Автор: Демина А.В. Пашинян Г.А. Лукиных Л.М.
Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта стоматология медицина практическая медицина стоматологическая практика
ISBN: 5-86093-178-6
Год: 2005
Текст
ОРГАНИЗАЦИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
А.В. Демина,
Г.А. Пашинян, Л.М. Лукиных
ПРАВОВАЯ ГРАМОТНОСТЬ
ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ
МЕЖДУНАРОДНАЯ ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА»
УДК 616.3
ББК 56.6
Д306
А.В. Демина, Г.А. Пашинян, Л.М. Лукиных. Правовая гра-
мотность врачей-стоматологов. — Москва: Медицинская книга, 2005.
160 с.: ил.
В книге изучены и обобщены основные обстоятельства, способствую-
щие возникновению ошибок и осложнений в практике терапевтической
стоматологии поданным комплексного клинического, судебно-медицинско-
го и правового исследования. На основании полученных данных разработа-
ны и обоснованы рекомендации по предупреждению конфликтов и случаев
возникновения уголовной и гражданской ответственности в практике тера-
певтической стоматологии.
Издание представляет интерес для врачей-стоматологов, студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов и широкого круга вра-
чей других специальностей.
По вопросам приобретения книги
обращайтесь по телефонам:
(095) 741-88-65
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ
СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ
ISBN 5-86093-178-6
© Коллектив авторов, 2005
ПРЕДИСЛОВИЕ
В жизни российского общества за последние 10-15 лет про-
изошли серьезные изменения. Внедрение рыночных отношений
во все сферы деятельности россиян, а также проводимая право-
вая реформа не могли не отразиться и на здравоохранении. В
частности, в период с 1992 до 1997 года были приняты «Закон о
защите прав потребителей» (1992), «Основы законодательства
РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Граждан-
ский Кодексы РФ (1996, 1994), ряд федеральных законов пря-
мого действия в сфере здравоохранения. В совокупности эти
факторы, усиленные деятельностью средств массовой информа-
ции, общественных организаций, страховых компаний, Государ-
ственного Комитета по антимонопольной политике привели к
росту правовой информированности населения: по данным Рос-
сийского Фонда правовых реформ (1999) более половины граж-
дан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя
и не обладают полными представлениями о них. Количество ис-
ков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет.
Только по г. Москве, начиная с 1990 года, количество исков
увеличилось приблизительно в 10 раз (В.В.Жаров, 2001). Доля
исков по стоматологии за последние 4 года переместилась с чет-
вертого на второе место (первое занимает хирургия). Этому
способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост
за последние годы темпов развития и внедрения в практику рос-
сийских стоматологов современных технологий лечения, и в то-
же время значительное отставание технической оснащенности
лечебных учреждений, системы практической подготовки специ-
алистов в соответствии с современными требованиями, а также
реально существующий конфликт между требованиями и воз-
можностями.
3
Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в
процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу за-
щиты прав пациентов, уделяется значительное влияние на стра-
ницах отечественной и зарубежной литературы (А.П. Громов,
1976, 1980, 1984,1994; В.А. Глушков, 1984; Ю.Д. Сергеев,
1984, 1988, 1997; М. Brazier, 1987; S.A. Kenneth, 1988; Р.В.
Раскатов, 1992; G.I. Annas, 1992; S.L. Isaacs, А.С. Swartz, 1992;
А. Диванчиков, 1994, 1996; 1. Collier, 1994; И.С. Мельникова,
1995, 1996; C.V. Bruce, 1995; W.K. Reid, 1995; М. Boland, 1995;
Е.С. Железняк с соавт., 1996; Е. Василькова, 1998; И. Невин-
ная, 1998;В.В. Садовский, 1998; Ю.Д. Образцов, Т.Н. Юшма-
нова, 1999; А. Хорошавкина, 1999 и др.).
Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления от-
ветственности медицинских работников в случае ненадлежащего
оказания лечебно-диагностической помощи, охватывающих по-
рядок наступления ответственности как уголовно-, так и граж-
данско-правового характера (И.Ф. Огарков, 1966; А.П. Громов,
1969, 1976; Ф.Ю. Бердичевский, 1970; Б.С. Свадковский, 1974;
Ю.Д. Сергеев, 1988, 1997; А.В. Воробьев, 1994; Е. Иоффе,
1996,1997,2000; И.С. Мельникова, 1995;А.П. Загрядская с со-
авт., 1999; С.И. Козицина, Л.В. Пинчук, 1999; Ю.Д. Образцов,
Т.Н. Юшманова, 1999; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000; В.В.
Сергеев с соавт., 2000; ГА. Пашинян с соавт., 2000; Е.С. Тучик
с соавт., 2000 и др.).
Изучению уровня правовой грамотности медицинских ра-
ботников посвящены буквально единичные работы. И по дан-
ным авторов этих работ этот уровень достаточно низок (Г.А.Па-
шинян, Н.Н. Бондарен ко, 2001; Г.А.Пашинян, Л.М. Лукиных,
А.В.Дёмина, 2001).
В противоположность большому объему законодательной
базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей оста-
ются практически незащищенными. В частности, в «Основы за-
конодательства РФ об охране здоровья граждан» внесена только
одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной
чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в слу-
чае конфликтной ситуации (В.В. Жаров, 2001). Поэтому единст-
венным щитом врача могут послужить только высокое качество
работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно
оформленная документация. Этим определяется актуальность
проблемы защиты прав врачей (рис. 1).
4
Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан Гражданский Кодекс Рф Закон РФ "О защите прав потребителей"
Права пациентов: - Уважительное и гуманное отношение со стороны медперсонала Надлежащее качество и безопасность услуги Полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе - Выбор врача и лечебного учреждения - Оказание услуги в установленный срок - Оказание медуслуг в условиях, соот- ветствующих санитарно-гигиеничес- ким требованиям Проведение консультаций с другими специалистами - Отказ от медвмешательства - Уменьшение цены при невыполнении сроков На врачебную тайну - Информированное согласие на мед- вмешательство - Облегчение боли, связанной с заболе- ванием Возмещение ущерба в случае причи- нения вреда его здоровью при оказа- нии медпомощи Получение информации о своих пра- вах и обязанностях Полное возмещение убытков, в том числе компенсацию за моральный ущерб, к которому можно отнести физические и нравственные страдания Безвозмездное устранение недостат- ков в случае плохого качества услуги Права врачей: Право на занятие медицин- ской и фармацевтической деятельностью Право на занятие частной практикой - Право на отказ от наблюде- ния и лечения пациента в случае несоблюдения пред- писаний - Право на защиту чести и до- стоинства
Пациент Врач
Рис.1. Права пациентов и врачей
5
На настоящий момент в литературе встречаются единичные
публикации, посвященные правильности заполнения документа-
ции (А.И. Рыбаков, 1966; Б.С. Свадковский, 1974; А.В. Кар-
цевский с соавт., 1995; С.С. Петров, Ю.Ф. Гончаров, 1998;
«Л.М. Лукиных, И.И. Паршин, 1999).
Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в тео-
ретической литературе и практической подготовке специалис-
тов, а также недооценка возможного наступления ответственно-
сти за ненадлежащее оказание медицинской помощи и негра-
мотное оформление документации лежат в основе недобросове-
стного выполнения медицинскими работниками своих обязанно-
стей. Поэтому наглядная демонстрация возможных негативных
юридических последствий, наступающих в вышеуказанных слу-
чаях, должна послужить цели привлечения внимания к данной
проблеме.
Исходя из вышесказанного, весьма актуальным становится
выявление основных обстоятельств, способствующих возникно-
вению ошибок и осложнений в практике терапевтической сто-
матологии по данным комплексного клинического, судебно-ме-
дицинского и правового исследования, а разработка и обоснова-
ние рекомендаций по предупреждению конфликтов и случаев
возникновения уголовной и гражданской ответственности в
практике терапевтической стоматологии позволят защитить
права практикующего врача-стоматолога.
Для реализации поставленной цели следует разрешить не-
сколько задач:
Провести анализ качества оформления медицинской доку-
ментации в практике терапевтической стоматологии с целью
выявления упущений, а также установления причины воз-
никновения случаев небрежного заполнения амбулаторных
карт стоматологического больного.
Сформулировать и обосновать рекомендации по устранению
причин возникновения ошибок и осложнений в практике те-
рапевтической стоматологии.
Провести анализ гражданских исков в терапевтической стома-
тологии, обобщить полученные данные и разработать рекомен-
дации по предупреждению возникновения подобных случаев.
Выяснить возможные недостатки в организации лечебного
процесса в практике терапевтической стоматологии, влеку-
щие за собой совершение ошибок и осложнений.
6
- Уточнить уровень правовой осведомленности врачей-стома-
тологов и установить причинно-следственные связи между
недостаточными медико-правовыми знаниями и возникнове-
нием конфликтов с пациентами.
- Выяснить степень удовлетворенности населения уровнем
оказываемой стоматологической помощи, получить оценку
деятельности врача с точки зрения пациента, определить
ориентировочную линию поведения потенциального пациен-
та в случае возникновения конфликта.
Разработать и обосновать комплекс мер, направленных на
предупреждение конфликтных ситуаций, повышение уровня
юридической грамотности врача-стоматолога.
Новизна монографии заключается в том, что впервые про-
веден анализ ошибок и осложнений в практике терапевтичес-
кой стоматологии по данным амбулаторных карт стоматологи-
ческого больного, заключений судебно-медицинской эксперти-
зы по гражданским искам на некачественное оказание стомато-
логической помощи и анализа деятельности стоматологических
учреждений.
Определены уровень и структура причин возникновения
ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии
в сочетании с установлением всего спектра вариантов ответст-
венности за некачественное оказание медицинской помощи.
Проанализированы медицинские карты стоматологического
больного (единственный документ на сегодняшний день, позво-
ляющий определить степень правильности действий врача). Ус-
тановлено, что эта документация в современных условиях мо-
рально устарела, не отвечает современным требованиям и не
выполняет лечебно-диагностической, научно-практической, вос-
питательной, юридической и социальной функции. Таким обра-
зом, она не обеспечивает значимую защиту врача в случае воз-
никновения конфликта с пациентом.
Разработаны предложения, направленные на повышение
уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что мо-
жет снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и со-
здать благоприятную обстановку для осуществления ими лечеб-
ного процесса.
Глава 1
ОШИБКИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ
УСЛОВИЯХ
Важнейшим разделом медицинской деонтологии является
врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках.
Совокупность этических норм поведения медицинского персона-
ла при выполнении своих профессиональных обязанностей,
объединенных под названием деонтология, направлена на дости-
жение максимального положительного эффекта в оказании ме-
дицинской помощи, а также на устранение отрицательных по-
следствий неполноценной или ошибочной деятельности меди-
цинских работников (Ю.Г. Бойко, Н.Ф. Силяева, 1994).
Многовековая история медицины свидетельствует, что на
всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придава-
лось особое значение. Еще Гиппократ (460 - ок. 370 г.г. до н.э.)
утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается
редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Об-
ращаясь к своим коллегам, он говорил: “...если мы будем требо-
вательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источ-
ником знания’’.
Выдающиеся врачи как России, так и зарубежных стран в
анализе допущенных врачебных ошибок видели реальный путь
совершенствования медицины. Так, известный немецкий хирург
Теодор Бильрот (1829-1894 г.г.) утверждал, что только слабые
8
духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся от-
крыто говорить о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе
силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признани-
ем своей ошибки.
Проблема ответственности в медицине существует ровно
столько, сколько существует понятие “врачевания”. В различ-
ные исторические эпохи ответственность врачей за свои
ошибки и упущения носила различную степень выраженности.
Много зависело от изменений общественного правосознания,
религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и
от успехов медицинской науки. Во времена седой древности
медицинская деятельность приравнивалась к сверхъестест-
венной силе. Поэтому существовала абсолютная ответствен-
ность целителя за смерть больного. Умысел, неосторожность,
несовершенство знаний не различались (В.В. Хохлов, Ю.А.
Хозяинов, 2000).
В кодексе древнего вавилонского царя Хаммурапи (1792-
1750 до н.э.) уже содержатся суровые требования к врачу. Так,
если свободный (не раб) гражданин умирал после вскрытия на-
рыва врачом, последнего лишали правой руки; в Индии за не-
удачное лечение по закону Ману врачей штрафовали (О.П. Ще-
пин с соавт., 1983).
Жесткие требования к врачу предъявлялись и в Древней
Сирии (III в. до н.э.) за смерть больного врача могли казнить
отсечением головы.
Положения раннего передового римского права, отличавше-
го умышленную вину врача от неосторожности, постепенно ста-
ли находить свое отражение в уголовных законах Западной Ев-
ропы, где ответственность врача за профессиональные упуще-
ния рассматривалась с точки зрения частных отношений между
врачом и больным (В.И. Акопов, А.А. Бова, 1997).
В Киевской Руси медицина начала развиваться в XI-XII в.в.
В крупных торговых и ремесленных центрах появилась профес-
сия “лечца”. Слово “врач”, известное в русском языке уже в XI
в., происходит от слова “врать”, что означало говорить. Отсюда
“врач” — человек, умеющий заговаривать, лечить болезни си-
лой слова.
Однако еще раньше, с конца X века, в Киевской Руси лече-
нием занимались монахи. Они применяли в основном методы
лечения народной медицины. Излеченных приходящих бого-
9
мольцев оставляли временно при монастыре, чтобы они могли
“отработать” за оказанную им помощь (Б.Д. Петров, 1962).
Но если лечение было проведено за плату, то в случае не-
удачи (пациент умирал), несмотря на проведенное лечение, вра-
чей могли казнить (В.П. Котельников, 1987).
Ответственность врача за неблагоприятный исход лечения
была узаконена Петром I в Морском уставе.
Управление через коллегии, а не через приказы в России
введено по приказу Петра Великого в 1720 году. Высший орган
медицинского управления именовался с 1720 года Аптекарской
канцелярией, и он регламентировал деятельность врачей
(Ю.Ф. Козлов, 1992).
В дореволюционной России политика царского правительст-
ва была также направлена на укрепление частной практики вра-
чей. В “Уложении о наказаниях” (1885) предусматривалось за
явные и серьезные врачебные ошибки запрещение заниматься
практикой, а за смерть больного и причинение “важного вреда”
его здоровью — церковное покаяние. Таким образом, “Уложе-
ние о наказаниях” предусматривало за профессиональные упу-
щения не уголовные санкции, а меры административного и
нравственного порядка. По уставу уголовного судопроизводи-
тельства врачебные дела подлежали после предварительного
следствия оценке и заключению врачебной управы или меди-
цинского совета (В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000).
Основоположником отечественной деонтологии следует счи-
тать Н.И. Пирогова (1810-1881 г.г.). Он утверждал, что только
беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может
быть адекватной “расплатой” за их “высокую цену”. Еще в 1839
г. он сформулировал задачу: тщательно изучить ошибки, допу-
щенные в медицинской практике; возвести их познавание в осо-
бый раздел медицинской науки, который сегодня именуется
врачебной эрологией.
Тема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева
в его “Записках врача” (1901), этом своеобразном пособии по
медицинской этике и деонтологии, написанном в самом начале
XX века, но не утратившем своего значения до сих пор. Писа-
тель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неиз-
бежно сопряжен с врачебными ошибками, и что нельзя стать
искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и ос-
мысления допущенных промахов.
10
Одним из организаторов прозекторского дела в нашей стра-
не стал профессор С.С. Вайль, автор широко известной моно-
графии “Некоторые вопросы врачебной деонтологии” (1969).
Одним из первых упоминаний о случае привлечения к уго-
ловной ответственности зубных врачей и зубных техников была
статья И.Я. Бычкова “Судебная одонтология” (1928).
Некоторые вопросы, связанные с дефектами медицинской
деятельности и уголовной ответственности зубных врачей и вра-
чей-стоматологов за профессиональные правонарушения, на-
шли отражение в диссертации Г.А. Ботезату “Судебно-медицин-
ская экспертиза повреждений и потери зубов у лиц с предшест-
вующим заболеванием зубной системы” (1966), монографиях
крупных российских стоматологов И.М. Старобинского (1927) и
А.И. Рыбакова (1966).
Одним из первых в отечественной литературе систематизи-
ровал дефекты в оказании медицинской помощи в случаях зубо-
врачевания Г.И. Вильга в 1903 году. Автор выделил ошибки при
консервативном лечении зубов, ошибки при удалении зубов и
ошибки зубных техников (протезирование). Иными словами,
провел анализ дефектов оказания медицинской помощи в зави-
симости от стоматологической профилизации.
И.М. Старобинский (1927) при изложении ошибок в зубо-
врачебной практике использовал принцип последовательности
оказания медицинской помощи, выделяя дефекты, возникающие
при местной анестезии, удалении зубов и терапии острых воспа-
лительных процессов на челюстях.
А.И. Рыбаков (1966) рассматривал ошибки и осложнения
терапевтической стоматологии, дополнив принцип последова-
тельности отдельными нозологическими формами, особенностя-
ми терапии и прочее. Так, были выделены дефекты, обусловлен-
ные организационными причинами, анатомическими особеннос-
тями стоматологического статуса, а так же при лечении кариеса
и его осложнений, заболеваниях пародонта, слизистой полости
рта, обезболивании и лекарственной терапии.
В основу классификации ошибок при оказании стомато-
логической помощи наряду с принципами последовательности
ее оказания, нозологическими формами и т.п. может быть
положена обычная логика врачевания. Так, Ф.Ю. Бердичев-
ский (1970) предложил классификацию профессионально не-
правомерных деяний независимо от специальности. Автор
11
выделяет невыполнение или ненадлежащее выполнение диа-
гностических (первая группа) и лечебных (вторая группа) ме-
роприятий.
Б.С. Свадковский (1974) в своих трудах отмечал, что в су-
дебно-медицинском отношении более принципиальным является
выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской по-
мощи с точки зрения экспертной квалификации. В связи с этим
он выделял следующие три группы ненадлежащего оказания ме-
дицинской помощи. Первая группа — непредвиденные неблаго-
приятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или ати-
пично протекающими заболеваниями, а также связанные с инди-
видуальной реакцией организма пациента. Вторая — дефекты
оказания медицинской помощи, при которых в связи с характе-
ром заболевания, стадией его развития, тяжестью состояния
больного и прочее нельзя утверждать, что при правильном и сво-
евременном ее оказании можно было бы предотвратить неблаго-
приятный исход. Третья — дефекты оказания медицинской по-
мощи, которые в профессиональном отношении неправомерны,
т.к. представляют собой нарушение установленных правил и ин-
струкций, научных рекомендаций и опыта медицинской практики.
Однако до настоящего дня единой классификации ошибок в
стоматологической практике нет.
Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы были
приняты “Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан” (1993), Уголовный (1996) и Гражданский (1994) Ко-
дексы РФ, “Закон о защите прав потребителей” (1992), ряд фе-
деральных законов прямого действия в сфере здравоохранения,
согласно которым врач может нести как уголовную, так и граж-
данскую ответственность.
Первоочередной задачей при определении меры ответствен-
ности медицинских работников является четкое определение ха-
рактера правонарушения. На данном этапе могут возникать за-
труднения, поскольку до настоящего времени нет единого мнения
ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правиль-
но расшифровать многие связанные с этим понятия (В.Д. Федо-
ров, Д.С. Саркисов, 1992; Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 1998;
Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В Сергеев, С.О. Захаров, 2000).
Инициатором введения в медицинскую терминологию поня-
тия “ятрогенные заболевания” был немецкий психиатр О. Бум-
ке. В своей статье “Врач как причина душевных расстройств”
12
(1925) он обратил внимание на вредные последствия непра-
вильного влияния врача на психику больного и назвал такого
рода психогенные заболевания “иатрогенными”.
Существует множество трактовок понятия “ятрогения” и
его составляющих “врачебная ошибка”, “несчастный случай”,
“неосторожные действия врачей”, “дефекты в оказании меди-
цинской помощи”.
Р.А. Лурия (1939) в нескольких изданиях своей книги “Внут-
ренняя картина болезней и иатрогенные заболевания” впервые
в нашей литературе подробно изложил вопрос о болезнях, при-
чиной которых является врач, слово которого, неосторожно
брошенное пациенту, становится источником тяжелых пережи-
ваний больного, принимающих иногда характер соматического
заболевания.
Позднее понятие ятрогении было значительно расширено.
Так, например, Е.М. Тареев (1978) относит данный термин к за-
болеваниям, причиной которых является врач; различные ос-
ложнения врачебных вмешательств, невнимание врача к непра-
вильному образу жизни пациента, ошибки терапии, побочные
действия лекарств.
И.А. Кассирский (1970) включает в группу ятрогенных за-
болеваний наряду с вызванными отрицательным воздействием
врача на психику больного и такие, которые являются ошибка-
ми диагностики и лечения.
В.В. Некачалов (1990) обозначает ятрогении как заболева-
ния, патологические процессы, состояния, необычные реакции,
возникновение которых однозначно обусловлено медицинским
воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполне-
ния диагностических или профилактических процедур. Отражая
новые тенденции в оценке медицинской деятельности в условиях
страховой медицины, Ф.А. Айзенштейн (1995) предложил опре-
деление, более соответствующее возникшим медико-юридичес-
ким проблемам: ятрогении — “непреднамеренное нанесение
вреда здоровью человека в связи с проведением диагностичес-
ких, лечебных, профилактических мероприятий”.
С точки зрения Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева (1998), на-
иболее подходящей трактовкой этого понятия является “причи-
нение вреда здоровью в связи с проведением диагностических,
лечебных, профилактических мероприятий”. По их мнению,
предлагаемое определение легко согласуется по своим сущест-
13
венным признакам с действующим законодательством и претен-
дует на универсальность в медицинской и юридической практи-
ке. Однако Е.С. Беликов (1998) считает, что в клинической ме-
дицине предложенное определение ятрогении неприемлемо ни с
этических, ни с профессиональных позиций. Он утверждает, что
протоколы лечения многих заболеваний в таком случае превра-
щаются в сплошное вредительство здоровью, поскольку нередко
путь к здоровью лежит через преднамеренное “нанесение вре-
да” здоровью.
Существует в литературе путаница и в том, как классифици-
ровать правонарушения врачей. В первую очередь все авторы
выделяют такие понятия, как “врачебная ошибка” и “несчаст-
ный случай” (Р.А. Лурия, 1939, 1977; Е.С. Беликов, 1996, 1998;
Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 1998; В.В. Сергеев, С.О. Заха-
ров, 2000; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000).
Еще в 1928 году И.В. Давыдовский “врачебные ошибки" оп-
ределял как добросовестное заблуждение врача, основанное на
несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в ре-
зультате атипичного течения заболевания, или недостаточной под-
готовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халат-
ности, невнимательности или медицинского невежества. Однако и
по сей день данное определение не теряет своей актуальности.
“Несчастный случай” в медицинской практике — это собы-
тие, состоявшееся в результате действия неожиданных (внезап-
ных) факторов, предвидеть и предотвратить которые было не-
возможно, т.е. когда неудачи в лечении не зависят от чьих-либо
упущений или ошибок. Е.С. Беликов (1998) выделяет отдельно
также понятие “реализованный риск”, то есть событие в меди-
цинской практике в результате действия вероятностных (пред-
полагаемых, ожидаемых) факторов, предотвратить которые бы-
ло невозможно.
А вообще, диапазон толкований, в частности, “врачебной
ошибки” настолько широк, что включает диаметрально проти-
воположные понятия: от небрежных, недобросовестных, неосто-
рожных действий по оказанию медицинской помощи, результа-
том которых явилось телесное повреждение или смерть пациен-
та, до “добросовестного заблуждения врача без элементов ха-
латности, небрежности и профессионального невежества”, как
уже было упомянуто. В медицинской литературе содержится, по
данным Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева (1998), не менее 65
14
промежуточных определений, понятий и признаков врачебных
(медицинских, лечебных, диагностических, тактических, техни-
ческих и т.п.) ошибок.
Е.С. Беликов (1998) считает, что медицинскую ошибку сле-
дует классифицировать по трем градациям: заблуждение, упу-
щение, непрофессиональное действие.
Заблуждение — это ложное мнение (ошибочный диагноз),
которое определяет неадекватное действие, неадекватное пред-
ставление, понимание действительности, имеющее для врача
видимость истинного знания; несоответствие знания сущности
болезни объективной деятельности, обусловленное ограничен-
ностью уровня развития медицинской науки и практики либо аб-
солютизацией результатов исследований или его отдельных по-
ложений.
Упущение — не сделанное вовремя профессиональное ме-
роприятие, которое определило только вероятность развития
патологического процесса или установление ошибочного диа-
гноза.
Непрофессиональные действия — это некачественно вы-
полненная работа (плохая, нерадивая, кое-как сделанная) на
любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение,
профилактика). В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов (2000) выделяют
это как отдельное понятие “дефекты при оказании медицинской
помощи”.
Давая подробную характеристику понятию врачебной ошиб-
ки, авторы обращают внимание на то, что его необходимо отли-
чать от невежественных действий врача. При этом врачебное
невежество определяют как отсутствие у врача элементарных
медицинских знаний, указывая на то, что оно выходит из рамок
понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может
быть квалифицировано как халатность. Халатность по опреде-
лению — это Неисполнение или ненадлежащее исполнение
должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросо-
вестного или небрежного отношения к службе, если это повлек-
ло существенное нарушение прав и законных интересов граж-
дан (неосторожное причинение смерти либо тяжкого или сред-
ней тяжести вреда здоровью человека) или организаций либо
охраняемых законом интересов общества или государства.
Многие авторы признают неизбежность совершения врачом
ошибок (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 1998; В.И. Полуев, А.А.
15
Логинов, 1999; Ю.И. Григорьев, Л.Б. Истомина, 1999; Ю.Л.
Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; С.И. Козицина, Л.В. Пянчук,
1999; В.В. Сергеев, С.О. Захаров, 2000; Хен Ицхак, 2000; В.К.
Леонтьев с соавт., 2000; Д.С. Боткин, В.И. Полуев, 2000; В.И.
Полуев с соавт., Е.С. Тучик, 2001).
Даже если все сделано правильно с точки зрения медицины,
юридические психологические огрехи во взаимоотношениях с
пациентом могут привести к серьезным последствиям для леча-
щего врача и всего медицинского учреждения (В.К. Леонтьев,
В.И. Полуев, А.А. Логинов, 2000).
Врач постоянно принимает большое количество мгновенных
решений. При этом на него возлагается огромный груз мораль-
ной, материальной и юридической ответственности (Ю.И. Гри-
горьев, Л.Б. Истомина, 1999).
В.В. Сергеев, С.О. Захаров (2000) поданным проведенного
ими среди врачей анкетирования пришли к выводу, что в по-
следнее время в отечественной медицине все большее распрост-
ранение получает феномен, известный за рубежом как “defen-
sive medicine” (защитная медицина). Этот феномен заключается
в предпочтении врачами методов диагностики и лечения по
принципу минимизации вероятности потенциальных рисков, а
не эффективности, целесообразности и достаточности (ЕА.
Sloan, P.M. Mergenhagen, R.R. Bovbjerg, 1989; J.L. Nelson, B.S.
Brown, 1990; De Ville Kenneth, 1998).
Основными источниками права по вопросам гражданской
ответственности медиков являются действующие на территории
России “Основы гражданского Законодательства РФ об охране
здоровья граждан” (от 22 июля 1993 года) и закон “О защите
прав потребителей” (от 7 февраля 1992 года).
В соответствии с этими законами пациент практически все-
гда прав и имеет возможность требовать даже через суд не
только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда свое-
му здоровью (по объективным медицинским показателям), но и
морального ущерба, стоимость которого может многократно
превышать стоимость первого (А.В. Алимский, 2000).
И.С. Мыльникова (1995) утверждает, что современные иски
пациентов характеризуются тем, что требуют в первую очередь
возмещения именно морального ущерба.
Права же врачей остаются практически незащищенными.
Этот факт констатируют многие авторы (Ю.Д. Сергеев,
16
С.В. Ерофеев, 1998; М.Д. Перова, Г.В. Банченко, 1999;
В.И. Полуев, А.А. Логинов, 1999; А.Ю. Малый, 2001).
В “Основы законодательства РФ об охране здоровья граж-
дан” внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей
профессиональной деятельности и достоинства, но нет указания
на защиту в случае конфликтной ситуации (В.В. Жаров, 2001).
Согласно данным Российского Фонда правовых реформ
(1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для
защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным пред-
ставлением о них.
По данным Государственного Комитета по антимонопольной
политике, нарушение Закона о защите прав потребителей меди-
цинскими учреждениями за 1996-1998 гг. увеличились в 2,4 ра-
за и превысили 700(0. Владимирова, 1998).
Однако положительные тенденции в борьбе за права потре-
бителей (консьюмеризм) приобретают иногда формы потреби-
тельского экстремизма, когда они используются в недобросове-
стных целях для извлечения дополнительной выгоды (А. Хоро-
шавкина, 1999).
За последние годы резко увеличилось количество исков по
отношению к медицинским работникам (И.С. Мыльникова,
1995) и к стоматологам в частности.
Так, по данным Б.С. Свадковского (1974), частота возбуж-
дения уголовных дел при социалистическом здравоохранении
против врачей-стоматологов и других медицинских работников
стоматологических учреждений по сравнению с другими меди-
цинскими специальностями была невелика.
По данным разных авторов, число таких исков по отноше-
нию к общему числу экспертиз колебалось от 1,4% до 2,8%
(А.В. Грегори, 1930; Ю.С. Зальмунин, 1949; А.А. Ермилов, А.И.
Кучмина, В.Г. Кукаль, 1972). По сводной статистике, представ-
ленной Б.С. Свадковским (1974), доля “стоматологических” ис-
ков составляла всего 1,7%.
К 1996 году, поданным В.М. Рехачева с соавт. (1998), доля
исков к стоматологам составляла уже 14,7%, а в 1997 году —
17,8% от общего числа экспертиз по врачебным делам.
А.Ю. Малый (2001) приводит другие цифры: 1994 год —
1,4%; 1996 — 9,6%; 1999 — 17% от числа гражданских “вра-
чебных” дел в московских судах. Причем, по данным этого же
автора, при проведении анализа содержания исков установлено,
17
что порядка 20% составляют дела, связанные с необоснованны-
ми претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмо-
циональными расстройствами.
По мнению ряда авторов (Ю.М. Комаров, 1997; Ю.И. Григо-
рьев, Л.Б. Истомина, 1999), с 2005 года начнется выраженный
рост частоты осложнений после проведения терапевтических и
хирургических, в том числе и стоматологических (ГА. Пашинян с
соавт., 2000), вмешательств, способных привести к развитию се-
рьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни
больных. Это, в свою очередь, может привести к появлению жа-
лоб со стороны пациентов на недостаточность или некачествен-
ность оказываемой медицинской помощи и к возникновению
значительной напряженности взаимоотношений “врач-пациент”
со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.
Опыт зарубежных стран показывает, что при рассмотрении
дел, связанных с претензиями пациентов к качеству работы вра-
ча-стоматолога, в абсолютном большинстве случаев суд прини-
мает решение в пользу истца. Примеры таких разбирательств
приведены в литературе (Е. Иоффе, 1996, 1997).
С целью значительного увеличения вероятности удовлетво-
рения исков против медицинских работников общество стремит-
ся распространить на них так называемый “усеченный” состав
гражданского правонарушения (И.С. Мыльникова, 1996). Это
подразумевает наступление гражданской ответственности без
доказательства вины причинителя вреда и применяется в тех
случаях, когда причинителем вреда является владелец источни-
ка повышенной опасности, а также при причинении вреда здо-
ровью потребителя некачественной услуги.
Бремя доказывания невиновности в гражданском праве лежит
на ответчике. Иначе говоря, в отличие от уголовного права здесь
можно говорить о презумпции виновности (А.В. Воробьев, 1994).
В условиях подобной незащищенности большое значение с
юридической точки зрения приобретает медицинская документа-
ция. Эта тема все чаще встречается на страницах отечественной
и зарубежной литературы (Полушин Ю.С., Левшанков А.И.,
1998; De Ville Kenneth, 1998; Del Rio Maria Teresa Criado,
1999; Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 1999; Перова М.Д.,
Банченко Г.В., 1999; Полуев В.И., Логинов А.А., 1999; Леонть-
ев В.К. с соавт., 2000; Пашинян Г.А., с соавт., 2000; Полуев
В.И., Макеева И.М., Жохова Н.С., 2000; Малый А.Ю., 2001).
18
Согласно разработанной на основе анализа статистических
данных Стоматологической Ассоциации России классификации
источников риска, в стоматологии первым пунктом указано
оформление медицинской документации (В.К.Леонтьев, В.И.
Полуев, А.А. Логинов, 2000).
Отстаивая свою невиновность, медицинский работник дол-
жен доказать, что он сделал все необходимое для предотвраще-
ния неблагоприятных последствий. В этом случае хорошо
оформленная документация может оказать большую помощь
(М.Д. Перова, Г.В. Банченко, 1999; Хен Ицхак, 2000).
Глава 2
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА - ИСТОЧНИК
ТОЧНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ
ИНФОРМАЦИИ ЛИБО ОСНОВНОЙ
ЮРИДИЧЕСКИЙ ДОКУМЕНТ
При любом методе оценка качества медицинской помощи
зависит от наличия точной и достоверной информации (M.R. Di-
Matteo, D. Dante DiNikola, 1981; Gates G.M., M.G. Davidge,
1984), основным источником которой является, как правило,
медицинская документация.
В.И. Полуев, А.А. Логинов (1999) указывают на наличие
случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря
на то, что лечение было качественным, из-за неполной или не-
верной регистрации (ведения медицинской документации) врачи
были приведены к судебной ответственности.
Еще в 1966 году А.И. Рыбаков указывал на то, что, несмот-
ря на всю важность такого документа, как история болезни,
врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к ее
оформлению, что в дальнейшем приводит ко многим организа-
ционным и лечебным ошибкам. Однако эта проблема актуальна
и по сей день (Н.Н. Бондаренко, 1998; А.В. Цимбалистов, О.Я.
Зултан, Ю.Г. Голинский, 1999).
На настоящий момент в литературе встречаются единичные
публикации, посвященные правильности заполнения истории
болезни (А.И. Рыбаков, 1996; Б.С. Свадковский, 1974; А.В.
Карцевский с соавт., 1995; С.С. Петров, Ю.Ф. Гончаров, 1998;
Л.М. Лукиных, И.И. Паршин, 1999).
По определению Большой медицинской энциклопедии
(1977), медицинская документация — это система записей, до-
кументирующих результаты диагностических исследований, сам
20
диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания
или травмы. История болезни служит основой для дальнейших,
после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с
реабилитацией больного, его трудовой деятельностью.
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того,
что записи в ней имеют важное лечебно-диагностичес-
кое, научно-практическое, воспитательное, юри-
дическое и социальное значение (А.В. Карцевский с
соавт., 1995).
Лечебно-диагностическое значение истории бо-
лезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диа-
гностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и
лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими
врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют
интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемствен-
ность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болез-
ни заключается в том, что они являются незаменимыми источ-
никами получения информации о причинах и условиях возникно-
вения различных заболеваний и травм, их клиническом течении
и исходах, об эффективности лечения, целесообразности ис-
пользования различных методов, средств и препаратов с диагно-
стическими и терапевтическими целями. Это позволяет при ана-
лизе большого количества историй болезни выработать реко-
мендации для правильной диагностики, рационального лечения
и профилактики болезней, как и иных патологических состоя-
ний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику спо-
собы формализации записей в историях болезни обеспечивают
применение компьютеризации в целях диагностики, определе-
ния факторов риска, показаний для использования тех или иных
методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования
исходов.
Велико воспитательное значение историй болез-
ни, особенно для начинающих врачей. Правильно и осмысленно
заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей
клиническое мышление, способность надлежащим образом оце-
нить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поста-
вить диагноз, определить тактику, методику и объем лечения,
развивают и повышают чувство ответственности за здоровье и
жизнь больного, за свои действия.
21
Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном
учреждении, характеризуют “лицо” этого учреждения, уровень
лечебно-диагностической работы в нем. В каждый стационар или
поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи,
формирование и становление которых как специалистов осуще-
ствляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с ме-
дицинской документацией, зависит многое в воспитании врача.
История болезни имеет важное юридическое
значение. Это медицинский документ, а любой медицинский
документ является, прежде всего, юридическим документом, то
есть он в любую минуту может стать предметом следственного и
судебного разбирательства (А.В. Карцевский, О.А.Обухов, Н.С.
Эделев, А.П. Загрядская, 1995). Поэтому заполнение истории
болезни, записи дневников должны полностью отражать состоя-
ние больного и его лечение. Как писал М.Я. Мудров: “История
болезни должна иметь достоинство точного представления о
случившемся ... Она должна быть справедливой. Врачу нужно
писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и
тени изображавшему на лице человека” (1820).
Само слово “документ” (лат. documentum) на русский язык
переводится как способ доказательства. А относительно доказа-
тельств ст. 74 нового Уголовно-процессуального кодекса Рос-
сийской Федерации, введённого в действие с 1 июля 2002 года,
гласит: “Доказательствами по уголовному делу являются любые
фактические данные, на основе которых в определенном зако-
ном порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают
наличие или отсутствие общественно опасного деяния, винов-
ность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства,
имеющие значение для правильного разрешения дела.
Эти данные устанавливаются: показаниями свидетеля, пока-
заниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением
эксперта, вещественными доказательствами, протоколами след-
ственных и судебных действий и иными документами”.
Записи, содержащиеся в истории болезни, в частности,
данные о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях
на зубах, могут иметь определенное значение для идентифика-
ции личности в некоторых уголовных делах, при массовом по-
ступлении погибших в условиях стихийных бедствий, катаст-
роф, военных конфликтов путем сравнения прижизненных
одонтограмм с одонтограммами погибших (Б.С. Свадковский,
22
1974; Г.А. Пашинян с соавт., 1994, 1996, 1998; Ю.Г. Кузина,
1999; Гажва С.И., 1998, 1999, 2000).
Особую значимость приобретают достоверность, полноцен-
ность прижизненных одонтограмм разыскиваемых людей, запол-
ненных врачом-стоматологом. Однако, как указывают С.С. Пет-
ров и Ю.Ф. Гончаров (1998), в современных условиях на прак-
тике прижизненные одонтограммы из амбулаторных стоматоло-
гических карт разыскиваемых бывают заполнены лишь с учетом
произведенных медицинских манипуляций (экстракции зубов,
постановка пломб, коронок искусственных зубов, диагностика
кариеса и др.) и не всегда точно, что зависит от квалификации
врача-стоматолога. Особенности зубного ряда (размеры зубов,
наличие диастем, разворота зубов вокруг оси и заметного вы-
ступания из зубного ряда, неровность зубного ряда, краудинг и
др.) в предусмотренных стоматологических амбулаторных картах
не указываются, и данные в них носят отрывочный, малоинфор-
мативный характер.
Во время следственного или судебного разбирательства
тщательному анализу подвергается вся история болезни и, в
особенности, те ее части, которые отражают исходное состояние
больного, обоснование диагноза, данные о хирургических и дру-
гих лечебных мероприятиях (А.В. Карцевский с соавт., 1995).
Врачебная документация основывается на следующих прин-
ципах, и служит целям (А.Ю. Малый, 2000):
— документирование проведенных исследований и их ре-
зультатов — подтверждение полноценной диагностики;
— документирование всех манипуляций, назначений, эта-
пов лечения, промежуточных осмотров и пр.;
— подтверждение выполнения всех этапов лечения и необ-
ходимых процедур;
— документирование информирования пациента;
— подтверждение проведения необходимых разъяснений и
обсуждения лечения от этапа планирования до рекомен-
даций по профилактике осложнений.
В.В. Сергеев с соавт. (2000) подчеркивают, что в утверж-
денных в настоящее время формах медицинских документов
практически не находит отражения мыслительная деятельность
врача в ходе лечебно-диагностического процесса, что затруд-
няет, в частности, производство судебно-психологической экс-
пертизы.
23
О снижении роли медицинской документации в качестве
доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и за-
труднений в ее трактовке говорят и зарубежные авторы (Rol-
wes E.J., 1996; Weil Z., 1998).
В Израиле обязанность медицинских работников вести надле-
жащую аккуратную и полную документацию по диагностике и ле-
чению четко оговорена в Законе о правах пациента (Weil Z.,
1998). Израильские суды признают, что недостатки в ведении ме-
дицинской документации могут быть сами по себе причиной дейст-
вий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению.
В случае несоответствия медицинской документации предъ-
являемым требованиям суды США принимают решения сравни-
тельно “несправедливо” по отношению к врачам. Если записи в
документах неудовлетворительные, не дают исчерпывающего
ответа, они не принимаются к защите (Richards В.С., Tho-
masson G., 1992).
В нашей стране при произведении судебно-медицинских
экспертиз также уделяется большое внимание составлению ме-
дицинских документов. Так, в соответствии с п. 26 “Правил су-
дебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью”, тя-
жесть вреда здоровью не определяется, если:
- диагноз повреждения или заболевания (патологического со-
стояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиниче-
ская картина носит неясный характер, клинические и лабо-
раторные обследования проведены недостаточно полно);
- отсутствуют документы, в том числе результаты дополни-
тельных исследований, без которых не представляется воз-
можным судить о характере и тяжести вреда здоровью.
Поданным В.В. Сергеева и его соавт. (2000), не менее 30%
медицинских документов содержат серьезные дефекты их оформ-
ления, негативно влияющие в той или иной степени на возмож-
ность использования их для установления обстоятельств дела.
Проверка достоверности медицинской документации, как и
других источников фактических данных, производится путем со-
поставления имеющейся в ней информации с другими фактичес-
кими данными (В.В. Сергеев с соавт., 2000).
В случаях возбуждения уголовного преследования против
врача-стоматолога за ненадлежащее оказание медицинской по-
мощи поликлиническая карта, история болезни и другие доку-
менты являются основными материалами, позволяющими экс-
24
пертным комиссиям и судебно-следственным органам составить
представление о профессиональной деятельности медицинского
работника. Отсутствие полноценной документации, естественно,
не дает возможности оценить деятельность врача.
Следует помнить, что исправления, подчистки, аклейки в
медицинских документах рассматриваются как сделанные “зад-
ним числом” (Б.С. Свадковский, 1974).
Анализ медицинской документации может позволить судить
достаточно подробно и достоверно об объективных факторах,
повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного ис-
хода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, т.к.
внутренний мир врача, его психические функции, особенности
мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоци-
ональный фон и т.п., практически не находят отражения в меди-
цинских документах и не поддаются анализу по ним (В.В. Серге-
ев с соавт., 2000).
В то же время, о наличии субъективных факторов и их вли-
янии на наступление неблагоприятного исхода можно судить по
косвенным признакам, имеющим место в медицинской докумен-
тации. Так, нарушение врачом установленных порядком усло-
вий, являющихся обязательными, может говорить о факте из-
лишней уверенности врача в собственной правоте и собствен-
ных действиях. Об ограниченности когнитивных функций чело-
века (невозможности одновременного полноценного анализа
более двух-трех гипотез, восприятие и обработка не более семи
дискретных сигналов и др.) свидетельствуют ошибки пропуска
— чаще в диагностике — редко встречающихся и трудно рас-
познаваемых заболеваний.
Медицинская документация может свидетельствовать и о
недостаточном уровне общемедицинских знаний врача.
Небрежное заполнение истории болезни, стандартные об-
щие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные
выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и
исправления, отсутствие записей о согласии больного на опера-
тивное вмешательство или сложную диагностическую процеду-
ру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и
других существенных данных уже само по себе может создать
представление о недобросовестном отношении врача к своим
обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответствен-
ности при выполнении должностных действий (А.В. Карцевский
25
с соавт., 1995). При этом не имеют веса ссылки допрашиваемо-
го врача на служебную занятость, в связи с которой не было
возможности более полно заполнить историю болезни, на не-
разборчивый почерк и т.д.
Все чаще в отечественной литературе обсуждается необхо-
димость получения информированного согласия до проведения
того или иного вмешательства (Ю.С. Полушин, А.И. Левшан-
ков, 1998; Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 1998; Ю.И. Григорьев,
Л.Б. Истомина, 1999; В.Д. Вагнер, В.И. Полуев, А.А. Логинов,
1999; А.Ю. Малый, 2000).
Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев (1998) считают, что сведения о
возможных ятрогенных осложнениях целесообразно предусмот-
реть либо в информационной части договора об оказании меди-
цинской услуги, либо в листе согласования как приложении к
истории болезни.
Ю.С. Полушин, А.И. Левшанков (1998) утверждают, что
информированное согласие больного делает опасность вмеша-
тельства разрешенным риском и защищает врача от юридичес-
кого преследования.
Наступление гражданской ответственности возможно не
только за “виновное” причинение вреда, но и за “невиновное”,
но не оговоренное в качестве вполне реальной вероятности при
осуществлении профессиональной деятельности (Ю.Д. Сергеев,
С.В. Ерофеев, 1998). Примеры подобных ситуаций описаны в
зарубежной литературе (N. Solomon, Н. Glick, С. Russio, 1994;
В. Gage, A. Cardinalli, D. Owels, 1996; L. Doyal, 1997, 1998;
H. Goodare, 1998; К. Lindby, 1998; L. Power, 1998; R. Smith,
1998; J. Tobins, 1998; M. Warnok, 1998).
А.А. Прохончуков (1999) высказывает предположение, что
одним из эффективных способов управления профессиональны-
ми рисками является компьютерная версия амбулаторной карты
стоматологического больного, позволяющая с высокой степе-
нью объективности провести обследование больного, поставить
дифференциальный диагноз, обосновать план и методы лечения,
провести лечение на основе профессиональных стандартов, а
также объективно проконтролировать лечение и определить
степень излечения (реабилитации). Автор утверждает, что такой
способ медицинской регистрации при возникновении страхового
случая послужит надежной защитой с правовой точки зрения
как для пациента, так и для врача.
26
Однако большинство авторов придерживаются иного мне-
ния: компьютерную историю болезни нельзя считать юридичес-
ки действительной (С.И. Козицина, Л.В. Пинчук, 1999; Ю.Л.
Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; В.Д. Вагнер с соавт., 2000).
С.И. Козицина, Л.В. Пинчук (1999) утверждают, что исто-
рия болезни, написанная только в компьютере, считается недей-
ствительной. Компьютер служит только для архивирования ба-
зы данных пациентов на случай обращения к ним через несколь-
ко лет.
Наличие компьютера не освобождает врача от обязанности
ведения медицинской карты стоматологического больного и от-
ветственности за своевременность и правильность ее заполне-
ния (В.Д. Вагнер, В.И. Полуев, А.А. Логинов, 2000).
Более того, Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова (1999) счита-
ют, что хранение медицинской информации в компьютерной си-
стеме ставит ряд этических проблем, поскольку, пройдя обра-
ботку на ЭВМ, она может стать доступной для программистов и
других технических работников, которые не соприкасались с
больным и, возможно, не испытывают чувства моральной ответ-
ственности перед ним.
Высказывается также мнение, что информация, полученная
в результате доверительных взаимоотношений между врачом и
пациентом, может быть использована другими лицами в своих
интересах (Г.И. Царегородцев, А.В. Шмаков, 1983).
Изложенные в обзоре литературы сведения свидетельству-
ют, что ряд вопросов медико-правового характера требуют
дальнейшего исследования и оценки с точки зрения современ-
ного уголовного и гражданского законодательства.
Не изучены также ряд вопросов деонтологического и этиче-
ского характера, которые нередко являются источниками воз-
никновения конфликтов между врачом и пациентом.
Этим вопросам будут посвящены материалы, изложенные в
других разделах книги.
Глава 3
ДОКУМЕНТЫ КАК ИСТОЧНИК
ИНФОРМАЦИИ
3.1. МЕТОДЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Как видно из главы 1, вопрос ошибок и осложнений в прак-
тике терапевтической стоматологии изучен недостаточно, осо-
бенно с точки зрения медико-правовых норм. Отсутствуют ис-
следования по усовершенствованию содержания медицинской
документации и их роли при возникновении конфликтов между
врачом и пациентом.
Известно лишь то, что единственной защитой врача в случае
возникновения конфликта с пациентом является правильно
оформленная медицинская карта стоматологического больного
или история болезни. Однако, сведения о том, что считать
ошибкой при оформлении этого документа, какие последствия
влечёт за собой недостаточное внимание оформлению докумен-
тации, в доступной литературе нет. Нет и чётких данных или
указаний о том, как надо делать записи в истории болезни пра-
вильно.
Для того, чтобы получить максимально достоверную инфор-
мацию, мы посчитали необходимым рассмотреть данную про-
блему с нескольких позиций. А именно, с точки зрения врача,
пациента и существующего законодательства. Этой цели послу-
жило социологическое исследование.
Социологическим является исследование, позволяющее
изучить определённую проблему в обществе.
Методы социологического исследования подразделяются на
две большие группы: общенаучные (эксперимент и наблюдение)
28
и специфические (опрос и анализ документов). При изучении
проблемы ошибок и осложнений в практике терапевтической
стоматологии использовались главным образом специфические
методы.
Опрос — это метод сбора данных посредством обращения с
вопросами к определённой группе людей. Опрос может осуще-
ствляться посредством проведения интервью (беседы), либо ан-
кетирования (заочный опрос). Выбор опрашиваемых может
быть произведён следующими методами:
- случайная выборка;
- систематическая выборка;
- маршрутная выборка;
- вводная выборка.
В процессе проведения данного исследования опрос осуще-
ствлялся методом случайной выборки.
Выборочным называется такое исследование, при котором
изучение части явления даёт возможность судить о явлении в
целом. В основе выборочного метода лежит закон больших чи-
сел, обоснование которого принадлежит Бернулли. Вся сово-
купность изучаемых явлений в целом носит название генераль-
ной совокупности, часть, отобранная для специального изуче-
ния, носит название выборочной совокупности.
Теория статистики обосновала практическую целесообраз-
ность и теоретическую возможность применения выборочного
метода. Основное положение формулируется так: с вероятнос-
тью, сколь угодно близкой к единице, можно утверждать, что
при достаточно большом числе независимых наблюдений выбо-
рочная средняя (или показатель частоты) будет сколь угодно ма-
ло отличаться от генеральной средней (или показателя частоты
в генеральной совокупности).
Выборочное исследование позволяет провести более де-
тальное изучение вопроса в более короткий срок, проверить и
уточнить результаты сплошного наблюдения.
Случайным называется такой способ отбора, при котором
все единицы наблюдения имеют равную возможность попасть в
выборку.
Работа по изучению проблемы ошибок и осложнений в
практике терапевтической стоматологии была проведена в не-
сколько этапов. А именно, подробно изучена литература, осве-
щающая данный вопрос, за периоде 1927 по 2001 года, норма-
29
тивные документы, законодательные акты, затем проведён оп-
рос врачей-стоматологов и потенциальных пациентов, изучены
материалы судебных исков по поводу некачественного оказания
стоматологической помощи и проанализированы уже заполнен-
ные амбулаторные карты стоматологического больного.
3.2. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МНЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С целью изучения степени удовлетворённости населения
оказываемой на сегодняшний день стоматологической помощи и
определения ориентировочной линии поведения в случае воз-
никновения конфликтной ситуации нами методом случайной вы-
борки было опрошено 500 потенциальных пациентов в возрасте
от 12 до 65 лет различных социальных слоёв населения, мужчи-
ны и женщины, с различным уровнем образования. Для этого
были специально разработаны анкеты, включающие в себя 30
вопросов (см. приложение №2).
На каждый из вопросов созданной нами анкеты было пред-
ложено несколько возможных вариантов ответов (от 2 до 15),
из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один
и более на свой взгляд наиболее верные. Кроме того, при отве-
те на ряд вопросов опрашиваемым предоставлялась возмож-
ность предложить свой собственный ответ.
Первые 12 вопросов позволяют определить социально-пси-
хологический статус опрашиваемого, настрой перед посещением
стоматолога, уровень стоматологической культуры самого паци-
ента, его отношение к рекомендациям врача.
Ответы на следующие 14 вопросов отражают отношение
респондентов к стоматологам, исходя из своего собственного,
положительного или наоборот отрицательного, опыта общения
с врачами.
Заключительные 4 вопроса позволяют определить критерии,
по которым пациенты выбирают для себя лечащего врача, а
также то, из чего у людей складывается положительное или не-
гативное впечатление от посещения. Кроме того, по ответам,
данным на вышеуказанные вопросы, вырисовывается картина
ориентировочного поведения респондентов в случае возникно-
вения конфликтной ситуации с врачом.
30
В целом было получено и обработано 15000 ответов.
Все полученные анкеты по возрастному признаку были разде-
лены на 4 группы: 12-18 лет, 19-25 лет, 26-45 лет, старше 46 лет.
Относительно уровня образования были выделены группы:
- пациенты с высшим образованием;
- пациенты со средним образованием.
Обработка массива полученных данных осуществлялась с
использованием логического метода и статистического анализа
(установления средних).
При изучении информации, полученной путём опроса потен-
циальных пациентов, был использован графический метод ана-
лиза. В данном случае были составлены плоскостные, а именно
столбиковые диаграммы. Статистические величины изображены
в форме столбиков, размещённых вертикально на одинаковом
расстоянии друг от друга. Высота столбиков пропорциональна
изображённым величинам.
3.3. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МНЕНИЯ ВРАЧЕЙ
С целью выявления проблем организации лечебного процесса,
а также уточнения правовой осведомлённости врачей было оп-
рошено 350 специалистов (стоматологов и зубных врачей) го-
рода Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Возраст
респондентов составлял от 22 до 62 лет, стаж работы от 1 года
до 40 лет, различных врачебных категорий.
Статистическое исследование проводилось при использова-
нии специально разработанных для этих целей анкет, состоящих
из 21 вопроса (см. приложение №3). Врачам предоставлялась
возможность в случае необходимости давать несколько вариан-
тов ответов.
Первые 9 вопросов анкеты посвящены уровню организации
лечебного процесса в лечебном учреждении опрашиваемого. На
наш взгляд, от этого во многом зависит качество выполняемой
врачом работы.
Следующий раздел анкеты включает 8 вопросов, касаю-
щихся медицинской документации, а именно амбулаторной кар-
ты стоматологического больного. Мы попытались выяснить
уровень грамотности врачей в отношении документации, сте-
31
пень удовлетворённости самих специалистов существующей
формой амбулаторной карты, а также выявить причины недо-
статочного внимания правильности и корректности заполнения
историй болезни.
Заключительные 4 вопроса посвящены проблеме ошибок и
осложнений во врачебной практике. Нас интересовало, указы-
вают ли врачи в медицинской карте о совершённой ими ошибке,
а также как сами врачи оценивают юридическую силу существу-
ющей документации в случае возникновения конфликтной ситу-
ации с пациентом и что на взгляд опрашиваемых реально может
защитить права медицинского работника.
Опрос специалистов осуществлялся на базе ЦПК и ППС
ГУ НГМД, областной, городской, районных стоматологических
поликлиник, Стоматологической поликлиники ГУ НГМД, а так-
же на одной из конференций Нижегородской стоматологичес-
кой ассоциации. В целом было получено и обработано 29400
ответов.
Обработка полученных данных осуществлялась вышеука-
занными методами. Предварительно заданными условиями, по
которым данные анкеты разбивались на группы, были стаж и
возраст респондентов.
При обобщении информации в качестве вспомогательного
был использован графический метод. Построены секторные ди-
аграммы.
3.4. ДОКУМЕНТЫ КАК ИСТОЧНИК
ИНФОРМАЦИИ
Анализ документов — метод сбора информации, при кото-
ром в качестве источника информации используются документы.
По форме ношения информации документы подразделяются
на следующие виды:
1. Письменные документы:
1.1. Текстовые
1.2. Статистические
2. Иконографические
3. Фонетические
4. Электронные носители информации
Среди текстовых документов выделяют:
32
1. Официальные:
1.1. Текущая документация (приказы)
1.2. Документация периодической отчётности (ведомости,
справки)
1.3. Документы обзорного характера (доклады)
1.4. Архивные документы
2. Личные
3. Прессовые (газеты, журналы)
4. Социологические, созданные в процессе социологическо-
го исследования
5. Косвенные (справочники)
В процессе исследования проблемы ошибок и осложнений в
практике терапевтической стоматологии был проведён анализ
письменных текстовых документов (официальных, прессовых,
социологических и косвенных).
Анализ документов осуществлялся как методом содержа-
тельного анализа (изучение содержания), так и методом кон-
тент-анализа. Суть последнего заключается в поиске в докумен-
те фиксируемых признаков, поддающихся пересчёту и анализу.
В соответствии с целями и задачами исследования выделяются
определённые характеристики текста — категории анализа. По-
лученная информация обрабатывалась с привлечением матема-
тических методов.
С целью всестороннего исследования проблемы ошибок и
осложнений в практике терапевтической стоматологии, связан-
ных с оформлением специальной медицинской документации
был проведён анализ 1500 амбулаторных карт стоматологичес-
кого больного и 22 заключений комиссионных экспертиз по
гражданским делам против врачей-стоматологов, проведённых
за период с 1998 по 2002 год на кафедре судебной медицины
Московского государственного медико-стоматологического уни-
верситета в 9 танатологическом отделении и Отделении комис-
сионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским ис-
кам пациентов на некачественное оказание стоматологической
помощи Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здра-
воохранения города Москвы.
Изучены материалы проверок представителями Городского
и Областного Комитета по защите прав потребителей стомато-
логических услуг, оказываемых населению г. Нижнего Новгоро-
да и области за 2000 год.
33
Процесс изучения данной проблемы осуществлялся с ис-
пользованием статистических методик.
Статистическое исследование включало в себя взаимосвя-
занные обособленные во времени этапы:
1. Составление плана, программы исследования
2. Сбор материала (регистрация, сбор информации)
3. Сведение материала в таблицы с применением системы
группировок обобщающих показателей
4. Анализ, литературное оформление, выводы, предложе-
ния для практики
При составлении плана был определён объект и пути
оформления исследования, время и методика его проведения.
Программа статистического исследования была определена
путём составления перечня сформулированных вопросов, на ко-
торые необходимо было получить ответы на основании статис-
тического наблюдения. В частности, нас интересовали следую-
щие вопросы:
1. Ведётся ли первичная медицинская документация в ле-
чебных стоматологических учреждениях города Нижнего
Новгорода?
2. Какие формы амбулаторной карты стоматологического
больного используются в лечебных стоматологических
учреждениях города Нижнего Новгорода?
Кад формы по ОКУД
Км учрсжягам по ОКПО
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТAlgUI
жмяи учрежммм Ут». Миимраюм СССР (И. 10.10 г. М 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО М 199—г
Ф1ЮШИ» имя, отчество
Адрес
ПооАесскя
Диагноз
Жалобы
Перенесенные и сопутствующие за< олемнмя
Развитие настоящего заболевания
Тяпогр. АО <ГМЪ. мк. 926
Рис. 2. Медицинская карта стоматологического больного ф.О43-у
34
3. Соответствует ли имеющаяся первичная медицинская
документация, а именно амбулаторная карта стоматоло-
гического больного, требованиям современности?
4. Способна ли имеющаяся амбулаторная карта стомато-
логического больного выполнять свои функции (лечеб-
но-диагностическую, научно-практическую, воспита-
тельную, юридическую и социальную)?
5. Насколько качественно оформляется врачами первич-
ная медицинская документация в лечебных стоматологи-
ческих учреждениях города Нижнего Новгорода?
6. Какие ошибки допускаются врачами при оформлении
первичной медицинской документации чаще всего?
7. Указывают ли врачи в амбулаторной карте стоматологи-
ческого больного о совершённых ими ошибках и полу-
ченных осложнениях?
8. Имеются ли в амбулаторной карте стоматологического
больного указания о получении у пациента информиро-
ванного согласия на осуществление составленного пла-
на лечения?
9. Какой спектр ошибок и осложнений в терапевтической
стоматологической практике можно установить по запи-
сям в оформленных картах стоматологического больного?
Стоматологическая служба города Нижнего Новгорода, об-
служивающая взрослое население, представлена 8 стоматологи-
ческими поликлиниками, расположенными в разных районах го-
рода (Нижегородском, Автозаводском, Канавинском, Ленин-
ском, Московском, Приокском, Советском и Сормовском райо-
нах), 13 отделениями и кабинетами: 25 на базе соматических
поликлиник, 19 — на здравпунктах, 6 — в учебных заведениях и
6 — в райвоенкоматах.
Основным документом учёта работы врача-стоматолога лю-
бой специальности является медицинская карта стоматологиче-
ского больного ф.043-у, утверждённая приказом М3 СССР от 4
октября 1980 года №1030 «Об утверждении форм первичной
медицинской документации учреждений здравоохранения» (см.
рис. 2).
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая
заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента
в поликлинику и медицинской части, заполняемой непосредст-
венно врачом.
35
Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваива-
ется порядковый номер, который регистрируется в компьютере
или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указа-
нием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола,
адреса и места работы больного заполняются медрегистратором
только при наличии документа, подтверждающего личность па-
циента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослу-
жащего).
В связи с введением в России обязательного медицинского
страхования в паспортной части необходимо указание названия
страховой компании и номера страхового полиса.
Медицинская часть. Графа «диагноз» заполняется только
после полного обследования больного. Допускается его после-
дующее уточнение, расширение или даже изменение с обяза-
тельным указанием даты. Диагноз должен быть развёрнутым,
описательным, только стоматологическим и соответствовать
международной классификации стоматологических болезней на
основе МКВ -10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.)
Жалобы записываются со слов больного или родственников
и должны наиболее полно отражать стоматологический статус
пациента.
В графу «перенесённые и сопутствующие заболевания»
вносятся данные как со слов пациента, на что необходимо сде-
лать ссылку, так и сведения из официальных медицинских доку-
ментов (выписки из историй болезни, консультативные заклю-
чения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывается
время появления первых признаков заболевания, их причины,
динамика развития, проводимое лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают
внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сус-
тава, подчелюстных и околоушных слюнных желёз, лимфатичес-
ких узлов.
Осмотр полости рта начинают с состояния твёрдых тканей
зубов, их состояние отмечают в зубной формуле. В соответст-
вии с решением Совета стоматологической ассоциации Рос-
сии с 2000 года повсеместно вводится зубная формула, при-
нятая ВОЗ:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
36
для постоянного прикуса
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
для молочного прикуса
В зубной формуле отражается наличие кариозных полостей,
корней, ортопедических конструкций, состояние пародонта, сте-
пень атрофии и степень подвижности зубов, альвеолярных от-
ростков и др.
Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе
«прикус», который может быть ортогнатический, патологичес-
кий или аномальный.
По данным визуального обследования описывается состоя-
ние слизистой оболочки полости рта.
В графу «данные рентгенологических и лабораторных ис-
следований» заносятся результаты клинических и других анали-
зов, описываются рентгенограммы.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечеб-
ных мероприятий разборчиво и подробно ведётся «дневник»,
отражающий жалобы больного на момент обращения, объек-
тивный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических
мероприятий. Завершают записи отметкой об объёме выпол-
ненной работы, выраженном в условных единицах трудоёмкости
(УЕТ), фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только
одна медицинская карта, в которой делают записи все специали-
сты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.
Медицинская карта стоматологического больного является
юридическим документом, не выдаётся на руки пациентам, хра-
нится в регистратуре 5 лет, а затем сдаётся в архив со сроком
хранения 75 лет.
Изучение медицинской стоматологической документации
осуществлялось на базе городской стоматологической поликли-
ники г. Нижнего Новгорода (500 амбулаторных карт стоматоло-
гического больного), Канавинской районной стоматологической
поликлиники г. Нижнего Новгорода (500 амбулаторных карт
стоматологического больного) и стоматологической поликлини-
ки Нижегородской государственной медицинской академии (500
амбулаторных карт стоматологического больного). Всего иссле-
довано 1500 амбулаторных карт стоматологического больного.
37
Такой выбор объектов для изучения медицинской докумен-
тации был мотивирован соблюдением заранее определённых ус-
ловий. А именно:
— в данных учреждениях ведётся как бюджетный, так и
платный приём пациентов;
— медицинская документация ведётся с момента открытия
поликлиник не менее четырёх лет;
— указанные учреждения соответствуют разным уровням
структуры стоматологической службы города Нижнего
Новгорода.
Для исследования данного материала были специально
разработаны тематические карты объёмом 3 страницы и,
включающие в себя 76 пунктов. Получено 115500 ответов на
интересующие нас вопросы по оформлению амбулаторных
карт стоматологического больного. В структуре карты предус-
мотрено 5 разделов, охватывающих вопросы оценки качества
оформления медицинской стоматологической документации,
качества и сроков выполнения лечебно-диагностических мани-
пуляций, ошибок и осложнений во время и после проведения
лечения, причин удаления ранее лечёных зубов, а также нали-
чие или отсутствие специальной информации для пациента
(приложение №4).
Данные первого раздела (пункты 1-13) позволяют судить о
качестве оформления медицинской истории болезни.
Второй раздел (пункты 14-40) тематической карты посвя-
щён качеству отдельно взятых записей о состоявшемся посеще-
нии, правильности проведённых лечебно-диагностических мани-
пуляций. В этом разделе предусмотрены графы, заполняя кото-
рые можно проследить судьбу любого зуба на протяжении не-
скольких лет при условии постоянного посещения пациентом
одного и того же лечебного учреждения. Сопоставляя получен-
ные данные, можно сделать выводы о правильности поставлен-
ного диагноза и проведённого лечения, предположить дальней-
шее развитие ситуации, а также косвенно установить наличие
имеющих место ошибок и осложнений.
Третий раздел (пункты 41-57) касается ошибок и осложне-
ний во время и после лечения, в том числе включён пункт о про-
пуске пациентом очередного посещения. В литературе этот пункт
рассматривается как ошибка врача, поскольку он не смог объяс-
нить своему пациенту важность запланированного посещения.
38
В четвёртом разделе (пункты 58-73) идёт указание на имею-
щее место удаление зуба, а также причин произведённого уда-
ления. Изучая этот раздел, можно установить наличие или от-
сутствие связи качества проводимого лечения с произведённым
удалением.
Делая отметки в пятом разделе (пункты 74-76), мы хотели
установить наличие или отсутствие в изучаемой амбулаторной
карте стоматологического больного специальной информации
для больного. Как то: записи об ознакомлении пациента в спор-
ных случаях со всеми возможными вариантами лечения, о со-
гласии на лечение в случае возможных осложнений, об отказе
пациента от того или иного вида лечения. Тема информирован-
ного согласия на лечение в современных условиях особенно ак-
туальна. Поэтому мы посчитали необходимым включить данный
раздел в тематическую карту исследования.
Пункты 23 и 24 (диагноз отсутствует, указан неточно) отра-
жают внимательность и грамотность врача в отношении указа-
ния диагноза.
В процессе сбора материала для исследования было изучено
1500 амбулаторных карт стоматологического больного и 3000
записей в них, сделанных с 1984 по 2001 год включительно. То
есть фактически за последние 18 лет.
Подбор амбулаторных карт осуществлялся в действующей
регистратуре методом случайной выборки.
Недооценка важности полноты и грамотности оформления
медицинской документации, а также недооценка возможного
наступления ответственности за ненадлежащее оказание ме-
дицинской помощи являются одним из моментов, лежащих в
основе недобросовестного отношения к исполнению профес-
сиональных обязанностей медицинских работников. Это побу-
дило нас провести анализ имеющих место судебных исков в
стоматологии в каждом конкретном случае, обобщить полу-
ченные данные и разработать рекомендации по предупрежде-
нию возникновения негативных ситуаций. Наглядная демонст-
рация возможных негативных последствий, наступающих в
случае ненадлежащего отношения врачей к своим обязаннос-
тям, может послужить цели привлечения внимания к данной
проблеме.
Для этого нами были изучены заключения 22 комиссионных
судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациен-
39
тов на некачественное оказание стоматологической помощи,
проведённых за период с 1998 по 2002 год на кафедре судебной
медицины Московского государственного меди ко-стом этологи-
ческого университета и Отделении комиссионной судебно-меди-
цинской экспертизы по гражданским делам Бюро судебно-меди-
цинской экспертизы Комитета здравоохранения города Москвы.
Для проведения судебно-стоматологической экспертизы и
изучения обстоятельств дела комиссии были представлены сле-
дующие документы:
— гражданское дело;
— амбулаторная карта стоматологического больного;
— медицинская карта амбулаторного больного (по необхо-
димости).
Кроме того, на экспертизу были представлены рентгенов-
ские снимки (ортопантомограммы, прицельные снимки), зубные
протезы (в случае, если претензии касались помимо терапевти-
ческой стоматологии ещё и ортопедического лечения), результа-
ты дополнительных методов исследования.
Для полноты информации о рассматриваемом случае в обя-
зательном порядке проводилось подробное клиническое стома-
тологическое обследование пациентов.
Содержание всех вышеперечисленных документов, а также
описание рентгеновских снимков и зубных протезов прилагают-
ся к указанным заключениям комиссионных экспертиз.
Глава 4
МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ГРАМОТНОСТЬ
СТОМАТОЛОГОВ
4.1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ИХ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Анализ отечественной и зарубежной литературы (Лейбович Я.,
1926; Брусиловский А.Е., Левин А.М., 1930; Зальмунин Ю.С.,
1949; Эдель Ю.П., 1957; Поркшеян Н.И., 1962; Огарков И.Ф.,
1966; Рыбаков А.И., 1966; Громов А.П., 1969; Бердичевский
Ф.Ю., 1970; Дойников А.И., Гулицкий Р.А., Лобач А.О., 1985;
Ким А.Е., Усилов Б.Р., 1990; Грохольский А.П., Заксон М.Л.,
Карьелецкий И.Н., Сердюков В.И., 1994; Макеева И.М., 1997;
Киняпина И.Д., Короткова Н.Л., 1999; Боровский Е.В., 1997,
1999; Лукиных Л.М„ 1999; Иоффе Е.,1994, 1996, 1997, 1999;
Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В., 1999; Лукиных Л.М., Лив-
шиц Ю.Н., 1999; Луцкая И.К., Артюшкевич А.С., 2000; Петри-
кас А.Ж., 2000; Tronstad L., 1991), посвящённой вопросам те-
рапевтической стоматологии, позволил нам сделать вывод о
том, что на настоящий момент не существует единой, чётко
сформулированной классификации ошибок и осложнений в
практике терапевтической стоматологии. Каждый автор предла-
гает свой вариант, и данные, как правило, указаны хаотично.
Это, на наш взгляд, значительно затрудняет восприятие матери-
ала, а, следовательно, и его усвоение.
На основе проанализированной литературы и собственных
исследований мы выделили все возможные варианты встречаю-
щихся ошибок и осложнений в практике терапевтической сто-
41
матологии и классифицировали их. Ниже приводится разрабо-
танная нами классификация ошибок и осложнений при лече-
нии кариеса, его осложнений и некариозных поражений
твёрдых тканей зуба. В ней предусмотрено 3 раздела.
1. Организационные ошибки:
1.1 Несоблюдение правил деонтологии
1.2 Недисциплинированность
1.3 Ошибки в ведении документации, главным образом в
ведении амбулаторных карт стоматологического
больного:
1.3.1 Небрежное заполнение паспортной части
1.3.2 Краткость и сокращения в записях
1.3.3 Несвоевременная запись проделанных манипу-
ляций
1.3.4 Не внесены в историю болезни результаты обсле-
дования больных (анализы, данные рентгенологи-
ческого обследования и пр.)
1.3.5 Не заполнена зубная формула
1.3.6 Не зафиксированы данные диспансерного наблю-
дения
1.3.7 Не отражены в истории болезни ошибки и ослож-
нения, возникшие при проведении тех или иных
методов лечения
1.3.8 Не обоснованы применяемые методы лечения
1.3.9 Исправления, вычёркивания, стирания, приписки
1.3.10 Не освещено предыдущее лечение больного
2. Общие ошибки и осложнения при оказании стоматологиче-
ской помощи:
2.1 Несоблюдение асептики и антисептики, что влечёт за
собой заражение пациента либо врача-стоматолога
вирусом простого герпеса, гепатитом, сифилисом, го-
нореей, ВИЧ-инфекцией
2.2 Неотложные состояния:
2.2.1 Обморок
2.2.2 Коллапс
2.2.3 Анафилактический шок
2.2.4 Отёк Квинке
2.2.5 Гипертонический криз
2.2.6 Инфаркт миокарда
42
2.2.7 Инсульт
2.2.8 Приступ бронхиальной астмы
2.2.9 Приступ эпилепсии
2.2.10 Приступ невралгии тройничного нерва
2.2.11 Схватки либо роды в кресле врача-стоматолога
2.3 Некачественная анестезия, что вызывает многие неот-
ложные состояния
2.4 Ожоги слизистой оболочки полости рта и мягких тканей
в результате введения сильнодействующего либо чуже-
родного препарата
2.5 Аспирация эндодонтического инструментария либо боров
3. Частные ошибки и осложнения:
3.1 При лечении кариеса зубов:
3.1.1 Ошибки и осложнения при диагностике и диффе-
ренциальной диагностике кариеса
3.1.2 Ошибки и осложнения при составлении плана ле-
чения
3.1.3 Ошибки и осложнения в процессе обработки ка-
риозной полости:
3.1.3.1 Травматическая механическая обработка кари-
озной полости и перегрев твердых тканей зуба
3.1.3.2 Перфорация стенки кариозной полости
3.1.3.3 Перфорация дна кариозной полости
3.1.3.4 Не замечено случайное вскрытие пульповой ка-
меры или уже имеющееся сообщение с полос-
тью зуба
3.1.3.5 Отлом стенки кариозной полости
3.1.3.6 Повреждение бором эмали соседнего зуба
3.1.3.7 Повреждение десневого края
3.1.3.8 Обработка кариозной полости сильными анти-
септиками, раздражающими пульпу зуба
3.1.4 Ошибки и осложнения, возникшие после лечения
кариеса:
3.1.4.1 Воспаление и некроз пульпы
3.1.4.2 Папиллит
3.1.4.3 Острый верхушечный периодонтит
3.1.4.4 Изменение цвета коронки зуба
3.1.4.5 Выпадение пломбы
43
3.2 При лечении пульпита:
3.2.1 Боль
3.2.2 Перфорация стенок коронковой полости
3.2.3 Перфорация дна полости зуба и травма бифуркации
3.2.4 Перфорация стенки корня
3.2.5 Недостаточное выведение кариозной полости с
контактной поверхности на жевательную, что ска-
зывается на определении устьев каналов, экстир-
пации и пломбировании каналов и т.д.
3.2.6 Наложение девитализирующей пасты на невскры-
тую полость зуба
3.2.7 Пребывание девитализирующей пасты в зубе бо-
лее 48 часов
3.2.8 Частичное удаление пульпы
3.2.9 Поломка инструмента в канале зуба:
3.2.9.1 В верхней трети канала
3.2.9.2 В средней трети канала
3.2.9.3 В нижней трети канала
3.2.9.4 Выведение эндодонтического инструмента за
апекс
3.2.10 Кровотечение из полости зуба и канала
3.2.11 Ожог периодонта ДТК
3.2.12 Недопломбировывание корневого канала
3.2.13 Выведение пломбировочного материала за апекс
3.2.14 Постпломбировочные боли (острый верхушечный
периодонтит, фаза интоксикации)
3.2.15Травма периодонта химическими сильнодействую-
щими лекарственными веществами
3.3 При лечении периодонтита:
3.3.1 Ошибки и осложнения при диагностике и диффе-
ренциальной диагностике верхушечного перио-
донтита:
3.3.1.1 Отсутствие тщательного сбора анамнеза, жа-
лоб и клинических симптомов
3.3.1.2 Отсутствие апекслокации
3.3.1.3 Отсутствие дигитеста либо пренебрежение
ЭОД-диагностикой
3.3.1.4 Отсутствие рентгенологического контроля
3.3.1.5 Пренебрежение старыми записями в амбула-
торной карте
44
3.3.2 Ошибки и осложнения при оперативной обработ-
ке кариозной полости:
3.3.2.1 Перфорация стенки кариозной полости
3.3.2.2 Отлом стенки кариозной полости
3.3.2.3 Травма соседнего зуба бором
3.3.2.4 Повреждение десневого края
3.3.3 Ошибки и осложнения при работе в корневом ка-
нале:
3.3.3.1 Ожог периодонта
3.3.3.2 Поломка инструмента в канале зуба
3.3.3.3 Перфорация стенки корня зуба
3.3.3.4 Выведение пломбировочного материала за
апекс
3.3.3.5 Некачественное пломбирование корневого ка-
нала (корневой канал пустой, рыхлое штрихо-
образное пломбирование, частичное заполне-
ние корневого канала)
3.3.3.6 Постпломбировочные боли
3.3.4 Ошибки и осложнения после лечения периодонтита:
3.3.4.1 Постпломбировочные боли
3.3.4.2 Зуб изменил цвет (дисколорит эмали)
3.3.4.3 Выпадение пломбы
3.3.4.4 Папиллит
3.3.4.5 Увеличение деструкции костной ткани в облас-
ти верхушки корня зуба
3.3.4.6 Гайморит
3.3.4.7 Остеомиелит
3.4 При лечении некариозных поражений твёрдых тканей
зуба:
3.4.1. Ошибки и осложнения при диагностике и диффе-
ренциальной диагностике некариозных поражений
твёрдых тканей зуба
3.4.2 Ошибки и осложнения при составлении плана ле-
чения
3.4.3 Ошибки и осложнения в процессе обработки ка-
риозной полости:
3.4.3.1 Травматическая механическая обработка де-
фекта твёрдых тканей зуба и перегрев твёрдых
тканей зуба
3.4.3.2 Перфорация стенки полости
45
3.4.3.3 Перфорация дна полости
3.4.3.4 Не замечено случайное вскрытие пульповой ка-
меры или уже имеющееся сообщение с полос-
тью зуба
3.4.3.5 Повреждение десневого края
3.4.3.6 Обработка полости сильными антисептиками,
раздражающими пульпу зуба
3.4.4 Ошибки и осложнения, возникшие после лечения
некариозных поражений твёрдых тканей зуба:
3.4.4.1 Воспаление и некроз пульпы
3.4.4.2 Воспаление маргинального края десны
3.4.4.3 Изменение цвета коронки зуба
3.4.4.4 Выпадение пломбы
В соответствии с предложенной классификацией нами были
изучены 3000 случаев оказания стоматологической терапевтиче-
ской помощи пациентам и выявлены следующие недостатки.
Выпадение пломбы - 55% от общего числа встречающихся
осложнений, корневой канал не запломбирован или недоплом-
бирован — 53,7%, пломбировочный материал выведен за вер-
хушку корня — 5%, постпломбировочная боль — 2%, увеличе-
ние околоверхушечного патологического очага - 1 %, неявка
пациента на прием — 23%, что тоже расценивается как ошибка
врача (см. рис. 3).
Обращает на себя внимание тот факт, что в двух из трёх по-
ликлиник г. Н.Новгорода, в которых проводилось изучение
медицинских карт стоматологического больного, не встретилось
ни одного диагноза некариозного поражения зубов.
Анализ данных краткого обзора литературы свидетельствует
о том, что среди лиц не занятых на профессионально вредных
производствах, некариозные поражения зубов, возникшие после
их прорезывания, встречаются у 10-16% обследованных. В том
числе повышенная стираемость — у 9,2-18%, эрозии эмали — у
0,9-2,6%, клиновидные дефекты — у 2,6-5% обследованных
(Самодин В.И., 1967,1970; Боровский Е.В., Леус П.А., 1971;
Смоляр Н.И., 1975; Кобелева В.И., 1981; Фёдоров Ю.А. с со-
авт., 1981; Шустова Е.Н., 1989; Roberts M.W., Shou-Hua Li.,
1987 и др.). При наличии неблагоприятных условий труда и на
фоне общих заболеваний (болезни ЖКТ, эндокринные расст-
ройства, ревматизм и др.) количество больных с некариозными
46
Выпадение пломбы 55%
Корневой канал не запломбирован или
недопломбирован 11,4%
□ Пломбировочный материал выведен за верхушку корня 5%
□ Постпломбировочная боль 2%
Неявка пациента на прием 23%
И Увеличение околоверхушечного патологического очага 1%
Рис. 3. Ошибки и осложнения при оказании стоматологической терапевтической
помощи
Рис. 4. Сравнительная диаграмма распространённости кариеса и некариозных по-
ражений твёрдых тканей зубов среди населения стран СНГ
47
поражениями зубов увеличивается в 2-3 раза. Эти данные соот-
ветствуют периоду до 1987-1989 годов.
Начиная с 1987 года, распространённость некариозных по-
ражений зубов в среднем возросла до 80-82% (Фёдоров Ю.А. с
соавт., 1988; 1991; 1993; 1994; 1995; 1996; Чернобыль-
ская П.М. с соавт., 1993 и др.). Это обстоятельство авторы свя-
зывают с произошедшей Чернобыльской трагедией и ухудшени-
ем экологической обстановки в целом (см. рис. 4).
Указанные выше данные могут свидетельствовать лишь о
том, что случаи некариозного поражения зубов в истории болез-
ни врачами были заведомо неверно описаны. Одной из предпо-
ложительных причин этого, на наш взгляд, могло стать элемен-
тарное отсутствие в литературе рекомендаций по поводу пра-
вильности оформления в документации диагноза некариозного
поражения зубов.
Записи в историях болезни стоматологической клиники
НГМД, где указаны случаи некариозного поражения зубов, так-
же нельзя отнести в разряд безупречных. Дело в том, что, судя
по записям, врачи подошли к лечению как к пломбированию
обычного кариеса зубов. Возможно, здесь расчёт был сделан на
универсальность применения композитов и технологий нового
поколения.
Между тем, выросшая до 83% распространённость некари-
озных поражений зубов в большинстве случаев обусловлена об-
щими факторами, которые невозможно решить обычным плом-
бированием тех или иных дефектов (Фёдоров Ю.А., 1997). Вме-
сте с тем, нет и записей в указанных историях болезни об отказе
пациента от предложенного комплексного лечения данного за-
болевания. Подобное незнание, а, следовательно, и неправиль-
ное лечение может обернуться отрицательным результатом со
всеми вытекающими, в том числе юридическими и финансовы-
ми, последствиями.
Многие авторы, обследовавшие пациентов с некариозными
поражениями, регистрировали жалобы на частые (у 93% осмот-
ренных) выпадения пломб после лечения некариозных пораже-
ний, в том числе эрозий, клиновидных дефектов и вертикальной
формы стираемости зубов даже с использованием самых совре-
менных композитных материалов и адгезивов (Маслова О.И.,
1982; Бутенко Л.И., 1984; Овруцкий Г.Д. с соавт., 1990; Абда-
зимов А.Д., 1990) (см. рис. 5).
48
Выпадение пломб
7%
Рис. 5. Частота выпадения пломб после лече-
ния некариозных поражений твёрдых тканей
зубов
В соответствии с
проведённым анализом
мы пришли к выводу, что
только тщательно обос-
новав диагноз можно вы-
брать правильный метод
лечения, используя все
современные техноло-
гии, позволяющие сохра-
нить зуб, как полноцен-
но функционирующий
орган на многие годы
(см. приложение № 5).
Ошибки и осложнения нередко являются поводом обраще-
ния в правоохранительные органы (суды) для установления ка-
чества оказанной стоматологической помощи возмещения мате-
риального и морального ущерба.
По определению судов назначаются комиссионные судебно-
медицинские экспертизы с участием врача-стоматолога для ре-
шения интересующих суд вопросов.
В качестве примеров мы приводим несколько случаев ко-
миссионных судебно-медицинских экспертиз, проведённых на
базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоо-
хранения города Москвы.
Экспертиза № 1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(Экспертиза по материалам дела)
№ 179к — 2гр/00
19.05. - 05.07.2000 г., на основании Определения Коптевского меж-
муниципального суда (ф/с М.) от 31.05.00 г. № б/№ в помещении Бюро
судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы су-
дебно-медицинская экспертная комиссия в составе:
председателя...;
2-х членов
и докладчика по делу:...;
произвела экспертизу по материалам Гражданского дела № 2-777/99
по иску гр-ки Н. к стоматологическому учреждению КДЦ о возмещении
вреда, причиненного здоровью.
49
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 82 УПК РФ разъ-
яснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.
307, 308 УК РФ предупреждены.
Эксперты:(подписи)
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
«Заключения» излагаются на следующих 4 листах.
На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по-
ставлены следующие вопросы:
Относится или нет удаление зуба у гр-ки Н. к виду причинения вреда ?
Является ли лечение шестого левого верхнего зуба по поводу среднего
кариеса, причиной возникновения периодонтита?
Может или нет искривление корней зуба быть причиной длительных
застойных явлений в области верхушки корней зуба?
Может или нет сопутствующее заболевание щитовидной железы ос-
ложнять у гр-ки И. течение воспалительных процессов?
Исключается или нет оказание медицинской помощи гр-ке И. по лече-
нию 6 верхнего левого зуба, с учетом характера заболевания, в период со
2-го июля 1998 г. по 12 февраля 1999 г., другими медучреждениями?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из Определения Коптевского межмуниципального суда г. Москвы от
31.05.99 г. ( ф/с М.) следует: «Истица 2.07.98 г лечила зуб в КДЦ (6 верх-
ний левый). Она ставит вопрос о возмещении вреда, ссылаясь на то, что
допущена врачебная ошибка, 12 февраля 1999 г 6-ой верхний левый зуб
был удален. Ответчик иск не признал, ссылаясь на то, что с июля 1998 г по
февраль 1999 г истица обращалась за медицинской помощью в другие ме-
дучреждения. Суд считает необходимым назначить судебно-медицинскую
экспертизу гр-ке Н.»
На экспертизу представлены следующие документы:
Гражданское дело № 2-777/99 по иску гр-ки И. к стоматологическому
учреждению КДЦ о возмещении вреда, причиненному здоровью и мораль-
ного вреда;
Медицинская карта стоматологического больного № 6845-98 от
01.07.98 г.;
Ортопантограмма, прицельные снимки зубов — 4 шт.
ДАННЫЕ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛА И МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
В исковом заявлении от 08.04.99 г гр-ка Н. сообщает, что 02.07.98
г при обследовании полости рта стоматологом А. в КДЦ был поставлен
диагноз поверхностного кариеса 6-го верхнего левого зуба. Зуб был заплом-
бирован. В течение длительного времени зуб продолжал болеть, а врач А.
при неоднократных обращениях к ней рекомендовала потерпеть. Не выдер-
жав столь изнурительных страданий и бессонных ночей, 13 января истица в
районной поликлинике сделала прицельный рентгеновский снимок этого зу-
50
ба, на котором определялся верхушечный периодонтит. 14.01.99 г при ЭОД
установлено, что 6 верхний левый зуб стал мертвым. После этого в течение
целого месяца стоматолог А. пыталась загладить свою вину и «лечила» 6-
ой зуб, но допустила врачебную ошибку — сделала перфорацию этого зуба.
Это повлекло окончательную утрату зуба — по рекомендации зав. отделе-
нием С. 12.02.99 г 6-ой верхний левый зуб ( 26)*/ был удален (л.д. 4).
В отзыве на иск, подписанном руководителем КДЦ С. указано, что
вина института не установлена. Гр-ка И. обманным путем завладела меди-
цинской картой, в которой указана методика лечения и находятся рентге-
новские снимки, а без этих документов рассматривать иск не представляет-
ся возможным (л.д. 9).
*/ Здесь и далее обозначение зубов по следующей классификации:
1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8
Из Докладной врача А. на имя зав. отделением С. (без даты) сле-
дует, что 2.07.98 г у гр-ки И. имелась полость в 26 зубе и ей проведено ле-
чение по поводу среднего кариеса. Через несколько месяцев гр-ка Н. ска-
зала, что все пломбы, в том числе и пломбу, поставленную мною, она поме-
няла у другого врача. В январе 1999 года пациентка вновь явилась на при-
ем и жаловалась на постоянные боли ноющего характера в области 26 зу-
ба. Было проведено лечение этого зуба по поводу хронического гранулема-
тозного периодонтита. Во время посещений пациентка говорила, что она
была на приеме еще у двух, а затем у тех стоматологов...она сказала, что он
(врач) сделал ей перфорацию в другом нижнем зубе... (л.д. 14, 14 об).
Медицинская карта стоматологического больного № 6845-98
от 01.07.98 г. В этот же день заполнена одонтограмма:
П С П П С
1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8
П 0 П П П
При обращении 02.07.98 г жалоб не предъявляет. На контактной и
жевательной поверхности 26 зуба кариозная полость. Дно плотное. Диа-
гноз. Caries media. Сформирована и обработана полость. Иономерный це-
мент. Геркулайт. Подпись врача. Деньги за пломбу возвращены.
51
*нет данных о перенесённых и сопутствующих заболеваниях
*не указано, о какой конкретно контактной поверхности идёт речь
*приведённые выше объективные данные не только не подтверждают
поставленный диагноз, но и не позволяют поставить диагноз вообще
*неполное описание лечебного этапа, а именно не указано, чем меди-
каментозно обрабатывался зуб и в какой концентрации
*нет подписи пациентки, подтверждающей факт возвращения ей денег
«за пломбу»
14.01.99 г. ЭОД 26 200 мкА, 27 — 37 мкА.
04.02.99 г. ЭОД 27 — 200 мкА.
14.01.99 г. 26. Жалобы на боль ноющего характера. Зуб под пломбой,
перкуссия болезненная. На рентгенограмме незначительные изменения в
костной ткани с нечеткими границами. Диагноз. Periodont. Chronica granu-
lomatosa. Удалена пломба. Раскрыта полость зуба. Удален распад из кана-
ла. Зуб оставлен открытым. Лечение не оплачено. Подпись врача.
* не указан анамнез заболевания
«поставленный диагноз не соответствует объективным данным, а
именно судя по описанию состояния зуба, речь идёт о стадии обострения
* по описанию рентгеновского снимка не представляется возможным
установить форму указанного периодонтита
* в соответствии с описанием лечебного этапа посещения медикамен-
тозная обработка полости зуба и корневого канала не проводилась, что в
данном случае является ошибкой
* нет данных, обосновывающих отсрочку пломбирования корневых ка-
налов
19.02.99 г 26. Жалоб нет. Каналы обработаны медикаментозно. Пер-
форация дна полости при манипуляции. Каналы запломбированы эндамета-
зоновой пастой. Перфорация закрыта стеклоиономерным цементом. Ден-
тин. Лечение не оплачено. Подпись врача.
* нет объективных данных, характеризующих состояние зуба в данное
посещение
* не указано, чем и в какой концентрации медикаментозно обработаны
корневые каналы
* нет не только описания рентгеноконтроля пломбирования, но и даже
указания о направлении на его проведение
* нет указания о том, что пациентка проинформирована о произошед-
шей ошибке в процессе лечения зуба
25.01.99 г. 26. Жалобы на наличие отека по переходной складке, боли
при накусывании. Удалена временная повязка, раскрыта полость зуба, ка-
налы обработаны медикаментозно. Зуб оставлен открытым. Подпись врача.
*нет объективных данных, характеризующих состояние зуба в данное
посещение
«запись противоречит предыдущей, так как качественно запломбиро-
ванные корневые каналы не могут быть медикаментозно обработаны в сле-
дующее посещение
«исходя из противоречивости сделанных записей можно предположить,
что либо изначально корневые каналы были не запломбированы или очень
52
плохо запломбированы, либо в данное посещение распломбированы, но не
сделана об этом запись в амбулаторной карте
*если корневые каналы в предыдущее посещение были запломбирова-
ны качественно, то их распломбировка в данное посещение была проведена
необоснованно
*нет указания о назначении следующего посещения
12.02.99 г 26. Жалобы на постоянные ноющие боли. Глубокая кариоз-
ная полость сообщается с полостью зуба, перкуссия слабо болезненная.
Перфорация дна полости; в полости зуба грануляции. На рентгеновских
снимках в каналах следы пломбировочного материала, незначительные изме-
нения в периапикальных тканях с четкими границами. Диагноз 26
Periodontitis chronica granulomatosa. Рекомендовано удалить. Подпись врача.
♦по сделанному в амбулаторной карте описанию состояния периапи-
кальных тканей не представляется возможным определить форму перио-
донтита
12.02.99 г. Состояние удовлетворительное. Под инфильтрационной
анестезией Sol. Lidocaini 2%-2,0 с адреналином произведено удаление 26 и
кюретаж лунки. Лунка выполнена сгустком. Удаление оплачено врачом З.Н.
24.02.99 г. 27 Жалоб нет. Поверхностная полость на контактной по-
верхности шейка оголена на 1/3, зондирование болезненное (♦зондирова-
ние чего болезненно?). На рентгеновском снимке периодонтальная щель
расширена. 28 упирается в коронку 27. ЭОД 27 12 мкА. Рекомендовано:
депулыжровать 27; консультация хирурга по поводу удаления 28. Больная с
планом лечения не согласна. Подпись врача.
♦вышеуказанное описание клинической картины не позволяет сделать
вывод о необходимости депульпировать 27 зуб
♦не указана точная локализация дефекта твёрдых тканей
24.02.99 г. Состояние удовлетворительное. Рекомендовано динамичес-
кое наблюдение по поводу решения вопроса об удалении 28. Подпись врача.
Обстоятельства дела составил врач судебно-медицинский экс-
перт — 07.06.00 г
С обстоятельствами дела ознакомлены: (подписи членов комиссии)
В рентгенологическом отделении ЦНИИС врачом стоматологом-
рентгенологом П. произведено описание имеющихся рентгеновских сним-
ков. Ортопантограмма плохого качества. 26 под пломбой, корневые каналы
не запломбированы. На тень пломбы проецируется артефакт. Расширена
периодонтальная щель у небного корня. Пломба расположена близко к
«камере» зуба. Патологический костный карман между 26 и 27 зубами.
Дистопия 28 зуба. Кариес под пломбой у 36, каналы корней не запломби-
рованы, межкорневая перегородка резорбирована, периодонтогенная щель у
медиального корня расширена. Дистопия 38, расширено ретрамолярное
пространство. Начальные воспалительные изменения в пародонте определя-
ются на уровне 26, 27, 28, 31 - 33,41 - 43 . На внутриротовой рентгено-
грамме № I (условный номер): большая полость в коронке 26, каналы кор-
ней не запломбированы. Резко расширена периодонтальная щель у небного
53
корня, у верхушки корня гранулома. Просвет канала дистального корня чет-
ко дифференцируется. После пломбирования корней 26 на рентгенограмме
№ 2 выявлено: небный корень запломбирован до верхушечного отверстия,
плотность материала в небном корне неравномерная. Медиальный и дис-
тальный корни не запломбированы. В устье дистального корня определяется
тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель у медиального
корня расширена. Просвет канала в медиальном корне хорошо прослежива-
ется на всем его протяжении, канал имеет прямое направление. Дно полос-
ти зуба 26 перфорировано. Рентгенограмма № 3 (условный номер) неудов-
летворительного качества. На рентгенограмме № 4 после удаления 26 (сни-
мок очень низкого качества) определяется удаление 26 полное.
Врач стоматолог-рентгенолог П.
ВЫВОДЫ
На основании судебно-медицинской экспертизы, произведенной по
представленным материалам дела и медицинским документам гр-ки Н.,
1966 года рождения, в соответствии с вопросами, изложенными в Опреде-
лении Коптевского межмуниципального суда г. Москвы от 31.05.99 г., ко-
миссия экспертов приходит к следующим выводам.
Действующие в настоящее время «Правила судебно-медицинской экс-
пертизы тяжести вреда здоровью» не рассматривают потерю зуба (в том
числе и удаление) как причиняющую вред здоровью. В данном случае у гр-
ки Н.. шестой зуб па верхней челюсти слева был удален по медицинским
показаниям в лечебных целях для оздоровления организма, поскольку она
страдала хроническим гранулематозным периодонтитом, свидетельствую-
щим о наличии у истицы хронической одонтогенной инфекции.
Периодонтит является самостоятельным серьезным заболеванием,
связанным с поражением периодонта - ткани окружающей зуб и не связан
с лечением другого самостоятельного заболевания — среднего кариеса ше-
стого зуба на верхней челюсти слева у истицы Н.
Форма корней зубов человека может быть самой разнообразной: пря-
мая, изогнутая, искривленная и пр., что зачастую используется как один из
идентификационных признаков в судебно-стоматологической (судебно-ме-
дицинской) практике. Комиссия экспертов отмечает, что форма корней не
влияет на причины возникновения застойных явлений в области верхушек
корней зуба.
Заболевания щитовидной железы не могли существенно повлиять на
течение воспалительных процессов со стороны периодонта гр-ки Н.
По представленным в распоряжение экспертной комиссии документам,
установить, оказывалась ли гр-ке Н. медицинская помощь в других меди-
цинских учреждениях по лечению зубов, в том числе и 6 зуба на верхней
челюсти слева, в период времени с 02.07.98 г по 12.02.99 г., не представля-
ется возможным.
Председатель комиссии
Члены комиссии:
54
Экспертиза №2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(Экспертиза по материалам дела)
№ 21гр/01
07.03.— 23.05.2001 г., на основании Определения Головинского меж-
муниципального суда г. Москвы (ф/с Ж.) от 29.01.2001 г. № б/№ в поме-
щении СПГМиМ ( Федеративный проспект 17) судебно-медицинская экс-
пертная комиссия в составе:
председателя...;
4-х членов...;
докладчика по делу...;
произвела судебно-медицинскую экспертизу по делу по иску граждан-
ки С.к ЗАО «Л.» о взыскании ущерба и морального вреда.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 76 ГПК РФ разъ-
яснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.
307 УК РФ предупреждены.
Эксперты (подписи)
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
«Заключения» излагаются на следующих 7 листах.
На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по-
ставлены следующие вопросы:
Правильно ли выбрана тактика лечения гр-ки С. в ЗАО *Л.»?
Возможно ли установить факт некачественного лечения 7 и 2 верхних
зубов слева, 5 нижнего справа, 5 и 7 нижних зубов слева в ЗАО «Л.»1
Имеется ли необходимость удаления 2 верхнего зуба слева и связана
ли она с ранее проведенным в ЗАО «Л.* лечением?
Мог ли развиться периодонтит в зубах 5 и 7 нижних слева, леченных
10 лет назад резорцин-формалиновым методом?
Имеется ли прямая причинно-следственная связь между констатацией
факта периодонтита 5 слева нижнего зуба в клинике «Э.» и проведенным
лечением этого зуба в ЗАО «Л.*?
Могло ли быть связано воспаление десен с другими факторами, поми-
мо протезирования 5 и 7 нижних зубов слева?
Можно ли установить причинно-следственную связь между причиной
удаления 7 нижнего зуба слева в фирме «С.» и лечением в ЗАО «Л.*?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из определения, вынесенного 29 января 2001 года суд»>ей межмуници-
пального Головинского суда Северного административного округа г. Моск-
вы Ж. по иску гр-ки С., к ЗАО «Л.* о взыскании ущерба и морального
55
вреда, известно, что истица обратилась в суд с иском, мотивируя свои тре-
бования тем, что ответчиком были оказаны медицинские услуги по лечению
и протезированию зубов, что привело к разрушению 2 верхнего левого зу-
ба, периодонтиту 5 и 7 нижних зубов слева, повторному протезированию 5
и 7 нижних зубов слева.
Для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы пред-
ставлены следующие документы.
— Гражданское дело б/№ по иску гр-ки С. о взыскании ущерба и
морального вреда к ЗАО «Л.»\
— Медицинская карта стоматологического больного (без номера) от
1998 г. ЗАО *Л.»\
— Медицинская карта стоматологического больного (без номера) от
3 марта 2000 г. фирме *С.»,
— Медицинская карта стоматологического больного (без номера) от
12 мая 2000 г. Стоматологическая клиника *Э.»;
— Медицинская карта стоматологического больного № 0100745-00
от 21.12.2000 г. ЦНИИС.
Данные материалов гражданского дела и медицинских документов
В исковом заявлении о компенсации морального вреда истица заяв-
ляет: «С августа 1998 года я неоднократно обращалась в ЗАО «Л.» ...кар-
точек пациентов в ЗАО «Л.» не предусмотрено...работы были выполнены
крайне недобросовестно, что привело к разрушению зубов, появлению вос-
палительных процессов, заболеванию десен, пролежней, глубоких десневых
карманов, что вызвало длительные физические страдания... Всего в ЗАО
*Л.» мне лечили 5 зубов:
1. В 1999 году на 7 верхний левый зуб...была поставлена металличес-
кая коронка, вызывавшая постоянные боли. После неоднократных жалоб
был проведен курс лечения десны в области 7 зуба (5, 6 процедур), однако
это облегчения не принесло. В Стоматологической клинике *3.» сня-
ли коронку 12 Мая 2000 г. В карточке пациента отмечено наличие патоло-
гических изменений десен, связанных с тем, что коронка короткая, неплот-
но облегает шейку зуба.
2. В конце 1998 года на 2 верхний левый зуб поставлена пластмассо-
вая коронка на штифте в чисто косметических целях (зуб не болел, но был
запломбирован). Через 3-4 месяца часть коронки с внутренней стороны от-
кололась, коронка опустилась. Однако врач переделывать отказалась и
только подшлифовала острые края коронки. В настоящее время коронка
качается, рентгеновский снимок показывает, что штифт стоит в стороне от
зубного канала. Зуб подлежит удалению.
3. В конце 1998 г. на 5 нижний правый зуб была поставлена металли-
ческая коронка, которая острым внутренним краем постоянно травмирова-
ла язык...коронка очень неточна и коротка, пришлось ее снять.
4. Зуб 5 нижний левый запломбирован в октябре 1995 г. небрежно,
что привело к хроническому периодонтиту. В результате восстановительное
лечение проведено в Стоматологической клинике «Э.» без гарантии.
Лечение проведено 16.05.2000 г. Жалоб спустя полгода нет.
56
5. В сентябре 1999 г. в 7 нижнем левом зубе были запломбированы
каналы, восстановлена коронковая часть и установлен металлокерамичес-
кий протез. Однако зуб зразу стал крайне болезненным, а десна сильно
кровоточила. Из-за постоянных болей в течение нескольких месяцев мое
общее состояние заметно ухудшилось, появились головные боли, слабость,
температура. Врачи ЗАО «Л.» что либо делать отказывались, ссылаясь иа
возраст. 3 марта я обратилась с теми же жалобами в фирму «С.», где был
поставлен диагноз: острый периодонтит, полное разрушение коронковой
части и зуб был немедленно удален» (Л.д. № 4,-6).
Из медицинской карты стоматологического больного (без но-
мера) от 1998 г. ЗАО «Л.» на имя гр-ки С. известно: Диагноз: хрони-
ческий фиброз. Пульпит 2 верхнего зуба слева. Жалобы на разрушение ко-
ронки зуба. Сопутствующие заболевания — артериальная гипертония. Раз-
витие заболевания — в течение нескольких лет полностью разрушилась ко-
ронка 2 верхнего зуба слева, болями не сопровождалось. Внешний осмотр:
конфигурация лица не изменена, л/у в норме. Прикус ортогнатический. На
рентгенограмме — расширение периодонтальной щели, канал облитериро-
ван. Зубная формула:
к к R с с
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 п 0 к п к
22 .12.97. - 2 верхний слева имеется сообщение с полостью зуба. Хро-
нический пульпит. Лечение: канал плохо проходим, расширен, эндометазон,
губка, временная пломба.
*нет данных объективного исследования, подтверждающих правиль-
ность указанного диагноза
*нет данных рентгеноконтроля пломбирования корневого канала
24.12.97. - жалоб нет. Восстановлена коронка на анкере эвикролом.
* не указана формула зуба, то есть не известно, о каком зубе идёт речь
* нет данных объективного исследования, характеризующих состояние
зуба на момент посещения
* не указан диагноз
08.02.98. — сняты альгинантные слепки под пластмассовые коронки с
верхней и нижней челюсти.
21.02.98. — фиксация коронки 2 верхнего слева из изозита на фосфат.
15.08.98. - жалобы на разрушение 7 верхнего зуба слева. Зуб ранее
лечен р-ф методом, каналы проходимы, удалены остатки материала, пломб.
Форфенаном.
* нет описания рентгенологической картины
* не указан диагноз
* нет рентгеноконтроля пломбирования корневых каналов
57
’неполные данные объективного исследования, не позволяющие уста-
новить диагноз
* неполные данные проведенного лечения
«сокращения в записях, не относящиеся к общепринятым
2 2.08.98. — жалоб нет, зуб восстановлен на анкере, сняты альгинант-
ные слепки с в/ч и н/ч.
* не указана формула зуба, то есть не известно, о каком зубе идёт речь
* нет данных объективного исследования, характеризующих состояние
зуба на момент посещения
* не указан диагноз
* не указано, каким материалом восстановлена коронка зуба
24.08.98. — фиксация штампов. Коронки на фосфат.
4.03.99. — жалобы на дефекты в 3,4,5 нижних зубах справа. Объек-
тивно: 3, 4 — дистально кариозные полости в пределах дентина. 2 пломбы
эвикрол. 5 — канал ранее лечен, краевое прилегание пломбы нарушено.
Удалена пломба, размягченные ткани, восстановлен эвикролом на анкере.
’описание посещения более чем неполное: данные по 4-м зубам все пе-
ремешаны в одной записи, нет точного указания поверхности, на которой
локализуется дефект, не отмечена глубина кариозного поражения, нет дан-
ных зондирования, температурной реакции, рентгенологического исследова-
ния, нет диагноза, а значит велика вероятность неверно выбранного лече-
ния, само лечение описано очень неполно, не указано, какие препараты бы-
ли использованы в процессе лечения, в какой концентрации, в какой дозе
11.03.99. - препаровка 5 нижнего правого зуба под коронку, сняты
альгинантные слепки.
22.03.99. — фиксация штампованной коронки на фосфат.
26.05.99. - рекомендовано: 1. Снять м/п из м/к с опорами на 5 и 7
нижние зубы слева. 2. Покрыть мостовидным протезом 3, 5 и 7 нижние зу-
бы слева и отдельной штампованной коронкой или из м/к при возможности
пролечить 5 и 7 нижние слева. 3. Изготовить съемный бюгельный протез
на н/ч.
23.06.99. — жалобы на боль в десневом сосочке 6,7 верхних слева.
Объективно — механическое повреждение десневого сосочка инородным
телом. Лечебная десневая повязка.
30.06.99. — расцементировка м/п 5,7 нижних слева из м/к 10-летней
давности. Объективно: 5,7 зубы разрушены, 7 — врастание десны в по-
лость зуба, зубы ранее лечены р/ф методом. 7 — каналы проходимы на S, 5
— каналы непроходимы, коронковая часть восстановлена эвикролом — ле-
чение проходит условно; 7 — коагуляция десны, временная пломба.
’нет полного описания клинической картины, рентгеновских снимков
35 и 37 зубов
’не указан диагноз
’нет письменного информированного согласия пациента с предложен-
ным планом лечения
58
12.07.99. - жалоб нет. 7 нижний слева пломба из Бейз-Лайна; 5,7 -
фиксация старого м/п на «неразборчиво» по просьбе пациентки. Лечение
без гарантии.
15.01.00. — жалобы на острый край коронки 7 нижнего слева. Объек-
тивно: небольшой скол м/к у дистального бугра, зашлифовка острого края.
19.01.00. — жалобы на воспаление десны в области 7 нижнего зуба
слева. Объективно: небольшое воспаление десны с язычной стороны зуба.
Кюретаж, лечебная повязка.
* небрежное и неполное описание клинической картины
* не указан диагноз
* нет обоснования выбора метода лечения, нет пояснения, какой вид кю-
ретажа проведён, какая именно лечебная повязка выбрана в данном случае
21,25.01.00. — жалоб нет, лечебные десневые повязки.
* иет указаний о динамике заболевания
Из медицинской карты стоматологического больного (без но-
мера) от 3 марта 2000 г. Компания «С.» известно: Диагноз: обостре-
ние хронического гранулематозного периодонтита 7 нижнего зуба слева.
Зуб под мостовидным протезом, ранее лечен. Объективно: незначительный
отек мягких тканей поднижнечелюстной области слева, кожа в цвете не из-
менена. В области 7 зуба слизистая оболочка гиперемирована, отечна,
пальпация болезненна, перкуссия зуба резко болезненна, из десневого кар-
мана выделяется гной. На рентгенограмме — деструкция костной ткани у
бифуркации корней 7 нижнего зуба слева и у верхушки дистального корня.
Под мандибулярной анестезией снят мостовидный протез и удален 7 зуб.
4.03.00. — состояние удовлетворительное, воспалительные явления
стихают.
Из медицинской карты стоматологического больного (без но-
мера) от 12.05.2000 г. Стоматологическая клиника известно:
Диагноз: патологический десневой карман в области 6, 7 верхних зубов
слева. Жалобы на постоянные ноющие боли в области 7 верхнего зуба сле-
ва, кровоточивость десны. Объективно: наличие м/коронки на 7 верхнем
зубе слева и глубокого патологического десневого кармана в области 6, 7
зубов, слизистая гиперемирована, отечна, пальпация болезненна, кровото-
чивость десны при пальпации, коронка короткая, не плотно охватывает
шейку зуба, наличие пищевых масс в десневом кармане и под коронкой.
Лечение: снятие м/коронки с 7 зуба, медикаментозная обработка и кюре-
таж десневого кармана. Лечебная повязка.
16.05.00. — депульпирование 3 нижнего зуба слева с целью протези-
рования, обработка корневого канала, пломбировка корневого канала гут-
таперчевыми штифтами, изолирующая прокладка, пломба. 5 нижний зуб
слева — хронический радикулярный периодонтит, препарирование, медика-
ментозная обработка I канала, пломбировка 1 канала форфенаном, вре-
менная пломба. Стенки корневого канала пигментированы, истончены из-
за ранее проведенного лечения. Зуб лечен без гарантии.
59
• вероятно, была проведена анестезия 33 зуба, но указаний самого
факта обезболивания, а также, чем и в какой концентрации было проведе-
но обезболивание в описании посещения нет
* нет диагноза 33 зуба, он должен звучать так: 33 острый травматичес-
кий пульпит
• описание проделанных лечебных манипуляций неполное
• нет данных рентгеноконтроля пломбирования корневого канала 33 зуба
• не указан материал, использованный при постановке пломбы на 33 зуб
• нет данных объективного исследования, подтверждающих наличие из-
менений в периодонте 35 зуба
* диагноза хронический радикулярный периодонтит не существует
* метод лечения 35 зуба (пломбирование корневого канала форфена-
ном) выбран неверно
• нет письменного подтверждения согласия пациента на предложенный
план лечения 35 зуба, то есть на определённую долю риска
2 6.05.00. — жалоб нет, снятие временной пломбы с 5 зуба, расплом-
бировка корневого канала под штифт, I анкерный штифт + изолирующая
прокладка культевое восстановление пломбы.
• пропущены объективные данные 35 зуба на 25.05.00
• не указан диагноз 35 зуба
• при истончении стенок корневого канала использование анкерного
штифта нежелательно из-за большой вероятности продольного перелома
корня
• нет письменного подтверждения о том, что пациент подробно и в до-
ступной форме проинформирован о проводимом методе лечения, нет пись-
менного согласия пациента
• не указано, на какой материал был зафиксирован анкерный штифт в
корневом канале 35 зуба
18.10.00. — гипертрофия десневого сосочка в области 6,7 зубов слева
сверху, коагуляция десневого сосочка, кюретаж патологического десневого
кармана, повязка с трихополом.
• пропущены объективные данные
• не указан диагноз
• нет обоснования выбранного метода лечения
* не указано, какой вид кюретажа был проведён
2.01.00. — жалобы на подвижность коронки 2 верхнего зуба слева.
Объективно: пласт, коронка 2 зуба расцементировалась с анкерным штиф-
том, слизистая гиперемирована, отечна. Лечение: снятие коронки и (вре-
менная, без гарантии) фиксация на стеклоиономерный цемент.
• нет подписи пациента, подтверждающей его согласие на лечение 22
зуба без гарантии
Из медицинской карты стоматологического больного №
0100745-00 от 21 декабря 2000 г. ЦНИИС М3 РФ известно: Диагноз:
22 зуб - обострение хронического периодонтита. Фрактура корня в сред-
60
ней трети. Жалобы на подвижность 22 зуба. Зубы теряла в результате ос-
ложнений кариеса. Объективно: отмечается подвижность 22 зуба. На рент-
генограмме I, 2 зубов слева сверху выявлена гранулема у корня I зуба.
Перфорирован канал корня 2 зуба, фрагмент иглы в середине корня зуба.
Периодонтальная щель у 2 зуба расширена равномерно на всем протяже-
нии. Рекомендовано удалить 22 зуб, рациональное протезирование.
Из возражения на иск гр-ки С. о возмещении вреда от ЗАО
*Л.». «Исковые требования гр-ки С. о возмещении вреда, причиненного
ей в результате якобы некачественного лечения и протезирования зубов, не
признаю и считаю необоснованными...С 1997 по 2000 г. истице было уста-
новлено 7 пломб, 2 металлические и I пластмассовая коронка. На реко-
мендации о рациональном протезировании, замене старых мостовидных
протезов 10-летней давности в связи с оголением зубов, скоплением зуб-
ных отложений и воспалением десен, истица ссылалась на «нехватку
средств».
* в амбулаторной карте нет ни одной записи об отказе пациента от то-
го или иного предложенного вида лечения
26.05.99 г. истица принесла старый протез слева внизу, который раз-
болтался от времени и упал, попросила приварить к нему один зуб (4)...на
мертвые, пролеченные давно два зуба были поставлены пломбы из недоро-
гостоящих материалов и зафиксирован старый протез. Через 6 месяцев ис-
тица обратилась с жалобой на боли в десне у края старого протеза в облас-
ти 7 зуба...в месте, указанном пациенткой, воспаления не было обнаруже-
но,...однако было проведено профилактическое лечение из-за наличия дес-
невого кармана у этого зуба...назначено следующее посещение. Однако в
назначенное время она не явилась...Короткая, неплотно облегающая шейку
зуба коронка не может дать о себе знать через 1,5 года после установ-
ки...Претензии по 2-му верхнему левому зубу также не являются обосно-
ванными. Пластмассовая коронка была установлена в феврале 1998 г. Га-
рантийный срок годности пластмассы, тем более на передний зуб, не пре-
вышает I года, поскольку материал мягкий, быстро стираемый, жалоб по
поводу качества установленной коронки пациентка не предъявляла. Вывод
о том, что рентгеновский снимок показывает, что штифт стоит в стороне от
зубного канала, следует отметить, что его нельзя сделать по рентгеновско-
му снимку в 1-ой проекции...5 нижний и 7 нижний левый зубы находились
под ранее установленным мостом. Зубы ранее лечены резорцин формали-
новым методом. Этот способ лечения как сильно травмирующий в настоя-
щее время не применяется...каналы делаются непроходимыми. Зубы уже
были разрушены на момент, когда истица обратилась в нашу клинику...кро-
ме того, коронковая часть зубов под протезом из металлокерамики могла
быть повреждена при его снятии, поскольку протез был закреплен вторич-
но совсем недавно...7-ой зуб удален по свидетельству истицы в стомато-
логической клинике «С.», которая не имеет хирургической лицензии и
не может совершать указанную манипуляцию.
* подобное замечание не входит в компетенцию рядового врача-сто-
матолога (этим правом обладают представители соответствующих орга-
61
низаций), приводит к нарушения правил деонтологии и порождает оче-
редной конфликт
Кроме того, периодонтит не может возникнуть после замены пломбы
на мертвом (ранее депульпированном зубе)...
* однако ответственность за бездействие в отношении выявленного пе-
риодонтита несёт врач, который последним лечил указанный зуб, либо в
амбулаторной карте должна быть запись с подписью пациента о том, что
последний проинформирован о состоянии «проблемного» зуба и согласен с
предложенным планом его лечения.
Чтобы нельзя было восстановить реальную клиническую картину исти-
ца обратилась в течение 3 месяцев в две разные стоматологические клини-
ки по всем спорным зубам.
ВрачД. (Л.д. № 37-39).
Из справки в медицинскую инспекцию от 28.04.2000 г. ЗАО
«Л.»: Согласно истории болезни ЗАО «Л.» истица лечила зубы с декабря
1997 г. по 25 января 2000 г. За это время ей было вылечено 7 зубов и изго-
товлены 2 коронки на 45 и 22 зубы. На 35-37 зубах находился ранее изго-
товленный в другом лечебном учреждении металлокерамический мост, кото-
рый расцементировался. Частично разрушенные зубы под этим мостом были
вылечены и после этого был фиксирован заново старый мост. Далее истице
проводилось лечение по поводу воспаления десны в области 37 зуба. По
данным истории болезни 26 мая 1999 г. больной при консультации было ре-
комендовано изготовить новый мостовидный протез с опорой на 33, 35 и 37
зубы, но больная отказалась, настояв на использовании старого протеза. По
записям истории болезни повторов перелечивания зубов нет. Гл. стоматолог.
Обстоятельства дела изложил судебно-медицинский эксперт
— 07.03.200! г
С обстоятельствами дела ознакомлены (подписи)
27.04.2001 г проведено судебно-медицинское освидетельствование гр-
ки С.
Жалобы на боли во 2 зубе при накусывании, его подвижность, косме-
тический дефект в виде скола коронки с небной стороны и наличия черного
пятна у десны, которое просвечивает через коронку. По поводу ранее про-
водимого лечения зубов истица повторила сведения, приведенные в иско-
вом заявлении. Объективно: конфигурация лица не изменена. Прикус ор-
тогнотический, глубокое резцовое перекрытие. л2 — перкуссия болезнен-
на, подвижность зуба 2 степени, у десны воспалительные явления; дефект
(скол) искусственной коронки с небной стороны. Слизистая рта бледно-ро-
зовая, явления гингивита в области зубов, покрытых коронками.
Зубная формула
I---------------------]
0 п к к 0 п к к к к 0 мк мк п 0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
лк 0 0 мк к п мк 0 мк 0 0 0
I ~zi г.-----1
Примечание: П — пломба, мк — металлокерамическая коронка.
62
Прицельные снимки зубов, представленные истицей:
Гб — до перелечивания — снимок не читабелен из-за низкого качества.
После перелечивания — канал обтурирован неполностью, пломбировочный
материал на стенках канала. Имеется расширение периодонтальной щели.
Г7 — до лечения: строение зуба обычное, пульпарная камера не
вскрыта, признаки эндодонтического лечения и изменения в пародонте от-
сутствуют. После лечения: каналы обтурированы не полностью: дистальный
— запломбирован на S длины, в медиальных — в средней трети следы
пломбировочного материала на стейке, каналы запломбированы на одну
треть; расширения периодонтальной щели не прослеживается. Перед уда-
лением зуба: неполная обтурация каналов, резорбция и деструктивные из-
менения у верхушки дистального корня размером 4x2 мм, расширение пе-
риодонтальной щели у медиального корня.
На рентгенограммах 12, 7 зубов от 27.04.2001 г: 17 - расширение пе-
риодонтальной щели у небного корня. Медиальный канал нс запломбиро-
ван, дистальный на рентгенограмме проекционно наслаивается с небным
корнем. 12 — дефект коронки. Аномалия формирования корпя: искривление
его, выраженный изгиб на уровне средней трети. Канал облитерирован.
Перфорация корня, тень фрагмента инструмента в области нижней трети.
Кистогранулемы или гранулемы Ll 2.
Выводы
На основании изучения материалов дела, медицинских документов на
гр-ку С., прицельных рентгенограмм зубов, с учетом результатов судебно-
медицинского освидетельствования и в соответствии с поставленными на
разрешение экспертизы вопросами, судебно-медицинская экспертная ко-
миссия приходит к следующим выводам:
I. (ответ на вопросы 2 (ч.1) и 3) Согласно медицинской карты стома-
тологического больного, при обращении 22.12.97 г в 340 «Л.» у гр-ки С.
был диагностирован хронический пульпит л2, что потребовало его лечения
и покрытие пластмассовой коронкой. Тактика лечения этого зуба была вы-
брана правильно. Однако в настоящее время этот зуб не может быть ис-
пользован для протезирования, так как он по медицинским показания под-
лежит удалению (болевой синдром в зубе при накусывании, его подвиж-
ность и наличие вялотекущего воспалительного процесса — кистогрануле-
мы в области корня, не подлежащего компенсации). Анализ рентгенологи-
ческой картины состояния этого зуба в динамике показал, что при первич-
ном обращении был диагностирован хронический пульпит (при отсутствии
изменений в периапикальных тканях), в то время как в настоящее время
выявлена перфорация корня с наличием в области нижней его трети фраг-
мента инструмента (след от эндодонтического лечения), а также хроничес-
кий воспалительный процесс. Это дает основание считать, что развившаяся
кистограиулема 12 зуба является следствием упущений при ранее прове-
денным его лечении по поводу хронического пульпита.
* в амбулаторной карте стоматологического больного 340 <Л.» от
22.12.97 г. и 24.12.97 г. записи о совершённых ошибках (перфорация корня
с наличием в области нижней его трети фрагмента инструмента) отсутству-
ют. То есть налицо сокрытие важной информации от пациента
63
Что же касается 17, то нарушений в его лечении в августе 1998 года в
ЗАО *Л.» (эндодонтическое лечение и покрытие зуба штампованной ко-
ронкой) судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает.
Развитие глубокого патологического десневого кармана, выявленного
в мае 2000 г и потребовавшего снятие искусственной коронки, не связано с
ранее проведенным лечением.
2. (ответ на вопросы 2 (часть 2), 4, 5 и 7) Ретроспективный анализ ме-
дицинских документов показал, что исходя из состояния зубочелюстного ап-
парата, тактика предложенного 26.05.99 г лечения была выбрана правиль-
но и предусматривала лечение 5 и 7 зубов на нижней челюсти слева с по-
следующим протезированием зубных дефектов нижней челюсти бюгельиым
протезом. Однако, лечение было выполнено не в соответствии с предлагае-
мым планом и ограничивалось проведением эндодонтического лечения час-
тично разрушенных указанных зубов и фиксацией на них старого мостовид-
ного протеза.
Наряду с этим, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что
между проведенным лечением Г7 в этом учреждении, в процессе которого
имелись упущения, и развитием хронического воспалительного процесса в
периапикальных тканях, приведших к удалению зуба имеется причинно-
следственная связь, о чем свидетельствует характер рентгенологических из-
менений в динамике. Так, на прицельной рентгенограмме Г7 до лечения от-
сутствуют признаки какого-либо эндодонтического вмешательства на зубе
и его лечения резорцин-формалиновым методом. После лечения этого зуба
в ЗАО «Л.» на рентгенограмме определяется: дистальный канал запломби-
рован на S длины, медиальные — на одну треть и расширения периодон-
тальной щели не прослеживается. Перед удалением зуба, т.е. спустя 8 ме-
сяцев после лечения, кроме неполной обтурации каналов, видна резорбция
и деструктивные изменения у верхушки дистального корня размером 4x2
мм, расширение периодонтальной щели у медиального корня.
Поскольку на экспертизу рентгенограмма Гб зуба до лечения его в
ЗАО «Л.» не представлена, судить о состоянии зуба на тот момент не
представляется возможным и, следовательно, невозможно ответить одно-
значно о том, имелась или нет причинно-следственной связи между прове-
денным в этом учреждении лечением Гб зуба и развитием хронического пе-
риодонтита. Это объясняется тем, что в медицинской карте ЗАО «Л.» ука-
зывается, что этот зуб ранее подвергался лечению резорцин-формалино-
вым методом, который в большинстве случаев приводит к развитию хрони-
ческого воспалительного процесса (периодонтиту) и его обострение может
быть обусловлено различными внешними воздействиями и изменениями в
состоянии здоровья истицы.
Судить о качестве лечения Гб зуба в настоящее время невозможно, так
как имело место перепротезирование на нижней челюсти справа, а меди-
цинские документы не несут достаточной информации о состоянии этого зу-
ба в последующий после лечения в ЗАО «Л.» период времени.
3. (ответ на вопрос 6) Развитие воспалительного поражения десны
(гингивит) может быть обусловлено, как воздействием местных факторов
(зубной налет, зубной камень, травма тканей парадонта, в том числе и не
64
функциональное протезирование, функциональная недостаточность, гигиена
полости рта), так и общих (состояние организма и желудочно-кишечного
тракта, интоксикации и др.). В данном случае установить конкретно причину
развития гингивита в области Г5 и 7 зубов не представляется возможным.
4. Ответ на вопрос I изложен в п. I — 3 настоящих выводов.
Председатель комиссии (подпись)
Члены комиссии (подписи)
Экспертиза №3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(Экспертиза по материалам дела)
№ 244к — 9гр/00
20 .06. — 04.09.00 г., на основании Определения Перовского межмуни-
ципального (районного) суда г. Москвы (председательствующая — ф/с Г..)
от « 6 » октября 1999г. № б/№ помещении СПГМиМ (Федеративный
проспект 17, корпус 6, кабинет 29) судебно-медицинская экспертная ко-
миссия в составе:
председателя: ,
2-х членов: ,
и докладчика по делу ,
произвела экспертизу по материалам гражданского дело Kt 2-
4543/99 по иску гр-ки Б. к стоматологической поликлинике Kt N о воз-
мещении ущерба.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 82 УПК РФ разъ-
яснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.
307 УК РФ предупреждены.
Эксперты (подписи)
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
«Заключения» излагаются на следующих 10 листах.
На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по-
ставлены следующие вопросы:
1. Была ли проведена достаточно полная диагностика гр-ки Б. вра-
чом Г. перед началом лечения?
2. Нуждалась ли больная гр-ка Б. в лечении 4 зуба сверху правой
стороны, если нуждалась, то в каком?
3. Возможно ли было провести лечение 4 зуба сверху правой сторо-
ны или он подлежал удалению?
4. Возможно ли было это определить на момент обращения гр-ки Б2
5. Необходимо ли было сделать снимки перед началом лечения?
6. Качественно ли было проведено лечение 4 зуба и последующая
подготовка полости рта к протезированию? Если нет, то какие бы-
ли допущены нарушения?
65
7. Могло ли врачебное вмешательство привести к осложнению в ви-
де остеомиелита?
8. Мог ли быть мышьяковистый ожог в результате деструктивных
изменений тканей зуба?
9. Правильно ли был назначен курс последующего физиотерапевти-
ческого лечения?
10. Могли ли осложнения наступить в результате несоблюдения на-
значенного курса физиотерапевтического лечения?
11. Возможно ли было определить у больной заболевание хроничес-
кого диффузного парадонтита 3-й степени?
12. Могли ли осложнения возникнуть у гр-ки Б. в результате пара-
донтита?
13. Какие заболевания полости рта в настоящее время у гр-ки Б.,
чем вызваны, имеется ли причинная связь между врачебным вме-
шательством 11.02.99 г. и имеющимися в настоящее время забо-
леваниями полости рта?
14. В каком конкретном лечении и по каким показаниям нуждается
гр-ка Б в настоящее время?
15. Могло ли привести к осложнениям, имеющимся в настоящее вре-
мя несвоевременное протезирование полости рта?
16. В каком состоянии находятся 3, 4 и 5 зубы верхней челюсти левой
стороны?
17. Сломан ли 3-й зуб левой стороны верхней челюсти? Если да, то в
результате чего это могло произойти? Могло ли это произойти в
результате врачебного вмешательства при установке временных
коронок?
18. В каких случаях делаются спаянные коронки?
19. Проводится ли коррекция иммедиат протеза?
20. Можно ли ставить постоянные коронки до установки протеза?
21. Какая конструкция выбирается при отсутствии дистальных опор?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из определения Перовского межмуииципального районного суда ВАО
г.Москвы следует, что 3.02.99 г. истица обратилась в стоматологическую
поликлинику №NX г.Москвы для подготовки к протезированию верхней че-
люсти, в связи с заменой старого подвижного моста. Медицинские услуги
оказывались лечащим врачом данной поликлиники Г. Согласно совета вра-
ча, в целях подготовки к протезированию, возникла необходимость в удале-
нии нервов из 4-х зубов правой и левой стороны верхней челюсти. 11.02.99
г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны истице врачом была поло-
жена мышьяковистая паста, в связи с тем, что анестезия не привела к по-
ложительному результату. В результате наложения мышьяковистой пасты
на десне образовался ожог. 15.02.99 г. лечащим врачом был удален нерв из
зуба и назначены физиотерапевтические процедуры. Считая результаты ле-
чения неудовлетворительными, гр-ка Б. обратилась в стоматологичес-
кую поликлинику MS г. Москвы, где ей была удалена часть сожженной
66
десны верхней челюсти и поставлен диагноз — химический ожог слизистой
оболочки в области 3 и 4 зубов. 25 марта истице было предложено проте-
зирование в стоматологической поликлинике г.Москвы, на что
она дала письменное согласие. Протезирование врачом ортопедом проведе-
но не было. За период с 26 марта по 13 апреля 1999 г. были поставлены
временные коронки на 3, 4 и 5 зубы верхней челюсти левой стороны, был
сломан 3-й зуб верхней челюсти левой стороны. По словам истицы ей был
причинен вред здоровью и моральный вред.
На комиссионную судебно-медицинскую экспертизу представлены сле-
дующие документы:
— Гражданское дело № 2-4543/99 по иску гр-ки Б. к стоматоло-
гической поликлинике MN о возмещении ущерба;
— Медицинская карта № 2852 стоматологического больного от
23.04.98 г.;
— Медицинская карта № 1733-99 стоматологического больного от
23.02.99 г.;
— Медицинская карта стоматологического больного (без номера) от
26.03.99 г.;
— Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении;
— Два прицельных рентгеновских снимка зубов (в конверте).
Данные материалов дела и медицинских документов
В гражданском деле Kt 2-4543/99 по иску гр-ки Б. к стоматоло-
гической поликлинике о возмещении вреда пронумерован и про-
шнурован 71 лист. В деле имеются нижеследующие документы, имеющие
отношение к предмету экспертизы.
В исковом заявлении от 07.05.99 г. истица сообщает, что она об-
ратилась в стоматологической поликлинике №N для подготовки за-
мены старого моста верхней челюсти. «Медицинские услуги мне оказывал
врач Г. Согласно совета врача необходимо было удалить нерв 4/4 зубов ле-
вой и правой стороны. В день обращения под анестезией был удален нерв и
запломбирован 4 зуб левой стороны.
11 февраля 1999 г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны врач
Г. положила мышьяковую пасту, в связи с тем, что анестезия не привела к
положительному результату и последующий прием был назначен на 15 фев-
раля 1999 г.
14.02.99 г. ночью заболела десна, а утром 15.02.99 г. я обнаружила бе-
лое пятно на десне правой стороны между 3 и 4 зубами (как выяснилось
впоследствии — это была протечка мышьяка, разъевшего десну).
15.02.99 г. я обратилась к парадонтологу этой поликлиники за консуль-
тацией (каб. № 15). Она направила меня к зав.отделеиием, о чем я сообщи-
ла врачу Г. В этот же день она удалила мышьяк и нерв из 4 зуба без даль-
нейшего лечения и направила меня в физиотерапевтический кабинет. После
чего у меня опухла десна. 17.02.99 г. мне было назначено лазерное лечение,
которое мне противопоказано, в связи с операцией на щитовидной железе.
До посещения врача Г. 3 и 4 зуб верхней правой челюсти меня не
беспокоили.
67
Считая результаты лечения неудовлетворительными, 19.02.99 г. я об-
ратилась в стоматологическую поликлинику NrS г.Москвы, где была
удалена часть сожженной десны в области 3 и 4 зуба правой стороны верх-
ней челюсти и поставлен диагноз — химический ожог слизистой оболочки в
области 3 и 4 зубов.
23 .02.99 г. в ММСИ диагноз подтвержден — мышьяковистый остеоми-
елит в области 3 и 4 зубов и даны соответствующие рекомендации. Осмотр
проводили хирург И., зав. отделением У. (амбулаторная карта 1733-99 от
23.02.99 г.).
25 .02.99 г. в Челюстно-лицевом госпитале диагноз подтвержден про-
фессором мед.наук К., выписаны лекарства, проводилось наблюдение (ам-
булаторная карта 10305 от 25.02.99 г.).
25 .03.99 г. я обратилась с письменным заявлением о возмещении вре-
да здоровью и компенсации морального вреда к главному врачу стомато-
логической поликлиники №N. Мне было предложено протезирование в
данной поликлинике, на что я дала свое согласие.
С 26.03.99 г. по 13.04.99 г. я была 7 раз на приеме у врача-ортопеда
Э., но к протезированию она так и не приступила. За это время она поста-
вила временные коронки на 3, 4 и 5 нормальные зубы верхней челюсти ле-
вой стороны, при этом умудрившись сломать 3 зуб. 13.04.99 г. я сказала,
что пора установить коронки постоянно, но врача-ортопед Э. в присутст-
вии моей дочери М., пояснила, что постоянные коронки ставить нельзя до
установки протеза!?
А также, что дальнейшее протезирование она будет осуществлять
только после того как она покажет меня специалисту (?) и получит кон-
сультацию.
Считаю, что некомпетентность и халатное отношение к своим обязан-
ностям врачу Г. послужили причиной причинения вреда моему здоровью, а
также морального вреда».
Из возражения на исковое заявление гр-ки Б., подписанного
главным врачом Б., и зам. главного врача по лечебной работе М.
следует, что:
«1 . Гр-ка Б. для лечения должна была обратиться по месту жительст-
ва в стоматологической поликлиники №S, но обратилась лично к
врачу Г. , работающей в стоматологической поликлиники №N, т.к. до
этого неоднократно пользовалась услугами этого врача и ей доверяла.
2. 11.02.99 г. по поводу лечения хронического пульпита 14*) зуба под
анестезией были наложены следы мышьяковистой пасты пролонгированно-
го действия и была назначена на прием на 15.02.99 г. При обращении
15.02.99 г. у больной имелись жалобы на болевой синдром, отечность и ги-
перемия слизистой десны в области лунки ранее удаленного 15 и слизистой
в области 14 зуба. После проведенного лечения 14 зуба больная была на-
правлена на лечение слизистой оболочки в области 14 зуба в физиокабинет.
Больше больная к врачу не пришла. Отказалась фактически от лечения.
3. Возникновение ожога десны в области 14 зуба явилось результатом
проникновения мышьяковистой пасты через деструктивно-измененные кари-
озным процессом дентин и эмаль этою зуба и не мог быть предвиден врачом.
68
4. В карте больной, лечащейся в физиотерапевтическом кабинете по-
ставлены диагнозы: 15 альвеолит, мышьяковистый ожог в области 14.
15.02.99 г. была проведена физиопроцедура, о чем имеется запись в
карте. А за 16.02.99 г. запись — больная не явилась на прием.
5. Лечение гр-ки Б. по поводу ожога слизистой было несвоевремен-
ным в виду отказа от лечения больной у врача. Фактически больной не про-
водилось лечение мышьяковистого ожога слизистой оболочки в области 14
с 15.02.99 г. по 25.03.99 г. в связи с отказом от лечения у врача Г., что и
привело к развитию мышьяковистого остеомиелита в области 14, 13 зубов.
Примечание : * здесь и далее зубная формула обозначена следую-
щим образом:
Правая половина верхней челюсти Левая половина верхней челюсти
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Правая половина нижней челюсти Левая половина нижней челюсти
6. У больной при клиническом и рентгенологическом обследовании
имеется заболевание парадонта — хронический диффузный пародонтит 3-4
степени, изменение костной ткани в области альвеолярного края верхней и
нижней челюсти.
14, 13, 12, 21,22 и подвижный костный секвестр подлежат удалению.
От удаления больная категорически отказалась.
7. Гр-ка Б. обратилась к главному врачу стоматологической поли-
клиники №N 25.03.99 г. с письменным заявлением о возмещении вреда
здоровью и компенсации морального вреда в размере 30 000 руб. Больная
требовала от врача Г. выплату этой суммы. В противном случае она будет
подавать в суд, с последующим наказанием поликлиники — штраф в феде-
ральный бюджет в размере иска. Больную интересовала материальная сто-
рона дела. Главным врачом поликлиники больной было предложено проте-
зирование, на что больная дала свое согласие.
8. Протезирование больной проводила заведующая ортопедическим
отделением Э.. Был принят план ортопедического лечения: рентгенологичес-
кое исследование зубов, удаление 14,13,12,21,22, изготовление 13 иммедиата
протеза на верхнюю челюсть и последующим зубопротезированием по меди-
цинским показаниям и с последующим зубопротезированием по медицинским
показаниям и с последующей установкой постоянного съемного протеза.
Больной была предложена консультация доцента кафедры факультет-
ской ортопедической стоматологии ММСИ, которую специально пригласи-
ли в поликлинику для консультации больной и подтверждения правильнос-
ти выбора плана лечения и конструкции протезов.
9 По просьбе больной, т.к. она временно не может читать лекции без
фронтальных зубов верхней челюсти, был изменен подход к выбору конст-
69
рукции протезов в порядке их изготовления, т.е. вначале изготовлены ко-
ронки на 23, 24, 25, 27 зубы. Коронки были поставлены временно 8.04.99 г.
13 .04.99 г. больная пришла на прием с жалобами на чувствитель-
ность в области 23 зуба. Временно поставленные коронки были сняты,
выведены из прикуса коронка 23 зуба (лечебная шлифовка) и вновь ко-
ронки 23,24,25 поставлены на водный дентин. На следующий прием боль-
ная не явилась.
На основании вышеизложенного считаем врач Г. не могла предпола-
гать при лечении 14 зуба развития осложнения мышьяковистого ожога
слизистой десны и последующего развития остеомиелита, в этом ее вины
нет. А своевременного лечения ожога не проводилось из-за того, что боль-
ная больше не пришла на прием к врачу.
Претензии гр-ки Б. по взысканию компенсации считаем необоснован-
ными».
В деле имеется Акт экспертизы качества оказания медицин-
ской помощи застрахованным в системе ОМС 16 от 14.07.99 г.
страховой компании «Медетрах». В работе комиссии участвовал незави-
симый эксперт (стоматолог). Согласно заключению независимых экспертов:
«Лечение хронического пульпита 14 у гр-ки Б., 1934 г.р., проводилось
врачом-стоматологом Г. методом давитализации мышьяковой пастой.
Ожог десны в области 14 возник в результате проникновения мышьяковистой
пасты через деструктивно измененные кариозным процессом дентин и эмаль
этого зуба и не мог быть предвиден врачом. Однако адекватное лечение ожога
десны было проведено несвоевременно — после развития остеомиелита. В
дальнейшем больна в поликлинику (до 25.03.99 г.) не обращалась».
Из протокола судебного заседания от 15.10.99 г. — показания ответчи-
ка врача-стоматолога Г. «Гр-ка Б. у меня лечилась еще в 1998 г. Пер-
вый раз она пришла, был конец моей смены, я ей сказала, чтобы она при-
шла завтра. Ей был допульпирован 4 зуб левой стороны. 11 февраля для
удаления из 4 зуба правой стороны была наложена мышьяковистая паста.
Я считаю, что это не моя вина, что просочился мышьяк. Имели место дест-
руктивные изменения в костной ткани».
На вопросы представителя истца: Деструктивные изменения можно
обнаружить с помощью снимка. Но мы до депульпироваиия снимки не де-
лали. Я гр-ку Б. не предупреждала что могут быть негативные последст-
вия. Мы больных предупреждали, что если зуб будет болеть, срочно прихо-
дить в поликлинику. Возраст и состояние здоровья пациента учитывается
если бы были отклонения, плохо, потеря сознания. Лазерное лечение — это
та же физиотерапия. У больной опухла десна, ей назначили электрофорез,
а потом и лазеротерапию. Но гр-ка Б. на лазеротерапию не пошла....».
В продолжении указанного протокола судебного заседания
от 6.10.99 г. имеются показания стоматолога-ортопеда стома-
тологической поликлиники №N Э. Она показала, что:
«Гр-ка Б. согласилась иа протезирование, завели карту, обговорили
лечение. Она приходила когда ей удобно. Потом пропала. И была полная
неожиданность, когда она пришла с дочерью и сказала, что хочет получить
деньги, неправильно поставили коронки. Я поставила временные коронки
70
по желанию гр-ки Б. Я все делала только по ее желанию. Я предложила
сделать снимки всех зубов и предложила удалить все верхние зубы. Корон-
ки были поставлены на 3-4-5-7 зубы, зубы были обточены, сделаны слепки
и 8 апреля поставлен коронки. Короики постоянные, но поставлены они
временно. Я предложила гр-ки Б. проконсультироваться с ортопедом Е. из
ММСИ, но гр-ка Б. отказалась. Протезирование проводилось бесплатно,
т.к. она пенсионерка, сделали срочно. Я считаю, что гр-ка Б. была сразу
настроена на получение денег».
Медицинская карта стоматологического больного № 2852
имеют несколько записей. Первые две записи от 23 и 29.04.98 г. относятся
к лечению (пломбированию) 13 зуба.
3.02.99 г. в начале записи имеется плохо читаемое изображение одон-
тограммы. Простудных заболеваний аллергических реакций нет. Лимфати-
ческие узлы не увеличены. 24 на анестезию. Подпись врача.
3.02.99 г. 24 инфильтрационная анестезия Sol.Novocaini 2% — 4,0,
Sol.adrenalini hydr. 0, I % — 1. Подпись врача. 24 жалобы на боли ночью,
зуб под пломбой. Диагноз: Хронический пульпит. Под анестезией удалена
пломба, на вскрытый рог пульпы наложен ars+дентин. Явка 5.02.99г. Под-
пись врача.
•анестезия проведена, судя по записи, до клинического обследования,
что может привести к неправильной диагностике и выбору метода лечения
•приведённые объективные данные неполные, их недостаточно для по-
становки диагноза
•диагноз указан неполно, не определена форма хронического пульпита
•несоответствие поставленного диагноза описанию клинической карти-
ны, на основании указанных жалоб можно сделать вывод о том, что речь
идёт о стадии обострения
•нет данных, обосновывающих правильность наложения мышьяковис-
той пасты; при гангренозной форме хронического пульпита такой метод ле-
чения противопоказан и может повлечь за собой развитие мышьяковистого
периодонтита, а в дальнейшем и остеомиелита
•не указан тип мышьяковистой пасты, быстрого или пролонгированно-
го действия; то есть не известно, на какой срок она могла быть наложена
*не указана дата назначенного повторного посещения по поводу данно-
го зуба
8.02.99 г. запись неразборчивая.
•неразборчивый почерк относится к ошибкам при оформлении, так как
это обстоятельство может серьёзно затруднять работу других специалистов
и экспертов, то есть фактически лишает их необходимой информации
/1.02.99 г. 14. На анестезию. Подпись врача.
11.02.99 г 14. Инфильтрационная анестезия Sol. Novoc. 2% +
Sol.Adrenal. 0,1%/ Подпись врача. Жалобы иа боли ночью, зуб под плом-
бой 14. Под анестезией удалена пломба, на вскрытый рог пульпы наложе-
ны следы ars + дентин. Диагноз: Хронический пульпит.
•анестезия проведена, судя по записи, до клинического обследования,
что может привести к неправильной диагностике и выбору метода лечения
71
•приведённые объективные данные неполные, их недостаточно для по-
становки диагноза
•диагноз указан неполно, не определена форма хронического пульпита
•несоответствие поставленного диагноза описанию клинической карти-
ны, на основании указанных жалоб можно сделать вывод о том, что речь
идёт о стадии обострения
•нет данных, обосновывающих правильность наложения мышьяковис-
той пасты; при гангренозной форме хронического пульпита такой метод ле-
чения противопоказан и может повлечь за собой развитие мышьяковистого
периодонтита, а в дальнейшем и остеомиелита
•не указан тип мышьяковистой пасты, быстрого или пролонгированно-
го действия; то есть не известно, на какой срок она могла быть наложена
•не указана дата назначенного повторного посещения по поводу данно-
го зуба
5.02.99 г. 24. Жалоб нет, удалена временная пломба, сформирована и
расширена полость зуба. Удалена коронковая пульпа. Каналы медикамен-
тозно обработаны, заполнены эндометазоновой пастой под рентгенграфиче-
ским контролем до верхушки. Фосфадент+эвикрол шлифовка. Подпись
врача.
•полностью отсутствуют объективные данные, позволяющие судить о
состоянии зуба
•при описании лечения не указано, чем производилась медикаментоз-
ная обработка и в какой концентрации
15.02.99 г 15. Жалобы на боли в области удаленного зуба, перкуссия
14 болезненна, зуб лечится по поводу пульпита. Диагноз: Альвеолит. На-
правлена на физиотерапию. Подпись врача.
•врач не обратила внимания на состояние самого 14 зуба и окружаю-
щих его тканей и не провела, судя по сделанной записи, тщательного их об-
следования
♦в связи с отсутствием в предыдущих записях данных о типе наложен-
ной мышьяковистой пасты, не представляется возможным разобраться в
причинах невнимания врача к состоянию 14 зуба и отсрочки его депульпи-
рования
17.01.99 г ФТК ИК Лазер. Подпись.
• отсутствует запись о повторном посещении по поводу 14 зуба
• иет и указания в амбулаторной карте о неявке пациента в назначен-
ный срок для продолжения лечения 14 зуба
• неявка пациента на продолжение начатого лечения также является
упущением самого врача, особенно в случае с наложением мышьяковистой
пасты
25.03.99 г. Консультация зав. отделением. Жалобы на наличие по-
движного костного фрагмента в области верхней челюсти справа. Без
внешних видимых патологических изменений. Открывание полости рта сво-
бодное безболезненное. На слизистой альвеолярного гребня между 13 и 14
72
зубами имеется подвижный костный фрагмент — секвестр, занимающий
площадь 0,3-0,5 см (край альвеолярного гребня и перегородка между зуба-
ми). При движении секвестра происходит оголение корней 14 и 13 зубов на
S корня. Диагноз. Остеомиелит верхней челюсти. Рекомендовано: Извле-
чение секвестра совместно с 14 и 13 зубами с последующей санацией поло-
сти рта. Диагноз. Хронический остеомиелит. Больная от вмешательства в
настоящее время отказалась. Подпись зав. отделением.
• неполное описание клинической картины
• нет данных рентгенологического исследования
• нет подписи самой пациентки о добровольном отказе от лечения
14.04.99 г По рентгенограмме. 14,13,12,21,22,23 — резорбция кост-
ной ткани альвеолярного края у зубов со снижением высоты межальвео-
лярных перегородок в области 14,13,12 на 2/3 длины корня, 21,22 — пол-
ное рассасывание альвеолярных перегородок, 23 — на 2/3 длины корня.
Остеопороз костной ткани. 14,13,12,21,22,23 - зубы депульпированы, ка-
налы 13,12,21,22,23 запломбированные, 14 — недопломбирован, в области
апекса изменений не определяется. 12 — расширение периодонтальной ще-
ли, в области 21,22 полное разрежение костной ткани. В области 14,13 ме-
жальвеолярная перегородка отсутствует, на уровне 1/3 длины корня имеет-
ся секвестр размером I мм. Подпись зав. отделением.
Из Медицинской карты стоматологического больного Л*
1733-99 от 23.02.99 г следует, что при явке гр-ка Б. жалуется на припух-
лость десен, боли в области 16. Развитие настоящего заболевания: Об-
ратилась в районную поликлинику для санации полости рта. 11.02. сделали
анестезию, после чего появилась гематома. Оставили мышьяковистую пас-
ту в области 14. Удалили мышьяковистую пасту 15.02. Назначили физиоте-
рапию, отек уменьшился. Появились припухлость десен, оголенная часть
кости. Применяла солкосерил. Данные осмотра: 14 открыт, перкуссия бо-
лезненная. Оголена костная ткань между 14 13, зондирование резко болез-
ненно. Составлена одонтограмма:
0 0 0 0 С П к 0 К и п п 0 0 П 0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 К И к И И И И к П П 0 0 0
Диагноз: Мышьяковистый остеомиелит.
•неполное описание клинической картины
• нет данных рентгенологического исследования
• поставленный диагноз не обоснован
• не составлен план лечения
23.02.99 г. Состояние удовлетворительное. Рекомендовано: I. Удаление
14 с секвестром через месяц после формирования секвестра; 2. Консульта-
ция пародонтолога; 3.Супрастин 1 т.х 2р., пирометон 1т.х 2р. Подпись врача.
73
19.03.99 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Секвестр в об-
ласти 14 подвижный. Рекомендовано удаление 14 и секвестрэктомия. Па-
циентка намечает протезирование, но ие может работать без зубов. Поэто-
му просьба составить план лечения с учетом изготовления иммедиат проте-
за на верхнюю челюсть. Подпись врача. Консультация ортопеда (без даты).
Жалобы на затруднение пережевывания пищи из-за частичного отсутствия
зубов на верхней челюсти и иижней челюсти. Объективно: 18, 17, 16, 15
отсутствуют. 14, 13, 12, 21, 22 подвижность 3-4 ст. В плане ортопедичес-
кого лечения: 1.Удалить 14, 13, 12, 21, 22. 2. Изготовить иммедиат протез
на верхнюю челюсть. Подпись врача.
•нет указаний, по какой причине пациентка иа протяжении двух недель
после консультации не выполняла сделанные рекомендации; каждый день
промедления в сложившейся ситуации способствует усугублению состояния.
/1.05.99 г Состояние удовлетворительное. Больная испытывает страх
перед хирургическим вмешательством. Премедикация: Раствор пелании +
настойка пустырника + настойка валерианы под инфильтрационной анесте-
зией Sol. Ultrocaini 14,13,12,21 с секвестром в области 14,13. Кюретаж. В
области 14,11 выкроен слизисто-надкостничный лоскут, смещен к переход-
ной складке, сглажены острые костные выступы. Лоскут уложен на место,
фиксирован кетгутом. Рана обработана бриллиантовым зеленым. Холод.
Явка. Подпись врача.
20.04, 23.04, 11.05, 12.05.99 г этапы протезирования частичного
съемного протеза
12.05.99 г Состояние удовлетворительное. Жалобы на припухлость
губы и незначительную боль в области операции. Определяется значитель-
ный отек верхней губы и щечной области справа. Швы сохранены. Анти-
септическая обработка швов. Выдан б/л № 056020 с 12 по 14.05.99 г. Яв-
ка 14.05.99 г. Подпись врача.
14.05.99 г Состояние удовлетворительное. Отек сохраняется. Швы
обработаны. Б/л продлен по 18.05.99 г. Подпись врача.
18.05.99 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Швы частично
рассосались. Воспалительные явления не выражены. К труду с 19.05.99 г.
Подпись врача.
8.06.99 г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в верхней
челюсти в области 13,12,11. При осмотре определяется гиперемия и отек
слизистой оболочки в области 23,22,21. Диагноз: Намин от протеза. Реко-
мендована коррекция протеза. Подпись врача.
8.06.99 г. 23 выпала пломба, дефект пломбы. Депульпирован. Кост-
ный канал запломбирован препарирован. Подпись врача.
8.06.99 г Фиксация коронок па цемент. Коррекция частичного съемно-
го протеза. Подпись врача.
Из Медицинской карты стоматологического больного от
26.03.99 г. следует, что в при посещении поликлиники в этот день предъ-
являла жалобы на косметический дефект и затруднение пережевывания пи-
щи. Больная страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, узловой
формой гипертиреоза, перенесла холецистэктомию. Мостовидные протезы,
имеющиеся во рту на 12x21 22 х х 33 45 х 43 х х, изготовлены, со слов
74
больной, более 10 лет назад. Съемными протезами не пользовалась. Лим-
фатические узлы не пальпируются. Составлена одонтограмма:
0 0 0 0 к Ф К KR 0 0 0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 К Ф К Ф Ф ф Ф К 0 0 0
Отмечено снижение нижнего отдела лица. Прикус ортогнатический.
Слизистая оболочка полости рта гиперемирована и отечна. Имеется по-
движный секвестр в области 14, 13. Диагноз: Частичная вторичная аден-
тия обеих челюстей осложненная хроническим диффузным парадонтитом
тяжелой формы.
31.03.99 г. и 13.04.99 г произведено рентгенографическое исследова-
ние 14,13,12,21,22,23,24,25 зубов (прицельные снимки прилагаются в па-
кете).
26.03.99 г Больная жалуется на затрудненное пережевывание пищи,
на наличие секвестра в области 14 13 II зубов. Приведен диагноз (см. вы-
ше). На рентгенограмме 14,13,12,21,22,23 резорбция костной ткани альве-
олярного края со снижением высоты межальвеолярных перегородок облас-
ти 24,23,22 на 2/3 длины корня, 21,22 полное рассасывание альвеолярной
перегородки 23 на 2/3 корня. Остеопороз кости. 14,13,12,21,22,23 зубы
депульпированы. 14 канал не пломбирован, в области апекса изменений
нет. 13,12,21,22,23 каналы пломбированы, у 12 расширение периодонталь-
ной щели, в области 21,22 полное разрежение костной ткани. В области
14, 13 межальвеолярная перегородка отсутствует иа уровне 1/3 длины кор-
ня. Определяется секвестр размерами 1,5 мм. На рентгеновском снимке
45,43,33 — 43 подлежит удалению. План лечения: I. Рентгеновский сним-
ки не обследованных ранее зубов. 2. Удаление 14,13,12,21,22,43 зубов. 3.
Изготовить коронки спаянные на 23,24,25. 4. Одиночную коронку на 27. 5.
Переделать мостовидный протез на 15 х х х х х х 23 24 25. 6. Изготовить
частичные съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Больная от-
ветила, что подумает и даст ответ о своем решении Подпись врача.
31.04.99 г. Больная направлена на рентгенографию 27 зуба. На рент-
генограмме резорбция костной ткани на S длины корня. 27 под пломбой, не
депульпирован, без изменений в области корня зуба. Учитывая просьбу
больной, что оиа не может читать лекции без фронтальных зубов, был из-
менен подход к выбору конструкций протезов и к порядку их изготовления.
Было решено изготовить: I.Коронки спаянные иа 23, 24,25. 2. Одииочиую
коронку на 27. 3. Иммедиат протез на верхнюю челюсть. С дальнейшим
кардинальным протезированием (записанным от 26.03.99 г). В июле месяце
99 г, когда будут каникулы в университете. Затем была оформлена работа.
Препарированы 23,24,25,27 зубы. Сняты слепки с верхней и нижней челю-
стей. Подпись врача.
2.04.99 г. Припасовка коронок 23,24,25,27. Снят слепок для спайки
коронок.
75
5.04.99 г. Припасовка спаянных коронок 23,24,25,27. Подпись врача.
8.04.99 г Фиксация коронок 23,24,25,27 на водный дентин. Больная
была назначена на 12.04.99 г на 14 часов на консультацию к профессору
ММСИ, от чего отказалась. Подпись врача.
•нет письменного отказа пациентки от консультации
11.04.99 г Я позвонила больной домой и еще раз пригласила ее на
консультацию, от чего она категорически отказалась. Подпись врача.
13.04.99 г Больная пришла на прием с жалобами на чувствительность
в области 23, были сняты временно поставленные коронки, выведена из
прикуса коронка 23 зуба. Вновь коронки 23,24,25 поставлены на водный
дентин. Еще раз обследуя зубы и рентгеновские снимки, учитывая состоя-
ние зубов и сложное протезирование больной, было предложено временно
на один день оставить рентгеновские снимки для их описания. Больная их
оставила, но тут же вернулась с требованием их вернуть, так как они были
сделаны не в нашей поликлинике. Тогда было предложено сделать рентге-
новские снимки в поликлинике, и было дано направление на рентгеногра-
фическое исследование. Старые рентгеновские снимки больной возвраще-
ны. Больная на приеме была с дочерью. Они были агрессивно настроены,
оскорбляли врача в присутствии врачей, больных и охранника. Подпись
врача.
Из Карты больного, лечащегося в физиотерапевтическом от-
делении видно, что Барышева А.В. с диагнозом 15 альвеолит лечилась в
ФТО.
15.02.99 г. — флеонит — доза средняя. 17.02.99 г. Осмотрена. УФ за-
менить на И К Лазер в область 15,14 (14 — ожог ars межзубного сосочка).
От лечения отказалась 18.03.99 г на дальнейшее лечение не явилась. За-
писи удостоверены подписями.
Обстоятельства дела составлены врачом судебно-медицинским
экспертом
С обстоятельства дела ознакомлены: (подписи)
18.07.00 г. профессором Р. произведено описание представленных на
экспертизу внутриротовых рентгенограмм от 13.04 99 г. 14,13,12: Каналы
13, 12 недопломбированы и запломбированы неоднородно. В канале 14 ос-
таток инструмента. Остаток пломбировочного материала в проекции лунки
15. Пародонтит с активными деструктивными изменениями разной глуби-
ны. Наблюдается глубокий костный карман между 13 и 14. В этом проме-
жутке интенсивная тень костной ткани (секвестр). 21, 22, 23, 24, 25: Боль-
шие зоны деструкции вокруг 21, 22 (пара- и периодонтальные очаги слива-
ются). Периодон|гит у 24. Каналы 21, 22, 24 неопломбироваиы, а 23 за-
пломбирован почти полно, остаток инструмента. 27 — кариес пришеечный
(десневой), поддесневые отложения, пародонт не изменен.
20.07.00 г пэ телефону истице Б. предложено явиться на осмотр по-
лости рта, что сбусловлеио последующим решением некоторых вопросов
определения Перовского межмуниципального суда. Истица сообщила, что
на освидетельствование она ие явится, поскольку решать вопросы необхо-
димо было год назад, а за этот период производилось перепротезирование
76
зубов. Она сообщила также, что о нашей беседе сообщит своему адвокату.
В последующем истица по телефону (после беседы со своим адвокатом) со-
гласилась освидетельствоваться в комиссии. Был назначен согласованный
срок освидетельствования, но по просьбе истицы срок был перенесен на
один месяц до конца августа.
04.09.00 г. в помещении ЦНИИС М3 РФ произведено освидетельст-
вование гр-ки Б. При этом установлено. Жалобы: на неприятные ощуще-
ния в области зубных протезов. Объективно: Слизистая полости рта обыч-
ной розоватой окраски, влажная, блестящая. Составлена одоитограмма:
Правая половина верхней челюсти Левая половина верхней челюсти
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Правая половина нижней челюсти Левая половина нижней челюсти
ВЫВОДЫ
На основании комиссионный экспертизы, произведенной по материалам
гражданского дела № 2-4543/99 и медицинским документам гр-ки Б., объ-
ективного клинического осмотра истицы приходим к следующим выводам.
I. Перед началом лечения гр-ки Б. врачом-стоматологом Г. не бы-
ла осуществлена достаточно полная диагностика заболеваний со стороны
зубного аппарата истицы. Диагноз «хронический пульпит» не обоснован
клиническими данными, не диагностировано заболевание тканей пародонта:
генерализованый пародонтит тяжелой степени.
2. (ответ на вопросы 2, 3, 4 определения ) гр-ка Б. нуждалась в лече-
нии 4 зуба на верхней челюсти справа (хронический пульпит), что было оп-
ределено на момент обращения к врачу-стоматологу. Ей было показано ле-
чение не связанное с удалением этого зуба, которое проводил врач Г.
3. (ответ на вопрос 5 определения ) Диагноз «хронический пульпит»,
который установил врач Г. можно установить на основании жалоб, анамне-
за заболевания и клинической картины, выявленной при объективном ос-
мотре полости рта. Рентгенологическое обследование при диагностике дан-
ного заболевания является вспомогательным инструментальным методом и
не является обязательным.
4. (ответ на вопросы 6, 7 определения ) Лечение 4 зуба на верхней че-
люсти справа у гр-ки Б., начатое 11.02.99 г в стоматологи ческой поли-
клинике № N по поводу хронического пульпита методом девитальиой экс-
тирпации пульпы, не было закончено. В процессе лечения возникло ослож-
нение: произошло проникновение мышьяковистого ангидрида на слизистую
оболочку десны и прилегающую костную ткань из-за недостаточной герме-
тизации временной пломбой. В результате химического ожога в последую-
щем образовался некроз (омертвение) межзубного десневого сосочка с сек-
вестрацией (отторжением) стенки альвеолы (лунки для размещения зуба).
77
Указанное осложнение возникло вследствие несоблюдения лечащим врачом
правил наложения мышьяковистой пасты для девитальной экстирпации
пульпы зуба. Произвести оценку качества подготовки полости рта гр-ки Б.
к протезированию не представляется возможным ввиду отсутствия в пред-
ставленной карте стоматологического больного плана лечения, отражающе-
го весь объем стоматологического вмешательства (терапевтического, хирур-
гического, консультации-рекомендации стоматолога-ортопеда).
5. (ответ на вопрос 8 определения ) Учитывая то обстоятельство, что
одним из показаний к наложению мышьяковистой пасты для девитальной
экстирпации пульпы зуба является наличие у пациента деструктивных из-
менений тканей зуба (кариес), экспертная комиссия считает, что химичес-
кий ожог и последующие осложнения не связаны с деструктивными изме-
нениями ткани зуба, а вызваны другой причиной, указанной в п. 4 настоя-
щих выводов.
6. (ответ на вопросы 9, 10 определения) Курс последующего физиоте-
рапевтического лечения по поводу альвеолита (луночные боли) стоматоло-
гом-терапевтом соответственно установленному диагнозу был назначен
правильно. Наступившее в процессе лечения зубов осложнение (см. п. 4
выводов) не связано с несоблюдением назначенных физиотерапевтических
процедур.
7. (ответ на вопросы 11,12 определения) Уже при первичном клини-
ческом обследовании стоматологом-терапевтом гр-ки Б. можно было диа-
гностировать имеющееся у нее заболевание — пародонтит, которое само по
себе не явилось причиной возникновения осложнений, наступивших в про-
цессе лечения зубов.
8. (ответ на вопрос 13 определения ) Анализ представленных медицин-
ских документов и результаты освидетельствования от 04.09.00 г показали,
что у гр-ки Б. имеются следующие заболевания полости рта:
— частичная вторичная адентия (полное отсутствие жевательных
групп зубов, 4-х центральных нижних зубов и т д. — всего из 28
зубов отсутствуют 15);
— пародонтит генерализованный.
Прямой причинно-следственной связи между врачебным вмешательст-
вом 11.02.99 г и имеющимися заболеваниями в полсти рта у гр-ки Б. ко-
миссия не усматривает.
— Вместе с тем, следует отметить, что в результате возникших в
процессе лечения осложнений (описаны в п. 4 выводов) дополни-
тельно удалены два зуба — на верхней челюсти справа 13 и 14-ый.
9. (ответ на вопрос 14 определения) В настоящее время гр-ки Б. нуж-
дается в плановом протезировании зубов с предварительной санацией по-
лости рта.
10. (ответ на вопросы 16, 17 определения) В настоящее время 23, 24
и 25 зубы фиксированы коронками из желтого металла, спаянные, относи-
ителыю устойчивы. Жалоб на боль в области этих зубов истица не предъ-
являет. Перкуссия зубов безболезненная, воспалительные явления отсутст-
вуют. Определить наличие перелома по представленным документам и при
объективном осмотре в настоящее время не представляется возможным:
78
зуб покрыт коронкой. Со слов гр-ки Б., ранее имел место скол части ко-
ронки.
11. (ответ на вопрос 18 определения) Спаянные коронки изготавлива-
ются по строго индивидуальным показаниям; в данном случае спаянные ко-
ронки 23, 24, 25 зубов изготовлены по показаниям.
12. (ответ на вопрос 19 определения) Коррекция иммедиат протеза
проводится при возникновении такой необходимости.
13. (ответ на вопрос 20 определения) Перед установкой съемного про-
теза производится постоянная фиксация коронок на опорные зубы.
14. (ответ на вопрос 21 определения) Учитывая настоящий стоматоло-
гический статус гр-ки Б., ей показано протезирование с изготовлением ча-
стично-съемных протезов.
15. (ответ на вопрос 15 определения) Для решения указанного вопроса
необходимо уточнить: о каких конкретно осложнениях идет речь?
Председатель комиссии: (подпись)
Члены комиссии: (подписи)
4.2. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
И МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ
СТОМАТОЛОГОВ
С целью детального изучения всех возможных упущений со
стороны врачей при оформлении документации проверено около
1500 историй болезней и проанализировано около 3000 записей
в них, начиная с 80-х годов.
В ходе проводимого исследования установлено, что в изу-
ченных нами стоматологических учреждениях первичная доку-
ментация ведётся. Однако, как выяснилось, нет ни одной
медицинской карты стоматологического больного, о которой
можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в
соответствии со всеми требованиями (см. рис.6).
В Городской и в Канавинской районной стоматологических
поликлиниках медицинские карты стоматологического больного
соответствуют утверждённой в 1980 году приказом М3 СССР
форме 043-у.
В Стоматологической поликлинике Нижегородской государ-
ственной медицинской академии записи о проведённых лечебно-
диагностических манипуляциях с 1998 до 2000 года осуществля-
79
100»i ' 93%
Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих
заболеваниях 93 %
Отсутствие данных о локализации и глубине поражения 75 %
□ Несоответствие диагноза описанию клиники заболевания 35 %
□ Отсутствие данных о проведении рентгеноконтроля 73,5 %
Зубная формула не заполнена 50 %
□ Несоблюдение стандартной схемы описания посещения 30 %
□ Сокращения в записях 40%
□ Не указан диагноз 27 %
Рис. 6. Возможные ошибки при оформлении амбулаторной карты стоматологиче-
ского больного (сводная диаграмма)
дись в медицинских картах произвольной формы, составленных
руководством поликлиники. Порядковые номера в этих картах
не проставлялись.
Во всех проверенных картах заполнены графы с указанием
фамилии, имени, отчества, пола и домашнего адреса. Все эти
данные медрегистраторы в нашем присутствии записывали ис-
ключительно при наличии документа, подтверждающего лич-
ность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение во-
еннослужащего).
Однако в 70% случаев отсутствует полная дата рождения
обратившегося за помощью пациента. Чаще при оформлении
медицинской карты указывают только год рождения, забывая о
юридической стороне этого вопроса. Встречаются и документы,
80
где дата рождения вообще не указана. При этом медицинскими
работниками не учтено, что нередко план лечения, выбор лекар-
ственных препаратов, диагностических и лечебных процедур
полностью зависит от возраста пациента.
Место работы пациента тоже может стать важной информа-
цией для врача. Эти данные при сборе анамнеза в некоторых
случаях позволяют выяснить причину возникновения того или
иного заболевания или уточнить диагноз.
В случае обнаружения упущений в оформлении паспортной
части медицинской карты стоматологического больного врач
обязан сообщить об этом медрегистратору (администратору),
поскольку последние, как правило, не имеют медицинского об-
разования и не могут в должной степени оценить всю важность
упущенной информации.
Согласно разработанной схеме мы особое внимание уделили
оформлению медицинской части медицинской карты стоматоло-
гического больного. Важнейшей графой в этом разделе является
графа «диагноз». От того, насколько полно и точно он указан,
зависит правильность назначенного лечения и здоровье пациента
в целом. По нашим данным в 27% случаев не указан диагноз,
либо указан не точно, не полно. То есть, не определена форма
указанного заболевания, стадия или степень тяжести (если это
требуется) (см. рис. 7).
Соблюдение единой
классификации, действу-
ющей по всему миру,
обеспечивает соблюдение
принципа «преемственно-
сти». И в случае обраще-
ния пациента повторно по
поводу, например, одного
и того же зуба, но уже к
другому специалисту, по-
следний сможет разо-
браться «как и от чего»
лечил предыдущий врач.
Нами установлено,
что в 35% случаев по- Рис. 7. Упущение (ошибка) врача-стоматолога
ставленный диагноз не при оформлении медицинской карты стомато-
соответствует описанию логического больного («Диагноз не указан»)
Q Указан диагноз 73 %
М Диагноз не указан
или указан неточно 27 %
81
. Диагноз не соответствует описанию
клиники и диагностики 35%
| Диагноз указан верно 65 %
Рис. 8. Частота несоответствия диагноза диа-
гностике и клиническим данным (по данным
изучения медицинских карт)
. Отсутствуют данные о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях 93 %
И Сопутствующие заболевания указаны 7 %
клиники и диагностики.
Это является серьёзной
ошибкой, поскольку ведёт
к неправильному выбору
метода лечения. В данном
случае судебно-медицин-
ским экспертам, если
возникнет конфликт с па-
циентом, невозможно
объективно разобраться,
что является истинной
ошибкой врача, ошибка в
диагностике и последую-
щем лечении или же про-
сто ошибка в описании
посещения (см. рис. 8).
Так, в 93% случаев
отсутствуют данные о пе-
ренесенных и сопутству-
ющих заболеваниях. Бо-
льшинство врачей счита-
ет, что эти данные им для
работы не нужны. Одна-
ко, именно эти сведения
нередко требуются врачу
для того, чтобы опреде-
литься в тактике своих
действий (например, на-
личие или отсутствие ал-
лергической реакции,
Рис. 9. Частота отсутствия данных в графе сердечно-сосудистой па-
«перенесённые и сопутствующие заболевания» тологии, заболеваний щи-
(по данным изучения медицинских карт) товидной железы и так
далее) (см. рис.9).
Графа «развитие настоящего заболевания» в изученных нами
медицинских картах была заполнена только в случае описания за-
болеваний пародонта. Однако, данные о характере развития дру-
гих заболеваний и их динамике (полный анамнез заболевания) яв-
ляются составной частью всего того объёма информации, который
позволяет установить истинный диагноз на момент обращения.
82
В 50% проверенных
историй болезни не за-
полнена зубная формула.
Однако именно эти дан-
ные могут помочь отсле-
дить кариесогенную ситу-
ацию в настоящий момент
и в динамике, а также
позволяют судить о состо-
янии организма в целом
(см. рис.10).
Кроме того, запол-
ненная зубная формула
занимает важное место в
идентификации личности
по стоматологическому
статусу. Ну, а если объе-
динить данные заполнен-
50%
О Зубная формула заполнена
И Зубная формула не заполнена
Рис. 10. Упущение (ошибка) врача-стоматоло-
га при оформлении медицинской карты («Не
заполнена зубная формула»)
ной зубной формулы с индексами гигиены, то можно получить
достаточно объективную картину об уровне культуры данного
пациента и в какой-то мере о том, насколько он выполняет ре-
комендации врача.
Можно отметить, что принятая ВОЗ новая зубная формула
и введённая на территории России в соответствии с решением
Совета стоматологической ассоциации России с 2000 года уже
нашла своё отражение в первичной медицинской документации.
Графа «прикус» по нашим данным либо вообще отсутство-
вала (медицинские карты Городской стоматологической поли-
клиники и Стоматологической поликлиники Нижегородской го-
сударственной медицинской академии за период до 2000 года),
либо оставалась незаполненной.
Одной из самых распространённых ошибок в оформлении
медицинских карт является отсутствие данных объективного ис-
следования (см. рис.11). Так в 85% случаев, требующих прове-
дения рентгеноконтроля осуществленного ранее или в настоя-
щий момент эндодонтического лечения нет описания рентгенов-
ских снимков, а в 73,5% случаев нет даже указания о направле-
нии на рентгеноконтроль. В том числе нет и записей об отказе
пациента или наличии противопоказаний для проведения этого
метода обследования. Все это, в свою очередь, ставит под со-
83
П Нет описания рентгеновских
снимков 85%
Есть описание рентгеновских
снимков 15%
Рис.11. Упущение (ошибка) врача-стоматоло-
га при оформлении медицинской карты («Нет
описания рентгеновских снимков»)
торой данный врач “поставил ему пломбу”, но и сам зуб. А по
данным эпидемиологического обследования, проведенного на
кафедре терапевтической стоматологии Нижегородской госу-
дарственной медицинской академии, в среднем на I зубе стоит
2,7 пломбы.
В 30% случаев имеет место несоблюдение стандартной схе-
мы описания посещения, отсутствия отдельных пунктов (в част-
мнение правильность по-
ставленного диагноза и
выбора метода лечения.
То есть врач сам подвер-
гает себя риску.
В 75% случаев отсут-
ствует указание класса
кариозной полости по об-
щепринятой классифика-
ции по Влеку и поверхно-
сти, на которой данная
кариозная полость лока-
лизуется (см. рис.12). Как
показывает опыт, пациент
зачастую путает не только
поверхность зуба, на ко-
□ Отсутствует указание класса
кариозной полости 75%
Класс кариозной полости указан 25%
Рис. 12. Упущение (ошибка) врача-стоматоло-
га при оформлении медицинской карты («Не
указан класс кариозной полости»)
ности таких важных с
юридической точки зрения
как объективные данные
и диагноз) (см. рис. 13).
В ряде случаев врачи
опускают вообще все
пункты, оставляя только
лишь запись о поставлен-
ных пломбах. Надо иметь
в виду, что при проведе-
нии экспертизы тщатель-
ному анализу подвергает-
ся вся истории болезни, а
в особенности, те ее час-
ти, которые отражают ис-
ходное состояние больно-
го, обоснование диагноза.
84
В 40% случаев встре-
чаются значительные со-
кращения в записях. Уже
само по себе это является
нарушением ведения до-
кументации, несущей на
себе юридической функ-
ции, плюс ко всему за-
трудняет работу экспер-
тов в случае возникнове-
ния конфликтов с пациен-
тами (см. рис. 14).
Обращает на себя
внимание невниматель-
ность врачей относитель-
но постановки диагноза.
Встречаются такие ситуа-
Q Стандартная схема описания посещения
не соблюдена 30 %
| Стандартная схема описания посещения
соблюдена 70 %
Рис. 13. Упущение (ошибка) врача-стоматоло-
га при оформлении медицинской карты («Не
соблюдена стандартная схема описания посе-
щения»)
ции, когда два следующих друг за другом диагноза одного зуба
взаимно исключают друг друга. Например, предыдущий диагноз
звучал «обострение хронического пульпита», а последующий —
«глубокий кариес». Получается, мало того, что врачи не читают
предыдущие записи, они ещё и совершают грубую диагностиче-
скую ошибку.
Несколько реже не
освещается предыдущее
лечение больного зуба
(28%), неразборчивый
почерк (15%), в 8% слу-
чаев встречаются исправ-
ления, вычеркивания,
приписки.
Несмотря на то, что
действующая в настоя-
щий момент форма ме-
дицинской карты стомато-
логического больного
(форма 043/у) была ут-
верждена более 20 лет
назад, в 1980 году, коли-
чество ошибок при офор-
□ Присутствуют сокращения
в записях 40 %
Сокращения в записях
отсутствуют 60 %
Рис. 14. Упущение (ошибка) врача-стоматоло-
га при оформлении медицинской карты («Со-
кращения в записях»)
85
Рис. 15. Количество ошибок при оформлении медицинских карт стоматологичес-
кого больного (по данным исследования, проведённого в г. Н.Новгород)
мдении этого документа, по данным нашего исследования, за-
метно уменьшилось лишь во второй половине 90-х годов. То
есть только спустя 14-15 лет после введения вышеуказанной
формы. Значительные улучшения можно отметить с 1997 года и
в первую очередь на платном приёме (см. рис. 15).
Вышеуказанные данные можно сопоставить с выходом «За-
кона о защите прав потребителей» (1992), где медицинская по-
мощь рассматривается, как услуга, «Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан» (1993) (см. рис. 16).
Примерно в это же вышеуказанное время значительно уве-
личилась доля платных услуг в стоматологии, и резко возросло
количество исков на некачественное оказание стоматологичес-
кой помощи. Так, если по сводным данным статистики, на 1974
год такие иски составляли всего 1,7% от общего числа экспер-
тиз по так называемым «врачебным делам» (по данным Свад-
ковского Б.С., 1975), то на 1996 год этот процент возрос до
14,7% , а в 1997 году достиг 17,8% (Рехачёв В.М., Быхов-
ская О.А., Матвеева Л.Г, 1998). Резкое увеличение количества
гражданских исков на некачественное лечение только в Москве
по данным Бюро СМЭ Комитета здравоохранения г. Москвы
произошло в 1995 году, почти в 4 раза по сравнению с предыду-
щим годом.
Тем не менее, количество встречающихся ошибок при
оформлении историй болезни остаётся до настоящего времени
86
Рис. 16. Количество гражданских исков на некачественное лечение по данным
Бюро СМЭ Комитета здравоохранения г. Москвы
немаленьким. Если разбить записи по годам их занесения в кар-
точку, то среднее число вышеуказанных ошибок составляет 2-4
пункта из 13 предусмотренных в анкете. Чаще это незаполнен-
ная зубная формула, отсутствие данных о перенесённых и со-
путствующих заболеваниях, а также отсутствие записи о прове-
дении дополнительных методов исследования и их результатов, в
частности рентгенологического исследования.
По данным анкетирования 350 врачей-стоматологов Ни-
жнего Новгорода и области новые методики лечения 34,5% оп-
рошенных осваивали самостоятельно по литературе, на основа-
нии сообщений представителей фирм-производителей. Такое же
количество молодых специалистов проходили вышеуказанные
методики в ВУЗе, а 50% респондентов - на курсах усовершен-
ствования врачей, но опять-таки практическое обучение специ-
алисты фактически проходят самостоятельно на пациентах.
Только 17,2 % респондентов сообщили, что не владеют со-
временными методиками, высокими технологиями или владеют
ими не достаточно хорошо.
В 100% случаев используют современные методики лечения
только 27,5 % специалистов, часто (70% случаев) — 43% спе-
циалистов, не всегда (50% случаев) — 19% стоматологов, из-
редка (30% случаев) - 10 % (см. рис.№17).
87
Рис. 17. Частота использования современных методов лечения (по данным анке-
тирования стоматологов и зубных врачей г. Н.Новгорода)
Кроме вышеуказанного согласно разработанной нами анке-
те ответы на первые 9 вопросов позволяют судить о качестве
организации лечебного процесса в стоматологическом отделе-
нии опрашиваемого.
В своих анкетах стоматологи указывают, что они не всегда
используют в работе современные методики лечения из-за от-
сутствия условий для этого (60,5%), отсутствия оборудования,
современной аппаратуры и инструментария либо сложности
возникают из-за нехватки времени, выделенного на одного
больного (55%). В среднем по данным опроса оно составляет
30 минут. Плюс ко всему врачу необходимо ещё и грамотно
оформить документацию за это же время.
Некоторые вопросы нашей анкеты затронули актуальную на
сегодняшний день тему документации. Мы попытались выяснить
объём знаний врачей и степень удовлетворённости относитель-
но существующей формы амбулаторной карты стоматологичес-
кого больного.
Кроме того, нам показалось важным выяснить причины не-
достаточного внимания со стороны врачей правильности и кор-
ректности заполнения первичной медицинской документации.
На вопрос «Успеваете ли Вы за время, выделенное на одного
пациента, оформить его медицинскую карту? » 60 % врачей от-
ветили положительно. Однако уже на следующий вопрос « Когда
88
Вы оформляете документацию?» те же 60% ответили, что дела-
ют это в конце приема или в свободное время. В условиях, когда
врач принимает каждые полчаса, а иногда и чаще, вполне есте-
ственным является то, что к моменту окончания приёма специа-
лист уже не в состоянии точно, в деталях воспроизвести инфор-
мацию о каждом принятом пациенте. Это, в свою очередь, при-
водит к появлению множества ошибок и неточностей в описании
заболевания и последующем лечении. 40% стараются всё же ус-
петь сделать это непосредственно при пациенте.
Одним из важных условий гарантии качественного лечения
осложнённого кариеса является рентгеноконтроль проведённых
ранее или в настоящий момент эндодонтических манипуляций.
Сами врачи утверждают (75% опрошенных), что проводят
рентгеноконтроль. Тем не менее, результаты анализа 3000 за-
писей, сделанных в историях болезни, свидетельствуют об об-
ратном. В 73,5% случаев, так или иначе связанных с эндодон-
тическим лечением, нет даже указания о направлении на рент-
геноконтроль, и в 85% случаев отсутствует описание рентге-
новского снимка.
В качестве причины отсутствия рентгеноконтроля чаще вра-
чи указывают отказ пациента (28,5%), отсутствие рентгеновско-
го аппарата в лечебном учреждении либо ограничения в рабочем
графике рентгеновского кабинета (20%), беременность (4%). И
только 1 % опрошенных отвечают, что полностью уверены в ка-
честве своей работы и не нуждается в рентгеноконтроле.
69% врачей считают, что существующая стандартная ис-
тория болезни нуждается в корректировке, так как она не
позволяет объективно разобраться в ситуации в случае воз-
никновения конфликта с пациентом. 55% врачей утверждает,
что её надо сделать более простой для заполнения путём вве-
дения дополнительных пунктов, граф, разделов. Эти меры
могли бы позволить ускорить процесс и сократить время на
так называемую «бумажную» работу и делать записи о про-
деланных манипуляциях непосредственно при пациенте. В то
же время, никто из опрошенных не считает необходимым ис-
ключить какие-либо пункты из уже существующей формы.
Из этого следует, что изменения должны происходить в сто-
рону увеличения числа пунктов или дробления имеющихся.
69% врачей не могут дать полный ответ на вопрос о функ-
циях истории болезни. 65,5% опрошенных указали, что данный
89
документ имеет лечебно-диагностическое значение, юридичес-
кую функцию отметили — 55%, научно-практическую — 14%,
социальную — 3,4%. Воспитательное значение из вышеуказан-
ных 69% респондентов не указал никто.
76% ныне работающих врачей утверждают, что ознакоми-
лись с правилами оформления учётной документации только не-
посредственно в лечебном учреждении при участии главного
врача или заведующего отделением, и только 27,5% — в ВУЗе.
27,5% не знают, какие ошибки в оформлении документации
могут отрицательно повлиять на ход разбирательства в случае
конфликта.
И все же 95% врачей уверены, что именно правильно
оформленная история болезни может защитить их в конфликт-
ной ситуации. 29% надеются, кроме того, на защиту со стороны
главного врача, 5% рассчитывают на самих себя и только 3,5%
— на законодательство.
Ошибки — неизбежный спутник любого практикующего
врача. Закономерно, что каждый специалист хотя бы раз в жиз-
ни встаёт перед проблемой: указывать о совершённой им ошиб-
ке в документах или нет. Как говорил Гиппократ (460 — ок. 370
г.г. до н.э.): «...Хорошим врачом является тот, кто ошибается
редко, но превосходным — тот, кто признаётся в ошибке...».
Согласно требованиям врач обязан зафиксировать эту ин-
формацию в амбулаторной карте. Нам было интересно узнать,
как обстоят дела в этом вопросе от первоисточника, то есть от
самих врачей.
80,5% врачей указали в своей анкете, что в случае совер-
шения ими ошибки они обязательно записывают это в истории
болезни. 19,5% честно ответили, что они не делают подобных
записей, так как не видят в этом необходимости (8%) или про-
сто не хотят рисковать (11,5%). Однако это может быть расце-
нено, как сокрытие важной информации от пациента. То есть
врач может сам себе навредить.
На вопрос «Считаете ли Вы себя защищённым в случае воз-
никновения конфликтной ситуации между Вами и пациентом?»
83% врачей ответили отрицательно, 14% опрошенных считают,
что мало, кто из пациентов жалуется, 5% — надеются, что сумеют
договориться с пациентом и уладить дело, не доводя его до суда.
Как уже было указано, нами было проведено анкетирование
пациентов стоматологических учреждений и потенциальных па-
90
циентов из числа граждан Нижнего Новгорода. Нас интересова-
ло, прежде всего, их отношение к стоматологам.
Результаты анкетирования 500 пациентов и граждан Нижне-
го Новгорода в возрасте от 12 до 65 лет различных социальных
слоев населения города Нижнего Новгорода показали, что 56%
респондентов изначально идут на прием к стоматологу в состоя-
нии психологической напряженности, указывая в качестве основ-
ной причины боязнь боли. Что интересно, 89% респондентов от-
несли себя к категории оптимистов, но лишь 45% из них обычно
идут на прием к врачу-стоматологу с хорошим настроением. 69%
своё состояние описали как небольшое волнение, сильное беспо-
койство, боязнь, недоверие. И только 21 % опрошенных чувству-
ют себя совершенно спокойно. То есть для абсолютного боль-
шинства опрошенных (79%) — посещение стоматолога сопро-
вождается стрессом различной степени выраженности.
Как показало анкетирование, для современного пациента
культура обслуживания имеет большое значение. 96,5% рес-
пондентов указали, что для них очень важно, чтобы врач был
вежлив и внимателен. Однако 42% пациентов уже сталкива-
лись с грубостью на стоматологическом приёме.
17,5% опрошенных уже оказывались в ситуации, когда им
отказывали в оказании помощи по острой боли, 2,5% — даже
неоднократно. Среди причин отказа отсутствие желания у вра-
чей, отсутствие времени, а также отсутствие самих врачей на
рабочем месте до окончания рабочей смены, причём первое —
нежелание принимать — пациенты указывают чаще.
57% людей предпочитают лечить зубы в частной стоматоло-
гической клинике, 14% выбрали государственные поликлиники,
а для 30 % этот вопрос не имеет значения. 71% тех, кто посе-
щает государственные поликлиники, указали, что в первую оче-
редь их привлекает возможность вылечиться бесплатно или по
минимальной стоимости.
Что касается частных клиник и кабинетов, то, характеризуя
свои посещения, пациенты помимо профессионализма отмечали
вежливое и внимательное отношение.
86% пациентов остались довольны своим последним посе-
щением врача-стоматолога, указывая при этом на то, что работа
была проведена качественно (70% случаев), врач был очень
внимателен (45%) и вообще понравился внешний вид врача
(21%). Тем не менее, 46% из них по пятибалльной системе по-
91
ставили врачу за работу оценку “хорошо” и лишь 54% — “от-
лично”. Это может означать, что претензии или замечания отно-
сительно качества обслуживания всё же есть.
69% опрошенных до сих пор не имеют своего постоянного
доктора, из чего можно сделать вывод, что ещё ни один врач не
расположил к себе этих пациентов настолько, чтобы те решили
посещать только этого специалиста.
Абсолютно во всех возрастных группах, в первую очередь
пациенты обращают внимание на профессионализм врача
(73%), во-вторых, имеет большое значение, насколько врач
внимателен к пациенту, а также то, что данного специалиста им
порекомендовали хорошие знакомые (45%), на третьем месте
по важности находится внешний вид врача (30%). Далее в по-
рядке убывания значимости были указаны аккуратность (28%),
стаж и образование (по 22%), интонация голоса врача (21%),
слаженность работы врача и медсестры (17%), затем уже эру-
диция врача (14%), педантичность (13%), уважение своих кол-
лег (9%). Ну, а 2,5% пациентов не доверяют никому.
Несмотря на то, что к врачам пациенты предъявляют доста-
точно высокие требования, уровень стоматологической культу-
ры у самих пациентов остаётся на достаточно низком уровне. В
частности, 55% из них посещают стоматолога только в крайних
случаях, когда заболит зуб. Плюс ко всему 50% опрошенных
выполняют рекомендации врача только частично.
Среди того, что может не понравиться во время лечения,
чаще всего указывают на неуверенность врача (57%), его гру-
бость (56%), а также нарушение правил асептики и антисепти-
ки (51%). Несколько меньше у пришедших на прием к врачу-
стоматологу людей вызывают недовольство растерянность врача
(33%), запахи, в том числе табачного дыма (32,5%), резкие
движения (24%), болтливость (15%). Некоторых пациентов
раздражают многочисленные украшения на руках врача.
В случае сообщения об ошибке абсолютное большинство
(98%) опрошенных предпочитают все-таки не раздувать кон-
фликтов, сообщая при этом, что много еще зависит и от того,
как врач преподнесет эту информацию (24%). 30% людей счи-
тает, что в подобной ситуации ничего страшного нет, и главное,
чтобы врач смог все исправить, 20% вообще полностью доверя-
ют своему врачу. Однако 26% респондентов сообщили все-таки,
что на этом потеряют доверие к данному специалисту (см.
92
Рис. 18. Реакция пациентов на непредвиденные ситуации (ошибки, осложнения) в
процессе лечения:
1. Предпочитают не конфликтовать - 98% пациентов;
2. Считают, что главное в этой ситуации исправить ошибку - 30% пациентов;
3. Доверяют врачу - 20% пациентов;
4. Потеряют доверие к данному специалисту - 26% пациентов.
рис. №18). Ну, а, как известно, чем дороже и современнее кли-
ника, тем более сложный по своей психологии и более требова-
тельный контингент пациентов подбирается.
В качестве исхода конфликтной ситуации 66% респондентов
указывают на то, что попросят врача перелечить зуб, 13% по-
требуют вернуть деньги, 28% предпочитают уйти к другому вра-
чу, ничего не сообщив этому. Тем не менее, 9% респондентов
(возрастная группа от 16 до 22 лет) считают, что о некачествен-
но проведенном лечении надо обязательно сообщить в вышесто-
ящие организации (см. рис. 19).
По данным зарубежных авторов соотношения истцов-жен-
щин и истцов-мужчин составляет приблизительно 2:1, возраст
истцов в 68% случаев составляет от 18 до 45 лет, и лишь 3%
истцов старше 60 лет. По данным нашего анкетирования пик
конфликтности также приходится на возрастную группу от 18 до
45 лет. Причём в подгруппе 18-25 лет готовы вступить в кон-
фликт в 2,5 раза чаще мужчины, а в подгруппе 26-45 лет —
женщины. Кроме того, обращаемость за стоматологической по-
мощью, по нашим данным, чаще у женщин в 1,6 раза.
93
Рис. 19. Варианты исхода конфликтной ситуации с точки зрения пациентов:
1. Попросят врача перелечить зуб - 66% пациентов;
2. Потребуют вернуть деньги - 13% пациентов;
3. Предпочитают уйти к другому врачу - 28% пациентов;
4. Обратятся с жалобой в вышестоящие организации - 9% пациентов.
Таким образом, приведённые данные свидетельствуют о том,
что устранение врачебных ошибок и осложнений существенным
образом уменьшит неудовлетворённость пациентов и количест-
во претензий на некачественное оказание стоматологической
помощи.
4.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ КАРТ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Конституцией Российской Федерации, принятой всенарод-
ным референдумом 12 декабря 1993 года, провозглашена охра-
на и защита основных ценностей общества - жизни и здоровья
граждан. Здоровье — это высшее первостепенное неотчуждае-
мое благо человека, без которого в значительной степени утра-
чивают значение многие другие ценности и блага. В связи с
этим здоровье можно отнести к категории базовых возможнос-
тей человека, позволяющих пользоваться прочими материаль-
ными и нематериальными благами, существующими в объектив-
ной действительности.
94
Медицина в современном мире играет исключительную роль
в жизни отдельного человека и общества в целом. Нет никого,
кто вообще бы ни разу не сталкивался с ней. Поэтому отноше-
ния между врачом и пациентом выходят за рамки обычных отно-
шений между людьми. Нельзя не отметить и изменения взаимо-
отношений двух сторон в рамках «врач-пациент». Требования к
качеству работы медицинских работников, особенно это касает-
ся стоматологии, стремительно возрастают, причём далеко не
всегда обоснованно. Всё более критичной оценке подвергаются
действия врача, его внешний вид и внутреннее содержание. А
отношения с пациентами всё больше приобретают черты, ха-
рактерные для отношений между производителем услуг и их по-
требителем, которые традиционно находятся в сфере граждан-
ско-правовой регламентации.
Внедрение рыночных отношений во все сферы деятельности
россиян, а также проводимая правовая реформа не могли не от-
разиться на здравоохранении. В частности, в период с 1992 до
1997 года были приняты «Закон о защите прав потребителей»
(1992), «Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (1993), Уголовный и Гражданский Кодексы РФ (1996,
1994), ряд федеральных законов прямого действия в сфере
здравоохранения.
В последние годы в нашей стране отмечается значительный
рост активности населения в отношении вопросов защиты прав
пациентов при неудовлетворённости взаимодействия с лечебны-
ми учреждениями и лечащими врачами. По данным Федерально-
го фонда обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС)
в 1996 году в страховые медицинские организации и территори-
альные фонды ОМС было подано 36900 жалоб застрахованных,
из них почти 5 тысяч — на качество лечения. Это в 1,7 раза
превосходит количество жалоб за предыдущий год, а число не-
довольных качеством лечения возросло в 2,5 раза.
С той же самой проблемой сталкиваются и зарубежные
коллеги. По данным Национальной ассоциации страховых аген-
тов США (NA1C) в Америке с 1975 по 1978 год было зарегист-
рировано 71782 иска к медицинским работникам. В штате Фло-
рида с 1975 по 1988 год было предъявлено 20016 исков, что со-
ставило в среднем 0,9 исков на одного врача, по 40% из них
произведены выплаты, причём по 23% — свыше 30 тыс. долла-
ров. В штате Нью-Джерси с 1977 по 1991 год было предъявле-
95
но 8221 иск к медицинским работникам, по 42% из них произ-
ведены выплаты. В Норвегии был отмечен четырёхкратный рост
числа исков к врачам в период с 1985 по 1990 год и семикрат-
ное увеличение сумм выплат по ним. В ФРГ за периоде 1986 по
1999 год только в области стоматологии было зарегистрировано
232 иска, а принято решений в пользу врачей только лишь в
27% из них.
Согласно данным Института медицины (США), в структуре
причин смерти в США врачебные ошибки занимают пятое мес-
то. Они обходятся стране в 29 млрд, долларов ежегодно. «Если
бы пятой, по частоте, причиной смерти была какая-то болезнь,
мы бы потратили сотни миллионов долларов, пытаясь выяснить
её причину и создать лекарство», — сказал Джон Эйзенберг,
директор Агентства по оценке качества оказания медицинской
помощи.
В феврале 2000 г. президент США Билл Клинтон выступил
с рядом инициатив, направленных на уменьшение числа врачеб-
ных ошибок, жертвами которых ежегодно становятся от 44 до
98 тысяч американцев. Из его доклада следует, что ошибки, до-
пускаемые медицинскими работниками, уносят больше челове-
ческих жизней, чем автомобильные катастрофы или СПИД, и
оборачиваются 29 миллиардами долларов экономического
ущерба ежегодно, а неправильное и неадекватное назначение
лекарств само по себе является причиной смерти 7000 пациен-
тов ежегодно.
В Германии ежегодно 100 тыс. человек становятся жертва-
ми врачебных ошибок. Состояние 11% больных (среди общего
числа) ухудшается вследствие неправильного лечения, а 8%
врачебных ошибок приводят к летальному исходу.
Каждый десятый случай госпитализации в США обусловлен
побочными реакциями при приёме лекарственных препаратов.
12% больных умирают в стационарах вследствие ошибок при
проведении хирургических вмешательств. Ежегодно, по данным
ВОЗ, вследствие использования инфицированных игл 8-16 млн.
человек заболевают гепатитом В, 2,3-4,7 млн. — гепатитом С,
заражаются ВИЧ — 80-160 тыс. человек. В результате инфици-
рования во время проведения парентерального вмешательства
ежегодно умирают 1,3 млн. человек.
Из отчёта, опубликованного в British Medical Journal, сле-
дует, что английские медики так же допускают в своей работе
96
слишком много просчётов, которые подвергают опасности
жизнь и здоровье пациентов. Согласно результатам последних
исследований, такие погрешности в работе персонала британ-
ских больниц становятся причиной смерти 70 тыс. больных еже-
годно. В той или иной мере от неправильно выбранного лечения
страдает каждый двадцатый пациент. Кроме того, недочёты в
работе медиков наносят серьёзный экономический ущерб за
счёт увеличения сроков пребывания в больнице, который оце-
нивают в миллиард английских фунтов стерлингов ежегодно.
Среди ошибок клинической диагностики особое внимание
обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основному
заболеванию. В крупных многопрофильных клинических боль-
ницах Москвы частота расхождения диагнозов по основному за-
болеванию в 1986 г. достигала 21,6-47% с колебаниями по от-
дельным стационарам от 10,9 до 31,3% (И.А.Казанцева, 1989).
Этот вид диагностической ошибки в практике сельского здраво-
охранения в материалах Р.И.Шмуруна (1988) регистрируется
примерно в 17%. При исключении из избираемой группы де-
фектов клинической диагностики таких недочётов, как непра-
вильное построение клинического диагноза, расхождений диа-
гнозов 1-й категории, процент расхождения по основному забо-
леванию при анализе большого аутопсийного материала ряда
московских прозектур превышает 10% (В.С.Пауков, 1989).
При указанном подходе по больнице им. С.П.Боткина он был
равен 3,2% (О.А.Лебедева, 1988).
Один из основных движущих принципов в медицине, стиму-
лирующих дальнейшее её развитие и совершенствование — это
принцип постоянного выявления и обсуждения встречающихся
ошибок. Об этом писал ещё Н.И.Пирогов: «Я положил себе за
правило: при первом моём вступлении на кафедру ничего не
скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом, и не
медля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли
она в диагнозе или в лечении болезни» (1866).
С целью выявления обстоятельств, способствующих воз-
никновению ошибок и осложнений в практике терапевтической
стоматологии и разработки рекомендаций по предупреждению
конфликтов с пациентами, нами было проведено комплексное
исследование, включающее в себя несколько этапов:
— изучение амбулаторных карт стоматологического больного;
— анкетирование врачей-стоматологов;
97
- анкетирование пациентов;
— анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по
гражданским искам пациентов на некачественное оказание сто-
матологической помощи.
Исследование действующего в настоящее время законода-
тельства в области оказания медицинской помощи показало, что
оно, главным образом, направлено на защиту прав пациентов —
потребителей медицинских услуг и практически не обеспечивает
правовой защиты врачей в случаях возникновения конфликтных
ситуаций. Поэтому особое значение в создавшихся условиях
приобрела медицинская документация. Если указывать точнее
— это медицинские карты стоматологического больного (исто-
рии болезни на стационарном лечении) и письменный договор с
пациентом. Для врача это практически единственный способ за-
щитить себя от необоснованных претензий пациентов.
В случае судебного разбирательства представление доказа-
тельств и их исследование возложены только на стороны (ст. 14
ГПК), а уклонение от этого влечёт для любого участника про-
цесса неблагоприятные последствия. Во всяком случае, в соот-
ветствии со ст. 56 ГПК суд оценивает только имеющиеся в деле
доказательства, то есть только представленные сторонами или
истребованные по их ходатайствам судом, а фактические обсто-
ятельства устанавливаются судом по принципу «доказано — не
доказано» (А.В. Тихомиров, 1996). При неудовлетворённости
пациента проведённым лечением он постарается обратиться к
грамотному юристу, которому не составит большого труда выиг-
рать дело при наличии небрежно оформленной документации,
даже если на самом деле претензии необоснованны. То есть не-
достатки в ведении документации способствуют удовлетворению
требований истца и значительно затрудняют защиту интересов
врача-стоматолога.
В процессе выборочной проверки медицинских карт стома-
тологического больного в трёх стоматологических учреждениях
города Нижнего Новгорода мы не встретили ни одного безу-
пречно оформленного документа.
Содержащиеся в первичной документации записи отличают-
ся неполнотой, неточностью. Объективно разобраться, что яв-
ляется истиной, небрежность при описании посещения или не-
брежность при оказании помощи нередко не представляется
возможным.
98
В процессе оформления каждого медицинского документа
различают три стадии: восприятие субъектом фактов действи-
тельности (перцепция внешних раздражителей), сохранение им
полученных сведений в памяти (когнетика), закрепление сведе-
ний с помощью условных знаков (моторика). Истинность и пол-
нота восприятия зависит от многих факторов — условий, при
которых воспринималось явление, субъективных данных вос-
принимающего (В.И. Коломыцев, 1978). Качество сохраняемых
сведений зависит от трех факторов: памяти субъекта; времени,
в течение которого сохраняются сведения в памяти; значимости
воспринимаемого факта для субъекта. Проще говоря, чем мень-
ше промежуток времени между непосредственным посещением
и описанием его, тем точнее и полнее будет сделана запись.
55% врачей отмечали в своих анкетах значительный дефи-
цит времени не только на оформление необходимой документа-
ции, но и для точного соблюдения современных технологий. По-
этому большая часть опрошенных врачей (85%) занимаются
описанием посещений после работы. Если сопоставить утверж-
дение, указанное в предыдущем абзаце, а также тот факт, что
врачи нередко принимают в смену по 12-15 человек и даже
больше, то становится ясно, что сделанные после приёма запи-
си не могут характеризоваться требуемой точностью и полнотой.
В некоторых учреждениях врачи поручают вести дневник посе-
щений в медицинской карте своим медсёстрам (ассистентам).
Следствием этого является появление грубейших ошибок в до-
кументации. Но ведь ответственность в полной мере за это бу-
дет нести именно врач.
Кроме того, нередко врачам приходится выполнять помимо
своих непосредственных обязанностей роль администратора и
кассира в одном лице, что так же усугубляет нехватку времени.
Особо следует остановиться на тех разделах, которым врачи
вообще не считают нужным уделять хоть сколько-нибудь внима-
ния. В частности, речь идёт о графе перенесённых и сопутству-
ющих заболеваниях. В абсолютном большинстве случаев (93%)
эти данные не указаны. А в медицинских картах Городской сто-
матологической поликлиники города Нижнего Новгорода такая
графа вообще отсутствует.
В случае обращения пациента в суд по поводу неудовлетво-
рённости проведённым лечением нередко одно из требований —
это требование компенсации за причинённый вред здоровью в
99
целом. При этом истец связывает отклонения в самочувствии с
качеством полученного стоматологического лечения. Кроме того,
обращаясь за стоматологической помощью, больной может на-
ходиться в таком состоянии, когда наступившие патологические
изменения уже привели к частичной или полной потере трудо-
способности. В таких случаях ненадлежащее оказание медицин-
ской помощи лишь способствует увеличению того ущерба, кото-
рый уже был у больного до начала лечения. Поэтому, определяя
размер возмещения в форме утраченного заработка, необходимо
учитывать степень потери трудоспособности у больного до нача-
ла лечения. Запись о состоянии здоровья на момент обращения к
стоматологу уже в некоторой степени свидетельствует о том, что
эти данные были учтены при составлении плана лечения.
На основании этих же записей может быть рассмотрен во-
прос об учёте вины потерпевшего при определении размера
возмещения. Делается вывод, что неисполнение пациентом
предписаний врача или сокрытие им информации о состоянии
своего здоровья в случаях, когда впоследствии он ставит во-
прос о возмещении ущерба, приобретает значение вины потер-
певшего, которая подлежит учёту в соответствии с нормами
гражданского законодательства как основание освобождения от
ответственности или снижения её размера для медицинского
учреждения.
В период стремительного распространения таких опасных
заболеваний как гепатит В, С, СПИД упущение или сокрытие
этой информации приобретают размеры социально опасных.
Инфицированный больной обязан проинформировать врача, а
врач обязан зафиксировать эту информацию в медицинской
карте и предпринять все меры безопасности.
Таким образом, если данные состояния здоровья пациента
на момент первичного обращения за стоматологической помо-
щью были занесены в документацию, а впоследствии учтены, то
оправдываться, защищаться, доказывать в суде, что претензии
не лишены почвы, а полученные повреждения здоровья насту-
пили в связи с проведённым лечением, придётся самому пациен-
ту, а не врачу.
Актуальным вопросом при нынешнем состоянии законода-
тельной базы стало информированное согласие пациента на
предложенный план лечения. В сложных случаях это может
быть согласие пойти на определённую долю риска возникнове-
100
ния ошибки или осложнения. Ни одной такой записи, заверен-
ной подписью пациента, в проверенных медицинских картах
стоматологического больного мы не встретили. Если же вред,
как вполне реальная вероятность того или иного вмешательст-
ва, всё-таки причинён, но был заранее оговорён с пациентом, и
получено его согласие, то в спорных случаях суду остаётся вы-
яснить, нарушают ли такие действия нравственные принципы
общества или нет. Если при корректном исполнении медицин-
ской услуги наступили предусмотренные и указанные в карточке
осложнения, обусловленные некоими анатомическими особен-
ностями организма и (или) выраженностью (запущенностью)
состояния, то такая запись будет иметь вес при судебном разби-
рательстве в пользу врача.
Итак, практически единственным щитом для врача в настоя-
щее время служит правильно оформленная история болезни. На
основании данных, содержащихся в ней, выводы могут быть ли-
бо обвинительными, либо оправдательными в отношении врача.
Главный принцип закона РФ “О защите прав потребителей” от
7 февраля 1992 года - “потребитель всегда прав, если не дока-
зано обратное”. Доказывать свою невиновность согласно граж-
данскому праву должен ответчик. Соответственно, если в запи-
сях отсутствуют четкие данные, врач не может доказать свою
возможную невиновность.
4.4. АНКЕТИРОВАНИЕ
ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ
Анкетирование врачей-стоматологов, проведённое нами,
позволило выявить некоторые недостатки в организации лечеб-
ного процесса, влекущих за собой совершение ошибок и ослож-
нений, а также уточнить уровень правовой осведомлённости
врачей.
За последние 5-7 лет отечественная стоматология соверши-
ла значительный скачок вверх. Темпы внедрения новейших тех-
нологий, как оказалось, опережали темпы квалифицированной
подготовки по этим вопросам специалистов. После обработки
полученных ответов выяснилось, что почти третья часть опро-
шенных специалистов осваивала внедряемые в практику новин-
ки самостоятельно по литературе, на основании сообщений
101
фирм-производителей. Ну, а более чем удручающе выглядит тот
факт, что практическое обучение современным технологиям
врачи фактически проходят самостоятельно на своих пациентах.
21 % стоматологов до сих пор испытывают некоторые слож-
ности на этапах использования современных методик лечения
кариеса и его осложнений из-за недостатка знаний и опыта, не
смотря на то, что большая часть ответивших (67%) имеет стаж
работы более пяти лет.
Около 30% врачей лишь в половине случаев используют
современные методики лечения кариеса и его осложнений и да-
же реже. Причём 52% респондентов связывают этот факт со
скудностью финансирования стоматологических поликлиник, а,
как результат, отсутствие возможности выполнять современные
методики в точности, как рекомендуют производители. Следова-
тельно, качество работы также страдает.
Многие врачи жалуются на нехватку времени для качест-
венного выполнения своей работы в соответствии со всеми со-
временными требованиями, не говоря уже о том, чтобы полно и
грамотно сделать записи о посещении в медицинской карте сто-
матологического больного, да ещё и при пациенте.
К сожалению, выяснилось, что большинство врачей-стома-
тологов не знают всех функций медицинской карты стоматоло-
гического больного. А с правилами оформления медицинской
документации 76% респондентов знакомились непосредственно
в лечебном учреждении, то есть, уже выйдя на работу. Значит, в
учебном учреждении данному вопросу должного внимания уде-
лено не было. Результатом этого становятся многочисленные
ошибки в первичной документации, в том числе и те, которые
могут пагубно отразиться не только на лечении пациента, но и
на защите правоты врача в суде.
Что касается действующей формы медицинской карты сто-
матологического больного (043-у), утверждённой приказом М3
СССР от 4 октября 1980 года, то, по мнению самих врачей, она
требует значительных изменений, так как отнимает много рабо-
чего времени и не позволяет объективно разобраться в ситуа-
ции в случае возникновения конфликта с пациентом.
Как мы уже неоднократно упоминали, важным условием
гарантии качества лечения осложнённого кариеса является
рентгеноконтроль эндодонтического лечения. В свою очередь
важным условием гарантированной защиты врача в случае
102
возникновения конфликта с пациентом является точное доку-
ментирование результатов проведённого рентгеноконтроля,
либо причин отказа от него. По данным анкетирования основ-
ной причиной, по которой врачи иногда не пользуются выше-
указанным методом исследования, является отказ пациента.
Так ответили 28,5% респондентов. Однако ни в одной изучен-
ной нами амбулаторной карте стоматологического больного, в
том числе и в картах, предоставленных на судебно-медицин-
скую экспертизу, нет указаний об этом. И уж тем более нет
подписей отказавшихся от необходимого исследования пациен-
тов. Следовательно, если возникнет конфликтная ситуация,
подобного рода оправдания врача и ссылки на нежелание па-
циента проводить рентгенографию будут звучать более чем не-
состоятельно. И наоборот, подпись больного означает, что от-
ветственность за качество проведённой эндодонтической рабо-
ты он берёт на себя. В таком случае претензии к врачу стано-
вятся необоснованными.
Несмотря на то, что, судя по ответам, стоматологи осознают
всю важность рентгенологического исследования, в абсолютном
большинстве случаев в документации отсутствуют даже указа-
ния о направлении на его проведение.
Ощущая свою незащищённость со стороны законодательст-
ва ни от претензий пациента, ни от давления со стороны началь-
ства, врачи намеренно не делают записей в медицинской карте о
совершённых ими ошибках, тем самым ещё больше усложняя
ситуацию. В этом признались в своих анкетах 19,5% врачей-
стоматологов.
4.5. АНКЕТИРОВАНИЕ
ПАЦИЕНТОВ
Врач и пациент — два неразрывно связанных и взаимодо-
полняющих понятия. Успех проводимого лечения во многом за-
висит и от эмоционального настроя обратившегося за помо-
щью. Недостаточно только высокого профессионализма специ-
алиста. Отсутствие контакта или формальные взаимоотноше-
ния врача, медицинской сестры и пациента резко снижают ин-
формативность анамнеза, ухудшают результативность общения
(Т.В. Решетова, К.Г. Ефремова, 1997). Поэтому большое зна-
103
чение имеет мнение самих пациентов о современном качестве
стоматологической службы.
Как показало анкетирование, большинство пациентов
(56%) перед посещением стоматолога испытывают стресс раз-
личной степени выраженности от лёгкого волнения до сильного
беспокойства. Поэтому первой задачей врача и всего коллекти-
ва лечебного учреждения в целом заключается в том, чтобы
правильно и быстро установить контакт с больным для продук-
тивного сбора анамнеза и лечения. Это позволило бы предупре-
дить некоторые диагностические и лечебные ошибки.
Кроме того, умение общаться с больным способствует пре-
дотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациен-
ты в своих анкетах. Так четверть опрошенных сообщили, что их
реакция на совершённую врачом ошибку полностью зависит от
того, как сам врач преподнесёт эту информацию.
Однако, несмотря на стремительное развитие стоматоло-
гии в последние годы, культура обслуживания пациентов всё-
таки пока оставляет желать лучшего. В частности, почти поло-
вина опрошенных уже сталкивались с грубостью на приёме у
врача-стоматолога. Вместе с тем чаще других требований при
выборе лечащего врача пациенты указывали профессионализм
(на первом месте) и вежливое, внимательное отношение (на
втором месте).
Требования современного пациента к качеству оказываемой
стоматологической помощи возросли. Свидетельством тому слу-
жит тот факт, что больше половины опрошенных нами людей
(57%) предпочитают лечиться в частных стоматологических
клиниках. Они готовы платить деньги, причём нередко это не-
малые деньги, за то, чтобы быть, по их мнению, уверенными в
качестве проводимого лечения, в соблюдении асептики и анти-
септики, в культуре обслуживания, в доступности (относительно
минимальных затрат времени на запись) и комфортности обста-
новки. Часть пациентов выбравших среди вариантов ответов го-
сударственные учреждения указали, что основной причиной то-
му являются лишь их финансовые затруднения.
Абсолютное большинство респондентов (86%) довольны
своим последним посещением стоматолога. Однако в выборе
постоянного лечащего врача ещё не остановились.
При выборе специалиста современные пациенты предъяв-
ляют достаточно строгие требования. Помимо профессионализ-
мы
ма больные обращают внимание на личностные качества и
внешний вид врача (третье место по значимости).
На сегодняшний день пациенты предпочитают досудебные
способы улаживания конфликтов. Тем не менее, 9% опрошен-
ных готовы обратиться в вышестоящие организации и даже
суд для защиты своих прав при неудовлетворённости качест-
вом лечения.
Вышеприведённые данные хорошо иллюстрируются в мате-
риалах заключений экспертиз, проведённых в Бюро судебно-
медицинской экспертизы комитета здравоохранения города
Москвы.
4.6. АНАЛИЗ ЭКСПЕРТИЗ
В изученных нами материалах комиссионных судебно-меди-
цинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некаче-
ственное оказание стоматологической помощи Бюро судебно-
медицинской экспертизы Комитета здравоохранения города
Москвы содержались претензии, главным образом к проведён-
ному протезированию. Известно, что в последние годы широкое
распространение получило несъёмное протезирование металло-
керамикой, что, в свою очередь, связано с большим объёмом
предварительной эндодонтической работы. Поэтому зачастую
отсутствие или недостаток качества при проведении ортопедиче-
ского лечения неразрывно связаны с отсутствием качества при
проведении терапевтической части работы.
Часть рассмотренных нами экспертиз содержала претензии
только к качеству стоматологического терапевтического лечения.
Как уже упоминалось, основным источником информации,
позволяющим воспроизвести события, в данном случае служит
«медицинская карта стоматологического больного» или «исто-
рия болезни». Поэтому от того что содержится в представлен-
ной нами документации зависит объективность проведения экс-
пертизы. Некачественно оформленная медицинская карта сто-
матологического больного может значительно ухудшить поло-
жение привлекаемого к ответственности врача, даже если в ре-
альности дело обстоит иначе.
При изучении медицинской документации, представленной
на рассмотрение экспертной комиссией, нами установлено, что
105
в 100% случаев имеются дефекты в её оформлении. Спектр
ошибок при этом весьма широк, от незначительных недочётов
до серьёзных упущений. В частности:
— Небрежное ведение записей.
— Необоснованные сокращения в записях.
— Не освещено предыдущее лечение больного зуба.
— Отсутствие указания о проведении дополнительных мето-
дов обследования больного.
— Отсутствие описания результатов дополнительных мето-
дов обследования больных (главным образом, рентгенологичес-
кого обследования).
— Несоответствие указанного диагноза описанной клинике
заболевания.
— При описании посещения не отражены ошибки и осложне-
ния, возникшие при проведении тех или иных методов лечения.
— Не обоснованы применяемые методы лечения.
— Проведённое лечение описано не полно, с существенны-
ми сокращениями.
Определяя роль каждого раздела медицинской карты стома-
тологического больного, можно сказать, что основным всё-таки
является раздел описания заболевания, или, по-другому, раздел
объективных данных. Важным моментом является правильное и
точное его заполнение.
Описательная (исследовательская) часть документа должна
содержать подробное описание проведенных исследований и
всех выявленных при этом фактических данных. В ней отмеча-
ются использованные методы исследования и формы объектив-
ной регистрации. Как указывают А.П. Загрядская с соавт.
(1999), описательная часть документа требует объективности
изложения и полноты описания.
Исследовательская часть не может составляться в форме
готовых диагнозов, определений и мнений эксперта. В ней с фо-
тографической точностью описывается отмеченная картина, с
тем, чтобы лицо, читающее документ, по этому описанию могло
составить правильное представление об изложенном, сделать
свое заключение. Поэтому в исследовательской части недопус-
тимы выражения-диагнозы, необходимо дать объективное опи-
сание состояния.
Документ должен настолько полно отражать объективные
данные, полученные при исследовании, чтобы по ним можно
106
было ответить не только на уже поставленные вопросы, но и на
те, которые могут возникнуть позднее. Употребление понятий
«норма», «без особенностей» недопустимо, необходимо описа-
ние отмеченной картины.
На наш взгляд, в настоящее время врачу важно акцентиро-
вать своё внимание на документировании контроля качества вы-
полненной работы на этапах лечения. В частности, идёт речь о
рентгеноконтроле качества пломбирования корневых каналов.
При изучении материалов (медицинских карт стоматологическо-
го больного), предоставленных на экспертизу по поводу иска на
некачественное оказание стоматологической помощи, нами бы-
ло отмечено в большинстве случаев отсутствие описания кон-
трольных рентгеновских снимков, и даже указания об их факти-
ческом существовании. Ту же ситуацию мы выявили и при выбо-
рочном изучении медицинских карт стоматологического больного
в поликлиниках города Нижнего Новгорода. Нельзя упускать из
виду и то, что нередко пациенты по поводу одного и того же зуба
последовательно обращаются в несколько стоматологических уч-
реждений. В результате, при отсутствии описания контрольных
снимков, врачу становится невозможным доказать качество сво-
ей работы. При этом перед экспертной комиссией возникают за-
труднения в вынесении объективного решения.
Пробелы в описательной части влекут за собой ещё более
серьёзные ошибки, как то:
— неверно установленный диагноз;
— несоответствие диагноза описанию клинической картины;
— неверно выбранный метод лечения.
Как уже упоминалось, в таких ситуациях судебно-медицин-
ским экспертам достаточно сложно или даже невозможно объ-
ективно разобраться, что является истинной ошибкой врача,
ошибка в диагностике и последующем лечении или это просто
погрешности в описании посещения.
В любом случае, упущения в документации расцениваются,
как правило, не в пользу врача и клиники. Для наших судов та-
кие пробелы являются одним из поводов для вынесения реше-
ний в пользу пациентов.
Считаем важным, также отметить отсутствие в изученных
нами медицинских картах стоматологического больного, пре-
доставленных на экспертизу, записей о предоставлении паци-
енту полной информации об оказываемых услугах, особенно
107
тех, которые связаны с определённой долей риска возникнове-
ния осложнений в процессе лечения. Кроме того, нет подписей
пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным пла-
ном лечения.
Составленный план лечения, подписанный врачом-стомато-
логом и заверенный подписью пациента есть факт, подтвержда-
ющий обоюдное сотрудничество. Это документальное подтверж-
дение того, что пациент осознанно принял какое-то решение. В
законе сказано, что граждане и юридические лица по своему ус-
мотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права
(п. 1 ст.9 ГК).
Если о возможности наступления вреда здоровью при оказа-
нии медицинской услуги врачом (медицинским учреждением) и
пациентом была достигнута предварительная договорённость,
такой вред может считаться правомерным, если установлены
возможные размер и обстоятельства его наступления в грани-
цах, не противоречащих общественной нравственности и осно-
вам правопорядка (Тихомиров А.В., 1996).
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граж-
дан» определяют право граждан на информированное добро-
вольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на от-
каз от медицинского вмешательства (обязательным условием
является наличие подписи пациента) (ст.ЗЗ), на информацию о
состоянии своего здоровья (ст.31), на сохранение информации
приватного характера в тайне (на конфиденциальность) (ст.30,
п.6). При этом пациенты обладают правом на регулярное полу-
чение достоверной и актуальной информации о факторах, влия-
ющих на здоровье, в том числе экологических факторах, об ус-
лугах, о товарах, о продуктах и пр. О недопустимости ограничи-
вать доступ к информации, необходимой для безопасности граж-
дан, говорит закон «Об информации, информатизации и защите
информации» (п.З ст. 10).
Таким образом, пациенту закон предоставляет право знать,
на что он идёт и на что и в каких пределах в этой связи можно
рассчитывать. То есть для того, чтобы действия врача были в
отношении обратившегося за медицинской помощью правомер-
ными, необходимо свободное информированное волеизъявление
последнего.
Необходимо достигнуть общего с пациентом взгляда на ве-
щи. Закон исходит из предложения об отсутствии у потребителя
108
специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги
(п.2 ст. 12 Закона о защите прав потребителей). Пациенту надо
предоставить необходимые и достаточные для его понимания
сведения о том, что врач намерен предпринять в отношении его
здоровья, и заручиться согласием. Без этого согласия действия
медицинского работника неправомерны. Осознанным волеизъ-
явление становится тогда, когда степень осведомлённости до-
статочна для принятия решения.
Кроме того, благодаря подробному обсуждению с пациентом
состояния его здоровья, требуемого лечения, вариантов лече-
ния, определения степени риска возникновения осложнений при
лечении, вероятности благоприятного исхода он вовлекается в
процесс принятия решения. При соблюдении деонтологических
принципов подобное информирование позволяет установить с
больным доверительные отношения и тем самым достигнуть со-
трудничества в лечении.
Возвращаясь к тому, что всякое соглашение с пациентом в
процессе лечения необходимо документировать в медицинских
картах стоматологического больного, отметим, что подобные за-
писи не имеют силу договора, но всё же могут стать достаточно
веским аргументом в пользу врача и в судебном разбирательстве.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической
стоматологии свидетельствует, что одним из источников возник-
новения гражданского иска пациентов на некачественное оказа-
ние стоматологической помощи является неполное и нечёткое
заполнение медицинской документации. Об этом свидетельству-
ет изучение 1500 медицинских карт стоматологического больно-
го и 3000 записей в них, из которых подавляющее большинство
(98%) содержали неполные сведения о пациенте (возраст, про-
фессия, перенесённые и сопутствующие заболевания, диагноз,
данные объективного исследования и т.д.)
Существующая форма медицинской карты стоматологичес-
кого больного не обеспечивает получение всесторонней инфор-
мации о пациенте, о лечебно-диагностических процедурах, о ка-
честве проведённого лечения, побочном действии и осложнени-
ях. С целью устранения отмеченных недостатков и полного от-
ражения всех указанных вопросов необходимо разработать но-
вую схему медицинской карты стоматологического больного в
соответствии с требованиями современных законодательных
норм, в том числе и гражданского кодекса, а также в соответст-
вии с возможностями новых компьютерных технологий.
Социологическое исследование, проведённое нами, свиде-
тельствует о недостатке медико-правовых знаний медицинских
работников стоматологических учреждений. С целью повыше-
ния этих знаний целесообразна организация занятий для студен-
тов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также
на курсах специализации и усовершенствования врачей и фа-
культете повышения квалификации преподавателей по вопро-
сам правовых основ деятельности медицинских работников. Та-
кие занятия должны проводиться с анализом конкретных случа-
ев ошибок и осложнений из стоматологической практики.
110
Анализ социологического исследования пациентов стомато-
логических учреждений и граждан свидетельствует о необходи-
мости значительного улучшения информированности населения
о достижениях стоматологической службы, в частности об обез-
боливающих средствах и их применении при различных манипу-
ляциях, а также о профессиональной подготовленности стома-
тологов. Для уменьшения количества возможных исков пациен-
тов на некачественное оказание стоматологической помощи (по
нашим данным каждый десятый пациент готов защитить свои
права пациента на судебном заседании или в вышестоящих ор-
ганизациях) необходимо повысить культуру стоматологической
помощи и улучшить взаимные деловые контакты с пациентами.
Анализ заключений комиссионных судебно-стоматологичес-
ких экспертиз по гражданским искам пациентов на некачествен-
ное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что
во избежание возможных экспертных ошибок по оценке про-
фессиональной деятельности врача необходимо всестороннее
клиническое обследование пациентов в крупных диагностичес-
ких центрах с привлечением опытных специалистов-стоматоло-
гов различных специальностей.
Во избежание возникновения необоснованных претензий,
прежде всего, необходимо тщательное заполнение всех граф
медицинской карты стоматологического больного. Особое вни-
мание необходимо уделить предшествующим заболеваниям об-
щесоматического характера, так как осложнения, возникаю-
щие в практике терапевтической стоматологии, нередко обус-
ловлены наличием у больных эндокринных заболеваний, нару-
шений обмена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой сис-
темы и пр.
Для профилактики возникновения конфликтов между паци-
ентом и стоматологом необходимо подробно информировать па-
циентов о планах их лечения, медикаментах и материалах, воз-
можных осложнениях и побочных явлениях. Желательна под-
пись пациентов о полученной информации. Причём информация
должна быть полной, индивидуальной, с учётом клинических
особенностей случая.
С целью подготовки высококлассных специалистов в соот-
ветствии с требованиями времени необходима организация
практического сертификационного обучения современным тех-
нологиям лечения.
111
Целенаправленное изучение юридических аспектов в дея-
тельности врачей, психологии общения с пациентом в ВУЗе и
на курсах усовершенствования врачей помогло бы значительно
снизить частоту конфликтных ситуаций с пациентами.
С целью устранения недостатков при оформлении медицин-
ской документации считаем целесообразным, ввести в план обу-
чения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствова-
ния, лекции, посвящённые этой проблеме.
Рекомендуем внедрить в практику разработанное нами по-
собие по оформлению в медицинской карте стоматологического
больного записей, касающихся некариозных поражений.
Учитывая несостоятельность в современных условиях суще-
ствующей формы медицинской карты стоматологического боль-
ного, мы предлагаем ввести в качестве дополнения к ней специ-
ально разработанную анкету для пациентов. Это позволило бы
врачу при первом же посещении определиться в своей тактике
общения с больным.
При производстве комиссионной судебно-стоматологичес-
кой экспертизы кроме изучения медицинских документов и до-
полнительных методов исследования целесообразно полное кли-
ническое обследование пациентов в ведущих диагностических
центрах с привлечением опытных специалистов в конкретной
области терапевтической стоматологии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Автандилов Г.Г. Проблемы оформления диагноза // Главный врач. - 1996. — №2.
- С.53-59.
Адыширин-Заде Г.А., Адыширин-Заде Ф.Г., Сиротко МЛ. Мнение пациентов о ка-
честве стоматологической помощи в условиях новых экономических отношений в
здравоохранении // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономнкн и управле-
ния здравоохранением нм. Семашко. - 1996. — №3. - С.202-203.
Айзенштенн Ф.А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). — М., 1995. - 68с.
Акопов В.И. Врач, больной: мораль, право, проблемы. - Ростов-на-Дону, 1994. —
192с.
Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача: Учебно-методиче-
ское пособие для студентов медицинских ВУЗов. — М.: Экспертное бюро. 1997.
- 256с.
Алимский А.В. Страхование в стоматологии - гарантия профилактики и снижения
профессиональных рисков // Новое в стоматологии. — 2000. — №7. — С.72.
Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической
помощи в медицинских организациях различных форм собственности : Автореф.
днс...канд.мед.наук. — М., 2000. — 21с.
Анкетирование пациентов как важное направление оценки и улучшения качества ме-
дицинского обслуживания населения / Е.СЖелезняк, Н.Г.Петрова, Л.А.Алексе-
ева, Е.Н.Пенюгнна // Проблемы оценки качества медицинской помощи. —
СПб., 1996. -С.87-89.
Беликов Е.С. Ятрогении в методологии экспертизы качества медицинской помощи //
Бюллетень НИИ социальной гнгнены, экономнкн н управления здравоохранени-
ем им. Семашко. - 1996. — №3, - С. 140-145.
Беликов Е.С. Ятрогения: как её квалифицировать? // Медицинская газета. - 1998.
- №50. - С. 7.
Белякова Е.В. Клинико-социальная характеристика стоматологических больных те-
рапевтического профиля в условиях крупного города: Автореф. дис...кандмед.на-
ук. - М., 1993. - 21с.
Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за наруше-
ние персональных обязанностей. - М., 1970. - 290с.
Бирюкова Р.Н. Статистика в клинических исследованиях. — М., 1964. —130 с.
Бойко В.В. Маркёры профессионализма стоматолога во взанмодействнн с пациентом
на платном приёме // Труды V съезда СтАР - М., 1999. - С.9-11.
Бойко В.В., Кураскуа А.А., Мчелидэе Т.Ш. Субъектный тип отношений к пациенту как
показатель качества стоматологической помощи // Проблемы оценки качества
медицинской помощи. — СПб., 1998. — №2. — С.261-270.
Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клиннко-анатомнческнй анализ врачебных ошибок. -
Минск, 1994. — 107с.
113
Бондаренко Н.Н. Деонтологнческая ответственность врача-стоматолога // Актуаль-
ные аспекты стоматологии. — Н.Новгород, 1998. — С.51-55.
Бондаренко Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтоло-гнческон ответственности
врача-стоматолога // Сборник материалов научно-практической конференции
«Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и
совершенствования». — М., 2001. — С.95-99.
Бондаренко Н.Н. Судный день стоматолога// Cathedra. — 2002. — №1. - С.62-64.
Боровский Е.В. Проблемы эндодонтнн по данным анкетирования // Клиническая
стоматология. - 1998. — Я?1. - С.6-9.
Боровский Е.В. Лечение осложнений карнеса зубов: проблемы и их решение // Сто-
матология. - 1999. — №1. - С.21-24.
Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М., 1999. - 175с.
Боровский Е.В., Макеева И.М.,Жохова Н.С. Интересный случай с печальным исхо-
дом // Клиническая стоматология. - 2000. - №1. - С. 75.
Боткин ДС., Полуев В.И. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: со-
стояние н перспективы развития // Труды VI съезда СтАР - М„ 2000. - С.36-38.
Брусиловский А.Е., Левин А.М. Медицинские ошибки по судебным материалам. -
Харьков, — 1930.
Бутова В.Г., Ковальский ВЛ., Ананьева Н.Г. Контроль за деятельностью юридичес-
ких лнц, предоставляющих стоматологическую помощь // «Стоматология на по-
роге третьего тысячелетня». Сборник тезисов. — М., «Авнвнздат», 2001. —
С.29-30.
Бутова В.Г, Ковальский ВЛ., Ананьева Н.Г. Экспертиза качества стоматологичес-
кой помощи Ц «Стоматология на пороге третьего тысячелетня». Сборник тези-
сов. - М., «Авнвнздат», 2001. — С.30-31.
Быховская О.А., Андреев В.В., Бабаханян Р.В. Органнзацня судебно-медицинских
экспертиз по претензиям к стоматологам в связн с гражданскими исковыми де-
лами Ц Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-сто-
матологическая экспертиза: состояние, перспективы развития н совершенство-
вания». - М., 2001. - С.99-101.
Вагнер ВД. Пособие по стоматологии. — М.: Мед.кннга; Н.Новгород: Изд-во
НГМД, 2000. - 264с.
Вагнер ВД, Полуев В.И., Логинов А.А. Значение медицинской документации для
обеспечения защиты врача при возникновении страхового события // Труды VI
съезда СтАР - М., 2000. - С.39-40.
Вальвачёв Н.И., Римжа М.М. Статистический метод в медицинской практике с при-
менением мнкроЭВМ и персональных компьютеров. — Минск, 1989. — 112 с.
Варданян Ш.А., Оганесян М.А., Саакян Е.С. Идентификация личности при крупно-
масштабных катастрофах (опыт судебно-меднцннской экспертизы после земле-
трясения в Армении)// Сборник материалов научно-практической конференции
«Судебно-стоматологнческая экспертиза: состояние, перспективы развития и
совершенствования». - М., 2001. - С.21-23.
Васильева Р.П. Экспертная оценка работы участкового врача в условиях районной
стоматологической поликлиники // Стоматология. — 1986. — ЯзЗ. — С.76-77.
Виницкая И.М. Ненадлежащее оказание помощн больным в отоларингологической
практике (медико-правовые проблемы): Автореф. днс...канд.мед.наук. — Ростов-
на-Дону, 1999. - 24с.
Возможности судебной стоматологии прн решении ряда крнмнналнстнческнх задач
идентификации лнчностн / А.Ю.Малый, Е.В.Беляева, ПО. Ромодановский и др.
// «Стоматология на пороге третьего тысячелетня». Сборник тезисов. — М.,
«Авнанздат», 2001. - С.85-87.
Воробьёв А.В. Гражданская ответственность лнц медицинского персонала // Главный
врач. - 1994. — №2. — С.30-36.
114
Врачебные ошибки в стоматологии / А.П.Грохольский, М.Л.Заксон, И.Н.Карьелец-
кий, В.И. Сердюков — М., 1994. — 223с.
Вялков А.И. Задачи и перспективы развития стандартизации в здравоохранении Рос-
сии Ц Материалы 1 научно-практической конференции «Проблемы стандарти-
зации в здравоохранении». - М., 1999. - С.3-7.
Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая, от 30 ноября 1994 г.
№51-ФЗ // СЗ РФ. 1994. №32. ст. 3301.
Гражданский кодекс Российской Федерацнн. Часть вторая, от 26 января 1996 г. №14-
ФЗ // СЗ РФ. 1996. №5. ст. 410.
Гражданский процессуальный кодекс РСФСР от 11 нюня 1964 г. (с нзм. и доп. от 7
августа 2000 г.) // Ведомости Верховного Совета РСФСР 1964. №24. ст. 407;
СЗ РФ. 2000. №33. ст. 3346.
фииии В.М. Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической
помощи населению в условиях крупного города: Автореф. днс...канд,мед.наук.
—М., 1993. - 23с.
Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. - М.,
1976. - 168с.
(фошиков М.И. Некарнозные поражения зубов. - М., 1985 - 171с.
Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. — №3. - С.
3-10.
Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка
/ В.В. Андреев, О.А.Быховская, Л.Е.Богданова, А.Л.Косовой // Судебно-меди-
цинская экспертиза. — 1994. — №2. — С.5-9.
Дойников А.И., Гумецкий Р.А., Лобач А.О. Особенности применения композитов.
Возможные ошибки и их профилактика // Стоматология. — 1985. — №2. -
С.75-77.
Дойников А.И., Кортуков Е.В., Шмалько Н.М. Характеристика адгезии пломбиро-
вочного материала эвнкрол к тканям зуба поданным растровой электронной ми-
кроскопии// Стоматология. - 1981. — №4. — С.13-15.
Еловикова Т.М., Козицииа С.И. Юридические аспекты пародонтологнн (клинические
наблюдения) // Достижения, нерешённые проблемы и перспективы развития
стоматологии на Урале. — Екатеринбург, 1999. — С.60-61.
Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при
оказании медицинской помощи: Автореф. днс...канд.мед.наук. - М., 2000 —
23 с.
Жаров В.В., Фадеев С.П. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных
дел» как показателя правового уровня населения // Сборник материалов науч-
но-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состоя-
ние, перспективы развития и совершенствования». - М., 2001. — С. 102-107.
Загрядская А.П., Фёдоровцев А.П., Эделев Н.С. Судебно-медицинская экспертиза в
уголовном процессе. — Н.Новгород. 1999. - 160с.
Звездина Ю.А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при ока-
зании медицинских услуг: Автореф. днс...канд.юр.наук. -СПб., 2001 - 21 с.
Идентификация личности по стоматологическому статусу : метод, указания для сту-
дентов / Г.А.Пашинян, В.В.Жаров, Е.С.Тучнк н др. - М., 1998.
Иоффе Е. Врач н пациент. Юридические аспекты взаимоотношений // Новое в сто-
матологии. — 1996. - №1. — С.9-10.
Иоффе Е. Звукочастотиые (сонник) и ультразвукочастотные инструменты прн эндодон-
тическом лечении // Новое в стоматологии. - 1996. - №1. - С.9-10.
Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. - Нью-Йорк, СПб., 1999. — 215с.
Иоффе Е. Планирование лечения: клиническая и практическая целесообразность,
этика и юридическая ответственность // Новое в стоматологии. — 2000. — №2.
- С.27-28.
115
Иоффе Е. Роль современных технологий в общении с пациентами // Новое в стома-
тологии. - 1999. — №3. - С. 17-20.
Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., Бондаренко И.В. Анализ конфликтных ситуа-
ций, возникающих в хирургическом стационаре // Труды VI съезда СтАР - М.,
2000. - С.42-43.
Ирошникова Е.С., Дойников А.И., Малый А.Ю. Досудебные разбирательства пре-
тензий пациентов как фактор улаживания конфликтов (опыт работы ГКК Коми-
тета здравоохранения г. Москвы) // «Стоматология на пороге третьего тысяче-
летня». Сборник тезисов. - М., «Авнанздат», 2001. - С.52-54.
История болезни как юридический документ: Методическое пособие для врачей /
А.В.Карцевскнй, О.А.Обухов, Н.С.Эделев, А.П.Загрядская. - Н.Новгород.
1995. - Нс.
Казанцев И.И. Анализ причин удаления зубов в кабинете стоматологической поли-
клиники// Стоматология. - 1982. - №4. - С.59-60.
Каральник ДМ., Поюровская И.Я., Воскресенская И.Б. Стоматологические герме-
тики - снланты (обзор литературы)// Стоматология. - 1981. - №1. - С.73-
76.
К вопросу об ответственности медицинских работников по граждански искам в случа-
ях ненадлежащего оказания стоматологической услуги / Г.А.Пашннян, Е.В.Бе-
ляева, В.В.Зайцев и др. // Сборник материалов научно-практической конферен-
ции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития
и совершенствования». - М., 2001. — С. 116-118.
К вопросу об управлении качеством ортопедической помощи / Н.И.Вншняков,
Е.О.Данилов, Т.Ш.Мчелидзе, И.В.Михайлов // Труды VI съезда СтАР - М.,
2000. - С. 13-15.
К вопросу судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью в случаях утраты зу-
бов / П.О.Ромоддиовский. А.Ю. Малый, Е.В.Беляева, Е.Х.Баринов // «Стома-
тология на пороге третьего тысячелетия». Сборник тезисов. - М., «Авианздат»,
2001. - С. 104-106.
Киллеры поневоле // АиФ здоровье. - 1999. — №7. - С.2.
Ким А.Е., Усилов Б.Р. Случай осложнения, возникшего при поломке пульпэкстракто-
ра// Стоматология. - 1990. - №4. - С.86-87.
Киняпина ИД, Короткова Н.Л. Ошибки и осложнения, возникающие в связн с вве-
дением в стоматологию новых технологий // Труды V съезда СтАР - М., 1999.
- С.247-248.
Козицина С.И., Пинчук Л.В. Профессиональные ошнбкн н ответственность меди-
цинского персонала на стоматологическом приёме // Институт стоматологии. -
1999. - декабрь. - С. 22-23.
Козлов Ю.Ф. От князя Рюрика до императора Ннколая-П. -Саранск: Мор-
довск.кн.изд-во — 1992. - 350с.
Колкутии В.В., Соседко Ю.И. Экспертная оценка недостатков в оказании стоматоло-
гической помощи Ц Сборник материалов научно-практической конференции
«Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и
совершенствования». - М.,2001. - С. 107-108.
Коломыцев В.И. Письменные доказательства по гражданским делам. — М.: «Юриди-
ческая литература», 1978.
Комаров Ю.М. Здоровье населения: Основные проблемы н перспективы нх реше-
ния Ц Экономика здравоохранения. - М., 1997. — №5/5/17/ — С.8-14.
Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: Прогноз здоровья населе-
ния России на 2040 год // Экономика здравоохранения. - М., 1997. —
№12/24 - С.18-21.
Костромская Н.И. Психолого-физиологические условия предупреждения эмоцио-
нального стресса прн работе стоматолога с пациентом // Достижения, нерешён-
116
ные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале. - Екатеринбург,
1999. - С.118-120.
Кузина Ю.Г. Стоматологический статус и идентификация личности сегодня // Труды
V съезда СтАР - М., 1999. - С. 14-15.
Кузьменко М., Власюк Е., Шнлеико Ю. Стандарты качества медицинских услуг //
Медицинская газета. — 1993. — №68. — С. 8.
Лейбович ЯЛ. Врачебные ошибки и привлечение врачей к ответственности // Во-
просы здравоохранения. — 1928. — №10. — С.24-32.
Леонтьев Б. Независимая экспертиза: совмещение несовместимого? // Экономика и
жизнь. - 1997. - №47. - декабрь. - С.30.
Леонтьев В.К. Концепция формирования профессиональных стандартов // Новое в
стоматологии. — 1995. — №4. — С.4-10.
Леонтьев В.К. Пути повышения качества работы стоматолога // Стоматология. -
1996. - №1. - С.4-6.
Леонтьев В.К., Безруков В.М. Новые стоматологические материалы: возможности н
обязанности стоматолога // Новое в стоматологии. Специальный выпуск. -
1995. - №1. - С.4-6.
Леонтьев В.К., Золотусская И.Б., Шиленко Ю. Экономические проблемы стомато-
логии // Экономика здравоохранения. - 1998. -№2. - С.24-34.
Леонтьев В.К., Полуев В.И., Логинов А.А. Управление рисками в стоматологии -
одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологичес-
кой практике // Труды VI съезда СтАР - М., 2000. - С.43-46.
Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. - Н.Новгород: НГМА, 1999.
- 129с.
Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит. - Н.Новгород: НГМА,
1999. - 92с.
Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит. Клиника, диагностика и лечение. —
Н.Новгород: НГМА, 1999. — 88с.
Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. - М., 1977.
Луцкая И.К. Светоотверждаемые композиты в клинике тера-певтнческой стоматоло-
гии // Новое в стоматологии. Специальный выпуск. - 1995. - №1. - С.7-9.
Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. - Ростов-на-Дону,
2000. - С.368-371.
Магазаиик Н.А. Искусство общения с больными. - М., 1991. - 112с.
Магид Е.А., Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии (атлас). -
М.„ 1987. - 302с.
Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждлемымн композитными материа-
лами. - М., 1997. - 72с.
Мальцев А.Е., Сергеев ВЛ Об использовании индивидуальных особенностей стома-
тологического статуса для идентификации личности // Сборник материалов на-
учно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: со-
стояние, перспективы развития и совершенствования». - М., 2001. - С.48-50.
Малый А.Ю. Качественный менеджмент в клинике ортопедической стоматологии //
Труды VI съезда СтАР - М., 2000. - С.20-21.
Малый А.Ю. Меднко-правовое обоснование врачебных стандартов оказания меди-
цинской помощи в клинике ортопедической стоматологии : Днс..д-ра мед.наук.
- М.. 2001. - 272с.
Малый А.Ю. Медицинская документация и информирование пациентов как элементы
качественного менеджмента в стоматологии // «Стоматология на пороге третье-
го тысячелетня». Сборник тезисов. - М.. «Авнандддт», 2001. — С.82-83.
Малый А.Ю. Факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий //
«Стоматология на пороге третьего тысячелетня». Сборник тезисов. — М.,
«Авнанздат», 2001. - С.83-85.
117
Маслак Е.Е. Экспертиза качества работы стоматологов с использованием инфор-
мационной сети // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и уп-
равления здравоохранением нм. Семашко. - 1996. — №2. - С. 120-124.
Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. — М., 1989. -
176с.
Мнргазнзов М.З., Ткачёв АД., Петрушев А.Р. Применение математических методов
и ЭВМ в стоматологии. - Кемерово, 1984. - 136с.
Михайлов А. Врачебная тайна и ответственность за её разглашение // Медицинская
газета. - 1995. - №101. - С. 16.
Мыльникова И.С. О защите прав пациентов на качественную медицинскую помощь
// Главный врач. - 1995. - №3. - С.45-51.
Мыльникова И.С. Врачебная ошибка н перспективы судебной практики по искам па-
циентов к врачам // Главный врач. - 1996. - №4. - С.94-97.
Мчелндзе Т.Ш., Кураскуа А.А., Ткачук М.И. Предварительная оценка качества сто-
матологической помощи с точкн зрення пациента // Проблемы оценки качества
медицинской помощи. - СПб., 1998. - Выи.2. — С.270-274.
Некарнозные поражения, развившиеся после прорезывания зубов / Н.В.Рубежова и
др. // Новое в стоматологии. - 1997. — № 10. - С.67-119.
Некоторые вопросы гражданской ответственности в случаях ненадлежащего оказания
стоматологической помощи / Е.В.Беляева. В.В.Зайцев, П.О.Ромодановскнй,
Е.С.Тучнк Ц «Стоматология на пороге третьего тысячелетня». Сборник тези-
сов. - М., «Авнанздат», 2001. — С.22-24.
Новосёлов В.П., Канунникова Л.В. Правовое урегулирование профессиональной дея-
тельности работников здравоохранения. - Новосибирск, 2000. - 256 с.
Новые возможности использования стоматологического статуса при экспертизе иден-
тификации личности / ГА. Пашинян, Е.В.Беляева, Ф.Х.Аюб, П.О.Ромоданов-
ский // Материалы VIII Всероссийского пленума судебных медиков (Москва-
Астрахань, 1993) - Ижевск. 1994 - С.86-88.
Обзор судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских
дел, связанных с некачественным оказанием гражданам медицинской помощи //
Качество медицинской помощи. - 1999. — №2 - С.56-59.
Образцов ЮЛ., Юшманова Т.Н. Нравственные н правовые аспекты деятельности врача-
стоматолога в современных условиях// Стоматология. - 1999. — №4. - С.51-53.
Общая психология: Учебник для студентов педагогических институтов / А.В.Петров-
ский и др. - М., 1986. - 464с.
Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. - Л.,
1966. - 196с.
Огарков И.Ф. Профессиональные правонарушения врачей и ответственность за них.
- Л., 1966. - 184с.
Основы законодательства Российской Федерацнн «Об охране здоровья граждан» от
22 июля 1993г. №5487-1 // ВСНД РФ и ВС РФ. 1993. №33. СТ. 1318.
Пахомов Г.Н.. Полуев В.И. Профессионально-правовая защита в стоматологии //
Труды VI съезда СтАР - М., 2000. - С.46-47.
Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской
помощн прн прнчниеннн вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов //
Судебно-медицинская экспертиза. - 2000. - №2. - С. 14-18.
Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н. Уровень правовой грамотности врачей-стоматоло-
гов в новых социально-экономических условиях // «Стоматология на пороге
третьего тысячелетия». Сборник тезисов. — М., «Авнанздат», 2001. — С.90-92.
Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Слово за экспертом // Cathedra. - 2002. -
№1. - С.65-67.
Перова МД, Банченко Г.В. Клинические н правовые особенности ведения медицин-
ской документации в зубной имплантологии // Стоматология. - 1999. — №2. -
С.50-53.
118
Петров С.С., Гончаров Ю.Ф. Использование данных амбулаторных стоматологичес-
ких карт при идентификации личности погибших // Актуальных проблемы хн-
рургнн: Сб. науч, трудов Всерос. науч, конференции, посвящ. 130-летню со ди.
рожд. проф. Нагалкова. - Ростов-на-Дону, 1998. - 214с.
Петрнкас А.Ж. Пульлэктомня. - Тверь, 2000. - 368с.
Плаксин В.О., Гуртовой БЛ., Обой маков В.Б. Некоторые вопросы организации су-
дебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях
медицинских работников// Судебно-медицинская экспертиза. - 1994. - №1.
- С.3-6.
Плужников М.С., Дмскалеико В.В., Даниленко О.И. Учитывание индивидуальных
особенностей пациента в работе лечащего врача // Материалы конференции
«Актуальные вопросы научно-практической отоларингологии». - Ставрополь,
1997. - С.39-49.
Полещук М.М. Некоторые особенности анатомии и топографии всех групп зубов.
Ошибки и осложнения, возникающие в результате некачественного эндодонти-
ческого лечения зубов прн осложнённом кариесе // Актуальные аспекты стома-
тологии. — Н.Новгород, 1998. — С.56-65.
Полуев В.И., Логинов А.А. Некоторые проблемы страхования профессиональной от-
ветственности врачей-стоматологов // Труды V съезда СтАР - М., 1999. -
С.33-36.
Полуев В.И., Макеева И.М., Жохова Н.С. Стратегические н тактические ошнбкн
врача-стоматолога // Труды VI съезда СтАР. - М., 2000. - С.48-49.
Полушнн Ю.С., Левшанков А.И. Этические и юридические аспекты деятельности
анестезиолога и реаниматолога // Воеино-медицннскнй журнал. - 1998. —
№2. - С.4-11.
Поркшеян Н.И. Смертельное кровотечение из кариозного зуба у гемофилика // Тру-
ды ГИДУВ- Л., 1962. - Вып.29. - С.111-112.
Приказ М3 СССР от 4 ноября 1980 г. Я? 1030 «Об утверждении форм первичной ме-
дицинской документации учреждений здравоохранения» // официально опубли-
кован не был.
Проблемы доказательства внны медицинских работников при рассмотрении граждан-
ских исков. Практика английских судов // Качество медицинской помощи. -
1999 — №4. - С.73-75.
Прохончуков А.А. Страхование профессиональных рисков н профессиональной от-
ветственности врачей-стоматологов // Труды VI съезда СтАР - М., 2000. -
С.49-50.
Распространённость некарнозных поражений зубов / Ю.А.Фёдоров н др. // Новое в
стоматологии. - 1997. - №10 - С.7-21.
Рехачёв В.М., Быховская О.А., Матвеева Л.Г. Анализ комиссионных судебно-медн-
цннеких стоматологических экспертиз // Труды Петербургского научного обще-
ства судебных медиков. — СПб., 1998. — Вып. 2. — С. 23-24.
Решетова Т.В., Ефремова К.Г. Психология эффективного общения с пациентом //
Российский семейный врач. — 1997. — №1. — С.4-10.
Ромодановский П.О. К нсторнн вопроса об использовании зубных формул для целей
идентификации личности // Сборник материалов научно-практической конфе-
ренции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы раз-
вития и совершенствования». — М., 2001. — С.9-11.
Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии. - М., 1966.
- 256с.
Рыбакова М.Г. Окончательный диагноз // Мнр медицины. - 1997. — №5. - С.23-24.
Садовский В.В. О правах пациента // Стоматология для всех. - 1998. — №3. - С.54.
Сваддовскнй Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. - М.,
1974. - 176с.
119
Свадковский Б.С. Методические рекомендации к практическим занятиям по судеб-
ной стоматологии. - М., 1975. - 23с.
Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок
// Здравоохранение РФ. — 2000. — №1. — С.7-9.
Сергеев ЮД Профессия врача: юридические основы. — Киев, 1988. - 206 с.
Сергеев ЮД Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите
прав и интересов населения в области здоровья. — М., 1997. — С.60-113.
Сергеев ЮД., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицин-
ская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - №6. — С.3-8.
Современное состояние ндентнфнкацнн лнчностн по стоматологическому статусу /
Г.А.Пашннян, Ф.Х.Аюб, Е.В.Беляева и др. // Судебно-медицинская экспертиза.
- 1996. - №4. - С.52-54.
Судебно-медицинская экспертиза по гражданским искам пациентов на некачествен-
ное оказание стоматологической помощи / Г.А.Пашннян, Е.В.Беляева. В.В.Зай-
цев и др. Ц Судебно-медицинская экспертиза. - 2000. - №6. - С.8-13.
Терапевтическая стоматология / Е.В.Боровский, В.С.Иванов, Ю.М.Максимовский и
др. - М.: Медицина, 1998. - 735с.
Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. - М., 1996. - 352с.
Тогунов И.А. О взаимоотношениях врача и пациента в маркетинговой системе меди-
цинских услуг// Здравоохранение РФ. — 1999. - №2. - С.63-64.
Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания меди-
цинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ // Судебно-медицинская
экспертиза. - 2000. - №1. — С.3-7.
Тучнк Е.С. Об уголовной и гражданской ответственности врачей и среднего медицин-
ского персонала за профессиональные правонарушения // «Стоматология на
пороге третьего тысячелетия». Сборник тезисов. - М., «Авнанздат», 2001. —
С. 119-120.
Тучнк Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. К вопросу гражданско-правовых отношений
прн оказании стоматологических услуг // Экономика и менеджмент в Стомато-
логии. - 2000. - №1. - С.62-65.
Тучнк Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. Процессуальные основы организации производ-
ства стоматологических экспертиз прн оценке качества оказания стоматологичес-
кой помощи Ц Труды VI съезда СтАР - М., 2000. — С.53-56.
Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996г. №63-Ф3 // СЗ РФ.
1996. №25. ст. 2954.
Федеральный закон от 17 декабря 1999г. №212-ФЗ «О внесении изменений и допол-
нений в Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей»» // СЗ
РФ. 1999. №51. ст. 6287.
Фёдоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи н его роль в
системе современного здравоохранения // Здравоохранение РФ. - 1995. -
№1. - С. 12-16.
Фёдоров Ю.А., Дрожжи на В.А. Некарнозные поражения, развившиеся в период
формирования и минерализации зубов // Новое в стоматологии. - 1997. —
№10. - С.41-66.
Фёдоров ВД., Саркисов ДС. О понятии «ятрогенные заболевания» // Хирургия. -
1992. - №11-12. - С.3-8.
Хай Г.А. Гарантирует лн соблюдение меднко-технологнческнх стандартов качество
меднцннской помощи? // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и
управления здравоохранением нм. Семашко. — 1996. — №3. - С.96-99.
Хен Ицхак. Некоторые вопросы деятельности Ассоциации стоматологов Израиля по
организации страхования профессиональной ответственности // Труды V! съезда
СтАР - М„ 2000. - С.56-57.
Хорошавкнна А. Потребитель! Пользуйся своими правами // Экономика н жизнь. -
1999. - №12. - С.9.
120
Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Ответственность: меднцннскне правонарушения. —
Смоленск, 2000. — 180с.
Цимбалистов А.В., Зултан О.Я., Гоменский Ю.Г. Анализ конфликтных ситуаций в
стоматологической практике // Клиническая стоматология. — 1999. — №4. —
С.58-60.
Цыбульский В.Б. Правовые основы американской системы здравоохранения и воз-
можность их применения в российских условиях // Экономика здравоохранения.
- 1998. - №3. - С.37-40.
Шамаев В.В., Бугорков И.В. Фрактальные технологии в медицинской практике и
правовой защите врача и пациентов // «Стоматология на пороге третьего тыся-
челетня». Сборник тезисов. - М., «Авнанздат», 2001. - С.120-122.
Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и па-
циентом Ц Здравоохранение. - 1998. - №6. - С.7-14.
Шеламов С.В. Юридические аспекты ответственности медицинского работника за
совершение врачебной ошибки // Медицинский бизнес. — 2001. — №1 (79). —
С.13.
Шестаков В.Т. Ответственность пациентов за сохранение своего здоровья и за каче-
ство оказания нм стоматологической помошн // Стоматология для всех. — 1998.
- №2. - С.50-55.
Шестаков В.Т. Основные причины конфликтов в системе оказания стоматологичес-
кой помошн населению в новых социально-экономических условиях // Стомато-
логия для всех. - 1998. - №3. - С.55-57.
Шестаков В.Т. Развитие системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности
стоматологических служб и учреждений России // Стоматология для всех. —
1998. - №10. - С.31-38.
Шнур А. Уголовно-правовая ответственность врача в ФРГ // Хирургия. — 1992. -
№11-12. - С.8-11.
Эделев Н.С., Краев И.П. Значение экспертного исследования в оценке качества про-
тезирования зубов Ц Сборник материалов научно-практической конференции
«Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и
совершенствования». - М., 2001. — С. 118-119.
Эделев Н.С., Юрьев В.Ю., Егоршин ИА К вопросу о проведении судебно-медицинских
экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел при дефектах оказания помо-
шн в стоматологической практике // Сборник материалов научно-практической кон-
ференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы разви-
тия и совершенствования». - М., 2001. - С.119-120.
Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача: Днс...канд,мед,наук. —
Харьков, 1957.
Экспертная оценка качества пломбирования зубов в медицинских организациях раз-
личных форм собственности / В.Г Бутова, В.Л.Ковальский, Н.Г. Ананьева и др.
// Врачебная газета. - 2000. - №10. - С. 13.
Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников / В. В.Сергеев,
С.О.Захаров, А.П.Ардашкнн, АА.Тарасов. — Самара, 2000. — 143с.
Яковлева Т.С., Курякина Н.В. Опыт разработки региональных профессиональных
стандартов по стоматологии // Труды V съезда СтАР - М., 1999. - С.31-32.
Annas GJ. Judging medical Clifton (N.J.); Humana press., 1990. -XY111. - 438p.
Ayton F.D., Hill G.M., Parfitt H.W. The dental role in the identification of the victims of
the Bradford Citi football ground // Brit. dent. J. - 1985. - Vol.2; №4. - P262-
264.
Barker D.K. The effect of tort reform on medical malpractice insurance markets: an empirical
analysis// J. Hith Polit.Polisy Low. — 1992. —Vol.17; №1. — PI43-16I.
Boland Michael Чего хотят люди от своих врачей? // Всемирный форум здравоохра-
нения. - 1995. - №3. - С.5-10.
121
Bovbjerg R.R., Petronis K.R. The relationship between physicians' malpractice claims
hystory and later claims. Does the past predict the future? // Journal of American
Medical Assotiation (JAMA). - 1994. - Nov. 9. - P272-275.
Brazier M. Medicine, Patient and Law. - Harmondsworth, penguin. - 1987. - №23.
- 375p.
Catrwright A., Anderson R. General practice revisited. - London, Tavistock Publication,
1981. - 236p.
Churton M.C. Disaster Victim Identification: The Transmission of Antermorten Dental
Records by Telephoto// Med.Sci.Low. - 1982. - Vol.22; №2. - P79-90.
Clark D.H. Dental identification problems in the Abu Dhabi air accident // Am. J.
Forensic Med.Path. - 1986. - Vol.7; №4. - P317-321.
Clark D.H. Postmorten dental identification in mass disaster // Thesis for the degree of
Doctor of philosophy in the Faculty of Med. of the Univ, of London. - 1989. -
P373.
Cohn B. The impact of professional liability on dermatologists // Dermatol. Clin. -
1993. - Vol.l 1; №2. - P299-306.
Complains of patients on medical treatment / J. Jonsbu et al. // Tidsskr. Norveg.
Laegeforen. - 1992. - Feb. 10. - Pl 12-120.
Del Rio Maria Teresa Criado Aspectos medico-legales de la historia clinica // Med. din.
- 1999. - Vol 112; №1. - P24-28.
De Ville Kenneth Act first and look up the law afterward?: Medical malpractice and the
ethics of defensive medicine // Theor. Med. and Bioethics. - 1998. — Vol. 19; №6.
- P569-589.
Dimond B. Standard setting and litigation // Brit. J. Nurs. - 1994. - Vol. 23; №5. —
P235-238.
Does physician perfoinance explain interspeciality differences in malpractice claim rate? /
M L. Taragin et al. // Med. Care. - 1994. - Vol.32; №7. - P661-667.
Dudeck J. Med Dokumentation in Gesundheitswesen // Kaestner-Schindler I. - 1984.
- P70-78
Evans D., Evans M. A decident proposal: Ethical rev of clinical research - Chichiester
etc.: Wiley, 1996. - №12. - 218p.
Factors that prompted families to file medical malpractice claims following perinatal
injuries / G.B. Hickson et al. // JAMA. - 1992. - Маг. 11. - P267-274.
Fielding S.L. Changing medical malpractice claims // Social problem. - Berkeley, 1995.
- Vol.42; №1. - P38-55.
Fiesta G. Managed care of liability update // Nurse Manage. - 1997. - №3. - R28-33.
Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. - Oxford: Oxford
University, 1983. - 158p.
Geordge J. E., Espinosa J.A., Quattnone M.S. Legal issues in emergency radiology.
Practical strategies to reduce risk // Einerg. Med. Clin. N. Amer. - 1992. - Vol.
10; №1. - P179 -203.
Giesen D. International medical malpractice law study of civil liability arising from med-
ical care. With a forew by lord Kilbrandon. - Tubingen; Mohr Dordrechteyc.:
Nijhoft, - 1988. - LVI. - 923p.
Heath J.R. Dental Identification - a simple approach // S. Oral Rehal. - 1987. —
№14. - P147-163.
Incedence of pain following one-visit endodontic treatment / J.L Fox et al. // Oral Surg
- 1970. — №3. - P123.
Irish Department of Health Health: the winder dimensions (A consultative statment on
health policy). - Dublin, Government Publications., 1987. — №4.
Jonsson PM., Raf L. Is quality of health care for women worse than for men? Two out of
three insurance claims concern women // Lakartidningen. - 1997. - Mar.5. -
P94-97.
122
Kinney E.D. Malpractice reform in 1990s: past dissapointments, future success // J.
Hith Polit. Polit. Policy Law. - 1995. - Vol.20; №1. - P99-135.
Kravitz R.L., Rolph J.E., MeGuigan K. Malpractice claims data as a quality improve-
ment tool. I. Epidemiology of error in four specialities // J.A.M.A. — 1991. -
Vol.226; №15. - P2087-2092.
Lambert E.C. The Modem Medical Mistakes. — Bloomington, 1978. - I Ip.
Leenen H., Gevers S., Pinet G. The Rights of Patients in Europe. Debenture: WHO,
EURO. - 1993. - 189p.
McLaurin R.L. Medicolegal issues in pediatric neurosurgical practice //
Pediat.Neurosurg. - 1991. - Vol.17; №4. -P213-2I7.
Microscope and scanning electron microscope examination of silver points carrosian
caused by endodontic materials / J.H.Gutierrez et al. // J. Endodontic. - 1982. —
№8. - P30I-311.
Moles D.R., Simper R.D., Bedi R. Dental negligence: a study of cases assessed at one spe-
cialised advisory practice // British Dental Journal. - 1998. - Feb. 14. - P184-188.
Mutsumoto F. et al. Factors effecting successful prognosis of root canal treatment //
JOG - 1987. - №13. - P239.
Nelson J.L., Bronstein G.M. Medical malpractice and access to obstetrical care in
Alabama // Alabama Medicine. - 1991. - №6. - Pl2-19.
Nelson J.L., Brown B.S. Avoidable claims in the liability experiece of Virginia FPs insured
by the reciprocal//Va. Med. Q. - 1990. - Vol. I 17; №8. - P37I-374.
Nilson K. Personidentification by Means of the Teeth // Aeta Stomatol. Wrld. - 1982. -
Vol.79; №3. - P157-160.
Oguntebi B.R. Dentin tubale infection and endodontic therapy implication //
International Endodontic Journal. - 1994. - №27. - P2I8-222.
One states response to the malpractice insurance crisis / D.H. Talor et al. // Public
Health Report. - 1992. - Vol. 107; №5. - P523-529.
Physician demographyes and the risk of medical malpractice / M.L.Taragin et al. //
American Journal of Medicine. - 1992. - Nov. - P93-97.
Richard K. Riegelman, M.D., Ph D. Minimizing Medical Mistakes: The art of Medical
Decision Making. - Boston/Toronto/London: Little, Brown and Company, 1991 -
208p.
Richards B.S., Tomasson G. Closed liability claims analysis and the medical record //
Obstetrics and Gynecology. - 1992. - Aug. - P80-86.
Roberts M.W., Shou-Hua Li. Oral findings in anorexia nervosa and bulimia nervosa. A
study of 47 cases// J.Ainer.dent. Ass. - 1987. - Vol.115, №3. - P407-4I0.
Role of previous claims and speciality on the effectiveness of risk-management education
for office-based physicians / PR. Frish et al. // West. J. Med. - 1995. — Vol. 163,
№4. - P346-350.
Rolwes EJ. Dental malpractice: practical tips on avoding a dental malpractice claim //
CDS Rev. - 1996. - Sept.89(8). - P26-32.
Rozovsky L. The Canadian Patients Book of rights: A Consumers Guido to Canadian
Health Law. - Toronto, 1994. - 242p.
Sjagren U. et al. Factors effecting the long-term results of endodotic treatment // JOG
- 1990. — №16. - P498.
Sloan F.A., Mergenhagen P. M., Bovbjerg R.R. Effects of tort reforms on the value of
closed medical malpractice claims: a macroanalysis // J. Hith Polit. Polit. Policy
Low. - 1989. - Vol. 14; №4. - P663-689.
Spence J. The need for understanding the individual as part of the training and function of
doctors and nurses // The purpose and practice of medicine. - 1960. - P271 -280.
The doctor — patient relationship and malpractice. Lassons from plaintiff depositions /
H.B. Beckman et al. // Archive of Internal Medicine. - 1994. - Jun 27. -
P154-159.
123
The World Bank World development report 1993 // Investing in health. New York, Oxford
University Press, 1993. - Executive Summary.
Thomasson G.O. Participatory risk management: promoting physitian complaince with
practice guidelines // It. Comm.J. Qual. Improv. — 1994. - №6. — P20-26.
Wadlington W. Medical Injury Compensation. A time for testing new approaches //
JAMA. - 1991. - Vol.265; №21. - P2861.
Welker P.C. Medical malpractice on trial. — Cambrige, 1991. - №13. - 240p.
Weil Z. Evidential damage as a result of improper medical records // Medical Law. -
1998. - №17(1). - P.13-24.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
ИНФОРМАЦИЯ
ГОРОДСКОГО КОМИТЕТА ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
О СОБЛЮДЕНИИ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИ-
ТЕЛЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
НАСЕЛЕНИЮ Г.Н.НОВГОРОДА
Реализуя полномочия по контролю над соблюдением зако-
нодательства о защите прав потребителей, комитетом было
проверено 30 предприятий по оказании платных стоматологиче-
ских услуг, из которых только 8 работают без нарушений.
В остальных предприятиях выявлены следующие нарушения:
— отсутствие:
1) информации о принадлежности (ООО <Г.>, <С.> и др.)
2) правил предоставления платных медицинских услуг
3) книги отзывов и предложений
4) телефонов контролируемых органов
— нет информации о перечне медицинских услуг с указани-
ем стоимости, об условиях предоставления и получения
этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных
граждан, а также сведения о вышестоящих контролиру-
ющих организациях
— оказание платных стоматологических услуг населению
осуществлялось с применением лекарственных средств с
истёкшим сроком годности (ООО «С — г>, <Ст.>)
— стоматологические платные услуги осуществлялись без
оформления договоров с пациентами, регламентирую-
щих ответственность сторон в нарушение требования
п.1 Постановления правительства РФ № 27 от 13.01.96
(стоматологическая клиника в пос. С., ЧП А. на ул....,
ЧП К. на ул. )
— отсутствовали сертификаты на лекарственные препараты
почти везде («Д.», «С-г>, ТОО <М.>, ТОО <У.>, ЧП В.)
125
В нашу службу обратился потребитель Пестов с жалобой на
некачественную платную услугу, за которую уплатил 155 рублей
(платный стоматологический кабинет поликлиники в пос. Сор-
тировочный).
В ходе проверки было установлено, что врач деньги брала в
руки без оформления договора, медицинская карта на больного
не оформлялась.
Аналогичные нарушения выявлены в стоматологической по-
ликлинике N. района, в ООО «Ш.>, у ЧП К. и ЧП А.
Очень много нарушений выявлено в ходе проверки ТОО
«М.» в S районе — директор Г., а именно:
— отсутствие какой-либо информации для потребителей;
— отсутствие на рабочем месте медицинских книжек ряда
работников;
— отсутствие документов на качество лекарственных
средств и пломбировочных материалов;
— нарушаются Правила оформления медицинской доку-
ментации — медицинские карты больного не ведутся, в
журнале врача отсутствует графа «год рождения», что
делает невозможным установления факта лечения детей
(разрешение отсутствует);
— договоры с потребителями не заключаются;
— отсутствует лицензия на фармацевтическую деятель-
ность.
Нарушения Правил оказания платных стоматологических
услуг имеются не только в частных, но и в муниципальных уч-
реждениях. Так, в МЛПУ поликлиника №п (главный врач Б.)
отсутствует лицензия на медицинскую деятельность, отсутству-
ет разрешение департамента здравоохранения на оказание
платных медицинских услуг, отсутствуют на рабочем месте ме-
дицинские книжки врачей О. и Ч., неправильно оформлены
сертификаты на лекарственные средства и пломбировочные
материалы.
Из положительных примеров можно отметить работу стома-
тологической поликлиники Ksa (главный врач Ш.), где соблюда-
ются абсолютно все требования нормативной документации по
оказанию платных стоматологических услуг населению, медицин-
ская документация оформляется в соответствии с Правилами.
Без замечаний работают ООО «Д.>, «С.», АОЗТ «М.>,
ООО «с.>.
126
По результатам проведённых проверок были составлены ак-
ты, протоколы, выданы предписания на устранение отмеченных
недостатков.
На основании вышеуказанного следует, что платные стома-
тологические услуги оказываются с нарушением законодатель-
ства о защите прав потребителей и правил предоставления
платных медицинских услуг населению.
В целях наведения должного порядка на рынке оказания
платных стоматологических услуг в г.Н.Новгороде считаю необ-
ходимым:
Лицензионно-аккредитационной комиссии при администра-
ции Нижегородской области и департаменту здравоохранения
ужесточить контроль над работой стоматологических кабинетов,
оказывающих платные стоматологические услуги населению, к
нарушителям применять жесткие меры воздействия вплоть до
лишения лицензии на осуществление данной деятельности.
Главам администраций районов города усилить контроль над
работой предприятий по платных стоматологических услуг, и со-
здать рабочие группы по проверкам выполнения ими законода-
тельства о защите прав потребителей.
Департаменту здравоохранения разработать положение по
лишению свидетельства на право деятельности, нарушающих
Закон «О защите прав потребителей».
Ассоциации стоматологов принять во внимание выявленные
факты нарушений и принять меры по их устранению.
Председатель комитета (подпись)
ИНФОРМАЦИЯ
ОБЛАСТНОГО КОМИТЕТА ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
ПО ИТОГАМ ПРОВЕРОК МЕДИЦИНСКИХ
(СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ) УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ
НАСЕЛЕНИЮ Г.Н.НОВГОРОДА
Управлением Госторгинспекции по Нижегородской области
проверено 61 предприятие, оказывающее платные медицинские
(стоматологические) услуги населению различных форм собст-
венности, в 5! из которых (83,6%) были выявлены различного
рода нарушения.
127
Не выявлено серьёзных нарушений в таких предприятиях,
как стоматологический центр «Э.», ООО «А.» М-го района,
стоматологический кабинет ООО «С.» С-го района, медицин-
ский центр <С.» С-го района, стоматологический кабинет ЧП
К. С-го района, стоматологическое отделение Б. ЦРБ, стомато-
логический кабинет ЧП Н., МЛ ПУ «К.с.п.» К-го района, сто-
матологический кабинет ООО «Д.» М-го района, ортопедичес-
кий кабинет ЧП Ч. г. С.
Основными нарушениями сферы медицинских (стоматоло-
гических) услуг являются:
— отсутствие вывески с указанием форм собственности —
6 предприятий;
— отсутствие информации для потребителей — 38 пред-
приятий;
— отсутствие лицензии на право занятия медицинской
(стоматологической) деятельностью — 15 предприятий;
— оказание услуг специалистами, не прошедшими лицензи-
рование и не включёнными в лицензию — 9 предприя-
тий;
— отсутствие сертификатов соответствия на медицинские
препараты, используемые в работе — 39 предприятий;
— использование при оказании услуг медицинских препа-
ратов с истёкшим сроком годности — 24 предприятия;
— нарушение санитарных правил и норм - 2 предприятия;
— нарушения, связанные с заполнением бланков строгой
отчётности — 10 предприятий;
— нарушения, связанные с применением ККМ и бланков
строгой отчётности — 6 предприятий;
— отсутствие прейскуранта на оказываемые услуги — 6
предприятий.
Закон РФ «О защите прав потребителей» обязывает все
предприятия, оказывающие услуги, иметь вывеску с указанием
форм собственности, принадлежности, режима работы и места
нахождения данного предприятия. 6 предприятий из проверен-
ных (11,7%) таких сведений не имеет. Данные нарушения уста-
новлены в стоматологическом кабинете ЧП Ж. А-го района, ЧП
А. А-го района, ЧП Г. г. 3., ЧП Ш. . г. 3., ЧП М. г.В.
Наиболее часто встречаются нарушения, связанные с отсут-
ствием либо предоставлением не в полном объёме информации о
порядке предоставления услуг, форме оплаты за оказание услуг,
128
обеспечивающей возможность их правильного выбора, установ-
ленным в соответствии с требованиями Закона РФ «О защите
прав потребителей» и «Правил предоставления платных меди-
цинских услуг населению медицинскими учреждениями», утверж-
дённые Постановлением Правительства РФ №27 от 13.01.97.
В соответствии с данными актами эта информация должна
содержать:
— перечень платных медицинских услуг с указанием их
стоимости;
— условия предоставления и получения услуг;
— сведения о льготах для отдельных категорий граждан;
— сведения о квалификации и сертификации специалистов;
— сведения об органах по защите прав потребителей;
— Закон РФ «О защите прав потребителей»;
— Правила предоставления платных медицинских услуг на-
селению медицинскими учреждениями;
— книга отзывов и предложений.
Отсутствие, либо неполное предоставление данной инфор-
мации выявлено в 38 предприятиях, что составляет 74,5 %
(стоматологические кабинеты ЧП Ш. г. 3., ЧП О. г. К., ТОО
«М.» К. района, ООО «С.» К.района и др.).
Предоставление платных медицинских услуг населению
медицинскими учреждениями независимо от ведомственной
подчинённости и формы собственности осуществляется при
наличии у них лицензии на избранный вид деятельности, а для
государственных и муниципальных учреждений, кроме того,
при наличии специального разрешения департамента здравоо-
хранения Администрации Нижегородской области. Поэтому
отсутствие лицензии либо разрешения являются наиболее се-
рьёзным нарушением, выявленным при оказании медицинских
(стоматологических) услуг. Лицензирование медицинской дея-
тельности осуществляется на основании Закон РФ «О лицен-
зировании отдельных видов деятельности» от 25.09.98 №158-
ФЗ. В ходе проверок установлено, что 815 предприятий раз-
личных форм собственности, оказывали платные стоматологи-
ческие услуги населению без лицензии, что составляет 29,4%
(стоматологический кабинет ЧП Н. С.района, ЧП Ж. Л. райо-
на, Ч. л. больницы, АО «М» г. С., района, ЧП Ш. г. 3., ИЧП
«С.» г. Д., ЧП Ж. А. района, ЧП Т. г. 3., стоматологическая
клиника «Д.», г. В., зубоврачебный кабинет муниципального
129
центра социальной помощи населению г. К., зубоврачебная
лаборатория ЦРБ г. Ш. и др.).
Материалы по данным нарушениям будут направлены для
принятия мер в департамент здравоохранения и лицензионно-
аккредитационную комиссию при администрации Нижегород-
ской области.
Кроме того, лечебно-профилактические учреждения имеют
право оказывать платные медицинские услуги, привлекая для
медицинских работников, имеющих для этого сертификат соот-
ветствующего специалиста и указанные в протоколе прилагае-
мом к лицензии.
Данное требование не всегда выполняется. Так, например, в
9 предприятиях оказывались услуги специалистами не указан-
ными в протоколе, прилагаемом к лицензии, что составляет
17,6% (стоматологические кабинеты ООО «С.» Н. района, ЧП
М. Н. района, ЧП Л. г. К., ООО «Ч. с. к. В.» Н. района и др.).
Лицензия как именной документ, разрешающий заниматься
данным видом деятельности является основным документом,
подтверждающим как правовую основу для работы, так и каче-
ство оказываемой услуги. Поэтому оказание услуги как вида де-
ятельности, не заявленных в лицензии также является наруше-
нием. Так, в стоматологической клинике «П.» ЧП Л. А.района
лицензия выдана на стоматологию терапевтическую, а предпри-
ятием оказывались услуги по ортопедической стоматологии.
В соответствии с требованием Закона РФ «О сертификации
продукции и услуг» от 10.06.93 медицинские препараты, ис-
пользуемые в работе, подлежат обязательной сертификации.
При проверке 39 предприятий (76,5%) выявлено отсутствие
сертификатов соответствия на пломбировочные материалы, ле-
карственные препараты для оказания первой медицинской по-
мощи (стоматологические кабинеты ЧП Г. г. 3., ГОУ «Пл.
№п» А. района, ООО стоматологический цент «Д.» К. района,
ЦРБ г. В., профилактория «Р.» ОАО «Д.» Г. д., АО «А.» г. Д.,
ЧП П. А. района, ООО стоматологический центр «Д.» К. райо-
на и др.).
Использование в работе пломбировочных материалов и ле-
карственных средств первой медицинской помощи с истёкшим
сроком годности в нарушение Закона РФ «О защите прав по-
требителей» ст.5 выявлено в 24 предприятиях, что составляет
47,1%. Например, стоматологические кабинеты ЧП А. А. райо-
130
на, ЧП Р. А. района, ТОО «Д.> К. района, ГОУ «П.л.№1», зу-
боврачебный кабинет ЧП К. г.Д., стоматологическая клиника
ТООН ПП А. г.Д., зубоврачебный кабинет муниципального
центра социальной помощи населению г. К. и др.
В нарушение санитарных правил и норм отсутствовали ме-
дицинские книжки, у медперсонала, оказывающего платные ме-
дицинские (стоматологические) услуги населению в 2 предприя-
тиях, что составляет 4% (ООО «ТВС М.> Л. района, ООО «Ч.
с. к. В.> Н. района).
Согласно «Правил предоставления платных услуг населе-
нию медицинскими учреждениями», утверждённых Постановле-
нием Правительства РФ №27 от 13.01.96 расчёты с населени-
ем за предоставление платных услуг осуществляются медицин-
скими учреждениями с применением контрольно-кассовых ма-
шин либо бланков строгой отчётности, утверждённых Письмом
Минздравмедпрома РФ от 04.07.95 №147-16/86. В 6 предпри-
ятиях (11,7%) контрольно-кассовые машины отсутствовали и
применялись бланки приходных ордеров либо бланки были не
прошнурованы, непронумерованы, т.е. не являлись бланками
строгой отчётности. В случае невыдачи бланков строгой отчёт-
ности по утверждённым формам предприятие несёт ответствен-
ность за осуществление денежных расчётов с населением, как
без применения ККМ в соответствии с Постановлением Арбит-
ражного Суда №10 от 04.08.99. Например, стоматологический
кабинет ЧП Ж. А. района, поликлиники ОАО «Н.> П. района,
ЧП Ш. г.В., ЧП Т. г.З., ЧП Ш. г.З., кооператив <С.> г.Д.
По результатам проверок к административной ответственно-
сти привлечено 49 человек, наложено административных взыс-
каний на общую сумму 29969 руб.
Руководитель управления
Госторгинспекции по
Нижегородской области (подпись)
131
Приложение №2
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Ваш возраст_________________________
Пол
1. мужской
2. женский
Образование ________________________
Кем работаете_______________________
1. У Вас есть проблемы с зубами?
1.1 да
1.2 нет
Вы боитесь лечить зубы?
2.1 да
2.2 нет
Причины:
3.1. боюсь с детства, напугал врач-стоматолог
3.2. боюсь боли, особенно зубной
3.3. боюсь из-за рассказов моих родственников, знакомых
3.4. не доверяю стоматологам
3.5. у меня «плохие» зубы
3.6. что-то иное (указать, что)
4. В каком возрасте Вы первый раз лечили зубы?
4.1. в дошкольном (3-6) лет
4.2. в школьном: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 класс
(подчеркните класс)
4.3. 17-25 лет
4.4. старше 25 лет
5. Как часто Вы посещаете врача-стоматолога?
5.1. только, когда заболит зуб
5.2. регулярно 1 раз в год
5.3. регулярно 2 раза в год
5.4. нерегулярно, от случая к случаю (когда есть возмож-
ность, время, деньги) — нужное подчеркнуть
2
6. Вы выполняете рекомендации врача-стоматолога?
6.1. да
6.2. нет
6.3. частично
7. Какой Вы по характеру человек?
7.1. оптимист
7.2. пессимист
8. С каким настроением Вы идёте на приём к врачу-сто-
матологу?
8.1. с хорошим
8.2. с плохим
9. Опишите Ваше состояние?
9.1. я спокоен
9.2. я немного волнуюсь
9.3. я сильно беспокоюсь
9.4. я боюсь
9.5. я не доверяю
10. Где Вы предпочитаете лечить зубы?
10.1. в государственной поликлинике
10.2. в частной клинике (кабинете)
10.3. не имеет значения
11. Почему предпочитаете государственное учреждение?
11.1. лечение бесплатное
11.2. лечение по минимальной стоимости
11.3. вообще предпочитаю иметь дело с государственными
учреждениями
11.4. уверен в качестве оказываемых услуг
11.5. уверен в тщательном соблюдении правил асептики
и антисептики
11.6. подкупает внимательное отношение медперсонала к
пациентам
11.7. везде лечат одинаково, тогда зачем платить деньги
11.8. мои финансовые возможности не позволяют лечить-
ся в частных клиниках
11.9. что-то иное (указать, что)
12. Почему предпочитаете частные клиники?
12.1. уверен в качестве оказываемых услуг
133
12.2. уверен в тщательном соблюдении правил асептики
и антисептики
12.3. подкупает внимательное отношение медперсонала к
пациентам
12.4. временные затраты на запись на приём к врачу-сто-
матологу минимальны (доступность)
12.5. привлекает красивая обстановка, обычно создавае-
мая в в частных клиниках (кабинетах)
12.6. привлекает современное оборудование и стоматоло-
гические материалы
12.7. что-то иное (указать, что)
13. Когда Вы последний раз были у врача-стоматолога?
13.1. на этой неделе
13.2. в этом месяце
13.3. несколько месяцев назад
13.4. около года назад
13.5. более года назад
13.6. уже не помню
14. Вы довольны последним посещением врача-стоматолога?
14.1. да
14.2. нет
15. Оцените своё последнее посещение врача-стоматолога:
15.1. врач качественно выполнил свою работу
15.2. врач некачественно выполнил свою работу
15.3. врач был очень внимателен
15.4. врач был совершенно невнимателен ко мне
15.5. врач был груб со мной
15.6. мне не понравился внешний вид врача
15.7. мне понравился внешний вид врача
15.8. что-то иное (указать, что)
16. Оцените последнее посещение врача-стоматолога по
пятибалльной системе:
16.1. 1 балл
16.2. 2 балла
16.3. 3 балла
16.4. 4 балла
16.5. 5 баллов
134
17. Имеет ли для Вас значение, насколько врач внимате-
лен и вежлив с Вами?
17.1. да
17.2. нет
18. Имеете ли Вы своего постоянного доктора?
18.1. да
18.2. нет
19. Доверяете ли Вы своему лечащему врачу?
19.1. да, врач знает лучше, что и как надо делать
19.2. не стоит полностью доверять врачу, лучше проконт-
ролировать его действия у кого-нибудь ещё
19.3. нет, не доверяю
19.4. для стоматологов важно лишь деньги заработать,
могут вылечить даже «здоровый» зуб
19.5. что-то иное (указать, что)
20. Вам приходилось сталкиваться с грубостью врача-сто-
матолога?
20.1. да
20.2. нет
21. Вы можете нагрубить врачу, если во время лечения
Вам что-либо не понравилось?
21.1. да
21.2. нет
22. Вам когда-либо отказывали в оказании помощи в слу-
чае острой боли?
22.1. да
22.2. нет
22.3. неоднократно
23. Причины отказа:
23.1. у врачей нет времени
23.2. у врачей нет желания
23.3. врачей нет на рабочем месте, хотя смена ещё не за-
кончилась
23.4. что-то иное (указать, что)
24. Информировал ли Вас когда-либо врач обо всех воз-
можных вариантах лечения зуба?
135
24.1. да
24.2. нет
25. Предупреждал ли Вас когда-либо врач-стоматолог о
возможном осложнении при лечении зуба?
25.1. да
25.2. нет
26. Сообщал ли Вам когда-либо врач-стоматолог о допу-
щенной им ошибке?
26.1. да
26.2. нет
27. Как Вы отнесётесь к тому, что врач-стоматолог сооб-
щит Вам об ошибке или возможном осложнении?
27.1. я к нему никогда не пойду лечиться
27.2. с кем не бывает, главное, чтобы всё хорошо закон-
чилось
27.3. много зависит от того, как врач преподнесет эту ин-
формацию
27.4. я уже не первый раз у этого врача, я ему доверяю
27.5. напишу жалобу зав.отделения
27.6. обращусь в вышестоящие организации
27.7. обращусь в суд
28. Из чего складывается Ваше доверие к врачу-стомато-
логу?
28.1. рекомендации моих знакомых
28.2. стаж врача
28.3. образование врача
28.4. профессионализм
28.5. аккуратность
28.6. педантичность
28.7. насколько врач внимателен к пациенту
28.8. насколько подробно врач проводит опрос пациента
28.9. эрудиция врача
28.10. внешний вид врача
28.11. настроение врача
28.12. интонация голоса врача
28.13. насколько врач уважает своих коллег
28.14. насколько слаженно работают врач и медсестра
(ассистент)
136
28.15. я никому недоверию
28.16. что-то иное (указать, что)
29. Что может Вам не понравиться во время лечения вра-
чом-стоматологом Вашего зуба?
29.1. резкие движения врача
29.2. грубость
29.3. неуверенность врача
29.4. растерянность
29.5. нарушение асептики и антисептики
29.6. неухоженные руки врача
29.7. запах (и)
29.8. болтливость врача
29.9. что-то иное (указать, что)
30. Как Вы поступите, если лечение было проведено нека-
чественно?
30.1. попрошу врача перелечить зуб
30.2. попрошу вернуть деньги
30.3. пойду к другому врачу, а этому ничего не скажу
30.4. обязательно сообщу главному врачу этого лечебно-
го учреждения
30.5. обращусь в вышестоящие организации
30.6. обращусь в суд
137
Приложение № 3
АНКЕТА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
Ваш возраст Ваш стаж Ваша кате-
гория____________
Пользуетесь ли Вы в работе современными методиками ле-
чения кариеса и его осложнений?
1.1 всегда, в 100% случаев
1.2 в большинстве случаев да, примерно в 70% случаев
1.3 не всегда (50% случаев)
1.4 изредка (30% случаев)
1.5 нет, не пользуюсь
2. Почему Вы не пользуетесь современными методиками
лечения кариеса и его осложнений?
2.1 нет ничего лучше старых, проверенных временем
методик, современные методы я не признаю
2.2 не владею современными методиками или владею ими
плохо (недостаточно хорошо)
2.3 у поликлиники (стоматологического кабинета) нет
средств, чтобы приобрести всё необходимое для
использования современных методик
3. В какой области терапевтической стоматологии Вы
используете современные методики?
3.1 диагностика кариеса и его осложнений
3.2 реставрация зубов
3.3 эндодонтия
4. Где Вы проходили обучение современным методикам
лечения?
4.1 нигде, освоил(а) самостоятельно
4.2 в ВУЗе
4.3 на курсах усовершенствования врачей
4.4 иное (указать, что)___________________________
5. Удаётся ли в точности соблюдать технику выполнения
современных методик лечения?
5.1 да, выполняю всё точно по правилам
138
5.2 нет, т.к. нет возможности создать все условия для
точного соблюдения всей технологии
5.3 нет, т.к. не вижу в этом принципиальной важности, и
так всё хорошо получится
5.4 иное (указать, что)____________________________
6. Возникают ли сложности при использовании совре-
менных методик лечения?
6.1 нет
6.2 да, т.к. не хватает знаний и опыта
6.3 да, т.к. не хватает времени, выделенного на больного
для точного соблюдения всей технологии
6.4 иное (указать, что)____________________________
7. Вы всегда проводите рентгеноконтроль качества прове-
дённого эндодонтического лечения?
7.1 да
7.2 нет
8. Почему Вы не всегда проводите рентгеноконтроль ка-
чества проведённого эндодонтического лечения?
8.1 отказ пациента
8.2 нет необходимости
8.3 уверен(а) в своей опытности
8.4 в нашей поликлинике нет рентгеновского кабинета
или рентгеновская установка сломалась
8.5 иное (указать, что)__________________________
9. Сколько времени в Вашем лечебном учреждении выде-
ляется на приём одного пациента?
10. Успеваете ли Вы за это время оформить документацию
на данного больного?
10.1 да
10.2 нет
11. Когда Вы оформляете документацию?
11.1 при пациенте
11.2 в конце приёма
11.3 когда есть время
12. Кто ознакомил Вас с правилами оформления докумен-
тации?
12.1 преподаватель ВУЗа
139
12.2 коллега по работе
12.3 зав.отделением, главный врач
12.4 никто
13. Кто контролирует качество заполнения истории болез-
ни в Вашем лечебном учреждении?
13.1 зав.отделением
13.2 главный врач
13.3 лицензионная комиссия
13.4 никто
14. Каково значение истории болезни?
14.1 лечебно-диагностическое
14.2 научно-практическое
14.3 воспитательное
14.4 юридическое
14.5 социальное
14.6 всё вышеперечисленное
15. Нуждается ли, по-Вашему, существующая медицинская
карта стоматологического больного в корректировке?
15.1 нет
15.2 да, т.к. она не позволяет объективно разобраться в
ситуации в случае возникновения конфликта с па-
циентом
15.3 да, надо сделать её более простой для заполнения
путём введения дополнительных пунктов, граф, раз-
делов
15.4 да, надо убрать некоторые пункты за ненадобностью
(указать, какие)___________________________________
16. Нужно ли, по Вашему мнению, уделять внимание тща-
тельному оформлению паспортной части?
16.1 да
16.2 нет
17. Почему Вы не заполняете паспортную часть?
17.1 нет времени
17.2 никто никогда не акцентировал на этом внимание
17.3 считаю, что эти данные для работы не нужны
17.4 всё равно я её никогда не читаю
17.5 забываю
140
17.6 считаю, что медицинская карта стоматологического
больного вообще не нужна
18. Если в результате Вашего лечения была совершена
ошибка и получено осложнение, указываете ли Вы это в ам-
булаторной карте стоматологического больного?
18.1 да
18.2 нет, т.к. не вижу в этом необходимости
18.3 нет, пациенту всё равно, а мне лишние проблемы не
нужны
19. Знаете ли Вы, какие ошибки, допущенные в оформ-
лении документации, могут повлиять на ход судебного разби-
рательства в случае конфликтной ситуации между врачом и
пациентом?
19.1 да
19.2 нет
20. Считаете ли Вы себя защищённым в случае конф-
ликтной ситуации между Вами и пациентом?
20.1 нет
20.2 да, у меня больше шансов выиграть дело, врачу
больше поверят
20.3 да, государство позаботилось об этом
20.4 да, я сумею договориться с пациентом и уладить
дело, не доводя его до суда
20.5 очень мало, кто из пациентов жалуется
21. Кто или что может защитить врача в конфликтной си-
туации?
21.1 законодательство гарантирует надёжную защиту
прав врача
21.2 правильная оформленная медицинская карта стома-
тологического больного
21.3 главный врач
21.4 хозяин кабинета, он в этом заинтересован
21.5 я сам(а) и этого достаточно
141
Приложение № 4
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ИЗУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ КАРТ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Дата
ФИО
Воз раст__________________________________________________
П рофесс ия_______________________________________________
Дата первичного посещения_________________________________
№ Качество заполнения истории болезни Да Нет
1 Удовлетворительно
2 Небрежно заполнена паспортная часть
3 Отсутствуют данные о перенесённых и сопут- ствующих заболеваниях
4 Не заполнена зубная формула
5 Не соблюдена стандартная схема описания посе- щения, отсутствуют отдельные пункты
6 Нет результатов обследования больного зуба (в т.ч. рентгенологического)
7 Не освещается предыдущее лечение больного зуба
8 Сокращения в записях
9 Исправления, вычёркивания, приписки
10 Неразборчивый почерк
11 Несоответствие поставленного диагноза описанию клиники и диагностики
12 Неправильно выбранный метод лечения
13 Превышение полномочий в постановке общесо- матического диагноза (например, шизофрения)
Формула зуба____________________
142
№ Дата
14 Групповая принадлежность зуба 14.1 Резец
14.2 Клык
14.3 Премоляр
14.4 Моляр
15 Количество пломб в зубе 15.1 0 или пломба выпала
15.2 1
15.3 2 и более
15.4 коронка
15.5 Не указано
16 Класс кариозной полости по Влеку 16.1 I
16.2 II
16.3 III
16.4 IV
16.5 V
16.6 Не указано
17 Поверхность 17.1 Жевательная
17.2 Мезиальная
17.3 Дистальная
17.4 Пришеечная
17.5 мод
17.6 Коронка разрушена
17.7 Не указана
Диагноз
ТГ Кариес 16.1 Поверхностный
18.2 Средний
Глубокий
19 Пульпит 19.1 Острый
Т91Г Хронический фиброзный
Хронический гангренозный
Хронический гипертрофический
1&.5 Обострение хронического
143
Продолжение табл.
20 Периодонтит 20.1 Острый верхушечный
20.2 Хронический фиброзный
20.3 Хронический гранулирующий
20.4 Хронический гранулематозный
20.5 Обострение хронического
21 Состояние твёрдых тканей после полного удаления пульпы зуба
Радикулярная киста
23 Диагноз не указан
Диагноз указан не точно
Количество посещений
25 1
26 2
27 3 и более
28 Метод лечения: Б, ВА, ВЭ, ДА, ДЭ
Пломбирование корневых каналов
29 Метод одной пасты 29.1 Пластические нетвердею- щие материалы
29.2 Пластические твер- деющие материалы
30 Метод одного штифта 30.1 Серебряные штифты
30.2 Гуттаперчевые штифты
31 Метод многоштифтового пломбирования
Лечебная прокладка
32 Отечественная
33 Импортная
Изолирующая прокладка
34 Отечественная
35“ Импортная
144
Продолжение табл.
Пломба
36 Цементы
37 Амальгама
38 Композиты хими- ческого отверж- дения 38.1 Отечественные
38.2. Импортные
39 Гелиокомпозиты 39.1 Отечественные
39.2 Импортные
40 Компомеры
Осложнения при лечении
41 Аллергическая реакция
42 Перфорация стенки кариозной полости
43 Оглом коронки зуба
44 Перфорация дна полости зуба
45 Перфорация стенки корня зуба
46 Оглом инструмента в корневом канале
47 Корневой канал не запломбирован или недоллом- бирован
48 Пломбировочный материал выведен за верхушку корня
49 Постпломбировочная боль
50 Изменение цвета зуба
51 Увеличение околоверхушечного патологического очага
52 Пломба выпала
53 Мышьяковистый периодонтит
54 Периостит
55
56
57 Пациент не явился для окончания лечения
58. Зуб удалён (дата)
Причины удаления зуба
59 Перфорация дна полости зуба
60 Перфорация стенки корня зуба
145
Продолжение табл.
6Г Наложение мышьяк, пасты на перфорацию дна по- лости зуба
62 Мышьяковистый периодонтит
63 Отлом инструмента в корневом канале
64 Неправильная медикаментозная обработка корне- вого канала
65 Недопломбировка корневого канала
66 Недостаточная паковка материала при пломбирова- нии корневого канала
67 Многосеансное лечение периодонтита
"бГ Обострение верхушечного периодонтита
19“ Зуб разрушен, корни
*70" Пародонтит
71 Периостит
72 По ортопедическим показаниям
Да Нет
74 Используются ли зубосохраняющие операции?
75 Согласие пациента на лечение в случае возможных осложнений (роспись)
146
Приложение № 5
СХЕМА ПРАВИЛЬНОГО ОФОРМЛЕНИЯ ДНЕВНИКА В
МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ПРИ
НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Гипоплазия
Пример Ks I
Жалобы: 21 жалоб на боль нет, беспокоит наличие белых
пятен на вестибулярной поверхности центральных резцов, клы-
ков и первых моляров верхней челюсти. Возраст пациента К. 16
лет. Из анамнеза, со слов матери, на первом году жизни (при-
близительно в 6 месяцев) ребёнок перенёс заболевание, сопро-
вождавшееся нарушением обмена веществ. Вышеуказанные
пятна на эмали были с момента прорезывания зубов.
Объективно: на вестибулярной поверхности 21 ближе к ре-
жущему краю располагаются пятна белого цвета, поверхность
эмали в этой области гладкая, блестящая, зондирование безбо-
лезненно, красителями не окрашивается. Такие же патологичес-
кие изменения твёрдых тканей имеются и на вестибулярной по-
верхности 11, 13,16, 23, 26 зубов.
Диагноз: Системная гипоплазия, выражающаяся в измене-
нии цвета эмали 21, 11,13, 23, 26 зубов.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 21, 22 зубов; 21
механическая обработка вестибулярной поверхности, изготов-
ление винира прямым способом с использованием материала
Филтек. Шлифование и полирование реставрации.
Пример Яя2
Жалобы пациента К., 22 лет на эстетические недостатки в
области 11, 21, 31, 41 зубов. Из анамнеза: в детстве перенёс
краснуху.
Объективно: на вестибулярной поверхности 11,21,31,41
на уровне экватора коронки располагается одиночная пигмен-
тированная поперечная борозда, поверхность эмали гладкая,
147
блестящая, зондирование безболезненно, красителями не ок-
рашивается.
Диагноз: Системная гипоплазия, бороздчатая форма.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 12, 21 зубов; 11
механическая обработка дефекта твёрдых тканей зуба на вести-
булярной поверхности, восстановление дефекта твёрдых тканей
зуба с использованием материала Филтек. Шлифование и поли-
рование реставрации.
Пример Ks3
Жалобы: на боль в 12, 22 при чистке зубов, от температур-
ных и химических раздражителей, быстропроходящая после их
устранения. Из анамнеза дефекты на вестибулярной поверхнос-
ти коронок 12, 22 зубов были с момента их прорезывания. На
первом году жизни, со слов матери, перенёс острое инфекцион-
ное заболевание.
Объективно: на вестибулярной поверхности коронок 12, 22
зубов в области экватора чашеобразные углубления, поверх-
ность эмали блестящая, гладкая; на дне углубления эмаль от-
сутствует, зондирование болезненно. ЭОД=6мкА.
Диагноз: Системная гипоплазия, аплазия эмали.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 12, 21зубов; 11
механическая обработка дефекта твёрдых тканей зуба на вести-
булярной поверхности, восстановление дефекта твёрдых тканей
зуба с использованием материала Филтек. Шлифование и поли-
рование реставрации.
Пример №4
Жалобы: на боль в 11,21 зубах от температурных и хими-
ческих раздражителей, быстропроходящая после их устранения.
Со слов матери, при рождении был поставлен диагноз врождён-
ный сифилис, сопровождавшийся врождённой глухотой и парен-
химатозным кератитом.
Объективно: 11,21 зубы бочкообразной формы с полулун-
ной выемкой у режущего края, в средней части выемки эмаль
отсутствует, зондирование в этой области болезненно.
ЭОД=6мкА.
Диагноз: Системная гипоплазия, зубы Гетчинсона.
Рекомендована консультация врача-ортопеда.
148
ФЛЮОРОЗ
Пример Яг5
Жалобы на наличие белых меловидных пятен на 11,21 зу-
бах. Пациент проживает в местности с умеренно повышенным
содержанием фтора в питьевой воде.
Объективно: на вестибулярной поверхности 11, 21 зубов
меловидные пятна, состоящие из слившихся полосок; поверх-
ность эмали гладкая, блестящая, зондирование безболезненно,
красителями не окрашивается.
Диагноз: флюороз в области 11,21 зубов, штриховая форма.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 12, 21 зубов; 11
механическая обработка дефекта твёрдых тканей зуба на вести-
булярной поверхности, восстановление дефекта твёрдых тканей
зуба с использованием материала Валюкс плюс. Шлифование и
полирование реставрации.
Пример Яг6
Жалоб нет; проживает в местности с повышенным содер-
жанием фтора в питьевой воде.
Объективно: на вестибулярной поверхности 11, 21, 14, 24
зубов множественные пятна светло-коричневого цвета, поверх-
ность эмали гладкая, блестящая, зондирование безболезненно,
красителями не окрашивается.
Диагноз: 11,21, 14, 24 пятнистая форма флюороза.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 12, 21 зубов; 11
механическая обработка дефекта твёрдых тканей зуба на вести-
булярной поверхности, восстановление дефекта твёрдых тканей
зуба с использованием материала Геркулайт. Шлифование и по-
лирование реставрации.
Пример Яг7
Жалоб нет; проживает в местности с повышенным содер-
жанием фтора в питьевой воде.
Объективно: 11, 21 эмаль всех поверхностей матового от-
тенка с хорошо очерченными пигментированными пятнами, зон-
дирование безболезненно.
Диагноз: 11,21 меловидно-крапчатая форма флюороза.
149
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 12, 21 зубов; 11
механическая обработка дефекта твёрдых тканей зуба на вести-
булярной поверхности, восстановление дефекта твёрдых тканей
зуба с использованием материала Валюкс плюс. Шлифование и
полирование реставрации.
Пример №8
Жалобы на эстетический дефект в области 11, 21, 31, 41
зубов. Проживает в местности с жарким климатом и повышен-
ным содержанием фтора в питьевой воде. Указанный дефект
был с момента прорезывания этих зубов.
Объективно: все поверхности 11, 21, 31, 41 зубов имеют
эмаль меловидного оттенка, матовую с участками пигментации и
эрозий. По режущему краю 11,21 зубов в области медиальных
углов имеются сколы твёрдых тканей. Зондирование безболез-
ненно, эмаль красителями не окрашивается.
Диагноз: 11,21,31,41 эрозивная форма флюороза.
Лечение: рекомендовано ортопедическое лечение.
Пример №9
Жалобы на эстетический дефект в области 11, 12, 21, 22
зубов; проживает в местности с повышенным содержанием фто-
ра в питьевой воде.
Объективно: форма 11, 12, 21, 22 зубов нарушена за счёт
эрозивного разрушения и стирания твёрдых тканей (стирание
режущих краёв 11, 21 зубов, скол медиального угла 11 зуба,
сколы латеральных углов 12, 22 зубов). Эмаль зубов матовая,
зондирование безболезненно.
Диагноз:! 1, 12, 21, 22 деструктивная форма флюороза.
Лечение: рекомендовано ортопедическое лечение.
НЕСОВЕРШЕННЫЙ АМЕАОГЕНЕЗ
Пример №10
Жалоб нет, не устраивает форма и цвет коронок всех зубов;
из анамнеза: зубы прорезывались в средние сроки, задержек
прорезывания не было.
Объективно: коронки зубов мелкие, между зубами тремы;
эмаль зубов гладкая, блестящая, окрашена в светло-коричне-
вый цвет. На ортопантомограмме: длина и форма корней зубов
150
среднестатистических размеров, коронковая часть полости зу-
бов и каналы хорошо видны.
Диагноз: несовершенный амелогенез.
Лечение: рекомендовано ортопедическое лечение.
Пример №11
Жалобы на кратковременную болевую реакцию от темпера-
турных и химических раздражителей; не устраивает форма и
цвет коронок всех зубов; из анамнеза: зубы прорезывались в
средние сроки, задержек прорезывания не было.
Объективно: коронки зубов имеют цилиндрическую форму,
коричневого цвета. Поверхность зубов шероховатая из-за час-
тичного отсутствия эмали, губная поверхность поражена боль-
ше. На ортопантомограмме: длина и форма корней зубов сред-
нестатистических размеров, коронковая часть полости зубов и
каналы хорошо видны.
Диагноз: несовершенный амелогенез.
Лечение: рекомендовано ортопедическое лечение.
Пример №12
Жалобы: беспокоит неэстетичность улыбки; из анамнеза:
зубы прорезывались в средние сроки, задержек прорезывания
не было.
Объективно: на поверхности эмали (по всей поверхности
коронки от шейки до режущего края) всех зубов в беспорядке
расположены вертикальные бороздки, придающие ей рифлёный
вид. Зубы в цвете не изменены. На ортопантомограмме: длина и
форма корней зубов среднестатистических размеров, коронко-
вая часть полости зубов и каналы хорошо видны. На коронках
зубов видны неодинаковой плотности полоски различной длины
и ширины, идущие в направлении от шейки до режущего края и
соответствуют расположению и величине бороздок, имеющихся
на коронках.
Диагноз: несовершенный амелогенез.
Лечение: рекомендовано ортопедическое лечение.
СИНДРОМ СТЕНТОНА-КАПДЕПОНА
Пример №13
Жалобы на дискомфорт во время еды и разговора из-за по-
стоянного травмирования губ об острые края зубов. Из анамне-
151
за (со слов матери): зубы прорезывались в средние сроки, за-
держек прорезывания не было; вскоре после прорезывания
эмаль начала скалываться, появились острые края.
Объективно: Зубы имеют коричневый оттенок, при под-
светке световодом как бы просвечиваются, коронки зубов стёр-
ты на j длины, имеются острые края за счёт сколов эмали, по-
верхность обнажённого дентина гладкая, блестящая, светло-ко-
ричневого цвета. Зондирование безболезненно, реакция на тем-
пературные и химические раздражители не выражена. На рент-
генограмме: форма и длина корней среднестатистических разме-
ров, просвет корневых каналов зубов сужен.
Диагноз: синдром Стентона-Капдепона.
Лечение: проведена профессиональная гигиена полости
рта с использованием абразивной пасты Детартрин, штрипсов,
щёток. Рекомендовано проведение курса общей и местной ре-
мотерапии:
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— «Кламин» по 2-3 табл, или «Фитолон» по 30 кап. за 15
мин. до еды 2-3 раза в день в течение месяца;
— «Квадевит» или «Комплевит» по 2-3 табл, в день после
завтрака в течение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15 мин. ежедневно.
Пример №14
Жалобы на боль во время еды из-за травмы десневых со-
сочков, а также на постоянное травмирование языка и губ об
острые края коронок беспокоит также неэстетичность улыбки;
возраст пациентки 20 лет. Из анамнеза: зубы прорезывались в
средние сроки, задержек прорезывания не было.
Объективно: укорочена нижняя треть лица, углы рта опу-
щены. Зубы водянисто-серого цвета, при подсветке световодом
как бы просвечиваются, коронки зубов стёрты на S длины, име-
ются острые края за счёт сколов эмали, поверхность обнажён-
ного дентина гладкая, блестящая, светло-коричневого цвета, че-
152
рез дентин просвечивают контуры полости зуба. Зондирование
безболезненно, реакция на температурные и химические раз-
дражители не выражена. На рентгенограмме: корни укорочены,
пульповая камера зубов обнаруживается в виде дугообразной
полоски, просвет корневых каналов зубов значительно сужен, а
в области 31, 32, 41, 42 зубов прослеживается только в верху-
шечной части корня.
Диагноз: синдром Стентона-Капдепона.
Лечение: рекомендовано ортопедическое лечение.
Пример №15
Жалобы на эстетический недостаток, эмаль зубов изменена
в цвете. Зубы изменены в цвете с момента прорезывания. Со
слов родителей, приблизительно в возрасте трёх лет был прове-
дён курс лечения препаратом тетрациклинового ряда.
Объективно: эмаль зубов тёмно-жёлтого цвета, блестящая,
гладкая, на вестибулярной поверхности имеются множествен-
ные белые пятна, зондирование безболезненно.
Диагноз: «тетрациклиновые зубы».
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 1,8
ml, проведена профессиональная гигиена 11, 21.зубов; механи-
ческая обработка, изготовление виниров прямым способом с
использованием Prisma ТРН. Шлифование и полирование рес-
таврации.
Пример №16
Жалобы на дискомфорт при приёме пищи.
Объективно: стёртость эмали бугров клыков, премоляров,
моляров и режущих краёв резцов в горизонтальной плоскости с
обнажением поверхностных слоёв дентина, незначительная бо-
лезненность при зондировании.
Диагноз: повышенная (патологическая) стираемость зубов
второй степени, горизонтальная форма.
Лечение: пациент направлен на консультацию к врачу-эндо-
кринологу. Проведена профессиональная гигиена полости рта с
использованием абразивной пасты Детартрин, штрипсов, щё-
ток. Назначен курс ремотерапии:
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— «Кламин» по 1 табл, или «Фитолон» по 30 кап. за 15
мин. до еды один раз в день в течение месяца;
153
— «Квадевит» или «Комплевит» по 2 табл, в день после
завтрака в течение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15 мин.
Пример №17
Жалобы на эстетический дефект в области 13 зуба и быстро
проходящие боли от температурных и химических раздражителей.
Страдает хроническим гастритом с повышенной кислотностью.
Объективно: 11 стёртость эмали на вестибулярной поверх-
ности, а также на вестибулярной поверхности 23 зуба и премо-
ляров с обеих сторон в вертикальной плоскости с обнажением
поверхностных слоёв дентина, болезненность при зондировании.
Диагноз: 13 повышенная (патологическая) стираемость зу-
бов второй степени, вертикальная форма.
Лечение: пациент направлен на консультацию к врачу-эндо-
кринологу. Проведена профессиональная гигиена полости рта с
использованием абразивной пасты Детартрин, штрипсов, щёток.
Назначена ремотерапия (2 месячных курса с перерывом в
2-4 мес.):
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— «Кламин» по 1 табл, или «Фитолон» по 30 кап. за 15
мин. до еды 2 раза в день в течение месяца;
— «Квадевит» или «Комплевит» по 3 табл, в день после
завтрака в течение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15 мин. ежедневно;
— электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция,
10 сеансов через день в период между курсами общего
лечения.
По окончании ремотерапии планируется реставрационное
пломбирование дефекта твёрдых тканей зубов.
154
Пример №18
Жалобы на резко выраженную чувствительность от химичес-
ких и температурных раздражителей, а также на неэстетичность
улыбки. Пациентка работает на фармацевтической фабрике.
Объективно: стёртость эмали и значительной части дентина
резцов (до уровня коронковой полости) и клыков как в горизон-
тальной, так и в вертикальной плоскости, в области премоляров
стирание эмали с обнажением поверхностных слоёв дентина,
зондирование резко болезненно.
Диагноз: повышенная (патологическая) стираемость зубов
третьей степени, смешанная форма.
Лечение: пациент направлен на УЗИ щитовидной и половых
желёз, а также на консультацию к врачу-эндокринологу. Назна-
чена ремотерапия (2 месячных курса с перерывом в 2-4 мес.):
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— «Кламин» по 1 табл, или «Фитолон» по 30 кап. за 15
мин. до еды 2 раза в день в течение месяца;
— «Квадевит» или «Комплевит» по 3 табл, в день после
завтрака в течение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15 мин. ежедневно;
— электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция,
10 сеансов через день в период между курсами общего
лечения.
По окончании ремотерапии планируется ортопедическое ле-
чение.
КЛИНОВИДНЫЙ ДЕФЕКТ
Пример №19
Жалобы на болезненность при чистке зубов в области 15
зуба.
Объективно: 15 — незначительно выраженный дефект
твёрдых тканей в пришеечной области на вестибулярной по-
верхности, имеет форму клина, индекс реминерализации 2,5
155
балла, не окрашивается раствором метиленового синего, стенки
дефекта плотные, блестящие, гладкие, зондирование слегка бо-
лезненно.
Диагноз: 15 клиновидный дефект, 2 стадия, фаза обост-
рения.
Лечение: проведена профессиональная гигиена полости рта
с использованием ультразвукового аппарата, циркулярной щёт-
ки и абразивной пасты Detartrin, наложена аппликация фосфат-
содержащей пасты «Жемчуг» на область дефекта в 15 зубе на
15 мин. Назначена комплексная реминерализирующая терапия
(2 курса эндогенного лечения с интервалами в 3 месяца):
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— «Кламин» по 2-3 табл, или «Фитолон» по 30 кап. за 15
мин. до еды 2-3 раза в день в течение месяца;
— «Квадевит» или «Комплевит» по 2-3 табл, в день после
завтрака в течение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15 мин. ежедневно.
Проведена беседа на тему методики чистки зубов, даны ре-
комендации по замене зубной щётки на более мягкую.
Пример №20
Жалоб нет; в течение месяца пациентка проходила курс эн-
догенного лечения.
Объективно: 24 — дефект твёрдых тканей в пришеечной об-
ласти на вестибулярной поверхности, имеет форму клина, ин-
декс реминерализации 1,5 балла, не окрашивается раствором
метиленового синего, стенки дефекта плотные, блестящие,
гладкие, зондирование безболезненно, ЭОД=4мкА.
Диагноз: 24 клиновидный дефект, 3 стадия, фаза стабили-
зации.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti
1,8ml, 24 механическая обработка стенок дефекта, Дайрект.
Шлифование и полирование пломбы.
156
ЭРОЗИЯ ЭМАЛИ
Пример №21
Жалобы на повышенную чувствительность от температур-
ных и химических раздражителей в области 11, 12, 21,22 зубов.
Пациентка наблюдается у эндокринолога по поводу заболевания
щитовидной железы.
Объективно: 11, 12, 21, 22 — чашеобразные дефекты твёр-
дых тканей на вестибулярной поверхности в пределах эмали,
форма участка неправильно округлая, поверхность дефекта
плотная, блестящая, гладкая, зондирование резко болезненно,
индекс реминерализации в области 11, 12, 22 зубов — 2,5 бал-
ла, в области 21—3 балла.
Диагноз: 11, 12, 21, 22 эрозия твёрдых тканей, начальная
степень, активная стадия.
Лечение: проведена профессиональная гигиена полости рта
с использованием ультразвукового аппарата, циркулярной щёт-
ки и абразивной пасты Детартрин. Назначена комплексная ре-
минерализирующая терапия:
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— «Кламин» по 2-3 табл, или «Фитолон» по 30 кап. за 15
мин. до еды 2-3 раза в день в течение месяца;
— «Квадевит» или «Комплевит» по 2-3 табл, в день после
завтрака в течение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15 мин. ежедневно.
Пример №22
Жалоб нет, пациент прошёл курс комплексной реминерали-
зирующей терапии в течение месяца.
Объективно: 33 — чашеобразный дефект твёрдых тканей на
вестибулярной поверхности, поражена вся толща эмали до эма-
лево-дентинной границы, форма участка неправильно округлая,
поверхность дефекта плотная, блестящая, гладкая, зондирова-
ние безболезненно, индекс реминерализации 1 балл.
157
Диагноз: 33 эрозия твёрдых тканей, средняя степень, стаби-
лизированная форма.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti
1,8ml, 24 механическая обработка стенок дефекта, пломбирова-
ние дефекта твёрдых тканей с использованием материала Фил-
тек. Шлифование и полирование пломбы.
ТОКСИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ
Пример №23
Жалобы на быстрое разрушение зубов, повышенную чувст-
вительность ко всем видам раздражителей, сухость во рту. В про-
цессе беседы установлено, что пациент около двух лет состоит на
учёте в наркологическом диспансере по поводу токсикомании.
Объективно: зубы на верхней и нижней челюстях светло-
коричневого цвета, матовые, с шероховатой поверхностью и
многочисленными участками некроза эмали и дентина как на ве-
стибулярной, так и на нёбной поверхности. Размеры участков
некроза от 3-5 до 7-8 мм. Коронки 11, 14, 25, 26, 36 зубов пол-
ностью разрушены, на остальных — атипичные поражения: на
режущем крае клыка, буграх премоляров, моляров, углах рез-
цов. Множественные эрозивные и псевдокариозные поражения.
КПУ=28. Количество дефектов — 38, запломбированных зубов
нет. Слизистая полости рта бледная, истончена, но без видимых
поражений, сухость во рту.
Диагноз: токсический некроз твёрдых тканей зубов в ре-
зультате токсикомании.
Лечение: инфильтрационная анестезия Sol. Septanesti 3.6ml в
области 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 41,42, 43, 44, 45, 46, 47 зубов,
проведена профессиональная гигиена полости рта в области этих
зубов. Назначена комплексная реминерализирующая терапия:
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— морская капуста консервированная по 1 чайной ложке 3
раза в день в течение месяца;
— «Комплевит» по 6 табл, в день после завтрака в тече-
ние месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
158
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15-20 мин. ежедневно два раза вдень;
— электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция,
10 сеансов через день.
Повторное посещение через месяц.
КИСЛОТНЫЙ НЕКРОЗ
Пример №24
Жалобы на повышенную чувствительность 11, 12, 13, 21,
22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубов ко всем видам раздражите-
лей, чувство «оскомины», «ощущение чувства прилипания»
верхних зубов к нижним при сжатии челюстей; пациентка дли-
тельное время работала на химическом предприятии по произ-
водству кислот.
Объективно: эмаль 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41,
42, 43 зубов матовая, шероховатая; выражено стирание эмали
по режущему краю 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41, 42 зубов, коронки
этих зубов укорочены, имеются острые, легко отламывающиеся
участки. Положительная реакция на температурные раздражи-
тели.
Диагноз: кислотный некроз 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32,
33, 41, 42, 43 зубов.
Лечение: назначена комплексная реминерализирующая те-
рапия:
— глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение
месяца;
— морская капуста консервированная по 1 чайной ложке 3
раза в день в течение 2 месяцев;
— «Комплевит» по 2-3 табл, в день после завтрака в те-
чение месяца;
— обучение рациональной чистке зубов фосфатсодержа-
щими зубными пастами и применение их ежедневно для
этих целей;
— обучение проведению аппликаций фосфатсодержащих
паст на зубы и осуществление их не менее одного раза в
течение 15-20 мин. ежедневно два раза вдень.
Курс лечения повторять каждые 3 месяца.
159
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .................................................3
ГЛАВА 1 ОШИБКИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.....................8
ГЛАВА 2. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА - ИСТОЧНИК ТОЧНОЙ И
ДОСТОВЕРНОЙ ИНФОРМАЦИИ ЛИБО ОСНОВНОЙ
ЮРИДИЧЕСКИЙ ДОКУМЕНТ ..................................20
ГЛАВА 3 ДОКУМЕНТЫ КАК ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ...................28
3.1. Методы социологического исследования ..........28
3.2. Социологическое исследование мнения пациентов .30
3.3. Социологическое исследование мнения пациентов .31
3.4. Документы как источник информации .............32
ГЛАВА 4. МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ГРАМОТНОСТЬ СТОМАТОЛОГОВ ..41
4.1 Ошибки и осложнени при оказании стоматологической
терапевтической помощи, их классификация.....41
4.2. Анализ качества ведения медицинской документации
и медико-правовой грамотности стоматологов....79
4.3. Результаты изучения медицинских карт
стоматологического больного..................94
4.4. Анкетирование врачей-стоматологов .......101
4.5. Анкетирования пациентов.......................103
4.6. Анализ экспертиз..............................105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................ПО
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ..............................ИЗ
ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................125
Гл. редактор — С.Е. Шорин
(e-mail: scrgeyshorin@raml>ler.ru)
Техническое редактирование и верстка — В.А. Сысыкина
Подписано в печать 05.04.2005. Формат 84x108 1/32.
Бумага офсетная № 1. Гарнитура Petersburg.
Печать офсетная. Псч. л. 5,0. Тираж 1000 экз. Заказ 1057.
Международная издательская группа «Медицинская книга»
119049, Москва, Ленинский пр., 4, стр. 1А
Отпечатано в Международной издательской группе «Медицинская книга»
119049, Москва, Ленинский пр., 4, стр. 1 А.