А. И. Пачес, Т.Д. Таболиновская
ОПУХОЛИ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
практическая медицина
Москва v 2009
УДК 616.316-006
ББК 55.6
П21
Пачес А. И., Таболиновская ТД
П21 Опухоли слюнных желез. — М.: Практическая медицина, 2009. — 470 с.: ил.
ISBN 978-5-9881 1-083-5
Книга является первым отечественным руководством для врачей по проблеме новообразований слюнных желез. Представлены данные по анатомии и физиологии слюнных желез, а также морфологии, классификации и диагностике опухолей. Отдельные главы посвящены доброкачественным и злокачественным опухолям. Подробно описаны различные виды лечения опухолей слюнных желез. Рассмотрены вопросы профилактики.
Для онкологов, хирургов, стоматологов, оториноларингологов.
© Пачес А.И., Таболиновская Т.Д., 2008 © «практическая медицина», 2008
Все права защищены Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного раз-
ISBN 978-5-9881 1 -083-5 решения владепьца авторских прав
Содержание
------rt^-y-rv-ja.L Г1Г|ЦМ>ЛИ1ИИИМИШ^ШИИИИИИИИИИВИВИИИИИ1
Предисловие....................................5
Список сокращений..............................6
Введение.......................................7
Глава 1. Эмбриология, анатомия, патофизиология........................10
и—nmwinonrir I ~С~~ХТ. Глава 2. Эпидемиология и статистика...........40
Глава 3. Патоморфологические аспекты опухолей слюнных желез (РотинД.Л.)....................55
3.1.	Классификация опухолей слюнных желез.55
3.2.	Морфология опухолей слюнных желез....60
Глава 4. Клиническая классификация опухолей слюнных желез......................135
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 3
Глава 5. Диагностика опухолей слюнных желез.158
Глава 6. Доброкачественные опухоли слюнных желез................................179
Глава 7. Злокачественные опухоли слюнных желез..................................213
Глава 8.	Лечение опухолей слюнных желез........371
8.1.	Хирургическое лечение.................376
8.2.	Лучевое лечение.......................426
8.3.	Комбинированное лечение...............432
8.4.	Лекарственное лечение.................446
Заключение......................................452
Список литературы...............................453
4 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Предисловие
Монография «Опухоли слюнных желез» является результатом многолетнего труда сотрудников клиник и лабораторий Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. Ее авторы профессор А. И. Пачес и канд. мед. наук Т.Д Таболиновская посвятили изучению этой сложнейшей проблемы более сорока лет и располагают огромнейшим клиническим материалом. Их анализ и выводы имеют большое практическое значение для хирургов, онкологов, стоматологов и врачей других специальностей, к которым впервые обращаются больные. Однако знания врачей часто недостаточны для постановки диагноза. Особенно это касается современных методов диагностики и лечения опухолей слюнных желез (больших и ма
лых) разной локализации и морфологии. Авторы разбирают сложные и спорные положения в этой проблеме и дают критический анализ, излагая свою точку зрения. Это особенно важно, так как подобная книга издается в нашей стране впервые и очень востребована в практической деятельности врачей и научных сотрудников.
президент РАМН, академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 5
Список сокращений
АК	—	ацинозно-клеточная карцинома
АКК	—	аденоидно-кистозная карцинома
БДУ	—	без дополнительного уточнения
ВОЗ	—	Всемирная организация здравоохранения
КТ	—	компьютерная томография
КЦНЗ — крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности
МК	— мукоэпидермоидная карцинома
МРТ	— магнитно-резонансная томография
ПАНСЗ	— полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности
ПЦР	— полимеразная цепная реакция
РОД	— разовая очаговая доза
РЭА	— раковый эмбриональный антиген
СЖ	— слюнные железы
СОД	— суммарная очаговая доза
УЗИ	— ультразвуковое исследование
ЭМА	— эпителиальный мембранный антиген
GFAP (glial fibrillary acidic protein) — глиальный фибриллярный кислый белок
MALT (mucosal-associated lymphoid tissues) — лимфоидная ткань слизистых
6 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Введение
Практикующим врачам довольно часто приходится наблюдать больных с различными заболеваниями слюнных желез, чаще всего воспалительного происхождения. Однако и у таких пациентов могут встречаться процессы, которые относятся к истинным опухолям — доброкачественным и злокачественным новообразованиям слюнных желез. Обычно эти больные впервые обращаются к врачам поликлиники: хирургам, стоматологам, оториноларингологам и др., и именно эта категория врачей обязана проявить онкологическую настороженность, то есть заподозрить развитие опухоли в слюнной железе, и организовать консультации с врачом-онкологом. К сожалению, у большинства из перечисленных выше специалистов знаний об этой своеобразной опухолевой патологии недостаточно.
Опухоль может развиться в любой слюнной железе. Речь идет о двух группах желез: 1-я группа — большие слюнные железы: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные, и 2-я группа — малые слюнные железы в слизистой оболочке полости рта (язык, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта) и слизистой оболочке верхних дыхательных путей (глотка, полость носа и придаточные пазухи носа, гортань, трахея). В целом перечисленные две большие группы слюнных желез создают отдельную систему в человеческом организме подобно многим другим системам (например, эндокринная система, иммунная и др.). Однако рассматривать их в функциональном и топографоанатомическом отношении следует, конечно, в тесном взаимодействии и взаимосвязи. Такое множество слюн
:	• - III' гг 1'1 цвд в^миммиитииииииииивииииииииимии
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 7
ВВЕДЕНИ,
ных желез у человека и возможность возникновения в любой из них новообразования создают большие трудности в их распознавании. Но трудности заключаются не только в сложных анатомо-топографических взаимоотношениях между той или иной слюнной железой, но и с окружающими тканями и органами. Огромные затруднения, возникающие в интерпретации гистологического строения развившейся опухоли в слюнной железе, обусловлены значительной спецификой микроскопического строения новообразования и большим разнообразием определенных видов опухолей. Эти морфологические особенности в значительной степени определяют (с учетом локализации опухоли, стадии развития процесса) клиническое течение, распознавание, лечение и прогноз заболевания.
Поэтому в первую очередь именно диагностика опухолей слюнных желез и в наши дни является актуальной и очень трудной проблемой онкологии. Изучение литературы прошлых лет и современных источников периодической печати и монографий свидетельствует, что единства мнений по вопросам клиники и диагностики опухолей слюнных желез не существует, а зачастую они очень противоречивы. Как и в прошлые годы, сегодня мало публикуется обобщающих аналитических работ. Отдельные материалы обычно печатаются в журналах и сборниках научных трудов морфологического, онкологического, стоматологического, хирургического, оториноларингологического и общего клинического профиля. Чаще всего эти сообщения касаются преимущественно опухолей околоушной слюнной железы и значительно реже упоминаются особенности новооб
разований других больших и малых слюнных желез.
Первая монография, посвященная опухолям всех слюнных желез, издана в 1938 г. В.Е. Цымбалом, учеником академика Н.Н. Петрова. В ней обобщены наблюдения 1 27 больных. Начиная с 1943 г. защищено немало кандидатских и докторских диссертаций, в которых отражены только отдельные проблемы морфологии, клиники, диагностики и лечения патологии больших слюнных желез. За последние десятилетия опубликовано большое количество работ, анализ которых показывает, что наши знания об опухолях слюнных желез значительно расширились и углубились. Особенно это касается вопросов морфологии опухолей, когда более четко вырисовывается картина гистологических вариантов новообразования. С учетом современной международной морфологической классификации мы постарались изложить накопленный нами клинический материал.
Однако существует огромный разнобой и противоречивые суждения в представлениях о клиническом течении опухолей слюнных желез. Не лучше ситуация сложилась в оценке диагностических возможностей и интерпретации результатов различных методов диагностики. Нередко совершенно неясными остаются вопросы, касающиеся тактики и лечения опухолей. Особенно много спорных моментов в выборе методов хирургического вмешательства, использовании химиотерапевтических средств, назначении радиологического пособия. Их комбинация и сочетание, а также применение других методов (криовоздействие, гипертермия, фотодинамическая терапия и т.д.) являются сегодня главным направлением
8 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ВВЕДЕНИЕ
 —	. I II III Щ1 liHIH'WttW
научных поисков и практического использования.
В настоящей монографии изложены результаты клинических исследований 1065 больных злокачественными опухолями слюнных желез, обратившихся в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН за период 1965-2006 гг. Также представлены многочисленные наблюдения пациентов с различными доброкачественными опухолями слюнных желез и неопухолевыми процессами (кисты, воспаление и др.). Обследование этой большой группы больных позволило изучить проблемы дифференциальной диагностики. В монографию включены материалы по исследованию лимфатической системы околоушной слюнной железы для более четкого понимания принципов радикальной операции при злокачественных опухолях. Большинство приведенных в монографии рисунков являются авторскими. На протяжении многих лет, занимаясь проблемами клиники, диагностики и лечения больных опухолями слюнных желез, мы всегда стремимся систематически изучать соответствующую литературу и, по возможности, присутствовать на конгрессах, съездах, конференциях и симпозиумах. Главное внимание мы сосредотачиваем на изучении характеристики новообразования с точки зрения соответствия клинического
течения с микроскопическим строением на основе современных морфологических исследований. Только при этих условиях анализа полученных данных была возможна активная разработка клинико-морфологической классификации опухолей слюнных желез. Не менее важны исследования по усовершенствованию и разработке методов диагностики и изучению разнообразных способов современного лечения больных. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения на основе большого клинического материала предопределил основополагающие выводы по такой важной проблеме, как прогноз заболевания (с учетом локализации опухоли, ее гистологии и многих других клиникоморфологических данных). Учение о прогнозе заболеваний позволяет нам сегодня определить вектор дальнейшей работы в области диагностики и лечения опухолей слюнных желез, а также судить о самом главном — биологической сущности этих новообразований.
В заключение считаем своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность всем специалистам, принимавшим участие в диагностике и лечении больных опухолями слюнных желез.
Авторы будут благодарны за все критические замечания и пожелания.
ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ 9
1
Эмбриология, анатомия, патофизиология
Слюнные железы (СЖ) имеются только у позвоночных. У рыб и китовых их нет. У некоторых рептилий СЖ трансформируются в ядовитые железы. Полное эволюционное развитие СЖ проходят только у млекопитающих.
На 5-й неделе эмбриональной жизни плода эктодермальный эпителий ротовой впадины образует плоский желобок, который развивается в зачаток околоушной железы. Позднее он приобретает форму трубки, передний конец которой контактирует с эпителием ротовой впадины. Трубка окружена первичной мезенхимой, внутрь которой растет почка слюнного зачатка. Зачаток околоушной железы последовательно делится с формированием ацинусов и протоков. В образованном просвете формируются узкие первичные выводные протоки с
низким кубовидным эпителием. Эпителий первоначально однослойный, но у 7-9-сантиметрового плода эпителиальные клетки образуют два слоя, и слизистый секрет появляется в просвете протока. Эпителий протоков на некоторых участках заканчивается альвеолярно-трубчатыми выростами, в дальнейшем формирующимися в концевые отделы. Дифференцируются бокаловидные клетки междольковых выводных протоков, выстилка крупных протоков. У 24-недельного плода концевые отделы имеют два слоя клеток, базальный слой представлен миоэпителиальными клетками. Слизистая секреция первичных ацинусов эпителия протоков снижается по мере усиления секреторной функции концевых отделов. Мезенхима, которая окружает железу, тонкая, неплотная и волокнистая. В поздний
мииниимажииииимииииям>|||1и1м11111ш11. j । ।. .
10 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ы Illi N ,ц MIMIII м ЩЦ1IW
период эмбриональной жизни железу окружает капсула. Отпочковавшийся и свободно проникающий в мезенхимальное вещество проток окружен кровеносными сосудами и лимфоидными клетками, которые собираются в подобные лимфатическому узлу структуры. Слюнный отросток растет внутрь их, и как результат — маленький лимфатический узел, содержащий слюнное вещество, окружен околоушной железой. Слюнный проток и ацинус через некоторое время находят в зрелом лимфатическом узле. Их наблюдают в глубоких околоушных и в шейных лимфатических узлах, находящихся на значительном удалении от капсулы железы. 1етеротопическая структура СЖ во внугрижелезистых и внежелезистых лимфатических узлах объясняет частоту наблюдаемых аденолимфом в околоушной области. Слюнные трубки и вставочные отделы СЖ развиваются в постэмбриональном периоде жизни.
Зачаток поднижнечелюстной железы — эктодермального происхождения и появляется немного позднее, чем таковой околоушной железы. С тех пор он располагается вблизи зачатка диффузно растущей околоушной железы. Через некоторое время энтодерма нижнего сегмента ротовой впадины формирует зачатки подъязычной железы. Несмотря на то, что зачатки околоушной железы появляются первыми, поднижнечелюстные и подъязычные железы являются органами, имеющими капсулу. Некоторые зачатки СЖ разбросанные в различных частях головы и шеи, являются гетеротопическими СЖ
Малые СЖ формируются много позднее, и их зачатки появляются в эпителии слизистой оболочки полости рта и глотки (губ, языка, твердого и
мягкого нёба, миндалин, максилярно-го синуса, гортани, трахеи). При патологическом состоянии клетки секреторной части протока СЖ и эпителий нередко трансформируются в различные морфологические виды.
Онкоциты СЖ развиваются в серозном, слизистом протоках и миоэпителиальных клетках. Онкоциты встречаются также в эпителии других органов (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, бронхи, пищевод, поджелудочная железа, яичники, яички, почки и печень). Онкоциты могут составлять один из компонентов опухоли СЖ (плеоморфной аденомы, аденолимфомы). Опухоль может состоять только из онкоцитов.
Онкоциты — крупные светлые, выпуклые, круглые и часто цилиндрические клетки. Их ядро, скорее мелкое и пузырьковидное, с выпуклыми ну-клеолами, спустя некоторое время пикнотирует. Обильная ацидофильная цитоплазма содержит ряды ацидофильных гранул. Цитоплазматическая зернистость и ацидофилия зависят от различных вариаций органелл в цитоплазме клетки. Так, митохондриальная гиперплазия является характерной чертой ультраструктуры онкоцита СЖ паращитовидной железы, клеток Гюртле щитовидной железы и эпителиального компонента аденолимфомы. В противоположность этому, ацидофилия воротных клеток яичника, лютеинового тельца и тестикулярных клеток Лейдига — результат присутствия богатой эндоплазматической сети. Митохондриальная гиперплазия должна быть критерием диагноза онкоцитомы.
Патогенез митохондриальной гиперплазии неизвестен. Большинство исследований свидетельствует, что митохондрия содержит в себе опре
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 11
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

D
деленное количество ДНК, несущую в себе генетическую информацию о регуляции числа и функций митохондрий.
Цитоплазма онкоцита содержит значительное количество фосфолипидов. Оксидированные энзимы онкоцита высокоактивны; эта активность играет решающую роль в механизме клеточного дыхания. Есть мнение, что большое число митохондрий является морфологической манифестацией функциональных нарушений и блокады клеточного энзимного дыхания или реакцией компенсации. Несмотря на патологические изменения онкоцитарных митохондрий, их клеточная установка — поддержка базисных функций материнских клеток, из которых они развиваются. Онкоцитома околоушной железы сопутствует гиперпаратиреоидизму; в онкоцитах присутствуют гликоген и миофибриллы. Эти наблюдения были основаны на теории родства онкоцитов и миоэпителиальных клеток.
У 28% здоровых людей в СЖ встречаются жировые клетки. В железистой ткани, прилежащей к опухоли, они встречаются в 25% случаев. Морфологически жировые клетки СЖ сходны с жировыми клетками кожи по размерам, форме и содержанию липидов. Они обычно располагаются в разветвлениях канальцев или в слепых окончаниях междольковых протоков. Местоположение жировой клетки отражает специфическую пластичность эпителия протока и ацинуса, способность к дифференцировке во многих направлениях. Жировые клетки могут находиться в СЖ в физиологическом состоянии, но более часто появляются при воспалении и опухоли. Также они находятся в паренхиме СЖ Из жировых клеток состоят сальная аденома,
сальная лимфаденома и сальная карцинома СЖ
Светлые клетки появляются в протоке СЖ при патологических состояниях и опухолях Они имеют клеточную мембрану и прозрачную цитоплазму. Большое пузырьковидное ядро содержит скопление хроматина. Эти клетки появляются отдельно или группами (плеоморфная аденома) либо формируют большие поля, как в мукоэпидермоидной и ацинозно-клеточной опухоли. Гистохимические исследования показали наличие большого количества гликогена в цитоплазме. Богатые гликогеном светлые клетки имеют вид миоэпителиальной клетки.
Только в эпителиальных клетках ацинусов и протоков митозы редки; у детей в так называемой «зоне пролиферации» встречаются митозы, у взрослых они отсутствуют. В областях с пораженной паренхимой железы происходит частичное восстановление регенерации. Гиперпластическая реакция происходит в примыкающем ацинусе и протоке. Гипертрофия и гиперплазия эпителиальных компонентов особенно часто возникает при воспалении. В пролиферирующих клетках развивается атипия и гиперплазия железистого и стромального элементов, имитирующая опухолевый рост.
Паренхима, особенно больших СЖ подвергается атрофии у пожилых пациентов в случае хронического воспаления и других патологических процессов, таких как гипоксия в результате нарушения циркуляции крови, хронического алкоголизма, метаболических нарушений и т.д. Серозный ацинус околоушной железы наиболее чувствителен к изменениям, приводящим к дегенерации. Это особенно верно для случаев жировой атрофии, при
12 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ АНАТОМИЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

которой железистый ацинус медленно сокращается и его границы принимают неясные очертания. Капельки липида появляются в цитоплазме секреторных клеток, которые замещаются липобластами. Созревшая жировая клетка окружена атрофированными ацинусами и постепенно замещает их; СЖ перерождаются. Железистые клетки примыкают к кровеносным сосудам, и эпителий протока железы поддерживает их жизнедеятельность.
Инволюцияявляется результатом ги-алиноза и фиброза. Возникает уплотнение и узлообразование в железе, имитирующее опухолевые изменения. В результате инволюции паренхима железы сдавлена пролиферирующим фиброзом и гиалинозом стромы, атрофируется. Процесс обычно начинается с появления гиалофиброз-ной массы в окружающем проток веществе. Гиалиноз может ускоряться в результате воспаления и сочетаться с кистозным перерождением экскреторного протока. Однорядный эпителий протока уплощается и медленно атрофируется. Эпителий канальцев и междольковых протоков подвергается сквамозной метаплазии.
Облучение СЖ вызывает типичную гиалиновую дегенерацию. Эти изменения характерны для всех СЖ Клинические наблюдения подтверждают развитие злокачественного процесса в облученных областях. Первыми микроскопическими изменениями в облученных тканях являются отек железы и увеличение продукции слизи. Позже слюнный ацинус атрофируется, и выносящий проток кистозно расширяется. Наиболее уязвим серозный ацинус. Одним из наиболее характерных морфологических изменений после облучения является
атипия клеток в протоковом эпителии и фиброз ткани.
Слюнные железы подразделяются на большие СЖ (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) и малые СЖ (железы полости рта, глотки, верхних дыхательных путей) (рис. 1.1). Первые — парные, вторые — множественные.
Среди больших СЖ наиболее крупной является околоушная, масса которой составляет 25-30 г. Значительно меньше по размеру поднижнечелюстная СЖ локализующаяся в поднижнечелюстном треугольнике шеи. Еще меньшей является подъязычная СЖ которая располагается под слизистой оболочкой переднего отдела дна полости рта (см. рис. 1.1).
Слюнные железы состоят из первичных долек (ацинусов), которые формируют доли железы (рис. 1.2). Отделены они друг от друга хорошо развитой соединительной тканью, в которой располагаются разнообразные клеточные элементы (жировые и плазматические клетки, лимфоциты и т.д.), сосуды, нервы и протоки. Дольки представлены несколькими слепыми мешками, являющимися концевыми, главными отделами (рис. 1.3). Секреторные клетки концевых отделов имеют кубическую или коническую форму и располагаются на тонкой базальной мембране. Базофильная цитоплазма этих клеток содержит большое количество секреторных гранул, ядро располагается в нижней трети клетки. Вплотную к базальной мембране прилегают также базальные (корзинчатые) клетки, способные к активному сокращению за счет содержания фибрилл. Эти клетки относятся к миоэпителиальным элементам. Вставочные отделы, слюнные трубки, выводные протоки, по которым слюна последо-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 13
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.1. Слюнные железы (большие) и малые (преддверия и полости рта). Из атласа Р.Д Синельникова и Я.Р. Синельникова:
/ — поверхностная часть околоушной СЖ; 2 — глубокая часть околоушной СЖ; 3 — жевательная мышца; 4 — нижняя челюсть; 5 — поднижнечелюстная СЖ; 6 — проток поднижнечелюстной СЖ; 7 — подъязычная СЖ; 8 — малые подъязычные протоки; 9 — большой подъязычный проток; 10 — подъязычный сосочек; 11— передняя язычная железа; 12 — губные железы; 13 — щечные железы; 14 — молярные железы; 15 — щечная мышца; 16 — добавочная околоушная СЖ; 17 — проток околоушной СЖ; 18 — фасция околоушной СЖ
вательно вытекает из концевого отдела, также содержат базальные клетки. Вставочные отделы выстланы г^биче-
ским или плоским эпителием, слюнные трубки — призматическим эпителием, выводные протоки — двурядным
14 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Рис. 1.2. Строение СЖ (фотография препарата С. Стебельского):
/ — доли железы и капиллярная сеть концевого отдела железы; 2,4 — выводной проток и капилляры выводного протока; 3 — слизистая оболочка и ее капиллярная сеть
высокопризматическим эпителием, который по мере утолщения выводного протока переходит в многослойный 19<бический. Эпителий вставочных отделов и слюнных трубок обладает секреторной активностью.
Околоушная слюнная железа
Большая часть железы располагается на наружной поверхности ветви нижней челюсти, меньшая — в позадиче-люстной ямке, образованной ветвью нижней челюсти, внутренней крыло-видной мышцей, сосцевидным отрост-
Рис. 1.3. Схематическое изображение структуры СЖ
/ — канальцы; 2 — межклеточный проток; 3 — междолевой проток; 4 — миоэпителиальная клетка; 5 — секреторный каналец; 6 — внутридолевой проток
ком, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним брюшком двубрюшной мышцы, нижней стенкой наружного слухового прохода. Форма железы очень разнообразна, но многие авторы находят, что она сходна с трехгранной пирамидой, хотя в действительности очертания околоушной СЖ трудно с чем-либо сравнить.
Железа имеет три поверхности: наружную, переднюю, заднюю, и два основания или, по выражению многих авторов, «два полюса». Передний край железы несколько прикрывает наружную поверхность жевательной мышцы, задний край — грудино-ключично-сосцевидную мышцу; НИЖНИЙ ПОЛЮС нередко доходит до угла нижней челюсти, а верхний полюс иногда достигает скуловой дуги.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 15
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Рис. 1.4. Схематическое изображение расположения поверхностного и глубокого листков околоушно-жевательной фасции:
/ — околоушная СЖ; 2 — поверхностный и глубокий листки околоушножевательной фасции; 3 — жевательная мышца; 4 — нижняя челюсть; 5 — окологлоточная клетчатка; 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца
Железа заключена в футляр, образованный околоушно-жевательной фасцией, которая является поверхностным листком собственной фасции лица (рис. 1.4). Этот футляр вместе с жевательной мышцей прикрепляется вверху к скуловым костям и скуловой дуге, внизу — к наружной поверхности угла нижней челюсти. У заднего края жевательной мышцы жевательная фасция расщепляется и охватывает порцию околоушной железы, расположенную на наружной поверхности этой мышцы. Спереди собственная фасция околоушной железы — это плотный листок, от которого отростки проникают в толщу железы и делят ее на дольки. По ходу околоушного протока фасция утолщается и содержит сопровождающие его сосуды
9
Рис. 1.5. Фасции и клетчаточные пространства по Е. Зингеру:
/ — фасциальное ложе околоушной СЖ; 2 — фасциальная капсула поднижнечелюстной СЖ; 3,4 — футляр грудино-ключично-сосцевидной МЫШЦЫ; 5 — нижняя челюсть; 6 — околоушножевательная, или собственная, фасция лица; 7, 9 — поверхностная фасция головы (сухожильный шлем); 8 — три листка височного апоневроза
и, иногда, добавочную дольку железы. Ложе железы представляет собой пространство, которое ограничивают листки околоушно-жевательной фасции (рис. 1.5). В формировании внутреннего листка фасции железы участвуют футляры кивательной и двубрюшной мышц (заднее брюшко), футляры мышц, идущих от шиловидного отростка; спереди — фасциальный футляр внутренней крыловидной мышцы, внизу и внутри — футляры ши-лоподьязычной и двубрюшной мышц (переднее брюшко). Верхняя поверхность железы, обращенная к наружному слуховому проходу, и внутренняя поверхность глоточного отростка железы не покрыты фасцией и отделены рыхлой клетчаткой. Железа отрогом заходит в щель между слуховым проходом и капсулой височно-нижнечелюстного сустава. В области глоточного отростка, в нижней части, там, где внутренняя поверхность
16 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.6. Схематическое изображение взаимоотношения внутренней поверхности железы и окологлоточного пространства:
/ — околоушная СЖ; 2 — окологлоточное пространство; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилопрдъязыч-ная мышца; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 — внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена;
6 — стенка глотки; 7 — нёбная миндалина
околоушной железы обращена к заднему брюшку двубрюшной и шило-подъязычной мышцам, также имеется прочная фасция. Часть внутренней поверхности железы без фасциального покрова прилежит к клетчатке окологлоточного пространства (рис. 1.6). Околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальные образования соседних структур (снаружи — в поверхностную фасцию шеи, сзади — в предпозвоночную фасцию, внутри — в шилоглоточный апоневроз и сосу
дистое влагалище). Толщина капсулы околоушной железы зависит от возраста и пола человека.
Кожа над околоушной СЖ хорошо смещается, под ней имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окружающий наружный листок фасции железы и переходящий в клетчатку соседних областей, что приводит к беспрепятственному распространению опухолевого инфильтрата во все стороны. 1лубокий листок околоушножевательной фасции отделяет железу от боковой стенки глотки, заднего брюшка двубрюшной мышцы, от мышц и связок, прикрепляющихся к шиловидному отростку, от задней поверхности внутренней крыловидной мышцы.
У заднего края железы внутренний листок фасции сливается с наружным, причем у угла нижней челюсти оба листка образуют прочную перегородку, отделяющую нижний полюс околоушной СЖот поднижнечелюстной СЖ.
Фасциальные футляры сосудов и нервов сращены с капсулой железы, поэтому в местах их вступления или выхода дефектов в капсуле не оставляют. Однако возможность распространения патологического процесса описывается по ходу наружной сонной артерии в область сонного треугольника шеи, а по ходу внутренней челюстной артерии — в челюстно-крыловидную щель жевательного пространства.
У переднего края околоушной СЖ, над околоушным протоком, иногда располагается добавочная доля околоушной железы размером 1 -2 см в поперечнике (см. рис. 1.1). Она встречается у 10-20% лиц и может явиться источником развития опухоли.
Околоушная СЖ выделяет свой секрет из околоушного слюнного протока. Обычно он бывает магистральным
ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ 17
ЭМБРИОЛОГИЯ. А НА ТОМИЯ. ПА ТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.7. Сосуды и нервы головы, проходящие в ложе околоушной СЖ (из атласа Sobotta):
/ — наружная сонная артерия; 2 — задняя ушная артерия; 3 — поверхностная височная артерия; 4 — поперечная лицевая артерия; 5 — проекция внутренней челюстной артерии; 6 — позадинижнечелюстная вена; 7 — большой ушной нерв
и принимает на своем пути боковые каналы (от 7 до 18). В ряде случаев он образуется от слияния двух почти равных по диаметру протоков, иногда имеет ветвящееся строение. Выходит околоушный проток на границе верхней и средней трети околоушной СЖ и направляется косо кверху и вперед, а затем, поворачивая книзу, идет гори
зонтально по наружной поверхности жевательной мышцы. У ее края проток загибается внутрь, пронизывает косо жировую клетчатку и щечную мышцу. Затем на протяжении 5 см проток располагается вдоль слизистой оболочки щеки и открывается в преддверии рта на уровне верхнего второго моляра или между первым и вторым верхни-
18 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.8. Ветви лицевого нерва (из атласа Sobotta):
/ — височная ветвь; 2 — нижнечелюстная ветвь; 3 — щечная ветвь; 4 — скуловая ветвь; 5 — шейная ветвь
ми молярами (см. рис. 1.1 и 1.22). Отверстие околоушного протока имеет округлую форму или форму узкой щели, нередко находится на возвышении в виде сосочка. Диаметр протока равен 3 мм, протяженность его — от 15 до 40 мм. В околоушный проток
впадает проток добавочной доли железы, что дает повод многим исследователям не называть ее самостоятельной железой. Нередко передний край околоушной железы выступает далеко вперед и почти достигает переднего края жевательной мышцы. В таких
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 19
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
D
случаях начало околоушного протока маскируется железой.
Большинство анатомов и хирургов определяют проекцию околоушного протока по линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. У детей проток часто проецируется по линии: угол рта и мочка ушной раковины.
В ложе околоушной СЖ проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы (рис. 1.7 и 1.8). В большинстве случаевсосуды располагаются в толще железы, ближе к ее передней поверхности. Иногда сосуды проходят по внутренней поверхности железы. Наиболее крупным кровеносным сосудом является наружная сонная артерия, которая плотно сращена с паренхимой железы и здесь же делится на свои конечные ветви: заднюю ушную, поверхностную височную, поперечную лицевую и челюстную. Кнаружи от наружной сонной артерии располагается наружная яремная вена. В нее впадают задняя ушная и поперечная
лицевая вены. Венозная кровь оттекает по позадинижнечелюстной вене, которая образуется от слияния поверхностной височной и челюстной вен.
Иннервация околоушной СЖ осуществляется за счет околоушных ветвей ушно-височного нерва; секреторные волокна — от ушного ганглия; симпатические нервы сопровождают поверхностную височную артерию. Добавочная доля околоушной СЖ и околоушный проток иннервируются ветвями лицевого нерва.
Через околоушную СЖ проходит внечерепной отдел лицевого нерва (см. рис. 1.8), который является VII парой черепных нервов. Лицевой нерв выходит из черепа через шилососцевидное отверстие. Длина нерва до заднего края околоушной СЖ — в среднем равна 10 мм. Во время операции, как отмечают некоторые хирурги, можно удлинить этот отрезок нерва путем вытягивания нижней челюсти вперед. Лицевой нерв проникает в околоушную СЖ чаще в средней трети железы. В паренхиме железы
Рис. 1.9. Схематическое изображение четырех вариантов разделения лицевого нерва по Vaccato: а — классический тип; б — лестничный тип; в — анастомозирующий тип; г — анастомозирующий тип с короткой петлей
20 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
нерв проходит общим стволом примерно 15 мм, всегда кнаружи от наружной сонной артерии и наружной яремной вены. Затем лицевой нерв делится на две ветви. Одна ветвь идет горизонтально, продолжая ход общего ствола, и делится на три ветви. Другая ветвь направляется книзу почти под прямым углом, проходит в паренхиме железы наибольшее расстояние (около 20 мм) и также делится на две ветви. Очень редко лицевой нерв делится до вступления в околоушную СЖ В самой железе нервы широко анастомозируют друг с другом, что создает значи
тельные трудности при выделении их во время операции. Из ткани железы к мимической мускулатуре лица выходят пять основных ветвей лицевого нерва: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная краевая, шейная.
По общему мнению исследователей, топография пяти основных ветвей лицевого нерва чрезвычайно изменчива. Описываются различные варианты разделения лицевого нерва (рис. 1.9, 1.10 и 1.1 1). В качестве ориентира в практической хирургии для нахожде
ния нижнечелюстной ветви, направляющейся к углу рта, может быть использовано расположение околоушного протока, а для нахождения скуловой ветви — прямая линия, соединяющая угол глаза с мочкой ушной раковины.
Через околоушную СЖ проходит также ушно-височный нерв, являющийся ветвью нижнечелюстного нерва. Ушно-височный нерв проникает в железу несколько ниже и сзади суставного отростка нижней челюсти и распадается на множество мелких стволов, топография которых является сложной. Одна из ветвей сопровожда
ет поверхностную височную артерию, другие ветви образуют утолщение в виде пластинки, от которого в разные стороны (в том числе к коже ушной раковины и наружного слухового прохода) отходят многочисленные тончайшие ветви, которые анастомозируют с симпатическим сплетением наружной сонной артерии.
В околоушной СЖ различают поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть соответствует той части железы, которая располагает-
Рис. 1.10. Схематическое изображение шести вариантов строения лицевого нерва по Devis с со-авт. (в процентном соотношении): / — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — щечная ветвь; 4 — краевая нижнечелюстная ветвь; 5 — шейная ветвь
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 21
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

и-нъ
N-tt%
Рис. 1.11. Схематическое изображение восьми вариантов строения лицевого нерва по Mac Cormak (в процентном соотношении): Т — височная ветвь: Z — скуловая ветвь; В — щечная ветвь; М — нижнечелюстная ветвь;
С — шейная ветвь
Vl-9%	V!h5%	VIII-7K
ся на жевательной мышце. Глубокая часть занимает углубление позади ветви нижней челюсти. Лицевой нерв и его соединительнотканный футляр, проходя через толщу железы, являются ориентиром, снаружи от которого располагается поверхностная часть, изнутри — глубокая (см. рис. 1.1). Наш большой хирургический опыт свидетельствует, что нахождение плоскости расположения ветвей лицевого нерва позволяет технически правильно вы
полнить различный объем резекций и полное удаление околоушной ОК с сохранением лицевого нерва.
Лимфатическая система
Клиническое течение, диагностика и лечение опухолей околоушной ОК тесно переплетаются со знанием лимфатической системы этого органа. Данной проблемой занимались
22 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.12. Схема лимфатических узлов и сосудов головы и шеи по Rouviere:
/ — щечный лимфатический узел; 2 — поднижнечелюстные лимфатические узлы;
3 — подбородочные лимфатические узлы; 4 — цепь лимфатических узлов и яремный ствол; 5 — цепь лимфатических узлов и передний яремный ствол; 6 — нижние глубокие шейные лимфатические узлы; 7 — безымянная вена; 8 — правая подключичная вена; 9 — цепь надключичных лимфатических узлов и поперечный шейный ствол;
10 — цепь лимфатических узлов по ходу шейных нерав;
11— верхние глубокие лимфатические узлы; 12 — затылочные лимфатические узлы;
13 — задние ушные лимфатические узлы; 14 — околоушные лимфатические узлы
многие анатомы и клиницисты в нашей стране и за рубежом. Совместно с анатомами школы Д.А. Жданова мы исследовали лимфатические сосуды околоушной СЖ путем введения в проток и в толщу СЖ массы 1ёрота, раствора черной туши и синей эфирной массы.
Лимфатические капилляры образуют лимфатические сети, соединяющиеся в лимфатические сосуды, которые образуют сплетения в подкожной клетчатке, в органе и по ходу кровеносных сосудов. Лимфатические узлы располагаются по ходу поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и принимают лимфу от тканей, органов и частей тела, в которых берут начало сосуды, и называются регионарными (рис. 1.12).
Регионарные лимфатические узлы околоушной СЖ собирают лимфу от
различных областей и органов головы и лица (см. рис. 1.12). От околоушных лимфатических узлов отходят лимфатические сосуды к глубоким шейным лимфатическим узлам, выносящим лимфу в правый и левый яремные лимфатические стволы.
Одна группа поверхностных лимфатических узлов околоушной СЖ располагается впереди ушной раковины, подкожно и над капсулой железы, у ее верхнего края. Они собирают лимфу от кожи лба, наружных отделов век, передних отделов теменной, височной областей и ушной раковины. От заднего края околоушной СЖ отходят очень короткие лимфатические сосуды к передним ушным лимфатическим узлам, расположенным впереди козелка ушной раковины (рис. 1.13). Обычно таких узлов — 2-3, их диаметр — до 3 мм. У детей размеры лим-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 23
ЭМБРИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.13. Лимфатические узлы у козелка ушной раковины (передние ушные) и у нижнего полюса околоушной СЖ. Показаны связи с поднижнечелюстными и глубокими шейными лимфатическими узлами
фатических узлов больше — 7-8 мм в диаметре. По форме узлы круглые, цвет их розовый. Выносящие сосуды этих узлов вступают в толще околоушной ОК в глубокие околоушные лимфатические узлы. На уровне угла нижней челюсти выносящие сосуды этих узлов впадают в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
Другой путь лимфооттока от околоушной СЖ идет вдоль наружной яремной вены (рис. 1.14). Он начинается околоушными лимфатическими узлами (в количестве 2-4), расположенными поверхностно вне капсулы железы и у нижнего полюса железы. Эти узлы имеют продолговатую форму и расположены у места формирования наружной яремной вены. Они соединяют лимфатическую систему околоушной СЖ с лимфатической системой полости рта. К ним подходят лимфатические сосуды, выносящие лимфу от передних ушных лимфатических узлов. Количество лимфатических узлов у нижнего полюса околоушной СЖ обычно не превышает 4, хотя иногда их насчитывается 5-6. От них отхо-
дят несколько лимфатических сосудов диаметром от 1 до 8 мм, сопровождающих наружную яремную вену, что необходимо учитывать при мобилизации
Рис. 1.14. Схематическое изображение пути лимфооттока вдоль наружной яремной вены. Пунктиром показаны лимфатические узлы, расположенные под фасцией, и лимфатические сосуды у края трапециевидной мышцы
МИИМИИМ1ИИИИИ1И1ИИИ11111И111'ЙТ1|1Г|Г1|[| riLrjcr.R-.'L'J :	' т. >-=*
24 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
кожных лоскутов во время операции. Лимфатические сосуды, прерываемые иногда 2-4 мелкими «вставочными» лимфатическими узлами, впадают в поверхностные шейные лимфатические узлы. Располагаются последние на уровне прободения наружной яремной веной поверхностной фасции шеи в количестве 3-4, реже — 6, имеют плоскую форму. Выходящие из них лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы. Иногда от лимфатических сосудов и «вставочных» лимфатических узлов, сопровождающих наружную яремную вену, отходят лимфатические сосуды, проникающие в яремные лимфатические узлы, расположенные на уровне бифуркации общей сонной артерии.
Глубокая группа лимфатических узлов околоушной ОК располагается под капсулой и внутри железы. Один
лимфатический коллектор составляют лимфатические узлы, расположенные интеркапсулярно и в поверхностной доле железы. Интеркапсулярные узлы принимают лимфу от основания носа, верхнего века, височной области и внутреннего слухового прохода. Лимфатические узлы внутри поверхностной доли принимают лимфу от внутреннего угла глаза, нижнего века и щеки. Другой лимфатический коллектор интеркапсулярных лимфатических узлов расположен глубоко и сопровождает крупные сосуды (поверхностную височную артерию, по-задичелюстную вену, наружную сонную артерию) и собирает лимфу от височной, позадиушной и латеральной областей головы. В глубокие околоушные лимфатические узлы направляются лимфатические сосуды от твердого и мягкого неба, носоглотки и полости носа, крылонебной и под-
Рис. 1.15. Отводящие поверхностные и глубокие лимфатические сосуды и лимфатические узлы околоушной СЖ
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 25 I
ЭМБРИОЛОГИЯ. AHA ТОМИЯ. ПА ПОФИЗИОЛОГИЯ
О
Рис. 1.16. Пути лимфооттока от околоушных лимфатических узлов к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам: 1,4 — передние ушные лимфатические узлы; 2 — подбородочные лимфатические узлы; 3 — поднижнечелюстные лимфатические узлы;
5 — задние ушные лимфатические узлы; 6 — затылочные лимфатические узлы;
7— верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов (зоны добавочного нерва);
8 — поверхностные шейные лимфатические узлы по ходу наружной яремной вены; 9, 10 — предтрахеальные и па-ратрахеальные лимфатические узлы; 11— бифуркационные лимфатические узлы;
12 — лимфатические узлы по ходу подключичной вены
Рис. 1.17. Схема оттока лимфы от лимфатических узлов поднижнечелюстного пространства к яремно-двубрюшным лимфатическим узлам
26 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
височной ямок. От лимфатических узлов в толще околоушной ОК лимфатические сосуды направляются по нижнему краю нижней челюсти под поверхностной фасцией шеи к лимфатическим узлам, расположенным сзади поднижнечелюстной ОК в количестве 3-4, размерами до 10 мм (рис. 1.15). У плодов, новорожденных и детей размеры узлов 20 мм в диаметре. От задней группы лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника лимфатические сосуды (1-2) направляются параллельно нижнему краю нижней челюсти, к лимфатическим узлам, расположенным впереди поднижнечелюстной ОК В месте перегиба лицевой артерии и вены через край нижней челюсти располагаются 1 -2 лимфатических узла, принимающих лимфу от околоушной ОК и других областей лица.
От задней группы лимфатических узлов поднижнечелюстного пространства отходят 2 лимфатических сосуда к глубоким шейным лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены на уровне бифуркации общей сонной артерии (яремно-двубрюшные лимфатические узлы) (рис. 1.16). К данным узлам лимфатические сосуды подходят с обеих сторон заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 1.17). В толще поднижнечелюстной СЖ имеется 1-4 лимфатических узла диаметром 4-6 мм, располагающихся вдоль кровеносных сосудов.
Второй глубокий путь оттока лимфы идет от нижнего полюса околоушной СЖ по крупным лимфатическим сосудам к яремно-двубрюшным лимфатическим узлам (рис. 1.18). Лимфатические сосуды (1-2) сопро-
Рис. 1.18. Схематическое изображение глубокого пути оттока лимфы от нижнего полюса околоушной СЖ к яремно-двубрюшным лимфатическим узлам (заднее брюшко двубрюшной мышцы иссечено)
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 27
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
п
Рис. 1.19. Схема расположения отводящих лимфатических сосудов к яремнолопаточно-подъязычным лимфатическим узлам. Яремная цепь лимфатических узлов:
/ — верхняя группа;
2 — средняя группа;
3 — нижняя группа
вождают наружную сонную артерию до бифуркации общей сонной артерии, располагаясь чаще по верхней и реже — по нижней поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Количество глубоких шейных лимфатических узлов на уровне деления общей сонной артерии бывает различным: от 2 до 8. Эту группу лимфатических узлов одни авторы называют верхними, другие — средними глубокими шейными лимфатическими узлами. Мы придерживаемся международной анатомической номенклатуры. Располагаются лимфатические узлы по передней или наружной поверхности внутренней яремной
вены. Отводящие лимфу сосуды направляются от них вниз к группе лимфатических узлов, расположенных вдоль вены на уровне лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 1.19). По международной классификации, это яремно-лопаточно-подъязычные лимфатические узлы, многие авторы называют их средними яремными лимфатическими узлами. Отсюда лимфатические сосуды направляются к венозному синусу. На их пути параллельно верхнему краю ключицы располагается цепочка лимфатических узлов.
От нижнезаднего края околоушной СЖ направляются лимфатические со
ин——imimi »№ г
28 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
суды (обычно 2) вниз и латерально к надключичным лимфатическим узлам. Они проходят под грудино-ключично-сосцевидной мышцей в 15 мм книзу от основания сосцевидного отростка и на том же расстоянии от наружного края трапециевидной мышцы (см. рис. 1.15-1.18). По ходу этих лимфатических сосудов располагаются 2-4 «вставочных» мелких лимфатических узла.
Таким образом, для околоушной СЖ регионарными лимфатически
ми узлами являются: впередиушные лимфатические узлы вдоль наружной яремной вены (поверхностная группа), поднижнечелюстные и цепь глубоких шейных лимфатических узлов (глубокая группа). Основной отток лимфы происходит в основную цепь яремных лимфатических узлов (см. рис. 1.19). Кроме того, важно знать, что отводящие лимфатические сосуды околоушной СЖ идут в четырех основных направлениях: 1) к впе-редиушным лимфатическим узлам; 2) вдоль наружной яремной вены; 3) к
поднижнечел юстным лимфатическим узлам; 4) к глубоким шейным лимфатическим узлам, располагающимся на уровне бифуркации общей сонной артерии и лопаточно-подъязычной мышцы. Однако имеются лимфатические пути вдоль трапециевидной мышцы, позади заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Описанные особенности строения и топографии лимфатической системы околоушной СЖ легли в основу разработки методики радикальной
операции при злокачественных опухолях этого органа. Отводящая лимфатическая система околоушной СЖ рассматривается как путь регионарного метастазирования.
Поднижнечелюстная слюнная железа
Располагается в поднижнечелюстном треугольнике, однако у некоторых людей выходит за сухожилие двубрюшной мышцы (рис. 1.20). Верхним
Рис. 1.20. Поднижнечелюстная слюнная железа и ее соотношение с окружающими структурами:
/ — околоушная СЖ; 2 — поднижнечелюстная СЖ;
3 — добавочная доля околоушной СЖ; 4 — проток околоушной СЖ; 5 — жевательная мышца; 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 — общая лицевая вена;
8 — поверхностная височная артерия и вена; 9 — задняя лицевая вена; / 0 — подъязычная СЖ; / / — грудинощитовидная мышца; / 2 — щито-подъязычная мышца;
13 — наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 29
ЭМБРИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
D
краем железа примыкает к нижнеи челюсти, а верхней поверхностью — к челюстно-подъязычной мышце. Обогнув задний край указанной мышцы, железа располагается на ее верхней поверхности и соприкасается с задненаружной поверхностью подъязычной СЖ (см. рис. 1.1). Задним краем поднижнечелюстная СЖ доходит до капсулы околоушной СЖ и медиальной крыловидной мышцы. Выводной проток начинается от верхневнугрен-него края железы, далее проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Вдоль внутренней поверхности подъязычной СЖ выводной проток идет кпереди и кверху и открывается в переднем отделе дна полости рта на подъязычном сосочке (см. рис. 1.1).
Поднижнечелюстная СЖ со всех сторон окружена капсулой, которая образована поверхностной пластинкой шейной фасции. Последняя, расщепляясь, образует влагалище для поднижнечелюстной СЖ наружная пластинка которого прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, внутренняя — к линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Между поднижнечелюстной СЖ и влагалищем располагается слой рыхлой клетчатки. Поднижнечелюстное
пространство снизу ограничено поверхностным листком собственной фасции шеи, сверху — фасциальным футляром челюстно-подъязычной мышцы, рыхлой фасцией, покрывающей подъязычно-язычную мышцу, и верхним констриктором глотки. Из поднижнечелюстного пространства патологический процесс распространяется в передний отдел окологлоточного пространства и подъязычное клетчаточное пространство. Распространению в околоушное клетчаточное пространство препятствует прочный апоневроз, идущий от футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы к углу нижней челюсти. В этом замкнутом пространстве также находятся лицевая артерия, передняя лицевая вена, лимфатические узлы (рис. 1.21). Последние собирают лимфу от верхней и нижней губы, полости рта, языка, нижней челюсти, глотки.
Лицевая артерия, являясь ветвью наружной сонной артерии, проходит в поднижнечелюстной треугольник из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцы и проникает в поднижнечелюстную СЖ у ее заднего края. На уровне переднего края жевательной мышцы лицевая артерия выходит из железы на лицо, перегибаясь через край нижней че
Рис. 1.21 . Схематическое изображение поднижнечелюстного клетчаточного пространства:
/ — фасциальный отрог, отделяющий поднижнечелюстное клетчаточное пространство от околочелюстного клетчаточного пространства; 2 — челюстно-подъязычная мышца;
3 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — поднижнечелюстная СЖ; 5 — подъязычная кость; 6 — нижняя челюсть
30 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
люсти (здесь ее пульсацию легко прощупать).
Кровоснабжение поднижнечелюстной СЖ осуществляется за счет ветвей лицевой, язычной и подбородочной артерий. Венозную сеть в этой области формируют передняя лицевая и позадичелюстная вены, которые впадают в общую лицевую вену. Передняя лицевая вена сопровождает лицевую артерию, у нижнего края нижней челюсти располагается позади артерии, проникает через капсулу железы и идет по ее передней поверхности.
В поднижнечелюстном футляре, несколько выше (2-8 мм) заднего брюшка двубрюшной мышцы проходит подъязычный нерв (XII пара черепных нервов), который сопровождает язычная вена. Через верхний отдел поднижнечелюстного треугольника проходит чувствительный язычный нерв. Иннервация поднижнечелюстной СЖ осуществляется chorda tympani (от лицевого нерва) через поднижнечелюстной ганглий и симпатическими нервами, сопровождающими лицевую артерию. Отток лимфы происходит к лимфатическим узлам у нижнего
полюса околоушной СЖ и к глубоким яремным лимфатическим узлам.
Подъязычная слюнная
железа
Подъязычная СЖ располагается непосредственно подслизистой оболочкой дна полости ртаначелюстно-подъязыч-ноймышце,кнаружиотподбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышц, приподнимая слизистую оболочку под языком в виде валика (рис. 1.22). Подъязычная СЖ окружена соединительной тканью, капсулы не имеет. Передний отдел железы примыкает к внутренней поверхности тела нижней челюсти, задний — к поднижнечелюстной СЖ По внутренней поверхности подъязычной СЖ проходит проток подъязычной железы, который открывается в переднем отделе дна полости рта, по бокам от уздечки языка в подъязычном сосочке самостоятельно либо соединившись с протоком поднижнечелюстной СЖ (вартоновым протоком). Вдоль подъязычной складки откры-
Рис. 1.22. Подъязычная слюнная железа / — малые протоки подъязычной СЖ; 2 — подъязычный сосочек; 3 — большой подъязычный проток; 4 — поднижнечелюстная СЖ; 5 — проток поднижнечелюстной СЖ; 6 — подъязычная СЖ
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 31
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.23. Протоки подъязычной СЖ вдоль подъязычной складки:
/ — подъязычная складка с открывающимися на ней протоками; 2 — подъязычный сосочек; 3 — проток поднижнечелюстной СЖ; 4 — поднижнечелюстная СЖ;
5 — язычный нерв; 6 — передняя язычная железа
ваются многочисленные малые протоки (рис. 1.23). В подъязычном пространстве имеется пять межмышечных щелей, по которым патологический процесс быстро распространяет-
Рис. 1.24. Схема подъязычного клетчаточного пространства:
/ — слизистая оболочка языка; 2 — язычные сосуды и нервы; 3 — подъязычная СЖ; 4 — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — нижняя челюсть
ся на соседние структуры (рис. 1.24). Подъязычное пространство по ходу подъязычного протока и отростка поднижнечелюстной СЖ сообщается с клетчаточным пространством поднижнечелюстной и подбородочной областей. Кнаружи и кпереди от подъязычной СЖ находится пространство челюстно-язычного желобка, где проходят язычный нерв, проток поднижнечелюстной СЖ с окружающей его долей железы и подъязычный нерв с язычной веной. Эго наиболее «слабое» место в подъязычном пространстве. Подъязычное клетчаточное пространство также сообщается с передним окологлоточным пространством по шилоподьязычной мышце и ее фасциальному футляру. Кровоснабжение осуществляется ветвями лицевой артерии. Венозный отток осуществляется по подъязычной вене. Отток лимфы происходит в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Малые слюнные
железы
Различают слизистые, серозные и смешанные малые СЖ которые залегают одиночно и группами в подслизистом слое, в толще слизистой оболочки и между мышечными волокнами в полости рта, ротоглотке, верхних дыхательных путях. Они представляют собой скопления железистых клеток, формирующих паренхиму, состоящую из долек, разделенных соединительной тканью. Многочисленные выводные протоки прободают слизистую оболочку и изливают свой секрет.
Наиболее крупные скопления язычных желез (передняя язычная железа) (см. рис. 1.1 и 1.23) располагаются по обе стороны от кончика язы-
32 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Рис. 1.25. Слюнные железы языка (фото препаратаЯ.Р. Синельникова): а: 1 — железы области листовидных сосочков; 2 — железы области желобоватых сосочков; 3 — нитевидные сосочки; 4 — железы области корня языка; б — изолированные железы
ка. Выводные протоки открываются на нижней поверхности языка вдоль бахромчатой складки. Часть желез может располагаться в глубине мышц задней части тела языка и открываться в складках листовидных сосочков. В области язычной миндалины железы располагаются под слизистой оболочкой слоем 4-8 мм и могут простираться до надгортанника. Их протоки открываются в углубления в середине фолликулов и вокруг них. Сеоозные
железы в области желобоватых и листовидных сосочков языка открываются в складки между сосочками и в бороздки, окружающие желобоватые сосочки (рис. 1.25).
1убные железы залегают в подслизистом слое, имеют округлую форму, размеры — до 5 мм (см. рис. 1.1 и 1.26). Щечные железы в небольшом количестве залегают в подслизистом слое и между мышечными пучками шечной мышцы. Железы шеки. гэаспо-
Рис. 1.26.1убные и щечные железы (фото препарата Е. Ковбасы): а: 1 — верхняя губа; 2 — нижняя губа; 3,4 — левая и правая щека; б — изолированная железа
В
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 33
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.27. Слюнные железы твердого и мягкого нёба: / — слюнные железы твердого и мягкого нёба; 2 — большая нёбная артерия; 3 — проток околоушной СЖ; 4 — мышца, поднимающая нёбную занавеску; 5 — щечная часть констриктора глотки; 6 — нёбно-глоточная мышца; 7 — небная миндалина; 8 — зев; 9 — нёбный язычок
В
Рис. 1.28. Слюнные железы глотки (фото препарата В. Малишевской): а — группа желез; 6 — изолированная железа
ложенные в области последнего большого коренного зуба (моляра), называют молярными (см. рис. 1.1 и 1.26). Между слизистой оболочкой нёба и надкостницей располагается тонкий слой слизистых нёбных желез, заполняющих пространство между костным нёбом и альвеолярными отростками. Слой желез утолщается по направле
нию к мягкому нёбу и переходит в железы мягкого нёба, расположенные в слизистой оболочке (рис. 1.27). Глоточные железы залегают в подслизистом слое глотки и открываются на слизистой оболочке (рис. 1.28).
Носовые железы слизистого характера залегают в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.
34 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Рис. 1.29. Слюнные железы гортани (фото препарата П. Ружинского): а — группа желез; 6 — изолированная железа
Рис. 1.30. Слюнные железы трахеи (фото препарата Я. Р. Синельникова)
Скопление слизистых гортанных желез имеется на всем протяжении гортани, особенно в области желудочков гортани, на задней поверхности надгортанника и в межчерпаловидной области. Железы отсутствуют в краях голосовых складок (рис. 1.29).
Преимущественно в подслизистом слое в области межхрящевых промежутков и перепончатой части трахеи и бронхов и в меньшем количестве позади хрящей залегают слизистые железы этих органов (рис. 1.30).
Некоторые сведения о патофизиологии слюнных желез
Слюнные железы человека по структуре делятся на альвеолярные, трубчатые и альвеолярно-трубчатые. Представляют собой хорошо развитую систему протоков, которые соединяются в большой экскреторный проток (см. рис. 1.3). Структура малых СЖ аналогична структуре больших СЖ, но является менее сложной: они имеют секреторную часть и короткий экскреторный проток. Паренхима СЖ состоит из первичных долек, которые формируют доли железы и разделены стромой — тонкой волокнистой соединительной тканью. Строма имеет мезенхимальное происхождение и, как в молочных и потовых железах, играет важнейшую роль в регенерации, инволюции и развитии неопластических процессов в СЖ Серозный, слизистый и серозно-слизистый секрет СЖ представляет собой слюну — продукт экринного, менее часто мерокринного, в некоторых сегментах, апокринного отделов экскреторного протока. Секреторный или концевой отдел у околоушной СЖ является серозным, смешанный с преобладанием серозных ацинусов — в поднижнечелюстной СЖ и смешанный с преобладанием слизистых ацинусов — в подъязычной СЖ Секреторные клетки концевого отдела околоушной СЖ состоят из эпителиальных
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 35
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
пирамидальных клеток с коническим концом, прямо выходящим из ацинуса. Они содержат цитоплазматические секреторные гранулы, секретируют альбумин. «Серозный» или «белковый» — показывает реакция на слизь; в них присутствуют серозоферментативные частицы (клетки, содержащие гранулы профермента, лишенные пищеварительных энзимов), такие же, как существующие специальные серозные энзимные клетки. Наличие слизи в секретирующих клетках показывает позитивная реакция с му-цинкармином, тионином и алциан-голубым. Трансформация серозных клеток в продуцирующих слизь встречается редко, и не только в околоушной СЖ, но и в других серозных СЖ Воспаление околоушной СЖ (в секреторной и экскреторной частях) приводит к слизистой метаплазии отдельных клеток или группы клеток, вызывая изменения клеток эпителия значительной части протока.
Миоэпителиальные клетки лежат междуэпител иальными секреторными клетками и базальной мембраной. Они имеют звездчатую форму, иногда — веретенообразную с уплощенной вершиной, пузырьковидным ядром и нежной ацидофильной цитоплазмой. Цитоплазма содержит грубые, темного цвета фибриллы, которые обвивают секреторные клетки подобно «корзину». Сжимающиеся фибриллы содержит актомиозин (протеин, находящийся в плоских мышечных клетках). Под электронным микроскопом цитоплазма миоэпителиальных клеток сходна с той, что находится в плоских мышечных клетках. Имеется сходство по содержанию миофибрилл, органелл и по некоторой дифференциации клеточных мембран. Однако плоские мышечные клетки расположены
на базальной мембране, но только поверхностью к соединительной ткани. Десмосомы содержат миоэпителиальные и секреторные клетки. Функционально миоэпителиальные клетки ведут себя как плоские мышечные клетки. Вследствие способности к сокращению они способствуют продвижению секрета в выделительный проток. Миоэпителиальные клетки играют важную роль в патогенезе многих опухолей СЖ
Экскреторные протоки СЖ хорошо разделены; отдельные сегменты различаются анатомически и функционально. Конечный сегмент, плотная шейка, перешеек и междольковый проток открываются прямо в секреторную часть СЖ Междольковый проток — длинный и узкий, со временем может разветвляться. Он имеет единственный слой кубовидных клеток со слегка ацидофильной, скудной цитоплазмой, содержит ряд митохондрий и вакуолей, сконцентрированных вокруг ядра. Ядро клетки — круглое, богато хроматином, который дает интенсивную окраску с гематоксилином. Эпителий междольковых протоков показывает способность к разнонаправленным видоизменениям. Этот сегмент протока считается «зоной пролиферации». При патологии, воспалительной или неопластической, клетки междолькового протока пролиферируют и могут трансформироваться в слизистые, серозные или чешуйчатые клетки и онкоциты.
Канальцы внутри- и междолевых протоков выстланы высокими цилиндрическими клетками, лежащими на базальной мембране. Их мелкое круглое ядро расположено в верхней части клетки. Ацидофильные цитоплазматические гранулы расположены параллельными рядами в нижней части
36 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
клетки. Под электронным микроскопом видны параллельные ряды митохондрий между складками клеточной мембраны. Это значительно увеличивает клеточную поверхность и имеет важное значение для транспортировки воды и солей кальция в клеточный секрет. Апикальная часть клетки содержит ряд вакуолей. Клетки канальцев СЖ имеют сходство с проксимальными извитыми канальцами почки и обладают некоторой способностью к реабсорбции воды. Необходимая для этой функции энергия обеспечивается большим числом митохондрий, которые осуществляют и координируют ферментативное окисление.
Большой экскреторный слюнной проток имеет широкий просвет и выстлан цилиндрическими клетками с базофильной цитоплазмой. Их ядра локализуются в нижней части клетки рядом с базальной мембраной. Секретирующие слизь бокаловидные клетки время от времени встречаются в эпителии. Их число значительно возрастает при патологических состояниях. Редко встречающиеся, одиночные миоэпителиальные клетки располагаются между эпителиальными клетками и базальной мембраной. Терминальный сегмент экскреторного протока выстлан плоскими цилиндрическими клетками и уже существующим к тому времени чешуйчатым эпителием, прилежащим к слизистой мембране.
Околоушная и поднижнечелюстная СЖявляются сложными альвеолярными железами, подъязычная — сложная смешанная (альвеолярно-трубчатая) железа. Слюнные железы (большие и малые) выделяют свой секрет, известный как слюна. Общий объем слюны, образующейся в течение дня, колеблется от 10ОО до 1 500 мл (pH 6,2-7,6). В покое слюна обычно имеет
кислую реакцию, при функционировании — щелочную. Вязкость слюны во многом зависит от типа стимулятора и скорости выделения слюны.
Слюна содержит фермент L-амилазу, белок, соли, птиалин, разнообразные неорганические вещества: анионы CI, катионы Са, Na, К. Установлена зависимость между их содержанием в слюне и сыворотке крови. В секрете СЖ обнаруживаются небольшие количества тиоцио-нина, который является ферментом и активирует птиалин в отсутствие NaCI. Слюна обладает важной способностью — очищать полость рта и тем самым улучшать ее гигиену. Однако более важным и существенным фактором является способность слюны регулировать и поддерживать водный баланс. Слюнные железы обычно прекращают выделять слюну по мере снижения количества жидкости в организме. В этом случае появляется жажда и сухость в полости рта.
Околоушная СЖ продуцирует секрет в виде серозной жидкости и не вырабатывает слизь. Поднижнечелюстная СЖ и в большей степени подъязычная кроме серозной жидкости продуцируют также и слизь. Осмотическое давление секрета обычно низкое, повышается оно по мере увеличения скорости выделения секрета. Единственный фермент птиалин, вырабатывающийся в околоушной и поднижнечелюстной СЖ участвует в расщеплении крахмала (оптимальным условием его расщепления является pH 6,5). Птиалин инактивируется при pH меньше 4,5, а также при высокой температуре.
Секреторная активность СЖ зависит от многих факторов и определяется такими понятиями, как условные и безусловные рефлексы, чувство го
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 37
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
лода и аппетит, психическое состояние человека, а также механизмами, возникающими во время приема пищи. Все функции в организме взаимосвязаны. Акт приема пищи связан со зрительной, обонятельной, вкусовой, эмоциональной и другими функциями организма. Пища, раздражая своими физическими и химическими агентами нервные окончания слизистой оболочки полости рта, вызывает безусловный рефлекс-импульс, который передается в кору головного мозга и гипоталамическую область по нервным проводящим путям, стимулируя жевательный центр и слюноотделение. Муцин, зимоген и другие ферменты поступают в полости альвеол, далее — в слюнные протоки, которые стимулируют нервные проводящие пути. Парасимпатическая иннервация способствует выделению муцина и секреторной активности клеток каналов, симпатическая — управляет серозными и миоэпителиальными клетками. При употреблении вкусной пищи в слюне содержится небольшое количество муцина и энзимов; при приеме кислых продуктов в слюне определяется высокое содержание белка. Невкусные продукты и некоторые вещества, например сахар, ведут к образованию водянистого секрета.
Акт жевания происходит благодаря нервной регуляции мозга через пирамидальный тракт и другие его структуры. Координация разжевывания пищи осуществляется нервными импульсами, идущими от полости рта к моторному узлу. Необходимое для разжевывания пищи количество слюны создает условие для нормального пищеварения. Секрет СЖ смачивает, обволакивает и растворяет формирующийся пищевой комок. Снижение слюноотделения вплоть до пол
ного отсутствия слюны развивается при некоторых заболеваниях СЖ, например при болезни Микулича. Также и обильное слюноотделение вызывает локальное раздражение слизистой оболочки, стоматит, заболевание десен и зубов и отрицательно влияет на протезы и металлоконструкции в полости рта, вызывает обезвоживание организма. Изменение секреции СЖ приводит к нарушению желудочной секреции. Синхронность в работе парных СЖ недостаточно изучена, хотя имеются указания на ее зависимость от ряда факторов, например от состояния зубов на разных сторонах зубного ряда. В покое секрет выделяется незначительно, в период раздражения — прерывисто. В процессе пищеварения СЖ периодически активизируют свою деятельность, что многими исследователями связывается с переходом желудочного содержимого в кишечник.
Механизм выделения секрета СЖ не совсем ясен. Например, при денервации околоушной СЖ после введения атропина развивается интенсивный секреторный эффект, однако количественный состав секрета не меняется. С возрастом в слюне снижается содержание хлора, увеличивается количество кальция, меняется pH секрета.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают, что имеется связь между СЖ и железами внутренней секреции. Экспериментальные исследования показали, что околоушная СЖ раньше, чем поджелудочная железа, вступает в процесс регуляции сахара крови. Удаление околоушных СЖ у взрослых собак приводит к инсулярной недостаточности, развитию гликозурии, так как в секрете СЖ содержатся веще
38 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭМБРИОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ства, задерживающие выделение сахара. Слюнные железы влияют на сохранение подкожной жировой клетчатки. Удаление околоушных СЖу крыс вызывает резкое падение содержания кальция в их трубчатых костях.
Отмечена связь деятельности СЖ с половыми гормонами. Известны случаи, когда врожденное отсутствие обеих СЖ сочеталось с признаками полового недоразвития. Различие частоты опухолей СЖ в возрастных группах свидетельствует о влиянии гормонов. В клетках опухоли, как в ядрах, так и в цитоплазме, обнаруживаются рецепторы к эстрогену и прогестерону. Все перечисленные данные о физиологии и патофизиологии СЖ многими авторами увязываются с инкреторной функцией последних, хотя соответствующих убедительных сведений не приводится. Лишь немногие исследователи считают, что инкреторная функция СЖ не вызывает сомнений.
Нередко у человека после травмы или резекции околоушной СЖ развивается состояние, называемое околоушным гипергидрозом или ау-рикулотемпоральным синдромом. Развивается своеобразный симптомо-комплекс, когда во время приема пищи при раздражении вкусовым агентом кожа околоушно-жевательной области резко краснеет и появляется сильное локальное потоотделение. Патогенез этого состояния совершенно неясен. Предполагают, что в его основе лежит аксон-рефлекс, осуществляемый вкусовыми волокнами
языкоглоточного нерва, проходящими по анастомозам в составе ушно-височного или лицевого нервов. Некоторые исследователи связывают развитие данного синдрома с травмой ушно-височного нерва.
Наблюдения над животными показали наличие регенераторных способностей околоушной СЖ после резекции органа, выраженность которых зависит от многих факторов. Так, у морских свинок отмечена высокая регенераторная способность околоушной СЖ со значительным восстановлением функции после резекции. У кошек и собак эта способность значительно снижена, причем при повторной резекции функциональная способность восстанавливается очень медленно или вообще не восстанавливается. Предполагается, что после удаления противоположной околоушной СЖ функциональная нагрузка повышается, регенерация резецированной железы ускоряется и становится более полной.
Ткань СЖ весьма чувствительна к проникающему излучению. Облучение в небольших дозах вызывает временное подавление функции железы. Функциональные и морфологические изменения в железистой ткани СЖ наблюдались в эксперименте при облучении других областей тела или общей иррадиации.
Практические наблюдения показывают, что любая из СЖ может быть удалена без ущерба для жизни пациента.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 39
2
Эпидемиология и статистика
Эпидемиологические и статистические сведения, касающиеся опухолей СЖ, до недавнего времени не регистрировались. Основными причинами этого факта явились: отсутствие отдельного статистического учета для доброкачественных и злокачественных опухолей; объединение опухолей малых СЖ с другими злокачественными опухолями верхнего отдела пищеварительного тракта, а также статистические ошибки, демографические различия и другие локальные факторы.
Так, по сводным данным Оксфордского университета, в 1963-1980 гг. частота всех опухолей СЖ составила от 0,4 до 13,5 на 100 000 населения Уганды, Малайи, Малави, Шотландии и Гренландии. Частота злокачественных опухолей СЖ варьирует от 0,4
до 2,6 на 100 000 населения. В США злокачественные опухоли СЖ насчитывают до 6% всех случаев рака области головы и шеи и до 0,3% среди всех злокачественных новообразований.
По статистическим данным Российского онкологического научного центра, новообразования СЖ составляют 1-5% среди всех онкологических заболеваний человека и 3% среди опухолей головы и шеи. Число больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественных новообразований больших СЖ в 2000 г. в России составило 1 102 пациента; среди пациентов-мужчин их доля составила 0,26%, среди женщин — 0,23%. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 0-14 лет (7 чел.: мужчин —
40 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА

Е
Возраст (годы )
Рис. 2.1. Абсолютные показатели частоты рака больших СЖу мужчин и женщин России в 2000 г. в различных возрастных группах
Возраст (годы )
Рис. 2.2. Показатели частоты рака больших СЖу мужчин и женщин в Москве в 2000 г. в различных возрастных группах
0,13%, женщин — 0,39%); 1 5-39 лет (104 чел.: мужчин — 0,57%, женщин — 0,40%); 40-54 года (264 чел.: мужчин — 0,35%, женщин — 0,22%); 55-69 лет (406 чел.: мужчин — 0,23%, женщин — 0,23%); 70 лет и старше (321 чел.: мужчин — 0,20%, женщин — 0,22%). Наибольшее число заболевших зарегистрировано в груп
пе 15-39 лет (рис. 2.1). Соотношение мужчин и женщин — 1,3:1,0.
В Кыргызстане заболеваемость в 2000 г. составила 0,54%; на учет поставлено 26 больных, стандартизованный мировой показатель — 0,67, европейский — 0,87 среди обоих полов, средний возраст больных мужчин — 47,5 лет, женщин — 55,2 года,
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 41
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
общий показатель среднего возраста — 51,3 года.
Число заболевших злокачественными новообразованиями больших СЖ в 2000 г. в Москве и поставленных на онкологический учет составило 52 чел. (доля мужчин в структуре заболевших — 0,19%, женщин — 0,16%). Четыре человека были в возрастной группе 1 5-39 лет (мужчин не было, женщин — 0,63%); 1 5 — в возрастной группе 40-54 года (мужчин — 0,25%, женщин — 0,1 2%); 13 — в возрасте 70 лет и старше (мужчин — 0,1 2%, женщин — 0,09%) (рис. 2.2).
Стандартизованные показатели для мужчин составили 0,63, европейский стандарт — 0,63, мировой стандарт — 0,45; средний возраст больных — 64,4 года. Стандартизованные показатели для женщин соответственно составили: 0,59; 0,48; 0,37; средний возраст больных — 56,4 года. Стандартизованные показатели рака больших СЖ в США в 1973-1977 гг. составили 0,9 на 100 000 населения (у мужчин — 1,1 ;у женщин — 0,8).
Частота доброкачественных и злокачественных опухолей больших СЖ в Англии и Уэльсе находилась в пределах 2,4 на 100 000 населения. Частота рака больших СЖ составила 0,7 на 100 000 населения, по данным Ракового статистического регистра за 1986-1993 гг. и Службы национальной статистики за 1997-1999 гг. Частота рака увеличилась и была максимальной у мужчин. Среди европейцев и американцев (выходцев с Кавказа) частота рака больших СЖ одинаковая. Было выявлено относительно большое число недифференцированных карцином среди эскимосов северной Канады, Гренландии и населения Южного Китая.
Поданным Шведского ракового регистра, в 1960-1989 гт. на учет было поставлено 3305 пациентов с карциномами больших и малых СЖ у 0,5% из них диагноз был установлен впервые; стандартизованный показатель составил 1,32 на 100 000 населения. Материалы статистики свидетельствуют об увеличении частоты опухолей СЖ но это касается отдельных гистологических типов карцином.
Среди назофарингеального рака в США карциномы СЖ в 1973-1980 гт., по сводным данным, составили 3% в большинстве популяций, но в некоторых популяциях доходили до 7%. Так, из 1 005 случаев 34 наблюдения составили аденокарциномы, 13 — аденоидно-кистозные карциномы, 8 — неклассифицируемые аденокарциномы, 13 — другие типы железистых опухолей. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с аденокарциномой составляло 0,8:1,0. Из 13 пациентов с аденоидно-кистозной карциномой 1 2 были женщины.
Многочисленные исследования свидетельствуют о значительном преобладании доброкачественных опухолей СЖ (80% в структуре опухолевых поражений СЖ). Основными морфологическими типами являются плеоморфная аденома и аденолимфома. Статистика доброкачественных опухолей в отечественных публикациях не представлена. Имеются лишь сообщения, что заболевают чаще женщины, чем мужчины.
В северных областях Англии стандартизованный показатель для плеоморфной аденомы — 1,6 на 100 000 жителей. Однако статистические показатели имеют различия в представленных различными авторами данных среди оперированных пациентов. Так, частота опухолей околоушной СЖ
42 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
Таблица 2. /
Соотношение доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез по локализации процесса*
Локализация опухоли	Характер опухолевого процесса доброкачественный злокачественный		Общее число
Большие слюнные железы	432/781	43/696	475/1477
Околоушная	397/734	26/609	423/1343
Поднижнечелюстная	35/43	12/67	47/110
Подъязычная	0/4	5/20	5/24
Малые слюнные железы	32/62	10/309	42/371
Всего...	464/843	53/1005	517/1848
* Собственные данные.
среди оперированных пациентов в Северо-Восточной Англии за 5-летний период составляла 2,4 на 100 000 населения, а в Ноттингемской популяции этот показатель был значительно выше — 7,21 на 100 000 населения. Частота плеоморфных аденом соответственно составила 1,5 на 100 000 населения и 4,28 на 100 000 населения. Эти различия можно объяснить разной длительностью наблюдения за больными. В большинстве стран аденолимфома среди опухолей СЖ занимает второе место. В США на долю этой опухоли приходится 3,5% всех опухолей СЖ и 5,3% всех опухолей околоушной СЖ В Великобритании эти цифры достигают 14,4% от всех первичных эпителиальных опухолей СЖ в Дании — 27%, а в штате Пенсильвания (США) доходят до 30%. Аденолимфома чаще встречается у мужчин и в более старшем возрасте, чем плеоморфная аденома. Аденолимфома редко наблюдается среди африканских и американских негров, но частота ее увеличивается у сингапурских китайцев.
Соотношение опухолей СЖ свидетельствует о том, что на 100 опухолей околоушной СЖ приходится 10 опухолей поднижнечелюстной СЖ
10 опухолей малых СЖ и 1 опухоль подъязычной СЖ Доля злокачественных опухолей околоушной СЖсоставляет менее 25%, поднижнечелюстной СЖ - 50%, малых СЖ - более 80%. Все опухоли подъязычной СЖ являются злокачественными. Представленные сведения основаны на данных о пациентах, перенесших хирургическое лечение.
Соотношение доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей СЖ по сводным данным Департамента здравоохранения Великобритании за 1988-1997 гт„ и собственные данные за 1965-2006 гг. представлены в табл. 2.1.
Таким образом, по данным зарубежных авторов, 82% опухолей развились в околоушной СЖ 9% — в поднижнечелюстной СЖ 8% — в малых СЖ соотношение опухолей — 10:1:1. Примерно 1% опухолей имели па-рафарингеальную локализацию, все опухоли были плеоморфными аденомами. Все опухоли подъязычной СЖ были злокачественными. Из 517 пациентов злокачественные опухоли выявлены только у 53 (10,2%). Процентное соотношение злокачественных опухолей околоушной, поднижнечелюстной и малых СЖ по отношению
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 43
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
1Г1 wr* IT Wl	Л	:
к доброкачественным новообразованиям составляет 6%, 34%, 24%.
По данным нашей клиники, 45,6% пациентов имели доброкачественные, 54,4%	— злокачественные
опухоли СЖ; соотношение опухолей — 1:1,2. В группе больших СЖ доброкачественные опухолевые процессы зарегистрированы у 52,9%, злокачественные — у 47,1% пациентов; соотношение опухолей — 1,1:1. Среди доброкачественных новообразований на долю околоушной СЖ пришлось 94%, поднижнечелюстной СЖ — 5,5%, подъязычной СЖ — 0,5%; соотношение опухолей — 188:17:1. Доброкачественные опухоли малых СЖ среди всех доброкачественных опухолей СЖ составили 7,3%.
В группе злокачественных опухолей доля новообразований больших СЖ была 69,2%, малых СЖ — 30,8%; соотношение опухолей — 2,2:1. У большинства пациентов была поражена околоушная СЖ (87,5%); карциномы поднижнечелюстной СЖ встретились в 9,6% случаев, подъязычной СЖ — в 2,9% случаев; соотношение опухолей — 30:9,1:1. Среди лиц с патологией околоушной СЖ доброкачественные опухоли диагностированы у 54,6%, злокачественные — у 45,4% пациентов. В группе опухолей поднижнечелюстной СЖ число карцином превалирует (61 %), а среди карцином подъязычной СЖ их в 5 раз больше (83,3%), чем доброкачественных опухолей.
Статистические данные, характеризующие распределение доброкачественных и злокачественных опухолей больших и малых СЖ по гистологической принадлежности, приведены в табл. 2.2.
Основной морфологической формой среди доброкачественных опу
холей является плеоморфная аденома (85,3%), причем 86% плеоморфных аденом локализовалось в околоушной СЖ 6% — в поднижнечелюстной СЖ 0,1 % — в подъязычной СЖ 7,8% — в малых СЖ Второе место по частоте занимает аденолимфома (9,2%), на долю остальных морфологических типов аденом приходится 5,5%. Среди карцином СЖ преобладающая роль принадлежит аденоидно-кистозной карциноме (33,3%), причем 59,4% этих опухолей развивается в малых СЖ 29% — в околоушной СЖ 10% — в поднижнечелюстной СЖ и 1,6% — в подъязычной СЖ
Доля мукоэпидермоидных карцином составляет 22,9%, однако этот морфологический тип опухолей в большинстве случаев поражает околоушную СЖ (78,2%), затем малые СЖ (1 7%), поднижнечелюстную СЖ (3,9%) и в незначительной степени — подъязычную СЖ (0,9%).
Третье место среди морфологических типов принадлежит аденокарциноме (1 2,9%). Эта опухоль также в большинстве случаев поражает околоушную СЖ (59,2%), далее — малые СЖ (31,5%), чаще, чем другие типы опухолей, развивается в подъязычной СЖ (6,9%) и реже всего — в поднижнечелюстной СЖ (2,3%). На долю плеоморфной карциномы приходится 6,7%. Опухоль встречается чаще всего в околоушной СЖ (80,6%), реже — в малых СЖ (13,4%) и еще реже — в поднижнечелюстной СЖ (6%). Недифференцированная карцинома встретилась в СЖ в 4,7% случаев, преимущественно в околоушной СЖ (91,6%) и с одинаковой частотой — в поднижнечелюстной СЖ и малых СЖ (4,2%).
Остальные морфологические формы опухолей распределились в процентном соотношении следующим
44 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 2.2
Гистологические типы доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, распределенные по локализациям опухолевого процесса (собственные наблюдения авторов за 1965-2006 гг. и данные Ноттингемского Департамента здравоохранения за 1988-1997 гг.)
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 45
Гистологический тип опухоли	Большие слюнные железы			Малые слюнные железы	Общее число
	околоушная	поднижнечелюстная подъязычная			
Доброкачественные					
Плеоморфная аденома	275/619*	31/43*	0/1*	27/56*	333/719*
Аденолимфома	100/78*	2/0	0/0	0/0	102/78*
Мономорфная аденома	9/17*	1/0	о/з	0/2*	10/22*
Базальноклеточная аденома	6/13*	1/0	0/0	0/1*	7/14*
Онкоцитома	3/4*	1/0	0/0	0/0	4/4*
Протоковая аденома	0/0	0/0	0/0	3/1*	3/1*
Цистаденома	3/2*	0/0	0/0	1/2*	4/4*
Миоэпителиома	1/1*	0/0	1/1*		2/2*
Всего...	397 734*	36 43*	0 4*	31 62*	464/843-
Карциномы					
Ацинозно-клеточная	5/38*	0/0	0/0	2/5*	7/43*
Мукоэпидермоидная	7/180*	3/9*	2/2*	2/39*	14/230*
Аденоидно-кистозная	6/97*	5/34*	3/5*	2/199*	16/335*
Аденокарцинома БДУ	7 77*	1 '9*	0 3*	3 41*	11/130*
Другие					
Аденокарцинома полиморфная низкой степени злокачественности	0/3*	0/0	0/2*	1/3*	1/8*
Онкоцитарная	1/3*	0/0	0/0	0/1*	1/4*
Базальноклеточная	0/2*	0/0	0/0	0/2*	0/4*
Слюнного протока	0/3*	0/0	0/0	0/2*	0/5*
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
образом: ацинозно-клеточная карцинома (4,3%), плоскоклеточная карцинома (3,9%), группа редких видов карцином (2,8%). Преимущественной локализацией для всех типов является околоушная СЖ (88,4; 79,5; 67,8% соответственно). Рассматривая степень поражаемое™ опухолевым процессом каждой из желез, следует отметить, что недифференцированная, ацинозно-клеточная, плеоморфная карциномы преимущественно возникают в околоушной СЖ (91,6; 88,4; 80,6% соответственно). В малых СЖ чаще других развиваются аденоидно-кистозная карцинома, аденокарцинома и редкие виды карцином (59,4; 31,5 и 25% соответственно). Поднижнечелюстная СЖ чаще всего является местом для роста аденоцдно-кистозной карциномы (10%). В подъязычной СЖ чаще других наблюдается аденокарцинома (6,9%).
В нашем материале большую группу составили карциномы без указания морфологической формы (8,4%). Это пациенты, у которых невозможно было установить ™п опухоли по причине выраженного лечебного пато-морфоза после лучевого и лекарственного лечения, в ряде случаев — из-за сложное™ установления морфологического ™па опухоли, особенно в начале нашей работы.
Данные зарубежных клиник о частоте опухолей СЖ представлены в табл. 2.3.
Среди злокачественных опухолей поло-с™ рта и больших СЖ по данным зарубежных клиник (см. табл. 2.2), 30,2% (16 из 53) приходится на аденоидно-кистозную карциному, 26,4% (14 из 53) — на мукоэпидермоидную и 20,7% (1 1 из 53) — на аденокарциному. У 7 (13,2%) из 53 пациентов имелась ацинозно-клеточная карцинома, остальные случаи (9,5%) представлены дру™ми морфологическими ™пами опухоли. Частота плеоморфных аденом составляет 4,28 на 100 000 населения, а при исключении оперированных в частных клиниках — 3,66 на 100 000 населения за год.
Таким образом, частота опухолей СЖ составила 8,0 на 100 000 населения, причем
46 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
_________________________________________________Таблица 2.3
Частота опухолей больших и малых слюнных желез на 100 000 населения (данные Ноттингенского Департамента здравоохранения за 1988-1997 гг.)
Локализация опухоли слюнных желез	Характер опухоли	
	доброкачественная	злокачественная
Околоушная железа	6,2	0,4
Поднижнечелюстная железа	0,55	0,19
Подъязычная железа	0	0,08
Малые СЖ	0,47	0,16
Всего...	7,2	0,8
злокачественных опухолей — 0,8, доброкачественных — 7,2. Если исключить пациентов, оперированных в частных клиниках, то частота опухолей СЖ составила 6,4 случая на 100 000 населения. Среди доброкачественных опухолей доминируют по распространению большие СЖ — 6,75 в сравнении с 0,47; для злокачественных опухолей это преимущество также сохраняется — 0,67 в сравнении с 0,16. Околоушная СЖ по частоте поражения занимает ведущее место как среди доброкачественных, так и среди злокачественных опухолей.
По данным Национального ракового регистра США, частота злокачественных опухолей СЖ составляет 6 случаев на 1 000 000000 населения, но эти цифры исключают карциномы малых СЖ Статистические материалы, касающиеся различных вопросов опухолей СЖ в США и Европе, поступают в Региональные канцер-регистры, оттуда — в Департамент здравоохранения. Учитываются данные о частоте, эпидемиологии новообразований, методах и результатах их лечения. Сведения о доброкачественных новообразованиях в регистрах не фиксируются.
Организация онкологической службы в России предусматривает лечение онкологических больных, в частности, опухолями СЖ только в специализи
рованных клиниках в составе онкологических научных центров, онкологических институтов и онкологических диспансеров страны. Анализируя отечественные статистические материалы по проблеме опухолей СЖ нужно признать, что только лишь в последние годы наметилась тенденция к детальному изучению, анализу и обобщению данных отдельных госпитальных статистик. В статистических материалах выделены злокачественные новообразования околоушной СЖ а в отдельных материалах — и других больших СЖ
По данным государственной и ведомственной отчетности по России, за период с 1990 по 2000 год отмечено снижение прироста показателей заболеваемости злокачественными опухолями больших СЖ у мужчин на 3,8%; у женщин, наоборот, наблюдался прирост показателей заболеваемости (38% к исходному уровню). Отмеченное снижение показателей заболеваемости у мужчин можно объяснить изменениями их численности и возрастной структуры на 1 1 % (численность мужского населения пожилого возраста уменьшилась), в связи с чем риск заболеваемости снизился на 14,8%. Численность женщин и их возраст увеличились на 6,5%, в связи с чем риск развития заболевания вырос на 30,5%.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 47
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА

Этиология опухолей слюнных желез
Этиология опухолей ОК неизвестна, однако, как и для других новообразований, рассматривается роль вредных факторов окружающей среды и генетических аномалий. Риск опухолевого заболевания ОК связывают в настоящее время с воспалительными заболеваниями, алиментарными факторами, гормональными и генетическими нарушениями. Имеются данные о роли эпидемического паротита, выделены факторы, подтверждающие передачу наследуемых изменений в паренхиме ОК, а также изменения в процессе эмбриогенеза.
Факторы окружающей среды
Среди вредных факторов окружающей среды, влияющих на ОК, известную роль играет высокодозное лучевое воздействие. Отрицательное влияние оказывают частое рентгенологическое обследование, терапия радиоактивным йодом, чрезмерное ультрафиолетовое излучение. Влияние радиации было изучено у жителей Хиросимы и Нагасаки через 13-25 лет после атомного взрыва. Отмечена более высокая частота доброкачественных и злокачественных опухолей ОК в этой популяции, особенно таких, как мукоэпидермоидная карцинома. Исследования, проведенные для изучения причин развития лимфоэпите-лиомы, показали, что 1 1,4% пациентов ранее подвергались радиации, а у 9,8% пациентов ОК входили в поле лучевого воздействия. Многие авторы указывают на потенциальный риск ультрафиолетового излучения в развитии опухолей СЖ Отмечено увеличение частоты опухолей СЖулиц, по
лучавших ионизирующее воздействие ранее по поводу различных опухолей головы и шеи, в том числе в детском возрасте по поводу дерматомикоза головы, а также у лиц, лечившихся радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза. Способствует возникновению опухолевого процесса также частое рентгенологическое исследование органов головы и шеи.
Вирусы
Сообщения, касающиеся роли онкогенных вирусов в развитии опухолей СЖ, убедительно свидетельствуют только о роли в этом вируса Эпштейна-Барр. Изучалась также роль цитомегаловируса и вируса герпеса человека. В опухолях с лимфоидной стромой имеется корреляция между количеством вируса Эпштейна—Барр и недифференцированной карциномой носоглотки. Это соотношение зафиксировано среди жителей Северной Америки, Гренландии и Южного Китая. Лимфоэпителиальная карцинома и недифференцированная карцинома СЖ в этих популяциях имели сходные патогенетические связи с вирусом Эпштейна—Барр. Действие вируса заключается во внедрении продукта его жизнедеятельности (онкопротеина) в эпителиальные неопластические клетки этих опухолей. Высокая частота этих опухолей у эскимосов и южных китайцев является результатом повышения онкогенного потенциала вируса или генетической восприимчивостью. Подтверждена также связь недифференцированной карциномы околоушных СЖ и вируса у пациентов кавказской национальности. Также подтверждаются данные о влиянии вируса на частоту доброкачественных опухолей СЖ Под воздействием вируса в эпителиальных
—————I—В1ПШ11||1>.1ИЛ.ППЗДГ ни И11ДГ- -	'
48 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
клетках СЖ происходят изменения в виде лимфоэпителиальной пролиферации и воспалительных изменений, особенно протоковых клеток и В-лимфоцитов. Поэтому в патогенезе доброкачественных опухолей СЖ, особенно аденолимфомы, характеризующихся лимфоэпителиальной пролиферацией, вирусу отводится важная роль. В 87% случаев множественных или билатеральных аденолимфом в цитоплазме неопластических оксифильных клеток был найден измененный геном вируса Эпштейна—Барр в сравнении с солитарной аденолимфомой, в которой геном вируса был обнаружен в 17% случаев. 1еном вируса Эпштейна—Барр был выявлен в цитоплазме протоковых клеток билатеральных аденолимфом в 75% случаев, в 33% случаев солитарных аденолимфом и незначительное его количество обнаружено в ацинарных клетках. Аденолимфомы нередко сочетаются с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, приводящими к развитию инфекции и состоянию иммунной депрессии. Исследования показывают высокий уровень IgG-антител к капсидному и ранним антигенам вируса Эпштейна—Барр; статистическое значение имеет также связь между НЬА-ОКб-антигенами. В популяции китайцев с высокой частотой лимфоэ-пителиом известно значительное распространение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр (25% среди опухолей околоушной СЖ). Представленные данные подтверждают роль вируса Эпштейна—Барр в патогенезе аденолимфомы.
Курение
Влияние курения на этиологию доброкачественных опухолей СЖ подтверждают многие авторы. На связь курения
с аденолимфомой указывают, например, итальянские и американские исследователи. Они отмечают наличие аденолимфомы у 87% и плеоморфной аденомы у 35% длительно и много курящих пациентов. Однако курение не считают возможным фактором риска злокачественных опухолей СЖ
Профессия
Показана связь некоторых профессий с частотой заболеваемости раком СЖ Эго работники резиновой, металлургической, деревообрабатывающей, автомобильной промышленности, асбестовых шахт, химических лабораторий, салонов красоты и парикмахерских Они подвергаются в ходе производственного процесса воздействию компонентов свинца, никеля, кремния, хрома, асбеста, цементной пыли.
Питание
К возможным факторам риска опухолей СЖ относят использование керосина в процессе приготовления пищи, высокое содержание в пище холесте-рола и низкое содержание витаминов. Малое употребление желтых овощей, фруктов и растительной пищи оказывает вредное воздействие на СЖ
Гормоны
Эндогенная гормональная активность обнаружена в нормальной и опухолевой ткани СЖ В нормальной ткани СЖ рецепторы эстрогенов найдены в 80% случаев у женщин и мужчин, причем в половине случаев опухолей СЖу женщин выявлена экспрессия эстрогенов как при гормональнозависимом раке молочной железы. Публикации свидетельствуют о наличии в небольшом количестве рецепторов эстрогенов в ацинозно-клеточной, мукоэпидермо
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 49
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА

идной карциноме, встречаются они в аденоидно-кистозной карциноме и отсутствуют в опухолях из протоков СЖ. Прогестероновые рецепторы выявлены в нормальной ткани СЖ, в некоторых плеоморфных аденомах, однако прогностического значения этот факт не имеет. Андрогеновые рецепторы встречаются более чем в 90% протоковых карцином. Иммунореактивность в отношении рецепторов андрогенов характерна для всех раковых опухолей СЖ из протоков, карцином из плеоморфной аденомы и базальноклеточных аденокарцином. Позитивны к рецепторам андрогенов около 20% мукоэпидермоидных, ацинозно-клеточных и аденоидно-кистозных карцином.
Генные мутации слюнных онкогенов
Проводимые в последние годы цитогенетические и молекулярные исследования хромосомальных и генных мутаций в доброкачественных и злокачественных опухолях СЖ расширили возможности успешной диагностики, терапии и прогноза течения опухолевого процесса. Специфические структурные хромосомные изменения различных гистологических типов опухолей СЖ являются результатом перемещения генетического материала, вовлекающего хромосому 8 в плеоморфной аденоме, хромосому 1 1 в мукоэпидермоидной карциноме и транслокации на хромосоме 6 в аденоидно-кистозной карциноме. В 40% плеоморфных аденом взаимная транслокация происходит с t(3;8) (р21; q 12) и вовлекает b8q 12. В результате транслокации в плеоморфной аденоме происходит перемещение генетического материала с 8ql 2. В 1997 г. была описана транслокация t(l 1,19)
(q21 ;рЗ. 1) в мукоэпидермоидной карциноме малых СЖ с размещением генного материала по-новому, однако в дальнейшем активность этих перемещений снижается. В аденоиднокистозной карциноме увеличивается частота перемещений генетического материала, содержащего хромосому t(6,9) (q23;p21). Другим возможным регулятором опухолевого роста в СЖ может быть интерлейкин-6, который является регулятором роста аутокринных клеток в плеоморфной аденоме околоушной СЖ и имеет прогностическое значение для большинства опухолей СЖ Таким образом, структурные изменения в плеоморфной аденоме вызваны PLAG1 (плеоморфной аденомы геном 1), ассоциированным: 8q 12-15 и HMGIC (высокомобильным геном 1), ассоциированным: 12q 13-1 5; в карциномах: 6q23;l Iq21,17pl3 (р53 ген), трисомии 5.
Наиболее изученной в ряду чередующихся хромосом является Y-хромосома в аденокарциномах. В мукоэпидермоидной карциноме корня языка описан ген трисомии 5, как аномальный кариотип. Полисом-ные хромосомы 3 и 1 7 являются значимыми для аденоидно-кистозной карциномы; представляет также интерес опухолевый супрессорный ген, расположенный на этой хромосоме.
Анализ генетических отклонений выявляет микросателлитную дупликацию большинства хромосомальных зон и ситуацию, при которой происходит усиление реакции с полимеразой (ПЦР). Это чувствительный маркер, выявляющий репликационные ошибки и геномные мутации. Происходит потеря аллельного гена в хромосоме 12р (35% случаев) и хромосоме 19q (40% случаев) в плеоморфной адено
50 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА

ме, аденоидно-кистозной карциноме. Мукоэпидермоидная карцинома показывает 50% и большую потерю 2q,5p, 1 2р, 16q. Большинство плеоморфных аденом теряют аллель-ген на хромосоме 8, что наблюдается у 53% злокачественных и 41 % доброкачественных опухолей. Злокачественные опухоли, потерявшие гетерозиготный ген, приобретают агрессивные свойства, и трансформация доброкачественной плеоморфной аденомы в злокачественную опухоль связана с изменениями на поверхности хромосомы 1 7.
Таким образом, потеря аллель-гена и гетерозиготного гена (LOH) вызывает изменения хромосом 1 2р и 19q в мукоэпидермоидной карциноме, хромосомы 8 в аденоидно-кистозной карциноме и LOH — во многих хро-мосомальных зонах злокачественных опухолей, что подтверждает значение генетических изменений в опухолевом генезе для СЖ Современные исследования позволили выделить гены, вовлекающие СЖ в опухолевый процесс. Происходит активация онкогенов и инактивация супрессорных генов.
Наиболее известный супрессорный ген р53 располагается на хромосоме 17 (р 13) и часто определяется в некоторых доброкачественных и особенно в злокачественных опухолях СЖ Мутационный продукт гена р53 аккумулируется в ядре неопластической клетки и найден в 3 (1 1 %) из 26 доброкачественных и в 31 (67%) из 46 злокачественных опухолей околоушной СЖ. Сообщения исследователей указывают, что аберрации р53 ассоциировались с регионарными и отдаленными метастазами. Мутации р53 и/или р53-протеиновые экспрессии имеют место в большинстве опухолей СЖ,
включая аденоидно-кистозные карциномы, аденокарциномы и карциномы слюнного протока, плеоморфные аденомы и карциномы, а также в мукоэпидермоидных и плоскоклеточных карциномах. Происходит трансформация клеток СЖ в опухолевые клетки. Увеличение экспрессии р53 влияет на факторы, способствующие ангиогенезу. Отсутствие или снижение экспрессии Е-кадхерина является чувствительным прогностическим маркером для аденоидно-кистозной карциномы, подтверждающим роль опухолевой супрессии гена.
Изучение онкогенов c-erbB-2 (HER-2, пей) подтверждает аналогию, существующую между опухолями СЖ и опухолями молочных желез. Увеличение протоонкогенов, усложнение их структуры, экспрессия их протеинов выявлены у 35% карцином СЖ и коррелирует с опухолевой агрессивностью, особенно у аденоиднокистозных карцином и аденокарцином больших СЖ Сверхэкспрессия c-erb-B2 выявляется в 47% опухолей Уортина и у 33% плеоморфных аденом.
Экспрессия протоонкогена С-Kit, кодирующего трансмембранный тип рецептора тирозинкиназы, выявлена при аденоидно-кистозном и миоэпителиальном раке СЖ и отсутствует при других морфологических типах карцином. Ни одна из экспрессирующих данный ген опухолей не имела генных мутаций в экзонах 1 1 и 1 7. Результаты исследований подчеркивают возможную важную роль механизмов активации генов и других генетических нарушений. Дальнейшие исследования этого гена выявили его высокую экспрессию в некоторых других новообразованиях СЖ (в том числе в мономорфных типах аденом).
2
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 51
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
2
Другие онкогены (c-fos), участвующие в опухолевом генезе, указывают на снижение дифференцировки, особенно в низкодифференцированной аденокарциноме. Редуцированную экспрессию клеточного цикла регулятора пептида, р27 KAPI связывают с прогрессией метастазов аденоиднокистозной карциномы.
Прогностические и предсказательные факторы
Основные прогностические и предсказательные факторы — факторы, влияющие на выживаемость. Они включают в себя морфологические критерии (гистологический тип и степень злокачественности опухоли), этиологию, локализацию, распространенность опухолевого процесса, методы лечебного воздействия. Изучение объективных критериев оценки эффективности лечения позволяет прогнозировать исход болезни. Важнейшими из таких критериев являются частота рецидивов и метастазов. Наиболее выраженной является корреляция прогноза с клинической стадией опухолевого процесса, что подчеркивает важность как можно более ранней постановки диагноза. Показано, что микроскопическая степень дифференцировки («грейд») и тип опухоли — независимые факторы прогноза и часто играют главную роль в оптимизации лечебного процесса. Склонность многих опухолей СЖ к рецидивированию, регионарному и отдаленному метастазированию указывает на необходимость во многих случаях прибегать к более агрессивной начальной тактике лечения. Взаимосвязь между клинической стадией болезни и степенью дифференциров-
ки («грейдом») опухоли указывает на биологическую особенность опухоли, позволяет предсказать этапы развития болезни (клиническое течение) и ответ на применяемые методы лечения. Влияние факторов прогноза для каждого морфологического типа опухоли имеет свои особенности. Для доброкачественных новообразований СЖ главным фактором, определяющим прогноз, является адекватное хирургическое вмешательство. Однако биологическая особенность некоторых опухолей проявляется склонностью к возникновению рецидива и озлока-чествлению. Так, базальноклеточная аденома обычно не рецидивирует, за исключением мембранозного типа, который возникает снова примерно в 25% случаев. Имеются сообщения о злокачественной трансформации базальноклеточной аденомы, хотя это и происходит крайне редко. Рецидивы после хирургического лечения (паротидэктомии или энуклеации) встречаются в 2-2,5% случаев, что связано главным образом с мультифокальным характером опухолевого роста. Касаясь прогностических и предсказательных факторов в отношении аденолимфомы, следует сказать, что малигнизация аденолимфомы наблюдается редко — порядка 1 % наблюдений. Озлокачествление может касаться эпителиального или лимфоидного компонента. У некоторых больных в анамнезе имеется указание на воздействие радиации. Аденолимфома иногда встречается в сочетании с другими доброкачественными опухолями СЖ, особенно часто, с плеоморфной аденомой. Имеются работы, свидетельствующие о повышении частоты «экстра-саливарных» опухолей при аденолимфоме. Здесь, вероятно, курение
имишиииниинниишимиииишятп||||111ПЛ1»!11|1п,'1. :п:.	~
52 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
объясняет общую этиологию для аденолимфомы и рака легкого, гортани, мочевого пузыря, в то же время другие новообразования (рак почки, молочной железы и т.д.), по-видимому, представляют собой случайную комбинацию.
Для аденоидно-кистозной карциномы определяющим является гистологический тип, локализация опухоли, клиническая стадия, наличие поражения кости и состояние хирургических краев резекции. В целом, опухоли, состоящие из криброзных и тубулярных структур, имеют менее агрессивное течение, чем те, которые имеют солидные участки, занимающие 30% и более площади опухоли. Существенное влияние на прогноз оказывает клиническая стадия заболевания. В других исследованиях попытки подтверждения прогностической ценности «грей-да» потерпели неудачу, и было пересмотрено прогностическое значение клинической стадии и размеров опухоли как наиболее постоянных факторов клинического исхода у этих пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет 35%, но более отдаленные результаты значительно хуже. От 80 до 90% больных умирают через 10-15 лет. Местные рецидивы, по разным данным, встречаются в 16-85% наблюдений. Рецидив — серьезный признак неизлечимости. Поражение лимфатических узлов встречается нечасто и варьирует в интервале от 5 до 25%, обычно чаще в опухолях с локализацией в поднижнечелюстной СЖ, что связано, скорее, с прямым распространением на лимфатический узел, а не с метастазированием. Отдаленные метастазы наблюдаются в 25-55% случаев аденоидно-кистозной карциномы; чаще других опухолей она дает метастазы в легкие, кости, голов
ной мозг и печень. Лишь 20% пациентов с отдаленными метастазами живут 5 лет и больше. Влияние периневральной инвазии на выживаемость носит противоречивый характер. Широкое радикальное местное иссечение с последующей лучевой терапией — метод терапии выбора. Лучевая терапия в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапией в лечении рецидивов или метастатического поражения дает ограниченный успех, но, тем не менее, она улучшает результаты при местном воздействии на микроскопически остаточную опухоль. Ценность химиотерапевтического метода лечения при ацинозно-клеточном раке ограниченна и нуждается в дальнейшем изучении.
Следует заметить, что в прогностическом отношении муцинозная аденокарцинома не чувствительна к лучевой терапии и имеет склонность к рецидивам и метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Онкоцитарная карцинома относится к высокозлокачественным опухолям и имеет плохой прогноз. Характеризуется множественными местными рецидивами, наличием регионарных и отдаленных метастазов. По-видимому, наиболее значимый прогностический фактор — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Прогностически значимые факторы при аденокарциноме без дополнительного уточнения (БДУ) — клиническая стадия, локализация и степень дифференцировки опухоли («грейд»). В малых СЖ аденокарцинома БДУ имеет более благоприятный прогноз, чем при локал изации в больших СЖ Отдаленные метастазы могут возникать вопреки отсутствию регионарных, а низкодифференцированные аденокарциномы БДУ рецидивируют
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 53
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА
чаще, чем высокодифференцированные. Пятнадцатилетняя выживаемость при высоко-, умеренно- и низкодифференцированных опухолях, составляет соответственно 54%, 31 и 3%. Уровень излечимости при высокодифференцированных аденокарциномах БДУ сходен с таковым при ацинозно-клеточной аденокарциноме.
Прогностически средняя частота рецидивов при ацинозно-клеточной карциноме (АК) — около 35%, а метастазирования и смертности, связанной с заболеванием, — 16%. Частые рецидивы и метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи свидетельствуют о плохом прогнозе. Отдаленные метастазы — также причина низкой выживаемости. Локализация также является фактором прогноза для АК. Так, ацинозно-клеточная карцинома в поднижнечелюстной СЖ агрессивнее, чем в околоушной СЖ, и менее агрессивна в малых СЖ Результаты попыток установить гистологический «грейд» для АК противоречивы и ненадежны. Признаки, которые часто связаны с более агрессивным биологическим поведением опухоли это, — частые фигуры деления, очаги некроза, периневральная инвазия, клеточный полиморфизм, инвазия в прилежащие
ткани и гиалиноз стромы. Имеются сообщения о случаях АК, когда высокодифференцированная опухоль подвергается дедифферинцировке. Низкодифференцированные АК характеризуются выраженным клеточным полиморфизмом, высокой пролиферативной активностью, частыми фигурами митоза, что подтверждается их худшим прогнозом.
Чаще всего лучшим предсказательным фактором, чем определение «грейда» опухоли, служит стадия заболевания. Большие размеры опухоли, распространение процесса на глубокие отделы околоушной СЖ признаки неполной и недостаточно радикальной резекции опухоли — все это указывает на плохой прогноз. В отношении пролиферативной активности новообразования наиболее надежным маркером показывает себя индекс мечения Ki-67. Когда этот показатель менее 5%, рецидивов опухоли не наблюдается. При индексе мечения Ki-67, равном или выше 10%, большинство пациентов имеют очень плохой прогноз.
В настоящее время продолжается изучение опухолевых маркеров, способных прогнозировать дальнейшее течение опухолевой болезни.
54 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Патоморфологические аспекты опухолей слюнных желез
3
3.1. Классификация опухолей слюнных желез
Опухоли ОК представляют разнообразную и сложную группу опухолей, поэтому классификация их трудна. Морфологические признаки злокачественности не всегда отражаются в клиническом проявлении новообразования. Выразить клиникоморфологические особенности каждой нозологической единицы и представить в единой классификации практически невозможно. Именно поэтому классификация опухолей СЖ, изучаемая патоморфологами, по мере накопления современных данных совершенствовалась и оформилась в международную гистологи ческую
классификацию опухолей СЖ, принятую ВОЗ в 1972 г., которая была дополнена и утверждена ВОЗ в 1991 г. Однако это не значит, что патоморфология опухолей изучена досконально. Современные ультраструктурные исследования помогают не только представить морфологическую природу опухоли, но и определить степень злокачественности, реакцию на проводимое лечение.
Классификация, используемая отечественными онкологами, включала три группы опухолей: 1. Доброкачественные: а) эпителиальные (аденома, аденолимфома, смешанная опухоль); б) соединительнотканные (фиброма, гемангиома, хондрома и др.); 2. Мест-но деструи рующие: мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома. 3. Злокачественные: а) эпителиальные (рак);
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 55
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
б) соединительнотканные (саркома и др.); в) злокачественные, развившиеся из доброкачественных новообразований; г) вторичные (метастатические).
В классификации опухолей СЖ, принятой в 1972 г., в группу карцином был включен аденокистозный рак. Мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточная опухоль были представлены отдельно. Выделена группа неклассифицированных опухолей и группа родственных состояний (пограничные и неопухолевые процессы). Эта классификация была сложнее, чем предложенные в 1953 и 1970 году.
Среди других классификаций использовалась классификация, выделяющая в опухолях СЖ подтипы с низкой, средней и высокой степенью злокачественности с учетом клинических данных. Так, для мукоэпидермоидной карциномы и аденокарциномы характерны все три подтипа, для некоторых опухолей подтипы не характерны. С другой стороны, выделение подтипов позволяет оптимизировать прогноз, как, например, в мукоэпидермоидной карциноме. Однако выявилось определенное несоответствие. Так, гистологически высокодифференцированная мукоэпидермоидная карцинома имела агрессивное клиническое течение, а опухоли с низкой степенью дифференцировки не имели метастазов.
Морфология часто не коррелируется с клиническими проявлениями. Поэтому для определения прогноза заключение патоморфолога является одним из ряда факторов, принимаемых во внимание.
Во 2-м дополненном издании гистологической классификации ВОЗ были учтены патоморфологические исследования, выполненные в 80-90-е годы прошлого века иностран
ными и отечественными авторами. Описаны 28 типов опухоли со многими подтипами. Так, термин «мономорфная аденома» был признан неточным (в мономорфную аденому входила аденолимфома) и объединял важную подгруппу опухолей, имеющих клинико-морфологические особенности.
Мукоэпидермоидная и ацинозно-клеточная опухоли были выделены как карциномы. Описан ряд карцином, имеющих свою клиникопатологическую характеристику, ранее рассматриваемых как аденокарцинома. Эта классификация, предложенная для практического применения, была основана на данных о гистогенезе и морфогенезе опухолей, учитывала биологическую природу новообразования. Ниже представлена классификация ВОЗ (1991).
Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1991)
1.	Аденомы
1.1.	Плеоморфная аденома (смешанная опухоль)
1.2.	Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома)
1.3.	Базальноклеточная аденома
1.4.	Аденолимфома (Уортина опухоль)
1.5.	Онкоцитома (онкоцитарная аденома)
1.6.	Каналикулярная аденома
1.7.	Сальная аденома
1.8.	Протоковая папиллома
1.9.	Цистаденома.
2.	Карциномы
56 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
2.1.	Ацинозно-клеточная карцинома
2.2.	Мукоэпидермоидная карцинома
2.3.	Аденоидно-кистозная карцинома
2.4.	Полиморфная низкой степени злокачественности карцинома
2.5.	Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
2.6.	Базальноклеточная аденокарцинома
2.7.	Сальная карцинома
2.8.	Папиллярная цистаденокар-цинома
2.9.	Муцинозная аденокарцинома
2.10.	Онкоцитарная карцинома
2.1	1.Карцинома слюнного протока
2.12.	Аденокарцинома (неспецифическая)
2.13.	Злокачественная миоэпителиома (миоэпителиальная карцинома)
2.14.	Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль)
2.1	5.Плоскоклеточная карцинома
2.16.	Мелкоклеточная карцинома
2.1	7.Недифференцированная карцинома
2.18.	Другие карциномы
3.	Неэпителиальные опухоли
4.	Злокачественные лимфомы
5.	Вторичные опухоли
6.	Неклассифицируемые опухоли
7.	Опухолеподобные поражения: сиалоаденоз, онкоцитоз, некротическая сиалометаплазия (инфаркт СЖ), доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, киста СЖ, хронический склерозирующийся сиалоаденит поднижнечелюстной СЖ (опухоль Кюттнера), кистозная лимфоидная гиперпла
зия AIDS (у приобретенных синдром иммунодефицита).
Аденомы
В классификации 1972 года группа аденом входила в подгруппу «Другие мономорфные аденомы». В настоящей классификации выделены типы и подтипы аденом. Так, в группе «Базальноклеточные аденомы» выделены: а) трабекулярная и тубулярная; б) солидная; в) мембранозная (тип дермального аналога); самостоятельные типы: кана-ликулярная аденома, сальная аденома, протоковая папиллома, в последней — подтипы: инвертированная протоковая папиллома, внутрипротоковая папиллома, папиллярная сиалоаденома; цистаденома с подтипами: папиллярная цистаденома, муцинозная цистаденома. В классификации 1972 года в группе «Другие мономорфные аденомы» описывалась богатая гликогеном аденома, или светлоклеточная аденома. По новым понятиям, эта опухоль является злокачественной и известна как эпителиально-миоэпителиальная карцинома — опухоль с широким спектром морфологических проявлений.
В 1990 г. была описана базальноклеточная аденокарцинома — вариант между группой базальноклеточных аденом и аденокарцином, а в 1992 г. — различия между солидным вариантом базальноклеточной аденомы и солидным или базалоидным вариантом аденоидно-кистозной карциномы. Канал и куля рную аденому легко спутать с криброзным вариантом аденокистозной карциномы, так как она может иметь мультифокальный рост. Папиллярную сиалоаденому трудно отличить от аденокарциномы, особенно если биопсийный материал
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 57
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
______________________________________________Таблица 3.1
Степень злокачественности опухолей слюнных желез, поданным ВОЗ и AFIP* (1991)
Низкая степень	Высокая степень
Аденоидно-кистозная карцинома	Аденоидно-кистозная карцинома
Мукоэпидермоидная карцинома	Мукоэпидермоидная карцинома
Аденокарцинома (неспецифическая)	Аденокарцинома (неспецифическая)
Ацинозно-клеточная карцинома	Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
Полиморфная низкой степени злокачественности карцинома	Онкоцитарная карцинома
Базальноклеточная аденокарцинома	Карцинома слюнного протока
Сквамозная карцинома	Карцинома в плеоморфной аденоме
Папиллярная цистаденокарцинома	Плоскоклеточная карцинома
Муцинозная аденокарцинома	Мелкоклеточная карцинома
Миоэпителиальная карцинома	Недифференцированная карцинома
* AFIР - Военный институт патоморфологии, США.
недостаточный. Небольшие гистологические ныоансы, которые отличают одну опухоль от другой, играют в диагностике важную роль.
Карциномы
Полиморфная аденокарцинома объединяла дольковую карциному, терминальную протоковую карциному и полиморфную низкой степени злокачественности аденокарциному малых СЖ (они могли также возникать в больших СЖ). Отличительный признак этих опухолей — цитологическое единообразие одновременно с морфологическим разнообразием. Их характеризует относительно низкий злокачественный потенцией!. Прежде чем характеризовать эти подтипы опухоли, нужно было уяснить некоторые детали. Криброзной природой и нейротропизмом, характеризующим некоторые эти опухоли, руководствуются многие патогистологи, выставляя диагноз аденокистозной карциномы, имеющей морфологические различия
с карциномой в плеоморфной аденоме. Обе эти формы ухудшают прогноз. При постановке диагноза должны быть учтены клинико-морфологические параллели, что значительно оптимизирует выбор лечения и прогноз.
Карцинома в плеоморфной аденоме. В категории «карцинома в плеоморфной аденоме» предложены следующие морфологические подгруппы: а) неинвазивная карцинома (карцинома in situ, интракапсулярная карцинома); б) инвазивная карцинома в плеоморфной аденоме; в) карциносаркома; г) метастазирующая плеоморфная аденома. Это разделение на подгруппы основано на изменении природы опухоли от доброкачественности к злокачественности. Диспластические гистологические изменения могут развиваться внутри опухоли (карцинома in situ). Если эти изменения не инвазиру-ют окружающую ткань, то данный вариант аденомы не отличается от обычной плеоморфной аденомы. Помощь в распознавании этого варианта может дать тщательная и осторожная оценка образцов аспирационной биоп-
58 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
сии. Важным фактором является учет в морфологической классификации степени дифференцировки опухоли, характеризующей злокачественность, представленную в табл. 3.1.
Гистологический тип и степень зло
качественности уточняют прогноз и дают возможность сравнить результаты лечения. Степень злокачественности вместе со стадией заболевания позволяет решить вопрос о целесообразности послеоперационного лучевого лечения. В пользу последнего склоняется большинство клиницистов, если степень злокачественности опухоли высокая. Согласно классификации ВОЗ, карциномы СЖ подразделяются по трем степеням злокачественности: низкой, средней и высокой. Одни авторы используют в диагностике термин «средняя степень», когда в исследуемом образце ткани имеются клетки с различной дифференцировкой низкой и высокой степени злокачественности (см. табл. 3.1). Некоторые исследователи считают, что аденоидно-кистозная карцинома имеет среднюю степень злокачественности.
Дальнейшее совершенствование методов и способов изучения природы опухолей основывается на применении молекулярно-биологических способов идентификации опухоли, иммуногистохимии и других современных средств. В 2005 г. опубликована последняя международная гистологическая классификация опухолей СЖ ВОЗ, в которой среди эпителиальных опухолей выделяют 14 доброкачественных и 24 злокачественных нозологии. Отличием этой классификации от предыдущей является выделение ряда подтипов опухолей в самостоятельные морфо-логические формы. В современной интерпретации классификация выглядит следующим образом.
Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, 2005)
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные
•	Плеоморфная аденома 8940/0
•	Миоэпителиома 8982/0
•	Базальноклеточная аденома 8147/0
•	Аденолимфома (Уортина опухоль) 8561/0
•	Онкоцитома 8290/0
•	Каналикулярная аденома 8149/0
•	Сальная аденома 8410/0
•	Лимфаденома сальная 8410/0
•	Л имфаденома несал ьная 8410/0
•	Протоковые папилломы:
•	Инвертирующая протоковая папиллома 8503/0
•	Внутрипротоковая папиллома 8503/0
•	Сиалоаденома папиллярная 8406/0
•	Цистаденома 8440/0
Злокачественные
•	Ацинозно-клеточный рак 8550/3
•	Муцинозная аденокарцинома 8480/3
•	Мукоэпидермоидный рак 8430/3
•	Аденоидно-кистозная карцинома 8200/3
•	Полиморфный рак низкой степени злокачественности 8525/3
•	Эпителиальный — миоэпителиальный рак 8562/3
>	Светлоклеточный рак, БДУ____
8310/3
• Базальноклеточная аденокарцинома 8147/3
г;.:.:...--'-.-' ГJliiMIIIIIBIIIMIBMWMB———
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 59
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
—————IWWIWUAiIir I. Illi"
3
•	Сальный рак 8410/3
•	Сальная лимфаденокарцинома 8410/3
•	Цистаденокарцинома 8440/3
•	Крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности
•	Онкоцитарный рак 8290/3
•	Рак из протоков слюнной железы 8500/3
•	Аденокарцинома, БДУ 8140/3
•	Миоэпителиальный рак 8982/3
•	Рак из плеоморфной аденомы 8941/3
•	Карциносаркома 8980/3
•	Метастазирующая плеоморфная аденома 8940/1
•	Плоскоклеточный рак 8070/3
•	Мелкоклеточный рак 8041/3
•	Крупноклеточный рак 8012/3
•	Лимфоэпителиальный рак 8082/3
•	Сиалобластома 8974/1
Опухоли мягких тканей
Опухоли лимфогемопоэтической системы
•	Лимфома Ходжкина
•	Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9680/3
•	Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны 9699/3
Вторичные опухоли
Частота гистологических видов опухолей, которые мы наблюдали в период 1965-2006 гг., представлена в гл. 2.
3.2. Морфология опухолей слюнных желез
Опухоли ОК могут показать поразительное разнообразие между различными гистологическими типами, а иногда и внутри отдельно взятой опухоли. Опухоли-гибриды, дедифференцировка и склонность некоторых доброкачественных опухолей прогрессировать в злокачественные вызывают трудности при гистологическом исследовании и интерпретации результатов. Редкость некоторых опухолей также затрудняет морфологическую верификацию диагноза таких опухолей. Возросшее использование тонкоигольной предоперационной биопсии также необходимо принимать во внимание, поскольку порой артифициальные изменения могут видоизменить внешний вид опухоли. Морфологическое разнообразие этих опухолей выявляется при иммуногистохимическом их исследовании, требующем специальных методов окраски, что редко используется для рутинной морфологической диагностики эпителиальных опухолей СЖ
Доброкачественные эпителиальные опухоли
Плеоморфная аденома. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) в ряду доброкачественных опухолей СЖ занимает первое место. Предложенный Р. Вирховым в 1863 г. термин «смешанная опухоль» отражает мнение, которого придерживались многие патоморфологи, сторонники эпителиального и мезенхимального развития опухоли СЖ В настоящее
60 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
время комплексные морфологические исследования позволяют говорить об эпителиальном генезе новообразования, а термин «смешанная опухоль» используется лишь условно, как отображающий разнообразие ее структуры. Это же касается и термина «плеоморфная аденома», используемого в европейской и американской литературе.
Макроскопическая картина опухоли довольно характерна: опухолевый узел в капсуле, четко отграничен от ткани СЖ, круглой или овальной формы, но может быть дольчатого вида. Капсула опухоли бывает различной толщины, может частично или полностью отсутствовать. В малых ОК капсула чаще слабо выражена или отсутствует. На разрезе ткань опухоли белесоватая, блестящая, плотная, иногда с хрящевыми, студенистого вида участками, при больших размерах — с кровоизлияниями и некрозом.
Микроскопическая картина демонстрирует морфологическое многообразие. Капсула опухоли бывает не всегда хорошо выражена, особенно когда миксоидные и хондроидные участки располагаются по периферии опухоли. Толщина капсулы колеблется в диапазоне 1,5-1 7,5 мм. В преимущественно мукоидных опухолях капсула может вообще не обнаруживаться и тогда опухоль граничит с нормальной тканью железы. Часто выявляются участки, которые в виде отростков проникают в капсулу. Иногда опухоль выпячивается через капсулу и образует как бы отдельные псевдосателлитные узлы. Имеется тенденция к формированию щелей параллельно и близко к капсуле. Щели в самой опухоли оттесняют опухолевые клетки к стенке капсулы. Соотношение клеточных и стромальных элементов может значи
тельно варьировать (рис. 3.1). Эпителиальный компонент включает в себя базалоидный, кубовидный, плоскоклеточный, веретеноклеточный, плаз-моцитоидный, светлоклеточный типы. Реже обнаруживаются слизистые, сальные и серозные ацинарные клетки. Эти клетки цитологически обычно имеют вакуолизированные ядра без видимых ядрышек и низкую митотическую активность. Эпителиальные клетки могут иметь различную величину, форму, соотношение ядра и цитоплазмы. Эпителий обычно формирует структуры в виде широких полей или наподобие протоков. Иногда эпителиальный компонент формирует большую часть опухоли — так называемая клеточная плеоморфная аденома. Этот феномен прогностического значения не имеет. Железистые просветы могут быть образованы мелкими кубическими или более крупными цилиндрическими клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой, напоминающими эпителий слюнных трубок. Нередко видны железистые трубки с двухслойным расположением клеточных элементов. Клетки базального слоя и, окружающие железистые, микроки-стозные структуры, могут напоминать миоэпителий, что создает сложности в интерпретации их природы. Форма и соотношение структуры клетки значительно варьируют: мелкие, с большими округлыми ядрами и более крупные, светлые, с оптически «пустой» цитоплазмой, напоминающие эпидермоидные, формирующие роговые жемчужины. Встречаются крупные, светлые клетки, содержащие липидные комплексы. Дифференциальнодиагностические трудности возникают с аденокистозным или эпителиально-миоэпителиальном раком, при малом количестве исследуемого материа-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 61
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.1. Плеоморфная аденома:
□ — видны элементы мезенхимального и эпителиального компонентов опухоли, х 100; 6 — окраска по Крейбергу. Внизу — миксоидный хрящевой мезенхимальный компонент, вверху — эпителиальный компонент опухоли, х200
ла, если в протоках обнаруживаются миоэпителиальные клетки, морфологически сходные с люминальными клетками, или они имеют светлую цитоплазму и гиперхромные, угловатой формы ядра. Наличие плоскоклеточной метаплазии с образованием кератиновых жемчужин, наблюдаемой иногда в протоковых и солидных структурах, реже — слизистая метаплазия и светлоклеточные изменения могут ошибочно трактоваться как мукоэпидермоидный рак. Миоэпителиальные клетки могут образовывать нежный сетчатый тип структуры или широкие поля веретеновидных кле
ток, напоминающие шванному. Эти клетки могут быть плазмоцитоцдного или гиалинового вида. Онкоцитарные изменения, если они будут занимать всю опухоль, могут трактоваться как онкоцитома.
Стромальный компонент опухоли представлен различным соотношением миксоидных зон с клетками звездчатой, вытянутой формы, и хондроидных участков с хрящеподобным плотным веществом, с единичными круглыми клетками, подобными хондроцитам, и участками клеток типа фибробластов. Все компоненты: эпителиальные и стромальные без каких-
62 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
либо границ, перемешаны между собой, иногда эпителиальные комплексы клеток окружены массивной межклеточной основой. Мезенхимоподобный компонент порой может занимать большую часть опухоли. Клетки внутри слизистого материала имеют миоэпителиальное происхождение и их периферия склонна смешиваться с окружающей стромой. Хрящеподобный компонент, по-видимому, является истинным хрящом, он позитивен по отношению к коллагену II типа и кератин-сульфату. Изредка он является главным компонентом опухоли. Кость может формироваться в пределах этого хряща или путем костной метаплазии стромы. Отложение гомогенного эозинофильного гиалинового материала между опухолевыми клетками и в строме может быть патогномоничным признаком данной опухоли. В опухоли часто формируются пучки и массы в виде глобул, позитивные при окраске на эластин. Этот материал может отодвигать эпителиальные элементы, давая картину, напоминающую цилиндрому или криброзные структуры, как в аденокистозном раке. В некоторых длительно существующих опухолях виден прогрессирующий ги-алиноз и постепенное исчезновение эпителиального компонента. Тем не менее, важно тщательно исследовать остаточные эпителиальные элементы в таких гиалинизированных старых плеоморфных аденомах, так как риск малигнизации этих новообразований значителен. Опухоли с выраженным липоматозным стромальным компонентом (до 90% и выше) носят название липоматозные плеоморфные аденомы.
После биопсии тонкой иглой может наблюдаться более выраженное воспаление и некрозы после спонтанных
инфарктов. В таких опухолях видна повышенная митотическая активность и некоторая клеточная атипия. К тому же может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. Все эти изменения могут быть приняты ошибочно за малигниза-цию. В некоторых опухолях выявляются признаки кистозной дегенерации с формированием «оправы» из опухолевых элементов вокруг центральной полости. Изредка опухолевые клетки можно увидеть в сосудистых просветах. Это видно в пределах опухоли и на ее периферии, что, как полагают, является артифициальными изменениями. Иногда опухолевые клетки видны в сосудах, удаленных от основной опухолевой массы. Тем не менее, данные находки не должны расцениваться как имеющие значение в биологическом поведении опухоли, особенно в смысле риска метастазирования.
Иммуногистохимически внутренние клетки протоков в трубчатых и железистых структурах позитивны к цитокератинам 3,6, 10, 11, 13 и 16, в то время как неопластические миоэпителиальные клетки фокально позитивны к цитокератинам 13, 16 и 14. Неопластические миоэпителиальные клетки коэкспрессируют виментин и панцитокератин, непостоянно позитивны к белку S-100, гладкомышечному актину, GFAP, кальпонину, HHF-35 и CD 10. Измененные миоэпителиальные клетки также положительны к р53. Не-лакунарные клетки в хондроидных участках позитивны и к панци-токератину, и виментину, в то время как лакунарные клетки — только к виментину. Веретеновидные опухолевые миоэпителиальные клетки вокруг хондроидных областей экспрессируют костный морфогенетический белок. Коллаген II типа и хондромодул ин-1 присутствуют в хрящевом матриксе.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
3
Агтрекан обнаруживается не только в хрящевом матриксе, но и в миксоидной строме, и в межклеточных пространствах тубулярно-железистых структур. Активно проводимые цитогенетические исследования показали нарушения кариотипа приблизительно в 70% плеоморфных аденом. При этом можно выделить четыре основные цитогенетические группы:
1.	Опухоли с транслокациями t8q 12 (39%).
2.	Опухоли с перестройкой 12q13-1 5 (8%).
3.	Опухоли со спорадическими кленовыми изменениями, кроме тех, что включают в себя два предыдущих типа (23%).
4.	Опухоли с видимо нормальным кариотипом (30%).
В то время как t(3;8)(p21; q 12) и t(5;8)(pl3; q 1 2) являются наиболее часто наблюдающимися транслокациями в первой подгруппе опухолей, во второй подгруппе чаще остальных встречается перестройка t(9; 12)(р24; q 14- 15) или ins(9; 1 2) (р24; q 1 2q 1 5). Кроме того, было определено множество вариантов транслокаций, в которых в качестве партнера транслокации для 8q 12 и 12q 13-15 были найдены сегменты различных других хромосом. Вторичные хромосомные изменения, включая трисомии, двухцентричные, кольцевидные хромосомы и т.п., были найдены почти в ’/ случаев с нарушенным кариотипом. Предыдущие исследования также показали, что кариотипически нормальные аденомы по возрасту значительно старше, чем с перестройкой 8q 12 (51,1 год против 39,3 лет), и что аденомы с нормальным кариотипом имеют более выраженную строму, чем с 8q 12.
Клинико-морфологические исследования, предпринятые автором по
выяснению зависимости между клиническим течением и преобладающей структурой в смешанной опухоли, не выявили этой зависимости.
Электронно-микроскопические исследования установили эпителиальную и миоэпителиальную природу компонентов опухоли. Клетки эпителиального компонента дифференцируются в сторону плоского эпителия, элементов слюнных трубок, протоков, иногда — секретирующего эпителия ацинусов, миоэпителия; имеются низкодифференцированные эпителиальные клетки. Миоэпителиальные клетки находят в железистых трубках, тяжах и гнездных скоплениях. Низкодифференцированные клетки эпителиального компонента, при отсутствии их в стромальном компоненте, дают основание считать их зоной пролиферации опухоли. «Основа» опухоли представлена эпителиальными и миоэпителиальными клетками с ослабленными межклеточными связями, фрагментами базальных мембран и волокон коллагена между ними. Эпителиальные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия. Признаки плоскоэпителиальной дифференцировки в хондроидных участках и участках из вытянутых фибробластоподобных клеток, при отсутствии элементов фибробластического ряда, дают основание считать эпителиальные клетки с плоскоэпителиальной дифференцировкой и миоэпителиальные элементы образующими мезенхимоподобные участки опухоли. Полиморфизм и пролиферация эпителиальных клеток не являются критериями злокачественности. Плеоморфная аденома обладает способностью к рецидивированию и злокачественной трансформации. Рецидивы возникают в среднем в 3,5% случаев в течение 5 лет после опера
64 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ции и в 6,8% случаев — спустя 10 лет. По различным данным литературы, этот показатель колеблется от 1 до 50%. Различия в статистике рецидивов, вероятнее всего, вызваны включением в исследования случаев с нерадикальными операциями, до того времени, как субтотальная резекция стала основным методом лечения плеоморфной аденомы. Рецидивы чаще развиваются у больных молодого возраста. Основными причинами рецидивов ЯВЛЯЮТСЯ:
—	преобладание миксоидного компонента в структуре опухоли;
—	различие в толщине капсулы вместе со способностью опухоли прорастать капсулу;
—	отдельные опухолевые узлы, замурованные в пределах капсулы;
—	«переживаемость» опухолевых клеток.
Многие из рецидивирующих плеоморфных аденом имеют мультифокальный тип роста, порой настолько распространенный, что хирургический контроль в такой ситуации становится достаточно сложным.
Аденолимфома. Впервые описана в 1910 г. Н. Albrecht, L. Arzt, но более подробно изучена в 1923 г. AS. Warthin и чаще всего в зарубежной литературе называется Warthin’s tumor. Для отличия от различных злокачественных опухолей лимфоидного происхождения и от лимфаденомы (самостоятельной опухоли) в международной практике рекомендуется пользоваться термином «Уортина опухоль». Опухоль состоит из железистых и, часто, кистозных, иногда, кистознососочковых структур, выстланных характерным двухслойным эпителием. Эпителий включает в себя: внутренние цилиндрической или призматической формы эозинофильные или онкоци
тарные клетки, окруженные более мелкими — базальными клетками. В строме опухоли содержится различное количество лимфоидной ткани с образованием центров размножения. Код - 8561/0.
Синонимы-, цистаденолимфома, папиллярная лимфоматозная цистаде-нома.
Макроскопическая картина разнообразна. Большинство аденолимфом имеет вид округлой или овоидной формы опухоли с четкими границами и очаговыми кистозными изменениями. Кисты варьируют по размеру: от мелких ячеек до полостей диаметром несколько сантиметров. Эго тестоватой консистенции образование в тонкой капсуле при больших размерах изменяет всю структуру железы; кистозные полости со слизеобразным, прозрачным или темного цвета содержимым. Плотные участки опухоли по цвету варьируют от белесовато-серых до бурых, при метапластическом варианте характеризуются выраженными фиброзными изменениями. Маленькие опухоли, локализующиеся в малых СЖ, неинкапсулированы, лишены типичной лимфоидной стромы. Они имеют сходство с аденолимфомой своим кистозным и папиллярным эпителиальным компонентом и присутствием онкоцитарного эпителия. Огромные аденолимфомы сферической или овоидной формы, до 8-12 см в диаметре, обладают тонкой, нежной, полупрозрачной соединительнотканной капсулой. Ее поверхность гладкая или дольчатая, цвет серокоричневый, с полупрозрачной голубизной. Ткань опухоли компактная, в большинстве шероховатая, часто флюктуирующая. Иногда опухолевые узлы объединены в конгломерат, имеющий общую капсулу. Кистоз-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 65
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.2. Адено-лимфома
а — кистозные полости выстланы двухрядным эпителием.
В лимфоидной ткани стромы виден центр размножения, х 100; б, — четко видны два слоя эпителия: люминальный и базальный, х400
ные полости заполнены слизистым, коричневато-кремовым содержимым. Стенка кисты белая или серокремовая и образована хрупкой, железистой тканью, формирующей папиллярные или ворсинчатые выросты, выступающие в просвет. Опухоль может иметь однокамерную кисту. В ряде случаев опухоль имеет солидный характер и состоит из мягкой, хрупкой кремово-белой ткани.
Аденолимфома — опухоль с железисто-кистозной структурой, иногда с расположением типичного эозинофильного эпителия по границе папиллярных и кистозных структур. Обязательным компонентом опухоли является эпителиальная и лимфоидная ткань (рис. 3.2). Характерна множественность опухолевых очагов.
Эпителиальный компонент представлен папиллярной, железистой и
66 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
кистозной структурами, лимфатический компонент — лимфоретикулярной тканью с рядом зародышевых центров. Основная мембрана отделяет эпителий отлимфатического вещества; позднее включает в себя ретикулярные волокна, богататые мукополисахаридами. Эпителий обычно состоит из двух слоев клеток. Эпителиальные клетки, лежащие на базальной мембране и образующие наружный слой, представлены глыбообразными, полигональными, средних размеров клетками, имеют кубическую форму, круглое или удлиненное ядро, обильную, эозинофильную, зернистую цитоплазму. Некоторые клетки более светлые. В этом слое не определяется признаков клеточной атипии или фигур митотической активности. Можно найти редкие бокаловидные клетки, мелкие участки плоскоклеточной метаплазии и единичные клетки с сальной дифференцировкой. Внутренний слой — из клеток цилиндрической формы, ядро темное, расположено вверху клетки.
Электронная микроскопия выявляет в цитоплазме митохондрии с плотно упакованными кистами, пучки то-нофибрилл, на поверхности клеток — микроворсинки. Видны участки, сходные с онкоцитами в онкоцитоме, проявляющие энзиматическую активность. Эти клетки дают реакцию с альциановым — синим. Их цитоплазма содержит гранулы гликогена и липофусцина. Цитоплазматические фибриллярные структуры, как полагают, указывают на скрытое родство онкоцитов с миоэпителиальными клетками. Углубленные исследования фибриллярного ряда выявили три типа этих клеток; светлые клетки — одни из них Они содержат свободные гранулы и фибриллы и обычно представляют незрелую форму нейрона. В эпи
телиальных клетках аденолимфомы представлены лизосомы с высокой фосфатазной активностью. Лизосомы растворяют клеточные органеллы и, вероятно, повышают чувствительность клеточного ответа. Клетки опухоли отвечают разнонаправленной метаплазией. Они могут трансформироваться в слизистые, светлые, сальные и эпителиальные клетки. Метапластические клетки располагаются в один слой или группами. Описаны наблюдения, когда онкоциты были полностью замещены слизистыми бокаловидными клетками. Представлены наблюдения аденолимфомы с сальной метаплазией.
Некоторые авторы считают эпидермоидную метаплазию общей в аденолимфоме, другие — исключением. Эту форму метаплазии находят в длительно существующих опухолях или опухолях, сопровождающихся хроническим неспецифическим воспалением. Эпидермоидные клетки выстилали кисты в своих слоях или пролифераты в строме, образуя локально изолированные островки. Содержание кист стерильно, ацидофильно, гранулировано и богато холестеролом. В кистозной полости находятся отслоившиеся клетки эпителия просвета, воспалительные клетки, глыбки глобулина из цитоплазмы эпителиальных клеток, глыбки муцина, иногда кристаллы хо-лестерола, лимфоциты и макрофаги, проникающие через базальную мембрану, и эпителиальный ряд. Некоторые кисты наполнены содержимым, напоминающим «тиреоидный» коллоид, иногда с мелкими круглыми гранулами кристаллов тирозина. Могут выявляться очаговая пролиферация эпителия, увеличение количества слоев, признаки плоскоклеточной метаплазии; встречаются участки и так называемой сальной дифференци
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 67
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
3
ровки. Строма включает лимфоидные, плазматические клетки, лимфоидные фолликулы, содержит много зародышевых центров. Существует несколько типов клеток: стволовые клетки с везикулярным ядром, разбросанным хроматином и отдельными вакуолями; большие лимфоциты (также иммунобласты и пиронинофильные клетки), содержащие хроматин и ацидофильную цитоплазму; средних размеров лимфоциты с постоянной формой, отдельными нуклеолами (такие клетки находят при струме Хашимо-то и тиреоидитах); мелкие лимфоциты с темным ядром, организованные в большие группы или ряды; плазматические клетки и бластные плазмоциты, гистиоциты или макрофаги. Клетки рассредоточены в лимфатической ткани и между эпителиальными клетками опухоли. Лимфатический компонент аденолимфомы сходен с таковым при тиреоидите Хашимото и в ОК при синдроме Шегрена, болезни Микулича. Ряд авторов объясняет характер стромального лимфоидного компонента иммунным ответом организма, другие исследователи считают, что опухоль вырабатывает какой-то фактор, вызывающий пролиферацию лимфоидной ткани и плазматических клеток, продуцирующий тот или иной иммуноглобулин. Ранние гипотезы о развитии аденолимфомы из лимфатических узлов аберрантно расположенных ОК не подтверждаются иммунологическими свойствами лимфатической ткани опухоли или фактом множественности и билатерального расположения опухоли. Лимфатическая ткань опухоли не является частью лимфатического узла. Ее цитологические характеристики сходны с таковыми при аутоиммунных заболеваниях. Эпителиальные клетки аденолимфомы, также как ацидо
фильные клетки струмы Хашимото, показывают увеличение популяции митохондрий, которые вырабатывают факторы, замедляющие рефлекторную реакцию эпителиальных клеток. Увеличение популяции митохондрий развивается как компенсаторный процесс (при гипоксии, гиповитаминозе и др.). Нарушение выработки фосфорилазы вызывает нарушение клеточного дыхания. Лимфатическая ткань аденолимфомы продуцирует иммуноглобулины, которые проникают в просвет кист, существуя в них в виде уплотненных комплексов. Авторы рассматривают аденолимфому как сверхчувствительный иммунный ответ ОК на происходящую метаплазию онкоцитов в результате метаболических нарушений по причине различного вида дефицитов.
Отдельный тип опухолей, называемый по-разному — инфарктный, инфицированный или метапластический вариант, составляет около 6-7% всех аденолимфом. Считают, что в будущем их число и процент возрастут в связи с увеличением количества тонкоигольных биопсий, проводимых перед операцией. Обширные поля некроза, в котором нередко отчетливо видны «тени» сосочковых структур, можно лучше наблюдать при окраске на ретикулярные волокна. Выделяется плоскоклеточная метаплазия без признаков ороговения, представленная языками и тяжами клеток многослойного плоского эпителия с распространением в окружающие ткани, что симулирует «псевдоинфильтратив-ную» картину. Клеточная атипия может быть выражена сильно, могут встречаться многочисленные фигуры митоза, но не патологические. Также видны бокаловидные клетки, но не в большом количестве. На периферии опу
68 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
холи бросается в глаза выраженный фиброз с плотными бесклеточными коллагеновыми участками и пролиферацией веретеновидных клеток мио-фибробластического ряда. Наблюдается тяжелая полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация, состоящая из нейтрофилов и клеток хронического воспаления, а также макрофагов с пенистой цитоплазмой. Нередко отмечается формирование липогранулем с наличием кристаллов холестерина или без них Участки «чистой» аденолимфомы можно увидеть не во всех случаях, хотя именно они могут быть ключом к правильному диагнозу данной опухоли.
Иммуногистохимически для аденолимфомы характерны следующие свойства. Лимфоидные маркеры, характеризующие В-клетки, Т-клетки и NK-клетки — CD20, CD56, CD3, в том числе CD4 и CD8. Данный профиль лимфоцитарных элементов сходен с таковым у нормальных или реактивных лимфатических узлов.
Специальные методы окраски и иммуногистохимия мало чем могут помочь для установления диагноза аденолимфомы, хотя способны сыграть определенную роль в диагностике метапластического варианта при помощи эпителиальных маркеров. Особенно это касается случаев, когда невозможно найти признаки остаточной аденолимфомы.
Цитологические находки отражают гистологическую картину, за тем лишь исключением, что более выражено присутствие тучных клеток. Прочие клеточные элементы — онкоцитарные эпителиальные клетки и лимфоциты с протеиновым материалом и клеточным детритом. Нечастой находкой является обнаружение реснитчатых клеток, клеток плоского эпи
телия, слизистых клеток, сидерофа-гов, гигантских клеток, кристаллоидов и кальцинатов. Диагностическая точность тонкоигольной биопсии достаточно высока, однако уровень ошибки имеет существенное клиническое значение, поскольку, например, почти идентичная цитологическая картина наблюдается при ацинарноклеточном реже с обилием лимфоцитов.
Дифференциальный диагноз при типичном варианте аденолимфомы обычно не сложен. Папиллярная ци-стаденома имеет сходное строение и, возможно, родственна аденолимфоме, но лимфоидная ткань располагается очагами. Имеется некоторое сходство с другими лимфоэпителиальными кистозными процессами, такими как простая доброкачественная лимфоэпителиальная киста (не связанная со СПИДом), лимфоэпителиальный сиалоаденит с кистозно-расширенными протоками, кистозная лимфоидная гиперплазия при СПИДе и MALT-лимфома с кистозно-расширенными протоками (mucosal-associated lymphoid tissues — лимфоидная ткань слизистых). Важно дифференцировать аденолимфому от метастазов с кистозными изменениями в околоушных лимфатических узлах. Злокачественная природа в большинстве случаев очевидна, однако необходимо помнить описанный в литературе вариант папиллярного рака щитовидной железы под названием «Уортин-подобный». Этот вариант характеризуется густой диффузной лимфоидной инфильтрацией стромы и онкоцитарной метаплазией эпителия. Лучшим признаком для диагноза является наличие типичных ядерных характеристик папиллярного рака щитовидной железы — оптически пустые ядра, бороздки и псевдовключения. Кроме того, эпителиальные
3
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 69
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
клетки дают иммуногистохимическую реакцию с тиреоглобулином.
В случае выраженной клеточной атипии и митотической активности метапластический вариант аденолимфомы можно спутать с плоскоклеточным или мукоэпидермоидным раком, первичным или метастатическим. Сходство становится еще большим, если в аденолимфоме имеется тотальный инфаркт. Ключом к правильному диагнозу будет наличие остатков, «теней» любых сосочковых структур в зоне некроза. Также в плоскоклеточной метаплазии не отмечается ороговения, которое наблюдается в большинстве плоскоклеточных раков. Слизистые бокаловидные клетки обычно не так многочисленны, как в высокодифференцированном мукоэпидермоидном раке.
Имеется две принципиально различные теории, касающиеся гистогенеза аденолимфомы. Первая теория говорит о происхождении из базальных клеток гетеротопических включений протоков ОК в интра- и экс-трапаротидных лимфатических узлах. В особенности это объясняет наличие в аденолимфоме и отсутствие в соседней с опухолью ткани ОК инкорпорированных лимфатических узлов. Вторая теория состоит в том, что аденолимфома — доброкачественная эпителиальная опухоль или пролиферация, которая вызывает резко выраженную тяжелую лимфоидную реакцию, подобную таковой в некоторых других опухолях СЖ
В настоящее время предполагается, что аденолимфома первоначально развивается в лимфатическом узле, расположенном экстракапсу-лярно, как аденоматозная эпителиальная пролиферация в ответ на пока еще не выясненный стимул (возможно, в
том числе табак, а также прямое воздействие промотора). За этим следует лимфоидная инфильтрация. Стадия процесса, наблюдаемая на момент хирургического вмешательства, определяет пропорции между эпителиальным и лимфоидным компонентами.
[енетические исследования аденолимфомы показали наличие трех основных групп этой опухоли. Первая группа — с нормальным кариотипом, вторая — с нарушениями по типу потери Y-хромосомы или моносомии или трисомии по хромосоме 5, третья — со структурными изменениями с одной или двумя реципрокными транслокациями. Повреждения в митохондриальной ДНК можно увидеть на ультраструктурном уровне в митохондриях, равно как и морфологически наблюдать онкоцитарные изменения.
Анализ Х-хромосомы связанного гена-рецептора андрогена показал, что аденолимфома не имеет клонального характера, а, следовательно, не является истинной опухолью. Эта находка поддерживает морфологические наблюдения, которые предполагали, что аденолимфома (как различные тимические кисты и кисты области головы и шеи) возникает в результате индукции кистозных изменений в эпителии жаберных дуг воспалительной инфильтрацией, сопровождающейся онкоцитарными изменениями эпителия.
Исследование 13 цистаденолим-фом показало лишь минимальные хромосомные изменения при этом новообразовании. Интересно, что сообщалось, как минимум, о двух опухолях, имевших транслокацию t( 1 1; 19) (q21; р13), предполагая связь этой опухоли с мукоэпидермоидным раком. Также любопытно, что наруше
70 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ния в 8q и 12q были признаны взаимоисключающими.
Рецидивы после хирургического лечения (паротидэктомии или энуклеации) встречаются в 2-2,5% случаев, что связано главным образом с мультифокальным характером опухолевого роста. Касаясь прогностических и предсказательных факторов, следует сказать, что малигнизация аденолимфомы наблюдается редко — порядка 1 % наблюдений. Озлокачествле-ние может касаться эпителиального или лимфоидного компонента. У некоторых больных в анамнезе имеется указание на воздействие радиации. Описано несколько типов раков: плоскоклеточный, мукоэпидермоидный, железистый (аденокарцинома), типа Меркеля и недифференцированный. Дифференциальный диагноз включает в себя плоскоклеточную или муцинозную метаплазию, метастазы опухолей в аденолимфому из других источников (не из ОК), MALT-лимфому нодально-готипа.
Аденолимфома иногда встречается в сочетании с другими доброкачественными опухолями СЖ, особенно часто с плеоморфной аденомой. Имеются работы, свидетельствующие об увеличении частоты опухолей других локализаций при аденолимфоме. Сочетание аденолимфомы и рака легкого, гортани, мочевого пузыря авторы этих работ объясняют общим этиологическим фактором (курением), в то же время другие новообразования (рак почки, молочной железы и т.д.), по-видимому, представляют собой случайную комбинацию с аденолимфомой.
Аденолимфому без лимфатического компонента, развивающуюся в малых СЖ, также трудно интерпретировать. В таких случаях нужно учитывать
степень реактивности организма. Ряд авторов не считают эти опухоли аденолимфомами, а относят к онкоцитарной аденоматозной гиперплазии. Многие споры об аденолимфоме имеют лишь историческое значение.
Онкоцитома. Доброкачественная опухоль СЖ, состоящая исключительно из крупных эпителиальных клеток с характерной светлой эозинофильной зернистого вида цитоплазмой. Код — 8290/0.
Синонимы-, онкоцитарная аденома, оксифильная аденома.
В 1931 г. в зарубежной литературе появилось описание онкоцитомы, опухоли, состоящей из онкоцитов и встречающейся преимущественно у пожилых людей. Онкоциты имеются в различных органах.
Макроскопическая картина характерна (рис. 3.3). Большинство онкоцитом имеют сферическую или ово-идную форму. Поверхность опухоли гладкая, иногда дольчатая или узловая, размер новообразования — от 1 до 5 см. Опухоль обычно окружена тонкой и нежной соединительнотканной капсулой, хотя описаны некапсулированные новообразования. На разрезе опухоль однородная, солидная, с мелкими кистами, содержащими коричневую, темно-коричневую, иногда розово-коричневую или рыжевато-коричневую жидкость. Маленькие опухоли обычно твердые, солидные и светло-коричневые.
Микроскопически опухоль представлена оксифильными крупными, вздутыми, трапециевидными, многогранными или сфероидальными клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой и небольшим пикнотичным или везикулярным ядром с выпуклыми нуклеолами. Клетки образуют солидные скопления или колонны, разде-
3
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 71
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
3
Рис. 3.3. Онкоцитома: а — клетки моно-морфны. Опухоль имеет выраженную капсулу (внизу), х 100; б — клетки с обильной зернистой оксифильной цитоплазмой разделены узкими соединительнотканными прослойками стромы, х200
ленные рядами тонкой соединительной ткани. Клеточная мембрана имеет отчетливое очертание. Цитоплазма с различным числом и размерами митохондрий. Клетки с рядом митохондрий строго ацидофильны под световым микроскопом. Клетки с менее густо расположенными митохондриями — бледно-розового цвета. Наблюдаются лимфоциты, лимфоидные фолликулы в противоположность аденолимфо
ме. В общем, структура мономорфных аденом, в отличие от плеоморфных аденом, отличается однотипностью. Обычно доминируют клетки с обильной онкоцитарной цитоплазмой и овальным, пузырьковидным ядром (светлые клетки). Кроме того, есть клетки соченьсветлой эозинофильной цитоплазмой и пикнотическим ядром (темные клетки). Редко встречаются крупные, полигональной формы свет-
72 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

лые клетки. Узкие стромальные участки содержат тонкостенные сосуды, нервы и мелкие скопления лимфатической ткани, иногда с зародышевыми центрами. В паренхиме опухоли имеются железистые структуры. Некоторые из них — пустые, другие содержат ацидофильную гиалиновую, подобную коллоиду субстанцию. В опухоли находят мелкие слюнные протоки без онкоцитарной метаплазии. Вероятно, должны быть отрезки протоковой системы СЖ В одной и той же опухоли может встречаться интимное переплетение и перемешивание эозинофильных онкоцитов и светлых клеток. Опухоли с преобладанием светлых клеток называют светлоклеточными онкоцитомами. Оптически светлый вид этих клеток вызван артефактами при фиксации и/или внугрицитоплаз-матическими отложениями гликогена. Опухолевые клетки обычно окрашиваются. Электронная микроскопия выявляет удлиненные кристы и частичную ламеллярную внутреннюю структуру. Ядра онкоцитов неправильной формы и содержат гранулы гликогена и включения. Морфологический дифференциальный диагноз необходимо проводить с плеоморфной аденомой, аденокарциномами (ацинозно-клеточной, светлоклеточной), мукоэпидермоидной карциномой с выраженными светлоклеточными изменениями, метастазом светлоклеточного почечно-клеточного рака, так как оксифильные клетки встречаются в этих опухолях Инфильтративный рост, отсутствие сосудов в строме свидетельствуют в пользу злокачественного характера опухоли. Кроме того, необходимо исключить бедную стромой аденолимфому, онкоцитарный рак и метастаз рака щитовидной железы. Отделить в чистом виде онкоцитарную аденома
тозную (узловую) гиперплазию околоушной СЖ от мультинодулярной онкоцитомы (истинной опухоли) не всегда возможно, поскольку эти два процесса имеют схожие гистологические картины. Местные рецидивы онкоцитомы чрезвычайно редки, чаще они встречаются при мультифокальном или билатеральном поражении. Частота билатеральных онкоцитом — около 7%. По-видимому, имеется связь между билатеральным характером роста, рецидивами и выраженными светлоклеточными изменениями (так называемый светлоклеточный онкоцитоз). Поскольку, как известно, онкоциты — радиорезистентные клетки, то лучевая терапия не показана. Хирургическое удаление опухоли является методом выбора.
Как уже было сказано выше, в настоящее время группа «мономорфные аденомы» разделена с целью дальнейшего изучения гистогенеза опухолей СЖ и уточнения морфологических критериев для дифференциальной диагностики ряда злокачественных опухолей, например, между типами базальноклеточной аденомы и вариантами аденокарцином, между солидным вариантом базальноклеточной аденомы и солидным или базалоидным вариантами аденоиднокистозной карциномы.
Базальноклеточная аденома. Редкая доброкачественная опухоль, характеризующаяся базалоидным видом клеток и отсутствием миксоидного или хондроидного стромального компонента, присутствующего в плеоморфной аденоме. Код — 8147/0.
Базальноклеточная аденома впервые была описана в 1967 г. Kleinsasser и Klein. В нашем материале базальноклеточная аденома входит в группу
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 73
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.4. Базальноклеточная аденома: а — тубулярные, трабекулярные и солидные структуры. Четко выражена капсула опухоли, х 100; б — островки мономорфных опухолевых клеток без признаков атипии окружены нежной стромой, х200
«мономорфные аденомы». Базальноклеточная аденома встречается в 1-3% случаев всех опухолей СЖ, обычно у лиц старше 60 лет с преимущественным поражением женщин — 2:1, кроме так называемого мембранозного типа, для которого характерно равное соотношение больных по половой принадлежности. Большинство случаев базальноклеточной аденомы выявлено в больших СЖ. Наиболее частая
локализация — околоушная СЖ (около 75%), затем следует поднижнечелюстная СЖ (около 5%). Базальноклеточная аденома чрезвычайно редко поражает малые СЖ. из которых чаще встречается на верхней тубе и слизистой оболочке щеки.
Клинически базальноклеточная аденома — солитарный и хорошо отграниченный, подвижный узел. Обычно узел плотной консистенции, но
74 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
иногда может быть кистозного вида. Мембранозный вариант новообразования (опухоль, аналогичная по виду кожной) может быть множественным и сосуществовать с кожными цилиндромами и трихоэпителиомами.
Макроскопически в большинстве случаев опухоль — небольшой, четко отграниченный, инкапсулированный узел, размерами от 1 до 3 см в диаметре, за исключением мембранозного варианта, который может быть мультифокальным или многоузловым. На поверхности разреза новообразование имеет плотную и однородную консистенцию, серовато-белесоватого или коричневатого цвета.
Гистологическая структура базальноклеточной аденомы представлена базалоидного вида клетками с эозинофильной цитоплазмой, нечеткими границами и овально-округлым ядром, формирующим солидные, трабекулярные, тубулярные и мембранозные структуры (рис. 3.4). Тем не менее, опухоль может состоять более чем из одного из этих гистологических типов, обычно с преобладанием одного из них. Солидный тип состоит из пучков или островков различных размеров и формы, обычно с палисадными кубическими или призматическими клетками по периферии. Островки отделены друг от друга полосками плотной соединительной ткани, богатой коллагеном. Трабекулярный тип структуры характеризуется узкими полосками, трабекулами или пучками базалоидных клеток, разделенных клеточной и васкуляризированной стромой. Редкое, но отличительное свойство — наличие богатой клетками стромы, состоящей из измененных миоэпителиальных клеток. Просветы протоков часто видны среди базалоидных клеток, и в таких случаях говорят о тубуло-
трабекулярном типе. Мембранозный тип базальноклеточной аденомы имеет толстые пучки гиалинового материала по периферии базалоидных клеток и в виде межклеточных капель. При тубулярном типе протоковые структуры — самый заметный признак. При всех вариантах могут встречаться кистозные изменения, признаки плоскоклеточной дифференцировки в виде «жемчужин» либо «водоворотов» или редкие криброзные структуры. В редких опухолях, особенно тубулярного строения, могут быть обширные онкоцитарные изменения.
Иммунопрофиль базальноклеточной аденомы — кератин, миогенные маркеры, виментин, р53 указывают на протоковую и миоэпителиальную дифференцировку. Виментином и миогенными маркерами могут также окрашиваться клетки палисадных структур при солидном типе структуры. Варианты экспрессии отражают различные стадии дифференцировки опухолевых клеток, варьируя от менее дифференцированного солидного типа до наиболее дифференцированного — тубулярного.
Базальноклеточная аденома обычно не рецидивирует, за исключением мембранозного типа, который возникает снова примерно в 25% случаев. Имеются сообщения о злокачественной трансформации базальноклеточной аденомы, хотя это и встречается крайне редко.
Каналикулярная аденома. Опухоль, состоящая из призматических эпителиальных клеток, собранных в тонкие, анастомозирующие друг с другом пучки, часто в виде «бусинок». Строма опухоли имеет характерный многоклеточный и обильно васкуляризированнный вид (рис. 3.5). Код - 8149/0.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 75
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.5. Каналику-лярная аденома: а — клетки моно-морфны. Криброзный тип структуры не является признаком злокачественности. Строма обильно вас^ляризи-рована, х400;
б — видны расширенные так называемые «каналикулы».
Слева — фрагмент фиброзной капсулы опухоли, х200
Синонимы-, базальноклеточная аденома каналикулярного типа, аде-номатоз малых СЖ
Средний возраст заболевших и пик частоты встречаемости каналикуляр-ной аденомы приходятся на 65 лет. Возраст больных в целом варьирует между 33 и 87 годами. Опухоль нечасто встречается у лиц в возрасте до 50 лет, а соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1,8.
В исследованиях больших серий данное новообразование встречается в
1 % случаев всех опухолей СЖ и в 4% случаев всех опухолей малых СЖ
Каналикулярная аденома избирательно поражает верхнюю губу (до 80% наблюдений). Следующая по частоте локализация каналикулярной аденомы — слизистая оболочка щеки (9,5%). Изредка каналикулярная аденома встречается в больших СЖ
76 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Клиническая картина представлена увеличивающимся в размерах узлом без сопутствующих симптомов. Слизистая оболочка вокруг опухоли гипе-ремирована, но в некоторых случаях может выглядеть синеватой.
Особое значение имеют случаи мультифокальных или множественных каналикулярных аденом. При этом типичным является вовлечение в процесс верхней губы и слизистой оболочки щеки, однако возможно поражение других локализаций.
Макроскопически каналикулярные аденомы достигают обычно размеров 0,5-2 см в диаметре и хорошо отграничены от окружающих тканей. Цвет их — от светло-желтого до коричневого.
Микроскопически при малом увеличении видна четкая граница. Некоторые каналикулярные аденомы имеют фиброзную капсулу, в то время как более мелкие опухоли часто лишены ее. Иногда можно увидеть мелкие узелки вокруг соседней крупной опухоли. Кроме того, очень мелкие фокусы аденоматозной ткани, которые можно увидеть, представляют собой начальную стадию проявления аденомы. В некоторых случаях могут встречаться участки некроза.
Эпителиальный компонент представлен двумя рядами призматических клеток, которые располагаясь друг за другом, находятся друг от друга на расстоянии. Эго ведет к характерному признаку данной опухоли — так называемым «каналикулам», где клетки эпителия широко разделены. Поочередное расположение близко противопоставленных и широко разделенных между собой эпителиальных клеток также приводит к характерному «бусинчатому» виду данной опухоли. Эпителиальные клетки, образую
щие пучки, обычно призматической формы, но могут быть и кубическими. Ядра правильной формы, полиморфизма не наблюдается. Ядрышки незаметны, а фигуры митоза крайне редки. Строма имеет характерный вид, что служит ключом к постановке диагноза. Строма клеточная и обильно васкуляризированная. Капилляры часто демонстрируют наличие эозинофильных «манжет» из соединительной ткани.
Иммунопрофиль каналикулярной аденомы состоит из позитивной реакции на цитокератины, виментин и белок S-100. Редко выявляется фокальная положительная реакция с GFAP. Каналикулярные аденомы лишены окраски чувствительными мышечными маркерами, такими как гладкомышечный актин, тяжелые цепи гладкомышечного миозина и кальпонин.
Дифференциальный диагноз включает в себя, в первую очередь, аденоидно-кистозный рак и базальноклеточную аденому. Мультифокальный и криброзный тип роста не должен интерпретироваться как признак злокачественности процесса. Описаны опухоли-гибриды, состоящие из каналикулярной аденомы и базальноклеточной аденомы.
Сальная аденома. Редкая, обычно четко отграниченная опухоль, состоящая из разных размеров и формы гнезд сальных клеток без признаков клеточной атипии, часто с фокусами плоскоклеточной дифференцировки и кистозными изменениями. Код - 8410/0.
Сальная аденома составляет 0,1 % от всех опухолей СЖ и около 0,5% всех аденом СЖ Средний возраст пациентов — 58 лет, хотя опухоль встречается в широком возрастном диапазоне — от 22 до 90 лет. Сотношение
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 77
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
1—^MWIlPilHIWIIlFIlIir ЧПГГ • '   г -'
мужчин и женщин — 1,6:1. В отличие от сальных новообразований кожи, при сальной аденоме ОК не отмечено повышения частоты раков различных висцеральных локализаций.
Локализация сальных аденом представлена следующим образом: околоушная ОК — 50%, слизистая оболочка щек и ретромолярной области — 1 7 и 13% соответственно, поднижнечелюстная ОК — 8%.
Клиническая картина представлена безболезненной опухолью.
Макроскопически сальная аденома имеет размеры 0,4-3 см в наибольшем измерении, с четкими границами или инкапсулирована, цвет — от серовато-белесоватого до желтоватого.
Гистологически сальная аденома состоит из гнезд сальных клеток, часто с очагами плоскоклеточной дифференцировки, без атипии или с минимальными признаками клеточной атипии и полиморфизма без склонности к мест-нодеструирующему росту. Многие опухоли состоят из множества мелких кист или построены преимущественно из эктазированных протоковых структур. Сальные железы сильно варьируют в размерах и форме, часто они заключены в фиброзную строму. В некоторых опухолях видны признаки выраженной онкоцитарной метаплазии. Фокально можно увидеть гистиоциты и/или гигантские клетки рассасывания типа инородных тел. Лимфоидные фолликулы, признаки клеточной атипии и полиморфизма, некрозы и фигуры митоза не характерны для этой опухоли. Иногда сальная аденома может быть частью опухоли-гибрида.
В отношении прогноза и лечения необходимо сказать, что данная опухоль не рецидивирует после адекватного хирургического удаления.
Сальная лимфаденома. Редкая, четко отграниченная или инкапсулированная опухоль, состоящая из гнезд сальных желез различного размера и формы без признаков атипии, часто вперемежку с протоками различных размеров, на фоне лимфоцитов и лимфоидных фолликулов. Код - 8410/0.
Несальная лимфаденома — аналогичного вида опухоль, но лишенная признаков сальной дифференцировки. Код — 8140/0.
Около 75% сальных лимфаденом возникают у лиц 60-80 лет. Предрасположенности к заболеванию в зависимости от пола не наблюдается. Несальная лимфаденома — очень редкая опухоль, в литературе описано не более 10 случаев, причем во всех этих случаях пациенты лишь мужского пола. Локализация сальных лимфаденом более чем в 90% случаев связана с околоушной СЖ Все случаи несальных лимфаденом также относятся к околоушной СЖ.
Клинически обе опухоли представляют собой безболезненную припухлость.
Макроскопически размеры новообразований — от 1,3 до 6,0 см в наибольшем измерении. Опухоль чаще инкапсулирована, с четкими границами, плотная, на разрезе — с кистозными полостями или полостью, по цвету — от желтоватого до сероватого. В большинстве кист обычно обнаруживается сальное содержимое.
Гистологически сальная лимфаденома в большинстве своем состоит из сальных желез различного размера, перемешанныхс протоками СЖ в диффузной лимфоидной инфильтрации. В других случаях опухоль состоит преимущественно из лимфоцитов и лимфоидных фолликулов, окруженных
78 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
протоковыми структурами с единичными или малочисленными сальными железами. Лимфоидный фон имеется во всех опухолях, однако, лишь примерно в половине случаев формируются четкие фолликулы. Опухоль может содержать мелкие очажки ткани, определяемой как ткань остаточного лимфатического узла. Очаговые некрозы не характерны для сальной лимфаденомы. Отдельные опухоли могут содержать компоненты аденолимфомы или мембранозной базальноклеточной аденомы. Часто встречаются гистиоциты и гигантские клетки рассасывания инородных тел, что связано с вторичной реакцией на секрет сальных желез. Такая реакция на инородные тела может помочь в дифференицальной диагностике с мукоэпидермоидным раком. Кроме того, муцины никогда не обнаруживаются в светлых сальных клетках, несмотря на разнообразие клеточных типов при мукоэпидермоидном раке. Хотя порой в сальной лимфаденоме муцины могут обнаруживаться в протоках, соседствующих с сальными клетками.
Лимфаденома может образовывать анастомозирующие между собой трабекулы или солидные участки, окруженные материалом по типу базальной мембраны. Также могут формироваться кистозно-расширенные железы, заполненные белковым содержимым. В некоторых случаях находят сосочковые структуры. Кубическая или призматическая эпителиальная выстилка не обладает признаками значимой атипии или митотической активности. В некоторых участках видны базальные клетки. Тем не менее, эпителиальный компонент может маскироваться обильным количеством лимфоцитов. ШИ К-реакция может помочь в обна
ружении базальной мембраны вокруг гнезд эпителиальных клеток. Лимфоидная строма окружает плотно расположенные лимфоидные клетки с образованием лимфоидных фолликулов. Считается, что лимфоидный компонент представляет собой «лимфоидную пролиферацию, ассоциированную с опухолью», в случае, когда исключаются обычные аденомы СЖ, замурованные внутри железы или шейного лимфатического узла.
Дифференциальная диагностика при лимфаденоме проводится в отношении ряда опухолей. В первую очередь необходимо дифференцировать с лимфоэпителиальной карциномой — отсутствие атипии, митотической активности, инвазивного роста с десмопластической стромой, отсутствие связи с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна—Барр, но при наличии более или менее выраженной протоковой дифференцировки. Метастатическая аденокарцинома в лимфатическом узле характеризуется четкой узловой формой, определенной клеточной атипией и инвазивным ростом. От сиалоаденита лимфаденома отличается четкими границами и более пролиферирующим эпителиальным компонентом.
Прогноз — очень хороший, так как после адекватно проведенного хирургического вмешательства опухоль практически не рецидивирует.
Протоковые папилломы. Это группа сравнительно редких доброкачественных сосочковых опухолей СЖ Эту группу составляют следующие опухоли: инвертированная папиллома, внутрипротоковая папиллома и папиллярная сиалоаденома. Они представляют собой аденомы с характерными и патогномоничными сосочковыми (папиллярными) призна
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 79
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ками, общими с экскреторной системой протоков СЖ, и имеют неагрессивное биологическое поведение, а также предрасположенность к возникновению в малых СЖ. Эти опухоли чаще возникают у лиц среднего и пожилого возраста, у детей — очень редко. Существующие три типа протоковых папиллом обладают определенными клиническими и гистологическими признаками, позволяющими отличать их как друг от друга, так и от других аденом с папиллярным типом структуры.
Инвертированная протоковая папиллома — сосочковая пролиферация в просвете протока, возникающая из соединения слизистой оболочки протока СЖ и покровного эпителия слизистой оболочки ротовой полости. Опухоль обладает эндофитным типом роста в виде узла Код - 8503/0.
Синоним-, эпидермоидная протоковая папиллома
Истинная частота возникновения инвертированной протоковой папилломы неизвестна но на основании небольшого количества публикаций полагают, что это относительно редкая опухоль. Опухоль чаще возникает у мужчин, варьируя по возрасту в интервале от 28 до 7 лет.
Локализация инвертированной протоковой папилломы во всех описанных до сего дня в специальной литературе случаях — малые СЖ, чаще остальных — нижняя губа за ней следует слизистая оболочка щеки. Другие локализации — менее частые. Это — слизистая оболочка нёба и дна полости рта
Клинически инвертированная протоковая папиллома, как правило, представляет собой безболезненное узловое подслизистое образование, часто
с расширенными порами и точечного вида поверхностью. Опухоль существует от нескольких месяцев до нескольких лет.
Макроскопические размеры инвертированной протоковой папилломы колеблются в диапазоне — 0,5-1,5 см. На разрезе — узел имеет сосочковый вид, иногда с кистозными полостями.
Гистологически новообразование не имеет капсулы. Представляет собой четко отграниченную эндофитную эпителиальную массу, обычно продолжающуюся с эпителия слизистой оболочки. Сам эпителий, покрывающий слизистую оболочку, имеет центрально расположенное отверстие по типу «поры», открывающееся на поверхность слизистой оболочки. Периферические края вышеуказанной эпителиальной массы обладают широкой гладкой «толкающей» поверхностью, накладывающейся на соединительнотканную строму. Эпителий пролиферирует широкими сосочковыми выростами, которые продолжаются в просвет и состоят преимущественно из эпидермоидных и базальных клеток, формирующих призматический эпителий на поверхности сосочков. Отдельные слизистые клетки или целые ацинозные агрегаты также можно увидеть в эпителиальном пласте и/ или в соседнем эпидермоидном компоненте. Эпителиальные клетки — без признаков полиморфизма или с очень слабым полиморфизмом. Фигуры деления крайне редки.
Дифференциальный диагноз проводится с мукоэпидермоидным раком, поскольку в обоих случаях имеются оба типа клеток — слизистые и эпидермоидные. Инвертированная протоковая папиллома не имеет признаков мульти кистозного, многоузлового
80 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
и инфильтративного типа роста, характерного для мукоэпидермоидного рака Сосочковые структуры, напротив, не характерны для мукоэпидермоидного рака В литературе не было отмечено рецидивов инвертированной протоковой папилломы после обычного хирургического иссечения опухоли и адекватного наблюдения за пациентами.
Внутрипротоковая папиллома — сосочковая пролиферация протокового эпителия, направленная в просвет, которая возникает во внугри-дольковом сегменте или в экскреторном протоке и вызывает расширение протока Код — 8503/0.
Внутрипротоковая папиллома встречается очень редко у лиц самого разного возраста — от 8 до 77 лет. Чаще она наблюдается у пациентов между 60 и 70 годами. Соотношение по полу равное.
Локализация внутрипротоковой папилломы чаще связана с малыми СЖ. В больших СЖ она возникает гораздо реже. В малых СЖ опухоль встречается на слизистой оболочке губ и щек, реже — нёба и языка Из больших СЖ чаще вовлекается околоушная СЖ, но поражения поднижнечелюстной и подъязычной СЖ также описаны.
Клинически внутрипротоковая папиллома любой локализации представляет собой безболезненную, хорошо определяемую солитарную припухлость. Продолжительность анамнеза до постановки диагноза может варьировать от недель до нескольких лет.
Макроскопически внутрипротоковая папиллома — четко отграниченная узловая опухоль с единственной кистозной полостью, общими размерами от 0,5 до 2 см. Просвет полости
содержит зернистую, часто рыхлую ткань и слизистое содержимое.
Гистологически опухоль полностью отграничена или инкапсулирована в пределах единственной кистозной полости. Просвет полностью или частично заполнен множеством ветвящихся сосочковых элементов с фиброваскулярным стволиком, покрытым одним или двумя слоями призматического или кубического эпителия, исходящего из стенки полости. Слизистые клетки рассеяны диффузно по эпителиальному пласту, покрывающему сосочковые элементы. Эти содержащие муцин клетки могут быть как единичными, так и многочисленными. Эпителий, покрывающий саму кистозную полость, состоит из клеток того же типец что и покрывающий папиллы. Во многих случаях основа стенки кисты представлена плотной фиброзной соединительной тканью. Клеточная ати-пия, полиморфизм и фигуры митоза в данной опухоли отсутствуют.
Дифференциальный диагноз проводится с папиллярной цистаденомой. Так, при последней имеется несколько кистозных полостей различных размеров, а при внутрипротоковой папилломе — лишь одна Также при папиллярной цистаденоме рост образования в просвет характеризуется множеством сосочковых структур, покрытых эпителием. Наконец, при папиллярной цистаденоме рост сосочковых элементов в просвет носит ограниченный характер и папиллы никогда не заполняют весь просвет кисты.
Прогноз при внутрипротоковой папилломе — отличный, хирургическое удаление опухоли приводит, по данным литературы на основании 5-летнего наблюдения за пациентами, к полному излечению.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 81
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Сиалоаденома папиллярная — экзотическое сосочковое эндофитное образование, представленное пролиферацией покровного эпителия слизистой оболочки и эпителия протоков СЖ Код — 8406/0.
Папиллярная сиалоаденома — крайне редкое новообразование. Встречается у лиц в возрасте от 31 до 87 лет (средний возраст 59 лет) и имеет соотношение М: Ж равное 1,5:1.
Подавляющее большинство описанных в литературе случаев связано с малыми СЖ Из больших СЖ описаны поражения околоушной СЖ Более 80% опухолей возникают в слизистой оболочке твердого и/или мягкого нёба. Слизистая оболочка щек — на втором месте. Остальные локализации встречаются в единичных случаях.
Клинически папиллярная сиалоаденома обычно проявляет себя как безболезненное экзофитное сосочковое образование, часто расцениваемое клинически как плоскоклеточная папиллома. Продолжительность существования опухоли до обращения к врачу — от нескольких месяцев до нескольких лет.
Макроскопически это четко отграниченная сосочковая или бородавчатого вида опухоль, на широком основании или на ножке. Размеры папиллярной сиалоаденомы — 0,5-1,5 см.
Гистологически новообразование имеет бифазный тип строения — железистый компонент, состоящий из множества кист и пространств по типу протоков, и подлежит под сосочковый или бородавчатый тип пролиферации многослойного плоского эпителия. Эти папиллярные разрастания плоского эпителия поддерживаются фиброваскулярными стволиками и
распространяются на уровень соседней слизистой оболочки. В основании папилл или около них наблюдается переход многослойного плоского эпителия, выстилающего пролиферирующие протоковые элементы, в призматический эпителий протоков. Сами протоковые элементы состоят из мелких расширенных протоков, некоторые из которых формируют кисты. Протоки и их папиллярные складки выстланы двумя рядами клеток: базальный слой — из кубических клеток, люминальный — из низких призматических клеток. Слизистые клетки могут быть разбросаны по выстилке протокового эпителия, а также обнаруживаться в плоскоклеточном компоненте. Высокие призматические онкоцитарные клетки также могут присутствовать. Отсутствие капсулы у протоковых структур может порой симулировать инвазивный тип роста.
Дифференциальный диагноз при папиллярной сиалоаденоме обычно ограничен тремя новообразованиями: плоскоклеточная папиллома, инвертированная протоковая папиллома и мукоэпидермоидный рак. Плоскоклеточная папиллома построена полностью из многослойного плоского эпителия и не имеет признаков эндофитного роста и железистой дифференцировки, как папиллярная сиалоаденома. Инвертированная протоковая папиллома, в противовес папиллярной сиалоаденоме, не имеет железистого типа строения, а является четко отграниченной опухолью с «тупыми» границами без признаков инвазивного роста. Инвазивный тип роста и вариабельная смесь эпидермоидного, промежуточного, слизистого и светлоклеточного компонентов эпителия характерны для мукоэпидермоидного
82 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
J1L. Ilk lii J ц ШЦ И«1МММИМИИММИИИИИИИШИИМИМИ——1^Ш—
рака, отличая его от папиллярной сиалоаденомы.
В прогностическом отношении сообщают о возможности рецидивов папиллярной сиалоаденомы примерно в 10-15% случаев. Таким образом, риск рецидивов выше, чем при других типах протоковых папиллом СЖ Полное хирургическое иссечение является методом выбора
Цистаденома — редкая доброкачественная эпителиальная опухоль, характеризующаяся преимущественно типом роста в виде множества кист, в которых эпителий подвергается аденоматозной пролиферации. Эпителиальная выстилка встречается чаще в виде сосочков, реже — имеет муцинозный вид. Код — 8440/0.
Синонимы: мономорфная аденома кистозная протоковая аденома опухоль Уортина без лимфоидной стромы, внутрипротоковая сосочковая гиперплазия, онкоцитарная цистаденома
Частота встречаемости цистадено-мы составляет 4,2-4,7% от всех случаев доброкачественных опухолей СЖ Среди пациентов преобладают лица женского пола средний возраст — 57 лет. Примерно в 45% всех случаев цистаденома локализуется в околоушной СЖ Остальные наблюдения цистаденомы связаны с малыми СЖ в особенности СЖ слизистой оболочки щек и губ.
Клинически в больших СЖ цистаденома представляет собой медленно растущую безболезненную массу. В слизистой оболочке полости рта опухоль образует узелки с гладкой поверхностью, напоминающие мукоцеле.
Макроскопически поверхность разреза опухоли демонстрирует одну крупную солитарную кисту или
множество кист, которые окружены дольками СЖ или соединительной тканью. Гистологически цистаденома, как правило, четко отграничена и окружена полной или неполной капсулой. Опухоль состоит из кистозных пространств различного количества и размеров. Примерно 20% циста-деном представлены единственной кистой. В большинстве же случаев опухоль имеет множество кист, разделенных между собой небольшим количеством стромы. Просветы часто содержат эозинофильный материал с эпителиальными, воспалительными или пенистыми клетками. Изредка описывают кристаллоиды или псаммомные тельца в секрете просветов. Эпителиальная выстилка этих кистозных структур чаще призматическая или кубическая. Можно встретить слизистые, онкоцитарные, эпидермоидные и апокринные клетки, иногда фокально, реже — в значительном количестве. Онкоцитарный вариант цистаденомы состоит преимущественно из одного или двух слоев сосочковых структур из онкоцитарных клеток, что напоминает эпителий в опухоли Уортина, но без лимфоидной стромы. В эпителиальной выстилке цистаденомы часто видны разные типы клеток. Описаны необычные случаи онкоцитарной цистаденомы с апокриновыми, муцинозными, сальными и перстневидными клетками. Многослойный плоский эпителий может присутствовать в виде очагов, но почти никогда не преобладает. Цистаденома СЖ обычно лишена участков солидного строения, признаков клеточной атипии, не имеет выраженного фиброза и лимфоидной ткани. Имеется два основных варианта цистаденомы: папиллярная (сосочковая) и муцинозная (слизистая).
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 83
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Папиллярная цистаденома состоит из нескольких крупных или из одной крупной кисты с множеством сосочковых выростов. Эпителиальная выстилка в части случаев представлена онкоцитами.
Муцинозная цистаденома состоит из множества кистозных полостей, выстланных муцинозным (слизистым) призматическим эпителием с расположенными в базальных отделах ядрами небольших размеров и оксифильной или светлой цитоплазмой. Просветы содержат большое количество гликогена и муцикарминпозитив-ного муцина Призматические эпителиальные клетки, выстилающие кисты, имеют одинаковую высоту с очаговыми сосочковыми выростами.
Прогностически цистаденома — доброкачественная опухоль; рекомендуется ее полное хирургическое удаление. Опухоль обычно не рецидивирует, однако описаны случаи муцинозного варианта цистаденомы, когда опухоль подвергалась злокачественной трансформации.
Миоэпителиома. Доброкачественная опухоль СЖ, состоящая практически исключительно из пучков, островков и тяжей клеток с миоэпителиальной дифференцировкой, которые могут обладать веретеновидными, светлыми, плазмацитоидными или эпителиоидными характеристиками цитоплазмы. Код — 8982/0.
Синонимы-, миоэпителиальная аденома, доброкачественная миоэпителиальная опухоль.
Миоэпителиому, или миоэпителиальную аденому, отечественные патоморфологи стали выделять из группы «мономорфные аденомы» только в последние годы.
Макроскопически миоэпителиома имеет четкие границы, размеры опу
холи обычно не превышают 3 см в диаметре. Поверхность разреза блестящая, желтоватая или буроватая, консистенция плотная.
Гистологически опухоль характеризуется разнообразием клеточных типов, среди которых — веретеновидные, плазмацитоидные (или гиалиновые), эпителиоидные и светлые клетки. В большинстве случаев новообразование состоит из одного клеточного типа, но встречаются и их комбинации. Веретеновидные клетки переплетаются в пучки, напоминая стромальный компонент. Плазмацитоидные клетки имеют полигональную форму с эксцентрически расположенным ядром и плотной гиалинового вида (не зернистой!) обильной оксифильной цитоплазмой. Плазмацитоидные клетки обнаруживаются чаще в опухолях, растущих в малых СЖ, а не в околоушной СЖ Эти гиалинового вида клетки могут имитировать плазматические опухолевые клетки, ткань скелетной мышцы или «рабдоидные» клетки. Эпителиоидные клетки, округлой или полигональной формы, собраны в гнезда или пучки. Ядра их расположены центрально, цитоплазма умеренная, эозинофильная. Окружающая строма может быть коллагеновой или муцинозной. Некоторые миоэпителиомы состоят преимущественно из светлых клеток с обильной оптически пустой цитоплазмой, содержащих большое количество гликогена, но лишенных муцина и жира. Эти опухоли могут формировать межклеточные микрокистозные полости.
В других миоэпителиомах могут присутствовать редкие протоковые структуры и микрокистозные полости.
Редкий ретикулярный вариант миоэпителиомы характеризуется сетевидными пучками, сформированными
84 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
взаимодействующими между собой опухолевыми клетками, среди рыхлой васкуляризированной стромы.
Иммуногистохимический профиль миоэпителиомы: клетки миоэпителиомы обычно позитивны по экспрессии цитокератинов, особенно СК 7 и 14. Веретеновидные клетки вариабельно позитивны к гладкомышечному актину, общему актину, кальпонину, белку S-100, глиальному фибриллярному кислому белку и тяжелым цепям гладкомышечного миозина Имеется разница в экспрессии гладкомышечного актина опухолевыми клетками: веретеновидные клетки — диффузно резко позитивны, эпителиоидные клетки — позитивны слабо и фокально, плазмацитоидные и светлые клетки — негативны.
Ультраструктурное исследование выявляет признаки, свидетельствующие об эпителиальной и мышечной дифференцировке миоэпителиомы.
Дифференциальный диагноз при миоэпителиоме проводится с плеоморфной аденомой, от которой миоэпителиома отличается относительным недостатком протоковых структур и полным отсутствием миксоидных и хондроидных участков. Миоэпителиому со светлыми клетками следует отличать от всех других опухолей СЖ с участками светлых клеток, таких как, мукоэпидермоидный рак, ацинозно-клеточный рак, эпителиально-миоэпителиальный рак, онкоцитома и светлоклеточный рак. Отличить все эти опухоли от миоэпителиомы помогает иммуногистохимический метод. Опухолевые клетки перечисленных выше опухолей не обладают иммуногистохимическими свойствами клеток миоэпителиомы. К тому же миоэпителиома имеет четкие границы и не демонстрирует признаков инвазии. Ве
ретеновидный вари нт миоэпителиомы следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных мезенхимальных новообразований.
Молекулярно-генетические методы демонстрируют структурные изменения хромосом 1,9, 12 и 13 при миоэпителиоме. Достаточно часто наблюдаются мутации гена ТР53 (около 25%).
Прогноз при миоэпителиоме хороший. Опухоль обладает меньшей склонностью к рецидивам, чем плеоморфная аденома Частота рецидивов коррелирует с наличием или отсутствием опухоли в краях резекции, поэтому рекомендуется радикальное иссечение миоэпителиомы. Злокачественная трансформация в миоэпителиоме происходит редко, обычно это относится к длительно существующим или рецидивирующим опухолям. Макроскопически опухоль не имеет каких-либо особенностей. Микроскопически характеризуется преобладанием миоэпителиальных клеток разнообразной формы: веретенообразных, полигональных, округлых. Окончательный диагноз миоэпителиомы может был» поставлен только при использовании электронной микроскопии и иммуноморфологии.
Злокачественные
эпителиальные опухоли
Ацинозно-клеточная карцинома (А К) вначале рассматривалась как серозно-клеточная аденома Однако в 1954 г. Foote и Frazel установили, что эта опухоль агрессивна, обладает инфильтративным ростом и метастазирует. Они рассматривали ее как дифференцированную форму ацинозно-клеточной аденокарци-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 85
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
номы ОК и нашли, что большинство ацинозно-клеточных опухолей при адекватном лечении излечимы. Поэтому в последующей классификации ВОЗ 1972 года ее рассматривали как ацинозно-клеточную опухоль. В настоящее время термин «ацинозноклеточная опухоль» не является корректным, поскольку четко установлен злокачественный потенциал данного новообразования. Ацинозно-клеточная карцинома — злокачественная эпителиальная опухоль СЖ, в которой, некоторая часть опухолевых клеток демонстрирует признаки серозной ацинозной дифференцировки, которые характеризуются цитоплазматическими секреторными гранулами зимогена Клетки протоков СЖ также являются компонентом данного новообразования. Код — 8550/3.
Синонимы-, ацинозно-клеточная аденокарцинома ацинарно-клеточный рак.
Женщины заболевают АК несколько чаще, чем мужчины. Пациенты с АК относятся к самым разным возрастным группам — от маленьких детей до лиц преклонного возраста, практически с равным распределением в возрастных группах от 20 до 70 лет. До 4% больных — лица моложе 20 лет. В подавляющем большинстве (свыше 80%) случаев АК локализуется в околоушной СЖ, далее следуют малые СЖ полости рта (порядка 1 7%), около 4% — поднижнечелюстная СЖ и до 1 % — подъязычная СЖ.
Клинически АК обычно проявляется в виде медленно растущей твердой нефиксированной опухоли в околоушной области, хотя в случае мультифокального роста наблюдается фиксация опухоли к коже и/или мышце. У '/ пациентов отмечаются жалобы на боль перемежающегося или неопределен
ного характера, а у 5-10% — явления пареза или паралича мимических мышц Длительность симптомов — в среднем меньше года, но в редких случаях может достигать нескольких лет.
Распространение АК первоначально связано с регионарным метастазированием в лимфатические узлы шеи. Затем появляются отдаленные метастазы — чаще всего в легких
Макроскопически представляет собой плотную солитарную опухоль без четкого отграничения от окружающей ткани железы. Размеры варьируют от 0,5 до 2, реже — до 8 см, на разрезе — серовато-белого, местами коричневого цвета с полостями, заполненными коричневатой жидкостью, или с серозным содержимым. Кистозные образования различных размеров окружены солидной железистой рыхлой тканью. В некоторых случаях поверхность опухоли солидная, кремово-серая, без кистозных полостей. Плотность узла варьирует в зависимости от соотношения солидного и кистозного компонентов. Опухоль в капсуле, но капсула может быть не на всем протяжении. Рецидивные опухоли обычно солидного характера, с фокусами некроза, не имеют капсулы, на разрезе поверхность опухоли не похожа на плеоморфную аденому своей скользкой, блестящей, голубовато-полупрозрачной тканью. Отмечен мультифокальный рост опухоли, инвазия в сосуды. Ультра-структурные исследования выявляют схожесть опухолевых клеток с серозными ацинарными элементами концевых отделов СЖ.
Микроскопическая картина выявляет признаки инфильтративного роста. Округлые и полигональные клетки имеют зернистую базофильную цитоплазму, хорошо выраженную кле
МНВММММИВЁЗвЙЁбв&зЗРФ*-»**
86 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
точную мембрану, некоторые клетки вакуолизированы. Иногда клетки имеют кубическую форму, а иногда клетки настолько мелкие, что утрачивают четкие контуры; выявляется полиморфизм клеток, фигуры митоза. Опухолевые клетки имеют характеристику эпителиальных клеток, хаотично образующих солидный, трабекулярный рисунок, полосы и гнезда, ацинозные и железистые образования. Клетки образуют солидные поля, менее дифференцированные клетки формируют фолликулоподобные и железистоподобные структуры. Стромальные фиброваскулярные прослойки узкие, имеют тонкостенные сосуды, встречаются очаги некроза, кальцинации. Основными характерными признаками этой формы опухоли являются преимущественно солидное строение, сходство с серозными ацинарными клетками, однородность опухолевых клеток и отсутствие железистых структур, специфическая зернистость цитоплазмы.
Гистологически, исходя из дифференцировки клеток в сторону серозных ацинусов, возможен ряд морфологических типов роста и типов опухолевых клеток (рис. 3.6 а). Специфические типы — ацинозный, протоковый, вакуолизированный, светлоклеточный. Неспецифические типы — железистый, солидно-лобулярный, микрокистозный, папиллярно-кистозный и фолликулярный. Ацинозные клетки — крупные, полигональной формы, со слегка базофильной зернистой цитоплазмой и округлым, эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазматические гранулы зимогенов дают позитивную ШИК-реакцию, устойчивы к диастазе, муцикармином окрашиваются слабо или не окрашиваются вовсе. Тем не менее, ШИК-
реакция может быть иногда очаговой и видна не сразу. Клетки протоков меньше по размеру, эозинофильные, кубической формы с центрально расположенным ядром. Они окружают просветы различных размеров. Вакуолизированные клетки содержат цитоплазматические ШИ К-негативные вакуоли разного размера и вариабельные по количеству. Светлые клетки по форме и размерам напоминают ацинозные, но цитоплазма их не окрашивается ни рутинными методами, ни ШИК-реакцией. Железистые клетки округлые или полигональные, оксифильные с округлым ядром и довольно нечеткими границами (рис. 3.6 6). Они часто формируют синцитиальные пучки. Железисто-клеточный вариант представлен преобладающими клетками с очень маленькой цитоплазматической зернистостью. Интенсивность цитоплазматического окрашивания зависит от зернистости клеток, имеющих близкое сходство с проферментными гранулами серозных клеток СЖ Это сходство представлено не только появлением, распределением, плотностью расположения, но также способностью интенсивного окрашивания с гематоксилином, эозином и PAS. Эти клетки не содержат слизи, жира или серебристых гранул; имеются вакуоли, кисты и свободные пространства. Клетки располагаются между кистами в солидной массе или образуют кружевные железистые и ацинарные структуры. Скудная строма опухоли состоит из богато васкуляризированной соединительной ткани с редкими скоплениями лимфатических элементов.
При солидном типе строения опухолевые клетки плотно прилегают друг к другу, образуя пучки, узлы и агрегаты. При микрокистозном типе характерно наличие множества мел-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 87
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.6. Ацинозно-клеточная карцинома: а — криброзный вариант (типичный). Выраженная лимфоидная инфильтрация стромы, х 200; б — клетки с округлым ядром, оксифильной цитоплазмой и нечеткими границами, х400
ких пространств (от нескольких микрон до миллиметров). Выраженные кистозные полости, диаметром больше, чем при микрокистозном типе, частично заполненные сосочковой пролиферацией эпителия, характеризуют кистозно-папиллярный (или папиллярно-кистозный) тип. При этом варианте особенно часто водны вторичные изменения в воде выраженной васкуляризации, кровоизлияний
различной давности, и даже с признаками фагоцитоза гемосидерина опухолевыми клетками просветов кист. Фолликулярному типу свойственны множественные кистозные полости, выстланные эпителием и заполненные эозинофильным белковым содержимым, что напоминает фолликулы щитоводной железы с коллоидом. Можно увидеть псаммомные тельца, которые порой многочисленны и об-
88 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
наруживаются при цитологическом исследовании после тонкоигольной биопсии.
Несмотря на то, что чаще при АК преобладает какой-либо один клеточный тип и вариант роста, во многих случаях наблюдаются комбинации и клеточных и морфологических типов. Чаще преобладают ацинозно-клеточный и протоковый клеточные типы, в то время как все остальные — значительно реже. Так, светлоклеточный вариант встречается не более чем в 6% случаев АК. Он обычно имеет очаговый характер и редко когда представляет диагностические затруднения. Светлоклеточный вариант имеет цитоплазму цвета воды. Клетки не содержат гликогена, жира или PAS-позитивного материала в цитоплазме. Ядро центрально расположено, круглое, пузырьковидное и темное с неотчетливыми нуклеолами. Митотические фигуры отсутствуют. Клеточная мембрана очень отчетливо окружает клетку. Светлые клетки образуют солидные или трабекулярные скопления с небольшим числом железистых или ацинарных структур. Этот вариант имеет некоторое структурное сходство с мукоэпидермоидной карциномой, гипернефроидным раком почки и светлоклеточной карциномой СЖ. Среди архитектурных типов чаще других встречаются солидно-лобулярный и микрокистозный, за ними следуют папиллярно-кистозный и фолликулярный.
Во многих случаях АК обнаруживается выраженная лимфоидная инфильтрация стромы. Наличие и выраженность этой инфильтрации не имеют прогностического значения, однако чаще она встречается в менее агрессивных и четко отграниченных АК с микрофолликулярным типом
строения и низким пролиферативным индексом. Такие АК отделены тонкой фиброзной псевдокапсулой и окружены лимфоидными инфильтратами с образованием центров размножения.
Иммуногистохимический профиль АК не отличается специфичностью. Ацинозно-клеточные карциномы позитивны по экспрессии цитокератинов, трансферрина, лактоферрина, альфа-1 -антитрипсина, IgA, ракового эмбрионального антигена (РЭА), LeuM 1, циклооксигеназы-2, вазоактивного интестинального пептида и амилазы. Гранулы зимогена в опухолевых ацинозных клетках часто негативны по экспрессии анти-альфа-амилазы — обычного фермента для зимогенных гранул нормальных серозных клеток ацинусов. Описана иммунореактив-ностъ в отдельных опухолях к рецепторам эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Примерно 10% АК позитивны к белку S-100.
Электронная микроскопия выявляет округлые плотные множественные цитоплазматические секреторные гранулы, характерные для клеток ацинозного типа Число и размеры гранул варьируют. Шероховатый эндоплазматический ретикулум, множество митохондрий и редкие микроворсинки — также характерные ультраструк-турные признаки. В некоторых клетках выявляют вакуоли разного размера и формы. Базальная мембрана отделяет группы ацинозных и протоковых клеток от стромы. Обнаружено, что светлые клетки на светооптическом уровне суть результат артифициаль-ных изменений или расширения эндоплазматического ретикулума, включений липидов, ферментной деградации секреторных гранул и т.п.
Ультраструктурное исследование ацинозных клеток опухоли выяви
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 89
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ло специфический тип секреторных гранул в цитоплазме многих клеток, сходных с гранулами нормальных серозных клеток слюнных ацинусов. Некоторые исследователи обнаружили два типа клеток: с секреторными гранулами в цитоплазме и без них. Последние содержат хорошо развитые органеллы. Секреторные гранулы локализовались в апикальной части цитоплазмы. Цитоплазма некоторых клеток была почти полностью наполнена секреторными гранулами, однако в цитоплазме других клеток их было очень мало. В таких клетках органеллы были редки, с небольшим числом митохондрий. Неразличимы пластинчатый комплекс и эндоплазматическая сеть. Однако неопластические клетки без секреторных гранул содержали хорошо развитые цитоплазматические органеллы. Они изобиловали эндоплазматической сетью и рядом митохондрий. Пластинчатый комплекс был виден во многих клетках. Поверхность клеток, наполненных секреторными гранулами, была гладкой, но их микроворсины на краю клетки не имели секреторных гранул. Рибосомы располагались напротив цитоплазматической и ядерной мембран. Наблюдался переход между светлыми клетками и клетками протока, имеющими бороздки.
Гистогенетически ацинозные клетки опухоли произошли из зрелых серозных клеток ацинусов ОК в результате злокачественной трансформации клеток терминальных протоков с гистологической дифференцировкой в сторону клеток ацинусов. Тем не менее, было показано, что нормальная ацинозная клетка может подвергаться митотическому делению и некоторые АК могут возникать вследствие трансформации этого типа клеток. Морфологические,
гистохимические и ультраструктурные исследования показали сходство опухолевых клеток с серозными, подтвердив теоретические представления. Секреторная активность опухолевых клеток сходна с таковой нормальных серозных клеток ацинусов СЖ Светлоклеточный вариант АК, являясь отдельной в морфологическом смысле опухолью, развивается, вероятно, из полосатых клеток протока.
Молекулярно-генетические методы выявляют множественные структурные нарушения, однако специфичных и постоянных для АК изменений до сих пор не определено. Чаще обнаруживают делеции хромосомы 6q, потерю Y-хромосомы и трисомию 21. Множественный анализ показывает поликлональное происхождение АК.
Потеря гетерозиготности, хотя бы в одном из 20 локусов хромосом 1,4, 5, 6 и 17 выявляется более чем в 80% случаев. Самые часто изменяемые области при АК были замечены на хромосомах 4р, 5q, 6р и 17р. Наивысшая частота изменений показана на хромосомах 4р15-16, 6p25-qter и 1 7q1 1.
Прогностически средняя частота рецидивов при АК — около 35%, а метастазирования и смертности, связанной с заболеванием, — 16%. Частые рецидивы и метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи свидетельствуют о плохом прогнозе. Отдаленные метастазы связаны с низкой выживаемостью. Локализация также является фактором прогноза при АК. Так, АК в поднижнечелюстной СЖ агрессивнее, чем в околоушной СЖ, а АК малых СЖ менее агрессивна.
Результаты попыток установить гистологический «грейд» для АК противоречивы и ненадежны. Признаки, которые часто связаны с более агрес-
90 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.7. Мукоэпидермоидная карцинома:
а — очаги эпидермоидных клеток содержат «озера» слизи. Окраска по Крейбер-гу, Х100;
б — инвазия в при-лежащую фиброзножировую ткань и поперечнополосатую мышцу, Х100
сивным биологическим поведением опухоли, это — частые фигуры деления, очаги некроза, периневральная инвазия, клеточный полиморфизм, инвазия в прилежащие ткани и гиали-ноз стромы. Имеются сообщения о случаях АК, когда высокодифференцированная опухоль подвергается дедифферинцировке. Низкодифференцированные АК характеризуются выраженным клеточным полимор
физмом, высокой пролиферативной активностью, частыми фигурами митоза, что подтверждается их худшим прогнозом.
Чаще всего лучшим предсказательным фактором, чем определение «греода» опухоли, служит стадия заболевания. Большие размеры опухоли, распространение процесса на глубокие отделы околоушной СЖ, признаки неполной и недостаточно ради-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 91
калькой резекции опухоли — все это указывает на плохой прогноз. В отношении пролиферативной активности новообразования наиболее надежным маркером показывает себя индекс мечения Ki-67. Когда этот показатель менее 5 %, рецидивов опухоли не наблюдается. При индексе мечения Ki-67, равном или выше 10% у большинства пациентов очень плохой прогноз.
Биологическая особенность АК не позволяет выделить ее доброкачественный аналог.
Мукоэпидермоидная карцинома (МК) известна под различными терминами с 1921 г. В 1945 г. F. W. Stewart с соавт. представил описание опухоли под термином «мукоэпидермоидная опухоль», отражающим ее гистологическую структуру. Это злокачественная железистая эпителиальная опухоль, характеризующаяся слизистыми, промежуточными и эпидермоидными клетками со столбиковыми, светлоклеточными и онкоцитарными признаками (рис. 3.7). Код - 8430/0.
Синонимы-, смешанная эпидермоидная и муцинозная карцинома.
Исследования зарубежных и отечественных патоморфологов и клиницистов явились основанием для внесения мукоэпидермоидной опухоли в группу карцином. По клиникоморфологическому признаку различают хорошо дифференцированный тип с низкой степенью злокачественности и низкодифференцированный тип с высокой степенью злокачественности. Некоторые исследователи выделяют еще и промежуточный тип -(умереннодифференцирова» п <ый) со средней степенью злокачественности. Однако L. Sikorowa, J.W. Meyza (1982) считают, что достаточно четких гисто
логических критериев для выделения промежуточного типа нет.
Макроскопически опухоль с низкой степенью злокачественности обычно имеет четкую линию демаркации от окружающей ткани, но не имеет капсулы, проявляет признаки инфильтративного роста. Размеры опухоли — от 2 до 5 см. Опухолевый узел на разрезе — со слизистой поверхностью, часто выявляются кистозные ПОЛОСТИ; иногда новообразование представлено одной или несколькими кистозными полостями. Опухоль с высокой степенью злокачественности имеет размеры от 3 до 10 см, плотная, неподвижная, инфильтрирует окружающие ткани, без кистозных полостей, с кровоизлияниями и областями некроза. Поверхностные опухоли малых ОК имеют синевато-красноватый цвет и могут симулировать мукоцеле или сосудистое поражение. Слизистая оболочка над опухолью, локализующейся в области нёба, может иметь сосочковый вид. Иногда видна эрозированная поверхность кости.
Микроскопически МК представлена различными клеточными типами: недифференцированными, промежуточными, эпидермоидными, светлыми и продуцирующими слизь клетками. Недифференцированные клетки мелкие, несколько больше лимфоцита, круглые или овальные с мелким круглым ядром. Хроматин интенсивно окрашивается гематоксилином. Цитоплазма базофильная. Эти клетки не содержат слизи и PAS-негативны. Они образуют солидные напласты-вания и тяжи часто на периферии канальцев и эпителиальные пласты бо-ттее—дифференцированных—клеток. Недифференцированные клетки могут дифференцироваться в промежуточные, светлые, эпидермоидные и
92 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
продуцирующие слизь клетки по двум направлениям — эпидермоидному и железистому. Дифференциация в эпидермоидные клетки является слабой и непрямой, через промежуточные клетки. Дифференциация в железистые клетки в основном происходит напрямую. Промежуточные клетки (клетки, лишенные признаков какой-либо специфичности) больше недифференцированных. Он и имеют мел кое везикулярное ядро и эозинофильную цитоплазму. Число их различно, но во многих случаях они составляют большинство опухолевого компонента. Результатом их плюрипотентной дифференциации являются бокаловидные, светлые и эпидермоидные клетки.
Эпидермоидные клетки имеют средние размеры, круглые или многогранные. Их цитоплазма ацидофильная, ядро пузырьковидное, содержит нуклеолы. Также как и недифференцированные клетки, они формируют солидные напластывания, тяжи, могут выстилать кистозные полости. Керато-гиалин и десмосомы делают их сходными с клетками плоского эпителия.
Светлые клетки разнообразны по размерам и форме, имеют светлую, прозрачную («пустую») цитоплазму, содержащую гликоген. Ядро мелкое, пузырьковидное или пикнотичное, расположенное в центре или на одной из сторон клетки. Эти клетки формируют солидные поля, примыкающие к кистам, или располагаются среди групп недифференцированных и промежуточных клеток.
Продуцирующие слизь клетки крупные, кубоидальные и цилиндрические, но в большинстве случаев бокаловидные. Обычно они составляют не более 10% опухоли. Мелкое ядро расположено эксцентрично или на периферии клетки. Фибриллярная
или ретикулярная цитоплазма слегка базофильна и интенсивно окрашивается муцикармином — результат секреции слизи, которая скапливается в клеточной цитоплазме. Слизистый секрет, проникая внутрь стромы, образует слизистые озерца. Бокаловидные клетки выстилают слюнные «трубочки» и кисты, часто являясь единственным элементом выстилки. Они дифференцируются из промежуточных и недифференцированных клеток. По мнению V. Bienengraber’s, образующие слизь клетки являются одним из вариантов дифференцировки опухолевых клеток в концевые слизистые секреторные отделы СЖ.
В более дифференцированном типе с низкой степенью злокачественности преобладают кистозные структуры различных размеров с преимущественным содержанием слизи, проникающей в строму. Их окружают промежуточные, недифференцированные и светлые клетки. Строма в основном обильная, фиброзная, местами гиалинизированная. Инвазия нерва, некрозы, высокая митотическая активность или клеточная атипия встречаются редко. Лимфоидная инфильтрация по краю опухоли с формированием центров размножения может имитировать инвазию в лимфатический узел.
Микроскопический рисунок хорошо дифференцированного типа отличается клеточным полиморфизмом и преимущественно кистозными структурами, наполненными слизью; менее дифференцированный тип более однообразен. Пропорция различных клеточных типов может варьировать как среди различных МК, так и в пределах одной опухоли. Новообразование обычно имеет мультикистозное строение с солидным компонентом, кото
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 93
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
рый иногда преобладает. Некоторые опухоли имеют четкие границы, но инфильтрация прилежащей паренхимы очевидна. В опухоли могут быть представлены все описанные типы клеток, но превалируют промежуточные и эпидермоидные. Они формируют солидные гнезда различных размеров и формы с однообразной структурой из мелких клеток, инфильтрирующих строму. Выражена клеточная атипия, часты фигуры митоза. Области мелких клеток с фигурами митоза могут находиться среди одиночных бокаловидных клеток, также встречаются области крошечных кист с секретирующими слизь клетками. В редких случаях могут преобладать популяции онкоцитарных, светлых и/или столбиковых клеток. В светлых клетках мало муцина, но выявляется гликогеновое содержимое. Часто встречается очаговый склероз и/или слизистые экстравазаты с воспалительной инфильтрацией. Описан склерозирующий вариант МК.
Принимая во внимание происхождение мукоэпидермоидных опухолей, важно знать о наличии бокаловидных и эпидермоидных клеток в эпителии слюнных протоков как в физиологическом, так и в патологическом состояниях. По данным ультра-структурных исследований, в патологическом состоянии эпителиальные протоковые клетки могут дифференцироваться в железистом и эпидермоидном направлении. Видоизменение шиповидных клеток происходит посредством образования промежуточных клеток. Мукоэпидермоидная карцинома состоит из клеток, возникших в результате видоизменения недифференцированных клеток. Это является признаком того, что мукоэпидермоидная опухоль происходит
из клеток слюнного протока или развивается в результате видоизменения клеток, расположенных под цилиндрическими клетками междолевого или большого слюнного протока. Миоэпителиальные клетки в МК не были найдены, что подтверждает концепцию развития этих опухолей из больших слюнных протоковых клеток, среди которых миоэпителиальные клетки не встречаются.
Микроскопически дифференциальная диагностика между кистозным вариантом МК и кистой основывается на наличии однородности кистозной выстилки и отсутствии признаков инфильтративного роста. Наличие образующих слизь клеточных элементов, отсутствие признаков ороговения помогают в дифференциальной диагностике низкодифференцированного варианта МК с преобладанием эпидермоидных клеток.
Предложено несколько систем определения степени дифференцировки МК, но ни одна из них не является общепринятой. Тем не менее, система, основанная на пяти гистологических признаках, показала свою эффективность (табл. 3.2).
Высокодифференцированные опухоли ведут себя более агрессивно при локализации в поднижнечелюстной СЖ.
Реакция с высокомолекулярными цитокератинами при иммуногистохимическом исследовании может помочь в определении эпидермоидных клеток при небольшом их количестве в опухоли.
Дифференциальный диагноз проводится с некротизирующией сиалометаплазией, инвертированной протоковой папилломой, цистаденомой, раком из светлых клеток, аденосквамозным, плоскоклеточным и метаста-
94 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

__________________________________________________Таблица 3.2
Гистологическая классификация степени злокачественности мукоэпидермоидной карциномы слюнных желез
Гистол огический признак_____________Ценность признака
Кистозный компонент	2
Инвазия нерва	2
Некрозы	3
Четыре и более митозов в 10 полях зрения	3
Анаплазия	4
Дифференцировка опухоли:	Число баллов
высокая	0-4
умеренная	5-6
низкая	7 и более
тическим раком. Цитогенетические исследования МК выявили в данном типе опухоли единственное генетическое нарушение — транслокацию t( 1 1: 19) (q21; р 13). Данная транслокация может также обнаруживаться при остром лейкозе.
Современные молекулярно-генетические исследования этой опухоли показывают потерю генов в хромосомах 9р21,8q, 5р, 16q и 12р. Исследования гена H-ras в МК говорят о мутациях в кодоне 12 и/или 13 в 18% случаев, при отсутствии мутаций в кодоне 61. Мутации чаще обнаруживаются в низкодифференцированных опухолях. Недавно проведенные молекулярногенетические исследования t( 11: 19) (q21; р 12) позволили идентифицировать новые транскрипционные гены — связывающийся с экзоном-1, с неизвестной функцией (ген МЕСГ1) и связывающийся с экзоном-2-5 — ген MAML2. Прогноз при МК в основном благоприятный. Неблагоприятным прогностическим и предсказательным фактором является низкодифференцированный тип МК с локализацией в малых ОК или околоушной СЖ Благоприятным фактором для этого типа рака считается локализация опухоли
в поднижнечелюстной СЖ. При невозможности удаления опухоли, генерализации опухолевого процесса с отдаленным метастазированием, осложнениях адъювантной химиотерапии прогноз неблагоприятный.
Влияние степени дифференцировки на прогноз рассмотрено в табл. 3.2; кроме того, пролиферативный индекс MIB-1 выше 10% коррелирует с низкой дифференцировкой, повышением частоты рецидивов, метастазированием, снижением выживаемости. К сожалению, генетических факторов прогноза для МК пока не найдено.
Аденоидно-кистозная карцинома (АКК) развивается в слюнных и слизистых железах. В литературе опухоль описывалась под термином «цилиндрома», предложенным в 1859 г. Billroth, и отражающим структуру межклеточного веществаопухоли.Термин «аденоиднокистозная карцинома», предложенный J. Eving, по мнению большинства клиницистов и патоморфологов, учитывает злокачественную природу опухоли, отражает ее клинические и морфологические особенности (рис. 3.8).
Аденоидно-кистозная карцинома — базалоидная опухоль, состоящая
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 95
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.8.
Аденоидно-кистозная карцинома: а, б — типичный вариант опухоли, х 100; в — инвазия опухоли в прилежащую скелетную мышцу, х 100
из эпителиальных и миоэпителиальных клеток в различных морфологических конфигурациях, включая тубулярный, криброзный и солидный типы роста. Код - 8200/3.
Макроскопически опухоль может иметь вид относительно ограниченного узла или инфильтрата, обычно неинкапсулированного. Опухолевый инфильтрат распространяется на окружающую ткань, имеются геморрагии и кистозная дегенерация.
На разрезе ткань гомогенная, отчасти влажная, серо-белая, желто-серая или светло-бурая.
Микроскопически часто выявляется периневральное распространение опухоли. Клеточные элементы, в основном, представлены мелкими клетками с округлыми или овальными ядрами, скудной цитоплазмой и плохо различимыми границами. Митозы редки. Встречаются клетки с темным ядром, слегка эозинофильной цито-
96 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
плазмой, формирующие железистые структуры. Среди неправильной формы клеточных масс имеются ряды кист или альвеолярных пространств, создающих так называемые криброзные участки, которые характеризуют направление этих опухолей. Железистые структуры наполнены гиалином, дающим PAS-позитивную реакцию. Иногда криброзные структуры чередуются с солидными или кистозными участками. Тяжи и слои клеток проходят в гиалиновой строме и формируют круглые или овальные клеточные массы различных размеров и формы. Криброзные участки могут быть большими и образованы мелкими группами клеток, разбросанными в фиброзной и/или гиалиновой строме. В зависимости от инфильтративных свойств опухолевых клеток выделяют следующие типы: когда открытые пространства или полости преобладают над железистыми или солидными участками; когда в опухоли представлена солидная ткань (особенно соединительная фиброзная ткань) или инфильтрированные скелетные мышцы (см. рис. 3.8 в); этот тип встречается часто. Строма опухоли гиалиновая и дает положительную метахроматиновую реакцию. Нет хондроидных или миксохондроидных компонентов.
Ультраструктурные исследования показали, что аденоидно-кистозная карцинома состоит из двух типов клеток — эпителиальных секреторных (протоковых) и миоэпителиальных. Опухолевые миоэпителиальные клетки очень похожи на один из типов нормальных клеток вставочного протока. Измененные миоэпителиальные клетки обычно имеют гиперхромное заостренное ядро и часто светлую цитоплазму. Серозные клетки, многогранной формы — недифференци
рованные, с богатым ядерно — ци-топлазмотическим соотношением. PAS-положительные, содержащие гиалин кисты и псевдожелезистые структуры представлены редуплицированной базальной мембраной, произведенной клетками опухоли.
Существует три различных типа структуры: тубулярный, криброзный и солидный, или базалоидный. При тубулярном типе хорошо выраженные трубочки и протоки с центральными просветами выстланы внутренним слоем эпителиальных и наружным — миоэпителиальных клеток. Криброзный тип, наиболее распространенный, характеризуется гнездами клеток с цилиндроматозными кистозными полостями. Они выполнены гиалиновым или базофильным слизистым содержимым. Солидный, или базалоидный, тип сформирован пучками однообразных базалоидных клеток при отсутствии формирования тубулярных или микрокистозных структур. При кри-брозном и солидном типах постоянно присутствуют мелкие истинные протоки, но они могут быть не всегда хорошо заметны. Каждый из описанных типов может преобладать или, что более часто, быть частью сложной структуры опухоли. Строма опухоли обычно гиа-линизирована и может демонстрировать муцинозные или слизистые признаки. В некоторых опухолях имеется резкий гиалиноз стромы со сдавлением эпителиального компонента. Периневральная или интраневральная инвазия — обычные и частые признаки АКК. Опухоль может простираться вдоль нерва на значительном протяжении без клинически видимых признаков новообразования. Кроме того, опухоль может инфильтрировать кость до возникновения рентгенологических признаков ее разрушения.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 97
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Аде н о идн о-кистозная карцинома изредка обнаруживается вместе с другими новообразованиями (опухоль-гибрид). По результатам исследования рецидивных и метастатических опухолей сообщают о возможности трансформации АКК в плеоморфную карциному или саркому.
Иммуногистохимическое исследование показало, что Ki-67 может помочь в дифференциальной диагностике между АКК и полиморфной аденокарциномой низкой степени злокачественности. С-kit, Е-кадхерин, по данным литературы, связаны с биологическим поведением этой опухоли. Изучение Ki-67 и р53 в опухоли не выявило четкой связи их с прогнозом. Гиперэкспрессия C-kit и его биологическая роль остается неясной. Ни один из названных маркеров, тем не менее, не является ценным. В АКК недавно обнаружена экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, но значение данного феномена остается неизвестным.
Цитогенетически наиболее часто обнаруживают изменения в хромосомах в областях 6q, 9q и 17р12-13. В некоторых АКК обнаруживают транслокацию t(6;9) (q21-24; pl 2-23), что предположительно является первым проявлением, как минимум, опухолевых изменений в этой группе новообразований.
Молекулярно-генетические методы выявляют потери гетерозиготности в областях 12q (33%), 6q23qter, 13q21-q22 и 19q (40%). Исследование области 9р21 и гена р 16 выявило лишь одну опухоль с вышеуказанной потерей гетерозиготности и не обнаружило мутаций в гене. Недавно выявлена высокая частота потери гетерозиготности в 16q23-25, что коррелирует с гистологическим
«грейдом» и клиническим поведением опухоли. При изучении генома удалось идентифицировать новые маркеры, которые могут быть полезными в будущих исследованиях этих опухолей. Промотер метилирования гена р 16 обнаружен в 20% таких новообразований. Исследования других генов еще не завершены. Изменения генов р53 и Rb описаны в литературе, но изменений в K-ras обнаружено не было.
Дифференциальная диагностика АКК, в первую очередь, проводится с плеоморфной аденомой, полиморфной аденокарциномой низкой степени злокачественности, эпителиально-миоэпителиальной карциномой, базальноклеточной аденомой или раком и базалоидным плоскоклеточным раком.
Дифференциальный диагноз с плеоморфной аденомой основывается на однородности, монотонности эпителиальных клеточных структур, меняющих характер своего расположения. Сложности в интерпретации вызывают варианты АКК базалоидного и трабекулярно-железистого строения и аналогичного вида аденом, а также солидный вариант рака и низкодифференцированные аденокарциномы. Постановке диагноза помогает выявление типичных для каждого вида опухоли криброзных структур и специфический характер межклеточного вещества.
Морфологическая картина, отражающая прогрессирующее снижение дифференцировки опухолевых клеток, по мнению Т.А Белоус (1993), развивается по следующей схеме: криброзный вариант из двух типов клеток — мономорфный криброзный вариант — смешанный вариант — солидный вариант.
98 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Прогностические и предсказательные факторы — факторы, влияющие на выживаемость, — включают в себя для АКК гистологический тип, локализацию опухоли, клиническую стадию, наличие поражения кости и состояние хирургических краев резекции. В целом, опухоли, состоящие из кри-брозных и тубулярных структур, менее агрессивны, чем те, которые имеют солидные участки, занимающие 30% и более площади опухоли. Наряду с гистологическим типом, существенное влияние на прогноз оказывает клиническая стадия заболевания. По данным других исследователей попытки подтверждения прогностической ценности «грейда» потерпели неудачу. Было пересмотрено прогностическое значение клинической стадии и размеров опухоли как наиболее постоянных факторов клинического исхода у этих пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет 35%, но более отдаленные результаты существенно хуже: от 80 до 90% больных умирают от заболевания через 10-15 лет. Местные рецидивы, по разным данным, встречаются в 16-85% наблюдений этих опухолей. Рецидив — серьезный признак неизлечимости. Поражение лимфатических узлов встречается нечасто и варьирует в интервале 5-25%, обычно чаще в опухолях с локализацией в поднижнечелюстной СЖ, что связано, скорее, с прямым распространением опухоли на лимфатический узел, а не с метастазированием. Отдаленные метастазы наблюдаются в 25-55% случаев АКК, чаще других поражаются легкие, кости, головной мозг и печень. Лишь 20% пациентов с отдаленными метастазами живут 5 лет и больше.
Влияние периневральной инвазии на выживаемость носит противоречивый характер. Широкое радикальное
местное иссечение с последующим облучением или без него — метод терапии выбора. Только лишь лучевая терапия или сочетание ее с химиотерапией влечении рецидивов и/или метастазов дает ограниченный успех. Тем не менее, лучевая терапия улучшает результаты при местном воздействии на микроскопически остаточную опухоль. Ценность химиотерапевтического метода лечения при АККограничена и нуждается в дальнейшем изучении.
Эпителиально-миоэпителиальная карцинома. Злокачественная опухоль, состоящая из двух типов клеток в различных соотношениях, которые обычно образуют структуры типа протоков. Бифазная морфология представлена внутренним слоем выстилки протоков — клетками эпителиального типа и наружным слоем светлых клеток миоэпителиального типа. Код — 8562/3.
Синонимы: аденомиоэпителио-ма, светлоклеточная аденома, богатая гликогеном аденома, богатая гликогеном аденокарцинома, светлоклеточ-ная аденокарцинома.
Эпителиально-миоэпителиальная карцинома встречается в 1 % всех опухолей СЖ Чаще болеют женщины — 2:1. Возраст больных находится в диапазоне между 13 и 89 годами; пик заболеваемости наблюдается в возрастной группе 60-70 лет. В педиатрической практике описано 2 случая заболеваний. Локализуется эпителиально-миоэпителиальная карцинома чаще в больших СЖ особенно в околоушной СЖ (60%), но также могут поражаться и малые СЖ ротовой полости, верхних дыхательных и пищеварительных путей.
Клиническая картина эпителиально-миоэпителиальной карциномы представлена безболезненной, медленно
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 99
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
растущей опухолью. Возникая в малых СЖ, опухоль нередко изъязвляется, представляя собой подслизистые узлы с нечеткими краями. Быстрый рост и/ или болезненность лицевого нерва предполагают наличие участков опухоли с низкой степенью дифференцировки.
Макроскопически эпителиально-миоэпителиальная карцинома характеризуется как многоузловое образование с экспансивным типом роста в краях и отсутствием истинной капсулы. Поверхность опухоли дольчатая, солидная. Могут присутствовать кистозные полости. Опухоль малых СЖ плохо отграничена от окружающих тканей.
Гистологически эпителиально-миоэпителиальная карцинома имеет дольчатый тип роста со смешанным — тубулярным и солидным — типом структуры (рис. 3.9 а). Папиллярные и кистозные участки могут идентифицироваться в 20% случаев. Опухоли малых СЖ могут инфильтрировать окружающие ткани. Изъязвление покрывающей опухоль слизистой оболочки встречается примерно в 40% случаев.
Патогномоничный гистологический признак эпителиально-миоэпителиальной карциномы — наличие двухслойных протоковых структур. Внутренний слой сформирован одним рядом кубических клеток с плотной мелкозернистой цитоплазмой и центральным или базальным расположением ядер. Наружный слой может быть представлен одним или несколькими слоями полигональных клеток с четко выраженными границами. Цитоплазма имеет характерный светлый вид, а ядро — слегка эксцентричное, везикулярное. Двухслойный тип структуры сохраняется и в кистозных и папиллярных участках, но солидные
участки могут быть сформированы исключительно светлыми клетками. Гиалиновая основная мембрана, окружающая дольки опухоли, придает им органный вид. Органные структуры — различных размеров с трубочками в центре, выстланными очень мелкими, кубоидальными и бесформенными, темными эпителиальными клетками. Их ядра большие, темноокрашенные, содержат две-три нуклеолы. Цитоплазма — скудная, митозы — редки. Эти клетки сходны с клетками междолькового протока нормальной СЖ Они содержат немного органелл и продуцируют небольшое количество секрета. ШИК-позитивные, гиалиновые эозинофильные пучки материала, наподобие базальной мембраны, окружают протоковые структуры и разделяют светлые клетки в солидных участках. Клетки наружного слоя богаты гликогеном и другими органеллами. Они показывают миоэпителиальную дифференцировку. Ядра светлых клеток мелкие, овальные или веретеновидные и локализуются рядом с базальной мембраной и параллельно ей. Имеются некоторые опухоли, в которых светлые клетки преобладают и их солидная структура напоминает гипернефрому, паратиреоидную аденому, или светлоклеточный тип ацинозно-клеточной карциномы. Ранее эти опухоли классифицировали как миоэпителиальные аденомы или протоковые карциномы. Характерны инфильтративный рост и метастазирование.
Коагуляционный некроз в центральных отделах опухолевых узлов встречается нечасто. В редких случаях могут наблюдаться плоскоклеточная метаплазия и веретеновидные клетки, а также онкоцитарные изменения клеток внутреннего слоя протоковых структур.
100 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.9.
Эпителиально-миоэпителиальная карцинома а — тубулярные структуры выстланы двухрядным эпителием, х 100: б — дедифферен-цированный вариант эпителиально-миоэпителиальной карциномы — типичные участки эпителиально-миоэпителиальной карциномы перемежаются с недифференцированными участками, х200
Периневральная и сосудистая инвазия встречаются часто, также может наблюдаться и инвазия в подлежащую кость.
В светлоклеточной популяции эпителиально-миоэпителиальной карциномы могут определяться от 0 до 1 -2 митозов в поле зрения. Описаны редкие случаи дедифференцировки (рис. 3.9 б).
Иммуногистохимический профиль эпителиально-миоэпителиальной карциномы: миоэпителиальные маркеры (гладкомышечный актин, YYF35, рбЗ, и/или кальпонин) окрашивают светлоклеточную часть опухоли, люминальные клетки окрашиваются цитокера-тинами. Дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной карциномы проводится со всеми опухо-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 101
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
лями СЖ, преимущественно сформированными светлыми клетками: плеоморфной аденомой, миоэпителиомой, онкоцитомой, мукоэпидермоидным раком. Дифференциальный диагноз со светлоклеточной карциномой БДУ основывается на демонстрации нежных амилоидоподобных депозитов в строме и отсутствии миоэпителиальных маркеров. Метастазы рака почки или щитовидной железы исключаются путем иммуногистохимического исследования: CD 10 и высокомолекулярных цитокератинов в первом случае, тиреоглобулина — во втором.
Фокус эпителиально-миоэпителиальной карциномы может обнаруживаться внутри карциномы, растущей из плеоморфной аденомы, как часть карциноматозного компонента.
Проводимые генетические исследования не выявили специфичных изменений кариотипа. Более того, часть опухолей обладает нормальным кариотипом.
Прогностически рецидивы возникают примерно в 40%, а метастазы — в 14% наблюдений. Наиболее частая локализация метастазов — шейные лимфатические узлы, легкие, печень и почки. От заболевания и его осложнений умирает до 10% пациентов. 5- и 10-летняя выживаемость составляет соответственно 80 и 72%.
С более неблагоприятным прогнозом связаны размеры опухоли и быстрый рост. Главным прогностическим фактором является состояние краев раны после иссечения опухоли. В малых СЖ прогноз хуже, что, вероятно, связано с трудностями, а порой и невозможностью радикального удаления опухоли. Атипия ухудшает прогноз при наличии ее признаков в 20% и более опухолевых клеток. Анеуплоидия,
высокий митотический индекс, участки дедифференцировки предвещают худший исход, метастазы и рецидивы при них развиваются у 70% и более пациентов.
Светлоклеточная карцинома БДУ — злокачественная эпителиальная опухоль, состоящая из однородной популяции клеток, имеющих при стандартном окрашивании гематоксилином и эозином оптически светлую цитоплазму. Вследствие того, что многие опухоли СЖ постоянно или часто имеют светлоклеточный компонент, светлоклеточная карцинома отличается от них мономорф-ностью светлоклеточной популяции и отсутствием каких-либо характерных для других опухолей СЖ признаков. Код - 8310/3.
Синонимы-. светлоклеточная аденокарцинома, гиалинизирующая светлоклеточная карцинома.
Светлоклеточную карциному БДУ можно спутать с эпителиально-миоэпителиальным раком, который даже описывали как светлоклеточную карциному.
Пик заболеваемости светлоклеточной карциномой приходится на 40-70 лет, опухоль практически не встречается у детей. В отношении пола не наблюдается никакой предрасположенности.
Локализуется светлоклеточная карцинома чаще всего в малых СЖ полости рта. При этом наиболее часто поражается нёбо, хотя опухоль может встретиться в железах слизистой оболочки щек, языка, дна полости рта, губ, ретромолярной и тонзиллярной области.
Клинически единственным постоянным признаком является появление припухлости; боль и изъязвление слизистой оболочки встречаются гораз
102 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
до реже. Сообщают, что до момента постановки диагноза опухоль может существовать у пациента от 1 мес до 15 лет.
Макроскопически, несмотря на сравнительно небольшие размеры (обычно не более 3 см в диаметре), опухоль не имеет четких границ, и нередко имеются признаки инфильтрации окружающих тканей — слюнной железы, слизистой оболочки, мягких тканей, костей и нервов. Поверхность разреза — сероватобелесоватая.
Гистологически светлоклеточная карцинома характеризуется однообразной популяцией круглых или полигональных клеток со светлой цитоплазмой. В редких случаях небольшой процент клеток имеет бледную оксифильную цитоплазму. Ядра расположены эксцентрично, имеют округлую форму, часто содержат мелкие ядрышки. С помощью ШИ К-реакции можно выявить различное количество гликогена в цитоплазме опухолевых клеток. Некоторые авторы выделяют, согласно этому признаку, так называемую «светлоклеточную карциному, богатую гликогеном». При окраске муцикармином внутр и цитоплаз магические муцины обычно отсутствуют. Опухолевые клетки формируют пучки, гнезда, солидные очаги — протоковые структуры в светлоклеточной карциноме отсутствуют. Фигуры деления — редки, но в некоторых опухолях отмечаются признаки умеренного ядерного полиморфизма. В гиалини-зирующем типе светлоклеточной карциномы строма состоит из широких пучков коллагена, а в других типах — представлена тонкими фиброзными септами, которые могут быть клеточными или слабо коллагеновыми. Светлоклеточная карцинома не име
ет капсулы и обладает признаками инфильтративной опухоли.
Иммуногистохимически светлоклеточная карцинома, хотя бы фокально, позитивна к цитокератину. Экспрессия белка S-100, виментина, GFAP и актина носит вариабельный характер. При наличии гистологических и иммуногистохимических признаков миоэпителиальной дифференцировки опухоль лучше классифицировать как светлоклеточный вариант миоэпителиомы или миоэпителиального рака.
Электронная микроскопия выявляет плотные соединения, десмосомы, то-нофиламенты, микроворсинки и базальную мембрану, т.е. признаки протоковой дифференцировки.
Таким образом, гистогенез светлоклеточной карциномы, как подтверждают ультраструктурные данные, связан с протоковой, а не с миоэпителиальной дифференцировкой.
Прогноз светлоклеточной карциномы очень хороший. Небольшое количество опухолей дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и, что гораздо реже — в легкие. Случаев с летальным исходом отданного заболевания не описано.
Аденокарцинома БДУ -злокачественная эпителиальная опухоль, демонстрирующая признаки протоковой дифференцировки (рис. 3.10) и не имеющая признаков других форм рака СЖ, а также плеоморфной аденомы. Модифицированная формулировка «БДУ» должна обязательно включаться, поскольку большинство других форм рака СЖ также являются аденокарциномами. Код - 8140/3.
Синонимы-, такие опухоли часто называли смешанными или неклассифицированными аденокарциномами, или просто — аденокарцинома.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 103
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.10. Аденокарцинома БДУ. Видны признаки протоковой дифференцировки, х 100
Эти опухоли не следует группировать вместе с новообразованиями, возникающими из серомукозных желез носовой полости, придаточных пазух или гортани, так как здесь они проявляют более агрессивное биологическое поведение.
Макроскопически аденокарцинома БДУ часто частично, имеет хорошо выраженную границу, но многие участки по периферии неправильной формы и без четких границ. С белесоватой или желтоватой поверхностью разреза могут контрастировать поля некрозов и кровоизлияний.
Гистологически данная опухоль характеризуется наличием тубулярных или железистых структур, инфильтративным ростом в паренхиму железы или в окружающие ткани, но отсутствием других признаков, присущих остальным аденокарциномам СЖ Существует значительное разнообразие структурных типов опухолей. В некоторых опухолях видны мелкие сливающиеся гнезда или пучки опухолевых клеток, в других — крупные отдельные островки, разделенные трабекулами фиброзной соединительной ткани,
а также крупные солидные, богатые клетками, поля. В последнем случае имеется мало соединительной ткани в строме.
Протоковая дифференцировка широко распространена в высоко- и умереннодифференцированных аденокарциномах, но гораздо менее заметна в низкодифференцированных опухолях. Мелкие кисты иногда присутствуют в случаях большого количества протоковых структур. В большинстве опухолей преобладают кубические или овальные клетки, но рассеянные онкоцитарные или светлые клетки также иногда обнаруживаются. Могут иметь место мелкие отложения эозинофильного внеклеточного материала и экстрацеллюлярного муцина
В отличие от большинства других аденокарцином СЖ, цитологические различия важны для определения степени дифференцировки опухоли. Высокодифференцированные опухоли демонстрируют минимальные различия в размерах и форме ядер, плотности окраски и редкие митозы. В некоторых случаях морфология ядер
104 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

предполагает доброкачественность процесса, а определение его злокачественности основывается преимущественно на выявлении инвазивного роста. Умереннодифференцированные опухоли показывают ядерный полиморфизм и более частые митотические фигуры. Низкодифференцированные опухоли имеют увеличенные в размерах, плеоморфные и гиперхромные ядра, очаговые некрозы, частые и атипические митозы. Наличие протоковой дифференцировки помогает отличить их от недифференцированного рака.
Дифференциальный диагноз. Из-за отсутствия патогномоничных гистологических признаков следует иметь в виду возможность наличия метастатической аденокарциномы. Для постановки диагноза может быть полезно иммуногистохимическое исследование, следует помнить о возможности реакции с ПСА.
Гистогенетически аденокарциномы связывают с различными клеточными элементами протоков СЖ, что обусловливает разнообразие выделяемых форм аденокарцином в современной гистологической классификации.
Макроскопически имеют вид узла или диффузного инфильтрата, иногда — вид кистозной полости.
Микроскопически — железистые структуры, в которых слои клеток разнообразны: внутренний слой напоминает выстилку протока; наружные слои имеют хаотичное расположение.
Базальноклеточная аденокарцинома представляет собой сочетание опухолевых клеток с базалоидной направленностью структурно — функциональной дифференцировки. Построенная из базалоидных эпителиальных клеток, базальноклеточная аденокарцинома гистологиче
ски и цитологически сходна с базальноклеточной аденомой, но является инфильтративной эпителиальной опухолью с возможностью метастазирования. Код — 8147/3.
Синонимы: базалоидная карцинома СЖ, злокачественная базальноклеточная аденома, злокачественная базальноклеточная опухоль, базальноклеточный рак.
Те опухоли у детей, о которых сообщалось, что они являлись базальноклеточной аденокарциномой или опухолями-гибридами, в настоящее время лучше классифицировать, как сиалобластому.
Макроскопически поверхность разреза опухоли варьирует по цвету от серовато-белесоватого до коричневато-буроватого; обычно гомогенная, хотя некоторые опухоли имеют кистозные изменения. Базальноклеточная аденокарцинома всегда не инкапсулирована, но в некоторых случаях имеется очень четкая граница, хотя в большинстве случаев видны признаки инфильтративного роста. Опухоль содержит слои, гнезда и трабекулы из мелких бесформенных базалоидных клеток с палисадообразным расположением; видны митозы. В некоторых местах клетки плеоморфные, плотно упакованы или веретенообразные, образующие солидные поля. В их солидных базалоидных структурах находят мел кие трубчатые просветы. Характерная черта этой опухоли — плотная гиалиновая строма, особенно вокруг фокусов раковых инфильтратов. Базальная мембрана, окружающая гнезда и трабекулы, может не прослеживаться. Слизистая секреция клеток отсутствует. Гистологически базалоидные эпителиальные клетки варьируют по внешнему виду от мелких темных до крупных светлых
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 105
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.11 . Базальноклеточная аденокарцинома: а — солидно-мембранозный вариант. Слева в углу — очаг некроза, х 100; б — сосудистая инвазия опухали, х 200
и бледноокрашенных; формируют различные структуры, среди которых различают солидный, мембранозный (рис. 3.11 а), трабекулярный и тубулярный типы.
Солидный тип является наиболее частым, в нем гнезда различной формы и размеров разделены тонкими септами или толстыми пучками богатой коллагеном стромы. В мембранозном типе опухоль продуцирует
большое количество эозинофильного гиалинизированного материала базальных мембран, который образует межклеточные включения и периферические мембраны. Соединяющиеся между собой пучки базалоидных клеток характеризуют трабекулярный тип структуры. При тубулярном типе среди базалоидных клеток имеются люминальные пространства. В некоторых опухолях обнаруживаются
106 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
фокусы плоскоклеточной дифференцировки. Ядра опухолевых клеток, расположенных по поверхности коллагеновой стромы, часто формируют палисадные структуры. Степень цитологической атипии и число митотических фигур разнятся от случая к случаю, но чаще — минимально. Инфильтрация паренхимы околоушной СЖ кожи, скелетной мышцы или расположенной вокруг железы жировой клетчатки опухолевыми клетками помогает отличить базальноклеточную аденокарциному от базальноклеточной аденомы. Эту опухоль невозможно спутать с АКК, так как ее солидные протоковые и трабекулярные участки отличаются от таковых в аденоиднокистозной карциноме. Сосудистая и периневральная инвазия обнаруживаются примерно в четверти наблюдений (рис. 3.116).
Иммуногистохимическое окрашивание вариабельно среди базальноклеточных аденокарцином. Опухолевые клетки обычно позитивны к цитокератинам и часто лишь фокально реактивны в отношении эпителиального мембранного антигена (ЭМА), белка S-100, РЭА. Ограниченная реактивность гладкомышечного актина и виментина подтверждает миоэпителиальную дифференцировку некоторых клеток.
Злокачественные опухоли с сальной дифференцировкой
Сальная карцинома — злокачественная опухоль, состоящая из сальных клеток разной степени зрелости, которые собраны в пучки и/или гнезда с различной степенью полиморфизма, ядерной атипии и инвазивности. Код - 8410/3.
Частота встречаемое™ сальной карциномы имеет два возрастных пика — после 20 лет и между 60 и 70 годами (возраст пациентов варьирует от 1 7 до 93 лет). Соо™ошение по полу практочески равное. В отличие от сального рака кожи, не отмечено повышенного риска развития мета- или синхронного рака других локализаций у пациентов с сальной карциномой СЖ
Почто в 90% случаев сальная карцинома возникает в околоушной СЖ, остальные редкие наблюдения касаются полос™ рта, язычка мягкого нёба, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ, надгортанника.
Обычно опухоль проявляется болезненной припухлостью, изредка с фиксацией кожи над ней, с различной степенью выраженное™ симптомами паралича лицевого нерва.
Макроскопически опухоль варьирует в размерах от 0,6 до 8,5 см. Цвет новообразования — желтоватый, серовато-буроватый, сероватобелесоватый, белесоватый или бледно-розовый. Опухоль хорошо отграничена или час™чно инкапсулирована, с выбухающими и местно — инфильтрирующими краями.
Гистологически сальная карцинома состоит из множества крупных фокусов и гнезд или пучков клеток с ги-перхромными ядрами и обильной светлой эозинофильной цитоплазмой. Клеточный полиморфизм и атопия присутствуют в различной степени и, естественно, в более выраженной, чем в сальной аденоме. Плоскоклеточная дифференцировка — частый признак. Могут встречаться поля с базалоидной дифференцировкой, особенно на периферии клеточных гнезд. Очаги некроза и фиброза встречаются часто. Периневральная инвазия видна
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 107
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
более чем в 20% опухолей, в то время как сосудистая — очень редко. Иногда можно увидеть онкоциты и гигантские клетки типа инородных тел вместе с гистиоцитами, однако лимфоидная ткань с фолликулами или субкапсулярными синусами в этой опухоли не встречается.
В отношении прогноза отметим, что метод терапии выбора — широкое хирургическое удаление опухоли на ранних стадиях процесса. Лучевая терапия рекомендуется при высокозлокачественных опухолях и в далеко зашедших стадиях заболевания. Общая 5-летняя выживаемость составляет 62%, что лишь немного ниже таковой при аналогичных опухолях, локализующихся в коже и орбите.
Сальная л имфаденокарци-нома — злокачественный аналог сальной лимфаденомы. Это карцинома, растущая из сальной лимфаденомы. Код — 8140/3.
Синоним: рак из сальной аденомы.
Опухоль встречается крайне редко — на сегодняшний день описано менее 10 случаев. Все описанные больные были старше 60 лет.
Локализуется сальная лимфадено-карцинома в околоушной СЖ или прилежащем лимфатическом узле. Длительность анамнеза — свыше 20 лет.
Макроскопическая картина представлена опухолью желтоватобуроватого или серого цвета.
Гистологически эти опухоли частично инкапсулированы с признаками местной инвазии. Фокусы сальной лимфаденомы перемежаются с очагами клеток плеоморфной карциномы, демонстрируя различной степени выраженности инвазивный рост. Злокачественная часть опухоли представлена различными структурами — от
сального рака до низкодифференцированного рака с участками протоковой дифференцировки, фокусами, напоминающими аденоидно-кистозный или миоэпителиальный рак. Может встречаться периневральная инвазия, скопления гистиоцитов и гигантские клетки типа инородных тел. В части опухоли, представленной лимфаденомой, признаков клеточной атипии не обнаруживается.
Цистаденокарцинома -редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся преимущественно кистозным типом роста, при котором часто обнаруживаются сосочковые разрастания в просвете кист. Опухоль лишена каких-либо специфических гистологических черт, характерных для других типов опухолей СЖ с кистозным типом роста. Новообразование считается злокачественным аналогом доброкачественной циста-деномы. Код — 8440/3.
Синонимы-, папиллярная цистаденокарцинома, продуцирующая слизь железисто-сосочковая («неэпидермоидная») карцинома, злокачественная папиллярная цистаденома и нёбная сосочковая аденокарцинома низкой степени злокачественности.
Макроскопически опухоль представлена множеством кистозных полостей различного размера, часто заполненных слизистым содержимым. Цистаденокарцинома — частично отграниченная опухоль, размеры ее варьируют в интервале от 0,4 до 6 см.
Гистологически цистаденокарцинома обычно имеет четкие границы, но не инкапсулирована. Множество беспорядочно расположенных кист, заполненных частично муцином, имеют различные размеры и форму и разделены пучками соединительной ткани. Мелкие солидные опухолевые
108 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
островки или структуры типа протоков могут обнаруживаться между кистами или на выпячивающейся фронтальной поверхности опухоли. Примерно в 75% случаев в просветах кист видна разной степени выраженности сосочковая пролиферация. В других случаях клеточные типы, составляющие эпителиальную выстилку, включают в себя чаще мелкие и крупные кубические, а также призматические клетки, хотя также можно заметить слизистые, светлые и онкоцитарные элементы. В опухолях с преобладанием цилиндрических, призматических клеток чаще выявляются папиллярные структуры внутри просветов, они имеют так называемый «гастроинтестинальный» вид, хотя клетки не окрашиваются нейтральными муцинами. Несмотря на то, что ядрышки заметны, ядра имеют мономорфный вид, и митозы также редки. Ориентиром для правильного диагноза служит наличие кист и мелких структур типа протоков, которые инфильтрируют фокально паренхиму СЖ и окружающую соединительную ткань. Присутствие кровоизлияний и грануляционной ткани достаточно частое явление.
Дифференциальный диагноз при цистаденокарциноме проводится с цистаденомой, что может иногда представлять трудности, и основывается целиком и полностью на наличии признаков инвазивного роста в СЖ и прилежащие ткани. Большую помощь в диагностике оказывает исследование множества серийных срезов. При высокодифференцированной МК может быть кистозный тип структуры, но, в отличие от цистаденокарциномы, присутствует обычно широкое разнообразие клеточных типов и полей, скорее солидного, чем кистозного вида. Папиллярный кистозный вари
ант АКК имеет всегда фокусы ацинарной дифференцировки и более выраженную пролиферацию эпителия. Признаки плоскоклеточной дифференцировки в цистаденокарциноме встречаются очень редко.
Прогностически цистаденокарци-нома — злокачественная опухоль с низким потенциалом злокачественности, оптимальный метод лечения которой — радикальное оперативное вмешательство. Резекция кости показана лишь в случаях ее прямого поражения опухолью. По данным литературы, регионарные метастазы на момент постановки диагноза определяются лишь у 7,5% пациентов. Рецидивы возникают в среднем через 76 мес. после операции у 7,5% больных
Крибриформная циста-денокарцинома низкой степени злокачественности (КЦНЗ) — редкая кистозная пролиферативная опухоль, которая напоминает целый ряд заболеваний молочной железы — от протоковой атипичной гиперплазии до микропа-пиллярного и криброзного рака, протокового рака in situ.
Синоним: протоковый рак СЖ низкой степени злокачественности.
На сегодняшний день все опухоли, кроме одного случая — в мягком нёбе, были обнаружены в околоушной СЖ Среди пациентов с КЦНЗ преобладают женщины; соотношение женщин и мужчин — 2:1.
Клинически и макроскопически обычно у пациентов пожилого возраста обнаруживается кистозное образование в области околоушной СЖ
Гистологически КЦНЗ лишена капсулы, состоит из единственной или множественных кист, в сочетании с внутрипротоковой пролиферацией. Кисты выстланы несколькими слоями
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 109
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ИИИИИИИИИИИИИШИИИИИИИ»ИИИИИИМ1ИЯИИМ1МУ№|ШиУХП-~7-.7'..:г-';'-,;~7; -.м- *
небольших пролиферирующих протоковых клеток с нежным ядерным хроматином и мелкими ядрышками. Внутри кистозных участков образуются крибриформные или криброзные структуры и, часто, анастомозирующие между собой, внугрикистозные микрососочки, содержащие фиброваскулярный стволик и выстилающие полости изнутри. Отдельные, более мелкие протоковые структуры выполнены в различной степени пролиферирующим протоковым эпителием, формирующим крибриформные микрососчковые и солидные участки. Общая картина новообразования очень похожа на атипичную протоковую гиперплазию в молочной железе или высокодифференцированный протоковый рак in situ. Множество поверхностных клеток содержит в цитоплазме микровакуоли апокринного типа (ШИК-положительные) и/или бледно-желтый пигмент, наподобие липофусцина. Можно увидеть фокусы инвазии в окружающую ткань, реактивное воспаление и десмопластическую реакцию. Периневральная или сосудистая инвазия обычно отсутствует. Клеточный полиморфизм или фигуры митоза обычно отсутствуют, а поля некроза встречаются крайне редко. Изредка в опухоли может наблюдаться переход цитологических признаков от низкой к промежуточной или высокой степени злокачественности, что выражается в увеличении количества митозов и появлении полей некроза.
Иммуногистохимический профиль КЦНЗ включает в себя выраженную диффузную экспрессию белка S-100. Миоэпителиальные маркеры (кальпо-нин или гладкомышечный актин) выявляют клетки, выстилающие кистозные полости, подтверждая внутрипротоковое происхождение каждой из этих
опухолей. В пролиферативном компоненте не обнаруживается клеток с миоэпителиальными признаками. Изучение экспрессии гена HER2-2/neu позволяет говорить о том, что в отношении этого маркера все опухоли постоянно отрицательны.
Первоначально КЦНЗ была описана, как высокодифференцированный вариант протокового рака СЖ. Тем не менее, поскольку не накоплено достаточное количество данных, определенно связывающих это новообразование с протоковым раком, и поскольку часто в нем имеется выраженный кистозный компонент, ВОЗ относит КЦНЗ к варианту цистадено-карциномы.
В дифференциальной диагностике КЦНЗ необходимо исключать следующие опухоли: папиллярно-кистозный вариант ацинозно-клеточного рака и другие варианты цистаденокарцино-мы. Папиллярно-кистозный вариант АК содержит вакуолизированные клетки, похожие на микровакуолизированные клетки при КЦНЗ. Тем не менее вакуоли у последней меньше по размерам и связаны желтым или бурым пигментом, в то время как в первом случае можно обнаружить фокусы клеток, содержащих ШИК-позитивные гранулы. Обычная цистаденокарцинома отличается от КЦНЗ отсутствием внутрипротоковой пролиферации, золотисто-бурого пигмента, солидных участков клеток, общей схожести с атипической протоковой гиперплазией молочной железы или протокового рака in situ. Цистаденокарцинома имеет тенденцию к инвазивному росту, в то время как КЦНЗ обычно ограничена пределами кист.
Оптимальный метод лечения — хирургическое удаление опухоли. Несмотря на малое количество наблюдений с отдаленными результатами,
110 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
не отмечено ни одного случая рецидива на сегодняшний день. Однако для утверждения достоверно хорошего прогноза необходимо накопление материала гораздо большего объема.
Муцинозная аденокарцинома — редкая злокачественная опухоль, состоящая из эпителиальных кластеров с крупными озерами экстрацеллюлярного муцина. Муцинозный компонент обычно занимает основную часть опухолевой массы. Код - 8480/3.
Макроскопически муцинозная аденокарцинома имеет узловое строение и слабовыраженные границы. Поверхность разреза серовато-белесоватая, содержит множество кистозных полостей, заполненных тягучим желеобразным содержимым.
Гистологически опухоль состоит из неправильной формы гнезд и групп неопластических клеток, плавающих в заполненных слизью кистозных полостях, разделенных пучками соединительной ткани. Опухолевые клетки имеют кубическую, цилиндрическую или неправильную форму, цитоплазма их обычно светлая, а ядра — гиперх-ромные, расположены центрально. Ядра опухолевых клеток могут демонстрировать атипию, но фигуры деления — очень редки. Клетки новообразования собраны в группы (кластеры) и имеют тенденцию образовывать вторичные просветы или неполные структуры протокового вида. Образующие слизь клетки могут строить сосочковые структуры, вдающиеся в озера слизи. Также могут присутствовать островки опухолевых образующих слизь клеток типа ацинусов. Внутриклеточное и внеклеточное слизистое содержимое ШИК-позитивно и также окрашивается альциановым синим и муцикармином.
Иммунопрофиль клеток муцинозной аденокарциномы — панцитоке-ратин, а также цитокератины 7,8, 18 и 19, т.е. те, которые обычно обнаруживаются в простом эпителии. Примерно в 10-20% случаев обнаруживается позитивная реакция с цитокератинами 4 и 13. Опухолевые клетки негативны по экспрессии цитокератинов 5/6, 10, 14, 17 и гладкомышечного актина.
Электронная микроскопия позволяет выявить в плотно упакованной цитоплазме опухолевых клеток множество капель слизи низкой электронной плотности. Также обнаруживаются серозно-мукозные капли. На стороне клеток, обращенных к просвету, можно увидеть беспорядочно расположенные микроворсинки.
Дифференциальный диагноз при муцинозной аденокарциноме включает в себя мукоэпидермоидный рак, богатый муцином вариант протокового рака СЖ и цистаденокарцино-му. В МК можно увидеть экстравазаты слизи, но сама опухоль состоит из эпидермоидных и промежуточных клеток. В цистаденокарциноме и АК встречаются кистозные полости, выстланные эпителием, однако озера внеклеточной слизи не характерны для этих опухолей.
В прогностическом отношении следует заметить, что муцинозная аденокарцинома не чувствительна к лучевой терапии и имеет склонность к рецидивам и метастазированию в регионарные лимфатические узлы.
Онкоцитарная карцинома характеризуется пролиферацией цитоморфологически злокачественного онкоцитарного и аденокарци-номатозного структурного фенотипа, включая его инфильтративные качества. Эта опухоль может возникать de novo, но обычно обнаруживается в
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 1 1 1
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
связи с предсуществующей онкоцитомой. Доброкачественная на вид онкоцитома, которая дает метастазы и рецидивирует, обозначается как онкоцитарная карцинома, несмотря на отсутствие клеточных признаков злокачественности. Код — 8290/3.
Макроскопически опухоль имеет плотную консистенцию, гомогенная, лишена капсулы, на разрезе — от серого до бурого и красно-коричневого цвета, иногда с очагами некроза.
Гистологически онкоцитарная карцинома представляет собой очаги, островки и гнезда из крупных округлых или полигональных клеток с нежной зернистой оксифильной цитоплазмой и округлым центрально расположенным ядром, нередко с выраженным ядрышком. Иногда встречаются многоядерные клетки. В некоторых опухолях могут встречаться протоковые структуры различного калибра. Опухолевые клетки образуют слои, столбчатые образования, трабекулы и дополнительно — железистые и псевдожелезистые поля. Гиалиновая строма опухоли инфильтрирована оксифильными гранулярными клетками. Онкоцитарная карцинома не имеет капсулы и часто инфильтрирует прилежащую мышцу, лимфатические сосуды и нервы. Характерны клеточная и ядерная атипия, полиморфизм. Опухолевые клетки захватывают периневральные структуры, инфильтрируют ткани, скелетные мышцы и сосуды. Они имеют незначительную керати-низацию или продукцию муцина. PAS-реакция и реакция с альциан-голубым являются негативными.
Ультраструктурные исследования, проведенные Lee и Roth (1976), показали, что структура злокачественной онкоцитомы не отличается от структуры доброкачественного варианта
опухоли. Только отсутствует базальная мембрана и иногда расширены межклеточные промежутки. Диагноз злокачественной онкоцитомы основывается на наличии дефекта инкапсуляции, местной, периневральной и васкулярной инвазии, регионарных и отдаленных метастазов.
Онкоцитарную природу клеток можно определить различными гистохимическими способами окраски, выявляющими митохондрии, а также использовать иммуногистохимический метод с антимитохондриальными антителами.
Иммуногистохимический метод помогает отличить онкоцитарную карциному от доброкачественной онкоцитомы. Используются антитела Ki-67, альфа-1 -антитрипсин.
Электронная микроскопия выявляет большое количество митохондрий, часто имеющих ненормальную форму и размеры. Внугрицитоплазматические просветы выстланы микроворсинками, также обнаруживаются капли липидов. К другим ультраструктурным признакам относятся почти непрерывная базальная пластинка, равномерно расположенные десмосомы и нарушение расположения крист в митохондриях.
Прогностически онкоцитарная карцинома относится к высокозлокачественным опухолям. Она характеризуется множественными местными рецидивами, наличием регионарных и отдаленных метастазов. По-видимому, наиболее значимый прогностический фактор — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Карцинома слюнного протока — агрессивная аденокарцинома, которая напоминает низкодифференцированный протоковый рак молочной железы. Код — 8500/3.
IWimr ЧП' ^ПГ г RIFг г г
112 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 3.12. Карцинома слюнного протока:
а — солидный и кри-бриформный тип структуры опухоли, Х100;
б — опухолевые эмболы в просветах сосудистых щелей, х200
CUHOHUMbl: КрибриформНЫЙ рак СЖ из экскреторных протоков, низкодифференцированный протоковый рак СЖ
Макроскопически карцинома слюнного протока обычно плотная, твердая, буроватая, белесоватая или сероватая опухоль с кистозным компонентом. Признаки инвазии в окружающую ткань СЖ обычно очевидны, но изредка встречаются опухоли.
которые могут выглядеть четко отграниченными. Карцинома слюнного протока может также развиваться в качестве злокачественного компонента при раке из плеоморфной аденомы, так что можно иногда увидеть и макроскопические признаки плеоморфной аденомы.
Для карциномы слюнного протока характерно периневральное распространение (60% случаев), склонность
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 1 1 3
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
к образованию опухолевых эмболов (31 % случаев). Большинство пациентов на момент диагноза уже имеют III или IV стадию заболевания. Часто встречаются регионарные метастазы (у 59% больных).
Гистологически карцинома слюнного протока напоминает внутрипротоковый и инфильтративный протоковый рак молочной железы, и по морфологии, и по цитологическим признакам. Диагностика «протокового заболевания» включает в себя обнаружение полиморфных эпителиоидных клеток с криброзным типом роста. Характерно формирование так называемых «римских мостиков» и присутствие комедо-некроза. Крибриформная опухоль инфильтрирует прилежащие ткани и дает метастазы (рис. 3.12) или же представляет собой полностью «внутрипротоковое поражение». Можно увидеть солидные и папиллярные участки, а также псаммомные тельца и признаки эпидермоидной дифференцировки. Цитологически эти клетки обладают обильной розовой цитоплазмой и крупными полиморфными ядрами с выраженным ядрышком и грубодисперсным хроматином. Цитоплазма также может быть эозинофильной, зернистого или онкоцитарного вида. Фигуры митоза обычно многочисленны. Бокаловидные клетки не встречаются. В редких случаях можно увидеть участки отчетливо выраженных веретеновидных клеток или саркома-подобного типа роста, как это бывает в протоковом раке молочной железы с метаплазией. Муцинозный вариант карциномы слюнного протока СЖ также был недавно описан. Опухоль состоит из участков, типичных для карциномы слюнного протока, но, кроме того, содержит озера слизи с островками раковых клеток. Описан еще и
другой вариант карциномы слюнного протока — с инвазивным микропапил-лярным компонентом.
Иммуногистохимически карцинома слюнного протока позитивна в отношении низко- и высокомолекулярных цитокератинов и таких маркеров, как РЭА, LeuM 1, ЭМА. Во всех карциномах слюнного протока СЖ отмечают выраженную ядерную экспрессию рецептора андрогенов. Карцинома слюнного протока фокально позитивна в отношении апокринового маркера GCDFP-15 и митохондриального антигена, но, как правило, негативна в отношении белка S-100, миоэпителиальных маркеров, рецепторов эстрогенов и прогестерона. Наблюдается вариабельная экспрессия простатических маркеров — простатического специфического антигена и простатической кислой фосфатазы. Пролиферативный индекс MIB-1 высокий, в среднем 43% (от 25 до 80%). В большинстве карцином слюнного протока выявляется четкое мембранное окрашивание на протеин Her-2/neu.
Дифференциальная диагностика при карциноме слюнного протока проводится, прежде всего, с метастатическим поражением СЖ при раке молочной железы и плоскоклеточном раке, с онкоцитарным и мукоэпидермоидным раком. Несмотря на кажущееся на первый взгляд сходство с плоскоклеточным раком, этот диагноз можно исключить, как только будут видны инфильтративные криброзные структуры. Бокаловидные клетки при карциноме слюнного протока не обнаруживаются (вдали от участков внутрипротоковой бокаловидной метаплазии), исключая тем самым мукоэпидермоидный рак.
Молекулярно-генетические исследования карциномы слюнного прото
1 14 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ка свидетельствуют о высокой частоте потери гетерозиготности в хромосомах 6q, 16q, 17q и 17р. Также в карциноме слюнного протока отмечается амплификация гена Her-2/neu. Мутации и гиперэкспрессия гена ТР53 встречаются часто. С прогрессией карциномы слюнного протока связана также инактивация гена CDKN2A/p 16, который содержится в локусе 9q21.
Прогностически карцинома слюнного протока — одна из самых агрессивных и злокачественных опухолей СЖ Рецидивы развиваются в 33% случаев, отдаленные метастазы наблюдаются еще чаще — в 46% случаев. Локализация отдаленных метастазов — легкие, кости, печень, головной мозг и кости. Свыше 65% пациентов умирают в период времени от 5 мес. до 10 лет, обычно — через 4 года после установления диагноза. Клиническое течение карциномы слюнного протока характеризуется ранним появлением отдаленных метастазов. Достоверные прогностические параметры — размеры опухоли, наличие отдаленных метастазов и гиперэкспрессия гена Her-2/neu, в то же время ДНК-анеуплоидия, экспрессия протеина р53 и пролиферативная активность опухоли — показатели, не имеющие четкой корреляции с исходом заболевания. Микропапиллярный гистотип является самым агрессивным, в то же время гистологический вариант, богатый муцином, протекает приблизительно так же, как и обычный (типичный) вариант карциномы слюнного протока.
Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (ПАНСЗ) — злокачественная эпителиальная опухоль, характеризующаяся цитологической однородностью,
морфологическим разнообразием, инфильтративным типом роста и низкой возможностью метастазирования. Код - 8525/3.
Синонимы: рак концевых протоков, дольковый рак.
Макроскопически ПАНСЗ чаще всего представляет собой плотный, четко отграниченный, но не инкапсулированный, желтовато-буроватый дольчатый узел, достигающий в среднем 2,2 см в наибольшем измерении.
Гистологически ПАНСЗ характеризуется цитологической однородностью, морфологическим разнообразием, инфильтративным типом роста. Опухолевые клетки — малых и средних размеров, однообразной формы, с размытыми контурами, минимально гиперхромными овальными ядрами, в которых лишь изредка встречаются ядрышки. Митозы встречаются редко, некротические изменения также не характерны.
Патогномоничным признаком этой карциномы является разнообразие морфологических типов архитектуры среди данной группы опухолей и в пределах одной и той же опухоли. Главные гистологические типы структуры: 1) дольковый (дольчатый); 2) сосочковый или папиллярно-кистозный (как правило, фокальный); 3) криброз-ный — участки обычно напоминают таковые в АКК; 4) трабекулярный или мелкопротоковый, выстланный одним слоем кубических клеток. Эти клетки формируют концентрические мишеневидные структуры вокруг кровеносных сосудов и нервов. Можно обнаружить фокусы онкоцитарных, плоскоклеточных, светлых или муцинозных клеток. Строма может быть с очаговым гиалинозом или муцинозными изменениями. Несмотря на «безвредный» цитологический вид, данное

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 115
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
новообразование всегда инфильтрирует прилежащие мягкие ткани и лишено капсулы. Склонность к периневральной инвазии характерна для ПАНСЗ. В опухолях нёба или нижней челюсти можно увидеть инвазию прилежащей кости.
Иммуногистохимически ПАНСЗ позитивна к цитокератинам (100%), ви-ментину (100%), белку S-100 (97%), РЭА (54%), глиальному кислому фибриллярному белку (15%), общему актину (13%) и ЭМА (12%). Экспрессия галектина-3, как сообщают, имеет значение для ПАНСЗ. В большинстве случаев ПАНСЗ наблюдается гиперэкспрессия Вс1-2.
Дифференциальный диагноз при ПАНСЗ включает в себя плеоморфную аденому и АКК, особенно на материале биопсий небольших размеров. В отличие от ПАНСЗ, плеоморфная аденома — почти всегда хорошо отграниченная опухоль, состоит из пролиферирующих стромальных, эпителиальных и миоэпителиальных клеток. У нее нет инфильтративных свойств ПАНСЗ. Хотя миксоидная ткань присутствует в обеих опухолях, миксохондроидные и хондроидные участки, присутствующие в плеоморфной аденоме, не характерны для ПАНСЗ. Также типичные доброкачественные плазмацитоидные миоэпителиальные клетки, характерные для плеоморфной аденомы, локализующейся на нёбе, не типичны для ПАНСЗ. Окраска на глиальный кислый фибриллярный белок может быть полезна в дифференциальной диагностике между плеоморфной аденомой и ПАНСЗ. Различия между ПАНСЗ и аденоиднокистозной карциномой основываются в первую очередь на цитологических признаках. Клетки в ПАНСЗ кубической или призматической формы. Их
ядра пузырьковидные, а цитоплазма часто обильная, хорошо выраженная — эозинофильная без базалоидных признаков, характерных для АКК. Сосочковый и пучковый типы роста при АКК встречаются чрезвычайно редко. Более того, ПАНСЗ не имеет больших криброзных псевдокистоз-ных пространств, которые содержат базофильный материал — глико-замингликаны. Солидные клеточные поля при ПАНСЗ лишены того плеоморфизма, некрозов, обилия митотических фигур и множества тубулярных структур, характерных для солидного варианта АКК. Данные о возможности иммуногистохимического метода в определении различий между ПАНСЗ и АКР остаются противоречивыми, хотя некоторые различия описаны в больших сериях каждой опухоли.
Уровень пролиферации клеток при ПАНСЗ обычно ниже 6,4% (средние значения 1,6% и 2,4%). Тем не менее, в других работах отмечен высокий пролиферативный индекс — до 7%.
Молекулярно-генетические методы исследования ПАНСЗ предоставляют очень скудные данные. Чаще обнаруживаются изменения в хромосоме 12q, моносомия 22-й хромосомы. Цитогенетические исследования данной опухоли также часто обнаруживают нарушения в 1 2-й хромосоме, как со стороны плеча q, так и плеча р.
Прогностически общий уровень выживаемости пациентов с ПАНСЗ очень хороший. Местные рецидивы возникают не более чем в 9-17% случаев, а регионарные метастазы — в 9-15% случаев. Отдаленные метастазы возникают крайне редко. Летальность крайне низкая. Считается, что худший прогноз и большая частота возникновения метастазов в шейных лимфатических узлах связаны с гисто
1 16 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
логическим вариантом с преобладанием сосочковых структур. Явление дедифференцировки ПАНСЗ описано в литературе и связано с ухудшением прогноза. Однако такие дедифферен-цированные опухоли не следует исключать из рубрики ПАНСЗ. Лечение состоит в полном хирургическом иссечении. Пациентам с увеличенными шейными узлами проводится дополнительно шейная лимфодиссекция.
Миоэпителиальная карцинома — опухоль, состоящая практически исключительно из опухолевых клеток с миоэпителиальной дифференцировкой, характеризующаяся инфильтративным типом роста и способностью метастазировать. Данная опухоль представляет злокачественный аналог миоэпителиомы. Код - 8982/3.
Синоним-, злокачественная миоэпителиома.
Макроскопически миоэпителиальная карцинома лишена капсулы, но может расти узлом и иметь очень четкие границы. Размеры опухоли широко варьируют — от 2 до 10 см. Поверхность опухоли на разрезе имеет серовато-белесоватый цвет, может быть блестящей. В некоторых опухолях видны поля некроза и кистозной дегенерации.
Касаясь распространения миоэпителиальной карциномы, следует сказать, что опухоль может поражать прилежащую кость. Встречается периневральная и сосудистая инвазия. Регионарные и отдаленные метастазы встречаются нечасто, но могут проявиться позже, с течением болезни.
Гистологически миоэпителиальная карцинома характеризуется многодольчатой структурой. Тип клеток миоэпителиальной карциномы отражает свой доброкачественный аналог,
встречающийся при миоэпителиоме. Опухолевые клетки часто веретеновидные, звездчатой формы, эпителиоидного вида, плазмоцитоподобные (гиалиновые) или, изредка, вакуолизированные по типу перстневидных клеток. В других опухолях наблюдается тенденция к увеличению клеточного компонента, состоящего из веретеновидных клеток напоминающих саркому. Очень редко миоэпителиальная карцинома состоит из мономорфной популяции светлых клеток с миоэпителиальными признаками.
Опухолевые клетки могут формировать солидные или пучковые структуры, тип структуры может также быть трабекулярным или ретикулярным. Но также опухолевые клетки могут быть разобщены между собой обильной миксоидной или гиалинизированной стромой. Может встречаться кистозная или псевдокистозная дегенерация. Можно найти мелкие участки с плоскоклеточной дифференцировкой. Редко миоэпителиальная карцинома содержит протоковые структуры с просветами, выстланными клетками нелюминального типа. Опухоль, состоящая из довольно большого числа протоковых структур, выстланных большим количеством истинных люминальных клеток, не должна включаться в категорию «чистого» миоэпителиального новообразования.
В пределах одной и той же опухоли находят различные типы структуры и разнообразные виды клеток. Действительно, большинство миоэпителиальных карцином являются менее мономорфными, чем доброкачественная миоэпителиома. В них также может быть обнаружена повышенная митотическая активность. Клеточный полиморфизм тоже бывает заметным, могут выявляться некрозы. Тем не менее,
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
главное требование для установления диагноза — обнаружение признаков инфильтративного и деструктивного роста, и это именно то свойство, которое отличает миоэпителиальную карциному от доброкачественной миоэпителиальной опухоли.
Иммуногистохимически для миоэ-пителиальнойя карциномы характерна реактивность по отношению к цитокератинам и еще хотя бы одному какому-нибудь миоэпителиальному маркеру, например, гладкомышечному актину, GFAP, CD 10, кальпонину, тяжелым цепям гладкомышечного миозина.
Электронно-микроскопические критерии диагноза миоэпителиальной карциномы включают в себя продольно ориентированные 6-8 нм тонкие цитоплазматические филаменты с плотными фокальными тельцами, пи-ноцитозными пузырьками, десмосо-мами и полудесмосомами, базальную мембрану и промежуточные филаменты.
Полагают, что миоэпителиальная карцинома может возникать de novo, но следует подчеркнуть, что в половине случаев она развивается из предшествующей плеоморфной аденомы или доброкачественной миоэпителиомы, особенно из рецидивирующей.
1енетические исследования выявили нечастые нарушения в этой опухоли — приблизительно 25% случаев, преимущественно в виде различных хромосомных аберраций. Чаще других встречаются изменения в 8-й хромосоме.
Прогностические и предсказательные факторы. Миоэпителиальная карцинома — опухоль с агрессивным характером роста, и клинические результаты лечения ее различны. Приблизительно 73 пациентов умирают от этого заболевания, другая треть —
страдают от рецидивов опухоли, нередко повторных, и, наконец, еще одна треть — полностью излечиваются. Выраженный клеточный полиморфизм и высокая пролиферативная активность коррелируют с плохим прогнозом. Не наблюдается различий в клиническом поведении миоэпителиальной карциномы, растущей de novo и тех, которые развиваются из плеоморфных аденом и доброкачественных миоэпителиом.
Молекулярно-генетические методы показывают хромосомные нарушения в миоэпителиальных карциномах в 20-25% случаев, чаще относящиеся к изменениям в 8-й хромосоме.
Карцинома из плеоморфной аденомы — определяется действующей классификацией ВОЗ как «плеоморфная аденома, из которой возникла злокачественная опухоль». Код — 8941 /3.
Синонимы-, рак из доброкачественной смешанной опухоли, рак в плеоморфной аденоме, злокачественная смешанная опухоль.
Макроскопически опухоль имеет вид четко очерченного узла, имеет капсулу, которая в некоторых местах может быть дефектной, инфильтрированной или разрушенной опухолевыми массами. Средние размеры карциномы из плеоморфной аденомы обычно вдвое превышают таковые его доброкачественного аналога, варьируя, по разным данным, от 1,5 до 25 см. Опухоль не имеет четких границ, могут быть выражены признаки инвазивного роста. Иногда карцинома из плеоморфной аденомы имеет четкие границы, растет в виде рубца или выглядит полностью инкапсулированной.
На разрезе поверхность опухоли солидная, напоминает смешанную опухоль, но имеются очаги кровоиз
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
лияний, кистозной дегенерации и некротические участки, характерные для злокачественной опухоли.
Гистологически опухоль имеет картину плеоморфной аденомы с компонентами структуры различных карцином. Участки роста имеют вид солидной, железистой карциномы или эпидермоидного рака, но чаще всего необходимо дифференцировать ее с аденокарциномой и чешуйчатой карциномой. В некоторых местах аденокарцинома дифференцируется как чешуйчатый эпителий, принимая картину первичного мукоэпидермоидного рака средней и высокой степени злокачественности. К тому же железистая карцинома имеет тенденцию образовывать папиллярные, кистозные или трабекулярные структуры.
Злокачественная трансформация плеоморфной аденомы характеризуется появлением гиперхроматичных, цитологически различимых эпителиальных клеток в гиалиновой строме. Клетки инфильтрируют и разрушают структуру плеоморфной аденомы, захватывая нервы и сосуды. В некоторых местах опухоль имеет характер доброкачественной, но клеточный полиморфизм и фигуры митоза в других участках свидетельствуют о злокачественном характере.
В отдельных случаях преобладает миксоидное вещество, хондроидные гнезда состоят из больших гиперхром-ных хондробластов, перемешанных с эпителиальным компонентом плеоморфной аденомы в различной пропорции. Хондроидные и миксоидные зоны могут быть ошибочно расценены как элементы аденокарциномы. Встречаются области некроза, геморрагии и кальцификаты.
В некоторых участках веретенообразные клетки с вытянутым ядром и
обычно скудной цитоплазмой видны в строме. Веретенообразные клетки расположены диффузно или смешаны с гигантскими клетками, образуя псев-досаркоматозные участки.
Гистологически соотношение в опухоли доброкачественного и злокачественного компонентов различается существенно от случая к случаю. Иногда необходимо тщательное исследование всего материала, чтобы найти доброкачественный компонент, который в отдельных случаях может вообще не обнаруживаться. Однако если есть документальное подтверждение наличия в этом же месте удаленной хирургическим путем плеоморфной аденомы, то опухоль надо все равно классифицировать как карциному из плеоморфной аденомы.
Злокачественный компонент карциномы из плеоморфной аденомы чаще всего представлен низкодифференцированной аденокарциномой (типа протокового рака СЖ или БДУ) или недифференцированным раком. Тем не менее, может наблюдаться любая форма рака СЖ
Наиболее надежный диагностический критерий — инвазивный и деструктивный рост опухоли. Часто встречаются ядерная атипия и гиперх-ромазия, но порой встречаются типы карциномы из плеоморфной аденомы, в которых атипия минимальна. Этот признак — атипия — определяет «грейд» опухоли и наиболее существенно влияет на прогноз. Обычно имеются поля некроза и также легко обнаруживаются митозы.
Карциномы из плеоморфной аденомы следует подразделять на неинвазивную, минимально инвазивную (менее 1,5 мм инвазия в «экстракапсулярные» ткани), инвазивную (более 1,5 мм инвазия опухоли в окружающие ткани).
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 119
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Первые две группы имеют очень хороший прогноз, в то время как третья — весьма сомнительный. Различия между инвазивной и неинвазивной карциномой из плеоморфной аденомы основаны на обнаружении признаков инвазии опухали в окружающие ткани.
Неинвазивную карциному из плеоморфной аденомы также называют рак in situ в плеоморфной аденоме, или интракапсулярная карцинома из плеоморфной аденомы, или плеоморфная аденома с тяжелыми диспластическими изменениями. Атипические изменения в этой опухоли варьируют от фокальных до диффузных изменений, часто в виде множественных очагов, содержащих раковые комплексы, которые растут и нередко замещают собой доброкачественные элементы. Ранние изменения обычно представлены опухолевыми клетками, замещающими эпителиальный слой эпителия протоков, оставляя интактным лежащий на периферии слой миоэпителия.
Дифференциальная диагностика, прежде всего, проводится между минимально инвазивной и инвазивной карциномой из плеоморфной аденомы, что имеет важное прогностическое значение и влияет на тактику лечения (удаление лимфатических узлов и адьювантная лучевая терапия). Также рак может возникать в гистологически доброкачественной аденоме (так называемая «мономорфная» аденома), и в этом случае, по-видимому, прогноз более благоприятный.
Методы молекулярно-генетического исследования позволяют выявить делеции хромосом 5(q22-23,q32-33) и t( 10; 1 2)(р 1 5; q 14-1 5), а также транслокации целого гена на маркер 10-й хромосомы с последующей делецией или амплификацией
сегмента, содержащего гены HMGIC и MDM2. Частая находка — перестройки 8q 12 и изменения на 12q13-15 с амплификацией генов HMGIC и MDM2, что обнаруживают в значительном числе случаев (до 40%). Оба гена могут представлять злокачественную трансформацию плеоморфной аденомы. Кроме того, сообщают об изменениях хромосом: делеции 6q и перестройке 8q.
Микросателлитный анализ карциномы из плеоморфной аденомы показывает потерю гетерозиготности на хромосомах 8q и 17р. Конкурентный анализ доброкачественного и злокачественного компонентов в карциноме из плеоморфной аденомы показал 8q и/или 12q в обоих компонентах, а 17р — только в карциноме. Также обнаруживают гомозиготные делеции гена р 16 на хромосому 9р21, микро-сателлитную нестабильность в обоих компонентах опухоли и т.д.
Прогностические и предсказательные факторы. При карциноме из плеоморфной аденомы рекомендуется радикальное широкое иссечение с лимфаденэктомией. При широко инвазивных опухолях добавляется адьювантная лучевая терапия. Однако, если злокачественный компонент представлен высокодифференцированной карциномой и/или минимально инвазивной карциномой из плеоморфной аденомы, то лучевую терапию можно не проводить.
Больные с неинвазивной или минимально инвазивной карциномой из плеоморфной аденомы обычно имеют очень хороший прогноз, практически, как при обычной плеоморфной аденоме. Исключение составляют пациенты с метастатическим поражением.
Инвазивная карцинома из плеоморфной аденомы, в це
120 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
лом, особенно агрессивная злокачественная опухоль с довольно частыми рецидивами — 25-50% случаев. Частота метастатического поражения при карциноме из плеоморфной аденомы варьирует, по данным разных авторов, достигая порой 70% наблюдений. Метастазы обнаруживаются (по убыванию): в легких, костях (особенно, позвоночника), брюшной полости и центральной нервной системе. Карцинома из плеоморфной аденомы с прорастанием капсулы более 1,5 мм имеет плохой прогноз: уровень 5-лет-ней выживаемости составляет 25-65%, 10-летней — 18-50%, а 15-летней — лишь 10-35%. Таким образом, очень важно отметить, прорастает ли карцинома из плеоморфной аденомы капсулу, и если да, то насколько миниметров.
Частота местных рецидивов также коррелирует, по разным данным, с глубиной инвазии капсулы. При инвазии 6-8 мм и более частота местных рецидивов доходит до 70%, по сравнению с 16% — при инвазии менее 6 мм.
Размер и степень дифференцировки («грейд») опухоли также имеют существенное прогностическое значение в широко инвазивной карциноме из плеоморфной аденомы. При недифференцированном раке 5-летняя выживаемость составляет 30%, при миоэпителиальном раке — 50%, при протоковом — 62%, а при раке из терминальных протоков — 96%. Вдобавок при низкодифференцированном раке от заболевания умирают до 63% больных карциномой из плеоморфной аденомы.
Карциносаркома - злокачественная опухоль, состоящая из смеси карциноматозного и саркоматозного компонентов. Код — 8980/3.
Синоним-, истинная злокачественная смешанная опухоль.
Карциносаркома встречается чрезвычайно редко — до настоящего времени описано всего лишь около 50-60 случаев. Средний возраст пациентов 58 лет, но он варьирует между 14 и 87 годами. Несколько больных имели в анамнезе рецидивирующую плеоморфную аденому (так называемая «карциносаркома из плеоморфной аденомы»).
В 2/3 случаев карциносаркома локализуется в околоушной СЖ, приблизительно в 19% случаев — в поднижнечелюстной СЖ, а еще в 14% — в области нёба. Описан один случай карциносаркомы, локализующейся в языке, а еще один — в надглоточной области.
Клиническим проявлением является иногда болезненная опухоль.
Макроскопически опухоль имеет различной степени выраженности границы (от четких границ до менее четких).
Гистологически карциносаркома состоит смеси карциноматозного и саркоматозного компонентов в различных соотношениях. Хондросаркома и остеосаркома — наиболее часто встречающиеся саркоматозные элементы, а умеренно- или низкодифференцированная карцинома слюнного протока или недифференцированный рак — самый частый карциноматозный компонент. Для опухоли характерны инфильтрация и разрушение прилежащих тканей.
Молекулярно-генетические методы выявляют потерю гетерозиготности в области 1 7р 13.1, 1 7q21.3 и 18q21.3. Результаты исследований исключают мутации генаТР53, предполагая инактивацию другого опухолевого гена-супрессора, локализующегося на 17-й хромосоме.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Прогностически до 60% больных умирают от рецидивов и метастазов, несмотря на широкое иссечение опухоли и последующую лучевую терапию, в сроки приблизительно 30 мес.
Метастазирующая плеоморфная аденома — гистологически доброкачественная плеоморфная аденома, которая необъяснимым образом проявляется локальными или отдаленными метастазами. Код — 8940/1.
СИНОНИМЫ: метастазирующая доброкачественная смешанная опухоль, злокачественная смешанная опухоль.
На сегодняшний день описано около 40 случаев данного заболевания. Считается, что множественные рецидивы и хирургические вмешательства позволяют некоторым опухолям достигать венозного русла и метастазировать.
Локализуется метастазирующая плеоморфная аденома более чем в 2/3 случаев в околоушной СЖ, еще 13% случаев приходится на поднижнечелюстную СЖ и 9% — на нёбо.
Макроскопически и в месте первичной локализации, и в метастазах — опухоль имеет хорошо очерченные границы.
Гистологически типичным для первичной опухоли и метастазов является характерное смешанное строение доброкачественного на вид эпителиального и мезенхимального компонентов плеоморфной аденомы. Гистологическая картина не отражает метастатического потенциала опухоли. Можно увидеть фигуры деления и клеточный полиморфизм, но и в этом случае опухоль не выглядит гистологически злокачественной.
Прогностически для метастазирующей плеоморфной аденомы характер
ны частые рецидивы и длительный временной промежуток между развитием первичного очага и появлением метастазов. В половине случаев метастазирующая плеоморфная аденома дает метастазы в кости, приблизительно по 30% — в регионарные лимфатические узлы и легкие. Около 40% больных умирают от основного заболевания, 47-50% полностью выздоравливают после радикальной хирургической операции, а 10-13% —живут, но страдают от проявлений болезни.
Плоскоклеточная карцинома СЖ — первичная злокачественная эпителиальная опухоль, состоящая из эпидермоидных клеток, вырабатывающих кератин и/или образующих межклеточные мостики, видимые при световой микроскопии. Необходимо всегда исключать возможность метастатического поражения СЖ Общепринято, что диагноз плоскоклеточной карциномы СЖ ограничен большими СЖ поскольку плоскоклеточная карцинома малых СЖ не может быть достоверно отделена от карциномы, развивающейся из слизистой оболочки соответствующей области. Код — 8070/3.
Синонимы-. эпидермоидный рак, эпидермоидная карцинома.
Макроскопически плоскоклеточная карцинома СЖ представляет собой инвазивное, неинкапсулированное новообразование с плохо видимыми границами. В большинстве случаев узел больше 3 см в диаметре. Поверхность опухоли на разрезе обычно плотная, твердая, светло-серая или белесоватая, имеет сходство с обычной плоскоклеточной карциномой, иногда можно увидеть очаги некроза.
Микроскопически опухоль состоит из гнезд, островков и столбиков клеток, имеющих типичные характери
122 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
стики чешуйчатоклеточной карциномы. Иногда наблюдается выраженная кератинизация. Опухолевые клетки, особенно менее зрелые, обладают высокой инфильтративной активностью. Они проникают в сосуды, лимфатические пути, окружающие близлежащие ткани и нервы. Железа полностью замещается опухолевой массой, и зачастую трудно найти остатки ткани СЖ
Гистологически плоскоклеточная карцинома СЖ напоминает высоко-или умереннодифференцированный плоскоклеточный рак другой локализации области головы и шеи. Опухоль инфильтрирует паренхиму СЖ в виде неправильной формы гнезд и трабекул, сопровождаемых фиброзной стромой, в результате ответной десмопластической реакции. Иногда определяются плоскоклеточная метаплазия и дисплазия протоков СЖ Периневральная инвазия и распространение на соседние мягкие ткани встречается часто. В значительном числе случаев на момент оперативного вмешательства уже имеются метастазы в шейных лимфатических узлах (клинически манифестирующие или скрытые). Гистогенетически эпидермоидную карциному связывают с плоскоклеточной метаплазией выстилки эпителия слюнного протока. Редко плоскоклеточная карцинома может развиться из ранее существующей опухоли, обычно мукоэпидермоидной, вероятно, из диффузного, быстро растущего ее сквамозного компонента.
Генетические исследования плоскоклеточной карциномы дают вариабельные результаты. Часто встречаются делении хромосомы 6q, наподобие нарушений при других раковых опухолях СЖ Однако кариотип плоскоклеточной карциномы и обычного плоскоклеточного рака другой лока
лизации области головы и шеи не похожи.
Дифференциальный диагноз проводится с метастазами или инфильтративными плоскоклеточными карциномами других локализаций в СЖ и регионарных лимфатических узлах; особенно это касается поднижнечелюстной СЖ Дифференциальная диагностика преследует, прежде всего, цель — исключить возможность плоскоклеточной карциномы метастатического происхождения, которая встречается чаще первичной плоскоклеточной карциномы СЖ Кроме того, необходимо дифференцировать плоскоклеточную карциному СЖ с МК. Мукоэпидермоидная карцинома обычно состоит из различных клеточных популяций, включая мукоциты, базалоидные и промежуточные клетки, в дополнение к эпидермоидным клеткам. Тем не менее, выраженное ороговение не является характерным для МК. В свою очередь, в МК могут обнаруживаться кистозные участки и фокусы светлоклеточной дифференцировки, т.е. признаки, отсутствующие в плоскоклеточной карциноме. Гистохимические окраски на внутриклеточное содержание муцинов исключают низкодифференцированную МК в дифференциально диагностическом ряду с плоскоклеточной карциномой. Порой за плоскоклеточную карциному можно принять участки плоскоклеточной метаплазии в опухолях с инфарктами или после хирургических манипуляций.
Недавно описана редкая опухоль СЖ - кератокистома, которую также можно спутать с плоскоклеточной карциномой. Для нее характерны мультикистозные пространства, выстланные многослойным плоским эпителием с «жемчужинами» и солидными
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 123
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
фокусами эпителиальных клеток. Постоянное отсутствие метастазов, некрозов и признаков инвазивного роста, а также клеточной атипии, минимальная пролиферативная активность в ке-ратокистоме — необходимые признаки, отличающие данную опухоль от плоскоклеточной карциномы.
Прогностически плоскоклеточная карцинома считается высокозлокаче-ственной, агрессивной опухолью СЖ. Пятилетняя выживаемость составляет 25-30%. Местные рецидивы развиваются, как минимум, у половины пациентов, а отдаленные метастазы — у 20-30%. В целом, 75% пациентов с плоскоклеточной карциномой умирают от заболевания в течение первых 5 лет. По данным литературы, самым значимым и важным прогностическим фактором является клиническая стадия опухоли. Из отрицательных факторов, важных для прогноза, можно выделить следующие: возраст старше 60 лет, изъязвление, инфильтрация окружающих тканей.
Недифференцированная карцинома в морфологическом представлении — злокачественная эпителиальная опухоль из округлых или веретеновидных клеток, которую нельзя отнести ни к одной из групп опухолей СЖ Эта опухоль не имеет каких-либо структур и признаков функциональной дифференцировки. Микроскопически выделяют подтипы рака, в зависимости от типа клеток (L. Sikorowa, J.W. Meyzowa, 1982). В настоящее время подтипы недифференцированного рака рассматриваются как самостоятельные виды.
Опухоль состоит из круглых, мелких или среднего размера анапластических клеток, образующих слои или гнезда, разделенные фиброзной гиалиновой стромой. Встречаются кру
глые, однородные клетки, свободно лежащие в строме, напоминающие злокачественную лимфому или рети-кулосаркому. Это так называемый солидный шаровидноклеточный тип.
Веретенообразный тип опухоли представлен мелкими или средних размеров веретенообразными клетками, объединенными в группы или в ряды, которые дополнительно переплетаются друг с другом. Иногда присутствуют гигантские клетки. Опухоль напоминает веретеноклеточную саркому или зародышевую миоматозную ткань, но клетки способны к дифференцировке. Имеются митозы, зоны некроза. Строма скудная и обычно гиалиновая. Этот вариант опухоли может иметь сходство с мелкоклеточной карциномой, описанной Koos с соавт. в 1972 г.
Полиморфноклеточный тип состоит из анапластических клеток различных размеров и формы, диффузно разбросанных повсюду в области поражения. Строма опухоли неплотная, гиалиновая. Опухолевые клетки инфильтрируют ткани, распространяясь на соседние структуры, проникают в сосуды и периневральные пространства.
Лимфоэпителиальная карцинома — недифференцированный рак, сопровождающийся выраженными неопухолевыми лимфоплазмоцитарными инфильтратами. Код - 8082/3.
СИНОНИМЫ: лимфоэпителиопо-добный рак, злокачественная лимфоэпителиальная опухоль, недифференцированный рак с лимфоидной стромой, недифференцированный рак, рак из лимфоэпителиальной опухоли.
Как вариант недифференцированного рака, одни считают злокачественным аналогом доброкачественного лимфоэпителиального поражения,
124 опухоли слюнных желез
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
другие — как низкодифференцированный плоскоклеточный рак с лимфоидной стромой (Г.А. Белоус, 1993).
Макроскопически опухоль может быть четко отграниченной или иметь выраженные признаки инвазии в окружающую ткань железы и прилежащие к ней мягкие ткани. Узлы опухоли имеют плотную консистенцию и размеры от 1 до 10 см (в среднем 2-3 см).
Гистологически опухоль растет в виде инфильтративных очагов, пучков, островков, разделенных лимфоидной стромой. Опухолевые клетки имеют нечеткие границы, светлую оксифильную цитоплазму и овальное пузырьковидное ядро с хорошо заметным ядрышком. Ядра обычно умеренно варьируют по размерам, хотя в редких случаях бывают совсем мономорфными. Обычно легко обнаруживаются поля некроза и множество митотических фигур. Иногда опухолевые клетки имеют «пухлую» и веретеновидную форму и формируют характерного вида пучки. Иногда встречаются фокусы плоскоклеточной дифференцировки в виде увеличения объема оксифильной цитоплазмы опухолевых клеток и появления нечетко выраженных межклеточных мостиков.
Опухоль густо инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, часто с образованием реактивных лимфоидных фолликулов. Лимфоидный компонент может быть столь выраженным, что маскирует эпителиальную природу опухоли. В некоторых случаях в островках опухоли обнаруживаются в большом количестве гистиоциты, создавая картину так называемого «звездного неба». К другим непостоянным признакам относят: образование «неказеозных» гранулем с наличием или без гигантских многоядерных клеток, отложения амилоида
формирование кист в островках некоторых опухолей, периневральную или лимфоваскулярную инвазию.
Клетки опухоли иммунореактив-ны в отношении панцитокератина и ЭМА. Лимфоидные клетки представлены смесью Т- и В-клеток. Электронная микроскопия выявляет признаки плоскоклеточной дифференцировки в виде десмосом и тонофиламентов.
В опухолевых клетках при помощи методов FISH или CISH можно выявить вирусную РНК и ДНК, принадлежащую вирусу Эпштейна—Барр. Иммуногистохимическое определение мембранного протеина 1 вируса Эпштейна—Барр более вариабельно.
Дифференциальный диагноз проводится с метастазом недифференцированного рака, злокачественной лимфомой, лимфоэпителиальным сиалоаденитом, лимфаденомой, а также крупноклеточным недифференцированным раком. При лимфоэпителиальном сиалоадените нет выраженной клеточной атипии, присутствует базальная мембрана, нет десмопластической реакции стромы, нет связи с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна—Барр. Для лимфаденомы характерно более или менее выраженное формирование железистых структур, нет клеточной атипии, нет десмопластической стромы и связи с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна—Барр. Большинство лимфоэпителиальных карцином растут de novo, но иногда они могут развиваться в лимфоэпителиальном сиалоадените (прежнее название — миоэпителиальный сиалоаденит). Сообщают о семейной предрасположенности к лимфоэпителиальной карциноме СЖ при доминантно наследуемой трихоэпителиоме, что, предположительно, связано с общими генами-супрессорами.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 125
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Лимфоэпителиальная карцинома СЖ редкая опухоль, составляющая менее 1 % всех опухолей СЖ Имеется расовая предрасположенность к заболеванию: чаще болеют эскимосы в арктических регионах (Гренландия, Канада, Аляска), юго-восточные китайцы и японцы. Эскимосское племя инуитов имеет наивысшую в мире частоту встречаемости по опухолям СЖ большинство из которых представлено лимфоэпителиальной карциномой. Легкое преобладание женщин, частое вовлечение околоушной железы, более частое наблюдение запущенных стадий заболевания и, вероятно, более агрессивное клиническое течение заболевания — все это отмечено у инуитов. Возраст больных лимфоэпителиальной карциномой лежит в широком диапазоне — 10-90 лет, наиболее часто болеют лица 40-50 лет.
Этиологически почти в 100% случаев имеется связь лимфоэпителиальной карциномы СЖ с вирусом Эпштейна— Барр в эндемичных районах, что предполагает важную роль этого вируса в онкогенезе. Серологическое исследование выявляет повышенные титры антител: IgA — к капсидному и/ или IgG — к ядерному антигену вируса Эпштейна—Барр более, чем у 50% пациентов с лимфоэпителиальной карциномой в эндемичных районах. У больных из неэндемичных районов вирус Эпштейна—Барр обнаруживается в редких случаях. Эти данные указывают на целый комплекс взаимодействий этнических, географических и вирусных факторов в патогенезе лимфоэпителиальной карциномы СЖ
Локализация лимфоэпителиальной карциномы в 80% наблюдений связана с околоушной СЖ за ней следует поднижнечелюстная СЖ Изредка лимфоэпителиальная карцинома воз
никает в малых СЖ ротовой полости и ротоглотки.
Клинически лимфоэпителиальная карцинома представляет собой увеличение околоушной и поднижнечелюстной СЖ нередко длительно существующее, но с внезапно быстрым ростом. Боль может отсутствовать. В запущенных стадиях опухоль может быть спаяна с окружающими тканями или кожей. Поражение лицевого нерва встречается не более чем в 20% случаев. Метастазы в лимфатических узлах наблюдаются в 10-40% случаев. Не отмечается ни клинических, ни серологических данных, подтверждающих связь заболевания с синдромом Шегрена.
Поскольку лимфоэпителиальный рак СЖ морфологически не отличим от назофарингеального рака (который встречается гораздо чаще), важно также брать и исследовать биопсию из носоглотки до того, как утверждать первичную природу опухоли в качестве лимфоэпителиальной карциномы СЖ
Лимфоэпителиальная карцинома имеет склонность к метастатическому распространению в регионарные лимфатические узлы. Приблизительно в 20% случаев обнаруживаются отдаленные метастазы, среди локализаций которых чаще встречаются легкие, печень, кости и головной мозг. Характерная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, выраженная в первичной опухоли, может быть слабой или вообще отсутствовать в метастазах.
Прогностически у пациентов с комбинированным лечением (операция с лучевой терапией) 5-летняя выживаемость достигает 75-86%, несмотря на возможность местного рецидива. Главным и самым значимым прогностическим фактором является стадия заболевания. Предпринимались попытки классифицировать «грейд» лим
126 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
фоэпителиальной карциномы в зависимости от числа митозов и степени клеточного полиморфизма, однако на настоящий момент нет такой системы подразделения лимфоэпителиальной карциномы по степени злокачественности, которая была бы общепринята или хотя бы широко распространена.
Мелкоклеточная карцинома — редкая злокачественная эпителиальная опухоль, характеризующаяся пролиферацией мелких анаплазированных клеток со скудной цитоплазмой, нежным ядерным хроматином и незаметными ядрышками. Код - 8041/3.
СИНОНИМЫ: мелкоклеточный недифференцированный рак, мелкоклеточный анапластический рак, овсяноклеточный рак, нейроэндокринный рак.
Мелкоклеточная карцинома составляет менее 1 % всех опухолей СЖ и приблизительно — 2% злокачественных опухолей СЖ Возраст большинства пациентов на момент постановки диагноза — старше 50 лет, но, тем не менее, опухоль описана и у молодых лиц. Несколько чаще данное новообразование поражает мужчин.
Локализация опухоли связана с большими и с малыми СЖ, а наиболее часто встречается в околоушной СЖ
Клинически пациенты жалуются на безболезненную, быстро растущую в течение нескольких месяцев опухоль. Увеличение шейных лимфатических узлов и паралич мимических мышц — частые находки. Паранеопластический синдром, связанный с продукцией эктопических гормонов, не характерен.
Макроскопически мелкоклеточная карцинома — плотная опухоль с нечеткими границами, часто с признаками инфильтрации соседней паренхимы СЖ и прилежащих мягких тканей. Опухоль обычно имеет сероватый
или белесоватый цвет, как правило, с участками кровоизлияний и некроза.
Гистологически мелкоклеточная карцинома характеризуется пучками, гнездами неправильной формы, состоящими из анапластических клеток и различного количества фиброзной стромы. Гнезда опухолевых клеток могут формировать палисадные структуры по периферии опухоли. Изредка видны розеткоподобные структуры. Опухолевые клетки по размеру обычно в 2-3 раза больше, чем зрелые лимфоциты, и имеют округлое или овальное ядро со скудной цитоплазмой. Иногда встречаются единичные полигональные, а также крупные клетки. Хроматин в ядрах нежный, а ядрышки незаметны или отсутствуют. Границы клеток определяются плохо, и часто наблюдается «напластование» ядер друг на друга. Обнаруживают множество митотических фигур. Опухоль может иметь мелкие и редкие фокусы протоковой дифференцировки. Также описаны фокусы плоскоклеточной дифференцировки. Частое явление — обширные поля некроза, кровоизлияния, признаки периневральной инвазии.
Иммунопрофиль большинства мелкоклеточных карцином характеризуется тем, что опухоль экспрессирует хотя бы один нейроэндокринный маркер, как то: хромогранин А, синаптофизин, CD57 (Leu-7), CD56 и нейрофиламенты. Тем не менее, иммунореактивность одной лишь нейрон-специфической енолазы не достаточно для подтверждения нейроэндокринной дифференцировки опухоли. Большинство мелкоклеточных карцином позитивны по экспрессии цитокератинов, которые часто характеризуются точечным околоядерным примером реакции. Большинство опу-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 127
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
холей также являются позитивными на ЭМА. Мелкоклеточные карциномы ОК так же как и рак из клеток Меркеля, но не так как мелкоклеточный рак легкого, в 3/4 случаев положительны к цитокератину 20. Следует сказать, что мелкоклеточный рак ОК негативен к белку S-100 и НМВ-45.
Электронная микроскопия демонстрирует нейроэндокринные гранулы, связанные с мембраной, примерно в '/ случаев мелкоклеточной карциномы. Опухолевые клетки содержат редкие органеллы, а в разной степени сформированные десмосомы обеспечивают контакты между ними. Присутствие в них микрофиламентов и тонофиламентов свидетельствует о разнонаправленной дифференцировке клеток.
Прогноз при мелкоклеточной карциноме в целом неблагоприятный: местные рецидивы и отдаленные метастазы возни кают более чем у 50% пациентов. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи наблюдается реже, чем отдаленное метастазирвание. Уровень 5-летней выживаемости при мелкоклеточной карциноме колеблется от 13 до 46%, по данным различных авторов. Уровень выживаемости еще ниже у больных первичной опухолью, размерами более 3 см, негативным окрашиванием на цитокератин 20 и сниженной иммунореактивностью к нейроэндокринным маркерам.
Крупноклеточная карцинома — редкая высокозлокачественная эпителиальная опухоль СЖ, состоящая из плеоморфных клеток с обильной цитоплазмой и отсутствием специфичных признаков опухолей других типов. Код — 801 2/3.
Синоним: крупноклеточный недифференцированный рак.
Крупноклеточная карцинома встречается чрезвычайно редко. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой, а средний возраст большинства пациентов — старше 60 лет.
Локализуется крупноклеточная карцинома в больших СЖ, особенно в околоушной СЖ. Имеется описание нескольких опухолей, возникавших в малых СЖ Клинически крупноклеточная карцинома у большинства пациентов протекает в виде быстро растущей плотной опухоли, часто с фиксацией к окружающим тканям. Увеличение лимфатических узлов шеи и паралич лицевого нерва — частые явления.
Макроскопически опухоль обычно имеет нечеткие границы, плотную консистенцию с серовато-белесоватой или буроватой поверхностью на разрезе. Можно обнаружить некрозы и кровоизлияния. Нередка инвазия в окружающую жировую клетчатку или прилежащую ткань СЖ
Гистологически опухоль состоит из крупных плеоморфных клеток (> 30 мкм) с обильной эозинофильной или, иногда, светлой цитоплазмой. В некоторых опухолях имеется несвязанная структура, напоминающая лимфому. Ядра опухолевых клеток имеют полигональную или неправильную форму, выделяющиеся ядрышки и грубодисперсный с везикулярными изменениями хроматин. Обычно границы клеток определяются четко. Могут присутствовать уродливые гигантские опухолевые клетки. Легко определяются митотические фигуры. Структура опухоли состоит из пучков и трабекул с выраженной склонностью к некрозу. В некоторых крупноклеточных карциномах попадаются органо-идные, розеткоподобные, периферические палисадные структуры. Также
128 опухоли слюнных желез
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
в крупноклеточных карциномах могут присутствовать редкие фокусы протоковой или плоскоклеточной дифференцировки. Инфильтрация лимфоидными элементами обычно очаговая. Видны признаки сосудистой и периневральной инвазии.
Иммунопрофиль крупноклеточной карциномы в некоторых случаях позитивен к одному из эндокринных маркеров, таким как: хромогранин А, си-наптофизин, CD57, CD56, PGP9.5. Не было найдено признаков позитивности к цитокератину 20. Индекс мечения Ki-67 высок и часто достигает 50% и выше. В одном из сообщений о двух случаях опухолевые клетки в крупноклеточной карциноме были диффузно позитивны к bd-2, циклину D1 и эпидермальному фактору роста. Там же отмечалась сниженная экспрессия p21/wafl и p27/kip 1. Диффузная ядерная экспрессия ТР53 отмечалась в 4 из 5 наблюдений.
Электронная микроскопия при крупноклеточном раке показывает редкие признаки плоскоклеточной или железистой дифференцировки, не заметные на светооптическом уровне. Признаки нейроэндокринной дифференцировки крайне редки, нейросекреторные гранулы описаны всего лишь в 3 случаях. Опухолевые клетки объединены выраженными десмосомоподобными соединениями. Молекулярно-генетические исследования скудны. В 2/3 случаев определяются мутации генаТР53. Описаны случаи потери гетерозиготности в хромосомах 1 7р и 9р21.
Прогностически крупноклеточная карцинома — агрессивная опухоль, со склонностью к местным рецидивам, метастазированию в лимфатические узлы шеи и отдаленные органы. По некоторым данным, размер клеток не
имеет значимого прогностического значения. Показано, что размер опухоли — хороший индикатор прогноза: все больные с опухолью более 4 см в диаметре умирают от заболевания с отдаленными метастазами.
Сиалобластома — чрезвычайно редкая, потенциально агрессивная опухоль околоушной или поднижнечелюстной СЖ, которая обычно существует с рождения и повторяет примитивную закладку СЖ Код — 8974/1.
Синонимы-, врожденная базальноклеточная аденома, базальноклеточная аденома, базалоидная аденокарцинома, врожденная опухоль-гибрид базальноклеточной аденомы и аденокистозного рака, эм-бриома.
Большинство сиалоаденом диагностируется в момент или в течение короткого периода после рождения. В редких случаях диагноз устанавливается у детей в возрасте 2 лет. На сегодняшний день имеются сообщения не более чем о 25 случаях сиалобластомы. Соотношение по полу МЖ =2:1. Локализация опухоли — околоушная или поднижнечелюстная СЖ, с соотношением между ними приблизительно 3:1.
Клинически у младенцев отмечается появление припухлости в области щеки или поднижнечелюстной области. Некоторые опухоли могут достигать больших размеров, вызывать изъязвление кожи над ними. Опухоль может сочетаться с другими новообразованиями — врожденными невусами, гепатобластомой. Диагноз иногда ставится по данным пренатальной сонографии. Рентгенологически сиалобластома выглядит в виде дольчатой массы с экспансивным ростом. Правильно взятая биопсия может иметь большое значение для дифференци
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 129
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
альной диатостики данной опухоли с другой — требующей неоадьювант-ной химиотерапии, как, например, рабдомиосаркома.
Гистологически сиалобластома состоит из базалоидных эпителиальных клеток с пестрой цитоплазмой, округло-овальными ядрами с одиночным или множественными ядрышками и относительно нежным хроматином. Также можно увидеть более зрелые кубические эпителиальные клетки с розовой цитоплазмой. Эти клетки образуют маленькие протоки, почковидные структуры и солидные органоид-ные гнезда, и могут иметь палисадный вид по периферии. Строма опухоли выглядит рыхлой и незрелой. Могут быть видны миоэпителиальные клетки, что подтверждается данными электронной микроскопии. Встречаются и более знакомые типы структуры опухолей СЖ, как, например, криброзный, по типу аденокистозного. Митотическая активность внутри сиалобластомы варьирует в широких пределах, но может возрастать при рецидивах, так же, как и некротические изменения, полиморфизм и индекс мечения Ki-67.
Предполагают, что на основании таких признаков, как наличие или отсутствие периневральной или сосудистой инвазии, степени клеточной атипии и выраженности некроза, эти опухоли можно подразделять на доброкачественные и злокачественные. Иммуногистохимически в сиалобластоме отмечается диффузная экспрессия белка S-100 и виментина; экспрессия цитокератина ограничена протоковыми структурами. Гистогенез сиалобластомы предположительно связан скорее с бластомной стволовой клеткой, чем с базальной клеткой резервного эпителия. Описаны сопутствующие этой опухоли дисэмрионо-
генетические изменения прилежащей ткани околоушной СЖ и пролиферация терминальных эпителиальных луковиц протоков.
Прогностически сиалобластома склонна давать рецидивы (22% случаев), иногда — регионарные метастазы (9%), а также описан один случай с летальным исходом. Большинство же детей излечивается полностью после первичного хирургического вмешательства.
Опухоли мягких тканей
Истинные мезенхимальные опухоли (исключая опухоли гемопоэтической системы) встречаются крайне редко и составляют примерно 1,9-4,7% всех опухолей СЖ, причем доброкачественные опухоли встречаются чаще сарком. Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей СЖ по разным данным, варьирует от 3:1 до 18:1. Свыше 85% мезенхимальных опухолей СЖ возникают в околоушной СЖ а еще более 10% — в поднижнечелюстной СЖ в подъязычной СЖ — описаны лишь редкие случаи.
Наиболее часто среди доброкачественных новообразований встречаются сосудистые опухоли СЖ они составляют около 40% доброкачественных опухолей СЖ 75-80% опухолей — гемангиомы, обычно, ювенильного или клеточного типа, с наибольшей частотой встречаемости в первые десять лет жизни. Большинство других сосудистых опухолей — лимфангиомы. Еще одна большая группа доброкачественных мягкотканных опухолей СЖ включает в себя нейрогенные опухоли (нейрофиброму или шванному), фибробла-стические/миофибробластические
130 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
опухоли (нодулярный фасциит, фиброматоз, фиброму, гемангиоперицитому, солитарную фиброзную опухоль) и воспалительную псевдоопухоль (воспалительная миофибробластиче-ская опухоль). Также встречаются и описаны липомы (в том числе и плеоморфные варианты) и много других новообразований, включающих в себя: гранулярно-клеточную опухоль, ангиому, гломангиому, миксому, фиброзную гистиоцитому, гигантоклеточную опухоль и остеохондрому Изредка можно встретить метастаз саркомы в СЖ из другого первичного источника. Описано несколько случаев липом, «вмурованных» в ткань СЖ, которые стали именовать сиалолипомы, в том числе и врожденные случаи.
Саркомы СЖ возникаютулиц более старшего возраста по сравнению с доброкачественными опухолями СЖ Саркомы — крайне редкие новообразования СЖ они составляют не более 0,3% случаев опухолей данной локализации. Почти любой тип саркомы может возникнуть в СЖ В больших исследовательских сериях отмечено, что чаще остальных в СЖ встречаются гемангиоперицитома, злокачественная шваннома, фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Эти агрессивные опухоли склонны к частым рецидивам — порядка 40-64%, а также к отдаленным метастазам — 38-64%. Примерно в таких же пределах (38-64%) находится и уровень смертности от сарком в течение первых трех лет после постановки диагноза. Наиболее радикальным методом лечения сарком СЖ является максимально широкое оперативное вмешательство
с последующей лучевой терапией. Гистологическое строение сарком в СЖ не отличается от такового при этих опухолях других локализаций.
Гемангиома — образование, характеризующееся пролиферацией эндотелиальных клеток или перицитов. Код - 91 20/0.
Синонимы-, доброкачественная инфантильная гемангиоэндотелиома, инфантильная гемангиома, клеточная гемангиома, незрелая капиллярная гемангиома, ювенильная гемангиома.
Частота возникновения гемангиомы СЖ — около 0,4% от всех опухолей СЖ Новообразование может встречаться в любом возрасте, но чаще — примерно в 2/3 всех случаев в первые 20 лет жизни. У женщин гемангиома встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Локализация гемангиомы СЖ практически исключительно связана с околоушной СЖ
Клинически опухоль бессимптомная или в виде безболезненной мягкой припухлости. Эта припухлость обычно появляется в первые 6 месяцев жизни и постепенно медленно увеличивается в размерах. Большое количество гемангиом, очевидно, подвергается самостоятельной инволюции к 5-6 годам. Синеватый цвет образования может быть виден через кожу, однако сама кожа не поражается заболеванием. Процесс обычно ограничен околоушной СЖ но в некоторых случаях имеется ангиоматоз, распространяющийся на парафарин-геальное пространство, внутреннюю височную ямку или основание черепа.
В диагностике этой опухоли и ее распространения помогают инструментальные методы исследования.
Макроскопически опухоль вызывает диффузное увеличение железы.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 131
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Гистологически новообразование состоит из сосудистых щелей и пространств различных размеров и формы. Ювенильный вариант представлен мелкими округлыми плотно упакованными в виде очагов эндотелиальными клетками и перицитами, которые располагаются диффузно по всему протяжению органа, но разделяются на дольки соединительнотканными прослойками железы. Опухолевые клетки замещают ацинарные клетки, увеличивают в размерах дольки, но оставляют непораженными протоки и их просветы. Митозы немногочисленны или умеренны при ювенильной форме. На начальных стадиях заболевания сосудистые пространства с просветами отсутствуют, но по мере развития процесса развиваются и становятся доминирующим признаком. Зрелые опухоли — типичные капиллярные гемангиомы с тонкой эндотелиальной выстилкой и без признаков атипии. Тромбы и флеболиты также могут обнаруживаться в гемангиоме, как и очаги сохранившейся нормальной ткани СЖ, они могут быть видны в зрелом новообразовании.
Прогноз при гемангиоме в целом благоприятный. Прогрессирующий рост отмечается лишь в редких случаях.
Опухоли лимфогемопоэтической системы
Лимфома Ходжкина. Вовлечение в опухолевый процесс СЖ при лимфоме Ходжкина наблюдается очень редко. Среди первичных лимфом СЖ лимфома Ходжкина составляет не более 4%. Могут встречаться, согласно данным литературы, два ва
рианта, поражающих только СЖ классический вариант лимфомы Ходжкина и нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием. В некоторых из этих случаев опухоль возникает в лимфатическом узле, располагающемся внутри околоушной СЖ Это ставит под сомнение экстранодальную природу лимфомы СЖ Редко лимфома Ходжкина может расти из опухоли Уортина. Более подробное описание клиники и морфологии лимфомы Ходжкина дано в соответствующих руководствах, посвященных опухолям гемопоэтической системы.
Неходжкинские лимфомы. Первичные неходжкинские лимфомы СЖ — явление нечастое, они составляют около 5% всех экс-транодальных лимфом и около 2% всех опухолей СЖ Для того чтобы уверенно говорить о первичной лимфоме СЖ необходимы поражение паренхимы железы и клинические проявления болезни в данной локализации (со стороны СЖ). Главной проблемой здесь является наличие лимфатических узлов внутри паренхимы околоушной СЖ Случаи поражения неходжкинскими лимфомами этих узлов без вовлечения паренхимы СЖ должны расцениваться как нодальные лимфомы. Тем не менее, не всегда легко можно это определить, потому что в случаях значительного вовлечения в процесс паренхимы и лимфатического узла нельзя исключить последний в качестве первичного источника.
Наиболее часто из больших желез поражается околоушная СЖ (до 75%), за ней следует — поднижнечелюстная СЖ (порядка 20%). Большинство пациентов — в возрасте 60 лет и старше, билатеральное поражение отмечается примерно в 10% случаев. У больных
1 32 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ПАТс:МОРФОЛОГИЧЕСЮ1Е АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
1.1 II .111 ih |1|1|1|111Ц1Г'11|11ИВИММ1ИИИИИВНИИИтИИИИИИИИИ
обнаруживается пальпируемое образование, боль и повышенная чувствительность отмечается в меньшей части наблюдений.
Гистологические типы неход-жкинских лимфом, наблюдаемые в СЖ, в большинстве своем относятся к В-клеточным лимфомам. Ранее отмечалось, что наиболее частый тип — фолликулярная лимфома, составлявшая до 50% случаев. Однако в настоящее время считается, что многие из тех опухолей, по-видимому, были нодальными, так как они возникали из лимфатического узла внутри железы с последующей инфильтрацией паренхимы СЖ, или представляли собой экстранодальную В-клеточную лимфому маргинальной зоны MALT-типа с выраженной фолликулярной колонизацией. Эстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа — вероятнее всего, наиболее частый тип лимфомы истинного происхождения из СЖ Она часто ассоциирована с синдромом Шегрена. Лимфома зоны мантии также может вовлекать в процесс ткань СЖ, но пациенты часто обращаются к врачу уже на далеко зашедшей стадии заболевания, когда имеются поражения других органов и локализаций. Очень важно не спутать лимфому зоны мантии с экстрано-дальной В-клеточной лимфомой маргинальной зоны, так как первая имеет намного худший прогноз, чем вторая.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома составляет до 1 5% всех неходжкинских лимфом СЖ Опухоль обладает инфильтративным ростом с разрушением железистой паренхимы СЖ и интерстициальной инфильтрацией среди остатков ацинусов СЖ Опухоль состоит из крупных лимфоидных клеток, которые
могут напоминать центробласты или иммунобласты, а также экспрессировать В-клеточные иммуногистохимические маркеры. Некоторые случаи пердставляют собой трансформацию из экстранодальной В-клеточной лимфомы маргинальной зоны MALT-типа.
Анапластическая крупноклеточная лимфома, периферическая Т-клеточная лимфома и экстранодальная лимфома из NK/T-клеток назального типа изредка также могут поражать СЖ
Редкие случаи неходжкинских лимфом могут возникать из лимфоидной стромы опухоли Уортина, чаще других — фолликулярная лимфома. Кроме того, необходимо помнить, что лимфома, обнаруженная в опухоли Уортина, может быть проявлением генерализованного процесса.
Дифференциальная диагностика необходима с некоторыми доброкачественными состояниями, которые могут имитировать лимфому. Лимфоэпителиальный сиалоаденит — состояние, связанное с синдромом Шегрена, является заболеванием, предшествующим экстранодальной В-клеточной лимфоме маргинальной зоны MALT-типа.
Болезнь Кимура (Kimura) — доброкачественное заболевание неизвестной этиологии, обычно поражающее мягкие ткани области головы и шеи, чаще у взрослых лиц молодого возраста. Имеется предрасположенность к заболеванию в популяции азиатской расы. Часто поражаются большие СЖ Болезнь характеризуется реактивными лимфоидными фолликулами, васкуляризацией центров размножения, выраженной эозинофильной инфильтрацией, пролиферацией венул и выраженным склерозом.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 133
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Хронический склерозирующий сиалоаденит (опухоль Кюттнера — Kuettner) — хроническое воспалительное заболевание, поражающее поднижнечелюстную СЖ. Процесс может быть двусторонним. Поскольку железа увеличена в размерах и имеет плотную консистенцию, клинически всегда возникает подозрение на злокачественную опухоль. Гистологически отмечается густая диффузная лимфоидная инфильтрация, сопровождаемая образованием реактивных лимфоидных фолликулов, атрофией секреторных ацинусов СЖ, перидуктальным фиброзом и междольковым склерозом. На ранних стадиях заболевания выраженный лимфоидный инфильтрат может привести к ошибочному диагнозу: лимфома. В противоположность лимфоме, фолликулы выглядят реактивными, междуфолликулярные лимфоидные клетки лишены атипии, нет признаков инфильтративного роста, имеется смесь В- и Т-клеток, а В-клетки обладают поликлональным характером.
Болезнь Rosai-Dorfman (синоним-. синусный гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией) может также поражать большие СЖ
Прогноз при лимфоме СЖ зависит от ее типа и клинической стадии заболевания. Т-клеточные и экстра-нодальные NK/T-клеточные лимфомы, в общем, связаны с худшим прогнозом. Считается, что в случаях нодального происхождения лимфомы прогноз хуже, чем при экстра-нодально-паренхиматозном.
Вторичные опухоли
По определению ВОЗ, под вторичной опухолью подразумевают отдаленную метастатическую опухоль любой первичной локализации, поражающую СЖ Вторичное поражение СЖ составляет в среднем 5% всех злокачественных опухолей СЖ Пик частоты встречаемости метастатического поражения СЖ приходится на возраст 70-80 лет. Почти 70% метастатических опухолей СЖ обнаруживаются у пациентов мужского пола. По частоте в большинстве наблюдений встречаются плоскоклеточный рак и меланома. Подавляющее большинство метастазов локализуется в околоушной СЖ затем в — поднижнечелюстной СЖ Метастазы встречаются в интерстициальной ткани и интра- или пери гландулярных лимфатических узлах с небольшим преобладанием экстранодальных инфильтратов. Клинически в 80% случаев в СЖ метастазируют опухоли из области головы и шеи. С другой стороны, в 85% случаев опухоли отдаленных локализаций метастазируют в поднижнечелюстную СЖ Первичный очаг — чаще верхняя и средняя часть области лица, в том числе и кожа, слизистые оболочки, глубокие мягкие ткани, а также глаза и уши. Из отдаленных локализаций чаще других в СЖ метастазируют раки легкого, (особенно мелкоклеточный рак), почки и молочной железы. Тем не менее, почти в 10% случаев метастатических поражений первичный источник остается невыяаленным. Гистологически метастазы повторяют в целом тип структуры и клеточные характеристики соответствующей первичной опухоли.
134 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Клиническая классификация опухолей слюнных желез
4
Как известно, опухолевый процесс имеет циклическое течение и проявляется локальным, регионарным и гематогенным распространением.
Состояние опухолевого процесса на момент обращения пациента к врачу является необходимым условием для решения вопроса о выборе оптимального лечения и прогнозе заболевания. Попытки оценки распространенности опухолевого процесса предпринимались и в нашей стране, и за рубежом. В 1952 г. за рубежом была разработана система TNM, в которой обобщена клиническая и диагностическая оценка опухолевого процесса. Эта система построена по анатомическому принципу. В нашей стране указанные вопросы освещались в сборнике инструкций 1956-го,
затем 1985 года издания, где распространенность опухоли оценивалась по стадиям и для злокачественных опухолей головы и шеи. По мере практического применения, в существующие классификации вносились изменения и дополнения с учетом новых знаний об особенностях клинического течения опухоли той или иной локализации.
Стадия отражает последовательное развитие опухоли во временном интервале и может охарактеризовать не только темп роста, распространенность, тип опухоли, но и взаимоотношение опухоли и организма. Важным достоинством классификации по стадиям является возможность адекватной оценки результатов лечения. Единообразие оценки опухолевого процесса позволяет производить
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
135
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
сопоставимый обмен информацией между отдельными клиниками, медицинскими центрами, что способствует дальнейшему изучению проблемы рака. Созданный Международный Комитет по клиническому стадированию и применению статистики на протяжении 20-летней деятельности разработал классификацию, в которую периодически вносятся дополнения в соответствии с разработками национальных комитетов, изучающих проблему рака в своих странах.
В нашей стране инструктивные материалы по определению распространенности опухолевого процесса по стадиям в отношении различных локализаций органов головы и шеи разработаны Комитетом по изучению опухолей головы и шеи в период 1969-1979 гт. Согласно методическим рекомендациям проблемной комиссии «Клиника, хирургическое и комбинированное лечение злокачественных опухолей», классификация по стадиям для опухолей околоушной СЖ основывалась на клиническом, цитологическом и сиалографиче-ском методах исследования. Стадия заболевания, обозначаемая римскими цифрами (I, II, III, IV), отражала размеры опухоли, распространение ее в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывали на отсутствие («а») или наличие («б») регионарных и отдаленных метастазов. Классификация по стадиям для околоушной СЖ включала следующие стадии:
I стадия — опухоль до 1 см в диаметре, располагается в паренхиме железы и не распространяется на капсулу железы. Регионарные метастазы не определяются.
Па стадия — опухоль не более 3 см в диаметре, прорастает капсулу, выявля
ются симптомы поражения отдельных ветвей лицевого нерва. Регионарные метастазы не определяются.
116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения.
Illa стадия — опухоль поражает большую часть околоушной СЖ и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т.д.). Определяются симптомы пареза, паралича мимических мышц. Регионарные метастазы не определяются.
1116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или множественными смещаемыми регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами.
IVa стадия — опухоль околоушной СЖ на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур, вызывая паралич мимической мускулатуры, без регионарных метастазов.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения, с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несменяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
Классификация по стадиям для поднижнечелюстной СЖ характеризовалась следующим образом:
136 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
I стадия — опухоль не более 1 см в диаметре, располагается в паренхиме железы. Целостность капсулы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.
Па стадия — опухоль до 2 см в диаметре, прорастает капсулу. Регионарные метастазы не определяются.
116 стадия — опухоль той же или меньшей степени распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения.
Последующие стадии (Illa, 1116, IVa, IV6) имеют такую же характеристику, как аналогичные стадии для рака околоушной СЖ
На протяжении десятилетий лечение рака СЖ осуществлялось в соответствии со стадией опухолевого процесса. Методы и методики лечения были четко определены и регламентированы. Вполне понятно, что возникла настоятельная необходимость в сравнении отечественных и зарубежных результатов лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Отечественные специалисты, изучив соответствие распределения распространенности опухолевого процесса в отношении опухолей головы и шеи по стадиям и международной системе TNM, предложили вариант классификации, опубликованный в 1983 г. в монографии А. И. Пачеса «Опухоли головы и шеи».
Классификация TNM основана на клиническом и гистопатологическом определении анатомического распространения опухолевого процесса. Объективная оценка анатомической распространенности поражения основана на трех компонентах, где Т — распространенность первичной опухоли, N — регионарное распространение, М — гематогенное
распространение. Клиническая классификация TNM применяется до начала лечения и основывается на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, морфологического и ряда дополнительных методов исследования. Распространенность злокачественного процесса характеризуется цифрами: для степени Т — в пределах от О до 4, для степени N — в пределах от О до 3, для степени М — в пределах О-1.
Распространение первичной злокачественной опухоли околоушной СЖ по стадиям и критерию Т обозначено следующим образом:
I стадия — Т1 — злокачественная опухоль околоушной СЖ размером до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на ее капсулу. Опухоль визуально может быть не видна. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.
II стадия — Т2 — злокачественная опухоль околоушной СЖ размером от 2 до 3 см в диаметре, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.
Ill стадия — ТЗ — опухоль поражает большую часть околоушной СЖ и прорастает в одну из окружающих ее анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т.д.). Определяются симптомы поражения лицевого нерва.
IV стадия — Т4 — опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих ее анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 137
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Степень распространения регионарных и отдаленных метастазов более целесообразно определять по системе TNM.
Регионарное распространение опухоли характеризовалось символом N:
NO — метастазы не определяются;
N1 — односторонние смещаемые узлы;
N2 — двусторонние смещаемые или ограниченно смещаемые узлы;
N3 — односторонние несмещаемые узлы;
N4 — двусторонние несмещаемые метастазы; односторонние пакеты лимфатических узлов, спаянные с ближайшими костями.
Метастазы в отдаленные органы характеризовались символом М: МО — отдаленные метастазы отсутствуют;
М1 — определяются отдаленные метастазы.
Дополнения и изменения, внесенные в последующие издания классификации, в категории Т касались обозначения ТО, когда первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы, и обозначения ТХ, когда установить распространенность первичной опухоли не удается. В категории N и М также были введены соответственно обозначения NO и NX; МО и MX
Степень распространения первичной опухоли СЖ характеризовалась следующим образом:
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль до 6 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль более 6 см в наибольшем измерении.
Все категории Т подразделялись на: а) — нет местного распространения, б) — имеется местное распространение, проявляемое как клинически, так и микроскопически (инвазия кожи, мягких тканей, костей, нервов).
Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение.
Регионарное метастазирование для опухолей головы и шеи, включая большие СЖ, характеризовалось следующим образом:
N1 — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон;
N3 — определяются несмещаемые лимфатические узлы.
Метастазы в любых нерегионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы.
Для учета локализации пораженных лимфатических узлов Международный противораковый союз предложил классификацию поражения лимфатических узлов по четырем уровням:
1 -й уровень — лимфатические узлы пальпируются в подчелюстных и (или) подбородочных областях;
2-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 1 -го уровня и определяются выше кожной складки на уровне или ниже уровня вырезки щитовидного хряща;
3-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 2-го уровня и определяются в переднем шейном треугольнике, включая глубокие узлы вдоль грудино-ключично-сосцевидной МЫШЦЫ;
138 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
4-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 3-го уровня и определяются в заднем шейном треугольнике ниже кожной складки на уровне или ниже уровня вырезки щитовидного хряща.
Категория М1 может дополнительно характеризоваться, в зависимости от локализации метастазов, следующими символами: легкие — PUL (С 34); кости — OSS (С 40, 41); печень — НЕР (С 22); головной мозг — BRA (С 71); лимфатические узлы — LYM (С 77); кожа — SKI (С 44); костный мозг — MAR (С 42.1); плевра - PLE (С 38.4); брюшина — PER (С 48.1,2); надпочечники — ADR (С 74).
Классификация TNM совокупностью своих символов предоставила возможность индивидуализировать характеристику опухолевого процесса. Множество вариантов характеристик распространенности опухоли распределили по четырем стадиям, принятым для течения патологического процесса. Группировка критериев TNM по стадиям позволила оценюъ совокупность всех данных о распространенности первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, а также оценить тяжесть процесса, возможность радикального лечения, прогноз.
Группировка по стадиям для опухолей больших СЖ:
Стадия I (Гla, T2aN0M0); Стадия II (Т1 б, Т2б, ТЗаМОМО); Стадия III (ГЗб, T4aN0M0; Т (любая, кроме Т4б) NO, 1 МО); Стадия IV (T46N0M0; Т (любая) N2,N3M0; Т (любая) N (любая) М1).
К I и II стадиям отнесены опухолевые процессы, ограниченные первичным опухолевым очагом. При радикальном лечении этих процессов можно ожидать благоприятных результатов. При III стадии также возможно радикальное лечение, хотя
процесс вышел за пределы пораженного органа как местно, так и регионарно. Результаты лечения в этих случаях менее благоприятные. КIV стадии отнесены процессы, подлежащие паллиативному или только симптоматическому лечению. Прогноз лечения в таких случаях неблагоприятный.
За период с 1982 г. по настоящее время в Международную классификацию распространенности опухолевого процесса (TNM) был внесен ряд дополнений и изменений. Последнее, шестое, издание 2002 года является руководством по стадированию рака, рекомендуемым к применению без изменений на неопределенное время, до появления новых данных по различным вопросам патологии опухолей.
Общие правила, касающиеся опухолей всех локализаций, включая СЖ, сводятся к следующим положениям:
—	необходимо морфологическое (цитологическое, гистологическое) подтверждение диагноза рака;
—	клиническая классификация TNM определяется до начала лечения и является важнейшим критерием для выбора и оценки эффективности метода лечения.
Патогистологическая классификация pTNM(nocr-хирургмческая) основана на данных клинической классификации, дополненных или измененных исходя из результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала. Патологическая оценка касается не только первичной опухоли, но и регионарных и отдаленных метастазов. Это положение при раке СЖ выполнимо только для микроскопического исследования первичной опухоли и в ряде случаев регионарных метастазов при условии их хирургического лечения, а также при аутопсии.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 139
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
рТХ — первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
рТО — первичная опухоль не обнаружена при гистологическом исследовании;
pTis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
рТ 1, рТ2, рТЗ, рТ4 — гистологически подтвержденное нарастание степени местного распространения первичной опухоли;
pNX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
pNO — метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы;
pNI, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.
Опухолевый узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического подтверждения наличия остатков лимфоидной ткани узла классифицируется как регионарный метастаз в лимфатическом узле — категория pN, если имеет форму и контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неправильным контуром классифицируется как категория рТ, т.е. дальнейшее распространение первичной опухоли. При определении размеров узла категории pN измеряется метастатический, а не лимфатический узел. Наличие микрометастазов (менее 0,2 см) дополнительно обозначается *(mi)‘ — pN(mi) или pN2(mi).
Степень распространенности опухолевого процесса и установленная после ее определения стадия не могут быть изменены впоследствии в медицинских документах. Сомнение в правильности определения категорий TNM и стадии должны быть разрешены в пользу менее распространенной категории и стадии.
Положение о множественности синхронных опухолей в одном органе в настоящее время не может распространяться на СЖ Множественность опухолевых зачатков, характерная и доказанная для плеоморфной аденомы СЖ, на современном уровне диагностических возможностей не может быть доказанной для карцином СЖ Теоретически такая возможность существует, когда о злокачественности опухоли можно говорить на доклиническом, начальном уровне ее развития. Синхронные билатеральные опухоли парных органов классифицируются отдельно каждая.
В современную классификацию TNM введено понятие сторожевого лимфатического узла — первого лимфатического узла на пути лимфооттока от первичной опухоли. Это понятие основано на том, что если в сторожевом лимфатическом узле имеются опухолевые клетки, то, с большой долей вероятности, и другие лимфатические узлы также содержат метастазы и наоборот. Иногда встречается несколько сторожевых лимфатических узлов. Наличие нескольких вариантов путей лимфооттока для околоушной СЖ предполагает возможность наличия нескольких сторожевых лимфатических узлов. Для околоушной СЖ теоретически такими узлами могут быть глубокие околоушные лимфатические узлы, расположенные около железы под околоушной фасцией, поверхностные околоушные лимфатические узлы, расположенные над околоушной фасцией, передние ушные лимфатические узлы, расположенные снизу и кпереди от ушной раковины. Однако практический опыт свидетельствует о том, что первым барьером на пути регионарного распространения опухоли чаще всего
140 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
являются верхние глубокие шейные лимфатические узлы. Именно в них выявляются метастазы рака при отсутствии таковых в других (ближайших) лимфатических узлах.
Для поднижнечелюстной и подъязычной СЖ сторожевыми лимфатическими узлами могут быть поднижнечелюстные лимфатические узлы. Они расположены в поднижнечелюстном треугольнике кпереди и кзади от поднижнечелюстной СЖ и лицевой вены, а также в толще железы. В оценке состояния сторожевых лимфатических узлов используются следующие критерии:
pNX (sn) — оценить сторожевой лимфатический узел не представляется возможным;
pNO (sn) — сторожевой лимфатический узел не поражен метастазами;
pN 1 (sn) — в сторожевом лимфатическом узле имеются метастазы.
В дополнение к рекомендуемым для изучения распространения опухоли критериям на современном уровне введено понятие «изолированные опухолевые клетки» (ИОК). Это отдельные опухолевые клетки или небольшая группа клеток размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении. Изолированные опухолевые клетки выявляются при иммуногистохимическом или молекулярном методах исследования, при проточной цитофотометрии и анализе ДНК. Они не обладают метастатической активностью, не проникают в стенки кровеносных сосудов или лимфатические синусы. Если ИОК выявляются в лимфатических узлах или отдаленных от первичной опухоли органах и тканях, то они классифицируются как NO или /ИО. Символы для оценки изолированных опухолевых клеток следующие:
pNO — нет гистологически верифицированных метастазов; исследования по выявлению ИОК не проводились;
pNO (i~) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК отрицательные;
pNO (i+) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК положительные;
pNO (mol-) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК отрицательные;
pNO (mol+) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК положительные.
Исследование ИОК в сторожевых лимфатических узлах характеризуется отрицательным и положительным значением этого показателя при морфологических и неморфологических методах исследования.
рМХ — наличие отдаленных метастазов не может быть определено ми кроскоп ически;
рМО — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы отсутствуют;
рМ1 — при микроскопическом исследовании имеется подтверждение отдаленных метастазов.
В настоящее время для определения прогноза клинического течения заболевания и лечения многие виды злокачественных опухолей, в том числе и опухоли СЖ разделяют по степени гистопатологической дифференцировки, обозначаемой символом G: GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 141
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли
Клинический опыт показывает, что высокодифференцированные карциномы СЖ имеют более длительное течение и более благоприятный прогноз радикального лечения. Степень гистопатологической дифференцировки изучена в клинике для МК, АКК и продолжает изучаться для АК, аденокарциномы и редких типов карциномы.
Важным дополнением в классификации является символ «у», используемый для характеристики распространенности процесса у пациентов, которым проводится или проведено какое-либо лечение. Обозначается это состояние символом ycTNM или ypTNM и характеризует распространенность опухоли на момент обследования пациента, но не отражает распространенность опухоли до начала лечения. 30% пациентов обращаются в клинику после проведенного нерадикального лечения, обычно после хирургического в объеме энуклеации опухоли, оказавшейся злокачественной, или частичного удаления новообразования СЖ Оценивать состояние этих пациентов следует отдельно.
Научный подход в оценке опухолевого процесса включает еще ряд символов, которые не являются обязательными для практической работы. Однако эти символы расширяют наши знания о путях распространения опухоли, о влиянии этих путей на течение опухолевого процесса.
L	— инвазия лимфатических сосудов; LX — инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена;
L0 — инвазия лимфатических сосудов отсутствует;
L1	— имеется инвазия лимфатических сосудов.
V	— инвазия вен;
V	X — инвазия вен не может быть оценена;
V	0 — инвазия вен отсутствует;
V	I — имеется микроскопическая инвазия вен;
V2 — имеется макроскопическая инвазия вен.
Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2.
С — символ отражает достоверность классификации с учетом использования различных диагностических методов и обозначает:
С1 — использованы данные стандартных диагностических методов исследования (клинического, рентгенологического, эндоскопического);
С2 — использованы данные, полученные при специальных диагностических методиках исследования (различные специальные проекции рентгенологического исследования, томография, КТ, УЗИ, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоскопия, цитологическое исследование);
СЗ — использованы данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 — использованы данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного материала;	--------
С5 — использованы данные секции.
Клиническая классификация TNM до лечения соответствует Cl, С2, СЗ
142 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
с разной степенью достоверности, а pTNM — символу С4.
Как известно, характерной особенностью злокачественной опухоли является ее способность рецидивировать после проведенного лечения. Эта способность проявляется в разной степени для различных типов карцином. Наличие или отсутствие рецидива опухоли обозначается в классификации символом «R». Этот символ отражает состояние опухоли после лечения, что является немаловажным в характеристике течения опухолевого процесса. Он также отражает эффективность проведенного лечения при условии его адекватности и влияет на прогноз. Символ «R» характеризуется критериями:
RX — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли;
R0 — резидуальная опухоль отсутствует;
R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.
Однако следует отметить, что в классификации отсутствует характеристика рецидивного опухолевого процесса, оценка возможности радикального лечения. Эти и другие вопросы, касающиеся рецидивного рака, нуждаются в дальнейшей разработке.
Располагая совокупностью сведений о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, мы можем судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию. Возникает большое число вариантов характеристики распространенности канцероматозного процесса. Целесообразное соотношение вариантов TNM четырем стадиям течения патологического процесса
имеет большое значение для изучения и статистической разработки эффективности лечения.
Классификация опухолей из малых слюнных желез
Современная классификации применима только для рака больших СЖ. Опухоли из малых СЖ классифицируются по своему анатомическому расположению. Для оценки TNM категорий используются физикальный осмотр и методы визуализации.
Анатомические области и части
Околоушная слюнная железа (С07.9) Поднижнечелюстная слюнная железа (С08.0)
Подъязычная слюнная железа (С08.1) Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении без экстрапаренхи-мального распространения*;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении без экстрапаренхи-мального распространения’;
ТЗ — опухоль более 4 см и/или опухоль с экстрапаринхимальным распространением’;
Т4а — опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход или лицевой нерв;
Т4Ь — опухоль распространяется на основание черепа, крылья основной кости или оболочку сонной артерии
Примечание.’ Экстрапаренхи-мальное распространение клинически и макроскопически проявляется инвазией кожи, мягких тканей, кости или нерва, за исключением описанно
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 143
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
4
го в Т4а и Т4Ь. Только микроскопическое проявление инвазии не является обоснованием для определения экс-трапаренхимального распространения в классификации.
N — регионарные лимфатические узлы
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении
Примечание. Лимфатические узлы срединной линии расцениваются как узлы на стороне поражения.
Наш практический опыт оценки регионарного метастазирования свидетельствует о недостаточности характеристики символов N в пред
ложенной современной классификации 2002 года издания. Как известно, пораженный опухолью лимфатический узел становится круглым, плотным. Если процесс выходит за капсулу узла, то проявляются инфильтративные свойства метастаза, который фиксируется к окружающим его тканям и становится неподвижным. Неподвижный метастатический узел может иметь небольшие размеры, до 1,5-2 см. Например, метастазы низкодифференцированных аденокарцином проявляют инфильтративные свойства и имеют небольшие размеры. По предложенной классификации, такой метастаз должен классифицироваться как N1, а фактически имеется поражение N3. Опухолевый процесс с регионарным метастазом N3 оценивается как IVB стадия, а не III стадия, когда возможно радикальное лечение. Целесообразно оценивать также сменяемость метастатических узлов, как в варианте классификации 1978 года, сопоставив этот критерий с критерием «размер метастаза».
В настоящее время в классификации1, опубликованной в 2002 г. Robbins К.Т. с соавт., предлагается символ ' Зоны регионарного метастазирования карцином больших и малых слюнных желез соответственно международной классификации:
IA зона - подбородочные лимфатические узлы; IB зона - поднижнечелюстные лимфатические узлы; ПА зона - лимфатические узлы верхней яремной группы, расположенные выше добавочного нерва; IIB зона - лимфатические узлы верхней яремной группы, расположенные ниже добавочного нерва; III зона - лимфатические узлы средней яремной группы (средние яремные); IV зона — лимфатические узлы нижней яремной группы; VA зона - лимфатические узлы бокового треугольника шеи, расположенные выше уровня нижнего края перстневидного хряща; VB зона — лимфатические узлы, расположенные в области лопаточно-ключичного и лопаточнотрапециевидного треугольников шеи; VI зона — передние шейные лимфатические узлы.
144 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
N дополнить понятием «уровень поражения лимфатических узлов метастазами рака органов головы и шеи». Это предложение основано на некотором избирательном поражении метастазами различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной злокачественной опухоли с преимущественным лимфогенным метастазированием. Процесс регионарного распространения зависит также от морфологической структуры опухоли. Наиболее целесообразно это предложение для плоскоклеточного рака органов головы и шеи. Поскольку малые СЖ классифицируются по TNM как плоскоклеточный рак губы и полости рта, то деление лимфатических узлов на зоны необходимо применить для карцином из малых СЖ, подъязычной и поднижнечелюстной СЖ Регионарное метастазирование карцином околоушной СЖ характеризуется особенностью распространения на шее, поражая одни зоны и оставляя свободными от метастазов другие. Практический опыт показывает отсутствие метастазов карциномы околоушной СЖ в зонах IA, VI, редкость поражения зоны IB и излюблен-ность локализации метастазов в зонах НА, НВ, HI, IV, VA, VB. Кроме того, метастазы карциномы околоушной СЖ поражают впередиушные и околоушные лимфатические узлы. Следуя анатомотопографическому принципу деления лимфатических узлов, эту область можно обозначить как IC зона — лимфатические узлы области околоушной СЖ
М — отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы
pTNM патологоанатомическая классификация
рТ, pN, рМ категории соответствуют клиническим Т, N, М категориям.
pNO — в операционном материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов. В материале, полученном при радикальной или модифицированной радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования. Если в исследованных 6 или 10 лимфатических узлах нет метастазов, то они классифицируются как pNO. Когда размер является критерием pN классификации, то измеряются метастазы, а не сами лимфатические узлы.
G — гистопатологическая дифференцировка (см. С. 141-142).
Совокупность сведений о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы позволяет судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию. Целесообразность распределения большого числа вариантов, характеризующих распространенность кан-цероматозного процесса, по четырем принятым в онкологии стадиям, имеет большое значение для совершенствования статистической обработки и изучения эффективности лечения.
Резюме
Т1 < 2 см, без экстрапаренхимального распространения
Т2 < 4 см, без экстрапаренхимального распространения
ТЗ > 4 см или экстрапаренхимальное распространение
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 145
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ии——————iwwwMi J ii iHn > । . 1,---- -
Группировка по стадиям
Стадия 1	Т1	NO	МО
Стадия II	Т2	NO	МО
Стадия III	ТЗ	NO	МО
	Т1.Т2, ТЗ	N1	МО
Стадия IVA	Т1,Т2,ТЗ	N2	МО
	Т4а	NO, N1, N2	МО
Стадия IVB	Т4Ь	Любая N	МО
	Любая Т	N3	МО
Стадия IVC	Любая Т	Любая N	М1
Т4а Кожа, нижняя челюсть, слуховой проход, лицевой нерв
Т4Ь Основание черепа, крылья основной кости, сонная артерия
N1 Одиночный на стороне поражения до < 3 см
N2 (а) Одиночный на стороне поражения < 6 см
(Ь) Множественные на стороне поражения < 6 см
(с) С обеих сторон, на противоположной стороне < 6 см
N3 > 6 см
Распространенность злокачественных опухолей малых СЖ, выстилающих мембрану верхней части дыхательного и пищеварительного тракта, классифицируется по своему анатомическому расположению как рак слизистой оболочки полости рта и губы.
Анатомические области и части
Губа (С00)
Верхняя губа (красная кайма) (С00.0) Нижняя губа (красная кайма) (COO. 1) Углы рта (комиссуры) (С00.6) Полость рта (С02-С06)
Слизистая оболочка полости рта: а) cjri^t+етая	н
нижней губ (СОО.3,4)
б) слизистая поверхность щек (С06.0) в) ретромолярная часть (С06.2)
г) щечно-альвеолярные бороздки верхние и нижние (преддверие рта)(С06.1)
Верхний альвеолярный отросток и десна (СОЗ.О)
Нижний альвеолярный отросток и десна (СОЗ. 1)
Твердое нёбо (С05.0)
Язык:
а)	спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (С02.0,1)
б)	нижняя поверхность (С02.2)
Дно полости рта (С04)
Распространенность опухолевого процесса до периода апробации классификации TNM 1978 года издания, опубликованной в Сборнике инструкций Минздрава СССР в 1985 г., определялась по стадиям. Диагноз ставился на основании клинического, цитологического, гистологического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования. Ниже приводится классификация по стадиям, которую мы применяли для всех локализаций опухолей малых СЖ
Классификация по стадиям для рака губ и полости рта
I стадия — опухоль до 1 см в наиболь-шем—глмсрснии. ограничои_____ojt-
зистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные метастазы не определяются.
146 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
II стадия — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, прорастающая: при раке языка на глубину до 1 см, для других локализаций — глубже подслизистого слоя. Регионарные метастазы не определяются.
116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз.
Ша стадия — опухоль более 2 см в наибольшем измерении. При реже языка инфильтрация переходит за среднюю линию или на слизистую оболочку полости рта. При остальных локализациях рака инфильтрация распространяется на одну из соседних анатомических областей или структур. Регионарные метастазы не определяются.
1116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или множественными смещаемыми регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами.
IVa стадия — опухоль поражает всю анатомическую область, распространяется на окружающие мягкие ткани и кости лицевого скелета, без регионарных метастазов.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несменяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами
С 2002 г. для апробации представлено 6-е издание классификации TNM.
Клиническая классификация TNM для рака губ и полости рта
Т — Первичная опухоль
ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО — Первичная опухоль не определяется
Tis — Преинвазивная карцинома (карцинома /л situ)
TI — Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 — Опухоль до 4 см в наибольшем измерении
ТЗ — Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
Т4а — Губа: опухоль распространяется на кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу (подбородка или носа)
Т4а — Полость рта: опухоль распространяется на кортикальный слой кости, глубокие или наружные мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица
Т4Ь — 1уба и полость рта: опухоль распространяется на жевательное пространство, крыловидный отросток основной кости, или основание черепа, или оболочку внутренней сонной артерии.
Примечание. Наличия поверхностной эрозии зубных сосочков десны недостаточно для классификации опухоли как Т4.
Распространенность символов N и Мем. с. 138.
pTNM — Патологоанатомическая классификация соответствует Т, N и М категориям.
G — Гистопатологическая дифференцировка см. с.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 147
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Группировка по стадиям
Стадия 0	Tis	NO	МО
Стадия 1	Т1	NO	МО
Стадия II	Т2	NO	МО
Стадия III	Т1.Т2	N1	МО
	тз	NO, N1	МО
Стадия IVA	Т1,Т2, ТЗ	N2	МО
	Т4а	NO, N1, N2	МО
Стадия IVB	Любая Т	N3	МО
	Т4Ь	Любая N	МО
Стадия IVC	Любая Т	Любая N	М1
Классификация рака ротоглотки
Распространенность опухолевого процесса в ротоглотке определяется соответственно анатомическим областям и частям этой зоны глотки.
Анатомические области и части ротоглотки
Передняя стенка (язычно-надгортанная область)
а)	основание языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть) (С01)
б)	язычно-надгортанные углубления (С 10.0)
Боковая стенка (С 10.2)
а)	миндалины (С09.9)
б)	миндаликовая ямка (С09.0) и складка зева (С09.1)
в)	язычно-миндаликовая бороздка (С09.1)
Задняя стенка (С 10.3)
Верхняя стенка
а)	нижняя поверхность мягкого нёба (С05.1)
б)	язычок (СО5.2)
Классификация рака ротоглотки по стадиям:
I стадия — опухоль в пределах одной анатомической части, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные метастазы не определяются.
На стадия — опухоль занимает не менее двух анатомических частей, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем, не распространяется за пределы одного анатомического отдела.
116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.
111а стадия — опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела или меньших размеров, инфильтрирующая подлежащие ткани. Регионарные метастазы не определяются.
1116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или множественными смещаемыми регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами.
IVa стадия — опухоль, распространяющаяся за пределы ротоглотки на окружающие структуры и ткани, без регионарных метастазов.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного ме-тастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными мета
WKWKWiBMiWBiirr i r.r |Г||ил:11.?/:г7:- .у. л -
148 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
стазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
Классификация TNM для рака ротоглотки
Распространенность первичной опухоли ротоглотки в пределах ТХ, ТО, Tis, Т1, Т2, ТЗ классифицируется аналогично первичной опухоли полости рта. Степени Т4а и Т4Ь для ротоглотки классифицируются следующим образом:
Т4а — опухоль распространяется на любую из следующих структур: гортань, глубокие мышцы языка, внутреннюю пластину крыловидного отростка основной кости, твердое нёбо, нижнюю челюсть;
Т4Ь — опухоль распространяется на любую из следующих структур: наружную крыловидную мышцу, крыловидную пластинку, боковую часть носоглотки, основание черепа, или сонную артерию.
Символы N, М см. с. 1 38.
Классификация распростране н н ости опухолевого процесса для полости носа и придаточных полостей
Анатомические области и части
Полость носа (С30.0)
Перегородка
Дно
Боковая стенка
Преддверие
Верхнечелюстная пазуха (С31.0)
Левая
Правая
Решетчатый синус (С31.1)
Левый
Правый
Классификация рака полости носа по стадиям
I стадия — опухоль ограничена одной стенкой полости носа, носовой раковиной без деструкции костной основы стенки. Регионарные метастазы не определяются.
Па стадия — опухоль, переходящая на другую стенку полости носа, или опухоль меньшей величины, но с очаговой деструкцией костной основы стенки. Регионарные метастазы не определяются.
116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.
Illa стадия — опухоль, распространяющаяся на другую половину полости носа и на смежные анатомические области (верхнечелюстную пазуху, глазницу, решетчатый синус, твердое нёбо, носоглотку и др.). Регионарные метастазы не определяются.
1116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или одно-, двусторонними, или контралатеральными метастазами.
IVa стадия — опухоль, прорастающая в носоглотку, орбиту, основание черепа, кожу лица, с обширной деструкцией костей, без регионарных метастазов.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несменяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени
4
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 149
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
Классификация по стадиям для рака слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи использует схему Онгрена, по которой пазуха делится фронтальной плоскостью, проходящей через переносицу и угол нижней челюсти, на четыре отдела: передненижний (внутренний) и задневерхний (наружный); медиальный и латеральный — сагиттальной плоскостью, проходящей через центр пазухи.
Классификация рака верхнечелюстной пазухи по стадиям
I стадия — опухоль ограничена слизисто-подслизистым слоем одной стенки полости верхней челюсти. Регионарные метастазы не определяются.
Па стадия — опухоль с очаговой деструкцией костных стенок, но не выходящая за пределы верхнечелюстной пазухи. Регионарные метастазы не определяются.
Пб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.
Illa стадия — опухоль распространяется на одну или несколько смежных анатомических областей (глазницу, полость носа, решетчатый синус, твердое нёбо, альвеолярный отросток и др.) с разрушением костных стенок. Регионарные метастазы не определяются.
1116 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или множественными смещаемыми регионарными одно-,
двусторонними или контралатеральными метастазами.
IVa стадия — опухоль, прорастающая в одну или несколько соседних анатомических областей (кожу лица, вторую половину верхнечелюстной кости, скуловую кость, носоглотку, основание черепа), без регионарных метастазов.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несменяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
Классификация TNM для верхнечелюстной пазухи, полости носа, решетчатого синуса
Т — первичная опухоль
ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО — Первичная опухоль не определяется
Tis — Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
Верхнечелюстная пазуха
Т1 — Опухоль ограничена слизистой оболочкой полости без эрозии или деструкции кости
Т2 — Опухоль, вызывающая эрозию или деструкцию кости, включая распространение на твердое нёбо и/или средний носовой ход, кроме распространения на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи и крыловидный отросток основной кости
ТЗ — Опухоль распространяется на любую из следующих структур:
150 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, нижнюю или медиальную стенку орбиты, крыловидную ямку, решетчатый синус
Т4а — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние структуры орбиты, кожу щеки, крыловидный отросток основной кости, подвисочную ямку, решетчатую пластинку, клиновидный или фронтальный синусы
Т4Ь — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхние отделы орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы (кроме верхнечелюстной ветви тройничного нерва — V2), носоглотку, скат мозжечка
Полость носа и решетчатый синус
Т1 — Опухоль ограничена одной частью полости носа или решетчатого синуса, с/или без инвазии кости
Т2 — Опухоль распространяется на две части в пределах органа или на прилежащие участки без назоэтмоидального комплекса (в пределах полости носа или решетчатого синуса), с/или без инвазии кости
ТЗ — Опухоль распространяется на медиальную стенку или дно орбиты, верхнечелюстную пазуху, нёбо, или продырявленную пластинку решетчатой кости
Т4а — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние орбитальные структуры, кожу носа или щек, минимально на переднюю черепную ямку,
крыловидный отросток основной кости, клиновидный или фронтальный синусы
Т4Ь — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхние орбитальные структуры, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме V2, носоглотку, скат мозжечка.
Символы N и М см. с. 138.
Классификация карцином слезной железы
В своей практической деятельности мы наблюдали карциномы слезной железы и использовали классификацию, разработанную совместно с ведущими офтальмологами: клиницистом и патоморфологом (А.Ф. Бровкиной и Г.Г. Зиангировой), опубликованную в 1980 г. в монографии «Клиническая онкология органа зрения».
Современная TNM классификация
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО — первичная опухоль не определяется
TI — опухоль 2,5 см или менее в наибольшем измерении, ограничена слезной железой
Т2 — опухоль более 2,5 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, ограничена слезной железой
ТЗ — опухоль распространяется на надкостницу орбиты
ТЗа — опухоль не более 5 см, распространяется на надкостницу в области ямки слезной железы
ТЗЬ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении с инвазией надкостницы
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 151
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Т4 — опухоль распространяется на мягкие ткани орбиты, зрительный нерв или глазное яблоко с/или без инвазии кости; опухоль прорастает орбиту и врастает в соседние структуры, включая головной мозг Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, поднижнечелюстные и шейные.
N — Регионарные лимфатические узлы NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
NI — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами
М — отдаленные метастазы (см. с. 138).
G — Гистопатологическая дифференцировка
GX — степень дифференцировки не может быть установлена
G1 — высокая степень дифференцировки
G2 — средняя степень дифференцировки, включая железистокистозную карциному без солидного компонента
G3 — низкая степень дифференцировки, включая железистосолидную карциному с солидным компонентом
G4 — недифференцированные опухоли
Группировка по стадиям в настоящее время не рекомендуется. Резюме
Т1 < 2,5 см, ограничена железой
Т2 > 2,5 см, ограничена железой
ТЗ — надкостница
ТЗа — надкостница < 5 см
ТЗЬ — надкостница > 5 см
Т4 — орбита и прилежащие области
N1 регионарные метастазы
Распространенность морфологических типов карцином слюнных желез
Согласно современной клинической классификации TNM, степень распространенности первичных карцином больших СЖ представлена в табл. 4.1
Таким образом, первичные больные составили 72,4%, пациенты с рецидивом карциномы — 27,6%. Частота регионарных метастазов у госпитализированных больных с первичными и рецидивными процессами составила 24,8% и 20,3% соответственно; частота отдаленных метастазов также различалась незначительно — 5,7% и 3,6%. Пациентов с распространением опухоли ТЗ-Т4 было 293 чел. (58,1 %). Если учесть, что 27,6% пациентов имели рецидивный процесс, то, следовательно, с распространенной и рецидивной опухолью в клинике находилось 485 больных, что составило 69,7% от общего числа госпитализированных 696 пациентов. Эти цифры свидетельствуют о неблагоприятной ситуации в диагностике и лечении карцином больших СЖ Проанализировав клинический материал по отдельным морфологическим формам, нужно отметить, что наибольшая распространенность первичной опухоли (III-IV стадия) выявлена у пациентов с плоскоклеточной карциномой (92,6%), затем последовательно следовали пациенты из группы недифференцированных карцином (70,3%), карцином без указания морфологической формы (64,8%), карциномы в плеоморфной аденоме (63,2%), аденокарциномы (58,5%), аденоидно-кистозной карциномы (51,7%), мукоэпидермоидной карциномы (51,4%) и ацинозно-клеточной карциномы (33,3%).
152 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 4. /
Распространенность морфологических типов карцином больших слюнных желез по TNM (данные Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН)
Регионарные метастазы
Отдаленные метастазы
Первичная Число опухоль больных
NO
N3
N1
N2
МО М1
Ацинозно-клеточная					
Т1	4	4			
Т2	10	9	1		
ТЗ	6	6			
Т4	1	1			
Рецидивы	17	15	2		
Всего...	38	35	3		
		(92,1 %)	(7,9%)		
Мукоэпидермоидная					
Т1	24	23	1		
Т2	45	40	5		
ТЗ	55	48	7		
Т4	18	11	6	1	
Рецидивы	49	33	11	5*	3*
Всего...	191	155	30	6	3*
		(81,1%)	(18,9%)		(1,6%)
Аденоидно	-кистозная				
ТО	1		1		
Т1	8	8			
Т2	34	30*	4		1*
ТЗ	30	28*	2*		3*
Т4	16	16*	1		2*
Рецидивы	47	39	7	1	7
Всего...	136	120	15	1	13
		(88,2%)	11,8%		(16%)
Аденокарцинома					
Т1	6	6			
Т2	21	17*	3	1	1*
ТЗ	30	17	9	2	2	
Т4	8	5	2*	1	1*
Рецидивы	24	20	4		
Всего...	89	65	18	3	3	2
		(73%)	27%		(2,5%)
Карцинома в плеоморфной аденоме					
Т2	14	13	1		
ТЗ	13	13*			1*
Т4	11	9	2*		1*
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 1 53
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Первичная опухоль	Число больных	Регионарные метастазы				Отдаленные метастазы	
		NO	N1	N2	N3	МО	М1
Рецидивы	20	18*	2				2*
							(11%)
Всего...	58	53	5				4
		(91,4%)	(8,6%)				(6,9%)
Плоскоклеточная							
ТО	1		1				
Т2	1			1			
ТЗ	7	1	3*	3			1*
Т4	18	10	6	1*	1*		2*
Рецидивы	10	7	3				
Всего...	37	18	13	5	1		3
		(48,6%)	51,4%				(8,1 %)
Недифференцированная							
Т1	1	1					
Т2	10	9			1		
ТЗ	10	5	5				
Т4	16	5*	7*	1	3*		6*
Рецидивы	8	8					
В се го...	45	28	12	1	4		6
		(62,2%)	37,8%				(13,3%)
Другие карциномы							
Т2	6	5	1				
ТЗ	4	4					
Т4	4	2	1	1			
Рецидивы	7	6			1		
Всего...	21	17	2	1	1		
(81%)	19%
Карциномы без указания морфологической формы
Т1	4	4				
Т2	21	17	2*	1*	1	2*
ТЗ	22	5*	15*	1	1	3*
Т4	24	9	13*	2		5*
	(69,1 %)		(55,3%)			(17,8%)
Рецидивы	10	7	3*			2*
Всего...	81	42	33*	4*	2	12*
		(51,8%)		48,2%		(14,8%)
Итого...						
Первичные	504	379	100	15	10	29
	(72,4%)	(75,2%)	(19,8%)	(3%)	(2%)	(5,7%)
Рецидивы	192	153	32	6	1	7
	(27,6%)	(79,7%)	(16,7%)	(3,1 %)	(0,5%)	(3,6%)
* Наличие отдаленных метастазов.
154 опухоли слюнных желез
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Метастазы в регионарных лимфатических узлах в большинстве случаев также выявлены у пациентов с плоскоклеточной карциномой (51,4%), карциномой без уточненной морфологической формы (48,2%), недифференцированной карциномой (37,8%) и в меньшей степени — у пациентов с аденокарциномой (27%), у больных из группы «другие карциномы» (19%), у пациентов с мукоэпидермоидной карциномой (18,9%), аденоидно-кистозной карциномой (1 1,8%), карциномой в плеоморфной аденоме (8,6%) и ацинозно-клеточной карциномой (7,9%).
Наибольшее число больных с гематогенными метастазами выявлено в группе аденоидно-кистозной карциномы (16%), карциномы без указания морфологической формы (14,8%), недифференцированной карциномы (13,3%). Для плоскоклеточной карциномы число больных с гематогенными метастазами было 8,1 %, карциномы в плеоморфной аденоме — 6,9%, аденокарциномы — 2,5%, мукоэпидермоидной карциномы — 1,6%. 1ёматоген-ных метастазов не было у пациентов с ацинозно-клеточной карциномой и редкими формами карцином.
Итак, среди первичных больных наиболее неблагоприятной была группа плоскоклеточных карцином, затем карцином без указания морфологической формы и недифференцированных карцином, хотя при всех других типах опухоли, кроме ацинозно-клеточной карциномы, частота распространенных процессов была более 50%.
Среди пациентов с рецидивами карциномы, кроме распространенной опухоли в области первичного очага, наиболее значительное регионарное распространение было у боль
ных мукоэпидермоидной карциномой (32,6%), плоскоклеточной карциномой (30%) и карциномой без указания морфологического типа (30%). Кроме регионарных метастазов имелись гематогенные метастазы в группе мукоэпидермоидных карцином, карциномы из плеоморфной аденомы и карциномы без определенного морфологического типа.
Анализируя распространенность карцином из малых СЖ, мы сопоставили используемую нами классификацию по стадиям для определения распространенности опухолевого процесса с современной классификацией TNM. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 4.2.
Из 309 больных карциномами малых СЖ 250 (80,9%) человек имели первичный опухолевый процесс. У 124 (40,1 %) пациентов распространенность опухоли соответствовала ТЗ-Т4 по классификации TNM, причем 23 (18,5%) из этих пациентов были с регионарными, а 12 (9,7%) еще и с гематогенными метастазами. Рецидивы наблюдались у 59 (19,1 %) больных и большинство из них составили пациенты с аденоидно-кистозной карциномой — 40 (67,8%). Число больных с регионарными метастазами было 9 (1 5,2%) человек. Наиболее характерны регионарные метастазы были для недифференцированной карциномы, аденокарциномы, мукоэпидермоидной карциномы, меньше всего — для аденоидно-кистозной карциномы — 4 (10%) из 40. 1ематогенные метастазы были диагностированы только у больных аденоидно-кистозной карциномой — 2 (3,4%). Таким образом, большая часть больных карциномой из малых СЖ — 183 (59,2%) имели распространенный первичный и рецидивный опухолевый процесс.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 155
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 4.2
Распространенность морфологических типов карцином малых слюнных желез соответственно классификации TNM для всех
локализаций опухолей							
Первичная	Число	Регионарные метастазы				Отдаленные метастазы	
опухоль	больных	NO	N1	N2	N3	МО	М1 |
		Карциномы					
Ацинозно-клеточная							
Т1	3	2	1			3	
Т2	1	1				1	
Т4	1	1				1	
Рецидивы	—	—	—			—	
Всего...	5	4	1			5	
Мукоэпидермоидная							
ТО	1		1			1	
Т1	7	7				6	1
Т2	14	12	2			14	
ТЗ	8	4	4			7	1
Т4	4	4				4	
Рецидивы	5	4	1			5	
Всего...	39	31	8			37	2
			(20,5%)				(5,1 %)
Аденоидно-кистознаь							
Т1	34	33*		1		31	3*
Т2	41	37*	3		1*	37	4*
ТЗ	50	47*	3			47	3*
Т4	34	31*	2	1*		29	5*
Рецидивы	40	36*	4*			38	2*
Всего...	199	184	12	2	1	182	17
			15				(8,5%)
			(7,5%)				
Аденом рцинома							
Т1	6	6				6	
Т2	12	7	4		1	12	
ТЗ	10	4*	6			9	1*
Т4	6	3	3*			5	1*
Рецидивы	7	4	3			7	
Всего...	41	24	16		1	39	2
			17				(4,9%)
			(41,5%)				
Плеоморфная Т2	1	1				1	
ТЗ	2	2*				1	1*
1 56 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Первичная опухоль	Число больных	Регионарные метастазы			Отдаленные метастазы	
		NO	N1	N2 N3	МО	М1
Т4	2		2		2	
Рецидивы	4	4			4	
Всего...	9	7	2		8	1
			(22,2%)			(12,5%)
Плоскоклеточная						
Т1	1	1			1	
Т2	1	1			1	
Всего...	2	2			2	
Недифференцированная**						
Т2	2	1	1		2	
ТЗ-4	2	2	-		2	
Рецидивы	1	1	1		1	
Всего...	5	2	2		5	
Другие ка| циномы						
Т2	2	1	1		2	
ТЗ	2	2			2	
Т4	3	1	1	1	3	
Рецидивы	2	1			1	
Всего...	9	5	2	1	9	
Итого...	309		43	3	2	287	22
			48			(7,1 %)
			(15,5%)			
* Наличие отдаленных метастазов
** В эту группу включены 3 пациента с процессом ТЗ-Т4 и рецидивом рака без уточненной морфологической формы опухоли.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 157

Диагностика опухолей слюнных желез
Диагностика новообразований СЖ представляет собой комплекс мероприятий, основная роль в которых по-прежнему принадлежит клиническому анализу имеющихся в распоряжении врача данных.
Частота диагностических ошибок, по многочисленным данным литературы, составляет 19-60%. На лечение в поздних стадиях рака (III-IV), по данным разных авторов, поступает от 22 до 70% больных. Трудности диагностики объясняются сходством клинических проявлений опухолевых образований СЖ, отсутствием онкологической настороженности у врачей общего лечебного профиля, к которым впервые обращаются больные, недостаточной информированностью об этой онкологической патологии как пациентов, так и врачей.
Методика обследования больных с патологией СЖ имеет большое значение для успешного и своевременного распознавания заболевания. Она сочетает в себе последовательность исследования больного с применением всех современных диагностических методов. Клинический метод исследования традиционно возглавляет комплекс диагностических мероприятий и включает анализ жалоб пациента, изучение истории развития болезни, данные осмотра, пальпации. При опросе больного врачу необходимо учитывать степень пригодности полученных сведений для диагностических умозаключений. По данным разных авторов, эффективность клинического обследования составляет 68%.
Жалобы. Обычно больные обращаются с жалобой на наличие опухоли
ИММИИШИИИИМИИИИИМИМИ111111и1>#|>1|1!>',Г1|^|111 ..
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
в околоушной, заушной или поднижнечелюстной области, когда ее размеры достигают 2 см и более. В этот период опухоль хорошо смещается при пальпации, безболезненная. Однако в ряде случаев злокачественное новообразование уже в раннем периоде своего развития проявляется болезненными, неприятными ощущениями покалывания различной интенсивности, иногда с иррадиацией в ухо, шею, зубы, висок. Боли усиливаются ночью, в состоянии покоя. Отсутствие визуально определяемой опухоли при наличии указанных жалоб требует от врача детального осмотра ротоглотки для исключения патологии глоточной части околоушной СЖ Локализуясь в глубокой части железы, опухоль становится видна только при достижении больших размеров или росте в сторону глотки. 24% пациентов предъявляют жалобы на нарушение слуха при локализации опухоли в околоушной СЖ
При локализации опухоли в малых СЖ полости рта больные замечают безболезненное уплотнение. Основанием для посещения врача для большинства пациентов является быстрый рост новообразования или его изъязвление. Развитие опухоли в ротоглотке приводит к ощущению неловкости при глотании, но когда уже имеется деформация стенки глотки, определяемая при осмотре. В верхних дыхательных путях рост опухоли вызывает нарушение функции дыхания. Бессимптомное течение характерно для опухоли придаточных полостей носа.
Другим симптомом, который заставляет больного сразу обратиться к врачу, является паралич мимических мышц различной степени выраженности. Если указанный симптом не сопровождает опухоль в околоушно-жевательной или в ретро
мандибулярной области, то пациент обращается к невропатологу и может долго лечиться с диагнозом: неврит лицевого нерва. При длительно существующих опухолях распад и воспалительные явления могут симулировать острые воспалительные процессы с соответствующей симптоматикой (отек, гиперемия, флюктуация, свищи с гнойным отделяемым). Увеличенная, плотная поднижнечелюстная СЖ в результате опухолевого поражения может симулировать хронический сиалоаденит, слюннокаменную болезнь. В связи с наличием той или иной симптоматики больной может обратиться к стоматологу, оториноларингологу, хирургу, невропатологу, и другим специалистам.
Анамнез. Длительность анамнеза может указать на характер процесса. Для доброкачественных опухолей анамнез может составлять от нескольких лет до нескольких десятков лет, при злокачественных новообразованиях — от нескольких месяцев до нескольких лет. Необходимо выяснить, когда и как началось заболевание, что явилось причиной (по мнению больного), какие факторы способствовали дальнейшему развитию, какое проводилось лечение и каковы его результаты. Очень часто появление опухоли больные связывают с недавно перенесенным вирусным заболеванием. Многие пациенты указывают на проведение противовоспалительного лечения с использованием физиотерапевтических процедур. Следует отметить, что именно назначение физиотерапии способствует активизации опухолевого роста.
Ответ на вопрос о наличии онкологических заболеваний у кровных родственников в большинстве случаев оказывается утвердительным. Однако
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 159
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
какой-либо связи с развитием опухоли СЖ и опухолями других локализаций у родственников нами не обнаружено. Из опухолевых процессов чаще всего у родственников называют опухоли желудочно-кишечного тракта. Можно предположить наследственную предрасположенность к развитию опухолевого процесса у человека, родственники которого страдали опухолевыми заболеваниями.
Осмотр. При наружных локализациях опухоли основным диагностическим приемом является визуальный осмотр. При локализации процесса в полости носа, носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке, гортани, трахеи осмотр проводится также с помощью фиброскопа (рис. 5.1). Целесообразность диагностического эндоскопического исследования не вызывает сомнений. Детальные методики эндоскопического исследования изложены в монографии Б.К. Поддубного, Н.В. Белоусовой, Г. В. Унгиадзе, 2006.
При визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожи или слизистой оболочки над опухолью, их смещаемость по отношению к поверхности образования, наличие изъязвления. Осматривается ротовая полость, определяется степень открытия рта, состояние лицевого нерва Также осматривают состояние протоков околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ, количество и качество выделяемой слюны. Хронические неспецифические воспалительные процессы в СЖ характеризуются однородной плотностью всей железы, уменьшением слюноотделения. Снижение функциональной активности пораженной СЖ вплоть до полного отсутствия выделения слюны из протока отмечено у 63% пациентов. У 37% пациентов слюноотделение оставалось
Рис. 5.1. Эндоскопический осмотр малых слюнных желез ротоглотки. На экране монитора — увеличенное изображение осматриваемых областей
нормальным. У 90% пациентов функция здоровой (противоположной) железы активизировалась. Выделявшийся из протока секрет всегда был прозрачным. Функциональная активность железы зависела от размеров опухоли, степени опухолевой инфильтрации ткани железы и длительности анамнеза заболевания. Обострение воспалительного процесса в результате присоединения инфекции, закупорки слюнного протока камнем вызывают появление симптомов воспаления как общих, так и местного ха
160 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
рактера. При надавливании на железу из протока может появиться мутного характера слюна, капельки гноя. Чаще всего хронические неспецифические процессы развиваются в поднижнечелюстной и подъязычной СЖ Нужно дифференцировать опухоли и хронические специфические процессы, которые могут развиваться в СЖ (туберкулез, сифилис).
Пальпация опухоли позволяет определить ее размер, консистенцию и болезненность, четкость контуров, инфильтрацию окружающих и подлежащих тканей, взаимоотношение с окружающими тканями (кожей, ушной раковиной) и костными структурами (нижней челюстью, сосцевидным отростком, вероятную заинтересованность основания черепа при локализации в околоушной СЖ). Поднижнечелюстную СЖ пальпируют двумя пальцами (левой рукой — снаружи, правой — со стороны дна полости рта, навстречу друг другу). Пальпация лимфатических узлов шеи проводится последовательно с учетом регионарного распространения опухоли. При опухоли околоушной СЖ ощупываются околоушно-жевательная, щечная, по-задичелюстная области, шея. При локализации первичной опухоли в малых СЖ пальпируются доступные для ощупывания ткани и органы расположения новообразования. Более четкая пальпация поднижнечелюстных и подбородочной областей проводится в положении врача впереди больного. Правая рука кладется на темя пациента, подбородок пациент несколько опускает вниз, левой рукой врач проводит ощупывание. Другие группы лимфатических узлов шеи целесообразнее пальпировать в положении врача сзади пациента. Далее последовательно пальпируются все группы перифери
ческих лимфатических узлов (подмышечные, паховые).
Цитологический метод — важнейший метод долечебной диагностики опухолей. Основой для диагностической цитологии является морфологическое изучение клеточного состава патологического очага: единичных клеток или их комплексов. Однако успех цитологического исследования зависит от квалификации цитолога, от способа, которым получен и обработан материал, от способов окраски, которые весьма разнообразны. Вот почему в литературе появляются данные о неэффективности цитологического исследования. Так, по сообщениям ряда клиницистов, цитологическое исследование не позволило установить правильный диагноз при заболеваниях СЖ у 31 % пациентов. При детальном анализе этих сообщений оказалось, что у 24% больных исследование было неэффективным из-за неудавшейся пункции и ошибочным — только у 9,5%. Изучение отдельных клеток или их комплексов особенно необходимо для целей ранней диагностики. В настоящее время цитологическая диагностика опухолей широко применяется не только в клинике, но и на уровне поликлинического обследования больного. Важнейшая роль в диагностике опухолей СЖ принадлежит тонкоигольной пункции. Тонкоигольная пункция с последующим цитологическим исследованием обеспечивает врача информацией о наличии у пациента доброкачественного или злокачественного процесса, подтверждая или отрицая предварительный клинический диагноз. Тонкоигольная пункция в совокупности с клиническим и инструментальными методами диагностики играет роль диагностического скринингового те
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 161
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ста в определении лечебной тактики и динамическом наблюдении за опухолевым процессом во время или после лечения, в изучении патоморфоза. Благодаря цитологическому исследованию, в '/3 случаев удается избежать ненужного оперативного вмешательства. Цитологическая дифференциальная диагностика позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения СЖ, дифференцировать эпителиальные и неэпителиальные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, локализующиеся в СЖ По данным литературы, уровень ложноположительных и ложноотрицательных ответов при тонкоигольной пункции колеблется от 1 до 14%. Правильно поставленный диагноз доброкачественного или злокачественного новообразования, по данным большинства авторов, составляет примерно 81 -98%. Тем не менее, более точная верификация гистогенеза опухоли возможна не более чем в 60-75% случаев. Ложнонегативные результаты чаще всего обусловлены ошибками при взятии материала. Преимуществами цитологического метода исследования являются простая и безопасная, малотравматичная техника взятия и обработки материала, небольшой срок, необходимый для получения данных. В настоящее время один из недостатков цитологического метода диагностики — территориальная ограниченность получаемого объекта, перестал существовать. Сочетание аспирационной биопсии и УЗИ значительно повышает точность цитологической диагностики. Появилась возможность прицельного взятия материала из очага поражения, что используется при
эндоскопическом, рентгенологическом методах исследования. Успех цитологического исследования зависит не только от квалификации цитолога, но во многом и от способа получения и обработки материала.
Для опухолей СЖ материал для цитологического исследования получают путем пункции тонкой иглой (0,1 -0,2 мм в диаметре) новообразования с последующей аспирацией шприцем объемом 20 мл. Затем содержимое шприца и иглы равномерно распределяют на обезжиренном стекле, которое в последствие окрашивают по Лейшману с докрашиванием азур-эозиновой смесью. Техника выполнения пункции для различных новообразований имеет свои особенности. Желательно пальпаторно ощущать опухоль и фиксировать ее между двумя (I и II) пальцами левой руки, производя правой рукой прокол. Как только вы убедитесь, что «находитесь в опухоли» (при движении иглы опухоль смещается вместе с ней), указательный палец левой руки помещаете у места вкола в опухоль, фиксируя иглу на определенной глубине, а правой рукой производите аспирацию несколько раз, создавая в шприце вакуум. Иглу извлекают из ткани вместе со щприцем и только после этого ее снимают с последнего. Содержимое иглы и шприца переносят на предметное стекло. При проколе кистозных полостей создается впечатление «провала» иглы, а визуальная оценка содержимого полости может дать предварительное представление о диагнозе. При пункции плотного новообразования желательно сделать несколько вращений иглы вокруг ее оси, чтобы получить менее скудный материал. Продвижение иглы в толщу опухоли производят в двух или трех направлениях.
162 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Принцип цитологического анализа основан на определении так называемых критериев злокачественности клетки. Материалом для цитологического исследования является ггунктат опухоли, мазки-отпечатки, полученные в результате соскоба с изъязвленной опухоли или сделанные во время операции. Изучается среда, в которой находятся клетки, расположение, размеры, количество клеток в препарате. Исследуется строение ядра, хроматина в нем, ядрышек, протоплазмы, ядерно-протоплазматическое соотношение, наличие митозов. Однако не всегда общепринятые морфологические критерии доброкачественности и злокачественности процесса соответствуют клиническому течению заболевания. В настоящей главе представлен иллюстративный материал по цитодиагностике опухолей СЖ, проводимой в отделе цитологических методов исследования ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Элементы неизмененной СЖ в препарате представлены эпителиальными клетками в виде округлых железистоподобных структур с небольшими ядрами (рис. 5.2). Границы между клетками выражены нечетко. Ядра имеют четкие контуры, содержат глыб-ки хроматина. Цитоплазма обильная, с бесцветными или серо-розового цвета вакуолями различных размеров. «Пенистые» клетки ацинусов составляют основную массу, однако в ггунктатах могут встречаться клетки цилиндрического, кубического эпителия протокового типа и миоэпителиальные клетки.
Отличительной особенностью опухолей СЖ является многообразие гистологических форм, а также клеточного состава в тканях одной опухоли. Цитограмма мономорфных аденом (рис. 5.3) характеризуется структурной
слюнной железы. Эпителиальные клетки в виде многоядерного образования окружены оксифильным бесструктурным веществом, х855
однородностью эпителиального компонента, отсутствием мезенхимального компонента. Пролиферирующий эпителий имеет некоторый полиморфизм ядер без выраженных признаков атипии. Оксифильная аденома представлена скоплениями клеток типа онкоцитов (крупных клеток с гранулированной цитоплазмой, небольшим пикнотичным ядром), расположенных вокруг сосудов. Следует дифференцировать с аденолимфомой, ацинозно-клеточной и мукоэпидермоидной опухолями. Цитологическая картина других типов аденом характеризуется различной степенью пролиферации эпителия и мономорфностью клеточного состава
Рис. 5.3. Цитограмма мономорфной аденомы. Эпителиальные клетки с обильной цитоплазмой и небольшими ядрами, х855
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 163
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
5
Цитограмма аденолимфомы (рис 5.4) представлена эпителиальными и лимфоидными клетками. Эпителиальные клетки образуют группы железистоподобных и папиллярных структур в оксифильном межклеточном веществе, иногда среди детрита, лейкоцитов и лимфоидных элементов разной степени зрелости встречаются клетки, секретирующие слизь, и уплощенные клетки, напоминающие эпителий выстилки кисты. По цитограмме отличить аденолимфому от онкоцитомы практически невозможно. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сиалоаденитом, кистой, туберкулезом. Преобладание в препарате эпителиальных клеток типа протоковых (с необильной цитоплазмой) вызывает необходимость в дифференциальном диагнозе с плеоморфной аденомой, мукоэпидермоидной опухолью; при наличии гранул в цитоплазме — с ацинозно-клеточной опухолью.
Цитологическая картина плеоморфной аденомы чрезвычайно разнообразна. На фоне межуточного вещества видны пролиферирующие клетки с морфологическими признаками железистого эпителия и клеточ-
Рис. 5.4. Цитограмма аденолимфомы. Мономорфные эпителиальные клетки расположены в виде синцития среди детрита, эритроцитов и лимфоцитов, х855
Рис. 5.5. Цитограмма плеоморфной аденомы I типа Эпителиальные клетки с четкими ядрами в оксифильно окрашенном бесструктурном межуточном веществе, х855
Рис. 5.6. Цитограмма плеоморфной аденомы I типа Эпителиальные клетки, сходные с хрящевыми, «замурованы» в фиолетовом бесструктурном веществе, х855
ные элементы, напоминающие мезенхимальные. Межуточное вещество неоднородно по характеру и окраске. Межуточное вещество располагается между клетками, не меняя их формы. Клетки могут располагаться «замурованы» в бесструктурном веществе, могут располагаться вокруг межуточного вещества в виде «венчика». Встречаются признаки атипии. Различают три характерных цитологических типа.
Цитограмма I типа (рис. 5.5) представлена обилием мономорфного эпителия с четко очерченными, средних размеров ядрами, расположенного в «волокнистом», оксифильно окрашенном межуточном веществе.
164
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 5.7. Цитограмма плеоморфной аденомы II типа:
а — клетки опухоли разных размеров и формы, выраженный полиморфизм ядер, мел-коглыбчатая структура хроматина, х855; б — синцитиальное образование из опухолевых клеток с полихромными ядрами; вакуолизация цитоплазмы, х855
Рис. 5.8. Цитограмма плеоморфной аденомы III типа:
а — резко полиморфные опухолевые клетки с признаками дистрофии. Ядра различных размеров с мелкоглыбчатой структурой хроматина, х855; б — резко полиморфные опухолевые клетки с признаками дистрофии; вверху видна двуядерная клетка, х855
Могут встречаться клетки овальной или вытянутой формы, сходные с хрящевыми, со светлыми, небольшими, полиморфными ядрами, глыбками хроматина. Цитоплазма обильная, слабобазофильная, содержит включения (рис. 5.6). Реже встречаются миксоподобные клетки вытянутой формы, с небольшим ядром и обильной отрост-чатой цитоплазмой. Дегенеративнодистрофические изменения клеток не наблюдаются, митозы и «голые» ядра чрезвычайно редки.
Цитограмма II типа (рис 5.7 а) представлена клетками более разнообразной формы и размеров с выраженным
полиморфизмом ядер. Ядра с нежнозернистой или мелкоглыбчатой структурой хроматина. Цитоплазма чаще голубого цвета, обильная. В части клеток видны дистрофические изменения в виде вакуолизации ядра и цитоплазмы (рис. 5.7 б).
Цитограмма III типа (рис. 5.8) характеризуется наличием резко полиморфных опухолевых клеток с центрально расположенными ядрами среди волокнистого или слизевидного, оксифильно окрашенного межуточного вещества. Ядра — средних, реже — крупных размеров, с мелкоглыбчатой структурой хроматина.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 165
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Встречаются крупные гиперхромные клетки с большими ядрами, контуры которых неровные, четкие; выражен ядерный полиморфизм. Хроматин в виде мелких глыбок или тяжей. Цитоплазма скудная, окрашена в голубой или сиреневый цвет. Встречаются митозы, признаки дистрофии клеток.
Цитологическое заключение о наличии плеоморфной аденомы может быть лишь предположительным, если в препарате имеется межуточное вещество и скудный клеточный состав. Выраженный мезенхимальный компонент в цитограмме может создавать впечатление неэпителиальной опухоли. Выраженная пролиферация со значительной атипией клеток в цитограмме плеоморфной аденомы, особенно рецидивной, и рака, развившегося на фоне плеоморфной аденомы, создает трудности в интерпретации доброкачественности или злокачественности процесса по данным цитологического исследования. По данным К. Sugihara и соавт. (1998), диагноз плеоморфной аденомы с уверенностью можно поставить при нахождении в пунктате коллагеновых кристаллоидов среди эпителиальных скоплений.
Цитологическую картину плеоморфной аденомы следует дифференцировать с другими видами аденом (при небольшом количестве материала в пунктате), реже — от опухолей мезенхимальной природы (хондром, хордом и др.), от злокачественных эпителиальных опухолей (особенно вариантов высокодифференцированных аденокарцином).
Цитологическая диагностика мукоэпидермоидного рака вызывает затруднение в связи с тем, что пунктат часто представлен содержимым кистозной полости, дегенеративно измененным спущенным эпителием, макрофагами,
нейтрофилами, гистиоидными и гигантскими клетками инородных тел, расположенными среди слизи и детрита. Лишь наличие в препарате четырех видов клеток, присущих этой опухоли, позволяет цитологу уверенно поставить диагноз. Эго — клетки эпидермоидного типа с характерными цитоморфологическими признаками, секретирующие слизь клетки разнообразного вида, сохраняющие особенности железистого эпителия (цилиндрические, перстневидные, бокаловидные, слизистые, типа «онкоцитов», «светлые»), вакуолизированные (пенистые) клетки и малодифференцированные мелкие клетки. Соотношение перечисленных видов клеток, соотношение межуточного вещества и клеток, выраженность клеточной атипии могут быть различными, что обуславливает разнообразие цитологической картины.
Основным цитологическим диагностическим критерием является наличие продуцирующих слизь, вакуолизированных и эпидермоидных клеток, внеклеточных скоплений базофильного или оксифильного гомогенного вещества (рис. 5.9). Дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой (в случае отсутствия характерного для нее межуточного вещества, наличия кист и очагов плоскоклеточной метаплазии), другими видами аденом (при наличии кисти преобладании протокового эпителия), адамантиномой (при локализации очага в области челюсти), плоскоклеточным раком (при локализации опухоли в полости рта), некоторыми видами аденокарцином СЖ. Правильность цитологического заключения мукоэпидермоидного рака составляет 86% (данные ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН).
166 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 5.9. Цитограмма мукоэпидермоидной опухоли:
а — функционирующие слизистые клетки с эксцентрично расположенными ядрами и интенсивно окрашенной сетью хроматина; в цитоплазме включения слизи в виде точечных гранул, х855; б — группа вакуолизированных клеток. Ядра округлые, средних размеров, цитоплазма обильная, дырчатая, х 855; в — опухолевые клетки с относительно небольшим центрально расположенным ядром и мелкоглыбчатой структурой хроматина. Цитоплазма обильная, гомогенная, с отчетливыми гранулами, х855
Аденоидно-кистозная карцинома в цитологическом препарате представлена относительно мономорфными клетками с гипер- и гипохромными ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Клетки располагаются рядами, скоплениями, группами или железистоподобными структурами. Кроме клеток базалоидного типа могут встречаться клетки с более обильной и светлой цитоплазмой, а также клетки, напоминающие эпителий выстилки стенки кисты. Оксифильные гомогенные массы часто имеют вид округлых оформленных образований в виде «шаров» и реже — вытянутой, оваль-
а
Рис. 5.10. Цитограмма аденоидно-
кистозной карциномы:
а — округлые, оксифильно окрашенные образования, окруженные мономорфными эпителиальными клетками, х855;
б — среди эритроцитов расположены овальные и веретенообразные бесструктурные образования, х500
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 167
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
5
ной или веретенообразной формы (рис. 5.10). Клетки базалоидного типа и «шары» оксифильного вещества позволяют уверенно диагностировать аденоидно-кистозную карциному. Однако дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой (при наличии в препарате клеток с более обильной цитоплазмой и разрозненном их расположении среди неоформленных оксифильных масс), с базальноклеточной аденомой (при наличии в препарате плотных скоплений мелких гиперхромных клеток с невыраженными признаками атипии ядер), с адамантиномой, эстезионейробластомой (при локализации процесса в области верхней челюсти), аденокарциномой и недифференцированным раком СЖ (при солидном варианте строения аденокистозной карциномы).
Цитологический диагноз ацинозно-клеточной карциномы возможен в типичных случаях. В препарате опухолевые клетки имеют обильную пенисто-вакуолизированную цитоплазму грязно-фиолетового цвета с включениями эозинофильных гранул. Ядро мелкое, «пикнотичное», часто эксцентрично расположенное. Степень пролиферации и полиморфизм ядер выражены в различной степени. Могут встречаться клетки, напоминающие клетки протокового эпителия, клетки с обильной светлой цитоплазмой и включениями эозинофильных гранул (дегенеративноизмененные клетки эпителия ацинусов). Оксифильное вещество может располагаться между клетками в виде «прожилок» или округлых гомогенных образований. Дифференциальный диагноз следует проводить с аденолимфомой, онкоцитомой, светлоклеточной аденомой, мукоэпидермоидной опухо
лью и вариантом аденокарциномы с преобладанием клеток в ней со светлой цитоплазмой, клеток типа протоковых, выраженными признаками атипии с наличием железистоподобных структур.
Цитологическая картина аденокарцином характеризуется многообразием клеток и микроскопических картин. Определение различных вариантов аденокарцином по данным цитологического исследования крайне затруднительно, а подчас и невозможно. К диагностическим признакам можно отнести папиллярные железистые структуры из клеток аци-
Рис. 5.11. Цитограмма аденокарциномы: а — группа резко полиморфных эпителиальных клеток. Ядра разных размеров, четко очерчены, с мелко-глыбчатой структурой хроматина. Цитоплазма без четких границ с мелкими, азурофильными включениями, х855; б — гигантская трех-ядерная клетка, грубая, глыбчатая структура хроматина, цитоплазма неоднородная, х855
168 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
нарного эпителия, выраженное сли-зеобразование, наличие клеток типа перстневидных. Здесь условно можно говорить о цитоморфологических признаках злокачественности и железистой дифференцировки. Выявляются клетки разнообразной формы, цитоплазма отдельных клеток содержит включения, свидетельствующие о возможной секреции. Опухолевые клетки располагаются в виде скоплений, железистоподобных комплексов плотных групп и сплошных клеточных полей (рис. 5.1 1 а).
Микроскопическая картина аденокарциномы может не иметь цитоморфологических признаков злокачественности. Находят мелкие и средних размеров клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Атипия ядер (полиморфизм, гиперх-ромия, присутствие нуклеол) является основным признаком злокачественности (рис. 5.1 1 б).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со всеми новообразованиями СЖ
Плоскоклеточный рак в цитограмме имеет характерный вид и не отличается от плоскоклеточного рака других локализаций (рис. 5.1 2). Видны по-
Рис. 5.12. Цитограмма плоскоклеточного рака. Полиморфные клетки вытянутой формы с гиперхромными ядрами среди элементов клеточного распада. Цитоплазма обильная, хорошо очерчена, х 855
Рис. 5.13. Цитограмма малодифференцированного рака. Незрелые, преимущественно округлые клетки мелких и средних размеров. Ядра различны по форме, окраске и структуре хроматина, х855
диморфные клетки среди элементов воспаления, детрита и чешуек плоского эпителия.
Недифференцированный рак представлен клетками округлой формы с выраженным полиморфизмом ядер, высоким ядерно-цитоплазматическим индексом (рис. 5.13).
Цитологический диагноз рака на фоне плеоморфной аденомы уверенно можно поставить лишь в случае, когда в препарате находят картину плеоморфной аденомы и клетки рака. Характерны полиморфизм и выраженные признаки атипии клеток. Межуточное вещество при раке может отсутствовать.
Цитологическая картина неэпителиальных опухолей СЖ аналогична таковой для опухолей других локализаций.
Новообразования СЖ необходимо дифференцировать с неопухолевыми и воспалительными заболеваниями — доброкачественным лимфоэпителиальным поражением, болезнью Микулича, синдромом Шегрена, слюннокаменной болезнью, сиало-зом, онкоцитозом, саркоидозом, сиалоаденитом, кистой.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 169
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
В настоящее время при неясном характере — доброкачественности или злокачественности — опухолевого процесса необходимо использовать метод ДНК-проточной цитофотометрии. Исследуется способность и частота митотической активности опухолевых клеток. Отсутствие или
5
незначительное число митозов свидетельствует о диплоидном характере опухоли и доброкачественности процесса Злокачественный процесс характеризуется анеуплоидностью — активной митотической активностью. Чем больше процент митозов, тем менее дифференцирован характер опухоли, тем она злокачественнее (рис. 5.14). Метод цитофотометрии является не только важнейшим доле-чебным методом диагностики опухолей, но и позволяет прогнозировать течение заболевания, планировать оптимальное лечение. В клинике продолжается изучение диагностической ценности данного метода в отношении различных морфологических форм злокачественных опухолей СЖ
УЗ-диагностика является обяза-
зирует структуру железы и опухоли, наличие кистозных полостей, размер опухоли, локализацию (поверхностная часть, глубокая часть). При новообразованиях малых СЖ УЗИ возможно при локализации процесса в корне языка (рис. 5.1 5-5.17).
Под контролем УЗИ может быть
выполнена пункция того участка новообразования, который вызывает наибольшее подозрение в отношении опухолевого роста Одновременно исследуются пути лимфооттока от желез, чтобы подтвердить или отвергнуть метастатическое поражение лимфатических узлов.
УЗ-картина доброкачественных опухолей характеризуется наличием солидного компонента в железе округлого или овального вида имеющего четко очерченную капсулу.
УЗ-картина злокачественного новообразования характеризуется солидной структурой опухоли с разрушенной капсулой или без нее, возможно с участками кистозных полостей, некротическими участками, имеющими вид полости без кап-
тельным методом в комплексном об- супы с полициклическими краями
Рис. 5.14. Метод ДНК-проточной цитометрии с использованием флюоресцентного красителя пропидиума-йодида, интерколлирующего молекулу ДНК М1 — число клеток с нормальным набором диплоидных хромосом; М2 — число клеток с анеуплоид-ным набором хромосом, что указывает на злокачественность процесса — рак околоушной слюнной железы
170 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
г. 1
Рис. 5.15. УЗ-картина нормальной ткани слюнной железы:
а — поднижнечелюстной; б — околоушной
УЗ-картина вторичного поражения СЖ метастазами рака характеризуется тем, что метастатические узлы визуализируются на фоне неизмененной СЖ и повторяет структуру метастазов, локализующихся в других отделах шеи (рис. 5.19). Структура железы выглядит неизмененной до тех пор, пока не наступит инфильтрация паренхимы. В таком случае интерпретировать пер
вичный или вторичный процесс по УЗ-картине сложнее.
УЗ-картина метастазов рака СЖ характеризуется тем, что метастатические узлы выглядят как первичные опухоли в железе.
Сложности УЗ-диагностики возникают при необходимости исследования позадичелюстной области. Ветвь нижней челюсти и сосцевидный от-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
171
Рис. 5.16. УЗ картина новообразования поднижнечелюстной слюнной железы. Определен размер опухоли в двух проекциях. Кистозная полость с четким наружным контуром и солидными структурами. исходящими из капсулы внутри полости (доброкачественный процесс — киста)
5
Рис. 5.17. УЗ-картина мукоэпидермоидной карциномы языка. В ткани языка определяется участок пониженной эхогенности 2.7 х 1.6 см с размытыми очертаниями (инфильтративный характер роста)
Рис. 5.18. УЗ-картина злокачественной опухоли околоушной слюнной железы. Солидное образование размером 4.0 х 2,8 см с жидкостными участками от 1.7х 1.1 до 2.8х 1.5 см в верхнем отделе железы. Выраженный кровоток в структуре опухоли. Опухоль прилежит к ветви нижней челюсти, но прослеживается четкая граница между ними. Видна опухолевая инфильтрация ткани железы
172 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 5.19. УЗ-карти на вторичного поражения околоушной слюнной железы метастазом меланомы кожи ушной раковины: а — ткань околоушной слюнной железы без патологических изменений. Над железой визуализируется узел размером 1,6 х 1,7 см. Узел близко прилежит к наружной сонной артерии и позадичелюстной вене; б — при исследовании шеи на границе верхней и средней трети определяются два патологических узла 1,5 х 1,0 х 1,3 см с бугристым контуром и артериальными сосудами внутри и 0,8 х 0,7 х 0,8 см — метастазы
росток не пропускают УЗ-си гнал и не позволяют визуализировать позадиче-люстную ямку и область под основанием черепа.
Рентгенологический метод ранее был единственным методом диагностики, дополняющим клинический диагноз, и заключался в проведении сиалографии (введение в проток
контрастного вещества с последующей рентгенографией). Рентгенологическая картина характерна для доброкачественных и злокачественных процессов (рис. 5.20). Она позволяет дифференцировать вторичные изменения в СЖ, связанные с давлением опухолью извне, хронический воспалительный процесс. Методика
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 173
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 5.20. Сиалограммы околоушной слюнной железы:
а — дефект наполнения протоков на месте расположения плеоморфной аденомы. Стрелками показаны оттесненные, но сохранившие четкие контуры слюнные протоки;
б — дефект наполнения в верхнем полюсе железы за счет разрушения ее паренхимы и слюнных протоков при раке
сиалографии и рентгенологические картины различных процессов в СЖ детально описаны в соответствующих руководствах. Достоверность клинической диагностики опухолей среди узловых образований с помощью сиалографии повышается на 10-18%. Диагностические ошибки метода составляют 5-30%, при раке — 1 2,5%. Облитерация устья выводного протока не позволяет провести исследование у 20,6% больных.
В настоящее время разработан комплекс рентгеноконтрастных методов исследования, расширяющий возможности рентгенологического метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, неопухолевых процессов больших СЖ (А.У. Минкин
и соавт., 2001). Предложена методика прямого контрастирования СЖ и опухоли путем чрескожной пункции с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекциях. При расположении опухоли в глоточном отростке или позадичелюстной области околоушной СЖ в поднижнечелюстной СЖ используется косая, аксиальная и по-луаксиальная проекции. Практическая эффективность метода для злокачественных опухолей составила 87,5%, доброкачественных — 95,6%. Данная методика позволила визуализировать систему выводных протоков, паренхиму железы, опухоль, внутри- и внеор-ганный лимфатический аппарат, таким образом дифференцировать сиалоадениты, узловые неопухолевые образования внутри и вне железы. Через
174 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
^^^Ж^71г№Д£10^кУГПГ1'ВГ^1ШЯ1МВаЯИИИИИИМИИИИИИМИИИИИИ1
24-96 ч после введения сверхжидких масляных лимфотропных контрастных препаратов проводится непрямая шейная лимфография, позволяющая у 72,5% больных правильно оценить состояние лимфатических узлов.
Применение данного комплексного исследования повысило выявляемость ранних форм злокачественных новообразований больших СЖ с 27 до 52,5% и уменьшило число больных с распространенными формами опухолей с 73 до 47,5%. Автор не отмечает имплантации опухоли по ходу инъекционной иглы при морфологическом исследовании операционного материала (удаленной железы).
В настоящее время рентгенография является лучшим методом при выявлении конкрементов и проводится при дифференциальной диагностике со слюннокаменной болезнью. Сиалография — лучший метод исследования протоковой патологии.
Современными методами рентгенологического исследования опухолей являются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), исследование в трех проекциях (компьютерное моделирование). MPT-методики позволяют определить тканевую принадлежность и получить патологическую картину болезни. Чтобы отдифференцировать патологические образования от здоровых тканей, используются различные импульсные последовательности MPT-сигнала (в рамках Т1, Т2, р). Изображение по трем показателям, т.е. в трех плоскостях, определяет топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими структурами. Эти уточняющие методы исследования позволяют оценить состояние опухоли, ее локализацию и распространенность, взаимоотношение опухоли и окружающих
ее структур, полностью визуализировать опухоль, оценить возможность радикального хирургического вмешательства. Если необходимо оценить позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа, то показаны КТ и МРТ (рис. 5.21). Острые гнойные процессы, процессы с формированием абсцессов, состояние костных структур лучше выявляются с помощью КТ.
Снижение степени организации опухолевой ткани связано с увеличением содержания воды в опухолевой клетке, что приводит к изменению характеристик MPT-си гнала, отражающих структуру опухоли, позволяет предположить диагноз. Задачи МРТ-исследования СЖ сводятся к определению границ внежелезистого или внугрижелезистого поражения, визуализации лицевого нерва и его взаимоотношения с опухолью, дифференциации доброкачественного и злокачественного процесса. МРТ-исследование предоставляет информацию без риска КТ (радиации и контраста, содержащего йод). Важным преимуществом МРТ является не только лучшая контрастность ткани, но и возможность оценки опухолевой инфильтрации глубоких мышц лица, оценки исходной локализации опухолевого процесса в парафарингеаль-ном пространстве. МРТ-исследование ткани СЖ является методом выбора у больных без предшествующего воспалительного процесса или симптомов, указывающих на инфекцию.
Сиалография, рентгенография и КТ остаются принципиальным методом оценки воспалительных заболеваний в плане дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 175
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 5.21. КТ лицевого скелета в двух проекциях (а, б) и с внутривенным контрастированием (в). Рецидив ацинозно-клеточной карциномы левой околоушной слюнной железы. В зоне глоточного отростка определяется опухоль неоднородной структуры размером 3,8 х 2,0 см в поперечнике, накапливающая контрастный препарат. Опухоль прилежит к внутренней сонной артерии, но граница между ними прослеживается. Внутренняя яремная вена вовлечена в опухолевый процесс с уровня С, позвонка. В зачелюстной области определяются лимфатические узлы размером 0,9 см в диаметре
176 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Радиоизотопное исследование в диагностике опухолей СЖ применяется в настоящее время редко.
Радионуклидное исследование с 99тТс оказывает большую помощь в диагностике опухоли Уортина Накапливают изотоп также онкоцитомы.
Комплексный подход позволяет диагностировать опухоль больших СЖ и ответить на главный вопрос: доброкачественный или злокачественный характер имеет исследуемая опухоль.
Диагностика опухолей малых СЖ кроме клинического исследования включает цитологический (пункция опухоли в доступных для этого исследования местах) и гистологический (биопсия опухоли; при локализации в ротоглотке, трахее — биопсия при фиброларингоскопии, трахеоскопии) методы, МРТ-исследование, особенно при распространенных поражениях и локализации процесса в языке, корне языка, ротоглотке.
Локализация процесса в полости носа и придаточных пазухах указывает на необходимость рентгенологического исследования: рентгенотомо-графии полости носа и придаточных пазух. При необходимости также выполняется КТ и МРТ.
Комплекс современных методов обследования в 98% случаев позволяет установить диагноз опухоли СЖ Однако в 2% случаев только гистологическое исследование биопсийного материала может подтвердить правильность диагноза. В этих случаях используется диагностическая операция. При локализации процесса в околоушной и поднижнечелюстной СЖ срочное морфологическое исследование проводится во время операции очень редко. Поднижнечелюстная СЖ удаляется полностью, а гистологическое исследование выполняется пла
ново. Если в полости рта, корне языка слизистая оболочка над предполагаемым новообразованием не изменена, то при биопсии она рассекается, вырезается биопсийный кусочек, затем края слизистой оболочки сшиваются. С целью верификации морфологического вида опухоли, степени злокачественности выполняется иммуногистохимическое исследование.
Роль и эффективность срочного морфологического исследования в диагностике опухолей СЖ оценивают клиницисты неоднозначно. Если после комплексного обследования характер опухоли остается неясным (доброкачественный или злокачественный), то при локализации новообразования в поверхностной части околоушной СЖ целесообразнее произвести субтотальную резекцию железы с последующим плановым морфологическим исследованием. По нашим наблюдениям, такого объема операции оказывается достаточно в большинстве таких случаев высокодифференцированных карцином. Если опухоль оказывалась высокозлокачественной, то в послеоперационном периоде проводилось лучевое лечение. Такая тактика не ухудшает результаты лечения. При локализации опухоли в глубокой части железы показана паротидэктомия — радикальная операция для опухоли любой степени злокачественности. По данным литературы, ложнонегативные результаты при срочном морфологическом исследовании встречаются в 1,4% случаев, ложноположительные — в 2,6% случаев. Точность срочного гистологического исследования, исходя из всех заболеваний СЖ, для доброкачественных новообразований составляет 80%, для злокачественных — 86%. Из доброкачественных опухолей чаще других принимают за
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 177
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
злокачественную опухоль плеоморфную аденому. Ее нередко расценивают как МК или АКК.
Мукоэпидермоидный рак — злокачественная опухоль, которая чаще других связана с ложноотрицательными диагнозами по результатам срочной биопсии на криостатных срезах. Среди других злокачественных опухолей СЖ, вызывающих трудности при срочном гистологическом исследовании, следует отметить ацинозно-клеточный рак, аденоидно-кистозный рак, рак из плеоморфной аденомы и, в редких случаях, лимфому.
Дифференциальный диагноз проводится на всех этапах обследования больного между различными опухолями СЖ, метастазами опухолей других локализаций в СЖ, лимфомами, банальными и специфическими лимфаденитами, процессами, протекающими рядом с железой, кистами, острыми и хроническими воспалительными процессами, туберкулезом. Необходимо акцентировать внимание на необходимость обследования больного с подозрением на опухоль СЖ в специализированном онкологическом учреждении, располагающим всеми современными возможностями своевременной и точной долечебной диагностики.
В настоящее время в результате молекулярно-патогистологических
исследований опухолей СЖ выделен ряд опухолевых маркеров, которые могут помочь в субъективной фенотипической оценке гистологического диагноза, биологического поведения опухоли. Так, для плеоморфной аденомы характерны хромосомные аберрации — Зр21, 8q12 и 12ql3-15, и гены PLAG-1 HMGI-C; для мукоэпидермоидного рака и опухоли Уортина — транслокации хромосом 1 1 q21 и 19р13; для аденоидно-кистозного рака и рака из плеоморфной аденомы — структурные и молекулярные нарушения в 6q, 8q и 1 2q; для мукоэпидермоидного и аденоиднокистозного рака, аденокарциномы и протокового рака СЖ — повышенная экспрессия генов семейства EGFR/ HER-2/neu. Исследования биологической роли генных мутаций, расширяющие дифференциальнодиагностические возможности среди опухолей СЖ, продолжаются.
В заключение следует отметить, что схематический план диагностических процедур для опухолей СЖ должен включать последовательно клинический, цитологический, ультразвуковой, рентгенологический, гистологический (включая иммуногистохимию) методы обследования с учетом индивидуального подхода к каждому больному.
178 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Доброкачественные опухоли слюнных желез

Доброкачественные опухоли составляют 60% всех новообразований СЖ и в 90% случаев развиваются в околоушной СЖ Различают эпителиальные опухоли (аденомы) и опухоли соединительнотканного происхождения.
Аденомы развиваются в основном в околоушной СЖ реже — в поднижнечелюстной и крайне редко — в подъязычной СЖ Встречаются доброкачественные новообразования в малых СЖ полости рта, ротоглотки, носоглотки, придаточных пазух носа, гортани, трахеи. Соотношение доброкачественных и злокачественных новообразований для околоушной СЖ составляет 6:1, для поднижнечелюстной СЖ— 3,3:1, для малых СЖ— 1:3,5. Возрастной состав больных различен: от новорожденных до лиц преклонного возраста; средний возраст больных составляет 30-50 лет.
Неэпителиальные опухоли СЖ составляют не более 2% среди всех новообразований СЖ и являются преимущественно доброкачественными. Опухолеподобные процессы встречаются в СЖ гораздо чаще, чем это отражено в госпитальных статистиках онкологических клиник. Морфологическая характеристика эпителиальных опухолей СЖ приведена в главе 3.
Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) занимает ведущее место среди всех опухолей СЖ Локализуется в основном в больших СЖ но встречается в малых СЖ а также в слезной железе. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, число больных с плеоморфной аденомой СЖ составляет 85,3% (719 из 843 больных с доброкачественными опухолями СЖ), табл. 6.1.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
179
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 6. /
Распределение плеоморфных аденом по локализации
Локализация опухоли	Число больных	Первичная опухоль	Рецидивная опухоль
Околоушная железа	619(86,1%)	533 (86,0%)	86 (14,0%)
Поднижнечелюстная	43 (6,0%)	39 (90,7%)	4(9,3%)
железа			
Подъязычная железа	1 (0,1 %)	1	
Всего...	663 (100%)	572 (86,4%)	90(13,6%)
Твердое нёбо	17	13	4
Мягкое нёбо	12	11	1
Боковая стенка ротоглотки	11	10	1
Щека	8	7	1
Верхняя и нижняя губа	2	2	
Корень языка	3	3	
Альвеолярный отросток	1	1	
верхней челюсти			
Полость носа	1	1	
Слезная железа	1	1	
Всего...	56 (7,8%)	49 (87,5%)	7 (12,5%)
Итого...	719 (100%)	626 (87%)	93 (13%)
В околоушной СЖ плеоморфные аденомы встретились в 86,1 % случаев, в поднижнечелюстной СЖ — в 6%, в малых СЖ полости рта, орофарингеальной области, полости носа и слезной железе — в 7,8% случаев. В подъязычной СЖ мы наблюдали одну плеоморфную аденому — 0,1 %.
Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы. 61% больных составляют женщины, соотношение женщин и мужчин — 1,6:1,0, средний возраст пациентов — 40 лет. Наиболее часто плеоморфные аденомы встречаются в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет. Самой молодой пациентке было 9 лет, самой старой — 88 лет. Известны наблюдения опухиди у ^юьорожденных. Левая околоушная СЖ по нашим наблюдениям, поражается опухолью несколько чаще, чем правая. Соотношение
мужчин и женщин в этой группе примерно одинаково. Правая околоушная СЖ у женщин поражается опухолью в 3 раза чаще, чем у мужчин, соотношение — 3:1.
Длительность анамнеза от момента появления первых симптомов до начала лечения колеблется в разных группах больных от 6 мес. до 50 лет. Длительность анамнеза до 1 года отмечена у 30,8% пациентов. Спустя 2 года после возникновения опухоли обратились 10% больных, через 3 года — 16,8%, через 4 года — 9,5%, через 5 лет — 13,3%, через 6-9 лет — 5,6%, через 10-25 лет — 13,6%, через 50 лет — 0,4% больных. Таким образом, 80,4% больных обратились в течение 5 лет с момента иозникновениг опухоли. Среди пациентов, обратившихся в ранние сроки, большинство составляли лица молодого возраста
180 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рассмотрим несколько наблюдений.
Наблюдение 1
Пациентка 13 лет обнаружила плотную, безболезненную опухоль в левой позади-челюстной области, расцененную хирургом районной поликлиники как банальный лимфаденит. Противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффективно. Опухоль медленно увеличивалась. Через год пациентка обратилась в Онкологический научный центр. Рентгенологическое и морфологическое обследование выявили наличие плеоморфной аденомы СЖ Бугристая опухоль размером 3,5 х 3,0 х 2,5 см занимала позадичелюст-ную область, приподнимая мочку левой ушной раковины. Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена резекция нижнего полюса околоушной СЖ Опухоль хрящевой плотности в капсуле располагалась ниже основного ствола лицевого нерва, нижнечелюстная веточка лицевого нерва была спаяна с капсулой опухоли. Судя по размерам опухоли, рост ее у девочки-подростка возник в более раннем возрасте.
Наблюдение 2
'Г- I -LO ЛММИИМИИИИИ^^ИИИ—
У 52-летней пациентки опухоль с медленным ростом существовала в течение 25 лет. От неоднократно предлагаемого хирургического лечения отказывалась. В Онкологический научный центр обратилась по косметическим соображениям (опухоль вызывала деформацию контура лица). Левую околоушно-жевательную и позади-челюстную область занимала крупнобугристая опухоль размером 8 х 6 х 4,5 см, ограниченно смещаемая, безболезненная. Кожа над опухолью легко собиралась
в складку, парез мимических мышц отсутствовал. Произведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Опухоль в тонкой капсуле оттесняла лицевой нерв кпереди, располагалась под основным стволом лицевого нерва и между ветвями нерва, распространялась в поверхностную часть околоушной СЖ
Приведенные наблюдения свидетельствуют о прогрессивном течении опухоли и росте ее массы с увеличением срока наблюдения.
В литературе дискутируется вопрос о связи перенесенного в детстве эпидемического паротита с развитием опухолевого процесса в околоушной СЖ Мы не обнаружили такой связи. Эпидемический паротит в детстве перенесли лишь 1,2% пациентов. Приводим одно из наших наблюдений.
Шестнадцатилетняя пациентка в возрасте 1 2 лет перенесла эпидемический паротит, после которого в левой околоушной СЖ выявлено два новообразования размерами 0,8 и 1 см, расположенных впереди ушной раковины и за углом нижней челюсти, в нижнем полюсе железы. В связи с предполагаемым лимфаденитом, пациентке на протяжении четырех лет проводилось противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, которое эффекта не дало. Цитологическое исследование не проводилось. Пациентка обратилась в Онкологический научный центр. Один опухолевый узел располагался впереди ушной раковины в виде плотного, несмещаемого новообразования размером 5x4 см, другой — плотный, безболезненный, несменяемый, с крупнобугристой поверхностью занимал позадичелюстную ямку и уходил под основание черепа. Наружные размеры опухоли составили 6,5 х 4,5 х 5 см.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 181
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Слюнная железа полностью замещена опухолевыми массами. По всей вероятности, опухолевые узлы существовали в
околоушной СЖ еще до возникновения эпидемического паротита. Довольно быстрому росту опухоли способствовали инфекция, неадекватное лечение с использованием физиотерапевтических процедур.
Рис. 6.1. Двойная локализация плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы и малых слюнных желез мягкого нёба справа:
Вид больного спереди: а — наружный компонент плеоморфной аденомы из малых слюнных желез мягкого нёба справа. Опухоль плотноэластической консистенции занимает позадичелюстную область, верхнюю треть шеи. Опухоль левой околоушной слюнной железы; б — парафа-рингеальный компонент плеоморфной аденомы мягкого нёба справа. Экзофитная опухоль с четкими контурами. Целостность слизистой оболочки сохранена;
в — вид в профиль плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы
182 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.2. Плеоморфная аденома, исходящая из среднего отдела околоушной слюнной железы
Рис. 6.3. Плеоморфная аденома, локализующаяся в нижнем полюсе околоушной слюнной железы
Сочетание плеоморфной аденомы околоушной СЖ с опухолями других локализаций имелось у 4% пациентов. Такими опухолями были: фиброаденома молочной железы, фибромиома матки, ангиофиброма кожи, фиброма гортани, аденома предстательной железы, рак молочной железы, рак яичников, рак щитовидной железы, саркома голени.
Плеоморфная аденома обычно возникает монолатерально, в одной из СЖ Редко опухоль развивается билатерально, т.е. в обеих околоушных СЖ Мы наблюдали 2 пациентов с билатеральным расположением плеоморфной аденомы. У одного из них плеоморфная аденома располагалась в правой и левой околоушных СЖ В другом случае опухоль исходила из малых СЖ мягкого нёба справа, распространяясь парафарингеально. Плеоморфная аденома локализовалась также в левой околоушной СЖ (рис. 6.1). Наиболее часто опухоль встречается в поверхностной части околоушной СЖ причем в среднем (рис. 6.2) и нижнем (рис. 6.3) ее отделах. В глубокой части железы опухоль диагностирована у 7,1 % больных (рис. 6.4).
Обычно опухоль в околоушной или позадичелюстной области обнаруживает сам пациент, когда размер ее достигает 1,5-3 см (рис. 6.5). Иногда пациент отмечает наличие опухоли до 6 мм (размер «горошины») с детского возраста. Новообразование не вызывает болевых ощущений, медленно (возможно в течение десятков лет) увеличивается в размерах. Ранее больные обращались в клинику с опухолями огромных размеров. В настоящее время максимальный размер опухоли в период обращения в среднем колеблется в пределах 5-8 см в диаметре.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 183
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.4. Плеоморфная аденома, исходящая из глубокой части околоушной слюнной железы:
а — вид анфас; б — вид в профиль
Типичная клиническая картина представляет смещаемую или ограниченно смещаемую опухоль с гладкой или крупнобугристой поверхностью, четко очерченными краями, плотной, иногда эластической консистенции. Кожа не изменена, смещается над опухолью при пальпации. Функция мимических мышц не нарушена, что говорит об отсутствии вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс даже при больших размерах опухоли. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 6.6). При длительном существовании в результате увеличения массы и нарушения кровообращения в опухоли возникают некротические участки, кожа над опухолью растягивается, истончается, однако целостность ее не нарушается (см. рис. 6.6). Каковы бы не были размеры опухоли, лицевой нерв опухолевые клетки не прорастают, паралич мимических мышц не развивается.
Рис. 6.5. Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы небольших размеров, исходящая из заднего края железы
184 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.6. Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы. Большая, бугристая, безболезненная опухоль, исходящая из поверхностной части железы. Функция лицевого нерва не нарушена. Вид больного: а — анфас; б — в профиль
Рис. 6.7. Типичная клиническая картина плеоморфной аденомы, локализующейся в глоточной части железы:
а — небольшая припухлость тканей верхней трети шеи; б — вид опухоли со стороны ротоглотки, видна деформация правой боковой стенки ротоглотки
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 185
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Клиническая картина и симптоматика плеоморфной аденомы, локализующейся в глоточном отростке околоушной СЖ, проявляется неловкостью и затруднением глотания. При осмотре в околоушной области может определяться некоторая асимметрия, а в ротоглотке выявляется деформация боковой стенки за счет выбухания опухоли (рис. 6.7).
Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Степень деформации глотки определяется размером опухоли. Мы никогда не наблюдали нарушения целостности слизистой оболочки над опухолью.
Добавочная доля околоушной СЖ также является местом развития опухолей, однако такие наблюдения редки. Среди наших больных плеоморфная аденома добавочной доли околоушной СЖ диагностирована у 1,2% больных. Клиническая картина довольно скудная. Отмечается припухлость щеки в течение многих лет (у наших больных — 5-10 лет). Пальпаторно в толще щеки, по границе с околоушножевательной областью, определяется опухоль размером 1-3 см с четкими контурами, эластической консистенции, смещаемая или ограниченно смещаемая в зависимости от размеров, безболезненная. Кожа над опухолью не изменена. При больших размерах опухоль может распространяться под скуловую дугу.
Плеоморфная аденома поднижнечелюстной слюнной железы по частоте развития плеоморфной аденомы занимает второе место (6%). Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин, соотношение — 2:1. Распределение по возрастным груп-пам примерно одинаковое, однако 72,5% больных — лица в возрасте от 30 до 59 лет, 15% больных были в воз
расте 20-29 лет, 12,5% больных — в возрасте 60-70 лет. Правая и левая поднижнечелюстные железы поражаются опухолью с одинаковой частотой. Длительность течения заболевания до момента обращения к врачу составила от 1 мес. до 40 лет. У 3 больных опухоль наблюдалась с детства. 52,5% больных обратились в течение 3 лет, 32,5% — в сроки от 10 до 40 лет, остальные 15% пациентов — в сроки от 5 до 9 лет. Приводим характерные наблюдения.
Наблюдение 1
У 2 7-летней пациентки с 1 2 лет наблюдалось уплотнение правой поднижнечелюстной СЖ. Периодически возникали неприятные, болезненные ощущения в железе. В последние 12 месяцев более быстрыми темпами стала нарастать припухлость тканей поднижнечелюстной области. Пациентка обратилась в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Выявлена плотная, ограниченно смещаемая, слегка болезненная опухоль размером 6 х 5 х 5,5 см. Кожа над опухолью не изменена. Произведено удаление правой поднижнечелюстной СЖ, по краю которой располагалась хрящевидной плотности опухоль в капсуле. Капсула опухоли была подпаяна к окружающим тканям, что вызывало ограничение ее смещаемое™.
Наблюдение 2
У пациентки с 25-летним анамнезом существования смешанной опухоли левой поднижнечелюстной СЖ плотное бугристое новообразование размером 5 х 4,5 х 2,5 см занимало задний край железы. В ткани же-лезы также обнаружено несколько плотных узелков опухоли, находящихся на расстоянии от основного узла, который был в капсуле.
186 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Это наблюдение подтверждает теорию о первичной множественности зачатков опухоли.
Рис. 6.8 . Типичное расположение плеоморфной аденомы поднижнечелюстной слюнной железы
Рис. 6.9. Плеоморфная аденома правой поднижнечелюстной слюнной железы.
Крупнобугристая опухоль больших размеров, не спаяна с окружающими тканями
Клиническая картина плеоморфной аденомы поднижнечелюстной СЖ определяется размером опухоли и анатомическими особенностями строения (большая, маленькая) и расположения железы. У некоторых людей поднижнечелюстная железа выходит за двубрюшную мышцу, и опухоль в такой железе визуализируется раньше на боковой поверхности шеи, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Наиболее типичное расположение опухоли в поднижнечелюстной области — под углом нижней челюсти. Опухоль обычно представлена одним узлом, четко очерченным, безболезненным, с гладкой поверхностью, неизмененной, смещаемой над опухолью кожей (рис. 6.8). При больших размерах поверхность опухоли может быть крупнобугристой (рис. 6.9). Если воспаление в железе не возникает, то сращения с окружающими тканями не происходит. Отсутствует также деформация тканей дна полости рта на соответствующей опухоли стороне. Это объясняется особенностью роста опухоли в сторону наименьшего сопротивления тканей. Диафрагма рта является прочным барьером для роста опухоли в этом направлении. Это обстоятельство является клиническим признаком в дифференциальной диагностике опухоли и неопухолевого процесса.
Так, у 30-летнего пациента в течение года существовала плотная, безболезненная, смещаемая, с четкими контурами опухоль размером 4 х 5 х 3 см в правой поднижнечелюстной области. В верхней трети шеи справа имелся увеличенный до 1,5 см лимфатический узел. Правый подъязычный валик утолщен, спаян с пальпируемым новообразованием. Слизистая оболочка
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 187
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ШШШЯЯШШШШШШШШШвШШЯвШПШвПтШШИЦКлЧЧ .*!Л1	<
над подъязычным валиком гипереми-рована. Дифференциальный диагноз проводился между опухолевым и неопухолевым процессом. Цитологическое исследование показало наличие элементов воспаления. Однако морфологическое заключение не исключало наличия опухоли. После удаления поднижнечелюстной СЖ подтвержден диагноз хронического сиалоаденита.
Задним полюсом опухоль может уходить в позадичелюстную ямку и соприкасаться с нижним полюсом околоушной СЖ Несмотря на большие размеры опухоли, мы никогда не наблюдали расстройств со стороны подъязычного нерва
Рецидивные новообразования больших СЖ обычно выявляются в области операционного рубца, спаянного с капсулой опухоли. В клинической картине может иметь место парез или
Рис. 6.10. Рецидив плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы. Опухоль располагается в области операционного рубца, имеет многоузловой характер
паралич мимической мускулатуры в результате повреждения той или иной ветви лицевого нерва во время предыдущей операции. Рецидивная опухоль чаще имеет многоузловой характер (рис. 6.10). Множественные опухолевые узлы могут определяться по ходу операционного рубца, а также в тканях операционной зоны в результате рассеивания опухолевых клеток при нарушении принципов абластики во время операции.
В клинику обратились 14% пациентов с рецидивом плеоморфной аденомы околоушной СЖ и 9,3% пациентов с рецидивом плеоморфной аденомы поднижнечелюстной СЖ Ниже приводится несколько наблюдений, характеризующих течение рецидивных плеоморфных аденом различных локализаций.
Наблюдение 1
У 3 7-летнего пациента рецидивы плеоморфной аденомы левой околоушной СЖ развились в течение 17 лет 7 раз. Опухоль локализовалась в заднем крае левой околоушной СЖ под мочкой ушной раковины. Произведена резекция околоушной СЖ Через год выявлен рецидив опухоли, в связи с чем проведена дистанционная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и удаление рецидивной опухоли. В последующем рецидивные узлы опухоли выявлялись ежегодно в течение 4 лет, производилось их удаление. В клинику больной обратился с мелкобугристой малоподвижной опухолью размером 4x3 см, спаянной с операционным рубцом в левой позадичелюстной области, без признаков пареза лицевого нерва. Произведена операция — паротидэк-томия с сохранением лицевого нерва. Через 7 лет в позадичелюстной области под операционным рубцом выявлен одиночный
188 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
узел опухоли размером 1,5 см в диаметре. Произведено иссечение рубцов, выделение лицевого нерва и удаление опухоли и клетчатки верхней трети шеи слева. Столь упорное рецидивирование можно объяснить неадекватной первоначальной операцией и рассеиванием клеток опухоли во время последующих оперативных вмешательств.
Наблюдение 2
Пациентка 2 7 лет поступила в клинику по поводу рецидива плеоморфной аденомы добавочной доли правой околоушной СЖ Ранее трижды в течение 3 лет больная была оперирована по поводу плеоморфной аденомы, локализующейся в толще правой щеки. Имела место припухлость правой щеки, опущение правого угла рта в результате травмы ветви лицевого нерва во время предыдущей операции. Опухоль состояла из двух узлов размером 3x3 см, с четкими контурами, ограниченно смещаемая, безболезненная. Латеральный край опухоли расположен по границе с околоушно-жевательной областью, верхний край — заходит под скуловую дугу. Опухоль с околоушной СЖ не связана на коже над опухолью — операционный рубец. Слизистая оболочка щеки не изменена Произведено удаление опухоли, субтотальная резекция правой околоушной СЖ Морфологическое исследование не выявило патологических изменений в околоушной СЖ Нечетко отграниченный от окружающей ткани узел плеоморфной аденомы располагался в жировой клетчатке комка Биша По всей вероятности, рецидивная опухоль явилась опухолевым отсевом в результате нерадикальной операции.
Наблюдение 3
30-летняя пациентка обратилась в клинику с жалобами на безболезненную опухоль в
левой поднижнечелюстной области, существующую без заметных изменений в течение 2 лет. В возрасте 14 лет пациентке было произведено удаление плеоморфной аденомы, выполнена энуклеация опухоли. Рецидивная опухоль размером 3 х 2 х 2,5 см располагалась в области операционного рубца, имела бугристую поверхность, плотноэластическую консистенцию, не была спаяна с окружающими тканями. Во время операции кроме опухоли в поднижнечелюстной СЖ выявлено множество мелких опухолевых узлов плеоморфной аденомы в мышцах дна полости рта По всей вероятности, опухолевое обсеменение произошло во время первой нерадикальной операции.
Таким образом, в большинстве случаев причиной возникновения рецидива является не радикальное оперативное вмешательство, нарушение принципов абластики.
Плеоморфная аденома малых слюнных желез. Согласно данным различных литературных источников, плеоморфная аденома малых СЖ составляет 3,3-18% всех опухолей СЖ По нашим данным, на долю плеоморфных аденом малых СЖ приходится 7,8%. Наиболее характерными локализациями опухоли в полости рта являются твердое нёбо (30,3%) и щека (14,3%); в одном случае (1,8%) опухоль располагалась в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Плеоморфная аденома малых СЖ ротоглотки локализуется преимущественно в области мягкого нёба (21,4%) и боковой стенки ротоглотки (19,6%), лишь 5,4% составляют опухоли корня языка. 3,6% опухолей диагностированы в области губ, у одного больного (1,8%) опухоль локализовалась в полости носа. Местом развития плеоморфной аденомы может быть слезная железа. В нашем наблюде
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 189
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
нии такая локализация опухоли была у одного больного (1,8%).
Плеоморфные аденомы чаще диагностировались у женщин, соотношение женщин и мужчин — 1,5:1,0. Возраст больных колебался от 20 до 88 лет. Существенной разницы в распределении больных по возрастным группам не отмечено.
Клиническая картина опухолей малых ОК обусловливается локализацией процесса, длительностью существования опухоли. В наших наблюдениях длительность анамнеза колебалась от 1 мес. до 6 лет, однако это не является свидетельством истинной продолжительности развития опухоли. Заболевание протекает бессимптомно, продолжительное время не вызывает значительных изменений в окружающих тканях. Больные обращаются к врачу, когда опухоль становится
большой и вызывает функциональные нарушения глотания, дыхания, нарушение приема пищи. Только 16,7% пациентов обратились к врачу, когда размер опухоли был не более 1 см.
Темп роста новообразований, как □решило, медленный, однако под воздействием разного рода причин (травма, инфекция) может ускоряться. При малых размерах опухоль в полости рта пациенты обнаруживают случайно или новообразование выявляется на осмотре у врача (рис. 6.1 1).
При осмотре полости рта выявляется новообразование в виде безболезненного уплотнения, возвышающегося над слизистой оболочкой, по мере развития которого опухоль приобретает вид округлого или овального экзофитного образования с широким основанием, четкими границами, эластической консистенции, неизъ-
Рис. 6.11 . Небольших размеров плеоморфная аденома корня языка, обнаруженная при профилактическом осмотре
190 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
язвленной слизистой оболочкой над ним (см. рис. 6.11). В области твердого нёба, альвеолярных отростков и альвеолярных краев челюстей опухоль не смещается из-за слабо развитого подслизистого слоя. В связи с дальнейшим ростом опухоль вовлекает другие анатомические отделы полости рта, слизистая оболочка может быть истончена, сращена с капсулой опухоли; новообразование может иметь многоузловой характер. Такая опухоль легко травмируется грубой пищей, протезами, присоединяется вторичная инфекция.
Клинические проявления плеоморфной аденомы ротоглотки также развиваются поздно, особенно при локализации на боковой стенке глотки. Больные отмечают неприятные ощущения, затруднение при глотании, особенно при локализации опухоли в корне языка, гнусавость при рас-
Рис. 6.12. Плеоморфная аденома ротоглотки. Перекрывает просвет зева. Возникает затруднение при приеме пищи
положении опухоли в области мягкого нёба Достигая больших размеров (10-15 см), опухоль может перекрывать зев, вызывая затруднение дыхания, приема пищи, однако болезненные ощущения отсутствуют (рис. 6.12).
Плеоморфная аденома полости носа, придаточных пазух носа, носоглотки встречается крайне редко, обычно является случайной находкой. Клинические проявления выражаются в нарастающей заложенности носа и нарушении дыхания соответствующей половины носа по мере роста опухоли, деформации носа, припухлости щеки. Опухоль имеет вид бугристого инфильтрата, сращенного со слизистой оболочкой, может полностью обтурировать носовой ход и распространяться в носоглотку. В околоносовых пазухах опухоль растет в полость пазухи, проявляя себя лишь при присоединении инфекции симптомами гайморита Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать опухолевый процесс.
Клиническая картина рецидивных опухолей малых ОК характеризуется аналогичным для первичной опухоли симптомокомплексом. Особенностью является более выраженная связь опухоли с окружающими тканями на фоне рубцов, большая площадь поражения, наличие отсевов опухоли на расстоянии от основного очага
Рецидив плеоморфной аденомы верхнечелюстной пазухи характеризуется медленным течением.
Плеоморфная аденома слезной железы. Редкой и крайне неблагоприятной локализацией плеоморфной аденомы является слезная железа. Опухоль склонна к рецидиву. В клинической симптоматике отмечается прогрессирующий птоз, экзофтальм. Опухоль имеет тонкую капсулу.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 191
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
По мере роста капсула истончается, опухоль заполняет полость глазницы, распространяется в ретробульбарное пространство, выдавливая глаз из орбиты. От длительного давления костные стенки орбиты истончаются, затем разрушаются. Сказанное иллюстрирует наблюдение 53-летнего пациента, у которого в течение года развивался прогрессирующий птоз справа. Диагностирована плеоморфная аденома слезной железы, произведено ее удаление. В последующие 4 года пациент дважды оперирован повторно в связи с рецидивом опухоли. Однако через два года появился и нарастал экзофтальм, глазное яблоко сместилось вперед и медиально. На фоне выраженного отека конъюнктивы отчетливо выявлялась бугристость в ее наружном отделе. Рентгенологическое обследование (КТ и МРТ) выявило деструкцию стенок орбиты. Выполнена операция в объеме экзентерации орбиты. Морфологическое исследование не выявило злокачественности процесса.
Аденолимфома (опухоль Уортина) составляет 4-6% всех эпителиальных опухолей СЖ и 8-14,8% (9,2% по нашим данным) среди доброкачественных опухолей СЖ На долю аденолимфомы приходится 5-10% среди опухолей околоушной СЖ (10,6% в нашем материале). В некоторых областях Греции на долю аденолимфомы приходится 29,6% среди опухолей околоушной СЖ Опухоль одинаково часто развивается в правой и левой околоушных СЖ В 2,7% случаев аденолимфома развивается в над- и внутрижелезистых лимфатических узлах. В литературе описывают аденолимфомы в поднижнечелюстной и малых СЖ нижней губы, гортани, слезной железы как крайне редкую локализацию. Известны наблюдения
аденолимфомы у членов одной и той же семьи. В 12-20% случаев опухоль может иметь мультицентрический характер роста: синхронный или метахронный, а в 5-14% случаев может быть двусторонней. В материале клиники опухоль диагностирована только в околоушной СЖ В 4,5% наблюдений опухоль выявлена в обеих околоушных СЖ (билатерально).
По мнению большинства авторов, этиологическим фактором служит ку-рениесигарет. Частотааденолимфомы у курильщиков в 8 раз выше, чем среди остальной популяции. Увеличение частоты аденолимфом наблюдается среди курящих женщин. Предполагается, что следствием раздражающего воздействия табака является метаплазия околоушной СЖ Наличие аутоиммунных заболеваний и других опухолей (например, плеоморфной аденомы) у пациентов с аденолимфомой, подвергающихся повышенному ионизирующему воздействию, свидетельствует о роли этого фактора в этиологии аденолимфом. Накоплены факты о роли вируса Эпштейна—Барр в развитии аденолимфомы. Высказывается мнение о роли травмы в возникновении метапластического (инфарктного) варианта аденолимфомы.
Преимущественное развитие аденолимфомы у мужчин может свидетельствовать о роли гормональных факторов в патогенезе опухоли. Гистохимические исследования показали наличие прогестеронпозитивных клеток в эпителиальном компоненте цистаденолимфомы. На долю мужчин приходится 87,3% опухолей. Соотношение мужчин и женщин, по сведениям литературы, составляет от 1:1 до 10:1, по нашим наблюдениям — 4,5:1. Причем это соотношение изменяется в сторону увеличения заболевания у
192 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
женщин с увеличением среди них курящих женщин. Так, если в 50-е годы прошлого столетия соотношение М:Ж составляло 10:1, то сейчас публикуются данные о соотношении 1:1. Опухоль развивается у лиц старше 40 лет, встречается у детей. Описаны наблюдения мальчика 2,5 лет, девочки 12 лет и юноши 18 лет. Некоторые авторы выделяют преимущественно пожилой возраст (65% больных — лица старше 60 лет). Все наши больные были в возрасте 38-69 лет, причем 7 2% пациентов находились в возрастной группе 40-59 лет. Длительность анамнеза колеблется от 3 мес. до 12 лет, размер опухоли в момент обращения составляет от 2 до 13 см.
Ряд авторов отмечают появление опухоли после перенесенной инфекции (ангины или гриппа). Мы не наблюдали такой зависимости. В ряде случаев отмечалось увеличение опухоли во время респираторных инфекций и уменьшение ее размеров после противовоспалительного лечения. Этот факт объясняется реакцией лимфоидной ткани опухоли на инфекцию и ответ на ее подавление.
Наиболее часто опухоль возникает в поверхностной части околоушной ОК (рис. 6.13), в нижнем полюсе, реже — в переднем и еще реже — в позадичелюстном отделе, до 1 1 % локализаций отмечается вне околоушной ОК В глубокой доле околоушной ОК встречается около 10% аденолимфом. В малых ОК они развиваются как инкапсулированные образования с характерной лимфоидной стромой. Эпителиальный компонент состоит из кист и папиллярных структур, представленных онкоцитами. Некоторые авторы считают множественные фокусы аденолимфомы в больших ОК онкоцитарной аденоматозной гипер-
Рис. 6.13. Типичная аденолимфома, локализующаяся в поверхностной части правой околоушной слюнной железы. Опухоль тестоватой консистенции, границы четкие, пареза мимических мышц нет: а — вид анфас; б — вид в профиль
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 193
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ИИИИИИМНИИИИИИНИМИИИИИИИ11>111В1П(11ИЯ№11М;1|- (Гни:: i.iill?-- -
6
плазией. Рост опухолей медленный. Период развития в среднем составляет 3 года. В некоторых случаях опухоль существует, не увеличиваясь в размерах, до 30 лет. Длительность анамнеза наших пациентов колебалась от 3 мес. до 12 лет, размеры опухоли составили от 2 до 16 см в наибольшем измерении.
Клинические проявления заключаются в наличии опухоли, чаще односторонней, безболезненной, смещаемой, в околоушной СЖ без признаков вовлечения лицевого нерва (см. рис. 6.13). Кожа над опухолью не изменена. Границы образования четкие, контуры круглые, могут быть неравномерные. Консистенция чаще тестоватая, но может быть тугоэластическая или определяться симптом флюктуации, что зависит от уровня наполнения полостей опухоли секретом. Опухоль может состоять из нескольких узлов различной плотности, возникших симультанно или последовательно, один за другим. Такой темп роста может обусловливать рецидивы опухоли после ее удаления. Большое количество секрета, растягивая ткани опухоли, может вызывать неприятные, болезненные ощущения. Болезненность опухоли отмечают примерно 9% пациентов. Явления пареза мимических мышц наблюдаются крайне редко в случае метапластического варианта опухоли, характеризующегося явлениями вторичного воспаления и фиброза. Многие пациенты отмечают изменение размеров опухоли во время еды. Длительность периода заболевания до обращения к врачу составляет в среднем 2 года.
На клиническом уровне дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой СЖ, бранхиогенной кистой, туберкулезным
лимфаденитом, туберкулезом СЖ, неспецифическим сиалоаденитом, саркоидозом, липомой, лимфосарко-мой. Течение опухолевого процесса может осложниться присоединением вторичной инфекции, что значительно затрудняет диагноста ку.
Онкоцитома (онкоцитарная аденома) является редкой разновидностью эпителиальных опухолей СЖ Поданным мировой литературы, число наблюдений составляет от 1 до 86 человек, в процентном выражении — от 0,1 до 0,8%. Мы наблюдали 4 больных с онкоцитомами, что составило 0,5% от числа больных с доброкачественными опухолями СЖ В основном эта опухоли локализуются в околоушной СЖ, но описаны также случаи их локализации в поднижнечелюстной и малых СЖ полости рта и слезной железе. Встречаются описания множественности и билатеральное™ расположения опухоли, что приводит к утверждениям некоторых авторов о возможное™ рассмотрения онкоцитомы как онкоцитарной аденоматозной гиперплазии. Подобные изменения находят в щитовидной, паращитовидных, предстательной, грудной железах, гипофизе и надпочечниках. Гистогенетические исследования свидетельствуют о развитии опухоли путем онкоцитарной метаплазии эпителиальных клеток слюнного протока. Результатом метаплазии является нарушение метаболизма вследствие нарушения клеточного дыхания и дефицита витамина А и витаминов группы В. Среди пациентов с онкоцитомой 20% больных имеют в анамнезе указание на лучевую терапию в прошлом на область лица, шеи, верхней части тулови-ща за 5-10 лет до выявления опухоли. Примерно в 90% случаев онкоцитомы локализуются в околоушной СЖ, око
194 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ло 10% — в поднижнечелюстной СЖ и лишь изредка — в малых СЖ нижней губы, слизистой оболочки щеки, нёба и глотки. Соотношение муж-чин и женщин колеблется, одни авторы отмечают преобладание мужчин, другие — женщин, средний возраст больных — 60 лет. Однако среди пациентов, подвергавшихся ранее лучевому воздействию, средний возраст составляет 40 лет. Среди наших пациентов было 3 женщины соответственно 53, 55 и 56 лет и 1 мужчина 36 лет. Опухоль у мужчины существовала 5 лет, у одной женщины — 4 года, у двух других — 10 мес. Бессимптомное течение опухоли некоторые авторы отмечают в течение 8-10 лет.
Клиническая картина характеризуется опухолью от 2 до 5 см в диаметре в околоушно-жевательной или поза-дичелюстной области, без признаков поражения лицевого нерва и кожи
Рис. 6.14. Онкоцитома правой околоушной слюнной железы. Опухоль овоидной формы, эластической консистенции
над опухолью (рис. 6.14). Опухоль овоидной или круглой формы, эластической консистенции в трех случаях, в одном — мягкоэластической консистенции, смещаемая у трех больных и ограниченно смещаемая у 53-летней женщины, где опухоли предшествовал воспалительный процесс в соответствующей околоушной СЖ
При УЗИ визуализируется опухоль в соответствующем отделе железы с четкими контурами и отражениями пониженной интенсивности звукового сигнала. Дифференциальный диагноз проводится на морфологическом уровне.
Базальноклеточная аденома в структуре эпителиальных опухолей СЖ составляет 1-3%, среди доброкачественных опухолей СЖ, по данным нашей клиники, — 1,9%. Преимущественно встречается у женщин (62,5%) 50-69 лет. Среди наших пациентов 25% больных были в возрасте 37-42 лет. Соотношение женщин и мужчин — 2:1, но для мембранозного типа опухоли заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова. В 80% случаев опухоль локализуется в околоушной СЖ, в 5% — в поднижнечелюстной СЖ Из малых СЖ чаще других поражается слизистая оболочка щеки и верхней губы. Среди наших пациентов во всех случаях, кроме одного, опухоль локализовалась в околоушной СЖ У одного пациента опухоль исходила из малых СЖтвердого нёба. Описаны наблюдения опухоли в поднижнечелюстной СЖ, малых СЖ верхней губы, языка. Рост опухоли медленный, бессимптомный в течение нескольких лет. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Иногда возникает боль и напряжение в опухоли. Длительность анамнеза наших больных
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 195
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
составила от 3 мес. до 5 лет, в одном случае — 15 лет. Опухоль размером от 1 до 5 см в диаметре располагалась в поверхностной части околоушной СЖ одинаково часто, как справа, так и слева.
Опухоль с четкими границами, смещается при пальпации, имеет консистенцию от мягко- до плотноэластической, гладкую или бугристую поверхность (рис. 6.15). Опухоль может быть многоузловой (мембранозный вариант) и сосуществовать с кожными аденоидно-кистозными карциномами и трихоэпителиомами. В случае локализации в области малых
СЖ опухоль имеет широкое основание, которым фиксирована к подлежащим тканям, четкие границы, слизистая оболочка над опухолью не изменена. Некоторые авторы отмечают рецидивирующее течение базальноклеточной аденомы. Обычно сообщают о рецидивах мембранозного типа базальноклеточной аденомы в 25% случаев. Крайне редко происходит озлокачествление базальноклеточной аденомы. Существующие морфологические формы базальноклеточной аденомы не имеют клинически выраженных различий и до 1980 г. не выделялись патоморфологами нашего института. Изучение в дальнейшем частоты солидных, трабекулярных и тубулярных базальноклеточных аденом свидетельствует о примерно равном количестве наблюдений в каждой группе. Эти сведения важны для понимания вероятной частоты и механизмов трансформации в различные виды злокачественных опухолей.
Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома) встречается в 0,5-1,5% случаев всех эпителиальных опухолей СЖ Среди доброкачественных новообразова-
ний больших и малых СЖ ее частота составляет 2,2 и 5,7% соответственно.
Рис. 6.15. Базальноклеточная аденома левой околоушной слюнной железы. Опухоль плотноэластической консистенции, многоузловая, с четкими границами: а — общий план; б — крупный план
196 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
В материале нашей клиники миоэпителиома наблюдалась у 2 пациентов, что составило 0,3% среди доброкачественных эпителиальных опухолей.
Представители обоих полов болеют с одинаковой частотой. Опухоль встречается в возрасте от 9 до 85 лет, но чаще — у взрослых, средний возраст больных — 44 года. Локализуется миоэпителиома преимущественно в околоушной СЖ — до 40% случаев. Вторым по частоте местом миоэпителиомы являются малые СЖ, особенно твердого и мягкого нёба. У одного из наших 2 пациентов миоэпителиома локализовалась в околоушной СЖ, у другого — в подъязычной СЖ По клиническим проявлениям миоэпителиома имеет сходство с другими видами аденом. Пациенты отмечают безболезненную, медленно увеличивающуюся припухлость. В околоушной СЖ определяется плотноэластическая
Рис. 6.16. Миоэпителиома правой околоушной слюнной железы. Опухоль с бугристой поверхностью исходит из заднего края железы
опухоль с гладкой, местами бугристой поверхностью, смещаемая при пальпации (рис. 6.16).
В подъязычной СЖ опухоль у нашего пациента имела вид образования размером до 1,5 см в диаметре, на широком основании, располагающегося на подъязычном валике. По данным УЗИ, опухоль исходила из ткани подъязычной СЖ в виде четко отграниченного узла.
Миоэпителиома малых СЖ протекает бессимптомно и проявляется опухолью размером 2-3 см в диаметре с неизмененной слизистой оболочкой, умеренно плотной консистенции. Микроскопически это хорошо отграниченная инкапсулированная опухоль, состоящая из эпителиоидных и плазматических клеток. Эти клетки формируют отдельные гнезда, разделенные ги-алинизированной фиброзной тканью. Признаки атипии отсутствуют, частота митозов составляет менее '/|0. Паренхима миоэпителиомы имеет сосудистую сеть в стромальной перегородке, капилляры проникают в опухолевую ткань (в отличие от плеоморфной аденомы). Иммуногистохимические исследования обнаруживают позитивный клеточный ответ с антикерати-ном, белком S-100 и спокойную реакцию на белок мышечных волокон, что указывает на миоэпителиальную природу опухоли. Иммуногистохимические исследования с эндотелиальными клеточными маркерами и экспрессия антиангиогенными факторами позволяют выявить особенности биосинтеза миоэпителиомы и плеоморфной аденомы, различия стромальной сосудистой сети этих опухолей. Строма плеоморфной аденомы содержит антиангиогенные факторы, которые «выбрасывают» клетки опухоли. Хондромодулин-1
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 197
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
строго локализуется в звездчатых клетках в хондромиксоидной строме плеоморфной аденомы и плазматических клетках, плавающих в миксоидной строме миоэпителиомы.
Сосудистая стромальная архитектоника опухолей, представленная с помощью КТ-исследований, явилась подтверждением паренхимального биосинтеза ангиогенных супрессоров. Миоэпителиома обладает самой высокой склонностью к рецидивиро-ванию среди всех морфологических видов опухолей СЖ В качестве примера приводим наше наблюдение (см. рис. 6.16).
У 52-летнего больного в 1999 году произведена операция: паротидэктомия без сохранения лицевого нерва по поводу предполагаемой плеоморфной аденомы левой околоушной СЖ. Гистологическое исследование показало наличие миоэпителиомы. В послеоперационном периоде больной получил лучевую терапию в СОД 56 Гр. Через 5 лет диагностирован рецидив. Опухоль солидного характера, размерами 4,3 х 3,3 см занимала позадичелюст-ную ямку, интимно прилежала к наружному слуховому проходу, распространялась под основание черепа. Очаги опухоли с участками миксоматоза располагались среди фиброзно-мышечной ткани. Второй рецидив миоэпителиомы диагностирован через 10 мес. после операции. Опухолевый узел располагался между задней поверхностью шиловидного отростка, передней поверхностью сосцевидного отростка, наружным слуховым проходом и боковой поверхностью С, позвонка, занимал верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, интимно прилегал к передней поверхности внутренней сонной артерии. Опухолевый узел был удален с резекцией верхней трети пораженной мышцы. Гистологических при
знаков злокачественности не обнаружено. Третий рецидив миоэпителиомы выявлен уже через 4 месяца. Опухолевый узел размерами 4 х 4 х 3,5 см, мягкой консистенции, со всех сторон окутывает наружную сонную артерию.
Из приведенного наблюдения видно, что с каждым разом срок появления рецидива сокращался, течение заболевания приобрело неблагоприятный характер.
Протоковая сиалоаденома — один из подтипов протоковой папилломы; диагностирована у одного больного (0,1 %). Безболезненная опухоль локализовалась в корне языка, имела вид бородавчатого узла на широком основании, без изъязвления поверхности опухоли.
Цистаденома имеет два подтипа: папиллярную цистаденому и муцинозную цистаденому и составила в наших наблюдениях 0,5% среди других доброкачественных новообразований СЖ Опухоль локализовалась в двух случаях в околоушной СЖ, в двух других — в области мягкого нёба и корня языка и представлена папиллярной цистаденомой. В околоушной СЖопухоль имела муцинозный характер, располагалась в нижнем полюсе поверхностной части железы, эластическая консистенция сочеталась с мягкотканными участками. Размеры опухоли составили в среднем 4x3 см. В малых СЖ опухоль имела разнообразную картину. В области мягкого нёба она была узлового характера, слизистая оболочка над опухолью истончена, но без изъязвления (рис. 6.17). В области корня языка опухоль имела вид экзофитного новообразования размером 2 см с изъязвлением в центре, заполненным белесоватыми папиллярными массами.
198 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.17. Цистаденома мягкого нёба. Узловая форма
Другие морфологические виды доброкачественных новообразований из группы мономорфных аденом, представленные в международной гистологической классификации опухолей СЖ, в нашем материале не выделены, они имелись у 22 больных (3%). У 17 из этих больных опухоль располагалась в околоушной СЖ, у 3 — в подъязычной СЖ, у 2 — в малых СЖ
Доброкачественные соединительнотканные новообразования наблюдались у 1,5% больных. Среди таких новообразований диагностированы: липома, шваннома, фиброма, гемангиома, лимфангиома, гемангиоперицитома, хондрома.
Липома встречается в области околоушной, поднижнечелюстной и малых СЖ нечасто. Развиваясь в околоушно-жевательной и позадиче-люстной областях, опухоль растет кнаружи и парафарингеально, дефор
мирует элементы соответствующей половины ротоглотки, что вызывает необходимость дифференциальной диагностики с опухолями глоточного отростка околоушной СЖ малых СЖ и другими соединительнотканными новообразованиями и опухолеподобными процессами. Клиническая диагностика не представляет сложностей. Цитологическое исследование пункта-та из опухоли показывает наличие жировой ткани. Опухоль имеет большие размеры, медленный рост (рис. 6.18). Интрамуральная форма липомы склонна к рецидиву. Без парафарингеального компонента опухоль хорошо смещается. При пальпации определяется в виде одного узла и может иметь дольчатую структуру. Консистенция опухоли может варьировать от мягкой до эластической, в зависимости от количества волокнистой соединительной ткани в междолевых прослойках новообразо-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 199
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.18. Клиническая картина липомы в области левой околоушной слюнной железы:
а — вид анфас; б — вид в профиль
вания. Обычно опухоль инкапсулированная, но бывает, симулируя инфильтративный рост, не имеет четких границ, что при неполном ее удалении приводит к многочисленным рецидивам после операции. В наших наблюдениях опухоль располагалась межмышечно и интимно прилежала к глоточному отростку околоушной СЖ. Для иллюстрации клинической картины приводим наши наблюдения трех пациентов.
Наблюдение 1
У пациента 43 лет опухоль клинически проявилась безболезненным образованием в левой околоушно-жевательной области. При осмотре ротоглотки обнаружена деформация левой боковой стенки глотки, закрывающая ее просвет на 2/3. слизистая оболочка без нарушения целостности.
Наблюдение 2
У пациента 57 лет медленный рост безболезненной опухоли на шее слева в течение
5 лет и в течение 3 лет — на левой боковой стенке глотки. При осмотре определяется опухоль, занимающая верхнюю и среднюю трети левой боковой поверхности шеи, выступает в просвет ротоглотки и деформирует мягкое нёбо, нёбную дужку, боковую и заднюю стенки глотки, перекрывая ее просвет. Размеры опухоли 10x8x7 см, консистенция эластическая, местами мягкоэластическая.
Наблюдение 3
Пациентка 59 лет с 23-летнего возраста, т.е. на протяжении 36 лет, страдает рецидивирующей липомой левой парафарин-геальной области. Оперирована 7 раз. При осмотре выявлена опухоль левой боковой стенки ротоглотки, безболезненная, бугристая, с четкими контурами, эластической консистенции, занимающая пространство от верхнего края передней нёбной дужки до надгортанника; дыхание не нарушено. Слизистая оболочка ротоглотки над опухолью неподвижна.
200 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПР КОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.19. Невринома, исходящая из глазничной ветви лицевого нерва:
а — имеет вид узла с четко очерченными контурами; б — признаки поражения лицевого нерва отсутствуют
Всем больным произведено удаление опухоли наружным доступом без вмешательства на околоушной ОК.
Шваннома (невринома) — опухоль из шванновской оболочки нерва развивается по ходу нервных стволов. В околоушной ОК образуется в периферических ветвях и основном стволе лицевого нерва, в поднижнечелюстной ОК — в подъязычном нерве, а также в мягких тканях по ходу нервных стволов любой области головы и шеи. Опухоль одинаково часто наблюдается у мужчин и у женщин среднего возраста. Возраст наших пациентов — преимущественно от 28 до 50 лет. У ряда больных опухоль протекает бессимптомно, у некоторых вызывает парестезии соответствующей области расположения опухоли. Длительное время распознать наличие опухоли трудно, это возможно лишь тогда, когда опухоль определяется визуально. Развиваясь в периферических ветвях лицевого не
рва, опухоль выявляется рано. Имеет вид четко отграниченного плотного узла от 1 до 3 см в диаметре, округлой формы, смещаемого, болезненного при надавливании (рис. 6.19). Признаки поражения лицевого нерва отсутствуют. Весьма характерным для неврином является отсутствие в пунктате клеточных элементов опухоли, присутствуют элементы крови. Если опухоль растет в области глубокой доли околоушной СЖ, то может распространиться в парафарингеальную зону. Анамнез в таких случаях довольно длительный.
Мы наблюдали невриному, исходящую из глазничной ветви лицевого нерва (см. рис. 6.19), из маргинальной ветви лицевого нерва, из основного ствола лицевого нерва, из подъязычного нерва, опухоль, локализующуюся в парафарингеальной области. Парез мимических мышц соответствующей половины лица наблюдался только в случае опухоли, исходящей из основного ствола лицевого нерва.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 201
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫл ЖЕЛЕЗ

При больших размерах опухоль занимает околоушно-жевательную, по-задичелюстную области, имеет гладкую поверхность, плотноэластическую консистенцию, ограниченно смещаемая, болезненная при пальпации. Размеры опухоли в одном из наших наблюдений составили 1 2 х 8 х 6,5 см. Кожа над опухолью визуально не изменена, но не собирается в складку. Во время операции выявлено, что опухоль исходит из глоточного отростка железы, распространяется в заднее парафарингеальное пространство. Лицевой нерв и его ветви распластаны на опухоли и интимно с ней спаяны. Макроскопически опухоль имеет капсулу, на разрезе — серо-желтого цвета, с распадом и кровоизлияниями в центре. Длительность анамнеза — 1 2 лет, возраст больного — 33 года.
Шваннома основного ствола лицевого нерва у пациента 36 лет проявлялась в течение 1 5 лет парестезиями в соответствующей половине лица. Клиническими симптомами явились опухоль овальной формы, мягкоэластической консистенции, ограниченно смещаемая из-за распространения под основание черепа, парез мимической мышцы, поднимающей угол рта. Макроскопически опухоль размерами 3 х 2,5 х 3 см имела тонкую капсулу из оболочек нерва, содержащую желто-серую крошковидную массу, муфтообразно окутывала основной ствол нерва от шилососцевидного отверстия (места выхода его из пирамидки височной кости) до разветвления на основные ветви. Основной ствол лицевого нерва был полностью изменен до выхода его из костного канала.
Нейрофиброма возникает из эндопериневрия и имеет вид солидного узла, может сочетаться с множественными нейрофиброматозными
узлами в мягких тканях других отделов тела (болезнь Реклингхаузена). Мы наблюдали нейрофиброму в корне языка и боковой стенке ротоглотки в виде солитарного образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, вызывающего деформацию языка, мягкого нёба, миндалины, нёбных дужек.
Фиброма встречается в больших СЖ и в других отделах орофарингеальной области. Среди наших пациентов выявлена в околоушной СЖ, корне языка, мягком и твердом нёбе. Представляет собой солитарное, плотное образование с четкими границами, широким основанием, неизмененной слизистой оболочкой над ним, имеет бессимптомное течение. У нашего 1 7 - летнего пациента опухоль обнаружена случайно на осмотре у оториноларинголога. Опухоль располагалась парафарингеально, протекала бессимптомно, вызывала деформацию ротоглотки с выпячиванием мягкого нёба, передней нёбной дужки, миндалины. Макроскопически опухоль больших размеров, плотная, в капсуле. В околоушной СЖ и в области твердого нёба размеры опухоли составляют 1 -3 см в диаметре.
Фиброма с локализацией в корне языка у 69-летнего больного также протекала бессимптомно, клинически проявлялась локальным, четко отграниченным узлом в толще корня языка с неизмененной слизистой оболочкой над ним.
Гемангиома чаще всего встречается в детском возрасте. У взрослых в околоушной СЖ чаще всего имеет кавернозный или ветвистый вид. Кавернозная гемангиома может быть инкапсулированной или диффузной, безболезненной, проявляется увеличением объема железы или части
202 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.20. Инкапсулированная гемангиома левой околоушной слюнной железы. Опухоль состоит из одного узла. Кожа над опухолью не изменена
железы, где располагается новообразование, меняющее свой объем в течение дня и при смене положения головы. Опухоль может состоять из одного или нескольких узлов, при надавливании объем ее уменьшается. Кожа над опухолью не изменена (рис. 6.20). Макроскопически опухоль состоит из полостей, разграниченных соединительнотканными перегород-
Рис. 6.21 . Ветвистая гемангиома левой околоушной слюнной железы: а — вид анфас; б — вид в профиль
ками и наполненных кровью.
Ветвистая гемангиома вызывает диффузное увеличение органа, консистенция ее мягкая, границы нечеткие (рис. 6.21). Макроскопически опухоль состоит из расширенных венозных или артериальных сосудов. Преобладание последних вызывает ощутимую пульсацию опухоли.
Разрастание среди сосудистых структур других тканевых элементов
приводит к развитию смешанных по морфологической картине новообразований. Часто опухоли имеютпарафа-рингеальную локализацию, вызывают деформацию соответствующей половины ротоглотки и припухлость тканей позадичелюстной области. В дифференциальной диагнстике существенную помощь оказывает пункция опухоли. В мягких тканях орофарингеальной
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 203
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПТ \ОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
области гемангиома имеет характерный темно-фиолетовый цвет.
Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов и в СЖ встречается реже гемангиом. Наблюдается сочетание лимфангиом и гемангиом. В наших наблюдениях лимфангиома локализовалась в околоушной СЖ, поднижнечелюстной СЖ, в корне языка, в области дна полости рта. Опухоль имеет вид ограниченного или диффузного образования, тестоватой консистенции, с неизмененной кожей или слизистой оболочкой над ним. В отличие от гемангиомы, размер опухоли не меняется при перемене положения головы и надавливании на поверхность новообразования. Лимфангиома — многокамерное образование. Кистозные полости заполнены жидкостью белкового характера. Характерный вид и пунктат позволяют поставить правильный диагноз.
Хондрома наблюдалась у 45-легней больной и локализовалась в околоушной СЖ Опухоль, значительной плотности, с четкими краями, безболезненная, располагалась в поверхностной части железы. Клинически не отличалась от плеоморфной аденомы. Во время операции выяснилось, что исходной локализацией опухоли была межсуставная щель височно-нижнечелюстного сустава.
Гемангиоперицитома крайне редко встречается в околоушной СЖ Имеет вид узла, размеры которого могут варьировать в широком диапазоне, от небольшой опухоли до крупной. Микроскопически опухоль состоит из пролиферирующих периваскулярных клеток (перицитов) сосудов и окружающих их структур. Нечеткость границ, большие размеры могут свидетельствовать об озлокачествле-нии опухоли.
Опухолеподобные поражения встретились у 5,4% пациентов, госпитализированных в клинику с предварительным диагнозом опухоли околоушной и поднижнечелюстной СЖ
Киста составляет 48% среди этой группы поражений, причем более 80% приходится на долю околоушной СЖ Клинические проявления сходны с таковыми доброкачественной опухоли. Образование в железе существует в течение нескольких лет, плотноэластической консистенции из-за пере-растянутости жидким содержимым (транссудатом из эпителия и капилляров) полости кисты, с четкими контурами, смещаемое при пальпации, без признаков пареза мимических мышц. Присоединение инфекции вызывает воспаление в кистозной полости и может имитировать острый гнойный сиа-лоаденит, слюннокаменную болезнь, злокачественную опухоль. Обычно киста представлена одиночным образованием, а аденолимфома, гемангиома, лимфангиома могут быть многокамерными. Содержимое их полостей также отличается по структуре, цвету. Содержимое кистозной полости светло-желтого цвета, аденолимфомы, лимфангиомы — более густое, вязкое, желто-коричневого цвета.
Клиническое наблюдение
Мы наблюдали у 59-летней больной кисту добавочной доли правой околоушной СЖ, которая существовала в течение 5 лет и имела вид безболезненного, плотноэластического образования с четкими контурами, гладкой поверхностью в толще щеки. При КТ-исследовании в проекции правой добавочной доли определялось округлое образование до 3 см в диаметре, однород-
204 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ной структуры, плотностью порядка +30 ед., окруженное тонкостенной капсулой. Правая околоушная СЖ визуализировалась без патологических изменений. Цитологическое исследование выявило содержимое полости кисты: макрофаги, разрушенные клетки, гистиоидные элементы. Морфологическое исследование операционного материала показало наличие кисты в ткани СЖ с рубцовыми тяжами и круглоклеточными инфильтратами. Через 5 лет диагностирован рецидив кисты, которая занимала всю щеку до носогубной складки, распространялась в околоушно-жевательную область, при пальпации болезненная, ограниченно смещаемая. Парез мимических мышц отсутствовал, однако поданным КТ-исследования выявлялась атрофия жевательных и мимических мышц правой половины лица. Правая околоушная СЖ отчетливо не визуализировалась. Объем операции включал субтотальную резекцию правой околоушной СЖ удаление кисты. Взаимоотношение с околоушной СЖ выяснилось только после операции при морфологическом исследовании операционного материала. Стенка кистозной полости была спаяна с капсулой железы, окружающими мышцами и рубцом на слизистой оболочке щеки после предыдущей операции. В самой СЖ имел место фиброз, жировая инфильтрация. Околоушная СЖ не была источником развития кисты. Нужно отметить, что во время первой операции кистозная полость вскрылась, содержимое излилось в рану. Визуально капсула кисты была удалена полностью, но это не исключило возможность рецидивирования.
Данное наблюдение демонстрирует диагностические и тактические трудности редких локализаций новообразований, исходящих из СЖ
Кисты подъязычной и поднижнечелюстной СЖ могут достигать больших размеров, имеют плотную капсулу, распространяются в подъязычное
и поднижнечелюстное клетчаточные пространства. Кисты растут медленно, существуют многие годы, стенки кисты срастаются с капсулой железы.
Бранхиогенная киста околоушной СЖ имеет вид безболезненного, плотного образования с четкими контурами, может достигать больших размеров, имеет толстую капсулу, содержимое более густое и темное, чем в обычной кисте.
Ретенционная киста протоков клинически не отличается от других кист, но содержимое ее представляет густую, тягучую слизь. Размеры ретенционных кист различны. Если закупоривается проток мелкой альвеолярной железы в слизистой оболочке, то размер кисты составляет от нескольких миллиметров до 2-3 см. Киста имеет тонкую капсулу и синеватый цвет. Закрытие протока подъязычной СЖ приводит к образованию кисты большого размера — ранулы. Ранула располагается в области подъязычного валика в виде тонкостенного образования синеватого цвета, непосредственно под слизистой оболочкой, распространяется глубоко в тканях поднижнечелюстной области и выбухает в виде мягкой, безболезненной опухоли (рис. 6.22).
Кисты малых СЖчаще всего встречаются в области губ и редко наблюдаются в других отделах орофарингеальной области. Имеют типичную клиническую картину — в виде тонкостенного пузырька размером 3-5 мм, заполненного бесцветным, серозным содержимым. Трудности для дифференциальной диагностики не представляют. В редких случаях могут достигать размера 2-4 см. Обычно кисты таких размеров встречаются в области твердого нёба и ротоглотки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить
, \ 7МТ |1| |11|||М1ИВИИИИ1И1И11Ш11ИИ—
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 205
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 6.22. Ретенционная киста (ранула) протока подъязычной слюнной железы: а — вид снаружи; б — вид в полости рта
со злокачественными новообразованиями кистозного характера.
Хронический сиалоаденит составляет 36% опухолеподобных процессов СЖ, причем преимущественно поражает поднижнечелюстную СЖ Этот процесс является результатом атрофии секреторного и протокового эпителия, характеризуется дегенерацией, фиброзом, гиали-нозом железы. Течение заболевания хроническое с периодами обострения воспалительного характера, во время которого появляются боли в железе, припухлость тканей, болезненность при пальпации.
В холодный период, т.е. в период вне обострения заболевания, в железе пальпируется плотная, ограниченно смещаемая опухоль. Парез мимических мышц не наблюдается при локализации процесса в околоушной СЖ. Слюноотделение из соответствующей железы снижено, вплоть до полного прекращения выделения слюны, если процесс занимает всю железу. Поднижнечелюстная СЖ при пальпации
смещается по отношению к окружающим ее тканям. В ткани железы — выраженные склеротические изменения, гиалиноз основных мембран, атрофия ацинусов, мелкие кисты, лимфоидная инфильтрация. Участок поражения в железе может быть инкапсулированным.
Диагноз «сиалоаденит» всегда вызывает сомнения у клинициста, даже при цитологически установленном отсутствии опухоли, что дает основание использовать хирургическое лечение. В качестве иллюстрации сказанного приводим следующий пример.
У пациентки 28 лет в течение 1 5 лет медленно увеличивалась безболезненная опухоль в нижнем полюсе правой околоушной СЖ Цитологическое исследование: на фоне межуточного вещества скопления дегенеративно измененных лейкоцитов, макрофаги, пролиферирующий эпителий СЖ (сиалоаденит? опухоль?). Рентгенологическая картина — без признаков опухоли. Микроскопическое исследование опера-
206 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ционного материала (резецированной околоушной СЖ) выявило эктазию протоков со склерозом их стенок, лимфоидной инфильтрацией, участки рубцовой ткани с гиалино-зом — сиалоаденит.
Изолированное туберкулезное поражение СЖ развивается редко и, в основном, вовлекает околоушную и поднижнечелюстную СЖ Чаще туберкулезные очаги в СЖ или обеих околоушных и поднижнечелюстных СЖ являются свидетельством генерализованной формы туберкулеза легких и лимфатических узлов (как результат гематогенной и лимфогенной диссеминации). Развиваются очаги специфического воспаления, которые, сливаясь, образуют инфильтрат без четких границ. Дольки железы атрофируются, слюнные протоки залу стевают и замещаются соединительной тканью. Через некоторое время появляются очаги флюктуации с некрозом и казеозом. Распад тканей нередко заканчивается формированием в одних случаях мелких полостей — каверн с последующим обызвествлением, в других случаях — образованием свищей.
Помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование легких, СЖ и других органов, бактериологическое исследование слюны, отделяемого свища, туберкулезный анамнез, цитологическое исследование пунктата измененной железы.
Саркоидоз проявляется множественными увеличенными околоушными и субмаксилярными лимфатическими узлами.
Узловатый фасцит (псевдо-саркоматозный фиброматоз) входит в группу фибробластических реактивных и воспалительных опухолеподобных поражений. Процесс обыч
но локализуется вблизи фасций, но встречается вне фасциальных тканей. У 22-летнего пациента узловатый фасцит был диагностирован в околоушной СЖ Анамнез заболевания — 3 месяца. За это время в нижнем полюсе околоушной СЖ появился безболезненный, плотный, с нечеткими границами узел, размеры которого увеличились до 4 х 3 см. Дифференциальный диагноз проводился с плеоморфной аденомой, миоэпителиомой. Во время операции выявлен опухолевый узел, ткань которого отделена от прилежащей жировой ткани и поперечнополосатых мышц фиброзной псевдокапсулой. Иммуногистохимическое исследование показало, что узел имеет строение узловатого фасцита.
Онкоцитоз — это изменения в слюнных и слизистых железах, развивающиеся в результате возрастных изменений. Происходит клеточная онкоцитарная трансформация в ацинусах и протоках, изменения стромы в виде ее воспалительной инфильтрации. Клиническая картина характеризуется безболезненным увеличением СЖ, хорошо выявляемым при пальпации. Увеличение может быть двусторонним. Клинически отличить онкоцитоз, лимфоэпителиальное поражение, опухолевый процесс, онкоцитому, хронический сиалоаденит затруднительно.
Сиалоаденоз представляет собой не воспалительное, неопухолевое, двустороннее заболевание околоушных и, значительно, реже поднижнечелюстных СЖ, которое имеет рецидивирующее течение. Заболевание развивается в результате гормональных изменений, алиментарного расстройства, цирроза печени, хронического алкоголизма. Такие же изменения СЖ наблюдали у больных ти
* |11 li inn |П мп>мииимияииимииииишииииии
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 207
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
реоидитом после приема тиоурацила, почти у всех больных с муковисцидозом и перенесших стресс. Происходит гипертрофия серозных клеток ацинуса, интерстициальный отек и атрофия линейных протоков без воспалительных изменений. Гипертрофированные серозные клетки имеют более слизистую, без зернистости цитоплазму. Впоследствии развивается липоматоз. Клиническая симптоматика выражается в нарушении секреторных функций желез, различных авитаминозах, нарушениях белкового обмена, сопровождающихся соответствующими симптомами.
Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (аутоиммунный или миоэпителиальный сиалоаденит) представляет собой атрофию железистых ацинусов и лимфоцитарную инфильтрацию паренхимы железы, пролиферацию эпителиальных и миоэпителиальных клеток внугридолевых протоков с их облитерацией, формированием солидных островков. Для лимфоэпителиального поражения характерна В-клеточная инфильтрация, вызываемая устойчивым антигенным воздействием на организм, в результате которой происходит мутация и другие генетические изменения.
По современным представлениям, причины и механизмы клональной пролиферации точно не известны. Предполагается, что изменения происходят под воздействием некоторых химических канцерогенов, вирусов и бактерий.
По одной версии, местом развития заболевания являются лимфатические узлы, расположенные внутри или снаружи железы. По другой версии, это первичное заболевание слюнных протоков железы и развивается в ре
зультате аутоиммунных нарушении в организме. Лимфоэпителиальное поражение может возникать в различных областях слизистой оболочки, включая малые СЖ полости рта и орофарингеальной области.
Заболевание известно как болезнь Микулича, которое он описал в 1892 г. Процесс поражает слюнные и слезные железы, имеет хроническое и рецидивирующее течение, одномоментно вовлекает контралатеральные железы. Кроме болезни Микулича существует понятие синдром Микулича, входящий в комплекс симптомов при злокачественной лимфоме, туберкулезе, саркоидозе, ревматизме, сифилисе. Аутоиммунный сиалоаденит может быть в ассоциации с гепатитом С, HDLV (hydrangea latent virus) и ВИЧ-инфекцией. Поражение обычно выявляется после перенесенной ангины, тонзиллита, гриппа, удаления зуба, стоматита, респираторных инфекций. У 50-80% пациентов наблюдается сочетание болезни Микулича с синдромом Шегрена.
Статистические сведения указывают, что это заболевание встречается от 0,2 до 3,4% всех слюнных поражений. В материале нашей клиники эти больные составили 0,8% среди доброкачественных новообразований СЖ В основном, болезнь развивается в околоушной СЖ, реже — в поднижнечелюстной и еще реже — в малых СЖ Большинство данных свидетельствует о преимущественном заболевании женщин в возрасте от 2 до 80 лет (в нашем материале — от 15 до 76 лет). Длительность анамнеза колеблется от 1 мес. до 30 лет, однако в среднем составляет 3 года.
Клинически может протекать бессимптомно, но обычно появляются болезненное увеличение железы,
208 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
С. ! Ю Н Н ЬIX Ж L' Л £ 3
звон в ушах, сухость в полости рта, паралич лицевого нерва. Может изъязвляться кожа над поражением. Железа может быть увеличена диффузно, или же изменена только часть ее. Поэтому различают диффузную и узловую (рис. 6.23) форму.
Рис. 6.23. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение правой околоушной слюнной железы, узловая форма. Инкапсулированный узел 6 см в диаметре. Диагноз подтвержден морфологически после операции — паротидэктомии: а — вид анфас; б — вид в профиль
Поверхность диффузных изменений на разрезе желтая или серожелтая, местами коричневатая, блестящая и влажная. Узловая форма сиалоаденита представлена инкапсулированным узлом от 2 до 8 см в диаметре, эластичным или твердым, с гладкой поверхностью, серо-белого или желтовато-красного цвета на разрезе, солидной структуры, с крошечными кистами, пустыми или содержащими прозрачную жидкость. В связи с ВИЧ-инфекцией процесс в железе носит характер кистозного поражения. Изменения в железе происходят медленно, но непрерывно. Иногда наблюдается ускорение роста узла или инфильтрата, что может вызвать неверную трактовку процесса как аденому, специфический или неспецифический лимфаденит, сиалоаденит, лимфому. Помощь в дифференциальной диагностике оказывает сиалография, УЗ-томография. Однако для постановки точного диагноза необходима пункционная биопсия. Зачастую диагноз устанавливается только после хирургического лечения и морфологического исследования. После лечения (хирургического или лучевого) в 12% случаев отмечаются рецидивы заболевания. Для иллюстрации приводим наши наблюдения.
Наблюдение /
Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на опухоли в околоушных железах, боли в суставах ревматоидного характера, боль при жевании, нарушение чувствительности и вкусовых ощущений, снижение слуха. В течение 30 лет существовали опухоли в обеих ОК, которые в последние два месяца стали быстро увеличиваться, появились перечисленные выше жалобы.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 209
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Опухоль, дольчатого строения, эластической консистенции, безболезненная, смещаемая, размерами 10x8 см, занимала правую околоушно-жевательную и поза-дичелюстную области. Пальпировались два увеличенных лимфатических узла. В левой околоушной СЖ аналогичная опухоль имела размеры 7x7 см. Проведено хирургическое лечение, подтвердившее доопераци-онный диагноз: болезнь Микулича (лимфогранулематозная гиперплазия околоушных и поднижнечелюстной СЖ, гиперплазия лимфатических узлов).
Наблюдение 2
Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на режущую боль в глазах и опухоль в правой околоушной СЖ Вначале появилась припухлость век правого глаза, затем возникло жжение и режущая боль в глазах. Лечение назначенными окулистом каплями и мазями эффекта не дало. Через месяц обнаружила опухоль в правой околоушной СЖ отечность же век уменьшилась. Цитологическое исследование пунктата околоушной и слезной желез показало наличие мелких мономорфных и железистых клеток, лимфоидных элементов.
Опухоль в правой околоушной СЖ имела вид плотного узла, ограниченно смещаемого, размерами 3 х 3,5 см. Признаки пареза мимических мышц отсутствовали. Под углом нижней челюсти пальпировались плотная, увеличенная поднижнечелюстная СЖ и плотные, увеличенные, смещаемые лимфатические узлы. В верхне-наружных квадрантах обеих орбит определялись плотные, четко отграниченные образования размерами 1 х 1 см. Дифференциальный диагноз проводился между системным заболеванием и болезнью Микулича. Произведена биопсия узла, показавшая отсутствие элементов опухолевого роста.
Некротическая сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы) — спонтанно развивающийся некроз СЖ Предполагается инфекционно-аллергическая природа процесса. Подострый некротический сиалоаденит является начальной формой некротической сиалометаплазии. Выявляются участки ацинарного некроза, окруженные густым полиморфно-клеточным воспалительным инфильтратом, с атрофией протоковых клеток, но без плоскоклеточной метаплазии, наблюдаемой в развитой фазе сиалометаплазии. Процесс поражает малые СЖ твердого и мягкого нёба преимущественно у мужчин (70%) в возрасте 20-40 лет. Заболевание развивается в течение нескольких дней и продолжается 3-4 нед.
Клинически проявляется в виде безболезненного подслизистого узла 0,8-1 см, в некоторых случаях — узлов с симметричным расположением в области нёба, с эритематозно измененной, неизъязвленной слизистой оболочкой над ним. Клиническая картина выраженной сиалометаплазии проявляется изъязвлением слизистой оболочки над узлом, морфологически выраженной эозинофилией воспалительного инфильтрата вокруг некротически измененных ацинарных клеток, плоскоклеточной метаплазией протоковых клеток. Мы наблюдали 25-летнюю пациентку, у которой в течение 2 лет в области твердого нёба имелось безболезненное уплотнение размерами 1 х 1 х 0,8 см, окруженное в виде венчика гиперемирован-ной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка над очагом темного цвета с изъязвлением 3 мм в центре. Клиническая картина довольно типичная, однако дифференциальный диагноз с МК возможен только путем патоморфо-
210 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
логического исследования. Имеются наблюдения некротической сиалометаплазии после иссечения мукоэпидермоидного рака в полости рта.
В заключение необходимо отметить многообразие и сложность процессов, развивающихся в больших и малых СЖ человека. Это касается собственных заболеваний СЖ и состояний организма, когда изменения в СЖ развиваются вторично.
Большинство процессов в СЖ имеет доброкачественный характер, поэтому клиническая картина их не имеет выраженных различий. Преимущественно доброкачественные опухоли развиваются в околоушной СЖ Главное место среди доброкачественных опухолей принадлежит плеоморфной аденоме.
Клиническими проявлениями доброкачественных новообразований являются: односторонность процесса в СЖ бессимптомное длительное течение без признаков прогрессирования, медленный рост, четкость границ, безболезненность, отсутствие кожных изменений над опухолью, подвижность по отношению к окружающим и подлежащим тканям при пальцевом обследовании, отсутствие симптомов поражения лицевого нерва при локализации опухоли в околоушной СЖ отсутствие увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах, отсутствие нарушений функции СЖ Для малых СЖ характерными признаками являются также отсутствие изменений слизистой оболочки над опухолью, имеющей вид безболезненного уплотнения или экзофитного опухолевого узла без признаков инфильтрации подлежащих тканей. Для малых СЖ ротоглотки характерны большие размеры опухоли, деформирующей боковую стенку глотки и не вызыва
ющей при этом расстройств дыхания, глотания, лишь некоторое изменение тембра голоса при значительном вовлечении мягкого нёба, носоглотки. Локализация опухоли в корне языка вызывает неловкость при глотании. При росте опухоли в трахее возникает расстройство дыхания. Опухолевый процесс в придаточных пазухах протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу.
Клиническая картина соединительнотканных опухолей отличается лишь возможной множественностью узлов и различной консистенцией (от плотной до тестоватой) некоторых форм этих новообразований.
Отличительными клиническими особенностями опухолеподобных поражений являются: зачастую билатеральное, симультанное поражение слюнных и слизистых желез, хроническое, рецидивирующее течение, более выраженная плотность новообразования, склонность к вовлечению в процесс всей железы, а при узловых формах — неподвижность узла по отношению к железе, нарушение слюноотделения, характерный вид содержимого кистозной полости, исчезновение «опухоли» после эвакуации кистозного содержимого и появление его вновь через 1 -2 дня.
Морфологическое многообразие выделяемых в настоящее время видов и подвидов аденом, в основном, имеет значение для изучения патогенеза опухолей. Клинико-морфологические параллели позволили определить более агрессивный характер миоэпителиомы по сравнению с плеоморфной аденомой и другими типами аденом, выражающийся в более упорном рецидивирующем течении, несмотря на радикальность произведенной операции.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 211
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Основными методами дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов являются: рентгеноконтрастное исследование (сиалография), УЗИ, цитологическое исследование с
возможностью применения методики проточной цитофотометрии, гистологическое исследование с использованием электронной микроскопии и гистохимии в случае необходимости.
212 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Злокачественные опухоли слюнных желез
7

Злокачественные опухоли составляют примерно '/3 всех эпителиальных опухолей СЖ Новообразования обычно одинаково часто поражают мужчин и женщин, хотя различия по полу в отдельных видах опухолей более выражены. Средний возраст пациентов составляет 50 лет, хотя заболевание встречается во всех возрастных группах. Новообразования развиваются в неизмененных СЖ и возникают на фоне длительно существующих доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов.
Карциномы характеризуются быстрым, инфильтративным ростом. Боль и дисфункция лицевого нерва могут длительное время отсутствовать, а при некоторых видах карцином вообще не наблюдаются. Известны более 21 вида карцином СЖ, каж
дая из которых имеет свои клиникоморфологические характеристики и прогноз. Рост опухоли может или замедляться, или длительное время не проявлять агрессивных свойств, или быстро прогрессировать. Опухоли могут варьировать от очень маленьких до очень больших размеров.
В отличие от доброкачественных новообразований, наряду с прогрессивным ростом происходят процессы деструкции в опухоли, что приводит к ее изъязвлению. Изъязвление является характерной особенностью опухолей, исходящих из малых СЖ Также им присущ инфильтративный характер роста, отсутствие капсулы, характерная плотность образования. Карциномы разрушают окружающие и подлежащие ткани, вызывая деструкцию кожи, соединительной ткани, костей и хрящей.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
213
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Распространение опухоли идет по лимфатическим, кровеносным сосудам, по ходу нервных стволов (пери-неврально, периваскулярно). Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы, чаще всего в легкие, мозг, висцеральные органы, кости. Карциномы СЖ склонны к рецидивам после лечения и диссеминации опухолевого процесса.
Злокачественные опухоли СЖ отличаются значительным многообразием морфологических типов. Часто
та морфологических типов опухолей СЖ представлена в табл. 7.1 (данные ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).
Из 1065 больных у 1005 (94,3%) пациентов новообразования относились к злокачественным эпителиальным опухолям. Доля злокачественных неэпителиальных опухолей, злокачественных лимфом и вторичных (метастатических) поражений СЖ оказалась небольшой — 6%. Из 1005 карцином большие СЖ были вовлечены в опухолевый процесс в 69,2% случаев, малые СЖ — в 30,8% случаев.
______________________________________________Таблица 7.1
Частота морфологических типов злокачественных опухолей
	слюнных желез				
	НЕ	Морфологический тип	Слюнные железы		Число	Частота, %
		большие	малые		
	Эпителиальные опухоли				
	Карциномы Ацинозно-клеточная	38	5 (11,6%)	43	4,2
	Мукоэпидермоидная	191	39 (17%)	230	22,9
	Аденоидно-кистозная	136	199(59,4%)	335	33,3
	Аденокарцинома	89	41 (31,5%)	130	13,0
	Карцинома в плеоморфной аденоме	58	9 (13,4%)	67	6,6
	Плоскоклеточная	37	2 (5,1 %)	39	3,9
	Недифференцированная	45	2 (4,2%)	47	4,7
1	Другие карциномы (полиморфная низкой степени злокачественности, базальноклеточная, папиллярная, муцинозная, онкоцитарная.				
		21	9 (30%)	30	3,0
	слюнного протока, миоэпителиальная)				
	Карцинома без указания морфологической формы	81	3 (3,6%)	84	8,4
	Всего...	696 (69,2%)	309 (30,8%)	1005	100,0
	Неэпителиальные опухоли			23	2,1
	Злокачественные лимфомы			7	0,6
	Вторичные опухоли			30	2,8
	Итого...			1065	100,0
214 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Большую группу составили пациенты с опухолевым процессом, трактуемым как «карцинома без указания морфологической формы». Это, в основном, были пациенты с доопера-ционным или долечебным диагнозом карциномы, подтвержденным цитологическим исследованием. Гистологическое исследование операционного материала не позволилоугочнить морфологическую структуру опухоли в связи с выраженным лечебным па-томорфозом в результате доопера-ционного лекарственного и лучевого лечения. В ряде случаев операция не проводилась, учитывая выраженный эффект консервативного лечения. В настоящее время совершенствуются методы морфологической диагностики опухолей, позволяющие уточнить структуру опухоли с любой степенью повреждения.
Ацинозно-клеточная карцинома
Ацинозно-клеточная опухоль состоит из клеток, сходных с серозными клетками СЖ. Ранее эта опухоль рассматривалась как серозно-клеточная аденома. Клинические наблюдения показали, что опухоль проявляет агрессивные свойства: обладает инфильтративным ростом, метастазирует в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Эта опухоль относится к высокодифференцированным формам аденокарцином СЖ
По различным данным литературы, частота АК составляет от 1 до 4%. Более 80-90% случаев приходится на околоушную СЖ За ней следуют малые СЖ полости рта (порядка 17%). Около 4% — поднижнечелюстная и до 1 % — подъязычная СЖ. По нашим
данным, АК аденокарцинома среди эпителиальных злокачественных опухолей СЖ составляет 4,2%, что не противоречит данным литературы. В околоушной СЖ АК встретилась у 88,4% пациентов. Среди больших СЖ ее доля составляет 5,4%. Ацинозно-клеточная карцинома развивается также в поднижнечелюстной, подъязычной и малых СЖ полости рта и орофарингеальной области. У 1 1,4% наших пациентов опухоль локализовалась в малых СЖ Доля АК среди карцином малых СЖ составила 1,6%. Женщины заболевают АК несколько чаще, чем мужчины. Не отмечено повышенной частоты среди каких-либо этнических групп. Пациенты с АК относятся к самым разным возрастным группам — от маленьких детей до лиц преклонного возраста, практически с равным распределением в группах от 20 до 70 лет. До 4% больных — лица моложе 20 лет.
В литературе описаны наблюдения сосуществования АК аденокарциномы с плеоморфной аденомой, онкоцитомой, доброкачественным лимфоэпителиальным поражением, синдромом Шегрена. У 7,7% пациентов нашей клиники ацинозно-клеточный рак развился на фоне плеоморфной аденомы, у 3,8% — на фоне доброкачественного лимфоэпителиального поражения.
Ацинозно-клеточная карцинома встречается среди мужчин и женщин разных возрастных групп — от 10 до 85 лет. Наиболее часто опухоль развивается в возрастной группе 50-60 лет. Среди наших пациентов 65,4% составляли женщины в возрасте от 20 до 72 лет, средний возраст женщин — 57 лет. Мужчин было 34,6% в возрасте от 37 до 66 лет, средний возраст — 39 лет. Соотношение женщин и мужчин — 1,8:1,0.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 215
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Опухоль характеризуется медленным, экспансивным ростом. Длительность анамнеза может колебаться от нескольких недель до нескольких десятков лет. Длительность анамнеза в среднем составляет от 3 до 8 лет. По нашим материалам, длительность анамнеза колеблется от 1 мес. до 18 лет среди первичных больных, в среднем составляя 3,9 года. Длительность анамнеза среди больных с рецидивом ацинозно-клеточной аденокарциномы варьирует от 1 1 мес. до 12 лет, в среднем составляя 4,4 года. Более длительный период от появления рецидивной опухоли до обращения к врачу пациенты объясняют боязнью повторного оперативного вмешательства, обусловленной возможностью повреждения лицевого нерва. Опухоль несколько чаще развивается в левой околоушной СЖ и локализуется в позадичелюстной области. Течение чаще бессимптомное, хотя могут возникать болезненные ощущения в опухоли. Чаще всего больные обращаются к врачу в связи с ускорившимся ростом новообразования.
Клиническую картину заболевания представляет следующее наблюдение.
У пациентки в возрасте 28 лет опухоль в левой позадичелюстной области существовала в течение 18 лет с очень медленной динамикой увеличения размеров. После перенесенного гриппа пациентка отметила быстрый рост опухоли и обратилась в клинику. В позадичелюстной области слева пальпировалась плотная, несмещаемая, безболезненная, без четких контуров опухоль с гладкой поверхностью, уходящая в глубь позадичелюстной ямки. Функция лицевого нерва сохранена (рис. 7.1). Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Новообразование исходило из заднениж-
Рис. 7.1. Ацинозно-клеточная карцинома левой околоушной слюнной железы у пациентки А., 28 лет. Функция лицевого
нерва сохранена
Рис. 7.2. Ацинозно-клеточная карцинома левой околоушной слюнной железы у больной В., 48 лет. Функция лицевого нерва сохранена
216 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
него края околоушной СЖ и имело размеры 4,5 х 3,6 х 2,5 см.
Обычно опухоль односторонняя, но известны случаи билатеральных опухолей. Иногда выявляются участки флюктуации, дольчатость структуры. Средний размер опухоли варьирует от 0,5 до 4 см, но может достигать размеров более 8 см (рис. 7.2). Если размеры опухоли небольшие, то сохраняется смещаемостъ ее по отношению к окружающим тканям. Опухоль может содержать одну или множество мелких кистозных полостей, наполненных содержимым темного цвета.
Клинически опухоль сходна с плеоморфной аденомой. Однако все же имеются пальпаторные различия АК и плеоморфной аденомы, выражающиеся в более плотной структуре и некотором ощущении более ограниченной смещаемости даже в случае подвижного новообразования. Обычно первичный клинический диагноз звучит как «плеоморфная аденома», что иногда подтверждает и цитологическое исследование пунктата опухоли. Такое заключение выдается в случае развития АК на фоне плеоморфной аденомы. У 50% наших больных доопера-ционный диагноз, подтвержденный цитологическим исследованием, соответствовал плеоморфной аденоме, в одном случае был поставлен диагноз «мукоэпидермоидная опухоль». Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, правильный цитологический диагноз может быть поставлен у 80% пациентов. Прогрессивный рост опухоли приводит к инфильтрации окружающих железу тканей и органов, вызывая прорастание кожи, ушной раковины, распространение процесса под основание черепа, деструкцию нижней челюсти.
Ацинозно-клеточная карцинома, локализующаяся в поднижнечелюстной СЖ, проявляется увеличением железы за счет опухолевого узла, плотной или плотноэластической консистенции, безболезненного, ограниченно смещаемого или несмещаемого, в зависимости от размеров новообразования. Мы не располагаем наблюдениями АК в поднижнечелюстной и подъязычной СЖ.
В дифференциальной диагностике нужно иметь в виду не только первичные опухоли и хронический лимфаденит, но и вторичный (метастатический) характер новообразования. Мы наблюдали пациента, у которого клинический диагноз звучал как «метастаз рака в лимфатический узел правой поднижнечелюстной области из невы-явленного первичного очага». Выполненное хирургическое вмешательство в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и последующее патоморфологическое исследование выявили метастазы железистого варианта ацинозно-клеточного рака в лимфатических узлах поднижнечелюстной области. Первичный очаг опухоли не был обнаружен и при дальнейшем наблюдении больного. Возможно, микрофокус первичной опухоли локализовался в поднижнечелюстной СЖ удаленной во время операции.
Среди пациентов с первичной опухолью метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены только у 4,8%. Ацинозно-клеточная карцинома склонна к рецидиву в результате неадекватного объема операции, мультифокального роста, локального обсеменения или инвазии сосудов. Частота рецидивов составляет 28%. Сроки возникновения рецидивов колеблются от 1 до 4 лет, хотя описывают и сроки более 20 лет. 44,7% на-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 217
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.3. Рецидив ацинозно-клеточной карциномы у 63-летней пациентки Г. Опухоль в виде узла инфильтрирует ушную раковину, кожу. Выраженный паралич мимических МЫШЦ:
а — вид анфас; б — вид в профиль
ших пациентов обратились в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с рецидивом рака после неадекватных по объему операций, выполненных в других клиниках с диагнозом: плеоморфная аденома, светлоклеточная аденома, болезнь Микулича.
Клиническое течение рецидивного рака иллюстрируют следующие наблюдения.
Наблюдение 1
Пациентка Г., 63 года, оперирована с диагнозом плеоморфная аденома левой околоушной СЖ Произведена операция: резекция левой околоушной СЖ. Через 2,5 года под рубцом появилась плотная опухоль размером 3,5 х 3,5 см, расположенная впереди ушной раковины и инфильтрирующая ее, выраженный паралич мимических мышц. Кожа сращена с опухолевым узлом,
который внешне имеет четкие контуры (рис. 7.3). Повторная операция включала расширенный вариант паротцдэктомии с иссечением ушной раковины. Через 7 мес. после повторной операции диагностирован рецидив карциномы с гематогенными метастазами в легких (рис. 7.4). Через 3 года после повторной операции и через 6 лет после первой операции пациентка умерла.
Наблюдение 2
4 7-летнему пациенту по поводу светлоклеточной аденомы произведено удаление опухоли левой околоушной СЖ. Через 3,5 года диагностирован рецидив опухоли, цитологическое исследование выявило ацинозно-клеточную аденокарциному. Под рубцом пальпировалась плотная опухоль размером 5 см в наибольшем измерении.
218 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.4. Второй рецидив ацинозно-клеточного рака у 63-летней пациентки Г. Опухоль инфильтративного характера распространяется в слуховой проход 1е-матогенные метастазы в легких
несмещаемая, без четких границ. В поднижнечелюстном лимфатическом узле выявлен метастаз аденокарциномы.
Рис. 7.5. Ацинозно-клеточная карцинома с метастазами в поднижнечелюстных лимфатических узлах. Длительность анамнеза 5 лет
В большей части случаев рецидив АК возникает через 2,5-5 лет. Однако встречаются наблюдения, когда рецидивный процесс проявляется через длительный срок, как, например, у пациентки 67 лет, которой по поводу плеоморфной аденомы левой околоушной СЖ произведена операция в объеме субтотальной резекции. При морфологическом исследовании выявлен светлоклеточный вариант АК В послеоперационном периоде проведен курс лучевого лечения в СОД 60 Гр и превентивная операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи слева. Через 15 лет диагностирован рецидив аденокарциномы в виде плотного опухолевого ин
фильтрата в околоушно-жевательной области с параличом мимических мышц и метастаз в скуловую кость.
Наши наблюдения свидетельствуют о более агрессивном характере рецидивного ацинозно-клеточного рака. Рецидив клинически выглядит как одно- или многоузловая опухоль инфильтративного характера. По структуре рецидивная опухоль напоминает опухоль первичную, но инфильтративные свойства выражены значительнее. Фокусы опухоли выявляются как в паренхиме железы, так и в регионарных лимфатических узлах. Опухолевые клетки находят в просвете сосудов и в мышцах. Процесс рецидивирования сопровождается метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Инфильтрация железы происходит за счет инвазии капсулы опухоли. Отдаленные мета-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 219
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
стазы развиваются в легких, костях скелета в 6,5% случаев. Чаще всего развитие опухолевого процесса происходит по такому сценарию: удаление опухоли, рецидив с регионарным и гематогенным метастазированием. Наблюдается также регионарное метастазирование первичной опухоли (рис. 7.5). Случаи отдаленного метастазирования без регионарных метастазов наблюдаются редко.
Макроскопически АК имеет круглую, овальную или овоидную форму. Опухоль инкапсулированная, но капсула может быть неполноценной или представлять собой псевдокапсулу. Поверхность опухоли дольчатая, на разрезе — серо-белого цвета с темными коричневыми вкраплениями и полостями, заполненными коричневой жидкостью или серозным содержимым. Наличие кистозных полостей на фоне солидных гнезд — наиболее распространенная структура опухоли. Иногда солидная поверхность опухоли имеет кремовато-серый цвет, без кистозных полостей. Ацинозно-клеточная карцинома, развившаяся на фоне плеоморфной аденомы, имеет характерную структуру последней с фокусами пестрого вида.
Рецидивная опухоль обычно имеет солидный характер. Узелок может быть один или представлять множество мелких узелков без капсулы, проникающих в ткань железы, с некротическими фокусами вокруг них. Поверхность данной опухоли не похожа на скользкую, блестящую, голубую, полупрозрачную ткань плеоморфной аденомы.
Микроскопически опухоль имеет большое число мельчайших кист и железистые образования. Опухолевая ткань состоит из участков характерных эпителиальных клеток, образующих
хаотично разбросанные солидные, трабекулярные участки, пласты и гнезда железистых ацинарных структур. Большинство опухолевых клеток имеет средние размеры, хорошо развитую базофильную зернистую цитоплазму и четко выраженную клеточную мембрану. Однако могут быть представлены незернистые и слабобазофильные клетки-предшественники. В ряде случаев в опухоли находятся клетки с прозрачной цитоплазмой. Центрально расположенное ядро круглое или везикулярное, мелкое и темное. Ядрышки неотчетливые, отсутствуют фигуры митоза и атипические клетки. Различают два варианта опухолей: зернистоклеточный и светлоклеточный.
Зернистоклеточный вариант имеет предшествующие клетки с мельчайшей базофильной или амфофильной цитоплазматической зернистостью. Эти клетки распределены обильно и плотно или редко. Интенсивность цитоплазматической окраски определяется плотностью клеточных гранул, похожих на прозимогенные гранулы серозных клеток СЖ Эта похожесть обусловливается не только видом, распределением и формой организации, но и идентичностью окраски с гематоксилином, эозином и PAS. Эти клетки не содержат слизи, жира и аргентофильных гранул. В них представлены вакуоли различных размеров. Клетки между кистами располагаются в виде солидных масс или образуют поля железистых ацинарных структур. Скудная строма опухоли представлена рыхлой, богатой сосудами соединительной тканью с формированием редких агрегатов лимфоидных элементов.
Светлоклеточный вариант АК имеет прозрачную цитоплазму. Клетки не содержат гликогена, жира или PAS-
ШИИИМИИИМИИИИИИИММ HlU Г . ' 'г.:	- - -
220 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
позитивного материала в цитоплазме. Ядра центрально расположены, круглые, везикулярные и темные, с неотчетливыми нуклеолами. Митотические фигуры отсутствуют. Клеточная мембрана прослеживается очень четко. Светлые клетки формируют солидные или трабекулярные образования с немногими железистыми или ацинарными структурами. Этот вариант АК схож с мукоэпидермоидным раком, гипер-нефроидным раком у детей или светлоклеточной аденомой.
Характерной особенностью является специфический тип секреторных гранул в цитоплазме многих клеток. Круглые, темные цитоплазматические гранулы окружены мембраной и содержат материал огромной электронной плотности, сходный с про-зимогенными гранулами нормальных серозных клеток ацинуса СЖ Второй тип гранул с низкой электронной плотностью представляет результат мукоидной дегенерации темных гранул или снижение секреторной способности неопластических клеток. Таким образом, по мнению ряда авторов, один тип характеризуется секреторными гранулами в цитоплазме, другой — отсутствием секреторной зернистости. Секреторные гранулы локализуются в апикальной части цитоплазмы. Они представлены полями круглой или овальной формы, окруженными мембраной, и содержат материал с низкой электронной плотностью. Цитоплазма некоторых клеток полностью заполняется секреторными гранулами, в других клетках таких гранул мало. В этих клетках органеллы находятся в незначительном количестве и с небольшим числом митохондрий. Может обнаруживаться неразличимый пластинчатый комплекс или эндоплазматическая сеть. Однако опу
холевые клетки без секреторных гранул содержат хорошо развитые цитоплазматические органеллы. Имеется обильная грубая эндоплазматическая сеть и ряд митохондрий. Пластинчатый комплекс обнаруживается во многих клетках. Поверхность клетки, содержащей секреторные гранулы, гладкая, встречаются микроворсинки на свободном крае клетки с недостаточным числом секреторных гранул.
Ультраструктурные исследования светлоклеточного варианта АК показали отсутствие секреторных гранул в цитоплазме. Однако они содержат рибосомы, располагающиеся на цитоплазматических и ядерных мембранах Наблюдается перемещение между светлыми клетками и полосатыми протоковыми клетками.
Гистогенетически ацинозные клетки опухоли происходят из зрелых серозных клеток ацинусов СЖ. Морфологические, гистохимические и ультра-структурные исследования выявили сходство опухолевых клеток с серозными клетками. Секреторная активность опухолевых клеток сходна с таковой нормальных серозных клеток ацинусов СЖ Светлоклеточный вариант АК развивается, вероятно, из полосатых протоковых клеток.
Мукоэпидермоидная карцинома
Мукоэпидермоидная карцинома СЖ, по данным литературы, составляет от 6 до 12% среди злокачественных опухолей СЖ Впервые опухоль описана под этим термином в 1945 г., хотя ранее была известна под разными названиями, такими как «эпителиома с двойной метаплазией», «слизеобразующая эпителиома» и др.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 221
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Опухоль состоит из эпителиальных клеток, слизистых секретирующих клеток и клеток промежуточного типа. На долю МК среди всех опухолей СЖ приходится 21,6%, среди всех злокачественных эпителиальных опухолей — 22,9%, среди карцином больших СЖ — 27,4%. Мукоэпидермоидная карцинома развивается в основном в больших СЖ преимущественно в околоушной СЖ Опухоль также локализуется в малых СЖ полости рта, глотки, языка, трахеи, бронхов. Это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль СЖу детей и взрослых.
По данным нашей клиники, МК в 78,2% случаев локализуется в околоушной СЖ в 3,9% — в поднижнечелюстной СЖ в 0,9% — в подъязычной СЖ Опухоль в малых СЖ наблюдается у 1 7 % пациентов. Среди пациентов с МК малых СЖ корень языка был вовлечен в опухолевый процесс в 32,3% случаев, твердое нёбо — в 29,4%, верхнечелюстная пазуха — в 1 1,8%, щека — в 5,9%, язык — в 5,9%, альвеолярный край нижней челюсти — в 5,9%, гортань — в 5,9% и носоглотка — в 2,9% случаев. Большинство авторов описывают преимущественную локализацию МК в области твердого нёба (41-62%), слизистой оболочки щеки (14%), некоторые — в области альвеолярного края нижней челюсти (54%). Имеются сообщения о первичной множественности МК: у 4% пациентов опухоль локализуется в области твердого нёба и околоушной или поднижнечелюстной СЖ Мукоэпидермоидная карцинома сочеталась с плеоморфной аденомой другой околоушной СЖ базальноклеточным раком кожи головы и лица, раком шейки матки, лимфогранулематозом, фиброаденомой молочной железы.
Половые различия в частоте возникновения МК, по нашим данным, выражены нерезко: на долю женщин приходится 58,6%, на долю мужчин — 41,4%; соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,4. Процент больных женщин МК околоушной СЖ составляет 59,6, мужчин — 40,4; соотношение мужчин и женщин 1:1,5. Для поднижнечелюстной и подъязычной СЖ соотношение мужчин и женщин не одинаково. Среди пациентов с опухолью малых СЖженщины составляют 55,9%, мужчины — 44,1 %; соотношение мужчин и женщин 1:1,3.
Возраст больных колеблется от 10 до 79 лет. Пациенты с МК околоушной СЖ распределились по возрастным группам следующим образом: IQ-20 лет - 7,4%, 20-29 лет - 18,2%, 30-39 лет - 1 7%, 40-49 лет - 23%, 50-59 лет - 19%, 60-69 лет -1 1,7%, 70-79 лет — 2,2%; средний возраст составляет 43,2 года Возраст пациентов с МК поднижнечелюстной СЖ колеблется в пределах 30-69 лет; средний возраст — 44,8 года Возраст больных МК подъязычной СЖ колеблется в пределах 20-59 лет; средний возраст — 42 года Возраст больных МК малых СЖ составляет от 30 до 79 лет; средний возраст — 53,2 года
Мукоэпидермоидная карцинома околоушной слюнной железы
Мукоэпидермоидная карцинома околоушной СЖ встречается у детей. Описаны наблюдения пациентов в возрасте 5-14 лет. Опухоль одинаково часто встречается в правой и левой околоушных СЖ Опухоль развивается поэтапно. Медленный рост может ускоряться, принимая агрессивное те
222 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

чение. В ряде случаев опухоль может быстро прогрессировать сразу после появления в железе.
Длительность анамнеза у наших больных варьирует от 1 мес. до 25 лет, в большинстве случаев составляя 2-4 года. У ряда пациентов опухоль была обнаружена в возрасте 5-10 лет. Так, например, у 32-летней пациентки, в левой околоушной СЖ узел размером 1 см был обнаружен в 10-летнем возрасте и расценен как неспецифический лимфаденит. С 16 лет опухоль стала увеличиваться и к 28-летнему возрасту пациентки достигла 3 см. Через 22 года от момента появления опухоли в околоушной СЖ, в возрасте 32 лет, пациентка обратилась в клинику в связи с появлением болей в опухоли. Диагностирована МК, состоящая из кистозных полостей, заполненных содержимым темно-коричневого цвета, слизистого характера. Очевидно, имело место озлокачествление доброкачественной опухоли околоушной СЖ
Клиническое течение и выраженность симптомов определяются вариантом морфологического строения МК. Различают высокодифференцированный тип, характеризующийся низкой степенью злокачественности, умереннодифференцированный, средней степени злокачественности, и недифференцированный, обладающий высокой степенью злокачественности. Некоторые патоморфологи не выделяют умереннодифференцированный тип, так как, по их мнению, неясны гистологические критерии для такой дифференцировки.
Среди наших 180 пациентов высокодифференцированный тип МК наблюдался у 76 (42,2%) больных, умереннодифференцированный — у 33 (18,4%), низкодифференцированный — у 71 (39,4%).
Мукоэпидермоидная карцинома низкой степени злокачественности обычно макроскопически представляет собой опухоль серо-белого цвета с различными числом и размерами кистозных полостей, заполненных содержимым слизистого, иногда кровянистого характера. Опухоль обычно не имеет капсулы, но отграничена демаркационной линией от окружающей ткани СЖ или капсула опухоли неполноценная, инфильтрация происходит путем локального проникновения опухолевых клеток в подлежащую ткань железы. Размеры опухоли — от 1 до 3-5 см.
Клиническая симптоматика МК высокодифференцированного типа не отличается монотонностью. В одних случаях жалобы пациентов сводятся к наличию безболезненной, не доставляющей беспокойства опухоли, локализующейся в околоушной СЖ с незначительным ростом ее в течение нескольких лет. Длительность анамнеза до обращения к врачу — от 2 до 10 лет. Как правило, поводом для обращения к врачу служит ускорившийся рост опухоли. Размеры опухоли варьируют от 3 х 2 до 8 х 6-10 см в наибольшем измерении. Опухоль чаще всего локализуется в задненижнем отделе околоушной СЖ распространяется в позадичелюстную ямку, приподнимая мочку ушной раковины. Консистенция опухоли может быть плотной с участками флюктуации или мягкоэластической. При небольших размерах опухоль смещается при пальпации, при больших размерах подвижность ее ограничена в связи с распространением в глубь позадиче-люстной ямки. Кожа над опухолью при больших размерах последней истончена. Функция лицевого нерва не нарушена. Клиническая картина может
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 223
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.6. Мукоэпидермоидная карцинома околоушной слюнной железы больших размеров. Длительность анамнеза — 10 лет
Рис. 7.7. Мукоэпидермоидная карцинома у девочки 14 лет. Оперирована с диагнозом «киста». Опухоль мягкоэластической консистенции, смещаемая, с четкими контурами
напоминать картину кисты (рис. 7.6 и 7.7), аденолимфомы (рис. 7.8) или плеоморфной аденомы (рис. 7.9). Именно с этими диагнозами пациентов направляют в клинику.
В качестве иллюстрации приводим некоторые характерные наблюдения.
Наблюдение 1
У 4 7-летней женщины в течение 5 лет под мочкой правой ушной раковины существовала безболезненная опухоль (рис. 7.10). В связи с некоторым ее увеличением женщина обратилась к врачу. С клиническим диагнозом «плеоморфная аденома» она была направлена в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. В правой околоушной СЖ имеется опухоль размерами 4x3 см, распро
страняющаяся под мочку ушной раковины и в позадичелюстную ямку. Опухоль ограниченно смещаемая, пареза мимических мышц нет, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Слюна из протока выделяется светлая, в меньшем количестве, чем с противоположной стороны. При пункции получена жидкость слизистого характера, темно-желтого цвета, цитологическое исследование которой показало резко выраженную пролиферацию и атипию части клеток.
Хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции правой околоушной СЖ выявило опухоль студенистого вида, с большой кистозной полостью и гладкими, красноватыми стенками, заполненную вязким, желто-зеленого цвета содержимым. Вокруг опухоли — выраженная лимфоидная инфильтрация. В дальнейшем течение опухолевого процесса благоприятное.
224 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.8. Мукоэпидермоидная карцинома. Опухоль ограниченно смещаемая, тестоватой консистенции, имеет вид аде-нолимфомы:
а — вид анфас; б — вид в профиль
Рис. 7.9. Мукоэпидермоидная карцинома Опухоль занимает позадичелюстную ямку, плотноэластической консистенции, имеет четкие контуры: а — вид анфас; б — вид в профиль
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 225
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЕЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЕ \ Н.ЕЛЕЗ
Рис. 7.10. Мукоэпидермоидная карцинома правой околоушной слюнной железы. Анамнез заболевания — 5 лет. Клинический диагноз «плеоморфная аденома»
Наблюдение 2
Опухоль в левой околоушной СЖ существовала 10 лет без заметной динамики, не беспокоя больного. Быстрое увеличение новообразования в течение 3 месяцев (опухоль увеличилась до 7 см) заставило обратиться к врачу. Больной направлен в клинику с диагнозом «киста околоушной слюнной железы». Клиническая картина проявлялась наличием большой, эластической консистенции опухоли в левой околоушной СЖ приподнимающей мочку ушной раковины и распространяющейся в позадичелюстную область. Кожа над опухолью истончена, но с ней не спаяна. Функция лицевого нерва сохранена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (см. рис. 7.6).
При пункции получена жидкость темнобурого цвета, цитологическое исследование которой показало наличие большого количества раковых клеток. При сиалогра
фии выявлено неконтрастированное образование, на фоне которого протоки не визуализируются. Произошло озлокачествление первично доброкачественной опухоли. Хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции левой околоушной СЖ выявило опухоль размерами 8 х 7,5 х 7 см, представленную кистозными полостями с гладкими, тонкими стенками, на отдельных участках складчатыми, заполненными слизистым содержимым темно-бурого цвета. По периферии ткань СЖ дольчатая, с белесоватыми прослойками.
Микроструктура стенки кисты представлена грубоволокнистой соединительной тканью, на отдельных участках эпителиальная выстилка не сохранилась. На сохраненных участках выстилка состоит из одного или нескольких слоев клеток типа промежуточных или эпидермоидных с формированием сосочковых структур, с четко выраженными ядрышками. Вблизи эпителиальных комплексов — остатки слизи. В стенке кисты — комплексы опухолевых клеток. В окружающей ткани СЖ явления атрофии железистой ткани, вокруг протоков — лимфоидная инфильтрация. Дальнейшее наблюдение свидетельствует о благоприятном течении заболевания.
Одной из причин, способствующих прогрессу опухоли, являются гормональные сдвиги в организме. В частности, рост опухоли ускоряется с наступлением беременности. Так, в одном из наблюдений опухоль, существующая в левой позадичелюстной области в течение 2 лет без каких-либо симптомов, стала увеличиваться именно на фоне беременности. Беременной дважды проводились курсы противовоспалительного лечения с использованием УВЧ-терапии без эффекта. Пациентка была направлена в клинику с диагнозом «плеоморфная аденома». Опухоль располагалась в левой поза-
226 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
дичелюстной области, имела размеры 4 х 2,5 см, безболезненная, смещаемая, с участком флюктуации в верхнем отделе, без признаков поражения лицевого нерва и увеличения регионарных лимфатических узлов (рис. 7.1 1). Цитологическое исследование пун-ктата (жидкость соломенного цвета, слизистого характера) оказалось неинформативным. При сиалографии определяется опухоль в задненижнем отделе железы, раздвигающая протоки. Хирургическое лечение в объеме резекции околоушной СЖ выявило опухоль, довольно четко отграниченную от ткани СЖ, и представленную несколькими полостями с остатками слизеподобного вещества. По периферии опухоли имелась блестящая белесоватая ткань железы с лимфатическим узлом размером 2 х 0,8 см темно-красного цвета. Микроскопическая структура опухолевого узла представлена разрастаниями соединительной ткани с кистозными полостями, выстланными одним или несколь-
Рис. 7.11. Мукоэпидермоидная карцинома левой околоушной слюнной железы. Активный рост на фоне беременности
кими рядами клеток эпидермального типа и заполненными содержимым розоватого цвета с примесью элементов крови. Резко выражена лимфоидная инфильтрация. В ткани лимфатического узла — без элементов опухоли. В последующем отмечено благоприятное течение заболевания.
В других случаях рост опухоли сопровождается неприятными, болезненными ощущениями в СЖ, которые периодически усиливаются. Пациенты быстрее обращаются к врачу, обычно в течение первых 3 месяцев с момента возникновения боли в опухоли. Периодически боль усиливается. Неоднократное цитологическое исследование не позволяетугочнить диагноз из-за отсутствия клеточных элементов в пунктате. Дифференциальный диагноз проводится с плеоморфной аденомой, аденолимфомой.
Чаще опухоль располагается в нижнем полюсе околоушной СЖ Поверхность опухоли плотная, местами мягкая, размеры новообразования варьируют. Связь опухоли с ветвями лицевого нерва не обнаруживается. Опухоль, располагаясь в различных отделах железы, представляет собой уплотнение неправильной формы без капсулы с содержащимися в нем кистами, заполненными густым, вязким желтоватым содержимым.
Агрессивное клиническое течение опухоль принимает в отсутствие адекватного лечения, что иллюстрирует следующее наблюдение.
Наблюдение /
Существовавшее в течение 1,5 лет уплотнение с образованием свища в левой околоушно-жевательной области у 53-летнего пациента было расценено как тубер
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ TL1
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
кулез, и в течение нескольких месяцев мужчине проводилось специфическое лечение, благодаря которому свищ закрылся. В анамнезе — операция по поводу смешанной опухоли другой околоушной СЖ. Диагноз высокодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы верифицирован только после биопсии. Безболезненный, несмещаемый, плотный опухолевый инфильтрат с очагами размягчения занимал околоушно-жевательную область, распространялся в наружный слуховой проход. Функция лицевого нерва не нарушена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 7.12). Расширенное хирургическое вмешательство в объеме па-ротидэктомии, резекции нижней челюсти, фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи эффекта не дало. Продолжение роста опухоли на основание черепа через несколько месяцев вызвало поражение IX и X пар черепных нервов, клинически проявляющееся поперхиванием при приеме
пищи, затрудненным дыханием в связи с неподвижностью правой половины гортани. Прием пищи оказался возможным только через носопищеводный зонд.
Морфологическое исследование выявило кистозные полости, заполненные слизью и выстланные мелкими кубическими клетками и пластами эпидермоидных клеток. В отдельных участках между эпидермоидными клетками встречаются светлые клетки с пенистой цитоплазмой. Эпидермоидные клетки формируют солидные комплексы. Имеется периваскулярное и периневральное распространение опухоли, врастание в кожу. Выражена диффузная и очаговая воспалительная инфильтрация, фокусы некроза и кровоизлияний. Таким образом, отмечена способность данного типа опухоли к периневральному распространению процесса при прогрессировании.
Рис. 7.12. Мукоэпидермоидная карцинома левой околоушной слюнной железы. Доо-перационный диагноз «туберкулез»: а — вид анфас; б — вид в профиль
228 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.13. Высокодифференцированная мукоэпидермоидная карцинома левой околоушной слюнной железы. Кожа над опухолью истончена, цвет ее изменен: а — вид анфас; б — вид в профиль
Рис. 7.14. Высокодифференцированная мукоэпидермоидная карцинома с узлами опухоли кистозного характера. Кожа над опухолью инфильтрирована, истончена,
синюшного цвета
Кожные симптомы в виде истончения кожи над опухолью и изменения цвета кожи весьма характерны для высокодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы (рис. 7.1 3). Это происходит в результате непосредственного расположения кистозной полости под кожей и инфильтрации последней. Если кистозные полости находятся в глубине тканей, то изменения кожи происходят позднее. Если же пациент обращается к врачу раньше, то в клинической картине присутствуют свищи со слизистого вида отделяемым, цвет кожи может быть неизмененным. Присоединение воспаления дает гнойное отделяемое из свищевых ходов, что на первых этапах не позволяет исключить туберкулезное поражение околоушной СЖ.
Клиническая картина может быть представлена бугристой опухолью эластической консистенции с растянутой, истонченной, измененной в цвете кожей. Кистозные полости распола-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 229
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
гаются непосредственно под кожей и инфильтрируют ее (рис. 7.14). Анамнез заболевания у подобных больных до обращения к врачу — в среднем 2 года. Именно кожные проявления дают основание для установления правильного предоперационного диагноза, подтвержденного цитологическим и последующим гистологическим исследованием.
Клиническое течение опухолевого процесса во многом определяется адекватностью предпринятого лечения. У 54,3% больных после неадекватного лечения выявлены продолженный рост опухоли и рецидивы, что в значительной степени повлияло на исход заболевания. 58% пациентам после обращения к врачу выполнена операция: энуклеация с предположительным диагнозом «киста», «атерома» без предварительной верификации диагноза. У части пациентов опухоль
стала определяться повторно сразу после операции, у других — через 1 -4 мес. В ряде случаев производилось повторное иссечение опухоли. Опухоль в этих наблюдениях проявляла себя более агрессивно. Так, края ее становились нечеткими, кожа вместе с рубцом фиксировалась к поверхности опухоли, вызывая ее неподвижность даже при небольших размерах. Зачастую при таких операциях кистозная полость вскрывалась, содержимое изливалось в рану, что способствовало опухолевому обсеменению раны.
Клиническая картина опухоли после неадекватной операции представлена плотным, неподвижным опухолевым инфильтратом, который занимает околоушно-жевательную, позадиче-люстную области, прорастает кожу в виде экзофита различных размеров, ушную раковину, слуховой проход, жевательные мышцы, хрящевые
Рис. 7.15. Мукоэпидермоидная высокодифференцированная карцинома. Опухоль состоит из отдельных узлов, объединенных в конгломерат с вовлечением сосудов шеи. Функция лицевого нерва сохранена: а — вид анфас; б — вид в профиль
230 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

и костные структуры нижней челюсти, сосцевидного отростка, распространяется под основание черепа. Иногда опухолевый конгломерат состоит из отдельных узлов, спаянных друг с другом, кожа над ним тонкая, гипере-мированная, имеются участки размягчения, флюктуации, свищевые ходы с гноевидным отделяемым. Опухолевая инфильтрация может распространяться на внутреннюю яремную вену, наружную и внутреннюю сонные артерии. Размеры опухоли могут достигать 10 х 15 см (рис. 7.1 5). Несмотря на значительную распространенность первичной опухоли, функция лицевого нерва сохранена, даже при обнаружении комплексов опухоли перинев-рально. Иногда клиническая картина характеризуется наличием инфильтративного характера опухоли в по-задичелюстной области, спаянной с нижней челюстью, и отдельными узлами опухоли, расположенными в тканях по ходу операционного рубца. Рецидивная опухоль может локализоваться в верхних отделах раны, распространяясь на ткани височной, затылочной областей, основания черепа, область височно-нижнечелюстного сустава, нижнюю челюсть, слуховой проход. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены или увеличены незначительно, до 1,5-2 см. Метастазы в лимфатических узлах обнаружены только у 5,7% больных. Метастатические узлы имеют характерный вид: круглые, плотные, смещаемые. Структура метастатического узла идентична структуре первичной опухоли. Отдаленные метастазы наблюдались в печени у 2,8% пациентов.
Завершая клиническую характеристику высокодифференцированной МК околоушной СЖ, отметим следующие характерные особенности
этого типа опухоли: излюбленная локализация — задненижний край околоушной СЖ, отсутствие болезненных проявлений у большинства больных, сохранение функции лицевого нерва, незначительная частота регионарного и отдаленного метастазирования, поэтапное развитие опухолевого процесса в железе (от отдельного узла до инфильтрата), инфильтративный характер опухоли, принимающий выраженное агрессивное течение после неадекватного хирургического вмешательства, наличие кистозных полостей в структуре опухоли с содержимым слизистого характера, очаги размягчения и флюктуации, изменение цвета кожи над опухолью от красноватого до синюшного, свищи с отделяемым слизистого характера.
Микроскопическая картина представлена различными типами клеток: недифференцированными, промежуточными, эпидермоидными, светлыми и продуцирующими слизь бокаловидными клетками. Недифференцированные клетки мелкие, несколько больше лимфоцитов, круглые, иногда овальные, с мелким круглым ядром, содержащим иногда глыбки хроматина, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином. Цитоплазма до некоторой степени скудная и базофильная. Эти клетки не содержат слизи и липиды, PSA-негативны. Они образуют солидные комплексы и тяжи часто на периферии трубки и эпителиальные пласты, состоят из более дифференцированных клеток. Недифференцированные клетки могут дифференцироваться в промежуточные, светлые, эпидермоидные и продуцирующие слизь бокаловидные клетки в двух направлениях: в сторону эпидермоидных и железистых клеток. Дифференцировка внутри эпидермоидных клеток
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 231
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
происходит медленно и через стадию промежуточных клеток. Дифференцировка внутри железистых клеток идет напрямую.
Промежуточные клетки несколько меньше недифференцированных клеток. Они имеют мелкое везикулярное ядро и бедную, незначительно эозинофильную цитоплазму. Число их различно, но во многих случаях они составляют больший компонент в опухоли. Результатом их плюрипотентной дифференциации являются бокаловидные, светлые и эпидермоидные клетки.
Эпидермоидные клетки — средних размеров, круглые или полигональные. Ядро везикулярное, содержит отчетливо различимые нуклеолы. Цитоплазма ацидофильная. Гистохимическая структура этих клеток сходна со структурой недифференцированных клеток. Они образуют солидные структуры, пласты и гнезда. Наличие десмосом и кератогиалина делает их похожими на клетки плоского эпителия.
Светлые клетки — разнообразны по размерам и формы, имеют светлую (цвета воды) цитоплазму. Ядра мелкие, везикулярные или пикнотиче-ские, располагаются в центре клетки или слегка смещены к одной стороне. Цитоплазма содержит гликоген. Эти клетки образуют солидные гнезда дополнительно к кистам или постепенно формируют группы недифференцированных и промежуточных клеток.
Продуцирующие слизь бокаловидные клетки большие, кубовидные, иногда цилиндрические, изредка баллонообразные. Мелкое ядро располагается несколько эксцентрично или на периферии клетки. Пенистая или ретикулярная цитоплазма слегка базо-фильна и дает интенсивную окраску с
муцикармином, что обусловлено наличием секреторных капелек, содержащих слизь; нуклеолы перемещаются к периферии и уплощаются. Клетка увеличивается, мембрана разрывается, и слизь по цитоплазматическим щелям проникает в строму и образует слизистые озера. Бокаловидные клетки выстилают железистые трубки и кисты или формируют солидные скопления. Они дифференцируются напрямую из промежуточных и недифференцированных клеток.
В некоторых опухолях преобладают дифференцированные морфологические компоненты (бокаловидные и эпидермоидные клетки), в других — молодые недифференцированные и промежуточные клетки. Результатом этого является появление двух типов опухоли: высокодифференцированных и недифференцированных. Более дифференцированный тип характеризуется преобладанием кистозных структур со значительным количеством слизи, как внутри, так и за пределами кист. Кисты — различных размеров, располагаются рядом одна с другой или неравномерно разбросаны по всей строме. Они окружены гнездами промежуточных, недифференцированных и светлых клеток. Строма обильная, в большинстве случаев фиброзная и местами гиалинизи-ро ван нал.
Микроскопический рисунок высокодифференцированного типа характеризуется клеточным полиморфизмом и преимущественно кистозными структурами, содержащими слизь. Низкодифференцированный тип опухоли морфологически более бесформенный. Хотя опухоль может пред-ставлять все описанные клеточные типы, промежуточные и эпидермоидные клетки доминируют. Они фор
232 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

мируют солидные гнезда, различные по размерам и форме, имеют монотонную структуру из мелких клеток и инфильтрируют строму. Характерна клеточная атипия и ненормальные фигуры митоза. В областях мелких клеток митотические фигуры находят среди одиночно разбросанных бокаловидных клеток, в других областях имеются мельчайшие кисты с секретирующими слизь клетками.
Между двумя типами различают промежуточный вариант строения мукоэпидермоидной карциномы, который морфологически сочетает оба типа, но признаки малой клеточной дифференцировки выражены незначительно. Клиническое течение этого варианта строения опухоли имеет свои особенности. Таким образом, характерным для МК является наличие бокаловидных и эпидермоидных клеток в эпителии слюнного протока, находящихся в физиологическом и патологическом состояниях. В патологическом состоянии эпителиальные протоковые клетки могут дифференцироваться в железистые и эпидермоидные напрямую, через промежуточные формы, промежуточные клетки дифференцируются в направлении шиповидных клеток. Клетки, представляющие МК, являются результатом дифференцировки недифференцированных клеток. Все указывает на то, что МК непосредственно развивается из клеток слюнного протока или представляет собой результат дифференцировки клеток междолевого протока или клеток большого слюнного протока. Отсутствие миоэпителиальных клеток в МК подтверждает мнение о развитии опухоли из клеток большого слюнного протока, в котором миоэпителиальные клетки не содержатся.
Умереннодифференцированный тип МК наблюдался у 18,4% наших пациентов. Мужчины составили 38,5%, женщины — 61,5% в возрасте от 18 до 60 лет, причем основная группа (76,7%) включала лиц молодого возраста — от 18 до 49 лет. Сроки до обращения к врачу колебались от 3 мес. до 1,5 лет, лишь у некоторых больных доходили до 6-10 лет.
Клинические проявления характеризовались наличием опухолевого узла в околоушной СЖ, преимущественно под мочкой ушной раковины, размером от 1 до 3-4 см, чаще безболезненного, ограниченно смещаемого или несменяемого, у некоторых пациентов с признаками нарушения функции лицевого нерва. У части больных к моменту обращения обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
В течение 10 лет под мочкой левой ушной раковины у пациента В., 48 лет, существовала безболезненная, ограниченно смещаемая опухоль размером 1,5 см. В связи с увеличением опухоли обратился к онкологу. В области нижнего полюса левой околоушной СЖ имелась плотная, ограниченно смещаемая опухоль размером 3 см без признаков поражения лицевого нерва. В поднижнечелюстной области, впереди ушной раковины (в околоушной железе), в верхней и нижней трети шеи, по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпировались плотные, круглые, ограниченно смещаемые лимфатические узлы 1,5-2,5 см в диаметре (рис. 7.16).
Морфологическая структура опухоли в СЖ и лимфатических узлах была идентичной. Опухолевый узел — светло-желтого цвета, округлый, белесоватый, со стертой дольчатостью, в фиброзной капсуле, представ-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 233
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.16. Мукоэпидермоидная карцинома левой околоушной слюнной железы с метастазами в регионарных лимфатических узлах:
а — первичная опухоль (указана стрелкой): б — видны впередиушные и поднижнечелюстные метастатические узлы
ленный гиалинизированной соединительной тканью, среди которой располагались единичные комплексы крупных опухолевых клеток типа эпидермоидных. Маленькая кистозная полость выстлана эпидермоидными клетками. Часть опухолевых клеток на периферии узла имеет крупные вакуоли, содержащие слизь. За капсулой обнаружены комплексы опухолевых клеток, прорастающие ткань СЖ Дальнейшее течение заболевания протекало неблагоприятно. Через 1,5 года после операции пациент умер от прогрессирования опухолевого процесса — дальнейшего регионарного метастазирования. Течение заболевания от момента появления первых симптомов до летального исхода составило 1 1,5 лет. Длительный анамнез и сохраненная капсула в опухоли свидетельствуют о развитии рака на фоне доброкачественного опухолевого процесса.
Морфологическое исследование удаленных тканей выявило наличие капсулы в опухоли у 22,2% пациентов. Между длительностью анамнеза и
наличием капсулы в опухолевом узле корреляции не обнаружено. Длительность анамнеза у этих пациентов составила от 3 мес. до 11,5 лет, как в приведенном выше наблюдении.
Нахождение в опухоли 2 узлов, не связанных между собой, что отмечалось у 16,7% наших пациентов, подтверждает мнение о первичной множественности опухолевых зон роста в СЖ. Это иллюстрирует следующее наблюдение.
У 45-летней пациентки в течение года существовала опухоль в левой околоушной СЖ Опухоль ее не беспокоила, но постепенно нарастали явления нарушения функции мимических мышц, появились увеличенные лимфатические узлы на шее. В околоушной СЖ располагались 2 опухолевых узла размером 2 и 2,5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, ограниченно смещаемых, безболезненных, отстоящих друг от друга на расстоянии 1,5 см. Паралич мими-
234 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.17. Периневральный рост опухоли:
а — паралич мимических мышц; б — опухолевый инфильтрат в зоне ствола лицевого нерва
ческой мускулатуры слева выражался в опущении брови и угла рта, лагофтальме. Вдоль сосудисто-нервного пучка на шее слева пальпировались плотные, круглые, смещаемые лимфатические узлы 1,5- 2 см в диаметре. Узлы опухоли нечетко отграничены от окружающей ткани, серо-розового цвета, состоят из крупных полиморфных, пластинчатых клеток, располагающихся пластами, образующих кистозные структуры, некоторые из которых содержат слизь. Метастатические узлы имеют структуру, аналогичную структуре первичной опухоли. Проведенное комбинированное лечение не остановило агрессивное течение заболевания. Через 8 мес. выявлено дальнейшее метастазирование на шее слева, приведшее к летальному исходу через 6 мес. после повторной операции. Таким образом, течение заболевания от момента появления первых клинических симптомов до летального исхода составило 3 года.
Симптом паралича мимических мышц проявляется в случае опухолевой инфильтрации лицевого нерва в зоне ствола (рис. 7.17). Инфильтрат
периневрально распространяется в канал лицевого нерва. Если опухоль располагается на расстоянии от нерва и его ветвей или даже вблизи нерва, но не прорастает его, то функция лицевого нерва сохраняется. Паралич мимической мускулатуры наблюдался у 33,3% пациентов, причем среди первичных больных этот симптом был у 15,4%, среди пациентов с рецидивным процессом — у 80%. Симптом болезненности в опухоли наблюдался у 16,7% пациентов. Мы не нашли связи между болевым симптомом и поражением лицевого нерва. У пациентов с болевыми ощущениями в опухоли лицевой нерв не был вовлечен в опухолевый процесс.
Метастазы среди этого типа МК околоушной СЖ обнаружены у 33,3% пациентов. Среди пациентов с первичной опухолью метастазы в регионарных лимфатических узлах найдены у 30,8%, среди пациентов с рецидивами рака — у 40%. Поражение лимфатических узлов в период обращения к врачу обнаружено лишь у части пациен
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 235
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
тов, у остальных метастазы выявлены при морфологическом исследовании операционного материала. Для иллюстрации приводим наши наблюдения.
26-летняя пациентка под мочкой левой ушной раковины обнаружила безболезненную, ограниченно смещаемую опухоль размерами 3x4 см. Спустя 11 мес. женщина обратилась в районную больницу, где ей после биопсии постановлен диагноз МК (рис. 7.18). Клинических признаков увеличения лимфатических узлов, нарушения функции лицевого нерва не отмечено. Морфологическое исследование операционного материала выявило, кроме опухоли в виде плотной серо-белой ткани с небольшими кистозными полостями, заполненными слизью, в клетчатке, прилежащей к нижнему полюсу железы, лимфатический узел, пораженный метастазом. Через 4,5 года выявлены рецидив и метастазы рака в лимфатических узлах шеи, закончившиеся летальным исходом через 5,5 лет. Таким образом, длительность опухолевого процесса от момента обнаружения опухоли до летального исхода составила 1 1 лет.
Метастазы локализовались в регионарных лимфатических узлах, расположенных у нижнего полюса околоушной СЖ, в поднижнечелюстных лимфатических узлах, лимфатических узлах верхней, средней, нижней яремных групп, а также в лимфатических узлах, расположенных по краю трапециевидной мышцы бокового треугольника шеи. Мы не наблюдали метастазов только в поверхностных и глубоких лимфатических узлах самой околоушной СЖ
Процесс метастазирования в 80% случаев происходит одновременно с появлением рецидива рака. Из 27,8% пациентов, обратившихся в клинику с
Рис. 7.18. Мукоэпидермоидная умереннодифференцированная карцинома левой околоушной слюнной железы. Опухоль безболезненная, ограниченно смещаемая. Оперирована через 1 год после обнаружения опухоли. Выявлены метастатические узлы у нижнего полюса околоушной слюнной железы
рецидивом рака, у 60% рецидивы возникли после операций, выполненных по поводу предполагаемых неопухолевых процессов — атеромы, кисты. У части пациентов такие вмешательства производились неоднократно. У 40% пациентов операции выполнялись по поводу предполагаемой плеоморфной аденомы, причем объем их был неадекватным.
Клиническая картина рецидивного опухолевого процесса была различной в зависимости от длительности предшествующего анамнеза. Сказанное иллюстрируют следующие наши наблюдения.
Наблюдение 1
Пациентка В., 55 лет (рис. 7.19), обратилась в клинику с огромным конгломера
236 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
том опухолевых узлов, занимающим правую околоушно-жевательную область от уровня скуловой дуги и всю область шеи справа спереди и сзади, общим размером 40 х 24 см. В отдельных узлах были свищевые ходы с выделениями слизи, нижний узел изъязвлен. На шее слева, передней грудной стенке имелись ограниченно смещаемые и несмещаемые метастатические узлы. Распространения опухоли парафа-рингеально не наблюдалось. Выраженный паралич мимических мышц справа. Болевой синдром в нижнем, изъязвленном опухолевом узле. Опухоль размером 1,5 см в правой позадичелюстной области пациентка обнаружила в возрасте 15 лет. Опухоль стала быстро расти, появились боли. Исходя из предположительного диагноза «атерома» произведено удаление новообразо-
Рис. 7.19. Распространенный рецидив умереннодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы с множе-
ственными кистами после нерадикальных операций, рентгенотерапии, иммунотерапии. Длительность опухолевого процесса — 40 лет
вания. Через 6 мес. — повторная операция по поводу того же диагноза без последующего гистологического исследования операционного материала. Спустя 5 лет появилась опухоль без четких границ, которая подверглась регрессии после проведенной рентгенотерапии. Через 8 лет после рентгенотерапии и через 14 лет после обнаружения первичной опухоли появились и стали нарастать в течение последующих 2 лет явления паралича мимических мышц, исчезли вкусовые ощущения справа. В последующие 3 года безуспешно проводилось физиотерапевтическое лечение в связи с предполагаемым невритом лицевого нерва, после которого была обнаружена опухоль, уходящая под основание черепа. Радикальное удаление опухоли оказалось невозможным, морфологическое исследование части резецированной опухоли выявило МК, умереннодифференцированный тип строения. В течение дальнейших 5 лет проводилась только иммунотерапия, вызвавшая активный рост опухолевых узлов, регионарное метастазирование. Подкожные метастазы в передней грудной стенке являлись имплантационными, возникшими в результате подкожного введения ослабленных опухолевых клеток пациентки в процессе иммунотерапии. Летальный исход наступил через 40 лет от момента обнаружения первичной опухоли. Костные структуры (скуловая кость, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, основание черепа) не были разрушены.
Очевидно, первично доброкачественная опухоль озлокачествилась, а первоначально хорошо дифференцированная структура в ходе развития опухолевого процесса стала менее дифференцированной. Метастазы в лимфатических узлах противоположной стороны развились тогда, когда опухоль распространилась на задние отделы шеи.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 237
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Наблюдение 2
Один из вариантов клинического течения представляет история болезни 29-летнего пациента, обратившегося в клинику в связи с болезненной, несмещаемой опухолью в правой околоушно-жевательной области, нарушением функции мимических мышц справа, ограниченным открыванием рта, множественными узлами на шее справа. 13 лет назад пациенту было проведено комбинированное лечение с выполнением операции на втором этапе в объеме резекции правой околоушной СЖ по поводу плеоморфной аденомы. Рецидив опухоли и метастазы появились через 13 лет после лечения. Электронно-микроскопическое исследование выявило умереннодифференцированный тип МК. На этом этапе радикальное хирургическое лечение оказалось невозможным из-за распространенности как первичной опухоли, так и метастазов. Летальный исход зарегистрирован через год после диагностирования рецидивного процесса и через 14 лет после обнаружения опухоли в околоушной ОК.
Если первичное лечение данного пациента можно считать причиной возникновения рецидива, то мы наблюдали пациентов с рецидивами через 4-5 лет после более радикальной операции — паротидэктомии. Течение рецидивного опухолевого процесса более агрессивное, чем первичной опухоли. Опухолевый инфильтрат распространяется на жевательные мышцы, ткани основания черепа, прорастает кожу в виде экзофита, который изъязвляется.
Более агрессивное течение умереннодифференцированной карциномы околоушной СЖ заключается в увеличении частоты таких клинических симптомов, как болезненность опухоли, паралич мимических мышц
соответствующей поражению половины лица, более высокая склонность к рецидивам и регионарному метастазированию, сочетание морфологических признаков высокодифференцированной и низкодифференцированной карциномы.
Низкодифференцированный тип МК наблюдался у 39,4% наших пациентов. 56,1 % составили мужчины, 43,9% — женщины; соотношение мужчин и женщин — 1,3:1,0. Распределение по возрастным группам несколько различно среди мужчин и женщин. Возраст мужчин колебался от 1 7 до 75 лет, причем 85% пациентов были в возрасте от 33 до 70 лет с преобладанием возрастной группы 60-69 лет. Женщины были в возрасте от 1 7 до 59 лет, причем 66,7% пациентов — в возрасте 32-49 лет. Средний возраст мужчин 47,4 лет, женщин — 37,8 лет.
Для низкодифференцированной МК околоушной СЖ характерно быстрое течение опухолевого процесса. Длительность анамнеза от появления первых клинических симптомов до обращения к врачу колеблется в основном от 1 мес. до 1,5-2 лет, реже — до 3-5 лет. 40% наших пациентов обратились к врачу в сроки до 6 мес., 20% — до 1 года, 23% — до 2 лет. Таким образом, 83% пациентов обратились в сроки от 1 мес. до 2 лет.
Весьма характерным является следующее наблюдение.
У 45-летнего больного под мочкой левой ушной раковины появилась болезненная, быстро увеличивающаяся припухлость, гиперемия, абсцесс, который вскрылся. Выполненная биопсия показала наличие низкодифференцированной МК В течение 3 мес. опухолевый инфильтрат с распадом
238 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
и гнойными выделениями распространился на околоушно-жевательную, позадичелюст-ную области и верхнюю треть шеи. Через 3 мес. появился «легкий» парез мимических мышц левой половины лица. Опухолевый инфильтрат прорастал грудино-ключично-сосцевидную мышцу, наружную сонную артерию, внутреннюю яремную вену. Несмотря на предпринятое комбинированное лечение, через 10 мес. от момента первых клинических проявлений констатирован летальный исход.
Мукоэпидермоидная карцинома высокой степени злокачественности характеризуется агрессивным инфильтративным ростом и представлена в основном солидными структурами без кистозных полостей с участками некроза. Клинические проявления низкодифференцированной МК выражались рядом симптомов, характерных для других типов этого рака. Так, основным первым проявлением
была плотная, несмещаемая опухоль в околоушно-жевательной (рис. 7.20 а) или позадичелюстной (рис. 7.20 б) области, наружными размерами от 2,5 до 1 1 см, без четких границ, переходящая на окружающие ткани.
Различная степень выраженности опухоли определялась размерами инфильтрата, степенью вовлечения окружающих тканей, локализацией в околоушной СЖ, длительностью существования. В 90,3% случаев опухоль исходила из задненижнего края околоушной СЖ, в 7,3% — локализовалась впереди ушной раковины и в 2,4% случаев исходила из добавочной доли околоушной СЖ и локализовалась в толще щеки (рис. 7.21).
Опухоль, исходящая из задненижнего отдела железы, имела вид плотного инфильтрата без четких границ, уходящего вглубь позадичелюстной ямки, прорастающего жевательные мышцы, ткани в области сосцевидно-
Рис. 7.20. Низкодифференцированная мукоэпидермоидная карцинома:
а — плотная, несмещаемая опухоль в околоушно-жевательной области; 6 — опухоль, локализованная в позадичелюстной области
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 239
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.21. Мукоэпидермоидная карцинома добавочной доли правой околоушной слюнной железы
Рис. 7.22. Многоузловая форма мукоэпидермоидного рака у девочки 16 лет
го отростка у 65,8% пациентов. Опухолевый инфильтрат поверхностной части околоушной СЖу 9,7% пациентов прорастал подкожную жировую клетчатку, слуховой проход, височно-нижнечелюстной сустав. Опухолевый инфильтрат из добавочной доли околоушной СЖ локализовался в толще щеки, распространялся под скуловую кость и на передний край околоушной СЖ. Многоузловая опухоль с бугристой поверхностью была у 12,2% пациентов (рис. 7.22). Деструктивные процессы в опухоли приводили к некрозу и образованию глубоких язв. Опухоль в виде изъязвившегося инфильтрата позадичелюстной области отмечена в клинической картине у 2,6% пациентов.
Еще один характер роста опухоли в виде инфильтрата с выраженным экзофитным компонентом мы наблюдали у 9,7% пациентов. Экзофитная часть
опухоли была изъязвлена, с распадом в центре и кровоточащей поверхностью. В ряде случаев вокруг экзофитной части опухоли определялись мелкие, плотные внутрикожные узлы размером от 0,3 до 0,8 см.
Боль в опухоли имела место у 31,7 % пациентов. Возникновение болезненных ощущений в опухоли не зависело от локализации ее в железе. Размеры опухоли также не отражались на частоте и интенсивности болезненных проявлений. Следует отметить, что болевые ощущения в опухоли имели место во всех случаях изъязвлений, как инфильтрата, так и экзофитного компонента опухоли, и увеличивались в случае распада и усиления воспалительных проявлений в тканях.
Другой важный симптом, который беспокоил пациентов гораздо сильнее, это паралич мимической мускулатуры. Он был зарегистрирован у трети
240 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

пациентов (34,1 %). Степень выраженности этого симптома также была различной. У 14,3% пациентов паралич мимической мускулатуры был так называемый «легкий». То есть, в спокойном состоянии лицо имело обычное для больного выражение: положение бровей, губ, глазных щелей было одинаковым для правой и левой сторон лица. При просьбе же сдвинуть брови, зажмурить глаза, улыбнуться эта симметрия нарушалось незначительно. У 14,3% пациентов имел место паралич только мышцы, поднимающей угол рта,у 7% — была нарушена функция глазничной ветви лицевого нерва. Полный паралич мышц соответствующей половины лица был у 78,7% пациентов с этим симптомом. Это происходило в случае прорастания ствола лицевого нерва или всех его ветвей.
Клиническая картина опухоли в каждом конкретном случае определялась сочетанием перечисленных симптомов и степенью их выраженности, что наглядно иллюстрируют следующие наблюдения.
Наблюдение 1
В толще правой щеки у больного Н., 20 лет, имелся плотный опухолевый инфильтрат, спаянный со скуловой костью, граничащий с передним краем левой околоушной СЖ (см. рис. 7.21). В течение 2 лет пациент не обращался к врачу, пока опухоль не вызвала значительную деформацию лица. Произведена биопсия из инфильтрата щеки, установлен диагноз низкодифференцированной МК добавочной доли левой околоушной СЖ На коже — линейный рубец после биопсии. Функция лицевого нерва не нарушена, лимфатические узлы лица, шеи не увеличены. В процессе последующей операции обнаружено распространение
опухоли на окружающие ткани, включая костные структуры скуловой кости, но без вовлечения в опухолевый процесс ветвей лицевого нерва.
Наблюдение 2
У пациентки 46 лет клиническая картина характеризовалась нарастающими в течение 3 лет парестезиями в левой половине лица. По поводу неврита лицевого нерва проводилось лечение с использованием физиотерапии без эффекта, пока в левой позадичелюстной области не появился плотный опухолевый инфильтрат, сопровождаемый болями и полным параличом мимических мышц слева. Опухоль исходила из глоточного отростка, инфильтрировала основной ствол лицевого нерва, проникая в костный канал, инфильтрировала жевательные мышцы, мягкие ткани в области сосцевидного отростка. Через 9 мес. констатирован летальный исход от продолженного роста опухоли. Так, длительность клинического периода от момента появления первых симптомов до летального исхода составила 3,9 года. В этом случае клиническому проявлению опухоли предшествовали признаки нарушения функции лицевого нерва, что объясняется локализацией опухоли под стволом лицевого нерва, который первым подвергся повреждающему действию опухоли.
Болезненный опухолевый инфильтрат занимает околоушную СЖ, по-задичелюстную область, прорастает верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеется выраженный паралич мимических мышц на соответствующей поражению половине лица. Клинические
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 241
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
симптомы, такие как опухоль, боль, нарастающий паралич мимических мышц, появляются одновременно.
Характерным симптомом в клиническом течении является наличие метастатических узлов. Метастазы в лимфатических узлах шеи выявлены у 22% пациентов, причем у 22,2% из них метастатические узлы клинически не определялись, а были обнаружены при морфологическом исследовании операционного материала. Анализ сведений о пациентах с метастазами в лимфатических узлах шеи показал, что длительность анамнеза у них до момента обращения к врачу составляла от 1 мес. до 3 лет, в среднем — 1,2 года. Наружные размеры опухоли были от 4 до 11 см в наибольшем измерении. Инфильтративный характер опухоли не позволял точно оценить размеры опухолевого поражения. Сравнивая размеры опухоли у больных с метастазами и без таковых, мы не нашли зависимости метастазирования ни от длительности предшествующего анамнеза, ни от размеров первичной опухоли.
Метастазы редко наблюдались в глубоких лимфатических узлах самой околоушной СЖ (1 1 %). Обычно метастазами поражались лимфатические узлы у нижнего полюса околоушной СЖ, верхней, средней и нижней яремных групп, лимфатические узлы по ходу наружной яремной вены, поднижнечелюстные. Сроки от момента обнаружения первичной опухоли до появления метастатических узлов и их клинические проявления оказались различными.
Иногда клинические проявления опухоли имитируют острый паротит, в связи с чем проводится неадекватное лечение. Процесс быстро прогрессирует в виде появления большого
числа метастазов на шее от угла нижней челюсти до ключицы. В среднем через 1,3 мес. после обнаружения безболезненного уплотнения в околоушной СЖ опухоль имеет вид плотного, бугристого, неподвижного инфильтрата размерами 11 х 8 х 6 см в околоушно-жевательной области, без нарушения функции лицевого нерва. На шее вдоль сосудисто-нервного пучка, во всех трех группах глубокой яремной цепи обнаруживаются метастатические узлы, круглые, плотные, безболезненные, смещаемые, размерами 3x4 см. Биопсия узла и первичной опухоли показывает идентичные морфологические структуры низкодифференцированного типа МК: солидные структуры из крупных светлых клеток с пузырьковидным ядром и четкими ядрышками, отдельные поля резко полиморфных, анаплазированных клеток с крупными множественными нуклеолами. Через 3 года от первого клинического проявления опухоли наступает летальный исход.
В ряде наблюдений длительность существования плотной, безболезненной опухоли в позадичелюстной области не превышает одного года, а опухолевый инфильтрат имеет большие размеры (8 х 7,5 х 6,5 см), спаян с наружным слуховым проходом. Клинически метастазы рака не определяются, однако во время операции в клетчатке верхней трети шеи, в области впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену выявляются лимфатические узлы размерами 1,5 х 1 см, серого цвета, метастатического характера. Процесс метастазирования одновременно с появлением рецидива продолжается в течение 3 лет. Метастатические узлы обнаруживают в зоне добавочного нерва, в области развилки общей сонной ар
242 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
терии, в надключичной зоне. Метастатические узлы в капсуле, имеют тесную связь с сосудами и нервом, но не прорастают их. Операция Крайла и иссечение рецидива рака не останавливают прогрессирование. Примерно через 1,8 года после последней операции регистрируется летальный исход. Весь период болезни составляет 6 лет. Метастазирование идет по яремной лимфатической цепочке.
Метастазы, выявленные во время операции, были у 40% пациентов. Реже других поражались лимфатические узлы поднижнечелюстной области (20%). Среди первичных пациентов с метастазами рака в регионарных лимфатических узлах, отдаленные метастазы выявлены у 20%. В качестве примера клинического проявления отдаленного метастазирования приводим следующее наблюдение.
до 55 лет, женщин было в 2 раза больше, чем мужчин.
Клиническая симптоматика и течение рецидивного низкодифференцированного типа МК в определенной степени зависят от предшествующего лечения, особенно если оно не было адекватным. Опухолевый инфильтрат обычно появляется под рубцом, прорастает кожу и выступает над ее поверхностью в виде экзофитного новообразования различных размеров (рис. 7.23). Поверхность экзофитных узлов изъязвляется, ослизняется, легко травмируется и кровоточит. Вокруг основного узла опухоли могут быть опухолевые диссеминаты в виде внутрикожных узелков.
Продолженный рост низкодифференцированной МК в одних случаях выявляется сразу после нерадикальной операции, в других — через несколько месяцев после повторного удаления опухоли. В наших наблюде-
По поводу МК низкодифференцированного типа 7 5-летнему пациенту провели комбинированное лечение: дистанционную гамма-терапию в СОД 40 Гр и операцию в объеме паротидэктомии и фасциальнофутлярного иссечения клетчатки шеи. Метастатические узлы локализовались в акцессорной зоне (зоне добавочного нерва) и лимфатических узлах яремной цепи. Через 1,7 года в левой подмышечной впадине появился метастатический узел, который в течение месяца превратился в плотный, безболезненный, смещаемый конгломерат узлов размерами 7x5 см. Рецидива первичной опухоли и метастазов на шее не обнаружено. Через 4 мес. констатирован летальный исход.
22% пациентов обратились в клинику с рецидивами низкодифференцированного рака околоушных СЖ. Все пациенты были в возрасте от 32
ние. 7.23. Рецидив низкодифференцированного мукоэпидермоидного рака. Экзофитные разрастания опухоли выступают из области изъязвления кожи
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 243
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ниях после нерадикальной операции, которую можно охарактеризовать как биопсию, опухоль под рубцом определялась сразу после операции. Попытка применения лучевой терапии после нерадикальной операции заканчивалась неудачей: через 2 мес. опухоль начинала активно расти. После повторного удаления в ряде случаев опухоль выявлялась через 5 мес.
Рецидивирующее течение низкодифференцированной МК, выявленное у 22% пациентов с опухолью этого типа, характеризовалось неоднократным появлением опухолевых узлов через различные промежутки времени в зоне предыдущей операции.
Сроки развития рецидива рака колеблются от 4 мес. до 1,5-2 лет. За время дальнейшего наблюдения число рецидивов доходит до 3-4, с каждым новым ростом опухоли временной промежуток между рецидивами сокращается. Например, первый рецидив — через 10 мес. после хирургического или комбинированного лечения, затем — через 6 мес., следующий — через 4 мес.
Рецидивная опухоль представляет собой инфильтрат без границ, спаянный с операционным рубцом (рис. 7.24). Опухолевая инфильтрация распространяется на ткани в области сосцевидного отростка, верхней трети шеи, ушной раковины, прорастая в наружный слуховой проход, уходя под основание черепа. Внутренняя яремная вена, наружная и внутренняя сонные артерии вовлекаются в опухолевый конгломерат. Иногда в рубцах имеются свищевые ходы с выделениями из них слизистого характера, впоследствии появляются быстро растущие экзофитные компоненты опухоли с изъязвленной и кровоточащей поверхностью.
Рис. 7.24. Рецидив мукоэпидермоидной карциномы левой околоушной слюнной железы, возникший через 2 года после комбинированного лечения. Опухолевый инфильтрат без границ, спаян с рубцом, занимает околоушно-жевательную, по-задичелюстную, сосцевидную области, распространяется под основание черепа В рубце имеется свищевой ход а — вид анфас; б — вид в профиль
244 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ТОК ШЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
У 44% пациентов диагностированы метастазы в регионарных лимфатических узлах яремной группы, акцессорной зоны, бокового треугольника шеи. Размеры метастатических узлов колеблются от 1,5-2 см до конгломератов 4 х 6 см (рис. 7.25). Однако клинически увеличенные лимфатические узлы, выявляемые во время операции, не всегда являлись метастатическими. Отдаленные метастазы (в периферические лимфатические узлы, легкие, молочные железы, кожу передней брюшной стенки) обнаружены у 1 1 % пациентов. Метастазирование носит характер обширной диссеминации в виде множественных внутрикожных опухолевых узлов в области лица, затылка, молочных желез, передней брюшной стенки и метастазов в периферических лимфатических узлах. Морфологическая картина представляет собой солидные комплексы мелких округлых клеток, среди которых встречаются группы более крупных клеток со светлой цитоплазмой.
Прогрессирование опухолевого процесса протекает в форме обширного рецидивирования и метастазирования в зональные и отдаленные лимфатические узлы и ткани.
Мукоэпидермоидная карцинома поднижнечелюстной слюнной железы
Мукоэпидермоидная карцинома поднижнечелюстной СЖ морфологически не отличается от подобной карциномы околоушной СЖ. Однако клиническое течение опухоли имеет свои особенности, что дает основание рассматривать ее отдельно.
Рис. 7.25. Рецидив низкодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы после комбинированного лечения. Рецидивная опухоль локализуется в позадичелюстной ямке. Конгломерат метастатических узлов прорастает мышцы и сосуды шеи
Частота опухоли в поднижнечелюстной СЖ невелика и среди МК больших и малых СЖ составляет 4%, среди только больших СЖ — 4,7%. Половые различия в заболеваемости свидетельствуют о большей частоте опухоли у мужчин (71,4%), соотношение мужчин и женщин — 2,5:1. Мужчины заболевают в возрасте 28-60 лет, средний возраст — 42,6 лет; женщины заболевают в возрасте 40-59 лет, средний возраст — 47 лет. Длительность анамнеза составляет от 4 мес. до 3 лет.
Клиническая симптоматика на начальной стадии развития опухоли бедна. Уплотнение, которое возникает в СЖ, никакого беспокойства больному не доставляет, и поэтому обращение к врачу, чаще к стоматологу,
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 245
ЗЛОКАЧЕСТВЕН^'

Рис. 7.26. Мукоэпидермоидная карцинома правой поднижнечелюстной слюнной железы:
а — опухоль небольших размеров, имеет вид узла с гладкой поверхностью, фиксированного к нижней челюсти. Ниже опухоли видны метастатические узлы; б — видны плотные тяжи, идущие от опухоли на шею в виде шнуров
связано лишь с появлением заметной опухоли в поднижнечелюстной области. Опухоль может развиваться в какой-либо части железы в виде отдельного узла или иметь разлитой характер в силу выраженных инфильтративных свойств. В зависимости от морфологического типа карциномы опухоль может быть плотноэластической, мягкоэластической. Поверхность опухоли может быть гладкой или бугристой. Кожа, не вовлеченная в опухолевый процесс, смещается по отношению к опухоли (рис. 7.26 а). Если кожа инфильтрирована, то в складку не собирается. Опухоли кистозного характера, увеличиваясь в размерах, растягивают кожу, покрывающую железу с опухолью. Темного вида содержимое кистозной полости, просвечивая через кожу, придает ей
темный цвет с оттенками до синюшного. Содержимое кистозной полости может быть слизистого характера, тогда кожа над опухолью имеет обычный вид. Заполненная вязким, слизистого характера содержимым, кистозная часть опухоли может имитировать четкие контуры, что служит поводом для дифференциальной диагностики с атипично расположенной параганглиомой. Растянутая кожа над плотной, бугристой опухолью истончается, изъязвляется.
Длительное существование опухоли без лечения приводит к появлению больших по размеру, бугристых новообразований, инфильтрирующих и прорастающих ткани подниж-нечелюстной области и шеи. В ряде случаев пальпируются плотные тяжи, идущие от опухоли на шею в виде
246 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
шнуров (рис. 7.26 б). Обычно опухоль безболезненная, но иногда возникает болезненное ощущение тяжести и
Рис. 7.27. Распространенный мукоэпидермоидный рак правой поднижнечелюстной слюнной железы. Инфильтрат неподвижен, прорастает ткани поднижнечелюстной области с изъязвлением кожи:
а — вид анфас; б — вид в профиль
давления, что, вероятно, связано с сопутствующим хроническим воспалением в железе. Также склеротические изменения ткани железы, выявляемые при морфологическом исследовании, вызывают сдавление протоков, застой в органе.
Осмотр тканей дна полости рта не дает какой-либо информации. Обычно опухолевый процесс не распространяется в сторону тканей дна полости рта; опухоль растет в сторону тканей шеи. Когда опухоль выходит за пределы железы и имеется больших размеров конгломерат на шее, то наблюдается прорастание опухолью фиброзной, мышечной, жировой ткани как на шее, так и мышц диафрагмы рта. В опухоли развивается выраженный воспалительный процесс (рис. 7.27). Мы наблюдали значительный спаечный процесс между железой, мышцами дна полости рта и двубрюшной мышцей, ограничивающими эту область. Проток поднижнечелюстной СЖ функционирует нормально. При значительном поражении железы отмечено уменьшение слюноотделения с «больной» стороны. Поднижнечелюстная СЖ с опухолью довольно рано фиксируется к внутренней поверхности нижней челюсти и становится неподвижной.
Однотипность клинических проявлений различных заболеваний поднижнечелюстной СЖ, отсутствие специфических для опухоли симптомов создают диагностические трудности при первичном обращении. Довольно часто первоначальный клинический диагноз звучит как «сиалоаденит», «киста», «лимфаденит», «доброкачественное новообразование», «плеоморфная аденома». Проводится неадекватное хирургическое лечение, и только лишь после морфологиче-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 247
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ского исследования пациент попадает к онкологу, что иллюстрирует следующее наблюдение.
Больная С, 53 года, в течение 3 лет наблюдалась у хирурга по поводу увеличенной, плотной, безболезненной левой поднижнечелюстной СЖ с диагнозом «хронический сиалоаденит». В связи с быстрым увеличением железы пациентка направлена к онкологу. В левой поднижнечелюстной области — бугристое, плотное, безболезненное, ограниченно смещаемое новообразование, доходящее до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Больная оперирована. Опухолевый узел без капсулы, размерами 4x3x3 см, серо-белого цвета, зернистого вида с участками некроза и гиа-линоза, выраженной круглоклеточной инфильтрацией по периферии опухоли. У краев железы имелись 4 лимфатических узла размерами от 0,3 х 0,8 см до 2 х 1,5 см. Морфологическое исследование подтвердило наличие МК в СЖ Опухолевые клетки выявлены за пределами опухолевого узла в ткани железы в лимфатических щелях. В самих лимфатических узлах опухолевых клеток не обнаружено.
В ряде случаев трудности дифференциальной диагностики между высокодифференцированным раком и аденомой поднижнечелюстной СЖ разрешает только иммуногистохимическое исследование. Клиническое наблюдение таких пациентов выявляет значительный спаечный процесс в тканях, окружающих железу с опухолью, клинически проявляющийся структурой костной плотности. Опухолевые клетки обнаруживают в мышечной, жировой, фиброзной тканях. В лимфатических узлах метастазы не выявляются.
Неадекватное оперативное вмешательство способствует метастазированию. Удаление длительно существующего новообразования (в течение 1 -2 лет) с диагнозом «боковая киста шеи», «лимфаденит» и др. приводит к быстрому (в течение месяца) появлению множественных, плотных, смещаемых метастатических узлов. Процесс метастазирования может протекать агрессивно, несмотря на активное противоопухолевое лечение. Наряду с регионарными появляются множественные отдаленные метастазы, как в следующем наблюдении.
В возрасте 26 лет пациенту К было произведено удаление правой поднижнечелюстной СЖ с предположительным диагнозом «слюннокаменная болезнь» без морфологического исследования. Через 7 лету края операционного рубца в правой поднижнечелюстной области появился увеличенный лимфатический узел. В течение последующих 3 месяцев появились множественные увеличенные лимфатические узлы на шее справа, слева, на задней ее поверхности, в подмышечной области справа, забрюшинные лимфатические узлы, а также множественные внутрикожные метастазы в области головы, лица, шеи, передней грудной стенки размерами 0,3-1 -1,5-2-3 см. Лимфатические узлы, сливаясь между собой и внутрикожными узлами, превращались в неподвижные конгломераты, поверхность которых вскрывалась с истечением содержимого слизистого характера. Узлы приобретали багрово-синий цвет, внутрикожная инфильтрация захватывала все новые участки тела. Удаление метастатического конгломерата в подмышечной области показало распространение опухолевых узлов по ходу сосудов. Через 3 мес. от начала метастазирования диагностированы множественные метастазы в обоих полушариях головного
Wiling.
248 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
мозга, повлекшие летальный исход. Морфологическое исследование выявило картину метастазов низкодифференцированной МК с эпидермальной дифференцировкой и участками ослизнения.
Наши наблюдения показали способность МК поднижнечелюстной СЖ к обширному местному распространению опухоли с выраженным склерозированием мягких тканей и формированием «ложных» кистозных структур.
Пациент Л., 44 года, обнаружил узел в левой поднижнечелюстной СЖи на шее слева размером 0,6 см. В течение последующих 10 месяцев опухоль в железе увеличилась до 2 см, появились колющего характера боли в опухоли. В течение 2 лет проводилось лечение, включающее физиопро-
цедуры, без эффекта, затем поднижнечелюстную СЖ удалили вместе с клетчаткой верхней трети шеи. Диагностирована МК с метастазом в лимфатический узел. Через 6 мес. после операции в поднижнечелюстной области стали образовываться грубые рубцы, деформирующие ткани настолько глубоко, что вызвали деформацию и тканей шеи. Иссечение рубцовой ткани с последующей пластикой не принесло положительного результата. Рубцы на шее появились вновь, возобновились боли, которые нарастали, отмечена атрофия левой половины языка, отклонение языка влево, ограниченное открывание рта, паралич маргинальной ветви лицевого нерва (рис. 7.28). Во время операции выявлено прорастание опухолью подъязычного нерва, мышц дна полости рта, языка, подъязычной кости, нижней челюсти. Процесс закончился летальным исходом в ближайший период после операции.
Рис. 7.28. Рецидив мукоэпидермоидной карциномы левой поднижнечелюстной слюнной железы, возникший через 6 месяцев после хирургического лечения: a — склерозированная форма с поражением подъязычного нерва. Опухоль прорастает ткани дна полости рта, языка, нижнюю челюсть, подъязычную кость; б — атрофия левой половины языка, отклонение языка в сторону в результате прорастания подъязычного нерва
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 249
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
иииииии————————taBMuwJii 1 .г ।1 11
Рис. 7.29. Мукоэпидермоидная карцинома подъязычной слюнной железы:
а — утолщенный, плотный подъязычный валик; б — увеличенный, бугристый подъязычный валик, инфильтрат языка и тканей дна полости рта спереди и справа
Таким образом, для МК поднижнечелюстной СЖ характерно агрессивное клиническое течение, проявляющееся сравнительно коротким анамнезом развития заболевания, значительным местным распространением, регионарным и отдаленным метастазированием. Диагностические ошибки и последующее неадекватное лечение значительно ухудшают течение и прогноз заболевания.
Мукоэпидермоидная карцинома подъязычной слюнной железы
Мукоэпидермоидная карцинома подъязычной СЖ встречается редко и составляет 1,3% по отношению к МК больших и малых СЖ и 1,6% среди больших СЖ В нашем материале эти цифры соответственно составили
0,9% и 1 % наблюдений. 67% пациентов — это женщины в возрасте от 42 до 57 лет, мужчины относились к возрастной группе 20-29 лет; соотношение женщин и мужчин —2:1.
Клиническая картина МК подъязычной СЖ проявляется на начальном этапе развития заболевания безболезненным уплотнением в области подъязычного валика, которое постепенно увеличивается и принимает вид инфильтрата под языком с пораженной стороны. Подъязычный валик утолщен, плотный, бугристый, пальпируется в виде безболезненного тяжа (рис. 7.29 а). Инфильтрация протока вызывает замедленную эвакуацию слюны. На этом этапе могут появляться неприятные, иногда болезненные ощущения (покалывание, жжение), больной обращается к врачу, обычно к стоматологу. Дальнейшее течение заболевания характеризуется
250 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
увеличением инфильтрата, распространением на ткани дна полости рта, языка, ротоглотку, гортаноглот-ку (рис. 7.29 б). В опухолевый процесс вовлекаются поднижнечелюстная СЖ, поднижнечелюстной футляр, ткани шеи.
Длительность анамнеза до обращения к врачу составляет 1-2 года. С предположительным диагнозом «слюннокаменная болезнь» проводится противовоспалительное лечение, удаление уплотнений в области подъязычного валика. После нерадикальной операции в инфильтрате образуется незаживающая раневая поверхность, присоединяется вторичная инфекция, беспокоят боли в полости рта.
Метастазирование проявляется рано. Метастазы возникают в поднижнечелюстных лимфатических узлах, в лимфатических узлах яремной цепи. Отдаленные метастазы наблюдались в лимфатических узлах средостения, в легких, печени, щитовидной железе. Длительность заболевания от появления первых клинических проявлений до летального исхода составляет 5-7 лет.
Клиническое течение заболевания иллюстрирует приводимое ниже наблюдение.
Пациентка 42 лет в течение года отмечала уплотнение под языком справа, в области подъязычного валика. По поводу слюннокаменной болезни проводилось противовоспалительное лечение, затем — иссечение уплотнения. Морфологическое исследование выявило МК, высокодифференцированный вариант строения. У больной после проведенного лечения дважды (с промежутком 3 мес.) диагностирован рецидив рака в виде бугристого инфильтрата тканей
дна полости рта, языка, поднижнечелюстных областей, щек, деструкция нижней челюсти. Инфильтраты на шее — с участками размягчения и флюктуации. Кожа в области поражения инфильтрирована, неподвижная. Опухолевые поражения в полости рта имеют вид бугристых, плотных, местами мягких образований багрового цвета, спускающихся в ротоглотку, перекрывающих ее просвет, легко кровоточащих при контакте с инструментом. На шее справа больших размеров опухолевый конгломерат, выступающий в ротоглотку. Через 1 год после последней операции и через 7 лет от первых клинических проявлений констатирован летальный исход от прогрессирования опухолевого процесса.
У части пациентов первым симптомом, который они отмечают, является жжение под языком, затем ограничение движений языка, которое нарастает в течение последующих 2 лет до полной неподвижности языка. При биопсии из инфильтрата обнаруживают высокодифференцированную МК, имеющую вид плотного инфильтрата без изъязвления переднего и правого или левого боковых отделов дна полости рта, языка, корня языка, прорастающего ткани поднижнечелюстной области и имеющего бугристый характер за счет метастатических узлов, спаянных с опухолью в единый конгломерат. Отдельные метастатические узлы — 3 см в диаметре, круглые, плотные, несмещае-мые, пальпируются вдоль сосудистонервного пучка шеи. В последующие месяцы инфильтрат в полости рта изъязвляется на всем протяжении, распространяется на боковые отделы дна полости рта, появляются метастазы в поднижнечелюстной области на соответствующей поражению стороне, несмещаемые, болезненные из-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 251
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЕЕ ОПУХОЛИ СЛь )НЧЕ V УЕЛЕЗ
за вторичного воспаления в глубокой некротической язве.
Проводимое вначале лучевое, затем химиотерапевтическое лечение в течение некоторого времени (до 2 лет) сдерживает опухолевый процесс, затем рост опухоли возобновляется в полости рта и языке. Экзофитный компонент опухоли на языке может достигать твердого нёба. Язык выступает изо рта между зубами, которые веерообразно смещены, подвижны. Метастатические узлы на шее превращаются в инфильтраты, в которых запаяны сосудисто-нервные пучки шеи. Инфильрат распространяется на надгортанник и черпалонадгортанные складки. Отмечаются расстройство глотания, стеноз, сильные боли и жжение в языке. Метастазы выявляются в трахеобронхиальных, медиастинальных лимфатических узлах, в легких, печени, щитовидной железе. Спустя 4,5 года после появления первых клинических признаков регистрируется летальный исход.
Таким образом, для МК подъязычной СЖ характерны: начальный бессимптомный период, обуславливающий позднее обращение к врачу, инфильтративный характер опухоли, рост опухоли в направлении полости рта и в сторону шеи, быстрое вовлечение в процесс поднижнечелюстной СЖ, склонность к изъязвлению инфильтрата на поздней стадии болезни, раннее регионарное метастазирование, способность к метастазированию в отдаленные лимфатические узлы и отдаленные органы, сравнительно ко-роткое неблагоприятное течение опухолевого процесса, приводящее к летальному исходу.
Мукоэпидермоидная карцинома малых слюнных желез
Мукоэпидермоидная карцинома малых СЖ по отношению к МК больших СЖ составляет 17%, по отношению к эпителиальным злокачественным новообразованиям малых СЖ — 12,6%. Частота развития опухоли у мужчин и женщин примерно одинаковая, хотя прослеживается тенденция к увеличению числа женщин среди заболевших. На долю женщин приходится 55,9%, на долю мужчин — 44,1 %; соотношение мужчин и женщин —1:1,3. Возраст женщин — от 32 до 72 лет, основная возрастная группа — лица от 30 до 59 лет; средний возраст больных женщин — 52,8 года. Возраст заболевших мужчин колеблется от 33 до 75 лет, примерно равномерно распределяясь по возрастным группам; средний возраст — 53,6 года.
Мукоэпидермоидная карцинома развивается в различных отделах полости рта и верхних дыхательных путей, но наиболее излюбленной локализацией является корень языка (32,3%) и твердое нёбо (29,4%). Среди других локализаций мы наблюдали развитие опухоли в верхнечелюстной пазухе (11,8%), на боковой поверхности языка (5,9%), в области альвеолярного края нижней челюсти (5,9%), щеки (5,9%), гортани (5,9%), в носоглотке (2,9%). Опухоль корня языка и твердого нёба чаще возникала у женщин. В большинстве случаев, локализуясь в области твердого нёба, опухоль предпочитает его задние отделы: границу твердого и мягкого нёба, об-ласть между ал ьвеолярным отростком верхней челюсти и средней линией, разделяющей твердое нёбо на правую и левую части.
Willi nil и 11' ' 111-T.'./LXl ~
252 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.30. Мукоэпидермоидная карцинома твердого нёба. Опухоль имеет вид плотного новообразования в переднем отделе твердого нёба. Слизистая оболочка над ним не изменена
Клинические проявления МК определяются локализацией опухолевого процесса. Однако общим для всех локализаций является бессимптомное начало заболевания, длящееся до тех пор, пока размеры опухоли не станут ощущаться пациентом, либо опухоль не будет обнаружена случайно. По этой причине обращение к врачу происходит через многие годы, а в случае своевременного обращения характер изменений часто оценивается врачом неверно. 54% пациентов обратились к врачу в связи с обнаружением опухоли без каких-либо других жалоб.
Длительность анамнеза от момента обнаружения опухоли до первичного обращения к врачу составляет от нескольких месяцев до 6 лет, в среднем равняется 4,5 годам. Клиническая картина заболевания довольно скудная, особенно на начальном этапе разви
тия. Темп роста новообразования, как правило, медленный, хотя в определенные моменты может ускоряться.
При осмотре определяется округлое или овальное новообразование с несколько размытыми, нечетко очерченными границами, плотной или эластической консистенции, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, обычно размерами от 1 до 1,5-2 см. Локализуясь на костных структурах твердого нёба, альвеолярных краев и отростков челюстей, опухоль неподвижная даже при небольших размерах (рис. 7.30). Подслизистый слой в этих областях развит слабо. В области щек опухоль смещается при пальпации по отношению к подлежащим тканям. Травма зубами вызывает изъязвление поверхности опухоли (рис. 7.31). С ростом новообразование теряет свою мобильность.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 253
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.31. Мукоэпидермоидная карцинома правой щеки. Бугристая опухоль в переднем отделе щеки размерами 2 х 1,7 см с инфильтрацией подлежащих тканей. Изъязвление слизистой оболочки над опухолью в результате травмы зубами
В начальный период роста в корне языка опухоль вызывает некоторую асимметрию половин корня языка. В дальнейшем размер опухоли может доходить до 4 см. вызывая ощущение неловкости при глотании, болезненность, ощущение инородного тела в горле. Именно с жалобами на эти симптомы обращаются пациенты к врачу, который при осмотре обнаруживает опухоль. В ряде случаев опухоль в области корня языка имеет вид экзофитного новообразования больших размеров, соприкасающегося с поверхностью нёба. Экзофитный компонент опухоли может локализоваться на боковой поверхности корня языка (рис. 7.32). Достигнув больших размеров, опухоль подвижна, слизистая оболочка тонкая, сращена с поверхностью опухоли, которая травмируется во время еды и может изъязвляться.
По мере роста опухоли, слизистая оболочка над ней растя гивает-ся, приобретает цвет от багрового до багрово-синего из-за просвечивающихся кровеносных сосудов. Размеры
опухоли увеличиваются от 2 до 8 см, в среднем составляя 4 см.
В области щеки опухоль возникает чаще в задних отделах, ретро-молярной области; с увеличением в размерах она травмируется во время приема пищи, изъязвляется; присоединяется вторичная инфекция, появляются болезненные ощущения, пациент обращается к врачу. Травме также подвергается опухоль, локализующаяся в области языка. Незначительное увеличение языка приводит к тому, что во время приема пищи язык прикусывается зубами, поверхность опухоли травмируется и изъязвляется. Грубая пища, зубные протезы, произведенная биопсия нарушают целостность опухолевой поверхности, образуются язвенные дефекты. На момент обращения пациента к врачу МК может внешне иметь вид экзофитного новообразования и клинически напоминать доброкачественный процесс. Такая клиническая картина характерна для высокодифференцированных карцином (см. рис. 7.32). Низкодиф-
254 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.32. Мукоэпидермоидная карцинома левой половины корня языка. Большая экзофитная опухоль на широком основании выступает в полость рта, инфильтрирует мышцы корня языка
ференцированный тип МК проявляет свои инфильтративные свойства. Изъ-язвляясь, инфильтрат имеет вид язвы, напоминающей картину плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта (рис. 7.33).
У 10,7% пациентов в опухоли определялись кистозные полости, являющиеся характерным признаком МК. Болевой симптом отмечен у 12% пациентов с распространенным опухолевым процессом. Клиническими симптомами опухолей в области верхнечелюстной пазухи и носоглотке оказались симптомы, характерные для других злокачественных опухолей этой локализации. Нарастающая заложенность соответствующей половины носа, слизистые и кровянистые выделения предшествовали другим симптомам, с жалобами на которые пациенты
обратились к врачу. В течение 1 -3 лет отмечалась заложенность носа, затем появлялись выделения из носа — сначала слизистого, затем кровянистого характера. Дальнейший рост опухоли вызывает деформацию соответствующей половины лица, твердого нёба, альвеолярного отростка верхней челюсти. В зависимости от направления роста опухоли в пазухе, симптоматика становится различной. Распространение опухоли в сторону орбиты может вызвать экзофтальм, слезотечение, в заднелатеральном направлении — головную боль, тризм, нарушение функций черепных нервов, в нижних отделах пазухи — деформацию твердого нёба, альвеолярного отростка челюсти, поражение переднего отдела пазухи — выход процесса в мягкие ткани щеки. Сопутствующее опухоли вое-
V	Г 11.' г_ 1,r illUWl WWill||IhlWWWB
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 255
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.33. Распространенная мукоэпидермоидная карцинома альвеолярного края нижней челюсти. Бугристые разрастания опухоли ярко-красного цвета, с изъязвлением
паление дает отек и гиперемию кожи щеки. В полости носа и носоглотке визуализируются бугристые разрастания опухоли красного цвета, кровоточащие при контакте. Таким образом, симптоматика и клиническая картина рака этих локализаций определяются степенью вовлеченности в опухолевый процесс окружающих пазуху структур.
Среди пациентов с МК мы наблюдали 2 (5,9%) случая локализации опухоли в гортани. Клиническими симптомами, с которыми обратились пациенты, были в одном случае охриплость и боль при глотании, в другом — охриплость и кашель, нарастающие в течение года. Клиническая картина в первом случае была представлена мелкобугристой, бледно-розового цвета опухолью фиксированного отдела надгортанника, изъязвленной в области левой вестибулярной и чер-
палонадгортаннои складок; левый гортанный желудочек и передний отдел правой вестибулярной складки инфильтрированы. Имеется свищ в преднадгортанниковое пространство. Левая половина гортани неподвижна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Морфологическое исследование опухоли выявило картину инфильтративного мукоэпидермоидного рака гортани, прорастающего все слои органа.
Клиническая картина во втором случае выражалась небольшой бугристой опухолью в задней трети правой голосовой складки, не вызывающей ограничение ее подвижности. Морфологическое исследование показало наличие высокодифференцированного мукоэпидермоидного рака гортани.
Таким образом, клиническая картина представленных наблюдений не
256 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
отличалась от картины плоскоклеточного рака гортани. Однако налицо разница в клиническом течении высоко- и низкодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы за один и тот же промежуток времени.
Мукоэпидермоидная карцинома малых СЖ обладает способностью к рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию. Частота рецидивов колеблется от 1 1 до 30% в зависмости от характера опухоли. Чаще всего рецидив опухоли диагностируется в течение 3 лет после проведенного лечения. Мукоэпидермоидная карцинома весьма склонна к повторному рецидивированию. Клиническая картина характеризуется не только симптомами со стороны первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов выявляется у 25% пациентов. Наиболее часто в опухолевый процесс вовлекаются поднижнечелюстные лимфатические узлы, глубокие верхние и средние яремные лимфатические узлы и лимфатические узлы акцессорной зоны.
Среди различных локализаций МК регионарное метастазирование наблюдается при локализации опухолевого процесса в корне языка, языке, ретромолярной области щек. Иногда первым клиническим проявлением является регионарный метастаз, а диагностика локализации первичной опухоли затруднительна. Ниже приводим свое клиническое наблюдение.
Пациент Б., 33 года, обратился в клинику по поводу увеличенного лимфатического узла в средней трети шеи, размером 2,5 см в диаметре. Цитологическое исследование (пункция лимфатического узла) выявило метастаз высокодифференцированной МК СЖ. Тщательное обследование не обна
ружило первичной опухоли. Увеличенные лимфатические узлы также диагностированы в лимфатических узлах верхней и средней яремной группы, в зоне добавочного нерва и у нижнего полюса околоушной СЖ Больному произведена операция в объеме паротидэктомии, фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи слева. Опухоли в околоушной СЖ не было обнаружено ни клинически, ни морфологически. Через 4,5 года в левой поднижнечелюстной СЖ появился увеличенный узел 2,5 см в диаметре, плотный, ограниченно смещаемый, который был расценен как первичная опухоль. Проведено комбинированное лечение. Через 2 года после повторной операции и через 6,5 лет после первого проявления заболевания в виде узла на шее, появились боли при глотании. В корне языка слева обнаружен плотный, болезненный опухолевый узел 1,5 см в диаметре, который и являлся первичной опухолью.
После проведенного комбинированного лечения дважды диагностирован рецидив рака в области боковой стенки глотки в виде язвы небольших размеров с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей (через 1,4 года и последний — через 4 мес. после проведенного лечения методом фотодинамической терапии). Таким образом, заболевание у больного продолжалось в течение 10 лет с момента появления метастазов на шее и 4,5 года после обнаружения первичной опухоли в корне языка. В настоящее время пациент наблюдается без признаков опухоли.
1ематогенные метастазы выявлены в 1 2,5% случаев в легкие, кости скелета. Первичная опухоль располагалась в области корня языка, твердого нёба, носоглотки. Частота гематогенных метастазов не коррелировалась с размером первичной опухоли, о чем свидетельствует следующее наблюдение.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 257
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
В течение 4 лету пациентки в области твердого нёба, по средней линии, имелось безболезненное уплотнение без изъязвления слизистой оболочки над ним. Обратилась к врачу в связи с болями в грудной клетке справа. При обследовании выявлен и морфологически подтвержден мукоэпидермоидный рак твердого нёба с метастазами в ребра правой половины грудной клетки и патологическим переломом заднебокового отрезка VI ребра. Проведено комбинированное лечение первичной опухоли и лучевое лечение метастатических очагов в ребрах, носящее паллиативный характер.
Аденоидно-кистозная карцинома
Аденоидно-кистозная карцинома представляет собой злокачественную эпителиальную опухоль слюнных и слизистых желез с характерной кри-брозной структурой. Именно морфологическая структура опухоли в виде цилиндров явилась основанием для названия этой опухоли «цилиндрома», термина, предложенного Billroth в 1856 г. и употребляемого до настоящего времени.
Опухоль состоит из двух типов клеток: эпителиальных секреторных протоковых клеток и миоэпителиальных клеток, которые образуют мелкие протоковоподобные структуры или большие массы миоэпителиальных клеток создают вокруг кистозных полостей криброзные или кружевные участки. Происхождение этой формы карциномы связывают с вставочными протоками околоушной СЖ
Цилиндроматозные структуры характерны для различ! 1ых опухолей кожи, влагалища, мочевого пузыря, бронхов, молочной железы, а также для плеоморфной аденомы СЖ Ряд
авторов полагает, что цилиндроматозные структуры в плеоморфной аденоме являются источником роста истинной цилиндромы. Базальноклеточная аденома также может служить источником роста цилиндромы при своем озлокачествлении. Опухоль в этом случае представлена железистыми, тя-жистыми, базалоидными структурами.
В течение многих лет цилиндрому рассматривали как вариант плеоморфной аденомы, или как результат перерождения плеоморфной аденомы в цилиндрому, или как промежуточный вариант между доброкачественной и злокачественной опухолью. Многочисленные морфологические и клинические исследования, предпринятые в 70-80-е годы XX столетия, окончательно разрешили противоречия в оценке биологической сущности опухоли и позволили отнести цилиндрому к злокачественным новообразованиям. Термин «аденоиднокистозная карцинома», отражающий злокачественную природу опухоли, был введен в 1954 г. Foote and Frazell и фигурирует в издании Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез ВОЗ 2005 года.
Аденоидно-кистозная карцинома среди всех опухолей СЖ составляет, по различным статистическим материалам, от 2 до 33%. На различия в частоте этих карцином влияет расположение опухоли. Наиболее часто АКК наблюдается среди опухолей малых СЖ (35-60%); на долю поднижнечелюстной СЖ приходится 15-31%, околоушной СЖ — 2-16%. По другим сообщениям, в процесс наибо-лее часто вовлекается околоушная, поднижнечелюстная и малые СЖ Эта опухоль составляет 30% от всех новообразований малых СЖ Среди ло
258 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
кализаций АКК встречается в параназальном синусе, трахее, бронхах, гортани, в области iy6, языка, полости рта, полости носа, верхнечелюстной пазухи и слезной железы. По нашим данным (табл. 7.2), среди всех эпителиальных опухолей СЖ АКК составила 18,1%, среди злокачественных опухолей СЖ — 31,4%, среди эпителиаль
ных злокачественных опухолей СЖ — 33,3%. Из 335 больных у 136 (40,6%) опухоль локализовалась в больших СЖу 199 (59,4%) - в малых СЖ Доля АКК в группе больших СЖ оказалась в 3,3 раза меньше (19,5%), чем в группе малых СЖ (64,4%).
Наш материал подтверждает данные большинства исследователей о
Таблица 7.2					
Частота и локализация аденоидно-кистозной карциномы					
	слюнных желез				
			Число больных		
Локализация	Первичные	%	Рецидивы %	Общее число	
Большие слюнные железы					
Околоушная	72	74,2	25	25,8	97	71,3
Поднижнечелюстная	31	91,2	3	8,8	34	25,0
Подъязычная	3		2	5	3,7
Всего...	106		30	136	
	(77,9%)		(22,1 %)	(100%)	
	Малые слюнные железы				
Твердое нёбо	52		13	65	
Верхнечелюстная пазуха	31		12	43	
Решетчатая пазуха	8		—	8	
Щека	14		3	17	
Мягкое нёбо	3		1	4	
Полость носа	6		3	9	
Носоглотка	2		—	2	
Корень языка	12		5	17	
Боковая стенка	л			л	
ротоглотки					1
Альвеолярный отросток верхней челюсти	8		5	13	
Верхняя губа	1		1	2	
Язык	4		—	4	
Дно полости рта	5		—	5	
Трахея			1	1	
Слезная железа	2		1	3	
Кожа	2		—	2	
Всего...	154		45	199	
	(77,4%)		(23,6%)	(100%)	
Итого...	260		75	335	
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 259
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ИМИ ЖСЦЛ W
преимущественном поражении АКК малых СЖ (59,4%) в сравнении с большими СЖ (40,6%).
Среди больших СЖ поражение околоушной СЖ наблюдалось у 71,3% пациентов, поднижнечелюстной СЖ — у 25%, подъязычной СЖ — у 3,7% пациентов. Соотношение пациентов с поражением околоушной и поднижнечелюстной СЖ составило 2,8:1, околоушной и подъязычной СЖ — 19,4:1, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ — 6,8:1.
Среди пациентов с поражением малых СЖ наибольшую группу составили лица с локализацией процесса в области твердого нёба (32,7%), затем — в убывающем порядке — полости носа и околоносовых пазух (30,5%), корня языка (8,5%), щеки (8,5%), альвеолярного отростка верхней челюсти (6,5 %). Довольно редко АКК локализовалась в других отделах полости рта и ротоглотки, а также в трахее, слезной железе, коже.
Анализ распределения пациентов по полу и возрасту среди больных с локализацией процесса в больших и малых СЖ свидетельствует о преимущественном преобладании женщин в группе больших СЖ (соотношение — 2,1:1) и мужчин в группе малых СЖ (соотношение — 1,5:1). Таким образом, женщины преимущественно заболевали АКК больших СЖ (соотношение — 1,2:1), мужчины — малых СЖ (соотношение — 2,7:1). Средний возраст мужчин с АКК больших СЖ составляет 37,1 года, женщин — 51,2 года; с карциномой малых СЖ — 41,5 лет и 42,1 года соответственно. Таким образом, в группе больших СЖ заболевают женщины более старшего возраста, чем мужчины, а в группе малых СЖ средний возраст заболевших мужчин и женщин одинаковый. Одна
ко мужчины с заболеванием больших СЖ моложе, а женщины старше, чем пациенты с заболеванием малых СЖ
Пол и возраст пациентов влияют на течение заболевания. Наличие бессимптомно существующей опухоли в течение ряда лет не насторожило 42,8% женщин и 18,2% мужчин. Причем период до обращения к врачу среди этих лицу мужчин, в основном, колебался от 3 до 6 лет, в единичных случаях — до 16 лет, а у женщин — от 5 до 12 лет, в единичных случаях — до 20-30 лет.
Клинические проявления опухолевого процесса, характерные для этой морфологической формы опухоли СЖ имеют ряд общих черт и симпто-мокомплекс, характеризующий ту или иную локализацию опухоли. Так, общим для всех локал изаций является наличие опухоли округлой или овальной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, безболезненной или несколько болезненной при пальпации, плотноэластической консистенции, с инфильтративным ростом, интактной слизистой оболочкой над опухолью при локализиции в малых СЖ
Биологической особенностью АКК является медленный рост опухоли, способность имитации доброкачественного опухолевого процесса в течение длительного времени и неожиданно быстрого прогрессирующего течения, рецидивирования после радикального лечения и гематогенного метастазирования. Все эти качества имеют яркую локализационную окраску.
В клинику с рецидивом АКК обратились 22,1 % пациентов с опухолью в больших СЖ и 23,6% — с опухолью в малых СЖ В литературе частоту рецидивирования описывают в диапазоне от 30 до 80% в зависимости от локализации опухоли.
260 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Анализ клинических проявлений АКК позволяет определить ряд клинических факторов, указывающих на неблагоприятное течение заболевания и ухудшающих прогноз. К таким факторам относятся: локализация опухолевого процесса в малых СЖ и поднижнечелюстной СЖ, большие размеры опухоли при коротком анамнезе, болевой синдром, паралич мимических мышц, наличие гематогенных метастазов.
Важнейшая характеристика опухолевого процесса — гистологическая структура АКК. Эпителиальные секреторные клетки и миоэпителиальные клетки составляют основу этой опухоли. Опухолевые миоэпителиальные клетки сходны с нормальными клетками вставочных протоков. Секреторные клетки — многогранной формы, недифференцированные, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Характерная только для АКК строма представлена гиалинизиро-ванным, иногда миксоматозным веществом, формирует цилиндроподобные структуры, содержащие кистозные и железистоподобные пространства, окружающие клетки опухоли. Аденоидно-кистозная карцинома не имеет хондроидных или миксохондроидных компонентов. Криброзные структуры могут чередоваться с солидными или кистозными областями. Трабекулы и столбики клеток в гиалиновой строме образуют овальные или круглые клеточные скопления, различные по размерам и форме. Криброзные структуры разрушаются, и мелкие группы клеток проникают в фиброзную или в фиброзно-гиалиновую строму. Характерные признаки АКК: способность к инвазивному росту, отсутствие капсулы опухоли, несмотря на четкую очерченность опухолевого
узла, способность опухолевых клеток распространяться по периневральным пространствам. Пери- и интраваскулярное распространение опухолевых клеток также не является редкостью. Архитектоника клеточных структур в некоторой степени может указывать на тип ткани, инфильтрируемой опухолью. Различные соотношения элементов строения карциномы легли в основу выделения трех основных морфологических типов опухоли: кри-брозного, солидного и смешанного. Изучение клинико-морфологических параллелей различных типов опухоли позволило выявить прогностически неблагоприятные гистологические признаки: преобладание солидного эпителиального компонента в опухоли, клеточная атипия и полиморфизм, очаги некроза в опухоли.
Криброзный вариант строения опухоли характеризуется мелкими миоэпителиальными клетками округлой или кубовидной формы с темноо-крашенным ядром и скудной цитоплазмой. Митозы в клетках — редки. Различное число псевдокистозных и альвеолярных пространств окружают неправильной формы опухолевые массы клеток, формируя так называемые криброзные структуры, характеризующие эти опухоли. В просвете полостей содержится гомогенное гиалиновое вещество, дающее положительную PAS-реакцию.
Солидный вариант строения опухоли характеризуется преимущественным распространением в опухоли солидных образований, отсутствием кистозных или альвеолярных пространств. Смешанный вариант строения опухоли характеризуется сочетанием криброзных структур с солидными или кистозными областями.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 261
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Аденоидно-кистозная карцинома околоушной слюнной железы
Среди АКК больших СЖ доля АКК околоушной СЖ составляет 71,3%. Процесс развивается в одной из околоушных СЖ причем частота поражения левой и правой околоушных СЖ примерно одинаковая. В левой околоушной СЖ опухоль диагностирована у 47,4% пациентов, в правой — у 52,6%. Опухоль чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Среди пациентов женщин было 60 (62%), мужчин — 37 (38%). Соотношение мужчин и женщин - 1:1,6. У 26 (43,3%) из 60 больных женщин опухоль выявлена слева, у 34 (56,7%) —справа. У мужчин правая и левая околоушные СЖ одинаково часто служили местом развития опухоли. Из 37 пациентов опухоль слева была у 19 (51,3%) мужчин, справа — у 18(48,7%).
По материалам нашей клиники, АКК регистрируется в возрастном диапазоне от 15 до 70 лет, что не противоречит данным других авторов.
По возрастным группам больные распределились следующим образом: 10-19 лет — 3 чел., 20-29 лет — 10, 30-39 лет - 21,40-49 лет - 1 7, 50-59 лет - 25, 60-69 лет - 19, 70-79 лет — 2 чел. Преимущественно опухоль возникает в возрасте от 30 до 69 лет (84,5%), наиболее уязвимы возрастные группы 30-39 лет (21,6%) и 50-59 лет (25,8%). От 1 5 до 19 лет заболели 3 (3,1 %) пациента, а старше 70 лет — 2 (2,1 %) пациента. Средний возраст заболевших — 46,3 года.
Определенная разница в возрастной структуре заболеваемости прослеживается у мужчин и женщин. Среди женщин пациенты распределились по всем возрастным группам.
Все пациенты с 1 5 до 19 лет (3 чел.) и старше 70 лет (2 чел.) были женщины. Одинаковое число пациентов находилось в возрастных группах 20-29 лет (7 чел.), 30-39 лет (7 чел.), 40-49 лет (8 чел.). Больше всего пациентов находились в возрасте 50-59 лет (19 чел.) и 60-69 лет (14 чел.) — 51,7%. Средний возраст заболевших женщин — 47,8 лет. Среди наших пациентов мужчины были в возрасте от 29 до 65 лет. Наименьшее число больных было в возрастных группах 20-29 лет (3 чел.), SO-59 лет (6 чел.) и 60-69 лет (5 чел.). Преимущественно пациенты распределились в возрастных группах 30-39 лет (14 чел.) и 40-49 лет (9 чел.), составив вместе наибольший процент заболевших мужчин — 23 (62,2%) из 37 человек. Средний возраст пациентов-мужчин — 31 год. Таким образом, заболеваемость АКК более выражена среди женщин старшего возраста, чем среди мужчин.
Аденоидно-кистозной карциноме присущ сравнительно медленный темп роста, о чем свидетельствует длительность анамнеза до обращения пациента к врачу. Так, в течение первых 6 мес. от появления первых клинических симптомов к врачу обратились 17(1 7,5%) из 97 пациентов, в сроки от 6 мес. до 1 года — также 1 7,5%, от 1 года до 2 лет —14(14,4%), от 2 до 3 лет — 13(1 3,4%), от 3 до 5 лет — 12(1 2,4%), в течение последующих 5-10 лет — 20 чел. (20,6%). Четверо (4,2%) пациентов обратились последовательно через 16, 20 и 30 лет от начала клинических проявлений заболевания. Таким образом, 35% пациентов обратились в течение первого года, 27,8% — в течение последующих 2 лет, составив 62,8% всех пациентов обратившихся к врачу за первые 3 года
MBMWMMWMMWIflWIWIillWiillffiilli1 .."
262 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
заболевания. 37,2% пациентов обратились к врачу лишь через 5-10 лет, а некоторые — через 16-30 лет от появления первых клинических признаков заболевания.
Изучение морфологической структуры выявило три варианта строения опухолей, имеющих свои клинические особенности и своеобразное течение опухолевого процесса. Из 97 пациентов 70 (72,2%) имели криброзный вариант гистологического строения опухоли, 16 (16,5%) — солидный вариант, 1 1 (1 1,3%) — смешанный вариант.
Для криброзного типа АКК характерен медленный темп роста опухоли. В течение первого года к врачу обратились 17 (24,3%) чел., в период от 1 года до 3 лет — 19 (27,1 %), от 3 до 5 лет — 10(14,3%), от 5 до 10 лет — 20 (28,6%), от 10 до 30 лет - 4 (5,7%) чел. Таким образом, почти у половины пациентов (48,6%) опухоль без ле
чения существовала от 3 до 30 лет, в среднем — 5,5 лет.
Клиническая симптоматика АКК криброзного строения характеризуется рядом симптомов, основным из которых является наличие опухоли в околоушно-жевательной или позадичелюстной области на стороне, соответствующей поражению. Опухоль имеет вид узла с четко очерченными границами, при небольших размерах (0,5-1 см) смещаемого, с гладкой поверхностью (рис. 7.34). С ростом опухоли отмечается ограничение сме-щаемости опухоли, консистенция плотноэлас™ческая. В качестве примера приводим наше наблюдение.
В течение 13 лет у больной П„ 33 года, в левой околоушной СЖ, под мочкой ушной раковины, существовала опухоль 0,5 см в диаметре, смещаемая, безболезненная. Па-
Рис. 7.34. Аденоидно-кистозная карцинома, локализующаяся в позадичелюстной области. Опухоль в виде узла размером 0,7 см, смещаемого, с гладкой поверхностью: а — вид слева; б — вид справа
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 263
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.35. Аденоидно-кистозная карцинома левой околоушной слюнной железы. На фоне беременности отмечен быстрый рост, ограничение смещаемости опухоли. Функция лицевого нерва сохранена: а — вид анфас; б — вид в профиль
циентка неоднократно обращалась в районную поликлинику, однако лечение не проводилось, поскольку рост опухоли отсутствовал. На фоне наступившей беременности темп роста новообразования изменился; в течение последующих 3 лет опухоль достигла размеров 4,5 х 4 х 4 см, отмечено ограничение ее смещаемости. Функция лицевого нерва сохранена, регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 7.35). Произведена операция. Опухоль — в плотной капсуле, студенистого вида, с кистозными полостями, желтовато-красного цвета с оттенками бурого. Микроскопическое исследование: криброзный вариант АКК, развившейся на фоне смешанной опухоли.
Наличие опухоли в качестве единственного симптома криброзного варианта аденоидно-кистозного рака зарегистрировано в 71,4% случаев. В 7,1 % случаев в клинической карти
не на первый план выходит болевой симптом. Интенсивность болей нарастает, отмечается иррадиация по ходу ветвей лицевого нерва. Опухоль в железе выявляется позднее, в течение года после появления болей. Такая симптоматика характерна для опухоли, локализующейся в глубокой части околоушной СЖ. Несмотря на интимную связь с лицевым нервом, опухоль нерв не прорастает. Функция нерва не страдает. Наше клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики в таких случаях.
Пациента 55 лет в течение 8 месяцев беспокоили сильные боли нарастающего характера в околоушно-жевательной области с иррадиацией в глаз, висок, нижнюю челюсть, шею. С диагнозом «неврит лицевого нерва», «невралгия тройничного нерва»
264 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
>	 IIМЧЯЛЛЯМЙИЯ
проводилось лечение у невропатолога без эффекта. Боли нарастали, появилась незначительная припухлость правой околоушной СЖ, болезненность железы при пальпации. Функция лицевого нерва не нарушена. С подозрением на опухоль околоушной СЖ произведена операция, во время которой обнаружена плотная опухоль в капсуле, полностью замещающая глубокую часть железы и занимающая пространство между ветвью нижней челюсти и основанием черепа. Ствол лицевого нерва проходил по задней поверхности опухоли, но опухоль не прорастала его. Пациент наблюдался 16 лет без признаков заболевания.
В 19,1% случаев боль возникает синхронно с появлением опухоли. Клиническое течение обычно протекает по следующему сценарию. В течение многих лет (20 и более) в околоушной СЖ, чаще под мочкой ушной раковины, наблюдается медленно увеличивающийся узелок с постоянными болезненными ощущениями в нем колющего характере!, усиливающимися при пальпации. Функция лицевого нерва не нарушается. За 20 лет существования опухоль достигает размеров 4,5 х 2,5 х 2,0 см, имеет вид бугристого, плотного, ограниченно смещаемого, не спаянного с кожей, четко отграниченного от окружающей ткани новообразования серо-желтого цвета с дополнительными узлами опухоли до 1,8 см в диаметре у одного из полюсов железы. Во всех узлах обнаруживается картина криброзного варианта аденоидно-кистозного рака, что свидетельствует о множественности опухолевых зачатков.
В 2,4% наблюдений симптомы нарастают последовательно в связи с ростом опухоли и увеличением ее размеров. Первоначально появляется опухоль, которая существует на протя
жении многих лет, затем, по мере роста опухоли, в ней возникают болевые ощущения. Следующим симптомом, который возникает в клинической картине данного варианта карциномы, является паралич мимических мышц на стороне поражения. Он развивается в результате вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс путем непосредственного его прорастания по мере дальнейшего увеличения опухоли. Такую клиническую картину мы наблюдали только у одного пациента (2,7%) среди первичных АКК криброзного типа через 16,5 лет от начала заболевания; через 5 мес. зарегистрирован летальный исход.
Ошибочная трактовка клинических проявлений не позволила поставить своевременно диагноз АКК у 13,3% пациентов. Наличие длительно существующей опухоли небольших размеров без признаков роста и болевые ощущения в ней были расценены как проявление слюннокаменной болезни. В ряде случаев опухолевый процесс был расценен как проявление паротита и артрозо-артрита височно-нижнечелюстного сустава.
Опухоль, имитирующая клинику артрозо-артрита, проявляется плотным, ограниченно смещаемым образованием в околоушно-жевательной области, не имеющим четких границ, болями в опухоли с иррадиацией в ухо, затылок, нижнюю челюсть. Функция лицевого нерва не нарушена (рис. 7.36). С клиническим диагнозом «паренхиматозный паротит», «артрозо-артрит височно-нижнечелюстного сустава» проводится противовоспалительное лечение. Длительность до-лечебного периода составляет более 2 лет. Опухоль инфильтрирует жевательные мышцы, капсулу височно-нижнечелюстного сустава. Нервы не
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 265
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.36. Аденоидно-кистозная карцинома правой околоушной слюнной железы с распространением на капсулу височно-нижнечелюстного сустава
вовлекаются в опухолевый процесс. Летальный исход в наших наблюдениях регистрировался через 8 лет от начала заболевания.
О медленном темпе роста опухоли свидетельствуют размеры новообразования, которые за 5-летний период существования последнего составили 2,8 х 2,2 х 1,7 см, а за период от 4 мес. до 20-30 лет — в среднем 3,1 х 2,6 х 2,3 см. Чаще всего опухоль представлена одним узлом (76%) с гладкой поверхностью (см. рис. 7.34), в 24% случаев имеет многоузловой характер, поверхность опухоли бугристая (рис. 7.37). В 83,3% случаев консистенция опу-холи плотноэластическая, в 16,7%---
мягкоэластическая.
На клинические проявления существенное влияние оказывает локализация опухоли в околоушной СЖ
Так, опухоли, локализующиеся в поверхностной части железы (64%) значительно раньше обращают на себя внимание, как пациента, так и специалистов, к которым впервые обращается больной. В 30% случаев опухоль локализуется в задне-нижнем крае околоушной СЖ и диагностируется значительно позже. Локализация опухоли в глоточном отростке выявлена у 6% пациентов.
У 2,9% пациентов с криброзным типом строения АКК локализовалась в добавочной доле околоушной СЖ Клиническое течение опухолевого процесса характеризовалось сравни-
Рис. 7.37. Аденоидно-кистозная карцинома криброзного варианта строения. Опухоль имеет многоузловой характер
266 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
тельно коротким анамнезом заболевания до обращения больного к врачу (от 2 до 2,5 лет). Опухоль становилась клинически заметной, достигнув размеров 1 х 0,8 х 1 см, что и послужило причиной обращения к врачу. Обычно новообразование располагается в толще щеки, у переднего края околоушной СЖ, имеет эластическую консистенцию, безболезненное, не спаянное с кожей, при небольших размерах хорошо смещаемое. С увеличением размеров опухоли подвижность ее ограничивается, опухоль может фиксироваться к скуловой кости, вызывая заметную деформацию щеки на сто-
Рис. 7.38. Аденоцдно-кистозная карцинома добавочной доли правой околоушной слюнной железы. Деформация щеки.
Угол рта приподнят
роне поражения (рис. 7.38). Функция лицевого нерва не нарушается. Однако при больших размерах опухоли мы наблюдали распространение ее в зону расположения глазничной ветви лицевого нерва, но функция нерва при этом не страдала. Морфологическая картина характеризовалась разрастанием в СЖ железистых и криброзных структур среди белесоватого цвета ги-алинизированной ткани. Опухоль со средними размерами 4 х 2,5 х 1 см не имела капсулы и четкого отграничения от окружающей ткани СЖ
На длительность долечебного периода влияет наличие капсулы опухоли. Результаты морфологических исследований показали, что в 52,4% случаев опухоль не имела капсулы, в 28,6% капсула присутствовала (в 16,6% капсула была плотная, в 1 2% — тонкая), в 19% случаев капсула присутствовала частично. Наличие капсулы у опухоли способствует длительному до-лечебному периоду (от 5 до 16 лет и более), отсутствие таковой сокращает долечебный период до 2 лет. Локализация опухоли под лицевым нервом и его ветвями способствует ранней инфильтрации жевательной, крыловидных мышц, распространению опухоли на височно-нижнечелюстной сустав, под основание черепа. Однако паралича мимических мышц при криброз-ном варианте АКК мы не наблюдали.
Наличие капсулы опухоли подтверждает мнение о развитии АКК на фоне плеоморфной аденомы, базальноклеточной аденомы. Изучение длительности течения опухолевого процесса среди умерших пациентов свидетельствует о том, что продолжительность жизни составила от 4,5 до 18 лет, в среднем 14,5 лет от проявления первых клинических признаков заболевания.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 267
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ШИМИ»ИИИИИМИИИИИИШИМИМИМИГГЖ|11111111П1111 .Illi • I II'
Число пациентов с рецидивами составило 1 5 (21,4%) из 70 человек с АКК криброзного строения. Из 1 5 пациентов женщин было 8 (53,3%), мужчин — 7 (46,7%). Возраст больных находился в диапазоне 25-62 лет у женщин, в среднем 37,5 лет, и 30-50 лету мужчин, в среднем 38,3 года.
Рецидив у всех пациентов возник после нерадикальной операции в объеме энуклеации по поводу предполагаемой доброкачественной опухоли, не подтвержденной морфологическим исследованием. Сроки развития рецидивной опухоли составляли от нескольких месяцев до 1 года, а у некоторых пациентов процесс мог быть расценен как продолженный рост опухоли после операции неадекватного объема, так как инфильтрат под рубцом определялся уже в послеоперационном периоде. 13% пациентов поступили в клинику после второго рецидива рака.
Клинические проявления рецидивной опухоли характеризовались симптомами, основным из которых был опухолевый инфильтрат размерами от 2 х 1,5 х 1 см до 8 х 6 х 4 см, достаточно- или малоболезненный, несме-щаемый или ограниченно смещаемый, плотноэластической, реже мягкоэластической консистенции. В 26,7% случаев опухоль многоузлового характера, в остальных случаях поверхность инфильтрата гладкая, спаянная с кожей в 6,7% случаев. У 20% пациентов наблюдалось выраженное нарушение функции лицевого нерва, в ряде случаев частичное, обусловленное вовлечением в опухолевый процесс одной из ветвей лицевого нерва.
Нерадикальные многократные хирургические вмешательства приводит к развитию рецидива с выраженным деструирующим ростом, прораста
нием лицевого нерва или его ветвей. Функция лицевого нерва нарушается. Обычно в таком случае плотная, без четких границ опухоль выполняет по-задичелюстную ямку, инфильтрирует и разрушает мышцы. Лицевой нерв или его ветви, в зависимости от локализации опухоли, входят в опухолевый инфильтрат, опухолевые клетки прорастают нера Предпринятое лечение не останавливает прогрессирование опухолевого процесса. Длительность течения опухолевого процесса в данной группе больных составляет 9 лет.
Способность АКК криброзного типа строения к периневральному распространению опухоли мы наблюдали у 6,7% пациентов с рецидивами рака. Рецидивная опухоль чаще всего после нерадикальной операции в объеме энуклеации развивалась бессимптомно в среднем в течение 5 лет. Клинические изменения в оперированной области к моменту обращения больного в клинику выражались наличием плотного, бугристого опухолевого инфильтратги который занимал большую часть околоушно-жевательной области, прорастал верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ткани в области сосцевидного отростка, двубрюшную и жевательные мышцы, проникая под основание черепа. Несмотря на то, что все ветви лицевого нерва замурованы в опухоль, функция нерва не нарушалась. Клинически паралича мимических мышц не наблюдалось. Микроскопическое исследование показало наличие тонкой капсулы, формирование полостей до 3 см в диаметре в центре опухолевого инфильтрата, периневральное распространение опухоли, но не прорастание лицевого нерва.
Течение рецидивного криброзного варианта АКК с периневральным
ммииивииивнивин«М11тн11№1№1111|Г1|1111111|1Я : 1	\ -
268 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛО!< ~иЕСТЕ>ЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
распространением опухоли длилось в среднем 11-12 лет с последующим повторным рецидивированием, заканчивающимся летальным исходом. Длительность течения опухолевого процесса от начала заболевания составляла 18 лет. В 20% случаев течение опухолевого процесса характеризуется регионарным метастазированием. Регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи «а стороне поражения выявлены у 3 из 1 5 больных: у двух мужчин в возрасте 30 и 45 лет и у одной 62-летней женщины. Метастазирование АКК добавочной доли левой околоушной ОК мы приводим в качестве наблюдения в связи с редкостью локализации опухоли (рис. 7.39).
Больной К, 30 лет, обратился в клинику по поводу опухоли в левой щеке и увеличенных узлов в левой околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях. У пациента 2,5 года назад была удалена опухоль щеки с предположительным диагнозом «фиброма». После операции отмечен рост узлов в околоушной и поднижнечелюстной областях, а через 1 мес. — рост опухоли в области операционного рубца на щеке. На коже левой щеки, по ходу операционного рубца, имелись разрастания опухоли в виде мелкоузелкового образования и безболезненного инфильтрата в толще щеки, распространяющегося под скуловую кость. Опухоль граничит с передним краем околоушной СЖ. Функция лицевого нерва не нарушена. В левой позадичелюстной, поднижнечелюстной области и в верхней трети шеи определяется конгломерат, состоящий из увеличенных лимфатических узлов размерами 5x4 см, не спаянный с кожей. Во время операции обнаружена многоузловая опухоль размерами 7 х 10 х 4 см с кистозными полостями, заполненными бесцветным содер-
Рис. 7.39. Рецидив аденоидно-кистозной карциномы добавочной доли левой околоушной слюнной железы. Мелкобугристые разрастания рецидивной опухоли, метастазы в околоушные, поднижнечелюстные и яремные лимфатические узлы: а — вид анфас; б — вид в профиль
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 269
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

жимым слизистого характера. Вокруг узлов опухоли имеется ткань СЖ коричневого цвета. Сами узлы опухоли — серого цвета В удаленной околоушной СЖ обнаружены увеличенные глубокие лимфатические узлы, оказавшиеся метастатическими. Метастазами были поражены поднижнечелюстные и верхние яремные лимфатические узлы. Опухолевая инфильтрация распространялась за пределы капсулы узлов на внутреннюю яремную вену и окружающие мышцы. Микроскопическое исследование показало наличие АКК криброзного строения в опухоли и метастазах.
Склонность к повторному рецидиву способствует не только местному, но и регионарному распространению опухоли. В течение послеоперационных 5 лет мы наблюдали последовательное (двух-, трехкратное) рецидивиро-вание у одного и того же больного, в конце концов приводящее к возникновению регионарных метастазов. В основном метастазы локализовались в лимфатических узлах верхней яремной группы, были 2-3 см в диаметре, безболезненные, смещаемые. Предпринятая паротидэктомия с сохранением лицевого нерва и иссечение верхних отделов шейной клетчатки подтвердили наличие в увеличенных лимфатических узлах верхней яремной группы метастазов, которые имели микроскопическую картину, аналогичную таковой первичной опухоли. Первичная опухоль четко отграничена от сохранившейся ткани железы гиа-линизированной капсулой. Местами в ней определяются сдавленные ячейки опухоли с гиалиновыми глыбками внутри. У некоторых больных регионарные метастазы наблюдались во всех группах лимфатических узлов на шее, в том числе и надключичных. Продолжительность жизни отдельных паци
ентов с регионарными метастазами только в верхней яремной группе лимфатических узлов превышала 16-лет-ний период.
В 6,7% случаев криброзного типа строения карциномы наблюдаются отдаленные метастазы в легкие. Метастазы мелкие, их характер множественный. Длительность течения опухолевого процесса до появления клинических симптомов метастатического поражения составила 1,5 года. Метастазированию или предшествует рецидив карциномы, или оно возникает одновременно с появлением рецидива. В клинической картине болезни у пациента нарастает слабость, беспокоит сухой кашель. Прогрессирующее течение приводит к летальному исходу. Длительность течения опухолевого процесса при таком варианте развития болезни составляет 2-3 года от клинически диагностируемого начала заболевания.
Таким образом, по нашим данным, одной из причин рецидивирования является неадекватный объем хирургического лечения, отмеченный у всех пациентов, поступивших в клинику с рецидивом АКК. Клиническая картина рецидивной опухоли характеризуется теми же симптомами, что и первичная опухоль, однако имеет место более выраженный инфильтративный рост, болезненность и паралич мимической мускулатуры, который не наблюдается у пациентов с первичной опухолью. Рецидивирование указывает на прогрессирование опухолевого процесса, что наглядно показывает сопутствующее регионарное и гематогенное метастазирование. Длительность клиническогопериода течения заболева-ния составляет в среднем 1 1,3 года
Для солидного варианта АКК характерен быстрый темп роста опухо-
270 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ли. Длительность анамнеза до обращения к врачу варьировала от 1 до 4 мес. 10 (62,5%) из 16 пациентов, у остальных — от 1 года до 3 лет, в среднем составив 9 мес. Соотношение женщин и мужчин — 1,3:1. Возраст женщин находился в диапазоне от 15 до 70 лет, в среднем составляя 49,2 года, мужчин — от 27 до 62 лет, в среднем составляя 43,4 года. У 56,3% пациентов имелся первичный опухолевый процесс, у 43,7% — рецидив карциномы.
Клинические проявления солидного варианта АКК разнообразны. У 55,5% пациентов в клинической картине заболевания на первый план выходит паралич мимических мышц на стороне поражения железы. С соответствующими жалобами пациенты обращаются к невропатологу, им проводится лечение неврита лицевого нерва. Применение тепловых и физиопроцедур способствует ускорению темпов роста опухоли. В промежутке от 2 мес. до 1 года выявляется опухоль в околоушной железе.
Клиника и интенсивность симптомов паралича зависят от локализации опухоли и соотношения ее с лицевым нервом. Опухоль может поражать одну из ветвей лицевого нерва (рис. 7.40 а). По мере роста опухоли в опухолевый процесс вовлекается весь лицевой нерв (рис. 7.40 б). В ряде случаев опухоль и паралич мимической мускулатуры появляются синхронно, что позволяет распознать опухолевый процесс значительно раньше. У 44,5% пациентов одновременно с появлением опухоли возникают сильные боли в ней. При распространении процесса в слуховой проход развивается снижение слуха, а при вовлечении жевательной и крыловидных мышц — тризм различной степени выраженности.
Рис. 7.40. Солидный вариант аденоцдно-кистозной карциномы у больной Т., 15 лет: а — опухоль инфильтративного характера вызывает незначительную деформацию левой околоушно-жевательной области. Паралич глазничной ветви лицевого нерва; б — та же больная через 3 мес. после лечения так называемого «неврита лицевого нерва». Паралич всех ветвей лицевого нерва
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 271
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Плотный опухолевый инфильтрат чаще всего локализуется в позадичелюстной ямке, инфильтрирует лицевой нерв, распространяется кнаружи в околоушно-жевательную область, на шею, под основание черепа, инфильтрируя мягкие ткани области сосцевидного отростка, часто с деструкцией последнего. Исходной зоной являются задненижний край околоушной СЖ и глубокая часть железы. Реже опухоль развивается в околоушножевательной области, в верхнем и среднем отделах железы. Инфильтративный характер роста быстро приводит к вовлечению в патологический процесс всей железы и окружающих ее тканей. Размеры опухоли в среднем составляют 5x5x4 см, консистенция чаще плотноэластическая, но может быть мягкоэластическая. Границы опухолевого инфильтрата размыты, «теряются» в окружающих тканях.
Дальнейшее течение опухолевого процесса, несмотря на проводимое лечение, характеризуется прогрессированием первичной опухоли (78%) и, в основном, гематогенным метастазированием (56% случаев). Регионарные метастазы выявлены у 1 1 % пациентов. Прогрессирование опухолевого процесса отмечено в сроки от 7 мес. до 4 лет. Для иллюстрации приводим наши наблюдения нескольких вариантов течения солидной АКК.
Больная Л., 61 год, отметила нарушение функции левого лицевого нерва, выражающееся в опускании левого угла рта, сглаженности левой носогубной складки. Через 2 мес. обнаружила плотную, неподвижную опухоль в левой позадичелюстной ямке. Цитологическое исследование выявило наличие АКК Во время операции обнаружена плотная опухоль серо-бурого цвета, без четких границ,
размерами 2,5 х 1,5 х 1,5 см, мелкозернистая, с небольшими полостями (до 0,4 см) и прослойками белесоватой, блестящей ткани. Лицевой нерв входил в опухоль. Микроскопическое исследование выявило солидные комплексы опухолевых клеток среди грубоволокнистой гиалинизированной соединительной ткани. На отдельных участках имелись островки крупных, полиморфных светлых клеток. Через год констатирован летальный исход в связи с прогрессирующим рецидивным опухолевым процессом. Длительность течения заболевания от момента появления первых клинических симптомов составила 1,6 года. Особенностью клинической картины в данном наблюдении явилось отсутствие визуальных изменений со стороны околоушной СЖ.
В некоторых случаях болевой симптом в опухоли возникал через 1-1,5 года после бессимптомного периода развития опухолевого процесса. Внезапные сильные боли заставляли обратиться к врачу. Диагностированный опухолевый процесс сравнительно быстро подвергался лечению. Однако примерно через месяц после комбинированного лечения вновь появлялись боли в околоушной области, затрудненное открывание рта, гнойные выделения из уха. Отмечалось прорастание опухоли в слуховой проход, деструкция нижней и передней стенок наружного слухового прохода, распространение процесса на сосцевидную область, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Активно проводимое лучевое и лекарственное лечение сдерживало прогрессирование опухолевого процесса примерно на 4 года. Прогрессирование проявлялось множественными шаровидными метастазами в легких, от 0,5 до 1,5-2,5 см в диаметре. Продолжались деструктивные
272 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
изменения в зоне первичной опухоли, захватывающие кости черепа (височную, затылочную). Через разрушенные костные структуры опухоль проникала в головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику. 1ёне-рализация опухолевого процесса приводила к летальному исходу. Длительность течения опухолевого процесса, несмотря на значительную локальную и отдаленную распространенность опухоли, у таких пациентов составила 6 лет. Объяснить более длительное течение болезни при значительном распространении опухоли у некоторых пациентов довольно затруднительно. Вероятно, положительный ответ на паллиативное лучевое и лекарственное лечение таких больных в течение довольно продолжительного времени (4-5 лет) вызван биологической особенностью организма пациентов.
Аденоидно-кистозная карцинома метастазирует в основном в легкие. Мы также наблюдали гематогенные метастазы в кости через 1,5 года после комбинированного лечения. Метастазирование в нижнюю челюсть и легкие диагностировали одновременно. Рецидива первичной опухоли у ряда больных не наблюдалось. Метастазы в легкие были множественными, от 0,3 до 1 см в диаметре. Клиническим симптомом метастазов в легких является сухой кашель, ранее не беспокоивший больного. Симптомом, свидетельствующим о поражении нижней челюсти, является появившаяся локальная боль в челюсти с иррадиацией по ходу нижнечелюстного нерва. Особенностью костных метастазов является заметно выраженное отсутствие признаков деструкции трабекулярной костной структуры. Костномозговые пространства заполняются опухолевыми клетками постепенно.
Проведенное по радикальной программе паллиативное лучевое лечение в данном случае оказалось малоэффективным. Летальный исход зарегистрирован через 8 мес. Длительность течения заболевания с метастазами в легкие и нижнюю челюсть составила 3,8 года.
Регионарное метастазирование не характерно для АКК. Метастазы в лимфатических узлах в нашем наблюдении обнаружены при морфологическом исследовании операционного материала. Основным клиническим симптомом была болезненная опухоль в правой позадичелюстной ямке, размерами 6 х 4,5 х 5 см, инфильтрирующая кожу, без клинически увеличенных регионарных лимфатических узлов. Опухоль, плотной консистенции, без капсулы и четких границ, серо-белого цвета, исходила из глоточной части околоушной СЖ, распространялась под сосцевидный отросток в сторону от лицевого нерва, не соприкасаясь со стволом нерва. Метастатические узлы, серо-белого цвета, размерами 0,5-1 см, располагались у нижнего полюса околоушной СЖ и в области верхней яремной группы. Микроскопически лимфатические узлы и опухоль были представлены тяжами и пластами солидных клеток, расположенными среди фиброзной ткани. Длительность течения заболевания составила 4,5 года. Столь характерное поражение лицевого нерва, не наблюдаемое в данном случае, объясняется отсутствием связи опухоли с нервом.
Длительность клинического периода солидного варианта АКК у первичных пациентов составляет в среднем 3,6 года С рецидивом солидного варианта АКК в клинику обратилось 43,7% пациентов с этим типом опу
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 273
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
холи. 71,4% среди этих пациентов составили мужчины в возрасте от 27 до 62 лет, средний возраст 44,2 года. Женщин было 28,6%, в возрасте 39-55 лет, средний возраст 47 лет. Длительность анамнеза до обращения к врачу варьировала от 1 мес. до 6 лет, в среднем составив 1,5 года. Рецидивы у всех пациентов возникли после комбинированного или хирургического лечения, включающего операцию неадекватного объема — удаление опухоли. Повторный рост опухоли после лечения наблюдался в сроки от 1 мес. до 4 лет.
Клинические проявления рецидивного опухолевого процесса крайне разнообразны и определяются степенью вовлеченности в патологический процесс окружающих органов и тканей. Основным клиническим симптомом является плотный, болезненный опухолевый инфильтрат, выполняющий позади челюстную ямку и распространяющийся в околоушножевательную, сосцевидную область, прорастающий кожу над опухолью. В 28,6% случаев опухоль имеет многоузловой характер, локализуется по ходу операционного рубца в виде узлов 1-1,5 см в диаметре, плотных, неподвижных, спаянных с кожей.
Следующим симптомом, сопровождающим опухолевый рост, является боль. Болевые ощущения различной интенсивности возникают в самой опухоли и носят иррадиирующий характер. Нарушение функции лицевого нерва зависит от степени вовлеченности в опухолевый инфильтрат лицевого нерва или его ветвей. Подобный симптом выявлен у 14,3% пациентов. Распространение опухоли в слуховой проход, на нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав, жевательную и крыловидные мышцы вызывает по
явление инфильтратов в височной, скуловой области, обтурацию наружного слухового прохода гноетечение из уха, боли, потерю слуха, головные боли, тризм.
Дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса ведет к появлению регионарных метастазов в 28,6% случаев и отдаленному метастазированию в 71,4% случаев. Регионарные метастазы выявлены в подбородочных лимфатических узлах и в лимфатическом узле, расположенном у нижнего полюса околоушной СЖ Регионарные метастазы выявлены синхронно с рецидивом, в одном случае с третьим, за 7-10 мес. до летального исхода Отдаленные метастазы в легкие диагностированы через 3,5-4 года от появления первых клинических симптомов опухоли у 43% пациентов и за 6 мес. — 2 года до летального исхода заболевания. Наряду с метастазами в легкие, гематогенные метастазы наблюдались в кожу туловища и конечностей, кости, головной мозг. Периневральное и интраваскулярное распространение опухоли отмечалось в 14,3% случаев.
Клиническая картина рецидивного рака данного типа может проявиться нарастающими болями в позадичелюстной области, в проекции височно-нижнечелюстного сустава, иррадии-рущими в соответствующую половину лица и головы, усиливающимися во время приема пищи, тризмом. В последующем периоде в околоушножевательной или в позадичелюстной области появляется опухоль в виде уплотнения или болезненного инфильтрата на фоне операционного рубца (рис. 7.41). Наружные размеры опухоли могут быть небольшие. Нарушение функции лицевого нерва может проявиться через 1,5 года после обнаружения под рубцом плотной, не-
274 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.41. Рецидив аденоидно-кистозной карциномы. Болезненный опухолевый инфильтрат в области операционного рубца:
а — вид в профиль; 6 — вид сзади
Рис. 7.42. Рецидив солидного варианта аденоидно-кистозной карциномы:
а — опухоль под мочкой правой ушной раковины в виде уплотнения в рубце. Опухолевый инфильтрат распространяется под основание черепа; б — паралич мимических мышц
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 275
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
подвижной, спаянной с подлежащими тканями и кожей опухоли (рис. 7.42). Во время операции выявляется явное несоответствие клинической картины и операционных находок. Объем операции расширяется. Одновременно с паротидэктомией зачастую производится резекция сосцевидного отростка, наружного слухового прохода, височно-нижнечелюстного сустава в связи с распространением рецидивной опухоли на эти структуры. Наблюдается распространение опухоли под основание черепа, в костный канал лицевого нерва, кожу над опухолью.
Макроскопическая картина представлена плотными, серо-желтого и серо-коричневого цвета, зернистого вида узлами размерами 4x3x4 см, с массивными очагами некроза в опухоли. Вокруг мелких нервных стволиков располагаются комплексы опухолевых клеток — периневральное распространение опухоли. В сосудах определяются опухолевые эмболы, вокруг сосудов — разрастания карциномы. Летальный исход регистрируется через 2-3 года от момента клинически проявляющегося рецидива карциномы. Длительность всего периода болезни не превышает 6 лет. Чем больший период времени развивается рецидивная опухоль, тем она имеет большее распространение. Локальное распространение рецидивной карциномы сопровождается множественным гематогенным метастазированием, чаще всего в легкие.
Процесс протекает быстро и агрессивно. Мы наблюдали рецидивный опухолевый процесс, развившийся через 7 мес. после лечения АКК правой околоушной СЖ. Сильные, колющего характера боли в ухе и затем появившаяся опухоль в слуховом проходе сопровождались резкими бо
лями в околоушной СЖ, нарушением слуха, шумом в ушах, головокружением, болями в грудной клетке, параличом мимических мышц справа, тризмом II степени, каменистой плотности опухолевым инфильтратом, занимающим всю околоушно-жевательную область, врастающим в нижнюю челюсть, сосцевидный отросток, смещающим ушную раковину и инфильтрирующим слуховой проход. Общие симптомы, такие как слабость, бессонница, потеря аппетита, похудение на 18 кг, свидетельствовали о генерализации опухоли. Через 1,6 года усилилась неврологическая симптоматика: имел место выраженный стволовой синдром, поражение VI, VII и VIII пар черепных нервов. Летальный исход зарегистрирован через 2 года после лечения рецидивного опухолевого процесса. Длительность клинического периода заболевания — 5,5 лет.
Появление таких симптомов, как общая слабость, кашель с мокротой и болями в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, всегда должно насторожить врача в отношении метастазирования в легкие. Указанные симптомы особенно характерны для метастатического процесса при наличии рецидива карциномы.
Диссеминация может развиться в течение 4 лет после лечения рецидива карциномы. В этот период множественные метастазы выявляются в легких, коже туловища (бедра, живот) и конечностей. Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается увеличением метастатических узлов и метастазированием в головной мозг с соответствующей симптоматикой: резкой головной болью, рвотой, расстройством координации движений, повышением артериального давле
276 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ния. Диссеминированный опухолевый процесс обычно финиширует в течение 6 месяцев. Длительность клинических проявлений рецидивного опухолевого процесса составляет в среднем 4,3 года.
Клиническое течение рецидивного опухолевого процесса, в сравнении с первичным, имеет определенные особенности, выражающиеся в преобладании симптомов паралича мимических мышц, опухолевых инфильтратов без четких границ у первичных больных в сравнении с рецидивами, наличием опухоли под рубцами, спаянной с последними и кожей, разбросанностью узелков рецидивной опухоли по ходу операционных рубцов, разнообразием симптомов, возникающих по мере распространения опухоли на соседние ткани и органы, несколько более длительным клиническим периодом болезни.
Наличие в опухоли элементов криброзного и солидного строения позволило патоморфологам выделить смешанный вариант АКК. Нами этот морфологический тип диагностирован в 1 1,3% случаев. Первичные опухоли составили 45,5%, рецидивы — 54,5%. 72,7% пациентов составляли женщины в возрасте 26-67 лет, в среднем — 42,5 года, 27,3% — мужчины в возрасте 33-48 лет, в среднем — 38 лет. Средний возраст для обеих категорий составил 41,3 года. Соотношение женщин и мужчин — 2,6:1.
Особенность клинического течения этой формы АКК подтверждает правомочность выделения этой опухолевой структуры. Длительность долечебно-го периода составляет в наших наблюдениях 4,4 года, что меньше, чем при криброзном, и больше, чем при солидном вариантах строения АКК. Клиническая картина характеризует
ся появлением опухоли с медленным, в течение 5-7 лет, ростом. С увеличением размеров опухоли в ней появляются боли, в дальнейшем в 60% случаев развивается клиника паралича мимических мышц. Опухоль чаще локализуется в позадичелюстной ямке, реже — в поверхностной части околоушной СЖ.
Медленное течение опухолевого процесса может ускоряться, что свидетельствует о появлении инфильтративных свойств. С этого момента рост опухоли ускоряется, агрессивность течения процесса проявляется инфильтрацией окружающих тканей и метастазированием, в основном гематогенным, в легкие. Течение процесса характеризуется наличием болезненной опухоли в течение 4-5 лет с наиболее частой локализацией последней в позадичелюстной ямке. Причиной обращения к врачу в большей степени служит присоединившийся паралич мимических мышц.
Во время операции выявляется, что опухоль — без четких границ, выполняет позади челюстную ямку, инфильтрирует мягкие ткани в области сосцевидного отростка, разрушает хрящевую часть наружного слухового прохода Опухоль — размерами 2,5 х 2,5 х 3,5 см, с кистозными полостями примерно 0,3 см, розовато-серого цвета. Длительность клинического периода течения опухолевого процесса составляет 10 лет.
1ематогенные метастазы наблюдаются у 20% пациентов. Опухоль может быть безболезненной в течение длительного времени (7 лет). Параллельно с болями в опухоли в ряде наблюдений развивается паралич мимической мускулатуры и множественные метастазы в легких. На фоне предпринимаемого лечения продолжительность
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 277
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
жизни равняется в среднем 3 годам. Средняя длительность клинического периода такого течения заболевания от момента появления первых клини-ческих симптомов составляет 10 лет.
Пациентами, обратившимися в клинику с рецидивом АКК смешанного типа, были женщины в возрасте от 28 до 67 лет, в среднем — 45,3 года. Анамнез до обращения к врачу составил 4,3 года Рецидивы развились через 10 мес. — 2 года после предпринятого лечения — хирургического и комбинированного с операцией в объеме энуклеации опухоли и резекции околоушной СЖ. В ряде случаев процесс рецидивирования развивался неоднократно, несмотря на проведенную радикальную операцию. Ре-цидивирование характеризует более выраженную агрессивность течения опухолевого процесса.
Основная причина рецидива рака — неадекватный объем выполненной операции, обусловленный неправильно установленным клиническим диагнозом. Чаще всего диагностировали плеоморфную аденому, а после получения морфологического заключения о наличии АКК проводили лучевую терапию на околоушную СЖ. Зачастую ошибочный диагноз выставлялся патоморфологом, и только при пересмотре гистологических препаратов предыдущей операции подтверждался диагноз АКК. Возможно также развитие карциномы на фоне существующей плеоморфной аденомы. Очевидно, в случаях длительного долечебного анамнеза бессимптомно существующей опухоли действует такой механизм развития процесса. Наличие капсулы в опухоли и нахождение клеток опухоли в толще капсулы и за ее пределами в железе подтверждают это предположение. Клинически
такая опухоль имеет вид отдельного узла в зоне операционного рубца.
Иногда течение опухолевого процесса принимает многократно ре--цидивирующий характер, особенно у пациентов молодого возраста. Нерадикальная операция в объеме энуклеации у таких больных через год приводит к рецидиву опухоли. Затем процесс рецидивирования повторяется через 1 -2 года Клинические проявления становятся более выраженными. В зависимости от направленности роста опухоли появляются новые симптомы в клинической картине болезни, нарушается функция лицевого нерва — от пареза до полного паралича мимических мышц.
Летальный исход в связи с прогрессированием рецидивной опухоли у пациентов молодого возраста наступает в среднем через 4 года клинических проявлений рецидивной опухоли. Длительность всего клинического периода болезни от момента первых проявлений опухоли составляет 13 лет.
Лицевой нерв не вовлекается в опухолевый процесс, когда опухоль исходит из глоточного отростка околоушной СЖ и растет в сторону парафарингеального пространства. Когда опухоль охватывает основной ствол лицевого нерва и инфильтрирует околоушную СЖ, а вместе с ней и ветви лицевого нерва, тогда функция нерва страдает, развивается паралич мимических мышц на соответствующей заболеванию стороне. Местное прогрессирование опухоли всегда в конечном итоге при смешанном варианте АКК ведет к нарушению функции лицевого нерва.
Регионарное распространение опухоли наблюдается крайне редко, в нашем исследовании, в частности, у
278 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
одного пациента — 16,6%. Увеличение регионарных лимфатических узлов в верхней и средней группах яремной лимфатической цепи отмечалось с развитием рецидива рака. В лимфатических узлах выявлены изменения, соответствующие структуре рецидивной опухоли: железисто-криброзные структуры с участками солидного роста. Летальный исход констатирован через год после хирургического лечения.
1ематогенные метастазы в группе рецидивной карциномы выявлены у 33,3% пациентов. 1ематогенные метастазы в первую очередь поражали легкие, причем оба одновременно, имели множественный характер и размеры от 0,5 до 2-3 см. 1ематогенное метастазирование отмечено одновременно с появлением рецидива карциномы у пациентов в возрасте 28-36 лет.
В клинической картине вместе с местными симптомами со стороны опухоли появляются легочные симптомы на фоне общей интоксикации, выражающейся в общей слабости, потере аппетита, веса, субфебрильной температуре. Из легочных симптомов на первый план выходят сухой, затем влажный кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышка, на последнем этапе жизни — кровохарканье. Продолжительность жизни пациентов с гематогенными метастазами составила от 3 до 6 лет. Весь клинический период течения опухолевого процесса у пациентов с гематогенными метастазами составил 15-16 лет на фоне поддерживающей лучевой и химиотерапии.
Длительность жизни пациентов с рецидивной АКК смешанного варианта строения составила в среднем 1 2,4 года. Период до появления рецидива карциномы оказался равным
от 10 мес. до 10 лет, в среднем составив 6 лет. Период жизни от момента рецидивирования и метастазирования до летального исхода варьировал от 1 года до 14 лет, в среднем составив 4,5 года
Таким образом, АКК смешанного варианта строения характеризуется в основном теми же симптомами и клиническими проявлениями, что и другие типы этой формы карциномы. Различие заключается лишь в частоте симптомов и вариантах их комбинации. Длительность клинического периода болезни несколько меньше, чем при криброзном варианте строения, и больше, чем при солидной структуре опухоли.
Аденоидно'
кистозная карцинома поднижнечелюстной слюнной железы
Аденоидно-кистозная карцинома поднижнечелюстной СЖ (рис. 7.43) среди этих опухолей больших и малых СЖ составляет 10,1 %, среди опухолей большихСЖ — 25%. Поданным литературы, среди новообразований поднижнечелюстной СЖ на долю АКК приходится более 30%. Большинство пациентов представляли женщины (79,4%), мужчин было 20,6%; соотношение женщин и мужчин — 3,9:1.
Возраст пациентов варьирует от 21 года до 7 7 лет, в среднем составляя 46,9 лет. Возраст заболевших женщин колеблется от 21 года до 77 лет, составляя в среднем 47,3 года; возраст заболевших мужчин — от 31 до 63 лет, в среднем — 45,4 года 82,3% пациентов находятся в возрастной группе 30-69 лет. Карцинома с одинаковой частотой поражает правую и
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 279
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.43. Аденоидно-кистозная карцинома поднижнечелюстной слюнной железы.
Опухоль распространяется на область шеи:
а — вид анфас; 6 — вид в профиль
левую поднижнечелюстные СЖ 8,8% пациентов обратились в клинику по поводу рецидива заболевания.
Клиническое течение АКК поднижнечелюстной СЖ имеет выраженные клинические особенности. Морфологическая картина — характерная для АКК других локализаций. Рост опухоли в поднижнечелюстной СЖ начинается незаметно для пациента и проявляется лишь тогда, когда опухолевый узел вызывает увеличение объема тканей в поднижнечелюстной области (рис. 7.44), либо когда появляется дискомфорт в виде неприятных, иногда болезненных ощущений в СЖ покалывания, нарушения чувствительности языка. Если пациент на этой стадии заболевания обращается к врачу, то чаще всего возникает подозрение на такие заболевания, как сиалоаденит, слюннокаменная болезнь, болезни зубов, реже на доброкачественную
опухоль. В течение месяцев или даже лет проводится противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение, включающее тепловые процедуры, что служит толчком к более агрессивному течению опухолевого процесса.
Жалобы пациентов сводятся к наличию односторонней опухоли под нижней челюстью, безболезненной, умеренно или значительно болезненной. Длительность долечебного периода колеблется от 1 мес. до 20 лет, в среднем составляя 5 лет. При коротком анамнезе опухоль имеет вид узла, обычно круглого, хорошо смещаемого, безболезненного, не вызывающего деформации тканей в поднижнечелюстной области. Стечением времени узел медленно увеличивается, появляется припухлость в поднижнечелюстной области, возникают болевые ощущения в поднижнечелюстной СЖ которые могут быть либо периодиче-
JBIIIIIIIIIIIIIIH 11,1
280 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕ.
скими, либо носить постоянный ноющий характер. Иногда болевые ощущения отсутствуют даже при больших размерах новообразования.
Рис. 7.44. Аденоидно-кистозная карцинома правой поднижнечелюстной слюнной железы у больной 77 лет. Безболезненную опухоль пациентка заметила 6 мес. назад:
а — вид анфас; б — вид в профиль
Длительный анамнез обычно выявляется в случае развития АКК на фоне длительно существующего доброкачественного новообразования. Примерно в течение 15 лет опухоль в поднижнечелюстной области увеличивается очень медленно и не причиняет никаких неудобств. Это так называемый период доброкачественного течения процесса. Быстрое увеличение опухолевого узла побуждает обратиться в клинику. Во время операции выявляется опухоль овальной формы, бугристая, размерами 7x5x4 см, пестрого вида, состоящая из более мелких, сливающихся между собой узелков размерами от 0,3 до 1,5 см, от белесовато-серого до темнокрасного цвета.
Гистологическое исследование подтверждает клинический диагноз: аденоидно-кистозная карцинома, развившаяся на фоне плеоморфной аденомы. Электронно-микроскопическое исследование показывает, что опухоль состоит из клеток неправильной формы. Межклеточные пространства расширены. В цитоплазме клеток видны плотные гранулы, структуры шероховатого эндоплазматического ретикулума, рибосомы, отдельные митохондрии. Часто клетки выстилают псевдокистозные образования, содержащие гранулярно-фибриллярный материал, окружены оболочкой типа базальной мембраны.
Типичное течение криброзного варианта АКК характеризуется безболезненным, плотным опухолевым узлом в поднижнечелюстной области, не причиняющим неудобства больному. Некоторое увеличение узла и появившиеся болевые ощущения в опухоли являются причиной обращения к врачу. В удаленной поднижнечелюстной СЖ обнаруживается бугристая опу
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 281
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
холь яйцевидной формы, размерами 3 х 2,5 х 3,5 см, без капсулы, но четко отграниченная в ткани железы. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
В ряде наблюдений через 4,5 года обнаружены метастазы в легком. Клинические проявления метастатического поражения проявились через 5 мес. в виде одышки, субфебрильной температуры, кашля. Метастатические узлы в течение 4 лет с 2 х 2,5 см превратились в конгломерат до 12 х 7 х 10 см и отдельные узлы 1,5-2 см в диаметре. Летальный исход у таких пациентов констатируют через 10 лет с момента первых клинических проявлений болезни.
В 6% случаев клинические проявления опухоли начинаются с неврологической симптоматики. Возникает нарушение чувствительности языка в виде онемения, соответствующего стороне поражения, или девиация (отклонение в сторону) языка. В таких случаях опухоль располагается вблизи подъязычного или язычного нервов, прорастает нерв, вызывая нарушение двигательных и чувствительных функций органа.
Обычно неприятные ощущения в кончике языка, болезненное покалывание, затем онемение языка беспокоят пациента примерно в течение 5 месяцев. Впоследствии появляется болезненный инфильтрат под языком. Поднижнечелюстная СЖ уплотнена. Цитологическое исследование свидетельствует о наличии АКК. Гистологическое исследование удаленной поднижнечелюстной СЖ показывает наличие опухолевого инфильтрата размерами 1,5 х 2,5 см без четких границ с периневральным распространением опухоли. Процесс рецидивирует через 2 года. Летальный исход в связи с прогрессированием опухолевого
процесса отмечается в среднем через 5 лет. Микроскопическое исследование показывает наличие АКК смешан-
Рис. 7.45. Солидный вариант аденоиднокистозной карциномы поднижнечелюстной слюнной железы. Болезненный инфильтрат распространяется на ткани дна полости рта, в позадичелюстную область. Через 1,7 года выявлено гематогенное метастазирование в кости скелета-а — вид анфас; 6 — вид в профиль
282 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ного варианта строения. Длительность клинического периода болезни составляет 6 лет.
Способность опухоли к периневральному и интракапсулярному распространению опухоли характерна для всех трех типов АКК. Безболезненное течение опухолевого процесса создает у пациента уверенность в отсутствии у него опухоли даже при значительной деформации шеи. Опухоль плотной консистенции может находиться в пределах СЖ Поверхность опухоли чаще гладкая (82,4%), реже бугристая (17,6%). Иногда опухоль имеет вид увеличенной, очень плотной СЖ При такой клинической картине ее трудно дифференцировать с хроническим сиалоаденитом. Слюноотделение из пораженной опухолью СЖ может быть уменьшено, но никогда не бывает застойным, мутным или гнойным.
При больших размерах опухоли, состоящей из нескольких узлов, процесс распространяется за угол нижней челюсти в позадичелюстную область (рис. 7.45). В этих случаях клинически трудно определить исходную локализацию первичной опухоли, так как она может исходить из нижнего полюса околоушной СЖ и метастазировать в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Инфильтративный характер опухоли даже при небольших размерах последней приводит к раннему ее сращению с нижней челюстью и отсутствию смещаемости при пальпации. Обычно опухолевый инфильтрат фиксируется к надкостнице нижней челюсти; прорастания кости нижней челюсти мы не наблюдали, хотя в литературе описано распространение процесса на нижнюю челюсть и основание черепа. Рост опухоли обычно происходит
кнаружи, но при локализации в части железы, граничащей с подъязычной СЖ, опухоль растет также в сторону дна полости рта, инфильтрируя мышцы дна полости рта. Такой же процесс происходит при значительном распространении опухоли с выраженным инфильтративным ростом. Втаком случае неподвижная, плотная, несколько болезненная опухоль в поднижнечелюстной области также пальпируется со стороны полости рта. Края ее могут быть нечеткими в связи с инфильтрацией мышц дна полости рта и сращением со слизистой оболочкой (солидный или смешанный тип карциномы). Криброзный тип строения опухоли клинически проявляется отграничен-ностью опухолевого узла в тканях дна полости рта при бимануальной пальпации. Размеры опухоли варьируют от 1,5 х 2 х 1,5 см до 8 х 6 х 4 см, составляя в среднем 3,2 х 3,0 х 2,5 см. Опухоль может состоять из нескольких мелких узелков, т.е. имеет многоузловой характер.
Опухоль, в основном, носит инфильтративный характер, в 8,8% случаев имеется капсула, в которой выявляются опухолевые клетки, проникающие в ткань железы за пределы капсулы. Даже при средних размерах опухоли клетки последней находят среди жировой соединительной ткани. При более распространенных процессах опухоль инфильтрирует кожу, которая может изъязвляться. Распространение опухоли происходит по лимфатическим коллекторам и далее в лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для поднижнечелюстной СЖ являются лимфатические узлы шеи. Метастазы также поражают лимфатические узлы в области лицевых сосудов у нижнего края нижней челюсти и околоуш
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 283
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ные лимфатические узлы. По нашим наблюдениям, раковые эмболы в лимфатических сосудах регистрируются через 3-4 года после первых клинических проявлений опухоли, ь ^лимфатических узлах просматривается синус-гистиоцитоз. Через 2-2,5 года после обнаружения опухоли выявляются метастазы в лимфатических узлах нижнего полюса околоушной СЖ соответствующей стороны и в средней трети шеи, средняя группа яремной лимфатической цепи (рис. 7.46). Клиническое течение опухолевого процесса иллюстрируют следующие наблюдения.
Пациентка Д, 51 год, в течение 3 лет ощущала дискомфорт в правой поднижнечелюстной области, выражающийся в тяжести, неловкости, неясных болевых ощущениях в железе. Затем обнаружила опухоль в левой поднижнечелюстной СЖ, которую удалили. Размеры опухоли 5 х 2,5 х 3,5 см. Морфологическое исследование выявило наличие капсулы, которую прорастали опухолевые клетки; имелись участки периневрального роста и раковые эмболы в лимфатических сосудах. В лимфатических узлах — синус-гистиоцитоз. Через 2 года выявлены метастатический узел в нижнем полюсе левой околоушной СЖ и метастазы на шее в лимфатических узлах средней яремной группы. Предпринято комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия и операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. Однако через
год диагностированы метастатические инфильтраты в лимфатических узлах верхней и средней яремных групп, явившиеся причиной летального исхода пациентки через год. Длительность метастатического процесса — 5 лет. Длительность проявленного клинического периода заболевания — 6 лет.
Рис. 7.46. Аденоидно-кистозная карцинома левой поднижнечелюстной слюнной железы с метастазами в лимфатические узлы верхней и средней яремной группы
Среди первичных заболеваний АКК регионарные метастазы выявлены у 1 1,8% пациентов. Важнейшей биологической особенностью АКК является гематогенный путь распространения опухоли, [ёматогенное метастазирование среди первичных больных выявлено у 47% пациентов. У 62,5% из них имелись метастазы в легкие. У осталь
ных пациентов выявлены метастазы в кости скелета: нижнюю челюсть, позвоночник, ребра, кости таза. Метастазы в легких диагностированы в сроки от 2 мес. до 4,5 лет после проведенного радикального лечения. Чаще всего метастазы множественные, двусторонние. Реже выявляется одиночный
284 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
метастаз в легком, хирургическое лечение которого дает положительный результат, как в приведенном ниже наблюдении.
Больная К., 57 лет, оперирована по поводу АКК правой поднижнечелюстной СЖ в объеме операции Банаха. Через 1,5 года выявлен одиночный метастаз в верхней доле левого легкого: шаровидный, плотный, четко отграниченный, размером 1,5 см. Плоскостная резекция верхней доли левого легкого подтвердила метастаз АКК смешанного варианта строения, аналогичный по строению первичной опухоли. Метастазирование на этом этапе протекало бессимптомно и выявлено при очередном диспансерном рентгенологическом обследовании. Рентгенологически дифференциальный диагноз проводился с карциноидом. Своевременная диагностика и адекватное хирургическое лечение позволили в течение 16 лет наблюдать пациентку без признаков опухолевого процесса.
Метастазирование в легкие можно выявить на раннем этапе только в случае регулярного рентгенологического контроля не реже 2 раз в год у больных АКК на протяжении не менее 5 лет диспансерного наблюдения, чтобы вовремя провести радикальное лечение, увеличивающее срок жизни пациента. Клиническая картина в случае метастазирования в легкие характерна для поражения легких. Вначале появляются сухой кашель, боли в грудной клетке, затем кашель становится влажным, выделяется много мокроты, боли в грудной клетке усиливаются, появляется одышка, общие симптомы интоксикации в виде слабости, потери аппетита, похудении, субфебрильной температуры. Аускулетативно выслушиваются сухие и влажные хрипы
на фоне ослабленного дыхания. Дальнейшее прогрессирование метастатического процесса приводит к появлению плеврита, утяжелению всех легочных симптомов. Летальный исход наступает в течение нескольких месяцев. Длительность жизни этих пациентов составляет от 1,5 до 4,5 лет от момента диагностирования метастазов в легких, составляя в среднем 3,3 года. Длительность периода клинических проявлений от момента первых клинических симптомов до летального исхода составляет от 1,5 до 9 лет, в среднем — 5 лет.
Метастазирование в кости скелета выявлено у 37,5% пациентов в сроки от 1,7 года до 4 лет после проведенного лечения первичной опухоли, в среднем через 2,8 года. В 33% случаев метастазы диагностированы одновременно с рецидивом карциномы. Иногда метастазирование в костях скелета обнаруживается при первичном обращении к стоматологу по поводу процесса неясного характера в поднижнечелюстной ОК и беспокоящих в течение последнего времени сильных болей в поясничном отделе позвоночника.
Клинико-морфологическое исследование наблюдаемого нами такого пациента показало наличие солидного варианта АКК поднижнечелюстной СЖ. Неподвижный опухолевый инфильтрат размером 8 х 10 х 7 см занимал поднижнечелюстную область. Рентгенологическое исследование, включая изотопное исследование скелета, выявило поражение крестцово-подвздошного сочленения, седалищной кости, лонной кости, бедренной кости, ключицы. В течение последующих 4 лет проводилось только симптоматическое лечение. Летальный исход наступил через 7 лет от момента
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 285
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
первых клинических проявлений опухоли в поднижнечелюстной области и через 4 года после диагностики метастазов в костях скелета.
Метастазы в костях скелета выявлялись у наших пациентов последовательно: через 4 года после операции по поводу первичной опухоли метастазы обнаружены в лопатку, затем еще через 1,4 года — в ребра, подвздошную кость. Длительность клинического периода болезни у этих пациентов не превышала 4-5 лет, от момента обнаружения метастазов в костях — 3-3,5 года. Метастазирование в нижнюю челюсть, которое мы наблюдали у одного пациента через 4 года после операции на первичном очаге, было диагностировано своевременно. Предпринятая по этому поводу операция — резекция нижней челюсти — позволила наблюдать пациента без признаков заболевания 19 лет.
Изучение клинического течения рецидивного опухолевого процесса показало наличие особенностей, выражающихся в более агрессивном течении рецидивной карциномы в виде многократного рецидивирования после проведенного лечения, в больших размерах опухоли, в более выраженном регионарном и гематогенном метастазировании. Число рецидивов составляло от 2 до 5 с частотой между новым возвратом болезни от 3 мес. до 3 лет. Одна из причин рецидива карциномы — нерадикальная операция, как в представленном наблюдении.
Больная Т., 37 лет, в 19-летнем возрасте обнаружила опухоль 0,5 см в диаметре в левой поднижнечелюстной области, которая медленно увеличивалась в течение последующих 18 лет. Когда опухоль стала достав
лять косметические неудобства, достигнув размеров 6x7 см, пациентка обратилась к врачу. Произведена энуклеация опухоли поднижнечелюстной СЖ Через год в рубце появилась опухоль размером 2 х 3 см с бугристой поверхностью и узел в области угла нижней челюсти. Произведенная операция в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с резекцией тканей дна полости рта выявила множественные опухолевые узлы АКК 1 и 1,2 см в жировой клетчатке и среди резецированных мышц. В лимфатических узлах — синус-гистиоцитоз. Через 2,1 года выявлен второй рецидив по нижнему краю нижней челюсти. Во время операции обнаружено, что рецидивная опухоль исходила из оставшейся после первой операции ткани СЖ и уходила за край нижней челюсти. Микроскопическое исследование показало, что опухоль размерами 2,5 х 1,5 х 1,5 см, белесовато-серого цвета располагалась в жировой клетчатке, имела дольчатое строение, единичные мелкие кисты, заполненные светлым, слизистого характера содержимым.
Третий рецидив выявлен через 2 года после второй операции и клинически проявлялся отдельными узлами от 0,5 до 1,5 см, располагавшимися в жировой клетчатке, в области нижнего полюса левой околоушной СЖ и в тканях в области левого рожка подъязычной кости. Микроскопическое исследование удаленных тканей показало разрастания АКК в опухолевых узлах, соединительной и мышечной ткани. В лимфатических узлах опухоль не обнаружена. Пациентка умерла через 8 лет после последней операции от других причин, без рецидива и метастазов АКК. Длительность течения опухолевого процесса в данном случае составила 25 лет от момента обнаружения опухоли в поднижнечелюстной СЖ
Приведенное наблюдение — это пример доброкачественного течения опухолевого процесса, характерно
286 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

го для криброзного варианта строения АКК, вероятнее всего развившейся на фоне длительно существующего доброкачественного новообразования. Не исключена первичная множественность очагов опухолевого роста в СЖ.
Клиническая картина рецидивного процесса в ряде случаев характеризуется многоузловым характером опухоли и наличием отдельных опухолевых узлов, расположенных по внутреннему краю нижней челюсти и прощупываемых в тканях дна полости рта, размерами от 0,4 до 2-3,5 см, с очерченными краями, смещаемыми при бимануальной пальпации. Также клиническая картина может быть представлена отдельными внутрикожными узлами, располагающимися по ходу операционного рубца в поднижнечелюстной области. Опухолевые узлы часто встречаются в мягких тканях за углом нижней челюсти и в подбородочной области у одного из рожков подъязычной кости. Рост узла, расположенного у рожка подъязычной кости, продолжается в сторону боковой стенки глотки.
Клинические проявления рецидивной опухоли во многом зависят от локализации рецидива, что наглядно демонстрирует следующее наблюдение криброзного варианта строения АКК.
Больная Г., 48 лет. В течение 2 лет существовала опухоль в левой поднижнечелюстной СЖ, которую удалили в местной больнице. Через 4 мес. диагностирован рецидив опухоли, однако повторное удаление предположительно аденомы произвели через 2,2 года. Через 6 мес. вновь выявлен рецидив опухоли, но пациентка в течение 9 лет не обращалась к врачу, так как опухоль не беспокоила ее, медленно увеличивалась.
Обратилась в клинику в связи с болевыми ощущениями в опухоли. При осмотре опухолевый узел располагался в области угла нижней челюсти и позадичелюстной ямке, однако основной опухолевый инфильтрат находился под корнем языка, распространяясь на боковую стенку ротоглотки и к сосцевидному отростку. Оперирована. Микроскопическое исследование, наряду с опухолевым инфильтратом, выявило многоузловой характер опухоли, с отдельно расположенными опухолевыми узлами среди мышц, вовлечение в опухолевый процесс подъязычного нерва без его прорастания. Через 7 мес. вновь выявлена больших размеров болезненная, несмещаемая опухоль, фиксированная к нижней челюсти, нарушение функции левого языкоглоточного нерва, атрофия левой половины языка, девиация языка. Дальнейшее прогрессирование выразилось в появлении отдельных узлов опухоли по ходу операционного рубца и в области рожка подъязычной кости, распространении инфильтрата в тканях дна полости рта, ротоглотки, ретромолярной области, что вызвало затрудненное открывание рта. Рентгенологически в нижней челюсти обнаружены очаги деструкции округлой формы. Летальный исход констатирован через 3 года после выявленного поражения нижней челюсти на фоне проводимого паллиативного лечения. Общая длительность клинического периода заболевания составила 21 год.
Клинические проявления рецидивной АКК солидного варианта строения характеризуются наличием плотного, несмещаемого опухолевого инфильтрата с нечеткими границами, болезненного, спаянного с нижней челюстью. Рост опухоли инфильтративный, поверхность опухоли чаще бугристая. Опухоль распространяется в сторону дна полости рта и кнаружи в ткани шеи.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 287
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЯИВИНИИИИМЯНИММММИМИИДМИ111Г НТИПТВЧ Г нт • 1 гп
Микроскопическое исследование показывает в ткани железы плотные, белесоватые разрастания рака солидного строения. Комплексы опухолевых клеток прорастают в поперечнополосатые мышцы, обрастают крупные сосуды, нервы, затем прорастают нервы, в просвете сосудов выявляются раковые эмболы. Опухоль врастает в нижнюю челюсть, что рентгенологически проявляется очагами деструкции. Опухоль в челюсти характеризуется инвазивным ростом с распространением многочисленных опухолевых комплексов по межбалочным пространствам.
Регионарные метастазы наблюдались у 1 7,6% пациентов, причем в 1 1,8% случаев регионарное метастазирование сочеталось с гематогенным. Регионарные метастазы реализовались у всех пациентов с солидным типом карциномы. Чаще всего метастазы в лимфатических узлах диагностировались одновременно с рецидивом первичной опухоли. Нужно отметить, что метастазирование произошло у пациентов, у которых не только операция по поводу АКК была нерадикальной, но и техника операции, заключавшаяся в кусковании опухоли, способствовала регионарному метастазированию.
Длительность анамнеза от появления первичной опухоли в поднижнечелюстной ОК до выявления регионарных метастазов составляла 3-5 лет, от появления рецидивной опухоли — 1,5-2 года.
Локализация метастазов была ограничена зоной лимфатических узлов верхней, средней, нижней яремных групп. Метастазы находили в подключичных лимфатических узлах. Метастазы имели такой же солидный характер строения, как в первичной
опухоли. Нужно отметить инфильтративный характер метастазов рецидивной АКК. Для иллюстрации одного из вариантов клинического течения рецидива и метастазирования приводим одно из наших наблюдений.
Больная А., 37 лет, обратилась в клинику в связи с опухолевым узлом в операционном рубце правой поднижнечелюстной области. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет в правой поднижнечелюстной области была увеличенная, болезненная поднижнечелюстная СЖ Процесс расценивался как хронический сиалоаденит. Произведено удаление поднижнечелюстной СЖ Морфологическое исследование показало наличие солидного варианта АКК Через 5 мес. диагностирован рецидив карциномы в виде не-смещаемого инфильтрата с бугристой поверхностью, состоящего из узлов 2,5 см в диаметре.
Предпринята операция: удаление опухоли с резекцией нижней челюсти, жевательной, двубрюшных мышц, клетчатки шеи. В области развилки общей сонной артерии был обнаружен узел 2 см в диаметре, плотный, спаянный с подлежащими тканями, и лимфатические узлы в клетчатке размерами от 0,8 до 2,5 см. В одном лимфатическом узле белесовато-серые разрастания АКК
Через 7 мес. выявлены опухолевые узлы в области операционного рубца и по средней линии шеи. Морфологическая картина свидетельствовала об инфильтративном характере роста метастазов, так как опухолевые клетки глубоко проникали в кожу, подкожную клетчатку. Дальнейшим путем метастазирования явились лимфатические узлы надключичной области, где метастазы выявлены через 3 мес. после предыдущей операции. Через 9 мес. на фоне рецидивного процесса в поднижнечелюстной и подбородочной областях появились мно
тиииммиимии iiiihiiwh и v и гг
288 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
жественные метастазы в легких в виде отдельных, сливающихся между собой узлов и инфильтратов без четких контуров.
Таким образом, регионарные метастазы выявлены через 5,5 лет от начала заболевания и в течение последующих 9 мес. опухолевые клетки распространились по всем регионарным лимфатическим узлам. Через 1,8 года диагностированы отдаленные метастазы в легких
Отдаленные метастазы в легких наблюдались у 41,2% пациентов. Второй по частоте локализацией гематогенных метастазов являлись кости скелета: нижняя челюсть, верхняя челюсть, ключица, ребра. Аденоиднокистозная карцинома метастазировала в печень, головной мозг, околоушную СЖ, ретробульбарную клетчатку, мягкие ткани шеи, спины, передней грудной стенки, брюшной стенки. Для всей группы пациентов с рецидивом АКК частота гематогенного метастазирования оказалась высокой — 70,6%. Длительность клинического периода у пациентов с кри-брозным вариантом строения рецидивной АКК составляет 15,4 года, со смешанным типом строения — 8 лет, с солидной структурой — 4,9 года.
В заключение следует отметить, что рецидивный опухолевый процесс у пациентов с АКК поднижнечелюстной СЖ характеризуется выраженным инфильтративным характером опухоли в области первичного очага, врастанием опухолевых клеток в мышечную, жировую ткань, кожу, нижнюю челюсть. Такие же инфильтративные свойства проявляют и регионарные метастазы. На высокую агрессивность указывает высокая частота и обширность гематогенного метастазирования.
Аденоидно-кистозная карцинома подъязычной слюнной железы
Аденоидно-кистозная карцинома подъязычной СЖ относится к редким злокачественным новообразованиям. Среди АКК больших СЖ карцинома подъязычной СЖ составляет 3,7%, среди всех СЖ — 1,5%. Заболевание у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Возраст женщин составляет в среднем 61 год, мужчин — 49 лет.
Клиническое течение АКК отличается выраженной злокачественностью. Заболевание проявляется симптомами, основным из которых является опухоль в переднебоковом отделе дна полости рта. Клинически опухоль имеет вид припухлости, уплотнения или инфильтрата в области подъязычного валика. Поверх-
Рис. 7.47. Аденоидно-кистозная карцинома подъязычной слюнной железы у больного С., 49 лет. Инфильтрат подъязычного валика приподнимает язык
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 289
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ность опухоли может быть бугристой. Дальнейший рост приводит к инфильтрации тканей дна полости рта, языка (рис. 7.47). Поскольку рост опухоли в основном имеет инфильтративный или смешанный характер, то в процесс вовлекаются не только ткани дна полости рта, языка, ротоглотки, но и поднижнечелюстной области, имитируя опухоль поднижнечелюстной СЖ.
Другим симптомом, сопровождающим опухоль, является болевой. Болезненные ощущения могут быть различного характера и интенсивности: ноющие, колющие, иррадиирующие в язык, челюсть, шею, а при распространении процесса на поднижнечелюстную область присоединяются симптомы, характерные для процесса в поднижнечелюстной СЖ
Диагноз АКК является в основном морфологическим в связи с редкостью новообразований этой железы. Уплотнение в области подъязычного валика, увеличение его расцениваются при первичном обращении к врачу как слюннокаменная болезнь, даже если при рентгенологическом исследовании не выявляется конкремент в слюнном протоке.
Как правило, пациенты обращаются к стоматологу. Может быть выставлен диагноз: периодонтит, периостит. Длительность анамнеза до начала проведения специального лечения составляет в среднем 3 года. Для карциномы подъязычной СЖ характерно распространение опухоли лимфогенным и гематогенным путями. Метастазы выявляются уже при обращении пациента к врачу-онкологу.
Следующее наблюдение демонстрирует клиническое течение АКК подъязычной СЖ
Больная Д, 56 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в полости рта, в грудной клетке, сухой кашель. Из анамнеза известно, что 3 года назад стоматолог обнаружил припухлость под языком слева. В течение 2 лет проводилось противовоспалительное лечение по поводу слюннокаменной болезни, хотя конкрементов в слюнном протоке при обследовании не было обнаружено. Затем появились боли в нижней челюсти, увеличилась в объеме левая половина языка. С предположительным диагнозом «периостит» произведена экстракция передних зубов. Инфильтрат увеличился.
При морфологическом исследовании (биопсии из инфильтрата) выявлен солидный вариант АКК подъязычной СЖ. Опухолевое поражение имело вид болезненного инфильтрата левой половины дна полости рта и языка, распространяющегося на нижнюю челюсть, ткани поднижнечелюстной области и подбородка. Слизистая оболочка в области подъязычного валика, на месте биопсии, изъязвлена, с экзофитными разрастаниями опухоли вокруг изъязвления в виде «цветной капусты». В легких выявились множественные, шаровидные метастазы от 1 до 3 см в диаметре с четкими контурами. Через 8 мес. констатирован летальный исход. Длительность клинического периода заболевания составила 3,8 года.
Для АКК также характерно синхронное развитие метастатического процесса в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах — легких, печени.
Рецидив АКК выявляется в среднем через 4 мес. после удаления новообразования в области подъязычного валика по поводу предположительно доброкачественного процесса (аденомы) в раннем периоде развития опухоли. Попытка иссечения рецидив-
290 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ной опухоли приводит к быстрому продолженному росту опухоли в виде неподвижных, болезненных инфильтратов в полости рта и поднижнечелюстной области (рис. 7.48). Дальнейший рост опухоли и отдаленное метастазирование происходят в таком случае быстрее. 1ёнерализация опухолевого процесса с летальным исходом наступает через 2,5 года.
Аденоидно-кистозная карцинома малых слюнных желез
Среди аденоцдно-кистозных карцином на долю малых ОК приходится 59,4%. Доля АКК в группе карцином малых ОК составляет 64,4%. Частота поражения мужчин и женщин одинаковая, соотношение составляет 1,1:1. Забо
левшие женщины находились в возрасте от 20 до 65 лет, в среднем — 42,7 года, мужчины — в возрасте от 25 до 67 лет, в среднем — 45,1 года. Третью часть составили пациенты возрастной группы 30-39 лет.
Клинические проявления и течение опухолевого процесса в малых СЖ имеют свои особенности, определяющиеся локализаций
Рис. 7.48. Распространенный рецидив аденоидно-кистозной карциномы левой подъязычной слюнной железы: а — вид опухоли в полости рта. Болезненная опухоль прорастает ткани дна полости рта, языка, корня языка Левая половина языка неподвижна б — операционный рубец над опухолью. Метастазы в лимфатических узлах шеи, легких, печени, (енерализация опухолевого процесса
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 291
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
опухоли, длительностью существования, характером предшествующего лечения. Биологические свойства опухоли определяются характером строения вариантов АКК, способностью к развитию того или иного типа опухоли в данной локализации, т.е. анатомические особенности оказывают влияние на клинические проявления заболевания.
Общим для АКК является: часто бессимптомное развитие опухоли, скудность клинических проявлений на ранних стадиях заболевания, скачкообразное течение, характеризующееся периодами покоя и периодами агрессии, преимущественно инфильтративный характер роста и гематогенное распространение процесса.
Оценить длительность доклинического периода развития опухоли на современном уровне не представляется возможным. Период клинических проявлений разделяется на несколько этапов: от выявленных первых клинических симптомов до обращения к врачу или лечения, период лечения и период клинического наблюдения после окончания лечения. 70% пациентов обращаются к врачу в течение первых двух лет после обнаружения опухоли.
Клиническая картина в значительной степени определяется локализацией опухоли.
Аденоидно-кистозная карцинома твердого нёба. Наиболее часто АКК развивается в области твердого нёба (32,7%). Среди всех злокачественных опухолей малых СЖ эта локализация опухолевого процесса встречается в 21 % случаев. Длительность анамнеза до обращения к врачу колеблется в основном от 4 мес. до 2 лет, в ряде случаев варьирует от 3 до 8 лет, редко — до 15 лет. В среднем длительность анамнеза до обращения
к врачу составляет 4,7 мес. Этот довольно короткий срок характеризует агрессивность течения опухоли.
Размеры опухоли варьируют от 0,6 до 3 см. У пациентов с длительным до-лечебным анамнезом определяемые размеры опухоли могут доходить до 10-12 см. В анамнезе этих пациентов бессимптомно существующее уплотнение в области нёба в течение многих лет остается без изменений или медленно увеличивается. Это свидетельствует о возможности существования доброкачественного процесса, который в силу некоторых обстоятельств (травма, нерадикальное иссечение, инфекция) приобретает способность к более быстрому росту. Иногда опухоль обнаруживается случайно во время посещения пациентом стоматолога по поводу заболевания зубов или решения вопросов протезирования. Отсутствие онкологической настороженности у врача приводит к неквалифицированным действиям при выявлении уплотнения в области нёба. Больного наблюдают и проводят лечение по поводу периостита, гемангиомы, остеомиелита, абсцесса. В качестве иллюстрации сказанного приводим следующий пример.
В клинику обратился больной, которого в течение 9 лет наблюдал стоматолог по поводу новообразования в области твердого нёба. С предположительным диагнозом «гемангиома» была произведена перевязка обеих наружных сонных артерий. Опухоль увеличивалась, однако пациента продолжали наблюдать, не проводя морфологического исследования и лечения. В клинике диагностирована АКК. За 16 лет существования опухоль заняла задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо, переднюю нёбную дужку, боковую стенку ротоглотки справа, ее
292 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
общий размер составлял 10x12 см. Визуальная картина представила бугристую, безболезненную, несменяемую опухоль мягкоэластической консистенции с плотными участками и с сохраненной слизистой оболочкой, несменяемой над опухолевыми узлами. Микроскопическое исследование показало криброзный тип строения опухоли. Зубная боль, которая возникает в результате разрушения опухолью костной структуры нёба без визуальных признаков явной опухоли, довольно часто является поводом для обращения к стоматологу.
Новообразование на твердом нёбе может быть небольшим (0,5 см) и существовать несколько лет (3-4 года) без явных изменений. Обычно производят энуклеацию опухоли. Через 2 года после такой операции мы наблюдали появление симптомов односторонней заложенности носа и ухудшение слуха, усилившиеся через год.
Таким образом, через 5-7 лет опухоль распространяется почти на все твердое нёбо, большую часть мягкого нёба и имеет вид новообразования эластической консистенции, с бугристой поверхностью и неизмененной слизистой оболочкой, разрушающего костную структуру твердого нёба. Хирургическое лечение и последующее гистологическое исследование показывают наличие АКК солидного варианта строения.
Основной клинический симптом — опухоль, которая чаще располагается на границе с мягким нёбом, справа или слева от средней линии, гораздо реже — в центре нёба. Локализация опухоли на нёбе определяет направление роста опухоли. Так, располагаясь на одной из сторон нёба, опухоль растет в сторону альвеолярного отростка верхней челюсти. В таком случае кли
ническая картина представляет собой новообразование, располагающееся на нёбе у края альвеолярного отростка и первоначально имеющее вид безболезненного уплотнения 0,5-1,5 см, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, с несколько размытыми краями. Со временем опухоль увеличивается и распространяется на альвеолярный отросток верхней челюсти, отмечается деформация альвеолярного отростка, возможна патологическая подвижность зубов, расположенных в зоне опухоли. Если пациент обращается к врачу-стоматологу, то нередко процесс расценивается как периостит, производится экстракция зубов (рис. 7.49). В этот период опухоль имеет вид тугоэластическо-
Рис. 7.49. Аденоидно-кистозная карцинома твердого нёба с ростом опухоли в сторону альвеолярного отростка верхней челюсти. Видны лунки после экстракции зубов по поводу предполагаемого периостита
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 293
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
го образования, иногда многоузлового характера, слизистая оболочка не изъязвлена. Процесс распространяется в сторону средней линии, но переходит за нее редко. От плоскоклеточного рака слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти АКК отличается отсутствием изъязвления. Также клиническая картина в этот период сходна с картиной саркомы. Впоследствии опухоль может изъязвиться. Дальнейшее течение характеризуется вовлечением в процесс костной ткани, ее разрушением, распространением в верхнечелюстную пазуху. На этом этапе дифференциальный диагноз проводится с раком верхнечелюстной пазухи.
Опухоль может занимать все твердое нёбо, альвеолярный отросток одной или обеих челюстей, прорастать в полость носа, вызывая деформацию носовой перегородки с нарушением носового дыхания вплоть до его полного отсутствия.
Локализуясь на границе твердого и мягкого нёба, опухоль инфильтрирует мягкое нёбо в большей степени. Клиническая картина в этом случае характеризуется наличием инфильтрата в виде одиночного узла или нескольких узлов в толще мягкого нёба. «Uvula» теряет подвижность. К симптомам в этом случае присоединяется некоторое нарушение глотания и изменение тембра голоса Клиническая картина может напоминать доброкачественную опухоль, чаще всего плеоморфную аденому. По мере роста опухоли слизистая оболочка над ней истончается, фиксируется к капсуле опухоли. Изъязвление слизистой оболочки над
опухолью происходит в результате травмы грубой пищей, зубным протезом, произведенной биопсией. Слабо развитый подслизистый слой способ
ствует фиксации даже маленькой по размерам опухоли к кости.
Клиническая картина АКК солидной структуры может проявляться изъязвлением слизистой оболочки, деструкцией костной ткани, формированием свищевого хода с гнойными выделениями или большого дефекта твердого нёба размерами 3 х 2,5 см (рис. 7.50), сообщающегося с полостью носа, верхнечелюстной и решетчатой пазухами. Симптом боли не характерен при локализации опухоли в области нёба, хотя в ряде случаев пациент отмечает неприятные ощущения в области поражения, иногда
Рис. 7.50. Аденоидно-кистозная карцинома твердого нёба. Большой дефект твердого нёба, сообщающийся с полостью носа и верхнечелюстной пазухой
294 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

покалывание непостоянного характера. Именно отсутствие болевых ощущений создает у пациента ложное ощущение благополучия, даже если происходит увеличение опухоли, и отдаляет обращение к врачу. Боль появляется тогда, когда опухоль распространяется на надкостницу и костную структуру твердого нёба, поскольку в процесс вовлекаются нервные окончания. Сопутствующее опухоли воспаление также способствует появлению боли.
Клиническая картина рецидивного опухолевого процесса характеризуется более выраженной агрессивностью. Поскольку после хирургического этапа лечения образуется сквозной дефект твердого нёба, то рецидивная опухоль имеет вид бугристого, зачастую болезненного инфильтрата по краю дефекта в начальных своих проявлениях Если рецидив возник после нерадикального лечения (энуклеации), то опухоль способна изъязвляться, прогрессивно распространяться на окружающие структуры с деструкцией подлежащей кости и проникновением процесса в полость носа, верхнечелюстную пазуху, ротоглотку, на другую половину нёба с формированием сообщений и свищевых ходов, лимфогенным и гематогенным метастазированием.
Биологической особенностью злокачественной опухоли является регионарное метастазирование. Однако особенностью АКК является незначительная частота регионарного распространения опухоли. Метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностированы у 12% первичных пациентов. Регионарные метастазы диагностированы через 2-4-9 мес. и через 7 лет после обнаружения первых клинических симптомов опухоли.
Клиническая картина метастатического поражения состоит в появлении в области верхней трети шеи плотных, круглых, ограниченно смещаемых или несмещаемых,увеличенных в среднем до 3 см лимфатических узлов. Данные УЗИ и микроскопическое исследование операционного материала показывают, что метастазы развиваются во всех регионарных зонах лимфатической цепи.
Инфильтративные свойства, характерные для первичной опухоли солидной структуры, проявлялись и в метастатических поражениях. Даже небольшого размера метастазы прорастали капсулу узла и фиксировались в тканях в зоне локализации.
Мы наблюдали метастазы АКК твердого нёба через 7 лет после комбинированного лечения. Имелся сквозной дефект твердого нёба, который закрыли с помощью пластической операции. Однако через 5 мес. после операции обнаружили узел 3 см в диаметре, смещаемый, на шее слева в области верхней трети, соответственно верхней группе яремных лимфатических узлов.
Исследование операционного материала показало поражение только одного лимфатического узла верхней яремной лимфатической цепи. Трудно сказать, что явилось моментом, провоцирующим процесс метастазирования. Вероятно, метастаз имел место в начале заболевания, как и первичная опухоль, характеризовался медленным ростом и не был диагностирован, так как не проявлял агрессивных свойств. Больная наблюдается более 20 лет без признаков заболевания.
Другое наблюдение указывает на способность АКК твердого нёба к одновременному местному и регионарному распространению процесса.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 295
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Увеличенный лимфатический узел на шее обнаружен вместе с опухолью в области твердого неба. Клиническая картина характеризовалась наличием опухоли в области заднего отдела твердого нёба справа, размерами 2,6 х 1,6 см, с изъязвленной поверхностью. В верхней трети шеи справа, соответственно верхней яремной группе лимфатических узлов, пальпировался плотный, ограниченно смещаемый метастатический узел 3 см в диаметре. Морфологическое исследование операционного материала показало поражение метастазами 7 из 13 обнаруженных лимфатических узлов. Иммуногистохимическое исследование выявило смешанный тип строения АКК в лимфатических узлах, идентичный первичной опухоли.
Регионарные метастазы в группе рецидивных карцином твердого нёба диагностированы у 18% пациентов. Метастазирование развивалось синхронно с появлением рецидива опухоли. Мы не наблюдали регионарные метастазы в поднижнечелюстные лимфатические узлы. !ёматогенное метастазирование обнаруживается у 20,6% пациентов, причем у более половины из них метастазы развиваются одновременно с рецидивами в области первичной опухоли. Сроки появления метастазов варьируют от 1 года до 2,5 лет после окончания лечения. Метастазирование происходит в легкие, кости, головной мозг. Длительность жизни пациентов при солидном варианте строения опухоли не превышает 5 лет от момента обнаружения первых признаков болезни.
Аденоидно-кистозная карцинома мягкого нёба составляет 2% среди опухолей малых СЖ и встречается чаще у мужчин; соотношение — 3:1. Средний возраст муж
чин — 42 года, женщин — 54 года. Длительность анамнеза составляет 6-12 мес. до обращения к врачу. Аденоидно-кистозная карцинома развивается в области мягкого нёба в 16 раз реже, чем в области твердого нёба.
Клинические проявления начального периода заболевания представляют собой вид бугорка или узелка размером 0,5-0,8 см, покрытого неизмененной слизистой оболочкой и не вызывающего каких-либо ощущений у пациента. Несмотря на кажущуюся оттраниченность, уже в этот период при пальпации определяются инфильтративные свойства опухоли. Учитывая небольшой объем тканей мягкого нёба, можно объяснить те размеры опухоли, с которыми пациент приходит к врачу. Карциномы мягкого нёба имеют более короткое течение болезни. Инфильтрируя мягкое нёбо, процесс переходит на нёбные дужки, боковую стенку ротоглотки, ретромоля рную область, при распространении вверх — на твердое нёбо, в полость носоглотки, полость носа, верхнечелюстную пазуху.
В клинической картине проявляется симптомокомплекс, характерный для той локализации опухоли, куда последняя распространяется. Процесс, в основном, протекает безболезненно. Когда опухоль становится больше, то вызывает дискомфорт во время акта глотания, приема пищи, так как функция мягкого нёба нарушается (рис. 7.51). Когда выявляются свищи, сообщающие полость рта с полостью носоглотки, носа, то процесс носит распространенный характер, вокруг свищевых ходов развивается воспаление, слизистая оболочка может изъязвляться. На этой стадии дифференциальный диагноз проводится
МИИМИИИИтИИИИИИИДМЯИЮ1| 1 Liu L
296 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.51. Аденоиднокистозная карцинома мягкого нёба. Крупнобугристый опухолевый инфильтрат занимает мягкое нёбо и почти полностью перекрывает зев. Мягкое нёбо неподвижно
с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта. Основной метод диагностики — морфологическое исследование опухоли.
Регионарное и отдаленное метастазирование происходит реже, чем при других локализациях АКК. Течение опухолевого процесса иллюстрирует следующее наблюдение.
Больная А., 54 года, ощутила дискомфорт во время еды и обнаружила безболезненный узелок в толще мягкого нёба у основания язычка К врачу обратилась через 9 мес., когда появилась гнусавость. При осмотре в центре мягкого нёба у основания язычка, имеется сквозной дефект тканей размером 0,6 см с неровными, инфильтрированными краями на расстояние 1 см по окружности. При осмотре со стороны носоглотки края дефекта бугристые. Язычок утолщен, движения мягкого нёба отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Поскольку опухолевый процесс, возникнув первоначально в области мягкого нёба или в задних отделах твердого нёба, переходит на соседние структуры, захватывая всю анатомическую область мягкого и твердого нёба, то большинство авторов объе
диняют эти две локализации в одну и рассматривают их клиническое течение вместе.
Клиническое течение рецидивной опухоли в области мягкого нёба характеризуется также появлением опухоли в рубцовых тканях с более выраженным инфильтративным ростом, повышением способности к регионарному и отдаленному метастазированию, при распространенном процессе — отсутствием перспектив к увеличению продолжительности жизни.
Аденоидно-кистозная карцинома верхнечелюстной пазухи занимает второе место по частоте среди опухолей малых СЖ (21,6%). В верхнечелюстной пазухе карцинома встречается в 1,5 раза реже, чем в области твердого нёба. Преимущественно заболевают мужчины в возрасте 30-62 лет, средний возраст составляет 47,3 года. Возраст женщин варьирует от 30 до 76 лет, составляя в среднем 49,7 лет. Соотношение мужчин и женщин — 10:1. Левая верхнечелюстная пазуха поражается карциномой в 2 раза чаще правой.
Клиническое течение имеет особенности, обусловленные развитием опухоли в замкнутой полости, окруженной костными структурами. Раз
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 297
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
виваясь на одной из стенок пазухи, опухоль никак себя не проявляет. В начальном периоде может быть диагностирована случайно при рентгенологическом обследовании пациента по поводу другой патологии.
Наиболее часто клиническая симптоматика проявляется при локализации опухоли на нижней стенке пазухи. Распространяясь периневрально, опухоль вызывает болевой симптом в зубах соответствующей верхней челюсти. В этих случаях длительность анамнеза до обращения пациента к врачу минимальная. С зубной болью пациент обращается к стоматологу. При наличии интактных зубов проводится рентгенологическое исследование, которое обнаруживает опухоль в пазухе. Предпринятая диагностическая гайморотомия выявляет АКК. Дальнейшее распространение опухоли вызывает деструкцию нижней стенки пазухи, деформацию альвеолярного отростка и твердого нёба верхней челюсти, появляются экзофитные, бугристые разрастания, покрытые неизмененной, возможно растянутой слизистой оболочкой. В ряде случаев целостность слизистой оболочки над опухолью нарушается. Зубы в пораженном альвеолярном крае расшатываются, после их удаления образуются незаживающие лунки, из которых растут экзофитные, розового цвета разрастания опухоли.
Таким образом, первым симптомом, указывающим на возможность опухолевого поражения пазухи, является боль в зубах или верхней челюсти. Кроме болезни зубов, в предварительном диагнозе может фигурировать гайморит, киста верхнечелюстной пазухи.
Приводим ряд показательных наблюдений.
Наблюдение 1
Больной К, 63 года, обратился к стоматологу по поводу боли в области |7 зуба в течение 3 месяцев. Альвеолярный отросток левой верхней челюсти деформирован, утолщен, в области корня интактного |7 зуба имелся свищ без отделяемого. Компьютерная томография выявила поражение левой верхнечелюстной пазухи, которая была уменьшена в объеме, деформирована, затемнена в нижних отделах. Нижняя и частично передненаружная стенки пазухи разрушены.
Наблюдение 2
Больная К, 30 лет, отметила боли в области левой верхней челюсти и обратилась к врачу. Клинически диагностирован острый гайморит, проведено противовоспалительное лечение с уменьшением, но не исчезновением боли. Через 1,8 года пациентка повторно обратилась к врачу. Выставлен диагноз: невралгия тройничного нерва, лечение которой эффекта не дало. Через 2 года после первых болевых ощущений в челюсти появилась припухлость мягких тканей левой щеки, опухолевый инфильтрат твердого нёба и альвеолярного отростка левой верхней челюсти у |5,6, 7 зубов. Биопсия из инфильтрата показала наличие АКК, а рентгенологическое исследование — исходную локализацию опухоли: нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи.
Отсутствие онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети не дает возможности раннего распознавания опухоли и оказания своевременной лечебной помощи, что значительно ухудшает прогноз. Опухоль может возникнуть на любой стенке пазухи и распространиться на соседние структуры (рис. 7.52). Локализация опухоли на передней стен
298 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ке пазухи обнаруживается тогда, когда появляется припухлость и деформация мягких тканей щеки. В толще щеки, на передней стенке пазухи пальпируется плотная, несмещаемая, безболезненная опухоль, распространяющаяся в ткани щеки и по переходной складке верхней челюсти. Опухоль может прорастать кожу щеки, вызывая в ней изменения воспалительного характера и свищи из пазухи в полость рта по переходной складке и наружу в ткани щеки. В некоторых случаях клиническое течение характеризуется появлением метастатического узла на шее при отсутствии выраженной деформации щеки. Опухолевый процесс диагностируется после удаления опухолевого узла на шее. Проведенное целенаправленное рентгенологическое обследование выявляет первичную локализацию опухоли в верхнечелюстной пазухи.
Локализуясь в области медиальной стенки пазухи, опухоль вызывает деформацию соответствующей половины носа, носовой перегородки с перекрытием носового хода за счет выбухания опухоли в носовой ход без разрушения слизистой оболочки.
Рис. 7.52 . Основные направления распространения злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи
Задненаружное расположение опухоли характеризуется определенной симптоматикой. Опухоль растет в сторону крылонёбной ямки, основания черепа, в ткани щеки, скуловой области. Появляются симптомы поражения тройничного нерва, вовлечение в процесс жевательных мышц ведет к ограничению открывания рта.
Локализация опухоли в области нижнеглазничной стенки, в верхнемедиальном или верхнелатеральном углах пазухи проявляется симптомами, характеризующими поражение орбиты, решетчатой пазухи или височной и подвисочной ямок. Деформация соответствующих областей, пальпируемый инфильтрат без четких границ, уходящий вглубь тканей, экзофтальм — симптомы, сопровождающие клиническое течение опухоли. Распространение опухоли в глазницу происходит по сосудисто-нервному пучку, а из глазницы в полость средней черепной ямки — по верхне- и нижнеглазничной щелям, что неоднократно наблюдалось нами во время операции и при морфологическом исследовании операционного материала. Распространение опухоли происходит также путем костной деструкции стенок орбиты.
Разнообразная симптоматика АКК верхнечелюстной пазухи характерна для распространенного опухолевого процесса. Длительность клинических проявлений опухолевого процесса составляет от 2 мес. до 2 лет, редко — до 15 лет, в зависимости от первичной локализации опухоли в пазухе, в среднем составляя 2 года.
Таким образом, отличительная особенность АКК верхнечелюстной пазухи — наличие распространенного опухолевого процесса у пациента при обращении к врачу. Такая карти
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 299
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
на болезни определяется анатомотопографическими особенностями, в которых развивается опухоль, выраженным инфильтративным ростом и способностью периневрального распространения, медленным развитием опухоли с длительным бессимптомным течением. Сочетание самого короткого долечебного анамнеза и распространенного опухолевого процесса говорит об активном доклиническом росте опухоли. Об этом свидетельствуют результаты рентгенологического обследования и данные, выявленные во время операции.
27,9% пациентов обратились в клинику по поводу рецидива АКК верхнечелюстной пазухи. Клиническая картина рецидивной опухоли верхнечелюстной пазухи представлена плотным бугристым опухолевым инфильтратом без четких границ, иногда изъязвленным, либо экзофитными, сосочкового вида разрастаниями, легко кровоточащими при контакте. Тяжесть клинических проявлений определяется локализацией рецидива на той или иной стенке операционной полости, соседством жизненно важных анатомических структур, склонностью опухоли к интракраниальному распространению с деструкцией окружающих операционную полость костных структур, функциональными и косметическими нарушениями, связанными с предыдущим лечением.
Наиболее часто рецидив АКК верхнечелюстной пазухи возникает на верхнезадней и верхнемедиальной стенках операционной полости. Опухоль распространяется в орбиту, решетчатую пазуху и сопровождается болями, экзофтальмом, диплопией и другими симптомами, появляющимися по мере вовлечения в опухолевый процесс соседних с операционной
полостью областей. Небольшие рецидивы имеют вид узла инфильтративного характера, расположенного часто по краю резекции челюсти, до 3 см в диаметре.
Сроки появления рецидива колеблются от нескольких месяцев до 7 лет. В ряде случаев процесс рецидивирования был неоднократным. Регионарные метастазы АКК верхнечелюстной пазухи диагностированы у 18% пациентов. Метастазы возникли через 4 мес и через 1 год, причем у части пациентов после второго рецидива опухоли на фоне генерализации процесса. В некоторых случаях клиника метастатического процесса опережает явные клинические проявления первичной опухоли, но всегда говорит о значительном распространении опухоли в пазухе с поражением всех ее стенок. Метастазирование происходит в верхние и средние яремные группы лимфатических узлов.
Склонность к гематогенному метастазированию характерна для АКК в 35% случаев. Метастазирование происходит в легкие, кости скелета, но большей частью сопрововождает процесс рецидивирования. Первоначально метастазы диагностировались в легких и носили множественный характер, а затем возникали в костях, что свидетельствовало о генерализации процесса. Длительность клинического периода болезни для АКК верхнечелюстной пазухи варьирует от 1 года до 12 лет. Имеется зависимость длительности клинического периода карциномы от варианта строения опухоли. Для солидного типа опухоли продолжительность процесса с момента диагностики до летального исхода составляет от 1 года до 3 лет, смешанного типа опухоли — 5-7 лет, криброзного типа — 10-12 лет.
300 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Аденоидно-кистозная карцинома решетчатой пазухи составляет 4% заболеваний среди АКК малых СЖ Опухоль поражает преимущественно мужчин среднего и пожилого возраста и развивается у лиц, имеющих в анамнезе хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина АКК для этой локализации характеризуется в начальном периоде симптомами, характерными для хронического воспалительного процесса — заложенностью соответствующей половины носа, слизистыми выделениями, болью ноющего и пульсирующего характера, которая не прекращается после противовоспалительного лечения. Именно болевые ощущения являются основанием для того, чтобы заподозрить опухоль.
Локализация в передних, средних или задних клетках решетчатой пазухи определяет направление роста опухоли и скорость появления тех или иных симптомов. Начало роста карциномы в передних клетках решетчатой пазухи ведет к появлению деформации в области корня и боковой стенки носа у медиального угла глаза, распространению процесса в полость глазницы через тонкую медиальную стенку глазницы и в полость носа с соответствующей симптоматикой.
Локализуясь в задних клетках решетчатой пазухи, опухоль быстрее распространяется к основанию черепа, инфильтрируя и разрушая костную структуру, вовлекая в процесс черепные нервы. Заполнив пазуху, опухоль проникает в полость черепа
Таким образом, для решетчатой пазухи характерен симптомоком-плекс, включающий носовые, глазничные симптомы, симптомы поражения основания черепа, интракраниаль
ные. Обычно опухолевое поражение решетчатой пазухи диагностируется в значительно распространенной стадии, когда опухоль уже вышла за пределы пазухи. Ячеистая структура и сообщение пазухи с полостью носа, носоглоткой, близость жизненно важных структур создают условия для широкого распространения опухоли. Известны наблюдения, когда в процессе хирургического лечения по поводу хронического полипозного процесса находили АКК в периоде своего начального роста в виде экзофитных папиллярных разрастаний.
Распространенный процесс характеризуется также бугристыми опухолевыми разрастаниями, заполняющими носоглотку, полость носа, легко кровоточащими при контакте, выделениями слизистого и кровянистого характера.
Аденоидно-кистозные карциномы практически все рецидивируют в течение первых 2 лет наблюдения, причем большинство через 3-6 мес. после операции. Можно говорить о продолженном росте опухоли. Прогрессирование со стороны первичной опухоли сопровождается лимфогенным и в значительно большей степени гематогенным метастазированием. Длительность клинического периода заболевания составляет в среднем 3,5 года.
Аденоидно-кистозная карцинома полости носа составляет 4,6% среди АКК малых СЖ Средний возраст заболевших мужчин и женщин — 42 года. Локализация слизистых желез преимущественно в дыхательной области полости носа свидетельствует о вероятном месте развития АКК. Это — нижняя раковина, нижняя часть средней носовой раковины, средний и нижний отделы пере
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 301
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
городки носа. Развиваясь в этих отделах, опухоль может долгое время не проявлять себя, особенно если имеет вид уплотнения. С ростом опухоли слизистая оболочка растягивается. Так как в указанных областях в подслизистом слое имеются богатые пещеристые венозные сплетения, то первым симптомом, наблюдаемым у наших пациентов, является кровотечение из носа, которое часто повторяется и приобретает хронический характер.
В дальнейшем происходит изменение цвета слизистой оболочки с бледно-розовового до красно-цианотичного. Опухолевый инфильтрат носит ползущий характер, распространяется в обонятельную область, где залегают обонятельные нервы. Вовлечение в процесс этой области в совокупности с периневральным ростом опухоли и прорастанием нервов приводит к нарушению обоняния. Увеличение объема опухоли приводит к нарушению функции дыхания. Наряду с кровотечениями появляются слизистые выделения из носа. Изъязвление слизистой оболочки над опухолью может произойти вследствие травмы, нарушения кровообращения, биопсии. В этом случае присоединяются воспалительные явления, возникают боли, выделения становятся слизисто-гнойными. На фоне выделений такого характера периодически продолжаются кровотечения.
Увеличиваясь, опухоль заполняет носовой ход и распространяется в носоглотку, деформирует боковую стенку носа, распространяется в околоносовые пазухи и мягкие ткани верхней челюсти. Располагаясь в переднем отделе носового хода, опухоль инфиль-трирует мягкие ткани верхней губы и может открываться свищевым ходом в преддверии полости рта. Одновре
менно происходит проникновение опухоли в костную ткань твердого нёба и альвеолярных отростков верхних челюстей с их разрушением.
В качестве иллюстрации клинического течения АКК полости носа приводим наше наблюдение.
Больной Г., 25 лет, в течение года отмечал носовые кровотечения, которые приобрели хронический характер. Появились слизистогнойные выделения. На дне левого носового хода обнаружена экзофитная опухоль с разрастаниями папиллярного вида, кровоточащими при контакте, и плоским инфильтратом, стелящимся по дну носового хода. Опухоль прикрывает вход в хоану. Лимфатические узлы лица и шеи не увеличены. Произведена операция в объеме резекции левой верхней челюсти с иссечением опухоли носа. Через 5 лет диагностирован рецидив опухоли в виде небольшого узла (0,8 см), покрытого слизистой оболочкой с расширенными кровеностными сосудами. Клиника рецидивной опухоли также началась с кровотечений из носа.
Нужно отметить, что первичная опухоль располагалась в заднем отделе носового хода, а рецидивная опухоль локализовалась в переднем отделе полости носа. Это свидетельствует о способности опухоли не только к инфильтративному, но и периневральному, и перивазальному росту, способному переносить опухолевые клетки на большое расстояние от первичного очага.
Для полости носа характерно рецидивирующее течение (30,7%). Рецидивы диагностируются через 3-5 лет и более, выявляются поздно, так как име-ютпоеимущественно инфильтративный характер. Регионарное метастазирование для полости носа является редким и проявляется в течение 2-3 лет. Отда
302 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ленное метастазирование происходит так же, как при других АКК малых СЖ и развивается в сроки 5-10 лет.
Аденоидно-кистозная карцинома носоглотки составляет 1 % от общего числа карцином малых СЖ Редкость развития этих карцином в носоглотке в сравнении с другими формами злокачественных опухолей можно в какой-то степени объяснить анатомическими особенностями этой части глотки, обеспечивающей прохождение воздуха из полости носа в гортань и обратно. Слизистые глоточные железы носоглотки реагируют на неблагоприятные факторы внешней среды. Разрастания опухоли в небольшой полости, близость жизненно важных структур, особенности распространения АКК являются факторами, отягчающими течение и прогноз заболевания.
На ранних стадиях заболевания клиническая картина представлена инфильтратом в виде бугристых разрастаний с расширенной сетью кровеносных сосудов, особенно если инфильтрат располагается в своде носоглотки. Аденоидно-кистозная карцинома в раннем периоде своего развития обнаруживается случайно и диагностируется при морфологическом исследовании биопсийного материала из носоглотки.
Из симптомов, сопровождающих рост опухоли, отмечаются носовые кровотечения, выделения слизистого характера; если инфильтрация распространяется на боковую стенку носоглотки или опухоль локализуется на этой стенке, то наиболее ранним симптомом является прогрессирующее снижение слуха. Зачастую на этой стадии заболевания пациенту проводится безуспешное симптоматическое лечение.
Пуги распространения опухоли различны: в полость носа, ротоглотку, в полость черепа. В зависимости от направления роста возникает соответствующая симптоматика. Боль возникает при вовлечении в процесс черепных нервов, деструкции костей черепа, присоединении воспалительных явлений вследствие разрушения тканей. Поскольку возможность радикального лечения при распространенном процессе сомнительна, то заболевание принимает прогрессирующее течение, развиваются гематогенные метастазы в легких, костях, головном мозге. Больные погибают в стадии генерализации с преобладанием симптоматики той локализации, где преимущественно находятся гематогенные метастазы. Длительность течения периода клинических проявлений составляет 3-5 лет.
Аденоидно-кистозная карцинома боковой стенки глотки встречается редко, составляя 2% среди других АКК малых СЖ. Опухоль примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, средний возраст больных — 45 лет. Клиническая картина, характерная для этой локализации опухоли, определяется степенью распространенности опухолевого процесса и вовлеченности в него окружающих структур. Опухоль — узлового характера, располагается на широком основании, смещаемая, так как стенка глотки богата рыхлой соединительной тканью, заполняющей окологлоточное клет-чаточное пространство.
Опухолевый процесс протекает бессимптомно. Когда размеры опухоли достигают 1,5-2 см, проявляются ее инфильтративные свойства, опухоль начинает расти быстрее. Рост опухоли происходит как вверх, так и вниз. Ин-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 303
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
фильтрация мягкого нёба, ретромо-лярной области, крыловидных мышц, вовлечение в процесс тройничного нерва вызывают появление боли иррадиирующего характера, ограниченное открывание рта, распространение опухоли из бокового окологлоточного пространства в заглоточное пространство. В процесс вовлекаются костные структуры нижней челюсти, шейные позвонки, соответствующие задней стенке ротоглотки. Инфильтрация, распространяясь вниз, переходит на корень языка, дно полости рта, в гор-таноглотку.
В период распространенного опухолевого процесса страдает общее состояние пациента. Нарушается процесс питания. Целостность слизистой оболочки может нарушаться, но в большинстве случаев сохраняется. Слизистая оболочка плотно фиксирована к поверхности опухоли. Просвет ротоглотки деформирован. В отличие от плоскоклеточного рака ротоглотки, у пациентов с АКК отсутствуют обширные язвенные поражения экзофитно-
Рис. 7.53. Аденоидно-кистозная карцинома ротоглотки. Бугристая опухоль занимает правую боковую стенку ротоглотки
го компонента опухоли. Поверхность опухоли имеет вид гладкого или крупнобугристого инфильтрата (рис. 7.53).
Длительность течения доклинического периода определить затруднительно. Бессимптомный клинический период уже проявленной опухоли длительнее, чем при поражении твердого и мягкого нёба Аденоиднокистозная карцинома может быть выявлена случайно на приеме у оториноларинголога при обращении пациента по поводу обострения хронического фарингита тонзиллита или ангины.
Регионарные метастазы при локальных формах АКК мы не наблюдали. Регинарное метастазирование более характерно для местнораспространенного и рецидивного опухолевого процесса и зачастую синхронно с регионарными метастазами диагностируются гематогенные метастазы в легких.
Ограниченность возможности радикального лечения больных из-за значительной распространенности опухоли при первичном обращении с учетом анатомо-топографических особенностей локализации делает прогноз течения АКК этой локализации неблагоприятным.
Аденоидно-кистозная карцинома корня языка составляет 8,5% от всех локализаций малых СЖ, а среди всех злокачественных опухолей СЖ — 5,5%. С одинаковой частотой представлена среди мужчин и женщин. Средний возраст больных составляет 43,7 лет.
Топографо-анатомическое расположение желез в области корня языка в определенной степени определяет клиническую картину развивающейся опухоли. Для АКК характерна смешанная форма роста опухоли. Опухоль растет кнаружи в виде плотного экзофитного образования и внутрь,
»——н—н1»1"|и। riMiin ।।	~ i< л
304 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
проявляя инфильтративные качества. Длительный бессимптомный период весьма характерен для данной локализации процесса. Процесс может длиться годами до тех пор, пока распространенность его экзофитной части не достигнет больших размеров не столько по высоте, сколько по ширине, а инфильтрация мышц вызывет нарушение функции органа. Клинически это нарушение проявляется ощущением инородного тела во время проглатывания пищи, слюны и ограничением подвижности языка. Размеры опухолевого экзофита составляют в среднем 4-5 х 2,5-3 см в поперечнике. О размере инфильтрата в тканях языка можно судить лишь предположительно.
Рост опухоли в корне языка может быть в центре корня или на боковых поверхностях слева или справа от средней линии. Исходную зону роста можно было установить для опухолей размерами до 2 см в поперечнике. При больших размерах инфильтрат занимает весь или почти весь корень языка. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, неподвижна, так как плотно с ней сращена. Цвет слизистой оболочки розовый. Рост опухоли происходит преимущественно в сторону гортани и гортаноглотки.
Довольно часто с жалобами на нарушение процесса глотания, дискомфорт при движениях языка обращаются пациенты с выраженной гипертрофией язычной миндалины. В отличие от случаев наличия опухоли у этих пациентов отсутствует экзофитный компонент, язычная миндалина увеличена равномерно, поверхность ее рыхлая, выражены воспалительные явления в ротоглотке в виде гипертрофированных нёбных миндалин, гипе-ремированной слизистой оболочки ротоглотки.
Распространяясь вглубь языка, опухоль поражает язычный и подъязычный нервы с отходящими от них веточками, языкоглоточный и верхний гортанный нервы. Поражение нервных ветвей клинически проявляется болезненными ощущениями в корне языка, ощущением жжения, иррадиирующими болями по ходу нервов, девиацией языка в результате нарушения функции нерва на стороне поражения.
Клиническая картина заболевания развивается постепенно по мере роста и распространения опухоли. Опухолевая инфильтрация с корня языка распространяется на надгортанник, переднюю нёбную дужку, заднюю треть языка и даже на боковую стенку глотки, инфильтрируя окружающие ткани в пространстве ротоглотки и полости рта. В ряде случаев поверхность инфильтрата изъязвляется. Из симптомов на первый план наряду с опухолью выступает боль, которая сопровождает опухолевый процесс на протяжении всего периода болезни до начала лечения. Изъязвленный опухолевый инфильтрат занимает корень языка, язык, дно полости рта (задние отделы), боковые стенки глотки, мягкое нёбо, нижнюю челюсть. Аденоиднокистозная карцинома корня языка более других опухолей ротоглотки обладает склонностью к регионарному и гематогенному метастазированию.
Регионарные метастазы иногда являются первым симптомом, с которым обращается больной к врачу. Метастатическое поражение имеет вид отдельного узла или конгломерата лимфатических узлов. Размеры метастатического конгломерата, обычно составляющие 8x6 см, сочетаются с бугристым опухолевым инфильтратом корня языка, размеры которого в среднем — 3x3 см. Течение опухо
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 305
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ли в корне языка может быть совершенно бессимптомным. Первичная опухоль часто обнаруживается только при осмотре пациента, обратившегося по поводу увеличенных лимфатических узлов на шее.
Регионарные метастазы выявляются у 20% пациентов в течение 2-3 лет с момента обнаружения первичной опухоли. Агрессивное течение при солидном строении опухоли приводит к появлению регионарных метастазов в течение 3-6 месяцев с момента диагностики заболевания. Регионарные метастазы при криброзном варианте строения опухоли появляются через 5-7 лет. Метастазы повторяют свойства первичной опухоли с особенностями ее морфологического строения. Более выраженный инфильтративный характер при меньших размерах метастазов характерен для АКК солидного типа. Локализация метастазов типична, это — яремные лимфатические узлы, при генерализации процесса — надключичные и лимфатические узлы бокового треугольника шеи.
Гематогенные метастазы развиваются у 40% пациентов в течение 2-5 лет с момента диагностики опухоли в соответствии с вариантом строения карциномы. Преимущественная локализация гематогенных метастазов — легкие и головной мозг. Распространение может происходить в последовательном или одномоментном режиме. Гематогенное метастазирование может сочетаться с регионарным, происходить в короткие сроки и в течение нескольких месяцев заканчиваться летальным исходом.
Длительность всего периода клинических проявлений исчисляется 5-10 годами в зависимости от типа строения карциномы. Бурное течение опухолевого процесса после лечения,
проявляющееся рецидивом и метастазами, в основном гематогенными, приводит к летальному исходу в течение 9 мес. — 2 лет.
Рецидивирование происходит практически у большинства больных в сроки от 6 мес. до 2 лет. Течение рецидивирующей опухоли более агрессивное из-за невозможности в большинстве случаев проведения адекватного по объему хирургического вмешательства, низкой способности ответа на лучевое и лекарственное лечение, ослабленного к этому времени состояния больного.
Аденоидно-кистозная карцинома щеки среди злокачественных новообразований малых СЖ составляет 5,5%, а среди АКК малых СЖ — 8,5%. Преимущественного поражения мужчин или женщин не отмечается. Средний возраст пациентов — 36 лет. Щечные железы, являющиеся источником опухолевого роста, расположены в подслизистом слое щеки и между волокнами щечной мышцы, отдельное скопление — в области последнего моляра.
Клинические проявления АКК не отличаются от таковых плеоморфной аденомы. Опухоль имеет вид безболезненного узла, эластической или мягкоэластической консистенции, отграниченного, смещаемого при пальпации. Слизистая оболочка — обычного вида, фиксирована к поверхности опухоли, сосудистый рисунок усилен. Обычно рост опухоли пациент обнаруживает, когда языком ощущает неровность слизистой оболочки. К этому времени опухоль достигает размеров 2-3 см. Клинически опухоль не доставляет неудобств до тех пор, пока не травмируется зубами во время приема пищи. Рост происходит в сторону преддверия рта. Длительность анам
306 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

неза до обращения к врачу составляет от 1 года до 3-5 лет.
Опухоль, развивающаяся в железах, расположенных между волокнами щечной мышцы, диагностируется позднее — когда появляется деформация щеки. Размеры опухоли в этих случаях составляют 4-5 см. Инфильтративные свойства проявляются клинически, когда в процесс вовлекается подкожная клетчатка, кожа. Присоединившиеся воспалительные изменения в опухоли имитируют воспалительные процессы зубочелюстной системы. Распространение инфильтрата в подглазничную область вызывает деформацию этой зоны лица. Периневральный рост опухоли по нижнеглазничному нерву приводит к появлению опухоли в глазнице.
Аденоидно-кистозная карцинома щеки путем непосредственного прорастания подлежащих тканей, по нервным и сосудистым стволам может распространяться на большие расстояния, вовлекая в процесс верхнечелюстную и крылонёбную пазухи, глазницу, височную и подвисочную ямки. В клинической картине отмечаются симптомы, характерные для поражения каждой из вовлекаемых областей.
Локализация опухоли в молярных железах проявляется безболезненным узелком, уплотнением в толще слизистой оболочки. Опухоль развивается бессимптомно до тех пор, пока инфильтрация не распространится на ретромандибулярную область, альвеолярный край нижней челюсти, альвеолярный отросток верхней челюсти, жевательные мышцы. Появляется симптом, характеризующийся ограничением открывания рта. Так как мягкие ткани ретромолярной области имеют небольшой объем, то в процесс вовлекается костная ткань нижней че
люсти. Раньше, чем при других зонах роста, появляются невралгического характера боли по ходу тройничного нерва и нижнего и верхнего альвеолярных ветвей тройничного нерва.
Поражение нижней челюсти имело место во всех случаях опухоли, исходящей из молярных желез. В результате костной деструкции альвеолярный край или участок пораженной челюсти увеличивался в объеме, вызывая деформацию тканей поднижнечелюстной области. Клинически увеличение поднижнечелюстной области в ряде случаев расценивалось как метаста-тичесое поражение лимфатических узлов этой области. Изучение операционного материала позволяло установить размеры и характер процесса в тканях и лимфатических узлах. Пе-риневрально из задних отделов щеки опухоль может распространиться в верхнечелюстную пазуху, разрушая заднюю стенку, глазницу и метастазировать в лимфатические узлы шеи.
Регионарные метастазы карциномы щеки наблюдались в 28,6% случаев у пациентов в генерализованной стадии заболевания. Затруднения в диагностике АКК щеки возникли в случае отсутствия клинически явных изменений в щеке, наличия выраженных клинических симптомов со стороны других пораженных областей и метастазов на шее. Мы наблюдали клиническую картину, выражающуюся сильными, стреляющего характера болями с иррадиацией в зубы верхней и нижней челюстей. Безуспешно проводилось лечение невралгии тройничного нерва в течение 3 лет. Затем появился тризм, экзофтальм, головные боли, деформация правой поднижнечелюстной области за счет увеличенных лимфатических узлов. Тщательное обследование выявило инфильтративно
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 307
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
го характера опухоль правой ретро-молярной зоны щеки и регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи. Процесс в глазнице расценили как непосредственное проникновение опухоли в орбиту ретробульбарно, так как рентгенологическое исследование выявило деструкцию задненаружной и глазничной стенок правой верхнечелюстной пазухи.
У 30% пациентов выявлены гематогенные метастазы в легкие, плевру, головной мозг и кожу передней грудной стенки. Наличие гематогенных метастазов ухудшает клиническую картину болезни, но поскольку метастазы выявляются при значительном местном распространении процесса, то тяжесть состояния, в основном, определяется местными проявлениями, нарушающими жизненно важные функции, и изнуряющими невралгическими болями.
Клинические проявления метастатического процесса выражены у пациентов с поражением плевры и проявляются выпотным плевритом, и у пациентов с метастазами в мозг, проявляющимися мозговой симптоматикой в зависимости от локализации опухолевого узла. Летальный исход наблюдается у этих пациентов в течение года.
Только в 14,3% случаев гематогенные метастазы выявляются у пациентов с небольшой опухолью в щеке.
Наши наблюдения подтверждают то, что 72% пациентов обращаются в клинику с распространенной АКК щеки.
Изучение течения рецидивного процесса свидетельствует об ошибках диагностики АКК щеки при первичном обращении пациента к врачу. Так, опухоль в толще щеки может быть расценена как проявления сиалоаденита,
слюннокаменной болезни, закупорки слюнного протока околоушной СЖ Неадекватные действия врача приводят к рассеиванию клеток опухоли. Даже радикальное иссечение опухоли впоследствии не исключает возникновения рецидива из-за неправильных первичных действий врача, таких как, например, бужирование протока околоушной СЖ, расположенного в зоне опухоли, проведение физиотерапевтических процедур.
Болезненный опухолевый инфильтрат располагается в толще щеки в рубцах, и судить об истинных границах опухоли трудно. Близость такой опухоли к костным структурам значительно расширяет объем предполагаемого вмешательства. Если в анамнезе отсутствуют моменты, отягчающие течение опухолевого процесса, то рецидиви-рование всегда свидетельствует об агрессивности, более всего присущей карциноме солидной структуры.
Длительность периода клинических проявлений не превышает в среднем 5 лет при солидной структуре опухоли, 7 лет — при смешанной и 1 2 лет — при криброзной карциноме.
Аденоидно-кистозная карцинома альвеолярного отростка верхней челюсти составляет 4,2% среди различных карцином малых СЖ и 6,5% среди АКК малых СЖ Выделение этой локализации карцином среди прочих обусловлено особенностью клинического течения АКК в этой зоне верхней челюсти. Изначально возникнув в СЖ расположенной в области перехода слизистой оболочки с твердого нёба или со стороны слизистой оболочки щеки на альвеолярный отросток челюсти, процесс принимает инфильтративный характер, распространяется в сторону десен.
308 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухолевый процесс переходит на периодонт соответствующих зубов, появляется патологическая подвижность зубов. В этот период, если пациент обращается к стоматологу, проводится лечение гингивита, пар-донтопатии. В результате травмы десны, измененной опухолью, патологический процесс активизируется. Экзофитные разрастания опухоли окружают зубы, инфильтрация распространяется на твердое нёбо, разрушается костная структура. Клиническая картина поражения может выглядеть как безболезненное уплотнение слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого нёба соответствующей стороны челюсти. Размеры поражения могут охватывать весь альвеолярный отросток от первого резца до послед
него моляра. Рентгенологическое исследование выявляет очаги разрежения костной ткани, указывающие на наличие злокачественного процесса.
В развитой период заболевания трудно определить исходную локализацию опухолевого роста. Опухоль проникает в верхнечелюстную пазуху, захватывая ее нижние отделы. Обычно процесс расценивают как карци-ному альвеолярного отростка верхней челюсти.
Аденоидно-кистозная карцинома языка, по нашим данным, составляет 2% среди АКК малых СЖ. Несмотря на многочисленные железы, располагающиеся в языке и открывающиеся на его слизистой оболочке, опухоли желез подвижной части языка редки. Это является одной из особенностей АКК. Опухоль локализуется в
Рис. 7.54. Аденоидно-кистозная карцинома языка. Опухолевый инфильтрат в толще языка. Экзофитная часть опухоли покрыта неизмененной слизистой оболочкой
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 309
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
переднем или заднем отделе одной из боковых поверхностей языка, в местах скопления желез. Длительное время опухоль может не проявлять себя, особенно если расположена межмы-шечно. Долечебный период может продолжаться до 6 лет и более.
Иногда возникают неприятные ощущения в языке в виде покалывания, жжения кончика языка. Довольно часто с подобными жалобами обращаются к врачу пациенты, страдающие глоссалгией, причиной которой является патология желудочно-кишечного тракта. Внимание врача не заостряется на возможной опухолевой патологии у пациента, и тот долгое время не обращается к врачу, пока не обнаружит на языке уплотнение или узелок. Образование на языке безболезненное, на широком основании, покрыто неизмененной слизистой оболочкой (рис. 7.54). Пациенты раньше, чем при других локализациях опухоли, обращаются к врачу, в течение от 3 мес. до 1 года. Размеры экзофитной части опухоли в период обращения составляют 0,8-1,5 см. Инфильтрация распространяется в сторону выводных протоков желез. Опухолевый инфильтрат может занимать передний, или задний отдел языка. Опухолевые отсевы мо-iyr быть в толще языка на расстоянии нескольких сантиметров от основного очага опухоли и пальпироваться в толще языка в виде уплотнений. Такая клиническая картина характерна для солидной структуры АКК языка.
Мы не наблюдали изъязвленных АКК в области подвижной части языка. Иногда изначально зона роста опухоли располагалась на нижней поверхности языка, в области бахромчатой складки. Опухоль в этой зоне менее заметна, чем на боковой поверхности языка. Слизистая оболочка над опу
холевым узлом имеет синюшный вид из-за расширенной венозной сети и клинически может выглядеть как межмышечная гемангиома. Отсюда инфильтрация быстрее распространяется на ткани дна полости рта, подъязычную, поднижнечелюстную СЖ. При распространенном поражении трудно определить исходную локализацию опухоли.
Аденоидно-кистозная карцинома дна полости рта составляет 2,5% среди других локализаций этой опухоли.
Узелок в толще слизистой оболочки длительное время не проявляет себя. Инфильтративные свойства при криброзном варианте строения проявляются позднее, при солидном варианте сразу представлены ползущим инфильтратом по дну полости рта, захватывая большое по протяженности пространство (рис. 7.55). Процесс переходит на подъязычный валик и в некотрых случаях выглядит как уплот-
Рис. 7.55. Аденоидно-кистозная карцинома дна полости рта. Опухолевый инфильтрат локализуется в переднем отделе дна полости рта Экзофитная часть опухоли в виде узлов с неизмененной слизистой оболочкой располагается по бокам от уздечки языка. Опухоль инфильтрирует нижнюю поверхность языка и дно полости рта
310 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
нение подъязычного валика. На этом этапе опухолевого развития при обращении к врачу дифференциальный диагноз проводится с хроническим воспалительным процессом, слюннокаменной болезнью. Инфильтрат, пальпируемый в тканях дна полости рта, может быть болезненным. Чаще всего долечебный период более длительный, чем при опухолях языка, и составляет в среднем 5 лет.
В ряде случаевуплотнение, инфильтрат, обнаруженные случайно на приеме у стоматолога по другому поводу, иссекаются без гистологического исследования, причем нерадикально. Тогда опухолевый процесс развивается быстрее, течение его становится более агрессивным. Через несколько месяцев в зоне иссечения вокруг рубца появляется болезненная опухоль, которая приобретает бугристый характер. Опухоль врастает в язык, приподнимая его и ограничивая подвижность органа. В некоторых участках MOiyr быть поверхностные изъязвления слизистой оболочки над опухолью, но, как правило, АКК не имеют глубоких язв. В процесс вовлекается альвеолярная часть нижней челюсти. В поднижнечелюстных и подбородочной областях определяются увеличенные, плотные, несмещаемые опухолевые узлы. Местнораспространенный процесс сопровождается регионарным и гематогенным метастазированием.
Аденоидно-кистозная карцинома губ встречается редко и преимущественно в области верхней губы. Процесс развивается в слизистой части губ, где в подслизистом слое залегают губные железы. При пальпации поверхность губ ощущается зернистой из-за пальпируемых желез. Любое увеличение железки на
нижней губе фиксируется языком, и пациент сразу обращается к врачу при наличии уплотнения или узелка. Если же увеличение железы происходит на слизистой оболочке верхней губы, то пациент может длительное время не замечать изменений.
Опухоль становится заметной, когда появляется деформация губы, припухлость одной из ее сторон. В толще губы имеется плотноэластической консистенции опухоль, на широком основании, размерами 0,8-1,5 см. Опухоль таких размеров может существовать длительное время без заметного роста. Иссечение опухоли приводит к рецидиву в течение 1,5-2 лет. Инфильтративный характер опухоли приводит к вовлечению в процесс мягких тканей, костных структур верхних челюстей, опухоль прорастает в полость носа.
Рецидивирование происходит неоднократно и повторяется примерно через год после лечения. Аденоиднокистозная карцинома верхней губы метастазирует в основном гематоген-но. Метастазы диагностируются в легких через 9-10 лет от момента появления первых симптомов заболевания. Состояние пациентов остается удовлетворительным. Метастатический процесс в легких имеет множественный характер и может длиться несколько лет.
Аденоидно-кистозная карцинома трахеи, по нашим данным, среди опухолей малых СЖ области головы и шеи составляет 0,5%. Согласно литературным источникам, АКК среди опухолей трахеи занимает второе место, составляя 28-40%. Морфологические исследования свидетельствуют об идентичности строения карцином трахеи и карцином малых СЖ других локализаций.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 31 1
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Мы располагаем клиническим материалом, касающимся опухолевого процесса в шейной части трахеи. Источником опухолевого роста являются слизистые железы трахеи, расположенные в подслизистой основе межхрящевых промежутков, перепончатой части трахеи и позади хрящей. Опухоль развивается медленно и бессимптомно в течение нескольких лет. Симптоматика проявляется тогда, когда опухоль, выступая в просвет трахеи в виде узла, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, суживает просвет трахеи. Поверхность опухоли может быть шероховатой. Основными симптомами в клинической картине являются одышка при физической нагрузке и изменение тембра голоса. Затем, по мере роста опухоли и сужения просвета трахеи, одышка появляется в покое.
Показательна и врачебная тактика, когда у врача в редких случаях возникает подозрение о возможности опухолевой патологии трахеи. Чаще всего выставляется диагноз бронхиальной астмы, проводится неадекватное лечение. Процесс осложняется присоединением пневмонии и только рентгенологическое обследование по поводу предполагаемой пневмонии выявляет поражение трахеи, подтверждаемое эндоскопическим исследованием.
Наряду с экзофитным компонентом в трахее, ползущий инфильтрат по стенке трахеи распространяется вверх на перстневидный хрящ, область гортани, щитовидную железу, окружающие мышцы и вниз на грудную часть трахеи. Стенка трахеи ригидна из-за опухолевой инфильтрации. Вовлечение в опухолевый процесс блуждающего нерва и его ветвей, иннервирующих трахею, вызывает охриплость, вплоть до афонии, парез или паралич
с неподвижностью соответствующей половины гортани.
Регионарное метастазирование происходит в пре- и паратрахеаль-ные, надключичные и средостенные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы диагностируются в легких, плевре. Эндоларингеальное удаление опухоли трахеи даже небольших размеров приводит к повторному росту опухоли в силу способности карциномы к агрессивному инфильтративному росту. Рецидив выявляется в среднем через 3-5 лет после лечения.
Клиническая картина может быть представлена бугристыми разрастаниями розового цвета, протяженностью 3-5 см, легко кровоточащими при контакте. Вовлечение в процесс возвратного нерва и его веточек ведет к неподвижности соответствующей половины гортани. В большинстве случаев в развитой период болезни просвет трахеи перекрывается опухолью на 2/3 ее окружности. Микроскопическое исследование операционного материала показывает, что АКК смешанного типа строения прорастает всю толщу хрящевых полуколец трахеи, врастает в скелетные мышцы и ткань щитовидной железы. Длительность клинического периода АКК в нашем случае составляла 19 лет.
Очень сходна с описанной выше клиническая картина папиллярной аденокарциномы щитовидной железы, распространяющейся в трахею с перекрытием просвета последней на 2/3, которую мы наблюдали в клинике. Только морфологическое исследование определило истинную природу опухоли.
Аденоидно-кистозная карцинома слезной железы наблюдалась нами в 1,5% случаев. Заболевание возникает с одинаковой частотой
312 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.56. Аденоидно-кистозная карцинома слезной железы. Опухоль распространяется в орбиту, выраженный птоз, отек и инфильтрация нижнего века
у женщин и мужчин. Средний возраст заболевших — 40 лет. Аденоиднокистозная карцинома слезной железы имеет выраженное агрессивное течение, характеризующееся значительным местным распространением первичной опухоли, рецидивированием, регионарным и отдаленным метастазированием.
Долечебный анамнез короткий — 1 -2 мес. Клинические проявления выражаются в появлении припухлости, отечности верхнего века, при пальпации которого определяется уплотнение у наружного края орбиты, в области локализации слезной железы. Уплотнение болезненное, нарастает птоз. Осмотр офтальмологом свидетельствует о наличии опухоли слезной железы. Процесс носит выраженный инфильтративный характер, распространяется в орбиту (рис. 7.56).
Комбинированное лечение не останавливает прогрессирование опухолевого процесса. Менее чем через год выявляются регионарные метастазы в околоушных лимфатических узлах и метастазы в легких, одно- или двусторонние. В сроки от нескольких месяцев до 4-5 лет опухолевый процесс рецидивирует на фоне регионарного и отдаленного метастазирования.
Клиническая картина рецидивного процесса характеризуется выраженным птозом, инфильтратом тканей орбиты, нарушением функции глазодвигательного нерва, диплопией, распространением опухолевого процесса в среднюю черепную ямку с вовлечением в процесс гипофиза. Присоединяются головные боли и симптомы, связанные с поражением гипофиза (эндокринные расстройства различного характера, имитирующие картину несахарного диабета). Прогрессирование проявляется ухудшением со стороны пораженных метастазами легких, появлением новых метастатических очагов с явлениями легочной недостаточности: одышка, кашель, субфебрильная температура Нарастают слабость, похудение, головные боли, рвота
На фоне активного консервативного лечения новых очагов опухоли прогрессирование продолжается более медленными темпами. С явлениями полной офтальмоплегии, поражением VI и V черепных нервов наступает летальный исход. В стадии прогрессирующей генерализации пациент находится 2 года Длительность клинического периода заболевания от момента обнаружения опухоли до летального исхода составляет 8 лет.
В клиническом течении опухолевого процесса в орбите всегда присутствует периневральный путь рас
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 313
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
пространения опухоли. Выявляются утолщение мягких тканей в области воронки, расширение верхнеглазничной щели и массивный внутричерепной компонет опухоли в средней черепной ямке, деструкция костей черепа. Прогрессирование, в основном, проявляется интракраниально на фоне регионарного метастазирования. Метастазы вначале появляются в лимфатических узлах околоушной области, затем — в поднижнечелюстных лимфатических узлах.
Течение опухолевого процесса с преимущественным интракраниальным распространением еще более агрессивно. Длительность периода клинических проявлений до наступления летального исхода составляет 3-3,5 года. Таким образом, АКК слезной железы обладают крайней злокачественностью.
Аденоидно-кистозная карцинома кожи области головы и шеи
Аденоидно-кистозная карцинома развивается также в серных железах кожи головы и шеи. Излюбленной локализацией этих опухолей являются серные железы наружного слухового прохода. Мы также наблюдали АКК в коже околоушно-жевательной области. Клинические проявления АКК кожи околоушно-жевательной области характеризовались опухолью эластической консистенции, на ножке, исходящей из рубца после иссечения новообразования аналогичного вида 4 года назад. Размеры опухоли — 1,5 см в диаметре. Больная была прооперирована, наблюдается без признаков опухоли.
Клиническая картина опухоли, локализующейся в наружном слуховом проходе, представлена плотной опу
холью размерами 1,5 х 1,5 х 1,0 см, на широком основании, несмещае-мой, безболезненной, покрытой неизмененной кожей. Слуховой проход почти полностью обтурирован опухолью. Через 3 мес. после лечения выявлен рецидив карциномы в виде инфильтрата нижней стенки слухового прохода, распространяющегося в позадичелюстную и околоушножевательную области. Размеры инфильтрата —3x4 см. Процесс распространяется до барабанной перепонки, а также на ушную раковину. Проведено комбинированное лечение. Пациент наблюдается без рецидива и метастазов. Мы не отметили у описанных выше пациентов регионарных и отдаленных метастазов
В литературе приводятся наблюдения больших размеров аденоиднокистозной карциномы кожи головы.
Аденокарциномы
Аденокарциномы являются злокачественными эпителиальными опухолями СЖ, состоящими из трубчатых или папиллярных железистых образований. Эти опухоли не содержат структур, характерных для других морфологических форм рака СЖ, и плеоморфной аденомы. Ряд патоморфологов считает, что некоторые аденокарциномы могут развиваться в длительно существующих плеоморфных аденомах и очень небольшое число — в аденоидно-кистозных карциномах. Материалы нашей клиники также подтверждают эти представления.
Аденокарцинома БДУ.
Представляет собой опухоль без морфологических черт, свойственных другим типам аденокарцином. По различным литературным источникам,
314 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
аденокарцинома составляет от 2 до 3,5% среди всех опухолей СЖ и от 2,3 до 6% среди эпителиальных опухолей СЖ Встречаются сообщения о 17% этих опухолей среди всех карцином СЖ Опухоль примерно одинаково часто развивается в больших и малых СЖ у лиц обоего пола, с некоторым преимуществом женщин, и в большинстве случаев в пожилом возрасте. Известны редкие наблюдения аденокарцином у детей.
В нашем материале доля аденокарцином в группе злокачественных новообразований СЖ небольшая — 12,2%, в группе эпителиальных карцином — 13%. Частота поражения в группе эпителиальных карцином больших СЖ — 12,8%, малых СЖ незначительно больше — 13,3%. Из 130 больных у 89 (68,4%) пациентов опухоль локализовалась в больших СЖ, у 41(31,6%) - в малых СЖ
Излюбленной локализацией аденокарциномы БДУ среди больших СЖ является околоушная СЖ (86,5%). В поднижнечелюстной и подъязычной СЖ частота аденокарциномы составила 10,1 и 3,4% соответственно. Среди злокачественных эпителиальных опухолей малых СЖ аденокарцинома занимает третье место. У 26,8% больных опухоль локализовалась в области твердого нёба, у 22% — в области корня языка, у 14% — в области щеки. Аденокарциномы малых СЖ других локализаций распределись примерно в равных количествах. По 5,5% опухолей диагностированы среди следующих локализаций: боковая стенка ротоглотки, верхнечелюстная пазуха, носоглотка, альвеолярный отросток верхней
Рис. 7.57. Аденокарцинома левой околоушной слюнной железы:
а — опухоль имеет вид инфильтрата; б — выраженный паралич мимических мышц
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 315
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
челюсти, альвеолярный край нижней челюсти. В 2,4% случаев опухоль возникла в полости носа и у 3 пациенток (7,3% случаев) диагностирована аденокарцинома слезной железы. Преимущественной локализацией аденокарцином малых СЖ является полость рта (52,8%), на втором месте — ротоглотка (33,3%), на третьем — полость носа, верхнечелюстная пазуха и носоглотка (13,9%).
Аденокарциномы обладают выраженным злокачественным течением, проявляющимся инфильтративным ростом, высокой частотой рецидивирования после хирургического лечения, регионарным и гематогенным метастазированием.
Для клинической картины опухоли околоушной СЖ характерна солитарная, бессимптомная опухоль, у части пациентов (20%) вызывающая боль и поражение лицевого нерва (рис. 7.57).
Для клинической картины опухолей малых СЖ характерна смешанная форма роста с наличием экзофитного компонента и изъязвлением, инвазия подлежащих тканей с деструкцией кости у 25% пациентов, высокая склонность к рецидивам, лимфогенному и гематогенному метастазированию. Регионарные метастазы выявлены у 17 (41,4%) пациентов, гематогенные метастазы — у 2 (4,8%) пациентов.
Лимфогенные метастазы проявляют инфильтративные свойства и локализуются преимущественно в лимфатических узлах верхней и средней яремных групп, акцессорной зоны и поднижнечелюстной области (рис. 7.58). Преимущественной локализацией гемато-
Рис. 7.58. Лимфогенные метастазы аденокарциномы. Метастазы локализуются в околоушных и яремных лимфатических узлах: а — вид анфас; б — вид в профиль
316 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
генных метастазов являются легкие, головной мозг, печень.
Длительность клинического периода болезни варьирует от 1 года до 7 лет, причем в 78% случаев заболевание протекает в течение 3 лет. Крайне редко наблюдается длительное течение болезни (3,7% случаев), что, вероятнее всего, связано с озлокачест-влением длительно существовавшей доброкачественной опухоли.
Типичную картину клинического течения аденокарциномы с локализацией опухоли в области щеки мы представляем в нашем наблюдении.
Опухоль мягкоэластической консистенции в толще щеки существовала более 20 лет, не вызывая у больной никаких отрицательных симптомов. После травмы опухоль начала быстро расти. Процесс принял агрессивный характер. Удаление опухоли не остановило злокачественного течения болезни. Дважды в течение 2 лет процесс рецидивировал, захватывая все новые области: щеку, альвеолярный отросток верхней челюсти, верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани и костные структуры скуловой области, с обширным гематогенным метастазированием в легкие, летальным исходом через 2,4 года от начала активного роста опухоли после травмы. Гистологическое исследование свидетельствовало о низкодифференцированном варианте аденокарциномы БДУ.
Форма роста опухоли находится в определенной связи с длительностью опухолевого процесса. Опухоли с выраженным экзофитным компонентом существовали более длительно, чем опухоли с коротким анамнезом. Аденокарциномы с коротким анамнезом имели более выраженный инфильтративно-язвенный характер роста.
Для аденокарцином полости рта характерны склонность к экзофитному росту, многоузловой характер, мягкоэластическая консистенция, болезненность по мере роста и инфильтрации подлежащих тканей, изъязвление. Присоединение тех или иных симптомов зависит от локализации опухоли в полости рта и направления ее роста.
Для аденокарциномы ротоглотки преобладающим является инфильтративно-язвенный характер опухоли, более быстрое течение опухолевого процесса, выраженное лимфогенное и гематогенное метастазирование, которое может быть первым проявлением заболевания.
Аденокарциномы полости носа, носоглотки, верхнечелюстной пазухи не имеют патогномоничных симптомов, характерных только для этой формы опухоли. Основным клиническим симптомом для аденокарциномы полости носа являются заложенность соответствующей половины носа и выделения кровянистого характера. Опухоль представлена бугристым, изъязвленным, легко кровоточащим инфильтратом.
Локализуясь в верхнечелюстной пазухе, опухоль может вызывать болевой симптом; по мере роста опухоли и заполнения пазухи появляется деформация лица, твердого нёба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Развиваясь в носоглотке, опухоль по мере роста вызывает заложенность носа, затруднение носового дыхания, боль и нарушение слуха на соответствующей стороне.
Анатомо-топографические особенности этих локализаций способствуют раннему распространению опухоли в костные структуры с их деструкцией и, в зависимости от направления роста,
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 317
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
появлению таких симптомов, как экзофтальм, слезотечение, тризм, а при вовлечении в опухолевый процесс основания черепа — нарушению функций черепных нервов.
По морфологической структуре карциномы бывают высокой и низкой степени злокачественности. В нашем материале аденокарцинома высокой степени злокачественности наблюдалась у 75% больных с локализацией процесса в околоушной СЖ. Заболевание с одинаковой частотой встречается у женщин и мужчин; средний возраст женщин — 50 лет, мужчин — 44,5 лет.
Клинические проявления опухоли низкой степени злокачественности характеризуются наличием медленно развивающегося, безболезненного узла опухоли в железе, чаще в ее задненижнем крае (рис. 7.59). Функция лицевого нерва не страдает, и пациент в течение 4-5 лет к врачу не обращается. Явное увеличение объема тканей околоушножевательной области или деформация мочки ушной раковины опухолью заставляют пациента обратиться к врачу. Рост опухоли может быть спровоцирован вирусной инфекцией, беременностью или другими причинами. В тканях околоушной СЖ пальпируется плотный, ограниченно смещаемый узел опухоли, чаще одиночный, не спаянный с кожей, размерами 2,5-3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
В случае высокозлокачественного варианта аденокарциномы клиническая картина несколько иная. В тканях околоушной СЖ имеется опухолевый инфильтрат
Рис. 7.59. Высокодифференцированная аденокарцинома левой околоушной слюнной железы. Быстрый рост опухоли после перенесенного гриппа: а — опухоль безболезненная, несмещаемая, без признаков паралича мимических мышц и увеличенных лимфатических узлов; б — вид анфас
318 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.60. Аденокарцинома инфильтративного характера. В течение нескольких месяцев проводилось лечение по поводу паротита: а — опухоль занимает околоушную слюнную железу; б — функция лицевого нерва сохранена. Во время операции выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи
диффузного характера, который быстро захватывает всю железу. Длительность долечебного анамнеза составляет 1 год. Размеры инфильтрата составляют в среднем 2,5 х 3 х 4 см, контуры неровные, структура неоднородная (рис. 7.60). Иногда опухоль представляется в виде нескольких узлов в околоушной СЖ, не связанных друг с другом, без четких контуров, с микрокальцинатами, как в опухолевых, так и в метастатических узлах. Функция лицевого нерва обычно сохранена, но в ряде наблюдений отмечен легкий парез мимических мышц на пораженной стороне. Тризм в клинической картине свидетельствует о прорастании опухолью мышц жевательной группы. Этот вариант опухоли проявляется раньше, так как возникаюттяжесть и болезненные ощущения в железе. Зачастую такой процесс расценивается как острый или хронический сиалоаденит, по поводу которого проводится противовоспалительное лечение без эффекта. Микроскопические исследования удаленных тканей в некоторых случаях указывают на развитие опухоли на фоне хронического сиалоаденита.
Наряду с опухолью, в околоушной СЖ при обращении пациента к врачу уже имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Метастатические узлы локализуются в средней и нижней яремных группах, размеры метастатических узлов варьируют от 1,1 х 0,9 до 1,2 х 1,5 см. Метастазами также поражаются внугриор-ганные околоушные лимфатические узлы. При распространенном регионарном метастазировании
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 319
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
метастатические узлы выявляются во всех регионарных зонах, размерами от 0,6 до 2,6 см, плотные, ограниченно смещаемые и несмещаемые.
Несмотря на радикальную операцию, часто процесс рецидивирует, причем многократно. Рецидив выявляется через 1-1,5 года у 50% пациентов. Рецидивные опухолевые узлы имеют множественный характер, располагаются под кожей, прорастают подлежащие ткани в околоушной, позадичелюстной, скуловой области, в тканях шеи, не имеют четких границ. Размеры опухоли варьируют от 1 до 2-3 см. Мелкие внутрикожные узлы (0,6-0,8 см) располагаются по ходу операционного рубца. Ткань опухоли — серого цвета. Опухоль может прорастать весь инфильтрат, или разрушать ткани в какой-то части операционного рубца и выступать над поверхностью кожи в виде многоузлового конгломерата (рис. 7.61). При обращении в клинику регионарные метастазы выявляются у 27% пациентов, гематогенные — у 2,5%. В дальнейшем течение опухолевого процесса осложняется не только возникновением очередного рецидива, но и развитием регионарных и гематогенных метастазов. Регионарные метастазы диагностируются у 62,5% пациентов, гематогенные — у 37,5%. Если ранее производилась операция по поводу регионарных метастазов, то в последующем метастазы реализуются в группах лимфатических узлов, ранее не удаленных. Метастазы имеют инфильтративный характер. Синхронно происходит гематогенное метастазирование, которое мы наблюдали в головной мозг и печень после третьего рецидива первичной опухоли и повторного рецидива регионарных метастазов. Отдаленные метастазы обнаруживаются в основном через 1,5 года от начала заболевания; в некоторых случаях метастазирование
Рис. 7.61. Рецидив высокодифференцированной аденокарциномы: а — опухолевый инфильтрат околоушной слюнной железы с изъязвлением кожи и мелкобугристым экзофитным компонентом под мочкой ушной раковины; б — функция лицевого нерва сохранена
320 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.62. Низкодифференцированная аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы. Опухоль инфильтративного характера с выраженным воспалением, прорастает окружающие ткани. Метастазы в лимфатических узлах шеи имеют структуру первичной опухоли
выявлено через 9 лет от начала клинических проявлений опухоли.
При морфологическом исследовании обнаружена способность низкодифференцированной солидной аденокарциномы к периневральному росту. Летальный исход наступает в среднем через 2-4 года, реже — через 7-9 лет от прогрессирования опухолевого процесса в зависимости от распространенности опухоли на момент обращения к врачу.
Аденокарцинома с локализацией в поднижнечелюстной СЖ встретиласьу пациентов пожилого возраста, средний возраст заболевших — 66 лет. Опухоль плотная, размерами 2,5 х 3 см. Инфильтративный характер выражался в ограничении смеща-емости опухоли, фиксации железы к нижней челюсти и коже. В отсутствие лечения инфильтрат распространяется на окружающие ткани, прорастает
мышцы дна полости рта, нижнюю челюсть, кожу. Некротические процессы в опухоли вызывают выраженное воспаление в пораженных тканях Процесс вступает в завершающую стадию, метастазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы (рис. 7.62). Длительность долечебного анамнеза колеблется от 2 мес. до 1 года.
Отмечена высокая склонность аденокарциномы к рецидиву после комбинированного лечения в сроки 6-8 мес. Процесс быстро распространяется на окружающие мягкие ткани поднижнечелюстной области, прорастает костную структуру нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, распространяется в позади челюстную область, в околоушную СЖ с вовлечением в процесс ствола лицевого нерва, крыло-видных мышц (рис. 7.63). Клиническая симптоматика в данный период про-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 321
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.63. Распространенный рецидив аденокарциномы после комбинированного лечения. Опухоль с выраженным воспалением прорастает ткани шеи и экзофитными узлами выступает над поверхностью инфильтрата
является болями в соответствующих опухоли областях, ограничением открывания рта, параличом мимических мышц, имитируя картину первичной опухоли околоушной СЖ Морфологическое исследование свидетельствует о разрастании умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномы СЖ, прорастающей дерму, мышечную и костную ткань. В остатках СЖ отмечается выраженная атрофия железистой ткани.
Мы наблюдали процесс метахронной опухоли поднижнечелюстной СЖ у пациентки, которая успешно лечилась по поводу аденоидно-кистозного рака другой поднижнечелюстной СЖ и поступила в клинику без рецидива и метастазов.
Аденокарцинома подъязычной СЖ клинически диагностируется на поздних стадиях, когда в процесс уже вовлечены ткани дна полости рта и поднижнечелюстной области. Утолщается подъязычный валик, слизистая оболочка гиперемирована. При пальпации, определяется инфильтрат,
в ряде случаев бугристого характера. Опухолевые узелки имеют широкое основание. Через несколько месяцев, увеличиваясь в размерах, они сливаются в единый опухолевый процесс, который изъязвляется, одновременно инфильтрируя ткани дна полости рта, поднижнечелюстной и подбородочной областей. Слюноотделение снижено или отсутствует с «больной» стороны. Развиваются воспалительные явления в результате присоединения вторичной инфекции. Появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Долечебный период составляет 1-1,5 года.
Аденокарцинома малых СЖ развивается преимущественно у пожилых женщин, в возрасте 60-76 лет. Средний возраст заболевших составляет 68 лет. Излюбленной локализацией являются твердое нёбо, корень языка, щека, альвеолярные отростки верхних челюстей и альвеолярный край нижней челюсти. Начальный период развития опухоли протекает бессимптомно. При локализации аде
322 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

нокарциномы в области корня языка в течение года может наблюдаться дискомфорт во время приема пищи. Опухоль высокой степени злокачественности носит инфильтративный и деструирующий характер. Клинически проявляется в виде изъязвленного инфильтрата без четких границ с распространением на гортаноглотку, ткани дна полости рта и языка. Преобладание деструктивных процессов в тканях ведет к аррозии сосудов и кровотечениям из опухоли, требующим срочного хирургического вмешательства — перевязки наружных сонных артерий с двух сторон.
Одновременно с местным прогрессированием отмечается активное регионарное распространение опухоли, которое может быть первым симптомом, с которым пациент обращается к врачу. Регионарные метастазы часто двусторонние, ограниченно смещаемые и несмещаемые, локализуются в клетчатке акцессорной зоны и в верхних, средних и нижних яремных лимфатических узлах. Метастатические узлы плотные, размерами от 1-1,5 до 2,5-4 см. Подобная картина носит быстро прогрессирующий характер, летальный исход наступает в течение нескольких месяцев.
Умереннодифференцированная аденокарцинома корня языка клинически может выглядеть как киста корня языка, в связи с чем в течение длительного времени (2-3 года) больной наблюдается оториноларингологом. Гораздо хуже то, что при этом может проводиться физиотерапевтическое лечение. Безуспешное лечение приводит пациента к онкологу, где морфологически устанавливается правильный диагноз: аденокарцинома.
Клинические проявления аденокарциномы к моменту обращения к
онкологу характеризуются наличием бугристой экзофитной опухоли без изъязвления с размерами экзофита 3,5 х 4,5 см и инфильтрацией мышц языка, переходящей на боковую стен-ку ротоглотки и в направлении надгортанника.
Процесс может быть обнаружен случайно на приеме у стоматолога. При высокозлокачественной аденокарциноме альвеолярного края нижней челюсти опухоль имеет вид изъязвленного инфильтрата с деструкцией нижней челюсти и распространением инфильтрата на ткани щеки уже в момент обращения в клинику. Патологическая подвижность зубов в зоне опухолевого роста приводит пациента к стоматологу. Если опухоль распространяется на крыловидные мышцы, то развивается тризм.
Регионарные метастазы возникают реже, чем при локализации процесса в корне языка.
Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль) представлена элементами плеоморфной аденомы и карциномы. Это — злокачественная опухоль с инвазивным ростом, цитологическими изменениями, характерными для карцином, в которых могут быть участки плеоморфной аденомы. Вследствие длительного существования плеоморфной аденомы происходит трансформация опухоли в злокачественное новообразование. Процесс трансформации называют результатом генетической нестабильности. Однако имеется мнение, что этот опухолевый процесс является изначально злокачественным. Карцинома из плеоморфной аденомы среди всех эпителиальных опухолей СЖ, по данным литературы, встречается в 2,8-18,7%
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 323
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
случаев. Среди опухолей околоушной СЖ наблюдается в 6% случаев, поднижнечелюстной СЖ — в 10%, малых СЖ — в 3% случаев. Частота этих опухолей среди плеоморфных аденом всех СЖ составляет 2-6,5%, среди плеоморфных аденом околоушной СЖ — 10% , в группе плеоморфных аденом малых СЖ — 2%. Из больших СЖ карцинома в плеоморфной аденоме «отдает предпочтение» околоушной СЖ — 52%, затем поднижнечелюстной СЖ — 34,7 %; на последнем месте оказываются малые СЖ - 13%.
Карцинома из плеоморфной аденомы обычно встречается у лиц в возрасте 60-70 лет, примерно на 10-15 лет позже плеоморфной аденомы. Локализация плеоморфной карциномы чаще всего — околоушная СЖ Также могут поражаться поднижнечелюстная и малые СЖ особенно нёба, порой даже с вовлечением в процесс носоглотки.
По материалам нашей клиники, карцинома из плеоморфной аденомы наблюдалась у 67 (6,3%) пациентов из общего числа случаев злокачественных опухолей СЖ и у 6,6% — из числа эпителиальных злокачественных новообразований. Среди эпителиальных злокачественных опухолей больших СЖ эта опухоль встретилась у 8,3% больных, среди опухолей малых СЖ - у 2,9% больных. У 54 (80,6%) пациентов из 67 опухоль локализовалась в околоушной СЖ у 4 (6%) — в поднижнечелюстной СЖ у 9 (13,4%) — в малых СЖ
Одни авторы указывают на преимущественное поражение женщин, другие — мужчин, а третьи — на одинаковую частоту у мужчин и женщин. В нашем материале число мужчин и женщин примерно одинаковое —
48,4% и 51,6% соответственно. Соотношение женщин и мужчин — 1,1:1. Возраст пациентов варьирует от 16 до 60 лет, однако ряд авторов указывает на более старший возраст, что согласуется с нашими данными. Возраст наблюдаемых нами больных — 19-80 лет.
Анализируя возрастные группы, одни авторы указывают, что 60% пациентов приходится на возраст от 36 до 40 лет, треть пациентов — на возраст 20 лет. Другие авторы наблюдали пациентов в возрасте от 1 года до 80 лет, средний возраст — 47 лет. Наши статистические данные свидетельствуют о концентрации пациентов в более старшей возрастной группе, хотя средний возраст больных не отличается от приведенного в литературе. Среди заболевших мужчин преобладали лица возрастной группы 40-59 лет (66,7%), среди заболевших женщин самой представительной была возрастная группа 50-59 лет (31,2%), остальные пациенты распределись по всем возрастным группам равномерно. Средний возраст больных мужчин — 44,8 года, женщин — 47 лет.
Большинство публикаций свидетельствует о том, что карцинома развивается на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы (от 6-10 до 30-50 лет). Однако опухоль данной структуры может развиваться самостоятельно как злокачественная опухоль, особенно у молодых лиц. У 66,7% пациентов длительность существования плеоморфной аденомы составляет 6-30 лет, у 8,3% — 3 года, а 25% пациентов обратились к врачу в сроки 1 -3 мес. с момента обнаружения опухоли._______________________
Короткий анамнез заболевания не является фактом только что возникшей опухоли. Размеры опухоли у
..........л1-
324 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.64. Карцинома, развившаяся на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы:
а — бугристая, болезненная, несмещаемая опухоль с выраженным экзофитным компонентом и четкими внешними границами; 6 — паралич мимических мышц
этих больных оказались не маленькие, в среднем 4,5 х 4,5 х 3,5 см, что свидетельствует о бессимптомном течении опухолевого процесса. В среднем опухоль существовала 16 лет. Для околоушной СЖ этот срок равняется 13,8 лет, для поднижнечелюстной СЖ — 27,5 лет, для малых СЖ — 6 лет.
Обычно изменения в опухоли, в состоянии и ощущениях пациентов происходят как бы спонтанно, без видимых причин. Иногда выявляется некоторая связь между происходящими в опухоли изменениями и рядом внешних факторов, воздействие которых напрямую связывают с ее озлокачествлением. К таким факторам относят травму, физиотерапевтические процедуры, особенно УВЧ-терапию. В одних случаях вместе с ускоренным ростом новообразования в последнем появляются боли ноющего, стреляющего характера, изменения кожной чувствительности в сторону повышения или понижения, вплоть до онемения в околоушно-жевательной и щечной областях. Отмечается иррадиация боли по ходу ветвей лицевого нерва. В 25% случаев развивается паралич мимических мышц. В других случаях на злокачественный характер опухоли указывают появившиеся узлы на шее — регионарные метастазы.
Клинические проявления опухоли, локализующейся в поверхностной части железы, представлены плотным, болезненным, ограниченно смещаемым инфильтратом, занимающим весь объем железы, без вовлечения в процесс лицевого нерва. Локализуясь в глубокой части железы, под стволом лицевого нерва, опухоль, окутывая и прорастая ствол нерва или часть его ветвей, вызывает паралич мимических мышц. После длительного существования опухоль может быстро прогрессировать с тяжелыми клиническими проявлениями.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 325
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Клиническая картина карциномы из плеоморфной аденомы околоушной СЖ, развившейся на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы, характеризуется плотной, бугристой, болезненной, ограниченно смещаемой или несмещаемой опухолью, с четкими внешними контурами (рис. 7.64). Опухоль может занимать соседние с околоушной СЖ области, зачастую распространяться на верхнюю треть шеи. Встречаются опухоли больших размеров, от 4,5 х 4,3 х 5,5 см до 1 2 х 7 х 9 см, которые прорастают жевательные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, нижнюю челюсть, распространяются вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, срастаясь с капсулой височно-нижнечелюстного сустава (рис. 7.65).
Если в опухолевый процесс вовлекается лицевой нерв, то в клинической картине заболевания отмечается паралич мимических мышц. Распространение опухоли в слуховой проход сначала вызывает нарушение слуха, а затем полную обтурацию слухового прохода опухолью. Экзофитные опухолевые массы выступают из слухового прохода, изъязвляются, кровоточат. Поражение жевательных мышц приводит к ограниченному открыванию рта (тризму). Процесс также распространяется на основание черепа, вызывая соответствующую сим-птоматику. Преобладание инфильтративных процессов с увеличением объема опухоли вызывает индурацию и инфильтрацию кожи, изъязвление. Изъязвляются как отдельные узлы опухоли, так и отдельные участки поверхности опухоли.
У пациентов с длительным анамнезом макроскопическая картина в одних случаях имеет вид бугристого образования в тонкой капсуле, на разрезе — пестрого вида, с участками слизистой структуры и более плотными серовато-белыми
Рис. 7.65. Карцинома из плеоморфной аденомы. Длительность анамнеза — 27 лет:
а — многоузловая, бугристая опухоль с кожными изменениями, прорастает жевательную, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, капсулу височно-нижнечелюстного сустава; б — нарушение функции маргинальной ветви лицевого нерва
326 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.66. Первичная плеоморфная карцинома. Плотный, болезненный узел опухоли впереди ушной раковины без нарушения функции лицевого нерва: а — вид анфас; б — вид в профиль
участками. Размеры опухолевого образования — 9 х 7 х 5 см. Опухолевая инфильтрация распространяется за пределы капсулы в мышцы. Микроскопически это картина плеоморфной аденомы с разрастаниями атипичного эпителия по типу солидного рака.
Особенностью макроскопической картины карциномы из плеоморфной аденомы является наличие капсулы у основного массива опухоли, который имеет хрящевую плотность. Границы опухолевой инфильтрации за пределами основного узла нечеткие, на разрезе опухоль имеет пестрый вид и представляет беловато-желтую ткань с включениями темно-красного цвета дольчатого вида. Остальная часть железы состоит из серо-коричневой дольчатой ткани с белесоватыми тяжами. Микроскопическая картина представлена склерозированной и гиалинизированной соединительной тканью с очагами резко полиморфных раковых клеток с участками некроза, миксоматоза, крупноочаговыми кровоизлияниями и структурой плеоморфной аденомы по периферии.
Наблюдения показывают, что карцинома из плеоморфной аденомы как первичная злокачественная опухоль развивается в 47,8% случаев (рис. 7.66). В процессе исследования у 45,4% этих пациентов выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Клиническая симптоматика карциномы из плеоморфной аденомы поднижнечелюстной СЖ также характеризуется болезненностью самой опухоли, периодически возникающими иррадиирующими болями в нижнюю челюсть, шею. Клинические проявления опухоли не имеют каких-либо особенностей в сравнении с другими морфологическими типами карцином поднижнечелюстной СЖ Размеры опухоли варьируют от 2 до 12 см. Консистенция опухоли обыч-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 327
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.67. Карцинома твердого нёба, развившаяся на фоне плеоморфной аденомы. Плотная опухоль больших размеров без нарушения целостности слизистой оболочки
но плотная, но может бьггь с участками размягчения и изъязвления. Опухоль небольших размеров (2-3 см) подвижная, но, увеличиваясь, становится неподвижной. Опухолевый узел плеоморфной аденомы, озлокачествляясь, фиксируется к окружающим тканям: нижней челюсти, мышцам дна полости рта, тканям шеи. Инфильтрация распространяется на подъязычный и язычный нервы при больших поражениях, вызывая соответствующие симптомы: боль, онемение и девиацию языка, атрофию.
В большинстве карцином имеется капсула, но последняя может быть неполноценной и инфильтрированной, либо может быть разрушена опухолью. Наряду с солидными областями имеются области доброкачественной
смешанной опухоли, фокусы геморрагий и зоны кистозной дегенерации и некроза, что делает ее злокачественный характер очевидным фактом.
Метастазы в регионарных лимфатических лузлах — типичный симптомом развивающегося злокачественного процесса. Метастазирование в лимфатические узлы поднижнечелюстной области и верхней яремной группы наблюдалось у 50% пациентов, в большинстве случаев сопровождая процесс рецидивирования. Метастазы носят инфильтративный характер, их размеры — от 2 х 3 см до 4-6 см, без четких границ, имеют вид инфильтратов с распадом в центре. Клиническое течение периода уже проявившейся карциномы не превышает 2-2,5 лет и завершается летальным исходом.
И—WWIIIHI1 IlliIIII ЧИП
328 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Клиническая картина карциномы из плеоморфной аденомы малых СЖ проявляется опухолью бессимптомно существующей в течение 2-10-15 лет. Боль, изъязвление, появляющиеся с ростом новообразования, указывают на перерождение опухоли. Опухоль имеет вид плотного экзофитного образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, фиксированной к капсуле опухоли (рис. 7.67). Изъязвление поверхности опухоли является одним из признаков ее злокачественности. Рост опухоли из малых СЖ щеки может происходить в толщу мягких тканей, клинически проявляясь только односторонним увеличением щеки. Выраженная асимметрия лица вынуждает больного обратиться к врачу. Пальпаторно в щеке выявляется плотный инфильтрат без четких границ. На слизистой оболочке опухоль может иметь вид уплотнения или экзофитного образования с неизмененной слизистой оболочкой. Карцинома из плеоморфной аденомы имеет крайне злокачественное течение, проявляющееся ранним гематогенным метастазированием.
В морфологическом плане структурная характеристика плеоморфной аденомы сочетается с разнообразными структурами карциномы и аналогична другим локализациям опухоли. Рост отдельных участков приводит к тому, что развиваются солидные, железистые карциномы или эпидермоидный рак. В некоторых фокусах аденокарциномы происходит дифференцировка в сторону плоского эпителия, имитируя первичную мукоэпидермоидную опухоль средней или высокой степени дифференцировки. Железистая карцинома образует папиллярные, кистозные или трабекулярные структуры.
Микроскопически злокачественная трансформация плеоморфной аденомы характеризуется совокупностью гиперхромии, цитологически выявляемой атипией эпителиальных клеток, расположенных в гиалиновой строме. Клеточная инфильтрация и разрушение структуры плеоморфной аденомы, вовлечение в процесс нервов и сосудов характерны для злокачественной трансформации. В некоторых областях опухоль носит характер плеоморфной аденомы, но клеточный полиморфизм и митозы в других зонах свидетельствуют о злокачественном характере опухоли. В отдельных случаях миксоидное вещество может превалировать и хондроматозные гнезда состоят из больших гиперхромных хондробластов, находящихся с эпителиальными компонентами плеоморфной аденомы в различных соотношениях. Дополнительно могут находиться области некроза, геморрагии и каль-цинаты. В некоторых полях веретенообразные клетки с вытянутым ядром и обычно скудной цитоплазмой смешиваются незначительно внутри стромы. Веретенообразные клетки располагаются диффузно или смешаны с гигантскими клетками, образуя псевдосар-коматозные участки.
Метастатические узлы обычно являются карциноматозными узлами. Их гистологическая структура показывает чисто железистые, аденокистозные, плоские, малодифференцированные или анапластические карциноматозные участки без миксоматозного или хрящевого компонентов.
Биопсия пункционная илитрепанби-опсия, безусловно, являются важным диагностическим методом, но они ни в коей мере не достаточны для характеристики состава опухоли, поскольку в исследуемом материале могут содер
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 329
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
жаться ткани только доброкачественного компонента плеоморфной аденомы. Неадекватным также является и исследование кусочка опухоли. Иногда дополнительная биопсия во время операции является необходимой и оказывается вполне достаточной для целей диагностики.
Характерным для карциномы из плеоморфной аденомы является ре-цидивирование. Частота рецидивов, по данным литературы, варьирует от 37 до 87,5%. В околоушной СЖ локальные рецидивы наблюдаются у 74% пациентов (рис. 7.68), в поднижнечелюстной СЖ — у 72% (рис. 7.69). Рецидивы развиваются в различные сроки после операции (от 2 мес. до 2 лет). Локализация рецидивных опухолей различна, но всегда связана с операционным рубцом. Обычно процесс рецидивирования сопровождается регионарным метастазированием в 34,7-40,4% случаев (рис. 7.70). Отдаленные метастазы встречаются у 26% пациентов. Регионарные и отдаленные метастазы выявляются в 60,8% случаев. Метастазирование происходит в легкие, печень, кости, кожу в сроки от 2 мес. до 7-9 лет, но в большинстве случаев через год после хирургического лечения.
Течение заболевания характеризуется в ряде случаев выраженной агрессивностью, приводящей к летальному исходу в кратчайшие после операции сроки у 21,7% пациентов. В других случаях пациенты с симптомами болезни (рецидивами и регионарными метастазами) живут многие годы. Продолжительность жизни пациентов с отдаленными метастазами обычно не превышает 2 лет. Иногда
Рис. 7.68. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме. Бугристые разрастания опухоли в области операционного рубца с инфильтрацией медиальной стенки наружного слухового прохода
Сравнивая течение карциномы из плеоморфной аденомы с другими карциномами (АКК, АК, МК), необходимо отметить ее более выраженную злокачественность, и соответственно, худший прогноз для жизни больного.
Аденокарциномы представляют большую группу опухолей с разнообразной морфологической структурой, большинство которых имеют протоковую природу. Различают высокодифференцированные аденокарциномы с низкой степенью злокачественности и низкодифференцированные аденокарциномы с высо-
длительность жизни пациентов с дис- кой степенью злокачественности, семинированными метастатическими Высокодифференцированные узлами составляет 5-15 лет.	аденокарциномы представлены опу-
330 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.69. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме правой поднижнечелюстной слюнной железы с метастазами в легкое. Изъязвленный рубец с экзофитными разрастаниями опухоли: а — общий план; б — крупный план
Рис. 7.70. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме левой околоушной слюнной железы с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах и внутрикожными узлами опухоли
холевыми клетками с различной направленностью структурнофункциональной дифференцировки. Различают полиморфную низкой степени злокачественности аденокарциному, базальноклеточную аденокарциному, папиллярную цистаденокарциному, муцинозную аденокарциному, миоэпителиальную и другие редкие виды аденокарцином.
Низкодифференцированные аденокарциномы характеризуются отсутствием четких признаков специфической дифференцировки и являются новообразованиями с высокой степенью злокачественности.
Все редкие виды аденокарцином мы выделили в отдельную группу. Из большой группы этих злокачественных опухолей СЖ
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 331
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
нами представлены только те, которые имеются в нашем материале. Частота этих карцином в общей структуре злокачественных опухолей СЖ составила 2,8%, среди карцином — 3%, среди карцином больших СЖ — 3%. Соотношение аденокарциномы БДУ и редких аденокарцином составило 4,3:1. Поскольку накопление клинического материала по редким видам аденокарцином продолжается, то изучение клинико-морфологических параллелей будет продолжено.
Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (аденокарцинома терминального протока) представляет собой новообразование с медленным течением. Согласно данным литературы, она занимает второе место по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей СЖ полости рта (26%). Большие СЖ являются редкой локализацией этой формы аденокарциномы. Опухоль чаще наблюдается у женщин, возраст которых составляет в среднем 61 год. Соотношение женщин и мужчин —2:1. Описаны заболевания в возрасте от 16 до 94 лет и два наблюдения опухоли у детей. Длительность долечебного анамнеза у наш их пациентов составила 10-15 лет.
Основным клиническим симптомом для околоушной СЖ является опухоль плотноэластической консистенции, размерами 2,5 х 2 см, смещаемая, располагающаяся чаще в нижнем полюсе железы. Кожа над опухолью не изменена. Функция лицевого нерва не нарушена. Наиболее частая локализация этой формы опухоли в малых СЖ — твердое нёбо (около 60%), затем слизистая оболочка щеки, ретро-молярной области, верхней губы и
корня языка. Редкими локализациями являются большие слюнные и слезные железы, носоглотка и полость носа. Пациенты отмечают появление и развитие опухоли в области твердого нёба в течение 2-3 месяцев.
В течение наблюдаемого периода опухоль достигает 4 см, имеет вид экзофитного компонента округлой формы, распространяющегося до середины твердого нёба и переходящего на альвеолярный отросток верхней челюсти. Поверхность опухоли — розового цвета, рыхлая, легко кровоточит при контакте, слизистая оболочка фиксирована к поверхности опухоли. Изучение костной структуры твердого нёба свидетельствует о деструктивном опухолевом процессе в кости, что говорит об инфильтративном характере новообразования.
Локализуясь в области щеки, мяг-ком нёбе, опухоль имеет более четкие контуры только при небольших размерах, до 1 см, а затем по мере роста опухоли, теряется четкость контуров, инфильтрируется слизистая оболочка, которая легко травмируется, изъязвляется. Дальнейшее течение опухолевого процесса характеризуется прогрессивным распространением в подлежащие ткани и экзофитным ростом кнаружи. Опухолевые разрастания имеют крупно- и мелкобугристый характер, ткани хрупкие, легко травмируются. Появляются болезненные ощущения в опухоли с иррадиирующими болями в направлении опухолевого роста.
Базальноклеточная аденокарцинома развивается преимущественно (более 90% случаев) в околоушной СЖ в течение 4-6 лет без выраженных клинических симптомов. Другие локализации опухоли редки и включают в себя малые СЖ
ммииишижииииииимиа—мл11т>1Г^’|1!Г1,пу|у/	- -
332 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
полости рта. Заболевание чаще развивается у женщин, средний возраст составляет 47 лет (по данным литературы — 60 лет). Развития опухоли у детей не наблюдалось.
Бессимптомное течение приводит к тому, что пациент зачастую обращается к врачу, уже имея распространенную опухоль. Опухоль обнаруживается пациентами тогда, когда ее размеры достигают 2-2,5 см. Более активный рост опухоли заставляет обратиться к врачу. Необходимо отметить, что на активность опухолевого роста оказывают влияние различные факторы, в частности вирусная инфекция. Больные предъявляют жалобы на боль или напряжение; в большинстве случаев процесс протекает бессимптомно, за исключением припухлости тканей в зоне опухоли. Продолжительность заболевания до операции варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Так же как и у больных с базальноклеточной аденомой, у пациентов с базальноклеточной аденокарциномой могут быть множественные опухоли придатков кожи или околоушной СЖ
Клиническая картина представлена бугристой опухолью неоднородной структуры, размерами от 5 х 6 до 8 х 8 см, плотноэластической консистенции, несмещаемой, однако фиксация кожи к поверхности опухоли отсутствует. При больших размерах опухоль занимает околоушножевательную, позадичелюстную области, верхнюю треть шеи. Инфильтрация распространяется на мышцы, подкожную клетчатку. Лицевой нерв не вовлекается в процесс. Рецидиви-рование происходит в течение первого года после лечения, в среднем через 5 мес.
Макроскопическая картина представлена опухолевым узлом овоид-
ной формы в тонкой розового цвета капсуле. Ткань опухоли однородная, серо-желтого цвета, плотноэластической консистенции. Клетки опухоли ин Базируют тонкую капсулу и распространяются в паренхиму СЖ
Клиническое наблюдение
Мы наблюдали агрессивное течение базальноклеточной аденокарциномы слезной железы у 5 7-летней женщины. На фоне полного здоровья появился быстро прогрессирующий экзофтальм справа, а при обследовании через 3 мес. выявлена больших размеров опухоль слезной железы в правой орбите. Выполнена поднадкостничная орбитотомия с сохранением глаза и проведена последующая дистанционная гамма-терапия. Через 2,5 мес. появилась быстро растущая опухоль в области верхнего века. Проведенная повторно операция с экзентерацией орбиты не избавила пациентку от продолженного роста опухоли в виде подкожных бугристых инфильтратов под перемещенными кожными лоскутами в орбите и экзофитной серо-розового цвета тканью опухоли на верхненаружной стенке орбиты, а также отдельных опухолевых, смещаемых узлов плотноэластической консистенции по верхнему орбитальному краю. Во время операции обнаружены отдельные множественные опухолевые узелки в мягких тканях по краю орбиты размерами от 2 до 8 мм. Процесс распространялся на костные структуры орбиты, по верхнеглазничной щели в полость средней черепной ямки. Все видимые узлы опухоли были удалены, стенки орбиты коагулированы. Через неделю после операции появились бугристые опухолевые инфильтраты, сливающиеся между собой. Гистологическое исследование показало наличие базальноклеточной аденокарциномы с нейроэндокринной дифференцировкой. Прово
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 333
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
димое лекарственное лечение оказалось неэффективным. Через 8 мес. констатирован летальный исход. Клинический период болезни составил 2 года.
Папиллярная цистаденокарцинома встречается чаще у женщин в возрасте 70 лет. Локализуется цистаденокарцинома преимущественно в больших СЖ (65%), в основном, в околоушной СЖ Поражение подъязычной СЖ пропорционально выше, чем другими доброкачественными или злокачественными опухолями СЖ Из малых СЖ чаще в процесс вовлекаются слизистая оболочка щек, губ и нёба. Клинически цистаденокарцинома обычно манифестирует в виде медленно растущей опухолевой массы. Локализуясь на твердом нёбе, опухоль может вызвать эрозию подлежащей кости. Рост опухоли происходит бессимптомно в течение нескольких лет. Пациенты обращаются к врачу по достижении опухолью размеров не менее 2 см. Клиническая картина напоминает таковую плеоморфной аденомы, и заподозрить злокачественную опухоль трудно. Сложности возникают в интерпретации цитограмм: наличие миксоидного и хондроидного компонентов при бедности клеточного состава не исключает злокачественности процесса и вероятности плеоморфной аденомы с преобладанием миоэпителиального компонента. Исследование с применением проточной цитофотометрии указывает на низкую митотическую активность опухолевых клеток.
Опухоль чаще локализуется в нижнем полюсе околоушной СЖ размеры ее — в среднем 2,5 х 2 см, консистенция плотная, лицевой нерв в процесс не вовлекается. Мы наблюдали папиллярную цистаденокарциному языка в
Рис. 7.71. Папиллярная цистаденокарцинома языка. Опухоль имеет вид инфильтрата в переднем отделе языка с достаточно четкими границами
виде опухолевого инфильтрата в кончике языка без нарушения целостности покрывающей его слизистой оболочки (рис. 7.71). Крупные клетки, выстилающие полость трубочек, образуют папиллярные структуры. Клетки полные, с гиперхромными ядрами и тонкой, иногда вакуолизированной цитоплазмой. Имеются митозы. Иногда в просвете трубки имеется серозный или PAS-положительный секрет. Опухоль имеет фиброзную, иногда гиалиновую строму. Изучение морфологической структуры показывает ин
334 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
вазивный характер роста опухоли. По строению опухоль может напоминать АКК, переходящую в папиллярную аденокарциному. Мы наблюдали врастание опухоли в прилежащий к ней внутриорганный лимфатический узел, что имитировало картину метастаза.
Муцинозная аденокарцинома является своеобразной формой опухоли, состоящей из желез, выстланных папиллярными и кистозными структурами. Клетки, выстилающие железистые полости, кубические, полные, или цилиндрические, секретом которых является слизь. В просвете кист клеточные остатки разрушенных эпителиальных клеток соединяются со слизистой субстанцией. Наиболее частыми локализациями муцинозной аденокарциномы являются мягкое нёбо и подъязычная СЖ, за ними следует слизистая оболочка губ и поднижнечелюстная СЖ В околоушной СЖ данная опухоль встречается очень редко. Клиническая картина представлена плотным, выступающим образованием с медленным ростом. Опухоль, как правило, безболезненная, однако в некоторых случаях пациентов беспокоит тупая боль.
Светлоклеточная аденокарцинома была выделена из группы аденокарцином и описанаБрко с соавт. в 1973 г. Железистые структуры состоят из цилиндрических клеток, подобные которым встречаются в карциноме толстой кишки (кишечный тип аденокарциномы). Преимущественной локализацией являются малые СЖ полости рта: нёба, щек, языка, дна полости рта, губ. В литературе приводится наблюдение такой аденокарциномы в области ротоглотки (миндалины). Описано наблюдение опухоли у ребенка 9 лет с поражением околоушной СЖ и вовлечением в процесс
регионарных лимфатических узлов. Наибольшая заболеваемость отмечена среди лиц 40-70 лет. Длительность анамнеза до установления диагноза колеблется в широких пределах — от нескольких месяцев до 15 лет. Основным клиническим симптомом является опухоль не более 3 см. Боль и изъязвление слизистой оболочки наблюдаются гораздо реже.
Светлоклеточная аденокарцинома является редким типом аденокарциномы, представляющим иногда значительные трудности в дифференциальной диагностике с другими светлоклеточными опухолями (АК и МК) вследствие их морфологической схожести. Иногда их структура сходна со светлоклеточным раком молочной железы. Светлоклеточная аденокарцинома обычно развивается в околоушной СЖ как плотный, несме-щаемый одиночный узел (редко как множественные узлы). Клинические наблюдения подтверждают пролиферативные свойства. Клетки опухоли светлоклеточной карциномы средних размеров, с круглым или овальным ядром. Бедная, цвета воды цитоплазма не содержит слизь и липиды. Клетки образуют солидные гнезда, трабекулярные или солидно-трубчатые структуры с небольшими просветами в центре. Отдельные гнезда и трабекулы окружены узкими полосками фиброзной и гиалиновой стромы. Опухолевые клетки или их небольшие солидные гнезда инфильтрируют окружающую их ткань, которая подвергается фиброзной и гиалиновой дегенерации.
Подразделение аденокарцином на типы имеет описательное значение. Некоторые типы — высокозлокачественные, с высокой пролиферативной и деструктивной активностью.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 335
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
UWlliW I	‘--S«*S<9^5.
Другие типы относят к опухолям с низкой степенью злокачественности.
Миоэпителиальная карцинома выделена как отдельная морфологическая форма в последние десятилетия. Ранее ее рассматривали как плеоморфную аденому. Клиническое течение таких плеоморфных аденом характеризовалось рецидиви-рованием, выраженными инфильтративными свойствами в виде местного распространения с разрушением мягких тканей и костных структур.
Согласно опубликованным данным, миоэпителиальная карцинома составляет около 2% всех раков СЖ в возрастном диапазоне от 14 до 86 лет; средний возраст — 55 лет. Сообщения о небольшой частоте этой опухоли объясняются сравнительно недавним распознаванием и выделением ее в качестве самостоятельного патологического процесса. Преимущественная локализация — околоушная СЖ (75%). Опухоль развивается также в поднижнечелюстной и малых СЖ
В наших наблюдениях миоэпителиальная карцинома диагностирована у пациентов в возрасте от 1 7 до 67 лет в околоушной СЖ, средний возраст пациентов — 35,6 лет. Отмечается незначительное преобладание мужчин. Длительность долечебного периода составляет в среднем 1,5 года
Клиническая картина миоэпителиальной карциномы характеризуется наличием плотного, ограниченно смещаемого опухолевого узла, чаще локализующегося в задненижнем крае железы. В период обращения пациента к врачу размеры опухоли составляют от 1,5 х 2 х 1,5 до 3,5 х 2,7 х 4 см. Функция лицевого нерва не нарушена.
Мы наблюдали миоэпителиальную карциному, исходящую из протока
околоушной СЖ Опухолевый узел с бугристой поверхностью и псевдокапсулой инфильтрировал железу и жевательную мышцу. Рецидивирова-ние и регионарное метастазирование весьма харак1£рны для этой опухоли. Рецидивы миоэпителиальной карциномы после хирургического лечения часты и имеют вид плотных, несменяемых опухолевых узлов, одиночных или множественных, объединенных в конгломерат, инфильтрирующих подлежащие мышцы. Клиническая картина может выглядеть как узлы опухоли инфильтративного характера по ходу операционного рубца, размерами 1,5-1,7 см. Рецидивирование происходит в сроки от 3 мес. до 1,5 лет.
Регионарные метастазы наблюдались у всех наших пациентов в лимфатических узлах, расположенных у нижнего полюса околоушной СЖ, в поднижнечелюстных, яремных (всех трех групп), надключичных. Микроскопическое, гистохимическое исследования метастазов подтверждают идентичность строения метастаза и первичной опухоли. Участки пролиферации и редкие фигуры митоза в опухоли и метастазах свидетельствуют о промежуточной степени дифференцировки или низкой степени злокачественности миоэпителиальной карциномы. Опухоль состоит из клеток с выраженными признаками миоэпителиальной дифференцировки. Железистые трубки образованы слегка эозинофильными клетками с выраженной цитоплазмой, апикально расположенным ядром с секреторными гранулами серозного типа. Между железистыми трубками беспорядочно расположены клетки без четких границ, со светлыми округлыми ядрами и выраженными нуклеолами. В цитоплазме клеток содержатся миофибрил
336 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
лы. Таким образом, гистологическая структура имеет вид солидных полей железисто-криброзного строения с правильно сформированными железистыми трубками.
Карцинома слюнного протока развивается в протоковой системе, которая заполняется пролиферирующими клетками. Среди очагов пролиферации возникают комплексы из протоковоподобных структур и участки из клеток протокового типа. В выстилке протоковоподобных структур содержатся продуцирующие слизь элементы, секрет которых изливается между клетками. Редко встречаются клетки, напоминающие клетки эпителия слюнных трубок. Встречаются клетки эпидермоидного типа.
Карцинома слюнного протока не является редкой формой рака СЖ. Она возникает как de пооо, так и из плеоморфной аденомы, составляя 9% всех раков СЖ Среди заболевших преобладают мужчины, соотношение мужчин и женщин — 4:1. Большинство пациентов старше 50 лет. Чаще всего поражается околоушная СЖ, за ней следуют поднижнечелюстная, подъязычная и малые СЖ Описывают опухоль в гортани. Среди этиологических факторов значение имеет длительно существующий хронический обструктивный сиалоаденит.
Клинические проявления характеризуются быстрым, подчас внезапным возникновением и увеличением опухоли, которая может изменяться в размерах: то увеличивается, то уменьшается. Иногда анамнез заболевания длительный. В некоторых случаях возникает боль в опухоли и нарушение функции лицевого нерва. Приводим одно из наших наблюдений карциномы слюнного протока — у мужчины в возрасте 41 года.
Опухоль в околоушной ОК существовала на протяжении 25 лет, не причиняя беспокойства больному. В последнее время опухоль стала увеличиваться, появилась ноющая боль, онемение верхней части ушной раковины, консистенция опухоли стала более плотной. За 25 лет опухоль достигла размеров 5,5 х 4 см, занимала весь нижний полюс околоушной СЖ, распространяясь в поза-дичелюстную ямку. Функция лицевого нерва не нарушена. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Макроскопическая картина представлена структурами инфильтративного протокового рака с полным замещением ткани СЖ с картиной выраженного гиали-ноза. Опухоль врастает в прилежащие скелетные мышцы, жировую клетчатку, имеются участки периневрального роста, инвазия дермы. Отмечается поражение лимфатических сосудов в виде раковых эмболов в них. Через 10 мес. выявлен рецидив протоковой аденокарциномы в тканях околоушножевательной области. Рецидивная опухоль имела вид плотноэластической консистенции узла размерами 1 х 1 см, фиксированного к коже, но смещаемого по отношению к подлежащим тканям. Микроскопическое исследование показало врастание опухоли в глубокие слои дермы без прорастания подлежащей мышечной ткани.
Онкоцитарная карцинома представляет собой опухоль, состоящую из мономорфных клеток с онкоцитарной дифференцировкой. Онкоцитарная карцинома впервые была описана W. Bauer и J. Bauer в 1953 г. Мужчины заболевают чаще женщин — 2/3 пациентов мужского пола. Для опухоли характерен широкий диапазон по возрасту — от 25 до 92 лет, при среднем возрасте на момент диагноза 62,5 года. Онкоцитарная карцинома занимает лишь 5% от онкоцитарных опухолей СЖ и менее
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 337
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
1 % от всех опухолей СЖ Локализация онкоцитарной карциномы в 80% случаев связана с околоушной СЖ порядка 8-9% — с поднижнечелюстной СЖ а остальные наблюдения относятся к малым СЖ Возраст наших пациентов, как мужчин, так и женщин, был в пределах 43,5 лет.
Клинически онкоцитарная карцинома выглядит как безболезненное, с трудом определяемое увеличение околоушной или поднижнечелюстной СЖ В случаях злокачественной трансформации онкоцитомы отмечают ускорение темпов роста опухоли за короткий период времени. При поражении ветвей лицевого нерва появляется боль, нейропатия и парез. Новообразование имеет вид мягкотканой опухоли с бессимптомным течением. Когда опухоль достигает размеров, заметных для глаза при локализации в поверхностной части околоушной СЖ или причиняет неудобство при глотании, локализуясь в глубокой части железы, тогда пациент обращается к врачу. В наших наблюдениях размеры опухоли составляли 4 х 5 см в наибольшем измерении, длительность долечебного периода варьировала от 2 до 5 лет. Если рост опухоли происходил в сторону ротоглотки, то в дальнейшем проявлялась симптоматика, характерная для этой локализации опухоли. Слизистая оболочка над опухолью была не изменена, но фиксирована к поверхности опухоли. Пареза или паралича мимических мышц не наблюдалось, регионарные лимфатические узлы оставались без патологических изменений.
Морфологически структура опухоли представляет вид узла с преимущественно солидными разрастаниями мономорфных клеток с онкоцитарной дифференцировкой, очагами некроза
и очагами миксоматоза, которые могут быть расценены как принадлежащие плеоморфной аденоме. Морфологические данные свидетельствуют о возможности развития данного вида карциномы на фоне плеоморфной аденомы.
Клиническая картина онкоцитарной карциномы в поднижнечелюстной СЖ которую мы наблюдали у 18-летнего пациента, соответствовала клиническому диагнозу кисты. Мягкотканое, округлое, безболезненное, не спаянное с окружающими тканями новообразование имело размеры 3 х 3 х 4 см. Опухоль существовала на протяжении года с медленным увеличением. Кистозная полость с тонкими стенками была заполнена жидким содержимым, после эвакуации которого быстро заполнялась вновь. Предоперационная диагнсгика представила трудности, так как исследование содержимого кистозной полости не выявило данных, которые говорили бы о наличии опухолевого процесса. Гистологическое исследование удаленных тканей поднижнечелюстной области показало наличие онкоцитарной карциномы без инфильтрации окружающих тканей и поражения лимфатических узлов. Пациент наблюдается без признаков опухоли более 5 лет.
Онкоцитарная карцинома малых СЖ проявляется более агрессивно. Опухоль локализуется в области твердого нёба, имеет мягкоэластическую консистенцию, без изменений слизистой оболочки. Размеры опухоли варьируют от 0,8 до 2 см. Течение опухолевого процесса характеризуется рецидивированием и регионарным метастазированием. Рецидивная опухоль развивается в течение 3-6 лет с одновременным метастазированием. Бессимптомное течение приводит к
338 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

значительным разрушениям костных структур верхней челюсти и распространению опухолевого процесса, но пациенты обращаются к врачу в случае, когда уже имеют место изъязвление опухоли, некроз и распад тканей, деструкция костных структур. Опухоль распространяется на верхнюю челюсть, переходит за среднюю линию на другую верхнюю челюсть, мягкое нёбо. Изъязвленный экзофитный компонент достигает размеров 6-8 см, разрушая костные структуры верхней челюсти, заполняет верхнечелюстную пазуху, распространяясь в хоаны и полость рта.
При таком значительном местном распространении метастатические узлы в регионарных лимфатических узлах поднижнечелюстной области и средней яремной группы носят инфильтративный характер. Выходя за пределы капсулы узла в мышечные ткани, инфильтрируя внутреннюю яремную вену, с распадом в центре узла, метастатические узлы выглядят как несмещаемые инфильтраты без четких границ, размерами 3-4 см.
Невозможность радикального лечения приводит к бурному прогрессированию процесса с летальным исходом в течение 1,5-2 лет.
Наши исследования в отношении аденокарцином показали, что, несмотря на влияние степени дифференцировки на клиническую картину и течение опухолевого процесса, наиболее важный фактор прогноза — локализация и распространенность опухоли.
Плоскоклеточная карцинома представляет собой злокачественную опухоль, которая продуцирует кератин, имеет внутриклеточные мостики; секреция муцина отсутствует. Преимущественно развивается в околоушной и поднижнече
люстной СЖ Плоскоклеточная карцинома — редкая опухоль. По сведениям различных авторов, она составляет 0,7% от всех опухолей СЖ и 4,4% среди злокачественных опухолей СЖ Частота карцином в околоушной СЖ варьирует среди всех опухолей от 0,35 до 3,4%; в поднижнечелюстной СЖ составляет 7%.
Среди больших СЖ плоскоклеточный рак в 80% случаев локализуется в околоушной СЖ а еще в 20% — в поднижнечелюстной СЖ Для подъязычной СЖ возникновение данной опухоли не характерно. Иногда опухоль встречается в слизистой оболочке, покрывающей проток Штенсена. Этиологически плоскоклеточную карциному СЖ нередко связывают с облучением в анамнезе, за 15-30 лет до возникновения опухоли. Плоскоклеточная карцинома поражает лиц различного возраста, но возраст большинства пациентов — в среднем 60-65 лет. Описано несколько случаев заболевания даже у детей, хотя считается, что плоскоклеточная карцинома крайне редко бывает у лиц моложе 20 лет. Мужчины болеют чаще, соотношение мужчин и женщин — 2:1.
Клинически пациенты при плоскоклеточной карциноме отмечают быстро увеличивающуюся опухоль, часто болезненную. Опухоль плотная и фиксирована к окружающим тканям, часто наблюдаются признаки парезалицево-го нерва. Обычно на момент постановки диагноза пациенты с плоскоклеточной карциномой страдают от далеко зашедшей стадии заболевания.
В клинике наблюдалось 39 пациентов — 3,9% в структуре злокачественных эпителиальных опухолей СЖ Из 696 карцином больших СЖ частота плоскоклеточной карциномы оказалась равной 5,3%. Среди наших па-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 339

циентов опухоль преимущественно локализовалась в околоушной СЖ (79,5%). На долю поднижнечелюстной СЖ приходится 13%, подъязычной СЖ — 2,5% заболеваний плоскоклеточной карциномой. Плоскоклеточную карциному из малых СЖ с локализацией процесса в полости рта мы наблюдали у 2 пациентов — 5%. В литературе вообще не описывают наблюдений плоскоклеточной карциномы из малых СЖ
Большинство пациентов — мужчины пожилого возраста (60-70 лет). В наших наблюдениях соотношение мужчин и женщин было 1,3:1. Для околоушной СЖ эта пропорция была обратной — 1:1,2. Плоскоклеточная карцинома в поднижнечелюстной СЖ была только у мужчин, в малых СЖ — у женщин 26-30 лет. В околоушной СЖ процесс развивался преимущественно у женщин в возрасте 55-75 лет, средний возраст — 46,7 лет; средний возраст мужчин — 67,4 лет. Средний возраст мужчин с карциномой в поднижнечелюстной СЖ — 67,4 года.
Течение опухолевого процесса прогрессивное, но может произойти быстрый рост. Начальное проявление опухоли — опухолевый узел, чаще всего за утлом нижней челюсти, не вызывающий у больного каких-либо ощущений. Узел продолжает расти и в течение 1,5 лет достигает больших размеров (рис. 7.72). Опухолевый инфильтрат плотный, кожа над ним фиксирована, но не изменена, функция лицевого нерва не нарушена.
Макроскопическая картина обнаруживает распространение
Рис. 7.72. Плоскоклеточная карцинома правой околоушной слюнной железы. Анамнез — 2 года. Пациентка наблюдалась с диагнозом «дермоидная киста». Плотная, неподвижная, безболезненная опухоль. Функция лицевого нерва сохранена:
а — вид анфас; б — вид в профиль
340 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.73. Плоскоклеточная карцинома: а — опухоль больших размеров в виде плотного, безболезненного инфильтрата с вовлечением в процесс кожи; б — функция лицевого нерва не нарушена
инфильтрата далеко за пределы околоушной СЖ, в сосцевидную область, на шею сзади вплоть до выйной ямки, вниз по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутри инфильтрата формируются очаги некроза больших размеров с распадом и гнойным содержимым. Флюктуирующие участки клинически имитируют нагноившиеся дермоидные кисты. Ткань опухоли — желтоватого цвета. Такая картина характерна для плоскоклеточного ороговеваю-щего рака СЖ Трудности клинической диагностики возникают и при установлении диагноза у пациентов, имеющих или перенесших туберкулез легких. Цитологическое исследование гнойного пунктата не позволяет дать правильного цитологического заключения. Период клинических проявлений заболевания до летального исхода не превышает 2 лет.
Клинические проявления опухоли могут быть другими. Опухоль достигает больших размеров, имеет каменистую плотность. Контуры опухоли нечеткие, кожа вовлекается в процесс, фиксирована к опухоли (рис. 7.73). Дальнейшее прогрессирование опухоли приводит к изъязвлению кожи с образованием язвы с плотными, каллезными краями. Паралич мимических мышц развивается не всегда (рис. 7.74). Важным клиническим симптомом является поражение регионарных лимфатических узлов, которое наблюдается у 54,5% пациентов. Метастазирование происходит в экс-тракапсулярные лимфатические узлы и лимфатические узлы шеи (верхняя, средняя и нижняя яремные группы). Значительный мест-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 341
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.74. Плоскоклеточная карцинома с изъязвлением в левой позадичелюстной области:
а — язва с плотными, каллезными краями; б — функция лицевого нерва не нарушена; в — крупный план
нораспространенный опухолевый процесс характеризуется регионарным метастазированием во все группы лимфатических узлов шеи. Метастазы размерами 2-4 см с самого начала носят инфильтративный характер, несмещаемые, безболезненные.
Высокую злокачественность плоскоклеточной карциномы характеризует способность к реци-дивированию в 45% случаев. Рецидивы возникают в различные сроки (от 4 мес. до 5 лет), в основном после нерадикального хирургического лечения. Рецидивная опухоль имеет вид плотного, неподвижного, чаще безболезненного инфильтрата с операционным рубцом на истонченной, гиперемированной коже над ним (рис. 7.75).
Морфологическая картина представлена инфильтративного характера опухолью без признаков капсулы, серо-белого или желтоватого цвета, с участками некроза, напоминающей обычную плоско-
^ИИИМИИМШИИИ1№.111.'111 Г1IIJM1 _1"	: Л':?-.
342 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.75. Распространенный рецидив плоскоклеточной карциномы через 1 год после операции. Опухолевый инфильтрат занимает большое пространство, прорастает кожу и выступает в виде мелкобугристых разрастаний (а). Зона инфильтрации очерчена (б)
клеточную карциному. Микроскопическая картина — типичная для плоскоклеточной карциномы, представлена гнездами, островками и тяжами. Развивается керати-низация, опухолевые клетки, особенно мелкие, обладают высокой инфильтративной активностью, ин-вазируют сосуды и лимфатические пути, нервы и близлежащую ткань. Комплексы эпителиальных клеток содержат большое количество атипичных митозов. Среди массы опухоли могут выявляться намечающиеся канальцеподобные структуры. Процесс рецидивирования может быть многократным. Рецидивный процесс чаще, чем первичный, захватывает костную ткань нижней челюсти и лица. Тяжи и пласты эпителиальных опухолевых клеток с множественными атипичными фигурами митоза и участками ослизнения и воспалительной инфильтрации опухолевых клеток распространяются в окружающую ткань. Деструктивные процессы приводят к изъязвлению и образованию свищевых ходов в опухолевом инфильтрате. Длительность рецидивного процесса до наступления летального исхода составляет в среднем 1-1,5 года; известны редкие наблюдения пациентов с продолжительностью жизни до 6 лет. Рецидивирование часто сочетается с регионарным метастазированием. Радикальное хирургическое лечение зачастую не останавливает процесс метастазирования. Метастазы появляются в лимфатических узлах шеи с противоположной от первичной опухоли стороны. Метастазы имеют вид конгломератов (рис. 7.76). Слюнные железы полностью разруша-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 343
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ются, что создает трудности в диагностике этих опухолей, так как остатков ткани СЖ не находят. Особенно актуально это для поднижнечелюстной СЖ. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастазами плоскоклеточной карциномы из других очагов. При отсутствии последних остается вопрос в отношении метастазов плоскоклеточной карциномы из невыявленного первичного очага.
Гистогенетические исследования показывают, что плоскоклеточные карциномы возникают как первичные опухоли в результате плоскоклеточной метаплазии эпителия, выстилающего слюнные протоки. Реже они могут развиваться на фоне существующей ранее опухоли, обычно мукоэпидермоидной, ее плоскоклеточного компонента.
Клиническое течение опухоли с локализацией в поднижнечелюстной СЖ крайне злокачественное. Опухолевые массы быстро увеличиваются в размерах. Характерна локальная и периневральная глубокая инфильтрация близлежащей ткани с последующим ее разрушением. В опухолевый рост вовлекается костная ткань. Инфильтрация костей лица и черепа наблюдается в 25% случаев. Возникает ноющая боль, опухоль изъязвляется. В опухолевый процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. 1ёмато-генное метастазирование происходит в кожу, легкие, висцеральные органы и кости. Диссеминация опухоли в клинической практике характеризуется распространенным опухолевым инфильтратом, множественными метастазами в лимфатических узлах шеи, включая лимфатические узлы проти-
Рис. 7.76. Метастазы плоскоклеточной карциномы правой околоушной слюнной железы в противоположные лимфатические узлы шеи. Пациентка 5 месяцев назад оперирована: паротидэктомия, операция Крайла справа
Некоторые плоскоклеточные карциномы растут медленно и длительное время бессимптомно, примерно в течение 2 лет до развития клинических проявлений. Прогноз плоскоклеточной карциномы — плохой. Более 60% пациентов умирают от прогрессирования опухолевого процесса, включающего инфильтративный локальный, регионарный рост опухоли и гематогенное распространение в легкие, кости и кожу.
Плоскоклеточная карцинома поднижнечелюстной СЖ по клиническим проявлениям не отличается от карциномы околоушной СЖ. Характеризуется инфильтративно-
воположной стороны, и множествен- язвенным характером роста. От-ными метастазами в легких размерами личие заключается лишь в путях от 0,7 до 2 см.	распространения опухоли. В началь-
344 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.77. Распространенный плоскоклеточный рак поднижнечелюстной слюнной железы. 1,5 месяца назад проведена внутриартериальная регионарная химиотерапия. Ползущий опухолевый инфильтрат в поднижнечелюстной области. Нижняя челюсть обнажена, метастазы в легких:
а — общий план; б — крупный план
ных стадиях имеет вид увеличенной поднижнечелюстной СЖ напоминающей картину хронического сиалоаденита. Опухоль, выходя за рамки поднижнечелюстной СЖ, фиксируется к нижней челюсти, тканям в пределах поднижнечелюстного треугольника и тканям дна полости рта и языка. Ползущий инфильтрат распространяется в мышцы шеи, прорастает внутреннюю яремную вену. Инфильтрация кожи пораженных областей приводит к возникновению обширных язв в поднижнечелюстной области с обнажением нижней челюсти (рис. 7.77). Создается угроза аррозивного кровотечения. Реци-дивирование, метастазирование, регионарное и гематогенное, наступает
чаще и быстрее. Длительность жизни пациентов с распространенным процессом не превышает 1,5-2 лет.
Клиническая картина плоскоклеточной карциномы полости рта характеризовалась безболезненным уплотнением размерами 1,5-2 см, покрытым неизмененной слизистой оболочкой. Опухоль наблюдалась в среднем 10 мес. Биопсия опухоли с гистологическим исследованием и иммуно-фенотипированием показала наличие низкодифференцированной плоскоклеточной карциномы малых СЖ дна полости рта После комбинированного лечения пациенты наблюдаются более года без признаков заболевания.
Недифференцированная карцинома являет
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 345
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ся злокачественным эпителиальным новообразованием, структурно отличающимся от карцином других групп. В СЖ опухоль развивается редко и составляет не более 1 % от всех опухолей больших СЖ Ряд авторов указывает на эпидемиологические особенности распространения одного из типов этого рака — лимфоэпителиального (недифференцированного рака с лимфоидной стромой) среди северных народов (эскимосов), у которых высока заболеваемость раком околоушной СЖ (Гренландия, Канада, Аляска). Часто недифференцированный рак с лимфоидной стромой диагностируется у жителей Юго-Восточной Азии (китайцев и японцев). Практически все исследователи отмечают связь недифференцированного рака с лимфоидной стромой с вирусом Эпштейна—Барр в эндемических районах (в 100% случаев). Серологическое исследование выявляет повышенные титры антител: IgA — к каспидному и/или IgG — к ядерному антигену вируса Эпштейна—Барр более чем у 50% пациентов с лимфоэпителиальным раком. В неэндемичных районах вирус Эпштейна— Барр обнаруживается в редких случаях Преимущественная локализация — околоушная СЖ Опухоли поднижнечелюстной СЖ встречаются в 2,3% случаев. Карциномы малых СЖ составляют 1,4%. Комплекс этнических, географических, вирусных факторов играет ведущую роль в патогенезе лимфоэпителиального рака СЖ
По данным литературы, недифференцированная карцинома поражает лиц старших возрастных групп и наиболее часто встречается в возрасте 70-80 лет, преимущественно у мужчин. Недифференцированная карцинома среди всех злокачественных
опухолей СЖ составила 4,4%, среди карцином — 4,7%. В группе карцином больших СЖ ее доля составила 6,5%, в группе карцином малых СЖ — 0,6%. В 91,6% случаев недифференцированная карцинома локализовалась в околоушной СЖ и с одинаковой частотой распределилась среди поднижнечелюстной (4,2%) и малых СЖ (4,2%). Заболевание примерно одинаково часто встретилось у мужчин и женщин, соотношение — 1,1:1. В группе больных карциномой околоушной СЖ возраст женщин варьировал от 42 до 76 лет (в среднем — 63,6 года), мужчин — от 29 до 68 лет (в среднем — 49,2 года). Среди пациентов с карциномой поднижнечелюстной СЖ женщине было 28 лет, мужчине — 70 лет. 86,6% пациентов имели распространенный опухолевый процесс, причем у 1 5,4% из них последний носил рецидивный характер. Локальное местное распространение в 46% случаев сочеталось с регионарными и в 1 5,4% случаев — с отдаленными метастазами.
Клиническая картина представлена односторонней опухолью больших размеров, безболезненной в течение некоторого периода времени, с инфильтративным характером роста. Ранняя дисфункция лицевого нерва (рис. 7.78) отмечается примерно в 20% случаев. Опухоль характеризуется быстрым ростом с активным распространением в подлежащие ткани. Нередко увеличение околоушной и поднижнечелюстной СЖ существует длительно без изменений, затем внезапно сменяется быстрым ростом. Симптом боли может отсутствовать. Выражено метастазирование в реги-онарные лимфатические узлы в 10-40% случаев и метастазы в отдаленные органы: легкие, висцеральные органы, кожу, кости. Не выявляется клиниче-
346 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.78. Недифференцированный рак. Неподвижный, безболезненный опухолевый инфильтрат занимает всю железу. Паралич мимических мышц: а — вид анфас; б — вид в профиль
ская и серологическая связь с синдромом Шегрена.
Крупноклеточная недифференцированная карцинома состоит из анапластических клеток различных размеров и формы, организованных в поля или гнезда, разделенные фиброзной, гиалиновой стромой; характеризуется диффузным ростом без разграниченных морфологически частей. Некоторые содержат круглые, бесформенные клетки, широко разбросанные в строме и напоминающие злокачественную лимфому или ретикулярную саркому. Встречается исключительно редко, с равной частотой у пациентов обоего пола. Средний возраст пациентов — 60 лет. Преимущественная локализация — большие СЖ, в большинстве случаев — околоушная СЖ Редко встречается в малых СЖ Карцинома характеризуется быстрым клиническим течением.
Клинические проявления аналогичны проявлениям других типов недифференцированного рака. Клиническая картина представлена безболезненным опухолевым инфильтратом, локализующимся чаще всего в позадичелюстной ямке. Рост опухоли сопровождается явлениями паралича мимических мышц, что приводит пациента к врачу. После хирургического лечения опухолевый процесс часто носит рецидивирующий характер. Опухоль прорастает кожу и в виде узлов солидного характера локализуется в рубцовых тканях. Экзофитная часть опухоли покрыта истонченной, темного цвета капсулой (рис. 7.79). В дальнейшем опухоль изъязвляется. Инфильтрация рас-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
347
Рис. 7.79. Рецидив недифференцированного рака правой околоушной слюнной железы. Опухоль прорастает кожу и выступает над поверхностью в виде солидного образования темного цвета. Метастазы в лимфатических узлах шеи и в легких
пространяется на окружающие ткани, опухоль прорастает мышцы, костную ткань.
Присоединяются клинические симптомы по мере вовлечения в процесс близлежащих областей, наступает быстрое прогрессирование, регионарное и отдаленное метастазирование.
Мелкоклеточная недифференцированная карцинома (нейроэндокринный рак) — редкая опухоль, состоит из мелких или среднего размера анапластических клеток, организованных в группы или тяжи, переплетенные друг с другом. В опухолевой ткани также имеются области некроза. Количество фиброзной стромы может быть разное. Вариант этой опухоли, особенно из мелких
веретеновидных клеток, может напоминать овсяноклеточную карциному. По данным литературы, карцинома встречается менее чем в 1 % всех опухолей СЖ и в 2% среди злокачественных опухолей СЖ. Наиболее часто опухоль развивается у пациентов в возрасте 50 лет, однако встречается и у лиц молодого возраста, преимущественно у мужчин. Опухоль чаще возникает в больших СЖ преимущественно в околоушной СЖ но также способна поражать малые СЖ
Клинический период характеризуется быстро растущим, инфильтративного характера новообразованием, вызывающим в ряде случаев паралич мимических мышц и метастатическое поражение лимфатических узлов. Па-ранеопластический синдром, связанный с продукцией эктопических гормонов, не характерен.
Мы наблюдали случай карциномы у 29-летнего пациента. Клиникоморфологическая диагностика процесса вызвала значительные трудности в интерпретации морфологической картины и в дифференциальном диагнозе между злокачественной опухолью эпителиальной и соединительнотканной природы. Клиническая картина представляла плотный, безболезненный, несмещаемый опухолевый инфильтрат 7x6x4 см, занимающий околоушно-жевательную область. Верхняя граница опухоли находилась на уровне суставного отростка нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти истончена, дезориентирована по дуге выпуклостью кнутри, что свидетельствует о длительности существующей опухоли. Опухоль врастала в жевательные мышцы. Кожа над опухолью не изменена, функция лицевого нерва не нарушена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Развитие
——ЛИВИЯHMlWt IJЩИV
348 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

опухоли протекало бессимптомно. Цитологическое исследование, проведенное до лечения, свидетельствовало о наличии недифференцированного рака правой околоушной СЖ из мелких веретенообразных клеток. Иммунногистохимическое исследование подтвердило эпителиальную природу злокачественной опухоли околоушной СЖ
Мелкоклеточная карцинома развивается также в малых СЖ и, по различным опубликованным данным, составляет 3,5% всех злокачественных опухолей малых СЖ Развивается преимущественно у мужчин. Опухоль состоит из мелких веретенообразных клеток с гиперхромным ядром и бледной цитоплазмой. Клетки образуют тяжи в виде специфических гистологических участков. Строма опухоли тонкая, местами гиалиновая. Опухоль напоминает бронхиальную мелкоклеточную карциному или карциноид. Обе опухоли имеют сходный ги-стогенетический источник. Опухоль имеет злокачественное течение, но менее агрессивное, чем мелкоклеточная карцинома легкого. Клинические проявления характеризуются быстро растущей безболезненной опухолью в виде инфильтрата, увеличением лимфатических узлов шеи и параличом мимической мускулатуры.
Все типы недифференцированных карцином являются высокозлокачественными. Опухоли растут быстро, клиническое течение агрессивное. Опухоль характеризуется локальным инфильтративным ростом, распространением в близлежащие ткани, сосуды и периневральные щели, метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Прогноз плохой, 5-летняя выживаемость — менее 25%.
Карцинома без указания морфологической формы
Довольно большую группу эпителиальных опухолей представляют новообразования, морфологическая структура которых не позволяет отнести опухоль ни к одной из морфологических форм. Эта группа опухолей сформировалась в связи с отсутствием четкого морфологического доле-чебного диагноза и невозможностью определения структуры опухоли при исследовании операционного материала в связи с предшествующим лучевым или лекарственным лечением.
По материалам нашей клиники, число пациентов с карциномой без указания морфологической формы было 84 (7,9%) из всех злокачественных новообразований СЖ и 8,4% из эпителиальных злокачественных опухолей. Опухоль локализовалась в околоушной СЖу 70 (83,3%) пациентов, в поднижнечелюстной СЖ — у 10 (1 1,9%), в подъязычной СЖ — у 1 (1,2%), в малых СЖ — у 3 (3,6%) пациентов. В группе карцином больших СЖ доля этих больных составила 1 1,6%, в группе карцином малых СЖ — 1 %.
Среди больных преобладали мужчины (76,4%) в возрасте от 20 до 76 лет, средний возраст — 41,6 лет. Женщин было 23,6% в возрасте 29-61 год, средний возраст — 50,6 лет. Соотношение мужчин и женщин — 3,5:1. У 88,1 % пациентов опухолевый процесс был первичным, 1 1,9% человек имели рецидив рака. Степень распространенности первичной опухоли соответствовала символу ТЗ -Т4 у 63 % пациентов. Регионарные и отдаленные метастазы имелись у 47,6% пациентов к моменту их обращения.
Основными причинами сложности морфологической дифференцировки
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 349
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
явились выраженный недифференцированный характер структуры опухоли и, в ряде случаев, высокая степень лечебного патоморфоза после лекарственного и лучевого предоперационного лечения. Долечебная диагностика у этих пациентов основывалась на клинико-цитологическом методе исследования.
Клинической особенностью данной группы опухолей является агрессивное течение опухолевого процесса. Длительность периода от клинических проявлений до летального исхода составляет от 1 года до 9 лет. Все пациенты были разделены на группы в соответствии с длительностью жизни каждого. Третья часть пациентов (33,3%) умерли от прогрессирования опухолевого процесса в течение 1 года после проведенного лечения, 8,3% — через 3 года, 16,6% — через 4 года, 8,3% — через 5 лет, 22,2% — через 6 лет, 5,5% — через 8 лет и 2,7% — через 9 лет после лечения.
Клиническая симптоматика имела определенные особенности в каждой группе больных. В группе больных с длительностью жизни 1 год у пациентов имелась распространенность процесса ТЗ-Т4, регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи, у 5 человек был рецидивный опухолевый процесс. Опухоль инфильтративного характера занимала околоушно-жевательную область, позадичелюстную ямку. В ряде случаев опухоль исходила из глоточного отростка околоушной СЖ, вызывала деформацию глотки, мягкого нёба с изъязвлением слизистой оболочки над опухолью. Регионарные метастазы имелись во всех группах лимфатических узлов шеи на соответствующей стороне и также носили инфильтративный характер.
Рецидивная опухоль была больших размеров, распространялась на область височно-нижнечелюстного сустава, ушную раковину, нижнюю челюсть, разрушая окружающие ткани. Опухолевый процесс протекал с выраженным болевым симптомом, параличом мимических мышц Прогрессирование выражалось в локальном, регионарном распространении опухоли, отдаленном метастазировании преимущественно в легкие, в одном случае — в головной мозг.
Клиническая картина опухолевого процесса у пациентов, наблюдавшихся в течение 3 лет, характеризовалась наличием первичной опухоли инфильтративного характера в околоушно-жевательной области, прорастающей жевательные мышцы, вызывая, кроме болевых ощущений в опухоли, ограниченное открывание рта. Этим пациентам было проведено лучевое лечение по радикальной программе с эффектом и комбинированное лечение с операцией в объеме паротидэктомии. Прогрессирование процесса, приведшее к летальному исходу через 3 года, характеризовалось рецидивом, метастазированием в регионарные лимфатические узлы и легкие.
Клинические проявления у группы пациентов, наблюдавшихся в течение 4 лет, заключались в наличии болезненного опухолевого инфильтрата, прорастающего кожу и мягкие ткани околоушно-жевательной области, и регионарных метастазов у некоторых из них. Комбинированное лечение с расширенной пароти-дэктомией и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи независимо от наличия или отсутствия регионарных метастазов не остановило дальнейшего прогрессирования опухоли. Летальный исход наступил
350 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
•:	Vi arm
от рецидива и регионарного метастазирования, а у части пациентов к тому же было выявлено отдаленное метастазирование в легкие.
Пациенты, у которых период наблюдения составил от 5 до 9 лет, имели более ограниченный локальный первичный и рецидивный опухолевый процесс в околоушной СЖ, смещаемые метастазы в верхней и средней трети шеи. Болевые ощущения в опухоли не всегда имели место, паралич мимических мышц наблюдался у части больных. Лечение, предпринимаемое в этой группе больных, на первом этапе включало предоперационную лекарственную и лучевую терапию. На втором этапе всем больным было предпринято радикальное хирургическое вмешательство в объеме паро-тидэктомии, фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла на стороне поражения.
У всех пациентов в указанные сроки наблюдения отмечено прогрессирование опухолевого процесса, приведшее к летальному исходу. Морфологический диагноз свидетельствует о наличии эпителиальной злокачественной опухоли СЖ с метастазами в лимфатических узлах. Клинические проявления опухолевого процесса у этой группы больных свидетельствуют в пользу недифференцированных типов карцином. Следует отметить, что эта группа больных в основном сформировалась в первое десятилетие работы клиники, когда нарабатывался клинический и морфологический опыт в отношении больных с опухолями СЖ.
В современной морфологической классификации по-прежнему выделяется группа неклассифицируемых эпителиальных карцином. В нашем материале неклассифицируемые эпителиальные карциномы не представле
ны. Современные морфологические исследования все реже оставляют сомнения в отношении структуры опухоли, детализируя процесс от исходной опухолевой клетки.
Злокачественные эпителиальные опухоли больших и малых СЖ имеют типичную для каждой локализации опухоли клиническую картину, обладают способностью к местному, регионарному, гематогенному распространению. Степень выраженности клинических симптомов и клиническое течение определяются морфологической структурой опухоли. Важную роль играет вариант строения в каждой морфологической форме опухоли, определяющий степень ее злокачественности. Наиболее агрессивный инфильтративный характер и способность к регионарному метастазированию среди карцином больших СЖ проявляют плоскоклеточная и недифференцированная карциномы. По выраженной способности к инфильтративному росту далее идет карцинома в плеоморфной аденоме, редкие виды аденокарцином, аденокарцинома БДУ. В меньшей степени склонность к инфильтративному росту характерна для ацинозно-клеточной и мукоэпидермоидной карцином. Высокую способность к регионарному распространению опухоли демонстрируют также карцинома без указания морфологической формы, аденокарцинома БДУ, наименьшую — карцинома в плеоморфной аденоме и ацинозно-клеточная карцинома. Более выраженной способностью к гематогенному распространению опухоли по степени убывания обладают аденоидно-кистозная, недифференцированная, плоскоклеточная и без указания морфологической формы карциномы.
г:---- -.;.,?.	\ ^/11111!м1^-11м>*м1и.1м«мгоииивииииииимиииии
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 351
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Среди карцином малых СЖ выраженные инфильтративные свойства проявляют в порядке убывания карцинома в плеоморфной аденоме, редкие виды аденокарцином, аденоидно-кистозная карцинома, аденокарцинома ЕДУ, мукоэпидермоидная карцинома. Высокую способность к регионарному распространению показали аденокарцинома ЕДУ, редкие виды аденокарцином, карцинома в плеоморфной аденоме, в меньшей степени — мукоэпидермоидная, ацинозно-клеточная и наименьшую — аденоидно-кистозная карцинома 1ёматогенное метастазирование наблюдалось в группе плеоморфной карциномы, аденоидно-кистозной карциномы, мукоэпидермоидной и аденокарциномы ЕДУ.
Опухоли мягких тканей
Большие и малые СЖ расположены в различных областях головы и шеи и находятся в тесной анатомотопографической взаимосвязи с тканями неэпителиальной природы. Эти ткани являются источником развития многочисленной группы новообразований, именуемых мезенхимальными опухолями. Истинные мезенхимальные опухоли составляют примерно 1,9-4,7% от всех опухолей СЖ Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей СЖ по различным данным, варьирует от 3:1 до 18:1. Свыше 85% мезенхимальных опухолей возникают в околоушной СЖ более 10% — в поднижнечелюстной СЖ Описаны редкие случаи опухолей в подъязычной СЖ
Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ N 12, основными группами новообра
зований ЯВЛЯЮТСЯ: опухоли фибрОЗ-ной ткани, опухоли жировой ткани, опухоли мышц, опухоли кровеносных сосудов, опухоли лимфатических сосудов, опухоли периферических нервов. Развиваясь в околоушножевательной и поднижнечелюстной областях, а также локализуясь в области расположения малых СЖ эти новообразования создают определенные, подчас значительные дифференциально-диагностические трудности и связанные с ними лечебно-тактические проблемы.
В литературе приводится мало сведений о неэпителиальных опухолях, локализующихся в областях расположения СЖ Сообщается о 1,7% неэпителиальных опухолей среди всех опухолей СЖ Саркомы — крайне редкие новообразования СЖ они занимают не более 0,3% среди опухолей данной локализации. Почти любой тип саркомы может возникнуть в СЖ Чаще других в последних встречаются гемангиоперицитома, злокачественная шваннома, фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Агрессивные свойства опухолей проявляются склонностью к частым рецидивам, порядка 40-64%, отдаленному метастазированию, порядка 38-70%. Летальность в первые 3 года после установления диагноза составляет от 38 до 65%. Наиболее радикальным методом лечения является максимально широкое оперативное вмешательство с последующей лучевой терапией.
Наш материал включает 23 злокачественных новообразования различного гистогенетического происхождения. Частота сарком среди всех опухолей СЖ составила 1,3%, среди злокачественных опухолей СЖ — 2,1 %. Число заболевших женщин и мужчин в нашем материале одина-
352 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.80. Фибросаркома правой околоушно-жевательной области. Рецидив после энуклеации:
а — бугристая опухоль прорастает кожу, ушную раковину и выступает над поверхностью кожи в виде узла; 6 — функция лицевого нерва не нарушена
ковое, соотношение — 1:1. Больные были в возрасте от 12 до 75 лет, средний возраст для всей группы больных — 36,4 лет. Женщины были в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст — 39 лет), мужчины — возрасте от 12 до 67 лет (средний возраст — 33,6 года). Анализируя возрастные показатели, следует отметить, что саркомы преимущественно развиваются у лиц молодого возраста.
Фибросаркома наблюдалась нами у 5 больных (возраст 15-29 лет) в околоушной СЖ Доля фибросаркомы среди других сарком, локализующихся в области СЖ, составила 21,7%. Опухоль возникла после внешнего воздействия (травмы) на околоушно-жевательную область. Клиническая картина характеризовалась появлением в околоушной СЖ плотного узла небольших размеров (2,5 см в диаметре), ограниченно смещаемого, безболезненного, не спаянного с кожей. Других опухолевых образований и увеличенных лимфатических узлов в области головы и шеи не выявлено.
Дифференциальный диагноз на клиническом уровне проводился между первичной опухолью околоушной СЖ и метастазом из невыявленного первичного очага. Удаление опухоли показало ее первичный характер, а заключение морфолога свидетельствовало о фибросаркоме околоушной СЖ Длительность течения процесса составила в среднем 2 года.
Фибросаркома склонна к рецидиву. Типичная клиническая картина рецидива веретеноклеточной фибросаркомы околоушно-жевательной области представлена на рис. 7.80.
Безболезненная опухоль в области околоушной СЖ появилась после травмы (удара) в возрасте 13 лет. Через 6 мес. произвели удаление опухоли, оказавшейся фибросаркомой. Через полго-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 353
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
да, в 14 лет, вновь отмечен рост новообразования, которое в течение года превратилось в огромную опухоль с преимущественным экзофитным ростом. Опухоль проросла околоушную СЖ, подкожную клетчатку, кожу и в виде огромного экзофитного узла выступает над поверхностью кожи. Опухоль безболезненная, бугристая, костной плотности, несмещаемая, границы ее четкие. Функция лицевого нерва не нарушена. Рот пациентка открывает свободно, без ограничения. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Больная оперирована. Опухоль располагалась в поверхностной части железы над лицевым нервом.
Произведенная операция в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва, иссечением пораженных мягких тканей, пластическим замещением дефекта тканей не остановила опухолевый процесс. Через 2 года опухоль рецидивировала, а еще через год метастазировала в легкие, затем в печень. Летальный исход наступил че
рез 5,5 лет после повторной операции на фоне генерализации опухолевого процесса. Весь клинический период болезни составил 7,5 лет.
Дифференциальный диагноз, в данном случае, не вызвал затруднений, поскольку молодой возраст больной, связь развития новообразования с полученной травмой, клиническая картина — характерны для злокачественной соединительнотканной опухоли.
Синовиальная саркома — опухоль из метаплазированных элементов мезенхимы с локализацией в поднижнечелюстной области встретилась нам в двух случаях, что среди мягкотканых злокачественных опухолей составило 8,7%. Опухоль диагностирована у мужчины 22 лет и женщины 38 лет. Начальные проявления характеризовались безболезненным уплотнением, которое через 6-8 мес. имело вид солитарной опухоли плотной консистенции с прогрессивным ростом, фиксацией к нижней челюсти, тканям дна полости рта, и которая
Рис. 7.81 . Синовиальная саркома правой поднижнечелюстной области. Опухоль безболезненная, плотная, несмещаемая
354 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

через 2 года занимала всю поднижнечелюстную область и верхние отделы шеи (рис. 7.81). Цитологическое исследование пунктата из опухоли свидетельствовало о злокачественности процесса. На операции выявлено врастание опухоли в поднижнечелюстную СЖ Микроскопически опухоль представляла злокачественную синовио-му. Широкое хирургическое удаление опухоли не предотвратило рецидива саркомы через 4 и 6 мес. и гематогенных метастазов в легкие. Продолжительность клинического периода болезни составила 4,5-5 лет.
Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани, развивается крайне редко, в отличие от ее доброкачественных аналогов, которые с определенной периодичностью встречаются в околоушной, поднижнечелюстной области и в ротоглотке.
Мы наблюдали один случай липо-саркомы (4,4%) с локализацией опухоли в носоглотке. На ранней стадии развития опухоль имеет вид небольшого узла с бессимптомным течением. По мере роста и соответственно увеличения размеров опухоли появляются симптомы затрудненного носового дыхания. В отличие от недифференцированного рака, довольно часто поражающего носоглотку, изъязвления липосаркомы не происходит. Процесс клинически может напоминать лимфосаркому, когда опухоль, проявляя инфильтративные свойства, имеет смешанный характер роста. Однако и недифференцированный рак, и лимфосаркома довольно рано проявляются метастазами в лимфатических узлах шеи, хотя, надо отметить, в литературных источниках это не описывается, да и мы не наблюдали в нашем случае. В дифференциальной
диагностике нужно также учитывать возможность развития аденокарциномы из малых СЖ со сходными клиническими проявлениями, особенно в начальном периоде развития опухоли. Регионарное метастазирование не характерно для липосаркомы. Опухолевая инфильтрация, распространяясь на боковую стенку носоглотки, вызывает ухудшение слуха вплоть до полной утраты последнего. При распространенном процессе операцию в носоглотке выполнить невозможно. Предпринятое лучевое лечение на определенный период времени приостановило активное развитие опухоли. Летальный исход зарегистрирован через 1 7,5 лет от момента диагностики липосаркомы в носоглотке.
Рабдомиосаркома — мио-генная злокачественная опухоль, диа-гностированау 17,4% пациентов. В области околоушной СЖ наблюдалась у 3 пациентов 15-17 лет, имела вид несменяемой, безболезненной опухоли впереди ушной раковины с экзофитным компонентом, выступающей над поверхностью кожи, тугоэластической консистенции, без четких границ и признаков паралича мимических мышц. На шее, со стороны опухоли, пальпировались плотные, увеличенные лимфатические узлы. Дифференциальный диагноз проводился с карциномами околоушной СЖ
Во время операции — паротидэкто-мии с сохранением лицевого нерва и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи — выявлено прорастание жевательной мышцы, раздвигание ветвей лицевого нерва, инфильтрация железы вокруг опухолевого узла и метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Случай рабдомиосаркомы полости носа встретился нам при диффе-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 355
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ИИИИИИИИДИДИИИИИИИВИИИИИИ—Н——ИИBBUftQIMWK ।-И'., t и г. ' •-
ренциальнои диагностике карциномы из малых СЖ и рака полости носа. Бугристые разрастания опухоли напоминали аденокарциному полости носа. Гистологическое исследование показало наличие рабдомиосаркомы. Во всех случаях опухоль рецидивировала с более выраженным агрессивным ростом и метастазированием в кости и легкие, печень с летальным исходом в течение 8 мес. — 1,5 лет. Лучевая терапия и лекарственная терапия эффекта не дали.
Ангиосаркома — термин, который объединяет злокачественную гемангиоперицитому — сосудистую опухоль из перицитов — клеток ад-вентиции сосудов и злокачественную гемангиоэндотелиому. Злокачественность процесса проявляется клиническим течением. Для злокачественного течения характерен короткий анамнез заболевания, бурный рост, склонность к рецидиву и метастазирование, в большей степени гематогенное.
Мы наблюдали 5 пациентов с опухолью, локализующейся в околоушной СЖ и 1 — с опухолью в области корня языка; 4 женщин 30, 37, 41 и 44 лет, 1 мужчину 39 лет и ребенка 12 лет. На долю ангиосарком с локализацией в СЖ пришлось 26% среди сарком мягких тканей. Клиническая картина опухоли околоушной СЖ характеризовалась наличием узла средними размерами 3x5 см, мягкоэластической, местами плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограниченно смещаемого. Периодически в опухоли возникали болевые ощущения. Цитологическое исследование однозначно свидетельствовало о злокачественности процесса.
Предпринятая операция в объеме паротидэктомии и фасциально-футлярного иссечения шейной
клетчатки с последующим гистоим-мунохимическим исследованием свидетельствовала о злокачественной гемангиоперицитоме. В 3 случаях возник рецидив гемангиоперицитомы через 1,5-2 года. У всех 4 пациентов гемангиоперицитома метастазировала в кости скелета, легкие, печень, что привело к летальному исходу через 5 мес., 2-3 года после операции. Отдаленное метастазирование было бурным. Метастазы множественные. Длительность клинического периода болезни составила 5 лет, 4 года, 2 года и 1 год.
Выраженное агрессивное течение ангиосаркомы (злокачественной гемангиоэндотелиомы) околоушной СЖ, закончившееся летальным исходом в течение 5 мес. у мальчика 1 2 лет, представлено в следующем наблюдении.
После удара в правую околоушножевательную область у ребенка в течение недели в околоушной СЖ появился плотный, безболезненный инфильтрат, распространившийся на ткани щеки с образованием бугристых опухолевых узлов с истонченной кожей с дистрофическими и воспалительными изменениями. Опухоль проросла в ротоглотку и полость рта в виде темного цвета экзофитных, кровоточащих узлов и распространилась на всю правую половину лица и шеи (рис. 7.82). Размеры опухолевого поражения, нарушение жизненно важных функций (дыхание, питание), опухолевая интоксикация оказались несовместимыми с жизнью. Попытка лекарственного лечения оказалась безуспешной.
Клиническая картина ангиосаркомы корня языка представлена инфильтратом корня языка с экзофитными бугристыми разрастаниями опухоли мягкоэластической, местами плотной
356 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.82. Ангиосаркома левой околоушно-жевательной области у ребенка 12 лет. Агрессивный рост опухоли, летальный исход в течение 5 мес. от начета заболевания:
а — вид в профиль. Опухоль через 2 мес. после травмы; 6 — вид анфас. Опухоль через 5 мес. после травмы
консистенции, красного цвета с синеватым оттенком. Поверхность опухоли может изъязвляться и кровоточить. После химиолучевого лечения в нашем наблюдении через год процесс рецидивировал; отдаленные метастазы диагностированы в печени.
Неврогенная саркома встречается реже, чем ее доброкачественный аналог. Среди наших больных встретилась у 4 (17,4%) человек. В околоушной и поднижнечелюстной СЖ развивается из лицевого и подъязычного нервов. Преимущественно опухоль возникает в молодом возрасте. Возраст наших пациентов с локализацией опухоли в околоушной СЖ был 16-18 лет, с ростом опухоли в парафарингеальном пространстве — 48, 52, 55 лет. В околоушной СЖ опухоль может располагаться в любой части железы, если зоной роста будет являться любая из ветвей лицевого нерва. Если опухоль будет исходить из основного ствола нерва, то может расти в сторону глотки, парафарингеально. Подобную локализацию может иметь опухоль, исходящая из подъязычного нерва, располагаясь в сонном треугольнике, под углом нижней челюсти.
Рост опухоли сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, от незначительного покалывания до болей жгучего характера с прострелами в зоне иннервации. Этот симптом зависит от взаимоотношения опухоли и нерва, направленности роста опухоли в сторону от нерва или прорастая нерв. В литературе приводятся описания безболезненного течения опухоли. Вероятно, это действительно так, поскольку описываемые нами симптомы наблюдались при распространенном процессе.
К моменту обращения при парафа-рингеальной локализации отмечаются боли и различного рода дисфункции при глотании, вплоть до затрудненного про-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 357
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
———иимшииялицм и но г. пг ~ । _:
гл аты вания пищи, охриплость и изменение качества речи, ухудшение слуха со стороны поражения, может быть затрудненное дыхание. Эти симптомы нарастают постепенно, примерно в течение года. Отмечается паралич мимических мышц при поражении лицевого нерва или паралич мышц соответствующей половины языка при поражении подъязычного нерва.
Клиническая картина представлена больших размеров парафарин-геальной опухолью, верхний полюс которой определяется в носоглотке, а нижний полюс — ниже уровня глоточно-надгортанной складки. Опухоль почти полностью перекрывает зев, покрыта неизмененной слизистой оболочкой, бугристая, неоднородной структуры. Наружные контуры опухоли пальпируются под углом нижней челюсти. Размеры опухоли, согласно КТ, составляют 5,8 х 3,5 см в поперечнике. В одном случае удалось произвести операцию — удаление опухоли, в другом — операция оказалась невыполнимой из-за инфильтрации сосудисто-нервного пучка шеи на уровне СЗ.
Гистологическое исследование, включая электронную микроскопию, показало наличие злокачественной шванномы II степени злокачественности по системе FNCLCC: высокой и умеренной дифференцировки, с участками некроза до 50% и низкой митотической активностью. Дифференциальная диагностика проводится с опухолями глоточного отростка околоушной СЖ и опухолями малых СЖ ротоглотки.
Пациенты с локализацией нейросаркомы в околоушной СЖ значительно раньше обращаются к врачу в связи с параличом мимических мышц или деформацией лица в результате опухо
ли в околоушно-жевательной области. Опухоль имеет вид солитарного новообразования шаровидной или овоидной формы, ограниченно смещаемого или несменяемого, в зависимости от глубины расположения исходного нервного ствола, безболезненного или несколько болезненного. Дифференцировать нейросаркому следует с другими опухолями и метастазами рака из невыявленного первичного очага в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях.
Нейрогенные саркомы имеют склонность к рецидиву после удаления и гематогенному метастазированию. Среди наших больных с парафа-рингеальной локализацией опухоли один пациент умер от прогрессирования через год после лучевого лечения, другой — через 2,5 года после операции от рецидива саркомы. Пациенты с локализацией опухоли в околоушной СЖ после радикального хирургического лечения также имели летальный исход: в одном случае через 6,5 лет от метастазов в легких, в другом — через 6 лет от рецидива и метастазов в легких.
Злокачественная дис-эмбриогенетическая опухоль была обнаружена в нашем наблюдении у больной (4,4%) только после операции, произведенной по поводу рака левой околоушной СЖ Первоначальный диагноз основывался на клинических данных, цитологическое исследование давало информацию только о злокачественности процесса. Неподвижная, бугристая опухоль плотной консистенции с очагами размягчения, с довольно четко отграниченными краями, с фиксированной над опухолью кожей занимала околоушно-жевательную, позадиче-люстную области, резко суживала на-
358 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.83. Злокачественная дисэмбрио-генетическая опухоль левой околоушной слюнной железы. Неподвижная, безболезненная, плотная опухоль с очагами размягчения, четко отграниченными краями. Функция лицевого нерва не нарушена
ружный слуховой проход, деформировала ушную раковину, ограничивала открывание рта Функция лицевого нерва не нарушена Лимфатические узлы шеи не увеличены (рис. 7.83). Опухоль росла медленно и не вызывала болезненных ощущений, расценивалась как хронический паротит, периодически проводилось противовоспалительное лечение.
Во время операции выявлено врастание опухоли в жевательную мышцу, сращение с капсулой височно-нижнечелюстного сустава Ствол лицевого нерва располагался под опухолью, а периферические ветви нерва
огибали опухолевые узлы и были выделены. Поверхность опухоли — пестрого вида с участками серого, розового, желтого цвета, очагами некроза и мелкими полостями распада Опухолевые клетки инфильтрировали мышцы. Гистологическое заключение не давало точного ответа, указывая лишь на злокачественный характер и дезон-тогенетическую природу опухоли.
Злокачественные лимфомы
В СЖ встречаются первичные лимфомы и выявляются поражения СЖ при генерализации системного заболевания. Как и в других органах, первичные лимфомы СЖ могут развиваться в лимфатических узлах или ткани железы, инфильтрируя ее паренхиму. По данным литературы, лимфомы составляют 2-5% всех опухолей СЖ и в 10% случаев сочетаются с сиалоаденитами, миоэпителиальными сиалоаденитами или синдромом Шегрена. Возраст больных 60-70 лет, преобладают женщины. 70-80% поражений локализуются в околоушной СЖ около 20% — в поднижнечелюстной СЖ и менее 10% — в подъязычной и малых СЖ Ходжкинские лимфомы встречаются как исключение. В нашем материале злокачественные лимфомы среди всех злокачественных опухолей СЖ составили 0,6%. Мы учитывали только пациентов с первичными локализованными лимфомами в СЖ
Лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз) мы наблюдали у 1 больного 56 лет в правой околоушной СЖ (рис. 7.84). Одиночный узел, плотный, смещаемый, не спаянный с кожей, располагался впереди ушной раковины, без признаков парали
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 359
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ча мимических мышц, существовал в течение 6 месяцев, доставляя только косметический дискомфорт больному. Цитологическое исследование пунктата опухоли не выявило клеток Березовского—Штернберга. С предоперационным диагнозом «опухоль правой околоушной слюнной железы» произведена операция в объеме суб-тотальной резекции правой околоушной СЖ. с иссечением лимфатических узлов верхней яремной группы и поднижнечелюстной области. Во время операции выявлено поражение экс-тракапсулярного впередиушного лимфатического узла. Гистологическое исследование выявило лимфоидную форму лимфогранулематоза (преобладание лимфоидной ткани). Микроскопическая картина показала почти полное стирание рисунка узла за счет пролиферации зрелых лимфоцитов, гистиоцитоз. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки не наблюдались. Типичные клетки Березовского—Штернберга отсутствовали, имелись только их предшественники. Этот вариант локальной формы лимфогранулематоза соответствует I клинической стадии заболевания. Целенаправленное обследование больного не выявило других уровней поражения. Больному проведено лекарственное лечение, и он находится под наблюдением гематолога без признаков заболевания более 10 лет. На клиническом уровне дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными и злокачественными новообразованиями СЖ, лимфаденитами различного характера. Однако основная роль в диагностике лимфогранулематоза на ранних стадиях принадлежит микроскопическому исследованию биопсийного материала. Дифференциальный диа-
Рис. 7.84. Лимфогранулематоз правой околоушной слюнной железы. Узел одиночный, плотный, смещаемый, безболезненный, впереди ушной раковины
гноз проводится с неспецифическими изменениями лимфоузлов, лимфолей-козом, саркоидозом.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома — один из видов гемобластоза, который встречается в СЖ преимущественно у пожилых лиц с некоторым преобладанием мужчин. В свой материал мы включили только тех пациентов, у которых заболевание носило локальный характер. Локальное поражение вне- и внугриорганных лимфатических узлов вызывает трудности дифференциальной диагностики с доброкачественными опухолями, карциномами, вторичными опухолями
360 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.85. Лимфосаркома в левой околоушной слюнной железе. Опухоль в железе смещаемая, безболезненная, с четкими контурами, мягкоэластической консистенции. Функция лицевого нерва сохранена
и метастазами рака без выявленного первичного очага.
Начальными проявлениями болезни могут быть увеличение одного или группы лимфатических узлов одной области, в том числе околоушножевательной, поднижнечелюстной, или развитие опухоли в лимфатической ткани глоточного кольца. Мы наблюдали пациентов в возрасте 59-75 лет. Из 6 пациентов у 4 опухоль локализовалась в околоушной СЖ, у двух — в поднижнечелюстной СЖ. Мы не учитывали пациентов, у которых лимфосаркома поражала также лимфатические узлы других областей головы и шеи или имела более распространенный характер.
Рис. 7.86. Лимфосаркома поднижнечелюстной слюнной железы. Плотный, несме-щаемый инфильтрат с кожными изменениями в виде утолщения, складчатости: о — общий план; б — крупный план
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 361
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
В одном случае клиническая картина была сходна с клинической картиной аденолимфомы, в других — напоминала плеоморфную аденому (рис 7.85). Смещаемая, безболезненная опухоль мягкоэластической консистенции с четкими краями, без признаков поражения лицевого нерва, без увеличения лимфатических узлов шеи и других периферических лимфатических узлов. В поднижнечелюстной ОК опухолевый процесс расценивался как рак. Опухоль плотная, небольших размеров, инфильтративного характера занимала поднижнечелюстную СЖ, прорастала кожу, которая не смещалась над опухолью. Единственный клинический симптом — лихенизация (резкое уплотнение, усиление рисунка, нарушение пигментации кожи над инфильтратом) свидетельствовал в пользу гемобластоза (рис. 7.86). Всем пациентам выполнены операции в объеме субтотальной резекции и паротидэк-томии с сохранением лицевого нерва при локализации процесса в околоушной СЖ и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи — в поднижнечелюстной СЖ Гистологическое исследование операционного материала показало наличие лимфо-саркомы. Больным проведено специфическое лечение, после которого они наблюдаются без признаков генерализации лимфосаркомы.
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны встречается как в больших, так и в малых СЖ Злокачественное лимфоэпителиальное поражение слизистой и железистой ткани характеризуется лимфоидной инфильтрацией с разрушением железистых структур. Согласно представленным в литературе данным, злокачественная лимфома развивается в
СЖ, уже имеющих лимфопролиферативный процесс доброкачественного характера. В литературе фигурирует термин «злокачественная болезнь Микулича». Однако большинство авторов полагают, что злокачественная лимфома не связана с болезнью Микулича.
Современная аббревиатура лимфоэпителиального поражения представлена выражением SLEL (слюнная лимфоэпителиальная лимфома). Большинство авторов рассматривают это поражение в контексте с синдромом Шегрена, который встречается у 80% больных с увеличенными СЖ Лимфоэпителиальное поражение развивается также без признаков синдрома Шегрена. Гистопатологическая картина лимфомы показывает замещение ткани СЖ локальными или диффузными лимфоидными инфильтратами с островками пролиферации протокового эпителия. Лимфоцитарные инфильтраты отделяются от нормальных лимфоидных фолликулов, которые соседствуют с эпителием. Между фолликулами и эпителием имеется хорошо развитая краевая зона В-клеток, и эпителий, инфильтрируемый В-клетками, образует типичное лимфоэпителиальное поражение; внутри имеется зона Т-клеток. Строение лимфоидной ткани сходно с таковым, которое находят в нормальной лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке (mucosal-associated lymphoid tissues — MALT). Таким образом, SLEL развивается в нормальной лимфатической ткани слизистой оболочки в большинстве случаев в результате произошедших в лимфоидной ткани антигенных изменений.
Риск развития злокачественной лимфомы значительно возрастает у пациентов с синдромом Шегрена. Большинство лимфом развивается в
ИИИИИИИИВШВИИИИНММИИИИМ.|1,111^М'11 II Jiiwaw-
362 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
околоушной ОК на фоне SLEL. Патологические изменения являются сходными с теми лимфомами, которые развиваются в других MALT-локализациях. Они называются MALT-лимфомами или внеузловыми В-клеточными лимфомами. MALT-лимфомы вырастают из В-лимфоцитов внутри эпителиальных островков и имеют вид отдельных пролифератов из мелких и средних лимфоцитов с обильной бледной цитоплазмой. Часто они имеют ядро и центроциты — клетки, содержащие одиночные или спаренные гранулы, хотя они могут быть моноцитами или плазмоцитами. Они первые окружают и вторгаются в эпителиальные островки, а позднее пролиферируют и образуют гнезда. Пролифераты центроцитов имеют моноклональную основу. Реактивные лимфоидные фолликулы сопровождают почти всегда MALT-лимфому и при случае вторгаются между клетками лимфомы. Лимфоидные фолликулы указывают на начало поражения. Первопричина изменений — антигенные воздействия.
Имеются сообщения, что MALT-лимфома, ассоциированная с инфицированием желудка Н. pylori, регрессировала после лечения этой инфекции. Хотя Н. pylori не нашли в SLELs, но поражение околоушной ОК также может регрессировать после подобной терапии. Считают, что злокачественные клоны, которые находят в слюнной MALT-лимфоме, в некоторых случаях могут присутствовать в кишечной трубке. Это объясняет возможность локализации MALT-лимфомы в других участках слизистой оболочки. Это подтверждает концепцию, что лимфоидная ткань слизистой оболочки представляет единый орган, имеющий связь на клеточном уровне между различными частями.
MALT-лимфома в ОК имеет низкую степень злокачественности, безболезненное течение. Многие больные живут долгие годы после установления диагноза без явных признаков прогрессирования процесса. Многие пациенты с SLELs имеют явную моно-клональность и не имеют клинически определяемой лимфомы. Исследования показывают, что 90% SLELs имеют моноклональную пролиферацию. Общепризнано, что эти изменения присутствуют как в ранней, так и в развившейся лимфоме. Однако клинические данные говорят о том, что злокачественное поражение развивается в небольшом числе случаев. Молекулярные исследования показали, что может присутствовать несколько клонов (олигоклональность), а метахронные или синхронные поражения содержат 2 или более доминантных клона. Эти клоны выявляются в клинически и морфологически доброкачественных поражениях. Они отвечают на постоянную антигенную стимуляцию. Метод определения клонально-сти является важным для диагностики лимфом.
Таким образом, SLELs представляет собой лимфопролиферативный ответ на антигенную атаку и содержит олиго- или моноклональную В-клеточную популяцию. Постоянный антигенный ответ обеспечивает условия для соматической мутации и других генных изменений. Лимфомы развиваются внутри этих пролиферативных популяций как результат этих дальнейших молекулярных изменений в клональной селекции и пролиферации, в конечном итоге приводящих к злокачественной трансформаци и.
Безболезненная природа лимфомы и отсутствие критериев для определения злокачественной транс
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 363
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

формации создают трудности в диагностике. У больных с синдромом Шегрена, представленным васкулитами и изъязвлениями, увеличением ОК или лимфоаденопатиями, риск развития лимфомы высок. Для определения степени вовлеченности ОК в синдром Шегрена существует тест, заключающийся в биопсии губной ОК и определении пропорции моноклональных пролифератов В-клеток, которые связывают с иммунной природой болезни. Нахождение в губных железах до 18% моноклональных В-клеток имеет предсказательную ценность 31 %, чувствительность и специфичность — 67 и 86%, соответственно. Анализ биопсийного кусочка губной железы предсказывает риск развития лимфомы у больных с синдромом Шегрена. Возможность и риск развития лимфомы исследуется с помощью данных ПЦР моноклональное™. Однако вопрос о лечении решается тогда, когда гистологические сведения о лимфоме коррелируются с моноклональностъю и клиническими данными.
В литературе сообщается о 12-20 случаях злокачественной лимфомы, преимущественно развивающейся в старших возрастных группах, 50-65 лет, хотя встречались и пациенты 30-40 лет. В большинстве случаев, описываемых L. Sikorowa (1982), процесс развивался в околоушной ОК на фоне доброкачественного лимфоэпителиального поражения и клинически проявлялся болью, неподвижностью, метастазами в регионарных лимфа™-ческих узлах и параличом мимических мышцу 2 из 5 его пациентов.
Макроскопически опухоль имела вид конгломерата из мелких опухолевых узлов, плотного, неинкапсу-лированного, имеющего железистую структуру, серо-белый цвет с фокуса
ми некроза на поверхнос™ кожи. Микроскопическая кар™на вариабельна. В одних случаях — карциноматозная трансформация внутри эпителиальных островков без инфильтрации лимфоидной стромы; в других — выражен-ный агрессивный рост карциномы внутри стромы, в которой сохранились остатки доброкачественного лимфоэпителиального процесса. Опухолевые клетки имеют выраженный полиморфизм, образуют солидные поля и гнезда различных размеров и формы, часты митозы. На месте разрушенной стромальной ткани развивается гиалиновая или фиброзная ткань. Опухолевые клетки проникают в сосуды и лимфа™ческие периневральные пространства, инфильтрируют окружающие и подлежащие ткани, включая кость. Кроме регионарных метастазов, развиваются гематогенные метастазы.
Мы наблюдали один случай MALT-лимфомы у больной 62 лет. Элас™ч-ное, смещаемое образование в задненижнем отделе левой околоушной ОК размерами 1,5 х 2 см больная обнаружила самостоятельно. Цитологическое исследование показало наличие лимфоидных элементов. Больная была прооперирована. Морфологическое исследование операционного материала: MALT-лимфома. Проведены 6 курсов полихимиотерапиии лучевая терапия на область поражения. Женщина наблюдается без признаков заболевания 5 лет.
Вторичные опухоли
Поражения СЖ метастазами злокачественных опухолей других локализаций составляют группу так называемых вторичных опухолей. Эти опухоли приходится дифференцировать с пер-
364 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

винными опухолями СЖ Наиболее часто вовлекаются поверхностные и глубокие (внутрижелезистые) лимфатические узлы околоушной и поднижнечелюстной СЖ Поражение преимущественно одностороннее, двустороннее — крайне редко. Важность определения первичного или вторичного характера опухолевого поражения несомненна. Если процесс вторичного характера, то перед врачом встает проблема поиска первичной опухоли для определения лечебной тактики и возможности или невозможности радикального лечения.
По данным литературы, вторичные опухоли составляют 8% всех злокачественных опухолей СЖ и представлены метастазами злокачественных опухолей кожи головы, шеи, преау-рикулярных областей, слезных желез, глаз, конъюнктивы, верхней губы, других органов. Поднижнечелюстные СЖ поражаются метастазами рака губ, полости рта, глотки. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 40-60 лет. Около 90% вторичных опухолей диагностируется цитологическим методом. Диагностика затруднена, когда первичный очаг опухоли не выявлен. Примерно в 30% случаев первичную опухоль выявить не удается. Эти цифры общие для метастазов в органы и ткани головы и шеи. Конкретных данных о таком поражении ОК в источниках литературы не сообщается.
По нашим данным, вторичные опухоли среди злокачественных опухолей ОК составили 2,8%. В ОК метастазируют преимущественно злокачественные опухоли, локализующиеся в органах и тканях головы и шеи. Из 30 анализируемых больных с вторичными поражениями околоушной ОК у 22 (73,3%) первичные опухоли лока
лизовались в области головы и шеи. У 8 (26,7%) пациентов имелись метастазы рака желудка, рака почки, рака мочевого пузыря и метастазы рака из невыявленного первичного очага.
Половая принадлежность не влияет на частоту метастазирования в ОК. Возраст больных варьирует от 27 до 67 лет, в среднем составляя 48,8 лет.
Первое место по частоте среди метастазов в лимфатические узлы околоушной ОК занимает меланома (41 %), на втором месте — рак кожи (36,4%). Далее равномерно распределяются генерализованные формы гемобластоза, рак носоглотки, злокачественные опухоли орбиты, рак щитовидной железы.
Клинические проявления метастазов меланомы имеют свои особенности, выражающиеся в поражении не только поверхностных, но и глубоких лимфатических узлов околоушной СЖ в отличие от метастазов рака кожи. Иногда внутрижелезистые лимфатические узлы поражаются первыми. В таких случаях клиническая картина характеризуется появлением узла 0,8-1 см в толще железы, который быстро увеличивается, приобретает инфильтративные свойства, не смещается, фиксирован к коже. В течение месяца метастазы приобретают множественный характер в железе и распространяются в другие группы лимфатических узлов шеи. Поверхностные метастатические узлы имеют темный цвет с различными оттенками: от синеватого до черного. Они быстро приобретают инфильтративные свойства, изъязвляются и кровоточат.
Диагностика значительно облегчается в случаях, когда первичный очаг меланомы находится поблизости. Это может быть кожа лица (лба, виска, век, щеки, носа, околоушно-жевательной
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 365
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
области, губы), ушной раковины, кожа головы, слизистая оболочка конъюнктивы, полости носа, щеки, верхней губы, твердого нёба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Если первичная опухоль не диагностирована, то органы головы и шеи доступны для тщательного визуального осмотра, в том числе с помощью эндоскопических методов исследования. Мы наблюдали метастазы меланомы в лимфатические узлы правой околоушной ОК и лимфатические узлы левой поднижнечелюстной ОК Такое расположение метастазов дало основание предположить первичную опухоль в средней части лица. Меланома в виде пигментного пятна размером 3 мм в диаметре располагалась на коже преддверия носа. По нашим данным, в 7% случаев метастазов меланомы в околоушную ОК первичный очаг меланомы найти не удалось при тщательном обследовании и дальнейшем наблюдении. Метастазы меланомы всегда бывают множественными.
В ряде случаев в анамнезе пациенты указывают на иссечение какого-то новообразования кожи или слизистой оболочки темного цвета, или говорят о родинке, которую удалили недавно или несколько лет назад. Тогда можно предположить, что первичный очаг был удален ранее. Больной подлежит постоянному динамическому наблюдению онколога.
Метастазы рака кожи в основном в поверхностные околоушные, и поднижнечелюстные лимфатические узлы имеют менее агрессивный характер, чем метастазы меланомы. Узел может быть одиночный, а может диагностироваться множественное поражение лимфатических узлов: у верхнего полюса околоушной СЖ, впереди ушной раковины, у нижнего полюса
железы, в позадичелюстной области и на шее. Метастатические узлы круглые, плотные, смещаемые, инфильтративные свойства проявляют только в случае распространенного рака. В отсутствие лечения метастатическая опухоль может изъязвляться с присоединением процессов воспаления в тканях. Нарушения функции лицевого нерва мы не наблюдали.
Метастазы рака носоглотки в околоушные лимфатические узлы не вызвали диагностических трудностей, так как были обнаружены на фоне более больших метастатических двусторонних поражений лимфоузлов шеи и распространенной первичной опухоли. Метастазы были размером 3 см в диаметре, смещались по отношению к СЖ, с кожей не спаяны, нарушения функции лицевого нерва не вызывали.
Мы наблюдали метастазирование рака носоглотки в лимфатический узел у нижнего полюса правой околоушной СЖ (рис. 7.87 а). Опухолевый процесс протекал бессимптомно до тех пор, пока в нижнем отделе околоушной СЖ не появилась опухоль, деформирующая правую позадиче-люстную область. Опухоль носила инфильтративный характер, появились боли умеренно выраженного характера. Тщательное обследование патологии в органах головы и шеи не обнаружило. Цитологическое исследование пунктата из опухоли свидетельствовало о метастатическом характере поражения. Процесс быстро прогрессировал, инфильтрат распространился в поднижнечелюстную область, верхний отдел шеи, присоединились воспалительные явления с абсцедированием в центре опухоли (рис. 7.87 б). На фоне противовоспалительного лечения произведена биопсия опухоли с клиническим диагнозом «рак око-
366 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 7.87. Метастазы рака носоглотки в нижнем полюсе правой околоушной слюнной железы. Клиническая картина соответствует раку околоушной железы: а — бугристая, болезненная опухоль инфильтративного характера в позадичелюстной области. Без патологии в органах головы и шеи; б — быстрый рост опухоли, воспаление, абсцедирование
лоушной слюнной железы». Гистологическое исследование операционного материала показало наличие недифференцированного рака носоглотки. Повторное клинико-рентгенологическое обследование не обнаружило опухоли в носоглотке. Проведенное химиолуче-вое лечение с выраженным эффектом позволило на следующем этапе провести хирургическое лечение: операцию Крайла.
Метастазирование рака щитовидной железы в поверхностные лимфатические узлы околоушной СЖ. характеризует распространенный опухолевый процесс. Метастазы локализовались, кроме регионарных зон, в предщитовидных, предтрахеальных, паратрахеальных, предгортанных лимфатических узлах, глубоких яремных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах бокового треугольника шеи, в поверхностных лимфатических узлах шеи вдоль наружной яремной вены и впередиушных лимфатических узлах. Наиболее вероятен ретроградный механизм распространения опухолевых клеток. Метастатические узлы на шее частично ограниченно смещаемые, в околоушной области — смещаемые. Диагностика и интерпретация опухолевого процесса не представляли сложности. В литературе приводятся описания парафарингеальной локализации метастазов рака щитовидной железы, однако метастатические узлы в этом случае не имели отношения к глубокой части околоушной СЖ.
Метастазы рака мочевого пузыря в лимфатические узлы околоушной СЖ имели клиничео^ло картину рака околоушной СЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи.
Внугрижелезистый метастатический узел был расценен как первичная опухоль, а поверхностные метастатические узлы — как метастазы этой опухоли. Не-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
смещаемый узел с нечетко очерченными краями располагался в толще железы, имел эластическую консистенцию и большие размеры в сравнении с другими смещаемыми и ограниченно смещаемыми узлами шеи. Цитологическое исследование указывало на злокачественность процесса. Субтотальная резекция околоушной СЖ. и операция Крайла позволили поставить правильный диагноз и определить локализацию первичной опухоли.
Способность к метастазированию в лимфатическую зону околоушной СЖ продемонстрировал малодифференцированный инфильтративный рак тела желудка (рис. 7.88). Узлы инфильтративного характера располагались в поверхностной части околоушной СЖ
и позадичелюстной области. В железе опухоль имела вид разлитого инфильтрата с поражением кожи, вызывающего незначительную деформацию лица. Другой метастатический узел больших размеров имел более четкие очертания, прорастал грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В этом случае цитологическое исследование определило локализацию первичной опухоли, что позволило выбрать правильную для данного случая и распространенности поражения лечебную тактику.
В правую околоушную СЖ метастазировал рак левой почки у пациентки 60 лет. Опухолевый узел имел инфильтративный характер. Лимфатические узлы шеи не были вовлечены в опухолевый процесс. С клиническим и ци-
Рис. 7.88 . Метастазы рака тела желудка в лимфатических узлах околоушной слюнной железы и верхних отделах шеи справа, подтвержденные цитологическим исследованием. Неподвижный опухолевый конгломерат спаян с кожей
368 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис 7.89. Метастазы железисто-солидного рака в левую околоушную слюнную железу. Опухолевый инфильтрат занимает железу. Функция лицевого нерва не нарушена. Первичный очаг опухоли не найден
тологически подтвержденным диагнозом «рак околоушной СЖ» проведено предоперационное лучевое лечение в СОД 47 Гр, приведшее к уменьшению опухоли. В процессе повторного предоперационного обследования выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, печени. Через 4 мес. после обращения пациентки по поводу опухоли в околоушной СЖ выявлена первичная опухоль в проекции верхнего полюса левой почки. Опухолевый процесс — в стадии генерализации.
Таким образом, отдаленные метастазы рака других локализаций выявлены у 13,3% больных. Нужно отметить, что метастазы рака других локализаций как области головы и шеи, так и органов, расположенных ниже ключицы, в околоушную СЖ не вызывали поражения лицевого
нерва. Морфологические исследования операционного материала у пациентов, которым были выполнены операции по поводу поражения околоушной СЖ метастазами, среди гистологических форм выявили меланому, плоскоклеточный рак, недифференцированный и железистый рак. У 13,3% пациентов с метастазами плоскоклеточного и железистосолидного рака в околоушную СЖ первичная опухоль не была обнаружена (рис. 7.89). Инфильтративного характера опухоль занимала поверхностную часть околоушной СЖ и клинически выглядела как первичный рак околоушной СЖ Л имфатическиеузл ы шеи увеличены до 1,5-2 см, функция лицевого нерва не нарушена.
Цитологическое исследование пун-ктата из железы и из лимфатических узлов шеи выявило вторичность про
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 369
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
цесса в них. В пунктате из опухоли околоушной СЖ на фоне железистосолидной структуры сохранились элементы лимфатического узла. Процесс признан неоперабельным, рекомендовано лучевое лечение. Летальный исход отмечен через 1,5 года при невыделенной первичной опухоли.
В настоящее время диагностика, в том числе морфологическая, совершенствуется. Появились новые возможности уточненной долечебной диагностики опухолей, позволяющие уменьшить число пациентов, которым выполняются ненужные хирургические вмешательства.
370 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Лечение опухолей слюнных желез
8
Развитие различных методов лечения новообразований СЖ шло вместе с развитием хирургии и онкологии. Первые публикации о хирургическом лечении новообразований касались опухолей околоушной СЖ Так, еще в 1693 г. в Нидерландах была произведена экстирпация околоушной СЖ Далее, на протяжении XVIII века, в иностранной литературе появились единичные сообщения об успешном удалении опухолей СЖ (Ка-Itschmidt, 1752; J. Sibold, 1797; Culleri-er, 1806; Kyll, 1820; Dugiet, 1879; Faure, 1895; Kawardin, 1907; Duval, 1908; Haberer, 1910). Первые сведения, касающиеся техники операции на околоушной и поднижнечелюстной СЖ были опубликованы в первом русском руководстве по хирургии И.Ф. Буша (1810-181 1). Автор предлагал под
ходить к вопросу о хирургической тактике, исходя из клинических данных о процессе в железе, с учетом размера опухоли, ее смещаемости, взаимоотношения с окружающими тканями. С целью профилактики осложнений во время операции И.Ф. Буш предлагал производить перевязку наружной сонной артерии, прошивание основания опухоли. Учитывая риск опасных осложнений, многие хирурги не стремились выполнять операции на околоушной СЖ Однако попытки разработки хирургического лечения заболеваний СЖ и в частности опухолевой природы, продолжались в России и за рубежом. Н.И. Пирогов и Н.В. Склифосовский, хирурги факультетских клиник стали выполнять операции удаления СЖ с перевязкой наружной сонной артерии и внутренней
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 371
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
яремной вены. Поданным Н.Н. Петрова (1953), уже к 1892 г. Bohme собрал 41 1 случаевопухолейСЖ,и372изних касались околоушной СЖ Разрабатывается техника хирургических вмешательств, которая включает операции в объеме от энуклеации до полного удаления околоушной СЖ Однако опасность повреждения лицевого нерва при новообразованиях околоушной СЖ приводит к тому, что сторонников полного удаления околоушной СЖ оказывается не так много. Большинство хирургов склонны к операциям в объеме энуклеации, энуклеации — резекции нижнего полюса железы при небольших опухолях, а при больших новообразованиях — удаление опухоли «кускованием». Большое число рецидивов после таких операций стало причиной дальнейших попыток разработать такую технику операций, которая позволяет сохранять лицевой нерв. В 191 2 г. А. Г. Радзиевский описал 2 наблюдения паротидэктомии. Duval в 1914г. выполнил экстирпацию околоушной СЖ с сохранением глазничной ветви лицевого нерва. Н.Н. Петров пишет о необходимости удаления опухоли в «доброкачественном периоде» вместе с капсулой, а для контроля за сохранением лицевого нерва считает обязательным присутствие на операции «врача-наблюдателя». В «злокачественном периоде» экстирпация пораженных СЖ осуществляется без труда при условии отсутствия прорастания окружающих и подлежащих тканей. Предпринятые анатомические, клинические и морфологические исследования опухолей СЖ явились основанием для разработки показаний к объему хирургических вмешательств для данной патологии. Так, показанием к полному или субтотальному иссечению служили только злокачественные
или инфильтрирующие опухоли и, в редких случаях, туберкулезные поражения. Частичное иссечение считалось возможным только при инкапсулированных новообразованиях, и при этом главной заботой хирурга являлось сохранение лицевого нерва. Анатомические представления внесли существенные коррективы в технику хирургических вмешательств при различных болезнях СЖ Для осуществления операции путем осторожного препарирования анестезиологическое пособие осуществлялось общим обезболиванием. Местная анестезия не давала возможности спокойной работы с лицевым нервом, меняла конфигурацию тканей и могла вызвать нарушение функции нерва. При больших инкапсулированных опухолях с целью сохранения лицевого нерва Kuttner в 1921 г. выделял сначала нижнюю ветвь лицевого нерва над задним брюшком двубрюшной мышцы, далее по ней — все остальные ветви лицевого нерва и лишь затем производил экстирпацию железы.
Злокачественные опухоли околоушной СЖ иссекались вместе с лицевым нервом. Заботой врача являлся радикализм операции и надежная остановка кровотечения. Для этого обязательным этапом операции являлась перевязка наружной сонной артерии, резекция двух третей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной и задней лицевой вены. При наличии метастатических узлов последние вместе с клетчаткой удалялись. При распространенной опухоли для удаления глоточной части железы производили резекцию заднего края ветви нижней челюсти, иногда всей ветви нижней челюсти с резекцией головки сустава. Объем резецированных тканей инди
——мчит пняii ।'
372 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
видуален и определяется анатомическими особенностями в каждом конкретном случае. С целью повышения радикализма операции дополнительно резецировалась поверхностная височная мышца, ушная раковина, скуловая дуга, сосцевидный, шиловидный отростки.
В 1945 г. Redon и в 1953 г. Г.П. Ков-тунович предложили технику операции на околоушной СЖ, позволяющую сохранить лицевой нерв и его ветви. Эта техника операции используется современными хирургами с некоторыми модификациями разреза кожи. Дискутируются показания к резекциям или экстирпации околоушной СЖ с сохранением ветвей лицевого нерва при плеоморфной аденоме. Одни авторы считают показанной различные резекции околоушной СЖ другие — экстирпацию железы, аргументируя данную тактику множественностью опухолевых зачатков. До настоящего времени ряд хирургов, онкологов считают безопасной и надежной в «опытных руках» операцию — капсулярную диссекцию плеоморфной аденомы, аргументируя свое мнение данными Donovana и Conley, оперировавших 431 пациента, 60% из которых имели опухоль, соприкасавшуюся с лицевым нервом, и в течение 12 лет после операции наблюдались без рецидива (М. McGurk, 2002; О.М. Ayoub, К. Bahtia, R.K. Mai, 2002). Иссечение опухоли необходимо производить под интраоперационным контролем при интактной капсуле опухоли. До 1950 г. энуклеация была основной операцией для плеоморфной аденомы. После 1950 г. в общую практику вошли поверхностная и тотальная паротидэк-томия, при которых число рецидивов снизилось до 2,5%. М. Zanaret (2002) считает, что плеоморфную аденому
следует рассматривать как опухоль, не имеющую капсулы. Объем операции должен быть не меньше латеральной паротидэктомии, а при расположении опухоли под ветвями лицевого нерва — тотальной паротидэктомии.
Иссечение поднижнечелюстной СЖ выполнялось по поводу опухолей различной природы и неопухолевых процессов и всегда рекомендовалось при всех радикальных иссечениях метастазов злокачественных опухолей в лимфатических узлах шеи. Методика операций детально была описана Kuttner в 1896 г. и практически не изменилась до настоящего времени. Из послеоперационных осложнений авторы описывают такие, как нарушение функции ветви лицевого нерва, идущей к углу рта, при ее повреждении, если рассечение тканей производится выше 2 см нижнего края нижней челюсти. При инфильтративных опухолях возможно пересечение подъязычного и язычного нервов.
Операции на подъязычной СЖ обычно выполняли по поводу кистозных образований (ранулы) внугриро-товым доступом. Опухоли подъязычной СЖ удаляли наружным доступом, оттесняя поднижнечелюстную СЖ Боязнь повреждения лицевого нерва настолько довлела над некоторыми хирургами, что они использовали метод выскабливания опухоли из капсулы с последующим удалением капсулы путем вывихивания ее с помощью введенного пальца (S. Hybinette, 1935). В 50-80-е годы прошлого века многие хирурги по-прежнему выполняли заведомо неабластичные операции, другие совершенствовали методики частичного и полного удаления опухолей с сохранением лицевого нерва.
Рассматривая вопросы лечения опухолей СЖ нужно отметить, что все
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 373
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
дискуссии касались в основном плеоморфной аденомы. Именно на базе лечения этой опухоли разрабатывались технические приемы, определялись показания к тем или иным видам хирургических вмешательств на околоушной СЖ
Высокий процент рецидивов (20-50%) заставлял некоторых онкологов использовать другие способы лечения, комбинируя их с хирургическим вмешательством. Так, в ложе удаленной опухоли через несколько дней после операции стали вводить золотые и платиновые трубочки с радием. В 1940 г. Н. Ahlbom подробно описал методику лечения, начинающегося с предоперационной рентгенотерапии в течение 4 дней по 350-400 рентген или радиевой «пушкой», содержащей 3-5 г радия, на расстоянии 6 см по 1,5-2 ч в день в течение 3-8 дней. Через 3-4 недели проводилась операция — удаление опухоли с капсулой, а в ложе опухоли через 3-4 дня вводили от 1 до 4 платиновых трубочек с радием в количестве 25 мг на 1 2-20 ч в зависимости от числа трубочек. Через 3-4 недели проводилось наружное лучевое лечение в качестве профилактического курса в СОД 1400-2000 рентген. Подобная методика позволила сократить число рецидивов до 4-15%. Использование новых видов излучения и методик лучевого воздействия способствовало совершенствованию лучевого метода лечения опухолей. Как самостоятельный метод лучевая терапия не нашла широкого применения в лечении опухолей СЖ в связи с их радиорезистентностью. Сторонники комбинированного лечения все же считают, что использование лучевой терапии предотвращает появление рецидивов (СЛ. Дарьялова, 1967). Различные
мнения относительно комбинации хирургического лечения и лучевого воздействия касались в основном плеоморфной аденомы. В 1974 г. в нашей клинике Н.В. Белоусовой были детально изучены спорные вопросы лечения плеоморфной аденомы околоушной СЖ Основываясь на большом клиническом материале, она показала, что плеоморфные аденомы подлежат только хирургическому лечению. Наименьшим объемом хирургического вмешательства является резекция околоушной СЖ Локализация опухоли в глоточном отростке околоушной СЖ предполагает паротидэктомию с сохранением лицевого нерва или резекцию глоточного отростка железы доступом через разрез в поднижнечелюстной области.
Лечение злокачественных опухолей СЖ заключалось в радикальном удалении всей железы вместе с опухолью и регионарными лимфатическими узлами одним блоком с использованием лучевой терапии в СОД 50-60 Гр. Комбинация двух методов лечения различными авторами использовалась по-разному. Неутешительные результаты лечения стимул провал и создание вариантов комбинированного лечения с использованием французскими авторами в 1974 г. СВЧ-гипертермии, а в 1983 г. российскими радиологами — гипоксии одновременно с лучевой терапией. По мнению отечественных и зарубежных авторов, гипертермия — наиболее эффективный радиомодификатор из всех применяемых в настоящее время. Эффективность терморадиотерапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей СЖ была подтверждена исследованием, проведенным в нашей клинике (Н.М.О. Амралиев, 1992).
374 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Одним из направлений с целью улучшения результатов лечения опухолей СЖ явилось изучение эффективности химиотерапии. Серия работ, проведенных в клинике, не выявила эффективных химиопрепаратов, воздействующих на злокачественные опухоли СЖ различных морфологических типов (Б.И. Поляков, 1970; В.Л. Любаев, 1970; В.В. Шенталь,!970). Однако появление новых лекарственных форм химиопрепаратов позволяет продолжить их изучение в лечении карцином СЖ Лекарственный метод используется в комплексном лечении распространенных злокачественных опухолей СЖ а также в качестве паллиативной терапии неоперабельных процессов и при противопоказаниях к использованию лучевого воздействия.
Одной из современных тенденций в лечении злокачественных опухолей СЖ является повышение радикальности существующих методов терапии и одновременно функциональной сохранности лицевого нерва. Это достигается двумя путями: использованием современных радиомодификаторов, высокоэффективных источников радиологического воздействия и разработкой различных вариантов операций с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей, к примеру, радиохирургический вариант. Современные методы лечения злокачественных новообразований больших и малых СЖ основываются на новых морфологических представлениях о структуре опухолей, степени злокачественности и распространенности опухолевого процесса.
При низкой степени злокачественности рака околоушной СЖ распространенности первичной опухоли Т1 возможно хирургическое лечение в объеме паротидэктомии с сохранени
ем лицевого нерва при условии локализации опухоли далеко от основного ствола лицевого нерва и его ветвей. При высокой степени злокачественности опухоли распространенностью Т1 и независимо от дифференцировки опухоли распространенностью Т2, ТЗ показано комбинированное лечение с предоперационной дистанционной гамма-терапией в СОД 50-60 Гр и последующей операцией через 3-4 недели. Хирургический этап при размерах опухоли Т1, Т2 включает паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва и одномоментной операцией на регионарных зонах соответствующей стороны. При размерах опухоли ТЗ производят паротидэктомию без сохранения ветвей лицевого нерва с одномоментной операцией на регионарных зонах соответствующей стороны. При АКК Т1 и Т2 проводится комбинированное лечение с предоперационной терморадиотерапией по радикальной программе. Положительные результаты получены при использовании интраоперационного облучения ложа железы. Эти методики позволяют проводить функционально-щадящие операции на втором этапе комбинированного лечения, заключающиеся в сохранении лицевого нерва или его отдельных ветвей. Лучевой метод лечения показан при недифференцированных формах рака всех стадий и паллиативном лечении неоперабельных опухолей.
Злокачественные новообразования поднижнечелюстной и подъязычной СЖ лечатся комбинированным методом с использованием на втором этапе операции в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. При процессах, выходящих за пределы железы, объем иссекаемых тка
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 375
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ней может включать ткани дна полости рта, резекцию нижней челюсти. Лечение злокачественных опухолей малых СЖ осуществляется по принципам, применяемым к плоскоклеточному раку полости рта, ротоглотки, полости носа и придаточных пазух. При распространенных процессах проводится паллиативное лучевое лечение и лекарственная терапия препаратами платины, 5-фторурацила, метотрексата, сарколизина, таксола, гемзара, ксе-лоды.
8.1. Хирургическое лечение
Основой успешного хирургического лечения является хорошее знание анатомо-топографических особенностей СЖ и их опухолевой патологии. Характер опухолевой патологии и степень вовлеченности в процесс органа легли в основу разработки хирургического лечения опухолей СЖ Необходимость хирургического лечения определяется характером опухолевой патологии, микроскопической структурой, локализацией и размерами поражения. Хирургическое лечение может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами.
Для доброкачественных опухолей хирургический метод лечения является единственным. Объем хирургического вмешательства различен: от энуклеации до резекции или полного удаления органа (экстирпации). Показания к различным по объему операциям зависят от структуры и размеров опухоли. Имеются различия в характере и объеме операции в зависимо
сти от локализации опухоли в больших или малых СЖ Удаление доброкачественных опухолей производят путем энуклеации. Таким путем удаляют кисты, аденомы, поверхностно расположенные аденолимфомы. В ряде случаев расположение аденолимфомы, ее конфигурация не позволяют выполнить энуклеацию, и тогда производится резекция околоушной СЖ До настоящего времени существуют различные точки зрения в отношении объема операции для плеоморфной аденомы. М. McGurk, A.G. Renehan произвели 494 капсулярные диссекции с прекрасным косметическим результатом и отдаленными результатами в период наблюдения от 5 до 30 лет. Исследования Donovan и Conley показали, что 60% плеоморфных аденом контактируют с лицевым нервом, имея опухолевые клетки, пенетрирующие капсулу опухоли. Наблюдение в течение 12 лет 431 пациента после капсулярной диссекции не выявило «ожидаемых» рецидивов. Авторы склонны считать операцию энуклеации адекватной для плеоморфной аденомы. В основном многие хирурги в определении объема хирургического вмешательства для плеоморфной аденомы исходят из локализации опухоли. Опухоли поверхностной части железы удаляют без обнажения лицевого нерва и его ветвей. Опухоли глубокой доли удаляют под контролем лицевого нерва. Опухоль иссекают с частью окружающей ее нормальной ткани железы. Как утверждают некоторые хирурги, используя современные технические возможности (электронный микроскоп), возможно радикальное удаление плеоморфной аденомы без обнажения лицевого нерва и повреждения капсулы опухоли. Огромный опыт хирургического лечения плеоморфных
376 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

аденом в нашей клинике явился основанием для выработки оптимального объема операции при различных размерах и локализации этой опухоли. При новообразованиях, локализующихся в поверхностной части железы показана резекция части железы, субтотальная резекция в плоскости ветвей лицевого нерва. При расположении процесса в глубокой части железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию с сохранением лицевого нерва. Доброкачественные опухоли поднижнечелюстной и подъязычной СЖ удаляют вместе с железой. Объем операции при злокачественных новообразованиях СЖ определяется распространенностью процесса в железе и регионарных зонах, степенью злокачественности отдельных морфологических типов опухоли.
Хирургическое лечение отдельных форм злокачественных опухолей и метастазов включает удаление клетчатки шеи на стороне поражения. Хирургическое лечение опухолей малых СЖ проводится по принципам, характерным для той локализации, где возникла опухоль.
При планировании и проведении хирургического вмешательства необходимо руководствоваться некоторыми общими, но исключительно важными и принципиальными положениями: 1. Хирургическое лечение проводится только после получения результата цитологического или гистологического исследования о доброкачественном или злокачественном характере процесса. Желательно располагать информацией о типе опухоли. При трудностях в интерпретации опухолевого процесса морфологическое исследование должно быть про
ведено во время операции (срочное морфологическое исследование).
2.	Операцию необходимо проводить под современным эндотра-хеальным наркозом, чтобы можно было свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизмененных тканях Местная анестезия не обеспечивает условий, крайне необходимых для хирургического вмешательства, и значительно затрудняет ориентацию в наводненных новокаином тканях Операция на околоушной железе — это также операция на лицевом нерве.
3.	Только при противопоказаниях к общему обезболиванию возможно проведение операции под местной анестезией. При локализации опухоли в полости рта и ротоглотке проводится эндоназальная интубация.
4.	С учетом особенностей плеоморфной аденомы (вероятность неполноценной капсулы, множественность опухолевых зачатков, наличие опухолевых клеток в капсуле и за ее пределами, вероятность травмы капсулы во время операции) минимальной операцией для этой опухоли нужно считать резекцию околоушной СЖ
5.	Операция на околоушной СЖ выполняется, по возможности, с сохранением лицевого нерва, но не в ущерб радикальности.
6.	С целью профилактики повреждения лицевого нерва во время операции выделение и рассечение ткани железы необходимо проводить под визуальным контролем ствола и ветвей лицевого нерва, четко представлять локализацию опухоли и взаимоотношение ее с лицевым нервом. Хирург должен
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 377
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
владеть всеми методическими подходами для обнаружения нерва и различными видами операций на СЖ (больших и малых).
7.	Пациент должен быть информирован о своем заболевании и о необходимости выполнения операции с неизбежным повреждением или без повреждения лицевого нерва. При операции с сохранением лицевого нерва необходимо сообщать пациенту о возможности пареза или паралича мимических мышц вследствие выделения нерва, о степени и длительности этих изменений.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению больных злокачественными новообразованиями СЖ имеет большое значение, так как от правильного его решения во многом зависит дальнейшее течение болезни и, в конечном итоге, жизнь больного. Ограничение показаний к операции, применение ее только в случае явно операбельных опухолей и отказ от операции во многих сомнительных случаях могут перечеркнуть перспективы возможного выздоровления у целого ряда пациентов.
Опыт показывает, что даже при современных возможностях предоперационного обследования, довольно трудно предвидеть, удастся ли радикально прооперировать больного. В ряде случаев, когда выполнение радикальной операции представлялось сомнительным, ее удавалось выполнить с хорошим результатом при
последующем наблюдении. С другой стороны, опухоли, которые казались вполне операбельными, оказывались неоперабельными.
В то же время чрезмерное расширение показаний к операции в сомнительных случаях может привести к обратному результату. Паллиативные оперативные вмешательства не могут быть рекомендованы для злокачественных опухолей СЖ в отличие от других локализаций опухолей, где они показаны. Это объясняется анатомией и топографией СЖ расположенных в области лицевого черепа и соседствующих с жизненно важными структурами и черепными нервами. Оставленные неудаленными, опухолевые участки быстро распространяются по васкулярным и периневральным пространствам на основание черепа, в глазницу, полость черепа. Нерадикальная операция стимулирует не только рост первичной опухоли, но и регионарное и отдаленное метастазирование.
При несомненном диагнозе карциномы СЖ имеются абсолютные показания к операции, и больной подлежит хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний. Исключение могут составлять пациенты с недифференцированной карциномой СЖ которым в качестве альтернативы может быть предложено лучевое лечение.
Противопоказанием к операции служит наличие у больного признаков неоперабельное™ и тяжелая сопутствующая патология, препятствующая проведению общего наркоза. К противопоказаниям, обусловленным характером роста и распространением самой опухоли, относятся: выход опухоли за пределы железы при поражении больших СЖ и за пределы области

378 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
или органа при локализации опухоли в малых СЖ
Для околоушной СЖ операция противопоказана при опухолевой инфильтрации мягких тканей околоушно-жевательной, височной, позадичелюстной, сосцевидной областей, парафарингеального пространства, при распространении процесса на основание черепа, деструкции костей черепа, интимном взаимоотношении новообразования с внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной у основания черепа.
Для поднижнечелюстной и подъязычной СЖ противопоказанием к операции является опухолевая инфильтрация тканей дна полости рта, позадичелюстной области, верхней трети шеи, инфильтрация проходящих здесь магистральных сосудов (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены), прорастание нижней челюсти. Хирургическое лечение не показано при наличии регионарных метастатических узлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, мышцы шеи, метастазов в противоположные опухоли лимфатические узлы шеи, обширного гематогенного метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса. В большинстве случаев все противопоказания могут быть выявлены при клиническом обследовании, но у ряда больных невозможность выполнения радикальной операции выявляется только на операционном столе.
Неподлежащим хирургическому лечению является синхронно существующий опухолевый процесс в СЖ и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы и т.д. Относительным
противопоказанием к операции является опухолевый процесс на грани операбельности у пациента преклонного возраста.
Из противопоказаний, обусловленных общим состоянием больного, имеет значение функциональное состояние дыхательной, сердечнососудистой систем, аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.
Большое значение в определении операбельности имеют КТ, МРТ, УЗИ, так как с их помощью можно уточнить размеры опухоли, степень вовлеченности лимфатических узлов в процесс. Для опухолей СЖ важным является общеклиническое обследование: рентгенологическое исследование легких и печени, особенно при отдельных формах опухолей СЖ, склонных к гематогенному метастазированию. Точно и правильно установленные противопоказания к хирургическому вмешательству избавляют больного от ненужной операции, усложняющей течение опухолевого процесса и сокращающей срок жизни пациента.
Предоперационная подготовка
Результаты хирургического лечения зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка. Известно, что основной контингент больных — это лица среднего и старшего возраста, у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровождающий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача врача — выявление всех сопутствующих опухоли
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 379
нарушений и возможная корригирующая терапия в плане подготовки пациента к операции. Рациональная предоперационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губительно действуя на организм.
Анализ сопутствующей патологии среди пациентов нашей клиники свидетельствует, что основные патологические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем организма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых СЖ полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового обмена в силу неполноценного процесса питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функции внешнего дыхания. Современная терапия позволяет в течение сравнительно короткого периода времени подготовить больного к операции с улучшением функциональных показателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем организма, выявленные в процессе предоперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состояний. Вопрос об операции по поводу карциномы СЖ должен будет решаться повторно, после избавления от возникшего осложнения.
Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблагоприятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться причиной послеоперационных осложне
ний, на фоне ослабленного иммунитета ухудшать течение болезни.
Предоперационная подготовка должна отвечать основным цепям: способствовать успешному проведению наркоза и операции, свести к минимуму возможность послеоперационных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперационную подготовку входит борьба с гнойной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухоли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к антибиотикам, проводится противовоспалительное лечение.
В комплекс предоперационной подготовки входит психологическая помощь пациенту, готовящемуся к операции, особенно на околоушной СЖ без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме общения с психологом назначаются транквилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргументированно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончательный результат операции.
Методика операций при опухолях больших слюнных желез________________
Операции по поводу новообразований больших СЖ включают:
380 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
1.	Энуклеацию (капсулярную диссекцию).
2.	Резекцию околоушной СЖ
3.	Субтотальную резекцию околоушной СЖ в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.
4.	Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва.
5.	Резекцию глоточного отростка околоушной СЖ
6.	Расширенную паротидэктомию.
7.	Паротидэктомию без сохранения лицевого нерва.
8.	Паротидэктомию с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, операцией Крайла).
9.	Удаление поднижнечелюстной или подъязычной СЖ
10.	Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачественного новообразования поднижнечелюстной СЖ
1 1. Иссечение злокачественного новообразования подъязычной СЖ с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи.
1 2. Резекции злокачественных новообразований малых СЖ (соответственно локализации опухоли).
Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, проходящего через околоушную СЖ, является необходимым условием успешной операции. Различные варианты деления лицевого нерва представлены в гл. 1 на рис. 1.8-1.11. Исследуя положение лицевого нерва, В.Г. Муха отмечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. Хирургу нужно помнить, что лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста
и длительного существования опухоли. Мы наблюдали случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью СЖ, по передней поверхности экзофитной опухоли больших размеров, а также расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсутствие щечной ветви лицевого нерва. Таким образом, размеры опухоли и длительность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредственно под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических вмешательств на околоушной СЖ свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каждого больного.
Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способами. Основной ствол нерва располагается в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней челюсти. В другом случае проекция нерва находится на расстоянии 1 -1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До вступления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1-1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более. Проекция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области располагается следующим образом: верхняя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до наружного угла глаза, нижняя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной ракови-
--	. -Г У Г "i iiiJWi' IirillMIIHHiHHMIHH—H—i—i———
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 381
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ны до угла рта (рис. 8.1). Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на височную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточки — от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную. Нижнечелюстная ветвь нерва может идти по-разному. Начинаясь почти под прямым углом от основного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибаться на нижней челюсти, может располагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выделяют пять основных ветвей нерва. Лицевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью тройничного нерва). Периферические ветви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.
Для осуществления доступа к опухолям околоушной СЖ предложено множество вариантов кожных разрезов, основные из которых представлены на рис. 8.2. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза — оптимальный путь к опухоли с визуальным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспечить свободу манипуляций на околоушной СЖ и в случае необходимости может быть продлен на шею для расширения границ оперативного вмешательства.
Энуклеация опухоли
Энуклеация опухоли, или экстракапсу-лярная диссекция, как называется эта операция в зарубежной печати, до настоящего времени используется в он-
Рис. 8.1. Проекция двух основных ветвей лицевого нерва на коже при операции на околоушной слюнной железе по поводу опухоли
кологической практике нередко. Операция предполагает удаление опухоли вместе с капсулой из окружающей ее нормальной ткани СЖ без выделения лицевого нерва и его ветвей. Операция проводится по поводу кисты (рис. 8.3), аденомы (рис. 8.4), реже — аденолимфомы, расположенных в поверхностной части околоушной СЖ После рассечения кожи отсепаровы-вается кожный лоскут в границах удаляемого новообразования. Обычно при поверхностном расположении в рану предлежит капсула новообразования. Оценивается положение новообразования по отношению к лицевому нерву. Под визуальным контролем и с помощью электронного микроскопа аккуратно и последовательно, без повреждения капсулы, производится выделение новообразования из нормальной ткани железы, которое удаляется. Выполняется тщатель-
382 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.2. Варианты кожных разрезов при хирургическом лечении опухолей околоушной слюнной железы: / — по Редону;
2 — по Ковтуновичу; 3 — по Мартину; 4 — по Систрун-ку; 5 — вариант, принятый в РОНЦРАМН
ный гемостаз, проверяется состояние большого слюнного протока и ветвей нерва в зоне операции. Рана дренируется в течение 48 часов. На кожу накладываются швы, которые снимают на 5-7-й день. Иногда новообразование представлено кистозной полостью с очень тонкой напряженной капсулой, при выделении которой капсула легко травмируется с попаданием содержимого в рану. Для предотвращения подобного желательно произвести пункцию с эвакуацией жидкого содержимого. Место вкола иглы перевязывается шелком и используется как держалка для подтягивания при выделении новообразования. При локализации новообразования в проекции ветвей или ствола лицевого нерва возможна его энуклеация под контролем лицевого нерва.
Резекция околоушной слюнной железы
Эта операция выполняется при доброкачественных новообразованиях, расположенных в верхнем, ниж-
нем полюсе или заднем крае железы, иногда при опухолях глоточного отростка железы. Размеры опухоли не должны превышать 2 см в диаметре. При плеоморфной аденоме резекция околоушной СЖ является минимальной по объему операцией. Разрез кожи производится впереди ушной раковины с подсечением мочки уха и продолжением на шею параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Длина разреза зависит от величины опухоли и необходимости перевязки наружной сонной артерии. Мобилизуют кожные лоскуты, обнажают всю наружную поверхность околоушной СЖ По заднему краю околоушной СЖ рассекается фасция (рис. 8.5), обнажается передний край грудино-ключично-	V
сосцевидной мышцы, сосцевидный отросток. Железа подтягивается вверх,	
обнажается шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, которые оттягиваются крючком Фарабефа в сторону, облегчая мобилизацию нижнего края железы и его
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 383
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.3. Энуклеация кисты, локализующейся в заднем крае поверхностной части околоушной слюнной железы:
а — рассечена кожа, подкожная клетчатка, околоушная фасция. В рану предлежит передняя поверхность кисты. Киста удалена без выделения лицевого нерва;
б — макропрепарат; новообразование — в капсуле
задней поверхности. Следующий этап заключается в определении проекции ствола лицевого нерва указанным выше способом. Далее мобилизуют край железы от наружного слухового прохода и оттягивают кпереди, обнажая область залегания лицевого нерва (рис. 8.6). Аккуратно отодвигая ткань железы в проекции нерва с помощью диссектора, выделяют ствол нерва до развилки на основные ветви (рис. 8.7). Определяют положение опухоли по отношению к лицево
му нерву или его ветвям. Если опухоль располагается в нижнем полюсе или в заднем крае железы, то прослеживают маргинальную ветвь нерва, производят резекцию железы под визуальным контролем нерва. Для обнажения нерва диссектор вводят от ствола по ходу ветви, и ткань железы рассекают по диссектору, убедившись в сохранности нерва. Для этого тампоном нерв отодвигают от диссектора вниз. Ветвь нерва прослеживают до ее вхождения в мышцу. Если опухоль располагается
384 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 385
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
в верхнем полюсе или переднем крае железы, то выделяют соответствующие расположению опухоли ветви нерва.- височную, скуловую или щечную и скуловую (рис. 8.8). Необходимо выделение нерва производить с максимальным щажением паренхимы железы, не нарушая кровообращения ветвей нерва (см. рис. 8.6). Швы — на фасцию и кожу. Рана дренируется в течение 48 ч.
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы
Эта операция является основной операцией для всех доброкачественных опухолей и карцином небольших размеров (Г 1) низкой степени злокачественности. Операция выполняется в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Операция начинается так же, как и резекция, кожным
Рис. 8.6 . Мобилизован нижний полюс и задний край железы. Шилоподъязычная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы отодвинуты в стороны. Выделяется та или иная ветвь лицевого нерва, в зависимости от локализации опухоли производится резекция околоушной слюнной железы
Рис. 8.5. Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы
Рис. 8.7. Вид операционной раны в момент выделения лицевого нерва. Обнажены ствол нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия, и отходящие две главные ветви
386 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.8. Удаление опухоли под визуальным контролем височной и щечной ветвей лицевого нерва:
а — ветви лицевого нерва обнажаются с периферии; б — на фасцию накладываются узловые швы
разрезом впереди ушной раковины, продолжающимся на шею. Основная цель операции — удаление поверхностной части околоушной СЖ с опухолью в плоскости расположения лицевого нерва, проходящего через околоушную СЖ После нахождения основного ствола лицевого нерва производится его выделение до разветвления его на основные ветви. Под визуальным контролем выделяются последовательно все ветви лицевого нерва с иссечением в их плоскости ткани СЖ с опухолью, постоянно контролируя взаимоотношение ветвей нерва и опухоли (рис. 8.9). Необходимо еще раз отметить важность первых этапов мобилизации околоушной СЖ ее заднего края и нижней части, что значительно облегчает поиск ствола нерва и последующее его выделение. Выделение нерва следует производить с наиболее удобной и свободной от опухоли части железы от центра к периферии, по возможности сохраняя имеющиеся анастомозы между ветвями нерва, иногда очень многочисленные. В случае расположения опухоли в области ствола лицевого нерва выделение ветвей лицевого нерва следует производить с периферии. Такой подход осуществляется во избежание травмы опухоли и лицевого нерва. Ориентиром являются предварительно нанесенные на кожу линии проекции нерва на поверхности околоушно-жевательной области. Под визуальным контролем взаимоотношения опухоли и лицевого нерва выделяются все ветви лицевого нерва, ткань железы с опухолью иссекается в их плоскости (рис. 8.10). 1ёмостаз в процессе операции осуществляется методом электрокоагуляции мелких сосудов, сопровождающих нервные стволы. Ствол лицевого
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 387
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
нерва сопровождает ветвь шилососцевидной артерии. Эту артерию желательно лигировать, иначе кровотечение из нее значительно осложняет выделение ствола нерва, заливая операционное поле. Кровотечения обычно не наблюдается, и, следовательно, нет необходимости в перевязке наружной сонной артерии. Иногда, при выделении височной ветви и мелких веточек глазничной ветви нерва, возникает необходимость в лигировании поверхностной височной артерии. По ходу операции перевязывается поперечная лицевая вена. Кожные лоскуты укладываются на рану, накладываются швы на кожу, резиновый выпускник оставляется на 48 ч.
Паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва
Показанием к этой операции являются доброкачественные опухоли, чаще всего плеоморфные аденомы, больших размеров, опухоли, локализующиеся в глоточном отростке железы без выраженного парафарин-геального роста, рецидивы, включая многоузелковые, карциномы с размером первичной опухоли Т1 и Т2 низкой степени злокачественности. Операция состоит из двух этапов, включающих субтотальную резекцию и удаление глоточной части околоушной СЖ.
Разрез кожи на шее удлиняется, так как на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывается наружная сонная артерия. В процессе операции также перевязывается наружная яремная вена и поверхностная височная артерия. Как описано выше, производится субтотальная ре-
Рис. 8.9. Последовательное выделение всех ветвей лицевого нерва
Рис. 8.10. Субтотальная резекция околоушной слюнной железы по Ковтуновичу: выделение ветвей лицевого нерва от периферии к центру
зекция околоушной СЖ в плоскости расположения ветвей лицевого нерва по одному из описанных выше способов в зависимости от локали-
388 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
зации, размеров и взаимоотношения лицевого нерва и опухоли. Выделенные ветви лицевого нерва приподнимаются специальными крючками или резиновыми держалками, иссекается глубокая часть СЖ единым блоком с опухолью (рис. 8.1 1). Бывают ситуации, когда опухоль, располагаясь в поверхностной части железы, проникает между ветвями лицевого нерва в глубокую часть, особенно если поверхность ее бугристая. Ветви нерва или часть ветвей могут располагаться на поверхности опухоли. Выделение лицевого нерва в таких случаях следует проводить первоначально с той ветви, которая легко отделяется от опухоли, как бы снимаясь с ее поверхности. Ветви нерва поднимают вверх над железой с опухолью, подтягивая ее вниз. Далее под ветвями лицевого нерва иссекают железу с опухолью и удаляют (рис. 8.12).
Рис. 8.11. Паротидэктомил с сохранением лицевого нерва. После иссечения поверхностной части околоушной слюнной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы
Рис. 8.12. Опухоль больших размеров распространяется в глубокую часть околоушной слюнной железы. Ствол нерва и его нижняя ветвь располагаются на поверхности опухоли. Первоначально выделяется височная и скуловая ветви, мобилизуется верхний полюс железы, прослеживаются остальные ветви. Нерв осторожно отделяется от опухоли. Стрелкой показано направление, в котором иссекается глубокая часть железы с опухолью
Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы
Резекция глоточного отростка околоушной СЖ наружным поднижнечелюстным доступом показана при локализации опухоли в глоточной части околоушной СЖ с парафарингеаль-ным ростом (преимущественным распространением в полость ротоглотки, носоглотки, полость рта).
Глубокая часть околоушной СЖ находится в близком взаимоотношении с
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 389
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
мягким нёбом, боковой стенкой глотки. Развивающиеся в этой части опухоли чаще всего растут в сторону глотки (рис. 8.13).
Разрез кожи следует производить в поднижнечелюстной области от подбородка до сосцевидного отростка параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступив от нее на 2 см. Кожные лоскуты мобилизуют таким образом, чтобы обнажить поднижнечелюстную область, нижний край околоушной СЖ и сонный треугольник. Поверхностная фасция шеи рассекается в том же направлении. Перевязывается наружная сонная артерия дистальнее отхождения язычной артерии. Для более широкого доступа к опухоли удаляется поднижнечелюстная СЖ, выделяется и отводится в сторону подъязычный нерв. В некоторых случаях поднижнечелюстную СЖ можно не удалять. В рану предлежит нижняя поверхность опухоли. Опухоль тупым путем с помощью указательного пальца мобилизуют от глотки, основания черепа и других структур и вывихивают в рану вместе с глоточным отростком железы. Перед наложением зажима и отсечением этой части железы необходимо проследить положение лицевого нерва во избежание его травмы или пересечения (рис. 8.14). Производится резекция глоточного отростка околоушной СЖ с опухолью. Тщательный гемостаз. На резецированную ткань железы накладываются кетгутовые швы. Пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и боковой стенкой глотки тампо-нируется узким марлевым тампоном, пропитанным йодоформом. Послойное ушивание раны, резиновый выпускник в рану на 48 ч.
Рис. 8.13. Поверхностная и глоточная части околоушной слюнной железы и окружающие ее анатомические отделы в норме (а) и при росте опухоли в глоточной части (6):
1 — ветвь нижней челюсти; 2 — поверхностная часть околоушной слюнной железы; 3 — глубокая часть околоушной слюнной железы; 4 — опухоль
Расширенная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва
Показанием к данной операции является рецидив доброкачествен-
390 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.14. Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления поднижнечелюстной слюнной железы
ной опухоли, в большинстве случаев плеоморфной аденомы. Анализ хирургического лечения рецидивов плеоморфной аденомы показал, что практически во всех случаях рецидив опухоли возник в результате нерадикальной операции или имплантации опухолевых клеток в ране в результате разрыва, рассечения капсулы самой опухоли. Используемая некоторыми хирургами после энуклеации или «ку-скования» опухоли, лучевая терапия не предотвращала рецидив. Локализация и число рецидивных узлов опухоли были различными. Множественные опухолевые узлы располагались в железе, окружающих мягких тканях, коже и операционном рубце. В 17% наблюдений рецидив опухоли сопровождался параличом мимических мышц, чаще всего мышцы, поднимающей угол рта, в результате пересечения одной из ветвей лицевого нерва, в исключительных случаях — ствола лицевого нерва.
Операция заключается в удалении единым блоком тканей железы и других мягких тканей, где локализуются опухолевые узлы с операционными рубцами и кожей вокруг. Рубцовые изменения значительнозатрудняютобна-ружение лицевого нерва и препаровку его ветвей. Однако в подавляющем большинстве случаев удается сохранить целостность лицевого нерва. Если же условия абластики не позволяют сохранить какую-либо ветвь лицевого нерва, то производится ее резекция с одномоментным восстановлением ветви нерва. Большие технические трудности возникают при хирургическом лечении больших рецидивных опухолей с выраженным парафарин-геальным компонентом. Для радикального удаления таких новообразований необходим адекватный доступ к опухоли, который включает в ряде случаев мандибулотомию. Обязательно обнажается область бифуркации общей сонной артерии. Перевязывается и пересекается наружная сонная артерия, лицевая вена (рис. 8.15). Необходимо осторожно из рубцовых тканей визуализировать внутреннюю сонную артерию, чтобы не ранить артерию во время операции. Зачастую рецидивная опухоль сращена со слизистой оболочкой ротоглотки, капсулой височно-нижнечелюстного сустава. Производится удаление опухоли с иссечением участка слизистой оболочки различных размеров. Большие дефекты слизистой оболочки восстанавливаются с помощью пластики.
Паротидэктомии без сохранения лицевого нерва
Показанием к данной операции являются карциномы с распростра-
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 391
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.15. Отсепарованы кожножировые лоскуты, обнажен сосудистонервный пучок шеи. Перевязана наружная сонная артерия, пересечена и перевязана лицевая вена
8
ненностыо первичной опухоли Т1, Т2 высокой степени злокачественности и ТЗ любой степени злокачественности без метастатического поражения лимфатических узлов, саркомы.
После широкой мобилизации кожных лоскутов и обнажения околоушной СЖ рассекается околоушная фасция у заднего края железы. Перевязывается наружная сонная артерия, наружная яремная вена, поверхностная височная артерия. Мобилизуется задний край околоушной СЖ от наружного слухового прохода, зажимами поднимается кверху и иссекается до ее переднего края. 1емостаз, дренаж в рану, швы на кожу.
Паротидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи
Эта радикальная операция производится по поводу рака околоушной СЖ с распространенностью опухоли Т1, Т2 и одиночными, небольшими, смещаемыми метастазами в лимфатических узлах шеи. Операция заключается в комбинации хирургического воздействия на метастазы и хирургического воздействия на первичную опухоль, проводимого одномоментно. Именно иссечение пораженных тканей единым блоком оптимально отвечает онкологическим принципам абластичности и радикальности. При раке околоушной СЖ операция фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи выполняется в классическом варианте, хотя учитываются особенности метастазирования различных морфологических типов карциномы. Учитывая наименьший процент метастазирования некоторых типов карцином в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы, отдельные хирурги не удаляют лимфатические узлы этих областей. Разрезы кожи, используемые при радикальной операции по поводу рака околоушной СЖ представлены на рис. 8.16. Границы иссекаемых тканей и основные этапы операции (классический вариант) показаны на рис. 8.17-8.21. Разрез кожи включает иссечение участка кожи над наружной яремной веной, где располагаются сопровождающие ее лимфатические узлы. Кожные лоскуты отсепаровыва-ются в следующих границах: кзади — до переднего края трапециевидной мышцы, сосцевидного отростка, хряща наружного слухового прохода; кпереди — до переднего края жевательной
392 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.16. Разрезы кожи при операциях по поводу рака околоушной слюнной железы: 1 — по Кларку; 2 — по Мартину; 3 — по Пьетрангони; 4 — по Брауну; 5 — по Пачесу: в блок удаляемых тканей включают кожный лоскут, под которым располагается наружная яремная вена с сопровождающими лимфатическими сосудами
мышцы, на 2 см далее переднего края околоушной СЖ с обнажением нижней челюсти до подбородка и вниз по средней линии до грудино-ключичного сочленения, вверх — до скуловой дуги; вниз — до ключицы. В указанных границах рассекаются фасции (поверхностная фасция шеи, подкожная мышца, вторая фасция шеи), которые включаются в блок удаляемых тканей. Вверху раны и над ключицей пересекается и перевязывается наружная яремная вена. Выделяется из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидная мышца и отводится в сторону. При этом визуализируется сосудистонервный пучок шеи. Осторожно, у нижнего края раны, на уровне ключицы выделяется небольшой участок внутренней яремной вены путем рассечения 3-й и 4-й фасций шеи, пересекается лопаточно-подъязычная мышца. Далее над
ключицей мобилизуется клетчатка до лестничных мышц вместе с 5-й фасцией, клетчатка из-под задней поверхности вены. Слева располагается грудной проток с отходящими от него мелкими лимфатическими сосудами, поэтому работать в этой зоне нужно с осторожностью, чтобы не
Рис. 8.17. Границы иссекаемых тканей шеи при радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 393
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.18. Рассекают подкожную мышцу, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Подкожную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально отодвигают
Рис. 8.19. По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу
ранить проток. По краю трапециевидной мышцы производится рассечение тканей от ключицы вверх до верхнего края грудино-ключично-сосцевидной
8
Рис. 8.20. Максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Обнажается фасция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее обнажают и освобождают от окружающей клетчатки (а); вместе с этой клетчаткой в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи (б)
мышцы. Пересекаются и перевязываются поверхностные артерия и вена шеи, идущие в поперечном направлении. Блок тканей сдвигается кпереди, под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которая оттягивается максимально кзади. При этом визуализируется добавочный нерв, выходящий из-под нижнего края мышцы.
По средней линии шеи от грудино-ключично-сосцевидного сочленения до подъязычной кости мобилизуются фасции шеи, которые сдвигаются к сосудисто-нервному пучку. Производится выделение тка-
394 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.21. Иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка, мобилизуют клетчатку акцессорной зоны, выделяя при этом добавочный нерв. Границей иссечения сверху является наружная поверхность заднего брюшка двубрюшной мышцы. Удаляют ткани поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей пересекают и перевязывают лицевую артерию, а лицевую вену — в месте впадения ее во внутреннюю яремную вену: у края нижней челюсти лицевые сосуды пересекают и перевязывают повторно. Ткани сдвигают к нижнему полюсу околоушной слюнной железы. Далее производят операцию на околоушной слюнной железе с сохранением или без сохранения лицевого нерва. Опухоль с клетчаткой шеи удаляют единым блоком
ней подбородочной и поднижнечелюстной областей до переднего края околоушной СЖ.
Следующий этап операции — выделение добавочного нерва и окружающей его клетчатки. Блок выделенных тканей иссекают вдоль внутренней яремной вены, пересекают и перевязывают лицевую вену, над задним брюшком двубрюшной мышцы пересекают и перевязывают лицевую артерию. Лицевые сосуды повторно пересекают и перевязывают над нижним
краем нижней челюсти. Операция заканчивается паротидэктомией с сохранением или без сохранения лицевого нерва. Таким образом, при операции в едином блоке удалению подлежат подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные, глубокие лимфатические узлы шеи с окружающей их клетчаткой, фасциями шеи, подкожной, лопаточно-подъязычной мышцами, поднижнечелюстной и околоушной СЖ Этапы операции включают: мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами нижнего отдела шеи, затем иссечение клетчатки подбородочной и поднижнечелюстной областей, и иссечение клетчатки верхнего отдела шеи с первичной опухолью. 1ё-мостаз. Кетгутовые швы на мышцы для закрытия сосудисто-нервного пучка шеи. Активный дренаж в рану через контраппертуру, швы на кожу.
Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва, операция Крайла
Показанием к подобной операции являются распространенность опухоли ТЗ и множественные или ограниченно смещаемые метастатические узлы на шее. Границы иссечения тканей и техника операции Крайла представлены на рис. 8.22-8.25. Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва является завершающим этапом операции. В блок удаляемых тканей включены: подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи с окружающей их клетчаткой, поднижнечелюстная и околоушная СЖ с опухолью, подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязыч-
Е
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 395
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.22. Границы иссекаемых тканей при паротидэктомии и операции Крайла по поводу рака околоушной слюнной железы (а). Используемые разрезы кожи: по Кларку, по Мартину, по Пьетрантони,
по Брауну, по Нанесу (в блок удаляемых тканей включают кожный лоскут, под которым располагается наружная яремная вена с сопровождающими лимфатическими сосудами). Первый этап операции после мобилизации кожных лскэутов (6). Рассечены фасции по средней линии шеи. На уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы рассекают поверхностную мышцу шеи, вторую и третью фасции, ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Рис. 8.23. Мобилизуют клетчатку бокового треугольника шеи вместе с пятой фасцией. Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Вдоль переднего края трапециевидной мышцы рассекают фасции
8
ная и лопаточно-подъязычная мышцы, внутренняя и наружная яремная вены, наружная сонная артерия, добавочный нерв.
Расширенная паротидэктомия без сохранения лицевого нерва
В практической хирургии возникают ситуации, когда объем операции должен быть расширен в результате выхода опухолевого процесса за пределы органа. Перед хирургом всегда встает вопрос о целесообразности такой операции. Сообщения различных авторов и наши наблюдения свидетельствуют, что в ряде случаев подобное расширение операции дает положительный результат. Однако вопрос о такой операции должен решаться сугубо индивидуально. В объем удаляемых тканей могут быть включены мягкие ткани околоушно-жевательной, височной, позадичелюстной, сосцевидной областей, ветвь нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга, височ-
396 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.24. Выделив клетчатку шеи до уровня развилки общей сонной артерии, перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У сосцевидного отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, шилоподьязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Мобилизуют клетчатку в области добавочного нерва вместе с нервом. Отделяют от нижней челюсти и ушной раковины инфильтрированную опухолью околоушную слюнную железу
Рис. 8.25. Операцию завершают удалением тканей поднижнечелюстного треугольника, наружной сонной артерии и широким иссечением околоушной слюнной железы
ные мышечные и кожные лоскуты, лоскут на сосудистой ножке.
Осложнения, меры борьбы и профилактика
Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и развиться в послеоперационном периоде.
ная кость, верхушка сосцевидного отростка, ушная раковина, наружный слуховой проход. Размеры первичной или рецидивной опухоли должны соответствовать символу Т4а. Некоторые авторы считают возможным проведение радикальной операции с сохранением одной или нескольких ветвей лицевого нерва. Мы не сторонники подобных операций. Важным этапом операции является восстановление дефекта тканей. Обычно используются перемещен-
Осложнения во время операции
Наиболее опасным из таких осложнений является кровотечение, которое может быть различным по степени тяжести и характеру. Так, при операциях на околоушной СЖ в объеме энуклеации кровотечения практически не бывает, так как хирург ювелирно работает в паренхиме железы, продвигаясь
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 397
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
по капсуле опухоли, коагулируя мелкие сосуды.
При большем объеме операции: резекции, субтотальной резекции, па-ротидэктомии с сохранением или без сохранения лицевого нерва — незначительное кровотечение бывает и довольно часто при выделении ствола лицевого нерва из сопровождающей его шилососцевидной артерии. Грубые манипуляции в этой зоне влекут за собой разрыв этой мелкой артерии. Но операционное поле буквально заливает кровью, мешая поиску и выделению нерва. Многие хирурги тампонируют пространство между слуховым проходом и задним краем железы. Однако лучше лигировать артерию, предварительно найдя ствол лицевого нерва. По ходу операции, при неосторожном отделении заднего края железы от слухового прохода, выделении височной ветви лицевого нерва, можно рассечь поверхностную височную артерию и аналогичную вену. Чтобы избежать этого, необходимо предварительно лигировать артерию, вену, если они находятся в зоне рассечения тканей и их невозможно сдвинуть в сторону от опухоли.
Незначительная кровоточивость отмечается при отсепаровке кожных лоскутов у переднего края железы из сосудов подкожной клетчатки, которые также коагулируются. Однако у ряда пациентов, особенно у страдающих гипертонической болезнью, коагуляция должна быть достаточной. Мы наблюдали кровоточивость в раннем послеоперационном периоде, приводившую к гематоме и повторному вмешательству с целью остановки диффузного «подкравливания» из раны. При экстирпации околоушной СЖ также нужно тщательно лигировать передние околоушные вены.
В процессе операции могут быть ранены поперечная вена лица, задняя лицевая вена, наружная сонная артерия и ее ветви. Кровотечение из этих сосудов легко останавливается путем рассечения сосуда между двумя зажимами с последующей перевязкой шелком.
Значительно осложняется ситуация, когда в процессе расширенной операции при отделении опухоли от внутренней яремной вены у основания черепа возникает кровотечение из нее. В данной ситуации необходимо тампоном и пальцем закрыть отверстие, высушить операционное поле с помощью электроотсоса, осторожно отодвинуть внутреннюю сонную артерию, наложить зажим на сосуд, перевязав и прошив шелком. Если внутренняя яремная вена травмирована высоко и зажим на верхний конец ее наложить трудно, то в этом случае необходимо скусить шиловидный отросток, отрезок сосуда удлиняется, зажим накладывается свободно. С подобным осложнением мы столкнулись в двух случаях: при операции по поводу рецидива миоэпителиальной аденокарциномы левой околоушной СЖ и рецидива мукоэпидермоидной карциномы правой околоушной СЖ В первом наблюдении кровотечение остановлено описанным способом, во втором — кровотечение из культи вены у основания черепа остановлено вворачиванием стенки вены в просвет сосуда с последующей тампонадой. В литературе описаны случаи кровотечения из внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии, окончившиеся летальным исходом на операционном столе. Профилактикой данного грозного осложнения является правильный выбор показаний к расширенной операции, особенно
———ИММ0Е.8ДШ Р  k
398 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
у повторно оперированных пациентов с локализацией опухоли в позадичелюстной ямке. Инфильтративный рецидивный процесс в этой области даже небольших размеров, кажущийся операбельным, может оказаться неоперабельным.
Чревато опасным для жизни кровотечением выполнение операции внутриротовым доступом при пара-фарингеальном распространении опухоли околоушной СЖ. Кровотечение из внутренней сонной артерии может закончиться смертью пациента на операционном столе. Даже при условии наложения зажима на артерию через все ткани и остановки кровотечения развивается грозное осложнение в виде острого нарушения мозгового кровообращения с параличом соответствующей половины тела.
Кровотечение может возникнуть при радикальной операции на шее по поводу метастазов рака или операции по поводу карциномы поднижнечелюстной или подъязычной СЖ Кровотечение из поперечной артерии шеи возникает при попытке выделить в надключичной области клетчатку без перевязки этой артерии. При наличии метастатических узлов, расположенных вдоль вены, с целью профилактики необходимо высвобождать вену из своего футляра, взяв сосуд на резиновые держалки. На левой стороне шеи нужно манипулировать с осторожностью, чтобы не повредить грудной проток. При ранении последнего его лигируют и укрывают мышцей. В поднижнечелюстной области кровотечение может быть при травме лицевой артерии, которую необходимо перевязывать у заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Другим, менее опасным для жизни, но имеющим тяжелые послед
ствия осложнением, является травма лицевого нерва или его ветвей в процессе операции и возникающий вследствие этого паралич мимических мышц. Пересечение лицевого нерва будет считаться осложнением в том случае, когда иссечение нерва не планировалось заранее. Полное пересечение лицевого нерва мы наблюдали у 2 пациентов, которым операцию производили в другом лечебном учреждении. Случайное пересечение нервного ствола необходимо восстановить наложением швов на периневрий с тщательным сопоставлением концов нерва. Иссечение части одной из ветвей лицевого нерва с последующим ее сшиванием мы производили в ряде случаев, когда нерв интимно был спаян с капсулой плеоморфной аденомы на небольшом по протяжению участке.
Осложнения
послеоперационного периода
Ближайший послеоперационный период продолжается обычно 7-10 дней до заживления раны. Первая перевязка проводится на следующие сутки после операции. Операционная зона обрабатывается 1 % раствором йода, подтягивается резиновый выпускник. Рана осматривается ежедневно, при отсутствии осложнений со стороны раны резиновый выпускник удаляется на 3-и сутки после операции при условии отсутствия отделяемого. После операции с одновременным иссечением клетчатки шеи в рану в надключичной области ставится активный дренаж через кон-траппертуру который подшивается к коже. При условии нормального заживления раны дренаж удаляется на
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 399
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
5-е сутки после операции. Кожные лоскуты должны прилежать к подлежащим тканям. Швы снимают через 8-10 дней.
С целью профилактики слюнных свищей назначается полужидкая диета с полным исключением продуктов, усиливающих саливацию. Дополнительно пациенты в течение недели получают противовоспалительное, общеукрепляющее лечение. Пациентам с явлениями паралича мимических мышц назначаются витамины группы В, инъекции прозерина для улучшения функции лицевого нерва; проводится гимнастика мимических мышц
Онкологические больные наблюдаются районным онкологом в течение всей их жизни. Диспансерное наблюдение в клинике, где проводилось лечение, осуществляется каждые 6 месяцев в последующие 3 года после лечения, затем ежегодно.
В раннем послеоперационном периоде может возникнуть вторичное кровотечение из раны. Причиной вторичного кровотечения является недостаточный гемостаз во время операции, нарушение в свертывающей системе крови или соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда. Клинически данное осложнение проявляется быстро увеличивающейся припухлостью в зоне операции, которая через несколько часов имеет вид гематомы. По резиновому выпускнику выделяется свежая кровь, если кровотечение самостоятельно не остановилось. Пациента необходимо срочно доставить в операционную для ревизии раны и остановки кровотечения. Чаще диффузная кровоточивость прекращается самостоятельно или в результате консервативной терапии. Однако если рана продолжает «сочиться» и по резиновому выпускнику продол
жает отделяться старая кровь с примесью свежей крови, то в таком случае также необходима ревизия раны в операционной, удаление старой крови и сгустков, остановка кровотечения. Профилактикой кровоточивости тканей в результате нарушений свертывающей системы является своевременное выявление этих изменений до операции и адекватная предоперационная подготовка.
Другим осложнением является парез мимических мышц, соответственно иннервации той или иной ветви или всех ветвей лицевого нерва у пациентов, которым операция проводилась с сохранением лицевого нерва. Степень выраженности пареза зависит от индивидуальных особенностей строения лицевого нерва, от локализации и размеров опухоли, взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, от предшествующего лечения, объема операции, возраста пациента. Парез мимических мышц развивается в результате ишемии ветвей лицевого нерва в связи с разрывом сосудистой сети в момент выделения нерва. Вероятность послеоперационного пареза мимических мышц имеется у лиц с рассыпным типом строения лицевого нерва. Длительность пареза индивидуальна и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, у отдельных пациентов — до 1 года. На продолжительность восстановительного периода функции лицевого нерва существенно влияет предшествующая операции лучевая терапия, рецидивный характер опухоли, ухудшающий условия бережного выделения нерва. Профилактикой пареза является бережное выделение ветвей лицевого нерва, по возможности не нарушающее их питание.
400 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Слюнной свищ отмечен у 2,5% пациентов, обычно после резекции околоушной СЖ, имел точечный характер и закрылся самостоятельно в ближайшем послеоперационном периоде. У отдельных пациентов потребовалось одно-, двукратное введение в свищевой ход 5% раствора йода в качестве склерозирующей терапии. Профилактикой данного осложнения является более плотное наложение швов на околоушную фасцию во время операции.
Синдром Фрея, или синдром «ушно-височного нерва*, или околоушно-височный гипергидроз, по мнению автора, развивается по причине постоянного раздражения симпатических волокон ушно-височного нерва рубцовоизмененной тканью околоушной СЖ. Рефлекторная передача раздражения идет с рецепторов слизистой оболочки задней трети языка через языкоглоточный нерв. Патогенез указанного синдрома продолжает дискутироваться до настоящего времени. Клинические проявления характеризуются появлением на коже околоушно-жевательной области капелек пота во время приема пищи, иногда столь значительного, что струйки пота буквально стекают с лица. Кожа в этой области краснеет. Указанные явления исчезают с прекращением приема пищи. В наших наблюдениях синдром Фрея отмечен в 2% случаев через 2-6 мес. после операции. Ранее в качестве лечения рекомендовали смазывание околоушно-жевательной области 3% скополаминовой мазью. В настоящее время рекомендуют подкожное введение ботулинического токсина (в разведении 50U на 1 мл) по 0,1 мл (511) через каждый сантиметр обла
сти поражения. Некоторые авторы рекомендуют наложение повязок с ботулиническим токсином.
Нагноение операционной раны характеризуется появлением отека, гиперемии, болезненности кожи, гнойными выделениями из дренажного отверстия. Подобное осложнение встречается редко. Чаще всего причиной нагноения является плохой отток из раны в течение 2 суток после операции. Скопившиеся сгустки крови, застойного характера отделяемое раны, в ряде случаев слюнной свищ приводят к инфицированию и воспалению даже при проведении адекватной антибактериальной терапии. Профилактикой нагноения является своевременная эвакуация отделяемого из раны путем правильного ее дренирования, противовоспалительное лечение под контролем антибио-тикограммы в течение первых 5 послеоперационных дней. Лечение уже развившегося нагноения заключается в раскрытии раны для достаточной эвакуации гнойного отделяемого, противовоспалительной терапии соответственно чувствительности высеваемой из раны флоры.
Некроз кожных лоскутов и мягких тканей может возникнуть в зоне операции у пациентов после расширенных хирургических вмешательств по поводу распространенных первичных и рецидивных опухолей. Подобное осложнение возникает у ослабленных пациентов на 5-7-е сутки после операции. Лечение проводится по общим принципам хирургии таких ран. Своевременно удаляются некротические участки. Рана ведется под мазевым тампоном, который ежедневно меняется. Дополнительно назначается противовоспалительная и общеукрепляющая терапия.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 401
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Реконструктивная хирургия в лечении опухолей слюнных желез
Хирургическое восстановление лицевого нерва
Восстановление целостности лицевого нерва один из важнейших и сложнейших этапов хирургического лечения опухолей околоушной СЖ. Излишне объяснять, как важно для пациента сохранение функции мимических мышц. Однако при радикальной операции по поводу злокачественной опухоли иссекается либо весь лицевой нерв, либо его отдельные ветви. Для восстановления функции лицевых мышц или с целью положительного косметического эффекта во время операции вставляется кусок нерва между стволом и периферической ветвью и/или делается анастомоз между стволом и периферическими ветвями со стволом другого краниального нерва. Другим способом операции является перемещение мышц, фасций, операционная коррекция лица.
С целью профилактики атрофии и дегенерации мышц все реконструктивные операции производятся на экстракраниальных сегментах лицевого нерва, являясь частью основной операции, или операции, планируемой впоследствии для восстановления нерва. Паралич мимических мышц проявляется опущением угла рта и нару-шением приема пищи, расширением
В каждом конкретном случае оперативной или случайной травмы ствола или ветвей лицевого нерва поверхность разреза должна быть соединена конец в конец туг же в процессе операции. Структура нерва восстанавливается через 3-4 мес., функция нерва — обычно через 6 мес. В случае дефекта части нерва вставляется сегмент от другого двигательного нерва, также в течение операции. Восстановительная операция в последующем не рекомендуется в связи с наступающей фиброзной дегенерацией мышц и периферического сегмента нерва. Некоторые хирурги выполняют операцию по восстановлению лицевого нерва только после радикальной операции. Большинство хирургов считают, что восстановление лицевого нерва не показано после радикальной операции по поводу высокозлокачественной опухоли, так как эти пациенты нуждаются в послеоперационном лучевом лечении. Пересадка сегмента нерва дает лучший шанс для хорошего функционального эффекта, чем спонтанное восстановление функции посредством сети волокон, анастомозирующих периферических ветвей, или действующих под контролем тройничного нерва.
Изучение регенерации периферических ветвей двигательных нервов показало, что после разрыва нерва процесс дегенерации происходит в периферической час™ нерва по о™ошению к разрыву: аксоно-вые волокна и миелиновая оболочка увеличиваются в объеме и фрагментируются. Этот процесс происходит в течение 9 дней. В течение последую-щих 23 дней происходит химическая
глазной щели, птозом, слезотечением; дегенерация миелина, ядра шваннов-впоследствии развивается изъязвле- ских клеток увеличиваются, макро-ние роговицы.	фаги убирают разрушенную ткань.
402 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
К концу 5-8-й недели дегенерация заканчивается, и аксоны регенерируют в том месте мышцы, где осуществляется моторная функция (данные J.W. Meyzowa, цитируемые по McCoy и Boyle). Моторные волокна регенерируют со скоростью 1 мм ежедневно. Структура ствола лицевого нерва восстанавливается через 6-12 мес. Дегенеративные изменения проксимальной порции обычно вовлекают короткий сегмент, но могут поражать синапсы, разрушая нейроны. Временной фактор и тип повреждения могут быть таковы, что восстановление функциональной способности мышц лица оказывается невозможным.
Для восстановления дефекта лицевого нерва обычно используются шейные ветви ганглия СЗ и С4. Диаметр их ствола соответствует диаметру ствола лицевого нерва. Используют четыре ветви соответственно четырем ветвям лицевого нерва. Для выделения шейных ветвей нет необходимости в большом операционном поле, методика не вызывает осложнений. Используются хирургический микроскоп и микрохирургические инструменты. Швы накладываются на оболочку нерва, используется 3-4 стежка тонкого шелка и 2 стежка для каждой периферической ветви. Зона анастомоза должна быть окутана защитной оболочкой. Используют сегмент наружной яремной вены или заключают в трубку длиной 1 см. По данным Eberle, в ранний период спонтанной регенерации и заживления фибробласты из окружающей ткани пенетрируют между концами нерва, образуя препятствие, которое не могут преодолеть аксоны. Отростки аксона в соседней ткани в конце концов перемещаются в большом количестве. Рубец, который образуется позднее, становится еще
одним препятствием к регенерации аксона; только незначительное число достигает мышечной моторной зоны. Защитная оболочка, укладываемая на область швеи играет роль природного покрытия, облегчающего регенерацию аксона и защищающего от рубцового сдавления, которое образуется вокруг анастомоза. Для создания ложа, способствующего прорастанию аксона, отдельные авторы рекомендуют использовать мышечный лоскут из волокон кивательной мышцы или отдаленный лоскут из большого сальника (И.В. Решетов, В.И. Чиссов, 2001).
Скуловую ветвь можно восстановить путем наложения швов или с помощью пересадки. Щечная ветвь является также значимой для симметрии лида. Дефект ветви нерва не длиннее 6 см восстанавливается ветвью большого ушного нерва. Eberle полагает, что на успех пересадки нерва оказывает влияние много факторов: бережное обращение, точное сопоставление концов нерва, атравматичное взятие донорского кусочка нерва и сохранение сосудов, питающих конец воспринимающего нерва, взятие кусочка нерва длиннее дефекта на 10-20% и больше диаметром, чем ствол лицевого нерва, хорошая васкуляризация; длинный кусок нерва перекрывает не только область анастомоза, но и прилежащую ткань насквозь оболочкой нерва, асептика и послеоперационное использование антибиотиков; иммобилизация операционной области, адекватное дренирование.
Мимическая функция лицевых мышц восстанавливается через 6-18 мес. после операции. Авторы, использующие этот метод восстановления лицевого нерва, указывают на довольно хороший функциональный и косметический результат.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 403
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
В практической хирургии применяется также анастомоз лицевого нерва с черепными нервами: подъязычным, добавочным, языкоглоточным; может быть использован также диафрагмальный нерв. Подъязычный нерв используется в большинстве ситуаций для анастомоза с периферическими ветвями лицевого нерва в связи с анатомической близостью двигательной области коры головного мозга. Нерв находят в области бифуркации сонной артерии, выделяют периферическую ветвь и соединяют с третью ветвью лицевого нерва. Непроизвольные сокращения мимических мышц наблюдаются также рано, как после трансплантации (3-6 мес.) — мышцы век и мышцы, поднимающей угол рта.
Соединение лицевого нерва с диафрагмальным нервом обычно дает хороший косметический результат, но вызывает одностороннюю денервацию диафрагмы. Соединение добавочного нерва может быть только с дистальным концом ствола лицевого нерва. Анастомоз с другими краниальными нервами может быть образован в случае повреждения нерва во внутрикостном сегменте. Эта ситуация возникает редко при хирургическом лечении опухолей околоушной СЖ. Анастомоз периферических ветвей лицевого нерва с языкоглоточным нервом возможен только тогда, когда имеется возможность найти проксимальный сегмент ствола лицевого нерва.
Некоторые авторы считают, что в одной трети случаев иссечения периферических ветвей лицевого нерва происходит спонтанное восстановление функций мимических мышц. На основании электростимуляции с симультанным блокированием противоположного лицевого нерва показано, что иннервация мышц наступает в
результате врастания ветвей мандибулярного нерва внутри лицевых мышц после повреждения. Восстановление ветвей может касаться жевательного, височного, шиловидного нервов. Спонтанное восстановление мимических движений после прививки на третью ветвь тройничного нерва происходит в результате усиления моторной функции лицевого нерва. Некоторые авторы убеждены, что существует дополнительный путь иннервации через семилунарный ганглий, большой каменистый нерв и крылонёбный ганглий ко второй тройничной ветви нерва. Conley считает, что спонтанная иннервация лицевых мышц — явление редкое.
Наш опыт реконструктивных операций на лицевом нерве касался пациентов с доброкачественными новообразованиями:	невриномами,
рецидивами плеоморфной аденомы, когда резецировалась одна или несколько периферических ветвей лицевого нерва. Мы применяли прямой межневральный анастомоз и транспозицию шейной ветви подъязычного нерва с хорошим функциональным и косметическим результатом. Однако мы не считаем целесообразной операцию с частичной резекцией структур нерва в случае ограниченного его прорастания или резекцию нерва при окутывании нерва опухолью у пациентов с карциномами околоушной СЖ Известно, что большинство карцином околоушной СЖ характеризуется способностью именно периневрального распространения опухоли. Тому небольшому проценту пациентов, которым оказывается возможным произвести резекцию ветви или ветвей лицевого нерва, операция вы пол ня -ется в радиохирургическом варианте. В послеоперационном периоде проводится интраоперационное лучевое
404 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
лечение в СОД 24-30 Гр, что не способствует благоприятному результату пластики лицевого нерва.
Реконструктивная хирургия
Реконструктивные операции в связи с повреждением лицевого нерва делятся на три типа: динамические, статические и пластические. Цельопераций — восстановление формы глазной щели, активных движений угла рта, снижение статической асимметрии лица
Первый тип операции заключается в имплантации некоторых волокон жевательной и височной мышц к верхнему веку, второй — в наложении шва на наружный угол глазной щели, хрящевой шов, рассечение ветви лицевого нерва или лицевых мышц неповрежденной стороны. Пластический тип операций включает иссечение избытка кожи.
В результате радикальной паро-тидэктомии развивается птоз, глазная щель не закрывается, возникает реальный риск офтальмологических осложнений. Повреждение скуловой ветви лицевого нерва вызывает паралич круговой мышцы глаза; антагонист мышцы, поднимающей веко, иннервируется тройничным нервом. В этой ситуации расширена глазная щель, глаз остается неприкрытым. Функция круговой мышцы глаза после трансплантации возвращается через несколько месяцев. Шов на хрящ века накладывается у наружного угла глазной щели. Иссекается цилиарный край конъюнктивы на третью — четвертую часть длины века и сшиваются края обнаженной хрящевой пластины, швы направлены внутрь. Если поле зрения после операции ограничено, то часть швов снимают. На кожу швы не накла
дывают, так как результат получается негативный. Некоторые хирурги иссекают кожный избыток нижнего века в направлении виска с хорошим косметическим эффектом.
Хороший функциональный результат наблюдается после операции по методике Morel-Fatio и Lalardie, заключающейся в имплантации в область верхнего века стальной нержавеющей эластичной пружины диаметром 3 мм, которую вставляют в промежуток между краем орбиты фронтальной кости и пластиной верхнего века. Стальную нить вводят подкожно через три надреза. Верхнюю часть фиксируют к орбитальному краю, нижнюю — к хрящевой пластине верхнего века; изогнутый сегмент имплантируют позади наружного угла глазной щели. Однако другие хирурги отмечали появление язв роговицы почти у всех оперированных. В литературе описывают незначительное число наблюдений операций пластики нервов.
Перемещение части височной мышцы и сшивание ее с круговой мышцей века представляет другой тип операций, но результат их недостаточный. Для коррекции угла рта отсекают переднюю часть жевательной мышцы по краю нижней челюсти с периостом для сохранения кровоснабжения, на уровне скуловой дуги направляют мышцу к круговой мышце рта, где разделяют на две части и фиксируют над верхней и нижней губой. Для коррекции также используются фасции мышц (в случае фиброза или атрофии самих мышц) особенно у пациентов старшего возраста. Техника этих операций в процессе первичной операции упрощается, так как кожа широко отсепарована и область мышц височной и впередиушной зоны обнажена. В случае операции с отсрочен-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 405
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.26. Рецидив рака правой околоушной слюнной железы. Нанесены границы иссечения опухоли и схема пластики дефекта тканей кожно-жировым лоскутом с шеи
ной пластикой эти области широко обнажаются через соответствующие разрезы. Свободный край фасции имплантируется внутрь жевательной или височной мышц и фиксируется с натяжением в тканях операционной зоны. Натяжение должно быть выше в отвисших тканях. Перемещенная ткань должна прижиться до образования рубцов.
Статическая реконструкция менее часто используется для восстановления лицевого нерва. Накладывают шов на глазную щель. Когда все методы использованы безрезультатно, то обездвиживают мышцы «здоровой» стороны: на расстоянии 1 см от угла рта над верхней губой и у нижней губы подсекают группу мышц. Эффект от такого воздействия соответствует эффекту от нейроэктомии и блокады нервов ксилокаином. Мио- и нейроэктомия являются операциями, которые дополняют опера-
Рис. 8.27. Большой дефект кожи закрыт лоскутом, перемещенным с боковой поверхности шеи и передней грудной стенки (а). Вид больной через 10 сут. после радикальной паротидэк-томии по поводу рака (б). Паралич мимических мышц
406 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
цию иссечения излишка ткани на парализованной стороне. Нейроэктомия корригируется по эффективности с иссечением кожи в глазничной области с целью коррекции асимметрии в этой зоне лица.
Хирургическое восстановление послеоперационных дефектов тканей
Большинство пластических операций лишь частично восполняет косметический дефект.
Операция по поводу распространенной и рецидивной карциномы часто заканчивается иссечением кожи и мягких тканей, требующих восстановления образующихся дефектов. Наиболее оптимальным способом восстановления дефектов после операций по поводу карцином больших СЖ, в первую очередь околоушной СЖ, является первичная пластика местными тканями. Дефект тканей после резекции околоушной СЖ можно восстановить перемещением части грудино-ключично-сосцевидной мышцы с хорошим косметическим результатом. Для восстановления покровных тканей после расширенных операций с иссечением пораженной кожи используются местноперемещенные кожнофасциальные, кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты. Чаще всего применяется кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи с основанием в затылочной области (рис. 8.26). Перемещением кожножировых лоскутов можно закрыть довольно большие дефекты (рис. 8.27). Для восстановления больших мягкотканых дефектов, костных дефектов при одновременной резекции нижней
челюсти, скуловой кости, возможно использование кожно-мышечных лоскутов, а также микрохирургической реконструкции. Лучшим пластическим материалом для реконструкции костных структур является аутокостный реваскуляризованный трансплантат. В нашей клинической практике наиболее часто использовалась пластика кожно-жировыми лоскутами. Более сложные виды пластических операций мы не применяли в связи с обширными хирургическими вмешательствами, производимыми в большинстве случаев на грани операбельности.
Хирургическое лечение карцином больших слюнных желез
Данные о хирургическом лечении различных карцином больших СЖ представлены в табл. 8.1.
Хирургическое лечение в самостоятельном варианте получили 26% пациентов с различными морфологическими типами карцином больших СЖ (181 из 696 всех пациентов этой группы). Процент первичных больных составил 43 (78 пациентов из 181), больных с рецидивным процессом — 57 (103 из 181). Среди морфологических форм хирургическое лечение оказалось возможным в большей степени у пациентов с АК, более редкими типами аденокарцином и карциномой из плеоморфной аденомы. У части пациентов операция выполнялась в связи с ошибкой дооперационного диагноза и у большего числа — в связи с рецидивом и метастазами карцином.
Хирургическое лечение проведено в основном пациентам с распространенностью процесса Т1-Т2 среди первичных больных и больным с
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 407
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 8.1
Хирургическое лечение различных карцином больших слюнных желез
Морфологический тип карциномы	Слюнные железы			% от общего числа
	околоушная П/Р	поднижнечелюстная П/Р	подъязычная П/Р	
Ацинозно-клеточная	10/17	—		71,0
Мукоэпидермоидная:				28,3
высокодифференцированная	17/15	—	—	
умереннодифференцированная	3/4	—	—	
низкодифференцированная	7/5	2/1	-	
Аденоидно-кистозная:				22,8
криброзный тип	15/7	4/1	—	
смешанный тип	0/1	1/1	—	
солидный тип	0/1	—	—	
Аденокарцинома	0/7	0/1		9,0
Недифференцированная	0/8	2/0	—	22,2
Плоскоклеточная	1/10	2/0	—	35,0
Карцинома в плеоморфной аденоме	8/16	0/2	-	44,8
Другие карциномы	6/6	0/0	—	57,0
Всего...	67/97	11/6		
Принятые сокращения: П — первичная опухоль; Р - рецидивная опухоль.
рецидивами. Объем операций составил: энуклеацию, резекцию, субтотальную резекцию, паротидэкто-мию с сохранением лицевого нерва или с резекцией отдельных ветвей лицевого нерва, расширенную паро-тидэктомию.
Хирургическое лечение предпринято по поводу АК с распространенностью процесса Т1-Т2 и рецидивов после хирургического и комбинированного лечения. Объем операции включает резекцию и субтотальную резекцию околоушной СЖ при Т1-Т2. Рецидивная опухоль требует включения в объем удаляемых тканей оставшейся СЖ с прилежащей к опухолевым узлам кожей при ограниченных рецидивах и жевательной мышцы при выходе процесса за пределы железы.
Лицевой нерв и его ветви сохраняются. Рецидивы после хирургического лечения отмечены у 22% пациентов в сроки от 3 до 7 лет, причем среди первичных и рецидивных процессов они разделились поровну (по 1 1 %). Рецидив сопровождался появлением отдаленных метастазов в легкие и кости скелета. Регионарных метастазов после хирургического лечения мы не наблюдали. Пять лет прожили все взятые под наблюдение пациенты (100%), причем 12,5% среди них — с рецидивом карциномы и отдаленными метастазами в легкие. Летальность в течение 10 лет от рецидива и метастазов составила 20%. Живы без рецидива и метастазов оказались 80% больных. В течение 20 лет наблюдения рецидива и метастазов мы не отмечали. Ле-
408 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 8.2
Результаты хирургического лечения первичной мукоэпидермоидной карциномы в зависимости от объема операции
Объем операции	Число больных	Без признаков опухоли	Рецидивы	Метает Р	азы О
Энуклеация	2	1*	1м		1м
Резекция Резекция глоточного от-	7	4*/1м + 1у	1*		
ростка с маргинальной и шейной ветвями л/н, жевательной мышцей	1	1м			
Субтотальная резекция Субтотальная резекция с	11	8*/1м	1у	1у + 1м	-
иссечением глазничной	1		1м		1м
ветви л/н и части жевательной мышцы					
					
Паротидэктомия с сохранением височной, скуловой ветвей л/н, резекцией жевательной, кивательной	1		1*	1	-
мышц					
Паротидэктомия с сохра-	1	1*			
нением л/н					
Паротидэктомия, резекция нижней челюсти, верхняя шейная диссекция	1		1*		
Паротидэктомия ради-	1	1м			
кальная					
Паротидэктомия с резекцией ушной раковины, на-	1			1м	1м
ружного слухового прохода, жевательной мышцы					
					
Всего...	27	19 (70,4%)	6	4	3
Удаление поднижнечелюстной слюнной железы	1		4	1	-
Операция Крайла	1			1	1
Итого...	29	19 (70,4%)	6	6	4
* — высокодифференцированная карцинома.
Принятые сокращения: Р - регионарные метастазы; О — отдаленные метастазы; у - умереннодифференцированная карцинома; м - малодифференцированная карцинома; л/н - лицевой нерв.
тальность регистрировалась от других причин.
Результаты хирургического лечения МК больших СЖ в зависимости от объема хирургического вмешательства представлены в табл. 8.2.
Энуклеация опухоли была произведена у больной 14 лет с предположительным диагнозом «киста левой околоушной слюнной железы», оказавшаяся при морфологическом исследовании высокодифференци
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 409
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

рованной МК. Наблюдается без признаков опухоли. Энуклеация в другом случае была выполнена с предположительным диагнозом «плеоморфная аденома» в другом лечебном учреждении. Рецидив, выявленный через 3 года, и отдаленные метастазы в легкие и печень послужили причиной летального исхода. Предпринятая операция в объеме резекции с последующей лучевой терапией в СОД 40 Гр, оказалась неадекватной при малодифференцированном типе МК у этой больной.
Различные виды резекций характеризовались в основном иссечением нижнего полюса и заднего края, редко верхнего полюса железы с опухолью размерами Т1, проведенным под визуальным контролем маргинальной, щечной, скуловой ветвей лицевого нерва. Эти операции оказались адекватными почти у всех пациентов. Только в одном случае высокодифференцированной МК Т4А с преимущественным экзофитным ростом опухоли из нижнего полюса околоушной СЖ, изъязвлением кожи над опухолью была выполнена паллиативная резекция с иссечением кожи у пожилой пациентки с соматической патологией. Предоперационная лучевая терапия не проводилась по причине изъязвления кожи. Через 2 года диагностирован рецидив рака, через 4,5 года зарегистрирован летальный исход.
Субтотальные резекции, предпринятые у 1 1 пациентов, оказались достаточным хирургическим пособием у 9 (82%) из них. Рецидив и регионарные метастазы развились у больной умереннодифференцированной карциномой через 4 года после операции, через 6 лет зарегистрирован летальный исход. У больной малодифференцированной карциномой, исто
рию болезни которой мы приводим, опухолевый процесс в дальнейшем проявился метастазами в лимфатических узлах регионарной и отдаленной зоны. Объем операции в области первичного очага без включения регионарных зон при умереннодифференцированном и малодифференцированном типе опухоли оказался недостаточным для профилактики метастазирования.
Клиническое наблюдение
Больная Д, 40 лет, поступила в клинику с предположительным диагнозом: доброкачественная опухоль правой околоушной СЖ Безболезненная, плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль без признаков пареза мимических мышц располагалась в правой позадичелюстной области. Над опухолью имелся рубец длиной 6 см после операции по поводу острого мастоидита. При цитологическом исследовании элементов, указывающих на злокачественность процесса, не получено. Ограничение смещаемости было расценено как результат предшествовавшего воспалительного процесса. 15.02.1977 г. произведена операция: субтотальная резекция правой околоушной СЖ Опухоль размерами 2,5 х 2,0 х 1,5 см с нечеткими границами, слоистого вида, серо-розового цвета располагалась в поверхностной части железы. Первоначальный морфологический диагноз расценивал опухоль как АК.
Через 2 года после операции в верхней трети шеи справа, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей выявлен метастаз 2,5 х 2,0 х 1,5 см. Произведена операция: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи без включения в объем удаляемых тканей клетчатки надключичной—области. Морфологическое исследование свидетельствовало о метастазах опухоли солидного строения с комплексами из светлых
410 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
клеток с плоскоэпителиальной направленностью дифференцировки и встречающимися среди них клетками, содержащими слизь. Опухолевые клетки прорастают капсулу узла. Пересмотр всех гистологических препаратов свидетельствует о малодифференцированном мукоэпидермоидном раке в околоушной железе и метастазах. Учитывая объем операции и форму опухоли, в послеоперационном периоде проведено лучевое лечение в СОД 44 Гр на околоушную область и шею. Через 7 лет после операции при рентгенологическом контроле выявлен солитарный метастаз рака в правом трахеобронхиальном углу. Произведена операция: торакотомия, удаление паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов, в одном из которых оказался метастаз МК. Больная наблюдается без признаков заболевания в течение 19 лет.
Вопрос о сохранении лицевого нерва или его отдельных ветвей всегда стоит перед хирургом. Резекция отдельных ветвей лицевого нерва иногда с частью жевательной мышцы свидетельствовала о выходе процесса за пределы железы и в прогностическом отношении менее благоприятна, чем паротидэктомия. Из 3 оперированных пациентов у 2 возникли рецидивы и регионарные метастазы. Расширенные операции с включением в объем соседних структур также не дают положительных результатов.
Оценивая хирургический метод лечения с позиций эффективности и целесообразности, нужно отметить, что из 27 пациентов с карциномой околоушной СЖ 20 (74,1 %) наблюдались без признаков заболевания в сроки от 9 до 30 лет и более. 22,2% пациентов имели рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы. Малодифференцированные МК повторно рецидивировали в сроки от 7 мес. до 4 лет,
в среднем через 2,1 года. 4 пациента имели регионарные, а 3 — и отдаленные метастазы в легкие, печень, средостенные лимфатические узлы. Летальный исход отмечен у 6 пациентов от рецидива и метастазов в сроки от 1 1 мес. до 1 2 лет, в среднем через 5,6 лет. Более длительный срок жизни с рецидивами и регионарными метастазами имели пациенты с высоко- и умереннодифференцированным типом МК, в среднем 6,7 лет, в сравнении с малодифференцированной карциномой — 2,3 года.
Хирургическое лечение было проведено у 2 пациентов с МК поднижнечелюстной СЖ Предоперационный диагноз: хронический сиалоаденит и метастаз без первично выявленного очага. Объем операции включал в одном случае удаление поднижнечелюстной СЖ с опухолью, в другом — операцию Крайла. Через 4,5 года один пациент погиб от метастазов на шее, другой — от обширного метастазирования в лимфатические узлы шеи, подмышечные, забрюшинные, внутрикожные метастазы, в легкие и головной мозг.
Хирургическое лечение является основным методом у больных с рецидивным процессом. Единственным противопоказанием, кроме общих (соматические, анестезиологические), является неоперабельность процесса. Несмотря на индивидуальность каждой операции, их можно объединить в несколько групп.
1. Операции, включающие в объем частичное или полное удаление околоушной СЖ с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей, с шейной диссекцией или без нее, если таковая предпринималась ранее. В эту группу операций входят:
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 411
—	субтотальная резекция — 1;
—	паротидэктомия с сохранением лицевого нерва — 3;
—	паротидэктомия с сохранением маргинальной и шейной ветвей лицевого нерва — 3;
—	глазничной, щечной ветвей лицевого нерва — 1.
II.	Операции, в объеме которых, кроме вмешательств, указанных в I группе, выполняется резекция окружающих тканей:
—	резекция околоушной СЖ с резекцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы — 2;
—	паротидэктомия с сохранением маргинальной ветви лицевого нерва, иссечением кожи, наружного слухового прохода, жевательных мышц, надкостницы нижней челюсти, коагуляция кости, пластика лоскутом с боковой поверхности шеи — 1;
—	паротидэктомия с сохранением лицевого нерва и верхней шейной диссекцией — 1;
—	паротидэктомия с сохранением глазничной ветви лицевого нерва, иссечением жевательной, двубрюшной, шиловидной мышц, коагуляцией угла нижней челюсти, фасциальнофутлярным иссечением клетчатки шеи с резекцией внутренней яремной вены и наружной сонной артерии — 3.
III.	Операции, в объеме которых выполняется удаление околоушной СЖ или ее остатков, иссечение лицевого нерва и тканей или органов, вовлеченных в опухолевый процесс, без шейной диссекции:
—	паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с иссечением кожи и коагуляцией
области сосцевидного отростка — 1;
—	паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с резекцией скуловой кости, скуловой дуги, жевательной мышцы, нижней челюсти, сосцевидного, шиловидного отростков, коагуляцией основания черепа — 3;
—	электроиссечение рецидива с резекцией ушной раковины, наружного слухового прохода, жевательных мышц — 2.
IV.	Расширенные операции, включающие в объем иссечение рецидива и вовлеченных в процесс тканей или органов, и шейную диссекцию в различных объемах (типичные и атипичные операции):
—	паротидэктомия с иссечением кожи 6 х 10 см и фасциальнофутлярным иссечением клетчатки шеи — 1;
—	иссечение рецидива с резекцией нижней челюсти, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи — 1;
—	электроиссечение рецидива с резекцией нижней челюсти, ушной раковины, наружного слухового прохода, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с резекцией внутренней яремной вены и наружной сонной артерии — 1;
—	паротидэктомия, операция Крайла — 1.
Хирургическое лечение рецидивного опухолевого процесса свидетельствует о более значительном объеме операций у этих больных. Лишь незначительное число операций производится с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей. Если
412 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
рецидив карциномы небольшой и развился после энуклеации, то операция при высокодифференцированном варианте МК может быть ограничена резекцией или паротидэктомией с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей. Рецидив карциномы после различного вида резекций нуждается в экстирпации околоушной СЖ Сохранение незаинтересованных ветвей лицевого нерва также возможно. Чаще всего рецидивная опухоль врастает в жевательные, грудино-ключично-сосцевидную, шиловидную, двубрюшную мышцы, прорастает кожу, распространяется на костные структуры лицевого скелета, мягкие ткани основания черепа. Если опухолевый процесс не разрушает костные структуры, а соседствует с ними без инфильтрации надкостницы, то в объем операции входит электроиссечение пораженных мягких тканей с коагуляцией области соприкосновения опухоли с костью, если площадь контакта незначительная, или резекции кости, если это возможно (к примеру, нижней челюсти, скуловой кости, сосцевидного, шиловидного отростков). В случае разрушения кости резекция пораженного участка является обязательной. Если радикальную операцию произвести невозможно, то необходимо от нее отказаться.
Результаты хирургического лечения в общем неудовлетворительные и все же морфологический тип опухоли оказывает влияние на сроки возникновения повторных рецидивов, метастазов и длительность жизни пациента после операции. Рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы у пациентов с высокодифференцированной МК появились в сроки от 1 года до 10 лет, в среднем через 4 года. 16,7% пациентов в течение 10-15 лет на
блюдались без признаков заболевания. У 50% пациентов прогрессирование сопровождалось регионарным метастазированием, а у 25% из них — еще и отдаленными метастазами в легкие и печень. Все пациенты с малодифференцированной МК околоушной СЖ умерли от повторных рецидивов и метастазов в сроки от 1 1 мес. до 6 лет, в среднем через 2,8 лет. 55% пациентов имели продолженный рост опухоли, остальные — рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы. Рецидивы умереннодифференцированной карциномы, подвергшиеся хирургическому лечению, развились в основном после нерадикальной операции — энуклеации и после лучевого лечения. Повторные рецидивы, у части регионарные метастазы, возникли в сроки от 2 до 7 лет, в среднем 5 лет. Повторные рецидивы небольших размеров подлежат хирургическому лечению, благоприятный исход которого редко, но наблюдали в клинике. Неоперабельные повторные рецидивы и регионарные метастазы явились причиной летального исхода в сроки от 4 до 9 лет, в среднем через 6,5 лет.
Результаты хирургического лечения АКК представлены в табл. 8.3.
Хирургическое лечение было проведено в основном пациентам с высокодифференцированным кри-брозным типом строения АКК. 54,2% пациентов наблюдаются без признаков заболевания от 9 до 3 5 лет, в среднем 18 лет. Рецидивы возникли у 25% пациентов в сроки от 6 мес. до 4,5 лет, отдаленные метастазы — в сроки от 6 мес. до 14 лет, в среднем через 5,2 лет, причем в большинстве наблюдений процесс рецидивирования сопровождался метастазированием в легкие, кости скелета, реже — печень. Регионарные метастазы в 4,2% случаев воз-
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 413
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Таблица 8.3.
Результаты хирургического лечения аденоидно-кистозной карциномы околоушной слюнной железы в зависимости от объема операции
Объем операции	Число больных	Без признаков опухоли	Рецидивы	Мета Р	1стазы О
Субтотальная резекция	12	9	3		3
Субтотальная резек-					
ция + резекция наружного	1		1		1
слухового прохода, кива-					
тельной мышцы					
Резекция глоточного от-	1	1			
ростка					
Паротидэктомия с сохране-	3	1			2
нием лицевого нерва +					
Фасциально-футлярное ис-	2		1	1	2
сечение клетчатки шеи					
Паротидэктомия с сохране-					
нием отдельных ветвей ли-	1		1		1
цевого нерва					
Паротидэктомия без сохра-	3	2			1
нения лицевого нерва					
Паротидэктомия, резекция					
нижней челюсти, скуловой	1	1			
дуги, наружного слухового					
прохода, кожи					
		14	6	1	10
Всего...	24	(58,3%)	(25%)	(4,2%) (41,6%)	
Принятые сокращения: Р - региональные метастазы; О - отдаленные метастазы.
никли у пациентов, оперированных по поводу рецидива и регионарных метастазов рака в лимфатических узлах шеи. [ёматогенное метастазирование развивалось поэтапно: первоначально поражались легкие, через 5-9 лет — кости скелета, печень; генерализация процесса заканчивалась летальным исходом. Продолжительность жизни после хирургического лечения у пациентов с рецидивами и метастазами колебалась от 2 до 17 лет, в среднем составив 7,3 года.
Из 24 больных 22 наблюдались -5-л«,-причъм 5 ftaunfcHTot» с рациди*-вами и метастазами карциномы. Пятилетняя выживаемость составила 90%. За 10 лет летальность составила
29,4%, выживаемость — 70,6%. Дальнейшее наблюдение показало, что от отдаленных метастазов в легких через 17 лет погиб один пациент, у которого метастазы реализовались через 14 лет после лечения. Часть пациентов выбыли из-под наблюдения в связи со смертью по возрасту или другим причинам без признаков заболевания. Остальные больные (5 чел.) наблюдались 24-35 лет без рецидива и регионарных метастазов.
Типичная субтотальная резекция была выполнена 12 пациентам с кри-
ненностью первичной опухоли Т1-2-3N0M0, причем опухоли ТЗ имели вид узла экзофитного характера в за
414 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

дненижнем крае околоушной СЖ; один больной оперирован по поводу рецидива. У 3 пациентов (2 первичных больных с Т2 и 1 — с рецидивом) возникли рецидивы через 1 -3-4,5 лет, а у 2 из них — отдаленные метастазы, закончившиеся летальным исходом через 3-8 лет. Таким образом, у 75% пациентов операция в таком объеме оказалась адекватной и радикальной, что свидетельствует в пользу индивидуального подхода к вопросу объема операции.
Резекция глоточного отростка с па-рафарингеальным ростом опухоли Т4, произведенная наружным доступом в поднижнечелюстной области, также оказалась эффективной; больной наблюдался 35 лет без признаков опухоли. Рецидивы и метастазы у других пациентов развились после хирургического лечения в объеме расширенной паротидэктомии с сохранением лицевого нерва при поражении Т4 и распространенных рецидивах рака.
Хирургическое лечение АКК поднижнечелюстной СЖ получили 7 пациентов (5 с первичной опухолью Т2-3N0-1 МО-1 и 2 — с рецидивами рака после комбинированного лечения). Объем операций включал: экстирпацию поднижнечелюстной СЖ операцию Банаха, верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, иссечение рецидивной опухоли. Рецидивы рака появились у пациентов, оперированных по поводу рецидива, и после фасциальнофутлярного иссечения клетчатки шеи через 5-7 мес. — 1,7-3 года, в среднем через 1,5 года. Регионарные метастазы развились у больного, оперированного по поводу рака T2N1M0. Отдаленные метастазы возникли у 5 пациентов в сроки от 1,5 мес. до
4 лет. Из 7 больных 2 умерли от других причин через 16 и 19 лет. Рецидив и отдаленные метастазы в легкие подверглись повторному хирургическому лечению, которое оказалось радикальным для этих больных. Остальные пациенты умерли от отдаленных метастазов в сроки от 1,5 до 9 лет, в среднем через 4,2 года.
Из 89 пациентов с аденокарциномой больших СЖ хирургическому лечению подверглись 8 (9%) человек. Это были больные с рецидивами и лимфогенными метастазами аденокарциномы после хирургического или комбинированного лечения. Рецидивы носили распространенный характер, и соответственно объем операций был расширенным. Он включал паротидэктомию, расширенную паротидэктомию с резекцией ушной раковины и наружного слухового прохода, резекцией нижней челюсти в сочетании с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи и операцией Крайла. Все больные умерли в сроки от 1 года до 4 лет, в среднем через 2,4 года от повторных рецидивов и регионарных метастазов.
Хирургический метод лечения был использован у 22,2% пациентов с недифференцированной карциномой околоушной и поднижнечелюстной СЖ в случае рецидивного процесса и регионарных метастазов после комбинированного лечения первичной опухоли. Операция выполнялась методом электроиссечения опухоли с резекцией сосцевидного отростка, нижней челюсти, ушной раковины и наружного слухового прохода при локализации рецидива в околоушной СЖ По поводу регионарных метаста-зо выполнялись типичные операции. Пациенты с карциномой околоушной и поднижнечелюстной СЖ умерли в
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
8
течение 1,7 месяцев после операции от продолженного роста и метастазирования.
Хирургическое лечение карциномы из плеоморфной аденомы было предпринято у больных, у которых не предполагалась злокачественность процесса. Цитологическое исследование указывало на плеоморфную аденому. Распространенность первичной опухоли соответствовала T2N0M0. Объем операции включал субтотальную резекцию околоушной СЖ и паротидэктомию с сохранением лицевого нерва. Все первичные пациенты с карциномой околоушной СЖ наблюдались в течение 10-30 лет без рецидива и регионарных метастазов опухоли. У больных с рецидивами через 4-5 лет развились повторные рецидивы и регионарные метастазы, которые подверглись повторному лечению; пациенты продолжают наблюдаться. Пациенты, оперированные по поводу карциномы поднижнечелюстной СЖ, умерли от прогрессирования первичной опухоли и регионарного метастазирования в сроки от 8 мес. до 2,5 лет.
Хирургическому лечению были подвергнуты также пациенты, обратившиеся в клинику с рецидивной плоскоклеточной карциномой после комбинированного лечения. Это были больные с локализацией процесса в околоушной СЖ Рецидивы носили ограниченный и распространенный характер. В случае ограниченных рецидивов производилось широкое электроиссечение опухоли. При распространенных поражениях в объем удаляемых тканей были включены кожа над опухолью, ушная раковина, наружный слуховой проход. Имплантационные метастазы у пациентов с рецидивным процессом
также широко иссекались. Рецидивы и метастазы плоскоклеточной карциномой поднижнечелюстной СЖ подвергались хирургическому лечению в объеме удаления рецидивной опухоли с резекцией нижней челюсти, мягких тканей поднижнечелюстной области и верхней трети шеи с резекцией внутренней яремной вены, пластикой дефекта покровных тканей кожномышечным лоскутом с шеи.
Хирургическоелечениевсамосто-ятел ьном варианте было примененоу пациентов с рецидивной плоскоклеточной карциномой околоушной СЖ и при процессе, до операции считавшемся папиллярной цистаденомой и метастазами из невыявленного первичного очага в поднижнечелюстной области. Объем операции заключался в паротидэктомии без сохранения лицевого нерва при рецидиве и с сохранением лицевого нерва при первичном опухолевом процессе, фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи и операции Крайла. Процесс повторно рецидивировал в одном случае через 1 1 мес. В случае, когда операция выполнялась по поводу предположительно доброкачественного процесса, оказавшегося плоскоклеточным раком, через 1 месяц диагностирован продолженный рост и выявились метастазы в легких. В других наблюдениях опухолевый процесс проявился лимфогенным и гематогенным метастазированием. Все пациенты умерли от прогрессирования опухолевого процесса в сроки от 8 мес. до 4 лет, в среднем через 2 года после предпринятого лечения.
Хирургическое лечение получили 12 (57%) из 21 пациента группы «другие карциномы» с предположительным диагнозом доброкачественной
416 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
опухоли и рецидивами. Это были пациенты с онкоцитарной карциномой, базальноклеточной карциномой, муцинозной карциномой, полиморфной низкой степени злокачественности карциномой и миоэпителиальной карциномой. Онкоцитарная карцинома околоушной СЖ с преимущественным парафарингеальным ростом имела распространенность T3H0M0. Процесс исходил из глубокой части железы. Удаление опухоли производилось наружным доступом. Пятилетнее наблюдение не выявило признаков прогрессирования опухоли. Хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции околоушной СЖ было предпринято с предположительным дооперационным диагнозом плеоморфной аденомы у пациентов с миоэпителиальной карциномой. В среднем рецидив выявляется через 1,5 года после неадекватного хирургического вмешательства. Ограниченный характер рецидива высокодифференцированной миоэпителиальной карциномы является основанием для повторного хирургического лечения в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва. Рецидивы карцином носили инфильтративный характер. Выполненные операции в объеме паротидэктомии без сохранения лицевого нерва не предотвратили возникновения повторных рецидивов и регионарных метастазов опухоли, о чем свидетельствует одно из наших наблюдений.
Больная Л., 47 лет, обратилась в клинику с диагнозом рецидива рака левой околоушной СЖ через 5 мес. после комбинированного лечения опухолевого процесса распространенностью T2N0M0. Комбинированное лечение включало предоперационную луче
вую терапию в СОД 40 Гр с последующей операцией в объеме резекции околоушной СЖ Бугристый, несмещаемый опухолевый инфильтрат размерами 8 х 8 см занимал околоушно-жевательную, позадичелюст-ную области. Произведена расширенная паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с иссечением жевательной, двубрюшной, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и платизмы. Гистологическое исследование подтвердило инфильтративный характер базальноклеточной аденокарциномы с признаками лечебного патоморфо-за 1 -й степени. Через 6 мес. вновь выявлен рецидив карциномы и метастазы в лимфатических узлах верхней и средней яремных групп. И рецидив, и метастазы имели выраженные инфильтративные свойства, процесс признан неоперабельным. Рекомендовано только симптоматическое лечение.
Хирургическое лечение карцином малых слюнных желез
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных опухолями малых СЖ Операция в качестве самостоятельного лечения используется в большинстве случаев доброкачественных опухолей и их рецидивов и при ограниченных злокачественных новообразованиях. Принципы хирургических операций и техника их исполнения те же, что и для хирургических операций по поводу плоскоклеточного рака орофарингеальной области и верхних дыхательных путей.
Адекватное хирургическое вмешательство представляет собой иссечение опухоли в границах здоровых тканей. Операции при локализации карциномы в области твердого нёба требуют удаления надкостницы, в ряде случаев — кости. Послеоперацион-
8

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 417
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ную рану в таких случаях тампонируют с йодоформом. Локализация опухоли в парафарингеальном пространстве требует широкого доступа для подхода к опухоли. Небольшие образования удаляют способом энуклеации. Мы рекомендуем пользоваться наружным доступом во избежание возможных осложнений из-за близости магистральных сосудов и возможности распространения опухоли под основание черепа и обсеменения окружающих тканей. Обычно также слизистая оболочка сращена с капсулой опухоли. Техника операции заключается в выполнении разреза в поднижнечелюстной области, отступив от края нижней челюсти не менее 2 см во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва. При показаниях возможно удаление поднижнечелюстной СЖ, если
опухоль больших размеров. Далее тупым путем опухоль отделяется от сосудов и нервов, стенки глотки и основания черепа и вывихивается в рану. При значительных размерах опухоли и сращении ее капсулы с височно-нижнечелюстным суставом производится мандибулотомия. Опухоль в этом случае, особенно рецидивного характера. отделяется от челюсти острым путем. Техника операции представлена на рис. 8.28-8.34. В процессе операции необходимо максимально щадить капсулу опухоли, чтобы не повредить ее и не обсеменить рану опухолевыми клетками. Рана после удаления опухоли представляет собой глубокую полость, которая тампонируется в течение нескольких дней (1 -3) с целью гемостаза. В рану подводится вакуум-дренаж через контраппертуру на 3-5 дней для
Рис. 8.28. Разрез кожи от правого угла рта с продолжением в поднижнечелюстной области. Линия разреза обозначена
418 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.29. Мобилизованы кожные лоскуты. Рассечены подкожная мышца, вторая и третья фасции шеи. Обнажен сосудисто-нервный пучок шеи. Наружная сонная артерия перевязана и пересечена. Внутренняя сонная артерия взята на резиновую держалку
Рис. 8.30. Пересечена нижняя челюсть, фрагменты ее развернуты. Видна па-рафарингеальная опухоль, спаянная с ветвью нижней челюсти, капсулой височно-нижнечелюстного сустава и распространяющаяся в мягкие ткани щеки
путем с помощью пальца опухоль отделена от слизистой оболочки ротоглотки, отсечена вместе с жевательными мышцами и надкостницей от нижней челюсти и вывихнута в рану (ст) и макропрепарат удаленной опухоли (6)
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 419
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.32 .Ложе удаленной опухоли, верхней границей которого является нижнечелюстной сустав
Рис. 8.33. Фрагменты нижней челюсти возвращены в исходное положение и скреплены между собой
эвакуации содержимого раны и слипания ее стенок.
Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей малых СЖ хорошие. Рецидивы возникают только в случаях с нарушением целостности капсулы во время удаления опухоли, при удалении опухоли «ку-скованием» и оставленных в ране неудаленных участков новообразования. Выбор объема операции при злокачественных опухолях малых СЖ определяется локализацией, гистологической структурой и распространенностью
опухоли. Вид хирургических вмешательств включает:
— иссечение опухоли в пределах здоровых тканей (не менее 2 см от определяемых границ опухоли). Подобная операция показана при опухоли с низкой степенью злокачественности, локализующейся в мягких тканях, размеры которой не превышают 2 см (щека, язык, мягкое нёбо);
— электрорезекция твердого нёба — показана при низкозлокачественной карциноме твердого нёба, без деструкции кости. Операция мо
420 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
жет быть выполнена криогенным методом, который мы относим к одному из способов хирургического вмешательства;
—	электрорезекция твердого и мягкого нёба показана при опухолях, локализующихся на границе мягкого и твердого нёба;
—	элекгроиссечение опухоли альвеолярного отростка с резекцией верхней челюсти — показано при карциноме альвеолярного отростка верхней челюсти с деструкцией альвеолярного отростка. В этих случаях объем резекции верхней челюсти определяется степенью ее вовлечения в опухолевый процесс;
—	электрорезекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты — выполняется при локализации карциномы в верхнечелюстной пазухе с деструкцией нижнеглазничной стенки и распро
странением процесса в орбиту. Учитывая способность многих карцином к инвазивному росту, периневральному, сосудистому распространению опухоли, при больших процессах в пазухе мы рекомендуем удаление клеток решетчатой пазухи. Операцию начинают с перевязки наружной сонной артерии;
—	резекция нижней челюсти с иссечением карциномы альвеолярного края нижней челюсти — показана при опухолях, локализующихся на альвеолярном крае нижней челюсти. При распространенных процессах производится резекция нижней челюсти с экзартикуляцией или без нее, с иссечением тканей дна полости рта и щеки;
—	электрорезекция языка с корнем — показана при опухолях, локализующихся в пределах языка или корня языка;
Рис. 8.34. Наложены узловые швы на слизистую оболочку и кому. Тампон в операционную полость. Активный дренаж через контраппертуру
8
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 421
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
8
— электрорезекция языка, корня языка, тканей дна полости рта, боковой стенки ротоглотки — показана при злокачественных новообразованиях, вышедших за пределы органа. Эта операция разработана в клинике в 1983 г. В.Л. Любаевым, А.И. Пачесом, Н.А. Абдуллиным. Целью операции является удаление пораженных тканей одним блоком наружным доступом без рассечения тканей нижней губы или щеки.
Техника операции: после рассечения тканей выделяют содержимое поднижнечелюстного треугольника шеи до подъязычной кости. Далее операцию продолжают в полости рта, рассекая корень языка, язык до уровня передней трети по средней линии. Косым разрезом отсекают язык, ткани дна полости рта до нижней челюсти. Корень языка отсекают от надгортанника, рассекают ткани по середине нёбных дужек и миндалины с продолжением разреза в ретромо-лярную область, вдоль тела нижней челюсти по дну полости рта. Перевязывают наружную сонную артерию, отсекают мышцы от рожка подъязычной кости и удаляют выделенный блок тканей. Пластику образующегося дефекта тканей осуществляют кожно-жировым, кожно-мышечным и дельто-пекторальным лоскутами. Одномоментная первичная пластика позволила отказаться от необходимости формирования плановой оро-стомы, дала возможность восполнять значительные мышечные объемы, сократить срок реабилитации больного, получить хорошие функциональные и косметические результаты.
В хирургическом лечении карцином малых СЖ, локализующихся в задних отделах полости рта, в области ротоглотки, важнейшую роль игра
ет доступ для радикального удаления опухоли. Используется надподъязычная фаринготомия, рассечение щеки по Бергману и разрез, предложенный в клинике для хирургического лечения рака корня языка. При необходимости разрез может быть продлен на шею до ключицы для выполнения операции на шее по поводу метастазов карциномы. Надподъязычная фаринготомия чаще других доступов осложняется образованием глоточных свищей. Операция завершается наложением трахеостомы и введением носопищеводного зонда для питания.
Хирургическое вмешательство на зонах регионарного метастазирования при карциномах малых СЖ предпринимается только при метастатическом поражении лимфатических узлов. Используются два варианта операций: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и операция Крайла или типа Крайла.
Послеоперационный период, особенно после хирургического вмешательства при локализации опухоли в полости рта и ротоглотке, является довольно сложным для больного. Сама по себе операция травматична. В послеоперационном периоде возникают нарушения жизненно важных функций: дыхания, глотания, жевания, фонации, расстройство речи. Операционная деформация тканей приводит к косметическим дефектам, тяжело переживаемым пациентом. Кроме активного ведения операционной раны с учетом возможных послеоперационных осложнений (нагноение, некроз, оростома, кровотечение), к работе с больным привлекаются психолог, логопед, ортопед. Программа восстановительного лечения разрабатывается еще до операции и является индивидуальной в каждом конкрет
422 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ном случае. Восстановление дефектов твердого и мягкого нёба, верхней челюсти с помощью протезирования позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты, способствует скорейшему выздоровлению больного.
К хирургическим видам лечения мы относим криохирургическое воздействие, которое проводится по тем же принципам, что и операция. Целью криовоздействия является получение некроза пораженного участка в объеме предполагаемой операции. Лечение проводится жидким азотом с температурой кипения минус 196 °C под местным обезболиванием. В полости рта, ротоглотке используется только метод аппликации. На расстоянии 2 см от краев опухоли промораживается намеченный для деструкции участок ткани, некроз затем отторгается, образующаяся раневая поверхность быстро (в течение недели) эпителизируется.
Как самостоятельный метод хирургическое лечение проведено 101 (32,7%) из 309 больных карциномами малых СЖ.
Хирургическое лечение МК в самостоятельном варианте было выполнено 1 7 пациентам с локализацией процесса в области корня языка, щеки, твердого нёба, альвеолярного отростка верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, гортани, носоглотки. Благоприятные результаты лечения отмечены у больных с локализацией опухоли в области щеки, альвеолярного края верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи. Срок наблюдения больных без рецидива и метастазов составил от 13 лет до 21 года, в среднем 1 7,5 лет.
Хирургическое лечение АКК малых СЖ осуществлялось электрохирургическим способом по принципам, ха
рактерным для всех злокачественных новообразований малых СЖ Учитывая морфологические и биологические особенности этой формы рака, хирургическое лечение может быть предпринято у пациентов тогда, когда не удается четко определить степень злокачественности процесса, а также при рецидивах рака после лучевого или комбинированного лечения. Хирургическое лечение получили 59 (29,6%) пациентов из 199 больных.
Широкое электроиссечение опухоли твердого нёба произведено у пациентов с предоперационным диагнозом плеоморфной аденомы и в случае рецидивной опухоли после лучевого или комбинированного лечения.
Результаты лечения АКК в определенной степени зависят от локализации опухоли. Так, неблагоприятное течение и неудовлетворительные результаты имеются при локализации карциномы в области верхней губы. После электроиссечения опухоли верхней губы в одном случае через 1,5 года развился рецидив. Проведенное лучевое лечение, затем расширенная операция с резекцией губы, верхних челюстей, комбинированной пластикой двумя кожно-жировыми носогубными лоскутами не остановили прогрессирования процесса в области первичной опухоли и гематогенного множественного метастазирования в легкие через 7 лет после первой операции. В другом случае первичная опухоль была иссечена уже после комбинированного лечения регионарных метастазов в лимфатических узлах поднижнечелюстных областей. Через 5 лет больная умерла от прогрессирования метастатического процесса в лимфатических узлах шеи.
Рецидивный процесс с локализацией в области альвеолярного отростка
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 423
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
|ГЙК|М(П(И(~.~-Г-:.п т--л-	
верхней челюсти подвергался электрорезекции верхней челюсти, включающей удаление соответствующей половины твердого нёба, альвеолярного отростка, верхнечелюстной пазухи, мягких тканей щеки.
Хирургическое лечение получили пациенты с АКК верхнечелюстной пазухи, у большинства из которых диагноз был установлен после операции, а также пациенты с рецидивом рака верхнечелюстной и решетчатой пазух. Рецидивные опухоли носили распространенный характер с вовлечением в процесс нижнеглазничной стенки. Объем операции, кроме электрорезекции верхней челюсти, включал экзентерацию орбиты. Процесс рецидивирования диагностирован у этих пациентов через 1,5-3 года и закончился летальным исходом через 4-6 лет. При локализации опухоли в области решетчатой пазухи рецидив наступал быстрее, в течение первого года наблюдения. Наиболее часто рецидивы отмечены в верхнемедиальном углу операционной полости и склонны к периневральному росту и интракраниальному распространению. Частота рецидивов составила почти 50% при первичном и 65% при рецидивном характере процесса. Летальность составляет 31,5%, 5-летняя выживаемость — 68,5%.
Операция по поводу рецидива АКК твердого нёба заключалась в электрорезекции твердого нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Через 4,5 года реализовался рецидив карциномы, в связи с чем было предпринято более расширенное вмешательство — электрорезекция верхней челюсти. Через 3 года после второй операции выявлены гематогенные метастазы в легких, от которых пациент умер через 2 года.
Хирургическое лечение АКК, локализующейся в области щеки, заключается в широком иссечении новообразования. Метод самостоятельно используется только при распространенности первичной опухоли Т1 и ограниченных рецидивах. С успехом может быть применена криодеструкция опухоли. Результаты хирургического лечения АКК щеки хорошие. Рецидивов и метастазов в 15-летний период не наблюдали.
Хирургическое лечение как самостоятельный метод было использовано у незначительного количества первичных больных карциномой корня языка и дна полости рта в связи с отсутствием четкого заключения о злокачественности процесса и при ограниченных рецидивах. При дальнейшем наблюдении у части пациентов развились метастазы: регионарные — в течение 3 лет и отдаленные в легкие, кости — через 4,5 года. Все эти пациенты умерли в течение 5-7 лет. Важным моментом для успешной операции является обеспечение широкого доступа к опухоли в полости рта. Доступ к корню языка и задним отделам дна полости рта был осуществлен через надподъязычную фаринготомию. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В клинике имеется небольшой опыт хирургического лечения АКК трахеи, включающего лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию. В первую очередь, пациенту необходимо обеспечить адекватное дыхание, для чего при необходимости выполняется трахеотомия. Лазерная деструкция, фотодинамическая терапия проводятся поэтапно в течение нескольких недель, в среднем 2-5 сеансов до полного разрушения опухоли. Производятся различного рода резекции трахеи при
424 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
незначительном ее поражении. Дефект трахеи восстанавливается с помощью пластики различными способами: от прямого соединения колец трахеи до замещения трахеи трансплантатом. Показатели 5- и 10-летней выживаемости не отличаются от приводимых в литературе и составляют 100 и 60% соответственно.
Анализ результатов хирургического лечения АКК кожи наружного слухового прохода и околоушной области свидетельствует о склонности опухоли к рецидивированию. Рецидив наступил через 1 и 4 года соответственно. Регионарного и отдаленного метастазирования мы не наблюдали.
Хирургическое лечение АК малых СЖ касалось карциномы верхнечелюстной пазухи, твердого нёба, языка. Произведены операции: электрорезекция верхней челюсти, резекция твердого нёба, криодеструкция языка. Наблюдения в течение 13-17 лет не выявили прогрессирования опухолевого процесса.
Хирургическое лечение в объеме электроиссечения корня языка, нёбной дужки, тканей дна полости рта, резекции нижней челюсти получили пациенты с недифференцированной карциномой при локализации опухоли в корне языка. При рецидивной карциноме слезной железы выполнена экзентерация орбиты с резекцией скуловой кости. Пациент с карциномой слезной железы умер в течение 1,7 мес. после операции от продолженного роста и метастазирования; пациент с карциномой корня языка умер через 5,5 лет от прогрессирования опухоли.
—Хирургическое—лечение—аденокарциномы малых СЖ получили 13 (31,7%) из 41 больного. Опухоль локализовалась в полости носа, в корне
языка, щеке, слезной железе, в области твердого нёба и дна полости рта, верхнечелюстной пазухи. Распространенность процесса соответствовала T2N0M0. Распространенность аденокарциномы слезной железы соответствовала T4N2M0. Опухоль, локализующаяся в верхнечелюстной пазухе, носила рецидивирующий характер. Хирургическое иссечение опухоли проводилось по общепринятой методике. Объем операции при аденокарциноме слезной железы заключался в экзентерации глазницы, паротидэктомии без сохранения лицевого нерва, операции Крайла. Больная умерла через 6 мес. от прогрессирования: распространения опухоли в среднюю черепную яму, метастазов в легкие и печень. У 25% больных диагностированы рецидивы в сроки от 4 мес. до 4 лет, регионарные и отдаленные метастазы — через 8 мес. — 2,5 года. Больные умерли через 4,5-5 лет.
Операция была предпринята у 2 больных с рецидивами карциномы из плеоморфной аденомы с локализацией в ротоглотке и на твердом нёбе. Операция в ротоглотке заключалась в удалении опухоли носо- и ротоглотки, экзартикуляции нижней челюсти, трахеостомии. Операция начиналась с перевязки наружной сонной артерии. По поводу рецидива рака твердого нёба была предпринята электрорезекция верхней челюсти. Из числа пациентов с локализацией рецидивной опухоли в малых СЖодин пациент умер через 1,5 года от повторного рецидива, другой наблюдается без признаков опухоли 10 лет.
В группе карцином без указания морфологической формы всем 5 па-циентам была выполнена криохирургическая операция: криодеструкция опухоли в пределах здоровых тканей
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 425
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Рис. 8.35. Процесс криогенного лечения опухоли из малых слюнных желез. Методом криоаппликации промораживается опухоль и окружающая ткань на расстоянии 2 см от видимых границ опухоли. Хладоагент — жидкий азот с температурой кипения -196 °C
методом криоаппликации (рис. 8.35). В течение 3-5 лет наблюдался летальный исход в связи с регионарным и отдаленным метастазированием.
8.2.	Лучевое лечение
Лучевая терапия в лечении опухолей СЖ стала использоваться с момента внедрения этого метода в клинику. До разработки и широкого внедрения в онкологическую практику хирургических вмешательств /тучевая терапия оставалась единственно возможным способом лечения. Уже в 30-е годы прошлого века клиницисты имели представление о различной чувствительности опухолей больших и ма
лых СЖ к лучевому воздействию. Так, Н.Н. Петров пишет о высокой чувствительности малодифференцированных карцином и радиорезистентности большинства других карцином и сарком СЖ
За период существования радиологии в клинике использовались различные источники излучения: от препаратов 226Ra, “Со до мегавольтных установок, генерирующих излучение различных видов энергий (от 4-6 до 20-50 МВ).
Лучевая терапия проводится с радикальной и паллиативной целью. Показанием к проведению радикальной лучевой терапии являются малодифференцированные карциномы СЖ с распространенностью Т1-ТЗ. Паллиативная /тучевая терапия применяется
426 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
при установлении факта неизлечимости больного с распространенностью процесса Т4 или неоперабельных регионарных метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов, при отказе пациента от хирургического вмешательства при любой морфологической форме карциномы, при невозможности выполнения радикальной операции по общему состоянию, из-за преклонного возраста, наличия тяжелой соматической патологии. Лучевая терапия проводится на первичный очаг, регионарные зоны. Лечению могут также подвергаться пациенты с отдаленными метастазами (преимущественно в легкие и кости скелета). Режим лучевого воздействия выбирается в соответствии с патологией и ожидаемой продолжительностью жизни. Паллиативное лечение может проводиться по радикальной программе и в укороченном режиме.
На радиочувствительность оказывает влияние объем опухоли, наличие большого количества клеток в состоянии гипоксии и в состоянии покоя (фаза GO). На излечимость опухоли влияние оказывает величина толерантной дозы для окружающих нормальных тканей в зоне лучевого воздействия. Известно, что кожа имеет умеренную чувствительность, а соединительная ткань, мышцы, кости относительно рентгенорезистентны. Последствия лучевого воздействия на кожу проявляются развитием эритемы, сухого и влажного эпидермита, нарушением функции сальных и потовых желез, пигментацией или депигментацией, фиброзом, атрофией подкожной клетчатки, телеангиоэктазиями.
Нервная ткань является высокочувствительной к лучевому воздействию, особенно гипоталамус, ствол мозга, хиазма зрительных нервов, пояснич
ный и шейный отделы спинного мозга. Повышение дозы лучевого воздействия больше 50 Гр влечет за собой осложнение в виде миелита с развитием геми- или параплегии, нарушением функции черепных нервов. Чтобы получить положительный эффект, распределение дозы в облучаемом объеме ткани должно точно соответствовать условиям ее гомогенности для всех участков опухоли. В то же время превышение дозы лучевого воздействия на здоровую ткань влечет за собой радиационные осложнения. Таким образом, задача лучевой терапии — излечение опухоли без значительного риска серьезных осложнений.
Большую роль в лучевом лечении играет объем облучаемых тканей. Известно, что с увеличением облучаемого объема уменьшается толерантность к облучению. Для разрушения опухоли необходимо воздействие достаточно большой дозы, величина которой ограничена толерантностью нормальных тканей. Современная радиобиология позволяет определить дозу, необходимую для разрушения клеток различных типов опухоли. Так, для аденокарциномы она составляет от 50 до 75 Гр в зависимости от распространенности процесса при обычном фракционировании.
В основу принципов лучевого лечения положена концепция анатомического поля, предложенная Coutard еще в 1934 г. По этой концепции лучевое лечение первичной опухоли необходимо проводить вместе с путями лимфатического оттока и обязательным включением первого регионарного барьера.
Лучевой метод лечения прошел достаточно большой путь развития с появлением новых источников излучения и совершенствованием технических
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 427
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

средств лучевого воздействия. Кроме методов наружного воздействия на опухоль были разработаны способы непосредственного воздействия: аппликационная, внутритканевая, вну-триполостная радиевая терапия, близкофокусная рентгенотерапия. Неудовлетворительные результаты лечения инфильтративных и распространенных процессов привели к разработке сочетанных способов лучевого воздействия. Эта методика нашла применение в лечении новообразований слизистых оболочек полости рта и ротоглотки, включая опухоли, исходящие из малых СЖ
Радикальное лучевое лечение проводится на гамма-терапевтических установках ГУТ-Со-400 или линейном ускорителе. В качестве источников излучения используется Со-60 или мега-вольтное излучение. Для обеспечения лучевого лечения проводится рентгенотопометрическая подготовка. Производится дозиметрический расчет плана лучевого лечения. Осуществляется технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение лучевой терапии.
Для лечения рака околоушной СЖ используются два противолежащих поля размерами 6x8 см. При низкодифференцированном раке околоушной СЖТ1-3N0M0 режим облучения включает разовую очаговую дозу (РОД) 2 Гр, 5 фракций в неделю до СОД 60-70 Гр. Лечение проводится по расщепленному плану в два этапа: 1 -й этап — СОД 40-50 Гр, 2-й этап — СОД 20-30 Гр.
Лучевая терапия при более распространенном опухолевом процессе T4a-bN0-3 или при любом распространении первичной опухоли и отдаленных метастазах может быть рекомендована с паллиативной целью
при отказе от других методов лечения или противопоказаниях к операции по сопутствующей патологии, возрасту и функциональным особенностям организма. Целью данного лечения является максимально возможное подавление опухолевого процесса и продление жизни больного не менее чем на 4-6 мес. Основную роль выполняет наружное облучение методом дистанционной гамма-терапии. При лечении опухолей малых СЖ возможно применение сочетанного лучевого лечения с использованием внугриполостной близкофокусной рентгенотерапии.
Лучевое лечение рецидивов рака околоушной СЖ рекомендуется в случае невозможности использования хирургического или комбинированного методов. Режим лучевого воздействия определяется предшествующим лечением. Если больной ранее подвергался лучевому воздействию, то дистанционная гамма-терапия рекомендуется РОД 1,5-2 Гр до СОД 30-50 Гр с учетом сроков, прошедших после ранее проведенного лечения до СОД 60-70 Гр. Если ранее больной не получал лучевую терапию, то она может быть проведена по радикальной программе.
Методика лучевого лечения опухолей малых СЖ зависит от локализации и распространенности опухоли. Лечение проводится по принципам, сформированным для плоскоклеточного рака слизистых оболочек. Лучевая терапия карцином малых СЖ в плане самостоятельного лечения проводится методами наружного облучения, внутритканевой терапии и сочетанием наружного облучения и внутритканевой и внугриполостной терапии. Степень распространенности опухолевого процесса соответствует символам
428 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Tis, Т1-2N0M0. Методика лечения заключается в воздействии на опухоль дистанционной гамма-терапии чаще способом классического фракционирования или нетрадиционного фракционирования расщепленным курсом СОД 60 Гр с перерывом между курсами 2 недели.
Внутритканевая лучевая терапия проводится путем введения в опухоль радиоактивных игл. В качестве источника излучения представлен СО 60. Лечение осуществляется в течение 3-5-7 дней.
Сочетанное лучевое лечение представляет воздействие наружного облучения до СОД 36-40 Гр и внугрипо-лостной или внутритканевой лучевой терапии в СОД 30-40 Гр. Перед вторым этапом лечения оценивается эффект первого и определяется степень целесообразности выработанного плана. При условии обнаружения радиорезистентности во втором этапе рекомендуется хирургическое лечение.
Лучевое лечение используется также при лечении поражений ТЗ как самостоятельный метод и как метод паллиативной терапии в стадии Т4 при невозможности выполнения или отказе от других методов лечения. При паллиативном лечении изъязвленных карцином в полости рта внутритканевая терапия не используется.
Лечение рецидивных карцином зависит от дозы и сроков предшествовавшего рецидиву лучевого лечения. Если ранее применялось только наружное облучение, то возможно использование сочетанного лучевого воздействия.
В качестве подготовки к лучевому лечению необходимо произвести санацию полоти рта: удалить разрушенные и кариозные зубы, корни зубов,
кроме зубов, расположенных в зоне опухоли или близко от нее. Также подлежат удалению металлические зубы и коронки, пластины, являющиеся источниками вторичного излучения. Экстракция зубов во время и по окончанию лучевого лечения может привести к перелому челюсти. Необходимо сделать посев флоры из опухолевого очага или полости рта, если опухоль не изъязвлена, для определения чувствительности к антибиотикам. Не рекомендуется употребление спиртных напитков, курение, употребление острой, раздражающей пищи.
В клинике лучевое лечение в качестве самостоятельного метода получали немногие пациенты, которые отказывались от хирургического этапа лечения, или пациенты, которым хирургическое лечение не было показано по распространенности процесса, по сопутствующим заболеваниям и противопоказанию к общей анестезии. Среди пациентов с карциномами больших СЖ лучевое лечение получили 4,6% (32 из 696), а в группе карцином малых СЖ — 6,5% (20 из 309).
Применялось наружное облучение расщепленным курсом способом классического фракционирования, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю до СОД 60-70 Гр. У части пациентов полная регрессия опухоли отмечена на СОД 48-50 Гр. При дальнейшем наблюдении рецидивы возникли в сроки от 5 мес. до 7 лету пациентов с МК околоушной СЖ в среднем через 2,4 года. Среди пациентов, которым удалось выполнить хирургическое вмешательство в связи с рецидивом после лучевого лечения, большинство больных умерли в сроки от 1 года до 8 лет, в среднем через 3,8 года, от прогрессирования опухолевого процесса. Паллиативное лучевое лечение, проведенное по ра
Е
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 429
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
дикальной программе пациентам с распространением опухоли Т4, оказалось без эффекта. Через 4 мес. отмечена генерализация опухоли с обширным регионарным, внутрикожным метастазированием.
Лучевая терапия АКК подъязычной СЖ солидного типа T4aN0M 1 проводилась самостоятельно в связи с наличием отдаленных метастазов в легких. Лечение проводилось с трех полей расщепленным курсом в СОД 70 Гр. Через 1 месяц отмечено прогрессирование опухоли, а через 1 год констатирован летальный исход.
Лучевая терапия проведена 25% пациентам с АКК твердого и мягкого нёба. Распространенность процесса среди первичных больных соответствовала Т1 -3 N0M0, рецидивы после иссечения опухоли носили ограниченный характер. Методика лучевого лечения заключалась в проведении дистанционной гамма-терапии в СОД 60 Гр с полной регрессией опухоли. Наблюдение в течение 10-15 лет не выявило признаков заболевания. Сочетанная лучевая терапия включала наружное облучение в СОД 55 Гр и близкофокусную рентгенотерапию в СОД 35 Гр у пациентов с распространенностью T4N0-1 МО. Регрессия опухоли у этих пациентов была более 75%. В связи с отказом от хирургического лечения через 4 мес. отмечен продолженный рост опухоли и метастазов.
Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода получили больные с локализацией опухоли в области корня языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Пациент с низкодифференцированным типом рака корня языка наблюдается более 7 лет без признаков заболевания. Пациент с локализацией опухоли в области аль
веолярного отростка нижней челюсти (T4N0M0) умер от прогрессирования опухоли через 3 года после лечения.
Весьма эффективным является лучевое лечение АКК трахеи, особенно низкодифференцированного ее варианта. Используется наружное и внугри-полостное облучение одновременно или последовательно. Режим фракционирования классический, 5 раз в неделю, РОД — 2 Гр, СОД — 40-70 Гр дистанционной гамма-терапии и 30-80 Гр внугриполостной гамма-терапии (РОД -5-10 Гр) 2-3 раза в неделю. Режим фракционирования может быть изменен в зависимости от размеров поражения. Пятилетняя выживаемость составляет 70%, 10-летняя — 50%. Лучевая терапия проводится также в случае нерезектабельности опухоли. Отдаленные метастазы в легкие, которые мы наблюдали, не являются противопоказанием к лучевому лечению. Таким образом, лучевое лечение получили 21 (10,5%) из 199 пациентов с АКК малых СЖ с выраженным положительным результатом.
Лучевое лечение первичной АК мы не применяли. Но лучевому лечению подвергался пациент с рецидивом АК после хирургического лечения. Лечение проводилось методом дистанционной гамма-терапии в СОД 62,5 Гр. Пациент наблюдается без рецидива и метастазов в течение 5 лет. Чувствительность этой формы опухоли к лучевому воздействию должна быть использована клиницистами при рецидивах карциномы.
Общеизвестно, что аденокарциномы характеризуются низкой радиочувствительностью, и в самостоятельном варианте лучевая терапия применяется только как паллиативное лечение. Положительный ответ в виде 50% регрессии опухоли мы наблюдали у пациент
430 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ки А., 24 лет, с полиморфноклеточной низкодифференцированной карциномой слезной железы T4N1 МО, которая отказалась от комбинированного лечения. Больная получила 65 Гр телегамма-терапии. В связи с прогрессированием процесса в виде активного продолженного роста и регионарного метастазирования наблюдался летальный исход через 6 мес. после завершения лечения.
Лучевая терапия карциномы слюнного протока околоушной СЖ была произведена 2 (5,4%) из 37 пациентов с распространенностью процесса T4N1 МО и T3N2MO с паллиативной целью. Проводилась дистанционная гамма-терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы расщепленным курсом в СОД 65-70 Гр с субъективным эффектом (уменьшение болей в опухоли, улучшение самочувствия). Через 10 мес. и 1,8 года больные умерли от прогрессирования опухолевого процесса.
Лучевая терапия в самостоятельном варианте была применена при распространенной карциноме из плеоморфной аденомы T4N0M0 и рецидивном инфильтрате. Лечение носило паллиативный характер, размеры опухоли превышали 12x9 см. Больные умерли через 2,5-4 года после окончания лечения.
Дистанционная телегамма-терапия, предпринятая для лечения с паллиативной целью карциномы без определенной морфологической формы с распространенностью T3N1M0, в СОД 64 Гр, вызвала регрессию более 50% объема опухоли. Однако через 5 мес. рост опухоли возобновился с летальным исходом через 8 мес. Таким образом, лучевое лечение как самостоятельный метод перспективно для АК, АКК твердого и мягкого нёба,
корня языке!, трахеи, особенно низко-дифференцированного варианта, недифференцированной карциномы.
Лучевое лечение множественных метастазов в легких проводится по методике крупнопольного облучения легких в два этапа по расщепленной программе. Лечение проводится через день разовой дозой 3,3 Гр по 13,2 Гр на каждое легкое. Через неделю проводится второй этап крупнопольного облучения по прежней методике. СОД на каждое легкое составляет 26,4 Гр. В результате лучевого лечения регрессия легочных метастазов составляла 50-75%, в отдельных случаях регрессия метастазов была полной. Положительные результаты лечения отдаленных метастазов в легких увеличивают продолжительность жизни больного.
В ответ на лучевое воздействие в тканях развиваются лучевые реакции различной степени выраженности. Обычно к концу лечения на коже развивается сухой десквамативный, а иногда и влажный эпидермит. Признаки реактивного радиоэпителиита на слизистой оболочке проявляются гиперемией и отечностью тканей с последующим развитием островкового, затем и пленчатого эпител иита соответственно размерам полей наружного облучения. Степень выраженности лучевых реакций зависит от способа и методики лучевого воздействия. На протяжении последующих лет после окончания лучевого лечения наблюдаются тканевые реакции, переходящие в стойкие трофические изменения. Кожа полей облучения остается пигментированной, появляется дисхромия кожи (участки пигментации перемежаются с участками кожи, лишенными пигмента). Расширенные капилляры образуют телеангиоэкта-
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 431
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
зии. Кожа полей облучения с течением времени истончается, становится ломкой и сухой, снижается до полного прекращения секреции сальных и потовых желез. Развивается атрофия подкожной жировой клетчатки и подлежащих мышц. Атрофические и рубцовые процессы ведут к западению и деформации области облучения. Однако все эти изменения сугубо индивидуальны и колеблются от незначительных реакций до выраженных В полости рта снижается саливация, наступает резкая сухость слизистой оболочки полости рта и глотки, потеря вкусовых ощущений. Слизистая оболочка становится бледной и атрофичной, в тканях на месте опухоли образуются рубцы. Вкусовые ощущения и скудная саливация возвращаются в течение нескольких месяцев или лет. Среди серьезных лучевых осложнений развиваются остеонекрозы челюстей, трофические язвы. Эти процессы бывает достаточно трудно дифференцировать от бластоматозных изменений тканей.
8.3.	Комбинированное лечение
Комбинированное лечение характеризуется использованием комбинации лучевого и хирургического методов с целью улучшения их результатов. План комбинированного лечения составляется совместно радиологом и хирургом. В отечественной онкологической практике предпочтение отдается последовательности лечения, включающей предоперационную лучевую терапию с последующей операцией. Комбинация с операцией на первом этапе и облучением на втором
этапе применяется в зарубежных клиниках Абсолютным показанием к послеоперационной лучевой терапии является наличие опухолевых клеток или подозрение на них в краях резекции, а также размеры опухоли, равные или более 4 см. Показанием также являются: высокозлокачественные опухоли, АКК, периневральная инвазия, перилимфатическая инвазия, распространение опухоли за пределы околоушной СЖ
В нашей клинике применяется послеоперационная лучевая терапия в следующих случаях когда злокачественность процесса не была установлена до операции; когда при морфологическом исследовании операционного материала выявляется высокозлокачественный опухолевый процесс, ранее характеризовавшийся как низкозлокачественный; когда радикальное удаление опухоли оказалось сомнительным или в удаленных лимфатических узлах диагностированы метастазы.
Целью предоперационной лучевой терапии является подавление биологической активности опухолевых клеток, проведение последующей операции в абластичныхусловиях в результате повреждения активных бластных очагов опухоли, уменьшение объема опухоли, снижение опасности метастазирования. Современные радиобиологические исследования подтверждают повреждающее действие лучевой терапии дозой 40-50 Гр.
Комбинированное лечение первичного рака околоушной СЖ с предоперационной лучевой терапией на первом этапе получили 68 пациентов с МК. Дистанционная гамма-терапия назначалась в СОД 40-50 Гр. На втором этапе через 4-6 недель выполнялась операция. Операция в объеме
ИИНИИИИИИИИИВИМИНМИНИШНМИИИ1|11Г1|1111.7 ~ - J. '
432 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
субтотальной резекции, паротидэк-томии с сохранением лицевого нерва или отдельных ветвей лицевого нерва выполнена у пациентов с распространенностью опухоли Т2-ТЗ. При Т4А, когда процесс выходил на кожу или жевательную мышцу, или на область слухового прохода, ушную раковину, в объем резекции включали пораженные ткани. Операция завершалась пластическим восстановлением кожных покровов. Более обширное распространение опухоли на мягкие ткани лица, шеи, основание черепа, костные структуры (сосцевидный отросток, нижнюю челюсть, скуловую кость) делали объем операции значительным; лицевой нерв иссекался полностью, дефект тканей восстанавливался кожно-мышечными лоскутами. Операция на первичной опухоли дополнялась операцией на шее при наличии или подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов. В результате первого (лучевого) этапа лечения отмечалась регрессия опухоли в размерах 25-50% от первоначального объема. Восьми (1 1,8%) из 68 пациентов лучевая терапия проводилась в условиях гипертермии (2-4 сеанса). Регрессия опухоли составляла 50% и соответствовала III степени выраженности патоморфоза. Четыре (5,9%) пациента получали предоперационную лучевую терапию в условиях гипоксии (больные вдыхали газовую смесь, содержащую 10% кислорода и 90% азота); в 2 случаях регрессия опухоли была 100%, в других — 25%. В 8 (1 1,8%) наблюдениях из 68 методика комбинированного лечения включала предоперационную дистанционную гамма-терапию в СОД 32-50 Гр в условиях гипертермии с последующей операцией с сохране
нием лицевого нерва при Т2 или резекцией отдельных ветвей нерва при ТЗ, или полным иссечением лицевого нерва при T3N1M0 и размещением в операционной ране интрастатов для проведения внутритканевой лучевой терапии в СОД 20-28 Гр в раннем послеоперационном периоде. Из 8 пациентов с процессом T2-3NOMO наблюдаются 6(11 -9-8 лет без признаков заболевания). Двое пациентов с процессом T4N1 МО — историю болезни одного из них мы приводим в качестве примера — умерли через 1 год 10 мес. — 2 года от генерализации опухоли.
Пациенту М., 46 лет, по поводу цитологически подтвержденной МК правой околоушной СЖ T4N1M0 на первом этапе комбинированного лечения проведена предоперационная дистанционная гамма-терапия с двух тангенциальных полей, 8 фракций за 2 недели, РОД — 4 Гр, на фоне локальной гипертермии (3 сеанса). СОД составила 32 Гр. По данным УЗИ, через 3 недели после лечения размеры опухоли сократились на 0,5 х 0,6 х 02 см (менее 25%). Через 4 недели больному произведена операция: паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с иссечением кожного лоскута над опухолью, верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. В ране, на расстоянии 1,5 см друг от друга, размещены 5 интрастатов, фиксированных к тканям кетгутом и выведенных на кожу для подключения к аппарату «Микроселектрон LDR» (диапазон низкой мощности дозы). В процессе предлучевой подготовки проводится топометрическое исследование, дозиметрическое и радиобиологическое планирование внутритканевого облучения индивидуально для каждого пациента. Визуализация расположения интрастов и расчет дозного
Е
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 433
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
поля проводятся на следующий день после операции. Больной переведен в «активную палату» блока закрытых источников. После подключения аппарата «Микроселектрон» к интрастам проведен этап внутритканевого облучения ложа опухоли и метастазов в течение 5 дней до СОД 25 Гр. После окончания этапа внутритканевого облучения интрасты удалены, пациент переведен в обычную палату. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование операционного материала показало наличие мукоэпидермоидного рака с метастазами в лимфатических узлах шеи с выраженным лечебным патоморфозом, не позволяющим детально охарактеризовать степень злокачественности. Через 2 мес. после операции в околоушно-жевательной области появилась язва размерами 3 х 4 см с глубоким некротическим дном. Диагностировано осложнение в виде радионекроза. Проводилось активное общее и местное лечение, рана очистилась от некроза, появились вялые грануляции. Через 5 мес. после операции в правой надключичной области диагностированы метастатические узлы, произведена операция: удаление клетчатки бокового треугольника шеи и надключичной области. Морфологическое исследование показало выход опухолевых клеток за пределы лимфатических узлов — в соединительную ткань и жировую клетчатку. Через 1 мес. после повторной операции выявлены метастазы в лимфатических узлах левой паховой области и левой подвздошной кости. Больной получил паллиативное лучевое лечение на подвздошную кость и паховые лимфатические узлы в СОД 23 и 35 Гр соответственно. Однако отмечено дальнейшее метастазирование в костях скелета. В феврале 1996 года констатирован летальный исход, т.е. через 1 г. 10 мес. после первой операции и через 2 года 8 мес. от появления первого клинического симптома — нарастающего пареза ли
цевого нерва. Оценивая тактику лечения больного, необходимо отметить недостаточный объем операции, произведенной по поводу регионарных метастазов, что, возможно, послужило основанием для дальнейшего регионарного распространения опухоли.
В результате комбинированного лечения по данной методике рецидивы опухоли развились у 26 (38,2%) пациентов в сроки от 6 мес. до 4 лет, в среднем через 2,5 года; регионарные метастазы — у 18 (26,5%) в течение 1-5 лет, отдаленные метастазы — у 16 (23,5%) в течение 1-4 лет. Иногда отдаленные метастазы выявлялись раньше рецидива и регионарных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 50% (34 больных из 68). Из 34 живых пациентов без признаков опухоли оказались 22 (64,7%), из 68 — 32,3% человек. Все умершие пациенты имели местнораспространенный опухолевый процесс Т4а,Ь и/ или метастазы в регионарных лимфатических узлах (18 чел.). Отдаленные метастазы отмечены в легкие, печень, кости, в подкожную жировую клетчатку и лимфатические узлы нерегионарной зоны. Из 34 пациентов живых 5 лет при последующем наблюдении 12 человек умерли на 6-7-м годах наблюдения от прогрессирования опухолевого процесса. Из 22 пациентов, наблюдавшихся без признаков опухоли, через 10 лет были здоровы 14 человек. Восемь из 22 больных умерли от других причин. Все пережившие 10-летний срок наблюдения не имели в дальнейшем рецидива и метастазов опухоли. Пять пациентов наблюдались 20 лет. Уже в этих наблюдениях срок жизни определялся возрастом пациента, в котором проводилось лечение. Все больные уми
434 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
рал и в дальнейшем в преклонном возрасте.
Рецидивы карциномы после хирургического лечения лечились комбинированным методом с предоперационной гамма-терапией на первом этапе в СОД 30-40 Гр и операцией в объеме паротидэктомии, в основном без сохранения лицевого нерва, с иссечением кожи, жевательной мышцы, резекцией скуловой кости, нижней челюсти, операцией Крайла.
Повторно рецидивы развились в сроки от 1 года до 3 лет, в среднем через 2 года. Регионарные метастазы возникли у 4 пациентов через 1,5 года и через 5 лет. Из 14 подвергшихся лечению больных 12 умерли от рецидива и регионарных метастазов в сроки от 1 года до 9 лет, в среднем через 4,5 года. Двое пациентов наблюдаются без признаков заболевания более 20 лет.
Методика комбинированного лечения с применением послеоперационной лучевой терапии в СОД 40-50 Гр была использована у 22 пациентов с МК. Объем операций в этой группе включает резекцию, субтотальную резекцию, паротидэктомию с сохранением лицевого нерва, иссечением кожи и жевательной мышцы, паротидэктомию без сохранения лицевого нерва с резекцией наружного слухового прохода. Объем операций в этой группе пациентов свидетельствует о меньшем распространении опухоли, чем у пациентов с предоперационной лучевой терапией.
Рецидивы возникли у 6 (27,3%) пациентов в сроки от 1 до 4 лет, в среднем через 1,8 года. Отдаленные метастазы в легкие и печень диагностированы в 2 случаях у пациентов с регионарными метастазами, что составило 9,1 %. Все больные пережили 5-летний
срок наблюдения. Умерли 4 (18,2%) пациентов через 5 и 6 лет после лечения от рецидива и отдаленных метастазов. Из 22 пациентов 12 чел. наблюдались 10 лет, 10 чел. — 15 лет без признаков заболевания. Летальность от опухолевого процесса отсутствовала на протяжении 23 лет наблюдения.
Комбинированное лечение было использовано у 7 пациентов с МК поднижнечелюстной СЖ Лучевой этап лечения заключался в подведении к опухоли дозы 32-40 Гр с терморадиотерапией в 2 случаях. Операция заключалась в фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи или операции Крайла, или иссечении тканей поднижнечелюстной области с надкостницей нижней челюсти, подъязычной костью, мягкими тканями шеи. Все больные умерли в сроки от 1 года до 1 1 лет, в среднем через 5 лет, от рецидивов, регионарных метастазов, отдаленных метастазов в легких.
Среди опухолей малых СЖ, подвергнутых комбинированному лечению (22 больных), предоперационная доза дистанционной гамма-терапии составила 36-40-50 Гр, РОД - 1,5-2 Гр, 5 фракций в неделю. Независимо от полученного эффекта лучевого воздействия через 3-4 недели производились операции на первичном очаге опухоли и на шее в случае метастатического поражения лимфатических узлов. В большинстве случаев эффект предоперационной лучевой терапии оценивался в уменьшении объема опухоли на 25% от первоначального объема. При низкодифференцированном варианте карциномы корня языка эффект лечения соответствовал 50% и более регрессии опухоли. Объем хирургических вмешательств на первичном очаге определялся с учетом первоначального размера опухо
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 435
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ли и включал: электрорезекцию твердого и мягкого нёба; криодесгрукцию опухоли твердого нёба; электрорезекцию языка с корнем языка; электрорезекцию языка с корнем, тканями дна полости рта, боковой стенкой ротоглотки; электрорезекцию верхней челюсти; электроиссечение опухоли с резекцией верхней челюсти; электрорезекцию верхней челюсти с экзентерацией орбиты; ларингэктомию. В хирургическом лечении метастазов были использованы два варианта операций: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и операция Крайла. Регионарное метастазирование оказалось характерным для рака языка, корня языка, твердого нёба — 14,3%. Регионарные метастазы локализовались преимущественно в поднижнечелюстном треугольнике, верхних и средних глубоких яремных лимфатических узлах, в акцессорной зоне. Срок появления регионарных метастазов колебался от 8 мес. до 4 лет. Отдаленные метастазы диагностированы у 8,6% больных и локализовались в легких, костях скелета (лопатки, ребра). В ряде случаев гематогенное метастазирование сопутствовало лимфогенному, однако наблюдались случаи небольшой (1,5 х 2 см) первичной опухоли твердого нёба и множественных очагов гематогенного метастазирования в костях скелета.
Рецидивы МК появились у 12,5% больных карциномой языка, корня языка в течение 1 -3 лет. Летальность составила 25% в течение 8 мес. — 3,5 лет. Пятилетняя выживаемость составила 75%, 10-летняя — 66%, летальность — 34%.
Комбинированное лечение АКК получили 68 (50%) из 136 первичных больных с этой морфологической формой опухоли и 29 (61,7%) из
47 пациентов с рецидивом АКК больших СЖ Комбинированное лечение АКК криброзного строения состояло из двух этапов, включающих предоперационное лучевое лечение в СОД 40 Гр при распространенности опухоли Т1 - 2 и 50 Гр — при распространенности опухоли ТЗ с последующей операцией и операцию с последующей послеоперационной лучевой терапией в СОД 40 Гр. Воздействие лучевой терапии на опухоль выражалось в большинстве случаев в уменьшении объема опухоли на 50%, что свидетельствует о чувствительности этой карциномы к ионизирующему воздействию. Лучевая терапия проводилась с двух боковых полей с клиновидными фильтрами под углом 120°. У некоторых пациентов лучевая терапия проводилась в условиях гипоксии. При распространенности процесса Т1-2-3NOMO объем операции заключался в субтотальной резекции околоушной СЖ или паротидэктомии с сохранением лицевого нерва. Рецидив карциномы возник у 42,8% больных в сроки от 2 до 4 лет, в среднем через 3 года В 14,3% случаев через 6 лет при T3N0M0 диагностированы метастазы в легких 28,6% пациентов умерли от рецидива и отдаленных метастазов в сроки от 2 до 9 лет. Остальные пациенты наблюдались без признаков заболевания от 4 до 29 лет, в среднем 18 лет.
При распространенности карциномы T2N 1 МО объем операции состоял в паротидэктомии с сохранением лицевого нерва и фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи. Через 2 года пациент умер от рецидива карциномы.
Объем операций, выполненных на первом этапе комбинированного лечения, был различен: от резекции при
436 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Т1-2 до паротидэктомии с сохранением лицевого нерва или отдельных его ветвей при ТЗ-4. При операции меньшего объема доза лучевого воздействия составляла 50 Гр, в большинстве наблюдений — 60 Гр. При паротидэктомии доза лучевой терапии была 40 Гр. Лучевое воздействие на операционную зону также осуществлялось с двух полей под углом 120°. Рецидивы карциномы возникли у 40% пациентов в сроки от 1 года до 4 лет, в среднем через 2,4 года. Метастазы в легких диагностировали в 20% случаев в сроки от 2 до 3,5 лет, в среднем через 2,7 лет. Летальный исход наблюдался в сроки от 1,5 до 6 лет от рецидива и метастазов в легкие. 54,5% пациентов этой группы наблюдались без признаков заболевания 5 лет, 27,3% — 10 лет, 18,2% — 20 лет. Средний срок наблюдения этих пациентов — 1 1,8 лет.
Комбинированное лечение рецидива АКК в большинстве случаев проводится с помощью сочетания лучевой терапии и операции. Методика лучевого воздействия определяется характером предшествующего лечения и размером рецидивного поражения. Обычно СОД колеблется в пределах 30-50 Гр. Объем последующей операции включает удаление рецидивной опухоли с вовлеченными в опухолевый процесс окружающими тканями. Небольшой размер рецидивной опухоли и положительный эффект лучевого воздействия в виде уменьшения объема опухоли на 25% позволили выполнить операцию с сохранением лицевого нерва у части больных Отсутствие повторного рецидива свидетельствует о правильно выбранной и адекватной тактике лечения. Метастазирование в легкие через 3 года явилось причиной летального исхода через 8 лет от окончания
лечения. С метастазами в легких пациент прожил еще 5 лет. Те пациенты, которым в плане комбинированного лечения выполнялись расширенные операции, умерли от повторного рецидива в разные сроки — от 5 мес. до 8 лет. Длительный срок жизни больных с рецидивирующей опухолью можно объяснить активной хирургической позицией в отношении выполнения повторных операций, лучевой и лекарственной терапии.
Регионарные метастазы АКК развиваются редко и обычно сопровождают процесс рецидивирования. Однако возникают ситуации, когда возврат болезни проявляется регионарным метастазированием. Комбинированное лечение регионарных метастазов в объеме операции Крайла и дистанционной гамма-терапии в СОД 50 Гр было неэффективным. Пациент умер через 4 года от прогрессирования метастатического процесса.
Комбинированное лечение АКК солидного типа было предпринято пациентам с распространенностью первичной опухоли T4N0M0. Методика предоперационного лучевого лечения была обычной и не отличалась оттако-вой при других вариантах карциномы. Объем операции включал расширенную паротидэктомию с сохранением у части пациентов лицевого нерва или отдельных ветвей лицевого нерва, если опухоль не была интимно связана с нервом. Части пациентов расширенная паротидэктомия проводилась без сохранения лицевого нерва. Клинические проявления рецидива в первой группе пациентов развились через 8-10 мес., а метастазы в регионарных лимфатических узлах, в операционных рубцах и мягких тканях шеи, у ряда пациентов в легких, проявились раньше, через 5-7 мес. Все пациенты умерли
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 437
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
О
в сроки от 1,6 года до 4,5 лет. Рецидивы клинически проявились во второй группе пациентов в сроки от 4 мес. до 1,3 года. Летальный исход наступил через 1 -5,5 лет от отдаленных метастазов без рецидива опухоли, у некоторых — от рецидива и отдаленных метастазов в легкие, головной мозг. Таким образом, комбинированный метод лечения при солидном варианте строения опухоли T4N0M0 не дает положительного результата.
Комбинированное лечение было предпринято по поводу АКК поднижнечелюстной СЖ Комбинация, включающая предоперационную лучевую терапию в СОД 32-48 Гр и операцию в объеме экстирпации железы, операции Банаха, фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предпринята при распространенности процесса T2-3-4N0-1M0. У 16,7% пациентов лучевая терапия проводилась на фоне терморадиотерапии 4-5 сеансов 2 раза в неделю. Регрессия опухоли после лучевого этапа лечения составляла 25%, в одном случае с гипертермией — 75%. Рецидив развился у пациента с карциномой T4N0M0 солидной структуры через 5 мес. после операции в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с резекцией мышц дна полости рта и резекцией нижней челюсти. Повторная операция с экзартикуляцией соответствующей половины нижней челюсти не принесла успеха. Пациент умер от рецидива карциномы через 2,8 года от первой операции. При T4N1 МО процесс регионарного метастазирования возобновился через 4 мес. и закончился летальным исходом через 1 год. Отдаленные метастазы возникли у 25% больных (в легкие, нижнюю челюсть) через 1-4 года после лечения. Пять лет без признаков опухоли прожили
33%, 10 лет - 16,6%, 20 лет - 8,3% больных
Операция на первом этапе выполнена пациентам с распространенностью процесса Т2, 4 NO-1 МО. Послеоперационная лучевая терапия назначалась в СОД 40 Гр и проводилась с двух противолежащих полей 5 х 6 см под углом 120°. От регионарных метастазов умер один больной через 3 года после лечения. Отдельные пациенты наблюдаются без признаков опухоли 16-29 лет. Таким образом, в результате комбинированного лечения от рецидива, регионарных и отдаленных метастазов умерли 50% пациентов в среднем через 2,8 лет; 50% наблюдались 5 лет, 40% — 10-15 лет, 20% — 20 лет.
Комбинированное лечение было использовано при рецидиве АКК после хирургического лечения. Дистанционная гамма-терапия проводилась обычно с двух полей 6 х 10 см под углом 120° с клиновидными фильтрами с углом 45°, РОД 2 Гр, СОД 30-50 Гр. Иногда лечение проводилось фигурным полем спереди и сбоку РОД 3 Гр через день. В ряде случаев лучевая терапия проводилась в условиях гипоксии с эффектом более 50% регрессии опухоли. Объем последующей операции определялся характером первичной операции. Так, если ранее была выполнена экстирпация поднижнечелюстной СЖ, то производилось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с иссечением вовлеченных в опухолевый процесс тканей полости рта или нижней челюсти. Расширенная операция могла включать корень языка, нёбную дужку, миндалину. Рецидивы после комбини-рованного лечения лечились хирургическим методом или в сочетании с лучевым в виде наружного облучения в
438 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
>^л^.-о,д1а№яямя»
СОД 40 Гр и внутритканевой терапии в СОД 35 Гр. Повторные рецидивы развились у пациентов в сроки от 4 мес. до 2,9 года. Отдаленные метастазы диагностированы в легкие, кости, в подкожную клетчатку и кожу передней грудной и брюшной стенки, ретробульбарную клетчатку, кости лицевого скелета, среднюю черепную яму. В период наблюдения у 78% пациентов опухолевый процесс рецидивировал повторно,у 67% выявлены гематогенные метастазы, у 22% — метастазы в регионарных лимфатических узлах через 7-12 мес. после лечения. 78% пациентов умерли в течение 1 года — 7 лет от рецидива и метастазов. Только 22% больных наблюдались 12-19 лет без признаков заболевания и умерли от других причин. Довольно продолжительный срок наблюдения неоднократно рецидивирующей АКК объясняется возможностью повторного применения лучевого (электроны) и хирургического методов при операбельном рецидиве и регионарных метастазах и положительном ответе на химиолучевое лечение метастазов в легких Таким образом, рецидивирующий опухолевый процесс даже при наличии отдаленных метастазов не является основанием для отказа в лечении больного при отсутствии противопоказаний другого характера (сопутствующая общая патология, генерализация опухолевого процесса).
Комбинированное лечение АКК малых СЖ проведено 1 19 (59,8%) из 199 пациентов с первичными и рецидивными опухолями. Комбинированное лечение по поводу АКК с локализацией в малых СЖ проводилось чаще всего с предоперационной лучевой терапией в СОД 40-50 Гр и последующей операцией в соответствии с распространенностью опухоли че
рез 4-8 недель. Иногда выраженный эффект лучевого лечения после 40 Гр гамма-терапии позволял доводить СОД до 60 Гр, а в качестве второго этапа хирургического лечения осуществлялась криодеструкция опухоли в соответствии с первоначальными ее размерами. У ряда пациентов при сомнениях в злокачественности процесса или при необходимости определения степени злокачественности на первом этапе проводилось иссечение или резекция, на втором — лучевая терапия в СОД 40-50 Гр. Наличие регионарных метастазов являлось основанием для проведения операции Крайла или фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки. Лучевая терапия в этих случаях проводилась отдельными полями на первичную опухоль и шейно-надключичные зоны. Регрессия первичной опухоли и регионарных метастазов чаще всего оценивалась в 25%, реже — в 50%. Рецидивы карциномы развились у 36,4% пациентов с первичной опухолью Т1, Т2, ТЗ и рецидивом после хирургического лечения через 2,5-6 лет, в среднем через 4 года. Регионарные метастазы в лимфатических узлах реализовались через 7 лет после комбинированного лечения и были излечены комбинированным методом, пациент наблюдался 30 лет. Отдаленные метастазы в легких реализовались через 1 -7 лет. Больные с операбельным рецидивом были повторно оперированы. Пять лет живы 73% пациентов, причем 25% из них — с рецидивом и метастазами, от 10 до 30 лет живы 27% больных. В течение 5-13 лет после лечения умерли 27% больных, в среднем через 8 лет от рецидива и отдаленных метастазов в легких. Пережившие 10 лет пациенты наблюдаются без признаков забо-
Е
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 439
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ле ван ия. Смертность среди них регистрируется от естественных причин (по возрасту).
Комбинированное лечение было предпринято у 74 (83,1 %) из 89 больных с аденокарциномой больших СЖ и у 23 (56%) из 41 пациента с аденокарциномой малых СЖ. Комбинация, в основном, заключалась в предоперационном лучевом воздействии на первичную опухоль с включением первого регионарного барьера при отсутствии поражения лимфатических узлов и воздействии на все регионарные зоны при метастазах аденокарциномы. 7% пациентов лучевая терапия проводилась в условиях локальной гипертермии. Ответ опухоли в этом случае выразился в уменьшении ее объема на 25-50% и был более выражен, чем при обычном режиме ионизирующего воздействия. СОД составляет 40-50 Гр. Второй этап лечения — хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса. 13 (18%) из 74 больных с опухолью Т1-T2N0M0 произведена субтотальная резекция околоушной СЖ 32 (43%) пациентам с распространенностью опухоли Т2-ТЗ — паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, 29 (39%) — с Т2,ТЗ, Т4 и 14 пациентам с рецидивами рака — паротидэктомия без сохранения лицевого нерва. Паротидэктомия при процессе Т2 была произведена у пациентов с локализацией опухоли в глубокой части железы. У 8 больных с рецидивами рака операция носила расширенный характер и кроме паротидэктомии включала иссечение кожи, ушной раковины, наружного слухового прохода, нижней челюсти. 21 (28,4%) пациент из 74 был оперирован одновременно по поводу регионарных метастазов N1 -2. Профилак
тическая операция на шее в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи была сделана 13(18%) пациентам. Таким образом, операция на шее выполнена почти у половины больных (46,4%).
Рецидивы аденокарциномы возникли у 25 (33,7%) пациентов и 24 из них умерли от прогрессирования в сроки от 6 мес. до 5 лет, в среднем через 2,6 года; 1 больной жив 2 года с рецидивом и отдаленными метастазами в легких. У 20 из 25 больных рецидивы сочетались с регионарными или отдаленными метастазами, у 10 — с регионарными и отдаленными метастазами. 12 пациентов умерли от регионарных и отдаленных метастазов без рецидива опухоли, 7 из них — только от отдаленных метастазов в легкие, кости, печень, головной мозг. Всего умерло 36 больных (48,6%). Метастазы в регионарных лимфатических узлах реализовались у 2 (14,3%) из 14 пациентов, оперированных с профилактической целью. Из 21 больного, оперированного по поводу метастазов, у 1 2 (57%) метастазы реализовались повторно. Без признаков опухоли в сроки от 2 до 29 лет наблюдались 26 пациентов, 5 лет — 12 чел., 10 лет — 8 чел., 1 5 лет — 6 чел., 20 лет — 4 чел.
Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией в СОД 30-50 Гр получили 23 (56%) из 41 больного аденокарциномой малых СЖ Опухолевый процесс локализовался в полости носа (2 чел.), верхнечелюстной пазухе (3 чел.), на твердом (5 чел.) и мягком нёбе (1 чел.), в корне языка (4 чел.), в области щеки (3 чел.), альвеолярном отростке верхней (2 чел.) и нижней (1 чел.) челюстей, боковой стенки ротоглотки (2 чел.) и слезной железе (1 чел.). Распространенность процесса соответствова
440 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ла Т1-2-3-4N0-1 ,М0~ 1 и рецидивам после хирургического лечения. В области твердого и мягкого нёба, щеки произведено электроиссечение опухоли, в области корня языка — резекция языка с корнем языка при небольшом процессе и при более распространенном — вместе с тканями дна полости рта, боковой стенкой ротоглотки. Объем операции по поводу аденокарциномы верхнечелюстной пазухи был большой и включал, кроме электрорезекции верхней челюсти экзентерацию тканей орбиты, резекцию скуловой кости и скуловой дуги; при локализации процесса в области альвеолярного края нижней челюсти — резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией, резекцию тканей щеки. Операция по поводу аденокарциномы слезной железы заключалась в проведении поднадкостничной ор-битотомии при процессе T3N0M0. Опухоль в слезной железе имеет злокачественное течение, рост опухоли после, казалось бы, радикальной операции возобновляется через 1 мес., многократно рецидивирует после повторного иссечения и не отвечает на лучевое и лекарственное лечение. Операция в области ротоглотки и задних отделов полости рта заканчивалась наложением трахеостомы. 14 (60,8%) из 23 пациентов имели метастазы в регионарных лимфатических узлах, в связи с чем им была выполнена операция шейной диссекции, чаще в объеме операции Крайла. Рецидивы развились у 6 (26%) больных в сроки от 3 мес. до 3 лет, в среднем через 1,5 года. Рецидивы могут появляться в более поздние сроки; в наших наблюдениях рецидив диагностирован через 10 лет в области щеки. Процесс рецидивирования у 1 больного (16,7%) сопровождался
регионарным метастазированием, а у 2 (33,3%) пациентов — отдаленным метастазированием в легкие, печень, кости скелета. Отдаленные метастазы выявлялись в течение 3-5 лет. Пятилетняя выживаемость составила 65%, 10-летняя — 49,2%. Выявляется определенная зависимость результатов лечения от локализации опухолевого процесса. Худшие результаты выявляются у больных недифференцированной аденокарциномой полости носа, верхнечелюстной пазухи, слезной железы. Десятилетняя выживаемость составляет 25%.
Девять (43%) из 21 больного аденокарциномой, относящейся к редким морфологическим типам, подверглись комбинированному лечению, причем в 60% случаев комбинация включала ионизирующее воздействие на опухоль и регионарные зоны на первом этапе, в 40% случаев — на втором. Лучевая терапия проводится по общепринятым принципам в СОД 40-50 Гр в первом варианте и 50-66 Гр — во втором варианте. Хирургический этап лечения для околоушной СЖ составляет типичные и расширенные операции для первичных опухолей и атипичные операции при рецидивном процессе. Одной из задач является возможность сохранения лицевого нерва, однако, не в ущерб абластики. Протоковая, папиллярная, полиморфная низкой степени злокачественности карцинома имели распространенность T2,3,4N0-1 -2М0 и рецидив после хирургического лечения с метастазами N3 в одном случае. По поводу метастазов в лимфатических узлах шеи удалось выполнить операции.
В малых СЖопухоль локализовалась в области твердого нёба T2N0-1М0-T3N0M0, корне языка T4N0-2M0,
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 441
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
слёзной железе и была представлена полиморфной низкой степени злокачественности карциномой T2N0-1М0, T3N0M0, T4N1M0, базальноклеточной карциномой T4N0, 2М0 и распространенным рецидивом онкоцитарной и базальноклеточной карциномы.
Результаты комбинированного лечения различных видов карцином, входящих в группу «другие карциномы» относительно благоприятные. Рецидивы и регионарные метастазы появились у 2 пациентов с первичной и рецидивной карциномой слюнного протока через 8-10 мес. Семь из 9 пациентов наблюдаются без признаков заболевания 5 лет. Среди малых СЖ рецидив развился через 1,3 года после комбинированного лечения распространенного рецидива онкоцитарной карциномы твердого нёба. Процесс завершился летальным исходом через 2,6 года после окончания лечения.
Комбинированное лечение по поводу АК предпринималось у 1 1 (29%) из 38 пациентов с распространенностью первичной опухоли T2,3,4N0-1 МО. Первый этап — хирургический был применен у большинства пациентов. Объем операции включал субтотальную резекцию околоушной СЖ, паротидэктомию с резекцией ушной раковины, нижней челюсти и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи в объеме верхней шейной диссекции или в полном объеме. На втором этапе проводилась лучевая терапия в СОД 50-60 Гр. Срок наблюдения пациентов составил 4-25 лет, в среднем 13,8 лет. За период наблюдения рецидив и метастазы развились у пациентки, историю болезни которой мы приводим в качестве иллюстрации, через длительный период благополучия.
Больная В., 67 лет. С предположительным диагнозом плеоморфная аденома левой околоушной СЖ 06.08.1970 г. произведена операция: субтотальная резекция левой околоушной СЖ Гистологическое исследование — светлоклеточная карцинома. В послеоперационном периоде проведена дистанционная гамма-терапия на околоушную область в СОД 57,5 Гр, на область шеи — 34 Гр, а через 4 недели — профилактическая операция: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Через 1 5 лет диагностирован метастаз в скуловую кость, произведена операция: резекция скуловой кости. Гистологическое исследование операционного материала: ацинозно-клеточная аденокарцинома. Через 8 лет после последней операции и через 23 года после первой операции выявлен распространенный рецидив, занимающий левую верхнечелюстную пазуху и распространяющийся в глазницу, решетчатую пазуху, надвисочную, крылонёбную ямки, левую половину полости носа. Предпринято паллиативное лечение, включающее дистанционную гамма-терапию в СОД 60 Гр, проводимую на фоне химиотерапии платидиамом в дозе 20 мг еженедельно до суммарной дозы 80 мг. В последующем химиотерапия продолжена, больная получила 4 курса по схеме: цисплатин 1 50 мг, 5-фторурацил — 5 г с полной регрессией опухоли. Через 4 года диагностирован возврат болезни в виде опухоли размерами 4,5 х 4 см в полости носа, клетках решетчатого лабиринта, орбите, подвисочной ямке и метастаза в верхней доле правого легкого. Проведена химиотерапия: интаксел — 270 мг, карбоплатин — 1 50 мг с клиническим улучшением: прекратились кровянистые выделения из носа. Больная продолжает наблюдаться в течение года. Общий срок наблюдения за пациенткой составил 35 лет. Данное наблюдение указывает на целесообразность паллиативного лечения при удовлетвори
442 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
тельном состоянии пациента, значительно продлевающего его жизнь.
Комбинация с лучевой терапией на первом этапе была в большей степени использована среди пациентов с распространенностью первичной опухоли ТЗ-4. Лучевая терапия в 27,3% случаев проводилась в условиях локальной гипертермии (2-4 сеанса); СОД составила 32-40 Гр. Эффект лучевого лечения оценивался в 25-50% регрессии опухоли и соответствовал II-III степени лучевого патоморфоза; в ряде наблюдений регрессия опухоли клинически была полной. Объем операции заключался в типичной или расширенной субтотальной резекции или паротидэктомии с сохранением лицевого нерва. Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва была произведена у 1(9%) пациента. Верхняя шейная эксцизия выполнена 4 (36,4%) пациентам, причем одному больному — по поводу регионарных метастазов. Период наблюдения составил от 1 года до 30 лет. За это время рецидивы диагностированы у 3 (27,3%) пациентов в сроки от 4 мес. до 4 лет. Иссечение рецидива карциномы у некоторых пациентов было неоднократным. Летальность за первые 5 лет от прогрессирования первичной опухоли составила 9% (1 больной). Десять лет были живы все наблюдавшиеся больные, в одном случае с рецидивом карциномы. Некоторые больные наблюдались без признаков заболевания 1 7-30 лет.
Недифференцированная карцинома, подвергнутая комбинированному лечению у 20 (44,4%) из 45 пациентов с опухолями больших СЖ, имела распространенность процесса Т2, 3, 4 NO-1 МО. Лечение начиналось с лучевой терапии в СОД 40-50 Гр и за
канчивалось через 3-4 недели операцией в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва при Т2 и без сохранения лицевого нерва при ТЗ-Т4. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи выполнялось с профилактической целью и метастазами N1. Комбинация, включающая на первом этапе операцию с последующей лучевой терапией, производилась в случае отсутствия четкого морфологического диагноза карциномы. Объем операции заключался в резекции, субтотальной резекции и паротидэктомии с сохранением лицевого нерва Лучевая терапия через 4 недели проводилась до СОД 50-65 Гр. Комбинированное лечение было выполнено у пациентов с недифференцированной карциномой в области твердого нёба T2N0-1M0. Лучевая терапия в СОД 46 Гр с последующей через 3 недели операцией: электрорезекцией верхней челюсти с предварительной перевязкой наружной сонной артерии привели одного пациента к выздоровлению, срок наблюдения больного составил 28 лет.
Срок наблюдения за больными составил от 2,5 до 30 лет. Рецидивы развились у 9 (45%) из 20 леченных комбинированным методом пациентов с недифференцированной карциномой околоушной СЖ, регионарные метастазы — у 7 (35%), отдаленные метастазы — у 10 (55%). Пятнадцать (75%) человек умерли от прогрессирования опухолевого процесса в сроки от 1 1 мес. до 8 лет, в среднем через 4 года от момента лечения, причем 4 (26,7%) имели только отдаленные метастазы. Три (15%) пациента с распространенностью процесса T2N0M0, T3N1M0 наблюдаются от 20 до 30 лет.
Комбинированное лечение получили 16 (43,2%) из 37 пациентов с
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 443
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
И^^^^ШМИИИИИИИМ^ИИИИМИИМИИВИИИШиМ1иЯММШ|иЦи1Л1.111,|,11-^№У»^;^^л
карциномой слюнного протока околоушной и поднижнечелюстной СЖ Комбинированное лечение карциномы слюнного протока, как и лечение этой морфологической формы опухоли вообще, представляло значительные трудности в силу значительной распространенности опухолевого процесса. Поэтому часть больных получила комбинированное лечение, преследовавшее сугубо паллиативные цели. Распространенность опухоли характеризовалась как T2N2M0, T3N0-1-2М0-1, T4N0-1 -2-ЗМО-1 и только с локализацией опухоли в малых СЖ полости рта размеры опухоли соответствовали T1-2N0M0. Все больные на первом этапе получили телегамма-терапию в СОД 50-60 Гр и операцию в объеме паротидэктомии или расширенной паротидэктомии без сохранения лицевого нерва и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи при NO-1 и операции Крайла при N2 регионарных метастазах. Из 16 леченных комбинированным методом пациентов, леченные с паллиативной целью больные (6 чел.) умерли в течение 2-8 мес. от прогрессирования опухолевого процесса. Среди остальных леченых больных летальный исход наступил в сроки от 1,2 года до 3 лет 10 мес. в основном от лимфогенного и гематогенного метастазирования, причем у 3 (30%) пациентов сочетающегося с рецидивом карциномы.
Комбинированное лечение было предпринято 26 (44,8%) пациентам с карциномами из плеоморфной аденомы с распространенностью опухоли T2-3-4N0-1M0 больших СЖ и 4 пациентам с карциномами из плеоморфной аденомы малых СЖ, локализующимися в области щеки T2N0M0, твердого и мягкого нёба T1-3N0M0. В половине случаев комбинация со
стояла в предоперационной лучевой терапии в СОД 50-60 Гр и операции: субтотальной резекции, паротидэктомии с сохранением лицевого нерва или отдельных его ветвей, расширенной паротидэктомии без сохранения лицевого нерва с иссечением окружающих тканей и органов, вовлеченных в опухолевый процесс. При локализации опухоли в малых СЖ произведена резекция органа с лучевой терапией на первом или втором этапе лечения. Рецидив с регионарными метастазами развился у пациента с опухолью твердого нёбаТЗЫОМО через 1,5 года, регионарные метастазы — у больного с опухолью мягкого нёба через 3 года. Из 14 пациентов у 6 (42,8%) развились рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы в легкие в сроки от 6 мес. до 5 лет. Все больные умерли в течение 6 лет наблюдения, в среднем через 4 года. Выживаемость в этой группе оказалась 57,2%. Пациенты, у которых на первом этапе производилась операция, а на втором — послеоперационная лучевая терапия, в основном имели первичную опухоль с распространенностью T2N0M0, а 2 пациента — T3-4N0M0. Объем операции среди первичных пациентов этой группы был меньше, чем в первой группе, и заключался в энуклеации, резекции, субтотальной резекции, а при ТЗ, Т4 — паротидэктомии с резекцией части ветвей лицевого нерва, расширенной паротидэктомии без сохранения лицевого нерва с иссечением окружающих мягких тканей, резекцией нижней челюсти. Лучевая терапия в послеоперационном периоде проводилась в СОД 38-50 Гр. От прогрессирования опухолевого процесса умерли 3 (25%) из 12 пациентов в сроки от 1,7 до 3 лет. Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 75%.
444 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Профилактическое иссечение клетчатки шеи в объеме частичного (верхнего) и полного иссечения на стороне поражения проведено у 3 (13%) из 23 пациентов с NO. Из 20 пациентов в дальнейшем метастазы в регионарных лимфатических узлах реализовались у 4 (20%) чел. с опухолью околоушной СЖ и у 2 из 4 больных с процессом в малых СЖ. Больные были оперированы, один из двух оперированных с карциномой малых СЖ умер через 4 года от рецидива и регионарных метастазов. Таким образом, 10 (33,3%) из 30 пациентов в обеих группах умерли от прогрессирования опухоли. Пятилетняя выживаемость для пациентов с карциномой из плеоморфной аденомы составила 61,5%. Остальные 20 пациентов наблюдались различные сроки без признаков опухоли: 10 лет — 1 7 чел., 15 лет — 10 чел., 20 лет — 9 чел., 30 лет — 2 чел.
Комбинированное лечение получили 46 пациентов, у которых был установлен диагноз карциномы околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ без указания морфологической формы опухоли. Распространенность опухолевого процесса соответствовала степени! 1 -2-3-4N0-1 МО. Пятнадцать (32,6%) из 46 пациентов имели регионарные метастазы. У одной пациентки карцинома локализовалась в поднижнечелюстной СЖ и имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах. Почти всем больным, кроме 5 человек, диагноз рака у которых подвергался сомнению, лечение включало предоперационную лучевую терапию в СОД 46-50 Гр с уменьшением опухоли менее 25%. Пяти больным лучевая терапия
проводилась в послеоперационном периоде, после морфологического подтверждения карциномы околоушной СЖ Из 46 пациентов только 4 (8,7%) была выполнена операция в объеме резекции и субтотальной резекции околоушной СЖ остальным больным была произведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва при Т2-3 и расширенная паротидэктомия без сохранения лицевого нерва при Т4. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и операция Крайла произведены пациентам с карциномой поднижнечелюстной СЖ и 27 (58,6%) больным с NO-1.
За период наблюдения из 46 пациентов, получивших комбинированное лечение, умерли 30 (65,2%) человек: 18 (60%) — от рецидива и регионарных метастазов, 12 (40%) — от регионарных и отдаленных метастазов, чаще всего в легкие. Смертность зарегистрирована в период от 6 мес. до 8 лет, в среднем через 4 года. Пятилетняя выживаемость составила 34,7% — 16 из 46 больных.
Результаты комбинированного лечения различных морфологических типов карцином больших СЖ представлены в табл. 8.4.
В табл. 8.4 представлены средние цифры, объединяющие результаты лечения различных вариаций этапов комбинированного метода. Неудовлетворительные результаты получены для плоскоклеточной карциномы, что объясняется распространенным и рецидивным характером опухолевого процесса Лучшие результаты получены в группе ацинозно-клеточной карциномы, редких типов карцином и плеоморфной карциномы.
Е
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 445
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
_____________________________________________Таблица 8.4
Результаты комбинированного метода лечения карцином слюнных желез
Тип карциномы	Число больных	Рецидив, %	Метастазы, %		Выживаемость (годы), %				
			Р	О	3	5	10	20	30
Ацинозно-клеточная	11	27,3	9	9		91,0	91,0		
Мукоэпидермоидная	111	52,0	28,5	27,5		51,8	35,9		
Аденоидно-кистозная	97	50,7	22,0	39,8		40,2	28,0	15,5	
Аденокарцинома БДУ	74	33,7	32,7	27,0	51,4	16,2	10,8	5,4	
Редкие аденокарциномы	9	22,2	22,2			77,8			
Плеоморфная	26	42,8	42,8		75,0	65,3	61,5	34,6	7,7
Плоскоклеточная	16	56,2	81,2	70,0		Не пережили 3 лет			
Недифференцированная	20	45,0	35,0	55,0		25,0		15,0	
Без указания типа	46	60,0	52,2	40,0		34,7			
Принятые сокращения: Р — регионарные метастазы; О - отдаленные метастазы.
8.4.	Лекарственное лечение
В основу химиотерапии положена способность системного повреждающего действия различных лекарственных препаратов на опухолевую клетку. Многочисленные экспериментальные исследования по изучению механизма действия лекарственных препаратов в различные фазы клеточного цикла позволили выделить те препараты, которые прекращают пролиферацию и вызывают необратимые повреждения опухолевой клетки. Клинические исследования, проведенные в 40-х годах прошлого века, подтвердили противоопухолевую активность ряда цитостатиков. К настоящему времени изучено и применяется в клинике более 100 лекарственных соединений. Отсутствие выраженной избирательной активности химиопрепаратов спо-си6ствует~изучо1ию~новмх-хредсте-и-способов, повышающих их эффективность. Так, в клинике опухолей головы и шеи РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Б.И. Поляковым в 1970 г. проведено экспериментальное и клиническое изучение тиоТЭФ и сарколизина Изучался метод внутриартериальной химиотерапии в условиях нарушенного артериального и венозного кровотока 48% положительных непосредственных результатов химиотерапии распространенных и рецидивных злокачественных опухолей околоушной СЖ вселили оптимизм в возможность получения более длительного эффекта химиотерапии и возможность ее использования в комплексном лечении первичных и рецидивных опухолей. Однако дальнейшее применение лекарственной терапии не выявило существенного противоопухолевого эффекта у больных опухолями СЖ В настоящее время лекарственная терапия продолжает развиваться, используются комбинации и схемы препаратов в соответствии с современными представлениями о природе чtстр1, юуре о, <7«ч; исш:жс:нит сичности лекарственных препаратов. Современные алкилирующие агенты — соединения платины использу
446 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ются в современных схемах химиоте-рапии. Солидная структура карцином СЖ предполагает использование в схемах химиотерапии ингибиторов митоза — таксанов. Противопоказанием к химиотерапии является генерализация опухолевого процесса.
Лекарственное лечение использовалось в клинике у больных с рецидивами, регионарными и отдаленными метастазами МК больших и малых СЖ Применялись препараты: проспи-дин — 800 мг в/м в течение 5 дней с эффектом 1/0, в/в капельно метотрексат — 90 мг, карминомицин — 90 мг, циклофосфан — 1,6 г, цисплатин — 100 мг/м2 (поверхности тела пациента), доксолем 50 мг/м2, циклофосфан — 1200 мг в комбинации с лучевой терапией в СОД 40 Гр, доксорубицин 50 мг/м2и таксотер 140 мг, винкристин — 9 мг, тиоТЭФ — 200 мг, платидиам — 90 мг, метотрексат — 50 мг, адрибластин — 50 мг, 5-фтору-рацил 1 г, таксол — 1 7 5 мг и карбоплатин — 500 мг, метотрексат — 60 мг. Химиотерапия, применяемая в самостоятельном варианте, не дала положительного результата. Длительность жизни этих больных составила от 1 1 мес. до 1,1 года. В основном химиотерапия была использована в хи-миолучевом лечении как первый или, в основном, второй этап терапии после полного курса лучевого лечения в СОД 60-70 Гр. Эффект лечения не превышал 25% регрессии рецидивной опухоли и регионарных метастазов у 35% пациентов. Длительность жизни больных колебалась от 10 мес. до 5 лет, в среднем составляя 2,2 года
Лекарственная терапия рецидивирующей и метастазирующей АКК применялась практически у всех больных в различных вариантах в сочетании с
лучевым или, при возможности, с хирургическим лечением опухоли. Использовались препараты в схемах: CCNU; DTIC; 5-фторурацил, проспи-дин, циклофосфан, сарколизин; СВС-DA; а также карбоплатин, метотрексат, тамоксифен, цисплатин, доксорубицин, этопозид, таксол. Отмечена стабилизация опухолевого процесса в течение нескольких месяцев при использовании в схеме цисплатина, карбоплатина, доксорубицина, этопозида, таксола. Химиотерапия при АКК солидного типа применялась в сочетании с лучевой терапией по поводу множественных метастазов в легких. Схема химиотерапии состояла из внутривенного введения 5-фторурацила по 1,25 г в течение 5 дней до суммарной дозы 7,5 г и затем по 1 г препарата 1 раз в неделю длительно. Подобное лечение проводилось 1 больному в течение 2 лет, однако он умер от генерал изации опухолевого процесса. Использовалась также схема химиотерапии: метотрексат — 60 мг, блеомицин — 60 мг, проспидин — 4 г за неделю — без эффекта. При прогрессировании легочных метастазов после крупнопольного облучения легких применялась химиотерапия препаратами: платидиам — 360 мг, циклофосфан — 1200 мг, адрибластин — 50 мг. После двух курсов лечения летальный исход зарегистрирован через 3 года На фоне лучевого лечения легочных метастазов длительно применялся тамоксифен. Продолжительность жизни в этом случае составила 4 года Ниже приводится наблюдение пациентки, которой длительное применение химиотерапии в сочетании с лучевой терапией увеличило продолжительность жизни до 12 лет после комбинированного лечения АКК левой околоушной СЖТ4М0М0.
Е
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 447
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Больная М., 41 год, по поводу АКК левой околоушной OKT4NOMO в плане комбинированного лечения получила курс предоперационной дистанционной гамма-терапии на опухоль в СОД 33 Гр. Лечение проводилось одним боковым полем с РОД 3 Гр через день. Эффект лечения — 25% регрессии опухоли. Через 8 недель произведена операция: паротидэктомия без сохранения лицевого нерва с резекцией сосцевидного отростка. Через 6,5 лет клинически, затем морфологически подтвержден рецидив карциномы и множественные метастазы в легких. Опухолевый инфильтрат в позадичелюстной области 5 х 3,5 см захватывал область сосцевидного отростка и верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В течение месяца проведено химио-лучевое лечение, включающее дистанционную гамма-терапию на область поражения в СОД 46 Гр и химиотерапию препаратами: адрибластин — 90 мг, циклофосфан — 1500 мг, винкристин — 4,5 мг. Отмечен полный клинический эффект в области первичной опухоли и отсутствие эффекта со стороны легких. В течение последующих 2 мес. проведено крупнопольное лучевое лечение метастазов в легких в СОД 26,4 Гр на каждое легкое с регрессией метастазов. Через 3 года наблюдения выявлен возврат болезни. В позадичелюстной области определялся инфильтрат размерами 7 х 5 см в поперечнике, расположенный по передней поверхности позвоночника, разрушающий левую височную и часть затылочной кости, проникающий в головной мозг экзофитным компонентом 3 х 2 см и множественные метастазы в легких 1,5-3 см. Пациентке повторно проведен курс химиотерапии: адри-бластин — 70 мг, циклофосфан — 800 мг, винкристин — 1,5 мг, платидиам — 100 мг, преднизолон — 300 мг (суммарные дозы) с субъективным улучшением в течение 7 мес. Летальный исход на фоне генерализации
наступил через 1 1 мес. после окончания химиотерапии.
Изучалось действие сарколизи-на на АК околоушной СЖ T3N0M0 в плане предоперационного курса. Внутриартериально в наружную сонную артерию вводили 75 мг сарколизина в течение 7 дней с непосредственным уменьшением опухоли. Последующая операция состояла в паротидэктомии с сохранением лицевого нерва, фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи. Однако у больного через 6 лет выявлен рецидив и метастазы карциномы в легкие, через год констатирован летальный исход.
Использование химиотерапии в комбинации с лучевой терапией при АК дало полную регрессию первичной опухоли на срок 4 года. Использовалась схема, включающая цисплатин — 150 мг, 5-фторурацил — 5 г (4 курса). Положительный клинический эффект зарегистрирован при введении интаксела в дозе 270 мг и карбоплатина — 450 мг.
Шесть (16,2%) из 37 пациентов получили химиолучевое лечение с паллиативной целью в связи с неоперабельной плоскоклеточной карциномой T3N1M1, T3N2M0.T4N0-1-3M0. Лучевая терапия, в основном применялась на первом этапе в полной радикальной СОД 60-70 Гр с последующей химиотерапией метотрексатом в дозе 60-1 20 мг и комбинацией: карбоплатин — 500 мг + 5-фторура-цил — 2,5 г + рубомицин — 500 мг. У некоторых пациентов на первом этапе использовалась внутриартериальная регионарная химиотерапия через наружную сонную и язычную артерии препаратом сарколизин в дозе 1 20-1 50 мг с последующей дистан
448 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ционной гамма-терапией в СОД 60-70 Гр. Продолжительность жизни этих больных после лечения колебалась в пределах 4 мес. — 1,8 лет, в среднем составив 1 2 мес.
Лекарственное лечение применили у 3 (7%) из 43 пациентов с недифференцированной карциномой околоушной СЖ в случае первично распространенного процесса в железе, регионарных и отдаленных метастазов. Изучалось воздействие метотрексата, адрибластина, циклофосфана при внутриартериальном и системном введении. Лечение оказалось без эффекта и закончилось летальным исходом через 6-12 мес. от прогрессирования опухолевого процесса.
Химиотерапия также использовалась в плане химиолучевого лечения и в комбинации с операцией у 4 (9,3%) из 43 больных. Применение дистанционной гамма-терапии в СОД 32 Гр и химиотерапии (адрибластин — 70 мг, циклофосфан — 500 мг) при T3N1 МО не остановило регионарного и гематогенного метастазирования в лимфатические узлы шеи, корня легкого, легкие; смерть наступила через 2 мес. Применение химиотерапии по схеме: цисплатин — 1 70 мг, 5-фторура-цил — 7,5 г (2 курса) — с последующей лучевой терапией в СОД 70 Гр при T4N1 МО также не дало эффекта; через 1 год больной умер от прогрессирования процесса.
Комбинация химиотерапии по схеме САР (2 курса) и лучевой терапии в СОД 60 Гр при T3N1M0 дала стабилизацию опухолевого процесса на протяжении 4 лет. Использование химиотерапии в комплексном лечении позволяет в некоторых случаях провести радикальную операцию. В качестве иллюстрации сказанного приводим наше наблюдение.
Больному Б., 29 лет, по поводу цитологически подтвержденной недифференцированной карциномы правой околоушной СЖ T46N0M0 провели курс химиотерапии: цисплатин — 1 70 мг, 5-фторурацил — 7,5 г с регрессией опухоли 25%. Через 3 недели, в связи с возобновлением роста опухоли, провели курс химиотерапии: доксолем — 100 мг, цисплатин — 1 90 мг; через неделю на первичную опухоль проведен курс дистанционной гамма-терапии в СОД 44 Гр, на шейно-надключичную область — 41 Гр с регрессией опухоли 50%. Уменьшение объема опухоли позволило через 4 недели провести операцию: паротидэктомию с сохранением лицевого нерва, резекцией жевательной мышцы в радиохирургическом варианте (внедрение интрастатов для проведения внутритканевой радиотерапии). В послеоперационном периоде больной получил внутритканевую терапию «ложа» удаленной опухоли (4 фракции в СОД 20 Грей). При морфологическом исследовании выявлена 11-111 степень лечебного патомор-фоза. Больной наблюдается без признаков заболевания более 5 лет.
Химиотерапия метотрексатом была предпринята в качестве паллиативного лечения у 7% пациентов с первичной и рецидивной карциномой из плеоморфной аденомы. Эффекта не отмечено ни в одном наблюдении.
Аденокарциномы представляют группу опухолей, плохо отвечающих на воздействие химиопрепаратами. Мы применили химиотерапию у 9% пациентов с аденокарциномами больших и малых СЖ Процессы у этих больных носили первично распространенный и рецидивный характер, и лечение предпринималось с паллиативной целью. Из лекарственных
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 449
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ИИИИИИИИИИИИШНШИИИМИВМММ^8ИДИ1№( Я'У'Г rciii'.ij fl-
препаратов применялись метотрексат, сарколизин, тиоТЭФ, цисплатин, таксол, этопозид, интаксел системно и внутриартериально. Только у пациентки с аденокарциномой слезной железы отмечен непродолжительный положительный непосредственный эффект в виде стабилизации быстро прогрессирующего рецидива в области орбиты после первого курса и уменьшении на 50% опухолевых узлов аденокарциномы после второго курса химиотерапии препаратами интаксел и карбоплатин.
Изучалось сочетание химиопрепаратов с операцией у незначительного числа больных с местнораспространенным процессом. Через 3 года выявлены рецидив и регионарные метастазы, через 5 лет наступил летальный исход. Сочетание химиотерапии с лучевой терапией рекомендовали в качестве паллиативного лечения. СОД лучевой терапии составляла SO-65 Гр. Продолжительность жизни этих пациентов составила 8 мес. — 2,5 года.
Сложную для лечения группу представляют больные с распространенной карциномой СЖ без определения морфологического типа опухоли. Химиотерапию применили у пациентов с распространенным первичным T3-4N1M0-1 и рецидивным опухолевым процессом с паллиативной целью. Препараты вводили как внутриартериально через наружную сонную артерию, так и системно, иногда последовательно. Внутриартериально вводился сарколизин — 135 мг или карминомицин — 160 мг, системно — метотрексат — 60-180 мг, проспидин —4 г. Все леченые пациенты (1 7 чел.) умерли от прогрессирования опухолевого процесса в сроки от 2 мес. до 1 года, в среднем
через 9 мес. Отмечался кратковременный положительный субъективный эффект непосредственно после курса химиотерапии, выражающийся в уменьшении болевых ощущений, улучшении самочувствия, уменьшении воспалительных изменений в опухолевых тканях.
Химиотерапию применили у этой группы пациентов на первом этапе лечения при T3-4N0M0, рецидиве карциномы с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Внутриартериально использовали сарколизин, системно — винкристин, метотрексат, проспидин. Внутриартериальное введение сочетали с операцией в объеме паротидэктомии с сохранением части ветвей лицевого нерва и расширенной паротидэктомией. После курса химиотерапии отмечалось увеличение подвижности опухоли, незначительное уменьшение объема. Рецидив и гематогенные метастазы в легкие диагностированы через 1 год, летальный исход — через 2,8 года Сочетание химиотерапии с лучевой терапией в СОД 36-46 Гр и последующая операция в объеме паротидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи на стороне поражения увеличило продолжительность жизни до 6 лет с последующим возвратом болезни и летальным исходом.
Симптоматическое лечение получили 1 7,8% пациентов с распространенностью процесса T4N0-2M0 и метастазами недифференцированной карциномы в кости (позвоночник, ребра), легкие. Продолжительность жизни этих больных составила от 1 до 6 мес Симптоматическое лечение r связи с отказом от операции, кровотечением из язвы желудка и распространенным рецидивным процессом
ИИМИИИИ»МИМИИИИИМаИММГ1ЯД||<!ВГ! iifyiT'.r	,
450 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
получили 5,4% пациентов с карциномой без уточненной морфологической формы опухоли. Продолжительность их жизни составила 8-12 мес.
Продолжительность жизни пациентов с аденокарциномой, получавших симптоматическое лечение, составила 1 1 -12 мес.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 451
Заключение
Данная монография знакомит читателя с одним из важных разделов клинической онкологии, каким являются опухоли СЖ
Детальный анализ клинического материала показывает, насколько важен современный подход к исследованию проблемы злокачественных опухолей.
Врач должен обладать значительным объемом научной информации, касающейся вопросов этиологии, патогенеза, особенностей развития и клинического течения новообразований больших и малых СЖ Углубленное изучение морфологической структуры опухолей, использование современных методов исследования позволяют надеяться на улучшение выявляемое™ злокачественных опухолей СЖ на более ранних стадиях опухолевого процесса. Детализация морфологической структуры опухолей обеспечивает понимание биоло
гической сущнос™ различных типов опухолей и способствует адекватному выбору методики хирургического вмешательства.
На сегодняшний день основным радикальным способом лечения остается адекватная и своевременно выполненная операция. Представленный вмоно-графии научный материал свидетельствует, что клинико-морфологические особенное™ опухолей глубоко изучены. Использование этих данных в клинике позволит оп™мизировать подходы к лечению больных и улучшить отдаленные результаты лечения, снизить процент случаев запущенное™ заболевания. Проблемой остается детализированная долечебная диагно-с™ка опухолей СЖ и исследования в этом направлении продолжаются. Знакомство с данной монографией полезно для различных специалистов, которые найдут в ней ответы на многие неясные вопросы.
452 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Литература
1.	Абдуллин Н.А. Опухоли малых слюнных желез (клиника, диагностика, лечение): Дис.... канд. мед. наук, 1987.
2.	Амралиев Н.М. Комбинированное лечение больных злокачественными опухолями слюнных желез с применением терморадиотерапии: Дис. ... канд. мед. наук, 1992.
3.	Ахадов ТА. Магнитно-резонансная томография. — М.: Наука, 2003. — С. 244-255.
4.	Белоус Т.А. Опухоли слюнных желез. В кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольяннико-ва, ДС. Саркисова. — М.: Медицина, 1993. - С. 529-556.
5.	Белоусова Н.В. Изучение спорных вопросов лечения так называемых смешанных опухолей околоушной слюнной железы: Дис. ... канд. мед. наук, 1975. - С. 158.
6.	Бродская Н.Я. Материалы к клинике, диагностике и лучевому лечению ци
линдром слюнных желез: Дис. ... канд. мед. наук, 1971.
7.	Буш И.Ф. Руководство к преподаванию хирургии. Изд. 2. Часть II, 1810. — С. 235-239; Часть III, 181 1. - С. 331 -333.
8.	Головин Д. И. Атлас опухолей человека. — М.: Медицина, 1975. — С. 1 11 -1 19.
9.	Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М.: ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. — 281 с.
10.	Дарьялова С.Л. Клиника и лечение опухолей околоушной слюнной железы: Дис ... канд. мед. наук, 1967.
II.	Жумабаев А. Мукоэпидермоидные опухоли слюнных желез (клиника, диагностика, лечение): Дис. ... канд. мед. наук, 1992.
12.	Ковтунович ГП. К технике удаления опухолей околоушной железы // Хирургия. — 1953. — Т. 9 — С. 44-48.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 453
13.	Кондратьева Т.Т. Цитологические аспекты дифференциальной диагностики новообразований в области головы и шеи: Дис. ... д-ра мед. наук, 24. 1992.
14.	Максимова О.М. Клиника и лечение цистаденоидной карциномы (цилиндромы) слюнных желез: Дис ... канд. 25. мед. наук, 1979.
15.	Мальчикова Л.П. Клиника, диагностика и лечение опухолей околоушной слюнной железы: Дис.... д-ра мед. наук, 1974.	26.
16.	Минкин А.У. Комплексное клиникорентгенологическое исследование в дифференциальной диагностике узловых образований больших слюнных желез: Дис.... канд. мед. наук, 1990.	27.
17.	Пачес А. И. Опухоли слюнных желез. В кн.: Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 1971. — С. 222-249.
18.	Пачес А. И., Таболиновская Т.Д. Опухо- 28. ли слюнных желез. В кн.: Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. — С. 220-250.
19.	Петров Н.Н. Злокачественные опухо- 29. ли слюнных желез. В кн.: Злокачественные опухоли. — Л.: Медгиз, 1952. — С. 408-423.
20.	Поддубный Б. К., Белоусова Н.В., Ун-гиадзе Г. В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных 30. путей. — М.: Практическая медицина, 2006. - 256 с.
21.	Поляков Б. И. Длительная внутриартериальная химиотерапия распространенных и рецидивных злокачественных опухолей околоушной слюнной железы и пограничных областей: Дис. ...	31.
канд. мед. наук, 1970.
22.	Радзиевский А. Г. Два случая полного удаления околоушной слюнной железы // Русский врач. — 191 2. — Т. 49. — С. 199.	32.
23.	Шищенко В.М. Опухоли слюнных желез.
В кн.: Руководство по цитологической
диагностике опухолей человека / Под ред. АС Петровой и М.Т. Птоховой. — М.: Медицина, 1976. — С. 26-37.
Abrams А.М., Melrose R.j. Acinic cell tumors of minor salivary gland origin 11 Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — 1987. — Vol. 43. - P. 220-223.
Albeck H., Nielsen N.H., Hansen H.E., et al. Epidemiology of nasopharyngeal and salivary gland carcinoma in Greenland // Arctic Med Res. — 1992. — Vol. 51.— P. 189-195.
Albeck H., Bentzen /., Ockelmann H.H., et al. Familial clusters of nasopharyngeal carcinoma and salivary gland carcinomas in Greenland natives // Cancer. — 1993. — Vol. 72. - P. 196-200.
A1 brecht H., Arzt L. Beitrage zur Frage der Gewebsverirrung papillare Cystadenome in Lymphdrusen // Frankf. Z. Pathol. — 1910. - Vol. 4. - S. 47-56.
Al Khafaji B.M., Nestok B.R., Katz R.L. Fine-needle aspiration of 154 parotid masses with histologic correlation // Cancer. - 1998. - Vol. 84. - P. 1 53- 1 59.
Alos L., Cardesa A., Bombi J.A., et al. Myoepithelial tumors of salivary glands: a dinicopatho-logic, immunohistochemical, ultrastructur-al, and flow-cytometric study//Semin Diagn Pathol. J. — 1996. — Vol. 13. - P. 138-147.
Alos L., Carrillo R., Ramos et al. Highgrade carcinoma component in epithelial-myoepithelial carcinoma of salivary glands dinicopathological, immunohistochemical and flow-cytometric study of three cases 11 Virchows Arch. — 1999. — Vol. 434. - P. 291 -299.
Alos L., Castillo M„ Nadal A., et al. Ade-nosguamous carcinoma of the head and neck: criteria for diagnosis in an study: of 1 2 cases 11 Histopathology. — 2004. — Vol. 44. - P. 570-578.
Alvarez-Canas C., Rodilla I.G. Malignant mixed tumor — carcinosarcoma of the parotid gland. Report of a casew: immu-
454 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
nohistochemical study 11 Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod. — 1996. - Vol. 81. - P. 450-458.
33.	Anderson L.G., Talal N. The spectrum of benign to malignant lympho-pfuliferation in Sjogren’s syndrome // Clin L Immunol. - 1972. - Vol. 10. - P. 199-221.
34.	Antonescu C.R., Terzakis j.A. Multiple malignant cylindromas of skin in tssocia-tion with basal cell adenocarcinomawith adenoid cystic features of minor salivary gland 11 J. Cutan Pathol. — 1997. — Vol. 24. - P. 449-453.
35.	Aquirre J.M., Echebarria M.A., Martinez-Conde R. et al. Warthin tumor. A new hypothesis concerning its development // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral ra-diol. - 1998. - Vol. 85. - P. 60-63.
36.	Ardekian L., Manor R., Peled M., Laufer D. Malignant oncocytoma of the salivary gland 11 J. Oral Maxillofac Surg. — 1999. - Vol. 57. - P. 325-328.
37.	Arthaud J.B. Anaplastic parotid carcinoma, malignant lymphoepithelial lesion in seven Alaskan natives // Am. J. Clin. Pathol. - 1972. - Vol. 57. - P. 275-289.
38.	Atula T. et al. Human papillomavirus, Epstein-Barr virus, human herpesvirus 8 and human cytomegalovirus involvement in salivary gland tumours // Oral Oncol. — 1998. - Vol. 34. - P. 391 -395.
39.	Auclair P.L. Tumor-associated lymphoid proliferation in the parotid gland. Potential diagnostic pitfail 11 Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. - 1994. - P. 1 22-1 27.
40.	Auclair P.L., Ellis G.L. Atipical features in salivary gland mixed tumors: their relationship with malignant transformation 11 Mod Pathol. — 1996. — Vol. 9. — P. 652-657.
41.	Auclair P.L., Goodie R.K., Ellis G.L. Mucoepidermoid carcinoma of intraoral salivary glands. Evaluation and application of grading criteria 11 Cancer. — 1992. — Vol. 69. - P. 2021 -2030.
42.	Auclair P.L. et al. Sarcomas and sarcomatoid neoplasms of the salivary gland // Cancer. - 1986. - Vol. 58. - P. 1305-1315.
43.	Autio-Harmainen H., Paakko P, Alauai-kko M., et al. Familial occurrence of malignant lymphoepithelial lesion of the parotid gland in a Finnish family with dominantly inherited trichoepithelioma // Cancer. - 1988. - Vol. 61. - P. 161 -166.
44.	Bahler D.W., Miklos j.A., Swerdlow S.H. Ongoing Ig gene hypermutation in salivary gland mucosa-associated lymphoid tissue-type lymphomas // Blood. — 1997. - Vol. 89. - P. 3335-3344.
45.	Bahler D.W., Swerdlow S.H. Clonal salivary gland infiltrates associated with myoepithelial sialadenitis (Sjogren’s syndrome) begin as nonmalignant antigen-selected expansions//Blood. — 1998.— Vol. 91. - P. 1864-1872.
46.	Ball D.W., Azzoli C.G., Baylin S.B., Chi et al. Identification of a human achaete-scute homolog highly expressed in neuroendocrine tumors // Proc Natl Acad Sci USA - 1993. - Vol. 90. - P. 5648-5652.
47.	Baloch Z. W., LiVolsi V.A. Warthin-like papillary carcinoma of the thyroid // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. - Vol. 124. -P. 1 192-1 195.
48.	Banik S., Howell J.S., Wright D.H. NonHodgkin’s lymphoma arising in ade-nolymphoma — a report of two cases // J. Pathol. - 2000. - Vol. 146. - P. 167-177.
49.	Banks E.R., Frierson H.F.jr., Covell J.L. Fine needle aspiration cytologic findings in metastatic basaloid squamous cell carcinoma of the head and neck 11 Acta Cy-tol. - 1992. - Vol. 36. - P. 1 26-131.
50.	Banks E. R, Frierson H. F. Jr., Mills S. E., et ai. Basaloid squamous cell carcinoma of the head and neck. A dinicopathologic and immunohistochemical study. — 1992.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 455
51.	Barnes L., Appel B.N., Perez H., El Attar A. M. Myoepithelioma of the head and neck: case report and review // J. Surg. 61. Oncol. - 1985. - Vol. 28. - P. 21 -28.
52.	Barnes L., Eoeson J.W., Reichart P, Sid-ransky D. WHO Classification of tumors. Pathology and genetics of head and neck 62. tumours. 1ARC Press. — Lyon, 2005.
53.	Barnes L., Brand wein M., Som PM. Surgical Pathology of the Head and Neck. 2nd ed. Marcel Dekker Inc — New York, 63. 2001.
54.	Barnes L., Ferlito A., Altaoilla G., et al. Basaloid squamous cell carcinoma of the head and neck: clinicopathoiogical features and differential diagnosis //	64.
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1996. — Vol. 105. - P. 75-82.
55.	Barnes L., Rao U., Krause/., et al. Salivary duct carcinoma. Part I. A clinicopathologic evaluation and DNA image analysis of 65. 13 cases with review of the literature // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. — 1994. - Vol. 78. - P. 64-73.
56.	Barnes L, Rao U., Contis L., et al. Salivary duct arcinoma. Part II. 66. Immunohistochemical evaluation of 13 cases for estrogen and progesterone receptors, cathepsin D, and c-erbB-2 protein /1 Oral Surg., Oral Med. and Oral 67. Pathol. - 1994. - Vol. 78. - P. 74-80.
57.	Batsakis J.G., Brannon R.B. Dermal analogue tumours of major salivary glands 11 J. Laryngol Otol. — 1981. — Vol. 95. - P. 155-164.
58.	Batsakis J.G., El Naggar A. K., Luna M.A. 68. Epithelial-myoepithelial carcinoma of salivary glands 11 Ann. Otol Rhinol Laryngol. - 1992. - Vol. 101. - P. 540-542.
59.	Batsakis J.G., El Naggar A.K., Luna M.A. 69. Hyalinizing clear cell carcinoma of salivary origin 11 Ann. Otol Rhinol Laryngol. — 1994. - Vol. 103. - P. 746-748.	70.
60.	Batsakis J.G., Frankenthaler R. Embryo-ma (sialobiastoma) of salivary glands //
Ann. Otol Rhinol Laryngol. — 1992. — Vol. 101. - P. 958-960.
Batsakis /. G., Huser /. Squamous carcinomas with glandlike (adenoid) features // Ann. Otol Rhinol Laryngol. — 1990. — Vol. 99. - P. 87-88.
Bauer W.H., Bauer J.D. Classification of glandular tumors of salivary glands. Study of 143 cases 11 Arch. Pathol. — 1953. — Vol. 55. - P. 328.
Bedi G.C., Westra W.H., Gabrielson £., et al. Multiple head and neck tumors: evidence for a common clonal origin 11 Cancer Res. - 1996. - Vol. 56. - P. 2484-2487.
Bienengraber V. infrastructure and dinico-pathological aspects of mucoepidermoid tumour of the salivary glands // Arch. Ge-schwulstforsch. — 1978. — Vol. 48. — S. 35-49.
Bleiweiss I.J., Hu dos A.G., Lara /., Strong E. IV. Carcinosarcoma of the submandibular salivary gland. Immunohistochemical findings// Cancer. — 1992. — Vol. 69. - P. 2031 -2035.
Blot W.J., McLaughlin J.K., Winn D.M. et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer 11 Cancer Res. — 1988. - Vol. 48. - P. 3282-3287.
Boccon-Gibod L.A., Grangeponte M.C.. Boucheron S. et al. Salivary gland anlage tumor of the nasopharynx: a clinicopathologic and immunohistochemical study of three cases 11 Pediatr Pathol Lab Med. — 1996. - Vol. 16. - P. 973-983.
Bockmuhl U., Wolf G., Schmidt S. et al. Genomic alterations associated with malignancy in head and neck cancer// Head Neck. - 1998. - Vol. 20. - P.145-151.
Borner D.L., Arnold G.E. Malignant tumors of the minor salivary glands. — 1971.- 285 p.
Boyle P, Macfarlane G.J., Zheng T. et al. Recent advances in epidemiology of head and neck cancer // Curr Opin
456 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Oncol. - 1992. - Vol. 4. - P. 471-477.
71.	Bradley P. General epidemiology and statistics in defined UK population // Controversies in the management of salivary gland disease I Ed. by M. McGurk and A Renehan. Oxford. — 2001. — P. 3-12.
72.	Brandwein M., Al Naeif N.S., Manwa-ni D. et al. Sialoblastoma. Clinicopatho-logical I immunohistochemical study 11 Am. J. Surg. Pathol. — 1999. — Vol. 23. — P. 342-348.
73.	Brandivein M., Huvos A.G., Dardick I. et al. Noninvasive and minimally invasive carcinoma ex mixed tumor 11 Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. En-dod. - 1996. - Vol. 81. - P. 655-664.
74.	Brandivein M.S., Ivanov K., Wallace D. L. et al. Mucoepidermoid carcinoma: a dinicopathologic study of 80 patients with special reference to histological grading 11 J. Surg. Pathol. — 2001. — Vol. 25. - P. 835-845.
75.	Brand wein M.S., Jagirdar ]., Patil ]. et al. Salivary duct carcinoma (cribriform salivary carcinoma of excretory ducts) 11 Cancer. - 1990. - Vol. 65. - P. 2307-2314.
76.	Brannon R.B., Sciubba J.J., Ciulani M. Ductal papillomas of salivary gland origin // Oral Surg Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod. — 2001. — Vol. 92. - P. 68-77.
77.	Bullerdiek ]., Wobst G., Meyer-Bolte K. et al. Cytogenetic subtyping of 220 salivary gland pleomorphic adenomas 11 Cancer Genet Cytogenet. — 1993. — Vol. 65. — P. 27-31.
78.	Bunker M.L., Locker J. Warthin’s tumor with malignant lymphoma. DNA analysis of paraffin-embedded tissue // Am. J. Clin Pathol. - 1998. - Vol. 91. - P. 341-344.
79.	Cal if ano /., Westra W.H., Corio R. et al. Genetic progression and clonal relationship of recurrent premalignant head
and neck lesions // Clin. Cancer Res. — 2001,- Vol. 6. - P. 347-352.
80.	Carinci F., Marzola A., Hassanipour A. Granular cell tumor of the parotid gland. A case report 11 Int. J. Oral Maxiltowc Surg. — 1999. - Vol. 28. - P. 383-384.
81.	Cerilli L.A., Swartzbaugh J.R., Saadut R. et al. Analysis of chromosome 9p21 deletion and pl6 gene mutation in salivary gland carcinomas 11 Hum. Pathol. — 1999. - Vol. 30. - P. 1 242- 1 246.
82.	Chan j.K. Kuttner tumor (chronic sclerosing sialadenitis) of the sub-mandib-ular gland: an underrecognized entity 11 Adv. Anat. Pathol. — 1998. — Vol. 5. — P. 239-251.
83.	Chan j.K., Suster S., Wenig B.M. Cytok-eratin 20 immunoreactivity distinguishes Merkel cell carcinomas and salivary gland small cell carcinomas from small cell carcinomas of various sites 11 Am. J. Surg. Pathol. - 1997. - Vol. 21. - P. 226-234.
84.	Chan j.K., Tsang W.Y., Hui P.K. et al. T-and T/natural killer-cell lymphomas of the salivary gland: a dinicopathologic, immunohistochemical and molecular study of six cases 11 Hum. Pathol. — 1997. — Vol. 28. - P. 238-245.
85.	Chang K. L., Kamel 0. W., Arber D.A. et al. Pathologic features of nodular lymphocyte predominance Hodgkins disease in extranodal sites 11 Am. J. Surg. Pathol. — 1995. - Vol. 19. - P. 1313-1324.
86.	Chau Y., Hongyo T, Aozasa K. Dedifferentiation of adenoid cystic carcinoma: report of a case implicating p53 gene mutation // Hum. Pathol. — 1997. — Vol. 32. - P. 1403-1407.
87.	Chen I., Tu H. Pleomorphic adenoma of the parotid gland metastasizing to the cervical lymph node // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2001. — Vol. 122,— P. 455-457.
88.	Cheuk W., Chan j.K, Ngan R.K. Dedifferentiation in adenoid cystic carcino
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 457
ma of salivary gland: an uncommon complication associated with an accelerated clinical course // Am. J. Surg. Pathol. — 1991,- Vol. 23. - P. 465-472.
89.	Cheung M.M., Chan j.K., Wong K.F. Natural killer cell neoplasms: a distinctive group of highly aggressive lymphoma/ leukemia // Semin. Hematol. — 2003. — Vol. 40. - P. 221-232.
90.	Cheng D.C., Cangiarella J.F., Cohen j.M. Fine-needle aspiration cytology of lymphoproliferative lesions involving the major salivary glands // Am. ]. Clin. Pathol. — 2001.- Vol. 1 13. - P. 563-571.
91.	Childers E.L., Ellis G.L, AuclairP.L. An immunohistochemical analysis of anti-amy-lase antibody reactivity in acinic cell adenocarcinoma // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod. — 1996. — Vol. 81. - P. 691-694.
92.	Childers E.L., Furlong M.A., Fanburg-Smith J.C. Hemangioma of the salivary gland: a study of ten cases of a rarely biopsied/excised lesion // Ann. Diagn. Pathol. - 2002. - Vol. 6. - P. 339-344.
93.	Cho K.J., El Naggar A.K., Ordonez N.G. et al. Epithelial-myoepithelial carcinoma of salivary glands. A dinicopathologic, DNA flow cytometric and immunohistochemical study of Ki-67 and HER-2/neu oncogene // Am. J. Clin. Pathol. — 1995.— Vol. 103. - P. 432-437.
94.	Chung Y.F., Khoo M.L., Heng M.K. et al. Epidemiology of Warthin’s tumour of the parotid gland in an Asian population // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 661-664.
95.	Chung Y.F. et al. Epidemiology of Warthin, s tumour of the parotid gland in an Asian population // Br. J. Surg. — 1999 — Vol. 86. - P. 661 -664.
96.	Claros P., Dominte G., Claros A. etal. Parotid gland mucoepidermoid carcinoma in a 4-year-old child // Int. J. Pediatr.
Otorhinolaryngol. — 2002. — Vol. 63. — P. 67-72.
97.	Cleary K.R., Batsakis j.G. Undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma of the major salivary glands // Ann. OtoL Rhinol. Laryngol. — 1990. — Vol. 99. — P. 236-238.
98.	Coli A, Bigotti G., Bartolazzi A. Malignant oncocytoma of major salivary glands // Clin. Cancer Res. — 2002. — Vol. 17. — P. 65-70.
99.	Costas A., Castro P, Martin-Grani-zo R. et al. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) for lesions of the salivary glands // Br. J. Oral Maxiilofac. Surg. — 2000. — Vol. 38. - P. 539-542.
100.	Danford M„ Eveson J.W, Rood T.R. Papillary cystadenocarcinoma of the sublingual gland presenting as a ranula // Br. J. Oral Maxiilofac Surg. — 1992. — Vol. 30. — P. 270-272.
101.	Dardick I. Myoepithelioma: definitions and diagnostic criteria // Ultrastruct Pathol. — 1992. - Vol. 19. - P. 335-345.
102.	Dardick I., Cavell S., Boivin M. etal. Salivary gland myoepithelioma variants. Histological, ultrastructural, and immuno-cytological features // Virchows Arch. — 1989. - Vol. 416. - P. 25-42.
103.	Dardick I., Thomas M.J., van Nostrand A. W. Myoepithelioma — new concepts of histology and classification: a light and electron microscopic study // Ultrastruct Pathol. — 1989. — Vol. 13. — P. 187-224.
104.	Darling M.R., Schneider j.W., Phillips V.M. Polymorphous low-grade adenocarcinoma and adenoid cystic carcinoma: a review and comparison of immunohistochemical markers // Oral Oncol. — 2002. - Vol. 38. - P. 641 -645.
105.	de Araujo V.C., de Sousa S.O., Carvalho Y.R., de Araujo N.S. Application of immunohistochemistry to the diagnosis of salivary gland tumors // Appl Immu-
—MiH.IMHUliW г ’I
458 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
nohistochem Mol Morphol. — 2000. — Vol. 8. - P. 195-202.
106.	de Araujo V.C., Martins M.T., Leite K.R. et al. Immunohistochemical Mdm2 expression in minor salivary gland tumours and its relationship to p53 gene status 11 Oral Oncol. - 2002. - Vol. 36. - P. 67-69.
107.	Dehner L.P., Valbuena L„ Perez-Atayde A. et al. Salivary gland anlage tumor («congenital pleomorphic adenoma»). A din-icopathologic, immunohistochemical and ultra-structural study of nine cases // Am. J. Surg Pathol. — 1994. — Vol. 18. — P.25-36.
108.	Delgado R., Klimstra D., Albores-Saave-dra J. Low grade salivary duct carcinoma. A distinctive variant with low grade histology and a predominant intraductal growth pattern 11 Cancer. — 1996. — Vol. 78. — P. 958-967.
109.	Delgado R., Vuitch F, Albores-Saavedra J. Salivary duct carcinoma 11 Cancer. — 1993. - Vol. 72. - P. 1 503-1512.
110.	de Sousa S. 0., Schwarzschild M., de Araujo N.S., de Araujo V.C. Basal cell adenocarcinoma of the pedate with squa-mous metaplasia // J. Clin. Pathol. — 2000. — Vol. 53. - P. 153-156.
111.	Di Palma S., Corietto V., Lavarino C. et al. Unilateral aneuploid dedifferentiated acinic cell carcinoma associated with bilateral-low grade diploid acinic cell carcinoma of the parotid gland 11 Virchows Arch. - 1999. - Vol. 434. - P. 361 -365.
112.	Di Palma S., Guzzo M. Malignant myoepithelioma of salivary glands: dinico-path-ological features of ten cases // Virchows Arch. - 1993. - Vol. 423. - P. 389-396.
113.	Di Palma S., Simpson R.H., Skalova A., Michal M. Metaplastic (infarcted) Warthin’s tumour of the parotid gland // Histopathology. — 1999. — Vol. 35. — P. 432-438.
114.	Dori S., Trougouboff P, David R. etal. Immunohistochemical evaluation of estrogen and progesterone receptors in adenoid cystic carcinoma of salivary gland origin 11 Oral Oncol. — 2000. — Vol. 36. — P. 450-453.
115.	Dunphy C.H., Grosso L.E., Rodriquez ].]., Dunphy F.R. Bilateral mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas of parotid glands: a 13-year interval 11 Mod. Pathol. - 1996. - Vol. 9. - P. 560-565.
116.	Edwards PC., Bhuiya T, Kelsch R.D. C-kit expression in the salivary gland neoplasms adenoid cystic carcinoma, polymorphous low-grade adenocarcinoma, and monomorphic adenoma // Oral Surg, Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. — 2003. — Vol. 95. - P. 586-593.
117.	Ellen K., TaborM. D., Hugh D., Curtin M. D. MR of the Salivary Glands / In: The Radiologic Clinics of North America. — 1989. - Vol. 27, No 2.
118.	Ellis G.L., Auclair P.L. Tumours of the salivary glands. 3rd ed. Armed Forces Institute of Pathology: Washington. 1996 Ed.
119.	Ellis G.L., Auclair P.L., Gnepp D.R. Surgical Pathology of the Salivary Glands. WB Saunders: Philadelphia, 1990 Ed.
120.	Ellis G. L., Wiscovitch j. G. Basal cell adenocarcinoma of the major salivary glands 11 Oral Surg, Oral Med., Oral Pathol. — 1990. - Vol. 69. - P. 461 -469.
121.	El-MoftyS.K., O’Leary T.R., Swanson P.E. Malignant myoepithelioma of salivary glands: dinicopathologic and immuno-phenotypic features. Review of literature and report of two cases 11 Int. ]. Surg Pathol. - 2003. - Vol. 2. - P. 133-140.
122.	Е/ Naggar A.K. et al. Genotypic alter-nationsin benign and malignant salivary gland tumors: histogenetic and clinical implications 11 Am. J. Surg. Pathol. — 1997. - Vol. 21. - P. 691 -697.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 459
123.	El Naggar A., Batsakis J.G., Luna M.A. et al. DNA content and proliferative activity of myoepithe-liomas Ц J. Laiyngol Otol. - 1989. - Vol. 103. - P. 1 192-1 197.
124.	ElNaggarA.K., Abdul-Karim F. W., HurrK. et al. Genetic alterations in acinic cell carcinoma of the parotid gland determined by microsatellite analysis 11 Cancer Genet Cytogenet. — 1996. — Vol. 102. — P. 19-24.
125.	£/ Naggar A.K., Cailender D., Coomb-es M.M. et al. Molecular genetic alterations in carcinoma ex-pleomorphic adenoma: a putative progression model 11 Genes Chromosomes Cancer. — 2000. - Vol. 27. - P. 162-168.
126.	£/ Naggar A.K., Lovell M., Cailender D. et al. Cytogenetic analysis of a primary salivary gland myoepithelioma // Cancer Genet Cytogenet. — 1999. — Vol. 1 13. - P. 49-53.
127.	El Naggar A.K., Lovell M., Killary A.M. et al. A mucoepidermoid carcinoma of minor salivary gland with t (II; 19) (q21 ,• p 13.1) as the only karyotypic abnormality//Cancer Genet Cytogenet. — 1996.— Vol. 87. - P. 29-33.
128.	El Naggar A. K., Lovell M., Ordonez N.C., Killary A.M. Multiple unrelated translocations in a metastatic epimyoepithelial carcinoma of the parotid gland /1 Cancer Genet Cytogenet. — 1999. - Vol. 100. - P. 1 55-1 58.
129.	El Naggar A.R. et al. Trisomy 5 as the sole chromosomal abnormality in a primary mucoepidermoid carcinoma of the minor salivary gland 11 Cancer Genet Cytogenet. — 1994. — Vol. 76. — P. 96-99.
130.	Eneroth C.M. Incidence and prognosis of salivary gland tumours at different sites. A study of parotid, submandibular and palatal tumours in 2632 patients // Acta Otolaryngol. — 1970. — Vol. 263 — P. 174-1 78.
131.	Epivatianos A, Dimitrakopoulos J., Trigonidis G. Intraoral salivary duct carcinoma: a dinicopathological study of four cases and review of the literature//Ann Dent - 1995. - Vol. 54. - P. 36-40.
132.	Evans A.T., Guthrie W. Lymphoepitheiioma-like carcinoma of the uvula and soft palate; a rare lesion in an unusual site // Histopathology. — 1991. - Vol. 19. - P. 184-186.
133.	Evans H.L., Luna M.A. Polymorphous low-grade adenocarcinoma: a study of 40 cases with long-term follow up and an evaluation of the importance of papillary areas // Am J Surg Pathol. — 2000. — Vol. 24. - P. 1319-1328.
134.	Ewans R.W., Cruickshank A.H. Epithelial Tumors of the Salivary Glands. W.A Saunders Co. Philadelphia, 1970.
135.	Fan C.Y., Melhem M.F., Hosal A.S. et al. Expression of androgen receptor, epidermal growth factor receptor, and transforming growth factor alpha in salivary duct carcinoma 11 Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2001. - Vol. 127. -P. 1075-1079.
136.	Fan C.X, Wang Barnes E.L. Expression of androgen receptor and prostatic specific markers in salivary duct carcinoma: an immunohistochemical analysis of 13 cases and review of the literature // Am. J. Surg. Pathol. — 2001. — Vol. 24. — P. 579-586.
137.	Felix A., El Naggar A. K, Press M.F. etal. Prognostic significance of biomarkers (c-erbB-2, p53, proliferating cell nuclear antigen, and DMA content) in salivary duct carcinoma 11 Hum. Pathol. — 1996. — Vol. 27. - P. 561-566.
138.	Felix A., Rosa-Santos Mendonca M.E. et al. Intracapsular carcinoma ex pleomorphic adenoma. Report of a case with unusual metastatic behaviour 11 Oral Oncol. - 2002. - Vol. 38. - P. 107-1 10.
139.	Felix A., Rosa J.C., Nunes J.F. et al. Hy-alinizing clear cell carcinoma of sali
MBMMMMMBMwmMMWaiiiwiiniiiwrjMjyviir n 'i1
460 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
vary glands: a study of extracellular matrix /1 Oral Oncol. — 2002. — Vol. 38. — P. 364-368.
140.	Feriito A and Donati L. E Malignant lymphoepithelial lesions (undifferentiated ductal carcinomas) of the parotid gland. Three case repots and review of the literature 11 J. Laringol. Otol. — 1977. — Vol. 91. - P. 869-883.
141.	Fletcher C.D., Unni K., Mertens F. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. 1ARC Press: Lyon, 2002 Ed.
142.	Flezar M., Pogacnik A. Warthin’s tumour: unusual vs. common morphological findings in fine needle aspiration biopsies 11 Cytopathology. — 2002. — Vol. 13. - P. 232-241.
143.	Flynn M.B., Maguire S., Martinez S., Tesmer T Primary squamous cell carcinoma of the parotid gland: the importance of correct histological diagnosis//Ann. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 6. - P. 768-770.
144.	Fonseca I., Felix A., Soares J. Cell proliferation in salivary gland tumors with myoepithelial participation // Virchows Arch. - 1997. - Vol. 430. - P. 227-232.
145.	Fonseca I., FelixA., Soares/. Dediffirentiation in salivary gland carcinomas // Am. J. Surg. Pathol. - 2000. - Vol. 24. - P. 469-471.
146.	Fonseca I., Soares J. EpitheliaJ-myoepithelial carcinoma of the salivary glands. A study of 22 cases // Virchows Arch. - 1993. - Vol. 422. - P. 389-396.
147.	Fonseca I., Soares J. Basal cell adenocarcinoma of minor salivary and seromucous glands of the head and neck region // Semin Diagn Pathol. — 1996. — Vol. 13. - P. 128-137.
148.	Foote F.W and Frazell E.L. Tumors of the major salivary glands // Cancer. — 1953. - Vol. 6. - P. 1065-1 13.
149.	Foote F.W., Frazell E.L. Tumors of the Major Salivary Glands. Atlas of Tumor Pathology, Section IV, Fase II. Washington, D. C, AFIP, 1954.
iSO.	Fornelli A., Eusebi V., Pasquinelli G. et al. Merkel cell carcinoma of the parotid gland associated with Warthin tumour: report of two cases // Histopathology. — 2001. - Vol. 39. - P. 342-346.
151.	Foss R.D., Ellis G.L., Auclair P.L. Salivary gland cystadeno-carcinomas. A dini-copathologic study of 57 cases // Am. J. Surg. Pathol. — 1996. — Vol. 20. — P. 1440-1447.
152.	Franchi F. et al. Reduced E-cadherin expression correlates with unfavorable prognosis in adenoid cystic carcinoma of salivary glands of the oral cavity // Am. J. Clin. Pathol. - 1999. - Vol. 1 1 1. -P. 43-50.
153.	Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugarat-nam K. et al. International Classification of Diseases for Oncology. 3rd ed. World Health Organization: Geneva. 2000 Ed.
154.	Furukawa M., Suzuki H., Matsuura K. et al. Carcinoma ex pleomorphic adenoma of the palatal minor salivary gland with extension into the nasopharynx // Au-ris Nasus Larynx — 2001. — Vol. 28. — P. 279-281.
155.	Gallo 0., Bocciolini C. Warthin, s tumour associated with autoimmune diseases and tobacco use // Acta Otolaryngol. Stockh. - 1997. - Vol. 1 17. - P. 623-627.
156.	Gallo 0. et al. Characterization of a novel cell line from pleomorfphic adenoma of the parotid gland with myoepitethelial phenotype and producing interieukin-6 as an autocrine growth factor // Cancer. — 1992. - Vol. 70. - P. 559-568.
157.	Gallo 0. et al. Increasing evidence, that Epstein-Barr virus may be involved in the pathogenesis of undifferentiated carcinoma of the salivary glands [letter] // Hum. Pathol. - 1996. - Vol. 27. - P. 1381.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 461
158.	Candour Edwards R. et al. Immunolocalization of interleukin-6 in salivary gland tumors // Hum. Pathol. — 1995. — Vol. 26. - P. 501-503.
159.	Cenden E.M., Ferlito A., Bradley P.A. et al. Neck disease and distant metastases 11 Oral Oncol. — 2001. — Vol. 39. — P. 207-212.
160.	Ceruts J.M. et al. Expression of reciprocal hybrid transcripts of HMGIC and FHIT in a pleomorphic adenoma of the parotid gland // Cancer REs. — 1997. — Vol. 57. - P. 13-17.
161.	Ghandur-Mnaymneh L Multi-nodular oncocytoma of the parotid gland: a benign lesion simulating malignant// Hum Pathol. — 1984. - Vol. 15. - P. 485-486.
162.	GiannoniC., ElNaggarA.K., Ordonez N.C. et al. C-erbB-2/neu oncogene and Ki-67 analysis in the assessment of palatal salivary gland neoplasms 11 Otolaryngol Head and Neck Surg. — 1995. — Vol. 1 12. - P. 391 -398.
163.	Gibbons M.D., Manne U., Carroll W.R. et al. Differences in mucoepidermoid carcinoma and adenoid cystic carcinoma of the major salivary glands // Laryngoscope. - 2001. - Vol. 11 1. - P. 1373-1378.
164.	Gias A.S., Hollema H., Nap R.E., Pluk-ker J. T. Expression of estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like growth factor receptor-1 andofMIB-1 in patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland 11 Cancer. — 2002. - Vol. 94. - P. 221 1 -22 16.
165.	Gleeson M.J., Bennett M.H., Cawson R.A. Lymphomas of salivary glands // Cancer. - 1986. - Vol. 58. - P. 699-704.
166.	Gnepp D.R., Hicks M.G. et al. Hystocyto 1 ogic grading of mucoepidermoid carcinoma of major salivary glands in prognosis and survival: a dinicopato-logic and flow cytometric investigation // Head Neck. - 1995. - Vol. 17. -P. 89-95.
167.	Gnepp D.R., Wick M.R. Small cell carcinoma of the major salivary glands 11 Cancer. - 1990. - Vol. 66. - P. 185- 192.
168.	Gnepp D.R., Schroeder W., Hafner D. Accuracy of frozen sections diagnosis of salivary gland 11 Otolaryngol Head and Neck Surg. - 1987. - Vol. 96. - P. 325-330.
169.	Gnepp D.R., Brannon R.B. Sebaceous neoplasms of salivary gland origin. Report of 21 cases 11 Cancer. — 1984. — Vol. 53. - P. 2155-2170.
170.	Gnepp D.R., Corio R.L., Brannon R.B. Small cell carcinoma of the major salivary glands 11 Cancer. — 1986. — Vol. 58. — P. 705-714.
171.	Goel M. M., Agrawal S. P, Srioastaoa A. N. Salivary duct carcinoma of the larynx.- report of a rare case 11 Ear Nose Throat J. — 2003. - Vol. 82. - P. 37 1 -373.
172.	Gogas J., Markopoulos C., Karydakis V. et al. Carcinosarcoma of the submandibular salivary gland 11 Eur. J. Surg. Oncol. — 1999. - Vol. 25. - P. 333-335.
173.	Goode R.K., Auclair PL., Ellis G.L. Mucoepidermoid carcinoma of the major salivary glands. Clinical and histopathological analysis of 234 cases 11 Cancer. — 1998. - Vol. 82. - P. 1 2 1 7-1 224.
174.	Goode R.K., Corio R.L. Oncocitic adenocarcinoma of salivary glands 11 Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral radiol. — 1988. - Vol. 65. - P. 253-256.
175.	Gotte K., Riedel F, Coy J.F. et al. Salivary gland carcinosarcoma 11 Oral Oncol. — 2001.- Vol. 36. - P. 360-364.
176.	Greene F.L., Page D.L., Fleming L.D. et al. American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Manual. Springer — New York, 2002 Ed.
177.	Guarino M., Giordano F, Pallotti F., Ponzi S. Solitary fibrous tumour of the submandibular gland // Histopathology. - 1998. - Vol. 32. - P. 57 1 -573.
178.	Guimaraes D.S., Amaral A.P., Prado L.F., Nascimento A.G. Acinic cell carcinoma
462 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
of salivary glands: 16 cases with dini-co-pathologic correlation // J. Oral. Pathol. Med. - 1989. - Vol. 18. - P. 336-399.
179.	Gunn A., Parrott N.R. Parotid tumours: a review of parotid tumour surgery in the Northern Regional Health Authority of the United Kingdom 1978-1982 // Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 1 144-1 146.
180.	Hagiwara T, Yoshida H., Takeda Y Epithelial-myoepithelial carcinoma of a minor salivary gland of the palate. A case report // Int. J. Oral Maxillofac Surg. — 1995. - Vol. 24. - P. 160-161.
181.	Hamper K., Lazar F., Dietel M. etal. Prognostic factors for adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a retrospective.
182.	Harada H. Histomorphological investigation regarding to malignant transformation of pleomorphic adenoma of the salivary gland origin: special reference to carcinosarcoma 11 Kurume Med J. — 2000. - Vol. 47. - P. 307-323.
183.	Harris M.D., McKeever P, Robertson J.M. Congenital tumours of the salivary gland: a case report and review // Histopathology. - 1990. - Vol. 1 7. - P. 1 55-1 57.
184.	Harris N.L. Lymphoid proliferations of the salivary glands //Am. J. Clin. Pathol. — 1 999. - Vol. 1 1 1. - P. 94-103.
185.	Henley J.D., Geary WA, Jackson C.L. et al. Dedifferentiated acinic cell carcinoma of the parotid gland // Hum. Pathol. — 1997. - Vol. 28. - P. 869-873.
186.	Henley J.D., Seo I.S., Dayan D., Gnepp D.R. Sarcomatoid salivary duct carcinoma of the parotid gland // Hum. Pathol. - 2000. - Vol. 31. - P. 208-213.
187.	Heu>an-Lou>e K., Dardick I. Ultrastructur-al distinction of basaloid-squamous carcinoma and adenoid cystic carcinoma // Ultrastruct. Pathol. — 1995. — Vol. 19. — P. 371-381.
188.	Hoang M.P., Callender D.L., Sola Gallego J.J. et al. Molecular and biomark
er analyses of salivary duct carcinomas: comparison with mammary duct carcinoma 11 Int. J. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 865-871.
189.	Hoffman H. T, Karnell L. H., Robinson R.A. et al. National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck: acinic cell carcinoma // Head Neck. — 1999. — Vol. 21. - P. 297-309.
190.	Hogg R.P., Ayshford C., Watkinson J.C. Parotid duct carcinoma arising in bilateral chronic sialadenitis // J. Laryngol. Otol. — 1999. - Vol. 1 13. - P. 686-688.
191.	Hoist V.A., Marshall C.E., Moskaluk C.A., Frierson H. F. Jr. KIT protein expression and analysis of c-kit gene mutation in adenoid cystic carcinoma // Mod. Pathol. — 1998. - Vol. 1 2. - P. 956-960.
192.	Horn-Ross P.L., Ljung B.M., Morrow M. Environmental factors and the risk of salivary gland cancer // Epidemiology. — 1997. - Vol. 8. - P. 414-419.
193.	Horn-Ross P.L., Morrow M., Ljung B.M. Diet and the risk of salivary gland cancer// Am. J. Epidemiol. — 1997. — Vol. 146. — P. 1 71 - 176.
194.	Hubner G., Kleinsasser 0. Zur Fainstruk-tur und Genese des Mucoepidermoid Tumors der Speicheldrusen // Virchows Arcy. Pathol. Anat. — 1970. — 349 — S. 281-296.
195.	Huh K.H., Heo M.S., Lee S.S., Choi S.C. Three new cases of salivary duct carcinoma in the palate // Oral Surg., Oral Med., Oral Patho., Oral Radiol., Endod. — 2003. - Vol. 95. - P. 752-760.
196.	Hui K.K., Luna M.A., Batsakis J.G. et al. Undifferentiated carcinomas of the major salivary glands // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. - 1990. - Vol. 69. - P. 76-83.
197.	Hungermann D., Roeser K., Buerger H. et al. Relative paucity of gross genetic alterations in myoepitheliomas and myoepithelial carcinomas of salivary glands //
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 463
J. Pathol. - 2003. - Vol. 198. - P. 487-494.
198.	Hyams V.J., Batsakis J.G., Michaels L. Tumors of the upper respiratory tract and ear. 2nd series ed. Armed Forces institute oa Pathology: Washington, 1988 Ed.
199.	Jaehne M., Ussmuller J., Jakel К. T., Zscha-ber R. The clinical presentation of nonHodgkin lymphomas of the major salivary glands // Acta Otolaryngol. — 2001. — Vol. 121. - P. 647-651.
200.	Jaffe E.S., Harris N., Vardiman J. W. WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics of Haematopoietic and Lymphoid Tissue; 1ARC Press: Lyon, 2001 Ed.
201.	Jahan-Parwar B., Huberman H., Donovan D.T. et al. Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands // Am. J. Surg. Pathol. — 1999. — Vol. 23. — P. 523-529.
202.	Jeannon J.P., Soames J.V., Bell H., Wilson J. A. Immunohistochemical detection of oestrogen and progesterone receptors in salivary tumours // C. Jin. Otolaryngol. - 1999. - Vol. 24. - P. 52-54.
203.	Jeng Y.M., Lin C.Y, Hsu H.C. Expression of the c-kit protein is associated with certain subtypes of salivary gland carcinoma // Cancer Lett. — 2003. — Vol. 154. - P. 107-1 11.
204.	Johansen C., Boice J. Jr., McLaughlin J., Olsen J. Cellular telephones and cancer — a nationwide cohort study in Denmark // J. Natl. Cancer Inst. — 2001. — Vol. 93. — P. 203-207.
205.	Johns M.M., Westra W.H., Califano J. A. etal. Allelotype of salivary gland tumors // Cancer. - 1996. - Vol. 56. - P. 1 151 -1 154.
206.	1ARC Working Group. Lyon, 23-30 October 1984. — Tobacco habits other than smoking — Monograf Eval Cercinoid Risk Chem Hum. — 1984. — Vol. 37. — P. 1 -268.
207.	Kane W. J. et al. Prmary parotid malignancies. A clinical and pathologic review //
Arch. Otolaryng Head and Neck Surg — 1991. - Vol. 1 17. - P. 307-315.
208.	Karja V.J. et al. Expression and mutations of p53 in salivary gland tumours // J. Oral. Bathol. Med. - 1997. - Vol. 26. -P. 217-223.
209.	Kapadia S.B., Barnes L. Expression of androgen receptor, gross cystic // Nat. Genet. - 1997. - Vol. 15. - P. 170-174.
210.	Kas R. etal. Promoter swapping between the genes for a novel zinc finger protein and beta-catenin in pleomorphic adenomas with t (3; 8) (p21; q 12) translocations // Nat. Genet. — 1997. — Vol. 15, No 4. - P. 41 1.
211.	Kas R. et al. Disease fluid protein, and CD44 in salivary duct carcinoma // Mod. Pathol. - 1998. - Vol. 1 1. - P. 1033-1038.
2\2.Kearsley J.H., Thomas S. Prognostic markers in cancers of the head and neck region // Anticancer Drugs. — 1993. — Vol. 4. - P. 419-429.
213.	Keiko S., Mitsuyoshi H., Michio Sh., etal. Collagenous Crystalloids in a Fine Needle Aspirate of a Pleomorphic Adenoma of the Minor Salivary Gland // Acta Cytol. -1998. - Vol. 42. - №3. -P. 751-753.
214.	Kessler A., Handler S.D. Salivary gland neoplasms in children // I nt. J. Pediatr. Otorhonolaringol. — 1994. — Vol. 29. — P. 195-202.
215.	Kim K.I., Kim Y.S., Kim H.K. etal. The detection of Epstein-Barr virus the lesions of salivary glands // Pathol Res Pract. — 1999. - Vol. 195. - P. 407-41 2.
216.-Kiyoshima T, Shima K., Kobayashi I. et al. Expression of p53 tumor suppressor gene in adenoid cystic and mucoepidermoid carcinomas of the salivary glands // 	Oral Oncol. — 2001. — Vol. 37. —
P. 315-322.
217.	Kleinsasser 0., Klein H. J. Basalzelladeno-ma der Speicheldrusen // Arch. Klin. Exp.
464 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Ohr. Nase u. Kehlk. Heilk. — 1967. — 189. - S. 302-316.
218.	Klijanienko J., el Nagar A.K., Ponzio-Pri-on A. et al. Basaloid squamous carcinoma of the head and neck // Arch. Otolaryngol Head and Neck Surg. — 1993. — Vol. 1 19.-P. 887-890.
219.	Klijanienko el Nagar A. K., Seroois V. et al. Mucoepidermoid carcinoma ex pleomorphic adenoma: non-specific preoperative findings in six cases // Cancer. — 1998. - Vol. 84. - P. 231 -234.
220.	Koss L.G., Spiro R.H., Hajdu S.l. Small cell (oat cell) carcinoma of minor salivary gland origin 11 Cancer. — 2004. — Vol. 30. - P. 737-741.
221.	Kotsianti A., Costopoulos Morgel-lo S., Papadimitriou C. Undifferentiated carcinoma of the parotid gland in a white patient: detection of Epstein-Barr virus by in situ hybridization 11 Hum. Pathol. - 1996. - Vol. 27. - P. 87-90.
ZZZ.Krogdahl A.S., Schou C. Mucinous adenocarcinoma of the sublingual gland 11 ]. Oral. Pathol. Med. - 1997. - Vol. 26. -P. 198-200.
223.	Kumar R. V., Kini L., Bhargaoa A.K. et al. Salivary duct carcinoma // J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 54. - P. 193-198.
224.	Kusafuka K., Yamaguchi A., Kayano T„ Takemura T. Immunohistochemical localization of the bone morphogenetic protein-6 in salivary pleomorphic adenomas 11 Pathol. Int. — 1999. — Vol. 49. - P. 1023-1027.
225.	Kwon G.Y., Kim E.J., Go J.H. Lymphadenoma arising in the parotid gland: a case report // Yonsei Med J. — 2003. — Vol. 43. - P. 536-538.
ZZ6. Kwon M.Y., GuM. True malignant mixed tumor (carcinosarcoma) of parotid gland with unusual mesenchymal component: a case report and review of the literature 11 Arch. Pathol. Lab. Med. — 2001. — Vol. 125. - P. 812-815.
227.	Laane C.J., Murr A.H., Mhatre A.N. et al. Role of Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in the etiology of benign parotid tumors 11 Head Neck. — 2003. — Vol. 24. - P. 443-450.
228.	Land C.E. etal. Incidence of salivary gland tumors among bomb survivors, 1950-1987. Evaluation of radiation-related risk [published erratum appears in Radiat Res. - 1996. Sep; 146(3)356].
229.	Lanier A.P., Clift S.R., Bornkamm G. et al. Epstein-Barr virus and malignant lymphoepithelial lesions of the salivary gland. - 1991,- Vol. 50 - P. 55-61.
230.	Larsson L.G., Donner L.R., Goode R.K., et al. Mucoepidermoid carcinoma of the major salivary glands: clinical and gisto-pathologic analysis of 234 cases witch evaluation of grading criteria // Cancer. — 1998. - Vol. 82. - P. 121 7-1 224.
231.	Larsson L.C. et al. Sell neuroendocrine carcinoma of the parotid gland: Fine needle aspiration and fight microscopic and ultrastructural study 11 Cytol. — 1999. — Vol. 43. - P. 534-536.
232.	Larsson L.G., Donner L.R. Lardge cell neuroendocrine carcinoma of the parotid gland 11 Acta. Cytol. — 1999. — Vol. 43. - P. 534-536.
233.	Lee S.C., Roth L.M. Malignant oncocytoma of the parotid gland. A light and electron microscopic study // Cancer. — 1976. - Vol. 37. - P. 1607-1614.
234.	Lee S„ Kim G.E., Park C.S. et al. Primary squamous cell carcinoma of the parotid gland // Am. J. Otolaryngol. — 2001. — Vol. 22. - P. 400-406.
235.	Lewis J.E., McKinney B.C., Weiland L.H. et al. Salivary duct carcinoma. Clinico-pathologic and immunohistochemical re-wiew of 26 cases 11 Cancer. — 1996. — Vol. 77. - P. 223-230.
236.	Lewis J.E., Olsen K.D., Sebo T.j. Carcinoma ex pleomorphic adenoma: pathologic analysis of 73 cases 11 Hum. Pathol. — 2001. - Vol. 32. - P. 596-604.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 465
237.	Lewis P.D., Baxter P, Paul Griffiths A. et al. Detection of damage to the mitochondrial genome in the oncocytic cells of Warthin’s tumour// Pathol. — 2000. — Vol. 191. - P. 274-278.
238.	Lr S., Baloch Z.W., Tomaszewski J.E., Li Volsi V.A. Worrisome histologic alterations following fine-needle aspiration of benign parotid lesions//Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. - Vol. 1 24. - P. 87-91.
239.	Li X. et al. A fluorescence in situ hybridization (FISH) analysis with centromere — specific DNA probes of chromosomes 3 and 17 in pleomorphic adenomas and adenoid cystic carcinomas 11 J. Oral. Pathol. Med. — 1995. — Vol. 24. — P. 398-401.
240.	Lopes M.A., de Abreu Aloes E, Leoy B.A. et al. Intraoral salivary duct carcinoma.-case report with immunohistochemical Observations 11 Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. — 2001. — Vol. 91. - P. 689-692.
241.	Loree T.R., North J.H.Jr., Werness B.A. et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the head and neck.- analysis of prognostic factors // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2000. - Vol. 122. -P. 667-672.
242.	Ludoikooa M., Ry ska A., Korabecna M. et al. Oncocytic papillary carcinoma with lymphoid stroma (Warthin-like tumour) of the thyroid: a distinct entity with favourable prognosis // Histopathology. — Vol. 39. - 2000. - P. 1 7-24.
243.	Ma /., Chan j.K., Chow C.W., Orell S.R. Lymphadenoma.- a report of three cases of an uncommon salivary gland neoplasm 11 Histopathology. — 2001. — Vol. 41. - P. 342-350.
244.	Machado de Sousa S.O., Soares de Araujo N., Correa L. et al. Immunohistochemical aspects of based cell adenoma and canalicular adenoma of salivary glands 11 Oral Oncol. - 2002. - Vol. 37. - P. 365-368.
245.	Mcnorano £., Lo Muzio L., Faoia G., Pi-attelli A. Warthin’s tumour: a study of 78 cases with emphasis on bilaterality, mul-tifocality and association with other malignancies // Oral Oncol. — 2002. — Vol. 38. - P. 35-40.
Z46. Martins C., Fonseca I., Roque L. et al. Cytogenetic similarities between two types of salivary gland carcinomas: adenoid cystic carcinoma and polymorphous low-grade adeno-carcinoma 11 Cancer Genet Cytogenet. — 2001. — Vol. 1 28. — P. 130-136.
247. Maruya S., Kim H.W., Weber R.S. et al. Gene expression screening of salivary gland neoplasms: molecular markers of potential histogenetic and clinical significance 11J Mol Diagn. — 2004. — Vol. 6. - P. 180-190.
Z48.Maruyama S., Cheng J., Inoue T. etal. Sebaceous lymphadenoma of the lip: report of a case of minor salivary gland origin 11 J. Oral Pathol. Med. - 2001. - Vol. 3. -P. 242-243.
249. Matsuzaki 0., Saiga et al. Histopathologic studies of the parotid gland tumors in Japanese children // Vrchows Arch. — 1980. - Vol. 388. - P. 460-463.
ZSO.MichalM., SkalooaA., MukensnablP. Mi-cropapillary carcinoma of the parotid gland arising in mucinous cystadenoma// Virchows Arch. — 2000. — Vol. 437. — P. 465-468.
251. Mills S.E., Gaffey M.J., Frierson H.F.Jr. Tumors of the Upper Aerodigestive Tract and Ear. 3 ed. Armed Forces Institute of Pathology: Washington, 2000 Ed.
Z5Z.MirzaS., DuttS.N., IroingR.M., Jones E.L. Intraductal papilloma of the sub-mandib-ular gland 11 J. Laryngol. Otol. — 2000. — Vol. 1 14. - P. 481 -483.
253. Mostafapour S.P., Folz B., Barlow D., Manning S. Sialoblastoma of the submandibular gland: report of a case and review of the literature // Int. J. Pediatr Otorhino-
466 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
laryngol. - 2000. - Vol. 53. - P. 157-161.
254.	Mutoh H., Nagata H., Ohno K. etal. Analysis of the p53 gene in parotid gland cancers: a relatively high frequency of mutations in low-grade mucoepidermoid carcinomas 11 Int j Oncol. — 2001. — Vol. 18. - P. 781-786.
255.	Nagao T, Caffey T.A., Olsen K.D. et al. Small cell carcinoma of the major salivary glands: dinicopathologic study with emphasis on cytokeratin 20 immunoreactivity and clinical outcome 11 Am. j. Surg. Pathol. - 2004. - Vol. 28. - P. 762-770.
256.	Nagao T, Caffey T.A., Serizawa H. et al. Sarcomatoid variant of salivary duct carcinoma: dinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases with review of the literature 11 Am. j. Clin. Pathol. - 2004. - Vol. 122. - P. 222-231.
257.	Nagao T, Caffey T.A., VisscherD. W. etal. Invasive micropapillary salivary duct carcinoma: a distinct histologic variant with biologic significance//Am. j. Surg. Pathol. — 2004. - Vol. 28. - P. 319-326.
258.	Nagao T, Serizawa H., Shimizu T. et al. Keratocystoma of the parotid gland: a report of two cases of an unusual pathologic entity /1 Mod Pathol. — 2000. — Vol. 15. - P. 1005-1010.
259.	Nagao K., Matsuzaki 0., Saiga et al. Histopathologic studies of adenocarcinoma of the parotid gland 11 Acta. Pathol, jap. — 1986. - Vol. 36. - P. 337-347.
260.	Nagao K., Matsuzaki 0., Saiga etal. Histopathologic studies of undifferentiated carcinoma of the parotid gland 11 Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 1572-1579.
261.	Nagao K., Matsuzaki 0., Saiga et al. Histopathologic studies of benign infantile hemangioendothelioma of the parotid gland 11 1980. — Vol. 46. — P. 2250-2256.
262.	Nagao T, Sugano I., Ishida Y. etal. Hybrid carcinoma of the salivary gland // Mod Pathol. - 2002. - Vol. 1 5. - P. 724-733.
263.	Nagao T, Sugano I., Ishida Y. etal. Sialolipoma: a report of seven cases 11 Histopathology. - 2001. - Vol. 38. - P. 30-36.
264.	Nagao T, Sugano I., Ishida Y. etal. Carcinoma in based cell adenoma of the parotid gland 11 Pathol. Res. Pract. — 1997. — Vol. 193. - P. 1 71 -178.
265.	Nagao T, Sugano I., Ishida Y. et al. Mucoepidermoid carcinoma arising in Warthin’s tumor of the parotid gland 11 Histopathology. — 1998. — Vol. 33. — P. 379-386.
266.	Nagao T, SuganoI., Ishida Y. etal. Salivary gland malignant epithelioma. Study often cases 11 Cancer. — 1998. — Vol. 83. — P. 1292-1299.
267.	Nagao T, Sugano I., Ishida Y. et al. Primary large-cell carcinoma of the parotid gland /1 Mod Pathol. — 2000. — Vol. 13. - P. 554-561.
268.	Nagao T, Sugano I., Ishida Y. etal. Inra-ductal papillary tumors of the major salivary glands 11 Arch. Pathol. Lab. Med. — 2000. - Vol. 1 24. - P. 291 -295.
269.	Named C., Shmookler B.M., Ellis C.L. et al. Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland 11 Arch. Pathol. Lab. Med. - 1994. - Vol. 1 18. -P. 313-314.
270.	Nasser S.M., Faquin W.C., Dayat Y. Expression of androgen, estrogen, and progesterone receptors in salivary gland tumors /1 Am. j. Clin. Pathol. — 2003. — Vol. 1 19. - P. 801-806.
271.	Nordkoist A., Roijer £., Bang C. et al. Expression and mutation patterns of p53 in benign and malignant salivary gland tumors // Int. J. Oncol. — 2003. — Vol. 16. - P. 477-483.
272.	NordkoistA. etal. Recurrent rearrangemt-nts of 1 Iq 14-22 in mucoepidermoid carcinoma [see comments] // Cancer
' '^ '^Мй'^^^бИИЯИИИИввИИИИвВИИИИвИИИИИИИИ
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 467
Genet Cytogenet. — 1994. — Vol. 74. — P. 77-277.
273.	Nottingham Health Authority 1995/96 Annual Report, Review and Financial Statement. Standard Court, Nottingham, 1996.
274.	O’Brien C.J., McNeil E.B., McMahon j.D. et al. Significance of clinical stage, extent of surgery, and pathologic findings in metastatic cutaneous squamous carcinoma of the parotid gland // Head Neck. — 2002. - Vol. 24. - P. 41 7-422.
275.	Office of Population Censuses and Surveys (1991-1994b) Cancer Statistics Registrations 1986-1989. Series MB1 № 19-22. HMSO, London.
276.	Office for National Statistics (1997-1999) Cancer Statistics Registrations 1990-1993. Series MB1 №23-26. HMSO, London.
277.	Ortiz-Hidalgo C., de Leon-Bojorge B., Fer-nandez-Sobrino G. et al. Sialoblastoma: report of a congenital case with dysem-bryogenic alterations of the adjacent parotid gland // Histopathology. — 2001. — Vol. 38. - P. 779-806.
278.	Ostman /. et al. Malignant salivary gland tumours in Sweden 1960- 1989 — an epidemiological study // Oral Oncol. — Vol. 33. - P. 169-176.
279.	Panicer K.N., Potdar G.G., Sirsat S.M. Ultrastnjctural study of malignant mucoepidermoid tumour of the human salivary gland // Indian ]. Cancer. — 1976. — Vol. 13. - P. 227-233.
280.	Parwani A. V., All S.Z. Diagnostic accuracy and pitfalls in fine needle aspiration interpretation of Warthin tumor // Cancer. — 2001. - Vol. 99. - P. 166-171.
281.	Penner C.R., Folpe A.L., Budnick S. C-kit expression distinguishes salivary gland adenoid cystic carcinoma from’ polymorphous low-grade adenocarcinoma // Mod. Pathol. — 2001. — Vol. 15. — P. 687-691.
282.	Pignataro L. etal. P53 and cydinXD1 protein expression in carcinomas of the parotid gland // Anticancer Res. — 1998. — Vol. 18. - P. 1 287- 1 290.
283.	Queimado L. A refined localization of two deleted regions in chromosome 6q associated with salivary gland carcinomas // Oncogene. — 1998. — Vol. 16. — P. 83-88.
284.	Raymond M. R., YooJ.H., Heathcote J. G. et al. Accuracy of fine needle aspiration biopsy in Warthin tumors // j. Otolaryng. — 2002. - Vol. 3 1. - P. 263-27016.
285.	Renehan A. Epidemiology of Warthin, s tumour of the parotid gland in an Asian population petter] // Br. j. Surg. — 1999. - Vol. 86. - P.1480.
286.	Renehan A. G. etal. Clinico — pathological and treatment — related factors influencing survival in parotid cancer //Br. j. Cancer. - 1999. - Vol. 80. - P. 1296-1300.
287.	Saku T. etal. Salivary gland tumors among atomic bomb survivors, 1950-1987 // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P. 1465-1475.
Z88.Santucci M. et al. Detection of Epstein-Barr viral genome in tumor cells of Warthin, s tumor of parotid gland // Am. j. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 100. - P. 662-665.
289.	Schroeder W., Heffner D. Synchronous tumors arising in a single major salivary gland // Cancer. — 1989. — Vol. 63. — P. 1 219-1 224.
290.	Sheen et al. Undifferentiated carcinoma of the major salivary glands // Cancer. — 1997. - 80. -P. 357-363.
291.	Seifert G., Sobin L.H. WHO International Histological Classification of Salivary Gland Tumors, 2nd end. Springer-Veriag, Berlin, 1991.
292.	Sidransky D. Molecular genetics of head and neck cancer // Curr. Opin. Oncol. —_ 1995. - Vol. 7. - P. 229-233.
293.	Sikorowa L., Meyzowa /. W. Mucoepidermoid tumor. In: Salivary Gland Tumors. —
468 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
New York — Oxford. — 1982. — P. 130-146.
294.	Stenman G. etal. 6q — and loss of the Y chromosome — two common deviations in malignant human salivary gland tumors //Cancer Genet Cytogenet. - 1986. - Vol. 22. - P. 283-293.
295.	Stewart F.W., Foote F.W., Jr. and Becker W.F. Mucoepidermoid tumors of salivary glands //Ann. Surg. — 1945. — Vol. 1 22. - P. 820-844.
296.	Taylor G. P. et al. Reduced expression of p27 (Kip 1) protein in relation to salivary adenoid cystic carcinoma metastasis 11 Cancer. — 1999. — Vol. 86. — P. 928-935.
297.	Taylor G.P. Congenital epithelial tumor of the parotid — sialoblastoma // Pedia-tr. Pathol. - 1988. - Vol. 8. - P. 447-452.
298.	Thackray A.C. etal. EBER oligonucleotide RNA in situ hybridization in TBV associated ntoplasms 11 Pathol. Oncol. Res. — 1998. - Vol. 4. - P. 201 -205.
299.	Tham К. T. et al. Kimura disease with salivary gland involvement // Br. J. Surg. — 1981.- Vol. 68. - P. 391 -396.
300.	Th ack ray A.C., Sobin L.H. Histological Typing of Salivary Gland Tumors. World Health Organization. — Geneva, 1972.
301.	Timon C.I., Dardick I., Panzarella T. et al. Clinicopathologic predictors of recurrence for acinic cell carcinoma // Clin Otolaryngol. — 1995. — Vol. 20. — P. 396-401.
3O2.	Trent Cancer Registry First Report: 1996/1997. Weston Park Hospital. — Sheffield, 1997.
303.	Voz M. L. et al. The recurrent translocation t (5; 8) (p 13; q 12) in pleomorphic adenomas results in upregulation of PLA-Gl gene expression under control of the LIFRpromoter//Oncogene — 1998. — Vol. 16. - P. 1409-1416.
304.	Warthin A.S. Papillary cystadenoma lym-phomatosum. A rare teratoid of the parotid region 11 J. Cancer Res. — 1929. — Vol. 13. - P. 1 16-121.
305.	Yaku Y, Kanda T, Yoshihara T. etal. Undifferentiated carcinoma of the parotid gland. Case report with electron microscopic findings 11 Virchows Arch. — 1983. - Vol. 401. - P. 89-97.
306.	Yoo G.H. et al. Warthin, s tumor: a 40-year experience at the Johns Hopkins Hospital 11 Laryngoscope. — 1994. — Vol. 104. - P. 799-803.
307.	Zhang C., Cohen J.M., Cangiarella J.F. et al. Fine-needle aspiration of secondary neoplasms involving salivary glands // Am. J. Clin. Pathol. — 2000. — Vol. 113.— P. 21-28.
I
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 469
научно-практическое издание
Александр Ильич Пачес, Татьяна Дмитриевна Таболиновская
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Главный редактор канд. мед. наук Д.Д. Проценко Шеф-редактор Н.В. Денежкина Редактор Т. Л. Сологуб
Ответственный секретарь С.В. Косолобова Корректор А.М. Кольцова
Макет, производство Д. Р. Сысоев
Подписано в печать 02.11.2008 г.
Формат 70x100 1/i6- Физ.печ. листов 29,5. Авторских листов 27,6. Гарнитура типа «антиква-гротеск».
Бумага мелованая. Печать офсетная. Тираж 1000.
Издательство
практическая медицина
Сан. эпид, заключение
№ 77.99.60.953.Д.008765.07.07 от 25.07.2007 г.
Для контактов:
Тел.:+7(495)324-93-29 -редакция +7(916)320-01-55 -производство +7(495)648-34-22 - реализация
E-mail: medprint@mail.ru; tezey@obook.su, medrel@mail.ru
www.medprint.ru
Отпечатано в типографии:
isbn а-лаан-оаз-а
vasnaa
iioaas