы
ков и премоляров, дополнительных дуг, винтов
(рис. 9.27).
Кинетор Штокфиша. Аппарат представляет
собой 2 пластинки, соединенные между собой
проволочными петлями, расположенными го
ризонтально в области боковых зубов и обеспе
чивающими боковые и переднезадние движения
нижней челюсти (рис. 9.28).
Рис. 9.26. Аппарат Персина для лечения дистоокклюзии:
7 --- на модели верхней челюсти; 2 --- вид спереди; 3 --- вид в профиль
*J
331
Глава 9. Применение функциональных методов ле1
' Рис. 9.27. Дистоокклюзия (1) и тип формирователя прикуса Бимлера для
j лечения дистоокклюзии, сочетающейся с протрузиеи верхних передних I
t
зубов (2)
!
Рис. 9.28. Кинетор Штокфиша для устранения дистоокклюзии:
--- с протрузиеи резцов верхней челюсти и ретрузиеи резцов нижней; 2 --- с ре
трузией резцов верхней и нижней челюстей
При применении кинетора используются им
пульсы от движения нижней челюсти и языка,
которые передаются через аппарат на окружаю
щие ткани и служат стимулом к их перестройке.
Н. Stockfisch (1959) рекомендовал делать эти
аппараты из стандартных проволочных деталей
различной величины диаметром 0,9 мм, выпу
скаемых в наборах. Эти детали соединяются на
моделях челюстей при помощи быстротвердею
щей пластмассы. Можно готовить эти детали и
индивидуально.
Клиническиеитехническиеэтапыизготовлены
кинетора Штокфиша:
1. Конструктивный прикус определяют так же
как это описано для активатора Андрезена
Хойпля.
2. Модели укрепляют в фиксаторе или артикуля
торе.
3. Подбирают из набора или изгибают различ
ные детали: вестибулярную дугу разной фор
мы, нёбную дугу в области центральных рез
цов в горизонтальном направлении по форм
332
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
омеги. Концы перегибают между клыками и
первыми премолярами на вестибулярную по
верхность. На горизонтальные петли надевают
резиновые трубки. В зависимости от показа
ний можно присоединять к кинетору пружи
ны, винты, дуги.
4. На нижние резцы готовят каппу из пластмас
сы, покрывающую режущие края этих зубов.
При вертикальных движениях нижней челю
сти передается давление на петли, а через них
на режущие края резцов. Наклон осей коро
нок резцов нормализуется.
5. Проволоки, соединяющие пластинки, изгиба
ют в виде пружины Коффина или английской
булавки. Пружина располагается в горизон
тальной плоскости, ее концы загибают волно
образно для лучшей фиксации в пластмассе.
6. Моделировка пластинок для верхней и ниж
ней челюстей включает также моделировку
боковых наклонных плоскостей, которые
должны отстоять от шеек на 1/3 высоты коро
нок зубов. Границы верхней пластинки могут
быть увеличены или уменьшены в зависимо
сти от индивидуальных показаний.
7. Кинетор лучше готовить из быстротвердеющей
пластмассы с последующей ее полимеризаци
ей под повышенным давлением, после чего он
механически обрабатывается и полируется.
Кинетор целесообразно применять в началь
ном периоде постоянного прикуса.
Регулятор функций Френкеля I типа, показа
ния к применению и принцип действия. Учитывая
значение функциональных нарушений в разви
тии зубочелюстных аномалий, Рольф Френкель
(R. Frankel) предложил в 1958 г. метод лечения
аномалий прикуса, суть которого заключается в
устранении давления губ и щек на альвеолярные
отростки и зубные ряды в участках их недоразви
тия, а также в нормализации смыкания губ, поло
жения языка, щек, их функций и взаимоотноше
ний. Первые публикации профессора Р. Френкеля
о его методе лечения в появились в 1958 г.
Метод Р. Френкеля получил мировое призна
ние в 1961 г. как метод функционального лече
ния зубочелюстно лицевых аномалий. Овладев
шие этим методом в Европе и, частично, в США
подчеркивают необходимость четкого освоения
клинических и технических приемов лечения для
достижения его положительных и устойчивых ре
зультатов.
Более 45 лет назад Ф. Я. Хорошилкина начала
осваивать метод Френкеля. В 1965 г. она прини
мала участие в Международном семинаре орто
донтов в г. Цвикау (ГДР), который проводил про
фессор Р. Френкель в руководимом им челюстно
ортопедическом (ортодонтическом) институте.
Присутствовавший на семинаре профессор Nord
назвал разработки профессора Р. Френкеля ре
волюцией в ортодонтии, с чем полностью согла
сились остальные ученые. Ф. Я. Хорошилкина,
Л. М. Демнер, Ю. М. Малыгин от нашей стра
ны, а также профессора Р. Френкель, Ф. Фальк
и ассистент К. Френкель со стороны ГДР в те
чение Шлет проводили совместную научно ис
следовательскую работу по межинститутскому
сотрудничеству. Успешное завершение работы
ознаменовала публикация в 1987 г. совместной
книги «Диагностика и функциональное лечение
зубочелюстно лицевых аномалий».
Несмотря на широкое внедрение в практику
несъемных дуговых аппаратов (эджуайз техники
и других систем), применение функциональных
методов лечения в периодах активного роста че
люстей является обязательным, поскольку такое
лечение ускоряет рост челюстей и достижение
устойчивых результатов.
Неоднократные встречи с ведущими специа
листами ортодонтами Европы и США, участие
в семинарах, проводимых профессором Р. Френ
келем, а также ежегодных конференциях в г. Гота
(ГДР) убеждали в эффективности метода лечения
зубочелюстно лицевых аномалий, предложенно
го Р. Френкелем.
Метод Френкеля применяется для лечения
дистальнои окклюзии в периодах активного роста
челюстей. Сущность его заключается в устране
нии давления губ и щек на альвеолярные отрост
ки и зубные ряды в участках их недоразвития, в
нормализации смыкания губ, положения языка,
их функций и взаимоотношений. Френкелътгред
ложил ортодонтический аппарат --- регулятор
функций. Основные его части --- губные пелоты
и щечные щиты --- располагаются в преддверии
полости рта, в связи с чем объем полости рта не
уменьшается, что способствует нормализации
положения и функции жшка. Ч'
333
Глава 9. Пт
гиональных методов лечения
ций Френкеля I типа применяют для устранения
аномалий положения передних зубов при ней
тральном смыкании первых постоянных моляров
и дистальной окклюзии, сочетающейся с суже
нием зубных рядов, протрузией передних зубов
верхней челюсти, вертикальными аномалиями
прикуса.
Наилучший возраст для лечения сагиттальных
аномалий прикуса, в том числе дистоокклюзии,
5---9 лет для мальчиков и девочек, а также 12---
15 лет для мальчиков и 10---13 лет для девочек, т. е.
период препубертатного и пубертатного роста.
Регулятор функций --- это аппарат:
по принципу действия --- функционально дей
ствующий;
по месту и способу действия --- двухчелюст
ной, межчелюстного действия;
по виду опоры --- реципрокный (взаимодей
ствующий);
по месту расположения --- внутриротовой, ве
стибулярный;
по способу фиксации --- съемный;
по виду конструкции --- каркасный.
Регулятор функций состоит из двух щечных
щитов, соединенных между собой нёбным бю
гелем; двух нижнегубных пелотов, соединяю
щей их скобы и двух кронштейнов, а также ве
стибулярной дуги на резцы верхней челюсти и
двух крючков на клыки. С внутренней стороны
зубных рядов находится лингвальная дуга или
пластмассовый щит с пружинами, расположен
ными в переднем участке нижнего зубного ряда
(рис. 9.29).
По мнению Р. Френкеля, без механического
воздействия на зубные ряды исправить аномалию
прикуса трудно, поэтому необходимо вводить в
регулятор механически действующие элементы,
активно перемещающие зубы: вестибулярную
дугу на резцы верхней челюсти, крючки на клы
ки верхней челюсти, лингвальную дугу или щит
с пружинами на передние зубы нижней челюсти.
Изменяется форма зубных рядов, они расширя
ются, нормализуется положение зубов и их смы
кание (рис. 9.30).
При применении регулятора функций Френ
келя лечебная гимнастика, физиотерапевтические
процедуры и массаж способствуют обеспечению
миодинамического равновесия в зубочелюстно
Рис. 9.29. Регулятор функций Френкеля I типа
I---^. ,...,---.
"i, . _ .
---. ,., .,.---.,.., . I
,i. I
.
м ".п..,.
...п.,,,---
---
.. ..,
..--- ---i.l
".,
"fa, ....
Рис. 9.30. Изменениеформы и размеров зубных
рядов в результате лечения дистоокклюзии регу
лятором функций Френкеля I типа:
слева модели челюстей до лечения, справа --- после
его окончания
лицевой области, имеются благоприятные усло
вия для роста недоразвитых участков челюстей и
задерживания роста чрезмерно развитых.
При введении регулятора функций в полость
рта форма лица нормализуется, улучшается
смыкание губ. Регулятор имеет учебно трениро
вочное значение: он воздействует на нейромы
шечные функции в челюстно лицевой области,
обеспечивает приспособление формы к новому
334
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
рования. При пользовании регулятором функций
и смыкании губ под давлением языка происходит
расширение зубных рядов, рост нижней челюсти,
нормализация прикуса. Перестраивается функ
ция мышц, окружающих зубные ряды (рис. 9.32,
9.33). Мягкие ткани, окружающие зубные ряды,
влияют на развитие, формирование и рост че
люстных костей.
функциональному состоянию и устранение ано
малий прикуса.
Полость рта Р. Френкель делит на наруж
ную и внутреннюю функциональные области,
между которыми располагаются зубные ряды и
альвеолярные отростки (рис. 9.31). В наружной
функциональной области располагаются губы
и щеки, во внутренней --- язык, мягкое нёбо,
языкоглоточные и супрахиоидальные мышцы.
Лечебные мероприятия по Френкелю следу
ет направлять на нормализацию функций этих
мышц, а также жевательных. Наружная функ
циональная область находится под воздействи
ем мимических и, частично, жевательных мышц.
Благодаря смыканию губ замыкается наружное
функциональное пространство, нормализуется
положение языка.
Рис. 9.31. Наружная и внутренняяфункциональ
ные области полости рта
Рис. 9.32. Прилегание мышц щек и нижней губы
к зубам и альвеолярным отросткам (7); исполь
зование щечных щитов и нижнегубных пелотов
способствует оттеснению мягких тканей, расши
рению зубных рядов, удлинению нижнего зубного
ряда и росту недоразвитой нижней челюсти (2)
\
Размер и форма оральной и назофарингеаль
ной областей должны находиться в соответству
ющих соотношениях. Дыхательный и пищева
рительный пути тесно связаны, они сообщаются
между собой в области носоглотки. Нормальное
дыхание и глотание осуществляются под воздей
ствием физиологических коррелирующих меха
низмов. Нижнегубные пелоты и боковые щиты
регулятора функций Френкеля оттесняют ниж
нюю губу и щеки от зубов и альвеолярных отрост
ков, изменяют их форму и условия функциони
Рис. 9.33. Изменениеформы нижней части лица
при введении в полость рта регулятора функций
Френкеля
лица
1КЦИЙ
335
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.34. Форма нижней части лица при дисто
окклюзии:
1 --- выпуклый профиль лица, недоразвитие нижней
челюсти, провисание дна полости рта в результате
глоссоптоза, напряженное смыкание губ; 2 --- после
выдвижения нижней челюсти --- гармоничный профиль
лица; показано лечение с помощью регулятора функций
Френкеля I типа
лии
Клинические этапы работы
I этап --- определение плана лечения: анализ
формы профиля лица при выдвижении нижней
челюсти до физиологического соотношения пер
вых постоянных моляров (рис. 9.34---9.36).
При данной патологии показано удален}
первых премоляров на верхней челюсти и npi
менение регулятора функций Френкеля I тиг
(рис. 9.35). При смешанном прикусе до npopt
зывания вторых постоянных моляров показа?
удаление первых постоянных моляров верхне
челюсти и лечение с помощью регулятора фуш
ций Френкеля I типа (рис. 9.36); в постоянно
прикусе лечение несъемной техникой в сочетай!:
с применением лицевой дуги и внеротовой тяп
// этап --- получение оттисков с челюстей
изготовление рабочих моделей.
Используют стандартные перфорированнь
оттискные ложки. По показаниям удлиняют во<
ком вестибулярный край ложки дня нижней челк
сти в переднем участке. Применяют в основнс
альгинатные оттискные материалы. На модел;
челюстей должны быть четко отображены зубнь
ряды, твердое нёбо, бугры верхней челюсти, B<
стибулярная и оральная поверхности альвеоля]
ных отростков и переходные складки слизнете
Рис. 9.35. Форма нижней части лица при дистоокклюзии:
1 --- губы не сомкнуты; 2 --- после смыкания губ верхняя губа выступает; 3 --- нижняя че
люсть выдвинута до физиологического соотношения моляров, форма лица нарушена I
Рис. 9.36. Форма нижней части лица при дистоокклюзии:
1 --- губы не сомкнуты; 2 --- при смыкании губ лицо напряженное; 3 --- после выдвижения
нижней челюсти до физиологического соотношения моляров: нижняя часть лица удлинена,
тенденция к вертикальному типу роста челюстей, гениальные углы увеличены, окклюзион
ная плоскость наклонена вниз
336
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
оболочки, особенно в переднем участке нижней
челюсти и в ретромолярных областях.
При отливке гипсовых моделей челюстей и их
открывании важно сохранить объемное отобра
жение переходной складки слизистой оболочки
на всем ее протяжении, обеспечить высоту цоко
ля моделей челюстей для последующей гравиров
ки гипса на верхней челюсти --- в области клыков
и первых премоляров, на нижней --- в переднем
вестибулярном участке для нижнегубных пело
тов./// этап --- определение конструктивного
прикуса.
На модели верхней челюсти готовят базис
из воска или пластмассы, перекрывающий же
вательную поверхность боковых зубов. На нем
располагают прикусной валик из воска и опре
деляют конструктивный прикус. При глубоком
резцовом перекрытии и нейтральном смыкании
моляров резцы устанавливают в краевом смыка
нии (рис. 9.37).
При сагиттальном нарушении окклюзии до
0,5 ширины коронок первых постоянных моля
ров нижнюю челюсть выдвигают на 5,0 5,5 мм
Рис. 9.38. Выдвижение нижней челюсти и ее
фиксация с помощью воскового шаблона с при
кусным валиком
%
1"ЭГJ
Рис. 9.37. Определение конструктивного
или до краевого смыкания резцов. Боковые зубы
разобщают до 4,0---5,5 мм. При этом ориентиру
ются на высоту нижней части лица и возмож
ность свободного смыкания губ (рис. 9.38).
При несоответствии смыкания моляров более
0,5 ширины их коронок нижнюю челюсть выдви
гают от 2 до 5 мм. При повторном изготовлении
регулятора, после достижения роста нижней че
люсти, ее повторно выдвигают на такое же рас
стояние.
Лабораторные этапы работы
I этап --- после отливки моделей челюстей и
определения конструктивного прикуса модели
загипсовывают в окклюдаторе или специальном
фиксаторе Грота с учетом конструктивного при
куса (рис. 9.39).
II этап --- гравировка моделей челюстей.
Модели челюстей гравируют в области первых
верхних временных моляров или первых премо
ляров округло вверх на 4---5 мм параллельно скату
альвеолярного отростка, в области переходной
складки слизистой оболочки нижней челюсти с
вестибулярной стороны вниз на 5 мм от проек
ции верхушек корней нижних резцов (рис. 9.40).
Гравировка гипсовых моделей челюстей позволя
ет с помощью боковых щитов и нижнегубных пе
22.3 161
337
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.39. После определения конструктивного
прикуса модели челюстей загипсованы в фикса
торе Грота
~
Рис. 9.40. Отгравированные модели челюстей:
хорошо и объемно отображена переходная склад
ка слизистой оболочки на верхней и нижней че
люстях
лотов изменить положение нижней губы и щек,
стимулировать нормализацию формы зубных ря
дов и рост нижней челюсти.
При получении оттиска с нижней челюсти
край ложки растягивает нижнюю губу, что при
водит к сглаживанию переходной складки слизи
стой оболочки и изменению направления ската
альвеолярного отростка.
Если гравировка не выполнена или выполне
на неправильно, то нижний край пелотов будет
отстоять от альвеолярного отростка, вызывая
всасывание слизистой оболочки в этой области,
ее травму и задержку роста апикального базиса
нижней челюсти (рис. 9.41).
Для обеспечения достаточной опоры регуля
тора функций на верхней челюсти и передачи
давления на ее зубы в дистальном направлении
9.41. Растяжение слизистой оболочки
: преддверия полости рта при получении оттиска с
: нижней челюсти (7); неправильное расположение
нижнегубного пелота (2); правильная гравировка
и правильное расположение пелота (3)
проволочные петли на клыки располагают в при
шеечном участке между клыками и первыми вре
менными молярами или первыми премолярами.
а проволочный нёбный бюгель --- между вторы
ми временными молярами или вторыми премо
лярами и первыми постоянными молярами.
/// этап --- сепарация гипсовых зубов на мо
дели верхней челюсти.
В периоде смены зубов сепарируют гипсовье
зубы на модели верхней челюсти на толщин:»
проволоки (0,9---1,0 мм) между коронками верх
них временных клыков и первых временных мо
ляров, а также с дистальной поверхности верхш г*
вторых временных моляров, обеспечивая прише
ечное расположение проволочных деталей и ока
зание давления на коронки первых постоянны!
моляров в дистальном направлении. В периоде
прикуса постоянных зубов гравируют гипсовые
модели челюстей в этих же участках (рис. 9.42).
Перед припасовыванием готового регулятора
функций аналогичную сепарацию временных зу
бов выполняют в полости рта пациента.
При наличии постоянных клыков и вторых
премоляров на верхней челюсти сепарацию вы
полняют в лаборатории на гипсовых моделям
верхней челюсти, а перед припасовыванием го
тового регулятора функций Френкеля I типа на
званные зубы раздвигают с помощью эластичных
или пружинных сепараторов.
Расположение проволочных деталей в прише
ечном участке мезиальной поверхности верхних
четвертых и шестых зубов обеспечивает передачу
давления нижней губы через нижнегубные пело
ты на названные зубы в дистальном направле
338
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
OXQ.QCOQ
Рис. 9.42. Расположение проволочных деталей
между зубами верхней челюсти (справа):
1 2--- сошлифовывание эмали с проксимальной по
верхности коронок временных зубов в период смены
губов; 3 --- раздвижение зубов при прикусе постоянных
яфов --- клыков и первых премоляров, вторых премоля
ровипервыхпостоянныхмоляров
ниш. что задерживает их физиологическую мези
йзьную миграцию.
IV этап --- нанесение рисунка деталей регу
~:ра функций Френкеля на гипсовые модели
ч:. сетей (рис. 9.43).
: !сунок отражает границы боковых щитов,
* к^негубных пелотов и всех проволочных де
^cii на рабочих моделях челюстей; с язычной
: соны --- на модели верхней челюсти и нижней
ЧЕЛЮСТИ.
\ этап --- нанесение изоляционного слоя вос
а ва боковые поверхности моделей челюстей
рис.. 9.44).
Рис. 9.44. Нанесение изоляционного слоя вос
ка на гипсовые модели челюстей, сложенные в
конструктивном прикусе
Передние границы воска на верхней челюсти
располагают в отгравированных участках над
корнями первых временных моляров или первых
премоляров, далее обходят место прикрепления
щечных тяжей и опускают их вниз до окклюзи
онной плоскости. Передние границы воска на
нижней челюсти располагают отвесно между
клыками и первыми временными молярами или
первыми премолярами (рис. 9.45).
Толщину восковой прокладки подбирают
индивидуально, но не толще 2,5 мм. Восковые
прокладки разрезают горизонтально на уровне
межокклюзионного пространства. Модели че
люстей разъединяют и проверяют толщину про
кладки.
VI этап --- изготовление проволочных деталей
регулятора функций Френкеля I типа для верхней
челюсти.
Вестибулярная дуга на резцы
верхней челюсти передает давление на
эти зубы в нёбном направлении (рис. 9.46).
Рис. 9.43. Нанесение рисунка деталей регулятора на модели челюстей
339
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.45. Проверка толщины воскового
ционного слоя
;. 9.46. Расположение проволочных деталей
на модели верхней челюсти
Диаметр проволоки 0,9 мм, длина 120 150 мм.
При резкой протрузии верхних резцов гравируют
на гипсовых моделях челюстей ложе для дуги на
середине вестибулярной поверхности их коро
нок. У дистальной поверхности боковых резцов
концы дуги изгибают вверх под прямым углом.
В области углубления альвеолярного отростка на
уровне середины корней клыков на дуге делают
полукруглые изгибы, а затем концы направляют
дистально до середины коронок шестых зубов и
загибают их под прямым углом в сторону воска.
Петли на клыки: изгибают 2 петли на
верхние клыки. Диаметр проволоки 0,9 мм, длина
40 45 мм. Петлю выполняют, начиная с диет
ного зигзагообразного изгиба, располагаю:
отступя на 0,8 мм от изоляционного слоя вс
Затем проволоку перегибают в нёбном нап
лении между коронками клыков и четвертые
бов, плотно прижимая ее к пришеечному уча
четвертых зубов для передачи на них давлен
дистальном направлении (рис. 9.47). С языч
стороны клыка петля огибает его шейку, отел
на 1 мм; с вестибулярной поверхности --- не i
легает к его коронке, чтобы не препятство
расширению верхнего зубного ряда.
Нёбный бюгель соединяет щеч
щиты, препятствует сжатию и деформации j
лятора функций под давлением щечных мь
передает давление на моляры в дистальном
правлении. Для его изготовления берут пр
локу диаметром 0,9---1,0 мм. В центре бюгелз
Рис. 9.47. Расположение проволочной петли
клыкеверхнейчелюсти:
1,2--- между клыком и первым премоляром; 3, 4
области коронки клыка
Рис.9.48.Нёбныйбюгель
340
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
лают отметку, соответствующую средней линии
нёба, и изгибают скобу (рис. 9.48). Концы бюгеля
направляют по скату альвеолярного отростка и
перегибают к пришеечному участку мезиальной
поверхности первых постоянных моляров. Кон
цы нёбного бюгеля изгибают П образно, переги
бают в сторону жевательной поверхности первых
постоянных моляров и укладывают в фиссуру
между вестибулярными буграми так, чтобы они
не препятствовали зубоальвеолярному удлине
нию в области первых постоянных моляров и вы
полняли функцию антиопрокидывателей.
Детали регулятора функций Френкеля I типа
для нижней челюсти. Нижнегубные пело
т ы устраняют давление мягких тканей нижней
губы и подбородка на альвеолярный отросток и
способствуют росту нижней челюсти, удлинению
нижней губы и улучшению закрывания рта. Дав
ление мягких тканей снаружи передается через
нижнегубные пелоты на регулятор функций в
дистальном направлении, что способствует ре
трузии резцов верхней челюсти, сдерживает фи
зиологическое мезиальное перемещение верхних
клыков, премоляров и моляров.
Скобу для соединения нижне
губных пелотов изгибают из проволоки
диаметром 0,9 мм, длиной 25---30 мм. Она плавно
огибает уздечку нижней губы. Ее концы изгибают
зигзагообразно, чтобы предотвратить вращение
пелотов, и располагают в середине последних
(рис.9.49).
Парные кронштейны, соединяю
щие нижнегубные пелоты со щеч
ными щитами, готовят из проволоки диа
т
метром 0,9 мм, длиной 50---69 мм. Мезиальные
концы изгибают зигзагообразно, параллельно
концам нижнегубной скобы, и располагают от
последних на расстоянии 0,5 мм на уровне сере
дины корней боковых резцов. Свободные кон
цы направляют дистально, почти параллельно
переходной складке слизистой оболочки, и на
расстоянии 15 мм от переднего края восковых
прокладок изгибают вниз, а затем внутрь и по
гружают в воск.
Лингвальная дуга служит ориенти
ром при перемещении нижней челюсти вперед
в положение конструктивного прикуса. Ее го
товят из проволоки диаметром 0,9 мм, длиной
150---180 мм. Среднюю часть дуги располагают
поверх язычных бугров нижних резцов до дис
тальной поверхности коронок клыков. Затем дугу
изгибают округло под прямым углом вниз и до
водят до дна полости рта, далее округло вверх до
контакта клыка с первым временным моляром
или первым премоляром. Ее можно использовать
для протрузии резцов нижней челюсти в случаях
их ретрузии (рис. 9.50).
Нижняя часть изгиба лингвальной дуги долж
на быть направлена дистально и располагаться
напротив четвертых зубов, чтобы не препятство
вать небольшому скольжению назад выдвинутой
нижней челюсти. Эти изгибы дуги способствуют
удержанию нижней челюсти в положении кон
структивного прикуса за счет возникновения
охранительного гингивомускулярного рефлекса.
Концы лингвальной дуги перегибают над меж
контактными пунктами нижних третьих и чет
вертых зубов, чтобы они не препятствовали их
_
/ипые tresjiu
ты и последние с боковыми щитами (1), и готовый регулятор функ
ций Френкеля I типа(2)
унк I
И
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
мезиальному перемещению (рис. 9.51). Округл<
изгибают вниз и затем дистально до серединь
шестых зубов, где делают на коронку фиксиру
ющий крючок.
В период смены зубов применение лингваль
ной дуги не рекомендуется, поскольку альвеоляр
ный отросток развит недостаточно, ее изгибы ш
могут быть опущены в подъязычную область H<
должную глубину. В связи с этим отдают предпо
чтение лингвальному щиту.
Лингвальный щит готовят из пластмас
сы с целью перемещения нижней челюсти впере;
и ее удерживания в этом положении (рис. 9.52).
Рис. 9.50. Лингвальная дуга:
--- неправильноерасположение{пунктир)и правиль
ное {сплошная линия); 2--- правильное расположение;
3 --- неправильное расположение; 4 --- нежелательное
вестибулярное отклонение резцов
Рис. 9.52. Лингвальный щит, парные пружины i
передние зубы, кронштейны (1); схематическое
изображение нижнегубных пелотов и щитов(2)
Рис.9.51.Правильноерасположениелингваль
ной дуги
Парные кронштейны. Для соединение
лингвального щита с боковыми щитами исполь
зуют стандартные кронштейны или их готовят к:
проволоки диаметром 1 мм. Располагают крон
штейны в задних участках лингвального щита,
затем направляют вверх, перегибают над жевг
тельной поверхностью нижних четвертых и пятш
зубов. С щечной стороны кронштейны сначаш
изгибают вниз, а затем назад на 8---10 мм и рас
полагают параллельно жевательной поверхносга
зубов. Они должны отстоять от восковых прок»
док на 0,75 мм. Дополнительно по показаниям
готовят проволочный стабилизатор диаметре».
0,9 мм или лингвальную дугу с пружинами.
Лингвальные дуги и пружин!
бывают различной конфигурации. При нормаль»
ном наклоне продольных осей резцов нижней че
люсти их делают из проволоки диаметром 0,8 мм:
при показаниях к вестибулярному отклонение
резцов --- из проволоки 0,7 мм. Свободные кон
342
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппарат
t
Рис. 9.53. Металлические детали приклеены к гипсовым моделям
челюстей
цы располагают на дистальной поверхности клы
ков, затем направляют пружины навстречу друг
другу и укладывают их на язычных буграх резцов.
Делают округлые изгибы на уровне мезиальной
поверхности центральных резцов и опускают
концы в подъязычную область, где их перегиба
ют дистально и соединяют дугой, либо делают
фиксирующие изгибы над стабилизатором перед
нисходящими концами кронштейнов.
VII этап --- прикрепление металлических де
талей регулятора функций Френкеля к гипсовым
моделям челюстей.
Все проволочные детали приклеивают липким
воском в участках, свободных от планируемых
пластмассовых деталей (рис. 9.53).
VIII этап --- моделировка из самотвердеющей
пластмассы деталей регулятора функций Френ
келя: лингвального щита, нижнегубных пелотов,
боковых щитов (рис. 9.54).
Лингвальный щит моделируют из
пластмассы до изготовления вестибулярных щи
Рис. 9.54. Нанесение пластмассового теста и
моделирование губных пелотов и щечных щитов
тов и нижнегубных пелотов. Его располагают в
подъязычной области до уровня дистальной по
верхности шестых зубов. Следует выполнить его
до изготовления вестибулярных щитов и нижне
губных пелотов, отделать, отполировать и снова
укрепить на модели нижней челюсти. После этого
модели челюстей, загипсованные в окклюдаторе
или специальном фиксаторе, складывают в кон
структивном прикусе и фиксируют окклюдатор
с помощью жестких резиновых колец. Сначала
покрывают пластмассой проволочные детали,
затем моделируют из пластмассы нижнегубные
пелоты и щечные щиты. Проволочные детали
должны отстоять от изоляционного слоя воска
или гипсовых моделей челюстей на 0,8 мм. Из
лишки пластмассы удаляют.
IX этап --- полимеризация самотвердеющей
пластмассы.
Окклюдатор или специальный фиксатор Грота
с моделями челюстей помещают в полимериза
тор, наполненный на 2/3 водой. Средняя длитель
ность полимеризации пластмассы 40 мин под
давлением 2,5---4 атм. (рис. 9.55). После снижения
давления в полимеризаторе до атмосферного, его
открывают, вынимают окклюдатор и снимают с
него фиксирующие резиновые кольца.
X этап --- разогревание окклюдатора с моде
лями челюстей и заготовкой регулятора функций
Френкеля в горячей воде для размягчения воска
и облегчения снятия регулятора без его деформа
ции с моделей челюстей.
XI этап --- снятие регулятора функций Френ
келя с моделей челюстей, его очищение от остат
ков воска, удаление острых концов проволочных
деталей, отделывание, полировка пластмассы
343
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.55. Полимеризатор пластмассы
Рис. 9.56. Готовый регулятор функций Френкеля
I типа
и наложение на очищенные модели челюстей
(рис. 9.56).
Регулятор выполняют из прозрачной пласт
массы для удобства его последующей коррек
ции. Верхние и нижние границы боковых щитов
должны быть округлыми, на уровне межокклю
зионного пространства --- слегка вдавленными,
что обеспечивает ложе для щечных мышц. Губ
ные пелоты должны иметь ромбовидную форму
с округлыми углами; в профиль они напоминают
падающую каплю с округлой нижней поверхнос
тью и истонченной верхней.
Клинические этапы работы
IVэтап --- припасовывание регулятора функ
ций Френкеля в полости рта.
В период смены зубов перед введением в рот ре
гулятора функций Френкеля частично сошлифо
вывают эмаль с дистальной поверхности времен
ных верхних клыков и мезиальной поверхности
временных первых моляров, а также с дистальной
поверхности вторых временных моляров. В пери
од постоянного прикуса накладывают сепараторы
для раздвижения зубов, что обеспечивает располо
жение проволочных элементов регулятора функ
ций в области шеек четвертых и шестых зубов.
Обучают пациента оттянуть указательным
пальцем угол рта и осторожно боковой поверх
ностью ввести регулятор функций Френкеля в по
лость рта, развернуть его, наложить вестибуляр
ную дугу на верхний зубной ряд и прижать регуля
тор кверху, опираясь на боковые щиты. Выдвинуть
нижнюю челюсть, расположить ее резцы вперед»
лингвального щита или лингвальной дуги, сжать
зубы. Обхватить нижней губой нижнегубные пело
ты. Сомкнуть губы, не разговаривать и спокойн:
выслушать советы врача. Врач должен проверить
не травмируют ли нижнегубные пелоты, боковые
щиты и лингвальный щит слизистую оболоч кг*
полости рта. При показаниях откорригировагi
пластмассу.
Пациент должен находиться во врачебном ка
бинете 15---20 мин для частичной адаптации к ре
гулятору функций Френкеля. Затем его повторив
осматривает врач и рассказывает правила освое
ния и пользования регулятором функций Френ
келя: в течение 1 нед. надевать аппарат днем H
2---3 ч и стараться разговаривать и читать вслух;
затем ежедневно прибавлять от 30 до 60 мин; че
рез 1---2 мес. пользоваться регулятором функии:»
в течение суток, снимая его только на период
приема пищи.
Основное внимание направляют на трениров
ку мышц околоротовой области, которая дости
гается при круглосуточном пользовании регуля
тором функций Френкеля.
Длительность лечения дистоокклюзии гна
тической разновидности в периодах активного
роста челюстей при круглосуточном пользование
регулятором функций Френкеля за исключением'
времени приема пищи составляет 2---2,5 года.
Ниже приведены примеры лечения дисто
окклюзии регулятором функций Френкеля I таги
(рис. 9.57 9.68).
Пример 1 (см. рис. 9.57---9.59) и пример 4 (см.
рис. 9.68).
Пример 2 (рис. 9.60, 9.61)
Первый этап ортодонтического лечения дисто
окклюзии с протрузией резцов верхней челюсти
при недоразвитии челюсти в периоде ее актив
344
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.57. Дистоокклюзия, снижение высоты нижней части лицаудевочки
6,5 лет (7); выпуклый профиль лица (2); глубокое резцовое перекрытие
(3 5), сагиттальная щель между резцами 12 мм (Клинические наблюдения
Рис. 9.58. Выражение лица до введения регуля
тора функций в полость рта (1) и после (2)
Рис. 9.59. Та же девочка (см. рис. 9.57, 9.58):
1 --- гармоничная форма лица после завершения ле
чения (8 лет 6 мес); 2 --- нормальная окклюзия зубных j
РЯДОВ
I
::о роста --- применение регулятора функций
ренкеля I типа. Если в результате лечения ре
чдятором функций Френкеля I типа дистоок
оюзии с протрузией резцов верхней челюсти
достигают увеличения ветвей нижней челюсти,
ее тела и расположения в окклюзии мезиаль
но щечных бугров первых постоянных моляров
верхней челюсти в межбугровой фиссуре моляров
345
лава 9. Применение функциональных методов лечения
Se
Рис. 9.60. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых ТРГ го
j ловы пациента до лечения дистоокклюзии (7) и после лечения (2) регулятором
<
функций Френкеля I типа
Рис. 9.61. Лицо того же пациента (см. рис. 9.60):
1 ---до лечения; 2 --- после лечения регулятором функций Френкеля I типа и занятий лечеб
ной гимнастикой для нормализации смыкания губ и осанки; 3 --- прикус после лечения
Рис. 9.62. Лицо мальчика
до лечения. Утолщена ро
зовая кайма нижней губы,
глубокая супраментальная
борозда, выпуклый про
филь лица. (Клинические
наблюдения В. М. Матве
ева.)
тшшштштштшр*
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.63. Лицо мальчика после лечения (см. рис. 9.62):
1, 2 --- улучшилась форма лица в результате пользования регулятором функций Френкеля
I типа; 3 6 --- достигнуто правильное мезиодистальное смыкание боковых зубов
'
Рис. 9.64. Прикус того же пациента (см. рис. 9.62, 9.63) на этапе завершения лечения с помощью эджу
айз техники (7 3); после снятия несъемной техники (4 6); применен съемный ретенционный аппарат для
верхней челюсти с удлиненной вестибулярной дугой (5); 7 9 --- отдаленные результаты лечения: прикус
нормализован, достигнута гармония черт лица, красивая улыбка (8)
1
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
«шениефунк
Рис. 9.65. Диагностические модели челюстей
того же пациента (см. рис. 9.62 9.64), полученные
до лечения (1) и после II этапа ортодонтического
лечения эджуайз техникой (2)
Рис. 9.66. ОПТГ челюстейтого же пациента(см.
рис. 9.62 9.65), полученная при проверке отда
ленных результатов лечения через 1,5 года
©кней челюсти, то для нормализации положе
ш отдельных зубов можно применить второй
ап лечения --- с помощью брекет систем.
Пример 3 (см. рис. 9.62 9.67)
После нормализации прикуса при наличии в
люстно лицевой области функциональных на
шений, не устраненных в результате лечения,
едует продолжать пользоваться тем же регуля
ром функций Френкеля несколько часов днем
зсю ночь.
Лечение завершают после достижения га
нтированного во времени функционального,
уфологического и эстетического оптимума в
Зочелюстно лицевой области.
Рис. 9.67. Контуры, скопированные с боковых
ТРГ головы:
7 --- до лечения; 2 --- при проверке отдаленных резуль
татов лечения через 1,5 года
Твин блок Кларка. Принцип лечения сагит
тальных аномалий окклюзии двойными одно
челюстными ортодонтическими аппаратами с
наклонными плоскостями описал А. М. Schwarz
(1961). Автор назвал такие пластинки двойными,
в дальнейшем Jackson применил в таком аппа
рате облегченную конструкцию пластинки для
нижней челюсти, заменив в переднем участке
базис из пластмассы на лингвальную дугу. Crozat
уменьшил базис аппарата не только в области
нижней челюсти, но и верхней (рис. 9.69).
348
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Э.68. Модели челюстей пациента в 13 лет до ортодонтического лечения дистоокклюзиии (/, 3)
ie его завершения в 15,5 лет (2, 4): значительно расширен и укорочен зубной ряд верхней челюсти,
произошел рост тела и ветвей нижней челюсти, достигнута правильная окклюзия
Рис. 9.69. Разновидности твин блок аппаратов:
ойная пластинка Schwarz; 2 --- на верхней челюсти по Schwarz, на нижней челюсти --- по Jackson; 3 --- по Crozat
lark разработал в 1977 г. стандартный твин
ис. 9.70). В 1995 г. была опубликована его
монография «Применение функциональ
н блок терапии в зубочелюстной ортопе
2002 г. эта книга была переиздана,
шой блоковый аппарат Clark, известный
ванием твин блок, предназначен для ле
истоокклюзии, сочетающейся с глубоким
>ш перекрытием или дизокклюзией. Кор
патологического прикуса осуществляется
ьтате применения двух съемных пласти
ночных аппаратов с окклюзионными накладками
на боковые зубы и двусторонними наклонными
плоскостями, расположенными между премо
лярами на верхней челюсти и между вторыми
премолярами и первыми постоянными моляра
ми --- на нижней.
Наиболее благоприятные скелетные измене
ния наблюдаются у растущих пациентов или тех, у
которых приближается период активного роста.
Твин блок удобен в применении, он значи
тельно улучшает форму лица, им пользуются
349
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.70. Стандартный твин блок
Кларка на моделях челюстей:
1 --- вид справа; 2 --- вид со стороны оккяю
зионной поверхности зубов
)углосуточно. Первую неделю его можно сни
ать во время еды, а в дальнейшем применяют
во время приема пищи, так как его лечебное
:йствие максимально во время жевания. Двой
з1ми аппаратами пользуются и во время спор
[вных игр, исключая плавание. Вертикальные
боковые движения нижней челюсти они не
раничивают.
Пространство для языка увеличивается, что
юсобствует нормализации его функций. Улуч
ается смыкание губ. В связи с этим важно
щентировать внимание пациентов на необ
(димость постоянного применения аппаратов
га успешного лечения. Необходимо тщательно
[ищать их от остатков пищи после каждого ее
шема, а также утром и вечером. Необходимо
[едить за гигиеной полости рта.
Твин блок для лечения дистоокклюзии с про
»узией резцов верхней челюсти (I класс по
нглю). Двойные пластиночные аппараты ис
жьзуют для лечения детей и подростков, т. е. в
:риодах смены временных зубов постоянными
прикуса постоянных зубов. Применяют стан
1ртный твин блок, при показаниях добавляют
нему различные приспособления для нормали
ции формы зубных рядов в трансверсальном и
гиттальном направлениях. Стандартный твин
гок используют при скелетной форме дистоок
[юзии с протрузией резцов верхней челюсти, с
наличием сагиттальной щели между центральны
ми резцами и глубоким резцовым перекрытием.
Перед началом лечения дистоокклюзии вы
полняют клиническую функциональную про
бу Эшлера---Битнера с выдвижением нижней
челюсти до нейтрального соотношения первых
постоянных моляров и анализируют форму лица
с целью дифференциальной диагностики зубо
альвеолярной и гнатической разновидностей па
тологии.
Во время определения конструктивного при
куса нижнюю челюсть выдвигают. При наличии
сагиттальной щели между резцами размером до
10 мм резцы устанавливают встык. При сагит
тальной щели более 10 мм исправляют прикус
поэтапно. После улучшения соотношения моля
ров при пользовании твин блоком его повторно
активируют путем наслаивания быстротвердею
щей пластмассы на передние скаты наклонных
плоскостей на пластине для верхней челюсти.
Наклонные плоскости делают под углом до
70°. Их располагают между премолярами на верх
ней челюсти и вторыми премолярами и первыми
постоянными молярами на нижней. Моделируют
окклюзионные накладки на вторые премоляры.
первые и вторые постоянные моляры верхней че
люсти, которые не должны прикасаться к моля
рам нижней челюсти для обеспечения зубоальвео
лярного удлинения в этих участках (рис. 9.71).
350
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.71. Съемные пластинки аппарата твин блок Кларка для лечения дистоокклюзии, соотношение
зубных рядов:
1 --- до лечения; 2--- твин блок в полости рта в начале лечения; 3--- укорочение окклюзионных накладок в области
моляров верхней челюсти с целью зубоальвеолярного удлинения в области моляров нижней челюсти; 4 --- после до
стижения окклюзионных контактов в области моляров; 5, 6 --- применение эластичной межчелюстной тяги на этапах
лечения для ускорения достижения межокклюзионных контактов в боковых участках зубных рядов; 7 --- нормализация
смыкания боковых зубов и оезцового перекрытия
При определении конструктивного прикуса зуб
[ые ряды разобщают в области первых премоля
юв на 3---5 мм, при глубоком резцовом перекры
ии --- до 8 мм; резцы можно разобщать до 2 мм.
Делают окклюзионные накладки на клыки и
[ремоляры нижней челюсти, которые должны ка
аться бугров клыков и первых премоляров верх
[ей челюсти. Через 5 10 мес. круглосуточного
юльзования твин блоком происходит зубоаль
еолярное удлинение в области моляров нижней
елюсти. При этом на каждом приеме пациента
рач частично сошлифовывает окклюзионные
[акладки с аппарата для верхней челюсти до тех
тем периодически (1 раз в месяц) сошлифовыва
ют боковые окклюзионные накладки с аппарата
для нижней челюсти в целях зубоальвеолярного
удлинения в области клыков и премоляров верх
ней челюсти. Процесс зубоальвеолярного удли
нения можно ускорить с помощью межчелюст
ной эластичной тяги.
Твин блок применяют в основном в возрас
те 9---15 лет у пациентов мужского пола и до
14 лет --- женского. Он наиболее эффективен в
периодах активного роста челюстей, т. е. в пре и
пубертатном периодах (рис. 9.72).
Стандартный твин блок применяют для ле
*4£fitei тдасшсжкгииэтгй г. тфитруэтгсй уездив тягрл
351
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
" ,
Рис. 9.72. Диагностические модели челюстей девочки: 1 (слева) --- до лечения (7 лет 3 мес.) --- дисто
окклюзия, резкая протрузия резцов верхней челюсти (сосала большой палец руки до 5 лет), дизокклюзия
резцов 6 мм, сагиттальная щель между ними 8,5 мм; 7 (справа) --- в возрасте 8 лет 10 мес. на этапе лечения
твин блоком с винтами для расширения зубных рядов, вестибулярной дугой на область резцов верхней
челюсти; расширены зубные ряды, нормализована их форма, устранены дистоокклюзия и дизокклюзия;
2 --- аппарат в полости рта; 3,4 --- ОПТГ челюстей на этапах лечения
ей челюсти (II, класс по Энглю) без скученного
оложения передних зубов. Пластинку для верх
ей челюсти делают с винтом для расширения
;рхнего зубного ряда и его адаптации к ширине
ижнего после выдвижения нижней челюсти до
гйтрального соотношения первых постоянных
оляров.
При ретропозиции нижней челюсти по отно
шению к верхней во время жевания окклюзион
ные силы имеют дистальный компонент, небла
гоприятный для развития нижней челюсти. При
этом нарушается рост верхней челюсти в транс
версальном направлении, наблюдается сужение
ее верхнего зубного ряда в области клыков, пре
352
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
ров и моляров, что блокирует рост нижней
юти. Применение твин блока нормализует
:цию мышц за счет выдвижения нижней че
и, повышения высоты нижней части лица с
щью окклюзионных накладок на боковые
и наклонных плоскостей на этих накладках,
кивающих челюсть в выдвинутом положе
зличают две стадии лечения. Первая (актив
ечение) осуществляется за счет выдвижения
[ей челюсти в сочетании с нормализацией
озионного соотношения зубных рядов в вер
[ьном направлении. Такого эффекта дости
за счет окклюзионных накладок на боковые
и наклонных плоскостей, обеспечивающих
гасение нижней челюсти и ее удерживание в
[ положении. Вторая стадия лечения состо
юхранении правильного положения резцов
иоде допрорезывания боковых зубов, что
[ечивают с помощью пластинки для верх
елюсти с наклонно накусочной площадкой
гднем участке и множественными кламме
При этом пациенты больше не пользуются
изготовленными аппаратами. Наклонно
очная площадка в дистальных участках за
I
канчивается на уровне дистальной поверхности
клыков нижней челюсти. Она не должна быть
громоздкой и нарушать речь.
Допрорезывание боковых зубов и образование
межокклюзионных контактов происходят в сред
нем в течение 6 мес, а стабилизация достигнутых
результатов длится еще 3---6 мес. Во время ретен
ции достигнутых результатов пациенты должны
пользоваться пластинкой для верхней челюсти с
наклонно накусочной площадкой в ночное вре
мя (рис. 9.73).
В периоде смены зубов расширяющую пла
стинку для верхней челюсти готовят с пуговча
тыми кламмерами, расположенными между бо
ковыми резцами и клыками, круглыми на первые
временные моляры, загнутыми дистально, клам
мерами Адамса на первые постоянные моляры.
Круглые кламмеры можно приклеить к опорным
зубам с помощью композитного материала для
улучшения его фиксации и облегчения его осво
ения (рис. 9.74). Через неделю кламмеры осво
бождают, а композитный материал оставляют на
зубах для лучшей фиксации аппарата.
В период смены зубов при недостаточно про
резавшихся первых премоляров пластинки мож
Рис. 9.73. Ретенционная пластинкадля верхней челюсти с вестибулярной дугой, клам
мерами, наклонно накусочной площадкой для резцов и клыков нижней челюсти(7); со
отношение зубных рядов в процессе пользования ретенционной пластинкой (2, 3)
353
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
! Рис. 9.74. Твин блок Кларка для лечения дистоокклюзии в период смены временных зубов постоянными
но укрепить на вторых временных молярах. При
использовании лицевой дуги и внеротовой тяги
для улучшения фиксации пластинки для верхней
челюсти готовят дополнительные кламмеры на
первые премоляры. Пластинку для нижней че
люсти укрепляют с помощью пуговчатых клам
меров, расположенных между нижними боковы
ми резцами и клыками, круглых кламмеров на
временные моляры. Кламмеры можно временно
приклеить к зубам, можно также укрепить аппа
раты на цементе на несколько дней для привы
кания к ним.
В период прикуса постоянных зубов для фик
сации съемных пластиночных аппаратов при
меняют кламмеры Адамса или дельтовидные
кламмеры Кларка на первые моляры или единый
кламмер Адамса на второй премоляр либо пер
вый постоянный моляр.
Съемный пластиночный аппарат для нижней
челюсти в период прикуса постоянных зубов
укрепляют с помощью дельтовидных кламмеров
Кларка на первые премоляры. Дополнительно
делают межзубные пуговчатые кламмеры в об
ласти резцов из проволоки диаметром 1 мм. Глу
бокое резцовое перекрытие устраняют сошлифо
выванием окклюзионных накладок на аппарате
для верхней челюсти с целью зубоальвеолярного
удлинения в области моляров нижней челюсти.
Желательно выполнять такое сошлифовывание
через неделю после припасовывания аппарата и
освоения его пациентом. Сошлифовывают на
кладки постепенно, создают расстояние до жева
тельной поверхности моляров нижней челюсти,
равное 1---2 мм, чтобы не допустить распластыва
ния языка в области образовавшихся щелей.
Первое посещение врача после припасовыва
ния аппарата назначают через неделю. Инструк
тируют пациента о необходимости самостоя
тельно расширять винт 1 раз в неделю. Вестибу
лярную дугу слегка отводят от коронок верхних
резцов, чтобы не произошла из чрезмерная ре
трузия. Второе посещение назначается через не
делю, третье --- через 4 нед., последующие --- че
рез 4---6 нед. Важно не перерасширить верхний
зубной ряд.
При недостаточной скорости роста недо
развитой нижней челюсти, а также при верти
кальном типе роста челюстей необходимо через
каждые 3 мес. выдвигать нижнюю челюсть пу
тем наслаивания самотвердеющей пластмассы
на наклонные плоскости пластинки для верхней
челюсти.
354
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.75. Твин блок для лечения дистоокклюзии при ретрузии резцов
верхней челюсти с дополнительными элементами:
,2 --- с винтами различных конструкций для удлинения зубных рядов; 3 --- с винтом
я расширения верхнего зубного ряда, вестибулярной дугой, навитыми трубками
для размещения концов лицевой дуги, с проволочными упорами для языка; 4--- с
винтами и протрагирующими пружинами на передние зубы верхней и нижней че
люстей
L_
По данным W. Clark, коррекцию сагиттально
го соотношения зубных рядов в результате роста
нижней челюсти у растущих пациентов дости
гают через 6 мес. При этом дизокклюзия боко
вых зубов еще сохраняется. Для ее уменьшения
постепенно сошлифовывают окклюзионные на
кладки на базисах съемных пластинок, по пока
заниям (с учетом разновидности патологической
355
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
окклюзии) добавляют ортопедические элемен
ты: винты для расширения и удлинения зубных
рядов, вестибулярную ретракционную назубную
дугу, пружины для протрузии резцов, приспосо
бления для наложения межчелюстной и внерото
вой тяги. Сочетают применение двухчелюстных
пластиночных блоковых аппаратов с несъемной
назубной дуговой техникой. При этом обращают
постоянное внимание на сохранение и улучше
ние мезиодистального соотношения моляров, до
стигнутого с помощью наклонных плоскостей.
Твин блок для лечения дистоокклюзии с ре
трузией резцов верхней челюсти (II класс по
Энглю). Для устранения ретрузии резцов и уд
линения зубных рядов используют по 2 винта в
каждой пластинке. Их оси располагают парал
лельно, уровень их размещения в мезиодисталь
ном направлении определяют в зависимости от
показаний преимущественного вестибулярного
отклонения резцов или дистального перемеще
ния боковых зубов. При распилах, расположен
ных дистальнее клыков, усиливается дистализа
ция боковых зубов.
Для достижения промежутков в зубной дуге
в области премоляров на верхней челюсти ис
пользуют винты с плоским корпусом, а в области
нижней челюсти --- с изогнутым. Вестибулярное
отклонение резцов уменьшает глубину резцово
го перекрытия и величину межрезцового угла.
Окклюзионные накладки на моляры верхней че
люсти должны иметь гладкую поверхность для
облегчения их дистального смещения.
При показаниях к одновременному расши
рению верхнего зубного ряда и вестибулярному
отклонению передних зубов применяют комби
нированный винт трехстороннего действия или
протрагирующие пружины на передние зубы
верхней и нижней челюстей (рис. 9.75, 9.76).
Для лечения дистоокклюзии используют мо
дификации твин блока, выбор которых зависит
от выраженности патологии (рис. 9.77).
При использовании 2 винтов в каждой пла
стине следует улучшать их фиксацию. С этой це
лью пластинку для верхней челюсти укрепляют
4 пуговчатыми кламмерами, расположенными
между боковыми резцами и клыками, а также
первыми и вторыми премолярами и кламмерами
Адамса на первые постоянные моляры. Для ниж
,
9.76. Твин блок для устранения резцовой
дизокклюзии
Рис. 9.77. Твин блок для лечения дизокклюзии:
2 возможные модификации, разделенные сре
динной пунктирной линией, их выбор зависит от
выраженности патологии окклюзии и индивиду
альных показаний. Конструктивныедетали:
1 --- базис верхнего аппарата; 2--- нижнего; 3--- на
клонные плоскости (70°); 4 --- гладкие окклюзионные
накладки; 5 --- дельтовидные кламмеры; 6 --- расширя
ющий винт (7 мм); 7--- нёбный бюгель; 8--- пластмас
совая кнопка (по показаниям); 9--- заслон для языка;
10 --- вестибулярная дуга; 11 --- опорный кламмер
356
9.3. Лечение дистоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
;й челюсти делают кламмера Адамса на первые
)емоляры.
Твин блок для лечения дизокклюзии. При со
:тании дисто и дизокклюзии ортодонтическое
:чение бывает более успешным при нарушении
шкания моляров в мезиодистальном направле
ш на величину бугра и при нормальной форме
бных рядов. Прогноз лечения дизокклюзии не
дко бывает сомнительным.
На пластинке для верхней челюсти делают
юволочный упор для языка и, по показаниям,
бавляют нёбный бюгель со срединной кнопкой,
рименяют лицевую дугу Кларка для одновре
;нного наложения межчелюстной эластичной
:ги, сочетающейся с внеротовой для интрузии
жовых зубов верхней челюсти.
На кламмерах в области боковых зубов верх
:й челюсти удобнее делать навитые трубки по
эльскому для введения концов лицевой дуги,
осле лечения требуется продолжительная ре
нция достигнутых результатов.
В начале лечения дизокклюзии резцов следует
)едотвратить экструзию боковых зубов. С этой
:лью все боковые зубы должны контактировать
окклюзионными накладками. Их продлевают
на прорезывающиеся вторые премоляры (см.
1C.9.76).
При резцовой дизокклюзии кламмеры уста
шливают только на боковые зубы, а не перед
ie, чтобы способствовать их допрорезыванию.
В 1990 г. на Европейском ортодонтическом
шгрессе был доложен опыт ортодонтического
:чения пациентов твин блоком в окклюзионно
погонных плоскостях, в которые был»*крепле
ы притягивающиеся магниты (рис. 9.7й). Обоб
,ение результатов их применения позволило
1елать вывод об ускорении сроков ортодонтиче
сого лечения с применением магнитов на 50 %
э сравнению с твин блоком без них.
К недостаткам использования твин блока
ункционально направляющего аппарата Клар
а относятся появление дизокклюзии в боковых
ггментах зубных рядов, иногда резко выражен
ых, и невозможность обеспечения правильного
Рис. 9.78. Твин блок для лечения дистоокклю
зии с притягивающимися или отталкивающимися
магнитами
накладки к пластине на верхнюю челюсть с их со
прикосновением со вторыми нижними молярами
или делать на них стопоры. Для усиления интру
зии боковых зубов добавляют вертикальную эла
стичную тягу, а также эластики по II классу от
брекетов на клыки верхней челюсти до трубок,
приклеенных на моляры нижней челюсти.
Внеротовую тягу применяют в основном при
резко выраженных нарушениях: вертикальном
типе роста челюстей, резкой пропозиции верх
ней челюсти, для интрузии'боковых зубов верх
ней челюсти. Наружную часть лицевой дуги рас
полагают выше уровня ее внутренней части для
увеличения вертикальной силы, что обеспечивает
лучшую фиксацию аппарата на верхней челюсти
(рис. 9.79). Горизонтальная тяга, приложенная к
губному крючку, уравновешивает вертикальный
компонент силы. Это способствует торможению
роста верхней челюсти и оптимизации роста
<
В процессе прорезывания вторых моляров
Сочетание функционально действующих
^ШНА^аитпол.йадва1Ь£телень.И5иаодо§зыванияоотолонтическихаппаоатовипоиспособленийс
и, при необходимости, добавлять окклюзионные лицевой дугой, внеротовой опорой и тягой. Для
357
i
Глава 9. При? ie функциональных методов лечения 1
Рис. 9.79. Конкордная лицевая дуга Кларка с
укрепленным в ее центре губным крючком для
внеротовой и межчелюстной тяг; губной крючок
располагают снаружи, отступя на 1 см от губ по
их средней линии; назубная дуга заканчивается
дистальными петлями
лечения больных с сагиттальными аномалиями
прикуса применяют разнообразные конструкции
функционально действующих ортодонтических
аппаратов: вестибулярные пластинки, активатор
Андрезена---Хойпля, пропульсор Мюллемана,
открытый активатор Кламмта, регулятор функ
ций Френкеля и другие двухчелюстные монобло
ковые и каркасные приспособления.
Опираясь на одну из челюстей, они оказывают
воздействие за счет силы сокращения мышц, дуг,
пружин, рычагов, винтов и иных приспособле
ний на другую челюсть.
Ф. Я. Хорошилкина (1970) модифицирова
ла перечисленные ортодонтические аппараты,
предназначенные для лечения дистального при
куса, усилив их действие внеротовой опорой и
внеротовой резиновой тягой. В качестве опоры
она применила шейную повязку и головную ша
почку.
Вестибулярной пластинкой с накусочной
площадкой для передних зубов, а также про
пульсором Мюллемана с лицевой дугой и гори
зонтально направленной внеротовой резиновой
тягой можно наклонить верхние резцы в нёбном
направлении; косой тягой, направленной назад
и вверх, можно достигнуть зубоальвеолярного
укорочения в области верхних передних зубов.
Жесткое соединение лицевой дуги с вестибуляр
ной пластинкой или пропульсором Мюллемана
усиливает действие этих аппаратов и, благодаря
хорошей фиксации, ускоряет их освоение паци
ентами.
Присоединяя к активатору Андрезена---Хой
пля, открытому активатору Кламмта, регулятору
функций Френкеля и другим функционально дей
ствующим аппаратам скользящую назубную дугу,
соединенную с лицевой дугой, можно усилить на
клон верхних резцов в нёбном направлении.
При переднем расположении основания верх
ней челюсти в пространстве черепа, удлинении
ее тела или мезиальном смещении верхних боко
вых зубов с целью усиления давления на зубной
ряд и челюсть к лицевой дуге можно припаять
П образно изогнутую проволоку. Концы ее вста
вить в трубки, вмонтированные в базис аппарата,
или каналы, выпиленные в пластмассе в области
передних зубов. С изменением направления тяги
усиливается давление на зубной ряд (горизон
тальная тяга), на область швов верхней челюсти
или на ВНЧС (тяга вверх и назад), что способ
ствует задержке роста челюстей.
Клинические наблюдения и данные анализа
боковых ТРГ головы убеждают в эффективно
сти сочетанного метода лечения функционально
действующими аппаратами с применением вне
ротовой тяги и опоры.
9.4. Лечение мезиоокклюзии
с помощью съемных
функционально направляющих
и функционально действующих
ортодонтических аппаратов
Для лечения мезиоокклюзии, кроме несъемных
дуговых вестибулярных и лингвальных аппа
ратов, применяют съемные --- одночелюстные
двухчелюстного действия и двухчелюстные ---
функционально направляющие и функциональ
но действующие.
При пользовании несъемной дуговой техни
кой для ускорения и облегчения перемещения
нёбно отклоненных и корпусно смещенных пе
редних зубов верхней челюсти при их обратном
перекрытии зубами нижней челюсти сочетают
358
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтически
съемные пластинки с накусочной площадкой или
пологой наклонной плоскостью.
Для устранения мезиоокклюзии в любом воз
расте необходимо дифференцировать зубоальвео
лярные нарушения, гнатические и гнатокрани
альные.
Для прогнозирования разновидности смыка
ния боковых зубов после завершения ортодонти
ческого лечения мезиоокклюзии у пациентов со
смещением нижней челюсти важно сравнить со
отношение моляров в привычной окклюзии, при
дистальном смещении нижней челюсти и, по воз
можности, установление резцов встык, т. е. после
устранения ее привычного смещения (рис. 9.80).
Рис. 9.80. Соотношение первых постоянных мо
ляров при мезиоокклюзии со смещением нижней
челюсти вперед, с обратным резцовым перекры
тием, различным наклоном осей резцов (А) и из
менениесоотношений при дистальном смещении
нижней челюсти (Б):
1 --- соотношение по I классу Энгля; 2 --- соотношение
по III классу Энгля; 3 --- соотношение по II классу Энгля
Рис. 9.81. Временный прикус, вредная привычка
сосать верхнюю губу (7), мезиоокклюзия с при
вычным смещением нижней челюсти вперед (2)
Для дифференциальной диагностики разно
видностей мезиоокклюзии изучают лицо паци
ента, диагностические модели и ОПТГ его че
люстей, а также боковые ТРГ головы (рис. 9.81).
Следует дифференцировать зубоальвеолярные,
гнатические и краниальные формы нарушений.
Важно определить соответствие длины базисов
верхней и нижней челюстей и высоты ветвей ин
дивидуальной норме. Изучить позицию каждой
челюсти (анте и ретропозицию) по отношению к
переднему основанию черепа (углы: SNA, SNPa,
SNB, ANB), инклинацию челюстей (анте и ре
троинклинацию), основное направление их ро
ста (нейтральное, вертикальное горизонтальное)
и углы, определяющие направление (NS MP, Sum
по Bjork, нижние гениальные, базальный и др.),
соотношение задней и передней высот лицевого
отдела черепа, зубоальвеолярную высоту в об
ласти резцов и моляров, а также углы наклона
этих зубов. Выяснить, соответствует ли длина
основания черепа средней норме, какой тип лица
(прямой, выпуклый, вогнутый), имеется ли при
вычное смещение нижней челюсти при смыка
нии зубных рядов по сравнению с ее положением
в покое, и другие функциональные нарушения
(рис. 9.82).
При анализе клинических наблюдений уста
новлено следующее. После устранения смещения
нижней челюсти соотношение первых постоян
ных моляров может быть различным, что зависит
359
Глава 9. Применение фун
ых методов лечения
Рис. 9.82. Диагностические модели челюстей
девочки 8 лет: мезиоокклюзия, ретрузия резцов
верхней челюсти, обратное резцовое перекры
тие, привычное смещение нижней челюсти впе
ред, ранняя потеря временных моляров:
1 --- до ортодонтического лечения; 2 --- после его окон
чания
от величины углов наклона продольных осей рез
цов верхней и нижней челюстей, глубины резцо
вого перекрытия, величины базисов челюстей и
ветвей нижней челюсти, позиции челюстей, их
инклинации и других особенностей.
Своевременное ортодонтическое лечение и
замещение дефектов зубных рядов предотвраща
ет стойкие нарушения окклюзии зубных рядов,
функциональную перегрузку групп зубов и их по
следующую потерю, а также изменения в ВНЧС.
Зубоальвеолярные аномалии, сочетающиеся
с выдвижением нижней челюсти при окклюзии
зубных рядов по сравнению с ее положением в
покое при мезиоокклюзии, можно устранить в
любом возрасте, но у взрослых лучших резуль
татов достигают с помощью эджуайз техники.
Последующее замещение дефектов зубных ря
дов путем протезирования позволяет обеспечить
устойчивые результаты лечения, устранить функ
циональную перегрузку в области передних зубов
и ВНЧС (рис. 9.83 9.85).
Первую и вторую разновидности мезиоокклю
зии, а именно зубоальвеолярной формы со сме
щением нижней челюсти вперед, можно устра
нить в любом возрасте. Длительность лечения
1---3 мес, результаты устойчивые. В младшем воз
расте применяют пластинку для нижней челюсти
Рис. 9.83. Мезиоокклюзия с незначительным
смещением нижней челюсти вперед, обратное
резцовое перекрытие, недостаток места в зубном
ряду для боковых резцов и клыков (слева); форма
зубных рядов и их окклюзия нормализованы с по
мошьюЙПРКРТ ПИСТРМ(пппявз\
360
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.84. Стоматологическая документация пациентки:
1 --- ОПТГ челюстей, полученная в 16 лет: мезиоокклюзия, недостаток места в зубном
ряду для клыков верхней челюсти, обратное резцовое перекрытие; 2,3--- боковая
ТРГ головы, полученная до лечения, и чертеж, скопированный с нее: ретропозиция
верхней челюсти и ее недоразвитие, увеличены ветви нижней челюсти, ее углы и
тело; наличие сагиттальной щели между центральными резцами; низкое располо
жение спинки языка; от хирургического устранения аномалии пациентка отказалась;
4 --- боковая ТРГ головы, полученная через 18 мес, ортодонтического лечения с по
мощью эджуайз техники; 5, 6 --- смыкание зубных рядов, создано место в зубном
ряду для клыков верхней челюсти, устранена сагиттальная щель между резцами;
7--- относительная макроглоссия; округлая форма языка, наличие борозд, при вы
движении языка его кончик располагается ниже нижнего контура подбородка
с кламмерами, вестибулярной дугой и наклонной
плоскостью с одновременным пользованием ша
почкой с подбородочной пращой и внеротовой
эластичной тягой для устранения привычного
смещения нижней челюсти. Для ретенции до
стигнутых результатов применяют пластинку для
верхней челюсти, покрывающую нёбную поверх
ность коронок резцов на 2/3
их высоты, с кламме
361
Рис. 9.85, Диагностические модели челюстей
двух пациентов с гнатической разновидностью
мезиоокклюзии: вверху--- менее выраженное
чрезмерное развитие нижней челюсти; внизу ---
более выраженное; слева --- модели до лечения,
справа --- после удаления первых премоляров на
нижней челюсти и исправления прикуса несъем
ной техникой
ональных методов леченш
рами, накусочной площадкой для резцов нижней
челюсти и вестибулярной дугой на них.
В старшем возрасте применяют эджуайз тех
нику и другие несъемные дуговые ортодонтиче
ские аппараты.
Третью разновидность мезиоокклюзии гнати
ческой формы со смещением нижней челюсти
пытаются устранить, начиная с 6 лет, с помощью
функционально действующих ортодонтических
аппаратов (регулятор функций Френкеля III ти
па, твин блок, при необходимости с верхнегуб
ными пелотами), в период смены зубов при
меняют биопрогрессивную технику Рикеттса, в
период прикуса постоянных зубов --- эджуайз
технику (рис. 9.86, 9.87).
Ортодонтическое лечение мезиоокклюзии при
сочетании зубоальвеолярных нарушений с гна
тическими, а иногда и краниальными, не всегда
позволяет получить положительные и устойчи
вые результаты, если комплексную медицинскую
помощь оказывают до препубертатного периода
В связи с этим многие ортодонты считают целе
сообразным отложить лечение девушек до 14 лет.
а юношей до 18. К этому возрасту становятся
очевидными показания к хирургическим рекон
структивным операциям на одной или обеих че
люстях.
1C. 9.86. Диагностические модели
челюстей мальчика 10 лет: мезиоокклю
зия, ранняя потеря временных моляров
на нижней челюсти; резкая ретрузия
резцов верхней и нижней челюстей; не
соответствие в расположении передних
точек апикальных базисов зубных ря
дов в переднезаднем направлении;са
гиттальная щель между центральными
резцами 12,5 мм; глубокое резцовое
перекрытие (7, 2); в процессе лечения
достигнуто краевое смыкание резцов,
лечение продолжается (3)
362
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.87. Тот же пациент {см. рис. 9.86) 13 ти лет
в процессе лечения мезиоокклюзия гнатической
разновидности: верхние резцы перемещены ве
стибулярно, резцовое перекрытие минимальное,
улучшена форма лица; у растущего пациента тре
буется длительная ретенция достигнутых резуль
татов
I
Длительность ортодонтического лечения гна
тических разновидностей мезиоокклюзии, в том
числе третьей формы, 3,5 года. Если после пубер
татного периода нарастает несоответствие разме
ров челюстей, то показана хирургическая рекон
структивная операция.
После исправления четвертой разновидности
мезиоокклюзии в период смешанного прику
са показаны различные лечебные мероприятия:
частичное сошлифовывание эмали с дистальной
поверхности вторых временных моляров верхней
челюсти и мезиальное перемещение ее первых
постоянных моляров.
После завершения лечения мезиоокклюзии
у детей и подростков показано диспансерное
наблюдение до завершения их пубертатного
роста.
В процессе лечения мезиоокклюзии можно
по ортодонтическим показаниям удалять пер
вые премоляры на нижней челюсти только при
мезиальном наклоне продольных осей клыков.
Лучших результатов достигают при сокращении
размеров нижнего зубного ряда за счет удаления
одного резца при тесном положении передних
зубов.
При попытках устранить аномалию в возрас
те до 14 лет нередко удаляют отдельные зубы на
нижней челюсти с целью уменьшения ее зубного
ряда. Это приводит к резкой ретрузии нижних
передних зубов, образованию дизокклюзии в
области клыков и премоляров, что затрудняет в
дальнейшем после хирургической операции обе
спечение множественных контактов между зуб
ными рядами.
Перед планированием лечения мезиоокклю
зии необходимо анализировать данные измерения
боковых ТРГ головы, учитывать размеры базисов
челюстей, их позицию и инклинацию, основное
направление роста челюстей, величину нижнече
люстных углов, углы наклона резцов к плоскости
основания соответствующей челюсти, зубоальвео
лярную высоту в области резцов и моляров, вели
чину сагиттальной щели между резцами верхней и
нижней челюстей, глубину резцового перекрытия
и другие размеры и соотношения.
Ю. А. Гиоева (1991) рекомендовала в качестве
экспресс диагностики разновидностей мезиоок
клюзии «\¥н8» анализ по A. Jacobson (1975). По
данным автора, при значении числа «Wits» до
8 показано ортодонтическое лечение, при его
значении от ---8 до ---11 --- сочетание ортодонти
ческого лечения с удалением отдельных зубов
на нижней челюсти; при значении от 11 и бо
лее --- хирургическое устранение резко выражен
ных нарушений окклюзии зубных рядов. Опера
ция необходима в связи с нарушением размеров
челюстей, их позиции в лицевом отделе черепа и
изменением формы лица.
В переднем отделе зубных рядов при наличии
мезиальной окклюзии может быть прямая рез
цовая окклюзия, обратная резцовая окклюзия и
дизокклюзия.
Причины мезиоокклюзии могут быть врож
денными. К ним относятся особенности строе
ния костей лицевого отдела черепа, в частности
нижней челюсти, передающиеся по наследству,
болезни матери в периоде беременности, родо
вая травма, недоразвитие межчелюстной кости,
частичная или множественная адентия на верх
ней челюсти, наличие сверхкомплектных зубов
на нижней челюсти.
363
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Ряд факторов может быть выявлен в периоде
временного, смешанного и постоянного прикуса.
К ним относятся множественная ретенция зубов
на верхней челюсти или их ранняя потеря, запоз
далая смена зубов, болезни детского возраста, со
четающиеся с нарушением кальциевого обмена в
результате рахита и других болезней.
Нарушения функций мышц, окружающих
зубные ряды, обусловливают неправильное
формирование последних, в том числе при от
носительной макроглоссии, укорочении или
неправильном прикреплении уздечки язы
ка, гипертрофии нёбно глоточных миндалин.
При мезиальном прикусе нередко наблюдают
вредные привычки сосания верхней губы, язы
ка, пальцев, различных предметов, положение
тела во время сна с опущенной на грудь го
ловой, подкладывание кисти руки или кулака
под подбородок в положении сидя, привычное
выдвижение нижней челюсти. Аномалиям при
куса при мезиальном соотношении зубных ря
дов способствуют ротовое дыхание, неправиль
ное глотание, неправильные контакты языка с
окружающими тканями во время речи и в по
кое, нарушение физиологического равновесия
жевательных и мимических мышц, окружаю
щих зубные ряды.
Неравномерное стирание бугров временных
зубов в начальном периоде смешанного прику
са, особенно временных клыков, способствует
выдвижению нижней челюсти. К аналогичному
отклонению приводит поворот по оси отдельных
резцов нижней челюсти.
Причинами недоразвития верхней челюсти
могут быть воспалительные процессы (остеоми
елит и др.) или оперативные вмешательства по
поводу врожденной расщелины в челюстно ли
цевой области, новообразования, гиперфункция
гипофиза и акромегалия, при которой увеличи
вается лицо, особенно его нижняя часть, в том
числе нижняя челюсть и язык, нередко наруша
ется смыкание зубных рядов в результате прева
лирования роста нижней челюсти.
Мезиоокклюзия относится к сагиттальным
аномалиям прикуса и характеризуется мезиаль
ным расположением коронок нижних первых
постоянных моляров и клыков по отношению к
коронкам верхних на 0,5 ширины бугра, на 1 бу
гор, на 1,5---2 бугра и больше, что определяют в
периоде смены временных зубов постоянными и
после завершения их смены. В переднем участ
ке нижние резцы обычно перекрывают верхние
(обратное резцовое перекрытие), но может на
блюдаться положение зубов встык или открытый
прикус. При резко выраженном нарушении име
ется сагиттальная щель между резцами. В перио
де временного прикуса учитывают соотношение
коронок молочных клыков и степень выражен
ности мезиальной ступени между дистальными
поверхностями коронок верхних и нижних вто
рых временных моляров.
Различают физиологическую и патологиче
скую мезиальную окклюзию. Физиологическая
характеризуется множественными контактами
между зубными рядами в их переднем и боковых
участках. Ее рассматривают как анатомический
вариант, не подлежащий ортодонтическому ле
чению. При патологическом прикусе контакты
между зубами нарушены, наблюдаются морфо
логические, функциональные и эстетические
отклонения в зубочелюстно лицевой области,
которые необходимо устранять.
Несмотря на сходство формы лица мезио
окклюзии (выступание подбородка, западение
верхней губы, вогнутый профиль), степень выра
женности морфологических и функциональны*
изменений в челюстно лицевой области при раз
новидностях мезиальной окклюзии, способы ле
чения и прогноз неодинаковы. Различают основ
ные формы мезиальной окклюзии: зубоальвео
лярную, гнатическую и краниальную. Они могу!
сочетаться между собой, со смещением нижне*
челюсти вперед и в сторону.
Мезиоокклюзия может наблюдаться в различ
ных возрастных периодах. Если после рождения
ребенка альвеолярный отросток нижней челю
сти выступает вперед по отношению к таково^г
верхней, это свидетельствует о возможном фор
мировании мезиального прикуса при прорезывь
нии временных зубов.
В периоде временного, смешанного и постс
янного прикуса может наблюдаться мезиальное
соотношение зубных рядов в результате ранней
потери нижних временных моляров, в старше»*
возрасте --- вследствие множественной потер*
зубов, атрофии альвеолярных отростков и нарас
364
Лечение мезиоокклюзии с помо
тания несоответствия в расположении базисов
Лицевые признаки нарушений при мезиоок
клюзии зубоальвеолярной формы следующие.
Верхняя губа по отношению к нижней запада
ет, подносовая складка углублена, розовая кайма
нижней губы широкая. При глубоком резцовом
перекрытии нижняя часть лица нередко укоро
чена, в связи с чем нижняя губа утолщена. При
увеличенных нижнечелюстных углах и открытом
прикусе нижняя часть лица удлинена, губы смы
каются с напряжением, ротовая щель нередко
зияет. Если мезиальный прикус сочетается со
смещением нижней челюсти вперед, то лицевые
признаки нарушений бывают выражены резче.
При этом в обратном перекрытии могут нахо
диться не только резцы, но и клыки, иногда пер
вые премоляры. Нижние резцы иногда отклоня
ются вестибулярно, вследствие чего между ними
появляются тремы, или они оказывают давление
на верхние резцы, усиливая их нёбный наклон.
В боковых участках зубных дуг нередко наблюда
ется вестибулярный перекрестный прикус.
Если пациент может сместить нижнюю че
люсть назад до краевого смыкания резцов и при
этом соотношение первых постоянных моляров
становится "характерина* zcra та&тр&яьмото. щи&
куса, то диагностируют зубоальвеолярную форму
мезиального прикуса со смещением нижней че
люсти вперед. Такую клиническую функциональ
ную пробу используют при дифференциальной
диагностике зубоальвеолярной и гнатической
форм мезиального прикуса.
В связи со смещением нижней челюсти, функ
циональными нарушениями, обусловленными
ненормальным расположением ее суставных
головок в суставных ямках, иногда возникают
боль в суставах, хруст, щелканье и другие ослож
нения.
На основании анализа боковых ТРГ головы
установлено, что мезиальный прикус может быть
гнатической формы и обусловлен задним распо
ложением верхней челюсти в лицевом скелете,
недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным
развитием нижней челюсти (увеличение ее тела,
ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием
этих нарушений), передним положением нижней
челюсти в лицевом скелете, низким расположе
нием ВНЧС. Нередко наблюдаются сочетания
перечисленных изменений, которые могут ком
бинироваться со смещением нижней челюсти,
аномальным положением отдельных зубов или
их групп, а также аномальным соотношением в
прикусе в вертикальном и трансверсальном на
правлениях.
Чрезмерному развитию нижней челюсти в
ряде случаев сопутствует макроглоссия, что в
свою очередь поддерживает открытый прикус не
только в переднем, но и в боковых участках зуб
ных рядов.
При гнатической форме мезиоокклюзии не
редко затруднены откусывание и пережевывание
пищи, речь шепелявая. Нарушается форма лица,
что особенно заметно в старшем возрасте и после
потери боковых зубов. В связи с язычным накло
ном нижних резцов наблюдается значительное
зубоальвеолярное удлинение в переднем участ
ке зубных дуг, что отражается на форме кривой
Шпее. Тесное расположение нижних передних
зубов сочетается с отложением зубного камня,
ууришеечным кариесом, гингвитом. В результате
неправильной жевательной нагрузки, приходя
щейся на передние зубы, перегружаются ткани
пародонта, что приводит к преждевременной по
тере этих, зубов.
Диагноз различных форм мезиоокклюзии уста
навливают на основании данных клинического
обследования, клинических функциональных
проб для определения смещения нижней челю
сти вперед, изучения диагностических моделей
челюстей и фотографий лица, ортопантомогра
фии челюстей, измерения боковых ТРГ головы
и томограмм ВНЧС.
Лечение мезиоокклюзии и его прогноз во
многом зависят от этиологических факторов и
возможности их устранения, а также от степени
выраженности морфологических и функцио
нальных нарушений, трудности их устранения в
различных возрастных периодах (рис. 9.88).
В периоде временного прикуса основное вни
мание уделяют нормализации роста альвеоляр
ных отростков и челюстей при прорезывании
передних зубов. Если у новорожденного выяв
лены недоразвитие верхней челюсти и увеличе
ние размера нижней, то следует делать массаж
альвеолярного отростка верхней челюсти в пе
365
Глава 9. При?
методов лечения
Рис. 9.88. Сын и его мать. Сходство формы про
филя лица, обусловленное мезиоокклюзией
реднем участке для стимулирования его роста.
Необходимо следить за прорезыванием верхних
резцов и их установлением в прикусе с нижни
ми. При укороченной уздечке языка выполняют
пластическую операцию, при ослаблении орга
низма применяют общеукрепляющие и противо
рахитические средства. В случае искусственного
вскармливания ребенка обращают внимание на
правильность его кормления.
В периоде временного прикуса основные за
дачи лечения --- устранение вредных привычек
у детей и нормализация функций дыхания, гло
тания, речи, жевания (обучение употреблению
жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ро
тового дыхания, сосания пальцев, верхней губы,
различных предметов в возрасте 2---5 лет можно
рекомендовать вестибулярную пластинку (стан
дартную или индивидуально изготовленную),
при вредной привычке сосания языка --- вести
булооральную пластинку с упором для языка.
Присоединяя пластмассовый упор к вестибуляр
ной пластинке, стремятся так разместить отрезки
соединительных проволок, чтобы они не препят
ствовали вестибулярному перемещению верхних
зубов. Обычно их располагают между нижними
боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы
во время сна голова ребенка не была опущена
на грудь. С помощью лечебно гимнастических
упражнений тренируют круговую мышцу рта #
стремятся достигнуть смыкания губ и носовсп
дыхания. С этой целью применяют губные акт?
ваторы, в том числе активатор Н. Dass (1961).
В возрасте 3---4 лет при мезиальном прикусе
сочетающемся со смещением нижней челюсти |
вперед, и незначительном обратном резцовс %
перекрытии до 0,5 мм стремятся устранить пре
пятствия для дистального смещения нижней че
люсти и способствовать правильному развития
зубных дуг. Для этого избирательно пришлифо
вывают режущие края верхних и нижних резцов,
а также бугры клыков до тех пор, пока резцы не
будут установлены в краевом смыкании. В даль
нейшем назначают массаж на область альвеоляр
ного отростка верхней челюсти с оральной сторе
ны в переднем его участке. Рекомендуют делать
массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 ми?
с целью отклонения верхних передних зубов в ве
стибулярном направлении. В процессе лечения
достигают дистального перемещения нижней че
люсти и исправления положения передних зубов
Если при мезиальном прикусе, сочетающемся :
выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое
резцовое перекрытие, то в возрасте 3---4 лет мож
но изменить расположение осей верхних резцов
а по показаниям и нижних, с помощью аппарат;
Брюкля. В периоде его применения целесообраз
но рекомендовать детям пользоваться шапочкой
с подбородочной пращой и внеротовой тягой для
дистального смещения нижней челюсти и пре
дотвращения ее выдвижения. В процессе вести
булярного отклонения верхних резцов глубина
резцового перекрытия уменьшается.
Во время лечения, длящегося в этом возраст
ном периоде около месяца, желательно пользо
ваться аппаратом Брюкля круглосуточно, в том
числе во время приема пищи. После еды рот
следует прополаскивать кипяченой водой и мыть
аппарат. Перед сном и после него надо чистить
аппарат щеткой с зубным порошком или пастой.
Лечение заканчивают после достижения множе
ственных контактов между зубными рядами.
Вначальном периоде смешанного прикуса в воз
расте 5,5 лет начинают проводить те же лечебные
мероприятия, что и в периоде временного при
куса, однако способы лечения зубоальвеолярной
и гнатической форм мезиального прикуса раз
366
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
личны. Лечение зубоальвеолярной формы более
эффективное и менее длительное.
Из различных конструкций ортодонтических
аппаратов функционально направляющих и
функционально действующих индивидуально из
бирают наиболее эффективные с учетом возраста
пациента, причин аномалии прикуса и степени ее
выраженности.
Вестибулярные пластинки назначают при на
чальных формах мезиального прикуса, развиваю
щихся вследствие сосания пальца, верхней губы,
языка (рис. 9.89, 9.90).
Рис. 9.89. Вестибулярные пластинки:
1 --- Шонхера (1960); 2 3--- вестибулооральные пла
стинки для лечения мезиоокклюзии с вредной привыч
кой сосать язык
Рис. 9.90. Разновидности вестибулярных пла
стинок Хинца
Наилучшим периодом для лечения является
время до прорезывания первых постоянных мо
ляров и резцов. Следует сошлифовывать нестер
шиеся бугры временных зубов (особенно клы
ков). Средний срок лечения от 4 мес. до 1 года.
Быстрее поддается лечению мезиальный прикус
со смещением нижней челюсти вперед или в
сторону, медленнее --- связанный с недоразви
тием верхней зубной дуги. Следует отметить, что
с помощью щитовых аппаратов можно умень
шить или устранить сагиттальную щель между
резцами, после чего для завершения лечения
мезиального прикуса по показаниям применяют
другие ортодоптические аппараты. Наблюдение
за больными, пользующимися вестибулярными
или вестибулооральными пластинками, следует
проводить не реже 1 раза в 3 нед.
В процессе изготовления вестибулярной пла
стинки прикус определяют путем прикусыва
ния размягченного воскового валика. При этом
нижнюю челюсть перемещают дистально и фик
сируют в конструктивном положении. Модели
складывают согласно отпечаткам зубов и загип
совывают в окклюдаторе. Затем на вестибуляр
ную поверхность верхнего зубного ряда и альве
олярный отросток до переходной складки слизи
стой оболочки наслаивают размягченный воск и
выравнивают ступень между режущими краями
резцов. Из двойной пластинки воска моделируют
вестибулярную пластинку. Полученную восковую
заготовку накладывают на контрольные модели и
проверяют точность ее моделировки: она должна
плотно прилегать к режущим краям и верхней ча
сти вестибулярной поверхности коронок нижних
резцов и находиться от альвеолярных отростков
верхних зубов на расстоянии, требующемся для
их перемещения. Соответственно линии смыка
ния губ на пластинке делают из воска небольшой
выступ (ручку) или вводят в него концы прово
лочного полукольца, на котором располагают
большой палец во время тренировки круговой
мышцы рта при выполнении гимнастических
упражнений. После этого заготовку вестибуляр
ной пластинки гипсуют в кювете и заменяют
воск пластмассой. Дальнейшие этапы изготов
ления обычные.
Вестибулярные пластинки вкладывают детям
в рот на время сна. Необходимо учитывать, что
367
рименение функциональных методов лечения
наличие такой пластинки делает невозможным
ротовое дыхание, поэтому дети, привыкшие ды
шать ртом, начинают задыхаться и отказываются
пользоваться аппаратом. В связи с этим в пла
стинке следует делать отверстия для прохожде
ния воздуха. Они должны находиться на уровне
смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере
освоения пластинки и привыкания к носовому
дыханию просвет отверстий уменьшают, а за
тем закрывают быстротвердеющей пластмассой.
Благодаря прилеганию пластинки к вестибуляр
но отклоненным нижним резцам происходит их
ретрузия под воздействием силы сокращения
круговой мышцы рта. По мере перемещения
нижних резцов в язычном направлении пла
стинка постепенно перемещается назад и при
ближается к слизистой оболочке альвеолярного
отростка верхней челюсти, что препятствует ее
росту. На этом этапе лечения показана переделка
аппарата или его коррекция быстротвердеющей
пластмассой.
Мезиоокклюзия со смещением нижней челю
сти вперед или в сторону иногда может самоу
страняться при прорезывании первых постоян
ных моляров и физиологическом повышении
прикуса, что способствует уменьшению обрат
ного резцового перекрытия. В возрасте 6---7 лет
эффективен массаж переднего участка альвео
лярного отростка верхней челюсти с его нёбной
стороны. После выпадения нижних временных
центральных резцов целесообразно сошлифовы
вать режущие края боковых резцов и бугры клы
ков, чтобы устранить обратное резцовое пере
крытие. Массаж следует продолжать и во время
прорезывания верхних центральных резцов. По
сле устранения мезиального прикуса, сочетаю
щегося с выдвижением нижней челюсти, иногда
развивается дистальный прикус.
Пластинки для верхней челюсти с протраги
рующими пружинами располагают с нёбной или
вестибулярной поверхности коронок зубов для
перемещения резцов верхней челюсти в вести
булярном направлении при их прорезывании до
появления контактов с нижними резцами. Пла
стинка должна быть изготовлена с фиксирующи
ми приспособлениями. Чтобы обеспечить фик
сацию пружин, используют кольца с крючками,
скобами, различными напайками, укрепляемые
на перемещаемых зубах. Одновременно создают
условия для дистального сдвига выдвинувшейся
нижней челюсти, сошлифовывая бугры времен
ных зубов.
Если ортодонтическое лечение начинают по
сле установления верхних резцов в обратном
перекрытии с нижними зубами до 2 мм, то к
описанному выше аппарату добавляют окклюзи
онные накладки, позволяющие установить резцы
встык или разобщить их до 0,5 мм.
Для вестибулярного перемещения резцов
верхней челюсти, устранения протрузии резцов
нижней челюсти и привычного мезиального сме
щения челюсти применяют пластинку для верх
ней челюсти с винтом, секторальным распилом,
окклюзионными накладками на боковые зубы,
кламмерами и вестибулярной дугой на передние
зубы нижней челюсти.
Аппарат Брюкля показан при более выра
женном обратном резцовом перекрытии (3 мм и
больше). Он представляет собой пластинку для
нижней челюсти с кламмерами на последние мо
ляры, наклонной плоскостью для вестибулярного
отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой
в области нижних передних зубов для фиксации
аппарата или, по показаниям, для ретрузии ниж
них резцов (рис. 9.91).
После снятия оттиска с нижней челюсти и от
ливки ее рабочей модели перед моделировкой
воскового базиса готовят вестибулярную дугу
кламмеры и укрепляют их на модели челюсти.
Если требуется ретракция нижних резцов, то
гипсовую модель покрывают слоем цемента с
язычной стороны в области зубов, подлежащих
перемещению, и в верхней половине альвеоляр
ного отростка. Затем моделируют из воска базис
аппарата и наклонную плоскость, которая долж
на перекрывать режущие края нижних резцов на
Уз высоты коронок. Восковую наклонную пло
скость корригируют в полости рта с учетом от
печатков нёбной поверхности верхних передних
зубов, подлежащих перемещению, затем заготов
ку аппарата гипсуют в кювете и заменяют воск
пластмассой. После припасовывания аппарата
следует обучить пациента правильно располагать
верхние передние зубы на наклонной плоскости
аппарата, не выдвигая нижнюю челюсть, и раз
говаривать, не размыкая зубов.
368
4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.91. Съемные аппараты для лечения мезиоокклюзии:
--- Брюкля; 4 5 --- Башаровой с пружинящей наклонной плоскостью, вестибулярной дугой
на нижние зубы и кламмерами; 6 --- для завер
Применение шапочки с подбородочной пра
ой и внеротовой резиновой тягой позволяет
:транить привычное выдвижение нижней че
ости. Пользоваться этим приспособлением це
>сообразно одновременно с аппаратом Брюкля
течение суток, затем аппаратом Брюкля кру
осуточно, а приспособлением с внеротовой тя
!Й --- 8---10 ч в сутки. В течение недели ребенок
>лжен употреблять размягченную пищу и при
шать ее, не удаляя аппарата. После вестибуляр
>го отклонения верхних резцов и достижения
fOCTb
:нимают и рекомендуют пользоваться этим ап
тратом около месяца для закрепления достигну
ых результатов. Если после перемещения верх
(их резцов между боковыми зубами сохраняются
[ромежутки, что бывает при лечении мезиально
о прикуса с глубоким резцовым перекрытием, то
ледует изготовить ретенционную пластинку для
ерхней челюсти с кламмерами Адамса или кру
1ыми загнутыми назад на первые временные и
остоянные моляры. Нёбную поверхность пере
ещенных зубов следует максимально покрыть
гастмассой для предупреждения рецидива ано
алии. В переднем участке пластинки делают на
гсочную площадку для нижних резцов с учетом
убины достигнутого резцового перекрытия.
Пациент должен пользоваться аппаратом до
тех пор, пока не появятся контакты между бо
ковыми зубами за счет их прорезывания, что
способствует устранению глубокого прикуса
(рис.9.92).
При гнатической форме мезиального прикуса,
обусловленного увеличением размеров нижней
челюсти, задачами ортодонтического лечения яв
ляются задержка ее роста и создание условий для
активного роста верхней челюсти.
Двойная пластинка Шварца состоит из двух
"частёйГдёйствующих на обе челюсти при смы
кании зубных рядов: 1) пластинки для верхней
челюсти с расширяющим винтом и стреловидны
ми кламмерами Шварца (для протрузии верхних
зубов применяется лингвальная дуга или пружи
на); 2) пластинки для нижней челюсти (с целью
ретрузии нижних резцов используют вестибуляр
ную дугу, для фиксации аппарата --- стреловид
ные кламмеры Шварца). Пластинка для нижней
челюсти не должна прилегать к язычной поверх
ности передних зубов и альвеолярного отрост
ка. В ее переднем участке фиксируется жесткий
металлический штифт, имеющий направление
снизу вверх и спереди назад. При смыкании че
люстей штифт скользит по верхней пластинке и
передает давление на верхнюю челюсть, что спо
. 3 161
369
Глава 9, Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.92. Мезиальный прикус:
1, 2--- до лечения: нижняя часть лица укорочена, про i
филь вогнутый; 3,4 --- после лечения: форма лица нор j
мализована
юбствует ее росту и мезиальному перемещению
убов, а реактивная сила задерживает рост ниж
гей челюсти (рис. 9.93).
Клинико лабораторные этапы изготовления
шастинок обычные. После определения кон
структивного прикуса и фиксации дистального
положения нижней челюсти модели челюстей
загипсовывают в окклюдаторе. Металлический
штифт изготавливают из специальной заготов
ки, используемой для бюгельной дуги при заме
щении частичных дефектов зубных рядов, или
же отливают из металла (сталь, виталиум и др.).
На той части штифта, которую располагают в
базисе нижней пластинки, делают насечки для
обеспечения наилучшей его фиксации в пласт
массе. Можно применить готовые стандартные
металлические штифты для двойных пластинок
Шварца. В базисе, к которому прилегает штифт,
по его форме делают небольшое углубление, со
храняя равномерный слой пластмассы, чтобы
предотвратить поломку аппарата.
Активатор Андрезена---Хойпля для лечения
мезиального прикуса состоит из двух базисных
пластинок для верхней и нижней челюстей, со
единенных между собой пластмассой в межок
клюзионном пространстве. Аппарат имеет следу
ющие отличия от активатора, предназначенного
для устранения дистального прикуса. При кон
структивном прикусе нижнюю челюсть макси
мально перемещают назад, передние зубы уста
навливают по возможности в краевом смыкании
или их режущие края на одном горизонтальном
уровне. Прикус разобщают до 1 мм в переднем
участке зубных рядов за счет окклюзионных на
кладок на нижние боковые зубы. Такие наклад
ки должны соприкасаться с вершинами бугров
верхних боковых зубов, но не задерживать их
2
3
Рис. 9.93. Двухчелюстные аппараты для лечения мезиального прикуса:
S 1 --- двойная пластинка Шварца; 2--- активатор Андрезена---Хойпля; 3--- активатор
Е. Bredy и N. Jungto
370
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
!иальное перемещение. Вестибулярную дугу
полагают в области нижних передних зубов.
и наличии трем между ними ее активируют в
щессе лечения, а пластмассу, прилегающую к
иной поверхности этих зубов, спиливают. Для
ления протрузии верхних резцов к активатору
(авляют винт; распил производят сектораль
Применяют также протрагирующие пружины
i дуги.
Активатор эффективен при лечении мези
ного прикуса при малом обратном резцовом
юкрытии (до 1,5 мм) или при открытом прику
сочетающемся с вредной привычкой сосания
хка или прокладывания его между зубными
[ами в области дефекта. В последнем случае
1меняют также вертикально направленную
фотовую тягу (шапочка с подбородочной
1щой и резиновой тягой). Длительное поль
;ание таким активатором может привести к
личению резцового перекрытия, поэтому по
эе перемещения верхних передних зубов ок
озионные накладки спиливают.
Активатор применяют и для устранения пере
хтного прикуса.
При несоответствии в положении боковых зу
i (сужение верхнего зубного ряда и расшире
г нижнего) к активатору добавляют приспосо
;ния, перемещающие боковые зубы. При этом
слюзионные накладки сохраняют на стороне
шильно сформированного прикуса и спилива
на противоположной. Нормализация прикуса
эисходит благодаря исправлению положения
ясней челюсти, расположения зубов, развитию
тавного отростка и ветви нижней челюсти на
>роне деформации.
Активатор Вундерера состоит из двух пласт
:совых пластинок для верхней и нижней челю
й, окклюзионных накладок на боковые зубы,
;пиленных в горизонтальном направлении, ве
1булярной дуги в области передних зубов, вин
расположенного в переднем участке зубных
юв и соединяющего верхнюю часть аппарата с
жней. При активировании винта давление ап
эата на зубы верхней челюсти передается в ме
шьном направлении, нижней --- в дистальном
1C. 9.94). Наилучших результатов с помощью
)го аппарата можно достигнуть при лечении
зиального прикуса с привычным смещением
Рис. 9.94. Активатор Вундерера с винтами раз
личных конструкций
вперед нижней челюсти, сочетающегося с откры
тым прикусом или незначительным обратным
резцовым перекрытием, так как окклюзионные
накладки на боковых зубах способствуют их вне
дрению. Винт занимает много места в полости
рта, что значительно затрудняет движение языка
и изменяет его положение, поэтому аппаратом
трудно пользоваться продолжительное время,
особенно днем.
Клинические и технические этапы изготовле
ния активатора Вундерера аналогичны таковым
Андрезена---Хойпля.
Важно параллельно распилить обе части ап
парата. Если произошла ошибка и наклон рас
пила сделан неправильно, то щель между двумя
частями аппарата увеличивают в тех участках, где
они упираются одна в другую.
Активатор Хоффмана предназначен для той
же цели, что и активатор Вундерера. Для воз
действия на верхний зубной ряд в мезиальном
направлении, а на нижний в дистальном приме
няют два винта, располагая их параллельно в об
ласти боковых зубов, что освобождает простран
ство для языка в переднем участке и способствует
его правильному положению.
371
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.95. Открытый активатор Кламмта для лечения мезиоокклюзии:
1 --- расположение деталей на верхней и нижней моделях челюстей; 2 --- аппарат располо
жен на модели нижней челюсти
Открытый активатор Кламмта. Базис откры
того активатора Кламмта располагают в области
верхней и нижней челюстей от клыка до перво
го или второго моляра, вследствие чего имеется
достаточное пространство для языка в переднем
участке (рис. 9.95).
Для вестибулярного отклонения верхних рез
цов применяют лингвальную дугу и пружины,
для орального наклона нижних резцов --- вести
булярную назубную дугу, для расширения зубных
дуг --- винт или пружину Коффина. Кроме этих
элементов по показаниям используют окклюзи
онные накладки в области боковых зубов для их
разобщения и вспомогательные приспособления:
щиты, верхнегубные пелоты, упоры для отведе
ния языка от зубов. Открытый активатор изго
тавливают после определения конструктивного
прикуса при максимальном дистальном сдвиге
нижней челюсти. Аппаратом рекомендуется поль
зоваться в течение суток, в связи с чем быстрее
происходит перестройка функций жевательных и
мимических мышц.
Кюгельный активатор Френкеля состоит из
базисных пластинок для верхней и нижней че
люстей, окклюзионных накладок из пластмассы
на боковые зубы, вестибулярной дуги в области
нижних передних зубов и расположенных в дис
тальном отделе твердого нёба винта и позади него
жесткой (чаще --- литой) дуги. Пластинки разъ
единяются горизонтальными распилами. Важно,
чтобы на обеих сторонах активатора они были
параллельными, что обеспечивает беспрепят
ственное скольжение пластмассы при раскручи
вании винта (рис. 9.96).
Правильно распилить готовый аппарат доволь
но трудно, поэтому сначала делают пластинку из
пластмассы для верхней челюсти с протрагирую
щими пружинами, винтом и бюгелем. В облает»
винта пластмассу распиливают секторально таж_
чтобы давление винта при его раскручивании пе
редавалось на зубы верхней челюсти в переднем
Рис. 9.96. Бюгельный активатор Френкеля:
Ь схематическое изображение частей аппарата
372
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
направлении, а на зубы нижней челюсти через
бюгель --- в заднем. Затем накладывают про
кладки на месте разъединения пластинок, после
чего изготавливают пластинку для нижней че
люсти. В процессе изготовления активатора при
определении конструктивного прикуса нижнюю
челюсть максимально смещают в дистальном на
правлении.
Преимущество этого активатора перед дру
гими состоит в том, что он открыт в переднем
участке, что создает условия для правильного
расположения кончика языка. Винт размещен в
глубокой части свода нёба, что облегчает произ
ношение звуков речи. Аппаратом можно пользо
ваться не только ночью, но и днем.
Бионатор Бальтерса посредством проволоч
ных щитов защищает зубные ряды от втягивания
между ними слизистой оболочки губ и щек, спо
собствует смыканию губ, нормализует положе
ние языка, зубов и нижней челюсти. Поскольку
нарушения прикуса обычно сочетаются с гипо
кинезом (недостаточностью движений), успех
ортодонтического лечения достигается путем ин
тенсификации движений, нормализации осанки,
функций дыхания, крово и лимфообращения.
Лечебную гимнастику W. Baiters (1996) считал
основным средством для устранения аномалий
прикуса.
Из трех предложенных автором типов био
наторов для лечения мезиоокклюзии прикуса
пригоден третий (рис. 9.97). Аппарат состоит из
язычных боковых пластмассовых щитов, пре
пятствующих попаданию языка между зубными
рядами. Эти щиты простираются от дистальной
Рис. 9.97. Бионатор W. Baiters 111 типа
поверхности первых постоянных моляров и по
крывают язычную поверхность боковых зубов;
в переднем участке нижней челюсти они соеди
няются, что увеличивает опору аппарата. Кроме
того, в качестве опоры используют окклюзион
ные накладки на нижние временные моляры.
Вестибулярную дугу располагают в области
нижних зубов, что в сочетании с окклюзионными
накладками на нижние боковые зубы задержи
вает рост нижней челюсти. Для устранения дав
ления щек, их попадания в межокклюзионное
пространство дугу изгибают в боковых участках в
виде прямоугольных отростков, которые не при
легают к зубам, а отстоят от них на 2 мм. Кон
цы дуги помещают между клыками и первыми
временными молярами и фиксируют в язычных
щитах бионатора. К бионатору присоединяют до
полнительные части: пластмассовые щиты для
отведения щек. Отстранение верхней губы от
передних зубов при помощи верхнегубного щита
стимулирует рост верхней челюсти. При корот
кой верхней губе, ротовом дыхании, открытом
прикусе делают дополнительный съемный щит
в виде вестибулярной пластинки, которую при
соединяют к аппарату на время сна. Бионатором
следует пользоваться сначала днем, за исключе
нием времени пребывания в школе, а затем днем
и ночью. Оптимальным временем для лечения
зубочелюстных аномалий по методу Бальтерса
является период сменного прикуса. Однако по
ложительные результаты могут быть достигнуты
и в препубертатном периоде. Длительность лече
нияот1до2,5лет.
Бионатор не показан при отсутствии многих
зубов, в частности временных моляров и первых
постоянных моляров, поскольку опора аппарата
ухудшается. В таких случаях лучшие результаты
могут быть достигнуты с помощью открытых ак
тиваторов, передающих давление на нёбо.
Устройство Хорошилкиной---Токаревича
предложено в 1985 г. для лечения мезиоокклю
зии. Оно не имеет значительных технических
различий с аппаратом для лечения дистоокклю
зии. Назубная часть вестибулярной дуги приле
гает к нижним резцам, а рукообразные пружины
охватывают дистальную поверхность первых мо
ляров верхней челюсти, окклюзионные наклад
ки базиса делаются для нижних боковых зубов.
373
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Исправление прикуса осуществляется следую
щим образом. Модели челюстей устанавливают
в конструктивном прикусе, благодаря чему ниж
няя челюсть, возвращаясь в первоначальное по
ложение, оказывает давление на базис аппарата,
укрепленный на передних зубах, а также на ру
кообразные пружины, укрепленные на послед
них молярах верхней челюсти при мезиальном
прикусе. Базис аппарата передает воздействие на
зубы верхней челюсти в переднем направлении.
Кроме того, назубная дуга усиливает тормозящее
воздействие аппарата на рост нижней челюсти
за счет двусторонней тяги, наложенной между
крючками на дуге и рукообразными пружинами.
По мере перемещения нижних передних зубов
скользящая дуга также сдвигается дистально.
Сила противодействия перемещает боковые зубы
противоположной верхней челюсти вперед.
Активатор Метзельдера представляет собой
пластинку для нижней челюсти с наклонными
плоскостями для верхних передних и боковых
зубов, расширяющим винтом и вестибулярной
дугой для нижних резцов. Другую вестибулярную
дугу делают в области верхних резцов, к которым
она не прилегает, а служит для отведения верхней
губы.
Активатор Карветски представляет собой две
пластинки для верхней и нижней челюстей с ве
стибулярной дугой в области нижних передних
зубов и окклюзионными накладками. Пластинки
соединяют в области первых постоянных моляров
двумя пружинами, похожими на завиток англий
ской булавки. Их делают из проволоки диаметром
1 мм. Короткий конец таких пружин фиксируют в
верхней пластинке, длинный --- в нижней. После
их активирования верхняя пластинка перемеща
ется вперед, нижняя --- назад. Впереди пружин в
базисе укрепляют линейки для дозирования силы
их действия при активировании.
Аппарат Персина. Л. С. Персии (1999) пред
ложил аппарат для лечения мезиоокклюзии зуб
ных рядов, обусловленной как чрезмерным раз
витием нижней челюсти, так и недоразвитием
верхней. Это двухчелюстной моноблоковый ап
парат функционального действия. После снятия
слепков и отливки гипсовых моделей челюстей
определяют конструктивный прикус. Затем разо
гревают восковую пластинку, укладывают ее на
нижний зубной ряд пациента, предлагают сом
кнуть зубные ряды, перемещая нижнюю челюсть
назад, после чего модели челюстей фиксируют с
помощью воска в конструктивный прикус. Зуб
ные ряды разобщают на 2---3 мм.
Аппарат состоит из пластинки на нижнюю
челюсть, которая переходит в верхнечелюстную
часть аппарата, состоящую из окклюзионных
накладок, связанных между собой нёбным про
волочным бюгелем. Следует отметить, что на ок
клюзионных накладках имеются отпечатки верх
них боковых зубов, тогда как отпечатки нижних
отсутствуют. В переднем участке имеется губной
пелот, который отстоит от передних зубов верх
ней челюсти на 1---2 мм, кроме этого к нёбной
поверхности верхних передних зубов прилегает
протрагирующая пружина. В области нижних
передних зубов располагают вестибулярную дугу
с П образными изгибами (дугу покрывают хлор
виниловой трубкой). Таким образом, опорными
являются верхние боковые зубы, в то время как
нижний зубной ряд имеет возможность смещать
ся назад, так как отсутствуют отпечатки окклю
зионной поверхности зубов. Изготовленный ап
парат припасовывают в полости рта. Верхнюю
часть аппарата прикладывают к верхней челюсти
и предлагают пациенту сомкнуть зубные ряды.
При этом нижний зубной ряд испытывает на
грузку в дистальном направлении, в то время как
верхний --- в мезиальном (рис. 9.98).
Для достижения лечебного эффекта необходи
мо выпилить пластмассу, прилежащую к нижним
передним зубам. Пациент должен пользоваться
аппаратом в вечернее и ночное время. Через 2
3 нед. улучшается смыкание не только передних,
но и боковых зубов.
Коррекция аппарата заключается в активиро
вании нижней вестибулярной дуги, верхней про
трагрующей пружины, а также в выпиливании
пластмассы, прилегающей к нижним передним
зубам. Важно и то, что аппарат позволяет норма
лизовать функцию языка и устранить его давле
ние на передние зубы нижней челюсти.
Достигнув лечебного эффекта, применяют ре
тенционный аппарат --- пластинку на нижнюю
челюсть с наклонной плоскостью при наличии
отпечатков нёбной поверхности верхних перед
них зубов.
374
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.98. Направление действующих сил, возникающих при лече
нии мезиоокклюзии аппаратом Персина
Активатор Харвольд---Воодизе для лечения
мезиоокклюзии, сочетающейся с глубоким рез
цовым перекрытием или открытым прикусом,
и другие разновидности активаторов позволяют
устранить привычное выдвижение нижней че
люсти, наклонить орально ее передние зубы с
помощью назубных дуг различных конструкций,
стимулировать вестибулярное перемещение пе
редних зубов верхней челюсти после устранения
давления верхней губы на зубы и альвеолярный
отросток верхней челюсти в переднем участке с
помощью проволочных экранов (рис. 9.99).
Устройство Зубковой---Хорошилкиной для ле
чения сменного мезиального прикуса представ
ляет собой открытый активатор, выполненный
из пластмассы, состоящий из базиса для верхней
и нижней челюстей, соединенного окклюзион
ными накладками в области жевательной поверх
ности боковых зубов обеих челюстей. Передний
участок свода нёба и зубоальвеолярная дуга в об
ласти резцов и клыков верхней челюсти не по
крыты пластмассой. Имеются 2 верхнегубных
пелота и 3 проволочных элемента, соединяющих
между собой верхнегубные пелоты, а также по
Рис. 9.99. Активаторы для лечения мезиоокклюзии:
1,2 --- закрытый; 3,4 --- открытый
375
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
следние с базисом устройства. Эти пелоты от
страняют верхнюю губу от альвеолярного отрост
ка, уменьшают ее давление на передний участок
апикального базиса верхней челюсти с вестибу
лярной стороны, что способствует росту в этой
области и корпусному перемещению передних
зубов в вестибулярном направлении. Ускоряет их
перемещение давление пластмассовых пелотов,
передаваемое на нёбную поверхность каждого
резца верхней челюсти. Пелоты фиксируют на
проволочной дуге, изогнутой по форме нёбной
поверхности передних зубов. Ее концы вводят
в преддверие полости рта с дистальной стороны
коронок первых премоляров или первых времен
ных моляров, после чего делают полукруглые из
гибы проволоки кверху и вперед, располагая их
параллельно вестибулярной поверхности коро
нок первых премоляров или временных моляров.
Затем концы дуги вводят в базис аппарата позади
клыков и фиксируют в пластмассе. Сжатием из
гибов дуги усиливают вестибулярное перемеще
ние передних зубов (рис. 9.100).
Позади последних моляров в области бугров
верхней челюсти располагают 2 пластмассовых
пелота, соединенных с базисом активатора с по
мощью 2 пружинящих элементов. Пелоты ока
зывают раздражающее действие на подлежащие
ткани давлением на зоны роста верхней челюсти,
что ускоряет ее рост, а также прорезывание по
стоянных моляров и мезиальное перемещение
ее зубов. Торможения роста нижней челюсти в
ее переднем участке достигают воздействием ве
стибулярной назубной дуги, а в боковых участ
LРис. 9.100. Устройство Зубковой---Хорошилки
ной для устранения мезиоокклюзии
ках --- окклюзионных накладок на временные
клыки и моляры, которые плотно прилегают к
жевательной поверхности нижних зубов и слег
ка касаются вершин бугров верхних, что обеспе
чивает беспрепятственное мезиальное переме
щение последних в процессе ортодонтического
лечения. Давление верхней губы, вестибулярнс
отведенной с помощью верхнегубных пелотов.
передается через активатор на нижнюю челюсть
в дистальном направлении, что способствует за
держке ее роста. Отстранение мягких тканей шек
от боковых участков челюстей осуществляют ;
помощью проволочных экранов рамок, которые
изгибают в боковых участках назубной вестибу
лярной дуги для нижней челюсти.
Активатором пользуются круглосуточно, уда
ляя его из полости рта во время приема пиши ж
при чистке зубов.
Эластичный формирователь прикуса Бимлера
не имеет фиксирующих приспособлений и кар
касной (скелетированной) конструкции. Благо
даря эластичности проволочных соединяют*:?,
деталей усиливается давление на зубные ряды ни
время движений нижней челюсти. Аппарат зани
мает сравнительно мало места в полости рта. иг
препятствует движениям языка, а следовательно,,
может применяться не только во время сна. at
и днем.
Из трех (А, В, С) основных типов форми
рователей прикуса Бимлера для лечения мези
ального и сочетающегося с ним перекрестного
прикусов применяют тип С. Этот тип включает
6 разновидностей (Cj---С6) для устранения ано
малий прикуса, сочетающихся с обратным рез
цовым перекрытием. Общими являются следую
щие конструктивные особенности: 1) две нёбные
пружины, касающиеся верхних передних зубок
2) язычные пелоты из пластмассы в области клы
ков и первых премоляров, в которых укрепля
ют концы волнообразно изогнутой лингвально»
дуги; 3) вестибулярная дуга в области нижюи
передних зубов; 4) нёбные пелоты из пластмасса
в области боковых зубов; 5) пружина Коффинг
соединяющая нёбные пелоты из пластмассы (за
исключением разновидностей С3 и С6).
Формирователи прикуса группы С отличают
ся друг от друга в основном формой и располо
жением пружин. По мере выполнения деталей из
376
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
упругой ортодонтической проволоки диаметром
0,9---1,0 мм зубной техник должен показывать их
врачу. Готовые детали прикрепляют к гипсовым
моделям челюстей липким воском. Пелоты мо
делируют из быстротвердеющей пластмассы с
учетом конструктивного прикуса. После затвер
дения пластмассы воск расплавляют в горячей
воде, формирователь прикуса снимают с моделей
челюстей, обрабатывают, полируют и припасовы
вают в полости рта. Рекомендуется пользоваться
аппаратом ночью в течение 1 2 нед., а затем, по
сле освоения, и днем.
Фомирователь прикуса имеет значительные
преимущества перед другими конструкциями
двухчелюстных ортодонтических аппаратов, на
пример активаторами, так как он незначительно
ограничивает движения нижней челюсти, может
применяться с 4---5 летнего возраста до заверше
ния оссификации скелета. Однако следует отме
тить, что при неосторожном хранении аппарат
легко деформируется. Кроме того, проволока не
редко ломается в области перегибов при движе
ниях нижней челюсти.
Регулятор функций Френкеля III типа. Метод
R. Frankel применяется для лечения мезиоокклю
зии в периодах активного роста челюстей. Сущ
ность его заключается в устранении давления
верхней губы и щек на альвеолярные отростки и
зубные ряды в участках их недоразвития, в нор
мализации смыкания губ, положения языка, их
функций и взаимоотношений. R. Frankel предло
жил ортодонтический аппарат --- регулятор функ
ций III типа для лечения мезиоокклюзии. Основ
ные его части (верхнегубные пелоты и щечные
щиты) располагаются в преддверии полости рта,
в связи с чем ее объем не уменьшается, что спо
собствует нормализации положения и функции
языка. Его применяют для устранения аномалий
Регулятор функций --- это аппарат:
по принципу действия --- функционально
действующий;
по месту и способу действия --- двухчелюст
ной, межчелюстного действия;
по виду опоры --- реципрокный (взаимодей
ствующий);
по месту расположения --- внутриротовой, ве
стибулярный;
по способу фиксации --- съемный;
по виду конструкции --- каркасный.
Регулятор функций состоит из 2 щечных щи
тов, соединенных между собой нёбным бюгелем,
2 верхнегубных пелотов, соединяющей их скобы
и двух кронштейнов, а также вестибулярной дуги
на резцы нижней челюсти. С внутренней сторо
ны верхнего зубного ряда находится нёбная дуга,
на боковых зубах нижней челюсти --- окклюзи
онные накладки (рис. 9.101).
кании первых постоянных моляров и при мезио
«жкиааэик, оачэтзазшйййа с сужением и. утдоче.
нием верхнего зубного ряда, ретрузией передних
^гяатэд^жжчашпети., вй1уга_кальньши аномали
ями прикуса, нарушениями роста челюстей.
Наилучший возраст для лечения мезиоокклю
зии 5---9 лет для мальчиков и девочек, а также
12 15 лет для мальчиков и 10---13 лет для девочек,
т. е. период пре и пубертатного роста.
Рис. 9.101. Регулятор функций Френкеля
III типа:
1 --- вид сбоку; 2 --- на модели верхней челюсти: нёбная
дуга, нёбный бюгель, окклюзионные накладки на боко
вые зубы нижней челюсти и боковые щиты
377
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
При пользовании регулятором изменяется
форма зубных рядов, расширяется и удлиняется
верхний зубной ряд, нормализуется положение
зубов и их смыкание с зубами нижней челюсти.
При применении регулятора функций Френке
ля лечебная гимнастика, физиотерапевтические
процедуры и массаж лицевых мышц способству
ют обеспечению миодинамического равновесия
в зубочелюстно лицевой области, создаются
благоприятные условия для^рйсда.нед^паяйвдзйУ
участков верхней челюсти и задерживания роста
нижней.
При введении регулятора функций в полость
рта форма лица нормализуется, улучшается смы
кание губ. Регулятор имеет учебно тренировоч
ное назначение. Он воздействует на нейромы
шечные функции в челюстно лицевой области,
обеспечивает приспособление формы к новому
функциональному состоянию и устранение ано
малий прикуса. Под его влиянием устраняется
давление губ и шек на зубной ряд и альвеоляр
ный отросток верхней челюсти в участках их
недоразвития, нормализуются смыкание губ,
положение языка, их функции и взаимоотно
шении.
В переднем участке нёба располагают протрак
ционную дугу, позади верхнего зубного ряда ---
нёбный бюгель, на нижней челюсти --- вестибу
лярную дугу на передние зубы и окклюзионные
накладки --- на боковые.
При лечении объектом перестройки являются
мышцы, тренировка которых способствует нор
мализации функций зубочелюстной системы.
При пользовании аппаратом достигают смыкания
губ, в результате чего восстанавливается носовое
дыхание, язык занимает правильное положение
во время функций и в состоянии покоя. Давление
около и внутриротовых мышц передается через
верхнегубные пелоты и боковые щиты регулятора
функций на нижний зубной ряд и альвеолярный
отросток челюстей, что способствует исправле
нию прикуса в сагиттальном, трансверсальном
и вертикальном направлениях. Нормализация
функций глотания, дыхания, жевания, речи и
закрывания рта способствует восстановлению
миодинамического равновесия в челюстно ли
цевой области, успеху лечения и устойчивости
достигнутых результатов.
Мягкие ткани, окружающие зубные ряды
влияют на развитие, формирование и рост че
люстных костей.
Полость рта R. Frankel делит на наружную и
внутреннюю функциональные области, между
которыми располагаются зубные ряды и альвео
лярные отростки.
В наружной функциональной области на
ходятся губы и щеки, во внутренней --- язык
.мяжя? ireifo; лгоилл^арингешгьные и супрахи
оидальные мышцы. Лечебные мероприятия по
Френкелю следует направлять на нормализацию
функций этих мышц, а также жевательных.
Наружная функциональная область находится
под воздействием мимических и, частично, жева
тельных мышц. Благодаря смыканию губ замы
кается наружное функциональное пространство,
нормализуется положение языка (см. рис. 9.31).
Размер и форма оральной и назофарингеаль
ной областей должны находиться в правильных
соотношениях. Дыхательный и пищеваритель
ный пути тесно связаны, они сообщаются между
собой в области носоглотки. Нормальное дыха
ние и глотание осуществляются под воздействием
физиологических коррелирующих механизмов.
Верхнегубные пелоты и боковые щиты регуля
тора функций Френкеля оттесняют верхнюю губу
и щеки от верхних зубов и альвеолярных отрост
ков, изменяют форму мягких тканей и условия
их функционирования (рис. 9.102, 9.103). При
пользовании регулятором функций необходимо
смыкать губы. При этом под давлением языка
происходят расширение верхнего зубного ряда,
рост верхней челюсти, нормализация прикуса;
перестраиваются функции мышц, окружающих
зубные ряды.
Клинические этапы работы
I этап
I. Определение разновидности мезиоокклю
зии --- ее нозологической формы:
1 --- со смещением нижней челюсти вперед, в
сторону, вперед и в сторону при возможности
установить зубы встык;
2 --- зубоальвеолярная форма мезиоокклю
зии;
3 --- гнатическая форма;
4 --- краниальная форма, сочетанная.
378
.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.102. Схематическое изображение де
талей регулятора функций Френкеля III типа на
верхней и нижней челюстях и соотношение щеч
ного щита и окклюзионных накладок с боковыми
зубами нижней челюсти
Рис. 9.103. Расположение боковых щито
отстояние от верхней челюсти и прилегание к
нижней (7, 2), окклюзионные накладки на нижние
боковые зубы (1)
II. Уточнение выраженности глубины резцового
перекрытия или дизокклюзии.
III. Измерение величины сагиттальной щели
между центральными резцами верхней и ниж
ней челюстей.
IV. Определение вестибулооральных углов на
клона продольных осей центральных резцов
верхней и нижней челюстей к плоскости осно
вания соответствующей челюсти и величины
межрезцового угла, а также аномальной ангу
ляции других зубов и их зачатков.
V. Выявление аномалий количества зубов:
--- ранней потери отдельных зубов (времен
ных или постоянных) на верхней челюсти,
нижней, на обеих (каких именно);
--- адентии боковых резцов на верхней челю
сти, вторых премоляров на верхней челю
сти, нижней, на обеих;
--- ретенции отдельных зубов на верхней че
люсти, нижней, на обеих.
VI. Изучение мезиодистальных размеров коронок
временных моляров на верхней и нижней че
люстях и сопоставление их размеров с разме
рами коронок зачатков премоляров.
VII. Определение аномалий величины и формы
зубов на верхней и нижней челюстях, про
межутков между зубами или их тесного рас
положения.
VIII. Изучение языка:
--- его величины, длины, ширины, высоты:
--- наличие продольных и поперечных борозд
на языке (количество, глубина);
--- наличие отпечатков передних и боковых
зубов на слизистой оболочке языка (на
кончике, в боковых участках);
--- наличие укороченной или неправильно
прикрепленной уздечки языка.
IX. Измерение на боковых ТРГ головы:
--- величины челюстей --- их базиса;
--- высоты ветвей нижней челюсти и величи
ны ее углов;
--- определение позиции челюстей в черепе
(анте , мезо и ретропозиции);
--- инклинации челюстей (анте , мезо и ре
троинклинации).
X. Выявление нарушений функций в зубоче
люстно лицевой области.
Нарушение дыхания: затрудненное
носовое дыхание, ротовое, смешанное; наличие
аденоидных разрастаний на задней стенке глот
ки, увеличенных нёбно глоточных миндалин
(рис.9.104).
Нарушение глотания: инфантильное
глотание --- размыкание зубных рядов, сопри
косновение языка с верхней губой, втягивание ее
379
Глава 9. Применение функционал
етодов лечения
Рис. 9.104. Изменение положения мягкого нёба
и спинки языка через 4 мес. после удаления нёб
но глоточных миндалин (до удаления --- обозна
ченоштрихами,послеудаления---непрерывной
линией)
внутрь полости рта, что приводит к торможению
роста верхней челюсти.
Нарушения функций языка, уча
ствующего в осуществлении всех функций зубо
челюстной системы:
подвижности;
артикуляции с соседними органами и тканями
в покое и во время функций;
положения его кончика, спинки, боковых
участков.
С целью изучения изменений расположения
спинки языка в процессе ортодонтического лече
ния регулятором функций в клинике Р. Френкеля
разработано проволочное приспособление 0,9 мм
(рис. 9.105). Его изгибают на модели верхней
челюсти, располагают по середине срединного
нёбного шва на уровне дистальной поверхности
первых временных моляров или премоляров, а
также на уровне середины коронок первых по
стоянных моляров, прижимают к нёбу. Выводят
из полости рта между левыми боковым резцом
и клыком и заканчивают проволочной ручкой,
передний конец которой в 2,5 раза короче задне
го. Вводят приспособление в полость рта, при
Рис. 9.105. Проволочные приспособления
[ на моделях верхней челюсти для определения
положения спинки языка
жимают к нёбу, предлагают пациенту проглотить
слюну. Если спинка языка прижимается к нёбу,
то внеротовая ручка не меняет своего горизон
тального положения; если не прижимается, то
ручка наклоняется.
Нарушения речи, обусловленные ано
мальной уздечкой языка, размером и формой
языка, зубных рядов и челюстей.
Нарушения жевания и откусывания
пищи в связи с аномалией окклюзии зубных ря
дов при мезиальном прикусе.
Наличие парафункций --- вредных
привычек сосания пальцев, верхней губы, языка,
различных предметов, их прикусывания; брук
сизма; привычек неправильной позы, нарушаю
щих осанку.
Перечисленные нарушения определяют при
сборе анамнеза, клиническом обследовании па
циента, ортопантомографическом исследовании
челюстей, анализе строения лицевого и мозго
вого отделов черепа (на боковых ТРГ головы),
изучении диагностических моделей челюстей.
380
Рис. 9.106. Приспособление для определения
верхней границы верхнегубных пелотов
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Регулятор функций Френкеля III типа приме
няют в основном для лечения гнатической разно
видности мезиоокклюзии в периодах активного
роста челюстей.
// этап --- получение оттисков с челюстей и
изготовление рабочих моделей.
Используют стандартные перфорированные
оттискные ложки. По показаниям удлиняют вос
ком вестибулярный край ложки для верхней че
люсти в переднем участке. Применяют в основ
ном альгинатные оттискные материалы.
На моделях челюстей должны быть четко
отображены зубные ряды, твердое нёбо, бугры
верхней челюсти, вестибулярная и оральная по
верхности альвеолярных отростков и переходные
складки слизистой оболочки, особенно в перед
нем участке верхней челюсти и в ретромолярных
областях.
При отливке гипсовых моделей челюстей и их
открывании важно сохранить объемное отобра
жение переходной складки слизистой оболочки
на всем ее протяжении, обеспечить высоту цо
коля моделей челюстей для последующей грави
ровки гипса на верхней челюсти с вестибулярной
стороны в области резцов, клыков и первых вре
менных моляров или премоляров, на нижней --- в
пришеечном участке коронок передних зубов для
усиления давления на зубы с помощью вестибу
лярной дуги.
/// этап --- определение конструктивного
прикуса и высоты расположения верхнегубных
пелотов.
На модели (чаще) нижней челюсти готовят
базис из воска или пластмассы, перекрывающий
жевательную поверхность боковых зубов. На нем
располагают прикусной валик из воска и опреде
ляют конструктивный прикус: устраняют смеще
ния нижней челюсти вперед, в сторону; по воз
можности устанавливают режущие края резцов
в краевом смыкании или при их разобщении по
вертикали до 0,5 мм.
С целью определения индивидуального рас
положения верхней границы верхнегубных пе
лотов используют приспособление в виде двух
верхнегубных пелотов, соединенных проволоч
ной скобой и справа проволочной ручкой. К ле
вому верхнегубному пелоту прикрепляют про
зрачную линейку с миллиметровыми делениями
(рис. 9.106). Пелоты вводят в рот, удерживают
левой рукой за ручку, поднимают верхнюю губу
и отводят ее вестибулярно от альвеолярного от
ростка. Достигают улучшения формы лица. После
этого записывают уровень расположения режу
щего края левого центрального резца, определен
ный с помощью прозрачной линейки. Эти данные
необходимы для зубного техника, гравирующего
модель верхней челюсти в области верхнегубных
пелотов, так как они позволяют определить опти
мальный уровень их верхней границы.
Лабораторные этапы работы
I этап --- после отливки моделей челюстей и
определения конструктивного прикуса загипсо
вывают модели в окклюдаторе или специальном
фиксаторе Грота с учетом конструктивного при
куса.
IIэтап --- гравировка моделей челюстей.
Модели челюстей гравируют в области пере
ходной складки слизистой оболочки верхней че
люсти с вестибулярной стороны вверх на 5 мм
от проекции верхушек корней верхних резцов, а
также в области первых верхних временных мо
ляров или первых премоляров округло вверх на
4---5 мм параллельно скату альвеолярного отрост
ка и частично в области бугров верхней челюсти
(рис.9.107).
Гравировка гипсовых моделей челюстей по
зволяет с помощью боковых щитов и верхнегуб
ных пелотов изменить положение верхней губы и
щек, стимулировать нормализацию формы верх
него зубного ряда и рост верхней челюсти.
381
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
. 9.107. Отгравированные модели челюстей
При получении оттиска с верхней челюсти
край ложки растягивает верхнюю губу, что при
водит к сглаживанию переходной складки слизи
стой оболочки и изменению направления ската
альвеолярного отростка.
Если гравировка не выполнена или выполне
на неправильно, то верхний край пелотов будет
слишком сильно отстоять от альвеолярного от
ростка, вызывая всасывание слизистой оболочки
в этой области, ее травму и задержку роста апи
кального базиса верхней челюсти.
Достаточная опора регулятора функций на
нижней челюсти и передача давления на ее зубы в
дистальном направлении обеспечиваются за счет
вестибулярной дуги на нижние передние зубы,
отгравированные на гипсовых моделях челюстей,
и окклюзионных накладок на все боковые зубы
нижней челюсти.
Рис. 9.108. Восковой изоляционный слс
на модели верхней челюсти
/// этап --- нанесение на модели челюстей
рисунка, отражающего границы губных пелотов,
щечных щитов и всех проволочных деталей.
IV этап --- нанесение изоляционного слоя
воска толщиной 2,5 мм на вестибулярную по
верхность модели верхней челюсти и заливка
воском фиссур верхних боковых зубов до вершин
бугров (рис. 9.108).
Толщину восковой прокладки подбирают инди
видуально, но не толще 2,5 мм. Модели челюстей
разъединяют и проверяют толщину прокладки. За
ливают воском все фиссуры боковых зубов верх
ней челюсти и создают гладкую окклюзионную
поверхность, чтобы в процессе лечения мезиоок
клюзии зубы верхней челюсти беспрепятственно
перемещались в мезиальном направлении.
В области вестибулярной поверхности коро
нок верхних боковых зубов воск располагают
вертикально, чтобы не препятствовать расшире
нию верхнего зубного ряда (рис. 9.109).
Рис. 9.109. Расположение изоляционного воска на модели верхней челюсти:
1 --- правильное; 2 --- неправильное; 3 --- готовый регулятор функций --- губные пелоты и боковые щиты не должны
эилегать к верхней челюсти
382
ние мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
На верхней челюсти боковые щиты должны
отстоять от зубов и альвеолярного отростка, на
нижней --- плотно прилегать к ним и к жеватель
ной поверхности боковых зубов. Верхние боко
вые зубы должны беспрепятственно скользить в
мезиальном направлении по гладкой поверхно
сти окклюзионных накладок.
Уэтап --- изготовление проволочных деталей
регулятора функций Френкеля III типа для верх
ней челюсти.
Скобу, соединяющую верхнегубные пелоты,
изгибают из проволоки диаметром 0,9 мм. В обла
сти уздечки верхней губы ее округло опускают, за
гнутые концы располагают на расстоянии 20 мм.
Парные кронштейны (0,9 мм), соединяющие
верхнегубные пелоты со щечными щитами, по
мещают на 0,5 мм ниже концов скобы, повторяя
их форму, а затем направляют вниз (рис. 9.110,
9.111).
*ис. 9.110. Проволочные детали регулятора )
функций Френкеля III типа на модели верхней че
люсти, концы нёбной дуги располагают ниже ок j
| клюзионной плоскости ее клыков и четвертых зубов ;
ШI
Рис. 9.111. Расположение кронштейна, соеди
4яющего верхнегубные пелоты и щечные щиты,
и его правильная форма
На уровне передней границы воска проволо
ку изгибают штыкообразно и направляют назад.
Концы изгибают под прямым углом и погружают
в воск на уровне середины шестых зубов.
Нёбная дуга для протрузии резцов верхней
челюсти (0,6---0,7 мм) аналогична форме про
трузионной дуги регулятора функций Френкеля
II типа (рис. 9.112).
Нёбный бюгель (1,0---1,1 мм) в средней части
аналогичен форме бюгеля регуляторов функций
типов I и II. Его концы располагают позади по
следних моляров, затем изгибают зигзагообразно
сзади вперед (рис. 9.113---9.115). Отличие состоит
в том, что между третьими и четвертыми зубами
дугу располагают на высоте жевательной поверх
ности коронок зубов, чтобы не препятствовать их
мезиальному перемещению.
При минимальном обратном резцовом пере
крытии вместо пластмассовых накладок на бо
Рис. 9.112. Нёбная дуга (1), расположение ее !
концов(2)
Рис. 9.113. Расположение нёбного бюгеля
позади первого постоянного моляра
383
a 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.114. Нёбный бюгель старой конструкции (7). Окклюзионные
накладки из воска на жевательной поверхности боковых зубов (1,2)
9.115. Современная форма нёбного бюгеля (1) и проволочных
ковые зубы верхней челюсти показаны прово
лочные окклюзионные накладки на последние
моляры.
Изготовление проволочных деталей регуля
тора функций Френкеля III типа для нижней
челюсти. Вестибулярная дуга для передних зу
бов нижней челюсти (1,0---1,1 мм) сдерживает их
вестибулярное отклонение и рост челюсти. Ее
располагают горизонтально на уровне вершин
межзубных сосочков. У дистальной поверхности
клыков дугу изгибают вниз, располагают ниже
десневого края на 3 4 мм и округло перегибают
в дистальном направлении. Через 20 мм концы
загибают под прямым углом и фиксируют в углу
блениях гипсовой модели на уровне середины
коронок пятых зубов. Окклюзионные накладки
на последние моляры должны препятствовать
их зубоальвеолярному удлинению и опроки
дыванию регулятора. Среднюю часть накладок
располагают вдоль окклюзионнои поверхности
моляров (рис. 9.116).
Рис. 9.116. Расположение вестибулярной дуги
в области резцов нижней челюсти и проволочных
окклюзионных накладок на первые постоянные
моляры
VIэтап --- приклеивание металлических дета
лей регулятора функций III типа липким воском
к гипсовым моделям челюстей в участках, сво
бодных от планируемых пластмассовых деталей
(рис.9.117).
384
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
rv
Рис. 9.117. Металлические детали, приклеен
ные к моделям челюстей
VII этап --- моделировка регулятора из про
зрачной быстротвердеющей пластмассы:
1) окклюзионных накладок на нижнее боковые
зубы;
2) верхнегубных пелотов;
3) боковых щитов.
Окклюзионные накладки из пластмассы на
боковые зубы нижней челюсти нередко арми
руют металлической сеткой с величиной отвер
стий 0,2---0,3 мм. Перед наложением пластмассы
на окклюзионную поверхность нижних боковых
зубов окклюдатор открывают, а после наложе
ния --- закрывают и фиксируют резиновыми
кольцами (рис. 9.118).
Верхнегубные пелоты должны быть широки
ми, иметь форму параллелограмма с закруглен
ными углами. При их изготовлении и изготовле
нии боковых щитов сначала покрывают пласт
массой концы проволочных деталей.
1
Боковые щиты должны иметь округлые грани
цы, на уровне межокклюзионного пространства
быть слегка вдавленными, что обеспечивает ложе
для щечных мышц.
Регулятор выполняют из прозрачной пласт
массы для удобства его последующей коррек
ции. Верхние и нижние границы боковых щитов
должны быть округлыми, на уровне межокклю
зионного пространства --- слегка вдавленными,
что обеспечивает ложе для щечных мышц. Верх
негубные пелоты должны иметь ромбовидную
форму с округлыми углами, в профиль они напо
минают каплю с округлой верхней поверхностью
и истонченной нижней.
VIII этап --- полимеризация быстротвердею
щей пластмассы в специальном полимеризаторе в
воде под давлением до 4 атм. в течение 40 мин.
После снижения давления в полимеризаторе
до атмосферного его открывают, вынимают ок
клюдатор, снимают с него фиксирующие рези
новые кольца.
IX этап --- для размягчения и удаления изо
ляционного воска окклюдатор с моделями челю
стей и заготовкой регулятора функций Френкеля
разогревают в горячей воде.
Хэтап --- снятие регулятора функций с моде
лей челюстей, его очищение от остатков воска,
удаление острых концов проволочных деталей,
отделывание и полировка пластмассы (рис. 9.119).
Клинические этапы работы
IVэтап --- припасовывание регулятора функ
ций Френкеля III типа в полости рта.
Регулятор функций Френкеля вводят в по
лость рта и слегка прижимают к нижней челю
.9.118. Модели челюстей, подготовленные к наложению пластмассы,
перед их загипсовыванием в окклюдатор
25.3 161
385
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.119. Готовый регулятор функций Френ
келя III типа
сти. Предлагают пациенту переместить нижнюю
челюсть назад и сжать зубы. Особое внимание
уделяют расположению и наклону верхнегубных
пелотов (рис. 9.120).
Перед соскабливанием гипса показано паль
паторное обследование альвеолярного отрост
ка верхней челюсти пациента, чтобы сохранить
анатомическое направление ската альвеолярного
отростка.
Пациента обучают введению регулятора функ
ций Френкеля в полость рта. С этой целью следует
оттянуть указательным пальцем угол рта и осто
рожно боковой поверхностью ввести регулятор
функций Френкеля в рот, развернуть его, нало
жить вестибулярную дугу на нижний зубной ряд
и прижать к нему регулятор, опираясь на боко
вые щиты. Переместить нижнюю челюсть назад и
сжать зубы. Обхватить верхней губой верхнегуб
ные пелоты. Сомкнуть губы, не разговаривать и
спокойно выслушать советы врача. Врач должен
проверить, не травмируют ли губные пелоты и
боковые щиты слизистую оболочку полости рта.
При показаниях откорригировать пластмассу.
Пациент должен находиться во врачебном
кабинете 15---20 мин для частичной адаптации к
аппарату. Затем его повторно осматривает врач и
рассказывает о правилах пользования регулято
ром функций. Повторный прием через неделю,
а при наличии жалоб --- незамедлительно.
Vэтап --- рекомендации пациенту для освое
ния регулятора функций Френкеля III типа.
В течение 1 й недели следует надевать аппарат
днем на 2---3 ч, стараясь разговаривать и читать
вслух, затем ежедневно прибавлять 30---60 мин,
через 1---2 мес. пользоваться им в течение суток,
снимая только в период приема пищи. Основ
ное внимание направляют на тренировку мышц
околоротовой области, которая достигается при
круглосуточном пользовании регулятором функ
ций Френкеля. Длительность лечения мезиоок
клюзии гнатической разновидности в периодах
активного роста челюстей при круглосуточном
пользовании регулятором, за исключением вре
мени приема пищи, составляет 2---3 года.
После нормализации прикуса при наличии в
челюстно лицевой области функциональных на
рушений, не устраненных в результате лечения,
следует продолжать пользоваться тем же регу
лятором несколько часов днем и каждую ночь.
Лечение завершают после достижения стойкого
Рис. 9.120. Схематическое изображение расположения верхнегубных пелотов:
неправильное; 2 --- правильное; 3 --- оттеснение верхней губы вперед до 2,5 мм; 4 --- рост верхней челюсти вперед
в области апикального базиса резцов
386
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
функционального, морфологического и эстети
ческого оптимума в зубочелюстно лицевой об
ласти.
В процессе лечения мезиоокклюзии регуля
тором функций Френкеля III типа важно норма
лизовать смыкание губ, расширить и удлинить
верхний зубной ряд, достигнуть нормализации
размеров верхней челюсти, объема полости рта,
положения языка в покое и во время функций,
затормозить рост нижней челюсти, устранить
функциональные нарушения в челюстно лице
вой области, вредные привычки и нарушения
осанки, что будет способствовать устойчивости
результатов (рис. 9.121 9.123).
При лечении перекрестной мезиоокклюзии
следует накладывать более толстый слой изоля
ционного воска на вестибулярную поверхность
модели верхней челюсти (рис. 9.124).
Рис. 9.121. Контуры, скопированные с боковых ТРГ головы, полученных
до лечения мезиоокклюзии у ребенка 7 лет (У) и после лечения в 10 лет (2)
S^my^mJ
Рис. 9.122. Нормализация объема полости рта (7 5) и формы губ (6) в резуль
тате лечения мезиоокклюзии
387
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.123. Расширение верхнего зубного ряда
и его апикального базиса в области боковых зу
бов и альвеолярного отростка при отведении щек
с помощью боковых щитов:
7 --- смешанный прикус; 2 --- постоянный прикус
9.124. Значительное отстояние бокового
щита от зубов и альвеолярного отростка верхней
челюсти при перекрестном прикусе
Рис. 9.125. Дополнительные нёбные пелоты,
ускоряющие расширение верхнего зубного ряда:
1 --- с дистальной опорой; 2 --- с мезиальной и дисталь
ной опорами; 3 --- форма нёбной дуги для медиального
перемещения центральных резцов и устранения диа
стемы, а также для медиального перемещения боковых
резцов
1
Дополнительные элементы регулятора функ
ций Френкеля III типа. К основному III типу ре
гулятора функций Френкеля можно добавить от
дельные элементы, в частности нёбные пелоты,
ускоряющие расширение верхнего зубного ряда.
Они могут быть выполнены только с дистальной
фиксацией с помощью проволоки, введенной
одним концом в нёбный пелот, а другим --- в бо
ковой щит, или с мезиальной и дистальной фик
сацией проволочными элементами (рис. 9.125).
Для орального перемещения отдельных зубов
чаще вторых верхних премоляров, используют
давление бокового щита, для вестибулярного ---
давление пружины.
С целью сохранения места в зубном ряду для
премоляра после ранней потери временного моля
ра делают распорку из пластмассы --- 1 или 2 пру
жины, отходящие от щечных щитов (рис. 9.126).
После анализа индивидуальных функцио
нальных и морфологических нарушений врач
388
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
Рис. 9.126. Различные приспособления для исправления положения зубов верхней челюсти
ортодонт должен избрать для каждого пациента
основной тип регулятора функций Френкеля и,
по показаниям, добавить к нему дополнительные
элементы, что повышает эффективность лечения
и сокращает его длительность. Ниже приведены
примеры лечения мезиоокклюзии регулятором
функций Френкеля III типа (рис. 9.127 9.137).
Пример 1 (рис. 9.127 9.129).
При лечении регулятором функций Френкеля
III типа основное внимание уделяют выработке
привычки смыкать губы в покое, что способствует
охватыванию верхней губой пелотов и корпусно
му перемещению резцов за счет роста апикально
го базиса верхней челюсти. В начале лечения врач
Рис. 9.127. Типичная форма лица, характерная для мезиоокклюзии:
1,2 --- верхняя губа западает, розовая кайма нижней губы утолщена; 3 --- для ортодонтического лечения мезиоокклюзии
изготовлен регулятор функций Френкеля Ш типа
389
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Тот же пациент (см. рис. 9.127):
1, 2--- достигнуто перекрытие верхними резцами нижних, лечение продол
жено с целью создания места в зубном ряду для верхних боковых резцов
Рис. 9.129. Изменение размера апикального
базиса:
1 --- давление нёбной дуги на резцы верхней челюсти
вызывает отклонение их коронок в вестибулярном на
правлении и убыль костной ткани в области апикально
го базиса; 2 --- корпусное перемещение резцов и рост
основания верхней челюсти
не должен активировать нёбную протрузионную
дугу регулятора, так как это приводит к вестибу
лярному отклонению коронок верхних резцов и
уменьшению сагиттального размера апикального
базиса верхней челюсти, т. е. усугубляет ее недо
развитие (рис. 9.129).
Для тренировки мышц, окружающих зубные
ряды, показаны лечебная гимнастика для губ и
языка и круглосуточное пользование регулято
ром функций Френкеля, кроме времени приема
пищи.
Пример 2 (рж. 9.130).
Пример 3 (рис. 9.131 9.133).
Пример 4 (рис. 9.134 9.137).
Рис. 9.130. Мезиоокклюзия в третьем поколе
нии --- семейная разновидность:
1 --- начало лечения регулятором функций Френкеля III
типа в 6,5 лет; 2 --- к 11 годам достигнуто резцовое пере
крытие; сохранился перекрестный прикус справа, недо
статок места в зубном ряду для правого клыка верхней
челюсти; 3 --- лечение прекращено по просьбе родите
лей в 13 лет 6 мес.; достигнуто множественное смыкание
зубных рядов и совпадение средней линии между цен
тральными резцами верхней и нижней челюстей
390
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
I
Рис. 9.131. Диагностические модели челюсте
до лечения --- мезиоокклюзия:
слева --- у девочки 10,5 лет; справа --- в процессе ле
чения 12,5лет
эй IРис. 9.132. Пациентка в процессе ортодонтиче
ского лечения:
1,2--- через год после начале лечения устранено об
ратное резцовое перекрытие; 3 --- прикус на этапе ле
Показания к двухэтапному лечению мезиоок
люзии. Регулятор функций Френкеля III типа
[аиболее показан при гнатических разновидно
тях мезиоокклюзии с незначительным и умерен
[ым обратным резцовым перекрытием в перио
;ах активного роста челюстей.
При мезиоокклюзии, сочетающейся с привыч
гым смещением нижней челюсти вперед и глу
боким резцовым перекрытием без сагиттальной
цели между резцами, эффективных результатов
юстигают при применении аппарата Брюкля ---
шастинки для нижней челюсти с вестибулярной
[угой, кламмерами и наклонной плоскостью ---
>дновременно с пользованием подбородочной
фащой, шапочкой и внеротовой тягой.
Следует подчеркнуть, что в зависимости от
юзрастного периода начала ортодонтического
гечения мезиоокклюзии, пола пациентов, раз
Рис. 9.133. Та же пациентка: окклюзия зубных
рядов и профиль через 3 года после завершения
лечения; результаты устойчивь
391
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.134. Форма лица у пациентки:
1,2--- до лечения мезиоокклюзии гнатической разно
видности регулятором функций Френкеля III типаформа
лица нарушена; 3, 4 --- после лечения --- гармоничная
форма лица, верхняя губа правильной формы, не за
падает, подбородок не выступает
новидности патологии и степени ее выраженно
сти не всегда можно завершить ортодонтическое
лечение в процессе активного роста пациентов.
Оно бывает наиболее эффективным до наступле
ния пубертатного периода или на его пике. Сле
дует учитывать, что у девочек основной рост че
люстей заканчивается значительно раньше, чем
у мальчиков. У активно растущих пациентов для
коррекции роста челюстей при мезиоокклюзии
можно использовать функционально действую
щие аппараты, лучшим из которых является ре
гулятор функций Френкеля III типа.
Ф. Я. Хорошилкина (1970, 1999), Ю. М. Ма
лыгин (1971), Л. С. Персии, Л. А. Логинова (1995)
отмечали, что нередко пубертатный период на
ступает раньше или позже среднего срока. Более
точные сведения о приближении периода ак
тивного роста челюстей получают при изучении
костного возраста. Для этого делают рентгено
грамму кистей рук и определяют степень осси
фикации пястных и запястных костей, фаланг
пальцев, а также сесамовидных костей.
По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1960),
И. В. Токаревича (1986), И. Ю. Майчуба (1994),
Т. Ф. Косыревой (1997), оценка возраста и пола
пациентов позволяет планировать ортодонтиче
ское лечение при мезиоокклюзии, нацеленное
на исправление направления роста челюстей в
периодах их активного роста или на достижение
зубоальвеолярной компенсации.
Пациентов можно распределить условно на
активно растущих и активно не растущих. У па
циентов перед началом активного роста челю
стей можно модифицировать направление роста
челюстей, а после его окончания завершить ле
чение зубоальвеолярной компенсацией, по по
казаниям --- с удалением отдельных зубов.
При недостатке места для отдельных зубов
при мезиоокклюзии можно частично сошлифо
вать эмаль с проксимальных поверхностей зубов
нижней челюсти, как рекомендует J. J. Sheridan
(1985 1992). После сошлифовывания межпрок
симальных контактных участков в области коро
нок премоляров и первых постоянных моляров
можно создать место по 3 мм с каждой стороны
зубного ряда, т. е. в сумме 6 мм. Автор рекомен
дует применять избирательное сошлифовывание
проксимальных контактных участков эмали с
целью ускорения лечения и повышения его эф
фективности.
Лечение мезиоокклюзии состоит из 2 этапов.
1 й этап --- лечение регулятором функций
Френкеля III типа до завершения активного
роста челюстей. Если при этом не достигают
расположения в окклюзии мезиально щечных
бугров первых постоянных моляров верхней че
люсти в межбугровой щечной фиссуре моляров
нижней челюсти, то для нормализации прикуса
применяют 2 й этап лечения с помощью брекет
систем.
2 й этап --- применение несъемных дуговых
ортодонтических приспособлений, в частности
эджуайз техники.
392
IEJ
9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью съемных ортодонтических аппаратов
г/5
Pik
Г, 2---до
f%'*
*
t
IN*
""""I
Ч жjJРис.
и после лечения,
1
Iг
ft
9.135
вфас;3
tiifff MMTiiTI^dl^i
\
Модели
,4---дои
ш
щ
1
L1i
челюстей той же пациентки (см.
после лечения, в профиль; 5 --- со
рис. 9.134):
зтороны окклюзионной поверхности
зубных рядов до лечения: сужен и укорочен верхний зубной ряд; 6 --- после лечения нормализованы форма и размеры
зубных рядов
Рис. 9.136. Контуры, скопированные с боковых ТРГ головы той же пациентки:
1 --- до лечения; 2 --- после его окончания
I
Ортодонтическое лечение при неправильном Эджуайз технику применяют в комплексе с вне
положении отдельных зубов целесообразно начи и внутриротовыми приспособлениями (нёбный
нать с исправления неправильной формы зубного расширитель, четырехпетельная нёбная пружи
ряда верхней челюсти и устранения его сужения, на, губной бампер, лицевая маска и др.).
393
Глава 9. Применение функциональных методов лечения
Рис. 9.137. Прикус той же пациентки (см.
рис. 9.134 9.136): отдаленные результаты лече
ния через 3 года устойчиЕ
Несъемные ортодонтические аппараты успеш
но используют для исправления положения зу
бов, формы зубных рядов и аномалий прикуса.
Перемещения зубов достигают за счет упругого
силового элемента (дуга из сплава Ni---Ti с эф
фектом памяти формы и др.). Изменение усилия,
приложенного к каждому зубу, регулируется без
вмешательства врача (за счет свойств силового
элемента). Величина усилия, создаваемого дугой,
снижается по мере исправления формы зубного
ряда. Брекеты миниатюрны и не вызывают не
удобств у пациента. Средний период ортодонти
ческого лечения зависит от степени выраженно
сти зубочелюстно лицевых аномалий, возраста
пациента и многих других условий.
В процессе ортодонтического лечения эджу
айз техникой различных нозологических форм
мезиоокклюзии одной из наиболее часто встре
чающихся ошибок является нарушение последо
вательности проведения лечебных мероприятий.
Лечение делят на 5 этапов:
1) нивелирование расположения зубов;
2) установка продольных осей зубов в правиль
ное положение;
3) устранение промежутков между зубами путем
их корпусного перемещения;
4) юстировка положения зубов;
5) ретенция достигнутых результатов лечения.
Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе
лечения нередко обусловлены отсутствием необ
ходимого качества, размеров и формы
^
дуг, выполненных из круглой и прямоугольг*:**
проволоки. Технические сложности являются
одной из причин, затрудняющих последователь
ность выполнения лечебных мероприятий.
Раннее лечение мезиоокклюзии является пи
филактикой стойких нарушений прикуса, деф.с
маций лица, нарушений функций зубочелюст *:»
системы и ряда общих заболеваний организма.
ТЪин блок Кларка. Для исправления ме
окклюзии твин блоком определяют констру*
тивный прикус при максимальном дистальн:»
перемещении нижней челюсти и разобщена*
передних зубов до 1---2 мм.
Двусторонние наклонные плоскости на пла
стинках для верхней и нижней челюстей имеет
наклон сверху вниз и сзади вперед. Их располагь
ют между мезиальными скатами дистальных :
гров вторых временных моляров или премолярс»
верхней челюсти и мезиальными скатами мед
альных бугров вторых временных моляров илш
премоляров нижней челюсти. Окклюзионнз*;
накладки делают на верхней и нижней пластин
ках в области всех боковых зубов. Разобщенным*
остаются только передние зубы (рис. 9.138).
Результаты лечения бывают устойчивыми по
сле устранения функциональных нарушений
нормализации положения языка и функций з>
бочелюстной системы.
Твин блок можно применять для лечени§
аномалий прикуса как без удаления отдельные
зубов, так и после удаления по ортодонтическк*
показаниям, чаще бокового резца на нижне I
челюсти. При наличии дефектов зубных рядо*
с целью сохранения места в области отсутствую ]
щих временных моляров или постоянных зуба*!
делают распорки из пластмассы, соединенные :
базисом одночелюстных пластинок.
При прорезывании премоляров распорки по ;
степенно сошлифовывают. Если показано устра
нение наклонов зубов, ограничивающих дефект,
то к твин блоку присоединяют пружины различ
ный конструкций, а для корпусного перемеще
ния зубов --- винты.
Применяют эластичную тягу по III классу Энг
ля от кламмеров на первых постоянных молярах
верхней челюсти до пуговчатых кламмеров в об
ласти клыков нижней челюсти, а при наличии
394
.4. Лечение мезиоокклюзии с помог
Рис. 9.138. Твин блок
Кларка для лечения мезио
окклюзии:
1 --- вид со стороны окклю
зионной поверхности зубов;
2 --- соотношение зубов в
профиль --- этапы лечения
брекетов, укрепленных в области передних зубов
нижней челюсти, --- к ним.
W. Clark после успешных эксперименталь
ных исследований на животных, проведенных в
г. Мичигане (США) профессором J. A. McNamara
(1993), начал применять магниты (как притяги
вающиеся, так и отталкивающиеся) для усиления
действия твин блока у активно растущих паци
ентов. По наблюдениям W. Clark, достигнуты со
кращение длительности лечения и оптимизация
его эффективности.
Если имеется резцовая дизокклюзия без на
рушения сагиттального соотношения зубных
рядов, но с тенденцией к развитию мезиоок
клюзии, то применяют твин блок с окклюзион
ными накладками в области боковых зубов для
достижения зубоальвеолярного укорочения в
этой области. Двусторонние наклонные плоско
сти на пластинках для верхней и нижней челю
стей имеют незначительный наклон сверху вниз
и спереди назад. Базисы пластинок для верхней
и нижней челюстей не должны прилегать к пе
реднему участку альвеолярного отростка верхней
челюсти и нёбной поверхности передних зубов,
а также к пришеечным участкам слизистой обо
лочки альвеолярного отростка нижней челюсти
и язычной поверхности коронок зубов. Уско
ряют лечение при применении головной ша
почки, подбородочной пращи и вертикальной
эластичной внеротовой тяги, что обеспечивает
зубоальвеолярное укорочение в боковых участ
ках зубных рядов. Перед завершением лечения
показано избирательное пришлифовывание бу
гров отдельных зубов.
С помощью дополнительных приспособле
ний, вводимых в твин блок при лечении мезио
окклюзии (винтов, вестибулярной назубной дуги
на резцы нижней челюсти, верхнегубных пело
тов, упоров для зыка, стопоров в области рано
потерянных зубов и др.), можно индивидуализи
ровать их действие, что повышает эффективность
лечения.
395
Глава 10
Зубочелюстноепротезирование
в комплексном лечении пациентов
сзубочелюстно лицевыми
аномалиями,дефектамизубов
и зубныхрядов
II осле разрушения коронок отдельных зу
бов или их ранней потери у детей обыч
. но возникают нарушения формы зубных
рядов и аномалии прикуса. Это можно объяснить
интенсивностью роста органов и тканей в перио
де развития организма.
Целью зубного протезирования является
предупреждение зубочелюстно лицевых анома
лий и сохранение нормальных функции зубо
челюстной системы. Протезирование показано,
вне зависимости от возраста, при разрушении
зубов кариесом, после их повреждения в резуль
тате травмы, при выраженной гипоплазии эмали,
после ранней потери временных или постоянных
зубов, при адентии или ретенции зубов, сочета
нии дефектов зубных рядов с зубочелюстными
аномалиями, дефектах, обусловленных врожден
ным несращением губы, альвеолярного отростка
инёбаит.д.
Конструкции протезов для детей должны быть
простыми, материалы для их изготовления ---
безвредными, гигиеничными, легкими, недефи
цитными. Зубные и зубочелюстные протезы не
должны препятствовать росту челюстных костей
и формированию зубных рядов. Назначение та
ких протезов в основном профилактическое. Для
замещения дефектов зубов применяют вкладки,
различные несъемные протезы, для замещения
дефектов зубных рядов --- в основном съемные.
10.1. Зубопротезирование
при разрушении коронок
отдельных зубов, их групп
или после частичной
и множественной потери зубов
Конструкции несъемных протезов избирают с
учетом возраста пациентов, периода формиро
вания прикуса, величины дефекта коронок зу
бов и зубных рядов, особенностей формирования
прикуса.
У пациентов, обращающихся за ортодонтиче
ской помошью, нередко наблюдается нарушение
формы отдельных передних зубов в результате
травмы, кариозного разрушения, врожденных
особенностей развития зубов (макро или микро
дентия, наличие коронок комплектных зубов,
сросшихся со сверхкомплектными; конусовид
ная рудиментирующая форма резцов верхней че
люсти, чаще боковых, и др.).
Нарушают эстетику гипоплазия эмали, флюо
роз (рис. 10.1), изменение цвета зубов после их
депульпации, приема некоторых лекарственных
396
Рис. 10.1. Ранняя частичная потеря жевательных
зубов нижней челюсти, привычное ее смещение
вперед; приустановлении резцовв краевомсмы
кании выявляется стертость их режущих краев
препаратов матерью в период беременности или
ребенком младшего возраста, в частности тетра
циклина. Иногда возникает вопрос о необходи
мости протезирования при аномальном распо
ложении отдельных зубов, например при пово
роте по оси отдельных передних зубов верхней
челюсти или нёбном их расположении и отказе
от ортодонтического лечения.
Зубное протезирование включает восстанов
ление анатомической формы разрушенных вре
менных и постоянных зубов с целью нормализа
ции функций зубочелюстной системы и предот
вращения смещения соседних и противостоящих
зубов в сторону дефектов.
В числе причин разрушения или отсутствия
зубов у детей травма занимает второе место после
кариеса. Наиболее часто повреждаются передние
зубы верхней челюсти (рис. 10.2). Если отлом ко
ронки зуба произошел в области эмали, рекомен
дуется сошлифовать шероховатые края дефекта
и обработать зуб фторсодержашей пастой. Если
линия перелома проходит в области эмали и ден
тина (без вскрытия полости зуба), следует срочно
укрепить на зубе временную профилактическую
коронку с целью защиты пульпы от инфекции,
термических и химических раздражений на срок,
требующийся для образования заместительного
дентина (6---8 мес). Во время фиксации коронки
на место дефекта накладывают искусственный
дентин, после чего коронку укрепляют с помо
поверхности коронок нижних первых постоянных
молярови их потеря способствовали привычному
выдвижению нижней челюсти, ее смещению вле
во, обратному резцовому перекрытию:
1 --- смыкание зубных рядов в привычной окклюзии до
ортодонтического лечения; 2 --- после устранения ано
малииприкуса
шью фосфат цемента. После снятия коронки
форму зуба восстанавливают посредством вклад
ки или с помощью композитного материала.
В случае вскрытия полости зуба и обнажения
пульпы зуб депульпируют, пломбируют его канал
и восстанавливают недостающую часть коронки
при помощи вкладки, различных видов искус
ственных коронок или с помощью композитного
материала. Если форма коронок не восстановле
на, то нередко наблюдаются смещения нижней
челюсти вперед, в сторону и развитие мезиоок
клюзии.
При отломе коронки зуба до его шейки по
казаны девитализация и экстирпация пульпы,
пломбирование верхушки его корня и укрепле
ние на корне штифтового зуба.
Кариозному разрушению подвергаются раз
личные группы зубов, однако чаще временные
моляры и первые постоянные моляры. Дефекты
их коронок со стороны жевательной поверхности
способствуют снижению высоты нижней части
лица, выдвижению противостоящих зубов и от
клонению передних, изменениям окклюзии и
пародонта (рис. 10.3). Такие нарушения бывают
наиболее выраженными в период смены зубов.
Разрушение проксимальных поверхностей
коронок временных и постоянных моляров при
водит к мезиальному сдвигу позадистоящих зу
397
Глава 10. Зубочел
отезирование в комплексном лечении пациентов
Рис. 10,3. Сглажены бугры коронки первого по !
стоянного моляра в результате кариозного разру |
шения(7), форма зуба нормализована с помощью j
укрепленной на нем металлической коронки (2)
бов, укорочению зубного ряда, неправильному
положению отдельных зубов, их ретенции, на
рушениям прикуса. В результате кариозного раз
рушения передних зубов наступают аналогичные
морфологические изменения. Функциональные
нарушения при разрушении боковых зубов вы
ражаются в вялом и недостаточном жевании,
смещениях нижней челюсти; при разрушении
передних зубов нарушаются откусывание пищи,
речь, глотание, эстетика лица.
Профилактика неблагоприятных последствий
кариеса заключается в предупреждении его раз
вития, восстановлении анатомической формы
коронок зубов с помощью пломб, вкладок, ко
ронок. В детской практике восстановительные
коронки готовят так, чтобы их край заканчивал
ся на уровне десны. Рядом расположенные зубы
раздвигают путем наложения сепарационных ко
лец, лигатур; сепарация с помощью диска не по
казана. Жевательную поверхность зубов сошли
фовывают настолько, чтобы можно было восста
новить высоту и форму бугров соответственно их
анатомическим вариантам.
Коронки для детей условно делят на временные
и постоянные. К временным относят ортодонти
ческие коронки, а также профилактические, ко
торые укрепляют чаще на резцах верхней челюсти
при их повреждении вследствие травмы. Цель их
применения --- защита пульпы от химических,
термических и других раздражителей. Реже укре
пляют коронки на интактные зубы для замещения
дефекта зубного ряда несъемным профилактиче
ским протезом --- коронкой с распоркой.
После снятия временных коронок с интактных
зубов эти зубы новыми коронками не покрывают.
Постоянные коронки укрепляют на разрушен
ных зубах после их лечения и пломбирования для
восстановления анатомической формы, предо
хранения от раскалывания и разрушения, а так
же укрепления мостовидных протезов. Коронки
на передние зубы готовят преимущественно из
пластмассы --- материала, имеющего низкую те
плопроводность. Большое внимание уделяют вы
бору цвета пластмассы.
При изготовлении временных коронок бо
ковые зубы не сепарируют дисками. Чтобы раз
двинуть зубы, между ними вставляют резиновые
прокладки (сепараторы) или лигатурную прово
локу. Края коронок не продвигают за десневой
край.
Жевательную поверхность моляров, которые
должны быть покрыты постоянными коронка
ми, сошлифовывают настолько, чтобы можно
было восстановить высоту и форму бугров. По
окружности эти зубы обычно не опиливают, так
как линия их экватора (линия наибольшей выпу
клости зубов) у детей находится на уровне десне
вого края. Сепарация зубов достигается путем их
раздвижения, поэтому зубной техник сепарирует
нужный зуб на модели за счет соседних зубов.
В процессе изготовления постоянных коронок
требуются тщательная моделировка зубов и хоро
шая штамповка коронок. Подходящим материа
лом для детских коронок на боковые зубы служит
хромоникелевая сталь ввиду ее прочности, легко
сти, гигиеничности и общедоступной стоимости.
Для передних зубов пригодна пластмасса; к ее
преимуществам следует отнести легкость, низ
кую теплопроводность, а также сходство с цветом
естественных зубов.
Подготовку зубов под коронки для подрост
ков и взрослых проводят по общепринятой ме
тодике.
Вкладки применяют для восстановления ана
томической формы разрушенных зубов. С этой
целью готовят полость в зубе по общим прави
лам. Вкладку моделируют чаще из воска, реже из
быстротвердеющей пластмассы, а затем передают
полученную репродукцию в лабораторию, где го
товят вкладку из соответствующего материала.
Укрепляют вкладку с помощью фосфат цемента
или другого материала после ее лабораторно
го изготовления. При препаровке полости для
398
10.1. Зубопротезирование при разрушении коронок отдельных зубов
кладки стремятся к сохранению твердых тканей
уба.
У детей вследствие травмы чаше разрушаются
юзцы верхней челюсти. Создать форму углов рез
ia и его режущего края можно не каждым плом
1ировочным материалом. Важно восстановить
эорму бугров разрушенных первых постоянных
юляров, что способствует сохранению правиль
юго соотношения зубных рядов. Для восстанов
ения этих зубов вкладками используют недоро
ие материалы, имеющие минимальную усадку,
стойчивые против механических и химических
шдействий, а именно сплавы.
Устранение аномалий положения отдельных
убов и их групп путем протезирования осущест
ляют в тех случаях, когда ортодонтическое лече
[ие не показано или не может быть проведено.
С такому методу лечения чаще прибегают у под
юстков и взрослых. При повороте по оси резца
ерхней челюсти на 30° и более, когда места для
[его в зубном ряду недостаточно, после деггуль
[ации такого зуба и пломбирования его канала
шиливают коронку, придают ей необходимую
зорму, а затем готовят искусственную коронку,
юделируя ее с учетом правильного расположения
уба. Лучшего эстетического эффекта достигают
[ри одновременном исправлении формы двух
дноименных резцов одной челюсти, например
ерхних боковых.
При резцовой дизокклюзии до 5 мм за счет
убоальвеолярного укорочения в области резцов
ерхней челюсти, особенно при гипоплазии их
мали, можно достигнуть смыкания зубных ря
,ов после восстановления формы этих зубов с
юмощью искусственных коронок или капп. По
ледние готовят для детей чаше из пластмассы
[ укрепляют на зубах с помощью фосфат или
исфат цемента, для взрослых готовят коронки
[3 фарфора, металлокерамики и т. п. Перед про
езированием необходимо обратить внимание
[а уровень расположения нижнего края верхней
убы по отношению к коронкам верхних перед
[их зубов при улыбке. Устранение резцовой ди
окклюзии таким способом при резком укороче
[ии верхней губы не показано.
У подростков в случаях малого или умерен
юго обратного резцового перекрытия в области
дного или двух боковых резцов верхней челю
сти, если места для них в зубном ряду недоста
точно и по каким либо причинам оно не может
быть создано, после депульпации этих зубов и
пломбирования верхушек каналов можно опи
лить коронки, укоротить их и приготовить ме
таллические колпачки со штифтами, к вестибу
лярной поверхности которых припаять металли
ческие защитки для фиксации фасеток. Такой
вид протезирования показан лишь при малом
или умеренном обратном резцовом перекрытии.
Устранить вестибулярное отклонение отдельных
зубов, чаще боковых резцов верхней челюсти, пу
тем протезирования значительно труднее. Такое
нарушение нередко наблюдается в старшем воз
расте при ретрузии центральных резцов верхней
челюсти, места для которых в зубном ряду недо
статочно, и глубоком резцовом перекрытии. По
сле депульпации таких зубов и пломбирования
верхушек их каналов срезают коронку и готовят
штифтовый зуб. При этом направление штифта
в канале зуба и его направление в коронковой
части протеза не совпадают --- образуется угол,
что ухудшает передачу жевательного давления на
корень. Такие штифтовые зубы бывают узкими и
длинными, не очень красивыми.
Раннее ортодонтическое лечение с достиже
нием положительных результатов предупреждает
развитие стойких нарушений прикуса, что по
зволяет отказаться от недостаточно эффектив
ного протезирования подростков и взрослых с
целью устранения аномалий положения отдель
ных зубов.
Штифтовые зубы нередко готовят для детей
и подростков после отлома коронок в результа
те травмы резцов верхней челюсти, реже после
кариозного их разрушения. Имеются различные
модификации штифтовых зубов, среди них стан
дартные конструкции заводского изготовления
(Логана, Дэвиса) и индивидуальные лаборатор
ного изготовления (штифтовые зубы Ричмонда,
Ильиной Маркосян, Ахмедова и др.). В послед
ние годы отдают предпочтение укреплению в
канале зуба искусственной культи и на ней ис
кусственной коронки.
Для предотвращения смешения зубов в сто
рону дефекта зубного ряда, чаще после потери
второго временного моляра, укрепляют несъем
ную профилактическую межзубную распорку.
399
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
Распорка состоит из фиксирующего кольца или
коронки на первый постоянный моляр и проме
жуточной части в области отсутствующего зуба.
Промежуточная часть может иметь П образную
форму, ее готовят из ортодонтической проволо
ки диаметром 1 мм, располагая среднюю часть
распорки вплотную к проксимальной поверхно
сти зуба, ограничивающего дефект зубного ряда.
Фиксирующее кольцо или коронку укрепляют на
опорном зубе (рис. 10.4). Таким протезом боль
ные пользуются в течение 1 --- 1,5 лет до начала
прорезывания второго премоляра.
Мостовидные протезы у детей в периоде вре
менного и смешанного прикусов практически
не используют. Обычные мостовидные проте
зы, укрепленные на опорных зубах посредством
двух коронок, непригодны для детей, так как
они могут задерживать рост челюстей. Протезы
с односторонним укреплением и раздвижные не
достаточно эффективны. В связи с этим у детей
чаще замещают отсутствующие зубы с помощью
съемного протеза.
Мостовидные протезы для подростков и взрос
лых делают по общепринятым методикам с под
бором наиболее подходящих материалов и кон
струкций.
Различные виды конструкций съемных пла
стиночных и бюгельных протезов подбираю? ::
учетом возраста пациентов, периода формирова
ния прикуса, анатомо физиологических условия!
в полости рта.
Для замещения дефектов зубных рядов у дгтз§
используют в основном съемные пластиночка*
протезы. Зубочелюстное протезирование поли
зано при адентии (частичной или полной), э:
тенции зубов, после ранней потери временное
и постоянных зубов, при дефектах верхней зуб
ной дуги, обусловленных одно и двусторонк:»?*
сквозным несращением верхней губы, альвео
лярного отростка и нёба, а также при соответ
ствующих показаниях для закрытия дефекте»
альвеолярного отростка и нёба при врожденно*
патологии или вследствие воспалительных, трав
матических или других повреждениях челюстей..
Назначение протезов для детей в основном про
филактическое (рис. 10.5).
Дети чаще теряют временные моляры, реяг
передние зубы. Основными причинами потери
временных зубов являются кариес и его ослож
нения, реже --- остеомиелит, воспалительныг
процессы в челюстно лицевой области, обуслов
ленные неспецифической инфекцией. Потерю
L Рис. 10.4. Разновидности межзубных профилактических распорок
400
10.1. Зубопротезирование при разрушении короно*
4
Рис. 10.5. Ранняя потеря отдельных временных зубов:
эмация окклюзионной плоскости; 5 6 --- наклон продольных осей зубов, ограничивающих дефект, их пово
рот по оси, смещения в сторону
феменных зубов больше чем за 1 год до периода терные морфологические и функциональные на
гх физиологической смены считают преждевре рушения: смещаются соседние с дефектом зубы
1енной. В результате потери возникают харак корпусно или наклонно, укорачивается зубной
401
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплекс
ряд, происходит его сужение, так как зубы сме
щаются мезиально в более узкую его часть. Одно
сторонняя потеря отдельных зубов приводит к
асимметричной деформации зубоальвеолярной
дуги. В области зубов, противостоящих дефек
ту, происходит зубоальвеолярное удлинение,
которое продолжается, пока зубы не достигнут
противоположной челюсти, нередко возникает
привычное смещение нижней челюсти вперед, в
сторону (рис. 10.6).
После ранней потери временных моляров на
рушается миодинамическое равновесие между
»ис. 10.6. Ранняя потеря временных моляров, снижение высоты нижней части лица, привычное выдви
жение нижней челюсти, обратное резцовое перекрытие:
Ри
; 1 --- до лечения; 2 --- после нормализации формы зубных рядов и их окклюзии; 3 --- прикус после лечения; 4 --- слева:
лицо до лечения; справа: после лечения и замещения отсутствующих зубов съемными протезами
402
0.1. Зубопротезирование при разрушении коронок отдельных зубов
языком и щеками, возникают специфические
вредные привычки: прокладывание языка в де
фект зубного ряда, сосание языка. Межокклю
зионное положение мягких тканей задерживает
прорезывание постоянных зубов и может вы
звать развитие глубокого резцового перекрытия.
Преждевременная потеря временных моляров
обусловливает неправильное жевание, а имен
но разжевывание пищи передними зубами, что в
свою очередь способствует возникновению при
вычного смещения нижней челюсти вперед или
вперед и в сторону. Следует уделять внимание
фиксации съемных протезов с помощью клам
меров различных конструкций (рис. 10.7).
После ранней потери временных моляров мо
жет наблюдаться задержка прорезывания посто
янных зубов или их раннее прорезывание, что
связано со сроками потери зубов и разновидно
Рис. 10.7. Съемные протезы, замещающие от
сутствующие временные моляры нижней челю
сти, с различными кламмерами
стями изменений тканей в области корней вре
менных зубов. Заостренная форма альвеолярного
отростка свидетельствует о глубоком залегании
зачатков постоянных зубов, среднеокруглая и
округлая формы --- об их неглубоком залегании.
Потеря верхних временных резцов приводит к
западению верхней губы и выступанию нижней.
В таких случаях нередко наблюдаются задержка
прорезывания постоянных резцов верхней челю
сти, их оральный наклон, вестибулярное откло
нение резцов нижней челюсти. В результате меж
резцового положения губ и языка во время речи
и глотания развивается резцовая дизокклюзия.
Отсутствие передних зубов является причиной
затрудненного откусывания пищи. Нарушение
речи выражается в нечетком произношении сви
стящих и шипящих звуков, в неправильных кон
тактах языка с окружающими тканями. Дефор
мация зубоальвеолярных дуг, смещение нижней
челюсти и изменение функций зубочелюстной
системы, возникающие после ранней потери
временных зубов, отражаются на формировании
черт лица. Своевременная санация полости рта
у детей является важным профилактическим ме
роприятием, предупреждающим возникновение
и развитие описанных нарушений.
При выборе конструкции протезов учитывают
состояние имеющихся зубов, их величину, вид
прикуса, положение нижней челюсти в покое по
отношению к привычной окклюзии, степень вы
раженности морфологических и функциональных
отклонений в зубочелюстной системе. Показа
ния к зубочелюстному протезированию уточняют
с помощью рентгенологического исследования
альвеолярного отростка, ортопантомографии или
обзорной рентгенографии челюстей. Оценивают
положение и степень развития зачатков постоян
ных зубов, наличие для них места в зубном ряду,
возможность его сохранения или создания.
Для замещения дефекта зубного ряда в перед
нем участке съемные протезы для детей имеют
следующую особенность: передние зубы устанав
ливают «на приточке», поскольку искусственная
десна может задержать рост альвеолярного от
ростка. Искусственные зубы должны препятство
вать зубоальвеолярному удлинению противосто
ящих зубов. Если дефект зубной дуги находится
в боковом участке, то зубы устанавливают на
403
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
искусственной десне. Заднюю границу съемных
протезов заканчивают позади последних мо
ляров. Протезы хорошо укрепляют с помощью
различных кламмеров. Пользование протезами
без фиксирующих приспособлений приводит к
возникновению вредной привычки удерживания
их языком и закреплению неправильного его по
ложения.
Пациента и его родителей следует научить
уходу за протезами и естественными зубами. На
время сна протез надо снимать. После получе
ния протеза для проверки правильности пользо
вания им необходимо явиться к врачу через не
делю, затем через месяц и далее в назначенный
врачом срок для наблюдения и замены протеза
новым.
В связи с ростом челюстей съемные протезы
подлежат замене: при временном прикусе через
8---10 мес, в периоде смешанного прикуса че
рез 10---12 мес, при постоянном прикусе через
1---1,5 года (рис. 10.8). По мере прорезывания по
стоянных зубов в протезе постепенно выпиливают
пластмассу, а затем протез снимают. При адентии
рекомендуют пользоваться съемными протезам!»:
до 16 лет, а затем они могут быть заменены по по
казаниям на другие конструкции.
Рис. 10.8. Мальчик 7 лет. Привычное несмыкание губ и расположение
кончика языка между зубными рядами в их переднем участке, относитель
ная макроглоссия, наличие трем между резцами нижней челюсти; нёбный
наклон резцов верхней челюсти; сагиттальная и вертикальная щели между
резцами (1 4); после психологической подготовки пациента и ортодон
тического лечения достигнут контакт между резцами, губы смыкаются в
покое (5)
404
10.1. Зубопротезирование при разрушении коронок отдельных зубов
Раздражающее действие пластиночного про
теза стимулирует рост челюсти и прорезывание
постоянных зубов. При наличии ретенированных
зубов повышают прикус с помощью замещаю
щих их искусственных зубов. Давление протеза
усиливает кровообращение и ускоряет расса
сывание альвеолярного отростка. Если потеря
временных зубов произошла в пределах года до
их физиологической смены постоянными, то за
мещать отсутствующие зубы путем протезирова
ния необязательно. Однако при неправильном,
в частности бугровом, смыкании первых посто
янных моляров, интенсивном прорезывании по
задистояших зубов, смещениях нижней челюсти
и наличии других функциональных нарушений
показания к протезированию расширяют. Если
отсутствует несколько или все временные моля
ры, дефекты зубных рядов подлежат замещению
съемным протезом, который имеет лечебно про
филактическое назначение.
При сочетании дефектов зубных рядов с зубо
челюстно лицевыми аномалиями можно исполь
зовать базис съемного протеза для укрепления
ортодонтических приспособлений, исправляю
щих аномалии положения зубов, сужение зуб
ного ряда, смещение нижней челюсти. К таким
приспособлениям относят дуги: вестибулярные
ретракционные и лингвальные протракционные;
пружины различных конструкций, перемещаю
щие отдельные зубы в вестибулооральном, ме
зиодистальном или вертикальном направлениях;
винты, наклонные плоскости, окклюзионные на
кладки и т. д. При применении различных орто
донтических приспособлений важно обеспечить
надежную фиксацию съемного аппарата протеза
с помощью кламмеров и других элементов. По
сле устранения аномалии прикуса такой аппа
рат протез заменяют по показаниям съемным
или несъемным протезом с дополнительными
проволочными элементами, обеспечивающими
устойчивость достигнутых результатов.
Для эффективного зубного и зубочелюстного
протезирования у детей, подростков и взрослых
сначала следует устранить аномальное положе
ние зубов, создать необходимое место в зубной
дуге для рано удаленных зубов, обеспечить мно
жественные бугровофиссурные контакты между
зубными рядами, а затем заместить отсутствую
I
щие зубы той или иной конструкцией съемного
или несъемного протеза. Зубочелюстное проте
зирование у таких пациентов следует рассматри
вать как заключительный этап после ортодонти
ческого лечения.
В некоторых случаях, когда пациенты отка
зываются от ортодонтического лечения с целью
устранения последствий ранней потери одного
или двух центральных резцов верхней челюсти
при тесном расположении резцов на нижней че
люсти, можно устранить эстетическое нарушение
путем изменения формы боковых верхних резцов
и, по показаниям, удаления отдельных зубов на
нижней челюсти.
Зубочелюстное протезирование у подростков
и взрослых включает применение различных
конструкций несъемных и съемных протезов,
принятых в ортопедической стоматологии.
В последние годы увеличилось количество
подростков, своевременно не обратившихся к
врачу стоматологу для лечения зубов. Это при
вело к их множественному разрушению, отло
му коронок, гипертрофии слизистой оболочки,
покрывающей корни, самопроизвольной боли и
боли при приеме пищи. После анализа данных
обследования пациентов, изучения ОПТГ их
челюстей показаны лечение зубов, удаление не
подлежащих лечению, иссечение слизистой обо
лочки и формирование альвеолярного отростка.
После заживления операционных ран необходи
мо восстановить разрушенные зубы вкладками,
коронками, корни --- штифтовыми зубами или
укрепить на них металлические колпачки для
опоры съемных протезов использовать их для
телескопической системы укрепления протезов
(рис. 10.9).
Резко выраженный фиброматоз десен затруд
няет гигиеническое содержание полости рта,
способствуют развитию кариеса, а вертикальный
или горизонтальный типы роста челюстей при
водят к нарушению формы лица и усугублению
зубочелюстно лицевых аномалий (рис. 10.10).
Лечение пациентов должно быть комплекс
ным. После ОПТГ челюстей, лечения и плом
бирования зубов показано иссечение фиброзной
ткани, удаление зубов, не подлежащих лечению,
восстановление разрушенных, по показаниям
последующее ортодонтическое и ортопедическое
405
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
Рис. 10.9. У юноши 13 лет:
1, 2--- множественное кариозное разрушение зубов верхней и нижней челюстей, наличие |
слизистой оболочки; 3 5--- удалены не подлежащие лечению корни зубов, иссечена гипертрофированная слизистая
оболочка, сформированы альвеолярные гребни, на вылеченных корнях нижних клыков укреплены металлические колпач
ки; 6,7--- лицо до протезирования; 8--- прикус после замещения отсутствующих зубов съемными протезами (14 лет)
Рис. 10.10. У мальчика вертикальный тип роста челюстей:
1,2 --- удлинена нижняя часть лица, напряженное смыкание губ; 3 --- фиброматоз десен; 4 --- множественное кариозное
разрушение зубов
10.1. Зубопротезирование при разрушении коронок отдельных зубов
Рис. 10.11. Мезиоокклюзия с привычным смещением нижней челюсти вг
ред, обратным резцовым перекрытием, ранней множественной потерей бо
ковых зубов:
1 --- до лечения; 2--- после нормализации прикуса; 3--- форма зубных рядов перед
протезированием
I
гчение. Нередко при аномалиях прикуса возни
ают затруднения в изготовлении зубочелюстных
ротезов. Таких пациентов направляют к врачу
ртодонту с целью создания оптимальных условий
ля зубочелюстного протезирования. Благодаря
недрению в клиническую практику несъемной
азубной дуговой ортодонтической техники ста
о возможным оказывать эффективную помощь
зрослым: исправление положения отдельных
^бов и их групп, нормализация формы зубных
ядов, устранение смешений нижней челюсти,
остижение отдельных или множественных ок
люзионных контактов между зубными рядами
рис. 10.11).
При малом количестве зубов нередко воз
икает привычное смещение нижней челюсти
перед, в сторону в поисках множественных
онтактов между зубными рядами для удобства
[змельчения пищи. При глубоком резцовом пе
«крытии нередко наблюдаются расшатанность
[ередних зубов, их функциональная перегрузка,
юль в зубах и ВНЧС. Ортодонтическое лечение
[ последующее зубочелюстное протезирование
юзволяют достигнуть нормализации функций
убочелюстной системы (рис. 10.12).
Рис. 10.12. Нарушена форма лица, мезиоокклю
зия со смещением нижней челюсти вперед и вле
во, глубокое резцовое перекрытие, множествен
ная потеря зубов:
1,2 --- до лечения; 3,4 --- нормализована высота ниж
ней части лица, исправлено положение передних зубов,
показано протезирована
407
Глава 10. Зубочелюстное протезщ
тексном лечении пациентов
Перед протезированием необходимо избира
тельно пришлифовать бугры отдельных зубов,
с помощью коронок обеспечить по показани
ям фиксированную высоту нижней части лица.
При замещении дефектов зубных рядов съемны
ми протезами удобно для укрепления протезов и
обеспечения устойчивости перемещенных зубов
использовать вестибулярные дуги как в переднем,
так и в боковых участках. Не рекомендуется в те
чение первых 9 месяцев пользования съемными
ретенционными протезами снимать их на ночь.
10.2. Замещениедефектов
зубов и зубных рядов
с использованием имплантатов
Все больше врачей и пациентов отдают пред
почтение установке дентальных имплантатов.
Научные исследования и клинический опыт их
применения доказывают, что в стоматологии по
явились новые высокоэффективные методики
зубочелюстного протезирования, дополняющие
возможности традиционной ортопедической сто
матологии.
Дентальный имплантат --- это биомедицин
ское приспособление, изготовленное из инерт
ного металла или металлического сплава, которое
устанавливают на или в костную ткань. Протези
рование на имплантатах заключается в фиксации
ортопедических конструкций к имплантату. Их
используют для замещения одного или несколь
ких отсутствующих зубов. Они могут быть опо
рой для несъемного или съемного протеза.
Косвенные сведения о попытках трансплан
тации были известны с VI по XVII в. Однако
предложенные методики не получили широко
го применения в практической работе из за не
совершенства медицинских приемов и матери
ально технической отсталости. В конце XIX в.
появились первые сведения о попытках устанав
ливать зубные имплантаты из золота, фарфора,
платины хирургическим путем.
Опыт применения антисептиков, развитие
клинической хирургии, бурное развитие техни
ческого прогресса в начале XX в. способствова
ли дальнейшему поиску методик имплантации в
стоматологии, разработке формы имплантатов, а
также материалов для их изготовления.
Современный период развития дентальном
имплантологии начался с 1947 г., когда итальян
ский специалист М. Formiggini доказал воз
можность функционирования внутрикостньп
имплантатов в качестве опоры для зубных про
тезов. С 1951 г. для изготовления имплантато;
стали использовать титан. В 1952 г. Р. I. Вгапе
mark провел исследования, в результате кото
рых было сделано открытие: в костном ложе,
точно соответствующем форме устанавливае
мой титановой конструкции имплантата, про
исходит прочное соединение поверхности ме
талла с костью, получившее название осстео
интеграции. В 1959 г. итальянский стоматолог
S. Tramonte разработал конструкцию винтового
имплантата, в 1962 г. французский врач R. Cher
cheve --- конструкцию штопорного импланта
та, в 1963 г. L. Linkow --- винтовой имплантат с
отверстием в нижней трети, что улучшило его
ретенцию. P. I. Branemark в 1965 г. предложил
применять разборную конструкцию винтового
имплантата, состоящую из внутрикостной ча
сти и прикручиваемой к ней опорной головки
(абатмена). В 1969 г. L. Linkow разработал им
плантат с внутрикостной частью в виде пласти
ны, что позволило применять его при наличии
узких альвеолярных отростков. Затем появились
полые имплантаты, с плазменным напылением
на поверхности внутрикостной части, диско
вые, а также имплантаты, предназначенные для
пациентов со значительной атрофией альвео
лярного отростка нижней челюсти (трансман
дибулярные).
В нашей стране развитие имплантологии свя
зано с именем Н. Н. Знаменского. Его экспери
ментальные и клинические исследования заложи
ли основу имплантологии. В Санкт Петербурге в
1891 г. на IV Пироговском съезде Н. Н. Знаменским
представил доклад «Имплантация искусственных
зубов», в котором была предложена оригиналь
ная методика формирования хирургического
ложа и выбора формы имплантатов. Несмотря
на отрицательный клинический результат, можно
было говорить о зарождении нового направления
в развитии стоматологии. Н. Н. Знаменский под
черкнул, что для установления имплантата лучше
использовать не костную лунку удаленного зуба,
а восстановившуюся кость и применять матери
408
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантато
который не реагирует на физиологические
дессы в костной ткани.
i середине XX в. серьезную работу провели
Елисеев и Э. Я. Варес. Они использовали
изготовления имплантатов пластмассу --- по
гтилметакрилат, однако положительные ре
таты были получены лишь в эксперименте
обаках.
[овый подъем отечественной имплантоло
относится к 1980---1990 м годам. В 1986 г. в
АИ стоматологии было организовано отде
ie дентальной косметологии, которое возгла
i А. И. Матвеева. Увеличилось производство
пантационного оборудования, инструмента
а также различных имплантатов.
[аилучшие результаты внутрикостной имплан
и наблюдаются при образовании так назы
ой остеоинтеграции (или оссеоинтеграции).
«интеграция --- это такой вид закрепления
тантата в кости, при котором в пространстве
гу поверхностью имплантата и костной тканью
>разуется фиброзная или хрящевая ткань (Dor
> Medical Dictionary, Toronto, Canada, 1994).
[анным ведущих имплантологов мира, после
ильно проведенных операций имплантации
е чем в 80 % случаев наблюдается остеоинте
ия. У 20 % пациентов развивается частичная
эоостеоинтеграция, при которой возможно
шное функционирование имплантата в ка
зе опоры для зубного протеза.
а начальных этапах развития дентальной им
тации главной задачей врачей было дости
ie качественной остеоинтеграции. В 1970---
е гг. основные усилия были направлены на
к совершенной формы внутрикостной части
шнтата и разработку методик выполнения
ргических этапов. Время показало, что все
вные формы имплантатов уже были разра
ны в этот период, в дальнейшем они лишь
ячно видоизменялись. Методики выполне
хирургических этапов имплантации были
;матизированы и успешно реализовывались
шике. В конце 1980 1990 гг. приоритетным
авлением научных исследований стало улуч
ie ортопедических конструкций, устанавли
ых на имплантатах (жевательная эффектив
ь, устойчивость к жевательной нагрузке).
альный имплантат должен служить опорой
для ортопедической конструкции, выдерживать
жевательную нагрузку, быть максимально похо
жим на естественные зубы и обеспечивать ком
форт для пациента. Основная работа проводится
по созданию наиболее совершенных форм наруж
ных частей имплантатов (супраструктур), облег
чению работы врача ортопеда и зубного техника.
Усилия имплантологов направлены на создание
условий для успешной адаптации ортопедической
части имплантата к окружающим тканям.
В настоящее время производителями пред
ложены разнообразные имплантаты. Вариабель
ность их конструкций позволяет врачу выбрать
наиболее подходящий тип. Ниже представлена
классификация имплантатов.
Классификация стоматологических имплан
татов
1. По форме:
--- винтовые;
--- цилиндрические;
--- пластиночные;
--- трубчатые;
--- игольчатые;
--- комбинированные.
2. По способу постановки:
--- эндооссальные;
--- поднадкостничные;
--- внутрислизистые;
--- трансдентальные;
--- бикортикальные.
3. По методике постановки:
--- одноэтапные;
--- двухэтапные;
--- непосредственные;
--- отдаленные.
4. По материалам имплантата:
--- металлические (титан, цирконий, сплавы);
--- керамические.
5. По способам изготовления металлических им
плантатов:
--- фрезерование;
--- обработка давлением;
--- спекание;
--- литье.
6. По наружным покрытиям:
--- гладкие;
--- текстурированные;
--- с биоактивным покрытием.
409
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
7. По способу соединения внутрикостной части
и абатмента:
--- неразборные;
при помощи цемента;
механического заклинивания;
--- винтового соединения.
8. Различие по длине и диаметру.
В настоящее время в амбулаторной клиниче
ской практике наиболее распространены вин
товые и цилиндрические имплантаты. Они со
стоят из внутрикостной (корневой) части, шейки
(к шейке прилегает слизистая оболочка десны)
и супраконструкции --- головки, выступающей
в полость рта (абатмент). Чаще используют им
плантаты с разборной винтовой фиксацией го
ловки на его корневой части (рис. 10.13). Абат
менты служат опорой для ортопедических или
ортодонтических конструкций.
Имплантаты выполняют из различных мате
риалов:
1) биотолерантных (нержавеющая сталь, хромо
кобальтовый сплав);
2) биоинертных (титан, цирконий, золото, ко
рундовая керамика, стеклоуглерод, никелид
титана);
3) биоактивных покрытий металлических им
плантатов (гидроксиапатит, трикальцийфос
фатная керамика и др.).
Наиболее распространенным материалом сто
матологических имплантатов является титан.
Большинство имплантатов имеют пористое
покрытие с размером пор 50---250 мкм. Это спо
собствует увеличению площади поверхности
внутрикостной части, а также биосовместимости
имплантата с костью челюсти. Образование осте
огенной ткани в порах имплантата способствует
его механической фиксации в кости.
Одномоментную имплантацию используют,
когда имплантат помещают в сформированное
костное ложе. При этом головка имплантата вы
ступает в полость рта. Протезирование выпол
няют в первые дни после хирургической опера
ции.
Двухмоментная методика имплантации состо
ит в том, что в костное ложе помещают только
корневую часть имплантата, а слизистую обо
лочку над ним ушивают. Спустя 2---3 мес. после
такой операции на нижней челюсти и 4---6 мес.
на верхней присоединяют головку имплантата и
замещают дефект зубного ряда путем протези
рования.
Непосредственная имплантация, а именно
введение имплантата в лунку удаленного зуба,
не всегда возможна. Это связано с хроническими
деструктивными процессами вокруг удаленных
корней зубов, а также с несовпадением размеров
лунки и имплантата. Лучших результатов дости
гают после полной перестройки костной ткани Б
области удаленного зуба, т. е. через 8---9 мес. по
сле его удаления.
При недостаточной высоте альвеолярного от
ростка и невозможности проведения внутрикост
ной имплантации используют поднадкостничные
(субпериостальные) имплантаты. Они представ
ляют собой металлические каркасы с опорами,
выступающими в полость рта. Такие имплантаты
готовят на гипсовой модели челюсти после от
ливки полученного с нее оттиска.
[ Рис. 10.13. Замещение правого первого постоянного моляра нижней челюсти с использованием
имплантата
410
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов
Перед введением имплантатов необходимо
рентгенологическое обследование для определе
ния выраженности и плотности костной ткани.
Различают доступный объем кости челюсти, не
обходимый и полезный. Доступный объем --- это
общий объем костной ткани в предполагаемом
месте введения имплантата. Его определяют с по
мощью компьютерной томографии. Использова
ние доступного объема кости может привести к
ухудшению результата ортопедического лечения.
Необходимый объем --- это минимальное коли
чество костной ткани, требуемое для введения
имплантата и его функционирования в данной
клинической ситуации. Полезный объем костной
ткани --- это количество кости, которое возмож
но использовать. Если полезный объем меньше
необходимого, следует пересмотреть ортопеди
ческий план лечения. Для увеличения полезного
объема костной ткани могут быть использованы
методики наращивания кости.
Реакция костной ткани на функциональную
нагрузку. Согласно трансформационному закону
Вольфа, любое изменение функциональной на
грузки влечет за собой анатомические и струк
турные перестройки органов и тканей. Функция
определяет форму, строение костного органа и
его архитектонику.
После потери зубов прогрессирующая атро
фия может привести к резкому уменьшению
альвеолярных отростков, частичной атрофии ба
зальных участков челюстей, что вызывает топо
графо анатомические изменения в полости рта
и челюстно лицевой области. Может сформиро
ваться мезиоокклюзия (изменяется соотношение
альвеолярных отростков в боковых участках че
люстей). У 80---94 % больных уменьшается глу
бина преддверия полости рта или оно отсутству
ет; у 25 % изменяется положение уздечек губ и
языка. Морфологические нарушения после мно
жественной потери зубов создают значительные
трудности для лечения.
U. Lekholm и G. Zarb (1985) предложили клас
сификацию степеней атрофии беззубых челю
стей:
группа А --- интактный альвеолярный отро
сток, без признаков атрофии;
группа В --- незначительная резорбция края
альвеолярного отростка;
группа С --- полная резорбция альвеолярного
отростка до уровня базального отдела челю
стей;
группа D --- начальная резорбция базального
отдела челюстей;
группа Е --- значительная резорбция базаль
ного отдела челюстей.
Классификация С. Misch и К. Judy (1987),
специально ориентированная на дентальную им
плантацию, основана на трех основных размерах
кости: высота, ширина и мезиодистальная длина.
В каждый класс классификации зубных рядов по
Е. Kennedy (1928) внесены подгруппы А, В, С и D
для нарушений, обусловленных множественной
и полной потерей зубов.
Классификация качества кости по U. Lekholm
и G. Zarb (1985):
класс I --- костная ткань челюсти представле
на гомогенным компактным слоем;
класс II --- толстый компактный слой окружа
ет высокоразвитый губчатый слой;
класс III --- тонкий компактный слой окружа
ет высокоразвитый губчатый слой;
класс IV --- тонкий компактный слой окружа
ет губчатый слой с малой плотностью трабе
кул.
Соотношение компактного и губчатого слоев
верхней и нижней челюстей неодинаково в раз
личных частях, соотношение названных слоев
альвеолярных отростков составляет 1:3 для верх
ней челюсти и 1:1 для нижней. Снижение функ
циональной нагрузки после потери зубов при
водит к изменению архитектоники челюстных
костей за счет уменьшения плотности трабекул.
Архитектоника кости --- это количественное со
отношение структурных элементов губчатого и
компактного слоев челюстных костей. В боковых
участках челюстей губчатый слой развит хорошо,
что зависит от жевательной нагрузки, передава
емой через зубы на костную ткань. Изменение
архитектоники кости в меньшей степени прояв
ляется в переднем участке нижней челюсти --- в
области симфиза, состоящего в основном из ком
пактной кости.
Для систематизации типов костной ткани че
люстей предложено несколько классификаций.
Наиболее распространена классификация U. Lek
holm и G. Zarb (1985), отражающая основные фе
411
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
D1 --- толстый слой компактной кости в пе
реднем участке атрофированной беззубой ниж
ней челюсти. При этом начальная стабильность
имплантатов хорошая, площадь контактов им
плантата с костью большая, можно использо
вать короткие имплантаты. Отмечается слабое
кровоснабжение, что увеличивает время зажив
ления раны после их введения. Высота кости
небольшая --- нарушается соотношение длины
имплантата и коронки. Возможен перегрев кости
при подготовке ложа для имплантата.
D2 --- толстая кость, но с пористым компакт
ным слоем и выраженным губчатым. Кровоснаб
жение в переднем участке верхней челюсти на
нёбной стороне, а также в переднем и дистальных
участках нижней челюсти хорошее. Перспекти
ва заживления раны благоприятная. Подготовка
ложа несложная. Начальная стабильность им
плантата достаточная.
D3 --- тонкая кость с пористым компактным
слоем, рыхлой структурой губчатого слоя с хоро
шим кровоснабжением в передних и дистальных
участках верхней челюсти и дистальных участках
нижней. Перспектива заживления благоприятная.
Подготовка ложа для имплантата несложная. На
чальная стабильность имплантата достаточная.
D4 --- рыхлый тонкий компактный слой. Бу
гристая верхняя челюсть. Имеются адекватные
анатомические условия для введения импланта
тов после костной пластики альвеолярных отрост
ков. Подготовка ложа для введения имплантата
затруднена, вследствие чего может нарушаться
его начальная стабильность. Уменьшена площадь
контактной зоны имплантата с костью, в связи
с чем показано увеличение числа имплантатов
(рис. 10.14).
нотипы архитектоники тела и альвеолярных от
ростков челюстей и включающая 4 типа кости:
/ тип --- костная ткань челюсти представлена
в основном компактным слоем; такой тип архи
тектоники чаще встречается в переднем участ
ке нижней челюсти, реже в боковых и переднем
участках верхней челюсти.
// тип --- соотношение компактного и губча
того слоев составляет 1:1. Губчатый слой пред
ставлен немногочисленными, но толстыми тра
бекулами; толщина компактного слоя 3 5 мм
и более. Такой тип архитектоники встречается
чаще в области малых и больших коренных зубов
нижней челюсти, в переднем участке и в области
премоляров верхней челюсти, реже --- в области
моляров верхней челюсти, а также в переднем
участке нижней челюсти.
III тип --- соотношение компактного и губча
того слоев составляет 1:3. Толщина компактного
слоя 2---3 мм. Губчатый слой представлен равно
мерной, хорошо развитой сетью трабекул, одна
ко они тонкие. Такой тип архитектоники чаще
встречается в области моляров верхней и нижней
челюстей, реже --- в переднем участке и в области
бугров верхней челюсти, очень редко --- в перед
нем участке нижней челюсти.
ГУ тип --- соотношение компактного и губча
того слоев составляет 1:4 и более. Толщина ком
пактного слоя 1---2 мм. Губчатый слой представ
лен рыхлой сетью тонких трабекул. Такой тип
наблюдается в области альвеолярного отростка
в участках моляров верхней челюсти, ее бугров,
редко --- моляров нижней челюсти. Практически
не встречается в передних участках челюстей.
Классификация по С. Misch (1992) отражает
наиболее типичные характеристики качества кости.
Рис. 10.14. Классификация кости по С. Misch (1992)
412
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов
Недостаток полезного объема костной ткани
может быть относительным или абсолютным
противопоказанием для установления имплан
гатов. Аутотрансплантация костной ткани по
зволяют увеличить количественные параметры
кости.
Направленную тканевую регенерацию преи
мущественно применяют для увеличения шири
ны и высоты альвеолярного гребня. Ее принцип
заключается в создании пространства между ба
рьерной мембраной и костью. Использовать это
пространство можно одномоментно с установкой
имплантатов или за 8 мес. до этого.
Эффективна операция поднятия нижней
гтенки гайморовой пазухи с использованием ау
гогенного трансплантата кости. Материал для ау
готрансплантации можно взять из подбородка,
гребня подвздошной кости, костей черепа. После
эперации рекомендуется воздерживаться от уста
новки имплантатов в течение 6 мес.
Перед введением имплантатов тщательно об
;ледуют пациента и, по показаниям, выполняют
предымплантационную подготовку. Она вклю
гает:
I) санацию полости рта;
I) ортодонтическую подготовку полости рта пе
ред протезированием;
5) пластику альвеолярного отростка алло , ауто
костью или комбинированными транспланта
тами с целью увеличения объема костной тка
ни в области предполагаемой имплантации;
\) транспозицию нижнечелюстного канала и со
судисто нервного пучка;
>) синуслифтинг --- перемещение дна верхнече
люстной пазухи.
Дентальная имплантация является альтерна
гивным методом протезирования. Она показана
три различной локализации и протяженности
юфектов:
» включенных дефектах зубного ряда, отсут
ствии одного или нескольких зубов (рис. 10.15
и 10.16);
> концевых дефектах зубного ряда;
> множественном и полном отсутствии зу
бов (рис. 10.17---10.19), особенно при ГЭД и
трудных для зубочелюстного протезирования
анатомо физиологических условиях в полости
рта.
Рис. 10.15. Игольчатые и пластиночные имплан
таты для замещения дефектов зубных рядов
Рис. 10.16. Замещение концевых дефектов ниж
него зубного ряда с использованием имплантатов
413
лава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
ис. 10.17. Протезирование с применением им
плантатов:
1 --- до протезирования; 2 --- после протезирования
Обследование пациента перед введением им
плантатов включает изучение общего состояния
здоровья: результатов исследования крови, мочи,
ознакомление с заключением участкового тера
певта.
Стоматологическое обследование предусма
тривает тщательный сбор стоматологического
анамнеза, клиническое изучение состояния зу
бов, зубных рядов, окклюзии, слизистой оболоч
ки полости рта, формы, размеров и особенностей
функции языка, состояния ВНЧС в динамике,
выявление вредных привычек.
Обязательным является изучение ОПТГ и
диагностических моделей челюстей, зафикси
рованных в артикуляторе в привычной окклю
зии (рис. 10.20). При получении ОПТГ челюстей
следует использовать пластмассовые шаблоны
с закрепленными в них рентгеноконтрастными
измерительными приспособлениями с целью
уточнения расстояния в области предполагаемой
имплантации от вершины альвеолярного отрост
ка с каждой стороны челюсти до верхнечелюст
ных пазух, а также до нижнечелюстных каналов.
Важно также определить ширину альвеолярного
отростка в области предполагаемого введения
имплантатов.
Показаниями к введению имплантатов явля
ются негативное отношение пациента к пользо
ванию съемным протезом и боязнь препарирова
ния зубов для фиксации несъемных мостовидных
протезов.
Перед введением имплантатов показано тща
тельное обследование пациентов с исключением
Рис. 10.18. Замещение включенных дефектов
зубных рядов путем протезирования с использо
ванием имплантатов:
1 --- до протезирования (возраст 62 года); 2 --- на этапе
протезирования; 3--- после завершения протезирова
ния
хронических заболеваний (туберкулез, сахарный
диабет, ревматизм, болезни крови, декомпен
сированные заболевания сердечно сосудистой
системы, злокачественные опухоли, заболевания
центральной и периферической нервной систем
и др.). Особое внимание обращают на гигиени
ческое состояние полости рта, патологические
разновидности окклюзии, заболевания пародон
та и ВНЧС. Предварительное ортодонтическое
414
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов
Рис. 10.19. Динамические наблюдения за замещением множественных дефектов зубных рядов путем
протезирования с использованием имплантатов (Клинические наблюдения А. В. Кончаковского.)
течение позволяет создать необходимые условия
шя последующего введения имплантатов.
Несмотря на достигнутые успехи в этом виде
протезирования, актуальными остаются пробле
мы осложнений и увеличения сроков пользо
зависит от четкости проведения комплексной
диагностики имеющихся нарушений положения
зубов, ограничивающих дефект зубного ряда,
других аномалий зубов, зубных рядов(окклюзии),
а также предоперационного планирования орто
донтического лечения.
Дентальная имплантация проводится не по
жизненным показаниям. В связи с этим с паци
ентом необходимо обсудить целесообразность
медицинских мероприятий, заранее определить
прогноз лечения. При составлении плана лече
ния необходимо учесть степень риска ослож
нений. Пациент должен быть ознакомлен с их
возможностью. Тщательно собранный общеме
дицинский и стоматологический анамнез, ре
зультаты клинико лабораторных и лабораторных
исследований представляют ценную информа
цию для планирования лечения и определения
его этапов.
Последовательность лечебных мероприятий:
диагностика морфологических и функцио
нальных нарушений;
ознакомление пациента с планом лечения;
исследование общего состояния организма;
планирование лечения с использованием дан
ных рентгенологических исследований, из
учения диагностических моделей челюстей;
терапевтическая санация полости рта и под
готовка к протезированию;
ортодонтическая подготовка к последующему
зубопротезированию, в том числе исправление
аномальной позиции зубов, ограничивающих
дефекты зубных рядов (устранение их накло
нов, поворотов по оси, неправильного торка),
коррекция формы зубных рядов и устранение
415
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
Рис.1C
10.20. Динамика хирургической и зубопротезной помощи с использованием
имплантатов
аномалий прикуса в сагиттальном, трансвер
сальном и вертикальном направлениях, а так
же выравнивание окклюзионной кривой;
лабораторное изготовление шаблонов для пра
вильного позиционирования имплантатов;
проведение первого этапа оперативного вме
шательства;
клинический и рентгенографический кон
троль за успешной фиксацией имплантатов и
проверка их устойчивости;
по показаниям второй этап оперативного вме
шательства;
зубопротезирование;
последующее поэтапное наблюдение за паци
ентом.
Хирургический этап лечения включает предо
перационную подготовку, оперативное вмеша
тельство и послеоперационное наблюдение.
Предоперационная подготовка. Установка
дентальных имплантатов относится к амбула
416
I
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных
ых рядов с использзованием импланта
эрным оперативным вмешательствам, произ
эдимым в основном под местным обезболива
ием, что подразумевает наличие определенных
;ловий для выполнения операции. Импланта
ионная хирургия проводится под общим обез
оливанием только при нарушениях психоэмо
ионального состояния, в том числе лабильности
сихики, а также при непереносимости местных
нестетиков.
Имплантацию следует проводить при строгом
облюдении правил асептики и антисептики в
ирургическом кабинете или операционной, от
ечающим современным санитарно гигиениче
ким нормам и оснащенным соответствующим
томатологическому профилю оборудованием,
нструментами и мебелью. Для проведения им
лантации необходимы дополнительное обору
ование и инструменты:
) установка (физиодеспенсер) для препарирова
ния костной ткани;
) наконечники с понижающими редукторами;
) вакуумный электроотсос для эвакуации из по
лости рта слюны, крови и раствора, которым
орошается зона препарируемой кости;
) инструменты, при помощи которых проводят
препарирование костного ложа и установку
компонентов имплантата;
) стерильный физиологический раствор или
раствор фурацилина, которым орошают зону
препарируемой кости из расчета 250 мл на
каждый устанавливаемый имплантат.
Перед оперативным стоматологическим вме
чательством у 20 % пациентов наблюдается выра
сенное психоэмоциональное возбуждение, свя
анное с чувством страха, тревоги и боязни боли.
I таких случаях можно применить премедикацию
: использованием седативных средств.
Общие принципы имплантации. Основопола
ающим является атравматичная техника прове
[ения операции, т. е. выполнение ряда меропри
[тий, предусматривающих не только бережное
>бращение с тканями, но и правильный выбор
тапов оперативного доступа:
) разрез и обеспечение оперативного доступа к
альвеолярному отростку;
!) создание костного ложа;
I) установка имплантата;
4) закрытие операционной раны.
Места установления имплантатов, их тип и не
обходимое количество определяют при планиро
вании операции в ходе клинико лабораторного
исследования и оценки степени атрофии кости
челюсти. В зависимости от высоты и ширины
альвеолярных отростков челюстей можно опре
делить необходимое количество имплантатов, а
также прогноз операции. Следует быть готовым к
тому, что после скелетирования кости даже тща
тельный предоперационный анализ может ока
заться неточным. В таких случаях приходится в
ходе операции корректировать первоначальный
план, изменять место постановки имплантата
или угол наклона его ложа.
Базовые методики операции. Существуют
одно и двухэтапная методики имплантации,
которые являются базовыми.
Двухэтапная методика наиболее распростра
нена и может применяться в любой клинической
ситуации. Первый этап --- установка внутрикост
ного элемента. Второй этап (через 4---6 мес. на
верхней челюсти и 2---3 мес. на нижней) --- ис
сечение слизистой оболочки над внутрикостным
элементом, установка формирователя десневой
манжетки, головки или другого ортопедическо
го компонента, предусмотренного конструкцией
имплантата.
При одноэтапной методике опорная головка
(неразборная конструкция) или модуль выступает
в полость рта. К нему затем будет фиксироваться
головка (разборная конструкция) (рис. 10.21).
Послеоперационный период. После оператив
ного введения имплантатов в кости челюсти и
прилежащих мягких тканях происходят патоло
гические изменения. Чтобы послеоперационный
период протекал без осложнений, необходимо,
чтобы процессы воспаления, пролиферации и ре
генерации завершились адекватно и произошло
восстановление травмированных тканей. Зажив
ление зависит от многих причин --- индивидуаль
ных особенностей функционального состояния
организма и местной реакции тканей на опера
ционную травму и имплантируемую конструк
цию. Исходя из этого, следует планировать ле
чение. После операции назначают холод (пузырь
со льдом) на область губы, щеки на 2---4 ч. Не
рекомендуется принимать горячую пищу. В пер
вые 3---4 дня и последующие 5 сут нельзя при
27.3 161
417
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
,
Рис. 10.21. Последовательность дентальной имплантации и протезирования: первый этап (1 6), второй
этап (7 9) и этап протезирования (10 12). (Рисунки выполнены С. П. Хельмяновым.):
[ --- до имплантации; 2 --- разрез и отслаивание десневого лоскута; 3 --- сверление с использованием ортопедического
шаблона; 4 --- формирование костного ложа; 5 --- установка имплантата; 6 --- ушивание операционной раны; 7 --- прокол
слизистой оболочки в области имплантата и подготовка десневого ложа; 8 --- удаление винта заглушки; 9 --- установка
формирователя десневой манжетки; 10--- снятие двухслойного оттиска с использованием индивидуальной ложки и
трансфера; 11 --- установка абатмена (супраструктуры); 12--- установка искусственной коронки
нимать твердую пищу, полоскать рот растворами
антисептиков и желательно избегать физической
нагрузки. Можно проводить медикаментозное
лечение, направленное на профилактику воспа
лительных осложнений (антибиотики широкого
спектра действия, антигистаминные препараты,
аспирин), оптимизировать остеогенез (стимуля
торы остеогенеза и адекватной минерализации
костного матрикса). Швы снимают на 7 10 е
сутки после операции.
418
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имш
Результаты имплантации и последующего про
тезирования оценивают по стандартам D. Smith и
G. Zarb (1989) или С. Misch (1999):
1) неподвижность имплантата;
2) отсутствие кровоточивости в области имплан
тато десневого соединения;
3) погружение зонда до 2---4 мм;
4) отсутствие боли в области имплантата;
5) отсутствие деструкции кости у шейки и тела
имплантата;
6) потеря кости в первый год функционирования
на 1,49---1,5 мм и на 0,1 мм за каждый после
дующий год;
7) высокий уровень гигиены;
8) функциональная и эстетическая эффектив
ность зубных протезов, опирающихся на им
плантат;
Ортопедический этап лечения. Включает в
себя изготовление зубного протеза, обеспечива
ющего восстановление, по возможности, анато
мической целостности зубных рядов и окклюзии;
равномерное распределение нагрузки на костную
ткань, окружающую имплантаты; создание усло
вий для физиологической регенерации костной
ткани, а также косметического эффекта.
Основные виды протезов, укрепляемых с по
мощью имплантатов, различаются:
по принципу фиксации (несъемные, условно
съемные, комбинированные, съемные);
в зависимости от материалов, используемых
для зубных протезов (металлокерамические,
металлоакриловые, акриловые, опирающиеся
на имплантаты или их балочные супраструк
туры);
по отношению к восстанавливаемой анато
мической части тканей (зубные, протезы с
десневой маской, имитирующей слизистую
оболочку альвеолярного отростка).
Выбор супраструктур при протезировании
на имплантатах. Винтовые имплантаты состоят
из двух основных частей: внутрикостной (не
посредственно имплантата) и внекостной (су
праструктуры). Внутрикостную часть выбирают
совместно ортопед и хирург при планировании
лечения в соответствии с конструкцией протеза и
особенностями костной ткани в области установ
ки имплантата. Выбранный имплантат во время
операции вводят в костную ткань, где в дальней
1ТОВ
шем происходит остеоинтеграция. По истечении
срока, необходимого для полноценной остео
интеграции, проводят обнажение поверхности
имплантата и установку формирователя десны.
После окончательного формирования десневого
конуса выбирают супраструктуру. Правильный
ее выбор --- основа качественного изготовления
протеза для обеспечения его длительности служ
бы, а также оптимальной эстетики.
В зависимости от намеченной методики про
тезирования выбор супраструктуры проводит
либо стоматолог ортопед в клинике, либо врач
и зубной техник в зуботехнической лаборатории.
Оптимального результата достигают в том случае,
если на модели челюсти были максимально точно
воспроизведены положение имплантата и уро
вень слизистой оболочки, а супраструктура вы
брана в зуботехнической лаборатории.
Супраструктуры имеют 4 характеристики:
1. Угол наклона (прямые, угловые 10, 15, 20 и
25°). Удобно использовать супраструктуру с
уступом; без уступа ее используют в условиях
ограниченного места, когда имплантаты рас
положены близко друг к другу и конвергируют.
При выборе угла наклона зубной техник
устанавливает в имплантаты фиксирующие
винты слепочных модулей. Ось винта долж
на совпадать с осью имплантата. С помощью
параллелометра определяют угол между осями
имплантатов. При незначительном отклоне
нии осей их непараллельность компенсируют
конусностью супраструктур, при больших от
клонениях выбирают супраструктуры с необ
ходимым наклоном.
2. Наличие уступа (с уступом, без него).
3. Высота трансгингивальной части (2, 3,4 мм, а
также супраструктура с трансдесневой частью
1 мм для особо тонкой слизистой оболочки).
4. Высота супрагингивальной части (4, 6 мм).
Учитывают также высоту трансгингивальной
части (толщину слизистой оболочки над имплан
татом). С этой целью зубной техник на модели
челюсти анализирует толщину десневой маски
в области установленного имплантата. В зависи
мости от ее значения выбирает супраструктуру,
у которой длина трансгингивальной части мак
симально близка к заданному значению. Если
уровень слизистой оболочки не параллелен усту
419
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
пу, то выбирают супраструктуру с уступом, рас
положенным на уровне самой высокой части
десны. Высоту трансгингивальной части диктует
расстояние от поверхности слизистой оболочки
до окклюзионной поверхности зубов антагони
стов. При этом необходимо учитывать толщину
ортопедической конструкции. Правильно подо
бранная супраструктура значительно облегчает и
упрощает техническое изготовление последней.
Применение любого из названных выше ви
дов протезирования подразумевает следующие
мероприятия (рис. 10.22, 10.23):
Рис. 10.22, Динамические наблюдения за ре
зультатом протезирования с использованием им
плантатов на нижней челюсти справа
составление плана протезирования;
установка (при необходимости) или препари
рование головок (супраструктур) импланта
тов;
снятие двухслойных оттисков с челюстей (ис
пользуя при необходимости трансферы);
изготовление зубного протеза;
фиксация протеза;
контроль и коррекция окклюзии;
обучение пациента правилам ухода за проте
зом и проведению гигиенических процедур;
контроль окклюзии в период адаптации к про
тезу;
профессиональная гигиена и, при необходи
мости, замена ортопедических компонентов
имплантатов.
К протезированию приступают при следу
ющих условиях: если имплантат установлен;
структура кости в месте расположения имплан
тата соответствует I типу архитектоники; отсут
ствует подвижность имплантата; сформирована
десневая манжетка вокруг головки имплантата
или его части, выступающей в полость рта. До на
чала ортопедического лечения важно определить
стабильность и позицию имплантата, состояние
мягких и твердых тканей, его окружающих, вы
брать соответствующий абатмент, оценить гиги
еническое состояние полости рта.
Если имеются большие беззубые участки че
люстей или челюсть беззубая, необходимо на ее
предоперационной модели разместить аналоги
абатментов в желательной позиции и проанали
зировать их положение в мезиодистальном, щеч
но язычном направлениях, а также взаимоотно
шения будущего искусственного зуба с зубами
антагонистами. Важно поместить имплантат там,
где в дальнейшем должен быть искусственный
зуб. После размещения абатментов на модели че
люсти можно с большой точностью изготовить
шаблон для правильного расположения имплан
татов. Представления об окончательной пози
ции зуба в сочетании с характеристикой мягких
тканей (десны) и рентгенологическими данными
позволяют избежать хирургических и протезных
ошибок.
Важно анализировать топографию дефектов
зубных рядов, индивидуальную разновидность
окклюзии, распределение и величину жеватель
420
10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов
Рис. 10.23. Этапы протезирования с использованием имплантатов
ного давления, приходящегося на тело мостовид
ного протеза и передающегося на опорные зубы.
Это зависит от места приложения жевательной
нагрузки и ее направления, длины и ширины
тела протеза (рис. 10.24).
Стоматолог должен учитывать реакцию кост
ной ткани на функциональную нагрузку на им
плантаты, на которые опираются мостовидные
протезы, а также пути распределения уирутих на
пряжений в мостовидном протезе и костной тка
ни. Если функциональная нагрузка приходится
на середину промежуточной части мостовидного
щютела , то имплянхахы. и. ткани, пшзащдтаа. ш>
пытывают равномерную нагрузку и находятся в
благоприятных условиях. При удлинении проме
жуточной части мостовидного протеза или недо
статочно выраженных упругих свойствах сплава
его тело может прогибаться и вызывать функци
ональную перегрузку в виде конвергирующего
наклона опорных конструкций. Неравномерное
распределение давления способствует развитию
локального дистрофического процесса в костной
ткани.
Если жевательная нагрузка приходится на
один из опорных имплантатов или зубов, то про
исходит смещение опор по окружности, центром
ката^ож является. одотагашшдохзш& МЙНЙЙ. ВД.
груженный опорный зуб или имплантат. Этим
421
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
Рис. 10.24. Взрианты имплантатов при несъемном протезировании (1---4
объясняется тенденция опорных зубов или им
плантатов к конвергенции или дивергенции. Бо
лее выраженные нарушения наблюдаются при
применении винтовых (стержневых) импланта
тов, менее выраженные --- пластиночных.
При планировании местоположения имплан
татов немаловажное значение имеет разновид
ность окклюзии, в частности мезиодисталь
ное соотношение зубов, зубных рядов верхней
и нижней челюстей. Необходимо расположить
имплантаты так, чтобы при изготовлении опор
ных коронок, искусственных зубов, мостовидных
протезов и их промежуточной части сохранялись
бугровофиссурные контакты зубных рядов с уче
том анатомической формы и величины коронок.
Для равномерного распределения жевательной
нагрузки на имплантаты площадь жевательной
поверхности искусственных коронок должна
иметь одинаковую величину на мезиальной и
дистальной, а также оральной и шечной поверх
ностях имплантатов.
Необходимо учитывать анатомическое строе
ние нижней челюсти и закономерности располо
жения корневой части зуба с наклоном кнаружи,
а коронковой в язычную сторону, что способ
ствует распределению жевательного давления по
естественным траекториям и сохранению равно
мерной толщины костной ткани, окружающей
имплантат.
Для успешного применения имплантатов не
обходима координация действий стоматологов:
хирурга, ортопеда, терапевта.
Уход за имплантатами. Важны уход за полос
тью рта и профессиональные процедуры гигие
нической обработки протезов и выступающих в
полость рта частей имплантатов.
Для долгосрочного успеха лечения периоди
чески оценивают состояние имплантатов, окру
жающих их тканей и гигиены полости рта. На
основании данных опроса, анкетирования, кли
нического и рентгенологического обследований
пациентов определяют наличие налета на зубах
422
,0 .3. Перемещение зубов в сторону дефекта зубного ряда и создание его непрерывности
(камня); клиническое состояние тканей, окружа
ющих имплантаты; радиографическое состояние
имплантатов и окружающих тканей; особенности
окклюзии; стабильность протезов и импланта
тов; глубину десневых карманов; наличие экс
судата или кровоточивости при зондировании;
комфортное и дискомфортное состояние паци
ентов.
Для оценки эффективности лечения все об
следования должны проводиться в динамике че
рез определенные промежутки времени. Первое
обследование целесообразно назначать через год
после протезирования, дальнейшие наблюдения
обычно проводят через 3, 5 и 10 лет.
За состояние пациента после имплантации
несут ответственность все члены стоматологиче
ской команды.
При лечении оценивают:
1. Состояние полости рта.
2. Медицинский и психологический статус па
циента.
3. Способность и/или желание пациента осу
ществлять самостоятельный уход за полостью
рта.
4. Ожидания пациента после окончания лече
ния.
5. Различные привычки и условия, которые мо
гут вызвать отторжение имплантатов (курение,
бруксизм, пародонтологические заболевания,
радиационная терапия и др.).
6. Пародонтологический и ортопедический ста
тус имеющихся зубов.
Желаемый уровень успешности лечения к
концу 5 летнего периода пользования импланта
том должен составлять 85 %, к концу 10 летнего
периода --- 80 %.
Успех ортопедического лечения с использо
ванием имплантатов в качестве опоры зависит в
основном от:
взаимодействия специалистов;
правильного выбора ортопедической кон
струкции с учетом клинической ситуации;
техники изготовления протезов;
использования оптимальных материалов для
изготовления протезов;
постоянного контроля за состоянием орто
педической конструкции и тканей в полости
рта.
10.3.Перемещениезубов
в сторону дефекта зубного ряда
и создание его непрерывности
В некоторых случаях после потери одного зуба,
чаще первого постоянного моляра, по одному
моляру на каждой половине зубного ряда, одно
го или двух премоляров с целью обеспечения не
прерывности зубной дуги перемещают боковые
зубы в мезиальном направлении, а аномально
расположенные передние зубы --- в дистальном.
Для устранения дефектов зубных рядов чаще
применяют несъемные конструкции брекет
систем, положительных результатов лечения
можно достигнуть с помощью аппарата Mesial
Jet (рис. 10.25), предназначенного для закрытия
промежутков в области удаленных боковых зу
бов. Он позволяет устранить пространство в зуб
ном ряду, образовавшееся после потери одного
бокового зуба, путем дистального перемещения
мезиально расположенных зубов, а также мези
ального перемещения дистально расположенных
(рис. 10.26). Чаще его применяют после удале
ния второго премоляра или первого постоянного
моляра. Применяют пружины с усилием в 180 г
в период смены зубов и 240 г при прорезывании
вторых моляров.
При работе с аппаратом Mesial Jet должно быть
не менее 3 опорных точек, жестко скрепленных
язычной дугой с диаметром проволоки 1,15 мм;
костная ткань альвеолярного отростка должна
быть достаточной для перемещения зубов; пред
варительно устраняют препятствия для их пере
мещения. Байонеты и направляющие аппарата
располагают параллельно зубной тяге. Они долж
ны проходить через центры сопротивления (CR)
перемещаемых зубов.
Последовательность работы (рис. 10.27):
1. Язычную дугу изгибают для максимальной
опоры так, чтобы она касалась шеек резцов,
затем ее устанавливают на модель челюсти и
закрепляют с помощью воска (рис. 10.27, I).
2. Формируют направляющую трубку, ее перед
няя граница должна находиться на '/3 дисталь
ной части коронки клыка (рис. 10.27, 2).
3. Сваривают все основные элементы аппарата.
4. Изгибают байонет, при этом оставляют заднее
удлинение для tie back {стрелка), свободный
423
Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов
Рис. 10.25. Аппарат Mesial Jet:
3--- с окклюзионной сторо
Рис. 10.26. Схематическое изображение взаи
моотношений частей аппарата:
А --- промежуток, который должен быть устранен путем
мезиального перемещения моляра; В --- максимальное
расстояние, на которое возможно переместить зубы
(В = А); С--- промежуток между поршнем и трубкой,
обеспечивающий перемещение моляра
конец вставляют в направляющую трубку
(прерывистая линия) (рис. 10.27, 3).
5. На конце байонета изгибают петлю (стрелка),
чтобы зацепиться за направляющую трубку;
важно чтобы расстояние «В» было равно рас
стоянию «А» (рис. 10.27, 2, 3).
6. Проверяют возможность закрытия проме
жутка, удаляют свободный конец лингваль
ной трубки и/или байонета, что выделено на
рис. 10.27, 3 квадратом.
Рис. 10.27. Последовательность работы с аппа
ратом Mesial Jet
424
1C0.3. Перемещение зубов в сторону дефекта зубного ряда и создание его непрерывности
7. Концы байонетов и направляющих полируют
для свободного скольжения.
8. Вставляют пружину, затягивают замок. В это
время или после укрепления аппарата на це
менте направляющую трубку привязывают
лигатурой к лингвальному замку.
Все элементы аппарата должны повторять
естественные анатомические контуры и не ока
зывать давления на окружающие мягкие ткани.
Установка аппарата включает:
1. Удаление предварительно поставленных сепа
раторов, примерка аппарата перед его закре
плением.
2. При помощи стеклоиономерного цемента
одновременно фиксируют все кольца.
3. Удаляют избыточное количество цемента и до
активирования аппарата удаляют стабилизи
рующую нить.
4. Плечо активации связывают с лингвальным
замком (если это не было сделано ранее).
После фиксации аппарата его активируют
посредством полного сжатия пружины с по
мощью крючка активации, затем повторяют
активирование через каждые 4 недели.
5. После закрытия промежутка аппарат снимают
и устанавливают ретейнер.
Нормализация осей наклона боковых зубов,
устранение их поворотов по оси, нормализация
мезиодистального соотношения одноименных
зубов в окклюзии --- один из этапов ортодонти
ческого перемещения зубов в сторону дефекта
зубного ряда для создания его непрерывности
(рис. 10.28).
С этой целью применяют, кроме несъемных
дуговых аппаратов, также Mesial Jet и съемные
аппараты: пластиночные с винтами, пружина
ми, каппами на боковые зубы; функционально
направляющие аппараты с дополнительными
механически действующими приспособлениями
для перемещения зубов с помощью пружин, ры
чагов, винтов различных конструкций, капповых
Рис. 10.28. ОПТГ челюстей:
1 --- до ортодонтического лечения: ранняя потеря ниж
них первых постоянных моляров, вторые премоляры
наклонились дистально, вторые моляры --- мезиально;
2--- в процессе лечения эджуайз техникой нормали
зован наклон продольных осей зубов, ограничивавших
дефекты нижнего зубного ряда, дефекты устранены
окклюзионных накладок на боковые зубы. В пре
и пубертатном периодах, когда происходит ак
тивный рост челюстей, для торможения роста
чрезмерно развитой челюсти показаны функцио
нально действующие аппараты (различные типы
активаторов --- закрытых и открытых; регулятор
функций Френкеля I, II, III типов, твин блок и
др.). Конструкции названных аппаратов инди
видуализируют путем введения приспособлений
для перемещения зубов, при показаниях соче
тают их применение с использованием лицевой
дуги с внеротовой опорой и тягой, другими при
способлениями.
Глава 11
Дефекты зубныхрядов,
обусловленныеретенциейотдельных
зубов,комплексныеметоды
исследованияилечения
Ретенция отдельных зубов --- сверхком
плектных и комплектных --- нередко явля
ется причиной нарушений формирования
зубных рядов и прикуса.
Обращаемость за ортодонтической помощью
пациентов с этой разновидностью патологии со
ставляет, по данным литературы, до 18 %.
Ретенцией отдельных зубов в переднем участ
ке зубных рядов можно объяснить затрудненное
откусывание пищи, неправильное произноше
ние звуков речи, инфантильное глотание, рото
вое дыхание, вредную привычку прокладывания
языка в дефект зубного ряда. Отсутствие в зубном
ряду отдельных передних зубов, обусловленное
их ретенцией, и аномальное расположение со
седних зубов приводят к некрасивой улыбке и
психическим переживаниям.
Имеются разрозненные сведения о частоте
ретенции сверхкомплектных и комплектных зу
бов. С увеличением их количества степень выра
женности морфологических и функциональных
нарушений в зубочелюстно лицевой области на
растает. При расположении сверхкомплектных
зубов в переднем участке верхней зубной дуги и
при ретенции отдельных комплектных зубов на
блюдается протрузия или регрузия отдельных из
них, что приводит к несмыканию губ, ротовому
дыханию, а также развитию сагиттальных, верти
кальных и трансверсальных аномалий прикуса.
Причины задержки прорезывания отдельных
зубов и их ретенции недостаточно изучены. Све
дения о взаимосвязи ретенции зубов с нарушени
ем расположения их зачатков в вертикальном и
трансверсальном направлениях, с наклоном про
дольных осей ретенированных зубов к соседним
(ангуляция, торк) единичны. Мало внимания
уделяется выявлению микропризнаков измене
ний, способствующих ретенции зубов, факторам
риска этих нарушений, вопросам взаимосвязи
ретенции и частичной адентии, а также ранней
профилактики.
Комплексное обследование при ретенции зу
бов включает:
1. Сбор анамнеза и регистрацию полученных
данных.
2. Клиническое обследование.
3. Антропо и фотометрическое исследование.
4. Изучение диагностических моделей челю
стей.
5. Компьютерное моделирование зубных рядов
и их смыкания в прикусе.
6. Окклюзографическое обследование.
426
Ретенция отдельных зубов
7. Рентгенологическое обследование.
8. Анализ кровотока в области ретенированного
зуба.
9. Тепловизиографическое исследование.
Ю.Электропунктура по Фоллю.
11. Метод газоразрядной визуализации.
В процессе сбора анамнеза родителям паци
ентов с ретенцией отдельных зубов задают сле
дующие вопросы.
1. Как протекала беременность? Был ли токси
коз, другие заболевания и на каком месяце
беременности?
2. На каком месяце беременности родился ребе
нок?
3. Как протекали роды? Были ли осложнения и
какие?
4. Грудное вскармливание было до какого воз
раста, искусственное --- с какого возраста?
5. Когда ребенок начал ходить, говорить слова,
фразы?
6. Перенес ли пациент болезни и в каком возрас
те (рахит, диспепсия, инфекционные болезни,
хронические и др.)?
7. Когда появились первые временные зубы: до
4мес,от4до6мес,от6мес.до1года,после
1 года? Сколько зубов было к 1 году? Когда
началась смена зубов?
8. Удалялись ли прежде отдельные зубы (когда и
какие), сверхкомплектные зубы (где они были
расположены)?
9. Были ли оперативные вмешательства на челю
стях?
10. Была ли травма в челюстно лицевой области
и в каком возрасте?
11. Были ли у близких родственников ретениро
ванные зубы, сверхкомплектные, наблюдалась
ли адентия, аномалии прикуса (сагиттальные,
трансверсатьные, вертикальные)?
На основании сбора анамнеза и данных из
историй болезни пациентов установлено, что
63,5 % матерей страдали токсикозом беремен
ности и различными заболеваниями. Преж
девременно (от 7,5 до 8 мес.) родилось 6,6 %, у
большинства из них отмечено ослабление орга
низма. На искусственном вскармливании со дня
рождения находилось 41,6 % детей. Частые за
болевания (инфекционные, хроническая инток
сикация) были у 67,9 % детей; вредные привычки
(сосание пальцев, различных предметов или их
прикусывание) --- у 24,8 % пациентов. Раннее
прорезывание зубов (временных и постоянных)
отмечено у 18,1 % детей, запоздалое --- у 51,1 %.
У 76 % были рано потеряны отдельные времен
ные зубы в результате кариеса, его последствий
и травмы, что относилось к передним зубам и
временным молярам. Из нарушений функций
зубочелюстной системы родители обращали вни
мание на ротовое дыхание, неправильное произ
ношение звуков речи, длительное вялое жевание
(у 48,2 % пациентов).
Травмы в челюстно лицевой области пере
несли 4,4 % детей, операции --- 2,9 %, раннюю
потерю отдельных зубов --- 2,2 %. Дефект зубного
ряда, по мнению родителей, с возрастом умень
шился к 32,5 % детей. Родители отмечали нали
чие диастемы между передними зубами верхней
челюсти с 7 лет у 67,5 % детей, т. е. после проре
зывания центральных резцов, и у 14,3 % в пери
оде временного прикуса.
Перечисленные данные свидетельствуют об
ослаблении организма, что могло способствовать
ретенции отдельных зубов. Вредные привычки
провоцировали смещение отдельных передних
зубов, их вытеснение из зубного ряда и мезиаль
ное смешение позади расположенных зубов. Та
кие нарушения, особенно сочетавшиеся с ранней
потерей отдельных зубов, обусловливали сокра
щение промежутка в зубной дуге для отдельных
зубов и последующую их ретенцию.
При клиническом обследовании уточняют
зубную формулу и ее соответствие хронологиче
скому и зубному возрасту. Особое внимание уде
ляли наличию задержавшихся временных зубов,
особенно в случаях прорезывания одноименно
го постоянного зуба на той же челюсти. После
ранней потери отдельных временных зубов про
веряют натичие места в зубной дуге для постоян
ных зубов. Диастема или прорезывающийся зуб
с конусовидной формой коронки на месте резца
является показанием к рентгенологическому об
следованию с целью ранней диагностики сверх
комплектных зубов и тенденции к ретенции от
дельных постоянных зубов.
После определения сверхкомплектных зубов
в переднем участке верхней челюсти --- ретени
рованных или прорезающихся --- и их удаления
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
до прорезывания постоянных верхних боковых
резцов происходит саморегуляция положения
центральных резцов, устраняется диастема. Если
она не сократилась или увеличилась, то возника
ет подозрение на наличие ретенированных сверх
комплектных зубов. Повторная рентгенография
позволяет обнаружить формирующийся ретени
рованный сверхкомплектный зуб.
Особое внимание следует уделять выявлению
нарушений смыкания первых постоянных мо
ляров и клыков в мезиодистальном направле
нии --- класс по Энглю (рис. 11.1, 11.2). У паци
ентов с ретенцией отдельных зубов определены
Рис. 11.1. ОПТГ челюстей пациентки 9 лет:
нейтроокклюзия, наличие двух сверхкомплект
ных зубов между верхними центральными рез
цами, поворот по оси последних, ретенция ле
вого центрального резца
Рис. 11.2. ОПТГ челюстей пациента 11 лет: дисто
окклюзия, глубокое резцовое перекрытие, ретен
ция вторых верхних премоляров, первых и вторых
нижних левых премоляров и второго правого, ме
ста для них в зубных рядах недостаточно
различные виды аномальных прикусов: у 53,3 %
нейтральный, у 16,8 % дистальный, у 9,5 % мези
альный, у 20,4 % различное соотношение первых
постоянных моляров справа и слева.
Сочетание ретенции отдельных зубов с транс
версальными аномалиями прикуса. У 80 % паци
ентов при ретенции отдельных зубов отмечают
сужение зубных рядов (одного или обоих), в том
числе у 35,8 % перекрестный прикус. План ле
чения пациентов различен, так как кроме устра
нения ретенции отдельных зубов показано ис
правление и других нарушений положения зубов,
формы и размеров зубных рядов, аномалий при
куса в сагиттальном, трансверсальном и верти
кальном направлениях.
Сочетание ретенции отдельных зубов с верти
кальными аномалиями прикуса. У 59,9 % паци
ентов была нарушена окклюзия в вертикальном
направлении:
у 40,2 % --- нормальное резцовое перекры
тие;
у 56,2 % --- глубокое резцовое перекрытие;
у 3,6 % --- дизокклюзия в области передних
зубов.
Сочетание ретенции отдельных зубов и аден
тии. Сведений о частоте такого сочетания пато
логии в зубочелюстной области крайне мало, по
данным Г. В. Степанова (2000) --- 5,8 %.
Адентия боковых резцов верхней челюсти
сочеталась с ретенцией одного или двух вторых
премоляров. Следует подчеркнуть, что у этих
пациентов отмечена ранняя потеря вторых вре
менных моляров, что могло обусловить ретенцию
замещающих их постоянных зубов.
При адентии центральных и боковых резцов
нижней челюсти выявлена ретенция постоянных
клыков нижней челюсти с нарушенным накло
ном их продольных осей.
При частичной адентии показано раннее орто
пантомографическое исследование челюстей.
При ретенции отдельных зубов следует при
нимать активные меры для стимулирования их
прорезывания или обеспечивать их вытяжение
(рис. 11.3).
При нарушениях прикуса в сагиттальном, вер
тикальном и трансверсальном направлениях, со
четающихся с ретенцией отдельных зубов, иногда
наблюдается привычное смешение нижней че
428
1.1. Биометрическое исследование
Рис. 11.3. Ретенция отдельных зубов в сочета
нии с частичной адентией:
1 --- ретенция верхнего правого клыка и первого премо
ляра, адентия верхнего левого бокового резца и левых
премоляров, дистальная транспозиция верхнего лево
го клыка (возраст 12 лет); 2--- ретенция левых верхних
клыка и премоляров и правого второго премоляра, аден
тия нижних вторых премоляров (14 лет); 3 --- ретенция
верхнего правого второго премоляра, адентия нижнего
правого второго премоляра
[юсти вперед или в сторону. Нарушения в ВНЧС
тмечены у 14 % пациентов.
Особое внимание уделяют смешениям зубов,
асположенных рядом с задержавшимся времен
1ым зубом или дефектом зубного ряда. Орто
[антомографическое исследование челюстей в
[ериодах смешанного и постоянного прикусов
[ри подозрении на ретенцию отдельных зубов
>бязательно.
Осматривают уздечки губ и языка. Низкое
прикрепление уздечки верхней губы, а также сме
щение нижнего участка ее прикрепления может
сочетаться с ретенцией центрального резца. При
укороченной уздечке языка и аномалиях прикуса
пациентов следует направлять на пластическую
операцию уздечки в любом возрасте, она обе
спечивает устойчивость результатов устранения
нарушений прикуса.
При подготовке пациента с ретенцией отдель
ных зубов к ортодонтическому лечению важно
оценить гигиеническое состояние полости рта
с учетом индексов РМА, КПУ и КПУ + кп. Это
особенно важно при выборе несъемных кон
струкций эджуайз техники.
11.1. Биометрическое
исследование
Биометрическое исследование включает антро
по и фотометрическое изучение лица, измерение
диагностических моделей челюстей, компьютер
ное моделирование зубных рядов и их смыкания
в прикусе, окклюзографическое и рентгенологи
ческое обследования.
При антропо и фотометрическом исследо
вании выявляют особенности формы лица, что
важно при сочетании ретенции отдельных зубов
с индивидуальной макродентией, сагиттальными
и вертикальными аномалиями прикуса. С помо
щью фациально морфологического индекса по
Izard (IFM = (oph gh)/(zy zy) x 100) у 38,7 %
пациентов с ретенцией отдельных зубов опреде
лено узкое лицо (IFM 105 и более), у 32,8 % ---
средней ширины (IFM 96---104), у 28,5 % --- ши
рокое (IFM 90 95).
На основании изучения суммы мезиодисталь
ных размеров коронок четырех резцов верхней
челюсти (£21112) определена абсолютная макро
дентия (Z21 112 = 35 мм и более) у 5,8 % пациен
тов, индивидуальная (£21 I 12 = 33 мм и IFM 106
и более) --- у 21,9 %. При решении вопроса об
ортодонтических показаниях к удалению отдель
ных зубов следует учитывать данные антропо и
фотометрии лица.
При фотометрическом исследовании лица в
фас определяют форму лица, симметричность
развития правой и левой его половин; при изу
429
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
чении лица в профиль оценивают его выпуклость
или вогнутость, о чем судят по величине угла n sn
pg. Кроме того, определяют расположение верх
ней и нижней губ, а также подбородка в биоме
трическом профильном поле Дрейфуса, эстети
ческий угол Т по Schwarz, расположение губ по
отношению к эстетической плоскости Ricketts.
Эти сведения важны для уточнения эстетиче
ского прогноза лечения и анализа результатов
(рис. 11.4).
Рис. 11.4. Определение формы лица:
--- в фас с помощью индекса фациального морфоло
лческого по izard; 2 --- в профиль
Изучение диагностических моделей челюстей.
В связи с тем что ретенция отдельных зубов на
блюдается не только изолированно, но и в со
четании с нарушением формирования зубных
рядов, в процессе диагностики измеряют зубные
ряды (ширину по методу Pont, длину по методу
Korkhaus), сопоставляют полученные размеры со
средней индивидуальной нормой с учетом формы
лица по А. М. Schwarz (1959). Определяют мези
альное смещение боковых зубов верхней челю
сти по G. Schmuth (1957), Н. G. Gerlach (1968),
что позволяет наметить план ортодонтического
и комплексного лечения.
Разновидности аномалий окклюзии и спосо
бы их нормализации широко освещены в отече
ственной и иностранной литературе.
В процессе научных исследований сравнивают
показатели, полученные у обследованных с мор
фологическими отклонениями в зубочелюстной
области, с таковыми средней нормы. Изучают
модели челюстей, полученные до начала ком
плексного лечения. Это позволяет обнаружить
признаки нарушенного формирования зубных
рядов и прикуса, характерные для ретенции от
дельных зубов.
Анализируют зубную формулу и ее соответ
ствие хронологическому и зубному возрасту ин
дивидуума. Выявляют задержавшиеся временные
зубы, изучают форму всех зубов, количество вре
менных и постоянных зубов, особенности смы
кания зубных рядов в переднем и боковом участ
ках в трех взаимно перпендикулярных направле
ниях. Особое внимание обращают на диастему и
тремы между зубами, особенно при асимметрии
расположения последних, а также на недостаток
места для отдельных зубов в зубном ряду.
При изучении диагностических моделей че
люстей при ретенции отдельных зубов Г. В. Сте
пановым (2000) установлено уплощение передне
го отрезка верхней зубной дуги (58,7 % случаев).
Длина переднего отрезка верхней зубной дуги за
висит от нормального положения резцов, их про
трузии, ретрузии, а также от расположения рете
нированных комплектных и сверхкомплектных
зубов в альвеолярном отростке, выраженности
сагиттальных, вертикальных и трансверсальных
аномалий прикуса и функциональных наруше
ний (табл. 11.1).
Сведения о ширине зубных рядов по Pont.
длине переднего отрезка зубных дуг по Korkhaus
важны для планирования комплексных методов
лечения, в том числе для уточнения ортодонтиче
ских показаний к удалению отдельных зубов.
Особенно важно выявление мезиальной ми
грации зубов и недостатке места для отдельных из
них. На верхней челюсти изучают расположение
коронок временных клыков, первых временных
моляров и первых премоляров по отношению к
линии RPT по Schmuth.
Сужение зубного ряда нижней челюсти сходно
с сужением верхнего зубного ряда. Длина перед
него отрезка нижней зубной дуги уменьшена при
ретрузии резцов верхней челюсти, а также при
резко выраженном нарушении глотания и при
ротовом дыхании. При односторонней ретенции
премоляров наблюдается несовпадение перпен
дикуляров на правой и левой сторонах зубных
рядов.
430
11.1. Биометрическое исследование
Таблица 11.1
Сравнение средних трансверсальных размеров верхнего зубного ряда в области премоляров и
моляров и длины его переднего отрезка у пациентов с ретенцией отдельных зубов, изученных до
начала комплексного лечения (М ), с данными средней индивидуальной нормы (Мн)
Зубной ряд верхней
челюсти
Суженный по сравне
нию с индивидуаль
ной нормой
Укороченный перед
ний отрезок зубной
дуги
Размер, мм
4 4
6 6
1"
при протру
зии резцов
при ретрузии
резцов
Ретенция зубов, мм
Мр±ш
35,0+1,1
45,2 ±1,0
19,2±0,2
16,0 ±0,8
Мя±ш
37,3±1,0
48,4±0,7
18,0 + 0,2
19,0 ±0,6
d+md
2,3+1,6
3,2 ±1,2
1,2 + 0,3
3,0 ±1,0
<0,05
< 0,05
< 0,05
<0,01
Таблица 11.2
Мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти при односторонней ретенции клыка,
первого или второго премоляра
Параметр
Мезиальное смещение по Schmuth к линии RPT
Несовпадение перпен
дикуляров от точек
Pont, проведенных на
срединную плоскость
Мезиальное смеще
ние на стороне рете
нированных зубов
14,24
16,26
Расположение зубов, мм
Временного клыка
1.2 ±0.5
1,4±0,4
4,2 ±0,6
Временного первого моляра
или первого премоляра
3,1+0,4
3,5 + 0,5
3,9 ±0,6
У обследованных было на верхней челюсти
68 ретенированных постоянных клыков. При
одно и двусторонней ретенции 32 (47,06 %)
клыков выявлено мезиальное смешение первых
временных моляров или первых премоляров по
отношению к линии RPT no Shmuth. Эта линия
пересекала часть коронки названных зубов. При
односторонней ретенции 20 клыков отмечено не
совпадение перпендикуляров, проведенных из
измерительных точек Pont на первых премолярах
и первых постоянных молярах на срединную нёб
ную плоскость. Их несовпадение справа и слева
было обусловлено односторонним мезиальным
смещением боковых зубов на стороне ретениро
ванного зуба (табл. 11.2).
На верхней и нижней челюстях выяатена ре
тенция отдельных премоляров, в основном вто
рых. При односторонней ретенции этих зубов
после потери временных моляров установлены
мезиальный наклон первых постоянных моляров
в сторону дефекта и дистальный наклон впереди
расположенных зубов (63,9 % случаев).
Смещение зубов по зубной дуге и их наклон в
мезиальном направлении, т. е. в сторону ее более
узкой части, обусловливает уменьшение шири
ны дуги, а также укорочение длины ее переднего
отрезка. Такое нарушение нередко сочетается с
сужением зубных рядов. Для дифференциальной
диагностики учитывают общую длину зубной
дуги по Nance, а также смыкание зубных рядов в
прикусе в переднем участке и в боковых.
Измерение диагностических моделей челю
стей включает определение суммы ширины ме
зиодистачьных размеров коронок четырех резцов
верхней челюсти, ширины зубных рядов по мето
ду Pont с поправкой Linder---Hart, длины перед
него отрезка зубных дуг по методу Korkhaus. При
изучении диагностических моделей челюстей
431
Глг
[ефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
решают, насколько следует изменить трансвер
сальные и сагиттальные размеры зубных рядов в
ходе ортодонтического лечения, или определяют
показания к удалению отдельных постоянных зу
бов с целью нормализации прикуса. До лечения
сужение зубных рядов в области первых премоля
ров и первых постоянных моляров статистически
достоверно. Длина переднего отрезка зубных дуг
при ретенции отдельных резцов и клыков чаще
укорочена, но при протрузии резцов удлинена.
В связи с этим при планировании лечения изби
рают ортодонтические аппараты с расширяющи
ми и удлиняющими зубные ряды приспособле
ниями или с устройствами для ретрузии резцов.
С этой целью используют съемные одночелюст
ные аппараты, съемные функционально действу
ющие аппараты, а также несъемные (расширяю
щие аппараты Nord, эджуайз технику).
Недостаток места в зубном ряду является
одной из основных причин неправильного по
ложения отдельных зубов и их скученности
(рис. 11.5). Сужение зубных рядов нередко соче
тается с макродентией и мезиальным смещением
боковых зубов.
Среди пациентов с сужением зубных рядов в
периодах смешанного и постоянного прикусов
максимальное сужение наблюдается в конечном
периоде смешанного прикуса.
У пациентов, принятых на лечение с ретен
цией отдельных зубов, промежуток для ретени
рованного зуба в зубном ряду уменьшен. Не
редко имеются задержавшиеся временные зубы.
Мезиодистальные размеры коронок временных
резцов и клыков меньше, чем постоянных, а
вторых временных моляров больше, чем вторых
премоляров. Для выяснения различий размеров
Г. В. Степанов (2000) измерил мезиодистальные
коронки временных центральных резцов, клыков
и вторых моляров. Полученные размеры были
сравнены с размерами замещающих их постоян
ных зубов. Установлены различия, представлен
ные в табл. 11.3.
Недостаток места в зубном ряду для ретениро
ванного зуба обусловлен в основном кариозным
разрушением коронки соответствующего вре
менного зуба, его потерей, смещением соседних
зубов в сторону дефекта, сужением зубного ряда
и его укорочением. В связи с названными причи
Рис. 11.5. Мезиальное смещение боковых зубов
верхней челюсти слева по сравнению с располо
жением боковых зубов справа (7); мезиоокклю
зия, обратное резцовое перекрытие (2); задержка
прорезывания премоляровi
нами дефицит места для ретенированных зубов
верхней челюсти бывает значительным.
Несмотря на превалирование размеров вторых
временных моляров над вторыми премолярами
(d = + 3 мм), у пациентов, рано потерявших вре
менные зубы, первые постоянные моляры сме
щаются в сторону дефекта и поворачиваются по
оси вокруг нёбного корня, что увеличивает дефи
цит места для второго премоляра (табл. 11.4).
432
11.1. Биометрическое исследование
Таблица 11.3
Место в зубном ряду для коронок ретениро
ванных постоянных зубов верхней челюсти по
сравнению с размерами коронок соответствую
щих временных зубов
Временные
и постоянные
зубы
Центральные
резцы
Клыки
Вторые пре
моляры
Размер зуба, мм
Вре
менного
6.4
6,8
9,5
Посто
янного
8,6
7,8
6,5
Разли
чия, мм
d+md
2,2 + 0,4
1,0 ±0,4
+3+0,05
Р
< 0,001
<0,05
< 0,001
Таблица 11.4
Недостаток места в зубном ряду для коронок
ретенированных зубов верхней челюсти
Зуб
Центральный резец
верхней челюсти
Клык
Второй премоляр
Средний недоста
ток места, мм, его
ошибка (М + ш)
4,8 ±0,4
4,2 ±0,5
4,1 ±0,5
Недостаток
места, мм
3 8,5
1,5 8,0
1,0 6,5
Компьютерное моделирование зубных рядов
и их смыкания в прикусе. С помощью компью
терных программ можно моделировать зубные
ряды и прикус для определения ортодонтических
показаний к лечению без удаления отдельных
зубов или после удаления и возможности созда
ния множественных контактов между зубными
рядами после выведения ретенированного зуба.
Исследования проведены на персональном ком
пьютере Pentium с помощью программы Micro
soft Photo Draw 2000 [Степанов Г. В., 2000]. При
менена следующая методика: получали фотогра
фии зубных рядов в прикусе в области передних
зубов и боковых с правой и левой сторон. Иссле
дования проводили для определения показаний
к перемещению отдельных зубов и их групп в
различных направлениях с целью создания мно
жественных бугровофиссурных контактов между
зубными рядами при ретенции отдельных зубов
при сагиттальных, трансверсальных и вертикаль
ных аномалиях прикуса. При недостатке места
для ретенированных зубов оценивали возмож
ность его создания за счет раздвижения зубов,
расширения и удлинения зубных рядов, дисталь
ного перемещения боковых зубов. Уточняли воз
можные варианты лечения и достижения физио
логического прикуса, а также ортодонтические
показания к удалению отдельных зубов с целью
вытяжения ретенированных и последующей ре
гуляции прикуса.
Компьютерное моделирование облегчает вы
бор плана лечения, направления и степень пере
мещения зубов, а также прогнозирование резуль
татов. Однако следует подчеркнуть, что после
установления ретенированного зуба в зубной ряд,
выравнивания зубных рядов и улучшения при
куса подростки нередко отказываются от даль
нейшего активного ортодонтического лечения и
требуют замены видимой для окружающих не
съемной техники на ретейнеры, располагаемые
внутри полости рта и незаметные для окружаю
щих (рис. 11.6---11.8).
Окклюзографическое исследование проводи
ли у пациентов в возрасте от 12 лет и старше, т. е.
после смены временных зубов на постоянные,
но при наличии одного и большего количества
ретенированных зубов в сочетании с нарушени
ями прикуса. Изучение окклюзограмм включало
определение площадей контактирующих жева
тельных поверхностей зубов до лечения, после
его окончания и при проверке отдаленных ре
зультатов.
Рис. 11.6. Результаты компьютерного модели
рования, проведенного у той же пациентки (см.
рис. 11.5): боковые зубы верхней челюсти пере
мещены дистально, устранены ромбовидные про
странства между зубными рядами, что позволило
индивидуально наметить план лечения
28.3 161
433
a 11. Дес
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Рис. 11.7. Пациентка 17 лет 8 мес:
стойкая ретенция 13; 2 --- после расширения промежутка в зубном ряду для
13; 3 --- отсутствующий зуб замещен съемным протезом
Устройство для окклюзографии готовили
индивидуально. Сначала изгибали ортодонти
ческую проволоку диаметром 0,8 мм на моде
ли верхней челюсти в виде подковы по форме
верхнего зубного ряда, отступив от вестибуляр
ной и оральной поверхностей зубов на 2 3 мм.
Заднюю границу проволоки располагали в ре
тромолярном пространстве. Концы проволоки
скручивали, отступив на 4---5 мм от вестибуляр
ной поверхности резцов верхней челюсти, и де
лали ручку. На проволочный каркас наклады
вали размягченную пластинку воска, излишки
срезали. Маркировали на воске срединную ли
нию. Слегка размягченную заготовку восковой
пластинки, укрепленной в проволочном карка
се, вводили в полость рта пациента, устанавли
вали ее на верхней челюсти так, чтобы средин
но сагиттальная линия совпадала со срединной
линией лица. Затем просили пациента сомкнуть
зубы в привычной окклюзии, охлаждали воск
в полости рта струей воды, предлагали паци
енту открыть рот и выводили окклюзограмму
из полости рта. По отпечаткам судили о коли
честве контактирующих жевательных поверх
ностей зубов при статической окклюзографии
(рис. 11.9).
Для получения динамической окклюзограм
мы после введения проволочного воскодержа
теля с воском в полость рта предлагали пациен
ту сначала плотно сомкнуть зубы в привычной
окклюзии, а затем выполнить микродвижения
нижней челюстью в переднезаднем и боковых
направлениях. Полученные окклюзограммы по
зволяли судить о морфофункциональных нару
шениях в зубочелюстной области. Такой способ
получения окклюзограмм прост, что позволяет
рекомендовать его для применения в широкой
ортодонтической практике.
434
11.1. Биометрическое исследование
Рис. 11.9. Этапы получения окклюзограммы:
7 --- проволочная заготовка воскодержателя; 2--- про
волочная заготовка с укрепленным на ней воском;
3 --- охлажденная и выведенная из полости рта окклю
зограмма
Рис. 11.8. ОПТГ челюстей той же пациентки
(см. рис. 11.7):
1 --- до лечения; 2 --- на этапе лечения; 3 --- ретениро
ванный 13 установлен в зубной ряд; от дальнейшего
лечения пациентка отказалась
Рентгенологическое обследование. Из различ
ных методов обследования при ретенции отдель
ных зубов наиболее объективным и надежным
является рентгенологический.
Ретенированными называются зубы, не про
резавшиеся, задержавшиеся в челюсти более
2 лет после среднего возрастного периода их про
резывания с учетом пола.
Клиническое обследование пациентов, изу
чение диагностических моделей их челюстей
позволяют определить отсутствие в зубном ряду
того или иного постоянного зуба, наличие задер
жавшегося временного зуба или дефекта зубного
ряда, смешение соседних и противостоящих зу
бов в сторону дефекта.
Установить ретенцию зубов можно лишь на
основании рентгенологического обследования
альвеолярного отростка и челюстей. С этой це
лью рекомендуют использовать как внутриро
товые близкофокусные рентгенограммы, так и
панорамные снимки челюстей и их ОПТГ. По
следние наиболее информативны, поскольку по
зволяют изучить обе челюсти и выявить ретен
цию как комплектных, так и сверхкомплектных
зубов на каждой из них, определить форму коро
нок и корней зубов, их расположение в направле
нии прорезывания или нет [Хорошилкина Ф. Я.,
1960; Мшгыгин Ю. М., 1968; ТочилинаТ. А., 1984;
Serman N. Z., 1993; Alexander R. G., 1997 и др.].
Изучая продольные оси ретенированных зубов,
устанавливают их отклонения от направления
435
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
нормального прорезывания, а следовательно, и
прогноз возможного прорезывания.
Ретенированными бывают как сверхкомплект
ные зубы, так и постоянные комплектные; крайне
редко наблюдается ретенция отдельных времен
ных зубов.
В литературе имеются сведения о ретенции
различных зубов:
центрального резца, чаще одного, в основном
на верхней челюсти;
бокового резца --- крайне редко, обычно в со
четании с ретенцией центрального резца;
клыка;
премоляра, в основном второго, крайне редко
первого в сочетании с ретенцией клыка;
моляра --- имеются единичные сведения о ре
тенции первых постоянных моляров, больше
о вторых и третьих; последние прорезывают
ся в норме после 16 лет, а в ортодонтических
отделениях принимают на лечение детей в
основном до 15 лет.
Сведения о ретенции зубов представлены в
отечественной и зарубежной литературе в науч
ных статьях в виде описания отдельных случаев.
В немногочисленных основополагающих ис
следованиях [Неспрядько В. П., Хорошилки
на Ф. Я., 1970; Зубкова Л. П., 1981; Бондарец Н. В.,
1990; Жигурт Ю. И., 1994 и др.] ретенция зубов
освещена на клиническом и рентгенологическом
материале.
Изучена частота встречаемости ретенции от
дельных зубов на 125 ОПТГ челюстей, получен
ных у пациентов, обратившихся за ортодонтиче
ской помощью [Жигурт Ю. И., 1994]. Выявлено
270 ретенированных зубов, из них 48 сверхком
плектных. В переднем участке зубных дуг было
39 сверхкомплектных ретенированных зубов.
Ретенированные центральные резцы на верхней
челюсти выявлены у 14,7 % обследованных, бо
ковые --- у 1,3 %, клыки --- у 6,4 %, первые пре
моляры --- у 1,6 %, вторые --- у 11,3 %, третьи
моляры --- у 6,7 %.
Изучены ОПТГ челюстей при ретенции от
дельных зубов [Serman N. Z., Buch В., 1992]. Уста
новлено, что реже ретенированные зубы распола
гаются ближе к вестибулярной поверхности аль
веолярного отростка, чаще --- к нёбно язычной.
В связи с тем что при получении ОПТГ прово
дится срез на определенной глубине, изображе
ние ретенированных зубов, расположенных не по
центру альвеолярного отростка, может быть либо
увеличенным, либо уменьшенным. Если ретени
рованный зуб расположен ближе к вестибуляр
ной поверхности альвеолярного отростка, то его
тень будет уменьшена, а контуры будут четкими.
Если зуб расположен ближе к нёбной или языч
ной поверхности альвеолярного отростка, то его
изображение будет увеличенным и менее четким
(«пушистым»). Знание этих особенностей позво
ляет при изучении ОПТГ челюстей установить
расположение зуба ближе к вестибулярной или
оральной поверхности альвеолярного отростка,
и, следовательно, дать рекомендации врачу хи
рургу, в какой области следует проводить опера
тивное вмешательство, если при пальпаторном
исследовании невозможно определить местопо
ложение зуба.
Описан и другой способ [Bishara S. Е., 1992]:
получение 2 внутриротовых рентгенограмм аль
веолярного отростка при различном расположе
нии рентгеновской трубки (первый снимок при
нормальном расположении, второй --- при сме
щении трубки в сторону на 20°) по Clark. Уста
новлено, что, если изображение после сопостав
ления 2 снимков, выполненных со смещением
трубки на 20°, смещается в том же направлении,
что и трубка, то зуб расположен ближе к линг
вальной поверхности альвеолярного отростка.
Если тень ретенированного зуба смещается в
противоположную сторону, то зуб находится бли
же к вестибулярной поверхности. У 92 % обсле
дованных была точно определена локализация
ретенированного зуба, а у 8 % допущена ошибка,
у 37 % было правильно определено соотношение
корней боковых резцов и коронок ретенирован
ных клыков. Представляют интерес сведения о
том, что у 85 % пациентов преобладает нёбное
расположение клыков над вестибулярным, у 83 %
выявлен недостаток места для ретенированных
клыков. Ретенированные клыки, располагающи
еся ближе к вестибулярной поверхности альвео
лярного отростка, чаще находятся в направлении
их прорезывания, а смещенные в нёбно язычном
направлении располагаются под углом к корням
436
11.1. Биометрическое исследование
оковых резцов. Отмечена частичная резорб
ция корней постоянных резцов в результате не
[равильной закладки зачатков ретенированных
лыков и их давления на корни боковых резцов
0,7 % детей в возрасте 10---13 лет.
Описан случай (Waterhouse P. J., Nann J. H.)
астичного рассасывания пришеечного участка
:орня первого постоянного моляра при ретенции
дорого премоляра. У этого же пациента наблю
[ался кариозный процесс на мезиальной поверх
юсти первого постоянного моляра.
Для планирования и прогнозирования резуль
атов лечения важно уточнять глубину залегания
>етенированного зуба по отношению к вершине
ипьвеолярного отростка [Жигурт Ю. И., 1994].
Эти сведения в сочетании с определением сте
1ени формирования верхушек корней ретени
>ованных зубов важны для прогноза лечебных
мероприятий. Важно сравнить степень форми
ювания корней одноименных зубов на обеих по
ювинах одной челюсти. Если верхушки корней
эетенированного зуба еще не полностью сфор
мированы, то прогноз лечения более благопри
ггный, чем после завершения их формирования
Точилина Т. А., 1984; Жигурт Ю. И., 1994 и др.].
ОПТГ челюстей используют для изучения
дтгов наклона продольных осей ретенирован
ных и соседних зубов в переднем участке по от
ношению к срединной плоскости лицевого отде
ia черепа (ME). Углы наклона продольных осей
тремоляров и моляров изучают по отношению к
эснованию челюстей [Бондарей Н. В., 1990; То
милина Т. А., 1990].
Сверхкомплектные зубы, как прорезавшиеся,
гак и ретенированные, обычно вызывают нару
шения формирования зубных рядов.
Представляет интерес сочетание ретенции
отдельных зубов и адентии [Бетельман А. И.,
1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Ильина Мар
косян Л. В., 1971; Зубкова Л. П., 1981; Григорье
ва Л. П., 1984; Бондарец Н. В., 2003; Izard G., 1950;
Graber Т. М., 1977 и др.], что может быть обуслов
лено нарушением образования зачатков одних
зубов и неправильным расположением других.
Рентгенологическое обследование челюстей
включает изучение близкофокусных рентгено
грамм зубов и альвеолярного отростка, ОПТГ
челюстей, по показаниям --- томограмм ВНЧС.
Дентальную рентгенографию применяют с
целью определения особенностей закладки, рас
положения и формирования ретенированных
комплектных и сверхкомплектных зубов, состо
яния корней временных и постоянных зубов, их
периапикальных тканей. Рентгенограммы альве
олярного отростка и срединного нёбного шва в
его переднем участке анализируют при диастеме,
подозрении на наличие ретенированных сверх
комплектных зубов, для уточнения показаний к
пластике низко прикрепленной уздечки верхней
губы с иссечением ее основания в области сре
динной межальвеолярной перегородки.
ОПТГ челюстей получают на ортопантомогра
фах различных фирм. Окклюзионные накладки
в переднем участке челюстей, входящие в ком
плект ортопантомографов, врачи ортодонты не
применяют. Снимки получают при множествен
ном смыкании зубных рядов. С помощью ОПТГ
челюстей изучают:
частоту ретенции комплектных и сверхком
плектных зубов, их количество на каждой че
люсти;
расположение сверхкомплектных зубов в перед
нем и боковых участках челюстей, угол наклона
продольных осей ретенированных зубов, уро
вень их залегания в альвеолярном отростке,
влияние ретенированных зубов на располо
жение соседних и состояние их периодонталь
ных тканей;
установление причин диастемы, трем и ано
мального расположения зубов;
определение степени формирования корней
всех зачатков постоянных зубов;
выявление причин несовпадения срединной
линии между центральными резцами верхней
и нижней челюстей;
изучение смыкания зубных рядов в прикусе
в переднем участке (глубина резцового пере
крытия) и на каждой половине челюстей --- в
сагиттальном направлении (класс по Энглю).
При изучении ОПТГ челюстей маркируют
срединную плоскость лица. Для определения
углов наклона ретенированных зубов применяют
следующую методику: на ОПТГ челюстей про
водят срединно сагиттальную плоскость через
середину сошника и переднего носового высту
па. На уровне режущих краев постоянных цен
437
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
тральных резцов верхней челюсти к этой плоско
сти проводят перпендикулярно горизонтальную
плоскость, по отношению к которой определяют
углы наклона продольных осей ретенированных
комплектных и сверхкомплектных зубов, рас
положенных в переднем участке зубных рядов:
на верхней челюсти --- верхние внутренние углы,
на нижней --- нижние внутренние по методике,
разработанной Ю. И. Жигуртом (1994). Углы на
клона боковых зубов определяют по отношению
к окклюзионной плоскости, проведенной через
контактирующие бугры боковых зубов верхней
и нижней челюстей.
Для оценки топикоморфологических особен
ностей расположения ретенированных зубов на
верхней челюсти через точку переднего носово
го выступа проводят перпендикуляр к средин
ной плоскости; расстояние от точки переднего
носового выступа до точки простион (вершина
межзубной перегородки между центральными
резцами) делят на 4 равные части с помощью
градуированной прозрачной пленки с пятью па
раллельно расположенными линиями, нанесен
ными с равным интервалом по 5, 6, 7, 9и 11 мм
(всего 5 шаблонов). При исследовании выбирают
шаблон нужного размера для изучения каждой
ОПТГ челюстей и накладывают его на снимок
таким образом, чтобы верхняя и нижняя линии
совпадали с названными выше точками и были
расположены перпендикулярно к срединной
плоскости лицевого отдела черепа. После этого
определяют, в какой зоне находится режущий
край ретенированного переднего зуба или бугры
ретенированного бокового зуба.
Рентгенологическое обследование включает
изучение близкофокусных рентгенограмм зубов
и альвеолярного отростка, ОПТГ челюстей и, по
показаниям, при сагиттальных и вертикальных
аномалиях прикуса --- боковых ТРГ головы и
томограмм ВНЧС при сопутствующих наруше
ниях их функции. При рентгенологическом об
следовании установлены частота встречаемости
Комплектных
93,1 %
\
На верхней челюсти
65,5%
Ретенция отдельных зубов
выявлена на 137ОПТГ
челюстей: всего 203
ретенированных зуба (100 %)
Сверхкомплектных
6,9%
На верхней челюсти
5,9%
В области
передних
зубов
56,2%
В области
боковых
зубов
9,3%
Всего на верхней
челюсти 145
ретенированных
зубов --- 71,4%
В области
передних
зубов
5,4 %
В области
боковых
зубов
0,5%
На нижней челюсти
27,6%
Всего на нижней челюсти
58 ретен ированных
зубов --- 28,6 %
На нижней челюсти
1,0%
В области
передних
зубов
6,9 %
В области
боковых
зубов
20,7 %
В области
передних
зубов
В области
боковых
зубов
1,0%
Рис. 11.10. Распределение и процент ретенированных комплектных и сверхком
плектных зубов с учетом их локализации на челюстях [Степанов Г. В., 2000]
438
11.1. Биометрическое исследование
;тенции комплектных зубов, их количество на
1ждой челюсти справа и слева с учетом групп
'бов (центральные и боковые резцы, клыки,
ремоляры и др.).
Рентгенография является основным мето
ж доказательства ретенции отдельных сверх
эмплектных и комплектных зубов (рис. 11.10---
1.13).
На ОПТГ челюстей Г. В. Степанов (2000) вы
шл 203 ретенированных зуба, в том числе 189
эмплектных и 14 сверхкомплектных: на верхней
;люсти --- 145 (71,4 %), на нижней --- 58 (28,6 %),
переднем участке верхней зубной дуги --- 125
)1,6 %) в области резцов и клыков, в боковых
гастках --- 20 (9,8 %), на нижней челюсти в перед
Рис. 11.11. Наличие двух сверхкомплектных зу
бов; одного --- прорезавшегося между 11, 21, и
второго --- ретенированного, неправильно рас
положенного и деформированного
Рис. 11.12. Ретенция второго и третьего моля
ров верхней челюсти справа; третий моляр рас
положен на пути прорезывания второго
Рис. 11.13. ОПТГ челюстей пациентки 24 лет.
Множественная ретенция зубов на верхней и ниж
ней челюстях при наличии в зубных рядах времен
ных зубов; зачатки отдельных комплектных зубов
расположены не в направлении прорезывания
(у матери этой пациентки множественная ретен
ция резцов, клыков и премоляров)
нем участке --- 14 (6,9%), в боковых --- 44(21,7 %).
Ретенция зубов на нижней челюсти наблюдалась в
2,5 раза реже, чем на верхней. Сверхкомплектные
ретенированные зубы на верхней и нижней че
люстях составили 6,9 % среди всех ретенирован
ных зубов. Они выявлены в основном в области
резцов верхней челюсти: 1 зуб у 12 пациентов и
2 зуба у 1 пациента. У семи обследованных уста
новлена сочетанная ретенция сверхкомплектных
и комплектных зубов в области верхней челюсти.
Таблица 11.5
Углы наклона продольных осей ретенирован
ных комплектных зубов и частота их встреча
емости
Зуб
11,21
12,22
13,23
14,24
15,25
41,31
42,32
43,33
44,34
45,35
Угол наклона ретенированных зубов, %
До 105°
92,5
100
65,2
33,3
59,0
---
---
16,7
100
78,6
105 120°
2,5
---
20,3
66,7
38,0
---
---
25,0
---
21,4
Более 120°
5,0
---
14,5
---
3,0
100
---
58,3
---
---
439
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Изучены углы наклона продольных осей рете
нированных комплектных зубов: передних --- по
отношению к горизонтальной плоскости, бо
ковых --- к окклюзионной, как это было реко
мендовано Ю. И. Жигуртом (1994) (табл. 11.5).
Определены по предложенной автором методике
3 степени наклона продольных осей комплектных
ретенированных зубов: I степень --- до 105° --- у
74 пациентов, II степень --- 105---120° --- у 25 паци
ентов, III степень --- более 120° --- у 17 пациентов.
Эти сведения важны для выбора плана лече
ния, его комплексов, конструкций ортодонтиче
ских аппаратов и для прогнозирования результа
тов терапии (рис. 11.14).
Кроме углов наклона определяют уровень рас
положения ретенированных сверхкомплектных и
комплектных зубов (4 уровня по Ю. И. Жигурту,
1994). С этой целью для передних зубов проводят
2 горизонтальные линии:
на верхней челюсти через срединную точ
ку переднего носового выступа и через точ
ку простион --- вершину костной межзубной
перегородки между центральными резцами
верхней челюсти;
на нижней челюсти через вершину костной
межзубной перегородки между центральными
резцами нижней челюсти и через точку гнатион.
Пространство между этими 2 линиями на
верхней и нижней челюстях делят на 4 равные
части с помощью 3 горизонталей. Определяют
местоположение режущих краев резцов и бугров
клыков в одном из 4 полей (исчисление по вер
тикали проводят от горизонтальной плоскости,
расположенной на верхней челюсти внизу, на
нижней челюсти --- вверху). Распределение ре
тенированных зубов верхней челюсти по уровням
расположения представлено в табл. 11.6.
Таблица 11.6
Уровни расположения ретенированных зубов
верхней челюсти
Рис. 11.14. ОПТГ челюстей трех пациентов, у ко
торых выявлена ретенция правого клыка на верх
ней челюсти с различной величиной угла наклона
его продольной оси:
1---109°
Уровень
1
II
III---IV
i rv
ill, %
60,2
30,0
9,8
100,0
88,2
11,8
---
100,0
aii,%
55,3
30,0
14,7
100,0
5J5.%
42,3
47,2
10,5
100,0
Наиболее благоприятно для ортодонтическо
го и комплексного лечения расположение рете
нированных зубов на I и II уровнях, менее бла
гоприятно --- на III и неблагоприятно --- на IV
(рис. 11.15).
На основании ортопантомографического ис
следования выясняют причину диастемы между
центральными резцами. Уточняют степень фор
мирования коронок и корней зачатков всех по
стоянных зубов, что важно для определения на
рушений роста челюстей, особенно выраженных
при гнатических разновидностях сагиттальных
440
11.2. Дополнительные методы обследования
эис. 11.15. ОПТГ челюстей пациентов с раз
личным уровнем расположения ретенированных
клыков:
1 --- I уровень; 2--- на границе между II и III уровнями:
3 --- IV уровень
и вертикальных аномалий прикуса. С этой це
лью учитывают 8 стадий формирования зубов по
Т. А. Точилиной (1984).
11.2.Дополнительные методы
обследования
К числу дополнительных методов обследования
относятся следующие:
анализ кровотока в области ретенированного
зуба;
тепловизиографическое исследование;
электропунктура по Фоллю;
метод газоразрядной визуализации.
Кровоток в области ретенированного зуба ис
следован с помощью аппарата «Акусон 128 ХР 4»
у пациентов, у которых был ретенирован 1 клык
справа или слева на верхней челюсти, а другой
клык --- на противоположной стороне находился
в зубном ряду (контроль). На основании ультра
звукового исследования кровотока получены дан
ные об обоих зубах. Изучена скорость кровотока
в области ретенированного клыка до лечения и
после лазеротерапии (10 сеансов). Полученные
записи сравнены между собой и с таковыми на
контрольной стороне. Различия свидетельствуют
о том, что в области ретенированного зуба ско
рость кровотока после применения лазерного
света увеличилась в среднем в 2 раза (рис. 11.16,
11.17).
Результаты исследований обработаны стати
стически. Определены средние значения скоро
сти кровотока (рис. 11.18, 11.19).
При статистической обработке данных изме
рения скорости кровотока в области слизистой
оболочки ретенированного клыка верхней челю
сти до лазеротерапии и сравнении с таковой кон
трольной стороны той же челюсти установлено
Рис. 11.16. Изучение кровотока в области
ретенированного зуба
441
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные
11.17. Регистрация кровотока в области
ретенированного 13 до {вверху, v= 0,03 м/с) и по
(внизу, v=0,06 м/с) лазеротерапии:скорость
увеличилась в 2 раза
уменьшение скорости на стороне ретенированного
клыка: максимальная величина d ± md равна 0,088 ±
±0,0066 (p< 0,001), а минимальная --- 0,0235 ±
± 0,0059 (р < 0,001). Эти сведения позволили при
менить лазеротерапию на область ретенирован
ного зуба для ускорения кровотока.
При сравнении скорости кровотока после ла
зеротерапии с таковой на контрольной стороне
верхней челюсти, где постоянный клык проре
зался своевременно и был расположен в зубном
ряду, установлено, что она нормализовалась, даже
незначительно превысив норму: максимальное
значение d + md = 0,01 ± 0,009, минимальное
d ± md = 0,0055 ± 0,0072.
V,м/сi
0,24
0,22"
0,20
0,18
0,16
0,14
0,12
0 10
0,08
0,06
0,04
0,02
оо
о
о
о
о
о
АА
АД иА
XЛ
Л
А
12345678
Рис. 11.18. Скорость кровотока
о
л
9
В(
тенированного зуба до применения
света
л
О
Vmax
АVmin
1011пя
эбласти ре
лазерного I
Сравнена скорость кровотока на стороне рете
нированного зуба до лазеротерапии и после нее.
Установлено статистически достоверное увели
чение максимальной скорости на 0,098 ± 0,0082
(р < 0,001) и минимальной на 0,029 ± 0,0065
(р < 0,001), что свидетельствует об эффективно
сти применения лазерного света.
Тепловизиографическое исследование про
ведено с помощью отечественного спутниково
го тепловизора, сконструированного в 1992 г., с
разрешающей способностью регистрации темпе
ратуры исследуемых тканей до 0,001 °С с после
дующей компьютерной обработкой полученных
данных.
Цель исследования --- определение температу
ры зубов, расположенных в зубном ряду, и слизи
стой оболочки в области ретенированного зуба,
442
11.2. Дополнительные методы обследования
V, м/с!
0,24
0,22
0,20
0,18
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
/\
Л Д
Vmin
1 23456789 10
IЧ
LРис. 11.19. Скорость кровотока в области рете
нированного зуба после применения лазерного
света
а также сравнение данных, полученных на тепло
визиограммах в области ретенированного зуба и
на контрольной стороне.
На тепловизиограммах, выполненных в цвете,
отражаются оттенки цветового спектра, харак
теризующие температуру коронок зубов и сли
зистой оболочки альвеолярного отростка. В за
висимости от интенсивности цвета определена
температура тканей, которая взаимосвязана с
кровоснабжением. В нижней части тепловизи
ограммы представлен суммарный график, по
зволяющий судить о состоянии теплообмена в
области ретенированного зуба и на контрольной
стороне (рис. 11.20, 11.21). Исследования были
выполнены до выведения ретенированных зубов,
после завершения комплексного лечения и при
проверке отдаленных результатов у тех пациен
Рис. 11.20. Тепловизионное исследование
:
,т
I f*!**\.
!/^|
1 4 I
3» <Э4.ООЭ>
то <39,ж»>
9в ШОШ
Uβ *ЗТ в13>
144 <3T.S«>
да» <зв,о19>
1?£ 1Эв.331>
19в МЯВ)
аов *з».аая>
аам t*a,c»7j
аяи <4i>
~^
1
: Рис. 11.21. Визуализация полученной термо
j граммы. Изображение графического термопро
филя
тов, у которых с одной стороны был ретениро
ванный зуб, а с другой --- одноименный зуб, рас
положенный в зубном ряду.
Тепловизиографию проводили в утренние часы
при температуре воздуха в помещении 23,0 ± 1,0 °С,
скорости движения воздуха не более 0,25 м/с, от
носительной влажности 50 75 %. Более низкая
температура воздуха и наличие воздушных по
токов могут вызывать рефлекторный спазм пе
риферических сосудов, изменение термограммы
в зубодесневой области и, как следствие, приво
дить к ошибочным заключениям.
443
Г;
Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Средняя температура в области ретенирован
ного зуба после его прорезывания на 2,43 % ниже,
чем до него. Установлена зависимость сроков про
резывания ретенированного зуба от температуры
в его области. Подтверждена целесообразность
контроля за температурой для прогнозирования
возможности прорезывания зуба.
Электропунктура по Фоллю. Диагностика по
Фоллю показана пациентам с ослабленным орга
низмом в результате хронических заболеваний и
с отягощенной наследственностью.
При аллергии к пластмассе, металлам при
меняли брекеты фарфоровые, а также с золотым
напылением.
Установлены нарушения на меридианах су
ставов --- 55,6 %, желудка --- 66,7 %, печени ---
55,6 %, аллергии --- 33,4 %, что свидетельство
вало о заболеваниях этих органов (рис. 11.22).
По показаниям пациентов направляли к врачам
других специальностей (терапевт, эндокринолог,
уролог, пульмонолог, гомеопат и др.) для консуль
тации и соответствующего лечения.
Улучшение общего состояния здоровья у об
следованных, выявленное по методу Фолля,
способствовало ускорению ортодонтического и
комплексного лечения и повышало их эффек
тивность.
Метод газоразрядной визуализации (ГРВ).
как и электропунктура по Фоллю, применен для
диагностирования заболевания различных орга
нов и систем и определения общего состояния
пациентов, что важно для успешного ортодон
тического лечения. Исследования проведены на
установке «Корона ТВ», обеспечивающей ГРВ и
ее регистрацию (рис. 11.23). Изображения обра
Перед исследованием пациент не принимает
фармакологических средств, физических и физи
отерапевтических процедур, способных повлиять
на состояние периферического кровотока. Не
обходима также тщательная гигиена полости рта.
Контролем достоверности полученных результа
тов служит черное тело с постоянной темпера
турой 33,0 °С. Во время обследования пациент
сидит перед тепловизором на расстоянии равном
0,5 м. Для отведения губ и щек используют сто
матологический ретрактор.
Компьютерная обработка полученных термо
грамм позволила определить диапазон темпе
ратуры в норме и при ретенции зубов, площадь
выделенного участка в пикселях (минимальная
светящаяся точка, воспринимаемая аппаратом),
произвести фильтрацию данных, их оцифровку,
текстовую обработку, проследить графический
термопрофиль исследуемой области в любом
направлении, выявить изменения в динамике
путем наложения предыдущего изображения на
последующее, фиксировать полученную разницу
и контролировать эффективность лечения.
В результате исследований получены следу
ющие данные: в области ретенированного зуба
температура колебалась от 36,388 до 37,266 °С.
При таком температурном режиме в благопри
ятных морфофункциональных условиях зуб про
резывается без корректировки (табл. 11.7). При
других значениях температуры, ниже или выше
указанных пределов, требуется активное лече
ние (лазеротерапия, массаж, обнажение части
коронки ретенированного зуба и последующее
его вытяжение с помощью ортодонтических ап
паратов).
Таблица 11.7
Результаты статистической обработки величины температуры в области ретенированного зуба
до его прорезывания и после него
До прорезывания
После прорезы
вания
Средняя темпе
ратура, °С
±т
М= М1
37.884
36,984
У
1
К л 1
1,298
0,346
"
у=---хЮ0%
М
3,426
0,936
М±га
37,884 ±2,511
36,984 ±1,069
d±md
0,9 ±0,285
Р
<0,001
444
11.3. Этиология ретенции отдельных зубов и факторы ее риска
Рис. 11.22. Диагностика с помощью аппаратно
программного комплекса «Имедис Фолль»
Рис. 11.23. Установка «КоронаТВ» (1). Визуализа
ция биоэнергетического состояния организма (2)
ботаны на компьютере с помощью программы
Gas Discharge Visualisation Analisys, разработан
ной компанией The Kirlionics Technologies In
ternational. Из полученных данных выбраны и
проанализированы следующие: площадь черно
го поля для всего пальца, коэффициент формы,
фрактальный размер, площадь черного поля для
соответствующего сектора. Проведены исследо
вания кирлианограмм пальцев рук, полученных
путем ГРВ с использованием топологических
карт, внедренных в медицинскую практику про
фессором К. Г. Коротковым.
Биоэнергетическое поле до и после ортодон
тического и комплексного лечения оценивали
количественно по площади продольного сечения
биополя человека S в квадратных сантиметрах.
Результаты исследования показали, что после
коррекции она увеличилась в 1,5 раза: с 501,2
до 757,1 см2, что свидетельствует об улучшении
общего состояния организма.
Данные, полученные при обследовании,
переданы врачам терапевтам и специалистам
других профилей медицины для оказания соот
ветствующей помощи пациентам. Комплексное
лечение стоматологами и специалистами общего
профиля повысило эффективность достигнутых
результатов.
11.3. Этиология ретенции
отдельных зубов и факторы
ее риска
ЭТИОЛОГИЯ ретенции зубов изучена недостаточ
но. Чаще это связано с наличием одного или не
скольких сверкомплектных зубов, расположен
ных на пути и прорезывания. Другими наиболее
частыми причинами являются ранняя потеря от
дельных зубов в результате кариеса или его по
следствий, мезиальная миграция позади распо
ложенных зубов, отсутствие места в зубном ряду
для постоянного зуба. После потери отдельных
временных зубов чаще происходит наклон сосед
них в сторону дефекта, что служит препятствием
для прорезывания постоянного зуба.
Различные факторы обусловливают измене
ния расположения зачатков зубов в челюсти: не
правильное их отшнуровывание в периоде эм
брионального развития; наличие уплотненной
костной ткани на пути их прорезывания; хрони
ческий воспалительный процесс в области корней
временных зубов, оттеснение их грануляционной
тканью; травматическое повреждение челюстей,
вызвавшее смещение зачатков зубов и нарушение
их формирования; давление развивающейся ки
сты, а также онкологические процессы.
К ретенции отдельных зубов приводит недо
развитие зубных рядов и челюстей в результате
перенесенных болезней в раннем детском возрас
те: рахита, эндокринных нарушений, гипертиреоз,
туберкулеза и т. д. [Хорошилкина Ф. Я., 1960; Зуб
коваЛ. П., 1981; IzardG., 1950; GraberT. M., 1994].
Те же причины могут вызвать так называемую по
луретенцию зубов, т. е. их недопрорезывание.
При недоразвитии челюстей, плохом гигиени
ческом содержании полости рта и множествен
445
'лава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
ном кариесе в периоде прорезывания первых
постоянных моляров могут происходить ранняя
резорбция дистальных корней вторых временных
моляров, раннее выпадение этих зубов, мезиаль
ный наклон постоянных моляров, что может
способствовать ретенции вторых премоляров.
Отсутствие трем или их слабая выраженность в
конечном периоде временного прикуса является
неблагоприятным прогностическим признаком
для правильного прорезывания и установления
передних зубов в зубные ряды. При таких нару
шениях и сопутствующих неблагоприятных усло
виях повышается риск ретенции зубов.
Макродентия, как индивидуальная, так и аб
солютная, при узком и длинном лице приводит
к тесному положению зубов, недостатку места в
зубной дуге при их прорезывании, что способ
ствует при других неблагоприятных условиях ре
тенции зубов [Хорошилкина Ф. Я., 1982---1999;
Зубкова Л. П., 1993; Izard G., 1950 и др.]. При
чиной ретенции зубов является также отсутствие
резорбции корня временного зуба. Описаны слу
чаи ретенции отдельных зубов как у детей, так
и у их родителей, что может свидетельствовать
о наследственной предрасположенности к тако
му нарушению. Вопросы о сроках прорезывания
временных и постоянных зубов важны для уточ
нения ретенции зубов, принадлежащих к различ
ным группам.
В связи с сочетанием ретенции отдельных зубов
с нарушениями формы и размеров зубных рядов,
челюстей, с аномалиями прикуса в сагиттальном,
вертикальном и трансверсальном направлениях
для решения вопроса о лечении пациентов необ
ходимо определить отклонения в размерах и по
зиции челюстей и других костей лицевого отдела
черепа. С этой целью изучают боковые ТРГ голо
вы. При нейтральном смыкании боковых зубов
(I класс по Энглю) чаще обнаруживают ретенцию
центральных резцов и клыков верхней челюсти,
при дистальном смыкании (II, и П2 класс по Эн
глю) --- премоляров нижней челюсти, при мези
альном (III класс по Энглю) --- резцов, клыков,
вторых премоляров верхней челюсти.
Представляют интерес сведения, опублико
ванные В. П. Неспрядько (1985), о причинах
ретенции зубов, трех клинических формах, вы
явленных на основании учета физиологических
периодов прорезывания постоянных зубов, сте
пени формирования их корней, механизма про
резывания и особенностей расположения в че
люстных костях.
К 1 й форме отнесена ретенция зубов, пра
вильно расположенных в челюсти, т. е. в направ
лении их прорезывания; ко 2 й --- ретенция, при
которой зачатки зубов расположены неправиль
но, корни полностью сформированы (средние
сроки прорезывания зубов намного отстают), нет
основания надеяться на самостоятельное проре
зывание зубов; к 3 й --- так называемая полуре
тенция зубов, когда они прорезались не полнос
тью и не достигли контактов с зубами противо
положной челюсти.
Для раннего выявления признаков ретенции
зубов необходимо тщательно обследовать паци
ентов, изучить размеры зубов и зубных рядов,
нарушения прикуса, сопоставить полученные
данные с особенностями формирования лица,
что обеспечивает более точную диагностику
(рис. 11.24 11.27).
На основании тщательного сбора и обобще
ния данных анамнеза, сведений, полученных из
историй болезни, при клиническом обследова
нии пациентов, осмотре полости рта их родите
лей и близких родственников с целью определе
ния семейной патологии, изучения диагностиче
ских моделей и ОПТГ челюстей были уточнены
причины аномалий в зубочелюстно лицевой
области, выявлены факторы риска ретенции от
дельных зубов и ее микропризнаки, уточнены
разновидности морфологических, функциональ
Рис. 11.24. ОПТГ челюстей пациентки 10 лет:
неправильная форма корня и аномальное рас
положение зачатка клыка верхней челюсти спра
ва --- факторы риска ретенции
446
11.3. Этиология ретенции отдельных зубов и факторы ее риска
Рис. 11.25. Ретенция сверхкомплектного зуба
и клыка верхней челюсти справа
Рис. 11.26. Неправильная закладка зачатка клы
ка нижней челюсти справа --- не в направлении
прорезывания
Рис. 11.27. Нарушены форма коронки и распо
ложение зачатка второго премоляра верхней че
люсти слева; ранняя потеря второго временного
моляра верхней челюсти слева и первого времен
ного моляра нижней челюсти справа; недостаток
эста для премоляров в этих участках зубных ря
дов --- факторы риска их ретенции.
ных и эстетических нарушений, обусловленных
ретенцией отдельных зубов и сопутствующими
нарушениями [Степанов Г. В., 2000] (табл. 11.8).
Полученные данные облегчают разработку пока
заний к применению ранних комплексных про
филактических и лечебных мероприятий, обе
спечивающих прорезывание зубов, устранение
имеющихся аномалий в зубочелюстно лицевой
области и предупреждение стойких нарушений
прикуса и деформаций лица. Таблица 11.8
Факторы риска и ранние признаки задержки
прорезывания и ретенции отдельных зубов, ча
стота их встречаемости
Факторы риска ретенции отдельных зубов | %
/.Семейные и генетически обусловленные аномалии
1. Ретенция отдельных комплектных зубов, на
личие сверхкомплектных
2. Макродентия
3. Адентия
2,9
27,0
4,4
//.Ослаблениедетского организма
4. Болезни матери в периоде беременности
(токсикоз беременности и др.)
5. Нарушение сроков рождения ребенка:
преждевременные роды
запоздалые роды
6. Осложнения во время родов
7. Неправильное искусственное вскармлива
ние младенца
8. Многократно перенесенные инфекционные
и другие болезни (рахит, диспепсия и др.)
! 9. Общие нарушения организма, следствия
1 ми которых являются отсутствие трем между
передними зубами к 6 годам, недоразвитие
1 челюстей, сужение зубных рядов
63,5
6,6
2,9
10,9
53,3
67,9
15,3
///.Смещения зубов,недостаток местадля отдельных
из них в зубном ряду
10. Раннее кариозное разрушение проксималь
ных поверхностей коронок зубов и последу
ющая физиологическая мезиальная миграция
позадистоящих зубов, укорочение зубного ряда
11. Ранняя потеря временных зубов и последу
ющая физиологическая мезиальная миграция
позадистоящих зубов
12. Ранняя потеря отдельных постоянных зу
'|Ъпв"йТЮСледующая физиологическая мезиаль
ная миграция расположенных позади зубов
13. Смещение зубов, ограничивающих дефект
зубного ряда, и противостоящих зубов
14. Укорочение зубного ряда, обусловленное
ретрузией передних зубов
58,4
76,6
2,2
28,0
10,9
447
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Продолжение табл. 11.8
Окончание табл. 11.8
Факторы риска ретенции отдельных зубов |
15. Задержка временного зуба, чаще переднего,
и мезиальная миграция расположенных позади
зубов
16. Сужение зубного ряда
%
15.3
37,2
ГУ. Аномалии величины, формы, количества, расположе
ния зубов, наличие препятствия для прорезывания зуба
17. Аномалии величины, формы коронки и
корня ретенированного зуба
18. Неправильная закладка зачатка комплект
ного ретенированного зуба (не в направлении
прорезывания)
19. Расположение ретенированного зуба в III
или IV зонах альвеолярного отростка вдали от
места его прорезывания
20. Неправильный наклон продольной оси ре
тенированного зуба (от 105° и более)
21. Раннее формирование и закрытие верху
[ шек корней ретенированных зубов и потеря
| стимула к их прорезыванию
22. Последствия травмы или хронического
воспалительного процесса в альвеолярном от
ростке, смещение зачатка постоянного зуба,
неправильное его формирование
23. Оперативное вмешательство на челюстях
по поводу воспалительных и онкологических
повреждений
8,9
3,6
9,5
30,7
4,4
4,4
2,2
V. Недостаток места или его отсутствие в зубном ряду
для ретенированного зуба
24. Смещение соседних зубов, сужение зубных
рядов
25. Укорочение зубной дуги
26. Макродентия
27. Микрогнатия
75,9
22,6
27,7
3,6
УГ. Наличие диастемы и неравномерно выраженных
трем между зубами
28. Диастема между центральными резцами,
чаще верхней челюсти
29. Наличие асимметрично выраженных трем
между зубами
8,8
5,1
VII. Функциональные нарушения в зубочелюстной
области
30. Нарушение контактов языка с окружающими
органами при диастеме, тремах, дефектах зубно
го ряда, аномальном расположении отдельных
зубов, аномалиях прикуса в сагиттальном, верти
кальном и трансверсальном направлениях
25,5
Факторы риска ретенции отдельных зубов
31. Нарушения откусывания пищи при дефек
тах зубного ряда в переднем участке и ее пере
жевывания при дефектах в области боковых
зубов
32. Нарушения глотания, носового дыхания,
речи вредные привычки
%
41,6
48,2
VIII. Эстетические нарушения
33. Аномальное положение отдельных перед
них зубов, заметное при разговоре и улыбке
34. Аномальная форма прорезавшихся сверх
комплектных зубов (шиловидная, конусо
видная), расположенных в переднем участке
зубной дуги
35. Дефект зубной дуги
36. Изменение формы лица (синдромы корот
кого, длинного лица; выпуклого, вогнутого
лица при гнатических нарушениях прикуса,
сочетающихся с ретенцией отдельных зубов)
46,0
4,4
4,4
41,6
На основании анализа результатов комплекс
ных методов исследования при ретенции отдель
ных комплектных и сверхкомплектных зубов раз
работан алгоритм ранней диагностики факторов,
предрасполагающих к зубочелюстно лицевым
аномалиям, в том числе к ретенции отдельных зу
бов, и вызывающих морфометрические, эстетиче
ские и функциональные нарушения с учетом этио
логии ретенции зубов, который облегчает выявле
ние индивидуальных отклонений и выбор лечеб
но профилактических мероприятий (рис. 11.28).
Для успешного ортодонтического лечения
необходимо конструировать аппараты с учетом
индивидуальных особенностей пациентов, их
возраста, пола, периода формирования прикуса,
факторов риска ретенции зубов, морфофункцио
нальных и эстетических нарушений (рис. 11.29).
11.4. Комплексные методы
профилактики и лечения
зубочелюстно лицевых
аномалий при ретенции
отдельныхзубов
Профилактика и лечение при ретенции отдель
ных зубов направлены на ускорение их прорезы
448
11.4. Комплексные методы профилактики и лечения зубочелюстно лицевых аномалий
1 3
Семейные и генетически
обусловленные аномалии
4 9
Ослабление детского организма
10 16
Смещения зубов
IV
17 23
Аномалии величины,формы,
количества, расположения зубов,
наличие препятствиядля
прорезывания зуба
Факторы
риска
ретенции
отдельных
зубов
24 27
Недостаток места или его
отсутствие в зубном ряду
для ретенированного зуба
28 29
Наличие диастемы
и неравномерно выраженных трем
между зубами
30 32
Функциональные нарушения
в зубочелюстно лицевой области
Рис. 11.28. Систематизация факторов риска ретенции отдельных зубов
ания, степени формирования верхушек корней.
1рогноз лечения более благоприятен в молодом
озрасте при незавершенном формировании вер
ушки корня ретенированного зуба, когда сти
гулирование его прорезывания совпадает с воз
южностями.
При выборе индивидуального плана ком
шексного лечения пациентов с ретенцией сверх
:омплектных и комплектных зубов различной
окализации важно учитывать морфологические,
зункциональные, эстетические нарушения, а
акже их этиологию. С помощью алгоритма вы
вления факторов риска ретенции отдельных зу
юв и ее ранних признаков с учетом ее причин
[амечают профилактические и лечебные меро
[риятия.
. Психологическая подготовка пациентов к раз
личным способам лечения, в том числе хирур
гическим:
--- лечебная гимнастика, направленная на кор
рекцию смыкания губ и положения языка
в покое, а также во время речи, глотания,
жевания;
--- устранение вредных привычек с нормали
зацией функций зубочелюстной системы;
--- логопедическое обучение.
2. Физиотерапевтические мероприятия:
--- пальцевой массаж альвеолярного отростка
в области проекции ретенированного зуба;
--- гидромассаж;
--- применение аппарата для снятия боли;
--- грязелечение;
--- магнито и лазеротерапия;
--- использование нормализатора «Медив».
3. Ортодонтические лечебные мероприятия ---
применение различных конструкций, аппара
тов протезов и приспособлений:
--- съемных;
--- несъемных;
--- сочетанных;
--- механически и функционально действую
щих;
--- внутриротовых;
--- вестибулярных;
--- внеротовых с внеротовой опорой и тягой.
4. Хирургические и терапевтические стоматоло
гические лечебные мероприятия:
--- удаление сверхкомплектных зубов;
--- удаление отдельных временных и постоян
ных зубов;
--- частичное обнажение коронок ретениро
ванных зубов;
!9. 3 161
449
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Внутриротовые
клинические признаки
К2
Антропо и фотометрическое
исследование
Изучение диагностических
моделей челюстей
КЗ
Дисфункция ВНЧС
Подвижность зубов
Раннее разрушение коронок
зубов, удаление зубов
Аномалии
зубоальвеолярных i
Дуг
)
к
s
z
со
о1
5
Расположение губ, подбородка
Глубина супраментальной борозды
Соотношение длины тела
и ветвей нижней челюсти
Сужение зубных рядов
Укорочение, удлинение
б
Соотношение
вертикальных размеров
Методы исследования
>5£
IS
и
Фо.
15
о:
е
со
5
m
О
с
с
0)
о
CD
Оф
оIX
Ш
Q
Соотношение 16 13123 26
по Энглю 46 43133 36
Аномалии числа
и положения зубов
Измерение высоты
и ширины лица
по Howes
по Nance
noGerlach
noSchmuth
Korkhaus
noTonn
no Pont
Выбухание на альвео
лярном отростке
Дефект зубного ряда
Задержка временного зуба
Место в зубной дуге для
ретенированного зуба
оооо сккххю---
QIво
о
о
I1_
аз
СО
о
о
шасо
go
SI
si
Q.ф
е
СО
со
ш
X
со
Iсо
а
о
о
О
Морфофункциональные
и эстетические нарушения
в зубочелюстно лицевой
области при ретенции
отдельных зубов
Наличие диастемы,
асимметричной тремы
Недостаток места в зубном ряду
Наличие препятствия для прорезывания зуба
(сверхкомплектный зуб, одонтома, киста и др.)
Аномалия величины, формы,
количества, расположения зубов
Смещения зубов и недостаток места
в зубном ряду
Ослабление детского организма
Семейные и генетически обусловленные
аномалии
Нарушенная осанка, плоскостопие
Вредные привычки, парафункции
Неправильная артикуляция языка
во время речи, в покое
Вялое жевание
Инфантильное глотание
Нарушенное носовое дыхание
Факторы риска ретенции
отдельных зубов
Функциональные
нарушения
Рис. 11.29. Координатная система 1. Морфофункциональные и эстетические нарушения в зубочелюст
но лицевой области при ретенции отдельных зубов, определяемые на основании анализа комплексных
методов исследования
11.4. Комплексные методы профилактики и лечения зубочелюстно лицевых аномалий
--- пластика укороченных и неправильно при
крепленных уздечек губ, языка;
--- поворот зубов по оси;
--- ре и трансплантация зубов;
--- лечение зубов;
--- лечение заболеваний слизистой оболочки
полости рта, пародонта и т. д.
5. Зубочелюстное протезирование --- замещение
дефекта зубной дуги с помощью:
--- съемных протезов;
--- съемных протезов аппаратов;
--- несъемных протезов;
--- изменение формы коронок отдельных зу
бов с помощью композитных материалов
или протезирования.
6. Избирательное частичное пришлифовывание
эмали отдельных зубов в процессе лечения и
после его окончания, окклюзография.
7. Общеоздоровительные мероприятия, устране
ние нарушений осанки и плоскостопия (по
мощь специалистов ортопедов), заболеваний
носоглотки (помощь оториноларингологов),
нарушений зрения, хронических заболеваний
(помощь специалистов различных профилей
медицины) (рис. 11.30).
Из различных лечебных мероприятий выби
рают наиболее показанные для каждого пациента
с учетом возраста, пола, степени выраженности
морфологических, функциональных и эстети
ческих нарушений, сочетания ретенции отдель
ных зубов с аномальным положением зубов и их
групп, измененной формой зубов, зубных рядов,
дефектами прикуса в сагиттальном, вертикальном
и трансверсальном направлениях, а также с сопут
ствующими общими нарушениями организма.
Принятых на лечение пациентов с ретенцией
отдельных зубов целесообразно распределить в
5 групп:
1 я группа --- пациенты с факторами риска
задержки прорезывания отдельных зубов и их
ретенции;
2 я группа --- пациенты с ретенированным
зубом (одним или более), расположенным с не
значительным неправильным наклоном его оси,
наличием препятствия для его прорезывания, на
рушением прикуса;
3 я группа --- пациенты с ретенированным
комплектным или сверхкомплектным зубом (од
ним и более), расположенным на II---III уровне,
при нарушении наклона продольной оси зуба до
120° и затрудненным доступом к частично обна
жаемой коронке;
4 я группа --- пациенты с очень неблагоприят
ными условиями для лечения: глубокое залегание
зуба (III---IV уровень), трудный доступ для удале
ния сверхкомплектного зуба и частичного обна
жения коронки комплектного; верхушка корня
комплектного зуба сформирована, угол наклона
продольной оси 120° и более;
5 я группа --- пациенты с крайне неблагопри
ятными условиями для выведения комплектного
зуба, когда ортодонтическое лечение не показа
но: коронка зуба расположена против направ
ления его прорезывания, верхушка его корня
сформирована, корень сращен с окружающими
тканями.
Для лечения пациентов каждой из 5 основ
ных групп избирают комплексы лечебных ме
роприятий с учетом следующих показателей:
1) индивидуальных морфотопикометрических
нарушений величины, формы, положения рете
нированных зубов; 2) возраста пациентов; 3) сте
пени формирования прикуса и верхушки корня
ретенированного зуба; 4) места в зубном ряду для
установления ретенированного зуба; 5) наличия
сверхкомплектных зубов, одонтом или других
причин, вызвавших ретенцию зуба; 6) уровня
его расположения; 7) направления продольной
оси зуба (угла наклона), других причин ретенции
и возможности их устранения; 8) сочетания ре
тенции зуба с другими зубочелюстно лицевыми
аномалиями, функциональными и морфологиче
скими нарушениями.
Психологическая подготовка перед началом
комплексного лечения. Эффективное ортодон
тическое лечение при ретенции отдельных зубов
обычно сочетают с оперативным вмешатель
ством. Страх пациентов, особенно детей, перед
операцией нередко приводит к отказу от лече
ния или его откладыванию на более поздний
срок --- зубочелюстные аномалии усугубляются,
что затрудняет лечение и не всегда обеспечивает
положительный результат.
Успех комплексного лечения во многом за
висит от контакта пациента с его родителями,
близкими родственниками, врачом (рис. 11.31).
451
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Физиотерапевтические
мероприятия
Ортопедические
мероприятия
Массаж пальцевой
Гидромассаж
Грязелечение
Применение лазер
и магнитотерапии,
таблеток «Медив»
Замещение
отсутствующих зубов
съемными аппаратами,
протезами с винтом,
пружинами, кламмерами,
накусочной площадкой
Замещение
отсутствующих зубов
съемными или
несъемными протезами
Реставрация коронок
зубов с помощью
композитного материала,
несъемных протезов
Снятие боли
Коррекция
биопотенциалов организма
Комплексное
лечение
при ретенции
отдельных зубов
Удаление ретенированных сверхкомплектных
зубов, одонтом, кист
Ре и трансплантация ретенированного зуба
Удаление отдельных комплектных зубов
по ортодонтическим показаниям
Обнажение коронок ретенированных зубов
Удаление первого временного моляра и зачатка
первого премоляра
Удаление зубов по Хотцу (временных клыков,
через 6 12 мес. --- первых временных моляров,
при прорезывании --- первых премоляров)
Удаление прорезавшихся
сверхкомплектных зубов
Удаление временных зубов, не подлежащих
лечению
Удаление задержавшихся временных зубов
Пластика уздечки верхней губы, языка
Хирургические
мероприятия
Миофункциональные
мероприятия
Нормализация
смыкания губ
Нормализация
глотания
Нормализация
откусывания пищи
и ее жевания
Устранение вредных
привычек и других
парафункций
в челюстно лицевой
области
Исправление осанки
Расширение промежутка в зубном ряду
для ретенированного зуба:
1) перемещение соседних зубов;
2) расширение зубного ряда;
3) удлинение зубного ряда
Вытяжение обнаженного
ретенированного зуба с помощью
съемных или несъемных аппаратов
Устранение сопутствующих аномалий
положения зубов, формы и размера
зубных рядов, аномалий прикуса
в сагиттальном, вертикальном
и трансверсальном направлениях
Избирательное пришлифовывание эмали
отдельных зубов
Ортодонтические
мероприятия
Рис. 11.30. Координатная система 2. Комплексное лечение при ретенции отдельных зубов
Исправление речи
11.5. Физиотерапевтические мероприятия
Рис. 11.31. Индивидуальная психологическая
подготовка перед началом комплексного лечения )
Чтобы завоевать доверие и авторитет у пациента,
необходимо изложить цель, задачи лечения, его
последовательность, возможность осложнений
при нечетком выполнении рекомендаций врача.
Беседуют с пациентом спокойным, уверенным,
доброжелательным тоном. Психологическую
подготовку к лечению проводят индивидуально
или коллективно. При беседе убеждают в необ
ходимости и возможности устранения зубоче
люстной аномалии, рассказывают о ее влиянии
на развитие смежных органов и всего организма в
целом, так как ретенция отдельных зубов сочета
ется у 46,7 % пациентов с сагиттальными, у 59,9 %
с вертикальными и у 35,8 % с трансверсальными
аномалиями прикуса, у 48,2 % --- с ротовым ды
ханием, частыми простудными заболеваниями,
инфантильным глотанием. Такая подготовка
обеспечивают аккуратное исполнение рекомен
даций врача, своевременные приходы на прием
в поликлинику и регулярное пользование орто
донтическими аппаратами.
11.5. Физиотерапевтические
мероприятия
Пальцевой массаж. У каждого пациента стре
мятся стимулировать прорезывание ретениро
ванного зуба, проводя пальцевой массаж альве
олярного отростка на месте проекции верхушек
корней ретенированных зубов. На вестибулярной
поверхности альвеолярного отростка удобнее вы
полнять массаж указательным пальцем, на ораль
ной --- большим. При выполнении скользящих
движений рекомендуют перемещать пальцы в
вертикальном направлении, а затем совершать
круговые и горизонтальные движения вдоль аль
веолярного отростка с акцентом на область пе
реходной складки слизистой оболочки, где прое
цируются корни ретенированных зубов. Силу
давления пальцами регулируют индивидуально,
постепенно увеличивая ее. Продолжительность
массажа 2---3 мин, частота повторения 3---5 раз в
сутки: утром, днем, вечером.
Гидромассаж. Пальцевой массаж сочетают по
показаниям с гидромассажем в виде одно или
многоструйной ирригации, сфокусированной на
область альвеолярного отростка в районе корня
ретенированного зуба. Гидромассаж применяют
при тесном положении зубов, сужении зубных
рядов и незначительных воспалительных явле
ниях в области слизистой оболочки.
Грязелечение рекомендуют при задержке про
резывания постоянных зубов на 6---8 мес, чаще
центральных резцов верхней челюсти. Если ро
дители не могут ежедневно являться в клинику с
ребенком для проведения процедур, можно при
готовить специальные ложки приспособления
для грязи и выполнять предписания в домашних
условиях (рис. 11.32---11.34).
Различия до 8 мес. и более в периодах про
резывания одноименных постоянных зубов на
одной челюсти, особенно центральных резцов,
способствуют возникновению и развитию ано
малий положения передних зубов, физиологи
ческому мезиальному смещению расположен
ных позади зубов, а следовательно, укорочению
и сужению зубного ряда, недостатку места для
отдельных зубов.
Для стимулирования прорезывания зубов
одновременно рекомендуют массаж альвеоляр
ного отростка и пользование съемным протезом
с искусственной десной, накусочной площадкой
для передачи давления на ткани, покрывающие
коронку непрорезавшегося зуба (райцтерапия).
С целью предупреждения осложнений, обу
словленных задержкой прорезывания одного из
центральных резцов верхней челюсти (асимме
трия расположения центральных резцов, диа
стема, несовпадение средней линии между цен
453
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
*ис. 11.32. Модель верхней челюсти пациента 8 лет. Этапы подготовки специальной ложки при показа
ниях к ускорению прорезывания постоянных резцов (7 3); ложка с экстрактом лечебной грязи в полости
рта (4)
Рис. 11.33. Прикус ребенка 7 лет 8 мес. Цен
тральный резец верхней челюсти справа про j
резался, задержка прорезывания одноименного j
зуба слева; места для временных боковых резцов
верхней и нижней челюстей недостаточно
Рис. 11.34. Прикус того же пациента (см, j
рис. 11.33) через 4 мес, на 7 й день грязелечения |
начал прорезываться центральный резец верхней I
челюсти слева
тральными резцами верхней и нижней челюстей,
а также со средней линией лица, недостаток ме
ста для отдельных зубов в связи с мезиальной
миграцией боковых зубов, вредная привычка
прокладывания кончика языка в дефект зубного
ряда, неправильное глотание и др.), проведено
грязелечение 0,05% раствором гуминовых кислот
низкоминерализованных сульфидных иловых
грязей Поволжского региона на изотоническом
растворе натрия хлорида (рН 7,36). Им пропи
тывали ватный тампон и на 5---7 мин наклады
вали его на слизистую оболочку альвеолярного
454
11.5. Физиотерапевтические мероприятия
гростка в области непрорезавшегося зуба. Про
гдуру повторяли ежедневно в течение 2 нед.
:тепановаГ. В., 2000].
Лечебные грязи были избраны из четырех
аиболее крупных озер, находящихся на террито
ии Самарской области и являющихся базовыми
эязевыми месторождениями курорта «Сергиев
ше минеральные воды». Это один из старейших
урортов страны, он расположен в лесостепной
асти Самарского Заволжья, в 120 км от Самары,
бассейне среднего течения реки Сок --- лево
ережного притока реки Волги. Этими грязями
юльзуются в 21 санатории профилактории.
Гуминовые кислоты являются неспецифи
[ескими биостимуляторами широкого спектра
1ействия. Они улучшают обменные процессы в
гканях и создают оптимальные условия для про
эезывания ретенированных зубов. Лечебный
препарат не вызывает побочных явлений.
Описанный способ стимулирования прорезы
вания отдельных постоянных зубов успешно ис
пользовали при их ретенции. Дети спокойно пе
реносили лечение. Способ прост в исполнении,
его рекомендуют для применения в домашних
условиях, что позволяет экономить время. У па
циентов после грязелечения ускорялось прорезы
вание ретенированного зуба (рис. 11.35---11.37).
Применениелазерного света впоследние годы
все шире внедряется в ортодонтическую практику
с целью подготовки пациента к устранению зубо
челюстно лицевых аномалий. С помощью лазера
лечат гингивиты, стоматиты, пародонтиты, а так
же аллергические проявления на слизистой обо
лочке. Успех ортодонтического лечения ретенции
зубов зависит от перестройки тканей в области
перемещаемых зубов под воздействием ортодон
тических аппаратов. Если процессы резорбции
и оппозиции костной ткани сбалансированы, то
лечение протекает без осложнений. Для дости
жения поставленных целей используют лазерный
свет, который обладает широким спектром про
филактического и лечебного действия. Он дает
выраженный противовоспалительный, противо
отечный эффект, нормализует микроциркуляцию
крови, понижает проницаемость сосудистых сте
нок, обладает фибрино и тромболитическими
свойствами, стимулирует систему иммунной за
щиты, обмен веществ, регенерацию тканей.
Рис. 11.35. Модели челюстей девочки 11 лет
ретенция вторых премоляров на нижней челюсти
места для них в зубном ряду недостаточно
Рис. 11.36. После применения эджуайз техники,
массажа и грязелечения началось прорезывание
35 и 45 зубов
Лазеротерапию применяют также для зажив
ления послеоперационных ран после пластики
уздечек губ, языка, удаления отдельных времен
ных или постоянных зубов, обнажения коро
нок ретенированных зубов, для профилактики
455
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Таблица 11.9
Технические характеристики лазерного аппа
рата «Оптодан»
Рис. "11.37. ОПТГ челюстей той же пациентки
(см. рис. 11.35, 11.36):
1 --- до лечения --- ретенция 35, 45, места для зубов в
зубном ряду недостаточно; 2 --- после создания места
для 35, 45 с помощью эджуайз техники и стимулирова
ния прорезывания премоляров нормализовано их по
ложение и смыкание в прикусе
пародонтальных осложнений при ортодонтиче
ском лечении, лечения заболеваний слизистой
оболочки полости рта и пародонта, обеспечения
устойчивости результатов терапии.
Современный лазерный полупроводниковый
физиотерапевтический аппарат «Оптодан» раз
работан на основе новейших достижений, разре
шен к промышленному выпуску и применению в
клинической практике Комитетом по новой меди
цинской технике Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности РФ (1993). Ори
гинальная конструкция аппарата и методика его
применения в стоматологии защищены патентом
РФ в 1992 г. «Оптодан» --- светолечебный аппарат с
полупроводниковым излучателем, генерирующим
импульсный свет. Он предназначен для эксплуа
тации на рабочем месте стоматолога, ортодонта, в
операционных и перевязочных (табл. 11.9).
Параметр
Длина волны
Режим генерации света
Частота повторения им
пульсов
Длительность импульса
Максимальная мощность
в импульсе
Таймер
Напряжение
Частота переменного тока
Потребляемая мощность
Ресурс непрерывной ра
боты
Габаритные размеры
Масса
Значение
0,85 0,98 мкм
Импульсный
100 2000Гц
40 100не
5Вт
Обеспечивает экспозицию
в пределах 0---60 мин с ин
тервалом 1 с
220 В
50 Гц
10 Вт
Не менее 2000 ч
7x10x14см
Не более 0,6 кг
Для оптимизации ортодонтического лечения
используют различные методы, в частности игло
укалывание, электростимуляцию и другие физио
терапевтические процедуры.
Индивидуальный режим работы прибора на
I или II канале, экспозицию и поле действия вы
бирают с учетом разработок ЦНИИС (г. Москва).
Для ускорения прорезывания задержавшихся и
ретенированных зубов назначают 10 сеансов ла
зеротерапии на II канале с экспозицией 2 мин на
область непрорезавшегося зуба (рис. 11.38).
Для снятия воспаления в течение 3---8 дней
ежедневно получают лазерный свет на I канале
(80 Гц) по 2 мин на поле. После хирургических
мероприятий (удаления по ортодонтическим по
казаниям задержавшихся временных, сверхком
плектных, отдельных комплектных зубов, обна
жения коронок ретенированных зубов, пластики
укороченной уздечки языка, перемещения уздеч
ки верхней губы) воздействуют лазерным светом
3---5 раз ежедневно на I канале по 2 мин на поле.
С целью ускорения прорезывания ретенирован
ных зубов лазерный свет применяют 10 дней (еже
дневно) на II канале (3000 Гц) по 2 мин на поле.
456
11.5. Физиотерапевтические мероприятия
Рис. 11.38. У пациентки 11 лет 3 мес. ретенция 11, в стадии прорезывания 13,
места для зубов недостаточно (/). После расширения верхнего зубного ряда и
лазеротерапии на область корня 11 достигли прорезывания ретенированного
центрального резца и его установления в зубной ряд в 11 лет 8 мес. (2, 3)
Широкое использование лазерного света спо
собствует ускорению прорезывания ретениро
ванных зубов, особенно центральных резцов, при
их задержке в челюсти на 8 мес. по сравнению
с одноименным зубом на той же челюсти. По
сле создания достаточного места в зубном ряду
для ретенированного зуба, массажа, пользования
съемным аппаратом протезом при несформиро
ванной верхушке его корня и лазеротерапии на
блюдается прорезывание задержавшегося зуба и
его установление в зубной ряд.
У пациентов, которые обратились за ортодон
тической помощью в более поздние сроки, после
хирургического обнажения части коронки зуба, к
ней приклеивают кнопку, крючок или брекет. Зубо
альвеолярное вытяжение ускоряется при приме
нении лазерного света, который предупреждает
осложнения в процессе лечения.
Использование аппарата для снятия боли.
В тех случаях, когда у пациентов возникают бо
лезненные ощущения после проведения опера
тивного вмешательства или при пользовании
ортодонтическим аппаратом, для их устране
ния можно применить аппарат для снятия боли
(рис. 11.39). Электроды накладывают на кожу
лица на месте проекции болевых ощущений. Ап
парат передает импульсный ток через 2 электро
да на ткани лица. С учетом ощущений пациента
регулируют интенсивность подачи тока. Такую
физиотерапевтическую процедуру назначают
ежедневно или через день. Обычно для снятия
боли достаточно 2---3 процедур. Однако наилуч
ший лечебный эффект отмечен при применении
лазерного света.
Применение нормализатора энергоинформаци
онного обмена «Медив». На основании проведен
ных 25 лет назад исследований создано уникаль
ное приспособление, не имеющее аналогов, ---
нормализатор энергоинформационного обмена
«Медив» (историческое название --- «Энион Зо
457
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Рис. 11.39. Применение аппарата для снятия
боли в процессе ортодонтического лечения
рина»). Как известно, тело человека излучает и
поглощает электромагнитную энергию. При раз
личных заболеваниях искажается биополе чело
века, ослабевает энергетическая активность орга
низма, клетки больного органа зашлаковываются
различными химическими соединениями и про
дуктами обмена, последние в непереработанном
состоянии являются токсинами. Они оседают в
клетках и межклеточных пространствах. То же
наблюдается при нарушениях питания, гиподи
намии, неправильном образе жизни, нарушениях
экологии и различных заболеваниях. Все это при
водит к декомпенсированной форме адаптации
организма к окружающей среде, заболеваниям
органов и различных систем.
При снижении общего тонуса организма у
пациентов с ретенцией отдельных зубов, что
определяют на основании изучения биопотен
циалов в биологически активных точках кожи с
помощью электропунктуры по Фоллю, для по
вышения тонуса наряду с общеукрепляющими
медицинскими мероприятиями можно пользо
ваться нормализатором «Медив». Это устройство
нормализует процессы энергоинформационного
обмена в живой и неживой природе. Прошло бо
лее четверти века со времени его создания, одна
ко в ортодонтической практике он еще не нашел
широкого применения.
Взаимодействие электромагнитных полеи
различного диапазона с биологическими объ
ектами --- новая ступень в познании природы.
Установлено, что многие биологически актив
ные вещества обладают сверхслабыми электро
магнитными полями сверхнизкочастотного или
сверхвысокочастотного диапазонов и длиной
волны, идентичной таковой электромагнитного
поля человека. В результате этого взаимодей
ствия проявляется избирательная проницаемость
клеток, тканей, органов человека, что обеспечи
вает многосторонний лечебный эффект и снятие
болей.
ЗАО «Энерготехнологии» --- единственная
фирма в России, которая является разработчиком
и имеет права на выпуск нормализатора энерго
информационного обмена «Медив» (Федеральная
лицензия No42/98 694 0694 от 18.06.98 г., гигие
нический сертификат No 7. СП.05.939.ПО7789.
П98 от 24.07.98 г.). Нормализатор прошел экс
периментальную, токсикологическую и клини
ческую апробацию в 19 научных центрах и кли
никах Москвы и Санкт Петербурга. Он признан
как активное и безопасное средство лечения раз
личных болезней, рекомендован к производству
и продаже населению России как нормализатор
функционального состояния организма.
«Медив» наполняют 24 биологически актив
ными компонентами, которые после специаль
ной многоступенчатой технологической обра
ботки обеспечивают получение высокоактивной
массы. Ее наиболее значимые компоненты: ял
гюрзы, панты марала, желчь медведя, женьшень,
барсучий жир, серотонин, миелин, дельторан.
катализаторы.
Нормализатор предназначен только для на
ружного применения. Размещение нормализа
тора в области биологически активных точек,
соответствующих больному органу, обеспечивает
дополнительный лечебный эффект (рис. 11.40).
Рекомендован при ретенции зубов, хрониче
ских воспалительных заболеваниях верхних ды
хательных путей (ангины, риниты, гаймориты,
синуситы), при гриппе, головной боли. В случаях
снижения иммунитета, с целью улучшения на
строения и выносливости в период психологиче
ской подготовки к комплексному лечению нор
мализатор располагают у места соединения тела
458
11.5. Физиотерапевтические мероприятия
/
При боли в области сердца
(неорганического
происхождения)
При радикулите, люмбаго При ринитах
При боли в области
лицевого нерва
При боли в очаге местного
воспаления
При боли спазматического При гайморитах, синуситах При боли в области уха
характера в области живота
При боли в области
плечевого сустава
При боли в области
коленного сустава
При зубной боли
При головной боли
При боли в области
локтевого сустава
При гриппе
При ангине
Рис. 11.40. Примеры размещения нормализатора «Медив» на биологически активных точках (БАТ)
человека при различных заболеваниях
/дины и мечевидного отростка. Наблюдали по
жительные результаты при его прикреплении
область солнечного сплетения, где концен
ируются все энергетические меридианы. Под
здействием «Медив» активируются функции
еток в больном участке организма на месте
) приложения. Вступая в резонанс с содержи
IM нормализатора, клетки самоочищаются от
шлаков, улучшается их насыщение кислородом,
восстанавливается баланс до физиологического
уровня, что способствует их регенерации.
«Медив» представляет собой диск диаметром
45 мм или овал большего диаметра, внутри кото
рого помещается твердая смесь композит из ле
карственных средств. Высота диска 6,5 мм, масса
16 г и более. Его следует фиксировать на поверх
459
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отделы
ности кожи, максимально приближенной к участ
ку воздействия, или на область соответствующих
меридианов. Можно одновременно укреплять от
1 до 6 нормализаторов на теле, что усиливает их
положительный. Длительность пользования ап
паратами 6 12 ч в сутки. Курс лечения 2---3 нед.,
при показаниях его повторяют до достижения
желаемого результата. При регулярном пользо
вании приспособлением для восстановления его
полезных свойств рекомендуется помещать его
в морозильную камеру холодильника 1 раз в не
делю на 6 8 ч. Такую процедуру следует прово
дить и при смене участка тела, к которому при
кладывается устройство, а также при его передаче
другому человеку. Дезинфекцию нормализатора
производят путем протирания 70% раствором
этилового спирта.
«Медив» безвреден, он не оказывает каких
либо побочных действий. Его можно применять
у детей с 5 летнего возраста. Для укрепления
устройства на поверхности кожи можно исполь
зовать лейкопластырь или марлевые повязки.
В месте его приложения возможно ощущение
тепла и легкого покалывания, что является пока
зателем его действия на энергетику организма.
Хранят приспособление при комнатной тем
пературе в месте, защищенном от прямого попа
дания света. Срок действия «Медив» со времени
приобретения 3 года, со времени выпуска --- 4.
Если его хранить при температуре +5 10 °С, то
срок его активности удлиняется на год.
Если пациенту назначены сеансы рентгеноте
рапии, ионизирующих, электромагнитных, УВЧ
и УФ облучений, то нормализатор используют
между процедурами, так как они снижают ресурс
его работы. Его можно применять в сочетании
с различными медикаментозными препаратами,
положительное действие которых он усиливает.
Однако это не относится к антибиотикам, пси
хотропным средствам, бета и альфа адренобло
каторам, клофелину. Эффективность нормали
затора снижается и при приеме гормональных
препаратов. Его применение не показано при
системных заболеваниях крови, психических за
болеваниях в стадии обострения, острой хирур
гической воспалительной патологии грудной,
брюшной полостей и урогенитальной сферы,
нестабильной стенокардии.
Рис, 11.41. Положение нормализатора «Медив»
для стимулирования прорезывания ретенирован
з!ка верхней челюсти
В периоде выведения ретенированных клыков
и вторых премоляров диск крепят на коже лица
в области проекции места расположения этих зу
бов на верхней и нижней челюстях (рис. 11.41).
При ретенции резцов верхней челюсти фик
сировать нормализатор в области верхней губы
неудобно, на нижней челюсти проще, однако там
такая патология встречается редко. «Медив» ре
комендован в послеоперационном периоде после
удаления отдельных зубов, обнажения коронок
ретенированных зубов с целью снятия воспале
ния, устранения болевых ощущений, ускорения
заживления тканей в области оперативного вме
шательства. Положительные и ускоренные ре
зультаты комплексного лечения пациентов с ре
тенцией отдельных зубов и общим ослаблением
организма позволяют считать целесообразным
использование нормализатора энергоинформа
ционного обмена «Медив» для широкой орто
донтической практики.
11.6. Ортодонтические
лечебные мероприятия
Начинают ортодонтическое лечение с созда
ния достаточного места в зубной дуге для ре
тенированного зуба. С этой целью применяют
различные конструкции съемных и несъемных
аппаратов. С их помощью расширяют промежу
460
11.6. Ортодонтические лечебные мероприятия
i зубном ряду для ретенированного зуба пу
перемещения соседних зубов, расширения
ых рядов и их удлинения. При сочетании
нции зубов с сагиттальными аномалиями
суса рекомендуют использовать функцио
но действующие ортодонтические аппара
период активного роста челюстей, а по
jro завершения --- несъемную технику для
ренного расширения срединного нёбного
, верхней челюсти, а также для выведения
нированного зуба, устранения аномалий
положения отдельных зубов и их групп, норма
лизации формы и размеров зубных рядов и их
смыкания в прикусе. Съемные одночелюстные
ортодонтические аппараты, применяемые для
устранения аномалий прикуса при ретенции
отдельных зубов, позволяют присоединить к их
базису искусственные зубы и превратить аппа
раты в протезы.
При использовании для эджуайз техники
назубной дуги сечением 0,018 х 0,022" для вер
тикального перемещения зубов по сравнению с
ФТФ
не. 11.42. Съемные ортодонтические аппараты и аппараты протезы с накусочными площадками, пру
лнами, винтами, кламмерами, применяемые с целью создания в зубном ряду места для ретенированного j
центрального резца верхней челюсти
461
лгава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
V
10
8
11
12
Рис. 11.43. Съемные ортодонтические аппараты и аппараты протезы с накусочной площадкой, пружи
нами, винтом, кламмерами, применяемые с целью создания места в зубном ряду для ретенированного
клыка верхней челюсти
11.6. Ортодонтические лечебные мероприятия
. 11.44. Съемные ортодонтические аппараты с накусочными площадками, пружинами, винтом,
ами, применяемые с целью создания места в зубном ряду для ретенированных вторых премоляров
верхней и нижней челюстей
Рис. 11.45. Аппарат Дерихсвайлера для раскры
тия срединного нёбного шва, расширения верх
ней челюсти и увеличения места в зубном ряду
для ретенированного клыка
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
горизонтальным требуется сила, в 2---3 раза мень
шая, а именно 60 г (2 унции). Для увеличения ме
ста в зубной дуге рекомендуют применять пружи
ны растяжения, а для вертикального перемеще
ния ретенированного зуба --- пружины, лигатуры,
ленты эластика.
Чаше ретенированными бывают передние зубы
верхней челюсти: центральные резцы и клыки.
Величина коронок сохранившихся в зубном ряду
временных передних зубов меньше таковой за
мещающих их постоянных. В связи с физио
логической мезиальной миграцией зубов место
для постоянных сокращается, оно уменьшается
также после потери временного зуба за счет сме
щения или наклона соседних в сторону дефекта.
Поэтому необходимо раздвинуть соседние зубы
с помощью съемных или несъемных ортодон
гических аппаратов. Апробированы различные
эдночелюстные съемные базисные конструкции,
в основном аппараты протезы, с раздражающим
воздействием на подлежащие ткани с целью
ускорения прорезывания ретенированных зубов
'рис. 11.42 11.44). Для удобства выбора в прак
гической работе систематизированы аппараты
1ля создания места в зубном ряду для резцов,
слыков и премоляров.
Для ускоренного раскрытия срединного нёбно
T> шва и расширения промежутка для ретениро
инных клыков используют несъемные аппараты
рис. 11.45). Для дистального перемещения первых
юстоянных моляров и изменения наклона их про
юльных осей при ретенции вторых премоляров
юрхней челюсти применяют лицевые дуги с вне
ютовой опорой и внеротовой тягой (рис. 11.46).
I помощью губных бамперов расширяют и уд
иняют зубные ряды, создают место в зубной
уте для ретенированного зуба (рис. 11.47).
Изменяют угол наклона продольной оси ре
енированного зуба, чаще клыка, путем переме
юния неправильно расположенных рядом зубов
ъемными или несъемными аппаратами. Широ
о используют эджуаиз технику для зубоальвео
ярного вытяжения ретенированного зуба после
бнажения части его коронки хирургическим пу
;м или достижения частичного прорезывания в
езультате применения комплексных физиоте
апевтических мероприятий, а также устранения
эпутствующих нарушений прикуса (рис. 11.48).
i
Рис. 11.46. Лицевая дуга с внеротовой шейной
опорой и тягой для дистального перемещений
первых постоянных моляров верхней челюсти при
ретенции вторых премоляров и недостатке для
них места в зубном ряду
Рис. 11.47. Исправление аномалии прикуса эд
жуайз техникой в сочетании с применением губ
ного бампера на нижней челюсти при сочетании
ретенции вторых нижних премоляров с нарушени
ем размеров зубных рядов
464
11.6. Ортодонтические лечебные мероприятия
Вестибулярная проекция зачатка 23
I Продольная ось 23 в направлении прорезывания
1
1\ Восьмиобразные
/ j повязки на 13,12,11,
/ |21.22 и 24, 25, 26,27
II Продольная ось 23 наклонена мезиально
г
\\ к'
1
Восьмиобразная
повязка на 13, 12, 11,
21, 22 и 24, 25, 26,27
Стопор в области 26
III Нёбная проекция зачатка 23
Металлическая восьмиобразная повязка
на 13,12,11, 21, 22 и 24, 25, 26, 27
'ис. 11.48. Последовательность применения эджуайз техники для зубоальвеолярного вытяжения обна
женной коронки ретенированного клыка с учетом наклона продольной оси зуба:
--- ось клыка расположена в направлении прорезывания ближе к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
1 6); II --- ось клыка расположена не в направлении прорезывания, наклонена мезиально под углом 48° (7 5); /// --- ось
клыка расположена в направлении прорезывания, коронка пальпировалась на нёбе позади бокового резца (7 5)
3 161
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отде,
Рис. 11.49. Верхний зубной ряд пациента 15 лет: адентия боковых резцов верхней челюсти; тремы между
j клыками, центральными резцами и первыми премолярами; поворот по оси первого премоляра и первого
i постоянного моляра слева, места для ретенированного второго премоляра в зубном ряду недостаточно
I (7); на этапе лечения эджуайз техникой с применением массажа и лазеротерапии увеличено место для
ретенированного зуба и обеспечено его прорезывание (2)
На основании данных комплексного обследо
вания пациентов определены условия, при кото
рых нет показаний к выведению ретенированных
зубов:
1. Ретенированный зуб не вызывает смещений
соседних зубов, а также неприятных и болез
ненных ощущений. Соседние зубы располо
жены правильно в зубном ряду. Место для
ретенированного зуба полностью отсутствует.
Смыкание зубных рядов в прикусе физиологи
ческое. Имеются множественные бугровофис
сурные контакты в боковых участках зубных
рядов. Верхушка корня ретенированного зуба
сформирована.
2. Ретенированный зуб находится на III---IV уров
не в альвеолярном отростке, хирургическая
операция затруднена, продольная ось зуба
значительно наклонена, и он расположен не
в направлении прорезывания.
3. Ретенированный зуб сращен с окружающими
тканями. На рентгенограмме альвеолярного
отростка не просматривается периодонтальная
щель. Формирование апикальной части корня
завершено. Жалоб пациент не предъявляет, не
приятные ощущения отсутствуют. Аномалии
положения зубов не наблюдается.
Если ретенция отдельных зубов сочетается с
сагиттальными, вертикальными и трансверсаль
ными аномалиями прикуса, то усилия направля
ют на устранение всех имеющихся нарушений.
В периодах активного роста челюстей использу
ют активаторы, регуляторы функций Френкеля и
другие функционально действующие приспосо
бления. Лечение считается законченным с поло
жительными результатами после устранения мор
фологических, функциональных и эстетических
отклонений в зубочелюстно лицевой области.
Сочетание ретенции отдельных зубов с частич
ной адентией освещено в литературе недостаточ
но. Такая патология отмечена Г. В. Степановым
(2000) у 5,8 % обследованных. В случаях адентии
верхних боковых резцов и ретенции одного или
двух вторых премоляров верхней челюсти стре
мятся переместить клыки и первые премоляры
мезиально, устранить тремы между передними
зубами, создать место для ретенированных вто
рых премоляров, выполнить по показаниям ча
стичное сошлифовывание эмали с боковых по
верхностей коронок клыков и в завершение из
менить форму последних, сделав их похожими на
резцы (рис. 11.49).
11.7, Хирургические,
терапевтические
и ортопедические
стоматологические мероприятия
При ретенции отдельных зубов проводят хирур
гические мероприятия: удаляют отдельные вре
466
11.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
шшт
ленные зубы, вокруг корней которых наблюда
ется хронический воспалительный процесс, если
>ни не подлежат лечению. Такие зубы могут быть
фичиной ретенции замещающих их постоянных
Ильина Маркосян Л. В., 1961; Бетельман А. И.,
965; Жигурт Ю. И., 1994 и др.]. По нашему мне
1ию, задержка временного зуба происходит в ре
ультате неправильной закладки зачатка посто
шного --- не в направлении прорезывания, когда
)н располагается вдали от корня временного и не
:пособствует его рассасыванию. В связи с этим
феменный зуб может быть удален лишь при воз
можности достижения положительных результа
ов комплексного лечения и установления рете
шрованного зуба в зубной ряд. Если результаты
[ечения вызывают сомнения, то целесообразно
«хранить временный зуб в зубном ряду.
Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы под
[ежат удалению по возможности раньше, так как
»ни препятствуют прорезыванию постоянных.
Рекомендуется обнажать коронку ретениро
(анного зуба хирургическим путем настолько,
[тобы была возможность приклеить к его эмали
рекет, кнопку или крючок для последующего
ытяжения этого зуба и установления его в зуб
юй ряд; поместить вокруг обнаженной коронки
ампоны, смоченные йодоформом, чтобы пре
;отвратить заполнение дефекта костной ткани
1ЯГКИМИ тканями. В дальнейшем тампоны уда
ить. Другие авторы рекомендуют сразу же после
1перативного обнажения коронки ретенирован
юго зуба прикрепить к ней брекет, кнопку или
:рючок, применить эджуайз технику и слабую
ягу для вытяжения зуба с помощью цепочки
ластика или металлической лигатуры с тягой к
[азубной дуге.
С целью профилактики ретенции отдельных
убов удаляют некоторые временные зубы, в
астности клык, что способствует нормализации
юложения постоянного клыка у 91 % пациентов,
ели его ось отклонена дистально по отношению
оси бокового резца, и у 64 % пациентов, если
сь клыка наклонена мезиально.
У пациентов при макродентии, а также при
езком недоразвитии апикального базиса зубных
ядов с целью нормализации прикуса и профи
актики ретенции зубов применяют метод после
овательного удаления временных клыков, через
6---12 мес. --- первых временных моляров, после
прорезывания --- первых премоляров по методу
Хотца. Реже удаляют первый временный моляр и
зачаток первого премоляра во время проведения
одного оперативного вмешательства.
Ретенция зубов нередко сочетается с сагит
тальными и трансверсальными аномалиями при
куса, в процессе лечения которых может возни
кать необходимость в удалении отдельных посто
янных зубов. Чаще избирают первые премоляры
как на верхней, так и на нижней челюсти, по
скольку аномалии положения зубов и ретенция
отдельных из них обычно наблюдаются в перед
нем участке зубных рядов.
Одним из способов хирургического лечения
при ретенции зубов является их ре или транс
плантация. Однако эти способы применяют срав
нительно редко.
Ортодонтическое лечение Г. В. Степанов (2000)
сочетал с хирургическими операциями у 54,7 %
пациентов с ретенцией отдельных зубов.
Хирургические мероприятия включают:
1) удаление прорезавшихся и ретенированных
сверхкомплектных зубов;
2) удаление одонтомы, кисты, нарушающих по
ложение и прорезывание зачатков комплект
ных зубов;
3) удаление задержавшихся временных зубов;
4) обнажение части коронки ретенированного
комплектного зуба и, по показаниям, компак
тостеотомия;
5) перемещение места прикрепления уздечки
верхней губы и частичное нарушение меж
альвеолярной костной перегородки между
центральными резцами верхней челюсти при
диастеме;
6) удаление ретенированных комплектных зубов
при нарушениях их формы, величины и при
их давлении на соседние зубы, вызывающем
боль;
7) удаление отдельных временных зубов, а затем
постоянных по Хотцу или первых временных
моляров вместе с зачатками первых премоля
ров, отдельных постоянных зубов по ортодон
тическим показаниям с целью создания места
в зубном ряду для остальных зубов;
8) удаление отдельных постоянных зубов при
индивидуальной и абсолютной макродентии,
467
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
резком нарушении формы зубных рядов и
отсутствии места для ретенированных ком
плектных зубов, расположенных в переднем
участке;
9) реплантация ретенированных зубов.
Удаление прорезавшихся и ретенированных
сверхкомплектных зубов. Сверхкомплектные
зубы вызывают изменение положения комплект
ных зубов, в основном центральных и боковых
резцов верхней челюсти: смещение в горизон
тальном и вертикальном направлениях, а также
повороты по оси. После удаления сверхкомплект
ных зубов в периоде прикуса постоянных для
устранения зубочелюстных аномалий применяют
в основном эджуайз технику (рис. 11.50, 11.51).
Удаление одонтомы, кисты, нарушающих
положение и прорезывание зачатков комплект
ных зубов, способствует прорезыванию ретени
рованного зуба. Одновременно по показаниям
частично обнажают коронку ретенированного
Рис. 11.50. ОПТГчелюстей юноши 14лет:
1 --- ретенированный сверхкомплектный зуб располо
жен между левыми центральным и боковым резцом на
верхней челюсти, центральный резец повернут по оси;
2 --- после удаления сверхкомплектного зуба с помо
щьюэджуайз техникицентральныйрезецустановленв
правильное положение
Рис. 11.51. Ретенция вторых премоляров верх
ней и нижней челюстей справа, места для них в
зубном ряду недостаточно:
1 --- ОПТГ челюстей юноши15 лет; 2,3 --- зубные ряды:
удалены первые премоляры на верхней и нижней че
люстяхсправа; применены массаж и лазеротерапия на
область ретенированных зубов, что способствовало их
прорезыванию; для нормализации прикуса использова
на эджуайз техника
468
11.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
зуба. Применяют лазерный свет, обеспечиваю
щий заживление послеоперационной раны. По
следующее лечение планируют в соответствии с
имеющимися нарушениями.
Удаление задержавшихся временных зубов не
всегда обеспечивает прорезывание задержавших
ся постоянных. После удаления временного зуба
создают место в зубном ряду для постоянного,
стимулируют его прорезывание с помощью фи
зиотерапевтических мероприятий, а также рас
ширяющего аппарата протеза. Если в течение
3 мес. расположения ретенированного зуба не
улучшается, то обнажают его коронку и начина
ют его вытяжение с помощью ортодонтического
аппарата.
Обнажение части коронки ретенированного
комплектного зуба следует проводить осторожно,
коронку переднего зуба обнажают ближе к режу
щему краю резца или бугру клыка с учетом пло
щади, необходимой для приклеивания брекета,
кнопки или крючка. По мере ортодонтического
перемещения зуба брекет переклеивают на необ
ходимый уровень, чтобы успешно завершить ле
чение (рис. 11.52). Важно щадить костную ткань,
окружающую коронку ретенированного зуба. Чем
больше ее удаляют, тем больше ее потеря в про
цессе последующего ортодонтического лечения.
Особое внимание следует обращать на сохра
нение круговой связки при перемещении рете
нированных зубов с помощью ортодонтических
аппаратов.
Перемещение места прикрепления уздечки
верхней губы. Пластика уздечки верхней губы и
частичное нарушение межальвеолярной костной
перегородки при диастеме между центральными
резцами верхней челюсти способствуют саморе
гуляции диастемы.
Удаление ретенированных комплектных зубов
показано при нарушениях их формы, величины,
боли в области соседних зубов:
1. Если ретенированный зуб в результате давле
ния на соседние вызывает их резкое смешение
и рассасывание корней.
2. При мезиальной или дистальной транспози
ции клыка, в частности при его расположении
между центральными и боковыми резцами, ко
торое вызывает значительное смещение рас
положенных рядом зубов в вестибулярном,
Рис. 11.52. ОПТГ челюстей пациентки в возрас
те 17 лет 8 мес. и фотография полости рта в об
ласти правого верхнего клыка:
1 --- до лечения: ось ретенированного 13 зуба резко
наклонена медиально, имеется задержавшийся 53;
2 --- после созданий места для ретенированного 13 зу
ба обнажена часть его бугра; 3 --- для нормализации
окклюзии применена эджуайз техника
оральном, вертикальном направлениях, явля
ется причиной их поворота по оси.
3. Наличие кисты, воспалительного процесса в
области ретенированного зуба.
4. При отказе от ортодонтического лечения и
наличии осложнений, вызываемых ретениро
ванным зубом.
469
словленные ретенцией отдельных зубо
Удаление задержавшихся временных зубов
проводят после анализа рентгенограммы, а при
сагиттальных аномалиях прикуса удаляют отдель
ные временные зубы, чаще клыки, затем первые
временные моляры, после прорезывания --- пер
вые премоляры по Хотцу, а также первые времен
ные моляры одновременно с зачатками первых
премоляров.
Удаление отдельных постоянных зубов осу
ществляют по показаниям при индивидуальной
и абсолютной макродентии, резком нарушении
формы зубных рядов и отсутствии места для рете
нированных комплектных зубов, расположенных
в переднем участке зубных рядов.
Если показано удаление первого премоляра
для установления на его место ретенированно
го клыка, то не следует спешить с оперативным
вмешательством. Лучше прибегнуть к нему после
значительного улучшения положения клыка по
средством несъемной техники. Эджуайз техника
обеспечивает большие возможности для пере
мещения соседних зубов, изменения их торка,
ангуляции, что позволяет в ряде случаев завер
шить лечение без удаления отдельных зубов.
Комплексное обследование пациентов облегчает
решение этого вопроса.
Удаление премоляра и компактостеотомия в
направлении желаемого перемещения соседних
зубов облегчают и ускоряют комплексное лече
ние.С целью устранения ретенции отдельных зу
бов и нормализации прикуса в трех взаимно пер
пендикулярных направлениях могут быть удале
ны как передние, так и боковые зубы, в первую
очередь разрушенные кариесом и не подлежащие
лечению в связи с периодонтальными пробле
мами.
Для вытяжения ретенированных зубов и пово
рота по вертикальной оси как ретенированных,
так и других зубов используют в основном эд
жуайз технику. К коронке повернутого зуба при
клеивают кнопки, крючки, после улучшения его
положения заменяют их на брекеты и с помощью
последних завершают лечение (рис. 11.53).
После устранения поворота по вертикальной
оси отдельных зубов в периоде постоянного при
куса выполняют фибротомию, чтобы предотвра
тить рецидив неправильного положения зуба.
Рис. 11.53. ОПТГ челюстей и зубные ряды жен
щины 28 лет.
7 --- ретенция 31 зуба; 2--- после обнажения ретени
рованного зуба и фиксации эджуайз техники на ниж
ний зубной ряд; 3--- на этапе лечения: 31 установлен
в зубной ряд
J
Завершив комплексное лечение, выбирают съем
ные или несъемные ретенционные аппараты в
зависимости от сопутствовавших нарушений.
Реплантация ретенированных зубов. После
комплексного обследования пациента следует
обсудить с ним и его родителями возможные ва
470
ирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
эианты терапии. Если пациент отказывается от
зрительного ортодонтического лечения, то мо
кет быть предложено замещение дефекта зубного
эяда съемным или несъемным протезом или, при
соответствующих условиях, реплантация ретени
рованного зуба (рис. 11.54). Основными услови
ями для проведения такой операции являются
создание достаточного места в зубном ряду для
правильного установления зуба и возможность
достижения правильных межокклюзионных кон
тактов.
Зубочелюстное протезирование. В процессе
лечения пациентов с ретенированными зуба
ми, особенно в младшем возрасте, рекоменду
ют пользоваться съемными протезами, которые
не только замещают ретенированные зубы, но и
оказывают давление на альвеолярный отросток в
их области, стимулируя их прорезывание. Такие
протезы выполняют с искусственной десной и
накусочной площадкой в области отсутствую
щего зуба с целью усиления раздражающего дей
ствия (райцтерапия). Однако длительное поль
зование съемными протезами без регулярного
рентгенологического контроля за перемещением
ретенированного зуба неэффективно. Когда есть
надежда на прорезывание ретенированного зуба
(несформированная верхушка корня, расположе
ние длинной оси зуба в направлении его проре
зывания на I---II уровне в альвеолярном отростке,
отсутствие препятствия для прорезывания или,
чаще, после его устранения (удаление сверхком
плектного зуба, одонтомы, кисты), оправдано
применение съемного протеза с искусственной
десной, накусочной площадкой для противосто
ящих зубов, кламмерами.
Такими протезами пациенты должны поль
зоваться постоянно, в том числе во время при
ема пищи, снимать их только для гигиены по
лости рта (рис. 11.55). К протезам присоединяют
ортодонтические приспособления, превращая
их в протезы аппараты: винты для расширения
зубного ряда, пружины для раздвижения зубов
и увеличения места в зубной дуге для ретениро
ванного зуба.
При недоразвитии одной из челюстей и чрез
мерном развитии другой в периодах их активно
го роста показаны функционально действующие
ортодонтические аппараты: открытые активато
Рис. 11.54. ОПТГ челюстей пациентки 17 лет и
зубные ряды:
1 --- стойкая ретенция 13; 2--- обнажена часть коронки
зуба; 3 --- зуб реплантирован, установлен в зубной ряд,
наложена фиксирующая шина; 4 --- отдаленные резуль
таты лечения через 1 год 5 мес.
471
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Рис. 11.55. Пациент 11 лет:
1 --- удален задержавшийся временный центральный резец на верхней челюсти; 2 --- применены расширяющая пла
стинка, физиотерапия, что обеспечило прорезывание зуба; 3--- результаты лечения
,.
ры Кламмта, бионаторы различных конструкций,
регуляторы функций Френкеля I, II, III типов.
К аппаратам присоединяют отсутствующие зубы
и механически действующие элементы, ускоря
ющие создание места в зубной дуге для ретени
рованного зуба, исправляющие оси наклона со
седних зубов, удлиняющие зубные ряды.
При применении несъемной техники в обла
сти дефекта зубного ряда устанавливают искус
ственный зуб, к которому приклеивают брекет,
и прочно фиксируют его к назубной вестибуляр
ной дуге с помощью металлической лигатуры. По
мере увеличения места для ретенированного зуба
искусственный зуб заменяют на более широкий
(рис. 11.56 11.58).
Изменение формы коронок отдельных зубов
с помощью композитных материалов. При на
личии ретенированных зубов и дефектов коронок
передних зубов в результате травмы, кариозного
разрушения, дисплазии или аплазии эмали из
меняют их форму с помощью композитных ма
териалов (рис. 11.59, 11.60).
У боковых резцов меняют их шиловидную фор
му. После выведения ретенированного централь
ного резца или клыка при адентии одного или двух
боковых резцов по показаниям изменяют форму
этих и соседних зубов, моделируют режущий край
клыка подобно резцу, расширяют их коронки, ис
пользуя композитные материалы (рис. 11.61).
Рис. 11.56. ОПТГ челюстей пациентки в возрас
те 14 лет 7мес: ретенция верхнего левого клы
ка, наличие задержавшегося временного клыка и
правого бокового резца верхней челюсти; аден
тия боковых резцов верхней челюсти
Рис. 11.57. Прикус той же пациентки (см. рис.
11.56) на этапе лечения: к назубной дуге присо !
единены искусственные боковые резцы с укре
пленными на них брекетами
472
11.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические меропрр
Рис. 11.58. Прикус той же пациентки (см. !
рис. 11.56, 11.57) после удаления задержавших
0Я временных зубов и укрепления эджуайз тех j
ники на зубах верхней челюсти
Рис. 11.59. Зубные ряды юноши 14,5 лет: на эта
пе ортодонтического лечения после удаления 14,
24,44(/);ретенированные 13,45установлены в
зубные ряды с помощью эджуайз техники (2)
Рис. 11.60. Смыкание зубных рядов того же
пациента (см. рис. 11.59):
1 --- в результате травмы в возрасте 11 лет произошел
отлом части коронки 11 зуба; 2 --- при завершении ком
плексного леченияформа коронки 11 была восстанов
лена композитным материалом
Избирательное частичное сошлифовыва
ние эмали с отдельных зубов выполняют после
применения съемных аппаратов одночелюстного
действия. С их помощью не представляется воз
можным в должной степени изменить ангуляцию
и торк зубов, а также корпусно переместить от
дельные зубы. В связи с этим после завершения
лечения используют метод окклюзографии, вы
являют участки повышенных окклюзионных кон
тактов в области бугров отдельных зубов. С этой
целью рекомендуют постучать зубами и слегка по
тереть ими копировальную бумагу или пластинку
размягченного воска, уложенную на жевательную
поверхность всех зубов. Суперконтакты устраня
ют путем частичного сошлифовывания эмали.
При тесном положении передних зубов по
сле их выравнивания с помощью эджуайз техни
ки перед приклеиванием ретейнера выполняют
473
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией от,
Рис. 11.61. Пациент 12 лет, В результате трав
мы был потерян 21; 22 сместился мезиально; не
достаток места в зубном ряду для 23 (/). Удален
11, мезиально перемещены 12,22, создано место
для 23, который установлен в зубной ряд (2). По
сле завершения ортодонтического лечения изме
нена форма 12, 22 с помощью композитных мате
риалов --- увеличены размеры коронок зубов (3)
межпроксимальное частичное сошлифовывание
эмали, что, как показала проверка отдаленных
результатов лечения, обеспечивает надежную
устойчивость достигнутых результатов.
Комплексное лечение. Ранние комплексные
профилактические и лечебные мероприятия, из
бранные после тщательного анализа факторов
риска задержки прорезывания зубов, обеспечи
вают прорезывание задержавшихся зубов. В пе
риоде смешанного и постоянного прикусов при
уверенности в возможности выведения ретени
рованного зуба следует устранить препятствие
для его прорезывания (удалить задержавшийся
временный зуб, сверхкомплектный, одонтому,
кисту), использовать раздражающую терапию
(различные виды массажа, грязе или лазероте
рапию), принять меры для повышения общей
сопротивляемости организма, увеличить место в
зубной дуге для ретенированного зуба с помощью
съемных аппаратов протезов с искусственной
десной и накусочной площадкой, съемных или
несъемных дуговых аппаратов. Если названные
лечебные мероприятия не привели к изменению
расположения ретенированного зуба в челюсти
в течение 3 мес. и он не переместился в сторону
вершины альвеолярного отростка на 2 3 мм, не
смотря на принятые меры, то следует обнажнтъ
коронку зуба и начать его вытяжение, использш
брекет, приклеенный к коронке, съемные или не
съемные дуговые ортодонтические аппараты.
В плане ортодонтического и комплексного
лечения необходимо предусматривать меропри
ятия, направленные на устранение всех сопут
ствующих нарушений в челюстно лицевой об
ласти: морфологических, функциональных и
эстетических. Применяют различные виды мио
функциональных, физиотерапевтических, орто
донтических, хирургических, терапевтических и
ортопедических мероприятий.
Не следует откладывать удаление сверхком
лектных и некоторых комплектных ретенирован
ных зубов при определенных показаниях, если
они вызывают неприятные ощущения, боль, рас
сасывание корней соседних зубов, препятствуют
установлению отдельных зубов в зубной ряд и
вызывают другие нарушения. Важно на основа
нии тщательного анализа данных комплексного
обследования определить показания к хирургиче
скому обнажению коронки ретенированного зуба
и последующему ортодонтическому лечению. Это
экономит время врача, пациента и уменьшает ма
териальные затраты на лечение.
Своевременное уточнение показаний к зуб
ному протезированию и его выполнение также
сокращает временные и материальные затраты.
Анализ непосредственных результатов ком
плексного лечения свидетельствует, что психоло
гическая подготовка перед его началом способ
474
t.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
/ет хорошему сотрудничеству с пациентами,
орые регулярно и ответственно пользуются
эдонтическими аппаратами и достигают по
мтельных результатов. Пациентов и их роди
;й следует заранее информировать о необхо
юсти комплексного лечения, тогда отказов от
ративного вмешательства и других меропри
й можно избежать. Это позволяет сократить
ки лечения.
Пациенты после психологической подготовки
змятся отвыкнуть от вредных привычек, регу
но делают массаж в области проекции корня
^нированного зуба, гимнастические упражне
[, ведут дневник о ежедневном выполнении
пичных указаний врача ортодонта. Контроль
5ыполнением комплексных лечебных меро
[ятий должен осуществлять врач на каждом
[еме пациента, следить за количеством про
ур грязелечения, отмечать в истории болезни
ичество сеансов применения лазерного света,
шеперечисленное способствует оптимизации
ения и достижению его устойчивых резуль
эв.
Непосредственные и отдаленные результаты
ения во многом зависят от различных фак
ов, способствующих ретенции зубов, от вы
сенности морфологических нарушений поло
гая зубов, формы зубных рядов и нарушений
iKyca в трех взаимно перпендикулярных на
влениях.
Эффективность комплексного лечения опре
яется при сравнении данных до лечения, ре
ьтатов после его окончания и при проверке
аленных результатов при изучении диагно
ческих моделей челюстей по методам Pont и
rkhaus. Для каждого пациента определяют ин
(идуальную норму длины передних отрезков
ных дуг, ширины зубных рядов, ориентируясь
;умму мезиодистальных размеров коронок че
эех резцов верхней челюсти. Если 1 централь
й постоянный резец ретенирован, то к сумме
рины 3 резцов верхней челюсти прибавляют
рину одноименного зуба. Учитывают также
рину и длину лица и величину фациального
эфологического индекса по Izard. При опреде
сии индивидуальной ширины зубных рядов в
чаях широкого лица к полученной величине
сбавляют 2 мм, узкого --- вычитают 2 мм.
Компьютерное моделирование положения зу
бов и их смыкания в прикусе --- современный и
информативный способ планирования лечения
и достижения его конечных результатов. Следует
признать, что не у всех пациентов были достиг
нуты идеальные контакты между зубными ря
дами, характерные для идеальной окклюзии по
Andrews. Комплексное лечение завершают после
достижения физиологического прикуса.
Лучшие и более стойкие результаты лечения
наблюдали после устранения нарушений функ
ций зубочелюстной системы и вредных привы
чек.Эффективность ортодонтического лечения
пациентов с зубочелюстными аномалиями, со
четавшимися с ретенцией отдельных зубов, в
значительной степени зависела от общего состо
яния их здоровья, в чем мы убедились на осно
вании анализа непосредственных и отдаленных
результатов лечения. Во время психологической
подготовки пациентов и в процессе лечения мы
объясняли значение общего состояния организ
ма для успеха терапии, особенно при сочетании
ретенции отдельных зубов с сагиттальными,
вертикальными, трансверсальными аномалиями
прикуса, нарушениями функций зубочелюстной
системы и осанки. Рекомендовали в комплекс ле
чебных мероприятий вводить регулярный паль
цевой массаж альвеолярного отростка в области
проекции корня ретенированного зуба, обще
оздоровительные мероприятия: лечебную гим
настику, соблюдение режима учебы, работы и от
дыха, регулярное питание, прогулки на свежем
воздухе.
Нами систематизированы организационные
принципы профилактики и ранней морфофунк
циональной коррекции при зубочелюстных ано
малиях, сочетающихся с ретенцией отдельных зу
бов (рис. 11.62), что облегчает диспансеризацию
пациентов.
Проанализировано состояние здоровья паци
ентов до ортодонтического лечения, после его
окончания и при проверке отдаленных резуль
татов (рис. 11.63). Использованы методы элек
тропунктуры по Фоллю и ГРВ. На такие виды
обследования направляли лишь тех пациентов,
у которых из анамнеза установлены частые ин
фекционные заболевания, наличие хрониче
475
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Эпидемиологическое
обследование
Распределение
обследованных
Подростки от 14 лет и старше
Школьники 9 14 лет
Младшие школьники
6 9 лет
Дошкольники 4 6 лет
Со сформированной аномалией
прикуса
С формирующейся
аномалией прикуса
С активно действующими
факторами риска
6 Здоровые
Ортодонта
Детского
стоматолога
Цель
Q>
е
е
го
Фн
IО.
ч»
*X
IС
>о
I
Организационные принципы
профилактики и ранней
морфофункциональной
коррекции при зубочелюстно
лицевых аномалиях,
сочетающихся с ретенцией
отдельных зубов
Индивидуальные занятия
с детьми и родителями
Групповые занятия
с медперсоналом
Санпросветительская
работа
Количество
вылеченных
с применением
аппаратов
,, Количество
V вылеченных без
ортодонтических
аппаратов
Нормализация
функций
Эффективное
устранение
парафункций
Повышение межальвеолярной
высоты
Миофизиотерапия
К7
Стимуляционная
терапия
Гимнастика для
мимических
и жевательных мышц
Оценка достигнутых
результатов
Ранняя морфофункцио
нальная коррекция
Рис. 11.62. Координатная система 3. Организационные принципы профилактики и ранней морфофункци
ональной коррекции при зубочелюстно лицевых аномалиях, сочетающихся с ретенцией отдельных зубов
11.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
ских заболеваний, общее ослабление организма.
Большинство родителей до обследования не по
дозревали, что у их детей имеются те или иные
нарушения. Психологическая подготовка помог
ла мобилизовать родителей и их детей на четкое
выполнение рекомендаций врачей.
Для коррекции общего состояния здоровья
пациенты пользовались нормализатором «Ме
див», что успех комплексного лечения и дости
жение устойчивых результатов после устранения
зубочелюстных аномалий.
В связи с сочетанием ретенции отдельных
зубов с аномальным положением других, с на
рушениями формы и размеров зубных рядов, их
смыкания в трех взаимно перпендикулярных на
правлениях целью лечения было устранение всех
морфологических, функциональных и эстетиче
ских отклонений.
Большое внимание следует уделять индиви
дуальному конструированию ортодонтических
аппаратов и приспособлений, а также использо
ванию съемных аппаратов протезов. В периодах
активного роста челюстей применяли, наряду с
мерами по оптимизации прорезывания и вытя
жения ретенированного зуба, ортодонтические
функционально действующие аппараты, норма
лизующие рост челюстей.
После хирургического обнажения коронки
ретенированного зуба лучших результатов при
зубоальвеолярном вытяжении достигали с помо
щью несъемных дуговых аппаратов (брекет сис
тем). Чаще применяли технику типа Рота.
Для вертикального перемещения зубов тре
бовались силы, в 3 раза меньшие, чем для дис
тального перемещения клыков. Рассасывания
корней перемещаемого зуба или соседних зубов
не наблюдали.
У одного пациента после обнажения коронки
ретенированного центрального резца при попыт
ке наложить лигатурную повязку на шейку зуба
произошел его вывих. Зуб был реплантирован
(рис. 11.64, 11.65). Осложнение возникло при
стремлении хирурга во время операции обнажить
всю коронку ретенированного зуба до его шейки.
Такое обнажение недопустимо. Следует обнажать
небольшой участок коронки зуба, достаточный
для приклеивания брекета, крючка или кнопки,
и делать это сразу же после обнажения зуба.
Рис. 11.63. Сравнение результатов применения
ГРВ до и после комплексного лечения: выявлено
улучшение здоровья
В процессе лечения по ортодонтическим по
казаниям удаляли отдельные комплектные зубы:
при нейтроокклюзии, резко выраженных нару
шениях положения зубов, дефиците места в зуб
ных рядах, макродентии чаще удаляли первые
или вторые премоляры на обеих челюстях; при
дистоокклюзии --- первые премоляры на верхней
челюсти; при мезиоокклюзии --- первые или вто
рые премоляры или разрушенные кариесом пер
вые постоянные моляры на нижней челюсти.
У пациентов с задержкой прорезывания от
дельных зубов или их стойкой ретенцией кроме
этой патологии наблюдали аномалии прикуса
в сагиттальном, вертикальном и трансверсаль
ном направлениях. Чем больше были выражены
морфологические нарушения, тем значительнее
были функциональные отклонения в зубоче
люстно лицевой области. Комплексное лечение
считали законченным лишь после устранения
всех изменений.
При подборе пациентов, принятых на обсле
дование и лечение, обязательным условием была
477
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
ис. 11.64. Модели челюстей пациента 11 лет:
1 --- ретенция 21, в результате применения съемной
расширяющей пластинки протеза для верхней челюсти
; с винтом, пружинами, кламмерами и накусочной площад
' кой создано место в зубной дуге для 21; 2 --- в 12,5 лет
проведена реплантация ретенированного 21
Рис. 11.65. Отдаленные результаты лечения
того же пациента (см. рис. 11.64) через 6 лет
ретенция отдельных зубов. Пациентов целесоо
бразно распределять в 5 групп, в зависимости от
степени выраженности зубочелюстных аномалий
и избираемых лечебных мероприятий.
1 я группа --- пациенты с задержкой проре
зывания отдельных постоянных зубов, наличием
факторов риска их ретенции и благоприятными
условиями для их выведения и установления в
зубной ряд. В процессе обследования пациентов,
в том числе изучения ОПТГ и моделей челюстей,
важно как можно раньше выявить факторы ри
ска ретенции отдельных зубов. В начале лече
ния, в его процессе и при завершении следует
ориентироваться на имеющиеся микропризнаки
нарушений. При обнаружении факторов риска
ретенции отдельных зубов с целью ускорения их
прорезывания, предупреждения неблагоприят
ных последствий и усугубления деформаций зуб
ных рядов и лица с возрастом не следует откла
дывать лечение в надежде на самопроизвольное
прорезывание зубов, а применять комплексные
лечебно профилактические мероприятия, даже
при задержке прорезывания зуба до 8 мес. по
сравнению с одноименным зубом, расположен
ным на противоположной стороне той же челю
сти. Такие пациенты нуждаются в диспансерном
наблюдении и рентгенологическом контроле за
формированием корней ретенированных зубов
1 раз в 3 мес. Сверхкомплектные и задержавши
еся временные зубы подлежат удалению. Одна
ко необходимо уточнять уровень расположения
ретенированного зуба в альвеолярном отростке,
угол наклона его продольной оси, определять от
клонения в форме, величине и направлении его
прорезывания, а также степени формирования
корня и только после этого планировать и про
водить комплекс лечебных мероприятий. Можно
устранить нарушения, способствующие задерж
478
11.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
задержка зуба в челюсти превышает 3 года по
сравнению со сроком его нормального прорезы
вания; окклюзионный участок его коронки на
ходится на II---III уровне альвеолярного отростка;
наклон продольной оси ретенированного зуба ---
до120°.
4 я группа --- пациенты с очень неблагопри
ятными условиями для выведения ретенирован
ного зуба: сверхкомплектный зуб расположен на
уровне апикальной трети корней соседних ком
плектных зубов, а именно на III---IV уровне; угол
наклона продольной оси сверхкомплектного и
комплектного зуба 120° и более; нередко наблю
дается деформация корней ретенированных ком
плектных зубов. Показания к исправлению зубо
челюстной аномалии следует решать совместно
с хирургом стоматологом и предупреждать па
циентов о сомнительных результатах лечения.
У таких пациентов можно сохранить временный
зуб с нерассосавшимся корнем и проводить дис
пансерное наблюдение за ними в течение 2 лет.
5 я группа --- пациенты с крайне неблагопри
ятными условиями для выведения ретенирован
ного зуба, когда ортодонтические мероприятия
не показаны, так как доступ к удалению сверх
комплектного или комплектного зуба крайне
невозможен; верхушка корня сформирована;
расположение продольной оси зуба не в направ
лении его прорезывания; зуб расположен на
III---IV уровне в альвеолярном отростке. Лучшим
способом оказания помощи является зубоче
люстное протезирование. Если ретенированный
зуб не препятствует исправлению зубочелюстной
аномалии, то его оставляют в челюсти и проводят
комплексное лечение для нормализации прикуса
(рис. 11.66 11.68).
В случаях недостатка места для ретенирован
ного зуба оно может быть увеличено не только
в результате ортодонтического лечения, но и за
счет межпроксимального частичного сошлифо
вывания эмали.
Завершают комплексное лечение пришлифо
выванием бугров отдельных зубов. При оценке
отдаленных результатов проверяют с помощью
окклюзографии нормализацию смыкания зуб
ных рядов и при показаниях избирательно при
шлифовывают бугры отдельных зубов, что обе
спечивает удобство для пациента и устойчивость
ке прорезывания ретенированного комплектно
го зуба после удаления задержавшегося времен
ного зуба, сверхкомплектных зубов (одного или
более), одонтомы, кисты. Важно, чтобы были
благоприятные условия для проведения хирур
гической операции и расширения промежутка в
зубной дуге для установления ретенированного
зуба в зубной ряд при несформированной вер
хушке его корня, расположении зуба в направ
лении его прорезывания или отклонении про
дольной оси зуба не более чем на 105°, а также
расположении коронки на I---II уровне в альвео
лярном отростке.
У всех пациентов этой группы были достиг
нуты положительные результаты комплексного
лечения, включавшего физиотерапевтические
процедуры. Начало прорезывания ретенирован
ных зубов наблюдали в сроки от 1 до 8 мес.
2 я группа --- пациенты с менее благоприят
ными условиями для выведения ретенированно
го зуба: наличие препятствия для его прорезыва
ния и установления в зубной ряд, залегание на
I---II уровне, нарушение наклона продольной оси
зуба до 120°, нарушение прикуса в сагиттальном,
вертикальном и трансверсальном направлени
ях, при которых требуется не только выведение
ретенированного зуба, но и лечение патологии
прикуса. По показаниям следует использовать
функционально действующие аппараты с различ
ными приспособлениями для исправления по
ложения зубов, расширения и удлинения зубного
ряда, для выведения ретенированного зуба. По
ортодонтическим показаниям удаляют отдель
ные зубы, в том числе комплектные, используют
для лечения эджуайз технику. Благоприятной для
лечения является несформированная верхушка
корня ретенированного зуба. После устранения
препятствий на пути его прорезывания, обна
жения части его коронки приклеивают брекет,
используют ортодонтическое вытяжение зуба в
сочетании с интенсивной физиотерапией. Это
позволяет изменить направление продольной оси
ретенированного зуба и постепенно установить
его в зубной ряд.
3 я группа --- пациенты с неблагоприятными
условиями для выведения ретенированного зуба:
затруднен доступ к удалению сверхкомплектно
го зуба, одонтомы, к обнажению коронки зуба;
479
Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов
Рис. 11.66. Зубные ряды пациентки 20 лет:
1 --- до лечения дизокклюзия в области резцов, клыков,
премоляров; 2 --- ОПТГ челюстей на этапе лечения: уда
лены первые премоляры на верхней челюсти, с помо
щью эджуайз техники устранена дизокклюзия; сверх
комплектный зуб, расположенный ниже верхушки корня
первого нижнего левого премоляра, не препятствовал
перемещению зубов; 3 --- прикус на этапе завершения
ортодонтического лечения
результатов лечения. Определить сроки лечения
пациентов с сочетанными аномалиями прикуса
сложно, так как при резко выраженных сагит
тальных и вертикальных аномалий прикуса оно
требует длительного времени.
После создания места в зубном ряду для ре
тенированного зуба при его расположении в на
Рис. 11.67. Окклюзограммы и прикус той же па
циентки (см. рис. 11.66):
1,2--- окклюзограммы до (1) и после (2) лечения; 3 --- j
; съемные ретейнеры с вестибулярными дугами и клам j
: мерами через 5 мес. пользования ими; 4 --- прикус при
проверке результатов лечения через 1 год 1 мес.
правлении прорезывания, при несформирован
ной верхушке его корня наблюдается перемеще
ние зуба по вертикали на 1,0---1,5 мм ежемесячно;
при комплексном лечении без вытяжения зуба, а
лишь с помощью раздражающей терапии (паль
цевой массаж, грязелечение, применение лазер
ного света, нормализатора «Медив») на ранних
стадиях задержки зубов происходит их переме
щение до 2 мм ежемесячно. После приклеивания
480
11.7. Хирургические, терапевтические и ортопедические стоматологические мероприятия
ГJ
!
Рис. 11.68. Та же пациентка (см. рис. 11.66,11.67):
слева --- до лечения; справа --- при проверке отдален
ных результатовлечения через 1 год 1 мес: формалина ;
улучшилась
рекета к обнаженной части ретенированного
/^ба для его вытяжения используют пружины,
игатурные повязки, эластичные кольца. Ско
эсть перемещения зуба этими приспособленн
ой --- в пределах 1 мм в месяц. Однако при рас
оложении коронки ретенированного зуба вдали
г гребня альвеолярного отростка, а именно на
эанице II и III уровней, а также на IV уровне,
шрость перемещения в начале лечения состав
ляет 0,5 мм в месяц, а после достижения I уровня
она увеличивается.
Отдаленные результаты комплексного лече
ния пациентов с различными видами аномалий
положения отдельных зубов, формы и размеров
зубных рядов, прикуса в сагиттальном, верти
кальном и трансверсальном направлениях, соче
тавшимися с ретенцией отдельных комплектных
и сверхкомплектных зубов, проверены у 62 %
пациентов, лечение которых было успешным.
Положительные результаты сохранились у 53 %
пациентов, у 3 % отмечено незначительное тес
ное положение передних зубов нижней челюсти,
у 4,6 % --- мало выраженное углубление резцо
вого перекрытия, у 1,9 % имелись промежутки
в области зубов, удаленных по ортодонтическим
показаниям. Пациенты 4 й и 5 й групп не явля
лись для проверки результатов лечения, несмотря
на неоднократные вызовы.
В заключение следует подчеркнуть, что за
держка сроков прорезывания какого либо зуба
на 8 мес. по сравнению с одноименным зубом на
той же челюсти, но с противоположной сторо
ны является показанием к рентгенологическому
обследованию. Внутриротовые близкофокусные
рентгенограммы зубов и альвеолярного отрост
ка в области задержавшегося в челюсти зуба по
зволяют получить более точную информацию о
наличии препятствия на пути его прорезывания,
чем ортопантомографическое исследование челю
стей, наметить план терапевтических мероприя
тий и без промедления приступить к его осущест
влению. Многосторонние исследования и ком
плексное лечение позволяют ускорить выведение
ретенированных зубов и их установление в зубной
ряд. Если верхушка корня ретенированного зуба
сформирована, то показана срочная комплексная
помощь с учетом уровня залегания зуба в альвео
лярном отростке, наклона его продольной оси и
сопутствующих зубочелюстных аномалий.
Глава 12
Врожденныедефектызубныхрядов,
оказаниекомплексной
медицинскойпомощи
Врожденное отсутствие отдельных зубов,
их множественное отсутствие и послед
ствия этой аномалии изучали многие оте
чественные авторы [Хорошилкина Ф. Я., 1960;
Ильина Маркосян Л. В., 1961; Точилина Т. А.,
1984; Агаджанян С. X., 1986; Бондарец Н. В.,
1990; Камышева Л. И., 1993; РабухинаН. А., 1998
и др.]. Только клиническое обследование не по
зволяет с уверенностью констатировать адентию
отдельных зубов и дифференцировать ее с ранней
их потерей или ретенцией. Более информативно
рентгенологическое обследование челюстей, а
именно изучение их ОПТГ.
В связи с внедрением в практику метода орто
пантомографического исследования челюстей
появилась возможность изучать степень фор
мирования и рассасывания корней временных
зубов, соотношение этих зубов с соседними и
противостоящими зубами, длительность задерж
ки временных зубов после периода их физиоло
гической смены. Сроки смены временных зубов
постоянными различны в их отдельных группах:
смена резцов в норме происходит в возрасте
7---9 лет, моляров--- 9---11, клыков--- 10 12 лет
(на верхней челюсти смена всех временных зубов
заканчивается обычно на полгода позже, чем на
нижней). Задержавшимися считаются те времен
ные зубы, которые находятся в зубных рядах че
рез 2 года после периода их физической смены.
За рубежом отдельные авторы различают сле
дующие варианты врожденного отсутствия зубов
с учетом их количества: менее 6 зубов, более 6 зу
бов и полное отсутствие их зачатков. В период
прикуса временных зубов отсутствие их зачатков
называют гипо , олиго или анолактодентией; Е
период прикуса постоянных зубов --- гипо , оли
го или анодентией.
По мнению Ф. Я. Хорошилкиной, такое мно
гообразие терминов неудобно в практической
работе и их применение не является точным, так
как в периоде прикуса временных зубов важно
в первую очередь учитывать, каких временных
зубов нет, отсутствуют ли при этом зачатки по
стоянных зубов, какие именно и сколько; как
отразилось отсутствие зубов на формировании
зубочелюстной системы и лица; каков будет план
комплексных лечебных мероприятий и в какой
последовательности они будут применены; каков
долгосрочный прогноз лечения. В периоде при
куса постоянных зубов важно учитывать, какие
именно зачатки зубов отсутствуют; как располо
жены имеющиеся зубы и как они смыкаются в
482
эянных зубов
окклюзии; сколько сохранилось в зубных рядах
временных зубов и каково состояние их корней;
сочетается ли врожденное отсутствие отдельных
или всех зубов с нарушением развития других
производных эктодермы (волос, кожи, ногтей,
хрусталика глаза, слизистых оболочек) или нет;
каков будет план комплексных лечебных меро
приятий и в какой последовательности они будут
применены; каков долгосрочный прогноз лече
ния.
Среди пациентов, обратившихся за орто
донтической помощью с различными видами
зубочелюстных аномалий, на основании орто
пантомографического исследования челюстей
С. X. Агаджанян (1985) выявил адентию до 2 зу
бов у 48,5 % пациентов, до 4 зубов --- у 15,9 %,
от5до10зубов---у15,3%,более10зубов---у
20,3 % лиц. Адентия боковых резцов верхней че
люсти составила 18,5 %, вторых премоляров ---
23,8 %, первых и вторых постоянных моляров
наблюдалась лишь при множественной адентии
(более 10 зубов), но чаще при гипогидротиче
ской эктодермальной дисплазии. В старшем воз
расте задержавшиеся в зубных рядах временные
вторые моляры при адентии постоянньх вторых
премоляров наблюдались у 38,3 % пациентов.
Размер всех постоянных зубов при множествен
ной адентии статистически достоверно мень
ше, чем при ортогнатическом прикусе, в част
ности: первых премоляров верхней челюсти на
1,56 ±0,18 мм, нижних--- на 1,4 ±0,10 мм, пре
моляров верхней челюсти --- на 0,86 ± 0,14 мм,
нижних --- на 1,10 ± 0,07 мм. Размеры первых
и вторых постоянных моляров меньше средней
нормы, однако разница менее выражена.
12.1. Врожденное отсутствие
до 10 постоянных зубов
Зубной ряд, в котором отсутствуют отдельные
зубы, обычно недоразвит, между зубами имеются
тремы, передние зубы противостоящего зубного
ряда располагаются тесно, высота нижней части
лица уменьшена.
Адентия зачатков постоянных боковых резцов
верхней челюсти. При адентии боковых резцов на
верхней челюсти обычно наблюдается диастема,
которая подлежит устранению путем мезиально
го перемещения центральных резцов. В отдель
ных случаях, чаще при адентии отдельных резцов
на нижней челюсти и мезиальном наклоне зачат
ков клыков, стремятся установить постоянные
клыки рядом с центральными резцами, если их
бугры имеют округлую форму. По показаниям
одновременно с ортодонтическим устранением
диастемы перемещают клыки дистально, после
чего замещают отсутствующие зубы путем про
тезирования.
Для определения плана ортодонтического
лечения при адентии верхних боковых резцов
необходимо измерить величину диастемы (мм),
углы наклона продольных осей клыков, устано
вить разновидность аномалии прикуса в 3 вза
Рис. 12.1. Адентия верхнего правого бокового
резца, места для него в зубной дуге недостаточ
но, мезиально сместился верхний правый посто
янный клык, диастема между верхними централь
нымирезцами,ретрузиярезцовверхнейинижней
челюстей, глубокое резцовое перекрытие:
1 --- окклюзия зубных рядов; 2 --- вид со стороны жева
тельной поверхности верхнего зубного ряда
483
Глава 12. Врожденные
Рис. 12.2. Диагностические модели челюстей:
1 --- до лечения --- адентия постоянных верхних боковых резцов и нижнего правого центрального резца;
диастема между центральными резцами верхней челюсти, равная 5 мм; 2 --- центральные резцы верхней
челюсти перемещены мезиально с помощью ортодонтического аппарата; 3 --- клыки установлены рядом
с центральными резцами --- отдаленные результаты через 2 года; 4 --- ОПТГ челюстей того же пациента
до лечения
,
^__---,---__^.
имно перпендикулярных направлениях. Если до
прорезывания клыков верхней челюсти выявлен
мезиальный наклон их коронок при диастеме в
пределах до 2,5 мм, то можно подождать проре
зывания клыков. Саморегуляция диастемы мо
жет наступить после предварительной пластики
484
с. 12.3. У девочки снижена высота нижней части лица (1,2); адентия верхних боковых резцов, диасте
а, равная 7,5 мм, низкое прикрепление широкой уздечки верхней губы, глубокое резцовое перекрытие (3)
по показаниям низко прикрепленной уздечки
верхней губы с иссечением ее волокон, вплета
ющихся в межальвеолярную перегородку. У та
ких пациентов можно сохранить в зубном ряду
временные клыки при наличии у них нерассосав
шихся корней. Форму коронок клыков изменяют
с помощью композитных материалов, уподобляя
их резцам.
При адентии одного верхнего бокового резца и,
нередко, шиловидной форме другого нарушается
наклон осей центральных резцов. Целесообразно
исправить аномалию и завершить лечение по по
казаниям путем протезирования (рис. 12.1).
При ортодонтической подготовке полости рта
к протезированию при частичной адентии не
редко необходимы изменения ангуляции и тор
ка резцов верхней и нижней челюстей с одно
временной коррекцией зубоальвеолярной высо
ты в передних и боковых участках зубных рядов
(рис. 12.2).
При резко выраженной диастеме и низком
прикреплении уздечки верхней губы показаны
пластика уздечки и иссечение волокон ее основа
ния, вплетающихся в срединную межальвеоляр
ную перегородку перед ортодонтическим устра
нением диастемы (рис. 12.3).
При адентии верхних боковых резцов умень
шается овал верхнего зубного ряда, нередко воз
никает обратное резцовое перекрытие со сме
щением нижней челюсти вперед. Если пациент
отказывается от ортодонтического устранения
зубочелюстной аномалии, то можно изготовить
съемный протез, замещающий дефект верхнего
зубного ряда и установить нижнюю челюсть без
ее привычного смещения вперед, в сторону. Та
кое лечебное мероприятие способствует норма
лизации речи, глотания и предотвращает патоло
гические изменения в ВНЧС (рис. 12.4).
Врожденное отсутствие отдельных зубов и
диастема нередко являются семейной особен
ностью.
Адентия вторых премоляров. Адентия вторых
премоляров нередко сочетается с адентией боко
вых резцов верхней челюсти и третьих моляров
одной или обеих челюстей. При такой патоло
гии наблюдается недоразвитие той челюсти, на
которой отсутствует наибольшее количество по
стоянных зубов (рис. 12.5, 12.6).
Нередко наблюдают адентию вторых премоля
ров: одного, двух, на одной челюсти или обеих че
люстях, но чаще на нижней челюсти (рис. 12.7,12.8).
Адентия 1 или 2 боковых резцов на верхней
челюсти нередко сочетается с адентией вторых
премоляров на одной или обеих челюстях. У та
ких пациентов в зависимости от возраста, выра
женности нарушений и лечебных мероприятий
может быть создано место в зубной дуге для от
сутствующих зубов путем расширения промежут
485
Рис. 12.4. Адентия боковых резцов и вторых премоляров верхней челюсти,
центральных и боковых --- нижней; диастема равна 9 мм (/); после устранения
диастемы отсутствующие зубы замещены съемными протезами (2); боковая ТРГ
головы: углы NSAr= 133,5°, SArGo= 143°, ArGoGn = 117,5°; суммарный угол по
Bjork = 394° свидетельствует о вертикальном направлении роста нижней челюсти
и тенденции к развитию дизокклюзии (3); ОПТГ челюстей пациентки, выполнен
ные на этапе устранения диастемы (4); через 2 года улучшилось расположение
продольных осей резцов и клыков (5)
ка, устранения наклонов соседних зубов в сторо
ну дефекта и нормализации прикуса, а дефекты
замещены путем протезирования с применением
съемных и несъемных конструкций. В старшем
возрасте широко используют имплантаты. Дру
гой способ лечения --- мезиальное перемещение
моляров в сторону отсутствующих вторых премо
ляров и обеспечение непрерывного зубного ряда
(см. рис. 8.3).
Адентия отдельных зубов (боковых резцов
верхней челюсти, вторых премоляров) нередко
сочетается с другими зубочелюстными аномалия
486
12.1. Врожденное отсутствие до 10 постоянных зубов
Рис. 12.7. Адентия левого второго премоляра
нижней челюсти:
Рис. 12.5. Адентия вторых премоляров на ниж
ней челюсти, сочетающаяся с адентией третьих
моляров на той же челюсти
1 --- имеется временный второй моляр с нерассасавши
мися корнями, подлежащий сохранению; 2--- времен
ный моляр удален, зачаток второго правого верхнего
премоляра повернут по вертикальной оси, места для
него в зубном ряду недостаточно; бугровое смыкание
боковых зубов справа
Частичная адентия вторых премоляров.
Принципы лечения с учетом возраста
и морфо функциональных нарушений
Сохранение
временного
моляра на
недоразвитой
челюсти
Удаление
временного
моляра
на чрезмерно
развитой челюсти
при тесном
положении зубов
и ортодонтическое
исправление
положения зубов
Удаление
временного
моляра,
мезиальное
корпусное
перемещение
постоянных
моляров
с помощью
несъемной
. дуговой техники
Раскрытие места
для премоляров,
протезирование,
введение
имплантатов
Удаление
третьих
моляров на
чрезмерно
развитой
челюсти
при адентии
на недораз
витой
Рис. 12.6. Принципы лечения при адентии вторых премоляров
Глава 12. Врожденные дефекты зубных рядов
Рис. 12.8. Боковые ТРГ головы пациентов:
--- 9 лет --- адентия 5 постоянных зубов, обратное резцовое перекрытие, нормаль
ное смыкание боковых зубов; 2--- 12 лет--- адентия 6 постоянных зубов, краевое
смыкание резцов, мезиальное смыкание боковых зубов
ми, в частности с ретенцией постоянных клыков,
чаще верхней челюсти, дистальной транспозици
ей их зачатков.
Лечение больных с частичной адентией вклю
чает предварительные ортодонтические меропри
ятия и последующее зубочелюстное протезирова
ние. Задачи ортодонтического лечения: устране
ние диастемы, трем, мезиальное перемещение (по
показаниям) верхних клыков на место отсутству
ющих боковых резцов, сохранение задержавших
ся временных клыков для обеспечения непрерыв
ного зубного ряда, изменение формы зубов путем
протезирования, введение имплантатов, замеще
ние отсутствующих зубов съемными или несъем
ными протезами, повышение высоты нижней
части лица. Для нормализации роста челюстей и
функций зубочелюстной системы в период смены
зубов необходимо применять съемные протезы
с активно действующими элементами (винтами,
пружинами, дугами), а также функционально
действующие аппараты, после завершения ро
ста --- эджуайз технику (рис. 12.9, 12.10).
12.2. Врожденное отсутствие
более 10 постоянных зубов
У некоторых пациентов отмечают врожденное
множественное отсутствие зубов без измене
ния развития других производных эктодермы
(рис. 12.11).
У пациентов с ГЭД мало волос, они светло
го цвета, брови недоразвиты, ресницы растут
кустиками; кожа сухая, морщинистая, нередко
пигментированная вокруг глаз и рта; ногти де
формированы; зрение нарушено --- пользуются
очками с детства. По эстетическим отклонени
ям, состоянию психоневротического статуса и
общим нарушениям организма пациенты этих
двух групп различаются. Общим для них являет
ся лишь врожденное отсутствие зачатков более
10 постоянных зубов (рис. 12.12).
12.2.1. Адентия более 10 зубов
без нарушения других производных
эктодермы
Вероятность нарушений положения зубов, фор
мы зубных рядов и прикуса в сагиттальном,
трансверсальном и вертикальном направлениях
зависит от количества врожденно отсутствую
щих зачатков постоянных зубов, сохранения в
зубных рядах временных зубов, их количества
и расположения (рис. 12.13). С возрастом де
фекты окклюзии зубных рядов становятся более
выраженными, особенно в случаях запоздалого
первичного обращения пациента к врачу орто
донту.
Перед началом ортодонтического лечения и
зубопротезированием проводят обследование па
циента, включающее:
488
Рис. 12.9. ОПТГ челюстей девочки:
1 --- до лечения (11 лет) --- адентия 5 зубов: верхнего
правого бокового резца и 4 вторых премоляров; диасте
ма между центральными резцами верхней челюсти; 2 ---
в 15 лет с помощью эджуайз техники устранена диасте
ма; мезиально перемещены моляры; на месте верхнего
правого бокового резца установлен имплантат; 3 --- на
имплантате укреплена керамическая коронка
1. Изучение фотографий лица с детского воз
раста для выявления смешений нижней че
люсти, асимметрий лила, укорочения его ниж
ней части.
2. Сбор анамнеза, уточнение возрастного пе
риода потери временных и постоянных зубов.
3. Рентгенологический контроль (ОПТГ челю
стей) --- определение величины и локализации
Г 1Kb'
'""*
чг
Рис. 12.10. Та же пациентка (см. рис. 12.9):
1 --- на завершающей стадии ортодонтического лечения
: эджуайз техникой; 2--- после лечения и протезирова
ния
Рис. 12.11. Пациенты с множественной аденти
ей: отсутствуют зачатки боковых резцов на верх
ней челюсти, центральных резцов на нижней,
вторых премоляров и третьих моляров на обеих
челюстях, т. е. по 12 зачатков постоянных зубов;
волосы развиты нормально
дефектов зубных рядов: наклонов, корпусного
смешения соседних и противостоящих зубов,
нарушений окклюзии зубных рядов, наличия и
степени формирования всех постоянных зубов,
рассасывания корней всех временных зубов.
4. Изучение моделей челюстей, особенностей
дефектов зубных рядов, формы и уровня рас
положения гребня альвеолярного отростка.
5. Клиническое определение морфофункцио
нального состояния зубочелюстной системы,
в том числе ВНЧС.
489
Глава 12. Врожденные дефекты з
Адентия
до 10 зубов
Адентия
верхних
боковых резцов
Адентия
отдельных
или всех вторых
премоляров
Адентия
отдельных
или всех
третьих моляров
Отклонения:
морфологические,
функциональные,
Окклюзия
боковых зубов:
нейтро , дисто ,
мезио
Наличие
окклюзионного
смыкания
отдельных зубов
Отсутствие
окклюзионного
смыкания
отдельных зубов
Адентия более
10 зубов
Без нарушения
развития других
производных
эктодермы
С нарушением
развития других
производных
эктодермы
Гипогидротическая
эктодермальная
дисплазия /
'ис. 12.12. Классификация нарушений в зубочелюстно лицевой области, вызванных
частичной и множественной адентией, с учетом морфологических, функциональных и
эстетических отклонений (по Ф. Я. Хорошилкиной, С. А. Агаджаняну, 1986)
6. Уточнение, пользовался ли пациент съемны
ми или несъемными протезами, распорками,
ортодонтическими аппаратами, какими и как
долго (рис. 12.14).
Основные задачи комплексного стоматоло
гического лечения пациентов с множественной
адентией (см. таблицу):
1. Улучшение эстетики лица и улыбки.
2. Улучшение функций глотания и жевания, что
позволяет расширить диету ребенка и способ
ствует нормализации его физиологического и
соматического развития.
3. Создание условий для рационального зубо
челюстного протезирования: устранение не
правильного наклона продольных осей зубов
(временных и постоянных), по показаниям ---
трем между зубами; нормализация альвеоляр
ной высоты, ее фиксация и замещение эф
фектов зубных рядов путем протезирования,
устранение привычного выдвижения нижней
челюсти и ее смещений в сторону.
j
Рис. 12.13. Адентия зачатков 18 постоянных зу
бов; устранен латеральный наклон коронок вре
менных клыков перед зубочелюстным протези
рованием
490
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
Рис. 12.14. Множественное врожденное отсутствие зачатков постоянных зубов, привычное смещение
нижней челюсти вперед, укороченная нижняя часть лица, вогнутый профиль; нормальное развитие волос,
бровей, ресниц, кожи
Таблица
Врожденное отсутствие более 10 зачатков постоянных зубов при эктодерма л ьной дисплазии и
ГЭД, морфологические и функциональные нарушения, выбор комплексной медицинской помощи
Морфологические и функциональные нарушения
Вид комплексной медицинской помощи
I Микродентия имеющихся временных и постоянных
зубов; наличие отдельных задержавшихся временных
зубов; нередко шиповидная, конусовидная форма цен
тральных постоянных резцов верхней челюсти; диастема
между центральными резцами верхней челюсти; тремы,
нарушения углов наклона продольных осей зубов, чаще
центральных резцов верхней челюсти (их ангуляции
и торка), при врожденном отсутствии резцов и лате
ральном отклонении временных клыков на нижней
челюсти; наличие протяженных дефектов зубных рядов;
снижение зубоальвеолярной высоты; нередко отсутствие
контактирующих зубов верхней и нижней челюстей,
относительная макроглоссия, низкое положение языка
(глоссоптоз); недоразвитие альвеолярных отростков или
их отсутствие при адентии всех временных и постоянных
зубов; нарушение формы лица: недоразвитие носовых
костей, углубленная форма спинки носа, укорочение
нижней части лица, утолщенные выступающие зубы,
провисание дна полости рта и, как следствие, двойной
подбородок; при ГЭД: гипотрихоз, недоразвитие ногтей,
слизистых оболочек, потовых и сальных желез; кожа
морщинистая, нередко пигментированная вокруг глаз
и рта; нарушения хрусталиков глаз и зрения (пользова
| ние очками с 7---9 лет); нарушения функций жевания,
глотания; низкий тембр голоса до периода полового со
зревания; озлобленность, ранимость; общие заболевания
организма (язвенная болезнь, эндокринопатия и др.)
Ортодонтическая подготовка перед протезированием:
исправление ангуляции и торка отдельных зубов; созда
ние по возможности контактов между зубами верхней и
нижней челюстей и фиксированной зубоальвеолярной
высоты; устранение диастемы между центральными рез
цами верхней челюсти; устранение привычных смеще
ний нижней челюсти; устранение вредных привычек.
Хирургическая подготовка перед протезированием: плас
тика уздечки верхней губы, аномальной уздечки языка,
удаление зубов и корней, не подлежащих лечению; вве
дение имплантатов; челюстно лицевые корригирующие
операции, включающие контурную пластику спинки
носа, нижнечелюстную остеостомию, гениопластику,
костнопластическую операцию по Le Fort или остеод
истракцию верхней челюсти.
Терапевтическая стоматологическая подготовка перед про
тезированием: тщательное лечение временных и посто
янных зубов, оздоровление слизистой оболочки полости
рта; обучение уходу за зубами и слизистой оболочкой.
Зубочелюстное протезирование: нормализация формы
коронок зубов; создание контактов между отдельными
парами зубов верхней и нижней челюстей с помощью
коронок; замещение отсутствующих зубов съемными
пластиночными протезами.
Физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика.
Помощь (по показаниям) специалистов различных профи
лей медицины
491
Глава 12. Врожденные дефекты зубных рядов
Рис. 12.15. Множественное
врожденное отсутствие зубов,
привычное выдвижение нижней
челюсти (7); после ортодонти
ческого лечения и зубочелюст
ного протезирования (2)
4. Нормализация положения языка в покое и во
время функций.
5. Улучшение речи, включая произношение ши
пящих и свистящих звуков.
6. Улучшение психологического и эмоциональ
ного состояния пациента.
После исправления по показаниям положе
ния отдельных зубов, создания по возможности
окклюзивных контактов между некоторыми зу
бами верхней и нижней челюстей и устранения
привычных смешений нижней челюсти избира
ют возможные конструкции протезов для заме
щения дефектов зубных рядов: несъемных коро
нок на отдельные зубы, адгезивных мостовидных
протезов, частичных съемных пластиночных
протезов, фиксируемых с помощью различных
вестибулярных дуг, телескопических коронок и
других приспособлений, перекрывающих зубы
съемными протезами, а также протезов с опорой
на имплантаты (рис. 12.15---12.19). Наибольшие
затруднения при зубочелюстном протезировании
возникают при наличии одного моляра на ниж
ней челюсти, т. е. при возможной односторонней
опоре протеза на собственный зуб, расположен
ный в боковом участке челюсти. Лучшим реше
нием является введение имплантатов в передний
участок нижней челюсти.
12.2.2. Гипогидротическая
эктодермальная дисплази
Стратегия и тактика лечения при врожденном
множественном отсутствии зубов разработаны
недостаточно. Оказание помощи пациентам с
Рис. 12.16. ОПТГ челюстей --- врожденное от
сутствие зачатков 13 постоянных зубов:
ле
1 --- до ортодонтического лечения: медиальное сме
щение и поворот по оси клыков верхней челюсти, дис
тальное отклонение оси левого клыка нижней челюсти;
адентия боковых резцов и четырех премоляров верхней
челюсти, левого премоляра и вторых моляров нижней
челюсти, третьих моляров обеих челюстей; наличие
задержавшихся временных зубов: на верхней челю
сти --- левого клыка, всех временных моляров; на ниж
ней --- корня левого клыка; 2 --- после ортодонтическо
гоустранения диастемы междуцентральными резцами
верхней челюсти, удаления верхних правого временно
го моляра и левого клыка, корня нижнего левого клыка
верхние постоянные клыки перемещены дистально, а
боковые зубы мезиально, обеспечено зубоальвеоляр
ное удлинение в области верхних вторых временных мо
ляров; исправлено положение нижнего левого клыка;
устранены тремы между нижними передними зубами
492
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
Рис. 12.17. Диагностические модели челюстей, полученные у той же пациентки после ортодонтического
1 лечения перед зубочелюстным протезированием (7); дефекты зубного ряда замещены несъемной адге
зивной шиной --- мостом {2 4); прикус после протезирования (5) (см. рис. 12.16)
Рис. 12.18. Документация комплексного лечения пациентки 18 лет при врожденном отсутствии зачатков
24 постоянных зубов (см. рис. 12.16):
1 --- ОПТГ челюстей; 2 --- укреплены 4 имплантата в переднем участке нижней челюсти; 3 --- на этапе устранения диа
стемы с помощью эджуайз техники, укреплен несъемный протез на имплантатах на нижней челюсти; 4,5 --- съемный
протез для нижней челюсти
диагнозом ГЭД вызывает значительные затруд
нения у врачей ортодонтов.
По данным Н. В. Бондарен (1990), эти виды
патологии встречались со следующей частотой:
отсутствие менее 6 зубов --- у 54,2 % пациентов,
более 6 --- у 25,1 %, множественное врожденное
отсутствие зубов в сочетании с эктодермальной
дисплазией --- у 13,5 %, в сочетании с ГЭД --- у
7,2 %. У некоторых пациентов адентия являлась
семейной особенностью (рис. 12.20).
493
Глава 12. Врожденные,
п
Рис. 12.19. Стадии лечения той же пациентки (1, 2) и отдаленные результаты
(3)(см. рис. 12.16 12.18)
Рис. 12.20. Семейный одонтогипотрихический синдром:
1 --- у отца; 2 3 --- у дочери: до зубочелюстного протезирования (2) и после замещения
отсутствующих зубов съемными протезами (3)
Н. В. Бондарен (1990) обобщила наблюде
ния, полученные при лечении 778 пациентов с
адентией, из них у 375 выявлена множественная
адентия. Наиболее выраженные нарушения были
у 56 пациентов с ГЭД, у которых со времени рож
дения отсутствовало 1507 постоянных зубов, что
составило в среднем 27 зубов в расчете на одного
пациента. У 10 пациентов было полное врожден
ное отсутствие зубов.
Типичными признаками множественной аден
тии являются микродентия имеющихся зубов,
диастемы, тремы, протяженные дефекты зубных
рядов, недоразвитие альвеолярных отростков,
привычное смещение нижней челюсти вперед,
что придает лицу ребенка и подростка типичное
старческое выражение, присущее беззубым паци
ентам. У детей, подростков и взрослых при ГЭД
недоразвиты брови, ресницы, волосяной покров
головы. Дефекты зубных рядов наиболее выраже
ны при множественной адентии, в том числе при
ГЭД (рис. 12.21).
Дети, не имеющие достаточного количества зу
бов, не общительны, легко ранимы и возбудимы,
глубоко страдают от своего уродства (рис. 12.22).
Для пациентов с ГЭД характерна и относи
тельная макроглоссия, пациенты могут достать
кончиком языка до нижней поверхности носа и
дотянуться до подбородка. Язык обычно широ
494
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
1
Рис. 12.21. Разновидности типичных дефектов зубных рядов при
врожденном частичном отсутствии зубов по Н. В. Бондарец (1990):
/ --- на верхней челюсти; 2--- на нижней челюсти
Глава 12. Врожденные дефекты зубных ряд
Рис. 12.22. Диагностические модели челюстей пациентки до лечения (/),
после нормализации формы временных и постоянных зубов с помощью
несъемных протезов (2) и замещения отсутствующих зубов съемными про
тезами (3); контуры, скопированные с ОПТГ челюстей той же пациентки:
множественная адентия, отсутствие 25 постоянных зубов, наличие задер
жавшихся временных зубов (4)
кий, нередко складчатый, в покое жесткий, осо
бенно в области корня (рис. 12.23).
По данным Н. В. Самойловой, при адентии
более 10 постоянных зубов характерны следую
щие особенности строения лицевого отдела че
репа: верхняя и нижняя микро и ретрогнатия;
передняя ротация нижней челюсти, обусловли
вающая укорочение нижней части лицевого от
дела черепа и его передней общей высоты; ги
подивергентный тип лица. Для множественной
адентии, сочетающейся с ГЭД, кроме описанных
нарушений, типичны укорочение передней и зад
ней высот средней зоны лицевого отдела черепа,
их относительное равенство.
При ГЭД [Хорошилкина Ф. Я., 1970; Самой
лова Н. В., 1990] выявлены ретропозиция носовых
к
в
н
.
':
Ц
Vу
г
«5
т
г
496
з:
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
Рис. 12.23."ГЭД: адентия 18 постоянных зубов,
гипотрихоз, наличие временных клыков на верх
ней челюсти; относительная макроглоссия
Г
При планировании ортодонтического лече
ния и зубочелюстного протезирования следует
стремиться к сохранению как временных, так и
постоянных зубов на максимально длительный
срок. Все кариозные зубы должны быть тщатель
но вылечены. При наличии разрушенных коро
нок зубов после их лечения и, при необходимо
сти, пломбирования каналов следует укреплять
на них восстановительные коронки или колпач
ки. Расширяются показания к сохранению вы
леченных и запломбированных корней, покры
ваемых металлическими колпачками.
При получении оттисков с челюстей, особен
но при ГЭД, важно учитывать возможное сме
щение слизистой оболочки в области гребня аль
веолярного отростка и бугров верхней челюсти
(рис. 12.25,12.26), следует получать разгрузочные
слепки.
Рис. 12.24. Гипотрихоз в сочетании с множе
ственной адентией: волосы ломкие, короткие
костей, увеличение вогнутости их наружной по
верхности, что способствует западению спинки
носа и в сочетании с недоразвитием альвеолярных
отростков и передней ротацией нижней челюсти
усугубляет вогнутость профиля лица. По данным
авторов, адентия встречается у 16,88 ± 0,96 % па
циентов, обратившихся за ортодонтической по
мощью, в том числе адентия временных зубов ---
у 2,04 ± 0,36 %. Установлена взаимосвязь частич
ной адентии с нарушениями кожи и ее дериватов
(волос, ногтей) у 62,1 ± 3,9 % пациентов, зре
ния---у40±3,9%,ЛОР органов---у34±3,8%,
пищеварительной системы --- у 28,7 ± 3,7 %
(рис. 12.24).
Рис. 12.25. Гипогидротическая эктодермальная
дисплазия:
1 --- типичные нарушения лица; 2 --- отсутствие носо
вых костей; 3 --- шиловидная форма коронок верхт
центральных резцов
хних
32.3 161
497
Глава 12. Врожденные дефекты зубных рядов
Рис. 12.26. Гипогидротическая эктодермальная дисплазия:
1 4 --- на верхней челюсти в 4 года имеются шиповидные временные центральные
резцы и зачатки постоянных; 5 --- первые съемные пластиночные протезы выполне
ны до устранения диастемы; 6 --- улучшилась форма профиля i
Если при множественной адентии отсутствует
смыкание зубных рядов, то желательно создать
контакты между парами верхних и нижних зу
бов за счет их ортодоптического перемещения, а
также изменения формы их коронок путем про
тезирования. После этого отсутствующие зубы
замещают съемными протезами.
Дети и подростки с множественной адентией
нуждаются в раннем комплексном стоматологи
ческом лечении, предусматривающем ортодонта
ческие, протетические и нередко хирургические
мероприятия.
Для нормализации формы зубов у детей млад
шего возраста применяют в основном пластмас
совые коронки на передние зубы и металлические
на боковые (рис. 12.27). Отсутствующие зубы за
мещают съемными пластиночными протезами
с опорно удерживающими кламмерами. Особое
внимание следует уделять правильному оформ
лению границ протезов с учетом функций мягких
тканей, анатомической ретенции, адгезии, при
менять опорно удерживающие кламмеры, теле
скопическую систему укрепления съемных про
тезов. При их припасовывании важно обеспечить
множественные контакты между естественными
и искусственными зубами при различных видах
окклюзии зубных рядов (рис. 12.28---12.30).
Базис съемных протезов используют для укрепле
ния ортодонтических деталей: рукообразных пру
жин с завитком и других для устранения диастемы
и наклонов зубов, накусочных площадок для по
вышения высоты нижней части лица, наклонных
плоскостей для исправления положения зубов и
устранения смещений нижней челюсти и т. д.
В процессе нёбного наклона резцов верхней
челюсти с помощью вестибулярной дуги может
произойти нежелательное мезиальное смещение
боковых зубов. В связи с этим лучших резуль
1
498
1
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
Рис. 12.27. ГЭД у девочки 4 лет:
1,2 --- редкие пушковые волосы, недоразвитие бровей и ресниц; резкое снижение высоты нижней части лица; 3 --- аден
тия 16 временных зубов, конусовидная форма центральных резцов и клыков; 4 --- нормализована форма лица с помощью
перекрывающего зубы съемного протеза для верхней челюсти и съемного протеза для беззубой нижней челюсти
Рис. 12.28. Диагностические модели челюстей пациентки с ГЭД, дина
мические наблюдения:
/ --- 7 лет: наличие постоянных центральных резцов на верхней челюсти, времен
ных клыков на верхней и нижней челюстях, правого временного моляра на верхней
челюсти (отсутствующие зубы нижней челюсти замещены съемным протезом); 2 ---
12 лет: на постоянных центральных резцах и временных клыках верхней челюсти,
имевших нарушенную форму, укреплены коронки из пластмассы, на временном
верхнем втором правом моляре и временных клыках нижней челюсти укреплены
металлические коронки; 3 --- 40 лет: потерян левый нижний временный клык; паци
ентка пользовалась съемными протезами для верхней и нижней челюстей с 5 лет
татов можно достичь, применяя лицевую дугу,
соединенную со скользящей назубной дугой, с
внеротовой резиновой тягой к головной шапоч
ке или шейной повязке. Можно использовать
скользящую назубную дугу, соединенную с ли
цевой, концы которой вводят в навитые трубки
на кламмерах Адамса [по Вольскому Э. А., 1977].
Такой вариант протеза обеспечивает надежный
нёбный наклон верхних резцов без смещения бо
ковых зубов.
499
Глава 12. Врожденные дефекты зубных рядов
12.29. Рентгенограммы той же пациентки
(см. рис. 12.28):
--- в 7 лет после устранения диастемы; 2--- боковая
ТРГ головы в 12 лет; 3--- ОПТГ челюстей в 45 лет: рез
кое недоразвитие альвеолярных отростков челюстей
При лечении мезиального прикуса и пока
заниях к протрузии верхних резцов, ретрузии
нижних и устранению привычного выдвижения
нижней челюсти наилучшие результаты отмеча
ют, применяя аппарат Брюкля. С помощью этого
аппарата, его наклонной плоскости и накусочной
площадки можно обеспечить не только вестибу
лярное отклонение резцов верхней челюсти, но
и зубоальвеолярное укорочение в их области, что
бывает показано при адентии нижних постоян
ных резцов и отсутствии временных.
После достижения положительных результа
тов ортодонтического лечения для закрепления
положения зубов изготавливают съемный ре
тенционный протез для верхней челюсти, заме
щающий отсутствующие верхние зубы и плотно
прилегающий к нёбной поверхности коронок
перемещенных резцов.
Большие трудности возникают при протези
ровании пациентов с ГЭД, наличием резко вы
раженного торуса на нёбе, экзостозов на нижней
челюсти (рис. 12.31---12.33).
Ортодонтическое лечение в сочетании с им
плантацией и зубочелюстным протезированием
не всегда обеспечивают восстановление гармо
нии лица. Анализ боковой ТРГ головы пациента
(рис. 12.34) свидетельствует, что профиль лица не
восстановлен до нормы, требуется дальнейшее
лечение с применением челюстно лицевой хи
рургии.
Особое внимание при изготовлении съемных
протезов должно быть уделено изоляции торуса,
сохранению опорных тканей протезного ложа,
в связи с чем следует выбирать конструкции
протезов, позволяющие передавать жевательное
давление на зубы и подлежащие ткани. При не
редко наблюдаемой у таких больных аллергиче
ской реакции на различные пищевые продукты
и лекарственные вещества протезы следует изго
тавливать из пластмассы без замутнителей и кра
сителей, следя за четким выполнением режима ее
полимеризации.
Ортопедическое лечение заключается в изме
нении формы шиловидных зубов, нормализации
формы коронок боковых зубов, повышении их
высоты с учетом длины корней и степени изме
нений в их периапикальных тканях.
Врожденную адентию всех временных и по
стоянных зубов наблюдали только при ГЭД, ког
да анатомические предпосылки для зубочелюст
ного протезирования сложные: альвеолярный
отросток не развит; слизистая оболочка тонкая,
подвижная, в области бугров верхней челюсти и в
ретромолярных областях резко подвижная вместе
с подлежащими тканями, в связи с чем получить
их естественное отображение сложно даже с по
мощью разгружающего оттиска (рис. 12.35).
Затруднения наблюдаются и при припасо
вывании съемных пластиночных протезов для
беззубых челюстей: слюна выделяется в недоста
точном количестве --- рот сухой, язык большой.
Возникают сложности при припасовывании и
освоении протеза для беззубой нижней челюсти.
Ущемление подвижной слизистой оболочки в ре
тромолярной области и на других участках вызы
вает боль. У таких пациентов до зубочелюстного
500
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
Рис. 12.30. Та же пациентка (см. рис. 12.28, 12.29) в 12, 20 и 55 лет
протезирования резко нарушена форма лица в
связи со значительным укорочением его нижней
части, выступанием утолщенных губ, провиса
нием дна полости рта в результате низкого рас
положения языка. Беззубые дети в связи с на
рушенным питанием отстают в росте, страдают
от своих эстетических недостатков, нуждаются
в зубочелюстном протезировании с 3 лет. С це
лью улучшения фиксации протезов, особенно на
нижней челюсти, показано применение имплан
татов (рис. 12.36).
Основной проблемой ортодонтического ле
чения при множественной адентии является за
трудненное перемещение неправильно располо
женных зубов, связанное с малым количеством
зубов и недостаточной опорой для ортодонтиче
501
Глава 12. Врожденные дефекты зубных рядов
Рис. 12.31. ГЭД, динамические наблюдения:
1 --- 4,5 года, начал пользоваться съемными протезами; 2 6 --- 7 лет --- на временных резце и клыке укреплены метал
лические коронки; 7--- 17 лет --- укреплены имплантаты в переднем участке нижней челюсти
циент (см. рис. 12.31).
Множественная адентия
временных и постоянных
зубов:
1 --- на имеющихся зубах
укреплены металличе
ские коронки; 2 --- отсут
ствующие зубы замеще
ны съемными протезами;
3 --- сухая морщинистая
кожа рук
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
"
Рис. 12.33. ОПТГ челюстей того же пациента
(см. рис. 12.31, 12.32):
1 --- в 17 лет: адентия 29 постоянных зубов; 2 --- уда I
лен временный клык на нижней челюсти, в ее переднем |
участке установлены имплантаты
Рис. 12.34. Боковые ТРГ головы того же
пациента (см. рис. 12.31 12.33):
--- 12 лет: до укрепления имплантатов на нижней че
люсти; 2--- 17 лет: во время их укрепления
Полная адентия
Принципы лечения
с учетом возраста
и морфо функциональных
нарушений
Ч
J
Замещение отсутству
ющих зубов путем
протезирования
с 3 4 летнего возраста.
Расширение границ
протезов, использование
анатомической ретенции
Введение имплантатов
дляулучшения
фиксации
съемных протезов
Рис. 12.35. Принципы лечения полной адентии
ского аппарата в полости рта. В последнее время
в качестве внутриротовой опоры стали приме
нять имплантаты, в частности мини имплантаты
различных фирм, в том числе фирмы «Леоне».
Преимущества мини имплантатов заключаются
в обеспечении надежной опоры для перемеще
ния зубов в сочетании с простотой хирургических
манипуляций.
Замещение врожденно отсутствующих зубов
с помощью протезов, опирающихся на имплан
таты, позволяет достичь оптимальных результа
тов. Протетическое лечение с использованием
имплантатов в качестве опоры рекомендуют в
основном после завершения роста челюстей и
лицевого отдела черепа, поскольку значительные
изменения, происходящие во время роста, умень
шают длительность пользования имплантатами,
которые приходится удалять. О раннем заверше
нии трансверсального роста нижней челюсти в
ее переднем участке писал С. F. Moorrees (1959).
Исследования роста нижней челюсти, проведен
ные J. McNamara (1963), доказали возможность
использования ее переднего участка для раннего
применения имплантатов у детей со специфи
ческими проблемами, в частности при эктодер
мальной дисплазии в сочетании с множественной
или полной адентией нижней челюсти. В таких
503
Глава 12. Врожденные дефекты зубных ря
! г,2---бег
Рис. 12.36. ГЭД, адентия временных и постоянных зубов, относительная макроглоссия:
без зубочелюстных протезов; 3 --- нормализация формы лица при введении в полость рта протезов; 4 --- ОПТГ
челюстей: отсутствие альвеолярных отростков
'
случаях имплантация может стать единственной
и уникальной возможностью стоматологической
и социальной реабилитации пациента.
У детей и подростков с ГЭД Н. В. Самойлова
(1990 2004) изучила в динамике особенности ро
ста лицевого отдела черепа и челюстей. У 61 па
циента с ГЭД получены 163 боковые ТРГ головы
в динамике сроком до 20 лет. Применен метод
многоуровневого анализа, оценен индивидуаль
ный рост лицевого отдела черепа, выявлены осо
бенности общего направления роста лицевого от
дела черепа в возрастном аспекте, типичного для
группы пациентов с такой патологией. Исследо
вания показали, что величина утла ANB имеет
обратную связь с возрастом у всех пациентов.
Соотношение между обшей задней и передней
высотой положительно коррелирует с возрастом.
Установлена выраженная тенденция нарастания
признаков гнатических нарушений; отмечено
значительное уменьшение вертикального роста
лицевого отдела черепа, особенно в его перед
нем участке, свидетельствующее об общем гори
зонтальном направлении роста нижней челюсти
с передней ротацией. При значительной выра
женности перечисленных нарушений с возрас
том требуются челюстно лицевые корригирую
щие операции с выдвижением верхнечелюстного
комплекса, нередко в сочетании с остеотомией
нижней челюсти.
При изучении размеров и позиции носовых
костей выявлено их статистически достоверное
ретроположение по отношению к переднему
504
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
основанию черепа. Поэтому в план сочетанного
лечения включают по показаниям хирургическую
контурную пластику наружного носа (рис. 12.37,
12.38).
Оказание ранней сочетанной стоматологи
ческой помощи пациентам при множественной
адентии обеспечивает лучшие условия для проте
зирования, способствует восстановлению основ
ных функций зубочелюстной системы, улучше
нию речи, включая произношение шипящих и
свистящих звуков, положительно сказывается на
внешнем облике, что в свою очередь нормали
Рис. 12.37. Мальчик 4 лет: адентия всех временных и постоянных зубов; ти
пичное недоразвитие волосяного покрова; пигментация кожи вокруг глаз и рта,
снижение высоты нижней части лица (1, 2); боковая ТРГ головы --- отсутствует
фронтальная пазуха, недоразвиты носовые кости, отсутствуют альвеолярные
отростки (3)
Щ
IΒ.
ILmrJ
Рис. 12.38. ОПТГ челюстей того же пациента (см. рис. 12.37):
1 --- до лечения; 2 --- после установления имплантата Astra в переднем участке нижней че
; люсти; 3 --- отсутствующие зубы замещены съемными протезами, обеспечена устойчивость I
протеза для нижней челюсти с помощью имплантата
505
хлава 12. Ьрожденные дефекты зубных рядов
зует физиологическое и соматическое развитие
пациентов, их психологическое и эмоциональное
состояние. Комплексное стоматологическое ле
чение обеспечивает социальную реабилитацию
детей, подростков и взрослых при частичной и
множественной адентии. Применение комплекс
ных методов обследования и лечения пациентов
с зубочелюстно лицевыми аномалиями позволяет
достигнуть оптимальных и устойчивых результа
тов. В процессе лечения необходимо выяснить
этиологию имеющихся нарушений, устранить их
причины, нормализовать функции мышц челюст
но лицевой области, устранить морфологические
и эстетические отклонения и обеспечить стомато
логическую реабилитацию здоровья пациентов.
Важно правильно наметить план лечения,
последовательность проведения мероприятий с
учетом потенциала роста челюстей и их индиви
дуального направления.
Психологическая подготовка к лечению зубо
челюстных аномалий необходима в любом воз
расте. Гимнастика для мышц челюстно лицевой
области ускоряет нормализацию ее функций, то
же относится к устранению нарушений осанки.
У детей, подростков и взрослых с ГЭД бывают
резко выражены гипопластические и дистрофи
ческие изменения кожи и слизистых оболочек,
выявляемые при исследовании дерматоглифов, а
также проб на потоотделение и терморегуляцию
в условиях диагностической лаборатории.
Исследование дерматоглифов проводят по
специальной методике. Получают отпечатки
кожи ладоней и пальцев рук пациента, затем рас
шифровывают дерматоглифический рисунок. На
основании анализа полученных данных судят об
этиологии нарушения и степени его выражен
ности.
Пробы на потоотделение и терморегуляцию
применяют для выявления ангидроза, который
наблюдается при ГЭД. К числу таких проб отно
сят подсчет потовых желез, калориметрические
пробы (Минора, Южелевского, Ауборта), содер
жание хлоридов пота (по методике Швахмана и
Гама), весовые методы, изучение электросопро
тивляемости кожи.
Микроскопия волос при ГЭД позволяет об
наружить истончение их стержней, веретеновид
ные утолщения и сужения, а также отсутствие
пигмента и мозгового слоя (пушковоподобные
волосы). Пробу на салоотделение проводят для
определения недоразвития сальных желез кожи
при эктодермальной дисплазии, сочетающейся с
частичной или полной адентией. Другие призна
ки врожденного нарушения морфогенеза кожи
выявляют с помощью гистологического исследо
вания. Изменения пародонта изучают клиниче
ски и с помощью лабораторных методов.
Проба Роттера позволяет установить степень
насыщения тканей аскорбиновой кислотой при
заболеваниях пародонта и слизистой оболочки
рта.Проба Шиллера---Писарева применяется для
определения содержания гликогена десны. При
ее хроническом воспалении оно резко увеличива
ется. Проба прижизненной окраски десны после
ее смазывания специальным раствором (йода 1 г,
йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл)
может быть проведена самостоятельно или с по
следующим использованием стоматоскопа, даю
щим увеличение в 20 раз.
Полярография позволяет определить в дина
мике напряжение кислорода (Ро2), углекислоты
(Рсо2), окислительно восстановительный пока
затель (ОВП), а также содержание электролитов
(К, Na) в тканях и биологических жидкостях
(кровь, слюна). С этой целью используют поля
рографы ПА 1, ПА 3 и др.
Выносливость пародонта к нагрузке отражает
чувствительность опорно связочного аппарата
зуба к давлению в горизонтальном и вертикаль
ном направлениях. Ее определяют с помощью
динамических и статических методов.
Подвижность зубов характеризует состояние
пародонта. В норме физиологическая подвиж
ность зуба в горизонтальном направлении незна
чительна, однако при ортодонтическом переме
щении зубов она увеличивается. Патологическая
подвижность зубов наблюдается при заболевани
ях пародонта (воспалительных, травматических),
в том числе при их функциональной перегрузке.
Ее определяют пальпаторно и с помощью дина
мометра. По циферблату индикатора выявляют
линейное отклонение зуба. Оказывают давле
ние на зуб до появления боли. Физиологическая
подвижность зубов равна 0,01---0,025 мм [Есено
ваЗ. Г. и др., 1967].
506
12.2. Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов
Гнатодинамометрия. Сконструирован механи
ческий гнатодинамометр с длинными щечками,
которые обследуемый сжимает зубами. Опреде
ляют силу сжатия в килограммах каждой пары зу
бов антагонистов. Д. П. Конюшко (1953) соста
вил таблицу выносливости пародонта к нагрузке
в зависимости от вида зубов. Кроме механиче
ских гнатодинамометров предложены их следую
щие конструкции: электронный парод онтодина
мометр [Конюшко Д. П., 1950], гидравлический
[Бусыгин А. Т., Миллер М. Р., 1958], электрон
ный [Перзашкевич Л. М., 1960], универсальный
электронный динамометр [Курляндский В. Ю.,
1970]и др.
Пародонтография --- графическая регистра
ция мощности зубных рядов и их опорного аппа
рата, предложенная В. Ю. Курляндским (1956).
Сведения о состоянии пародонта при частичной
и множественной адентии получают после ана
лиза рентгенограмм и измерения глубины зубо
десневых карманов. Полученные данные заносят
в пародонтограмму, затем оценивают остаточную
мощность пародонта каждого зуба и функцио
нальное состояние зубочелюстной системы, что
особенно важно при выборе конструкций орто
донтических аппаратов и зубочелюстных проте
зов. При разработке пародонтограммы использо
ваны не анатомо топографические особенности
зубов, а гнатодинамометрические данные без раз
личия по полу. За единицу принята выносливость
к нагрузке пародонта верхнего бокового резца.
После сложения групповых коэффициентов судят
об остаточной мощности передних или боковых
зубов, а при сложении всех коэффициентов опре
деляют выноеливость пародонта каждого зубного
ряда и зубочелюстной системы в целом.
Дефекты зубных рядов любой этиологии усу
губляют выраженность зубочелюстно лицевых
аномалий, которые нарастают с возрастом, не
редко приводят к резко выраженным морфо
логическим, функциональным и эстетическим
нарушениям. Их сочетание на общее состояние
организма.
Ранние комплексные лечебные мероприятия
позволяют предупредить ряд осложнений, испра
вить аномалии положения зубов, нормализовать
форму зубных рядов, их окклюзию, создать бо
лее благоприятные условия для зубочелюстного
протезирования и реабилитации здоровья паци
ентов.
Следует подчеркнуть, что пациенты, у которых
выявлено врожденное отсутствие отдельных зубов,
множественное или полное их отсутствие, нужда
ются с детства и в течение жизни в комплексной
медицинской помощи. При выборе лечебно про
филактических мероприятий и их последователь
ном применении можно сохранить временные
зубы на десятилетия, исправить положение зубов,
форму зубных рядов, нарушения прикуса, заме
стить отсутствующие зубы путем протезирования,
обеспечить нормализацию функций зубочелюст
ной системы и форму лица.
Списоклитературы
Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. К, Бычков В. А.,
Аль ХакимА. Ортопедическая стоматология. ---
Смоленск: СГМА, 2000. С. --- 495 496.
Аболмасов Н. Г., Разумовский Л. А. Давление язы
ка и мышц околоротовой области в норме при
сагиттальных аномалиях прикуса // Стомато
логия. --- 1981. --- Т. 60. --- С. 41 43.
Аболмасов Н. #., Шашмурина В. Р., Адаева И. А.
Профилактика и лечение заболеваний паро
донта --- необходим системный подход // Рос.
стоматол. журн. --- 2002. --- No 1. --- С. 41 42.
Аверин В. А. Психология детей и подростков:
Учеб. пособие. --- СПб.: Изд во Михайло
ва В. А., 1998.
Агаджанян С. X. Диагностика и лечение зубо
челюстных аномалий при частичном врожден
ном отсутствии зубов: Автореф. дис.
... канд.
мед. наук. --- М., 1985. --- 23 с.
Агапов В. С, Дробышев А. Ю., Гусев О. Ф. Опыт
применения титановых дентальных винтовых
имплантатов в клинике хирургической стома
тологии и челюстно лицевой хирургии // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 17.
АдамчикА. А., Арсенина О. И. Состояние внутрен
них органов у больных с зубочелюстно лице
вой патологией//Ортодент Инфо. --- 1998. ---
No4. ---С.24 26.
Адамчик А. А. Вредные привычки и раннее орто
донтическое лечение // Матер. VII Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 2002. --- С. 16.
Адамчик А. А. Исследование функции внешнего
дыхания у пациентов с вертикальными анома
лиями прикуса // Ортодент Инфо. --- 2000. ---
No 1 2. --- С. 48 49.
АлександерР.Г.,АлександерС,М.,АлександерЧ.Г.,
Александер Док. М. Менеджмент и маркетинг:
создание послушного пациента // Стомато
логия детского возраста и профилактика. ---
2003. ---No1 2. ---С.41.
Алиева Р. К., Алимский А. В. Влияние различ
ных концентраций фтора в питьевой воде
на распределение аномалий зубочелюстной
системы у дошкольников // Новое в стома
тол. ---1999. ---No1. ---С.54 57.
Алимова М. Я., Бурцев Ю. А., Тубин М. А., Криц
кий А. В. Профилактика и лечение осложне
ний после преждевременного удаления молоч
508
1
Список литературы
ных моляров // Ортодент Инфо. --- 1999. ---
No4. --- С. 9 13.
Алимский А. В. Возрастная динамика роста рас
пространенности и изменения структуры
аномалий зубочелюстной системы у школь
ников // Стоматология. --- 2002. --- No 5. ---
С. 67 71.
Алимский А. В. Механизм прорезывания посто
янных зубов и причины формирования ано
малий зубочелюстной системы // Стоматоло
гия. ---2000. ---No3. ---С.51 52.
Алимский А. В. Уровень и структура пораженности
кариесом зубов среди дошкольников г. Ека
теринбурга // Новое в стоматол. --- 2000. ---
No 1. ---С. 37 39.
Алимский А. В., Алпатова Л. М. Влияние эко
логической среды северных промышленных
территорий на распространение аномалий зу
бочелюстной системы у школьников // Новое
в стоматол. --- 2001. --- No 5. --- С. 71 72.
Алимский А. В., Хамчишкин А. И. Состояние
временного прикуса и нуждаемость в стома
тологической помощи // Стоматология для
всех. ---2002. ---No2. ---С.28 29.
Алимский А. В., Шалабаева К. 3., Долгоаршин
ныхА. Я. Динамика пораженности кариесом
зубов школьников г. Караганды (по материа
лам эпидемиологического обследования, про
веденного в 1988 и 1998 гг.) // Новое в стома
тол. --- 2002. --- No 2. --- С. 101 102.
Алпатова Л. М., Алимский А. В. Эпидемиологи
ческая оценка эффективности проводимых
организационных кариеспрофилактических
мероприятий среди школьников // Новое в
стоматол. --- 2001. --- No 5. --- С. 69 70.
Альхаш А. А. Профилактика кариеса и заболева
ний пародонта у детей в период ортодонти
ческого лечения: Автореф. дис.
... канд. мед.
наук. --- СПб., 2002. --- 24 с.
Алямовская Е. Н. Психопрофилактика в стомато
логии // Новое в стоматол. --- 2002. --- No 6. ---
С. 12 13.
Андреишев А. Р. Влияние прорезывания третьих
моляров на форму и размеры зубо альвеоляр
ных частей челюстей // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 21.
Андреишев А. Р. Значение прорезывания верхних
третьих моляров для развития лицевого отдела
черепа // Матер. IX Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 20.
Андреишев А. Р. Онтогенез третьих моляров при
мезиальном прикусе // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 21.
Андросова И. Е., Сафрошкина В. В., Хулутурова
Л. В. Преортодонтическое и ортодонтическое
лечение с помощью трейнеров // Стомато
логия детского возраста и профилактика. ---
2003. --- No 1 2. --- С. 48 50.
Аникиенко А. А. Форма и размеры зубных рядов в
норме // Новое в стоматол. --- 1994. --- No 3. ---
С. 26 27.
Аникиенко А. А., Камышева Л. И. Сравнитель
ная характеристика интенсивности возраст
ных изменений верхней и нижней челюсти
при дистальной и медиальной окклюзиях //
Новое в стоматол. --- 1997. --- Вып. 1(51). ---
С. 12 16.
Аникиенко А. А., Камышева Л. И. Сравнительная
характеристика интенсивности возрастных из
менений продольных и вертикальных параме
тров верхней и нижней челюсти в норме при
сагиттальных аномалиях прикуса // Новое в
стоматол. --- 1997. --- Вып. 1(51). --- С. 17 23.
Аникиенко А. А., Камышева Л. И., Логинова Л. А.
Влияние ортодонтического лечения на рост
челюстей при дистальной окклюзии // Орто
дент Инфо. --- 2000. --- No 1 2. --- С. 2 6.
Аникиенко А. А., Камышева Л. И., Рогова М. Е.
Клиническое проявление и этиология наруше
ний прорезывания постоянных зубов // Орто
дент Инфо. --- 2000. --- No 1 2. --- С. 57 60.
Аникиенко А. А., Логинова Л. А. Значение рентге
нологического контроля ВНЧС при лечении
больных с дистальной окклюзией // Орто
дент Инфо. --- 1998. --- No 2. --- С. 2 4.
Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Лечение детей с
психосоматическими расстройствами // Совр.
психотерапия. --- СПб.: Речь, 2002. --- 556 с.
Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматиче
ские расстройства и патологические привычные
действия у детей и подростков. --- М.: Изд во
509
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
НГМА ин та психотерапии, 2000. --- С. 131---
196, 279.
Арефьева О. В., Курякина Н. В., Дармограй В. Д.
Применение фитопаст для лечения глубоко
го кариеса зубов. Социальные и медицинские
проблемы здоровья подростков // Сб. науч.
тр. --- Рязань, 2001. --- No 3. --- С. 202 204.
Аржанцев А. П., Рабухина Н. А. О закономерно
стях зонографического изображения, влияю
щих на оценку ортопантомограмм // Наука ---
практике: Матер, науч. сессии ЦНИИС, по
свящ. 35 летию ин та. --- М., 1998. --- С. 174---
177.
Арсещна О. И., Гуненкова И. В. Применение со
временной несъемной ортодонтической тех
ники при лечении пациентов с различными
аномалиями и деформациями зубочелюст
ной системы,// Новое в стоматол. --- 1994. ---
No3. --- С. 16 22.
Арсенина О. И., Гуненкова И. В. Ретенционный пе
риод после ортодонтического лечения // Но
вое в стоматол. --- 1995. --- No 3. --- С. 7---10.
Арсенина О. И., Оспанова Г. Б., Абрамова О. Ю.
Применение композитных материалов в ор
тодонтии // Новое в стоматол.
--- 1997.
---
Вып. 1(51). --- С. 24 31.
АрсенинаО.И.,РогинскийВ. В.,ШамсутдиновА.Г.
Роль ортодонта в комплексном лечении паци
ентов с челюстно лицевыми деформациями //
Ортодент Инфо. --- 1998. --- No 2. --- С. 6 12.
Арсенина О. И., Стадницкая Н. П. Применение
современной несъемной ортодонтической
техники при лечении пациентов с ретени
рованными зубами // Новое в стоматол. ---
1997. --- Вып. 1(51). --- С. 32 34.
Арсенина О. И., Яцина Е. Е. Применение аппарата
Гербста при лечении дистальной окклюзии //
Ортодент Инфо. --- 1999. --- No 4. --- С. 14
18.
Арсентьева А. В., Трезубое В. Н., Фадеев Р. А.
Особенности получения прямых телерентге
нограмм головы для их качественной оценки
// Матер. IX Междунар. конф. челюстно ли
цевых хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---
27 мая 2004. --- С. 24.
АфифиА., Эйзен С. Статистический анализ: под
ход с использованием ЭВМ.
--- М.: Мир,
1983. --- 486 с.
Ахмедханов Ю. А. Сравнительная оценка ангуля
ции прорезавшихся третьих моляров со вто
рыми постоянными молярами // Сб. науч.
практ. конф., посвящ. 15 летию образования
стоматологического факультета РМАПО.
---
М, 2003. --- С. 327 328.
Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая
электронейромиография. --- М.: Медицина,
1986. --- 386 с.
Бажанов Н. Н. Стоматология. --- М.: Медицина,
1990. --- 336 с.
Барабанов В. Ю., Ушаков А. И. Эстетические фак
торы риска при анализе осложнений зубной
имплантации // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 30.
Баринова М. Г. Структура «Я» у пациентов с
челюстно лицевыми аномалиями // Матер.
VI Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 21 мая ---
2 июня 2001. --- С. 19.
Баринова Р. В. Сравнение длины языка при ортог
натическом прикусе и аномалиях окклюзии,
сочетающихся с укороченной уздечкой язы
ка // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 31.
Барчукова О. В., Трезубое В. Н., Фадеев Р. А. Пред
варительные результаты изучения состояния
пародонта у взрослых в период исправления
зубочелюстных аномалий // Матер. VII Меж
дунар. конф. челюстно лицевых хирургов и
стоматологов. --- СПб., 2003. --- С. 29 30.
Беда В. И. Возможности прогнозирования образо
вания зубочелюстных деформаций после поте
ри жевательных зубов у лиц с ортогнатическим
прикусом. --- Киев: Здоров'я, 1990. --- С. 17.
Безруков В. М., Робустова Т. Г. Руководство по
хирургической стоматологии и челюстно ли
цевой хирургии: В 2 т. --- М., 2000.
Белобородое В. В., Степанов А. Е., Шпаковский
В. В. Пути повышения качества фиксации
съемного пластиночного протеза на беззубых
челюстях // Матер. IX Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 24 26 мая 2005. --- С. 18.
Белый А. М. Лечение дистального прикуса функ
ционально действующими ортодонтическими
510
Список литературы
аппаратами // Новое в стоматол. --- 1997. ---
No2.--- С. 38 41.
Бетельман А. И., Позднякова А. И., Мухина А. Д.,
Александрова Ю. И. Ортопедическая стомато
логия детского возраста. --- Киев: Здоров'я,
1965. --- 407 с.
Бирюкова Е. К. Зубочелюстно лицевые деформа
ции у детей и подростков, больных идиопати
ческим и диспластическим сколиозом: Авто
реф. дис. ... канд. мед. наук. --- М., 1974.
Богомолова И. А. Анализ распространенности ка
риеса и эффективности его профилактики и
лечения у детей, проживающих в Санкт Пе
тербурге. // Матер. IX Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 35.
Богомолова И. А. Современные данные о сроках
прорезывания постоянных зубов // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 34.
Бондарец Н. В. Особенности расположения по
стоянных клыков верхней челюсти при аден
тии боковых резцов // Заболевание челюст
но лицевой системы и их профилактика: Тез.
I Съезда Науч. общества стоматологов Эсто
нии. --- Таллин, 1988. --- С. 239 240.
Бондарец Н. В. Стоматологическая реабилитация
детей и подростков при врожденном частич
ном отсутствии зубов: Автореф. дис.
... канд.
мед. наук. --- М., 1990. --- 25 с.
Бондарец Н. В. Строение лицевого скелета у де
тей и подростков при множественной адентии
// Стоматология. --- 1990. --- Т. 69. --- No 3. ---
С. 72 75.
Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости
рта. --- М.: Медицина, 2001. --- 304 с.
Боровский Е. В., Леус П. А. и др. Эпидемиоло
гическое обследование состояния полости
рта населения: Метод, рекомендации. --- М.,
1985. --- 24 с.
Бородин Л. А., Назарова Р. Д. Занятия плавани
ем при сколиозе у детей и подростков. --- М.:
Просвещение, 1988. --- 76 с.
Будкова Т. С, Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я.
Ретенция зубов, план и прогноз лечения //
Новое в стоматол. --- 1997. --- Вып. 1(51). ---
С. 46 53.
Будылина С. М., Дегтярев В. П., Карцева О. М.,
Костюшин М. М., Кучерова Л. В. Физиология
челюстно лицевой области. --- М.: Медицина,
2001.
---С. 87 164; 185 186.
Бурда Г. К, Герасимова И. В., Степанова С. С. Ор
ганизация профилактики зубочелюстных ано
малий у детей // Ортодент Инфо. --- 2001. ---
No3. ---С.27 29.
Бутова В. Т., Ковальский В. Л., Ананьева Н. Г.
Система организации стоматологической по
мощи населению России. --- М.: Медицинская
книга, 2005. --- 165 с.
БюркельХ., Васильев А., Бураки К. и др. Клиниче
ская имплантология и стоматология. --- СПб.,
1998. --- С. 18 22.
Вагнер В. Д., Дистель В. А., Карницкая Н. В.,
Сунцов В. Г. Метод профилактики и лечения
зубочелюстных аномалий, связанных с на
рушением носового дыхания // Стоматоло
гия. ---1998. ---No2. ---С.53 54.
Вакушина Е. А., Брагин Е. А. Распространен
ность аномалий окклюзии среди подростков
и взрослых г. Ставрополя // Ортодонтия. ---
2003. ---No2. ---С.29 32.
Вартанян В. С. Особенности восстановительного
лечения детей с деформациями зубных рядов:
Автореф. дис.
... канд. мед. наук. --- Красно
дар, 1996. --- 18 с.
Василевская 3. Ф., Мухина А. Д. Деформация зу
бочелюстной системы у детей. --- Киев: Здо
ров'я, 1975. --- 184 с.
Василенкоко 3. С, Флис П. С, Триль С. И. Часто
та распространенности и методы протезиро
вания дефектов зубных рядов у детей // Тр.
ЦНИИС.
--- 1990.
---С.20.
Васильев А. В. Имплантаты «ASTRA TECH» с
пришеечной резьбой // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 40.
ВасильевА. В., СилинА. В., КорниевскийА. Л. Ком
пьютерная томография в топической диагно
стике и планировании оперативного доступа
при удалении ретенированных зубов // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004.--- С. 41.
Велътищев Ю. Е., Кисляк Н. С. Исследование
функции внешнего дыхания: Справочник по
511
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
функциональной диагностике в педиатрии. ---
М.: Медицина, 1979. --- С. 265 305.
Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у сто
матолога. --- М.: Медицина, 1988. --- 256 с.
Винорадова Т. Ф., Морозова Н. В., Максимо
ва О. П., Снагина Н. Г. Профилактика сто
матологических заболеваний у детей. В кн.:
Стоматология детского возраста. --- М.: Ме
дицина, 1987. --- С. 78 92.
Вишняков С. Б., Хацкевич Г. А., Трофимов И. Г.
Миогимнастика с использованием метода
биологической обратной связи (БОС) в реа
билитации стоматологических больных // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 25 27 мая
2004. --- С. 42.
Воложин А. И. Летучие соединения в воздухе и
слюне ротовой полости здоровых людей при
пародонтите и гингивите // Стоматология. ---
2001. ---No 1. ---С. 9 12.
Воробьев Ю. И. Рентгенография зубов и челю
стей. --- М.: Медицина, 1989. --- 169 с.
Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Рентгенодиагно
стика затрудненного прорезывания и непра
вильного положения зубов // Стоматоло
гия. ---1997. ---Т.76. ---No3. ---С.61 63.
Воронин В. Ф. Базовые элементы государствен
ной системы профилактики основных стома
тологических заболеваний // Новое в стома
тол. ---2001. ---No5. ---С.89 92.
Воронина Е. В. Стоматологический статус де
тей, родившихся и постоянно проживающих
в районе расположения алюминиевого заво
да: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. --- М.,
1995. --- 26 с.
Гаврилов Е. И. Деформация зубных рядов. --- М.:
Медицина, 1984. --- 95 с.
Гаврилов Е. И., Большаков Г. В. Атлас деформаций
зубных рядов. --- Саратов: Изд во Саратовско
го университета, 1992. --- 96 с.
Гайворонская В. В., Иорданишвили А. К., Ничипо
рук Г. И. Клиническая оценка жевательного
аппарата летчиков // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стома
тологов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 46.
Галенко В. В. Диагностика и лечение аномалий со
сверхкомплектными и ретенированными зу
бами // Ортодонтия. Методы профилактики,
диагностики и лечения: Тр. ЦНИИС. --- М.,
1990.--- С. 90 93.
Гардина Е. С, Куртаков А. Б., Сивко И. В. Взаи
мосвязь между прорезыванием третьих моля
ров и рецидивом скученного положения рез
цов нижней челюсти // Матер. VII Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 2003. --- С. 51.
Гасымова 3. В. Частота ретенированных зубов
по данным панорамных исследований // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевьа
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2003. ---
С. 47 48.
Татальский В. В. Взаимосвязь зубочелюстньа
аномалий с состоянием маргинального перн
одонта и кариесом зубов // Совр. стоматоло
гия. ---1998. ---No4. ---С.9 10.
Гашимов Р. Г., Гасымова 3. В., Хандагжи У. Н.
Мисвак в профилактике стоматологически!
заболеваний // Матер. VII Междунар. конф
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 2003. --- С. 48.
Гвоздева Л. М., Данилова М. А., Корюкина И. П.
Влияние внутриутробного инфицирования на
формирование прикуса у детей // Ортодент
Инфо. ---1999. ---No3. ---С.21 24.
Герасименко М. Ю., Васильева Е. В., Филато
ва Е. В., Кувшинов Е. В. Лазерофорез при бо
левой дисфункции височно нижнечелюст
ного сустава // Матер. VII Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 2002. --- С. 37 38.
Герасимова Л. П., Байков Д. Э., Муфазалов Ф. Ф,,
Давлетшин Н. А. Методы медицинской визуа
лизации в диагностике артроза височно ниж
нечелюстного сустава у детей и подростков /
Ортодент инфо. --- 2002. --- No 2. --- С. 10 14.
ГиоеваЮ. А., Вафаимамагани Дж. Супракристал
лическая циркулярная фибротомия и рассе
чение десневого сосочка для предотвращения
рецидива тортоаномалии зубов // Ортодент
Инфо. ---2003. ---No3(23). ---С.6 9.
Гиоева Ю. А., Польма Л. В., Гордина Е. С, Томи
на С. В. Изменение профиля лица как резуль
тат ортодонтического лечения мезиальнон
окклюзии // Матер. VII Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов. ---
СПб., 2003. --- С. 49.
512
I
Список литературы
Голубева Г. И., Рабухина Н. А., Перфильев С. А.,
Грудянов А. И., Ерохин А. И. Возможности
спиральной компьютерной томографии в
диагностике состояния пародонта // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004.--- С. 51.
Гонцова Э. Г. Частота зубочелюстных аномалий
среди детей дошкольного возраста // Стома
тология. --- 1972. --- No 4. --- С. 90 92.
Григорьева Л. П. Височно нижнечелюстной су
став при дистальном прикусе и его изменения
в динамике лечения: Автореф. дис.... д ра мед.
наук. --- Киев, 1973.
Григорьева Л. П. Прикус у детей. --- Киев: Здоро
в'я, 1995. --- 231 с.
Григорьева Л. П. Прогнатия. --- Киев: Здоров'я,
1984. --- 79 с.
Гринин В. М., Максимовский Ю. М. Особенности
формулирования диагноза при заболеваниях
височно нижнечелюстного сустава // Стома
тология. --- 1998. --- No 5.
Гришина Е. Б. Влияние позиции моляров на
формирование аномалий зубочелюстной сис
темы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. --- М.,
2004. --- 23с.
ГрохольскийА. П., Кобола Н. А., Бургонский В. Г. и
др. Нетрадиционные методы лечения в стома
тологии. --- Киев: Здоров'я, 1995. --- 376 с.
Губаревская В. Л. Травматическая окклюзия в раз
витии пародонтальных заболеваний // Матер.
VI Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 21 мая---2 ию
ня 2001. --- С. 33.
Губин М. А., Алтмова М. Я., Крицкий А. В. и др.
Профилактика и лечение осложнений после
преждевременного удаления молочных мо
ляров // Ортодент Инфо. --- 1999. --- No 4. ---
С. 9 13.
Губина Л. К, Красникова О. П., Коваленко М. Э.
и др. Эпидемиологический и биометриче
ский анализ послеоперационных деформаций
верхней челюсти, внедрение двухэтапной ме
тодики хейлопластики при врожденных рас
щелинах губы и неба. В кн.: Врожденная и на
следственная патология головы, лица и шеи
у детей: актуальные вопросы комплексного
лечения. --- М.: МГСУ, 2002. --- С. 66 68.
Гулиева К. Анализ результатов комплексного ле
чения дистоокклюзии с протрузией резцов
верхней челюсти // Детская стоматология. ---
1999. ---No2. ---С.40 43.
Гуненкова И. В., Ежова Е. Е., Зуева С. М., Куз
нецова М. Ю., Озерова Э. М. Применение
лазерного физиотерапевтического аппарата
«Оптодан» для профилактики осложнений
и ускорения сроков при лечении аномалий
положения отдельных зубов несъемными
ортодонтическими аппаратами // Стоматоло
гия. ---1998. ---No3. ---С.56 59.
Гунъко В. И., Безруков В. М. Вопросы патологии
лицевого и мозгового черепа. --- М., 1989. ---
С. 6 8.
Гунько В. И., Уварова Е. О., Ханамова Э. М. Хи
рургическое лечение больных с нарушения
ми вертикальных размеров верхней челюсти,
осложненных глубоким перекрестным прику
сом // Матер. VI Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб., 21
мая---2июня2001. ---С.37.
Гунько И. И., Лавнючук О. А., Чумаков В. Н.
Гормональные, клинико биохимические и
морфологические параллели при ортодонти
ческой перестройке костной ткани и магни
тотерапии // Совр. стоматология. --- 2002. ---
No3. ---С.55 58.
Давыдов Б. Л., Бессонов С. Н. Патогенез врожден
ных и вторичных деформаций среднего отдела
лица у больных с врожденными расщелинами
верхней губы и неба и их коррекция хейло
рино гнатопластикой. В кн.: Врожденная и
наследственная патология головы, лица и шеи
у детей: актуальные вопросы комплексного
лечения. --- М.: МГМСУ, 2002. --- С. 76 79.
Даль В. И. Толковый словарь живого великорусско
го языка. --- М.: ОЛМА ПРЕСС, 2001. --- Т. 1. ---
636с;т.2---668с;т.3---572с;т.4---574с.
Данилевский Н. Ф. Систематика болезней па
родонта // Вестн. стоматологии. --- 1994. ---
No1. ---С.17 21.
Данилова М. А., Гвоздева Л. М., Корюкина И. П.
Влияние внутриутробного инфицирования на
формирование прикуса у детей // Ортодент
Инфо. ---1999. ---No3. ---С.21 24.
Даньшова С. С, Исаков С. А, Скворцов М. А., Сав
ченко В. Н., Гриднева М. С. Состояние заболе
33.3 161
513
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
ваемости и меры по совершенствованию ме
дицинской помощи подросткам в Рязанской
области // Социальные и медицинские про
блемы здоровья подростков: Сб. науч. тр. ---
Рязань, 2001. --- No 1. --- С. 14 17.
Демидова И. И., Лисенков В. В. Пародонт: био
механические свойства: 4 1// Пародонтоло
гия. --- 1998. --- No 4(10). --- С. 6 8.
Демина Н. А., Московец О. Н. Пациенты на амбу
латорном стоматологическом приеме глазами
психолога // Матер. VI Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб.,21мая---2июня2001. ---С.39.
Демнер^Л. М., Романовская А. Н. Клинические
формы глубокого резцового перекрытия,
диагностика и лечение // Стоматология. ---
1988. --- No3. --- С. 78 81.
Денисова Ю. Л. Влияние вакуум лазеротерапии
на ткани периодонта у больных с зубочелюст
но лицевыми аномалиями в период ортодон
тического лечения современной несъемной
техникой // Матер. IX Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 63.
Дергилев А. П., Сысолятин П. Г., Пушкарев В. П.,
Ильин А. А., Брега И. Н. и др. Сравнительная
оценка методов лучевой диагностики пато
логии височно нижнечелюстного сустава //
Вестн. рентгенол. --- 1996. --- No 4. --- С. 132.
Джаханара С, Персии Л. С, Матвеев В. М. На
рушение функции височно нижнечелюстного
сустава у пациентов с дистальной окклюзией
// Ортодонтия. --- 2003. --- No 2. --- С. 33 36.
Диденко Н. М., Щербаков А. С. Новый ортодонта
ческий аппарат для вертикального вытяжения
зубов у взрослых // Стоматология. --- 1997. ---
No1. ---С.50 52.
Дистель В. А. Зубочелюстные аномалии и дефор
мации. --- Омск: Изд во НГМА, 2001. --- 100 с.
Дистель В. А., Сунцов В. Г., Вагнер В. Д. Основы
ортодонтии. --- М.: Медкнига; Н. Новгород:
Изд во НГМА, 2001. --- С. 80 90.
Дичее Т., Степанов А. Е., Степанов Н. Е. «Да»
или «нет» биоэнергетическому этапу профи
лактики в медицине и в стоматологии // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 63.
Дмитренко С. В., Иванов Л. П., Сорокоумова Г. В.
и др. Поражаемость молочных зубов кариесом
и нуждаемость в профилактическом протези
ровании дошкольников с функциональными
расстройствами желудка // Стоматология. ---
1993. ---No1. ---С.37 40.
Дмитриенко С. В., ИвановЛ. П., Сорокоумова Г. В.
Зубочелюстные аномалии // Стоматология. ---
1993. ---No2. ---С.37 40.
Дойников А. И. Изменения макроскопического
и микроскопического строения челюстных
костей в связи с возрастом и потерей зубов.
Влияние зубного протезирования: Автореф.
дис. ... д ра мед. наук. --- М., 1967. --- 24 с.
Дойников А. И., Ирошникова Е. С, Шевченко В. И.
Анализ эффективности ортопедической по
мощи населению//Стоматология. --- 1998.---
No4. ---С.63.
Дорощенко С. И., Трилъ С. И. Вторичные зубоче
люстные деформации у детей // Стоматоло
гия. --- 1994. --- No 2. --- С. 108 112.
Драпкин Б. 3. Материнская суггестия --- терапия
материнской любовью. (Новый метод пси
хотерапии детей дошкольного и младшего
школьного возрастов) // Матер, конгресса по
детской психиатрии. --- 25---28 сент. 2001. ---
С. 244 250.
Драпкин Б. 3. Суггестия материнской любовью //
Энциклопедия традиционной медицины. На
правления, методики, практики. --- М.: Изд
во «Сопричастность», 2002. --- С. 521 534.
Драпкин Б. 3. Терапия материнской любовью. ---
М.: Дели принт, 2003.
Дробышев А. Ю., Киселев А. А. лечение пациентов
с атрофией альвеолярной части боковых от
делов нижней челюсти с применением мето
да дистракционного остеогенеза и дентальных
имплантатов // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 24 26 мая 2005. --- С. 54.
Дрожжина В. А., Федоров Ю.А., Туманова С. А.
и др. Основы профилактики кариеса зубов
с применением аппликационных средств и
фиссурных герметиков // Матер. V Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 2001. --- 41 с.
Дронов М. В., Дробышев А. Ю. Возможность осу
ществления немедленной нагрузки на ден
514
Список литературы
тальные имплантаты // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 24 26 мая 2005. --- С. 56.
Дубивко С. А., Белов Ю. Е., Ахметова Г. X. и др.
Результаты лечения глубокого прикуса // Ма
тер, конф., посвящ. 70 летию общества сто
матологов. --- Казань, 1992. --- С. 78 79.
Дурное Е. А., Казаков А. В. Экспериментальное
обоснование использования направляющих
фрез при проведении дентальной импланта
ции // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
24 26 мая 2005. --- С. 59.
Дьякова С.^В. Специализированное лечение де
тей с наследственной патологией челюстно
лицевой области (ЧЛО) в системе диспансе
ризации // Стоматология детского возраста и
профилактика. --- 2002. --- No 3 4. --- С. 6---9.
Елизарова В. М., Ковылина О. С. Рентгенологи
ческие изменения в периодонте молочных
моляров при хронических формах пульпита
// Матер. VI Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов.
--- СПб.,
21мая---2июня2001. ---С.43.
Еловикова А. М., Гвоздева Л. М., Буберман К. Л.
и др. Результаты ортодонтического лечения
аномалий зубного ряда у детей и подростков
с удалением и без удаления зубов // Стомато
логия. ---1989. ---Т.8. ---No6. ---С.60 62.
Ермошенко Р. Б. Цитохимическая экспертиза
качества жизни пациентов с заболеваниями
височно нижнечелюстных суставов: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. --- Волгорад, 2003.
Еслямгалиев Г. Т. Планирование местоположе
ния имплантатов в зависимости от топогра
фии дефектов зубных радов и типа прикуса /
Кафедра ортопедической стоматологии No 1
(зав.
--- проф. А. А. Седунов).
--- Казань:
КазГМУ, 1987.
Жигурт Ю. И. План и прогноз лечения при ре
тенции зубов: Автореф. дис.
... канд. мед.
наук. --- М., 1994. --- 23 с.
Жигурт Ю. И., Зубкова Л. П., Хорошилкина Ф. Я.,
Точилина Т. А. Методика определения особен
ностей формирования постоянных зубов с це
лью планирования лечения сагиттальных ано
малий прикуса у детей и подростков: Учеб. по
собие для слушателей ФУВа, врачей интернов,
^ "
'
"~
'"Т
субординаторов, студентов стоматол. ин тов и
фак тов, а также врачей практ. здравоохране
ния. --- Одесса, 1991. --- 16 с.
Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я., Кузнецо
ва М. Ю. Разновидности зубочелюстных ано
малий при нейтральном прикусе // Информ.
листок. --- Самара, 1990. --- 2 с.
Жулев Е. Н., Пестрикова В. Н., Плеханов А. А. Ав
томатизация обработки и расшифровки теле
рентгенограмм // Стоматология. --- 1998. ---
No6. ---С.46 48.
Захаров В. И., Ибрагимов Т. И., Тришкина М. Ч.
Изучение наклоненных зубов нижней челю
сти по рентгенограммам, полученным внеро
товым способом по методике косых контакт
ных проекций // Совр. проблемы стоматоло
гии: Сб. тез. науч. тр. к 70 летию В. Н. Копей
кина. --- М.: ММСИ, 1999. --- С. 104 106.
Зволинская Р. М. Распространенность зубо
челюстных аномалий у детского населения
и нуждаемость в ортодонтической помощи
и зубном протезировании: Автореф. дис.
...
канд. мед. наук. --- М., 1968.
Зорин Е. В., Анисимов Е. Н., Зорян А. В., Лемец
кая Т. И., Аллик Е. Л. Опыт использования
гомеопатических препаратов в стоматологии
// Матер. VII Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
2003.--- С. 70 71.
Зубкова Л. П. Анализ биоэнергетики у детей, под
ростков и взрослых с ортогнатическим прику
сом и вертикальными аномалиями прикуса с
нарушением функции дыхания // Актуальш
питания стоматологи дитячого в1ку i ортодон
та: Матер, доп. Респ. наук. конф. --- Полтава,
1993. --- С. 102 102.
Зубкова Л. П. Аномалии зубочелюстной сис
темы, обусловленные макродентией, методы
диагностики и лечения: Автореф. дис.... канд.
мед. наук. --- Киев, 1981. --- 25 с.
Зубкова Л. П. Исследование жизненной емкости
легких у пациентов с вертикальными анома
лиями прикуса до начала лечения и после его
завершения // Bicm. стоматологи. --- Одесса,
1997. ---No2.
Зубкова Л. П. Комплексное изучение глубокого
прикуса у подростков и взрослых // Состояние
ортодонтической помощи в СССР и перспек
515
эв, аномалии прикуса
тивы ее развития: Тез. докл. I Всесоюз. орто
донт, конф. --- Полтава, 1990. --- С. 34---35.
Зубкова Л. П. Нарушения в зубочелюстной об
ласти при вертикальных аномалиях прикуса //
Новое в стоматол. --- 1997. --- No 5. --- С. 35 38.
Зубкова Л. П. Распространенность глубокого
прикуса // BicTH. стоматологи.
--- Одесса,
1997. --- No 1. ---С. 111 114.
Зубкова Л. П. Состояние функции внешнего ды
хания в динамике у пациентов с вертикаль
ными аномалиями прикуса // Курортология
и физиотерапия. --- Одесса, 1997. --- No 1. ---
С. 78 83.
Зубкова Л. П., Колесников О. В. Патогенетическое
действие массажа в комплексном лечении
больных с вертикальными аномалиями при
куса и нарушениями осанки // Курортология
и физиотерапия: Респ. межвед. сб. --- Киев,
1994. --- Вып. 26. --- С. 97 98.
Зубкова Л. П., Хорошилкина Ф. Я. Лечебно про
филактические мероприятия в ортодонтии. ---
Киев: Здоров'я, 1993. --- 343 с.
Зубкова Л. П., Хорошилкина Ф. Я. Сочетание орто
донтического лечения и удаления отдельных
зубов: Учеб. пособие для слушателей ФУВ, вра
чей интернов, субординаторов, студентов сто
мат. ин тов и фак тов. --- Одесса, 1991. --- 39 с.
Зубкова Л. П., Хорошилкина Ф. Я., Петрова Ю. К.
Нарушение зубных дуг и лицевого отдела
черепа при глубоком прикусе и способы их
лечения: Учеб. пособие.
--- Одесса: ОМИ,
1991. --- 28 с.
Зуева С. М. Применение лазерного физиотера
певтического аппарата «Оптодан» для про
филактики осложнений и ускорения сроков
при лечении несъемными ортодонтическими
аппаратами // Новое в стоматол. --- 1997. ---
Вып. 1(51). --- С. 81 85.
Иванов В. С. Заболевания пародонта. --- М.:
МИА, 1998. --- С. 57 61; 231 251.
Иванов С. Ю., Гончаров И. Ю., БучневД. Ю. При
менение на практике клинико рентгенологи
ческой имплантологической классификации
зубочелюстных дефектов // Матер. IX Между
нар. конф. челюстно лицевых хирургов и сто
матологов. --- СПб., 24 26 мая 2005. --- С. 68.
Иванов С. Ю., Ломакин М. В., Панин А. М.,Литви
ненко А. П. «Сандвич» пластика альвеолярной
части нижней челюсти с отсроченной аежшиь
ной имплантацией // Матер. IX Мез
конф. челюстно лицевых хирургов и
тологов. --- СПб., 24 26 мая 2005. --- С. I
Иванов Ю. С, Польша Л. В., Мураев А. А. OSm
ротистов Н. Ю. Дополнительные метший
ортодонтической опоры // Матер. IX Меж
дунар. конф. челюстно лицевых хирурга» т
стоматологов. --- СПб., 24---26 мая 2005. ---
С. 70.
Иванюта А. В., Коренев А. Г. Новые методы ис
следования моделей челюстей при диагности
ке и планировании ортодонтического лече
ния // Новое в стоматол. --- 1999. --- No 1. ---
С. 38 40.
Илъжа Маркосян Л. В. Влияние рахита на форми
рование челюстных костей и прикуса // Ново
сти Медицины: Рахит. --- Вып. 33. --- 1953. ---
С. 51 57.
Ильина Маркосян Л. В. Значение раннего ортопе
дического лечения для предупреждения стой
ких деформаций прикуса и лица: Дис. ... д ре
мед.наук.Т.1и2. ---1961.
Ильина Маркосян Л. В. О возможности само
регуляции различных деформаций прикусж:
Докл. I Межресп. конф. стоматологов орто
донтов. --- Рига, 1957. --- С. 34 36.
Ильина Маркосян Л. В. Ортодонтия и зубное про
тезирование в детском возрасте. Специальна*
функциональная и лабораторная диагности
ка // Справочник по стоматологии.
--- 2 е
изд. --- М.: Медицина, 1977. --- С. 381 457.
Иорданишвили А. К. Медицинские и социальные
аспекты больных с беззубыми челюстями //
Матер. IX Междунар. конф. челюстно лице
вых хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---
27 мая 2004. --- С. 81.
Иоффе Е. Камо грядеши? Начальное общение с
пациентом // Новое в стоматол. --- 1999. ---
No6. ---С.33 36.
КаламкаровX. А.,Андросова И. Е.,АникиенкоА. А.,
Камышева Л. И., Котельников М. В. Размеры
элементов височно нижнечелюстного сустава
у детей с прогнатическим прикусом // Стома
тология. --- 1977. --- No 5. --- С. 60 62.
Каламкаров X. А., Рабухина Н. А., Безруков В. М.
Деформации лицевого черепа. --- М., 1998. ---
239 с.
516
Список литературы
Калвелис Д. А. Биоморфологические основы
ортодонтического лечения. --- Рига, 1961.
Калвелис Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные ано
малии в клинике и эксперименте. --- Л.: Ме
дицина, Ленинград, отд., 1964. --- 238 с.
Камышева Л. И., Аникиенко А. А. Характеристика
параметров верхней челюсти у детей с физиоло
гической и аномальными окклюзиями в пери
од смены и постоянных зубов // Наука --- прак
тике: Матер, науч. сессии ЦНИИС, посвяш.
35 летию ин та. --- М., 1998. --- С. 227 229.
Камышева Л. И., Долгополова 3. И., Аттолах Ф.
Возрастные изменения зубных рядов у до
школьников при сагиттальных аномалиях
прикуса // Стоматология. --- 1989. --- Т. 68. ---
No2. ---С.56 58.
Камышева Л. И., Ильина С. Б., Зудина М. Н. и др.
Клинико морфологическая характеристика
ретенированных резцов и клыков верхней че
люсти // Новое в стоматол. --- 1994. --- Спец.
вып. 3. --- С. 38 49.
Камышева Л. И., Теблоева Л. Т., Сашенкова Т. П.
Этиология зубочелюстных аномалий. Связь
с заболеваниями матери и ребенка. --- М.:
МСХА, 1993. --- 40 с.
Камышева Л. И., Токоногова Т. А., Ульянов С. А.
Влияние остеортроза височно нижнечелюст
ных суставов на формирование угла нижней
челюсти и положения зачатков моляров //
Ортодент инфо. --- 2000. --- No 3. --- С. 13 15.
Карлов В. А. Невралгия: Руководство для вра
чей. --- М.: МИА, 1999. --- 620 с.
Карницкая И. В., Сунцов В. Г., Дисшель В. А. Про
филактика кариеса зубов при ортодонтиче
ском лечении детей у стоматолога // Труды
VII Всероссийского съезда стоматологов.
---
М., 2001. --- С. 340 341.
Карнюшин Н. И. Лечение аномалий прикуса
II класса по Энглю без удаления зубов // Но
вое в стоматол. --- 1997. --- No 2. --- С. 91 94.
Карпов А. Н. Диагностика зубочелюстно лицевых
аномалий: Рук. к практ. занятиям по ортодон
тии. --- Самара, 1996. --- 82 с.
Катц А. Я. Лечение сформировавшихся ано
малий прикуса // Стоматология. --- 1936. ---
No3. ---С.69 79.
Катц А. Я. Функциональная норма зубных ря
дов и функциональная диагностика в орто
донтии // Стоматология. --- 1951. --- No1. ---
С. 23 25.
Кипкаева Л. В. Обоснование необходимости
ортодонтического лечения детей при преждев
ременном удалении временных зубов // Совр.
стоматология. --- 2000. --- No 2. --- С. 20 22.
Кипкаева Л. В., Терехова Т. Н. Выбор оптималь
ных методов профилактики и лечения зубо
челюстных аномалий у детей с дефектами
зубных рядов // Новое в стоматол. --- 2002. ---
No1. ---С.90 92.
Киречук В. П., Субботина О. А. Ретенция зуба:
рентгенологические подходы // Тез. докл.
науч. практ. конф. «100 лет открытия рентге
новских лучей». --- Кемерово, 1995. --- С. 35
36.
Киселева Е. Г., Васянина А. А. Показатели психо
логического статуса у детей младшего школь
ного возраста при плановой санации полости
рта // Матер. VII Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
2003. --- С. 80 81.
Киселева Е. Г., Кузьмина Д. А. Метод анкетиро
вания как критерий оценки стоматологиче
ской помощи детям // Матер. VII Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 2003. --- С. 81 82.
Киселева Е. Г., Попова Л. А., Кузьмина Д. А., Ва
сянина А. А., Бычкова В. Б. Бригадный способ
профилактики стоматологических заболева
ний в школе // Матер. VII Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 2003. --- С. 82.
Кисельникова Л. П., Мчелидзе Т. Ш., Богомо
лов Д. Б., Хошевская И. А. Организация гиги
енической стоматологической службы // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2003. ---
С. 82 83.
Коваленко А. Ф., Зубкова Л. П., Тодорашко В. П.
СПИД и его профилактика в ортопедической
стоматологии: Метод, рекомендации. --- Одес
са: ОМИ, 1992. --- 19 с.
Ковышна О. С, Савинова Е. А. Лечение осложнен
ных форм кариеса в несформированных зубах
у детей // Матер. IX Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 87.
517
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
Кожокару М. П. Ортопедическое лечение откры
того прикуса у взрослых: Дис.
... канд. мед.
наук. --- М., 1972.
Козлов В. А., Артюшенко Н. К. и др. Ультразвуко
вая допплерография в оценке состояния гемо
динамики в тканях шеи, лица и полости рта
в норме и при некоторых патологических со
стояниях: Рук. атлас--- СПб.: МАЛО, 2000. ---
С. 15 24.
Козлов В. А., Васильев А. В. Имплантация опор для
зубных протезов: Уч. метод, пособие. --- СПб.:
МАПО, 1999.
Колесов А. А., Каспарова Н. Н., Жилина В. В. и др.
Стоматология детского возраста: Учебник. ---
4 е изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина,
1991. ---464 с.
Колесов А. А., Персии Л. С, Камышева Л. И., Ани
киенко А. А. Методические рекомендации по
диагностике зубочелюстных аномалий на мо
делях челюстей. --- М., 1986. --- 55 с.
Колесов М. А., Панкратова Н. В. Медико гене
тическое консультирование как дополнитель
ный метод обследования пациентов с аденти
ей // Матер. VII Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов.
--- СПб.,
2003. --- С. 87.
Конгресс 79 Европейского Общества Ортодонтов
10---14 июня 2003 г. // Свгг ортодонта. --- Киев,
2003. --- No 1(4). --- С. 25 26.
Копейкин В. Н., Бушан М. Г., Воронов А. П. и др.
Руководство по ортопедической стоматоло
гии. --- М.: Медицина, 1999. --- 877 с.
Корж Г. М. Балльная система оценки степени
тяжести и прогнозируемых исходов при че
репно челюстнолицевой травме // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов.
--- СПб., 25 27 мая
2004.--- С. 91.
Коржукова М. В. Анализ состояния тканей по
лости рта и смешанной слюны у пациентов,
пользующихся современной несъёмной орто
донтической техникой: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. --- М., 2001. --- 23 с.
Корчак Л. Ф., Спиридонова Т. П., Лепорская Л. Б.
Состояние полости рта у детей с длительным на
рушением функции дыхания // Стоматология:
Респ. межвед. сб. --- Киев, 1992. --- Вып. 27. ---
С. 90 92.
Косырева Т. Ф., Стрелкова О. Г. Ретенционный
период ортодонтического лечения // Новое в
стоматол. --- 1997. --- Вып. 1(51). --- С. 95 98.
Котов Г. А., Киселева Е. Г., Лавут Л. М., Васянина
А. А., Иванова Г. А. Питание в профилактике
основных стоматологических заболеваний у
детей // Новое в стоматол. --- 1998. --- No 8. ---
С. 35 39.
Криштаб С. И. Аномалии нижней челюсти.
---
Киев: Здоров'я, 1975. --- 168 с.
Криштаб С. И., Василевская 3. Ф., Мухина А. Д.,
Неспрядько В. П. Лечение зубочелюстных де
формаций. --- Киев: Здоров'я, 1982. --- 192 с.
Криштаб С. И., Стрелковский К. М., Варава Г. М.
Ортодонтия и протезирование в детском воз
расте. --- Киев: Вища школа, 1987. --- 213 с.
Кротов В. В., Игнатьева И. Н. Нарушение фор
мирования зубов, зубных рядов и окклюзии у
детей с наследственным несовершенным аме
логенезом // Матер. VI Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб.,21мая---2июня2001. ---С.66.
Ксембаев С. С, Мухамеджанова Л. Р., Вавилов
Ю. Г., Панфилова А. М. Эффективность при
менения стоматологического массажера у
больных с воспалительными заболеваниями
пародонта // Матер. IX Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 97.
Кудрявцева Т. Д. Результаты обследования детей
из дошкольного учреждения г. Санкт Петер
бурга // Матер. VII Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
2003. --- С. 92.
Кузнецова М. Ю. Диагностика зубочелюстно ли
цевых аномалий при нейтральном прикусе и
неправильном положении клыков и их устра
нение: Автореф. дис.... канд. мед. наук. --- М.,
1994. --- 24 с.
Кузнецова М. Ю. Применение лазеротерапии по
сле хирургической пластики уздечки верхней
губы // Вопр. стоматологии: Сборник, посвящ.
70 летию со дня рождения профессора Э. С. Ти
хонова. --- Рязань, 1998. --- С. 241 244.
Кузнецова М. Ю. Эффективность применения
различных видов лазера в комплексном орто
донтическом лечении // Вопр. стоматологии:
Сборник, посвящ. 70 летию со дня рожде
518
Список литературы
ния профессора Э; С. Тихонова. --- Рязань,
1998. --- С. 163 166.
КузьменкоА. А., КузъменкоА. Т., Богданович Н. И.
и др. Водолечение. --- Киев: Здоров'я, 1992. ---
240 с.
Кукоба С. В. Состояние внешнего дыхания у
детей при рецидивах сагиттальных деформа
ций прикуса // Морфо функциональные и
клинические аспекты проблем стоматологии:
Матер, науч. практ. конф. Донецк, мед. ин та
им. М. Горького. --- Донецк, 1993. --- Т. 4. ---
No3. ---С.50 50.
Кулаков А. А., Оспанова Г. Б. и др. Использование
имплантатов при врожденной адентии // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2002.
---
С. 83 84.
Кунин А. А., Михайлова Э. С, Юденкова С. Н. и
др. Применение лазеров в медицине. --- М.,
1988. --- С. 294 296.
Куничев Л. А. Лечебный массаж. --- Киев: Вища
школа, 1990. --- 200 с.
Курбанов А. О. Аппарат для дизокклюзии // Сто
матология. --- 1995. --- No 1. --- С. 65.
Курбанов А. О. Зубной протез для лечения глу
бокого прикуса // Стоматология. --- 1994. ---
No3. ---С.82 83.
Курляндский В. Ю. Зубочелюстные аномалии у
детей и методы лечения. Ортодонтия. --- М.:
Медгиз, 1957.
Куроедова В. Д. Новые аспекты болезни «Зубоче
люстная аномалия». --- Полтава: Изд во «Пол
тава», 1997. --- 255 с.
Куроедова В. Д. Общебиологические аспекты
оценки патологии прикуса в процессе орто
донтического лечения // Новое в стоматол. ---
1997. --- No2.--- С. 99 104.
Куроедова В. Д. Состояние жевательных и височ
ных мышц при дистальном прикусе и его из
менения в динамике лечения: Автореф. дис....
канд. мед. наук. --- Полтава, 1981.
Куроедова В. Д., Атраментова Л. А. Особенности
наследуемости зубочелюстных аномалий //
Ортодент инфо. --- 1998. --- No 4. --- С. 26 29.
Куроедова В. Д., Дмитренко М. I. Сучасш мето
ди профшактики зубощелепних аномалш I
деформашй // Свгг ортодонтИ. --- Киев: BicH.
стоматологии, 2003. --- No 1(4). --- С. 6 9.
Курочкин А. П. О шинировании внутрикостных
дентальных имплантатов в зависимости от ко
эффициента плотности костной ткани // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 100.
Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания па
родонта. --- М.: Медкнига; Н. Новгород: Изд
во НГМА, 2000. --- С. 5 25.
Курякина Н. В., Свитенкова Е. В. Исследование
заболеваемости кариесом у подростков // Со
циальные и медицинские проблемы здоро
вья подростков: Сб. науч. трудов. --- Рязань,
2001. --- No 1. --- С. 201 202.
Лазарева Н. А. Обоснование комплексной про
филактики зубочелюстных аномалий и дефор
маций в раннем детском возрасте в услови
ях Забайкалья // Основные научные работы
кафедры стоматологии детского возраста.
---
Омск, 2000. --- С. 301 312.
Лазаренко Н. Н., Герасименко М. Ю. Многока
нальная электростимуляция в лечении боле
вой дисфункции височно нижнечелюстного
сустава // Матер. VII Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 2002. --- С. 87.
ЛебединскийВ. В., Никольская О. С, Баенская Е. Р.,
Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в
детском возрасте и их коррекция. --- М.: Изд во
МГУ, 1990. --- 197 с.
Левицкий А. П. Влияние гигиенических таблеток
«биотрит дента» на активность ферментов ме
таболизма глутамата и содержание магния в
смешанной слюне детей при кариесе и гин
гивите // В1сник стоматологии.
--- 2000.
---
No2. ---С.33 36.
Леонтьев В. К. О состоянии стоматологии в Рос
сии и перспективах её развития // Стоматоло
гия. ---2002. ---No1. ---С.75 83.
Леонтьев В. К, Галиулина М. В., Ганзина И. В. и
др. Влияние жидких гигиенических средств на
структурные свойства смешанной слюны чело
века// Стоматология. --- 2001. --- No 5. --- С. 4 6.
Леонтьев В. К, Иванова Г. Г. Изучение различий в
рельефе жевательных поверхностей интактных
и кариозных моляров // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 103.
519
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
Леонтьев В. К., Шестаков В. Т., Воронин В. Ф.
Оценка основных направлений развития сто
матологии. --- М.: Медицинская книга; Н. Нов
город: Изд во НГМА, 2003. С. 225 226.
Лепорская Л. Б. Прогнозирование в ортодон
тии // BicH. стоматологи. --- 1995. --- No 1. ---
С. 47 50.
Лечебная физкультура и врачебный контроль /
Под ред. В. А. Епифанова, Г. Л. Апанасенко. ---
М.: Медицина, 1990. --- 367 с.
Липсман 3. П. Клинико рентгенологическая ха
рактеристика нижнечелюстно височного су
става при различных видах прикуса: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. --- М., 1955.
Ловейко И. Д., Фонарев М. И. Лечебная физиче
ская культура при заболеваниях позвоночника
у детей. --- М.: Медицина, 1988. --- 138 с.
Логинова Л. А. Тактика врача в ретенционный
период после лечения несъемной ортодонти
ческой аппаратурой // Новое в стоматол. ---
1995. ---No3. ---С.14.
Логинова Н. К. Возможности и перспективы при
менения аутотренинга в стоматологии // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2003. ---
С. 99.
Логинова Н. К. Функциональная диагностика в
стоматологии. --- М.: Партнер, 1994. --- 77 с.
Лопушанская Т. А., Уханов А. В. Состояние цере
бральной гемодинамики при дисфункции ви
сочно нижнечелюстного сустава (ВНЧС) //
Матер. VII Междунар. конф. челюстно лице
вых хирургов и стоматологов. --- СПб., 2002. ---
С. 90.
Лукиных Л. М., Китаева Е. В. Что дешевле для
России, реанимировать профилактику кари
еса зубов или продолжать их реставрировать?
// Матер. VII Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов.
--- СПб.,
2002.--- С. 91.
Лукиных Л. М., Косюга С. Ю. Оценка поражаемо
сти кариесом зубов у детей 3 и 6 летнего воз
раста в разных районах г. Нижнего Новгорода с
низким содержанием фтора в питьевой воде //
Новое в стоматол. --- 2001. --- No 4. --- С. 73.
Луцевич О. В. Профилактика возможных дефор
маций зубных рядов у подростков при раннем
удалении постоянных зубов: Автореф. дис.
...
канд. мед. наук. --- М., 2002.
Маилян П. Д. Разработка каркасно пружин
ных конструкций ортодонтических аппара
тов и анализ эффективности лечения ими
зубочелюстных аномалий.--- Ереван: Луйс,
1998. --- 179 с.
Майчуб И. Ю. Диагностика и лечение глубокого
прикуса с протрузией резцов верхней челю
сти: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. --- М.,
1994. --- 23 с.
Макеева И. М. Влияние экологических факторов
на состояние органов и тканей полости рта у
детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. --- М.,
1993. --- 22 с.
Малевич О. Е., Чиркин В. И., Житний Н. И. Ме
тодика проведения стимуляционной электро
миографии жевательных мышц у человека //
Стоматология. --- 1992. --- No 1. --- С. 58 61.
Малыгин Ю. М. Взаимосвязь формирования и
прорезывания зубов с ростом челюстей в про
цессе развития зубочелюстной системы. --- М.:
ЦОЛИУВ, 1976.
Малыгин Ю. М. Клинико лабораторное обследо
вание топико морфологической диагностик»
зубочелюстно лицевых аномалий и совер
шенствование методов их лечения: Автореф.
дис. ... д ра мед. наук. --- М., 1990. --- 33 с.
Малыгин Ю. М. Системный подход и системный
анализ --- основа логики ортодонтического
диагноза. В кн.: Руководство по ортодонтик
Под ред. Ф. Я. Хорошилкиной. --- М.: Меди
цина, 1982. --- С. 140 145.
Малыгин Ю. М., Ахмедханов Ю. А. Влияние отсут
ствия впереди стоящих зубов на прорезывание
третьих моляров // Стоматология детского
возраста и профилактика. --- 2004. --- No 3---
4. --- С. 37 39.
Малыгин Ю. М., Ахмедханов Ю.А. Современная
технология определения вероятности проре
зывания верхних и нижних третьих моляров
// Ортодонтический реф. журн. --- 2004. ---
No3. ---С.62 63.
Малыгин Ю. М., Оспанова Г. Б., Бычков В. М. По
казания к удалению зубов перед ортодонти
ческим лечением. Обзор литературы // МРЖ;
Раздел 12. --- 1988. --- No 52. --- С. 20 22.
520
Список литературы
Малыгин Ю. М., Тайбогарова С. С. Длительность
ортодонтического лечения дистального при
куса несъемными аппаратами // Ортодент
Инфо. ---1999. ---No4. ---С.19 22.
Малыгин Ю. М., Тайбогарова С. С. Оценка запла
нированных и фактически выполненных объ
емов лечения дистального прикуса с помощью
несъемных аппаратов // Ортодент Инфо. ---
2000. --- No 1 2. --- С. 31 35.
Маннанова Ф. Ф. Морфофункциональная харак
теристика зубочелюстных аномалий у под
ростков и взрослых при недоразвитой ниж
ней челюсти // Ортодент Инфо. --- 1998. ---
No3. --- С. 7 11.
Маннанова Ф. Ф. Особенности лечения зубо
челюстных аномалий при недоразвитии ниж
ней челюсти в возрастном аспекте // Новое
в стоматол. --- 1997. --- Вып. 1(51). --- С. 114---
125.
Маннанова Ф. Ф. Ранняя диагностика, профи
лактика и морфологическая коррекция зубо
челюстных аномалий и деформаций у детей
при недоразвитии нижней челюсти: Автореф.
дис. ... д ра мед. наук. --- Уфа, 1996. --- 34 с.
Маннанова Ф. Ф., Галиуллина М. В. Лечение су
жения верхней челюсти // Ортодонтия.
---
2003. ---No2. ---С.43 47.
Матвеев В. М. Технология и применение пози
ционеров у детей в 12 18 лет с аномалиями
положения фронтальной группы зубов: Авто
реф. дис.... канд. мед. наук. --- М., 2001.
Методика определения особенностей формиро
вания постоянных зубов с целью планирова
ния лечения сагиттальных аномалий прикуса
у детей и подростков: Учеб. пособие / Под
ред. Л. П. Зубкова, Ф. Я. Хорошилкина, Т. А. То
чилина и др. --- Одесса, 1991. --- 16 с.
Минцер О. П., Угаров Б. К, Власов В. В. Мето
ды обработки медицинской информации. ---
Киев: Виша школа, 1991. --- 271 с.
Миняева В. А. Последствия ранней утраты зубов
у детей без замещения дефектов ортопедиче
скими аппаратами // Стоматология детского
возраста и профилактика. --- 2003. --- No 1---
2.--- С. 61 64.
Миргазизов М. 3. Принципы диагностики и пла
нирования лечения зубочелюстных аномалий
с использованием биометрических методов и
обоснование их применения в ортодонтии:
Автореф. дис. ... д ра мед. наук. --- Кемерово,
1980.
Миргазизов М. 3., Колотков М. 3., Кошкин Г. А.
Рентгеноцефалометрическая диагностика и
планирование лечения аномалий прикуса с
использованием уравнений регрессии. --- Ке
мерово, 1976.
МорозБ.Т.,КиселевА.В.,РезниченкоА.В.,Короле
ва Г. М. Обследование поражаемости кариесом
детей в возрасте 7---8 лет в 3 районах Санкт
Петербурга с разной экологической обстанов
кой // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 113.
Мосейко Р. А., Тугарин В. А. Сравнительная оцен
ка антропометрического исследования гип
совых моделей зубных рядов и анализа ТРГ
головы в боковой проекции у пациентов с
дистальной окклюзией // Матер. VII Между
нар. конф. челюстно лицевых хирургов и сто
матологов. --- СПб., 2003. --- С. 111.
Мукашев Т. К. Новое в лазерной медицине // Сто
матология. --- 1990. --- No 2. --- С. 151 152.
Мусин М. Н., Макарьевский И. Г. Применение ау
тогенной плазмы крови, обогащенной тром
боцитами, при иммедиант имплантации в
свежие постэкстракционные лунки // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 24---26 мая
2005.--- С. 116.
Мухамеджанова Л. Р., Закиров Ф. X. Эффектив
ность применения остеотропных препаратов в
процессе ортодонтического лечения больных
с заболеваниями пародонта // Ортодонтия. ---
2002. ---No2. ---С.10 13.
Мухаметшина Ю. Р., Слабковская А. Б. Измене
ния параметров зубочелюстной системы при
действии эластичных сил II класса // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 119.
Нападов М. А. Ортодонтическая аппаратура. ---
Киев: Здоров'я, 1968.
Нападов М. А. Ортодонтический атлас. Этиоло
гия, патогенез и профилактика деформаций
зубочелюстной системы / Под ред. А. И. Позд
няковой. --- Киев: Здоров'я, 1967.
521
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
НападовМ. А., Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М.
и др. Принципы и тактика ортопедического
лечения детей и подростков. --- М.: ЦОЛИУВ,
1991.--- 19 с.
Наумович С. А., Берлов Г. А. Экспериментальное
обоснование оптимизации условий остеоге
неза в ретенционном периоде ортодонтиче
ского лечения с применением лазеротерапии
// Совр. стоматология. --- 1999. --- No 2. ---
С. 20 25.
Никитин А. А., Никитин Д. А. Хирургическое ле
чение атрофии альвеолярных отростков челю
стей // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
24 26 мая 2005. --- С. 120.
Никитина Л. И., Громова В. В. Применение ден
тальных имплантатов в ортодонтических це
лях // Матер. VII Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
2003.--- С. 119 120.
Никольский В. Ю. Об использовании зубных про
тезов, блокирующих дентальные импланты и
естественные зубы // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 126.
Никольский В. Ю. Применение мостовидных зу
бопротезных конструкций с использованием
имплантатов // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 24 26 мая 2005. --- С. 123.
Никольский В. Ю. Раннее включение дентальных
имплантатов в функцию // Матер. IX Меж
дунар. конф. челюстно лицевых хирургов и
стоматологов. --- СПб., 24---26 мая 2005.
---
С.123.
Никольский В. Ю. Ранняя дентальная импланта
ция в сочетании с аллокостной альвеолопла
стикой // Матер. IX Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 125.
Никольский В. Ю., Худякова Е. С. Дентальная им
плантация и эндодонтическое лечение // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 24---26 мая
2005. --- С. 124.
Новиков С. В. Протезирование съемными зубными
протезами с использованием метода импланта
ции // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб..
24 26 мая 2005. --- С. 125.
Образцов Ю. Л. Выявление и устранение фак
' торов риска возникновения зубочелюстных
аномалий у детей.
--- Архангельск: АМИ,
1990. --- 25 с.
Образцов Ю. Л., Варакина И. А. Цефалометри
ческая характеристика лицевого скелета и
основания черепа при прогеническом при
кусе // Стоматология.
--- 1993.
---No3.
---
С. 53 56.
Образцов Ю. Л., Никонов Е. В. Электромиогра
фическая характеристика мышц языка у де
тей в норме и при зубочелюстных аномалиях
// Ортодонтия: методы профилактики, диа
гностики и лечение: Труды ЦНИИСа. --- М. .
1990. --- С. 42 44.
Образцов Ю. Л., Юшманова Т. Н. Динамика ча
стоты и структуры зубочелюстных аномалий
у детей Архангельской области за 20 лет ,
Рос. стоматол. журн.
--- 2001.
---No2.
---
С. 29 31.
Овакамян Т. А. Диагностика, профилактика и
комплексные методы лечения зубочелюстно
лицевых аномалий, сочетающихся с глубоким
прикусом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. ---
Ереван, 2002. --- 21 с.
Ожегов С. И. Словарь русского языка. --- М.:
Русский язык, 1984. --- 814 с.
Окушко А. В. Психологические аспекты работа
детского стоматолога // Новое в стоматол. ---
1999. ---No1. ---С.33 37.
Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы.
связанные с вредными привычками и их лече
ние. --- М.: Медицина, 1975. --- 158 с.
Окушко В. П. Гипноз при лечении детей с вредны
ми привычками // Стоматология. --- 1965.---
No6. ---С.63 67.
Окушко В. П. Зубочелюстные аномалиии, связан
ные с вредными привычками, и их лечение
Дис. ... канд. мед. наук. --- М., 1965.
Окушко В. 77. Участие глотания в формирование
зубочелюстной системы в норме и при пато
логии // Вопр. стоматол. и восстановительно*
хир. лица. --- М., 1965. --- С. 427 439.
Окушко В. Р. Акселерация физического развита»
и кариес зубов // Новое в стоматол. --- 2002. ---
No4. ---С.7 9.
522
Список литератур
Окушко В. Р. Материалы к изучению антрополо
гического аспекта кариеса зубов и пародонто
за: Дисс. ... д ра мед. наук. --- Кишинев, 1970.
Окушко В. Р. Постсоветская стоматология: смена
парадигмы? // Новое в стоматол. --- 2001. ---
No4. ---С.3 9.
Окушко В. Р. Сага о зубах. --- Тирасполь: РИО
ПГУ, 2003.
Окушко В. Р. Системная концепция пародонти
та//Новое в стоматол. ---2002. ---No8. ---
С. 14 19.
Олесова В. Н., Рожковский В. М., Олесов А. Е.,
Аксаментов А. Д. Основы стоматологической
имплантации: Метод, указания МЗ РФ ФУ
«Медбиоэкстрем», ин та повышения квали
фикации ФУ «Медбиоэкстрем». --- М, 2000.
Осман Д. Лечение аномалий положения зубов с
помощью эджуайз техники и систематизация
ошибок при ее применении: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. --- М., 1995. --- 23 с.
Оспанова Г. Б, Гуненкова И. В., Хазина Е. В, Бело
курова Е. О. Особенности ретенционного пе
риода при ортодонтическом лечении взрослых
// Матер, конф., посвящ. памяти проф. Пани
каровского. --- М., 2002. --- С. 140 142.
Оспанова Г. Б. Дисфункции височно нижнече
люстных суставов --- современный взгляд //
Труды VII Всерос. съезда стоматологов.
---
2001. ---С. 212.
Панкратова И. В., Слабковская А. Б. Методика
определения размеров зубных рядов в зави
симости от размеров нижних резцов // Орто
дент Инфо. --- 1998. --- No 1. --- С. 6 8.
Панкратова Н. В., Слабковская А. Б., НедбайА. А.,
Сидоренко Л. Ф. Функциональное состояние
пародонта в процессе лечения скученного по
ложения зубов с помощью эджуайс техники //
Стоматология. --- 1996. --- No 1. --- С. 64 65.
Панкратова Н. В., Слабковская А. Б., Сидорен
ко Л. Ф. Определение длины переднего отрезка
зубных рядов на гипсовых моделях челюстей //
Стоматология. --- 1997. --- No 4. --- С. 56 57.
Панкратова Н. В., Старое К. Г. Морфология зу
бочелюстной системы до и после ортодонти
ческого лечения мезиальной окклюзии // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2003. ---
С. 126 127.
Пантелеев В. Д. Артикуляционные дисфунк
ции височно нижнечелюстных суставов //
Ин т стоматологии. --- 2002. --- No 1(14). ---
С.26 28.
Пантелеев В. Д. Роль парафункций жевательных
мышц в этиологии и патогенезе болевой дис
функции ВНЧ Сустава // Наука практике:
Матер, науч. сессии ЦНИИС, посвящ. 35 ле
тию ин та. --- М., 1998. --- С. 220 221.
Параскевич В. Л. Дентальная имплантология:
Основы теории и практики: Науч. практ. по
собие. --- Минск: Юнипресс, 2002. --- 368 с.
Парунов В. А. Слюноотделительная функция у
больных с полной адентией при применении
зубных протезов с базисом, полученным ме
тодом сверхпластичной формовки из титано
вого сплава ВТ 14: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. --- М., 2000. --- 22 с.
Переверзев В. А. Эстетика лица.
--- Волгоград,
1994.
Периодонтальный аспект при лечении ретенции
резцов верхней челюсти / Eli E. Machtei, Kar
in Zyskind, Amos Ben Yehouda // Квинтэссен
ция. --- 1991. --- No 5 6. --- С. 335 338.
Персии Л. С. Классификация аномалий окклю
зии зубных рядов//Стоматология. --- 1993.---
No2. ---С.60 62.
Персии Л. С. Классификация зубочелюстных ано
малий // Ортодент инфо. --- 1998. --- No 1. ---
С. 3 5.
Персии Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение
зубочелюстных аномалий. --- М.: Медицина,
2004. --- 356 с.
Персии Л. С. Ортодонтия. Диагностика. Виды
зубочелюстных аномалий. --- 2 е изд., доп. ---
М.: ООО «Ортодент Инфо», 1999. --- 271 с.
Персии Л. С. Ортодонтия. Диагностика. Лечение
зубочелюстных аномалий. --- 2 е изд., пере
раб. --- М.: ООО «Ортодент Инфо», 1999. ---
397 с.
Персии Л. С. Современные методы диагности
ки зубочелюстных аномалий // Ортодонтия:
методы профилактики, диагностики и лече
ния --- М.: Науч. издат. центр «Инженер»,
1990. --- 215 с.
Персии Л. С, Босулаев В. А. Функциональное со
стояние мышц челюстно лицевой области до и
после ортодонтического лечения детей с про
523
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
гнатическим глубоким прикусом и сужением
зубных рядов в боковых участках // Стомато
логия. ---1983. ---Т.62. ---No1. ---С.64 66.
Персии Л. С, Воробьева И. К, Сосков а М. В., Bα
барскова В. В. Морфофункциональное состоя
ние зубочелюстной системы у дошкольников с
прогнатическим глубоким прикусом // Стома
тология. ---1985. ---Т.64. ---No4. ---С.57 58.
Персин Л. С, Гиоева Ю. А., Леонова Э. Л., Михай
лова А. Ю., Польша Л. В. Применение метода
ROCCO J. DI PAOLO для определения уров
ня окклюзионной плоскости по телерентгено
грамме головы // Новое в стоматол. --- 1998. ---
No2. ---С.57 59.
Персин Л. С, Дьячкова Я. Ю. Методика анализа
телерентгенограммы головы по DOWNS //
Ортодент инфо. --- 2000. --- No 3. --- С. 2 7.
Персин Л. С, Косырева Т. Ф. Оценка гармонич
ного развития зубочелюстной системы. --- М.:
Центр Ортодонт, 1996. --- 43 с.
Персин Л. С, Косырева Т. Ф. Принципы ортодон
тического лечения Александер дисциплиной
// Новое в стоматол. --- 1997. --- Вып. 1(51). ---
С. 109 113.
Персин Л. С, Кузнецова Г. В., Попова И. В. Со
вершенствование методов диагностики зубо
челюстных аномалий // Стоматология.
---
1999. ---No1. ---С.50 53.
Персин Л. С, Кузнецова Г. В., Попова И. В. Способ
оценки морфологического состояния зубоче
люстной системы//Стоматология. --- 1997. ---
No2. ---С.47 48.
Персин Л. С, ПорохинА. Ю. Значение электроми
ографии при комплексном обследовании орто
донтического пациента // Наука практике:
Матер, науч. сессии ЦНИИС, посвящ. 35 ле
тию ин та. --- М., 1998. --- С. 238 240.
Персин Л. С, Порохин А. Ю., Порохина Е. В. Ис
пользование метода рефлексодиагностики
по Фолю в ортодонтии // Стоматология. ---
1996. ---No4. ---С.40 42.
Петрищев Н. Н. Орехова Л. Ю. Клиническая па
тофизиология для стоматологов: Учеб. посо
бие. --- СПб.: МАПО, 2002. --- 109 с.
Петрова Н. П., Ягмуров М. Д., Жуманкулов М. С.
Морфологические изменения слизистой обо
лочки десны на ранних этапах ортодонтиче
ского лечения // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 135.
Петрова Ю. К. Эффективность результатов ле
чения глубокого прикуса // Состояние орто
донтической помощи в СССР и перспектива
ее развития: Тез. докл. I Всесоюз. ортодонт,
конф. --- Полтава, 1990. --- С. 64.
Петрова Ю. К, Азарян А. Л., Гриневич В. В. и др.
Комплексное лечение глубокого прикуса у
подростков. В кн.: Ортодонтия: Методы про
филактики, диагностики и лечения. --- М..
1990.--- С. 112 115.
ПетросовЮ.А.,КалпакьянцО.Ю., СеферянН. Ю.
Заболевания височно нижнечелюстного суста
ва. --- Краснодар: Советская Кубань, 1996. ---
352 с.
Пиекалнитс И. Я., Богатое В. В., Гаврилова О. А.
Профилактика терапевтических осложнений
в процессе лечения несъемной ортодонтиче
ской техникой // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 136.
Плотникова Н. А. Электромиостимуляция в
профилактике рецидивов аномалий прикуса
у детей // Профилактика стоматологических
заболеваний: V Всерос. съезд стоматологов. ---
1988.--- С. 161 162.
Илюхина Т. П., Ковылина О. С. Применение сте
клоиономерных цементов для эстетической
реставрации зубов у детей // Матер. IX Между
нар. конф. челюстно лицевых хирургов и сто
матологов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 138.
Пономарева В. А. Механизм развития и способы
устранения зубочелюстных деформаций.
---
М.: Медгиз, 1974. --- 112 с.
Попов С. А., Медведовская П. М., Силин А. В.,
Жданов П. П. Планирование ортодонтиче
ского лечения мезиальной окклюзии // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2002.
---
С. 118 119.
Прохончуков А. А., Жижина Н. А. Лазеры в стома
тологии. --- М.: Медицина, 1986. --- 175 с.
Прохончуков А. А., Жижина Н. А. Применение
лазерного физиотерапевтического аппарата
«Оптодан» для профилактики и лечения сто
матологических заболеваний: Метод, реко
мендации. --- М, 1994. --- 26 с.
524
Список литературы
ПрохончуковА. А.,ЖижинаН. А., Кузнецова М. В.,
Хорошилкина Ф. Я. Профилактика и лечение
осложнений и сокращение сроков устранения
зубочелюстных аномалий с применением ла
зерного света: Метод, рекомендации. --- М.,
1999. --- 29 с.
Прохончуков А. А., Климашин Ю. И., Гуненко
ва И. В. и др. Применение лазерного аппара
та нового поколения с автоматизированным
управлением «Оптодан» в ортопедической
стоматологии и ортодонтии // Новое в стома
тол. ---1998. ---No2. ---С.65 69.
Прохончуков А. А., Метельников М. А. Лазерный
физиотерапевтический аппарат нового поко
ления «Оптодан» // Стоматология. --- 1997. ---
No1. ---С.57 59.
Прохончуков А. А., Хорошилкина Ф. Я., Кузнецо
ва М. Ю. и др. Профилактика и лечение ослож
нений и сокращение сроков устранения зубо
челюстных аномалий с применением лазерного
света у детей и взрослых: Метод, рекомендации
МЗ РФ No 99/66/2. --- М., 1999.
Пузин М. И., Вязьмин А. Я. Болевая дисфункция
височно нижнечелюстного сустава.
--- М.:
Медицина, 2002. --- 160 с.
Раад 3. Отдаленные результаты непосредствен
ной операции дентальной имплантации при
редукции альвеолярного отростка и заболе
ваниях пародонта // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стома
тологов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 145.
Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., Голубева Г. И.,
Перфильев С. А. Общие принципы рентгено
логического исследования при посттравмати
ческих деформациях лицевого черепа // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 148.
Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., Чакирдин Э. Г.,
Томбак М. И. и др. Стандартизация исследо
вания в челюстно лицевой рентгенографии //
Новое в стоматол. --- 1993. --- Спец. вып. 1. ---
С.1 15;23 27.
Рабухина Н. А., Аржанцев В. П. Рентгенодиагно
стика в стоматологии. --- М.: Медицинское
информационное агентство, 1999. --- 451 с.
Рабухина Н. А., Голубева Г. И., Ахмадова М. А.
Современные методы рентгенологическо
го исследования при лечении пациентов со
значительной атрофией челюстей // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 24---26 мая
2005.--- С. 151.
Рабухина Н. А., Жибицкая Э. И., Свирин В. В.,
Кибкало А. П. Прямая телерентгенография
как объективный метод диагностики в орто
педической стоматологии // Стоматология. ---
1971. ---No5.--- С. 44 46.
Рабухина Н. А., Хорошилкина Ф. Я., Минаева И. Н.
Изменение черепных костей при дистальном
прикусе по данным рентгенологического ис
следования // Стоматология. --- 1995 --- No 1 ---
С. 62 64.
Рабухина Н. А., Чакирдин Э. Г., Смехов М. Е. Осо
бенности панорамного изображения зубоче
люстной системы, полученного на ортопанто
мограммах разных конструкций // Стоматоло
гия. --- 1991. --- Т. 70. --- С. 63 65.
Разумовский Л. А., Аболмасов Н. Г. Прогнозирова
ние, профилактика и лечение открытого прику
са у детей дошкольного возраста // Ортодонтия:
методы профилактики, диагностики и лечения:
Тр. ЦНИИС. --- М., 1990. --- С. 116 119.
РаспоповаА. С, Титова Н. В. Использование им
плантатов для восполнения дефектов зубного
ряда// Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 149.
Рентгенодиагностика заболеваний челюстно
лицевой области: Рук. для врачей / Под ред.
Н. А. Рабухиной, Н. М. Чупрыниной. --- М.: Ме
дицина, 1991. --- 368 с.
Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирурги
ческие аспекты). --- М.: Медицина, 2003. ---
560 с.
Робустова Т. Г.,ГребенниковаИ.П. Стимуляторы
роста кости при операциях на челюстях // Ма
тер. IX Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 24 26 мая
2005. --- С. 156.
Робустова Т. Г., Ушаков А. А., Гокоева А. А., Уша
ков А. А. Отсроченная зубная имплантация с
применением визуального анализа альвеоляр
ного отростка // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 24 26 мая 2005. --- С. 156.
525
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
Робустова Т. Г., Ушаков А. И., Ушаков А. А. Кост
но реконструктивные операции на верхней
челюсти при зубной имплантации // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 24---26 мая
2005. --- С. 157.
Рогова М. Г., Аникиенко А. А. Особенности дис
гармонии продольного роста переднего отдела
черепа верхней челюсти у детей с дистальной
окклюзией // Матер. VII Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 2003. --- С. 144.
Рожнов В. Е. Эмоционально стрессовая терапия
// Психотерапевт России. --- 1993. --- No 2. ---
С. 3---13.
Романовская А. И. Особенности лечения дис
тального прикуса у подростков // Стоматоло
гия. ---1985. ---Т.64. ---No1. ---С.83 84.
Ромахина Л. Г. Эпидемиология, динамика и воз
можности саморегуляции зубочелюстных ано
малий и деформаций у детей Омска и Омской
области // Основные науч. работы кафедры
стоматологии детского возраста.
--- Омск,
2000.--- С. 313 323.
Рубинов И. С. Физиологические основы стомато
логии. --- Л.: Медицина, 1965. --- 217 с.
Рудицки Янсон И., Мает Г. Опыт работы ортодон
тов и хирургов при лечении взрослых паци
ентов // Ортодонт инфо. --- 1998. --- No 4. ---
С. 19 24.
Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф. Я. Хо
рошилкиной. --- М.: Медицина, 1999. --- 798 с.
Руссак С. А. Эпидемиологе лабораторное иссле
дование стоматологических больных молодого
возраста, их диспансеризация и профилактика
в Эстонской ССР. --- Тарту: ГМУ, 1988.
Рягузова Е. П., Персии Л. С, Гунько Н. И. Оценка
морфологического состояния зубных рядов у
детей 12---15 лет с врожденной односторонней
и двусторонней расщелиной верхней губы,
альвеолярного отростка и. нёба (комплекс
ное лечение ортодонтом хирургом) // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25 27 мая
2004. --- С. 154.
Ряховскш А. Н. Сравнительная характеристика
жевательных проб//Стоматология. --- 1992. ---
No1. ---С.66 70.
Ряховскш А. Н., Логинова Н. К., Халкечева Л. И.
Клинико функциональное обоснование при
менения адгезионных мостовидных протезов с
арамидной нитью // Матер. VI Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб.,21мая---2июня2001г. ---С.104.
Сальковская Е. А. Нарушение смыкания губ и гло
тания, методы их диагностики и устранения
с целью профилактики рецидивов аномалий
прикуса: Дис. ... канд. мед. наук. --- М., 1981.
Самойлова Н. В., Кларк В. Дж. Применение двой
ного блокового аппарата Кларка при разно
видностях аномалий окклюзии: Учеб. метох
пособие. --- М.: РМАПО, 2005. --- 80 с.
Сахарова Э. Б. Эффективность комплексной сис
темы профилактики стоматологических за
болеваний у школьников: Дис.
... канд. мед.
наук. --- М., 1984.
Сважа Ю. В., ЧакарнеД. Я., Скагер А. А. Первый
опыт лечения храпа и обструктивного апное
сна // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов.
--- СПб..
25 27 мая 2004. --- С. 152.
Севбитов А. В., Панкратова Н. В. Частота рас
пространения аномалий зубочелюстной сис
темы у детей, подвергшихся радиоактивному
воздействию // Ортодонт инфо.
--- 1998.
---
No2.--- С. 30 31.
Секлетов Г. А. Метод вытяжения ретенированных
центральных резцов верхней челюсти // Ак
туальные вопр. стоматол. --- Самара, 1992. ---
С. 133 134.
Селиверстов В. И. Шаховская С. Н., Воронцо
ва Т. И., Гаубих Ю. Г. Практикум по детской
логопедии. --- М.: Владос, 1995. --- 270 с.
Семенова И. Д., Кудрявская Н. В., Журули Н. Б.
Психологические исследования в стоматоло
гии // Стоматология. --- No 6. --- С. 57 64.
Сёмкин В. А., Рабухина Н. А. Дисфункция височ
но нижнечелюстных суставов (клиника, диа
гностика и лечение) // Новое в стоматол. ---
2000. --- 56 с.
Сергиенко В. И. Бондарева И. Б. Математическая
статистика в клинических исследованиях. ---
М.: ГЭОТАР МЕД, 2001.
Сережко М. А., БернащД. Б. Родители в кабинете
стоматолога // Новое в стоматол. --- 1995. ---
No5. ---С.34 37.
526
Список литературы
СеферянN.Ю.,ПегЛросовЮ.А,КалпакъянцО.Ю.
Профилактика парафункций жевательных
мышц и мышц языка // Актуальные проблемы
теории и практики в стоматологии: Сб. науч.
работ. --- Ставрополь, 1998.
СидоренкоА. Н., ПетросовЮ.А., Калпакъянц О. Ю.
Электромиографические исследования жева
тельных мышц у больных с дисфункциональ
ными синдромами ВНЧС с сагиттальными и
трансверзальными сдвигами нижней челюсти.
Новое в стоматологии: Сб. науч. тр. ученых
стоматологов Юга России.
--- Ставрополь,
2000. --- С. 130 132.
Силин А. ВТ Динамика клинических проявлений
дисфункции ВНЧС в процессе ортодонтиче
ского лечения аномалий прикуса // Матер. VII
Междунар. конф. челюстно лицевых хирургов
и стоматологов. --- СПб., 2002. --- С. 137.
Силин А. В. Функциональное состояние височ
но нижнечелюстного сустава у пациентов по
сле ортодонтического лечения зубочелюстных
аномалий // Матер. IX Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 158.
СимоновскаяЕ. Ю., ГвоздеваЛ. М. Физиотерапия
как метод оптимизации ортодонтического ле
чения аномалии зубного ряда у детей старшего
школьного возраста и взрослых // Ортодонтия.
Методы профилактики, диагностики и лече
ния: Тр. ЦНИИС. --- М., 1990. --- С. 121 124.
Симоновская Е. Ю., Чернышева Л. Е., Еловико
ваА. Н., Лоос Л. N. Деформации зубного ряда
и альвеолярного отростка у детей, связанные
с удалением нижних временных моляров //
Стоматология.
--- 1989.
---Т.68.
No5.
С. 85 88.
Скорикова Л. А. Клинические формы парафунк
ций жевательных мышц // Новое в стома
тол. ---2000. ---No7. ---С.83 85.
Скорикова Л. А. Характеристика функции жева
тельных мышц и головного мозга у лиц с па
рафункциями жевательных мышц // Новое в
стоматол. --- 2000. --- No 7. --- С. 86 91.
Слабковская А. Б., Корнева В. Н., Коваленко А. В.
Изменения зубочелюстной системы при «дес
невой улыбке» // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 159.
Смаглюк Л. В. Развитие функции жевания у де
тей 3 5 лет в норме и при патологии // Орто
донтия. Методы профилактики, диагности
ки и лечения: Тр. ЦНИИС. --- М., 1990.
---
С. 64 67
Смердина Л. N. Психологическая подготовка
ортодонтического больного // Новое в стома
тол. --- 1997. --- Вып. 1(51). --- С. 126 128.
Снагина N. Г. Профилактика зубочелюстно лице
вых аномалий у детей раннего возраста. --- М.:
ЦОЛИУВ, 1971. ---34 с.
Снагина N. Г. Ранняя диагностика зубочелюст
ных аномалий у детей: Метод, рекоменда
ции. --- М.: ЦОЛИУВ, 1985. --- 43 с.
Снагина N. Г., Ростокина Е. Б. Профилактика зу
бочелюстно лицевых аномалий у дошкольни
ков: Учеб. пособие. --- М.: ЦОЛИУВ, 1988. ---
24 с.
Соболева Т. Ю. Результаты профилактики кариеса
зубов и заболеваний пародонта у лиц, пользу
ющихся ортодонтической аппаратурой // Но
вое в стоматол. --- 1996. --- No 4. --- С. 66---76.
Соловьев М. М., Алехова Т. М., Фадеев Р. А. Осо
бенности информационной и психологиче
ской подготовки пациентов к протезирова
нию на имплантатах // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 160.
Соловьева А. М. рН зубной бляшки и роль слю
ны в ее нормализации// Новое в стоматол. ---
2000. ---No4. ---С.88 94.
Справочник по ортодонтии / Под ред. М. Г. Бу
шана. --- Кишинев: Картя Молдовеняскэ,
1990. --- 488 с.
Справочник по стоматологии / Под ред. В. М. Без
рукова. --- М.: Медицина, 1998. --- 656 с.
Стабулциене А. А. Клинические формы и лечение
открытого прикуса: Сб. науч. работ Рижского
мф. ин та. --- 1961. --- Вып 10. --- С. 250 259.
Стадницкая N. П., Стебелькова М. Л., Смир
нов Д. Ф. Некоторые аспекты проблемы тре
тьего моляра // Стоматология детского воз
раста и профилактика. --- 2003. --- No 1---2. ---
С. 31 35.
Старикова N. В., Агеева Л. В., Юлова N. А., Са
вицкая Г. М. Ортодонтическая подготовка
к первичной хейлопластике больных с дву
сторонней расщелиной верхней губы и нёба
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
с использованием несъемных нечелюстных
аппаратов // Стоматология детского возрас
та и профилактика.
--- 2003.
---No1 2.
---
С. 19 21.
Степанов А. Е. Биомеханические основы орто
донтии в норме и при заболеваниях пародон
та: Метод, рекомендации. --- М.: АОЗТ «Па
пирус», 2000. --- 328 с.
Степанов А. Е. Многообразие видов истирания
зубов, лечебно профилактической их при
шлифовки с их целями и задачами // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25 27 мая
2004. --- С. 165.
Степанов А. Е. Многообразие видов функцио
нально динамического этапа профилактики
в стоматологии // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 165.
Степанов А. Е., Степанов Р. А. Реабилитацион
ный период профилактики в стоматологии //
Матер. IX Междунар. конф. челюстно лице
вых хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---
27 мая 2004. --- С. 166.
Степанов А. Е., Шпаковский В. В. Оптимизация
лечебно профилактического этапа в стомато
логии // Матер. IX Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 168.
Степанов Г. В. Комплексное лечение при ретен
ции отдельных зубов: Автореф. дис.
... канд.
мед. наук. --- М., 2000. --- 24 с.
Степанов Г. В., Хритина О. Е. Нетрадиционное
комплексное лечение дистоокклюзии с целью
профилактики ретенции клыка // Ортодент
Инфо. ---1990. ---No4. ---С.39 40.
Стоматология детского возраста / Под ред.
А. А. Колесова.
--- М.: Медицина, 1991.
---
С. 398 460.
Сулейман М., Майчуб И. Ю., Липец Н. А. Функ
циональные и морфологические нарушения
при глубоком прикусе и их устранение // Со
стояние ортодонтической помощи в СССР
и перспективы ее развития: Тез. докл. I Все
союзн. ортодонт, конф. --- Полтава, 1990. ---
С. 77 78.
Суров О. Н. Зубное протезирование на имплан
татах. --- М., 1993.
Сухарев М. Ф., Шпынова А. М. Изучение
мо топографических особенностей стростив
верхней и нижней челюсти при планирова
нии имплантации // Матер. IX Междувар..
конф. челюстно лицевых хирургов и стома
тологов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 1И.
Сысолятин П. Г., Ильин А. А., Дергилев А. О...
Классификация заболеваний и повреждении
височно нижнечелюстного сустава.
--- М._:
Медицинская книга; Н. Новгород: НГМА.
2001. --- 79 с.
Тайбогарова С. С. Оценка результатов лечения
некоторых зубочелюстных аномалий несъем
ной дуговой техникой // Ортодент Инфо. ---
1998. --- No 1. ---С. 9 11.
Терехова Т. Н., Тимчук Я. И., Токаревич И. В. Из
мерение длины зубных рядов // Антропоме
трические и графические методы в диагно
стике зубочелюстных аномалий. --- Минск.
1998. --- С. 10.
Титов В. И., Слуцкий Д. Б., Шестова О. Л. Воз
действие ортодонтического лечения на целост
ный организм // Ортодент Инфо. --- 1998. ---
No 1. ---С. 12 15.
Тихонов В. Э. Значение оптимального наличия
фтора в питьевой воде для профилактики ка
риеса зубов у детей // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 174.
Ткачук Н. К, Ищенко Л. В., Стрюк Л. В., Кузь
менко М. В. Отдаленные результаты реставра
ции фронтальных зубов фотополимерными
материалами // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 174.
Токаревич И. В. Ортодонтическое лечение зубо
челюстных аномалий в период раннего посто
янного прикуса с применением несъемных ап
паратов. Техника прямой дуги в модернизации
Д. К. Беннета и Р. П. МакЛаулина. --- Минск:
БМУ, 1998. --- 37 с.
Токаревич И. В. Планирование и прогнозирова
ние лечения дистального прикуса с протрузи
ей резцов верхней челюсти: Автореф. дис.
...
канд. мед. наук. --- Минск, 1986. --- 24 с.
Точилина Т. А. План и прогноз ортодонтическо
го лечения в зависимости от особенностей
закладки и формирования постоянных зу
528
Список литературы
бов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. --- М.,
1985. --- 25 с.
Трезубое В. И., Булычева Е.А., Хорева Ю.А. Ис
пользование метода видеокомпьютерного
аутотренинга для лечения больных с рас
стройствами ВНЧ сустава, сочетающими
ся с парафункцией жевательных мышц //
Тр. VII Всерос. съезда стоматологии. --- М.,
2001. --- С. 235 237.
Трезубое В. Н. Результаты рентгеноцефалометри
ческого изучения челюстно лицевой области
// Матер. VI междунар. конф. челюстно ли
цевых хирургов и стоматологов. --- СПб., 21
мая---2июня2001. ---С.119.
Трезубое В. Н., Арутюнов С. Д., Комов Е. В. Об
щий подход к оценке качества зубных и че
люстных протезов // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стома
тологов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 175.
Трезубое В. Н., ЛопоткоА. И., Булычева Е. А. Объ
ективизация шумов в височно нижнечелюст
ном суставе // Матер. VI Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 21 мая --- 2 июня 2001. --- С. 119.
Трезубое В. И., Фадеев Р. А. Планирование и
прогнозирование лечения больных с зубоче
люстными аномалиями: Учеб. пособие. --- М.:
Медпресс информ, 2005. --- 214 с.
Трезубое В. И., Фадеев Р. А., Барчукова О. В., Зуб
кова Н. В. Метод объективной оценки состо
яния костной ткани по данным ортопантомо
грамм // Матер. IX Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 176.
Трезубое В. Н., Щербаков А. С, Мишнев Л. М.
Ортопедическая стоматология. --- СПб: Спец.
литература, 2001. --- С. 364---365.
Тугарин В. А. Клиника, диагностика, лечение
вертикальной резцовой дизокклюзии // Орто
дент Инфо. --- 1999. --- No 3. --- С. 32 40.
Тугарин В. А. Клиника, диагностика, лечение
вертикальной резцовой дизокклюзии // Орто
дент Инфо. --- 1999. --- No 4. --- С. 27 38.
Тугарин В. А., Персии Л. С, ПорохинА. Ю. Совре
менная несъемная ортодонтическая техника
эджуайз. --- М.: ООО Ортодент, 1996. --- 220 с.
Тумшевиц О. Н. Обоснование профилактики па
тологии зубочелюстной системы при небла
гоприятном антенатальном и постнатальном
периоде развития: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. --- Омск, 2002.
Тумшевиц О. Н., Лапко А. В., Суханов Ю. Б., Дов
быш М. А. Влияние психологических свойств
личности на возникновение стоматологиче
ской патологии у подростков // Стоматология
детского возраста и профилактика. --- 2003. ---
No1. ---С. 2, 6 7.
Тушуева Т. А., Воеводин С. М. Новые возмож
ности пренатальной ультразвуковой диагно
стики врожденных пороков развития челюст
но лицевой области // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 178.
Ужумецкене И. И. Методы исследования в орто
донтии. --- М.: Медицина, 1970. --- 200 с.
Ужумецкене И. И. Ортодонтическое лечение
взрослых перед протезированием. --- М.: Ме
дицина, 1965. --- 138 с.
Улитовский С. Б. Гигиена полости рта в ортодон
тии и ортопедической стоматологии. --- М.:
Медицинская книга: НГМА, 2003. --- 220 с.
Улитовский С. Б. Загадочная улыбка Джоконды
или советы бывалого стоматолога. --- М.: Ме
дицинская книга, 2002. --- 166 с.
Улитовский С. Б. Значение преподавания про
филактики для практической работы стомато
лога // Новое в стоматол. --- 2002. --- No 1. ---
С. 39 48.
Улитовский С. Б. Определение уровня гигиениче
ских знаний // Новое в стоматол. --- 2003. ---
No6. ---С.78 80.
Улитовский С. Б. Прикладная гигиена полости рта//
Новое в стоматол. --- 2000. --- No 6. --- С. 4 127.
Улитовский С. Б. Прикладная гигиена полости
рта. Гигиена полости рта при наличии орто
донтических конструкций // Новое в стома
тол. ---2000. ---No9. ---С.52 58.
Улитовский С. Б. Проведение стоматологическо
го просвещения среди воспитателей детских
садов и учителей школ // Новое в стоматол. ---
2002. ---No2. ---С.35 37.
УруковЮ.,ГромоваВ.,НикитинаЛ.Комплексный
подход к лечению ретенированных зубов // Ма
тер. VI Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 21 мая --- 2 ию
ня 2001. --- С. 120.
34.3 161
529
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
УшаковА. И.,БарабановВ. Ю.,РыжоваН. В.Эсте
тические факторы риска стоматологической
имплантации // Матер. VI Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. ---СПб.,21мая---2июня2001. ---С.121.
Ушаков А. И., Бекетов А. В., Федулов Д. А., Уша
ков А. А., Блюдов Д. О. Ретроспективный ана
лиз эффективности применения типов вну
трикостных зубных имплантатов // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 182.
Фабелинская И. В., Топольницкий О. 3., Улья
нов G. А., Дьякова С. В. Исследование функ
ции височно нижнечелюстного сустава у де
тей и подростков с врожденной расщелиной
верхней губы и нёба // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 183.
Фадеев Р. А., Кудрявцева О. А. Характер патоло
гии височно нижнечелюстного сустава у па
циентов с зубочелюстными аномалиями //
Матер. IX Междунар. конф. челюстно лице
вых хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---27
мая 2004. --- С. 184.
Фадеев Р. А., Трезубое В. В. Аномалии основания
челюстей при глубоком прикусе у взрослых //
Матер. VI Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 21 мая ---
2 июня 2001. ---С. 122.
Фёдоров Ю. А. Двадцатилетний опыт профилак
тики кариеса зубов у детей Кировского района
Санкт Петербурга // Стоматология детского
возраста и профилактика. --- 2000. --- No 3. ---
С. 9 15.
Феличева Т. Б., Чевелева Н. А., Чиркина Г. В. Осно
вы логопедии. --- М.: Просвещение, 1989. ---
222 с.
Фисенко Г. П. Использование фонетических те
стов при реабилитации стоматологических па
циентов // Матер. VI Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
21мая---2июня2001. ---С.124.
Фролова М. В., Жигурш Ю. И. Нарушение рас
положения зачатков премоляров в периоде
сменного прикуса // Казанский вест, сто
матологии. --- Казань. --- 1995. --- Кн. 1. ---
С. 50 53.
Халиулина Е. Е. Ортодонтическое лечение паци
ентов с дистальной окклюзией зубных рядов
период формирования постоянного прикуса с
использованием аппаратов функционального
действия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. ---
М., 2003.
Халштова Н. X. Состояние капиллярного крово
тока в пародонте у детей с зубочелюстными
аномалиями // Ортодент Инфо. --- 1999. ---
No3. ---С.29 31.
Хамадеева А. М., Бурда Г. К., Герасимова И. Е..
Степанова С. С. Анализ стоматологической
заболеваемости подростков до 18 лет // Ма
тер. VII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2003. ---
С. 170.
Хамитова Н. X. Патогенетическое обследование
комплексного лечения больных с заболевани
ями пародонта и зубочелюстными аномалия
ми: Дис. ... д ра мед. наук. --- Казань, 2000.
Хван Т. Е., Слабковская А. Б. Изучение капилляр
ного кровотока при ортодоптических переме
щениях зубов // Матер. IX Междунар. конф.
челюстно лицевых хирургов и стоматоло
гов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 186.
Хватова В. А. Гнатологические принципы в диа
гностике и лечении зубочелюстно лицевой
системы // Новое в стоматол. --- 2001. --- Спец.
вып.1. ---95с.
Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений
функциональной окклюзии: Рук. --- Н. Новго
род: НГМА, 1996. --- 276 с.
Хватова В. А. Заболевания височно нижнечелюст
ного сустава. --- М.: Медицина, 1982. --- 160 с.
Хватова В. А. Избирательное сошлифовывание
зубов // Новое в стоматол. --- 2000. --- No 1. ---
С. 44 62.
Хватова В. А. Избирательное сошлифовывание
зубов // Новое в стоматол. --- 2001. --- No 1. ---
С. 74 88.
Хватова В. А., Персии Л. С, Ерохина И. Г. Элек
тромиографическая характеристика функцио
нального состояния мышц челюстно лицевой
области при дисфункциях височно нижнече
люстного сустава // Стоматология. --- 1983. ---
No1. ---С.54 56.
Хлобыстова Т. В., Будаев А. П., Маслихова Р. И.,
Фролов С. С. Аспекты профилактики врож
530
4
Список литературы
денных пороков развития лица // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 187.
Хорошилкина Ф. Я. Лечение различных нозоло
гических форм зубочелюстно лицевых ано
малий у подростков и взрослых. В кн.: Руко
водство по ортопедической стоматологии /
Под ред. В. Н. Копейкина. --- М.: Медицина,
1993.--- С. 74 113.
Хорошилкина Ф. Я. Нарушение осанки при ано
малиях прикуса// Ортодент Инфо. --- 2000. ---
No 1 2. --- С. 40 47.
Хорошилкина Ф. Я. Новые возможности опреде
ления функциональных нарушений в зубо
челюстно лицевой области на основании из
учения телерентгенограмм головы // Матер.
VIII Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 2003. ---
С. 175 176.
Хорошилкина Ф. Я. Постановка диагноза. В кн.: Ру
ководство по ортодонтии / Под ред. Ф. Я. Хо
рошилкиной.
--- М.: Медицина, 1999.
---
С. 233 236.
Хорошилкина Ф. Я. Профилактика и комплекс
ное лечение зубочелюстно лицевых аномалий
и анализ достигнутых результатов // Матер.
VII Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 2002. --- С. 155.
Хорошилкина Ф. Я. Рентгенологические иссле
дования в ортодонтии: дополнительные воз
можности улучшения качества диагностики и
лечения // Стоматология для всех. --- 1999. ---
No 2 3. --- С. 44 46.
Хорошилкина Ф. Я. Телерентгенография в орто
донтии. --- М.: Медицина, 1976. --- 151 с.
Хорошилкина Ф. Я. Устранение функциональных,
морфологических и эстетических нарушений
при лечении зубочелюстно лицевых аномалий
эджуайс техникой. --- М.: Пумпа, 1995. --- 182 с.
Хорошилкина Ф. Я. Функциональные методы ле
чения в ортодонтии. --- М.: Медицина, 1972. ---
144 с.
Хорошилкина Ф. Я., Баринова Р. В., Набатчико
ва Л. П., Никитина Н. И. Борозды на языке
и отпечатки коронок зубов при аномальных
прикусах как показатель уменьшения объема
полости рта // Матер. IX Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов.
---
СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 187.
Хорошилкина Ф. Я., Зубкова Л. П. Применение в
клинической практике современных несъем
ных дуговых ортодонтических аппаратов.
---
Одесса: Здоров'я, 1993. --- 80 с.
Хорошилкина Ф. Я., Зубкова Л. П. Современные
несъемные дуговые ортодонтические аппара
ты. --- Киев: Здоров'я, 1993. --- 46 с.
Хорошилкина Ф. Я., Зубкова Л. П. Удаление от
дельных зубов с целью исправления зубо
челюстных аномалий: Метод, рекоменда
ции. --- М.: ЦОЛИУВ, 1977. --- 27 с.
Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М. Основы кон
струирования и технология изготовления
ортодонтических аппаратов. --- М.: Медици
на, 1977. --- 264 с.
Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М. Теоретическое
обоснование ортодонтического диагноза и
систематизация разновидностей зубочелюст
но лицевых аномалий. В кн.: Диагностика и
функциональное лечение зубочелюстно ли
цевых аномалий / Под ред. Ф. Я. Хорошил
киной, Р. Френкель и др. --- М.: Медицина,
1987.--- С. 112.
Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Агаджанян
С. X. Профилактика зубочелюстных анома
лий. --- Ереван: Луйс, 1986. --- 256 с.
Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Биллинг В. А.
и др. Сравнительный телерентгенологический
анализ строения лицевого скелета в период
сменного и постоянного прикуса в норме //
Науч. тр. Центр, ин та усоверш. врачей. --- М.,
1989. --- Т. 228. --- С. 121 125.
Хорошилкина Ф. Я., Набатчикова Л. П., Баринова
Р. В. Сравнение частоты встречаемости раз
личных форм лица и языка при ортогнатиче
ском прикусе и сагиттальных аномалиях при
куса // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 188.
Хорошилкина Ф. Я., Набатчикова Л. П., Ова
кимян Т. А., Решетников А. С. Особенности
формирования постоянных зубов при верти
кальных аномалиях прикуса, сочетающихся с
сагиттальными // Сб. научн. работ, посвящен
ный 10 летию стоматологического факультета
РМГУ. --- Рязань, 2001. --- С. 56 57.
531
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
Хорошилкина Ф. Я., Набатчикова Л. П., Оваки
мян Т. А., Решетников А. С. Фотометрическое
исследование лица и изучение диагностиче
ских моделей челюстей с целью определения
показаний к удалению отдельных зубов при
вертикальных аномалиях прикуса // Сб. науч.
работ, посвящ. 10 летию стоматолог, факуль
тета РГМУ. --- Рязань, 2001. --- С. 58 60.
Хорошилкина Ф. Я., Никитина Н. И., Набатчико
ва А. П., Баринова Р. В. Современные возмож
ности профилактики и двухфазного лечения
дистоокклюзии // Матер. VIII Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стома
тологов. --- СПб., 2003. --- С. 176 177.
Хорошилкина Ф. Я., Никитина Н. И., Набатчи
кова Л. П., Баринова Р. В. Разновидности ано
мальных уздечек языка, обуславливающих на
рушения его функции // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стомато
логов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 189.
Хорошилкина Ф. Я., Овакимян Т. А. Ортодонтия.
Диагностика и лечение зубочелюстно лице
вых аномалий, сочетающихся с глубоким рез
цовым перекрытием: Учеб. пособие. --- Ере
ван: Айастан, 2001. --- 136 с.
Хорошилкина Ф. Я., Осман Д., МайчубИ. Ю. Ошиб
ки, допускаемые при лечении аномалий при
куса эджуайс техникой // Актуальш питашя
стоматологИ дитячого в1ку i ортодонтп: Респ.
наук. конф. --- Полтава, 1993. --- С. 132---133.
Хорошилкина Ф. Я., Персии Л. С. Ортодонтия.
Комплексное лечение зубочелюстно лице
вых аномалий: ортодонтическое, хирургиче
ское, ортопедическое: Кн. 3. --- М.: Ортодент
Инфо, 2001.--- 172 с.
Хорошилкина Ф. Я., Персии Л. С. Ортодонтия.
Лечение аномалий зубов и зубных рядов со
временными ортодонтическими аппаратами.
Клинические и технические этапы их изготов
ления: Кн. 1. --- 2 е изд., доп. --- М.: Меди
цинская книга: НГМА, 2002. --- 252 с.
Хорошилкина Ф. Я., Персии Л. С. Ортодонтия.
Лечение зубочелюстно лицевых аномалий
современными ортодонтическими аппара
тами. Клинические и технические этапы их
изготовления: Кн. 1. --- М.: Ортодент Инфо,
1999.--- 211с.
Хорошилкина Ф. Я., Персии Л. С. Ортодонтия.
Лечение зубочелюстно лицевых аномалий
современными ортодонтическими аппара
тами. Клинические и технические этапы их
изготовления: Кн. 2. --- М.: Ортодент Инфс
1999.--- 211 с.
Хорошилкина Ф. Я., Персии Л. С, Окушко Кшаш
никова В. П. Ортодонтия. Профилактика и ле
чение функциональных, морфологических и
эстетических нарушений в зубочелюстно ли
цевой области: Кн. 4. --- М.: Ортодент Инфо.
2005. --- 454 с.
Хорошилкина Ф. Я., Токаревич И. В. Индивидуаль
ная оценка длины апикального базиса зубных
рядов и расположения челюстей при дисталь
ном прикусе и протрузии верхних передних
зубов // Стоматология. --- 1986. --- Т. 65. ---
No5. ---С.55 57.
Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А. Особенности
закладки и формирования постоянных зу
бов: Метод, рекомендации. --- М. --- 1982. ---
С. 13 15.
Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М..
Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. Диа
гностика и функциональное лечение зубоче
люстно лицевых аномалий. --- М.: Медицина,
1987. --- 303 с.
Цимбалистов А. В., Войтяцкая И. В., Шкода С. В..
Бочковский О. С. Реабилитация больных с сим
птомами дисфункции нижней челюсти // Ма
тер. VI Междунар. конф. челюстно лицевых
хирургов и стоматологов. --- СПб., 21 мая ---
2 июня 2001. ---С. 130.
Цыплакова М. С, Хацкевич Г. А., Довбыш М. А. и
др. // Стоматология детского возраста и про
филактика. --- 2002. --- No 3 4. --- С. 13 17.
Черненко С. В. Методы контроля в коррекции ок
клюзии // Ортодент инфо. --- 1998. --- No 3. ---
С. 12 15.
Чибисова М. А. Результаты многолетнего ис
пользования цифровой и пленочной рентге
нографии в стоматологической практике сети
клиник медицинской ассоциации «Меди»
в Санкт Петербурге и Москве // Матер.
IX Междунар. конф. челюстно лицевых хи
рургов и стоматологов. --- СПб., 25---27 мая
2004. --- С. 193.
532
Список литературы
L
Чупин Г. Т., Маслова F. К. Распространенность
вредных привычек у детей, страдающих
врожденными или приобретенными нервно
психическими заболеваниями // Стоматоло
гия. _1971. ---Т.50. ---No3. ---С.86 87.
Шарапова А. И, Ямашев И. Г. Информативность
функциональных методов исследования языка
при глотании // Матер. VI Междунар. конф. че
люстно лицевых хирургов и стоматологов. ---
СПб., 21 мая --- 2 июня 2001. --- С. 136.
Шарапова А. И. Язык: статическое положение
при открытом рте // Матер. IX Междунар.
конф. челюстно лицевых хирургов и стома
тологов. --- СПб., 25 27 мая 2004. --- С. 198.
Шарипова С. К., Телебаев Г. Т., ШаяхметоваМ. К.
Диагностика глубокого прикуса у подростков
и взрослых // Пути развития стоматологии
в современных условиях / Матер. I/IV Съез
да стоматологов Казахстана.
--- Алма Ата,
1998. --- С. 326 329.
Шарова Т. В., Рогожников Г. И. Ортопедическая
стоматология детского возраста. --- М.: Меди
цина, 1991. --- 288 с.
Шаховская С. Н, Волкова Л. С. Логопедия: учеб
ник для студентов дефектологических фак тов
пед. вузов. --- М.: Валдос, 1998. --- С. 36.
Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оторино
ларингологии. --- М.: Медицина, 1985. --- 336 с.
Шевченко Ю. С. Онтогенетически ориентирован
ная (реконструктивно кондуктивная) психо
терапия // Социальная и клиническая психи
атрия. --- 1999. --- No 9. --- С. 63 70.
Шевченко Ю. С. Патологические привычные дей
ствия у детей (клиника, динамика, терапия) //
Вопросы психического здоровья детей и под
ростков (науч. практ. журн. психиат, психол.,
психотер. и смежных дисциплин). --- 2001. ---
No1. ---С.58 64.
Шевченко Ю. С, Васильев М. В. Способ психоте
рапии патологических привычных действий с
помощью аппарата биологической обратной
связи // Социальная и клиническая психиа
трия. ---1994. ---No2. ---С.82 88.
Шевченко Ю. С, Добриденъ В. П. Онтогенетиче
ски ориентированная психотерапия (Мето
дика ИНТЭКС): Практ. пособие. --- М.: Рос.
психол. общество, 1998. --- 157 с.
ШехтерИ. А., Воробьев Ю. И., КотельниковМ. В.
Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме
и патологии. --- М: Медицина, 1968. --- 253 с.
Шкавро Т. К. Биомеханические аспекты оптими
зации методов профилактики зубочелюстных
деформаций и ортодонтического лечения де
тей при раннем удалении временных зубов:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. --- Иркутск,
2000.
Шуваева Ю. В. Опыт использования новых тех
нологий в ортодонтической стоматологии //
Матер. VI Междунар. конф. челюстно ли
цевых хирургов и стоматологов.
--- СПб.,
21мая---2июня2001. ---С.140.
Шугайлов И. А., Хроменкова К. В., Морозова Н. В.
Информационно обучающая программа по
гигиене полости рта на приеме у врача стома
толога // Матер. VII Междунар. конф. челюст
но лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
2003. --- С. 195.
Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых. ---
М.: Медицина, 1987. --- 190 с.
Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых. ---
М.: Медицина, 1987. --- 191 с.
Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология. ---
СПб: Фолиант, 1999. --- С. 368 369.
Щербаков А. С, Юшманов Т. К, Мокренко Е. В.
Необходимость и возможность дезинфекции
оттисков в ортопедической стоматологии //
Стоматология. --- 1994. --- No 4. --- С. 50 53.
Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и пси
хотерапия семьи. --- СПб.: Питер, 2001. --- 652 с.
Эль Нофели А. А. Сравнительная оценка совре
менных методов диагностики и лечения дис
тального прикуса: Дис.
... д ра мед. наук. ---
М., 1964.
Элъ Сулейман М. Показания к удалению отдель
ных постоянных зубов с целью ортодонтиче
ского лечения при нейтральном и дисталь
ном прикусах и анализ достигнутых резуль
татов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. --- М.,
1991. ---23 с.
Эль Эрегат М. Диагностика и лечение зубоче
люстно лицевых аномалий при глубоком рез
цовом перекрытии. --- М., 2003.
Эхте Л. С. Дистальное перемещение премоля
ров и моляров верхней челюсти у взрослых //
533
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2000. ---
Vol. 118. --- No 3. --- P. 328 334.
Alcan Т., KelesA., Erverdi N. The effects of a modifies!
protraction headgear on maxilla // Amer. J. Or
thod. Dentofac. Orthop. --- 2000. --- Vol. 117. ---
P. 27 38.
Alexander R. G. «Wick». The Alexander Discipline
Пер. с англ. С. Н. Герасимова. --- СПб.: АОЗТ
«Дентал Комплекс», 1997. --- 138 с.
Alexander S. Genioglossis muscle electrical activity
and associated arch dimensional changes in simple
tongue thrust swallow pattern // J. Clin. Pediatt
Dent. --- 1997. --- Vol. 21. --- P. 213 222.
Andrews L. F. The diagnostic system: Occlusion
analysis // Dent. Clin. New. Amer. --- 1976. ---
Vol. 20. --- P. 671 690.
Antoniades K., Tsodoulos S., Karakasis D. Totally sub
merged deciduous maxillary molars: Case report:
//Austr. J. Dent. --- 1993. ---Vol.38. ---No6. ---
P. 436 438.
Arvystas M. G. The rational for early orthodontic
treatment // Amer. J. Orthod. Dentofac. Or
thop. ---1998. ---Vol.113. ---No1. ---P.15 18.
Baccetti Т., McGillJ. S., Franchi L., McNamara J. A
Jr. et al. Skeletal effects of early treatment of Class
III malocclusion with maxillary expansion anc
face mask therapy // Amer. J. Orthod. Dentofac
Orthop. --- 1998. --- Vol. 113. --- P. 333 343.
Bollard J. L., Khoury J. С. Ankyloglossia // J. Pedi
atr. ---2002. ---Vol.110. ---No5. ---P.63.
Basford K. E., Freer T. I., Sullivan В., Vaution D. F.
Occlusal contacts. Comparison of orthodontic pa
tients posttreament patients and untreated con
trols // J. Prosthet. Dent. --- 1991. --- Vol. 65. ---
No 2. --- P. 232 237.
Bedhet N., Marinere Ezvan A., Delamaire Mi, Jan P.,
Behagne M. Disfunctionment des muscles la
bio mentonniers et indications de la chirurgie
d'affaiblissment // L'Orthod. Franciase.
---
2000. --- Vol. 72. --- No 4. --- P. 317 330.
Bilge O. M., Dayi E., Bocutoglu O. Ectodermal dys
plasia: A case with impacted permanent teeth //
Austr.J.Dent. ---1995. ---Vol.40. ---No4. ---
P. 229 232.
Bishara L. E., Justas R., Graber Т. М. Proceedings
of the Workshop Discussions on Early treatment
// Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthopaed. ---
1998. ---Vol.113. ---No1. ---P.5 6.
Стоматология. --- 1992. --- Т. 71. --- No 3 6. ---
С. 64 66.
Юдина О. В., Машина В. #., Беляев В. В., Тума
сян Г. С. Факторы, затрудняющие реабилита
цию пациентов с дефектами зубных рядов //
Матер. IX Междунар. конф. челюстно лице
вых хирургов и стоматологов. --- СПб., 25---
27 мая 2004. --- С. 202.
Юсевич Ю. С. Электромиография тонуса скелет
ной мускулатуры человека в норме и патоло
гии. --- М.: Медицина, 1963.
Яковлева В. И., Трофимова Е. К., Давидович Т. П.
и др. Диагностика, лечение и профилактика
стоматологических заболеваний. --- 2 е изд.,
перераб. и доп. --- Минск: Вишэйш. шк.,
1994. --- 482 с.
Ямашев И. Г. Язык при поражении черепных не
рвов // Матер. IX Междунар. конф. челюстно
лицевых хирургов и стоматологов. --- СПб.,
25 27 мая 2004. --- С. 207.
Abar И. The relationship between lip thickness and lip
displacement in response to incisor movement //
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2002. ---
Vol. 121. --- No3. --- P. 329.
Abe S., Kaneko H., Nakamura V. et al. Experimental
device for detecting laryngeal movement during
swallowing // Bull. Tokyo Dent. Coll. --- 2002. ---
Vol. 43. --- No 3. --- P. 199 203.
Adair S. M., Milano M., Dushku J. С. Evaluation of
effects of orthodontic pacifiers on the primary
dentitions of 24 to 59 month old children, prelimi
nary study // Pediat. Dent. --- 1992. --- No 14. ---
P. 13 18.
Adair S. M., Milano M., Lovenzo O., Russell С Effects
of current and former pacifier use on the dentition
of 24 to 59 month of children // Pediatr. Dent. ---
1995. --- No 17. --- P. 437 444.
Aknin J. J., Gebeile S. La therapeutique du «Distal
Active Concept» applique la denture mite: une
etude comparative // L'Orthod. Franciase. ---
2000. --- Vol. 72. --- No 4. --- P. 355 373.
Al Yami E. A., Kuuijipers Jagtman A. M., Van't
HofM. A. Assessment of dental and facial esthe
tics in adolescents // Europ. J. Orth. --- 2000. ---
Vol. 20. --- No 20. --- P. 399 405.
Alarcon J. A., Martin C, Palma I. C. Effect of uni
lateral posterior crossbite on the electromyo
graphic activity of human masticatory muscles //
534
Ж
)Ы
Bishara S. E. Impacted maxillary canines: A review
// Amer. J. Ortodont. --- 1992. --- Vol. 101. ---
No2.--- P. 159 171.
Bishare S. E. Textbook of Orthodontics. --- Mosby,
2001. --- P. 375 376, 387 400.
Bissasu M. Уздечка языка и положение передних
зубов нижней челюсти // J. Prosthet. Dent. ---
1999. --- Vol. 82. --- No 2. --- P. 177 181.
Boileau M. J., Sampeur M., Rzadkiewicz A. Apport
de la tomodensitometrie dans l'etude de la mus
culature cranio facial. Revue de la literature //
Revue d'orthopedic Dento Facial. --- 2003. ---
Vol. 37. --- No1. --- P. 75 92.
Bowden B. D. A longitudinal study of the effects of
digit and dummy sucking // Amer. J. Ortho
dont. --- 1966. --- Vol. 52. --- P. 887 901.
Bowden B. D. The effects of digital and dummy
sucking on arch widths, overbite, and overjet: a
longitudinal study // Austr. J. Dent. --- 1966. ---
Vol. 11. ---P. 184 190.
Broadbent B. H. The influence of the third molars
on the alignment of the teeth // Amer. J. Ortho
dont. --- 1943. --- Vol. 29. --- P. 339 383.
Burgersdijk K. R., Truin G. /., Frankenmolen F.,
Kalsbeek H. et al. Malocclusion and orthodontic
treatment need of 15---74 year old Dutch adults
// Comm. Dent. Oral. Epidmiol. --- 1991. ---
No 19(2). --- P. 64 67.
Caluskan M. K., Gomel M., Turktin M. Surgical ex
trusion of intruded immature permanent incisors:
Case report and review of literature // Oral Surg. ---
1998. --- Vol. 86. --- No 4. --- P. 461 464.
Capp. N. J., Warren K. Occlusal accuracy in restora
tive dentistry the role of the clinician in controlling
clinical and laboratory procedures // Quint. In
fern. --- 1991. --- Vol. 22. --- No 9. --- P. 695 702.
Carlson D. S. Biological rationale for early treat
ment of dentofacial deformities // Amer. J. Or
thod. Dentofac. Orthop. --- 2002. --- Vol. 121. ---
No 6. --- P. 554 558.
Carlton K. L., Nanda R. S. Prospective study of post
treatment changes in the temporomandibularjoint
//Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2002. ---
Vol. 122. --- No 5. --- P. 486 490.
Cartsos V., Bouckoms A., Hayes С Clinical decision
analysis for the treatment of class II malocclu
sions // J. Dent. Research. --- 1996. --- Vol. 75. ---
P. 2590 2599.
Checchi L., Bonetti G. A., Pelliccioni G. A. Remov
ing high risk impacted mandibular third molars:
A surgical orthodontic approach//Amer. J. Dent.
Ass. ---1996. ---Vol.127. ---No8. ---P.1214---
1217.
ChengСF.,PengСL.,ChionH.Y,TsaiСY.
Dentofacial morphology and tongue function
during swallowing // Amer. J. Orthod. Dentofac.
Orthop. ---2002. ---Vol.122. ---No5. ---P.491
499.
Chiba Y, Motoyoshi M., Namura S. Tongue pressure
on loop of transpalatal arch during deglutition //
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2003. ---
Vol.123. ---No1. ---P.29 34.
Christen A. G., Segreto V. A. Distortion and artifacts en
countered in Panorex radiography // J. Amer. Dent.
Assoc. --- 1968. --- Vol. 77. --- P. 1096 1101.
Clark W. J. Twin block functional therapy. Applica
tions in dentofacial orthopaedics.
--- Mosby ---
Wolfe, 1995. --- 272 p.
Cockroft J. M. Orthodontic treatment // Brit. Dent.
J. ---1996. ---Vol.180. ---No3---P.90 93.
Cohen H. R., Ross S., Gordon R. E., Deutsch A. M.
Computed Tomography in TMJ Diagnosis // J.
Clin. Orthod. --- 1985. --- No 9. --- P. 659 662.
Dahan J. S., belong O., Celant S., Leysen V. Oral per
ception in tongue thrust and other oral habits //
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2000. ---
Vol. 118. --- No 4. --- P. 385 391.
Dale J. G. Serial extraction ... nobody does that any
more // Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. ---
2000. --- Vol. 117. --- No 5. --- P. 564 567.
Deblock L., Petitpas L. Therapeutique orthodontique
et stabilite articulair // L'Orthod. Franciase. ---
2000. ---Part1. ---Vol.71. ---No3. ---P.207
213.Part2. ---Vol.71. ---No3. ---P.215 218.
Dempsey P., Townsend G., Martin N. Genetic and en
vironmental contributions to variation in perma
nent tooth crown size // J. Dent. Res. --- 1996. ---
Vol. 75. --- P. 3368 3369.
DiagneF., Diop Ba K., Yam A. A., Diop F. Prevalence
de l'agenesie dentaire: une etude radio clinique
a Dakar // L'Orthod. Franciase.
--- 2000.
---
Vol.72. --- No4. --- P. 313 315.
Elsey M. J., Rock W. P. Influence of orthodon
tic treatment on development of third molars
// Brit. J. Oral Surg.
--- 2000.
--- Vol. 38.
---
P. 350 353.
535
зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
English J. D. Early treatment of skeletal open bite
malocclusions // Amer. J. Orthod. Dentofac. Or
thop. ---2002. ---Vol.121. ---No6. ---P.563
565.
Espeland L. V., Steenvik A. Perception of personal
dental appearance in young adults: relationship
between occlusion, awareness and satisfaction //
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 1991. ---
No 10. --- P. 234 241.
Evans R. Influence of lower second permanent
molar impaction // Brit. J. Orthod. --- 1988. ---
Vol. 15. --- P. 199 203.
Farmand M. Deckbisbehandlung von Erwachsenen
ohne Premolaren extraction // Fotschr. Kiefe
rorthop". --- 1998. --- Bd. 49. --- No 1. --- S. 3661.
Faure J. С, Rieffe С, Maltha J. С. The influence of
different components of facial esthetics // Europ.
J.Orthod. ---2002. ---Vol.24. ---No1. ---P.1 7.
FayzA., Eslami A., Draser G. N. Determination of
occlusal vertical dimension: A literature review //
J. Prosthet. Dent. --- 1998. --- Vol. 59. --- No 3. ---
P. 321 323.
Franco A. A., Yamashita H. K., Lederman H. M. et al.
Frankel appliance therapy and the temporoman
dibular disc: A prospective magnetic resonance
imaging study // Amer. J. Orthod. Dentofac. Or
thop. --- 2002. --- Vol. 121. --- P. 447 457.
Frankel R. Funktionskieferorthopadie und der Mun
dvorhof als apparative Basis. --- Berlin: VEB Ver
lag Volk und Gesundheit, 1967.
Frankel R. Technik und Handhabung dez Funktion
sregler. --- Berlin: VEB Verlag Volk und Gesund
heit, 1976. --- 135 s.
FrankelR., FalckF., ChoroschilkinaF. u. a. Biomech
anische Aspekte dez Mittelgesichts --- entwick
lung und ihre Klinische Bedeutung fur die Kiefe
rorthopadie. --- Stomat., 1979. --- S. 809 815.
Fujiki Т., Takano Yamamoto Т., NoguchiH. etal. cin
eradiographic study of deglutitive tongue move
ment and nasopharyngeal closure in patients with
anterior open bite // Angle Orthod. --- 2000. ---
Vol. 70. --- P. 284 289.
Fukata O., Braham R. E., Yokoi K., Kurosu K. Dam
age to the primary dentition from thumb and fin
ger (digit) sucking // ASDC J. Dent. Child. ---
1996. --- Vol. 63. --- P. 403 407.
GanssC,Hochban W.,KielbassaA.M., UmstadtH. E.
Prognosis of third molar eruption // Oral Surg.
Oral Medie. Oral Pathol. --- 1993. --- Vol. 76. ---
P. 688 693.
Garsya P. M. J., Gonsales G. M. et al. Патология,
связанная с короткой уздечкой языка // ASDC
J. Dent. Pediatr. --- 2002. --- Vol. 69. --- No 1. ---
P. 56 62.
Gehring D., Freeseman M., Frazier M., Southard К
Extraction treatment of a class II div 1 malocclu
sion with anterior open bite with headgear and
vertical elastics // Amer. J. Orthod. Dentofac
Orthop. --- 1998. --- Vol. 113. --- P. 431 436.
Geiger A. M. Malocclusion as on etiologic factor
in periodontal disease: a retrospective essay
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2001. ---
Vol. 120. --- No 2. --- P. 112 115.
Geurtsev W., Gunay H., Hillmann G. Schwerpunkis
der Zahner haltung und Parodontologie beim alter
en Menschen // Zahn. Mitteiungen. --- 1993. ---
Bd.16. ---No8. ---P.50 55.
Ghafari J., Shofer F. S., Jacobson Hunt N., МаИш
witzD. L., Easter L. L. Headgear versus func
tion regulation in the early treatment of class II
divl malocclusion: A randomized clinical trial
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. ---, 1998. ---
Vol. 113. --- No 1. ---P. 51 61.
Ghouzi J. Recidives: mecanismes et traitement
L'Orthod. Franciase.
--- 2000.
--- Vol. 71.
---
No 1. ---P. 61 67.
Gillis R. R., Roentgen R. Study of the Temporoman
dibular Articulation // Amer. J. Dent. Ass. ---
1935. --- Vol. 22. --- P. 1321 1328.
Girardot R. A. The nature of condylar displacement
in patients with temporomandibular pain dys
function // Orthod. Rev. --- 1987. --- Vol. 1. ---
P. 16 23.
Gleiser /., Hunt E. E. The permanent mandibular
first molar: its calcification, eruption and deca%
//Amer. J. Phys. Antropol. --- 1955. --- Vol. 13. ---
P. 253 283.
Gokalp H., Arat M., Erden J. The changes in tempo
romandibular joint disc position and configura
tion in early orthognatic treatment: A magnetic
resonance imaging evaluation // Amer. J. Or
thod. Dentofac. Orthop. --- 2001. --- Vol. 119. ---
No2.--- P. 197.
Gola R. Consequences de l'obstruction nasale chez
l'infate // L'Orthod. Franciase.
--- 2000.
---
Vol. 71. --- No 3. --- P. 219 231.
536
Список литературы
Graber Т. М., Neumann В. Removable orthodon
tic applicances. --- Philadelphia: W. В. Saunders
Company, 1977.
Graber T. M., Vanarsdall R. L. Orthodontics Current
Principles and Techniques. Second Ed. --- St.
Louis --- Baltimore --- Boston --- Chicago --- Lon
don --- Madrid --- Philadelphia --- Sydney --- To
ronto: Mosby, 1994. --- 965 p.
Gurgel J. A., Pinzan A., Janson G. A longitudinal ce
phalometric study of craniofacial growth 10 years
after orthodontic treatment // J. Dent. Res. ---
1996. --- Vol. 75. --- P. 3363 3365.
Habets L. L. M., BezuurJ. N. The panoramic radiog
raphy am^id in diagnostic of temporomandibular
joint problems // J. Oral Rehabil. --- 1988. ---
Vol. 15.--- P. 465 471.
Hagag G., Yoshida K., Miura H. Occlusion, prostho
dontic treatment, and temporomandibular disor
ders // J. Med. Dent. Sci. --- 2000. --- Vol.47. ---
P. 61 66.
Hattab F. N., Alhaija E. S. J. Radiographic evalua
tion of mandibular third molar eruption space //
Oral Surg. Oral Medie. Oral Pathol. --- 1999. ---
Vol. 88.--- P. 285 291.
Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction
of the masticatory system. In: Temporomandibular
joint function and dysfunction / Ed. G. A. Zarb,
G. E. Carlsson. --- Copenhagen: Munksgaard,
1979. --- P. 175 192.
Helkimo M. Studies on function and dysfunction of
the masticatory system, II. Index for anamnestic
and clinical dysfunction and occlusal state // Swed.
Dent. J. --- 1974. --- Vol. 67. --- P. 101 121.
Helms C, Morrish R., Kircos L. et al. Computed tom
ography of the meniscus of the temporomandibular
joint: Preliminary observations// Radiol. --- 1982.
Henry С. В., Morant G. M. A preliminary study of
the eruption of the mandibular third molar tooth
in man based on measurements obtained from
radiographs, with special reference to the prob
lem of predicting cases of ultimate impaction of
the tooth // Biometriko. --- 1936. --- Vol. 28. ---
P. 378 427.
Herken H, ErdalE., Mutlu N, Barlas O., Catalolu K.,
Oz F., Guray E. The relationship between TMJ pain
and disfunction and serotonin transporter gene
polymorphism // Amer. J. Orthod. Dentofac. Or
thop. --- 2001. --- Vol. 129. --- No 3. --- P. 308 313.
Hesse K. /., Artun J., Joondeph D. R. et al. Condylar
position and occlusion associated with functional
posteri crossbyte // J. Dent. Research. --- 1996. ---
Vol. 75. --- P. 842.
Hoffman P. J., Silverman S. I., GarfinkelL. Compari
son of condylar position in centric relation and in
centric occlusion in edentulous patients // J. Pros
thet. Dent. --- 1973. --- Vol. 30. --- P. 582 588.
Hotz R. Ortodontie in dertaglichen Praxis. 4 Aufl. ---
Berlin: Verlag Hans Huber, 1970. --- 495 s.
Hunt O., Johnston C, Hepper P., Buren D., Steven
son M. The influence of maxillary gingival expo
sure on dental attractiveness rating // Europ. J. Or
thod. --- 2002. --- Vol. 24. --- No 2. --- P. 199 214.
lean H. N., DincerM., GultanA., MeralO., Taner Sa
risoy L. Effects of vertical chincap therapy on the
mandibular morphology in openbite patients //
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2002. ---
Vol. 122. --- No 5. --- P. 506 511.
Ichida Т., Takiguchi R., Yamada K. Relationship be
tween lingual palatal contact duration associated
with swallowing and maxillofacial morphology
with the use of electropalatography // Amer. J. Or
thod. Dentofac. Orthop. --- 1999. --- Vol. 116. ---
P. 146 151.
Infante P. F. An epidemiologic study of finger habits
in preschool children, as related to malocclusion,
socioeconomic status, race, sex and size of com
munity // J. Dent. Child. --- 1976. --- Vol. 43. ---
P. 33 38.
Isberg A., Legrell E. Facial asymmetry in adults fol
lowing temporomandibularjoint disc displacement
with onset during growth // W. J. Orthodontics. ---
2000. ---Vol.2. ---No2. ---P.162 172.
Iseri H, Solow B. Eruption continue des incinsives
et des premieres molares maxillaires chez des je
unes filles de 9 a 25 ans: Etude par la methode
des unplants // L'Orthodotie fran<;. --- 1997. ---
Vol. 68. --- T. 1. ---P. 21 34.
Ishikawa H, Arai K., Nakamura T. et al Chewing
pattern classification inskeletal class Ill Malooc
clusions // J. Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75. ---
P. 3354 3361.
IzardP. Orthodontoc. --- Paris: Masson, 1950. --- 762 p.
Jarvinen S. Need for interceptive intervention for
malocclusion in 6 year old Finnish children //
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 1981. ---
Vol. 79. --- No 3. --- P. 326 336.
537
Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса
JenniM., Schiirch Е., GeeringA. Н. Symptome funk
tioneller Storungen im Kausystem eine epidemi
ologische stuie // Schweiz. Msch., Zahnmed. ---
1987. --- Bd. 97. --- No II. --- S. 1357 1365.
JungM. K, Jang W. C, Nahn D. C. Effects of up
per lip closing force on craniofacial structures
// Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2003.
Vol.123. ---No1. ---P.58 63.
Kahler N. B. A test for Panorex image distortion of
the mandibular canines and premolars // Amer. J.
Orthod. --- 1969. --- Vol. 56. --- P. 310.
Klocke A., Nanda R. S., Ghosh J. Muscle activity
with the mandibular lip bumper // Amer. J. Or
thod. Dentofac. Orthop. --- 2000. --- Vol. 117. ---
No 4. ---*R 384 390.
Kocadereli L., Atac P. A., Kale P. S. et al. Salivary
nickel and chromium in patients with fixed or
thodontic appliances // Angle Orthodontist. ---
2000. --- No 70 (6). --- P. 431 434.
Kohler L., Hoist K. Malocclusion and sucking hab
its of four year old children // Acta paediat.
scand. --- 1973. --- Vol. 62. --- P. 373 379.
KorolukL. D., TullochJ. F. C, Phillips C. Insisor trau
ma and early treatment for Class II divl malloc
clusion // Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. ---
2003. --- Vol. 113. --- No 2. --- P. 117 126.
Kuroda Т., Ono T. Diagnosis and management of oral
disfunction//W. J. Orthod. --- 2000. --- Vol. 2. ---
No 2. --- P. 125 133.
Kydd W. L, Akamine J. S., MendelR. A., Kraus B. S.
Tongue and lip forces exerted during deglutition
subjects with and without an anterior open bite
// J. Dental Res. --- 1963. --- Vol. 42. --- P. 858
866.
Kydd W. L., Toda J. M. Tongue pressure exerted on
the hard palate during swallowing // Amer. J. Or
thod. --- 1962. --- Vol. 65. --- P. 319 330.
Lang G., Alfter G., Lang G. H. Retention und Stabil
itat --- unter Beriicksichtigung von verschiedenen
Behatindlungparametern // Fortschr. Kiefe
rorthopadie.
--- 2002.
--- Vol 63.
---No1.
---
P. 26 41.
Larheim T. A., Svanaes D. B. Reproducibility of ro
tational panoramic radiography: Mandibular lin
ear dimensions and angles // Amer. J. Orthod. ---
1986.--- Vol.90.--- P. 45 51.
Larrson E. Dummy and finger sucking habits with
special attention to their significance for facial
growth and occlusion. Swed. Dent. J., 1972, 65.
605 634.
Laskin D. M. Establishing standards of care. Guest
editorial//Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. ---
1988. --- Vol. 93. --- P. 171.
Lautron A. Orthopedic, stabilite, recidive // L'Orthod.
Franciase. --- 2000. --- Vol. 71. --- No 2. --- P. 117---
125.
Little R., Wallen Т., Riedel R. Stability and relapse
of mandibular anterior alignment; first premolar
extraction cases treated by traditional edgewise
orthodontics // Amer. J. Orthod. --- 1981. ---
Vol. 80. --- P. 349 364.
Long J. H. Location of terminal hinge axis by in
traoral means // J. Prosthet. Dent. --- 1970. ---
Vol. 23.--- P. 11 24.
Lucchesi M. V., Wood R. E., Nortj С J. Use of pano
ramic radiograph to assess mesiodistal angulation
to buccal segments of mandible // Amer. J. Or
thod. --- 1988. --- Vol. 94. --- P. 303 310.
MacDonald К E., Kapust A. J. Turley P. K. Cepha
lometric changes after the correction of Class III
malocclusion with maxillary expansion/facemask
therapy//Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. ---
1999. --- Vol. 116. --- P. 13 24.
Mackley R. J. Animated Orthodontic Treatment Plan
ning // J. Clin. Orthodont. --- 1999. --- P. 361
364.
Major P. W., Kinniburgh R. D., Nebbe В., Prasad N.
G., Glover K. E. Tomographic assessment of tem
poromandibular joint, osseous articular surface
contour and spatial relationships associated with
disc displacement and disc length // Amer. J. Or
thod. Dentofac. Orthop. --- 2002. --- Vol. 121. ---
No2.--- P. 151 161.
McNamara J. A., Brudon W. L. Orthodontic and Or
thopedic Treatment in the Mixed Dentition. ---
Needfarm Press Inc., 1993, 1994. --- 365 p.
Mehra P. Downie M., Pita M. C, Wolford L. M. Pha
ryngeal airway space changes after counter clock
wise rotation of the maxillomandibular complex /
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. --- 2001. ---
Vol. 120. --- No 2. --- P. 154 159.
Misb С Contempozary implant Dentistry. --- New
York, 1992.
Miyawaki S., Tanimoto Y., Araki Y., Katayama A.
et al. Condilar motion during lateral excursive
jaw movement in patients with unilateral poste
538
Список литературы
rior crossbite // Dentistry in Japan. --- 2002. ---
No 38. --- P. 85 88.
Modeer Т., Odenrick L., Lindner A. Sucking habits
and their relation to posterior cross bite in 4 year
old children // Scand. J. Dent. Res. --- 1982. ---
Vol. 90. --- P. 323 328.
Monaco A., Clammella N. M., Marci M. C, Pirro R.,
Glannoni M. The anxiety in bruxer child // Miner
vaStom. ---2002. ---Vol.51. ---No6. ---P.247
250.
Mongini F., Chmid W. Craniomandibular and TMJ
orthopedics // Quintessenz.
--- Berlin: Verlags
GmbH, 1989. --- P. 206.
Montgomery N., Baker Т., Burch J. A. Dental and
skeletal deep bite change due to intrusion arches
//J.Dent.Res. ---1996---Vol.75---P.353.
Moon C. H., J eon S. /., Joung J. С. Surgical man
agement of impacted tooth for orthodontic treat
ment//Int.Dent.J. ---1998---Vol.48. ---No2
(Suppl. 1) --- P. 132.
Muller F., Heath M. R., Davis G. Muscular control
of loosened upper complete during mastication //
J. Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75. --- P. 333.
Naguwka H., Masukabo Т., Takaesa Y. eta1!.Chang
es and equalization in Hearing Level induced by
Dental treatment and instruction in Bilaterally
Equalized Chewing: A clinical report // Bull. To
kyoDentalColl. ---2002. ---Vol.43. ---No4. ---
P. 243 250.
Nagatani S., Mathieu G. P. Partially arrested root
formation a permanent maxillary central inci
sor subsequent to trauma to the primary denti
tion // Endodont. Dent. Traumatol. --- 1994. ---
Vol. 10. ---No 1. ---P. 23 28.
Nance E. L., BarcroflB, D., Harris E. F. Patient profile
of add(h) children in the pediatric dental setting //
J. Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75. --- P. 847.
Nanda R. Biomechanical and clinical considerations of
a modified protraction headgear // Amer. J. Ortho
dont. ---1980. ---Vol.78. ---No3---P.125 139.
Nanda R. S., Khan J., Anand R. Effects of oral habits
on the occlusion of preschool children // J. Dent.
Child. --- 1972. --- Vol. 39. --- P. 449 452.
Nanda S. K. Growth patterns in subjects with long and
short faces // Amer. J. Orthodont. Dentofac. Or
thop. ---1991. ---Vol.98. ---No3---P.247 258.
Nebbe В., Major P. W., Prasad N. G. N. Adolescent fe
male craniofacial morphology associated with ad
vanced bilateral TMJ disc displacement // Europ.
J. Orthod. --- 1998. --- No 20. --- P. 701 712.
Ogaard B. Effects of combined application of anti
microbial and fluoride varnishes in orthodontic
patients / B. Ogaard, E. Larsson, T. Henriksson//
Amer. J. Orthod Dentofacial Orthop. --- 2001.
Sep. No 120 (3). --- P. 279.
Ogaard В., Larrson E., Lindsten R. The effects of
sucking habits, cohort, sex, intercanine arch
widths, and breast or bottle feeding on posterior
crossbite in Norwegian and Swedish 3 year old
children // Amer. J. Orthodont. Dentofac. Or
thop. --- 1994. --- Vol. 106. --- P. 161 166.
Olive R., Basford R. Reliability and validity of lower
third molar space assessment techniques // Amer.
J. Orthod. --- 1981. --- Jun. --- P. 45 53.
Ono Т., Lowe A. A., Ferguson K. A., Fleetham J. A.
Associations among airway structure, body posi
tion, and obesity in skeletal Class I male patients
with obstruction steel apnea // Amer. Orthod. J. ---
1966. --- Vol. 109. --- No 6. --- P. 525 634.
Ortiall. Vertical dimension and therapeutic choice //
Amer. J. Orthod. --- 1995. --- Vol. 108. --- No 4. ---
OssiA. R., Keeling S. D., Wheeler T. T. et al. Ortho
dontists and parents perception of facial profile
following bionator and headgear therapies // J.
Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75. --- P. 2616 2618.
Pajony D., Jouan E., Hermann Ph. Interet des recon
structions tridimensionelles dans la localization des
canines incluses // Rev. Orthop. Dento faciale. ---
1995. --- Vol. 29. --- No 4. --- P. 473 480.
Petdachal S., Tokano Vamamoto Т., Adachi S. Case
Report. Treatment of a patient with Juvenile Peri
odontis // J. Clin. Orthod. --- 1993. --- Dec. ---
P. 2616 2618.
Peterson L. J. Rationale for removing impacted teeth:
when to extract or not to extract it // Amer. J. Dent.
Ass. --- 1992. --- Vol. 123. --- No 7. --- P. 198 204.
Philippe J. 50 ans de recidive // L'Orthod. Fran
ciase. ---2000. ---Vol71. ---No2. ---P.87 93.
Planche P. G. La recidive // L'orthod. Franciase. ---
2000. --- Vol 71. No 2. --- P. 113 115.
Posselt U. An analyzer for mandibular positions // J.
Prosthet. Dent. --- 1957. --- Vol. 7. --- P. 365 374.
PrecionsD. S., Lung К E., Pynn B. R., Goodday R. H.
Presence of impacted teeth as a determining factor
of unfavorable splits in 1256 sagittal split osteoto
539
шх рядов, аномалии прикуса
mies//OralSurg. --- 1998. ---Vol. 85. ---No4. ---
P. 362 365.
Prillaman W. N. II, Macon C. R., Visser B. E., Isac
son R. J. Treatment of a Class II malocclusion with
impacted maxillary central incisors // Amer. J. Orto
dont. --- 1998. --- Vol. 112. --- No 4. --- P. 367 371.
Proffit W. R., Fields H. W. Contemporary orthodon
tics. --- Mosby, 1999. --- 742 p.
Proffit W. R., Tulloch J. F. С Preadolescent Class II
problems: treat now or wait? // Amer. J. Ortho
dont. Dentofac. Orthop. --- 2002. --- Vol. 121. ---
No 6. --- P. 560 562.
Rakosi T. H. Anthologie und diagnostische Beurteilung
des offenen Bisses. --- Fortschr. Kieferorthop. ---
1982. ---~Bd. 43. --- P. 68 73.
Ramstad Т., Hensten Pettersen 0., Mohn E., Ibra
him S. I. A methodological study of errors in ver
tical measurements of edentulous ridge height on
orthopantomographic radiograms // J. Oral. Re
habil. --- 1978. --- Vol. 5. --- P. 403 412.
Raskin S., Limme M., Poirrier R. La ventilatione orale
peutelle conduire au syndrome des apnoes ob
structives du sommeil // L'orthod. Franciase. ---
2000. ---Vol71. ---No4. ---P.277 285.
Raven J. J. Sucking habits and occlusion in 3 year
old children // Scand. J. Dent Res. --- 1976. ---
Vol. 84. --- P. 204 209.
Rebellato J., Gardner G., LindauerS. J. et al. Root re
sorbtion in adults undergoing routine orthodontic
treatment // J. Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75. ---
P. 2769 2779.
Reese K, Goins Т., Keenan K. M., Speidel Т. М. Anal
ysis of indicators to predict ortodontic treatment
effort // J. Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75.
---
P. 2761 2761.
Richard В., Groisillier A., Badet C. et al. Identifica
tion of salivary Lactobacillus rhamnosus species by
DNA profiling and a specific probe // Res Micro
biol. --- 2001. Mar. --- No 152 (2). --- P. 157 165.
Richardson E. M., Malhotra S. K. Analysis of diagno
sis and treatment of class II patients // J. Dent.
Res. --- 1996. --- Vol. 75. --- P. 2764 2766.
Richardson M. Changes in lower third molar position
in the young adult //Amer. J. Orthod. --- 1992. ---
Vol. 102. --- P. 320 327.
Ricketts R. M. A statement regarding early treatment
// Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. ---
2000. --- Vol. 117. --- No 5. --- P. 556 558.
Ricketts R. M. Editorial Response «Truth in Orto
dontic Beliefs» // J. Clin. Orthodont. --- 1993. ---
Nov. --- No 5. --- P. 612 630.
Ricketts R. M. Variations of the TMJ as revealed by
cephalometric laminagraphy // Amer. J. Orthod.
Dentofac. Orthop. --- 1950. --- No 12. --- P. 877
898.
Ricketts R. M., Turley S., Chaconas S., Schulhov R. J.
Third molar enucliation: diagnosis and technique
// J. Calif. Dent. Assoc. --- 1976. --- Vol. 4. ---
P. 52 57.
Roth R. H. The Roth functional occlusion approach
to orthodontics, Roth/Williams Center for Func
tional Occlusion. Course syllabus, 1999.
Roth R. H. Treatment mechanics for the straight wire
appliance. In: Orthodontics. Current principles and
techniques / T. M. Graber, B. F. Swain (eds.). ---
St. Louis: CV Mosby, 1985. --- P. 665 716.
Samawi S. S. В., Burke P. H. Angle distortion in the
orthopantomogram // Brit. J. Orthod. --- 1984. ---
Vol. 11. ---P. 100 107.
Schulhof R. J. Third molar and orthodontic diag
nosis // J. Clin. Orthod. --- 1976. --- Vol. 10. ---
P. 272 281.
SchwarzA. M. Lehrgang der Gebissregelung. --- Wien:
Urban und Schwarzenberg, 1961. ---Aut. 3. --- Bd. 1.
Schwarz A. M. Roentgenostatics. A practical evalu
tion of the X ray headplate // Amer. J. Orthod. ---
1964. --- Vol. 47. --- 585 s.
Seong Sik Kim, Woo Sung Son. Management of im
pacted molar teeth // Int. Dent. J. --- 1998. ---
Vol.48. ---No2(Suppl.1). ---144p.
Sergl H. G. Festsitzende Apparaturen in der Kiefe
rorthopadie unter besonderer Berticksichtigung
der Edgewise Technik // Praxengemeinschaft der
Fachzahnarzte fur Kieferorthopadie. --- 1993. ---
Bd. 38. --- No5. --- S. 126 131.
Sheneman J. R. Third molar teeth and third effect
upon the lower anterior teeth: a survey of forty
nine orthodontic cases five years after band re
moval (Master's Thesis). --- St. Louis, Missouri:
Louis University, 1968.
Shiller W. R. Positional changes in mesioangular
impacted mandibular third molar during a year
// J. Amer. Dent. Assoc. --- 1979. --- Vol. 99. ---
P. 460 464.
Singh #., Lee K., AyoubA. F. Management of asymp
tomatic impacted wisdom teeth: A multicentre
540
Список литературы
comparison // Brit. J. Oral. Maxillofac. Surg. ---
1996. --- Vol. 34. --- No 5. --- P. 389 393.
Sinha P. К., Nanda R. S., Brickman С D. Effect of
bonding and debonding techniques on orthodon
tic bracket debonding // J. Dent. Res. --- 1996. ---
Vol. 75. --- P. 2570 2579.
Smith S. W., English J. D. Orthodontic correction of
a Class III malocclusion in an adolescent patient
with a bonded RPE and protraction facemask
// Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. ---
1999. --- Vol. 116. --- P. 177 186.
Song H. G., Рае E. K. Changes in orofacial muscle
activity in response to changes in respiratory resist
anse //Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. ---
2001. --- Vol. 119. --- No 4. --- P. 436 442.
Sonnessen L., Bakke M., Solow B. Bite force in the
pre orthodontic children with unilateral cross
bite // Europ. J. Orthod. --- 2002. --- Vol. 71. ---
No 2. --- P. 127 131.
ThabetS., DugoniS., CovellD. etal. Effect of prema
ture extraction of mandibular first primary molars
on root development of succedaneous premolars
// J. Dent. Res. --- 1996. --- Vol. 75. --- P. 3365.
Throckmorton G. S., Buschang P. H., Hayasaki H.,
Pinto A. S. Changes in the masticatory cycle follow
ing treatment of posterior uniteral crossbite in chil
dren // Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. ---
2001. --- Vol. 120. --- No 5. --- P. 521 529.
Tulloch J. F. C, Phillips C, Proffit W. R. Benefit of
early CI II treatment: Progress report of a two
phase randomized clinical trial // Amer. J. Ortho
dont. Dentofac. Orthop. --- 1998. --- Vol. 113. ---
No 1. ---P. 62 72.
Tung A. W., Kiyak H. A. Psychological influences
on the timing of orthodontic treatment // Amer.
J. Orthodont. Dentofac. Orthop. --- 1998. ---
Vol. 113. --- No 1. ---P. 29 39.
Tuominen M. L., Tuominen R. J. Factors associated
with subjective need for orthodontic treatment
among Finnish university applicants // Acta Odon
tol. Scand. --- 1994. --- Vol. 52. --- P. 106 110.
Turley P. K. Early treatment of the Class III patient
// Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. ---
2002. ---Vol.121. ---No2. ---P.121.
Ueda H. M., Miyamoto K., Saifuddin M. D., Ishizuka
Y, Tanne K. Masticatory muscle activity in chil
dren and adults with different facial types // Amer.
J. Orthodont. Dentofac. Orthop. --- 2000. ---
Vol. 118. ---No 1. ---P. 63 68.
Usumez S., Orhan M., Usumez A. Lazer etching of
enamel for direct bonding with an Er, Cr: YSGG
hydrokinetic laser system // Amer. J. Ortho
dont. Dentofac. Orthop. --- 2002. --- Vol. 122. ---
No 6. --- P. 649 656.
Venta I., Turtola L., Vlipaavalniemi P. Changes in
clinical status of third molar in adults during in
12 years of observation // J. Oral. Maxillofac.
Surg. --- 1999. --- Vol. 57. --- P. 386 389.
Warren J. J., Bishara S. E. Duration of nutritive and
nonnutritive sucking behaviors and their effects on
the dental arches in the primary dentition // Amer.
J. Orthodont. Dentofac. Orthop. --- 2002. ---
Vol. 121. --- No 4. --- P. 347 356.
Warren J. J., Levy S. M., Nowak A. J., Tang S. Non
nutritive sucking behaviors in pre school children:
a longitudinal study//J. Pediat. Dent. --- 2000. ---
Vol. 22. --- P. 187 190.
Watted N., WittE., Kenn W. The temporomandibular
joint and the disc condyle relationship after func
tional orthopedic treatment a magnetic resonance
imagining study // Europ. J. Orthod. --- 2002. ---
Vol. 23. --- No 6. --- P. 683 693.
Weber J. S., Renato R. Assessment of Mesiodistal Ax
ial Inclination through Panoramic Radiography //
J. Clin. Orthod. --- 1990. --- Mar. --- P. 166 173.
Welander U., Wickman G. Image distortion in narrow
beam rotation radiography. A mathematical anal
ysis//Acta radiol. [Diagn.] (Stockh). --- 1978. ---
Vol. 19.--- P. 507 551.
WengerR., Douangpanya S., VigK. et al. Class I, cla
ss II and class Ill differences in severity, duration
and orthodontic results // J. Dent. Research. ---
1996. --- Vol. 75. --- P. 3355 3365.
White L. Early orthodontic intervention «lip trap»
// Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. ---
1998. ---Vol.113. ---No1. ---P.24 28.
WijgaertsI.A., GrognardN. A., TrimpeneeraL.M. et
al. Periodontal status in orthodontic patients usi
ng electrical or manual toothbrushing // J. Dent.
Res. --- 1996. --- Vol. 75. --- P. 3270.
Young D., Christiansen R., Widmalm S. et al. The ef
fect of orthodontic premolar distraction the dim
ension of occlusion // J. Dent. Res. --- 1996. ---
Vol. 75. --- P. 1 3.
Ziesche U. Kein Frick, einfach nur Keramik // Implan
tologie journal. --- 1997. --- Bd. 4. --- S. 19 22.
541
Научное издание
Хорошилкина Февралина Яковлевна
ОРТОДОНТИЯ
Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса,
морфофункциональные нарушения
в челюстно лицевой области
и их комплексное лечение
Руководитель научно информационного отдела
канд. мед. наук А. С. Макарян
Главный редактор А. С. Петров
Зам. главного редактора С. А. Зайцева
Ответственный за выпуск О. В. Жукова
Корректор Е. Б. Родина
Компьютерная верстка М. П. Трубачев
Санитарно эпидемиологическое заключение
No 77.99.02.953.Д.001179.03.05 от 15.03.2005 г.
Подписано в печать 21.02.06. Формат 84хЮ8'/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Newton.
Объем 34 печ. л. Тираж 4000 экз. Заказ 3 161.
ООО «Медицинское информационное агентство»
119435, Москва, М. Трубецкая, д. 8
(ММАим. И.М. Сеченова), тел./факс: 242 91 10; 245 86 20
E mail: miapubl@mail.ru
http://www.medagency.ru
Интернет магазин: www.medkniga.ru
Отпечатано в ОАО ПИК «Идел Пресс»
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2
ISBN 5 89481 339 5
9 785894 813394