Автор: Ильченко А.А.
Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта внутренние болезни медицина практическая медицина заболевания человека болезни желчного пузыря
ISBN: 978-5-9986-0050-0
Год: 2011
Текст
А.А. Ильченко
2-е издание
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
io.
и ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ
МЕДИЦИНСКОЕ
ИНФОРМАЦИОННОЕ
АГЕНТСТВО
А.А. Ильченко
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Руководство для врачей
Издание второе, переработанное и дополненное
Медицинское информационное агентство
Москва
2011
УДК 61б.361/.ЗГ>()
ББК 54.13
И48
Издание руководства одобрено ученьем советом
Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии
Автор выражает благодарность Владимиру Феликсовичу Гринбергу
за спонсорскую номоіць в издаїши руководства
Рецензенты: npo<J)eccop Э.П. Яковенко, профессор В.Л. Максимов.
Ильченко А.А.
И48 Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для вра¬
чей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицин¬
ское информационное агентство», 2011. — 880 с.: ил.
ISBN 978-5-9986-0050-0
В р>т(оводстве с совре.мсиных позиций изложетты основные сведения по агиологии,
ііатогеїтезу. клинической картине, диагностике и лечению болезней билиарной системы
(желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, холангит, холеиистоз и аномалии
развития, постхолеиистак'1 омический синдром и Д]5.). Представлена характеристика со¬
временных методов диагносттси билиарной патологии. Освещаются наиболее трудные
и спорные вопросг.т, которые возникают в диагностике и терапии болезней билиарного
тракта, и с которыми практикующий врач сталкивается повседневно в условиях как
поликлиники, так и стационара.
Для терапевтов, гастроантерологов, хирургов, морфологов, эндоскопистов, cnemia-
листов по .'пщсвой диагностике, студентов и преподавателей медицинских вузоп.
УДК 616.361/.366
ББК 54,13
ISBN 978-5-9986-0050-0 © Ильченко А.А., 2011
© Оформление. ООО «Издательство
«Мсдитрщскос информационное
агентство», 2011
Вес праиа защищены. Пнкакая часаь данной кни¬
ги не может бить воспроизведена в каком-либо
фирме без письменнщ-о ра.іреіпепня владельцев
авторских лрав.
Оглавление
Предисловие к первому изданию ! И
Предисловие ко второму изданию 12
От автора 14
Список сокращений 16
Часть I. Общие вопросы 19
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое
аиатомо-функциональное образование 21
1.1. Анатомия печени 21
1.2. Функциошшьная морфология печени 27
1.3. Функниона.^1ьное взаимодействие и функтіиона.'іьн:ія активность 30
1.4. Анатомия желчного пузыря и желчных путей 31
Литература 47
Глава 2. Функции желчевыделительной системы и их регуляция 48
2.1. Основные функции желчною пузыря и их регу^тяцня 48
2.2. Функциошичышя взаимосвязь желчного пузыря
и сфинктерного аппарата желчных путей 51
Литература 54
Глава 3. Желчеобразование и желчевыделенис 55
3.1. Состав желчи 55
^ Оглавление
3.1.2. Желчные кислоты ..62
3.1.2.1. Физико-химическая характеристика 62
3.1.2.2. Синтез 61
3.1.2.3. Эитерогепатичес.кая циркуляшія 70
3.1.2.4. Всасывание и внутриклеточный транспорт 74
3.1.2..3. Желчные кислоты как детергенты 76
3.1.2.6. Терапевтические эффекты желчных кислот 79
3.1.3. Фосфолиіаідьі 81
3.1.4. Белки 82
3.1.5. Билирубин 83
3.2. Физиология желчевыделеппя 86
Литература 87
Глава 4. Си.мптоматика болезней билиарной системы 91
4.1. Анамнез жизни и данные ютиничсского обследования 91
4.2. Боль 93
4.3. Дисиептичсский синдром 98
4.4. Синдром хронической билиарной недостаточнос'ги 104
4.4.1. Ктассификация 106
4.4.2. Юшничсская картина 106
4.4.3. Диагностика 108
4.4.4. Лечение 108
4.5. Механическая желтуха 112
4.5.1. Этиология 112
4.5.2. Патогеттез 116
4.5.3. Клиническая картина 118
4.5.4. Диагностика 119
4.5.5. Лечение 121
4.6. Другие клинические синдромы и симптомы при билиарной патологии 130
Литература 132
Глава 5. Лабораторные методы исследования 133
5.1. Биохимические методы исследования 133
5.1.1. Биохи.мнческое исследование крови 134
.б.1.1.1. Нарушение (юмепа билирубина 134
5.1.1.2. Маркеры холестаза 135
5.1.1.3. Марке])ы цитолиза 139
5.1.1.4. Исследование ферментативной активнсхт^и иолжелулочной железы 140
5.1.1.5. Исследование белков 143
5.1.1.6. Исследование липидов 144
5.1.2. Биохимическое исследование желчи 148
5.1.2.1. Биохимическое исследование желчи. полут(шной
при дуол<'на.,1Ы10м зондировании 148
5.1.2.2. Биох'имическое исследование; желчи, по.длшекной во время холецистчкгошіи 153
5.2. Исследование соо ава желчных камней 155
Оглавление
5.3. Исследование нуклсаики кристаллов холестерина 157
5.3.1. ТТронук-пеирующис факторы 161
5.3.2. Антипуклеирующие факторы 166
5.3.3. Функции желчного пузыря и процессы нлчслсашш 168
5.3.3.1. Сократите.!ьная фуіікішя же.<ічного пузыря 168
5.3..3.2. Ко1Щ(!нтрациолная фучікция желчного лу^зыря 170
5.3.4. Кишечные факторы и нуклеация 171
5.4. Исследование роста желчных іашпсй 173
Литература 180
Глава б. Инструментальные методы исследования 183
6.1. Эндоскопические методы диагностики 183
6.1.1. Элофя! огаст]Х)дуодеіюскопия 184
6.1.2. Колоноскопия 186
6.1.3. Лапароскопия 188
6.1.4. Пероралытая холаишоскопия 189
6.2. Лучевые методы диагностики 189
6.2.1. Трансабдоминальпая ультрасонография 189
6.2.2. Эндоскопическая ультрасонография 193
6.2.3. Фиброоласто.иетрия 194
6.2.4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография 195
6.2.5. Динамическая холссцинтиграфия 199
6.2.6. Компьютерная томофафня 201
6.2.7. Магнитно-резонансігая томография 202
6.2.8. Чрескожная чреспсченочігая холаигиография 204
6.2.9. Пероральная и внутривенная холефафия 205
6.3. Другие методы диагностики 208
6.3.1. Этапное хро.матичсское дуоденальное зондирование 208
6.3.2. Эндоскопическая маномстрия сфинктера Одди 211
6.3.3. Билиметрия (спектрофотометрия) 213
6.4. Выбор метода диагностики при гспатобнлиарной па гологии 214
6.4.1. Методы визуализации в диагностике и трактовке диффузно
утолщенной стенки желчного пузыря 215
6.4.1.1. Заболевания желчного пу'зыря с диффу.зным утолщением стенки (первичные) 217
6.4.1.2. Диффузное утолщение стенки желчного пузы[)я, обуслов.тенное внспузырной
иатол;огисй (вгоричлое) 229
Лшература 230
Часть II. Аномалии и пороки развития 2.33
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря
и желчных путей 235
7.1. Аномалии желчного пузыря и желчных путей 235
7.1.1. Аномалии и пороки развития желчного пузыря 236
7.1.2. Апомачии и пороки развития желчных протоков 249
7.2. Кисты желчных протоков 256
^ Оглавление
7.2.1. Кисты общего желчного протока 257
7.2.2. Холсдохоцеле 266
Литература 267
Глава 8. Аномальное панкреатобилиарное соустье 272
8.1. Эпидемиология 273
8.2. Этио.-10гия, патогенез 274
8.3. Клиническое значение аіюлпиіьного паїїкреагобилиарноі'о соустья 275
8.4. Клиничесісая картина, диагностика и лечение 278
8..5. Паїгереатоби л парный рефлюкс при нормальном пан крсатобил парном
соустье 280
Литература 283
Глава 9. Другие виды анома.чий 286
9.1. Двойной бо.яьшой сосочек двенадцатиперстной кишки
(фатеров сосочск) 286
9.2. AiioMiuibHoe впадение обтцего желчного протока в луковицу
двена-чцатиперстной кишки 287
Литература 292
Часть IIL Билиарные дисфункции 293
Глава 10. Функциональные заболевания же.ячного пузыря
и сфинктера Одди 295
10.1. Аііатомо-функциоііа.'іьная характеристика желчного пузыря
и сфинктерного аппарата желчных путей 297
10.2. Этиология и па'гогенсз 300
10..3. Классификаї іия 305
10.4. Клиническая картина 306
10.4.1. Дисфункции желчного пузыря 307
10.4.2. Дисфункции сфинктера 0,чди 309
10.5. Диапюсти ка 312
10.6. Лечение 320
Литера гуііа 326
Глава 11. Дисфункция с())инктера Одди, манометрня,
сфинктеротомия и панкреатит 329
11.1. Панкреатит после маномстрии сфи нктсра Одди 330
11.2. Дисфункция сфинктера Одди и острый пашфеатпт 331
11.3. Дисфункция сфинктера Одди и острый реци,чивирующий панкреатит 332
11.4. Дисфункция сфинктера Одди и хронический панкреатит 334
11.5. Сфинктеротомия при дисфункции сфинктера Одди
панкреатического типа 335
Заключение 338
Литература 340
Оглавление
Часть IV. Заболевания желчного пузыря 343
Глава 12. Желчнокаменная болезнь 345
12.1. Э [ I и де м и о.,'[ о Г' и я, а г и ол о I ИЯ, 11 а го I ’Є н ез 345
12.1.1. Эпидемиология 345
12.1.2. Этио.логия 346
12.1.3. Патогенез 353
12.2. Классификация 358
12.3. Клиническая картина 365
12.4. Диагностика 374
12.5. Осдожнения .383
12.6. Сочетание желчнокаменной болезни с другими бо.лсзнями органов
пищеварения 394
12.6.1. Желчтіокамеїпіая болезнь и язвенная болезнь двенадцатиперстной китпки 394
12.6.2. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия и рак кишечника 397
12.6.3. Желчпокамегшая болезнь и сахарный диабет 404
12.6.4. Желчнокаменная болезнь и билиарный панкреатит 407
12.7. Особенности клинического течения желчнокаменной болезни
в пожилом возрсчсте 415
12.8. Лечение 419
12.8.1. Консервативные методы лечения 419
12.8.1.1. Лечение на предкаменной стадии ЖКБ 419
12.8.1.2. Лечение на стадии сформировавшихся желчных камней 425
12.8.2. Билиарная гтедостаточность и ее коррекция при же.нчиокамепиой бо.дезии 446
12.8.3. Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 452
12.8.4. Хирургическое лечение 458
Заключение 465
Литература 472
Глава 13. Острый и хронический бескамениый холецистит 482
1.3.1. Острый бсскамснный холецистит 482
13.2. Хронический бескамениый холецистит 487
13.3. Ферментативный холецистит 496
13.4. Другие формы бескаменного холецистита 501
Литература 506
Глава 14. Холецистозьт 510
14.1. Холестероз ЖС.ДЧНОГО пузыря 511
14.1.1. Эпидемиология 511
14.1.2. .Этиология и патогенез 513
14.1.3. Патоморфология 515
14.1.4. Классификация 536
14.1.5. Клиническая картина 538
14.1.6. Диагностика 541
14.1.7. Лечение 555
14.1.7.1. Тактика ведения 5.55
^ Оглавление
111.7.2. Консервативное лечение .556
14.17.3. Оперативное лечение 570
Литература 571
14.2. Адсномиоматоз 574
14.2.1. Эпидемиолопгя 575
14.2.2. Этиология и патогенез 575
14.2.3. Патом орфология 576
14.2.4. Клишіческая картина 578
14.2.5. Диагностика 580
14.2.6. Диффсретщиа.'1ьпый диагноз 583
14.2.7. Лечение 586
Литература 586
14.3. Нсалкогольпая жировая болезнь желчного пузы|>я (холецистостеатоз,
стсатохолсцистит) .588
14.3.1. Ожирение как фактор риска неа.'ікогольной жировой болезни
желчного пузыря 589
113.2. Этиология и патогенез 593
14.3.3. Клиническая картина 599
14.3.4. Диапюстика 599
14.3.5. Лечение 601
.’Іитература 604
14.4. Гиали1юка.дьцп1юз желчного пузыря 607
Литература 610
14.5. Ксаптогранулематозпый холецистит 610
14.5.1. Эпидемиология 611
14.5.2. Этио./югия, патогенез и патоморфологпя 612
14.5.3. Ктиничсская каргана 614
14.5.4. Диагностика 615
14.5.5. Лечение 617
Литература 620
14.6. Лимфоплазмоцитарньїіі (IgG^-accoiтированный) холецистит 621
14.6.1. Этиология и патогенез 622
14.6.2. Гистолошческая картина 622
14.6.3. Клиническая картина 624
14.6.4. Диагносытка 624
14.6.5. Каштическос иаб.людсние 625
Лшература 641
Глава 15. Опухоли желчного пузыря 644
15.1. Доброкачественные опухоли желчного пузыря 644
15.1.1. Дифференциальный дгтагноз 617
15.1.2. Лечение 650
15.2. Злокачес твенные опухоли 652
15.2.1. Рак желчного пу'зыря 652
15.2.1.1. Этио.тогвв. патогенез, иатомор({юлогия 653
15.2.1.2. ЇОіилпческая картина 658
15.2.1.3. Диагжкгика 660
15.2.1.4. Лечение 662
Оглавление ^
15.2.2. Лимфомы желчного пузыря 665
15.2.3. Карцниоид желчного пузыря 667
15.2.4. Рак желчного пузыря и профилактическая холецистэктомия 671
Литература 673
Часть V. Болезни желчных путей 679
Глава 16. Холедохолптиаз 681
16.1. Этиология, патогенс.з, ютассификация 681
16.2. Диагностика. Клинические варианты течения 684
16.3. Лабораторная диагностика 685
16.4. Инст румснта.тьпые методы диагностики 687
16.4.1. Эзофагогастродуодепоскопия 687
16.4.2. По.тяризационігая микроскопия желчи 687
16.4.3. Ультразвуковые методы диагностики 688
16.4.4. Рентгено.чогичсские исследование 699
16.5. Лечение 703
Литература 706
Глава 17. Холангит 708
17.1. Бактериальный холангит 708
17.1.1. Этиология и патогенез 708
17.1.2. КлАШИческая картина и диагностттеа 710
17.1.3. Лечение 711
17.2. Паразїітарпьій хо.даигпт 712
17.3. Первичный склсрозируюіціїй холанпіт 715
17.3.1. Зпидемиолоі ия, этиология и патогенез 716
17.3.2. Ктиническая картина 718
17.3.3. Диагностика 722
17.3.4. Течение и прогноз 735
17.3.5. Лечение 7.36
17.3.6. Первичный склерозирующий холангит у детей 744
17.4. Холангит при синдроме (болезни) Кароли 744
17.4.1. Клиническая картина 745
17.4.2. Диагностика 745
17.4.3. Лечение 746
17.5. Аутоиммунный (IgG4-accounnpoBaHHbiii) холангит 746
17.5.1. Диагностика 747
17.5.2. Лечение 750
17.6. Другие формы холангита 750
Литература 751
Глава 18. Опухоли желчных протоков 755
18.1. Доброкачественные опухо.ти 755
18.2. Злокачсстненпые опухоли 756
18.2.1. Факторы риска и патологическая атгатомия 757
Оглавление
18.2.2. К:шническан картина 759
18.2.3. Диагносшка 760
18.2.4. Лечение и иропюз 761
18.3. Опухоль Клатцкина 762
18.4. Опухоли большого дуоденального сосочка 765
18.4.1. Доброкачественные опухоли 765
18.4.2. Злокачественные опухоли 766
Литература 768
Часть VI. Постхолецистэктомическис расстройства 771
Глава 19. Постхолецистэктомический сиидром 773
19.1. Определение 774
19.2. Диагностические ошибки и их роль в формировании
постхолепистэктомического синдрома 775
19.2.1, Диагностгтческис ошибки тга дооперашюином этапе 776
19.2.2. Диагностические и тактические ошибки во время холецистэктомии,
погрсшпостн ее пьиюлиення 783
19.3. Функциональная и структурная псрео ройка органов пнщенарсния
после холецистэктомии 785
19.3.1. Холешют.экюмия и дисфункция сфинктера Одди 785
19..3.2. Холецистэктомия и изменения в органах гспатоііанкреатодуодена.лт.тюй
области и кишечнике 786
19.4. Клиническая картина 790
19..5. Диагностика 795
19.6. Лечение 797
19.7. Ирофилаю ика 800
19.8. Отдаленные результаты и качество жн.тни после хо.тепистэкчомии 801
Литература 801
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры
впепеченочных желчных протоков 805
20.1. Причины и диагностика 805
20.2. Стриктуры же;1чных протоков в об.части ворот печени 813
20.3. Стриктуры желчных протоков после трансплапч-ации печени 814
20.4. Стри ктуры билиодпгссти вных анастомо.тов 814
20.5. Лечение 815
20.5.1. Эндоскопическое лечение 816
20.5.2. Хирургическое лечение 822
Л итсратура 824
Приложения 829
Предметный ука.чатель 871
предисловие
к первому издонию
н
есмотря на '1'0 что о тделение патологии желчного пузыря и желчных пу¬
тей от паголопш печени (и от печени) произошло давно, монотрафии,
которая бы собрала и осветила все вопросы, связанные с заболеваниями
желчного пузыря и желчных путей, в России не было. Поиск ответа на разлтіч-
ные вопросы, которые ставит практика, был затруднен. В плане практической
необходимосш выход этой монографии очень поможет отсчествснно.му здраво¬
охранению, врачам различных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам,
эндокринологам, хирургам, молодым врачам всех специальностей и студентам
медицинских институтов) как в освоении знаний по билиарной патологии, так
и в диагностике редких заболеваний (которые пото.му и являются редкими, что
большинство врачей незнакомы с ними).
Эти аспекты выпуск настоящей монографии делают весь.ма актуальным.
Монография очень удачно выполнена в структурном плане. Так, вслед за
анатомо-фпзиологпческим очерком идут фуіікііиоііа.тьньіе заболевания же.тч-
ного пузыря и желчных путей, которые нередко лежат в основе органической
патологиїт и формируют клинику всех заболеваний, Да.тьше по раздслаі\і в мж-
симатьно иолно.м изложеніїи освещена патология, как правило, с хороптей ли¬
тературной справкой и собственным взі лядом автора на проблему в ііелом. на
решенные и нерешенные вопросы.
Моноірафия легко читается, иллюстрирована большим ко.тичестном клини¬
ческих примеров, которые нередко помогают понять и сложность клинической
стт^^ации и пути ее решения.
с выходом настоящего руководства врачи получат хорошее, давно ожидас-
.мос пособие, которое похсожет им работать с очень распространенной и подчас
тяжелой патологией, требующей хітрургического в.мешагельства.
Завед>тощий кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог
МЦ УД Президента РФ, профессор О.Н. Минушкин
11 сентября 2005 г.
Предисловие
ко второму издонию
Уважаемый читатель!
Перед Вамтт очередная книга классика совре\тспной российской гастро¬
энтерологии, профессора Анатолия Афанасьевича Ильченко. Как и все
его пос.тедние работы, она посвящена патологии желчного пузыря
н желчных путей, является самой полной, самой современной и выходит вто-
ры.м, дополненным изданием. Без тени сомнения могу назвать эту книг>' руко¬
водством.
Обладающий широким клиническим мышлением, Анатолий Афанасьевич
остается верным себе, не следуя модно.му разделению человеческого тела на изо¬
лированные и якобы не связанные между собой органы и системы. Ктиниписты
старой школы, мы с іпім — послсдовате.ти традиционного представления о един¬
стве организма и взаи.мосвязи явлений. Однако требование времени берет свое,
и сегоднятпнюю медицину уже нельзя представить без «узких» специалистов,
по и «узкий» специалист должен обладать широким взглядом на происходящие
в организме патцтсита изменения. Не без воздействия факторов внешней среды
«помолодела» желчнокаменная боле.знь, а исследованиями ЦНИИ Г, в значи¬
тельной мерс того же А.А. Ильченко, показано, что системная болезнь - - атеро¬
склероз — начинается со специфического поражения печеночной ткани и желч¬
ных путей. Недаром мы с ним шутливо подразделяем гастроэнтерологию на
классическую и приютадную.
Часть I посвящена общим вопросам — печени, желчному пузырю и желч¬
ным путям как единому анатомо-фупкционалыюму органу, одной из его функ¬
ций является продукция желчи, которая, согласно учению наших праотцов,
определяет характерологические особенности четвертой части человечества.
Предисловие ко второму изданию ^
Подробно изложены разделы клинической, самой современной лабораторной
и инстр}тмснталыюй диагностики. Особенностью дидактически представлен¬
ного материала являются практические рекомендации по трактовке некоторых
спорных данных, визуальных методов исследования.
В части II рассматриваются аномалии и пороки развития желчного пузы¬
ря и желчных путей, и мы убеждаемся, что это не столь уж редкая патология
в наптей практике.
В части 111 ана^’шзггруют весьма аюу^альную у клиницистов и эндоскопистов
проблему билиарной дисфункции различного типа, в том числе и ятрогенную.
Часть IV посвятцена непосредственно болезням желчного пузыря и пред-
став.тяет практически все известные в настоящее время нозологические фор¬
мы, начиная с традиционной желчнокаменной болезни как самой по себе, так
и ассоциированной — с болезнями поджелудочной железы (включая сахарный
диабет), кишечника (опухоли).
Много вни.мапия уделено новым болезням, диагностика которых стала воз¬
можной 'юлько при наличии современных технологий. Показано, что .многие
сллшаи бескаменного холецистита на самом деле являются хо.тецистозом или
аденомиоматозом и.ти да^ке малоизвестными пока гиалипокальцинозом и ксанто-
іранулематозом и др.
В части V рассматриваются болезни желчных путей — холсдохолитиаз,
холангит, в том числе бактериальный и при болезни Кароли, а также опухоли
желчных протоков.
Последняя, VI часть, посвящена постхолецистэкто.мичсски.м расстройствам,
в том числе обструкции и доброкачественным стриктурам внепеченочных ЖЄ.ТЧ-
ных протоков.
Особенность книги — обязательные в каждом разделе рекомендации но ле¬
чению, что делает ее чрезвычайно важной для любог'о практикующего врача.
Хочу поблагодарить Анатолия Лфаііасьевича и руководимый им коллектив
отдела патологии желчных путей ЦНИПГ за выход очередной великолепной ра¬
боты и поздравляю читате.ля, обретшего уника.тьное настольное руководство.
Президент Научного общества гастроэнтерологов России,
профессор Л. Лазебник
От автора
Со времени выхода в свет первого издания руководства прошло 5 лет.
ТГссмотря на сравнительно короткий срок появились новые сведения,
позволившие понять различные звенья патогенеза билиарной патоло-
і'ии. в частности, уточнено влияние лронуклеируютцих и антииуклеируюших
факторов на процесс билиарного литогенеза, а также перечень болезней пече¬
ни, течение которых сопровождается синтезом литогенной желчи. Подробно
представлены транспортные системы липидов при би.яиарпой патологии, объ¬
ясняющие формирование холестерии-ассоциированной патологии же.лчпого
пузыря.
За .этот период существенно расширился арсенал средств, иримспяе.мых для
диагностики билиарной патолоі'ии и сопутствующих ей бо.лезней органов пище¬
варения. Появилась возможность с помощью УЗИ выявлять желчнокаменную
болезнь на ее начальной, предкамепиой, стадии и более качественно контроли¬
ровать эффеюивность литолитической терапии. Доминирующее место в диаг-
HOCTTfKC билиарной патологии заняли ультразвуковые исследования. Более до¬
ступной для клинической практики с'гала эндоскопическая ультрасонография,
позволившая по существу вытеснить ЭРХПГ, считавшуюся ранее «золотым
стандартом» в диапюстике холедохолитиаза и другой патологии билиарного
тракта, затрудняющей желчсотток. Эндоскопическая ультрасонография в соче¬
тании с тонкоигольной биопсией значите.7тьно облегчила возможность прижиз¬
ненного получения биопсийного материала, что позволило подтверждать или
исключать предраковые или злокачественные .заболевания билиарного тракта.
Современные .методы позволили чаще диагностировать различные анома¬
лии и пороки развития билиарной системы, в частности аіюмалт>іюе панкреато¬
билиарное соустье, которому в настоящее время отводится определенная роль
От автора ^
В развитии патологии поджеллщочной железы и билиарного тракта, включая
злокачественные опухоли.
Развитию органических поражений билиарного тракта предшествуют функ¬
циональные нарушения. Возможность диагностировать бштиарпую ,дисфуикцию
раз.<шч1юго генеза и контролировать эффективность лечения фупктртональпых
нарушений билиарного тракта обосновшаи необходимость значительно расши¬
рить этот раздел руководства.
Глава, посвященная желчнокаменной болезни, пополнилась уточненным по¬
казанием к литолитической терапии и оператттвному лечению. С современных
позиций анализируется отношение к бессимптомному камненосительству.
В кнш-е появился раздел, посвященный холецистозам, — новой проблеме
в гастроэнтерологии. Существенно расширена классификация гиперпластиче-
ских холсцистозов, в которую включены неизвестные ранее болезни, такие как
лимфоплазмоцнтарный (IgG4-acconHHpoBaiiHbii!) холецистит, неалкогольиая
жировая болезнь желчного пузыря (холецистостеатоз, стеатохолецистит). На
основании длительного динамического наблюдения за пациентами с хо.'іестсро-
зом и аденомиоматозом желчного пузыря предлагается алгоритм их ведения.
Поскольку после выхода первого издания руководства в виде отдельных
монографий ВЫШ.ЛИ в 2007 г. «Холестероз же.'ічііого пузыря», а в 2009 и 2010 гг.
«Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей» эти
разделы во втором издании значительно сокращены или исключены.
Лечение билиарной патологии часто требует хирургического пособия.
Наиболее частым хирургическим вмсшательство.м является холецистэктомия.
Высокая хирургическая активность при билиарной патологии породила проб¬
лему постхоледистэктомического синдрома, в книге анализируются различные
взгляды на эту проблему, предлагается собственная трактовка гюстхолецистэк-
томического синдро.ма и его причин.
в специальных приложениях читате.яи найдут алгоритмы диагностики
и схемы лечения при основных заболевашіях билиарного тракта.
Предлагаемое на суд читателей второе издание руководства, как хотелось
бы надеяться, будзши болсс полным изложением однот’о из важных разделов
гастроэнтерологии, поможет в решении практических вопросов и пониманию
теоретических аспектов.
Припоигу г.тубокую 5.тагодарность софуднігка.м отдела патологии желчных
путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии,
оказавших помощь в написании и оформлении рукописи, а также директору
ЦПИИГ проф. Л.Б. Ла.зебнику за реальную поддержку в написании руковод¬
ства и способствовавшему выходу второго издания.
Буду искренне признателен за предложения и замечания, в том числе и кри¬
тические, которые, несомненно, будут \'^1тены в дальнейшем.
Л.Л. Ильченко
Список сокращений
АИП — аутоиммунный панкреатит
Ал AT — аланинаминотрансфераза
AMM — адеиомиоматоз
АПБС — аномальное панкреатобилиарное соустье
АсАТ — аспартатаминотрансфсраза
БДС — большой дуоденальный сосочек
БН — билиарная недостаточность
БС — бшдиарпый сладж
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
ВЗК — воспалительные заболевания кишечника
ГГТП — у-глутамилтранспептидаза
ГМГ-КоА-редуктаза — гидроксиметилглутарил-коэнзим А-ред\жтаза
ГПП — главный панкреатшісский проток
ГПТ — глутаматпируваттрансаминаза
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
ГЦР — гепатоцеллюлярный рак
ГЭР — гладкий эндоплазматический ретикулум
ДГР — дуодсногастральньгіі рефлюкс
ДЖП — дискинезии желчных путей
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДСО — дисфункция сфинктера Одди
Ж К — желчные кислоты
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖП — желчные пути
Слисок сокращений
17
ЗЖ — замазкообразная желчь
ИАХ — иммуноглобулин 04-ассоциированный холангит
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИДУ С — иитрадуктальная ультрасопофафия
ИМТ — индекс массы тела
ИНХ — индекс насыщения желчи холестерином
ИОРП — идиопатический осфый рецидивирующий панкреатит
КЖК — короткоцепочечные жирные кислоты
ко — коэффициент опорожнения
КРР — колоректальный рак
КТ — компьютерная томофафия
КФЖ — кислотообразующая функция желудка
КЭА — карцииоэмбриональный антиген
ЛИ — линонротеиды
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП — шиюпротеиды очень низкой плотности
ЛППИ — липопротеиды ПрОМСЖ>ТОЧНОЙ ІШОТНОСТИ
ЛТ — литолитическая терапия
ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатикография
МСО — манометрия сфинктера Одди
МТБЭ — метил-терт-бутиловый эфир
НАЖБЖП — пеалкоголъная жировая болезнь желчного пузыря
НАЖБП — нешакогольная жировая болезнь печени
НАЖБПЖ — неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы
НАСГ — неалкотольный стеатогепатит
НАСП — неалкогольный стеатопапкрсатит
НВЖК — насос выведения желчных кислот
НИ ВС — нестероидные противовоспалительные средства
НЯК — нсспецифический язвенный колит
ОЖП — общий желчный проток
ГТБЦ — первичный билиарный цирроз печени
ИОЛ — перекисное окисление липидов
ПСХ — первичный склерозир\тощий холангит
ПТИ — протромбиновый индекс
11ХЭС — постхолецистэктомический синдром
ПЭТ — позитроиыо-эмиссионная томография
РДГ — разгрузочная диетотерапия
РФП — радиофармпрепарат
РЭА — раковоэмбриональный антиген
СА 19-9 — углеводный антиген
СНБР — синдром избыточного бактериального роста
18
Список сокращений
СКТ — спиральная компьютерная томоі рафия
СО сфинктер Одди
СПСО — собственная пластинка слизистой оболочки
СРА — синусы Рокитанского—Ашоффа
СФЖП — сократительная функция желчного пузыря
ТГ — триглицериды
'ГУС — трансабдомпнальная ультрасонография
УДХК — урсодеоксихолевая кислота
ФДГТ — фнброзпо-адепоматозиые полипы
ФЛ — фосфолипиды
ФНО-а — фактор некроза опухоли а
ФХК — фосфолипидно-холестершювый коэффициент
X — количество единиц но Хаунсфилду
ХАГ хронический д'ікоі'ольньтй гепатит
ХАП — холестерино-аденоматозный полип
ХБХ — хронический бескамениый холецистит
ХДХК — хснодеоксихолевая кислота
ХЖИ -- холестероз желчного пузыря
ХП — холестериновые полипы
ХЦК — холецистокинин
XUK-TT3 — холсцистокипии-ианкреозимин
ЦЦК — цветовое доилеровское картирование
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цирроз печени
ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холаигиография
ЭГДС’ — эзофагогастродуоденоскоптгя
ЭГЦ — зитерогенатическая ттиркуляция
ЭПД — эндоскопическая папиллодш-іагацня
ЭИСТ эпдоскопическгш папиллосфинктсротомия
ЭПТ — эндоскопическая папиллотомия
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЭУВЛ — экстракорпоральная удариоволновая литотрипсия
ЭУС — эндоскопическая ультрасонография
ЭХДЗ — этапное хроматическое дуоденальное зондирование
Я Б ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
IL
р53
интерлеикии
белок, обеспечивающий стабильность генома и генетическую
однородность клеток в целостном организме
Часг^
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
У/>. л-
'ЬУ'Н.
п
очень и билиарный тракт представляют единое анато\то-функциональ-
ное образование. Среди различных функций печени центральное место
занимает секреция желчи. Желчь имеет сложный состав, ее основное
физиологическое значение определяется участием в процессах переваривания
и всасывания липидов в кишечнике, переносе ряда физиологически активных
веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в обмене
веществ, а также в выведении из организма некоторых конечных продуктов
метаболизма.
Изменения в составе желчи являются следствием патологических процес¬
сов в печени, приводящих к секреции неполноценной желчи, в свою очередь
изменения в биохи.мическом составе приводят к формированию патологии в би¬
лиарном тракте и отражаются на процессах пищеварения.
Для доставки желчи в кишечник существует система желчевьтведения, обе¬
спечивающая своевременное и в достаточном объеме поступление желчи в пе¬
риод пищеварения. Нарушение оттока желчи отражается па фунісциональном
состоянии печени, а при длительной обструкции виеиеченочных же.тчных путей
может приводить к вторичному билиарно.му циррозу печени.
Таким образом, несмотря на относительную самостоятельность функцио¬
нирования печени и системы желчевыведения они находятся в тесной анато-
мо-функциональной взаимосвязи, что способствует развитию патологических
процессов в каждой из них.
Как известно, печень вырабатывает желчь круглосуточно, а постлшает она
в кишечник 110 мере необходимости, поэтому возникает потребность в резер¬
вуаре Д./1Я ее хранения. Этим резервуаром является желчный пузырь, который
определяет особенности строения билиарного тракта. Несмотря на то что желч-
нъпт пузырь с анатомігісской точки зрения является составной частью билиар¬
ного тракта, апатомо-фупкциональные особенности и характер формирования
патологических изменений в нем позволяют расс.матривать желчный пузырь
в определенно!! стспсни В качестве самостоятельного органа.
Учитывая тесные апатомо-функциональные взаимоотношения между пече¬
нью II системой желчевыведения, считаем необходимым изложить особенности
анатомического строения не только билиарного тракта, но и краткую анатомию
печени.
ГЛАВА 1
Печень и билиарный тракт
как единое анатомо-функциональное
образование
1.1. АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Печень — самый крупный орган человека. Масса печени составляет 1200-1500 г.
У новорожденных и детей первого месяца жизни относїггельная .масса печени
больше по сравнению со взрослыми и составляет V'i6~ Vis часть, в основном за
счет левой доли. Располагается печень в верхнем отделе брюшной полости, под
диафрагмой, главным образом с правой стороны. Печень имеет четкие границы
по отношению к скелету, что используется при перкуссии. Верхняя граница
fipaeou. доли печени проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на
2 см медиальное правой среднеключичной линии (на I с.м ниже правого соска).
Верхняя граница левой доли идет но верхнему краю VI ребра до пересечения
с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). Нижняя гра¬
ница печени проходит наискось по ходу нравоіт реберной дуги, поднимаясь от
хряшевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. Но правой срсдне-
ключичпой линии она располагается ниже края реберной дуги пс более 2 см. По
срединной линии нижняя граница печени находится на середине расстояния
между основанием мечевидного отростка и пупком. Левая доля печени заходит
примерно на 5 см за левый край грудины. Задняя проекдия печени занимает
сравнительно узкую пoлocкл^ верхний край проецируется на уровне IX грудного
позвонка, а нижний — на уровне XI грудного позвонка. Определение границ
печени важно для суждения об изменении ее размеров и при пункционной би¬
опсии. Проекция печени на переднюю и заднюю поверхности грудной клетки
представлена на рис. 1.1. Границы печени несколько изменяются в зависимости
от дыхания и положения тела. При глубоком вдохе и в всртика.аыюм положе¬
нии тела печень немного опускается, а при выдохе и в горизонтальном положе¬
нии — поднимается.
Диафрагма
Диафрагмальная поверхность
печени, плевра и легкое
(легкое притупление при перкуссии)
Печень и плевра
(постепенное притупление при перкуссии)
Диафрагмальная поверхность печени,
(кишечный тимпанит или постепенное
притупление при перкуссии)
Желчный пузырь
Печень
\ /Диафрагма
Диафрагмальная
поверхность печени,
плевра и легкое
(притупление при перкуссии)
Диафрагмальная
поверхность печени
(умеренное притупление
при перкуссии)
Рис. 1.1. Топография печени, передняя и задняя поверхность (по F.H. Netter)
Глава I. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
23
Анатомически в печени выделяют правую и левую доли (рис. 1.2). Правая
доля более крупная, чем левая. Правая доля расположена под правым куполом,
а левая под левым куполом диафрагмы. Доли разделяются спереди серповид¬
ной связкой, которая соединяет диафрагмальную поверхность печени с ниж¬
ней поверхностью диафрагмы и представляет собой дубликатуру брюшины,
соединяющей висцеральный серозный листок печени с париетальным листком
диафрагмы. В нижней части свободного края серповидной связки заложена
круглая связка печени. Под прямым углом к серповидной связке расположе¬
на венечная связка, фиксирующая печень к диафрагме. Края венечной связки
переходят в правую и левую гприангулярную связки. На правой доле имеются
реберные вдавлення, а на верхней поверхности левой до.аи — небольшое сер¬
дечное вдавление. Нижняя поверхность печени имеет слегка вогнутую форму,
соответствующую конфигурации подлежащих органов. На нижней поверхно¬
сти печени располагается желчный пузырь, здесь же проходят сосуды печени
и желчные протоки.
Диафрагма Венечная связка
Левая триангулярная
связка
Правая триангулярная
связка
Правая доля
печени
Реберные
вдавлення
Фиброзный
отросток
печени
Левая доля печени
Нижняя граница
печени
Серповидная связка
Круглая связка печени
Нижняя граница
печени
Желчный пузырь (дно)
Рис. 1.2. Поверхность печени, вид спереди (по F.H. Netter)
Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: воротная
вена несет кровь от кишечника и селезенки, а печеночная артерия обеспечивает
поступление артериальной крови (рис. 1.3). Эти сосуды входят в печень через
углубление, называемое ворота.ш печени, которое расположено па нижней по¬
верхности правой доли, ближе к заднему краю. В воротах печени воротная вена
и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, направляющиеся
в соответствующие доли печени: Vs объема крови поступает через воротную
Общий печеночный проток
Правая печеночная артерия
Желчный пузырь
Пузырная артерия
Пузырный проток
Пузырно-печеночный треугольник (Кало)
Воротная вена печени
Собственная печеночная артерия
Правая желудочная артерия
Общий желчный проток
Гастродуоденальная артерия
Задневерхняя
панкреатодуоденальная артерия
Правая желудочно-сальниковая артерия
Передневерхняя
панкреатодуоденальная артерия
Средняя печеночная
артерия
Левая печеночная
артерия
Левая желудочная
артерия
Селезеночная
артерия
Абдоминальный отдел аорты
Чревный ствол
Общая печеночная артерия
Артерия поджелудочной железы
Нижняя артерия поджелудочной железы
Верхняя брыжеечная артерия
Нижняя панкреатодуоденальная артерия
Рис. 1.3. Артерии печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенки (по F.H. Netter)
Глава 1. Печень if билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
* '"'**■2^
вену, а V'j через печеночную артерию. Артериальное кровоснабжение печени
осуществляется через общую печеночную артерию — ветвь чревного ствола.
От-ходя от чревного ствола, общая печеночная артерия идет вдоль верхнего края
головки поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке, где после отдачи
желудочно-дуоденальной артерии она под названием собственная печеночная
артерия направляется к воротам печени. Помимо печеночной артеріги моглд^
быть и другие источники артериального кровоснабжения печени. Наиболее
важна правая нижняя диафрагмальная артерия. Ветви к поверхности печени
могут отдавать также левая нижняя диафрагмальная, внутренняя грудная, левая
желудочная или межребсрная артерии [4].
Особую роль в формировании клинической симптоматики и развитии
осложнений при патологии печени играет воротная система печени. Воротная
вена включает в себя два крупных ствола: селезеночную и верхнебрыжеечную
вены. Ствол воротной вены проходит сзади в печеиочпо-дуоденальной связке.
В воротах он делится на правую и левую воротную вены. Воротная вена связана
многочисленными апастомоза.ми с полыми венами {портокавалъные анастомо¬
зы), которые играют важную роль в развитии коллатеральног о кровообращения
при зафуднении оттока в систе.ме воротной вены, С клинической точки зрения
наиболее важное значение имеют портокавалъные анастомозы в области пи¬
щевода, прямой кишки, передней брюшной стенки. При портальной гипертензии
в об.ласти пищевода формируется анастомоз между левой желудочной веной
и венами пищевода с v. azigos, вхо,дящсй в систему верхнеіі полой вены. Осо¬
бенно хорошо выражены портокавальпые анастомозы в области прямой кишки
(.между верхними венами прямой кишки, впадающими в нижнюю брыжеечную
вену, и средними и нижними венами прямой китпки, входящими в систему ниж¬
ней полон вены). На передней брюшной стенке через околопупочные {парау.м-
биликальные) вены и.меется связь .мсжд\' портальной и кавальной венозными
системами.
Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печеночные гзены,
впадающие в нижнюю полую вену.
Иннервация печени. Печеночное нервное сплетение содержит волокна
7-10-г’о грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах
чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого
диафрагмального нервов, Нервное сштетенис сопровождает печеночную арте¬
рию и ее ветви, а также желчные протоки, вплоть до гюрта.аьных трактов.
Лимфатические сосуды печени де;гятся на поверхностные и глубокие. По¬
верхностные лимфатические сосуды представлены сетью лимфатических ка¬
пилляров, располагающихся на поверхности печени между пучками волокон,
образующих ее гсапсулу. Отводящие сосуды поверхностног'о сплетения направ¬
ляются с нижней поверхности к воротам печени, соединяются с глубокими лим¬
фатическими сосудами, далее направляются к задней поверхности печени, где
впадают в левые желудочные лимфатические узлы, узлы в окружности аорты
и ветвей воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды верхней поверх¬
ности печени частично вливаются в сосуды нижней поверхности, а большая их
26
Часть I. Общие вопросы
часть направляется к основанию венечной и серповидной связок печени, где
образуют сплетения, направляясь по ходу этих связок, перфорируют диафрагму
и впадают в узлы, расположенные па ее верхней поверхности в грудной клетке
(рис. 1.4).
Диафрагмальные узлы
вокруг нижней полой вены
Рис. 1.4. Лимфатические сплетения и узлы печени (по F.H. Netter)
Сегментарное строение печени. Деление печени серповидной связкой на
правую и левую доли достаточно условное, так как не соответствует крово¬
снабжению и путям оттока желчи. В основу анатомо-функционального деле¬
ния положен принцип сегментарного строения. Долей, сектором, сегментом
принято считать участки печени различной величины, имеющие обособленное
крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляют¬
ся воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены.
Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока относи¬
тельно совпадают. Воротная вена разделяется на правую и левую ветви, каж¬
дая из них в свою очередь делится на 2 ветви, кровоснабжающие определен¬
ные зоны печени (обозначаемые также как секторы). Дополнительно в печени
выделяют обычно 8 сегментов. Сегменты, формируясь по радиусам вокруг
ворот печени, составляют более крупные самостоятельные участки печени,
обозначаемые как секторы. Всего секторов 4: задний, передний, медиальный
и латеральный.
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
27
Представленное анатомо-функциональное деление имеет важное значение
для хирурга, планирующего резекцию печени, а также для правильной интерпре¬
тации данных рентгенологического исследования (спиральной КТ и МРТ).
1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Анатомическое деление печени проводят по функциональному принципу.
Основной структурной единицей печени принято считать печеночную дольку,
состоящую из центрально расположенной печеночной вены и периферически
расположенных портальных трактов (рис. 1.5). Кровь из терминальных ветвей
воротной вены попадает в синусоиды, пронизывающие ткань печени. Синусо¬
иды тесно контактируют с геиатоцитами. Центральные печеночные вены яв¬
ляются истоками печеночной вены. По функциональному признаку выделяют
в печени также и ацииусы, в центре каждого из них располагается портальная
триада (синоним: портальный тракт), состоящая из терминальных ветвей пор¬
тальной вены, печеночной артерии и желчного протока (зона 1) с небольышм
количеством круглых клеток и соединительной ткани. Печеночные клетки во¬
круг портального тракта называют пограничной пластинкой. Ацинусы распола¬
гаются веерообразно вокруг портальных трактов. При это.м кровоснабжение
различных зон ацинусов отличается. Клетки первой микроциркуляториой зоны,
прилежащие к афферентным сосудам (зона 1), кровоснабжаются лучше, чем
клетки периферических зон, прилежащих к печеночной вене (зона 3). Печеноч¬
ные клетки этой зоны больше страдают от повреждения (вирусного, токсическо-
Синусоид
Печеночные клетки
Ветвь печеночной артерии
(портальной триады)
Ветвь портальной вены
(портальной триады)
Желчные протоки
(портальной триады)
Центральные вены
Рис. 1.5. Нормальная структура печеночной дольки (по F.H. Netter)
28
Часть I. Общие вопрос-ы
ГО И др.). В ЭТОЙ же зоне локализуются и мостовидные некрозы, в связи с этим
процессы регенерации после повреждегіия клеток лучше протекают в зоне 1,
чем зоне 3.
Клетки печени. Гепатоциты являются основной структурной единицей
печени и составляют основную массу печени. В гспатоците осуществляется ме-
таболиз.м холестерина, являющегося субстратом для синтеза желчных кислот,
а также формируются остальные компоненты желчн. Гепатоциты имеют поли¬
гональную форму, границы их хороню видны даже на окрашенных гематоксили¬
ном и эозином срезах. Это одноядерные, реже многоядерпые, клетки диаметром
около 30 мкм. Продолжительность жизни гепатоцита экспериментальных жи¬
вотных составляет около 150 дней [2]. В гепатоците выделяют синусоидальный
и билиарный полюсы. Ядра расположены в центре гепатоцита. варьируют по
величине и форме, с возрастом интенсивнее окрашиваются ге.матоксилином.
Разліерьі гепатоцитов и их ядер одинаковы только у детей. У взрослых гепатонн-
ты, образующие внутреннюю перипортальную пограничную пластинку, меньше,
чем таковые в других отделах дольки. Смещение ядер гепатоцитов ксииусо-
идальтюму полюсу считается признаком регенераторной активности [3]. При
электронной микроскопии видны органеллы гепатоцита (рис. 1.6).
Клетка Купфера
Ретикулиновые
волокна
Клеточная
мембрана
Десмосома
Щелевой контакт
Плотный контакт
Желчный каналец
Аппарат Гольджи
Митохондрия
Гликоген
Звездчатая клетка
^— Эндотелиальная
клетка
Синусоид
Пространство
Диссе
Л изосома
Пероксисома
Вакуоль
Ядрышко
Хроматин
Липидные
включения
Шероховатая
эндоплазматическая
сеть
Гладкая
эндоплазматическая
сеть
Рис. 1.6. Органеллы гепатоцита (схема)
Глава 1. Печень и билиа])ный тракт как единое анатомо-функциональное образование
Синусоиды представляют собой микродиркуляторное русло кровеносной
системы печени (см. рис. І.6). Диаметр сипусоидов составляет 4-15 мкм, а об¬
щая поверхность - 400 м^. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками
и не имеют базальной мембраны. Между эндотелиа-тыгыми клетками и сину¬
соидальным полюсом гепатоцита располагается пространство Диссе (сип.:
перисинусоидальное пространство). В перисинусоидальной соединительной
ткани проходят лимфатические сосуды, выстланные эндотелием, через который
тканевая жидкость просачивается в лимфатические сосуды. При нарастании
синусоидального давления выработка лимфы в иерисинусоидальном простран¬
стве нарастает, что играет роль в развитии асцита при затруднении вепо.зного
оттока из печени. Через перисинусоидальное пространство осуществляется об¬
мен между кровью, протекающей в синусощте, и гспатоцитом. Функциона.<іьная
активность печеночных клеток существенно увеличивается за счет выростов на
цитоплазме — микроворсинок.
Синусоидальные клетки - это фагоцитирующие клетки ретикулоэндо-
телиальной системы (клетки Куифсра), эндотелиальные клетки, звездчатые
клетки, также называемые жіфозаиасающими, юіетками Ито, или лшюцитами,
и ямочные клетки.
Клетки Купфера располагаются па эндотслиа.,'1Ы10Й выстилке синусоидов
Ш1И внедряются в нес, закрывая места между соссдни.ми эндотслиа.-1ьпьтми к.тет-
ками, обеспечивая целостность сосудов. Локализ}чотся шістки Купфера преиму¬
щественно вокруг портальных трактов, в центре долек их значительно меньше.
Эти клетки фагоцитируют различные иммупогены, содержащиеся в оттекаю¬
щей от кишечника крови, и задерживают поступление их в обтций кровоток.
Клетки Купфера поглощают инородные частицы, госгарившиеся и опухолевые
клетки, бактерии, вирусы, дрожжи, паразитов. Особое значение фагоцитар¬
ная активность этих клеток приобретает в условиях патологии, когда кровь
из портальной системы шунтируется в полую вену, наступает эндотоксемия,
повышаются титры антител против антигенов микрофлоры кишечника и пи¬
щевых продуктов. Фагопитарная активность обеспечивается за счет большого
количества содержащихся в них лизосом и ультраструктурных образований,
обеспечивающих эндопитоз. Эпдотштоз может опосредоваться с помощью ре¬
цепторов (абсорбционный) или происходить без их участия (жидкофазный).
Клетки Купфера удаляют денатурированные белки и фибрин при диссемини¬
рованном внутрисосудистом свертывании крови. Они имеют снепифичсские
рецепторы к инсулину, глюкагону, лигюпротеидам (захватьшают и перерабаты¬
вают окисленные липопротеиды низкой плотности).
Эндотелиальные клетки выстилают синусоиды и являются естественным
барьеро.м между синусопдом и пространством Диссе. Па их долю приходится
около 70% всех синусоидальных клеток. При световой микроскопии выгля¬
дят как вытянутые клетки с бледной ацидофильной цитоплазмой и овальной
формы шперхромным ядром. Эндотелиальные клетки имеют подвижный ци¬
тоскелет, который поддерживает и изменяет их фирму и размеры. Эти клетки
активно удаляют из кровотока макромолекулы и мелкие частицы с помощью
Часть I. Общие вопросы
30 - - V,™-
эндоцитоза. Через них не проходят крупные, насыщенные триглицеридами хи-
ломикроны, а мелкие их остатки, насыщенные холестерином, могут проникать
в перисинусоидальное пространство.
Клетки Ито расположены в перисинусоидалыюм пространстве. Форма шіе-
ток во многом определяется количсство.м содержащихся в них липидов. При
небольшом количестве липидов они имеют веретенообразную форму, при нако¬
плении жира приобретают звездчатую форму. В нормальной печени элт клетки
являются местом храпения ретиноидов, что при морфо.»1огическом исследовании
определяется в виде жировых капс.ль. Эти к,аегки участвуют в иптрщ’юбулярном
фиброгенезе и синтезе коллагена. При повреждении гепатоцитов клетки Ито
у грачивают жировые капли, пролиферируют и мигрируют в зону 3, приобрета¬
ют фенотип, сходный с фенотипом миофибробластов, начинают вырабатывать
коллаген типа I, II, III, IV, ламинин. Коллагенизация перисинусоидального про¬
странства приводит к снижению поступления субстратов, связанных с белком.
Ямочные клетки располагаются на поверхности эндотелия синусоида. Эти
клетки жив\т недолго, обновляются за счет лимфоцитов крови, а дифферен-
цировка происходит в синусоидах. Я.мочцые клетки — подвижные лимфоциты
и являются естественными киллерами, обладая цитотоксичиостью по отноше¬
нию к опухолевым и инфицированным вирусом гспатоцитам.
1.3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Между штетками Купфера, клетками синусоидов и гспатоцитами осуществля¬
ется сложное взаимодействие. Например, обра.зоваппые клетками синусоидов
цитокиньт могут как стимулировать, так и подавлять пролиферацию гепато¬
цитов. а активация полисахаридами клеток Купфера подавляет поглощение
гиа.'іуроновой кислоты эндотелиа.'1ьными клетками.
Коллагенизация пространства Диссе приводит к нарушению микроцирку¬
ляции. Этому способствует и фенсстрация базштьной мембраны эндотелия. На¬
рушение .микроциркуляции болсс выражено в зоне 3, что приводит к недоста¬
точному поступлению питательных вещес тв, предназначенных для і еііатотцїтов,
и нарушению их функциональной активности. Следует отметить, что и в норме
клетки, расположенные в зоне 3, ИОЛАШаЮТ кислород в последнюю очередь, по¬
этому более уязвимы.
функциональная направленность гепатоцитов также отличается в зави¬
симости от их расположения (табл. 1.1). Так, ферменты цикла Кребса (синтез
мочевины, глутамипазы) в большей концентрации обнаруживаются в зоне 1,
в то время как ферменты цитохрома Р450 в основном сосредоточены в зоне 3.
Поэтому гепатоциты, расположенные в этой зоне, болсс восприимчивы к аиок-
сическому повреждению и более чувствительны к лекарственны.м повреждени¬
ям. гепатоциты зоны 1 по.аучают кровь с более высоким содержанием желчных
кислот и участвуют в образовании кислотозависимой фракции желчи. К гепато-
цитам зоны 3 кровь постушает с низким содержаш^ем желчных кислот, поэтому
Глава 1. Печень и билиарный тракт как елинос анатомо-функциональное обрааовамис
ОНИ участвуют в образовании кислотонезависимой фракции желчи. Кроме того,
имеются отличия в скорости транспортировки различных веществ из синусоида
к желчному капилляру в зависимости от зоны расположения і’еііатоцита.
Таблица 1.1
Метаболизм в гепатоците в зависимости от зоны [2]
Параметры Зона 1 Зона 3
Углеводы Гликонеогснса I Гликолш
Белки Альбумин, фибриноген — \ Л-тьбумин, фи6риноіч-н
синтез : синтез
4—
; Цитохром Р450 I
: IІОСЛЄ воздействия + j ч-ч-і-і-тча
фснобаі>биталом
Глутатион ' + І —
■ Снабжение кислородом +++ I і
і Образование желчи, завися- -+ і
^ щсс от желчных гсислот I
' Образование желчи, не :таки- — 1 -ь-^
сящее от желчных кислот
; Синусои;іі>і Мелкие, много анастомозов ; IIpHNfbie, р;ідиальнме
С'инусоидальиая мембрана гепатоцита содержит большое количество ре¬
цепторов, обеспечивающих перенос лигандов в гепатоцит с помощью рсцсп-
тороиосредованного .эндотпттоза. С'псцифичсскис рецепторы, расположенные
в окаймляющей ямке, связываются с лигандом, представляя начальную фазу
эндоцитоза. Доставленные в клетку лиганды переносятся либо в лнзосомы,
либо в составе везикул транспортируются через гепатоцит в просвет желчных
канальцев. Рецептор возвраттщется ка поверхность синусоидальной мембраны
для повторного использования. Холапгиоциты также осуществляют рецеитор-
опосрсдованпый эпдоцитоз и экзоцитоз, регулируемый секретином.
1.4. АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Би.чиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, вклю-
чаютцую в себя впутрипечеиочпые и впепеченочные лселчные протоки и ЖЄ.ТЧ-
пый пузырь.
Внутрипеченочные желчные протоки — межклеточные желчные канальцы,
внутридольковьтс и мсждольковыс желчные протоки (рис. 1.7, 1.8). Выведение
желчи начинается с межклеточных желчнъих канальцев (иногда их называю т
желчными капи.'1лярами). Межклеточные желчные канальцы не имеют соб¬
ственной стенки, ее заменяют углубления на цитоплазматігісских мс.мбранах
гепатотщтов. Просвет желчных канальцев образован внешней поверхностью
апикальной (капішикуляріюй) части цитоплазматической мембраны смежных
гепатоцитов и шютными контактными комплексами, расположенными в местах
Просвет
портальной вены
Желчные протоки
Перипортальные
желчные протоки
(канальцы Геринга)
Пограничная Желчные
пластинка
портального
канальцы
Внутридольковые желчные протоки Синусоид
(холангиолы)
Рис. 1.7. Внутрипеченочные желчные протоки (по F.H. Netter)
Желчный проток
• Просвет
воротной
(»■ вены
Межклеточный
желчный каналец
© "--'М
Желчный проточек Просвет печеночной артерии
Рис. 1.8. Внутрипеченочная билиарная система (схема ультраструктуры) (по F.H. Netter)
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
33
соприкосновения гепатоцитов. Каждая печеночная клетка участвует в образо¬
вании нескольких желчных канальцев. Плотные контакты между гепатоци-
тами отделяют просвет желчных канальцев от кровеносной системы печени.
Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией
каналикулярной желчи в синусоиды. Из межклеточных желчных канальцев
формируются внутридольковые желчные протоки (холантиолы). Пройдя через
пограничную пластинку, холангиолы в перипорталыюй зоне сливаются в пе¬
рипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит
их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем фор¬
мируются междолъковые протоки I порядка, затем // порядка, и образуются
крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. При выходе из
дольки протоки расширяются и образуют ампулу, или промежуточный проток
Геринга. На этом участке желчные протоки тесно контактируют с кровеносными
и лимфатическими сосудами, в связи с чем может развиваться так называемый
гепатогенный внутрипеченочный холангиолит.
Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени
образуют левый печеночный проток. Внутрипеченочные протоки правой доли,
сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.
Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара
для желчи — желчного пузыря (рис. 1.9). Правый и левый печеночные прото¬
ки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток.
Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр 3-7 мм.
Спиральная складка
пузырного протока Пузырный проток
(Хейстера)
Шейка желчного пузыря
Тело желчного пузыря
Дно желчного пузыря
Двенадцатиперстная кишка
Устья протоков желез
Большой
дуоденальный сосочек
(Papilla Vateri)
■Правый печеночный проток
Левый печеночный проток
Общий печеночный проток
Карман Хартмана
Гладкая часть
пузырного протока
у Общий желчный проток
Проток поджелудочной
железы
Печеночно-поджелудочная
ампула
Рис. 1.9. Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки (по F.H. Netter)
34
Часть ]. Общие вопросы
Топография внепеченочных желчных протоков непостоянна. Существует мно¬
жество вариантов соединения пузырного протока с общим желчным протоком,
а также дополнительных печеночных протоков и вариантов их впадения в желч¬
ный пузырь или общий желчный проток, что необходимо учитывать при диа¬
гностических исследованиях и во время операций на желчных путях (рис. 1.10).
Впадение в общий
печеночный проток
Впадение
в пузырный проток
Впадение в общий
желчный проток
Впадение в желчный пузырь
Два добавочных печеночных протока
с раздельным впадением в общий
печеночный и общий желчный протоки
Рис. 1.10. Варианты расположения добавочных протоков (по F.H. Netter)
Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верх¬
ней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который
входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчива¬
ется большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. В общем желч¬
ном протоке принято различать супрадуоденальную часть, расположенную над
двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальную, проходящую позади верхней
части кишки; ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелу¬
дочной железы; интрапанкреатическую, проходящую через поджелудочную
железу; интрамуральную, где проток косо входит через заднюю стенку нисходя¬
щего отдела двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1.9 и рис. 1.11). Длина общего
желчного протока около 6-8 см, диаметр от 3-6 мм.
В глубоких слоях стенки и подслизистой основе терминального отдела об¬
щего желчного протока имеются железы (см. рис. 1.9), вырабатывающие слизь,
которые могут быть причиной аденом и по.тилов.
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
35
Печень
Правая и левая
печеночные артерии
Пузырная артерия
Пузырный проток
Общий желчный проток
Двенадцатиперстная
кишка
Желчный пузырь
Поперечно-ободочная
кишка
Правый и левый печеночный протоки
Г
Общий печеночный
проток
Верхний слой
малого сальника
Собственная
печеночная артерия
Воротная вена
Общая печеночная
артерия
Гастродуоденальная
артерия
Правая желудочная
артерия
Желудок
Головка поджелудочной железы
Рис. 1.11. Желчный пузырь и топография общего желчного протока (по F.H. Netter)
Строение концевого отдела общего желчного протока весьма изменчиво.
В большинстве случаев (в 55-90%) устья общего желчного и панкреатическо¬
го протоков сливаются в общий проток, образуя ампулу (V-образный вари¬
ант), где происходит смешивание желчи и панкреатического сока (рис. 1.12).
В 4-30% случаев отмечается раздельное впадение протоков в двенадцати¬
перстную кишку с образованием самостоятельных сосочков. В 6-8% наблю¬
дений они сливаются высоко (рис. 1.13), что создает условия для билиарно¬
панкреатических и панкреатобилиарных рефлюксов. В 33% случаев слияние
обоих протоков в области большого дуоденального сосочка происходит без
образования общей ампулы [5].
Общий желчный проток, сливаясь с протоком поджелудочной железы, про¬
бодает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет
в конце продольной складки слизистой оболочки, так называе.мом большом со¬
сочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова сосочка.
Примерно в 20% случаев на 3-4 см проксимальнеє фатерова сосочка на слизи¬
стой оболочке двенадцатиперстной кишки можно видеть добавочный проток
поджелудочной железы — малый сосочек двенадцатиперстной кишки {papilla
duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Он более мелкий и не всегда функциони¬
рующий. По данным Т. Kamisawa и соавт., проходимость добавочного протока
поджелудочной железы на 411 ЭРХПГ составила 43% [6]. Клиническое значение
добавочного панкреатического протока заключается в том, что при сохраненной
его проходимости реже развивается панкреатит (у пациентов с острым панкре-
Сфинктер
общего
желчного
протока
Циркулярный мышечный слой
Продольный мышечный слой
Поджелудочная железа
Общий желчный
проток
Мышечный слой Общий желчный проток
Слизистая оболочка кишки
00^ Сфинктер общего
желчного протока
Большой
дуоденальный
сосочек
Продольная связка
Проток
поджелудочной
железы
Волокна Общий
продольной желчный
связки проток
Разрез, уровень А
Сфинктер протока
поджелудочной железы
Разрез, уровень В
Разрез, уровень С
Сфинктер печеночно¬
поджелудочной ампулы
Продольная связка
Вирсунгов проток
Поджелудочная
Сфинктер печеночно¬
поджелудочной ампулы
Продольная связка
Вирсунгов проток
Сфинктер печеночно¬
поджелудочной ампулы
Общий канал печеночно¬
поджелудочной ампулы
Рис. 1.12. Впадение общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (по F.H. Netter)
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
37
ё
Рис. 1.13. Анатомические элементы сфинктера Одди и варианты соединения общего желчного
и панкреатического протоков:
1 — сфинктер холедоха; 2 — сфинктер панкреатического протока; 3 — сфинктер ампулы большого дуо¬
денального сосочка; А— короткий общий проток; б — отсутствие общего протока; В — длинный общий
проток
атнтом функционирует проток только в 17% случаев). При высоком панкреато-
билиарном соединении создаются условия для рефлюкса панкреатического сока
в билиарное дерево, что способствует развитию воспалительного процесса, зло¬
качественных опухо.тіей и так называемого ферментативного холецистита. При
функционирующем дополнительном протоке поджелудочной железы частота
канцерогенеза ниже, так как рефлюкс сока поджелудочной железы в желчные
протоки может быть снижен за счет поступления его в двенадцатиперстную
кишку через дополнительный проток.
На формирование билиарной патологии могут влиять перипапиллярные ди¬
вертикулы, частота которых составляет около 10-12%, они являются факторами
риска формирования камней желчного пузыря, желчных протоков, создают
определенные трудности в проведении ЭРХПГ, папиллосфииктсротомии, часто
осложняются кровотечением при эндоскопических манипуляциях в этой зоне.
Желчный пузырь — небольшой полый орган, основные функции которого
заключаются в накоплении и концентрации печеночной желчи и ее эвакуации
в процессе пищеварения. Желчный пузырь располагается в углублении на вис¬
церальной поверхности печени между квадратной и правой ее долями. Размеры
и форма желчного пузыря весьма изменчивы. Обычно он имеет грушевидную,
реже коническую форму. Проекция желчного пузыря на поверхность тела изо¬
бражена на рис. 1.15.
38
Часть I. Общие вопросы
Малый дуоденальный
сосочек
Циркулярная складка
Большой дуоденальный
сосочек
Продольная складка —|
Рис. 1.14. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (по F.H. Netter)
\ У \ г: ту
Желчный
пузырь
Наружный
край правой
прямой
мышцы живота
Край
реберной
дуги
Желчный
пузырь
Пупок
г Верхняя
передняя
подвздошная
ость
Метод 1 Метод 2
Рис. 1.15. Проекция желчного пузыря на поверхность тела
Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к поверхности печени и от¬
делена от нее рыхлой соединительной тканью, нижняя обращена в свободную
брюшную полость и прилежит к пилорической части желудка, двенадцати¬
перстной кишке и поперечной ободочной кишке (см. рис. 1.11), что обусловли¬
вает образование различных соустий с прилежащими органами, например при
пролежне стенки желчного пузыря, развившегося от давления крупного непод¬
вижного камня. Иногда желчный пузырь располагается виутрипеченочно или
полностью находится вне пеМени. В последнем случае желчный пузырь со всех
сторон покрыт висцеральной брюшиной, имеет собственную брыжейку, .дегко
подвижен. Подвижный желчный пузырь чаще подвержен перекруту, в нем легко
образуются камни.
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
39
Длина желчного пузыря 5-10 см и более, а ширина 2-4 см. В желчном пузы¬
ре различают 3 отдела: дно, тело и шейку (см. рис. 1.9). Самой широкой частью
его является ДІЮ, именно эту часть желчного пузыря удается пальпировать
при обтурации общего желчного протока {симптом Курвуазье). Тело желчно¬
го пузыря переходит в шейку — наиболее узкую его часть. У человека шейка
желчного пузыря заканчивается слепым мешком {карман Хартмана). В шейке
имеется спиралевидная складка Хейстера, которая может затруднять эваку¬
ацию билиарного сладжа и мелких желчных камней, а также их фрагментов
после литотрипсии.
Обычно пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки
и впадает в общий желчный проток на 2-6 см далее слияния правого и левого
печеночных протоков. Существуют различные варианты впадения его в общий
желчный проток (рис. 1.16). в 20% случаев пузырный проток соединяется с об¬
щим желчным протоком не сразу, а располагается параллельно ему в общей
соединительнотканной оболочке. В отдельных случаях пузырный проток об¬
вивает общий желчный проток спереди или сзади. Одной из особенностей их
соединения является высокое или низкое впадение пузырного протока в общий
желчный проток. Варианты соединения желчного пузыря и желчных протоков
с низким впадением
в общий печеночный
проток
Совместное расположение
пузырного и общего
печеночного протоков
с высоким впадением
в общий печеночный проток
Непосредственное
впадение в общий
печеночный проток
Пузырный проток
огибает общий
печеночный проток
сверху и впадает слева
Пузырный проток
огибает общий
печеночный проток
снизу и впадает слева
Рис. 1.16. Варианты соединения пузырного и общего желчного протоков (по F.H. Netter)
Часть 1. Обиіис иопросы
на холангиограммах составляют около 10%, что необходимо учитывать во вре¬
мя холецистэктомии, так как неполное удаление желчного пузыря приводит
к формированию так называемого синдрома длинной культи.
'Голщина стенки же.тчного пузыря -2-3 мм, объем 30-70 мл, при наличии
препятствия для оттока желчи по общему желчному протоку объем при отсут¬
ствии спаечного процесса в пузыре может достигать 100 и даже 200 мл.
Желчные пути снабжены сложным сфинктерным аппаратом, работаю¬
щим в четко скоординированном режиме. Различают 3 группы сфинктеров.
В месте слияния пузырного и общего желчного протоков имеются пучки про¬
дольных и циркулярных мышц, которые образуют сфинктер Мирицци. При
сто сократгщнии прекращается послушление желчи по протоку, одновременно
сфинктер препятствует ретроградному ток\' желчи при сокращении желчно¬
го пузыря. Однако не все исс.тсдователи признают наличие этого сфинктера.
В области перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток расположен
спирщ'іевидньїй сфинктер Люткенса. В концевом отделе общий желчный про¬
ток охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Одди, названный так
110 имени Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктер Одди является неоднородным
образованием. В нем различают скопления мышечных волокон, окружающих
экстра- и интрамуральную часть протока. Волокна интрамуральной области
частично переходят на ампулу. Другой мышечный жом концевог-о отдела об¬
щего желчного протока окфАужаст бо.тьшой дуоденальный сосочек (сфинктер
папиллы). К нему подходят, опібая его, мышцы двенадцатиперстной китпки.
Самостоятельным сфинктером является мышечное образование, окружающее
концевую часть панкреатического протока.
Таким обрітзом, если общий жслчпый п панкреатический протоки сливаются
вместе, то сфинктер Одди состоит из трех мышечных образований; сфинктера
общего желчного протока, который регулирует поступление желчи в ампулу
протока; сфинктера папиллы, регл^лирующего поступление желчи и панкреати¬
ческого сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса
из кишки, и, наконец, сфинктера протока поджелудочной железы, контролиру¬
ющего выход панкреатическою сока (рис. 1.17).
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки это аііатомтпіеское обра¬
зование определяется в виде полусферического, конусовидного или уплощенно¬
го возвышения (рис. 1.18, Д, .С) и обозначается как большой сосочек двенадцати¬
перстной кишки, большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек: лат. papilla
duodeni major. Назван в честь немецкого анато.ма Абрахама Фатсра {Abraham
Vater, 1684-1751). Раз.мер фатерова сосочка в основании до 1 см, высота — от
2 мм до 1,5 см, расположен в конце продольной складки с-ттизистой оболочки
в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12-14 см
дистальнеє привратника.
При дисфункции сфинктерного аппарата происходит нарушение о ітока жел¬
чи, а при наличии и других факторов (рвота, дискипезия двенадцатиперстной
кишки) панкреатический сок и кииіечное содержимое могул поступать в общий
желчный проток с последующим развитием воспаления в протоковой системе.
Продольный мышечный слой,
просматривающийся через
волокна циркулярного слоя
Волокна
продольной
связки
Общий
желчный проток
Продольный мышечный слой
двенадцатиперстной кишки
Циркулярный мышечный слой
двенадцатиперстной кишки
^ Проток поджелудочной
железы
Сфинктер общего
желчного протока
Продольная связка
Сфинктер протока
поджелудочной железы
Мышечные волокна
продольной связки ампулы
Сфинктер печеночно¬
поджелудочной ампулы
Рис. 1.17. Сфинктер Одди (схема ультраструктурной топографии) (по F.H. Netter)
Рис. 1.18. Фатеров сосочек:
А — конусовидной формы; б — уплощенной формы (стрелка)
42
Часть I. Общие вопросы
Длина интрамуральной части общего желчного протока составляет око¬
ло 15 мм. В связи с .этим для уменьшения количества осложнений после эндо¬
скопической папиллотомии необходимо производить разрез в верхнем секторе
большого сосочка двенадцатиперстной кишки 13-15 мм.
Гистологическое строение. Стенка желчного пузыря состоит из слизи¬
стой, мышечной и соединительнотканной (фиброзно-мышечной) оболочек,
нижняя стенка покрыта серозной оболочкой (рис. 1.19), а верхняя ее не имеет,
прилежит к печени (рис. 1.20).
Рис. 1.19. Схема строения стенки желчного пузыря:
1 — слизистая оболочка с высокими складками; 2 — фиброзно-мышечная оболочка;
3 — субсерозная основа; 4 — серозная оболочка
Рис. 1.20. Поперечный срез стенки желчного пузыря в области прилежания к печени
(гематоксилин и эозин; ув. х50):
/ — слизистая оболочка; 2 — фиброзно-мышечная оболочка; 3 — субсерозная основа; 4 — печень
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
43
Основным структурным и функциональным элементом стенки желчного
пузыря является слизистая оболочка. При макроскопическом исследовании
вскрытого пузыря внутренняя поверхность слизистой оболочки и.меет мелко¬
ячеистый вид. Средний диаметр ячеек неправильной фор.мы 4-6 мм. Их гра¬
ницы образованы нежными невысокм.ми складками высотой 0,5-1 мм, которые
уплощаются и исчезают при наполнении пузыря, т.е. не являются стационар¬
ным анатомическим образованием (рис. 1.21). Слизистая оболочка образует
.многочисленные складки, за счет которых пузырь может значительно увели¬
чивать свой объем. Подслизистой основы и собственной мышечной пластинки
в слизистой оболочке нет.
Рис. 1.21. Ячеистый вид слизистой оболочки пустого желчного пузыря.
Сканирующая электронная микроскопия. Напыление платиной (ув. х145)
Тонкая фиброзно-.мышечная оболочка представлена нерегулярно располо¬
женными гладкомышечны.ми пучками, пере.мешанными с определенным коли¬
чеством коллагеновых и эластических волокон (см. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки
гладкомышечных клеток дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя
под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно. На поперечных срезах
стенки желчного пузыря видно, что 30-50% площади, зани.маемой гладкомы¬
шечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное
строение функционально оправданно, поскольку при наполнении пузыря жел¬
чью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим
количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна от
перерастяжения и повреждения.
В углублениях .между складками слизистой оболочки расположены крип¬
ты или синусы Рокитанского—Ашоффа, представляющие собой ветвистые
инвагинаты слизистоіі оболочки, проникающие через .мышечный слой стенки
желчного пузыря (рис. 1.22). Эта особенность анатомического строения ели-
44
Часть I. Общие вопросы
Слизистая
оболочка
Мышечная
оболочка
Синусы
Рокитанского—
Ашоффа
Рис. 1.22. Структурные элементы стенки желчного пузыря (по F.H. Netter)
зистой оболочки способствует развитию острого холецистита или гангрены
стенки желчного пузыря, застою желчи или образованию в них микролитов или
конкрементов (рис. 1.23). Несмотря на то что первое описание этих структур¬
ных элементов стенки желчного пузыря было сделано К. Rokitansky в 1842 г.
и дополнено в 1905 г. L. Aschoff, физиологическое значение этих образований
оценено только в последнее время, в частности, они являются одним из пато-
гномоиичных акустических симптомов при аденомиоматозе желчного пузыря.
В стенке желчного пузыря имеются ходы Лушки — слепые карманы, часто раз¬
ветвленные, иногда доходящие до серозной оболочки. В них могут скапливать¬
ся микробы с развитием воспаления. При сужении устья ходов Лушки могут
образовываться внутристеночные абсцессы. При удалении желчного пузыря
эти ходы в отдельных случаях могут быть причиной желчеистсчения в раннем
послеоперационном периоде.
Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высоким приз¬
матическим эпителием. Па апикальной поверхности эиителиоцитов находятся
многочисленные микроворсиики, образующие всасывающую каемку. В области
шейки располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.
В эпителиальных клетках найдены ферменты: |3-глюкуронидаза и эстераза.
С помощью гистохимического исследования установлено, что слизистая обо¬
лочка желчного пузыря продуцирует углеводсодержащий белок, а в цитоплазме
эиителиоцитов содержатся мукопротеиды.
Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзно-
мышечной) и серозной оболочек. Их выраженность и толщина увеличивают-
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое анатомо-функциональное образование
Слизистая
оболочка
ЩЩІІР
i ^ '
-,. ■ Мышечная
/ "P- ‘ / :: Д ''r^, A/. ^ ^ оболочка
45
в синусах
Рокитанского—
Ашоффа
Рис. 1.23. Желчь в расширенных синусах Рокитанского—Ашоффа
ся в дистальном направлении. Слизистая оболочка внепеченочных желчных
протоков покрыта однослойным высоким призматическим эпителием, В ней
много слизистых желез, в связи с этим эпителий протоков может выполнять
как секрецию, так и резорбцию и синтезирует иммуноглобулины. Поверхность
желчных протоков на большем протяжении гладкая, в дистальной части обще¬
го протока образует карманогюдобные складки, в ряде случаев затрудняющие
зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки.
Наличие мышечных и эластических волокон в стенке протоков обеспечи¬
вает их значительное расширение при билиарной гипертензии, компенсирует
желчеотток даже при механическом препятствии, например при холедохоли-
тиазе или наличии замазкообразной желчп в нем, без клинических симптомов
.механической желтухи.
Особенностью гладких .мышц сфинктера Одди является то, что в его мио-
цитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится
больше у-актина, че.м а-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди имеет
больше сходства с актином продольного мышечного слоя кишки, чем, например,
с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера.
Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью,
в которой расположены сосуды и нервы.
Кровоснабжается желчный пузырь пузырной артерией (см. рис. 1.3). Это
крупная извилистая ветвь печеночной артерии, которая имеет различное ана¬
томическое расположение. В 85-90% случаев отходит от правой ветви соб¬
ственной печеночной артерии. Реже пузырная артерия берет начало от общей
Часть I. Общие вопросы
печеночной артерии. Пузырная артерия обычно пересекает печеночный проток
сзади. Характерное расположение пузырной артерии, пузырного и печеночного
протоков образует так называемый треугольник Кало.
Как правило, пузырная артерия имеет одиночный ствол, реже распадается
на две артерии. Учитывая тот факт, что эта артерия является конечной и с воз¬
растом может подвергаться атеросклеротическим изменениям, у пожилых лиц
при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря значительно
увеличивается риск некроза и перфорации. Более мелкие кровеносные сосуды
проникают в стенку желчного пузыря из печени через его ложе.
Вены желчного пузыря формируются из интрамуральных венозных сплете¬
ний, образуя пузырную вену, которая впадает в воротную вену.
Лимфатическая система. В желчном пузыре имеются три сети лимфа¬
тических капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и се¬
розной оболочках. Формирующиеся из них лимфатические сосуды образуют
подссрознос лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатиче¬
скими сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы,
расположенные вокруг шейки желчного пузыря, а затем в лимфатические узлы,
расположенные в воротах печени и по ходу общего желчного протока. В после¬
дующем они соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от
головки поджелудочной железы. Увеличенные лимфоузлы при их воспалении
{перихоледохеальный лимфаденит) могут быть причиной механической жел¬
тухи.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного
сплетения, образованного ветвями чревноі о сплетения, переднег о блуждающе¬
го ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чув¬
ствительная иннервация осуществляется нервными волокнами V-XI1 грудного
и 1-ІІ поясничного сегмента спинного мозга. В стенке желчного пузыря разли¬
чают три нервных сплетения; подслизистое, межмышсчное и подсерозпое. При
хронических воспалительных процессах в желчном пузыре наступает дегене¬
рация нервного аппарата, что лежит в основе хронического болевого синдрома
и нарушения функций желчного пузыря. Иннервация билиарного тракта, под¬
желудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхожде¬
ние, что обусловливает их тесную функциональную взаимосвязь и объясняет
схожесть клинической симптоматики, в желчном пузыре, пузырном и общем
желчном протоках имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым
в двенадцатиперстной кишке.
Кровоснабжение желчных путей осуществляется многочисленными мел¬
кими артериями, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее
ветвей (см, рис. 1.3). Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену.
Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным
вдоль протоков. Тесная связь между лимфатическими путями желчных про¬
токов, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы играет роль в мета-
стазировании при злокачесгвенно.м поражении этих органов.
Глава 1. Печень и билиарный тракт как единое алатомо-функциональнос образование
- - 47
Иннервация осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения
и межорганной связью по типу местных рефлеісгорньїх дуг между внепсченоч-
ными желчными путями и другими органами пищеварения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Netter F.1L Interactive atla.s of human anatomy. Version 2.0. Printed in the U.S.A. Novartis,
1998.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа. -
2001.-860 с.
3. Логинов Л.С., Аруин Л.И. Кпиническая морфология нечепи. — М.: Медицина, 1985. — 240 с.
4. Матиас Прокоп, Михаэль Галапски. Спиральная и многослойная компьютерная томо¬
графия: Учебное пособие в 2 томах / Пор. с англ.; Пол ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шоте-
мора. — М.: МЕДпресс-ннформ. — 2007. — Т. 2. — 710 с.
5. Напалков П.Н., Артемьева II.Н., Качурин B.C. Пластика терминального отдела желчного
и панкреатическою протоков. - Л.: Медицина, 1980. — 184 с.
6. Kamisava Т., Egava N, Nakajima И. et al. Clinical significance of the accessory pancreatis
duct /■/ Hepatogastroenterology. — 2003. - V^ol. 50. — P. 2196-2198.
ГЛАВА 2
Функции желчевыделительной системы
и их регуляция
2.1. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
и их РЕГУЛЯЦИЯ
Основные функции желчного пузыря:
1) эвакуаторная (в результате сокращения желчного пузыря в ответ на сти¬
муляцию холеиистокинином желчь поступает в желчные пути);
2) концентрационная (по сравнению с печеночной желчью желчный пузырь
за счет всасывания воды концентрирует желчь в 10-кратном размере);
3) депонирование желчи (в период функционального покоя в желчном пу¬
зыре депонируется практически весь пул желчных кислот);
4) поддержание гидростатического давления в желчных пу'тях;
5) абсорбционная (поглощение отдельных компонентов желчи);
G) секреторная (секреция слизи железами шеечного отдела, что облегчает
поступление желчи в желчный пузырь и эвакуацию желчи из него);
7) гормональная (выделение стенкой желчного пузыря антихолсцистоки-
нина — антагониста холецнсгокинина).
При каждом приеме иищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза. Желчь
при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь
натощак содержит 30-70 мл желчи, однако при застое ее количество может
увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функтцтонального по¬
коя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее,
с возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается, в то время
как концентрационная функция, как правило, не страдает.
Глава 2. Функции желчевыделительной системы и их регуляция
49
В реіуляции двигательной активности билиарного тракта принимают уча¬
стие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной систем,
а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную после¬
довательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного
аппарата.
В эксперименте показано, что умеренное раздражение блуждающего не¬
рва вызывает скоординированную активность желчного пузыря и сфинктеров,
а сильное ра.здражснис — спастическое сокращение с задержкой эвшсуации жел¬
чи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного
пузыря.
Важную роль в регуляиии функций желчевыделительной системы игра¬
ют гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущее значение принадлежит
холецистокипииу-паикреозимину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону
(табл. 2.1).
Таблица 2.1
Действие гастроинтестинальных гормонов на двигательную функцию
желчного пузыря [1]
Пептиды
Сокращение
Расслабление
Холецистокинин
Выраженное
Нет
1 лгокагон
Усиливает эффект
хо.'іецистокинина
Нет
Секретин
Усиливает эффект
холеиистокинина
Нет
Мотилин
.V собак
Нет
Гистамин
Да
-
Вааоитгтестипальиый
Нот
У кроликов
ист и;і
Наиболее сильный эффект вызывает холецистокинин-панкреозимин
(ХЦК-ПЗ), полипептид, состоящий из 33 аминокислот и образующийся в хро-
маффинных клетках двенадцатиперстной кишки (1-клетках), в меньшей стспс¬
ни в тощей и подвздоптной кишке. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную
функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращением желчного пузыря
ХЦК-ПЗ способствует расслаблению сфинктера Одди. На мышечные волокна
общего желчного протока он оказывает слабое влияние. У здорового человека
ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30-80% (нища
с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчною
пузыря до 80%). При заболеваниях желчного пузыря снижается количество
рецепторов, чувствительных к холецистокинину. в экспериментах показано,
что ПОЛОСКІТ мышечной ткани, полученные из стенки желчного пузыря больных
желчнока.меппой болезнью (ЖКБ), слабее реагируют на холецистокинин. В то
же вре.мя у больных ЖКБ и хронически.м холециститом снижено содержание
ХЦК-ПЗ в сыворотке крови в 1,8 раза по сравнению с контролем.
Часть I. Общие вопросы
50 -
Гормональные стимулы на моторику желчного пузыря оказывают большее
влияние, чем нервные. Поскольку холецистокинин, как и другие гастроинте¬
стинальные гормоны, может выступать как нейротраіісмиттер, часто бывает
невозможно отличить нейрогенный и гормональный эффект, кроме того, холе¬
цистокинин усиливает секрецию жидкости и разведение желчи.
Атропин снижает реакцию желчного пузыря на холецистокинин. Селектив¬
ный антагонист холецистокинина люксиглюмид также замедляет сокращение
желчного пузыря на желчегонный завтрак.
Из друпіх гормонов, влияющих на сократительную функцию желчного пу¬
зыря, можно отметить мотилин, который вызывает стимулирующий эффект,
и соматостатин, замедляющий опорожнение желчного пузыря. Связь между на-
рушепие.м опорожнения желчного пузыря и повышением образования желчных
камней свидете.тъствует о том, что застой желчи является одним из факторов,
способствующих холе.дитиазу.
Последними исследованиями подтверждена взаи.мосвязь между ХЦК-ПЗ
и простагландинами (ПГ). Отмечено .медиаторное значение простагландина ¥-2^
Б реализаттии влияния холецистокинина на сократительную функцию желчного
пузыря. При ЖКБ независимо от ее стадии отмечено повышение ПГЕз (до 66%)
и снижение ПГр2„ (до 64%). После стимуляции холецистокинином повышается
\фовепь ПГЕ2 и ПГКз„, более интенсивно (почти в 10 раз) уровень нем
ПГЕ, [2].
Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, ре¬
зекция желудка) приводят к существенным нарушениям функции билиарной
систе.мы.
Следует отметить, что в отличие от других органов пищеварительной сис¬
темы (же.лудок. подже.лудочная железа) образование желчи в печени — процесс
непрерывный. Однако поступление ее в кишечник в норме происходит лишь
в процессе пищеварения. Это обеспечивается рсзервуарной фхшкцией желчно¬
го пузыря и запирате-ттьной функцией дистальных сфинктеров желчных путей.
После сокращения тонус желчного п^^зыря уменыпастся и начинается его за¬
полнение. При этом сфинктер Люткспса функтіионирует постоянно, открывая
П\ТЬ Д.'1Я выхода небольшого количества желчи в общий желчный проток или
поступления ее в желчный пузырь.
Традиционное представление о том, что опорожнение и последующее за¬
полнение желчного пузыря происходит лишь в процессе пищеварения, под¬
верглось сомнению. По последним данным УЗИ и динамической холесцип-
тиі рафии установлено, что у здоровых лиц и в .межпищеварительный период
желчь в желчно.м пузыре постоянно обнов.’іяется, а часть ее поступает в две¬
надцатиперстную кишк\^ При заболеваниях желчного пузыря этот процесс за-
.медляется, что в сочетании со снижением сократительной фуіікцни пузыря
создает б.тагоприятньте условия для формирования конкрементов, так как даже
в физиологических ус.товиях желчь в желчном пузыре неоднородна и концен¬
трация ее в разных слоях .может различаться в 2,5 раза, что обусловливает
феномен «слоистой» желчи.
Г.'іава 2. Фуіікиии желчевыделительной системы и их регуляция
51
Нормальное функционирование желчного пузыря обеспечивают 3 типа
сокращений: ритмические — 3-6 в минуту во внеиишеварителыюм периоде,
перистальтические, сочетающиеся с ритшіческими, что способствует переме¬
шиванию желчи и се обновлению, и сильные тонические сокращения в пищева¬
рительный период. Время от начала приема пиши и до наступления тонических
сокращений колеблется в широких пределах и составляет 1-10 мин и в значи¬
тельной мере зависит от количества и характера принятой пищи (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Опорожнение желчного пузыря после приема некоторых пищевых
продуктов (по Л.Д. Линдепбратену [3])
Часть выделнвшейся желчи
і (от исходного количества ее
j в желчном пузыре)
58.2 ±11,7 0,8
86,74 ± 27,45
56.0 ±J. 6.1 I
91,14 ±2.5,44
152,4 ±30,69 I
Продукт
Масса
(объем) I
продукта I
100 г
Продолжительность
опорожнения, мин
■ Желтки
Масло сливочное | 25 г
! Молоко коровье ; 200 мл
I Мясо говяжье
; Хлеб ржаной
'юОг
200 г
0..53
0,51
0,52
0,6
Наиболее выраженное сокращение желчноіо пузыря происходит на пище¬
вую нагрузку 50 мл яичных желтков или 20 .мл сорбита. Через 45 мин коэффи¬
циент опорожнения составляет соответственно 52,8 и 50%. Менее выраженное
сокращение ЖЄ.ДЧНОГО пузыря от.мечено при употреблении 100 г творога нежир¬
ного, 33 г тестурированного соевого продукта и раствора глюкозы — соответ¬
ственно 31,8; 36,3 и 36,3%. После потребления творога нежирного содержание
холецистокинина в крови увеличивается в среднем на 15,4% от исходного уров¬
ня, а двух желтков — на 24,5%. Однако уровень сывороточного холсцистоки-
нина в ответ на пищевую нагрузку подвержен значительным индивидуальны.м
колебаниям [4].
2.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И СФИНКТЕРНОГО АППАРАТА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Синхронная работа желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей
обеспечивают направление потоков желчи в пищеварительный и межпищева¬
рительный период. Эвакуаторная функция желчного пузыря тесно сопряжена
с работой сфинктерного аппарата желчных путей. При сокращении желчно¬
го пузыря происходит последовательное расслабление сфинктеров Люткенса
и Одди, а расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера
Одди. По мнению отдельных исследователей, во время сокращения желчного
пузыря сфинктер Мирицци препятствует рефлюксу желчи в нроксимщтьные
отделы внепеченочных желчных путей.
Часть I. Обшиє'вопросы
52
В целом направление движения желчи в билиарном тракте определяется
взаимодействием печеночной секреции, ритмичной деятельностью сфинктеров
терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря,
состоянием всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря,
что создает градиенты давлений. Из печеночных протоков и общего желчно¬
го протока желчь поступает в желчный пузырь в момент закрытия сфинктера
Одди (ему и принадлежит решающая роль в создании градиента давления).
Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт непостоянно, и небольшие порции
желчи реїлотярію поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пи¬
щеварительной фазы лселчь поступает в желчный пузырь в течение 3 ч и более.
Считается, что внепеченочные желчные пути также никогда не находятся в по¬
кое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения рег}оіяции
тока жс.лчи. Тонус двенадцатиперстной кишки влияет на выход желчи, причем
поступление кислого химуса в кишку и раздражение большого дуоденального
сосочка могут вызывать eio сиаз.м на 4-10 мин и бо.лее. Двигательная реакция
желчного пузыря и сфинктера Одди существенно зависит от количества и ка¬
чества пищи, а также от эмоциональных влияний.
Следует отметить, что па скоординированную работу желчного пузыря
и сфинктерного аппарата желчных путей влияют и электрические водители
ритма, расположенные в желудке (средняя часть те,гта) и двенадттатиперстной
кишке (начальная часть). В пустом желудке они функционируют независимо,
а после приема пищи их деятельность становится четко координированной.
Таким образом, билиарная систе.ма заполнена желчью, находящейся в по¬
стоянном движении, а поступление же.лчи в желчный пузырь и продвижение
ее к двенадцатиперстной кишке происходит за счет перепада давления в раз¬
личных отделах билиарного тракта (табл. 2.3).
Таблица 23
Показатели давления в системе желчных протоков (превышение
по сравнению с давлением в двенадцатиперстной кишке) [1]
Показатели Единицы
ba.ia л ыюс лав.)і cf і и с в об 11 ісм же.; і ч н о м и ро ї о к с 10 м м pi. ст.
Базальное давление перед дуоденальным соском 5-8 мм рт. ст.
Базальное давление сфинктера Одди : 19 мм рт. ст.
Час тота сокращений 4 раза в мину ту
Длительность подъема дав.іения 4 с
Этот механизм действует благодаря достаточной функции сфинктера ОдДи,
способного выдерживать билиарную іинертензию до 300 мм вод. ст.
В нормальных условиях и в фазу относительного функционального покоя
билиарного тракта желчь в небольшом количестве поступает в двепадцатиперст-
тіую кишку со скоростью около 18 капель в минуту. Этот означает, что сфинктер
(Здди также находится в постоянной функциональной активности.
Г.іава 2. Функции хселчевьілслиіслыюй системы и их регуляция
В зоне сфинктера Одди наблюдается 2 типа моторной активности: басзщтьное
давление и периодическая сократительная активность. Базюіьнос давление от¬
вечает за регуляцию оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперст¬
ную кишку. Фазовые сокращения накладываются на базальное давление около
4 раз в минуту и перемещаются от проксимального отдела сфинктера к дисталь¬
ному. Физиолопіческое значение фазовых сокращений, вероятно, состоит в том,
что с их помощью происходит очищение сфинктериой зоны.
Таким образом, .можно выделить следующие основные факторы, влтїяющие
на .моторцу'ю фушкцию сфинктера Одди:
1. Давление в общем желчном протпоке. При его понижении удлиняется
фаза открытия сфинктера Одди и укорачивается фаза закрытия, что обе¬
спечивает увеличенный отток желчи.
2. Давление в двенадцатиперстной кишке. Подъем вііутрішолостного дав¬
ления в двенадцатиперстной кишке вызывает спазм сфинктера Одди.
Снижение давления повышает количество желчи, протекающей через
сфинктер (ттапример, при аспирации кишечного содсржимоі'о через дуо¬
денальный зонд).
3. Перистальтика двенадцатиперстной кишки. В нормальных условиях
моторика двенадцатиперстной кишки не оказывает влияния на ток желчи
через сфинктер Одди. При восходяттцтх движениях кишки происходит
спазм сфинктера Одди и прекращается отток желчи.
4. Характер содержимого двенадцатиперстной кишки. Бели кишка сво¬
бодна и не содержит хи.муса, то ритмическая деятельность сфинктера
Одди незначительна и через пего проходит лишь небольшое ко.тичество
желчи. Поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку вы¬
зывает быстрое изменение моторной функции сфинктера Одди. Первой
реакцией является кратковременный его спазм. Этот спазм не зависит
от характера пищи, продолжается 5-10 с и, вероятно, обусловлен подъе¬
мом давления в двенадцатиперстной кишке вследствие поступления
в нее пищи. Увеличение времени спазма сфинктера Одди в этот пери¬
од свидетельствует о нарушении его моторной функции, в дальней¬
шем тонус сфинктера Одди .зависит от характера пиши. Поступление
кислого желудочного содсржи.мого в двенадцатиперстную кишку или
вливание в нее хлористоводородной кис.'юты сопровождается спазмом
сфинктера Оддрт. Жир, оливковое мас.яо, магния сульфат, наоборот,
вызывают расслабляющий эффект. Наименьшее влияние оказывают
углеводы.
Нарушение синхронной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата
желчных путей проявляется в виде различной билиарной дисфункции. При
резком повышении давления в билиарной системе (более 300 .мм вод. ст.) может
прекратиться секреция лселчи печенью. Хроническая билиарная гипертензия
проявляется дилатацией жс.лчпых путей. При давлении 250-.300 мм вод. ст.
обычно возникает бо.ть, а в крови повышается активность щелочной фосфатазы
и лейцинамннопептидазы.
54
Часть 1. Общие вопросы
Нарушение синхронной работы желчного пузыря и сфинктерного ап¬
парата лежит в основе функциональных расстройств би.\иарного трак-
ц та и 1С\инической симптоматики. ^
Таким образом, сфипктерный аппарат желчных путей и поджелудочной
железы выполняет важные физиологические функции; обеспечивает своевре¬
менное и в необходимом количестве поступление желчи и панкреатического
сока в двенадцатиперстную кишку, что создает наиболее оптимальные условия
для пищеварения, предотвращает заброс кишечного содержи.мого в желчные
протоки и проток поджелудочной железы, способствует заполнению желчного
пузыря в межпищеварительный период. Во время пищеварения мышечный ап¬
парат сфинктера Одди работает и как мощный насос, перекачивая желчь и се¬
крет поджелудочной железы в полость двенадцатиперстной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям же.'пных п>тей. - М.: ГЭОТАР-
Медиа. 2001. — 264 с.
2. Ткаченко Е.В., Варванипа Г.Г. Гормональная рег^'ляция процессов формирования и выде¬
ления желчи /7 Экспериментальная и клиническая гастро.энтерологая. — 200.3. — № 5. —
С. 176.
3. Физиология пищеварения: Руководство по физиологии. — Наука, 1974.
4. Шарафетдинова Х.Х., Плотникова О.А., Мещерякова В.А., Мохова Е.О. Сравнительная
оценка сократите-пьной функции желчного пузыря у больных с заболеваниями жслче-
выдслительной системы ііри использовании качественно различных пищевых нагру¬
зок// Тезисы 5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля
2005 г. - С. 382-38.3,
ГЛАВА З
Желчеобразование и желчевыделение
Желчь представляет собой изоосмотический плазме электролитный
раствор — конечный продукт ее секреторной функции. Желчеобра¬
зование — многокомпонентный процесс, составляющими которого
являются: секреция желчи паренхиматозными клетка.ми печени (гепатоцита-
.ми). проницаемость плотных соединений между ними для воды и электролитов,
экскреция геиатоцитами органических и неорганических компонентов желчи,
секрецття воды и электролитов эпителиальными ютетками желчных протоков,
а также реабсорбция воды из первичной желчи эпителне.м протоковой системы
[1]. Желчеобразование — непрерывный процесс, в сутки печень человека вы¬
рабатывает 500-1200 мл желчн,
Гепатоциты обеспечивают секрецию дв\ж фракций желчи: зависящей от
желчных кислот (примерно \/'з суточного дебита желчи) и не зависящей от
желчных кислот (примерно \/з суточного дебита желчи), остальное количество
жидкости секрстируется клетками желчных протоков. Аппарат секреции желчи
вюіючает в себя транспортные белки канальцевой мембраны гепатоцита, вну¬
триклеточные органеллы и стрчтсгуры цитоскслета.
3.1. СОСТАВ ЖЕЛЧИ
Желчь на 80% состоит из воды, на 6% из неорганических и иа 14% из органи¬
ческих компонентов. В желчи содержатся почти все составные компоненты ор¬
ганизма — белки, липиды, углеводы, витамины, минеральные соли и микроэле¬
менты. Однако основными компонентами желчи являются желчные кислоты —
67%, фосфолипиды — 22%, белки — 4,5%, хо.тес терип — 4%, билирубин — 0,3%.
Часть т. обшиє Bonjjocbi
Желчные КИСЛОТЫ (ЖК), синтезируемые нз холестерина в лечспи, имеют
первичное, вторичное и третичное происхождение. Фосфолипиды желчи пред¬
ставлены в основном фосфатидилхолином (леи,итшюм).
Белковый спектр жevlчи достаточно широк и в настоящее время идснтифн-
цированьт следующие белки: альбумины, иммуноглобулины Л, О и М. аполи-
попрогеиды А1, АП, В, С1 и СП, гаптоглобин, -кислый гликопротеид, транс-
феррип, аз-макроглобин. Другие белки, которые идентифицированы в желчи,
но НС определены количественно, включают эпидермгыьный фактор роста, ин¬
сулин, холецистокинин, лизосомные гадроксилазы и амилазу. Некоторые из
этих белков, как известно, связывают холестерин и ЖК и вовлечены в процессы
нуклеации/кристаллизации холестерина.
Желчные пигменты, являющиеся малорастворнмыми веществами, в жел¬
чн присутствуют главным образом в виде конъюгатов билирубина со следами
иорфирипов и нскопъюгировапного билирубина. У людей желчные пигменты
включают преимущественно моно- и преоб.тадающий диглюкуронид би.тиру-
бина.
В желчи в небольшом колшісстве содержатся также жирные кислоты, би¬
карбонаты, муцин. Макро- и микроэлементы в желчи включают натрий, фос¬
фор, калий, ка-тьций, хлор, медь, цинк, железо, марганец, молибден, магний
и стронций.
Следует отметить, что концентрация основных компонентов печеночной
и пузырной желчи значительно различается (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Основные компоненты печеночной и пузырной желчи
(по у. Лейтпнеру, 2001)
Компоненты желчи Печеночная же.тчь Пузырная желчь
Вода, % 98 84
Соли желчных киолот, г% о,6.5-1,4 11,5
Холестерин. г% 0,08-0,20 0,3-1,6
Фосфолипиды. г% 0,25 0,35
Билирубин, мг% 12-140 36 630
В результате всасывания воды концентрация основных компонентов желчи
в пузыре суищственно \щелич11вастся. В связи с этим сократительная функция
желчного пузыря приобретает особую важность, так как при малейшей деста¬
билизации физико-химических свойств желчи создаются условия для форми¬
рования камней и прогрессттровапия камнеобразования.
У детей на 1 кг массы тела выделяется желчи в 4 раза больше, чем у взрос¬
лых, так как у них она относительно более бедна желчными кттслотами, холе¬
стерином и солями, но богата водой, .муцином, пигментами, а в период ново-
рождсшюсти и мочевиной.
Глава 3. Желчеобразование и желчевыделение
57
3.1.1. Холестерин
Холестерин (син.: холестерол) — органическое соединение из класса стероидов.
Впервые бьиі выделен из желчных камней (отсюда название: грсч. chole — желчь,
si его! — жирный). Химическая фор.му.та холестерина С27Н45ОН, структурная —
нарис. 3,1.
СН,
СН,
С Н:—CHj—CHj—CHj—С Н
СН,
Рис. 3.1. Структурная формула холестерина
Холестерин в составе клеточной іиіазматической .мембраны за счет увели¬
чения плотности «упаковки» молекул фосфолипидов придает ей определенную
жесткость и стабилизирует текучесть.
Поскольку .холестерин плохо растворим в воде, в чистом виде он не может
доставляться к тканям организма. Поэто.му холестерин в крови находится в ви¬
де хорошо растворл.мых комплексных соединений с особыми белками-транс-
иортерами аполипопротеидами. Такие комплексные соединения называются
липопротеидами.
Существует несколько видов аполииопротеидов, различающихся молеку¬
лярной массой, степенью сродства к хо.тестерину п степенью растворимости
ко.мплекспого соединения с холестерином (склонностью к выпадению кристал¬
лов холестерина в осадок и к формированию атеросклеротических бляшек).
Различают высокомолекулярные (липопротеиды высокой плотности - HDL,
ЛПВП) и низкомо;іекулярньіе (липопротеиды низкой плотности — LDL,
ЛПІТІ1), а также очень низкомолекулярные (липопротеиды очень низкой плот¬
ности — VLDL, ЛПОНП) и хиломикроны.
К периферийным тканям холестерин транспортируется в составе хиломи-
кронов, ЛПОНП и ЛПНП. К печени, откуда затем холестерин удаляется из
организма, его транспортируют ЛПВП. С помощью рецептор-опосредованного
.механизма холестерин в составе различных липоиротсидов поступает в печень
(рис. 3.2).
Общее количество холестерина в организме человека составляет около 140 г,
из которых 90-93% находится в тканях, а 7-10% в п.'іаз.мс крови и лимфе в со¬
ставе липопротеидов. 80% холестерина сосредоточено в нервной, мышечной,
соединительной и жировой ткани. Содержание холестерина в надпочечниках
наиболее высокое — 10 г па 100 г ткани, в ткани нервной систе.мы 2 г на 100 г.
В остальных структурах его содержание значительно меньше — в пределах
58
Часть I. Общие вопросы
Рис. 3.2. Обмен липидов и транспортные системы основных компонентов желчи. Объяснение
см. в п. 3.1.2.4
0,1-0,3 Г на 100 г ткани. С возрастом количество холестерина в организме уве¬
личивается (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Содержание холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста
Возраст
Холестерин, моль/л
Новорожденные
1,3-2,6
1 год
1,82-4,94
2 года — 14 лет
3,74-5,2
Взрослые
3,9-5,2
В организме человека холестерин находится в двух формах: 1) в виде сво¬
бодного холестерина, основная его фракция, находится в клеточных мембранах
(при этом его содержание в плазматической мембране в 10 раз выше, чем во
внутриклеточной) и в составе фосфолипидного моиослоя липопротеидов кро¬
ви; 2) в виде эфиров холестерина (полностью гидрофобных) — запасная форма
холестерина. Эта форма холестерина содержится в липидных каплях цитозоля
клеток и содержимо.м внутренней части липопротеидов.
V
Ґ
Физиологическое значение холестерина заключается в том, что он яв¬
ляется предшественником остальных стероидов в организме — кортико¬
стероидов, половых гормонов (андрогенов и эстрогенов), желчных кис¬
лот, витамина D3.
Глава 3. Жслчс'об]>аааваиис и жслч(;вылеление
59
Холестерин, поступающий в организм с нищей, гидролизуется холинэстера-
зой панкреатического или кишечного сока. Продукты гидролиза всасываются
эпителием кишечника в виде смешанных мицелл. Экзогенный и синтезирован¬
ный эиигелиоцита.ми кишечника холестерин частично превращается в .эфиры.
Холестерин синтезируется во всех тканях орі анмзма человека. Однако оспов-
HbT\f местом его образования является печень, где спнтезируеі ся 80% всего холе¬
стерина, в то вре.мя как, например, в кишечнике 10%, а в коже 5%. Суточный рас¬
ход холестерина составляет около 1,2 г. Это количество обеспечивается за счет
как иостуи.'іения холестерина с пищей (~ 400 .мг), так и его синтеза (= 800 мг).
Около 80% холестерина расходуется на синтез желчных кислот.
Печень является единственным органом, способным превращать холе- V
стерин в желчные кислоты, так как ферменты, участвующие в гидрок- |
силировании и конъюгации желчных кислот, находятся в микросомах |
и митохондриях гепатоцитов. і
Ключевы.м ферменто.м синтеза холестерина является гидроксимстилглу-
гарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редукгаза), которая катализирует пре¬
вращение ГМГ-КоЛ вмевалонат. Ее активность регулируется поступлением
холестерина из пищи и тканей. При этом пищевой холестерин угнетает синтез
собственного холестерина в печени (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Синтез холестерина
60
Часть I. Общие вопросы
Холестерин через мембрану гепатоцита в желчные канальцы поступает с по¬
мощью белков-транспортеров семейства ABC — ABCG5/G8. Экспрессия бел¬
ков происходит в гладком эндоплазматическом ретикулуме (ГЭР), откуда они
перемещаются в комплекс Гольджи, а затем на апикальную поверхность клетки
(рис. 3.4). Эти белки активны только в клетках печени и кишки.
Гранулярная
эндоплазматическая сеть Ядро
Оболочка ядра
Аппарат Гольджи
Ядерные поры
Рибосомы
Гладкая эндоплазматическая сеть
Везикулы
Лизосома
^ Клеточная мембрана
Рис. 3.4. Схематическая структура клетки
ABCG5 и ABCG8 — белки с противоположными функциями. С одной сто¬
роны, ограничивают всасывание холестерина в кишке, с другой — способствуют
его выведению с желчью, в энтероцитах часть экзогенного холестерина активно,
при участии белков ABCG5 н ABCG8, выкачивается обратно в просвет кишки,
уменьшая тем самым его абсорбцию. В гепатоцитах эти белки участвуют в ка¬
таболизме холестерина и регулируют его выведение с желчью. Увеличение экс¬
прессии этих белков сопровождается повышением уровня холестерина в желчи
и снижением его абсорбции в кишке.
уровень экспрессии белков ABCG5/G8 определяется количеством солюби¬
лизированных фосфолипидов, акцепторов (смешанных мицелл или везикул)
и уровнем желчных кислот в желчных канальцах. Предполагают, что ABCG5/G8
продвигают холестерин до тех пор, пока он полностью не будет солюбилизиро¬
ван в желчных канальцах.
В процессе продвижения происходит трансформация молекулы холесте¬
рина, которая делает ее узнаваемой для акцептора. При соприкосновении
с мицеллой или везикулой происходит поглощение холестерина и его солю¬
билизация.
Глава 3. Желчеобразование н желчевыделение
Таким образом, ABCG5/G8 являются белками-транспортерами (флиппера¬
ми) для переноса холестерина из цитоплазмы в просвет канальцев. Эти бел¬
ки обеспечивают продвижение холестерина с клеточной поверхности мем¬
браны на поверхность, обращенную в просвет канальцев, так же как MDR3
(АВСВ4) являются флипперами для фосфолипидов, а насос выведения желч¬
ных кислот — BSEP (АВСВ11) обеспечивает их продвижение через мембрану
(см. рис. 3.2).
Установлено, что контроль за ABCG5/G8 кассетными транспортерами осу¬
ществляется ядерцыми гормональными рецепторами (ЯГР) печени (LXRA,
LXRB). Мутация данных тенив ответственна за накопление стсролов в тканях
и развитие атеросклероза, кроме того, они определяют индивидуальные раз¬
личия в реакции па дист>^ с высоким содержанием холестерина. Различные му¬
тации генов могут привести к повышенной экспрессии белков-транспортеров
в гепатоцитах и, как следствие, к повышенной секреции холестерина в желчь.
С аллелью D19H гена ABCG8 связывают образование камней вследствие
увеличения билиарной секреции холестерина. ABCG5/G8 расс.матривают как
литогенный ген, генетически обусловливающий ЖКБ у человека [2].
Следует отметить, что всасывание холестерина в кишке реіуотирустся эк¬
зогенными и эндогенными (генетическими) фактора.ми. Наибольший интерес
представляют механизмы избирательной абсорбции пищевых стеролов. При
обычной диете в пище содержится около 250-.500 мг холестерина и около 200-
400 мг иехолестерииовых стеролов (растительные стсролы и станолы). Однако
абсорбируется и остается в организме около 50-60% пищевого холестерина
и менее 1 % нсхолсстериновых стеролов. Последние активно выкачиваются
в просвет кишки транспортными белками, т.е. в организме действуют механиз¬
мы, позволяющие различать холестерин и нсхолсстсриновьтс стеролы.
В этом процессе предполагается участие белков-транспортеров ABCG5/G8,
образующих функциональные гетеродимеры на апикальной .мембране гепа¬
тоцитов и .энтсроцптов проксимального отдела тонкой кишки. По-видимому,
растительные стеролы, увеличивая экспрессию этих белков, активно влияют на
процесс абсорбции холестерина в кишке. Увеличение активности этих белков
снижает абсорбцию холестерина. В ответ на это происходит усиление синтеза
холестерина в гепатоцитах. Активность транспортеров ABCG5/G8 можно су¬
щественно повысить, увеличив количество поступающих с пищей растительных
стеролов.
Холестерин нерастворим в воде и может транспортироваться в желчи,
только образуя с фосфо.\ипидами и желчными кислотами мицаллы или
везикулы, которые водорастворимы. Концентрация холестерина в жел¬
чи не зависит от его >фовня в сыворотке крови.
Таким образом, организм стремится сохранять баланс между экзогенным
поступлением холестерина, эндогенным синтезом и выведением его из орга¬
низма. Удаление холестерина происходит с желчью либо путем окисления его
Часть I. Общие вопросы
62
в желчные кислоты, либо путем солюбилизации молекулы холестерина желч¬
ными кислотами и фосфолипидами. Стабильность этого баланса может быть до¬
стигнута только при комплексном взаимодействии всех систем (транспортных,
энзимных, рецепторных), участвующих в этом процессе.
Основные пути выведения холестерина из гепатоцита:
• транспорт свободного холестерина в желчь (при участии кассетных транс¬
портеров ABCG5/G8);
• биосинтез желчных кислот под контролем холсстерол-7а-гидроксилазы
HCYP7A1;
• образование эфиров холестерина (накопление в клетке, выведение в кровь
в виде ЛПОНП).
Нарушение .метаболизма холестерина в организме сопровождается ра.злич-
ной патологией. В настоящее время связь атеросклероза с метаболизмом холе¬
стерина и формированием холестерин-ассоциированной патологии билиарного
тракта уже не вызывает сомнений.
3.1.2, Желчные кислоты
Желчные кислоты являются основной составной частью желчи, на их долю
приходится около 60% органических соединений желчи. Желчным кислотам
принадлежит ведущая роль в стабилизации физико-коллоидных свойств жел¬
чи. Они участвуют во многих физиологических процессах, нарушение которых
способствует формированию широкого спектра гепатобилиарпой и кишечной
патологии. Несмотря на то что желчные кислоты имеют схожее химическое
строение, они не только обладают разнообразными физическими свойства.ми,
но и значительно отличаются по своим биолопіческим характеристикам.
Основное предназначение желчных кислот хорошо известно — участие
в переваривании и абсорбции жиров. Однако их физиологаческая роль в орга¬
низме значительно шире, например, генетически обусловленные нарушения их
синтеза, биотрапсформации и/или транспорта могу^т закончиться тяжелой па¬
тологией со смертельным исходом или быть причиной трансплантации печени.
Следует отметить, что успехи в изучении этиологии и патогенеза целого ряда
заболеваний гепатобилиарпой системы, в которых доказана рсшь нарушенного
об.мена желчных кислот, да.;іи серьезный толчок к производству лекарственных
препаратов, влияющих на различные звенья патологического процесса.
3.1.2.1. Физико-химическая характеристика
В медицинской литературе термины «желчные кислоты» и «соли желчных кис¬
лот» используются в качестве синони.мов, хотя с учетом их химической струк-
т>фы название «соли жештных кислот» является болсс точным.
По химической природе желчные кислоты являются производными хо-
лановой кислоты (рис. 3.5) и имеют сходную структуру, отличающую их по
количеству и расположению гидроксильных групп.
в желчи человека в основном содержатся хо.тевая (3,7,12-гриоксихолано-
вая), деоксихолевая (3,12-диоксихолановая) и хенодсоксихолевая (3,7-диокси-
Глава 3. Желчеобразование и жимчс'выделенне
63
СК
,сн—СН—СН—соон
.1 1^1
/ітХ.
11 73
16
И
15
Рис. 3.5. Структурная формула холановой кислоты
T'
но СН—СН,—СН,—соон
I СН,' ^ ^
НО' 'CH
Холевая кислота
НО'
СН,
но СН—СН—СН—СООН
I СН,'
НО' ^ 'ОН
Деоксихолевая кислота
СН,
С Н—СН —СН —СООН
СН,' "
'ОН
Хенодеоксихолевая кислота
Рис. 3.6. Основные желчные кислоты человека
холановая) кислоты (рис. 3.6). Все гидроксильные фуппы и.меют а-копфшура-
цию и по.этому обозначены пунктирной линией.
Кроме того, в желчи человека в пеболыиом количестве содержатся литохо¬
левая (За-оксихолаповая) кислота, а также аллохолевая и урсодеоксихолевая
кислоты — стереоизо.меры холевой и хенодеоксихолевой кислот.
Желчные кислоты, так же как и лецитины желчи и холестерин, являются
амфифильпыми соединениями. Поэтому на границе раздела двух сред (вода/
воздух, вода/липид, вода/углеводород) их гидрофильная часть молек^стьт будет
направлена в водную среду, а липофильная часть молекулы будет обращена
в липидную среду. 11а этом основании их подразделяют на гидрофобные (ли-
пофи.чьные) желчные кислоты и гидрофильные желчные кислоты, к первой
группе относятся холевая, деоксихолевая и литохолевая, а ко второй — урсоде¬
оксихолевая (УДХК) и хенодсоксихо.тевая (ХДХК).
64
Часть 1. Общие вопросы
Гидрофобные ж к вызывают важные пищеварительные эффекты (Эхмульга-
ция жиров, стимуляция панкреатической липазы, образование мицелл с жирны¬
ми кислотами и др.), сти.мулируют выход в желчь холестерина н фосфолипидов,
снижают синтез а-интерферона гепатоцита.ми, а также обладают выраженным
детергентиым свойством. Гидрофильные ЖК дают также пищеварительный
эффект, но снижают кишечную абсорбцию холестерина, его синтез в гепатоците
и поступление в желчь, уменьшают детергентное действие гидрофобных ЖК,
стимулируют выработку гепатоиитами а-иитерферона.
3.1.2.2. Синтез
Желчные кислоты, синтезируемые из холестерина в печени, являются первич-
HhLMU. Вторичные ЖК образуются из первичных желчных кислот под влиянием
кишечных бактерий. Третичные желчные кислоты — результат модификации
вторичных ЖК кишечной .микрофлорой или гепатоцитами (рис. 3.7). Суммар¬
ное содержание Ж К: хенодеоксихолевая — 35%, холевая — 35%, деоксихоле¬
вая — 25%, \фсодеоксихолевая — 4%, литохолевая — 1%.
Холестерин
Первичные
желчные кислоты
(в печени)
Вторичные
желчные кислоты
(в кишечнике)
Третичные
желчные кислоты
(в печени)
Холевая
кислота
Хенодеоксихолевая
кислота
Г'
ОаКТ^рИИ
кишечник<
і
Деоксихолевая
кислота
Литохолевая
кислота
7-кетолитохо-
левая кислота
і
Сульфа литохо¬
левая кислота
Урсодеоксихо¬
левая кислота
Рис. 3.7. Образование желчных кислот у человека
Желчные кислоты являются конечным продуктом метаболизма холестери¬
на в гепатоците. Биосинтез желчных кислот является одним из важных путей
выведения холестерина из организма. ЖК синтезируются из неэтерифициро-
ванного холестерина в гладкой эндоплазматнческой сети гепатоцита (рис. 3.8)
в результате фер.ментативных превращений с окислением и укорочением его
бокової! цепи. Во всех реакциях окисления участвует цитохром Р450 гладкого
Глава 3. Желчеобразование и желчевыделение
65
Na
Na
Желчная кислота (-)
Желчная кислота
Синусоид
Гепатоцит
Желчный
каналец
Гепатоцит
Рис. 3.8. Схема поступления желчных кислот из синусоида в гепатоцит и их секреция в желчные
канальцы (по У. Лейшнеру, 2001): MRP (multidrug resistance protein) — транспортный белок
эндоплазматнческой сети гепатоцита — .мембранного фермента, катализирую¬
щего монооксигеиазные реакции.
Определяющей реакцией в процессе биосинтеза ЖК является окисление
ХС в 7а-положении, которое происходит в гладко.м эндоплазматическом рети¬
кулуме гепатоцита при участии холестерол-7а-гидроксилазы и цитохро.ма Р450
(CYP7A1). В ходе этой реакции происходит преобразование плоской молекулы
ХС в L-образную, что обеспечивает ей устойчивость к осаждению ка-тьцием.
Окисляется в желчные кислоты и таким образом выводится из организма до
80% общего пула ХС.
Лимитирует синтез желчных кислот 7ос-гидроксилирование холестерина
холестерол-7а-гидроксилазой в микросомах. Активность этого фермента ре¬
гулируется количеством абсорбировавшихся в тонкой кишке ЖК по типу об¬
ратной связи.
Ген CYP7A1, кодирующий синтез 7а-редуктазы, расположен на хро.мосо-
.ме 8. Экспрессия гена регулируется .многими фактора.ми, однако основны.м из
них являются ЖК. Экзогенное введение ЖК сопровождается сниженне.м синте-
.за Ж К иа 50%, прерывание ЭГЦ — увеличением их биосинтеза. На стадии син¬
теза желчных кислот в печени ЖК, особенно гидрофобные, активно подавляют
транскрипцию гена CYP7A1, однако .механизмы этого процесса длительное вре¬
мя оставались невыясненными. Открытие фарнезилового Х-рецептора (farne-
soid X receptor, FXR) — ядерного рецептора гепатоцита, который активируется
только ЖК, позволило уточнить некоторые нз этих .механиз.мов.
Фер.ментативное 7а-гидроксилнрованне холестерина является первы.м ша-
го.м на пути превращения его в ЖК. Последующие шаги биосинтеза ЖК состоят
в перемещении двойных связей на стероидном ядре в различные положения,
в результате чего происходит разветвление синтеза в направлении холевой или
хенодеоксихолевой кислоты, с помощью ферментативного 12а-гидроксили-
рования холестерина посредством расположенной в эндоплаз.матическом
Первичные ЖК
Хенодеоксихолевая кислота
Литохолевая кислота
Рис. 3.9. Схема синтеза первичных и вторичных желчных кислот. Стрелками указано место присоединения глицина и таурина
Глава 3. Желчеобраноьаіше и желчевылслелие
ретикуллтие 12а-гидроксилазы происходит синтез холевой кислоты. Когда фер¬
ментативные реакции на стероидном ядре заканчиваются, две гидроксиїруппьі
являются предступенями для хенодеоксихолевой кислоты, а три гидроксигруп-
пы — предступенями для холевой кислоты (рис. 3.9).
Имеются также и альтернативные пути синтс.за ЖК с помощью других
ферментов, но они играют .менее важную роль. Так, активность стерол-27-ги-
дроксилазы, переносящей в молекуле холестерина гидроксильную группу в по¬
зицию 27 (CYP27A1), иовыттгалась пропорционально активности холсстерол-
7а-гидроксчыазы и также из\тснялась по типу обратной связи в зависимости
от количества желчных кислот, поглощенных гепатоцитом. Однако эта реакция
менее вьфажена по сравнению с изменением активности холестерол-7а-гидрок-
силазы. В то время как суточный ритм активности стсрол-27-гидроксилазы
и холестсрол-7а-гидроксилазы изменяется болсс пропорционально.
В печеночной клетке человека синтезируются холевая и хенодеоксихоле¬
вая кислоты, они называются первичными. Соотношение холевой и хенодеок¬
сихолевой кислої составляет 1:1.
Суточный дебит первичных желчных кислот, по разным данным, колеблется
от 300 до 1000 мг.
Хенодеоксихолевая кислота, используемая для растворения желчнглх
камней, подавляет синтез желчных кислот и тем самым может способ¬
ствовать повт.пнению уровня холестерина в крови.
В физиологических условиях свободные ЖК практически не встречаются
и секретируются преимущественно в виде конъюгатов с глицином и таурино.м.
Конъюгаты желчных кислот с аминокислотами являются более полярными
соединениями, чем свободные ЖК, что нозво.пяет и.м легче секрегироваться
через мембрану гепатоцита. Кроме того, конъюшрованные ЖК и.меют меньш\чо
критическую концентрацию мицсллообразования. Конъюгироваиие свободных
желчных кислот осуществляется с помощью лизосомного фермента гепатоцита
N-ацетилтрансферазьт. Реакция протекает в два этапа при участии АТФ и в при¬
сутствии ионов .магния. Соотношение глициновых и тауриновых конъюгатов
желчных кислот составляет 3:1. Физиологическое значение конъюгарованных
желчных кислот заключается еще и в том, что, согласно последним данным,
они способны влиять на процессы клеточного обновления. ЖК частично выде¬
ляются и в виде других конъюгатов — в соединении с глюкуроновой кислотой
и в виде сульфатированных форм (при патолопш). Сульфатированис и глюку-
ронировапие желчных кислот приводит к уменьшению их токсических свойств
и способствует экскреции с фекалия.ми и .мочой, у больных с холестазом часто
увеличивается концентрация сульфатированных и глюкуронированных конъ¬
югатов желчных кислот.
Выведение желчных кислот в желчные капилляры происходит с помощью
двух транспортных бс.лков (см. рис. 3.8):
Часть I. Общие вол1мн;ы
68 — - - - -
• переносчика, обозначаемого как белок устойчивости ко многим лекар¬
ствам (multidrug resistance protein — MRP, MDRP), который переносит
двухвалентные, глюкуронировапиые или сульфатированиые конъюгаты
желчных кислот;
• переносчика, обозначаемого как насос выведения желчных кислот
(ПВЖК) (bile salt export pump, BSEP, кодируемый геном ЛВСВ11), кото¬
рый переносит одновалентные Ж К (например, тауро.холевую кислоту).
Синтез ЖК является устойчивым физиологическим процессом, генетиче¬
ские дефекты синтеза желчных кис.лот встречаются достаточно редко и состав¬
ляют приблизительно 1-2% холестатичсских поражений у детей [3].
Последними исследованиями показано, что определенная часть холесгати-
чсских поражений печени у взрослых также может быть связана с наслед¬
ственным дефектом биосинтеза ЖК. Выявлены дефекты синтеза фер.ментов,
осуществляющих модификацию холестерина как по классическому (холе¬
стерин 7а-гидроксилаза, CYP7A1), так н альтернативно.чту пути (оксистерол
7а-гидроксилаза, CYP7B1), Зр-гидрокси-С27-стероид дегидрогсназа/изомсра-
за, б-4-З-оксистероид 5р-редуктаза и др.) [4J. Для утих пациентов важен ранний
диагноз, так как некоторые из них мог>^т успешно лечиться диетой, дополнен¬
ной желчными кислотами. При этом достигается двойной эффект: во-первых,
замещаются отсутствующие первичные ЖК; во-вторых, рсгу.лируется синтез
желчных кислот по принципу обратной связи, в результате чего снижается про¬
дукция геиатоцитами токсических промежуточных метаболитов.
В синтез ЖК могут вмешиваться ріізличньїе гормоны и экзогенные веще¬
ства. Например, инсулин влияет на синтез ряда ферментов, таких как CYP7A1
и CYP27A1 [5,6J, а гормоны щитовидной железы вызывают генную транскрип¬
цию CYP7A1 у крыс [7J, хотя влияние гормонов щитовидной железы на рсг\^-
лировапие CYP7A1 у людей еще остается спорным [8J.
Недавними исслсдования.ми установлено влияние различных препаратов на
синтез жслчпых кислот: фенобарбитала, действ\тощего через ядерньтй рецептор
(CAR) [9j и рііфаміїицина через Х-рецептор (PXR) [10], которые подавляют
транскрипцию CYP7A1. Кроме того, установлено, что активность CYP7A1 под¬
вержена суточным колебаниям [ 11J и связана с ядсрпым рецептором гепатоцита
HNF-4a [12]. Синхронно с активностью CYP7A1 изменяется и уровень FGF-19
(фактор роста фибробластов) [13].
Желчные кислоты влияют на процессы желчеобразования. При этом выде¬
ляют кислото.зависимую и кислотонезависимую фракции желчи. Желчеобра¬
зование, зависимое от секреции желчных кислот, связано с количеством в желч¬
ных канальцах осмотически активных желчных кислот. Объем образующейся
при этом желчи находится в лиііейноіі зависимости от концентрации желчных
кислот и обусловлен их осмотическим эффектом. Образование желчи, не за-
виси.мое от желчных кислот, связано с осмотическим влиянием других ветцсств
(бикарбонатов, трапсиорто.м ионов натрия). И.меется определенная взаимосвязь
между этими двумя процессами желчеобразования.
На апикальной мембране холангиоцита в высокой концентрации выявлен
белок, получивтпий в иностранной литературе сокращенное название CFTR
Глава 3. Желчеобразование и жєлчєвьтлслєнак;
: 69
(Cystic Fibrosis Transmeiiibraiie conductance Regulator). CFTR — ме.мбранный
белок, обладающий полифункциопалыюстью, в том числе и оказывающий ре¬
гуляторное влияние на хлорные каналы и секрецию бикарбонатов холангиоии-
тамн [13, 14]. Желчные кислоты как сигнальные молек\щы влияют через эти
механизмы на секрецию бикарбонатов.
Потеря бе.'іком CFTR способности влиять иа функцию хлорных каналов
приводит к тому, что желчь станови тся вязкой, развивается гепатоцеллюлярный
и канальцевый холестаз, который приводит к целой серии патологических реак¬
ций: задержке гепатотоксических желчных кислот, продукции медиаторов вос¬
паления, цитокинов и свободных радикатов, усилению перекисиото окисления
липидов и повреждению клеточных мембран, поступлению ЖСШІИ в кровь и тка¬
ни и к уменьшению количества или даже отсутствию желчи в кишечнике.
На процессы холереза оказывают влияние глюкагон и секретин. Механизм
действия 1'люкагона обусловлен его связываиие.м со специфическими глюкаго-
новыми рецепторами гепатоцита, а секретина — с рецептора.ми холантиоцитов.
Оба гормона приводят к повышению опосредованной С-белком активности
адешьтатциклазы и увеличению внутриклеточного уровня цАМФ и активации
цАМФ-зависимых СІ- и ПСОз-сскрсторпых механизмов. В результате проис¬
ходит секреция бикарбонатов и увеличивается холере:^.
Вслед за желчными кислотами выделяются электролиты и вода. Возмож¬
ны 2 тпги их транспорта: чресклеточный и околоклеточный. Считается, что
основны.м является околоклеточный путь через так называемые плотные кон¬
такты.
Предполагается, что вода и электролиты из межклеточного пространства
через плотные контакты проходят в желчные капилляры, а избирательность
экскреции обусловлена наличием отрицательного заряда в месте плотного кон¬
такта, который является барьером д;ія обратного заброса веществ из желчного
капилляра в синусоидальное пространство. Желчные протоки также способны
продуцировать жидкость, богатую бикарбонатами и хлоридами. Этот процесс
регулируется в основном секретином и частично другими гастроинтестина.яь-
ными гормонами. ЖК в составе желчи но внутри- и внспсчсночпым протокам
попадают в желчный пузырь, где находится основная их часть, которая по мерс
цеобходимоспг поступает в кишечник.
При билиарной недостаточности, сопровождающей болыпттнство заболева-
НІШ гепатобилиарпой системы, нарушается синтез ЖК. Например, при циррозе
печени наблюдается \чаієііьшєнноє образование холевой кислоты. Поскольку
бактериа.'іьное 7а-дегилроксилироваиие холевой кислоты в дсоксихо.левую при
циррозе печени также нарушено, то отмечается у.меньшение количества и дс-
оксихо.тевой кислоты. Хотя при циррозе печени биосинтез хенодеоксихолевой
кислоты про текает без повреждений, общий уровень ж к вследствие уменьше¬
ния синтеза холевой кислоты уменьшается примерно наполовину.
Уменьшение общего количества ЖК сопровождается снижением их кон-
тіентрации в топкой кишке, что приводит к нарушению пищеварения. Хрони¬
ческая би.'іиарная недостаточность проявляется различными клиническими
симптомами. Так, нарушение резорбции жирорастворимых витаминов .может
Часть I. Общие вопросы
сопровождаться куриной слепотой (дефицит витамина А), остеопорозом или
остеомаляцией (дефицит витамина D), нарушением свертывания крови (дефи¬
цит витамина К), стеаторссй и другими симптомами [16].
3.1.2.3. Энтерогепатическая циркуляция
При приеме иищи желчь поступает в кишечник. Основное фи.зиологическое
значение ЖК заключается в эмульгировании жиров за счет умепыттения по¬
верхностного натяжения, благодаря чему увеличивается площадь для действия
липазы. Являясь поверхностно активными веществами, желчные кислоты
в присутствии свободных жирных кислот и .МО но глицеридов адсорбиручотся
на поверхности капелек жира и образуют тончайшую пленку, препятствую¬
щую слиянию мельчайтттих капелек жира в болсс крупные. Желчные кислоты
ускоряют ЛШІОЛИЗ и усиливают абсорбцию жирных кислот и моноглицеридов
в тонкой кишке, где под воздействием липаз и при участии солей ЖК обра.зует-
ся мельчайшая эмульсия в виде липоидно-желчных комплексов. Эти комплексы
активно всасываются энтсроцитами, в цитоплазме которых происходит их рас¬
пад, при этом жирные кислоты и мопоглицериды остаются в энтероццте, а ЖК
в результате их активного транспорта из клетки поступают обратно в просвет
кишки и вновь принимают участие в катаболиз.ме и всасывании жиров. Эта сис¬
тема обеспечивает многократное и эффективное использование ЖК.
Тонкая кишка участвует в поддержании гомеостаза желчных кислот. Уста¬
новлено. что фактор роста фибробластов 15 (FGF-15) — белок, выде.тясмый
энтероцитом, в печени способен подавлять экспрессию гена, кодирующего холе-
стерол-7а-гидроксилазу {CYP7A1, которая .тимитирует скорость синтеза желч¬
ных кислот по классическому иути. Экспрессия FGF-15 в топкой кишке сти¬
мулируется желчной кислотой через ядерньтй реиеитор FXR. В эксперименте
показано, что у мышей, имеющих дефицит FGF-15, увеличивается активность
холестерол-7а-гидроксилазы и фекальная экскреции желчных кислот.
Г Желчные кислоты в.лияю г на синтез холестериї la, при этом его скорость 1
! зависит от концентрации желчных кислот в просвете кишечника. J
Кроме того, ЖК активируют панкреатическую липазу, в связи с этим спо¬
собствуют гидроліізу и всасыванию продуктов переваривания, облегчают вса¬
сывание растворимых в жирах вггтамииов А, D, Е, К, а также усиливают пери¬
стальтику кишечника. При обтурашюнной желтухе, когда ЖК не поступают
Б кишечник, Щ'1И при их потере через наружную фистулу более половины экзо-
1ЄННОГО жира теряется с калом, т.е. не всасывается.
Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования непрерывен, за ночной
период суток практически весь пул ЖК (около 4 г) находится в желчно.м пузыре.
В то же вре.мя для нор.мального пищеварения в течение суток человеку необхо¬
димо 20-30 г жештых кислот. Эго обеспечивается за счет энтсрогеиатичсской
циркуляции (ЭГЦ) желчных кислот, суть которой заключается в следующем:
Глава 3. Желчеобразование и желчевыд<;лепие
71
желчные кислоты, синтезированные в гепатоците, через систему желчных про¬
токов попадают в двенадцатиперстную кишку, где принимают активное у^шстие
в ііротісссах метаболизма и всасывания жиров. Болыпая часть Ж К всасывается
иреи.мущественно в дисталыю.м отделе тонкой кишки в кровь и через систему
воротной вены вновь доставляется в печень, где реабсорбируется генатоцита-
ми и вновь выдс.тяется с желчью, заканчивая .энтерогепатический кругооборот
(рис. 3.10). В зависимости от характера и количества принятой иищи количе¬
ство энтерогспатических циклов в течение суток может достишть 5-10, При
обту'рации желчных путей ЭГЦ желчных кислот нарушается.
Норма
При обтурации
и литохолевая кислоты
и литохолевая кислоты
Рис. 3.10. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот в норме и при обтурации желчных
путей.
Абсорбированные ЖК попадают в систему воротной вены, а затем в печень, где захватываются гепатоцитами.
ЖК повторно конъюгируются и вновь выделяются в желчь. Литохолевая кислота повторно не экскретируется.
Транспорт ЖК к желчным канальцам осуществляется с помощью АВСВ11 — кассетного транспортера
В нормальных условиях 90-95% ЖК подвергается обратному всасыванию.
Реабсорбпия происходит за счет как пассивного, так и активного всасывания
в подвздошной кишке, а также пассивного обратного всасывания в толстой киш¬
ке. При этом илеоцекальный клапан и скорость перистальтики тонкой кишки
реіулируют скорость продвижения химуса, что в конечном итоге отражается
на реабсорбции ЖК энтсроцитами и их катаболиз.ме бактериальной микро-
ф.торой.
Часть I. Общие вопросы
72 —
в последние годы доказана важная роль ЭГЦ желчных кислот и холесте¬
рина в билиарном литогенезе. При этом особое значение в нарушении ЭГЦ
желчных кислот придается кишечной микрофлоре. При ненарушенной ЭГЦ
желчных кислот лишь небольшая их часть (около 5-10%) теряется с фекалия¬
ми, что восполняется новым синтезом.
Таким образом, энтерогепатическая циркуляция ЖК имеет важное значение
в обеспечении нормального пищеварения и только сравнительно небольшая
их потеря с кало.м восполняется за счет дополнительного синтеза (примерно
300-600 мг).
J у
Желчные кислоты, возвращаясь в печень, подавляют синтез новых
желчных кислот до необходимого уровня за счет ингибирования холе-
стерин-7а-гидроксилазы.
^ Г
Повышенные потери ЖК компенсируются усиленным СИНТЄЗОЛІ в гепато-
цитс, однако максима.зьный уровень синтеза не может превышать 5 г/сут, что
может быть недостаточным при выраженном нарушении реабсорбции ЖК в ки¬
шечнике. При патологии подвздошной кишки или при ее резекции всасывание
ЖК может резко нарушаться, что определяется по значительному увеличению
их количества в кале. Снижение концентрации ЖК в просвете кишечника со¬
провождается нарушением абсорбции жиров. Аналогичные нарушения в эитеро-
гепатичсской циркуляции ЖК происходят и при применении так называемых
холатных (клешневидных) химических соедітнений, таких, например, как холе-
стирамин. На эптерогепатическую циркуляцию ЖК влияют и невсасывающие-
ся аитациды (рис. 3.11).
Примерно 10-20% ЖК минуют илеоцекальный клапан и поступают в тол¬
стую кишку, где метаболизируются ферментами анаэробной кишечной микро¬
флоры. Эти процессы имеют важное значение для полноценной энтерогспа-
Рис. З.П. Пленка сукрат-геля, окрашенная желчью на слизистой оболочке антрального отдела
желудка (А) и двенадцатиперстной кишки (6) через 1,5 ч после приема препарата
г.'іава 3. Желчгобразование п жс.тіевьілс.'ісшіе
тической циркуляции ЖК. так как коныогироиапные ЖК плохо всасываются
слизистой оболочкой кииіечшіка.
Конъюгаты холевой и хенодеоксихолевой кислоты частично деконъюгиру-
ются (отщепляются аминокислоты таурин и і'лицин) и дегидроксшіируются,
в результате чего происходит образование вторичных желчных кислот. Ки-
іттечнсія микрофлора с помощью своих ферментов способна образовывать 15-
20 вторичных желчных кислот. Из тригидроксилированной холевой кислоты
образуется дигидроксилированиая деоксихолевая кислота, а из дигидроксили-
ровхнноп хенодтксихолевой кислоты — моиотидроксилированшя литохолевая
кислота (см. рис. 3.7).
Декопъюгация позволяет Ж К повторно входить в энтерогепатическую цир¬
куляцию через портальную систему, откуда они возвращаются в печень и вновь
конъюгируются. Антибиотики, подавляя кишечную .микрофлору, приводят
к уі нетснию энтеротепатической дирку.тяции не только ЖК, но и других мета¬
болитов, экскретируемых печенью и участвующих в энтеротепатической цирку¬
ляции, увелігіивая их фекальную экскрецию и >тиеньшая содержание в крови.
Например, уровень в крови и время пплувыводения эстрогенов, содержащихся
в контрацетивиых средствах, уменьшается на фоне приема антибиотиков.
Литохолевая кислота наибо.тее токсичная, всасывается медленнее по срав¬
нению с дсоксихолевой. при замедлении пассажа содержимого кишечника ко¬
личество всосавшейся литохолевой кислоты увеличивается. Биотрансформация
ЖК с помощью микробных ферментов имеет важное значение для ортаии.зма
хозяина, так как позволяет и.м реабсорбироваться в толстой кишке вместо вы¬
ведения с фекалиями. У здорового человека около 90?^ фека^'іьньтх ЖК состав¬
ляют вторичные желчные кис.тогы. Вторігіньїе ЖК повышают секрецию натрия
и воды в толстой кишке и могут принимать участие в развитии хологенной
диареи.
Таким образом, эффективность эптсротепаитческой циркуляции желчных
кислот достаточно высока и достигает 90--9.5%, а небольшая потеря их с кало.м
легко восполняется здоровой печенью, обеспечивая общий пул желчных кислот
на постоянном уровне.
при воспалительных заболеваниях тонкой кишки, особенно при локализа¬
ции патологического процесса в терминальном отделе или при резекции это¬
го отдела, развивается дефицит ЖК. Последствия недостатка ЖК приводят
к образованию холестериновых ка.мней в желчном пузыре, диарее и етеаторее,
нарушению всасывания жирораствори.мьтх витаминов, образованию камней
в почках (оксалатов).
Помимо известных механизмов действия ЖК [17J установлено их участие
во многих друптх процессах в организме. Ж К облегчают абсорбщтю кальттия
в кишечнике [18]. Кроме того, они обладают бактерицидным свойством, пре¬
пятствующим избыточному бактериальному росту в тонкой кишке [17, 20].
В прошедшее десятилсттте, ознаменовавшееся открытием ядерньгх рецепторов,
таких как farnesoid Х-гссер1ог (FXR) [21-23] и совсем недавно мембранного
рецептора TGR-5 — белка со спсцифичсски.ми свойствами [24, 25], способных
Часть 1. Общи<; вопросы
взаимодействовать с ЖК, стш'іа очевидной роль последних как сигнальных мо¬
лекул с важными паракрииньтми и эндокринными функциями [26]. Установле¬
но влияние ЖК па обмен тирсоидных гормонов: желчные кислоты, поступая из
кишечниіса в системный кровоток, повышают термогенсз. TCR-5, связывающий
ЖК, обнаружен в бурой жировой ткани. В ііреадиііоцитах Ж К .могут не только
изменять метаболизм, но и способствовать их диффереицировке в зрелые лсиро-
вые 101ЄТКИ. Литохолевая и таурохолсвая кислоты являются наиболее мощными
активаторами дейодипазы-2 в бурой ^Кировой ткани — фермента, ответственно¬
го за превращение в более активный Т3.
Независи.мо от влияния ЖК на собственный синтез в иечспи и ЭГЦ они
включаются в триыерный механизм адаптационной реакции на холестаз и дру¬
гие повреждения печени [27-29J. Наконец, установлена гтх роль в контроле
общего энергия-связаиного метаболизма, вкяючая метаболизм глюкозы в пе¬
чени [30].
3.1.2.4. Всасывание и внутриклеточный транспорт
За счет активного (с помощью натрийзависимого грансиортсра желчных кислот
SLC10A2) и пассивного всасывания в кишечнике большинство желчных кис¬
лот попадает в систему воротной вены и поступает в печень, где практически
полностью (99%) абсорбируются гепатоцитами. Только ничтожно малое коли¬
чество желчных кислот (1 %) попадает в периферическую кровь. Концентрация
ЖК в воротной вене составляет 800 .мкг/л, т.е. примерно в 6 раз выше, чем в пе¬
риферической крови. После еды концентрация ЖК в системе воротной вспы
повышается от 2 до 6 раз. При патологии печени, когда снижается способность
гспаюттита абсорбировать ЖК, иос.теднис в повышенной концентрации moiat
циркулировать в крови. В связи с этим определение концентрации ЖК имеет
важное значештс, так как .может быть ранним и специфическим марксро.м за¬
болевания иечспи.
Поступление ЖК из системы воротной вспы происходит за счет натрий-
зависимой и иатрийнезависимой транспортной системы, расположенной на
синусоидной (базолатеральной) мембране гепатоцита (см. рис. 3.8). Высокая
специфичность транспортных систем обеспечивает активное «перекачивание»
ЖК из синусоида в гепатоцит и обуслов.лпвает их низкий уровень в опекающей
из печени крови и ПЛІІЗМС в целом, который составляет обычно ниже 10 м.мо.яъ/л
у здоровых людей [31]. Количество экстрагированных желчных кпслот при
первом их проходе составляет 50-90%, в зависимости от структуры желчной
кислоты [32]. При этом максимальная скорость поглощения печенью ЖК боль¬
ше, чем транспортный максимум их экскреции.
Конъюгированные ЖК проникают в іепатоцит при у^іастии натрийзависи-
мого трансмембранного котраіісітортера (NTCP - - Na-Taiirocholate Cotranspor-
ting Protein, таурохолатный транспортный белок — SLClOAl), апеконъюпт-
роваппые — преимущественно при участии транспортера органических анионов
(ОАТР — Organic Anion Transport Protein, белки-транспортеры органических
анионов SLC21 А) (см. рис. 3.2). Эти транспортеры позво.пяют продвигать ЖК из
Глава 3. Желчеобразование и жолчовыдолепне
Крови в гепатоцит против высокого градиента концентрации и электрического
потенциала.
В гепатоците ЖК связываются с транспортными системами и в течение
1-2 мин доставляются к аішіаїльной .мембране. Внутриклеточное перемещение
вновь синтезированных и поглощенных гспатоцитами ЖК, как отмечено выше,
ослпцсствляется с помощью двух транспортных систем, в просвет желчного ка¬
пилляра ЖК секретируются при участии АТФ-зависимого механизма, транс¬
портера — насоса выведения желчных кислот — см. рис. 3.8.
Последними исследованиями показано, что транспорт липидов, в том числе
и желчных кислот, осуществляется с помощью транспортеров ARC — семей¬
ства, структурные особенности которых позволяют им связываться с белками
и липидами клеточных мембран (син.: АТФ-связывающие кассетные транспор¬
теры, MDRF, MRP). Эти транспортеры, объединенные в так называемую ЛТФ-
зависимую кассету (ABC — ATP-Binding Cassette), обеспечивают активный
транспорт и друтих компонентов желчи: холестерина — ABCG5/G8; жслчпых
кислот — АВСВ11; фосфолипидов — АВСВ4 (см. рис. 3.2).
Функция транспортеров основных компонентов желчи регулируется
по принципу отрицате.АЬНОн обратной связи, при повышении концен¬
трации желчных кислот в протоках их экскреция из гепатоцита замед-
,\яется или прекращается.
Желчные кислоты как амфифильныс соединения в водной среде не могут
существовать в .мономолекулярной форме и образуют мицеллярныс или .тамел-
лярпые структуры. Включение молекул липидов в мицеллы желчных кислот
и образование смешанных мицелл — основная форма взаимодействия желчных
кислот и липидов в желчи. При образовании смснганных мицелл нерастворимые
в воде гидрофобные части .молекул включаются во внутреннюю гидрофобную
полость .мицеллы. Путем образования смешанных мицелл желчные кислоты
сов.местно с лецитином обеспечивают солюбилизацию холестерина.
Следует от.метить, что желчные кислоты, образуя простые .мицеллы, способ¬
ны растворять в них .тишь небольшую часть холестерина, но при образовании
сложной мицеллы с участием лецитина эта способность значительно увеличи¬
вается.
Так, в отсутствие лецитина требуется приблизительно 97 молекул желчных
кислот для рас творения 3 молекул холестерина. При на-'іичии в мицелле леци¬
тина иронорниона-пьно возрастает и количество растворенного холестерина, но
ЭЮ осуществляется только до определенного предела. Максималышя солюби¬
лизация холестерина достигается при соотношении: 10 молекул холестерина,
60 молекул желчных кислот и 30 молекул лецитина, что является индикатором
предела насыщения желчи холестерином.
Еще в середине 80-х годов прошлою века установлено, что значительная
часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи
фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах. При снижении тока
Чаг/і I, I. Общи<' вопросы
желчи, зависішого от секреции желчных кислот (например, натощак), наблю¬
дается увеличеніте трапсиорта холестерина, опосредуемою системой фосфоли¬
пидных пузырьков за счет мицеллярного транспорта, обратное соотношение
наблюдается при увеличении в желчи концентрации жслчпых кислот.
Наличие фосфолипидных пузырьков может объяснить феномен относи¬
тельно длительной стабильности холестерина, солюбилизированною в перена-
сытцениом ею растворе. Вместе с тем в концентрированной, перенасыщенной
холестерином желчи фосфолинидные пузырьки содержат повышенную концен¬
трацию холестерина: .эти растворы отличаются .меньшей стабильностью и боль¬
шей склопиостью к нуклеации, чем разведенные растворы желчи, содержащие
фосфолииидньте пузырьки с низкой концентрацией холестерина. Стабильность
фосфолипидных пузырьков снижается также при увеличении в желчи соот¬
ношения жошшые кнслоты/фосфолиииды и при наличии в растворе ионизи¬
рованного ка.'іьция. Агрегация фосфолипидных пузырьков желчи может быть
к.аючсвым феноменом процесса нутсясаиии холестерина.
С.месь жслчпых кислот, лешттипа и холестерина при определенных соотно¬
шениях молекул способна образовывать ламеллярные жидкокристаплические
структуры. Пропорция смешанных миттслл и везикул желчи зависит от концен¬
трации и состава желчных кисло ї.
Работа транспортеров основных ко.мпонентов желчи регулируется но прин¬
ципу отрицательной обратной связи, и при повышении концентрации желчных
кис.аот в протоках их экскреция из гепатоциіа замед-'іяется или прекращается.
Для выравнивания осмотического равновесия и достижения .электронсй-
тралыюсти вслед за ЖК в желчный канаает( выделяются вода и .элеьггролиты.
При этом, как было сказано выше, ЖК влияют па кислотозависимую фракцию
желчи. С экскрецией ЖК в желчные канатьцы связан транспорт лецитгтна и хо¬
лестерина, но не транспорт билирубина.
Болезни печени мотул приводить к нарушению синтеза, конъюгации и экс¬
креции Ж К, а также поглощения их из системы воротной вены.
3.1.2.5. Желчные кислоты как детергенты
Вследствие амфифильных особенностей ЖК могул вести себя как детергенты,
которые во МНОПІХ случаях являются ггричиногй повреждения при накопле¬
нии их в псчеии и других органах [33]. Гидрофобные свойства желчных кислот
и связанная с ними тогссичность нарастают в следующем порядке: холевая кис¬
лота -э урсодеоксихолевая кис.'гота —> хенодеоксихолевая кислота -э деокснхо-
.лсвая Гчислота —> литохолевая кислота. Эта связь гидрофобности и токсичности
жслчпых кислот обусловлена тем, что гидрофобные кислоты липофггльны, что
дает им возможность проникать в липидные слои, в том числе в клеточные мем¬
браны и мембраны мггтохондрий, вызывать нарушение их функций и гибель.
Наличие транспортных систем позволяет ЖК быстро покидать гепатоцит и из¬
бегать его повреждения.
При холестазе происходит повреждение ггечени и желчных путей непосред¬
ственно гидрофобными ЖК. Однако в ряде c.nvmacB это происходит и при на-
Глнва 3. Желчеобразовалис и желчевьіделеіпіе
—- 77
рушении транспорта другой составной части желчи — фосфатидилхолина. Так,
при холестазе, известном как PFIC тип 3 (Progressive familial intrahepatic cho¬
lestasis, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз — ПСВПХ)
вследствие дефекта в MDR3 (генный символ АВСВ4) нарушается транслокация
фосфолипидов, главным образом фосфатидилхолина, с внутреннего на внсптнтгй
листок каналикулярной мембраны [34]. Дефицит в желчи фосфатидшгхолина,
обладающего буферными свойствами и являютцегося «компаньоном» желчных
кислот, приводит к разрушению Ж К апикальных мембран гепатоцитов и эпи¬
телия ЖС.ТЧНЫХ протоков и, как следствие, к повышению в крови активности
ГГТП. Как правило, при ПСВПХ в течение нескольких лет (в среднем 5 лет)
происходит формирование п;ирроза печени.
Повышенная внутриклеточная концентрация Ж К, анш'югичпая возникаю¬
щей при холестазе, может быть связана с оксидаитпым стрессом [35] и апоптозом
и от.мечатась как во взрослой, так и в эмбриональной печени [36]. Следует от¬
.метить, что Ж К моїул вызывать аіюптоз двумя путя.ми — как прямой активацией
Fas-peiienxopoB [37], так и через окислительное повреждение, которое провоци¬
рует дисфункцию митохондрий и в конечном итоге гибель клетки [38, 39].
Наконец, существует зависимость между ЖК и клеточной пролиферацией.
Некоторые разновидности ЖК модулируют синтез ДНК во время регенерации
печени после частичной гспатэктомии у гры.зунов [40, 41], и заживление за¬
висит от желчной кислоты, сигнализирующей через ядерный рецептор FXR
[42]. Имеются сообщения о тератогенном [43] и канцерогенном [44] эффекте
гидрофобных же.лчных кислот — раке толстой кишки, пищевода и даже вне
желудочно-кишечного тракта [45, 46], У мышей, имеющих дефицит FXR, спон¬
танно развиваются опухоли печени [47, 48].
Немногочисленные данные о роли ЖК в онкогенезе билиарного тракта про¬
тиворечивы, и резу.льтаты исследований зависят от многих факторов: .методов
получения желчи (на.зобилиарное дренирование, чрескожное чрсспеченочное
дренирование желчных п\п:сй, пункция желчного пузыря во вре.мя оператив¬
ного вмешательства н др.), методов определения ЖК в желчи, подбора боль-
ны.х, контрольных групп и т.д. По данным J.Y. Park и соавт. [47], сум.марлая
концентрация желчных кислот при раке желчного пузыря и же.лчных протоков
была ниже по сравііению с контролем и мало отличалась от таковой у 6о.яьных
с холсцисто- и xoлeдoxOv'Штиaзoм, содержание вторичных ЖК — деоксихолевой
и литохолевой, «подозревае.мых» в канцерогенезе, также было ниже по сравне¬
нию с контролем. Высказывалось мнение, что низкая концентрация вторичных
ЖК в желчи связана с обструкцией желчных п\т:сй опухолью или камнем и не¬
возможностью первичных ЖК достичь кишечника, чтобы трансфор.мировать-
ся во вторичные ЖК. Однако уровень вторичных ЖК не повыша.яся и после
устранения механического препятствия. В связи с этим появились сведения,
указывающие на го, что сочетание обструкции и воспаления в желчных пу тях
влияет на экскрецию ЖК. В эксперименте на животных показано, что перевязка
общего желчного протока снижает экспрессию транспортера же.тчных кислот
Tf ПВЖК. а ировоспалитсльные цитокипыусуту'бляютэгот процесс [50]. Однако
Часть I. Обшиє вопросы
нельзя ИСКЛЮЧИТЬ, что более длительный контакт холаш'иоцитов с токсичными
ЖК вследствие обструкции желчный путей может усиливать влияние других
канцерогенных веществ.
Многочисленные исследования подтверждают, что при дуоденогастра-яьно.м
и гастроэзофагеальном рсфлюксс рефлюктат, содержащий гидрофобные ЖК,
оказывает іюврсждаюїтісе действие на слизистую оболочку желудка и пище¬
вода. В то время как УДХК, обладаютцая гидрофильными свойствами, — цито-
протекгорный эффект [51]. По последним данным, гликоурсодеоксихолевая
кислота вызывает цитопротекторпый эффект при пищеводе Барретта за счет
уменьшения оксидантного стресса и ингибирования иитопатогсниого влияния
гидрофобных желчных кислот [52].
Обобтг(ая результаты последних исследований, в том числе на молекуляр¬
ном уровне, можно заключить, что наши представления о функциональной роли
желчных кислот в организ.ме человека существенно расширились. В обобщен¬
ном виде их можно представить следующим образом.
Общее влияние
Элиминация холестерина из орі анизма.
Печень
Гепатоциты:
• способствуют транспорту фосфолипидов;
• индукция секреции липидов желчи;
• способствуют митозу во вре.мя регенерации печени;
• по типу отрицательной обратной связи влияют на собственный синтез
путем активации рецепторов FXR (желчные кислоты — естественные
лиганды для FXR), ингибирующих т}:)аискрипцию гена, ответственного за
синтез холестерол-7а-гидроксилазы (CYP7A1) и тем самым оказывают
супрессивное влияние на биосинтез желчных кислот в гспатоците.
Эндотелиальные клетки:
• регулирование печеночного кровотока через активацию ме.мбраииого
рецептора TGR-5.
Билиарный тракт
Просвет желчных протоков:
• солюбилизация и транспорт хо.яестерина и органических анионов;
• солюбилизация и транспорт катионов тяжелых металлов.
Холапгмоциты:
• стимуляция секреции бикарбонатов через CFTR и АЕ2;
• способствуют пролиферации при билиарной обструкции.
Полость желчного пузыря:
• солюбшшзация липидов и катионов тяжелых мста.'ілов.
Эпителий желчного пузыря:
• модуляция секреции цАМФ через G-ретісптор, в результате чего повы¬
шается активность аденилатциклазы и увеличивается внутриклеточный
уровень цАМФ, что сопровождается увеличением секреции бикарбонатов;
• способствует секреции муцина.
Глава 3. Жє-'ічеобравоиание и желчевыделенш;
Тонкая кишка
Просвет кишки:
• мицеллярная солюбилизация липидов;
• активируют липазу;
• антибактериальные эффекты;
• денатлфапия белков пищи, приводятцая к ускоренному протеолизу.
Энтероцит подвздошной кишки:
• реП'Ляцня экспресглш генов через активацию ядерных рецепторов;
• участие в гомеостазе желчных кислот через выделение энтероцитом
FGF-15 — белка регулирующего биосинтез жешшых кислот в печени.
Эпителий подвздошной кишки:
• секреция антимикробных факторов (через активацию FXR).
Толстая кишка
Эпителий толстой кишки:
• способствует абсорбции жидкости при низкой концентрации желчи;
• индуцирует сскретщю жидкости в просвет кишки при высокой концен¬
трации желчи.
Мышечная оболочка толстой кишки:
• способствует дефекации, увеличивая пропульсивную моторику.
Бурая жировая ткань
Адипоциты:
• влияют па термогенсз через TGR-5.
Тактім образом, исследования последних лет существенно расширили наши
знания о физиологической роли желчных кислот в организме, и в настоящее
время они уже не ограничиваются представлением только об участии их в про¬
цессах пищеварения.
3.1.2.6. Терапевтические эффекты желчных кислот
Накопленные данные, свидетельствующие о влиянии ЖК на различные зве¬
нья пато.'югических протщссов в орі аннзме человека, позволили сформировать
показания к использованию ЖК в клинике. Литолитический эффект ЖК дал
воз.можность применять их для растворения холестериновых камней в желчном
пу.зыре (рис. 3.12).
Хенодеоксихолевая кислота была первой, которая использовалась для рас¬
творения желчных ісамнсй. Под влиянием ХДХК происходит выраженное сни¬
жение активности ГМГ-КоА-рсдуктазы, участвующей в синтезе холестерина,
восполнение дефицита ЖК и изменение соотношения желчных кислот и холе¬
стерина благодаря превштировішітю в общем нуле желчных кислот ХДХК. Пере¬
численные механизмы определяют эффект ХДХК при растворении желчных
камней, состоящих преимущественно из холестерина. Однако последующие
наблюдения показали, что она вызывает ряд существенных побочных эффек¬
тов, значительно ограничивающих при.менение ее с лечебной целью. Середи них
наиболее частые — повышение активности аминотраисфераз и диарея. К небла-
80
Часть I. Общие вопросы
Рис. 3.12. Механизмы действия ХДХК и УДХК, обусловливающие литолитический эффект
(цит. У. Лейшнер, 2001)
гоприятным факторам ХДХК следует отнести и снижение активности холесте-
рол-7а-гидроксилазы.
В связи с этим в настоящее время при гепатобилиарной патологии в основ¬
ном применяется УДХК (урсосан), клинические эффекты которой за более чем
100-летнюю историю достаточно хорошо изучены и постоянно пополняются.
Основные эффекты УДХК (урсосан):
1. Гепатопротекторный. Зашишает клетки печени от гепатотоксических
факторов за счет стабилизации структуры мембраны гепатоцитов.
2. Цитопротекторпый. Защищает холангиоциты и эпителиоциты слизи¬
стой оболочки пищевода, желудка от агрессивных факторов, в том числе
и от эмульгирующего действия гидрофобных желчных кислот за счет
встраивания в фосфолипидный бислой мембран; регулирует проницае¬
мость митохондриальной мембраны, текучесть мембран гепатоцитов.
3. Антифибротический. Предупреждает развитие фиброза печени — сни¬
жает выброс цитохрома С, ЩФ и лактатдегидрогеназы, подавляет актив¬
ность звездчатых клеток и перисинусоидное коллагенообразование.
4. Иммуномодулирующий. Уменьшает аутоиммунные реакции против кле¬
ток печени и желчных путей и подавляет аутоиммунное воспаление. Сни¬
жает экспрессию антигенов гистосовместимости: HLA-1 на гепатоцитах
и HLA-2 на холангиоцитах, уменьшает образование сенсибилизирован¬
Глава 3. Желчеобразование и желчевыделение ^
ных к печеночной ткани цитотоксических Т-лимфоцитов, снижает «ата¬
ку» иммуноглобулинами клеток печени, снижает продукцию провосиа-
лительных цитокинов (IL-1, IL-6, ИФН-у) и др.
5. Антихолестатический. Обеспечивает транскрипционную регуляцию ка-
наликулярных транспортных белков, улучшает везикулярный транспорт,
усіраняст нарушение целостности канальцев, таким образом, >тіісньшает
кожный зуд. улучшает биохимические показатели и гистологачсскую
картину печени.
6. Гиполигтдемический. Регулирует холестериновый обмен путем как сни¬
жения всасывания холестерина в кишечнике, так и вследствие уменьше¬
ния его синтеза в печени и экскреции в желчь.
7. Антиоксидантный. Предупреждает оксидаптное повреждение ісіеток
печени и желчных путей — блокирует высвобождение свободных ради¬
калов, подавляет процессы псрекисного окисления липидов и др.
8. Апти- и проапоптичвский. Подавляет избыточный апоптоз клеток пе¬
чени и желчных путей и стимулирует апоптоз в слизистой оболочке тол¬
стой КИТТІКИ и предупреждает развитие колоректального рака.
9. Литолитический. Снижает литогенность желчи вследствие формирова¬
ния жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждает об¬
разование и способствует растворению холестериновых камней.
3.1.3. Фосфолипиды
Фосфолипиды — сложные липиды, эфиры многоатомных спиртов и высших
жирных кислот. Содержат остаток фосфорігоіі кислоты и соединенную с ней
добавочную группу ато.мов различной химическотЧ природы. В зависимости
от входящего в их состав многоатомного спирта фосфолипиды подразделя¬
ют на 3 группы; глицерофосфолипмды — содержат остаток глицерина, фосфо-
сфинголипиды — содержат остаток сфингозина и фосфоинозитиды — содержат
остаток инозитола.
Фосфолипиды содержатся во всех тканях организма человека, они являются
составной частью клеточных .мембран, обеспечивая их текучие и пластические
свойства, в то время как холестерин обеспечивает жесткость и стабильность
мембран. Фосфолипиды, как и холестерин, входят в состав липопротеидов юіе-
точных ме.мбран, но имеются в мембранах и в свободном, не связанном с бслка-
•ми состоянии. Соотношение холестерин/фосфолипиды в основном и определя¬
ет текучесть либо жесткость клеточной хмембраны.
Фосфолипиды участвуют в транспорте жиров, жирных кислот и холесте¬
рина. Между плазмой и эритроцитами происходит обмен фосфолипидами,
которые играют важнейшую роль, поддерживая в растворимом состоянии не¬
полярные липиды. Будучи более гидрофильными, чем холестерин, благодаря
наличию в молекуле остатков фосфорной кислоты, фосфолипиды являются
своеобразными «растворителями» для холестерина и других высокогидрофоб¬
ных соединений. Соотношение холестерин/фосфолипиды в составе лицопро-
теидов плазмы крови наряду с молекулярной массой липопротеидов (ЛПВП,
Часть I. Общие вопросы
ЛПНП Ш1И ЛПОНП) предопределяет степень растворимости холестерина и его
атерогенныс свойства. Соотношение холестерин/фосфолинидьт в составе желчи
определяет степень литогснпости желчи.
в сухом остатке желчи фосфолипиды составляют около 22%. При этом
98^(, фосфолипидов желчи составляет фосфатидилхолин (лецитин).
Фосфолипиды синтезируются в печени. Интенсивность секреции фосфо¬
липидов регулируется жслчішміі кислотами и зависит как от количества син¬
тезированных желчных кислот, так и их типа. Транспорт фосфолипидов через
мембрану гепатоцита осуществляется с ио.мощью белков-гранспортсров АВС-
семейства — АВСВ4 (с.м. рис. 3.2).
Фосфолипиды как амфифильные соединения с цреобладаюыдими гидрофоб¬
ными свойствами практически не ]!)астворимы в воде, поэтому они выделяются
в желчь в составе фосфолипидно-холестериновых пузырьков (везикул) или
в соединении с же.тчными кислотами и холсстерино.м в втідс простых или сме¬
шанных .мицелл. Если сскретируется достаточное количество желчных кислот,
то холестерин и фосфолипиды образуют стабильные мицеллы.
в слу^іае недостатка желчных кислот или при выделении слишком боль- j
шого количества холестерина его избыток переходит в одітоламех\ляр- !
пые везикулы, которые, сливаясь, образуют многоламеллярные пузырь- |
ки и в последующем криста.лм>1.
3.1.4. Белки
Несмотря па то что печень принимает активное участие в синтезе и преобра¬
зовании бе.тков, последние выделяются в желчь в небольшом количестве и су¬
щественного влияния па процессы желчеобразования и желчевыведения не
оказывают. Белки среди других компонентов желчи составляют около 4,5%.
Однако белки как осмотически активные компоненты желчи мотуп вносить свой
вклад в осмотический градиент и тем самым в определенной степени влиять на
секрецию желчи — в основном альбумины и некоторые другие белки с .молеку¬
лярной массой 6-220 кДа.
Желчь содержит различные белки, большая часть из них - белки крови,
мсньшсш — белки, синтезированные вгспагоцигах и хо.тангиоцитах. Наиболее
важные среди них — иммуноглобулины и гликопротеиды, которые, по послед¬
ним данным, принято относить к пронуклеирующим факторЯхМ.
в желчи содержатся Igx\ (42?^о), IgG (68%), igM (10%), но только IgG по
своему ироисхож,чению является белком сыворотки крови. Остальные частично
син гезирттотся иммупокомпетентными ютетками печени и же.тчных протоков.
Секреторный компонент — г.їїикопротеид — специфический белок, оосспечива-
юїтцїй перенос через эпителий полимерных TgA, IgM таким образом, что обра¬
Глава 3. Желчеобразование и желчевыделение
зуется комплекс в составе секреторного компонента и иммуноглобулина, и пу¬
тем трансцитоза переводит белок через каналикулярную мембрану гепатоцита.
У человека источником секреторного компонента являются холапгиоциты.
Иммуноглобулины желчи препятствуют воспалению 13 билиарном тракте.
При наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря в крови от-
■мечается повышение уровня иммуноглобулинов всех классов, в большей сте¬
пени IgA [53]. Основная роль в реакциях местного гу^моралыюго иммуните¬
та принадлежит секреторному иммуііоі'лобулину А (sIgA), который является
«первой линией обороны» па пути проникновения чужеродных агентов. sIgA
препятствует адгезии микроорганизмов, их токсинов, лекарственных антигенов
на эпителий слизистых оболочек, блокируя их проникновение во внутреннюю
среду.
При патологии билиарного тракта существенно изменяется содержание
основных классов Ихммуноглобулинов: снижается уровень .slgA и повышает¬
ся содержание IgG, что укладывается в стереотипный механизм нарушения
местного гуморального иммунитета слизистой оболочки при хроническом вос¬
палении: длительная альтерация антигеном эпителигыьного пласта приводит
к нарушению в нем синтеза секреторного компонента, в результате чеі’о возни¬
кает очаговый дефицит sIgA. Следствием этого является проникновение анти¬
гена в собственную пластинку слизистой оболочки и стимуляция плазмоцитов,
синтезирующих IgG. Увеличение содержания IgM в желчи, вероятно, является
компенсаторным, так как его биологические свойства близки к slgA, а его заме¬
щающая роль на фоне селективного дефицита sIgA общспризиана. Повышение
концентрации sIgA в сыворотке крови может свидетельствовать о сообщении
между желчными канальцами и пространством Диссе или проникновении жел¬
чи из желчных протоков в систему воротной вены.
Включение белков Б состав липидно-холестеринового комплекса играет
большое значение в транспорте холестерина и стабилизации желчи. В .экспе¬
риментах показано, что апо липо протеиды (апоЬ, апоА-1, апоА-2) не только
стабилизируют желчь, по и препятствуют проникновению холестерина в стенк\-
желчного пузыря.
в желчи в небольшом количестве содержатся ферменты плазматических
мембран и лизосом (5-нуклеотидаза, щелочная фосфатаза, щелочная фосфоди-
эстераза, L-лейцил-р-нафтиламиназа, Mg-'^-ATOaaa, р-глюкуронидаза, галакто-
зидаза, N-ацстил-Р-глюкозаминаза и др.), а также панкреатическая а.милаза.
Белки желчи катализируют превращение водорастворимого билирубипа-
диглюкуронида в водоперастворимую форму иеконъюгированного бгыирубина,
те.м са.мым способствуют образованию пш.ментных камней.
3.1.5. Билирубин
Основным жслчпым пигментом является билирубин, его содержание в желчи
составляет около 0,3%. Билирубин придает желчи зеленовато-желтый оттенок.
При избыточном образовании билирубина или нарушении оттока желчи он
откладывается в тканях, вызывая желтуху.
84
Часть I. Общие вопросы
Главным источником образования билирубина является гемоглобин эритрю-
цитов (70%), меньшая часть образуется из других гемоиротеидов (30%).
Как известно, время жизни эритроцитов составляет 110-120 днеіі. «Со¬
старившиеся» эритроциты фагоцитируются ^faкpoфaгaми, главным образо.м
в селезенке, а также в печени и костпо.м мозге. Освободившийся из гемоглобина
гем повторно не используется, он распадается с образованием железа н желчных
пигментов. Железо реутилизируется, а желчные ППГхМеНТЫ выводятся Вхместе
с желчью.
Гем, освобожденный из гемоглобина эритроцитов и гемопротеидов, превра¬
щается сначала в биливердин, а в последующем восстанавливается в билирубин.
Превращение ге.моглобина и гемопротеидов в билирубин происходит в ретику-
лоэндотелиальной системе селезенки, костного мозга и печени.
В образовании билирубина из гема хшаствуют две фер.ментные системы —
микросомиая гемоксигеназа и цитозольная биливердинредуктаза.
Из 1 г гемоглобина образуется 36,2 мг билирубина, а за сутки около 250-35-
0 .мг. В норме у человека образуется 1Х-а билирубин и небольшое количество
его изомеров — 1Х-р, 1Х-у, ІХ-6 билирубина. Высвобождаясь из клеток ретикуло-
эндотслиальной системы и попадая в кровь, билирубин прочно соединяется
с белками крови (на 99% с альбумином и только 1% находится в свободной
форме) (рис. 3.13). Связывание билирубина сальбумино.м способствует под-
Билирубин (300 мг/сут)
Билирубин/альбумин (неконъюгированный)
Фекальный
стеркобилин
Рис. 3.13. Обмен билирубина
Глава 3. Жслчс<»оразованне и жел'кщыдсление
85
держанию его в водорастворимой форме и препятствует отложению в тканях
организма. Благодаря наличию транспортного белка бшіирубин очень быстро
поступает в печень. Транспорт билирубина происходит через базолатеральную
часть мембраны гепатоцита ио тищ^ простой диффузии за счет разницы кон¬
центрации.
В эндоплазматическом ретикулуме іепатоцита происходит конъюгация би¬
лирубина с глюкуроновой кислотой и в меньшей степени с глюкозой или кси¬
лозой.
Этсрификация билирубина кататизируется мпкросомпым ферментом ури-
дппдифосфатглюкуронилтрансферазой. Соединение билирубина с гидрофиль¬
ной глюкуроновой кислотой делает его водорастворимым и у.тучшает транспорт
через клеточную мембрану. При этом могут образовываться моно- и диэфиры
глюкуроновой кислоты с бшіирубином. 60-80% билирубина выделяется в желчь
в виде диглюкуропида, а 20-40% - в виде моноглюкуронида.
Конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой или сахарами имеет важ¬
ное физиологическое значение, так как делает это соединение малотоксггчным.
Следует отмстить, что, несмотря на незначительное содержание билирубина
в желчи, он не включается в энтерогепатическую циркуляцию и в толстой киш¬
ке под влиянием бактериальных ферментов подвергается дсглюкуронизации
и превращается в стеркобилин и уробилин. Уробилиногсн. который в неболь¬
шом количестве подвергается всасыванию (около 1%), выделяется в последу¬
ющем печенью или почка.ми.
Таким образом, желчь имеет сложный биохимический состав, а основные
ее компоненты находятся в тесно.м взат!Модейстш1И, обусловливая нормальные
или измененные физико-химические и коллоидные свойства желчи, в табл. 3.3
приводятся нормальные показатели основных компонентов различных порций
желчи, полученных при этапном хроматическом дуоденальном зондировании.
Таблица 33
Нор.мальные показатели основных компонентов желчи (X ± т, ммольДт) [54]
Компонеіггьі
Диппдный комплекс
Холевая кис лота
Холестерин
Холатохолсстерпновьііі коофф’^Ц”^'*т
фосфолиин.лы
Фосфолииидио-.чолестеринов)ь.'г
коэффициен!’
Билирубин
Катьцпй
Сиаловые кислоты
С-реактивный белок
1 этап
IV этап
V' этап
лирцня А
порция В
порция С
1,67 + 0,23
8,99 ± 0,43
3,42 ± 0,28
3,54 + 0,56
19,48 + 0,13
3,76 ±0,31
1,54 ± 0,07
8,04 ± 0,72
2.38 + 0,27
2.2 ± 0,08
2’9±0,2
2.0 ± 0.2
0,19 ± 0.01
" 3,63"±0,41
0,38 ± 0,03
0.35 ± 0,05
0,34 ± 0,06
0.19 ± 0.05
2.05 + 0,17
3,8 ± 0,38
1.04 ± 0,07
1,1 ±0,1
1,4 + 0,05
1,3 ± 0,08
62 ± 4 ол.
130 ± 12 ел-
79 ± 6 ед.
Отрнцат.
Отрицаг.
Отрнцат.
Часть I. Общие вопросы
Соотношение основных компонентов, участвующих в агрегации и солюби¬
лизации, характеризует биохимическое равновесие в такой сложной изоосмо-
тичсской и электролитической системе, как желчь. Дисбаланс в соотношении
основных ко.мпонентов желчи яв.їїяется основной ііричнной формирования ли¬
тогенной желчи и пусковым механиз.мом билиарного литогенеза.
3.2. ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Секрегируемая печенью желчь попадает во внепеченочные желчные протоки,
желчный пузырь, а оттуда в двеиадтщтиперстную киитку. Давление в желчных
протоках, при котором происходит секреция желчи, в норме составляет 15-
25 см вод. ст. Повышение давления до 35 см вод. ст. приводит к подав.тіению
секреции желчи, развитию желтухи. Секреция билирубина и желчных кислот
может полностью прекращаться, при этом желчь становится бесцветной {белая
желчь) и напоминает слизистую жидкость.
Процесс желчеобразования происходит непрерывно, а выделение желчи
в двенадцатиперстную кишку — дискретно, в пищеварительную фазу. Концен-
ч’рация желчи происходит в желчном пузыре, при этом плотность желчи много¬
кратно возрастает с 1,010 до 1,026. Давление в протоковой систе.ме поддержива¬
ется тонусом гладкомышечного аппарата и секреторным давлением иечспи. Это
давление осуществляет продвижение желчи в желчный пузырь или в просвет
двенадцатиперстной кишки, а усиливает продвижение желчи перепад давления
внутри просвета желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки. Внутрипо-
лостное давление в желчном пузыре в период покоя, вне пищеварения, состав¬
ляет 60-135 мм вод. ст.
После прие.ма пищи в соответствии с моторной активностью желудка и две¬
надцатиперстной кишки в течение 7-10 мин происходит перестройка моторики
II в системе желчевыде.;-1ения. в этом периоде выделяют несколько фаз.
Первая фаза первичной реакции желчного пузыря выражается в исчезно¬
вении пиковых потенписЬ’Юв и сокращении шейки желчного пузыря (иногда
отсутствует), продолжается около 1-3 мин.
Вторая фаза первичной реакции — тор.можспие мышечной активности желч¬
ного пузыря, расширение шейки и тела. Сопровождается притоком печеночной
желчи за счет закрытия сфинктера Одди, продолжается около 3-6 мин (иногда
эта фаза отсутствует).
Трстья фаза — латентный период желчного рефлекса и раскрытие сфинк¬
тера Одди. В этот период первая порция желчи поступает из холедоха в течение
от нескольких секунд до 10 мин. Последний этап - период эвакуации желчи нз
желчного пузыря. Этот период может продолжаться от 15 мин до 3--4 ч и зави¬
сит от характера нищи (см. табл. 2.2), ее объема, скорости продвижения, а также
сократительной функции желчного пузыря. При сокращении желчного пузы¬
ря давление в его полости достигает 150-260 мм вод. ст., а в общем жешнюм
протоке — 100-150 мм вод. ст. При этом холедох сокращается одновременно
с же.тчным пузырем.
Глава 3. Же.тч<м)бразование и жс.ччсвыделение ^
Сфинктер Одди в период сокращения жслчпоґо иузьтря работает как насос,
активно перекачивая желчь в просвет двенадцатиперстной кишки. Работа его
настолько эффективна, что иес.мотря на мощные сокращения желчного пузыря
не происходит расширения общего желчного протока. В паузе между сокраще¬
ниями желчного пузыря сфинктер Одди также уменьшает свою активность.
В этот период усиливается выход печеночной желчи из протоковой системы
в двенадцатиперстную кишку.
Следует от.метить, что же.тчеобразование и желчевыведсние находятся
в тесной взаимосвязи. Дока.зано клиническими исследования.ми; применение
холеретических средств, как правило, сопровождается и усилением холекпне-
за. Известно, что холецистокинин-панкреозимин влияет не только на мотори¬
ку желчного пу.зыря и сфинктера Одди, но одновременно усиливает секрецию
ЖЄШІИ и особенно панкреатического сока. Кроме нервной и гормональной ре-
густяции на эти процессы влияют и тахикипины — се\ісйство нейропсптндов,
к которым относят субстанцию Р, нейрокинин А и в. в эксперименте показано,
что внутрибрюптинное введение белым крысам субстанции Р и пейрокинина А
значительно повышало уровень секреции желчи ио сравнению с таковым у кон¬
трольных животных. Холссекреторная реакция печени сопровождалась суще¬
ственным изменением химического состава желчи значительно уве.тичпва.тось
содержание в желчи тауро- и гликохолевых желчных кліслот, фосфолипидов,
холестерина и его эфиров, свободных жирных кислот. Нейрокинин в влияет
главным образом па соотношение липидов в желчи, увсличивюі содержание фос¬
фолипидов и холестерина, а ко.'птчество триїлицсридов при этом снижается [55].
ЛИТЕРАТУРА
1. Решетник В.И. Механизмы же.лчеобразоватшя и иервичттътй билиарный цирроз пече¬
ни. — М.: Издательский дом «Красная илощаді.», 2003. — 142 с.
2. Grunhage F., Acalovschi М., Тіпіи S. et. al. AuLoimmiine, Cholestatic, and Biliary Disease
Increased gallsLunc risk in humaiis conferred by common variant of hepatic ATP-binding cas-
•sette transporter for cholesterol // Hcpatology. — 2007. - Vol. 46(3). - P. 793-801.
3. Bove K.E., IleuhiJ.E., Balistreri \V.F.,SelchellK.D. Bile acid synthetic defects and liver disease:
a comprehensive review// Pediatr. Dev. Pathol. - 2004. — Vol. 7. — P. 315-334.
4. FisMer B., Bodin K., Stjernman H., OUn M. et al. Cholestatic liver disease in adults may be
due to an inherited defect in bile acid biosynthesis //J. Intern. Med. — 2007. — Vol. 262. —
P. 2.54-262.
5. Tu-iskJ., Hoekman M.F.. Lehmann E.M. et al. Insulin .suppresses bile acid .synthesis in cultured
rat hcpatocytes by down-regulalion of cholesterol 7 alpha-hydroxylasc and .sterol 27-hydro-
xylasc gene transcription // Hepatology. — 1995. — Vol. 21. — P. 501-5Ю.
6. Li Т., KongX., Oxesley E. et al. Insulin regulation of cholesterol 7alpha-hydroxylase expression
in human hepatocyte.s: roles of fork head box 01 and sterolregulatoiy element-binding protein
Ic // J. Riol. Chem. 2006. - Vol. 281. - P. 28745-54.
7. Ness G.C.. Lopez D. Transcriptional regulation of rat hepatic lotv-densily lipoprotein receptor
and cholesterol 7 alpha hydroxylase by thyroid hormone // Arch. Biochem. Biophys. — 1995. —
Vol. .323.-P. 404-408.'
8. Sauter G., VVViss М., Наешапп R. Cholasterol 7 alphahydroxylase activity in hypoLliyroidism
and hyperthyroidism in humans /7 llorm. Metab. Res. 1997. — Vol. 29. P. 176-179.
Часть I. Общие Rojipocbi
9. Miao J., Fang S., Вав F., Kemper J.K. Functional inhibitoty cross-talk between constitutive
androstane receptor and hepatic nuclear factor-4 in hepatic lipid/glucose metabolism is medi¬
ated bv competition for binding to the DRl motif and to the common coactivators, GRTP-1
and PGC-lalpha/7 J. Biol. Chem. - 200П. - Vol. 281. - P. 14537-14546.
10. Li Т., CkiangJ.Y. Mechanism of rifampicin and pregnane X receptor inhibition of human
cholesterol 7 alphahydrox>'lase gene transcription // Amer. J. Physiol. Gastrointest. Tdver
Physiol. - 2005. - Vol. 288. - P. G74-G84.
11. ChiangJ.Y., Miller W.F., Lin G.M. Regidation of cholesterol 7 alpha-hydroxylase in the liver.
Purification of cholesterol 7 alpha-hydroxylase and the immunochemical evidence for the in¬
duction of chole.sterol 7 alpha-hydroxylase by cholestyramine and circadian rhvthin //J. Biol.
Chem. - 1990. - Vol. 265. - P. 3889-3897^
12. Inoue F., Yu A.M., Yim S.M. et al. Regulation of bile acid biosynthesis by hepatocyte nuclear
factor 4alpha //J. Lipid. Res. — 2006. — Vol. 47. — P. 215-227.
13. Uriarre I., BanalesJ.M., Sdez F. et al Bicarbonate secretion of mouse cholangiotyles involves
Na(^)-HC0(3) (-) cotransport in addition to Na(+)-independent Cl(-)/HCO(3) (-) exchan¬
ge /7 Hepatology. — 2009. [Epub ahead of print].
14. Banales J.M., Prieto J., Medina J.F. Cholangiocyte anion exchange and biliaiy bicarbonate
excretion // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12(22). - P. 3496-3511. '
15. Lund&sen Т., Galman C., Angelin B., RudlingM. Circulating intestinal fibroblast growth factor
19 has a pronounced diuraal variation and modulates hepatic bile acid synthesis in man.//
J. Intern. Med. - 2006. - Vol. 260. -P. 530-536.
16. Коричееа F.C.. Ильченко A A., Дроздов B.H. и др. Дефицит минеральной плотности кост¬
ной ткани у больных же.тчнокамспттой болезнью,// Эксперимент, и клин, гастроэнтс-
рол. - ЗООЗ"^. - Хо 8. - С. 74-79.
17. Буеверов А.О. Возможности юіиническоїо применения урсодеоксихолевой кислоты//
Consilitmi Medicum. - 2005. — Т. 7. — .>Jo 6. - С. 44-46.
18. Sanyal А,]., Hirsch J.I., Moore F.W. PremiccUar taurocholate enhances calcium uptake from
all regions of rat small. Inte.stine // Gastroenterology. — 1994. — Vol. 106. — P. 866-874.
19. Ильченко A.A., Мечетина T.A. Ситідром избыточного бактериального роста в тонкой
кишке: ЭГПО.ТОГИЯ, патогенез, ютинические ирояттения // Экспери.мснт. и юіин. гастро-
энтерол. - 2009. — 5. — С. 99-109.
20. Egley М., Gahan C.G., Hill С. The interaction between bacteria and bile // FEM8 Microbiol.
Rev! - 2005. - Vol. 29. - P. 625 -651.
21. Makishima M„ Okamoto A.Y., Repa JJ. et al. Identification of a nuclear receptor for bile
acids // Science. - 1999. - Vol. 284. - P. 1362-1365.
22. Parks D.J., Blanchard S.G., Bledsoe R.K. et al. Bile acids: natural ligands for an orphan nuclear
receptor /7 Science. 1999. — Vol. 284. — P. і365-1368.
23. Wang H., Chen J., Hollister K., Sowers L.C.. Forman B.M. Endogenous bile acids are ligands
for the nuclear receptor FXR/BAR,// Mol. Cell. — 1999. — Vol. 3. - P. 543-553.
24. Muruyama T„ Miyamoto F., Nakamura T. et al. Identification of mcmbrane-lypc receptor for
bile acids (M-BAR) // Biochcm. Biophys. Res. Commun. — 2002. Vol. 298. • - P. 714-719.
25. Kawamata F., Fujii R., Hosoya M. et al. A G-protcin-coupled receptor responsive to bile
acids //J. Biol. Chem. - 2003. - Vol. 278. - P. 9435-9440.
26. Houten S.M., Watanahe М., AuwerxJ. Endocrine functions of bile acids // EM60 J. — 2006. —
Vol.25.-P. 1419 1425.
27. ChiangJ.Y. Bile acid regulation of gene expression; roles of nuclear hormone receptors//
Endocr. Rev. - 2002. - Vol. 23. - P. 443- 463.
28. Eloranta J.J., Meier P.J., KuUak-Ublkk GA. Coordinate transcriptional regulation of transport
and metabolism // Methods Enzymol. - 2005. — Vol. 400. — P. 511-530.
29. Geier A., Wagner М., Dietrich C.G., Trauner M. Principles of hepatic organic anion transpo¬
rter regulation during cholestasis, inflammation and liver regeneration // Biochim. Biophys.
Acta. - 2007. - Vol. 1773. - P. 283-308.
г.'іава 3. Желчеобразоваиш; и желчевыделелис
30. Ма К., Saha Р.К., Chan L., Moore D.D. Farnesoid X rcccpLor is essential for normal glucose
homeostasis/7 j- Ldin. Invest. - 2006. — Vol. 116. - P. 1102-1109.
31. El-Mir M. Y., Badia M.D., Luengo N. et al. Increased levels of typically fetal bile acid species in
patients with hcpalocellular carcinoma // Clin. Sci. (Lond.). - 2001. — Vol. 100. — P. 499-508.
32. Hofmann A.F. Rile acids // In: I.M. .Arias, W.B. Jakoby, H. Popper et al. The Liver. Biology
and Pathobiology. - New York: Raven Press, Ldt, 1988. P. 553-572.
33. Attili .Л.Г., .Angelico M„ Cantafora A. et al. Bile acid-induced liver toxiciry: relation to the
hydrophobichvdrophilic balance of bile acids // Med. Hypolhe.ses. — 1986. — V'cl. 19. —
P. 57-69.
34. DeleuzeJ.F.,Jacquemin E., Dubuisson C. et al. Defect of multidrug-resistance 3 gene expres¬
sion in a subtype of progressive familial intrahepatic cholestasis /7 Hepatolog\'. — 1996. —
Vol. 23. - P. 904 908.
35. Sokol R.J., Dez:ereaux М., Khandrcala R., O’Brien K. Evidence for involvemenr of oxygen free
radicals in bile arid toxicity to i.solated rat hepaLocytes /,' Hepatolog\'. — 1993. - Vol. 17. —
P. 869-881.
36. Perez MJ., Macias R.I.. Duran C. et al. Oxidative stress and apoptosis in fetal rat liver induced
by maternal cholestasis. Protecrivc effect of ursodeoxycholic acid //J. Hepatol. — 2005. —
Vol. 43. - P. 324-332.
37. Faubion W.A., Guicciardi M.E., Miyoshi II. el al. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte
apoptosis via direcr activation of Fas // J. Clin. Invest. — 1999. - Vol. 103. — P. 137 -145.
38. Rodrigues C.M., Fan G., Wong P. Y. etal. Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acidin-
duced apoptosis by modulating mitochondrial transmemhranc potential and reactive oxygen
species production // Mol. Med. 1998. Vol. 4. — P. 165-178.
39. Yerushalmi B., Dahl R„ Devereawc Л/.W. el al. Bile acid-induced rat hepatocyte apoptosis is
inhibited by antioxidaiiLs and blockei-s of the mitochondrial pcrmeabiHty transition // Hepa-
tologxT - 2001. Vol. 33. - P. 616- 626.
40. Marin JJ., Barbero E.R., Heirera M.C. et al. Bile acid-induced modifications in DKA .synthesis
by the regenerating perfused rat liver // Hepatology. — 1993. - Vol. 18. — P. 1182-1192.
41. MonteJ.M., Barbero E.R., Villamiex)a G.R. et al. Role of rate-limiting enzymes of nucleotide
metabolism in taurocholate-indiiced DXA synthesis inhibition..// |. Heparol. - 1996. —
Vol. 25. - P. 191 199.
42. Huang U7 Ma K., ZhangJ. et al. Nuclear receptor-dependent bile acid signaling is required
for normal liver regeneration // Science. — 2006. — Vol. 312. P. 233-236.
43. Zimber A., Zmman I., Benlor R„ Pinus H. Effects of lithocholic acid e.xposure rhroughout
pregnancy on late prenatal and early postnatal development in rats /7 Teratolog\T — 1991. —
VoL43.-P. 355-361.
44. Debruyne P.R., Bmyneel Е.Л., Li X. et al. The role of bile acids in carcinogenesis// Mutat.
Res. - 2001. - Vol. 480-481. - P. 359-369.
45. Costarelli V., Sanders ТЛ. Plasma deoxycholic acid concentration is elevated in postmenop¬
ausal women wirh newly diagnosed breast cancer // Eur. J. Clin. Nutr. — 2002. — Vol. 56. —
P. 925-927.
46. Rqju V.. Levitz M.Jai'itt N.B. Bile acids in human breast cyst fluid; the identification of litho-
holic acid //J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 70. — P. 1030-1034.
47. Kim I., Morimura K., Shah У. et al. Spontaneous hcpatocarcinogenesis in farnesoid X receptor-
null mice // Carcinogenesis. — 2007. — Vol. 28. — P. 940-946.
48. Yang F., Huang X.. Yi T. et al Spontaneous development of liver tumors in the absence of the
bile acid receptor farnesoid X receptor // Cancer Res. — 2007. — Vol. 67. — P. 863-867.
49. Park J.Y., Park B.K., Ko J.S. ei al. Bile acids analysis in biliary tract cancer// Yon.sei Med.
J. - 2006. - Vol. 47/6. P. 817-25.
50. Trauner М., Wagner М., Fickerl P. et al. Nolecular regulation of hepatobiliary cranporr sys¬
tems: clinical implication for understanding and treating cholesta.sis ,.-7 J- Clin. Gastroente¬
rol - 2005. - Vol. 39 (4 Suppl 2). - P. 111 -24.
Часть I, Общие вопросы
51. Ильченко А.А., Богатырева О.Е., Шибаева Л.О., Власенко ЕД. Урголе^юксихолепая кисло¬
та. ІСшннческие и морфологические исслсдопаиия у больных желчнокаменной болезнью,
сочоїаюпіейся с эрозивно-язпенными поражениями іастродуодена.іьной зоны /7 Южно-
Российскттй медишшский журна.'!. — 2002. — № 1. — С. 43.
52. Goldman А., Condon Л., Adler Е. et al. Protective effects of glycoursodeoxycholic acid in
Barrett’s e.sophagus cells // Dis Esophagus. — 2009. [Epub ahead of print |.
53. Ильченко A.A., Ви.хрова Т.Н., Зотина М.М. Состояние .мсстітого и обшсго гуморального
им.мунитета при холедистолитиазе и билиарном сладжс // Рос. гастроэнтерол. журн.
2001. №1.-С. 10-15.
54. Еільченко А А., Максимов В А., Чернышев AJI. и др. Эгаппое хро.матичсское дуоденальное
зондиропание: Мсюдические рекомендации. — М., 2004. — 26 с.
55. Макарчук Н.Е., Спивак Л.С., Сухопара С.В. Влияние тахикининов иа желчеобразопа-
нис: Материалы VI Международного славяно-балтийского научного фору.ма «Саикт-
Истсрбург — Гастро-2004» // Гастроэнтерология Санкт-Петербуріа. 2004. — Ху 2 3. —
С. .VI86.
ГЛАВА 4
Симптоматика болезней
билиарной системы
Несмотря па то что в последние годы инструментальные методы иссле¬
дования в диагностике билиарной патологии играют главную роль,
клинические методы исследования — сбор анамнеза и данные объек¬
тивного осмотра НС утратили своего значения. Действителі)ію, значительная
часть как функциональной, гак и органической ііатолоі ии билиарпото тракта
может протекать с маловыражспной клинической симпто.матикой или вообще
бессимптомно. Лишь при обострении забо.левания клиническая картина прояв¬
ляется более или менее вьтраженны.ми си.мптомами, позволяющими заподозрить
конкретную патологию. В связи с тем что билиарная система имеет тесную апа-
то.мо-функциональпую и физиолоптческую взаимосвязь с другими органами
пищеварения, патология би.яиарного тракта часто .маскируется клиническими
проявлениями со стороны эти.х органов. Поэтому тщательно собранный анам¬
нез с эпизодами обострения заболевания, анализ клинической симптоматики
в этот период и причин, вызвавших обострение, а также факторов, способству¬
ющих купированию клинических си.мпто.мов болезни, позволяют составить
правильную лиаі’ностическуіо концепцию. Врачу необходимо установить после¬
довательность появления и исчезновения клинических симптомов. Существует
.мнение, что тщательно собранный анамнез и данные первичного объективного
обследования позволяют примерно У;з больных поставить правильный диагноз
уже при нервом посещении врача. Среди клинических симптомов центральное
место занимает боль.
4.1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ДАННЫЕ
КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Важное значение имеет начало заболевания. Оно может быть острым, как,
например, приступ же.дчиой колики при холелитттазе или билиарной дисфунк-
Часть I. Ойііше вопросы
92 ;
ции, четко связано с определенной причиной (погрешностью в диете, стрессо.м,
физической наїрузкой и др.) или постепенным, когда не удается установить
конкретную причину начала заболевания. В ряде случаев больной не может
указать начало заболевания, например, в случае рака желчного пузыря.
Для диагностики билиарной патологии важна опенка характера течения
заболевания. При заболеваниях билиарного тракта, как правило, отмечается
чередование периодов обострения с длительным периодом хоротисго самочув¬
ствия, особенно при соблюдении диеты и режима питания. Подобное течение
характерно для болыпинства хронических заболеваний желчного пузыря.
Правіиіьиая оценка изменения характера жалоб позволяет думать о про¬
грессировании заболевания. Так, у больных хроническим бескамсппым холеци¬
ститом, течение которого обычно характеризуется умеренной болью или чув¬
ством тяжести в правом подреберье после еды, со временем может появшъся
коликоподобпая боль, связанная с пох-рептпостью в диете, что позволяет запо¬
дозрить билиарный сладж или камни в желчно.м пузыре.
Немаловажное значение для своевременной постановки диагпо.за имеет
сопоставление полученных данных с возрастом и полом пациентов. Обще¬
известно, что женщины болеют желчнокаменной болезнью в 2-4 раза чаще.
Холелитиаз особенно часто встречается у много рожавших женщин. Холссте-
рин-ассоциированная патология желчного пузыря (билиарный сладж, холе-
цистоли'гиаз и холестероз) чаще встречается после 40-50 лет. а рак желчного
пузыря после 60 лет. В то время как билиарная дисф\шкция более характерна
для лиц .молодого возраста.
(Зпределенпое значение имеет и наследственная отягощенность. Риск об¬
разования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых стра¬
дают ЖКБ.
Перенесенные ранее заболевания- Инфекционные (вирусный гепатит,
кишечные инфекции, в том числе энторогеиатические хеликобактеры, тубер¬
кулезное поражение, брюшной тиф), паразитарные (лямблиоз, описторхоз,
аскаридоз, малярия и др.) заболевания могу'т способствовать поражению би¬
лиарного тракта.
Сопутствующие заболевания — сахарный диабет, ожирение, болезнь Кро¬
на, целиакия, резекции желудка и тонкой кишки, а также лечение го.'юдом лиц,
страдающих ожирением, резко повышают риск желчнокаменной болезни. Ал¬
лергические и а>пгоиммунпые заболевания (лимфоплазмоцнтарный панкреатит,
холангит и др.) могут сочетаться с аутоиммунным поражением желчного пузы¬
ря и желчных путей (IgG4-acconHMpoBaniibie холецистит, холангит).
Таким образом, грамотно и целенаправленно собранный анамнез болезни
и жизни больного позволяет заподозрить патологию, составить правильный
план обследования.
При обттщм осмотре определяют тяжесть состояния бо.пьного, характер пи¬
тания. При хронических заболеваниях билиарной системы нередки общие не¬
врологические расстройства в виде раздражительности, плаксивости, онемения
рук, сердцебиения. (Обращают внимание на цвет кожных покровов и следы рас¬
Глава 4. Симптоматика бо.'іоаііей билиарной системы
чесов при наличии кожного зуда. При желту^хе окрашивается кожа и слизистые
оболочки. Часто первым симптомом желтухи является окрашивание сютср, нёба
и уздечки языка, Желтушное окрашивание кожи с лимонным оттенком харак¬
терно для гемолитической желтухи, а с зеленоватым — для механической.
Во время осмотра обращают внимание на цвет кала и мочи. При обструкции
желчных путей кал ахоличен (обесцвечен), имеет глинистый сероватый цвет,
а моча приобретает тщет темного пива.
При пальпации живога у больных с заболеваниями билиарного тракта вы¬
являются различные болевые точки.
4.2. БОЛЬ
Боль является субъективным ощущением человека, которое врач должен по¬
нять и правильно интерпретировать. Исходя из субъективности ощущения
боли, следует помнить о следующих двух моментах. Во-первых, способность
больного обращать внимание па раз.личпые болевые ощущения зависит от его
культуры и уровня образования. Поэтому при сборе анамнеза все больные в той
или иной степени нуждаются в помощи и необходимости направления их рас¬
сказа в нужное русло. Это помогает вра’і>' выяснить важные детали аиамне.за
и формирования боли. Во-вторых, интенсивность боли каждый пациент отцу-
щает ио-свое.му. Одному больному она кажется интенсивной, другому — только
умеренным дискомфортом. Учитывая тот факт, что среди больных с билиарной
патологией преобладают женщины, в том числе эмоциопатыю лабильные, при
сборе анамнеза важно внимательно наблюдать за пациентом.
При расспросе больного необходимо выяснить локализацию, характер боли,
ес иррадиацию, связь с приемом пищи или другими причинами.
Для правильной интерпретации причин боли следует помнить о физиоло¬
гических основах их формирования.
Система восприятия и передачи болевого сипішіа получила название ноци-
цептивной (от лат. nocere — повреждать, cepere — воспринимать). Ноцицспторы
локализуются в перифсрическггх органах и тканях и подразделяются на механо-
нотщценторы и хемоноцицепторы. Мехапоноцицепторьт реагируют па механи¬
ческое воздействие (растяжение полого оршна, раздражение конкре.мептом или
микролитами). Хемоноцицепторы рсагаруют на эндогенные биолопіческіг актив¬
ные вещества (серотонин, гистамин, иростагландины, различные кинины и др.).
Б формировании боли при билиарной патологии ведущее значение имеет
растяжение желчного пузыря и/или желчных путей, а также спазм. Эти про¬
цессы определяют и интенсивность боли.
При наличии боли в животе врач всегда должен анализировать ее с учетом
следующих характеристик: начало, развитие, миграция, характер, интенсив¬
ность, .локализация и иррадиация, продолжителыюс гь, причины усіиіения и об¬
легчения боли.
Острое начало может быть обусловлено как новым заболеванием билиар¬
ного тракта (например, острый гангренозный холецистит), так и обострением
Часть 1. Общие вопросы
Хронического заболевания — хронического юыькулезпош холецистита, пере-
крутом желчного пузыря, имеющего брыжейку, желчной коликой R связи с хо-
ледихолитиазом и др. При острой боли всегда необходимо дифференцировать
с другой острой патологией органов брюшной полости (острый аппендицит,
перфорация хронической язвы, иерекрут яичника, острая кишечная непрохо¬
димость, тромбоз мезентериальных сосудов, внематочная беременность или
разрыв аневризмы брютпного отдела аорты).
Постепенное начало — боль начинается в течение минут, а затем интенсив¬
ность ее нарастает в течение нескольких часов или даже дней. Боль постоянная,
длящаяся менее 6 ч характерна для хронического холецистита, а более б ч — для
острого холецистита.
Миграция боли не характерна для заболеваний билиарного тракта. Она бо¬
лее типична для острого аппендицита, когда боль начинается в эпигастральной
области, а затем смещается в правую подвздоттшую область. Миграция боли мо¬
жет наблюдаться у больных с порфоративной язвой, когда она возникает в эпи-
гастрии, а потом перемещается в правый иижний квадрант живота или .ма^іьтй
'1T13. При дивертикулите сигмовидной кишки боль обычно начинается в области
п\ч1ка, а затем локш'шзуется в левом иижнем квадранте живота.
Характер боли — один из наиболее ярких и важных признаков, и.меет мно¬
жество различііьіх характеристик: схваткообразная, острая, жгучая, колющая,
грызущая, тянущая, туиая и др., выделяют также постояннл^ю и перемещающую,
поверхностную или г.вубокую. Чаше всего течение хронических заболеваний
билиарного тракта сопровождается тупой, ноющей, тянущей болью в право.м
подреберье, иногда с иррадиацией. При острых состояниях боль интенсивная,
нарастающая до желчной колики, свидетельствует о непроходимости желчных
путсіі, характерна для холсцистолитиаза и холедохолитиаза. В отдельных слу¬
чаях желчная колика может быть обус.аовлена спазмом сфишсгера Одди. Диф¬
ференцировать колику органического или спастического характера помогают
спа.змолитическис средства, которые позволяют купировать или уменьтттить боль,
обусловленн>'ю спазмом гладкой м>ткулагуры жслчпых путей. Постоянная ту¬
пая боль в правом подреберье, усиливающаяся при наклоне туловища вперед,
связана с отеком, иерерастяженис.м желчного пузыря и характерна для отклю¬
ченного желчного пузыря, хроніпіеского холецис'і'ита, водянки желчного пузыря.
Интенсивность бо.ти. Посколькл' боль является субъективным отттущением,
ее интенсивность измерить нельзя. Поэтому для определения ее интенсивности
нередко просят больного сравнить имеютт(уюся у него боль с болью, известной
ему ранее, например с зубной болью, болью при родах, мьттттсчпых судорогах
и др. Поведение, внешний вид, выражение лица иногда точнее характеризуют
интенсивность боли, чем рассказ больного. Наиболее выраженная боль при
желчной КО.ТИКЄ, менсс выраженная — при у.мсренном обострении хронического
холецистита, гипокинезии желчного пузыря.
Лока>1изация и иррадиация. При заболеваниях билиарного тракта боль
локализуется в правом подреберье, эпигастрии. При хроническом холецисти¬
те, іипомоторіюй дисфункции жслчиого пузыря боль обычно локализована
Глава 4. Симптоматика болезней 6и.аиарной системы
95
в правом подреберье, при холсдоходитиазе, билиарном панкреатите, дисфунк¬
ции сфинктера Одди — в области эпигастрия. Болевые точки и зоны кожной
гиперестезии при заболеваниях желчного пузыря мог>^т иметь и другую проек¬
цию (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчного пузыря
(по В.Х. Василенко и А.Л. Гребеневу, 1983):
/ — область проекции желчного пузыря;2 — эпигастральная область; 3 — поджелудочно-желчно-пузырная
точка; 4 — плечевая зона; 5 — точка угла лопатки; 6 — паравертебральные точки (справа от VI1I-XI грудного
позвонка); 7 — точка правого диафрагмального нерва
На наличии болезненных точек основаны клинические симптомы, позволя¬
ющие заподозрить заболевания билиарного тракта:
• Симптом Кера — болезненность при па.чьиации в точке желчного пу¬
зыря, особенно па вдохе (точка желчного пузыря расположена па месте
пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой
рсберной дуги). Определяется при заболеваниях жслчпоіо пузыря.
• Симптом Мерфи - болезненность в точке желчного пузыря. Лалыштор-
ньтй признак хронического холецистита. Для определения этого симп¬
тома врач предлагает больному сделать глубокий вдох и при этом кон¬
чиками пальцев пальпирует область жслчіюіо пузыря. Симптом Мерфи
считается положительным, если обследуемый внезапно прерывает вдох
и болезненно реагирует на прикосновение пальцев врача.
• CiLunmoM Грекова—Ортнера — болезненность при поколачивании кис¬
тью по правой реберной дуге.
• Симптом Курвуазье — пальпаторно определяется увеличенный, папря-
жсциый и болезненный желчный пузырь. Признак закупорки общего
желчного протока. Иногда увеличенный желчный пузырь может опреде-
96
Часть 1. Общие вопросы
ЛИТЬСЯ не В классической точке, а по срединной линии живота и даже сле¬
ва от нее. Кроме того, при закупорке общего желчного протока камнем,
опухолью поджелудочной железы или фатерова сосочка наблюдается
желтуха и зуд.
Симптом Мюсси—Георгиевского (фрсникус-симптом) — болезненность
при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино¬
ключично-сосцевидной мышцы справа в надключичной области (верхняя
точка Мюсси) или в месте пересечения окологрудинной линии и продол¬
жения X ребра (нижняя точка Мюсси). Положительный симптом }жазы-
вает на наличие хронического холецистита, воспалительного процесса
в поддиафрагмалыюм или подпеченочном пространстве или острое за¬
болевание органов брюшной полости, располагающихся в этой области.
Симптом Лепене—Василенко — болезненность при поколачивании в пра¬
вой подрсбсрной области, особенно на высоте вдоха при выпячивании
живота. Отмечается при хроническом холецистите.
Силттом. Гаусмапа — перкутируется область желчного пузыря, сначала
при поверхностном дыхании, а затем на высоте вдоха. При заболеваниях
желчного пузыря наблюдается уси.ление или появление боли, так как во
время глубокого вдоха край печени опускается вниз и же.лчпый пузырь
делается болсс доступным для перкуссии. Поэтому во время вдоха пер¬
куссия вызывает сотрясение желчного пузыря и боль, которая особенно
выражена на высоте глубокого вдоха.
Симптом ^мечевидного отростка» (симптом Ляховицкого) — болез¬
ненность при незначительном давлении на іюнец мечевидного отростка
справа, особенно при отдавливании его кверху. В основе симптома лежит
острый лимфаденит, переходящий в воспа^тение непарной группы лим¬
фатических узлов, расположенных за мечевидным отростком. Является
признаком острого холецистита.
Симптом Боткина (холецисто-кардиалъный синдром) — боль в правом
подреберье иррадиируег в область сердца и может си.мулировать приступ
стенокардии или даже инфаркт миокарда. Проявляется болью в области
сердца (кардиалгия), что связано с висцеро-висцеральным рефлексо.м
110 вагусу. Сначала боль возникает в правом подреберье, затем в области
сердца. Обычно боль связана с приемом пищи, но может во.зникать после
физической нагрузки. Развивается при желчной ко.тике, обуслов.яенной
желчнокаменной болезнью, реже при остром холецистите и сочетании
хронического холецистита и панкреатита.
Следует помнить, что боль в области сердца при билиарной патологии
.может быть связана;
— с иррадиацией боли из правого подреберья в левое и в область сердца
(чаті(е при сочетании острого холецистита и панкреатита);
— рефлекторной стенокардией, сопровождающей желчную колику и ку¬
пирующейся после устранения причин билиарной гипертензии;
— сопутствующей стенокардией без связи с патологией билиарного
тракта.
г.'іава 4. Симптоматика болезней билиарной системы
Однако в литературе можно встретить и более широкую трактовку холе-
нистокардиального синдрома, определяющую его как «комплекс клини¬
ческих симптомов, проявляющихся болью в области сердца (кардиалгия),
метаболическим расстройством в миокарде с нарушением ритма и прово¬
димости, одьптткой, иногда ухудшением коронарного кровообращения
в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на
миокард вследствие поражения патологическим процессом желчного пу¬
зыря». Подобная трактовка, на натп взгляд, справедлива лишь отчасти
и применима к больным, имсющи.м общий пат огенез в виде парутпения
обмена холестерина — холестериновую желчнокаменную болезнь и ате¬
росклероз коронарных сосудов. Однако, как известно, холсцисто-карди-
атьпый синдром развивается у лиц и с пигментным холецистолитиазом
вне связи с изменением литогенных свойств желчи, в таких ситуациях
холецистокардиа.тьный синдром следует рассматривать с позиции двух
самостоятельных заболеваний — ЖКБ и ИБС.
• Симптом Айзенберга — отмечается иррадиация боли в область желчного
пузыря при постукивании спины под углом правой лопатки. Признак
воспаления желчного пузыря.
• Симптом Березовского--Елекера — иррадиация боли в правое надплечьс,
признак острого холецистита или желчнокаменной болезни (при желч¬
ной колике).
Продолжительность боли. Непродолжительная боль, быстро стихающая,
обычно не имеет клинических последствий. Кратковременная боль, возникаю¬
щая спонтанно и исчезающая без применения лекарственных средств, характер¬
на для функщюнальных расстройств билиарного тракта. Боль, которая д.тится
несколько часов и даже суток, может быть связана с тяжелыми патологически¬
ми изменениями в желчном пузыре или желчных путях. Соблюдение диеты
и медикаментозная коррекция обычно способствуют регрессу боли. При боли,
щ'іящейся неделями и месяцами, особенно сопровождающейся снижением мас¬
сы тела, повышенной >ломляемостью, потерей аппетита, предполагается злока¬
чественное новообразование.
Причины усиления и ослабления боли. Глубокое дыхание может усиливать
боль в правом подреберье в связи с раздражением диафрагмы. Поэтому у боль¬
ных с одышкой поверхностное дыхание может быть связано не с заболеванием
легких, а с поддиафрагмальным абсцессом при перфоративном холецистите.
Пациенты с перитонитом, независимо от причины, вызвавшей его, как правило,
лежат неподвижно, так как любые движения усиливают боль. В противополож¬
ность этому, больные с тромбозо.м мезентериальных сосудов .мечутся в постели
из-за нестерпимой боли, не уменыпающейся ни в каком положении.
Боль, уси.тивающаяся в положении лежа и уменьшающаяся в положении
с приведенными к груди коленками (тогда уменьшается давление па органы
забрюшинного лространства), может свидетельствовать о вовлечении в патоло¬
гический процесс поджелудочной железы. Нередко помощь в выявлении би.ти-
арной патологии оказывает информация о связи возникновения боли в животе
с приемом иищи.
Часть I. Общие вопросы
Часто пациенты с болью в животе пытаются самостоятельно принимать
лекарства, при этом облегчая или усуту^бляя свое состояние. Прием ацетил¬
салициловой кислоты или препаратов этой группы может усилить боль при
хронической язве желудка или двенадцатиперстной китпкп и не дает никако¬
го эффекта при перитоните. Лнтациды купируют боль при хронической язве,
но неэффективны при холецистите. Прием нитроглицерина под язык может
облегчать боль не только при ишемической болезни сердца, но также и при
желчнокаменной болезни, билиарной дисф\шкцни ио тттпсртоническо.му типу.
Боль в животе, купирующаяся только препаратами морфия или подобными ему
средствами, возможна при желчной колике и требует исключения холецистоли-
тиаза, и особенно холедохолитиаза.
Боль при заболеваниях билиарного тракта необходимо дифференцировать
от др\той патологии органов брюшной полости: язвенной болезни, правосто¬
ронней почечной колики, панкреатита, тромбоза мезентериальных сосудов,
аппендицита, ущемленной пупочной (эпигастральной) грыжи, кишечной не¬
проходимости, перекрута кисты яичника, внематочной бере.менности, инфаркта
миокарда (табл. 4.1).
4.3. ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
В дигпептический сиидром принято включать: боль, тошноту, рвоту, отрыжку,
чувство дискомфорта в потуїожечной области, мстсориз.м, неустойчивый стул со
склонностью к поносу, снижение аппетита и ряд друї нх симпто.мов.
Согласно Ри.мским критериям (1999) диспепсию классифицируют на функ¬
циональную и органическую. Диспепсия органического гепеза связана с хрони¬
ческими заболеваниями органов пищеварения, а функциональная предполага¬
ется после исключения органической патологии, с которой можно было связать
ее возникновение.
Для функциональной диспепсии выделены ее критерии:
• наличгтс постоянной или повторяющейся (не менее 2 мес.) диспепсии
в последние 12 мес.;
• отсутствие органических заболеваний, объясняющих си.мптомы диспеп¬
сии;
• отсутствие синдрома раздраженного кишечника.
Функциональная диспепсия принципиально отличается от органической
еще и тс.м, что яв.їїяется нозологической единицей (шифр в МКБ-10 — КЗО).
Диспеитический синдром, ILT11 диспепсия, развивается в результате нар\тпе-
ния процессов переваривания и всасывания в желудочио-китпсчпо.м тракте.
Физиология пищеварения подробно изложена в спениатьных руководствах,
в этой главе представлены лиить краткие сведения, касающиеся этой пробле.мы.
Иереварітание пищи включает в себя полостное и мембранное пщцеваренис.
Начальный этап пищеварения происходит в верхних отделах пищеварительного
тракта, где с помощью гидролаз происходит разрушение полимеров белков,
жиров и углеводов до олиго.меров. Мышечные сокращения и перемстиивание
Дифференциация диагностики боли при патологии билиарного тракта [ 1 ]
Характеристика боли
Таблица 4.1
Патология
Желчнокамел н ая
оолеань(колика)
Острый холецистит
Холедохо.'і и 1 иаз
локализация
Подложечная облас ті.,
ііраііое іюдрсберье
Правое подреберье
подложечная об.'іасть,
срединная линия
Подложечная область,
правое подреГк'рьо
характер
Колнкообразная,
нестерпимая.
жгучая
Интенсивная
постоянная
Интенсивная
коликсюбразная
Правый эпигастрии,
четко отіраничспа
Язнснпая болезнь
двеиадцагиперст-
; ной КИШКИ
Правосторонняя
почечная колика ная область
Острьп'і панкреа тит
I Острый аппендицит
ретроцека-'и.ный
Кишечная
нспрохо.димость
Сверлящая, кин¬
жальная 11|)н пер¬
форации
Гииогагтрий, пояснич- Коликообразная,
интенсивная
' Интенсивная,
сверлящая
Интенсивная,
тупая, постоянная
Интенсивная,
коликообразпая
Левое подреберье,
подложечная область
срединная линия
Эпигасфий, околопу-
почная область, илео¬
цекальная область
Гнпотас трий, окололу-
почная область
иррадиация
Вверх, правая
лопа тка, пло-
І 40, шея
Вверх, правая
лопатка, пле¬
чо, шея
: Вверх, правая
лопатка, пле¬
чо, шея
в спнну
Вниз, н пра¬
вую паховую
область, бс’дро.
Влево, в спину
В правое
подреберье
На область
всего жішо та
длительность
болевого приступа
1-2 ч п б(ыее
Постоянные боли,
уменьшающиеся
при ввеуіенмн
анальгетикон
) 2 ч и более
Длительная
1 -2 ч II более
Длиіельпая
/Ілительная
1-2 ч и более
провоцирующие
факторы
Погрешности
в диете (жирная
пиша)
Погрешности
в диете (жирная
пища)
Погрешности
в дие те (жирная
пиша)
; I Ігихоомоцио-
намып.тй фактор
Физическое,
эмоциональное
■ напряжение
; Погрешности
в диете, стресс
Ущемление гры-
' жи, обтз.'рация.
і 1'ромбоз
друтие симптомы
' '1'ошпота, рвота,
суб(})еб]>илитет,
субиктеричность
Лихорадка, озноб,
напряжение мышц
живота
Лихорадка, озноб,
желтуха
Связь болей
с временем приема
' пищи
і Уіиаурические
явления, больной
беспокоен
Тяжелое общее со¬
стояние, больной
. неподвижен
Тошно та, рвота,
J температура
! повышена
Рвота, прекраше- ,
нис отхождения !
газов, вздутие
живота, отсут¬
ствие дефекапии
Продолжение
Патология і
локализация характер
Инфаркт миокарда і Зпипістрий, подло- \ Интенсивная,
і жечная об;іас,ть ! схваткообразная
'І'іюмбоз мсзснтерн- : Гнпотастрий, мезога- ; Интенсивная,
алі.ньїх сосудов | стрий і коликообразпая
Внематочная бере- Одна из подвздошных ; Резкая, пристуно-
менность (разрыв | областей і образная
I трубы) I
Окончание табл. 4.1
Характеристика боли
иррадиация
Левая рука,
шея, зкикот
Па область
всего живота
Прямую КИІГІ-
ку, пояснич¬
ную область
длительность провоцирующие
болевого приступа факторы
другие симптомы
' Длительная
Уїлительная
Длительная
і Физическое,
эмоциональнгю
і напряжение
I
' При сердечной
патолоі ии, деком-
І пенсации
•4
і Рвота, понижение
I АД, нарушение
; сердечною ритма,
■ лихорадка
і Лихорадка,
мышечная защита
ПОЯВ.МЯЄТСЯ позд-
I нее
j 1’оловокружеиие.
і потеря сознан ия,
! ч'опшота, рвота,
' иа,чепие АД
Глава 4. Симптоматика бо.п'ангй билиарной системы
101
химуса (маятникообразные движения кишки) способствуют продвижению его
в дистальные отделы и создают условия для полноценного полостного пищева¬
рения. Основные процессы пищеварения совершаются в двснадпатииерстпой
кишке. Изменение pH среды в сторону закислення, внешнесекрсторная недо¬
статочность печени и ноджеллщочной же.тезы в сочетании с моторными нару¬
шениями двенадцатиперстной кишки, избыточный бактериальный рост могуп-
существенно нар>тпить процессы полостного пищеварения.
Ключевая роль в полостном пищеварении отводится ферментам поджелу¬
дочной железы, в процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, глико¬
ген) гидролизуются панкреатической а-амилазой до дисахаридов и иеболыпого
количества глюкозы; под действием протсолитических ферментов (трипсина,
химотрипсттна, карбоксипсптидазы и эластазы) образуются пизкомолекулярные
пептиды; жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой
до ли- и моноглицеридов жирных кис.тот и ілнцерина.
Образующиеся в процессе полостного гидролиза короткие цеии белков,
углеводов II жиров окончательно расщепляются с помощью механизмов мем¬
бранного пищеварения.
Мембранное пищеварение происходит на апикальной поверхности энтеро-
цитов с помощью панкреатических (трипсина, химотрипсина и амштазы) и .эн-
тероцигарных (дипсптпдазы, амииопептилазы, трилеитидазы, щелочной фос¬
фатазы, ма.'1ьтазы, лактазы, сахаразы, .мопоглицеридутиназы, катспсттнов и др.)
ферментов.
Всасывание является конечной стадией пищеварения и происходит в основ¬
ном в тонкой кишке. Образовавшиеся в результате гидролиза мономеры транс¬
портируются в энтероцит, межклеточное пространство, а затем в кровь.
Все вещества, не расщепленные ферментами (цeллЮvTOзa, пектины, дек¬
стрины и др.) поступают вто.лстую кишку, где подвергаются бактериальному
гидролизу. Не подвергшиеся гидролизу и не абсорбированные вещества эваку¬
ируются из кишки в виде ка.товых масс.
В формировании си.мптомов диспепсии основное значение имеет наруше¬
ние процессов усвоения белков, углеводов и жиров.
Гидролиз жиров, которые представлены триглицеридами, фосфолипидами
и эфира.ми холестерина, происходит с помощью липаз и фосфолипаз. Эти фер¬
менты растцепляют жиры до диглицеридов, моноглитщридов, глицерина и жир¬
ных кислот. Эстераза панкреатического сока расщепляет эфиры холестерина
с образованием исэтсрифицироваппого холестерина и жирнотЧ кислоты.
Эффективност ь гидролиза жиров зависит от степени их зму.тьгироваїшя.
Чем больше н тоньше эму.льптрованная поверхность жиров, тем эффективнее
ЛИІЮЛИЗ. Эмульгирование жиров осутцествляется с помощью желчных кислот,
кроме того, желчные кислоты активируют панкреатическую липазу. Дефицит
ЖС..ТЧНЫХ кислот снижает эффективность гидролиза жиров, уменьшает бактери¬
цидные свойства желчи, способствуя тем самым избыточному бактериальному
росту в тонкой кишке. Желчные кислоты, образуя мицеллы с холестсрино.м,
транспортируют сто через микроворсинки.
Часть I. Обшиг вопросы
Гидролиз углеводов осуществляется В основном с помощью а-амилазы,
а также мальтазы, лактазы, инвертазы и др. Расщепление углеводов начинает¬
ся еще в ротовой полости (а-амилаза, а-глюкозидаза слюны) и продолжается
в желудке. По мерс снижения pH среды активность фермента снижается и при
кислых значениях прекращается. Дальнейшее расщепление углеводов происхо¬
дит в просвете двеїщдпатиперстной кишки за счет панкреатической а-амилазы,
которая расщепляет полисахариды до олитосахаридов и дисахаридов (амилоза,
мальтотриоза, солодовьга сахар, декстрины). Дальнейший гидролиз осущест¬
вляется с помощью дисахаридаз микроворсинок (а-глюкозидаза, р-галакто-
зидаза, глюкоамнлаза), превращающих дисахариды в моносахариды, которые
в дальнейшем всасываются.
Гидролиз белков происходит спо.моиіью пептидаз. В полости рта белки
подвергаются действию гидролаз с.яюны (катепсин, гланду.лаин и др.). В же¬
лудке при воздействии пепсинов белки расщепляются до полипептидов. Же¬
лудочные пепсины секретируются и неактивном состоянии, актиБир\чотся под
влиянием соляной кислоты и работают в широком диапазоне рГТ -- от 1,9 до
3.9 и выше. В тонкой кишке полипептиды расщепляются панкреатическими
протеазами (трипсин, химотринсин, эластаза, карбоксипептидала А и В, ами-
нопсптидаза). Панкреатические протеазы расщеп/іяют бе.яки до олиюпептидов.
Окончательный гидролиз пептидов до аминокислот происходит па поверхности
микроворсинок тонкой кишки с помощью мембранных ондо- и экзоиептидаз.
Всасываются аминокислоты с участием ионов наїрия.
Таким образо.м, нарушения процессов пищеварения могут быть связаны
с недостаточностью гидролиза белков, жиров и углеводов. Наиболее тяжелые
нарушения отмечаются при заболеваниях поджелудочной железы, протекаю¬
щих с ее внсшнесскреторпой недостаточностью, вследствие уменьшения функ¬
ционирующей ткани железы, что наблюдается при билиарном панкреатите.
Подобные нарушения возможны также при снижении продукции холецистоки-
иина-панкрсози.мина, секретина и энтерокиназы в с;шзистой обо.ючке двенад¬
цатиперстной китики. Кроме того, снижение pH в тонкой кишке ведет к инак¬
тивации энтерокшшзы и панкреатических ферментов в ее полости. Нарушения
полостного пищеварения возможны у больных с атрофическими изменениями
слизистой оболочки тонкой кишки и с повышенно!! кислотообразующей функ¬
цией желудка.
процессы пищеварения парзпиаюгся при дефиците желчных кислот, кон¬
центрация которых в кишечнике снижается при заболеваниях печени, бштиар-
ной дисфункции, постхолсцистэктомическом синдроме, механической желтухе,
повышенной потере с калом. Следует oT.vTCTHTb, что при избыточном бактери¬
альном обсе.менении верхних отделов тонкой кишки происходит преждевремен¬
ная .микробная деконъюгатщя и всасывание желчных кислот, в результате чего
уменьшается пул желчных кислот, у’яаствующих в э.мульгировапии жиров.
Нарушение процессов пищеварения и всасывания проявляется различными
диспеигичсскими симптомами. Больные жалуются на урчание, вздутие, ч\шсгво
диско.мфорта в животе, избыточное газообріїзоваїїие. Отмечается снижение ап¬
Глава 4. Симптоматика болезней билиарной системы
петита, чувство переполнения и раннего насыщения. Возможна боль в эпига¬
стрии. Нередко больные отмечают неустойчивый стул.
Симптомы диспепсии, в переводе с греческого «диспепсия» о.зпачает «на¬
рушение пищеварения» {dys — нарушение, peptein — переваривание). Совре¬
менная трактовка этого термина существенно расширилась, но не стала бо¬
лее конкретной. Несомненно, что диспепсия является синдромным понятием.
Это обусловлено тем, что перечень симптомов, составляющих диспептический
синдром, в каждом конкретном случае связан с характером и степенью нару¬
шения процессов пищеварения и всасывания. Однако клиническое значение
этого термина, несмотря на отсутствие его спетцзфичности, отрицать нельзя.
Перечень симптомов, определяющих этот синдром, нацеливает врача на про¬
должение диагностического поиска и тем самым дает возможность, в конечном
итоге, определить конкретное заболевание.
В 19991'. Международная рабочая труппа ио совершенствованию диагности¬
ческих критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
(Multinational Working Teams to Develop Diagnostic Criteria for Functional Ga-
stroinlesLinal Disorders) в Риме во вре.мя 7-й Объединенной европейской га¬
строэнтерологической недели рекомендовала трактовать синдром диспепсии
«как ощущение боли или дискомфорта, локалгтзованнос в подложечной области
ближе к срединной линии» (так называемые Римские критерии 11). Следует от¬
мстить, что как боль, так и дискомфорт являются понятиями субъективными,
поэтому трудно оцениваемыми. Однако, несмотря на эти недостатки, о наличии
синдрома диспепсии правомочно говоргїть тогда, когда пациента беспокоят боль
в эпигастрии или дискомфорт (под дискомфортом в данном определении по¬
нимается комплекс субъективно неприятных симптомов, которые идентифи¬
цируются не как боль, а как ощущение тяжести и переиолнения в подложечной
области, тошнота, раннее насыщение).
Таким образом, в синдром диспепсии входят следуюпще симптомы;
• боль, локализованная в подложечной области;
• диско.мфорт, лока.1изованный в подложечной области;
• раннее насьштение (ощуттщние, что жатудок переполняется сразу после
еды, независимо от объема принятой пищи);
• переполнение (неприятное ощущение задержки пищи в желудке, оно
может быть связано и не связано с приемом нищи);
• вздутие в эпигастральной области (чувство распирания в эпитастра./1ьной
области, которое следует отличать от видимого вздутия живота);
• тошнота.
Отсюда слановится понятным, что диспептический сиидром является од¬
ним из наиболее частых в повседневной работе не только гастроэнтеролога, но
и врача обпщй практики. Это подтверждают эпидемиологические данные. Рас-
простраиеппость диспепсии в развитых странах составляет от 25-28% (Дат-итя,
Швеция, Норвеї'ия, США) до 34-41% (Австралия, Великобритания) взрослой
популяции. Вряд -ЛИ официальная статистика отражает всю полноту проблемы,
поскольку к врачу обращаются только 20-25% лит( с диспепсией.
Часті. I. Общие вопросы
104 - -
Для характеристики диспептичсских расстройств, связанных с билиарной
натолишей, выделяют диспепсию билиарного xima. К симптомам билиарной
диспепсии относят; боль различной длительности и иитеисивносги R правом
подреберье, связанную юш не связанную с приемом иищи, дискомфорт в пра¬
вом подреберье, постоянную или периодически появляющуюся горечь во рту.
Исследования показывают, что среди больных с билиарной патолоі ией ча¬
стота билиарной ДРІСПСПСИИ высока. По данным Т.В. Вихровой, при билртарном
сладжо боль в правом подреберье отмечена у 54% пациентов, в 21% она соче¬
талась С горечью во рту, в 21% горечь во рту была единственным симптомом,
и только в 4% с.л}шаев симптомы билиарной диспепсии отсутствовали [2].
Эти симптомы билиарной диспепсии послужили основанием для о6і>сди-
нения их в новый клинический симптомокомплскс, обозначаемый как синд¬
ром правого подреберья (СПП). По данным активною выявления пациентов
с СПП, распространенность его составляет 15,1% во взрослой популяции. C i pv-K-
тура СПП (после исключения зксіремальньтх клннігісских ситуаций): ЖКБ
56.2%, хронический цека^тьку.лезньтй холецистит — 28,3%, первичная днскине-
зия желчного пузыря и же.лчных путей — 12,2%, редктте причины - 3,3% [3J.
4.4. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ БИЛИАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Билиарная недостаточность — поли.этиологический симптомокомплскс, со¬
провождающий заболевания органов пищеварения, ведущим патогенетическим
звеном которых является уменьшение количества желчи и желчных кислот,
поступающих в кишечник за 1 ч после введения раздражителя.
Термттн и определение впервые в клиническую практику ввели В.А. Макси¬
мов и А.П. Чернышов в 1986 г.
При отсутствии лечения билиарная недостаточность (RH) проявляется не-
иереносттмостью жирной пиши, стеатореей, снижением массы тела, гиловитами-
иозом жирорастворимых вита.мияов, формированием желчных камней, а в тя¬
желых случаях — гемералопией и остеопорозом. Тесная аиаіомо-ф\шкциональ-
пая взаимосвязь геиагобилпарной системы с другими органами пищеварения
неминуемо отражается на их функционировании. В свою очередь заболевания
органов пищеварения способствуют развитию БН (табл. 4.2).
Как отмечено ранее, процессы желчеобразования и же./ічевьтделения тесно
связаны со всей системой органов пищеварения. В соответствии с этим патоло¬
гия Т010 или иного органа может сопровождаться билиарной недостаточностью
(Приложение 1).
У больных с патологией печени в связи с поражением гепатоцитов сни¬
жается синтез ЖК, что приводит к уменьшению их аула и развіттию синдрома
хронической БП. Кроме того, заболевания печени сопровождаются вторичной
билиарной дисфункцией, чаще в виде гипотонии желчного пузыря и пшерто-
нуса сфинктера Одди, что не обеспечивает адекватного оттока желчн в пинщ-
варительный период.
Глава 4. Сгімптоматика болгансії билиарной cju: гсмы
- 105
Таблица 4.2
Частота БН при болезнях органов пищеварения [4]
*"■' - ^ ^
Суммарный ■ Стимулирован-
т
Патология (п = 1949)
дебит холевой
кислоты
(нор.ма — 1,407
± 0,155 ммоль/ч)
ный часовой
дебит желчи
' (норма — 104 ±
7 мл/ч)
БН. %
0,53 ± 0,07
67 ±9
: 94,6
1,05 ±0,09
96 ± 5
^ 90,2
0.943 ± 0,09
101 + 4
88
0,76 ± 0,08
89 ±5
87.9
0.34 ± 0,05
120 ±9
86.6
0,97 ± 0,073
11916
86.4
1,05 ±0,09
89 ±7
і 83,3
0,883 ± 0,077
96 ± 5
' 80,2
0,83 ± 0,08
9717
^ 79,6
0,981 ± 0,074
7813
1А
0,9.5 ±0,11
84 ± 6
71,4
1,09 ±0,01
106 ± 6
66,7
1.31 ±0,12
104 ± 8
56,2
1,5 ±0,12
11717
^ 31,25
1,34 ±0,12
11517
50
Перенесшие острый вирусный гепатит R, п ^ 37
Алкогольная болезш. исчсни, ?г == 117
Х{.юнический вирусный гепатит В. н ^ 34
Же.'1чнокаменная болезнь, н - 173
Больные с удаленным желчным пузырем, н =■ 313
Х]юнический вирус!пай іепатит С. н = 23
Носители HCV, п= 18
Носители HBsAg, п = 95
Хронический пекалг.кулсзный холецистит, п- 167
ЯБДПК, н- 123
Хронический гас і ри г с нормальной КФЖ, « ~ 102
Хронический іас фш с повышенной КФЖ, п = 137
Хронический 1-асгрит со сншкеппой КФЖ, п = 113
Хронический панкреатит, п - 105
Синдром ра^/фажснного кишечника, и = 22
Показатели догтокорны (р < 0,05).
В основе формирования БН при патологии билиарного тракта чаще ле¬
жат нарушения ненрогу'моральной реіуляции желчного пузыря и гфинктер-
ного аппарата желчных путей, а также нарушение конпентрациоипой функции
желчного пузыря. Недостаточное по объему и несвоевременное поступление
малоконпептрироваппой желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к на¬
рушению всасывания липидов. Кроме того, принимая во внимание тот факт,
что панкреатический проток в болътттинстве случаев открывается в обтций желч¬
ный проток, то гапсртонус сфинктера Одди приводит к нарушению эвакуации
и панкреатического секрета, что дополнительно усугубляет нарушение пище¬
варения.
Причиной синдрома хронической БП могут быть как первичная, так и вто¬
ричная дисфунтсция билиарного тракта. Однако БН не ограничивается толь¬
ко рамками гепатобилиарной системы, а может быть обусловлена патологией
и друтих органов пищеварения,
Таїсим образом, можно заключить, что синдром хфонической БН развива¬
ется при любых заболеваниях органов штпхеваренття, в основе этиопатогенеза
которых лежит нарушение конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот,
их энтерогспатической циркулятщи, нарушение эвакуаторной функгщи желчно-
Часть 1. Обтіиіо иопросы
ГО пузыря и моторики сфинктерного аппарата билиарттого тракта, а также рас¬
стройство нейрогу'^моралыюй регуляции желчеобразования и желчеотделения.
Накопленные сведения позволили разработать юіиническую классифика¬
цию хронической билиарной недостаточности.
4.4.1. Классификация
Классификация билиарной нсдостагочносттт (по В.А. Максимову, А.Л. Черны¬
шеву, В.А. Неронову, 2006) [5].
По этиологии:
1. Первичная.
2. Вторичнстя.
По ведущему механизму развития:
1. Вызванная патологией органов пищеварительной системы;
а) печени;
б) желчных путей;
в) гастродуоденальной зоны;
г) поджелудочной железы;
д) кишечника.
2. Вызванная патологией других систем и органов (например, .миома матки,
доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.).
3. Вызванная приемом лекарственных препаратов;
а) секвестрантов желчных кислот;
б) стероидных гормонов.
4. Криптогепиая
По степени тяжести:
1. Легкой степени.
2. Средней степени,
3. Тяжелой степени.
4.4.2. Клиническая картина
Юшничсские симптомы 13Н начинают проявляться, когда суммарный дебит
холевой кислоты составляет менее 1,2 ммоль/ч. Первые симптомы ВН, как пра¬
вило, связывают с основным заболеванием, что способствует се /іальнейшсму
прогрессированию.
('нижеиие количества ЖК, секрстируемых в желчь, ириводгтт к етеаторее -
потере жира с фекалиями (например, до 7 г/сут и более ири ПБЦ). Недостаточ¬
ное поступлентте ЖК в просвет кишечника существенно снижает всасывание пе
только жиров, но и жнрорастворн.мых витаминов (А, D, F, К). При этом стул
у части больных плохо оформленный, с примесью не полностью переваренных
жиров. Однако у некоторых пациентов иес.мотря на стеаторею отмечается запор,
что, по-видимому, связано с недостаточным влияние.м малого ко;іичества ЖК
иа моторику топкой и толстой кишки.
Нарушение всасывания жиров сопровождается постепенным снижением
массы тела больных.
Глава 4. Симптоматика болезн<'й бялиаркоіі системы
Стеаторея приводит к недостаточному всасыванию в тонкой кишке тгонов
кальция и жирорастворимого витамина D, что постепенно вызывает остсоди-
строфию (боль в костях). Несмотря на то что уровни Kav'ibii;H4 и фосфора в сы¬
воротке крови больных даже с тяжелой степенью БН при поражении печени
(цирроз) находятся либо в пределах нормы, либо неско.тько снижены, при рент¬
генографии костей и мої^фологичсско.м исследовании биоптата костной тшши
отмечаются признаки остеонороза.
Риск остсопороза повышают дефицит кальция и витамина D, алкогольная
и никотиновая зависимость, а также гиподина.мия. Для развития остеопороза
необходимо сочетание нескольких факторов риска или один фактор риска плюс
генетическая предрасположенность.
Патогенез остеопороза при холестатических поражениях печени, но-види-
мому, многофакторньш и включает в себя нарушение всасывания и .метаболизма
вита.мина D и недостаточное всасывание ионов кальция.
У больных с БН нарушено всасывание витамина А. который необходим для
роста и дифференцировки клеток н является предшественником зрительного
пигмента — родопсина. Дефицит витамина приводит к гемералопии (снижение
ночного зрения). Кіинически дефицит витаминов Е и к при БН, как правило,
не проявляется.
Тяжесть билиарной недостаточности подразделяют на 3 степени; легкую,
среднюю итяже.тую [4].
Легкая степень БН развивается при суммарном дебите холевой кис.догы
в лрелс.тах 0,6-1,2 ммоль/ч за 1 ч после введения раздражителя.
Клиническая картина проявляется небольшой болью и чувством тяжести
в правом подреберье и эпигастральной области, снижспие.м аппетита, .лсгки.м
похуданием, неперепосн.мостью жирной ПИ1ЦИ, хронически.м запором, метеориз¬
мом, нелначигелыш выраженными симптома.ми гиповитаминоза жирораствори¬
мых витаминов А, D, Е, К и группы В.
Средняя степень БН развивается при суммарном дебите холевой кислоты
в пределах 0,1-0,5 ммоль/ч.
Клиническая картина билиарной недостаточности характеризуется бо¬
лью или чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области,
слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, не¬
переносимостью жирной пищи, хроническим запором (стул 1 раз в 3-4 дня),
метеоризмом, симптомами і'иповитамииоза жирорастворимых витаминов А,
D, Е, К и витаминов группы В.
Тяжелая степень БН развивается при су^їмарном дебите холевой кис.яоты
менее 0.1 м.\юлъ/ч после раздражителя и встречается при полном или частич¬
ном истечении желчи наружу при желчных свищах, декомпенсированном цир¬
розе печени и тяжелом хроническом гепатите с резко выраженной активностью.
При тяжелой степени БП к вышеописанной клинической картине присоеди-
няются выраженное похудание, резкое расстройство пищеварения, изменения
в костях, ахолическис кровотечения, выраженные признаки авита.миноза А, D,
E, К и группы В.
Часть I. Обппп; воаросы
108
4.4.3. Диагностика
Больные с БН чаще предъявляют жа.тобы на непереносимость жирной шттци,
расстройство стула и стеаторею. Расстройство стула может быть обус.тов.тепо
основны.м забо.тсванием и поэтому пе является падежным критерием в диагно¬
стике БЫ. Патогпомоничным и ведущим си.митомом БН при опросе больного
являеі'ся стеаторея. Маслянистый стул, который оставляет после себя п.тохо
смываемый след и практически не тонет в воде, характерен для всех больнььх
с БН (однако не следует забывать, что при экзогенной недостаточности под¬
желудочной железы гакже наблюдается стеаторея).
При опросе необходимо уделить внимание наличию у больного жалоб, ха¬
рактерных для дефит(ита жирорастворимых витаминов: снижение остроты ве¬
чернего зрения (гемсрштоиия) и признаки остсопороза (нсзпачигельные трав¬
мы, сопровождавшиеся иерело.маміі). Совокупность двух жшюб пли более по-
зво;іяег предположить наличие би.тиарной недостаточности.
Однако для диагностики БН клииическое обследование больного ма.тоин-
форматиБио. Ведущее место в диагностике БН занимают лабораторные и ин¬
струментальные методы исследования. Основным методом дітагностикп БН
является этапное хроматическое дуоденальное зондирование с определением
биохимштсского состава полученных порций желчи и оценкоіі стимулирован¬
ной секреции с расчетом суммарного дебита компонентов желчи [5]. Клиниче¬
скую оценку БН связывают с показателем су.ммарного дебита холевой кисло¬
ты — основной в нуле, желчных кислот.
Зондирование позво.дяет рііздельно получить желчь из просвета двенадпати-
нерстноіт кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь
собирается отде.яьно 5-.м1шутными порциями, объем каждоіі порции регистри¬
руется [6].
4.4.4. Лечение
Терапия шс'іючает;
1. Лечение основного заболевания согласно общеприняты.м стандартам.
2. Патогенетическую терапию билиарной недостаточности.
Патогенетическая терапия включает: диетотерапию и .течебное питание;
восстановление метаболических функций гепатоцита (иодавлспие синтеза ХС
и сти.муляция синтеза ЖК); .заместительную терапию дефицита ЖК; коррекцию
желчеотделения; физиотерапию и другие методы лечения.
Лечебное пихание занимает важное место в терапии заболеваний органов
пищеварения. Обязательное условие диетотерапии — ее сбалансированность
с учетом качественного состава желчи, обогащение комплексом витаминов,
в первую очередь жирорастворимой группы, вістюченис в рацион достаточного
количества пищевых волокон и растительных масел.
Пищевые во.ттокна способствуют снижению литогенности желчи при усло¬
вии ее первоначального иовьтптсния у больных с холецистолитиазом, гипокине¬
зией желчного пузыря с застоем желчи. Из всех видов пищевых волокон паи-
Глаиа 4. Симптомаїика болезней билиарном системы
более заметно влияют на желчевыделение отруби злаков, действующим началом
которых являются гемицеллюлоза и целлюлоза. Способность пищевых волокон
влиять на обмен ЖК обусловливает их шпохолестеринемическос действие.
Выраженность этого действия зависит от их происхождения: наибольший эф¬
фект — у пектина, особенно высокометоксилированного (цитрусового, яблоч¬
ного) и слизей.
По дапньт.м Л.Б. Лазебника и соавт. [4], у больных с желчнокаменной болез¬
нью, дискинезией желчных путей и у перенесших холецистэктомию па фоне дие¬
тотерапии уве.'нтчивается количество печеночной желчи с 92 ± 3 до 126 ± 5 мл
(р < 0,001), дебит холевой кттслоты с 0,32 ± 0,04 до 0,87 ± 0,3 ммоль/ч (р < 0,05).
Соответственно возрастает и холатохолсстериновый коэффициент с 0,35 ±0,12
до 0,82 ± 0,14 (р< 0,01).
В последние годы появилось множество препаратов, нормализующих функ¬
циональную активность гепатоцита, оказывающих многостороннее действие,
включая процессы желчеобразования и желчевыделения, что позволяет одно¬
временно влиять сразу на несколько звеньев патогенеза нарушенной внешне-
секреторной функции печени.
с заместительной целью показано применение препаратов желчных кис¬
лот — хенодеоксихолевой и/или урсодеоксихолевой (хенофальк, урсофальк,
урсосан, литофальк). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг. Побочным
эффектом является диарея, поэтому дозу увеличивают постепенно, начиная
с 500 мг/сут. Наиболее эффективен вечерний прием препарата. Необходи.м мо¬
ниторинг активности аминотраисфераз. В первые 3 мес. лечения препаратами
хенодеоксихолевой кислоты биохимическое исследование крови проводят еже¬
месячно, а затем каждые 3 мес.
УДХК (урсосан) назначают в суточной до.зе 10-15 .мг/кг однократно на
ночь. Побочные эффекты при ее применении по сравнению с препаратами
ХДХК редки. УДХК является физно;югической желчной кислотой и в составе
общего пула ліелчньїх кислот участвует в энтеротепатической циркуляции. Од¬
нако ее концеїгтраиия в желчи здоровою человека незначительна и составляет
около 5%. При систематическом приеме препаратов УДХК она становится до-
минируювдей, составляя около 48% общего пула желчных кислот. При этом
уровень УДХК в желчи находится в прямой зависи.мостн от дозы препарата.
Максимальная концентрация кис.тоты в желчи (40-60%) отмечается при се
суточном приеме в дозе 10-15 .мг/кг.
Длительность терапии определяется степенью БН и динамикой холато-
хо.тестеринового коэффициента на фоне терапии. После исчезновения лито¬
генных свойств желчи дозу препаратов постепенно в течение Змее, снижают,
а .затем отменяют. Один раз в год проводят биохимическое исследование желчи
с оирелеленисм ХС и Ж К.
Следует от метить, 'гто синтез ж к из холестерина регулируется по меха¬
низму отрицательной обратной связи. Микросомное 7а-гидроксилирование
хо.дестсрина является критически.м этапом в синтезе желчных КИС.ТОТ. При этом
ХДХК подавляет синтез ЖК и тем са.мы.м способствует повышению уровня ХС
^ ^Іасть I. Общие RoiiptK'bi
крови. В ТО Время как при использовании УДХК таких изменений не наблюда¬
ется даже при длительном лечении (см. рис. 3.12).
Изучение холереза и биохимического состава печеночной желчи на фоне
применения эссенциальных фосфолипидов показало их выраженное патогене¬
тическое воздействие на клетки печени — клеточные .мембраны и структурные
элементы гепатоцитов (комплекс Гольджи, эндоплазматический ретикулум,
митохондрии). Это воздействие позволяет частично корригировать БН, норма¬
лизовать .мицеллообразованне за счет достоверного увеличении концентрации
и дебита фосфолипидов в печеночной желчи.
Исследования показали, что на фоне терапии эсхенциале-форте увелшшва-
ется холсрез — с 88 ± 5 до 124 ± 4 мл/ч (р < 0,02), при норме — 104 ± 7 мл/ч. Де¬
бит холевой кислоты составил 0,23 ± 0,04 .ммоль/ч до и 0,39 ± 0,08 ммоль/ч после
.течения (норма — 1,407 ± 0,155 ммоль/ч), однако эти изменения недостоверны.
Значительно больше на фоне терапии изменялся дебит фосфолипидов, значение
которого составило 0,15 ± 0,02 ммоль/ч до лечения и 0,26 ± 0,04 ммоль/ч после
лечения (норма — 0,23 ± 0,06 м.моль/ч, р < 0,001), и фосфолииидно-холе-
сгериновый коэффициент (ФХК) — 0,15 и 0,39 соответственно (норма 0,29,
р< 0,001) [4].
Учитывая особенности механизма действия эссснцна.'1ьньтх фосфолипидов
па клетки печени, их назначение при БІГ вполне обоснованно. Назначают .эс-
сснциште-форте по 1-2 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 нсд.
Другим .механизмом действия, направ-денньтм на изменение соотношений
факторов мицсллообразования и солюбилизации желчи, обладает холисорб —
натуральный эптеросорбспт, содержащий пипщвые волокна злаковых (рожь,
пшеница, аир, шиповник). Его отличительной особенностью является блокиро¬
вание всасывания ХС, за счет чего (по механизму обратной связи) активируется
эндогенный синтез ЖК. увеличивается их пул и снижается литогенность пече¬
ночной желчи. Нсс.мотря на то что на фоне применения препарата динамика
дебита холевой кислоты и ХС резко не изменялись, холатохолсстериновый ко¬
эффициент достоверно возрастал с 1,0 ± 0,2 до 1,6 ± 0,1 (у .здоровых лиц равен
2,5). Эти факты свидетельствуют о снижении литогснпости желчи и уменьше¬
нии БН на фоне терапии холисорбом. Препарат назначают по 15 г 3 раза в день
перед едой в течение 4 нед.
При патологии печени эффективны лекарственные препараты иа основе
растительного сырья. Исследования показали по.-южитсльпый клинический
эффект при применении геиатофалька иланта и галстены. Оба препарата за¬
рекомендовали себя как достаточно эффективные желчегонные, противовоспа¬
лительные и холекинстические средства. Отмечено их положительное влияние
на моторную функцию билиарного тракта, в ходе лечения нормализовалось
взаимодействие сфинктерного аппарата жс-пчпых путей, отмечено достоверное
стимулирующее действие на желчеобразование, и получены данные о достовер¬
ной коррекции имевшейся БН. Гепатофальк назначают по 1 2 капсуле Зраза
в течение 1-3 мес., галстену - по 10 капель 3 раза на протяжении 3 мес.
Имеются сведения о положительном влиянии бионормолайзера — био-
сти.мулирующего препарата геиатопротективного действия [4]. У больных
Ілава 4. Симптоматика болеансй билиариой системы ^ ^ ^
С удаленным жслчпым пузырем и синдромом хронической билиарной недо¬
статочности назначение бионормолайзера по 1 порошку 3 раза б день в течение
4-6 нед. приводшю к увеличению исходного дебита желчи с 126 ± 4 мл/ч до
132 ± 6 мл/ч после лечения, а дебита холевой кислоты с 0,68 ± 0,12 ммоль/ч до
1,02 ± 0,2 ммоль/ч. При уто.м дебит ХС уменьшился с 0,96 ± 0,27 ммоль/ч до
0,62 ±0,12 ммоль/ч (р < 0,05), что привело к увеличению холатохолестериново-
го коэффициента с 0,7 до 1,64 {р < 0,001). Отмечена положительная динамика
в показателях фосфолипидов. Суммарный дебит фосфолипидов достоверно
увеличился с 0,08 ± 0,02 ммо.дь/ч до 0,24 ± 0,04 м.моль/ч (р < 0,001), что положи¬
тельно отразилось на показателях ФХК, которьііі увеличился с 0,08 до лечения
до 0,38 гюс.'іе лечения {р < 0,001).
Важным принципом коррекции БН является устранение нарушенного
желчеогтока. Для это10 используются препараты растительного происхожде¬
ния, оказывающие холеретическое и/или холекинетичсское действие.
A. Холеретики — препараты, стимулирующие образование желчи.
1. Истинные холеретикіт (холссекретпки) повышают образование желчных
кислот, лецитина, связанного с белками билирубина. К ним относятся: водные
вытяжки аира (корневища), барбариса (плоды, кора корней), березы (плоды,
листья), бессмертника (цветки), вербены лекарственной (трава), володушки
(трава), горца птичьего (трава), золототысячника (трава), кориандра (плоды),
кукурузных рылец, лопуха (корни), пижмы (цветки), полыни горькой (трава),
рябины (плоды), хмеля (сонло.дня), цикория (трава, корни), желчегонные сбо¬
ры № 1 и 2, комбинированные фитопрепараты — холосас, холаї’ол, холафлукс,
холагог\ът и др. Из истинных холеретиков прп гепатите и холецистите широко
используется отечественный препарат холосас, который представляет собой
сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара.
2. Гидрохолеретики — препараты, иовьттпающие объем желчи за счет уве¬
личения содержания в ней воды: препараты валерианы, минеральные воды
(ессентуки № 4, 17, д.зсржинская, нафтуся, арзни, смирновская, славяновская
и др.).
Б. Холекинетики — средства, повышающие тонус желчного пузыря и рас¬
слабляющие желчные протоки и сфинктер Одди. среди них: вытяжки из аира
(корневища), барбариса (настойка листьев), бессмертника (цветки), брусники
(листья), василька (цветки), вахты (листья), горца птичьего (трава), дымянки
(трава), душицы (трава), календулы (цветки), можжевельника (плоды), оду¬
ванчика (корпи), иастушъей сумки (трава), ревеия (корни), ромашки (цветки),
тимьяна (трава), тмина (плоды), тысячелистника (трава), цикория (корни),
шиповника (плоды), фенхеля (плоды).
B, Холеспазмолитики — препараты, расслабляющие гладкие мышцы желч¬
ного пузыря и желчных путей: вытяжки из арники (настойка, ттвотки), валери¬
аны (корневища с корня.ми), девясила (корневища с корнями), зверобоя (тра¬
ва), мелиссы (трава), мяты (листья), календулы (цветки), сушенины (трава),
шav'lфeя (листья).
Следует о Г.метить, что подобное деление условно, поскольку Д.ТЯ большин¬
ства Tfx них характерен сочетанный эффект.
^ Часть Т. Общие вопросы
Механизм действия лекарственных средств растительного происхождения
сложен и включает прямую стимуляцию секреторной функции гепатоцитов,
повышение осмотического градиента между желчью и кровью и усиление филь¬
трации в желчные протоки воды и электролитов,
Физиотерапевтические процедуры эффективно дополняют комплекс лекар¬
ственного лечения и диетотерапии. Следует помнить, что физиотерапевтическое
лечение назначается с периода затухающего обострения. Обычно применяются
тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ, ДМВ-
тераиия, ультразвук.
В последние годы ведется активный поиск нетрадиционных методов лече¬
ния. Все шире используются различные методы рефлексотерапии, игло- и лазе¬
ротерапии, которые ведут к нормализации силы и уравновешенности, подвиж¬
ности основных нервных процессов. Это особенно важно для больных с пато¬
логией желчевыводящей системы. Рефлексотерапия оказывает нормализующее
действие на тонус и реактивность вегетативного отдела нервной системы, тем
самы.м способствует устранению вегетативных, вегетососудистых и других дис¬
тоний, Комплексное изучение эффективности иглорефлексотерапии показало
наилучшие результаты в лечении гилермоторной и гипертонической дискине¬
зии жслчиого пузыря и сфинктера Одди. В гастроэнтерологии с усиехо.м при¬
меняют и лазерную терапию (подробнее см. главу 10).
4.5. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Механическая желтуха (icterus) — патологический синдром, обусловленный
нарушением оттока желчи из желчных протоков, клинически проявляющийся
окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожи в желтый цвет. Механическая
желтуха характеризуется накоплением в крови прямого (связанного) билируби¬
на, что сопровождается желт\^хой с зеленоватым оттенком, увеличением печени,
обесцвечиванием стула и нарастанием интенсивности окраски мочи.
Согласно общепринятой классификации, механическая желтуха является
одним из трех се вариантов (рис. 4.2). Но локализации и причинам ее еще на¬
зывают нодисченочной, или обтурациопной (табл. 4.3).
4.5.1. Этиология
По этиологии механическую желтуху обычно разделяют на 5 основных
групп:
1) врожденные пороки развития жешшых протоков;
2) доброкачественные заболевания желчных путей н поджелудочной желе¬
зы, этиологически связанные с желчнокаменной болезнью (синдром Ми¬
рицци, холедохоліїтиаз, рубцовая стриктура дистального отдела общего
желчного протока, стеноз большого дуоденального сосочка, индуратив-
ный панкреатит);
3) стриктура желчных протоков, развившаяся в результате операционной
травмы;
Глана і. Симптг>матика болезней билиарной системы
ИЗ
Тип желтухи
Надпеченочная
Печеночная
(печеночно-
клеточная)
Холестатическая
Гемоглобин
Билирубин
Желчный
пузырь
Желчный
каналец,
желчный
проток
Общий
желчный
проток
Поджелудочная
железа
Причина
Гемолиз
Синдром Жильбера
Гепатит:
вирусный;
лекарственный;
алкогольный
Цирроз
Половые гормоны
промазины
Рак желчевыво¬
дящих путей
Камни желчных
путей
Рак головки
поджелудочной
железы
Рис. 4.2. Классификация желтухи и ее причин
4) первичные и вторичные (метастатические) опухоли іепатопаикреатоби-
лиарной зоны;
5) паразитарные болезни печени и желчных протоков.
У новорожденных причиной механической желтухи чаще всего являются
пороки развития желчных путей: внутри- и внспеченочная атрезия желчных про¬
токов, поликистоз псчеии, кисты общего желчного протока, перекрут и перегибы
ЖЄ.ТЧНОГО пузыря, артериопсчепочная дисплазия, сітіідром канальцевой гипопла-
ЗІШ желчных ттей (синдром Атаджилля), синдромное у.чісньшение количества
междольковых желчных протоков, перинатальный склерозирующий холангит,
муковистіидоз, кольцевидная поджелудочная железа. Механическая желтуха
в этот период может быть также обусловлена сдавлением желчных протоков
извне опухолью, инфильтратом и другими образованиями брюшной полости,
а также обтурацией обшсго желчного протока при врождсниой желчнокаменной
болезни.
Вид
желтухи
Надпсче-
тючная
Ведущий механизм
Патогенетическая классификация желтух (по Б.Л. Герагуи н соавт., 2008)
Форма желтухи/
характер гилерби-
лирубинемии
Гемолитическая/ Цовышопный Аномальное ускорение разрунгения зри-
неирямая гемолиз троцитов из-за врожденных дефектов.
аутоиммунных процессов, токсических
влияний или механического повреждения
Главная причина
желтухи
Повышенный
гемолиз
эритроцитов
Таблица 43
Основная болезнь, синдром, состояние
Шунтированная/
непрямая
Печеноч¬
ная
Транспортная/
непрямая
I Іеченоч 1 ю-клсточ-
ная смешанная/
е ігреоблсціапнем
М1)ямого билиру¬
бина
Разрушение кле¬
ток оритропоэти-
ческого ряда
Образование
билирубина
, из I CMOnpO J ІЧІДОВ
Нарушение плаз¬
менного траиепор-
та билирубина
Пор;іжеиие
гепатоцитов
(и межклеточных
капилляров)
Поражение
гепатоцитов
Неэффективность эри гропо.эза вследствие
дефицита антиаиемичсских факторов,
в частности витамина 0,.^ и фолиевой кис¬
лоты
Возникновение дополни іельного источни¬
ка продукции билирубина
Повьиление содержания билирубина из-за
недостаточности билирубиио-альбумино-
ного комплекса
1. Наследственная ісмолитическал анемия
; 2. Приобретгчшая гемолитическая анемия
■ (иммунная, токсическая, механическая)
3. Гемолиз, вызванный инфекционными
заболеваниями (малярия, бартоиеллез.
иекоторі.іе токсемии)
1. Болезни системы пищеварения (опухо..'іи,
резекция тонкой кишки, анацтуцилй гас і рит)
2. Глистные инва,зии
.3. Патологическая беременность (возможно
ири пері’стройке кроветворения плода
с эмбрионального иа нормобластное)
Массивная гематома, инфаркт легких
1. Белковое іолодаиис (например, относи¬
тельная недоелаI очность белка у беременных)
2. ЦП е кьіраженві.ім наруигеиием синтеза
альбумина
3. Расщепление билирубино-а.пьбумииового
комплекса некоторыми медикаментами
Острый и хронический гепатит, ЦП, ГЦК.
Инфекционный моионук.'іеоз, лихорадка Ку,
лептоспироз, сепсис
Педостаточиость гепатоцитрпой экскре¬
ции билирубина (изменение проницаемо¬
сти, п(кпалепие. повреждение билиариой
мембраны), захвата и конъюгации; реіур-
гитация
Пглостаточмость экскреции и .захвата били- ^ Жировой гепатоз, болезни печени при эндо-
рубииа вс-зс/штиие жирового iiepepoxjieiniH крипио-обмеиных и друпіх метаболических
печеночной иаренхим1.г (белковое голода- нарушениях (диабет, ожирение, злоуиотре-
нне), печеночная фермічітопатия; регуріи-, бление алкоіолем, болезни системы пищева-
тация рения и др.)
Вид
желтухи
Форма желтухи/
характер гиперби-
лирубинемии
Смешатгая/
незначительная
или умсіїеиная
Холестатическая
смешанная со зна¬
чительным преоб¬
ладанием прямою
билирубина
Холестатическая/
прямая
Эизимоиатиче-
ская/неирямая
IІОДПЄЧЄ- Обтураиионная/
ночная прямая или пре¬
имущественно
прямая
Главная причина
желтухи
Мелкокапс.'п.пое
ожпренне печени
Поражение
гепатоцитов
Поражение гепа-
Т0Ш1 гов и пече¬
ночных желчных
протоков
Наследеї непная
нсдостагочиость
еепатоцнгов
Ведущий механизм
Митохондриальная цитопатня (генетически
обусловленная фермоптопатия) у беремен¬
ных с гормоналы10-ме габолическим наруше¬
нием в системе мать-плод
Недостаточность захвата и пкскредни били¬
рубина из-за поражения мембран, сосудисто-
реологические нарчтпсния, днссеминиіюван-
ное вну грисосуднстое фибрнпообразокаиие
Нарушение неГфогуморальной регуляции
желчевыделения, белковое го.молаиие и ток¬
сический гемолиз
' Недостаточность экскреции геиатоцитами,
канальцевый холестаз (цоспалемие, отек,
тромбоз), незначительное поражение захвата
и кон ыогаиии; регургитиция
Основная болезнь, сищдром, состояние
Жиро ной гепатоз беременных
(син.; синдром Шихена)
1 ІОЗДНИЙ гсстоз
Неукротимая рвота берс;мепных
(ранний гестоз)
Холес'гатические гепатиты
(преимущественно гепатит В)
Наследственная
недостаточность
гепатоцитов
Обту])аіщя внено-
ЧеНОЧНЫХ ЖЄЛЧНІ.ІХ
протоков
Недоста точность экскреции гепатоци гами Холестатическая желтуха беременных
из-за высокого содержания прогестерона и
устщения синтеза холестерина (уменьшение
проницаем ости мембран, сгущение желчи);
I реі урпітация
Недостаточноегь окскрічши билгцтубина ге-. Синдром /Іабина—/Іжонсона и Ротора
патоцнтами; регургитация (из-за нарушения
метаболизма адреналина)
Нарушение конъюгации из-за недоелаточ- Синдром Жильбера
ности г.'гюкурони.'ырансфергиы; нарутепие
пнутриклеточноі'о транспорта
Нарутепие опока желчи во внеиечепоч-
ные протоки; регургитация. Задержка
билирубина во кеей билиарной сие теме
Холецистит, холангит, ЖКБ, опухоли и др.
Часть I. Общие воіпюсьі
116 —
Частота атрезии внепеченочных желчных протоков составляет от 1:3500 до
1:20 ООО, в среднем — 1 случай на 10 ООО живорожденных. Реже механическая
желтуха в период новорождснности встречается при кистах, желчных камнях,
желчных пробках общего желчноїх) протока и сдавлении его опухолью и другим
объемным образованием.
На патологический характер желтухи указывают следующие признаки: на¬
личие желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л,
почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л
в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания,
появление желтухи после 14-го дня жизни.
При атрезии желчных тлей первым при.знаком порока развития является
желт^'ха, которая имеет нарастающий характер, сопровождается зудом кожных
покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. По¬
степенно увеличиваются размер и п.тотпость печени, из.меняется цвет стула,
который становится частично или полностью обесцвеченным. При длительно¬
сти холестаза бо.тее 1,5-2 пед. появляются последствття нарушения всасывания
в тонкой кишке жиров и жирорастворимых витаминов в виде плохой прибавки
массы тела, нейромышечиых расстройств, кровотечений нз ЖКТ.
У взрослых механическая желтуха чаще возникает в возрасте старше 40 лет.
Наиболее частой причиной механической непроходимости желчных протоков
являются осложнения желчиока.менной болезни, доброкачественные и злокаче¬
ственные поражения же.тчных путей и поджелудочной железы.
Механическая желтуха может развиваться от сдавления желчных путей
(дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого
дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы, хронический ин-
дуративный панкреатит, эхинококковая киста, рубцовые тяжи, увеличенные
ли.мфоузлы в толще печеночно-двснадцатииерстной связки, воспалительный
инфильтрат и др.) или их обтурации (конкременты, рубцовая стриктура общего
желчного протока, злокачественная опухоль внепеченочных желчных путей или
большого дуоденального сосочка, склерозирующий холангит и др.),
4.5.2. Патогенез
Механическая желтка сопровождается билиарной гипертензией, ч ю приводит
к дилатащш внутри- и внепеченочных желчных протоков. Повьттттенис давления
в протоковой системе способствует проникновению составных частей желчи
в кровь, вследствие этого повышается концентрация билирубина в крови — раз¬
вивается гипербилирубиие.мия. Ктннически желтуха возникает ири содержании
билирубина в сыворотке крови выше 30-40 ммоль/л.
В.В. Бииоградовы.м (1971) выделено 3 степени желчной гипертензии. При
1-й степени давление в желчновыводящсй систе.ме вне фазы пищеварения по¬
вышено до 190 мм вод. ст. К-тиничсские проявления при это.м, как правило,
отсутств>чот. Вторая степень желчной іипертензии характеризуется повыше¬
нием впутрипротокового давления до 220-250 .мм вод. ст. Однако и при ней
имеющиеся нарушения желчеогтока остаются компенсированными. Лишь при
Глава 4. Симптоматика болезней билиарной системы ^
3-Й степени желчной пшертспзии, когда давление в протоках постоянно выше
250 мм вод, ст., наступает декомпенсация желчевыведения, что клинически про¬
является ЖеЛТУ'ХОЙ.
J їаруиіспие оттока желчп сопровождается патологическими изменениями
как в иечспи, так и в других органах и системах. Прогрессируютцие дистрофи¬
ческие изменения гепатоцитов приводят к ІГК некрозу. Создаются предпосылки
к развитию вторичного билиарного цирроза печени. В поздних стадиях меха¬
нической желтухи изменяется пістологичсскіїя структура печени, нарупіается
внутрипеченочный кровоток, развивается портальная гипертензия, которая усу¬
губляет нарушен ИЯ в паренхиме печени и приводит к асциту. Этому способству¬
ют нарушения лимфообразования и лнмфооттока, а также белкового обмена,
в частности гнпоальбумииемия, коллоидно-осмотического давления и э.лсктро-
литного равновесия, прежде всего К"" и Na"", и друпто нарушения.
Вторичный билиарный цирроз иечспи на фоне механической желтухи со¬
провождается печеночной недостаточностью, которая до настоящего времени
продолжает оставаться наиболее частым и тяжелым осложнением механической
непроходимости желчных путей и в 50% случаев является причиной смертт!
больных в послеоперационном периоде.
в условиях холестаза в желчных путях создаются условия для холангита.
Наиболее тяжелое и быстрое развитие изменений в иечспи наблюдается при со-
^іетании полной обтурации общею желчного протока с гнойно-воспалительным
процессом в желчных путях.
При непроходимости желчных путей, обусловленной желчнокаменной бо¬
лезнью, выявляются конкременты в общем желчном протоке или сдавление его
просвета камнем, находящимся в пузырно.м протоке (синдром Мирицци типа 1).
Чаще всего конкременты в общий желчный проток попадают из желчного пу¬
зыря через пузырный проток во время одного из приступов желчной колики.
Механическая желтуха желчнокаменной этиологии характеризуется:
• изменением желчного пузыря в виде утолщения или уплотнения стенки,
деформацией или увеличением его размеров (симптом Курвуазье), не-
го.могенным внутри полости bi.Nf содержимым с наличием конкрементов,
отеком околопузырпой клетчатки;
• ди.'іатациеіі протоков выше механического препятствия, их извитостью,
ііаличием конкрементов в просвете.
При сохрапяютцсйся механическоіі желтухе развивается токсическое воз¬
действие на нервную систему, что сопровождается головной болью, бессон¬
ницей, сртльным кожным зудом. При повышении концентрации би.тирубина
и желчных кислот в крови поражается эндотелий сосудов головіюі'о мозга, что
не To.'ihKo нарушает кровообращение и способствует проникновению би.яиру-
бииа и желчных кислот за прсде.чьт сосудов и воздействию их на ткань мозш,
по и влечет функциональные изменения Б ЦНС. Токсическое действие усу¬
губляется и продуктами азотистого распада (повышается уровень аммиака),
образующихся в большо.м количестве, в связи с тс.м что печень не в состоянии
их обсзвредігі’ь.
^ ^Іасть Т. 0Г)1цис‘ иопросы
При механической желтухе поражается система кровообращения. Это про¬
является брадикардисй, так как желчные кислоты рефлекторно вызывают по¬
вышение тонуса блуждающего нерва. Кроме того, желчные кислоты оказывают
прямое токсігческое действие на синусовый узел.
Нарушение всасывания вита.мина К приводит к понижению свертывания
крови, в связи с чем возникают гематомы, кровотечения.
R результате повреждения канальцев и клубочков почек наступает сниже¬
ние гломерулярной фильтрации, нарушается реабсорбция воды и натрия. Воз¬
никает так называемый гепаторенальный синдром: повышение АД, протеин-
урия, отеки.
Отсутствие или значительное уменьитенис поступления желчи в кишечник
приводит к выраженным дисбиотическим изменениям: снижению количества
анаэробов и параллельному нарастанию количества аэробов, увеличению услов¬
но-патогенной микрофлоры. Инфицирование желчных путей (холангит) мо¬
жет привести к сепсису, ВС.ЇЇЄДСТВ1ІС чего возникает бактериальный шок, а затем
острая почечная недостаточность.
Печеночно-клеточная недостаточность является основной причиной ле¬
тального исхода ири механической желтухе. Несмотря на обилие этиологи¬
ческих факторов в развитии гепатоцсллюлярпых повреждений, печеночная
недостаточность протекает однотипно независимо от гепеза механической жел¬
тухи. Развивающийся при этом «цитолитический синдром» приводит к рас¬
пространенному некрозу печеночной паренхимы. К факторам, усугубляющим
печеночную недостаточность, относится опухолевая интоксикация, холангит,
кровотечение, операционная травма и наркоз. Частота и тяжесть осложнений
имеет прямую зависимость от уровня и длительности гипербилирубинс.мии.
Показатель билирубина свыше 200 мкмоль/л считается угрожающим, а уро¬
вень 400 .мкмоль/л — критическим для развития печеночной исдостаточпости,
I Іеблагоприятньїм прогностическим фактором при этом является повышение
уровня креатинина и мочевины крови.
4.5.3. Клиническая картина
Наиболее характерными являются жа.тобы на желтушаость кожных покровов
и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета иива, кожный .зуд, боль, повышение
те.мпературы тела до 39-40 °С.
Механическая желтуха характеризуется постепенным нарастанием жел-
тушности кожных покровов, в более редких случаях отмечается ее перемежаю¬
щий характер (вентильный камень, рос т и распад опухоли). Обычно первыми
окрашиваются склеры и слизистые о6о.тіочки, а затем происходит желтушное
окрашивание кожи с зслеповаты.м оттенком.
Боль при обтурации желчных протоков камне.м локализуется, как правило,
в правоіі подреберной области, имеет спастический острый характер, иррадии-
рует за грудину, под правую лопатку и правую подмышечную область. Желтуха
обычно появляется спустя 1-2 сут пос.те иристх'па печеночной колики.
При опу'холях головки поджелудочной железы, большого дуоденального
сосочка, желчных протоков боль чаще локализуется в под.дожечной области,
Глава 4. Симагоматнка болеоігей билнарікіи системы ^
имеет тупой характер, иррадиирует в сипну. У частті больных .механическая
же.ятуха протекает без боли. Желтуха нарастает постепенно.
Кожный зуд является одним из наиболее частых симптомов и встречается
при обтурациопной жс.)ітухе, обусловленной камне.м, прттмсрио у 50% больных,
а при раке головки поджелудочной железы — в 75% случаев.
В ряде случаев .механическая желтуха сопровождается иовьпттсыием темпе¬
ратуры тела до 39-40 °С, чаще всего связанной с присоединившимся холаиги-
том.
Пріт осмотре больных обращают внимание иа цвет кожных покровов и сли¬
зистой оболочки рга. При затянувшейся желтухе па веках могут образовывать¬
ся отложения хо.тестерина (ксанто\ты) в виде четко очерченных желтоватых
образований размером около 4- 6 м.м, выступающих над поверхностью кожи.
При наличии зуда отмечают расчесы кожи, а также іемато.мьі в местах незна¬
чительных травм (рис. 4.3).
При пальпации живота печень увеличена, уплотнена, при опухолях желч¬
ных путей, как правило, имеет бугристую поверхность. При холедохолитиазе,
опухолях головки поджелудочной жс.лезы в правой подреберной области паль¬
пируют безболезненный растянутый желчный пузырь (си.мптом Курвуазье).
При механической желтухе, обусловленной холелитиазом, иа.тьпация пече¬
ни болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнсра и Мерфи.
Осложнения механической желтухи: острая иечсночпо-иочечная недоста-
точносгь; холсмические кровотечения; печеночная энцефалопатия; билиарный
цирроз печени; сердечно-сосудистая недостат очность.
4.5.4. Диагностика
При биохітмическом исследовании крови отмечаются высокий уровень прямого
(конъюгированного) билирубина, повышение активности ГГ1Т, ЩФ, холесте¬
рина и других маркеров холестаза. Содержание билирубина обычно значитель¬
но превьштасг норму 20 мкмоль/.л. Активность аминотраисфераз (АлАТ, АсАТ,
Ал ЛТ/АсАТ < 1) чаще всего пор.мальная шіи незначительно повышена. Их по¬
вышенная активность определяется спустя 1-2 нед. после появления желт^-хи.
Слштетичсская функция печени па начальных этапах, как правило, пе стра¬
дает (иорма-тьная концентрация в сыворотке крови альбумина, фибриногена,
ПТИ > 80%). Содержание холестерина и желчных кис.лот в крови увеличено.
Важная информация может быть получена при применении инструмеита.,іь-
ньтх методов исследования.
Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС.-) определяет расширенные
желчные протоки. Ири блокаде БДС диаметр общего же.тчного протока, как
правило, превышает 1 см. Moi y г быть конкременты в желчном пузыре, однако
частота обнаружения камней в общем желчном протоке с помощью ТУС не¬
высока, так как не всегда удается осмоіреть его на всем про'іяжении. Плохая
визуализация может быть обуслов.лсна метеоризмом, выраженной подкожной
жировой клетчаткой. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдо-
туморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. При УЗИ в печени
наблюдают очаговые иоражония (.метастазы, эхинококковые кисты).
120
Часть Т. Общие вопросы
Интенсивность желтухи
Ксантелазмы
Печеночный запах
Сосудистые
звездочки
Пурпура
Следы расчесов
Увеличенный
желчный пузырь
Увеличение
печени
Пигментация
Язвы
Питание
Анемия
Симптомы первичного рака
Лимфаденопатия
Уменьшение
оволосения тела
Увеличение
селезенки
Расширение вен
передней брюшной стенки
Асцит
Эритема
Ксантомы
«Хлопающий
тремор»
Белые ногти
Пальцы в виде
барабанных палочек
Кровоподтеки
Отеки
Рис. 4.3. Объективные признаки при желтухе
КТ и МРТ применяют при неоднозначной трактовке данных УЗИ, необхо¬
димости оценки элементов псчсночно-двснадцатиперстной связки, подозрении
на метастазировапие опухоли, наличие холангиогснньтх абсттсссов печени.
Глана і. Симптоматика болезней билиарной системы
121
ЭРХПГ показана при неипформатртвности ТУС в случаях, когда нельзя ис¬
ключить блокаду внепеченочных жешшых путей, у частії больных эта методика
одновременно позволяет устранить и причину механической желт\э(и.
В последние годы для определения причины механической желтухи в 1С1И-
иике вес чаще применяют ЭУС, которая обладает бо.льттісн чувствительностью
и специфичностью по сравнению с другими методами, включая и ЭРХПГ.
Релаксационная дуодеиография позволяет диагностировать дивертикул
двенадцатиперстной кишки в области БДС, а также признаки злокачественною
поражения поджелудочной железы. Рентгенологичесчтй при.знак ипдураттшно-
10 панкреатита пли .злокачественной опухоли ноджелхщочной железы, прорас¬
тающей в двенадцатиперстную кишку, — симптом Фростберга (деформация
внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки).
^Ірескожпая чреспеченочная холаигиография показана при блокаде желч¬
ных путей в области ворот печени: определяют состояние впутринеченочных
протоков, протяженность их окк.тю.зии. Под местной анестезией через кожу
и ткань печени под коптроле.м УЗИ в один из расширенных внутрипсчспочпых
протоков проводят д..'1пнную иглу для введения контрастного вещества.
Сцинтиграфию печени с радионуклидом изотопом золота или технеция
применяют при опухолях и паразитарном поражении псчеии для определения
возможности ее резекции и объема операции, а также в целях оттенки проходи¬
мости внепеченочных желчных путей.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими типами
желтух, и в первую очередь обусловленной иаибо.чее часты.ми заболеваниями
(табл. 4.4).
Гемолитическая желтуха имеет семейный характер, протекает длительно,
с периодическими обос'греииями, провоцируется охлаждением, иптоксикатщсй.
Боль обычно отсутствует, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-желтая,
кожного зуда пе бывает. Печень и селезенка, как правило, увеличены. Желчный
пузырь не увеличен. Со.храняется обьічніш окраска стула. Характерна анемия
различной степени. Уровень билирубина повышается преимущественно за счет
непрямой фракции. Содержание хо.тегтсрипа в крови не меняется.
При паренхиматозной желтухе типичны предвестники: мышечная боль, ли¬
хорадка, дисиептичсские явления и др. Боль в правом подреберье тупая, появля¬
ется всле/с за желтухой, обусловлена растяжением глиссоновой капсулы печени.
Окраска кожи шафранная. Одновременно увеличивается и печень, и се.тезснка,
желчный пузырь НС увеличен. Резко повышается активность А.тЛТ (достига¬
ет тысяч единиц). Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина
в крови норма-тыюе или умеренно повышено при ЛЄ1КИХ формах, снижено в тя¬
желых случаях иа высоте заболевания.
4.5.5. Лечение
Механическую желтуху расценивают как экстревную хирургическую патоло¬
гию, требующую неотложных лечебных мероприятий. При выборе методов .те¬
чения необходн.мо онреде.тить степень тяжести желтухи. При .этом учитывают
Клиническая характеристика наиболее частых болезней, проявляющихся желтухой
Параметры
Таблица 4.4
Анамнсэ
Боль
Зуд
Скорость развития
желтутси
( )с( )6t; [ I и ости желтухи
Камни в общем желчном Рак области дуоденаль-
протоке ного сосочка
; Диспепсия, ирсдшссчвую- Без особенностей
; 1цая кол и ка
^ „ Холестатическая лекар-
Острыи внрусныи гепатит :
ственная желтуха
і Части указания на контакт Прием лекарств
і с больными, инъекции,
; переливание кропи
Постоянная боль в апи- Постоянная боль в эпига- Боль в области печени; Боль отсутствует
гастральной области. сі ра;іьной области, в спи- возможно о rcyi c i вис боли
желчная колика; возможно | не; возможно отсутствие
отсутствие бо.'1 и : боли
Развивается медленно
ФлюктуИру IO! I іая и „ч п
постоянная
Развивается медленно
Развивается в большиисл не
случаев, но пе всегда
Уменьшение мае<;ы іс.;іа Небольшое или умеренное і 1 Іроі рсссирующее
Аллергические іірояв.тения Часто у тучных жептцин Старше 40 лет
Преходящий
Развивается бі.ісі ро
Развивается быстро
Разнимается быстро, затем : Выражена в раз,.чичной
медленно уменьшается
110 мере выздоровления
Неболыноо
Обычно у х-юлодыхлиц
Выраженность желтухи
; Асцит
Печень
; Пальпируемый желчный
пузырь
: Болезненность в области
: же.'1чного пузыря
: Па.тьш1руемая селезепкл
Умеренная
У пел и ч СН а, с.тегка
болезненна
Различная
При тяже.'10,м и длитель¬
ном гсчснии
Значительная
Рі;дко при метастазах
Увеличена, безб<).ч('зн<'нни Увеличена, болезненна
' (иногда) О
О О
Иногда У 20/о больных
; степени, ООЫЧНО МЯГКНЯ
: Небольшое
' Часто у пожилгях женщин,
; у больных с психозом
Различная, иногда сопро-
: вождастся высыпаниями
О
С.'легка уне;іичена
О
О
О
Параметры
Темпера гура тела
Количество лейкоцитов
в крови
л(;йкоцитарпая формула
Камни в общем желчном
протоке
Повышена
Рак области дуоденаль¬
ного сосочка
11с всегда
Острый вирусный гепатит
; Поньтшома т олько в начат о
і заболевания
Кал (цвет )
Скры гая кровь
Моча: уробил и ноген или
уробилин
; Уровень билирубина
в сыворотке, МКМОЛЬ/бт
: Активность ЩФ
Активностъ АсАТ
Компьютерная томография
и ультразвуконое исследо¬
вание
Увеличено или нормальное
Повыикв! процент поли-
морфпоядсриых нсйтро-
филов
Периодически светлый
(ахолитическии)
о
Обычно 50 170
: Более чем в 3 раза ш.гніе
нормы
Менее чем в 5 раз выше
; нормы
; Камни в желчных путях;
возможно расширение
желчных путей
Лабораторные данные
Увеличено или нормальное Уменьшено
Пс изменена
С вот VI ый
Увеличено количество
. ЛИМ(1)ОЦИТОВ
Нет
I Ісуклоиное новьппение
до 250-500
Более чем в 3 раза выше
нормы
Мснсе чем в 5 раз выше
ИО|)МЫ
Расширение желчных
путей; возможно объемное
образование
Различный, от- обесцвечен¬
ного до темі 1010
О
Отсугствует в начале
заболевания, появляется
в дальнейшем
Зависит о г т яжести
■ болезни
Менсс чем в 3 раза вы шс
нормы
Более чем в 10 раз выше
нормы
Сплеиомегалия
Холестатическая лекар¬
ственная желтуха
Повышена в начате забо-
: левания
I Іорматьнос
Эозинофилия в начало
заболевания
С’.ве'ыый
Отсут ствует в начале
заболевания
Различный
Более чем в 3 раза выше
; нормтл
Более чем D 5 раз выше
нормы
Норма
Часть 1. Общие вопросы
124
следующие клпиико-лабораторные данные: уровень билирубипемии, длите.иь-
ность желтухи, диа.иетр общего печеночного II общего же.тчного протоков, воз¬
раст больного, наличие сопутствующей ІШТОЛОІТ1И.
Больным назначают диету № 5а. В рацион обя.зательно включают молочные
продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание леїтсоусвояемьтх
углеводов не должно превьтитать физиологическую норму. Обильное питье. Пи¬
тание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протертые.
Лекарственная терапия проводится перед и после операции, так как
основной метод лечения — хирургический.
Дезинтоксикационная терапии включает гемодез, реоиолит.лтокин, 5% раст¬
вор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в/в до 2 л/сут. Объем трансфузии
определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы;
форсированный диурез — фуросемид 20-40 мг в/в после инфузпи; гепато-
протекторы — іептрал 800 мт в/в капелыю в 5% растворе глюкозы, витамины
группы R — Bj, Bg в/м (в разных шпридііх) или рибоксин 200 мг в/в мед.-'іенно
струйно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота в/в в 5% растворе глюкозы.
При кожном зуде — холестирамин по 4 8 г 2-3 раза в сутки. Для профилак¬
тики кровотечений — викасол по 3 мл 1% раствора в/м (инъекции начинают за
4-5 дней до операции), переливание свежеза.мороженной плазмы.
В качестве обс.зболнвающих и спазмолитических средств - бускоиаи ио 1-
2 ампулы (20 .мг в ампуле) до 4 раз в сутки в/м или в/в; барщц ин ио 1-2 ампу¬
лы (2,5 г) 3-4 раза в с-зп-ки в/м или в/в, фортра.а (пентазоцин) по 30 мг в/в или
в/м до 4 раз в сутки, а затс.м в таблетках ио 50 мт 2-3 раза в сутки, папаверина
гидрохлорид до 2 мл 2% раствора, или но-шпа по 2-4 мл 2% раствора, или фе-
никабсран по 2 мл 0,25% раствора в/м 3 раза в сутки.
При холаигите — антибиотики тттирокого спектра действия: цефтриаксон
ио 1-2 г/сут в/в или МЄ.ЗЛ0ЦИЛЛИН по 2 г 3 раза в сутки в/в, тетрациклина ги¬
дрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 раза в сутки или вибрамицин (доксициклииа ги¬
дрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора
натрия хлорида в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 раз в сутки (подробнее см.
раздел 17.1.3).
Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбтцтя (в после¬
дующем возможна иммуиосупрессия, поскольку на колонке с сорбентами оседа¬
ет большое ко.’іичество лимфоцитов), плазмафсрсз эксфузия крови пациента,
центрифугирование ее и последующий возврат собственных эритроцитов мог>т
быть дополнительным методом коррекции ири механической желтухе.
Хирургическое лечение. Декомпрессия билиарной системы яв.ляется одной
из главных целей и важнейши.м компонентом лечебных мероприятий у этих
пациентов и имеет свою истортпо. в 2001 г. исполнилось 75 лет сначала при¬
менения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Вигск-
hardt Н., Muller W., 1921) и 50 ;іет — чрескожного чреспечсночного желчеотве-
депия у больных механической желтухой (Rcmolar 1. ct al., 1956).
Для декомпрессии билиарной системы применяют методы наружного, вну¬
треннего или двойного дренирования желчных протоков.
Глава 4. Симптома ї ика болезнен билиарной системы ^ ^
Наружная декомпрессия желчных нэтсй с помощью различных дрениру¬
ющих операций.
Назобилиарное дренирование. Эндоскопический назобилиарный дренаж
проводится выше конкре.меита, по возможности проксимальнеє бифуркации
общего печеночного и общего желчного протоков. Кроме восстановления желче-
оттока, пазобилиарный дренаж позволяет иитрал5'ктально вводить растворы
антисептиков, антибиотиков. При пеобходи.мости одновре.мснно осуществля¬
ется дезинтоксикационная, противовоспалительная и другая корригирующая
терапия. При эффективном дренировании радика..іьіюе оперативное вмешатель¬
ство можно проводить через 3-5 сут.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполняется под ультразву¬
ковым коптроле.м после холаигиографии (возможно крово- и желчсистечеиис из
места введения иглы в печень). Следует отмстить, что установка псркутанпого
транспеченочного дренажа в последующем при плановой операции дает воз¬
можность закончить оперативное в.мсшательство «глухим» швом общего желч¬
ного протока. При этом критерием к завершению оперативного вмешательства
на холедохс является уверенность в полной санации протоков от конкрементов
и отсутствие выраженного холангита.
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря. Лапароскопия при¬
меняется в тех сл\шаях, когда по дашшім клинико-лабораторішіх и инструхтен-
тальньтх .методов исследования характер желтухи остается неясным, а также
в экстренных ситуациях, когда нельзя исключить другую острую патолоїтію
в opi анах брюшной полости. При наличии острого восиалитс.тьного процесса
в желчном пузыре, сочетающегося с механической жслту^хой, производится на-
рЗ^жное дренирование пузыря (холецистостомия) с последующим контрастиро¬
ванием протоковой системы, которое позволяет уточнить диагноз, применяют
также интраоперанионные (лапароскопические) методики холедохостомии ио
Л.А. Вишневскому, Керру, Холстеду—Пиковскому. При этих методах в первые
су^ки быстро снижается уфовснь билирубина и явления токсе\ши, однако в по¬
следующие дни, в связи с большой потерей желчи (особенно ири применении
методики А.В. Вишневского, Холстеда—Пиковского), страдает пищеварение.
Использование выделенной желчи после ее фильтрации не компенсирует се не¬
достаток Д..ТЯ пищеварения, и к тому же многие больные принимают ее неохотно.
Наиболее оптимальным .методом лечения билиарной гипертензии, обуслов¬
ленной механической жслту'хой, в том числе и в качестве паллиативного вмеша¬
тельства, является внутреннее дренирование.
Методы внутреннего дренирования (билидигестивного шунтирования):
• .эндоскопическая папиллосфинктсротомия;
• реканализация и стентирование желчішіх протоков металлическими или
пластмассовыми стентами;
• холецистосюнодуоденостомия (операция Монастырского) или холсци-
стодуодеиостомия;
• холедоходуодепостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркеиу, Фенсте-
реру);
Часть I. Общие вопросы
• ХОЛЄДОХО-, бигепатико- или гспатикоеюностомия на отюшченной по Ру
петле с карісасньїми дренажами по Сейплу. Смиту—Прадери, Феклеру.
Применение эндоскопического лаважа билиарного тракта, как правило,
позволяет уже в первые сутки значительно счіизить интоксикацию организма
и вероятность тяжелых осложнений, таких как печеночная недостаточность,
эндотоксический шок, холангиогсппый абсцесс печени.
Двойное дренирование желчных протоков (наружно-внутреннее) выпол¬
няется в ситуациях, когда один из вышеуказанных вариантов не дает полной
уверенности в эффективном дренировании билиарной системы. При этом .ме¬
тоде также можно произвести санацию желчных протоков в послеоперацион¬
ном периоде, особенно при холашнте. /[войпое дренирование позволяет осу-
птествить декомпрессию линии анастомоза, его защиту и является средством
профилактики несостоятельности анастомоза. Несмотря иа тяжесть оператив¬
ного вмешательства, в целом послеоперационный период у больных с двойным
дренированием протоков протекает достаточно блаюприятно, что выражается
в быстром восстановлении показателей го.меостаза.
Выполненное по показаниям наружное и внутреннее дренирование позво¬
ляет добиться хороших ближайших результатов. При наружном дренировании
ос.дожнения составляют 5%, при внутреннем и двойном — около а .четать-
ность 8 и 2% соответственно [7],
Узловымрт вопроса.ми в .течении механической желтухи остаются сроки
и виды декомпрессионных вмешательств, методы профилактики и лечения
послеоперационной печеночной недостаточности, а также оценка эффектив¬
ности, преимуществ и недостатков различных закрытых и открытых методов
дско.мпрессии желчных путей, что является предметом многочисленных дис-
куц-сий.
в настоящее время наиболее опти.мальной тактикой яв.чяется лечение боль¬
ных с механической желтухой в 2 этапа. На перво.м этапе выполняют временную
наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью раз¬
личных методов желчеотведения, а па втором, после ликвидации механической
желтухи, стараются устранить причину, вызвавшую ее. Однако использование
двух.этапного .метода лечения приводит к увеличению летальности, суммации
осложнений, присущих каждому методу. Кроме этого, такие схемы лечения
приводят к удорожанию лечения, возрастанию койко-дпя.
При механической желтухе, обусловленной обструкцией желчными кон¬
крементами, объем оперативного вмешательства, как правило, ограничивается
холсцистэкто.мией, холсдохолитотомисй, ревизией желчных путей.
в зависимости от операционных находок операция может быть завер¬
шена несколькими нутя.чи. При сохраненной проходи.мости БДС выполня¬
ют временное наружное дренирование общего желчного протока (например,
Т-образным дренажем по Керу). При умеренном стено.зс БДС выполняют его
бужированртс или біиїлонную дилатацию, а затем временное наружное дре¬
нирование общего желчного протока. При выраженном стенозе БДС произ¬
водят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренгтрование общего
Глава 4. Симптомаїика болезней билиарной системы
желчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют ири сопутствую-
ТТІЄМ панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до
панкреонекроза.
Выбор метода радикальной опсратіии зависит от характера заболевания
и уровня обтурации:
1. Холецистохоледохолнтиаз — холецистэктомия, холедохолитомия, хо-
ледохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза
БДС 2-3-й степени (проходимость .менее 3 мм) выполняется ннтраопс-
рационная аитеградная иаііііллосфинктеростомия или бішлонная дила-
тация, трансдуодецальная папшстосфинктероиластика, до- mm послсопе-
рационпсш ЭПСТ. При наличии стеноза на протяжении 20 мм показано
наложение холсдоходуодепоанастомоза. При желтухе, обусловленной
послеоперационными резидуальнымрг или рецидивными конкрементами,
выполняется ЭПСТ или литоэкстракция под контролем холедохоскопии
или рентгеноскопии.
2. (Зстрый холецистит, осложненный иодпеченочным инфильтратом, iiaii-
крсаттттом или холангитом, — холсцистэкто.мня и наружные методы дре¬
нирования.
3. Доброкачественные заболевания двенадцатиперстной кишки, головки
поджелудочной железы (парапапиллярпый дивертикул, индуративный
панкреатит, кисты) — операции билидигестивного шунтирования.
4. Злокачественные новообразования — папиллоэктомия. панкреатодуоде¬
нальная резекция, резекция холедоха, гсмигепатэктомия или па.т.тиатив-
иые віп'трснние билидигестивпые и наружные дренирующие операции.
При стенозе БДС, сочетаюш,емся с отеком іоловки поджелудочной же.тезы,
выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомию.
При опухоли головки поджелудочной железы и нсевдотуморозном панкре¬
атите — паллиативная операция с налолчепие.м впередиободочной холедисто-
сюностомии, дополняемой межкишсчным анастомозом по Брауну.
При карцино.ме БДС — паллиативная операция (холсцистоеюностомпя)
или радикальная операция - панкреагодуоденальная резекция. При параиапил-
лярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки производят его резекцию.
При эхинококковой КИС1Є, прорвавшейся в желчные протоки, удаляют эхи¬
нококковую кисту, вскрывают и опорожняют от паразитов общий печеночный
про ток, восстанавливаюгего цс.яостность и производят наружное дренировантте.
При .эхинококковой кисте, сдавливающей общий желчный проток извне, вы¬
полняют закрытую эхинококкэктомию (удаление паразита с его зародышевой
оболочкой и тампонада полости сальником на ножке).
При альвсококкозе иечепи — радикщчьпая операция (резскіїия печени, чапте
всего гемигеиатэктомия).
При атрезии желчных путей: гепатико- или холедоходуодепостомия. При
врожденной кисте общего же.тчного протока производят либо холедоходуоде¬
ностомию но способу бок в бок, либо создают соустье .между кистой и топкой
кишкой.
Часть 1. Общие вопросы
Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выпол¬
няемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом ослож¬
нений, их летщ'іьность достигает 15-30%.
В заключение можно отметить, что в последние годы все большую попу¬
лярность приобретают малоинвазивные методы разрешения билиарной ги¬
пертензии — эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова)
и чрескожные, к первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дре¬
нирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ
с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопиче¬
ского лечения холедохолитиаза, являющегося до настоящею времени главной
причиной механической желтухи. Этот метод позволяет в 85-90% слу^іаев уда¬
лять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.
ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, ио и визуально
оценить состояние БДС, а также периа.мпуляриой области. С этой точки зрения
возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами ис-
с.педования желчных п\тей. Если размер камня больше диаметра устья общею
желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помо¬
щью ретроградной механической литотрипсии. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ техни¬
чески НС выполни.мы (резекция желудка но Бильрот II, крупные дивертикулы,
сложности католяции БДС и другие причины). При наттичии крупных фикси¬
рованных камней в общем желчном протоке ретроградное контрастирование
может привести к ухудшению состояния больного в связи с увеличением били¬
арной гипертензии, ипфицирование.м и заїрудненной эвакуацией контрастного
вещества и желчи, опасностью ЭРХПГ-индуиированного панкреатита, /(иагнос-
тику причины механической желтухи в этих случаях лучше проводить с помо¬
щью ТУС, КТ или ЭУС. В этой ситуации пока.зана чрескожная чреспеченочная
декомпрессия желчных путей.
Необходи.мость во временном эндопротезировании общего печеночного
и общего желчного протоков (гспатикохолсдоха) и назобилиариом дрениро¬
вании возникает у пациентов с выраженной желтухой и холангитом, когда са¬
нация этих протоков оказалась неполной и желчеотток ие был окончательно
восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотве-
ления позволяет также промывать желчные плп^и раствором антибиотиков, что
способствует быстрой ликвидации холангита и даст возможность выполнять
рсптгспокоитрастпые исследования для контроля за отхождение.м фраглзентов
разрушенного камня и .мелких конкрементов.
Трансііаііи;ь'іярное эндопротезнрование гепатикохоледоха выполняется
в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктлщах. Для этой цели
используются стандартные эндопротсзы, срок функционирования которых со¬
ставляет 4-5 мес. Перед эпдопротезированием выполняется ЭПСТ в целях про¬
филактики острою панкреатита, который может возникнуть при обілфации
устья панкреатического протока концом эндопротеза.
Ко второй группе малоинвазивных методов деко.мпрессии же.тчных путей
относят чрескожную чрсспечепочиую холаїїгиографию с чрескожной чресне-
Гл ава 4. с и M11 том ат и ка <1 {) л (;u H (; й f) ил пар но й т.истс мы ^
ченочной холангиостомией, которую выполняют ПОД контролем УЗИ, КТ или
лапароскопа. Несмотря на совертттенствование ультразвуковой диагностиіси
и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная
для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только
при прямом контрастировании желчных путей.
В последние К) лет широкое распространение получили методы чрескож¬
ных чрсспсчсночных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить
независимо от уровня и протяженности обтлфации желчных путей. Наложение
чрескожной чреснеченочной холецистосто.мы под контролем УЗИ, КТ или ла¬
пароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только
сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить
их декомпрессию. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмеша-
тельства.м — многочисленные .метастазы в печени, ісрайне тяжелое состояние
больных с некорригируемой печеночной недостаточностью, выраженная гиио-
коаілшяция с угрозой кровотечения. Осложнения и летальность при чрескожных
чрсспсчсночных вмешательствах составляют от 3 до 10%. Однако с внедрением
в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в чрескожной чреспечепочпой
холангиоірафии в качестве метода диагностики сократилась. В настоящее время
она обычно выполняется у больных с незначительной дилатацией желчных про¬
токов, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных про¬
токов и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов,
которым невозможно выполнить ЭРХПГ.
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных про¬
токов исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показаны
лапаротомия и один из методов интраоперациоппого желчеотведения.
Адекватность декомпрессии оценивается па основании изучения функцио¬
нального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени на¬
рушения функционального состояния печени позволяют судить данные радио¬
нуклидной гепатографии, антипириновой и биливсрдиновой проб, которые вы¬
являют снижение поглотителыю-выделителыюй и обезвреживающей функций
печени, повышение уровня билирубина в крови. Степень инфицированности
желчи и эффективность антибактериальной терапиїт определяют, изучая мгткро-
флору желчи методом газовой хроматографии и масс-спсктрометрии.
Таким образом, малоипвазивпые эндоскопические и чрескожные чреспече-
почпые декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный
способ восстановления желчеогтока при обструкции билиарной системы. Эти
методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать механи¬
ческую желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вме¬
шательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у боль¬
ных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить
альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны
и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов
позволяет значительно улучшить результаты лечения больных механической
же.ятухой [8J.
Часть I. Общие вопросы
130
4.6. ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ
ПРИ БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ
Синдром Ано—Рессле. Хронический холецистит и холангит, протекающие
с интермиттирующей лихорадкой и ознобами, часто с сильным зудом всего
тела, характерны сплеиомегалия, увеличенная СОЭ, повышение активности
щелочной фосфатазы. Течение длительное и заканчивается билиарным цирро¬
зом печени [9].
Синдром Вальтера—Бомана. Редкий симптомокомплскс, который может
встречаться после хо.'іецистзктомии или холсцистодуодепостомии. Возникает
при сдавлении нижней полой вены чрезмерно скопившейся желчью или кровью
под капсулой печени. Клинические проявления; тахикардия, одышка, гипотер¬
мия, холодный нот, бледность кожных покровов. Обычно наступает летальнытт
исход.
Синдром Вербрайка. Возникает при сращении желчного п>'зыря с правым
изгибом толстой кишки. Клинически проявляется рецидивируюпцтми присту¬
пами абдоминальной боли в ираво.м верхнем квадранте или эпигастрии и со¬
провождается тошнотой, метеоризмом. Иногда здесь наблюдается ултерсннос
.мышечное напряжение. Симптоматика наиболее выражена днем, когда больные
находятся в вертикалыш.м положении, и в меньшей стспсни ночью (горизон¬
тальное положение). Боль в правом подреберье усиливается при натяжении
желчного пузыря, вызванном наполнением поперечной ободочной кишки. Су¬
щественное значение имеет рентгенологачсское исследование, когда одновре¬
менно заполняют контрастным веществом желчный пузырь и толст>то кишку.
После желчегонного завтрака и сокращения желчного пузыря тень толстой
кишки неотделима от последнего — симптом положительный.
Синдром вестфаля—Бернхарда — триада симптомов ири первичном стс-
нозирующсм воспалении фатерова сосочка, характеризуется рецидивирующей
лихорадкой, желчной коликой и перемежающейся желтухой. При длительном
течении может приводить к билиарному циррозу печени. Диагноз подтвержда¬
ется при операции или с помощью ЭРХПГ.
Синдром Виллара (син.: симптомов Виллара триада) характеризуется ко¬
ликой в правом подреберье, лихорадкой, желтухой. Характерен для холедохо¬
литиаза.
Синдром Жильбера 1, колибациллез Жильбера. Острый рецидивиру¬
ющий холангит с периодическим повышением температуры тела. С течением
времени присоединяются боль и рецидивирующая желтуха. Печень увеличи¬
вается. Повторные атаки бактериальной инфекции приводят к рецидиву хо-
лангиогепатита, который является причиной печеночного фиброза с переходом
в цирроз печени. Отмечаются нсйтрофильпый лейкоцитоз, увеличенная СОЭ,
при длительпо.м течении развивается анемия. Характерно нарастание активно¬
сти щелочной фосфатазы. Уровень общего билирубина может быть повышен.
Результаты посевов желчи на баїсгериальную флору положительные.
Синдром культи пузырного протока (син.: синдром избыточно длинной
культи, свыше 5-10 мм) во.зникаст при постепенном расширении и растягива-
Глава 4. Симптоматика болезней билиарной системы
131
НИИ культи, в ней прогрессирует воспалительный процесс, могут образовывать¬
ся желчные камни, ампутационная невринома, рубцы. Клинически проявляется
приступами желчной колики, постоянной тупой болью, холангитом.
Синдром Лебтты. Наблюдается при подпеченочном перивисцсритс. Клини¬
ческая картина: боль в правом подреберье, иногда приступообразная, тотинота,
вздутие живота, признаки холсцистігга или аппендицита.
Синдром Мирицци. Полная или частичная компрессия обтцего желчного
протока различной этиологии. Наблюдается при хроническо.м калькулезном
холецистите, когда в воспалительный процесс вовлекаются желчные ходы —
вплоть до их склеротических и рубцовых изменений, в результате хо*тангита
и рубцового процесса в общем желчном протоке последний может суживаться,
вследствие чего внутрипеченочные желчные протоки расширяются, развивается
желтуха с соответствуюши.ми последствиями. Апа.тошчна симптоматика при
опухолях, камнях в желчных протоках. Постоянная боль в правом подреберье,
тошнота. Печень незначительно увеличена, желтуха возникает из-за холестаза,
что подтверждается повышением уровня общего билирубина и активности ЩФ,
ГГТП в сыворотке крови. Развиваются холецистит и церихолецистит, эктазия
внутрииеченочных желчных путей, рецидивирующий холангит.
Синдром Шира—Павела (син.: первичная ходецистатония, паралитическая
форма дискинезии желчных п>тей и же^ічного пузыря, «ленивый» желчный
пузырь). Встречается преимущественно у женщин. Заболевание сопутствует
птотирсозу, гшюкортниизму. Желчный пузырь увеличен, стенка его тонкая:
атрофия и гипоплазия мышечного слоя и слизистой оболочки, после желчегон-
HbLK средств сокращается вяло и незначительно.
Клиническая картина: тупая боль в правой подреберной области, диспепсия,
непереносимость жирной пищи. Заболевание протекает приступообразно. При
дуоденальном зондировании замедленное выделение порции В желчи и боль¬
шое количество коиценфированной желчи (порция С). При рентгенолоіиче-
ском и ультразвуковом исследовании — увеличение пузыря, его гипотония, на¬
рушение эвакуации [10].
Симптом Боаса - болезненность при надавливании в околопозвоночной
области на уровне Th^j-Li на 3 см правее позвоночника, а также гиперестезия
в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков
(точке Боаса). Определяется при хроническом холецистите или пенетрирующей
язве. При холецистите симпто.м Ортнсра по сравнению с симптомом Боаса бо¬
лее чувствителен, а симптом Боаса более специфичен.
Симптом Вестфаля—Бернхарда. Рентгенологический признак желчнока¬
менной болезни — спастическое состояние сфинктера Одди.
Симптом «газа в желчных путях». Обусловлен сообщением между желч¬
ными путями и жслудочно-кишечны.м трактом. Наблюдается после наложения
билиодигестивных анастомозов, недостаточности сфинктера Одди.
Симптом Карабанова (си.мпто.м каивтевого толчка) — при пальпации в пра¬
вом подреберье пальцами правой руки осторожно и постепенно придавлива¬
ют область желчного пузыря. Больного прп этом просят покашлять. В момент
Часть I. Общие вопросы
каиь'ія возникает острая боль в правой подреберной области. Признак острого
холецистита.
Симптом Образцова — при введении кисти руки в правую подреберную
область у больного на вдохе появляется резкая боль. Признак острого холеци¬
стита.
Си-мптом Пекарского. Признак увеличения желчного пузыря у больных
желчнокаменной болезнью. При птіьпации в право.м подреберье прощупыва¬
ется доля печени, находящаяся над пузырем.
Симптом Сквирского — ири перкуссии ребром кисти правее позвоночника
на уровне IX-XI грудных позвонков больной отмечает боль в правом подребе¬
рье. Признак хронического холецистита.
Симптом Федорова. При глубокой пальпации желчного пузыря при по¬
мещении больного в горячую ванну, когда наступает значительное расслабление
мускулатуры передней брюшной стенки, определяется крепитаїтия. Признак
наличия ка.мней в желчном пузыре.
Симптом фростберга. Решт-енологический признак хронического воспа^іе-
пия тти опухоли поджелудочной железы. При релаксационной дуодснофафии
определяется деформация вогнутого контура нисходящей части двенадцати¬
перстной кишки в виде перевернутой тройки. Си.мптом также может наблюдать¬
ся при холеиистопапкреатитс вследствие увеличения головки поджелудочной
железы. Обусловлен отеко.м и увеличепие.м в объеме фатерова сосочка. Наблю¬
дается преимущественно ири рецидивах заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивапченкова Р.А. Хронические забо.'іевания желчевыводящих пугсй. • М.; Атмосфера,
2006.-416 с.
2. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое ^начетнте: Авторсф. дис.... канд. мед.
наук. — М., 2003. — 28 с.
3. Юрицин И.С. Синдром правого подреберья в общей врачебной практике: алгорит.м но¬
зологического диаіноза, програм.ма вмешательства: Дис. ... канд. мед. наук. Самара,
2007. - 194 с.
4. Лазебник Л.В., Максимов В.А., Ильченко А.А. и др. Билиарная недостаточность. .Этио¬
логия. патогетіез. клиника, диагностика, лечение; Методические рекомендации. — М.,
2006. - 36 с.
.т. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. —
М.; МТ «АдамантЪ», 2008. — 232 с.
6. Максимов ВЛ., Чернышев АЛ., Тарасов К.М. Дуоденальное иссле.допание. - М.: Меди-
щшская газета, 1998. - 191 с.
7. Мусаев У.М. Пути улучиїення хирургического лечения холедохолитиаза: Лвтореф. дис.
... канд. мед. наук. — Бишкек, 2007. — 16 с.
8. Иванов Ю.В., Чудных С.М. Механическая желтуха: диагностический а.лгорит.м и лече¬
ние. — URL http://wv\4v.medlinks.ru/arTicle.phpVsid - 33457.
9. Хворостинка В.Н. Руководство к практическим занятиям по іастрооїттеролотии: Учебное
пособие для мел. ин-тов / Под ред. Н.В. Хворостттика, В.В. Бобина, Л.М. Маснешвили
и др. — Харьков: Основа. 1990. — 328 с.
10. Максимов В.А., Далидович К.К., Федорук А.М. и др. Редкие болезни, клинические синдро¬
мы и симптомы органов пищеварения: Монография. - .VI.: ИТ «у\дамаптЪ», 2007. — 384 с.
ГЛАВА 5
Лабораторные методы исследования
П
ри билиарной патолопіи лабораторная диагностика занимает ведущие
позиции и включает применение различных методов (общеклиниче¬
ские, биохимические, иммунологические, иммуиогистохимическис,
бактериологические и др.) исследования основных биологических субстратов
человека - - биопсийного материа-та, крови, желчн, дуодсна-шпого содержимою,
ка,'іа, мочи и др. Лабораторные методы исследования помогают диагностировать
латентные формы заболевания, проводить дифферснциатьную диагностику,
определять степень тяжести и пропю.з болс.чни, а также контролировать эффек¬
тивность терапии.
5.1. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биохимические тесты при билиарной патологии используют чаще всего для
определения пигментного обмена (билирубин сыворотки крови и желчи), мар¬
керов холестаза (ЩФ, ГГТП, желчные кислоты), цитолиза (А-тАТ, АсАТ), на¬
рушения липидного обмена (обтций хо.-тестерии и его фракции, фосфолипиды),
степени билиарной недостаточности (содержание желчных кислот в желчи,
полученной при дуоденальном .зондировашпт), ферментативной активности
поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин) и ее внешпссекрсторпой
недостаточности (эластаза-1 в фекіпиях и др.). Чаще в качестве биологического
субстрата используют сыворотку крови, иногда желчь, в том числе и онератш-
онную.
Часть Т. Общие вопросы
134 iZl-
5.1.1. Биохимическое исследование крови
5.1.1.1, Нарушение обмена билирубина
Печень непрерывно обезвреживает н выводит потенциально токсические Д.1Я
организма продукты билирубипового обмена. Поэтому определение уровня би¬
лирубина в сыворотке крови является чувствительным пока;штелем ее функции.
Г
г Концентрация билирубина в крови .здорового человека равна 3,4 —
21 мкмоль/л.
Г
в крови содержится как неконъюгированный билирубин (примерно
так и глюкуропиды. Неконъюгированный билирубин нерастворим вводе, по¬
этому его транспортировка осуществляется в соединении с гыьбумином крови.
Для определения билирубина в крови наибольшее распространение в юзинике
получил метод Еидрашека—Клиггерна—Грофа. Основу метода составляет диа-
зореакция - билирубин с диазохлорсульфоиовой кислотой образует диазосое-
диненис ярко-красного цвета. Интенсивность окрашивания пропорциональна
концентрации билирубина, что определяет фотометр. Диазометод позволяет
определять конъюгированный и общий билирубин в сыворотке крови, в связи
с тем что глюкуфонилы билирубина (конъюгированный билирубин) взаимодей¬
ствуют с диазореактивом непосредственно (прямо), реакция получила назва¬
ние прямой (прямой билирубин). Неконъюгированный билирубин, связанный
с альбумином, реагирует с диазорсактиво.м лишь после добавления спирта или
других ускоритс.тей реакции, поэто.му получил название непрямой билирубин.
В крови здорового человека показатели связанной (конъюгированной)
фракщга билирубина состашіяют 3,4-,5,0 .мкмоль/л.
Уровень прямого билирубина повышается в крови ири повреждении гепа¬
тоцита, обтурации внутри- и впепеченочных протоков, холестазе, опухолях би¬
лиарного тракта, поджелудочной железы, синдромах Ротора, Дабина—Джон¬
сона.
Общий билітрубин определяют при добішлении актішаторов. Билирубин, со¬
единенный с альбумином, при обработке диазорсактивом дает слабую, мед.ленно
протекающую реакштю. Для ускорения реакции белок осаждают, добавляя уско¬
рители, — .метанол, смесь кофеина с бепзоато.м натрия и др. Нормальные пока¬
затели общего билирубина колеблются в пределах от 3,4-8 до 17-21 мкмо.тъ/л.
Они увеличены при 1ювреж,т.ении печеночных клеток (воспалительном, токси¬
ческом, неопластическом и др.), обтурации внутри- и внепеченочных желчных
протоков, гемолизе, синдромах Жильбера, Дабина—Джонсона, Криглера- -Най-
яра, гипотиреозе, физиологической желтухе новорожденных и др.
Неконъюгированная (несвязанная) фракция рассчитывается как разни¬
ца между общим и конъюгированным билирубино.м и составляет в норме до
19 мкмоль/л, увеличивается ири гемолитических состояниях, сепсисе, остро.м
гепатите, гилерби.тиру6ииемии новорожденных.
Глава 5. Лабораторные методы исследовааня
^—і: 135
При усилении распада эритротхитов, обтурации общего желчного протока
или нарушении функции печени концентрация билирубина в крови увели¬
чивается, в резулыате кожа, слизистые оболочки, склеры глаз окрашиваются
в желтый цвет. Желтое окрашивание кожи становится заметным, когда концен¬
трация билирубина в крови достигает 2-3 мкг/дл. Определение концентрации
разных желчііьіх пигментов в крови, моче, кале позволяет выяснить причину
желтухи [1].
Гемолитическая желтуха (надпеченочная желтуха). Ири ускорении рас¬
пада эритроцитов билирл^-бина образуется больше и увеличивается скорость его
глюкуроиироваиия в печеіпі и скорость экскреции в кишечник. Однако скорость
образования билирубина может превысить способность печени удалять его из
крови. С'леловагельно, при гемолитической желтухе повышается контхснтрация
непрямого билирубина в крови. Кроме того, увеличивается выделение стерко-
билпиа и уробилина с мочой, поскольку печень выделяет в кишечник большое
количество глюкуроиидов би.тиру6ина, из которых образуются стеркобилин
и уробилин.
Печеночно-клеточная желтуха (печеночная желтуха). При гепатитах
повреждаются клетки печени, вследствие чего снижается продукция желчи,
в результате повреждения паренхимы печени нарупіается глюкуронирование
билирубина, в связи с чем в крови увеличивается концентрация непрямого би¬
лирубина, в то время как концентрация прямого билирубина в норме или сни¬
жена. В моче обнаруживается прямой билирубин.
Обтурационная желтуха (подпеченочная желтуха). При закупорке желч¬
ных протоков (желчный камень, опухоль и др.) жел^гь перестает поступать в ки¬
шечник, но гепатоциты продолжают ее вырабатывать. В этих условиях желчные
пигменты попадают в кровеносное русло, ноэ го.му в крови повышается копцен-
трапия прямого билирубина, в то время как концентрация непрямого билиру¬
бина в иор.ме или умеренно повышена. Прямой билирубин, как вещество водо¬
растворимое и низкомолекулярное, выделяется почками. Поскольку билхтрубин
в кишечник не поступает, уробилиногенов и стеркобилиногенов в моче пет.
Следует отметить, что ни один тест не может дифференцировать каждый
из вариантов желтухи, ио есть общие комбинации печеночных тестов, которые
помогают определить локатизацию (табл. 5.1).
5.1.1.2. Маркеры холестаза
Маркерами холестаза являются повышенная активность щелочной фосфатазы,
гамма-глутамилтранспеитидазы, желчных кислот.
Щелочная фосфатаза относится к группе гидролитических ферментов,
катачизирующнх отщепление фосфорной кислоты от органических соедине¬
ний. В зависимости от pH среды, в которой проявляется их наибольшая актив¬
ность, выделяют щелочную и кис.тую фосфатазу. Оптим\ти действия щелочной
фосфатазы — pH 9.6. Болыпая часть фермента синтезируется в печени, костях,
кишечнике, эидо.метрии (или плаценте) и легких. В связи с этим в крови опрсдс-
.'1ЯЄТСЯ активность соответствующих изофсрмснтов. Активность ЩФ сыворотки
136
Часті, Т. Общие вопросы
Показатели билирубина и его фракций, холестаза и
при различной желтухе
Желтуха
Показатели ; г— г
надпеченочная 1 печеночная
Обшиіі би;іирубиі[ J Норма/у и четі Увелігче» і
Конъюптрованиын бн.'іирубигі і Норма Порма/сшіжен
Таблица 5.1
цитолиза
f Іекоіп.іопірованньгн
билирубин
УробнЛИНОІХ'Н
Цкс r мочи
Цвет фекалий
І Укеличегі
•: Увеличен
11 (елочная фосфатаза
ЛлЛТ u АсАТ
: Пормалг.иый
: Нормальный
Норма
Норма
Норма/у К1Щ и ЧЄІ1
Норма/Увеличен
: Темный
“i“‘”
; Нормальньїіі
і Норма
Увеличение
постпечсночная
Увеличен
Увеличен
Норма
Сліижеп/отрнпа-
тельніїїй
Темный
Обесцвеченный
Увеличение
Норма
крови здорового человека определяется в основном соотнояюнисм печеночного
и костного изоферментов, в молодом возрасте прп интенсивном рос те возмож¬
но увеличение активности ЩФ за счет кос гного шофсрмепта. Во время послед¬
него три.местра беременности увеличивается плацентарный изофермснт. Прием
нищи повьштаст активность кишечного изофермента [2J.
Нормальная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови
составляет 30—120 ME.
Клииическое значение имеет повышение активности ЩФ в сыворотке кро¬
ви, обусловленное постучыением фермента в кровеносное русло вследствие по¬
вреждения печеночной клетки. Механизмы этого повышения довольно слож¬
ные. Выделение фермента в сыворотку может быть обусловлено как его про-
пикповепием из желчных канальцев в синусоиды через разрыхленные плотные
контакты, так и повышсппы.м выделением ЩФ в синусоиды из плазматиче¬
ских мембран гепатоцитов. Мембрана жслчпых канальцев кроме ЩФ содержит
и другие энзимы. Вследствие нарушения желчеогтока происходит повреж,ченис
холаигиоцитов и освобождение ферментов.
Наибольшее изменение активности ЩФ наблюдается при заболеваниях
печени и желчных путей. Повышение активности ЩФ характерно при обструж-
тивных поражениях внутри- и внепеченочных желчных протоков и имеет диф¬
ференциально-диагностическое значение.
Активность ЩФ повышается ири холестазе и в меньшей степени при по¬
ражении гепатоцитов. При механической же.чтухе активность щелочной фос¬
фатазы увеличивается в 5-40 раз. Гиперферментемия бывает при холангите,
билиарном циррозе, первичном раке печени, а также при прие.ме лекарственных
препаратов, вызывающих холестаз (цитостатики, антибиотики, включая гента-
Глаиа 5. Лабораторные методы исслслонания
мицин, клиндамиции, пенициллины и др., НПВС, омспразол, сульфашыамиды
и др.).
Гііііерфер\їентсмия отмечается при костных заболеваниях, связанных сро-
сто.м остеобластов. Кишечный изофермент увеличивается при язвенном колите,
кишечной бактериальной инфекции.
Выделен желчный изофермент — высокомолекулярный лииоиротеид X. Он
НС обнаруживается в норме, но бывает в 90% случаев при холестазе .яюбой этио¬
логии, а в наиболее высокой концентрации — ири механической желтухе [2].
В пользу гепатобнлиариото происхождения ЩФ свидетельствует одновре¬
менное повышение активности у-глутамилтрапспептидазы,
Гамма-глутамилтранспептидаза синтезируется печенью, частично под¬
желудочной железой и почками, ло в крови содержится фермент Б основном
печеночного происхождения. Осуществляет перенос у-глутамилового остатка
глутамиловой кислоты на друтие пептиды. Локализуется в мембранах и цито¬
плазме печеночных клеток и холаигиоцитов, поэтому ее активность повышена
при обтурации жслчпых путей. Тест более чувствителен по сравнению с ЩФ.
Г Нормальная активность ГГТП в крови составляет 7 — 56 ME (у мужчин
* несколько выше, чем у женщин).
Повышение активности ГГТП отмечается при холестазе, цтттолизо, алко¬
гольном поражении печени, лекарственной интоксикации, остро.м и хрониче¬
ском панкреатите, опухолях головки иоджеллшочпой железы, сахарном диабете,
острой почечной недостаточное!и и др.
Изолированное повышение актігвногти 11ТП в сыворотке отмечается у лиц,
злоупотребляющих алкоголем даже при отсутствии і рубьіх изменений печени.
Это, возможно, является следствием индукции активности микросо.мальных
ферментов, у этих людей часто отмечается жировая дистрофия печени. При
фиброзе, шфрозе и гепатите алкогольной этиологии параттельно с повышени¬
ем активности ГГТП возрастает активность и других печеночных ферментов
в сыворотке [3J.
В период беременности диашостическое значение ГГГП выше ио сравнению
с ЩФ, активность которой увеличивается за счет плацентарною изофермента.
Понижают уровень ГГТП псроральпые контрацептивы, эстрогены, цефалоспо-
рины и др.
Диагностический алгоритм при изолированном повышении активности
ІДФ или ГГТП показан на рис. 5.1.
Желчные кислоты. Повышенное содержание в крови желчных кислот сви¬
детельствует о поражении гепатобилиарной системы, дает представление об их
энтерогспатической циркуляции.
Уровень желчных кислот в одном и том же биологическом субстрате может
отличаться в зависимости от метода их определения (радиоиммунологшісский,
ферментный или газожидкостная хроматография) — табл. 5.2.
138
Часть I. Общие вопросы
і
Верхняя
граница нормы
УЗИ (КТ)
t Т
Антимитохон- ЭРХПГ
дриальные (склерозирующий
антитела (ПБЦ) холангит)
Лекарственные
препараты
^ Алкоголь
Расширение желчных протоков
Объемное образование
Рис. 5.1. Диагностический алгоритм при изолированном повышении активности сывороточной
ЩФ или ГГТП
Таблица 5.2
Концентрация желчных кис.ют у здоровых лиц по данным газожидкостной
хроматографии
Концептрация
Же.1чные кислоты
Холевая
Хенодеоксихолевая
Дсоксихолсван
МКМОЛЪ/Л
0.49 ± 0,42
0.79 ± 0,82
0,36 ± 0,33
мкг/100 мл
^±0,17: IV = 2,448
0.31 +0,32:1C = 2,418
0.22+0,13; К =2,54Т
Примечание. К„ — коаф4ніцисн і т^ътода.
С ПОМОЩЬЮ газожидкостной хро.матографии можно выделить фракции
желчных КИС.ТОТ, однако этот .метод дорогой и занимает много времени. К то¬
му же определение отдельных фракций желчных кислот в сыворотке крови не
нредс гав.аяет диагностической ценности. Дополпителыше определение желчных
кислот в сыворотке через 2 ч после приема нищи в сравнении с исследованием
натощак лишь незначительно повышает чувствительность исслсдовання [3].
Повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови наблюдается ири
острых и хронических диффузных заболеваниях печени любой этиологии, со¬
провождающихся холестазом, при токсических и лекарственных поражениях
печени. Внспсчсночный холестаз приводит к увеличению суммарных желчных
кислот, по соотношение между ними не меняется, в то время как при заболева¬
ниях печени с выраженным цитолитичсским синдромом характерно изменение
между конъюгированными первичными и вторичными желчными кислотами.
Для дифференциальной диагностики разных форм холестаза информативно
соотношение конъюгированных желчных кислот (гликохолевой и гликохепо-
Глава 5. Лаборагорлые метолы исследования
і 39
деоксихолевой), так как при проірессироваиии холестаза резко уменьшается
содерлсание деоксихолевой кислоты в результате нарушения ЭГЦ [2].
При холестазе желчные кислоты выделяются с мочой. Повышение уровня
желчных кислот в моче такое же, как и в сыворотке. При это.м большую часть
желчных кислот составляют сульфатные эфиры.
5.1.1.3. Маркеры цитолиза
При различных патологических состояниях, сопровождаютцихся повреждением
Ю1ЄТОК, находящиеся в них ферменты попадают в іфовь, что вызывает гипер-
фермснтемию.
Наиболее часто в качестве маркеров цитолитического синдрома используют
определение активности аминотраисфераз в сыворотке крови — ЛлАТ и АсАТ,
которые катализируют процесс переамипирования (перенос аминогрупп
с L-аланина пли с L-аспарагнповоіі кислоты на а-кстоглютаровую кислоту)
ами1юкис.лот, который осуществляется в разных органах, но с наибольшей ак¬
тивностью эти процессы протекают в печени, скелетной мускулатуре, мышце
сердца, головном мозге.
Аланинаминотрансфераза. Увеличение активности АлАТ в крови отмеча¬
ется при повреждении печеночной К.ТЄТКИ любой этнологии: стеатозс псчеии,
гепатитах, циррозах, механической желтухе, остром панкреатите, заболеваниях
сердца (инфаркт, миокардит), обширных травмах.
у
Норма.\ьные показате.ли активности АлАТ— 5 — 45 ЕД/.л, у мужчин
Ц нєскоуУько выше по сравнению с женщинами.
Активность фермента увеличивается при приеме лекарственных препара¬
тов. вызывающих гепатотоксический и холестагический эффект.
Аспартатаминотрансфераза. Внутриклеточно АсАТ локализована в ци¬
тозоле н митохондриях, на этом основании выделяют различные изоферменты
АсАТ. Увеличение активности фермента в крови наблюдается при хронических
гепатитах (алкогольном, лекарственно.м, токсическом). Повышение активности
Ас.А.Т одновременно с уровнем IgA отмечается прп злокачественных поражени¬
ях печени.
Г Нормальные показатели активности АсАТ— 5 — 35 ЕД/л, у мужчин
несколько выше по сравнению с женщинами.
''N
Определение активности трансамнназ играет роль в ранней диагностике
вирусного гепатита. Ее следует определять как можно раньше, так как уже через
неделю после начала заболевания она снилсается до нормы. Несмотря на сни¬
жение активности трансамииаз может развиться острый некроз печени со смер-
тельны.м исходом. Важно определение активности трансаминаз в динамике.
Часть 1. Общие вопросы
140
Особенно высокая активность ферментов этой группы может отмечаться
на ранних стадиях острого холестаза, в частности при холедохолитиазе и недо¬
статочности кровообращения.
Иноіда при очередном плановом обследовании отмечается высокая актив¬
ность трансаминаз. Причиной этого моїут быть ожирение, сахарный диабет,
алкогольная интоксикация, геиатотоксическос действие лекарств и.ти недо¬
статочность кровообращения. Пеобходимо исключить хронический вирусный
и аутоим.мунный гепатит, а также гсмохромат’оз. Более редкая причина повы¬
шения активности трансаминаз — дефицит «і-антитрипсипа. Для уточнения
диагноза необходима биопсия печени.
Прп циррозе печени активность трансаминаз может быть различной. Осо¬
бенно высока активность ферментов при .хроническом гепатите с активным
воспалительным процессом. Для алкогольного поражения печени значительное
повышение активности траиса.миназ нехарактерно. Отношение АсАТ/ЛлАТ
болсс 2 свндетельствуеі' в пользу алкогольного гепатита и цирроза [3].
Лактатдегадрогеназа (ЛДГ) и ее изоферментьт (ЛДГ^, ЛДІ/, ЛДГ3, ЛДГ4,
.ПДГг,) — Г.ЛИКОЛИТИЧЄСКИС ферменты, обратимо катализирующие окисление
Ь-.7тактата в пировипоградиую кислоту. Ферменты встречаются но всех органах
и тканях, в связи с чем неснецифичньт для гепатобилиарной патологии. Отно¬
сительно нечувствительный показатель паренхиматозного поражения, который
в широкой клинттческой практике ие используется. Значительное повышение
активности ЛДГ отмечается у больных с различными опухолями, особенно при
вовлечении печени. Аютшность ЛДГ в сыворотке крови здорового человека со¬
ставляет 0-248 ЕД/л.
5.1.1.4. Исследование ферментативной активности
поджелудочной железы
Билиарная патология часто согштастся с поражением поджелудочной железы.
Псс.зедуют ферменты, которые образуются преимущественно в поджелудочной
железе и принртмают участие в процессах пищеварения. Активность ферментов
в сыворотке крови увеличивается ири повреждении аципарпых клеток и повы¬
шении давления в протоковой системе.
Амилаза (а-а.милаза). Осуществляет гидролиз полисахаридов (крахмтча,
iviHKorena и других углеводов). Вырабатывается в основном в поджелудочной
железо и слюнных железах, в небольшом количестве и в других оріанах. Для
определения активности амилазы крови используют электрофоретический,
радноиммуно.'Юїтіческий методы.
Ґ Норма.\ьная активность амилазы в сыворотке крови — 28 — 120 ЕД/л. ^
Повышение активности амилазы в крови и мочо отмечается при заболевани¬
ях поджелудочной железы, вюшчая билиарньтіі панкреатит. При ее воспалении,
травме, препятствиях опоку панкреатического сока (кашш, сужение протоков.
Глава 5. Лабораторные методы исследования
опухоль) активность амилазы в крови может увеличиваться в 2 раза и более.
Ири хроническом рецидивирующем панкреатите повышение активности фер¬
мента от.мечается только впервые 1-3 дня после болевого приступа, а затем
может нормализоваться иес.мотря иа продолжающееся воспаление. Незначи¬
тельное увеличение аютшностн фермента может наблюдаться при заболеваниях
и других органов. Ири атрофии поджелудочной железы или замещении ее кле¬
ток соединительной тканью (фиброз) образование амилазы уменьшается и ее
активность в крови снижается ниже нормы. Установлено влияние глюкагона па
изменение клиренса амилазы.
Липаза — фермент, синтезируемый многими органами и тканями для рас¬
щепления нейтральных жиров — триглицеридов. Особое значение в диагно¬
стике имеет панкреатическая липаза. В активной форме липаза выделяется
в двенадцатиперстную кишку, где расщепляет триглицериды до жирных кис.'ют
и .\юног.яицерида. Существует два изофермента липазы - фосфолипаза А2, рас¬
щепляющая фосфатидилхолин, и карбоксилэстераза, гидролизирующая эфи¬
ры холестерина н некоторые другие органические веіцсства. При заболеваниях
поджелудочной железы активность липазы значительно повышается, и липаза
в большом количестве начинает выделяться в кровь.
. —- .
С Нормальная активность .\иназы для в.зрос^\ых — 21 — 76 ЕД/мл.
При остром панкреатите и обострении хронического уровень липазы значи¬
тельно увеличивается, но нарастание происходит медленнее, чем ами.тазы, хотя
держится несколько дней. Определение активности липазы при панкреатитах
имеет более высокую клиническую чувствительность и специфичность, чем
исследование амилазы. Поэтому для диагностики панкреатита одновременно
проводят исследование активности липазы и а-амилазы в крови.
При хроническо.м панкреатите целесообразно определение дебита липазы
в дуоденальном содержимом, снижение которого свидетельствует о ее недо¬
статочности. Для этого проводят дуоденальное зондирование и стнмуляттию
панкреатической секреции с помощью секретип-ианкрсозиминового теста.
Активность липазы увеличивается при остром холецистите, холаигите,
спазме сфинктера Олди, после ЭРХПГ. Асцитическая жидкость может иметь
очень высокую активность липазы при остром панкреатите. Однако с.ледует от¬
метить, что на поздних стадиях заболевания от.мечается снижение содержания
фермента в сыворогке крови (которое в .этом с,.'іучас бывает субпор.маяьпым).
При эииде.мическом паротите удювень липазы остается нормальным, сс.ли в про¬
цесс не вовлечена поджелудочная железа, поскольку липаза не присутству¬
ет в околоушных железах. Уровень липазы может быть увеличен при острых
и хронических заболеваниях ночек, хотя возрастание активности лииазьт бывает
не так выражено, как амилазы. Наличие в крови коми.текса липазы с IgG (ма¬
кролипаза) диктует необходимость исключения онкопроцесса [21. Динамика
показателей активности липазы может быть использована в качестве контроля
за эффективностью лечения [4].
Часть I. Обшиє вопросы
142 2—
Трипсин» Фермент, расщепляющий белки до аминокислот. Синтезируется
только в поджелудочной железе в виде неактивного предшественника (профер¬
мента) трипсипогена, активируется кишечной эптерокиназой. При повышении
давления в протоках поджелудочной железы и повреждении клеток может по¬
падать в кровь. Оптиму.м каталитической активности — при pH 7,8-8,0. Под
действием глобулинов плазмы и различных ингабиторов активность трипсітна
снижается. Образуются комплексы трипсина с аі-антитриіісином и Оз-макро-
глобулином, инактивирующими свободный трипсин. Нормальные значения
активности трипсина по .методу Эрлангера в модификации В.А. Шатернико-
ва составляют 300-600 мЕД. Более точным и простым методом исследования
уровня трипсина и его ингибитора в биологических жидкостях является радно-
иммупологический — нормальные значения 25 ± 5,3 и 26 ± 9,3 мг/л.
Активность трипсина в крови повышается при остром панкреатите, спазме
сфинктера Одди, ЭРХПГ-индуцированном панкреатите. Чувствительность ме¬
тода меньше, чем определение амилазы или липазы.
Установлена роль мутации гена триисиногена в развитии наследственного
[5] и хронического панкреатита [6].
Эластазный тест. Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувстви-
тс.льностыо 96% и специфичностью 96% («золотой стандарт»). Нормальный
уровень эластазы-1 в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. Ири наруше¬
нии функции органа он выше 35 нг/мл. Этот тест может использоваться в диаг¬
ностике острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической
манифестации), ЭРХПГ-ассоци1фованного панія>еатита (даже при отс\тствіш
его клинических признаков), обострения хронического панкреатита.
В связи с те.м что псречис.леппые выше методы сложны и трудоемки, для
скрининга внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы часто
определяют активность фекальной эластазы-1 (FET). В отношении чувстви¬
тельности и специфичности нет единого мнения. По отдельным сообщениям,
чувствительность достигает 100%, а специфичность — 96% [7], по другим — она
значительно ниже, так как степень коррелятцти между показателями в кале и дуо¬
денальном содержимом оказалась умеренной. Более того, примерно в половине
случаев патологические данные определяются у пациентов с интактной поджелу¬
дочной железой [2,8] и у 6% больных с синдромом раздраженного кишечника [9].
Однако легкость выполнения, сохранение активности эластазы ири пассаже
по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами,
возможность использования даже у детей любого возраста сделали этот тест
достаточно распространенным в юшнической практике для определения функ¬
ционального состояния поджелудочной железы, в норме активность эластазы
составляет > 200 мт/г испражнений, 200-100 мг/г оценивается как умеренная
недостаточность поджелудочной же.лезы, а менее 100 мг/г — как выраженная.
Необходимо отметить, что фека.аьный эластазный тест не позволяет диф¬
ференцировать первичную или вторичную недостаточность поджелудочной
л^елезы и на этом основании не может быть использован в качесіве скріїнинг-
теста [10]. Он свидетельствует лишь о нарушении полостного пищеварения,
Глава 5. Лабораторлые метолы исследования
!L_L 143
причинами которого мог>'т быть различные факторы, в том числе и нарушение
внешнссекреториой функціш поджелудочной железы [2].
5.1.1.5. Исследование белков
Печень принимает активное участие в синтезе и обмене белков, поэтому опреде¬
ление уровня общего белка и его фракций имеет важное значение при заболе¬
ваниях гепатобилиарной системы. Белки крови осуществляют транспорт били¬
рубина, холестерина (в составе аполииопротеидов), лекарственных препаратов
и других веществ. В клинике наиболее часто возникает потребность в определе¬
нии содержания ішьбумииа, различных фракции глобу;шнов, липопротеидов.
Общий белок плазмы. Изменение уровня общего белка происходит при
всех заболеваниях, сопровождающихся снижением его синтеза или усилен¬
ным распадом. При билиарной патологии изменение содержания общего белка
встречается редко, обычно это отмечается при других заболеваниях, сочетаю¬
щихся с билиариой патологией.
ФотометриЧЄСКИІІ метол является основны.м в определении общего белка
в крови.
Нормальный уровень общего белка в крови — 66 — 87 г/л.
Белковые фракции. Альбумин плазмы в крови соединяется с билирубином,
желчными кислотами, ионами металлов, калыцтем, гормонами, свободными
жирными ктісло га.ми и лекарствами (антибиотики, салицилаты и др.), выполняя
транспортную и дстоксикационную функции. Снижение уровня белка отмеча¬
ется при острых и хронических заболеваниях с прогрессирующим течением:
заболеваниях печени с циголитическим синдромом, злокачественных заболе¬
ваниях печени и билиарного тракта, тяжелом состоянии после хирургических
вмешательств на билиарном тракте, сердечно-сосудистых заболеваний и другой
патологии. Определяют электрофоретическим, фотометрическим и иммуноло¬
гическими методами.
г ' Нормальные уровни альбумина по данным фотометрического мето-
І да — 35 —50г/л.
Глобулиновую фракцию определяют с помощью электрофореза, при этом
1’лобулины в порядке убывания электрофоретической подвижности располага¬
ются следующим образо.м — Р и у.
Г Нормальные значения белковых фракций; альбумин— 57,7 — 68%,
і а,-глобулин 1,8 —3,8%, аз-глобулин 4,0—13,1%, Р-глобулин 8,8—13,6%, \
у-глобу.\ип 11 — 18%. J
а^-глобулип содержит аі-аититрипсин, аі-аіітихимотршісин, аі-липопроте-
ид. а,-гликоііротсид. Эта фракция белка увеличена при многих острых и хро¬
Часть 1. Общие копр(}сы
нических заболеваниях печени, неопластических протщссах, уменьшена — при
врожденном дефиците а^-аптитрипсина.
^2-глобулин содержит аз-макроглобулии, гаптоглобин, аполипопротеид В.
Фракция увеличена ири подострых и хронических заболеваниях печени, хо¬
лестазе любой этиологии, что обусловлено наличием в составе фракции холе¬
стерина. Увеличение отмечается при введении эстрогенов, приеме оральных
контрацептивов.
Повышение а, - и о^-глобулинов может наблюдаться при системных заболе¬
ваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревма¬
тоидный артрит и др.), злокачественных опухолях, некоторых болезнях почек
с нефротическим сипдромо.м (гломеру.їїонефрит, амилоидоз и др.).
Снижение уровня а2-глобулинов может отмечаться при хроническом пан¬
креатите, сахарном диабете, реже при токсическом гепатите, болезни Вильсо¬
на—Коновалова.
^-глобулин — содержит р-липопротсиды (участвуют в транспорте холе¬
стерина и фосфолипидов), гликопротеиды, грансферрин. Последний относят
к белкам острой фазы, его уровень отражает иммунный статус организма, этот
белок также обеспечивает в крови транспорт ктикроэле.ментов, включая железо.
У.меньшение трансфсррипа в крови наблюдается при реакции «острой фазы».
Повышается уровень Р-глобулинов в сыворотке крови при гиперлипиде.мии раз¬
личного генеза, холестазе. Эстрогены и ора-гьные контрацсптипы увеличивают
эту белковую фракцию.
у-глобулины содержат иммуноглобулины (IgM, IgG, IgA, IgE), фибриноген,
С-реактивный бе.ток. Увеличение у-глобулинов от.мечается при хронических
поражениях печени, в том числе аутоиммунных (панкреатите, лимфоплазмо-
цитариом холецистите, IgG4-accommpoBaHHOM холаигите), а также ири друптх
заболеваниях воспалительного характера.
Следует ОТЬїЄТИТЬ, что общее количество белков и плазме может НС меняться
или изменяться незначительно, так как содержание у-гло6улипов может повы¬
шаться за счет уменьшения фракции альбумина, в результате чего снижается
так называемый альбумин-глобулиновый коэффициент.
Диспротсинемия отмечается чаще, чем изменение общего количества белка,
и при наблюдении в динамике может характеризовать стадию заболевания, его
длительность, эффективность лечебных .мероприятлтй.
5.1.1.6. Исследование липидов
Липиды крови. Основными липидами п.тазмы являются триглицериды, фосфо¬
липиды, эфиры холестерина и нсэтерифииированные жирные кислоты.
Холестерин — один из важнейших компонентов липидного спектра. Кон¬
центрацию общего холестерина определяют с помощью ферментного, спсктро-
фотометрического и других методов. Уровень общего холестерина здорового
человека составляет 1,4-5,2 ммоль/л и существенно различается по мере уве¬
личения возраста. В зависимости от уровня общего холестерина различают не¬
значительно повышенный его уровень — 5,2-6,7 ммоль/л, высокий уровень —
Глава 5. Лабораторные метолы исследонания
- - — 145
6,7-7,8 ммоль/л и очень высокий (тяжелая гипсрхолестеринемия) — более
7,8 ммоль/л.
Повышенный уровень общего холестерина в крови бывает у больных с холе¬
стерин-ассоциированной патологией желчного пузыря (билиарный сладж, хо¬
лестериновый холецисто.титиаз, холестероз желчного пузыря). На его велтпииу
влияет прием жирной пищи, глюкокортикостероиды, андрогены, иероральные
контрацептивные средства. Снижают уровень холестерина в крови эстрогены,
холестирамин, ингибиторы ГМГ-КоЛ-редуктазы (статины).
Триглицериды - эфиры жирных кислот и глицерина. Концентрация три¬
глицеридов (ТГ) в сыворотке крови практически здоровььх людей (в норме) но
возрастным группам приведена в таб.я. 5.3.
Таблица 53
Концентрация триглицеридов в сыворотке крови практически здоровых
людей (в норме)
Возрастная „ Возрастная группа, „ /
Показатель, моль/л Показатель, .моль/л
группа, годы годы
До 5 0,1 1,11 40-49 ОД-2,1
6-11 0.36-1,12 50-59 0,62-2,79
12-15 0,4-1,56 Мужчинтіт 0,45 1,84
16 29 0,45-1,45 Женщины 0,40-1,.53
30-39 0.43-1,81
Референтный преде7і триглицеридов достаточно широк, что создает опреде¬
ленные трудности не только в определении диапазона нормальных величин,
но и пределов концентрации ТГ для групп риска ио желчнокаменной болезни,
холестерозу желчного пузыря, сердечно-состщистьтм заболеваниям и другой
патологии.
Повышение концентрации триглицеридов в сыворотке крови наблюдается:
• при заболеваниях:
- иечспи и желчного пузыря (холестериновый холсцистолитиаз, холе¬
стероз желчного пузыря):
- панкреатите;
- ожирении;
- сахарном диабете, гапертонической болезни;
- ИБС;
- гипотиреозе;
- врожденной пшерлипидемии;
• при приеме:
- псроральных контрацептивов;
- кортикостероидов;
- З-адреиоблокаторов;
- холестирамииа;
Часть I. Общие DontMH-bi
146
- катехоламинов;
- диуретиков;
- интерферона;
- этанола;
- при чрезмерном употреблении высококалорийной пищи, а также
пиши с высоким содержанием углеводов.
Снижение концентрации триглицеридов в сыворотке крови наблюдается
при;
• недостаточном питании;
• нарушении всасывания в кишечнике;
• тиреотоксикозе;
• парентеральном введении витамина С и гепарина;
• ири приеме аспирина, клофибрата.
Увеличение содержания ТГ более 1000 мг/100 мл (> 11,30 ммоль/л) явля¬
ется высоким фактором риска развития острого панкреатита.
Фосфолипиды участвуют в транспорте жиров, жирных кислот и холесте¬
рина. Концентрацию фосфолипидов в крови определяют по фосфору липидов
в липидном экстракте тій поаіе осаждения белков сыворотки крови.
Содержание общих фосфо.липидов крови — 2 — 3 м>ю.\ь/л. J
При необходимости идентифицируют фракции фосфолипидов: фосфоти-
дилхолин, фосфотидтаэтаноламин, сфингомиелип, фосфотядітлсернн и др. Со¬
держание отдельных фракций; фосфотидилхолин — 74,9 ± 0,48%, лизофосфоти-
дилхолин — 10,4 ± 0,36%, сфингомиелин — 11,1 ± 0,23%.
Липопротеиды. Определение липопротеидов в сыворотке крови основано
па различии их физико-хи.мических свойств. Применяют электрофоретические
методы, ультрацентрифугирование, фракционирование и др.
Выделяют четыре основных класса липопротеидов, отличающихся по раз¬
меру, удельной плотности, подвижности при электрофорезе, содержанию и со¬
отношению триглицеридов и хо.ясстерина. а также ио составу апопротеинов:
хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), лн-
попротеиды низкой плотности (ЛППП) и липопротеиды высокой п.лотности
(ЛПВП) (табл. .5.4). Липопротеиды необходимы для транспорта и мстаболиз.ма
липидов. Специфические свойства липопротеидов обусловливают входящие
в их состав апобелки.
Некоторые аполипопротепды, являясь составной частью липопротеидов,
одновременно выполняют и другие функции. Так, апоиротеин А-1 активирует
ЛХАТ в крови, а С-П — липоііротсид.'іипазу.
В настоящее время липопротеиды высокой плотности считаются едииствсн-
ны.м антиатеро- и литогенным классом из всех липопротеидов.
В табл. 5.5 представлены данные, характеризующие содержание холестери¬
на и триглицеридов в хиломпкронах и липоііротсидах различной плотности.
Глава 5. Лабораторные методы исследования
147
Таблица 5.4
Характеристика классов липопротеидов
I Липопротеиды ; Аполнпопротеиды I Место образования j Переносчик
' Хиломикроны : В-48, А-1, С-П, Е ! Кишечник Жиров, поступающих с пищей I
; ЛПОНП : В-100, С-П, Е Печень I Печеночных триглицеридов ;
I . іиХС ■
|лгшп ^-100 ІОбра^ютсяизЛГЮтТхС _ ;
' ЛПВП і А-1, А-П I Ткани , Эфиров ХС I
Таблица 5.5
Содержание триглицеридов и холестерина в хиломикронах
и липопротеидах
Липопротеиды Диаметр, нм Холестерин, % ; Триглицериды, %
\ ХМ 80-500 , 6 90
Л1ЮНП 30-80 _ J7 ! _ 55
j ЛППП 25-35 1 30 ^ і 40
55 ' s'"
ІЛПНП
ІЛПВП : 5-12
20 5
В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис предложили классификацию гиперлипо-
протеидемий, основанную на результатах определения уровней общего холесте¬
рина и триглицеридов и на данных электрофореза и ультрацентрифугирования
липопротеидов илаз-мы (табл. 5.6).
Таблица 5.6
Фенотипическая классификация первичных дислипопротеидемий
по Фредриксону
!
І Фенотип і
oxc
Хнломи-
кроігьі 1
ЛПОНП
ЛППП і ЛПНП
. Триглице
' РИДЫ
■I 1
-1-
•+-ь
: Низкие
_ і
;11а
++
і
N
і ++
N ’
Uib ]
+-*-
і
-г+
+ і ++
-+
“ III ]
;
+
++ ! Низкие
;IV
I
++ і
|N
; +т
! V
+
і ++
r Ни.ікие
і ++
Позднее эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ
(табл. 5.7).
Гиперлииидемия отмечается при вирусном и алкогольном поражении пе¬
чени, холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря (билиарном
сладже холестеринового генеза, холестериновой желчнокаменной болезни,
холсстерозе желчного пузыря) [11]. Холестаз внутриклеточный и впокле-
148 —
Часть I. Общие вопросы
ТОЧНЫЙ характеризуется умеренным или значительным повышением уровня
липидов в зависимости от характера обтурации, наличием атипичного липо-
протеида X [2].
Тип
I
Па
lib
III
IV
V
Классификация гиперлипидемий, принятая ВОЗ
Таблица 5.7
Общий ХС
Повышен
Повышел или в норме
Понышен
1 Іовьішен
ХСЛПНП і Триг.тицериды
Понижен или н иор.ме Повышены
Повышен в норме
11 овышен Повышены
Понижен или в лор.ме Повышены
ПоЛ1>1ШеН или в норме ! в норме
Повышен в норме
Повышены
Повышены
j Нарушения
Избі.тток хм
; Избыток ЛПНП
Избыток ЛПНП
и Л1ЮНП
Избы ГОК ремнантов ;
хм иЛППП
: Избыток ЛПОНП
Избыток ХМ
.и ЛПОНП
Паренхиматозное поражение печени, сопровождае.мое выраженным цитоли-
тически.м синдро.мом, приводит к уменьшению липидов вследствие нарушения
их синтеза. Снижение уровня .аинидов от.мечается и при нарушении их всасы¬
вания.
Уровень ХС ЛППП и ХС ЛИОНП рассчитывают но формуле Фрндвальда:
ХС ЛПОНП = ТГ/,5:
ХС ЛПНП = ХС общий - ХС ЛПОНП - ХС ЛПВП или
ХС ЛПНП = ХС общий - ХС ЛПВП - ТГ/5.
I Гормсшьные показатели ХС ЛПВП — 0,91-2; ХС ЛПНП — 2,3-3,3 ммоль/л.
5.1.2. Биохимическое исследование желчи
Чаще биохимическому исследованию подвергают желчь, полученнупо при дуо¬
денальном зондировании, реже — операционную желчь.
5.1.2.1. Биохимическое исследование желчи,
полученной при дуоденальном зондировании
Метод в клинической практике при.меняется более 100 лет, однако его возмож¬
ности в современной медицине используются недостаточно широко и НС в пол¬
ном объеме. Несмотря на недостатки .метода (необходимость обученного пер¬
сонала, наличие помещения, отвечающего санитарным нормам, длительность
исследования и др.), следует помнить, что другого способа получить желчь для
исследования иеинвазивным п^л’е.м у клинициста просто не существует. Кроме
возможности биохимического исследования желчи, метод позволяет выполнить
микіюбіюлогичсское исследование желчи, микроскопию осадка желчи, изучить
.моторику желчіюі'о пузыря и сфишсгерного аппарата желчных л\п-сй.
Классическое дуоденальное зондирование позволяет получить три порции
желчи (Л - дуоденальная, В - пузырная, С - печеночная), различающиеся но
Гласа 5. Лабораторные мето,чы исследования
і 149
цвету, в норме порции л — светло-желтая, В — темно-коричневая, C' — золоти¬
стая. Однако па практике оценка различных порций желчи по цвету пе всегда
достоверна. Это обусловлено тем, что при снижении концентрационной функ¬
ции жслчиого пузыря не всегда удается полу'^іить порцию В темно-коричневого
тщета.
Для более четкого разграниченття порций желчи при дуоденальном зон¬
дировании применяют .метол ЭХДЗ с использованием метиленовой синтт (см.
1'лаву ())■
При биохимическом исследовании желчи определяют концентрацию ли¬
пидного комплекса (ттключая ФЛ, ЖК, ХС и другие компоненты), желчных
кислот (в частности, холевой кттслоты), билирубина, кальция, С-реактивного
бе.ттка. Одновременно высчитывают холатохолестериновтлй и фосфолипидпо-
ХОЛССТерИНОВЫТТ коэффициенты Д..'1Я каждой порции жстпш.
Соогнотттстпте основных шц-реднентов, особенно участвующих в процессах
солюбилизации или нуклеации, характеризует бттохимическое равновесие в та¬
кой сложной изоосмотической и электролитной системе, как желчь. Нормальные
показатели концентрации основных компонентов для различных порций желчи,
полученнтлх при дуоденальном зондировании, представлены в табл. 5.8.
Таблица 5.8
Нормальные показатели основных компонентов желчи (X ± m моль/л) [12]
Компоненты I этап (порция А) і IV этап (порция В) V этап (порция С)
Липидный комплекс
1,67 ± 0.23
8,99 ± 0,43
;±42 ± 0.28
.Холевая кислота
3.54 ± 0,.56
19,48 ±0,13
3.7610.31
Холс'сюрин
1 ..54 ± 0,07
8,04 ± 0,72
2.38 ± 0,27
X олатохолестсрипов ый !
2.2 + 0,08
2,9 ± 0,2
2.0 ± 0,2
коэффициент
Фосфолипиды
0,19 ±0,01
3,63 ±0,41
0,38 ± 0.03
Фосфол ицидпо-холестери -
0.35 ± 0,0.5
о,;з4 ± 0.06
0,19 ±0,05
новый коэффициент
Би.'іирубіш
2,0.5 ±0,17
3,8 ± 0.38
1.0410,07
Кальций
1,1 ±0,1 і
1,4 ±0,05 і
1,3 ±0,08
(,’иаловые кислоты, уел. ед. ■
62 ±4
130 ± 12
7916
С-р<.;активный бс'лок
Отрнцат.
Отрнцат.
Отрнцат.
В зависимости от количества выделившейся желчи выделяют 3 типа секре¬
ции желчи:
1) нормосекреторный (объем желчи 72-84 мл);
2) пшерсекреторпый (объем желчи > 84 мл);
3) пиюсекрсторцый (объем желчп < 72 мл).
В зависимости от показателей часового дебита холевой кислоты в печеноч¬
ной норпии желчи различают нормохолию (0,304 ± 0,041 ммоль/ч), гинерхолию
(> 0,345 ммоль/ч), гипохолию (< 0,263 ммоль/ч).
Часть I. Общие иопросы
150
Определение концентрации отдельных лииидов в желчи не дает полного
представления о коллоидном равновесии желчи. Для суждения о степени на¬
сыщения или перенасыщения желчи холестерином (литогенность желчи) имеет
значение соотношение различных ингредиентов, в первую очередь ХС, ЖК
и ФЛ (лецитина). С .этой целью была предложена трсхкомпоненгная система
координат W.H. Admirand, D.M. Small (рис. 5.2). Она не нашла при.менения
в клинической практике ввиду сложности и трудоемкости расчетов. Однако
эта система дает четкое представление о наличии или отсутствии коллоидного
равновесия желчи, путях перехода ее из стабильного в нестабильное состояние
и .механизмах образования перенасыщенной холсстерино.м желчи.
80 60 40 20
Соли желчных кислот, мол%
Рис. 5.2. Трехкомпонентная система по W. Admirand, D. Small [14]; фазовые состояния основных
липидов желчи (1-я фаза— стабильное состояние, ХС, ФЛ, ЖК в виде смешанных мицелл: 2-я
и 3-я фаза — высокое содержание ХС или низкое содержание фосфолипидов и/ил и ЖК, мета-
стабильное состояние с образованием униламеллярных и мультиламеллярных везикул, которые
могут дать начало кристаллизации холестерина)
Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывают соотношение
холевых кислот к холестерину — холевохолестериновый коэффициент, или со¬
отношение общего пула желчных кислот к холестерину — холатохолестерино-
вый коэффициент, а также соотношение фосфолипидов к холестерину — фос-
фолииидно-холестсрииовый коэффициент (табл. 5.9).
По полученным данным рассчитывают индексы литогенности желчи:
♦ индекс Рубенса — отношение содержания холестерина к содержанию
фосфолипидов (в норме составляет 0,47);
Глава 5. Лабораторные метолы исследования
151
• индекс Swell — рассчитывается по соотношению суммы желчных кислот
и лецитина к сумме желчных ішслот и холестерина ири максимальном
его насыпщиии (в норме составляет 0,97);
• индекс Tomas—Hofmann — рассчитывается по значению максимального
молярного процента холестерина на границе его максимальной раство¬
римости.
Таблица 5.9
Концентрация основных компонентов желчи у здоровых лиц 18-30 лет [2]
! Печеночная желчь (С),
моль/л
0,015 ± 0.005 І
Компоненты
Пузырная желчь (В),
моль/.п
Лишіднглй комплекс, ед. оптической
п.'1отности :
Желчные кислоты ' 64,994 ±2,257
Холевая кисло ї а 19,.301 ± 1.542
Холестерин ! 2.457 ± 0,905
Холатохолестериновый коэффициент 26.452 ± 2,293
Холевохолестериновый коэффициент : 7,858 ±1,4 И
; Фосфолипиды 0,568 ± 0.206
Фосфолипиды-холестерин 0,231 ±0,017
. Билирубин 735 ± 35,9
0,05 ± 0,005
13,436 ±1,211
5,163 ±0.710
0.853 ± 0,44
15,751 ± 2.450
6,053 ± 1,313
0,232 ± 0,077
0.272 ±0,104
308.2 ± 12,1
Таким образом, литогенный индекс желчи отражает соотношение действи¬
тельного уровня ХС в исследуемой желчи к его расчетному макси.малыюму
ко.тичеству, которое может сохраняться в солюбилизированно.м состоянии при
имеюіцемся соотношении ФЛ и ЖК.
і Если литогенный индекс > 1, то желчь считается литогенной, т.е. пере-
[ насыщенной холестерином.
Отдельные авторы предлагают для определения литогсиностп желчи ис¬
пользовать метод импедансометрии, основанный на различной электропровод¬
ности желчи, зависящей от концентрации в ней свободных ионов и мицелл f 13].
В клинической практике для суждения о степени литогенности желчи наи¬
более часто применяется холатохолсстериновый коэффициент и индекс на¬
сыщения желчи холестерином (ИНХ, CSI). рассчитываемый из соотношения
холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Высокий ИНХ отмечается либо
при повышенном синтезе холестерина в печени, либо при сниженной секреции
желчных кислот. Однако перенасыщение желчи холестерином может от.мечать-
ся и при нормальной концентрации желчных кислот, если резко увеличивается
синтез холестерина.
В связи с этим различают 4 типа причин перенасыщения желчи холесте¬
рином.
^Іасть I. Обшиє вопросы
152 - - —
Тип 1. Чрезмерный синтез холестерина гепатоцитом, который вызывает
перенасыщение желчи несмотря на нормальную секрецию и нормальный пул
желчных кислот. Часто отмечается у больных с .холестериновыми желчными
конкрементами и ожирением.
Тип 2. Синтез холестерина нормальный. Перенасыщение желчи холестери¬
ном связано с повышенной рециркуляцией желчных кислот в связи с их потерей
и подавлением их синтеза по типу обратной связи. Эта неадекватная реакция
печени развивается в ситуациях, когда жслчиые кислоты в большем количестве
исключаются из знтсрогепатическоіі циркуляции, чем синтезируются. Этот тип
часто бывает у пациентов с желчны.ми конкре.мснтами без ожирения.
Тип 3. Развивается при чрезмерной потере желчных кислот и недостаточной
ее компенсации. Встречается у больных с резекцией подвздошной кишки и ее
болезнями (иаиример, при болезни Крона). В результате повышенной потери
жслчпььх кислот они в меньшем количестве возвращаются в печень, а печеноч¬
ный синтез НС в СОСТОЯНИТЇ восполнить их потерю, в связи с этим происходит
перенасыщение желчи холестерином HCCMOi^jH на нормальный синтез его в пе¬
чени.
Тип 4. Смешанный вариант. Развивается в результате комбинации типов 1
и 2 (у индейцев и европейцев с желчнымт! конкрементами). У этих пациентов
перенасыщение же.'ічи холестерином является следствием дефекта в генах, от¬
ветственных за продукцию фермента, обусловлітвающего синтез холестерина
в гепатоцитах, и/или недостаточной активности холестерол-7а-гидроксилазы,
превращающей холестерин в желчные кислоты.
Клинические исследования показывают, что желчь перенасыщена холесте¬
рином не только у больных с холестериновыми желчными конкремснта.ми, но
и в контрольных группах (больные не с холестерин-ассоциированной патолопт-
ей л<елчного пузыря) и даже у здоровых лиц. Прн этом частота тактх случаев
.может достигать 60-65%. Поэтому принято считать, что степень перенасыщения
желчи холестерином отражает лишь ее коллоидные свойства, но не способность
холестерина к кристаллизации.
Это 1103ВО.ЛЯСТ сделать заключение, что перенасыщение желчи холестерином
является необходимым, но недостаточным условием для хо.тслнтиаза, так как
не у всех больных с литогенным индексом более 1 формируются камни, в связи
с этим параллельно с ИНХ определяют вре.мя нуклеации, которое позволяет
четко различать желчь пациентов с холестериновыми желчными кошсремента-
.ми и контрольных 1’рупп.
принято считать, что время нуклеации — это время с момента поста¬
новки реакции до появления первых пластиишатых криста.ллов моно¬
гидрата холестерина в изотропной желчи, культивированной in vitro \
при 37 "С [15]. J
Начало кристаллизации холестерина определяют с помощью поляризаци¬
онной микроскопии.
І лава 5. Лабораторньи; мсто,чи исследования
' - 153
Установлено, что при инкубации литогеїиюй же,»ічи in vitro в течентїс 24-
72 ч спон танно образуется преципитат, содержащий кристаллы холестерина,
в го вре\тя как инкубация при тех же условиях нслитогснной желчн приводит
к образованию предишітата лить при болсс длительной инкубации на протяже¬
нии 7-10 дней. Это обусловлено тем, что коллоидная жидкость, каковой явля¬
ется и желчь, при длительной инкубации стареет и ее дисперсность с течением
времени меняется с образованием коацерватов (от лат. coacervatio — собирание
в кучу, накопление) и преципитатов частитц Процесс коацервации частиц в виде
агрегации везикул желчи связывают с самоокислением желчи.
При наличии холестериновых желчных камней время нуклеации всегда
тсороче, чем у здоровых или у больных с пигментными камнями [16]. Следует
учрттывать, что время нуклеации в желчном пузыре зависит от активности про-
и антиііуюіеирующих факторов. Установлено, что иронуклеируютттими факто¬
рами являются гликопротеины слизн, иммуноглобулины, альбумин, кальций,
билирубин, неорганические микроэлементы. Ингибируют процессы нуклеации
аполипопротепды А-1 и А-П, некоторые пизкомолекулярные белки, желчные
кислоты, леци тин (подробнее см. ра.здсл 5.3.1).
Следует различать нуклсацию от пачшча роста кристаллов холсстсршіа, хотя
точно определить переход нуктеации в рост кристаллов холестерина в желчи
бывает достаточно трудно. Однако в настоятдее время, несмотря на имеющи¬
еся с.тожности. время иуїс'іеации и темпы кристаллизации стандартизованы,
определены количественно, а процесс расчетов авто.матизирован. Они оказа¬
лись полезны.ми не только в поиске фатсгоров, влияющих на кристаллизацию
холестерина в желчи, но стали использоваться и в качестве теста для диагно¬
стики друтих заболеваний органов питтіеварсния, влияющих на секретіию ли¬
тогенной желчи. Так, по данным Э.И. Белобородовой и соавт., «при снижении
концентрации желчных кис.ттот до 1,5 ммоль/л, фосфолипидов до 1,8 ммоль/л
относительно нормы, снижении холатохолестеринового ко.эффициепта до 3
и ниже, повьтіїїснии индекса Томаса—Хофманна до 1,7 и выше, индекса Свелла
до 7,7 и выше, индекса Рубенса до 4,9 и выше диагностируют тяжелое течение
язвенного колита» [17].
5.1.2.2. Биохимическое исследование желчи,
полученной во время холецистэктомии
R последние годы щ'тя исследования как с паушпой, так и иракттгческой тщлью
все чаще используют операционную желчь, полученную во время холецнстэк-
то.мии (пузырная жсшгь) или при пункции общего желчного протока во время
лапароскопии (условно печеночная желчь). Исследование операционной желчи
позволяет более точно оценить ее коллоидное состояние, индекс насыщения
желчи холестерином, время нуклеации и др.
Важным преимуществом исследования операционной желчи по сравне¬
нию с желчью, взятой при дуоденальном зондировании, яв.'шется возможность
забора се в стерильных условиях, что позволяет получить более достоверные
ре.зультаты ири бактериологическом исследовании.
Часі і> І. ОПіцис вопросы
154 !—
Биохимическое исследование операционной желчи даст четкое представле¬
ние о генезе холецистолитиаза. Так, ио нашим данным, сравнительный анализ
липидного состава операционной желчи, полученноті у 52 больных с различной
патологией желчного пузыря (пигментные камни, холестериновые камни, в том
числе и в сочетании с холестерозом желчного пузыря) и контрольной группы
(больные с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами) показал
существенные различия в концентрации холестерина, желчных кислот и фос-
фолишщов (табл. 5.10).
Таблица 5.10
Липидный состав операционной пузырной желчи при холедистолитиазе
и у лиц контрольной группы
Группа ; ХС, моль% ФЛ, моль% ; ЖК, мо.їїь% j ИНХ
Пигментные камші (п = 10) 6,20 ± 0,42 ^ 20,21 ± 1,Г)3 : 7.5.6 ± 2.03 : 0,59 ±0,09
Холестериновые камни в соче- і 10,51 ±0,62* 25,92 ± 1.33* 63,2 ±1,67** ■ 1,94 ±0,11
тании с сетчатой формой ХЖП \ ‘
Холоп ори новые камни (л = 15) і 7,45 ± 0,38* 24,85 ±1,01* 67,7 ± 1,31* 1,45 ±0,12*
Холесте
тании с
(«у/5) [
Полииоано-сстчатая форма j 8,62 ± 0,63* ■ 21,61 ± 1,42 69,73 ±1,47*
холестероза жел^іного пх'зыря і і
,(«уб) j І_ ^ І
Контроль (я = 6) j 5.91 ± 0.55 ! 18.8 ± 1,84 ] 74.5 ± 2,34 0,51 ± 0,11 |
* р < 0,05.
♦*р<0,01.
Во всех группах с холестерин-ассоциированной натолш ией желчного пузы¬
ря отмечено достоверное повышение уровня ХС и ФЛ и снижение уровня ЖК.
Вследствие этого индекс насыщения желчн холестерином у больных указанных
групп был также достоверно выше, чем в группе с ПИ! .меш'ными камнями, при
наличии липидных отложений в виде сетчатой диффузной формы ХЖП ИПХ
был наиболее высоким относительно контрольной группы за счет преимуще¬
ственного повышения относительного содержания ХС.
Таким образом, биохимические исследования операционной желчи убе¬
дительно отражают дисхолию при холестерин-ассоциированной патологии
желчного пузыря, включая и холестериновый холсцистолитиаз. в отличие от
пигментного холецистолитиаза.
По данным Л. Abeysuriya и соавт. [16], вре.мя нуклеации операционной жел¬
чи у больных с холестериновыми камнями в среднем составило 1,76 ± 0,2 сут;
против контрольных групп (без желчных камней) — 12,74 ± 0,4 сут (р = 0,001).
Примечательно, что среди лиц контрольной группы была разница в показателях
времени нуклеации между мужчина.ми и женщинами; у мужчин 14,1 ± 0,46 сут,
а у женщин — 11,4 ± 0,36 сут (р = 0,006). В то время как среди лиц с лселчными
камнями подобной разницы не было: у мужчин — 1,8 ± 0,2 сут и 1,7 ± 0,24 сут
у женщин (р = 0,7).
Глава 5. Лабораторные методы исследования
155
В последние годы изучалась проблема возможности биохимического ис¬
следования замороженной желчи, в том числе и операционной. Длительное хра¬
нение замороженной желчи открывало перспективу создания банка желчи, что
в последующем при необходимости давало возможность проводить различные
дополнительные исследования. Однако оставалось неясным: какие составные
ко.мпонспты желчи наименее устойчивы при длительном хранении, как изме¬
няются при этом коллоидные свойства желчи и, наконец, как долго и при каких
условиях можно хранить замороженную желчь.
По лрттсратурным данным, биохи.мичсские свойства замороженной желчи
(-18 пе изменяются на протяжении 1,5-6,5 мес. Наиболее оптимальные
сроки ее хранения, при которых не происходит изменения уровня основных
компонентов желчи (ХС, билирубин, ЖК, ФЛ и мукопротеиды), находятся
в пределах 4,8 ± 1,9 мес. Достоверная разница в данных измерениях до и по¬
сле за.мораживания образцов желчи поллшена только ири измерении времени
нуклеации в нативной жешіи. Это связано с тем, что при низкой температуре
и длительном хранении разрушаются вещества, вызывающие антииуклеирую-
ТГЦІЙ эффект.
5.2. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТАВА ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ
Несмотря на то что по химическому составу все желчные камни смешанные, их
в зависимости от преобладания холестерина или бттирубината кальция делят
па иреимуществсшю холестериновые или пигментные (рис. 5.3). В общей по¬
пуляции отмечается многократное преобладание холестеринового холелитиаза
над ПИ1 ментным. однако в .мире имеются существенные различия подобною
соотношения ие только 110 странам, но и отдельным регионам внутри страны.
Химический состав желчных камней определяется средой, в которой проис¬
ходит их формирование. Исследования операционной желчи больных с холеци¬
столитиазом показывают, что кампеобра-зующая среда пе только способствует
формированию желчных камней, но и определяет темны роста конкрементов.
Так, по данным О.А. Головановой и соавт. [19, 20J, концентрация главно¬
го компонента желчи — желчных кислот (стабилизаторов холестерина) в 25%
проб была ниже нормы, в 12,5% — в норме, д.тя 62,5% — выше нормы, в то время
как концентрация холестерина, фосфолипидов и триглицеридов во всех пробах
была выше нормы (щія холестерина в среднем в 11 раз).
В связи с тем что минеральный состав желчных камней представлен пре¬
имущественно холестерином, для обнаружения других компонентов желчных
камней его предварительно извлекают из образцов. Методика поэтапного экс¬
тракционного ра.зделения компонентов желчных камней дает возможность
кроме безводного холестерина обнаружить в исследуемых образцах дополни¬
тельные фазы: карбонаты кальтція, фосфат кальция и ряд органических соеди¬
нений — билирубин, натриевую соль желчной кислоты, в «черных камнях»
холестерин практически отсутствует, а состоят они прсимуществсиио из би¬
лирубина и пальмитата кальция. Кроме того, в составе желчных камней идсн-
156
Часть I. Общие вопросы
2 3
•м
. 'Д-v
10
п
Рис. 5.3. Макроскопическая картина желчных камней человека [18]:
Верхний ряд: холестериновые камни сферической или овальной формы с гладкой (7) или шероховатой (2)
поверхностью, с очень маленьким (3), средним (4) или большим (5) темным пигментным ядром. Очень боль¬
шой (6) холестериновый камень — конгломерат камней. Средний ряд: смешанные камни со сферической (7)
или многогранной (8 и 9) поверхностью, камень с большим пигментным ядром (70), небольшим ядром холе¬
стерина (7 7), окруженный плотным пигментным слоем на поверхности разреза. Нижний ряд: внешний вид
пигментных камней, различающихся по количеству, размеру и поверхности (12-15) с малым содержанием
холестерина (меньше чем 20%) на поверхности разреза (76). Черные горизонтальные линии равны 1 см
тифицировано более 36 элементов, их процентное содержание убывает в сле¬
дующем порядке: Са, К, Мп, Fe, Си, РЬ, Ті, Zn, V, Ni, Ві, Cr, Ilg. Содержание
кальция составляет 95 .масс.%, затем следует калий (более 3 масс.%), замыкают
ряд хром и ртуть (около 0,02 масс.%). Увеличение содержание кіиіьция в жел¬
чи способствует образованию конкрементов, содержащих карбонаты кальция
и билнрубииат кальция, который является основой формирования пигментных
камней.
Исследование химического состава желчных камней с практической целью
применяют сравнительно редко. Обычно его проводят в целях изучения били¬
арного литогенеза.
M.D. Stringer II соавт. [21J, используя инфракрасную микроспектроскопию,
отметили существенные различия в химическом составе желчных камней у де¬
тей и взрослых. Особенностью данного исследования является высокий процент
обнаружения кальциевых камней, которые в настоящее время еще редко встре¬
чаются среди общего пула желчных камней. Последующими исследованиями
Глава 5. Лабораторные методы исследования
— 1.57
установлено, что у больных с кальиневыми камнями отмечается повышенная
продукция муиипа эпителиоцнтами шеечного отдела желчного пузыря. Это
позволило ВЫДВИНУТЬ гипотезу, что кистозная обструкция пузырного протока,
приводящая к увеличенной продукции муцина желчного пузыря, может играть
роль в образовании кальциевых камней у детей [22].
Представляют интерес демографические исследования, проведенные в Се¬
верной Германии, позволившие сделать очень важное для ирсштики заключе¬
ние— лица, страдающие ожирением (ИМТ > 30 кгДЕ), в 95% случаев имеют
HOTeHHHav'ibiibiii риск формирования желчных конкрементов и требуют соот-
ветствз^юших мер профилактики [23].
Химический состав желчных камней определяют кагодлюминесцеїітіюіі
спектроскопией, микрозлемснтный состав — с помощью спекфомассфотоме-
трии, а микроструктуру жешшьтх камней — по данным цветовой катодлюми-
ііесцснтноіі растровой электронной микроскопии [24].
По данным А.Л. Коркина [25], конкременты с содержанием холестерина
более 50% составляют 81% от общего количества исследованных желчных кам¬
ней, а менее 30% - 19%. При этом 12% конкрементов с низким содержанием
холестерина не удалось растворить в хлороформе более чем па 5%.
Последними исследованиями показано, что лазерная спектроскопия имеет
серьезные преимущества перед другими методами, так как позволяет проводить
спектральный анализ без предварительной подготовки проб. Метод позво.тяет
определять основные элементы камня и их распределение в нем. С помощью
этого метода V.K. Singh и соавт. [26] определили основные элементы холестери¬
новых желчных конкрементов как в центре, так и по периферии камней: каль-
тщй, углерод, водород, .магний, азот, натрий, кислород и калий. Однако медь
отсутствовала на поверхности .этих конкрементов. Эти исследования показали,
что главным компонентом холестериновых жс.тчных конкрементов является
кальций. Концентрация меди и .магния бьыа больше в центре камня но срав¬
нению с его периферией, концентрация натрия и калия была более высокой
в обесцвеченной части камня, чем в прокрашенной. Таким образом, установ¬
лено. что дефицит натрия и калия играет важную роль в изменении цвета раз¬
личных участков, включая и внешнюю поверхность хо.лестериповьтх желчных
конкрементов.
5.3. ИССЛЕДОВАНИЕ НУКЛЕАЦИИ КРИСТАЛЛОВ ХОЛЕСТЕРИНА
Клинические исследования показывают, что желчь иашіснтов с холестериновы¬
ми желчными конкрементами и лиц контрольных групп (пациентов без камней
и даже здоровых лиц) часто перенасыщена холестерином и что степень псре-
насыщенггя желчи холсстерино.м также не является наделсиым показателем,
свидетельствующим о неизбежности формирования желчных конкрементов.
Поэтому наиболее точным показателем, указывающим на начато процессов
кристаллизацші. является время нуклеации, которое всегда меньше ио сравне¬
нию с контрольными группами.
Часть I. Обшиє вопросы
158
Как отаїечеію выше, время нуклеации — это время с момента инкубации
желчи до появления первых пластинчатых кристаллов монотдрата холестери¬
на в изотропной желчи, кл'льтивированной in vitro при 37 °С.
Этот показатель обеспечивает надежное различие желчи больных с холесте-
риповы.ми желчны.ми конкрементами и лиц контрольных групп.
Отличия в показателях времени нуклеации в различных клинических груп¬
пах дачи основание предполагать, что человеческая желчь содержит факторы,
инги6ируюш;ис или ускоряющие формирование кристаллов холестерина.
В желчном пузыре человека, содержащем суиернасыщенную холестерином
желчь, желчные конкременты формируются и растут путем сращивания кри-
сгачлов холестерина. Первым шагом к образованию холестериновых желчных
камней становится наличие микроскопических кристаллов моногидрата холе¬
стерина. Несмотря на схожие условия насыщения желчн холестерином, этот
процесс происходит быстрее в желчи больных, уже имеющих холестериновые
камни, чем у патцтентов без желчных конкрементов.
Нуклеация холестерина традиционно считается самым начальным этапом
кристаллизации, когда с по.мощью поляризационного микроскопа в исходно
изотропной желчи обнаруживаются пластины кристаллов холестерина. Бы¬
страя in vitro нуклеация кристаллов моногидрата холестерина «изотропной
фазы» желчи, отличает литогенную желчь желчного пузыря пациентов с хо-
.честсриновыми желчными конкрементами от перенасыщенной холестерином
желчи (см. рис. 5.2, фазы 2 и 3).
Для понимания кинетики и объяснения причин переходов промежуточ¬
ных фаз желчи в мстастабильные были особенно тщательно изучены последние
фазы, что позволило па модечи искусственной желчи установить 5 путей кри¬
сталлизации, зависящих: 1) от соотношения желчных кислот и фосфолипидов;
2) общей концентрации литгдов; 3) состава желчных кислот (гидрофильные/
гидрофобные); 4) тсмперачлфы среды; 5) индекса насыщения же.ччи холестери¬
ном. Б последующем эти плли кристаллизации бы.чи иодтверадены в исследо¬
ваниях желчи .мышей и человека.
Исследования показали, что последовательность перехода фаз начинается
с обезвоживания кристаллов холестерина, затем происходит их кристаллизация,
а конечным этапом является формирование твердых кристаллов моногидрата
холестерина. Эти этапы хороню задокументированы с помощью поляризацион¬
ной световой микроскопии (рис. 5.4).
Интересно, что появление аркоподобньтх кристаллов совпадает с обс.зво-
живанисм кристаллов холестерина. В связи с этим предполагают, что для фор¬
мирования кpиcтavЧлoв моногидрата холестерина необходимо соединение вези¬
кул желчи. Учитывая тот факт, что нуклеация холестерина инициируется еще
в везикулах, стабильность везикул определяет соответственно и стабильность
желчи. Кроме того, известно, что нестабильїшіе везикулы моглч’ соединяться
и превращаться в мультнламсллярпые жидкокристаллические структуры (ли-
иосомы), в этих ситуациях кристаллизация холестерина может происходить
и из раствора.
Глава 5. Лабораторные методы исследования
159
©
■/І
®
®
.'і; -
- :^r
'Ч
V- •
®
@
Рис. 5.4. Поляризационная микроскопия. Морфологические особенности жидких и твердых
пластиноподобных кристаллов моногидрата холестерина:
А — аркоподобный кристалл; б — правовращающий спиралевидный кристалл; В — трубчатый кристалл со
спиральными полосами; Г—трубкообразный кристалл с трещинами на концах для формирования пластин¬
чатых кристаллов моногидрата холестерина;Д — типичные кристаллы моногидрата холестерина; Е — малые
двояконепреломляющие жидкие кристаллы («малые»); Ж — соединенные двояконепреломляющие жидкие
кристаллы («соединенные»); 3 — типичные жидкие кристаллы («сплавленные») в виде мальтийского креста,
двоякопреломляющие со сходящимися коническими текстурами; И — кристаллы моногидрата холесте¬
рина, сформирювавшиеся из соединенных жидких кристаллов; К — то же самое из «сплавленных» жидких
кристаллов. Ув. х800 [18]
Часть I. Общие воптн:ы
160 —
Исследования, проведенные с помощью квазиэластической сканирующей
спектроскопии, показывают, что нуклеация твердых кристаллов холестерина
in vitro \тожст начинаться непосредственно в перенасыщенных мгщеллах, бога¬
тых конъюгированными дсоксихолатами, без вмешательства везикхот или нали¬
чия жидкокристаллической фазы. Подобное состояние может случиться из-за
необычных соотношений равновесной фазы грсхкомионентной системы (см.
рис. 5.2), состоящей из очень гидрофильных желчных кислот.
Следует отметить, что несмотря на значительные достижения в изучении
фазовых состояний желчи, убедительно объясняющие процессы нуклеации in
vitro, in vivo на процессы нуклеации оказывает влияние еще множество друпіх
дополнительных факторов, которые необходимо учитывать при исследовании
кристаллизации в клинических условиях.
Задерживают нуклсацию:
• піізісая концентрация общих липидов — менее чем 3 г/дл;
• уменьшение гидрофобности общего пула желчных кислот;
• низкое соотношение желчных кислот и лецитина;
• низкое соотношение холестерина и лецитина в везикулах;
• низкая концентрация ионов кальция.
Естественно, что противоположные состояния ускоряют процессы нукле¬
ации.
Болсс быстрая кристаллизация холестерина в желчи пациентов с желчными
конкрементами, с одной стороны, дала основание предполагать, что литогенная
желчь содержит компоненты, ускоряющие нуклсацию, с другой - что нормаль¬
ная желчь может содержать вещества, ингибирующие кристаллизацию. Это
предположение подтверждали и клинические наблюдения: с помощью УЗИ
показано, что билиарный сладж и даже желчные конкременты в ряде случаев
мог>п исчезать спонтанно, без лечебного воздействия.
Впоследствии с помощью лабораторных методов исследования было уста¬
новлено, что желчь содержит и катализаторы и ингибиторы кристаллизации
и их дисбаланс в сторону преобладания первых может вызвать быструю кри-
стал.лизацию холестерина в же.лчи желчного пузыря.
Таким образом, в желчи была выявлена система, способная стабштзировать
коллоидные свойства жещги и тем самым уравновешивать процессы, ускоряю¬
щие (пропуклеирующис факторы) и замедляющие (антипуклеирующие факто¬
ры) холелитиаз.
Пронуюхеирующий фактор — фактор, который вызывает осаждение
кристал-лов холестерина в желчи и сокращает время нук.\еации.
Антипуклеирующий фактор — фактор, который задерживает кристал-,
лизатщю холестерина в желчи, увеличивает время нуклеации.
А
Пропущтеирующпс и антинуклсирующие факторы могут влиять па про¬
цесс нуклеации в одном .месте или одновременно в разиы.ч точках, па этапе
Глава 5. Лабораторные методы исследования
Г 161
соединения ядра с молекулами холестерина, разрушения или слияния везикул
и, наконец, при формировании жидких кристаллов моногидрата холестерина.
5.3.1. Пронуклеирующие факторы
Муцин был первым белком желчи, который вызывает кристаллизацию холе¬
стерина, поэтому его роль как пронуклеирующего фактора подробно изучена.
Эпителиоциты слизистой оболочки желчного пузыря непрерывно секретируют
муцин, который служит защитным слоем слизистой оболочки от механических
повреждений, облегчает постх'плсние желчи в желчный пузырь и эвакуацию
желчи во время сокращения пу-зыря.
Гликопротеиды муцина — большие молекулы, состоящие из бе;ікового ядра
и многих боковых цепей углевода, нерастворимы в воде. Муцины желчного
пузыря, гетерогенное семейство 0-связанных гликопротеидов, разделяются на
2 класса: эпителиальные и гелъобразующие.
Предполагается, что эпитслиштьные м>чшны, продуцируе.мыс геном муцина 1
(Мис1), а также Мис5 и Мис4, не способны формировать агрегаты и являются
составной частью мембранных гликопротеидов, располагающихся на ашіка.'іь-
ной поверхности эиителиоцитов. Гельобразующне муцины, Мис2, Мис5ас и
Muc5h, секретируемые специализированными муцин-продуцируюшими клет¬
ками желчного пузыря, обеспечивают протективное действие слизистой обо¬
лочке, так как обладают вязкоупругими свойства.ми.
Струтстурной особенностью му^ципов является наличие у них гидрофильных
доменов, способных связывать много молекул воды, кроме того, гидрофильные
домены в молекуле .муцина позволяют связывать липиды, такие как холестерин,
фосфолипиды, а также билирубин. К тому же муцины и.меют электрический
заряд и способны к связыванию других компонентов желчи, включая кальций.
Накопленные знания дали серьезное основание считать, что муцины желч¬
ного пузыря имеют важное значение в формировании холестериновых желчных
камней уже па ранних стадиях и являются мощным пронуклеирующим факто¬
ром, ускоряющим кристсь'шизацию холестерина как в нативной, так и смоде¬
лированной желчи. Как известно, гликопротсиды .муцина секретируются не¬
прерывно желчным пузырем, но в особенно большом количестве у больных
с холестериновым холецистолитиазом.
Муцины обнаружены в холестериновых желчных конкрементах, где они
играют роль матрицы для образования и роста камней. Установ.тено, что ліуци-
пы в желчных камнях распространяются начиная от центра ядра до периферии
в виде лучей или концентрически.
Исследованиями S. Lee и соавт. [27, 28] еше более 20 лет назад показано,
что муцины желчи — главный компонент сладжа — предшественника желчных
конкрементов. В связи с .этим в настоящее время муцину желчи молено отвести
две главные роли в формировании желчных конкрементов: 1) как пронуклсиру-
ющее средство в насыщенной холестерином желчи; 2) как строительный каркас
для депонирования кристаллов холестерина, фор.мирования билиарного сладжа
и последующего роста жслчпых камней.
Часть 1. Общие вопросы
162
На основании многочисленных исследований логично предположить, что,
ингибируя секрецию и накопление муцина в желчном пузыре, можно предот¬
вратить формирование холестериновых желчных конкрементов. Однако впо¬
следствии было найдено много других белков, ускоряющих кристаллизацию
холестерина, в том числе и гликопротсидов немуцииового происхождения,
среди которых признанными пронуклеатора.ми считаются аминопептидаза N,
фосфолипаза С, aj-киелый гликопротеид, и.ммуноглобулины желчи, гаптогло¬
бин и др.
Аминопептидаза N. При изученирг белковых фракций желчи выделен белок
массой 130 к Да, содержащийся в каналикулярной мембране гепатоцитов, а так¬
же в холангиоцитах всего билиарного дерева и обладаютций ферментативной
активностью, впоследствии обозначенньнй как аминопептидаза N.
Аминопептидаза N, относящаяся к классу гидролаз, в физиологических
условиях ката..1изирует оттцепленис от пептидов N-концевых аминокислотных
остатков, она способна вызывать и кристаллизацию холестерина в желчном
пузыре [29].
Фосфолипаза С. Относится к фуппс фосфолипаз — ферментов, птдроли-
зирующих фосфолипиды. Фосфолипаза С гидролизует связь между глицери-
HOBbi.vi остатком и полярной гр\чшой.
Исследования, касающиеся роли фосфолипаз в билиарном литогенезе, до¬
статочно подробно изучены еше в 90-е годы прошлого столетия. Однако перво¬
начальные исследования, проведенные в 1989 г. А.К. Groen и соавт. [30], пе
позволили определить значение фосфолипаз желчи (А2, С и D) в билиарном
литогенезе. Авторы не отметили из.менения времени нуклеации па образцах
желчи больных с различными желчными камнями, или эффект был получен
лишь при ее высокой концентратщи. На этом основании было сделано заклю¬
чение, что фосфо,типазьт, включая и фосфолипазу С, ие играют важной роли
в патогенезе желчнокаменной болезни.
Последующие экспериментальные исследования па модели искусственной
желчи с добавлением фосфолипидов показсьти, что фосфолипаза С одновремен¬
но с расщеплением фосфолипидов уменьшает время нуклеации желчи, а при
ее инактивации время нуклеации желчи удлиняется и прекращается гидролиз
липидов. Аналогичный эффект наблюдался и при добавлении бактериальной
фосфолииазы С [31]. Более поздние исследования с использованием вьтсокоин-
формативных методов, в том числе позволяющих проследить и с.тиянис везикул
в перенасыщенной холестерином же^ічи, показали, что продукты гидролиза фос-
фолипазы С даже в малой концеиірации приводят к дсстабилизашш и слиянию
везикул с последующим формированием кристаллов холестерина [32].
а,-КИСЛЫЙ гликопротеид (орозомукоид) относится к фракции «j-глобули¬
нов, обладает широким спектром функций, исио.тьзуется для їтндикации остро¬
фазового ответа. При острой воспа^тительной реакции уровень белка в сыворот¬
ке крови может повышаться в 2-4 раза. В диагностических титрах отмечается
при острых воспалительных процессах и обострении хронических, включая
заболевания печени.
Глава 5. Лабораторные методы исследования ^
Многочисленные исследования показывают, что содержание а,-кислого
гликопротеида повышается в литогенной же.тчи, где он вызывает пронуклеиру-
юший эффект. Это да-то основание включить -кислый гликопротеид в группу
ирош^клеаторов желчи. При повышении коицентрапии в желчи а^-кислого гли¬
копротеида время илтсгеации сокращается до 5 дней. Имеются сообщения о том,
что уровень этого белка в желчи чаще повышается при многочисленных холе¬
стериновых камнях [33, 34]. Интересны исследования J.F. Miquel и соавт. [35],
попытавшихся объяснить высокую распространенность ЖКБ среди жителей
Чили возможным новышение.м а^-кислого гликопротсида. В качестве контроля
были выбраны больные желчнокаменной болезнью, проживающие в Нидер¬
ландах. Однако эти предположения не подтвердились. Уровень гликопротсида
в обеих группах был повышен, но статистически не отличался.
Иммуноглобулины. В небольшом количестве они являются одним из есте¬
ственных компонентов желчи, ITX концентрация увеличивается при инфициро¬
вании билиарного тракта. Исследования, проведенные в 90-е годы прошлого
столетия, показали, что им.муноглобулины, так же как и другие белковые фрак¬
ции желчи, вызывают пронуклеирующий эффект, который зависит от концен¬
трации и ісласса иммуноглобулинов.
По степени активности вызывать кристаллизацию холестерина иммуногло¬
булины располагаются следующим образом; IgM > IgG > IgA. Перенасыщение
желчи холсстерино.м одиоврс.менно сопровож.щется повышением и концентра¬
ции IgC. В эксперименте на собаках установлено, что этот эффект обусловлен
повышенной пролиферацией плаз.матических клеток слизистой оболочки желч¬
ного пузыря. Причем этот процесс начинается на ранних стадиях формирова¬
ния желчных конкрементов, что в определенной степени подтверждает старое
мнение: восиалите.аьный процесс в стенке желчного пузыря предшествует фор¬
мированию желчных камней [36]. Учитывая различия в пронуклеирующем эф¬
фекте разных ютассов иммуноглобулинов можно предполагать, что увелшіение
в желчи концентрации IgA по сравнению с другими классами может не усили¬
вать, а оказывать тормозящее влияние на процессы нуклеации.
Однако результаты, полученные in vitro, невозможно экстраполировать
и оценивать их комплексное влияние на процессы нуклеации in vivo. Так, от-
де.-тьными исследованиями покіїзано, что при наличии, например, в желчи двух
ироиуклсирующих факторов (иммуноглобулинов и а,-кислого гликопротеида)
осаждение одного из них не ослабляло процессов кристаллизации [37]. Ис¬
следования, проведенные в клинике, указывают, что белковые фракции желчи,
вызывающие пронуклеирующий эффект in vitro, в нативной желчи часто этот
эффект либо не подтверждают, либо он существенно снижен. Возможно, это
связано с тем, что в настоящее время болсс 60% белков желчи епщ не иден¬
тифицированы и остаются «без вести пропавшими». Этот факт не позволяет
исключить наличие и других, возможно, более важных промоторов нуклеации
желчи у человека [38].
Исследованиями G. Yamashila и соавт. [39] показано, что гаптоглобин, со¬
держащийся в физио.логивеских концентрациях в желчи (15 .мкг/мл), обла¬
^Іасть I. Обшж; нопрогы
164
дает в 2 раза больпіей пронуклсирующей активностью ио сравнению с IgM
(75 мкг/мл), используемым в качестве эталона сравнения (р < 0,05). Транс-
феррип желчи (20 мкі/мл) обладает статистически достоверной активностью
но сравнению с эта.лоном (р < 0,05), но значительно меньшей ио сравнению
с гаптоглобином. -антитрипсин желчи (50 мкг/.мл) в отличие от гаптоглобина
и трансфсррина вообще пе обладает иронуклеирующей активностью. По мнению
авторов, па долю гаптоглобина приходится около 30% пронуклсирующей актив¬
ности желчи, и на этом основании они предлагают рассматривать его в качестве
главного кандидата в понимании процессов холестеринового холелитиаза.
Известно, что изоформы аполиііоііротеида Е связаны с нарушением обме¬
на холестерина. В частности, аполипопротеид Е4 (Апо Е4) является фактором
риска первичного формирования холестериновых желчных коніфе.ментов, осо¬
бенно многочисленных, и их рецидивов, в связи с эти.м предприняты попытки
исследовать влияние Апо Е4 на процессы кристаллизации холестерина в желчи.
K.j. Van Erpecum и соавт. [40] у больных с многочисленными и одиночными
камнями Б желчном пузыре изучили степень насыщения желчи холестерином,
а также концентрацию иммуноглобулинов А, G, а,-кислого гликопротеида, гап¬
тоглобина, аминопептидазы N, муцина и Апо Е4. Все промоторы кристаллизации
НС отличались между собой в зависимости от их концентрации, в том числе и в
группах больных с мноіючисленньїми или одиночными камнями. Исключение
составила лишь аминопептидазца N, активность которой у первых равнялась
2607 ± 592 МЕ/мл и 947 ±185 МЕ/мл у вторых. Примечательно, что скорость
нуклеации у больных с многочисленными и одиночными камнями существенно
отличалась. Так, скорость кристаллизации при наличріи многочисленных камней
составила 3,5 ± 0,6 дня, а одиночных — 12,7 ± 2,4 дня (р = 0,0003). Таким образом,
авторам не удалось подтвердить особую роль Апо Е4 в процессах нуютеации при
многочисленных жсщшых камнях, как и объяснить пришшу разницы во времени
нуклеации в зависимости от количества камней в желчном пузыре.
К пронуклеаторам желчи относят фракцию амфифилыюго кальцийсвя-
зываютиего белка, альбу.мино-липидные комплексы, фосфолииазы Aj. Иепро-
теиновыс компоненты желчи также ускоряют кристаллизацию холестерина.
Кальций, связанный с мицеллами и везикулами желчи, может ускорять кри¬
сталлизацию холестерина, вызывая слияние богатых холестерином везикул.
Осаждение солей кальция в жсшпі, перенасыщенной холестерином, может при¬
вести к быстрой кристаллизации холестерина, при этом эффект существенно
увеличивается при на,тичии .муцинов.
Независимо от вида пронуклеатора ведутцая роль в формировании кри¬
сталлов холестерина принадлежит стспсни перенасыщения желчи холестери¬
ном, которая определяет как скорость кристаллизации, так и рост желчных
камней.
Helicobacter spp. Роль инфекции при ЖКБ изуча.лась достаточно долго
и нашла свое подтверждение в формировании пигментных (коричневых) желч¬
ных камней, локализующихся преимущественно в желчных протоках. Образо¬
вание этих камней связывают с инфицированием желчных путей (кишечная па¬
Глаиа 5. Лабораторные методы исследования
165
лочка, клостридии, бактероиды и др.), так как под влишіием р-глюкуронидазы
бактерий происходит деконьюіапия диглюкуропида билирубина, в результате
чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин.
Однако роль инфекщіи в формировании холестеринового холелитиаза оста¬
валась не доказішиой. Исключением являются исследования, проведенные в по¬
следние И)- 15 лет, свидетельствующие о том, что пилорические и энтсрогенати-
чсские хеликобактеры мог>л принимать участие в образовании холестериновых
желчных камней. Это осповывалскъ на том, что у части больных ЖКБ желчь
может содержать бе.тток массой 130 кДа, связанный с активностью аминопепти¬
дазы, который способен вызывать кристатлизацию холестерина. Как известно,
у более 90% штаммов II. pylori имеется подобная псптидазная активность.
Учитывая высокую распространенность хеликобактсриоза в человеческой
популяции, можно прсдпо.тагать участие Н. pylori в билиарном литоіенсзс. Как
показывают исследования, у бо.тьньтх, инфицированных Н. pylori, в желчи со¬
держатся специфические антитела к Нр (до 62% с.тучаев), что может быть фак¬
тором увеличенного риска формирования желчных камней [41].
Датьнейшие исследования показали, что в билиарном тракте человека при¬
сутствуют различные виды Helicobacter, отличающиеся количеством микробов,
а их общее число может превышать Н. pylori. Эти разновидности Helicobacter
{Н. rappini, II. bilis, II. canis, II. cholecystus, II. pullorum и др.) колонизовали
терліинальньїіт отдел топкой кишки и были способны к унтерогеиатичсской
транслокации. Как показали исследовании, эти микробы in vitro были устой¬
чивы к бактерицидному деііствию желчи, что позволяло им приспосабливаться
к обитанию в билиарном тракте [42].
В связи с этим особый интерес представляют исследования К. Maurer
и соавт. [43]. Авторы предполагают, что энтсрогепатическис хеликобактеры
Н. bilis, Н. hepaticus, Н. rodentium играют важную роль в формировании хо¬
лестериновых желчных камней у мышей и, возможно, человека и предлагают
назвать этот вид хеликобактеров «холелитогенным».
Однако остается неясным, на какие звенья холестеринового литогенеза
влияет хеликобактсрпая инфекция. Известно, что желчь, псреиасытцспная хо-
лестерино.м и содержащая кристаллы холестерина, стимулирует продукцию
муцина слизистой оболочкой жслчиого пу'зыря. Муцин, как известно, относят
к пронуклеирующим факторам, кроме того, он является своеобразным «цемен¬
тирующим» раствором, который, скрепляя кристаллы холестерина вместе, фор¬
мирует желчные камни.
В последние годы доказано, что в билиарном литогенезе продукция слизи
бііктериями имеет даже более важное значение, чем их глюкуронидазная актив¬
ность. В связи с этим нельзя исісіючить, что присутствие хеликобактериой ин¬
фекции в желчном пузыре влияет именно на это звено билиарного литогенеза,
в эксперименте к. Maurer и соавт. показано, что у инфицированных мышей
в слизистой оболочке же.тчного пузыря развивается воспштенис, которое таїоке
сопровождается повышенной продукцией муцина- Косвенным подтверждением
этой гипотезы является быстрое формирование желчных камней (в течение
Часть T, Общие вопросы
166 — —
8 нед.). Нельзя нск.лючнть и тог факт, что бактерии мог\*т вырабатывать рас¬
творимый антиген или антигены, которые способны модулировать ключевые
гены, ответственные как за продукцию слизи, так и формирование литогенной
желчи [44, 44].
Учитывая экологичсскл'Ю нишу энтерогспатических хатикобактеров, вполне
.'югнчпо предположить, что 01Ш могут модулировать и энтерогепатическую цир¬
ку лятрію желчных кислот, влияя прямо или косвенно (через генную рСГЛ'ЛЯЦИЮ
эитероцита) на процессы абсорбции в кишке.
к другим возможным факторам, влияющим на бтлиарный литоіенсз, можно
отнести и различные медиаторы воспхтения, секретируемые в ответ на антиген¬
ную стимулятцію, которые способны изменять фазовое равновесие желчи и тем
са.мым ускорять образование кристаллов холестерина.
Слабы.м местом в изложенной контщпции является тот факт, что .микробы
удается обнаружить не у всех больных с холелитиазом, а также то, что их на¬
ходят и в части случаев без желчных камней. Эти веские аргументы позволяют
говорить, что хеликобактерная инфекция — пе обязательный фактор билиар¬
ного литогенеза, а скорее всего кофактор. Вместе с тем по мере накопления
научных фактов можно предполагать появление новой гипотетической модели
холелитиаза из 3 основных факторов (окружающая среда, насчтедствспность
и инфицирование энтерогенатичсскими хсликобактсрами), каждый из кото¬
рых участвует в образовании холестериновых желчных камней, способствует
воспалению, метаплазии, дисплазии и, возможно, потенцирует развитие рака
желчного пузыря.
5.3.2. Антинуклеирующие факторы
1То сравнению с лронуклеирующими факторами данных об ангинуклеирующих
факторах имеется значительно меньше. Идентифицировано несколько ингиби¬
торов кристаллизации холестерина: аполипопротеиды А-1 и А-ІТ, гликопротеид
массой 120 кДа, секреторный IgA, жслчиые кислоты, аспирин и др.
Иа модели перенасыщенной желчи было показано, что присутствие аполи-
попротеидов А-1 и А-П в желчи человека ингибирует кристаллизацию холесте¬
рина и продлевает время нуклеации [46].
Исследование показали, что антииуклеирующнм потенциалом пор.малыюй
желчи человека обладает и обнаруженный в желчном пузыре кислый глико-
лротеид массой 120 кДа. Белок ингибирует рост кристаллов, осаждаясъ на
наиболее быстро растущих краях и на поверхности криста.лла, препятствуя
его дальнейшему росту. С помощью видсомикроскопии с увеличением уста-
нов.лено, что края кристаллов моногидрата холестерина представляют .зоны
наиболее быстрого роста.
Секреторньїіі ИММ>Т10ГЛ0буЛИН А (sIgA) является основны.м компонентом
различных секретов, включая и желчь. Физиологическое значение slgA состоит
в том, что он препятствует адгезии микробов на слизистые оболочки. Сскрети¬
руется печенью и желчным пузырем как комп.лекс, состоящий из мопо.меров IgA
Глава 5. Лабораторнъп' методы исол<'/іонания
И секреторного компонента, которыйт необходим для проникновения IgA через
эпителиальные клетки. Как отмечено выше, IgA вызывает наименее выражен¬
ный пронуклсируюш;ий эффект по сравнению с другими иммуноглобулинами.
Исследования показали, что секреторный IgA ингибирует кристюгтизацню
холестерина на модели перенасыщенной желчи в зависимости от дозы; .макси¬
мальная скорость роста и финальная контюнтрация кристаллов были значитель¬
но снижены даже с физиолоі ической концентратщей [47].
Лечение УДХК в течение 3 мес, перед холецистэктомией увеличивало вре¬
.мя нуклеации у больных с холестериновыми желчными конкрементами. Это
діьіо основание включить УДХК в группу веществ, вызывающих антинук.теи-
руюший эффект.
В эксиерилтентах на модели желчи показано, что аспирин и другие иесте-
ропдпые цротивовосиа-'іительньїе средства ингибируют секрецию муцина сли¬
зистой оболочкой желчного пузыря и прело гвращают формирование желчных
ка.мней. Ре.зультаты экспериментальных исследований были подтверждены
в да.'1ьнейшем и на человеке. По данны.м R.K. Sterling и соавт. [48], у больных
с желчными конкрементами концентрация муцина в желчном пузыре была зна¬
чительно выше 110 сравнению с пациентами без камней (0,897 ± 0,226 против
0,173 ± 0,039 мг/.мл) {р < 0,02). В то же время среди пациентов, систематически
принимавших НІ1ВС, концентрация муцина в желчи была снижена по сравне¬
нию с цацинтами, не пользовавшимися этими препарата.ми (0,74 ± 0,19 .мг/мл
против 1,18 ± 0,43).
Несмотря на то что как экспериментальные, так и клинические исследо¬
вания демонстрируют антинуклеарный эффект целого ряда веществ, гп vivo
трудно установить суммарный ингибирующий эффект этих ангинуклеаторов.
Неизвестно, действуют ли они поодиночке или в комплексе, ингибируя форми¬
рование криоїщілов хо.лестерина. (Остается неизвестным триггерный .механизм,
приводящий к нарушению дисбаланса между про- и антинуклеирующими фак¬
торами. Высказывается предположение, что униламсллярныс везикулы являют¬
ся главным местом, где развиваются эги события.
Следует отметить, что имеющиеся доказательства, подтверждающие зна¬
чение различных про-и антинуклсирующих белков в формировании желчных
камней, еще недостаточно убедительны или пе всегда физио-тогичны. Новые
технологии позволят внести дополнительный вклад в изучение процессов пу-
клеации холестерина и роста кристаллов в желчи, оценить роль промоторов
и ингибиторов кристатлизации холестерина, сделать процессы формирования
желчных камней более понятными.
Растпирснис знаний относительно роли про- и ангинуісіеирующих факто¬
ров и их взаимодействия в желчном пузьфс позволит разработать новый подход
к лечению и профи.лактике ЖКБ.
Однако уже Б настоящее время поллшены неоспоримые доказательства вли¬
яния функций желчного пузыря и процессов всасывания в тонкой кишке на
формирование желчных ка.мней ири наличии литогенной желчи.
Часть I. Общие вопросы
168 - —
5.3.3. Функции желчного пузыря и процессы нуклеации
5.3.3.1. Сократительная функция желчного пузыря
В нормальных физиологических условиях желчный иузьтръ в течение дня не¬
однократно сокращается. Между приемами пищи желчный пузырь депонирует
печеночную желчь (средний объем приблизительно 2.5-30 мл у здоровых лии),
а во время приема нищи выделяет различное количество желчи в зависимости
от сіепени пейроіормональїюй стимуляции.
Динамическая холесцинтиграфия и ультрасоїюірафия позволяют дать до¬
стоверную оценку сократительной функции желчного пузыря и показывают,
что в норме после каждого приема пищи желчный пузырь быстро опорожняется,
а залем вновь заполняется желчью. Напротив, у больных с холестериновыми
желчными конкрементами часто отмечается увеличенный объем желчного пу¬
зыря натощак, низкий коэффициент опорожнения после иишеной нагрузки.
Причем эти показатели не зависят от того, имеют ли пациенты малепькіте или
бо.тьиіие камни, или только литогенную желчь.
Следует отметить, что, несмотря на наличие камней в желчном пузыре
и нарушение моторной функции, воспаление в стенке желчного пузыря И.ТИ
отсутствует или умеренное и поэтому НС может считаться г.лавной ПрИЧРТНОЙ
снижения сократительной функции. Исследования, проведенные в клинике,
показали, что гипокинезия желчного пузыря развивается уже иа стадии фор¬
мирования холестериновых жслчпых камней, хотя и не сопровождается еще
увеличением объема желчного пузыря натощак. Сниженная сократительная
функция желчного пузыря сохраняется и после успешной экстракорпоральной
ударноволповой литотрипсии, а также у части больных после псроральной ли-
толнтичсской терапии желчными кислотами.
Установлено, что степень снижения опорожнения жслчиого пузыря нахо¬
дится Б пря.мой зависи.мостн от концентрации хо.яесгсрипа в желчи желчного
пузыря. Ириче.м эта зависимость сохраняется и у здоровых лиц в отсутствие
желчных конкрементов. Эти результаты исследования позволяют предполагать,
что избыток молекул холестерина в желчи действует на стспк>^ желчного пузыря
как миотоксичсское средство.
In vitro исследования, сравнивающие сократительную функцию желчного
пузыря у больных с холестериновыми желчными конкрементами и у лиц кон¬
троля, ІЮЗНО.ЇЇИЛИ выявить аномалии в связывании агонистов, например холе¬
цистокинина (ХЦК) с рецепторами ХЦК-1 іитазматической мембраны, сниже¬
ние сокращения изолированных гладкомышечных клеток или и.золированных
гладкомышечных полос желчного пузыря.
Как известно, ХЦК модулирует сокращения желчного пузыря, сфинктера
Одди. Этот эффект реал^гзустся через активацию гладких мьшщ в результате
взаимодействия с рецепторорами ХЦК-1 (CCK-lRs). В эксперименте на мы¬
шах, лишенных ССЖ-lRs (линия 129/SvEv), которых в течение 12 нед. кор¬
мили стандартной іиіи литогенной диетой (содержащей 1% холестерина, 0,5?о
жслчпых КИС.ЛОТ и 15% молочного жира), было установлено, что независимо от
Глаоа 5. Лабораторные методы исследования ^
получае\1ой диеты у животных, лишенных CCK-lRs, отмечался больший объем
желчного пузыря, предрасполагающий к застою желчи, а также значительное
замедление транзита тонкокишечного содержимого, что приводило к увели¬
ченной абсорбции холестерина и повышению секреции холестерина в желчь.
Повышение уровня холестерина в желчи вместе с ітшокиїїезией желчного пу¬
зыря способствовало нуклеации, росту и агло.мерации кристаллов моногидрата
хо.тестерипа, что в свою очередь приводило к более частому наличию холесте¬
риновых желчных камней у мышей, лишенных CCK-lRs [49]. Это дало осно¬
вание считать, что рецсптор-опосредованиый мехапиз.м — ведущий в снижении
сократительной функции желчного пузыря. Дсйствіггсльїю, последующие ис¬
следования не выявили нарушений внутриклеточных механизмов сокращения
гладких мытпц желчного пузыря человека при наличии холестериновых желч¬
ных камней.
Нарушение сократительной функции желчного пузыря, обусловленное из¬
быточным содержанием холестерина в желчи и eio влиянием на мембраны кле¬
ток гладких мышц, отмечается уже на ранней стадии формирования желчных
камней. В связи с этим становится понятпы.м, почему опорожнение желчного
пузыря снижено еще до формирования желчных камней, когда желчь только
перенасыщена холестерином.
Эти исследования дали серьезное основание для подтверждения гипотезы,
что повышение концентрации холестерина в же.тчи и повышенная его абсорб¬
ция из полости желчного пузыря приводит к дисфункции гладких мышц. Кроме
того, было установлено, что абсорбция холестерина стенкой желчного пузыря
сопровождается увеличением жесткости сарколе.ммной мембраны миоцита. По¬
этому когда Хи,К связьтвается с рецептором на гладкомытттсчиой тслстке, G-бел¬
ки не активированы и сократимость жслчиого пузыря снижается.
На ранней стадии формирования желчных камней нарушение сократимости
желчного пузыря еше обратимо. Однако, если на этом фоне присоединяется
острое воспаление или обострение хронического в стенке желчного пузыря,
рассчитывать па восстановление eio сократительной функции не приходится.
В противоположность вышеизложенному, существует мнение, что гипоки¬
незия желчного пузыря может предшествовать холсцистолитиазу. Застой, вы¬
званный гипофункцией желчного пузыря, обеспечивает необходи.мое время для
нуклеации кристаллов и роста желчных конкрементов в муииновом геле. Кроме
того, вязкий муциновый гель, который формируется в полосттг желчного пузы¬
ря, может снособствовать гипокинезии, так как он с трудом проталкивается че¬
рез гг}"зырный проток. При ндличии мутщпа и би.лиарного сладжа, содерлсащего
кальций, пигменты и гликопротеиды, быстро создаются условия для нуклеации
холестерина или осаждения билирубипата кальция.
Это мнение подтверждается высокой частотой холелитиаза у больных, полу-
чаютцих полное парентсратьное питание, и подчеркивает важность шпокинезии
и застоя желчи в желчном пузыре для фор.мирования желчных конкрементов.
Так, например, при болезни Крона частота желчных конкрементов достигає г
27%, а у больных, находящихся на полном парентерапыюм питании — 49%. Это
Частії I. Общие иопросы
связано С гем, чго во время парентерального питания не опорожняется желч¬
ный пузырь, так как исключен питцсвой раздражитель для выделения ХЦК.
Застой желчи способствует формированию билиарного с.таджа, а в нос.ледую-
щем и камней в желчном пузыре. Напротив, ежедневное внутривенное введение
ХЦК может полностью предотвратить наруттіение моторики желчного пузыря
и устранить неизбежный риск формирования билиарного сладжа и желчных
камней. Кроме того известно, что замедленное опорожнение и увеличенный
объем желчного пузыря, которые встречаются во время беременности и при
приеме оральных противозачаточных средств, также предрасполагают к фор¬
мированию желчных конкрементов.
5.3.3.2. Концентрационная функция желчного пузыря
В отличие от сократительной функции, концентрационная функция желчного
пузыря при его патологии страдает в последнюю очередь. За счет всасывания
воды слизистой оболочкой желчного пузыря сушествешю возрастает контюн¬
трация основных компонентов желчи ио сравнению с печеночной желчью. Од¬
нако соотношения различных компонентов в желчном пузыре НС эквиваленты
печеночной порции.
По данным многочис.тенных исследований, желчь желчною пузыря жи¬
вотных или больных с холестериновыми желчными конкрементами содержит
более высокие концентрации белков 110 сравнению с желчью пациентов без
камней или с ишментными камнями.
Анализ состава печеночной и пузырной желчи, полученной у больных с хо-
.тестериновьтми желчными камнями во время холецистэктомии, показал, что
в желчи жслчиого пузыря увеличивается содержание только муцина, общего
белка, IgG и аминопептидазы N, вызывающих выраженный пронуклеирующий
эффект . В то время как концентрация гаптоглобина. а^-кислого гликопротеида,
IgM и IgA была снижена у большинства пациентов. Это позволило предпо¬
ложить, что подобные изменения в показателях концентрации не моглт быть
обьяснены только всасыванием воды, а обусловлены абсорбцией эпителием
же.тчного пузыря.
Таким обра.зом, сохраненная концентрационная функция же.тчного пузыря
способствует повышению уровня бе.тков, вызывающих пронуклілтрующиіі эф¬
фект, а следовательно, является дополнительным фактором, повышающим риск
формирования желчных камней.
В результате всасывания воды повышается и концентрация липидов в пу¬
зырной желчи. В норме слизистая оболочка же.тчного пузыря осуществляет
ди(|)фереііциальііую абсорбцию холестерина, фосфолипидов и жслчпых кис-
;ют, вследствие чего уменьшается насыщение желчи холестерином. При этом
мо.текулы холестерина из псрснасыщсшюй желчи поглощаются непрерывно
слизистой оболочкой желчного пузыря с .холестериновыми желчными конкрс-
мепта.ми. При наличии холестериновых желчных конкрементов ЭПИТС.ЛИЙ желч¬
ного пузыря утрачивает способность к избирательной абсорбции холестерина
и фосфолипидов желчи, что может способствовать формированию желчных
Глава 5. Лабораторі іьіе м<'тоды исследования ^ ^
камней, поддерживая перенасыщение желчи. Усугубляет процесс присоединив¬
шаяся гипокинезия желчного пузыря.
Исход холестерина, поі-лощенного желчным пузырем, подобен тому, что
вст1эечается при развитии атеросклеротической бляшки. Неэтерифиштрованпые
мо.лекулы холестерина быстро рассеиваются в мышечных волокнах, так как
желчный пузырь не имеет подслизистой оболочки и выраженного мышечно¬
го слоя, в связи с тем что желчньпі пузырь не синтезирует липопротеиды для
транспорта холестерина в илаз.му, «лишние» неэтерифиштрованпые молекулы
холестерина .могут удаляться из слизистой и мышечной оболочек желчного
пузыря только путем этерификации и последующим храиенис.м их шіи путем
обратной диффузии в желчь. Следует отметить, что при наличии литогенной
жешти блокируется обратная диффузия молекул холестерина, так как желчь
желчного пузыря непрерывно насыщается несмотря на суточные колебания.
Кроме того, «лиигние» молекулы холестерина, поглотценные из литогенной
желчи, мотул' быть причиной пролиферативных и воспалительных изменений
в слизистой оболочке желчного пузыря, в опытах на собаках, которых корми¬
ли пищей, содержащей 1-2% холестерина, инфильтрация слизистой оболочки
полиморфноялерпыми лейкоцитами возникала уже через 2 нсд. Острые и хро¬
нические воспалительные изменения сопровождаются нарушением кровотока
в слизистой оболочке. Остается не ясным, какой фактор в литогенной желчи
является триггером, запускающим эти воспсшительные реакции. Однако все
эти изменения отмечаются прежде, че.м обнаруживаются микроскопические
камни.
Как отмечено выше, абсорбция холестерина слизистой оболочкой желчного
пузыря сопровождается его гипокинезией. In vitro исследования показывают,
что у больных ЖКБ и животных, получавших литогеняую диету, дисфункция
мышц желчного пузыря связана с 2-кратиым увеличением в сарко.лсм.ме по
сравнению с нормой соотношения холестерина и фосфолипидов. Это соотноше¬
ние может быть восстановлено до нормального, если изолированные мышечные
клетки культивировать с липосомами без холестерина.
Эти данные помогают понять развитие гипокинезии желчного пузыря при
наличии литогенной желчи. Поскольку неэтерифицированиые молекулы хо¬
лестерина являются вставочными в мембрану мышечных клеток, повышенное
содержание их по сравнению с молекулами фосфолипидов приводит к увеличе¬
нию ригидности мышечных волокон и уменьшению реакции мышечной клетки
на ХЦК.
5.3.4. Кишечные факторы и нуклеация
Многочисленные Э1Шдемиоло1Ттческис н ютиническис исс-ледовапия убедитель¬
но демонстрируют, что частота обнаружения хо.лестсриновых желчных конкре¬
ментов в Северной Америке и странах Европы, население которых употребляют
пищу с высоким содержание.м холестерина, значительно более высокая, чем
в развивающихся странах. Ранее у жителей Японии холестериновые желчные
камни были сравнительно редки. Однако за прошедшие 50 лет изменились
Часть I. Обіпне вопросы
172
предпочтения в еде, жители стюти болсс привержены европейской кухне, что
привело к увеличению холестеринового холелитиаза. Аікшотичная тенденция
отмечается и в Китае в связи с европеизацией традиционной китайской диеты,
т.е. с чрсзмериы.\1 употреблением нищи с высоким содержанием холестерина.
Однако исследования, касающиеся влияния холестерина иищи иа уровень
липидов в же.лчи, да.1и противоречивые результаты. Установлено, что повышен¬
ное содержание холестерина в пище пе всегда вызывает перенасыщение желчи
холестсрино.м. Экспериментальные исследования показали, что высокая аб¬
сорбция холестерина в кишечнике положительно коррелирует с частотой фор¬
мирования холестериновых же.лчных конкрементов, у мышей линии C57L/S
(восприимчивых к литогенной диете) имеется значительно более высокое по-
ілощенис холестерина в кишечнике и чаще образуются холестериновые желч¬
ные камни, чем у мьтшсії .линии AKR (резистентных к.литогенной диете). Это
обусловлено разным метаболизмом ремнантов хиломикрон у мышей C57L/S
и AKR. Молекулы холестерина, поглощенные в топкой киптке, являются основ¬
ным источником для гиперсскреции его в жс.лчь у мыптей, чувствительных к ли¬
тогенной диете [50J.
Таким образом, высокое содержание холестерина в диете и высокая абсорб¬
ция Є10 в кишечнике — два независимых фактора, повышающих риск форміт|Х)-
вания холестериновых желчных конкрементов.
Кроме того, замедление моторики кишечника может играть роль в ([юр.ми-
роваиии желчных камней. Установ.лсію, что задержка или за.медленис транзита
кишечного содержимого сопровождается увеличенной абсорбцией холестерина
в кишечнике, повышенной секрецией его в желчь и увеличением распростра¬
ненности желчных камней.
Как известно, желчные кислоты, сскретированньте в двенадцатиперстную
кишку, повторно абсорбируются в подвздошной кгтікс за счет активного транс¬
порта и возвращаются в печень. Значительное .замещтение китисчпого транзита
увеличивает уровень вторичных желчных кислот, способных повышать лпто-
гснпые свойства желчи. Взаимосвязь между сниженной моторикой кинтсчпика,
повышенным уровнем деоксихолатов в желчи и литогсипоетью желчи отмечена
при 11Сс.ледованиях как на .мышах, так и человеке. Так, ісіиничеекис исследова¬
ния показали, что у больных акромегатией, леченных октреотидом (известньгіі
фактор риска для холестериновой желчнокаменной болезни), за счет умень¬
шения транзита кишечного содержимого новышастся уровень деоксихолатов
в желчи и отмечается иреиипитация холестерина в желчном пузыре. Повышение
деоксихолатов в желчи связано с увеличенным количеством в толстой кишке
грам положительных анаэробных бактерий, обладающих 7а-депідроксилазіюй
активностью. Концентрация деоксихолатов и холестерина в желчи снижается
ИОС.ТЄ антттбиотикотераиии, которая уменьшает активность фекальной 7а-деги-
дроксилазы.
Эти исследованїтя дали основание предполагать, что хроническая кишеч¬
ная инфекция является потенциальным фактором в патогенезе холестерино¬
вых желчных конкрементов. Как отмечено выше, последние исследования на
г.'іава 5. Лабораторные методы исследования
173
мытпах показали, что разновидности знтерогеиатическнх хеликобактеров, но
не Helicobacter pylori, являются причиной нуклеации холестерина из перена¬
сыщенной желчи. Эти разновидности Helicobacter были идентифицированы
в желчи и ткани желчного пузыря чилийских пациентов с хроническим холеци¬
ститом. Однако необходимы дальнейшие исследования для решения вопроса,
есть ли патогенетическая связь между хроническтім энтеритом и формировани¬
ем холестериновых желчных конкрементов.
кроме того, установ.т€но, что у пациентов с болезнью Крона, а также у .лиц,
перенесших резекцию кишки или полную К0.ТЭКТ0МИЮ, отмечается перенасыще¬
ние желчи хо.л€стсршюм, и у них имеется склонность к осаждению КрИСТсШЛОВ
холестерина и повышенный риск формирования желчных конкременттов [51J.
Это обусловлено тем, что часть же.лчных кислот выЕслючастся из ЭГЦ, в связи
с чем уменьшается их секреция в желчь, в результате чего снижается солюби¬
лизация холестерина.
Придавая важное значение кишечным факторам в холестериново.м холели-
тиазе, отдельные авторы предлагают относить желчнокаменную болезнь в груп¬
пу кишечных болезней.
Таким образом, достигнуты значительные успехи в изучении формиро¬
вания желчных камней. Однако оценивая результаты экспериментальных
и клинических исследований, следует отметить, что механизмы нуклеации хо¬
лестерина на мо;іекулярном уровне остаются еще не полностью понятными,
так как исс.ледованис процессов нуклеации ограничено перечнем доступных
лабораторных методик. В связи с этим .можно предполагать, что новые инфор¬
мативные технологии дадут более точный ответ иа многие вопросы билиарного
литогенеза.
5.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РОСТА ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ
Для изучения роста же.лчных камней применяют специальные литогснпые
диеты, позволяющие в течение сравнительно короткого времени (8-12 нед.)
получать кристаллы хо.лестерина или микролиты в желчном пузыре экспери¬
ментальных животных, Б качестве экспериментальных животных чаще исполь¬
зуют лабораторных лгынгей. В последние годы для изучения хо.лестеринового
холецистолитиаза выведена сиециа.льная линия мьішсіі C57L/S, имеющих ген
«литогенности», что делаег их особенно чувствительными к литогешюй диете.
На литогенной диете, содержащей 15% триглицеридов, 1% холестерина и 0,5%
желчных кислот, у этих мышей через 2 мсс. формируются .мелкие хо.тестсри1ю-
вые конкременты. ,Эти модели экспериментальных животных позволяют оцени¬
вать в основном процессы холестеринового холсцистолш иаза и эффективность
литолитической терапии.
Естественно, эги результаты нель.зя полностью зкстрапо.іімровать на ор¬
ганизм человека, так как исследования холелитиаза проводятся на здоровых
животных, в то время как у человека формирование желчных камней протекает
в условиях, как правило, нарушенных концентрационной, секреторной, эваку-
Часть I. Общие воп]юсы
аторной и других функций желчного пузыря, что, несомненно, отражается на
формировании и росте конкрементов.
Весьма заманчиво считать, что образование кристаллов холестерина явля¬
ется начальной стадией формирования же.тчных камней. Однако исследования
показывают, что у части пациентов, у которых уже есть кристаллы холестерина,
отсутствуют какие бы то пи было конкременты в желчном пузыре. Эти данные
позволяют считать, что рост кристаллов холестерина и превращение их в желч¬
ные конкременты не всегда следуют за процессо\і кристаллизации. Об этом
свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, указывающие на
возможность, например, штитсльиой псрсистенции билиарного сладжа и даже
исчезновения камней у беременных после родоразрсшения. Несомненно, что
кристаллизация холестерина представляет критическую стадию формирования
желчных конкрементов, но она может быть отсрочена, например, из-за един¬
ственной причины — хорошего опорожнения желчного пузыря.
Особый интерес представляет изучение процессов, способных объяснить
причину формирования многочисленных конкрементов в желчном пузыре. Ис¬
следования показывают, что эти камни, как правило, одинакового размера. Этот
факт позволяет предполагать, что процессы зародыитеобразования для этого
се.мейства камней идут одновременно и что такие камни растут с одинаковой
скоростью, хотя, как будет указано ниже, рост камней представляет прерыви¬
стый процесс и связан с одновременным депонированием билирубипата и кар¬
боната кальция. Наличие в желчном пузыре камней разного размера указывает
на несколько их генераций.
В большинстве случаев в центре хо.тестершювых камней находят ядро камнс-
образования, состоящее обычно из солей кальция и/или пигментов. Кристаллы
холестерина также могут быть ядро.м камнеобразования. Однако в этой ситуа¬
ции кроме перенасыщенности желчи холестерином принимают участие и дру¬
гие факторы, в частности муцины, бе.лки желчи и другие компоненты.
По данным А.С. Логинова и соавт., изучавших микроструктуру желчных
камней по данным цветовой катодлюмииесцентной растровой .электронной
микроскопии, в одиночных смешанных камнях ядро представлено белок-хо-
лестериновой композицией, а в многочисленных смешанных камнях — белок-
билирубиновой композицией [24].
Вокруг ядра (органической матрицы) кристаллы холестерина распо.'іагаются
беспорядочно, формируя радиальные и концентрические слои, что хорошо видно
при растровой электронной микроскопии. Одиако во внешней части у некоторых
камней кристаллы .могут быть ориентированы перпендикулярно к поверхности.
Па распиле камней видны концентрические цветные кольца, отделяющие их от
слоев с кристаллами холестерина. Химический состав этих колец часто напо.чш-
пает ттснтр ядра жатчных камней. Эти кольца отражают шіклшіеское лспониію-
вание билирубипата кальция, других солей кальция и гликопрогеидов.
Важно подчеркнуть, что билиарный сладж, макроскопически видимый при
улыразвуковом исследовании, является определяющим факторо.м формирова¬
ния желчных камней. Исследования показывают, что сладж состоит из кристал-
Глава 5. Лаборагорвые метолы исслеловалия
175
ЛОВ моногртдрата холестерина или гранул билирубипата кальттия, «пойманных»
слизью желчи. Сформировавшийся сладж — ключевой иредшествениик холе¬
литиаза, потому что обеспечивает наличие необходимой вязкой, гелеподобной
массы для формирования камней. Несмотря на то что билиарный сладж явля¬
ется исходным материалом для формирования желчных камней, они, по раз¬
личным оттеика.м, образуются только у 5-20% пациентов за 1- 3-летний период.
Это связано с тем, что при исчезновении причин, способствующих образованию
сладжа, последний исчезает спонтанно.
Исследования, проведенные с помощью радиоизотопного углерода,
показывают, что средние темпы роста желчных конкрементов состав-
.\яют нриблизителыю 2,6 ± 1,4мм/іод. Время от момента формирова¬
ния камней до развития клинических симптомов составляет примерно
8,0 ±5,1 года.
А I
Однако, несмотря на определенные успехи в изучении билиарного лито¬
генеза, много вопросов, касающихся роста камней, остаются не до конца ре¬
шенными. Например, не ясно, почему конкременты в желчном пузыре в од¬
них случаях небольшие (1-15 мм) и многочисленные (более 10 ООО), в других
большие (6-10 см и более) и одиночные. Пс уточнены и причины осаждения
в камнях муцина, белков желчи, жештых пигментов и неорганических солей
вместе с кристаллами холестерина.
Таким образом, разработка искусственной желчи, икштирующей все основ¬
ные литогсиные свойства человеческой желчи, шиїичие экспериментальных мо¬
делей животных, иозволяюицгх изучить формирование, структуру, химический
состав камней, и возможность прогнозировать темпы роста жслчпых камней
создают оптимистические перспективы для решения «белых» пятеи в билиарном
литогенезе.
Несмотря на значительную теоретическую составляющую этих исследова¬
ний, они имеют чрезвычайно важное значение для клиники, гак как позволяют
поколебать существующее в настоящее время отношение врачей к бессимптом¬
ному течению ЖКБ с учетом прогрессирующего увеличения желчных камней.
Для изучения темпов роста желчных камней в условиях, максимтіьно при¬
ближенных к естественным, а также причин, влияющих на скорость формиро¬
вания конкремента, разработаны .модели с использованием мелких желчных
камней, извлеченных у человека во время холецистэктомии [52,53J. По данным
Andre van den Berg и соавт. [54], на этой модели желчной системы при ИНХ 1,7
и концентрации общих липидов, равной 10 г/д.л, масса холестериновых камней
увеличивалась в первые 14 дней, давая прирост от 4 до 15% (см. рис. 5.4). При
этом наиболее быстрый рост отмечен у камня, имеющего вид тутовой ягоды. Для
большинства камней после того, как был достигнут tfx максимальный рост через
2 нед., характерным бьто небольшое уменьшение сухой массы камня. Уменьше¬
ние или прекраищние роста камней было связано с истощением супернатанта от
избыточного холестерина в связи с выпадением его в осадок (рис. 5.5).
176
Часть Т. Обшиє вопрос:ы
0 12 3 4
Время инкубации, нед.
Рис. 5.5. Темпы роста трех холестериновых камней человека in vitro, культивированных в те¬
чение 4 нед. в смоделированной желчи с ИНХ = 1,6 и общими липидами = 12 г/дл. После дости¬
жения максимального роста через 2 нед. следует фаза медленного уменьшения сухой массы
камней. Кривая / — рост камня в виде тутовой ягоды; кривые 2 и 3 — холестериновые желчные
камни округлой формы с гладкой поверхностью от двух разных больных
В отдельной серии опытов авторы продолжили исследование: после 8 нед. .экс¬
перимента один набор камней (п = 4), давший прирост массы на 8 ± 2%, был вновь
помещен в свежеприготовленный раствор искусственной желчи с IIHX = 1,7
и общим содержанием липидов 10 г/дл. Рост камней немедленно возобно¬
вился, и произошло дополнительное увеличение сухой массы еще иа б ± 3%
По мере роста камней на их поверхности появляется беловатый прозрачный
осадок холестерина. Как показано на рис. 5.6, у камня в виде тутовой ягоды этот
осадок охватывает всю поверхность, а на камнях округлой фор.мы распределя¬
ется в виде многочисленных очагов.
Электронная микроскопия поверхности и внутренней части разрушенных
камнсії позволила установить, что расположение кристаллов недавно осажден¬
ного холестерина зависит от иервоначальноіі струкіурьт внешней поверхности
(рис. 5.7). Камни в виде тутовой ягоды имели лопастъподобную ориентацию
кристаллов в поверхностном слое, а новый холестерин осаждался таким обра¬
зом, что эта структура удлинялась, в то время как внешняя поверхность простых
круплых камней состояла из концентрических кругов горизонтально располо¬
женных криста;июв. Осаждающиеся пластины холестерина имели перпенди¬
кулярную ориентацию к исходной поверхности. Некоторые вершины этих вер¬
тикально направленных кристаллов имели урезанные (зачищенные) края, что,
вероятно, указывает на частичное растворение, ибо, как сказано выше, в поздних
фазах эксперимента су^хая масса камней немного уменьшалась.
Глава 5. Лаборато{)льге методы ггсслсдосания
177
Рис. 5.6. Макроскопическая картина желчных камней до и во время роста в перенасыщенной
модели желчи in vitro:
А — небольшой округлый холестериновый камень больного перед инкубацией; б — тот же камень после
4 нед. инкубации, видны очаги холестерина на его поверхности; В — холестериновый камень в виде тутовой
ягоды перед инкубацией; г — тот же камень после 4 нед. инкубации, поверхность камня полностью покрыта
недавно отложившейся толстой пленкой холестерина. Диаметр камней 4-6 мм. Инкубация выполнена на
модели желчи с общим содержанием липидов 12 г/дл и ИНХ = 1,6
При растровой электронной микроскопии беловатые отложения на поверх¬
ности камней, культивированных в смоделированной желчи, были структурно
схожи с поверхностью некоторых холестериновых камней, полученных из желч¬
ного пузыря пациентов при холецистэктомии. При этом толщина отложений,
пространственная ориентация и расстояния между кристалла.ми были очень
схожи (рис. 5.7, Г и Д). Биохимическое исследование этих отложений, полу¬
ченных с помощью соскоба с поверхности камней, и исследование с помощью
стереомикроскопа показали, что in vitro и in vivo масса отложений более чем на
99% состояла из холестерина.
Данная модель дает воз.можность изучения роста желчных камней человека
при наличии искусственной желчи, перенасыщенной холестерином. Несмотря
на то что исследования проведены в условиях эксперимента, они позволяют
получить ответы на целый ряд важных для клиники вопросов;
1. Рост желчных конкрементов in vitro в течение 1 нед. может достигать 15%
первоначальной массы камня.
2. Рост желчных камней ие является непрерывным процессом, темпы роста
замедляются или прекращаются при снижении литогенных свойств жел¬
чп. Эти исследования подтверждают концепцию о том, что рост камней
178
Часть 1. Общие вопросы
-it.
ШШ'и'й
Рис. 5.7. Растровая электронная микроскопия поверхности камней. Исходная поверхность
и структура наружного слоя кристаллов холестерина желчных конкрементов человека, исполь¬
зуемых в исследовании роста камней с помощью смоделированной желчи:
А — простой круглый камень; б — камень в виде тутовой ягоды; В, Г — рост кристаллов холестерина на по¬
верхности конкрементов во время инкубация в желчи in vitro (В — круглый камень, Г — тип тутовой ягоды).
Д — кристаллы холестерина, образовавшиеся на поверхности камня человека in vivo (нативного). Кристаллы
холестерина на поверхности камней в процессе роста в смоделированной желчи (Г) и нативных камней (Д)
были одинаковой толщины, пространственного расположения и имели сходное строение граней
т VIVO является прерывистым процессо.м в результате нарушения оаланса
нуклеации и растворения коикре.мента. В связи с эти.м формирование
крупных желчных ка.мней в клинических условиях может занимать не¬
сколько лет.
3. Рост холестериновых желчных ка.мней .может происходить при отсут¬
ствии муцина желчи и солей кальция.
4. Форма камня (округлый или в виде тутовой ягоды) влияет на скорость
его роста и характер поверхностных отложений. In vivo эти отложения
могут ускоряться присутствующими в нативной желчи пронуклеиру-
ющими фактора.ми, в первую очередь муцином и солями кальция, что
отражается в структуре холестериновых желчных ка.мней в виде кольце¬
видных образований на их поперечных срезах. Наличие этих образований
может объяснять причину замедления и неравномерность темпов раство¬
рения камней при литолитической терапии.
Глава 5. Лабораторные методы исследования
179
5. Поскольку фактически у всех холестериновых желчных камней есть
матрица из гликопротеидов слизи и/или солей кальция, являющаяся
ядром камнеобразования, муцины желчи и соли кальция дополнитель¬
но индуцируют кристаллизацию холестерина и ускоряют рост желчных
камней.
Рассмотренные данные экспериментальных исследований совпадают с дан¬
ными других авторов, изучавших холестериновый холелитиаз в клинических
условиях, что позволяет считать данную in vitro модель простой и достаточно
инфор.мативной для объяснения роста желчных камней in vivo.
Отдельными авторами предлагается в высушенных препаратах желчи по
типу формирования кристаллических структур определять степень коллоидной
дестабилизации желчи и прогнозировать риск холелитиаза (рис. 5.8) [55].
Рис. 5.8. Кристаллограммы желчи:
А — кристаллограмма здорового человека; Б, В, Г — кристаллограммы больных с предкаменной стади¬
ей ЖКБ (б — разветвленные дендриты с пластинчатыми ветвями; В — радиально-лучистые сферолиты;
Г — пластинчатые друзы)
Часть !. Общие вопр<»сы
180
ЛИТЕРАТУРА
1. Николаев А.Я. Биологическая химия; Учсбігик. — М.; ООО «Медициигкое информаци¬
онное агентство», 2007. — 568 с.
2. Ивапченкова Р.Л. Хронические заболевания желчевыводятих путей. - Изд-во «Атмо¬
сфера», 2006. — 416 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТ.АР-Медиа,
2001. - 860 с.
4. Buyukherber М., 5агщ М. С., Bagci С. et al. Therapeutic effect of caffcic acid phcncthyl ester
on cernlein-iiiduced acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15(41). —
P. 5181-5.
5. Heras-Castano C.. Castro-Senosiain B., Fontalba A. et al. Hereditary pancreatitis: clinical
features and inheritance characteristics of the R122C mutation in the cationic trypsinogeii
gene (PRSS1) in six Spanish families //JOP. — 2009. — Vol. 10(3). — P. 249-.5S.
6. Liu Q.C., Gao F„ Ou Q.S. et al. Novel mutation and polymorphism of PRSSl gene in the Chi¬
nese patients with hereditary pancreatitis and chronic pancreatitis // Chin. Med. J. (Engl). -
2008. - Vol. 121(2). - P. 108-11.
7. Щербаков П.Л. Сопременные аспекты диапіостики и лечения панкреатической недоста¬
точности у детей. - URL; http://w'ww.gastroportal.ru/
8. Lulh S., Teussen S., Forssmann R. et al. Fecal ela.stase-1 determination: «Gold standart»
of indirect pancreatic function test? // Scand. J. Gastroenterol. — 2001. - Vol. 36(10). —
P. 1092-1099.
9. Leeds J.S., Hopper A.D., Sidhu R. et al Some Patients with Irritable Bowel Syndrome may
have Exocrine Pancreatic Insufficiency // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2009, Oct 13 [Epub
ahead of print).
10. Schappi M.G., Smith V.V., Dubbit D. et al. Fecal elasiasc 1 concentration is a marker of duo¬
denal enteropathy // .Arch. Dis. Child. — 2002. — Vol. 86(1). — P. 50-53.
11. И.яьченко A.A., Дрожжипа Ю.В. Влияние урсодеоксихолевой кислоты тта ииказате.ли
липидного обмена ири желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря // Экс¬
перимент. и клитг. гастроэнтерол. - 2007. — № 5. — С. 29-34.
12. Макашов В.А., Чернышев АД., Тарасов К.М., Неронов В..А. Билиарная недосіаточігость —
ЭТИ0.Я0П1Я, иагогсне.1. клиника, диагностика, лечение: Монография. - М.: Издательское
товарищество «АдамантЪ», 2008. — 232 с.
13. Шульга А.Ф., Лронова ЗА., Щетинин В.Н. и др. Воз.уюжтюсти импедансометрии и микро¬
скопии желчи в диагтгостике микрохоледохолитиа;га// Вестник Санкт-Петербургского
университета. — 2008. - Сер. 11. - Вып. 4. — С. 131-135.
14. Admirand W.H., Small D.M. The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in
man //J. Clin, invest. - 1968. - Vol. 47. - P. 1043-52,
15. Holan K.R.. Ilolzbach R.T., Hermann R.F. et al Nuclcation time: a key factor in the pathoge¬
nesis of cholesterol gallstone disease // Castroenterolog.v. - 1979. — Vol. 77. — P. 611 -7.
16. Abeysuriya V'., Deen K.I., Kumarage S.K., Navnrathne N.M. .Assessment of'nuclcation time’
as a predictor of cholelithiasis // Eur. J. Gastroenterol, llcpatol. — 2008. - Vol. 20(10). —
P. 1020 3.
17. Бе.чобородова Э.И., Бурковская B.A., Маркидонова А.А. и др. Патент на «Способ диапго-
сттгкп тяжести течения язвенного колита». — URL: http://ww\v.ntpo.c()in/patents_nicdi-
rine/medifinc_2/mediciiie_399.shtml.
18. Helen H. Wang, Piero Portincasa, David Q.-H. Wang. Molecular pathophysiology and phy¬
sical chemistry of cholesterol gallstones// Frontiers in Bioscience. — 2008. — Vol. 1(13). —
P. 401-423.
19. Ролованова O.A. Патогенные .минералы внугріі пас. Элекгроппый научно-ипформацішп-
НЫН журнал «Вестник Отделения наук о Земле РАН» № 1(27). 2009. — URL: http:,//\vw’w'.
scgis.ru/nissian/cpl251,/h_dgggms/l-2009,/infonnbul-l_2009/gcoccol-5.pdf.
Глава б. Лабораюрные методы исследования
181
20. Голованова О.Л., Пальчик НА., Березина Н.Ю., Юдина Л.Н. Сравнительная характеристи¬
ка минерального н мякроэлемситното состава желчных камней, удаленных у пациентов
в Новосибирской и Омской областях // Химіія п интересах устойчивого развития. —
2006.- .Vfe2.- Т. 14.- С. 125-131.
21. Stringer M.D., Soloway R.D., Taylor D.R. et al. Calcium carbonate gall.stoiics in children //
Pediatr. Surg. - 2007.'- Vol. 42( 10). - P. 1677-82.
22. Sayers C., Wyatt J., Soloway R.D. etal. Gallbladder mucin production and calcium carbonate
gallstones in children // Pediatr. Surg. Int. - 2007. - Vol. 23(3). — P. 219-23.
23. Schafmayer C., Hanleh J., TepelJ. et al Predictors of gallstone composition in 1025 sympto¬
matic gallstones from Northern Germany // BMC Gastroenterol. — 2006. — Vol. 6. — P. 36.
24. JloiUHoe Л.С., Чебаноп C.M., Сапарин Г.В. и др. Микроструктура желчных камней ио
данным цветной катодолюминесцентной растровой электронной микроскопии /7 Рос.
гастроэнтерол. журн. — 1998. — >ІЬ 4. - С. 26 29.
25. Коркин A.JI. Общие закономерности, особенности развития jt течения желчнокаменной
болезни на фоне описторхоза: Авторсф. дис.... д-ра мед. паук. - Тюмень, 2010, - 44 с.
26. Singh V.X., Rai К, Rai A.K. Variational study of the constituents of cholesterol stones by laser-
induced breakdown spectroscopy // Lasers Med. Sci. — 2009. — Vol. 24(1). — P. 27-33.
27. Lee S.P., NichollsJ.F. Nature and composition of biliare sludge// Gastroenterol. - 1986.—
Vol. 90. - - P. 677 -86.
28. Lee S.P., Maher K., Nkholls J.F. Origin and fate of biliare sludge // Gasrroenlcrol. — 1988. —
Vol. 94.- P. 170-6.
29. Nunez L., Amigo L.. Mingrone G. et al. Biliary amiiiopeptidasc-N and the cholesterol crystal¬
lisation defect in cholelitiiiasis // Gut. — 1995. — Vol. 37(3). — P. 422-6.
30. Groen A.K., Noordam C., Drapers J.A. et al An appraisal of the role of biliary phospholipascs
in the pathogenesis of gallstone disease // Biochim. Biophys. Acta. — 1989. — Vol. 1006(2). ■
P. 179 -82.
31. Pattinson N.R., Willis K.E. Effect of phospholipase С on cholesterol solubilization in model
bile. A concanavalin A-binding micleaiion-promoting factor from human gallbladder bile//
Gastroenterology. — 1991. — Vol. 101(5). - P. 1339-44.
32. Little T.F.. Madani H., Lee S.P., Kaler E.W. Lipid vesicle fusion induced by phospholipase С
activity in model bile //J. Lipid Res. — 1993. — Vol. .31(2). - P. 211 -7.
33. Niiutinen II.. Abei М., SchwarzendrubeJ. et al Biliary alpha 1-acid glycoprotein concentrations
in gal I stone-free controls and in patients w'ilh multiple or solitary cholesterol gallstones /7 Dig.
Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40(8). - P. 1786-91.
34. Nuuiinen II.. Ginanni Corradini S.,Jiingst D. et al. Correlation between biliary alpha 1-acid
glycoprotein concentration and cholesterol crystal nucleatioii time in gallstone disease /7 Dig.
Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40(6). - P. 1174-8. ’
35. MiquelJ.F.. Van DerPuttenJ., Pimentel F. et al. /ncreascd activity in the biliary Con .A-binding
fraction accounts for the difference in crystallization behavior in bile from Chilean gallstone
patients compared with Dutch gallstone patients // Hepatology. — 2001. — Vol. 33(2). -
P. 328 -.32.
36. Haivey P.R.. Upadhya G.A. A rapid, simple high capacity cholesterol crystal growth a.ssay //
J. Lipid Res. - 1995. - Vol. 36(9). - P. 20.54-8.
37. de Druijn М.Л., Mok K.S., Out T. et al Immunoglobulins and alpha 1-acid glycoprotein do not
contribute to the cholesterol crystallization-promoting effect of concanavalin A-binding biliary
protein // Hepatology. — 1994. - Vol. 20(3). — P. 626-32.
38. Abei М., Schwarzendrube J., Nuuiinen H. el al. Cholesterol crystallization-promoters in human
bile: comparative potencies of immunoglobulins, alpha t-acid glycoprotein, phospholipase C,
and aminopeptidasc N1 /7 j. Lipid Res. — 1993. — Vol. 34(7). - P. 1141-8.
39. Yama.shita G.. Ginanni Corradini S., Secknus R. et al Biliary haptoglobin, a potent promoter
of cholesterol crystallization at physiological concentrations // J. Lipid Res. — 1995. -
Vol. 36(6). - P.‘1325-33.
Часть I. Общие вопрсн ы
40. \'ап Erpecum K.J., Van Berge-henegoiaeen G.P., Eckhardt E.R. et al. Cholesterol cry'stalhzalioii
in human gallbladder bile: relation to gallstone number, bile composition, and apolipoproieiu
C4 isol'orm /7 Hcpatologyr — 1998. - Vol. 27(6). — P. 1508-16.
41. I'igura Л'., Cetta f., Angelico M. et al. Most Helicobacter pylon-infected patients have specific
antibodies, and some also have H. pylori antigens and genomic material in bile: is it a risk factor
for gallstone formation? // Dig. Dis. Sci. — 1998. — Vol. 43(4). — P. 854-62.
42. Ильченко A.A. Helicobacter и билиартіая патолопія // Эксперимент, и клин, гастроэнтс-
рол. - 2006. - Хо 1. - С. 59-68.
43. Maurer K.J., Ihrig М.М., Rogers А.В. et al. Identification of cholelithogeihc enteroliepatic
hclicobactcr species and their role in mnrine chole-sterol gallstone foriuaLion // Gastroentero¬
logy. 2005. - Vol. 128(4). - P. 1023-33.
44. Lee S.P., LaMont J.T., Carey M.C. Role of gallbladder mucus hypersecretion in the evolution
of cholesterol gallstones //J. Clin. Invest. — 1981. — Vol. 67. — P. 1712-1723.
45. Paigen B., Carey M.C. Gallstones. In: R.A. King, J.L. Rotter, A.G. Moculsky, cds. The genetic
basis of common diseases. 2nd ed. — New York, NY: Oxford University Press, 2002. - P. 298-
335.
46. Kibe. A., Holzbach R.T., LaRusso N.F., Mao SJ. Inhi bilioii of cholesterol crystal formation by
apolіpoproteins in supersaturated model bile // Science. — 1984. - Vol. 225. — P. 514-614.
47. Busch N., Lammert F., Matem S. Biliary secretory immunoglobulin A is a major constituent of
the new group of cholesterol crystal binding proteins j і Gastroenterol ogyb — 1998. — Vol. 115. —
P. 129-138.
48. Sterling R.K., Shiffman M.L., Sugerman HJ., Moore £. U'. Effect of NSATDs on gallbladder bile
composition // Dig. Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40(10). - P. 2220 2226.
49. Wang D.Q., Schmitz F., Kopin Л.5., Carey M.C. Targeted disruption of the murine cholecysto-
kinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol absorption and susceptibility to cholesterol
cholelithiasis//J. Clin. Invest. — 2004. — Vol. 114(4). - P. 521-528.
50. Wang D.Q., Zhang L., Wang H.H. High cholesterol absorption efficiency and rapid biliary sec¬
retion of chylomicron remnant cholesterol enhance cholclichogenesis in gallstone-su.sceptible
mice // Biochim. Biophys. Acta. — 2005. — Vol. 1733. — P. 90 99.
51. Pereira S.P., Bain I.M., Kumar D., Dowling R.ll. Bile composition in inflammatory bowel dis¬
ease: ileal disease and colectomy, but not colitis, induce lithogcnic bile // Aliment. Pharmacol.
Ther. - 2003. - Vol. 17. - P. 923-933.
52. Kibe A., Dudley M.A., Halpem Z. ei al. Factors affecting cholesterol monohydrate crystal nuc-
leation lime in model systems of supersaturated bile // J. I.ipid Res. — 1985. — Vol. 26. —
P. 1102-1111.
53. De Bniijn M.A.C., Noordam C., Goldhoom B.C. et al. The validity of the cholesterol nucleation
assay /7 Biochim. Biophys. Acta. — 1992. — Vol. 1138. P. 41 -45.
54. Andre van den Berg, van Buul Jaap D., OstrowJ. Donald et al. Measurement of cholesterol
gallstone growth in vitro /7 J. of Lipid Research. 2000. — Vol. 41. — P. 189-194.
55. Вахрушев Я.М., Хохлачева И.А. О возможности использопаиия кристаллооптических
свойств желчи в ранней диагностике жслчіюкамеиіюй боле.зни // Эксперимент, и клин,
іасгроанісрол. — 2011. — Ле 4. С. 40-48.
ГЛАВА 6
Инструментальные методы
исследования
Н
аряду с физикальным обследованием инструмспта.'1ьные методы ис¬
следования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний
желчных пузей. Перечень инструментальных методов нсследоваиия,
необходимых для постановки диагноза, определяется врачом исходя из кон¬
кретной КЛИІ1ИЧЄСК0ІІ ситуации и дшп ностической концепции.
6.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Эндоскопические методы исследования, позволяющие непосредственно осма¬
тривать желчные пути, занимают сравнительно скромное место. Основные при¬
чины — т рудпость доступа к желчным путям, дороговизна эндоскопической
аппаратуфы, технические сложности выполнения процедуры. Однако современ¬
ные эндоскоиь! уже позволяют проводить осмотр не только желчных путей, но
и желчного пл%зыря, полущать желчь и биопсийный материал из этих органов,
в связи с тем что билиарная патология редко протекает изолированно и часто
связана с друт'ими заболеваниями оріанов пищеварения, рутинные эндоскопи¬
ческие исследования также сохраняют свое значение.
В настоящее время международными обществами эндоскопистов (Комитет
по минимальной стандартной терминологии Европейского общества гастроин¬
тестинальной эндоскопии (ES(IE), Американское обттюство гастроинтестиналь¬
ной эндоскопии (ASGE), Всемирная оргаїшзация эндоскопии пищеварительноіі
системы (OMED)) проведена стандартизация терминов для эндоскопических
протоколов, показаний к различным эндоскопическим исследованиям, а также
эндоскопических зактючений и диагнозов [1].
184
Часть I. Общие вопросы
6.1.1. ЭзофагогастроАУОденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарты диагностики при би¬
лиарной патологии. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки верхнего
отдела пищеварительного тракта и фатерова сосочка (рис. 6.1), патологические
рефлюксы (рис. 6.2) и сопутствующие заболевания. Эндоскопическому иссле¬
дованию должны предшествовать сбор ана.мнеза и физикалыюе обследование.
Основания (термин рекомендован международными .эндоскопическими обще¬
ствами) к эндоскопическому исследованию включают наличие клинических
си.митомом и/или диагнозов (табл. 6.1).
Рис. 6.1. Двенадцатиперстная кишка (норма): слизистая оболочка
и фатеров сосочек (стрелка) не изменены
Рис. 6.2. Желчные рефлюксы:
А — дуоденогастральный; б — гастроэзофагеальный
Глава G. Инструминтальніїїс мсюды лсслоловааия
Таблица
Основания для эндоскопического исследования верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
Симптомы
; Дискомфорт/боль в животе
: /(нсфагия
Рвота кровью
185
6.1
; Мелена
Изжога
; Тотиота/рвота
; Потеря массы тела
: Анемия
Диарея
!
і Опухоль
Заболевания
Ї Гастроззофаїтальная роф)Люкгігая болезнь
! Язва
Гасгрит
Атрибут
Подозрение на...
Установленный диагноз...
Для исключения...
Для наб.'1 ЮЛОІI ня...
Для лечения...
і Стеноз
; Желудочно-кишечное кровотечение
I Варикозные вс'мы
j Пре.чракопьге заболевания
I Инородное тело
I Метастазы неизвестного происхождения
I Оценка
[Предоперационная
; Поелеоі іерацтіопиая
j Скрининг
і Наличие опухоли(ей) у родственников
I Наличие изменений поданным лучевых методов нсследова-
І ния
Указа Jb
[Взятие образцов для диагностики: у ка.за i ь, каких именно
Абсолютных ттротивопоказаний к ЭГДС нет, за исключением болезней пи¬
щевода, не ПОЗВОЛЯЮЩИХ провести эндоскоп в желудок, а также в связи с боль¬
шим риском перфорации пищевода. Частым противопоказанием к исследова¬
нию является невозможное 1ъ получить осознанное сог.таснс пациента, неста¬
бильная гемодинамика.
Прп необходимости ЭГДС дополняется биопсией слизистой оболочкт!,
хромоэндоскопией, компьютерной внутрижелудочной рН-метріїСІТ и друптмм
методами. Несо.мнеаным достоаінством метода является возможность записы-
186
Часті, 1. Обідне вопросы
вать эндоскопическую картину на различные носители или хранить ес в памяти
(компьютера.
Диагностическая ЭГДС, как правило, выполняется с помощью гибких эн¬
доскопов с торцевой оптикой. ЭГДС — относительно безопасное ітсследование.
Частота осложнений составляет примерно 1 на 1000 исс.тедований. а летадь-
ность — 1 на 10 ООО. Эти показатели выше при экстренной эндоскопии, а также
у пожилых и тяжелобольных. Основные причины летального исхода — ослож¬
нения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, перфорация эн¬
доскопом и lqювoтeчeния. R ряде ситуаций капсульная эндоскопия представля¬
ет собой адекватную альтернативу традиционной ЭГДС7
Методика проведения ЭГДС описывается в специалы!ых руководствах.
В настоящее вре.мя все чаще в целях диагностики билиарной патологии ста¬
ла применяться эндоназальная ЭГДС, которая леїче переносится пациепта.ми,
п том числе и находятцимися в тяжелом состоянии.
в протоколах ЭГДС следует применять стандартизованные те})миньт (При¬
ложение 2) и названия анагомическгтх отделов, используемые для топоцзафиче-
ского описания результатов эндоскопического исследования (Приложение3),
которые рекомендованы .междупародны.ми эндоскопическими обществами,
и в соответствии с этим оформлять эндоскопическое заключение и диагнозы
(При.ттожснис 4).
6.1.2. Колоноскопия
Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки, ири
необходимости выполнить прицельную биопсию. Основные показания к ис¬
следованию и.зложены в табл. 6.2.
Таблица 6.2
Основания для эндоскопического исследования нижних отделов
желудочно-кишечного тракта
Симптомы
Стул с кровью (гематохгзия) ;
Мелена неизвестного происхождения
Диарея
Дискомфорт/боль в ЖИВ01 е
И.тмеиепия стула
; Анемия
Потеря массы тела
Заболевания
Атрибуты
Полипы
Колоректа.'1ьный рак
Подозрение па...
■ Устансж.'іенньїй диапюз...
: Для ИСК.ТЮЧЄНИЯ...
і Для наблюдения...
Для .течения...
Глава 6. Ипструметалып.к; ук'годы исследования
Тол СТО кишечная испрохо/іимосгь (обструкция)
Дивертикулы і
Воспалительныезаболепапия кишечника:
- болезнь Крона;
язвенный КО/ІИІ
Заворот
: Апгизктазия
Ишекшческин колит
Псевдомембранозный колит
Мсіас газы неизвес і ноіо нроисхождения
Оценка
I Ірелоперацнопная
Послеоперационная
Скрытая кропопотсря
Скрининг (массово обследование) |
Наличие отпсолн(ей) у родственников
Наличие изменений но данным лучевых методов исследова- : Указать
Ш1Я I
і Взятие образцов для диагностики: указаі ь. каких именно
Для ПОДГОТОВКИ к исследованию назначают обычные слабительные средства
и очистительные клизмы, в последние годы для подготовки к .эндоскопическо¬
му Ш1И ренггенолоіическому исс.'іедоваїїиіо применяют хорошо зарскохтендо-
вавтпий себя в клинической практике фортране. Дозу препарата устанавливают
из расчета 1 л приготовленного раствора на 15-20 кг массы тела.
Колоноскопия, выполненная ква-тифицированньтм специалистом, является
безопасным диагностическим и терапевтическим методом исследования всех
отделов толстой китпки. Основные ос..'10>кнения ко.'юиоскопии — кровотечение
и перфорация наблюдаются в 0,5-1,3% случаев, лета.яьность составляет 0,02%.
Осмотр начинают с анальной области, что позволяет выявить свищи, стрик¬
туры, трещины, выпавшие геморроидальные узлы. Обязательно проводят пред¬
варительное патьцевое исследование прямой кишки. При портальной гипертен¬
зии в прямой кишке отмечаются венозные коллатерали между системой ворот¬
ной и нижней полой вены, которые могут быть источником геморроидального
кровотечения.
Следует учитывать тот факт, что, например, первичный склерозирующий
холангит часто сочетается с неепецифическим язвенны.м колитом. Подобное
сочетание увеличивает риск колоректального рака, что необходимо учитывать
при колоноскоиии. По последним данным, холецистэктомия также увеличивает
риск рака китпечника.
При описании протоколов колоиоскопии следует применять стандарти¬
зованные термины (Приложение 5) и названия анатомических отде..'іов, ис¬
пользуемые для топографического описания данных эндоскопического исс.че-
Часть I. Общие вопросы
188 ^
дования (Приложение 6), которые рекомендованы международными эндоско¬
пическими обществами, и в соответствии с этим оформлять эндоскопические
заключения и диагнозы (Приложение 7).
6.1.3. Лапароскопия
Лапароскопия обычно проводится после того, когда другие методы диагностики
оказжаись мало информативными. С помощью лапароскопии можно визуально
оценить состояние печени, желчного пузыря, селезенки, серозной поверхности,
наличие и характер жидкости в брюшной полости, выполнить прицельную би¬
опсию печени, удалить асцитическую жидкость, а также осуществить ряд опера¬
тивных вмешате.тьств (холецистэктомия, рассечение спаек и другие) (рис. 6.3).
В России лапароскопия в клинике внутренних болезней при заболеваниях пе¬
чени стала широко применяться после выхода в свет монографии профессора
А.С. Логинова в 1964 г. [2].
Рис. 6.3. Лапароскопия, стрелкой указан желчный пузырь
Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии по¬
зволило расширить представление о частоте пато.погических изменений в иече¬
пи при желчнокаменной болезни. Лапароскопическая диагностика хроническо¬
го гепатита на фоне хронического калькулезного холецистита основывается на
изменении формы, рельефа поверхности, цвета и консистенции печени. Изуче¬
ние макроскопической картины желчного пузыря и данные биопсии печени по¬
зволяют повысить качество диагностики и определить наиболее оптимальный
способ лечения холецистита в сочетании с гепатитом.
Эндоскопические признаки хронического гепатита, такие как изменение
размера печени, расположение ее круглой связки, неравномерность рельефа
и уплотнение паренхимы, изменение цвета печени вследствие длительного хро¬
нического воспаления различной этиологии определяют показания к ее биопсии
у больных, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).
Г;іава 6. Инструмента-иьпые методы исследования
^ 189
Анализ макроскопических изменений печени и удаленного во время ЛХЭ желч¬
ного п>‘3ыря, а также результаты биопсрга печени дополняют предполагаемый
диапюз хронического гепатита. При этом совпадение лапароскопическою диаг¬
ноза хронтпеского гепатита и холецистита с морфологаческими данными со¬
ставляет 97,2% [3].
Однако при лапароскопии не всегда удается провести качественную ре¬
визию органов брюшной полости и дать оценку состояния же.тчных протоков
и очаговых образований печени. В этих случаях используют дополнительные
методы инструментальной диагностики. Так, например, интраоперационная
сонография позволяет дополнительно определить различные анатомические
варианты взаимоотношения органов и тканей, особенно при ніьтичии спаек,
рубцово-воспалительных и ннфильтративных процессов, аномалиях желчных
путей, дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения
лимфоузлов и другую патологию. Метод особенно ценен при ЛХЭ, его примене¬
ние способствует предотвращению травм желчных протоков и крупных сосудов.
К сожалению, полное или частичное пересечение общего желчного протока
является наиболее частым и пе имеющим тенденции к снижению осложнением
при ЛХЭ, корректщя которого іребует повторных реконструктивных операций
на желчных протоках, трудоемких и не всегда эффекптвных [4]. При необходи¬
мости кроме интраоперационной ультрасонографирт применяют интраопераци-
онную хо.дангаоскопию или холаїїтиоірафию, реже другие метолпы, напри.мер
холангиоманометрию.
6.1.4. Пероральная холангиоскопия
Выполняется с помощью дочернего эндоскопа, вводимого в биопсийный канал
дуодсноскона. Осматривают внепеченочные желчные пути, при необходимости
проводят биопсию и манипуляции на желчных путях. Исследование проводится
под хместноіі анестезией, при планируемом оперативпо.м вмешательстве — под
общей анестезией. Показания — недостаточная информативность друї их мето¬
дов диагностики, в первую очередь для подтверждения РІЛИ исюшчения з.лока-
чественного поражения стенки желчных протоков.
6.2. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
6.2.1. ТрансабАОМинальная ультрасонография
Трансабдомипальная ультрасонография входіїт в стандарты диагностики при
гепатобилиарной патологии. Достоинством ТУС яв.аяется быстрота и возмож¬
ность одновременного исследования печени, желчного пузыря, желчных про¬
токов, поджелудочной железы, в том числе при желтухе и беременности, кроме
того, под контролем УЗИ проводят пункционную биопсию печени. Противо¬
показаний к проведению УЗИ нет, а осложнения отсутствуют. ТУС позволяет
изучить размеры, форму, макроскопическую структуру печени, выявить на¬
личие очаговых образований и друтлто патолоі ию. Метод информативен при
190
Часть I. Общие вопросы
патологии внепеченочных желчных путей, так как дает возможность изучить
расположение и форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенки, ха¬
рактер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость желчного пузыря
при изменении положения пациента, наличие лока.гіьной болезненности при ин¬
струментальной пальпации во время проведения ТУС (рис. 6.4). В бо.тьшинстве
случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока,
что позволяет получить представление о его ширине, состоянии стенки, наличии
конкрементов, желчной замазки, кистозных изменениях и другой патологии.
Рис. 6.4. ТУС:
А — желчный пузырь (норма), стенки тонкие, просвет с однородным содержимым;
Б — 5'образный изгиб в области шейки (стрелка)
ТУС гепатобилиарной системы затруднено у больных с ожирением, метео¬
ризмом, ири высоком расположении печени, выраженном спаечном процессе.
В ггорме печень при УЗИ имеет неоднородную эхогенность. Обычно хорошо
видны воротная и печеночная вены, нижняя полая вена и аорта. Внутрипече-
Глава 6. Иііструмилтальньк; .методы исследования
ночные протоки тонкие, проходят параллельно крупным ветвям воротной вены.
Диаметр правого и левого печеночных протоков 1-3 мм, а общего желчного
протока — 2-6 мм.
Ири УЗИ можно отмстить расширенную воротную вену и коллатерали ири
портальной гипертензии. Для определения проходимости воротной вспы при¬
меняют доилерофафию. ТУС хоролго выявляет очаговые образования в печсіш
диаметром более 1 см, а также диффузные заболевания и пороки развития.
Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными
нрофаммами, позволяют получить объскт’ивные кріттсрии. характеризующие
моторно-увакуаторную функцию билиарного тракта. Сократительная функ¬
ция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30 -40-й минуте
чъюпьшается на [/3-V2 первоначального, а коэффициент опорожнения со¬
ставляет 50-70% (рис. 6.5).
Для опенки состояния моторной функции желчного пузыря учитывают
след\чощие показатели;
• тощаковый (начальный) объем желчного пл^зыря (Vh, мл);
• латентный период — время от момента приема желчегонного завтрака до
начала сокращения желчного пузыря (мин);
• наличие и выраженность фазы первичной реакции (ПР) на желчегонный
завтрак (увеличение объема лселчного пузыря вследствие дополнитель¬
ного поступления желчи в процентах по отношению к начсшьному объему
желчного пузыря);
• длительность периода опорожнения лселчного пузыря до достижения
минима.тьного объема (ДО, мин);
• МИНИМа.71ЬНЫЙ объем желчного пузыря в период его опоролчнения
(Vm, мл):
• фракция опорожнения (фракция выброса) — разность между нача.ты1ым
и минршальным объемом желчного пузыря (ФО, мл);
• коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО, %):
КО = (Vh - Vm)/Vh X 100%;
• объемная скорость опорожнения желчного пузыря (СО, мл/мин);
СО = (Vh - Ум)/ДО;
• относите.льная скорость опорожнения желчного ш'зыря (СО, %/мин):
СО = КО/ДО.
Для клиники наиболее важные показатели, позволяющие судить об эф¬
фективности оиорожпенття желчного пузыря; фракция опорожнения, объе.мная
и относительная скорость опорожнения, коэффициент опорожнения.
Для оценки моторной функции желчного иузьтря проводят различные хо-
лецистокинетическттс пробы (желчсгонньтіі завтрак). В качестве желчегонного
завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение
холецистокинина в дозе 20 мг/кг. Исследования показывают, что холецисто-
кинетическттй эффект пос.те применения сорбита или холецистокинина ста¬
тистически значимо пе отличается. На практике для оценки фракции выбро¬
са также используют бутерброд с х.тебом и 10 г с.тивочного .масла или 200 мл
192
Часть 1. Общие вопросы
Рис. 6.5. ТУС. Холецистолитиаз (многочисленные конкременты в желчном пузыре с акусти¬
ческой тенью). Исследование сократительной функции желчного пузыря после стандартного
желчегонного завтрака (10% сливки 200 мл):
А — до стимуляции; б — коэффициент опорожнения через 40 мин — 57%; В — через 1 ч — 60%.
Заключение; нормальная сократительная функция желчного пузыря (СФЖП)
Глава 6. Инструментальные методы исследования
- 193
10% сливок, два яичных желтка или 50 мл растительного масла. Следует от.ме¬
тить, что у разных пациентов реакция на один и тот же желчегонный завтрак
может существенно отличаться, а вре.мя опорожнения продолжаться от 60-80
до 150-225 .мин с многочисленными повторными фазами сократительной ак¬
тивности гладкой .мускулатуры желчного пузыря. Продолжительность периода
опорожнения после приема внутрь сорбита составляет 15-55 мин.
6.2.2. Эндоскопическая ультрасонография
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет изучить стенки пище¬
варительного тракта и окружающих его органов и тканей, включая печень,
желчные пути и поджелудочную железу с помощью ультразвукового датчика,
расположенного на конце специального эндоскопа, либо миниатюрного ультра¬
звукового зонда, вводимого через рабочий канал стандартного фиброгастроско¬
па. Использование в этих приборах датчиков очень высоких частот ультразвука
(7,5; 12 и 20 Гц) обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей
способностью менее 1 .мм (рис. 6,6), которое недоступно для других методов
исследования, таких как ТУС, КТ, МРТ, ЭРХПГ. Секторальные датчики при
ЭУС дают ультразвуковую картинку, схожую с изображением, полученном при
ТУС, что облегчает сравнение полученных данных. Следует отмстить, что ЭУС
не связана с риско.м рентгеновского облучения персонала и пациента, прн это.м
исследовании отсутствует опасность возникновения осложнений, свойственных
ЭРХПГ.
Рис. б.б. Модели эхоэндоскопов
ЭУС при.меняется, как правило, когда другие методы исследования оказы¬
ваются .малой нфор.мативными.
Основные показания к применению ЭУС:
• уточнение характера патологических изменений в стенке желчного пузы¬
ря, в том числе и для исключения злокачественного поражения;
• уточнение характера полиповидных образований стенки желчного пу¬
зыря;
^ Часть Т. Обшие BOTijjocbi
• выявление билиарного сладжа и камней в нерасширенных желчных про¬
токах;
• уточнение характера патологических изменений в паренхиме поджелу¬
дочной железы и ее протоков при хроническом панкреатите билиарной
этиологии и его осложнениях (кисты поджелудочной железы менее 3 см,
камни идилатация панкреатического протока);
• дифференциальная диагностика интраампулярных опухолей фатерова
сосочка (адснома/рак);
• уточнение стадии злокачественного поражения печени, желчных нз^тсй
и поджелудочной железы как по данным отщнки макроскопической кар-
гиньт, так шстологического исследования материалов тонкоигольной
пункционной биопсии, полученной под контролем ЭУС.
ЭУС позволяет с болсс высокой специфичностью и чувствительностью но
сравнению с другими методаші дифференцировать доброкачественные и злока¬
чественные изменения в лимфатических узлах. Тоикоигольпая аспирационная
биопсия желчного пузыря, выполненная под контролем ЭУС, в большинстве
случаев позволяет уточнить диапюз на дооперациошюм этапе.
6.2.3. Фиброэластометрия
Непрямая эластография печени с помощью ультразвука — новый неинвазив-
ньтй метод оценки выраженности фиброза печени, предложенный в качестве
альтернативы пункционной биопсии. В основе .метода за.тожено определение
плотности печени по содержанию в ней фиброзной ткани.
Исследование выполняется с помощью аппарата «Фиброскан» (Echosens,
Франция), представленного ультразвуковым преобразовательным датчико.м,
в который установлен источник колебаний средней амплитуды и низкой часто¬
ты. Генерируемые датчиком колебания передаются иа подлежащие исследуемые
ткани печени и создают упругие волны, подвергающие моду.тяции отраженный
ультразв\ж. Скорость распространения упругих волн определяется зласі ичнос-
тью печеночной ткани. Суммарный объем подвергающейся исследованию ткани
составляет в средне.м 6 см^, что многократно превышает таковой при пункцион¬
ной биопсии.
Фибро.эласто.метрия печени при билиарной патологии применяется для
исключения или подтверждения патологических изменений в печени, особен¬
но у больных, которым предстоит оперативное вмешательство на билиарном
тракте. Эластофафия дает возможность определить пштичис и степень фиброза
печени, являющегося одним из показателей тяжести течения и критерием про¬
гноза заболевания.
Эластография — неинвазивное исследование и поэтому абсолютно безопас¬
на. Данное преимущество позволяет использовать метод значительно чаще би¬
опсии печени, что дает возможность в динамике оценить течение хронического
заболевания и эффективность проводимого лечения. Преимуществом метода
является более низкая стоимость исследования по сравнению с пункционной
Глава 6. Инструм(‘нта.;1Ы1ые методы исглел(шапия
биопсией печени, а также возможность получить заключение в короткое время
(5-10 мин).
Несмотря на то что метод етцс только входит в клиническую практику, пер¬
вые результаты, включая и имеющиеся данные метаанализов, свидетельствуют
о его достаточно высокой информативности. На раз.»іичньіх эташих фиброза про¬
цент совпдлсиий сопоставим с биопсией псчеии: при фиброзе F,-F, — 88-90%;
- 90- 94%; - 94-98%.
По некоторым данным, максимальная диагностическая точность эласто-
мегрии отмечена у больных ХВГ со стадией фиброза F^ — 92,5% и F,j - 96%,
что сопоставимо с рс.зультагами полу количествен ной морфологической оценки
по системе MF.TAVIR [5]. Средниіі показатель эластичности псчеии составил
Н,5 ± 0,5 кПа для F^ и 6,5 ± 1,5 кПа д^ія стадии Fi фиброза соответственно. Чув¬
ствительность .эластометрии для стадии F^ фиброза составила 66%, специфич¬
ность — 83%.
Да.'гьнейшие исследования позволят 6о.тее точно установить чувствитель¬
ность и специфичность метода, связанные как с рядом методологических по-
ірешностсй (использованием разных пороговых величіні для определения ста¬
дии фиброза), так и подбором больных. Однако уже сейчас можно сказать, что
істиничсское использование ультразвуковой .эластографии для диагностики
цирроза печени представляется оправданным [в].
(Следует отмстить, что на диагностическую точность эласто.метрии влияют
возраст пациента (более 50 лет), ИМТ (эластометрия не инфор.мативна у 6%
пациентов с ИМТ > 28 кг/м^).
6.2.4. Эндоскопическая ретроградная
хол ангиопанкреатикография *
Эндоскопическая ретіюградіїая холангиопакреагикография считается «золотым
стандартом» в диагностике иато.логии билиарного тракта (рис. 6.7).
Нсоспори.мым преи.муществом ЭРХПТ перед другими методами яв.ляется
тот факт, что эта процедура кроме диаіностических возможностей позволяет
выполнять и различные лечебные манипуляции (баллонную дилатацию сфинк¬
тера Одди со сфииктеротомией или без пес, коитак'гное растворение, лптотрип-
сию, экстракцию л<елчных камней из протоков, стентирование, назобилиарное
дренирование и др.). Возможность эн.г(осконических операций при бішиарной
патологии с ио.мощью ЭРХПГ де.тает ее методом выбора у пациентов с высоким
операционным риском.
Лиагностичсская ценность ЭРХПГ при билиарной патологии составляет
70-98%. Спектр диагностических возможностей метода за почти 40-летиюю
историю достаточно хороню изучен.
* в гталвании мето;іа имеется тер.мино^юпіческая неточность, которая прочно пошла влите-
ратл'рный обихол. Как пранило, при.менясчся термин «панкреаю», что означає! принадлежность
к поджелудочной железе. Более точным ЯВЛЯОІ СЯ термин «панкрсатшсо» (имеется в виду d. рап-
creaticus), обозначающий принадлежность к панкреатическому протоку и отражающий основную
суть данного исследования.
196
Часть I. Общие вопросы
Рис. 6.7. ЭРХПГ. Желчный пузырь и желчные пути (норма):
1— правый печеночный проток; 2 — левый печеночный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий
желчный проток; 5 — желчный пузырь; 6 — пузырный проток
Основные показания для ЭРХПГ — эпизоды желтухи и панкреатита, хо¬
лангит и механическая желтуха во время обследования, повышение активности
печеночных ферментов, расширение холедоха при УЗИ более 6 мм. Наиболее
часто ЭРХПГ применяется в целях исключения холедохолитиаза (табл. 6.3).
Таблица 6.3
Основания для выполнения ЭРХПГ
Симптомы
Желтуха
Боль в животе предположительно билиарной
или панкреатической природы
Отклонение от нормы результатов биологических проб
Функциональные пробы печени
Функциональные пробы поджелудочной железы
Наличие изменений по результатам лучевых методов
исследования
Указать
Заболевания
Атрибуты
Камни желчных протоков
Подозрение на...
Установленный диагноз...
Для исключения...
Для наблюдения...
Для лечения...
Глава 6. Илсгрументальные методы исследования
Камни желчного пузыря
Ос'фі.ій паїткізеатит
Хронический панкреатит
Псриамш'лярная оп>осоль
I Іагікреато/билиариая опухоль
Холангит
Билиарная или паїгкреатическая киста
Осложнения ранее вымо.чноппых хирургических вмешательств
иа желчных путях
Осложнения ранее выполненных нехирурі ических вмешательств
на желчных путях
Окклюзия стенга
Оценка
Предоперационная
Послеоперационная
Взятие образцов для диагностики: указать, каких именно
Лечебные матшуляции
: Сфинктеротомия
: Удаление камня
Устапошса стента(ов) в же,ачныс/иаикреатические протоки
. Удаление или замена стента
: Дилатацня желчных/панкреатических протоков
: Дренирование желчных, панкреатических протоков
: Дренирование кис г
: Гем оста;!
Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The
American Society for Gastroinlestinal Endoscopy) опубликовало список основных
стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической
ЭРХПГ отнесено 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ — 25.
ЭРХПГ дает возможность изучить характер изменений внутри- и виеле-
ченочных желчных протоков, определить аномалии и пороки развития били¬
арного тракта, анатомические особенности соустья общего желчного протока
и главного панкреатического протока, злокачественные опухоли билиарного
тракта и поджелудочной железы, конкременты, }п-очнить их количество и ло¬
кализацию, а также диагностировать другую патологию (рис. 6.8).
Обсуждается ценность .метода в диагностике билиариой гипертензии функ¬
ционального генеза. Однако до настоящего времени нет единого мнения в от¬
ношении диаметра общего желчного протока, который следует принимать за
расширенный.
Разные авторы при ЭРХПГ считают расширенным диаметр общего желчного
протока более 6,8,12 и даже 15 мм. Также по-разному трактуется время, необхо¬
198
Часть 1. Общие вопросы
димое ДЛЯ ПОЛНОТ! эвакуации контрастного
вещества из желчных протоков. Предлагает¬
ся считать замедленной эвакуацию контра¬
ста, если время превышает 15, 30, 40 или
45 мин. Многие зарубежные исследователи
при оценке данных ЭРХПГ в качестве пато¬
логических показателей рекомендуют при¬
нимать расширение холедоха более 12 мм,
а за задержку эвакуации 10 мл контрастного
вещества — время более 45 мин.
Противопоказаниями к ЭРХПГ явля¬
ются непереносимость рентгеноконтраст¬
ного средства, тяжелая сопутствующая па¬
тология других органов и систем пациента,
а также технические трудности, препятству¬
ющие ее выполнению, ЭРХПГ-ипдуциро-
ваипый панкреатит в анамнезе.
В ряде случаев выполнение ЭРХПГ со¬
провождается различными осложнениями,
включая острый панкреатит, острый холе¬
цистит, гнойный холангит, нагноение ки¬
сты поджелудочной железы, кровотечение,
травма холедоха, попадание контрастного
вещества в ретродуоденальную клетчатку.
Однако наиболее частым осложнением является ЭРХПГ-индуцированный пан¬
креатит, частота которого может достигать 30% и более [7]. В связи с этим тте-
обходимо более строго подходить к применению этого исследования и ири не¬
обходимости применять альтернативные методы диагностики, в частности ЭУС.
По отдельным данным, ЭРХПГ в 15% случаев не определяет мелкие (< 3 мм)
камни в общем желчном протоке и поэто.му НС может считаться «золотым стан¬
дартом» в диагностике холедохолитиаза [8J.
В связи с постоянным совершенствованием неиивазивиых методов визуали¬
зации (КТ, МРХПГ, ЭУС и др.) показания к диагностической ЭРХПГ постепенно
сужаются, в то время как показания к лечебной ретроградной холаигиографии,
напротив, постоянно расширяются. Чаще всего она является дополнение.м к ла¬
пароскопической холсцистэкто.мии. Диагностирование холедохолитиаза эндо¬
скопистом, не имеющим опыта папиллотомий и удаления камней из протоков,
предполагает повторную ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск ослож¬
нений, связанных с применением седативных препаратов и лучевой нагрузкой,
увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного средства выше ме¬
ста расположения стриктуры желчного протока эндоскопист пе может обеспе¬
чить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск холангита.
При описании протоколов ЭРХПГ следует применять стандартизованные
термины (Приложение 8) и названия анатомических отделов для топографи-
Рис. 6.8. ЭРХПГ. В просвете общего
желчного протока многочисленные
мелкие конкременты
Глава б. ГІлстр\ти(лііальньіе міподьг »ссл<7іоиания
^ 199
чсского описаттия данных эндоскопического исследования (Приложение 9),
которые рекомендованы международными эндоскопическими обттюствами,
и 13 соотве гствии с этттм оформлять эндоскопические заключения и диагнозы
(Приложение 10).
Центральным НИИ гастроэнтерологии разработан более подробный стан¬
дарт ЭРХПГ, который был рекомендован к клиническому применению IX съез¬
дом Научного общества гастроэнтерологов России в 2009 г. (Приложение 11).
6.2.5. Динамическая холесцинтиграфия
Метод применяется для іюл\^іеііия н.зображения печени и желчных путей на
разных этапах транспорта радиофармпрепарата (РФП) через печень и желч¬
ные пути и количественной характеристики этого процесса. Ценность метода
заключается в возможности непрерывного длительноію наблюдения за пере¬
распределением РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях,
что позволяет’ косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, ко¬
личественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря и нарушения
желчеогтока в бгитиарной системе. Исследование выно.янястся с помощью пре¬
паратов имидодиацетиловой кислоты ^’^"Цс-HTDA, ^‘■^'"Тс-р-ША на гамма-камсре
с системой обработки данных.
Радионуклидное сканирование было введено в клиническую практику
в 1960-е годы и использовалось для диагностики очаговых образований пе¬
чени. Однако в последующем метод потерял свое значение, так как позволял
обнаруживать очаги лишь диаметром более 3 -4 с.м. При меньшем диаметре
чувствительность метола существенно снижается. После инъекции РФ 11 начи¬
нают сканирование. Каждое отдельное сканирование продолжается 1 мии, а об¬
щая продолжительность исследовашгя составляет 60 мин или немного больше.
В норме препараты имидодиацетиловой кислоты быстро выводятся печенью.
При достижении изображения нормальной интенсивности активность кровя¬
ного пула в сердце быстро ослабевает и практически пе определяется уже через
5 мин после инъекции. Сниженное неравномерное поглощение радиофармпрс-
нарата печенью при повышенной активности костного мозга рт селезенки ука¬
зывает на хроническое заболевание печени.
Меченные эритроциты применяют в диагностике кавернозной геман-
гиомы [9].
Левый и правый печеночные протоки часто, хотя и не всегда, визуализиру¬
ются через 10 мин после введения препарата, а общий желчный проток и топкая
кишка - - через 20 мин. Обычно к это.м у времени становится видимым и желч¬
ный пузырь. Б норме сто изображение может сохраняться в теченттс 1 ч после
введения препарата пациентам, которые не принимали пищу последние 4 ч
(рис. 6.9).
Достоинства метода - точная диагностика обструкции пузырного протока,
одновре.менное исследование желчного пузыря и желчных протоков. Недостат¬
ки - противопоказан при беременности, уровне билирубина в сыворотке свыше
100-200 мкмоль/л, низкая разрешающая способность по сравнению с други.ми
200
Часть I. Общие вопросы
Через 20 мин
Через 25 мин
Через 35 мин
Через 40 мин
Рис. 6.9. Холесцинтиграфия с ®^'Тс-НЮА: нормальное поглощение и экскреция РФП в желчные
протоки и желчный пузырь (может быть объединено со стимуляцией холецистокинином для
определения сократительной функции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди)
.методами лучевой диагностики (УЗИ, ЭУС, ЭРХПГ, КТ, МРТ и др.), В отдель¬
ных случаях после исследования отмечается боль в жнвоте, обусловленная дис¬
функцией билиарного тракта.
Динамическая холесцинтнфафия дает представление о функциональном
состоянии печени, сократительной функции желчного пузыря, проходн.мо-
сти желчных протоков и функциональном состоянии дистальных сфинктеров
желчных путей [10]. После введения холецистокинина через 15 мин измеряют
фракцию выброса, которая в норме составляет 70%. В качестве желчегонного
завтрака можно использовать два яичных желтка, 200 мл 10% сливок или бу¬
терброд с маслом или сыром. Случаи, в которых используется холесцинтигра¬
фия: острый холецистит, дискинезия желчных путей, нарушение проходимости
общего желчного протока, атрезия желчных протоков, дисфункция сфинктера
Одди, инфильтративныс новообразования, подтекание желчи в брюшную по¬
лость, проверка функционирования билиодигестивных анастомозов, проверка
функционирования приводящей петли кишки после гастроэнтеростомии.
Холесцинтиграфия показана в тех случаях, когда ЭРХПГ и манометрия
желчных протоков противопоказаны нли их выполнение затруднено, напри¬
мер, у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II или оперативные
вмешательства на кишечнике. При стенозе фатерова сосочка холесцинтиграфия
определяет замедленное выведение РФП из общего желчного протока в кишеч¬
ник, расширение общего желчного протока и нарушения динамики распределе¬
ния радиоактивности. Отдельные авторы указывают на возможность выявления
с помощью холесцннтиграфни внутрипротоковых рефлюксов прн дисфункции
Глава 6. Нпструмевтальиые методы исследовавмя
сфинктерного аппарата желчных путей. Для этого используется эмпирическая
сцинтиграфическая шкала, позволяющая количественно оценивать движение
желчи п функцию печени. Существует тесная корреляция между результатами
холесцинтттграфии и результатами манометрического исследования сфинктера
Одди. Это исследование также позволяет оценить эффективность восстановле¬
ния желчеогтока после его коррекции.
6.2.6. Компьютерная томография
Компьютерная томоірафия (КТ) является стандартным методом исследования,
позволяет получить изображение печени и желчных путей в виде последова¬
тельных горизонтальных срезов. Традиционная КТ уступает место спира.чьной
КТ (СКТ). Томограммы позволяют изучать анатомические взаимоотношения
органов брюшноіі полости на уровне среза. Для лучшей визуализации желудка
и двенадцатиперстной кишки применяют нероральное контрастирование.
КТ выявляет очаговые поражения (более 1 см) и отдельные диффузные за¬
болевания печени. На КТ печень представляется гомогенной, коэффициент по¬
глощения составляет 55-65 сд. X (единиц по Хаунсфилду) и не отличается от по¬
чек и селезенки, при диффузной жировой инфильтрации КТ-ослабление печени
уменьшается примерно па 15 ед. X на каждые 10% увеличения жира, в то время
как у пациентов с гемохроматозом шіп гемосидерозо.м плотность печеночной
ткани увеличивается проиорпиопсшьно концентрапии железа, и тень печени ста¬
новится ярче, чем почки и селезенка. В об.'шсти ворот печени визуализируются
ветви воротной вены. Внутривенное контрастирование позволяет отличить их
от расширенных жел'тных протоков. Как правило, видны и печеночные вены. КТ
с контрастированием позволяет увидеть селезеночтчо вену, а при портальной
гипертензии и коллатерали, расположенные вокруг селезенки и забрюшишю.
Ви.зуализапия неизмененных внутри- и внепеченочных желчных протоков
с помощью КТ за груднспа. В нативных КТ-пзображениях определяются толь¬
ко протоки диаметром 2-3 мм, при КТ с контрастированием - 1-2 мм. В свя¬
зи с этим при заболеваниях желчных п\тей методами выбора являются УЗИ
и МРТ, ири необходимости в сочетании с МРХПГ. Общий желчный проток ви¬
зуализируется постоянно в виде овальной или округлой структуфы низкой плот¬
ности, максимальный диаметр нормального общего желчного протока — 6 мм
и менее. Значения в 6-7 .мм следует расценивать как пограничные, а от 8 мм —
как расширение, что требует уточнения причины дилатации холедоха. Диаметр
общеі’о желчного протока в области головки поджелудочной железы я в во¬
ротах печени не должен превышать 5 мм, а после холецистэктомии — 10 м.м.
При КТ хорошо визуализируется желчный пузырь. Размеры eio колеблют¬
ся в широком диапазоне — от спавшегося состояния (после еды) до заметного
расширения (при голодании). Максимальные размеры желчного пузыря, при-
нимае.мые за норму, 10x3,4 мм (объем 50 мл). Стенка желчного пу^зыря в норме
имеет толщину до 3 м.м и плохо видна без контрастирования. Плотность желчи
в срсдпе.м составляет 0-15 ед. X. Пузырный проток обычно имеет диаметр 2 .мм
и при нативной КТ не виден, при многослойной спиральной компьютерной
202
Часть I. Общие вопросы
Рис. 6.10. Компьютерная томография:
А — два некальцинированных камня в желчном пузыре, в центре которых газ (стрелки); Б — многочислен¬
ные кальцинированные камни в желчном пузыре (стрелка), П — печень
томографии он в 95% случаев открывается сзади в общий желчный проток.
В желчном пузыре КТ определяет ка.мнн и нх плотность (рис. 6.10).
Показания для КТ билиарного тракта:
• диагностика опухолей (рак желчного пузыря и желчных протоков —
определение стадии, ре.зектабсльности);
• находки при УЗИ, требующие уточнения (холестаз: на^тичие опухоли
или компрессии холедоха извне; острый холангит: обнаружение опухоли
с компрессией извне и холангиогснных абсцессов: холедохолитназ: вы¬
явление посредством КТ-холанпюграфии);
• острый живот (осложненный холецистит, холангиогеннын абсцесс, жел¬
чнокаменная кишечная непроходи.мость):
• лапароскопическая холецистэктомия (послеоперационное обнаруженне
вариантов строения желчных протоков);
• послеоперационные осложнения (кровоизлияние, абсцесс, билома, ури-
нома).
При нсобходимгкти КТ дополняют другими методами лучевой диагностики,
Бютючая МРТ, МРХПГ, ЭУС или ЭРХПГ.
6.2.7. Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография основана на свойствах некоторых ядер хи¬
мических веществ, находящихся в магнитном поле, выстраиваться параллельно
Глави 6. Ингтрументальныо методы исследования
последнему И поглощать энерпш, а возвращаясь в первоначальное состояние —
выделять се. Регистрация колебаний энергии и состав.тяет основу метода.
Области применения МРТ и КТ, а также показания к назначению сходные.
МРТ в силу большей разрешающей способности позволяет легче обнаружить
опухоли гепатобилиарной системы, определить их размеры, распространен¬
ность, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также отда¬
ленные метастазы.
В настоящее время МРТ желудочно-кишечного тракта значительно рас¬
ширила диагностические возможности за счет внедрения скоростных программ
получения МР-изображений, в частности магнитно-резонансной холангиопан-
креатикографии (МРХПГ). Достоинством данного метода является возмож¬
ность получать целостное прямое изображение билиарной системы. Данный
метод способен конкурировать но мпогттм параметрам и в первую очередь по
неинвазивное ги с широко применяемыми в настоящее время .методами: ЭРХП 1\
чрескожной чреснеченочной холапгиографией, лапароскопической холештсто-
графией и др.
В норме на МРХПГ четко визуализируются желчный пузырь, общий
желчный и общий печеночный протоки, правый и левый печеночные протоки
(см. рис. 12.16). Сегментарные и субсегментарные внутрипеченочные протоки
практггчсски не визуализируются. Редко ви.зуадизируется и пузырный проток.
Недостаточно визуализируется на МРХПГ также и область сфинктера Одди.
Хорошо визуализируются на МРХПГ конкременты протоковой системы, не¬
зависимо от их локализации. Следует сказать, что размер визуализируемых
конкремеигов в желчно.м пузыре при МРХПГ составляет не менсс 5 мм. При
мсиьвгс.м ра.з.мере их маскирует сигнал от самой желчи. При МРХПГ возможно
установление пространственного соотношения хо.тсдоха с го-гговкой поджелу¬
дочной железы и двенадцатиперстной кишки, что позволяет уточнить локали¬
зацию камня в ампушярном отделе холедоха.
IIcco.vfHciiHbTM преимуществом МРХПГ перед ЭРХПГ является возмож¬
ность контрастирования протоков до и после места их обструкции, а также воз¬
можность оценить структуру са.мого оріана (поджелудочная же.тсза, печень,
двенадцатиперстная кишка). Это позволяет в ряде случаев определить характер
и причину сужения (например, воспалительной природы). Хорошо визуали¬
зируются при МРХПГ опухолевые процессы, локализованные в области хо¬
ледоха, внутрииеченочных протоков и паренхимы печени. Помогает МРХПГ
и ири дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы
и хронического псевдотуморозного панкреатита, что является до настоящего
времени очень сложной проблемой.
МРТ .может быть полезна при уточнении причин диффузіюіо или очаго¬
вого утолщения стенки желчного пузыря. S.E. jung и соавт. [11] на основании
анализа 144 больных суто.дщенной стенкой желчного пузыря выделили 4 типа
структурных изменений в зависимости от характера ее слоев. Первый тип ха¬
рактеризуется двумя слоями — тонким гипоинтенсивным внутренним контуром
и утолщенным гиперинтенсивпым наружным слоем. При втором типе опрсделя-
204
Часть 1. Общие вопросы
ются два слоя с плохо различимыми контурами. Для третьего типа характерны
многочисленные гиперинтенснвные кистозные образования в стенке желчного
пузыря. Чствертьііі тип — диффузное утолщение стенки без разделения на слои.
Авторы сопоставили данные МРТ и гистологического исследования материа¬
лов удаленных желчных пузырей и выявили их зависн.мость. Так, хронический
холецистит соответствовал первому типу, острый холецистит — второму, адено-
миоматоз — третьему, а рак желчного пузыря — четвертому. Чувствительность
и специфичность метода составила 92 и 95% соответственно.
6.2.8. Чрескожная чреспеченочная холаигиография
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) применяется при невоз-
.можности использования других, более простых .методов, таких как УЗИ или
ЭРХПГ. ЧЧХГ как метод прямого контрастирования же.ттчных путей позволяет
получить максимально достоверіїьіе сведения (рис. 6.11).
Контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пу¬
зырь посредство.м пункции через брюшную стенку и ткань печени. Процедуру
проводят в реитгеноонерационной. Пункцию лучше осуществлять иод контро¬
лем компьютерно-то.мографического нли ультразвукового исследования. Вы¬
бирают мсжреберье, расположенное непосредственно ниже правого реберно¬
диафрагмального синуса при неглубоком
вдохе.
В стандартио.м варианте пункцию на¬
чинают из VII-IX межреберья по правой
средней подмышечной линии. Производят
чрескожную пункцию правой доли печени,
продвигают иглу по направлению к воро¬
там печени. Вводят по 1-2 мл препарата,
перемещая иглу до получения тени желч¬
ных протоков, пунктируют расширенный
внутрипеченочный желчный проток, эва¬
куируют желчь. После этого вводят основ¬
ную дозу препарата до получения «тугого»
заполнения протоков (до субсегментарных
ветвей 2-3-го порядка) и вводят 100-120 мл
контрастного средства, после чего делают
рентгеновский сни.мок.
в случае необходимости в иглу вводят
проводник, по которо.му после извлечения
иглы в желчный ход продвигают катетер
для рентгеноконтрастного исследования
или дренирования желчных путей. После
удаления иглы из печени возможно исте¬
чение желчн за счет желчной гипертензии
с развитие.м желчного перитонита, поэтому
Рис. 6.11. Чрескожная чреспеченочная
холангиография. Холецисто- и холедо-
холитиаз:
1 — желчный пузырь с камнями; 2 — дилати-
рованный общий желчный проток; 3 — об¬
струкция камнем
Глава 6. Инструментальные методы исследования
ЧЧХГ применяют чаще непосредственно перед операцией. Показатели успешно
выполненной холаигиографии зависят от числа пробных инъекций и репункций
иечспи — они равны 70-80% при нерасширенных протоках и достигают 100%
при расширенных.
Порцию желчи из обтурированпых протоков направляют па посев, биохи¬
мическое и цитологическое исследование; иглу извлекают, больному назначают
постельный режим на одни сутки иол наблюдением дежурного врача. Примене¬
ние ЧЧХГ сопряжено с осложнениями, частота которых составляет 1-5% (вну-
трибрюшное кровотечение, желчеиетечение, желчный перитонит, образование
вшп'рибртопиюго абсцесса и наружных желчных свищей).
6.2.9. Пероральная и внутривенная холеграфия
Пероральная и внуїривенная холеграфия — методы рентгенологического ис¬
следования билиарного тракта, основанные на использовании специальных
рентгеноконтрастных средств, вводимых через рот или внутривенно, в каче¬
стве реитгеноконтрастных средств используют йодистые органические соедине¬
ния — холсвид, йопагност, гелспак, билимин и др. В связи с развитием ультра¬
звуковой диагностики заболеваний желчных путей, а также радионуклидной
холестциггиграфии, в клинической практике стали применяться реже. Несмо¬
тря на то что эти методы диагностики билиарной патологии отошли па второй
план, они не утратили своею значения. Например, диагностическая ценность
иероральной холеграфии ири холелитиазс составляет 80-85%, а ири впутррг-
венной — 50-60%.
Пероральная холеграфия. Метод позволяет определить строение и отщпить
функцию желчного пузыря, обнаружить в нем патологические изменения (ано¬
малии развития, конкрс.менты, воспалительный процесс, опухоль). Противопо¬
казаниями являются повышенная чувствительность больного к йоду и высокая
билирубинемия. Относительным протіівогюказаиием считают коронарную не¬
достаточность и выраженное нарушение ф\шкции печени и почек.
Рентгеноконтрастное средство вводят перорально. Специальной подготовки
НС требуется. Накануне исследования после ужина больной принимает рснт-
генокоптрастпый препарат в дозе 1 г на 20 кг массы тела, запивая его водой,
фруктовым соком или сладким чаем. Рептгеноконтрастное средство всасывает¬
ся в тонкой кишке и, поступая в кровь, связывается с альбуминами сыворотки
крови. В печень рентгеиоконтрастный препарат попадает из крови, а выделяется
в желчь в форме водорастворимого метаболита. Концсіпрация препарата в жел¬
чи невысока, в связи с чем тень лселчных протоков при рентгенографии обычно
бывает плохо различима. В же.ичном пузыре препарат концентрируется и тень
пузыря появляется на рентгенограммах через 3-4 ч. Изображение постепенно
усиливается, достигая максимума через 15-17 ч. У детей максимальное контра¬
стирование наслушает быстрее.
Рентгенологическое исследование проводят в 9-10 ч утра па следующий
день после приема препарата, натощак. Сначала делают обзорные снимки при
вертикальном положении больного, а затем прицельные (отдельные рентгене-
206
Часть I. Общие вопросы
фаммы выполняют при компрессии области желчного пузыря тубусом рентге¬
новского аппарата). При выраженном метеоризме, если очистительные клизмы
неэффективны, выполняют томографию. Для установления взаи.моотношений
желчного пузыря с желудком н двенадцатиперстной кишкой больно.му дают
выпить водную взвесь сульфата бария.
При проходимом пузырном протоке и сохраненной концентрационной
функции желчного пузыря на рентгенофаммах видно изображение желчного
пузыря. По снимкам оценивают положение, форму, величину, контуры, интен¬
сивность и структуру тени желчного пузыря. При холенистографии могут быть
обнаружены дефекты тени желчного пузыря в виде просветлений, обусловлен¬
ные камнем, холестериновым полипом, опухолью (рис. 6.12). Если дефекты
наполнения не определяются, больному в целях усиления моторики желчного
пузыря дают выпить 20 г сор>бита. растворенного в стакане воды, либо 200 мл
10% сливок или другой желчегонный завтрак. Через 15-20 .мин на снимках
нередко удается получить тень общего желчного протока, заполняющегося
контрастированной желчью из пузыря. Спустя 20-45 мин после приема жел¬
чегонного завтрака на рентгеногра.ммах сократившегося желчного пузыря .могут
быть обнаружены мелкие ка.мни или полипы, не определяемые ранее. Серия
снимков позволяет оценить двигательную функцию желчного пузыря. Более
сильное и быстрое сокращение пузыря происходит после внутривенного или
внутримышечного введения холецистокинина, который, однако, используют
нечасто в связи с воз.можностью боли в животе и рвоты.
Рис. 6.12. Обзорная рентгенограмма правого верхнего квадранта брюшной полости. Желчный
пузырь:
А — многочисленные мелкие (2-3 мм) плотные конкременты полигональной формы; б — многочисленные
крупные (5-10 мм) кальцифицированные конкременты
г.'іава 6. Инструментальные методы исследования
Рентгеноконтрастное средство частично выводится с испражнениями,
остальная его часть повторно всасывается, участвуя в печеночпо-кишечной
циркуляции. Поэто.му тень желчного пузыря может быть на рентгенограммах,
снятых и на слсдуютций день после исследования. На этом основана .методика
так называемого двойного насыщения (при отсутствии контрастирования желч¬
ного пузыря в первый день исс.тедования больному в течение дня дают дополни¬
тельно одну или две полные дозы рентгеноконтрастного препарата и повторяют
рентгенографию на следующий день).
При пероральной холсцистографии желчный пузырь коптрастируется при¬
мерно в 75% случаев.
Слабое контрастирование желчного пузыря может быть обусловлено не¬
сколькими причинами:
• наруптеиие всасывания контрастного средства в связи с диареей;
• нарушение желчсоїтока;
• заболевания печени;
• анатомические варианты впадения ггл^зырного протока в обтций желчный,
затрудняющие поступление контраста в желчный пузырь;
• снижение концентрационной функции желчного пузыря:
• отключенный желчный пузырь;
• недостаточность сфинктера Одди, а также после папиллотомии.
При холсцистографии возможны побочные явления в виде головокружения,
тошноты, жидкого стула, чувства давления в эпигастральной области, которые
проходят самостоятельно. При симптомах йодизма назначают антигистаминньтс
препараты.
С помощью этого метода изучают сократительную функцию желчного пузы¬
ря после ЖЄЛЧЄ10НН010 завтрака. После стимуляции площадь желчного пузыря
в норме уменьшается не менее че.м на 30%. Метод сохранил свое значение при
отборе больных иа лито.яитическую терапию и экстракорпоральную ударно-
волновую литотрипсию (ЭУВЛ). Исследование не пока.запо при выраженных
нарушениях функций гепатоцита, при ніуіичии острого воспалительного про¬
цесса в желчном пузыре, .чтоханической желтухе, повышенной чувствительности
к контрастным средствам, диарее.
Внутривенная холеграфия. При данно.м способе исследования контрастное
средство вводится болышлгу внутривенно. Взаимодействуя с альбу.минами сы¬
воротки крови, препарат захватывается печенью, а затем выделяется в достаточ¬
но высокой концентрации в желчные протоки, благодаря чему через 10-15 мин
после инъекции и в течение часа на снимках видно изображение внепеченочных
желчных протоков. Через 30-45 мин после инъекции и в течение часа на сним-
Kcix наблюдается тень контрастированпого желчного пузыря.
Показания: состояние после холецистэктомии, отрицательные результаты
псроральной холсцистографии, необходимость изучения концентрационной
функции желчного пузыря.
Противопоказания: непереносимость йодосодержащих препаратов, тяжелое
острое поражение печени, сочетанная недостаточность печени и почек и др.
Часть J. Обшие иопросы
Контрастные средства: растворы билигноста, билиграфина, холографина
(адипиодона), эндоцистобила и др. Накануне исследования больному прово¬
дится проба на чувствительность к йoд\^ для чего внутривенно вводят 1-2 мл
контрастного препарата.
Признаки повышенной чувствительности к препарату; общая слабость, на¬
сморк, тошнота, рвота, зуд кожи, аллергические высыпания на коже, покрасне¬
ние, болезненность и припухлость в .месте инъекции, в зависимосттт от интен¬
сивности проявлений принимается решение о проведении холеірафии или от¬
казе от исследования либо об исследовании под прикрытием антигистаминпых
препаратов.
Методика исследования: рентгенологическое исследование проводят утром
натощак после предварительной очистки кишечника. Вначале выполняют об¬
зорную рентгеноскопию области правого подреберья для определения качества
подготовки больного. Затем в локтевую вену больного медленно (в течение
4-5 -мип) вводят 30-40 мл раствора билигноста из расчета 0,6-0,8 мл 20% раст¬
вора па 1 кг массы больного.
По окончании введения препарата выполняют снимки области правого под¬
реберья (положение пациента горизонтальное — на спине) в теченгтс первого
часа через 15-мипутные интервалы. По по.пученным снимкам изучается изо¬
бражение постепенно заполняемых контрастным средством желчных протоков.
Через 90-120 мин коптрастируется желчный пузырь, после чего производятся
снимки желчного пузыря (положение пациента вертикальное) и изучают его
моторно-звакуаторную фушсцию пос.те приема желчегонного завграка (с.м. ме¬
тодику пероральной холсцистографии).
Побочные реакции и осложнения: чувство жара, тошнота, боль в животе,
реже рвота. Крайне редко могут наблюдаться более серьезные осложнения в ви¬
де потери сознания, судорог, отека мозга.
В настоящее время в связи с низкой информативностью и опасностью по¬
бочных эффектов в клинической практике применяется редко.
6.3. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
6.3.1. Этапное хроматическое дуодональное зондирование
Этапное хро.матичсское дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) позволяет объек¬
тивно оценить состояние двигательной функции желчного пузыря и сфипктер-
ного аппарата желчных путей, выявить нарушения желчеобразования и желче¬
выделения, установить степень билиарной недостаточности. Биохимическое,
бактериологическое и .микроскопическое исследование желчи дополнительно
позволяет получить важную информацию (степень литогенности желчи, ха¬
рактер микрофлоры и степень обсеменения, наличие кристаллов хо.ясстерина,
билирубина и другой патологии).
Метод основан на то.м, что метиленовая синь при попадании в организм
выводится печенью. Накануне (за 14 ч до исследования) больной принимает
Глава б. Инструментальные методы исследования
0,15 метиленовой сини в желатиновой капсуле (в 20 часов). При въщелении из
печени метиленовая синь становится бесцветны.м соединением, которое в желч¬
ном пузыре вновь превращается в хромоген и окрашивает пузырную жатчь в си¬
не-зеленый цвет, в то время как желчь А и С, содержащая лейкосоединение,
окрашена в обычный желтый цвет, что позволяет очень легко отличить пузыр¬
ную желчь от других порций.
Показания: различные заболевания печени и билиарного тракта, а также
других органов пищеварения, при которых возникают нарушения желчеобра¬
зования, ЖЄЛЧЄОТДЄ.ТЄНИЯ и .моторики билиарного тракта.
Противопокіїзания: общее тяжелое состояние больного, реконструктивные
операции на желудке и органах панкреатодуоденальной зоны, стриктуры верх¬
них отделов желудочно-кишечного тракта, затрудняющие введение дуоденаль¬
ного зонда.
Разлігчают 6 этапов желчеотделения.
I — этап базальной секреции желчи. Б ответ иа раздражение интсрорецеи-
торов двенадцатиперстной кишки возникает нервно-рефлекторная фаза желче¬
выделения, начинает выделяться светло-желтая желчь.
Данный этап отражает дипа.микл' выделения желчи, скопившейся в желч¬
ных протоках, и секреторное давление печени вне штщеварения, а также функ-
циона,^’1ьное состояние сфинктера Олди. Продолжительность этапа составляет
в нор.ме 18-22 мип, объем выделившейся желчи — 26-34 мл. По окончании
выделения же.тчи в двенадцатиперстную кишку через зонд медленно, в течение
7 мин, вводят раздражитель (50 мл 33% магния сульфата) и на 3 мин завязыва¬
ют зонд. Затем его развязывают, обычно при это.м выделяется неско.тько мил¬
лилитров введенного раздражителя.
II — этап латентного периода желчевыделения. На это.м этапе желчь не
выделяется. Этап характеризует холестатическос давление в билиарном трак¬
те, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус, в норме продол-
лсительность этого этапа составляет 5-7 мин. В случаях поступления желчи
в пробирку сразу или в первые 2 мин после развязывания дуоденального зонда
можно говорить о гипотонической дискинезии желчных путей. Если в течение
7 минут желчь в пробирку не выделяется, то это свидетельствует о гиперто¬
нусе сфинктера Одди или механическом препятствии в дистальном отделе
холедоха.
III — этап сфинктера Люткенса и холедоха, также относится к латентному
периоду желчеотделения, у здоровых лиц продолжительность этапа состав.'шст
2-4 мин, а объем выделенной из холедоха желчи 1-5 мл. После холецистэкто¬
мии, при отсутствии желчного пузыря данный этап характеризует функцию
общего желчного протока.
Все 3 этапа составляют юіассическую порцию А дуоденального исследо¬
вания.
IV — этап желчного пузыря. Показатели этого этапа характеризуют выде¬
ление пузырной желчи, величина которой раскрывает эвакуаторную функцию
желчного пу:^ыря и позволяет точно определить гипотоническую или гипер¬
^ ^ Часть 1. Обшие-Еоп]К)сы
тоническую лискииезию. Опорожнение желчного пузыря впача.те идет весьма
интенсивно - до 4 мл в минуту, а затем постепенно ухїсіїьшается. Прерывистое
выделение пузырной желчи указывает на диссинсргизм сфинктеров Люткенса.
и Олди. Продолжительность этапа в норме составляет 30-36 мин и за этот пе¬
риод выделяется 57-71 nlt сине-зслеиой пузырной желчи.
V — этап внешней секреции желчи. Начинается с выделения печеночной
желчи желтовато-золотистого цвета, характеризует виешнесскреторную функ¬
цию и секреторное давление в печени после введения раздражителя (фаза пи¬
щеварения). Первые 15 мин печеночная желчь выделяется интенсивно (больше
1 мл в минуту), далее кривая выделения приобретает .монотонный вид с выде¬
лением до 1 мл в минуту.
в иор.ме продолжительность этапа с интенсивным выделенттсм желчи со¬
ставляет 22-26 мин, а объе.м желчи — 29-39 мл.
V здоровых людей печеночная желчь выделяется беспрерывно, монотонно,
длительно. Прерывистое выделение желчи в течение часа указывает па дисси¬
нсргизм сфинктеров Мирицци и Одди.
Целесообразно собирать порцию С в течение часа и более, наблюдал и изу¬
чая динамику ее секреции. В норме количество желчи, собранное в течение
60 мин, составляет 72-84 мл.
VI — этап остаточной пузырной желчи - во вре%!я исследования не всег¬
да удается, так как повторное самостоятс.дыюе сокращение желчного пузыря
в норме у праюттчсски здорового человека происходит через 2-3 ч после вве¬
дения раздражителя. Обычно к этому времени дуоденалг.пое зондирование уже
заканчивается. У практически здоровых лип продолжите.’!ьпость .этого этапа
составляет 5-12 мин и за это время выделяется 10-15 .мл сине-зслеиой пл^зыр-
пой желчи.
Нормальные показатели физико-коллоидных свойств различных порций
желчи при ЭХДЗ приведены в табл. 6.4.
Таблица 6.4
Нормальные физико-коллоидные свойства различных порций желчи
Порция желчи
Пока.чатели І-ІП этапы — А _ IV этап — В і V этап — С ;
база.1ьная пузырная печеночная
Цвс'1' : Светло-соломенный . Тсмпо-оливковый Зо.ТОТИСТІ>І1і
Прозрачное гг. Прозрачная Прозрачная Прозрачи?іЯ
Плотность 1007-1015 1016-1035 ; 1007 1011
pH Слабощелочная 6,5-7.5 7.5-8,2
Подробно методика исследования с оценкой моторики билиарного тракта,
физико-коллоидиых свойств желчи, данных биохимического и микроскопиче¬
ского исследования желчи, типа холесекреции, степени билиарной недоста гоч-
ности изложена в специальных изданиях [12, 13].
Глава 6. Инструментальные' методы исследования
211
6.3.2. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди
В клинической практике метод применяется сравнігтельно недавно. Разработке
методов, позволяющих оценивать состояние сфиііктерноі'о аппарата дисталь¬
ного отдела желчных путей, послужили накопленные многочисленные данные,
свидетельствующие о роли билиарных дисфункций в генезе забо.'іеваний би¬
лиарного тракта. Метод основан на решстрации давления в общем желчно.м.
панкреатическом протоках и непосредственно в зоне сфинктера Одди (СО)
с помощью трехпросветного катетера диаметром 1,7 м.м. В 1975 г. О.Т. Nebcl,
совместив методики манометрии желчных путей и ретроградной канюляции
фатерова сосочка при ЭРХПГ, выполнил маномстрию сфинктера Одди через
однопросветный катетер. В 1980 г. J.E. Gcenen и соавт. усовершенствовали эту
методику, которая в настоящее время и применяется большинством исследо¬
вателей.
При.менение трехпросветного катетера позволяет определить направление
волн сокращений сфинктера как антеградное, ретроградное и одновременно
сокрашепис сегментов сфинктера. Функциональное состояние сфинктера Одди
определяется его тонусом и двигательной активностью. Тонус отражает базаль¬
ное давление в зоне сфинктера, двигательную активность — а.мплитуда и частота
сокращений, а также направление неристадьтики сфинктера Одди (рис. 6.13).
Амплитуда
фазовых волн
сфинктера Одди
Зона сфинктера Одди
>4.
Л
мм рт. ст.
Базальное
давление
СВО сфинктера Одди
Атмосферное давление
Двенадцатиперстная
кишка
Рис. 6.13. Основные манометрические показатели моторики сфинктера Одди
Основное показание для применения мано.метрии — оценка функциональ¬
ного состояния сфинктера Одди. Однако до начала лечения она необходи.ма
отнюдь НС всем пациентам с предполаїасмой дисфункцией сфинктера Одди.
Показания к манометрии сфинктера Одди основываются на тяжести клини¬
ческих проявлений, а также выраженности ответной реакции организма па
консервативную терапию, так как позволяет точно установить характер фуїтк-
циопадьных нарушений до ири.мепения более радикальных методов лечения.
В связи с этим метод в настоящее время применяется в основном для обоснова¬
ния целесообразности раатичных оперативных вмешательств на сфинктерпом
аппарате дистального отдела желчных путей.
^ ^ Часть I. Общие-BOII росы
Покіізания к эндоскопической папиллосфинктероманомстрии [14]:
1. Обоснованное подозрение на нарутиенис проходимости фатерова сосочка
для окончательной верификащіи диагноза нарушения функнионалыюш
состояния сфинктера Одди (папиллостеноз или дисфункция).
2. Сложные анатомо-топографическис условия выполнения эндоскопиче¬
ских вмешательств на соске (перипапиллярные дивертикулы, рестеноз
после ранее выполненных операций), для определения предполагаемой
длины иаішллосфинктеротомии.
3. Холсдохолитиаз перед выполнением эндоскопической баллонной панил-
лодилатации в целях исключения паниллостеноза.
Пра.метры эндоскопической папиллосфинктероманомстрии
Давление двенадцатиперстной кишки определяется как величина от нуле¬
вого уровня манометрической кривой, мм рт. ст.
Давление холедоха — опреде.'шется аналогично давлению ДПК.
Зона сфинктера Одди определяется по появлению во.дн сокращений, на¬
слаивающихся на линию кривой, соответственно маркировке катетера.
Базшіьпое давление сфинктера Одди определяется как среднее значение
величин давления (в мм рт. ст.) в низших точках мапомеїрической кривой в зо¬
не СО .между пиками соїфащений от пулевого уровня за все время измере¬
ния в каждой точке, с обязательным указанием колебания величин давления
(мин. — макс.).
Градиенты давлений между ДПК, протоком и СО определяются как раз¬
ница между соответствующими средними значениями указанных величин дав¬
лений.
Амплитуда сокраіцепий СО определяется как среднее значение величин
давления в высших точках манометрической кривой (пики сокращения) от-
носгттсльно предшествующего уровня базатьного давления за все время изме¬
рения в каждой точке е обязательным указанием колебания величин давления
(мип. — макс.), мм рт. ст., при этом начало каждого сокращения определяется
по подъему линии манометрической кривой.
Частота сокращений СО определяется как среднее число сокращений за
2 мип исследования.
Направление распространения перистальтических волн в СО: определя¬
ется как антеградное — при последоватслыю.м сокращентттт ссгмедіта СО в дис¬
талыю.м направлении; как ретршрадное — при последовательном сокращении
сегмента СО в нроксима.тьном направлении; как одновременное — при одио-
вре.менном сокращении сегмента СО в 3 точках и выражается в процентах от
общего числа сокраіті;ений СО за исследуемый период времени.
Протяженность зоны СО определяется как расстояние от соответствующей
метки катетера до бокового отверстия на его конце, первым регистрирующим
сокращения СО.
Существенным недостатком метода является сложность его проведения,
поэтому из-за технических трудностей это исследование даже опытным специ¬
алистам удается выполнить в 80-90% случаев. Исследование выполняется па
голодный желудок, в ряде случаев плохо переносится паттиснтами.
Глава 6. Инструментальлые методы ис:следоваііия
У части больных после манометрии развивается панкреатит, частота кото¬
рого превышает таковую при ЭРХПГ. Риск панкреатита существенно увеличи¬
вается после продолжительного или повторного исследования. При этом пан¬
креатит может быть тяжелым, иногда сопровождается гнойпо-нскротическими
осложнениями или образованием ложных кист поджелудочной железы.
В связи с этим врач перед исследованием должен получить информирован¬
ное согласие пациента н обязательно предупредить его о потенциальном риске,
связанном с данной процедурой, принять все меры предосторожности, направ¬
ленные на предупреждение осложнений после исследования.
Соблюдение нижеперечисленных мер позволяет снизить вероятность раз¬
вития панкреатита после манометрии сфинктера Одди [15]:
1. Аккуратное введение катетера в фатеров сосочек во избежание травма-
тизации тканей.
2. Отказ, по возможности, от измерения давления в панкреатическом про¬
токе.
3. Уменьшение продолжительности исследования.
4. Восстановление проходимости и дренирование панкреатического про¬
тока после манометрии.
.5. Ограничение скорости перфузии жидкости до 0,25 мл/мин или ниже.
6. Стерилизация аппарата и бактериальный посев с.мывов с поверхности
эндоскопов и насадок для манометрии.
7. Использование катетеров с вмонтированными микропреобразоватсля.ми,
а не водно-перфузионных систем.
8. Применение катетера аспирациопного типа ири измерении давления
панкреатического сфинктера (в аспирациопном катетере имеются два
канала; ;уія измерения давления и аспирации введенной жидкости и пан¬
креатического сока).
Иногда манометрическое исследование сфинктера Одди сочетают с ЭРХПГ.
У этих больных значительно повышается риск панкреатита, связанного с иссле-
дование.м, особенно ири дисфункции СО по панкреатическому типу,
6.3.3. Билиметрия (спектрофотометрия)
Метол диагностики дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта
основан на изучении рсфлюктата из двенадцатиперстной кишки с помощью
спектрофотометрии. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном
в желудок или пищевод, присутствует желчь с примесью билирубина. Ири спек¬
трофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет
характерный инк абсорбцин на д,аине волны 453 им в пределах види.мого све¬
тового спектра. Билирубин определяют в иитцеводе или желудке, используя
для этой цели специальный фиброоптгпеский зонд. При билимстрии световые
сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в опто¬
электронную систему, которая рассчитывает поглощение и.злучаемого света на
соотвеіствующсй длине волны (453 нм). Степень абсорбции прямо пропорцио¬
нальна концентрации билирубина в просвете органа.
^ ^ ^ Часть I. Общие вопросы
В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного
оборудования (иаиример, «Билитек 2000» фирмы Medtronic, Швепия), которые
позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуодено-гастро-
лищеводпых рефлюксов в амбулаторных условиях.
Во время исследования пациент соблюдает специальную диету и установ¬
ленный двигательный режим. Прибор регистрирует частоту и продолжитель¬
ность наличия желчи в желудке или пищеводе в течение 24-часового периода,
и в сочетании с 24-часовым рН-мониторипго.м даст более полный профиль реф-
люкспой болезни пациента и позволяет определить роль билиарных рефлюксов
в развитии патологических изменений в слизистой оболочке желудка и/или
пищевода.
Использование волоконно-оптического катетера «Билитек 2000» и рИ-ка-
тетсра позво.тяет одновременно репістрировать уровень кислотности и степень
поглощения излучаемого света билирубино.м. Комбинированное графическое
представление (на одном графике) кривых зависимости рП и поглощения били¬
рубина во времени облегчает исследование их взаимной корреляции и анализ.
Это по.могает выявить пациентов с бшиїарньїм рефлюксом, повышающим риск
развития, например, пищевода Баррета рт аденокарципо.мы пттщевода,
6.4. ВЫБОР МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ
ПРИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ
Разработка и внедрение в клинику новых, более инфор.мативных методов ви-
зуали.зации постепенно изменяют стандартный подход к обследованию паци¬
ентов с заболеваниями гепатобилиарной системы. Широко применявшиеся
ранее в диагностике билиарной патологии внутривенная холеграфия и перо¬
ральная холецистография в настоящее время практически утратили свое зна¬
чение. Исключение составляет лишь пероральная холецистография, которая
применяется в качестве одного из методов отбора больных на литолитическую
терапию.
В диагностике патологии билиарного тракта доминирующее место зани.ма-
ют лучевые .методы. В большиисгве случаев обследование начинается с УЗИ,
являющегося методо.м выбора в руках опытного сиецїталнста. Прн необходимо¬
сти это исследование дополняется друї’ими методами, например КТ, МРТ. Об¬
следование обычно начинают с применения'менее инвазивных, а следовательно,
и более безопасных .методов.
В табл. 6.5 показана первоочередность выбора методов лучевой диаі ностнки
при разлггчной патологии печени и желчных путей.
Таким образом, выбор метода диагностики при билиарной патологии за¬
висит от поставленных диагностических задач, технических возможностей ле¬
чебного \щреждения, ква-дификации специалиста и друпіх причин. Поэтому
они имеют лишь ориентировочный характер, так как жесткие диапюстичсские
а^тгоритмы не всегда применимы в каждом конкрстио.м случае и любом лечеб¬
ном учрелсдении.
Глава 6. Инструкк'итальные метолы исследования
215
Таблица 6.5
Неизвазивные методы визуализации при заболеваниях гепатобилиарной
системы [9, с изменениями и дополнениями]
Выбор метода
Диагаостический поиск
первый
Объемное образовацие в печени УЗИ
Метастазы в нечени
Исключение ГЦК при цирропе
Резоістабсльная опухоли
Геманінома
Эхинококковая киста
Проходимость воротной вены
Порта-иіііая типертев.тия
Синдром Бадда—Киари
Проходимость шунта
Оценка травмы
Гепатит и ціфроз
Жировая печень
Содержание железа
Камни желчного пузыря
Острый холецистит
Расши1>ение желчных протоков
Камни желчных протоков
Опухоль иолжелулочной железы УЗИ/КТ
УЗИ/КТ
УЗИ
кп*
УЗИ
УЗИ
: ДОН УЗИ
допУЗИ
. допУЗИ
допУЗИ
:УЗИ/КТ
УЗИ/КТ
КТ
КТ
;узи
; УЗИ
УЗИ
УЗИ**
второй
КТ
МР'Г
КТ
МРТ
КТ
КТ
УЗИ/КТ
УЗИ
УЗИ
УЗГ1/КТ
третий
МРТ
РНИ сМЭ
МР-|
КТ
КТ
Фнброэластография
УЗИ
МРТ
МРТ
Пероральная
ХОЛЄІ іистография
ЭУС
ЭУС
ЭУС
ІІ^ХПГ
^ ЭРХПГ
* Компьютерная портография.
** Значение имеет т олько положительный результат.
Примечание. РНИ е МЭ - радиоиуклидное исследование с мечеными .зритропитами;
.'(опУЗИ — доплеровское УЗИ
6.4.1. Методы визуолизоции в диагностике и трактовке
диффузно утолщенной стенки желчного пузыря
Утолщение стспки желчного пузыря — один из наиболее частьгх патологических
признаков различных его заболеваний. Среди практикующих врачей традици¬
онно сохраняется мнение, что утолщенная стенка желчного пузыря является до¬
казательством его первичного поражения и утолщение обусловлено в основном
острым холециститом нли обострением хронического.
Диффу.зное утолщение стенки желчного пузыря может сопроволсдать-
ся выраженной клинической симптоматикой или протекать бессимптомно,
встречаться у больных, имеющих показания к холецистэктомии, так и при их
216
Часть I. Общие вопросы
отсутствии. Неправильное толкование причины этого признака может привести
к ненужной холецистэктомии, например, у больных с вторичны.м поражением
желчного пузыря, или, наоборот, ошибочный диагноз у больных, которым тре¬
буется холецистэктомия, может отсрочить операцию и привести к увеличению
числа осложнений.
Внедрение в широкую клиническую практику современных методов визуа¬
лизации желчного пузыря позволило накопить огромный опыт и показать, что
утолщение стенки желчного пузыря может быть связано с широким спектром
его болезней, а в ряде случаев оно бывает вторичным. Ведущую роль в опреде¬
лении утолщенной стенки желчного пузыря играют методы визуа.гизации. Об¬
следование больного традиционно начинается с эхографии, которая благодаря
своей мобильности, исследованию в режиме реального времени и высокой чув¬
ствительности позволяет в большинстве случаев решать разные диагностичес¬
кие задачи, особенно при подозрении на холецистолитиаз. Однако в последние
Рис. 6.14. ТУС, продольный срез нормального желчного пузыря;
А — после 12-часового голодания; передняя стенка пузыря (стрелка) в виде тонкой эхогенной линии, одно¬
родное, анэхогенное содержимое желчного пузыря; б — желчный пузырь после приема пищи; псевдоутол¬
щение стенки (стрелка) из-за ее сокращения; В — макропрепарат — неизмененный желчный пузырь
Глава 6. Инструментальные методы исследования
217
годы КТ также приобрела популярность, так как помогает установить причин}'
утолщения стенки желчного пузыря и хорошо дополняет эхографию, особенно
при определении стадии болезни. МРТ в диагностике заболеваний желчного пу¬
зыря, сопровождающихся утолщением стенки, играет пока небольшую роль.
Нормальная стенка желчного пузыря прн УЗН визуализируется в виде
тонкой эхогенной линии (рис. 6.14, Л) или «тонкой оправы» на КТ, плотность
которой увеличивается после контрастирования (рис. 6.15). Толщина стенки
нормального желчного пузыря не превышает 2-2,5 мм (с.м. рис. 6.14, В) и за¬
висит от степени растяжения. От истинно утолщенной стенки желчного пузы¬
ря следует отличать псевдоутолщение, которое возникает после приема пищи
(с.м. рис. 6.14, Б).
Рис. 6.15. КТ. Нормальный желчный пузырь. Стенка желчного пузыря в виде «тонкой оправы»
(короткая стрелка), содержимое пузыря гомогенное
Утолщенная стенка желчного пузыря, как правило, превышает 3 .мм, при
эхографии может быть слоистой в результате субсерозного отека, а в полости
желчного пузыря — ка.мни или билиарный сладж (рис. 6.16).
6.4.1.1. Заболевания желчного пузыря
с диффузным утолщением стенки (первичные)
Острый холецистит является одной из четырех са.мых частых причин госпита¬
лизации по поводу острого живота [16]. Среди остроіі хирургической патолопіи
органов брюшной полости на долю острого холецистита приходится около 10%,
половіша из них подвергается оперативно.му лечению [17]. Острый холецистит
примерно в 90% наблюдений связан с ЖКБ и лишь в 1-10% случаев при холе-
218
Часть 1. Общие вопросы
Рис. 6.16. ТУС. Продольное сечение желчного пузыря:
А — острый холецистит; стенки желчного пузыря диффузно утолщены, отечны, трехслойные
(короткие стрелки на А и Б); Б — острый холецистит, в просвете пузыря сладж (звездочка)
цистэктомпп не находят желчных ка.мней. У детей частота острого холецистита
значительно выше н достигает 30% [18].
Утолщение стенкп желчного пузыря при остро.м холецистите является глав¬
ным, но не единственным диагностнчески.м признаком. Поэтому прн обследова¬
нии больного необходимы и другие признаки — характер внутрипузырного со¬
держимого, наличие или отсутствие конкрементов, отек и дилатация желчного
пузыря (рис. 6.17 и 6.18), гіоложите.ііьньііі сонографическиіі симптом Мерфи
(боль прн надавливании датчиком в точке желчного пузыря), церихолецистит
и наличие жидкости вокруг желчного пузыря, гиперваскуляризация стенкн
Глава 6. Инструментальные методы исследования
219
Рис. 6.17. КТ. Острый калькулезный холецистит; желчный пузырь увеличен (короткие стрелки,
А), стенка утолщена, отек перивезикальной клетчатки (звездочка. А), фиксированный в шейке
камень (стрелка. Б)
Рис. 6.18. Острый калькулезный холецистит;
А — УЗИ, поперечный срез в месте максимальной болезненности — отечная и утолщенная стенка желчного
пузыря (короткие стрелки), в его просвете одиночный камень (звездочка) и сладж (длинные стрелки),
занимающие почти половину объема; б — КТ, диффузное воспаление желчного пузыря (длинная стрелка)
с переходом на окружающую перивезикальную клетчатку и соседние органы (короткие стрелки)
220
Часть I. Общие вопросы
Рис. 6.19. Острый бескамениый холецистит:
А — УЗИ, продольный срез в месте максимальной болезненности, утолщение стенки желчного пузыря
(стрелка), который полностью заполнен билиарным сладжем (звездочка); Б — доплерография — гиперва¬
скуляризация стенки желчного пузыря (короткая стрелка) подтверждает воспалительный процесс; В — КТ,
утолщенная стенка желчного пузыря (длинная стрелка), который заполнен плотным сладжем (звездочка)
желчного пузыря при доплерографии, обусловленную воспалительным про¬
цессом (рис. 6.19).
хронический холецистит. Некалькулезный, или бескамениый (ХБХ), —
одно из самых распространенных заболеваний не только билиарного тракта,
но и органов пищеварения. Термин «хронический холецистит» является со¬
бирательным и в клинике используется для обозначения, как правило, мало-
выраженных как при клиническом, так н при лабораторно-инструментальном
обследовании состояний.
Глава 6. Инструментальные методы исследования
■ 221
Этиология до настоящего времени не выяснена. Традиционно ведущая роль
в развитии ХБХ oi водится инфекции, хотя даже при обострении заболевания
микрофлора высевается далеко не всегда. В настоящее время доказано, что
воспаление слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено ие
только микроорганизмами, но и пищевыми и лекарственными агентами, а так¬
же аллергическими или аутоиммунными процесса.ми 119]. Предполагается, что
ХБХ .может быть исходом острого холецистита, однако не всегда в анамнезе
у больных удается найти указание на его эпизоды.
В стенке желчного пузыря развивается различной степени выраженности
и распространенности хронический вялотекущий воспалительный процесс
с признаками фиброза, что приводит к нарушению сократительной и концен¬
трационной функций желчного пузыря [20]. Прн локализации воспалительного
процесса в области шейки желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются
условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к водянке
или эмпиеме желчного пузыря.
При УЗИ размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, нор¬
мальными, так и уменьшенными, иногда находят деформированный и смор¬
щенный желчный пузырь. Одним из основных эхографических признаков ХБХ
является утолщение его стенки (более 3 мм). Однако в ряде случаев толщина
стенки может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической
форме холецистита). Утолщение стенки неравномерное, внутренний контур
обычно неровный. При выраженном обострении стенка желчного пузыря имеет
трехслойпын характер.
Содержимое желчного пузыря, как правило, негомогенное, с различны.ми
включениями в виде СГЛТТКОВ неоднородной желчи, микролитов. Д.1Я обосно¬
вания связи хронического холецистита с холецистолитиазом помогают данные
анамнеза (наличие боли в правом подреберье, желчной коликн, камня в анамне-
Рис. 6.20. ТУС. Хронический калькулезный холецистит. Продольный срез желчного пузыря —
небольшое утолщение стенки (стрелка) и одиночный подвижный камень с мощной веерообраз¬
ной акустической тенью позади
222
Часть 1. Обіпне вопросы
зе), а холестериновый холецистолитиаз, как правило, не сопровождается макро¬
скопически значимым утолщением стенки желчного пузыря. При хроническом
калькулезном холецистите при УЗИ — умеренное диффузное утолщение стенки
желчного пузыря (рис. 6.20). Для правильной оценки данных исследования
важна подготовка больного (голодание в течение 12 ч улучшает визуализацию
и нск.'1ючает псевдоутолщение за счет сокращения желчного пузыря).
Ксантофанулематозный холецистит (КГХ) — заболевание желчного пузы¬
ря, характеризующееся лока.гьным или диффузным деструктивно-воспалитель-
Рис. 6.21. Ксантогранулематозный холецистит:
А — ЭУС, в утолщенной стенке желчного пузыря микроабсцесс (квадрат); Б —ТУС, поперечный срез, в резко
утолщенной стенке два абсцесса (короткие стрелки), в полости пузыря конкремент (длинная стрелка)
и сладж; В — КТ, резко утолщенная стенка желчного пузыря с двумя абсцессами (короткие стрелки) и тремя
конкрементами в его полости (длинная стрелка); Г — макропрепарат, резко утолщенная стенка желчного
пузыря, внутренняя поверхность пузыря неровная, бугристая, содержит одиночный конкремент (длинная
стрелка)
Глава 6. Иисгрумелтальлые .меюды исследования
^ 223
ньтм процессом с участием нагруженных липидами макрофагов и образованием
в стенке своеобразных ксаптомпых или цероидпых гранулем [21]. При УЗИ или
КТ — выраженное диффузное утолщение стенки желчного пузыря с очагами
восиіь'іения, некроза, микроабсцессами. Контуры стенки неровные, размытые
Полость желчного пузыря уменьшена, содержит билиарный сладж и камни
(рис. 6.21, А В). Макроскопическая картина при УЗИ и КТ схожа с таковой
при злокачественном норалсении желчного пузыря и, как правило, не позволяет
поставить правильный диагноз до операции, он обычно устанавливается после
холецистэктомии (см. рис. 6.21, Г).
«Фарфоровый» (кальцифицированный) желчный пузырь относит¬
ся к редкой патологии желчного пузыря. Отложение солей кальция в стенке
желчного пузыря на протяжении многих .лет приводит к формированию интра¬
мурального гиалинокальциноза с последующим хроническим воспалительным
процессом. Кальцифицированный желчный пузырь хорошо виден при обзорной
рентгенографии брюшной полости, УЗИ и КТ (рис. 6.22).
Рак желчного пузыря занимает .5-е место среди злокачественных новооб¬
разований жсллщочпо-кишечпого тракта и бывает сл>'чайпой находкой (1 3%)
при гистологическом исследовании материалов холецисгэкгомий [16]. Заболе¬
вание часто диаі ностируегся на лоследних стадиях.
Макроскопически рак желчного пузыря может иметь разнообразную форму,
но в ряде сл}шаев протекает с диффузным утолщением стсики (рис. 6.23). Такие
признаки, как инвазия в смежные органы, дилатация печеночных и виеиечепоч-
ных желчных протоков, а также метастазы в регионарных лимфоуз.лах и/или
в печени могут помочь в дифференциации острого или ксантогранулематозного
холецистита.
Адеиомиоматоз желчного пузыря (АММ) — приобретенное гииериласти-
чсскос поражение желчного пузыря, характеризующееся чрезмерной проли¬
ферацией поверхностного эпителия с инвагинацией в зп-олтценную мытпечиую
оболочку и образованием внутренних ложных дивертикулов — синусов Роки¬
танского- Ашоффа.
Макроскопически выделяют 3 типа АММ желчного пузыря: очаговый,
сегментарный и диффузный. Диффузная форма характери.зустся поражением
и утолщением всей стенки желчного пузыря. Это — доброкачественное заболе¬
вание, которое обычно пе требует лечения и встречается в 9-14% случаев при
гистологическом исследовании операционного материала [22-24].
Наличие кист или микролитов в стенке пузыря (рис. 6.24, Л) создаст при
УЗИ сонографігческий эффект реверберации в виде «хвоста кометы», направ¬
ленного в просвет пузыря (с.м. рис. 6.24, Б). Этот симптом является иагогномо-
пичпым для АММ. Воздух, находящийся в пределах стенки желчного пузыря,
например, при эмфизематозном холецистите, также может давать подобный эф¬
фект. Однако у больных с эмфизематозным хо.лециститом, в отличие от АММ,
ярко выраженная клиническая картина,
В ряде случаев Л ММ может протекать под маской рака желчного пузыря, так
же как и аденокарцинома желчного пузыря может имитировать картину АММ
224
Часть I. Общие вопросы
Рис. 6.22. Гиалинокальциноз желчного пузыря:
А — обзорная рентгенограмма брюшной полости. «Фарфоровый» желчный пузырь. Кальцифицированная
стенка желчного пузыря имеет вид «яичной скорлупы» (короткая стрелка); Б — ТУС, стенка пузыря утолще¬
на (длинные стрелки), резко уплотнена, всю полость пузыря занимает крупный камень; В — КТ, циркулярный
кальциноз стенки желчного пузыря (стрелка); Г — макропрепарат
[25]. Это обусловлено тем, что внутри опухоли могут образовываться кисты
со скоплениями муцина. Исключение злокачественного поражения желчного
пузыря может быть проблематичным при очаговом (аденомиома) и сегментар¬
ном (циркулярном) АММ. В этих ситуациях дифференцировать адеиомиоматоз
от рака желчного пузыря помогает МРТ — метод, визуализирующий синусы
Рокитанского—Ашоффа [26].
Глава 6. Инструментальные методы исследования
225
Рис. 6.23. Рак желчного пузыря;
А — ТУС, продольный срез желчного пузыря, диффузное утолщение стенки с трудно определяемыми конту¬
рами {короткие стрелки), просвет желчного пузыря не определяется, так как заполнен многочисленными
камнями {стрелка); Б — КТ, резко утолщенная стенка {короткая стрелка) с раковой инфильтрацией печени
{длинная стрелка)
Рис. 6.24. Адеиомиоматоз желчного пузыря:
А — микролиты в расширенном синусе Рокитанского—Ашоффа. ГЭ. х120; б — ТУС, продольное сечение
желчного пузыря. Диффузное утолщение стенки с интрамуральными кистами и камнями, эффектом ревер¬
берации в виде «хвоста кометы» {короткая стрелка)
Неалкогольная жировая болезнь желчного пузыря. В литературе появи¬
лись сведения, что холецистэктомия все чаще стала выполняться по поводу
хронического бескаменного холецистита, и частота таких операций за последние
годы более чем удвоилась. По данным J. Majeski, число больных, оперированных
в связи с хроническим бескаменным холециститом, увеличилось до 20-25%
[27]. Анализ показал, что причиной холецистэктомий в этих случаях является
226
Часть I. Общие вопросы
повышенное отложение жира в стенке желчного пузыря, сопровождающееся
снижением сократительной функции [28]. Изучение проблемы ожирения и,
в частности, его роли в развитии неалкогольной жировой болезни желчного пу¬
зыря (НАЖБЖП) позволило ответить на многие вопросы и нашло подтвержде¬
ние в экспериментальных [29] и клинических исследованиях [30]. Повышенное
отложение жира в стенке желчного пузыря (холецистостеатоз) в последующем
приводит к воспалению (стеатохолецистит) (рис. 6.25, Б) и может быть при¬
чиной холецистэктомии.
,■‘4 L- - 7
Рис. 6.25. Неалкогольная жировая болезнь желчного пузыря:
А —ТУС, поперечный срез желчного пузыря. Резко утолщенная стенка желчного пузыря, внутренний контур
деформирован; 6 — стеатохолецистит. Отложение жира, занимающее более 'А толщины стенки желчного
пузыря, дистрофические изменения в мышечном слое, десквамация эпителия и воспалительные изменения
в слизистой оболочке (с согласия С.Г. Хомерики)
Основным методом диагностики НАЖБЖП является УЗИ (рис. 6.25, Л).
Однако ожирение может быть серьезным препятствием для исследования желч¬
ного пузыря с помощью ТУС. В этих ситуациях постановке диагноза помогает
ЭУС, которая позволяет более детально изучить характер патологических из¬
менений непосредственно в стенке желчного пузыря. Дифференциальный диаг¬
ноз необходимо проводить с другими видами холсцистозов, сопровождающихся
утолщением стенки желчного пузыря.
Лимфоплазмоцнтарный холецистит (IgG4-acconHHpOBaHHbm холеци¬
стит). В 2008 г. Т. Kamisava и А. Okamoto предложили новый клинико-пато¬
логический синдромокомплекс, обозначив его как IgG4-CBH3aHHaH склерозиру-
ющая болезнь — системное заболевание, характеризующееся инфильтрацией
различных органов IgG4-no3HTHBHbiMH плазматическими клетками и Т-лимфо-
Глава 6. Инструментальные методы нсследования
227
цнтами [31] (подробнее см. главу 14). IgG4-accomiHpoBaHHbiH холецистит счи¬
тается одним из вариантов системной IgG4-CBH3aHHoft патологии. В связи с тем
что в основе развития холецистита лежит лимфоплазмоцитарная инфильтрация
стенкн желчного пузыря, его еще обозначают как лимфоплазмоцнтарный холе¬
цистит.
IgCV-acconnHpoBamibm холецистит описан в основном в ассоциации с ауто¬
иммунным панкреатитом. Такое частое сочетание, вероятно, обусловлено тем
фактом, что развитие патологии начинается с поражения поджелудочной желе¬
зы, а затем распространяется на желчніїе пути и сравнительно редко на желч¬
ный пузырь [32J.
Рис. б.2б. Лимфоплазмоцитарный холецистит:
А — ЭУС, поперечное сечение желчного пузыря, стенка резко утолщена {короткие стрелки), неоднородна
по структуре, просвет сужен; б — КТ. Стенка желчного пузыря неравномерно утолщена {короткие стрелки),
просвет пузыря визуализируется только в выходном отделе; ЖП — желчный пузырь
228
Часть I. Общие вопросы
При сочетанном поражении поджелудочной железы, желчных путей и/или
желчного пузыря наблюдается однотипная гистологическая картина: инфиль¬
трация тканей IgG4-no3HTHBHbiMH плазматическими клетками и лимфоцитами.
При выраженном процессе эти изменения становятся .макроскопически види¬
мыми, как при УЗИ или КТ (рис. 6.26). Изолированное поражение желчного пу¬
зыря встречается редко. До операции диагноз установить трудно. Заподозрить
IgG4-acconHHpoBaHHbift холецистит позволяют характерные изменения в других
органах [33]. В 2009 г. нами описан случай IgG4-accoHHHpoBaHHoro холецистита,
развившегося на фоне длительно протекающего АММ [33] (рис. 6.27).
Рис. 6.27. Лимфоплазмоцитарный холецистит в сочетании с АММ:
Л — ЭУС, продольное сечение желчного пузыря, стенка резко утолщена (короткие стрелки) с эффектом
реверберации (отмечено овалом); Б — макропрепарат того же больного. Желчный пузырь 7x4x5 см, стен¬
ка диффузно неравномерно утолщена от 0,5 до 3 см, просвет сужен до 0,5-0,7 см, слизистая оболочка не
изменена. В толще стенки микрокиста (отмечена кружком) и микролиты в синусах Рокитанского—Ашоффа
(длинные стрелки)
Глава 6. Инструментальные методы нсследования
: 229
6.4.1.2. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря,
обусловленное внепузырной патологией (вторичное)
Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть вторичным, и свя¬
зано в этих случаях с внепузырной патологией. Холецистэктомия при этом ие
показана, толщина стенки желчного пузыря возвращается к норме ири устра¬
нении основной причины заболевания и лечения.
Заболевания печени, сердечная или почечная недостаточность могут при¬
вести к диффузному утолщению стенки желчного пузыря. Точный патофи¬
зиологический механизм, приводящий! к отеку стенки желчного пузыря при
внепузырной патологии, не всегда ясен. Можно предполагать, что это связано
с повышенным давлением в системе портальной вены, повышением системного
венозного давления, снижением внутрисосудистого осмотического давления
или комбинацией этих факторов. Гепатит, цирроз печени (рис. 6.28) и право¬
желудочковая недостаточность (рис. 6.29) являются относительно частой при¬
чиной утолщения стенки желчного пузыря, в ряде случаев гипонротеинемия
может быть причиной отека стенки желчного пузыря.
Рис. 6.28. А — ТУС больного с лекарственным гепатитом. Продольное сечение желчного пузы¬
ря — диффузно утолщенная стенка (стрелка) и холецистолитиаз (длинные стрелки). Б — ТУС
больного циррозом печени. Продольное сечение желчного пузыря — утолщенная отечная стен¬
ка (стрелка), асцит. Эхогенность печени повышена, структура неоднородна
Очаги воспаления, расположенные вне желчного пузыря способны вызы¬
вать утолщение его стенки. Теоретически утолщение стенки желчного пузыря
может быть вызвано воспа.ттительным процессо.м любого органа, расположен¬
ного в брюшной полости или забрюшинно.м пространстве. Однако практически
наиболее частой причиной вторичных изменений в стенке желчного пузыря
является гепатит, панкреатит, пиелонефрит и др. [34]. Имеются сообщения
о возможности утолщения стенки желчного пузыря у больных СПИДом, при
Часть I. Общие вопросы
230
Рис. 6.29. Вторичные изменения стенки желчного пузыря:
А — ТУС больного с правожелудочковой недостаточностью, продольное сечение желчного пузыря, диф¬
фузное утолщение стенки (стрелка): Б — ТУС. Расширение печеночных вен (короткие стрелки) и нижней
полой вены — признак правожелудочковой недостаточности
туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и другой патогенной или условно-
патогенной инфекции 135].
Особый интерес представляют данные, свидетельствующие о возможности
утолщения стенкн желчного пузыря прн патологическом панкреатобилнарном
соустье, в том числе и у детей, м. Sugai обследовал с помощью УЗИ 21 ребен¬
ка с патологическим панкреатоби л парным соустьем, и у 15 пациентов толщи¬
на стенки желчного пузыря превышала 3 .мм. Сравнение толщины стенки до
и после операции показало совпадение у 10 из 21 больного (48%) н расхожде¬
ние в пределах 1 .мм у 18 нз 21 (86%). На это.м основании автор полагает, что
утолщение стенки желчного пузыря у детей может быть косвенным П])ИЗНаКОМ
патологического панкреатобилиарного соустья, диагностика которого у детей
представляет особые трудности [36].
Таки.м образом, диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть
следствием широкого спектра патологических процессов как первичного, так
и вторичного генеза. Трактовка изображений при УЗИ или КТ должна тесно
увязываться с клинической картиной заболевания, что в большинстве случаев
позволяет понять причину \толщения стенки желчного пузыря и способствует
более точной диагностике. Однако в ряде случаев причину патологических из¬
менений в стенке желчного пузыря, приводящих к ее утолщению, несмотря на
применение самых современных методов визуализации установить трудно или
даже невоз.можно, н точный диагноз устанавливается лишь после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндоскопия пищеварительной системы. Минимальная стандартная терминология. —
и RL: http://gastroendoscopy.ru/MST2.doc.
г.'іава 6. Инструментальные методы исследования
2. Логинов А.С. Лапароскопия в клтпгаке внутренних болезней. — М.: Медицина, 1961. — 188 с.
3. Чеминава Я.Р. Эндоскопическая диагностика хронического гепатита во врелія лапаро¬
скопической холецистзтсто.мии: Аптореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2008. — 26 с.
4. Старков Ю.Г., Штиин К.В. Интраоперациопное ультразвуковое исследованрте n .эндоско¬
пической хирургии. — М.: ЗЛО «Издательство “Русский путь”», 2006. — 113 с.
5. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Соврс.меиные возможности эластометрии.
фибро- и акти-теста п диагностике <[)иброза печени // Рос. жури, гастроэнтерол., геліатол.,
КОЛОНРОКТО.Т. - 2008. - Т. XVTII. - № 4. - С. 43-52.
6. Talwalkar J.A., Kurtz D.M., Sckoenleber SJ. et al. Непрямая эластография печени с помо¬
щью ультразвука в диагностике фиброза: систематический обзор и метаапатиз // Клип,
гастроэнтерол. и гспато.т. Русское издание. — 2008. - Т. 1. — № 2. — С. 76 83.
7. Ильченко А.А. Эндоскопическая ретроградная холангионанкреатикографгтя: возможна
ли эффективная профи.такгика ЭРХНГ-иидуцироваттного наикреатнта? // Эксперимент,
и к.'шн. гастроэнтерол. — 2008. — № 3. - С. 62-71.
8. LeqouxJ.L.. LagasseJ.P., Tnnh D.H. el al The endoscopic retrograde cholangio-pancreatograp-
hy (FRCP) is not the gold standart for the diagnosis of the cholcdocholithiasis. 7'^*’ United F.u-
ropean Gastroenterology Week, 13-17 November 1999, Roma, Italy // Endoscopy. — Vol. 31,
suppl. 1. — P. E75 (ab.stracL p0796E).
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Г.ЭОТАР-Медиа,
2001. 860 с. '
10. Ильченко А.А., Шибаева Л. О., Ходарев Н.Н. и др. .Значение динамической холесиинтигра-
фии при желчнокалгенной болезни // Рос. гастроэнтерол. журн. — 2000. — № 2. - С. 13-
20.
11. Jung S.E., LeeJ.M., Lee К. et al. Gallbladder wall thickening: MR imaging and pathologic con e-
lation with emphasis on layered pattern // Eur. Radiol. — 2005. — Vol. 15(4). — P. 694-701.
12. Ильченко Л.А., Максимов B.A., Чернышев .АД. и др. Этапное хроматическое дуоденальное
зондирование: Методические рекомсндащш. — М., 2004. - 26 с.
13. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденатьнос исследование. Серия «Интел-
.лектуалытоемкис технолоіии», выпуск 9. — М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998. — 192 с.
14. Чернякевич С Л., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функпионашные методы исследования в хи-
руфгичсской гастроэнтерологии. — М.: СП ЗЛО «Контакт РЛ», 2003. — 176 с.
15. Нарушение функции сфинктера Одди. — URL: http://aona.ru/gastroenteronlogos/
034.shtml.
16. Cjore R.M.. Yaghmai V., Newmark G.M. et al. Imaging of benign and malignant disease of the
gallbladder. // Radiol. Clin. North Amcr. — 2002. — Vol. 40. — P. 1307 -1323.
17. Мунтяп C.A., Товсто.чыткина О.Г. Статистические аспекты послеоперационной леталь¬
ности при остром холецистите: Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической
недели 25-28 октября 2004, Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-
тол. - 2004. - № 5(14). - С. 104.
18. Ильченко Л.у\. .Заболевания желчного пузыря и желчных путей; Руководство д..ія врачей /
А.Л. Ильченко. — Анахарсис, 2006. - 448 с.
19. Хаитов P.M., Пипегин Б.В. Современные представления об особенностях организации
и функционировании иммунной системы же.лудочно-ки1печного тракта // Рос. гастро¬
энтерол. жури. — 1997. - № 2 — С. 3-15.
20. И.чьченко Л.А. Хронический бескаметгный .холецистит // Справочник полтелипического
врача. — 2005. — № 4. — С. 50-52,
21. Ильченко Л.А., Быстровская Е.В., Орлова 10.И. и др. Ксантофанулсматазный холецистит.
.'Литературный обзор и собственное наблюдеігие // Экспери.мент. и клин, гастроэнте¬
рол. - 2002. - № 2. - С. 68-75.
22. Levy A.D., Murakat L.A., Abbott R.M., Rohrmann С.Л. Benign tumors and Umiorlike lesions
of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: radiologic-pathologic, correlation // Radio
Graphics. 2002. - Vol. 22. - P. 387-413.
Часть I. Общие вопросы
232
23. Nishimura А., Skirai Т., Haiakeyama К. Segmental adenomyomacosi.s of the gallbladder
predisposes to cholecystolithiasis //J. Hepatobiliary Pancrcat. Surg. — 2004. — Vol. 11(5). -
P. 342-7.
24. Stundl IL, Buckley O., Geoghegan T. et al. Imaging of adenornyomatosis of the gallbladder //
J. Med. Imaging Kadiat. Oncol. - 2008. - VoI.'52(2). - P. 109-17.
25. Yoshimitsu K., Ine H., Aibe H. et al. Well-iliffcrcntiated adenocarcinoma of the gallbladder
with iiitratumoral cysric components due to abundant mucin production: a mimicker of ade-
nomyomatosis // Eur. Radiol. - 2005. - Vol. 15(2). — P. 229-33.
26. Yoshimitsu K., Honda H.,Jimi M. et al. MR diagnosis of adenornyomatosis of the gallbladder
and differentiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-Aschoff
sinuses /,/ AJR. — 1999. — Vol. 172. — P. 1535-1540.
27. Majeski J. Giillbladder ejection traction: an accurate evaluation of symptomatic acalculous
gallbladder disease j j Ini. Surg. — 2003. — Vol. 88. — P. 95-99.
28. Ильченко A.A., До.чгашева Г.М. Ожирегтие как фактор риска неа.ткогольной жировой бо¬
лезни жатчного иузьтря (холеіщстостсатоза, стсатохолсцистита) // Эксперимент, и клин,
гастроэнтерол. — 2009. — Хе 8. — С. 80-93.
29. Goldblatt М.1., Sw-am-Basile D.A., ЛІ-Azzawi ІІ.А. et al. Nonalcoholic fatly gallbladder dise-
a.se: Lhc influence of diet // J. Gastrointest. Surg. — 2006. - V'ol. 10. — P. 193-201.
30. Al-Azzawi H.H., Nakeeb A., Saxena Ji. et al. Cholecystosteatosis: an explanation for increased
cholecystectomy rates // J. Ga.strointcst. Surg. - 2007. - Vol. 11(7). — P. 835-42.
31. Kamisaitia Т., Okamoto A. lgG,,-relalcd sclerosing disease // World J. Gastroenterol. — 2008. —
Vol. 14(25). - P. 3948-3955.
32. Ильченко ЛЛ. Иммуноглобулин О^-ассоцииропанныс заболеватіия органов ішщепаре-
ния — іюпая проблема в гастроэнтерологии /./ Экснсрттмеш'. и клин. гастро:эигсрол. —
2009. № 4. - С. 58-70.
33. И.іьченко А.Л.. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. и др. Ли.мфоплазмоиитарный (IgG^-
ассоянированный) холецисттгг, развиптпийся иа фоне длительно протскающеіо а,лено-
миоматоза желчного иузыря.// Экспери.мент. и клин, гастроэнтерол. - 2009. — Л’Ь 8. —
С. 114 122.
34. Adriaan С. van Breda Vriesman. Marc R. Engelhrecht. Robin H.M. Smiihuis and JuUen
B.C.M. Puylaert. Diffuse gallbladder w'all thickening: differential diagnosis // AJR. - 2007. —
Vol. 188.-P. 495-501. '
35. Zissin P.. Osadchy A., Shapiro M„ Gayer G. CT of a thickcned-wall gallbladder /і Br. J. Ra¬
diol-2003. - Vol. 76.- P. 137-143.
36. Sugai M. Sonographic determination of wall thickness of the gallbladder in pediatric patients
with pancreatico-biliarv maljuncLion .// Gut. - 2006. - Vol. 55 (Suppl. V) .A170. Abstract:
TUE-G-30.
■■
■
7- '.
I:--
35';-,v
' '
;й/7.'кФ.‘ ,
. -Iv-';--
■. -і:;.;-/ :
-і- ■;
З'Щ&ФЗ
• •:.: •: : • ••
; ■ Част II
АНОМАЛИИ
И ПОРОШ РДІІИТИ
Ш/ - '/у-.-
4к;- "
7..
ГЛАВА 7
Аномалии и пороки развития желчного
пузыря и желчных путей
С клинической точки зрения целесообразно различать следующие струк¬
турные изменения в билиарном тракте;
• вариант развития, ири котором сохраняются все функциональные воз¬
можности органа;
• аномалии развития, при которых имеюттцтеся особенности в строении ор¬
гана практически пс влияют на его функцию или легко компсисируготся,
одиако ири определенных условиях могут быть причиной патологичсско-
1’0 процесса;
• пороки разврттия, при которых грубые структурные изменения в органе
исключают его нормальное функционирование и, как правило, требуют
хирургической коррекции.
Варианты и пороки развития являются диаметрально противоположными
структурн!)1ми изменениями билиарного тракта, а аномалии развития занимают
промежуточное положение между ними, в зависимости от степени выраженно¬
сти структурных изменений в органе целесообразно различать малые аномалии
развития (например, иебо.тьшая деформация желчного пузыря), которые дли¬
тельно компенсируются и, как прави.то, не проявляются клинически, и большие
аномалии развития (например, двойной желчный пузырь или киста обттіего
желчною протока), которые могут протекать под маской заболеваний других
органов иитцевареиия.
7.1. АНОМАЛИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Аномалии желчного пузыря и желчных тпгей, в том числе изменение их формы,
размеров, числа, встречаются у 10-20% населения. По данным У. Лейшпера [1],
аномалии внутрииеченочных желчных путей встречаются с частотой 1:70 ООО
Часть II. Аномалии и пороки раанлтия
236
новорожденных, а аномалии внепеченочных желчных путей — 1:10 ООО. Сре¬
ди аномалий желудочпо-кинтсчного тракта 80% составляют пороки развития
желчного пузыря.
7.1.1. Аномалии и пороки развития желчного пузыря
Печень и желчные пути формируются из ночкообразного выроста всіііра.їїьной
стенки первичной передней кшнки, расположенного краииальнес желточного
.мешка. И.з двух плотных клеточных ростков образуются правая и левая доли
печени, а из удлинсіпюі’О дивертику.та - печеночные и обтций желчный прото¬
ки. Желчный пузырь образуется из более мелкого ютеточиого СКОП.ТЄІІИЯ в этом
же дивертикуле.
Уже на ранних этапах внутриутробного развития желчные пути проходи¬
мы, но в последующем пролиферирующий эпителий закртіївает их просвет. Со
временем происходит вторичное открытие просвета, которое начинается одпо-
врсменпо в разных участках плотного зачатка желчного пузыря и постепенно
распространяется на все желчные пути.
В процессе внутриу 1 робного развития стенка желчного пузыря сначала вы¬
стлана мпогорядны.м эиитслие.м, состоящим из э рядов клеток и более, а в после¬
дующем эпителий превращается в однорядный цилиндрический. К 5-й неделе
образование пузырного, общего желчного и печеночных протоков завершается,
и к 3-м\' месяцу вн\триу іробного периода печень плода начинает секрстировать
желчь, которая составляет основную часть мекопия.
В 20-25 недель внутриутробного развития происходит интенсивный рост
желчного плчзыря, увеличивается толщина мьішечиоіі оболочки, в то время как
толщина других оболочек уменьшается в связи с растяжением желчного пузы¬
ря, Происходит формирование ворсинок и крипт, последние могут достигать
мьттттсчпого слоя, образуя погружные ходы, наличие которых отдельными ав¬
торами рассматривается как порок развития [2].
Пртт морфологическом исследовании обнаруживают различные дисплазии
эпителия, мезенхимальной ткани и вегетативных нервных структур. Б же.тчном
пузыре отмечаются гипо- и тртиерп-тастическис изменения эпителия, миоцитов,
нарушение структуры соединительной ткани, а также структурные признаки
нарушений иииервании в виде типи- и аплазии нервных сл.ястепий, фор.миро¬
вания глиальных тяжей и дисганглиоза [3]. Структурные изменения в тканях
стенки лч'елчного пузыря в ближайшем или отдаленном перио/се отражаются
на сто функциональном состоянии и способствуют формированию различной
билиарной патологии.
...у
ІОміническое значение аномалий желчного пузт.іря и протоковой сис¬
темы состоит в том, что они в ряде случаев могут вызывать застой жел¬
чи, способствовать воспалению и образованию желчных камней.
Ано.матип мопл сочетаться с пороками развития друїтіх органов, в том чис-
.че с пороками сердца, полидактилией, поликистозом почек и др.
Глава?. Аномалии и пороки развития жслчнокі пузыря и желчных пучей
237
Возможность аНОМсУШН желчного пузыря и протоковой систелты следует
учитывать во время обследования и интерпретации полученных результатов,
а также при оперативных вметатсльствщх.
Основные аномалии жслчиого пузыря представлены в табл. 7.1.
Таблица 7.1
Врожденные аномалии желчного пузыря ([ 1 ] с изменениями)
Аномалия
Агеис.чия
Апла.зия и гипоплазия
Характеристика
Врожденное 0ТС>ТС1 вис желчного пузыря (гин I и тип И)
Недостаточное развито желчного пу'зыря мри его правіиіьном
положеппи
Изменения формы Дубликатуры
Двудольный желчньїіі пузырь
Аномалии положения
(октошш)
Склщічатьш желчный пузырь («фригийский колпак»)
Желчный пузырь в виде песочных часов
Обрачовапие селт
Дивертикулы
Левостороннее расположение
Внутрипеченоч ное расположение
Ретронсритопеальное расиоложетіие
Распололсение в ееріїонидіїой связке
.Аномалии фиксации
і Гетерцгопии
Блуждающий желчный пузырь
Врож.денные спайки желчного пузыря
Слизистой оболочки желудка
Слизистоі'і оболочки двенадцатиперстной кишки
Ткани поджелудочной железы
Агенезия желчного пузыря является довольно редкой врожденной 11 часто
малосимптомпой аномгсднсії. Встречается при.мерно в 1 сл}^іае на 1600 вскры¬
тий. Полагают, что в основе агенезии жслчиого пузыря лежит повреждение
каудальной части печеночного дивертикула на 4-й неделе эмбрионального раз¬
вития. В зависимости от того, на каком уровне происходит нарушение форми¬
рования желчного пузыря различают 2 типа агепезин.
Аномалии I типа обусловлены нарушением отхождения желчного пузыря
и пузырного протока из печеночного дивертикула передней кїпнки. Аномалии
этого типа часто сочетаются с другой врож,тснной патологией жслчпых путей.
Лно.малии П типа обусловлены нар}пттснием формирования просвета желч¬
ного пузыря. Желчный пузырь имеется, но 011 находится в рудиментарном со¬
стоянии. Этот тип аномалии обычно сочетается с атрсзией внепеченочных желч¬
ных путей.
в 40-60% случаев агенезия связана с другими пороками (желудка или ки¬
шечника. сердечно-сосудастой нли мочеполовой системы). В 20-50% сл\піаев
сочетается с камнями в общем желчном протоке. Течение в болыпинстве слу¬
238
Часть II. .Лно.малии и пороки развитии
чаев бессимптомное. Дооперационный диагноз часто затруднен, несмотря на
высокую точность современных диагностических методов исследования [4J.
Невозможность обнаружить желчный пузырь при УЗИ и,\н его руди¬
ментарное состояние иногда являются причиной направления больного
на операцию в связи с подозрением на органическое заболевание.
Для диагностики агенезии желчного пузыря применяют холаїїгиографию,
динамическую холесцинтифафию или магнитно-резонансную холані иографию.
При невозможности отыскать желчный пузырь во время операции применяют
интраоперационную холантиографию.
Аплазия и гипоплазия желчного пузыря являются результатом непол¬
ного ЄІО развития в процессе формирования и характеризуются небольшими
размерами, сниженной сократительной и коннентрадионной функцией. При
ультразвуковом исследовании или холенистографии в проекции желчного пу¬
зыря — уд.тинсшюй формы и небольших размеров образование с неровными
контурами и полостью в виде узкой щели (рис. 7.1). Стенки пузыря утолщены
и уплотнены, пузьфный проток виден как плотный тяж без просвета. Обтций
желчный проток компенсаторно расішірен.
Двойной желчный пузырь встречается редко (1:3000-1:4000). В японской
литературе до 2009 г. было описано всего 88 сл^наев [5].
Рис. 7.1. Гипоплазия желчного пузыря {с разрешения Э.С. Сиваш)
Глава 7. Аномалии и пороки развития жіьччіїою пузыря и желчных путей
239
При формировании желчного пузыря иногда образуется дополнительный
карман, из которого в последующем образуется второй желчный пузырь, име¬
ющий либо собственный пузырный проток, либо общий, если желчный пузырь
формируется из кармана пузырного протока (рис. 7.2). При УЗИ два эхонега-
Два пузырных протока У-образный пузырный проток Двудольный
Двойной желчный пузырь
желчный пузырь
Желчный пузырь
в виде песочных часов
Воронка
Тело
Серозная оболочка
Серозный
«фригийский
к/ колпак»
Ретросерозный
Складчатый желчный пузырь
Внутрипеченочный
желчный пузырь
Рис. 7.2. Аномалии желчного пузыря
Часть П. Аномалии и пороки развития
240
тивных образования овальной формы, расположенных рядом или находящихся
под углом друг к другу. Пузыри могут быть неодинаковой формы и размеров,
находятся обычно случайно. Имеются описания случаев формирования желч¬
ных камней в полости одного или обоих желчных пузырей [6]. А. Goel и соавт.
[7] представили описание случая поражения обоих пузырей холестерозом. Мы
располагаем наблюдением, когда в полости одного желчного пузыря образо-
вался крупный камень, а в стенке другого был сетчатый холестероз (рис. 7.3).
При закупорке пузырного протока может возникать водянка одного из желчных
пузырей.
Рис. 7.3. Макропрепарат. Двойной желчный пузырь. В полости одного желчного пузыря
располагается крупный камень (звездочка), полость второго свободна (стрелки)
(фото Ю.Н. Орловой)
В ряде случаев дооперационная диагностика может затрудняться, так как
тень одного желчного пузыря может перекрываться другой. Поэтому второй
желчный пузырь во время холецистэктомии пе всегда обнаруживают и находят
только во время повторной операции. F. Borghi и соавт. [8] описали 72-летнего
пациента, у которого спустя 8 дней после лапароскопической холецистэктомии
по поводу холецистолитиаза появились боль в животе и рвота. При УЗИ и КТ —
второй желчный пузырь с 12-миллиметровым камнем и скоплением жидкости
в подпеченочном пространстве. Ошибка была обусловлена тем, что во время
предоперационного обследования на ЭРХПГ один желчный пузырь со свищем
задней стенки перекрывался вторым, плотно заполненным контрастом. Избе¬
жать подобных ошибок помогает интраоперационная холангиография. Поэтому,
чтобы избежать ошибок во время лапароскопической холецистэктомии, необхо-
ди.мо тщательное дооперационное исследование: ЭРХПГ, ЭУС, МРХПГ.
Двудольный желчный пузырь возникает в результате удвоения зачатка
желчного пузыря в период его формирования и характеризуется наличием про¬
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
241
дольной «перетяжки», разделяющей орган на две части. При УЗИ в области
дна — перегородка, разделяющая его на две полости (рис. 7.4). Значительно
чаще встречаются поперечные перегородки, по некоторым данным, они выяв¬
ляются у 18% обследуемых [9].
Рис. 7.4. ТУС. Неполное удвоение желчного пузыря:
А — в области дна перегородка разделяет желчный пузырь на две полости (продольное сечение);
б —поперечное сечение
Складчатый желчный пузырь — характерен резкий перегиб в области дна,
в результате чего образуется так называемый фригийский колпак. При этом
различают две разновидности этой аномалии: изгиб между дном и телом (ре¬
тросерозный «фригийский колпак») и изгиб между телом и воронкой желчного
пузыря (серозный «фригийский колпак»).
242 —
Часть II. Аномалии и пороки развития
Желчный пузырь в виде песочных часов имеет типичную фор.му, возмож¬
но, является разновидностью «фригийского колпака» (серозного типа), но более
выраженного. Постоянство положения дна во время сокращения и небольшие
размеры сообщения между двумя частями желчного пузыря свидетельствуют
о том, что это фиксированная врожденная ано.малпя [10].
Септы внутри желчного пузыря встречаются редко. Септы могут быть
продольные, поперечные или обусловленные угловым искривлением, лучше
визуализируются при УЗИ, чем при КТ. Желчный пузырь может быть обычных
раз.меров, при УЗИ на поперечном срезе хорошо видны перегородки, которые
придают просвету пузыря сотовый вид (рис. 7.5).
-■
'■АН-''
Рис. 7.5. Септы в желчном пузыре при УЗИ
Дивертикулы желчного пузыря встречаются редко, н частота их состав¬
ляет около 1%. Могут лока^тизоваться в дне, теле или шейке желчного пузыря
(см. рис. 7.2). Врожденные дивертикулы следует дифференцировать от приоб¬
ретенных, возникающих при заболеваниях желчного пузыря (пссвдоднверти-
кулы), которые встречаются чаще. По данным М. Sirakov и соавт. [И], частота
псевдодивертикулов желчного пузыря составляет 8,2%. В большинстве случаев
наличие дивертикулов желчного пузыря сопровождается холецистолитиазом.
Диагностируют их, как правило, после изучения макропрепарата, так как кли¬
ника неопределенна, с снмнто.мами холецистолитиаза или его осложнений.
Аномалии положения желчного пузыря связаны с нарушением развития
(ориентации) его в процессе эмбриогенеза. Необычное расположение органа
имеет большое значение в случае экстренных хирургических вмешательств,
в частности, при травмах органов брюшной полости либо при поступлении
больного с диагнозом острый живот [12].
Левостороннее расположение желчного пузыря. Этот тип аномалии обра¬
зуется в результате того, что в эмбриональном периоде зачаток от печеночного
Глаиа 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря н желчных путей
дивертикула отходит не вправо, а влево. Ири этой аномалии желчный пузырь
расположен под левой долей печени, слева от серповидной связки. Функции
пузыря, как правішо, не нарутнены, в связи с чем этот тип аномалии не имеет
клинического значения. При УЗИ дно желчного тт}^зыря локализуется под лс-
ВОТЇ долей печетіи над маїтісіральньї.ми сосудами брютиной по.:іости — аортой,
нижней полой веной и позвоночником.
Внутрипеченочное расположение желчного пузыря встречается у детей
в 8-10% случаев [12]. В нор.ме желчный тт>'зырь лишь своей верхней стенкой
прилежит к нижней поверхности печени, отделяясь от нее тонкой прослойкой
жировой клс'піатки. В эмбриональном периоде желчный пузырь со всех сторон
окружен тканью печени .лишь первые 2 мес., в дадьнейшем он занимает внепе-
ченочное положение. Однако в отдельных слушаях такое расположение желч¬
ного пузыря может сохраняться. Подобная аномалия расположения желчного
пузыря отражается на его функции, что быстро приводит к холет(истолитиазу
и присоединению инфекции, при остром холецистите патологический процесс
.может распространяться непосредственно на печень.
Из других вариантов атипичной локализации желчного пузыря можно от¬
метить ето ретроперитонеапьное расположение и расположение в серповидной
связке.
Аномалии фиксации. Значение для клиники имеют 2 основных варианта:
блуждающий желчный пузырь и врожденные спайки желчного пузыря. ТТаибо.лее
часто (примерно в 4-5%) встречается блуждающий желчный пл^зырь. При .этой
аномалии фиксации желчного пузыря брюптина охватывает его двумя листками,
образуя брыжейку, которой пузырь фиксируется к нижней поверхности печени.
Брыжейка может быть короткой нли толстой. В отдельных случаях она бывает
достаточно д.тинной — подвижный или блуждающий желчный пузырь.
При подвижном желчном пузыре возникает опасность его перскр}пга, в ре¬
зультате которого ііар>чиастся кровоснабжение стенки.
Выявление б.чуждающего желчного пузыря представляет достаточно слож¬
ную задачу, так как ішеющий длинную брыжейк}^ желчный пузырь может сме¬
щаться па значительные расстояния, а при на,шчии метеоризма выявление его
становится практически невозможным. В этттх ситуациях показано иримепспис
втіутривенной хсшеграфии, динамической холесттинтиграфин или магнитно-
резонансной хо.тангиографин.
Врожденные спайки желчного пузыря не считаются редкой патологией,
так как встречаются чаще, чем их диагностируют. Спайки образуются из лист¬
ков брюттптньт при формировании расположенных рядом с желчным пузырем
органов — двсна/щатиперстной кишки, печеночного изгиба толстой кишки,
правой доли печени. Во время оперативных вмешательств их пе следует при¬
нимать за воспалительные спайки [10].
Различные варианты гетеротопии желчного пузыря образуются в процессе
эмбриогенеза и характеризуются на.'іичие.м в его стенке нетипичных д.лгя неі о
структур — ткани поджелудочной железы, слизистой оболочки желудка или
двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что гетеротоиия слизистой
244
Часть II. Лно.малии и пороки развития
оболочки желудка в желудочно-кишечном тракте встречается часто и наблюда¬
ется во всех отделах от языка до прямой кишки. Однако гетеротопия слизистой
оболочки желудка в желчном пузыре — явление достаточно редкое.
Клинически желудочная гетеротопия в желчном пузыре обычно проявля¬
ется симптомами хронического холецистита. Если она имеет форму полипа
и локализуется в области шейки пузыря или пузырном протоке, то быстро раз¬
вивается клиническая картина отключенного желчного пузыря. Макроскопи¬
чески во всех случаях имеются интрамуральные узлы диаметром от 1 до 2,5 см,
покрывающая их слизистая оболочка выбухает в просвет желчного пузыря. При
гистологическом исследовании обнаруживается типичная слизистая оболочка
желудка с наличием главных желез.
Из 1340 холецистэктомий, выполненных в Центральном научно-исследо¬
вательском институте гастроэнтерологии по поводу желчнокаменной болезни
лишь в двух случаях при гистологическом исследовании обнаружена желудоч¬
ная гетеротопия в желчном пузыре и в одном случае в желчных протоках [13].
В связи с редкостью патологии приводим все 3 наблюдения.
Первое наблюдение
Больная Ш., 40 лет. В течение 6 лет отмечала приступообразную боль в правом подре¬
берье после погрешности в диете. При обследовании — множественные мелкие конкре.менты
в желчном пузыре, по поводу которых проведена плановая холецистэктомия. Макроскопиче¬
ски — желчный пузырь длиной 5x3 см, толщина стенки 0,3 см. В области дна пузыря стенка
утолщена до 0,5 с.м на участке 1 см, белесоватого цвета, плотная. При гистологическо.м иссле¬
довании этого участка желчного пузыря — складки слизистой оболочки сглажены, эпителий
высокий, подслизистый слой ск.терозирован, встречаются единичные нервные стволики, со¬
суды с резко утолщенными стенками. В толще мышечного слоя в одном участке железистые
разрастания, представленные ходами Лушки, в просвете которых желчные массы, главные
железы и железы пилорического типа. Заключение: хронический холецистит, желудочная
гетеротопия, железы фундального типа в области дна желчного пузыря (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Желудочная гетеротопия. Железы фундального типа в области дна желчного пузыря
(стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х160
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
245
Второе наблюдение
Больная М., 35 лет. Длительное время лечилась по поводу хронического холецистита.
Жа;юбы на распирающего характера боли в правом подреберье, усиливающиеся прн наклоне
туловища вперед. При обследовании в желчном пузыре одиночный смещаемый конкремент
до 2 см в диа.мстрс, пузырь увеличен до 10 с.м, после желчегонного завтрака не сократил¬
ся. Холецистэкто.мия в плановом порядке. Макроскопически — желчный пузырь размером
9x3,5x0,4 см. Серозная оболочка гладкая, блестящая, слизистая оболочка мелкозернистая.
В шеечном отделе образование на широком основании, выбухающсс в просвет, размером
2,5x2,1x1,5 см, .мягкоэластической консистенции сероватого цвета с неровной поверхностью.
Прн гистологическом исследовании — скдадки слизистой оболочки низкие, выстланы уило-
щенны.м эпителием, мышечный слой гипертрофирован, сосуды с утолщенными стенками,
в области шейки желчного пузыря фиброзно-аденоматозный полип с гетсротопией слизи¬
стой оболочки тела желудка (главные железы, рис. 7.7), па поверхности слизистой оболочки
множественные острые эрозии.
Заключение: хронический холецистит, фиброзно-аденоматозный полип шеечного отде¬
ла с гетсротопией слизистой оболочки тела желудка, эрозии в гетеротоиированиом участке
слизистой обо;ючки желудка.
'AS -
Рис. 7.7. Фиброзно-аденоматозный полип желчного пузыря. Гетеротопия слизистой оболочки
тела желудка (главные железы отмечены кругом). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х160
Третье наблюдение
Больной Р.. 40 лет. В течение 5 лет отмечал язвенноиодобную бо.ть в эпигастрии, чаще
в осенне-весеннее время года, однако при неоднократном обследовании язвенных дефектов
слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта не было. В течение послед¬
него года боль стала локализоваться в правом подреберье, приняла постоянный характер,
иррадиировала в спину. Прн пероральной холефафии контрастирования желчного пузыря не
получено. При УЗИ желчный пузырь с.морщен, в свободной по.тости небольшое количество
густой желчн. в .месте слияния пузырного и общего печеночного протоков диа.метр холедоха
1,3 см, дистальные отделы его не расширены. Клинические и биохимические анализы крови
без особенностей. С диагнозо.м отключенный желчный пузырь, синдром Мири1щи(?) направ¬
лен на операцию. При лапаротомии обнаружено: желчный пузырь сморщен в виде шнура,
без камней. Общий печеночный проток расширен до 1,5 см. В области впадения пузырного
протока в холедох латеральная стейка последнего расширена в виде дивертикула 2x3 см,
в просвете которого пальпируется уплотнение. Поджелудочная железа, желудок и двенад¬
Часть II. Аномалии и пороки развития
246 —
цатиперстная кишка не изменены. Поставлен диапюз доброкачественной опухоли общего
желчного протока. Едины.м блоком иссечена латеральная стенка холедоха с дивертикулом
и желчным пузырем. Дефект стенки общего желчного протока ушит непрерывным швом
наглухо. При интраоперациоииой холаигиографии проходимость общего желчного протока
сохранена. В иссеченном дивертикуле обнаружен полип размеро.м 0,8x0,4x0,3 см.
Морфологическая картина. Макроскопически желчный пузырь размером 8x2x2 см, тол¬
щина стенки 0,5 см. В области впадения пузырного протока в холедох иссеченная стенка его
ливертикулообразно расширена, плотная, белесоватая. В основании дивертикула иолиповид-
иое образование размером 0,8x0,4x0,3 см, иа разрезе белесоватого цвета. Слизистая оболочка
желчного пузыря обычного вида. При гистологическом исследовании — слизистая оболочка
фундального отдела желудка с наличием главных желез. При PAS-реакции в области главных
желез поверхностный эпителий окрашивается положительно, а алциаиовым синим — отрица¬
тельно, тогда как в других участках эпителий и слизистые железы — алцианово положитель¬
ны (рис. 7.8). В других участках полипа не все железы алциаиово положительны.
Рис. 7.8. Фиброзно-аденоматозный полип желчного пузыря. Эпителий отдельных желез ал¬
цианово положительный (отмечен стрелками). Окраска — алциановым синим по Стидмену.
УВ.ХІ40
Полип покрыт уплощсипым эпителие.м, структура его представлена множеством мелких
и более крупных желез, выстланных местами уплощенным, местами высоким PAS-положи-
тельны.м эпителием, в глубине полипа киста, выстланная уплощенны.м эпителие.м. Железы
разделены соединителыютканны.мн прослойками. Вокруг кисты — типичная язвенная по¬
верхность, представленная узкой полосой иекр’отизированной ткани, инфильтрированной
лейкоцитами, под ней зрелая грануляционная ткань с толстыми коллагеновыми волокнами.
В глубине сосуды с резко утолщенными стенками (рис. 7.9). Один из них, особенно крупный,
в виде артерии замыкающего типа с узки.м деформированным просвето.м. Вокруг большое ко¬
личество нервных стволиков и скопления лимфоцитов, обширные кровоизлияния, у основа¬
ния полипа слизистая оболочка обычного вида с хорошо выраженными складка.ми, выстлаи-
иы.ми высоким эпителием, далее слизистая представлена фуидальнымн железа.ми (рис. 7.10).
Поверхностный эпителий высокий, содержит ШИК-иоложительный материал. В отдельных
участках в поверхностном эпителии встречаются бокаловидные энтероциты. В глубине под
фундальными же.тезами большое количество ходов Лушки, выстланных уплощенны.м эпите¬
лием. В просвете отдельных ходов — скопления желчных пигментов (рис. 7.11).
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
247
Просвет
сосхда
Нервные стволики
Рис. 7.9. Толстостенные сосуды и нервные стволики в дне хронической язвы в глубине гетеро-
топической слизистой оболочки тела желудка (отмечены рамкой и стрелкой). Окраска гематок¬
силином и эозином. Ув. ХІ60
Рис. 7.10. Слизистая оболочка фиброзно-аденоматозного полипа желчного пузыря и гетерото-
пическая слизистая оболочка фундального отдела желудка. Окраска гематоксилином и эозином.
УВ.ХІ60
В стенке желчного пузыря высокие складки, выстланные местами высоким а.чцианово
положительным (рис. 7.12), .местами уплощенным эпителием.
Заключение: хронический холецистит, фиброзно-аденоматозный полип общего желчного
протока с гетеротопией слизистой оболочки фундатьного отдела, хроническая язва в гетеро-
топированном участке слизистой оболочки желудка.
Случай имеет свои особенности, так как впервые описана гетеротопия
слизистой оболочки фундального отдела желудка в стенку общего желчного
протока с развитием аденоматозного полипа и хронической язвы в глубине
248
Часть И. Аномалии и пороки развития
Рис. 7.11. Ходы Лушки, выстланные уплощенным эпителием. В просвете скопления желчных
пигментов (отмечены стрелками). Окраска по Ван-Гизону. Ув. х160
Рис. 7.12. Стенка желчного пузыря с высокими складками, выстланными местами высоким ал¬
цианово положительным эпителием, местами уплощенным эпителием (отмечен стрелками).
Окраска алциановым синим по Стидмену. Ув. х1бО
полипа. Редкий случай гетеротопии слизистой желудка в желчные пути с об¬
разованием язвенного дефекта представляет не только практический, но и на¬
учный интерес.
В литературе длительное время дискутируется вопрос о роли желчи в па¬
тогенезе язвенной болезни. До настоящего времени неясно, играет ли рефлюкс
дуоденального содержимого в желудок или его культю после резекции поло¬
жительную роль за счет нейтрализации желудочного содержимого или же этот
рефлюкс способствует повреждению слизистой оболочки желудка и образова¬
нию язв [14 ]. Высказывается мнение, что содержащаяся в составе рефлюктата
ілава 7. Аномалии и пороки рааьитпя желчною пузыря и желчных путей
' ' '' ' 249
хенодеоксихолевая кислота вызывает улыдерогепиый зффеїгі, в то время как
урсодеоксихолевая кислота — цитоиротскторный [15].
В эксперименте на собаках показано, что пересаженная васкуляризованная
стенка фундального отдела желудка в желчный пузырь даже через год после
трансплантации сохраняет свое строение. Эти эксперименты позволили вы¬
сказать мнение, что поступление одной желчи в желудок еще недостаточно для
развития патологических изменений. Однако наличие небольшого изолиро¬
ванного \щастка желудка в желчном пл'зыре неравноценно попаданию желчи
в же.тудок, поскольку в эксперименте в желчном пузыре пе могла быть создана
такіш же концентрация соляной кислоты и пепсина, как в целом и.7ти даже ре¬
зецированном желудке.
В нашем наблюдении самой природой воспроизведен этот эксперимент.
Как видно иа препарате, в тех отделах полипа, которые постоянно омывались
желчью, и31>язвления слизистой оболочки желудка НС наступило, а язва образо-
вщ'іась в глубине полипа, т.е. там, где концентрация пепсина и соляной кислоты
была высокой, а ощслачивающее действие желчи отсу тствовало. Несмотря на
то что иа одном примере нельзя делать каких-либо серьезных выводов, данный
случай позволяет под'гвердить концепцию тех авторов, которые указывают на
защитную (ощелачивающую) функцию билиарных рефлюксов в патогенезе яз¬
венной болезни [14].
Иногда во время операции или на секции в стенке желчпоіо пузыря находят
эктопированный участок ткани печени, не имеющий никакой анатомической
связи с основной печенью. Размеры эктопированных участков от микроско¬
пических до 3-4 см. Следует отметить, что эктопия печени может встречаться
в различных органах пищеварения. Эктопированная ткань печени обычно к.'іи-
нически ничем НС проявляется и ведет себя как ортотопическая печень, в кото¬
рой моп-т развиваться те же са.мые патологические процессы, что и в основной
печени, м. Watanabe и соавт. описали пять случаев эктопии псчеии в различные
органы [ 15], а M.J.Y. Hadda и соавт. - обструкцию привратника, обусловленную
эктопированной тканью печени [16].
Несмотря иа непосредственную близость печени и желчного пузыря
эктопия печени в стенку желчного пузыря встречается редко. Toannis Triantafyl-
lidis и соавт. обнаружили эктопию печени в стенке желчного пузыря 54-летней
женщины во время холецистэктомии 110 поводу холецистолитиаза [17]. Эктопи¬
рованный участок печени размером около 1x2 см располагался на поверхности
серозной оболочки в области тела жслчиого пузыря (рис. 7.13) и был связан
с ним короткой ножкой (рис. 7.14). Гистолоі ическое исс.ледование эктопиро¬
ванного участка печени показало нормальную ее структуру — сосуды, вспы,
желчные протоки и пеиз.менснпые гепатоциты (рис. 7.15).
7.1.2. Аномалии и пороки развития желчных протоков
Аномалии желчных протоков имеют важное практическое значение, так как
помогают правильно интерпретировать клиническую симптоматику, сопостав¬
лять ее е результатами инструментального обследования и операционными на¬
ходками.
250
Часть II. Лно.малии и пороки развития
Рис. 7.13. Эктопированный участок печени на поверхности желчного пузыря:
А — вид желчного пузыря во время лапароскопии; инкапсулированная коричневатая масса на серозной
оболочке (стрелка); Б — макропрепарат; в области тела желчного пузыря эктопированный участок печени
(короткая стрелка), рядом пигментный камень (длинная стрелка) [17]
Рис. 7.14. Эктопия печени:
А — макропрепарат, эктопированный участок печени (звездочка) связан с желчным пузырем (стрелка);
Б — микропрепарат, ножка, соединяющая эктопированный участок печени со стенкой желчного пузыря;
окраска гематоксилином и эозином. Ув. хЮО [17]
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пз'зыря и жел'пгых путей
251
JK&- ' ■* (' V*
-/чС-', ■-
■.,... . .. .. ..._
StpCo^'^ ^ ^ с fV ■ •’
-••'■ v''k '"
Шь;/ ■:/ ;:■ •: к
Рис. 7.15. Нормальная структура печени. Гистологическое исследование, окраска гематокси¬
лином и эозином:
А — в области отхождения ножки желчные протоки и сосуд. Ув. х100; 6 — нормальная структура паренхимы
печени. Ув. ХІОО; В— гепатоциты с четкой мембраной, овальными ядрами, в цитоплазме заметна секреция
желчи. Ув. х400 [17]
Час ть II. Аномалии и пороки развития
252 !
Врожденные атрезии и стеноз желчных протоков с клинической точ¬
ки зрения наттболес важны и проявляются уже в первые дни и недели жизни.
•Лтрезии жсшпгых протоков встречаются редко (3-5 случаев на 100 ООО ново¬
рожденных) н у 30% больных сопровождаются другими аномалиями развития.
В зависимости от локализации выделяют атрезии с преимущественным пора¬
жением внутрипсчсночных или внепеченочных жслчпых протоков. (Епсдует
отметить, что атрезии желчных протоков часто сочетаются с рудиментарным
желчным пузырем. Наиболее часто (65%) встречается полная атрезия впепече-
почпых желчных протоков, в 10 -15?/о случаев отмечают атрезию внутрипечс-
ночны.х желчных протоков при неизмененных внепеченочных желчных прото¬
ках. в остальных случаях наблюдают полную атрезию всех желчных протоков
или частичную в сочетании с недоразвитием желчного пузыря. Классифнкалия
атрезпп желчных протоков представлена в габл. 7.2.
Таблица 7.2
Классификация атрсзий желчных протоков по Samaguchi
Тип атрезии
Место обструкции
I
Общий ЖЧ.МЧМ1.ГН проток
Печеночный проток
III
ВнуіриIісчеігочпие протоки
Состояние общего желчного протока
л
Не изменен
в виде фиброзного тяжа
Аплазия
Друї ие изменения
Ведущим си.мптомом при этом является прогрессирующая нли рецидивиру¬
ющая механическая желтуха сразу после рождения. С первых дней жизни у ре¬
бенка отмечается обесцвеченный стул. Лечение заключается в своевременном
восстановлении оттока желчи с помощью билиодигестивного анастомоза, при
невозможности его налгожсния - - трансплантация печени.
К аномалиям развития относят и дополнительные желчные протоки. При
этом существует множество различных вариантов как их расположения, так
и впадения в печеночные и.ли общий желчный проток (см. рис. 1.10). Несмотря
па то что добавочные желчные протоки встречаются сравнительно редко, их на¬
личие необхо.цимо учитывать при оперативных вмешательствах на желчных пу¬
тях и трансплантации печени, так как случайное их повреждение может привести
к различным билиарны.м осложнениям. Дополнительный проток обычно отно¬
сится к правым отделам печени и соединяется с обттцтм печеночным протоком на
отрезке между' его начатом и местом впадения пузырного протока. В отдельных
случаях может сохраняться соустье между жсшшым нузыре.м и печенью.
Удвоешіе обгцего желчного протока встречается крайне редко. В японской
литературе до 2000 г. описано всего четыре случая.
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
' “ 253
Удвоение общего желчного протока наблюдается в виде нескольких вари¬
антов:
1. Разделение протока полной продольной перегородкой ниже впадения
пузырного протока на два просвета.
2. Двойноіі дренаж в двенадцатиперстную кишку, бифуркационное удвое¬
ние — разделение ствола протока на две части в различных участках, по
обычно ниже места впадения пузырного протока.
3. Полное удвоение протока.
В удвоенном (добавочном) общем желчном протоке часто формируются
камни с клиникой холедохолитиаза, что является поводом для обследования.
Незнание возможности существования дополнительного общего желчного
протока приводит к диагностическим ошибкам и повторным операциям. При
УЗИ удвоение общего желчного протока отмечается в виде параллельно рас¬
положенных структур (рис. 7.16), оно может сочетаться с другими аномалиями
развития — аномальным панкрсатобилнарным соустьем, дополнительным пан¬
креатическим протоком (рис. 7.17).
Рис. 7.16. ТУС — два общих желчных протока, расположенных параллельно
Y. Tanaka и соавт. [19] наблюдали 13-летнюю девочку с удвоением желчных
протоков и формированием в них желчных камней. После холецистэктомии
и Т-образного дренирования общего желчного протока в послеоперационном
периоде были обнаружены камни в дополнительном желчном протоке, кото¬
рые были удалены через 26 дней после первой операции. Обычно добавочный
желчный проток отходит от общего желчного протока в проксимальном его
отделе и следует параллельно основному. Так, G. Paraskevas и соавт. [20] пред¬
ставили случай двойного общего желчного протока, который был разделен на
два отдельных протока — основной и добавочный. Оба протока располагались
параллельно, исходили из общего желчного протока после его формирования
Часть II. Аномалии н пороки развития
Рис. 7.17. ЭРХПГ. Удвоение общего желчного протока. ОЖП — общий желчный проток; ДЖП —
дополнительный желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток; АПБС — аномаль¬
ное панкреатобилиарное соустье; СП — санториниев проток
в проксимальной части и впадали в нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки. Эта аномалия очень важна, потому что дублирование общего желчного
протока может привести к повреждению во время операции одного из двух
общих желчных протоков с последующн.мн осложнениями.
м. Chujo и соавт. [21J описали случаи необычного двойного общего желчно¬
го протока, выявленного у 51-летней женщины, жшювавшейся на боль в животе.
Прн УЗИ у пациентки был обнаружен камень около 7 мм в желчном пузыре,
а при КТ — во.здух в желчно.м пузыре и во внутрипеченочных желчных прото¬
ках, ЭРХПГ показала, что контрастное вещество при исследовании вытекало
в луковицу двенадцатиперстной кишки через фистулу в желчном пузыре. Про¬
изведена холецистэктомия и иссечение добавочного желчного протока. Гистоло¬
гическое исследование резецированного материала показало, что проток на всем
протяжении от фистулы в желчном пузыре и до двенадцатиперстной кишки
был покрыт слизистой оболочкой с наличием бруннеровых желез, а мышечный
слой протока также был непрерывен от желчного пузыря к двенадцатиперстной
кишке.
Гетеротопия поджелудочной железы в желчный пузырь и общий желч¬
ный проток — расположение ткани поджелудочной железы за пределами ее
границ без анатомической и сосудистой связи с поджелудочной железой. Гете¬
ротопия ткани поджелудочной железы в различные органы пищеварения широ¬
ко распространенное явление. Она встречается в желудке, двенадцатиперстной
кишке, фатеровом сосочке, тощей и подвздошной кишке, дивертикуле Меккеля
и других органах. По данным вскрытий, частота гетеротопии поджелудочной
железы в органы пищеварительной системы колеблется в широких пределах
и составляет 0,5-13% [21], При гистологическом исследовании находят все при¬
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
255
знаки ткани поджелудочной железы — ацинусы, панреатическии проток, клетки
Лангерганса.
Гетеротопия поджелудочной железы в билиарный тракт встречается редко.
По данным J.L. Weppner и соавт., из 683 пациентов с гетеротопией поджелудоч¬
ной железы в различные органы только в 1% она была в стенке желчного пузыря
[21]. При этом примерно в 50% случаев очаги гетеротопированной ткани подже¬
лудочной железы локализуются в области шейки желчного пузыря, что может
приводить к нарушению опорожнения желчного пузыря, его растяжению и вос¬
палению в стенке, в этих случаях при ТУС выявляют неподвижное гиноэхоген-
ное образование в области шейки желчного пузыря, не дающее акустической
тени. Однако до операции это образование, как правило, не удается отличить от
Рис. 7.18. Гетеротопия поджелудочной железы в желчный пузырь:
А — ТУС, в области шейки неподвижное гиперэхогенное образование без акустической тени (стрелка);
Б — очаг гетеротопии поджелудочной железы: А — островки Лангерганса: I — а-клетки, II — Р-клетки; В —
ацинусы: III — ацинозные клетки, IV — центроацинозные клетки. С — междольковый проток; D — внутри-
дольковый проток. Окраска гематоксилином и эозином [17]
Часть II. Аномалии и пороки развития
256
холестеринового полипа, аденомы тій рака желчного пузыря (рис. 7.18, А). При
гистологическом исследовании под слизистой оболочкой находят ткань под¬
желудочной железы с аципуса.ми, многочисленными протоками и островками
Лангерганса (рис. 7.18, Б).
В большинстве случаев дистопия поджелудочной железы протекает бес¬
симптомно и часто она — случайная находка. Однако даже когда появляются
симптомы (холецистита, отключенного жсшшого пузыря), диагноз до операции
не удается установить.
Гетеротопия поджелудочной железы в общий желчный проток также дли¬
тельно можег протекать бессимптомно. Провоцирующий фактор восиали-
те,'1ьный процесс в желчных путях или эктопированной ткани поджелудочной
железы. Клинически проявляется механической желтухой и требует диффе¬
ренциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут сопро¬
вождаться обструкцией общего желчного протока, среди них наиболее часты
холедохолитназ, рак поджелудочной железы, стеноз терминального отдела и до¬
брокачественные опухоли холедоха, стеиозируюший холангит с внеиеченочной
локализацией, холангиокарцинома, кисты общего желчного протока и др. Более
редки туберкулез, саркоидоз, болезнь Крона и др.
7.2. КИСТЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Кисты желчных протоков яв.яяются наиболее частой аномалией внепеченочных
жслчпых путей. Независимо от локіиіизации механизм формирования кист обу¬
словлен двумя основными причинами — слабостью стенки протока и билиарной
гипертензией.
ГТаиболсс широкое распространение получи.иа классификация кист желч¬
ных протоков по Т. Todani (табл. 7.3).
Таблица 73
Классификация кист желчных протоков по Т. Todani [23]
Типы
і Лока.чизация и характер изменений
1
Кистозное расширение общего желчного проіока.
Сегментарное расширс'ние общего желчного нрогока.
Цилиндрическое расширс'ние общего желчного протока
II
Дивертиклоил впепеченочных желчных протоков
III
Хо.іедохоцеле
IV
Многочисленные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков
V
1
Только кисты кнутрипеченочных Же.'1ЧН)>1Х протоков (синдром Каро.ти)
В зависимости от формы киста может представлять лока-чьное или диффуз¬
ное расширение жел^^шого протока. При гттстологическом исследовании стенка
кисты представлена фиброзной тканью, пе содержащей эпителия и гладких
мышц [10].
Глава?. Аномалии и пороки раннитня желчного пузыря и желчных путей
257
Частота кист желчных протоков на разных континентах существенно
разлтічаотся. Так, в западных странах они сравнительно редки — 1 с.тучай на
100 ООО- 150 ООО новорожденных. В то время как в США — 1:13 500, а в Ав¬
стралии — 1:15 ООО новорожденных. Часто га кист желчных протоков значитель¬
но выше в странах х\зии (1:1000). Причем случаев приходится на Японию.
Причины неравно.мериого распределения патологии среди жителей разных
стран остаются неизвестными [24].
Патология чаше встречается у жсищин, чем у мужчин; соотношение обычно
составляет 4:1 или 3:1, что также не нашло своего объяснения. Наибо.тее ча¬
сто встречаются кисты I тина, затем IV — сочетание внутри- и внепеченочных
многочисленных кист (рис. 7.19). По данным.]. Singham [25], частота различных
типов кист распределяется следующим образом: 50-80% — тип I, 2% — тип II,
1,4-4,5% - тип III, 15-35% - тип IV и 20% - тип V.
Рис. 7.19. Типы кист желчных протоков
По-прежнему нет единого мнения о целесообразности рассмотрения в ка¬
честве кисты холедохоцеле (тип III — дивертикул внутри стенки двенадцатн-
перстной кишки) [26, 27].
7.2.1. Кисты общего желчного протока
Среди кист другой локализации кисты общего желчного протока встречаются
наиболее часто, имеют особенности ісіииического течения, поэтому считаем
возможным осветить эту проблему более подробно.
Часть II. Лнома;іии и пороки развития
258
Этиология и патогенез длительное время оставались без объяснений. Вне¬
дрение в клинику новых технологий исследования позволило найти объектив¬
ное подтверждение существовавшим ранее теориям и гипотезам, с помощью ко¬
торых пытались объяснить формирование кист ОЖП, Еще в 19691'. D.P. Babbitt
предложил гипотезу, которая сохраняет свою убедительность и до настоящего
времени. Согласно этой гипотезе кисты ОЖП являются следствием аномаль¬
ного панкреатобилиарного соединения. В результате того что главный панкре¬
атический проток и общий желчный проток соединяются вне ампулы фатерова
сосочка, формируется длинный обтций канал, где желчь и сок поджелудочной
железы смешиваются, и создаются условия для активации панкреатических
ферментов. Эти ферменты вызывают воспаление и деградацию стенки ОЖП,
приводя к его расширению [27]. Многочисленные исследования подтвердили
высокую активность амилазы в желчи у этих бо.тьных по сравнению с таковой
контрольных групп [28].
Дополнительным фактором формирования кисты ОЖП является повышен¬
ное давление в панкреатическом протоке, которое способствует дальнейшему
растттирению протока. Кроме того, установлено, что патологические рефлюксы
панкреатического сока с высоким содержанием амилазы сопровождаются и вы¬
сокой степенью дисплазии эпителия билиарного тракта.
Хотя амилаза является .маркером панкреатобилиарного рефлюкса, можно
предполагать, что и другие ферменты участвуют в повреждении стенки ОЖИ.
В связи с этим представляют іінтсрсс исследования, оценивающие уровень
трипсииогепа и эффективность фосфолииазы в желчи ОЖП. Как показа¬
ли исследования, 61% триисиногена в желчно.м протоке и 65% триисиногена
в желчном пузыре активируется втрипстш [25]. Как известно, превращение
трипсипогена в активный трипсин происходит под влиянием энтсрокиназы.
Одиако эптерокипаза вырабатывается клетками слизистой оболочки двенадца¬
типерстной кишки и верхнего отдела тощей кишки и ие синтезируется в нор-
ма.7тьной слизистой оболочке билиарного тракта. Нсдавнгтми исследованиями
К. Ochiai и соавт. [29] установлено, что эптсрокипазу может секретировать
слизистая оболочка с дисплазией эпителия билиарного тракта, в то.м числе
и эпителий ири аномальном панкреатобилнарном соустье. Эти данные по-
ЗВО.ЛИЛИ продолжить патогенетическию цепочку пато.логических изменений
в стенке ОЖП: энтсрокиназа, синтезированная в патологически измененной
слизистой оболочке желчных путей, превращает трипсипот'еи в трипсин, ко¬
торый кро.ме иря.мого повреждающего эффекта в отношении слизистой обо¬
лочки активирует пакреатическую фосфолипазу Aj. Последняя, обладающая
гидролитическими свойствами, расщепляет эпителиальный лецитин в лизо-
лецитип, который повышает проницаемость биологических мембран, что со¬
провождается дальнейши.м воспалением и иовреждение.м стенки ОЖП [30].
Эта гипотеза, поддерживается данными экспериментальных исследований,
когда перевязка общего желчного протока и искусственное создание аномаль¬
ного панкреатобилиарного соединения приводила к кистозному расширению
желчных путей.
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
Слабым местом этой гипотезы являются данные, указывающие на то, что
только в 50-80% случаях кисты холедоха связаны с аномальным папкрсато-
билиарным соединением. Кроме того, ацинусы новорожденных неспособны
секретировать панкреатические ферменты в достаточном количестве, чтобы
объяснить развитие кист в антената.'іьном периоде.
Коитрдоводы сторонников этой гипотезы заключаются в том, что ие суще¬
ствует четких критериев как в терминологии, так и в определении длины общего
канала аномального соустья [31, 32]. Болыпинство авторов определяли длину
общего канала в 10-45 мм. Поэтому фактически ано.мальное панкреатобилиар¬
ное соустье и кисты холедоха можно считать намного более частыми находками,
если в разработку включать пациентов с более коротким общим каналом и ис¬
пользовать адекватные методы обследования. А. Okada и соавт. рекомендуют
считать длинным общий канал любого панкреатобилиарного соединения, ко¬
торое находится за пределами дуоденальной стенки [30]. В этих случаях уже
создаются условия для панкреатобилиарных рефлюксов и смешивания в про¬
токовой системе панкреатического сока и же.тчи.
Согласно другой гипотезе, кисты холедоха имеют исіотючительно врож¬
денный характер [33]. Эта гипотеза основывается на том, что в эмбриональ¬
ный период происходит свсрхпролиферания эпителиальных клеток желчных
путей, которая заканчивается последующим расширением просвета протоков.
М. Davenport, R. Basu [34] отметили, что все врожденные кисты холедоха, ко¬
торые они рассмотрели, и.мели меньше нейронов и ганглиев. Авторы полагают,
что круглые кисты имеют врожденный характер, а расширение обусловлено
аганглиозом, подобно болезни Гирширунга. В этом случае хроническое воспа¬
ление и клинические проявления обусловлены застоем желчи в кисте, а не пан-
крсатобилиарпым рефлюксом, в то время как веретенообразные расширения
холледоха являются приобретенной патологией, обусловленной аномальным
панкреатобнлиарным соустьем. Разница в формах кист, по мнению авторов,
связана с тем, что эластические волокна в стенке холедоха в возрас'ге до 1 года
еще не развиты.
М. Davenport и R. Basu считают, что все кисты у взрослых являются при¬
обретенными и обусловлены дистальной обструкцией ОЖП. При этом узкий
стеноз приводит к формированию округлых кист, более широкий — к верете¬
нообразным поражения.м [34].
Дистальная обструкция ОЖП может быть связана с дисфункцией сфинк¬
тера Одди, рубцовы.ми изменениями в терминальном отделе холедоха в связи
с холелитиазом или обусловлена аномальным панкреатобилиарны.м соединени¬
ем. Считается, что кисты IV типа развиваются вследствие комбинированного
влияния (стеноза дистального, в области ворот печени и внутрипеченочных
протоков) [35, 36].
Кисты общего желчного протока часто связаны с другими аномалиями, что
укрепляет мнение о их врожденном характере; с атрезисй двенадцатиперстной
или толстой кишки, заднего прохода, мулыттсептгыьным желчным нузыре.м,
аплазией поджелудочной железы, pancreas divisum, дефектом .межжелудочковой
Чнсіь II. Аномалии и іюроки развития
перегородки, врожденным отсл'тствием портальной вены, гетеротопией ткани
поджелудочной железы, семейным аденоматозным полипозом и др.
Следует отмстить, что указанные теории и гипотезы могут объяснить фор¬
мирование кист I и TV типа. В связи с этим высказывается мнение, что этиоло¬
гия остальных типов кист имеет другие причины.
Кисты общего желчного протока и канцерогенез. Кисты ОЖИ принято
относить к предраковым состояниям. Это обусловлено тем, что рак у этих боль¬
ных встречается чаще и развивается на 10-1.5 лет раньше. В целом риск рака
при наличии кисты ОЖП составляет 10-15% и увеличивается с возрастом [30,
37]. Так, если у лиц в возрасте 20-30 лет он составляет 2,3%, то у лиц в возрасте
70-80 лет — 75%. В зависимости от типа рака они распределяются адедующим
образом: аденокарцинома — 73-84%, апаиластический (пизкодиффереициро-
ванный) рак — 10%, недифференцированный рак — 5-7%, плоскоклеточпый
рак —5%, другие виды рака — 1,5% [38]. Б зависимости от локализации: внепе¬
ченочные желчные протоки — 50-62%, желчный пузырь — 38-46%, внутрииече-
ночные желчные протоки - 2,5%, печень и поджелудочная железа ио 0,7% [39].
При этом 68% злокачественных поражений при наличии кист были связаны
с типом 1,5% — с типом II. 1,б?4» — с типом III, 21% — с типом IV и 6% с тиио.м V
[40-42]. Болезнь Кароли связывают с риском рака в 7-15% [43-45].
Частота злокачественного поражения ири холедохоце.'іе обьгшо низка и не
превышает 2,5%, однако, по данным одного исследования, она составляет 27%
[46]. В подобном разбросе цифр нельзя усматривать какие-либо противоречия.
Хотя кисты ОЖП часто связаны с аномальным панкреатобилиарным соедине¬
нием, создаюши.м условия для смешивания панкреатического сока с желчью
и запуска канцерогенеза, однако этот фактор при холедохотіелс пе является
обязательным, так как при зіой патологии уже имеются аналогичные условия.
Это обусловлено тем, что панкреатический проток и общий желчный проток
могут открыться в кисту, создавая такую же среду, способсшующую развитию
воспалительных и злокачественных из.мепеиий., как и при аномальном папкре-
атобилиарпом соединении. Воспаление может быть связано не только с панкрс-
атобилиарнътм рефлюксом, но и с рецидивирующим холаш итом. Хроническое
воспа.теііие сопровождается повреждением эпителия, в том числе и клеток, се-
кретирующих муцин, защищающий слизистую оболочку от агрессивных факто¬
ров [37]. Кроме того, инфицирование кисты грамотрицательиыми бактсрня.ми,
например Escherichia coli, способными метаболизировать желчные кислоты,
сопровождается образованием канцерогенных веществ.
Клиническая картина. Кисты ОЖП, так же как и кисты другой лока^чи-
зации, могу^т длительно протекать латентно и клинически проявляться только
у взрослых. Усугубляющим фактором являются сочетающиеся с киста.ми стрик¬
туры холедоха или БДС. В результате развившейся билиариой гипертензии
кисты увеличиваются в размерах, присоединяются осложнения (холангит, пан¬
креатит и др.).
Заболевание обычно проявляется эпизодами желтухи, часто лихорадкой
в связи с присоединением холангита, а также болью в животе. В отдельных слу¬
чаях развивается клиническая картина панкреатита.
Глава 7. Аномалии и пороки развития aceji4Hf)ro пузьіря и ж('лииых пугсй
Киста типа Т имеет наиболее важное к.\иническое значение, так как
может достигаї'і, значител>.пых размеров, вторично инфицироваться,
разрыва гься. На поздних стадиях может осложняться вторичным били¬
арным циррозом. Киста может сдавливать воротную вену, в результате
чего развивается порта.\ьная гипертензия.
Юииппсские проявления могут возникать в любом возрасте, но в 80% слу¬
чаев манифестация заболевания происходит до 10 лет. Характерная юіассиче-
ская триада симптомов, включающая боль в животе, желтуху и пальпируемое
образование в брютиной полости, встречается .меньше чем у 20% пациен т ов, хотя
66% пациентов имеют два из трех утсазаипых симптомов [47-55]. Для оценки
клинической симптоматики больных принято разделять иа две группы: ново¬
рожденные (до 28-го дня от рождения) и взрослые. Для новорожденных харак¬
терны механическая желту.ча и пальпируемое образование в брюшной полости,
а для взрослых — боль, лихорадка, тошнота, рвота и желтуха [56-58].
К-тиническис симптомы пртт кистах ОЖП обычно связаны с холангитом,
панкреатитом и другими осложнениями. Осложнения иезависттмо от типа кист
обуслов.'шпы застоем желчи, формированием камней, рецидивируютцей инфек¬
цией и воспалением. Хроническое воспаление приводит к расширению кист
и формированттю стриктур в протоках, что дополнтттелыю усугубляет застой
желчи, способствует формированию билиарного сладжа, ка.мней и инфициро¬
ванию желчи. Эти причины обусловливают классттческую картину заболевания
в виде эпизодической или пост оянной боли в животе, лихорадки и механиче¬
ской желтухи. Билиарный сладж, белковый выпот и мелкие камни обтурируют
дистальный от дел общего желчного протока и панкреатический проток, способ¬
ствуют развитию панкреатита. Формирование белковой пробки обусловлено
хроническим воспалением, которое сопровождается выпотом, богатым белком
или муцином, /тиснластически из.мененным эпителием [59]. Рецидивирующий
холангит у бо.тьньтх с кистами, особенно типа IV и V, связан с постоянным
бактсрпа-тьным обсеменением и усиливается застоем же.шти, билиарным слад¬
жем и камнями. Поскольку удадепие кисты — достаточно сложная оиеращтя
(необходима полная резекции или трансплантация печени), то эти осложне¬
ния являются иожнзисннымт^, мог}'т прот рессировать, приводя к развитию аб¬
сцессов нечепи и сепсису [60-62]. Дистальные стриктуры ОЖП. застой желчи
л инфицирование желчных и\тей, особенно с поражением внутрипеченочных
протоков, приводят к вторичному билиарному циррозу печени у 40-50% боль¬
ных [68, 64]. Эти пациенты дополнительно могут иметь симптомы порта.'іьііой
гииертеизгти, осложнения в виде кровотечения из верхних отделов ЖКТ, спле-
номега.'1ии и панцитопеиии [65, 66]. Порта.тьная гипертензия может быть и без
цирроза, когда киста механическтт сдавливает портальтт}то вену. В ряде случаев
застой желчи можег привести к бескаменному холециститу [67].
Около 1-12% кист ОЖП ос.ложпяются самопроизвольным разрывом
с клиникой острого живота, сепсиса. При лапароскопии в брюшной полости
определяется лтутная жидкость с примесью желчи, а ири интраоперационной
^Іасть ТІ. Аномалии и ііороки развития
262 -
холаигиографии отмечается ттътход контраста в брюшную полость. Причиной
ра.трыва ЯБ.ляется непрочность стенки вс.ясдствие хронического воспаления
и недостаточного кровоснабжения вместе разрыва, а способе гвующимн фак¬
торами — билиарная гипертензия в связи с обструкцией дистального отдела
холедоха, повыптеннос вн>трибрюшное давление.
При холедохоцеле также могут развиваться вышеупомянутые осложнения,
но чаще эта патология протекает бессимптомно. Следует отметить, что большие
кисты могут сдавливать привратник или двенадцатиперстную кишку, вызывая
частичную непроходимость.
Сочетание боли в животе с жел тухой и потерей массы те.аа может указывать
иа присоединение .злокачественного процесса. Однако у некоторых больных
длительное вре.мя не бывает каких-либо симптомов. Поэтому динамическое
наблюдение за ними должно проходить с повышенной онкологической насто¬
роженностью.
Диагностика. При наличии вышеуказанных симптомов первым шаго.м
к постановке точного диагноза является использование методов визуализации.
Основны.м методом диагностики служит тпрапсабдоминальная ультрасоно¬
графия, которая, за исключением кист III и V типа, визуализирует кистозное
образование в правом верхнем квадранте, расположенное отдельно от желчного
пузыря. Диагноз кисты ОЖП требует подтверждения ее связи с билиарным
деревом, и она должна быть отдифференцирована от других кист брюшной по¬
лости, вю'іючая кистозные изменения в поджелудочной железе, эхинококковые
кисты или билиарные цисталсномы.
о. Akhan и соавт. [68] с помощью ТУС установили связь кисты с желчным
протоком в 93% случаев и па этом основании рекомендуют применение других
методов диагностики только при неэффективности ультрасоїюі’рафии. Чув¬
ствительность метода в диагностике кист ОЖП составляет 71 97% [69]. Ре¬
конструкция двумерного ультразвукового изображения и создание трех.мерного
изображения позволило подробнее изучить форму, структл'ру кисты, ее рад.меры
и более точно планировать объем оперативного вмешательства (рис. 7.20) [70].
К сожалению, возможности ТУС ограничивают выраженная подкожная жи¬
ровая клетчатка, газы в кишке. Кроме того, размер кисты может быть неточно
оценен при давлении ультразвуковым датчиком на брюшную стенку. Эндоско¬
пическая ультрасонография в этих сит\шциях более полезна, так как не имеет
указанных недостатков и лучше выявляет интрапанкреатическую часть общего
желчного протока.
Другой метод, который можег быть использован для выяв.тения связи ки¬
сты с билиарным деревом, — дина.мическая холесцинтиграфия, иозволяюпщя
видеть заполнение кисты и определить задержку постлшлсния радиофар.мпре-
парата в двенадцатнперстн>'ю кишку при стенозе терминального отдела холе¬
доха [71]. Чувствительность метода зависит от типа кисты — 100% для типа I
Pf 67% для типа IV вследствие невозможности визуализации вну фипеченочньгх
желчных протоков [72].
Главя 7. Аномалии и пороки развития ЛчЄЛЧПОГО пузыря и жилчпых мугей
263
Рис. 7.20. Трехмерное КТ-изо6ражение расширенных внутрипеченочных желчных протоков
(стрелки) [64]
У новорожденных важно дифференцировать кисту от атрезирт желчных про¬
токов, так как обе патологии мог>т сопровождаться нарушением желчеоп’ока.
В этих ситуациях УЗИ малоэффективно, в то время как холесцинтиграфия
при кистс продемонстрирует поступление радионуїсіида в двенадцатиперстную
киптку, а при атрезирр — его отсутствие [71]. Кроме того, этот метод поле.зен
для диаі’ностики разрыва кисты, так как демонстрирует выход радионуклида
в брюшную полость [72].
Компьютерная томография позволяет отметить связь кисты с билиарным
деревом, ес отношение к окружающим структурам и исключить злокачествен¬
ный процесс. Метод превосходит УЗИ в отношении визуализации внутрипе¬
ченочных желчных протоков, дистальноі о отдела ОЖП. У больных с IV типом
кисты и болезнью Кароли, необходимо определить внутрипеченочные расши¬
рения и их распространение. Это имеет важное клииическое значение, так как
ограниченные кисты IV типа и болезнь Кароли могут быть излечены сегмен¬
тарной лобэктомией.
ЭРХПГ, ЧЧХГ или интраоперациоипая холаигиография необходимы для
того, чтобы полу^тить наибо.пее полную информацию об анатомии билиарно¬
го тракта до операции. Холангишрафия позволяет выявить патологическое
панкреатобилиарное соединение, а также другую патологию, включая холедо-
холитиаз и рак. Хотя холаигиография ранее использовгыась для диагностики
кист ОЖП достаточно широко, в настоящее время она применяется реже. Глав¬
ная прггчина заключается в том, что холані иоірафия — инвазивная процедура
и связана с высоким риском развития холангита и панкреатита, достигающим
87,5% [73-74]. Это связано с те.м, что у многих больных имеется поликистоз,
идя которого характерно наличие множественных расширений и общих каналов
^laci 1. II. Аномалии и пощжн разви тия
В кистах, затрудняющих опорожнение контраста. Кроме того, ситуацию усугу¬
бляют дисфункции сфинктерного аппарата, что в общей сложпосттт повышает
ргтск побочных эффектов после холангиографигт у этих пациентов по сравнению
с общей популяцией. Существенным недостатком .метода является лучевая на¬
грузка на больного во время исследования.
ЭРХПГ — саміїя чувствительная методика в диагностике кист ОЖП. Од¬
нако эта чувствительность существенно снижается в определенных ситуациях.
Рецидивирующее воспа.'іенис в терминальных отделах холедоха или ампуле
фатерова сосочка может сопровождаться стспозирпваиием и существенно за-
■фуднять или делать невозможным кагетеризащтю сосочка. К тому же воспали-
гелЕшые стриктуры, которые могут образовываться на любом у^гастке билиар¬
ного дерева, не позволяют полностью заполнить его контрастом и качественно
интерпретировать выявленные изменения. Полная визуализация больших кист
требует значительного количества контраста, поэтому ири исследовании при¬
ходится ба..'іансироБать .\іежду получением качественной «картинки» и риско.м
холангита или ианкрсатига. Следует отметить, что гугос заііо.ансиііе кисты мо¬
жет затенять др>тис патологические образования, расположенные иозащі кисты
или на задней ес стенке, включая язвы и злокачественное поражение. Так, при
тугом заполнении кисты она расширяется, что затрудняет суждение об ртстип-
ном се объеме. Холанпюфафию нецелесообразно иримспя гь в послеопераци¬
онном периоде в цс.тях ви.зуа.тизации билиарного тракта, иогкольку контраст
дренируется в кишку и НС доходит до печеночных протоков.
Несмотря на то что ЭРХПГ нашла применение в педиатрической практике,
у детей она должна сопровождаться анестезиологическим пособием.
Учитывая перечне ленные недостатки холаигиографии, в настоящее время
магнитно-резонансная холангиопанкреатикография получила право считаться
«золотым стандартом» в диагностргке кистозных образований би;іиарного трак¬
та. Чувствительность метода высока и достигает 90-100% |75]. В визуализации
анастомо.зов после операции чувствительность составляет 84% [76]. К сожа¬
лению, чувствительность метода в оценке панкреатобилиарного соединения
низка - 46-60% [75-78J и существенно снижается в визуализации мелких про¬
токов и каАРной менее 5 мм в диаметре [77, 78], Для повышения чувствительно¬
сти МРХП1' в визуализации панкреатобилиарного соединения целесообразно
проводить тест с секретином, который увеличивает секрецию паикреатртческого
сока и расширяет протоковую систе.му.
Преимущество МРХПГ по сравнению с ЭРХПГ в том, что она лишена лу¬
чевой нагрузки, агравматична, се выполнение не заврісітт от ічвалртфикацирр спе¬
циалиста, она не осложняется холангито.м и папкреатрітом, позволяет изучить
структуры, окружающие протоки. Несмотря иа то что ЭРХПГ позволяет про¬
вести лечебные манипуляции, эта потребность возникает только в отношении
кист III типа [79], так как при эторт патологріи дилатирована только внутри-
дуоденальпая часть общего желчного протока.
Таким образом, первоначальное исследование билиарного дерева должно
быть начато с УЗИ, которое у большинства больньгх позволяет диагпосгиро-
Liana 7. Аномалии и пороки ра.чвития желчного иуаыря и желчных iiy jefi
265
вать кистозные изменения. Хо.'іані-иография используется в целях определе¬
ния анатомических особенностей бртлиариого тракта и планирования обьехра
оператщи. Хотя сзтоіі целью применяется ЭРХПГ, однако риск холаніита за¬
ставляет, когда это возможно, все чаще использовать МРХПГ. Динамическая
холссцин гиграфия с технетщсм показана у новорожденных, что позволяет дріф-
фсреицировать врожденные кисты от атрезии желчных путей. КТ и МРТ — ин-
фор.матртвные методы при паличтт кистозных образованітй. вк.тючая кисты IV
и V типов (рис. 7.21) [70].
Рис. 7.21. МРТ. Расширенные внутрипеченочные протоки {длинная стрелка), киста общего
желчного протока (зеездочка), длинный общий панкреатобилиарный канал {короткая стрелка)
[по 64]
Лечение заключается в восстановлении нормальїюі о оттока желчи. В связи
с возможностью развития тяжелых осложнений, приводящих к необратимым
измснеиияхт в желчных путях, печени и поджелудочной железе, необходимо
оперативное вмешательство проводить па более ранних стадиях заболевания.
Наложение анастомоза кисты с кишкой без ее иссечения проще, но после
операции часто развивается холангит, а в да.тьпейшем формируются стриктуры
и образуются камни, а также сохраняется риск карцртномы, связанньїіі с диспла¬
зией и метаплазией эпителия [10]. Учитывая достаточно высокую вероятность
злокачественИОІО роста в кистах жслчпых протоков и частоту рецидивов кли¬
нических проявлений вследствие неадекватного восстановления желчеогтока,
целесообразно стре.миться к радикальному вмешательству, т.е. макси.мально
полному удалению патологически измененных желчных протоков. Однако
данное стремление не должно быть са.моцелью, гак как может стать ирштиной
Часть И. Аномалии н пороки ііазвитня
тяжелых осложнений (кровотечение, паикреонекроз, повреждение элементов
ворот иечспи) [80].
в целях профилактики злокачественной опухоли методом выбора являет¬
ся иссечение кисты с наложением холедохоеюностомы с ВЫК.ТЮЧСШЮЙ по Ру
петлей тонкой китпки. в конечном итоге объем и характер операции зависят от
типа кисты и осложнений.
7.2.2. Холедохоцеле
Холедохоцеле - кистозное расшттрение виутридуоденальной части общего
желчного протока. Встречается как в детско.м, так и во взрослом возрасте. По
данным М. Weisser и соавт., из 130 проанализированных случаев холедохоцеле
20% составили дети и подростки. Холедохоцеле может сочетаться с другими
кистозньши образованиями желчных путей [81].
Учитывая тот факт, что проток поджелудочной железы впадает в кистл', от¬
крывающуюся в двенадцатиперстную кишку, при повышении давления в кишке
создаются условия для дуоденобилиарного и дуоденопапкреатнческого реф¬
люксов, что повышает риск восходящєічз холангита и панкреатита. Кроме того,
при холедохоцеле имеется возможность развития ианкреатоби.'шарпых и били-
арнопаикреатических рефлюксов.
Ири холедохоцеле повышается риск образования камней как в самой кисте,
так и в билиарном іракте. "^Іастога обнаружения камней в кистозном менткс со¬
ставляет 40-50% [82]. В ряде случаев небольшие камни находят одновременно
в желчном пузыре, общем желчном протоке и холедохоцеле [83].
Клинически картина схожа с симптомами ири кисте ОЖП и проявляется
умеренной болью в правом подреберье, диспепсией, у некоторых пациентов —
псре.чежающейся желтухой. По данным R. Maset.ti и соавт. [82], обследовавших
84 пациента, боль в животе была самым частым симптомом и встречалась в 91%
случаев, сопровождаласл> тошнотой или рвотой в 35%, желтухой в 26/Ь. Кроме
того, у 43% больных были найдены камни в кисте, а у 38% — признаки хрониче¬
ского панкреатита [82]. Н. Tajiri [83] проанализировал 63 случая холсдохоцеле
в Японии и 65 в английской литературе и ие нашел его этнических особенно¬
стей в разных странах, в том числе и признаков злокачественного перерождения
слизистой оболочки. Одиако позже J. Horagiichi и соавт. [84] описали .холедохо-
цсле в сочетании с поверхностным раком и холестерозом общего желчного про¬
тока у 74-летней женщины. Диагноз был поставлен с помощью ЭУС и ЭРХПГ.
Кроме того, при вн\трипротоковой ультрасонографии и пероратыюй холанпто-
скопии дополнительно был выявлен холестероз тер.минального отдела обще¬
го желчного протока в виде небольшого плоского возвышения и циркулярное
утолщение его стенки па границе верхней и средней трети. Больноіі выполнена
ианкреатодуоден.эктомия с сохранением иривратнгтка. При гис тологическом ис¬
следовании опухоль в большей части располагалась в пределах с.тизттстой обо¬
лочки, лишь в проксимальной части холедоха она распространялась глубже, но
не выходила .за пределы стенки. В стенке терминщ'іьного отдела холедоха были
пенистые К.ЇЇСТКИ.
Глава 7. Аіюма.-іни и пороки развития желчного пузьіря и желчных путей
В рсдкттх случаях, когда холедохоцеле достигает больших размеров, разви¬
вается клиническая картина дуоденальной непроходимости. При изъязвлении
слизистой оболочки кисты возможны кровотечения. Инфицирование желчных
путей проявляется элиникой хронического рецидивттруюшеї'о холангита, а пан¬
креатического протока — э'1Иникой панкреатита, вплоть до панкреонекроза [81].
Дооиераниоиная клиническая диагностика хо.тсдохоцелс часто затруднена
и обусловлена отсутствие.м у больных специфических си.мптомов, а также недо¬
статочным знакомством врачей с данной патологией.
Если киста общего лсе.7тчіюго протока достигает больштгх размеров, то ири
рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки на¬
ходят опухолевидное образование в нисходящей части двенадцатииерстноіі
кишки, что может привести к ошибочной диагностике доброкачественной опу¬
холи.
Эндоскопическое исследование выявляет резко выступающий в просвеї
кишки фатеров сосочек, который зачастую располагается иа опухолеподобно.м
образовании, что часто расцеииваеіся как доброкачсс]ветшая шт}'холь, так как
Х0ЛЄД0Х0ЦЄ.ТС обычно и.меет вид эластического образования яйцевидной формы,
поверхность которого покрыта неизмененной слизистой оболочкой двенадца¬
типерстной кпшкн. Опухолевидное образование четко выступает в просвет две¬
надцатиперстной кишки, размер его варьирует от 2 до 15 см в длину йот 2 до
12 см в ширину. Наружная стенка холедохоцеле покрыта слизистой оболочкой
двенадцатиперстной кишки, а внутренняя может быть выстлана слизистой обо¬
лочкой как двенадцатиперстной кишки, так и желчных путей.
В некоторых случаях киста общего желчного протока вместо одного от¬
верстия, включающего общий желчный и панкреатический протоки, имеет два
раздельных отверстия: одно соответствует общему желчному проі'оку, а вто¬
рое — панкреатическому.
ЭРХПГ - наиболее информативны!! метод исследования в диагностике
холсдохоцеле — кистозного расширения в дистальной части общего желчного
протока. Выше кисты возможно умеренное расширение желчных протоков.
Перед резекцией холедохоцеле важно точно определить вариант имеющейся
аномалии (латеральный или терминальный) и ее отношение к общему желч-
но.му и панкреатическому протокам, потому что способы резекции в каж/сом
случае различны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лейшнер У. Практическое руководство тто заболеваниям желчных л^чей. — М.: ГЭОТАР-
Медиа. 2001. - 261 с.
2. Суворова Г.А. Динамика морфологическою состояния стенки желчного иузьтря плода
человека в лмбриогенезе; Материалы 5-го ст.езда Научного общества гастроэнтерологов
России. 3 6 феврачя 2005 г., Москва. - С. 368.
3. Фрейнд Г.Г., Соколов Ю.Ю. Ктинико-морфологичсская опенка панкреатобилиарных
аномалий у детей: Материалы 5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России,
3-6 февраля 2005 т., Москва. — С. 377-378.
Часть IT. Аномалии и пороки развития
4. Di Vila G., Sdumi С., Lauria Lauria G., Palti R. Agenesis of the gallbladder // G. Chir. —
2000. - Vol. 21(1-2). - P. 33-36.
5. Nakashima S., Fukuda K., Kinoshko O. et. al. Case of laparoscopic cholecystectomy for a double
gallbladder // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. — 2009. — Vol. 106(1). P. 91-97.
6. Piiiakoudis М., Papanas N., Polyckranidis A. et al. Double gallbladder two pathologies:
a case report // Acta. Chir, Belg. - 2008. — Vol. 108(2). — P. 261-363.
7. Gael A., Srivastava K.N., RanaA.K. Double gal I bladder - a laparoscopic management // Surg.
Laparosc. Eiidosc. Percutan. Tech. 2003. - Vol. 13(5). — P. 348-399.
8. Borghi F., Giraudo G., Geretto P., Ghezzo L. Perforation of missed double gallbladder after
primary laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and laparoscopic management і/ laparo-
endosc. Adv. SuTg. Tech A. - 2008. - Vol. 18(3). - P. 429-431.
9. Кліпитческая ультразвуковая диагносгика: Рх'коьодство д.'ія врачей в 2 томах / Под рсд.
11.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987, — Т. 1.
10. Шерлок Ш.. Ду.чи Дж. Забо;ісваиия исчстт и жслчпых путей. — М.; ГЭО ГАР-Мсдиа,
2001.-860 с.
11. Sirakov М., Tnchkov V., Megdanski Kh., Mdrmarov М., Trichkov 7.h. Diverticula and pseudodi-
verticnlaof the gallbladder in chronic calculous cholecystitis /7 Khiimrgiia (Sofiia). — 1996. —
Vol. 49(5). - P. 35-36.
12. Запру 'днив A.M., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. - М.: ООО «Медшиш-
ское информагщоннос агентство», 2008. — 376 с.
13. Лруии Л.И., Шьченко А.А., Чикупова Б.З. Гетеротопия слизистой оболочки фундалытого
отдела желудка в аденоматозный полип общего желчного протгжа с формироваттием в пем
язвенного дсч^екта // Эксперимент, и клип, гасі роаптерол. — 2004. - 5. - С. 128- 132.
14. Ко.пеашкова И.Ю. Клипико-фупкционалытые варианты язпенной боле:ши дпенадиати-
исрстной кишки в свете особоппостей гастродуодепа.тьного рефлюкса: Лвтореф. дис. ...
д-ра мел. наук. — М., 2009. — 42 с.
15. Watanabe М., Maisura Т., Takatori Y. Five cases of ectopic liver and a case of accessory lobe
of the liver // Endoscopy. — 1989. — Vol. 21. — P. 39-41
16. lladda Cwrie A.B.M., lloneyman M. P>'loric obstruction by ectopic liver ti.ssue // Rr.
.). Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 917.
17. Triantafyilidis L, Papapavlou L., Nikoloudis N. et al. Ectopic TJver 3'issue Attached to the
Gallbladder Wall: a case report // Cases J. — 2009. Vol. 2. P. 67-86.
18. Ильченко Л.А., Богатырева O.E., Шибаева Л.О., Б.часенко Е.Д. Уреодсокснхолспая кисло¬
та. Юпшические и морфологические исследования у больных желчнокаменной болезнью,
сочетающейся с зрозипно-язвспными поражениями гастролуоденальпоіі зоны /7 Южно-
Российский лгедипипский журнал. — 2002. — № 2. — С. 10-И.
19. Tanaka У., Kawaquchi С., Mizote Н., Yono Я. Biliary tract dublicatioii accompanied by chole-
doc:ho]ithia.sis: report of a ca.sc // Surg. Today. — 1999. — Vol. 29 (11). — P. 1168.
20. Paraskevas G., Papaziogas B., Joannklis O. et al. Double common bile duel: a case leport //
Acta. Chir. Belg. - 2009. - Vol. 109(4). - P. 507-509.
21. Chujo .М., Okubu М., Okubo K. et al. Double common bile duct; report of a case // Int. Surg. —
2009.- \ю I. 94(1). -P. 23-36.
22. Weppner J.L., Wilson V.R., Rkca R. et al. Hctcroiopic Pancreatic Tissue Obstructing the
Gallbladder Neck: A Case Report. JOP//J. Pancreas. (Online). - 2009. Vol. 10(5).—
P. 532-534.
23. Todani Т., Watanabe Y., Такі A. et al. Carcinoma related to choledochal cysts with internal
drainage operation // Surg. Gynecol. Obstel. - 1987. — P. 164-161.
24. O'NeillJ A.Jp. CholedoeJial cyst // Curr. Probl. Surg. - 1992. — Vol. 29. - P. 361-410.
25. Janakie Singham, Eric M. Yoshida. Charles II. Scudamore. Choledochal cysts. Part 1 of 3;
Classification and pathogenesis /7 Can. J. Surg. — 2009. Vol. 52(5). — P. 434-440.
26. Spier L.N., Crystal K., Kase D.L. etal. Choledochocele; newer concepts origin and diagnosis //
Surgery. - 1995. Vol. 117. - P. 476.
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных путей
27. Babbitt D.P. Congenital choledochal cyst: new etiological concept based on anomalous rela¬
tionships of the common bile duct and pancreatic bulb // Ann. Radiol. (Paris). — 1969. —
Vol. 12. - P. 231-240.
28. Sugiyama М.. Haradome H., Takahara T. et al. Biliopancreatic reflux via anomalous pancrea-
ticobiliary junction // Surgery. - 2004. — Vol. 135. — P. 457- 459.
29. Ochiai K., Kaneku K„ Kitagawa M. et al. Activated pancreatic enzyme and pancreatic .stone
protein (PSP/reg) in bile of patients w'ith pancreaticobiliary maljunction/choledochal cvsts /7
Dig. Dis. Sci. - 2004. - Vol. 49. - P. 1953-1956.
30. Okada A.. Hasegawa Т., Ogucki Y. et al. Recent advances in pathophysiology and surgical
treatment of congenital dilatation of the bile duct//J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -
2002. - Vol. 9. - P. 342-351.
31. Imazu М., Iwai N.. Tokiwa K. et al. Factors of biliary carcinogenesis in choledochal cy.sts//
Eur. J. Pediatr. Surg. — 2001. -- Vol. 11. — P. 24 -27.
32. Hosoki Т., JIasuike Y., Michita T. el al Visualization of pancreaticobiliary reflux in anomalous
pancrcaticobihary junction by secretin stimulated dynamic magnetic resonance cholangio¬
pancreatography // Acta. Radiol. — 2004. — Vol. 45. - P. 375-382.
33. Cheng S.P., Yang T.L.Jeng K.S. et al. Choledochal cyst in adults: aetiological considerations
to intrahepatic involvement і I A N.Z. J. Surg. — 2004, — Vol. 74. - P. 964-967.
34. Davenport М.. Basu R. Underpressure: choledochal malformation maiiomem'//J- Pediatr.
Surg. - 2005. - Vol. 40. - P. .331-335.
35. Elton E., Hanson B.L., BiberB.P. et al. Dilated common channel syndrome: endoscopic diagno¬
sis, treatment, and relationship to choledochocele formation !j Gastroincsi. Endo.sc. - 1998. —
Vol. 47. - P. 471 -478.
.36. Craig A.G.. Chen L.D., Saccone G.T. et al. Sphincter of Oddi dysfunction associated with
choledochal cyst//J. Gastroenterol. Hepatol. - 2001. — Vol. 16. - P. 230-234.
37. Bismuth H., Krissar J. Choledochal cystic malignancies// Ann. Oncol. — 1999. - Vol. 10
(Suppl. 4). - P. 94-98.
38. Benjamin I.S. Biliar>' cystic disease: the risk of cancer//J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. —
2003. - Vol. to. - ■ P. 335-339.
39. Todani Т., Watanabe У., Fujii M. et al. Carcinoma arising from the bile duct in choledochal
cv.st and anomalous arrangement of the pancreatobiliary ductal union // Biliary Tract. Panc¬
reas. - 1985. - Vol. 6. - P. 525-535.
40. Miyano G„ Ynmataka A., Shimotakahara A. Cholecystectomy alone is inadequate for treat¬
ment of form fruste choledochal cyst: evidence from a rare but important case // Pediatr. Surg.
Int. - 2005. - Vol. 21. - P. 61-63.
41. Sugiyama М., Haradome H., Takahara T. et al. Anomalous pancreaticobiliary-junction shown
on multidctector CT // AJR Amer. J. Roentgenol. - 2003. — Vol. 180. — P. 173-175.
42. Franko J., Nussbaum M.L., Morris J.В. Choledochal cyst cholangiocarcinoma arising from
adenoma: case report and a review of the literature /7 Curr. Surg. - 2006. — V'ol. 63. —
P. 281-284.
43. Tanaka T. Pathogenesis of choledochal cyst,// Amcr. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. —
P. 685.
44. Fulcher A..)",, Turner Л/.Л., Sanyal AJ. Case 38: Caroli disease and renal tubular ectasia //
Radiolog}'. - 2001. - Vol. 220. - P. 720-722.
45. Totkas S., Hohenberger P. Cholangioccllular carcinoma associated with segmental Caroli’s
disca.se // Eur. J. Surg. Oncol. — 2000. - Vol. 26. - P. 520-521.
46. Ohtsuka Т., Inoue K., Ohuckida J. Carcinoma arising in choledochocele // Eiidoscopv. —
2001.-Vol. 33. - P. 614-619.
47. Shi L.B., Peng S.B., MengX.K. et al. Diagnosis and treatment of congenital choledochal cyst:
20 years’ experience in China if World J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 7. — P. 732-734.
48. Biiyiikyavuz Y., Ekinci S., Ozden .4. et al. A retrospective study of choledochal cyst: clinical
presentation, diagnosis and treatment // Turk J. Pediatr. — 2003. - Vol. 45. — P. 321 -325.
Часть П. Аномалии и пороки развития
49. Soreide К., Котег И., Havnen /. et. al. Bile duct cysts in adults // Br. I. Sure. — 2004. —
Vol. 91.-P. 1538-1548,
50. de VriesJ.S., de Vries S., Aronson D.C. et al. Choledochal cy.sts: age of presentation, symptoms,
and late complications related to Todani’s classification // J. Pediatr. Surg. — 2002. —
Vol. 37. - P. 1568-1573.
51. Kubra V., Agartml М., Adufda Т.К. el al. Choledochal cvst: a changing pattern of presentati¬
on // A N.Z. J. Surg. - 2001. - Vol. 71. - P. 159-161. ‘
52. Wiseman K., Buczkomski A.K., Chung 5. VP. et al. Epidemiology, presentation, diagnosis, and
outcomes of choledochal cysts in adults in an urban environment // Amer. |. Surg. ■ 2005. -
Vol. 189.-P. .527-531.
53. Nicholl М., Piti П.А., Wolf P. etal. Choledochal cysts in western adults: complexities compared
to children //J. Gastrointest. Surg. — 2004. — Vol. 8. — P. 245-252.
54. Le I.., Pham A. V., Dessanti A. Congenital dilatation of extrahepatic bile diicrs in children. Ex¬
perience in the Central Hospital of Hue, Vietnam // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2006. — Vol. 16, —
P. 24-27.
.55. Visser B.C., Suh I., Wy L.W. et al. Congenital choledochal cvsts in adults// Arch. Surg. —
2004. - Vol. 139. - P'. 855-862.
56. Lee H.C., Yeung C.Y., Fang S.B. et al. Biliary cysts in children — long-term follow-up in Tai¬
wan//J. Formo.s. Mc-d. Assoc. - 2006. - Vol. 105. - P. 118-124.
57. Rattan K.N., Magu S., Ratan S. et al. Choledochal cy.st in children: 15 year experience//
Indian j. Ga.strocnterol. - 2005. - Vol. 24. — P. 178.
58. Chaudhary A., Dhar P., Sachdev .4. eC al. Choledochal cysts — differences in eliildreu and
adults // Br, J. Surg. - 1996, - Vol. 83. - P. 186-188.
59. Nakano K., Mizuia A., Oohashi S. et al. Protein stone formation in an intrapancrcatic remnant
cyst after resection of a choledochal cyst // Pancreas. — 2003. — Vol. 26. — P. 405-407.
60. Li M.J., FengJ.X.,Jin F.Q. Earl\' complications after excision with hepaticoenterostoiny for
infants and children wit!) choledochal cvst // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2002. —
Vol. 1. P. 281 284.
61. al-Alam E„ Delaney P., Burke G. Caroli’s disease a case presentation // Ii. Med.). 2000. -
Vol. 93. - P. 20.
62. T.evy A., Rohrmann C.A.Jr. Murakata L.A. et al. Caroli’s disca.se; radiologic spectrum with
pathologic coiTclarion // ,4JR Amer. J. Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. — P. 10.53-1057.
63. Gupta A.K., Gupta A., Bhardwaj V.K. et al. Caroli’s disease // Indian ]. Pcdiati'. - 2006. -
Vol. 73. P. 233 235.
64. Aguilera V’., Rayon M„ Perez-Aguilar F. et al. Caroli’s syndrome and imaging: report of a ca.se //
Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2004. - Vol. 96. - P. 74-76.
65. Metcalfe M..S., Wemys-Holden .S.A., Maddern GJ. Management dilemmas with choledochal
cysts // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138. - P. 333-339.
66. Rao K.L.N., Chowdhary S.K., Kumar D. Choledochal cyst as.sncialcd with portal hypertensi¬
on /7 Pediatr. Surg. Int. - 2003. - Vol. 19. - P. 729-732.
67. Lin S.L., Shan K.M., Hung У.В. el al. Choledochal cyst associarod with acute acalculous cho¬
lecystitis /7J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol. 31. — P. 307-308.
68. Akhan O., Demi?-kazik F.B., Ozmen M.N. et al. Choledochal cysts: ultrasonographic findings
and with other imaging modalities // Abdom. Imaging. — 1994. — Vol. 19. - P. 243-247.
69. Huang S.P., Wang H.P., ChenJ.lI. et al. EUS and peroral cbolangioscopy in choledochocele
with rholedocholithiasis/7 Gastrointest. Endosc. - 1999. - Vol. 50. — P. 568-571.
70. Spotiswood S.E.,Jolles P.R., Hay?tes J.H. el al. Choledochal cyst with biliary atresia scinti¬
graphy and correlative imaging // Clin. Nucl. Med. - 2001. - V'ol. 26. - P. 555-556.
71. Sood A., Senthilnalhan M.S., De.swal S. Spontaneous rupture of a choledochal cyst and the
role of hepatobiUary .scintigraphy // Clin. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 29. P. 392 -393.
72. Wiedmej/er D.A., Stewart F., Dodds WJ. et al. Choledochal cyst: findings on cholangiopancrcaro-
graphy with emphasis on ectasia of the common channel // AJR .Amer. J. Roentgenol. — 1989. —
Vol. 153. - P. 969-972.
Глава 7. Аномалии и пороки развития желчного пузыря и желчных пу тей
73. Metreieeli С., So М.С., Chu W.C.W. el al. Magnetic resonance cholangiographv in children //
Br. J. Radiol. - 2004. - Vol. 77. - P. 1059-1064.
74. Park D.IL, Kim M.H., Lee S.K. et al. Can MRCP replace the diagnostic role of ERCP for
patients w4th choledochal cysts // Gastrointest. Endosc. — 2005. — Vol. 62. — P. 360-366.
75. llamada Y„ Tanano A., Takada K. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography on
postoperative work-up in chiklren wirh choledochal cysts/7 Pediatr. Surg. Int. — 2004. —
Vol. 20. P. 43-46.
76. Kim MJ., Han SJ., Yoon C.S. et al. Cholangiopancreatography to reveal anomalous panc-
reaticobiliary ductal union in infants and children with choledochal cysts// AJR Amer. J.
Roenlgcnol.'- 2002. - Vol. 179. - P. 209-214.
77. Hussain Z.H., Bloom D.A., Tolia V’ Caroh’s disease diagnosed m a child bv MRCP // Clin.
Imaging. - 2000. Vol. 24. - P. 289- 291.
78. Arshanskiy Y., Vyas P.K., Type IV. Choledochal cyst pre.senting with obstructive jaundice:
role of MR cholangiopancrcatographv in preopcrative evaluation // AJR Amer. J. Roenlgenol.
1998.-Vol. 171. P. 4.57-458.
79. Цвиркун В.В., Вишневский В.А., 1'аври.чип А.В. и др. Хирургические в.мешагсльстпа при ки¬
стах жслчпых протоков /У Аниачм хирургической гепатологни. — 1998. — Т. 3. — Х» 1. —
С. 73-79.
80. Janakie Singham, Eric М. Yoshida, Charles H. Scudamore. Choledochal cysts. Part 3 of 3:
Management // Can. j. Surg. - 2010. — Vol. 53( 1). — P. 51-56.
81. Weisser М., DennekJ., Ніптпапп D. Choledochocele — a rare cause of necrotisiiig pancrcaritis
in childhood // Eur. J, Pediatr. Surg. 2000. — Vol. 10(4). - P. 258-264.
82. MaseUi R., Antinori A., Coppola R. et al. Choledochocele: changing trends in diagnosis and
maiiagcjncnr // Surg. 'Foday. - 1996. — Vol. 26(4). — P. 281-285.
83. Tajiri H. Choledochocele - containing stones /7 Amer. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 91(5). —
P. 1046-1048.
84. Horuguchi J., Fujita N., Noda Ї. Choledochocele associated with superficial spreading cancer
with cholesreroiosis of the bile duct /7 J. Gastroenterol. — 2007. Vol. 42 (4). — P. 318 324.
ГЛАВА 8
Аномальное
панкреатобилиарное соустье
В
нсдр>ение в широкую практику выгокоинформативных методов диагно¬
стики позволило определять аномальное панкреаі'обилиарнос соустье
и давать клиническую оценку этой патологии. В литературе эта пато¬
логия встречается под разными иіізваниями, наиболее частые: патологическое
соединение панкреатобилиарной протоковой систе.мы, анома.іьнос функциони¬
рование панкреатобилиарных протоков, аномальное соединение билиоианкрс-
атических протоков.
Как и.звестно, главный панкреатический проток (ГИП) и ОЖП редко са¬
мостоятельно открываются в двенадцатиперстную кишку. В большинстве слу¬
чаев они с.ливаются вместе, образуя ампулу, о гкрываютцуюся в просвет двенад¬
цатиперстной кишки. Сфинктер Одди и составляющие его сфинктер общего
желчного протока, панкреатический сфинктер и сфинктер ампулы работают
синхронно и регулируют отток желчи и панкреатического сока в двенадцати¬
перстную кишку.
Однако в ряде случаев ГИП и ОЖП могу'т соединяться на разном уровне,
образуя общий канал различной длины. По разным источникам, длина обще¬
го канала может колебаться от 1 до 12 мм fl] и даже 45 мм [2]. В этих случаях
нарушается синхронная работа сфинктерного аппарата, и в зависи.чтости от пре¬
вышающего давления в протоках может происходить дуплексная регу'ргитация
(бплиопанкреатпчсский рефлюкс с регургитацией желчи в панкреатический
проток или панкреатобилиарный рефлюкс с рсгурі иташіей нанкреатичсскоіо
сока в общий желчный проток) [3]. Учитывая тот факт, что секреторное давле¬
ние в главном панкреатическом протоке обычно выше, чем в общем желчном,
создаются ус.'ювня для рефлюкса панкреатического сока в желчные пути.
Глава 8. Аномальное панкреатобилиарное соустье •
Ыесмотря на ТО что аномально высокое соединение ОЖИ и ГПП является
врожденной патологией, на протяжении нескольких десятилетий дискутирует¬
ся вопрос, что следует считать аномальным панкреатобилиарным соустьем. По
мнению одних авторов, диагноз аномального панкреатобилиарного соустья сле¬
дует ставить при длине общего капала более 5 мм [4], по мнению других - более
15 мм [5|.
Японская группа по изученїтю пробле.мы аномального папкреагобилнар-
ного соустья, созданная в 1983 г., на основании общенационального регистра
разработала диагностические критерии этой патологии п пришла к выводу, что
к аномальному панкреатобплиарпому соустью следует относить все случаи,
когда слияние протоков происходит вне стенки двенадцатиперстной кишки.
8.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Цслепаиравлснпых эпидемиологических исследований распространенности
аномального панкреатобилиарного соустья (АПБС) в различных популяцітях
не проводилось. Но имеющимся в литературе сведениям, АПБС встречается
в 1,5-4,1% случаев [6].
Можно предполагать, что АПБС распространено значительнее, так как по¬
лученные данные основаны препмутцсственно на обращаемости по поводу
раз.тичпых заболеваний. Однако не все пациенты имеют клинические симп¬
томы. побуждающие их проводить целенаправленное исследование лчелчньтх
протоков. Есть сведения и о более высокой распространенности АПБС. Так,
L.Y. Chang и соавт. [7] выполнили 680 ЭРХПГ и в 59 слзщаях (8,7%) диапю-
стировалп АПБС. Ана.логичпые данные представили Н.Р. Wang и соавт., про¬
водившие целенаправленный поиск ано.малии, в том числе и с привлечением
независимых экспертов [8]. Среди детей и подростков с рецидивтгрующим идио-
патическим панкреатитом частота АПБС достигает 1,5,7% [9].
В поздних исследованиях, когда интерес к проблеме АПБС значительно
увеличился, сообщалось и о более частом обнаружении этой патологии. Так,
Т. Kamisawa и соавт. [10], изучившие 354 ЭРХПГ, обнаружили АПБС в 37%
случаев. Ргізброс показате.лей частоты АПБС обусловлен не только особенно¬
стями распространения з і ой патолопіи среди различных популяций, ио и тем
фактом, что авторы включали в группу с АПБС больных с разной длиной обще¬
го канала. Например, в китайском исследовании, целью которого было изучение
связи АПБС с раком желчного пузыря, на 1876 ЭРХПГ эта аномалия была лишь
в 0,9% случаев. Однако авторы pacnoHiiBavin наличие АПБС при длине общего
протока в 15 мм и более [11].
Л11БС чаще встречается у женщин. По другим сообщениям, при высоком
слиянии панкреатического и желчного протоков половые различия пе выра¬
жены [12]. Несмотря па то что АПБС — врожденная патология, ано.малпя не
всегда диагнос тируется в детском или молодом возрасте. Однако средниіі воз¬
раст пациентов при постановке диагноза более молодой, если АПБС сочетается
274
Час ть П. Аномалии и пороки разви тия
С дн.'іатацией общего желчного ирогока, в то время как средний возраст лип
с АПБС и раком желчного пузыря, равняется 64,5 года [12].
8.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПЛТОГЕНЕЗ
хАПБС возникает в эмбриональном периоде развития из-.за неравномерно бы¬
строго роста эпителия желчных путей. В настоящее время активно обсуждается
наследственная теория развития порока, однако мутация, ответственная за его
развитие, и тип наследования не установлены. Можно только предполагать, что
тип наследования рецессивный, поскольку сл\ліаев регистрации BHVTpnceMeii-
Н0ІІ аномалии не так много [6].
Существует мнение, что в период эмбрионального развития происходит
задержка миграции обіцсго желчного и панкреатического протоков к стенке
двенадцатиперстной кишки, в резулыате чего ([)ормируется длинный обший
канал [13].
В зависимости от того, под каким углом происходит слияние общего желч¬
ною и главного панкреатического протоков различают несколько вариантов;
подтипы В-Р и Р-В (рис. 8.1).
Тип А
Тип В
Тип С
Рис. 8.1. Варианты аномального панкреатобилиарного соустья:
Тип А — подтип В-Р — соустье между холедохом и ГПП под прямым углом. Тип В — подтип Р-В — со¬
устье между ГПП и ОЖП под острым углом. Тип С — соустье образуется при наличии добавочного
панкреатического протока и сложной сети мелких протоков
АПБС нередко сочетается с другими аномалиями развития, чаще с врож¬
денной кистой общего желчного протока. Это дало основание предполагать,
что в основе этих аномалий лежат общие нарушения эмбриогенеза. Однако
существует мнение, что эти две разные аномалии эмбрионального развития
возникают вследствие неправильного расположения зародышевых листков, что
обосновывается юіиническими лаблюдсниями; несмотря на то что оба порока
часто сочетаются, они встречаются и отдельно.
Глава s. Аномальное панкр<‘атоиилііарное соусты;
Киста общего желчного протока хтожст быть следствием АПБС, так как
секреторное давление в главном панкреатическом протоке выше, чем в холе¬
дохс.
По данным А. Craig и соавт. \Ы], в формировании кисты общего желчного
протока ттграет роль дисфункция сфинктера Одди. Авторы с помощью эндо¬
скопической манометрии показали, что у пациентов с АПБС, в том числе и при
сочетании с кистами общего желчного протока, повышено давление в сфинктере
Одди, которое может снособствовать развитию кисты холедоха. Это предпо¬
ложение в эксперименте иа животных подтвердили Н. Ohkawa и соавт. [15J,
которые воспроизвели модель АПБС путем наложения дорсальной панкрсати-
кохолсдохостомии и наблюдааи пилиіідрическ\чо дилатацию облтего желчіюіо
протока у 13 из 20 взрослых собак (65%) и у 4 из б щенков (66,6%).
Рис. 8.2. ЭРХПГ. Аномальное панкреатобили¬
арное соустье [стрелка) и длинный общий
канал (скобка). Умеренная дилатация общего
желчного протока
Таким образом, АПБС может быть с расширепие.м общего желчног о протока
(врожденная холедохеальная киста) гтли без еіх> дилатации. Диагноз дилатации
общего желчного протока устанавливают в том с,пучас, если диаметр ОЖП пре¬
вышает 10 мм [12] (рис. 8.2).
8.3. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНЛЧЕНИЕ ЛНОМЛЛЬНОГО
ПЛНКРЕЛТОБИЛИЛРНОГО СОУСТЬЯ
В настоящее время накопленный клинический опыт позволил расширить пред¬
ставление о роли АПБС в развитии патологии и теперь оно рассматривается не
только как возможная причина формирования кисты, но и как фактор риска
Часть 11. Аномалии и пороки развития
аденомио.матоза и рака желчного пузыря, а также как причина острого и реци¬
дивирующего хронического панкреатита.
В связи с тем что при АПБС главный панкреатический и общий желчный
протоки соединены вне дуоденальной стенки, функционирование сфинктера
Одди .мало отражается на панкреатобилнарном соединении, и оно становится
предоставлено самому себе. Это создает условия для постоянного рефлюкса
панкреатического сока в желчные пути или желчи в панкреатические протоки,
ч го приводит к формированию различной патологии как в билиарном тракте,
так и в поджелудочной железе [16, 17].
Учитывая тот факт, что давление в ГПП обычно больше, чем в ОЖП, чаще
отмечаются рефлюксы панкреатического сока в общий желчный проток, что
повышает частоту патологии в билиарном тракте, включая и злокачественные
поражения.
Согласно наииона.тьному обзору [ 18], выполненному в Японии, рак билиар¬
ного тракта был у 278 (17%) из 1627 пациентов с АПБС, что значительно выше,
чем в общей популяции (0,26-1,8%). На частоту рака билиарного тракта влияло
на.’шчие нли отсутствие дилатации желчных путей. Из 1239 пациентов с АПБС
и билиарной дилатацией билиарный рак бьш у 11% (131/1239), из них рак желч¬
ного пузыря — в 65% случаев (85/131). В то вре.мя как у 388 пациентов с АПБС
без билиарной дилатации билиарный рак был выявлен в 38% случаев (147/388),
из них рак желчного пузыря — в 93% (137/147).
В китайском исследовании, насчитывающем 54 случая рака желчного пузы¬
ря, у 7 больных было АПБС (подтип Р-В у 6 и подтип В-Р — у 1) [11].
Этиология рака желчного пузыря у больных с АПБС не полностью понятна.
У пациентов с АПБС желчные конкременты, кажется, не способствуют онко¬
генезу, так как рак желчного пузыря сравнительно редок при желчнокаменной
болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что больные раком желчного
пузыря, ассоциированным с АПБС без билиарной дрт.пататцти, значительно мо¬
ложе, чем пациенты с .ЛПБС, сочетающимся с дилатацией ОЖП [19, 20]. Един¬
ственное предположение, позволяющее объяснить .механизм онкогенеза при
ЛПБС, связывается с застоем рефлюктата (панкрсатіпісского сока) в билиарію.м
тракте. Известно, что рефлюкс нротеолитических ферментов поджелудочной
железы в билиарном тракте способен активировать фосфолипазу А^, которая
оказывает прямое пролиферативное влияние на слизисту'ю оболочку желчного
пузыря, продуцирует лизофосфатидилхолин, дающий цитотоксический эффект
[21]. Эти агенты могут повреждать эпителий билиарного траіега, вызывать мета¬
плазию и в конечном итоге способствовать прогрессированию рака.
Изучаются и другие факторы как возможные причины билиарного канце¬
рогенеза. Иолл'чсньт данные о повышении в желчи больных с АПБС активности
циклооксигеназы-2. Экспериментальные исследования показали, что добав¬
ление желчи больных с АПБС к культуре клеток холангиогенной карциномы
приводит к повышению пролиферативной активности опухолевых ючеток, а до¬
бавление целекоксиба подавляет эт>' активность [22]. Результаты .этих иссле¬
дований позволяют утверждать наличие взаимосвязи .между АПБС и раком
внепеченочных желчных протоков.
Глава 8. Аномальное паіікреатобилиа]іное соустьс' ^
Исслодовашія показывают, что у больных с АПБС часто бывает гиперплазия
эпителия желчного пузыря — в 39% [23J и 63% случаев [24], частота которой
значительно повышается — до 91% [25] и даже 100% [26] — при АПБС без били¬
арной дилатапии. S. Tan по и соавт. [25] сообщили, что при наличии метки Кі-67
индекс пролиферации эиита'шя желчного пузыря с АПБС составил 6,1 ± 1,5%,
что значительно выше, чем в контроле — 1,2 ± 1,0% (слизіїстая оболочка желч¬
ного пузыря лиц без АПБС). М\лации A'-ra.s-онкогенов в эпителии желчного
пузыря без признаков озлокачествления были обнаружены у 22% [25] и 50%
[27] пациентов с ЛИБС.
Учитывая то, что повышенная пролиферация клеток и увеличение частоты
случайных мутаций связаны с развитием рака, слизистую оболочку желчного
пузыря у пациентов с АПБС можно рассматривать в качестве потенциальной
предраковой зоны [12].
Клинические наблюдения демонстрируют высокую частоту сочетания
АПБС и рака желчного пузыря и в меньшей степени рака общего желчного про¬
тока как во взрослой, так и детской популяции. Так, по данным Т. Ohta и соавт.
[19], частота рака желчного пузыря и ОЖП ири наличии АПБС составила 30,6
и 4,1 % соответственно. В друго.ч! исследовании частота рака желчного пузыря
у пациентов с ЛПБС составшта 32% [28], а в исследовании В. Ни и соавт. - 70%
[2]. Однако все эти данные получены при обследовании жителей азиатско-тихо¬
океанского рсгаона, среди которых рак билиарного тракта по сравнению с дру¬
гими популяциями наиболее распространен. Немаловажную роль играет и под¬
бор больных в зависимости от наличия или отсутствия расширения ОЖП, так
как, например, ири ассоциации АПБС с кистами ОЖП риск рака билиарного
тракта суїцсс гвешю меньше и составляет около 10% [29].
При гистологическом исследовании материала холецистэктомий обычно
определяют адсіїокарціїному желчного пузыря. Однако в редких случаях бы¬
вают и другие форлїьі злокачественного поражения. Так, G. Nuzzo и соавт. из
79 случаев злокачественных поражений желчного пузыря у 3 больных обнару¬
жили иапиллярную карциному, которая ио сравнению с адспокарциномой ха¬
рактеризуется менее агрессивны.м течением, реже дает .метастазы и отличается
более длите.пыюй выживаемостью [30].
Имеются сведения, указывающие на связь АПБС с АММ желчного пузы¬
ря. При этом, так же как и при раке желчного пузыря, АММ чаще выявляется
у .лиц с Р-В типом соустья и нерасширенным общим желчиы.м протоком. Это
дало основание некоторым авторам считать АММ и рак желчного пузыря этио¬
логически связанными с АПБС [7]. По данным S. Таило и соавт. [25], частота
АММ при .ЛПБС составляет 55%. При этом в 86% слздіаев АММ локатизовался
в фундалыюй части желчного пузыря — отделе, где метаила.зия эпителия наи¬
более частая [31]. Одиако собственные исс.ледования, проведенные на боль-
итом клиническом материале, включая и длительное наблюдение за больными
с различными формами АММ же.лчного пузыря, не позволяют подтвердить эго
предположение.
Аномальное панкреатобилиарное соустье способствует формированию па¬
тологии и в поджелудочной железе. Частота острого панкреатита при АПБС
Часть II. Анома.1И11 и пороки развития
достигает 27,1-28% [5J. По данным Н,К. Song и соавт. [28], патология подже¬
лудочной железы, включая панкреатит, в том числе кальцифицирующий, и рак,
была в 12 из 28 случаев при наличии АПБС (43%) и только в 1 из 16 случаев
при отсутствии АГІБС (6%) (р < 0,05).
Предполагается, что каицероіенез при ЛПБС мпогостуиевчатьтй в резуль¬
тате многократных и длительных рефлюксов в билиарный тракт или панкреа¬
тические протоки [32].
8.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Клинические симптомы ЛПБС неспецифичны; у большинства больных ано¬
малия развития выражается клинической картиной острого или хронического
рецидивирующего панкреатита. Клинической особенностью панкреатита, обу¬
словленного АПБС, помимо боли в.эпигастрии и потери массы тела, является
механическая желтуха и рецидив холангита. Отмечаются повышенная актив¬
ность сывороточной амилазы и липазы, і рансаминаз. Г1ТП, уровня конъюгиро¬
ванного билирубина. Иногда .ЛПБС может длительно протекать латентно.
Считается, что вре.мя манифестации АПБС зависит в основном от наличия
кист общего желчного протока, тогда клиническая симптоматика возникает
в более раннем возрасте.
АПБС может осложняться аденокарциномой жслчиого пузыря или общего
желчного протока с характерной клинической симптоматикой. Следует от.ме-
тттть, что у больных с АПБС и киста.ми холедоха злокачественное поражение
билиарного тракта диагностируется иа более ранних стадиях, так как за латці-
еитамл с этл.м вариантом аномадии, как правило, осуществляется динамическое
наблюдение. В то время как ири изолированном АПБС его си.мптомы возника¬
ют значительно позднее. В связи с этим аденокарциному желчного пузыря или
общего ЖЄЛЧН010 протока в детском возрасте, кої да клиническая симпто.матика
аномадии .может отсутствовать, диагностируют на поздних стадиях [6].
ТГаиболсс распространенным методом диагностики АПБС ян.ляется ЭРХПГ,
которая позволяет определить уровень слияния ГПП и ОЖП, длину общего
протока, а также на.тичие кисты или дилатации обпіего желчного протока. Од¬
иако метод и.меет ряд противопоказаний, исследование может сопровождаться
ЭРХПГ-ассопцнроваппы.м панкреатитом и друпшн осложнениями [33].
Перспективным методом диагностики АПБС является магнитно-резонанс¬
ная холангиопанкреатикография (МРХПГ), которая вот.тнчис от ЭРХПГ не-
иивазивна, обладает большей ипфор.мативностью и более качес гвенным ттзобра-
жением, возможностью применения как у взрослых, так и у деіей (рис. 8.3) [4].
Некоторые затруднения ііри МРХПГ могут возникать только ттри ассоциации
аномального соустья с кистами холедоха, когда аномальное соустье определя¬
ется не более чем в 62,5"ь случаев. Однако это не имеет 6оле>шого значения,
поскольку болт>ным с диагностированными киста.ми, как прави.цо, выполняется
оперативное лечение и диагноз АПБС’ устанавливается в процессе иитраопера-
циошюй холаїїпюірафии [6].
Г'іаьа 8. Аномальное панкреатобилиарное соустье
279
Рис 8.3. МРХПГ. Киста общего желчного
протока, тип IVa, аномальное панкреато¬
билиарное соустье, тип В. Расширенный
главный панкреатический проток и длин¬
ный общий канал с камнями [короткая
стрелка). Расширенный добавочный пра¬
вый задний печеночный проток [длинная
тонкая стрелка) рядом с кистой [длин¬
ная толстая стрелка) впадает в общий
желчный проток [4]
Компьютерная томография и траисабдомииа.тьная у.ттьтрасоноі'рафия обла¬
дают низкой специфичностью и чувствительностью 13 диагностике ЛПБС и, как
правило, позволяют обнаружить только сопутствуютцие аномальному соустью
кисты холедоха. Болес информатзівиа эндоскопическая ультрасонография, ко¬
торая позволяет проследить желчные и панкреатгптеские протоки на всем про¬
тяжении, определить место их слияния и установить степень их дилатации.
В ряде слх'чаов АПБС может быть сл\'чаГшой находкой при нптраоперапи-
онной холаигиографии во время холецистэктомии (рис. 8.4).
В связи с тем, что у больных с хЛПБС отмечаются постоянный паикреато-
билиариые рефлюкс, наличие аномального соустья можно предполагать, если
удается выявить высокую активность панкреатических ферментов в желчи
общего желчного протока или желчного пузыря. Желчь ,4ля исследования по¬
лучают с помощью чрескожной чреспечепочпой пункции желчного пузыря или
во вре.мя лапаротомии |34, 35J. По данным японской группы, изучавшей проб¬
лему АПБС, активность амилазы в желчи желчного пл'-зыря составила 123,568 ±
± 180,827 ЕД/л, а в желчи желчного протока -- в среднем 99,018 ± 162,506 ЕД/л
[36]. Активность а.милазы, близкая или ниже таковой сыворотки крови, редко
наблюдаются у больных с АПБС. Одиако верхний предел активности амилазы
в желчи, который можно принять за норму, не установлен, так как зависит от
степени реф.тюкса, времени и метода взятия материала.
Панкреатобилиарный рефлюкс у пацїтентов с АПБС может быть визуали¬
зирован при динамической МРХПГ с использованием секретииового теста [37].
При нормальном ианкреатобилиарпом соустье внепеченочные и внутрипеченоч¬
ные желчные протоки пе реагируют на стимулящпо секретином. В то время как
280
Часть II. Лио.ма.іии и пороки развития
У больных С АПБС увеличивается объем
желчи во внепсчепочмых желчных прото¬
ках и желчном пузыре из-за рсгургитации
панкреатического сока, стимулированно¬
го ввелеиие.м секретина |37]. Однако этот
.метод нельзя признать точным, так как
секреция желчи после сти.муляции секре¬
тином также увеличивается, и расшире¬
ние желчного пузыря при этом можно
ошибочно трактовать за счет паикреато-
билиарного рефлюкса [38].
При наличии хорошо выраженного
.малого дуоденального сосочка и возмож¬
ности его канюлирования ианкреатогра-
фия, выполненная через этот сосочек,
может обнаружить панкреатобилиарный
рефлюкс у пациентов с АПБС. При на¬
личии АПБС контрастное средство, вве¬
денное через малый дуоденальный со¬
сочек, попадает нглавиьііі панкреатиче¬
ский проток, а затем проникает в общим
желчный. При этом хорошо контрасти-
руется ДЛИННЫ!! общий каиал без исте¬
чения контраста в двенадцатиперстную
кишку.
Лечение — хирургическое. МеТОДОЛ!
выбора при АПБС с билиариой дилатацией является резекция билиарного
протока и наложение билиоэнтерального анастомоза в целях профилактики
злокачественных изменений в билиарно.м тракте [39]. Хотя сташтарты хирур¬
гического лечения прі! АПБС без ді!латации желчных протоков не разработа¬
ны, во многих клиниках выполняется холецистэктомия как профилактическое
меропрі!ятие, так как чаше всего рак желчного пузыря развивается у больных
с АПБС без бі!лнарной дилатациі! [40, 41].
Рис. 8.4. Интраоперационная холангио-
грамма. Киста общего желчного протока
(звездочка), аномальное панкреатобилиар¬
ное соустье — тип В, длинный общий канал
(короткие стрелки) [4]
8.5. ПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫЙ РЕФЛЮКС ПРИ НОРМАЛЬНОМ
ПАНКРЕАТОБИЛНАРНОМ СОУСТЬЕ
В связи с тем что высокоинформативные .методы д1!агностики панкреатобилп-
арного рефлюкса в клиі!ИЧеской практике становятся все доступнее, появил!!СЬ
данные, что этот рефлюкс может быть у людей и без анома.'1ьного АПБС.
Еще в 1979 г. М.С. Anderson и соавт. (42] сообщил!!, что у 21 (81%) из 26 па¬
циентов с заболеваниями билиарного тракта активность амилазы в жслч!!, полу¬
ченной через Т-образный дренаж, была более высокой, че.м в сыворотке крови.
Прїі это.м активность амилазы в желчп зпачі!тельно колебалась у одного i! того
Глана 8. Анг)мальн<»с- панкрсатобнлпарное соустье
же больного. В то время авторы предположили, ч го рефлюкс панкреатического
сока является фактором, инициирующим воспалительные изменения в стен¬
ке желчного пувьтря, и играет определенную роль в формировании желчных
конкрементов, и.т.меняя соотношение компонентов желчи, поддерживающих
холестерин в растворимом состоянии.
Более поздние сообщения также подтверждали повышенную активность
панкреатических ферментов в желчи при холецистолитиазе [43]. При это.м наи¬
более высокая активность амтьтазы в желчи была у пожилых больных, при хо-
лсдохолитиазе или діттатации общего желчного протока.
Ла^тьнсйшис исследования с помощью МРХПГ и секретинового теста под¬
твердили, что панкреатобилиарпый реф.чюкс может наблюдаться и при нор¬
мальном соединении панкреатического и общего желчного протоков. При этом
отмечено, что злокачественное поражение желчного пузыря и общеіо же.'ічного
протока встречается так же часто, как и при АПБС. J.K. Sai и соавт. [45] с по¬
мощью динамической МРХПГ со стимуляцией секретином определили рас-
т!1ирение желчного иу.зыря, вне- и вііуї рипеченочньїх желчных протоков у 4
(5%) из 74 пациентов, у которых по данным ЭРХПГ бьшо нормальное ианкре-
атобилиарпое соединение. Дальнейшее обследование показало, что активность
амилазы в желчи у всех 4 больных бьша существс'пно повышена, а у 3 из них
был выявлен рак желчного из^зыря.
Эти данные дали основание предположить завртсимость между панкреато-
билиариым реф-пюксом и раком желчного из^зыря у лиц с нормальным ианкре-
атобилиарны.м соустьем и послужили серьезным толчком для изучения роли
латентных панкреатобилиарных рефлюксов в билиарном канцерогенезе.
Последующие к.аиническис наблюдения позволили подтвердить .это пред-
ПО.ТОЖЄІІИЄ. Так, по данным М.А. ВеКтап и соавт. [46], которые обследовали
108 пациентов с нормальным нанкреатоби л парным соединенис.м, доказанным
операционной холангиографией, повышение активности амила.зы и липазы
в желчи желчного пузыря было у 89 и 84,2% соответственно. Латентный пан-
креатобнлиариый рефлюкс прис\лствовал у всех больных раком желчного пу¬
зыря, а активность амилазы и .випазы в же.щіи у них была значительно выше,
че.\1 у бо.льпых с доброкачественной патологией желчного lIз^зыpя {р < 0,0001).
Предполагается, что панкреатобилиарпый рефлюкс приводит к хроническо¬
му воспалению в эпителии желчного пузыря, который в послед\чощем может
трансформироваться в предзлокачесгвепные изменения в слизистой оболочке
и в конечном ИТ01Є в рак желчного пузыря.
в др\чом исследовании, включавшелі 178 пациентов с нор.ма.льиы.м паикре-
атобилиарны.м соустьем, установленным с помощью ЭРХПГ [47], изуча-аась
активность амилазы в ОЖП и характер патологических изменений в желчном
пузыре. При этом в зависимости от активности амиліізьт в желчи больные были
распределены па две іруппьі — с ее низким и высоким \ровнем. Вьісокиіі уро¬
вень ами.яазы в желчи был в 25,8% (46/178) сл\щаев, наиболее часто у больных
раком желчного пузыря (40%) и при холедохолитиазе (28,4%), а также при аде-
иомиоматозе желчного пузыря и хроническо.м холецистите. Высокая актив¬
'^Іагтг, П. Аномалии и пороки раанития
ность амилазы в желчи сопровождалась утолщением стенки желчною пузыря.
Гистологическое исследование показало, что у больных с высоким содержание.м
амилазы чаще выявляется метаплазия и аіипия эпителия слизистой оболочки,
а также увеличение пролиферации ио индексу метки Кі-67, чем у пациентов
с низкими уровнем фермента.
Таким образом, латентный панкреатобилиарный рефлюкс наблюдается
у значительного числа пациентов с нормальным панкреатобилиарным соустьем
по данным ЭРХПГ, Пат^иенты с резко повьттцсппым уровнем амилазы в желчи
имеют высокий риск злокачественного поражения билиарного тракга.
Однако остается неясным, почсм}' развивается панкреатобилиарный реф¬
люкс при нормальном панкрсатоби-'шарном соустье и почему высока концен¬
трация панкреатических ферментов при раке желчного пузыря.
Следует отметить, что панкреатобилиарный рефлюкс может быть при дис¬
функция сфинктера Одди [42, 48J, периамнулярном дивертикуле [49], после
эндоскопической сфинктеротомии [50] или .эндоскопической баллонной ди-
лататц!И сосочка [51]. В большинстве случаев панкреатобилиарный рефлюкс
при нормальном соединении панкреатическою и обтцего желчного протоков
обуслов.'іен дттсфункцией сфинктера Одди.
В отличие от АПБС панкреатобилиарный рефлюкс при нормалышш ианкрс-
атобилттарном соединении наблюдается не непрерывно, а эпизодически. Поэтому
такие клинические ситуации, вероятно, не имеют особого значения в развитии
патологических изменений в билиарном тракте, тем более ие могут принимать
участие в билиарном онкогенезе. Это обусловлено тем, что катттщрогеиез в би-
.'Шарном тракте тесно связан с застоем желчтт, смешанной с панкреатическим
рефлюктатом. Однако у лиц с нормальным панкреатобилиарным соединенис.м
панкреатический сок, хотя и забрасывается в обший желчный проток, но быстро
выводится в двенадцатиперстную кишку, ие застаиваясь в желчных тт^'тях.
При нормальном соустье между ОЖП и ГПП паикреаюбилиарный реф¬
люкс может быть обусловлен только разницей давления в протоковых системах,
поэтому вполне логично предположттть, что в основе развития этого рефлюкса
лежит дисфункция сфинктерного аппарата. Следует отметить, что слизистая
оболочка билиарного тракта устойчива к раз-Личным детергентам. Это позво¬
ляет, например, проводить коитатсгное растворение желчных камней как в хо-
лсдохе, так и в желчном пузыре с помощью достаточно мощных атрессивпых
средств, не повреждая слизистую обо.лочку.
Ие сложно предположить, что для развития патологических изменений
в эпителии билиарного тракта панкреатобилиарный рефлюкс должен суще¬
ствовать длите.льно, быть постоянным и содерлсать высокую концентрацию пап-
креагических ферментов. Однако в организме человека такие условия создать
достаточно сложно. Во-первых, в пищеварительньїіі период в течение суток про¬
исходит неоднократный выброс же.ічи ттз желчного пузыря и «промывание» би¬
лиарного тракта свежей желчью, так как печень секретируст желчь непрерывно,
что существенно снижает концентрацию ианкреатттческих ферментов в желчи.
Во-вторых, поджелудочная железа в межпинщварительный период находится
Глава 8. Аномальное' нанкреа гобилиарное соустье
Б состояштн функционального покоя и выделяет панкреатический сок только
в период пищеварения. Это позволяет предполагать, что панкреатобилиарпый
рефлюкс может быть обусловлен, как .минимум, двумя причинами: дисфунк¬
цией сфинктсрного аппарата и нарушенной регуляцией секреции поджелудоч¬
ной железы. В связи с этим для оценки роли папкреатобилиариого рефлюкса
в развитии билиарной патологии необходимы исс.тедования, направленные
на диагностику не только билиарных дисфункций, но и определение уровня
основных гастроинтестинальных гормонов, принимающих участие в рег\ътяции
моторики сфшіктерного аппарата и секреции поджелудочной железы, в первую
очередь — холепистокинипа-панкреозимина и секретина. Однако подобные ис¬
следования отсутствуют.
Таким образом, несмотря па то что получены убедительные факты, указы¬
вающие на участие папкреатобилиарного рефлюкса в канцерогенезе в желчном
пузыре, клиническое значение его у лиц с нормальным панкреатобилиарным со¬
единением пока остается неизвестным. В связи с этим пеобходи.мы дальнейшие
проспективные ютинические исс.тедования, чтобы установить, каким пациентам
необходимо определять активность амилазы в желчи и выполнять холецистэк¬
томию в качестве профилактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dowdy С.S., Waldron G.tt'., Brown U'.G. Surgical anatomy of the pancreatobiliary ductal
system. Observations // Arch. Surg. - 1962. — Vol. 84. - P. 229 246.
2. Hu B,, Gong S., Zhou D.Y. Association of anomalous pancreaticobiliarv' ductal j'unction with
gallbladder carcinoma in Chinese patients: an ERCP studv // Gastrointest. Endosc, - 2003. -
Vol. 57(4).- P. 541-545.
3. Kamisawa Г., Egawa N., Nakajima H. et al. Origin of the long common channel based on
pancreatographic findings in pancrealicobiliary maljunction // Dig. Liver Dis. 2005.
Vol. 37. - P. 363-367.
4. Kim M.-J., }lan S.J., Yoon C.S. Using MR cholangiopancreaLography to reveal anomalous
pancrcaticobiliary ductal union in infants and children with choledochal cysts // Amer. J.
Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. - P. 209-214.
5. Guelrud М., Morera C., Rodriguez M. et al. Normal and anomalous pancreaiicobiliaty union
in children and adolescents /V Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 50. P. 189 193.
6. Кучерявый Ю..А., Овлашенко Е.И. ^Аномальное панкрсатобилнарное соустье // Consilium
medicum. — 2006. — Т. 8. — Хе 1. — С. 26-32.
7. Chang L.Y., WangП.Р., Wu M.S. ei al. Anomalous pancreaticobiliary ductal union — an etio-
logic association of gallbladder cancer and adenomyomatosis і I Hepatoga.strocnterologv. —
1998. - Vol. 45(24). - P. 2016-2019.
8. WangH.P., Wu M.S., Lin C.C. et al. Pancreaticobiliary diseases associated with anomalous pan¬
crcaticobiliary ductal union // Gastrointest. Endosc. - 1998. - Vol. 48 (2). — P. 184-189.
9. Guelrud М., Morera C., Rodriguez M. et al. Normal and anomalous pancreaticobiliary^ union
in children and adolescents // Gastrointest. Endosc. - 1999. - Vol. 50. — P. 189-193.
10. Kamisawa T„ Ти ¥., Nakajima H. et al. The presence of a common channel and associated
pancreaticobiliary diseases: a prospective ERCP study /7 Dig. Liver Dis. — 2007. — Vol. 39
(2).-P. 173-179.
11. Hu B., Gong Б., Zhou D.Y. Association of anomalous pancrcaticobiliary ductal junction with
gallbladder cimcinoma in Chinese patients: an ERCP study // Gastrointest Endosc. — 2003. —
Vol. 57(4). - P. 541-545.
Часть П. Аномалии и пороки развития
284 ^
12. Kamisawa Т., ЛгфЫ II., Egawa N. et al. Diagnosis and clinical implications of pancreatobiliary
rcfux // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 14(43). - P. 6622-6626.
13. Matsumoto У., Fujii И., Itakura J. et al. Recent advances in pancreaticobiliary maIjunction //
j. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Vol. 9(1). - P. 45 54.
14. Craig A.G., Chen L.D., Saccone G.T. et al. Sphincter of Oddi dysfunction associated with
choledochal cyst//J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 16. — P. 230-234.
15. Ohkawa H., Sawaguchi S., Yamazaki У. Experimental analysis of the ill effect of anomalous
pancreaticobiliary ductal union //J. Pediatr. Surg. — 1982. — Vol. 17 (1). — P. 7-13.
16. Kamisawa Т., Egawa N., Nakajima II. Origin of the long common channel based on pancrea¬
tographic findings in pancreaticobiliary maljunction.// Dig. Liver Dis. — 2005. — Vol. 37. —
P. 363 367.
17. Kamisawa Т., Okarnolo Л. Biliopaiicrcatic and pancreatobiliary rcttuxcs in cases with and
without pancreaticobiliary maljunction: diagnosis and clinical implications// Digestion.
2006. Vol. 73. P. 228'236.
18. Tashiro S., Imaizumi Т., Ohkawa H. et al. Pancrcaticobiliary maljunction: retrospective and
nationwide survey in Japan /у J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2003. — Vol. 10. — P. 345
351.
19. Ohta Т., Nagakawa Т., Ueno K. et al. Clinical experience of biliary tract carcinoma associa¬
ted with anomalous union of the pancreaticobiliary ductal system //Jpn J. Surg. — 1990.
Vol. 20. - P. 36-43.
20. Sugiyama М., Atomi Y. Anomalous pancreaticobiliary junction without congenital choledochal
cyst // Br. ). Surg. — 1998. Vol. 85. P. 911 -916.
21. Shimada K., Yanagisawa J., Nakayama F. Increased lysophosphatidylcholinc and pancreatic
enzyme content in bile of patients with anomalous pancreaticobiliary ductal junction // Ilc-
patology. - 1991. - Vol. 13. - P. 438-444.
22. Wu G.S., Zou S.Q., Liu Z.R., Wang D.Y. Bile from a patient with anomalous pancrealicobiliary
ductal union promotes the proliferation of human cholangiocarcinoma cells via COX-2 path¬
way // World J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 9(5). - P. 1094-1097.
23. Yamamoto М., Nakajo S., Tahara E. et al. Mucosal changes of the gallbladder in anomalous
union with the pancreatico-biliary duct system// Pathol. Res. Pract. 1991. Vol. 187. —
P. 241-246.
24. Hanada K., Itoh М., Fujii K. et al. Pathology and cellular kinetics of gallbladder with an ano¬
malous junction of the pancreaticobiliary duct // Amcr. j. Gastroenterol. - 1996. Vol .91.
P. 1007-1011.
25. Tanno S., Obara Т., Fujii T. et al. Proliferative potential and K-ras mutation in epithelial
hyperplasia of the gallbladder in patients with anomalous paiicreaticobiiiary ductal union.//
Cancer. - 1998. ■ Vol. 83. ■ P. 267-275.
26. Tsuchidu A., lloi Т., Endo М. el al Pathological features and surgical outcome of pancrcatico¬
biliary maljunction without dilatation of the extrahepatic bile duct// Oncol. Rep. — 2004. —
Vol. 11. P. 269 276.
27. Malsubara Т., Sakurai Y., Sasayama Y. et al. K-ras point mutations in cancerous and noncan-
cerons biliary epithelium in patients with pancreaticobiliary maljunction // Cancer. — 1996. —
Vol. 77.-P. 1752-1757.
28. Song H.K., Kim M.H., Myung SJ. Choledochal cyst associated the with anomalous union of
pancreaticobiliary duct (AUPRD) has a more grave clinical course than choledochal cyst
alone // Korean j. Iiileni. Med. - 1999. - Vol. 14 (2). - P. 1 -8.
29. Bkeerappa N.. Sastty R.A. Pancreatico-biliaiT ductal union // Trop. Gastroenterol. — 2001. —
Vol. 22 (4): 190 193.
30. Nuzzo G., Clemente G., Cadeddu F. et al. Papillary carcinoma of the gallbladder and anomalous
pancreatico-biНагл? junction. Report of three cases and review of the literature // Hepatogas-
Lfocnterology. - 2005. - Vol. 52(64). - P. 1034-1038.
1'лава 8. Аномальное панкреатобилиарное соустье ^
31. Nobatame N.. Shirai К, Nishimura Л. et al. High risk of gallbladder carcinoma in elderly
patients wnth segmental adenornyomatosis of the gallbladder//j. Exp. Clin. Cancer Res. —
2004. - Vol. 23. - P. 593-598.
32. Funabiki Т., Matsuhara Т.. Miyakawa S., Ishihara 5. Pancreaticobiliary maljunction and
carcinogcne.sis to biliary and pancreatic malignancy // Langenbecks Arch. Surg. - 2009. —
Vol. 394(1).-P. 159-169.
33. Ильченко A A. Эндоскопическая ретрофадиая холангиопанкреатикография: возможна
.ли эффективная профилактика ЭРХПГ-ипдуцировантгого панкреатита? // Эксперимент,
и клин, гастро.энтсрол. - 2008. — № 3. — С. 62-71.
34. The Japanese Stndy Group on Pancreaiicobiliary? Maljunction. Diagnostic criteria of pancrc-
aticobiliary maljunction //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 1994. - Vol. 1. — P. 219-221.
35. Davenport М., Stringer M.D., Howard E.R. Biliary amylase and congenital choledochal dila¬
tation //J. Pediatr. Surg. — 1.995. - Vol. 30. — P. 474 -477.
36. Tashiro S., Imaizumi Г., Ohkawa H. et al. Overall report on the registration study of the Ja-
pane.se study group on pancreaticobiliary maljunction for the past 10 years. In: Y. Koyanagi,
T. Aoki. Pancreaticobiliary maljunction. - Tokyo: Igaku Tosho, 2002. — P. 401-410.
37. Hosoki Т., llasuike 7., Takeda V. et al. Vi.sualization of pancreaticobiliary reflux in anomalou.s
pancreaticobiliary junction by secretin-stimulated d^mamic magnetic rc.sonance cholangio¬
pancreatography // Acta. Radiol. - 2004. — Vol. 45. - P. 375-382.
38. Motusugi U., Ichikawa Т., Araki T. et al. Secrctin-stimulating MRCP in patients with pancrca-
tobiliary maljunction and occult pancreatobiliary refux: direct demon.slrarion of pancrcatobi-
liary refux // Eur. Radiol. - 2007. - Vol. 17. - P. 2262 2267.
39. Matsurnoto P., Fujii H., IlakuraJ. et al. Recent advances in pancreaticobiliary maljunction //
J. Hepatobiliary Pancrcat. Surg. — 2002. - Vol. 9. — P. 45-54.
40. Tashiro S., Imaizumi Т., Ohkawa H. ei al. Pancreaticobiliary maljunction: retrospective and na¬
tionwide survey in Japan //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2003. — Vol. 10. - P. 345-351.
41. Sugiyama М., Atomi У. Anomalous pancreaticobiliary junction without congenital choledochal
cyst// Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 911 -916
42. Anderson M.C., Hauman R.L., Suriyapa C., Schiller VV'.R. Pancreatic enzyme levels in bile of
patients with extraliepatic biliary tractdiseasc //AMner. J. Siirg. - 1979. — Vol. 137. - P. 301-
306.
43. Vracko J., Wiechel K.L. Trypsin level in gallbladder bile and ductitis and width of the cystic
duct // Hepatogastroenterology. - 2000. — Vol. 47. — P. 115-120.
44. Itokawa E, Itoi Т., Nakamura K. et al. Assessment of occult pancreatobiliary reflux in patients
with pancreaticobiliary disease by ERCP//J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 39. — P. 988-
994. ,
45. SaiJ.K., Snyama М., Kubokawa У. et al. Occult pancreatobiliary refux in patients with a nor¬
mal pancreaticobiliary junction // Gastrointest. Endo.sc. - 2003. — Vol. 57. - P. 364-368.
46. Beltran M.A., Vracko J.. Cumsille M.A. et al. Occult pancicaricobiliary reflux in gallbladder
cancer and benign gallbladder diseases//J. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 96(1). - P. 26 31.
47. Horaguchi J., Fujita N, Noda Y. et al. Amylase levels in bile in patients with a morphologically
normal pancreaticobiliary ductal arrangement// J. Gastroenterol. — 2008. — V’ol. 43(4). -
P. 305-311.
48. Pevereios P., Polydorou Л., Golematis P., Golematis B. The role of the pancreatic enzy'mes in
the pathogenesis of cholelithiasis // Mt. Sinai J. Med. 1988. — Vol. 55. - P. 369-373.
49. Sugiyama М., Atomi Y. Periampullary diverticula cause pancreatobiliary reflux// Scaiid. J.
Gastroenterol. - 2001. — Vol. 36. - P. 994-997.
50. Sugiyama М., Atomi У. D(k'S endoscopic sphincterotomy cause prolonged pancreatobiliary’
relux? // Amer. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94. — P. 795-798.
51. Sugiyama М., Atomi Y. Endoscopic papillary balloon dilation causes transient pancreatobiliary
and duodenol>iliary refux
ГЛАВА 9
Другие виды аномалий
9.1. ДВОЙНОЙ БОЛЬШОЙ СОСОЧЕК ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ (ФАТЕРОВ СОСОЧЕК)
В норме U ампулу фатерова сосочка впадают общий желчный и главный пан¬
креатический протоки. Ампула его открывается отверстием в нисходящей части
двенадцатиперстной кишки. В период эмбрионального развития могут про¬
изойти нарушения в ротации и реканалттзации протоковой систе.мы желчных
путей и поджелудочной железы, в результате этого нарушения не происходит
соединения двух протоковых систем и они открываются в двенадиатиперстную
кишку двумя самостоятельными отверстиями, что приводит к формированию
двойного фатерова сосочка.
Эти очень редкая патология. В литературе до 2009 г. описано три случая.
Panagiotis Katsinelos и соавт. [1] описали аномалию двойного фатерова сосочка
у 19-летнего мужчины, который поступил в клинику с подозрением па первич¬
ный склсрозируютций холангит. Магнитно-резонансная холангиоірафия без
патологии. При эндоскопическом исследовании обнаружен двойной фатерпв
сосочек с раздельным впадением в двенадцатиперстную кишку общего желч¬
ного протока и протока поджелудочной железы (рис. 9.1). Из отверстия, рас¬
положенного дистальнеє (ориетировочно на 11 часах) вытекд/Ш светлая желчь
(рис. 9.1, А). Катетеризация отверстия и последующее контрастирование пока¬
зали, что это отверстие общего желчного протока (рис. 9.1, Б), а катетеризация
отверстия, расположенного 11рокеима.'1ьнее, и последующее контрастирование
показали, что это отверстие главного панкреатического протока. Контрасти¬
рование не выявило сообщения между общим желчным и панкреатическим
протоками.
Глава 9. Другие виды аномалии
287
Рис. 9.1. Двойной фатеров сосочек:
А — ЭГДС. Отверстие желчного протока расположено выше, ориентировочно на 11 часах (короткая стрел¬
ка). Отверстие панкреатического протока расположено ниже, ориентировочно на 5 часах (длинная стрел¬
ка): б — ЭРХПГ. Контрастированы желчные пути [1]
Существование этой редкой аномалии не приводит к заболеваниям билиар-
ного тракта и поджелудочной железы и может не проявляться всю жизнь. Од¬
нако знание этих анатомических особенностей помогает правильной трактовке
данных исследований.
9.2. АНОМАЛЬНОЕ ВПАДЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
В ЛУКОВИЦУ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Аномальное впадение общего желчного протока в луковицу двенадцатиперст¬
ной кишки без формирования фатерова сосочка является редкой патологией.
Хотя, по данныхМ отдельных исследований, она встречается у 5,6-23% обследо¬
ванных больных. Н.Н. Lindner и соавт. изучили 1000 интраоперационпых холаи-
гио грамм ив 13,1% случаев установили аномальное открытие ОЖП в двенад¬
цатиперстную кишку [2]. Однако истинную частоту этой аномалии определить
трудно, так как авторы не всегда выделяют из общего числа обследованных
лиц с аномалией впадения ОЖП в луковицу двенадцатиперстной кишки. По
данным Selciik Disibeyaz и соавт. [3], из 12 158 ЭРХПГ аномалия встретилась
только в 53 случаях.
Следует отметить, что частота ано.мального открытия общего желчного про¬
тока в желудочно-кишечный тракт в последние годы постепенно увеличивается,
что обусловлено внедрением в клиническую практику более информативных
методов визуализации. В норме общий желчный проток открывается в ампулу
фатерова сосочка, который в 90% случаев располагается в средней или нижней
трети вертикальной (нисходящей) ветви двенадцатиперстной кишки на рас-
Час ть II. Аігома.лин и пороки развития
СТОЯНИИ примерно 8-12 см от привратника желудка. Иногда фатеров сосочек
располагается дисттільнее и редко общий желчный проток впадает в желудок,
область привратника ітли луковицу двенадцатиперстной китнкрт. Ири этой ано¬
малия фатерова сосочка ие формируется, а панкреатический проток открывает¬
ся рядом с ОЖИ отдельным отверстием. Гистологическое исследование стспки
двенадцатиперстной китики в области впадения ОЖП пе позволяет опреде¬
лить какие-либо мыптечнтяс структуры, которые МОЖІЮ было бы расцепить как
сфинктер.
Отсутствие замыкательного сфпнктера, разобнтающсго желчные пути от
двенадцатиперстной киитки со.здает условия для дуоденобилиарного рефлюкса,
значение которого в литературе достаточно хорошо изучено пррг различной би¬
лиарной патологии. Так, после эндоскопической пли хирургической сфинктсро-
пластпки пнфит(ировапие желчных путей отмечается у 30 70% больных [4,5].
Бактериобплия и застой желчи способствуют формированию камней в ОЖП
и желчном пузыре. Поэтому НС случайно у этих больных в половппе случа¬
ев возникает холедохолитназ пли была холсцистэюгомия в анамнезе. С другой
стороны, постоянное истечение желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки
может создавать условия идя образования язвенных дефектов. Это обусловлено
тем, что желчь разрушает защитный слой слизи. Усугубляют ульцорогсппый эф¬
фект желчи и активированные ферменты поджелудочной железы. В связи с тем
что условия для формирования язвенного дефекта существуют постоянно и на
нротяжеттии длительного вре.мени, .это объяспяе г высокую частоту обнаружения
рецидивирующих язв 13 луковице и ее рубцово-язвснпую деформацию.
Ано.ма.тия всі речается в основном у ш-жчин. Несмотря на то что аііоміьіь-
пое впадение в луковицу двенадцатиперстной кишки является врожденной
патолоі’ией, клинически она .манифестирует обычно в возрасте после 40 лет.
Данные о клинических проявлениях при впадении общего желчного прото¬
ка в луковицу двенадцатиперстной кишки ограничены в связи с неболыпим
числом лаблюденутй. В большинстве случаев аномщ’шя сопровождается бо.чью
в правом подребергіс и.ти лип астрии, у 50% больных имеются клинические при¬
знаки холангита.
Часто поводом для обследования яв;іяется желтуха. Нередко при эндоско¬
пии находят дуоденальные язвы. В биохимическом анализе крови повышена
активность ЩФ и ГГГИ. У 50% больных в анамнезе холецистэкто.мия ио поводу
холецистолитиаза (табл. 9.1).
Основным методом диагностики является ЭГДС. Во время исследования
обращает па себя внимание большое количество жсшіи в желудке, а в луковице
двенадцатиперстной кишки находят «необычное» отверстие, которое ио сво¬
ей форме и локализацш! пе имеет сходства с фатеровьтм сосочком. Отверстие
распо.яагастся па задней стенке .яуковицы двенадтщтипсрстиой кишки на пе-
с:колько пригюдня то.м основании, как правило, имеет щелевидную форму. Если
удается визуа.'1Изировать отверстие панкреатического протока, то оно обычно
расиолаї ается рядом с отверс гие.м общего желчного протока (рис. 9.2). В случае
сопу гствуюпщй язвсшюй болезни с локализацией патологического іірот(есса
Глава 9. Другие аилы аномалий
289
D л>тсовице двеналцатиперстпой кишки одновременно отмечают рубцы, рубцово-
язвенную деформацию (рис. 9.2, Б) или язвенный дефект.
Таблица 9.1
Клиническая характеристика больных с аномальным впадением общего
желчного протока в луковицу двенадцатиперстной кишки [3]
J^eмoгpaфичecкaя характеристика
Всего n = 53 (%)
Средний возраст, годы
Мужчины :женщины
55 (36-78)
-J
Клиническая характеристика
49:4
Больные и = 39 {%)
Симптомы
Боль билиарного xapaiaepa
і Без билиарной боли
: Лихорадка/ознобы
і Же.дттаа
Лабораторные показатели
Повышение уровня ЩФ. ГГТП
! Лейкоцитоз
История болезни
• Холецистзкто.мия в анаьшезе
Ка.мни жел'июго пузыря
' Пекаліікулезньш холецистит
; Острьиї катькулезный холецистит
' Рецидивирующий холанги г
Рецидивирующая дуодена-'н.пая язва
Гастроэнтеростомия ио поводу стеноза
Сопутствующие заболевания
Холедохолитиаз
Холецистолитиаз
Язва двенадцатиперстной кишки
Язва желудка
Абсцесс печени
37(95)
23 (59)
30 (77)
38 (98)
2.3 (59)
25 (64)
22 (56)
'2(5)
‘l(3)
10 (26)
24 (62)
8(21)
27 (69)
‘8(21)
'8 (21) ■
1 (3)
1(3)
—I
ЭРХПГ позволяет опреде.їїить принадлежность к протоковым системам вы¬
водных протоков на стейке луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 9.3).
Нес.могря на послеязвспную деформацию луковицы катетеризация общего
желчного протока удастся в большинстве случаев. При холаш иографии, как
правило, расширен (более 10 мм) обший желчный проток. В типичных случаях
отмечается крючковидная его деформация, а терминальный отдел имеет кли¬
новидную форму (рис. 9.3, Л). Эти изменения сохраняются и при отсутствии
дилатации ОЖП (рис. 9.3, Б). Клиновидная фор.ма ОЖИ в выходно.м отделе не
290
Часть II. Аномалии и пороки развития
Рис. 9.2. ЭГДС:
А — на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки два отверстия, в которые введены проволочные
направители: верхнее отверстие — выводной проток общего желчного протока, нижнее — проток поджелу¬
дочной железы; б — рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки со стенозирова-
нием выходного отдела (три короткие стрелки), верхнее отверстие — выводной проток ОЖП (стрелка),
нижнее — отверстие протока поджелудочной железы (стрелка) [2]
связана с его стенозированием, а обусловлена резким поворотом протока перед
вхождением в стенку двенадцатиперстной кишки в период эмбрионального раз¬
вития. Истинные стенозы терминального отдела ОЖП встречаются сравни¬
тельно редко (рис. 9.3, В). Примерно у 50% больных в общем желчном протоке
находят конкременты. Однако ка.мни в ОЖП могут и отсутствовать, в том числе
и у больных со стриктурой в выходном отделе и застоем желчи. В связи с от¬
сутствием замыкательного сфинктера при холангиографии удается определить
пневмобилию. Холангиография иногда демонстрирует расширенный панкреа¬
тический проток, однако его дилатация не всегда связана с патологией подже¬
лудочной железы и, вероятно, имеет врожденный характер (рис. 9.3, В).
Ультразвуковое исследование кроме дилатации ОЖП, холедохолитиаза,
пневмобилии позволяет визуализировать внутрипечеиочные абсцессы, которые
могут быть у больных с этой аномалией (см. табл. 9.1).
Дифференциальный диагноз проводят с холедоходуодеиальными свища¬
ми, при которых также отмечается свободное истечение желчи в двенадцати¬
перстную кишку. Свищи могут сформироваться при холедохолитиазе, после
ЭРХПГ или пенетрирующей язвы [6]. Отличить такие свищи от аномалии по¬
могает наличие фатерова сосочка, расположенного в нисходящей части кишки.
В связи с тем что при аномалии часто отмечается одновременное расширение
общего желчного и панкреатического протоков, следует подумать о возможно¬
сти периампулярной опухоли, которую исключают с помощью других методов
визуализации.
Глава 9. Другие виды аномалий
291
Рис. 9.3. ЭРХПГ:
А — холангиограмма типичного случая. Крючковидная деформация ОЖП, клиновидное его сужение в тер¬
минальном отделе, дилатация общего желчного и внутрипеченочных желчных протоков; Б — ОЖП и проток
поджелудочной железы не расширены, впадают раздельно в двенадцатиперстную кишку, небольшая крюч¬
ковидная деформация ОЖП и умеренное его сужение в терминальном отделе; В— расширенные общий
желчный и панкреатический протоки, раздельно впадающие в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на
выраженную стриктуру терминального отдела ОЖП в прютоке нет камней [2]
Лечение — хирургическое. Ранее применялись холедохоэнтеростомия, хо-
ледохолитотомия и реже панкреатодуоденэктомия. В последние годы все шире
и эффективнее при.меняются различные эндоскопические вмешательства [7J.
Часть II. Ано.малин и пороки развития
Извлечение камней из ОЖП с по.мощью эндоскопических методов удается
в 59% случаев, а в большинстве случаев (87,5%) — с помощью бал.юнной дила¬
тации устья общего желчного протока [2]. В отдельных случаях для восстанов¬
ления желчеоттока применяется стентирование или назобилиарное дренирова¬
ние. Папиллосфинктерото.мию при.меняют с осторожностью, так как возмож¬
ны кровотечения или перфорация кишки в связи с отсутствием сфинктерной
структуры вокруг устья ОЖП. Однако в условиях специализированных цен¬
тров частота этого осложнения хотя и выше, чем при стандартной папиллос-
финктеротомии, однако не превышает 3,7% [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Panagiotis Katsinelos, Grigoris Chatzimavroudis, Kostas Fasoulas et al. Double major papilla
of Vater — a rare endoscopic finding during endoscopic retrograde cholangiopancreatography:
a case report // Cases J. — 2009. — Vol. 2. — P. 163.
2. Lindner H.H., Pena V.A., Ruggeri R.A. A clinical and anatomical study of anomalous ter¬
mination of the common bile duct into the duodenum // Ann. Surg. — 1976. — Vol. 184. —
P. 626-632.
3. Selcuk Disibeyaz, Erkan Parlak, Bahattin Cicek et al. Anomalous opening of the common bile
duct into the duodenal bulb: endoscopic treatment // BMC Gastroenterology. — 2007. —
Vol. 7. - P. 26.
4. GreggJA., Girolami P.D., Carr-Locke D.L. Effects of sphincteroplasty and endoscopic sphinc¬
terotomy on the bacteriologic characteristics of the common bile duct // Amer. J. Surg. —
1985. - Vol. 149. - P. 668.
5. Cotton P.B. Endsocopic management of bile duct stones (apples and oranges) // Gut. — 1984. —
Vol. 25. - P. 587-597.
6. Karincaoglu М., Yildirim B., Kantarceken B. Association of peripapillary fistula with common
bile duct stones and cholangitis // A N. Z. J. Surg. — 2003. — Vol. 73. — P. 884-886.
7. Ozaslan E., Saritas U., Tatar G. Ectopic drainage of the common bile duct into the duodenal
bulb: report of two cases // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35. — P. 545.
3.
з--- »?1ШГ
ЫШШЖА(ёШ^
ЧД@[б)[}і]
ГЛАВА 10
Функциональные заболевания
желчного пузыря и сфинктера Одди
Органы пищеварительной системы находятся в тесной анатомо-функцио-
Псшыюй взаимосвязи между собой. Это, с одной стороны, обусловлива¬
ет широкое распространение функциональных нарушений, а с другой —
является причиной полиморфизма клинической си.мптоматики, затрудняющей
дифференщта-ттьную диагностику.
В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на опре¬
деленные успехи терапии, связанные с наличием на фармацевтическом рынке
новых эффективных лекарственных средств для коррекции функциональных
расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту
функциональной патологии желчевыводящей системы.
Распространенность функдионаїьньїх нарушений билиарного тракта, по
разны.м оценкгім как зарубежных, так и отс'есствснных исследователей, коле¬
блется от 12 до 58%. При .этом среди женщин они встречаются в 2-3 раза чаще.
Имеются указания о зависимости частоты дисфункций билиарного тракта от
профессии. Так, поданным ТТ.Л. Куделъкиной ц Л.В. Елиссснко [1], обследовав¬
ших 7752 железнодорожника Западно-Сибирской железной дороги, функцио¬
нальные расстройства желчных путей выявлены в 43% случаев (первичные —
в 19,8%, вторичные — в 23,2%). Среди работников «Татнефти» эти заболевания
диагностированы в 38% случаев [2].
Функциональные нарутттения желчного пузыря и сфинктерного аппарата
желчных путей характеризуются спонтанностью и разнообразие.и клинических
проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конеч¬
ном итоге обусловливает высокую обращаемость больных за медицинской по-
Часть III. Билиарные дисфч^^нкпии
296 ^
М01Т1Ы0. в то же вре.мя длительный и безрезультатный поиск соматического
или невро.71оп1ческого заболевания способствует формированию ипохондрии,
денрессивньих расстройств, усугубляют плохое самочувствие пациента. Позд¬
няя диагностика и неадекватная терапия могут значительно ухудшать качество
жизни этих лиц, фор.МИруЮТ у пациентов устойчивое мнение о наличии ТЯЖС.ТОЙ
и неизлечимой болезни, вынуждают их длительно соблюдать листу.
Длительно существуюицій болевой синдром, систематически приносящий
страдания больному, может стать причиной депрессивных расстройств. При¬
соединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее
и является одним из факторов, способствующих се хронизапии.
В настоящее время функциональные заболевания билиаріюі о тракта при¬
нято расс.матривать как прояв.аение общего невроза. Однако это не исключает
возможность их возникновения по тии>’ висцсро-висцеральных рефлексов, обу¬
словленных патологией как органов нитцеварспия, так и друї их органов и си¬
стем.
С клинической точки зрения функциональные нарушения билиарного трак¬
та прсдстав.тяют особый интерес, так как способствуют формированию и иро-
грессттрованию це.яого ряда заболеваний органического характера. В первую
очередь это касается патологии, связанной с присоединением воспалительного
процесса в желчных путях и нарушением кOv^лoидныx свойств желчи, что в ко¬
нечном итоге может потребовать при.менеиия оперативных методов лечения.
Дисфункции билиарного тракта — один из обязательных факторов, \ша-
с 1'вующнх в формировании билиарного литогенеза, особенно иа его начальных
счадиях. В связи с этим ранняя диагностика и адекватная терапия функцио¬
нальных нарушений желчного пузыря сфинктерного аппарата желчных плтгей
являются важной клинической задачей.
Диапюсч'ика функциональных нарушений билиарного траіста представляет
опреде.тюпные трудности, так как требует привлечения втирокого спектра ин¬
струментальных и лабораторных методов исследования в целях исключения
других заболеваний функциона^чьного или органического характера, течение
которых сопровождается дисмоторикой желчного пузыря и сфинктерного ап¬
парата желчных путей.
В соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999) функциональные
заболевания пищеварительного тракта принято определятт^ как ком¬
плексы постоянно или периодически возникающих к.\иническнх симп¬
томов со стороны различных органов пицщварительной системы, не¬
объяснимых структурными или биохимическими причинами.
%
Ґ
применительно к билиаріюліу трактуй функциональные забо.тсвания желч¬
ных путей можно обозначить как комн.лскс клинических симптомов, развив¬
шихся в результате моторно-тонической дисфункции ЖС.ТЧНОГО пузыря и сфиик-
терного аппарата желчных путей [3].
Глава 10. Функциональные .чаболсиания желчного иуаыря и сфинктера Одлі-і
297
10.1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРНОГО АППАРАТА
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Характер функциоііа.їїьиьіх нарушений и раднообразие клинической симптома¬
тики обусловлены сложностью анатомического строения зтсію отдела пищева¬
рительной системы.
Желчный пузырь со сфинктерным аппаратом представляют отдельную
и в определенной степени самостоятельную анатомо-функшюна.-1ьную струк¬
туру, играющую ведущую роль в формирования как функциональных, так и ор¬
ганических заболеваний этой области.
Учитывая тот факт, что процесс желчсо6ра.зования идет непрерывно (су¬
точный добит желчи в среднем составляет 500- 1200 мл), а потребление жел¬
чи происходит лишь в период прие.ма пипщ, становится очевидным важность
координированных действий желчного пузыря, ВЫПОЛНЯЮП1СГО рсзервуарную
функцию, и сфинктерноі'о аппарата желчных путей, обеспечивающих своевре¬
менное и в необходимом количестве поступление желчи в кишечник.
При каждо.м приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 рада, при этом
желчь поступает в просвет тонкой кишки, где совместно с другими ферментами
участвует в пищеварении. В мсжппщеваритсльный период желчный пузырь
синхронно с пропульсиБНыми сокращениями тонкой кишки опорожняет около
‘/4 своего объема с интервалом примерно в 120 мин, что способствует своеобраз¬
ному его «промыванию», препятствует формированию сгл'стков, замазкообраз¬
ной желчи и .микро.яитов.
в норме желчный пузырь натоіцак содержит около 30- 80 мл желчи, однако
ири билиарной гипертензии, обусловленной нарушением оттока желчи, его объ¬
ем может значительно увеличиваться. Это связано с тем, что стенка желчного
пузыря содержит эластические волокна и при повышении дав.яения в про'гоко-
вой системе его объем может достигать 100-150 мл (симптом Курвуазье).
Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического ('оюя
в двенадцатиперстную кишку, препятствует забросу кишечноіо содерлчимого
в обттщй желчный и панкреатический протоки. С помощью этого сфинктера
в билиарной системе поддерживается давление, необходимое для заполнения
ЖЄ-ТЧПОГО пузыря.
в регуляции двигательной активности билиарной систе.мы принимают уча¬
стие парасимпатический и симпатический отде.пы вегетативной нервной сис¬
темы, а также эндокринная система, осуществляющие синхронизированную
последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктер¬
ного аппарата желчных путей. При этом ие всегда можно различить преимуще¬
ственное влияние на моторику желчного ИЛ'ЗЫрЯ и желчных путей нервной или
гормональной реіуляции.
Согласно совре.мениым представлениям, нервная регуляция иищевари-
те;1ьных функций включает 4 уровня. Первый уровень -- энтеральная нервная
система, функционирующая как местный «мипи-мозг». Энтеральная нервная
Часть ITT. Билиарные лисфуїікііии
298 -І ^
система в стенке желчного пу.зыря представлена интрамуральными нервными
сплетениями. Второй уровень — иаравертебральные симпатические ганглии.
Третий уровень — симпатические и парасимпатические структуры ЦНС. 'Чет¬
вертый уровень — высптие мозговые цснтры, осуществляющие интегративнілс
функции. Раз.аичньтс нарушения функционального или структурного характера
на этих уровнях способны приводить к функциональным расстройствам в си¬
стеме пищеварения.
Структура, функция и нейрохимия энтеральных ганглиев билиарной сис¬
темы значительно отличаются от таковых других автономных ганглиев. Все
нейроны ганглиев желчного пузыря, вероятно, холинергрччсскис, так как в них
обнаруживают холинацетилтрансферазу. В большинстве нейронов желчного
пузыря также присутствуют субстанция Р, нейроиеитил Y, соматостатин, ва¬
зоинтестинальный пептид, НАДФ-диафораза, NO-синтетаза. Среди моторных
нейронов энтеральной нервной системы выделяют возбуждающие и ингиби¬
торные нейроны. Ацетнлхолин и субстантцтя Р — главные нейротранс.мттттерьт,
выделяемые возбуждаюпцтми моторными нейронами для мышечного сокраще¬
ния. Ингибиторные моторные нейроны выделяют нейротрансмиттеры, кото¬
рые подавляют сократительную активность мускулат}фы (адепозиитрифосфат,
вазоактивный интестинальный пептид, гипофизарнытт циклаза-аіпивирующий
пептид, оксид азота и др.) [4J.
Важнейшую роль в рсглшяции функций билиарной системы играют га-
стротгнтестттнальныс гормоны. При этом наиболее сильный эффект вызывает
холсцистокипип-папкреозимин (ХЦК-П.З). Наряду с сокращением желчного
пузыря ХЦК-ПЗ способствует расслаблению сфинктера Одди и стимулирует
экзокринную функцию поджелудочной железы. На мышечные во.локна обще¬
го желчного протока он оказывает слабое влияние. Существует прямая связь
между концентрацией холецистокинина в плазме крови и объемом желчного
пузыря, а также между стимулированным уровнем холецистокинина и скорос¬
тью выделения пузырной желчи, в больших дозах холецистокинин тормозит
сокращение желчного пузыря.
Стимулирующий эффект, 110 менее выраженный по сравнению с холецисто-
кииииом, обеспечивают также гастрин, секретин, глюкагон, мотилин, бомбезин,
гиста.мин, эстрогены. В то же время нсйротепзип, вазоинтестинЕЫЬный пептид,
энкефалины, соматостатин. ангиотензин, пептид YY оказывают тормозящее
влияние на моторику желчного пузыря (табл. 10.1).
Считается, что гормона-тьные стимулы на моторику желчного пузыря ока¬
зывают более выраженное влияние, чем нервные [6], Степень сократттения жслч-
нош пузыря определяется характером и объемом поступающей в двсиадцати-
иерстн\то кишку пищи.
Моторная функция билиарного тракта определяется активностью гладко¬
мышечных іс'іеток и зависит от концентрации цитозольного ка.тьция. Сократцс-
ине .миоцита включает несколько этапов. Под воздействием парастэмпатичсской
нервной системы происходит связывание адеїтьіхолнном М-холинорсцепторов,
приводящее к открытию натриевых каналов, в результате чего снижается элек-
Глава 10. Функни<тальные заболевания желчного иуаыря и с<1)итетера Олии
■- і — 299
трический потенциал клеточной мембраны и происходггт се деполяризация.
Следующим этапом яв.тяется открытие кальциевых каналов, через которые
ионы Ксыьция г1ост>'пают в клетку. Последние, взаимодействуя с цитоплазма¬
тическим кальцийсвязывающпм белком кальмодулином, активируют киназу
легких ТІСПЄЙ миозина, вследствие чего он приобретает способность к взаимо¬
действию с другим двигательным белком — акптном. Благодаря «молекуляр¬
ным мостикам», возникающим мелсду ними, актин и миозин сдвигаются отно¬
сительно друг друга, происходит сокращение миоцита.
Таблица 10.1
Регуляторные пептиды и нейротрансмиттеры моторной акттшности
органов ЖКТ [,5]
Регуляторы Действие I
' А петилхо.11 ни Сти.\<>'л я ция
Норадрепалпп ; Угнс і етше
; Холецистокинин Стимуляция
Допаміти, серотонин ' Стимуляция
Оксид азота Угнетение
, у-аминомас.чяная кислота, АТФ ^УТнетс'иие |
; Вазоактивньїіі и нтестннюп.ный пептид Угнетение і
Субетаниия Р , Сти.муляция
: Галанин Стимуляция
: Гасірші, гасірнн-ріілизииг пептид, кальціітинип ген-связапный , Стгшулядия j
пептид
Мотилин ' Стиму.'шция
, Нейропси гид Y Угної еггае j
Нейротеїізиіі і C l имуляция і
Панкреатический полипептид, пептид гиетидин-нзо.аойиин, і Угнетение
пептид YY j
’ Половые гор.моны , Угнетение :
Соматостатин Возможен двойной эффект
Тиреотропии-рилизииг пептид Стиму.'гяцня
^ ЭнКС(]|МИНЫ.'ЭИДОрфиНЫ ^ Уг нетение і
Эитероглкжагон I Угнетение і
Расс.да6лспие .Уіьииечиой клетки наступает под влиянием медиатора симпа¬
тической нервной системы норадреналина, который удсйствует на аі-алрсііоре-
цспторы наружной мембраны миоцитов, вызывает открытие быстрых ионных
кападов, утечку положительно заряженных ионов из клетки и ее хипсрполяри-
зацию. При нарастании мембранного потенциала прекращают функцпониротіа-
нис мед.уіенньіе кальциевые капады, концентрация цитозольного кальция резко
падает, а мышечные волокна расслабляются.
Регуляция транспорта ионов кальция осуществляется и другими нейро¬
генными медиагора.ми (серотонином, холецистокинином, мотилииом и др.).
Часть ТИ. Билиарлые лисфункциіі
300 -7
Связывание серотонина с 5-ПТ-^-рецспторами способствует расслаблению,
а с б-ПТд-рецспторами — сокращению мышечных волокон. Тахикипины (суб¬
станция Р, нейрокинттны А и В) взаимодействуют с соответствующими рецеп¬
торами миоцитов и повышают их моторную активность в результате не только
прямой активации, но и выделения ацетилхолина. При связывании эндогенных
опиатов с ц- и 5-опиоидными рсттептора.ми миоцитов происходит стимуляция,
а с к-рсцепторами — замед.теиис моторики пищеварительного тт билиарного
тракта.
Установлено паракринное влияние энтсроэндокринных клеток па возбужде¬
ние афферентных окончаииіі блуждающего нерва с использованием в качестве
медиатора серотонина. Следует отмстить, что синаптическую передачу в вагус¬
ных центрах мозга осуществляют болсс 30 нейротрансмиттеров, включая аце-
ттт.лхо.аии, биогенные амины, аминокислоты тт пептиды, больтттинс гво из которых
представлено п в энтератыюй нервнотт системе. Так, например, холецистотшпин
через атсгивацию афферентных нервов вызывает ощущение сытости и тем самым
регулирует прием пищи [7, 8]. Уточняется значение холецистокинина в цен¬
тральной нервной системе как медиатора рсактщй тревоги и паники [9, 10].
Различные оперативные вмешательства (холецистэтаомия, ваготомия, ре¬
зекция желудка и др.) приводят к выраженным функцтгональиым нарушениям
бштиарной систе.мы, которые связаны как с нарушением нервнотй, так и гормо-
на^тьтюй регуляции.
В норме основное поступление желчи в кишечник происходи т лишь в про¬
цессе питцеварения. Это обеспечивается резервуарной фуіікцітсіі желчнотю пу¬
зыря и его рит.утичсскими сотфащсниями с последовательным расслаблением
сфинктеров Люткенса и Одди. При этом расслабление желчного пузыря со¬
провождается закрытием сфинктера Одди. Этот сфинктер является последним
и паибо.лее мощным в билиарном тратсге. Благодаря тому, что сфинх^тер Одди
способен выдерживать давление до 300 мм вод. ст., создаются условия для за¬
полнения желчного пузыря и концентрации желчи в нем. Сфинктер Миридци,
расположенный в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков,
в мсжпттшеваритсльныт! период способствует заполнению же.лчного пузыря
желчью, а во время его сокращения препятствует рефлюксу желчи в печеночные
протоки, способствуя тем самым поступлению в двенадцатиперстную кишку
концентрированной желчи.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппа¬
рата желчных 11>д:сй являются причиной функциональных ііар\чттении билиар¬
ного тракта и обусловливают формирование ютинической симптоматики.
10.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дисфункции билиарного тракта в зависимости от пргтчины их вызвавшей раз¬
деляют на первичные и вторичные.
Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекаю¬
щие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем
Глава 10. Функциональные заболевания желчного пузыря н сфинктера Одди
301
10-15%. Как правицю, это пациенты молодого (до 30 лет) возраста, астенической
конституции, пониженного шттания, чаще лица женского иола.
В большинстве случаев функциональные нарушения имеют вторичный ха¬
рактер. Они .могут быть следствием различных аномалий развития или при¬
обретенной органической патологии билиарной системы либо обусловлены
заболеваниями других органов пищеварения, чаще поджелудочной железы,
желудка или кишечника.
В основе дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных
путей лежит нарушение нейроілт^юральной регуляции моторики и тонуса желч¬
ных путей, развившихся в результате конституциональной предрасположен¬
ности, психоневротических, алиментарных, инфекционных, интоксикацион¬
ных, аллергических воздействий, эндокринной недостаточности, гиподинамии
и ДР}'ТИХ причин.
Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного
тракта принадлежит исихоэмоциона;1ьным факторам — психоэмоциональным
перегрузкам, стрессовым ситуациям. Психогенные факторы реализуют свое
влияние на желчный пузырь и желчные пути через корковые и подкорковые
структуры, нервные центры продолговатого мозга, гшюталатта.
Основными причинами первичных функциональных нарушений билиар¬
ного тракта являются психосоциальные факторы и социальная дезадаптация,
которые в сочетании с генетической предрасположенностью определяют ха¬
рактер моторных нарушений и способствуют формированию висцеральной ги¬
перчувствительности. В свою очередь, функциональные нарушения билиарного
тракта влияют на психоэмоциональное состояние пациента, снижают качество
жизни. Прн первичных дисфункциях желчного пузыря и желчных путей све¬
товая микроскопия не определяет морфологических изменений в структуре
билиарной системы.
Согласно биопсихосоциальной .модели функциональных гастроинтести¬
нальных расстройств, патогенетические механизмы включают нарушение вза¬
имосвязей между оргаиом-мишсиью и регуляторными системами (центральная
и периферическая нервная система, энтеральная нервная система, гормоны и га¬
строинтестинальные пептиды). Вследствие несостоятельности регуляторных
взаимоотношений возникают сочетанные нарушения болевой чувствительности
и двигательной функции органа. Разрешающими факторами могут быть пси¬
хосоциальные пргг-шны, ирританты в полости органа (химические и мехаиичс-
ские), восиа-тение [4]. ЭЭГ-анализ функционального состояния .мозга у больных
с ДЖП показал увеличение представленности медлениоволновой 9- и 6-актив¬
ности в переднецентральных отведениях, что свидетельствует о вовлечении
в патологический процесс средиестволовых структур мозга [11].
Нарушение взаимодействия между центрадьной нервной системой и пери¬
ферическими рег\'ляторными механизмами приводит не только к дисфункции
бшіиарной системы, по и сопровождается различными нсйропсихическими от¬
клонениями. У этих пациентов часто диагностируют так называемые со.мато-
вегетативныс расстройства, неврозы, депрессию. Повторные стрессы, отрица¬
Часть III. Билиарные дисфункции
302 :
тельные эмоции сопровождаются нарушением подвижнос ти нервных процессов
в коре головного мозга, ослаблением рсіуотяции высших вегетативных центров,
формированием очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикуляр¬
ной формации. У пациентов, особенно с лабильной нервной системой, фор.миру-
ются стойкие нарушения в системе адаптации гиііота.'іамус-гипофиз -надпочеч-
ники-цитокнны. Дискоординации нсйрогу'моральных механизмов регуляции
способствует и общее снижение адаптационных возможностей организма, обу¬
словленных как наследственными факторами, так и приобретенной патологией.
Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих
функции желудочно-кишечного тракта, и в определенной мере объясняют и.э-
бирателыюсть поражения того или иного органа и билиарной системы в част¬
ности.
При функциональных нарушениях билиарного тракта большое значение
придается дисфункции автономной (вегетативной) нервной системы. По .мне¬
нию одних авторов, в основе вегетативной дисфункции у больных с билиарной
патологией лежит преобладание нарасимпатичсского тонуса, что подтверждает¬
ся гипокинезией желчного пузыря после ваготомии. По мнению других, избы¬
точная реактивность надсегментарных вегетативных структур решіизуется прс-
имуиюствеппо через симпатический отдел вегетативной (автоно.мной) нервной
системы, что приводит к нарушению адекватного взаимодействия между сим-
пато-адреналовой и парасимпатической вегетативной нервной системой. Эго
.мнение подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что
в группе больных е дисфункттисй желчных путей по сравнению с контрольной
отмечено достоверное повышение уровня адреналина и порадреналина (в жел¬
чи, крови и моче) в сочетании с изменениями іу'морщ'іьной регуляции (сни¬
жение в крови кортизола и повышение трийодтиронина, им.мунореакгішної о
инсулина, тестостерона, гистамина, серотонина, р-эндорфина).
Ведущая роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей
принадлежит недостаточности интестинальных гормонов, в первую очередь
холетцістокинииа. Это отмечается при хроническом гастрите со сниженной се¬
креторной функцией, дуодените, дуоденостазе, оперативных вмешательствах
в области гастродуоденальной зоны. Нарушение выработки рилизині -факто-
ров при заболеваниях поджелудочной железы и проксимальных отделов тон¬
кой кишки может быть одной из пртитин моторной дисфункции билиарного
тракта. В развитии моторной дисфункции желчного пузыря и желчных н^п-ей
имеет значение снижение ^фовпя стимулированной секреции холедисгокинина
и чувствительности к холсцистокиннну нервно-мышечного аппарата билиарной
системы. Установ.депо меднаторное значение простагландина ¥2^ в реализации
влияния холецистокинина на сократительную функцию желчного пузыря. При
снижении .медиаторной роли простагландина р2„ развивается гипофункция пу¬
зыря [12]. Снижение СФЖП может быть обусловлено уменьшением числа
реттепторов, чувствительных к холеиистокинипу, а также синтезом частично
НС функционирующих хо.аецистокинииовых рецепторов. Эти изменения свя¬
зывают со специфической хромосомной аномалией, которая встречае гся у 53%
Глава 10. Функциональные заболевания желчного Щ'.зыря и сфинктера Одди
больных С ожирением и ЖКБ [13]. Получены данные, свидетельствующие
о возможности сенсибилизации лимфоцитов к холецистокинину, в результате
чего накапливаются антитела к этому гормону, происходит его инактивация,
развивается холецистокнниновая недостаточность [12, 8, 14]. Эффекты холе-
цистокннипа потенцирует секретин. В свою очередь, одним из стимуляторов
продукции секретина является хлористоводородная кислота. Поэтому при сни¬
жении се дебита в желудке уменьшается уровень секретина и холецистокинина,
что приводит к нарушению моторно-эвакуаторпой функции желчного пузыря.
Кроме холецистокинина развитию моторных нарушений способствует сии-
лсение продукции и других гастроинтестинальных нейропептидов — гастрина,
мотнлина. дефицит которых оказывает недостаточное влияние на сократитель¬
ную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат билиарного тракта.
(ліижсііие сократительной функции желчного пузыря может быть связано
как со снилсением члшствительности рецепторного аппарата к нейрогумораль-
ной стимуляции, так и с уменьшением мышечной массы самой стенки желчного
пузыря.
В развитии моторных нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппа¬
рата желчных путей имеют значение гормональные дисфункции щитовидной
железы, надпочечников и других эндокринных желез, у больных сахарным
диабетом развивается гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром
диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие дисфункции желчного
пузыря связано с автономной нейропатией, обус.ловлешюй сахарны.м диабетом,
а также с непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного
пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет иа чувствительность
желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей к холецистокинину.
Этот факт позволяет объяснить преобладание женщин среди пащтсптов с били¬
арной патологией и дисфункцией билиарного тракта в частности.
В 85-90% случаев дисфункции билиарного тракта вторичны. Чаше всего
они сопроволсдают заболевания геиатобилиарной системы (гепатит и тцірроз
печени, острый и хронический холецистит, холестероз и адено.миоматоз желчно¬
го пузыря, хо.їїслитиаз. холангит, аномалии развития и расположения желчного
пу.зыря и желчных протоков, паразитарные инвазии и др.). Одной из причин
дисфункции сфинктера Одди может быть билиарный сладж, который быстро
формируется при гипотонии желчного пузыря.
Нередки функтцюнальные нарушения же;ічного пузыря и желчных пу тей на
фоне других заболеваний органов пищеварения (хронический гастрит, дуоде¬
нит, эрозггвно-я.звенные поражения гастродуоденальной зоны, панкреатит, синд¬
ром раздраженного кишечника). Вторичные дисфункции билиарного тракта
.мог\л' наблюдаться также при диэнисфальных расстройствах, сахарио.м диабете,
правостороннем нсфроптозе, .течении гормональных нарушений с применением
соматостатииа, предменструальном и климактерическом синдроме, беремспно-
СЛІ, ожирении, систс.мных заболеваниях, нарутиеиии кальциевого обмена и др.
Различные инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита Л и В, лям¬
блии, описторхии), во-здействуя непосредственно на нервно-мышечный аппарат
Часть 111. Билиарные дисфункции
304 '
іиіи за счет интоксикации, .могут нарушать моторнл'ю функцию желчного пузы¬
ря и сфинктерного аппарата желчных путей.
Морфологические исследования при хроническом холецистите выявляют
воспаление в стенке желчного пузыря с поражением нервных окончаний. Под
влиянием воспалительных цитокинов повышается чувствительность рецептор¬
ною аппарата к различным раздражителя.м. Вследствие вовлечения в воспали¬
тельный процесс инфам\фалыюго нервного сплетения происходит постоянная
ирритация аериферітчсских нервных окончаний сначала на сегментарном, а за¬
тем и иадсегментарном уровне вегетативной нервной системы с формированием
МО горных нарушений билиарного тракта и болевого синдрома. При хрониче¬
ском холецистите воспалительный процесс наряду с моторными нарушениями
часто сопровождается и изменениями в физико-химических и биохимических
свойствах желчи, позволяющими расценивать их как пачадгъную стадию желчно¬
каменной болезни. При этом гипомоторная дисфункция желчного пузыря яв¬
ляется разрешающим фактором билиарного литогенеза.
Дисфункция желчного пузыря часто сочетается с други.ми функциональны¬
ми и органическими заболеваниями органов пищеварения.
Дисфункции желчного пузыря и желчных путей нередко возникают в свя¬
зи с двигательными нарушениями двенадцатиперстной кишки. В норме для
двенащатиперстной кишки характерны перистатьтичсские маятникообразиые
сокращения и ритмическая сегментация. Перистальтические волны идут с мо¬
мента поступления в нее содержимого желудка ILTH даже на несколько секунд
раньше, чем периета.тьтическая волна достигнет пилорического отдела желудка.
В этот же момент фиксируется и максимум виутриполостного давления в желч¬
ном пузыре, необходимого для преодоления давления в двенадцатиперстной
кишке. Существует связь между ритмической деятельностью сфинктера Одди
и перистальтикой двенадцатиперстной кишки. Каждая иеристальппеская волна
нли сокращение дуоденальной .мускулат}фы вызывает закрытие общеію желч¬
ного протока.
Установлена взаимосвязь между морфологическими из.менениями в слизи¬
стой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектонике Т-клсток, обсеме-
ненности Helicobacter pylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных
язвсппой болезнью двенадцатиперстной кишки. Билиарная дисфункция часто
бывает одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнею
отдела пищеварительного тракта. У 60% этих пациентов развивается дуоде-
на,льная гипертензия — причина дуоденобттлиарпых рефлюксов в 17,8% и дуо-
дсногастральных рефлюксов в 33-86% с.тучаев [15]. Контаминация билиарного
дерева, как правило, сопровождается яркими клиническими проявлениями,
лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперст¬
ной кишки с формированием дуоденостаза сопровоисдается снижением уровня
гастроинтестинальных гормонов, что усутл'бляет течение заболевания.
Повышение базального давления сфинктера Одди способствует разви¬
тию билиарнопапкреатического или панкреатохолсдохопузырного рефлюксов,
осложняет течение билиарных дисфункций.
Главя 10. Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Олди
Функциональные нарушения билиарного тракта могут развиваться под
влиянием висцеро-висцератьных рефлексов со стороны других органов пище¬
варения. Так, при функциональном запоре нарушение тонуса и сократительной
функции желчного пузыря отмечены в 43% сл>шаев [16].
После ваготомии в первые 6 мес. отмечается выраженная гипотония желч¬
ных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди [17]. Резекция желудка с выклю¬
чением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вы¬
зывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие спшкения
продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилипа. Возникшие при
этом функциопатьные нарушения имеют постоянный характер и при наличии
литогенной желчи способствуют быстро.му фор.мированию желчных камней.
После холецистэктомии в 70-80% случаев наблюдаются различные мо¬
торные нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта. Для
большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна дисфунктцтя
сфинктера Одди в виде повышения его тонуса. Это способств\^ет развитию
билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение
холедоха, иногда обозначаемое как «оиузыриванис» общего желчного протока.
Однако следует отметить, что только у 3-4% больных, перенесших холецистэк-
то.мию и не имеющих клинических признаков ПХЭС, отмечается расширение
общего желчного протока.
В патогенезе функциональных нарушений билиарного тракта необходимо
учитывать и роль аллергии. Местная аллергизация желчіюі’О пузыря и желчных
путей бактериальными токсинами, химическими и лекарственными воздей¬
ствиями способна усугублять их дисфункцию.
Развитию гипотонической дисфункции желчного пузыря способствует
и длительное применение миотропных спазмолитиков по поводу других .за¬
болеваний.
Наруитснис режима питания, различные погрешности в дистс, редкие прие¬
мы пищи, злоупотребление аткоголе.м, жирными и жареными блюдами, креп¬
кими напитками (чай, кофе) могут быть разреттгающи.ми факторами билиарной
дисфункции.
10.3. КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно Римско.му консенсусу (Рим, 1999), термин «дискинезии» билиарного
тракта заменен на термин «дисфункции» билиарного тракта, как наиболее полно
отражающий характер функциональных нарушений. Независимо от этиологии
их принято подразделять па 2 типа: дисф>шкцию желчного пузыря (в ктасси-
фикацни под рубрикой Е1) и дисфункцию сфинктера Одди (в классификации
под рубрикой Е2). Наиболее удобной с клинической точки зрения является
следующая юхассификация фуіікциона^іьньїх нарушснніі билиарного тракта:
1. По локализации:
а) дисфункция желчного пузыря;
б) дисфункция сфинктера Одди.
Часть пт. Би;1иарпые дисфункции
2. 11о этиологии:
а) первичные;
б) втор>тчные.
3. По ф\ч1кциональному состоянию;
а) гииифункцття;
б) гиперфункция.
Римская классификация представляет определенный прогресс в стандарти¬
зации функциональных заболеваниіі органов птицсварепия и билиарного тракта
в частности. Однако за годы, прошедшие со времени нрттнятия этой классифи¬
кации, произошла своеобразная трансформация с\п-и термина «дисфункция»
желчного гп,'зыря. Из термина, логачпо предполагающего охват всего комшіекса
ф}щкционалы1ых нарушений желчного пузыря (в первую очередь, коїшеніраци-
онной и секреторной функций), в настоятцес время смысл этого термина ограни¬
чился только моторными нарушениями жслчиоі’о пузыря, что фактически мало
отличается от ранее применявшегося на практике термина «дискинезия» желч¬
ного пузыря. Римская классификация функтцюнальных нарушсниіі билиарно¬
го тракта противоречітт и последней Междучіародной классификации бо.яезней
(МКБ-10), где под рубрикой К82.8 сохраняются «дискинезии желчного пузыря
и пузырного протока», а под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Оади».
Несмотря на то что новая терминология, согласно Римской классифика¬
ции функциональных нарушений, в лигератуфс утвердилась достаточно прочно,
практические врачи, работающие в условиях страховой медицины, ио-прежнсму
вынуждены шифровать функциональные заболевания билиарного тракта со¬
гласно МКБ-10. Этот факт является одной из причин, сдерживаютцих более
тттрокос применение в клинической ирактттке Римской классификации функ¬
циональных нарушений билиарного тракта.
10.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Дисфункции билиарной системы встречаются в основном у женщин, лреимуще-
сгвенно М0.Т0Д0Г0 возраста, пониженного питания, астенического телосложения,
с эмоционально лабгь'іьной психикой.
Клиническая симптоматика сюиадывается из местных и общих си.мптомов.
Общее состояние больных, как правило, не страдает. Однако следует отметить,
что функциональные нарушения билиарного тракта часто протекают на фойе
измененного неврологического или психического статуса. У этих пациентов
часто наблюдаются так называемые соматовсгстативные расстройства, неврозы,
депрессия. Больные жа.пуются на головную боль, раздражитсльїюсіь, плохой
сон, слабость.
Количсствеїішія оценка состояния вегетативной регуляции, проведенная
с помощью опросников Спилбергера—Ханина, 'Гейлора, А.М. Вспна, позволяет
определять различные нарушения. Чаще это повышение уровня тревожности,
более выраженное у женщин, чем у мужчин (соответственно 13,6 и 9,9 батла по
гест}' Тейлора), ситуационной тревожности ио Спилбсргеру—Ханину (соответ¬
Глава 10. Функциональные заГюлевания желчного пузыря и сз^ииктера 0;ии
ственно 45,4 И 43,2 балла), а также различные вегетативные паруптения в виде
головной боли, снижения работоспособности, быстрой утомляемости, наруше¬
ния сна и др. (34,6 балла ио опроснику А.М. Всшш) [4J. Имеются сведения, что
болсс высокий уровень личностной тревожности встречается при гипср- или
нормокинстическом типах моторики желчного пузыря и .менее выраженный при
его гипокинезии, в то время как умеренная реактивная тревожность отмечается
у пациентов с гипер- и нормокипетическим типом, а низкая — при гипокинезии
ЖЄЛЧН010 пузыря.
с помощью опросника К. Леонгарда определяют тип актіснтуании личности:
аффективно-нестабильные — эмоционалыю-лабильпые, гипертимные, вязкие,
мнительные, циклоидные, экзальтированные, ипохондричные, демонстратив¬
ные, возбудимые, педантичные и другие. Не установлено зависимости типа іік-
центуации личности от варианта моторных нарушений [18].
По данным Е.В. Малахова и соавт. [19], изучавших психоэмоциональные
нарушения с помощью теста Люшера у больных с различными дисфункциями
желчного пузыря, установлено, что при гииермоторной дисфункции отмечается
пассивно-оборонительная позиция, обидчивость, сенситивность к критическим
замечаниям, неуверенность в себе, повыигснпая ранимость, чувство уязвленно¬
го самолюбия, потребность в покое и ободрении, трудности в межличностных
контактах, потребность в признании, ощущение собственного бессилия. Паци¬
ентам с гипо.моторной дисфункцией желчного пузыря свойственны активная
жизненная позиция с потребностью в действии, стремлении к доминированию,
независимости, потребности в самореализации, импульсивность, отс гаивапие
своих позиций, актуа.яизация лидерских влияний.
Клинические проявления, обусловленные непосредственно функциональ¬
ными нарушениями билиарного тракта, зависят от их характера и преимутцс-
ствсшюй лока^інзации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции
билиарного тракта могут протекать с невьіріїженной си.мптоматикой, а вторич¬
ные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клинику
основного заболевания.
10.4.1. Дисфункции желчного пузыря
Клиническая симптоматика дисфункции желчного пузыря определяется харак¬
тером моторных иарушетій и прояв.тяется в виде болевого синдрома различной
степени. Боль, как правило, связана с приемом пищи и возникает на высоте пи¬
щеварения и обусловлена нарушение.м опоролснения желчного пузыря. Однако
в отдельных случаях она может появляться и в мсжнищсварительиый период
в связи с нарушением его заполнения.
Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу возникает
на фойе стрессовых ситуаций, хронических психозмошіона.тіьііьіх перегрузок,
погрешностей в диете, а также у кури.тытщков табака.
При гипсркинетической форме дисфункции желчного пузыря периоди¬
чески в правом подреберье появляется коликонодобпая боль с иррадиацией
в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца,
Часть III. Билиарные дисфункции
усиливается при глубоком вдохе. Боль іімеет кратковременный характер и воз¬
никает обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков,
физической наірузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных слл^гаях
причину боли установить пе удается.
По интенсивности боль менсс выраженная и продолжительная по сравне¬
нию с желчной коликой, обусловленной холелитиазом. Боль связана с внезап¬
ным спастгтческим сокращением мышечного слоя желчного пузыря.
Из общих симпто.мов .можно отметить э.моциопальпую лабильность, раз¬
дражительность, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, на¬
рушение сна, тахикардию и другие симптомы невротического характера. Иногда
от.мечается кратковременное покраснение кожных покровов лица, птеи. Харак¬
терен стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается.
При поверхностной па.тьпации на высоте приступа отмечается небольшая
болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации — выраженная
болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины
отсутствуют. Печень ие увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отри¬
цательные.
Боль купируется самостоятельно или исчезает после приема спазмолити¬
ков, седативных средств.
Дисфлчікция желчного пузыря по гипокинетическому типу. Причины пер¬
вичной дисфункции желчного пузыря по гипокинстичсскомл^ тггтту; снижение
чувствительности гладкой мускулатуфы желчного пу'зьтря к нейрогуморальной
стимуляции, увеличение сопротивления пузырного протока в резу.'1ьтате нару¬
шения проходимости или моторной дискоординации .между желчиы.м пузырем
и сфинктером Люткенса, анатомические особенности строения выходного от¬
дела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная
и извитая шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейсте¬
ра), затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышеч¬
ных клеток желчного пузыря, нерегулярное питание и малоподвижный образ
жизни.
причины вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому
типу: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический
холецистит), холецистозы (холецистостеатоз, стеатохолецистит, лимфоплаз-
модитарный холецистит, диффузный аденомтюматоз, ксантогранулематозный
холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз ЖЄЛЧН010 пузыря, заболевания
печени (жировая дистрофия, гепатит, цирроз), желудка и двенадцатиперстной
кишки (хронический іастрит со сниженной секреторной функцией, хрониче¬
ский дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), поджелудочной
железы (хронический панкреатит с нарушением эндокринной функции), забо¬
левания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестерино¬
вый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника
(целиакия, болезнь Крона), оперативные в.мешагельства (ваготомия, резекция
желудка и двенадцатиперстной кишки, обширная резекция тонкой кишки), дли-
Глава 10. функциональные заболевания желнного пузыря и сфинктера Одди
: L .... 309
тельное соб.яюдешіе строгой диеты, нерегулярный ирисм 11ИІЦИ с длительпы.ми
интервалами, эндокринные забо.тевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высо¬
кий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивных пре¬
паратов, вторая фаза менстру<иіьного цикла), длительная терапия миотропны-
Ш1 спаз.молитиками и соматостатином, системные болезни (системная красная
волчанка, склеродермия) и др.
При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря
отмечаются тупая поющая боль в правом подреберье, чувство давления, рас-
пираиия, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается
иррадиация боли в спину, под правую лопатку. Боль усиливается на фоне прие¬
ма пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища).
Часты.ми симптомами являются диспептические расстройства в виде тош¬
ноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запор. При па./іьпации можно вы¬
явить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересече¬
ния наружного края правой прямой мытпцы живота с нижним краем печени),
иногда иаяьпируется дно увеличенного желчного пузыря.
Чаще болеют женщины с избыточной массой тела. Общее состояние обычно
не страдает, температура тела нор.мальная.
Состояние улучшается после приема холепистокинстических средств, дуо¬
денального зондирования, слепых тюбажсії.
10.4.2. Дисфункции сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — патолоі ичсское состояние, при котором
происходи т нарушение оттока желчи и панкреатического сока на уровне со¬
единения общего желчного и панкреатического протоков. Несмотря на то что
термин «дисфункция» предложен междлшародными экспертами и одобрен Рим¬
ским консессусом 1999 г., он не отражает в полной мере сущность и.меющихся
ііар\тпений и служит источником постоянных споров.
Логачно предположить, что термин «дисфункциия» подразумевает чисто
функциональную патологию («дисфункция - нарушение функции системы,
органа или ткани организ.ма, выражающееся неадекватностью реакции па дей¬
ствие раздражителей»; Энциклопедический словарь медицинских терминов.
М., изд-во «Советская энциклопедия». — 1982, т. 1). Однако, согласно Римским
критериям (1999), ііаруїпсіїне оттока желчи и панкреатического сока может
быть обусловлено истено.зом общего желчного (билиарный тип I ДСО) или
панкреатического протока (панкреатический тин I ДСО). Кроме того, последнее
определение постхолецистэктомического синдрома, трактующее его как дис¬
функцию сфинктера Одди, практически ставит знак равенства между двумя
патологическими состояниями.
Дисфункции сфинктера Одди моїуп- быть обусловлены только мыигсчпой
дискииезисй сфинктера или сочетаться с его органическими изменспня.ми в ви¬
де стснозирующего папиллита. Изолированно ДСО бывает редко, обычно они
сочетаются с днсф>шкцией другах сфинктеров билиарного тракта, чаще с гипо-
Часть ПІ. Билиарные дисфункции
310 ™ —— '
кинетической дисфункцией желчного пузыря, в клинической практике чап1,с
встречается гипертонус сфинктера Олди, в основе развития которого лежат, как
правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стресс
и др.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате
чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы
пищеварения.
Дисфункция сфинктера Одди — частый атрибут так называемого постхолс-
цистэктомического синдрома.
Заподозрить ДСО можно при наличии боли в эпигастральной области или
правом подреберье с иррадиацией иод правую лопатку или в левое подреберье.
Иногда боль опоясывающая с иррадиацией в спину, обычно связана с приемом
пищи, однако может быть и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подо¬
зрение становится болсс обоснованным, если исключаются друїие причины,
в первую очередь идиопатический рецидивирующий панкреатит. Основным
клиническим проявлением дисфункции сфинктера Одди считаются ретцщи-
вирующие приступы сильной или умеренной боли продолжительностью более
20 мии на протяжении не менее .3 мес.
в зависимости от клинической картины различают 3 типа дисфункции
сфинктера Одди; билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические
проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гиперто-
нусс сфинктера Одди панкреатохоледохопузырным или хо.тедохопанкрсатиче-
ским рефлюксом.
Для билиарного тина характерна боль в эпигастрии или правом подреберье
с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаще, чем панкреати¬
ческий тип. В зависимости от того, характеризуется ДСО только болью или
она сочетается с другими изменения.ми, подтверждснпы.ми лабораторными или
инструментальными .методами исследования, в билиарном типе дисфункции
выделяют 3 варианта.
Вариант 1 — приступ боли в сочетании:
• с подъемом активности АсАТ и/или ЩФ в 2 раза и более ири 2-крагном
ттсследовании;
• замедленным выведением контрастного средства при ЭРХПГ более
45 мин (рис. 10.1):
• расширением общего желчного протока болсс 12 мм.
Вариант 2 — приступ боли в сочетании с одним или двумя вілтнсперечис-
ленньтми признаками.
Вариант 3 - только приступ боли но билиарному тину.
При панкреатическом типе боль локализуется преимутцсственно в левом
подреберье, иррадиирует в спину, у.меньшаеіся при наклоне туловища вперед
и мало отличается от таковой ири панкреатите. Отсутствие наиболее частых
причин панкреатита (алкоголь, жслчлокамсипая болезнь), особенно при по¬
вышенной активности панкреатических фер.ментов, обычно приводит к диаг¬
ностике идиоиатичсского панкреатита. В зависимости от сочетания болевого
синдрома с другими изменениями, выявленными с помощью лабораторных
Глава 10. Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди
311
Рис. 10.1. ЭРХПГ. Дисфункция сфинктера Одди, билиарный тип I:
А — холангиограмма (сразу после введения контраста); б — холангиограмма (через 45 мин после ЭРХПГ),
задержка контраста в желчных протоках
И инструмента. 1ьных .методов исследования, выделяют 3 варианта этого типа
дисфункции.
Вариант 1 — приступ боли:
• повышением активности сывороточной а.милазы и/или липазы в 1,5-
2 раза выше нормы;
• расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке под¬
желудочной железы свыше 6 мм, в теле — свыше 5 мм;
• задержка выведения контраста из протоковой системы поджелудочной
железы в положении лежа иа синие более 9 мин по сравнению с нор¬
мой;
Вариант 2 — приступ боли в сочетании с одним или двумя вышеперечис¬
ленными признаками.
Вариант 3 — только приступ боли по панкреатическому типу.
При смешанном типе боль локализуется в основном в эпигастрии или опо¬
ясывающая и может сочетаться с другими признаками, характерными как для
билиарного, так и панкреатического типа ДСО.
Дисфункция сфинктера Одди, развившаяся или усугубленная в связи
с холецистэктомией, может сопровождаться и другими К.ТИНИЧЄСКИМИ симпто-
ма.ми, обусловленными билиарноіі недостаточностью (недостаточное и хаотич¬
ное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку), уменьшением бактери-
цндности дуоденального содержимого и в связи с этим .микробным обсеменени¬
ем двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить, что преждевременная
деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается по-
врежаение.м слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой п толстой кишки
с последующим дуоденитом, колитом, а при наличии рефлюксных процессов
и билиарным рефлюкс-гастрито.м, рефлюкс-эзофаттом.
^ Часть ПТ. Билиарные дисфункции
10.5. ДИАГНОСТИКА
Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается
на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового ис¬
следования, а при необходимости и других методов исследования.
Однако полиморфизм юіинической симптоматики функциональных нару¬
шений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преоб¬
ладанием невротических симптомов, что диагностика этого заболевания может
представлять достаточно сложную задачу и основывается на исключении других
заболеваний желчного пузыря и желчных путей с привлечением лабораторных
и инструментальных методов исследования.
Диагностические тесты при функциональных заболеваниях билиарного
тракта можно ра.здслить на две группы: скрининговые и уточняющие.
Скрининговые методы:
• функциональные пробы печени (определение активности А. і АТ, АсАТ,
ГГТП, ЩФ), панкреатические фер.менты в крови и моче;
• трансабдомипальная ультрасонография органов брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка.
Уточняющие методы:
• УЗИ с отщнкой функционального состояния желчного пузыря и сфин¬
ктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• ЭРХПГ с инграхоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• этапное хроматическое дуоденальное зондирование;
• медикаментозные тесты с .холецистокинином или морфином;
• эндоскопическая манометрия.
При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инсіру-
мента.,'іьной диагностики.
У больных с первичной дисфункцией же.лчпого пузыря клинический аиа..'1ИЗ
крови, функциональные пробы печени, содержание паїткреатических ферментов
в крови и моче и данные ЭГДС, кіік правило, не и.меют существенных отклоне¬
ний от нормы. При ДСЮ во время и.<іи после приступа отмечается транзиторное
повышение активности трансаминаз и панкреатических ферментов. При фушс-
шюиальных расстройствах желчноі'о пузыря и сфинктерного аппарата билиар¬
ного тракта вследствие патологических изменений в печени уровень и характер
нарушения функциональных проб нечени зависит от основного заболевания.
Ведущее место в диагностике дисфунктцтй билиарного тракта принадле¬
жит ультразвуковому методу исследования. Трансабдоминальная ультрасоно¬
графия позволяет изучить расположение и форму ЖЄЛЧН010 пузыря, толщину
и струїсгуру его стенок, характер вну грипросветного содержи.мого. Учитывается
смещае.мос'1 ь желчного пузыря при изменении положения пациента, наличие
локальной болезненности при инструментальной пальпащіи во время ТУС.
При фупкционадіьньїх нарушениях билиарного тракта желчный пузырь обычно
Глава 10. Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Олди
хорошо визуализируется, конт\фы его четкие, толщина стенок не превышает
2,5-3 мм, а содержимое эхооднородное.
Соврс.менныс ультразвуковые аппараты, оснатцсппые компьютерными про-
грам.мами, позволяют полошить объективные кріттсрии, характеризующие мо-
торио-эваклдпорную функцию билиарного тракта (рис. 10.2). При динамической
эхографии после приема холскинетика выделяют 3 периода моторики желчного
пузыря: период от введения сти.мулятора до нача.'іа сокращения, период опо¬
рожнения и период заполнения. Для уточнения характера функциональных
расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак
и после желчегонного .завтракало достижения мтши.мального объема и перехода
к фазе нанолнспия. Следует отмстить отсутствие единой точки зрения на оцен¬
ку сократительной функции желчного пузыря. На наш взгляд, наиболее обо¬
снованно мнение, согласно которому моторно-эвакуаторная функция желчного
пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается
на ’/3-V2 первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50 -70%
(см. п. 6.2.1).
Наполнение желчного пузыря в межпищеварительный период оценивают
по величине тощакового объема. Длительность латентного периода и его пер¬
вичная реакция свидетельствуют о функциональном взаимодействии желчного
пузыря, сфинктерного аппарата желчных путей и органов жсллщочно-кншечно-
го тракта.
А.<1Горитм диагностики и лечения при дисфункции ЖеЛЧІЮіО пузыря лрсд-
став.тен на рис. 10.3.
У
Оценивать сократительную функцию желчного пузыря нельзя в от¬
рыве от оценки функционального состояния сфинктера Од/\и, так как
гипертонус последнего может создавать сут.ествениое препя іетвие для
опорожнения пузыря, что сказывается на данных исследования.
Г
Косвенными признаками гииертонуса сфинктера Одди являются увели¬
чение длительности латентного периода (более 10 .мин после приема сорбита)
и диаметра обтцсго желчного протока более чем на 1 мм, а таїоке прекращение
опорожнения желчного пузыря через 10- 15 мин в сочетании с увсличенис.м
просвета холедоха. Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (пара¬
доксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака
диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить
сложность подобной интерпретации в связи с небольшими изменениями диа¬
метра общего желчного протока, так как ііезначите.'іьньіс колебашія его диаме¬
тра опреде.'Н1ть чрезвычайно трудно, что делает это исследование недостаточно
точным.
Тощаковын объем и первичная реакция желчного пузыря косвенно свиде¬
тельствуют о состоянии его стенки. Отсутствие (либо уменьшение) первичной
реакции на прием желчегонного завтрака и значительное уменьшение гоща-
314
Часть III. Билиарные дисфуикцин
Рис. 10.2. ТУС. Исследование сократительной функции желчного пузыря
(желчегонный завтрак — 200 мл 10% сливок):
А — до стимуляции; б — через 40 мин КО равен 44%; В — через 1,25 ч объем увеличивается.
Заключение; гипокинезия желчного пузыря
Глава 10. Функциональные заболевания желчного пузыря п сфинктера Одди
315
Рис. 10.3. Алгоритм диагностики и лечения дисфункции желчного пузыря
нового объе.ма косвенно могут ука.зывать на снижение эластичности и воспа¬
лительно-склеротические из.менення стенки желчного пузыря, в то же время
значительное увеличение тощакового объема и первичной реакции более чем
на 10-15% является косвенным признаком гипотонии желчного пузыря. Одна¬
ко .эти показатели достаточно условны в связи с больши.мн индивидуальными
колебания.ми тощакового объема и выраженности (длительности) первичноіі
реакции желчного пузыря как у здоровых людей, так н у больных с билиарной
патологией.
Широкая достл'пность ТУС, отсутствие л\щевой нагрузки, противопоказа¬
ний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу
неоспори.мые преимущества в клинической практике по сравнению с другими
методами. Несомненным достоинством метода является и возможность объ¬
ективной оценки эффективности терапии функциональных нарушений били¬
арного тракта.
Часть 111. Билиарные дисфункции
В то же время оценка функционального состояния протоковой системы
и сфинктсріюіо аппарата желчных путей с помощью ТУС не всегда достаточно
информативна. Это свя.эано с тем, что из-за метеоризма, выралсенной подкож¬
ной клетчатки общий желчный проток примерно у 33% пациентов визугыи-
зируется НС всегда или фрагментарно. Имеются разногласия и в определении
нормы диаметра холедоха при ТУС. Принято считать, что верхняя граница
пор.мьт его диаметра составляет 0,6 см, а обычно диаметр составляет в средне.м
0,28 ± 0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего жслчиого про¬
тока — 0,4 см и менее [20].
В дифференциальной диагностике дисфункции сфинктера Олди и механи¬
ческого препятствия в дистальной части общего желчного протока применя¬
ют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса сфинктера
О,дли является диаметр холедоха более 10 .мм и задержка контраста в пем бо¬
лее 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует рас¬
ширение последнего более 5-6 мм и замедление эвакуации контраста из его
просвета [21 ].
Однако эти данные в настоящее время вызывают определсппую долю скеп¬
сиса, Согласно собственным исследованиям с применением эндоскопической
5'льтрасонографии, установлено, что даже при рецидивном или резидуальном
холелохо.читиазс, формирующихся ири условии нарушенного желчеогтока и,
как следствие, билиарной і ипсртензии, в 36% случаев диаметр холедоха не пре¬
вышает 6 мм [22]. Следует также отметить, что в ряде случаев ЭРХПГ техни¬
чески НС выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагрузкой, достаточно
трудос.мка, вызывает побочные эффекты, а в ряде случаев сопровождается тя-
же.лыми осложнениями (сепсис, холангит, панкреатит, повреждение стеики
кишки или протоков).
Это послужило основой для пересмотра системы классификации вариан¬
тов функциональных расстройств сфинктера Одди. Согласно Римским кри¬
териям ПТ, основным методом инструментальной диагностики дисфункции
сфинктера Одди является УЗИ, а не ЭРХПГ [24]. Авторы этой классификации
уменьшили и норму диаметра общего желчного протока с 10 до 8 м.м, что иовьт-
си.то эффективность диагностики органической пато.тоі ии холедоха, о чем мы
неоднократно писа-ти ранее [22, 24].
Возможность прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о на¬
личии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности
применения баллонной ліиатации сфинктера Одди или папиллосфипктерото-
мии. Манометрическое исс-тедование выполняется с помощью специального
зонда, вводимого при чрескожной транснеченочиой канюляции общего желч¬
ного протока или, наиболее часто, при ЭРХПГ (подробнее см. г.'іаву 6). При
этом имеется возможность раздельїюі'о канюлирования общего желчного или
панкреатического протоков с манометрией и последующего заключения о на¬
личии дисфункции по билиарному и.ти ианкрсатическо.му типу. С помощью
этого исследования .можно судить о тонусе сфишсгера Одди, его двигательной
активности (амплитуде, частоге, продолжительности сокращения сфинктера,
Глава to. Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Оддн
направлении движения перистальтических волн и т.д.), а также точно опреде¬
лить длину зоны сфинктера. Эндоскопическая мапомстрия сфинктера Одди
в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения
его функции и позволяет точно установить диагноз до применения более ради¬
кальных методов лечения.
Показания к манометрии сфинктера Одди основываются иа тяжести клини¬
ческих проявлений и недостаточной эффективности коисервагттвной терапии.
В манометрии не нуждаются пациенты с дисфункцией сфинктера Одди
билиарного типа I, изменения у которых выявляют примерно в 80- 90% случа¬
ев. Эндоскопическая сфинктеротомия у них оказывается эффективной более
чем в 90% случаев, даже ес^ти показатели манометрии сфинктера Одди не от¬
клоняются нормы. Обычно нет необходимости проводить исследование при
билиарпо.м типе III ДСО, поскольку патологические изменения функции СО
у них редки, а опасность осложнений в ре.зультате исследования дос'гаточно ве¬
лика. В то время как у пациентов с би.цяариым типом II ДСО манометрическое
исследование бо.тее обоснованно, так как у .50% этих пациентов иовьшісп уро¬
вень базального давления сфинктера. Труднее принять решение о проведении
ЭРХПГ и манометрического исследования СО у пациентов с панкреатическим
типом заболевания. У .этих больных велик риск панкреатита, связанного с ис¬
следованием [24, 26].
Признаками дисфункции сфинктера О/щи при манометрическом исследо¬
вании яв.эяюгся:
• повышение базального давления в просвете сфинктеров;
• >шеличенис амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
• увеличение частоты ретроградных сокращений;
• парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.
У некоторых пациентов обнаруживается изменение более одного показа¬
теля из вышеперечис.леиных. Однако убедительных данных в пользу того, что
увеличение количества измененных показателей иовыитает специфичность те¬
ста, пока нет. Повышение уровня базального давления сфинктера — наиболее
частая находка при манометрии, позволяющая поставить правильный диагноз
больным с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди. В нор.ме базальное
давление СО варьирует в достаточно широких пределах, но уровень его выше
40 мм рт. ст. (если принять за нулевой уровень давление в просвете двенадца¬
типерстной кишки) в большинстве случаев считается патологическим. Увели¬
чение базального давления СО наблюдается также и при стенозе сфинк'гера.
Дифференцируют эти две патологии на основании разных ответов иа введение
препаратов (амилнитрит иди ХЦК), которые не оказывают никакого влияния на
повышенное давление сфинктера у больных со стенозом, но могут на некоторое
время снижать его и устранять фазовые волны у пациентов с ДСО [25].
У некоторых больных наблюдаечся увеличение частоты фазовых волн (та¬
хиоддия) и избыточное число ретроградных фазовых волн (более чем 50%),
однако считается, что повышенное базальное давление является самым важным
показателем в диагностике ДСО. Диагностическая ценность других нарушений.
Часть III. Билиарные дисфункции
318
иаиример увеличения амплитуды фазовых волн и снижения уровня базального
лав.тения сфинктера, пока не ясна.
Особое значение диагностика ДСО приобретает у пациентов с болевым
синдромом, который развился и.пи усилился после холецистэктомии, в основе
этого синдрома лежит усиление тонуса сфинктера Одди вследствие выпадения
рефлекторного влияния желчного пузыря на гор.мопа.'1ьную стимуляцию его
холецистокинином.
Однако технические сложности эндоскопической .манометрии, наличие
иротивопока.заний и возможность осложнений не позволяют этой методике
получить широкое распространение в к.іинической практике.
Более доступным является оценка функционального состояния билиар¬
ного тракта с помощью этапного хроматического дуоденального зондирова¬
ния (ЭХДЗ), которое позволяет объективно оценить состояние двигательной
4іункции желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей,
а также провести .микроскопическое, бактериологическое и биохимическое ис¬
следования желчи [27]. При гииеркинотической дисфункции желчного пузыря
ио данным ЭХДЗ в IV" фазу время выделения пузырной желчи сокращается
до 10-15 мин, а ее объем за 5 мин превышает 20 мл. При ДСО. обусловленной
его спазмом, в I фазу ЭХ/[3 желчи выделяется меньше по сравнению с нормой
(мснсе 20 мл). При выражепио.м повьштснии тонуса сфинктера Одди желчь
в эту фазу может отсутствовагь. Во П фа:іу исследованття увеличивается время
закрытия сфинктера Одди (болсс 6 мии). Недостатком метода яв.тястся низ¬
кая воспроизводимость ре,зультатов исследования и расхождение их с данными
рсіітгепоконірастной и ультразвуковой холецистоірафии.
В последние годы для изучения функционального состояния желчевыде¬
лительной систе.мы широко применяется динамическая холесцинтиграфия.
Метод основан па избирательном поглощении из крови геиатоцитами и экс¬
креции в составе ЖЄ.7ТЧИ меченных ^^"'Тс радиофармиренаратов (гепатобили-
сииитшрафия). Высокая концентрация РФП в желчных путях после ei o вну¬
тривенного введения позволяет пол>'^1ить сцинтиграфичсск}чо картину высокой
разрешающей способности и визуализировать не только желчный пузырь, но
и желчные протоки, а применение короткоживущих радионуклидов делает этот
метод относительно безопасным.
Ценность метода заключается в возможности непрерывного д.\итель-
ного наблюдения за перераспределением РФП в гепатобилиарной сис¬
теме в физиолопіческих условиях.
Это позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов,
количественно оценить эвакуаторную способность же.ттчного пузыря, а так¬
же выявить нарушения желчеогтока, связанного как с механическим препят¬
ствием в протоковой системе, так и со спазмо.м сфинктера Одди [29]. Оценка
результатов исследования основывается па данных анализа стіиптиграмм, по¬
лученных через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения РФП пациенту. При со-
Глава 10, Функцлональныо заболевания желчного пузыря и сіііиііктера Одди
^— 7._і Z 310
храненной функции печени уже па 5-й минуте исследования па сцинтиграмме
определяется четкое изображение печени и составляет 70% or обтцсго колгтчс-
ства введенного РФП. К 15-й минуте исследования появляется изображение
впутрипеченочных желчных протоков, а к 40-й минуте происходит полное на¬
полнение впепсченочных протоков. Желчный пузырь начинает заполняться
через 13-15 мин от начала исследования. Нарутпспие проходимости пузырного
протока, недостаточное"! ь сфишсгера Одди, а таклсе склеротические, воспали¬
тельные изменения в стенке желчного пузтяря или спаечный процесс вокруг
пего могут существенно замедлять ІЮСТ3ЩЛЄІШЄ РФП в желчный пузырь, при¬
менение желчегонного завтрака позволяет по кинетике РФП оценить функ-
тцгоиальное состояние желчного тмыря и сфинктерного аппарата желчных
п\тей. В пор.ме, натощак, поступление РФП в двенадцатиперстшчо китнку не
наблюдается до 20-22-й минуты. Наличие гииер- гтли гииомоторной дисфунк-
цніт желчного пузыря определяется но форме кривой фракции выброса желчи
и в процентах. Опорожнение желчного пузыря после желчегонного завтрака,
не превышающее 40%, позволяет говорить о дисфункции желчного пз^зыря
110 гипокинетическому типу. При нарушении желчеоттока, обусловленного
стенозом терминального отдела холедоха, стенозирующим напиллитом или
другими причинами, а также парадоксальной реакцией сфинктера Одди на
желчегонный завтрак, время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку
увеличивается. В этих случаях отдифференцировать функциональную или
органическхто природу иаруитенпого оттока желчи помогает нитрог.тгшеряно-
вая проба или внутримышечное введение миотропных спазмолитиков. В ряде
случаев при гипертопусе сфинктера Одди с помощью динамической холссции-
тиграфии удается определить патологические рефлюксы РФП из жс.лчіюго
пузыря в общий и долевые печеночные протоки.
Таким образом, диагностика первичных функциона.зы1ых нарушений би¬
лиарного тракта должна основываться иа исключении органической патологии,
а вторичных дисфункций - на выявлении причин, их объясняющих. Следует
отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных дисфункций
билиарного тракта часто бывает недостаточно применения только одного мето¬
да. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее
информативные для данной патолопіи, а при необходимости проводить допол¬
нительное обследование согласно диагностической концепции.
Диагноз первичной дисфункции желчного пузыря и/нли дисфунктіии
сфинктера Одди зютанавливается на основании тщательного обследования
и исключения других заболеваний функционального іши органического гепеза,
которые могут сопровождаться функциональными пнруитениями билиарного
тракта.
Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен при нали¬
чии ее основных критерий:
1. В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.
2. Боль чаще провоцируется не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональны¬
ми переірузками, стрессами.
Часть 111. Билиарные дисфункции
3. Боль кратковременная и может исчезать после приема седативных
средств.
4. Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность,
отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы
Ортпера, Мюсси, Мерфи.
5. Боль пе сопровождается подъемом температуры тела, изменениями
в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи
отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуодспадіь-
пой желчи отсутствуют признаки BocnavieHHH.
6. По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке желчного пузыря, тол¬
щина ее натощак пе превышает 3 мм, содержимое пузыря эхооднороднос.
При исследовании сократительной функции желчного пузыря нарушена
его мотортса (параметры, характеризующие фраісцию выброса и коэффи¬
циент опорожнения, выходят за пределы нормы).
7. По данным ЭХДЗ выявляются отютонения от норма-тьных показателей
(особенно на 11 и IV этапах исследования).
8. Клииическое обследование не выявило друїой функциональной или ор¬
ганической патологии, способной объяснить дисфункции билиарного
тракта.
Точность диапіостики функциональных нарушений имеет иринщшиальяос
значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной
терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.
10.6. ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного трак¬
та — восстановить отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку.
В большинстве слушасв больные с дисфункцией билиарной системы могут
лечитТ)Ся амбулаторно. Однако при полиморфизме жіьіоб, конфликтных ситуа¬
циях в быту или иа работе, трудностях дифференциальной диагностики с дру¬
гой патологией билиарной системы, требующих применения сложных методов
исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на
10- 14 дней.
При наличии невротических расстройств показано применение седатив¬
ных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон. Важей
контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных
путей их устранения. При необходимости назначается консультация психо¬
терапевта.
Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функцио-
иадьными заболеваниями билиариой системы, гак как соблюдение правильного
питания с учето.м характера моторных нарушений способствует более быстрой
реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим ли¬
тания с частым приемом небольшого количества пищи (5-б-разовое питание),
что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует
Глава 10. Функциональные заболевания желчного пузьгря и сфинктера Одли
^ 321
давление в cifCTCMe желчных путей и двенадцатиперстной кипгкс. Больным раз¬
решается поздний прием пищи незадолго до сна.
Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копче¬
ные, жирные и жареные блюда, а также приправы, так как они могут вызывать
сиазм сфинктера Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние
отдельных пищевых продуктов на МОТОрНЛ'Ю функцию жатчного пузыря н желч¬
ных путей. Так, при пшеркинетичсском типе дисфункции должны быть резко
ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — живот¬
ные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.
Показано применение продуктов, содержащих магний, которзлй уменьшает то¬
нус гладкой .мускулатз-фы (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, овся¬
ные х^юпья). Исключается или ограничивается упоіребленис яичных желтков,
сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.
При гипокинетическом типе дисфункции желчного пз^зыря больные обыч¬
но хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, расти¬
тельные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной
ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 нед. Д,.ія предотвращения
запора рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению
кишечника (морковь, свеюш, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, черноа'іив,
курага, апельсины, грзчпи, мед). Выраженное влияние на моторику желчных
путей оказывают отруби.
Билиарная дисфункция .может сопровождаться психоэмоциональпы.ми на¬
рушениями, признаками .эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмо¬
циональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют
средства, пор.мализующие психосоматический статус: адаитогены, седативные
средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы,
физиотерапию, лечебную физкз''льтуру и др. В последние годы антидепрессанты
все чаще при.меняют для коррекции висцерштьной гипсралгезии при функцио¬
нальных гастрои11тестнна.^тьных расстройствах и нарушениях моторно-.эваку-
аторной функции желчного пузыря [29, 30j. Из нейролептиков заслужітваст
внимания сулышрид (эглоиил). Препарат благодаря блокаде Dj-дофаминовых
и серотониновых рецепторов оказывает противорвотное и нормсьтизующсс вли¬
яние на моторику желудочно-кишечного тракта. С осторожностью назначают
лицам пожилого возраста, так как эта категория пациентов часто имеет повы¬
шенную чувствительность к с\стьтіридл% и лицам, работающим с потенциально
опасными механизмами.
Наряду с нсихотроппыми средствами д.ія вегетативной коррекции возмож¬
но нри.мсиепие вегетотропных препаратов, так как реализация клинических
проявлений идет через вегетативные сегментарные аппараты, прежде всего че¬
рез симпатическую и парасимпатическую систему. В практическом плане иа
первое место вышло назначение р-блокаторов (проііранолол и др.), оказываю¬
щих смешанное (периферическое и в меньшей степени центральное) действие,
препаратов центрального и периферического а-адрсноблокируютцсго действия
(пирроксан), а также комбинированных средств с холинолитичсским и а-адреио-
блокирующим действием (беллоид, беллатамипал, белласпон).
Часть III. Билиарные дисфункции
322 ■ ■ ■ ™—
Ганглиоблокаторы (ганглерон и др.) могут использоваться при вторичных
билиарпьгх дисфункциях у больных с хроническим холециститом с формиру¬
ющимся правосторонним реактивным вегетативным синдромом за счет хро¬
нической ирритации симпатических структур вегетативной нервной системы,
а также при наличии различных висцеро-висцсральных патологических реф¬
лексов, в частности при холецистокардиальном синдроме и рефлекторной сте¬
нокардии.
Вегетативные расстройства, сопровождающиеся повышенной нервно-мы¬
шечной возбудимостью требуют назначения минера.зьных корректоров (препа¬
ратов кальция, магния, витамина Dj), дыхагельной гимнастики для устранения
дисфункции дыхания в виде гипервентиляциоппого синдрома, который может
способствовать и моторной дисфункции билиарного тракта. При вегетативных
расстройствах, сопровождающих дисфункции билиарного тракта, .эффективна
иглорефлексотерапия, лазеротерапия, водолечение, сеансы гипноза, специаль¬
ные комплексы лечебной гимнастики [4].
При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиар¬
ной системы, применяют спазмолитические средства, как нсселективные (ме-
тацип, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М,-холиноблокато-
ры (гастроцеиин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы
препаратов мог>^т наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту,
задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запор, сопливость.
Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов
этой группы с широким спектром побочных действий ограничивает их приме¬
нение, особенно при терапии ДСО. Из миотропных спазмолитиков применяют
дротаверин (но-шпа, по-шпа форте), бенциклан (галидор), отилония цитрат
(метеосиазмил), тримебутин (дебридат), мебевсрин (дюспаталин). По данным
М.А. Бутова и соавт. [31], после терапии дюспата.у’іином у всех пациентов с дис-
ф\лікцией сфинктера Олди снижается время латентного опорожнения желчного
пузыря, индекс секреторного давления печени, индекс остаточного холсстати-
ческого давления.
В настоящее время в клинической праюшке поллшил распространение пре¬
парат гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое
действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одсстон назна¬
чают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день. Курс ле¬
чения — 1-3 нсд. При необходимости возможно поддерживающее лечение -
1-2 таблетки в сутки. Препарат вызывает холеретический эффект, поэтому при
длительном его применении возможна диарея.
Препараты вышеуказанных ipyiin дают в основном спазмолитический эф¬
фект и НС влияют на характер патологических изменений в печени.
В связи с этим заслуживает внимания гепабепе - - комбинированный пре¬
парат раститс.тьного происхождения из экстракта дымянки аптечной и плодов
расторопши пятнистой (см. п. 12.8).
Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть
уве./1ичепа до 6 капсул в день (но 2 капсулы 3 раза в день). При ночной боли
можно пртшимать также 1 капсулу перед сном.
Глана 10. Функциональные .заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди
^ 323
Препарат показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппара¬
та и желчного пузыря, так и при функциональных расстройствах в сочетании
с патологией печени — жировой дистрофией, хронических гепатитах и циррозе
печени. Препарат показан при ДСО после холецистэктомии с билиарной недо¬
статочностью 1-2-й степени тяжести.
Последние исследования показали, что гепабене можно с успехом приме¬
нять у лиц с хроническим холециститом и различными формами билиарного
сладжа, формированию которого способствуют функциональные нарушения
желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей [32,33]. Применение
гепабене у подростков с дисфункцией желчного пузыря через 2 пед. повышало
фракцию выброса в среднем па 6-7 мл у 75% пациентов [34].
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гиио.моторной дискине¬
зией, для повышения сократительной функции, назначают прокинстики в тече¬
ние 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 мин до еды или
метоклопрамид 5-10 мг/сут.
О.Н. Минушкин и соавт. отметили положительный эффект З-нсдельной
терапии дицетелом по 100 мг 3 раза в сутки [35]. На фоне лечения у 83% паци¬
ентов купировалась боль и у 80% — диспептический синдром. При этом норма¬
лизовалась и перистю'іьтика кишечника.
В качестве холсцистокинстичоских средств применяют 10-25% раствор
сульфата магния по 1-2 столовые ложки 3 раза в день и;іи 10% раствор сорби¬
та по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мип до еды или через I ч после еды. При
гипсркинстичсской дисфункции желчного пузыря и со, а также при нормоки¬
нетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической ДСО показано
применение дюспаталииа по 200 мг 2 раза в сутки па протяжении 4 нсд. Эффек¬
тивность этой терапии достигает 70-100%. При гипокинетической дисфункции
ЖЄЛЧ1ІОГО пузыря в сочетании с гиперкинетической ДСО — мотилак по 10 мг
3 раза в сутки в течение 4 нсд. При гипсркинстичсской дисфункции желчного
пузыря в сочетании с гипокинетической ДСО положительный эффект дает экс¬
тракт артишоков (Hexal) по 300 мг 3 раза в сутки [36].
Положительный клинический эффект обеспечивает урсотерапия — препа¬
раты урсодеоксихолевой кислоты по 10 мг/кг в лень в течение 3-6 мес. Одним
из возможных объяснений ио.'южительного результата применения этих пре¬
паратов является растворение микролитов, но определяемых при УЗИ. а также
холецистокинегический эффект УДХК (урсосан).
Положительный эффект дают средства, уменьшающие дуоденальную гипер¬
тензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При на.тичии
микіюбной контаминации показано назначение доксициклииа ио 0,1 г 2 раза, те¬
трациклина 110 0,25 г 4 раза, фуразолидоиа по 0,1 г 3 раза, пифуроксазида (эрсе-
фурила) по 0,2 г 4 раза, интстрикса по 1 капсуле 4 раза в течение 1 -2 нед. После
антибиотикотерапии необходи.м двухнедельный курс пробиотиков (бифнформ
и др.) и иребиотиков (люфалак или хилак-форте) [5].
Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические
процедуры, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тешю-
вые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВ-тсрапия, ультразв\ж на область
Часть ТТТ. Билиарные дисфункции
печени И правое подреберье, а также различные ванны. Более высокие резуль¬
таты по купированию астенического и дпспептичсского синдромов отмечаются
у больных при назначении углекислых (у 73,7 и 61,9%), хлоридпых натриевых
ванн (72,0 и 53,3%). Меньший эффект дают йодобромные и сероводородные
ванны. Сочетанное применение ванн и ультразвука повышает на 8-20% кли¬
ническую эффективность по сравнению с изолированным применением баль-
нсопропедур [37J. Имеются сведения, что лечебный ультразвук модулирован¬
ных токов оказывает более выраженное терапевтическое влияние на кинетику
желчного пузыря по сравнению с низкоинтенсивным ультразвуком [38]. При
гипокинезии желчного пузыря сипусоидсильиые модулированные токи на про¬
екцию желчного пузыря в переменном режиме по 3-5 мин 9-10 сеансов на курс
лечения способствуют купированию клинической симпто.матики и функцио-
нальньнх нарушений [39]. Используются различные методы рефлексотерапии
(игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений эффективность
акупунктуры и лазеропунктуры практически одинакова. Для больных с повы¬
шенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропункту¬
ра более приемлема ввиду безболезпешюстн процедур [5].
Обсуждается эффективность применения при ДСО ботулипического ток¬
сина — мощного ингибитора ацетилхолина [40]. Антиспастический эффект те¬
рапии сохраняется на протяжении 8-9 мес.
Основные критерии оценки .эффективности лечебных мероприятий при
функционатьных нарушениях билиарного тракта:
1. Купирование клинических симптомов.
2. Восстановление моторной функции желчного пузыря.
3. Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей.
4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.
Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции
билиарного тракта с учетом ее клинических особенностей позволяет в настоя¬
щее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту
патологию.
Лекарственные препараты с различны.м, а иногда и с сочетанным механиз¬
мом действия дают возможность подобрать более адекватную терапию, что по¬
зволяет значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.
При неэффективности консервативной терапии обсуждается возможность
хирургического вмешательства: при гипотонии желчного пузыря — холецистэк¬
томия, при дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу — сфинктерото¬
мия, по панкреатическому типу — сфинктеротомия панкреатической части СО,
сфинктероиластика или панкреатическая литопластика. Однако для определе¬
ния показаний к их применению и оценки эффективности лечения требуется
дальнсйпісс накопление клинического опыта, гак как в этом отношении мнения
противоречивые. По данным J.D. Linder и соавт., в течение 7-34 мес. (в среднем
18 мес.) почти во всех случаях после сфинктсротомии сохраняется боль [41].
Исследованиями установлено, что у 75% больных с ДСО одновременно повы¬
шено базальное давление в панкреатическом сфинктере, при этом билиарная
Глава 10. Фуикциональиыс заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди
32Г)
сфинктеротомия часто сопровождается иостманипуляциоиным панкреатитом
(до 30%). Частота панкреатита значительно уменьшается, если одновременно
с панкреатикобилиарпой сфииктеротомией осуществляется стентирование пан¬
креатического протока [42J.
По други.м наблюдениям, эндоскопическая сфинктеротомия — весь.ма эф¬
фективное вмешательство, значительно облегчающее жизнь больных при усло¬
вии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным с ДСО
I-II1 типа при условии повышенного базального давления сфинктера Одди.
Такой вывод сделан на основании исследования эффективности ЭПСТ у боль¬
ных разных групп. Так, у пациентов с ДСО 1 типа положительный эффект от
папиллосфипктеротомии наблюдается в большинстве случаев и, что интересно,
даже у пациентов с нормальным базгыьпьтм давлением в сфинктере. У больных
с ДСО 11 типа и повышенным базальным давлением в сфинктере ЭПСТ приво¬
дила к положи гельному клиническому результату примерно в 90% наблюдений,
ири отсутствии этого критерия вмешательство бьт.тю .менее эффективно.
Алгоритм диагностики и лечения при дисфункіціи сфинктера Одди пред¬
ставлен на рис. 10.4.
Клинические проявления ДСО
Лабораторные и ультразвуковые критерии отбора
Эндосонография
7^
Органические изменения
ЖП (камни, опухоли,
j стриктуры, изменения БДС)
Органические изменения ЖП
отсутствуют
ЭРХПГ
Манометрия
ЭПСТ
Папиллостеноз
Дисфункция
сфинктера Одди
Моторика
нормальная
Медикаментозное лечение
Рис. 10.4. Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции сфинктера Одди
Часть III. Билиарные дисфункции
326
ЛИТЕРАТУРА
1. Куделькииа НА., Елисеенко А.В. Дисфупкциональные расстройства билиарного тракта
(клинико-эпидсмиологическос исследование железнодорожников западной Сибири):
Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели. 20 -23 октября 2003 г.,
Москва // Рос. жури, гастроэтттерол., гепатол., колопроктол. — 2003. - № 5. — Т. 13. —
С. 106.
2. Рыжкова О.В., Сайфутдинов P.P., Гилязова Н.Г. Некоторые особенности биохимиче¬
ского состава крови при заболеваниях желчного пузыря в организованной популяции
Республики Татарстан: Материсны 7-го Славяпо-Балтийского научного форума «Санкт-
Петербург — Гастро-2005» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. — Мё 2-3. —
С. Ml22.
3. Злоткииа Л.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. — М.: Медици¬
на. — 1994. — 336 с.
4. Немцов Л.М. Дисмоторика желчного пузыря при билиарной патологии (клитгико-пато-
фи:шологическая характеристика и коррекция). — Витебск: ВГМУ, 2004. — 184 с.
5. Маев И.В., Самсонов ЛА., Силова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний жслче-
выводянщх путей: Учебное пособие. - М.; ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2003. — 96 с.
6. Leusdiner и. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. — Bremen, 1999. — 134 s.
7. IBldehranL P., Beglmger C. Die Rollc von Cholczystokiiiin al.s Pegulator von gastrointestinalen
Funclionen // Schweiz. Rundsch. Med. Pract. — 1998. — Bd. 87. — № 51 52. — S. 1821 -1824.
8. Liddle R.A. Cholecystokinin cells // Ann. Rev. Physiol. - 1997. — Vol. 59. — P. 221-242.
9. Симанеиков В.И.. Гриневич В.Б., Потапова Н.В. Функциона.лъные и психосоматические
расстройства желудочтто-кишечного тракта. — СПб.: ООО «ДСП», 1999. - 164 с.
10. erasing К., Ereedholm D., Mmphy M.G. et al. Selective blocade of cliolecyslukinin type В
receptors with L-365.260 docs not impair gallbladder contraction in normal humans // Amer.
J. Ga-strocntcrol. — 1996. — V’ol. 91(3). — P. 569-573.
11. Малахова E.B., Лоранская И.Д., Кукушкин М.Л., Крупина Н.А. ЭЭГ-аттализ фуикцио-
гтального состояния мозга у больных с дисфункциями желчного пузыря: Материалы 10-й
Российской 1-астроэнтерологттческон недели, 25 -28 октября 2004 г., Москва /7 Рос. журн.
гастроэнтерол., іч^патол., колопроктол. — 2004. — Мё 5. — Т. 14. С. 103.
12. Логинов Л.С., Высоцкая Р.А. Роль простаглапдинов в патогенезе хронических заболева¬
ний печени // Рос. гастроэтттерол. жури. — 1995. — № 2. — С. 44-49.
13. Miller L.G., Holicky E.L., Uirich C.D. Abnormal processing of the human cholecisrokinin recep¬
tor gene in association with gallstones and obesity // Gaslroenterologx'. - 1995. — Vol. 109. -
P. 1375-1380.
14. Солодкова И.В. Холецистокинин сыворотки тсрови у больных хроническим некальку-
лсзным холециститом с дискинезией желчного пузыря: Авторефер. дис. ... канд. мед.
наук. — Митгск, 1993. — 19 с.
15. Ахмедов В.А. Сочетанные рефлюксные нарушения верхних отделов желудочно-кишечно¬
го т ракта: механиз\ты развития, принципы диагностики и лечения: Лвтореф. дис.... д-ра
мед. наук. Омск, 2004. — 38 с.
16. Акотагс D.P., Portincasa Р., Rinaldi М. et al. Slow-transit con.stipation: solitary symptom of
a systemic gastrointestinal disease// Dis. Colon. Rectum. — 1999. — Vol. 42. — ,\ё 2. —
P. ІЗ 1-240.
17. Руководство no гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева, - М.:
Медицина, 1995. — Т. 2.
18. Галлямова С.А., Махов В.А. Применение пснхо.мстрических методіж у пациентов с функ¬
циональными заболеваниями желчного пузыря; Материалы 5-го Славяно-Ба-ятийского
на>'чного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петер-
бурта. - 2003*. - № 2-3. - С. 37.
Глава 10. Функциоігальтде заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди
" - 327
19. Малахова Е.В., Лорапская И.Д., Кукушкин МЛ., Майчук Е.Ю. Особсігности структуры
личности при дисфункциях ЖЄЛЧІТОГО пузыря; Материалы 7-го Славяно-Балтийского
научного фор^тиа «Санкт-Пеїсрбурі- - Гасгро-2005'> // Гастроэнтерология Санкт-Пете))-
бурга. - 2005' - М> 2-3. - С. М84.
20. Биссет Р., Хан А. Дифферсттциа.аьный диаіноз при абдоминальном ультразнуковом
исследопании / Пер. с англ.; Под ред. С.И. Пиманова. - М.: Медицинская литсрату'ра,
200).- 272 с.
21. Охлобыстин А.В. Расстротіства моторики же.лчевыводянщх пустей; классификация, диаг¬
ностика и лечение // МРЖ. — Т, .5. — № 2. - 2003. - С. 62-66.
22. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонофафия в диагаостике холедохо-литиаза:
Аптореф. дис.... канд. мед. наук, 2003. — 30 с.
23. Агафонова И.А. Билиарная боль: причитгы и лсеханизмы развития, возможности мсдигеа-
ментозной коррекции /7 Consilium medicum. — 2010. - № 8(12). - С. 27 -.33.
21. Ильченко Л.А. Желчнокаменная болезнь. — М.; Лнахарсие, 2004. — 200 с.
25. Черпякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Фччнсционатьные методы исследования в хи¬
рургической гастро.знтсролоіии. — М.; СП ЗАО «Контакт РЛ», 2003. — 176 с.
20. Папцырев Ю.М., Черпякевич С.Л., Паньков Л.Г. и др. Дпаї ностикалисфучткции сфинктера
Одди после холецистэкто.чннт; Методические рекомендации. — М., 2009. — 32 с.
27. Ильченко А.А., Максимов В.Л., Чернышев А.Л. и др. Этапное хромат ическое дуоденальное
зоидироваиис: Методические рекомендации. — М.. 2004. - 26 с.
28. Ильченко Л.А., Шибаева Л.О., Ходарем 1І.И. и др. Значение динамической холесцинтигра-
фии при желчнокаменной болезни // Рос. тзстроэнтерол. журн. — 2000. - № 2. — С. 13-20.
29. Fioramonti J., Bueno L. Centrally acting agents and visceral sensitivity // Gut. — 2002. —
Vol. 51 ( Suppl. 1). - P. 91 -95.
30. Meytz 11., Pass R., Kodner A. el al. Effect of amitriptyllini on symptom.s, sleep, and visce¬
ral perception in patients with functional dyspcp.sia// Amcr. J. Ga.strocnterol. - 1998. —
Vol. 93. - P. 237 243.
31. Бутов M.A., ІІІе.чухипа С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции
билиарною тракта. Тезисы 5-го сьезда Научного общества гастро.энтсролоюв России,
3 Г) февраля 2005 г.. Москва. — С. 330 -332.
32. Вихрова Г.В. Билиарный сладж и его клиническое значение: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. - 2003. — 30 с.
33. Ильченко А.А., Орлова Ю.Я. Применение генабене у больных хроническим холециститом:
Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001» j і
Гастробюллетень. — 2001. — № 2-3. - С. 39.
34. Бубнов О.В., Вострикова М.Ю., Сорокина А.В. Диагностика и коррекция дискинезий же.ч-
чевыводящих путей у подростков; Материалы 9-й Российской іастрознтеро.логической
недели, 20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. жури, гастроэнтерол., гепатол., колопрок-
тол. - 200,3. - № 5. - Т. Х1П. - С. 112.
35. Минушкин О Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шапошников О.Ф. .Эффективность ирк-
.менения препарата «Одсстон» у бо.льпых хроническим бескаменньтм и калькулезным
холециститом: Материалы 8-й Российской гастроэнтеролоптческой недели, 18 -21 ноября
2002 г., Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. ■ № 5. -
Т. 12.-С. 104.
36. Яков.чев А.А., Бутова Е.Н., Дерипаскипа А.В., Леонова Г.Н. ,Э(1)фсктивность мсдикамеп-
тозной терапии функциональных расстройств билиарной системы: Материалы 10-й Рос¬
сийской гастро-энтсро-логической педели, 25 28 октября 2004 г., Москва // Рос. журн.
гастро:^тсрол., гепатол., колопроктол. — 2004. - Nb 5. — Т. 12. — С. 107.
37. Куликов А.Г. Физические факторы в коррскіщи нарушений функционального состояния
органов пищеварения у больных после холецисггактомии и с гастродуоденюлытой иато.ло-
гией: Аптореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2000. — 42 с.
Часть III. Бшіиарньїе дисфункции
328
38. Ритникова В.А. Доброкачественные стриктуры желчных протоков: диагностические
возможности комплексного магнитно-рсзопансного исследования: Материалы 9-й Рос¬
сийской гастроэнтерологической недели 20-23 октября 2003, Москва /,/ Рос. журн. га-
строэтгтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — Лё 5(13). — С. 108.
39. Пулатов Д.И. Применение синусоидальных .модулированных токов прн дискинезии
желчного пузыря и желчевыводящих путей: Материа^ты 8-й Россштской гастроэнтеро¬
логической недели, 18-21 ноября 2002 т., Москва // Рос. журн. гастро.энтерол., гепатол.,
колопроктол. — 2002. — Лё 5. — Т. ХП. — С. 108.
40. Lana Bismtz, Vincent G. Bain. Sphincter of Oddi dysfunction: Managing the patient with
chronic biliary pain // World j. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(24). — P. 3793-3802.
41. JAnderJ.D., KlapovJ.C., Linder S.D., Wilxoc C. Incomplete response to endoscopic sphincre-
rotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: evidence for a chronic pain disorder //
Amer. J. Gastroenterol. 2003. — Vol. 98. — P. 1738 43.
42. Fogel E.L., Eversmari D.,Jamidar P. et al. Sphincter of Oddi dysfunction: Pancreaticobiliary
sphincterotomy with pancreatic stent placeineuL has a lower rate of pancreatitis than biliary
sphincterotomy alone // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. - P. 280-285.
ГЛАВА 11
Дисфункция сфинктера Одди,
манометрия, сфинктеротомия
и панкреатит
Консервативная терапия не всегда приводит к ожидаемому эффекту, так
как функциональные расстройстоа сфинктера Одди могут сопровож¬
даться структурными изменениями в желчном или панкреатическом
протоках, что существенно снижает результаты лечения. В соответствии с Рим¬
ским консенсусом (1999), термин «функциональные расстройства желчного
пузыря и сфинктера Одди» включает дисфункции сфинктера Одди по били¬
арному или панкреатическому типу. Истинная распространенность ДСО неиз¬
вестна, ио имеются сведения, что боль билиарноіо типа встречается у 10-20%
больных, перенесших холецистэктомию [1].
в связи с тем что стеноз со часто трудно отличить от его дискинсзии, тер¬
мин «дисфункция сфинктера Одди» используется, чтобы охватить оба патоло¬
гических состояния.
При I билиарном типе причиной ДСО является напиллостеноз; П - - струк¬
турные и функциональные нарушения СО сочетаются; при III типе - имеют
.место только функциональные нарушения сфинктера. Естественно, что эф¬
фективность консервативной терапии будет зависеть от типа ДСО. Однако ее
оценка, как правило, проводится по субъективным или косвенным признакам,
свидетельствующим о восстановлении оттока желчи и панкреатического coia.
Контролируе.\1ые исследования, позволяющие оценить эффективность кон¬
сервативной терапии при ДСО на основании эндоскопической манометрии
сфинктера Одди, отсутствуют.
Применение манометрии сфинктера Одди (МСО) позволило бы, с одной
стороны, прогнозировать эффективность консервативной терапии в зависи.мо-
сти от типа ДСО и более четко оп|>еделять показания к различным эндоскопи¬
ческим вмешательствам на СО (баллонная дилатания, сфинктеротомия и др.),
с др\той — МСО могла бы внести определенную ясность в дискуссию о пользе
^Іасть III. Билиарные дисфункции
330 1 ^
сфипктеротомии при ДСО. Кроме того, применение МСО дало убедительные
аргументы, познолившие считать функциональные расстроііства сфинктера
Одди причиной не только билиарпоіі патологаи, но и панкреатита. Как это ни
пародоксалыю, не только измененные показатели манометрии при панкреатите,
по и сама частота постманометрического панкреатита дали веские основания
для суждения об этиолошческой роли ДСО в этой патологии.
Однако, несмотря на то что МСО существует уже несколько десятилетий,
в клинической практике метод не нашел широкого применения. Главным сдер¬
живающим фактором являются различные осложнения, подобные те.м, что раз¬
виваются при ЭРХПГ. Вместе с тем метод дает обьеюгивную оценку (])ункцио-
пального состояния сфинктера Олди, нозво.'шет уточнить характер дисфункции
и опреде.тить тактику ведения бо.тыюго. В связи с этим важно определить ба¬
ланс между пользой от применения метода и возможными осложнения.ми,
11.1. ПАНКРЕАТИТ ПОСЛЕ МАНОМЕТРИИ СФИНКТЕРА ОДДИ
Манометрия сфинктера Одди является «золотым стандартом» в диагностике
ДСО, однако исследование может сопровождаться различными осложнениями,
среди которых острый панкреатит — основное. Считается, что повышенное впу-
тринротоковое давление, переполнение протоковой системы, трудная и повтор¬
ная катстеризатщя СО вследствие спазма сфинктера и иостманииулянионные
травмы — главная причина нарушения дренажа из панкреатического протока.
Эта гипотеза косвенно подтверждается улучшением состояния 6о.яъньтх, ко¬
торым выполнено стентирование панкреатического протока после би.'чиариой
сфннктеротомии.
Известно, что наличие клинических признаков панкреатита существенно
повышает риск осложнений после ЭРХПГ и МСО. Особый интерес представ¬
ляют данные о возможном панкреатите после МСО у больных с ДСО. Исследо¬
вания показывают, что частота постманипуляционного панкреатита у больных
с подозрением на на_тичие ДСО высока и досгигает 31% [2-5]. Частота острого
панкреатита зависит от отдела СО, в которо.м производится манометрия. 'Гак.
острый иашфеатит развивается у 11% больных, которым проводится маноме¬
трия панкреатического сфинктера, и только у 1% пациентов, которым выполня¬
ется хіанометрия общего желчного протока. В связи с .этим при подозрении на
бн^чиариый тип ДСО следует проводить только манометрию ОЖП, оіраничивая
перфузию сфинктера 1-2 мин [6]. По данным J. ScicchiUiuo и соавт. [4], более
высокая частота остроіо панкреатита при МСО была у больных с иднопатичс-
ски.м рецидивирующим панкреатитом по сравнению с больными, у которых от¬
мечалась только неопределенная боль в животе (29 против 6%). Частота острого
панкреатита значитаяыю иовышсщась и достигала 50% у пациентов с идиопа-
тическим рецидивирующим панкреатитом и высоким базальным давление.м
в со. В связи с этим при необходимост и МСО у больных с идиопатическим
рецидивирующим панкреатитом целесообразно в качестве временного профи¬
лактического средства стентирование панкреатического протока, что уменьшает
частоту панкреатита в большинстве случаев [7-10].
Глава 11. Яисфункгиія сфиііктефа Ол-чи, манометрия» сфинктеротомия и панкреатит
^ . —. 331
Обсуждается иопрос о целесообразности одновременного проведения МСО
и ЭРХПГ. Так, ретроспективный анализ 100 пациентов, перенесших только
МСО, показал, что частота панкреатита составила 9,3%, в то время как при со¬
четании МСО и ЭРХПГ с сфииктеротомией она составила 26,1% [5J. Это обо¬
сновывает целесообразность раздельного проведения этих процедур ио времени
(не мсиее 24 ч).
Влияние частоты панкреатита при манометрии показано в исследовании
Р. Singh и соавт. [11]. После МСО панкреатит развивался у 27% пациентов с по¬
дозрением па ДСО, в то время как в контрольной группе (больные с подозрени¬
ем на холедохолитназ) — только в 3,2% случаев (р < 0,001). Однако в больших
исследованиях, насчитывающих более 1000 пациентов, которые переносили
ЭРХПГ с МСО или без нее, не подтверждено, что МСЮ является дополнитель¬
ным фактором риска для ЭРХИГ-ассоциироваиного панкреатита [12].
Вариабельность частоты постмантїпуляционіюго панкреатита, вероятно, об¬
условлена многими факторами; продолжительностью процедуры, количеством
проходов сфинктера манометрическИіМ зондом, техникой и навыком оператора.
Однако ие вызывает сомнений, что у высококвалифицированных специалистов
ДСО ие увеличивает значительно риск ЭРХПГ-ассоциированного и постмано-
мстрического панкреатита и остается полезным методом в диагностике ДСО,
особенно II и III типа.
11.2. ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Вопрос, .может ли ДСО повышать риск острого панкреатита и какие ее параме¬
тры являются разрешающими, остается предметом дискуссий. Убедительным
артл'ментом в пользу этиолохической роли ДСО в развитии острого панкреа¬
тита служат экспериментальные исследования. Так, у австралийских опоссумов,
у которых анатомическое строение СО подобно таково.му у человека, лигаро-
вание панкреатического протока и стимуляция экзокринной функции иодлсе-
лудочной железы холецистокинином или секретином сопровождается острым
панкреатитом [13].
Введение животным холипомиметика карбохола вызывало повышение
давления в панкреатическом протоке, сопоставимое с его перевязкой. Однако
острый панкреатит развивался только тогда, когда карбохол сочетали со сти¬
муляцией панкреатической секреции. Декомпрессия панкреатического про¬
тока сопровождалась снижением остроты панкреатита. Поэтому комбинация
обструкции панкреатического протока с увеличенной экзокринной секреци¬
ей — необходимые факторы для воспроизведения острого экснеримента^'хьного
нанкреатита.
4 аким образом, экспериментальные исследования убедительно демонстри¬
руют возмолсность острого нанкреатита при ДСО.
В отличие от экснеримента-зьных исследований, имеется очень ма.'ю сведе¬
ний, подтверждающих роль ДСО в развитии панкреатита у людей. Однако су¬
ществует .множество косвенных данїгшх, указывающих на такую возможность.
Часть 111. Билиарні>іс дисфункции
332 —
А. Faze) и соавт. [14] «вслепую» измерили давление в панкреатическом про¬
токе у 263 больных с рецидивирующей болью в животе, острым рецидивирую¬
щим и.ти хроническим панкреатитом. У патщснтов с ДСО внллрииротоковое
давление было значительно болсс высоким по сравнению с таковым у пациентов
с нормальный моторикой СО. Авторы заключили, что ДСО сопровождается
увеличением давления в панкреатическом протоке, но не является единствен¬
ной причиной панкреатита.
A-L. Warshaw и соавт. [15] показали, что нпфузия секретина вызывает ди-
латацию панкреатического протока > 1 мм у 83% пациентов со стенозирующим
иапи.ялнто.м. Эта ди.патация исчезала после хирургической сфинктероиластики.
Положительный сскретиновьтй тест был связан с хорошим хирургическим ре¬
зультатом в 90% случаев.
Т. Ki uszyna и соавт. [16] выполнили ЭРХПГ в сочстаїїші с МСО до и после
сфинктеротомин у 30 пациентов с умеренно выраженным острым билиарны.м
панкреатитом и сравнили результаты с контрольной группой из 30 пациентов
(без холедохолитиаза и панкреатита). У больных с панкреатитом отмеча.яось
значительное повышение базального давления и амплитуды колебаний воли
в сфинктере ОЖП по сравнению с контрольно!! группой. Эти показатели зна¬
чительно у.меньшались после сфинктеротомин. Авторы заключш'т, что ДСО,
первичная или вторичная, вызванная мигрирующим через сфинктер камнем,
может играть роль в развитии острого билиарного панкреатита.
Дисфункция сфинктера Одди, вовлеченная в патогенез острого паикреа-
тттта, может быть обусловлена и другими причинами. Органофосфатные ин-
ССКТ1ЩИДЫ — признанная причина острого панкреатита у людей. Это связано
с необратимым ингибированием холинэстсразы, что приводит к .замедленному
распаду синаптического ацетилхолина и вызывает панкреатит у животных.
Другие, более редкие причины острого панкреатита, вюяючая гиперкальцие-
мию и гииерлипидемию, ,мог>'т сопровождаться расст|)ойством функции СО.
Высокое содержание внеклеточного кальция повышает тонус гладких мышц
и панкреатическую секрецию на экспериментальных .моделях живогных [17].
Исследование на кроликах с экспериментальной гииерхолестерине.мией пока¬
зало недостаточное расслабление СО. Это позволило косвенно предполагать,
что дисфункция СО может повышать риск панкреатргта [18].
Таким образо.м, несмотря на то что окончательно роль ДСО в развитии
острого панкреатита еще не установлена, имеющиеся данные, рассматриваемые
в совокуинострї с другими причинами, позволяют считать ДСО важным факто¬
ром в развитии острого панкреатита, включая и панкреатит другой этиологрги.
11.3. ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
И ОСТРЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ
Оценка клинической картины, тестирование крови и методы вртзуализации
определяют причину острого рецидивирующего панкреатита в 70 - 90% случаев.
В остальных срітуациях ставят диагноз идиопатичсского острого рецидивирую¬
Глаоа 11. Дисфуіікция сфинктера Олди. манометрия» сфинктеротомия м панкреатит
■■ ...... 333
щего панкреатита (ИОРП), причиной которого v некоторых больных является
ДСО.
Частота отклонений показателей МСО от нормы у больных с ИОРП коле¬
блется от 15 до 72% и в среднем состав.тяст 30,5% (табл. 11.1).
Таблица 11.1
Частота отклонений от нормы показателей МСО при идиопатическом
рецидивирующем панкреатите [19]
л
Количество больных
больных
Автор Год Число ^ измененными Частота, %
* rvc. «жш. W '
показателями МСО
J..A. Gregg et al. [20] 1984 125 28 20
J.Tooulietal. [21] 1985 28 14 50
R.P. Verni et al. [22] 1989 116 17 15
S. Shcrman ct al. [23] 1992 49 15 31
D. hversman et al. [24J 1999 47 34 72
W.J. Coyle ct al. [25] 2002 90 28 31
M. Kaw et al. [26] 2002 126 41 33
Всего 581 177 30..1
Частота измененных показателей МСО при ИОРП отражает тот факт, что
у части этих пациентов, вероятно, имеется ДСО. Наибольшая частота ДСО от¬
мечена в исследовании D. Eversman и соавт. [24], особенностью которого было
измерение давления в билиарной и панкреатической части СО. Из 47 пациентов
с идионатическим острым рецидивирующим панкреатитом у 12 было повышено
давление в панкреатическо.м протоке, у 3 — в ОЖП и у 19 — в обоих протоках.
Измерение давления сфинктера в обоих протоках показало, что чаше было по¬
вышено давление в панкреатическом протоке.
У детей МСО при.меняется сравнительно редко, поэтому сведений, касаю¬
щихся частоты ДСО при рецидивирующем панкреатите, немного. М. Guelrud
и соавт. [27] ретроспективно рассмотрели результаты ЭРХПГ у 64 детей (стар¬
ше I года) и подростков с рецидивирующим панкреатитом. По данным МСО,
у 9 больных была ДСО, им в последующем произведена сфинктеротомия. У 7 из
этих пациентов была киста общего желчного протока, а у 2 детей — аномальное
панкреатоби.'іиарное соустье. При последующем наблюдении в средне.м на про¬
тяжении 26,4 мес. (18-38 мес.) состояние пациентов было удовлетворительным,
только у одного из них отмечалась эпизодическая боль в эпигастрии без при¬
знаков обострения панкреатита.
Эти результаты позволили авторам сделать вывод, что ДСО и аноматьное
панкреатобилиарное соустье шграют роль в этиологии рецидивирующего пан¬
креатита у детей и подростков, а сфинктеротомия является полезной лечебной
процедурой у этих пациентов.
Часть ТИ. Билиарные дисфункции
334 „....1—
11.4. ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Исследования, в которых изучалась ассоциация ДСО и хронического панкреа¬
тита, требуют дифференцированного подхода к анализу полученных данных.
В некоторых исследованиях не отмечено различий в показателях давления
в панкреатическом протоке у пациентов с хроническим панкреатитом и у лиц
контрольных групп [28-32].
Однако необходимо отметить, что эти исследования выполнены у пациентов
с хроническим алкогольным панкреатитом, а в двух исследованиях контроль¬
ные группы составили больные с неуточненной болью в животе [29] или с по¬
дозрением на дискинсзию желчных путей [31]. Как известно, злоупотребление
алкоголем повышает давление в СО и играет роль в патогенезе алкогольного
панкреатита [33]. Несмотря на то что в этих исследованиях не было существен¬
ной разницы в повышенных показателях давления в панкреатическом протоке
между основными и контрольными группами, более высокие показатели отме¬
чались у больных панкреатитом с коротким анамнезом болезни [28].
Другие авторы определили корреляцию между повышенным давлением
в панкреатическом сфинктере и хроническим панкреатитом [34-37], хотя не¬
которые из них включали в разработку пациентов с хроническим алкогольным
панкреатитом, а не с ДСО. Однако в одном из этих исследований, в котором
были исключены больные алкогольным панкреатитом, базальное давление
в панкреатическом сфинктере было значительно более высоким на ранних ста¬
диях хронического панкреатита по сравнению с контрольными ірушіами [35].
Давление в панкреатическом протоке обусловлено не только ДСО, оно по¬
вышается в период секреции панкреатического сока. R. Laugier [37] проводил
манометрию панкреатического сфинктера до и после внутривенной инъекции
секретина у больных хроническим панкреатитом и в контрольных группах.
Секретин кратковременно увеличивал давление в панкреатическом протоке
контрольных групп, в то время как у больных хроническим панкреатитом оно
было постоянно высоким. При этом у больных хроническим панкреатитом с его
коротким анамнезом (не менее 4 лет) повышение давления в протоке, вызванное
введением секретина, было более высоким и длительным.
Как ДСО, так и хронический панкреатит длительно могут протекать без
четко выраженных клинических признаков. В связи с этим представляют ин¬
терес результаты исследования P.R. Tarnasky и соавт. [38], которые предпри¬
няли попытку диагностировать хронический панкреатит у больных, которым
манометрия СО была выполнена по поводу боли в верхнем отделе живота не¬
определенного характера (« = 104): дополнительно проведены дукту.лгография,
исследование концентрации бикарбоната в панкреатическом протоке, ЭУС и др.,
которые показали, что у больных с ДСО в 4 раза повышается риск хронического
панкреатита по сравнению с лицами с нормальным давлением в СО (р = 0,01).
В 23 случаях были структурные изменения в поджелудочной железе, характер¬
ные для хронического панкреатита, у 20 из них (87%) установлена ДСО. Это
Глава 11. Дисфункция сфинктера Одди. мано.метрия, сфинктеротомия и панкреатит
1 335
позволило авторам сделать заключение, что ДСО связана со структурными
признаками хронического панкреатита у больных с неясной папкреатобилиар-
ной болью. Пациенты с хроническим панкреатитом и ДСО были значительно
старше, чем больные только с ДСО. Эти данные позволяют предполагать, что
ДСО предшествует панкреатиту.
Таким образом, имеютциеся данные свидетельствуют о явной патогенетиче¬
ской связи между' ДСО и хроническим панкреатитом. Однако до сих нор неясно,
является ли эта связь причиной или следствием, т.е., обусловлены ли рубцовые
изменения в сфинктерю хроническим панкреатитом, или гипертензия сфинктера
приводит к повышению давления в панкреатическом протоке с последующими
струк'гурными изменениями в поджелудочной железе. Необходимы дальней¬
шие исследования для прояснения .этого вопроса.
11.5. СФИНКТЕРОТОМИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА
ОДДИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ТИПА
Консервативное лечение больных с ДСО, особенно при III типе, является пер¬
вой линией. Однако в случаях безуспешного консервативного лечения возни¬
кают показания к применению различных оперативных вмешательств, корри-
гируюишх отток желчи и панкреатического сока.
Возможности применения эндоскопических операций ири дисфункции
сфинктера Одди достаточно противоречивы, как правило, основываются на
оценке ближайших результатов [39]. Сравнение эффективности различных
видов эндоскопических оперативных вмешательствах при ДСО затрудняет от¬
сутствие стандартизованного подхода к отбору больных на конкретные виды
операций. Следует отметить, что в настоящее вре.мя еще отсутствуют рандо¬
мизированные или контролируемые исследования, свидетельствующие об эф¬
фективности эндоскопических операций діїже при различных типах билиарных
дисфункций, которые встречаются чаще по сравнению с ДСО по панкреатиче¬
скому типу. Поэтому результаты лечения базируются в основном на небольших
ретроспективных исследованиях.
При билиарно.м типе ДСО традиционно в качестве основного метода ле¬
чения используется эндоскопическая сфинктеротомия (папиллосфинктсро¬
томия), эффективность которой, ло разным оценкам, достигает 55-95% [40].
Данные литературы о значении сфинктеротомии при панкреатическом типе
ДСО немногочисленны. Имеются сведения, что после билиарной сфинктеро-
томпи в 80% слушаев улучшается течение так называемого идиопатическоіо
рецидивирующего панкреатита [41].
P.R. 4'arna.sky и соавт. [42] иоказадіи, что билиарная сфинктеротомия умень¬
шала базальное давление в панкреатическом протоке до нормальных цифр
у 30% пациси'гов сразу после процедуры, а у 20% — в более продолжительный
срок. Подобный эффект авторы объясняют тем фактом, что при рассечении
сфинктера общего кана;іа у.меныттается длина и панкреатической части сфинк¬
Часть III. Билиариые дисфункгцш
тера Одди, Поэтому у части больных билиарная сфинктеротомия может решить
проблему панкреатита и купировать болевой синдром.
В коїггролируемом исследовании [43] у больных с рецидивируюпіим пан¬
креатитом анализировался недостаточный терапевтігіеский эффект после били¬
арной сфинктсротомии, и было показано, что при установке стента в панкреати¬
ческий проток частота рецидивов панкреатита снижалась за 3 года наблюдения
с 53 до 11%. М. Kaw и соавт. [26] оценили взаимосвязь между микролитиазом
и гипертензией сфинктера у 67 больных ИОРП. После эндоскопической били¬
арной сфинктеротомин независимо от функционального состояния желчного
пузыря или наличия микролитназа у 88% пациентов с ДСО 1 типа и 73% с ДМО
ТТ типа исчезли симптомы панкреатита.
W.J. Coyle и соавт. [25] с помощью ЭРХПГ, МСО и ЭУС обследовали
90 больных с острым рецидивирующим панкреатитом и у 28 выявили ДСО,
22 из них была проведена бил!їарная сфинктерото.мия. Последующее наблюде¬
ние в течение 6 мес. показало купирование симптомов обострения панкреатита
у 21 больного.
Однако, как показывает анализ литературы, не у всех больных панкреати¬
том билиарная сфинктеротомия приносит облегчение. Можно предположить,
что отчасти неудачи могут быть обусловлены неадекватной сфинктсротомией,
рестснозом сфинктера, другими причинами, связанными с заболеваниями пан-
креатобилиарной системы, синдромом раздраженной кишки или псрсистентіиеіі
повышенного давления в панкреатическом сфинктере [3, 44, 45]. В последнем
случае двойная сфинктеротомия (билиарная и панкреатическая) ул>шшает ре¬
зультаты лечения.
D. Ever.sman и соавт. [46] сообщили о результатах длительного наблюдения
после одной билиарной сфинктеротомин у больных с ДСО. Пациенты с ДСО
и повышенным давлением в паїїкреатітческом протоке чаще нуждались в по¬
вторных оперативных в.мешательствах па сфинктере, чем больные, у которых
было повышенное давление только в билиарном сфинктере (39,4 против 16,2%,
р < 0,05) или и.мелась гипертензия в обоих сфинктерах (29%, р < 0,05). Эти
данные поддерживают мнение о том, что не вылеченная панкреатическая ДСО
.может вызывать рсцидивирующ\то боль у больных, которые перенесли только
одну билиарную сфипктеротомию. Этот факт етцс раз подтверждает необходи¬
мость манометрии панкреатической и билиарной части СО для полной оценки
его функционального состояния.
М. Guelrud и соавт. [47] сообттщли о результатах четырех различных схем
леченіїя у больных с нормальной папкреатограммой и повышенным давлением
в панкреатическом сфинктере (панкреатттчсский тип II ДСО). Улучшение кли¬
нической симптоматики от.мечено у 28% больных, которым была выполнена
только билиарная сфинктеротомия, и у 54%, если билиарную сфинктсрото.мию
дополняли дилатацией панкреатического сфинктера, у 77% пациентов, под¬
вергшихся двойной сфинктсротомии в виде двух отдельных процедур, и у 86%
бо.тьных, которым выполняли двойную сфипктеротомию в один этап. По срав¬
нению с одной только билиарной сфинктеротомией двойная сфинктеротомия
Глава И. Дисфункция сфинктера Одди, манометрия, сфинктеротомия и панкреатит
337
давала значительно лучшие результаты {р < 0,0005), независимо от того, были
ли они выполнены в течение одной или отдельных процедур. Авторы сделали
заключение, что рассечение панкреатического сфинктера целесообразно у боль¬
ных с ДСО II типа и повышенны.м базальным давлением в панкреатическом
сфинктере.
Имеется небольшое количество исследований, оценивающих эффектив¬
ность панкреатической сфинктеротомии (рис. 11.1 и 11.2). Е.Е. Soffer и F.C. Joh-
Ип [48] отметили улучшение клинической симптоматики непосредственно после
панкреатической сфинктеротомии у 16 из 25 (64%) больных, у которых до этого
билиарная сфинктеротомия пе дала эффекта. В другом исследовании 43 пациеп-
Сфинктеротом
Рис. 11.1. Схема панкреатической сфинктеротомии
f " к ^ ^
Общий вид
Стент
Нож сфинктеротома
Стент
Рис. 11.2. Схема сфинктеротомии и стентирования панкреатического протока
Часть III. Билиарные дисфункции
338 :
там, которые не ответили на билиарную сфинктеротомию, была также выполне¬
на панкреатическая сфинктеротомия и осуществлено наблюдение в среднем на
протяжении 14 мес. У 39 из 43 больных (91%) отмечено клиническое улучшение
панкреатита, а у 31 из 43 пастлттило полное выздоровленттс [49].
Другая группа исследователей наблюдала 313 пациентов после двойной
.эндоскопической сфинктеротомии в среднем на протялсении 4.3,1 мес. [50]. По
данным МСО, до операции гипертензия была зафиксирована в обоих сфин¬
ктерах в 57%, го.тъко в панкреатическом сфишаере — в 35% и только в били¬
арном — в 26% сл}шаев. Осложнсшія после сфинктеротомии отмечены у 15%
больных, повторное оперативное вмешательство потребовалось у 24,6% иатщ-
еитов в среднем в течение последующих 8 мес. При этом частота повторного
вмешательства не зависела от показателей патологического базального давле¬
ния в сфинктерах протоков или от предыдущей холецистэктомии. По сравне¬
нию с контрольной группой больных, которым была выполнена только одна
сфинктсромия, в группе пациентов с двойной сфинктсротомией было меньше
повторных вмешательств на сфинктерах (39,4 против 21,3%, р = 0,034). Ослож¬
нения в виде ociporo панкреатита отмечены у 14,4% больных (у 45 из 313), в том
числе тяжелый панкреатит — в 0,9% случаев. В другом исследовании панкреатит
после билиариой сфинктеротомии развился в 21,7%, из них тяжелый — в 3,7%
случаев [51].
E.L. Fogel и соавт. [8] отметили, что билиарная сфинктеротомия, в отличие
от двойной, с большей вероятностью вызовет панкреатит у больных с подозре¬
нием на ДСО. Поэтому двойная сфинктеротомия, видимо, показана у пациентов
с панкреатической ДСО, но не у больных только с бштиарной ДСО.
Остается неясным, должна ли двойная сфинктеротомия выполняться одно¬
моментно Ш1И с промежутком во времени. Необходимы дальнейшие рандомизи¬
рованные исследования, сравнивающие отдаленные ре.зультаты лечения у боль¬
ных с ДСО после одиночной или двойной сфинктеротомии, чтобы 0Преде.7ТИТЬ
наиболее адекватную терапию, в том числе и с учетом исходных данных МСО.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Взаимосвязь между ДСО и острым панкреатитом .многогранна, и в настоящее
время она не вызывает со.мнений. Не последнюю роль в .этиологии идиопати-
ческого рецидивирующего панкреаттгга играет повышенное базальное давление
в папкреапіческом сфинктере. ДСО увеличивает риск ЭРХП Г-ассоциирован¬
ного панкреатита, который может достигать 30% и более. Установка панкреа¬
тического стента во время процедуры снижает этот риск.
Несмотря на то что установлены факты, свидетельствующие о роли ДСО
в этиолопш острого панкреатита, роль ДСО в запуске патофизиологических
процессов при панкреатите требует дальнейшего уточнения. Остается неясным,
является ли ДСО первичным фактором или следствием других причин пан¬
креатита. Имеются также данные, указывающие на в.заимосвязь ДСО с хрони¬
Глава И. Дисфункция сфинктера Олли, манометрия, сфинктеротомия и панкреатит
IL ” ..1111 339
ческим панкреатитом, ио причинно-следственные связи не выявлены и в этом
случае.
Сфинктерото.мия остается средством выбора у больных с ДСО при неэф¬
фективности консервативной терапии. У всех пациентов с ДСО I типа долж¬
на быть проведена сфинктеротомия и, согласно общему мнению, этой группе
больных не требуется манометрия СО до сфинктеротомин. Вопрос, нужно ли
делать двойную сфинктеротомию, остается без ответа, дальнейшие рандомизи¬
рованные исследования должны прояснить его.
Для пациентов с ДСО II типа манометрия сфинктера Одди — полезный
метод в предсказании реакции на сфинктеротомию, хотя некоторые менее мас¬
штабные исследования показали, что результаты манометрии не коррелируют
с клиническими результатами. Однако большинство экспертов согласно с тем,
что у пациентов с подозрением на ДСО II типа должна быть выполнена МСО
до рассмотрения вопроса о необходимости сфинктсротомии.
Определение показаний к сфинктсротомии больным с ДСО III типа в боль¬
шинстве случаев затруднено и варьирует в пределах от 8 до 65%. Рассечение
сфинктера показано, если имеются изменения в показателях МСО, но меди-
каментозніїя терапия должна предшествовать .манометрии. Важно у этих па¬
циентов детішьно собрать анамнез. Чем больше характер боли отличается от
изложенных в Римских критериях II, тем менее вероятно, что больной получит
эффект от терапии. Пока не будет разработана более четкая характеристика
пациентов с ДСО III типа, выполнить рандомизированное сравнение эффекта
сфинктеротомии с плацебо будет сложно. В конечном счете, это будет един¬
ственный способ доказать пользу или ее отсутствие при сфишсгеротомии для
пациентов с подозрением па ДСО 111 типа.
Последние исследования указывают па необходимость манометрии в би¬
лиарной и панкреатической части СО, чтобы .минимизировать процент недиа-
гностированных ДСО.
Двойная классификация ДСО (по билиарному или паіікреатическо\і\- типу)
стала серьезным препятствием к траісіовке патологических процессов, развива¬
ющихся при дисфункции сфинктера Одди, так как в большинстве случаев вы¬
являются общие .механизмы патогенеза. Это породило мнение о необходимости
их объединения и создания единой общей юшссификации. Недавно опуб./іико-
ванпые данные одного исследования [52] также показали, что и другие факторы,
такие как возраст, использование опиоидов, замедленное опорожнение желуд¬
ка и панкреаттшеская манометрия являются более важны.ми для определения
прогноза реакции на двойную сфипктеротомию, чем функциональные пробы
печени и дилатация протоковой системы, на которых в значительной степени
построена традиционная система классификации. Дальнейшие крупные про¬
спективные исследования, несомненно, помог>'т идентифицировать и другие
потенциальные факгоры, позво./іяюшис прогнозировать реакцию на терапию.
Эти факторы также должны быть приняты во внимание при разработке повой
классификации дисфункций сфинктера Одди.
Часть ТИ. Билиарные дисфункции
ЛИТЕРАТУРА
1. niuck N.A., Thompson E., Sanderson C.F. Symptoms and health status before and six weeks
after open ciiolerystectomy: a European cohort sriiHy. ECHSS Croup. European CoJlal)orative
HetUlh Services Study Group// Gut. - 1994. — Vol. 35. — P. 1301-130.5.
2. Sherman S., Troiuno P.P., Haw es R.H., Lehman G.A. Sphincter of Oddi manomctiy: decrea-
■sed risk of clinical pancreatitis with use of a inodifed aspirating catheter // Gastrointest.
Endosc. — J990. - V'oJ. 36. - P. 4G2 Л66.
3. Rolny P., Anderberg B., Ihse /. et al. Pancreatitis after sphincter of Oddi manometry // Gut. —
1990. - Vol. 31. - P. 821-824.
4. Scicchitano J., Saccone G.T., Baker RA. et al. How safe is endoscopic sphincter of Oddi mano-
теттл'? //j. Gastroenterol. Hepatol. — 199.5. — Vol. 10. — P. 334-336.
5. Maldonado M.E., Brady P.G., Mamel J.J., Robinson B. Incidence of pancreatitis in patients
undergoing sphincter of Oddi manometry (SOM)/,/ Amer. J. Gastroenterol. - 1999. —
Vol. 94. - P. 387-390.
6. Lehman G.A. Endoscopic sphincter of Oddi manometry; a clinical practice and research tool /V
Gastrointest. Endosc. — 1991. — Vol. 37. P. 490-492.
7. Tamasky P.R., Palesch У.К., Cunningham J.T. et al. Pancreatic stenting prevents pancreatitis
after biliary sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // Gastroentero¬
logy. - 1998. - Vol. 115. ” P. 1518-1524.
8. Fogel E.L., Eversman D.,Jamidar P. et al. Sphincter of Oddi dysfunction: pancreaticobiliary
sphincterotomy with pancreatic stent placement has a lower rate of pancreatitis than biliary
phincterutomy alone // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 280-285.
9. Aizawa Т., Ceno N. Stent placement in the pancreatic duct prevents pancreatitis after endo¬
scopic sphincter dilation for removal of bile duct stones// Gastrointest. Endosc. — 2001.
Vol. 54. - P. 209-213.
10. Fazel A., Quadfi A., Catalano M.E. et al. Does a pancreatic duct stent prevent post-ERCP
pancreatitis? A prospective randomized study// Gastrointest. Endo.sc. — 2003. - Vol. 57. --
P. 291-294.
11. Singh P., Gufvdu S.R., Daindoff S. et al. Sphincter of Oddi manometry does not predispose
to posl-ERCP acute pancrcaritis // Gastrointest. Endosc. — 2004. - Vol. 59. — P. 499-505.
12. Cheng C.L., Shefman S., Watkins J.L. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospe¬
ctive multicenter study // Amer. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 139-147.
13. ChenJ.W., Thomas A., Woods C.M. Sphincter of Oddi dysfunction produces acute pancreatitis
in the possum // Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 539-545.
14. Fazel A., GeetienJ.E., Moez Ardalan K„ Catalano M.F. Intrapancreatic ductal pressure in
sphincter of Oddi dysfunction,// Pancreas. — 2005. — Vol. 30. P. 359-362
15. Warshazc A.L., SimeoneJ., Schapiro R.H. et al. Objective evaluation of ampullary stenosis with
ultrasonography and pancreatic stimulation // Amer. J. Surg. - 1985. — Vol. 149. — P. 65-
72.
16. Ktvszyna Т., Zajac A., Karcz D. Sphincter of Oddi manoinctiy in patients with acute biliari'
pancreatitis: evidence for sphincter of Oddi dysfunction in acute biliary pancreatitis // Scand.
J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 39. — P. 696-697.
17. Erick T.W., Spycher M.A., Heitz P.U. et al. 1 lypercalcaemia and pancreatic nltrastruccure in
cats// Eur. J. Surg. - 1992. - Vol. 158. - P. 289-294.
18. Szilvassy Z., Nagy L, Szilvassy J. et al. Impaired nitrergic relaxation of the sphincter of Oddi
of hyperlipidaemic rabbits// Eur. J. Pharmacol. — 1996. — V^ol. 301. — P. R17-R18.
19. Michael F. Byrne. Sphincter of Oddi dysfunction and pancreatitis // World J. Gastroente¬
rol. - 2007. - Vol. 13(47). - P. 6333-6343.
20. CreggJA., Catr-Locke D.L. Endoscopic pancrcat ic and biliary manometry in pancreatic, bilia-
ГЛ'. and papillary disease, and after endoscopic sphincterotomy and surgical sphincteroplasty //
Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 1247-1254.
Глава 11. Дисфункция сфцнкті;ра Одди, манометрия, сфипктерочомия и паикрі;атич
21. Тооиіі J., Roberts-Thomson I.С., Dent]., Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients
with idiopathic recurrent pancreatitis// Br. J. Surg. — 198.5. -• Vol. 72. -- P. 859-86.S.
22. Venu R.P., GeenenJ.E., Hogan W. et al. Idiopathic recurrent pancreatitis. An approach to
diagnosis and treatment /7 Dig. Dis. Sci, — 1989. - Vol. 34. - P. 56- 60.
23. Sherman S. Idiopathic acute recurrent pancreatitis; endoscopic approach to diagnosis and
therapy // Gastrointest. Endosc. — 1992, — Vol. 38. — P. 261A (Abstract).
24. Eversman D., Fogel E.L., Rusche M. et al. Frequency of abnormal pancreatic and biliary
sphincter manometry compared with clinical suspicion of .sphincter of Oddi dysfunction //
Gastrointest. Endosc. - 1999. — Vol. 50. — P. 637-641.
25. Coyle W.J., Pineau B.C., Tarnasky P.R. et al. Evaluat ion of une.xplained acute and acute rec¬
urrent pancreatitis using endoscopic retrograde cholangiopancreatograpby, sphincter of Oddi
manometry and endoscopic ultrasound /7 Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 617 -623.
26. Kaw М., Brodmerkel GJ. ERCP, biliary cry.stal analysis, and sphincter of Oddi manometry in
idiopathic recurrent pancreatitis// Gastrointest. Endosc. — 2002. -• Vol. 55. - P. 157-162.
27. Guelmd М., Morera C., Rodriguez M. et al. Sphincter of Oddi dysfunction in children with
recurrent pancreatitis and anomalous pancreaticobiliaiy union; an ctiologic concept // Gast¬
rointest. Endosc. -- 1999, — Vol. 50. — P. 194- 199.
28. Okazaki K., Yamamoto Y., Kagiyama S. et al. Pre.ssure of papillaiy sphincter zone and pa¬
ncreatic main duct in patients with alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis // Int. J.
Pancrcatol. - 1988. — Vol. 3. — P. 457-468.
29. Novis B.U.. Bomman P.C., Girdwood A. U', Marks I.N. Endoscopic manometry of the pancre¬
atic duct and sphincter zone in patients with chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. — 1985. - -
Vol. 30. - P. 225-228.
30. Okazaki K., Yamamoto Y., Ito K. Endoscopic measurement of papillary sphincter zone and
pancreatic main ductal pressure in patients wnth chronic pancreatitis /7 Gastroenterology. - -
198Г).--Vol. 91.--P. 409-418.
31. Rolny P., Arlehack A.,Jamerot G., Andersson T. Endo.scopic manometry of the sphincter
of Oddi and pancreatic duct in chronic pancreatitis // Scand. j. Gastroenterol. - 1986. -
Vol.21.- P. 415-420.
32. Ugljesic М., Bulajic М., Milosavljevic Т., Stimec B. Endo.scopic raanomeiiy^ of the .sphincter of
Oddi and pancreatic duct in patients wnth chronic pancreatitis,// Int. J. Pancreatol. — 1996. —
Vol. 19.- P. 191-19.5.
33. Guelrud М., Mendoza S., Kossiter G. et al. Effect of local instillation of alcohol on sphincter
of Oddi motor activity: combined ERCP and manometry studv // Gastrointest. Endosc. —
1991. - Vol. 37. - P. 428-432.
34. Rolny P., Arleback A., Funch-Jensen P. ei al. Clinical significance of manometric asscs-sment
of both pancreatic duct and bile duct sphincter in the same patient/7 Scand. J. Gastroente¬
rol. - 1989. - Vol. 24. - P. 751- 754.
35. Vesiergaard H., Kruse A., RokkjaerM. et al. Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi
and the pancreatic and biliary ducts in patients with chronic pancreatitis // Scand. J. Gastro¬
enterol. - 1994.- Vol. 29.- P. 188-192.
36. Ochi Т.. Nakazawa S., Naito K, Tsukamoto Y. Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi
and pancreatic duct in patients with papillary stenosis // Endoscopy. — 1991. - Vol. 23. -
P. 255-258.
37. Laugier R. Dynamic endo.scopic manometry of the response to secretin in patients with chronic
pancreatitis // Endoscopy. -- 1994. — Vol. 26. — P. 222- 227.
38. Tarnasky P.K., Hoffman B„ Aahakken L. ei al. Sphincter of Oddi dysfunction is associated
with chronic pancreatitis // Amer. J. Gastroenterol. - 1997. — Vol. 92. — P. 1125-1129.
39. Васильев Ю.В. Днсфуикиия сфипкгера Од,ди как одіш из факторов развития хрониче¬
ского панкреатита: лечение больных // Трудный пациент. -- 2007. — № 5. — С. 31-33.
40. Sherman S., Lehman С..А. Sphincter of Oddi dysfunction: diagnosis and treatment.//JOP. -
2001.-Vol. 2. --P. 382-400.
Часть III. Билиарные лисфункции
342 — — “ ' ' ” '
41. Devereaux В.М., Sherman S., Lehman GA. Sphincter of Oddi (pancreatic) hypertension and
recurrent pancreatitis // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2002. — Vol. 4. — P. 153- 159.
42. Tarnasky P.R., CunninghamJ.T., Knapple W.L. Repeat pancreatic sphincter manometry af¬
ter biliary sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // Gastrointest.
Endosc. — 1997. — Vol. 45. — P. 151A (Abstract).
43. Jacob L., Geenen J.E., Catalano M.F., Ceenen DJ. Prevention of pancreatitis in patients with
idiopathic recurrent pancreatitis: a prospective nonblinded randomized study using endoscopic
stents // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 559-562.
44. Hogan WJ., Geenen J.E., KruidenierJ. et al. Ineffectiveness of conventional sphincteroplasty
in relieving pancreatic duct sphincter pres.sure in patients with idiopathic recurrent pancrea¬
titis /7 Gastroenterology. — 1983. - Vol. 84. — P. 1189 (Abstract).
45. Tarnasky P.R., Cunningham J.T., Cotton P.B. et al. Repeat pancreatic sphincter of Oddi
manometry immediately after biliary sphincterotomy // Amer. J. Gastroenterol. — 1996. —
Vol. 91. - P. 1943 (Abstract).
46. Ecersman D., Fogel E.L., Phillips S. et al. Sphincter of Oddi dysfunction (SOD): long-tenu
outcome of biliary sphincterotomy (BES) correlated w'itli abnormal biliary and pancreatic
sphincters // Gastrointest. Endosc. - 1999. — Vol. 49. — P. 78 (Abstract).
47. Guelmd М., PlazJ., Mendoza S. et al. Endoscopic treatment in type II pancreatic sphincter
dysfunction // Gastrointest. Endosc. — 1995. — Vol. 41. P. 398 (.Abstract).
48. Soffer E.E.yJohlin E.G. Intestinal dysmolility in patients with sphincter of Oddi dysfunc¬
tion. A reason for failed response to sphincterotomy // Dig. Dis. Sci. — 1994. - Vol. 39. -
P. 1942-1946.
49. Elton E., Howell D.A., Parsons W.C. et al. Endoscopic pancreatic .sphincterotomy: indications,
outcome, and a safe stentless technique /7 Gastrointest. Endosc. — 1998. - Vol. 47, P. 240-
249.
50. Park S.H., WatkinsJ.L., Fogel E.L. et al. Long-term outcome of endoscopic dual paiicreatobiliaiy^
sphincterotomy in patients with manometry-documented sphincter of Oddi dysfunction and
normal pancreatogram // Gastrointest. Endosc. — 2003. - Vol. 57. — P. 483-491.
51. Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et al. Complications of endoscopic biliarysphinctero-
lomy // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 909-918.
52. Freeman M.L., Gill М., Overby C., Cen Y.Y. Predictors of outcomes after biliaiy and pancreatic
sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction //J. Clin. Gastroenterol. - 2007. — Vol. 41.—
P. 94-102.
Hacfh i¥
ІАІОАІЗАНИІ
ЖЁЛЧНОГО тшыт
ГЛАВА 12
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь - многофакторное и многостадийное забо¬
левание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или
билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желч¬
ных протоках*.
Желчнокаменная болезнь — одно из наиболее распространенных заболе¬
ваний органов пищеварения, поражает все слои населения, сохраняет устой¬
чивую тенденцию к росту заболеваемости. По данным R.S. Sandler и соавт. [1 j,
в США только прямые затраты на лечение больных желчнокаменной болезнью
составляют 5,8 миллиардов долларов в год, больше тратится только па лечение
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [2].
12.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
12.1.1. Эпидемиология
По распространенности желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает третье место
после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [3J и существенно
отличается в пределах не только континента, но даже одной страны.
В С^ША распространенность ЖКБ составляет среди женщин 20%, а среди
мужчин 10% [4]. В Южной Америке частота ЖКБ остается традиционно вы¬
сокой, в Аргентине — 20,5%, в Перу — 14,3%, в Чи.ли у 47% женщин находят
* Самый большой камень из желчного пузыря (10,4 кг) удалил 15 марта 1989 г. у 69-летней
жетндины проф. Бимал С. Гош n Национальном военно-морском медицинском центре (Мериленд,
США). Пациентка хоротгго перенесла операцию и спустя Юлией была выписана из госпиталя
(Книга рекордов Гиннеса, 1999. — Назрань; ACT, 1999. - 264 с).
Ча< ть IV. Забол<-иання желчного лу.шря
346 ^
желчные камни. Сфеди американских піідеііцев желчнокаменная болезнь яв¬
ляется э1тидем!!ческой И обпаруживастся у 73% взрослых индейских женщин
племени Ии.ма и у 30% мужчин и 64?ь женипш других племен американских
индейцев [5].
На азиатском континенте распространенность ЖКБ сравнительно невелиіса.
В Бангладеш она составляет 5,4%, Иране - 4,7%, на Тайване среди мужчин —
6,5%. а среди женщин — 7,8%.
У жителей Африки (Египет, Замбия, Тунис, Нигерия и др.) же.тчные камни
редки: 1,7% - в Нигерии, 4% — в Тунисе.
На европейском континенте эпидемиологические исс.тедования демонстри¬
руют значительные различия в распространенности ЖКБ: в Ирландии — 4%,
Германии — 7,8%, Италии — 26,7%, а в Швеции — 38%.
В России среди различных контингентов обследованных распространен¬
ность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. Так, ио данным П.А. Куделъкиной
и А.В. Елисеенко [6], одномоментное выборочное обследование 7752 че.довек
в возрасте 20-65 .яет выявило ЖКБ в 12% случаев (у 6,3% мужчин и 17% жен¬
щин).
В детском возрасте ЖКБ по сравнению со взрослым населением встре¬
чается значительно реже, и частота хо.ттелитиаза в среднем состав.ияот около
5%. Описаны случаи внутриутробною па-'шчия желчных камнеіі. По данным
Л. Wendtland-Born и соавт. [7], при УЗИ новорожденных первых 4 дней жизни
желчные ка.мни обнаруживаются в 0,5%.
Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность
холелитиаза в зависимости от химическоіо состава желчных камней также не¬
однородна. В Европе в 80-90% случаев находят холестериновые камни. Струк¬
тура ка.мней изменяется в зависимости от характера питания. Так, в Японии,
например, до конца В горой мировой войны находили преимущественно пиг¬
ментные камни. С переходом в стране на употребление пищи, болсс характерной
для западных стран, стала увеличиваться доля холестериновых камней и умень¬
шаться частота пш мсптиых камней.
12.1.2. Этиология
ЖКБ — многофакторная болезнь. В настоящее время можно выделить 4 основ¬
ные группы факторов (рис. 12.1):
1. Способствующие перенасыщению желчи холестерино.м.
2. Способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кри¬
сталлизации.
3. Приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокра¬
щение, всасывание, секреция).
4. Приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных
кислот.
Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином
Возраст. Старение связано с учащением образования желчных камней.
У 30-40% лиц в возрасте 60-70 лет обнаруживают конкременты. Предпила-
Рис. 12.1. Факторы, способствующие формированию холестериновых желчных камней
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
гается, ЧТО с возрастом повышается содержание холестерина в желчи. Одна¬
ко имеются сообщения о том, что этот факт не всегда подтверждается прн ис¬
следованиях в различных популяциях. Е.Ю. Куперштейн и соавт. [8] провели
клинико-эиидемиологическое обследование 1411 жителей Абакана (905 приез¬
жих и 506 коренных жите.лсй). У хакасов содержание холестерина и желчных
кпслот в желчи пе изменялось с возрастом. В то время как у европеоидов как
в печеночной, так и в пузырной порциях же.лчи в старших возрастных группах
в сравнении с группой 20-29 лет снижа.тось содержание жслчпых кислот и фос¬
фолипидов на 25%, а содержание холестерина увеличивалось на 20%.
Пол. Женщины болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Половые раз-
;шчия связывают с гормональным фоном. В детском и подростковом возрасте
существенных половых различий в частоте образования желчных камней не
бывает. Эго обусловлено тем, что женский организм вырабатывает эстрогены,
которые стимулируют рецепторы гепатоцитов к аполинопротсидам, входящим
в состав липопротеидов низкой и очень низкой плотности. В связи с этим об¬
легчается переход холестерина через синусоидальную мембрану и повышенная
его секреция в желчь, организм женщин с иаіиттінсй массой тс.ла вырабатывает
больше эстрогенов. Во время беременности — при.мерно в 1000 рад. Холелитиаз
особенно часто встречается у много рожавших женщин (4 и более родов). Во
время беременности страдает эвакуаторная функция желчного пузыря, что спо¬
собствует образоваїшю би.тоарпого сладжа, а в последующем и жедншых ісамнсй.
У многих женщин во второй 1Ю.Л0ВИНЄ беременности обнаруживают желчную
за.мазку, которая у 66% из них спонтанно исчезает нос-те родов. Пероральные
контрацептивы приводят к усилению литогсппых свойств лселчи. У женщин,
принимающих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза
чаще и формируются раньше, чем у не принимавших эти препараты. Прием
эсгрогенсодсржащих препаратов в период менопаузы увелггчивает риск обра¬
зования же.лчных камней в 2 раза и более. Риск значите.льно повышается при
назначении высоких доз эстрогена по сравнению с низкими. При перора.льном
приеме эстрогенов риск холецистолитиаза выше по сравнению с чрескожным
[9]. В стенке желчного пузыря найдены эстрагсновые и прогестероновые ре¬
цепторы, через которые может подавляться сократите.льная функция желчного
пузыря [10], что дополнительно повышает риск образования лселчных камней.
Наследственность. Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше
у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Яркой иллюстрацией доказа¬
тельства роли нас.тсдственности в развитии холелитиаза яв.тяются последние
исследования, проведенные среди индейцев Ш1ЄМЄНИ Пима, которые ио сло¬
жившимся традициям заключают родственные браки. Согласно эпидемиоло¬
гическим исследованиям, установлено, что частота ЖКБ среди женщин этого
племени к 25 годам составляет 70%.
Б экспериментах на мышах доказано существование гена литогенности.
У человека ген, ответственный за синтез литогенной же.тчи, пока пе обнару¬
жен, однако нарушение метаболизма холестерина связывают с полиморфизмом
аполртпопротеида Е (Апо-Е), который генетически детерминирован и опреде¬
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
ляет характер из.мененрій в метаболизме холестерина. Апо-Е является функ¬
ционально важным белком в составе ЛПОНП, хиломикронов, отдельных иод-
фракций ЛПВП. Агю-Е генетически контролируется алле.яями (є2, еЗ, є4) гена
хромосомы 19, которые детерминируют 3 основные и.зоформьт белка; Е2, ЕЗ, Е4.
Изоформы обладают различным сродство.м к ЛГШП и ЛПВИ. Для лиц с фено¬
типом Е4 характерно повышение уровня общего холестершш, ЛПИП и Аио-В
в крови вследствие большей аффинности Лпо-Е4 к соответствующи.м рецепторам.
Способность печени (Ано-В, Н-рецепторов) захватывать линопротеиды умень¬
шается в последовательности Е4 > ЕЗ > Е2. Кро.ме того, у этих лиц увеличе¬
но и всасывание холестерина в тонкой кишке. По данным И.Н. Григорьевой
и соавт. [11], у женщин, имеющих в генотипе аллель АР0Е4, средний лфовень
хо.тестерина пузырной желчи был достоверно выше, чем при отсутствии этого
аллеля. Установлено, что точечная мутация в гене, кодирующем белок В-100
(одна из изоформ Ано-В), влечет выраженные изменения в липидном спектре
крови. ІСіинически.ми наблюдениями установлено, что лица с мутацией гена
по Аио-В-100 характеризуются выраженным атсрогене.зом. Китайскими уче¬
ными излшена частота полиморфизма гена Xha! Агю-В-100 у больных ЖКБ
в сравнении со здоровыми людь.ми. В результате получены данные связи между
полиморфизмом изучае.мого гена и нарушениями липидного об.мена при ЖКБ.
Эти данные послужили основанием для использования этого гена в качестве
маркера в целях опредатения повышенного риска холестеринового холелитиа¬
за. Последни.\ти исследованиями показано, что мутации гена ЛВСВ4 являются
главным генетическим факторо.\т риска холелитиаза у молодых людей fl2J.
Избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтс-
зо.м и экскрецией холестерина. При этом количество продуцируемого холесте¬
рина прямо пропорционально избытку массы тела. Пизкокалориіпіме диеты,
нри.меняемые в нолях похудания у пациентов с ожирением, в 25% случаев со¬
провождаются образованием замазкообразной желчи и конкрементов. В случае
шунтируютцих операций по поводу ожирения вероятность холелитиаза еще
выше -- у 50% паїціентов в течение 6 мес. пос.ле операции обнаруживают желч¬
ные камни [ J 3]. В связи с этим для профилактики холецистолитиаза пос.те этггх
операций предлагается прис.м УДХК. В двойном слепом рандомизіїрованном
исследовании, включавшем 76 пациентов, было пока.зано, что прием УДХК
в суточной дозе 500 мг па протяжении 6 мес. эффективен в профилактике хо¬
лецистолитиаза: через 12 мес. формирование желчных камней у принимавших
УДХК выявлено в 3% случаев, в то вре.мя как в плацебо-группе — в 22%, а через
24 мес. — в 8 и 30% соответственно (р = 0,0022) [14].
Питание. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина повы¬
шает его уровень в желчи. Рафинированные (очищенные) углеводы увеличива¬
ют насыщение желчи холестерином, в то время как небольшие дозы алкоголя
оказывают обратное действие. Эпидемиологические исследования, проведенные
в США 115] показали, что употребление кофе ио 2-3 чашки вдень уменьшает
риск образования желчных камней у мужчин по сравнению с лицами, не упо¬
треблявшими кофе или употреблявшими кофе без кофеина. В иоследлчощсм
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
350 --7
эти авторы проспсктгтно изучили связь между употреблением кофе и частотой
холецистэктомий у 80 898 женщин в возрасте 34-59 лет на протяжении 20 лет
(опросы проводились 1 раз в 2 года). За этот период 7811 женщин подверглись
холецистэктомии. Анализ показал, что систематическое употребление кофеин-
содсржатцих напитков и продуктов имело обратную зависимость с риском хо¬
лецистэктомии [16]. Пища с низким содержанием пищевых волокон замедляет
кишечный транзит, что способствует повышенному всасыванию вторичных
желчных кислот (деоксихолевой и лгттохолевой), в результате чего повыша¬
ются литогенные своііства желчн. Длительное парентера-'іьное питание приво¬
дит к расширению и гипокинезии желчного пузыря, способствует образованию
желчных камней. Не доказана взаимосвязь высокой концентрации холестери¬
на в сыворотке крови и частоты образования желчных камней. У большинства
больных ЖКБ уровень сывороточного холестерина находится, как правило,
в пределах нор.мы. В то же время у лиц старше 40 лет отмечается корреляция
между частотой ЖКБ, гиперхолсстеринемией и уровнем триглицеридов в сы¬
воротке крови. Сказанное относится и к бо.пьньтм с гиперлипопротсидсмией IV
и ПР типов (д..'1я обоих типов гиперлиноиротеидемии характерно повышенное
содержание ЛПОНП, богатых триглицеридалш) [3].
В заключение следует отметить, что гтзбыточное употребление жирной пиши
тт недостаток в рационе растительных волокон являются лишь факторами риска
по холелитиазу, однако даяеко не всегда приводят к формированию холестери¬
новых желчных камней, если имеется адекватная система выведения холесте¬
рина из организма. Согласно данным В.В Цуканова и соавт. [17], укоренных
жителей Азиатского Севера, традиционно питающихся жирной питцей и маяо
употребляющих проду^ктов растительного происхождения, несмотря на высокое
содержание липидов в желчи, же.ячные камни образуются редко. Исследования
показывают, что основным механизмом, обусловливающим стабильный и эффек¬
тивный метаболизм липидов у монголоидов Севера является более мощная по
сравнению с пришлым населением система выведения холестерина из организ¬
ма, базируюттіаяся на интенсивном синтезе желчных кислот в печени и активной
транспортировке стеринов в желчь. Так, содержание общего холестерина и три¬
глицеридов в сыворотке крови было вытнс у приш/1ых жителей, а концентрация
липидов желчи — у коренного населения. Соотношение хенодеоксихолевая +
холевая/деоксихолевая + дегидрохолевая желчные кислоты составіиіо в пече¬
ночной желчи северных народностей 2,7, а у пришлых жителей — 1,5.
Лекарственные препараты. Клофибрат увеличивает экскрецию холестери¬
на и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатіїн)
больных акромегадией приводит к перенасыщению желчи холестерином, сни¬
жению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных
камней у 13-60% пациентов [6, 10]. По данным S. Weinstein [18], частота холе¬
литиаза у детей, получавших циклоспорин в связи с трансплантацией сердца
состави.яа 6,7%.
Болезни печени. При циррозе печени желчные ка.мни присутствуют у 30%
больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются
Глава 12. Желчнокаменная болс.чиь
351
у 39% больных, у больных гепатитом С — в 17% случаев [19]. Высказывается
мнение, что у лиц с lIBsAg повышен риск образования желчных камней. От¬
дельные сообщения свидете-тьствуют о роли вирусов гепатитов G и ТТ в фор¬
мировании желчных камней [20]. По данным В.И. Немцова и соавт. [21], при
гистологическом исследовании материалов биопсии печени, выполненной во
время холецист.экто.мни у больных ЖКБ, у всех пациентов отмечены дистро¬
фические изменения в гепатоцитах, полиморфизм клеток и ядер, вакуолизация
цитоплазмы. При этом у 76% больных степень дистрофии составила 2-3 балла.
В 90% случаев наблюдается инфильтрация портальных трактов поли- и моно-
нуклсара.ми, а склеротрічсские изменения портальных трактов и вокруг сосудов
разной степени (от 1 до 3 баллов) найдены у всех пациентов. У бо.'іьтттинства
больных (76%) были признаки слабо выраженного воспаления (индекс Knodell
4-8).
Факторы, способствующие осаждению холестерина и фор.чшрованию
ядра кристаллизации
Белки желчи. Одпи.м из наиболее значимых и идентифицированных прону-
юіеаторов является муцингликопротеидный гель. Следует отметить, что в нор¬
.ме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, его
секреция повышается при наличии литогсипой желчи. К белкам, ускоряющим
осаждение холестерина, кроме муцина, относят N-аминопсптидазу, кислый
а,-гликопротеид, иммуноглобулины, фосфолітпазу С. К аптинуюпсирующим
фактора.м — аспирин и другие НПВС, желчные кис.тоты. Аіюліптопротеидьт Al
и АП замедляют осаждение холестерина (подробнее см. раздел 5.3).
Нарушение динамического равновесия между пронуклеирующей
и антинуклеирующей системами с преобладанием нуюлеации приво¬
дит к формированию матрицы, на которую в последующем осаждаются
кристаллы холестерина или билирубина и образуются одиночные или і
многочисленные конкременты. ^
Исследования С.М. Чсбанова с помощью цветовой катодлюмиїїесцентной
растровой э.ггектронной .микроскопии пока.зали, что одним из составляющих
компонентов ядра (наряду с холестерино.м и билирубином) является белок.
Причина формирования одиночных или многочисленных ка.мней в желчном
пузыре не установлена.
Билирубипат кальция. В центре холестериновых камней находится били¬
рубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина
в желчном пузыре на белковопигментные комплексы [10].
Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузы¬
ря (сокращение, всасывание, секреция). Печеночная желчь практически не
отличается от изотонического раствора. В желчном пузыре происходит се кон¬
центрация за счет всасывания слизистой оболочкой Na', Cl", НСО", в результате
чего происходит сгущение желчи, и концентрация основных се компонентов
увеличивается в 5-10 раз.
Часіь IV. Заболевания желчного пузыря
352 -Л-
При сохраненной сократительной функции желчного пузыря происходит
постоянное опорожнение его содержимого, в то.м числе и от билиарного сладжа,
способного провоцировать образование желчных камнсіі.
Б то же время застой желчи в желчном пузыре ири сохраненной концентра¬
ционной функции значительно увеличивает риск образования конкрс.ментов.
В связи с этим снижение сократительной функции желчного пузыря является
одним из ведущих факторов билиарного литогенеза.
Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беремен¬
ности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холеци¬
стокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что
отмечается при хроническом и ксаитогрануле.матозном холецистите, холеци-
стозах (холестероз, адеиомиоматоз) желчного пузыря. С возрастом снижается
чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стиму¬
ляторам, в том числе и к холецистокинину. Снижают сокрагителыгу'ю флшкцию
желчного пузыря соматостатин, атропин, желчные кислоты, метилсконоламип
и другие средства. В то время как морфин вызывает холсцистокинетический
эффект и одновременно спазм сфинктера Одди. После операций селективной
проксимальной вш'отомии и резекции желудка ио Бильрот II у 40% пациентов
в течение 5 лет формируются камни в желчном пузыре.
Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции
желчных кислот
Болезни тонкой кишки с локализацией в терминальном отделе. При болез¬
ни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой
кишки ка.миеобразоваиие достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте
формирования желчных камней у мужчин и жеишдш, а также хараіегерной щія
ЖКБ возрастной зависимости [22]. В желчном пузыре обычно образуются хо¬
лестериновые ка.мни, имеются указания на воз.можность формирования и пиг¬
ментных камней [23].
Резекция подвздошной кишки. В зависимости от локализации и объема ре-
.зскции тонкой кишки увеличивается риск камнеобразования. Риск холелитиаза
возрастает ири резекции терминального отдела тонкой кишки, где происходит
активное всасывание желчных кислот. Субтота.тьная и тотальная ге.миколэкто-
мия также увеличивают риск образования жслчпых камней.
Заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдро.чом нарушенного
всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, болезнь Крона и др.).
При этом нарушаются все основные виды обмена, в том числе и всасывание
жслчпых кислот.
Желчные свищи. Искусственно наложенные наружные дренажи при разлт-
пых оперативных вмешательствах на желчных путях или наружные желчные
свищи, образовавшиеся вследствие патологического процесса, например при
ксантограну.лематозном холецистите, способствуют .массивной потере желч¬
ных кислот, не восполняющейся их интенсивным синтезом. Длительная потеря
желчных кислот приводит к тяжелой билиариой недостаточности и нарушению
Глава 12. Желчнокаменная бол<^апь
солюбилизации. В связи с .этим у бо.яьных необходима постоянная заместитель¬
ная терапия препаратами ХДХК или УДХК.
Таким образом, знание факторов риска, с одной стороны, позволяет своевре¬
менно предпринимать меры по .минимизации их в.шяния на запуск билиарного
литогенеза, а с другой - применять средства, влияющие па основные звенья
этого процесса, т.е. осуществлять первичную профилактику холелитиаза. В на¬
стоящее время принципы первичной профилактики холелитиаза еще не раз-
работаны, однако имеются сведения об эффективности отдельных препаратов,
способных препятствовать камиеобразованию у лиц с высоким ртзском заболе¬
вания. По данным В.Ю. Голофеевского. и соавт., применение литолизина у па¬
щтсптов с факторами риска ЖКБ приводило с снижению >тювня холестерина
и билирубина в желчи, исчезновению билиарного сладжа [24]. В контрольной
группе образование или рецидивы желчных камней отмечено в 22,3% наблю¬
дений.
12.1.3. Патогенез
Патогенез холестериновых камней. Условно к холестериновым желчным кам¬
ням принято ОТНОСТТТЬ конкременты с содержанием в них холестерина ПС .менее
70%. I Іатоіенез холестериновых желчных камней из\щен наиболее подробно.
ЖКБ — многофакторное заболевание. Перенасыщение желчи холестерином
обяза тельное, но не единственное условие формирования желчных камней. На¬
рушение коллоидных свойств желчи с повьппснпой выработкой слизи и осаж¬
дение кристаллов холестерттна — лополііите.льньій, но не решающий фактор
развития ЖКБ. Известно, что в 30% случаев, например после родов, мелкие кон¬
кременты спонтанно псчсзают, а бтоиарньтті сладж, в том числе и в виде .замазко-
образной желчи, са.мостоятельно исчезает у 70% больных. Для формирования
бшіиарного сладжа, а в последующем и же.1чных конкрементов необходимым
условием является снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.
у
г'’
Д,\я формирования желчных камней и прогрессирования заболевания
необходимым условием является одтювремешюе существование трех
факторов; перенасыщение желчи холестерино.м, нарушение баланса
пронуклеирующих и антинуклеирующих факторов, снижение эвакуа-
•[•орной функции желчного пузыря.
Перенасыщение желчи хо.лсстерином — результат нарушения сложных био¬
химических процессов, главным из которых являются усиление активности
гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза), приводя¬
щей к увеличению синтеза холестерина, или снижение акттівности холестерол-
7а-гидроксилазы с уменьшением синтеза желчных кислит. Эти два фактора
являются ключсвы.ми в пусковом механизме формирования холестериновых
камней. При нарушении работы этих ферментов в печени синтезируется много
холестерина и .мало же;ічньіх кислот.
354
Часть IV. Забо.тсванпя же.'ічного пузыря
Следует от.мстить, что холестерин нерастворим в водной среде и выводится
из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами
и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицел¬
лы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. Такос состояние
желчи характеризуется низким индексом насыщения холестерином (ИПХ),
рассчитътваемы.м из соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолиптт-
дов. в связи с этим высокий ИНХ отмечается либо при перенасыщении жс.дчи
холестерином, либо при снижении концентраїцш желчных кислот.
при высоком ИНХ весь холестерин НС может быть транспортирован в виде
с.мешанных мицелл. Ею избыток транспортируется в фосфолшшдных пузырь¬
ках, которые нестабильны, легко агрегируются — литогепиая желчь. При этом
образуются крупные многослойные пузырьки (везикулы), из которых осажда¬
ются кристаллы моногидрата холестерина, создавая основу для формирования
различных вариантов билиарного сладжа. В состав сладжа кроме криста;шов
моногидрата холестерина могут входить соли кш^ьция — билирубипат, карбонат
и фосфат кальция, муцингликопротеидный ге.ль и другие компоненты желчи.
При сохранении условий, поддерживающих процессы литогенеза, со временем
фор.мируются же.тчные камни.
У
Темпы роста конкрементов зависят от постоянства факторов и интен¬
сивности процессов литогенеза и составляют в среднем 3-5 мм в год,
а в отдельных случаях и больше.
В зависимости от продолжительности действия все факторы билиарного
литогене.за условно можно разделить на постоянные и временные (табл. 12.1).
В связи с тем что влияние медицины воз.можно лишь на вре.менные факторы,
последние занимают центральное место в профилактике холелитиаза. Много¬
факторный анализ с построением логистической регрессионной модели взаи¬
мосвязи факторов риска ЖКБ показывает, что риск заболевания увеличивается
в 3-8 раз, если имеется сочетание 2-5 факторов одновременно.
Таблица 12.1
Постоянные и временные факторы, влияющие на формирование желчных
камней
Постоянные факторы
11. Наследственность
12. Этническая ириналледкность
13. Пол
14. Воараст
Временные факторы
j 1. Питание, иабыточная масса тела
2. Беременность
3. Заболевания или резекция і ерминального
отдела топкой кишки
4. Заболевания печени
о. Лекарственнгіге препараты
Важное значение в формировании холестеринового литої енеза придается
нарушению ЭГЦ желчных кислот, что наблюдается при различных функцію-
1'лава 12. Желчнокаменная бо.'іознь
■—— — —— 355
пальных или органических заболеваниях кишечника. Частый холецистолити¬
аз при кииіечной патологии даже позволил некоторым автора.м считать ЖКБ
«кншечны.м» заболеванием. Исследованиями показано, что у больных ЖКБ
нарушено опорожнение кишечника в виде кишечной брадиаритмии, в отличие
от регулярного кишечного ритма, соответствующего 7 дням в неделю с еже¬
дневным стулом. Кишечная брадиаритмия присутствует у 90% больных ЖКБ
и встречается в 2 раза чаще, чем ожирение [25]. Среди факторов риска по хо¬
лелитиазу особое значение придается состоянию кишечной микрофлоры, спо¬
собной с>тцесгвепно нарушить ЭГЦ желчных кислот. Это связано с изменеішем
состава микрофлоры кишечника — увеличением активности анаэробных попу¬
ляций микроорганизмов, которые принимают активное участие в 7а-гидрокси-
лировании желчных кислот.
Для оценки состава и состояния микрофлоры кишечника, участвующей
в ЭГЦ желчных кислот, используется бактериологическое исследование кала.
Однако этот метод наряду с несомненными достоинствами имеет ряд с\пце-
ствснных недостатков, к которым следует отнести технические трудности
выполнения, трудоемкость и достаточно высокую стои.мость исследования.
Имеются данные, что определение метаболитов толстокитпечной микрофлоры
по содержанию короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале и сыво¬
ротке крови позволяет контролировать возможное нарушение ЭГЦ желчных
кислот. Это дает возможность своевременно и индивидуально подобрать те¬
рапию для больных группы риска по холелитиазу. Установлено, что спектр
КЖК в сыворотке крови четко соотносится с изменениями биохимического
состава желчи, что позволяет проводить мониторинг нарушений ЭГЦ желч¬
ных кислот. При ее нарушении изменение состава КЖК в кале характери¬
зуется увеличением пропионовой и масляной кислот и отражает нарушение
кишечной фазы ЭГЦ желчных кислот. В сыворотке крови изменение состава
КЖК выражается в снижении содержания пропионовой и повышении уровня
масляной кислоты и отражает наруитение внекишсчной фазы ЭГЦ желчных
кислот. В связи с этим для профилактики холелитиаза рекомендуется у лиц
с воспалительной патологией кишечника и после гемиколэктомии один раз
в год на протяжении первых 5 лет проводить исследование состава КЖК в кале
и сыворотке крови. При изменении содержания КЖК в ка.те (увеличение уров¬
ня пропионовой и масляной кисмот) и в сыворотке крови (снижение уровня
пропионовой кислоты и повышение уровня масляной кислоты) рекомснд>'ет-
ся начать терапию препаратами, восстанавливающими кишечное звено ЭГЦ
желчных кислот [26].
Патогенез пигментных камней. Пигментными называют камни, содер¬
жащие .менее 30% холестерина. Различают черные и коричневые пигментные
камни.
Черные пигментные камни составляют 20-30% общего числа камней желч¬
ного пузыря, чаще встречаются в пожилом возрасте, состоят преимущественно
из бшіирубината, фосфата и карбоната кальция, без при.меси холестерина или
с незначительной его примесью (рис. 12,2, А, Б).
356
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
®
Рис. 12.2. Черные пигментные камни:
А — УЗИ желчного пузыря, многочисленные мелкие камни с акустической тенью; Б — макропрепарат,
многочисленные мелкие черные камни
Билирубин нерастворим в воде и в крови циркулирует в соединении с аль¬
бумином. В гепатоците происходит его конъюгация с глюкуроновой кислотой
и выделение в желчь в виде водорастворимого соединения — связанного или
прямого билирубина (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40%
в виде билирубина моноглюкуронида). Образование черных пигментных кам¬
ней характерно для хронического ге.молиза (наследственной сфероцитарной
или серповидноклеточной анемии), у больных с протезированием сердечных
клапанов, при всех формах цирроза печени, особенно.алкогольного [lOj. Меха¬
низм образования пигментных камней не совсем ясен. Перенасыщение желчи
неконъюгированным билирубином, изменение pH (например, при воспа^титель-
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
ЗГ>7
иом процессе в стспке желчного пузыря или желчных путях), способствующие
осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция глико¬
протсида — основные причины формирования черных пигментных камней. По¬
лимеры билирубина и продукты его распада (главным образом, дииирролена)
образуют развствлсппую сетчатую решетку. В .эту решетку вслраиваются муко-
нолисахариды, м>щины, гликопротеидьт и соли кальция, образующие вместе так
называемый органический матрикс. Каким образом проїїсходит формирование
решетки, пока еще остается неясным [3].
Патогенез коричневых камней. Камни локализуются иреимущественно
в желчных протоках и составляют только 10-20% общего числа камней, образу¬
ющихся в желчно.\1 пузыре. Коричневые пш -ментные камни содержат билируби-
пат кальция, полиморизовапиый в .меньшей степени, чем в черных ши.мешных
камнях, а также пальмитат и стеарат ка.яьция и холестерин. Их образование
связано е инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.). Под
влиянием (З-глюкуронидазьт бактсртііі происходит деконъюгация диглюкуропи¬
да билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый иекопыогирован-
ный билирубин. В последние годы было показано, что в бгишарном литогенезе
про^длжция слизи бактериями имеет более важное значение, чем их глюкуропи-
дазная активность, прнводятдая к дскопъюгации билирубина с последующим
формированием билиарного сладжа в виде кристаллов билирубипата кальция.
Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например,
ири склерозирующсм холангите, или в местах расширения желчных путей, на¬
пример, при болезни Кароли.
Таким образом, в этиологии и патогенезе же.ячиьтх камней имеются суще¬
ственные радличия, определяющие тактику лечения и характер осложненттй
ЖКБ.
Этиолоытчсские и патогенетические различия в формировании различных
110 химическому составу желчных камней по1сазаны в табл. 12.2.
Таблица 12.2
Этиологические и патогенетические различия трех типов желчных камней
Холестериновые камни
,, Коричневые Го1гментные
Черные пигментные камни s *
камни
Нарушение обмена неіцегтв
Гемолиз, цирроз ИеЧ<'11И, Инфекция желчных цу гом
пожшюй возраст
' Пі‘і>еиасьіщение же.'гіи
хо.'іесюрииом
I Повышенное образование не-
рас гворммого 6илир>'бина, по¬
лимеров би.іирубшіа и дпппр-
ролена, органический матрикс
: Пакоплриие перастцорнмого
би.||ирубииа, образование би-
лирубината ка^іьция, органи¬
ческий матрикс
Учитывая тот факт, что наиболее частой прігчшюй формированргя холсли-
гиаза является нарушение холестеринового обмена, появилось мнение о целе¬
сообразности выделения холестериновой желчнокаменной болезни. Несмотря
иа убедительность подобного мнения, выделение холестериновой ЖКБ, на
наш взгляд, с.їїсдует признать преждевременным, так как в настоящее время
Часть TV. Заболевания желчного нуаыря
358. :
не из>шсны достаточно подробно механизмы формирования желчных камней
другого химического состава, что позволило бы представить достойную альтер¬
нативу холестериновой ЖКБ.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ
За период изучения проблемы холелитиаза было предложено множество раз¬
личных классификаций желчнокаменной болезни. Однако они были либо слиш¬
ком сложны, либо мало соответствовали клиническим требованиям, так как
начинались, как правило, со стадии уже сформировавшихся желчных камней.
Последние десятилетия прошлого века ознаменовались серьезными успеха¬
ми в изучении процессов билиарного литогенеза, что позволило разработать
современные классификации желчнокаменной болезни, главное достоинство
которых — выделение предкамснпых стадий заболевания. В связи с этим зас.ту-
живают внимания лишь несколько классификаций, ^шнтывающих достижения
научных исследований.
В 1974 г. D. Small выделил 5 стадий в течение ЖКБ.
! стадия — генстііческие, биохимические и метаболические дефекты, приво¬
дящие к перенасыщению желчи холестерином.
II стадия — химическая. При биохимическом исследовании определяются
признаки литогенной желчи.
III стадия — физическая. Образуются криста^'шьт холестерина.
IV стадия — рост кристаллов и формирование холестериновых камней.
V стадия па^'іичие клинических симптомов холелитиаза.
ІСтассификация не получила распространения в юшникс ввиду сложности
определения начальных стадий заболевания.
В 1982 г. Х.Х. Мансуров предложил более удобную для клиники класси:-
фикацию ЖКБ, выделив в ней 3 стадии:
1. Физико-хи.мическая стадия (секреция литогенной желчи, формирование
микролитов).
2. Биохимические изменения, характерные для I стадии, формирование
камней.
3. Ктингпеские проявления и осложнения.
Согласно этой классификации, для диагностики начальной стадші ЖКБ
требуется дуоденальное зондирование и биохимическое исследование желчи,
что также сдерживало ее применение в широкой клинической практике.
В 2000 г. С.А. Дадвани и соавт. f 13] предложили следующие клинические
формы ЖКБ:
1. Латентная форма (камненосительство).
2. Первично-хронический холецистит.
3. Печеночная (желчная) колика.
4. Хронический рецидивирующий калькулсзпый холецнстит.
5. Хронический резидуальный холецистит.
6. Прочие формы (стенокардическая, синдром Сейнта).
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
359
Эта классификация позволяла определить особенности клиническою те¬
чения ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней, но не нацеливала
врача па выявление начальных стадий заболевания.
Успехи в изучении билиарного литогенеза позволили разработать методы
консервативного лечения ЖКБ, а внедрение в широкую практику аппаратов
ультразвуковой диагностики дали возможность диагностироватт, болезнь па
нача-тыюй, предкаменной стадии.
Эти факты иослу^жили основой для разработки новой югассифшсации ЖКБ.
Клинический опыт, накопленный в отделе патологии желчных путей и,сптраль-
ІЮГ0 научно-исследовательского института гастроэнтерологии, позволил раз¬
работать и предложить современный вариант классификации ЖКБ, в которой
выделены 4 стадии болезни [27, 28J.
Классификация ЖКБ (ЦНИИГ)
I стадия — начальная, или предкаменная:
А. Густая неоднородная желчь.
Б. Формирование билиарного сладжа;
• с налргшем .микролитов;
• с ііаличием замазкообразной желчи;
• сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
И стадия — формирование желчных камней:
А. По локализации:
• в желчном пузыре;
• в общем желчном протоке;
• в печеночных протоках.
Б. По количеству конкрементов:
• одиночные;
• многочисленные.
в. По составу;
• холестериновые;
• пигментные;
• смешанные.
Г. По клиническому течению;
• латентное течение;
• с клиническими симптомами;
— болевая форма с типичной желчной коликой;
— дисиептическая форма;
под маской других заболеваний.
III стадия — хронический рецидивирующий калькулезиый холецистит.
IV стадия — осложнения.
Классификация обсуясдена па ПТ съезде Наушного общества гастроэнтеро¬
логов России и рекомендована для применения в клинике.
В классификации впервые по макроскопическим изменениям в желчи,
определяемым с Н0М01ЦЫ0 УЗИ, а не по данным биохимического исследования,
выделена начальная (предкаменная) стадия ЖКБ. Па этой стадии изменения
360
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
В структуре желчи ПО данны.м УЗИ могут быть в виде густой и неоднородной
же.ічи или в виде различных вариантов билиарного сладжа (БС).
Подобное деление предполагает не только различные пути билиарного ли¬
тогенеза, но и разные терапевтические подходы. Следует отметить, что проб¬
лема БС разработана недостаточно, в то же вре.мя практическая значимость его
велика.
Термин «билиарный сладж» впервые появился в 70-е годы в англоязычной
литературе (sludge) и в переводе означает фязь, .муть, ил. К сожалению, адек¬
ватного эквивалента в русском языке, который .мог бы быть использован в оте¬
чественной литературе, не найдено, что способствовало заи.мствоваиию этого
термина в оригинальной транскрипции. Термином БС обозначают любую не¬
однородность желчи при эхографическом исследовании. Однако специалистам
Рис. 12.3. УЗИ. Замазкообразная желчь:
А — плотное кораллоподобное образование с четкими контурами, фиксированное к задней стенке желч¬
ного пузыря (стрелки) — сгусток замазкообразной желчи; Б — плотный сгусток замазкообразной желчи,
фиксированный к передней стенке желчного пузыря (стрелки)
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
361
ультразвуковой диагностики хорошо известно, что эхографическая картина
измененной желчи весьма разнообразна.
При этом могут быть: взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи
с образованием горизонтального уровня жидкость—жидкость (болсс эхоген¬
ная часть желчи в области заднеіі стенки желчного пузыря с ее последующим
смещепие.м при изменении положения тела больного); образование сгустков
эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря
(рис. 12.3), требующих дифференциальный диагностики с опухолевидным обра-
зованнс.м; тота^тьное повышение эхогенности желчи, но плотности равнозначное
изображению паренхимы печени (замазкообразная желчь).
С практической точки зрения целесоообразно выделять 3 основных вариан¬
та БС, как имеющих наиболее четкую зхоїрафическую картину:
1. Микролитиаз (рис. 12.4) — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точеч¬
ных. единичных или многочисленных, смещаемых гиперэхогенных об¬
разований, не дающих акустической тени, визуа.1изируемых после из-
.мепения положения тела пациента.
2. За.мазкообразная желчь (рис. 12.5) — эхонеоднородная желчь с наличи-
е.м различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической
тени или в редких случаях с эффекто.м ослабления за сгустком.
3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами (рис. 12.6). При :)том
микролиты .могут быть одновременно как в составе сгуттка замазкообраз¬
ной желчи, так п в полости желчного пузыря.
По нашим данным, наиболее часто встречается БС в виде взвеси гиперэхо-
гепных частиц (76,1%), в то вре.мя как частота остальных вариантов не превы¬
шает 10-12%.
Следует отметить, что отношение к БС неоднозначное. В литературе дис¬
кутируется вопрос, является ли БС предстадией формирования желчных кам¬
ней?
Рис. 12.4. УЗИ. Микролитиаз— многочисленные мелкие гиперэхогенные образования в про¬
екции желчного пузыря, смещаемые при изменении положения тела больного, на фоне эхоодно¬
родной желчи
362
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 12.5. УЗИ. Замазкообразная желчь:
А — сгусток эхонеоднородной желчи с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме
печени, смещаемый, с нечетким контуром, не дающий тени (стрелка); Б — слои гиперэхогенной желчи
в виде завихрений, смещаемые при изменении положения тела больного
Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать БС как начальную
стадию формирования желчных ка.мней, является тот факт, что со вре.менем
у некоторых больных с БС образуются конкременты. Немаловажен и тот факт,
что в 30-60% случаев наблюдается иерсистеиция БС, когда он исчезает и по¬
является вновь. Последнее обстоятельство позволяет, с одной стороны, утверж¬
дать обратимость ЖКБ на ранних стадиях, с другой — вследствие БС создает¬
ся достаточно большой «резерв» для фор.мирования в последующем желчных
камней.
В .это.м плане характерно исследование P.L. de la Porte н соавт., которые изу¬
чили состав билиарного сладжа (холестерин, билирубин, .муцин, IgA, амннопеп-
тидазы и др.) у больных с холестериновыми и смешанными камнями желчного
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
363
Рис. 12.6. УЗИ. Сгусток замазкообразной желчи (стрелки) с включениями микролитов
пузыря и состав билиарного сладжа без камней. Содержание холестерина, пиг¬
ментов, .муцина н других белков были сходны в отцентрифугированном осадке
желчи больных с билиарным сладжем и больных с холестериновыми или сме¬
шанными камнями [29J. Это дает основание утверждать, что билиарный сладж
представляет раннюю стадию желчнокаменной болезни.
Причины образования той или иной формы БС на сегодняшний день не¬
известны, как и причины образования единичного камня и многочисленных
конкрементов. Однако факторы, способствующие формированию БС, те же, что
и при холецистолитиазе: перенасыщение желчи холестерином, снижение сокра¬
тительной функции желчного пузыря и нарушение динамического равновесия
между активностью пронуклеирующих и антинуклеирующнх факторов.
В формировании БС .можно выделить несколько этапов: перенасыщение
желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов холестерина,
агрегация кристаллов в микролиты н их рост вследствие продолжающейся
кристаллизации. На всех этих этапах возможно ослабление или нсчезновение
факторов, способствующих прогрессированию процесса, а следовательно, реа¬
лен и регресс БС.
Исследование биохимического состава желчн у пациентов с БС показывает,
что различные показатели (содержание желчных кислот, холестерина, фосфо¬
липидов, муцина, билирубина, кальция, время нуклеации, индекс насыщения
желчи холестерином, pH желчи и др.) изменены так же, как при сформировав¬
шемся холецистолитиазе.
На скорость формирования БС влияет степень нарушения СФЖП. При
хорошей СФЖП все агломерировавшие частицы выделяются в двенадцати¬
перстную кишку. Снижение СФЖП является результатом прямого воздействия
холестерина на сарколеммную .мембрану миоцита. In vitro амплитуда сокраще¬
ния миоцитов, изолированных из только что извлеченного желчного пузыря
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
у больных ЖКБ, В ответ на действие холецистокинина уменьшена до 10 раз,
несмотря на увеличение мышечной массы стенки желчноіо пузыря в 2 раза.
При БС также отмечается снижение СФЖП, хотя и менее выраженное, че.м при
холецисто.'штиазе.
Па начальной стадии ЖКБ иол воздействием средств иормгшизации обмена
холестерина и восстановления СФЖП (препараты желчных кислот, средства,
усиливающие холерез и хо.лецистокинсз) удается в сравніггсльно короткие
сроки (от 1 до 3 мес.) ликвидировать макроскопически видимые изменения
в структуре желчи.
Выделение начальной стадии ЖКБ по данным УЗИ имеет важное значение
для клиники, так как с помощью лекарственных препаратов появляется воз¬
можность предотвратить переход патологии в стадию формирования желчных
камней.
Представленные классификационные признаки II стадии ЖКБ позволяют
более четко определять показания к различны.м влідам консервативной терапии
или хирургическому лечению, в зависимости от локализации желчных камней,
количества, размера, структуры и клинического течения холелитиаза устапав-
.ливаются показания к лиголитической терапии (иероральной или чрескожной
чреспсчсночиой), лито'фипсни (экстракорпоральной или контактной), баъюн-
ной дилатации сфинктера Одди, папиллото.мии, папиллосфипктерогомии, ла¬
пароскопической или открытой холецистэктомии.
Одним из важных критериев успеха конссрвативноі о лечения является точ¬
ное определение структуры желчных камней. Исследованиями доказаны раз-
.личпые пути формирования холестериновых и пигментных камней. Консерва¬
тивная терапия при нали’ши пигментных камней не разработана, в связи с чем
они исключены из показаний к литолитнческой терапии. Следует отмстить,
что доля этих камней среди общего пула сравнительно небольшая и состав¬
ляет 10-159^. В странах Европы, и России втом числе, в большинстве случаев
(80-90%) встречаются холестериновые камни.
Несмотря на то что хронический калькулсзный холецистит давно приобрел
полное право иа существование, местонахождение его в структуре болезней
желчного пузыря остается не определенным. Чаще он фигурирует в классифи¬
кациях холециститов, где выделяется хронический искальклотезпый и кальку-
лезный холецистит, или в виде самостоятельной нозологической формы вне
свя.зи с ЖКБ [30].
Существуют две точки зрения па причины хронического калькулезного
холецистита. Одна прсдпо.лагает сначала хронический воспа.тительный про¬
цесс в желчном пузыре с последующим формированием в нем желчных кам¬
ней. По другой точке зрения хронический холецистит яв;іяется осложнением
хо.лсцистолитиаза. Не исключая возможности в отдельных сллшаях первичного
хронического ка.пькулсзного холецистита, все же следует признать, что основ¬
ной механизм развития калькулезного холецистита - присоединение воспале¬
ния в стсике желчного пузыря к существующему холецистолитиазу- Это стало
обоснованием д^'ш выделения 111 стадіш ЖКБ в віще хронического рецидиви-
Глава 12. Желчнокамоилая болезнь
рующего калькулезного холецисгига. Хронический воспалительный процесс
в стенке желчного пузыря и «запущенные» процессы холелитиаза, усуг\'бляя
друг друга, неминуемо приводят к потере основных функций желчного пузыря
и различным осложнениям. В связи с чем основным методом лечения на .этой
стадии является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противо¬
показаний).
IV стадия финальный этап ЖКБ — присоединение различных осложне¬
ний.
Течение ЖКБ не всегда укладывается в указанную схему и включает по¬
следовательность всех перечисленных стадий патологического процесса. На-
пршмер, осложнения болезни могут наблюдаться на любом этапе, в том числе
и на первой стадии. Мы наблюдали случай, когда в течение 7 дней произошло
ОТК.ЇЇЮЧСПИЄ желчного пл'.зыря вследствие закупорки пузырного протока быстро
увеличивающимся сг>'стко.м замазкообразной желчи.
Согласно предложенной классификации могут быть сформулированы при¬
мерные варианты диагноза:
• желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь
в же.лчном пузыре), дисфункция сфинктера Одди, билиарный панкреа¬
тит;
• желчнока.менная бо.лезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент
в желчном пузыре), латентное течение;
• желчнока.\іЄнная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный
холетщсгит (множественные конкременты желчного пузыря) с нрист\'-
пами желчных колик;
• желчнокаменная бо.лезнь, хронический рецидивирующий калькулезный
холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключен¬
ный желчный пузырь, билиарный панкреатит;
• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий ка.'іькулезньій
холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), холедохо-
литиаз, механическая желтуха.
12.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагностика ЖКБ, особенно па ранних ее стадиях, на основании клинических
симптомов существенно загруднеиа. Ио данным Т.В. Вихровой [31], обследо¬
вавшей 376 больных с различными фор.мами би.лиарного сладжа, наиболее ха-
рактсрны.ми для этой патологии являются снмпто.мы билиарной диспепсии
(табл. 12.3).
Изолированно клиническая картина синдрома правого подреберья при
БС встречается у 54% больных. Ощущение горечи во рту сопровождает БС
у 4% больных, а сочетание боли в правом подреберье с ощущением горечи во
рту встречается у 21% больных.
В 21% случаев БС не сопровождается какой-либо значимой клинической
си.мптоматикой (рис. 12.7).
366
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Таблица 123
Частота выявления клинических симптомов у больных с БС
Симптомы
Боль и ощущение дискомфорта в области правого подреберья, постоянные
или возникающие периодически, различной интенсивности и продолжитель¬
ности, не связанные с прие.мом пищи
Боль и ощущение дискомфорта в области правого подреберья, различной
интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи
Другая локализация абдоминатьной боли
Постоянное или периодически возникающее ощущение горечи во рту
Тошнота
Изжога
Постоянное или периодически возникающее ощущение сухости во рту
Отрыжка
Снижение аппетита
Неустойчивый стул с преобладанием запора
Неустойчивый стул с преобладанием поноса
Постоянное или периодически возникающее ощущение вздутия и урчания
в животе
Больные,
я = 376 (%)
244 (65)
38(10)
138 (37)
94 (25)
78(21)
78 (21)
37(10)
49(13)
15(4)
41(11)
60(16)
68(18)
□ Горечь во рту
■ Боль
□ Горечь + боль
■ Отсутствие симптомов
Рис. 12.7. Частота симптомов билиарной диспепсии при билиарном сладже
При билиарном сладже в виде взвеси микролитов чаще отмечается боль
в правом подреберье, в то время как при наличии замазкообразной желчи она
обычно сочетается с ощущением горечи во рту (табл. 12.4). В 25% случаев при
БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц и у 19% при наличии неоднородной
желчи со сгустками боль отсутствует. В то же время у пациентов с замазкообраз¬
ной желчью во всех случаях имеется клиническая симптоматика.
Таким образом, можно сделать заключение, что БС в желчном пузыре не
имеет типичных клинических симптомов, тогда как клинические проявления
в виде боли в правом подреберье и ощущения горечи во рту, изолированные или
в сочетании друг с другом, позволяют заподозрить билиарный сладж.
Наблюдение за больными с различными вариантами билиарного сладжа
позволило определить осложнения, к которым приводит длительное его суще¬
ствование (табл. 12.5).
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
367
Таблица 12.4
Частота симптомов билиарной диспепсии при билиарном сладже, %
1
Билиарный сладж
* Снмитом
і
взвесь гипер-
эхогенных частиц
(и = 276)
неоднородная
желчь с наличием
сгл'стков (и = 59)
1
замазкообразна
желчь(п = 41)
j Только боль в правом подреберье
64
49
29
Только ощущение горечи во рту
4
7
—
! Сочетание горечь + боль
7
25
71
, Отсутствие симптомов
25
19
-
Осложнения билиарного сладжа
Осложнения
Фор.мирование желчных камней
Билиарный панкреатит
Дисфункция II стеноз сфинктера Одди
Отключенный желчный пузырь
Острый холецистит
Гнойный холанпгт
Таблица 12.5
Частота,
8-20
33-75
50-93
Редко
Редко
Редко
1
Клиническая картина ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней
при неос.’южненно.м ее течении также не специфична. Исключение составляет
лишь желчная колика. Однако следует отметить, что около 80% больных ЖКБ
на стадии холелитиаза не предъявляют клинически значимых жалоб, не обраща¬
ются к врачу, в связи с че.м желчные камни в большинстве случаев — случайная
находка. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспептиче-
скими расстройствами, а примерно 60% больных жалуются на вздутие живота,
запор, реже диарею. У 25-30% ЖКБ сочетается с болезнями гастродуоденаль¬
ной зоны (гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения) с соответствую¬
щей клинической симптоматикой.
Поли.морфизм клинической картины при ЖКБ обусловлен различными
причина.ми, как связанны.ми, так и не связанны.ми с основным заболеванием.
Причины полиморфизма клинических си.мптомов при ЖКБ, обусловлен¬
ные билиарной патологией:
1. Дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных пу¬
тей.
2. Патологические из.менения в стенке желчного пузыря (воспаление, холе¬
стероз, абсцесс, опухоли и др.).
3. Структурные из.менения в пузырной желчи (микролиты, замазкообраз¬
ная желчь).
4. Размер конкрементов (.мелкие, средние или крупные) и их количество
(одиночные или .многочисленные) в желчно.м пузыре.
Часть TV. Забо.лсваііия жслчігого пузыря
5. Нарушение оттока желчи по общему желчному протоку (с триктура, сте¬
ноз, сгустки замазкообразпой желчи, копкремептьт, билиарный панкреа¬
тит и др.).
В формирование клинической си.мптоматики пртг ЖКБ существенную лен¬
ту могут вносить нарушения вегетативной нервной регуляции на различных ее
уровнях (см. гл. 10). Примерно у 50% больных ЖКБ наблюдаются клинические
симптомы невроза, при этом у 44% высокий уровень иевротизатіші сохраняется
и после холецистэктомии [32].
Классический клинический симптом ЖКБ — желчііа>і колика. Приступы ее
обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема
жирной, жареной или острой пищи. Иногда приступы возникают ночью. В ряде
случаев они не связаны с приемом пищи.
Причиной боли при желчной колике яв.\яется механическое раздра¬
жение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, пе-
рерастяжение их стенок в результате повышения внутрипузырного
или протокового давления, реф.\екторный спазм їладкой мускулатуры
сфинктерного аппарата желчных путей.
z'"
В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [3]:
• сильная боль продолжительностью от 15 мин до 5 ч;
• лока.тизация боли в этшгастрии, правом подреберье, тіногда с иррадиаци¬
ей в спину, под правую лопатку;
• больной нуждается в постельном режи.ме и применении лекарственных
препаратов;
• боль возникает чаще всего вечером или ночью;
• боль рецидивирует с различными интервалами.
ЖКБ может протекать медленно или характеризоваться быстрым проірес-
сирующи.м течением с различными осложнениями.
По клиническому течению выделяют ЖКБ;
• латентной формы,
• диснептической формы,
• с типичной желчной коликой,
• под маской других болезней.
причины клинических симпто.мов, а также темпы прогрессирования ЖКБ
неизвестны, Дииа.мичсское наблюдение за больны.ми ЖКБ позволяет выде¬
лить 3 основных клинических варианта ее іечспия: стабильное, транзиторпое
и прогрессирующее. Поданным Л.В. Гордиенко [33], прогрессирующее течение
с единичными эпизодами билиарной боли отмечается только у 0,5% больных.
Среди них преобладают пациенты старшего возраста с атеросклеротическим
поражением сосудов внутренних органов. Исследование внутрипеченочного
кровотока показывает, что скорость кровотока в воротной вене у этих боль¬
ных достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы или среди пациентов со
стабильным или транзиторным течением болезни. В связи с этим снижение
Глава 12. Желчнокаменная 6(ыезнь
- — 369
скоростных показателей доплеронских кривых печеночного кровотока у болта¬
ных с холенистолитиазом можно рассматривать как предиктор проі рессируїо-
тцего течения заболевания [34]. В то же время снижение массы тела на 15-20%
от исходной, маложирная диета и оптимальный режим физической нагрузки
в 82,3% случаев способствуют трансформации прогрессирующего течения хо-
лецисто.'іитиаза в латентное [35].
Естественное течение ЖКБ. Изучсіше естественного течения желчнока¬
менной болезни имеет принципиальный характер и позволяет обосновать так¬
тику ведения больных с различными вариантами клинического течения. Однако
достоверность оценки естественного течения ЖКБ затфуднсна следующими
обстоятельствами:
• описание естественного течения начинается не с начальной стадии, а со
стадии уже сформировавшегося холелитиаза;
• отсутствуют достоверные .эпидемио.яогические исследования в больших
популяционных группах, свидетельствующие о естественном течении
желчнокамспіюй болезни в зависимости от количества, размера желчных
камней, шх локализации, стадии болезни и других факторов.
Естественное течение билиарного сладжа. Наблюдения за естествсипы.м
течением билиарного сладжа показывают, что со временем у 8-20% больных об¬
разуются конкременты, у 18- 70% БС спонтанно исчезает и повторно не фор.ми-
руется, в 30-60% случаев наблюдается eio псрсистенция. Однако исчезновение
БС’ при УЗИ отнюдь не означает нормализации химического состава желчи,
который претерпевает, видимо, те же изменения, что и при холецистолитиазе.
Как известно, рост желчного конкремента протекает не непрерывно, а дискретно
с периодами активного роста, стагнации и частичного растворения.
По данным Т.В. Вихровой [31], наблюдавшей естественное течение БС иа
протяжении года, в 36,7% случаев за время наблюдения не отмечено динамики
в эхографической картине жслчііоіх) пузыря и его содержимого. В 10% случаев
в срок З-б мес. произошло спонтанное исчезновение БС, а в 53,3% случаев от¬
мечена отрицательная динамика в ухографической картине. У 6 че.'ювск этой
группы (20%) возникли клинические симпто.мьт билиарной диспепсии, отсут¬
ствовавшие ранее, у 2 пациентов (6,7%) выявлены эхографические признаки
формирующегося холестероза желчного пузыря, а у одной пациентки с БС в ви¬
де замазкообрасшой желчи образовался конкремент.
О.ІТ. Царысова и соавт. наблюдати в течение 2 лет 80 детей в возрасте от
6 .месяцев до 15 -яст. Исчезновение БС отмечено у 54, персистенция у 8, а у 18
сформировались желчные камни [36]. Болсс быстрое фор.мирование желчных
камней у детей по сравнению со взрослыми, вероятно, обусловлено частой в дет¬
ском возрасте различной врожденной или приобретенной деформацией желч¬
ного пузыря, нарушающей его опорожнение.
Таким образом, исход естественного течения БС может быть различным, при
этом возможно как спонтанное исчезновение БС, так и формирование желчных
конкрементов. Кроме того, у ряда пациентов может развиваться клиническая
симптоматика в виде би.яиарпой диспепсии, отсутствовавшая ранее.
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
370 ^
Нес\тотря па то что прогноз при билиарном сладже, как правило, благо¬
приятный, появление клинической симптоматики, вероятность осложнений
(отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит и др.), формирование
желчных коикре.ментов представляют достаточные основания для адекватной
герапин и динамического наблюдения за больными.
Естественное течение холецистолитиаза. Внедрение в клипическ>'ю прак¬
тику ультразвукового метода исследования показало, что у значительного числа
больных желчнокаменная болезнь протекает латентно и камни обнаруживаются
при обследовании пациентов по другому поводу, не связанному с холетщстоли-
тиазом. Это породщ'ю споры в отношении определения тактики ведения этих
больных. Часть исследователей при бесстшптомном течении болезни предла¬
гает консервативную тактику, другие — оперативное лечение. Решение этой
важной ктинической задачи затрагивает интересы огро.много числа больных,
если учесть, что примерно 10% взрослого населения страдает желчнокаменной
болезнью и у около 80% из них она бессимптомна.
За прошедшие 20 лет но мере накопления данных о естественном течении
желчнокаменной болезни изменялась и тактика ведения пациентов с бессим¬
птомным холецистолитиазом. При этом основным критерием определения по¬
казаний к оперативному лечению была желчная колика и.чи осложнения бо¬
лезни.
Принц111ша.7тьный вопрос в изучении естественного течения желчнокамен¬
ной болезни — опреде.тенис времени с момента образования камней до начала
клинических проявлений, что позволяет в определенной! степени прогнозиро¬
вать период «спокойного» течения недуга. Определение «возраста» желчных
камней по радиоактивному углероду показало, что от момента их образования
до клинических проявлений, пос.'іуживших показанием к холецистэктомии,
проходит примерно 12 .ЇЇЄТ [37].
Причиной бо.яи при бессимптомном камненосительстве могут быть как би¬
лиарные дисфункции, так и непосредственно холецистолитиаз. До тех пор пока
камни не сместятся в шейку желчного пузыря или в обтций желчный проток,
они іс'іиничсски не прояв.дяются. Перемещение камня в шейку желчного пузыря
может ио только вызвать приступ Же.'ІЧНОЙ колики, но и обтураттию пузырного
протока. Застой желчи в желчном пузыре и присоединение вторичной инфек¬
ции способствуют развитию острого или хроничсскот-о холецистита. Острый
холецистит может постепенно разрешиться либо осложниться гангреной, пер¬
форацией нли эмпиемой желчного пузыря.
Несмотря иа то что и 20 лет назад основным методом лечения ЖКБ бы.ча
холецистэктомия, отноттгсние к так называемой профилактической операции
при бессимптомном камненосительстве было сдержанным и обосновывалось
накопленными к тому вре.мени дапиы.ми клинических наблюдений (рис. 12.8).
В одном исследовании за 5 лет наблюдения «немые» камни клинически
проявились лишь у 10% больных, а холецистэктомия выполнена только у 5%.
За 6 лет после установления диапюза были прооперированы .50% больных
с симптомами желчнокаменной болезни [10]. Объяснение этого факта отчасти
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
371
БЕССИМПТОМНОЕ
2-3% в год
Ежегодно
у 1-2% больных
Приблизительно
\ 0,2% в год
ЖЕЛЧНАЯ
с клиническими
проявлениями)
ОСТРЫЙ
КОЛИКА
ХОЛЕЦИСТИТ
Около 30%
рецидивов
в течение
1-го месяца
КАМНИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ:
- панкреатит;
- холангит;
- желтуха
ХРОНИЧЕСКИЙ
ХОЛЕЦИСТИТ
Рак желчного пузыря
(примерно 0,08% больных в год
среди пациентов старше 50 лет
с клиническими проявлениями)
Рис. 12.8. Естественное течение желчнокаменной болезни [10]
связано с те.м, что в тот период времени проводилась в основном открытая хо¬
лецистэктомия, более травматичная по сравнению с лапароскопической холе¬
цистэктомией. В связи с этим больные до определенного периода предпочитали
терпеть неудобства, связанные с камнями желчного пузыря.
Кроме того, существовало .мнение, что с возрастом риск клинических симп¬
томов уменьшается и эти пациенты подлежат лишь динамическому наблюдению
[10]. Так, по мнению У. Лейшнера [3], «немые» камни требуют оперативного
лечения только в следующих случаях:
• повышенный риск рака желчного пузыря (наличие «фарфорового» желч¬
ного пузыря, одиночных ка.мней диа.метром более 3 см);
• предстоящее длительное пребывание в местах, где отсутствует квалифи¬
цированная медицинская помощь.
Последними исследования.ми установлено, что бессимптомное течение ЖКБ
весь.ма ус.товно. Интерес в этом плане представляют данные Фальк-си.мнозиу-
ма, состоявшегося в январе 2004 г. во Фрайбурге (Фальк-симпозиум № 139),
где было показано, что бессимптомное течение ЖКБ скорее исключение, чем
правило. По данным последних зарубежных исследований!, примерно только
шестая часть больных действительно не имеют жалоб. При тщательном расспро¬
се у значительного числа пациентов удается выявить жалобы диспеитического
характера, существенно снижающие качество их жизни. Одной из причин по¬
добных жалоб является брїлиарная недостаточность, коррекция которой с по¬
мощью урсодеоксихолевоіі кислоты позволяет не только устранить симпто.мьт
билиарной диспепсии, но и при наличии желчной колики уменьшить их ко.яи-
чество в 2 раза, а число осложнений ЖКБ при.мерно у 66% пациентов.
Кроме того, недавними исследованиями было показано, что после 10 лет
бессимптомного камненосительства у 10-25% больных возникает желчная ко¬
лика [38, 39], а в последующем и различные осложнения [40].
372
Часть IV. Заболевания желчного пуаыря
Самопроизвольное
отхождение камня
Острый холецистит
«Немые» камни
желчного пузыря
j Камни желчного пузыря,
' обусловливающие
клинические симптомы
Острый панкреатит
после отхождения камня
Лечение
І..
! Хронический холецистит
I Перфорация j
Водянка
Эмпиема
tf
!
f
і
f
«Фарфоровый»
желчный пузырь
і і
і 1 Сморщенный
; желчный пузырь
I
•і • ;
І Синдром ; і
Мирицци 1 !
Рак желчного пузьіря |
{при камнях диаметром 1
более 3 см)
Рис. 12.9. Течение ЖКБ при наличии камней в желчном пузыре
В обобщенном виде течение желчнокаменной болезни с холецистолитиазом
представлено па рис. 12.9.
При анализе 1122 историй болезни пациентов, находившихся на обследо¬
вании и .течении в отделении патологии желчных путей Центрального НИИ
гастроэнтерологии, нами установлено, что ЖКБ встречается н любом возрасте,
однако своего пика достигает в во.зрастном периоде 55-70 лет (рис. 12.10) —
в периоде с наиболее выраженной полиморбидностью, резко повышаюгцей опе-
ратщонный риск.
В связи с этим у значительной категории больных в этом возрасте операция
по поводу ЖКБ может быть выполнена только но жизненным показаниям. По
нашим данным, у больных ЖКБ в возрасте 50-59 лет число таких пациентов
составило лишь 5%, в возрасте 60-69 лет — 17%, а старше 70 лет — 39% [41]. Эти
фаюы позволи.аи усомниться в це.тссообразности выжидательной тактики ири
латентпо.м течении ЖКБ. Поэтому иа 5-м съезде Научного общества гастроэн¬
терологов России (февраль, 2005) было принято специальное постановление,
Глава 12. Желчіїокамоііиал Полісанн
373
Женщины
■а— Мужчины
Рис, 12.1 о. Возраст и пол больных ЖКБ (л = 1122)
регламентирующее тактику ведения этих больных, в го.м числе и с так называ¬
емым бессимптомным течением ЖКБ (Приложение 12).
Согласно данным Л.А. Харитоновой и соавт. [42 J, наблюдавших 456 детей
с ЖКБ в во.зрасте от 1 месяца до 15 лет иа протяжении К) лот. бессимптомное
камненосительство нельзя считать прогностически благоприятным, так как со
временем у этих детей появляется абдоминальная боль, а хирургическое вмеша¬
тельство лаже с применением новых оперативных технологий далеко не всегда
улучшает качество жизни детей с холе;іитиазом.
Эти данные послужили толчком для изменения длительно существовавшего
взгляда — рекомендовать выжидательную тактику при бессимптомном течении
желчнокаменной болезни.
С наступлением эры лапароскопической холецистэктомии дискуссии от¬
носительно выбора оптимальной тактики ведения больных вспыхнули с новой
силой. Учитывая тот факт, что .тапароскоттческая холецистэкто.мня — мснсс
инвазивное оперативное в.мешательство по сравнению с открытой холецистэк¬
томией, стали постепенно расширяться показания к оперативному вмешатель¬
ству и при латентном течении холецистолитиаза [43].
Анализ литератуфы последних лет и собственный опыт ведения больных
с бессимптомным камненосительством позволил предложить следующие пока¬
зания для плановой лапароскопической холецистэктомии при бессимптомном
камиепосительстве:
• возраст больного болсс 20 лет;
• конкременты желчного пузыря болсс 3 см в диаметре (особенно у лиц,
проживающих в географических областях с высокой распространеннос¬
тью рака);
• конкременты желчного пузыря мснсс 3 мм, не поддающиеся консерва¬
тивной терапии;
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
374 :
• хроническая облитерация ш^зьтрного протока;
• функционально неактивный желчный пузырь (КО менее 30% после кон¬
сервативной терапии);
• «фарфоровый» желчный пузырь.
Вопрос о целесообразности плановой холецистэктомии ири бессимптомном
течении заболевания решается индивидуально с кажды.м больным. Холецист-
экто.мня в целях профилактики рака желчного пузыря не должна при.меняться
(кроме сл\шаев «фарфорового» же.'ічного пузыря), так как риск его развтітия
меньше риска самой операции. Требует дальнейших уточнений и возможность
колоректального рака после холсцистэкто.мии.
Таким образом, в зависимости от особенностей естественного течения жел¬
чнокаменной болезни у конкретного больного определяется наиболее оптималь¬
ная тактика ведения, основой которой являются клиническая симптоматика
и риск осложнений.
12.4. ДИАГНОСТИКА
Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инстру.ментальпые методы
исследования. Следует отмстить, что вплоть до недавнего времени диагнос¬
тика ЖКБ бькта ориентирована на наличие уже сформировавшихся желч¬
ных камней, а не на прсдкаменную стадию болезни.
В связи с отсутствие.м специфических К-ТИНИЧССКИХ симптомов при ЖКБ
диагностика ее лишь на основании жалоб и физикального обследования паци¬
ента затруднена. Заболевание длительное время может протекать бессимптом¬
но, а камни в желчном пузыре в этих случаях являются случайной находкой.
Следует от.метить, что частота клинических проявлений при ЖКБ по данным
хирургических и терапевтических клиник существенно разнится. Это связано
с тем, что в хирургические стационары пациенты доставляются, как правило,
с яркой клинической картиной, когда требуется экстренная или отсроченная
операция. В то вре.мя как в терапевтические стационары поступают пациенты
с невыраженной клинической картиной, диспсптическими расстройствами, ино¬
гда и под маской другой болезни.
Клинические признаки билиарной диспепсии дают основание заподозрить
шшичие билиарного сладжа или холелитиаза. Настораживающим фактом явля¬
ется появление или усиление клинических симптомов, связанных с ноірешнос-
тью в диете. Юіассические проявления ЖКБ в виде тітпичной желчной колики
встречаются редко. Они более характерны для многочисленных мелких конкре¬
ментов в желчном пузыре или билиарного сладжа в виде взвеси микролитов,
Провоти-трующи.м мо.ментом служат обильная еда, особенно жирная, жареная,
острая пища, физическая нагрузка, тряская езда и др. Иногда причину желчной
колики установить не удается. У некоторых больных клинические симптомы
появляются лишь па стадии осложнений.
Особенно тща 1 ельного обследования заслуживают лица, имеющие факторы
риска по желчнокаменной болезни; отягощенная наследственность по ЖКБ,
Глава 12. Же.’ппіокамсиная Гмілезнь
375
больные сахарным диабетом, с резекцией желудка, восиатительпыми заболе¬
ваниями в области терминального отдела тонкой кишки или резекцией этого
отдела, избыточной массой тела, женщины в период беременности и старше
45 лет.
Дифференциальный диапюз следует проводить с функционатьньт.ми и орга¬
ническими заболеваниями гастродуоденальной зоны (гастрит, дуоденит, эрозив¬
но-язвенные поражения, моторно-эвакуаторные нарушения), поджелудочной
железы, функциональной абдо.минальной болью, в том числе и обусловленной
другой билиарной патологией.
Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные ме¬
тоды исслсдоваиня.
Лабораторные показатели. При неосложненном течении ЖКБ лаборатор¬
ные иоказатс.ти, как правило, не изменены. После приступа желчной ко.тики
в 30-40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансами-
наз, в 20-25% - П1.Ф, ГГТП, в 20-45% повышение уровня билирубина. Как
правило, через неле;ію после приступа показате.яи приходят к норме. Если за¬
болевание осложняется острым ХО.ТЄЦИСТИТОМ, то отмечается лейкоцитоз и уве¬
личение СОЭ.
Данные инструментальных методов исследования. Инструментальные
методы исс.лсдования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Длите.тыюе
время основным методом обнаружения желчных камней было рентгенологиче¬
ское исследование. Следует отметить, что обзорная рентгенография брюшной
по.яости определяет лишь рсптгеноконтрастиьте камни, доля которых среди
общего пула желчных конкрементов составляет около 10%.
Ультразвуковое исследование. Трансабдоминальная ультрасонография
является основным методом диагностики ЖКБ. Основные достоинства ме¬
тода - неиивазивный характер исследования, отсутствие лучевой нагрузки,
высокая информативность. С помощью іфансабдоминального ультразвукового
исследования удается определить конкременты в желчно.м пузыре в 90-98%
и холедохолитиаз в 40-70% случаев.
Основным ультразвуковым критерием наличия камня в желчном пузы¬
ре является триада признаков (рис. 12.11): плотная зхоструктура в полости
желчного пузыря, ультразвуковая тень позади образования, подвижность об¬
разования.
При мягких холестериновых камнях акустическая тень может быть с.ттабой
или даже отсутствовать (рис. 12.12). С помощью УЗИ определяют раз.мер кам¬
ней, их количество, лоїсализаншо, подвижность, в определенной мере и структу¬
ру (рис, 12.13.12,14). УЗИ по.зволяет судить и о двигательной активности желч¬
ного пузыря. Для этого изуїают объем пузыря натощак и после жє.їїчєгоніюі'о
завтрака (см. рис. 6,5) с определением фракции выброса и других параметров,
характеризующих сократительную функцию желчного пузыря (см. главу 6).
На основании собственного опыта считаем, что при коэффициенте опо¬
рожнения желчного пузыря менее 50% сократительназт функция сниженная;
50-70% — нормальная; более 70% — повышенная.
376
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 12.11. УЗИ. В полости желчного пузыря плотный конкремент до 2 см в диаметре,
смещаемый, с мощной акустической тенью позади
Рис. 12.12. УЗИ. Одиночный мягкий смещаемый конкремент без акустической тени
Мнение о возможности приступов желчной колики после желчегонного
.завтрака преувеличено. Изучение сократительной функции желчного пузыря
более чем 3500 больных ЖКБ с применением различных желчегонных завтра¬
ков, а также дуоденального зондирования в целях получения пузырной и пече¬
ночной порций желчи не вызывало желчной колики.
Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного
пузыря, например, установить наличие или отсутствие воспалительного про¬
цесса, холестероза, внутристеночного абсцесса. При осложненном течении ЖКБ
с по.мощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и со¬
стояние околопузырного пространства.
Глава 12. Желчнока.менная болезнь
377
Рис. 12.13. УЗИ:
А — крупный конкремент (32 мм), занимает ’А объема желчного пузыря, не смещаемый, с акустической
тенью позади; б — одиночный конкремент, вколоченный в шейку желчного пузыря; В — одиночный конкре¬
мент в слое замазкообразной желчи (плотность желчи приближается к плотности печени)
378
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 12.14. УЗИ:
А — одиночный крупный конкремент с мощной акустической тенью позади; б — одиночный крупный кон¬
кремент желчного пузыря (поперечный срез); В— многочисленные «мягкие» конкременты со слабой аку¬
стической тенью
Глава 12. Желчноісаменная болезнь
379
УЗИ позволяет дать оценку характеру макроскопических изменений в пече¬
ни, патогенетически связанных с билиарным литогенезом. При ЖКБ наиболее
часты ультразвуковые признаки жировой дистрофии печени в виде умеренной
гепатомегалии, дистального затухания эхосигнала и сниженной визуализации
внутрипеченочных вен. Под контролем УЗИ выполняют различные диагнос¬
тические и лечебные манипуляции (тонкоиголышя пункция стенки желчного
пузыря, натоженис чрескожной чреспеченочной холсцистостомы, холангиосто-
мы и др.).
УЗИ применяется в целях контроля за эффективностью консервативной
терапии (после антибиотикотерапии при воспалительном процессе в стспке
желчного пузыря, литолиза желчных камней и холестериновых полипов на
фоне хено- и/или урсотерапии и т.д.).
В редких случаях ка.мни могут быть фиксированы к стенке желчного пузы¬
ря. В этих ситуациях проводят дифференциатьный диапюз с полипозпой фор¬
мой холестероза желчного пузыря, аденомиоматозом, другими пристеночными
образованиями, втом числе и злокачественными. При затруднении трактовки
пристеночных образований в желчном пузыре, а также при подозрении па холе-
дохолитиаз, все шире применяется эндоскопическая ультрасонография.
; ІЛЯ улучшения визуализации желчного пузыря и протоковой системы, осо¬
бенно у ЛИЦ с выраженным метеоризмом, целесообразна 3-дневная подготовка
пациента к ультразвуково.му исследованию с применением ферментов, адсор¬
бентов и различных пеногасителей. В качестве препарата выбора может быть
применен папкреофлаг — комбинированный препарат, содержащий! панкрсотин
170 мг и псногаситель димитекон — 80 мг. Препарат назначают по 2 таблетке
3 раза в день после еды па протяжении 3 сут.
Пероральная и внутривенная холеграфия в настоящее время для диагно¬
стики холелитиаза применяются редко. Диагностическая ценность псроральной
холеграфии при ЖКБ не превышает 80-85/^, а внутривенной — 50-60%.
Пероральная холеграфия. После приема рентгеноконтрастного средства оно
всасывается в кишечнике, захватывается гепатоцитом и выделяется в желчь.
При проходтімо-м пузырном протоке и сохраненной концентрационной функ¬
ции желчного пузыря на рентгенограммах появляется изображение желчного
пузыря. Если удельный вес камней меньше удельного веса контрастированной
желчи, то конкременты поднимаются вверх, образуя горизонтально располо¬
женную цепочку (рис. 12.15, А) и такие камни могут быть подвергнуты рас¬
творению с помощью псроральной литолитической терапии. Если удельный
вес камня больше удельного веса контрастированной желчи, то камень рас¬
полагается на дне же.лчного пузыря (рис. 12.15, Б) и такой камень не подлежит
растворению.
Пероральная холецистография позво;іяет изучить сократительную функ¬
цию желчного пл'зыря, степень паруп!еііия которой является одним из факторов,
обосновывающих направление больного на холецистэктомию.
Внутривенная холеграфия. Основана на внутривенном введении иодор-
ганичсских контрастных средств, которые выделяются гепатощїтами в желчь.
380
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
®
Рис. 12.15. Пероральная холецистография:
А — слой многочисленных мелких «плавающих» конкрементов в желчном пузыре (стрелки); Б — одиночный
камень в области дна желчного пузыря (стрелка)
Преимуществом холеграфии является возможность получить изображение не
только желчного пузыря, но и желчных протоков. Применяется при нарушении
всасывания контрастного вещества в кишечнике. Ранее применялась для изу¬
чения состояния виепеченочных желчных путей, в частности для выявления
холедохолитиаза. Противопоказана при ненерсноси.мостп препаратов иода, по¬
ражениях печени и почек. В настоящее время в диагностике ЖКБ используется
редко.
Компьютерная томография применяется как дополнительный метод в це¬
лях оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути,
а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении
вопроса о литолитнческой терапии. КТ позволяет днфференци])овать желч¬
ный пузырь II протоковую систе.му без предварительного контрастирования.
Желчный пузырь визуализируется почти всегда обычно в виде округлого или
овального образования плотностью 9-20 ед. по Хаунсфнлду. Менее чем у 'Д
больных при исследовании удастся визуализировать пузырный проток, чаще
он выявляется фрагментарно, что не позволяет использовать КТ для оценки
уровня впадения пузырного протока в общий желчный проток. При ЖКБ
КТ-исследованпе позволяет диагностировать желчные ка.мни как в желчном
пузыре, так и в протоках. Наибольшей чувствительностью КТ-исследоваиие
обладает при диагностике кальцийсодсржащих камней благодаря хорошей
дифференциации кальция (60-150 ед. по Хаунсфнлду) на фоне желчи. Наи¬
более сложна диагностика холестериновых камнеіі, плотность которых не пре¬
вышает 18-30 ед. по Хаунсфнлду и практически мало отличается от плотности
желчи.
Глава 12. Желчнока.менная болезнь
381
Значение КТ для диагностики ЖКБ (по У. Лейшнер, 2001, с изменениями):
• обнаружение обызвествления камней, которое не выявляется при при¬
менении обычных рентгенологических методов;
• определение воздушных щелей во внутренней структуре камня;
• уточнение состояния стенки желчного пузыря (воспаление, абсцесс, опу¬
холь, холестероз, адеиомиоматоз и др.);
• визуали;шция абсцесса в ложе желчного пузыря;
• обнаружение свищей, проникающих в головку поджелудочной железы
и кишечник.
Б последнее время при желчнокаменной болезни применяется магнитио-
резоиансиая холеграфия, которая позволяет судить о проходимости желчных
путей (рис. 12.16).
Рис. 12.16. Магнитно-резонансная холеграфия. Видны правый и левый печеночные протоки,
общий печеночный проток, контраст поступает в двенадцатиперстную кишку
Динамическая холесцинтиграфия. Метод применяется для оценки про¬
ходимости желчных протоков, когда имеются трудности выполнения ЭРХПГ,
например, у больных после резекцнн желудка по Бильрот II или оперативных
вмешательств на кишечнике. Ценность .метода заключается в возможности не¬
прерывного длительного наблюдения за перераспределение.м радиофармпре¬
парата в геиатобилиарной систе.ме в физиологических условиях, что позволя¬
ет косвенно судить о функцмонально.м состоянии гепатоцитов, количественно
оценить эвакуаторную способность желчного пузыря и нарушения желчеоттока
в билиарной систе.ме. Поступление РФП в двенадцатиперстную кишку более
чем через 20 мин свидетельствует о нарушении желчеоттока. Отсутствие на¬
копления РФП в зоне желчного пузыря может указывать на «отключенный»
желчный пузырь.
Часть IV. Заболевания желчного пУзыря
382 - -
Анализ распределения РФП у больных ЖКБ в базальных условиях пока¬
зывает, что в 45% случаев более чем в 2 раза замедлена скорость постушлепия
его в желчный пузырь, а в 71% случаев замедлено постуттленис в кишечник [44].
Комбинация динамической холесцинтиграфии с УЗИ у пациентов с нсрасши-
решіьім общим желчным протоком имеет высокую чувствительность и специ¬
фичность (96 и 98%) в определении холедохолитиаза, что в ряде слушаев по¬
зволяет избежать интраоперационной холаппюграфии [45],
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография является во
мноптх странах «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза (см. гла¬
ву 6). .Это особенно важно всвя.зи с тем, что в 15-30% случаев холецистоли¬
тиаз сочетается с холедохолитиазом. Однако в диапюстике холецистолитиаза
ЭРХПГ играет довольно скромную роль. Важно также отметить, что этот метод
может применяться не только с диагностической, но и лечебной целью (паиил-
.лосфипктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дрениро¬
вание при билиариой гипертензии и др.). ЭРХПГ показана в первую очередь
в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитназ, а другие методы
диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить (см. рис. 6.8).
В свя.зи с болсс широким применением лапароскопической холецистэкто¬
мии потребность в ЭРХПГ увеличилась. Это обусловлено тем, что до операции
не всегда диагностируется органическая патология в общем желчном протоке.
Так, при обследовании 156 пациентов после лапароскопической холецистэкто¬
мии, у которых возникла потребность в ЭРХПГ, в 3,2% случаях она была не¬
удачна, в 26,9% изменений найдено не было и в 69,9% обнаружена различная
патология [46].
Ценность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза составляет 79-98%.
Ложпоотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру
конкрементами (менее 5 мм), а также рентгенонегативными камнями.
Показанием к ЭРХПГ являются также: эпизоды желту-хи и панкреатита, хо¬
ланпіт и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности
печеночных ферментов, расширение общего желчного протока по данным УЗИ
более 6 мм. В то же время, по мнению авторов, изучавших большие серии дан¬
ного исследования (от 1,5 до 3 тыс. больных), более чем в случаях пациенты
были подвергну^ты риску ЭРХПГ не вполне оправданно,
ЭРХПГ не всегда выполнима из-за близости дивертикула, плоского или
конусообразного дуоденального сосочка. Она не всегда удается у больных по¬
сле резекции же,'іудка но Бильрот II, при локализации большого ayoaeHavibHoro
сосочка в дивертикуле, а также при выраженном папиллостеиозе. Частота воз¬
можного выполнения ЭРХПГ достигает 80-90?^п.
Противопоказаниями к исследованию являются непереносимость рентгено¬
контрастного средства, на.'1ичие тяжелой сопутствуютдсй патолоши сердечно¬
сосудистой И.ТИ других систем у пациента.
Глава 12. Жсмчнокамеїиіая боле.иіь
— 383
Тіри ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложненгїя, тіікис как острый пан¬
креатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудоч¬
ной железы, кровотечения, трав\!Ы холедоха, попадание контрастного вещества
в ретродуоденальную клетчатку. В связи с этим необходимо более с трого под¬
ходить к применению ЭРХПГ и при необходимости пользоваться альтернатив¬
ными методами ДИ11ГНОСТИКИ холедохолитиаза. ЭРХПГ не определяет мелкие
(< 3 мм) камни в общем желчном протоке, по.этому в настоящее время не мсжет
считаться «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза [47].
ЭРХПГ не всегда может быть выполнена в связи с техническими грудно-
сгями ее проведения, органическими изменениями в области сфинктера Одди,
оиеративныш! вметнательствалти в области гастродуодена.’іьной зоны, повышен¬
ной чувствительностью к контрастным веществам, высоким риском развития
осложнений и т.д. в .этих ситуациях показана ЭУС.
Эндоскопическая ультрасонография получает все большее применение в га¬
строэнтерологии [48]. В зависимости от цели исследования используют различ¬
ные модели эхоэндосконов (см. рис. 6.6). у тучных пациентов, при выражен¬
ном .метеоризме ЭУС в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо
ви.зуализнроватъ желчный пузырь и особенно желчные протоки, исключить
холещісто- или холедохолитиаз.
Из существующих Л!ЄТОДОВ обнаружения ка.мней в общем желчном про¬
токе ЭУС является наиболее точным (табл. 12.6). Так, по нашим данным, и.з
37 больных, подвергнутых холещтстэктомии, у 24 во время операции был обна¬
ружен холедохолитиаз. Ретроспективный анализ частоты визуализации камней
в общем желчном протоке с помощью ТУС, ЭРХПГ и ЭУС показал, что данные
ЭУС и операции совіїати в 100% сл>шаев.
Таблица 12.6
Частота визуализации холедохолитиаза по данным раз.тичных методов
исследования (и = 24)
Метод
Число больных, %
|ТУС 15(62,5)
' ЭРХПГ ' 22(91,6)
.ЭУС 24(100)
ЭУС -- чувствительный и информативны!! метод диагностики холедохолн-
тиаза, может быть применена при трудности диагностики рештенонегативных
конкрементов, у лиц с повышенной чувствительностью к рентгеноконтраст-
пым препарата.м, позволяет избежать побочных эффектов, характерных для
ЭРХПГ.
12.5. ОСЛОЖНЕНИЯ
Длительная ЖКБ способствует развитию различных осложнений как при ее
естественном течении, так и в послеоперационный период. Несмотря на то что
384 -
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
летальность при холецистэктомии минимальная и составляет 0,1-0,3%, сохра¬
няется высокий риск осложнений, количество которых увеличивается с воз¬
растом. При бессимптомном течении ЖКБ частота осложнений у лиц старше
60 лет в 3 раза выше, чем у более молодых. Если течение ЖКБ сопровождается
желчной коликой, частота осложнений у пожилых возрастает приблизительно
в 10 раз.
Острый калькулезный холецистит. Среди общего числа больных с острым
холециститом болыпинство (до 90%) составляют пациенты с ЖКБ. Осложнение
чаще бывает у пожилых, что связано с более выраженными патологическими
изменениями в стенке желчного пузыря (склероз, нарушение кровоснабжения,
снижение естественной резистентности и др.). Способствуют развитию острого
калькулезного холецистита механическое повреждение слизистой оболочки
конкрементами, а также нарушение оттока желчи (частичная или полная обту-
Рис. 12.17. УЗИ. Острый калькулезный холецистит:
А — стенки желчного пузыря утолщены, контуры его нечеткие, в просвете неоднородная желчь
и конкременты; б — поперечный срез
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
... 385
рация пузырного протока слизью, мелки.м конкрементом, замазкообразной жел¬
чью). Инфекция (кишечная палочка, энтерококки, синегиойная палочка и др.)
присоединяется вторично. При ультрасонографии находят утолщенные стенки
желчного пузыря, их слоистость, а в просвете неоднородную желчь и камни
(рис. 12.17).
Хронический калькулезиый холецистит — самое распространенное ослож¬
нение ЖКБ. Течение заболевания чаще в виде диснептической формы, желчная
колика редкая. Характерны плохая переносимость жиров, метеоризм. Обостре¬
ние клинической симптоматики обычно связано с погрешностью в диете. При
пальпации — болезненность в области желчного пузыря, положительный симн-
то.м Мерфи.
Лабораторные показатели, как правило, в пределах нормы. Желчный пу¬
зырь обычно уменьшен в размерах, стенки его неравномерно утолщены из-за
разрастания фиброзной ткани и деформированы рубцовой тканью, слизистая
оболочка местами изъязвлена.
На обзорной рентгеногра.м.ме обычны кальцифицированные камнн. При
пероральной холецистографии определяется снижение сократительной и кон¬
центрационной функции желчного пузыря, нередко обнаруживают отключен¬
ный желчный пузырь. При УЗИ желчный пузырь деформирован, уменьшен
в размерах, стенки уплотнены, неравномерно утолщены. Б просвете желчного
пузыря кроме камней обычно находят сгустки неоднородной желчи с примесью
.замазкообразной желчи (рис. 12.18).
После желчегонного завтрака — гипокинезия или картина отключенного
желчного пузыря.
Прогноз для жизни хороший, но раз появившись, особенно в виде желчной
колики, симптомы сохраняются и в дальнейшем. Причем вероятность рециди¬
вов в течение ближайших 2 лет составляет около 40% [10].
Отключенный желчный пузырь является одним из частых осложнений
холецистолитиаза. По данны.м С.Б. Борейко [49], при ультразвуковом исследо¬
вании геиатобилиарной области 450 больных с различной патологией желчевы¬
делительной системы отключенный желчный пузырь был у 33,8% пациентов.
Основной причиной его отключения является вюзинение в его шейку конкре¬
мента, реже — сгустка замазкообразпой желчи. Б отдельных случаях нарушение
проходимости пузырного протока может быть обусловлено наличием в этой
области полипа. Способствующим фактором служит хронический шеечный
холецистит. Клинически осложнение может протекать малозаметно. Обычно
беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды или при
наклоне туловища вперед. При перора.,іьной холеграфии тень желчного пузыря
не определяется. УЗИ в проекции желчного пузыря обычно определяет эхопо¬
зитивные образования разных размеров, дающие акустическую тень.
Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации пузырного
протока вклиненным камнем, сгустком замазкообразной желчи и сопровождает¬
ся накоплением в полости пузыря прозрачного содержи.мого с примесью слизи.
Бодяночная жидкость образуется в результате частичного всасывания содер-
386
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 12.18. УЗИ. Хронический калькулезиый холецистит:
А — стенки желчного пузыря утолщены, размыты, в просвете конкремент 12 мм, густая неоднородная желчь;
5— поперечный срез
жимого желчного пузыря и выделения серозного выпота слизистой оболочкой,
при этом желчный пузырь увеличивается в объеме, а стенка его истончается.
Обтурация шейки желчного пузыря обычно сопровождается приступом желч¬
ной колики, после которой удается прощупать увеличенный, эластичный, безбо¬
лезненный желчный пузырь {симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью
УЗИ, иногда дополняют КТ. При полной закупорке пузырного протока созда¬
ются условия для присоединения инфекции, в этих случаях, несмотря па уве¬
личенные размеры желчного пузыря, стенка его резко утолщается (рис. 12.19).
При неосложненном течении жидкость из пузыря всасывается и он со временем
сморщивается. Присоединение инфекции грозит эмпиемой желчного пузыря.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
387
Рис. 12.19. УЗИ. Отключенный желчный пузырь:
А — размер пузыря резко увеличен, стенки утолщены до 8 мм; б — конкремент, вколоченный в шейку
желчного пузыря (стрелка)
Эмпиема желчного пузыря. Благодаря широко.му применению антибио¬
тиков и плановой холецистэктомии при холецистолитиазе частота .этого ослож¬
нения по сравнению с прошедшим столетием существенно уменьшилась. Раз¬
вивается иа фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения
инфекции (рис. 12.20). Осложнению обычно предшествуют симптомы хрони¬
ческого калькулезного холецистита. Однако в отдельных случаях клинические
проявления могут отсутствовать [50]. Это обусловлено те.м, что желчный пу¬
зырь .может растягиваться до значительных размеров (рис. 12.21). Клинические
симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса. Прн пальпации
живота желчный пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен, положительные
388
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 12.20. УЗИ. Эмпиема желчного пузыря:
А — стенки пузыря утолщены, размыты, в полости замазкообразная желчь с гноем; б — поперечный срез.
Резко утолщенные и размытые стенки желчного пузыря, в просвете замазкообразная желчь, мелкие кон¬
кременты; В — резко утолщенные стенки, размытые, в просвете неоднородная желчь, многочисленные
конкременты с акустической тенью
Глава 12. Желчнокаменная бо.тезнь
389
Рис. 12.21. Эмпиема желчного пузыря. Макропрепарат, резко увеличенный в объеме желчный
пузырь
симптомы раздражения брюшины. Лечение хирургическое в сочетании с аити-
биотикотераиией.
Флегмона стенки желчного пузыря и абсцесс в области ложа желчного
пузыря могут быть исходом острого калькулезного холецистита в результате
пролежня от крупного камня с последующим воспалением (рис. 12.22). Диаг¬
ностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных
исследований (УЗИ, КТ). Часто сопровождается формированием различных
свищей. Лечение хирургическое в сочетании с аптибиотикотерапией.
Перфорация желчного пузыря происходит при трансмуралыюм некрозе
его стенки. Возникает чаще всего в результате пролежня от давления крупным
Рис. 12.22. УЗИ. Флегмона желчного пузыря, поперечный срез. Контуры пузыря не определяют¬
ся, сливаются с тканью печени, отек перивезикальной клетчатки, в просвете конкремент 16 мм
с акустической тенью позади {стрелка)
390
Часть Т\/. Заболевания жс.ччкого пузыря
камнем иа стенку жслчиого пузыря, реже — в результате разрыва синусов Роки¬
танского—Лтпоффа. Прорыв содержимого желчного Ш'ЗЬфЯ в свободную брюш¬
ную полость наблюдается сравнительно редко, так как имеющийся вокруг пузы¬
ря спаечный иропесс и окружающие орі аньт ограничивают его распространение.
Прорыв в прилегающие к пузырю полые органы приводит к формированию
внутренних свищей. Си.\тптомы включают боль в правом верхнем квадранте
живота, тошнотл', рвоту, лихорадку. Прн пальпации часто обнаруживается воспа-
лительньїіі инфильтрат. При КТ и УЗИ часто удается кроме камней в желчно.м
пузыре найти дополнительно абсцессы, иногда реактивный выпот в брюшной
полости. Прогноз плохой, летальность составляет около 30%.
Билиарный панкреатит развивается в результате нарупгения огтока жел¬
чи и панкреатического сока ири отхожденни камгы или би.лиарного сладжа из
желчного пузыря. Могут развиться как легкие формы, так н тяжелые, вплоть
до панкреонекроза. Лечение заключается в первую очередь в восстановлении
от тока желчи и панкреатического сока.
Синдром Мирицци. Впервые .этот синдром описал в 1948 г. РаЫо Luis Мі-
ГІ77І. Б результате вклинения камня в шейку желчного пузыря и последующего
развития воспалительного процесса может произойти сдавление обитого желчно¬
го протока (синдром Мирицци I типа), что сопровождается желт\гхой. повыше¬
нием уровня билирубина, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП (табл. 12.7).
Лабораторные показатели при синдроме Мирицци
(цит. 110 [51J, с из.менениями)
Таблица 12.7
Показатели
Диапа,зон изменений
і
Норма
Повышенные
показатели, и (%)
Общий билирубин
32-163
< 21 мкмоль/л
26 (76)
|АсАТ
11-347
< 35 ЕД/л
13 (38)
АлАТ
7-325
< 45 ЕД/л
13 (38)
ГГТП
16-896
< 55 ЕД/я
27 (78)
1 ЩФ
144-2248
35-104 ЕД/л
18(52)
В последуютцсм может сформироваться холецистохоледохеа.тьный свищ
(синдром Мирицци II типа). В настоящее вре.мя выделяют 4 типа .этого синдро¬
ма. Наблюдается у 2,7-5% больных с различнылга фор.мами ЖКБ. С клиниче¬
ской точки зрения синдром Мирицци представляет сложную диагностическую
и терапевтическую проблему. Основными методами диагностики являются
УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ, КТ показана лишь в тех случаях, когда указанные ме¬
тоды не позволяют отличить этот синдром от компрессии обитсго желчного
протока увеличенным лимфатическим узлом или опухолью желчного пузыря.
Лечение хирургическое. Однако и во время операции не всегда удается уста¬
новить прави.тьпый диагноз. Роль видеолапароскопичсской холецистэктомии
в терапевтическом и диагностическом плане еще не определена, так как в ряде
Глава 12. Жс.'ічнокамсииая бо.'и;;шь
^ 391
случаев синдром Мириции может протекать под маской холангиокарциномы.
Для уменыпсиия риска ошибок в диагностике поражения билиарного тракта
целесообразно до операции и после хирурпіческого вмешательства проводить
ЭУС или ЭРХПГ.
Желчные свищи. Длите.льное наличие камня в желчном пузыре способ¬
ствует развитию хронического воспалительного процесса в его стенке. Пере¬
ход воспаления на серозную оболочку приводит к образованию спаек между
соседними органами. При некрозе етеики пузыря формируются внутренние
желчные свиши. Наиболее часто встречаются хо.тепистодуодепальныс (68%),
реже холецистогастральпые (4,9%) и холедоходуоденальиые (8,6%) свищи [52J.
Диагностика их трудна, так как клиническая картина маскируется симптомами
основного заболевания. Большинство внл тренних свищей определяется случай¬
но во время хо..'іангиографии или во время операііии.
Классификация свищей fl3]:
Л. Билиодигестивцые: холецистогастральиый; холецистодуоденальньтй
(наиболее часто); холетщстоеюнальный; холецистоколический; холедохо-
дуоленальный; холедохоколический; множественные билиодигестивные;
комбинации билиодтестивиых и бил побил иарных свищей;
Б. Билиобилиариые: холецистохоледохиальньтй (синдром Мирицци II ти¬
па); холецистогепатичсский.
В результате инфицирования билиодигестішньтх свищей развивается хо-
лапгит. При УЗИ и ЭРХПГ — признаки аэрохолии. Помогают диагностике га-
стродуодсиоскопия и колоиоскопия. Б связи с тем что желчно-кишечный свищ
способствует проникновению газа в желчные пути, он легко ви.зуализируется
при УЗИ или КТ. Иногда в желчные протоки попадает и контрастное средство,
принятое внутрь. Хотя при КТ сама фистула не видна, обнаруживается прямой
контакт между частью кишечника (двенадцатиперстная или толстая кишка)
и желчным пузырем или общим желчны.м протоком. Возможна перифокальная
воспалительная реакция с нечеткостью контуров и тяжистостью в окружающей
жировой ткани, что требует дифференциальный диагностики с раком желчного
пузыря.
Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем. 1 Іерфора-
ция желчного пузыря можег приводить к попаданию желчных камней в ьшшеч-
ник, большинство которых выходит с калом. Однако в отдельных случаях вско¬
ре после перфорации желчного пузыря развивается кишечная непроходимость
вследствие обтурации желчным ка.мнем. Закупорка кишечника происходит
в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30-50 см проксимальнеє
илеоцскальноіі заслонки (табл. 12.8). Непроходимость китттсчиика возникает
при попадании в киитку крупного ка.мня диаметром не менее 2,5 см.
Осложнение встречается очень редко (1% всех случаев перфорации желчно¬
го пузыря и кишечной непроходимости). Однако у больных стартпс 65 лет желч¬
ные ка.мни яв. 1ЯЮТСЯ причиной о6т\фащ!Онпой тонкоіашіечпой непроходимости
в 25% случаев [53J и сопровождаются высокой летальностью (10-20%),
Ча< гь IV. Заболевания ж(;лчлого пузыря
Таблица 12.8
Локализация конкремента при кишечной непроходимости, вызванной
обтурацией желчным камнем
Локализация обтурацші %
' Подвздошная кишка 60 70
И Іроксимальньїе отделы югцой кишки : 30
. Дистальные отделы тошей кишки 10
Двенадцатиперстная кишка 1
Клиническая картшіа развивается постепенно и характеризуется схватко¬
образной болью в верхнем отделе живота, тошнотой, рвотой, метеорртзмом. При
иальпатцти живот мягкий, определяются раздутые петли кишки. На обзорной
рентгенограмме выше места препятствия определяются петли кишки с гори-
зонтальпы.м уровнем жидкости в них, а в желчных протоках и желчном пузыре
можно увидеть газ, что указывает на наличие желчного свиша. При рснтгепо-
контрастном ка.мне удается определить конкремент, вызвавши!! обтурацию
кишки. Обзорная рентгенограмма брюпгной полости позволяет установить
диапюз в 50% случаев. В качестве допо.тнительпых методов исследования ис¬
пользуют УЗИ, КТ. Желчнокаменная непроходимость чаще всего проявляется
в виде обструкции тонкой киптки с заметным растттирснием вышерасположеп-
ньтх петель, в качестве соп\пгствующих признаков жидкость вокруг желчного
пузыря и почти всегда газ в пузыре и обттюм желчном протоке. При отсутствии
холані ита температура тела нормальная, изменений в клиническом анализе
крови не находят.
При синдроме Bouveret развивается ісшническая картина высокой кишеч¬
ной непроходимости. Описано около 200 с.т>щасв этого синдрома. При эндоско-
пическо.м исследовании в ДПК находят конкремент бурой или черной окраски,
обтурирующий просвет, при КТ - больших размеров камень (до 4 см), расши¬
ренные общий желчный и главный панкреатический протоки, свободный газ
в брюшной полости (рис. 12.23). Нередко присоединяется клиническая картина
острого панкреатита. Камень иногда удастся разрушить через эндоскоп с помо¬
щью контактно!! литотрипсии. Описаны случаи эффективного дробления с по¬
мощью ЭУВ21 камня диаметром 4 см, обтурировавшего двенадцатиперстную
кишку. При отсутствии эффекта прибегают к лапаротомии и энтсролитогомгги.
Прогноз плохой и с возрастом ухудшается. Летальность составляет 13-20%.
Рак желчного пузыря. Желчные камни, сморщенный желчный пузырь, как
правило, не ведут к развитию рака желчного пузыря, и его частота обычно не
превышает 3-5%. Вместе с тем 90% случаев рака желчною пузыря сопровож¬
даются .холецистолитиазом. Особенно высокий риск злокачественной опухоли
имеется у лип с длительным калгнсносительсгвом. В связи с этим рак желчного
пузыря наиболее часто бывает улиц в возрасте (>5-70 лет. Женщины болеют
в 4 5 раз чаще, чем мужчины. Этот факт, вероятно, связан с более частым рас¬
пространением ЖКБ у женщин.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
393
Рис. 12.23. Синдром Bouveret:
А — КТ брюшной полости. Слоистый желчный камень диаметром 3,6 см в нисходящем отделе двенадцати¬
перстной кишки (стрелка); 6 — ЭГДС. В полости двенадцатиперстной кишки огромный камень бурого цвета,
занимает весь просвет
Однако убедительных признаков этиологической связи между ЖКБ и ра¬
ком желчного пузыря до настоящего времени пе получено, так как многие при¬
чины, способствующие формированию желчных камней, могут предрасполагать
и к развитию опухоли. Замечено, что развитию опухоли .может способствовать
неспецифический язвенный колит. Аномалии слияния вирсунгова протока
с общим желчным протоком и патологические рефлюксы сока поджелудочной
железы также могут приводить к развитию рака желчного пузыря. Вероятность
развития опухоли (до 20-25%) возрастает у пациентов с кальцифицированным
(«фарфоровым») желчным пузырем.
Часть IV. Забо.аевания жс.ічіимо пузыря
394 - - —
12.6. СОЧЕТАНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
С ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
12.6.1. Желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь
Авенадцотиперстной кишки
Среди заболеваний гастродуоденальной об.тасти ЖКБ наиболее часто сочетает¬
ся с эрозивпо-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенална-
типерстной кишки. По нашим данным, из 1108 больных с холецистолитиазом
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована в 17,6%,
а из 248 больных с удаленным желчным пузырем — в 16% случаев. По данным
П.Г. Лупаш, из 113 детей в возрасте от 1 года до 15 лет у 16 (14,1%) ЖКБ соче¬
талась с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной китики [54].
Изучение ана.мнеза больных, у которых ЖКБ сочеталась с язвенной бо¬
лезнью двенадцатиперстной киитки (п = 138), показало, что у 107 пациентов
(77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холецистолитиаза. И только у 14
пациентов (10,2%) ЖКБ диагностировали первично, а у 17 (12,3%) одповре-
метюсЯБ ДПК[55].
Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочета¬
ния и дают основание предполагать наличие причинно-следственных взаимо¬
отношений. Как известно, причиной эрозивно-язвенных поражений слизистой
оболочки является нарушение дина.мического равновесия между факторами
атрессии и защиты. Ведущее место в ульцерогенезе занттмаст повышенная про¬
дукция хлористоводородной (соляной) кислоты париетальными клетками же¬
лудка. Исследование кислотообразующей функцтти желудка с иомоищю ко.м-
пыотериой рН-метрии у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся
с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показывает, что только в 15%
сл>'чаев встречается иормациднос состояние. Значительно чаще отмечается по¬
вышение продукции соляной кислоты (табл. 12.9).
Таблица 12.9
Состояние кислотообразующей функции желудка у больных ЖКБ
в сочетании с ЯБ ДПК и фуппах сравнения [56]
Состояние кислоторбраз>тощей функции желудка
Группы больных гииерацидаость нормацидность гипацидность аііацидность
pH < 1,5
pH 1,6-2,0
pH 2,1-6,0
pH > 6,0
1 rpvmia
75 ±6,1*
15 ±5.0
7 ± 3,6
3±2.4
(ЖКБ + ЯБ ДПК),
(и = 37)
^ (»‘7)
(« = 3)
(и=-3)
% (н - 50)
II і р\тіпа (ЖКБ),
44 ± 6
32 ±6
16 ± 5,2
8 ± 5.7
% (п = 50)
(« = 2?)
(п = 16)
(«-8)
(« = 4)
III группа (ЯБ ДПК), і
93,3 + 3,6*
4.8 ± 3.G
2 ± 0,02
% {п = 50)
(л = 46)
(« = 2)
(и-1)
-
* Достоверность разницы с pH < 1,5 между I и III у/ = 4,53С,р = 0,033.
Глава 12. Желчпокамоивая болезнь
395
Одним из факторов агрессии для слизистой оболочки желудкд являются
желчные кислоты и панкреатический сок, забрасываемые в желудок при дуоде-
погастралыюм рсфлюксе (ДГР). Результатом постоянного и продолжительною
ДГР являются прогрессирующие дисрегеператорные изменения слизистой обо¬
лочки желудка, приводящие к структурной се перестройке.
По нашим данным, при ЖКБ дуоденогас'і ральньїй рефлюкс бывает в 03%
случаев, при сочетании ЖКБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной киш¬
ки — в 57%. а при язвсшюй болезни двенадцатиперстной кишки - в 56% [57J.
Основной причиной ДГР является дисфункция вегетативной нервной системы.
Следует от.метить, что и у здоровых лиц в 0,5-15% удастся обнаружить ДГР.
Однако по составу рефлюктата, продолжительности и интенсивности он суше-
ствеино отличается от патологических рефлюксов при патологии гастродуоде¬
нальной зоны. Так, концентрация желчных кислот в >келудочно.м соке в норме
обычно не превышает 200 м.моль/л, в то время как при язвенной болезни она
достигает 500 ммоль/л [58].
Дуодепа.ттьный рсфлюктат оказывает патологическое влияние сразу по не¬
скольким направлениям. В результате шдро.титичсского расщепления лецитина
желчи НОЛ действием трипсина, фосфолипазы Л и желчных кислот образуется
лизолецитин, который оказывает цитотоксическое влияние на слизистую обо¬
лочку желудка. ДГР сопровождается образованием большого количества не-
диссоцнированиых желчных кислот, угнетающих образование слизи эпителио-
• цитами желудка. Лизолецитин и желчные кислоты уменьшают поверхностное
натяжение слизи. При наличии гиперсекреции соляной кислоты в этой ситуа¬
ции легко создаются условия для обратной диффузии ионов водорода, в том
числе и соединенных с желчными кислотами. Поступ.їїспие ионов водорода
и желчных кислот в юіетку резко нарушает метаболические процессы, ирітво-
ДИ'Г к ее гибели.
Кро.ме тою, патологический рсфлюктат вызывает высвобождение из сли-
. зистой оболочки желудка гиста.мина, который усиливает воспалительную ре¬
акцию, нарушает микроцпркуляцию СО. ДГР оказывает ошелачивающее дей¬
ствие, что приводит к гииергастрипемии, стимулирует кислогообразоваїїие.
При язвешюй болезни двенадцатиперстной кишки нарушена ощелачивающая
функция антрального отдела желудка. Если pH дуоденального содержимого
кишки снижается до кислых значений (1,5-3,0), і о апа^югичные процессы .могут
происходить и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Однако подобную точку зрения нельзя считать общепризнанной. Ряд иссле¬
дователей считают ДГР защитной реакцией в ответ на закисленис дуоденально¬
го содержимого [59]. Другие отрицают патологическую ро.ть ДГР, обосновывая
свою позицию тем. что и в отсутствие ДГР возможно торнидное течение язвен¬
ной болезни. Эти разног.тасия не позво.тяют выработать единую точку .зрения
о целесообразности коррекции моторных нарушений гастродуоденальной зоны
при ЖКБ, протекающей как самостоятельно, так и сочетающейся с ЯБ ДПК.
С другой стороны, хроническое течение язвсшюй болезни двенадцатиперст¬
ной кишки в большинстве случаев сопровождается функциональными пару-
Часть IV. Заболевания желчного пу.чыря
ПІСІІИЯМИ билиарного тракта, дисхолией, а у ряда пациентов и формированием
желчных камней.
По данным М.С. Юнусова [60], наблюдавшего 126 больных ЯБ ДПК, дис¬
функция желчного пузыря была выявлена в 54% случаев, в том числе гипомо-
торная дискинезия жслчпого пузыря — в 72%. При микроскопическом иссле¬
довании желчи у 66% этих больных обнаружены кристаллы холестерина, а при
сочетании дисфункции желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди — в 86%
с.яучасв. Биохи.мическос исследование желчи показало снижение холатохо-
лесгеринового коэффициента, более выраженное при сочетании гипокинезии
желчного m^зыpя со спазмом сфинктера Одди.
Нарушение моторики желчного пузыря особенно выражено при обострении
язвенной болезни. По нашим данным, у больных с сочетанием желчнокаменной
болезни и ЯБ ДПК в период обострения язвенной болезни был снижен ко желч¬
ного пу.зыря у 80% больных, а при ремиссии — в 20% случаев. В то время как при
ЯБ ДПК. протекающей самостоятельно, в период обострешш снижение КО было
в 35,7% сл>таев, а в стадии ремиссии — в 64,2% (р = 0,0001) — табл. 12.10.
Таблица 12.10
Сохранительная функция желчного пузыря в зависимости от стадии ЯБ
ДПК при ее сочетании с ЖКБ (I группа) и без нее (II группа)
Грутшы СФЖП < 50% (я) %
I группа (п = 138) 63 45,6 ± 4,2
ЯБ ДПК, обострение 50 80 + 5,0*
ЯБ Д11 К, ремиссия 13 20 ± 5,1
II группа (п ^ 60) I 28 46,6 ± .9,0
ЯБ ДПК. (хкм'трепие 10 .35,7 ±9,1*
Я Б /111К, ремиссия 18 64.2 ± 9,1 *
* у} - 14,558; р ^ 0,0001 (достоверное ) ь ра.игацы с группой сравнения).
Снижение СФЖП в группе больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК указывает
на изменение функциональною состояния желчного пузыря и может способ¬
ствовать развитию хо.'іецистолитиаза. Так, по данным литсратл’ры. у больных
Я Б ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной
функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь .может приводить
к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза [61].
Аналогичные результаты получены и при изучении состояния билиар¬
ного тракта у больных с хроническими эрозиями желудка. При ЭХДЗ у этих
больных определяется дисфункщія желчных путей в 55,8% случаев, в том чис¬
ле пшомоторная дисфункция желчного пузыря - в 28,4%, спазм сфинктера
Олди — в 32,6%, сочетание гипокинезии со спазмом сфинктера Одди — в 25,3%.
При микроскопическом исследовании желчи в 92,5% сл>'^іаев обнаруживают
кристішльг холестерина, а у больных с гииомоторной дисфункцией же.дчного пу¬
зыря в сочетании со спазмом сфинктера Одди — в 100% случаев. Холатохолесте-
риновый коэффициент был наиболее снижен также у этой группы бо.'іьньтх [62].
Глава 12. Жімчнокаменная болезнь
По данным литературы установлено, что противоязвенная терапия не ока¬
зывает существенного влияния на сократительную функцию желчного пузыря
у больных ЯБ ДПК, у которых исходно не было нарушения жслчеоттока. В то
же время при наличии этих нарушений па фоне противоязвенной терапии от¬
мечается нарастание застоя желчи в желчном пузыре, исчезающее, как правило,
после окончания курса лечения [63].
12.6.2. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия
и рак кишечника
Изучение возможной взаимосвязи между желчнокаменной болезнью и зло¬
качественными поражениями кишечника было предметом пристального вни¬
мания исследователей на протяжении многих лет. Исследования в различных
популяциях не позволили подтвердить роль ЖКБ в увеличении риска злока¬
чественных новообразований, за исключением непосредственно рака желчного
пузыря и желчных путей [10]. В отдельных сообщениях указывается о слабой
связи между предшествующей желчнокаменной болезнью, холецистэктомией
и частотой развития рака проксимального отдела толстой кишки [64].
Значительно больше работ посвящено изучению связи холецистэктомии
и колоректального рака. Предполагалось, что после холецистэктомии посто¬
янно изливающиеся в просвет кишки конъюгированные первичные желчные
кислоты в большей степени подвергаются воздействию ана.эробной кишечной
микрофлоры в связи с часто сопутствующим синдромом избыточного бактери¬
ального роста, что может приводить к увеличению образования канцерогенов.
Так, в двух .метааиа.^7изах сообщено об увеличенном риске колоректа-тьного рака
улиц, перенесших холецистэктомию [65, 66]. Оба исследования показали, что
риск ко.торектального рака более высок в правом отделе толстой к^ппки, а также
у женщин.
Более поздпи.ми эпидемиологическими исследования.ми установлена зави¬
симость между холецистэктомией и частотой рака кишечника. Согласно иссле¬
дованиям, проведенным в Швеции с по.мощью репістра стационарных больных,
в течение 33 лет (с 1965 по 1997 гг.) наблюдали 278 460 пациентов, перенесітіих
холеиистэктомию до последующего развития рака. С помощью стандартизован¬
ного коэффициента заболеваемости (slandartizet incidence ratio, SIR) оценивадіи
относительный риск рака кишечника. Установлено, что пациенты, перенеситие
холеиистэктомию, имели повышенный риск прокси.мальной адспокарииномьт,
который постепенно снижался с увеличением расстояния от общего желчного
протока. Риск был достоверно увеличен для аденокарциыомы (SIR = 1,77; 95%
ДИ; 1,37-2,24), карцинондов тонкой кишки (SIR = 1,71; 95% ДИ: 1,39-2,08)
и рака в правом отделе толстой кишки (SIR = 1,16; 95% ДИ: 1,08-1,24). Не было
найдено какой-либо связи с более дистальным раком кишечника. Показатель
был более выражен, когда в анализ включили хирургическс вмешательства на
желчных путях. Риск оставался повышенным вплоть до 33 лет после холеци-
стэкто.мии. Каких-либо различий по полу не было [67].
По нашим данным, среди 1382 больных ЖКБ, находившихся на обследо¬
вании в отделении патологии желчных путей Центрального научпо-исследова-
^ Часть IV. Заболевания желчного пузыря
тельского института гастроэнтерологии, рак толстой кишки был в 10 случаях
(0,72%). Среди 34 пациентов с раком толстой кишки 50% случаев составили
пациенты с различными стадиями ЖКБ (35% с холецистолитиазом и 15%
с гиперэхогеппой взвесью в желчном пузыре), 35% — хроническим холецисти¬
том, 10% — с различными формами холестероза желчного пузыря и только у 5%
патологии в желчном пузыре выявлено не было.
тт.тт. Крылов и соавт. [68J наблюдали 120 больных колоректальным раком
(КРР), из них у 36 (30%) диагностирован холелитиаз. Примечателен тот факт,
что у больных КРР I-II стадии холелитиаз не обнаружен, в то время как при раке
ТТТ стадии в 20%, а IV стадии — в 50% случаев. Этгт данные позволяют предпола¬
гать, что основной причиной образования же.лчпых камней у больных раком тол¬
стой кишки является нарушение ЭГЦ желчных кислот. Вероятно, в начальных
стадиях рака толстой кишки нарушение ЭГЦ желчных кислот еще не столь выра¬
жено, а короткий срок болезни недостаточен для формирования желчных камней.
Однако в двух итальянских исследованиях, включающих 3533 слзшая коло¬
ректального рака и 7062 больных, составивших контрольную группу, не уста¬
новлено взаимосвязи холецистэктомии с риском КРР [69 J.
В последние годы предпринимаются попытки найти взаимосвязь между
холетшстэктомией и аденомой толстой кишки. Предполагается, что холецист¬
эктомия может ускорить трансформацию аденоматозных полипов в рак. Вы¬
сказывается мнение, что холецистэктомия также провоцирует развитие аденом,
тем самым увеличивая риск КРР.
Л.Л. Siddiqui и соавт. изучили влияние холецистэктомии на течение адено¬
матозных полипов толстой кишки. Для этого провели ретроспективный анщ'іиз
течения аденоматозных полипов толстой кишки у 1234 пациентов (127 случаев
после холецистэктомии и 1107 — контрольная группа). Средний возраст боль¬
ных составил 64,1 ±1,9 года. У пациентов, в анамнезе которых была холецистэк¬
томия, па 51% чаще развивались аденоматозные полипы. Отмечена тенденция
и к увеличению числа больных с аденоматозными полипами в зависимости от
сроков выполнения холецистэктомии (8,99 года против 9,69, р = 0,0.56) [70].
В то время как по другим данным подобной зависимости установить ис удалось
[71].
Эти клинические наблюдения па протяжении многих лет ИЬІТІЬ'ІИСЬ подтвер¬
дить данными гистологических исследований и объяснить механизм развития
неопластических проттессов. Изучение биоптатов слизистой оболочки толстой
кишки у больных ЖКБ и с удаленным желчным пузырем показало наличие
признаков атрофии слизистой оболочки толстой кишки в виде уменьшения ее
толщины и глубины Кринт, дистрофических изменений в колоиоцитах РТ нару-
птентэе пролиферации эпите.пртя. По данным Н.М. Хомерики [72, 73], толщина
слизистой оболочки толстой кишки при ЖКБ с сохраненным желчным пузырем
в среднем составила 434,19 ± 17,8 мкм, в то время как после ходецистэкто.мии она
равнялась 377,22 ± 16,9 мкм, а глубина крипт 357,99 ± 16,1 и 299,9 ± 14,04 мкм
соответственно. После холецистэктомрти повышается пролиферативная актив¬
ность эпителия толстой кишки (рис. 12.24), а при электронной микроскопии
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
399
357,99 ± 16,1 мкм 299,9 ± 14,04* мкм
включение меченого
тимидина:
5570 ±735
имп./мин/мг
9024 ±532*
имп./мин/мг
ЖКБ
Холецистэктомия
Рис. 12.24. Атрофия крипт и усиление пролиферации эпителия слизистой оболочки толстой
кишки после холецистэктомии
выявляются признаки выраженной вакуольной дистрофии и наличие много¬
численных апоитозных телец в колоноцитах (рис. 12.25).
Предполагается, что усиление пролиферативной активности .эпителия
толстой кишки обусловлено токсическим влиянием же.тчпых KiiCvTOT на эпи¬
телиальные клетки толстой кишки, в результате чего происходит увеличение
просвет ЕІІШКІІ
Рис. 12.25. Вакуольная дистрофия и апоптоз клеток эпителия толстой кишки после холецистэк¬
томии:
АТ — апоптозные тельца; В — вакуоли; Я — ядро клетки; БМ — базальная мембрана
Часть IV. Заболсвалия желчного пуаиря
пронттттасмости слизистой оболочки и усиление дескиамации клеток эпителия.
Экспериментальными исследованиями установлено повышение концентрации
желчных кислот в слизистой оболочке толстой кишки при карциноме, вызван¬
ной азоксиметапом у крыс. Кроме тою, в японско.м исследовании еще в 1979 г.
была определена прямая зависимость между кондентраттисй желчных кислот
в кале и развитием колоректальных карцином [74].
Эти данные дали серьезное основание предполагать, что акгиватщя проли¬
феративных процессов под влиянием желчных кислот может составлять основу
канцерогенеза после холецистэктомии. В связи с эти.м на изучение пролифе¬
ративной активности доброкачественных и злокачественных эните.лиалы1ых
опухолей толстой кишки возлагались большие надежды как на объективный
.маркер, способный отражать особенности течения опухолевой патологии или
возможность развития рака. Несмотря на то что индекс пролиферативной ак¬
тивности слизистой оболочки толстой кишки как в норме, так и при патологии
колеблется в достаточно широком диапазоне, считается, что при нормальной
слизистой оболочке он варьируют в пределах 14-26%, аденомах — 25-34%,
аденокарциномах — 38-78%. Большинство исследователей сходятся во мнении
о нарастании пролиферативной активности эпителия толстой кишки в ряду:
ііормшіьная слизистая аденома —> аденокарцинома [75].
Значит, наличие повышенной скорости пролиферации толстокишечного
эпителия, обусловленной влиянием желчных кислот, может играть важную роль
в понимании процессов канцерогенеза в толстой кишке после холецистэктомии.
В этом плане особый интерес представляет исследование М.В. Галитщого и со¬
авт, [75], которые от.метили статистически достоверное увеличение экспрессии
маркера пролиферации Кі-67 в эпителии неизмененной слизистой оболочки
толстой кишки у больных, перенесших Х0ЛСЦИСТЭ1СГ0МИЮ по поводу желчнока¬
менной болезни (табл. 12.11).
Таблица 12.11
Индекс пролиферации (%) по экспрессии антигена Кі-67 (М ± m)
Группа Неизмененная Аденома Аденокарцинома
слизистая оболочка
Больные г сохранен- 31,36 ± 1,9 41,85 ± 3,05 39,67 ± 5,25
ной функцией желч- ?г = 33 и = 36; д < 0,001** п = 19;д<0,05
ного пузыря
Больные, перенесшие : 37,5 ± 1,8 43,4 ± 3,45 64,33 ± 7,67
холецистэктомию ; И “ 16; р < 0,05* « = 15; н/д*, н/д
л = 13;д<0,01*,
д<0,00Г*
* Сравнение с группой больных с сохраненной функцией же.лчного пузыря.
** Сравнение с неизмененной слизистой оболочкой.
Примечание, н/л - ланные статистически недостоверны.
При ЭТО.М обнаружено из.менение расположения зоны пролиферации
в криптах. Так, в участках макроскопически не измененной слизистой оболоч¬
ки у больных с сохраненной функцией желчного пузыря пролиферирующие
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
клетки располагались преимущественно ближе к базальным отделам, в то время
как у больных после холецистэктомии зона пролиферации смещалась в направ¬
лении просвета кишки и даже располагалась рядом с поверхностным эпителием
(рис. 12.26).
Параллельно авторы отметили увеличение индекса включения метки Кі-67
в аденомах и аденокарциномах толстой кишки. Однако в отличие от других ис¬
следователей, в группе больных с сохраненной функцией желчного пузыря им
4Є. ^ ..
V
• »
•%
%.
0 ^ ^ IV-’
? Л -V. "J с Ч •
• ; .# и Y. к 7Y
■< I' .'iih* ' ^ ' * V'. . ^ у
f' !/*-• X. / Г ' •
•г;.--. ■.в-. »''. % .• у
ч..«
'4-
©■■'' '■■•Ал "'"..V-
і
Рис. 12.26. Экспрессия маркера пролиферации Кі-67 в клетках эпителия макроскопически
не измененной слизистой оболочки толстой кишки [цит. 75]:
А — при сохраненной функции желчного пузыря пролиферирующие клетки расположены в базальных от¬
делах крипт; 5 — после холецистэктомии большая часть пролиферирующих клеток расположена в средней
части крипт; В — при дисплазии после холецистэктомии основное место пролиферирующих клеток — верх¬
няя часть крипт. Иммуногистохимия с антителами к Кі-67. Ув. хЗОО
Часть IV. Заболевания жслчпого пузыря
НС удалось обнаружить достоверных различи!! между индексами включения
метки Кі-67 в аденомах и аденокарциномах, а в группе больных, перенесших
холеттистэктомию, эти различия имелись.
Авторы показали, ч ю маркер апоптоза р53 в эпителии неизмененной сли¬
зистой оболочки толстой кишки у больных после холетщстэктомии экспресси¬
руется с такой же частотой, как и у больных с сохраненным желчным пузырем
(табл. 12.12).
Таблица 12.12
Частота экспрессии маркера апоптоза рэЗ в биоптатах из слизистой
оболочки и новообразований толстой кишки
„ Неизмененная . .
Грутіпа Адено.ма Аденокарцинома
слизистая оболочка
Больные с сохраненной 36,4%; 12; « = 33 38,9%; 14; п = 36 0%; 0; п = 19
функцией желчного пузыря
Больные, перенесшие холе- 37,5%; 6; ?2 = 16 80,0%; 12; « = 15 30,8%; 4; n = 13
ЦМГ1.ЭКТОМИГО
В группе больных с сохраненным желчны.м пузырем частота апоптоза в тка¬
ни аденом практически не ітзменялась, однако в ткани аденокарцином апоптоза
не было ни в одном с.тучае. У больных после холецистэктомии частота алопто-
за в ткани аденом существенно увеличива.лась, и даже в ткани аденокарцином
апоптоз был в 30,8% случаев (рис. 12.27).
Эти результаты имеют важное ктипическое значение, так как показали, что
у бо.чьных с сохраненным желчны.м пузырем при развитии неопластического
процесса в слизистой оболочке толстой кишки на фойе усгшепия нролифера-
ТИВНОІІ активности эпителиа.’1ьных клеток не наблюдается усиления апоптоза,
а злокачественный процесс сопровождается полным подавлением апоптозпой
ак тивности клеток. В то время как у больных с удаленным желчным пузырем
при развитии нсопластическот’о процесса в слизистой оболочке толстой кишки
усиление пролиферативной активности эпителиальных клеток сопровождает¬
ся усилением апоптоза в клетках доброкачественных опухолей и сохранением
анолтозной активности в клетках аденокарцином.
Эти результаты требуют пояснения. Как известно, экспрессия маркера апоп¬
тоза р53 в ткани злокачес твенной опухоли является блатоириягным прогности¬
ческим признаком [76J. Сохранение механизма апоптоза в новообразованиях
толстой китттки у больных, перенесших холепистэктомию, ко.мпенсирует болсс
выраженное yciLieiiiie пролиферативной активности и позволяет рассчитывать
на сравнительно блаї оирнятное течение заболевания и л}.щший прогноз [75].
Иммуноморфологпческие исследования и компьютерная плондометрия
также подтверждают нарушение процессов пролиферации и апоптоза в сли¬
зистой оболочке толстой кишки у бо.тьных после холецистэкто.мии. средние
показатели плоидности ядер эпителиоцитов в разных отделах толсто!! кишки
варьируют от 2,0 ± 0,06 с в слепой кишке до 3,9 ± 0,9 с в поперечно-ободочной
кишке [77].
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
403
J* -
.'*4
’Г
® •
tA: '
'4
^ . Al'-•■ • ■. * ■■ V'
<D
Рис. 12.27. Экспрессия маркеров пролиферации (Кі-67) и апоптоза (р53) в клетках аденокарци¬
номы толстой кишки [цит. 75];
А — у больного с сохраненной функцией желчного пузыря большое количество клеток опухоли экспресси¬
рует КІ-67; б — опухолевые клетки не экспрессируют р53. После холецистэктомии большая часть опухолевых
клеток экспрессирует как Кі-67 (В), так и р53 (Г). Иммуногистохимия с антителами к Кі-67 и р53. Ув. х500
Следует отметить, что указанные выше результаты исследования не всегда
совпадают с данными других авторов, не подтверждающих роли желчнокамен¬
ной болезни и холецистэктомии в формировании неопластических образований
в толстой кишке. Еше в 1987 г. Е.Е. Deschner и соавт. показали, что длительная
(до 9-11 .мес.) терапия препарата.ми желчных кислот у больных желчнокамен¬
ной болезнью не сопровождается изменением пролиферативной активности
клеток эпителия толстой кишки [78], однако более поздние исследования отме¬
тили роль же.тчных кислот в регуляции выживания клеток [79] (см. п. 12.8.1.2,
Пероральная литолитическая терапия при ЖКБ, сочетающейся с эрозивпо-
язвенным поражением гастродуоденальной области).
J к
Таким образом, нарушение баланса между токсичными и нетоксичны¬
ми желчными кислотами, особенно при активации «рецепторов смер¬
ти» на поверхности клетки, способствует повреждению клетки.
г
Часть IV. Забо.иевания желчного'пузыря
Интерес представляют данные, свидетельствующие о влиянии солей желч¬
ных кислот на различные популяции клеток, в том числе и на раковые клетки
ободочной кишки [80]. Оказалось, что раковые клетки, которые, как извест¬
но, являются апоптозостойкимн, показали выраженный апоптозный эффект
па деоксихолевую кислоту в концеитратщи 100-500 мМ. В то время как даже
в концентрации 1000 мМ деоксихолевая кислота не вызывала аноптозного
эффекта в отношении эпителия толстой кишки.
Таким образом, данные эпидемиологических исследований, динамического
клинического наблюдения, морфологических исследований свидетельствуют
о разбаланснровке процессов пролиферации и диффереицировки колоноци-
гов, являютцихся важным звепо.м в развитии новообразований толстой кишки.
Нсс.мотря на противоречивые результаты исследований имеется много свиде¬
тельств, указывающих на воз.можпость желчных кислот влиять на процессы
пролиферации и апоптоза и тем самым принимать участие в развитии неопла¬
стических процессов в толстой кишке. Мы полагаем, что подобные результаты
нельзя игнорировать и считаем возможным вюшчить ЖКБ в гр\тшу заболева¬
ний, повышающих риск злокачественных поражений кишечника. В связи с этим
больным ЖКБ показано более тщательное обследование кишечника в целях ис¬
ключения злокачественного поражения. Особую акту^алыюсть .эта проблема при¬
обрела в связи с широки.м внедрением в клиническ>то практику лапароскопиче¬
ской холецистэктомии. Недостаточное обследование больных перед операцией
приводит к увеличению случаев недиагностировапиого ракії толстой кишки [81J.
ІТес.моіря на то что стандарты ведения больных после холецистэктомии не раз¬
работаны, следует соблюдать онкологическую настороженность нри наблюдении
за больными и в отдшхенный период. Можно полагать, что обобщение результа¬
тов гигантского ко.чичества холецистэктомий, производимых в мире, позволит в
ближайшее время накопить нсобходи.мый опыт и дать четкие ]4екомендации по
снижению риска развития неопластических процессов в кишечнике.
12.6.3. Желчнокаменная болезнь и сахарный диабет
У больных сахарным диабетом старше 20 лет частота обнаружения камней
в желчно.м пузыре достигает 30/ъ, в то время как у лиц этого возраста в общей
популяции частота ЖКБ составляет 11,6% [10]. Чаще страдают женщины, у ко¬
торых в отличие от мужчин установлена ассоциация ЖКБ с инсулинорези-
стеитностью и дисфункцией р-клеток. Выявлена положительная корреляция
между длительностью заболевания сахарным диабетом и частотой формирова-
Н1ТЯ ка.мней в желчном пузыре.
В.В. Тіукішов и соавт., обследовав 70 больных сахарным диабсто.м типа 1
и 55 типа 2, холелитиаз выявили в 17,6% случаев. У лит( с ЖКБ и сахарным
диабетом определялась достоверная прямая корреляция между содержанием
.липидов в сыворотке крови и пасыщсние.м жс.лчи холестерином [82].
Высокая частота желчных камней у больных сахарным диабетом обуслов.ле-
иа 2-3-кратно повышенным риском холелитиаза по сравнению с други.ми забо¬
леваниями. Это связано с те.м, что у больных сахарным диабето.ч! одновременно
Глана 12. Желчнокаменная болезнь
присутствуют два ведущих фактора, чшаствующих в патогенезе формирования
холестериновых желчных камней, — секреция литогенной желчи и снижение
сократительной функции желчного пузыря, в связи с этим темпы образова¬
ния желчных камней v больных сахарным диабетом достигают 3,56% ежегодно
183].
Еще в 1978 г. М.Р. de Leon и соавт. показали, что больные сахарным диабе¬
том, так же как и больные желчнокаменной болезнью, секретируют литогенную
желчь, и па это.м основании счита^іи сахарный диабет и ЖКБ тесно связанными
заболевания.ми [84].
Механизм нарушения моторной функции желчного пузыря у больных са¬
харным диабетом еще полностью не раскрыт. Высказывается предположение,
что это обусловлено нарушением нервной регуляции в связи с имеющейся у этих
больных висцеральной нейропатией. Исследованиями выявлена положительна^!
корре.тяция между степенью полипейропатии и нарушением сократительной
функции желчного пузыря [85]. Снижение сократительной функции желчного
пузыря может быть связано также и с липоматозом его стеики, который часто
бывает у больных сахарным диабетом с избыточной массой тела.
Исследования пе подтверждают снижение уровня холецистокинина после
желчегонного завтрака у больных сахарным диабетом. Однако у этих больных
снижается чувствительность холецистокиниіювььх рецепторов и их количество
в стенке желчного пузыря. По данны.м X. Ding и соавт., экспрессия гена рецеп¬
тора холецистокинина Л у больных сахарным диабетом с холецистолитиазом
была статистически достоверно меньше, чем у больных, имеющих только желч¬
ные камни. Эти результаты полностью коррелировали с изменением СФЖП
у больных [86].
Течение сахарного диабета сопровождается многочисленными патологи¬
ческими изменениями в организме. В частности, снижение СФЖП у больных
сахарным диабетом может быть связано с нарушением кровообращения в стенке
желчного пузыря.
Исследования показывают, что у больных сахарным диабетом с желчными
камнями толщина стспки сосудов на поперечном срезе превышает таковую
у больных ЖКБ (0,81 ± 0,09 мкм против 0,58 ±0,15 мкм, р < 0,01), а плотность
стенки более высокая по сравнению с пациентами, имеющими только желчные
конкременты. Просвет сосудов в желчном пузыре при сочетании сахарного диа¬
бета с холецистолитиазом значительно сужен по сравнению с диаме'гром сосудов
больных ЖКБ (рис. 12.28). Утолщение артериол при сахарном диабете и, как
следствие, их стеноз связаны с отложением в стейку сосудов PAS-іюзитивного
материала (РА8-рсакци>1 — тест, позволяющий определить наличие в тканях
гликопротеидов, полисахаридов, некоторых мукопо.лисахарилов, гликолппидов
и ряда жирных кис.лот) [87].
I У больных сахарным диабетом нарушение кровообращения в стенке
желчного пузыря является дополнительным фактором, способствую-
Ц щим снижению его сократительной функции.
406
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
‘
><.
Рис. 12.28. Сосуды стенки желчного пузыря при холецистолитиазе (А) и в сочетании его с сахар¬
ным диабетом (б). РА5-реакция, Ув. хЮО:
А — толщина артериолы не изменена {стрелки), просвет сосуда не сужен; Б — стенка артериолы резко
утолщена {стрелки), просвет сосуда сужен
Течение холецистолитиаза у больных сахарным диабетом более латентно,
чем при ЖКБ, протекающей самостоятельно. Учитывая высокую частоту бес¬
симптомного камненосительства, целесообразно включать УЗИ печени и били¬
арного тракта в перечень исследований больным сахарным диабетом. Особенно
это показано женщинам, страдающим ожирением [88].
Ультразвуковое исследование у больных сахарным диабетом визуализи¬
рует увеличенный желчный пузырь и снижение его сократительной функции.
Эти нарушения обозначают как синдром диабетического гіейрогенного желчного
пузыря. Больные сахарным диабетом обычно имеют избыточную массу тела,
поэтому при УЗИ печени у них отмечают гепатомегалию (4,1%), признаки жи¬
ровой дистрофии (34,8%), сочетание стеатоза печени и гепатомегалии (в 17,4%
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
случаев), а в крови повышенные уровни холестерина, триглицеридов, актив¬
ности ЛсАТ, Ал АТ, ГГТП [88, 89].
Сочетание сахарного диабета с же.щгнокаменной болезнью легко ослож¬
няется острым калькулезным холециститом с высокой вероятностью в пос.тс-
д\тощем септического состояния, у мужчин, страдающих сахарным диабетом,
высок риск осложнения хо.'іепистолитиаза гангренозным холециститом. Это
обусловлено тем, что газообразующие микроорганизмы, включая Е. coli и др.,
могут продуцировать газ в среде, содержащей стчхар. Сахарный диабет не только
способствует развитіїю газообразующих бактерий, но и усуїл^бляет деструктив¬
ный процесс в желчном пузыре.
Холецист.эктомия у больных сахарным диабетом в сочетании с холелитиа-
зом сопровождается повышенным операционны.м риско.м.
В последние годы особую актуальность приобрела проблема мстаболиче-
скш’о синдрома и его сопряженность с различными заболеваниями органов пи¬
щеварения. Сахарный диабет типа 2 вместе с другими ко.мпоиентами являются
основными составляющими метаболического синдрома. Известно, что в основе
развития сахарного диабета типа 2 .чежат инсулинорезистснтпость перифериче¬
ских тканей и недостаточная секреция инсулина. Писулинорсзистентность ча¬
сто наблюдается у лиц с ожирением, при других заболеваниях или нарушениях,
входящих в понятие «метаболический синдром». Так, инсулинорезистснтпость
имеет место у 58% больных с артериальной гипертонией, у 84% — с піпертри-
глицеридемией, у 42% — с пшерхолестсриие.мией, у 66% - с нарушенной толе¬
рантностью к глюкозе. Частота и выраженность инсу.линорезистентности при
ожиреиии возрастают с увеличсние.м общей массы тела, особенно висцеральной
жировой ткани. При метаболическом синдроме инсулинорезистснтпость обна¬
руживают в 95% случаев, что свидетельствует о ведущем значении инсулиноре-
знстентногти в его развитии и ее связ\тощсй роли между ожирение.м и сахарным
диабегом типа 2. В связи с .этим в рамках .метаболического синдрома обсужда¬
ется роль сахарного диабета как одного из факторов риска холецистолитиаза.
По данным К. Mendez-Sanchcz и соавт., у 40% больных ЖКБ диагностирован
метаболический синдром, в то время как в контрольной группе (больные без
желчных камней) только в 17,2% случаев [90]. Разработка стратегических во¬
просов, касающихся коррекции метаболических нарушении, открывает широ¬
кие перспективы первичной профилактики холелитиаза.
12.6.4. Желчнокаменная болезнь и билиарный панкреатит
Среди заболеваний с острой абдоминальной пато;югией папкреа гит занимает
3-є место после острого аппендицита и острого холецистітта. Билиарная пато¬
логия - наиболее частая причина острого и обострения хронітческого панкреа¬
тита. Из всей патологии билиарного тракта основной причиной 6и.тиарного
панкреатита является желчнокаменная болезнь. Частота билиарного панкреа¬
тита у больных желчнокаменной болезнью, ио разным источникам, составляет
25 -90% н более.
Часгь IV. Забо.яевамцц же.'пного пузыря
Причины формирования билиарного панкреатита. Причинно-следствен¬
ные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом общеизвестны. Ведуиіим
факторо.\! в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления
в протоковой сітстеме желчных путей, которое может быть обусловлено как функ¬
циональной, так и органической патологией, сопровождающей течение ЖКБ.
Билиарные дисфункции, в частности сфинктера Одди, являются неотъемле¬
мым атрибуто.м ЖКБ. Функттиоиальные нарушения при бщшарной дисфункции
сфинктера Одди по 111 тину способствуют развитию билиоианкрсатического
рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом
протоках. Даже при небольшой билиарной гипертензии сфртнктер панкреати¬
ческого протока не способен предохранять протоковую систему поджелудоч¬
ной железы от патологическоі'о рефлюкса (подробнее см. главу 11). Именно
желчный рефлюктат является основным патогенетическим фактором острого
и обострения хронического ианкрсатига.
При ЖКБ конкременты из желчного иузьтря или обпщго желчного протока,
попадая в ампулу фатерова сосочка, также .могут служить причиной острого
панкреатита. Характер юіиничсских проявлений и степень функциональных
нарушений поджелудочной железы при этом могут существенно различаться.
В сл^тае быстрого прохождения камня в двенадтщтиперстную кишку воспа¬
лительные явления в подже;іудочной железе достаточно быстро стихают. При
ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки
обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня сиазм глад¬
кой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие,
течение панкреатита. Нередко в таких случаях появляются признаки механиче¬
ской желтухи, причина которой имеет двоякий характер — за счет нарушения
проходимости вследствие обтурации ка.мнем протоковой систе.мы и сдавления
общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита
отводят билиарному сладжу. В результате дестабилизации физико-химиче¬
ского состояния желчи происходит преципитация ее основных компонентов
и фор.мирование билиарного сладжа в желчном пузыре. Важным фактором,
сиособствующи.м персистенцитт билиарного сладжа, является дисфункция
жслчиого пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пас¬
саж билиарного сладжа по желчиы.м путя.м приводит к повреждению слизи¬
стой оболочки главным образом в об.тасти сфинктера Одди. Травматизатіия
слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную
часть билиарного сладжа. В результате этого вначале развивается вторичная
дисфункция сфинктера Одди, а в последующем формируется стенозирующий
папиллит.
Б.тагоприятныс условия для рефлюкса при дисфункции сфинктера Одди
вознтткают при высоком соединении общего желчного и панкреатического про¬
токов или аномалиях их слияния (подробнее см. главу 8). Риск панкреатита зна¬
чительно выше у пациентов с длинным и широким общим желчным протоком,
диаметро.м дистального отдела панкреатического протока более 2,5 мм, а также
при на.тичии кист в общем желчном протоке.
Глава 12. Ж<'лч і юкаменная бол<;:-інь
Несмотря на большое количество опубликованных работ, свидетельствую¬
щих о влиянии билиарного сладжа на дисфункцию сфинктера Одди, отдельные
авторы высказывают мнение, чго микролитиаз не играет существенной роли
в дисфункции сфишсгера большого дуоденального сосочка [91].
Учитывая тесную связь между билиарным сладжем и развитием острого
панкреатита, принято считать, что диагноз идиопатичсского панкреатита может
быть постав.тен только после исключения микролитназа у пациента [92]. Часто¬
та БС у больных с так называемым идиопатическим панкреатитом составляет
30-75%. При исследовании желчи в течение первых суток от нача.та панкреа¬
тической атаки частота обнаружения Б С достигает 80% [93].
Патогенез и морфогенез. Главным механизмом формітровапия билиарного
панкреатита является задержка желчи в протоках поджелудочной железы, іде
происходит ее взаимодействие с панкреатическими фермснта.ми и бактериями,
что ведет к высвобождению связанных желчных кислот, повреждающих защит¬
ный барьер протоковой системы с норажсние.м паренхимы органа.
Хронический панкреатит билиарной этиологии проявляется липидно-жи¬
ровой дегенерацией паренхимы поджелудочной железы, дистрофией ацинарных
клеток при сохранении способности к синтезу ферментов, наруттіснием выде¬
ления секрета в протоковую систему органа. На этом фоне происходит застой,
кистозное расширение цситроацинозпых протоков, повышенное накопление
гранул энзимогсиа в ацинарных клетках с последующим угнетением синтеза
ферментов, атрофией ацинарных клеток, метаплазией, склерозом и липомато¬
зом протоковой системы поджелудочной железы [94].
Ктиничсское течение желчнокалсенной болезни, осложненной би.1иар-
ным панкреатитом. Клинические признаки обострения билиарного панкреа¬
тита характеризуются болью в эпигастрии с иррадиацией в спину, правое или
левое подреберье. Боль может быть связана с перееданием, приемом острой,
жирной, жареной пищи или возникать спонтанно ночью. В период приступа
возможна умеренная лихорадіса. Из диспептических расстройств наибо.тее часто
встречаются тошнота, рвота, а также горечь во рту. Выраженная іешнггческая
картттна ос грого панк'реатита развивается при уще.\кіениїт конкремента в a^fflyлe
большого дуоденального сосочка с нарушение.м оттока панкреатического секре¬
та и присоединсние.м клинических симптомов механической желтухи.
При обострении хронического билиарнозависимого панкреатита нами не
от.мечено одновременного ухудшения течения жещшокаменной болезни или ее
осложнений, в связи с этим, как правило, не требова-тось какой-либо дополни¬
тельной медикаментозной коррекции.
Диагностика комплексная и включает в себя анализ жалоб, данных анам¬
неза, объективное обследование, лабораторные и инструментальные методы
исс.тедоваиия.
В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, при биохимичсско.м исс.ае-
довапии — и.змспение функцноиа.'іьньтх проб печени: повышение активности
трансаминаз, ЩФ, ГГГІ1, а также сывороточной амилазы и липазы. С.тедует
отметить, что изменения печеночных с])ункциональных тестов при билиарном
панкреатите бо,лсс выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой
Часіь IV. ЗаГ>олі!вакия желчного пузьіря
410 — - ^~
этиологии [95]. Наиболее раїїііим проявлением внсіттиесекреторной недостаточ¬
ности поджелудочной железы служит на^іичие эластазы в кале в сочетании со
стеатореей, нейтральным жиром и мылами.
Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ. Визуа¬
лизируют конкременты и/шш различные варианты билиарного сладжа в желч¬
но.м пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствитель¬
ность и специфичность трансабдомина.;іьной у.иьтрасопографин в определении
патологии общего желчного протока не превытнает 60% [96]. В случае плохой
визуализации общего желчного протока при трансабдоминальной ультрасо-
ноірафни применяют эндоскопическое УЗИ. Общиіі жслчньїіі проток может
быть нормативных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня
в терминальном о тделе или амп>'ле бо-тплтгого дуоденального сосочка. Вирсунгов
проток нормальных раз.меров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме
поджслудочнотт железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изме¬
нений в поджелудочной ЖСЛС.ЗЄ выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ
определяется неоднородность структуры поджелудочной железы, неровность
ее контуров. При обострении панкреатита — ультразвуковые признаки отека
поджелудочной железы.
Для определения проходимости желчных путей показана динамическая
холесцинпирафия, которая позволяет проследить весь процесс перераспреде¬
ления желчи в билиарной системе, время поступ.тения ее в двенадцатиперстную
кишку, а также дать опенку функциональному состоянию печени [44].
ЭРХПГ позволяет находить патологические из.меиепия в большом дуоде¬
нальном сосочке, общем желчном и панкреатртческом протоках. При пеобходи-
мострт во время исследования одновременно выполняется напиллогомия или
папиллогфинктеротомия. Следует отметить, что ЭРХПГ неэффективна при
наличии в общем желчном протоке конкрементов мепсе 5 мм в дртаметре, замаз¬
кообразной желчи. У 33% пациентов исследование может вызвать обострение
панкреатита. При на.пичии стенозирующего папиллита или бттлргарных стриктур
во время ЭРХПГ восстанав-ливают желчеотток с помощью сфинктеротомии илтт
стентирования. Эндоскопическое дренирование с помощью стентов даст хоро¬
шие ближайшие результаты, однако у пациентов с кщльиификатами головки
поджелудочной железы эффективность его в 17 раз ниже [97].
В последнее время в клиническую практику внедряется магнитно-резонанс¬
ная холангиопапкрсатикография, позволяющая одновременно оцепить состоя¬
ние желчных и панкреатического протоков.
При ЭГДС оцениваются изменения слизистої! оболочки верхнего отдела
пищеварительного тракта, в особенности околососочковой зоны и непосред¬
ственно большого дуоденального сосочка.
Чрескожная чреспечепочная холангиография применяется в случаях не-
ипформативности других методов визуализации н нсвоз.можности выполнения
ЭРХПГ.
Для адекватной кислотосупрессивной терапии и определения продолжи¬
тельности курса лечения показана компьютерная р11-метрия желудка.
Глава 12. Же.тгнокамсіиіая болезнь
Предложены различные критерии для прогнозирования тяжести панкреа¬
тита. Наибо.лее широко используется система, основывающаяся па критериях
Рспсона [951.
Лечение. Важную роль в лечешти больных панкреатитом играет диетотера¬
пия. ('трогое соблюдение диеты приводит к снижению функпиона-тыюй наіруз¬
ки на желчный пузырь и сфинктсрпый аппарат желчных путей, создает условия
для максимального функционатыюго покоя поджелудочной железе. При выра¬
женном обострении в первые 3 дня пациенту назначается полный голод и щелоч¬
ные минеральные воды без гада. В дальнейшем переходят на диету № 5.
Из рациона исключаются мясные, рыбные, костные бульоны, копчености,
грибы, цельное молоко, мел, варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шо¬
колад, кофе, какао, мороженое, бобовые, капуста, редис, лук, чеснок, редька,
перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овотцныс соки, газированные на¬
питки, тлтонлавкис жиры (і овяжий, бараний, свиной), спиртные напитки, пиво,
квас, острая, жареная, богатая холестерином пища.
Разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы, отварное и паровое
мясо (курица, кролик, телятина, рыба нежирных сортов). Творог - свежий на-
лу'ральиый или запеченный в виде пудинга, неострые (мягкие) сыры нежирных
(до 30%) сортов, иелсирная (до 10%) сметана, кефир. Катпа иа воде нз риса,
овсяной, гречневой, перловой, пшеничной крупы, хороню разваренная, овощное
пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, запеченные или отвар¬
ные овощи, яб.ЧОКИ печеные ИЛІТ сырые протертые нскислых сортов, желе, мусс
из соков, компот. Хлеб белый вчерашней выпечки или подсушенный, печенье
без сдобы. Полезны растительные жиры, пшеничные отруби. Возможно исполь¬
зование сбалансированных смесей, не требующих панкреатических ферментов.
Питание до.джно быть частым и дробны.м.
Медикамен гозная терапия не отличается от лечения других форм ианкреа-
гита и должна преследовать следующие цели [98]:
1. Купгфовапие боли, шспьшение и снятие интоксикащпі, когорая переводит
процесс из локально-оріанного в мулыиорганный — распростраііениьпі.
2. Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии пан¬
креатита в целях предотвращения развития «хирургических» осложне¬
ний при неосложненном и оіфаннченном цеинфицироваином панкрсо-
некрозе.
3. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием
функционального покоя поджелудочной железе с постепенным выходом
ее на функциональную нагрузку.
4. Лечение осложнений острого периода — несостоятельности виешне-
и внутрисекреторной функций поджелудочной железы.
5. Лечение хлтрургическнх осложнений и прсдотвращентїс рецидивирова-
ния при сохраняющемся причинном факторе.
6. Реабилитация больных хроническим панкреатитом.
Основной причиной боли при билиарном панкреатите является гапертензия
в протоковой системе, при этом боль может быть купирована мероприятиями,
^ Часть TV. Заболевания желчного пузыря
направленными на снижение давлентія в протоках и уменьшение отека и вос¬
палительной инфильтрации поджелудочной железы, без при.менения аііа^іьгс-
тиков.
Для купирования боли рекомендуется голодание в течение 3-5 дней, ио
показаниям — парентеральное питание. Объем принимаемой жидкострт должен
обеспечтівать потребности организма (1,5-2 л). При гастро- и дуоденостазе по¬
казана постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого
зонда.
Для подавления секреции поджелудочной йселезы назначают ранитидин,
фамотидин, омспразол, октреотид (сандостатин).
Лечение целесообразно начинать с применения октреотида но 100 мкг 3 раза
в сутки подкожно. Средний к\фс леченїїя составляет 5 дней. Препарат является
зффектттвным средство.м, направленным на уменьшение даш'іения в протоковой
системе подже.лудочной железы, так как не только подавляет се функционатть-
ную активность, но и оказывает угнетающее действие на уровень желудочной
секреции в результате подавления секреции гастрина. При недостаточном ати¬
пическом эффекте и слабой динамике обратного развития процесса суточную
дозу препарата увеличивают до 600 мкг (по 200 .мкг через каждые 8 ч), а продол¬
жительность курса лечения определяют в зависимости от распространенности
патологического процесса, вовлечения клетчатки забрюїтішіиого пространства,
тяжести состояния больного.
Уменьшают тяжесть течения панкреатита низкомолекулярлые гспарины,
гепариноидьт, трентал, реонототглюкин и др. Эффект обусловлен за счет ул>шше-
ния микроциркуляции, а в 70% случаев и рассасывания микротромбов. С.ледует
иметь в виду и тот факт, что билиарная гипертензия и воспаленріс уменьшают
дост авку лекарственных средств в патологический очаг. В связи с эти.м гепари-
низация низкомолеку.пярными гепаринами за счет улучшения микропиркуля-
ции повышает эффективность лекарственной терапии. Для инактивирования
в крови липазы применяют иифузии жировых эму.аьсий с гепарином. Имеются
также указания, что гепарин способен оказывать ингибирующее действие на
панкреатическую а.милазу. На этом основании для профилактики осложнений,
связанных с ЭРХПГ или ЭПСТ, рекомендуется введение низкомолскулярных
гспаринов за 12 ч до процедуры. По данным авторов, осложнений ге.моррагиче-
ского характера не отмечено.
При наличии феномена «уклонения ферментов» (выпот в брюшную или
левую плевральную полость) дополнительно назначают антифермсптные пре¬
параты (трасилол, коптрикал).
Положительный эффект дает внутривенное введение ранитиднна по 150 мг
3 раза в сутки или фамотидина по 40-80 мг 3 раза в сутки.
Для к>ширования боли при.меняют барсшгин, дротаверин, папаверші, плати-
фил.'іітн, дюспаталин. При выраженной и резистентной боли — ненаркоптчсские
анальгетики (трамадол).
По ноказапия.м — полиглюкип (декстран) 400 мл/сут, гсмодез (павидои)
300 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 .мл/сут, 5-10% раствор глюкозы
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
500 м.її/сут с адекватным количеством инсулина внутривенно. При тяжелых
атаках необходима коррекция гемодина.мических иарутпспий, устранение
эндотоксикоза. Инфузионная терапия включает иеоіемодез, иолидсз, желати-
ноль,. мафусол в объеме до 25 мл/кт/с>т.
Показаны аитациды с вьісокотї кислотонейірализующей активностью — ма-
а.токс, ремаголь, фосфалюгель через каждые 2-3 ч. Однако следует учитывать,
что при.менение антацидов в высоких дозах уменьшает биодоступность целого
ряда препаратов, например снижается абсорбция антибиотиков группы тетра¬
циклина, блокаторов гиста.миновых Нд-рецспторов и друїих препаратов, с ко¬
торыми аитациды образуют нерастворимые соединения.
Д.'ія создания длительного функциошыьного покоя поджелудочной железе
целесообразно в течение 3 мес. продолжать прием ингибиторов желудочной
секреции. При .этом препаратами выбора являются блокаторы протонной пом¬
пы, которые максимально и на длительный срок подав.іятот продуктцио соля¬
ной кислоты, что приводит к снижению син теза холецистокинина и секретина,
обеспечивая гем самым необходимый функциональный покой подже.тудочпой
железе. Рабепразол (париет) в меньшей степени, чем остальные блокаторы про¬
тонной помпы, метаболизирустся ферментами печени, что обусловливает более
предсказуемое и стабильное действие этого препарата, а также практически от¬
сутствие взаи.модсйствия с другими лекарственными средства.ми, метаболи-
зируютцимися через цитохром Р450. В связи с этим прием рабепразо.та более
безопасен, биологически доступен, антисекреторный эффект более выражен
и наступает быстрее, че.м у остальных аптисекрсторных препаратов. В зависи¬
мости от дина.мики клинической симптоматики, ультразвуковой картины и ла¬
бораторных показателей дозу блокаторов желудочной секреции постепенно
снижают, а затем по мерс расширения диеты отменяют.
По последним данным, у больных после холецистэктомии для купирова¬
ния обострения билиарнозависимого панкреатита рекомендуется длительная
(па протяжении 48 нед.) кислотосупрессивная терапия эзомспразолом (пекси-
у.м) — 40 мг/с\т [99].
При наличии билиарного сладжа - литолитическая терашгя препаратами
урсодеоксихо.'іевой или хенодеоксихолевой кислоты. Лозу подбирают в зависи-
-мости от .массы тела. При билиарном сладже в виде взвеси микролитов покагіано
применение гепабене по 1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение .месяца. Препарат
оказывает спазмолитическое влияние на сфинктер Одди, что улучшает желче¬
отток. Кроме того, гепабене увеличивает холсрез и холсцисгокинез [100] и гем
самым способствует эвакуации билиарного сладжа из желчного иузьтря [101].
При необходимости курс лечения может быть продолжен до 3 мес.
Диету расширяют постепенно под прикрытием ферментных препаратов -
креон, панцитрат, панкреатин.
Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы приме¬
няют антибиотики широкого спектра действия. Кро.ме того, антибактериаль¬
ная терапия способствует восстановлению нарушенного при ЖКБ кишечного
микробиоценоза, а также препятствует обострению хронического калькулсзпо-
Часть IV. Заболевания жолчіїоі о пузыря
414 ^
го холецистита. Показаны ципрофлоксацин (создаст высокую концентрацию
в желчи), имииенем, цефуроксим, цефотаксим, ампиокс, сумамед и др. Огра¬
ничением для применения цефтриаксопа является образование билиарного
сладжа при его приеме.
Следует также учитывать, что ряд антибактериальных препаратов токси¬
чески действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы (тетрациюнш,
рнфампицин, изониазид, амфотерицин) Кроме того, развитию остроі о іепа-
тита способствуют а.миногликозидные антибиотики (стрептомицин, амика-
пин, рифампицин); хронического гепатита — нитрофурапы; иаренхиматозпо-
капальцевого холестала — полусинтетичсские и синтетические испициллины
(оксацпллин, ампициллин, а.моксициллин, метициллин, карбспиыиллин, флу-
клоксациллин), макролиды (зритромицші, олеандомицин), сульфаниламиды.
В отдельных сл>шаях может развиваться внутрипротоковый холестаз, морфо-
.зоппсским субстратом которого является заполнение протоков и каііа.'іьцев
сгустка.ми концентрированной желчи, содержащими билирубин, без воспа-пи-
'гельной реакции в окружающих тканях.
У больных как ЖКБ, так и после холецистэктомии развивается синдром
избыточного бактериального роста (СИБР) в топкой кишке. По нашим дан¬
ным, в группе больных, перенесших холецистэктомию, СИБР возникает в 58%
с.'іучаев, а у больных с ЖКБ — в 28%. Полученные результаты молено объяс¬
нить тем, что после холецистэктомии меняется состав желчи, снижаются кон¬
центрация леелчных кислот и бактерицидные свойства желчи, что способствует
колонизации тонкотт кишки патогенной и условіїо-натогенноіі микрофлорой
[102].
По данным А.И. Пастухова, у больных с хроническим бнлиарнозависимым
панкреатитом после холетцтстэкто.мии СИБР отмечен в 33% случаев [99]. Наши
исс.тедования показывают, что паилучший клинический эффект в этих ситуаци¬
ях дает рифаксимин (Альфа Нормикс) в суточной дозе 800-1200 мг.
Доза и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью
состояния бо.'іьноґо, лабораторными показателями и данными инструмеита.'іь-
пых методов исследования.
При дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей показаны і епабс-
не, одестон, дюспаталин в обычных дозах.
При наличии холедохолитиаза — ба.алонная дилатация, иапиллосфипктеро-
томия с извлечением камней. Восстановление оттока же.ггчи и панкреатического
сока — одно из главных и непременных условий терапии билиарного панкреатита.
В профилактике билиарного панкреатита важна адекватная терапия ЖКБ
на ранних стадиях, а на стадии калькулезного холецистита — своевременная
холецистэктомия.
Вариант консервативного лечения обострения билиарнозависимого хро¬
нического панкреатита [103J: в 1-3-й день: голод, внлпгрь щелочные минераль¬
ные воды без газа и по показаниям парентеральное питание.
Полиферментньте препараты (креон 10 000-25 ООО ЕД внутрь 3-4 раза
в день).
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
415
Блокаторы жел^щочпой секреции внутривенно: фамотидин (ква.мател) 40-
80 мг Ксшдые 8 4.
Вну'фивенно полиглюкин 400 мл/схп-, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут
с адекватным количеством инсулина; изотопический (0,9%) раствор хлорида
натрия 500 мл/сут.
Парентерально (в зависимости от этнической ситуации) холинолитнки
(0,2% раствор нлатифиллина до 6 мл/с\п-), анальгетики (50% раствор мстамизо-
ла до 4 .\1л/сут, 0,25% раствор новокаина до 200 мл/сут), спазмолитики (раствор
дротавсрина до 8 м.т/сут, или 2% раствор папаверина до 8 мл/сут, и.'іи баралгии
до 15 мл/сут).
Антибактериальные препараты внутривенно: абактал (псфлоксацин) до
800 мг/схп- или цефотаксим до 4 г/сут.
Лнтифсрмснтныс препараты при наличии фепо.меиа «уклонения» фермен¬
тов (5% раствор амипокаироиовой кислоты 150-200 мл 5 дней).
При недостаточной эффективности терапии с .3-го дня назначается октрео-
'I ид — 100 мкг 3 ра.за подкожно или внутривенно до 5 дней. У больных, лабиль¬
ных к действию октреотида. возможен выраженный ингибирующий эффект
с подавленне-vi функциона-тьной активности поджелудочной железы и выражен¬
ным метеоризмом и расстройством стула.
После купирования бо.тевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения
в течение 2-3 нсд. рекомендуется:
• дробное питание в ра.мках стола № 5 и 5н с оі раничением животного
жира;
• постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентераль¬
ного введения препаратов с псрсходо.м па прием внутрь блокаторов желу¬
дочной секреции (рабепразол 20-40 .мг утром натощак и вечером в 20.00,
вечерний прием можно комбинировать или заменять на Пз-гистаминовые
блокаторы — фа.могидин 40-80 мг), антатцідов (ліаалокс. а.іїьмагслі>, фос-
фалюгель по 1 мерной ложке 4 раза в день), спазмолитиков (дюспаталин
400 .мг/сут в 2 приема), холииолитиков (.метацин 6-12 мг/сут в 2-3 при¬
ема или бусконан 60 мг/сут в 3 приема), синбиотиков (бифиформ по
1 капсуле 2 раза в сутки);
• назначение полиферментных препаратов (крсон 1 2 капсулы 3 раза
в слетки).
В дальнейшем после выписки из стационара проводрітся поддерживающая
терапия иолиферментньтми, спазмолитическими, антацидными препаратами,
блокаторами желудочной секреции.
12.7. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ЖЕЛЧНОКЛМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРЛСТЕ
Анализ зарубежной литературы и собственных данных, основанных иа изуче¬
нии историй болезни 1122 больных ЖКБ, показывает, что заболевание встре¬
чается во всех возрастных группах, однако наиболее часто с возраста 38-40 лет,
^ ^lacTi. IV. Заболевания желчного пузыря
достигая пика к 60 годам. При этом с увеличением возраста уменьшается соот-
нотисние .мужчин и женщин в сторону преобладания женщин с последующим
нивелированием половых различий к 75 годам.
В пожилом и старческом возрасте для ЖКБ болсс характерен диспенттше-
ский синдром (в 62,5 и 66% случаев соответственно), в то время как болевой
синдро.м встречается значительно реже — в 29,5 и 31,4% случаев. В.В Ермаков,
и соавт. [104], наблюдавшие 103 больных ЖКБ различных возрастных групп,
гакже ус гановили, что клинические проявления заболевания имеют возрастные
особенности — более чем у 33% лиц пожилого и старческого возраста отмечает¬
ся относительно бессимпто.мное течение, а выраженность болевого и дислептн-
ческого синдромов .менее интенсивна.
Основным методом диагностики ЖКБ у пожилых является ультразвуковое
исследование. Однако в этом возрасте вттзуюіизация жешпюго пузыря и осо¬
бенно желчных протоков бывает значительно затруднена из-за метеоризма ки¬
шечника и избыточной массы тела. Для улучшения визуализации назначают
иа 3 дня прием ферментных препаратов ио 1 -2 драже 3 раза в день в сочетании
с 2 таблетками активированного уьтя 3-4 раза в день. Хорошо зарекомендовал
себя в этих снтуатіиях панкреофлат — комбинированный препарат, содержащий
170 мг панкреатина и 80 .мг диметикоиа. Входящие в состав панкреатина фер¬
менты улучшают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует
их более полному всасыванию в гонкой кишке, а диметикон уменьшает газо¬
образование.
Эндоскопическая ретроірадная холангиопанкреатикография, считающаяся
«золоты.м стандартом» в обследовании внепеченочных желчных путей, у литі
пожилого тт старческого возраста не всегда выполнима из-за налттчия тяжелых
сопутствуюттщхзаболсваний. Поданным S.D.Johnston, и соавт. [105], примерно
у 25% больных во время ЭРХПГ отмечается ишемття миокарда, нрттчем у 50%
из нттх в анамнезе не было нарушений сердечпот о ритма и ЭКГ была в норме.
Ишемття миокарда часто от.мечалась после одновременно ироводи.мой сфинкте-
рото.мии, продвижения корзины или баллона, замены стента. При этом в 10%
сл^'чаев снижение интервала 5-Г во время нсследования было значительным
(>2мм). L. Fisher, и соавт. из 130 последовательно проведенных ЭРХПГ у 100
пациентов и выполненных одним эндоскопистом (возраст пациентов 18-93 го¬
да) отметили улиц старше 65 лет изменения на ЭКГ (ишемия, аритмия) в 24%
случаев, а в 8% - повреждение миокарда [106].
Наш опыт обследования пожилых больных показывает, что методом выбора
при подозрении на холедохолитназ является эндоскопическая ультрасоногра¬
фия. При этом частота холедохолитиаза высока и достигает 94%.
Одна из особенностей клинического течения ЖКБ у пожилых — более
частое сочетание с эрозивно-язвенными поражения.ми гастродуоденальной
зоны. Так, в возрасте до 30 лет частота подобного сочетания составила 4,5%,
в 30-39 лет - 8,4%, 40-49 лет - 24,6%. 50-59 лет - 25%, 60-69 лет - 25%. Од¬
иако в возрасте после 70 лет частота сочетания ЖКБ с эрозивпо-язвспными
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вновь
уменьшается до 12,3%.
Сочетание ЖКБ с эрозивно-язвенными поражениями не только усугубляет
течение обоих заболеваний, но и создает серьезные препятствия к литолити-
ческой терапии. Известно, что препараты хснодеоксихолевой кислоты в связи
с их ульцерогспным эффектом противопоказаны при эрозивно-язвенных по¬
ражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Опера¬
тивное лечение этих больных представляет определенную опасность из-за на¬
личия других сопутствующих заболеваний, резко повышающих операционный
риск. Поэтому у значительной категории больных операция по поводу ЖКБ
может быть проведена только по жизненным показаниям. По нашим данным,
у больных ЖКБ в возрасте 50-59 лет частота холецистэктомии по жизненным
показаниям составила лишь 5%, в то время как в возрасте 60-69 лет — 17%,
а старше 70 лет — 39%.
До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности оператив¬
ного лечения нри бессимптомном течении ЖКБ, в том числе и у лиц пожилого
возраста. Анализ естественного течения ЖКБ у этих больных показывает, что
примерпо через 8-10 лет от момента обнаружения желчных камней начинается
клиническая симптоматика, при этом вероятность осложнений ЖКБ увеличи¬
вается в год на 5% и более. По нашим данным, наибольшая частота осложнений
при ЖКБ наблюдается в возрасте 60-69 лет. Несмотря на то что ЖКБ реги¬
стрируется во всех возрастных группах, как было указано выше, статистически
значи.мый подъем заболевания отмечается начиная с 38-40 лет. С учетом начала
заболевания и темпов прироста осложнений пик последних достигает максиму¬
ма именно после 60 лет. Так, если частота полного заполнения желчного пузыря
конкрементами с возраста 50 лет остается практически стабильной и не превы¬
шает двукратного по сравнению с возрастны.м периодом 20-29 лет, то частота
отключения и сморщивания желчного пузыря имеет отчетливую возрастную
тенденцию, достигая своего пика к 60 -69 годам.
Аналогичная сшу'ация характерна ид.ія гнойных осложнений ЖКБ (гной¬
ный холангит, эмпиема и флегмона желчіюі о пузыря) — в 2 раза чаще в возрас¬
те 50-59 лет и 60-69 лет по сравнению с возрастным периодом 30-39 ./іет. При
этом юшническая картина пюйных осложнений желчного пузыря — характер¬
ного виутрибрюшного абсцесса (боль, лихорадка, напряжение мышц передней
брюшной стенки) — у больных пожилого и старческого возраста носит стертый
характер. При несоответствии юишических появлений заболевания и выражен¬
ности воспаления в желчном пузыре отдельные авторы предлагают исследова їь
высушенную каплю желчи под микроскопом. При отсутствии обострения холе¬
цистита центральная зона дешдратированной капли желчи аморфна или имеет
кристаллические включения в виде зерен, при обострении в цешральной зоне
появляются кристаллы в виде детритов, ветвящихся под углом 60 или 90° [107J.
Частым осложнением ЖКБ в пожило.м возрасте является механическая
желтуха. Летшіьіюсть, несмотря па совершенствование оперативной техники,
Часть IV. Заболевания желчноі о пузыря
418 :
успехи анестезиологии и интенсивной терапии, остается высокой, достигая
20-30%, а ттри печеночной недостаточности — 80%.
Одним из обязательных факторов билиарного литогенеза является перена¬
сыщение желчи холестерином. Изучение липидного спектра у больных ЖКБ
показало, что уровень общего холестерина имеет тенденцию к повышению по¬
сле 40 лет. Однако в цело.м по возрастным группам повышение среднего уров¬
ня общего холестерина в сыворотке крови НС столь значительное и составляет
5,8 ± 0,97 ммоль/л в возрасте 60-69 лет и 5,9 ± 0,83 ммоль/л в возрасте старше
70 лет.
Нарушение липидного обмена приводит к развитию целого ряда заболева¬
ний, которые но сходству патогенеза объединяют в липидный дистресс-синдром
(Савельев B.C., 1998). Одной из нозологических форм, входящих в этот сиид¬
ром, является холестероз желчного пузыря. По наитим данным, Л<КБ у пожилых
часто сочетается с холестерозом желчного пузыря, который характеризуется
нарушением метаболизма холестерина и его депонированием в стенке пузыря.
Частота сочетания ЖКБ и холестероза желчного п>'зыря по данным УЗИ со¬
ставила 59% из 980 наблюдений, а по данным гистологического исследования
операционного материала — 66% из 97 холецистэктомий, выполненных ио пово¬
ду хронического калькулезного холецистита. При этом наиболее часто встреча¬
ется сетчатая форма холестероза (88,9%), в возрасте 55-65 лет она в 5 раз чаще
сочетается с ЖКБ по сравнению с возрастными группами до 35 лет.
Анализ частоты сочетания холецистолитиаза с различными вариантами би¬
лиарного сладжа в зависимости от возраста показывает, что начиная с 35 лет она
постепенно возрастает, достигая пика в 55-65 лет. В отличие от молодых лиц
у ПОЖШ1ЫХ более часто встречается сочетание холецистолитиаза е за.мазкообраз-
ІЮЙ желчью. Значение замазкообра.зной желчи определяется еще и тем фактом,
что она самостоятельно, без холецистолитиаза, может приводить к серьезны.м
осложнениям — отключению желчного пузыря и обтуратцш общего желчного
протока с развитием механической желт>'хи, особенно при наличии стриктуры
терминального отдела холедоха.
На основании вышеи.зложенпого можно сделать следующее заключение:
1. В пожилом и старческом возрасте для ЖКБ характерен диспептический
синдром, который встречается в 62,5 и 66% случаев соответственно, бо¬
левой синдром — значительно реже — в 29,5 и 31,4%.
2. В связи с те.м что в пожилом и старческом возрасте визуализация желч¬
ного пузыря и особенно желчных протоков часто бывает затруднена,
а ЭРХПГ не всегда вьшолнима, .методом выбора при подозрении на хо-
ледохолитиаз является эндоскопическая ультрасоноірафия.
3. В пожилом и старческом возрасте течение ЖКБ более часто сопровож¬
дается осложнениями в виде отключенного желчного пузыря с его во¬
дянкой, эмпиемой и гнойным халапгитом, а в 25% случаев отмечается со¬
четание с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны,
4. В пожилом и старческом возрасте холецистолитиаз чаще сочетается с би¬
лиарным сладжем в виде замазкообразной желчи.
Глава 12. Желчнокаменная болсань
419
Консервативная терапия ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста не
всегда достигает желаемого эффекта, а оперативное лечение часто представляет
высокую угрозу для жизни пациентов. Методами выбора являются наиболее
щадящие операции, вплоть до .мини.мальиых, таких как, например, чрескожная
чрсспсчсночная микрохолецистостомия.
12.8. ЛЕЧЕНИЕ
Длительное время холецистэктомия была единственным методом лечения боль¬
ных с холешісто;іитиазом. В настоящее вре.мя возможности лечения при ЖКБ,
в том числе и с применением консервативных методов, значительно расшири¬
лись.
Методы лечентїя желчнокаменной болезни:
1. Пероральная літтолтггическая терапия.
2. Экстракоргюральпая ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ) на основе:
— .электропщравлического эффекта;
— пьезоэлектрического эффекта;
— электромапштного .эффекта;
— светогидравлического (лазерного) эффекта.
3. Сочетание ЭУВЛ с пероральной литолитішеской терапией.
4. Чрескожная чреспеченочная литолитическая терапия.
5. Контактное растворение желчных камней.
6. Хирургическое лечение:
— лапароскопическая холецистэктомия;
— открытая холецистэкто.мия;
— холсцистолитотомия;
— холецистостомия.
12.8.1. Консервативные методы лечения
в связи с внедрением в широкую практику лапароскопической холецист¬
эктомии консервативные методы уступили свои позиции и отошли на второй
план, однако не потеряли своего значения. Сохраняется возможность примене¬
ния медикаментозного лечения больных на предкаменной стадии заболевания,
у части пациентов консервативная терапия может быть применена и на стадии
сформировавшихся желчных камней.
12.8.1.1. Лечение на предкаменной стадии ЖКБ
Возможность развития при билиарном сладже клинической симптоматики
и осложнений, а у части больных формирование желчных конкрементов явля¬
ются основанием для адекватной терапии и динамического наблюдения.
Формирование БС в желчном пузыре является косвенным признаком по¬
вышения литогенных свойств желчи. Исследования показывают, что по био¬
химическому составу желчи больные с БС представляют гетерогенную группу
и соотношение холаты/холестерин может колебаться от 3,1 до 10,3. У части
420
Часть IV. Заболсиания же.ччного пузыря
пациентов холатохолестериновый коэффициент приближается к показателям
больных с дисфункцией желчных путей (ДЖП), у ряда больных он мало отли¬
чается от такового при холецистолитиазе (рис. 12.29). Эти данные обосновыва¬
ют необходимость проведения мероприятий, направленных на нормализацию
биохимического состава желчи и ликвидацию билиарного сладжа.
литиаз
А и В — группы больных с БС с различными показателями
хол атохол естериновогокоэффициента
Рис. 12.29. Холатохолестериновый коэффициент при билиарном сладже
Для оценки эффективности терапии при билиарном сладжс применяют
клинические и ультразвуковые критерии.
Клинические критерии эффективности терапии при билиарном сладже:
• положительная динамика: исчезновение симптомов; уменьшение частоты,
интенсивности и продолжительности симптомов билиарной диспепсии;
• отсутствие динамики в ютинической симпто.матикс;
• отрицательная динамика: наличие си.мптомов билиарной диспепсии, от¬
сутствовавших ранее; усиление имевшихся ранее симптомов билиарной
диспепсии, появление приступов по типу печеночной колики.
Ультразвуковое исследование - основной метод оценки эффективности
терапии при билиарном сладже.
Ультразвуковые критерии эффективности терапии при билиарном
сладже:
• положительная динамика: исчезновение БС; \т^тспьшение количества
взвеси гипсрэхогенных частиц; уменьшение размеров сгустка и снижение
эхогенности его структуры; нормадш.зация или снижение эхогенности
пузырной желчи;
Глава 12. Желчнокаменная боло.чнь
421
• отсутствие динамики в эхографической картине]
• отрицательная динамика: увеличение количества взвеси гипсрэхогеп-
пых частин; увеличение размеров сгустка и повышение эхогенности его
структуры; увеличение эхогенности пузырной желчи; появление при¬
знаков холестероза желчного пузыря или холецистига; формирование
желчных конкрементов.
УЗИ выполняют до и сразу после терапии, а также через 3 мес. после лече¬
ния, в последующем через 6 мес.
Терапия препаратами УДХК (урсосан) и гепабене при различных фор¬
мах билиарного сладжа. В зависимости от формы билиарного сладжа и состо¬
яния сократительной функции желчного пузыря применяют препараты УДХК
или гепабене.
Терапия ?ірепаратами УДХК. Препараты УДХК (урсосан, урсофальк) на¬
значают в стандартной суточноіі дозе 10 мг/кг однократно на ночь. Курс лече¬
ния зависит от формы билиарного сладжа. Для билиарного сладжа в виде взвеси
гиперэхогенных частиц обычно бывает достаточно месячного курса лечения.
При других формах курс лечения более длительный, по, как правило, не пре¬
вышает 3 мес.
У больных с низким холатохолестериновым коэффициентом к лечению
УДХК целесообразно добавить ХДХК, заменив V.s суточноіі дозы. Это обосно¬
вано разным механизмом действия желчных кислот. УДХК тормозит всасы¬
вание холестерина в кишечнике, оказывает умеренное ині ибируюпіее влияние
на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина,
образует жидкие кристаллы с холестерином в перенасыщенной желчи. ХДХК
оказывает более выраженное интбирзнощее действие на активность ГМГ-КоА-
редуктазы по сравнению с УДХК, в то же время умеренно подавляет синтез
первичных желчных кис.тот за счет торможения холестерол-7а-п1дрокеилазы,
осуществляющей их синтез, в связи с тем что эти желчные кислоты и.меют от¬
личающиеся точки приложения, комбинированное их применение может быть
более эффективным, чем монотсрапия каждым препаратом в отдельности.
По нашим данным, у всех пациентов с различными формами БС был от¬
мечен по.!10жи'гельный клинический эффект. После 3-месячного курса терапии
боль полностью купирована в 46,7% случаев. У остальных 53,3% больных отме¬
чено уменьшение частоты, интенсивности и продолжительносіи эпизодов боли
в правом подреберье. Ранее беспокоившее ощущение горечи во рту полностью
исчезло у всех пациентов, принимавших препараты УДХК. Отрицате.'іьной ди¬
намики в клинической картине или побочных эффектов на фоне приема УДХК
(урсосан) но отмечено.
УЗИ после 3-месячного курса урсотерапии показало различную эффектив¬
ность терапии в зависимости от формы билиарного с.+аджа (табл. 12.13),
Так, в группе больных с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц в 33,4%
с.'іучаев БС исчез, в 26,6% с.язшасв отмечена по.ложителъиая динамика, у осталь¬
ных 40% эхографическая картина оста.аась прежней. У больных с эхопеоднород-
ной желчью с наличием сгустков положительная динамика отмечена в 85,7%
Часть IV. Заболевания желчного пуньшя
422
слл'^іаев. В 28.6% случаев Б С исчез, в остш'іьньтх случаях изменений эхографи¬
ческой картиш>1 не отмечено. В группе больных с БС в форме замазкообра.зной
желчн полного ее исчезновения в течение З-.месячного курса терапии не произо¬
шло, однако положительная зхоїрафическая динамика была отмечена в 87,5%
случаев.
Таблица 12.13
Эффективность урсотерапии при билиарном сладже по данным УЗИ
Ультразвуковая картина
Варианты сладжа
ВГЧ ЭЖС ЗЖ
Билиарный сладж исчез, % 33,1 28,6
Положите.'! 1>иая динамика, % | 26,6 57,1 87,5
Без дина.\шки, % 40 14.3 12.5
Ири.чеуание. В табл. 12.13 и 12.14 ВГЧ взвесь гилсрзхогенных частиц; ЭЖС - эхонеодно¬
родная же-дчь с наличием сгусч ков; ЗЖ — зама.зкообразная желчь.
Результаты лечения препаратами УДХК в соответствии с критериями эф¬
фективности терапии представлены в табл. 12.14.
Таб.чица 12.14
Эффективность терапии препаратами УДХК при раз-тичных формах
билиарного сладжа в соответствии с клиническими и ультразвуковыми
критериями
У Варианты сладжа ; Процент от |
Эффективность терапии
ВГЧ, % І ЭЖС, % і ЗЖ, %
общего числа
больных
Терапия эффективна
Билиарный сладж и клинические симптомы і 26.7 14,3 — ' 16.7
ИСЧЄ3.1И ' I і
Бштиарный сладж исчез. положите.'іьная 6,6 \ 14,3 — I 6.7
динамика клинических симптомов ! j !
Положительная динамика эхографической — 14,3 62,5 20,0
: картины и клинических симптомов ; ;
• Положительная динамика эхографической | 26,7 [ 42,8 І 25.0 30.0
I картины, К.ТИПИЧЄСКИЄ си.мптомы исчезли ! і ! і
Терапия не эффективна
Отсутствие динамики зхої рафической : 40.0 14,3 12.5 26,6
картины, положительная динамика клини- ! |
ЧССКИХ симптомов : І :
Таким образом, терапия препаратами УДХК эффективна у 73,4% больных
с БС. При это.м эффективность в группе больных с БС в форме ВГЧ составила
60%; при БС в форме ЭЖС — 85,7%; при БС в форме ЗЖ — 87,5%.
Глава 12. >Kcji4JioKa>fенная болсэнь
423
Терапия гепабене. Характеристика препарата.
Одна капсула генабене содержит;
• экстракта травы дымянки лекарственной — 275 мг (в том числе фума¬
рин — 4,13 мг);
• экстракта плодов расторопши пятнистой - 70-100 мг (в том числе си-
лимарип — 50 мг), что соответствует содержанию силибипипа не менее
22 мг.
Экстракт дымянки лекарственной (Fumaria officinalis), содержащий алкало¬
ид фумарин, оказывает желчегонное действие, понижает тонус сфинктера Одди,
облегчая посіучиїенне желчи в кишечник.
Экстракт плодов расторопши пятнистой (Fnictus Silybi mariani) содержит
силимарин — группу флавонондных соединений, включающую изомеры: сіиш-
бинии, силиднанип и силикристин. Силимарин оказывает іепатопротсктивіюе
действие: связывает свободные радикэты в ткани печени, обладает аитиоксн-
дангной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка,
способствует регенерации генатоцнтов, нормализуя таким образом функцию
печени при ра.зличиых острых п хронических заболеваниях.
Назначают гепабене по 1-2 капсуле 3 раза вдень, при выраженной боли
добавляют 1 капсулу на ночь. Курс лечения — 1-3 мес.
Лечение гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 мес. боль
полностью купировшю у 56,7% больных, а у 43,3% отмечена положительная
динамика. Ощущение горечи во рту исчезло у всех пациентов. Отрицательной
динамики в клинической симптоматике іши побочных эффектов на фоне тера¬
пии гепабене не отмочено.
Контрольное УЗИ показало, что при билиарном сладже в форме взвеси
гиперэхогенных частиц ио окончании курса терапии у 46,7% больных БС исчез,
а в остальных случаях отмечена положительная динамика. В грзшпе пациен¬
тов с БС в фор.ме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков положительная
эхографическая дииа.мика отмечена в 70% сллшасв, а у 30% больных эхогра¬
фическая картина желчи осталась прежней. В группе пациентов с БС в форме
замазкообразпой желчи при кош’рольном УЗИ положительной дина.мнки но
отмечено (табл, 12.15).
Таблица 12.15
Эффективность гепабене при различных вариантах билиарного сладжа
по данным УЗИ
Ультразвуковая картина
і
Варианты сладжа
ВГЧ
эжс
1 зж
Билиарный с.мадж исчез, %
46,7
-
-
По.'южительная динамика, %
.5.3,3
70,0
-
1 Без динамики, %
-
і 30,0
100
Проведен анализ результатов терапии гепабене в соответствии сэтиничс-
скими и ультразвуковыми критериями эффективности (табл. 12.16).
Часть IV. Заболевания же.ічноіо пузыря
424 :
Таблица 12.16
Эффективность терапии гепабене при различных формах билиарного
сладжа в соответствии с клинически.ми и ультразвуковыми критериями
Варианты сладжа I Процент от
Критерии эффективности терапии . - і общего числа
ВГЧ, % ЭЖС, % ЗЖ, % ^ больных
Терапия, эффективна
Билиарный сладж, каикичоскис симптомы 33,4 — — 16,7
исчезли
Билиарный сладж исчез, положительная 13,3 і - і 6.6
динамика клинических симптомов
Положительная динамика зхої рафической 13,3 10,0 — 10,0
картины, положительная динамика к'іини-
ческих симптомов
По.аожитсл1.пая динамика эхографической 40,0 , 60,0 — і 40,0
кара имы, онничсскис симптомы исчезли ■ і
Терапия не эффективна
Отсутствие динамики эхографической кар- — 30,0 100,0 ’ 26,7
а ины, положительтгая тиигамика клиниче- і ' \
ских симптомов
Таким образом, лечение гепабене при билиарном сладже было эффективно
у 73,3% больных. При этом эффею ивность в группе больных с БС в форме ВГЧ
составила 100%; ири БС в форме ЭЖС — 70%; у больных с БС в форме ЗЖ
терапия не да.іа заметного эффекта.
Изучение биохимических показателей пузырной желчи до и после курса
терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты показало достоверное уве¬
личение коэффициента холаты/холестерин (р < 0,002) и снижение ИНХ до
контрольных величин (р < 0,05). У больных, поллшавших терапию препаратом
гепабене, достоверных изменений в биохимических показателях пузырной жел¬
чи не произошло.
Следовательно, проведенные исследования позволяют заключить, что у па¬
циентов с БС положительный терапевтический эффект достигается не толь¬
ко при назначении препаратов УДХК, но и при терапии гепабене. Отсутствие
достоверных изменений в биохимическо.м составе пузырной желчи на фоне
терапии преиарато.м гепабене свидетельствует, что исчезновение БС проис¬
ходит, вероятно, за счет его механического выделения в двенадцатиперстную
кишку вследствие увеличения холереза ихолекинеза [108]. Подтверждает это
и тот факт, что наибольшая эффективность гепабене отмечена у пациентов с БС
в форме взвеси гиперэхогенных частиц.
Клиническая эффективность и достаточно быстрое достижение положи¬
тельной эхографической динамики у больных с БС в форме взвеси гиперэхо¬
генных частиц и эхопеодпородной желчи с на,'1ичие,м сгустков на фоне терапии
препаратом теиабене; практически полное отсутствие противопоказаний и по¬
бочных эффектов, а также меньшие экономические затраты на курс лечения ио
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
425
сравнению с препаратами УДХК также служит дополнительным основапие.м
для того, чтобы использовать препарат гепабене при этих формах БС. При БС
в форме замазкообразной желчи, а также в случаях отсутствия эффекта терапии
гепабене у больных с БС в форме ВГЧ и ЭЖС препаратом выбора является
урсодеоксихолсвая кислота.
Отдельные авторы, придерживающиеся юіассификации ЖКБ по Х.Х. Ман¬
сурову, отмечают на так называе.мой физико-химической стадии заболевания
положите.тьный терапевтический эффект применения модулированных токов
с частотой модуляции 50 Гц и глубиной ЮО/'о (9-10 сеансов). По сравнению
с низкоиптенсивньтм ультразвуком модулированные токи в 95,4% с.тіучаев нор-
мшіизуют сократительную функцию желчного пузыря [109J.
Существует мнение, что у больных с иалитщем литогенной жетш для профи¬
лактики холестеринового камнеобразования ыелесообразно выполнять ЭПСТ,
так как через 5-6 лет у этих больных в 36% случаев образуются конкременты
в желчном пузыре |Т10]. С этим мнением трудно согласиться по двум причи¬
нам. Во-первых, коррекция дисхолии с помощью современных лекарственных
препаратов на начальной стадии ЖКБ не представляет особых трудностей. Во-
вторых, опасность осложнений во время ЭПСТ и ее последствия могут быть
более серьезными, чем риск холелитиаза у части натціентов.
Имеется опыт применения отечественного препарата энтеросана у больных
ЖКБ на стадии билиарного сладжа. По данным Н.А. Власовой и соавт., наблю¬
давших 50 больных с БС в желчном пузыре, терапия энтеросано.м по 1 каіїсуле
3 раза в сутки на протяжении 2 мес. приводила к положительной клинической
и лабораторио-инструмснтадьной динамике практігіески у всех больных: исче¬
зали плотные сгустки, в результате повышения уровня билиарных фосфолипи¬
дов и снижения уровня холестерина уменьшалась литогеиность же.лчи. У 78%
больных отмечена тенденция к нормализации моторики желчного пузыря [111].
Этими же авторами показан положительный эффект энтеросана в комплексном
лечении больных с БС, протекающим на фоне дисбиоза кишечніпса и дислипи-
дсмии [112], а таїсже генатосана по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 30 дней
в целях коррекции нарушения липидного метаболизма при холестериновом
холецистолитиазе [113].
12.8.1.2. Лечение на стадии сформировавшихся желчных камней
Длительное время наличие конкре.ментов в желчном пузыре было прямым пока¬
занием к холецистэкто.мии. Внедрение в широкую практику менее шшазивиых
хирургических технологий значительно расширило возможности и частоту иргт-
мснения хирургических методов лечения, однако не решило проблемы желчно¬
каменной болезни, в связи с этим и до настоящего времени предпринимаются
шаги, направленные на разработку .методов консервативного лечения ЖКБ
и повышение их эффективности в целях устранения холецистолитиаза, сохра¬
нения желчного пузыря и его функциональной активности.
Пероральная литолитическая терапия. В 1902 г. Т. Kanasawa доказал воз¬
можность синтеза >тх;одеоксихолевой кислоты, что позволило открыть ее произ-
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
426 —
ІЮДСТВО как лекарственного препарата. В начште 70-х годов прошлого столетия
уже были первые результаты применения препаратов желчных кислот в клини¬
ке в целях растворения холестериновых камней. В 1971 г. ).L. Tisr.lc, а в 1972 г.
R. Danciiiger и А. Hoffman сообщитти о применении хенодсоксихолевой кислоты
у 7 женщин с бессимптомным течением ЖКБ. В 1975 г. I. Makito, а в 1977 г.
S. Nakagama сообщили о применении урсодеоксихолевой кислоты [114].
У больных ЖКБ снижен пул желчных кислот, что стало основанием для их
применения в клинике, применяют ХДХК и/нли УДХК. Механизм их действия
различается.
Основа литолитического действия ХДХК: за.мещеиие дефицита желчных
кислот в желчи; угнетение синтеза холестерина подавлением активности ГМГ-
КоА-рсдуктазы, рег}'-^ирующсй синтез холестерина в организме; ингибирование
7а-гидроксилазы, вследствие чего уменьшается синтез других желчных кислот;
образование в желчи мшщлл, сначала простых с лецитшю.м, а затем и сложных
с холестерином, чго обеспечивает его со.'шбилизацию и уменьшение содержа¬
ния в камнях.
Основным .механизмом литолитическоі’о действия УДХК является заме¬
щение дефицита желчных кис.лот; у.мерепное подавление синтеза холестерина
в печени; уменьтпепие абсорбции холестерина в тонкой кишке; сти.млоіяция би-
карбонатного холереза, усиливаюпщго выведение гидрофобных желчных кис¬
лот; вытеснение пула токсичных желчных кислот за счет конкурентного захвата
рецепторами в подвздошной кишке; участие в формировании фазы жидких
кристаллов, в том числе образование жидких кристаллов с холестерином, со¬
держащимся в камнях. Кроме того, УДХК за.медляет осаждение холестери¬
на (увеличивает время нуклеации). Различие в механизмах действия ХДХК
и УДХК позволяет предполагать более опти.мальїшій эффект при их совместном
применении.
Несмотря па почти 40-лстпий опыт применения .'штолитической терапии
(ЛТ) при ЖКБ, продолжается дискуссия о .месте ее среди друпіх .методов ле¬
чения, экономической цс.тесообразности, уточняются показания и противопо-
ка:іания к ее применению, а їлавіюе — оценка се эффективности при холестери¬
новом холецистолитиазе. Эти факты паш.ти свое отражение в многочисленных
публикациях и научных форумах. Однако изучение эффективности ЛТ при
ЖКБ в различных зарубежных и российских центрах покіїзало, что результаты
лечения и показатели сс эффективности колеблются в очень широких пределах.
Их сравнение практически невозможно, так как имеются существенные раз¬
личия в критериях отбора больных на лечение, дозах, выборе препаратов (на
основе хенодеоксихолевой или урсодеоксихолевой кислоты или их сочетаний),
сроков лечения, а соответственно и в оценке полученных результатов. УчИТЫВсТЯ
длительность ЛТ, нема-товажеи и тот факт, какое число пациентов способны
длительно и регулярно соблюдать предписанные врачом диетические рекомен¬
дации и режим приема препарата.
Показания к литолитической терапии. Как показывают исследования,
около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
: 427
Вопрос о возможности применения литолитической терапии возникает и в тех
случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при
несогласии больного на операцию.
Перед назначением литолитической терапии больной должен быть проин¬
формирован о том, что:
• длительность лечения .может составлять 1 -2 года и более;
• растворение желчных камней не избавляет от рецидивов, и повторное
образование желчных ка.мней в течение 5 лет может достигать 50%;
• рецидивы ка.мней требуют повторного курса литолитической терапии;
• во время литолитической терапии могут возникать различные осложне¬
ния ЖКБ, в том числе и требующие оперативного лечения.
Эффективность литолитической терапии зависит в первую очередь от пра¬
вильного отбора больных. Успех лечения выше у больных при ранней диагнос¬
тике ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболева¬
ния в связи с обьтзвествление.м камней. Многочисленные камни растворяются
лучше, чем одиночные, так как при первых более опти.мально соотношение
общей поверхности камней и объема желчного пузыря. При сохраненной со¬
кратительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии
значительно лучше [115].
Критерии отбора больных основываются па данных УЗИ и перора-тьной
холсцистографии, Одни.м из главных условий, определяющих эффективность
литолитической терапии, является состав желчных камней. Лучше всего рас¬
творяются камни с высоким содержанием холестерина. По данным УЗИ, это
конкременты с го.могенной и низкоэхогенной структурой, МЯІКОЙ акустической
тенью позади или без нее.
Критерии отбора больных на лито.яитическую терапию по данным УЗИ:
1. Гомоіеніїая. низкоэхогениая структура конкремента.
2. Округлая или овальная форма конкремента.
3. Поверхность, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды».
4. Неинтенсивная плохо за.метная акустическая тень по.зади конкремента.
5. Медленное падение конкремента после изменения ио.тожсиия тела боль¬
ного.
6. Размер конкремента не более 10-15 мм.
7. Объем конкрементов пе более Уз объема желчного пузыря натощак.
8. Пузырный и общий желчный протоки свободны от камней.
9. Сохраненная сократительная функция желчного пузыря.
По данным иероральной холсцистографии — «плавающие» конкременты
(рис. 12.30).
Для уточнения состава камней целесообразна КТ. Бо.тее вероятно раство¬
рение камней с коэффициентом ослабления ниже 70-100 ед. по Хаунсфилду.
Обязательным условием для литолитической терапии является проходимость
желчных путей.
Многочисленными исследования.ми показано, что крупные камни трсбутот
длительной (не менее 2 .тет) терапии и эффективность ее низкая.
428
Часть IV. Заболевания желчного пуаыря
Рис, 12.30. Пероральная холецистогра¬
фия. Слой многочисленных мелких «плава¬
ющих» конкрементов в желчном пузыре
Противопоказания к литолитической терапии:
• хо.тецистолитиаз, сопровождающийся желчной коликой;
• пигментные камни;
• хо.іїсстериновьтс камни с высоким содержанием солей кальция;
• камни более 10 м.м в диаметре;
• камни, суммарный объем которых более объема желчного пу¬
зыря;
• сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент
опорожнения < 30%).
• нарупгение проходимости пузырного и общего лселчпого протоков.
Однако пе все указанные противопоказания абсолютные. Так, на фоне урсо¬
терапии у ряда больных обычно к 3-му .месяцу .лечения отмечается улучшение
сократительной функции желчного пузыря.
Несмотря па то что литолитическая терапия не показана больным с частой
КОЛИКОІІ, этот факт также следует считать относительным противопоказанием,
так как в ряде случаев, по нашим данным, на фоне терапии частота ее заметно
снижалась или она исчеза.ла вовсе. Причина этого явления остава.лась неясной.
Последни.ми исследованиями показано, что у больных с «снмпто.матически.ми»
холестериновы.ми лчелчпыми ісамиями па фоне 10-Г2-дневпой урсотерапии
удлиняется время нуклеации холестерина, снижается концентрация общего
и везикулярного холестерина, вязкость желчи и количество осаждаемых эле¬
ментов (билирубин, белок, холестерин, муцин). Эти данные могут частично
объяснять уменьшение частоты желчной колики и ослолснений ЖКБ в виде
острого холецисти га и панкреатита.
Выраженное ожирение также является относительным противопоказанием.
Этим больным показана диета и лечебная гимнастика. Поддержание сниженной
массы тела и занятия физкультурой ведут к устойчивому снижению активно¬
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
сти АлАТ, нормали.зации сывороточного инсулина натощак. Морфологические
исследования показывают, что ожирение является фактором риска фиброза
при хронических заболеваниях печени. Для успешной литолитической терапии
больным с ожирением необходимо увеличение суточной дозы желчных кислот
пе менее 15 мг/кг.
[ Урсотерапии но противопоказана при лечении ЖКБ у беременных. j
Всю суточную дозу препарата назначают однократно вечером или перед
сном (период максимального функционального покоя желчного пузыря). ХДХК
назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг, а УДХК (урсосан) — 10 мг/кг. Однако
последними исследованиями локгізано, что для повышения эффективности ли¬
толитической терапии суточную лозу УДХК целесообразно увеличивать до
15 мг/кг. При побочных эффектах ХДХК назначают в два приема (днем и на
ночь). В настоящее время в связи с побочными эффектами (понос, повышение
активности аминотрасфераз) монотерапия ХДХК применяется редко. Обычно
она сочетается с УДХК (ио 7-8 мг/кг/суг каждой). Существует мнение, что эта
схема лечения наиболее эффективна. Однако последними многоцентровыми
исследованиями, проведенньї.чіи в 6 медицинских центрах х\нглии и Италии,
включающими 154 больных ЖКБ, не получено достоверных ра.зличий при при¬
менении комбинации УДХК и ХДХК или только УДХК в частоте растворения
желчных камней или уменьшения боли [116].
Результаты ЛТ, как указано выше, зависят от многих причин и поэтому
колеблются в широких пределах от О [117] до 80-90% flOJ и даже 100% [118].
В связи с этим считаем возможным поделиться опытом лечения препаратами
урсодеоксихолевой кислоты 210 больных с холецистолитиазом, наблюдавшихся
в отделении патологии же.ччпых путей Центрального НИИ гастроэнтероло¬
гии иа протяжении последних 4 лет (163 женщины и 47 мужчин; соотноше¬
ние мужчин и женщин 1:3,5; возраст пациентов — от 17 до 79 лет; средний воз¬
раст 47 ± 12 .чет). У 49 (23,3%) пациентов были единичные конкременты, у 161
(76,7%) — .многочисленные, В зависимости от раз.меров желчных ка.мней бо.ть-
ные распределялись следующим образом: до 5 мм - 61 пациент, 6-10 мм — 99,
11-15 мм -- 40. Несмотря па то что в соответствии с критериями отбора бо.лі>-
пых на vOT .максимальным раз.мером конкрементов считается 15 .мм, она была
назначена 10 больным с размером желчных ка.мней более 15 мм (максима..іьньій
диаметр — 22 .мм) в связи с категорическим отказом от оперативного лечения.
Эффективность терашти оценивалась по динамике ультразвуковой картины.
Контрольное УЗИ проводили каждые 3 мес. Сроки приема препарата состав¬
ляли от 3 .мес. до 3 лет.
Больным назначали препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан фир¬
мы PRO.MED.es Praha a.s., Чехия и.ти Урсофальк Dr/Falk Pharma, Германия)
по 10 мг/кг/сут однократно на ночь. Выбор конкретного препарата осушест-
ВЛЯ.ТСЯ самим пациентом и, как правило, был обусловлен экопо.мическими при¬
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
430 ^
чинами. В результате 183 больных принимали урсосан (85,3%), а 27 — урсо¬
фальк (14,7%).
Терапия считалась неэффективной при отсутствии какой-либо положи¬
тельной эхографической динамики при приеме препаратов 6 мес. и более. Эхо¬
графическая динамика оценивалась как положительная в случае уменьшения
размеров наибольшего конкремента и/или их количества па Уз- Одновременно
оценивалась клиническая симптоматика и переносимость препаратов.
Изучение эффективности ЛТ показа.1о, что полное растворение конкре¬
ментов в различные сроки произошло у 77 из 210 больных (36%), а частич¬
ное — у 55 (26%). Анализ причин столь низких показататей эффективности ЛТ
в сравнении с данными, приводимыми в других исследованиях, показал, что
15% больных (31 человек из 210) самостоятельно прекратили прием препарата,
не поставив в известность об этом врача.
Причины, по которым пациенты прекращали прииимагь препарат, были
связаны с недостаточным пониманием необходимости данного лечения, так
как в большинстве случаев клинические проявления ЖКБ у этих пациентов
были минимальными или отсутствовали. Часть больных высказывала надежду
на самопроизвольное растворение конкрементов или прибегала к средства.м
нетрадиционной медицины.
Только в единичных случаях (у 5 из 210) отказ от приема препарата был
связан с ухудшением в состоянии больных, которое сводилось к усилению боли
в правом подреберье или появлению жидкого стула. Дальнейший анализ по¬
казал, что только 44,2% больных (93 из 210) аккуратно выполняли назначения
врача, рсг>'лярно принимали препарат и вовремя проходили контрольное уль¬
тразвуковое исследование.
Таким образом, недостаточная готовность пациентов выполнять рекоменда¬
ции врача и отсутствие понимания необходимости длительного лечения у части
из них может быть причиной низкой эффективности ЛТ, даже если все осталь¬
ные критерии для этой терапии определены правильно.
Расчет показателей эффективности терапии после исключения нз группы
изучения недисциплинированных пациентов показал, что полное растворение
конкрементов произошло у 43% больных, а частичное — у 30,7% больных, что
в целом составило 73,7%.
В 22,9% сл^'^іаев (у 41 из 179 больных) ЛТ была неэффективна. У 3,4% боль¬
ных (у 6 из 179) в процессе лечения было от.мечено вклинение конкрс.мента
в шейку желчного пузыря, приведшее к его отключению и последующему хи¬
ру ргическо.му лечению. Во всех случаях размер конкрементов превышал 5 мм.
Прп этом у 5 из 6 больных раз.мер конкрементов был 6-10 мм. В одно.м случае
причиной отключения желчного пузыря бьы конкремент диаметром 13 м.м.
Срок приема препарата до развития осложнения составил 6-11 мес. Эффектив¬
ность терапии в зависимости от размеров конкрементов и частота осложнений
показаны в табл. 12.17.
Как показали исследования, наибольшая суммарная эффективность тера¬
пии (полное растворение + положительная динамика) отмечена в группе боль¬
Глава 12. Же.лчнокаменная болезнь
— 431
ных с размером конкрементов 6-10 мм и составила 84,3%. В этой же группе
чаще наступало и полное растворение желчных камней. С уве.тиченисм разме¬
ров конкрементов .эффективность терапии снижается. У пациентов с размеро.м
камней 11-15 мм полное растворение конкрементов отмечено у 3 из 34 (8,8%),
при размере более 15 мм — у 1 из 9 (11,2%).
Таблица 12.17
Эффективность лечения в зависимости от размеров конкреліентов
и частота осложнений на фоне терапии
Размер кон- і у Полностью рас- ; Положительная Без динами- Осложнения, |
крементов, мм I , творились, % (п) ^ динамика, % (и) | ки, % (п) і % (н)
:До 5 47 I І 8,5 (4) ^ 46,8 (22) - :
16-10 I 8^Т ^(52) ^ 2^(23) ^ 10,1(9) 5,6(5)
111-15 I 34__ 8,8(3) і 7^(2^) _ і "T
Более 16 9_| 1к2(1) і „ ~] ^(^) ^ - і
[Всего ! 179 і ^3(77) і 30,7 (55) 22,9(41) 3,4 (6)
Таким обра.зом, установлено, что у пациентов с размерами камней свыше
10 мм воз.можности ЛТ значительно ограничены, и этот факт необходимо учи¬
тывать при выборе показаний к консервативному .течению. Исэшчсние могут
составлять лишь пациенты, у которых имеется высокий операционный риск,
или больные отказываются от операции. И хотя в этггх ситуациях полное рас¬
творение желчных камней случается достаточно редко, ЛТ оказывает все же
благоприятное влияние на течение ЖКБ. Об этом свидетельствует не только
улучшение клинической симптоматики, но и регресс холецистолитиаза, под¬
твержденный положительной ультразвуковой динамикой у 73,5% больных (у 25
из 34 пациентов).
Обращает на себя внимание относительно низкая эффективность ЛТ в груп¬
пе больных с размерами конкрементов до 5 мм. Воз.можны.м объяснением этою
факта может служить то обстоятельство, что при небольших размерах камней по
данным УЗИ сложно оценивать косвенные признаки, позволяющие судить об
их составе (форма, особенности структуры, эхогенность). В связи с этим может
увеличиваться число больных с мелкими камия.ми нехолестериновой природы,
которым назначается ЛТ. Для подтверждешія холестеринового гснеза желчных
камней больным необходима дополнительная пероральная холецистография. На¬
личие «плавающих» камней позволяет значительно повысить эффективность ЛТ.
Длительность литолитической терапии находится в прямой зависи.мо-
сти от размеров копкре.мептов. В проведенном исследовании средние сроки
полного растворения конкрементов подтвердили это общепринятое мнение
(рис. 12.31).
Эти данные, на наш взгляд, имеют важное практическое значение, так как
позволяют с определенной достоверностью прогнозировать срок лечения, в слу¬
чае их превышения требуется дополнительный анализ этнической симптома-
432
Часть IV’. Заболевания желчного пузыря
Рис. 12.31. Среднее время растворения конкрементов в зависимости от их размера
тики, лабораторных показателей и ультразвуковой картины с оценкой функцио¬
нального состояния желчного пузыря, возможно пероральной холецисто! рафии
или компьютерной томоірафии (определение коэффициента ослабления по
Хаунсфилду) в целях объяснения причин недостаточной эффективности ЛТ
и возможного ее прекращения, С другой стороны, ориентировочные сроки тера¬
пии позволяют пациент}^ рассчитать .материальные затраты на нес и совместно
с врачо.м сделать окончательный выбор в пользу консервативного или опера¬
тивного лечения.
В ходе исследованття подтвержден известный факт - увеличение холереза
на фоне урсотерапии. Это подтверждалось динамическим наблюдением с по¬
мощью УЗИ, которое свидетельствовало об увеличении объема желчного пу¬
зыря. Примечательно, что своего максимума объем желчного пузыря достиггш
достаточно быстро, как прави.до, уже ко 2 -3-й неделе лечения. В среднем объем
желчного пузыря по сравнению сисходпы-м увелттчивался в 1,5-2 раза. Этот
показатель был настолько стабилен, что его можно рекомендовать в качестве
объективного критерия контроля за регл'лярностью приема больными лекар¬
ственного препарата. Следует отметить, что холеретический эффект УДХК
создает наиболее оптимальное соотношение объема желчных камней, их сум¬
марной илошади и объема желчного пузыря — важный фактор успешной ур-
сотераппи. Особое значение это имеет при многочисленных конкрементах, так
как, например, камень диаметро.м 20 мм имеет объем 4,2 мл, что соответствует
7-8 конкрементам диаметром 10 мм.
На фоне урсотерапии улучшается и сократительная функция желчного пу¬
зыря, что подтверждается данными УЗИ по увеличению коэффициента опо¬
рожнения (пос.'іе жел^тсгоппого завтрака) в среднем на 20-30%. Этот факт по¬
зволяет при определении показаний к ЛТ снизить требования к параметрам
коэффициента опорожнения желчного пузыря с 50 до 30%, так как у некоторых
больных на фоне урсотерапии СФЖП восстанавливается до ііорма..'іьньіх по¬
казателей.
Препараты желчных кислот основной литолитический эффект вызывают,
у.меньшая лптогснные свойства желчи. Однако, как известно, в билиарном лито¬
генезе принимают участие и другие факторы. В частности, рост\- камней способ-
Глава 12. Жаїчнокаменная болезнь
^ 433
ствует избыточная продукция муцина слизистой оболочкой желчного пузыря.
Эксиериментатьными исследованиями установлено, что аспирин ингибирует
секрецию высокомолекулярного гликопротеида и способен предотвращать об¬
разование камней.
Однако эти данные не нашли подтверждения в клинике. Так, I. Tuncer и со¬
авт. иредпртняли попытку лечения больных с холестериновыми желчными
камнями УДХК (15 мг/кг/сут) в сочетании с небольшими доза.ми аспирина
(100 мг/сут). Через 12 мес. после монотерапии УДХК растворение камней на¬
ступило в 37,5% слу^іаев, а в сочетании с аспирином — в 42,8%. Однако различия
в результатах между группами не были статистіїчсски достоверны (р > 0,05)
[119/.
В литературе имеются сведения, что комбинация урсотерапии с БАД спо¬
собна повысить эффективность л т. Однако эти исследования пе рандомизиро¬
ваны, а их результаты базируются на единичных наблюдениях [120]. По данным
Ю.А. Богдарипа и соавт., галсновый препарат эквалеп в срок 2-6 мсс. в 17%
случаев приводил к растворению холестериновых конкрементов и выведению
Б С из желчного пузыря [121].
Таким образом, несмотря на то что холецистэктомия заняла лилярующие
позиции в лечении больных желчнокаменной болезнью, она не решила всех
ее проблем. Высокий операционный риск из-за наличия сопутствующей пато¬
логии, отказ некоторых пациентов от операции при бессимптомном течении
болезни, а также возможность развития после операции постхо./1ецистэктоми-
ческого синдрома формируют значительную группу больных, которым тера¬
певт вынужден проводить консервативную терапию. Несмотря на определен¬
ные недостатки пероральной литолитической терапии, основными из которых
являются длительность лечения и сравнительно высокая ее стоимость, она не
потеряла своего значения и в настоящее время показана всем больным с первой
(начальной) стадией ЖКБ [27]. Ранее проведенный нами анализ 1122 историй
болезни пациентов с холецистолитиазом показал, что око.то 30% больных могл'^т
быть подвергнуты ЛТ. По данным У. Лейшнера, при раннем начале лечения ЛТ
может быть показана 60% больных ЖКБ [3].
Для повышения эффективности ЛТ важен правильный отбор пациентов.
В перв\чо очередь это касается определения холестеринового гснеза желчных
камней. Поданным .многочисленныхэпидемиологических исследовашій, часто¬
та холестериновой желчнокаменной болезни — единственного показания для
ЛТ — достаточно высока и достигает в европейских странах 90%.
Несмотря на некоторый прогресс в определении структуры камней по дан¬
ным УЗИ, точно исключить пигментные камни удастся не всегда, так как на
пача.'1ьных стадиях развития они могут не давать акустической тени. Этот факт
может вносить существенную лепту в снижение эффективности ЛТ, особенно
при наличии мелких (до 5 м.м) камней.
Проведенный анализ результатов лечения позволяет уточнить показания
к ЛТ. На основании пол\шенных данных максимальным размером для ЛТ сле¬
дует считать диаметр камней не более 10 мм. При согласии пациента на ЛТ
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
врач должен информировать его об ориентировочной стоимости и продолжи¬
тельности лечения, пеобходимосттг регулярного приема препаратов, появления
осложнеїшй, требующих оперативного лечения, а также о том, что даже полное
растворение камней не гарантирует от их рецидивов.
Тщательный анализ результатов ЛТ с определением причин недостаточ¬
ной ее эффективности дает возможность уточнить показания к опера тивному
лечению.
Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, KO'lOpoe необходи¬
мо проводить через 3 -6 мес. Отсутствие положительной динамики после 6 мес.
терапии является основанием для се отмены и решения вопроса об оперативном
лечении.
Прн лечении ХДХК примерно у 30-50% больных отмечается диарея, кото¬
рая в 10% случаев служит причиной отмены терапии. В 10-30% случаев гран-
зиторно повышается активность трансаминаз, что требует временной отмены
или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтиче¬
ской [118]. В связи с этим при назначении ХДХК необходим биохимический
контроль за активностью трансаминаз каждые 3 мес. Повышенная активность
трансаминаз у большинства больных снижается до нормальной обычно в те¬
чение 1-го месяца лечения. При урсотераінш побочные эффекты очень редки
(диарея и повышение активности трансаминаз в общей сложности но превы¬
шают 2-5%).
Преимущества пероральной литолитической терапии:
1. Нсипвазнвный .\£етод.
2. Удобство для амбулаторного приема (суточная доза препарата, как пра¬
вило, однократная на ночь).
3. Побочные .эффекты (при урсотерапии) редки даже при длительном приеме.
4. Практически не имеет противопоказаний и .может быть методом выбора
при наличии противопоказаний к лечению другими метода.мп (ЭУВД,
холецистэктомия).
Недостатки пероршіьііой литолитической терапии:
1. Длительность лечения.
2. Растворяются только холестериновые камни,
3. Часть камней не поддается растворению.
4. Дороговизна лечения.
5. После растворения камней возникают рецидивы.
6. Иногда отмечаются побочные эффекты (диарея, повышение активности
трансаминаз).
По данным отдельных авторов, применение математическтіх методов по¬
зволяет прогнозировать эффект литолитической терапии. При этом наиболее
важны параметры сократительной функции желчного пузыря (длительность
фазы сокрашения, степень максимального сокращения и скорость опорожне¬
ния желчного пузыря) и изменение физико-химических свойств желчи [122].
Примерная схема медикаментозной терапии при ЖКБ представлена в При¬
ложении 13.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
Пероральная литолитическая терапия при ЖКБ, сочетающейся с эрозив¬
но-язвенным поражением гастродуоденальной области. Тесная анатомо-функ-
вдюнальная взаішосвязь билиарной системы с други.ми органами пищеварения,
с одной стороны, является фактором, определяющим клинические особенности
течения ЖКБ, а с другой — создает значительные трудности для разработки
адекватных методов лечения.
Возможность консервативной терапии при ЖКБ, сочетающейся с урозртвно-
язвенным поражением гастродуоденальной зоны, длительное время сдержива¬
лась мнением о том, что развивающийся при лечении препаратами жслчиых
кислот холеретический эффект и опасность луоденогастрального рефлюкса
могут усугублять течение эрозивно-язвенного процесса. Однако это относит¬
ся лишь к препаратам желчных кислот на основе хенодеоксихолевой кислоты
в связи с известными ее детергентнымн свойствами. Возможность применения
УДХК в качестве литолитического препарата при ЖКБ, сочетающейся с эро-
ЗИВ1Ю-ЯЗВСШ1ЫМИ пораженртями желудка и двенадцатиперстной кишки, менее
известна. Опыт лечения этих больных позволяет высказать собственную точку
зрения [123J.
Первым зтапо.м исследования было клиническое и эндоскопическое на¬
блюдение за течением эрозивного процесса у 29 больных ЖКБ, получавших
УДХК (урсосан) в дозе 10 мг/кг/сут. В 26 случаях ЖКБ сочеталась с эрозиями
желудка и в 3 сл^шаях с эрозиями двенадцатиперстной кишки. Динамшіеское
клинико-эндоскопическое наблюдение за этой группой больных осуществляли
в течение 3 .мес. При пов'горных эндоскопических исследованиях отмечено, что
длительная терапия УДХК (урсосан) не только не сопровождалась отрица¬
тельной динамикой слизистой оболочки, но у 62% больных (у 18 из 29) после
3-месячного лечения было отмечено уменьшение степени выраженности эро¬
зивного процесса и переход части хронических эрозий желудка в стадию стой¬
кой ремиссии, в 38% случаев характер течения эрозивного процесса оста.тся
прежним, но без отрицательной динамики. Морфологическое исследование га-
стродуоденобиопгатов также не показало отрицательного влияния на характер
патологических изменений в слизистой оболочке.
Таким образом, полученные данные нозво.лнли сделать вывод об отсутствии
отрицательного влияния урсотерапии на течение эрозивного процесса в гастро-
дуодснш'іьной области и дали основание к переходу ко второму этапу исследо¬
вания длительной литолитической терапии.
Обследовано 48 больных ЖКБ в сочетании с язвсшюй болезнью желуд¬
ка {п = 5) И.7ТИ двенадцатиперстной кишки {п = 43) с длительностью язвенного
анамнеза от 1 года до 15 лет. У всех пациентов была с тадия обострения язвен-
НОІІ болезни. Больным была назначена противоязвенная терапия, вк-иочаютцая
в качестве базисных препаратов блокаторы желудочной секреции. При наличии
рефлюксных процессов Б схему лечения дополнительно включали прокипети-
ки, а при наличии ІїеИсоЬасІегрУ^^д проводили антихеликобакгерную терапию
по стандартным схема.м. После рубцевания язвенных дефектов через 1 мсс.
были на.зиачены препараты УДХК (урсосан) по 10 мг/кг/сут па 3-12 мес.;
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
436 ::
38 из 48 больных (79,1%) получади урсотерапию свыше 6 мес. В качестве груп¬
пы сравнения были 10 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,
у которых в эти же сроки и с помощью такой же противоязвенной терапии была
достигнута ремиссия.
Контроль за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки осуществляли с помощью эндоскопического исследования и гисто-
логаческого изучения материалов прицельных биопсий, который проводили до
лечения и ежемесячно на фоне урсотерапии.
Дипа.мическое клинико-эндоскопическое наблюдение за больными не вы¬
явило обострения язвенной болезни.
Гистологическое исследование дуодснобиоптатов, полошенных через 3 мес.,
показало, что в группе больных, не получавших урсотерапии, гистологическая
картина мало отличалась от исходной.
В группе больных, получавших урсотерапию, отмечена положительная ди¬
намика — на фоне лечения УДХК (урсосан) в слизистой оболочке от.мечалось
уменьшение воспалительной инфильтрации. При этом содержание лимфоцитов
снизилось более чем в 2 раза (22 против 48%). Увеличилось содержание плазма¬
тических клеток (до 48%). В небольшом количестве встречались нейтрофиль-
ные и эозинофильные лейкоциты. Отмечалась тенденция к увеличению числа
тучных клеток (до 21%) и снижение содержания фибробластов (до 10%).
В сосудах обнаруживались отдельные участки с утолщенными стенками, но
в большинстве сл>шаев просветы их были несколько расширенными, диаметр
этих сосудов составлял 65 ± 2 мкм.
Приз.матические клетки крипт приобретали несколько удлиненную фор¬
му, и хотя глубина крипт мало чем отличалась от исходных показателей
(37 ± 4 мк.м), коэффициент соотношения просвета крипты и эпителия составил
0,62. Высота эпителия достигала 7,0 + 0,02 мкм, высота ворсинок — 790 ± 15 мкм,
ширина их уменьшилась почти в 2,8 раза, достигая 280 ±17 мк.м.
Морфометрическое исследование показало увеличение объемной доли эпи¬
телия в 1,2 раза и составило 64%. Отмечена тенденция к увеличению бокало¬
видных клеток.
Исследования показали, что длительная }фсотерапия не оказывает от¬
рицательного влияния на течение эрозивно-язвенного поражения га¬
стродуоденальной зоны. Так, поданным гистологического исследования
дуоденобиоптатов до нача\а лечения УДХК наблюдались дистрофиче¬
ские и воспалительные изменения в слизистой оболочке с вовлечением
в процесс не только собственной пластинки с.лизистой оболочки, но
и клеточных элементов в ней с реакцией сосудов микроциркуляторно-
го русла. На фоне урсотерапии отмечено положительное влияние на
слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с частичным посста-
нов.\ением ее структуры.
Мсханиз-м действия УДХК при ЖКБ достаточно хорошо изучен. Однако,
как показывают исследования последних лет, возможности урсотерапии зна-
Глаиа 12. Желчнокаменная болезнь
437
4ИТСЛЫ10 шире и не ограничиваются только литолитическим эффектом. УДХК
оказывает и прямое геиатопротекгорное действие за счет взаимодействия с ли-
пофильны.ми мембранными структурами клетки, а также способна подавлять
иммунные реакции в печени. УДХК снижает рсабсорбтпію токсичных эндо¬
генных желчных кислот в тонкой кишке, уменьшает цитотоксическое действие
агрессивных липофильньтх желчных кислот, образуя с ними смешанные ми¬
целлы.
Известно, что одним из механизмов детергентиого действия токсичных
жешшых кислот является влияние на митохондриальный аппарат, в результате
чего отмечаетог выраженное подавление синтеза АТФ (до 86%), что в конечном
итоге приводит к гибели клетки [124]. Молекулы УДХК могут образовывать
друг с другом неполярные димеры и в таком виде включаться в мембраны кле¬
ток. Это включение стабтыизирует клеточную мембрану, вследствие чего она
становится неуязвимой к действию ЦИТОТОКСИЧПЫХ мицел.'! [125].
УДХК является физиологической желчной кислотой и в составе общего
пула желчных кислот участвует в энтерогепатической циркуляции. Однако кон¬
центрация се в ЖЄШІИ здорового человека незначительна и составляет около
5%. При систематическом приеме препаратов УДХК она становится домини¬
рующей - около 48-50% от общего пула желчных кислот. Литолитический
эффект при холецистолитиазе зависит от концентрации УДХК в желчи, а не
в сыворотке крови. Уровень УДХК в желчи находится в прямой зависимости
от дозы препарата, максимальная концентрация кислоты в желчи (40-60%)
отмечается при се суточном приеме в дозе 10-15 мкг/кг. Механизм предпо¬
лагаемого цитопротекторного действия УДХК в отношении эпителиоцитов
желудка и двенадцатиперстной кишки требует дальнейшего изучения.
В связи с этим представляют интерес данные, полученные в последние годы,
о роли желчных кислот в регуляции процессов выживания к.теток [79]. При
этом важное значение придается структуре желчной кислоты: либо она осу¬
ществляет клеточную протекцию, либо активируег сигналы смерти, например
Fas-рецепторы, и таким образо.м програ.ммирует путь к апоптозу.
Исследования показывают, что гликохетдеоксихолевая кислота способна
индуцировать апоптоз, в то время как таурохенодеоксихолевая кислот,а обе¬
спечивает выживание клеток. При этом цитопротекторный механизм действия
таурохенодеоксихолевой кислоты связывают с активацией фосфатидилипози-
тол-З-киназы — мощного пути защиты этсток.
УДХК оказывает и аитиапоптознос действие. Однако подобные исследова¬
ния относятся к печеночным юіеткам — гелатоцитам.
От.мечено положительное влияние УДХК при рефлюкс-гастритс, а также
диспептических расстройствах, связанных с контаминатцісй слизистой обо¬
лочки Helicobacter pylori, поскольку, как известно, наличие желчных кислот
в содержимом желудка и обсемененность слизистой оболочки взаимно ис¬
ключают друг друга. Применение УДХК (урсосан) в течение 4-12 нсд. в дозе
300-1000 мг/сут способствует быстрому исчезновению клинических проявле¬
ний рефлюкс-гас грита и улучшению эндоскошшеской картины. Использование
Часть IV. Заболевания жслчиого пузыря
438 :
УДХК D виде .монотерапии или в комбинации с омспразолом приводило к эли¬
минации Helicobacter pylori со слизистой оболочки желудка [125].
Таким образом, несмотря на то что прямых доказательств цитонротектор-
ного эффекта УДХК при эрозивно-язвенном поражении в настояиіее время
еще не получено, можно предполагать, что положительный эффект УДХК об¬
условлен универсальным механизмом действия препарата. Известно, что дли¬
тельная урсотерапия сопровождается инд\жцией холереза, богатого бикарбона¬
тами. В связи с этим нельзя исключить, что отмеченный нами положительный
клинический эффект при эрозивно-язвенных поражениях і-астродуоденальной
зоны может быть обусловлен и этим обстоятельство.м.
Рецидивы желчных камней. Известно, что после успешного растворения
желчных камней конкременты могут образовываться вновь. Рецидив камне¬
образования после окончания к)фса лечения — факт очевидный и предсказуе¬
мый, поскольку метаболические нарушения, лежащие в основе заболевания,
остаются. После отмены препаратов желчных кислот перенасыщение желчи
холестерином восстанавливается через 3-4 нед. [126]. Частота рецидивов камне¬
образования после успешного растворения, по данным литературы, колеблется
от 10 до 70% и составляет примерно 10% в год па нротяженшт 5 лет, чаще в пер¬
вые 2 года, затем частота их постепенно снижается. Причиной рецидивов явля¬
ется сохраняющаяся после отмены препаратов литогенность желчи и факторы,
способствующие холелитиазу.
В нашем исследовании рецидив камнеобразования после полного раство¬
рения камней был в 10 случаях (у 1 мужчины и 9 женщин), что составило 13%
от числа больных с успешным исходом лечения. Рецидивы камней отмечены
в сроки от 9 мес. до 4 лет после окончания лечения. В 9 сл>шаях повторное об¬
разование ка.мней было выявлено при диспансерном обследовании и только
в 1 сл>шае рецидив камнеобразования манифестировал присллшом желчной
колики. При УЗИ у этой женщішьі были многочисленные мелкие конкременты
в желчном пузыре и камень в общем желчном протоке.
У всех пациентов с рецидивными камнями ранее были многочисленные
конкременты в желчном пузыре, что подтверждает мнение о болсс частом ре¬
цидиве желчных камней при этом. Так, по данным У. Лейшнсра [3], у больных
с первично одиночными камнями в течение 5 лет вероятность рецидива камней
составляет 30-35%, а при .многочисленных — 50-55%.
Рецидивные камни имеют холестериновый состав, поэтому сравнительно
легко поддаются повторной литолитической терапии.
Для профилактики рецидивов камней после их полного растворения не¬
обходимо продолжить терапию еще в течение 3 мес. Целесообразно уменьшать
массу тела, ртзбегать приема препаратов, влияющих на синтез холестерина, из¬
бегать длительных периодов голодания.
В связи с сохранением желчного пузыря указанные меры ие предотвращают
рецидива камнеобразования. Для профилактики холецистолитиаза и своевре¬
менного принятия соответствующих мер целесообразно соблюдать указанный
атгоритм лечения и обследования (рис. 12.32).
Глава 12. Жслчиокамелііая болезнь
439
Рис. 12.32. Профилактика рецидивов камнеобразования
Если при контрольном УЗИ наблюдается билиарный сладж или конкре¬
менты, то проводят повторное лечение препаратами желчных кислот по обыч¬
ной схеме, независимо от на.т.ичия или отсз^тствия клинических симптомов.
Если рецидивов камнеобразования пе возникает, контрольные УЗИ проводят
реже.
ч
При соблюдении указанного алі-оритма лечения до 80% больных в даль¬
нейшем не имеют камней в желчном пузыре [3].
Таким образо.м, несмотря на то что успешная пероральная литолитическая
терапия не избавляет больного от рецидива желчных камней, динамическое
наблюдение за больными с помощью УЗИ позволяет определить минималь¬
ные, макроскопически видимые изменения в структуре пузырной желчи II свое¬
временно предпринять необходимые меры профилактики камнеобразования,
В связи с этим длительно существовавшее .мнение о высокой частоте рецидивов
желчных камней после их растворения в настоящее время с.ггсдуст считать пре¬
увеличенным.
Ээкстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Впервые экстра¬
корпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ) была применена в 1985 г.
Т. Saiierbruch и соавт. Метод основан па генерации ударной волны. В течение
30 НС в зоне действия ударной волны достигается давление в 1000 раз превы¬
шающее атмосферное.
Ударная волна с помощью рефлекторов фокусируется в направлении камня.
В связи с тем что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть по¬
глощается камнем в результате чего и происходит его разрушение. Наведение
на камень осуществляют с помощью ультра.звукового сканера.
л
Экстракорпоральная ударноволповая литотрипсия — метод лечения,
позволяющий сохранить желчный пузырь.
440
Часті, IV. Заболевания же.ячного пузыря
ЭУВЛ В настоящее время используется, как правило, в сочетании с иеро-
ралыюй литолитической терапией. В результате дробления камттей увеличи¬
вается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической
терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и об¬
щий желчный протоки.
Показания к ЭУВЛ:
одиночные холестериновые камни диа.метром пе более 3 см;
многочисленные камни (не болсс 3) диаметром 1-1,5 см;
функционирующий желчный пузьфь;
проходимость желчных п}пгей;
отказ больного от хирурппсского вмеитательства;
тяже.лые соматические заболевания, повышающие операционный риск.
Противопоказания к ЭУВЛ:
• наличие коагулопатии или антикоагуляптиая терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны (кисты, анев¬
ризмы).
Сеанс литотрипсии проводится в положении пациента на животе с приме¬
нением аиалгезии, как правило, в амбулаторных условиях (рис. 12.33). В .зави¬
симости от состава камня, его размеров подбирается количество ударов, которое
.за сеанс составляет обычно 1500-3000 (аппарат Dornier) (рис. 12.34). Успех
терапии во многом зависит от тщательного отбора больных на ЭУВЛ. По на¬
шим данным, примерно 20% больных ЖКБ отвечают критериям, необходимым
для ЭУВЛ.
Рис. 12.33. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (пьезоэлектрический генера¬
тор). Больной лежит на животе, ударные волны проходят через наполненный водой резервуар
и фокусируются на камне желчного пузыря
При правильном отборе больных па литотрипсию фраг\£ентацші конкре.мен-
тов удается достичь в 90-9.5%. Литотрипсия считается успешной, если получена
фрагментащія конкрементов диаметром менее 5 мм ( табл. 12.18). В ряде сл\шасв
билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных ситуациях
мы предпочитаем предварительный 3-месячный курс литолитической терапии
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
441
Рис. 12.34. Литотриптор Dornier (Германия)
С пос.тедующей ЭУВЛ, При литотрипсии крупных камней требуется достаточ¬
но высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после
дробления крупных камней (блок желчных п\тсй образовавшимися многочис¬
ленными фрагментами, желчная колика, повышение активності! трапса.миназ,
острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на
несколько мелких, затем провести 3-месячиый курс пероральной литолитиче¬
ской терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камнсії до
необходимого диаметра [127]. По даппы.м Р.Г. Сайфутдинова и соавт., в группе
больных с единичными конкрементами .эффективность дробления составила
86,5%, а с многочисленными — 51% [128].
Таблица 12.18
Результаты применения ЭУВЛ [3]
Результаты
Фраї меитация камней (при условии правильного отбора больных), %
Достигаемый размер фрагментов, мм
; Отсутствие камней после перора.льной литолитической терапии, %
Продо.'1жительность .мсликаментозной терапии, годы
Показатель
95
2 5
80-90
1-1,5
После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что
и при пероральной литолитической терапии. По данным литературы, эффектив¬
ность ЭУВЛ в сочетанип с лиголитической терапией зависит от уровня холе¬
стерина в сыворотке крови, а у пациентов старше 50 лет в связи с нарушением
липидного обмена лечение ЭУВЛ практически бесперспективно [129]. Однако
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
442 - :
современные лекарственные средства позволяют достаточно успешно справ¬
ляться с дислипидсмпеп при желчнокаменной болезни [130J.
Побочные эффекты при ЭУВЛ встречаются сравнительно редко. Наиболее
значима желчная колика, в отдельных случаях слабо выраженные признаки
холецистита, гипераминотрансферазешія (табл. 12.19).
Таблица 12.19
Частота побочных эффектов экстракорпоральной ударноволновой
литотрипсии и потребность в ІГХ коррекции
Симптомы и дополнительные мероприятия \ Частота,%
Желчная ко-лика І До 30-35
Осгрый хо.лецистит іиіи обострение хронического I До 15
' Синдром холестала и/и.;іи цитолиза 1-5
Необходимость дилатации сфинЕ<тера Одди или папиллото.чіии 1-2
Нсобходи.мость холецистэктомии 1-2
Гемат>фия До 5
Острый билиарный панкреатит или обостретгис хронического панкреатита ^ 1-2
В эксперименте на животных, в желчные пузыри которых были помещены
человеческие камни, показано, что после ЭУВЛ в стенке образуются геморра¬
гический некроз, эрозии и язвы, а в иаренхи.ме печени, прилежащей к стенке
т^зыря, вакуо;іьная дегенерация [131J.
Желчная колика лишь в 30 -40% случаев обусловлена прохождением по
желчным п}п^ям раздроб^тенных конкрементов, у остальных больных она связа¬
на с дисфункцией сфинктера Одди. Для снятия гипертонуса сфинктера Одди
применяют спазмолитики — дротаверин, .мебеверип, гимекромон. При неэффек¬
тивности консервативной терапии определению дальнейшей тактики ведения
бо.льных помогает билиарная манометрия, с помощью которой определяют по¬
казания к иапиллотомии.
Рецидивы камней после ЭУВЛ менее вероятны, чем после пероральной ли¬
толитической терапии. Это обстоятельство связано с те.м, что на ЭУВЛ отбира¬
ются пациенты преимущественно с одиночными ка.мнями, у которых рецидивы
ка.мней реже по сравнению с пациентами, имеющими многочисленные конкре¬
менты. Вероятность рецидива же.дчных камней через 3, 5 и 7 лет составляет 20,6;
27,1 и 3,3,1%. Воз.можпость рецидива значительно снижается при сохраненной
сократительной функции желчного пузыря. У больных с сохранившимися по¬
сле ЭУВЛ конкрементами в желчном пузыре имеется риск желчной колики,
и значительно повышается частота рецидива желчных камней. Однако он досто¬
верно ниже при фрагментации камней менее 3 мм, а также у .тиц, пол>шавтштх
после ЭУВЛ в течение 6 мес. урсотерапию [132j. Риск рецидива ка.мней повы¬
шается при избыточной массе тела [133].
Имеется проблема очищения желчного пузыря от фрагментов камней по¬
сле ЭУВЛ. Исследованиями установлено, что присоединение \.фсотерапин или
Глава 12. Желчнокаменная Г)о.'іі;;иіь ^
стимуляция двигательной активности желчного пузыря приемом различных
растительных масел в сочетании с цизапридом ие улучшает его очищение от
фрагментов желчных камней.
Сравнение качества жизни после холецистэктомии н ЭУВЛ показывает, что
дисиептичсские расстройства возникают чаще у больных с ула*тсниым желчным
пузырем, чем после литотрипсии [134J.
ЭУВЛ можно применять для дробления желчных камней в общем желчном
протоке, а также во внутрииеченочных и панкреатических протоках.
В связи с тем что при ЭУВЛ сохраняется жслтаый пузырь, остается и веро¬
ятность рецидивов желчных калшей. Меры профилактики рецидивов желчных
камней см. и. 12.8.1.2 {Рецидивы желчных камней).
Контактное растворение желчных камней. При контактном литолизе рас¬
творяющее средство под рентгенологическим или ультразвуковым контролем
вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. За по¬
следние годы метод получает все больтттсс распространение и является весомой
альтернативой холсцпстэюомии, особенно у пациентов с высокртм операцион¬
ным риском. Метод применяется в США, Германии, Италитт. Англии, Швей¬
царии и других странах. Получено разрешение на использование в клинике
целого ряда препаратов, применяемых в качестве растворителей желчных кам¬
ней: мстил-герт-бутиловый эфир (МТБЭ), изопропилацетат, эти.лпропиоиат,
ацотилцисгеии, моиооктаноин и др.
В Россрти имеются единичные сообщения об успешном растворении желч¬
ных камней с помощью этого метода [135, 136]. В экспсри.мепте показано, что
.холестериновые камни, полученные во время холецистэктомии, растворяются
с помощью МТБЭ в течение 5-160 мии (в среднем 56 ± 12 мин) [136]. По дан¬
ным О.В. Рыжковой и Р.Г. Сайфутдинова, холестериновые камни со средним
диаметром 12 мм растворяются в течение 12 ч, а курс лечения ие превышает
7-12 дней. По сведения.м авторов, применение МТБЭ сопровождается не только
растворением жслчпых камней [137], ио и улучшсние.м сократительной функ¬
ции желчного пузыря, что имеет важное значение для профилактики носледу-
ющего камнеобразования [138].
Показаниями к применению контактного литолиза являются рентгсннега-
тивныс (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает
100 ед. X, Относительные противопоказания — ано.малии развития желчного
пузыря, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкре¬
менты, занимающие значительную часть пузыря. Абсолютные противопоказа¬
ния — отключенный желчный пузырь, беременность.
Варианты доступа к желчным камням при контакгном лтгголизе приведены
в табл. 12.20.
Чаще применяется чрескожная чреспеченочная катетеризация желчного
пузыря (рис. 12.35). Растворению подвергаются только холестериновые камни,
при этом радмср и количество ка-мпей не имеют принципиального значения.
Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря осуществляется
в по.тожепии больного на спине под местной анестезией нли леї кой аналгсзпсй.
444
Часть IV/ Заболевания желчного пузыря
Пункция желчного пузыря выполняется с помощью иглы толщиной 0,95 мм,
через которую вводят специальный проводник. По проводнику устанавливают
катетер диаметром 1,7 мм. Растворение желчных камней обычно начинают на
следующий день после установки катетера. Через катетер вводят, а затем от¬
качивают растворитель, способный быстро растворять желчные камни. Раство¬
рение происходит под У 3-контролем. После каждой процедуры полость желч¬
ного пузыря тщательно промывается от продуктов литолиза. Эффективность
оценивается по количеству холестерина в жидкости, полученной из пузыря.
Отсутствие в ш'-зырной желчи кристаллов моногидрата холестерина и і ран^^л
билирубината кальция после сеансов литолиза свидетельствует о полном рас¬
творении камней и является основанием для прекращения процедуры.
Таблица 12.20
Возможные досту'пы при контактном литолизе [3J
Вид доступа
Показания
Т-образное дренирование (послеоператщонное) ' Остаточные кахЕпи после холецистэктомии
Иааобнлиарный постоянный зонд
после эндоскопической папиллоюмии
^ Чрескожный чреспеченочньгй доступ
: к желчным протокам
■ Чресколсный чрсспеченочный доступ
к жслчнохіу пузырю
Камни же-лчных протоков, особенно при
внутрипсченочно.\1 расположении камней |
' Псвозможность транспапи.члмрпого доступа
Камни же.лчного пузыря
Грудная
стенка
Печень
Общий
желчный
проток
Двенадцатиперстная
кишка
Рис. 12.35. Чрескожная чреспеченочная катетеризация желчного пузыря для растворения
холестериновых камней метил бутиловым эфиром
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
445
Литолиз прекращают при наличии следующих признаков;
• при контрольном УЗИ желчного иузыря в его полости отсутствуют .эхо¬
позитивные включения;
• при контрольной фистулохолеиистохолангиографии конкременты от¬
сутствуют;
• микроскопическое исследование осадка пузырной желчи не определяет
кристаллов моногидрата холестерина и гранул билирубината кальция.
Пос.тс растворения камней катетер уда.'іяют. Для контактного растворения
камней в желчном пузыре обычно применяют МТБЭ, а в желчных протоках -
этилпропионат.
Многоцентровое исследование, проведенное в 21 хирургическом
центре Европы с 803 пациентами показало высокую эффективность
контактного >vHTo.vH3a [139]. Пункция была успешной в 94,8% случаев,
а камни растворены в 95,1% из них.
У 43,1% пациентов после лизиса камней в пузыре оставался сладж. 264
пациента наблюдались в динамике в течение 5 лет. Рецидивы в течение этого
срока составит 40% у пациентов с одиночны.ми камнями и 70% с .множеством
конкре.ментов. В 70-90% медицинских центров чрескожное чреспечспочнос
контактное растворение желчных камней является технически простої! мето¬
дикой, щадяїцсй для больного, с хорошим соотношением материальных затрат
и терапевтического эффекта. Немаловажна и высокая оценка эффективности
метода больными.
Побочные эффекты включают боль, тошноту и незначительное подтекание
желчи, которое можно уменьшить, пломбируя иункционный канал желатиновой
губкой. В трети случаев требуется применение антибиотиков, в редких случа¬
ях — холецистэктомия (табл. 12.21). МТБЭ может вьт.зывать небольшие хими¬
ческие ожоги слизистой оболочки желчного пузыря и эрозивный холецистит,
который самостоятельно исчезает в течение 7-10 дней. Попадание растворителя
в двенадцатиперстную кишку вызывает более значительные повреждения сли¬
зистой оболочки, сонливость и гемолиз. Летальность, связанная с при.менением
этого метода не зарегистрирована.
Необходимость в лечении осложнений возникает в 30% случаев. Однако по
мере освоения методики и разработки фар.мпрепаратов с меньшим побочным
эффектом .можно предполагать, что частота осложнений и потребность в их
лечении будут снижаться. Метод можно с успехом применять для растворения
фраг.ментов, оставшихся после ЭУВЛ.
Эвакуация пузырной желчи в процессе про.мывания желчного пузыря при¬
водит к потере желчных кислот и снижению холатохолестерипового коэффи¬
циента. В связи с этим во время сеансов литолиза и после них необходима за-
.местительная терапия препаратами желчных кислот в средних терапевтических
дозах. Курс лечения обычно составляет 1 мес.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
446 -
Таблица 12.21
Осложнения контактного литолиза метил-терт-бутиловым эфиром
и их лечение [3, с дополнение.м]
Осложнение I Осложнения, % I Лечение
Гсмобилня і 2 ; Не триебуется І
Подтекание желчи | 4 ; Элективная операция в 70% случаев j
Экстравазаты рентгеноконтрастного ' 5 і Не требуется
п]х;парата '
Лейкоцитоз более 10 X 10%л Ю Не требуется
Повышение акттгвпости 4 Не требуется
сывороточных трансаминаз :
Лихорадка 1 I Применение антибио гиков
Боль 3,3 ; Редко ана^'іьгетики
.Лбсцегс печени 0,4 : Применение антибиотиков
Перитонит 0,2 Лн1 ибиотики, лапароюкшя
Купирование желчной колики. Желчная колика развивается чаще после
погрешности в диете, иногда ее причину установить не удается. Несмотря, па
то что па фоне литолитической терапии частота желчной колики уменьшает¬
ся, D редких случаях при затяну'вшемся приступе .\юг>'т возникать показания
Б оперативно.му .лечению, о че.м необходимо информировать больных перед на¬
значением литолитической терапии.
Для купирования желчной колики применяют сиазмолитические средства.
Лечение начинают с приема внутрь дротавсрипа — 40-80 мг (но-шиа, спазмол),
нитроглицерина (иод язык). При отсутствии эффекта вводят подкожно 1-2 мл
0,2% раствора нлатифиллина, 1-2 мл папаверина или 2-4 м.д 2% раствора но-
шпы. Для купирования затянхшшсйся желчной колики внутривенно .медленно
вводят 40-80 мг дротаверина или 5 мл баралгииа внутримышечно или внутри¬
венно.
Больного с не кзчіируюгцейся в течение 5 ч желчной коликой необхо¬
димо госпитализировать в хирургический стационар.
12.3.2. Билиарная недостаточность и ее коррекция
при желчнокаменной болезни
Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь панкреатобилиарной системы
и кишечника является основой норма^тьного пищеварения. При дисбалансе
физиологических взаимоотношений развивается последовательное и прогрес¬
сирующее нарушение пищеварения. Главными причинами развития синдрома
нарушенного пищеварения при ЖКБ являются билиарная недостаточность,
экзокринная недостаточность поджелудочной железы и избыточное бактери¬
альное обсеменение двенадцатиперстной кишки.
Глана 12. ЖелчнокамЕ^нная болезнь
447
Желчеобразование — непрерывный процесс, в сутки печень человека вы¬
рабатывает 500-1200 мл желчи. Желчь - важный секрет, необходимый для
пищеварения. Основное физиологическое значение жеэпи закаючается в .э\^ль-
гировапии жиров, активировании панкреатических и кишечных ферментов.
С помощью желчи происходит всасывание жирорастворимых витаминов А, D,
Е, К. Желчь повышает перистальтику кишечника. С желчью выделяются соли
тяжелых мета-ттлов, яды, лекарственные препараты и другие ветпества.
Основными компонентами желчи являются соли желчных кислот, фосфо¬
липиды и холестерин.
Под билиарной недостаточностью (БН) принято понимать уменьшение
количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч
I после введения раздражителя.
Б И развивается при любых заболеваниііх геиатобилиарной систе.мы, в осно¬
ве этиопатогенеза которых лежит нар\тпепие процессов конъюгации, синтеза
и экскреции желчных кис.'ют, их .энтерогепатической циркуляции, нарушение
функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, а также
расстройство нейрогуморальной регуляции желчеобразования и желчеотделе¬
ния (Приложение 1).
Желчнокаменная болезнь как многофакторное и мношстадийнос заболева¬
ние в той или иной степени охватывает практически все эти процессы.
В норме суммарный дебит холевой кислоты составляет 1,2-1,5 ммоль/ч.
Согласно классификации В.А. Максимова, различают 3 степени БН [140J;
1) .ттегкая степень — суммарный дебит холевой кислоты 0,6-1,2 ммолъ/ч
после раздражителя;
2) средняя степень — сум.марный дебит хо.їїєвой кислоты о, 1-0,5 ммоль/ч
после раздражителя;
3) тяжелая степень — суммарный дебит холевой кислоты менее 0,1 ммо.пь/ч
П0С-1Є раздражителя.
По данным К.М. Тарасова [141], у больных ЖКБ, в том числе и после
холецистэктомии, в большинстве случаев имеется БН различной степени
(табл. 12.22).
Тяжелая степень БН у больных ЖКБ встречается при длительном частич¬
ном или полно.м истечении желчи наружу, при желчных свищах и отсутствии
заместительной терапии препаратами жел^шых кислот [142].
С патофизиологической точки зрения БН характери.зустся изменением ка¬
чественного состава желчи и уменьшением ее количества. В основе качествен¬
ного и.эмспепия состава желчи лежит нарушенное соотношение содержания
холестерина и желчных кислот. При этом холатохолестсриповый коэффициент
будет снижен при повышенном содержании в желчи холестерина и нормалыю.м
VjioBiie желчных кислот или при норма.льном уровне холестерина и сниженном
содержании желчных кислот.
448
Часть IV. Заболевания желчного пуныря
Частота билиарной недостаточности при ЖКБ
Таблица 12.22
Патшюгия
%
Дискинетичсские расстройства жслчпых плтен
. Хронический некалькулезный холецис гит
1-
64,8
Предкамснная стадия желчнокаменной болезни
81
68,5
■ Хронически!! калькулезный холецистит
88,9
І R первые 10 c\T после холецистэктомии у больных с наружным дренированием
1 общего желчного протока
По истечении 1 года после холецистэктомии
100
81,4
Спустя 5 лет после холецистэктомии
76
Спустя 1 о лет после холецио 1 эктомии
74
Ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза холестерина, явля¬
ется ГМГ-КоА-рсдуктаза. Активность фермента зависит от количества холесте¬
рина, поступающего из пищи и тканей. При этом пищевой холестерин угнетает
синтез собственного холестерина в печени.
Около 80% холестерина расходуется иа синтез жслчпых кислот. Желчные
кислоты — конечный продукт холестерина. Отвечает за синтез жслчпых кислот
холестерол-7а-п1дроксилаза, она превращает холестерин в жслчиые кислоты.
Активность фермента регулируется колїгіеством абсорбировавшихся в кишеч¬
нике жслчпых кислот, но пе холестерина. Холестерин из гепатоцита выделяется
в виде свободного холестерина, его эфиров и желчных кислот (холевой и хено-
дсоксихолевой) (рис. 12.36).
Гепатоцит
Рис. 12.36. Пути выведения холестерина
Активность ГМГ-КоА-редуктазы и холестерол-7а-гидроксилазьт находится
в сбалансированном соотношении. Нарушение этого соотношения является
причиной секреции литогенной желчи и запуска билиарного литогенеза. При
этом желчь приобретает литогеппые свойства как при повьтттіснші активности
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
449
ГМГ-КоА Мевалонат Холестерин Желчные кислоты
/
ГМГ-КоА-редуктаза 7а-гидроксилаза
\ \
(£) ГМГ-КоА Мевалонат Холестерин — т Желчные кислоты
Рис. 12.37. Активность ферментов в норме (А) и при патологии (Б)
ГМ Г-Ко А-редуктазы, так и при снижении активности холсстерол-7а-гидрок-
силазы (рис. 12.37).
Дефицит желчных кислот — основная причина формирования литоген¬
ной желчи и билиарной недостаточности.
Л 4
В результате БН происходит нарушение пищеварения. Это обусловлено
физиологической ролью желчи в организме — э.мульшровать жиры и ускорять
липолиз благодаря активации липаз. БН в той или иной степени развивается
уже в начальной сгадии ЖКБ, в том числе и на стадии формирования БС.
Литогенная желчь в физико-химическом отношении является неустойчи¬
вым раствором и холестерин легко вьшадаст в осадок в виде кристаллов моно¬
гидрата холестерина с последующим форміфованием билиарного с.ладжа.
По данным О.В. Делюкипой, у 91,7% больных с билиарным сладжем в виде
взвеси гиперэхогенных частиц (микролитов) отмечаюсь достоверное снижение
суммарного дебита холевой кислоты, свидетельствующее о билиарной недо¬
статочности. При этом билиарная недостаточность средней степени была у 52%
больных, а легкой степени — у 48% [143].
.У
В начальной стадии желчнокаменной болезни имеется различной сте¬
пени билиарная недостаточность, требующая соответствующей кор-
^ рекции.
Коррекция билиарной недостаточности. Коррекция БН должна вюшчать
следующие .мероприятия:
1. Восстановление метаболических функций геиатоцита (подавление син¬
теза холестерина и стимуляция синтеза желчных кислот).
2. Замещение дефицита желчных кислот.
3. Восстановление желчеоттока.
Для нормализации желчеобразования и повышения синтеза желчных кис¬
лот применяют различные методы .течения, эффективность их значительно
отличается (рис. 12.38).
450
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
V ^ Jc
# г# #
,о ^ Р it .о
с?
Р '& Р ^ ^ /6
# / #
/
+■ А / #
,о .^'
Рис. 12.38. Эффективность лечения билиарной недостаточности, рассчитанная методом мате¬
матического моделирования [141, с сокращением]
С заместіттельной целью показано при.менснис препаратов же.тчных кис.тот
(хенофальк, урсофальк, \фсосан, лнтофальк). ХДХК назначают в суточной дозе
12-15 мг/кг. Побочным эффектом является диарея, поэтому дозу увеличива¬
ют постепенно, начиная с 500 мг/сут. Наиболее эффективен вечерний прием
препарата. Необходим мониторинг активности трансаминаз, впервые Змее,
ежемесячно, а затем каждые 3 мес. УДХК (урсосан) назначают в суточной дозе
10-15 мг/кг. Побочные эффекты ее редки.
Длительность терапии опрс,дсляется степенью БН и динамикой холатохоле-
стеринового коэффициента на фоне терапии. После исчезновения литогенных
свойств желчи до.зу препаратов постепенно в течение 3 мес. снижают, а затем
и отменяют. Периодически (1-2 раза в год) осуществляют биохимическое ис¬
следование желчи с определением в пей хо;іестерина и желчных кислот.
Имеются сведения о положительном влиянии на показатели функциона.тть-
ных проб печени сочетанного применения гепатосана и энтеросана [144J.
Коррекция билиарной недостаточности способствует ликвидации литогеп-
ных свойств желчи и нарушенного пищеварения, однако это лишь составная
часть терапии, направленной на купирование синдрома нарушенного пищева¬
рения, сопровождающего ЖКБ.
Вторым важным принципом коррекции БН при ЖКБ является восста¬
новление нарушенного желчеоттока. Как известно, течение билиарной пато¬
логии, в том числе и ЖКБ, сопровождается функциона.тьными нарушениями
Глаиа 12. Желчнокаменная бо.тезнь
451
желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Как первичные, так
и вторичные дисфункции билиарного тракта являются причиной нарушения
оттока желчи и/или панкреатического секрета в двснаднатттперстную кишку,
что усугубляет нарушенные процессы пищеварения, развившиеся на фоне хро¬
нической БТІ.
С практической точки зрения наиболее существенное значение имеет дис¬
функция сфинктера Одди, сопровождающаяся его спазмом, что затрудняет свое¬
временное и в необходимом объеме поступление желчи в кишечник. По данным
динамической холесцинтиграфии — наиболее объективного метода диагностики
дисфункции сфинктера Одди — у 71% больных ЖКБ замедлено поступление
радиофармпрепарата (РФП) в кишечник [44].
Восстановление нормального оттока желчи — необходимое условие
полноценного пищеварения.
На моторную функцию желчного пузыря и тонус сфинктерного аппара¬
та желчных путей оказывают в.тияпие различные препараты, которые можно
условно распределить на 6 основных іруші:
1. .Антихолиперппісскіте препараты.
2. Нитраты.
3. Миотропные спазмолитики.
4. Интестинальные гормоны (холецистокинин и др.).
5. Холеретики.
6. Холекинетики.
Для купирования гипертонуса сфинктера Одди и восстановления оттока
желчи применяют миотропные спазмолитики (табл. 12.23).
Таблица 12.23
Характеристика основных групп миотропных спазмолитиков
группа Препараты
Блокаторы М-холинорецептороо А їроііин, белладонна (беллатамипал, бе.<і.ііаелон,
беллалгин), гиосцнна бутилбромнд (бускопан),
префиния бромид (рпабал) ,др.
Спапмоли гики г миотролным Платифиллшг и др.
П М-ХО.'1ИНТЮ.'10КируЮЩИМ деііствием
Миотропные спазмолитики Бенциклан (галидор). дротаверіпі (по-пша) п др.
Спазмолитики + л-меныкснио .Алверин - спметикон (vciічкліазмют)
газоо6ра.юван ИЯ
Миотропные спазмолитики дают ряд побочных эффектов, что ограничи¬
вает их примепепис. Так, спаз.молитический эффект может сопровождаться
снижением перистальтики желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника
и сскрспии слюны, желудочного и кишечного сока (атропин, метацип, белладон¬
на), бронхолитическнм эффектом (папаверин, эуфиллин), нарушение.м атрио¬
Часть IV. Заболенаиия желчного пузыря
452 ^
вентрикулярной проводимости (папаверттн), гшютонней (но-шпа, эуфиллин),
головокружением, нарушением сна (галидор) и другими расстройствами. Эти
препараты противопоказаны при глаукоме, доброкачественной гиперплазии
п])одстательной железы (атропин, метацин, платифиллин), органических забо¬
леваниях печени, почек (платифиллин), гапотонии (галадор, нитроглицерин,
но-шиа, эуфиллин, платифиллин).
Согласно рекомендаций Федерального руководства по использованию ле¬
карственных средств (Формулярная система, 2008), в качестве спазмолитиче¬
ских могут быть ирішенеїші слелУ'Ющие препараты:
1. Гиасцина бутилбромид (бускопан) — показан при спазмах желудка, ки¬
шечника, желчных и мочевых путей (драже 10 мг или в растворе для
инъекций). Побочные эффекты — покраснение кожи, сухость во рту, та¬
хикардия, нарушение мочеиспускания, аккомодации. Противопоказан
нри глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы,
тахиаритмии, мегаколоне, миастении.
2. Пинаверия бромид (дицегел) — симптоматическое лечение при дискипе-
зии желудочно-кишечного тракта, синдроме ра.здраженного кишечника
(таблетки 110 50, 100 мг; по 50 мг 3 раза в сутки). Побочные эффекты —
дискипетическис расстройства. Противопоказан нрі! обструкции желу¬
дочно-кишечного тракта, атонии кишечника, язвенном колите, беремен¬
ности и др.
3. Мебевсрин (дюспаталин) - показан при синдроме раздраженного ки¬
шечника (капсулы ио 200 мг 2 раза в сутки). Побочные эффекты редки
(гиперчувствительность к одному из ингредиентов препарата). Может
применяться у беременных, во время кормления грудью, при глаукоме,
доброкачественной гиперіиіазии предстательной железы.
Исследования показали, что эти лекарственные средства моїу'т быть ис¬
пользованы в качестве спазмолитических препаратов и при бштиарной патоло¬
гии. По данным B.C. Савельева и соавт., применение дюспата.'шна увеличива¬
ло фракцию выброса жслчпого пузыря и сокращаю время постугшения РФП
в кишечник [145].
Спазмолитический эффект дюслаталина обеспечивает купирование боли
11 диспептических расстройств при ЖКБ и постхолецистэктомическом синдро¬
ме, также сопровождающемся нарушением пищеварения вследствие сохраняю¬
щейся БН [146, 147]. Следует отметить, что спазмолитический эффект дюсіїа-
талина выше ио сравнению с таковым других известных препарагов и в 30 раз
превышает эффект платифиллииа. Препарат практически не всасывается в об¬
щий кровоток и поэтому НС вызывает побочных эффектов, что позволяет при¬
менять его в течение длительного вре.мени (месяц и более).
12.8.3. Коррекция внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы
Длительное камненосительство приводит к нарушению внешнесскреторной
функции поджелудочной железы. По данны.м р.А. Иванченковоіт, обследовав¬
Глава 12. Желчнокаменная 6ojicam>
453
шей 170 больных ЖКБ, нарушения зкзоіфишюй функции в связи с хрониче¬
ским иаикреататом были у 77,8% пациентов. Изменение экзокринной функции
поджелудочной железы в виде снижения амилолтттической активности (75,5%),
ра.зв>геается уже на ранней стадии .хронического панкреатита. Снижение секре¬
ции трипсина (68,9%) наступает в более поздние сроки, когда развиваются более
глубокие поражения железы [148J.
Последними исследованиями установлено, что и би;іиариьій сладж в 30-
80% случаев является причиной так называемого идиопатического иаїшреатита,
течение которого сопровождается нарушением внспінссекреторной функции
поджелудочной железы.
Как при билиарно.м сладже, так и при сформировавшихся желчных камнях
важная роль в развиі ии хронической экзокринной недостаточности поджелу¬
дочной железы принадлежит функциопатьпым нарушениям желчного пузыря
и сфинктерного аппарата билиарного тракта. Дисфункции желчного пузыря,
сфинктеров общего желчного н панкреатического протоков и ампулы большого
дуоденального сосочка создают условия для патологического рефлюкса желчи
в протоковую систему поджелудочной железы и формирования билиарного
хронического панкреатита с нарушением ее экзокринной функции.
Первичная и вторичная дисфункция сфинктера Одди — основная при¬
чина билиарною панкреатита, для ее .хиквидации необходимо восста-
^ новить нормальный отток желчи.
Ведущим симптомом в клинике хронического панкреатита является абдоми¬
нальная боль. Причины абдоминальной боли при хроническом панкреатите:
1. Воспадительпый процесс в паренхиме поджелудочной жатезы (растяже¬
ние капсулы, сдавление нервных окончаний).
2. Осложнения хронического панкреатита:
• вп\трипанкрсатические:
— обс'фукцня протоков:
— псевдокисты;
— панкреатический неврит (рубцовые изменения в области интраиаи-
крсатических нервных окончаний);
• впепанкрсатичсские:
— стеноз интрапапкреатичсского отдела общего желчного протока
с. развитием билиарной гипертензии;
— стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
3. Синдром впешнесскрсторной недостаточности (метеоризм с повышени¬
ем внутрикишечиого давления, нарушение моторной функции тонкой
и толстой кишки, избыточный бактериальный рост в кишечнике).
4. Сопутствующие заболевания оріанов пищеварения.
Среди причин боли при панкреатите нарушение экцокрнииой функции под¬
желудочной железы является одной из главных, способствующих формирова¬
нию хронического абдоминадьного болевого синдрома.
Часть IV. .Забсысвания жслчмоіо пу.шря
454
Синдром втютпнссекреторной недостаточности поджелудочной железы
' занимает центральное место в нарушении пищеварения.
}
Мохани.зм формирования боли при хроническом панкреатите, протекаю¬
щем с впешпесекреторпой недостаточностью поджелудочной железы, достаточ¬
но прост. Ну фиенты, поступающие из желудка в двсндтцатипсрсгную кишку
представляют собой смссь длинноцепочечных полипептидов. Причем большин¬
ство подвергшихся начальному гидролизу нутриентов стиму.лирует секрецию
в большей мере, чем их мономеры. Кишечная (дуоденальная) ([)аза секреции
поджелудочной железы является основной, так как на нее приходится 70-80%
объема иостирандиальной секреции. Кишечная фаза секреции рсгу'лируется
рефлекторным и гуморальным механизмом. Наиболее важное значение имеет
гормональная рсгу.тяция через холецистокининиродуцирующие клетки. Нутри-
енты высвобождают из І-клегок холецистокинин-паккреозимин — важнейший
стимулятор панкреатической секреции ферментов в ее кишечную фазу [149J.
Восиш'штельный очаї' в паренхиме поджелудочной железы затрудняет отток
панкреатического сока. На высоте пищеварения піпертепзия в протоковой сис¬
теме возрастает, что приводит к возникновению или усилению боли.
Недостаток пищеварительных ферментов приводит к нарушению перева¬
ривания и всасывания пищи и развитию, согласно современной международ¬
ной классификации, синдрома мальассимиляции. Мюіьасси.ми.іяция при БН
обусловлена как недостаточной выработкой панкреатических ферментов, так
II недостаточно!! их активацией.
Основные клинические симптомы внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы: чувство тяжести в эпигастрии сра.зу пос.-тс еды, отрыж¬
ка, в.здутис живота, расстройства стуща (чаще поиос. увеличение массы исиршк-
нений и изменение их цвета, наличие в них жировых капель), снижение массы
тела. Однако столь яркая клиническая картина отмечается лишь у небольшого
числа пациентов при тяжелых нарушениях функции поджелудочной железы
(при эк.зокринном дефиците, превышающем 90%) [ 150J.
Нарушение функционального состояния поджелудочной железы ие всег¬
да сопровождается изменениями в ее паренхиме, поэтому такие методы, как
компьютерная, магнитно-резонансная томография тт ультразвуковое исследо¬
вание, обычно информативны па поздних стадиях хронического пашчреатита.
По данным Р.А. РІванченковоіт, при воспалительно-отечных ттзмснсниях под¬
желудочной железы прогностическая ценность УЗИ составляет 62,5?Ф, а при
структурной перестройке — 85% [148].
Основны.ми .методами оценки внешнесекреториой функции ПОДЖС.ЇЇУДОЧІІОІТ
железы являются лабораторные исследования.
Методы, с по.мощью которых определяют фер.ментную недостаточность под¬
желудочной железы, можно разделить на 2 группы;
1. Прямые методы — определение активности ферментов поджелудочной
железы в панкреатическом соке, плазме крови, дуоденатьном содержи¬
мом, кате, моче.
Глава 12. Желчнокаменная Гиюіезнь
455
2. Косвенные методы - оценка переваривающей способности сс ферментов
(колрологическос исследование с опреде.аенисм количества нейтрально¬
го жира или наличия малоизмененпых мьшгсчпых волокон).
Излечение баяа.тыю1'о и стимулированного секре га поджелудо^шой железы
яв.'шется наиболее объективным \істодом оценки ее внешнесекреторнон недо¬
статочности. 14з прямых методов исследования основные - папкреознмип-се-
кретшювый тест и проба Лунда.
Панкрсозимин-секретнновьііі тест считается «золотым стандартом» в диа¬
гностике впешнесскреторного дефитцтта поджелудочной железы. Тест основан
иа оценке базалышй, а затем и стимулированной секреции под воздействием
гормональных раздражителей - панкроозимина (стимулирует выработку пан¬
креатических ферментов) и секретина (способствует выведению бикарбона¬
тов апинозпой тканью поджелудочной железы). Сок поджелудочной же.ясзы
для исследования полхшают либо при канюлировании протока поджелудоч¬
ной железы, либо с помощью двух- и.'іи трсхканатьного дуоденального зонда.
В панкреатическом соке определяют активность амилазы, липазы, трипсина
и бикарбонатов.
Проба Лунда — определение активности ферментов поджелудочной желе¬
зы в луоденалыю.м содсржи.мом после введения в двенадцатиперстную кишку
раствора соляной кислоты или оливкового масла или питцевой нагрузки, со¬
держащей 5% белков, 6% жиров, 15% углеводов в 300 мл воды [150]. Следует
отметить, что результа 1Ы пробы Лунда моїут схадественно от.тичаться от ]:>сзуль-
татов панкреози.мин-секретинового теста, так как присутствие в дуоденальном
содержимом желудочного и кишечного сока, желчи, пищевого раздражителя
.могут в определенной мере искажать полученные результаты.
О внешнесекрсторной недостаточности можно сулить и по активности фер¬
ментов в кале. В связи с тем что амилаза и липаза при транзите по кишечнику
практически полностью подвергаются гидролизу, значение имеет го.яъко опре¬
деление панкреатических протеаз, из которых самы.м стабильным ферментом
является эластаза 1. Исследованиями дока.запа высокая положительная связь
между уровнем фекальной зластазы 1, других нротоаз, липазы и бикарбонатов
в панкреатическом соке.
Определение активности панкреатических ферментов в крови и .моче пріт-
мсияется в основном в диагностике восиа.тштсльных заболеваний поджелу¬
дочной железы. При этом следует учитывать, «что липаза и амилаза выраба¬
тываются НС только клетками поджелудочной железы, но и другими тканями,
и ко.аебания их активности в крови и моче в зависимости от функциональной
нагрузки поджелудочной железы незначительны, данный метод не приня¬
то раесматривать в качестве достоверного критерия диагностики внеш-
лесекреторного дефицита поджелудочной железы» [150]. В то же время
определение аістивности панкреатических иротсаз в плазме крови на практике
достаточно распространено.
Косвенные .методы, основанные на определении переваривае.мости пиши,
позволяют судить о наличии внешнесекреторной недостаточности поджелу¬
Часті, IV/ Заболевания желчного пуяыря
456 1
дочной железы. Повышение в кате количества нейтрального жира и малоиз-
менспных мышечных волокон свидете.'1ьствует о ферментной недостаточности
поджелудочной железы.
Па практике для выявления виешнесекрсторноіі недостаточности подже¬
лудочной железы наиболее часто применяют фекальные диагностические те¬
сты:
• количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выде¬
ленного в течение 72 ч. Увеличение содержания жира более 6 г/сут яв-
.тяется патологией:
• определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень менее 200 мкг
зластіїзьт в 1 г ката свидетельствует о панкреатической недостаточности.
Следует отметить, что пищеварение — достаточно напряженный процесс:
у здоровых людей в фазу пищеварения (в течение 6 ч) выделяется около 300-
600 тыс. МН липазы (соответствует 87-171 таблетке мезима, 50-100 драже
фестала или 30 -60 капсулам креопа 10 ООО). При внешнесекреториой недо¬
статочности поджелудочной железы необходима заместительная терапия фер-
.ментными препаратами.
Основные требования к за.местительной терапии при внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы;
• действующее начало (панкреатин) должно достигать места приложения
(двенадцатиперстной кишки), не подвергаясь разрушению в желудке,
и быть активным только в кишечнике;
• эффект препарата до.тжен развиваться е началом поступ.тения пищи
в двенадцатиперстную кишку.
На основании изложенного можно сформулировать следующие требования
к идеальному ферментному препарату/
• оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;
• кислотоустойчивость;
• равномерное и быстрое перемешивание с пищей;
• одновременный пассаж с пищей через привратник;
• оптима.1ьное действие в интервале pH 4-7;
• быстрое и полное высвобождение фер.мента в двенадцатиперстной
кишке;
• безопасность.
Экспериментальными исследованиями установлено, что лучше перемеши¬
ваются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром
1-1,5 мм. Таким образом, эффективность ферментною препарата определяется
ие столько содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, сколько его
лекарственной фор.мой.
При применении таб.тетировапных форм ферментных препаратов только
около 10% введенной дозы достигает места действия в двенадцатиперстной
кишке, остальные 90% препарата разрушаются в желудке. В связи с этим для
достижения эффекта необходимо принимать дозу препарата в 10-20 раз боль¬
шую, так как значительная часть фер.мента выступает в качестве балласта.
Глава 12. Же.ччнокаменная болезнь
^^ 457
Если проанализировать в соответствии с изложенными требованиями весь
спектр ферментных препаратов, применяемых на практике для заместитель¬
ной терапии при внешиесекреторной недостаточности поджелудочной желе¬
зы, то можно отмстить, что только два из них — креоп и паицитрат отвечают
этим условиям. Однако по количеству частиц (минимикросфер, микротабле¬
ток) в капсуле они существенно отличаются (табл. 12.24). Наибольшее число
их содержится в капсуле креона 10 ООО и креона 25 ООО. Важей и тот факт, что
минимикросферы заключены в капсулу в виде контейнера, который быстро раз-
руитается в кислой желудочной среде. Большое количество кислотоустойчивых
микросфер легко перемешивается в желудке и поступает одновременно с пищей
в двенадцатиперстную кишку.
Таблица 12.24
Количество частиц в капсуле в ферментных препаратах
Препарат Содержание липазы, ЕД | Число частиц в капсуле
Креш! 8000 ^ 130 I.K)
Креон 10 ООО 10000 _ I J8^303
Креон 2.5 ООО 2.5000 [ 488-501
I Паниитрат 25 ООО 25000 j 59- 63
I Креон 40 ООО 40 000 | 693-708
Креон благодаря особой лекарственной форме создает наиболее оптималь¬
ные условия для полостного пищеварения.
Сравнительная характеристика ферментных препаратов в зависимости от
лекарственной формы и содержания в них энзимов показана в табл. 12.25. Как
видно из таблицы, лекарственная форма креона представлена в наиболее опти¬
мальном физиологическом соотношении ферментов, что делает его препаратом
выбора для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной
железы. Клинический опыт свидетельствует, что в зависимости от степени экзо¬
кринной недостаточности поджелудочной железы и состава диеты эффективная
суточная доза креона 10000 может составлять 4-15 капсул. При необходимо¬
сти назначения высоких доз липазы применяют креон 40 ООО. /[оза препарата
должна определяться не по клиническим критериям, а основываться на данных
объективных тестов.
Таким образо.м, можно заключить, что ЖКБ даже на предкаменной ста¬
дии сопровождается различной степенью билиарной недостаточности, для сс
коррекции необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот
(УДХК, ХДХК или их сочетание). Для улучшения желчеоттока показана спаз¬
молитическая терапия с применением миофоиных спазмолитиков селективного
действия гимекромона (одестон) или мебеверина (дюспаталин). При билиарной
недостаточности, сопровождающейся внешнесекрсторной недостаточностью
поджелудочной железы, необходима заместительная ферментная терапия.
Желчь повышает перистальтику кишечника и вызывает бактерицидный
эффект. В связи с этим длительное течение некорригированной БН может
Часть IV. Заболевания желиноі о пузыря
458
сопровождаться нарушением пищеварения и дисбиозом кишечника, что требует
не только заместительной ферментной терапии, но и применения препаратов,
нормализующих микрофлору кишечника. Для нормализатши микробиоценоза
кишечника используют пробиотики (микробные препараты на основе живых
микроорганизмов) или пребиотики (средства, синтезированные химическим
путем или полученные из растений). В этом отношении хоротпую клиническую
репутацию лоллшто! хилак-форте. Препарат создает оптимальную внутреннюю
среду (рП) в кишке, оказывает прямое и быстрое действие при любом состоя¬
нии микрофлоры кишечника, совмести.м с приемом антибиотиков, способствует
быстрому восстановлению эндогенной флоры, а также поддержанию физиоло¬
гической функции СЛИЗИСТОІІ оболочки [151].
в последние годы у больных ЖКБ и Т1ХЭС для иормализаттии кишечной
микрофлоры успешно применяется рифаксимин (А^іьфа Нормикс) [102].
12.8.4. Хирургическое лечение
Варианты хирургических в.мешательств при ЖКБ достаточно подробно описа¬
ны в специальной литературе, поэтому здесь приводятся лишь принципиатьпые
моменты, на наш взгляд, имеющие наибо-ттсс важное значение д.ля практикую¬
щих врачей.
Первая холецистэктомия была выполнена С. Laiigenbuch в 1882 г. С тех пор
на протяжении почти 100 лет эта операция оставалась единственным способом
лечения ЖКБ.
Хирурпіческое лечение при холецистолитиазе заключается в удатешги же.'ш-
ного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим вы-
де.'1яются следующие виды оперативных в.мешательств:
• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия из верхнего сре¬
динного или правого косою лапаротомпого доступа;
• лапароскопическая (влдеолапароскопическая) холецистэктомия;
• холецистолитотомия.
Предлагаются и другие виды доступа к желчно.му пузырю, в частности
трансвагинальный [152].
Основные показания к хирургическому лечению по поводу холецисто¬
литиаза:
1. Невозможность литолитической терапии или наличие противопоказаний
к ней.
- желчные камни более 10 м.м;
- коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного за¬
втрака менее 30%;
- ЖКБ па стадии хронического ка-тькулезного холецистита;
- течение заболевания с частыми приступами желчной колики неза¬
висимо от размеров камней и функциона.аьного состояния желчного
иузыря;
- отсутствие эффекта от пероральной литолитической терапии после
6 .мес. .течения.
Глава 12. Же,'ічиокаменная болслпь
459
2. Холецистолитиаз с наличием крупных и мелких конкрементов желчного
иузыря, занимающих более Va объема.
3. Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь.
4. Холепистолмтиаз, осложненный холециститом и/или холапгитом.
5. Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом.
6. Холецистолитиаз, осложненный синдро.мом Мирицци.
7. Холецистолитиаз, осложненный водянкой, змпие.моїі желчного пузыря.
8. Холецистолитиаз, осложненный ненетрацией, перфорацией, свища.ми.
9. Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.
10. Холецистолитиаз в сочетании с нарушением проходимости общего желч¬
ного протока.
Противопоказания:
1. Тяжелые соматические заболевания, повьипающие операционный риск;
2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.
Разработаны методики балльной оценки показаний к холецистэктомии
сучето.м особенностей клинического течения холелитиаза и его осложнений
(табл. 12.25). Следует отметить, что они и.меют ориентировочный характер,
и вопрос об оперативном лечении в каждом случае решается индивидуально
в результате согласованных действий хирурга, терапевта и пациента.
Таблица 12.25
Международные реко.мендации по отбору пациентов с холелитиазом
для хирургического лечения [153]
Клиническая „ - Показания к опе-
Дэнные обследования .
ситуация рации (баллы)
Симптомы 1. То.тько хо.теиистолитиаз. Не т (2)
отсутствуют 2. Холецистоліп иаі + нефункционирующий желчный -t /- (3)
ПуЗЬфЬ
Наличие симптомов 1. Только холецистолитиаз. +/- (3)
2. Хо.тецистолитназ - нефупкционирующий желчный ++ (4)
Ш'ЗЫрЬ.
3. Холецистолитиаз + нефункциопируюший желчный + г + (5)
пузырь + ди.'іатацня холедоха
Желчная колика 1. Толіжо холецистолитиаз. -/- (4)
впервые возникшая 2. Холецистолитиаз + нефункциоцирхтощий желчный ’ + (5)
пузырь.
3. То же + дилатация холедоха +++ (6)
Рецидивирующая 1. То.дько хо.лецнстолиз паз. +/-(4)
желчная колика 2. Холецистолитиаз иефушшионіїруюший же.'ічні,ій ++ (5)
пузырь.
3. То же + дилатация общего желчного протока +++ (6)
Острый холецистит 1. Холецистолитиаз. ++ (5)
2. Холецистолитиаз + любые другие прояв;іспия +++ (б)
острою холецистига
Продолжение
460
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Окончание табл. 12.25
Клиническая
1 ситуация
Данные обследования
! Показания к опе-
; рации (баллы)
! Острый панкреатит
і 1
1. Холецистолитиаз.
2. Холсцистолитиаз + любіле другие проявления
1 острого ііаіпфеати га
! ++ (6)
1 +++ (7) і
! І
1 Рециливирующий
і панкреатит
1. Холецистолитиаз.
2. Холецистолитиаз + любые другие проявления
, рецидивирующего панкреатита
І ++ (7) І
1 -++ (8)
_ j..
: (Обтурационная
Любые камни
+-+ (8) 1
; желтуха і
_
__ І !
Примечание. Показания к хирургическому лечению определяются по сумме баллов: до 3 бал¬
лов - показаний пет; 3-5 - показания сомнительные; 5 баллов и выше — имеются показания.
Предоперационная подготовка и обследование. Перед операцией прово¬
дят следующие лабораторные и инстрз^ментальные исследования;
Обязательные лабораторные исследования:
• амилаза крови;
• АсЛТ, .\лАТ, ЩФ, ГГТП в крови;
• глюкоза крови;
іруппа крови;
ісалий, натрий крови;
коагулограмма, протромбин;
коирограмма;
креатинин крови;
• кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген, HCV-антитела;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• обтций белок и белковые фракции в крови;
• общий билирубин и его фракции в крови;
• резус-фактор;
• холестерин крови.
Дополнительные лабораторные исследования:
• определение объема циркулирующей крови;
• содержание уробилина в моче, стеркобилипа в кале.
Обязательные инструментальные методы исследования:
• обзорная рентгенография брюшной полости;
• рентгеиолопіческое исследование органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки,
почек;
• электрокардиография.
Дополнительные инструментальные исследования:
• КТ печени, поджелудочной железы;
Глава 12. Же.ічіюкаменная болезнь
461
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкрсатикография.
Стандартная холецистэктомия. Открытая холецистэктомия является мак¬
симально безопасным методом при наличшт выраженных воспалительных или
рубцовых изменений в области операции, дает возможность осмотреть и нро-
пальпировать практически все органы брюшной полости и забрюшинного
пространства, в зависимости от конкретной клинической ситуации позволяет
выполнить необходимые диагностические исследования и оперативное вме¬
шательство в полном объеме. Показанием для стандартной холецистэктомии
является невозможность сс выполнения с помощью других мснсе инвазивных
хирургических методов.
Недостатком метода являются [13]:
• операционная травма средней степени тяжести, сопровождающаяся на¬
рушением функции внеттгнего дыхания, парезом кишечника, снижением
физической активности больного;
• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности
послеоперационной вентра.тьной грыжи;
• существенный косметическттй дефект;
• длительный период иосленаркозной и послеоперационной реабилитацитт
и нетрудоспособности.
Несмотря на то что при открытой холецистэктомии, как правило, выполня¬
ется значительно больший объем хирургического в.мешательства по сравнению
с другими методами, осложнения и летальность при плановой операции срав¬
нительно редки (табл. 12.26).
Таблица 12.26
Летальность и частота осложнений после стандартной
холецистэктомии, % [3]
Летальность (средние показатели) 0,3
І Ьольиые моложе 40 лет 0-0,1
: Бо.'м.ные старше СО лет ^ 2-.5
і Хронический холепистит I 0,6
I Острый xojieuMCTHT і 2
Перфорация желчного пузыря 14
Частота осложнений I 3
ІІерагпозпапіше камни I 1.2 ;
Желчные ГПИІЦТ1 І 0.6
Послеоперационное кровотечение 0.5 і
Абсцесс, перитонит 0,4 ;
I Іопреждение желчных путей I 0.1-0,2 і
: Т)ат5креатит 0,6 |
С.В. Соколов И соавт. на 445 холецистэктомий различные осложнения от¬
метили в 17,5% случаев, из них раневые — 76%, повреждения виепеченочных
желчных протоков 0,7% случаев [154].
Часть IV. Забоасоания желчного пузыря
462 "
Анализ обширіюі’о клииическоіо материала показывает, что частота после¬
операционных осложнений зависит от ряда факторов. Так, по данным А. Tocchi
и соавт., на 3047 холецистэктомий осложнения были от.мечены у 3,2% женщин
и 5,3% мужчин, а лста.аьность — 0,62 и 1,55% соответственно. При этом риск ослож¬
нений был в 3,3 раза выше у больных, имевтпих клинические симпто.мьт ЖКБ,
по сравнению с пациентами с бессимптомным течением заболевания и в 3,2 раза
выше у лиц старше 65 лет по сравнению с более мо.тодыми [ 155J. Частота ослож¬
нений увеличивается в 10 раз у пациентов, имеющих оба фактора риска [156].
Д.'ія снижения послеоперационной летапыюсти оправданна тактика ранней
плановой операции независимо от клинических проявлений желчнокаменной
болезни.
У части больных после холецистэкто.мии сохраняются клинические симп¬
томы, которые в большинстве случаев ие связаны с операцией. Лишь около
20% наблюдений можно отнести к заболеваниям и патологически.м состояниям,
косвенно или прямо связанным с ранее выполненны.м оперативным вмешатель¬
ством [13].
Лапароскопическая холецистэктомия. Внедрение в широкую практику
мспее инвазивных хирургических технологий существенно расширило пока¬
зания к оперативному лечению ЖКБ. В настоятцсе время лапароскопическая
холетщстэктомия (ЛХЭ) и се разновидность видеолапароскопическая холеци¬
стэктомия -- наиболее распространенный метод хирургического лечения жел¬
чнокаменной болезни. ЛХЭ выполняют иод общим обезболиванием, позволяю-
щи.м получить хорошую .мышечную релаксацию. После нагнетания в брюшную
полость углекислого газа вводят лапароскоп и троакары. Выделяют пузырный
проток и сосуды желчного пузыря, которые клипируют и пересекают. Для гемо¬
стаза используют электрокоаг}'ляцию или лазер. Желчный пу.зырь выделяют из
ложа и удааяют. В 4-8% сл}шаев возникает необходимость перехода к открытой
лапаротомии. К этому способу чаще прибегают при остро.м холецистите, осо¬
бенно если он осложняется эмпиемой желчного пузыря (83%). Определены
следующие противопоказания к ЛХЭ [13]:
• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• пекорригируемые нарушения свертывания крови;
• диффузный перитонит;
• воспалительные из.менения передней брюшной стенки:
• поздние сроки беременности (ІІ-ІТ1 три.местр);
• ожирение 4-й степени;
• острый .холецистит после 48 ч от начала заболевания;
• выраженные рубтюво-воспалительиые изменения в области шейки же.'іч-
ного пузыря и печеиочно-дуоденальной свя.зки;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит;
• билиодигсстивныс и би.тиобилиарные свищи;
• рак желчного пузыря;
• перенесенные операции в верхие.м отделе брюшной полости.
Глана 12. Желчнокаменная болезнь
463
Однако эти противопоказания в определенной степени относительные, по
мере совершенствования техники операции появляется возможность опери¬
рования на желчных протоках, интраоперационного обследования и санации
виепеченочных желчных путей.
Осложнения при лапароскопической холецистэктомии отличаются от
осложнений при открыто!! холецистэктомии и касаются в основном повреж¬
дения желчных протоков (0,6-0,9%), сосудов (0,3-0,5%), кишечника (0,1%).
При этом только 10-50% таких повреждений распознается во время операции
[3]. Ио мнению С.А. Дадвани и соавт. [13], самой частой причиной осложне¬
ний является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении
и желание непременно закончить операцию лапароскопически. При остром
калькулозном холецистите совокупная частота перехода к открытой холецист¬
эктомии составляет 21,5% [157].
Летщтыюсть при ЛХЭ составляет ОД-0,2% и по мере совершенствования
технологии оперативного вмеитательства постоянно у.мсньшается. Основным
преимутцество.м ЛХЭ ио сравнению с открытой холецистэктомией является
меньшая травматшіность операции, более быстрое восстановление физической
активности и более короткие сроки госпитализации. Ио данным Р. Priego и со¬
авт., частота перехода к открытой холецистэктомии составила 8,3%, а различных
хирургических осложнений 2,34%. Из них наиболее часто — гемоперитонеу.м
(1%), повреждение общего желчного протока (0,3%). Повторным операциям
подверглись 1,3% пациентов, а летальность составила 0,13% [158]. По данным
F.W. Spelsberg и соавт., переход к открытой холецистэктомии был в 5,6% случа¬
ев. Осложнения состави.1и 5,46%, включая 0,15% повреждений общего желчного
протока. Релапаротомия понадобилась в 0,44% случаев, а летальность составила
0,13% [1.59].
Усовершенствование хирургической техники позволило создаїь так назы¬
ваемую телемапипуляционную лапароскопическую хирургию. В 2001 г. в США
собран первый робот-ассистент — роботизированная операционная система, по¬
лучившая название да Винчи, Врач стоит за пультом и с помощью сиециа.аьиых
.манипуляторов производит необходимые действия па расстоянии, наблюдая за
своими движениями в монитор. Благодаря сложной навигационной системе, ре¬
альное положение рук совпадает с положение.м инсірумеитов па экране. Концы
инструментов, которыми производят операцию, — «руки» робота — изгибаются
в разные стороны, что позволяет с точностью копировать движения рук врача
(рис. 12.39). В России первая операция на желчных путях с помощью операци¬
онной сиетемьт была выполнена в 2007 г. в Екатеринбурге.
Холецистэктомия из мини-доступа (мини-лапаротомия с элементами
«открытой»- лапароскопии) — один из вариантов малоинвазивных хирурги¬
ческих вмешательств при ЖКБ. Мшчый разрез и создание гораздо большей
возможности для манипуляций в брюшной полости позволяют оперировать при
остром и хроническом калысулезпом холецистите, а также при холедохолитиа¬
зе. Применяется при невозможности выполнения ЛХЭ. Методика разработана
М.И. Прудковым и соавт. [160].
464
Часть IV’. Заполеоания жс;іч]іоґо пузі>іря
Рис. 12.39. Лапароскопическая холецистэктомия с помощью робота-ассистента да Винчи;
А — общий вид операционной; б — манипуляторы робота выполняют холецистэктомию
Противопоказания: необходимость ревизии органов брюшной полости,
диффузный перитонит, нскорригируемые нарушения свертываемости крови,
тшрроз нечени, рак желчного пузыря. Методика операции ближе к традитщои-
пой холеттистэкто.мии, поэтому период об>шспия болсс короткий по сравнению
с ЛХЭ.
Преимущества операции из мини-доступа [13, с сокращениями]: мини-
мальшгя травма передней брюшной стенки; адекватный доступ к желчно\п' пу¬
зырю, общему иеченочпо.му и желчно.му протокам; возможность выполнения
вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
возможность выполнения операции во II и III тримесгре беременности; .малая
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
465
травматичиость операции, отсутствие иневмоперитонеума. Мини-доступ наи¬
более адекватен в пожилом и старческох! возрасте, при ожирении, всегда, когда
величина, расположение, само наличие операционной раны и связанных с ней
осложнений наиболее часто способно закончиться катастрофой [154].
Холецистолитотомия выполняется при отказе больного от холецистэкто¬
мии или невозможности, ее выполнения чаще всего из-за высокого операци¬
онного риска. Операцию, как правило, проводят под местной анестезией или
аналгезией. После пункции брюшной стенки или мини-лапаротомии вскрывают
желчный пузырь и удш'шют камни, а желчный пузырь зашивают наглухо или
дренируют. Частота осложнений высока и достигает 10% [3]. В связи с тем что
желчный п\вырь сохраняется, рецидивы желчных камней достіїгают 50%.
Холецистостомия применяется чаще всего в целях быстрой декомпрессии
желчного пузыря, как предварительный этан, когда холецистэктомия из-за
тяжести состояния больного не может быть выполнена, к осложнениям холс-
цистостомии относят [3]: некроз стенки желчного пузыря, перфорацию, крово¬
течения и истечение желчи, у большинства больных эта операция позволяет
выиграть вре.мя для успешной подготовки к последующей холецистэктомии.
Особую сложность для выбора оперативного вмешательства представляют
больные пожилого и старческого возраста с остры.м калькулезным холецисти¬
том в сочетании с холедохолитиазом, когда радикальная операция .может пред¬
ставлять серьезную опасность для жизни пациента. В связи с этим предлагается
выполнить сначала холецистэктомию с Т-образным дренированием холедоха,
а после выведения пациента из тяжелого состояния проводить эндоскопиче¬
скую чресфистульнлто санацию желчных путей. По данным В.И. Эйдлина, рас¬
полагающего опыто-м 1332 чресфистульных эндофиброскопий у 854 больных,
санация желчных путей удалась в 94% случаев [161].
Эффективность чрескожной чреспечсночной микрохолецистостомии у лиц
пожилого и старческого возраста с высоким операционным и анестезиологиче¬
ским риском достигает 96,7% [162]. Противопоказанием являются: «висячий»
желчный пузырь, заполнение пузыря конкремента.ми более чем на плохая
его ви.зуа.,’шзация, наличие кист, ге.мангиом по ходу траектории иглы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди всей билиарной патологии желчнокаменная бо.тезнь занимает централь¬
ное место, и в настоящее время проблема ЖКБ приобрела не только медицин¬
ское, но и важное социально-экономическое значение. Этот факт обусловлен
целым рядом причин.
Во-первых, но распространенности она зани.мает 3-є место посміє сердеч¬
но-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а по числу операций холеци¬
стэктомия вышла па 2-е место в мире после анпендэкто.мии. Среди взрослого
населения Европы ЖКБ выявляется в 10-15% случаев. Отмечается устойчивая
тендсішия к росту распространенности и среди детей. Этот факт позволяет про¬
гнозировать в ближайшее десятилетие дальнейшее увеличение числа больных
^Іасть IV. Заболевания желчного пузыря
466
ЖКБ. С.'іедует отметить, что в России официальная статистика распространсп-
иости ЖКБ не ведется, по статотчетности (ф. 14) она входит в рубрики К80-83
МКБ-10 (болезни жслчиого пузыря и желчных путей). Учитывая тот факт, что
по другим нозологическим формам относительного роста не отмечено, можно
предполагать, что рост числа больных с билиарной патологией обусловлен
именно ЖКБ.
Во-вторых, возможность длительного бессимптомного течения заболевания
создает определенные трудности для обнаружения его на ранних стадиях, что
является причиной поздней диагностики, как правило, па стадии уже сформиро-
ВІШШИХСЯ желчных камней, когда применение консервативных методов лечения
значительно ограничено, а единственным и практически безальтернативным
методом остается холецистэктомия.
В третьих, хирургическое лечение даже с применением новых, менее инва¬
зивных технологий оперативных вмешате.'іьств не способно решать проблемы
холелитиаза, так как далеко не всегда приводит к полноліу излечению. У 15-40%
пациентов сохраняются клинические симптомы и различного рода патологиче¬
ские изменения в органах пищеварения, объединяемые собирательным терми¬
ном «постхолецистэктомический синдром».
Развитию ПХЭС способствуют и особенности патогенеза ЖКБ. При этом
следует отметить два важных с клинической точки зрения момента. С одной
стороны, хо.лепистэктомия НС устраняет важные патогенетические звенья в виде
дисхолии и дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей. С др\той —
ири ЖКБ отмечается полиорганность поражений. Это обусловлено как тесной
анатомо-функционалыюй взаимосвязью билиарной системы, в первую очередь,
с поджелудочной железой и оргапа.ми гасгродлюденальной зоны, так и д./'штель-
ны.м камненоснтельством, способствующим форміфоваиию и прогрессирова¬
нию патологаческих изменений в этих органах. Следует отмстить, что эти изме¬
нения наступают уже па стадии функциональных нарушений желчного пузыря
и сфинктерного аппарата желчных путей, усуг}'бляются на начальной стадии
ЖКБ, когда формируется билиарный сладж, и максимсыьны при образовании
желчных камней. В результате билиарной недостаточности и сопутствующей
экзокринной недостаточности поджелудочной железы развивается синдро.м
нарушенного питцсваревия.
Несмотря на огромные компенсаторные возможности органов ииитеваре-
ния, полноценной адаптации к «потере» желчного пузыря не наступает даже
спустя 14-17 лет после холецистэкто.мии. У значительного числа бо.тьных по¬
сле холецистэктомии ухудшается качество жизни, что выражается в снижении
адаптации в различных сферах жизни.
Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что при ЖКБ наруша¬
ются процессы пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке толстой киш¬
ки, усугубляющиеся после холецистэкто.мии. Эти данные позволяют включить
ЖКБ в группл' заболеваний, повышающих риск злокачественного поражения
кишечника, обосновывают необходимость более тщательного обследования
больных.
Глава 12. Же.л:чн()каменнаи болезнь
467
В четвертых, пе разработаны вопросы профилактики и диспансерного на¬
блюдения за больными с холелитиазом и перенесшими холецистэктомию. В свя¬
зи с этим на протяжении л.тительного времени диск^п-ируется вопрос о целесо¬
образности холетщстзкто.мии при желчнокаменной болезни без кяинических
проявлений, среди терапевтов как в России, так и за рубежом распространено
мнение, что в .этих сл>шаях операция не показана. Это обосновывается тем фак¬
том, что частота клинических симптомов и осложнений при таком заболевании
сравнительно невысока и не превышает 5% в год [3J. Однако латентное течение
болезни отнюдь НС отрицает отсутствия ее прогрессирования. В связи с этим
у.местно вспомнить известное изречение у. Мейо: «Бе.звредный желчный ка¬
мень — это миф». Мнимое благополучие обычно редко превышает 10-12 лет,
а манифестирует заболевание в этих случаях часто в виде различных ослож¬
нений (водянка, эмпиема, флег.мона желчного иузыря, механическая желтуха,
папкреонекроз и др). Учитывая тот факт, что пик заболеваемости ЖКБ падает
на возраст 50-60 лет, отсроченная еще на 10 лет операция из-за развившихся
к этому времени сопутствующих болезней значительно повышает операцион¬
ный риск. В результате растет число бо.ттьных, которым холецистэкто.мия мо¬
жет быть выполнена лишь по жизненным показаниям. Следует помнить и об
анатомических особенностях кровоснабжения желчного пузыря. Как известно,
нузыриая артерия является конечной и риск атеросклеротического поражения
ее с возрастом также увеличивается, что приводит к различны.м осложнени¬
ям. Поэтому в пожило.\1 возрасте по сравнению с более молодыми пациентами
(30-39 лет) в 2 раза чаще встречаются гнойные осложнения ЖКБ (эмпиема,
флегмона желчного пузыря, гнойный холангит и др.) [41].
Не.маловажно, что с возрастом происходит физиологическая перестроііка
системы пищеварения, проявляющаяся в первую очередь атрофическими из¬
менениями в слизистой оболочке пищеварительного тракта, снижением внешие-
секреторпой фупкщш пищеварительных желез [164]. Холецистэктомия, выпол¬
ненная на фоне сниженных адаптационных возможностей системы пищеваре¬
ния, способствует формированию ПХЭС, снижает качество жизни пациентов
в послеоперационном периоде.
Не претендуя на полный анализ всех аспектов сложной проблемы ЖКБ,
находящейся и до настоящего времени большей частью в поле деятельности
хирургов, можно сделать заюіючение:
1. Диагностика ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней не
отвечает требованиям сегодняшнего дня.
2. Латентное течение болезни затрудняет своевре.менную диагностику и ле¬
чение, способствует прогрессированию патологических процессов и раз¬
витию осложнений.
3. Эффективность консервативных и оперативных методов лечения при
ЖКБ оставляет определенную неудовлетворенность как терапевтов, так
и хирургов.
4. Требует пересмотра тактика ведения больных с ЖКБ без этнических
проявлений.
Часть IV. ЗаГ)(Ъ1евания желчного пуэыря
468 ^
В связи с вытсизложенным, а также учитывая медицинскую и социальную
значи.мость заболевания, возникает необходимость в разработке четкой про¬
граммы эпидемиологических и лечебно-профилактических мер, направленных
иа существенное снижение заболеваемости.
Пути решения проблемы, па наш взгляд, заключаются в разработке и прак¬
тической реализации следующих направ.;іений [164]:
1. Эпидемиологические исследования распространенности ЖКБ.
2. Разработка методов ранней диагностики заболевания (на предкаменной
стадии).
3. Адекватная терапия па основе четких показаний к выбору консерватив¬
ных или оперативных методов лечения.
4. Диспансерное наблюдение не только больных с ЖКБ, по и групп риска
по холелитиазу.
Целенаправленно проведенные эпидемиологические исследования позво¬
лили бы дать более четкое представление о распространенности заболевания,
рассчитать объем экопо.мических затрат, необходимых д,7тя лечебно-профилак¬
тических мероприятий.
Значение диапіостики ЖКБ на ранней стадии трудно переоценить, так как
при этом открываются широкие возможности ее первичной и вторичной про¬
филактики. Современные успехи в изучении билиарного литогенеза позволяют
определить начальные изменения физико-химических свойств желчи на моле¬
кулярном уровне. Для диагностики ЖКБ на предкаменной стадии предложе¬
ны сканирующая электронная микроскопия, ядерная .магнитно-резонансная
спектроскопия, гельраспределительная хроматография, кристаділооптическое
исследование структуры желчи и др. Одиако многие из них предназначены
в основном д.ля решения научно-исследовательских задач, исполь.зование их
в клинической практике часто ограничено сложностью методик, высокой сто¬
имостью, необходимостью специального оборудования, а также сомнительной
целесообразностью выявления начальных изменений на столь раннем этапе
заболевания.
Принципиально важны для клиники ответы на вопросы; что следует пони¬
мать лод нача.тьной стадией ЖКБ, каковы ее границы, диагностика какого этапа
начальной стадии заболевания является достаточной и наиболее приемлемой на
практике. В связи с этим заслуживают внимания классификации ЖКБ, в кото¬
рых выделены ее начальные стадии.
Первой, наиболее значимой попыткой выделить начальные стадии за¬
болевания была классификация ЖКБ, предложенная еще в 1974 г. D.M. Small,
в которой 3 из 5 стадий можно обозначить как предкаменныс. Позднее,
в 1982 г., Х.Х. Мансуров прещюжил в ЖКБ вьще;іять 2 периода: доклинический
и клинический. Доклинический период характеризуется только дефектом в ме¬
таболизме холестерина, желчных кислот или фосфолипидов и клинически еше
не проявляется. Однако, как указывает автор, «диагностика этого дефекта требу¬
ет совершенных методов иссіедованіш» с определением активности печеночных
ГМГ-КоЛ-редлчсгазы или холестерол-7а-гидроксилазьт. Несмотря на прошедшие
Глана 12. Желчіїокамеіїлая бол ели ь
469
более чем 20 ;гст, методы определения этих ферментов и в настоящее время нель¬
зя считать доступными для клинических учреждений здравоохранения [27 J.
Для юншицистов более важен клинический период, в котором автор вы¬
делил 3 стадии ЖКБ. Первая из них характеризуется нарушением физико¬
химических свойств желчи в результате синтеза печенью литогенной желчи
и вполне обоснованно считается начальной стадией. Однако для ее диагностики
необходимо биохимическое исследование желчи.
Несмотря на то что автора.ми впервые были выделены нача.'іьньіе стадии
ЖКБ, эти классифнкатіии не получили широкого распространения в клинике
и мало повлияли па решение проблемы профилактики холелитиаза. Главная
причина, оіраничивающая нри.менение классификаций на практике, заключа¬
ется в необходимости биохимического исследования желчи, полученной с по¬
мощью дуоденального зондирования.
С практической точки зрения вполне оправданна диагностика ЖКБ на ста¬
дии билиарного сладжа. Это можно обосновать двумя ію«'іожеііиями.
Во-ігервьтх, доступностью обнаружения различных вариантов БС с помо¬
щью современных у.льтразвуковых аппаратов и возможностью проводить про¬
филактические осмотры в широкой амбулаторной практике.
Во-вторых, при исчезновении или ликвидации факторов, способствующих
формированию БС, или под влиянием терапии он достаточно легко подверга¬
ется регрессу, что, на натп взгляд, вполне обоснованно позволяет считать его
начальной стадией ЖКБ, а однонаправленный с холецистолитиазом характер
биохимических изменений в пузырной порции желчи и динамика этих изме¬
нений иа фоне терапии с видетельствуют об общгтх механизмах развития Б С]
и холецистолитиаза.
Клинический опыт, накопленный в отделении патологии желчных путей
Центрального НИИ гастроэнтерологии, позволил разработать и предложить
собственный вариант классификации ЖКБ, в которой выделены 4 стадигт [27 J.
Впервые выделена предкаменная стадия - ■ в виде гуттой неоднородной же.лчи
и различных вариантов Б С (взвесь гиперэхогенных частиц, замазкообразная
желчь и их сочетание). Диаі ностика этой стадии не требует биохимического ис¬
следования желчи, так как она определяется по макроскопическим измеиеииям
в структуре пузырной желчи с помотцью УЗИ.
На этой стадии ЖКБ под воздействием средств, направленных па нормали¬
зацию обмена холестерина и восстановление сократительной функции желчного
пузыря (препараты желчных кислот, средства, усиливающие холерез и холеци-
стокинсз), удается в сравнительно короткие сроки (1-3 мес.) ликвидировать
макроскопически видимые изменения в структуре желчи, что ири УЗН под¬
тверждается гомогенным характером пузырной желчи. Соблюдение диетических
рекомендаций (низкокалорийная диета с достаточным количеством питцевых
волокон), контроль за массой тела — важные меры профи.тактики рецидива БС.
Таким образом, в настоящее время появилась реальная воз.можность диаг¬
ностики ЖКБ на начальной ее стадии, а применение адекватной терапии по¬
зволяет предотвратртть ее переход в стадию формирования желчных камней.
Часті. IV. Заболевания желчного пуаыря
470
Дифференцированный подход к лечению в зависимости от стадии за¬
болевания и адекватная консервативная терапия открывают определенную
перспективу в отношении уменьшения числа оперативных вмешательств по
поводу ЖКБ. Одиако латентное течение ЖКБ является источником форми¬
рования огромного контингента патщситов с холелитиазом, лечение которых
также требует дифференцированного подхода. Несмотря на то что современ¬
ные хирурі’мческис технологии сделали холецистэктомию операцией выбора,
консервативные методы, хотя и отошли на второй план, однако полностью не
исчерпали себя. По нашим данныкц около 30% больных ЖКБ возможно на¬
значение литолитической терапии. Эффективность терапии зависит от цело¬
го ряда факторов, главные из них — химический состав камней, размеры, их
количество, состояние сократительной функции желчного иузьтря. Критерии
отбора больных основываются на данных УЗИ, пероральной холсцистотрафии.
У точнению состава камней помогает КТ. Болес вероятно растворение камней
с коэффициентом ослабления ниже 70-100 сд. по Хаунсфилду. ЛТ препарата¬
.ми лселчных кислот .может быть .методом выбора, когда больным противопока¬
заны другие виды лечения, а также при несогласии пациента на операцию. При
выборе консервативной терапии важна и экономическая составляющая - эф¬
фективность/стоимость.
Медико-экономический анализ, проведенный О.В. Делюкиной в 2007 г.
в отделении патолоі'ии жслчпых путей ЦНИИГ, показал, что затраты на одно¬
го больного при лечении па стадии БС составляют 32 004 руб, а иа стадии хо-
лецистолигиаза — 67 259 руб. Применение активной терапевтической тактики
в отношении больных с БС позволяет сэкономить 35 255 руб иа одного больного
[143].
Собственный опыт и данные зарубежных исследований показывают, что
крупные камни требуют длительной (ие менее 2 лет) терапии, и эффективность
сс низкая. В связи с эти.м не рекомендуется ЛТ при диаметре конкрементов
свыше И) мм (Пршюжение 13). при наличии камней диа.метром более 10 мм
ее сочетают с литотрипсией.
I Ісред назначением ЛТ врач должен проинформировать больного об ори¬
ентировочной стоимости и сроках лечения, о том, что во время лечения можег
возникать необходимость операции, а полное растворение камней не исключает
нх рецидива.
Эффективность .течения контролируют с помощью УЗИ через каждые 3-
6 .мес., в эти же сроки контролируют активность аминотраисфераз (ЛлАТ, х\сАТ).
Побочные эффекты ири зфсотерании не превышают 2- 5% (диарея, повышение
активности амииотрансфсраз) и, как правило, не требуют отмены препаратов.
Отсутствие ПОЛОЖИТС.ТЫЮЙ динамики после 6 мсс. терапии — основание для
сс отмены и решения вопроса об оперативном лечении. Алгоритм диагностики
и лечения при ЖКБ у взрослых и детей приведен в Приложениях 14 и 15.
Рецидивы ка.мней после успешной пероральной ЛТ составляют примерно
10% в год на протяжении 5 лет, возникают чаще в первые 2 года, затем их ча¬
стота снижается.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
- 471
Для профилаїсгики рецидивов камней необходимо продолжать терапию еще
в течение 3 мес. Целесообразно уменьшать массу тела, избегать приема препара¬
тов, влияющих па синтез холестерина, її длительных периодов голодания.
Таким образом, литолитическая терапия при четком соблюдении показаний
у определенного контингента больных позволяет получить положительный ре¬
зультат и избежать операции.
Важное значение в ретпспии проблемы ЖКБ принадлежит диспансерному
наблюдению. Обоснованием д.ля включения в перечень заболеваний, подле¬
жащих диспансерному наблюдению, является социальная значимость ЖКБ,
возможность ее диагностики иа предкаменной стадии и наличие достаточно
эффективной терапии, способной предотвратить ее переход в стадию форми¬
рования желчных ка.мней. Диспансерному наблюдению подлежат лица с БС,
сохраняющимся более 3 мес., полу^гающис ЛТ по поводу холелитиаза, после
раствор>ения желчных ка.мней, а также пациенты, перенесшие холепистэктомию.
Периодичность наблюдения - 2-4 раза в год и включает УЗИ, биохимігїескос
исследование крови, ио показаниям обследование других органов пищеваре¬
ния, в первую оче|"юдь, имеюнцтх тесную анато.мо-функционалыгую взаи.мосвязь
с билиарной систе.мой.
В целях первичной профилактики холелитиаза необходимо активное вы¬
явление и наблюдение за лицами, имеющими факторы риска по ЖКБ (пас.тсд-
ственная предрасположенность, ожирение, беременность, забо.левапия печени,
топкой кишки, сахарньйі диабет, ре.зскция же.тудка или термиііа.тьноіо отде.та
тонкой кишки, прием контрацептивных препаратов, клофибрата, октреотида,
гипсрлипндемия, женщины старше 40 лет и др.).
Определенную клиническую перспективу ио первичной профилаю’икс хо¬
лелитиаза имеют препараты, ингибирующие всасывание холестерина в топкой
кишке. Недавно проведспныс экспсриментау1ьные исследования на животных
и предварительные ре.зультаты, полученные в клинике, показали, что эзети-
маб — препарат, ингибирующий NPCHLl (белок, участвующий в транспорте
холестерина в энтсроцитс), может быть основой для ра.зработки новой стратегии
профилактики и лечения холестеринового холс.титиаза [165].
Опыт диспансеризации, накопленный в доперестроечный период, показал,
что ее центральным местом является амбу.ааторно-поликлиническое звено. Для
повышения эффективности диспансерного наблюдения целесообразно создание
па базе полик.'шник гастроэнтерологических диспансеров. Прогрессивным яв-
.'1ЯЄТСЯ создание центров по профилактттке холелитиаза, которые мог.'ш бы взять
на себя необходимые организационно-методические функции, так как «четкая
програм.ма диаі ностических и лечебно-профилактических мероприятий позво¬
лит рса..1ЬНо осутцествить основные принципы профилактики желчнокаменной
болезни» [166]. Однако, по некоторым прогноза.м, потребуется еще К)-20 лет
для того, чтобы разработать адекватные меры профілактики желчнокаменной
болезни [167].
В заадючение хотелось бы отметить, что согласно данным ВОЗ, .здоровье
населения на 50% зависит от образа жизни, на 20% -- от качества окружающей
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
472 :
среды, на 20% — от наследственных особенностей органи.зма и на 10% — от со¬
стояния .здравоохранения. В связи с этим повышение медицинской культуры
населения и широкая санитарно-просветительская работа среди групп риска
но ЖКБ, направленные на формирование здорового образа жизни, должны за¬
нять достойное место в работе терапевта. Создание на базе поликлиник школ
здоровья — важное направление первичной профилактики ЖКБ [168J.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sandler R.S., Everhatt J.E., Donozeitz М. et al. The burden of selected digestive diseases in the
United States /7 Gastroenterology. — 2002. - Vol. 122. P. 1500-1511.
2. Marschall H.U., Einarsson C. Gallstone disease//J. Int. Med. — 2007. — V’ol. 261. — Vol. 529-
542.
3. Лейшнер У. Практическое рукоподстпо по заболеваниям желчных путей. — М.; ГЭОТЛР-
Медиа, 2001. — 264 с.
4. Buchner Л.М. Factors influencing the prevalence of gallstones in liver disease: the beneficial
and harmful influences of alcohol // Amer. J. Gastroenterol. — 2002. V’ol. 97. № 4. —
P. 905-909.
5. Everhart J.E., Yeh F., Lee E.T. et al. Prevalence of gallbladder disease in American Indian
populations: findings from the .Strong Heart Study // Hcpatology. — 2002. — Vol. 35. —
P. 1507-1512.
6. Куделькина H.A., Елисеенко А.В. Распроетраїтетіость патолопіи билиарною тракга сре¬
ди жслезнодорожшіков Западной Сибири (популяпиогпюе исследование): Материалы
десятой Российской гастроэнтеролошческой недели. 25-28 октября 2004 г., Москва//
Рос. жури, гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. № 5(14). — С. 102.
7. Wendtland-Bom Л., Wieztmodt В., Bender S.W. et al. Prevalence of gallstones in the neonatal
period // Ultraschall. Med. — 1997. — Vol. 18(2). — P. 80-83.
8. Куперштейн Е.Ю., Тонких ЮЛ., Цуканов В.В. Влияние возраста на липидный состав
желчи в ортаншованной популяции Абакана: Материалы 7-го Славяне-Балтийскою
научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2005» // Гастрозитсро.логия Санкт-Петер¬
бурга. - 2005. № 1-2. - С. М70.
9. Liu В., Вега! V., BalkzznllA. et al. Gallbladder disea.se and use of transdermal versus oral hor¬
mone replacement therapy in poslmenopausal w'omen: prospective cohort study // Brit. mcd.
J. 2008. Vol. 337. - P. 386-390.
10. Шерлок 111., Дули Дж. Заболевания печени н желчных путей. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2001. 860 с. '
И. Григорьева И.Н., Никитенко Т.М., Шахтшнейдер Е В. и др. По.лпиморфизм гена АРО Е
и литогеітііостт> ЖЄ.ЛЧИ у женщин с желчнокаменной болезнью// Эксперимент, иклтпт.
гастроэнтерол. — 2009. № 8. — С. 56-60.
12. Ro.smorduc О., Hermelin В., Boelle P.-Y. ei al. АВСВ4 gene mu rati on-associated cholelithiasis
in adults// Gastroenterology. — 2003. — Vol. 125. — P. 452-459.
13. Дадвапи С.A., Ветшев B.C., Шулутко Л.М., Прудков М.И. Желчтюкамеппая болезнь.
М.: ИД «Видар-М», 2000. — 140 с.
14. Miller К., Hell Е., Lang В., Lengauer Е. Gallstone formation prophylaxis after gastric restri¬
ctive procedures for weiglit loss: a randomized double-blind placebo-controlled trial // Ann.
Surg. - 2003. - Vol. 2.38(5). P. 697 -702.
15. Leitzmann M.F., Willett ЖС., Rimm E.B. et al. A prospective study of coffee consumption and
Lhe risk of .symptomatic gallstone in man //j. A. M. A. — 1999. — Vol. 282(23). — P. 2212-2213.
16. Leitzmann M.F., Stampfer MJ., Willett IV. C. et al. Coffee intake is associated with lower risk
of sj'mptornatic gallstone disease in w'oinen // Gastroenterology. - 2002. Vol. 123. —
P. 1823-1830.
Глава 12. Желчнокаменная болсань
473
17. Цукате В.В., Тонких Ю.Л., Бронникова ЕЛІ. Распространснігость неинфектщонньїх забо-
-леваний и \Еетаболизм липидов у населения азиатского Севера; Материалы 5-го Славяно-
Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология
Санкт-Петербурга. - 2003. — № 2-3. — С. 186.
18. Weinstein .9., Lipsitz Е.С., Addonizio L. ei al Cholelithiasis in pediatric cardiac transplant
patients on cyclosporine/7 J. Pediatr. Surg. - 1995. — Vol. 30(1). — P. бі-б^і
19. Acalovschi М., Buzas C., Radu C., Grigorescu M. Hepatitis С virus infection is a risk factor
for gallstone disease: a prospective hospital-based study of patients with chronic viral С hep¬
atitis /7 J. Viral. Hepat. - 2009. - Vol. 16( 12). P. 860-866.
20. Чекмавов И.А., Ильченко Л.Ю., Шарафанова ТИ., Сорокин А.В. Вирусы гепатитов G
(HGV^ и ТТ (TTV) у бо.тьных желчнока.менной болезнью: Материалы 7-го Славяно-
Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2005» // Гастроэнтерология
Санкт-Петербуріа. — 2005. — № 1-2. — С. М154.
21. Не.мцов В.И., Александрова F.A., Иванова Г.В. и др. Изменения печени у больных же.т-
чнока.мснной бо.чсзныо: Материалы 7-го С/іавяно-Балтийского научного форума «Сатткт-
Петербург — Гастро-2005» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2005. — № 1-2. —
С. М98'.’
22. Lapidas А., Banqsiad М., Astrom М., Muhrbeck О. The prevalence of gallstone disease in
a defined cohort of patients with Crohn’s disease // Amcr. J. Gastrocntelol. — 1999. —
Vol. 94(5). - P. 1130-1132. .
23. FeveryJ. Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116(6). — P. 1492-1496.
24. Го.юфеевский В JO., Кпроваев В.М., Грухин Ю.А. и др. Возможна ли профилактика жел-
чнокамсниой болезни? Материалы 6-го Славяне-Балтийского научного форума «Санкт-
Петербург — Гаелро-2004» // Гастро.энтерология Санкт-Петербурга. — 2004. — № 2- 3. —
С. M32'
25. Ше.ыеровский К.А., Ревин Г.О., Иванов М.А. и др. Кишечная брадиаритмия и холелитиаз:
Материалт.т 6-го Славяно-Ба^ттнского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-
2004» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2004. - № 2-3. — С. М169.
26. Салонова И.И. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот в патогенезе
холестеринового ка.мнеобразования: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2004, - 27 с.
27. Ильченко А.Л. Классификация жслчтгокаменной болезни // Тер. архив. — 2004. — № 2. —
С. 30-36.
28. И.пьченко .А.А. Классификация ЖКБ; Материалы 8-й Российской гастрознтерологігче-
ской недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло¬
проктол. - 2002. - № 5. - Т. XII. - С. 99.
29. de la Pone P.L., Lafont H., Domingo N. et al Composition and immunotluorescencc studies
of biliary «sludge» in patienU with cholesterol or mixed gallstones //J. Hepatol. — 2000. —
Vol. 33(3). - P. 352 360.
30. Галкин В.A. Холелитиаз. Новые аспекты. — M,: АО «Медицинская газета». — 1996. — 112с.
31. Вихрова Т.В. Бшшарный сладж него клиническое значение; Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. — 2003. — 30 с.
32. Плотникова Е.Ю., Пархоменко И.С., Торгунаков А.И. Динамика соматических жалоб
у пацисігтов после холецистэктомии: Материалы 7-го Международного С.лавяно-Балтий-
ского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005» // Гастроэнтеролоіия Санкт-
Петербурга. — 2005. — ХЬ 1-2. С. Ml 11.
33. Гордиенко .А.В. Проспетспшная оценка іелинического течения желчнокаменной болезіги;
Материалы 5-го Слапяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-
2003» /7 Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. - .№ 2-3. — С. 44.
34. Гордиенко А.В., Голофеевский В.Ю., Колесников С.А. Особенности печеночной гемодина¬
мики у больных с различным клиническгш течением холецнстолитттаза; Материалы 6-го
Славяно-Баттийского научного форума «Сапкт-Петсрбфг — Гастро-2004» /7 Гастроэн¬
терология Санкт-Петербурга. — 2004. — .Nb 2-3. — С. М37.
Часть IV. Заболевания жслчиого пу.чыпя
474 • , '
35. Гордиенкп А.В., Бондарчук А.Н. Оценка тіефармакилогического влияния иа факторы
риска прогрессирующего течения желчнокаменной болезни; Материалы 9-й Российской
гастро.знтеролошческой недели, 20-23 октября 2003 г., Москва /7 Рос. жури, гастроэнте¬
рол., гепато.т., ко.'юпроктол. — 2003. № 5(13). — С. 103.
36. Царъкпва О.Н., Харитонова Л.Л., Запрудіте А.М. Гсчетше и исходы билтгарного сладжа
у детей: Материа.'1Ы 5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов Рогсип, 3-6 фсв-
ра.тя 2005 г., .Москва. - С. 379-380.
37. Mok Druffe! Rampone W.H. Сhoronology of cholelithiasis. Dating gallstones
from atmospheric radio-carbon produced by nuclear bomb explosions /.••• N. Eng. J. Mcd.
198П. - Vol. 314. - P. 1075.
38. Sakorafas G.IL, Milingo.s D., Peros C. .A.symptoinatic cholelithiasis; is cholecystectomy really
needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystecto¬
my /7 Dig. Dis. Sci. - 2007. - Vol. 52(5). - P. 1313 1325.
39. Gupta S.K.. Shukla V'./C. Silent gallstones: a therapeutic dilemma /,/ Trop. Gastroenterol. —
2004. - Vol. 25(2). P. 65-68.
40. Ильченко AA. Жслчтгокаменная болезнь. — М.: ^\нахарсис, 2004. — 200 с.
41. Ильченко АА., Шибаева Л.О., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.Б. Проблема желчнокамен¬
ной болезни в возрастном аспекте; Материа.'іьі 1-го Российского форума «Геронтотехно-
логаи XXI века». МОРАГУкспо-2001. — С. 60 6.3.
42. Харитонова Л.Л., Запруднов А.М., Царькоеа О.Н. и др. Качество жизни детей, страдаю¬
щих желчнокамсииой болезнью: Материа.'ш 5-го ст.езда Научного общества іастрознте-
рологов России, 3 -6 февра.»1я 2005 г., Москва. — С. 378-379.
43. Meshikhes A.W. Asymptomatic gallstones in the laparo.scopic era//j.R. Coll. Smg. Edinb.—
2002. - Vol. 47(6).'- P. 742-748.
44. И.іьченко Л.Л., Шибаева Л.О., Ходарев H.H. и др. Зиаченпе динамической холесциитифа-
фии при жслчлокаменной бо.лсзии // Рос. гастроэнтерол. журн. 2000. — № 2. С. 13-
20.
45. Mathur S.K., Soonawalla Z.I\, Shah S.R. et al. Role of Ьіііаїт scintiscan in predicting the need
for cholangiography // Br.J. Surg. - 2000. — Vol. 87(2). — P. 181-185.
46. Manegold B.C.. Fontagnier E.. Smidt. ERCP and ERCP-associated procedures in post-lapa¬
roscopic cholecystectomy disorders. 7^‘^ United European Giistroentcrology Week, 13-17
November 1999, Roma, Italy. Endoscopy. — Vol. 31, suppl. 1. — P. E75 (abstract p0798H).
47. LeqouxJ.L., LagasseJ.P., Trinh D.H. et al. The cndo.scopic retrograde cholangio-pancreatog-
raphy (ERCP) is not the gold standart for the diagnosis of the choledocholithiasis. 7'^ Uni¬
ted European Gastroenterology Week, 13-17 November 1999, Roma, Traly // Endoscopy. —
Vol. 31. - Suppl. 1. - P. E75 (abstract p0796E).
48. Ильченко AA., Быстровская E.B. Эпдоскопичсская эхография. Возможности и перспек¬
тивы применения в гастроэнтерологии/У Ультразвуковая и функциональная диаптос-
тика. - 2002. - .Мё 1. - С. 119 125.
49. Борейко С.Б. Отключенный желчный пузырь у больных с хронически.м панкреатитом:
Материант.т 6-го Славяно-Ба.нтгтйского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-
2004» // Гастро.энтерология Санкт-Петербурга. — 2004. — № 2 -3. — С. М16.
50. Olukayode Adeolu Arowolo, Olndejo Olukayode Lawal. Andrew .Akinbolaji Akinkuolie and
Adewale Ohiseye Adisa. A middle aged woman presenting with massive empyema of rhe gall¬
bladder: a case report // Cases J. — 2009. 7827 doi. 10.4076/1757-1626-2-7827.
51. Onal Aydin, Pinar Yazici. Ismail Ozsant et al. Surgical management of Mirizzi syndrome //
Turk j. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 19 (4). P. 258-263.
52. Stagnitti F., Mongardini М., Schiilaci F. et al. Spontaneous biliodigestive fistulae. The cli¬
nical considerations, surgical treatment and complications // G. Chir. — 2000. - V’ol. 21
(3). P. 110-117.
53. Kurtz R.J., Heimann T.M., Kurtz A.B. Gallstone ileus; a diagnostic problem /,/ /\incr. J. Snrg. —
1983. Vol. 146.-P. 314.
Глава 12. Желчнокаменная бо.!іезнь
475
54. Лупаш НІ. Возможности медико-генетичсского консультирования у детей с холелити¬
азом; Материалы 7-ю Славяно-Балтийского научною фору.ма «Санкт-Петербург — Га¬
стро-2005» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - .\Ь 1-2. — С. М79.
55. Селезнева ЭЯ. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадца¬
типерстной кишки. Особенности патогенеза, клинического чсчепия и подходов к лече¬
нию: Автореф. дне.... д-ра .мед. наутс. — М.. 2010. — 39 с.
56. Селезнева ЭЯ., Ильченко АЛ. Желчнокамсіптая болсзгп>, сочетающаяся с язвенной бо¬
лезнью двенадцатиперстной кишки // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. — 2008.
Ху 5. - С. 48 -50.
57. Се.яезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение
.метода: Дис.... канд. мед. наук. М., 2001. — 112 с.
58. Fiorucci S., OistrutCi E., Di Matteo F. et al. Circadian variations in ga.stric acid and pepsin se¬
cretion and intragastric bile acid in patients with reflux asophagitis and in healthy controls //
Amer. J. Ga.stroentcrol. - 1995. - Vol. 90. - Xb 2. — P. 270-275.
59. Колесникова И.Ю. Клишіко-фуикщюнальиьте варианты язвсшюй болезни двенадцати¬
перстной кишки в свете особенностей дуодеиогастрального рсфлюксіі; Дис. ... д-ра мед.
наук. — М., 2008. - 294 с.
60. Юнусов М.С. Особенности состояния билиарного тракта у больных язвенной болсз-
1гъю двспадцаз ипсрстной кишки; Материалы 9-й Росситіской гастроэнтерологической
педели 20-23 октября 2003, Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., іх;патол.. колопрок¬
тол. - 2003. - № 5( 13). -C.no.
61. Мунов А.Ю., Чернышев А.Л., Максимов В.А. Нарушелгие мотортюй функции бштарпого
тракта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кшнки // Рос. хсурн. іастро-
этттерол., гепатол., колопроктол. — Прютожение ХЬ 27 Материалы 11-й Российской кон¬
ференции «Гепатологття сегодня», 27-29 марта 2006 г., Москва. — С. 63.
62. Казюлин А.М., Балуда М.В., Кучерявый Ю.А. и др. Особенности состояния билиарного
тракта у больных хроническими .эрозиями же.чудка: Материалы 8-й І^оссийской гастро¬
энтерологической недели, 18-21 ноября 2002 i.. Москва// Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. — 2002. — ХЬ 5( 12). — С. 99.
63. Гавриков А.Ф. Действие противоязвенной терапии па сократительную функцию желч¬
ного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; Матсриады
5-го съезда Научного общее і ва гастроэнтерологов России, 3 б февраля 2005 г. — М. —
С. .355-356.
64. Todoroki /.. Fridman G.D., Slattery M.L. et al. Colecystectomy and risk of colon cancer // Amer.
J. Gastroenterol. - 1999. — Vol. 94. — P. 41-46.
65. Reid E.D.A., Mercer P.M., llanison M. et al. Cholecystectomy as a risk factor for colorectal
cancer: a meta-analysis // Scand. J. Gastroenterol. - 1996. — Vol. 31. — P. 160-169.
66. Giovannucci £., Colditz G.A., Stampfer M.J. A incta-analysis of cholecystectomy and risk of
colorectal cancer // Gastrociiterolog\'. — 1993. — V'ol. 105. — P. 130-141.
67. Lagergren J., Ye U/, Ekbom A. Intestinal cancer after cholccystectoiny: is bile involved in
carcinogenesis? // Gastroenterology. - 2001. — Vol. 121. — P. 542-547.
68. Крылов H.H., Агапонов K.K., Неменов Е.Г. Желчнокаменная болезнь у больных раком
толстой кишки: Материалы десятой Российской гастроэнтерологической недели, 25-
28 октября 2004 г., Москва // Рос. жури, гасірозігтерол., гепатол., колопрокто.д. - 2004. —
ХЬ5(14).-С. 101.
69. Altieri А., Pelucchi С., Talamini R. et al. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer in
Italy // Br. J. Cancer. - 2004 May 4. Vol. 90(9). - P.' 1753-1755.
70. Siddiqui ЛД., Kedika R., Mahgoub A. et al. A previous cholecystectomy increases the risk
of developing advanced adenomas of the colon /7 South Med J. — 2009. — Vol. 102(11). —
P. 1111-1115.
71. Vinikoor L.C., GalankoJ.A., Sandler R.S. Cholecystectomy and the risk of colorectal adeno¬
mas // Dig. Dis. Sci. -2008. - Vol. 53(3). - P. 730-735."
Часть IV/ Заболевания желчного пуаыря
476
72. Хомерики Н.М. Клинико-морфологическое исследование толстой кишки после холецист¬
эктомии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1995. — Vol. 5(1). —
Р. А773.
73. Хомериіси Н.М., Хомерики С.Г. Эндокринные ктетки толстой кишки после холецистэкто¬
мии: Материалы 7-го Международного Славяио-Баттийского научного форума «Санкт-
Петербург - Гастро-2005» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2005. — № 1 2. —
М151. '
74. Mower H.F., Ray R.M., Shof/ R. et al. Fccal bile acids in two Japanese populations with diff¬
erent colon cancer risks // Cancer Res. — 1979. — Vol. 39. — P. 328-331.
75. Гплицкий M.B., Хо.мерики С.Г., Никифоров Н.А. Влиятте холецистэктомии на экспрессию
маркеров пролиферации и апоптоза в новообразованиях слизистой оболочки толстой
кишки /7 Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. — 2009. — .Nb 5. — С. 28-32.
76. Hihka М., СоПап Y.U., О Laine VJ. et al. The significance of tumor markers for proliferation
and apoptosis in predicting survival in colorectal cancer // Dis. Colon. Rectum. — 2005. —
Vol. 48(12). - P. 2197-2208.
77. Axpueea X.M. Алгоритм морфологического исследования пролиферативной активности
колонотпітов у больных после холецистэктомии: Материалы 9-й Российской гастроэн¬
терологической недели, 20-23 октября 2003 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепато.д., колопроктол. — 2003. — № 5(13). — С. 131.
78. Deschner Е.Е., Hallak А., Rosen P., Gilat Т. Prolonged administration of bile salts for gallsto¬
ne dissolution and its effect on rectal epithelial cel! proliferation // Dig. Dis. Sci. - 1987. -
Vol. 32(9).- P, 991-996.
79. Endogenous Bile Acid.s: a fine balance betw'eeii cell protection and apoptosis. Falk Symposium
№ 117: «Hepatology 2000» May 4-6. — 2000, Munich, Symposium in Honour of profe.ssor
Gustav Paumgartner.
80. Schlnttmann K. Bile salt effects in colon cancer cell lines and primary colon epithelial cells:
mechanisms and differences // Gut. — 2000. — Vol. 47 (Suppl. III). - P. .A252.
81. Ishida H„ Oksawa Т., Murata Л/, et al. Risk of mi.ssing colorectal cancer during laparoscopic
cholecystectomy // Surg. Today. — 2002. - Vol. 32(5). — P. 392-396.
^2. Цуканов B.Bf, Селиверстова E.H., Догадин С.А. ІСтинико-био.химическая характериспіка
заболеваний желчсвыподящих, путей у больных сахарны.м диабетом: Материалы 10-й
Российской*гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 20041\, Москва // Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. — Vol. 5(14). С. 106.
83. Tung Т.Н., Но Н.М., Shih Н.С. et al. А population-based follow-up study on gallstone disease
among type 2 diabetics in Kinmeii, Taiwan// World J. Ga.strocnterol. — 2006. — Vol. 12(28). —
P. 4.536-4540.
84. de Leon M.P., Ferenderes R., Camlli N. Bile lipid composition and bile acid pool size in dia¬
betes ,// Amer. J. Dig. Dis. - 1978. - Vol. 23. - P. 710 716.
85. Vdrkonyi Т., Lengyel C., Madacsy L. et al. Gallbladder hypomotility in diabetic polyneuropa¬
thy //‘Or%^ Hctil. - 1997. - Vol. 138( 19). - P. 1177-1182.
86. Ding X., Lu C.Y., Mei У. et al Correlation between gene expression of CCK-A receptor and
emptying dysfunction of the gallbladder in patients with gallstones and diabete.s mellitus //
Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2005. — Vol. 4(2). — P. 295-298.
87. Ding X., GongJ.R., Lu C.Y. et al Relation of abnormal gallbladder arterioles to gallbladder,
emptying in patients with gallstone and diabetes mellitus// Hepatobiliary Pancreat. Dis.
Int. - 2004. - Vol. 3(2). - P. 275-278.
88. Araujo L.M., De Oliveira D.A., Nunes D.S. Liver and biliary ultrasonography in diabetic and
non-diabetic obese women // Diabetes Metab. — 1998. — Vol. 24(5). — P. 458-462.
89. Tung Т.Н., Ho H.M., Shih H.C. et al. A population-based follow-up study on gallstone disease
among type 2 diabetics in Kiniiien, Taiwan// World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(28). —
P. 4536-4540.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
477
90. Mendez-Sdncbez N., Chovez-Таріа N.C., Motola-Kuba D. et al. Metabolic syndrome as a risk
factor for gallstone disease // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11(11).- P. 1653-1657.
91. Quallich L.G., Stem M.A., Rick M. et al. Rile duct crystals do not contribute to sphincter of
Oddi dysfuiiLion // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Feb. - Vol. 55(2). — P. 163-166.
92. ChehliJ.M., Ferrari Junior A.P.. Silva M.R. et al. Biliary microcristals in idiopathicacute
pancreatitis; due for occult underlying Ьіііагл' etiology // Arg. Gastrocnicrol. — 2002. —
Vol. 37(2).-P. 93-101.
93. Ильченко А.А. Диагностика билиарною сладжа в практике врача-терапевта поликлини¬
ки /7 Справочник поликлинического врача. 2009. — № 10 - С. 59-63.
94. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Хо.педохолитназ. — СПб.; Элби-СПб, 2000. — 285 с.
95. Болезни псчетти и желчных путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашки¬
на. — М.: ИД «М-Вести», 2002. — 416 с.
96. Быстровская Е.В. Постхолсцистатстомнческий синдром: клинические варианты, прогноз
и профилактика: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2010. — 38 с.
97. Khal S., Zimmermann S., Genz I. et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary
strictures in chronic pancreatitis; a prospective follow-up study// Amer. J. Gastroenterol. —
2003. - Vol. 98. - P. 2448-53.
98. Минушкин О.Н. Хротгическин панкреатит; вопросы патогенеза, диагностики и лече¬
ния /7 Трудный пациент. — 2003. — '1'. 1. — № 3. — С. 26 30.
99. Пастухов А.И. Результаты комплексного лечения хронического би-тиарнозависимого
панкреатита пос.ае холеиист.эктомии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М.. 2010. — 24 с.
100. Ильченко -4.Л., Орлова Ю.Н. Применение гепабене у больных хроническим холеци¬
ститом: Материалы 3-ю Российского научного фору.ма «Санкт-Петербург — Гастро-
2001» // 1’астробюллетень. — 2001. — № 2-3. - С. 39.
101. И.іьченко Л.А., Вихрова Т.В. Современный взг.чяд ira проблему билиарного сладжа //
Кпип. мед. - 2003. - Хо 8. - С. 17-22.
102. Мечетина ТА., Ильченко А.Л. Эффективность лримепения рифаксимииа (,Стьфа Пор-
микса) при синдроме избыточного бактериа-тьного роста у больных пос.те холецисгэк-
томии // Экелсримепт. и клин, гастроэтгтерол. — 2010. — Х° 4. — С. 100-104.
103. Стрижелецкий В.В., Михайлов Л.ІІ., Мехтиев С.Н. и др. Особенности лсчеитгя больных
желчнокаменной болсзпыо, осложненной хроническим панкреатитом: Методические
реко.мсндации д.тя врачсй-хгтрургов, гастроэнтерологов, терапевтов. — URL: http.;//
www.solvay-pharma.ru/articles/article.aspx7id 2800.
104. Ермаков В.В., Педь В.И., Удалое ЮД. и др. Возрастные особеппости клинических про¬
явлений желчнокаменной 6о.тезни; Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного
форума «Сат1т<т-Петербург Гастро-2004» // Гастроэнтерологття Санкт-Петербурга. —
2004 - № 2-3. - С. М46.
\95. Johnston S.D., McKenna Л., 'iTiam T.C.K. Silent myocardial ischemia during endoscopic ret¬
rograde cholangiopancreatography // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35. P. 1039-1042.
106. fisher L., Fisher A., Thomson A. Cardiopulmonary complication of ERCP in older patient//
Gastrointest. Endosc. — 2006. — Vol. 63. — P. 948-955.
107. llomexuna Ю.П., 3y6e.ee П.С., Cmpa.xoe A.B. Значение исследования дегидратированной
желчи у людей пожилого и старческого возрас та // Эксперимент, и клип, гастроэнте¬
рол. — 2003. — 5. — С. 164.
108. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение Гепабене у больных хроническим холеци¬
ститом: Материа.ты 3-го Российскою научного форума «Сапісг-Петербург - Гастро-
2001»/7 Гастробюллетснь. — 2001. — Nil 3. — С. 39.
109. Пулатов Д.И. Сравнительное изучение влияиггя лечебного ультразвука .модулггро-
ванных токов на двигатсльиуго функцию жслчиого пузыря у больных ранней стадией
желчнокаменной болезни: Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели,
20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -
2003. - № 5. - Т. ХІП. - С. 107.
Часть IV. Заболевания желчного иузыря
478
110. Саидмуратова А.С., Мансурова Ф.Х., Олішова С. О., Шарапов В.Ш. Ближайішіе и отда¬
ленные результаты ЭПСТ у больных раз.чичной стадией ЖКБ: Материалы девятой Рос¬
сийской іастроонтерологической тіедели, 20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. журн.
гастро:знтсрол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 5(13). — С. 108.
111. Власова Л.А., Власова ТА., Мухитдинова Е.С. и др. Опыт применения энтеросана
у больных с билиарным сладжем: Материалы 5-го С7.елда Научного общества гастроэн¬
терологов России, 3-6 февраля 2005 г. — М. — С. 332-333.
112. Власова НА., В.часова Т.А., Му.хитдинова Е.С. и др. Энтеросан в лечении больных дис-
биозом кишечника на фоне билиарного сладжа: Материалы 5-го съезда Научного обще¬
ства гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 г. — М. — С. 334-335.
113. В.шсова Н.А., В.іасова Т.А., Файлова Л.П. и др. Коррекция нарушений лиимдттого ме¬
таболизма у больных холестсрииовым холецистолитиазом: Материаліа 7-ш Междуна¬
родного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005»//
Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. — № 1-2. — С. М26.
114. Чернышев АЛ., Максимов В А., Тарасов К.М., Цицеров В.И. Котгсервативпая терапия пре¬
паратами фирмы «Dr. Falk Pharma» // Медикшт маркет. — 1996. — ЛЬ 21 (1). - С. 32-35.
115. И.іьченко А.А. Дифференцированный подход к обследованию и лечению больных
желчнокаменной болезнью в амбулаторных условиях // Тер. арх. — 2005. — № 1. -
С. 21-24.
116. Petroni M.L.Jazravi R.P., Fazzi P. et al. Ursodeoxycholic add alone or with chenodeoxych-
olic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomizid multiccntre trial // Aliment.
Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 123-128.
117. Запруднов A.M., Харитонова Л.А. Особенности клинического проявлеїтия холелитиаза
у детей // Рос. гастроэптерол. журн. — 1995. — № 2. — С. 29-32.
118. Ильченко А.А., Шибаева Л.О. Современный подход к проблеме терапии желчтюка.мси-
гюй болсзпи // Рос. гастроэнтерол. журіг. — 1997. — ЛЬ 4. - С. 29-34.
119. Типсег 1., Harman М., Мегсап R. et al. The effects of ursodeoxycholic acid alone and urso¬
deoxycholic acid plus low-doseacetylsalicylicacid on radiolucent gallstones// TurkJ. Gas-
trnenierol. - 2003. Vol. 14(2). -'p. 91 -96.
120. Тельньа Ю.В., Зозуля В.Н. Комбинированное применение урсофачька и пищевых БАД
для растворения холестериновых камней п желчном пузыре; Материалы 7-й Российской
гастроэнтерологической недели, 29 октября — 2 ноября 2001 г., Москва/./ Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - ЛЬ 5(11). - С. 97.
121. Богдарин Ю.А., Бундин Д.В.. Чернова Е.В. Эффективность га.деновогсі препарата «Эк-
вален» для лечения желчнокаменной болезни: Материалы 5-го Славяно-Баттийского
научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Пе¬
тербурга. — 2003. .ЛЬ 2-3. С. 22.
122. Кузьмичев В.Л., Голофеевский В.Ю., Иноземцев С.А. и др. Применение математттческих
методов из\шен11Я терапевт ического лечения жслчпока.\1Сшюй болезни: Матсриаты 6-го
Славяно-Баттийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2004» // Гастроэн¬
терология Санкт-Петербурга. — 2004. — ЛЬ 2- 3. — С. М71.
123. Ильченко А.Л., Богатырева О.Е., Шибаева Л.О., Власенко ЕД. Урсодсзоксихолевая кис¬
лота. Клттнические и морфо.тотческие исследования у больных желчнокаменной болез¬
нью, сочетающейся с эрозивно-язвсппыми поражениями гастродуоденалыюй зоны //
Южно-Российский мед. журтт. — 2002. — ЛЬ 2. - С. 10-14.
124. SpiveyJ.R. Bile acids, mitochondria and hepatocite injuri. Falk simposium No.80. San Dicgo
(U8A) September 30 - October 2, 1994. — P. 50.
125. Шептулин Л./1. Новые возможности применения урсодсзоксихолсвой кислоты в гастро¬
энтерологии // Кїїин. -мсд. — 1996. - ЛЬ 4. — С. 1-3.
126. Иванчепкова Р.Л., Шарашкииа U.B. Опыт лечения хронических забо.деваннй желчсвы-
В0ДЯІЦИХ путей препаратами же^тчнідх кислот // Гастроэнтерология Санкт-Петербур¬
га. - 2004. - ЛЬ 2-3. - С. 2-5.
Глава 12. Желчнокаменная болезнь
127. Логинов А.С., Ильченко А.А. Литотрипсия при желчнокаменной болезни: возможности
и перспективы// Рос. гастроэнтерол. журп. — 1998. — № 2. — С. 98-99.
128. Сайфутдинов Р.Г., Лгзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. Экс i ракорпоральная литотрипсия в ле¬
чении больных желчнокаменной болезнью: Материалы восьмой Российской гастро-
энтсро.погической недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., ко.'юпроктол. — 2002. — Лё 5(12). — С. 109.
129. Петухова ТВ. Сочетанное применение ударноволновой литотрипсии и холелитической
терапии в лечении жслчиог<аменной боле.зин: Авторсф. дис.... канд. мед. паук, 2000. — 17 с.
130. Овсянникова О.Н. Холестерш желчного пузыря у больных с атерогсниой дислипидс.ми-
ей: патогенез, клиника, .течение: Дис.... капд. мед. наук. — М., 2007. — 102 с.
131. FujisakiJ., Mine Т., Akimoto К. et al. I liscological changes of the gallbladder and liver after ex-
tracorporeal shock-wave lithotripsy for gallbladder // Gastroenterol, jpn. — 1991. — V’ol. 26
(5). - P. 645-648.
132. Tsumita R., Sugiura N., Abe A. et al. Long-term evaluation of extracorporeal shock-wavc litho-
lrips>' for cholesterol gallstones //}. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. - Vol. 16. — P. 93 99.
133. Carrilho-Ribeiro L.. Pinm-Correia A., Velosa J. el al. Long-term gallbladder stone recurrence
and risk factors after successful lithotripsy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000.
Vol. 12. - P. 209-215.
134. Carrilho-Ribeiro L., Serra D., Pinto-Correira A. et al. Cholecystectomy is a.ssociated with a
higher rate of long-term dyspepsia than successful cxtracoiporeal shock-wave lithotripsy//
Gut - 2000. - Vol. 47 (Suppl. 111). - P. A22.
135. Чекмазон ПЛ., Ко.маров Б.Д., Гришин С.Г. и др. Растворепнс камігей общею жатчпого
протока и же-'гшого пузыря // Рос. гастрознгсрол. журн. — 1996. — Vol. 4. - Р. 45 48.
136. Рыжкова О.В., Сайфутдинов P.P. Эффективность растворения метил-терт-бутиловым
эфиром (МТБЭ) камтгей желчного пузыря: Матсриаты 9-й Российской гастроэнтероло¬
гической недели, 20 23 октября 2003 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. — 2003. — Хд 5(13). С. 108.
137. Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г. Влияние мсти.т-терт-буїилового эфира на сократи¬
тельную способность желчною пузыря. Клинико-эпидемиологические и эгно-эко.то-
гичсские проблемы .заболеваний органов пищеварения: Материалы 5-й Восточно-си¬
бирской гастроэнтерологической конференции с международіп.тм участием, Крастю-
ярск. - 2005.-С. 301-302.
138. Сайфутдинов Р.Г, Рыжкова О.В. Контактное растворение камней желчного пузыря ме-
тил-терт-б\т1ыовым эфиром // Эксперимент, и клип, гастроэнтерол. — 2007. - Х? 3. —
С. 9-й.
139. Hellstern .'1., Leuschner U., Benjaminov A. et al. Dissolution of gallbladder stones with
methyl tert-but\'l ether and stone rec.curence (a curopean survey) // Dig. Dis. Sci. - 1998. —
Vol.4,3(5).- P. 911-920.
140. Максимов B.A., Чернышев Л.Л., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточ¬
ность. — М.: Издательское товарищество «МамаптЪ», 2008. 232 с.
141. Тарасов К.М. Билиарная недостаточность при заболеваниях псчеии и же.ачевыводящих
п>'тей: Авгорсф. дис.... д-ра мед. паук. — М.. 2001. — 33 с.
142. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Билиарная недостаточность: Матери¬
алы 4-го С7>с.зда Научною обтдества гасироэтгтеролоюв России // Эксперимент, и к.лнн.
гастроэнгсро.л. — 2004. — X» 1. — С. 61.
143. Делюкина О.В. Характер дисхолии и моторных тіарушепий желчных путей при билиар¬
ном сладжс и их медикаментозная коррекция: Дис.... канд. мед. паук. — М., 2007. — 122 с,
144. Гладских Л.В., Максшюв В.А., Пархоменко Н.А. Восстановительная фармакотерапия
печени и жслудочно-кишсчпого тракта лекарственными препаратами «Гспатосан» и
«Энтеросап»; Материа.лы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума
«Санкт-Петербург — 1 астро-2005» // Гастроэнтерология Санкт-Пе-ісрбурга. — 2005. —
№1-2. С. Мк
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
480 ^
145. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Впепеченочныс билиарные
дисфункции при липидтюм дистресс-синдроме; .этиопатотснсз, диагностика и принципы
лечения // РМЖ. Болезни органов пищеварения. — 2002. — Т. 4. № 2. — С. 62-69.
146. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных
ігарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Эксперимент,
и клип, гастроэнтерол. 2002. — ЛЬ 4. — С. 21-22.
147. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Мебеверин-ретард в к'утгировании болей при желчнока¬
менной болезни // Экспери.мснт. и клин, гастроэнтерол. — 2002. — № 3. - С. .57-58.
148. Иванченкоеа Р.А. Функциона.'1ьно-структурные изменения поджелудочной железы
при холелитиазе: Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Пе¬
тербург — Гастро-2004» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. — ЛЬ 2 3. —
С. М53.
149. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. — М.: Триада-Х, 2002. — 223 с.
150. Петухов В.А., Туркин П.Ю. Вггепшесекреторная ітедостаточность поджелудочной железы
при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диаптостнка и иринцнпт.т лечения // Рус.
мед. журн. - 2002. - Т. 10. - ЛЬ 4. - С. 167-171.
151. Петухов В.А. Липидпьтй дистресс-сиігдром. — Издательство «ВЕДИ», 2003. — 87 с.
152. Forgione А., Maggioni D., Sansonna F. et al. Transvaginal endoscopic cholecystectomy
in human beings: preliminary re.sults //J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A. — 2008. —
Vol. 18(3). - P. 345-351.
153. Забо.тепания бштиарного тракта. Диагностика, лечение: Методические указатгия (со¬
ставители: П.Я. Григорьев, Ф.И. Комаров, В.А. Максимов и др.). М.. 1997. — 19 с.
154. Соколов С.В., Кадушин А.Я., Гриднев В.Б. и др. Зпачеігие лапароскотшеской холеци¬
стэктомии в лечение больных жслчнока-менной (юлсзныо: Материалы 9-й Российской
гастроэнтерологической педе-ти, 20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. журн. гастроэн¬
терол., гепатол., колопроктол. — 2003. — Vol. 5(13). — С. 109.
155. Tocchi Л., Costa С., Lepre L. et al. Cholelithiasis in men. Observations on a case series of
surgically treated 3047 patients // C. Chir. — 1999. — Vol. 20 (11-12). — P. 474 478.
156. Triiapepe R., Piro D., Annoni P., Seqala M. Predictive factors for cholclithia.sis complicatio¬
ns //• Paiiminerva Med. - 1999. Vol. 41(3). - P. 243-246.
157. Papi С., Catarci \f., D Ambrosio L„ Gili L et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous
cholecystitis: A mcta-analysis // Amcr. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 147-145.
158. Ptiego И., Ramirol C., MolinalJ.M. et al. Results of laparoscopic cholecystectomy in a third-
level university hospital after 17 years of experience// Rev. Esp. Enlcrm. Dig. (Madrid). -
2009. - Vol. 101. - № 1. - P. 20-30.
159. SpelshergF.W., NusserF., Hiittl Т.К. el al. Management of cholecysto- and choledocholithia-
sis — surr^ey and analysis of 16 615 cholecystectomies and common bile duct explorations in
Bavaria //Zentralbl Chir. - 2009. - Vol. 134(2). - P. 120-126.
160. Ветшев ll.C., Шкроб О.С., Бельцевич ДТ. Желчнокаменная болезнь. Серия «Интеллек¬
туальные технологии», выпуск 10.— М.; ЗАО «Медицинская газета», 1998. 192 с.
161. Эйдлин З.И. Эндоскопическая чресфистульная санация в лечении острого кашкулсзиого
холецистита, осложненною холедохолитиазом: Материалы 8-й Российской гастроэн¬
терологической недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопрокто.а. 2002. — ЛЬ 5(12). С. 110.
162. Конькова М.В. Интервенциоіпгая сонофафия при остром холецистите: Материаш 7-й
Российской гастроэнтеролоючсской недели, 29 октября — 2 ноября 2001 г., Москва //
Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.. колопроктол. — 2001. — ЛЬ 5(11). — С. 93.
163. Ильченко А А., Шибаева Л.О. Современный подход к проблеме терапии желчнокамен¬
ной болезни // Рос. гастроэптерол. журн. — 1997. — ЛЬ 1. — С. 29-34.
164. ЛазебникЛ.Б., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. П>ти решения проблемы // Тер.
арх. - 2005. - № 2. С. 5-9.
Глава 12. Желчнокаменная Гкоіезнь
481
165. Portincasa P., Di Ciaula A„ Wang И.Н. et al. Medicinal treatments of cholesterol galls¬
tones: old, current and new perspectives /,/ Curr. Med. Chem. — 2009. — Vol. 16(12). —
P. 1531-1542.
166. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа приттци-
пов профилактики билиарной патологии // Тер. архив. - 2003. — Хд 1. — С. 6-9.
167. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология ХХТ neica // РМЖ. — 2000. — № 17(118). — С. 697-
70,3.
168. Лазебник Л.Б., Селезнева Э.Я. Факторы риска болезней органов пищеварения. Качество
жизни ,// Медіппіна. — 2004. — № 2(5). — С. 9-11.
ГЛАВА 13
Острый и хронический бескаменный
холецистит
13.1. ОСТРЫЙ БЕСКАМЕНИЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Под острым некалькулезньтм, или бескамсппым, холециститом (ОБХ) понима¬
ют острое воспаление стенки желчного пузыря, среди острой хирургической
патологии органов брюшной полости на долю острого холецистита приходится
около 10%, половина из них подвергается оперативнокту лечению [1]. Острый
холецистит примерно в 90% наблюденитт связан с ЖКБ и лишь в 1-10% холеци¬
стэктомий, выполняемых по поводу острого холецистита, не находят желчных
камней. Часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровож¬
дается большим числом осложнений и более высокой летальностью, у детей
частота острого холецистігта значительно выше и составляет 30% [2]. Однако
по другим данным острое воспаление желчного пузыря считается редким за¬
болеванием в детском возрасте [3].
Этиология. Основной причиной ОБХ является внутрип}'зырная гипертен¬
зия с нарушением оггока желчи из пузыря вследствие обтурации пузырного
протока слизью, замазкообразной желчью, воснадтением и отеком в области шей¬
ки пузыря. При ОБХ повышение внутрипузырного давления может достигать
200-300 мм вод. ст. Причиной ОБХ могут быть холедохолитназ, стриктуры
общего желчного протока, затрудняюттіис отток желчи из желчного пузыря.
Инфекции придается вторичная роль и сс значение выходит на первый план
после основного процесса обтурации пузырного протока.
Патогенез изучен недостаточно и, возможно, включает несколько звеньев.
Предполагается влияние панкреатобилиарного рефлюкса при дисфункции
сфинктера Одди с развитием воспалительного процесса, аналогичного фер¬
ментативному холециститу. Учитывая тот факт, что чаще страдают .пица пожи-
Глава 13. Острым и хронический бсскаменный холецистит ^
ЛОГО возраста, высказывается мнение о возможном влиянии длительного спазма
сфинктера Люткенса на повышение внутрипузырного давления с последующим
ухудшенітем кровоснабжения слизистой оболочки, снижением ее барьерной
функции, в том числе II для микроорганизмов.
в патогенезе острого воспаления стенки желчного пузыря важное значение
придают лизо.тгецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А,
высвобождающейся ири грав.ме слизистой оболочки же.лчного пузыря вслед¬
ствие гниертспзин), а также повышенной продукции простагландинов. Пра¬
вомочность подобного суясдеиия подтверждается положительным .эффекто.м
индомстацина или ибунрофспа, являющихся ингибиторами тщклооксигеттазы
и воспалительного процесса. Воспаление в стенке желчного пузыря сопровож¬
дается экссуданией жидкости в его просвет, что ведет к дальнейшему увеличе¬
нию внутрипузырного давления, усилению повреждения СЛИЗИСТОІІ оболочки.
в последующем в патогенезе инфекционный агент иірает ведущую роль,
приводя к различным осложнениям и ухудшая прогноз забо.левапия, особенно
у лиц пожилого возраста, имеющих склеротические из.менсния в сосудах стеикл
желчного пузыря. ОБХ часто присоединяется у больных с тяжелыми ожога¬
ми, травмами, СПИДом, после обширных хирургических вмешательств, а так¬
же д.лительио находящихся па полном парентеральном питании. По данным
А.И. Свешникова м соавт., наблюдавших 29 обожженных пациентов с острым
холециститом, последний чаще возникал в период токсемии и септпкотоксе-
мии. При ограниченных ожогах наблюдался преимущественно у лиц пожилого
и старческоі'о возраста, обычно с типичными симптомами, у некоторых с при¬
ступами желчной колики, у пострадавших с ожогом свыше 20% поверхности
тс.ла острый холецистит возникал в 12 раз чаще, че.м у лиц с меньшими пораже¬
ниями, преобладал у мужчин молодою и среднего возраста, чаще с атиничнотт
клинической картиной [4].
Бактериологическое исследование пузырной желчи, полученной во вре.мя
операции, Б 30-40% случаев дает отрицательные результаты. В остальных слу¬
чаях чаще всеї’О высевается кишечная па.лочка, стафилококки и стрептококки.
Морфогенез. Различают основные формы ОБХ: катаральный, флегмоноз¬
ный и гашренозный. При ОБХ стенка желчного пузыря утолщена. Слизистая
оболочка, .мышечный и фиброзный слои разрыхлены и отечны. Покровный эпи¬
телий на вершинах складок местами отсутствует и сохранен в их глубине. При
гангренозных и гноііїшх холециститах эпителий вместе с подлежащими тканя¬
ми подвергается некрозу. На это.м месте образуются язвы различной глубины.
Края язвы и дно пропитаны фибрином, инфильтрированы сегментоядериыми
лейкотіитами. Спустя 10-15 дней с начала ОБХ в краях язв можно наблюдать
молодую і-рануляциоішую ткань. Мышечная оболочка отечна, отмечается оча¬
говый некроз, лейкоцитарная инфильтрация. Серозная оболочка отечна, раз¬
рыхлена. При гнойных формах холецистита отмечаются различной толщины
фибринозные наложения.
Сосуды желчного пузыря переполнены кровью, нередко стенки артерий
разволокнеиы, отечны с очага.ми фибриноидного некроза.
Часть IV. .Заболевания желчного пУЗыря
484 ^
Клиническая картина. ОБХ чаще встречается у Ш'Жчин, сопровождается
в 2 раза больтией летальностью, чем калькулезный, часто осложняется гангре¬
ной и перфорацией [2]. ОБХ обычно начинается внезапно в виде типичной
желчной колики. В последующем боль приобретает ПОСТОЯШ1ЫЙ характер. Боль,
как правило, локализуется в правом подреберье, реже в эпигастрии и правой
половине жттвота. Температура тела повышается до субфебрильньтх или фс-
брртльпых цифр, нарастает леіікоціггоз, увеличивается СОЭ.
Однако у лии пожилого возраста и ослабленных больных клиническая
картина может быть сглажена и единственным симптомом является повыше¬
ние температуры тела. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке
желчно 10 пузыря может клинически сопровождаться так называе.мым периодом
мни.моі'о благополучия — уменьшением боли за счет некроза рецепторов.
Желтуха отмечается при.мерно у 25% больных вследствие реактивного
гепатита, панкреатита, перихолсдохеалыюго лимфаденита, холедохолитиаза,
холангита. При пальпации живота напряжены мышцы в правом подреберье.
У пожилых ослаб.тспных больных и при катаральной форме ОБХ мышечное
напряжение может отсутствовать. Иногда пальпируегся дно растянутого желч¬
ного пузыря. Положительны си.мптомы Ортнера, Мерфи, а при переходе вос-
иалнтс.тьного процесса па брюшину — Ш,егкина—Блюмберга.
Течение ОБХ может осложняться э.мписмой желчного пузыря, его пробо¬
дением с разлитым перитонитом, околопузырным воспалительным инфильтра¬
том, паравезика.ты1ым абсцессом, холангитом и абсцессом печени, билиарным
сепсисом.
Диагностика. В анализах крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейко¬
цитарной формулы влево и повышеншгя СОЭ.
При подозрении на ОБХ инструментальное исс.тедованис следует начинать
с УЗИ. При исследовании отмечается положительный ультразвуковой симп¬
том Мерфи. Размеры пузыря, как правило, увеличены, вокруг него может быть
свободная жидкость за счет выпота. Отмечается утолщение стенки желчного
пузыря более 5 мм, типичная ее слоистость, неровность внутреннего конту¬
ра и даже отслоение слизистой оболочки. Содержимое пузыря нсгомогетюе,
часто определяются сгустки неоднородной желчи и билиарный сладж (см.
рис. 16.6, Б). При необходимости проводят УЗИ в динамике — повторное уль¬
тразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической
картины болезни. Сравнивают толщпт' стенки, увелітчсние объема желчного
пузыря, наличие наравезикально расположенной жидкости в брюшной поло¬
сти -- признаки прогрессирования воспіьіитсльного процесса. Динамическое
УЗИ позволяет оценить течение воспа..’1ителыюш процесса желчного пузыря,
своевременно осуществить оперативное вмешательство.
Динамическая холесцинтиграфия — метод, позволяющий изучить состо¬
яние моторной функции желчного пузыря и проходимость желчных путей
в условиях максимально приближенных к естественным. При замедлении
скорости движения РФП по внепеченочным же.тгчпым протокам и задержке
выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить дис-
Глава 13. Оспрый и хронический бескаменнын холецистит
,^35
функцию сфинктера Одди по билиарному типу или механическое препятствие
(стриктура, сгустки замазкообразной желчи или другие причины). Сохранен¬
ная проходимость виепеченочных желчных путей позволяет отобрать больных
на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к дополнитель¬
ным рентгенокоитрастным исследованиям как до операции, так и во время нее.
Отсутствие накопления РФП в желчном пузыре в 95% случаев указывает на
обтурациоппый характер поражения и бесперспективность продолжения кон¬
сервативною лечения.
Лапароскопия покіїзана больным с неяспы.м клиническим диагнозом и не¬
достаточной информативности других инструментальных методов. При остром
холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в диф-
ферснциа..'1ьной диагностике воспсЬ'штельных заболеваний органов брюшной
полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составля¬
ет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного иузыря
и выполнить пря.мую холецистохолангиографию, наложить холсцистостому.
Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния
больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при по¬
дозрении на массивный спаечный процесс в брютпноіі полости.
ЭРХПГ позволяет определять органическую патологию виепеченочных
желчных протоков, в первую очередь холедохолитиаз и протяженные стрик¬
туры холедоха, которые могут быть причиной ОБХ. ЭРХПГ воз.можна только
у больных острым холециститом без распространенного перитонита. При это.м
в каждом конкретном случае необходимо определить соотношение информа¬
тивности метода и опасности осложнений в данной ситуации. Абсолютным по¬
казанием к ЭРХПГ является механическая желтуха. ЭРХ11Г помогает уточнить
показания к ЭПСТ при наличии патологии большого дуоденального сосочка
и дистального отдела холедоха, а также может быть полезна при подозрении иа
рак поджелудочной железы в случае недостаточной информативности других
методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онко.маркеры). ЭРХПГ про¬
тивопоказана при подозрении иа острый панкреатит и у лиц с высоким риском
ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита.
При исследовании крови определяется гипсрбилирубинсмия преимуще¬
ственно за счет прямого (конъюгированного) билирубина, повышение актив¬
ности аминогрансфераз Ас АТ и АлАТ, ЩФ и ГГТП. В кале — отсутствие стер-
кобилина, в моче — увеличенное содержание желчных пигментов.
Дифференциальный диагноз следует проводить с другой острой патоло¬
гией брюшной полости — острым аппендицитом, панкреатито.м, мочекаменной
болезнью, ниелонсфрито.м, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной
кишки, абсцессом печени. В ряде случаев необходима дифференциальная диаг¬
ностика с правосторонней пневмонией и плевритом. В диагностически неясных
случаях выполняют лапароскопию.
Лечение. При лечении больных ОБХ наиболее оправданна активная лечеб¬
ная таїсгика. В настоящее время совре.мсниые технологии до миниму.ма сокра¬
тили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических
^ Часть IV. Забо.дсвапия желчного пузыря
пособий И ПОЗВОЛИЛИ использовать активную лечебную тактику у большинства
больных острым холСВДІСгитом. Выжидательная лечебная такгика предпочти-
тельпа то.лько ири катаральной форме острого холецистита, который в резу.тть-
тате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается ку¬
пировать.
При 1ІІ01ИЧИИ механической желтухи в сочетании с холангитом или без него,
обусловленной холедохолитиазом, проводится эндоскопштеская папшілосфинк-
теротомия или баллонная дилатация сфинктера Одди с разрушением конкре¬
ментов общего желчного протока с помоиіью контактной или механической
литотрипсии и извлечением их петлей или корзинкой Дормиа.
Если не требуется срочное оперативное вмешательство (гангренозный хо¬
лецистит с прободением, распространенный перитонит), го сначала проводят
ЭПСТ, а.затем после интенсивной предоперационной подготовки выполняют
основную операцию.
В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита,
сегодня имеются 3 основные технологии:
1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного
доступа, при необходимости дополняемая в.мсшательством па протоках;
2) видеолапароскопическая холецистэктомия;
3) «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа.
Пока.зано применение антибиотиков широкого спектра действия. Препара¬
ты выбора; цефтриаксон 1-2 г/суг + .метронпдазол 1,5-2 г/с>т или цефопсразон
2-4 г/сут + мстронидазол 1,5-2 г/сут или амнициллин/сульбактам до 6 г/сут
или амоксици;к'іин/клаву.іїаііатЗ,6--4,8 г/сут. В качестве альтернативного режи-
.ма можно применять: гентамицин нли тобрамицин 3 мг/кі/сут + ампициллин
4 г/сут + .метронидазол 1,5-2 г/сут; нетнлмитщп 4-6 мг/кг/сут + метронпдазол
1.5-2 г/сут; исфеиим 4 г/сут + .метронпдазол 1,5-2 г/сут; фторхинолоны (ци-
ирофлоксации 400-800 мг внутривенно) + метронидадол 1,5-2 г/сут [5].
Имеются сведения о положительном влиянии озонотерапии в комплексном
лечении больных острым холециститом. Парентеральное введение озонирован¬
ною физиологического раствора в количестве 400 мл с концентрацией озона
1.5-2 .мг/л начинают в предоперационный период, во вре.мя операции промы¬
вают желчные иути озонированным физиологическим раствором с концентра¬
цией о.зопа 0,5-1,0 мг/л, в иос.лсоиерационном периоде применяют ректально
50-200 .мл с концентрацией озона 5- 10 мг/л. Озонотерапия у.меньшает уровень
эндогенной интоксикации, ферментной токсемии, повышает клеточный и іумо-
ральиый им.мунитст, улучшает функции печени [6].
Существует мнение, что установление показаний к оперативному лечению
в течение первых 48 ч, а пе 72 ч, как рекомендовалось ранее, существенно умень¬
шает пос.'іеоперациошіую лста.'іьность при остром холецистите [1]. По данным
(ЕС. Маскипа и соавт. [7J. малоинвазивные способы хир>фгического вмешатель¬
ства при остром холецистите более предпочтительны и при отсутствии патоло¬
гии желчных путей .лапароскопическая холецистэктомия может быть .методом
выбора, за исключением случаев плотною псривезикального инфильтрата и ири
Глава 1.1 Острый и хронический бескаменнын холецистит
затруднении диффереицировки важнейших анатомических структ\ф гепатодуо-
денадьной связки. Применение способов малоинвазивиой хируріии позволяет
снизить частоту осложнениіі и летальность, сократить сроки лечения и реаби¬
литации, снизить затраты па лечение больных острым холециститом. Однако
в каждом конкретном случае подход к выбору хирургического метода лечения
должен быть индивидуальным, так как каждый метод имеет свои показания,
преимущества и недостатки.
У больных, состояние которых пе позволяет вьшолнить операцию в полном
объеме, в качестве первого этапа может быть вьшо.тнспа пункция жслчпого
пузыря или чрескожная микрохолетщстостомия, что позволяет устранить ги¬
пертензию в желчном пузыре и санировать его полость. Лстіьіьность нри ОБХ
высокая, достигает 17%. Столь высокие показатели объясняются тяжелым тече¬
нием фоновых заболеваний (распространенные ожоги, обширные травмы и др.)
[8]. У больных опрым холециститом пожилого и старческого возраста с крайне
высоким операционным риском может быть выполнена эндоскопическая обли¬
терация желчного пузыря с последующим ультразвуковым контролем [9].
13.2. ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический некалькуле.зный, или бескамеиный, холецистит (ХБХ) — одно из
самых распространенных забо.лсваиий не только билиарного тракта, ио и орга¬
нов пищеварения.
Этиология до настоящего времени не выяснена. Большинством исследо¬
вателей в развитии ХБХ ведущая роль придается инфекции. Предполагается,
что ХБХ может быть исходом острого холецистита, хотя не всегда в анамнезе
у больных удается наїіти указание на эпизоды этого заболевания. ХБХ ино¬
гда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости —
острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфек-
ции. Способствуюши.ми факторами являются дисфункции желчного пузыря
и сфинктерного аппарата желчных путей, возникающие в ре.зультате стрессовьгх
ситуаций, гиподинамии, переедания.
Патогенез. В механизме ріізвития ХБХ предполагается участие целого ряда
факторов. Начало заболевания связывают с нарушением .моторной функции
желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что .может способствовать
асептическому воспалению в слизистой оболочке. В последующем прнсоедітняст-
ся ипфектщя. Микроорганизмы .могут попадать в жслчньїіі пузырь гсмахогеніїьііМ,
ли.мфогсппым или энтсрогенпым путем (восходящая инфекция). Развивается
различной степени хронический вялотекущий воспалительный процесс, в основ-
ІЮ.М в желчном пузыре, ириводящиіі к нарушению главных его функций — со¬
кратительной и концентрационной. Ультразвуковое исследование визуализи¬
рует неоднородность желчи я даже различные варианты билиарного сладхса.
В патоі'енсзе дисфункций при ХБХ определенную роль играют нарушения
нервной и гормональной регуляции, что клинически выражается повышением
лтппюстной тревожности, коррелирующем с уровнем кортизолемии. По данным
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
488
Я.М. Вахрушева и соавт,, у 67% пациентов с Х13Х отмечается высокий уровень
личностной тревожности, который сопровождался повышением уровня кор¬
тизола в среднем до 491,38 ± 23,8 нмоль/л [10J. В связи с этим при нарушении
психологического вегетативного баланса в лечение ХБХ необходимо внести
соответствующие корреюивы.
в хронизации патологического процесса и обострений ХБХ важная роль
принадлежит иммунной системе [11J. Инициация им.муиного ответа в слизи¬
стой оболочке зависит в основном от антигенной сти.муляции. До недавнего
времени восііа.їїенис в стенке жслчпого пузыря ири хроническом холецистите
связывали с бактериальны.м фактором. В настояиіее время доказано, что воспа¬
ление слизистой обо.точки желчного п\/1ыря может быть обусловлено не только
микроорганизмами, но и пищевыми и лекарственными агентами, а также аллер¬
гическим или аутоиммунным процессо.м [12]. В крови от.мечается повышение
уровня иммуноглобулинов всех классов, в большей степени IgA [11], Однако
основная роль в реакциях местного гз^морального иммунитета принадлежит
секреторному иммуноглобулин^' А (sIgA), который является «первой линией
обороны» иа пути проникновения чужеродных агентов.
При исследовании желчи отмечают существенные изменения в содержании
основных классов и.ммуноглобулинов: снижение .slgA и повышение содержания
IgG, что укладывается в стереотипный механизм нарушения местного гумо¬
рального и.ммунитета слизистой оболочки при хроническом воспалении: дли¬
тельная альтерация антигеном эпителиа-тыюго пласта приводит к нарушению
в нем синтеза секреторного компонента, в результате чего возникает очаговый
дефицит slgA. Следствием этою является проникновение антигена в собствен¬
ную пластинку слизистой оболочки и стюіуляция илазмоцитов, синтезирую¬
щих IgG. Увеличение содержания IgM в желчи, вероятно, ко.мненсаторное, так
как его биологические свойства б.лизки к sIgA, а его замещающая роль на фоне
селективного дефицита sIgA общепризнанна [11]. Как известно, течение хро¬
нического бескаменного холетптстита в большинстве случаев сопровождается
би.лиарпы.м сладжем в желчном пузыре. В связи с обсуждением причин повы¬
шения содержания IgM в жешіи при наличии билиарного сладжа представляют
интерес зкспсриментальнтзіе данные, опубликованные в 1998 г. американски¬
ми учеными D. Irhaky и I. Pecht, которые обнаружили антитела к кристаллам
моногидрата холестерина, при этом вырабатываемые антитела припад.чежали
к классу IgM. Кроме того, па сегодняшний день известно, что воспалитель¬
ные процессы в слизистой оболочке увеличивают пос тупление сывороточных
белков в секреты, в подобных случаях увеличение поступления сывороточных
белков и, следовательно, антител к мес'ту проникновения аитш енов - биологи¬
чески целесообразный механизм усиления местного иммунитета. Определенная
роль в последующих «линиях защігтьі» отводится сывороточному IgA в желчи,
который стимулирует выведение антигенов в виде иммунных комплексов; воз¬
можно, это объясняет снижение содержания сывороточного IgA в желчи.
Известно, что состояние иммунной систе.мы изменяется с возрастом. По¬
этому хроническому течению холецистита может способствовать снижение
Глава 13. Оі і і>ьій и хронический бескаменный холецистит
489
иммунитета, характерное для пожилых людей. Факторы несиецифичсской за¬
щиты у больных пожилого возраста угнетаются больше, чем у лиц молодого
и среднего возраста.
В.Е. Шапкітн и соавт. обследовали 88 больных ХБХ и установили, что про¬
цент фаіюцитирующих нейтрофилов через 120мин улиц .молодого и среднего
возраста снижается со 100 до 76,6 ±5,7%, у больных пожилого возраста — до
54,3 ± 1,5%, а фагоцитарное число за .это время — соответственно до 6,8 ± 0,3
и 4,8 ±0,3. У больных пожилого возраста наблюдаются и более выраженные
сдвиги кчеточного звена іім.\іунитета. Так, относительное содершіние Т-лимфо-
цитов у лиц молодого и среднего возраста у.меньшается до 66,1 ± 5,6%, а у лиц
пожилого возраста — до 38,9 ± 3,9%. Отмечено снижение супрессорной актив¬
ности Т-лнмфоцитов: содержание Т-супрессоров составило 14,3± 1,1% улиц
молодого переднего возраста, 13,1 ± 1,8% у пожилых. Киллериая популяция
Т-лимфоцитов увеличилась до 50,8 ± 4,9% у лиц .молодого и среднего возраста,
имела тенденцию к пониженню у пожилых — 27,3 ± 4,1% [13].
При хроническом восиа.гительном процессе повышается способность лим¬
фоидных э.яемснтов генерировать свободные радикалы, которые, как известно,
дают повреждающий эффект. У пациентов с ХБХ достоверно повышены пара¬
метры ПОЛ во всех средах (крови, пузырной и печеночной порциях желчи),
особенно в пузырной порции желчи. Дефицит антиоксидантов проявляется
снижением скорости общей антиоксидантной активности на 15% и каталазной
реакции и.іазмьі - па 60% [14, 15].
Экспериментальными исследованиями показана роль оксида азота в рег\'-'
ляции моторной функции билиарного тракта. Установлено, что NANC-неї'тро-
иы присутствуют в нсрвио.м сплетении мышечной оболочки желчного пузыря,
сфинктера Одди и обеспечивают постоянную продукцию оксида азота, участву-
юшсго в регуляции и поддержании постоянства объема желчного пузыря [16].
При обострении хронического холецистита отмечается повышение уров¬
ня нитритов в крови, коррелирующее с активностью пол в сыворотке крови
и уменьшением содержания антиоксидантов - кагалазы, супероксиддисмута-
зы, токоферола и аскорбиновой кислоты [17]. По данным М.А. Осадчук и со¬
авт., .хронический холецистит сопровождается гиперплазией эпителиодитов
аитратьного отдела желудка, иммунопозитнвных к NO-синтазс, что приводит
к нарушению моторной деятельности желчного пузыря, воспатительньтм из.мс-
нсниям в желчевыводящей систе.ме и нарастанию литогснпости желчи. На фоне
лечения больных ХБХ гепабене количественная характеристика .эпителиодитов
желудка, им.мунопозитивных кХО-сиитазе, приближашсь к контрольным ве¬
личинам. Прн этом отмечатась нормаїнзацня моторно-эвакуаторной функции
желчных п\тсй, снижение активности воспалительного процесса в желчном
пузыре, уменьшались литогепные свойства желчи [18].
Отражением различных патологических процессов при ХБХ является уве¬
личение в периферической крови и желчи содержания цитокинов, характер
и уровень которых определяется сгадией патолошческого процесса, сроками
обострения, эффективностью терапии [19].
^ Часть IV. Заболеоапия же,іт'гноіч) иузыря
Различные аномалии развития, деформации, перетяжки же;і4ного пузыря
нарушают эвакуаторную функцию, создают благоприятные условия дтя хро¬
нического воспалительного процесса, "Частота ХБХ при аномалиях развития
желчного пузыря достигает 23,6% [20J.
Морфогенез. Заболевание характеризуется хроническим воспалительным
процессом в желчном пузыре. При это.м, как правило, отмечается деформация
желчного пузыря, утолщение его стенок, иногда образуются спаііки с рядом
расположснпы.ми органами. При ХБХ стенка пузыря уплотнена, слизистая обо¬
лочка макроскопически имеет сетчатое строение за счет очагов атрофии и ио-
липовидно утолщенных складок.
Микроскопическое исследование определяет различной степени атрофиче¬
ские изменения в слизистой оболочке со склерозом ее стромы, местами видны
разрастания и виде мелких полипов, а также лимфомакрофага^'іьньїе инфиль¬
траты с при.месью ссгмептоядерньтх и эозинофильных лейкоцитов. По данным
О.Е. Богатыревой и соавт., при гистологическом исследовании желчного пу¬
зыря видны удлиненные и/или извитые тубулярные структуры, окруженные
собственным слоем соединительной ткани. Эти тубулярные микроадеиомы
с аденоматозными структура.ми отсечены в 89% случаев, чаще они локализо¬
вались в теле (59%), реже в птейкс и дне (в 29 и 12% случаев соответственно)
желчного пузыря [21].
Мышечная оболочка утолщена за счет гипертрофии мышечных волокон,
среди которых видны тяжи рубцовой фиброзноіі ткани. Отмечаются участки
отека, истончения или разволокнспия мышечного слоя. Только в 11% случаев
мышечная о6о.точка сохраняет свое обычное строение. Кровеносные сосуды,
распо.7тожсш1ые в слизистой, .мышечной или серозной оболочках, как правило,
лп-олщсны, полнокровны, с наличием тро.мбов в них.
Отмечается неоднородность гистологической картины в разных отделах
желчного пузыря. На.;1ичие ту^булярных аденом в различных отделах желчного
пузыря может быть предпосылкой неопластического процесса.
Но мере прогрессирования процесса постепенно утрачиваются основные
функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная.
При локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пу¬
зыря (птссчпый холецистит) создаются уе.7ювия, ири которых нарушается отток
желчи, что .может привести к водянке или э.мииеме желчного иузыря.
Воспалительный процесс редко локализуется только в желчно.м пузыре,
как правило, поражаются и внспеченочньте желчные протоки, реже в протщсс
вовлекается печень с реактивным гепатитом. Рефлюкс инфицированной жел¬
чи в панкреатический проток может вызвать острый геморрагический некроз,
токсический отек поджелудочной железы.
Ктиничсская картина. Течение ХБХ характеризуется периодически.ми обо¬
стрениями. При этом ведущим си.мптомом является боль. Ири ХБХ больные
жалуются на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом под¬
реберье после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи, при наличии
перихолецистита боль имеет постоянный характер, усиливается при перемене
Глаиа 13. Острый и хронический бескамениый холсцисти i-
положения тела. Боль иррадиирует, как правило, в правую поясничную область,
правую лопатку, правое плечо. Из диспептичсских расстройств часто отмечают
тошиоту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.
Иногда обострение забо.тевания сопровождается подъемом температуры
тела до субфебрильпых цифр. Более высокая температура с ознобами может
свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холаніита.
Приведенная клиническая симптоматика характерна для типичного течения
ХБХ, однако примерно у 33% больных она может существенно отличаться и на¬
поминать симптомы других заболеваний органов птицеварсния.
При пальпации живога от.мечается болезненность в проекции желчного пу¬
зыря, усиливающаяся на вдохе (симптом Кэра), а также при поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге (симпто.м Ортнера). (4днако эти силпі-
томы бывают не всегда. Иногда ири глубоком вдохе удастся пропальпировать
дно увеличенного желчного пузыря.
При ХБХ вследствие дисфункции жслчиого пузыря и сфинктерного аппа¬
рата желчных путей развивается БН и нарушается полостное пищеварение, что
сопровождается урчанием, вздутием живота, расстройство.м стула, снижается
активность кишечных ферментов — сахаразы, щелочной фосфатазы, аминопеп¬
тидазы, а также дипептидаз. У больных с длительностью заболевания до 5 лет
отмечается достоверное снижение активности мальтазы, сахаразы и щелочной
фосфа тазы, а у больных, страдающих ХБХ свыше 10 лет, достоверно снижается
активность всех основных груші ферментов [22J.
Диагностика. В анализах периферической крови обычно не находят откло¬
нений от нормы. В отдельных сл\щаях может отмечаться умеренно выраженный
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ.
При дуоденальном зондировании может быть увеличенным объем порции В
(более .50-70 мл). При этапном, хроматическом дуоденальном зондировании
у 22% больных выявляют гипертонус сфинктера Одди, у 14% — сфинктера
Люткенса, а у 56% — сочетание гипертонуса сфинктеров с гиперкинезией или
гипокинезией желчного пузыря [23]. Микроскопическое исследование мало
помогает диагностике, так как. убедительных критериев восна,.'іения обнару¬
жить обычно не удается, так как лейкоциты быстро разрушаются в желчи [24].
Дуодена.'іьное зондирование позволяет изучить состояние контщнтрационной
функции желчного пузыря. Для этого сравнивают концентрацию билирубина
в пузырной и печеночной порциях желчи [25].
Посев желчи иногда помогает установить этиологический фактор воспали¬
тельного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам
[26]. Однако данные .микробиологического исследования желчи, полошенной
с помощью дуоденального зондирования, достаточно условны, так как к пузыр¬
ной порции желчи всегда примешивается и содержимое двенадцатиперстной
кишки. При посеве пузырной желчи, полученной во время холецистэктомии,
также НС всегда удается выявить микрофлору. Ана.лиз посевов показал поли¬
морфизм микрофлоры и высокий процент устойчивости к антибиотикам пени¬
циллинового ряда, цефалоспоринам 1 поколения, сохранялась чувствительность
''Іасть TV. Заболевании желнного пульїря
492 ^
микроорганизмов к амииогликозидам и фторхинолонам [27]. По нашим дан¬
ным, посев операционной жетпш при хроническом калькулезном холецистите
НС превышал 16% [28].
Из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи у боль¬
ных ХБХ высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафшюкокк и др. Как пра¬
вило, высевается патогенная и условно-патогенная монокультура.
Биохимическое исследование крови — иногда повышена активность амнно-
трансфераз (А.тАТ и АсАТ), ЩФ и ГГТП.
Рентгенологическое исследование (перора-чьная холецистография) помогает
определить состояние .моторной и концентрационной функций желчного пузы¬
ря, его форму, положение. При шеечном холецистите увеличиваются размеры
пузыря и он изменяет продолговатую форму иа шаровидную.
Ультразвуковое исследование является ведущим методом в изучении пато¬
логии желчного пузыря. Пртт ХБХ раз.меры желчного пузыря могут быть как
увеличенными, нормальными, так и уменыпснпыми. Иногда находят дефор¬
мированный и сморщенный желчный гу'^зырь. Одним из основных эхографи¬
ческих признаков ХБХ является ^Фолщение его стенок (более 3 .мм). Однако
в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной
(при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное,
внутренний контур неровный. При выраженном обострении стенка желчного
пузыря и.меет трехслойпый характер. Содержимое, как правило, негомогснпое,
с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи, микролитов.
Эти ВКЛЮЧСІШЯ .могут свободно плавать, что легко определяется при перемене
положения больного, или фиксированы к стейке желчного пузыря. Обычно
патологические изменения более выражены в области шейки жслчпого пузыря
и в период обострения заболевания. После лселчегонного завтрака определяют
сократительную функцию желчного пузыря, которая обычно снижена.
Динамическая холесцинтиграфия дает представление о функциональном
состоянии печени, сократительной функции желчного пузыря и проходимости
желчных протоков. После введения холецистокинина через 15 мин измеряют
коэффициент опорожнения желчного пузыря, который в нор.ме составляет 70%
[2]. в качестве стандартного желчегонного .завтрака используют 200 мл 10%
сливок или бутерброд с маслом или сыром.
Дифференциальный диагноз проводят с хроническим панкреатитом, дуо¬
денитом, гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, синдромом
раздраженного кишечника, а также с функциональпы.ми заболевания.ми желуд¬
ка и кишечника.
Лечение, как правило, консервативное. Исключение составляют больные
с выраженной болью, грубой деформацией желчного пузыря, частыми обо¬
стрениями и значительным снижением сократительной функции желчного
пузыря [29].
Цель лечения купирование боли, восстановление дисфункции желчного
пузыря и сфинктерного аппарата, подавление инфекции и воспа^'штельного про¬
цесса в жслшюм пузыре, восстановление нарушенного пищеварения, обусл{)в-
Глава 13. Острый и хронический бескамеиный холецистит
ленного билиарной недостаточностью в результате ограниченного по объему
и времени носллшления желчи в двенадцатиперстную кишку.
В период обострения заболевания лечение целесообразно в условиях ста¬
ционара на протяжении 10-14 дней. Важное значение имеет диетическое пи¬
тание, которое должно быть частым (4-6 раз в день) и дробным (небольшими
порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Из
рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газирован¬
ные ііаінітки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде,
крем, сырые овощи и фрукты. Назначают дистл^ № 5. По мерс стихания болей
диету расширяют. Включают овощные блюда — тертая сырая морковь, вине¬
греты, арбузы, дыни, изюм, чернослив, курага и др. Это способствует не только
восстановлению функций желчного пузыря, но и ликвидирует запор, часто со-
путствуютций ХБХ.
Медикаментозное лечение. При наличии исихоэ.моциопальных нарутис-
кий, признаков эндогешюн депрессии, нейровегетативных расстройств диффе¬
ренцированно применяют средства, нормализующие психосо.матичсский статус:
адаптогсны, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейро¬
лептики, ганглиоблокаторы, физиотерапия, лечебная физкультура и др.
При ХБХ широко применяют препараты, направленные на нормализацию
эвакуаторной функции желчного пузыря. С этой целью применяют холерети-
ческие и холсцистокинетические средства.
Холеретики нодра.здсляют на 3 группы: истгшные холсретнки, препараты
растительного н синтетического происхождения. Истинные холеретики содер¬
жат желчные кислоты, к ним относят лиобил, аллохол, холензим и др. Лиобил
нормализует коллоидные свойства желчи, уси.тивает секретіию желчи. Назна¬
чают по 1 драже 3 раза в день после еды. Аллохол содержит кро.ме желчных
кислот .экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Назначают
по 1-2 табл, 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 нед. Холензим — препарат
из желчи и фср.меитов поджелудочной железы и кишечника скота, оказывает
желчегонное и спазмолитическое действие. Применяют по 1 таблетке 3 раза
в день после еды. При наличии запора дозу холензима можно увеличить до
8-12 таблеток в сутки. Синтетические желчегонные средства — оксафеиамид,
циквалон и др. Оксафенамртд — истинный холсретик, стимулирует образова¬
ние и выделение желчи, снимает или уменьшает сиазмы желчных путей. ТТа-
значают по 0,25-0,.5 г 3 раза вдень перед едой. Курс лечения — 15-20 дней,
при необходимости и более длительный. Желчегонные средства растительного
происхождения оказывают мягкое действие, почти не дают побочных эффек¬
тов и НС и.меют противопоказаний. К ним относят фламин, холагол, холосас,
кукурузные рылыщ и др. При сочетании ХБХ с жировой дистрофией печени,
гепатитом — лив-52, гепатосан, тыквеол и др. Заслуживает внимания препарат
растительного происхождения гепабене, состоящий из экстракта дымянки
аптечной и плодов расторопши иятнистоіі. Препарат вызывает желчегонный
и спазмолитический эффекг, оказывает геиагопротсктивиое действие, а также
снижает тон>щ сфинктера Одди. У больных ХБХ обеспечивает холеретический
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
И холецистокипетический эффект [30J. Гепабене показан при ХБХ с дисфунк¬
цией желчного пузыря и сфинктера Одди, а также изменениями в функциоііадіь-
пых пробах печени. Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в день после еды
в течение 2-3 нед. При необходимости для купирования боли дополнительно
назначают I капсулу на ночь.
Холеретики следует применять с осторожностью при выраженном воспа¬
лительном процессе в желчном пузыре и жслчпых протоках, чтобы НС спрово¬
цировать усиление боли.
Холецистокинетики показаны при гипокинезии желчного пузыря в со¬
четании с же.'ічегонпьіми средствами. Назначают облепиховое, подсолнечное
или оливковое масло, ксилит, сорбит, сульфат магния и др. Регулярный прргсм
подсолнечного или оливкового масла по 1 столовой ложке перед едой стимули¬
рует соїфащение желчного пузыря, устраняет застой в жслчпых путях. Холеци¬
стокинетики пе следует применять у пациентов при подозрении па билиарную
гипертензию.
У больных ХБХ с дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Оддн иабдо-
.минальной болью показано при.менение миотропных спазмолитиков. Широкое
распространение получили антихолинергические средства (атропина 0,1% раст¬
вор — 1 мл, платртфиллин 0,2% раствор — 2,0 мл, метации 0,1% раствор - 1,0 мл,
а также препараты красавки, спазмолиттрн, тропацин Рідр.), которые блокиру¬
ют мускарртновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижает¬
ся впу гриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит
к расслаблению мышечной клетки. Одиако следует отмеїить достаточно низкую
юшническую эффекгивность этих препаратов, что в ряде слзшаев является при¬
чиной одновременного назначения ко.мбиііацріи из нескольких спазмолитиче¬
ских средств. При выраженной боли добавляют анальгин (50% раствор 2-4 мл),
барадігин - 5 мл в/м илрі в/в.
Лнтихолинсргаческис препараты вызывают побочные зффеїсгьі. Они про¬
тивопоказаны при г.таукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной
железы, беременности и др., что ограничивает их применение у значительного
числа больных.
Для купирования боли при ХБХ в клинической практике часто применя¬
ют и другие спазмолитические средства (дротаверип 2% раствор — 2 4 мл в/м
или в/в или внутрь 1 -2 таблетки, папаверин 2% раствор — 2 мл под кожу).
Следует отметить, что эти препараты оказывают і енерализованное влияние на
всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевых путей,
.\10г\'т вызывать атриовстфикулярную блокаду, желудочковые экстрасисто¬
лы II фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные
ограничения по применению их в клинике, в то же время спазмолитический
эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, а при дли¬
тельном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного
пузыря и дисфункиия сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с чем
эти препараты применяются, как правило, .лишь для купирования болевого
приступа.
Глава 13. Острый и хронический бсскаменный .чолеписгит
— —^ . 495
В последние годы среди миотропных спазмолитиков ползшил распростране¬
ние мсбеверииа гидрохлорид (дюспаталин), который оказывает прямое блоки¬
рующее влияние на быстрые натриевые каищты клеточной мембраны миоцита,
что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы
деиоляризацтт и продотвратцается последовательность событий, приводящих
к мышечному сиазму, а следовагелыю, и к боли. В то же вре.мя отток ионов ка¬
лия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного
тонуса не происходит. Препарат оказался эффективным в купировании абдо-
минщ'іьной боли и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных сиидромо.м
раздраженного кишечника, а также органическими заболеваниями же.тудочио-
кишечного тракта [31], которые могут сопу тствовать ХБХ. Дюспаталпп ніізна-
чают ио 200 мг 2 раза в день в течение 2 нед.
При ХБХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назна¬
чение гимекромона (одестона), который обладает селективным спазмолитиче¬
ским эффектом в отношении сфинктера Одди, а также усиливает холерез. При
дина.мичсской ультрасонографии иа фойе лечения гимекромоном уменьшается
степень гшютонии желчного пузыря и гипертонуса сфинктера Оадп [32]. Взрос¬
лым назначают по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой. Препарат противопока¬
зан при непроходимости виепеченочных желчных протоков, выраженных нару¬
шениях функции печени или почек, болезни Крона, неспецифическом язвенном
колите. На фоне лечения возможны диарея (10%), тошнота (7%), метеоризм.
У больных ХБХ с гипокинезией же.ачного иузыря положаігєльііьій эффект
вызывает применение холсгона (экстракты мяты, тысячелистника, валерианы,
бессмертника, кора осины и .микроскопическая целлюлоза). При лечении холс-
гоно.м отмечается положительная динамика клинических си.мптомов и увеличе¬
ние фракции выброса желчи после желчегонного завтрака в 2,5 раза [33].
Антибактериальные препараты назначают при хроническом холсцисі и-
те только в случаях выраженного обострения (постоянном болевом синдроме,
изменениях в анатизах крови и при натичии соответствующей эхографической
картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса
в желчно.м пузыре, особенно ири сочетании с хо.танпттом). В этих ситуациях
антибактериальную терапию следует начинать с парентерального введения ан¬
тибиотиков широкого спектра действия - цефазолин (кефзол) или тщфотаксим
(пефабол, клафоран) по 1 г 2 раза в сутки, рифампицин по 150-300 .мг 2 раза
в сутки. При менее выраженном обострении достаточно приема антибиоти¬
ков внутрь - кларитромицин по 500 .мг 2 рііза в су тки, или эритромицин 0,25 г
6 раз в сутки, или ципрофлоксацин (тщпробай, цип]юлет) по 500-750 мг 2 раза
в сутки, а.миициллин 0,5 т 4-6 раз в сутки или фуразолидоп 0,1 г 4 раза в сутки
в течение 7 .дней.
Антибиотики группы цефалоспорипов (в первую очередь цефтриаксон
и цефтазидим) вызывают хо.тестаз, так как нарушают транспорт желчных кис¬
лот и экскрецию липидов с желчью, затрудняют пассіїж желчи по виепечсиоч-
иым протокам, поэтому при сопутствующих заболеваниях печени применяют
с осторожностью.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
496
Для восстановления полостного ншцеварения — ферментные препараты —
фестал, мезим форте, панцитрат, креон и др. в средних терапевтических дозах
на протяжении 2-3 пед.
После купирования боли и стшхания воспалительных явлений у больных
ХБХ, протекающим на фоне гипокинезии желчного пузыря, целесообразно
применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом или 30% раствором магния
сульфата. Рекомендуется 6-8 тюбажей, по одному в неделю.
Фитотерапия при ХБХ включает прием отвара лекарственных растений:
в период обострения — мята перечная, валериана лекарственная, ромашка ап¬
течная, одуванчик лскарствснішій, цветки календулы: в период ре.миссии — ты¬
сячелистник, алтей лекарственный, пижма обыкновенная, крушина, солодка
голая.
Больным ХБХ показано санаторно-курортное лечение вне стадии обостре¬
ния (Ессентлжи, Желсзноводск, Пятигорск, Трускавец, Морпшн).
13.3. ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Основной причиной ферментативного холецистита считается панкрсатобили-
арный рефлюкс с активацией в билиарном тракте протсолитических и липо-
литичсских ферментов поджел>'дочной железы в результате нарушения оттока
желчи и панкреатического сока. Относится к острой форме холецистита, так
как хроническое течение не изучено и клиническая диагностика не разработа¬
на [35J. Считается редким заболеванием — око.ло 1% [36J, однако, по данным
других авторов, достигает 10-20% [37-39]. Первые оннсания и предположения
о возможности развития острого ферментативного холецистита относятся к на¬
чалу прошлого столетня, а желчный перитонит был впервые описан в 1911 г.
(Crairmont. Haberer). Едгтннчиые сообщения о такого рода перитоните, когда во
время операции или патологоанатомического исследования не обнаруживали
дефекта стенки желчного пузыря, были и раньше. В 1896 г. о таком перитоните
сообщает А. П. Алексеев, в 1900 г. — Durpe, в 1903 г. — Bompard, во время вскры¬
тия, в 1905 г. — Korte, в 1909 г, — Quenu, в 1914 г. И.И. Греков и др. В 1917 г.
Blad высказал предположение о возможности повреждения стенки желчного
ш'зыря ианкреатическн.ми ферментами [40]. Однако длительное вре.мя причина
желчного перитонита при сохраненной нелостпости стенки желчного пузыря
оставалась невыясненной.
Патогенез. Первые экспериментальные исследования, выполненные на
животных, которым вводили в желчный пузырь панкреатический сок, не увен¬
чались успехом, так как животные хорошо переносили операцию, гт у них не
удавалось получить желчный перитонит. Это навело иа мысль, что в развитии
желчного перитонита и патологического процесса в стенкс пузыря имеют зна¬
чение и друпіе причины.
Высказывалось предположение о роли застоя желчи в билиарном тракте
вследствие обтурации желчных протоков, который способен вызывать иропот-
ной желчный перитонит. Это обосновывалось тем фактом, что ири повышении
Глава 13. Острый и хронический бескамеиный холецистит
1 497
давления расшріряются ходы Лушки и желчь, достигнув серозной оболочки,
может просачиваться в брюшную полость.
Однако клинические наблюдения ие подтвержда;ш это предположение.
У пациентов с .механической желтухой и выраженным симптомом Курвуазье
заболевание ие ос,южнялось желчным перитонитом. Ые было его и у пациентов,
которым во время операции случайно перевязывали общий же.шіньїй проток.
Конец сомнениям и предположениям положили блестяще выполненные
экспериментальные исследования Bisgard и Baker (1940). Для эксперимента
были выбраны козы, у которых панкреатический проток соединяется с общим
желчным протоком очень высоко, сразу после соединения его с пузырным про¬
током. Обоснованием для выбора в качестве экспериментальных животных
именно коз послужили клинические наблюдения, свидетельствующие о том,
что у них по сравнению с другими животными, имеющими раздельное впадение
общего желчного и панкреатического протоков в двенадцаптерстную кишку,
чаще встречаются заболевания желчного пузыря.
Исследования показали, что перевязка общего желчного протока выше
впадения в него панкреатического протока не вызывало существенных изме¬
нений в стенке желчного пузыря, в то время как перевязка общего жслчноіо
протока дистальнеє впадентія в него панкреатического протока через 48- 62 ч
приводила к смерти животных. На вскрытии обнаруживали желчный перито¬
нит с гангреной стенки желчного пузыря, а в его полости ферменты подже.тл^-
дочной железы [40].
Острый ферментативный холецистит чаще встречается среди лиц старше
55 лет, у которых имеются трофические нарушения в стенке желчного пузыря,
снижена регенераторная способность и .эластические свойства тканей. Билиар¬
ная гипертензия является дополнительным фактором, нарушающим трофику
стенки желчного пузыря вследствие СНИЖЄШ1Я капшиїярного кровотоіса. В связи
с этим изменяются условия жизнедеятельности тканей, в первую очередь за счет
снижения окислительно-восстановительных процессов, что ведет к изменеііиіо
обмена в клетках. Нарушение тканевого обмена, в свою очередь, сопровожда¬
ется целым комилексо.м физико-химических ИЗ.МСІІЄШ1Й в клетках, в том числе,
вероятно, и повышением проницас.мости клеточных мембран, и ктетки стано¬
вятся более чувствительными к различным агрессивным воздействиям.
Основную роль в патогенезе острого ферментативного холецистита играет
панкреатобилиарпый рефлюкс, которому способствует определенное анато¬
мическое взаиморасположение общего желчного и панкреатического прото¬
ков, а именно, когда проток поджелудочной железы впадает в общий желчный
проток или имеется одна общая ампула. При дисфункции сфинктера Одди,
стенозирующем паииллите, конкременте в а.мпулс фатерова сосочка повышает¬
ся внутрипротоковос давление и создаются условия для панкреатобилиарного
рефлюкса с забросо.м панкреатических ферментов в билиарное дерево с после-
дующеіі их активацией. В патогенезе острого ферментативного холецистита
ведущая роль принадлежит активации фосфолипазы Aj панкреатического сока.
В первую очередь аутолизу подвергается слизистая оболочка желчного пузыря,
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
ЧТО сопровождается порозпостыо стенки желчного пузыря. Происходит ироио-
теванис содержимого желчною пузыря, которое поступает в бргоптную полость,
что ведет к пропотному желчному перитониту, обнаружение амилазы в желчи
и экссудате брюшной полости свидетельствует о наличии сока поджелудочной
железы и ее ферментов (амилазы, трипсина и др.) в желчном пузыре.
Следует также отметить, что билиарная гипертен.зия сопровож,тается на¬
рушением микроциркуляции в слизистой оболочке желчного пузыря, в экс¬
перименте показано, что нарушение микроциркуляции н слизисгой оболочке
приводит к активации фосфолииазы А^, cyncpoKcimnncMwaTbi и перекисного
окисления липидов [41J. способствующей развитию острого холецистита.
Таким образом, в патогенезе острого ферментативною холецистита играют
роль панкреатобилиарный рефлюкс, билиарная птертензия вследствие нару¬
шения оттока желчи и наніфеатического сока, механизмы активации ферментов
поджелудочной железы при их рефлюксе в желчный пузырь.
Целый ряд вопросов остается етде открытым; каїше ферменты поджелу¬
дочной железы наиболее агрессивны, какой уровень панкреатических фермен¬
тов является критическим в развитии острого ферментативного холецистита,
и в связи с этим какова вероятность существования хроиншсской формы забо¬
левания, иаиример, при стабп.7тъных билиарных дисфункциях.
Если значение панкреатобилиарных рефлюксов в возникновении острого
ферментативного холецистита можно считать доказанным, то его наличие при
ненарушенном оттоке желчи и панкреатического сока изучено недостаточно.
Так называемые скрытые панкреатобилиарные рефлюксы также могут сопро¬
вождаться патологическим процессом в желчном пузыре [42,43]. Так, но данным
японских исследователей, обследовавших 178 паттиентов с нормально функцио-
нируютцими панкреатобилиарпыми протоками, высокая активность панкреати¬
ческой амилазы в желчи была 25,8% (46/178) случаев [44]. Авторы наблюдали
зависи.мость между уровнем амилазы в желчи и характером патологических
изменений в желчном пузыре. Наиболее часто высокая активность амилазы
в желчи была при раке и аденомиоматозе желчного пузыря, холедохолитиазе
и хроническом холеттистртте. у лиц с высоким содержанием амилазы в желчи
при гистологическом исследовании чаще обнаруживали метаплазию и атипию
эпителия слизистой оболочки желчного пузыря и маркер пролиферативной
активности Кі-67. Эти результаты дали основание счїітать, что панкреатоби¬
лиарные рефлюксы, сопровождающиеся высоким уровнем аміиіазьі в желчи,
повышают риск злокачественных новообразований в желчном пузыре.
Эти данные позволяют предполагать возможность хронического іфонесса
в слизистой оболочке желчного пузыря, в том числе РТ хронического фермен¬
тативного холецистита. Однако сложность получения пузырной же.лчрт для
опреде.тения активности ферментов позволяет .'Пішь предполагать его воз¬
можное существование, В связи с этим в настоящее время диагностируются
лишь выраженные патологические изменения в стенке желчного пузыря в виде
Ю'ишически ярко протекающего острого ферментативного холецистита. Даль¬
нейшие исследования позволят уточнить роль панкреатобилиарного рефлюк-
Глава 13. Острый и хронический бсскаменный холецистит
са в развитии не то.гтько острого фермеитативпого и, воз.можно, хронического
холецистита, по, вероятно, и других болезний желчного пузыря, в том числе
и аутоиммунных.
Клиническая картина. Острый ферментативный холецистит чатцс встре¬
чается среди женщин. В среднем соотношение мужчин и женщин составляет
1:4. В определенной степени эго обусловлено анатомическими особенностя.ми
протоковой системы 110дже.тудочной железы, у .мужчин чаще имеется дополни¬
тельный (d. Santorini) проток, что снижает возможность панкреатобилиарного
рефлюкса. По данным О.И. Елецкой, у мужчин добавочный проток встречается
в 2-2,.5 раза чаще [4.5].
По данны.м В.И. Гирля, наб-людавшсго ючиническис проявления острого
ферментативного холецистита у 173 больных на протяжении 12 лет, специфи¬
ческие симптомы при этой патолоі'ии отсутствуют, и клиническая картина мало
отличается от таковоіі при других формах острого холецистита [46].
Однако острый ферментативный холецистит молено заподозрить при на¬
личии более выраженных юшнических симпто.мов острою живота, по бо.тее
раннему присоединению симпто.мов раздражения брюшины, так как помимо
желчи в брюшную полость поступает сок поджелудочной железы с Є10 протео-
литическими ферментами, что и вызывает обширное раздражение ретіспторов
нолей брюшины. Как правшю, общие клинические проявления преобладают
над местны.мн изменениями в правом подреберье. Характерны болсс быстрое
развитие и резкое нарастание болевого синдрома, общие явления интоксикации,
перитонита, ИЄИНТСІІСИВНОІІ желтухи, печеночно-почечной и сердечно-сосуди¬
стой недостаточности.
Диагностика острого ферментативного холецистита сложна, а недостаточ¬
ная осведомленность практикующих врачей о характере его течения может по¬
служить нричииой врачебных ошибок. Четких диагностических критериев забо¬
левания ш'т. Постановке диагноза помогает лапароскопия. Специфическими ла¬
пароскопическими иризнака.ми являются: наличие желчного выпота в брюшной
полости, желто-зеленое пропитывание стенки желчного пузыря и печеночно-
двенадцатиперстной связки, в крови и пузырной желчи повышена активность
амилазы, фосфолипазы Ад, малопового диальдсгпда — продукта нерскисного
окисления липидов. Диагностическая лапароскопия и исследование активности
фосфолипазы А2, содержания .малонового диальдегида в желчи и сыворотке
крови позволяют в 93,6% случаев диагностировать острый ферментативный
хо-пецистит на дооператціоішом этане [47].
Лечение начинается с мероприятий, направ.'іенньїх на восстановление от¬
тока желчи и сока поджелудочной железы в двеид/дцатииерстпую кишку, на сни¬
жение активности протеолити чес ких ферментов сока поджелудочной железы.
Необходимо устранить болевой синдром и восстановить паруптсппые физиоло¬
гические функции организма, предотвратить шли умспьшргтъ шггоксикацию.
При неэффективности консервативного лечения в течение 6 ч, ухудшении
состояния больного, нарастании интоксикации, болевого синдрома, прогресси¬
ровании явленитї острого живота больные подлежат оперативпо.му лечению.
Часть IV. Забо.'їсваним жтычного пузыря
500 —
Необходимо произвести холецистэктомию с последующим обязательным дрени¬
рованием желчных протоков. Нели во время операции макроскопическрі желч¬
ный пузырь резко изменен, производится холецистэктомия с холедохостомией
или дренирование общего желчного протока через пузырный. Дренирование
желчных путей одновременно уменьшает гипертензию и в протоковой системе
поджелудочной железы.
у тяжелых больных целесообразна двухэтаппая тактика леченрря: лапаро¬
скопическая декомпрессия и санация желчных путей и заключительное хирур¬
гическое лечение через 2-4 нед. со значительно меньшим хирургическим и ане¬
стезиологическим риском [46].
Обсуждается целесообразность эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) до
операции на желчном пузыре [47]. Это обосновывается клиническими наблю¬
дениями, которые показывают, что острый холецистит и острый билиарный
панкреатит могут сочетаться, а их дифференциация является трудной задачей
даже во время хирургического вмешательства. Синхронное развитие острого
холецистита и острого билиарного панкреатита подтверждает наличие их об¬
щих причин, среди которых главная — нарушение оттока желчи в двенадцати¬
перстную кишку. Эндоскопическая папиллотомия с декомпрессией билиарного
тракта при его обструкций! может стать стандартіп>ім методом лечения, одно¬
временно ул\^1шающим и клинический исход при остром билиарном панкре¬
атите. Можно предполагать, что у части больных с острым ферментативным
холециститом .эта процедура будет способствовать предотвращению рефлюкса
панкреатического сока в общий желчный проток и желчный пузырь и улучшит
клиническое течение холецистита. Нельзя также исключить, что ЭПТ в ряде
случаев может позволгтть избежать оперативного вметттательства на желчном
пузыре. Исследования показывают, что в процессе развития заболевания актив¬
ность ферментов в желчном пузыре подвержена значительным колебашіям. Так,
110 данным]. VTacko и K.L. Wiechel [47], в желчи желчного пузыря 73 пациентов,
оперированных по поводу острого калькулезного холецистита, средний уровень
трипсина при отечном холецистите состаннл 0,525-4500 нг/мл и был значи-
те.їїьно выше по сравнению с таковым в контрольных группах — 0,5-53 иг/мл
(р< 0,0001). В то время как средний уровень трипсина в желчи желчного пу¬
зыря прн гангренозном холецистите находился в диапазоне контрольных групп
и составил 0,1-71,5 нг/мл. Наиболее вероятное объяснение этого факта — рас¬
ход трипсина из-за молниеносного развития болезни. Логично предположить,
что при отечно.м холецистите ЭПТ может дать определенные шансы избежать
оперативного вмешательства на желчном пузыре. Однако препятствием для
определения уровня ферментов в пузырной желчи является опасность пункции
желчного пузыря во время лапароскопии. Дальнейшие исследования необходи¬
мы, прежде чем рекомендовать ЭПТ как метод выбора в начальной стадии
острого ферментативного холецистита. Результаты таких исследований
ПОЗВО.ТЯТ оценить степень обструкции и характер других нарушений сфинктера
Одди, сопровождаютцихся панкреатобгшиарным рефлюксом, при которых ЭПТ
Глава 13. Острый и хронический бескамеиный холецистит
501
может быть вполне адекватным методом лечения острого ферментативного
холецистига.
13.4. ДРУГИЕ ФОРМЫ БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Газовый (эмфизематозный) холецистит. Редкая и тяжелая форма острого
холецистита, пусковой ее механизм — артериальная ишемия желчного пузы¬
ря. Эта форма холецистита выделена в самостояте.яьпую на том основании,
что вызывается газообразующими микроорганизмами Е. соН, СІ. perfringes.
Cl. welchii или анаэробныАГИ стрептококками. Инфекционный процесс присо¬
единяется вторично после зак>’порки желчного протока или в результате ише¬
мии стенки желчного пузыря, где бактерии находят идсальнзчо питательную
среду. Несмотря на то что инфекционный процесс присоединяется вторично,
он ра-звивастся очень быстро. Уже в течение 24-48 ч может быть клиническая
картина тяжелого острого холецистита. У мужчин газовый холецистит встре¬
чается в 3 раза чаще, чем у лсенщин. Чаще развивается у полсилых мужчин,
страдающих сахарным диабетом. Это обус.ловлено тем, что Е. соИ может про¬
дуцировать газ в среде, содержащей сахар. Сахарный диабет не только спо¬
собствует росту газообразующих бактерий, но и усугубляет деструктивный
протіссс в желчном пузыре. По клиническим проявлениям газовый холенистит
НС отличим от нсгазового.
Диагностика основывается на наличие газа в желчном пузыре при ренггс-
нологическом исследовании или УЗИ. На обзорной рентгенограмме виден ipy-
шевидной формы желчный пузырь с четко очерченными контурами, иногда от¬
мечается расслоение его стенки. В полости пузыря виден газ, перемещающийся
при лере.мспе положения тела, однако не проникающий за пределы пузырного
протока. Газ находіітся не только в полости, но и инфильтрирует стенку желч¬
ного пузыря и окружающие его ткани. В положении обследуемого стоя внутри
желчного пузыря от.мечается уровень жидкости, что нехарактерно для внутрен¬
него желчного свища [2]. Эхографическая картина зависиг от количества газа,
при небольшом количестве в стенке же.тшого пузьфя визуализируются гипер-
эхогенньто очаги с конусовидной тенью или артефактами в виде «хвоста кометы».
При большом количестве газ в стсике желчного пузыря виден в виде 1Ю.яу.месяца.
КТ определяет газ в полости и стсике желчного пузыря (рис. 13.1). Наличие газа
в полости желчного пузыря следует отличать от других патологических состоя¬
ний, Так, после ЭПСТ газ в полость желчного пузыря может попадать ретроград¬
но и располагаться вдоль передней стенки, что делает сходной сопографичсскую
картину с газовым холециститом. Однако отсутствие выраженных клинических
си.мпто.мов, отрицательный сонографический симптом Мерфи и свободное пере¬
мещение газа в пузыре при перемене положения больного позволяют легко про¬
вести дифференциальную диагностику (рис. 13.2).
Лабораторные данные соответствуют клинической картине острого бес¬
каменного холецистита. Юнтническое течение иногда сопровождается тяжелой
502
Часть TV. Заболевания желчного пуаыря
Рис. 13.1. КТ. Эмфизематозный холецистит. Газ в полости и стенке желчного пузыря (стрелки)
и уровень желчи; П — печень, ЖП — желчный пузырь
Рис. 13.2. УЗИ. Продольный срез желчного пузыря. Газ в его полости (стрелки)
после эндоскопической папиллосфинктеротомии
интоксикацией. Летальность ири газовом холецистите более высокая ио срав¬
нению с обычным холециститом и достигает 15% и более.
Лечение заключается в применении больших доз антибиотттков и срочной
операции, чаще традитцюиной холецистэктомии или чрескожной холеттисто-
стомии.
Тифозный холецистит, причиной его яттляются тифозные бациллы
(5. typhi). Возбудитель выводится из организма в основном через кишечные,
слюнные и потовые железы, почки, а также фильтруется печенью из кровотока
и выделяется в желчь. Однако лишь у 0,2% больных брюшным тифо.м проис¬
ходит инфицирование желчных путей.
Глава 13. Ос I ])ый и хронический бсскаменный холецисти т
Острый тифозный холецистит развивается обычно в конце 2-й недели
заболевания или даже в период реконвалесцснцин.
Хронический тифозный холецистит и носительство тифозной бациллы
протекают, как правило, бессимптомно. Носитель выделяет с калом микроор¬
ганизмы, поступающие из желчных путей.
Лихорадка неясного генсза, особенно при отсутствии других си.мптомов,
должна вызывать подозрение па брюшноіі тиф. В желчи или дуоденальном со¬
держимом можно обнаружить возбудителя как у больных брюшным тифом (во
все периоды инфекционного иротщсса), так и у бактерионосителей. Носители
резистентны к антибактериальной терапии, однако носительство излечивается
холецистзкто.мией (если нет очагов инфекции в же.лчных протоках). Хрониче¬
ский тифозный холецнстит редко приводит к образованию желчных камней.
Специфическая диагностика основывается на бактериологическом и серологи¬
ческом исследованиях.
Острый холецистит при СПИДе. По данным L.A. Raja и соавт. [48], при
паблюденни за 904 больными СПИДом в течение 4 лет операция на органах
брюпнюй полости потребовалась у 4%, из нітх в 83% случаев — холецистэкто¬
мия по поводу бескаменного холецистита. Причину холецистита связывают со
снижением иммунной защиты и застойными явлениями в желчном пузыре, раз¬
личной микрофлорой, втом числе сцитомегаловирусом и криптоспоридиями.
Клинически выражается умеренной болью в правом подреберье, лихорадкой.
С периферической крови количество лейкоцитов, как правило, не превышает
норму/ однако часто отмечается тіейтрофильньїії сдвш- лейкоцитарной формулы
влево, иовыщсппая СОЭ. Ультразвуковая картина характеризуется признаками
острого бескаменного холецистита. Консервативная терапия, как правило, неэф¬
фективна, в связи с чем показана холецистэктомия. Послеоперационная леталь¬
ность высока и составляет 30%, что связано с септическими осложнения.ми [2].
Эозинофильньш холецистит может быть самостоятельной патологией, или
желчный пузырь поражается вторично при эозинофюыю.м эзофагите, гастри¬
те, энтерите, гепатите. Встречается редко. Описан G. Albot и соавт. в 1949 г.
Этиология неизвестна. Предполагаемые причины — аллергия, паразитарная
инвазия, эозинофильный гастроэнтерит и другие болезни, сопровождающиеся
эозинофил1.ной инфильтрацией различных оріанов (мозг, леїкие, сердце, пе¬
чень и др.), местный диатез, обусловленный желчными камнями, хронический
бескамеиный холецистит [49-52]. По другим данным, причиной острого эозино¬
фильного холецистита могут быть фитотерапия [53], сниженная .моторика же¬
лудочно-кишечного трактата, обширные ожоги [52], узелковый полиартериит,
узловатая эритема, бо.лсзиь Крона, саркоидоз, синдром Шегрена [50].
При эозинофильном холецистите макроскопически стенка жслчіюі о пузыря
утолщена за счет иііфшіьтрапин подслизистой основы. При микроскопvniecком
исс.тедоваипи выраженная инфильтрация эозинофилами мышечной и серозной
оболочки, воз.можна псрнваску.лярная инфильтрация (рис. 13.3). За предела.ми
инфильтрата морфологическая структура стенки желчного пузыря соответству¬
ет картине банального воспаления. При поражении желчного пузыря клиничс-
504
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
► -Г***
г л *
^ ' » \тУ V* * ^
Г *■ -'«g»kit ^
Рис. 13.3. Острый эозинофильный холецистит. Выраженная инфильтрация эозинофилами
стенки желчного пузыря. Окраска гематоксилином и эозином:
А — ув. х200; Б — ув. х400; В — ув. х1 ООО
ская картина не отличается от других форм острого холецистита. Характерны
боль в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Клиническая симп¬
томатика может изменяться в зависимости от глубины поражения и вовлечения
других органов. Когда в патологический процесс вовлекается слизистая обо¬
лочка желудочно-кишечного тракта, появляются тошнота, рвота, потеря массы
тела, симптомы мальабсорбции и железодефицитиой анемии. При вовлечении
в патологический процесс серозной оболочки — абдоминальная боль, асцит,
напряжение мышц передней брюшной стенкн.
Несмотря на то что эозинофильный холецистит относится к группе забо¬
леваний, течение которых, как правило, сопровождается эозинофилией, она
Глава 13. Острый и хронический бескаменный холецистит
505
улавливается не всегда. Небольшое или умеренное повышение числа эо.зино-
филов в периферической крови до 10-12% при нормальном лейкоцитозе нель¬
зя считать специфичным. В диагностике может иметь значение эозинофилия
в анамнезе и такие заболевания, как крапивница, бронхиальная астма, болезни
топкой кишки. До операции диагноз, как правило, пе устанавливается. Однако
наличие эозинофилии в сочетании с клиникой острого холецистита позволяет
установить диагноз на дооперационном этапе. Эозинофильный холецистит от¬
носится к редким заболеваниям, однако гастроэнтерологи и хирурги должны
быть осведомлены об этой патологии и постараться определить его причину
и правильную тактику ведения больных в послеоперационном периоде. Пока¬
зание к холецистэктомии — картина острого холецистита, в том числе и ослож¬
ненного хо-псцистолитиазом. В послеоператцтониом периоде хороший эффект
обеспечивает назначение кортикостероидных гормонов, которые предупрежда¬
ют поражение других органов пищеварения.
Туберкулезный холецистит. Несмотря на тесную аыатомо-фупкциопаль-
ную взаимосвязь между печенью и же.лчным пузырем, туберкулезное пораже¬
ние желчного пузыря встречается редко. Это позволяет предполагать наличие
специфической устойчивости желчного пузыря к туберкулезным микобакте¬
риям. Однако факторы, определяющие эту устойчивость, неизвестны. Можно
предполагать, что это обусловлено высокой концентрацией желчных кислот
в пузыре, оказывающих бактерицидное действие. Экспериментально доказано,
что здоровый желчный пузырь интактсн к туберкулезной инфекции даже при
введении бацилл в его просвет. Поражение желчного пузыря может быть как
изолированным, так и частью генерализованного процесса, У около 50% боль¬
ных с туберкулезом желчного пузыря имеются признаки активного туберкулеза
и в других органах. Поражение желчного пузыря может происходить гематоген¬
ным И.7ТИ лимфогенным путем, а также переходить на него из печени или других
органов брюшной полости контактным путем. У большинства больных тубер¬
кулез развивается на фоне ранее существовавшего хронического холецистита,
в то.м числе и калькулезного.
Первый случай туберкулезного поражения желчного пузыря описал Н. Ga¬
ucher в 1870 г. Частота поражения желчного пузыря увеличивается пропорцио¬
нально росту общей заболеваемости туберк\уіезом. Диагноз в большинстве слу¬
чаев ставится во время операции, так как заболевание не имеет специфических
признаков. В ряде случаев клиническое течение напоминает острый или хрони¬
ческий холецистит или протекает под маской рака желчного пузыря. Подозре¬
ние на туберкулезное поражение желчного пузыря должно возникать в случае
указания на туберкулез в анамнезе. Характерны анемия, лимфоцитоз, резко
повышенная СОЭ. Ири сочетанном поражении желчного пузыря и желчных
протоков, а также при наличии холедохолитиаза возможна желтуха. Причиной
желтухи может быть сдавление общего желчного протока увеличенными иери-
холедохеальиьтми лимфатическими узлами, а также закупорка его казеозными
массами. Ири подозрении на туберкулезный холецистит необходимо провести
кожные тесты с туберкулином. Окончательный диагноз устанавливается после
Часть IV. Забоиоішшя желчного иуаыря
ГИСТОЛОПІЧЄСКОШ исследования операционного материала. В послеоперацион¬
ном периоде назначают специфическую терапию иод наблюдением фтизиохи-
рурга.
Острый и хронический бесютменный холецистит встречается при различ¬
ных инфекциях и паразитарной инвазии — описторхозе, бруцеллезе, лямблиозе,
актиномикозе, холере и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мунгпнн С.А., Товстолыткина О.Г. Статистические аспекты послсопсратиюігной леталь-
тгости ири остром холецистите: Материалы 10-й Российской гасірозитсролопіческой
недели, 25-28 октября 2004 г., Моекна // Рос. журн. таетроэптерол., гепатол., колопрок¬
тол. - 2004. - Хо 5( 14). - С. 104.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболсвапия печени и жслчиых п>тей. — М.: Г.ЭОТАР-Медиа,
2001. - 860 с.
3. Запруднов AM., Харшпоиова Л.А. Бі-ьшарітая патология у детей. — М.: ООО «Медицин¬
ское информационное агентство», 2008. 376 с.
4. Свешников А.И., Смирнов К.С., Артемова В.В. Острглй холецистит у ожоговых болт.иых:
Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, 20-23 октября 20031 ., Мо¬
сква і j Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. — Ха 5(13). — С. 108.
5. Васильев Е.В., Перунов А.Б. Острый холецистит: современные технологии лечения //
Consilium medicum. — 2001. — Т. І — № 6. — С. 279-284.
6. Мумладзе Р.Б., Кулъбеков БЛ.. Котелевец С.М. Применение озонотсрапии в комплекс¬
ном лечении острых холециститов в условиях хирургического стационара: Материалы
8-й Российской гастроэнтерологической недели 18-21 ноября 2002, Москва // Рос. журн.
іастрозігтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. Хо 5(12). — С. 108.
7. Маскин С.С., Фетисов Н.И., Бобырин А.В., Ирхин АЛ. Малоинвативная хирургия острого
холецистита: Материалы 8-й Российской гастрогтнтерологичсскон недели, 18 21 ноября
2002 г., Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. — № 5( 12). —
С. 103.
8. Лейшнер У. Практическое руководство по :іаболеваниям желчнььх путей. М.: ГЭОТЛР-
.Медиа.2001.- 260 с.
9. Борсуков А.В., Ефимкин А.С., Пикуленков С.Ю. Ультразвуковая томография в оценке
эндоскопической облитерации желчного пузыря у больных ост рым холециститом по¬
жилого и старческого возраста: Материаты 5-го Международного Славяно-Баятийского
научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петер¬
бурга. - 2003. - .\ь 2 ,3.-С. 23."
10. Вахрушев Я.М., Пенкина И А., Хохлачева П.А. Оценка уровня кортизолемии н лсн.хиче-
ских особенностей у пациентов с хроническим бсскаметгным холсцнстіттом с сопутству¬
ющей дискинсзией желчевыводящих пу-тей: Материалы 7-го Международного Славяно-
Балтиііского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2005» // Гастроэнтерология
Санкт-Петербурга. — 2005. - Х« 1-2. — С. М22.
11. Ильченко А А., Вихрова Т.В., Зотипа М.М. Состояние местного и общего гуморатьноі'о
иммуните'і'а при холетцісто.дитиазе и билиарном сладже /7 Рос. гастроэнтерол. журн. —
2001.-ЛО 1,-с. 10 1.5-
12. Хантов P.M., Пинегин Б.В., Современные представления об особснтгостях организатцтн
и фучікіцтопнрования и.чімуніюн системы желудочно-кишечного тракта j/ Рос. гастроэн¬
терол. жури. — 1997. — Xs 2. — С. 3-15.
13. Шапкин В.Е., Власенко Е.В., Заздравное А..А. и др. Особенности иммунного статуса при
хроническом холецистите у больных пожилого возраста: Материалы 8-й Российской
Глава 13. Острый и хронический бескаменный холещістит
гастроэнтерологической иелоли, 18-21 ноября 2002 г„ Москва // Рос. журтт. гастроэнте¬
рол., гепатол., ко.попроктол. — 2002. — № 5(12). — С. 110.
14. Лузина Е.В. Состояние системы «ИОЛ-антиоксидантт.т» при жаічіюкаменной болсзіш;
MarepHavibi 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18-21 ноября 2002 г., Мо¬
сква /7 Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Xs 5(12). - С. 102.
15. Лузина Е.В., Алексеенко Ю.И., Стовба Е.С. Состояние системы «ПОЛ-антиоксидаиты»
при хроническом бескаменном холецистите; Материалы 5-го Славяно-Баггтийского на¬
учного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003» /7 Гастроэнтерология Санкт-Пстерб\ф-
та. - 2003. - № 2-3. - С. 98. '
16. Thime .4., Delbro D.S., Nilsson В. et al. Role of nitric oxide in motility and secretion of the
feline hepatobiliary tract // Scand. J. Gastroenterol. - 1995. — Vol. 30(7). — P. 715-720.
17. ZhouJ.F., Cai D., Zhu Y.G. et al. A .study on relationship of nitric oxide, oxidation, peroxidation,
lipoperoxidalion with chronic cholecystitis // World J. Gastroenterol. — 2000. - Vol. 6(4). -
P. 501-507.
18. Осадчук M.A., Коньков A.B., .Липатова Т.Е. Зігаченне эиителиоцитов желудка, иммуно-
позитивных KNO-сиитаэе, в формировании хронического хо.тсцистита // Экснсримеит.
и К.ІПШ. і астрозптерол. — 2004. — № 5. — С. 26-30.
19. Царегпродцева Т.М., Серова Т.И. Питокины в гастроэнтерологии. — М.: Апахарсис,
2003. - 96 с.
20. Майорова Е.М. Влаимосвязь аиома.тий жслчітого пузыря и же.лчевыводящих путей с кли¬
нической картиной холецистита: Материалы 8-й Российской гастроэитеро.логической
тгедели, 18 21 ноября 2002 г., Москва // Рос. журн, гастроэнтерол., гепатол., колопрок¬
тол. - 2002. - Лё 5( 12). - С. 102.
21. Богатырева О.Е., Ильченко А..А., Орлова Ю.Н., Гуляев В.В. Морфологическая характе-
ристш<а хронических хо.тецислттов по данным операпионпого материала // Успехи тео¬
ретической и КЛИНИЧЄСКОІІ медициіи.і; Материалы III научной сессии Российской меди¬
цинской академии пост дипломного образования. Выпуск 3. — М., 19.99. — С. 258 259.
22. Бре.мипа Е.Ю., Зверева С.И., Козлова Л.С. и др. Оценка киптечного пищеварения у баль¬
ных хроническим холециститом: Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума
«Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. -
№ 2-3. - С. 56.
23. Макси-мов В А., Чернышев А Д., Тарасов К.М.. Неронов В..А. Бщтарная иедостаточностт,. —
М.: Издательское товарищество «АдамантЪ», 2008. — 232 с.
24. Ильченко Л.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Этапное хроматическое дл'одеіта.тьное
зондирование: Методические рекомендации. — М., 2004. — 26 с.
25. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л. Критертиі диагностики беска.\ісииьтх заболеваний желчевыво¬
дящих путей; Матеріта.лі.1 7-й Российской гастроэнтерологической недели, 29 октября —
2 ноября 2001 г., .Москва / Рог. жфн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001.
№5(11).-С. 98.
26. Богомаз В.М. Мнкробиологгтческое исследование желчи при хроническом хо.'їсдистите:
Материалы 9-й Российской гастро.энтерологической педели, 20-23 октября 2003 г., Мо¬
сква // Рос., журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроістод. — 2003. — Х» 5( 13). - С. 101.
27. Катаное Е.С., Леонтьев .А.Е., Родин П.В. и др. Современные особспиости \шкроф.юры
желчи яселчного пузыря при остром и хроническом восиалсииті: Материалы 6-го Славя-
но-Балтийсгсого научного фору.ма «Саикт-Петербург — Гасгро-2004» // Гастроэнтсро.ло-
гия Санк'г-Петербурга. — 2004. — Хд 2-3. С. М58.
28. Ильченко А.А., Жухооицкий В.Ґ., Коричева Е.С. и др. Бактериологическое исследопание
интраоперационной жс.лчи у больных желчнокаменной болезнью. Тезисы 7-ю съезда
Научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 20-23 марта. - 2007. — С. 104.
29. Ильченко А.А. Тактика ведения больною хроническим бсска.меииым хо.'ісшгститом //
Справочник поликлинического врача. 2010. — ,№ 3. - С. 72-77.
Часть IV. .ЗаГимевания жс.'ічіюго пузыпя
508
30. Ильченко АЛ., Орлова ЮЛ. Применение гепабене у больных хроничесішм холециститом;
Материа.'1Ы 3-го Российского научного фору.ма «Саикт-Петербург — Гастро-2001» //
Гастробюллетень. — 2001. — Лё 2-3. - С. 39.
31. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы тера¬
пии // Клин, фармакол. и тер. — 2002. — Т. 11(1). — С. 1-4.
32. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шапошников О.Ф. Эффсктивтюсть при¬
менения препарата «Одестон» у больных хроническим бескаменным и калькулезным
холециститом: Материальт 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18-21 ноября
2002 г., Москва /,/ Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. - № 5(12). —
С. 104.
33. Хохлтева ИЛ., Сучкова Е.В., Пенкина И.А. и др. Применение холегона влечении боль¬
ных .хроническим бескаменным хо.пециститом: Материалы 6-го Славяно-Балтийского
научного форума «Санкт-Петербург — Гасіро-2001» // Гастроэтггерологая Санкт-Петер¬
бурга. - 2004' - Х2 2- 3. - С. М?'і.
34. Шкуринская М.П. Динамика воспалительного синдрома ири хроническом холецистите
у детей под действием 20-лневного курса санаторного лечения иа курорте «Аршан»: Ма¬
териалы 5-го съезда Паутиого общества гастроэптеролотов России, 3-6 февраля 2005 г.,
Москва. — С. 383-384.
35. Ильченко А.А. Ферментативный холецистит // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. —
2009. - 7. - С. 70 -73.
36. Перфильев В.В. У.льтра.звуковая диагностика острого фср.ментативного холецистита //
Хирурпія. — 1996. — № 6. — С. 64 65.
37. Гирля В.И. Острый ферментативный холецистит, трудности диагностики и хирургиче¬
ского лечения // Клин, хирургия. 1.990, — 4. — С. 10-11.
38. Ковалев М.М., Арикьянц М.С., Шевченко B.C. Хирургическая тактика при ферментатив¬
ном ХО.ЛЄЦИСТИТЄ/7 Клин, хирургия. — 1978. - .Л® И. — С. 23-26.
39. Шаак Т.Н. Причины возникновения острых немикробных поражений желчевыводятцей
системы // Хирургия. — 1975. — Л? 11. — С. 90-94.
40. Шаак Т.В. Ферментативные холециститы. — М.: Медицина, 1974. — 152 с.
41. Taoka Н. Experimental study on the pathogenesis of acute acalculoiis cholecystitis, with spe¬
cial-fcfcrence to the roles of microcirculatory disturbances, free radicals and membrane-bound
phospholipase A2 // Gastroenterol. Jpn. — 1991. - Vol. 26(5). - P. 633-44.
42. Beltran М.Л., Vracko J., Cumsille M.A. et al. Occult pancrcaticobiliary reflux in gallbladder
cancer and benign gallbladder diseases//J. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 96(1). — P. 26-31.
43. Matsumot.o Y., Fujii H„ Itakura J. et al. Recent advances in pancreaticobiliary maljunction j j
J. licpatobiiiary Pancreat. Surg. - 2002. — Vol. 9(1). — P. 45-54.
44. noraguchi J., Fujita N„ Noda Y. et al. Amylase levels in bile in patients with a morphologically
normal pancreaticobiliary ductal arrangement// J. Gastroenterol. — 2008. - Vol. 43(4). —
P. 305 11.
45. Елецкая О.И. Особсптюсти строепня притоков поджелудочной же.лсзы и их значение
в хирургии /7 Вест. хнр. — I960. — Т. 84. — № 2. — С. 15 -20.
46. Гир.яя В.И. Ост рый ферментативны11 холецистит // Вісник морської медицини. - 2001. —
№ 2 (14). — URL: http://www.port.odessa.ua/me<lic/sea_med/0102/content.html.
47. Vracko J., Wiechel K.L. Increased gallbladder trypsin in acute cholecystitis indicates functional
disorder in the sphincter of oddi and could make EPT a logical procedure // Surg. Laparo.sc.
Endosc. Percutan. Tech. - 2003. - Vol. 13(5). - P. 308-13.
48. Raja L..A., Rothenberg R.E., Odom J.W. et al. The incidence of jntra-abdominal surgery in
acquired immunodeficiency syndrome: a statistical revien of 904 patients // Surgery'. — 1989. —
Vol. 10,5.-P. 175.
49. Felman R.H., Sutherland D.B., Conklin J.L., Mitro.s FA. Eosinophilic cholecy.stitis, appendi¬
ceal infammation, pericarditis, and cephalosporin-associated eosinophilia .-V Dig. Dis. Sci. —
1994. - Vol. 39. - P. 418-422.
Глава 13. Ос ірьій и хронический бсскамешіьій холецистит
509
50. Hephunt А., Coady А., Lwingsione/, Pandit N. Eosinophilic cholecystitis as a possible late
manifestaiion of the eosinophilia-myalgia syndrome// Clinical. Rheumatology. — 2000.
Vol. 19. - P. 470 472.
51. Russel C.O.IL, Dowling].P., Marshall R.D. Acute eosinophilic cholecystitis in association wirh
hepatic echino-coccosis// Gastroenterology. — 1979. — ЧЪ!. 77. — P. 758-760.
52. Parry S. W., Pelias M.E., Browder W Acalculous hypersensitivity cholecystitis: hypothesis of
a new clinicopathologic entity // Surgery. — 1988. — Vol. 911-916.
53. .Adusumilli P.S., Lee B., Parekh K., Farrelly P. Acalculous eosinophilic cholecystitis from her¬
bal medicine; a review of adverse efccts of herbal medicine in surgical patients // Surgery. —
2002.-Vol. 131. -P. 352-356.
ГЛАВА 14
Холецистозы
r I термином «холецистоз» принято ооозпачать группу полезней желчно-
I го пузыря, характеризующихся избыточной пролиферацией отдельных
JL компонентов ого стенки, в связи с этим в литературе чаще встречается
термин «гиперпластические холецистозы». Холецистозы относятся к наиме¬
нее изученной группе болезней желчного пузыря. Они не привлекают особоі'о
внимания исследователей в связи с отсутствием специфической симпто.матики,
низкой частотой .малигнизации и относительно благоприятны.м прогнозом. Нет
единодушия и в терминологии.
в 19G0 г. J.A. Jutras и соавт. предложіиіи относить к гиперпластнческим хо-
лецнстозам следующие бо.псзни жслчпого иузыря [1 ]: хо.аестсроз, аденомиома-
тоз, липоматоз, нейроматоз, фибро.матоз, гиалинокальциноз, эластоз.
По .мере накопления знаний перечень заболеваний, включаемых в эту груп¬
пу, постоянно расширяется. По нашему мнению, современную к.;іассификациіо
гипсрпластических холецистозов можно представить следуюпщм образом:
• Холестероз (сетчатый, полиповидиый, полипозно-сстчатый).
• Лденомиоматоз (диффузный, сегментарный, очаговый).
• Нсалкогольпая жировая болезнь жслчпого иузыря (холепистостеатоз,
стсатохолеш істит).
• Нейроматоз (поверхностный, глубокий).
• Фиброматоз (интерстициальный, перипузьтрный).
• Гиалинокальциноз.
• Ксаптогранулематозньтй холецистит.
• IgG^-accouHnpoBaHnbiM холецистит.
• Эластоз.
Глава 14. Холсцисюзы
Таким образом, спустя 50 лет количество болезней, которые можно отнести
в гр\тіііу гиперпластических холещістозов, увеличилось, а липоматоз получил
новую клинико-морфолопіческую трактовку.
14.1. ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Холестероз желчного пузыря — обменное заболевание, характеризующееся от¬
ложением холестерина преимущественно в стенк\^ желчного пузыря. Среди ги¬
перпластических холсцистозов считается наиболее частой патологией.
Первые сообщения о холсстерозе желчного пузыря (ХЖП) появились поч¬
ти полтора века назад (Wirhov R., 1857; Bottclier А., 1857). В начале XX в. L, Asc-
hoff (1905), затем В. Moynihan (1909) дополнили сведения об этом заболевании.
Позже было установлено (Boyd W., 1923), что включения в стенке желчного
пузыря, определяемые при так называемом земляничном желчном пузыре со¬
держат эфиры холестерина.
В литературе ХЖП описан под различными названиями: «земляничный»,
«малиновый», «медовый», «крапчатый», «рьтбъечешуйчатьтй», «желтый акан-
ТОЗ», «холестериновый полипоз», ЛИПОИДОЗ, ЛШ10ИДНЫЙ холецистит, ксантом-
ный холецистит, «холестсролоз» и др. Термин «холестероз» был предложен
в 1925 г. N. Mendez-Sanches и н настоящее время наиболее часто встречается
в литераг\фе.
Интерес к проблеме ХЖП особенно усилился в последнее десятилетие, ког¬
да удалось раскрыть некоторые этиопатогспетическис механизмы заболевания,
а более информативные методы диагностики позволили разработать тактику
ведения больных и методы лечения.
14.1.1. Эпидемиология
Еще сравіште.'іьно недавно ХЖП относили к редким заболеваниям. Исследо¬
ваниями последних лет показано, что он встречается значительно чаще, чем
счита^юсь ранее. В.месте с тем частота ХЖП, ио данным разных авторов, коле¬
блется в чрезвычайно широких пределах — от 3-5 до 50% и более. Этот факт
можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, методами диагностики
ХЖП (.макроскопическая или гистологическая оценка операционного матери¬
ала или вскрытий), различной информативностью инструментальных методов
исследования. Во-вторых, прицельным исследованием не то.яько легко диагно¬
стируемых форм, но и начальных прояв.аений заболевания.
О частом обнаружении холестероза (32,7%) сообщали еще в конце 60-х гг. оте¬
чественные исследователи Н.К. Пермяков и А.Е. Подольский [2, 3J (табл. 14,1).
Следует отметить, что в более ранних работах, в том числе и зарубежных,
частота ХЖП была достаточно низкой. Так, по данным А.А. Arianoff. и соавт.
(1962), изучивших материалы 1062 хо.тецистэкто.мий, ХЖП бьш в 8,5% сл^'^іаев
[4], F. ITalalau (1984) — 9,6% от 1630 холецистэктомий [5], Л.И. Хнох (1Эк) —
12,2% от 2381 холецист.эктомии [6], G.C. Celoria (1994) — 15,6% от 1323 холе-
цистэкто.мий [7J.
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
512
Таблица 14.1
Частота холестероза желчного пузыря по данным разных авторов
Автор % [ Число наблюдений I
Arianoff А.А., 1962 [1] 8,5 У 90 из 1062 по дашпям хожчдис гэктомий
Пермякоп U.K.. Подольский А.Е., 1969 ■ 11,0: 32,6 У 301 из 2732 по данным секционного
[2,3] і материала, у 65 из 205 по данным
І холецистэктоАШЙ
Halalau F., 1984 [5] !9,б і У 156 из 1630 по данным хо-чсциетэктомий ;
Хнох/1.И., 1986 [6J ! 12,2 ' У 290 из 2381 но данным холецистэктомш! 1
Coloria С.С., 1994 17] : 15.6 [У 206 из 1323 по данным холецист.тктомий
: Иванченкова Р.А., 2005 [8j 8,1 ■ У 141 из 1783 гастрознтсролоіичгч;ких
I больных по данны.м УЗИ І
■ И..'11>чснко А.А., Орлова Ю.Н., 2006 [9] ; 40,3 : У 1611 из 4000 больных с билиарной
І патологией по данным УЗИ
Интерес представляет тот факт, что в более поздних работах, когда ХЖИ
стал привлекать все большее внимание исследователей, при целенаправленном
поиске частота выявления ХЖП значительно повысилась. ?Т. Grosse (1987) об¬
наружил ХЖП в 40,1% случаев [lOj, а В.М. Трофимов и соавт. (1994) — в 43,7%.
Причем в случаях бескаменного холецистита частота ХЖП была .максимальной
и достигала 66,7?-о [11].
По данным вскрытий частота ХЖП также вариабельна и колеблется от 2,1
до 46%.
Представления о распространенности ХЖП значительно расширились
в связи с внедрение.м в широкую практику ультразвукового метода исследо¬
вания, что позволило прижизненно диагностировать эту патологию. Однако
первые сведения о частоте ХЖП, полученные с помопщю УЗИ, подтверждали
первонача-'іьно сложившееся мнеште о ХЖП как о достаточно редком заболева¬
нии. Так, по данным В.Н. Демидова (1985) с помощью ультразвукового метода
исследования ХЖП удалось выявить у 6% из 100 паїцтентов, не предъявлявших
каких-либо жалоб, и у 12% из 220 больных с диспептическим или болевым син¬
дромом [12]. В более поздних работах частота диагностики ХЖП с помощью
УЗИ также не превышала 10% и существенно отличалась от данных морфологи¬
ческого исследования операционного или патологоанатомического материала.
По данным Т.Ф. Измайловой, обследовавшей с помощью УЗИ 1783 пациен¬
та, ХЖП был обнаружен в 8,1% случаев [13], а по данным А.Г. Рылло, среди
2120 пациентов, у которых при УЗИ не было холецистолитиаза, ХЖП был диа¬
гностирован лишь в 3,4% случаев [14]. По нашим данным, ири обследовании
с по.мощью УЗИ 4000 пациентов с различной билиарной патологией ХЖП был
выявлен в 40,3% случаев [15].
Мнения о частоте поражения жс.тчного пузыря холестерозом в зависимости
от иола также неоднозначны. По данным одних авторов, ХЖП преобладает
у женщин, по мнению других, не зависит от пола. При холецистэктомии, дей¬
ствительно, ХЖП чаще находят у женщин. Однако этот факт, скорее всего, обу¬
Глава 14. Холецистоаы
513
словлен более частыми оперативными вмешательствами у женщин по поводу
холецистолитиаза, с которым ХЖП часто сочетается. В то же время по данным
вскрытий ХЖП одинаково часто встречается как у женщин, так и у лтужчип.
Частота ХЖП в зависимости от пола в различные возрастные периоды не¬
одинакова. По данным Ю.Н. Орловой [16], частота ХЖП среди больных с били¬
арной патологаей увеличивается с возрастом, достигая максимума в 40-49 лет,
а после 60 лет отмечается тенденция к постепенному ее снижению. Последние
исследования показали, что ХЖП развивается и у детей [17].
Разноречивы сведения и о частоте различных форм ХЖИ. Это обуслов¬
лено тс.м, что до операции, как правило, диагностируют полипозные формы,
которые с помощью УЗИ определить сравнительно легко. В то время как в об¬
щей популяции больных ХЖП эта форма по сравнению с другими встречается
значительно реже. Изучение операционного .материала холецистэктомий имеет
несомненное иреимуттіество перед УЗИ, так как позволяет определить все фор¬
мы ХЖП, что и объясняет разницу в частоте этой патологии.
Одной из особенностей клинического течения ХЖП является его сочета¬
ние с холецистолитиазом. По данным УЗИ подобное сочетание определяется
в 20-70% и зависит от возраста, пола больных и формы ХЖП.
Важно отметить, что у женщин конкременты.при ХЖП по операционным
данным встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин. Частое обнаружение кон¬
крементов с высоким содержанием ХС при ХЖП, особенно при диффузных его
формах, по.зволяет считать эту ассоциацию не случайным совпадением.
14.1.2. Этиология и патогенез
Несмотря па значительный срок изучения ХЖП, многие вопросы этиологии
и патогенеза этого заболевания до сих пор остаются открытыми. Нет ответа на
целый ряд ключевых вопросов этой проблемы. Во-первых, считать ли ХЖП
проявлением общего нарушения метаболизма ХС в организме, и в каких слу¬
чаях желчный пузырь является органом-мишенью? Во-вторых, насколько
связан ХЖП с нарушением обмена холестерина в гепатоците и изменением
абсорбционных и метаболических свойств слизистой оболочки желчного
пузыря? В-третьих, каковы механизмы транспорта холестерина при ХЖП?
В-четвертых, учитывая однотипный характер нарушений при ХЖП, сопро¬
вождающемся холецистолитиазом, возникает принципиально важный вопрос:
как трактовать при холестерозе наличие холестериновых камней в желчном
пузыре — как ХЖП, осложнившийся холецистолитиазом, или это сочетание
двух самостоятельных заболеваний (ХЖП и ЖКБ)?
Существует мнение, что нарушение метаболизма ХС в организме является
первопричиной, а желчный пузырь играет лишь пассивную роль в развитии
ХЖП, с помощью абсорбции уменьшая его концентрацию в желчи. Однако
концепция гиперхолестсрипемии как основного фактора в формировании хо¬
лестероза подверглась сомнению, а в последнее время даже отрицается рядом
исследователей. По заюіючению У. Лейшнера [18], не подтверждено наличие
корреляции между ХЖП и уровнем ХС в сыворотке крови. По нашим данным,
^^ ^ Часть IV. Заболевания же.лчіюго иузыря
частота гииерхолсстерипемии при холестсрин-ассотшированной патологии
желчного пузыря (ЖКБ, ХЖП) составляет 56-64% [19].
В связи с этим в патогенезе ХЖП остается нерешенным один из ісіючевьіх
вопросов — является ли ХЖП следствием нарушения метаболизма ХС в орга¬
низме или его развитие связано с местны.ми изменениями в стенке желчного
пузыря.
За последние 2 десятилетия представления о механизмах рег\^ляции липид¬
ного обмена, в том числе и на молекулярном уровне, значительно расширились.
Установлено, что в направленном транспорте ХС. его распределении между
тканями важную роль иірают липопротеиды (ЛП) плазмы, где он содержится
в виде эфиров. Так, ЛПНП осуществляют доставкл’ ХС к периферическим клет¬
кам для их жизнедеятельности, а ЛПВП — возврат ХС из ісістки в печень. При
ХЖП уменьшается соудержание ХС ЛИВП и увеличивается ХС ЛПНП. Входя¬
щие в состав лииопротеидов специфические белковые компоненты (Апо ЛП)
играют ведущую роль в определении свойств, структуры ЛП, их рецепторном
взаимодействия с клетками.
Нарушению оттока ХС с периферических клеток, включая и стешаї желч¬
ного пузыря, способствует снижение холестеринакцепторных свойств ЛПВП,
что является дополнительным фактором, способствующим депонированию ХС
в стсике желчного пузыря. С другой стороны, увеличение концентрации ХС
ЛПНП и ЛПОНП в крови приводит к выведению с желчью большего количества
ХС, в результате чего усиливается его абсорбция стенками желчного пузыря.
Источником липидов, накапливаемых стенкой желчного пузыря, являют¬
ся преимущественно модифицированные липопротеиды низкой плотности
(мЛПИН), что было доказано in vitro. Модификация ЛПНП может происходить
под воздействием различных факторов как в плаз.мс крови, так и в эпдотелиачь-
ных и гладкомышечных клетках. В результате чего происходят изменения в апо-
бслке ЛПНП. Эти изменения приводят к потере сродства к В- и Е-рецепторам,
но приобретается способность к взаимодействию с рецепторами макрофагов
(скевеиджер-рецеиторами, «сборщиками мусора») [20]. Модифицированные
мелкие частицы Л ПИ И лепіе включаются вэндоцитоз и быстрее, чем другие
ЛПНП, проникают в ткань желчного пузыря, где наряду с окисленными ЛП ин¬
тенсивно захватываются макрофагами и участвуют в формировании пенистых
клеток. Макрофаги становятся пенистьі.чіи (ксаитомными) клетками за счет
захвата, гидролиза и реэтернфикации эфиров ХС, присутствующих в ЛПНП.
Однако пенистые клетки обра.зуются только после модификации ЛП. По мере
того, как клетка перегружается холестерином, синтез и функция собственных
ЛПНП-рсцепторов (скевспджер-рецепторов) макрофагов замирает. До сих пор
не удавалось трансформировать макрофаги в пенистые клетки, инкубируя их in
znt.ro с нативными ЛПНП.
Увеличение концентрации ЛП более 25 мг/дл может рассматриваться как
фактор риска ХЖП [21].
Снижение СФЖП при сохраненной абсорбционной способности стенок
является дополнительным механизмом формирования ХЖП. Более того, не¬
смотря па проірессированис патологического процесса при ХЖП не отмечено
Г;іаоа 14. Холецисто.чи ^
заметного снижения абсорбционной способности его слизистой оболочки. Уве¬
личению абсорбционной способности стенки желчного пузыря при ХЖП спо¬
собствуют уменьшение концентрации желчных кислот и соотношения ЖК/ФЛ,
а также увеличение соотношения ХС/ФЛ в желчи, приводящее к преобладанию
везикулярной формы трапсиорта ХС.
Таким образом, можно заключить, что основными факторами, способствую¬
щими развитию ХЖІІ, являются: .модификация апобелкового комплекса липо-
протсидов, происходящая в ткани, крови, желчи, и ппютония желчного пузыря
ири сохрансішоїт всасывательной функции слизистой оболочки, что создает
условия для усиления абсорбттии апобелкового комплекса липопротеидов с по¬
следующим фагоцитозом.
Учитывая обищс патогенетические факторы развития ЖКБ и ХЖП, а также
частое сочетание его с холецистолитиазом, некоторые авторы считают ХЖП
специфическим вариантом ЖКБ или предстадией холецистолиглаза, обосно¬
вывая это тем, что у пациентов с ХЖП при отсутствии камней, так же как и при
ЖКБ, уменьшается время нуклеации пузырной желчи.
Однако остается неясным, почему процесс перенасыщения желчи ХС в од¬
них случаях завершается образованием конкрементов в полости жслчиого пу¬
зыря, в других — отложением липидов в его стенку, а в-третьих — сочетанием
обоих процессов. .
14.1.3. Патоморфология
ХЖП представляет собой поражение стспки желчного пузыря в результате
отложения липидов в виде свободного ХС, холестериіистеров и циклических
предшественников ХС сиача-яа преимл-ществеино в слизистой оболочке, а при
прогрессировании процесса-- в подслизистой основе и мышечной оболочке.
Основным мссто.м накопления липидов являются пенистые клетки, образую¬
щиеся в результате трансформации макрофагов адвентициальных и эндотели¬
альных клеток лимфатических сосудов.
Макроскопические изменения прн ХЖП весьма варгтабильны. Из.менепий
серозного покрова в бо.'іьтітшістве с.лучаев пе находят — поверхность желчного
пузыря гладкая, стспки легко спадаются, без выраженных признаков воспале¬
ния, а полость желчного пузыря содержит прозрачную желчь, билиарный сладж
или конкременты.
Макроскопически ХЖП представляет собой серовато-желтую сеточку или
крап на слизистой оболочке с наличие.м мелких нолиповидных разрастаний.
Эти изменения обусловлены отложением лииидов по ходу ли.мфагических
сосудов с последующим их расширением («зе.мляничньтй» желчный пузырь)
и формированием псевдоподий на маленьких «ножках», выстлшающих в про¬
свет желчного пузыря и состоятцих из пенистых 1С1ЄТОК, покрытых слоем ци¬
линдрического эпителия.
При очаговой сетчатой форме холестероза поражается изолированный уча¬
сток, тогда как остальные участки слизистой оболочки желчного пузыря сохра¬
няют относительно нормальное строение.
516
Часть IV/ Заболевания желчного иузыря
Диффузная сетчатая форма холестероза характеризуется поражением всей
поверхности слизистой оболочки желчного пузыря, ири этом макроскопиче¬
ские изменения могут быть от едва заметных до выраженных (рис. 14.1). При
диффузной форме холестероза на фоне серовато-желтой сеточки или крапа
нередко можно обнаружить различной величины холестериновые полипы раз¬
мером 2-6 мм и более (рис. 14.2). При этом они могут быть одиночные (1-3)
или множественные (более 3). Эта форма в ряде случаев сопровождается г.ау-
бокой инфильтрацией стенки желчного пузыря, включая мышечную оболочку,
эфирами ХС и протекает, как правило, на фоне воспалительных изменений
стенки желчного пузыря.
Рис. 14.1. Макропрепарат. Диффузная сетчатая форма ХЖП с конкрементом (стрелка)
Рис. 14.2. Макропрепарат. Полипозно-сетчатая форма ХЖП. На фоне диффузного поражения сли¬
зистой оболочки видны многочисленные холестериновые полипы разной величины (стрелки)
Глава 14. Холецистозы
517
При ііолипозпой форме ХЖП на фоне макроскопически не измененной
слизистой оболочки формируются одиночные или многочисленные холесте¬
риновые полипы (XII). Размеры полипов, как правило, не превышают 1 см
(рис. 14.3).
Рис. 14.3. Макропрепарат. Полипозная форма ХЖП. Многочисленные холестериновые полипы,
имеющие ячеистую структуру
При поверхностном очаговом ХЖП характерная сеточка выражена слабо
и иа отдельных участках, обычно в области шейки, а полипы встречаются реже.
При этой форме холестероза липидная инвазия менее выражена и захватывает
обычно только слизистую оболочку и подслизистую основу. Лишь на отдельных
ворсинах могут встречаться очаги деэпителизации. Субэпителиальный слой
в этих местах обильно инфильтрирован лимфоцитами, а капилляры расшире¬
ны. Единичные пенистые клетки обнаруживаются в строме отдельных складок
и субэпителиальном слое неизмененной слизистой оболочки (рис. 14.4). Как
правило, пенистые клетки окружены клетками воспалительного инфильтра¬
та и расширенными капиллярами. Это указывает на то, что они не являются
пассивными накопителями субстрата, а выполняют определенную роль в тка¬
невой реакции организма. При сформировавшейся диффузной сетчатой форме
холестероза пенистые клетки уже полностью заполняют отдельные ворсины
(рис. 14.5). Воспалительный инфильтрат уходит из этих ворсин и смещается
к их основанию. Меньше становится в них и кровеносных капилляров. Эпители¬
альные клетки, покрывающие эти ворсины, находятся в состоянии выраженной
дистрофии, тогда как эпителий соседних участков усиленно пролиферирует.
При очаговой форме ХЖП, но с более глубоким поражением, могут встре¬
чаться значительные воспалительно-склеротические изменения, сопровож¬
дающиеся дистрофией ксантомных клеток и фиброзом ворсинок слизистой
оболочки. На этих участках можно наблюдать деэпителизацию ворсин, некроз
ксантомных клеток и образование жировых кист (рис. 14.6).
518
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Э-' ' " -rj
Рис. 14.4. Холестероз желчного пузыря. Группы пенистых клеток в субэпителиальном слое сли¬
зистой оболочки желчного пузыря (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х900
у vl
Рис. 14.5. Сетчатая форма холестероза желчного пузыря. Отдельные ворсины слизистой оболоч¬
ки полностью заполнены пенистыми клетками (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином.
Ув. х120
При диффузном сетчатом холестерозе пенистые клетки также обнаружива¬
ют в субэпителиальном слое слизистой оболочки, а нередко и в более глубоких
участках подслизистой основы и мышечной оболочки стенки желчного пузыря
(рис. 14.7).
При гистологическом исследовании холестериновые полипы представ¬
ляют собой фактически конгломерат из пенистых югеток, покрытых слоем
эпителия.
Изучение различных структурных компонентов холестериновых полипов
желчного пузыря показывает, что они являются динамически изменяющилтися
образованиями. Эпителиальные клетки на поверхности ХП могут иметь вид
пласта совершенно нормального цилиндрического эпителия (рис. 14.8).
Глава 14. Холецистозы
519
Ш
:ч.‘
Рис. 14.6. Участки деэпителизации ворсинок слизистой оболочки желчного пузыря {стрелки).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х500
Рис. 14.7. Холестероз желчного пузыря:
А — скопления пенистых клеток в глубоких участках подслизистой основы (стрелки). Окраска гематокси¬
лином и эозином. Ув. хЗОО; б — скопления пенистых клеток в мышечной оболочке стенки желчного пузыря
(стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х500
520
Часть IV. Заболевания желчного пу.зыря
В таких «МОЛОДЫХ», сравнительно не¬
давно образовавшихся полипах пенистые
клетки плотно прилежат друг к другу.
Они имеют четко выраженные границы
и отчетливое ядро (рис. 14.9). Это дало
повод некоторым исследователям услов¬
но назвать эти клетки «нормальными»
пенистыми клетками. Как правило, та¬
кое состояние ХП не может сохраняться
длительно. Динамические нагрузки от
перемещения желчи, билиарного сладжа,
конкрементов приводят к постоянной
травматизации ножки полипа, наруше¬
нию кровоснабжения и в конечном итоге
к дистрофическим изменениям в ткани
ло.аипа. Со временем дистрофическим
изменениям подвергаются и клетки по¬
верхностного эпителия (рис. 14.10).
Пенистые клетки внутри полипа так¬
же со временем теряют четкость своих
границ, многие из лих разрушаются, со¬
держимое их выходит во внеклеточное
пространство, заполняя собой широкие
полости в строме полипа. В ряде случаев
может наблюдаться некроз холестериновых полипов с образованием тканевого
детрита, который .элиминируется в просвет желчного пузыря (рис. 14.11).
По данным Ю.Н. Орловой [16], ХЖП может протекать как самостоятельно,
так и сочетаться с другими видами холецистозов: в 19,2% случаев — с аденомио-
матозом, в 3,9% — с липоматозом, в 2% — с ксантогранулематозом, а в 16,7%
случаев в холестериновых полипах присутствует железистый ко.мпонент (сме¬
шанные железисто-холестериновые полипы).
По нашим данным, основанным на анализе материала 345 холецистэктомий,
ХЖП наиболее часто поражает тело желчного пузыря (82,1% общего числа слу¬
чаев холестероза). Причем эта локализация была характерной как для сетчатой,
так и полипозной формы ХЖП.
Длительное течение ХЖП может осложняться присоединением воспали¬
тельного процесса. Воспа-тение имеет асептический характер, так как по данным
бактериологического исследования операционного материала желчных пузырей
не удается отметить рост микрофлоры [11]. Интенсивность воспалительно¬
склеротических изменений стенки желчного пузыря возрастает по мере разви¬
тия дистрофии и исчезновения ксантомных клеток с последующим замещением
этих участков фиброзной тканью.
Электронная микроскопия обнаруживает включения липидов не только
в подслизистой основе, ио также и в околоядерной цитоплазме эпителиаль-
Рис. 14.8. Новообразованный холестери¬
новый полип желчного пузыря (стрелка):
заполнен пенистыми клетками, покрыт не¬
измененным эпителием. Окраска гематок¬
силином и эозином. Ув. ХІ50
Глава 14. Холецистозы
521
Рис. 14.9. Новообразованный холестериновый полип покрыт неизмененным эпителием. Грани¬
цы между пенистыми клетками четкие, отчетливо видны ядра клеток. Окраска гематоксилином
и эозином. Ув. х900
к,:
fe ••
9 к
Рис. 14.10. Дистрофия клеток поверхностного эпителия холестеринового полипа. Границы
между пенистыми клетками сохранены, ядра четко дифференцируются. Окраска гематоксили¬
ном и эозином. Ув. х900
ных клеток. Трансмиссионная и сканирующая электронная микроскопия при
холестерозе пузырного протока определяет расширение секреторных гранул
слизистой оболочки, жировые скопления, специфические внутриклеточные
скопления ХС в апикальной и субапикальной частях клеток и вокруг митохон¬
дрий [22]. Морфологическая картина желчи при ХЖП своеобразна и характери¬
зуется как отсутствием сферических моноламеллярных везикул, свойственных
неизмененной желчи, так и характерных для ЖКБ агломератов многослойных
везикул.
522
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.11. Некроз холестеринового полипа. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х150
При изучении на ультраструктурном уровне (И.А. Морозов) стенки желч¬
ного пузыря при холестерозе в эпителиальных клетках ворсинок обнаружива¬
ются осмнофильные включения, занимающие почти всю иадъядериую область
(рис. 14.12). Размер их варьирует от 0,2 до 1 мкм. Данные включения можно
рассматривать как измененные желчные мицеллы, всасывающиеся из просвета
желчного пузыря с помощью эндоцитозного механизма. Аналогичные мицел¬
лы наблюдаются не только возле апикальной поверхности эпителиоцитов, но
и в собственной пластинке, а также в межклеточном пространстве. Чаще всего
на вершине ворсинок в строме собственной пластинки наблюдаются единичные
пенистые клетки или их скопления до 5-8. Они представляют собой доволь¬
но крупные клетки диаметром 25-30 мкм. Ядро редко бывает округлым, чаще
имеет неправильную форму с изрезанным контуром, чем напоминает ядро ма-
кро(|)ага. В цитоплазме этих клеток расположены многочисленные вакуоли со
слабоосмиофильным содержимым.
При электронной микроскопии видно, что содержимое вакуолей имеет
топкодисперсную структуру. По тннкториальным свойствам и характеру содер¬
жимого можно заключить, что оно имеет липидно-белковую природу и может
представлять собой продукт метаболической переработки желчи. Вакуоли ие
являются стационарной внутриклеточной структурой и, ио-видимо.му, участву¬
ют в обменных процессах. Иногда наблюдается слияние ограничивающей их
мембраны с плазмолеммой, раскрытие вакуолей с выходом содержимого в меж¬
клеточное пространство. Патологический процесс не ограничивается только
поражением желчного пузыря, он может также распространяться и на желчные,
а иногда и на панкреатические протоки.
PaciiiH(|jpoBKa патогенетических механизмов холестероза требует дальней¬
шего изучения функции эпителиальных клеток слизистой оболочки желчного
пузыря.
Морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря
и их роль в патогенезе холестероза. Макроскопически видимые желтова-
Глава 14. Холецисто.зы
523
v ' Л
S' ^
, nfcp>
F
u
m
O
<
i '
^ tf
t -» *•>
>*•' , «1-
® ‘ ^
Рис. 14.12. Осмиофильные включения в эпителии желчного пузыря:
А — мицеллы желчи в ворсинках слизистой оболочки (стрелки). Окраска толуидиновым синим. Ув. х900;
б — фрагмент мицеллы. Ув. х1200
тые образования на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря при
гистологическом исследовании оказываются не чем иным, как вершинами
ворсинок, в апикальной части которых находятся скопления пенистых клеток
(рис. 14.13), просвечивающих сквозь однослойный эпителий. Поскольку вид
ворсинок необыкновенно разнообразен, все образные названия типа «земля¬
ничный», «медовоячеистый» или «рыбьечешуистый» желчный пузырь воз¬
никли в силу малого количества изученных образцов и эмоционального вос¬
приятия исследователей [15].
В отечественной литературе первое и до настоящего времени наиболее пол¬
ное описание морфологической картины стенки желчного пузыря при холесте¬
розе было сделано Н.К. Пермяковым и А.Е. Подольским [2].
Главным диагностическим гистологическим критерием холестероза явля¬
ются уже упомянутые пенистые (ксантомные) клетки в собственной пластинке
слизистой оболочки. Еще в 1923 г. W. Boyed [23] установил, что содержимое
цитоплазмы этих клеток представлено эфирами холестерина.
На начальной стадии заболевания основные скопления пенистых клеток об¬
наруживаются в вершинах ворсинок с неизмененным эпителием. Только когда
пенистые клетки полностью заполняют все пространство собственной пластин¬
ки (рис. 14.14), образуя форму микрополипа, стромальные элементы практи¬
чески полностью исчезают. При этом сдавление капиллярного русла приводит
524
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.13. Скопления пенистых клеток в апикальной части ворсинок слизистой оболочки
желчного пузыря. Окраска по Ван-гизону. Ув. х800
Рис. 14.14. Участок микрополипа при холестерозе желчного пузыря. Ячеистая цитоплазма
пенистых клеток. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим. Ув. хЮОО
К ишемии участка поверхностного эпителия слизистой оболочки и ухудшению
его метаболизма. Это сопровождается уменьшением высоты эпителиоцитов,
признаками снижения функциональной активности и достаточно часто их де-
сквамацией (рис. 14.15). В то же время в соседних участках той же ворсинки
и в соседних ворсинках накопление пенистых клеток может быть существенно
.меньше или вообще не наблюдаться.
Распространение процесса может идти более интенсивно и вширь и вглубь.
Пенистые клетки начинают интенсивно накапливаться и в соседних апикаль¬
ных частях ворсинок и в их более глубоких частях (как бы в шейке микро¬
полипа) (рис. 14.16), часто доходя до фиброзно-мышечного слоя (рис. 14.17).
Глава 14. Холецистозы
525
t
• \
t *
V
' f -V ■ «-І,
Рис. 14.15. Сдавление капиллярного русла пенистыми клетками. Десквамация эпителия
с поверхности микрополипа. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим. Ув. хЮОО
Рис. 14.16. Скопления пенистых клеток в шейке микрополипа. Полутонкий срез. Окраска толуи¬
диновым синим Ув. х800
В конечном итоге пенистые клетки этих компартментов сливаются в единое
целое, образуя крупный холестериновый полип, видимый без всякого микро¬
скопа (рис. 14.18).
Факт начала накопления пенистых клеток с вершины ворсинок желчного
пузыря навел на мысль о возможном влиянии литогенной желчи на всасывание
холестерина, так как именно вершины ворсин находятся в наиболее тесном
контакте с желчью.
При использовании модели с натуральной желчью абсорбция холестерина
слизистой оболочкой желчного пузыря прямо пропорциональна концентрации
холестерина в ней. В то время как ири использовании искусственной желчи
526
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
г/А/'у;^^ V«fAf ^ Д-
f+iV/ .V .•/- ■ /-гч А
у '>
SK.T *6 V V-,
Щ f : ^
-гУ»... пк/Н.: /
.. фмс ;д %
Рис. 14.17. Скопление пенистых клеток в криптальной части ворсинок возле фиброзно-мышеч¬
ного слоя. Пк — пенистые клетки, фмс — фиброзно-мышечный слой. Полутонкий срез. Окраска
толуидиновым синим. Ув. х800
?fr%5
Рис. 14.18. Слияние соседних ворсинок и образование крупного холестеринового полипа.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
максимальная абсорбция наступала при индексе насыщения более 1,0 и оста¬
валась на одном уровне при ее супериасыщении [24]. При использовании ис¬
кусственной желчи, включающей одну желчную кислоту, наблюдалась разница
в абсорбции холестерина. Для хенодеоксихолевой кислоты всасывание холесте¬
рина было выше, чем для деоксихолевой, и значительно выше, чем для холевой
(р < 0,01). Эти результаты позволили прояснить не только отдельные звенья
патогенеза ХЖП, но и показали, что длительное лечение препаратами хенодео¬
ксихолевой кислоты для растворения желчных камней может сопровождаться
накоплением холестерина в стенке пузыря и способствовать холестерозу.
Глава 14. Холецистозы
527
Кроме того, экспериментальные исследования позволили установить, что
выраженность хроническою холетртстита пе влияет на всасывание холестерина
слизистой оболочкой. Эти данные чрезвычайно важны для понимания кумуля¬
ции холестерина в стенке желчного иузыря — даже присоединение воспалитель¬
ного компонента ее не приостанавливает, так как нри патологии всасывательная
функция пузыря страдает в последнюю очередь, В жел^шом пузыре, так же как
и в кишечнике, добавление в желчь цианидов приводит к ингибированию вса¬
сывания холестерина на 30 и 40% соответственно [25]. Это дало возможность
предполагать, что абсорбция холестерина слизистой оболочкой жслчпого пузы¬
ря — активный процесс, связанный с энергозависимым эндоцитозом.
Таким образом, экспериментальными исследованиями удалось доказать
возможность абсорбции слизистой оболочкой желчного пузыря значительного
количества холестерина, зависящей от степени насыщения желчи холестерино.м
и спектра желчных кислот.
Однако, несмотря на то что многочисленные экспсри.мептальные исследо¬
вания существенно расширили паши звания о патогенезе ХЖП, остается не¬
ясным, в составе каких транспортных структур желчи холестерин доставляется
в слизистую оболочку желчного пузыря и какие конъюгированные желчные
кислоты способны увеличивать или пoдaвvlять его абсорбцию.
Можно предполаїдть, что отдельные соли желчных кислот обладают харак¬
терными свойствами, влияющими на абсорбцию холестерина слизистой обо¬
лочкой желчного пузыря, аналогично тому, как это происходит в кишечнике.
Так, например, таурохенодеоксихолат пе влияет на абсорбцию холестерина в ки¬
шечнике при желчной фистуле у крыс, в то время как таурохолат увеличивает
абсорбттию холестерина в кишечнике [26]. Это обусловлено, видимо, тем, что
дигидроксильные соли желчных кислот разрушают слой пристеночной слизи
и тем самы.м способствуют увеличению абсорбции холестерина в апикальной
мембране эпитслиощ1та.
Хорошо известно, что свободный холестерин, находящийся в водной фазе
желчи, абсорбируется вместе с водой и иопа.ми эпителиоцитами нормальной
слизистой оболочки [26]. в среднем скорость поглощения холестерина сли¬
зистой оболочкой же/14Ного пузыря составляет 3,5 пмоль/смУмин [25]. При
этом накопления холестерина и его метаболитов в собственной пластинке нор¬
мальной слизистой оболочки не происходит, поскольку по физиологическим
законам они поступают ие в макрофаги, как считает L. Luciano [27], а вкашьт-
лярное русло кровеносной и лимфатической систем и в общий кровоток. По
всей видимости, причина холестероза кроется в другом.
При изучении изменений о слизистой оболочке желчного пузыря при холе¬
стерозе нами отмечено наличие в апикальной части абсорбирующего эпителия
достаточно крупных скоплений липидов [15]. При рассмотрении полутонких
срезов с препаратов, подготовленных для изучения в электронном микросіюие,
включения отличались выраженной осмиофилией (см. рис. 14.12). На обычных
гистологических препаратах липидные включения были светло-коричневого
цвета и хорошо видны даже на неокрашенных срезах. Все эти характеристики
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
528 ' ' ^ ^ ' " — “ “
включений свидетельствовали прежде всего о том, что в структуре липидов
содержится желчный пигмент — билирубин, дающий светло-коричневую окра¬
ску, и что его присутствие связано с всасыванием компонентов желчи, которые
в норме и ири другой патологии не абсорбируются. Было ясно, что процесс
всасывания желчи — активный, поскольку пассивного имбибирования слизи¬
стой оболочки желчью не наблюдается. Это хорошо видно при сопоставлении
морфологии абсорбирующих эпителиоцитов и рядом находящихся секретор¬
ных клеток альвеолярно-трубчатых желез в шеечной области желчного пузыря,
транспорт липидов в которых не происходит (рис. 14.19). Наиболее активно
всасываются липиды в зонах, где еще не произошло накопления пенистых кле-
■•У*
/ * АТЖ
Рис. 14.19. Абсорбирующий липиды эпителий ворсинок желчного пузыря (стрелка), в эпителии
альвеолярно-трубчатых желез (АТЖ) липиды отсутствуют. Ув. х200
" "
%
Рис. 14.20. Иммуногистохимия с моноклональными антителами CD68 (clone PGM1). Активное
всасывание липидов абсорбирующими холецитами в зоне ворсинки без пенистых клеток в соб¬
ственной пластинке
Глава 14. Холецистозы
529
ток в собственной пластинке (рис. 14.20). Именно здесь впервые появляются
активированные макрофаги, чаще всего в интерэпителиальном пространстве
(рис. 14.21). В дальнейшем происходит постепенное накопление макрофагов
в собственной пластинке, и после того как все ее пространство оказывается за¬
полненным пенистыми клетками, абсорбирующая активность эпителия угасает
(рис. 14.22). После того как мы убедились, что подобная картина не только
характерна, но и обязательна при холестерозе, наши данные и предварительные
соображения были опубликованы [28], а исследования были продолжены.
Рис. 14.21. Иммуногистохимия макрофагов в слизистой оболочке желчного пузыря. Продукт
реакции на пенистых клетках и его отсутствие на интерэпителиальных лимфоцитах:
А — Clone NCL-LN5 (LN-5); б — Clone NCL-MAC387 [15]
Необходимо было установить цепь событий в слизистой оболочке, начиная
с всасывания элементов желчи и кончая накоплением липидов в макрофагах
собственной пластинки (пенистых клетках). Ранее [29] при изучении всасыва¬
ния желчи в тонкой кишке вне периода пищеварения установлено, что основной
транспортной формой желчи является желчная мицелла, которая содержит,
помимо холестерина и его эфиров, желчные кислоты (точнее, соли желчных
кислот), фосфолипиды (фосфатидилхолины), белки и липопротеиды, конъю¬
гированный билирубин и др.
При электронно-микроскопическом изучении хирургически удаленных
желчных пузырей с признаками холестероза в ряде случаев в препаратах со¬
храняется пристеночная желчь, не отмывшаяся с поверхности слизистой обо¬
лочки в результате фиксации и проводки материала. При большом увеличении
530
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
<г. VK. J- и -г,
Л .
. .V ’ ■ > . ■ •rtf*
.•'_ч ч'.’ •■_ /Л;
Рис. 14.22. Иммуногистохимия с моноклональными антителами CD68 (clone PGM1):
А — первые активные макрофаги в собственной пластинке и в интерэпителиальном пространстве слизи¬
стой оболочки желчного пузыря при холестерозе; Б — продукт реакции на пенистых клетках микрополипа,
а также в строме ворсинок на пенистых клетках и гистиоцитах
отчетливо видно, что желчь содержит осмиофильные желчные мицеллы и кап¬
ли триглицеридов различного размера (0,1-1 мкм). И те и другие элементы не
имеют отграничивающей мембраны (рис. 14.23). По-видимому, их стабильности
способствуют расположенные на поверхности молекулы белков, речь о которых
Рис. 14.23. Ультраструктура пузырной желчи. Капли нейтральных триглицеридов (Лп)
и желчные мицеллы (Жм). Ув. х50 ООО
Глава 14. Холецистозы
531
ііоГілет ниже. Об истинных раз.мерах желчных ліииелл можно судить по данным
измерений наиболее осмиофильных мицелл, что свидетельствует о прохожде¬
нии плоскости среза через их экватор. Как было установлено, размер желчных
мицелл пузырной желчи составляет около 0,1 .мкм, что полностью совпадает
с их размером в тонкой кишке.
Ири изучении абсорбирующего эпителия иа участках слизистой оболоч¬
ки без накопления пенистых клеток (см. рис. 14.20) в апикальной зоне неко¬
торых ю'іеток можно обнаружить эндоцитозное всасывание желчных мицелл
(рис. 14.24). Количество эндоцитозиых везикул, не содержащих желчных ми¬
целл (с прозрачным содержимы.м), существенно больше, что свндстельсі вует
о сохраненной основной (концентрационной) функции эпителия. Кроме того,
обнаруживается тенденция к слиянию везикул, содержащих желчные мицеллы.
Отсутствие быстрого перемещения везикул с желчными мицеллами к базолате¬
ральной ме.мбране и способность их к слиянию между собой приводят к образо¬
ванию в иадьядерноіі зоне крупных вакуолей, содержащих желчные мицеллы
II мелкие капли липидов (рис. 14.25).
^ - --ур-
Рис. 14.24. Желчные мицеллы в эндоцитозиых везикулах абсорбирующего холецита слизистой
оболочки желчного пузыря при холестерозе, Ув. х20 ООО
При электронно!’! .микроскопии, как и в световом микроскопе, видно, что
подобные вакуоли наблюдаются в надьядерноіі зоне всех без исключения эпи¬
телиоцитов (рис. 14.26). Они иногда сливаются с лизосома.ми, в результате чего
образуются крупные цитосегресо.мы, в которых желчные мицеллы II липиды
подвергаются переработке лизосомны.ми энзимами. Однако в большинстве слу¬
чаев вакуоли с желчными мицеллами продвигаются к латеральной мембране и,
сливаясь с ней, выделяют свое содержимое в мсжэпителиальное пространство
и далее в собственную пластинку. Здесь желчные мицеллы становятся добычей
макрофагов, которые фагоцитируют их п после переработки лизосомными фер¬
ментами превращают в содержимое вакуолей, характерных для пенистых кле-
532
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
МйБ- ^'ч 1-'^ ' t
Ч* ■
АС П> .
У;Л--Ч' ■
Рис. 14.25. Желчные мицеллы и капли нейтральных липидов в крупных вакуолях (звездочка)
апикальной зоны абсорбирующих холецитов. Немногочисленные желчные мицеллы в эндоци-
тозных везикулах. Ув. х8000
Рис. 14.26. Многочисленные вакуоли с желчными мицеллами и каплями липидов на попереч¬
ном срезе апикальной области нескольких абсорбирующих эпителиоцитов. Ув. х4000
ток. Некоторые компоненты желчных мицелл не могут превратиться в эфиры
холестерина и после полной ферментативной переработки в лизосомах остают¬
ся вплоть до гибели самой клетки в структуре остаточных (резидуальных) тел,
состоящих из липидных капель, липофусцина и миелиноподобных фигур. Не
исключено, что лизосо.мы эпителиальных клеток также способны превращать
желчные мицеллы в содержимое вакуолей пенистых клеток. Однако возникает
вопрос, каким образом, с помощью каких механизмов эти вакуоли или их со¬
держимое .могут быть транслоцированы в пенистые клетки? Ответа на этот во¬
прос пока нет.
Глава 14. Холецистозы
533
Морфологическая перестройка слизистой оболочки желчного пузыря при
холестерозе, образование микрополипов и возможная их ишемическая само-
ампутация .могли бы послужить причинами уменьшения толщины слизистой
оболочки, а также высоты ворсинок и их разветвленности, т.е. атрофии. Одна¬
ко частичная атрофия наступает лишь в запущенных случаях, что встречается
крайне редко при ХЖП. У большинства больных ХЖП основные структурные
параметры сохраняются, даже несмотря на постоянную десквамацию эпителия
с поверхности холестериновых микрополипов. Напротив, иммуногистохими¬
чески с использованием одного из маркеров фаз деления клеток (Кі-67, clone
MB-1) установлено, что процесс десквамацин влечет за собой адаптивную акти¬
вацию пролиферации в криптальных зонах ворсинок, что выражается не только
в увеличении количества делящихся клеток (рис. 14.27, А), но и в расширении
зоны пролиферативной активности (рис. 14.27, Б). Это приводит к репаратив-
ной регенерации эпителия.
Рис. 14.27. Иммуногистохимия с моноклональными антителами Кі-67 (clone МВ-1):
А — усиление пролиферации в криптальной зоне; б — расширение зоны пролиферации (объяснение
в тексте)
Каковы причины, которые приводят к изменению свойств желчных ми¬
целл и приобретению характеристик, обеспечивающих их всасывание эпители¬
ем желчного пузыря? Многочисленные эксперименты на животных в 60-70-е
годы прошлого столетия свидетельствуют, что избыточное потребление с пищей
холестерина влечет за собой повышение его уровня не только в сыворотке кро¬
ви, но и в желчи. Источником эфиров холестерина в пенистых клетках могут
служить до 80% компонентов желчных мицелл, содержащих холестерин.
Часть IV. Заболевания желчного нузьфя
В нормальных условиях уже в процессе синтеза в гепатоците желчные кис¬
лоты конъюгируются с глицином и таурином в соотношении 3:1, образуя пер¬
вичные соли. При некоторых видах патологии печени, а таїсже под влиянием али¬
ментарных и гормональных факторов это соотношение может меняться в пользу
тауриновых конъюгатов, в частности таурохолевой кислоты, способствующей
абсорбции холестерина слизистой оболочкой желчного пузьфя. Учитывая более
высокую их полярность (по сравнению с глициновыми солями) [30], можно
ожидать из.менепий физико-химических свойств желчных мицелл, основным
компонентом которых (до 70%) являются именно конъюгированные желчные
кислоты. Не .менее важный фактор, который в.тияет на физико-химические
свойства желчи, — изменение соотношения желчных кислот и холестерина. При
холестерозе на фоне нормального содержания холестерина в сыворотке крови
его содержание в желчи увеличивается в 2-3 раза, причем в основном за счет
холестерина липопротеидов низкой плотности, тогда как количество желчных
кислот, напротив, снижается во столько же раз. Снижаются пе только солюби¬
лизирующие и транспортные свойства желчных мицелл, но и их стабильность.
В результате часть желчных мицелл может получить свойства, обеспечивающие
их эндоцитозное всасывание эпителием желчного пузыря.
Видимо свойства, обеспечивающие возможность эндоцитозного всасыва¬
ния, приобретает только какая-то часть (возможно, небольшая) желчных ми¬
целл, а заболевание до клинических проявлений развивается крайне медленно.
В настоящее вре.чія пет методической возможности вычленить из общего пула
желчи и определить физико-химические свотіства той части желчных мицелл,
которые способны к эндоцитозиому транспорту ЭИИТСЛИОЦЙТО.М.
Белки, составляющие около 4,5% основных компонентов желчи, представ¬
ляют чрезвычайно важную ее часть. В желчи насчитывается несколько десятков
протеинов с молекулярной массой 6-220 кДа. Основная ліасса белков — гло¬
булины, а меньшая — альбумины крови, которые с помощью эидоцитоза за¬
хватываются на синусоидальной мембране гепатоцита и после трансцитоза вы¬
деляются экзоцитозом в желчные капилляры. Небольшая часть белков желчи
синтезируется в гепатоците и также поступает в желчь. Уже в просвете желчных
капилляров в момент формирования желчных мицелл часть протеинов (Апо А,
Апо В, Апо С, Апо Е и их разлтшиые фенотипы) встраиваются в их поверхность,
почему и имеют название апопротеинов. Апопротеипы — осмотически активные
компоненты, а Апо Л-1 выполняет функцию солюбилизатора холестерина.
Белки желчи иі'рают чрезвычайно важную роль в патогенезе холестероза.
Нз всех компонентов желчи только протеины (как антигены), проникающие
в собственную пластинку из эпителия в составе желчных мицелл, могут слу¬
жить триггером активации и привлечения в «зону конфликта» тканевых ма¬
крофагов (гистиоцитов). Друшс компоненты ЖЄЩІИ И.\!ЄЮТ липиднлчо природу
и пе вызывают ответа им.хтупиой системы.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено:
• Пусковой мсханиз.м развития холестероза желчного иузыря — необычное
для данного органа эндоцитозное всасывание желчных мпцел.т абсорби¬
рующим эпителием слизистой оболочки.
Глава 1 і. Холсчіистозьі
535
• В эиителиоците эндоцитозные везикулы с желчными мицеллами слива¬
ются между собой, образуя в надъядерной зоне крупные вакуоли, содер¬
жащие мицеллы и мелкие липидные каїши.
• Чаще всего вакуоли смещаются к латеральной клеточной мембране, сли¬
ваются с ней и выделяют содержимое в межэпнтелпалыюе пространство
и собственную пластинку. Иногда вакуоли могут сливаться слизосома-
ми, образуя цитосегрссомы, в которых содержимое вакуолей подвергает¬
ся ферментативному преобразованию.
• Желчные мицеллы в собственной пластинке фагоцитируются активиро¬
ванными тканевыми макрофагами и подвергаются энзиматической ли-
зосомной трансформации с образованием вакуолей, содержащих эфиры
холестерина.
• Макрофаг, который в ре.зультатс накопления вакуолей с эфирами холе¬
стерина трансформировался в пенисту'ю клетку, теряет свою функцио¬
нальную активность и подвижность, превращаясь в стационарное кле¬
точное образование, срок жизни которого неизвестен.
• .Активированные макрофаги чаще всего появляются на вершинах ворси¬
нок слизистой оболочки, где после полного замещения тканевых струк¬
тур собственной пластинки пенисты.ми клетками образуются холестери¬
новые микрополипы.
• Сдавление капиллярного русла собственной пластинки пенисты.ми клет¬
ка.ми .микрополипа вызывает итпемию эпителия, уменьшение высоты эпи-
телиоцитов, снижение функциональной активности и достаточно часто
их десквамацию.
• В ответ на потерю клеточной массы эпителгтя в результате десквама-
ции происходит активация пролиферативных процессов. Репаративная
регенерация предотвращает возможную атрофию слизистой оболочки
же.'ічного пузыря.
• процесс макрофагальной инфильтрации собственной пластинки распро¬
страняется как вглубь, вплоть до фиброзпо-.мышечного слоя, так и вширь,
захватывая соседние ворсинки, что может приводить к их слиянию и об¬
разованию холестериновых макрополипов, видимых псвооружспиым
взглядо.м.
На основании проведенных исследований становятся более ясными про¬
цессы, происходящие в слизистой оболочке желчного пузыря, и ІІХ динамика
при холестерозе. Вместе с тем не совсе.м попятно, почему абсорбирующий эпи¬
телий, продолжающий нормально функционировать и выполнять свою кон¬
центрационную функцию, вдруг начинает всасывать желчные мипеллы, а не
только воду и водорастворимые компоненты ЖЄ.ТЧИ. Видимо, основные при¬
чины этого кроются в нарушении химической структуры некоторых элементов
желчи и. как следствие, в изменении физико-химических СВОІІСТВ части фор¬
мирующихся желчных мицелл и приобретений ими способности к эпдоцитозу
эпителне.м слизистой оболочки желчного пузыря. Дальнейшая цепь событий
непосредственно в стенке желчного пузыря изложена выше.
Ча<’1'1> IV. Забо;к:ваііия же.ігчііиіо пузыря
536 ^
Успехи в изучении патогенеза ХЖП позволили расширить представле¬
ния о нарушенирг липидного обмена в геиатобилиарной системе, в частности
по-новому взглянуть на процессы транспорта и солюбилизации холестерина.
Учитывая однотипный характер нарушений при ХЖП, втом числе сопровож¬
дающемся холецистолитиазом, возникает принципиально важный вопрос: как
трактовать ири холестерозе наличие холестериновых камней в желчном пузы¬
ре — ХЖП, осложнившийся холецистолитиазом, или это сочетание двух забо¬
леваний (ХЖП и ЖКБ).
Позволи.м себе высказать собственную точку зрения на этот счет. При общих
механизмах нарушения обмена холестерина неправомочно расценивать наличие
камней в пузыре как ЖКБ, логачнсе — как осложнение течения ХЖП.
14.1.4. Классификация
Согласно клaccификaцииJ. Jutras, предложенной еще в I960 г., ХЖП относится
к группе гиперіиіастических холецистозов, представляющих собой доброкаче¬
ственные деіенеративньте и пролиферативные изменения в стенке желчного
пузыря, ие связанные с воспалительным процессо.м.
Н. Grosse (1961) выделил следующие формы ХЖП [31J;
1) типичный крапчатый, или земляничный, ХЖП;
2) холестериновые полипы;
3) стертые формы;
4) глубокие ин ґрамурщ'іьньте холестериновые гранулемы;
5) отложения холестерина при водянке желчного иузыря.
к. Salmenkivi [32] иодразделіш ХЖП на диффузные и полипозные формы.
Н.К. Пермяков и А.Е. Подольский (1966) предложили классификацию ХЖП,
основанную на макроскопических изменениях слизистой оболочки желчного
пузыря, которая не потеряла своего значения и на сегодняшний день [3]:
1) очагова>1 сетчатая;
2) диффузная сетчатая;
3) сметанная нолипозно-сетчатая;
4) полипозная.
Б.С. Розанов и В.А. Пенин (1973) дополнили классификацию, разделив
ХЖП на каменные и бескамепные формы [33J.
А. Huegel, В. Helpap (1988) выделяют экстравезикулярную локализацию
холестероза с поражением пузырного, общего желчного и панкреатического
протоков, а также скрытые формы ХЖП с .минимальной выраженностью про¬
цесса, выявляемые при микроскопттчсско.м исследовании [34].
Таким образом, сутпсствуюшис классификации .холестероза желчного пу¬
зыря учитывают лишь его макроскопические формы и, ио сути, никоим обра¬
зом не соответствуют общим классификационным требованиям, поскольку не
определяют тактику лечебных мероприятий. Мы предлагаем для обсуждения
рабочий вариант многоуровневой классификации, отражающиіг не только ре¬
зультаты наших исследований, но и все то рациональное, что имеется в ранее
пред.-'южснпых классификациях (табл. 14.2).
Глава 14. Холецистозы
537
Таблица 14.2
Многоуровневая классификация холестероза желчного пузыря
Форма !
Ко.мментарий
/, Анатомический уровень
Ьескаменкый
j Типичная форма
.—I
: Сочсгаиішй с холецистолитиазом : Холестериновые камни
I II. Макроскопический уровень
; Очагопое поражение I —
' Диффузтюе поражение і —
Очаговое и.'іи диффузное поражение, сочетанное
с поражением впепеченочных протоков
: Сетчаї ая форма
І Полипозно-сетча гая форма
' Билиарный гфнетсиочиый сладж (с тепень: слабая,
умер<чніая. сильная)
I Сочетание с внеиузырным поражени- |
! ем внепеченочных про ГОКОВ і
Наличие микрополппов
при микроскопии
і Наличие макрополипов
I Налгпие билиарного сладжа ири уль- :
I тразвуковом исследовании с ука^апи- J
! ем его вьфажем ности j
///. Микроскопический уровень
: Скрытая форма (начальная стадия)
; Незначительное количество пенистых
; клеток в собствокиой пластинке с;іи-
! зис іой оболочки. Бе.! клинической
: симп гоматики. диагносгпгруется прн
і микроежопии патологоанатомическо-
I го материала
: Сочетанные формы:
; — с опухолью
Аденокарцинома и другие ллокаче-
I ственные и.'ги лоброкачественные
новообразования
с липоматозом
— с н/іеішматозом
і — с аденофіибромиоматозом
I — с фиброматозом
• — прочие' сочетания (желудочная или кишечная мета-
І плазия, зкгопия слизистой оболочки желудка или под-
' желудочной железы)
: Чаще D шеечной области желчного
I пузі.іря
IV. функциональная характеристика (постпрандиальное опорожнение желчного пузыря)
Незначительное снижение функции
I Умеренное снижение функции (30-50%)
І Выраженное снижение функции (до 90%)
I Отключенный желчный ііузілрь
Визуализируется при ультразнужоюм
" исследовании опорожнения же.ччного
: нузтлря с пробным завтраком
При первичном обследовании больного с подозрением на холестероз жс.ячпо-
1'о пузыря, когда проводится биохимический аіііуіиз жещи! после дуоденального
зондирования, ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением
Часи» IV. Заболеваїсия желчного пузыря
538 —~
функции его опорожнения, диапюз может быть сфор\(улировап на основании
анатомических, макроскопических и функционщчьных критериев (уровней).
Варианты первичной диагностики.
Вариант 1 — холестероз желчного пузыря, бескамеиный, очаговая сетчатая
форма, с наличие.м слабовыраясеипого билиарного сладжа и незначительным
(20%) снижением сокрапітсльной функции.
Вариант 2 — холестероз желчного пузыря, сочетаїїпьііі с холецистолити¬
азом, полинозпо-сстчатая форма, с выраженным (80%) снижением функции
опорожнения.
Абсолютно ясно, что тактика лечения больного ири данных вариантах бу¬
дет принциииа.71ьно различной - консервативная в первом сл^'час и хирурі иче-
ская — во втором.
После всестороннего дооперашіонного и послеоперационного исследования
желчного пузыря окончательный диагноз холестероза, сформулированный на
основе предлагаемой классификации, можег выглядеть следующим образом.
Примеры вариантов.
Вариант 1 — холестероз желчного п>/зыря, бескамеиный, очаїовіїя сетчатая
форма, сочетанный с адепоматозом в области тпейки, с выраженным (70%) сни¬
жением функции опорожнения.
Вариант 2 — холестероз желчного пузыря, сочетанный с холецистолитиа¬
зом, диффузная полипозно-сетчатая форма, отключенный желчный пузырь.
Как видно из приведенных примеров диагноза, предлагаемая классифика¬
ция хорошо увязывается с возможной лечебной тактикой. Помимо этого окон¬
чательное постопсрационное изучение сгеики удаленного желчного иузыря
и сопоставление макро- и микроскопических данных с резу.'штатами первичного
обследования будет способствовать определению новых критериев болсс точной
диагностики формы и стадии заболевания.
Можно предположить, что ддльнейшее изучение проблемы холестероза
желчного пузыря и накопление новых знаний позволит решить многае вопро¬
сы, по поводу которых в настоящее время ведутся всевозможные дискуссии,
в том числе и разработать более совершенную современную классификацию
холестероза желчного пузыря.
14.1.5. Клиническая картина
Юишичсские проявления при ХЖП неспецифичпы и не позволяют дифферен¬
цировать его от друїих хронических заболеваний желчного пузыря. Симптома¬
тика при ХЖП обусловлена присоединением холецистита, холецистолитиаза
или дисфункцией желчных путей.
Изучение іслинической симптоматики у больных с бескамснной формой
холестероза показало, что ведущими спмпто.мами являются боль, плохая пере¬
носимость жирной пищи, тошнота и рвота, взд\пгие живота, похудание, запор.
В ряде случаев жалобы больных сводятся ;шшь к ощущению дискомфорта в эпи¬
гастральной области или диспепсии. У части больных заболевание может про¬
текать бессимпто.мпо.
Глава 14. Холецистозы
539
По данным Б.В. Болдина [35], при бескаменном ХЖП чаще наблюдаются
дислептические явления (44%) или бессимптомное течение (31%), реже бо¬
левая -- торпидная форма (17%) и гораздо реже — приступообразная болевая
форма (8%).
К. Salmenkivi [32], проанализировав жалобы пациентов с подтвержденным
при холецистэктомии ХЖП (269 случаев), установил, что боль в правом подребе¬
рье и ЗПИ1 астрии отмечали 96% больных, при этом коликообразн\то — 57%, тош¬
ноту - 61%, диспепсию, плохую переносимость жирной пищи - 92% больных.
По данным Р.А. Иванченковой и соавт,, клинические проявления у 100 боль¬
ных ХЖП включали: приступообразную (82%), тупую (46%), острую (27%)
боль, локализующую у больных без конкрементов чаще в эпигастрии (42,9%),
с конкрементами - - чаще в нравом подреберье (93,1%); диспептпческие явления
(72%), астенические симито.мы вегетососудистой дисфункции (63%), которые
чаще отмечались у пациентов без конкрементов (92,9%) [36].
По сведениям L.J. Damore, наиболее общими симптомами при полииоз-
ной форме ХЖП, под'гвержденной гистологически.м исследованием, были боль
(85%), тошнота (44%) и рвота {29%) [37].
Пріииньї боли, так же как и диспептичсских расстройств, остаются неясны¬
ми. Часть авторов связывают атаки билиарной боли с отрывом холестериновых
полипов. Однако трудно объяснить жештую колику в каждом конкретном слу¬
чае только следствие.м подобного осложнения ХЖП.
Вполне логачпо предположить, что болевые ощущения могут быть связаны
с органическим поражением стенки желчного пузыря (особенно при инфильтра¬
ции липидами шейки желчного пузыря, создающей препятствие желчеогтоку)
и/или с дисфункциями желчного пузыря и сфинктерног о аппарата дистальных
отделов желчных путей. Так, R. Calabuig и соіівт. наблюдали повторные при¬
ступы билиарной колики у пациенток с бсскаменной формой ХЖП, во время
которой улътразв\чсовая карпгна свидетельствовала о спонтанном полном опо¬
рожнении желчного пузыря [38]. Действительно, в экспериментах in vivo у па¬
циентов с бескаменным ХЖП желчная колика часто провоцируется введением
холецистокинина,
Сообщается о возможности регресса ХЖП с возрастом, а в связи с этим
и исчезновения клинической симпто.матики [34].
Имеются отдельные сообщения и о клинических .масках ХЖИ, протекаю¬
щих с си.мптома.ми другой органной патологии. Так, по данным Parrilla Paricio,
из пациентов с бескаменной формой ХЖП, подверппихся холецист.эктомии,
49% в прошлом перенесли повторные атаки острого панкреатита, которые ис¬
чезли вскоре после операции. Прн микроскопическом исследовании операци¬
онного .материала у этих больных был обнаружен ХЖП с исевдополипозными
изменениями слизистой оболочки желчного пузыря [39]. По мнению авто¬
ра, приступы панкреатита могли быть вызваны временным блоком сфинк¬
тера Одди мигрирующим холестериновым полипом. По данным F.T. Сиггал
и J.P. Neoptolemos, среди причин острого бгыиарпого панкреатита 29% состав¬
ляет ХЖП [40].
Часть IV. Забо9[евания желчного пучыря
540 1
А. Ifucgel и В. Helpap, наоборот, к наиболее частьім симптомам ХЖП отно¬
сят метеориз.м и нарушение регулярности стула, а к редким — ириступообраз-
пую боль в правом подреберье [34].
В то же время имеются многочисленные данные, свидетельствуютцие о то.м,
что у значительного числа больных ХЖП протекает бессимптомно, а у некото¬
рых больных жалобы отсутствуют даже при наличии конкрементов в желчном
пузыре.
В случаях присоединения к ХЖП воспаления или холецистолитиаза кли¬
ническая картина заболевания, как правило, становится более выраженной.
Так, в исследовании Б.В. Болдина при сочетании ХЖП с холецистолитиазом
болевая торпидная форма была отмечена в 57,5% случаев, приступообразная
болевая форма — в 27%, диспептические явления — в 7,5%, а бессимптомное
течение — в 8% случаев [35]. В исследовании А.П. Синькова болевой синдром
в правом подреберье отмечали 72% пациентов [41].
Таким образом, при наличии калькулезного ХЖП клиническая симптома¬
тика принимает характер, более типичный для ЖКБ, не позволяя в большин¬
стве случаев заподозрить ХЖП.
По мнению отдельных авторов, при сочетании ЖКБ с ХЖП последний
является провоцирующим факторо.м, обусловливающим более ранние клини¬
ческие симптомы ЖКБ, в результате чего холецистэктомия у этих больных вы¬
полняется в более ранние сроки [42].
В связи с этим представляют интерес данные, полученные В.М. Трофимо¬
вым и соавт., которые сравнивдш клиническую картину хронического кальку¬
лезного холецистита ири наличии и отсутствии ХЖП у пациентов перед холе¬
цистэктомией [И]. При наличии ХЖП отмечался непродолжительный анашіез
заболевания (в среднем 3,5 года), а течение его у большинства пациентов (85,1%)
характеризовалось как малосимптомное и неосложненное. У 50?^ больных во¬
обще не было типичных приступов желчной колики, ири этом 21,9% из них
предъявляли жалобы на редко возникавтпую, умеренную боль в верхнем отделе
живота без иррадиации, а 28,1% пациентов беспокоила лишь эпизодическая
ноющая боль или чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной об¬
ласти. Только 14,9% больных отмечали частые приступы же.лчпой колики. У па-
ТЦЇЄНТОВ без ХЖП анамнез заболевания был более продолжительным (в среднем
9 лет). Умеренно выраженные приступы боли без типичной иррадиации наблю-
дадись лишь у 15%, а ноющая боль и диспептические расстройства — только
у 21 % больных, у большинства (70,8%) возникати типичные приступы желчной
колики, причем у Уз приступы были частыми. У 59,2% пациентов без
ХЛ<П наблюдалось осложненное течение .заболевания.
Таки.м образом, ана.'шз литературы и собственные данные не позволяют го¬
ворить о наличии каких-либо характерных клинических симптомов при ХЖП,
что позволило бы диагностировать или дифференцировать его с другими за¬
болеваниями желчного пузыря.
Учитывая спек'1'р билиарной патологаи, сопровождающейся клинической
симптоматикой, схожей с ХЖП, па сегодняшнем этапе вероятность диагностики
ХЖП на основании только клинических симптомов чрезвычайно низка.
Глава 14. Холецистозы
541
14.1.6. Диагностика
Лабораторная диагностика. Критерии лабораторной диагностики при ХЖП не
разработаны. Как правило, изменений в клиническом анализе крови не находят.
При биохимическо.м исследовании крови примерпо у 50% бо.'іьньїх умеренно
выражена гипсрхолсстерииемия. Более характерно изменение липидного спек¬
тра сыворотки крови, заюіючающсеся в снижении уровней ХС ЛПВП и повы¬
шении ХС ЛПНП. Цсіп'ральное место в диагностике занимают инструменталь¬
ные методы исследования.
Рентгенологическое исследование, в связи с лучевой нагрузкой НИЗКОІІ
информативностью этот метод диагностики ХЖП отошел на второй план. Рент¬
генологическая визуализация сетчатой фор.мы ХЖП в большинстве случаев
невозможна из-за отсутствия конкретных диагностических признаков. Такие
рентгенологические признаки ХЖП, как «исчерченіюстт>» или «изъеденность»
внутреннего контура желчного пузыря в виде почтовой марки недостаточно
четки и бывают ие у всех больных. По данным перора^іьной холецистої рафии
при ХЖП отмечается снижение сократительной и концентрационной функ¬
ции желчного пузыря. Рентгенологическое исследование более информативно
ири полипозной форме ХЛ<П, особенно при раз-Nfepax ХП более 5 мм. Они от¬
мечаются в виде пристеночных дефектов наполнения, не смещаемых при по-
липозициопном исследовании, визуализация значительно улучшается после
приема жирной пищи. Чувствительность метода составляет 5-30%, Следует
также отметить, что при рентгенологшіеском исследовании дифференциа.'іьная
диагностика XII и полиповидных образований другой природы практически
невозможна.
Динамическая холесцинтиграфия даст возможность оценить в динамике
перераспределение РФП в билиарном тракте и получить представление о функ¬
циональном состоянии желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных
путей при ХЖП. По данным J.D. Halverson и соавт., полученным методом дииа-
МШІЄСКОІІ холссцинтиграфии с использованием холецистокинина, коэффициент
опорожнения желчного иузыря у пациентов с бсскамспньт.м ХЖП составил ме¬
нее 35% [43]. При этом сниженная фракция выброса желчного пузыря определя¬
ется у значительного числа больных, достигая 80% в исследовании W. А. Kiniot
и соавт. [44], и у 88% пациентов, по данным D.B. Jones н соавт. [45].
Эти данные подтверждаются и экспериментальными исследованиями, сви¬
детельствующими об ослабленіти спонтанных фазовых и стимулированных со-
кратцений желчного пузыря в ответ на введение холецистокинина, ацети.яхоли-
на, а также хлорида калия при наличии холестероза [46].
Противоречивость данных в оценке сократительной функции желчного
иузыря при холестерозе, пол\"ченных с помощью различных методов исследо¬
вания, объясняется, скорее всего, пе погрешностью методик, а характером мор¬
фологических изменений пррт ХЖП и стадией патологического процесса. Они
могут существенно отличаться как по степени распространенности, так и по
глубине поражения, что, естественно, отражается на сократительной функции
желчного пузыря.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
542 І-Л
Ультразвуковое исследование. Высокая информативность, простота вы¬
полнения, безвредность, а также возможность динамического наблюдения вы¬
годно отличают его от других методов исследования. Однако диагностическая
значимость отдельных ультразвуковых признаков при различных формах ХЖП
далеко не однозначна.
Сетчатая форма ХЖП считается наиболее трудной для диагностики, в свя¬
зи с чем некоторые авторы отрицают возможность диагностики сетчатой формы
с помощью УЗИ.
Сетчатая форма ХЖП при УЗР1 определяется в виде участков неравномер¬
ного утолщения стенки желчного пузыря (ио мнению одних авторов, толщина
при этом увеличена всего на 1-2 мм, по мнению других, утолщение стенки бо¬
лее значительно и составляет 4-8 мм) с эхопозитивными включениями в виде
пунктирной линии (от точечных до 4 мм в диаметре). К признака.м, характер¬
ным для сетчатой формы ХЖП, относят и регионарное повышение эхогенно¬
сти стенок желчного пузыря. Визуализация }щастков холестероза улу'ішается
в условиях снижения интенсивности ультразвукового сиг нала, при полипозици-
онном и мсжреберно.м сканировании, при сокращении желчного пузыря после
желчегонного заггтрака. При очаговом процессе холестериновые включения
визуализируются в виде точечных эхогюзитивных структур в стенке желчного
пузыря, при диффузном — в виде участков повышенной эхогенности протяжен¬
ностью 5-25 мм и, как правило, при незначительном утолщении стенки в этих
местах (рис. 14.28).
- ''’•v
Рис. 14.28. УЗИ. Внутренняя зернистая выстилка стенки желчного пузыря
при сетчатой форме ХЖП
По напгим данным, среди других форм ХЖП сетчатый вариант встречается
наиболее часто (рис. 14.29). Аналогичная тенденция сохранялась и при анали¬
зе операционного материала 500 холецистэгсгомий. При морфологическом ис¬
следовании наибо.лее часто наблюдалась сетчатая форма холестероза (71,8%),
а реже всего — полипозная (8,6%) [15].
Глава 14. Холі цистогш
— Г,43
□ ПФ ХЖП □ ПСФ ХЖП □ СФ ХЖП
Рис. 14.29. Частота различных форм ХЖП по данным УЗИ (л = 1611}
Полипозная форма ХЖП наиболее легко диагностируема с помощью УЗИ,
характеризуется на.,іичием одииочноїх) или многочисленных пристеночных iie-
смещасмых образовантій без дистальной акустической тени (рис. 14.30). В ряде
случаев полипозная и сетчатая формы ХЖП сочетаются (рис. 14.31).
Рис. 14.30. ЭУС Полипозная форма ХЖП
И все же все перечисленные критерии достаточно субъективны, поэтому
частота ХЖП при УЗИ редко совпадает с секционными данными. Так, но дан¬
ным В.М. Трофимова и соавт., при морфологическом исследовании холестероз
был подтвержден в 114 случаях холецистэктомий. Диагностировать ХЖП до
операции с помощью УЗИ удалось только в 28,1% случаев, еще в 26,3% ХЖП
был поставлен под сомнение, у остальных 45,6% не был диагностирован. Ана¬
лизируя полученные данные, авторы выяснили, что ошибки касались прежде
всего очаговых и слабовыражснных диффузных форм холестероза [11].
В целях повышения качества диагностики сетчатых форм ХЖИ были иред-
припяты попытки объективировать критерии с применением эходенси.метри-
ческого метода [35, 47]. Сопоставлсіше діінньіх эходснсиметрии с данными ма¬
кро- и микроскопических исследований показывает, что эхоплотность стенки
544
Часть IV'. Заболепапия же.ччноіч) иуаыря
Рис. 14.31. ЭУС. Полипозно-сетчатая форма ХЖП
ЖСЛЧИОГО пузыря положительно коррелирует как с се'піатой, так и с полипознои
формой ХЖП, а также с количеством пенистых клеток в .мышечном слое. По
данным эходснсиметрии, эхоплотпость стенки желчног о пузыря выше у боль¬
ных с диффузной, чем сполипозной формой ХЖП, что связано с наличием
большого количества ксаито.мных клеток в слизистой оболочке желчного пу¬
зыря [35].
По нашим данным, при полипозпой форме ХЖП чаще встречаются много¬
численные, чем одиночные полипы. Так, из 688 больных с полипозпой формой
ХЖП одиночные ХП были в44,9/Ь слушаев (у 309 из 688 пащіентов), много¬
численные— в 55,1% сллшаев (у 379 пациентогг). Исследования показали, что
наиболее часто ХП локализовались в теле — 71,5% (у 492 из 688), реже в шей¬
ке — 53,1% (365 случаев), а в дне желчного пузыря — только в 25,4% (175 слу¬
чаев).
Дифференциальный диагноз
Сетчатая форма холестероза желчного пузыря. Ультразвуковые при¬
знаки при сетчатой форме ХЖП могут встречаться и при другой патологии
жслчиого пузыря, что требует соотвстств\тощей диффсреицищтьногт диагно¬
стики.
Воспалительные процессы в стенке желчного пузыря часто сопровождаются
ее утолщением. Повышенная эхогенность стенок желчного пузыря в большин¬
стве случаев характерна для хронического холецистита. Выралсенное утолще¬
ние, сопровождающееся, как правило, размытостью и неровностью контуров,
нередко слоистостью и часто снижением эхогенности стенок, указывает на на-
лгтчис острого или обострение хронического холецистита и НС характерны д.ля
холестероза. Такой критерий сетчатой формы ХЖП, как неравномерное утол¬
щение стенок жслчиого ггузыря, может быть результато.м вторичных изменений
в его стенке, развивающихся, напри.мер, при хронической сердечной, почечной
недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, портальной ги-
Глава И. Холецисто:ш
545
Рис. 14.32. УЗИ. Сетчатая форма ХЖП на фоне воспалительных изменений в стенке
желчного пузыря
пертеїізии, голодании. Особые трудности возникают в случае присоединения
к холестерозу воспалительного процесса (рис. 14.32).
Лденомиоматоз желчного пузыря. Отличительной особенностью эхографи¬
ческой картины АММ является значительное утолщение стенок желчного пузы¬
ря (сегментарное или диффузное). В ряде случаев в толще стенки визуализиру¬
ются гинерэхогснпые включения, иногда с акустической тенью или с эффектом
рсвербераттии за счет мелких конкрементов, пузырьков газа, сгустков желчи
или холестериновых включений в синусы Рокитанского—Ашоффа (СРА). Не¬
равномерное утолщение C J енки с гииерэхогенпы.ми включениями, НС дающими
эффекта реверберации в виде «хвоста кометы», более характерно для ХЖП, так
как связано с включениями холестерина (рис. 14.33).
Рис. 14.33. УЗИ. Лденомиоматоз желчного пузыря; гиперэхогенные включения в толщу стенки
с эффектом реверберации {стрелка)
546
Часть IV. Заболевания желчного пу.чыря
В определенных ситуациях установлению диапюза помогает рентгенологи¬
ческое исследование. ХЖП исключается па основании обнаружения СРА — па-
тогномоничного признака АММ, которые определяются в виде контрастирован-
иых полосок и пятен по контуру желчного пузыря, заполненного контрастным
средство.м. Визуализация СРА улучшается ири стимулированном сокращении
желчного пу'зыря. Однако следует учитывать, что в ряде случаев СРА при АММ
НС контрастируются, так как сообщение синусов с полостью желчного пузы¬
ря .\!Ожет быть заполнено желчью, микролитами или воспалительными эле¬
ментами. В этих случаях важными признаками АММ становятся дефор.мация
контура, стриктуры и перегородки желчного пузыря, которые, 1сак правило, не
свойственны ХЖП.
Ксантогранулематозный холецистит (КГХ). Общность некоторых пато¬
генетических механизмов, морфологической картины, а также ультразвуковых
признаков требует дифференциальной диагностики ХЖП с этой сравнительно
редкой патологией желчпог'о пузыря.
Воспадитсльно-деструктивный процесс ири КГХ, так же как и при ХЖП,
.может носить диффузный ШІИ локальный характер. Сложности дифференци¬
альной диагностики ХЖП и КГХ встречаются на начальных стадиях, когда
эхографическая картина представлена перавно.мерны.м уплотнением, диффуз¬
ным или локальным утолщение.м стенки желчного пузыря. При прогрессирова¬
нии процесса, выраженном }толщсіши стспки желчного пузыря (на отдельных
участках до 2-2,5 см и более) с плохой визуализацией ее контуров, появле¬
нии в толще стенки гипоэхогенных участков (при увеличении ксантогранулем
и фор.мировании микроабсцсссов), дифференциальный диагноз с ХЖП, как
правило, не вызывает затруднений (рис. 14.34).
Рис. 14.34. УЗИ (поперечное сечение
желчного пузыря). Ксантогранулематоз¬
ный холецистит. Резко утолщенная стен¬
ка [длинные стрелки); в толще стенки
два гипоэхогенных очага — ксантогра-
нулематрзные узлы [короткие стрелки);
в полости пузыря одиночный конкре¬
мент (стрелка)
Глава 14. Холецистозы
547
Рак желчного пузыря. При ХЖП с выраженным утолщением стенок воз¬
никает необходимость и дифференциальной диагностике со злокачественными
поражениями, д.'ія которых характерно неравномерное утолщентте стенки желч¬
ного пузыря на ограниченном участке шш на всем протяжении и в ряде случа¬
ев новытненис сс эхогенности. Как правило, болсс выраженное (до 8-15 мм)
у голтценис стенки, смешанная или сниженная ее эхогенность свидетельствуют
в пользу ипфильтративной формы рака желчного пузыря и в определенной сте¬
пени облегчают дифферешртальный диагноз с ХЖП. Цветовая и спектральная
дошшро! рафия в случаях злокачественного поражения жслчпого пузыря позво¬
ляют визуализировать нарушение структуры сосудистого рисунка, аномальную
гипсрваскуляризацию и патологический спекір кровотока с признаками сниже¬
ния периферического сопротивления, которые нехарактерны для холестероза.
При раке желчного пузыря в его полости у больпгинства больных находят оди¬
ночные илтт многочисленные камни (рис. 14.3,5).
Рис, 14.35. Рак желчного пузыря. УЗИ,
продольный срез пузыря; диффузное
утолщение стенки с трудно определяе¬
мыми контурами {короткие стрелки),
просвет желчного пузыря не определя¬
ется — заполнен многочисленными кам¬
нями {стрелка)
Склеротические и фибро.зные изменения стенки желчного пузыря дают эхо¬
графическую картттт/ сходную с холестерозньтм процессом, при котором на¬
блюдаются участки повышенной эхоплотности ILTH гиперэхогенные вкрапления
в стенку в виде пуиюирной линии. Для склеротических измененттй характерно
равномерное повышение эхогенности стенки пузыря, отсутствие внутренней
зернистой выстилки (рис. 14.36, А). При ЭУС в случаях ск.тероза стенки визу-
щ'шзируется ее ровная внутренняя поверхность при значительном равномерном
иовьштении эхогенности без характерной зернистой выстилктт (рис. 14.3(), Б).
Однако большинство авторов считают дифференциальный диагноз в этих слу¬
чаях наиболее сложным и даже невозможным.
Гиалинокальциноз желчного пузыря («фарфоровый» кальцифицирован¬
ный желчный пузырь). Этот вариант гиперпластического холецистоза харак¬
теризуется гииерилазиет! фиброзной и гиалиновой ткани с накоплением солей
548
Часть IV’. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.36. ЭУС. Склероз стенки желчного пузыря
кальция, создает тем самым сходную с холестерозом эхографическую картину.
Гиалинокальциноз, как правило, сопровождается воспалительным процессом
(кальцифицированный холецистит) и неизменно развивается в ассоциации
с холецистолитиазом. Эхографическая картина гиалинокальциноза, так же как
и при ХЖП, характеризуется неравномерным утолщением и повышением эхо¬
генности стенки ЖП. Однако в ряде случаев при гиалинокальцинозе от гипер¬
эхогенных участков стенки желчного пузыря наблюдается дистальная акусти¬
ческая тень, что отличает его от склеротических изменений и ХЖП. Благодаря
накоплению в стенке желчного пузыря депо кальция контур стенки представ¬
ляется на обзорных рентгеногра.ммах в виде так называемой яичной скорлупы,
так же как п при УЗГІ (рис. 14.37).
Рис. 14.37. УЗИ. Гиалинокальциноз желчного пузыря. Неравномерно утолщенная стенка с гипер-
эхогенными включениями (короткие стрелки) за счет кальцинированных участков; в полости
пузыря два крупных конкремента (длинные стрелки)
Глава 14. Холгцистозы
549
Другие редкие заболевания желчного пузыря {нейроматоз, фиброматоз
и эластоз) необходимо учитывать ири диффсрснтіиальной диагностике с хо¬
лестерозом. Их эхографическая картина достаточно скупа, однако в редких
наблюдениях при этих холецистозах также могут быть локальные или диф¬
фузные утолшепия стенки желчного пузыря с повышением в ряде с.лучаев ее
.эхогенности.
Полипозная форма холестероза желчного пузыря. Дифференциальный
диапюз холестериновых полипов проводят с полішами и пристеночными об¬
разованиями желчного пузыря другого гснеза.
ТТесмоіря на го что ультразвуковая диагностика полиновидпых или так на¬
зываемых пристеночных образований желчного пузыря ие представляет особых
трудностей, диффоренциаіьньїй диагноз с холестериновыми по.7іипами и други¬
ми полиновидпыми образованиями желчного пузыря может представлять гораз¬
до более сложную задачу. Это обусловлено тем, что эхотрафическая картина всех
типов полиповидных поражений желчного пузыря характеризуется наличием
пристеночного несмеїцаемого образования без дистальной акустической тени.
Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового метода ис¬
следования значительно повысило частоту обнаружения так пазываемьгх по¬
липов желчного пузыря и, следовательно, активность оперативного лечения,
что позволило, в свою очередь, НС только уточнить частоту этой патологии, но
и разработать ультразвуковые критерии, повышающие доопсрапионную диаг¬
ностику. В связи с этим полиловидпые образования желчного пузыря стали
НС такой уж редкой патологией, как считалось ранее. Однако, но мнению ряда
авторов, полипы желчного пузыря с помощью УЗИ все же обнаруживаются
редко — в 0,4-2% случаев; по мнению других исследователей, в общей иощ'ля-
ции они встречаются значительно чаще н частота их может достигать 3,2-7%.
Естественно при пїстолотзтческом исследовании операционного материала ХП
определяют значительно чаще. Однако разброс показателей сшіьііо колеблет¬
ся — от 9% [48J до 67% [49].
Следует отметить, что эхографический термин «полип» желчного пузыря —
собирательное понятие, так как соответствует различным по гистологической
структуре доброкачественным и злокачественным опухолям.
По материалам холедистэктомттй морфологические формы полииовидных
образований желчного пузыря представлены очень широко; холестериновые
полипы — 5,3-76,2%, гипсрпластические — 19,6-40,7%, аденоматозные — 2,5%,
так на.зываемые воспалительные полипы — 7,4-20%, смешанные — 2,5%, раз¬
личные аномалии эпителия — 8,4%, АММ — 3,7-15%, аденома — 5-37,0%, псй-
рофибро.ма — 2,5%, различная гетеротопия слизистой оболочки — 4,8%, карци-
ноид — 9,1%, аденокарцинома — 3-26% и др.
Ультразвуковая картина холестериновых полипов характеризуется нали¬
чием песмсщасмьтх пристеночных образований повышенной эхогенности с не¬
ровным зернистым контуром и структуроіі. ХП нередко имеют причудливую
форму, часть их располагается на ножках, за счет которых они могут несколько
смещаться (см. рис. 14.30, рис. 14.38).
Часть IV. Заболепапия желчного пузыря
Рис. 14.38. ЭУС. Крупный холестериновый полип с зернистой структурой
Визуали.зация полипов жслчиого пузыря холестеринового происхождения
при УЗИ зависит от их размеров. Исследования, проведенные японскими ав¬
торами [50], показали, что все полипы до 3 мм в диаметре оказались холестс-
ргтновыми, среди полипов раз.мером 4 мм — холестериновых только по.ловипа,
а при радмерах более 20 .мм все поливы имели нехолестерттновый генез. Однако
в отдельных случаях ХП мопл достигать зпачите.льных размеров (15-22 мм
в диаметре), что значительно затрудняет диаг ностику.
Как отмечалось выше, ХП обычно ие превытают 10 мм и гистологическое
подтверждение холестеринового гепеза ири этих размерах полипов составляет
69-98%. Ультра.звуков<'1Я картина при увелігчснни размеров XII может изменять¬
ся: отътечастся снижение эхогенности ггх структуры, теряется четгшсть КОНТ\фОВ.
в отдельных крупных ХП наблюдается неоднородность структуры, участки
снижения эхогенности. Нередко эхографическая картина разных холестерино¬
вых полипов у одного патіиснта может сутцсственно отличаться, что отражает
стадии их развития.
Представляют интерес отдельные наблюдения, принципиально пе соот¬
ветствующие приведепны.м выше ультразвуковым критериям холестерггновых
полипов. Строма части ХП может имегь среднюю эхогенность, а ее центра,льііая
часть быть гиперэхогенной и давать эффект реверберации в ио.лость желчного
пузыря и слабую тень на стенку. По нашему мнению, подобные ультразвуковые
эффекты сггязаны с гроздьевидной структурой XII. Кроме того, между отдель¬
ными частями крутигых полипов может сформироваться жидкостной компо-
ІІЄНТ (желчь), в связи с чем на границе сред и возникают эффекты реверберации
и акустической тени 115].
Полины желчного пузыря, по данным нашего исследовангтя, были выяв.яены
в 16,8% хо.яецистэктомий (у 84 из 500 пациентов). По морфологическому стро¬
ению они прсдстішленьї: холестериновыми полипами, смешанными холестсрп-
но-аденоматознымн (ХЛ11), аденоматозными (АП), фиброзпо-аденоматозиы-
Г.'іана 14. Холеиисюзы
551
ми (ФАП), фртброзньтАіи полипами (ФП) и полииовидиой формой очагового
аденом иоматоза табл. 14.3.
Таблица 143
Характеристика групп в зависимости от морфологического строения
полипов желчного пузыря
средний
размер, мм
5.6 ± 3,3
группы м/ж
Средний Количество,
возраст, лет од./мн.
Локализация, ХЛ, есть/
нет
ХП (д -= 60)
ХАП (д = 12)
АП (п ^ 7)
ФАП (п - 3)
ФП (и-1)
AMM(n-l)
16/44
3/9
1/6
1/2
1/0
0/1
53,4 ± 12.3
42,1 + 13,1
47.3 ± 14.7
47.3 ±2.5,4
65
38
19/41
4/8
1/6
2/1
1/0
1/0
7.8 ± 4,3*
8.5 ± 3,8*
12,2 ±8.7**
т/т/д
’33/46/22
4/І0/7
7/5/1
1/1/1
1/0/0
0/0/1
33/27
3/9
3/4
1/2
1/0
0/1
Примечание, од./мн. — одиночные/многочисленные: ш/г/д - тсйка/тсло/дно; 0.05,
**р< 0.01 логтоперное отличие показателей по сравнению с ХП. ХЛ — холсцисіо.'ні і иаз.
В отличие от холестериновых, аденоматозные полшты чаще были у лиц бо-
лсч? молодого возраста, бьши крупнее, и средний размер их составил 8,5 ± 3,8 мм.
Наиболее часто аденоматозные полипы локализовіьшсь в шейке желчного пу¬
зыря и реже, чем холестериновые полипы, сочетались с холетцгстолрттиазом.
При ТУС и ЭУС адепо.матозные полипы визуализируются в виде пристеноч¬
ных образований средней эхогенности, чаще с ровным контуром, однородной
структурой.
Более крупные аденоматозные полипы имеют менее однородную структу¬
ру и неровный контур, у отдельных ПОЛИНОВ определяется ножка. При макро¬
скопическом исследовании часть крупных полипов имела глыбчатую, а часть
ворсинчатую структуру. ТТередко отмечалось кровоизлияние в строму полипа,
однако при ПДК вес крупные полипы были аваскулирны.
Смешанные полипы (железистохолестериновые, ХАП) по разхгсрам зани¬
мали проме>1суточное положение меж,ду холестериновыми и адепо.матозиыми
полипами, чаще локализовались, как и холестериновые полипы, в теле желч-
H010 пузыря, роже холестериновых полипов сочетались с холецистолитиазом.
Эхографическая картина ХАП (контуры, эхогенность, структура) зависела от
преобладания холестеринового или железистого компонента в полипе, все хо-
лестериио-аденоматозныс полипы имели пожку.
При ТІ.ДК сметанных полипов сосудистые ножки не визуализировались,
в то время как при морфологическом исследовании в отдельных с.дучаях в стро-
мс ХАП была хорошо развитая сосудистая структура.
Другие виды полипов желчного пузьгря, о которых ггеобходи.мо помнить ири
дифференциальной диагностггке с холестериновыми полипами, встречаются
редко. Размеры фиброзно-аденоматозных по.тппов обьптно превышают срсдггис
размеры других полипов, вгсчючая и холестериновые. В эхографггческой гсартиие
552
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
ФАП в зависимости от преоблалапия железистого или фиброзного компонента
меняется эхогенность (повышается при преобладании фиброзного компонента).
Контуры ФАП обычно четкие, ровные или слегка волнистые. Темпы роста этих
полипов, как правило, выше холестериновых. Так, в нашем наблюдении за 2 го¬
да ФАП вырос с 3 до 10 мм в диаметре, проводимая с диагностической целью
урсотерапия оказалась неэффективна. Обычно при увеличении размеров ФАП
до 8 мм в диаметре удается увидеть васкуляризацию полипа.
Встречаются также фиброзные полипы без железистого компонента
(рис. 14.39). Такой полип был один в нашем исследовании. При ТУС визуа.яи-
зировался полип диаметром 8 мм с ровным четким контуром (рис. 14.40).
В некоторых случаях холестериновые полипы следует дифференцировать
от полиповидпой формы очагового АММ. В нашем наблюдении такой полип
Рис. 14.39. Фиброзный полип желчного пузыря. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х120
Рис. 14.40. ЭУС. Фиброзный полип желчного пузыря
Гласа 14. Холецис: гозы
553
был представлен аваскулярным образованием диаметром 8 мм в дне желчного
пузыря, средней эхогенности и неоднородной структуры. Визуализировать это
образование удавалось лишь в определенных срезах, что объяснялось неболь¬
шой приподнятостью полипа над уровнем слизистой оболочки (иа 2 мм). По
наблюдениям японских авторов, при но.яиповидных формах АММ характерна
ви.зуадшзация описываемых ранее включеиіій в толтцу с эффектом ревербера¬
ции. В наше.м исследовании этот эффект не наблюдался.
Исходя из изложенного выше, становится очевидным насколько сложна
дифференциальная диагностика холестериновых полипов с другими очаговыми
пристеночными образованиями жслчиого пузыря, имеющими сходную ультра¬
звуковую картину, что чрезвычайно затрудняет дооперациопную диагностику.
Это обстоятельство было основной причиной формирования расширенных по¬
казаний для оперативного лечения.
Несмотря на то что имеется достаточно сутцсственная разница между даи-
ны.ми УЗИ и результатами гистологического нсследоваиия операционного ма¬
териала, ультрасонография остается основным методо.м диагностики полииоз-
ной формы ХЖП, в том числе и при проведении дифференциального диагноза
с друпгми очаговымтг поражениями стенки желчного пузыря.
Это связано с тем, ч го другие методы определения нолиповидных образова¬
ний желчного пузыря имеют еще более низкую чувствительность и специфич¬
ность.
Такие методы, как КТ, внутривенная и ііерора.*іьная холецистография, по
мнению большинства исследователей, по диагностическим воз.можпостям зна¬
чительно уступают УЗИ. Так, по данным Х.Н. Zhang и соавт., с помотцыо этих
методов были диагностированы только V3 из обнаруженных при ультрасоно¬
графия случаев полиповидных образований желчного пузыря [51]. Р.О Алексе
и соавт. сообпіают о выявлении при иерора.'іьной холсцистографии лишь 21%
полиповидных образоіганий желчного пузыря, диагностированных при УЗИ
[52]. А в исследовании Т.Ф. Измайловой при пероральной холецистографии
холссте)9иіювьтс полипы были иайдсиы .тишь в 17,5% тостологически подтвсрж-
дспных случаев [13].
Внедрение в клиническую практику эндоскопической у.'іьтрасонографии
значительно облегчило дифференциально-диагностические задачи при иоли-
1Ю31ЮЙ форме ХЖП [53]. Ыа основании высокой чувствительности и специфич¬
ности метода выработана современная концепция ведения бо^гьных с полшю-
видными образованиями лселчного пузыря. Значительно сузились показания
к оперативному лечению ири ХЖП, в том числе и полипозных форм. Впервые
появилась возможность качественного динамического наблюдения за этими
больными, в том числе и контроля за эффективностью консервативной тера-
пигг.
Анадиз ультразвуковой картины и данные морфологического исследования
операционного материала показали, что из 500 пациентов, которым была вы¬
полнена холецистэктомия, по нашим данным, ии в одном случае при очаговом
ижт диффузном поражении стспки желчного пузыря не обнаружено злокаче-
Часть TV. Забо.'іскания жслчпого пузыря
с шенного роста, Это т фак г трудно переоценить, так как он обосновывает более
сдержанный подход к выбору оперативного лечения при ХЖП и сужение по¬
казаний к холецистэктомии. Ультразвуковые критерии диагностики ХЖП яв¬
ляются достаточно точными не то.аько для постановки диагно.за холестероза, но
и дифференциапьной диагностики с другой, сходной по ультразвуковой картине
патологией желчного пузыря.
Учитывая нередкое сочетание холестериновых иолииов желчного иузыря
с холецистолитиазом, при УЗИ все пристеночные образования любого гснеза
в первую очередь следует дифференцировать с мелкими конкрементами, фик¬
сированными к стенке желчного пузыря. Для улучшения визуализации при¬
меняют мсжрсбсрпое сканирование, иолииозиционные пробы и холеретическис
тесты с УДХК [54].
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики фиксированных конкремен¬
тов желчного пузыря, следует помнить о возможности ложіюіюложительной
диагностики полиповидных образований. Так, в исследовании L.J. Damore и со¬
авт., 36,6/0 диагностированных нри УЗИ полипов желчного пузыря на операции
оказались конкрементами [37]. В ряде случаев ложноположителышя диагнос¬
тика полиповидных образований обусловлена пе только фиксированными кон¬
крементами, но и очаговой деформацией опите-іия желчног о иузыря. По данным
Т. Reck и соавт., частота этой патологии ири исследовании операционного матс-
риіь'іа составила 67,6% [55]. При наличии в желчном пузыре многочисленных
конкрементов или крупных сгустков замазкообразпой желчи определение мел¬
ких полипов значительно затруднено, а порой и невозможно.
И все же при ІІСІЛИЧИИ одиночных или .множественных полиповидных обра¬
зований желчного пузыря основной задачей исследования является исключение
в первую очередь неопластического процесса.
Аденокарцинома желчного пузыря на раннем этапе часто представлена ио-
липовидпы.ми разрастапия.мп. Среди полииовидных образований желчного пу¬
зыря частота операционных находок аденокарцином колеблется в достаточно
широких пределах — 3-26% [48]. В связи с по.зднсй диагностикой радикальную
операцию удастся выполнить лишь 7,5 24% больным раком желчного иузыря.
Однако первичная аденокарцинома желчного иузыря лаже после холецистэк¬
томии характеризуется чрезвьічшіно плохим прогнозом, так как 5-летняя вы¬
живаемость составляет, по данньт\{ разных авторов, 1-21%.
Плохие отдаленные результаты объясняются как іфайііе бысфым и aipec-
сивпым течением заболевания, так и трудностями своевременной диагностики.
При дифференциальной диагностике очаговых образовании слизистой обо¬
лочки желчного пузыря следует помнить, что полиповидные формы аденом
желчного пузыря способны малигнизнроваться. По данным Sun Jung и соавт,,
элементы малигнизации при папиллярных аденомах наб/подались в 55,6% слу¬
чаев, ири 1 убулярных — в 5,3% [56].
Ряд исследователей значимым признаком при ультразвуковой дифферен¬
циальной диагностике полиповидных образований считают их количество
в желчном пузыре. Неопластические полипы в большинстве случаев одиноч-
Глава 14. Холецистозы
иые, а неопухолевые — многочисленные. При уменьшении числа полипов ве¬
роятность их неопластической природы во.зрастает. При количестве полипов
менсс 3 и диаметре 5-10 мм вероятность неопластического гепеза образований
достигает 37% [50 ].
При проведении дифференциального диагноза важна оценка не только раз¬
мера и количества полипов, но и их формы. Для холестериновых полипов незави¬
симо от их размеров более характерно наличие ножки, в то время как, например,
для очагового АММ — широкого основания. В этом плане заслуживают внимания
данные японских исследователей. Ири анализе 503 случаев холецистэктомий
по поводу полиповидных поражений желчного пузыря большинство полипов
на ножке размером не более 10 мм в диаметре были неоп^осолевыми, а размером
15 мм и более — неопластическими [57].
14.1.7. Лечение
Длительное время единственным методом лечения при ХЖП была холецист¬
эктомия. Это обстоятельство объяснялось тем, что основным .методом диагно¬
стики заболевания было рентгенолоптчсское исследование, пе отличающееся
достаточно высокой ипфор.мативностыо и в лучшем случае позволявшее опре¬
делять полипозные формы ХЖП. Сложности интерпретации полиповидпых
образований с помощью рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря
ие всегда позволяли трактовать найденные патологические изменения как до¬
брокачественные, в связи с этим мнение врача практически всегда склонялось
в сторону оператїтвного вмешательства.
Внедрение в широкую клинішескую практику ультразвуковых аппаратов
с высокой разрешающей способностью позволило добиться не только суще¬
ственных успехов в диагностике холестероза желчного пузыря, ио, главное, дало
возможность определить особенности его клинического течения. Это потребо¬
вало новых подходов к ведению больных ХЖП, в первую очередь разработ¬
ки тактики ведения таких пациентов, а также панбо.тее оптимальных .методов
лечения в зависимости от формы заболевания, сочетания с другими видами
холсцистозов и характера внутрипузырного содержимого.
14.1.7.1. Тактика ведения
Данные литературы и собственный опыт длительного динамического наблюде¬
ния за больными с различными формами ХЖП позволили разработать и реко¬
мендовать следующую тактику ведения этих пациентов:
• Выжидательная тактика (У3-контроль через б .мес.).
• Снмпто.матическая терапия.
• Оперативное лечение (полипы > 1 см, отрицательная динамика при УЗИ,
отсутствие положительной динамики от консервативного лечения в те¬
чение 6-12 мес.).
Динамическое наблюдение (от 1 года до 10 .тет) за пациентами с ХЖП, в том
числе и с иолнпозной формой, стало серьезным обоснованием выжидатель¬
ной тактики ведения, которую в настоящее время следует признать главен¬
Часть IV. За6(Ь'існаііия желчного пузыря
556 —L-
ствующей. Основные ее положення: динамическое ультразвуковое наблюдение
с оценкой макроскопических изменений в стенке ЖЄ.1ЧНОГО пузыря и характера
внутрипузырного содержимого и на этой основе определение показаний к кон¬
сервативному или оперативному лечению.
Больные с сетчатой формой ХЖП подлежат динамическому ультразвуково¬
му наблюдению 1-2 раза в год с контроле.м уровня обтцсго холестерина, ЛПВП
и ЛПНП в крови. При необходимости проводится симптоматическая терапия
и коррекция липидного обмена. Больные с полипозной и полипозно-сетчатой
формами ХЖП также подлежат динамичсско.му ультразвуковому контролю
через каждые 6 мес. Этим больным .может быть проведена консервативная те¬
рапия с применением препаратов желчных кислот, спазмолитиков и других ле¬
карственных средств, направленных па купирование клинических симптомов
заболевания, коррекцию липидных нарушений. Терапия проводится под кон¬
тролем показателей АсАТ, A-iAT, ОХ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП.
При наличии отрицательной динамики (увеличение числа полипов и их
размеров) должен решаться вопрос об оперативном лечении. Ультразвуковая
картина, не позволяющая исключить неопластический процесс, зши отсутствие
положительного эффекга от консервативной терапии па прогяжении 6-12 .мес.
также являются показаниями к холецистэктомии.
14.1.7.2. Консервативное лечение
Результаты длитс.тыюго динамического наблюдения за больны.ми ХЖИ, успехи
в изучении желчеобразования и желчевыведеиия, в том числе и в условиях пато-
лопзи, а таюке уточнение патогенеза ХЖП позволи.'ш обосновать возможность
патогенетической терапии при холестерозе желчного иузыря. Первые резуль¬
таты по изу^іеїшю эффективности консервативной терапии ири ХЖИ вполне
обнадеживают, однако их в настоящее время еще нельзя признать достаточно
успешными.
Консервативная терапия при ХЖП должна начинаться с диетических ре¬
комендаций, совета по перестройке навыков и культуры питания, выработке
адекватных пищевых поведенческих реакций, контроля за массой тела, отказа
от вредных привычек.
Сведений о распространенности холестероза у лиц, питающихся раститель¬
ной пищей, нет. Однако можно прсдполатагь, что всгстариаііство, оказывающее
положительное влияние на липидный спекф сыворотки крови и являющееся
одной из причин болсс низкой смертности от ишемической болезни сердца сре¬
ди придерживающихся его лиц по сравнению с населением в целом [58], окажет
аналогичное влияние и на течение патологического процесса при холестерозе,
для которого, как и для И Б С], характерна дислипидс.мня.
Значение питания как фактора риска холелитиаза достаточно хорошо изу¬
чено при желчнокаменной болезни. При холесгерозе желчного иузыря подоб¬
ных исследований нет. Однако, учитывая однонаправленность нарушений ли¬
пидного обмена при этих заболеваниях, можно предполагать, что диетические
Глава 14. Холецистозы
557
рекомендации, разработанные для больных желчнокаменной болезнью, будут
полезны и могут быть использованы и при холсстерозе желчного пузыря.
Диетические рекомендации. Больным холестерозом желчного пузыря ре¬
комендуется дробное питание с суточным содержанием белков 15-20%, жи¬
ров — 30%, углеводов 50-55%. Разрешаются блюда из нежирных сортов мяса:
курица (отварная, без кожи), цыплята, телятина, мясо кро.'шка; нежирные сорта
колбасы (диетическая, докторская и др.), говяжьи сосиски и сардельки. Нежир¬
ная морская и речная рыба — камбала, треска, судак, ш\ша и др. Из молочных
продуктов — молоко, кефир с низким содержанием жира, нежирные сыр и тво¬
рог, простокваттта. Рекомендуются все свежие и замороженные овоти;и и фрукты,
зеленый горошек, кукуруза, фасоль, сушеные яблоки, курага, чернослив. Хлеб
из муки грубого помола или с добавлением отрубей, каши из овса, риса, іречки,
геркулеса. Из напитков — некрепкий чай, кофе, минеральная вода, фруктовые
соки.
Рекомендуется ограничение сладостей, кондитерских изделий, мороженого.
Запрещаются блюда из жирного и жареного мяса, свиное сало, сливочное мас.то,
блюда из vrtKH, гуся, паштеты, цельное и сгуїтіенное молоко, сметана, жирные
сорта сыра и колбасы, желток яиц, а также крепкий кофе.
Лицам с избыточной массой тела рекомендуется гипокююрийная диета, а для
повышения энерготрат — увеличение физической нагрузки. Важно отметить, что
снижение массы тела должно быть постепенным. В настоящее время наиболее
оптимальной считается методика постепенного (0,5-1 кг в неделю) похудания
в течение 4-6 мес. с поддержанием в последующем массы те.та на необходимом
уровне. В среднем при этой методике происходит похудание на 5-15% исходной
массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани [59].
Особое значение диетические рекомендации приобретают у пожилых, у 75%
которых имеются те или иные иарунтения в питании, из них около 20% пере¬
едают, а около 55% питаются нерацртонально, что выражается в преобладании
в их рационе мясных и мучных продуктов с высоким содержанием животного
жира, сладостей, сдобы и недостаточно.м потреблении .молочных продуктов,
рыбы, овощей, фруктов [60].
Следует также учитывать, что с возрастом происходят патофизиологиче¬
ские изменения в органах прттцсварения, приводящие к снижению качества пи¬
щеварения, дефициту ряда витаминов и минералов. Так, муску.ттатура желудка
у пожилых і еряет сократительную способность, подвергается жировому пере¬
рождению, что сказывается на замедлении эвакуации пищи. Кроме того, сли¬
зистая оболочка желудка атрофируется, прогрессивно уменьшается количество
обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту.
ТТесмотря на то что общая длина тонкой кишки у пожилых увеличивается,
замедление периста-тьтнки и атрофические изменения в слизистой оболочке
существенно отражаются на качестве пищеварения.
С возрастом происходит уменьшение массы печени и размеров ее долей,
снижается печеночный кровоток, нередко развивается портальный фиброз.
Часть IV. Заболевания желчноіо нуаыря
Гладкая эпдоплазматическая ретикулярная сеть, где осуществляется синтез
желчных кислот, расширена, часто подвергается везикулярной трансформации.
Активность 7а-гидроксилазы снижена, а ГМГ-КоА-рсдуктазы повышена, что
приводит к синтезу литогенной желчїт. За счет изменений в печени нарушается
метаболизм некоторых веществ, в частности витамина К, меди и др.
В связи с этим у пожилых необходимо снизить дозу потребляемых жиров
и углеводов, соотношение между белками, жирами и углеводами должно со¬
ставлять 1:0,9:3,5 [60]. Следует ограничАТТь потребление продуктов, содержатцих
пуриновые основания, щавелевую кислоту и холестерин, обеспечив при этом
достаточное количество овощей и фруктов, содержатцих соли калия, магния,
железа, микроэлементы, витамины и органические кислоты. Для лиц пожилого
возраста наиболее рационально четырехразовос питание.
Показания и противопока.зания к консервативному лечению. Четко раз¬
работанных показаний для консервативного лечения больных ХЖП пег. Это
обусловлено, на наш взгляд, двумя причинами. С одной стороны, трудностью
оценки с по.мощью УЗИ эффективности консервативного лечения при различ¬
ных вариантах поражения стенки жслчпого иузыря, например, при сетчатой
форме ХЖП. С др\той — НС накоплено достаточного клтшичсского опыта, сви¬
детельствующего об эффективности консервативной терапии как при разных
формах ХЖП, так и с использованием различных схем лечения.
В настоящее время следует признать, что осиовны.м показанием для консер-
вативного лечения являются полипозные и нолииозно-сетчатыс формы ХЖП.
Пет четкой определенности в отношении отбора больных на консервативное ле¬
чение в зависимости от количества и размеров холестериновых полипов, По мне¬
нию одних авторов, количество холестериновых полипов ие должно превышать
5, так как нри этом условии имеется возможность более четко контролировать
динамику патологического процесса при ультразвуковом исследовании. Другие
полагают, что количество иолииов не имеет значения, так как эффективность
и длительность консервативного лечения зависит то;іько от размера полипов.
По нашему мнению, количество полипов для определения показаний к кон¬
сервативному лечению НС имеет принципиального значения. Во-первых, пора¬
жение стенки жсшгного пузыря ири холестерозе — процесс динамический. На¬
ряду с повы.ми полипами .может насллшать и самопроизвольная их амп\п-ация.
В связи с э ТИМ исчезновение части полипов МОЖЄ1’ быть расценено как положи¬
тельный эффект ЛСЧСШІЯ. Во-вторых, при многочисленных полипах ие всегда
удастся с большой долей уверенности подсчитать все полипы. И все же следуют
с большой осторожностью определять показания к консервативному лечению
при множестве полипов и распространенном процессе. Охватывающем все степ¬
ки желчного пузыря. Это обусловлено пе только сложностью оценки динамики
патологического процесса па фоне лечения, но и большой возможностью соче¬
тания с другими очаговыми поражениями стенки жслчпого пузыря, в гом чис.те
и с аденоматозными полипами, требующими оперативного лечения.
Важны.м критерием определения показаний к консервативному лечению яв¬
ляются размеры холестериновых полипов. На данный момент сформировалась
Глава 14. Холецистозы
559
точка зрения, что консервативному лечению могут быть подвергнуты больные,
у которых размеры полипов пе превышают 1 см. Это обосновывается тем, что
более крупные ПОЛИНЫ чаще имеют аденоматозную структуру и в связи с этим
чаще малгигнизируются.
До настоящего времени предметом дискуссии является целесообразность
консервативного лечения при холестерозе желчного пузыря, осложненном
холецистолитиазом. Учитывая такое течение заболевания, большинство ис¬
следователей при наличии камней в желчном пузыре считают делесообразной
холецистэктомию. Однако собственные наб.лгюдения за больными ХЖП с хо¬
лецистолитиазом и анализ результатов консервативного лечения патщентов
позволяет сделать заключение, что наличие конкрементов в желчном пузыре
независимо от формы холестероза не является противопоказанием к консерва¬
тивному лечению.
При отборе больных на консервативное лечение следует учитывать и со¬
стояние сократительной функции желчного пузыря. Критерии отбора тс же, что
и при желчнокаменной болезни: коэффициент опорожнения желчного пузыря
после желчегонного завтрака не должен быть менее 30%.
Таким образом, исходя из изложенного выше можно сформулировать и про¬
тивопоказания к консервативному лечению:
• полипозная форма холестероза с множество.м полипов и распространен¬
ным процессом, охватывающим всю стенку желчного пузыря, особенно
у лиц старше 60 лет;
• наличие полипов диаметром более 1 см;
• невозможность проведения дифференциального диагноза в целях исклю-
чеігия злокачественного поражения же.лчного пузыря;
• снгтжепная сократите.тьная функция желчного пузыря (коэффициент
опорожнения мснсс 30%);
• противопоказания к применению препаратов УДХК (гиперчувствитель¬
ность, острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных
путей, выраженные нарутттения функцитт почек, цирроз печени в стадии
декомпенсации) или ХДХК (острый холецистит и холангит, язвенная бо¬
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, язвен¬
ный колит, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность).
Несмотря на то что основным патогенетическим звеном пртт ХЖП яв.ая-
стся нарушение обмена холестерина, консервативное лечение при холестерозе
желчноіо иузыря носит комбинированный характер. Это связано с тем, что
по мере прогрессирования заболевания страдают функции желчного пузыря,
в первую очередь концентрационная и сократительная. В связи с этим начина¬
ются макроскопически видимые изменения в структуре пузырной желчи в виде
различных вариантов билиарного сладжа, которые, в свою очередь, в сочетании
с билиарными дисфункциями могут приводить к патологическим измене] шям
в поджелудочной железе. Длительно существующая билиарная недостаточность
усугубляет процессы нарушенного пищеварения и требует соответствующей
медикаментозной коррекции.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
560 :
Цель консервативного лечения:
• купирование клинической симптоматики;
• регресс или остановка прогрессирования патологического процесса
R стенке желчного пузыря, ликвидация дисхолии;
• коррекция вторичных дисфункций лселчноги пузыря и желчных путей;
• коррекция липидных нарушений;
• лечение сопутствующих заболезантїй желчного пузыря (холецистит),
поджелудочной железы (панкреатит) и тонкой кишки, особенно с лока¬
лизацией патологического процесса в терминальном отделе.
Для купирования диспептических расстройств применяют препараты,
нормализующие моторно-эвакуаторную функцию верхнего отдела пищевари¬
тельного тракта и желчных путей. Ведущую роль в терапии дис пептических рас¬
стройств играют прокипетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд, мебеве-
рин и др.). Препараты этой группы улучшают двигательную функцию главным
образом проксимальных отделов ЖКТ. Длительное применение мегоклоира-
мртда (цсрукала) при ЖХИ невозможно вследствие побочных эффектов. Более
предпочтителен домперидон (мотилиум), который почти лишен побочных эф¬
фектов, свойственных метою'юпрамиду. Препарат вызывает болсс выраженный
по сравнению с .метоклопрамидом противорвотный эффект, поэтому особенно
эффективен в купировании тошноты. При вздутии живота — метеосиазмил по
1 капсуле 3-4 раза в сутки.
Причиной боли при ХЖП являются вторичные дисфункции ЖС.ТІЧІІ0Г0
пузыря и сфинктерного аппарата желчных п\лей. Для купирования желчной
колттки и абдоминальной боли используют различные релаксанты гладкой му¬
скулатуры - миотропные спазмолитики. Широкое распространение получили
антихолинергические средства (атропин, нлатифиллин, мегацин, препараты
красавки, спазмолитин и др), которые блокируют лгускариновые рецепторы клс-
Т0ЧН0ЇІ мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация
ішльция, что D конечном итоге приводит к расслаблению миоцита. Антихоли¬
нергические препараты противопоказаны при наличии сопутствующих .забо¬
леваний: глауко.ме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы,
а также прн бере.менности.
Для купирования желчной колики и абдоминальной боли ири ХЖП при¬
меняют и другие спазмолитические средства (дротаверин — по 1-3 таблетки
внутрь или 2-4 мл в/м; папаверин внутрь по 0,04-0,06 г 3- 5 раз в сутки или
в/м по 1-2 мл 2% раствора 2-4 раза в с\лки; бепцнк.тан (пьтидор) внутрь по
100-200 мг 1-2 раза в сутки па протяжении 3-4 нед., затем поддерживающие
дозы — 110 100 мг 2 раза в сутки), механизм действия которых сводится к инги¬
бированию фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы. Это способствует
накоплению в клетке циклического АМФ, уменьшению концентрации ионов
кальция и торможению соединения актина с миозино.м, что в конечно.м итоге
и обеспечивает иротивоспастический эффект.
Следует иметь в виду, что эти препараты оказывают генерализованное дей¬
ствие на всю г.7тадкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевых
Глава 14. Холецистозы
561
путей, что может оіраничивать их применение при ХЖП. Спазмолитический
эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, что требует
в ряде случаев увеличения дозы и повторного их приема.
Среди использующихся при билиарной патологии, в том числе и при ХЖП,
миотропных спазмолитиков заслуживает внимания мсбеверина гидрохлорид
(дюспаталин), который оказывает прямое блокирующее влияиаіє на быстрые
натриевые канаиы клеточной ме.мбраны миоцита, что нарушает приток натрия
в іслетку, в связи с эти.м .замедляются процессы деполяризации и предотвраща¬
ется последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а. следова¬
тельно, и к боли. Препарат не вызывает побочных эффектов, указанных выше,
может применяться в виде курсового лечения, при необходимости па протяже¬
нии длительного времени (несколько месяцев).
Для купирования абдоминальной боли дюспаталин применяют по 200 мг
2 раза в сутки на протяжении 2 нед. и более как в виде монотсраиии, так и в со¬
четании с гиполипидемическими препаратами [61].
Эффективность препаратов желчных кислот. Первые сообщения об успеш¬
ном применении препаратов желчных кислот (ХДХК и УДХК) для растворения
камней в желчном пузыре были получены более 30 лет назад, Иакои.ленные
сведения о механизмах действия препаратов желчных кислот позволили пред¬
положить их эффективность и при ХЖП.
Патогенетическое обоснование применения УДХК (урсосан) при холесте¬
розе желчного пузыря. Как показано выше, изолированная стенка лселчного
пузыря человека в состоянии поглотить юлинически значимое количество холе¬
стерина из желчи. Поглощение холестерина стенкой желчного пузыря находит¬
ся в прямой зависимости от его концентрации в желчи, а также от количества
дигидрохолевых кислот, увеличивающих проницаемость слизистої! оболочки
для гидрофобных и гидрофильных молекул и способствующих накоплению
.липидов в стенке пузыря.
Нарушение .метаболизма холестерина при ХЖП отражается как на ком¬
позиционном составе желчи, так и на липидном спектре крови. При этом при¬
мерно у 50% бо/1ьных дислииидсмия проявляется повышением уровня общего
холестерина в крови.
Следует отметить, что при холестерозе желчного пузыря перенасыщение
желчи холестерином встречается так же часто, кіік и при желчнокаменной бо¬
лезни [36J. Это позволяет объяснить нередкое сочетание ХЖП с холецистоли¬
тиазом. Способствующим фактором прогрессирования холестероза желчного
пузыря и формирования желчных камней является снижение сократительной
функции пу.зыря при сохраненной всасывательной. У больных ХЖП отмечает¬
ся снижение СФЖП, наиболее выраженное при сочетании с билиарны.м слад¬
жем или холецистолитиазом.
Эти исследования дали основание для применения УДХК (урсосан) при
лечении больных ХЖП.
Как в ранних [62, 63], гак и бо.чес поздних работах [19, 64] показан гинохо-
лестеринемический эффект УДХК при различной патологии. Так, по данным
Часть IV'. Забоиепаиия желчного пузыря
562 - - -
R.E. Poupon и соавт., урсотерапия у больных первичным билиарным тріррозом
печени в дозе 13-15 мг/кг снижала уровень холестерина в крови с 7,49 ± 0,42
до 4,44 ± 0,40 ммоль/л, в то время как в плансбо-груине она не изменялась
[63]. По данным Ю.Н. Дрожжииой, при гршерхолестеринсмии в диапазоне
5,2-5,7 ммоль/л на фоне урсотерапріи у всех больных с холестерин-ассоции¬
рованной патологией желчпоі о пузыря отмечено снижение общего холестерина
в крови до нормы [64].
На фоне урсотерапии существенно повышается содержание УДХК в желчи
[65], что способствует снижению ее литогепных свойств и улучшению сокра-
трттслыюй функции желчного пузыря. По данным Ю.Н. Орловой, при ХЖП
у 40,2% больных имеется снижение сократительной функции желчного пузыря,
пе зависятцес от его формы. Фракция выброса желчного пузыря была досто¬
верно меньше при ХЖП в сочетании с билиарным сладжем и холецистолити¬
азом. На фоне урсотсрашш отмечается увеличение фракции выброса желчно¬
го пузыря у 95.2% пациентов при отсутствии холецистолитиаза (в среднем на
21,2%) и у 83,3% при сочетании с холецистолитиазом (в среднем на 12,9%) [16]
(см. также п. 12.8.1.2, Пероральная литолитическая терапия).
Применение УДХК сопровождается из.мененисм соотношения холатохоле-
стсриповош коэффициента в перенасыщенной холестерином желчи в сторону
увеличения холатов. В результате этого снижается абсорбцття холестерина стен¬
кой желчного пузыря, которая может быть обусловлена как уменьтиснием его
концентрации в желчи, так и включением в мицелляриую форму трапсиорта,
характерную для желчи с достаточным количество.м желчных кислот. Экспери¬
ментально установлено, что мипеллы желчи отличаются меньшей способностью
к абсорбции [8].
Таким образом, как показадш экспсри.меитальные и клинические наблюде¬
ния, применение урсотерапии при холестерозе жешгного пузыря может вызы¬
вать патогенетический эффект, уменьшая уровень общего холестерина в крови,
литогенные свойства желчи и улучшая сократительную функцию желчного
пузыря. Эти данные позволшш применить УДХК при лечении больных с поли-
позной фор.мон холестероза желчного пузыря, а также для дифференциальной
диагностики холестериновых полипов и друтих пристеночных образований нс-
холестериновой этиологтти [66, 67].
Препараты желчных кислот при холестерозе желчного пузыря применяют
в тех же дозах, что и для растворения холестериновых желчных камней: ХДХК
в суточной до.зс 15 мг/кг, УДХК (урсосан) — 10 мг/кг.
Как уже отмечалось, монотераиия препаратами ХДХК в настоящее вре.мя
практически пе применяется, так как при длительном лечении увеличігвается
риск побочных эффектов, главными из которых являются диарея и гепатоток¬
сический эффект с повышением уровня аминотрапсферад. По нашим данным,
эти эффекты в 10% случаев являются причиной отмены хенотерании.
Данные, полученные при применении ХДХК и комбинированной терапии
ХДХК и УДХК в сл\шаях полипозных форм ХЖП, свидетельствовали о поло¬
жительной динамике клинической симптоматики, у-її\шшеііііи фл'нкциоиаль-
Глава 14. Холецистшы
ПОЮ СОСТОЯНИЯ желчного пузыря (прежде всего, нормализации тонуса, реже
моторики), а также о норма.тизации работы сфинктерного аппарата желчных
путей. На фоне терапии препаратами желчных кислот улучшались биохимиче¬
ские иока.затели желчи, в частности снижались индекс литогснпости и степень
насыщения желчи ХС, в результате чего происходил регресс и исчезновение
холестериновых полипов в течение 2-13 мес.
в случаях комбинированной терапии (ХДХК+ УДХК) отмечался более
выраженнытг клинический эффект, снижалась вероятность побочных эффектов,
в основном связанных с приемом ХДХК, в частности диареи. Р.А, Иванчепкова
применила комбинированную терапию (хенофальк + урсофальк) у 60 больных
с полипозной формой ХЖП, которая привела к полному лизису полипов в 70?'о,
в то время как монотсрапия — в 66,7% случаев [68J.
Результаты собственного наблюдения за 74 больными с полипозной и поли-
позно-сстчатой формами ХЖП [69J показали, что эффективность урсотерапии
зависит от количества и размеров полипов, сроков лечения, а также характера
макроскопических изменений в пузырной желчи.
У больных с одиночными ХП частота полного растворения полипов стати¬
стически достоверно выше по сравнению с пациентами, имеющими множество
ХП. При наличии однородной желчи в желчно.м пз'.зыре эффективность урсо¬
терапии в сроки лечения до 1 года была наиболее высокой и составила 95,8%
(полное растворение всех ХП установлено в 12,5%, части XII — в 41,7%, умень¬
шение — в 41,7%: не получено эффекта лишь в 4,2% с.тзніаев). В то время как
при наличии неоднородно!! желчи и взвеси микролитов она составіиіа 80%, при
наличии сгустков или густой неоднородной желчи — 54,2%, при замазкообраз-
ной желчи была минимальной и ие превышала 37,5%, "Частота растворения ХП
возрастает при увеличении сроков лечения и достигаег максимальной величины
после 10-12 мес. лечения [70].
Таким образо.м, первые результаты применения урсотерапии подтверждают
ее эффективность при полипозной форме холестероза желчного пузыря, при
этом с.аедует отметить, что несмотря на длите.льные курсы терапии не отмечено
побочного действия препаратов, потребовавтисго отмены лечентїя. Это обосно¬
вывает возможность увеличения суточной дозы УДХК (урсосан) до .15 мг/кг,
что молсет ттривести к сокращению сроков лечения.
Эффективность препаратов растительного происхождения с холере-
тическим и холекинетическим действием. Все желчегонные лекарственные
средства условно подразделяют на 2 группы; холеретики — повышаютцис се¬
крецию желчи за счет стимуляции продукции желчных кислот или органи¬
ческих анионов, и хояекииетики — лекарственные средства, стимулирующие
сократительнтпю функцию желчного пузыря и способствующие поступлению
желчи в дв(шадцатиперстиую кишку. Однако подобное деление является доста¬
точно условпы.м, так как не существует чистых холсретиков или холекинетиков,
действие их в организме, как правило, комбинированное. В зависимости от тюго,
оказывает ли препарат преимущественное в.тияние на холерез и.ти холекинсз,
его относят в ту или иную і’руппу лекарственных средств, кроме того, ряд жел-
Часть IV. Заболевания желчииго иузыря
564 ^
чегопиых препаратов обладают умеренной противовоспалительной (тщквалои)
и антимикробной (никодип) активностью. Препараты при длительном примене¬
нии целесообразно чередовать, что предотвращает привыкание организма.
Эффеюивность желчегонных препаратов при ХЖП обусловлена как холсре-
тическнм. так и холектшстичсски.м их действием. Предполагается, что благодаря
холеретнческому эффекту желчегонных препаратов повышается концентрации
общего пула желчных кислот, в результате чего уменьшаются литоіенньїе свой¬
ства желчи. Кро.ме того, считается, что желчегонные препараты обладают спо¬
собностью ускорять катаболизм холестерина липопротерщов сыворотки крови.
Восстановление моторной функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата
желчных путей под влиянием препаратов, вызывающих холекинетический эф¬
фект, также является положительным момеито.м, и может быть использовано
в терапии ХЖП.
К сожалению, в настоящее время не накоплено достаточно убедительных
данных, свидетельствующих об эффективности этих препаратов ири ХЖП. Ио
данным Р.А. Иванченковой и соавт., месячный курс комбинированного желче¬
гонного препарата растительного происхождения лавалона вызывал иоложи-
гельнътй клинический эффект в купировании симптомов билиарной диспепсии
[8]. После месячного курса терапии лавалоном отмечено снижение насыщения
желчи холсстерино.м, однако ни в одном случае не было у.меныпения величины
холестериновых полипов.
Последними исследованиями показано, что прн ХЖП в гепаюците проис¬
ходят морфологические из.менения, свидетельствующие о нарушении липидно¬
го обмена, при этом они могут быть минимальными в виде умеренной жировой
инфильтрации или выраженными, вплоть до стеатогепатита, что требует соот¬
ветствующей медикаментозной коррекции.
В этом плане заслуживает внимания комбинированный препарат раститель¬
ного происхождения гепабене (содержит 275 мг экстракта дымянки и 70--100 мг
экстракта расторопши пятнистой). Мы располагает опытом лечения 32 больных
с различными формами ХЖП [71]. Больные полу^іали гепабене ио 1 капсу.те
3 раза в день в течение 2 нед. Через 2 нсд. лечения у большинства больных ку¬
пировалась боль иисче.зали диспептпческие расстройства. При УЗИ у 76,5%
больных отмечено увеличение объема желчного пузыря (в среднем иа 7 .мл),
что свидетельствовало об увеличении холереза. У 50?^^ больных зафиксировано
увеличение коэффициента опорожнения желчного пузыря (минимально на 3%,
макси.мально на 50%). У всех пациентов, но данным УЗИ, исчезли признаки
неоднородно!! ЖСЛЧИ.
Эти исследования позволили сделать заключение, что гепабене у больных
ХЖП вызывает холеретический эффект, улучшает сократительную функцию
желчного пузыря, что в конечном итоге и обусловливает хороший клинический
эффект. Учитывая гепатопротекторный эффект и возможность влиять на дисхо¬
лию, препарат .может применяться при ХЖП, для которого характерна секреция
литогенной желчи с формированием билиарного сладжа, а также в ситуациях,
когда эти наруттіения сочетаются с патологическими изменениями в печени,
Глава 14. Х<ьіешістозм
565
обусловленными нарушением липидного обмена (жировая дистрофия печени,
стеатоіепатит). Однако терапия препаратом в течение 3 мес. не вызвала поло-
жительноіі динамики в размере холестериновых полипов.
Неоднократные курсы лечения други.ми желчегонными препаратами расіп-
телъного происхождения (различные желчегонные сборы, фламин, холагогум)
также не приводили ки.змепению величины холестериновых образований [8].
Следует от.метить, что немногочисленные данные но применению жешюгопных
препаратов при ХЖИ основывались на небольшо.м числе наблюдений, а эффек¬
тивность этих препаратов оцснива.-’іась за короткий промежуток времени, нєуДО-
статочный для заметного регресса холестериновых полипов.
Таким образом, можно заключить, что жс.дчегонньте препараты раститель¬
ного происхождения оказывают определенное стабилизирующее действие на
коллоидные свойства желчи, нормализуют моторно-тонические нарушения
билиарного тракта, улучшают клиническое течение заболевания, однако вли¬
яние их на регресс холестериновых полипов требует дальнейшего изучения.
В настоящее время эти препараты при ХЖП моїут быть при.менены в качестве
дополнительных средств симптоматической терапии шш в виде поддерживаю¬
щего курса лечения после растворения холестериновых полипов препаратами
желчных кислот.
Коррекция липидного обмена. Одним из ісіючевьіх вопросов терапии при
ХЖП является коррекция липидных нарушений. Следует отметить, что единого
мнения в отношении необходимости коррекции дислипидсмий ири ХЖИ пет
и до настоящего времени. Это обусловлено тем, что гипсрхолестеринс.мня при
холестерозе желчного пузыря встречается не всегда и уровень ее сравнительно
невысок.
По нашим данным, у 84 из 150 (56%) больных ХЖП была гиперхолесте-
ринемия. У большинства пациентов (85,2%) она была умеренно выраженной
и пе превышала 6,6 ммоль/л, лишь у 6% гиперхолсстеринемия была выите
7,2 ммоль/л (рис. 14.41).
53-5,6 5,7-6,1
6,2-6,6 6,7-7,1
ммоль/л
7,2-7,6 > 7,7
Рис. 14.41. Гиперхолестеринемия при холестерозе желчного пузыря (п = 84)
Часть IV. За6о;ісвания желчного пузыря
Характер и степень липидных нарушений при ХЖП зависят от возраста.
Гиперхолестерииемия и повьттттение уровня триглицеридов отмечаются, как пра¬
вило, у бо.яьных старше 50 лет. Уровень липопротеидов высокой плотности во
всех возрастных группах заметно ниже нормальных показателей. Линоиротеи-
ды низкой плотности, наоборот, во всех возрастных гр\тгпах выше показателей
верхнє!! границы нормы.
Эти данные обосновывают необходимость применения гиполипидсмичс-
ской терапии. Однако применение липидкорригирующей іераиии в виде ста-
тинов Ш1И фибратов наряду со снижением уровня липидов крови увеличивает
перенасыщение желчи .холестерином !1 тем самым ускоряет темпы роста !ТМе-
ющихся холестериновых полипов и образование новых. В связи с этим показа¬
ния к гиполипидсм!тческой терапии и ее целесообразность при ХЖП требуют
дальнейшего уточнення.
По данным Р.А. Иванченковой и соавт., ваиедрии улучшал показатели ли¬
пидов сыворотки крови, одиако одновременно наблюдались перенасыщение
желчи ХС, рост и образование новых ХП [36]. Ио мнению других исследова¬
телей [35, 41], липидкорригирующая терапия вазелип-пектиновой .эмульсией
(ВПЭ) «ФИШант» ири ХЖИ устраняет дислипидемию, купирует клиническую
симптоматику. норма.'шзуег функциональное состояние желчного пузыря, спо¬
собствует регрессу холестериновых полипов. B.C. Савельев и соавт. примени¬
ли препарат у 47 больных с ХЖП (из них в 26 случаях его сочета.яи с дюсиа-
талітном) и получили иа фоне терапии статистически достоверное сн!іжения
уровня ХС и ХС ЛПНП, а но данным гепатобилисцишти'рафии — улучшение
фракции выброса желчного пузыря и уменьшение времени выведения радио-
фар.мирепарата в двснадиатиперсгную кишку, более выраженное при сочетании
ВПЭ «ФИШаит» с дюспаталином [61] (табл. 14.4).
Таблица 14.4
Изменение содержания плазменных липидов при терапии ЛДС [61]
DTTC» Ллгтітг / ВПЭ «ФИШант» + мсбеве-
ВПЭ «ФИШант» (и = 26) .
Параметры Нирма рин(и-21)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ХС (мг/дл) 206 ± 21,94 272Д ± 20.1 * 253,4 ± 13.2* 291,6 ± 18,4* 201,7 ± 15,3**
ХСЛПНП 1Н,9±22,2 178,4+ 19,8* 153,Г>±И,4* 181,1 ±16,1* 103.0±12,4**
* р< 0,05 по оіиотснию к норме.
*^ р < 0,05 к нс.хидным значениям.
По данным Л.А Звенигородской и соавт., у больных с ИБС и гиперхолесте-
рттнемией в 63,7% случаев наблюдается ХЛ<П. Лечение симвастатнном в суточ¬
ной дозе 20 мг в гечение 4 нед. улу'^ппает течение ИБС, уменьшает гипсрхо.яе-
стерипемию, однако не влияет на течение ХЖП [72].
В настоящее время достаточно подробно изучены механизмы действия
У; [ХК, в то.м числе и сс влияние на обмен холестерина в организме человека.
Как известно, УДХК оказывает умеренный подавляющий эффект на продукцию
Глава 14. Холс іїисго.ш ^
холестерина в печени, тормозя фермент его синтеза — ГМГ-КоА-редуктазу [73].
Гипохолестеринсмичсскиіі .эффект УДХК обусловлен не только снижением
синтеза холестерина в печени и уменьшением секреции его в желчь, но и у.мснь-
шснием его всасывания в кишечнике (табл. 14.5).
Таблица 14.5
Динамика показателей стандартной гепатобилисцинтиграфии при терапии
ЛДС[61]
S ВПЭ.ФИШантМ« = 26) ' ВПЭ .ФИШаи. + „ебеве-
Параметры Норма [ ^ рин (п 21)
до лечения і после лечения і до лечения после лечения
Сократнмисгь Г)4,1±133 26.6 + 7,4* 37,1 +4,4* 27,1 ± 5,9* 61,6 ±6,9**
желчного пузыря, %
Т,,, холедоха, мин 47,5 ± 6,1 86,4 ± 16,2* 82,1 ± 12,1 * 92,1 ± 14,4* .58,8 ± 9,9**
* р< 0,05 Ito (И ноііісііиіо к норме.
** р < 0,0.5 но о I потению к исходным значениям.
Учитывая указанные механизмы действия УДХК, .можно предполагать
влияние урсотерапии и на липидный обмен при ХЖП. Мы проанализирова¬
ли динамику основных пока.затслсй дислиниде.мии после 3-месячного курса
урсосаном в суточной дозе 10 мг/кг. По нашим данным, на фоне урсотерапии
число больных ХЖП с гиперхолестеринемией уменьшилось в 2 раза. При
это.м снижение уровня общего хо.тестсрина крови по сравнению с исходны.м
составило в среднем 12%. ()днако этого было достаточно, чтобы у значитель¬
ной части больных уровень холестерина оказался в пределах нормальных
величин.
Как показали исследования, влияктте урсотерапии па динамику показателей
лішидіїого состава крови зависело от возраста пациентов. В целом УДХК (урсо¬
сан) оказыва.ла по.дожигс.тьное влияние на показатели ХС, ЛПВП, ЛПНП и ТГ.
Однако слолуст от.метить, что после курса урсотерапии у больных в возрасте
60-80 лет, несмотря на снижение уровня холестерина по сравнению с исходным,
он продолжал оставаться выше нормы (табл. 14.6).
На фоне урсотерапии отмечен достоверный иодье.м уровня ЛПВП, более
выраженный у больных в возрасте 20-49 лет. ЛПІЇП более достоверно снижа¬
ются также у пациентов 20-49 лет по сравнению с пожилыми.
Таки.м образом, при ХЖП, сопровождающемся дислшшдемией, УДХК вы¬
зывает по.лгожительный эффект: па фоне 3-месячного курса урсотерапии у 50%
пациентов исчезает гиперхолестеринемия, у части больных нормализуются по¬
казатели ЛПВП, ЛПНП и ТГ. Можно предположить, что более продолжитель¬
ные курсы лечения препаратами УДХК могут вызывать и более выраженный
гииолипидемическгтй эффект.
Имеются сведения о гииолииидемическом эффекте при ХЖП сочетания
УДХК с гепатосано.м или энгеросаном, наиболее выраженном в течение первых
2 мес. [74].
5G8
Часть TV. Заболевания жслчпого пузы])я
Таблица 14.6
Динамика показателей липидного состава крови у больных ХЖП на фоне
3-месячного курса урсосаном в зависимости от возраста
Возраст
ХС I ТГ ; ЛПВП I ЛПНП
(3,1-5,2 ммоль/л) ! (0,4-1,8 ммоль/л) j (> 1,4 ммоль/л) (< 3,5 ммоль/л)
20-29 лот
/1,0 терапии
После терапии
30-39 лет
До тсраігии
I Іосле терапии
40-49 лот
J[n терапии
После терапии
50-59 лет
До терапигт
IІОСЛЄ терапии
60-69 лот
До терапии
После терапии
70-79 лет
До терапии
1 Іосле терапии
4,20 ± 0,47
3,74 ±0,41
4.92 ± 0,39
4,16 + 0,43
5,49 + 0,59
4,65 ± 0,57
5,54 ± 0,84
4.98 + 0,81
6,23 ± 0,97
5,87 ± 0.88
6,17 ± 1,08
6,01 ± 1,12
0,91 ±0,15
0,78 + 0,14
1.55 + 0,19
0,91 ±0,22
1,69 ±0,12
1,09 ±0.24
1.86 ±0,21
1,19 ±0,26
2,24 ± 0,24
1,71 ±0.42
2.85 ± 0,26
1,98 ± 0,84
0.98 ±0,18
1,^± аі4
1.16 ±0,26
2,2710,19
1,09 + 0,19
2,16 ±0,36
1.16 ±0,20
1,8610,46
1,24 10,22
JL65_± 0,43
1,11 + 0,18
1,71 ±0,64
4,11 ±0,36
^Т;9 + 0,27^
3,82 ±0,21
2,66 ± 0,24
4,58 ± 0,69
2,87 ±0,19
3,93 ± 0,23
2,9.^ 0.21
4,54 + 0,24
3.42 ± 0,25
4,31 ± 0,31
3,62 ± 0,22 і
Примечание. В скобках .тпачения в норме.
Терапия при холестерозе желчного пузыря, сочетающемся с холеци¬
столитиазом. Холестероз жслчиого иузьтря часто осложняется формированием
камней в желчном пузыре. По нашим данным, основанным на изучении 1611
сонограмм больных ХЖП, частота сочетания с холецистолитиазом в зависи¬
мости от формы холестероза желчного пузыря составила 14-38,8% (рис. 14.42),
что ранее расценивалось как абсолютное показание к холецистэктомии. В сво¬
ей монографии, посвященной холестерозу желчного пузыря, Н.К. Пермяков
и Л.Е. Подольский вопросы его консервативного лечения даже ие обсуждают,
а в заключительной главе пишут впо.чне конкретно: «учитывая, что в части на-
блюдентш холестероз желчного пузыря проявляется определенными и довольно
тяжелыми клиническими симптомами, отечественным хирургам, по-видимому,
необходимо подумать о разработке показаний к холецистэктомии даже в слу¬
чаях бескаменного холестероза, как это сделано рядом известных зарубежных
хирургов...» [75].
За период 2001-2006 гг. мы наблюдали 39 патцтснтов с иолипозпо-сетчатой
формой холестероза желчноі о пузыря и холецистолитиазом, которые отказыва¬
лись от оперативного лечения. Пациентам было проведено лечение урсосано.м
в суточной дозе 10 .\1г/кг в сроки до 1 года. Урсотерапия (урсосан в такой же
суточной дозе) была проведена и 141 больному с полипозно-сетчатой формой
ХЖП, но без холецистолитиаза (табл. 14.7).
Глава 14. Холецигтозы
569
□ Без холецистолитиаза
В С холецистолитиазом
•р< 0,001
ПФХ(п = 157) ПСФХ(п = 531) СФХ{л = 923)
Рис. 14.42. Частота холецистолитиаза при различных формах ХЖП по данным УЗИ {л = 1611)
Таблица 14.7
Эффективность урсосана (%) ирн полипозной форме ХЖП {п = 141)
и при сочетании ХЖП с холецистолитиазом (и = 39)
І ХП
Полное растворение всех ХП
(кслгкременюв)
10,8
^ХП + конкременты
12.8
Конкременты
41
, Полное рас гворенне части ХП
(конкрементов)
і Уменьшение ХП
I (конкі'^ментов)
' Нет эффекта
23.5
46,1
19.6
15,4
33.3
25.6
38.5
18
15,4
Оказалось, что при сочетании ХЖП с холецистолитиазом быстрее растворя¬
ются холестериновые камни, чем холестериновые полипы, т.е. урсотерапия ири
ХП, сочетаютпихся с холецистолитиазом, вызывает более выраженный терапев¬
тический эффект в отношении желчных камней, чем хо.'іестсриновьіх ПО.'ШПОВ.
Ыа фоне урсотерапии отмечен и положительный холеретический и холекинсти-
чсский эффект, одпако динамика этих показателей оказалась ниже у пациентов
с сопллствующим холецистолитиазом, че.м в группе пациентов без него. Разница
в показа гелях, отражающих холеретический и холецистокинстический эффект,
вероятно, обусловлена сопутствующи.м холецистолитиазом [70].
Отдаленные результаты консервативной терапии при ХЖП изучены мало.
По отдельным сообщениям, частота рецидивов холестериновых полипов со¬
ставляет примерно 10% в год и мало отличается от таковых после успешной
литолитической терапии при желтаоюіменной болезни. (Здпако, как показывает
собсгвенпый опыт, повторные курсы терапии препаратами желчных кислот
позволяют добиться положительного эффекта в значительно более короткие
сроки по сравнению с предыдущим лечением.
Часть IV’. Заболевания же.'ічного п>'Лі.іря
14.1.7.3. Оперативное лечение
Следует признать, что единого мнения в отношении показаний к оператив¬
ному лечению при холестерозе желчного пузыря не сутгіествуст. Сторонники
холецистэкто.мии свою позицию обосновывают тем, что точная диагностика
заболевания до операціти затруднена [37], консервативная терапия не всегда
достигает желаемых результатов, требует длительного времени и значитель¬
ных экономических затрат, в ряде слзпгаев может сопровождаться побочными
эффектами [49, 76]. Противники холецистэктомии свое мнение обосновывают
том, что удаление желчного иузьтря решает лиить часть проблем, связанных не¬
посредственно с патологией желчного пузыря, в то время как после операции
сохраняются дислинидемия, дисхолия тт клинические проявления, обусловлен¬
ные поражением билиарного тракта, в первую очередь сфинктерного аппарата
большого дуодена,;1ыюго сосочка.
Анализируя различные подходы к лечению больных ХЖП, можно заю'по-
чить, что в последние годы наметилась четкая тенденция к сужению показаний
к .холсцис'гэктомни. Этому в определенной мере С1юсобствова.ти новые сведения
о патогенезе заболевания, усовершенствование методов диагностики, позволив¬
шие контролировать течение патологического процесса в динамике, а также на¬
копленный КЛИНИЧССКТ1Й опыт ио ведению и консервативному лечению больных
ХЖИ.
Показания к оперативному лечению. Па основании собственного опыта
и данных литературы считаем возможным предложить следующие показантія:
1. Сложность дифференциальной диагностики ХЖП и неопластического
процесса.
2. Отрицательная динамика по данным УЗИ в течентте б мсс. (увеличение
количества и размеров полиповидпых образований, из.меисние их формы
и структуры).
3. Прислу'иы желчной коликн, в том чис.ие и на фоне урсотерапии.
4. Сопутствующий хо.тецистоли'гиаз — множество конкрементов, суммар¬
ный объем которых превьшгает объема желчного пузыря, шиї одиноч¬
ные камни более 1 см в диаметре (независимо от наличия или отсутствіія
клинических симптомов).
5. Снижение сократительной функции желчного пузыря с коэффициен¬
том опорожнения желчного пузыря мепсе 30% (независимо от формы
ХЖП).
6. Отсутствие эффекта консервативной терапші в течение 6-12 мес.
7. Сопу'тствующие хронический холецистит и панкреатит.
Юпшические наблюдения за больными после холецистэктомии показывают,
что у части пациентов после операции з^меньшаются или исчезают лиспептиче-
ские расстройства и боль, в том числе и у больных без сопутствующего холеци¬
столитиаза. Улучшение клинической симптоматики наблюдается в 50-95% слу¬
чаев и зависит от фракции выброса желчного пузыря и состояния сфинктерного
аппарата желчных путей до операции [32, 44, 45].
Глава 14. Холецистозы
По отдельным сообщения.м, у пациентов с бескаменным ХЖП холецист¬
эктомия приводит к у.їіучттісішю клинической симптоматики, особенно при ча¬
стых обострениях панкреатита [39].
Литература
1. JutrasJ.A., LongtinJ.M., Levesque Н.Р. Hyperplastir cholccy.stoscs// Amer..}. Roentgenol. —
1960. - Vol. &3. - P. 795-827.
2. Пермяков H.K., Подольский А.Е. К этиологии и патогенезу холестероза желчного пгаы-
ря // Хирургия. - 1968. - -\о 3. - Р. 79- 84.
3. Пер.мяков U.K.. Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря// Xupvpnin. - 1969. —
№6.-С, 110-115.
4. Arianoff А.А., llenrard Е.И., Van Dessel A. Considerations radiologiqnes el cliniques siir les
cholccystoses If J. Beige. Radiol. — 1962. — Vol. 45. — P. 97.
5. Halalau Ardeleanu C., Moianu R„ Alexa-Dogant M. Hislopathological study on intlaiiim-
ation in cholecystoses // Morphol. Fmbryol. (Bucur). — 1984. — Vol. 30(1). - P. 33-37.
6. Xnox ,и.И., И.гъипа Т.П. Холестероз желчного пУзыря.// Хирургия. — 1986. — № 7. —
Р. 26 28.
7. Celoria С.С., Rodriguez Otero J.C., Proske ХА., Vallilengua С. Papillary hyperplasia and cbo-
lesterolo.sis of the gallbladder If Medicina (В. Aires). — 1994. — Vol. 51(1). P. 31-34.
8. Иванчепкова РЛ., Свиридов А.В., Грачев С.В. Холестсро.з желчного пузыря; современный
взгляд на патогенез, іспинику, диаптостику и лечение. — М.: ООО «Медицинское ннфор-
Атащшнное атентстпо», 2005. — 200 с.
9. Ильченко А.Л., Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря; обзор литературы ii Новые
.медицинские технологии. — 2006. — ЛІ? 6. — С. 31-33.
10. Crosse Н. иЬег dic beziechungen zwi.schen cholelithiasis und cholestcrose der gallenblase //
Dtsh. Ztschr. Vcrdau Sioffwechclcr. — 1987. — Bd. 47. — S. 67-71.
11. Трофимов В.М., Калашников С.Л., Рылло А.Г. Клинико-морфо.тогичсские особенности
холестероза желчного пузыря и возможности его диагностики у болыгых жслчнокаметі-
ноп болезнью /У Рос. журтт. гаст роонтерол., гепатол. колопроктол. — 1994. — Лё 4 (4). —
С. 40-47.
12. Демидов В.П., Сидорова Г.Н. Ультразт^уковая диагностика хо.яестероза желчного пузы¬
ря // Ктин. мед. — 1985. — .ЛІ? 11. - С. 105 109.
13. Пз.майлова Т.Ф. Холестероз желчттого пузыря; Дис.... канд. мед. на\ж. — М., 1997. 212 с.
14. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особсттиости холестероза желчттого иузыря, его
диагиостика и лечсттие: Дис.... канд. мед. наук. — СПб., 1994. — 214 с.
15. Ильченко -4.Л., Морозов П.А.. Хомерики С.Г., Ор.тва Ю.Н. Холестероз жс.ячного иузыря;
Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 232 с.
16. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря (к-лпнико-сонографичсское исследование):
іУвтореф. дттс.... каттд. мед. ттаутс. - М., 2003. — 30 с.
17. Косарева Т.М. Холестероз желчттого пузыря у детей (тслипики-дпагностическпс особен¬
ности); Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2010. 28 с.
18. Лейшнер У. Практическое руководство позаболеваиттям желчных путей. — М.; ГЭОТАР-
Медиа, 2001.- 264 с.
19. Ильченко Л.А., Дрожжина Ю.В. Влияние урсодеоксихолевой кислоты на иотсазатели
липТІДН01 о обмена при желчттокамситюи болезни и холестерозе желчттого ттузт.тря II Экс-
nepii.viOHT. и клип, гастроэтттерил. — 2007. — ЛЬ 5. - С. 29 35.
20. Zhang iV., Yung Y., Sleinhrecher U.P. Structural reguinncnts for the binding of modified pro¬
teins to the .scevenger receptor of a macrophages //J. Biol. Chem. — 1993. — Vol. 268.
P. 5535- 42.
21. Иванчепкова Р.Л., Шарашкина Н.В. Липиды тти.зких плотностей как фатстор ристш при
жслчиокаметтной бо.лезни и холестерозе ЖСЛЧН01-0 пузыря: Материалы 5-ю съезда На¬
учного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 г., Мостева. — С. 343-344.
Часть IV'. Заболевания желчного нуаырн
572
22. Jacques Gilloteawc, W. Scott Haxckins, Laureni C. et al. Ultrastnictura] aspects of human
cystic duct epithelium as a result of cholelithiasis and chole.sterolosis // Microsc. Res. Tech. —
1997. - Vol. 39. - P. 22 38.
23. Boyed IV. Studies in gallbladder patholog\’ // Rr. J. Surg. — 1923. — Vol. 10. P. 337-356.
24. Saioh II., Koga A. Fine .stnicture of cholesierolosis in the human gallbladder and the mecha¬
nism of lipid accumulation // Microsc. Res. Tech. — 1997. — Vol. 39(1). - P. 14-21.
25. Jacynu М., Ross P.. Bacar M. et al. Characteristics of cholesterol absorption by human gall¬
bladder: relevance to cholesterosis/,.••'j. Clin. Pathol. — 1987. — Vol. 40. — P. 524 529.
26. Watt S.М., Simrnonds WJ. Effects of four taurine-conjugated bile acids on mueo.sal uptake and
lymphatic absorbtion in the rat //j. Lipid Res. — 1984. — Vol. 25. — P. 448-455.
27. Luciano L. Morphological aspects of cholesterol storage in the human gallbladder,// Prog.
Clin. Biol. Res. - 1989. - Vol. 295. - P. 269-27.5.
28. Морозив И.А., Хомерики С.Г., Ильченко АЛ., Орлова- Ю.Н. Ультраструктурные изменения
в слизистой оболочке желчного іхузьіря при формировании холестероза// Гепатоло-
гия. - 2005. - № 5. - С. 20 22.
29. Морозов ИЛ., Лысиков Ю.А., Хвыля С.И. Электротю-микроскоиичсскос исслелова-
пие процесса печеночио-кишсчпой рециркулятш ко.мпонентов же.тчи // Физиол. журн.
СССР. - 1985. - Т. 71. - Хо 11. - С. 1419- 1427.
30. Решетияк В.И. Механизмы желчеобразованм и первичный билиарный цирроз пече¬
ни. — М.: Издательский дом «Красная площадь», 2003. — 142 с.
31. Crosse И. Da.s Problem der Stippchcngallenblase. — Stuttgart, 1961. 156 s.
32. Salmenkivi К. Cholcstcrolosis of the gallbladder // Acta, chirurgica scand. — 1964. — Vol. 324. —
P. 1 93.
33. Розанов B.C., Пении B.A. Холестероз желчного пузыря. - М.: Медицина, 1973.
34. IIuegelA., Неірар В. Moiphologischc and klinische Aspekte der Cholezystoscn // Chir. Pra¬
xis. - 1988. - Vol. 39( 1). P. 39-48.
35. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузы¬
ря: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М.. 2000. — 36 с.
36. Ивапченкова Р.А, Измайлова Т.Ф., Метельскан В.А. и др. Холестероз желчною пузыря.
Клиника, диагностика, лечение // Клип. мел. — 1997. — Хз 5. — Р. 46- 51.
37. DamoreL.J., Cook С.Н., Fernandez K.L. etal. Ultrasonography incorrectly diagnoses gallblad¬
der polyps/7 Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2001. — V’ol. 11(2). P. 88-91.
38. Culabuig R., Castilla М., Pi F. ei al. Gallbladder dyskinesia in acalculous biliary colic // Rev.
Esp. Enferm. Dig. — 1996. — Vol. 88( 11). — P. 770-779.
39. Parrilla Paricio P., Garcia Olmo D., Pellicer Franco E. et al. Gallbladder cholesterolosis: an actio-
logical factor in acute paiicreatitis of uncertain origin // Br.J. Surg. — 1990. Vol. 77(7). —
P. 735-736.
40. Curran F.T., NeoptolemosJ.P. Acute biliary pancreatitis // Ann. Ital. Chir. — 1995. - Vol. 66(2). —
P. 197-202.
41. Сипысов A.H. Коррекция дислипопротеидемии у больных холестерозом желчного пузыря:
Дис.... канд. мед. наук. М., 1998. — 137 с.
42. Contreras О., Gla.sinovicJ.C., Gonzalez С. et al. A.ssociation of cholesterolosis and cholelithi¬
asis: pathogenic implications and effects of the natural history of cholelithiasis // Rev. Mcd,
Chil. 1994. - Vol. 122(10). - P. 1158-1162.
43. Halverson J.D., Gamer B.A., Siegel В..Л. et al. The use of hepatobiliary scintigraphy in patients
with acalculous biliarj' colic // Arch. Intern. Mcd. — 1992. — Vol. 152(6). — P. 1305-1307.
44. Kmiot UU4., Perry E.P., Donovan J.A. et al. Cholesterolosis in patients with chronic acalculous
biliary pain // Br.J. Surg. — 1994. — Vol. 81(1). - P. 112-115.
4.5. Jones D.B., Soper N.J., Brewer J.D. et al Chronic acalculous cholecystitis: laparoscopic treat¬
ment // Surg. Laparosc. Endo.sc. - 1996. — Vol. 6(2). — P. 114 122.
Глава 14. Холецистозы
573
46. BeharJ., Lee К.У., Thompson W.R., Biancani P. Gallbladder contraction in patients with pig¬
ment and cholesterol stones // Gastroentcrolog)'. — 1989. — Vol. 97(6). - P. 1479 1484.
47. Истомин Д.Н. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря и оценка ре-
.зультатов его лечения: Дис.... капд. мед. наук. — М., 1998. - 112 с.
48. Terzi С., Sokmen S., Seckin S. et al. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with
special reference to operative indications // .STirgery. - 2000. - Vol. 127(6). — P. 622-627.
49. Jones-Monahan K.S., GruenbergJ.C., fingerJ.E. et al. Isolated small gallbladder polyps: an in¬
dication for cholccysteclomy in symptomatic patieuls // Amer. Surg. — 2000. — Vol. 66(8). —
P. 716-719.
50. Skinshi K., Kono S., Honjo S. et al. Epidemiology of gallbladder polyps: an ultrasonographic
study of male .self-defense officials in Japan // Scand. J. Gastroenterol. — 1994. - Vol. 29. -
P. 7-10.
51. Zhang X.ii. Polypoid lesions of the gallbladder. Clinical and pathological correlations/'/'
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 1991. - Vol. 29(4). - P. 211 -213.
52. Алексе P.O.. Алексис О.Ц., Ильина ТИ. Ультразвутсовая диагностика полиповидных об¬
разований желчного пузыря // Тер. арх. — 1990. — 62(4). — С. 103-108.
53. И.льменко АЛ.. Быстровская Е.В. Эндоскопическая лхография. Воз.можности и перспек¬
тивы применения в гастроэнтерологии /7 Ультразвуковая и футгкцноналт.иая диапюс-
тика. - 2002. - № 4. - С. 119 12.5.
54. Никитина М.И., Лиманов С.И., Семеиько И.Г. Эхогрзфическая диагностика полипов
и полиповидных образований желчного пу.зыря // Ультразвуковая и функциональная
диагностика. — 2002. — № 2. — С. 208.
55. Reck Т., Kockerling F., Heyder N., Gall PP. Polypoid lesions of the gallbladder-preventive
cholecystectomy? // Chirurg. - 1992. - Vol. 63(6). — P. 506-510.
56. Sun Jung, Ye Ting-Jun, Liu Hui-Min et al. Histological specificity of gallbladder adenomas //
Acad. J. Second. Mil. Med. Univ. - 2001. - Vol. 22(7). - P. 667-668.
57. Tsuchiya Y., Uchimura M. Collective review' of 503 cases of small polypoid lesions (less than
20 mm in maximal diameter) of gallbladder; .size distribution in various di.seases and that of the
depth of carcinomatous invasion //Jpn J. Gastroenterol. — 1986. - Vol. 83. — P. 2086-2087.
58. Мс'дкова И. Вегетарианство и боле.зни века. — URT/ http://ww\v.otkrovenie,de/beta/arti-
clcs/zdorovje/bolezniVekalVcgetarianstvo.xml.
59. Егорова Е.Г. Инсулинорсзистентность — осттова метаболического синдрома // Экспери¬
мент. и клитт. гастроэнтерол. — 2007. - № 1. - С. 8-13.
60. Поворииская О.А., Карпенко О.М. Основные принципы питания бо.лт.иых пожилого воз¬
раста/, Справочник праюического врача. — № 3. — 2010. — С. 25-30.
61. Саве.чьев B.C., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепечспочные билиарные
дисфункции при липидном дистресс-сшідромс: этиопатогенез, диагностика и принципы
лечения ,// РМЖ. Болезни органов пищеварения. — 2002. — Т. 4. — № 2. — С. 62-69.
62. Bachrach W.H., Hofmann А.Г. Ursodeoxycholic add in the treatment of cholesterol cholelithi¬
asis, Parr I /7 Dig. Dis. Sci. - 1982. - Vol. 27. - P. 737-761.
63. Poupon R.E., Ougerram K.Y\, Chretien C. et al. Cholesterol lowering effect of ursodeoxycholic
acid in patients wdth primary biliary cirrhosis// Hepatology. - 1993. — Vol. 17. - P. 577-
582.
64. Дрожжина Ю.В. Эффект ивітость урсотерапшт при холет'терин-асгоциированной патоло¬
гии же.лчного пузыря: .Аптореф. дис.... каид. мед. тта>ж. — М., 2008. - 24 с.
65. Woollett L.A., Buckley D.D., Yao L. et al. Effect of ursodeoxycholic acid on cholesterol absorp¬
tion and metabolism in humans /7 J. of Lipid Res. - - 2003. — Vol. 44. - P. 935-942.
66. Чернышев А.Л., Максимов ВЛ., Тарасов К.М., Куликов .А.Г. Литолитическая терапия
в дифференциальной диагностике полипо.зной формы холестероза и полииот? желчного
пу.зыря /7 Рос. 1'астро;знтсрол. журнат. — 2000. — ЛЬ 2. — С. 127-128.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
574 ‘
67. Дрожжина Ю.В. Применение урсосана для диффсрсициалт>пой диагностики иристс-
иочит.тх образований желчного пузыря: Матсриа.т,і ID-ro Международного Славятю-
Оалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2008» /У Гастроэнтерология
Санкт-Петербурга. 2008. — Хд 2-3. — С. М34.
68. Ивапченкова Р.А., Шарашкина Н.А. Желчные кис.потьт влечении ;-іа6олеваний желче-
пыводящих путей: Материа.,1ы 5-го Славяно-Балтийского научноіо форума «Санкт-
Петербчфг — Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. — .№ 2-3. —
С. 67-68.
69. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Эффективность урсодеоксихолевой кислоты при холесте¬
розе лсе.лчного пузыря // Тер. арх. 2003. — .№ 2. — С. 35-38.
70. Ильченко ЛА., Орлова Ю.Н. Опыт применении урсодеоксихолевой кислоты при холс-
ст'срозс желчного пузыря ,7 Гепатология. — 2004. № .3. — С. 22-27.
71. Ильченко АЛ., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В. Клитгическая ;эффекп1вность Гепабене
при билиарной патологии. IX Российский национальный контрссс «Человек и лекар¬
ство», 8-12 апреля 2002 г., Москва: Тезисы докладов. — С. 181.
72. Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Фирсакова В.Ю. Лечение больных с гипсрхо-
.71сстсрипе\тией и холестерозом желчного пузг>тря гиполипидемически.чи препаратами:
Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-
2004» /./ Гастроэнтсро.лгоп1я Санкт-Петербурга. — 2004, X? 2-3. — С. М50.
73. Clognani С. Effect ursodeoxycholic acid administration in patients with primary hypcrchole-
sterolaemia// Clin. Drug Iiiwasi. — 1999. Vol. 18. - P. 263-269.
74. Ивапченкова P.A., Гиценко В.П., Лтькоап Е.Р. Возможности коррекции липидных нару¬
шений у больных жс.ячпокамеииой болезнью и холестерозом желчного пузыря // Экс-
иери.мснт. и клитг. гастроэнтерол. — 2010. — ,Vg 9. С. 32-36.
75. Пер.мяков И.К.. Подольский Л.Е. Холестероз желчітого пузыря. — М.; Медиципа. 1969. —
103 с.
76. Khaby G.A., Guraya 5.Т, Murshid K.R. Cholesterolosis. Incidence, correlation with serum
cholesterol level and rhe role of laparoscopic cholecystectomy// Saudi Med. J. — 2004.
Vol. 25(9).-P. 1226-1228.
14.2. АДЕИОМИОМАТОЗ
Адеиомиоматоз — приобретенное гииерпластическое поражение желчного пу¬
зыря, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного .эпителия
с инвагинацией в утолщенную мъштечную оболочку и образованием внутрен¬
них ложных дивертикулов — синусов Рокитанского—Ашоффа. Впервые описан
К. Rokitansky в 1842 т. и дополнен в 1905 г. L. Aschoff.
В литературе адеиомиоматоз желчного пузыря встречается под различны¬
ми названиями — аденомиома, дивсртикуляриая болезнь, интрамуральный ди-
вертикулез, кистозный холетцгстит, пролиферативный железистый холецистит
и др. Термин «адело.миоматоз» в 1960 г. впервые предложили ]..Л. jutras и соавт,
fl] и включили Є10 в группу гиперпластических холецистозов. Это название
и иолучшю наибольшее распространение как в отечественной, так и зарубежной
литературе. Несмотря на это /VMM ие вошел в МКБ-10 if в технических отче¬
тах ВОЗ фшлфирует под названием аденомиоматозная гиперплазия желчного
пузыря. В отличие от холестероза желчного пузыря, который в МКБ-10 име¬
ет шифр К82.4 и, как и АММ, относится к гииеріиіастическим холецистозам,
Глава 14. Холггіисто.ш
последний собственного шифра не имеет и обычно шифруется иод рубрикой
К82.8 — другие уточненные болезни желчного пузыря.
14.2.1. Эпидемиология
Распространенность АММ жслчпого пузыря мало и.зучепа и, по данным ли¬
тературы, колеблется в широких пределах. Если в конце 90-х годов прошлого
века АММ относили к рсдкшм заболеваниям жел^^тного пузыря, то по мере на¬
копления опыта диагностики и расширения спектра диагностических методов
частота его существенно увеличивается,
Несмо гря на то что ультразвуковой метод является основным в диагностике
АММ, недостаточное знакомство врачей с этой патологией, отсутствие опыта ее
выявления НС позволяет судить о распространенности АММ в популяции. По¬
этому в .литературе чапш всего фигурируют данные изучения удаленных желч¬
ных пузырей. Согласно немногочисленным литературным источникам, частота
АММ при ГИСГО.ЛОГИЧЄСКОМ исследовании операционного материала составляет
2-8,7% [2, .3, 10]. Однако А. Cariati и F. Cetta [4], изучив 179 желчных пузырей,
определили типичные признаки АММ в 64 случаях (35,2%), А. Ni.shimura и со¬
авт. — в 14,2% случаев [5]. По нашим данным (10 363 больных с билиарной
патологией по данным УЗИ), частота АММ желчного пузыря составила 6,4%
(5,3% у мужчин и 7% у женщин), а по данным изучения материалов 500 холе¬
цистэктомий — 16%.
Лденомиоматоз желчного пузыря чаше бывает у взрослых. У детей счита¬
ется редкой патологией и до настоящего времени описаны лишь единичные
наблюдения [6, 7, 8]. Причина подобных различий остается неясной. Редкость
заболевания 10-15 лет назад можно было объяснить низкой информативностью
методов диапюстикн АММ. Однако и в последние годы, когда арсенал диагно¬
стических средств значительно расширился, частота заболевания не увеличи¬
лась. Можно предполагать, что для формирования макроскопически видимых
изменений в стенке желчного пузыря нужен достаточно большой промежуток
времени. Поэтому макроскопически видимые изменения в стенке желчного пу¬
.зыря нри УЗИ или клинические проявления заболевания возникают во взрос-
ло.м периоде, в основном у лиц старше 35-40 лет.
Другая особенность АММ желчного пузыря — более частое поражение
женщин, чем мужчин [9,10]. Соотношение мужчин и женщин в среднем со¬
ставляет 1:3. АММ желчного пузыря часто сочетается с холеті;истолитиазом,
а также с други.ми формами холецисто.зов, среди которых первое место занимает
холестероз.
14 2.2. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез неизвестны. Имеются предположения о связи заболева¬
ния с вролчденными дефеїсгамн, обусловленными гиперп.пазией эпителия желч¬
ного пузыря, фор.мнрование.м пеевдожелсзистых структур, вн^п-ристепочных
полостей и др. Предполагается, что интрамургыьньтс дивертикулы — производ¬
ные эмбриональных neneHoniio-iiv^abTpHLix протоков — развиваются вследствие
Часть IV. Заболевания желчного ПУЗыря
576 - - '
застоя и сужения их устьев с последующим расширением полостей, инфициро¬
ванием и камнеобразованием. Однако редкое обнаружение АММ у детей явля¬
ется слабым подтверждением этого предположения.
Высказывается мнение, что развитие этого заболевания есть результат вос¬
паления стенки желчного пузыря с разрушением слизистой и .мышечной обо¬
лочек с последующим восстановлением и пролиферацией слизистой оболочки
с образованием дивертику^-лов. Одпако длительное наблюдение за больны.ми
с АММ показывает, что он редко осложняется воспалительным процессом
в стенке желчного пузыря.
Более весомо предположение о роли аномалии соединения панкрсатоби-
лиарпоги соустья. Значение роли высокого соединения протока поджелудоч¬
ной железы с общим желчным протоком изучалось при различной билиарной
патологии — холапгите, ферментативном холецистите, раке желчного пузыря
и других заболеваниях, включая АММ. Действительно, отдельные исследова¬
ния показывают, что частота АММ при аномальном панкреатобилиарно.м со¬
устье достигает 50-55% [11, 12].
Патогенез АММ при аномалии панкреатобилиарного соустья, как пола¬
гают, связан с постоянным рсфлюксом в желчные протоки панкреатического
сока. Возможность повреждения эпителия жслчпого иузыря активированны¬
ми фер.ментамп панкреатического сока значительно облегчается, когда анома¬
лия панкреатобилиарного соустья сочетается с низким впадением пузырного
протока в общий желчный проток [13]. Исследование в этих случаях желчи
из общего желчного и пузырного протоков на содержания амилазы и липазы
показывает их высокий уровень. Пос.їїсднимн исследованиями показано, что
скрытый панкреатобилиарный рефлюкс и, как следствие, высокая активность
амилазы в общем желчном протоке определяются п при нормально.м панкрса-
тобилиарпом соустье [14]. Примечательно, что АММ чаще сочетается с нерас¬
ширенным типом аномального панкреатобилиарного соустья [111. Несмотря на
то что аномальное нанкреатобилиарное соединение достаточно широко распро¬
странено, и и.меются данные о частом сочетании этой патологии с множеством
заболеваний билиарного тракта и поджелудочной железы, его роль при этих
заболеваниях, включая возможность воспалительного процесса в результате
патологического рефлюкса, должна быть более четко очерчена. Тем не менее
практикующие врачи должны знать о возможной ассоциации ано.мального пан-
креатобилпарного соединения и АММ.
14.2.3. Патоморфология
Макроскопически выделяют 3 типа АМЛ4 желчного пузыря: очаговый, сегмен¬
тарный и диффузный. Диффузная форма характеризуется поражением и утол¬
щением всей стенки желчного пузыря. Сегментарный вариант сопровождается,
как правило, деформацией желчного пузыря за счет участков с измененной
стенкой. При этом имеет место утолщение СТЄНЮ1 в месте деформации за счет-
очагов аденомиоматоза. Очаговый вариант имеет вид небольшого объемно¬
го образования в стенке без деформации и часто без утолщения последней.
Глава 14. Холецистозы
577
В литературе иногда этот тип АММ обозначают как аденомиому желчного
пузыря. Наиболее распространенной формой АММ является диффузная, ко¬
торая характеризуется диффузным утолщением стенки желчного пузыря без
выраженной деформации органа. В то время как сегментарная форма АММ,
как правило, характеризуется локальным утолщением стенки и деформацией
желчного пузыря. При локализации этой формы в области тела желчный пу¬
зырь приобретает вид «песочных часов» или «гантели» [15]. Подобное деление
имеет не только анатомическое, но и клиническое значение. При сегментарном
АММ имеется более высокий риск малигнизации у пожилых, особенно при
локализации в области дна желчного пузыря, так как в этом месте наблюдается
более частая метаплазия эпителия, чем в области шейки [16]. Очаговая форма
АММ желчного пузыря встречается реже по сравнению с другими. В то же
время Е. Erdas и соавт., наблюдавшие 13 больных с АММ с 1990 по 2001 г.,
установили, что диффузная и сегментарная форма встречаются в 26% случаев
каждая, а очаговая — в 46% [3]. Имеются сведения о возможном сочетании оча¬
гового и сегментарного типов АММ [17].
Гистологическая картина АММ желчного пузыря характеризуется добро¬
качественной пролиферацией эпителия слизистой оболочки, приводящей к об¬
разованию псевдожелезистых структур, гипертрофией мышечной оболочки,
инвагинацией слизистой оболочки в утолщенную мышечную стенку с образо¬
ванием расширенных синусов Рокитанского—Ашоффа и формированием в них
микролитов (рис. 14.43, 14.44). При АММ желчного пузыря чаще находят чер¬
ные пигментные камни [4], но не удается определить известные причины их об¬
разования (гемолиз, цирроз, гастрэктомия и др.). В отдельных случаях в стенке
желчного пузыря одновременно находят и пигментные и холестериновые желч¬
ные камни (рис. 14.45) [18]. Образование микролитов холестеринового генеза
®
Рис. 14.43. Адеиомиоматоз желчного пузыря (окраска гематоксилином и эозином):
А — синусы Рокитанского—Ашоффа (стрелки). Ув. х40; Б — микролиты в расширенном синусе
Рокитанского—Ашоффа. Ув. х120 (с согласия С.Г. Хомерики)
578
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.44. Адеиомиоматоз желчного пузыря (окраска гематоксилином и эозином):
А — железистые структуры в фиброзной строме между пучками мышечных волокон (стрелка). Ув. х120;
Б — формирование аденомиоматоза. Железистые структуры между пучками мышечных волокон (стрелки).
ув. хЗОО (с согласия С.Г. Хомерики)
В синусах Рокитанского—Ашоффа связано с тем, что синусы выстланы таким
же эпителием, что и желчный пузырь, поэтому накопившаяся в них желчь легко
преиилитирует с формированием кристаллов холестерина.
14.2.4. Клиническая картина
Для АММ характерно длительное бессимптомное течение, поэтому он часто
является случайной находкой при ультразвуковом исследовании органов брюш¬
ной полости по другому поводу [19]. Лишь в отдельных случаях возможна не¬
постоянная, тупая боль в области правого подреберья. Боль становится острой
и .может приобретать характер желчной колики, если АММ желчного пузыря
осложняется холецистолитиазом.
Глава 14. Холецистозы
579
f
L.
Рис. 14.45. Лденомиоматоз желчного пузыря. Многочисленные конкременты (1 — холестери¬
новые; 2 — черные пигментные) в дивертикулах (расширенных синусах Рокитанского—Ашоффа)
стенки желчного пузыря и микрокисты {стрелки) [18]
По данным J.-H. Yoon и соавт., у бо.тьных АММ с болью в области правого
подреберья в 90% случаев находят камни в желчном пузыре [10], по данным
Е. Erdas и соавт., — в 84% [3j. Частота холецистолитиаза зависит от типа АММ.
При сегментарном типе аденомиоматоза камни в желчном пузыре отмечают
в 88,9% случаев, преимущественно в области дна. Это обусловлено более низ¬
кой концентрацией желчных кислот в этом отделе желчного пузыря, что спо¬
собствует перенасыщению желчи холестерином и формированию желчных
ка.мней [5].
Несмотря на то что АММ часто сочетается с холецистолитиазом и, что
особенно важно, с камнями непосредственно в стенке желчного пузыря, тече¬
ние аденомиоматоза редко осложняется воспалительным процессо.м. Описан
единственный случай длительно!} лихорадки (в течение 2 мес. до 38,5 °С) не¬
брюшной иалдсш.'нё 'аьшШЛїГіпх i'Oj і
обнаружено при диагностической лапароскопии. После холецистэктомии отме¬
чено сїніжение температуры тела до нормальных цифр, а при гистологическом
исследовании выявлен АММ желчного пузыря [20]. В связи с этим АММ сле¬
дует рассматривать в дифференциальной диагностике при лихорадке неясного
генеза.
Течение осложняться адспокар-
иипомой желчного пузыря. N. Nahatame и соавт. [16] изучили 4560 удаленных
желчных пузырей, рак желчного пузыря был обнаружен у G,G% wa.i-V,vicixTon
(у 22 из 334) с сегментарным АММ. В то время как при отсутствии АММ рак
обнаружили в 4,3% случаев (у 181 из 4226; р = 0,049). Это различие увеличи¬
валось у больных в возрасте 60 лет и старше (15/96, 15,6% против 147/2407,
Глава 14. Холецистозы
581
Рис. 14.46. Пероральная холецистограм-
ма. АММ желчного пузыря. Расширенные
синусы Рокитанского—Ашоффа, запол¬
ненные контрастом {длинные стрелки)
и три рентгеноконтрастных «плавающих»
камня {короткие стрелки)
чается деформация иузыря в виде «песочных часов» или «гантели». Утолщение
Б области дна может быть воспринято как оп}оголь или полип желчного пузыря.
Утолщение стенки желчного пузыря — распространенный, но не спсцифіпісский
признак аденомиоматоза. Воспалительные изменения в стенке желчного пузыря
также пе типичны. Сократительная функция желчного пузыря, как правило,
повышена.
2. Расширенные синусы Рокитанского—Ашоффа, содержащие желчь, сладж,
микролиты или конкременты, являются специфическим признаком АММ желч¬
ного пузыря. Они гипоэхогеппы, если содержат желчь, и гиперэхогенны, если
содержат сладж, микролиты или конкременты. Гиперэхогенные фокусы в стенке
желчного пузыря дают дистальный эффект реверберации в виде «хвоста коме¬
ты» (V-подобныс артефакты) (рис. 14,47). Кисты в утолщенной стенке желч¬
ного пузыря визуализируются в виде анэхогенных образований (рис. 14.48),
могут содержать жидкостной компонент, микролиты (билирубиновые и/и.71И
холестериновые) и даже пузырьки газа. Следует отметить, что воздух в стенке
желчного пузыря, например при эмфизематозном (газовом) холецистите, также
может давать подобный артефакт, однако пациенты с э.мфизематозным холеци-
стито.м, в отличие от больных с аденомиоматозом, имеют яркую клиническую
симптоматику.
АММ желчного пузыря может сочетаться с другими видами гипсрпласти-
чсского холецистоза, из них наиболее распространен холестероз, а также с холе¬
цистолитиазом. Наиболее часто камни в желчном пузыре находят при сегмен¬
тарной форме АММ (рис. 14.49).
Определенную помощь в диагностике АММ желчного пузыря может оказать
КТ, с помощью которой определяют утолщение стенки желчного пузыря, а в рас¬
ширенных синусах Рокитанского—Ашоффа — конкременты (рис. 14.50).
582
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.47. ТУС, продольное сечение желчного пузыря. Адеиомиоматоз. Многочисленные
эффекты реверберации в виде «хвоста кометы», направленные в просвет пузыря (стрелки)
МРТ позволяет не только диагностировать АММ и визуализировать ею
хараісгерньїе ири.зпаки в виде «жехгчужиого ожерелья» [22] (рис. 14.51), но и про¬
водить дифференциальную диагностику с раком желчного пузыря [23J. В слож¬
ных случаях применяют Мсшнитно-резоиансную холангиопанкрсатикографию,
ири которой также удается определить «жем^і\’жнос ожерелье», впервые описан¬
ное Hiroki Haradone и соавт. в 2003 г. [24]. С помощью этого метода утолщение
стспки желчного пузыря при АММ .можно классифицировать на 4 типа [25].
Несмотря па то что УВИ — основной метод диагностики АММ желчного
пузыря и в больтнииствс с.лучаев иозво.ляет решить диагнос тические задачи,
а ® утолщенной стенке
584
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.51. МРТ. Лденомиоматоз желчного пузыря; в утолщенной стенке определяются расши¬
ренные синусы Рокитанского—Ашоффа в виде жемчужного ожерелья (стрелка): П — печень,
ЖП — желчный пузырь [23]
тозный холецнстит, холецистостеатоз и стсатохолецистит, лимфоплазмоцитар-
ный холецистит) и другой патологией, сопровождающейся утоліценне.м стенки
желчного пузыря (острый и хронический холецистит, папилломатоз, кистозная
аденома, аденокарцино.ма желчного пузыря, холанпюкарцинома, гепатоцеллю-
лярный и метастатический рак и др.), обычно возникают в тех случаях, когда
.эффект реверберации — специфический ультразвуковой признак АММ — со¬
мнителен. В этих случаях уточнению диагноза помогает эндоскопическая уль¬
трасонография.
Следует также помнить, что АММ может сочетаться с други.ми типами
гиперпластических холецистозов, чаще всего с холестерозом желчного пузыря
(рис. 14.52). При трудности дифференциальной диагностики, в том числе при
Рис. 14.52. Сочетание АММ с ХЖП:
А — ТУС желчного пузыря с эффектом реверберации
Глава 14. Холецистозы
585
Окончание рис. 14.52. Сочетание АММ с ХЖП:
б — гистологический препарат: сочетание АММ {нижний квадрат) с ХЖП (верхний квадрат); В — фрагмент
рис. б, холестериновый микрополип с пенистыми клетками (стрелки); Г — фрагмент рис. б, синусы Роки¬
танского—Ашоффа (стрелки)
Часіь IV. Заболевания желчного пузыря
586 —
невозможности исключить злокачественное поражение желчного пузыря, при¬
бегают к диагностической лапароскопии, так как в ряде с.лучасв АММ может
протекать под маской рака желчного пузыря [27], так же как п адепокарпинома
желчного пузыря может имитировать картину АММ [28, 29]. Это обус.лов.тепо
тем, что внутри опухоли могут образовываться кисты со скоплениями муци¬
на. Исключение злокачественного поражения желчного пузыря может быть
проблематичным при очаговом (аденомиома) и сегментарном (циркулярном)
АММ [30].
14.2.7. Лечение
Тактика ведения больных АММ желчного пузыря и лечение не разработаны.
Больптинство исследователей, основываясь на бессимптомном его течении,
предпочитают динамическое наблюдение [15]. При отрицательной динамике
ультразвуковой картины, не позволяющей исключить злокачественное пора¬
жение желчного пузыря, показана холецистэктомия. Удаление желчного пу¬
зыря особенно обосновано при патологичсско.м процессе в об.тасти дна у по¬
жилых больных. Холецистэктомия показана и в тех случаях, когда течение
АММ осложняется холецистолитиазом и имеется клиническая симпто.матика.
Дискутируется вопрос о целесообразности холецистэктомии у больных АММ
желчного пузыря, и.меющих только клиніріеские симптомы заболевания.
Литература
1. JutrasJ.л., Longtin J.M., Levesque И.Р. Hiperplastic cholecysioscs // Amer. J. Roentgenol. -
I960. - Vol. 83. - P. 795-827.
2. SiuneU IL, Buckley O., Geoghegan T. et al. Imaging of adenomyomatosis of the gallbladder //
J. Med. Imaging Radiat. Oncol. — 2008. — Vol. 52(2). - P. 109-117.
3. lirdas E., Licheri S., Pulix N. et al. Adenomyomatosis of chc gallbladder. Personal experience
and analysis of the literature/,••■' Chir. Ital. — 2002. - Vol. 54(5). — P. 673-684.
4. Cariati A., Cetta E Rokitansky-Aschoff sinuses of the gallbladder are associared with black
pigment gallstone formation: a scanning electron microscopy study j/ Ukrastmct. Pathol. —
200.3. - Vol. 27(4). - P. 265-270.
5. Nishimura .A.. Shirai У.. Hatakeyama K. Segmental adenomyomatosis of the gallbladder
predisposes to cholecystolithiasis //]. Hepatobiliary' Pancreat. Surg. 2004. — Vol. 11 (5). —
P. 342-347.
6. Alberti I)., Callea F., Canioni G. et al. Adenomyomatosis of the gallbladder in childhood //
J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33(9). - P. 1411-1412.
7. Akfarn М., Buyukyavuz L, Сіщ М., Eri§ N. Adenomyomatosis of the gallbladder resembling
honeycomb in a child // Eur. J. Pediatr. — 2008. - Vol. 167(9). — P. 1079-1081.
8. Zaui A., Pacilli М., Conforti A. et al. Adenomyomatosis of the gallbladder in childhood; report
of a case and review of the literature /7 Pediatr. Dev. Parhol. — 2005. Vol. 8(5). — P. 577-.580.
9. Stokes M.C., Burnette R., Ballard B. et al. Adenomatous hyperplasia of the gallbladder //
J. Natl. Med. Assoc. - 2007. - Vol. 99(8). - P. 9,59-961.
10. YoonJ.H., Cha S.S., Han S.S. et al. Gallbladder adenomyomatosis; imaging findings // Abdom.
Imaging. - 2006. - Vol. 31. - P. 555-563,
11. Tanno S., Obara Г., Maguchi II. et al. Association between anomalous pancreaticobiliary du¬
ctal union and adenomyomatosis of the gall-bladder //J- Gastroenterol. Hepatol. — 1998. —
Vol. 13(2). P. 17.5-180.
Глава 14. Холецистозы
12. Wang Н.Р., \Vu M.S., Lin C.C. et al. Pancreaticobiliary diseases a.s.sociated with anomalous pa-
ncrcaticobiliary ductal union // Gastrointest. Endosc. — 1998. — Vol. 48(2). - P. 184-189.
13. Kainuma O., Asano Т., Nakagnhri T. el al. A case of gallbladder adcnomyomarosis with pan-
creaticobihary maljunction and an anomaly of the cystic duct joined the common channel //
Amcr. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93(7). - P. 1156-1158.
14. Horaguchi J., fujita N., Noda Y. et al. Amylase levels in bile in patients with a morphologically
normal pancreaticobiliary ductal arrangement //J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 43(4).
P. 305-311.
15. Boscak A.R., Hawary M„ Ramshurgh S.R. Adenornyomatosis of the gallbladder // Radio-
Graphics. - 2006. Vol. 26. - P. 941-946.
16. Nabalame N., Skirai Y, Nishimura A. et al. High risk of gallbladder carcinoma in elderly
patients with segmental adenornyomatosis of the gallbladder // J. Exp. Clin. Cancer Res. —
2004. - Vol. 23. P. 593-598.
17. Secil М., Kara.su S., Sagol O., Coker A. Combined segmental and focal adenornyomatosis in¬
volving the body of the gallbladder //J. Clin. Ultrasound. — 2005. — Vol. 33(5). P. 248-250.
18. Zins М., Boulay-Coletta I., MoUnii V’ el al. Imagerie des ^paississements de la paroi vesiculaire //
J. Radiol. - 2006. - Vol. 87. - P. 479-493.
19. Ильченко A.A., Быстровская E.B., Орлова Ю.Н. и др. Лимфоплазмоцитарный (IgG,j-ac-
социированный) холецистит, развившийся па фоне д.лительио протекающего адено¬
миоматоза желчного пузыря // Эксперимент, и клин. 1 астроэптерол. — 2009. — Лё 8. -
С. 114-122.
20. Akritidis N.. Manizios С., Pappas G. Gallbladder adenornyomatosis presenting as fever of un-
knowm origin: a case report // Hepatogastroenterology. — 2001. — V’ol. 48(37). — P. 112-113.
21. Funabiki Т., Matsuhara Т., Miyakaxm S., Ishihara S. Pancreaticobiliary maljunction and
carcinogenesis to biliary and pancreatic malignancy// T.angenbecks Arch, Surg. — 2009. —
Vol.394(l). - P. 159 169.
22. Poonam Y., Ashu S., Rohini G. Clinics in diagnostic imaging // Singapore Med. J. — 2008. -
Vol. 49(3). - P. 262.
23. Yoshimitsu K„ Honda IL.Jime M. et al. MR diagnosis of adenornyomatosis of the gallbladder
and differentiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-Aschoff
sinuses // .(\nicr. J. Roentgenol. — 1999. — Vol. 172. — P. 1535-1540.
24. Haradome H., Ichikaxva T„ Sou H. et al. The pearl necklace sign: an imaging sign of aden-
omvomatosis of the gallbladder at MR cholangiopancreatography // Radiology. — 2003. -
Vol. 227. - P. 80-88.
25. Jung S.E., LeeJ.M., Lee K. Gallbladder wall thickening: MR imaging and pathologic correlation
with emphasis on layered pattern /V Eur. Radiol. — 2005. — Vol. 15(4). — P. 694-701.
26. Yo.shimitsu K., Honda H., Aibe H. et al. Radiologic diagnosis of adenornyomatosis of the gall¬
bladder: comparative study among MRT, hehcal CT, and transabdominal US//.J. Comput.
/\ssist. Tomogr. — 2001. Vol. 25(6). — P. 843 850.
27. Shimoji H„ Nakachi A., Matsuhara 11. Fundi с adenornyomatosis bulged with the subscrosal
excessive fat of the gallbladder mimicking polypoid carcinoma: a case report with unu.sual
imaging and morphological features // Clin. Imaging. — 2001. — Vol. 25(3). — P. 187-191.
28. Ishizuka D., Shirai Y., Tsukada K., iiatakeyama K. Gallbladder cancer with intralumoral
anechoic foci: a mimic of adenornyomatosis // Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45
(22). P. 927-929.
29. Yoshimitsu A'., hie H., Aibe H. et al. Well-differentiated adenocarcinoma of rhe gallbladder
with inlratumoral cystic components due to abundant mucin production: a mimicker of adc¬
nomyomarosis /7 Eur. Radiol. - 2005. — Vol. 15(2). P. 229-233.
30. И.чъченко A A., Орлова Ю.Н. Адеиомиоматоз желчного пузыря// Эксперимент, июіин.
гастроэнтеро-1. 2010. — Аё 4. — С. 86 92.
Часть IV. ЗаГюлевания желчного пузыря
14.3. НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ (ХОЛЕЦИСТОСТЕАТОЗ, СТЕАТОХОЛЕЦИСТИТ)
Неіь’ишго.їїьная жировая болезнь жслчпого пузыря — разновидность холеци¬
стоза, характеризующаяся избыточным накоплением жировой ткани в стен¬
ке желчного пузыря, ранее именовалась липоматозом. Наблюдается у лиц с
ожирением. Длительно существовавший взгляд па жировую ткань как нечто
аморфное, коренным образом изменился, когда появились данные о то.м, что
в жировой клетке происходят активные процессы, способные влиять на функ¬
циональное состояние органа.
Интерес к проблеме резко увеличился в связи с широким распространением
в мире ожирения, которое в настоящее время приобрело характер эпидемии.
Основиы.м патоморфологически.м признаком при ожирении является полиор-
ганная жировая ипфшіьтрация внутренних органов, включая печень, сердце,
почки, приводящая к хроническому воспалению и повреждению органа. Так, не¬
алкогольная жировая болезнь печени, манифестирующая жировым гопатозом,
у некоторых больных со временем трансформируется в стеатогепатит.
Последние экспериментальные исследования и юіиничсские наблюдения
указывают, что при ожирении отмечается также и жировая инфильтрация стен¬
ки желчного пузыря, приводящая к холецистоетсатозу. Повышенное содержа¬
ние жира и распространенное воспаление в стенке желчного пузыря приводят
к его структурной перестройке и снижению сократительной функтхии. в под¬
держку этих данных свидетельствуют недавние эксперименты с эзстимибом
(эзетрол) — новым лекарственным средством, ингибирующим всасывание жира
в тонкой кишке. При жировой болсзпи желчного пузыря эзстимиб может умень¬
шать признаки холсцистостеатоза и восстанавливать in vivo сокрагпмость желч¬
ного пузыря [1J.
Этот факт имеет важное клиническое значение, так как за прошедшие два
десятилетия значительно увеличилось количество холецистэктомий 110 поводу
хронического бескаменного холецистита \2, 3]. Увеличение содержания жира
в стейке желчного пузыря, сопровождающееся снижением его концентрацион¬
ной функции и наличием так иазывае.мых пузырных симптомов, лишь частично
.молсет объяснить этот феномен. Хотя роль углеводов пищи в формировании жи¬
ровой бо.лсзпи желчного пузыря показана достаточно убедительно, другие по¬
тенциальные экологтпюские факторы, полдающиеся обратному развитию, оста¬
ются неясными. Патогенез и прогноз пеалкогольной лсировой болезни жслчпого
пузыря, включая стеатохолецистит, а также взаи.моотношение пеаткоголыюй
жировой болезни желчного пузыря с пеалкогольной жировой болезнью пече¬
ни, включая стеатогепатит и другие ко.мпоненты метаболического синдрома,
в значительной степени остаются неизвестными. Дискутируется вопрос о це¬
лесообразности профилактической холецистэктомии при операциях по поводу
ожирения [4]. Можно предполагать, что возникший в последние годы наличный
интерес к этой пробле.ме и увеличивающееся количество исследований в этом
направлении позволят ответить на .многие вопросы [5].
Глава 14. Холецистозы
- - - 589
14.3.1. Ожирение как фактор риска неалкогольной жировой
болезни желчного пузыря
Ожирение определяется, когда индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м'^. По
данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют до 30% жителей планеты [6J. Эпиде-
миолопіческие исследования в разных странах мира отмечают отчетливую тен¬
денцию к увеличению числа лиц с повышенным ИМТ. Так, по данным П.Л. Pitt
[3], в СТИ А в 1990 г. ИМТ > 30 кг/м^ был только у 10-12% населения. Одпако
через 5 лет ожирением страдало уже 14-16% американцев, к 2000 г. — 18-20%,
а к 2005 г. — почти 25% населения. Пробле.ма ожирения не ограничивается толь¬
ко CTUA. В странах Европы люди с ожирением составляют 10-40%.
В Африке и Азии число лиц с ожирением увелшіивается быстры.ми темпами
[7], и так же как и в других странах, оно более характерно для городского, чем
сельского населения, что связывают с особенностями питания и уменьшением
двигательной активности.
Выборочные исследования, проведенные в России показывают, что около
30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, а 25% страдает
ожирением [8]. Нарушение липидного обмена и увеличение массы тела стано¬
вится проблемой и у детей [9].
Прежде чем оценивать ожирение как фактор риска неалкогольной жировой
болезни желчного пузыря, кратко рассмотрим роль пигания в развитии ожи¬
рения, современный взгляд на жировую ткать как эндокринный орган, а затем
влияние ожирения на формирование патологии органов пищеварения.
Питание и ожирение. Ключевой фактор в эпидемии ожирения — диета
с высоким содержанием жиров и углеводов. Исследования показали, что, на¬
пример, эпидемия ожирения в США и в мире совпала с ростом сети ресторанов
быстрого питания, типичная диета которых имеет более чем удвоенное количе¬
ство калорий по сравнению с необходимой калорийностью (3800 ккал против
1800). Кроме того, диеты фастфуда содержат вдвое больше калорий по углево¬
дам (1900 ккат против 850) и жирам (1500 ккал против 750) со значительным
увеличсние.м рафинированных жиров [3J, в то время как количество необходи¬
мых для поддержания здоровья незаменимых (эссснцисьтьных) жирных кислот
Б рационе питания постепенно снижалось. В составе эссенциальных жирных
кислот для организма важное значение имеют 5 гюлиненасышенньтх: липолевая,
линоленовая, арахидоновая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая. Промыш¬
ленная переработка жиров, масел и содержащих их пищевых продуктов в зна¬
чительной мерс снизила содержание незаменимых жирных кислот в пищевом
рационе. Многие эксперты считают, что приблизительно 80% населения нашей
страны потреб.'іяет недостаточное количество эссенциальных жирных кислот,
ежедневная потребное гь в которых равна 10-20% общего количества пол>’чае-
мых калорий [10], Следует также отметить, что совре.менная технология пере¬
работки жиров и масел изменяет химический состав жирных кислот в маслах,
что затрудняет их усвоение.
Дрчтим фактором, повлиявшим на эпидемиологические показатели ожи¬
рения, является увеличение потребления безалкогольных напитков, которое
Часть IV'. Забо.ясваиия желчного пузыря
ВО МНОГИХ странах мира более чем удвоилось [3]. Эти напитки имеют высо¬
кое содержание фруктозы. Интересно, что повышенное потребление сиропа
фруктозы, полученного из кукурузы, также совпало по времени с эпидемией
ожирения.
Таки.м обра.зом, глобализация, сопровождаемая развитием сети ресторанов
быстрого питания и увеличением потребления безалкогольных напитков с по¬
вышенным содержанием фруктозы, частично может объяснить распространение
ожирснпя в мире.
Жировая ткань как зндокриннші орган. Исследования последних лет по¬
казали, что жировая ткань обладает изменяющимися эндокринными свойства¬
ми, способна вырабатывать адииокины - гормоны, регулирующие липидный
обмен, а также влияющие на функции других органов и систем [11]. Первы.м
адипокином, обнаруженным в 1994 г., был лептин (табл. 14.8).
Таблица 14.8
Характеристика адипокинов [3]
Параметры Адипонектии Резистин Лептин
Обнаружен, год 1995 2000 1991
.Лминокислоттл, число 217 114 167
Экспрессия Зрелые адипоциты Моноцит ы костного Бе.тыс аднпоциты
мозга
Женщины Т sL ?
Ограничение ЦМІЦИ і -і
Прием пищи - Т Т
Воспаление +4 ТТ ТТ
Год спустя открыли адипонектин, хотя важность его как «хорошего» фак¬
тора установлена лишь в последние годы. В 2000 г. обнаружен резистин, окон¬
чательное значение этого «плохого» адииокина еще выясняется. Адипонектин
синтезируется зрелыми адипопитами, лептин — прспмущес j венно бе.ты.ми ади-
поцитахти. У людей резистин синтезируется в костном мозге. Его иіізваннс от¬
ражает исходное мнение об участии .этого пептида в лп-рате чувствительности
к инсулину. Тем НС менее сегодня высказывается сомнение в подобных свой¬
ствах резистина и подчеркивается изменение ого продукции в ходе дифферен¬
цировки адипоцитов.
Уровень и адипонсктипа, и лентина в сыворотке крови более высок у жел-
тцин, чем мужчин, в то время как уровень резистина снижен. Уровень адипонек-
типа пе зависит от периодов го.лодания или приема пищи, а уровень резистина
и леигина понижается при голодании и повышается после приема нищи.
Однако с патофизиологической точки зрения наиболее важно в.лщянис ади¬
поцитов иа воспалительный процесс. Установлено, что адипонектин оказыва¬
ет противовоспатителыюе, тогда как резис тин и лептин — ировоснатительное
дейсівие.
Глава 14. Хол(ліисгозьі
591
Открыты и другие своііства адипоцитов. Так, адиионектнн оказывает пря¬
мое влияние на эндотелий сосудов и моноциты через подавление молекул адге¬
зии в сосудистой стенке и создание таким образом препятствия для вторжения
моноцитов в ткани. Кроме того, адинонектип уменьтттаст экспрессию моноцита¬
ми провосиалитсльпых цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а)
и интерлейкина б (IL-6), повышает уровень противовоспалительных цитокинов
IL-10 и антагониста рецептора TL-1. Напротив, леигин стимулирует молекулы
адгезии в сосудах, что способствует проникновению моноцитов и макрофагов
в ткани, где .макрофаги экспрессируют ФНО-а, IL-6, а моноциты - хе.мотаксичс-
скпй белок-1 (monocyte chcmotacdc protein-1, МСР-1). В свою очередь, ФНО-а
подавляется адиионектипом, что усиливает провоспалительные процессы.
По даппы.м последних исследований, и адинонектип, илептин вовлечены
в процесс канцерогенеза (табл. 14.9).
Таблица 14.9
Адипонектин, лентин и рак [3]
Патология
Молочная жсле.'ш
Эндометрии
П]юдстательиал железа
Толстая кишка
Рост тететок
.;\и1ИОГеНеЗ
Имм\нштет
Адипонектин
Лока.чизация рака
\
і
"і
і
I Іатогенез
і
і
Лептин
Исследования показывают, что у больных раком простаты, мол очной железы
и толстой кишки понижен уровень адипонсктина и повышен уровень лептина.
Механизм участия адипокшюв в канцерої енезс связывают с их влиянием
на рост клеток и аіптіогенсз. Другая часть веществ, участвующих в адппоста-
зе, вырабатывается преимущественно в ЖЮ’ (грелин, пептид YY) и в ЦНС
(нсйроиептид Y, галанип). Имеются доказательства участия в контроле аппети¬
та белков, так или иначе связанных с меланшю.м, — мслаїшнконтісптрирующиіі
и мелапоцитсти.мулирующий гормоны. Меланинкоппентрируюший гормон се-
крстируегся гипофизом; открыт давно б..'іагпдаря в.лиянию па окраску чешуи
рыб. Введение его в 111 желудочек головного мозга крыс потенцирует актив¬
ное питпсвое поведение, а при его недостатке у .мышей развивается анорексия
и у.хгеньшается масса тела [И].
Ожирение и патология органов пищеварения. Локальное ожирение при¬
водит кстоатозу органа и из.менспию уровня адипокинов в виде уменьшения
адипонектина и повышения лептииа. Изменение уровня адипокинов сопровож¬
дается повышенной инфильтрацией ткани моноцитами и макрофагами, проду¬
цирующими провос11а.литсльиые цитокины, что в конечном итоге отражается
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
592 - - -
па функционировании органа. Комбинация на протяжении длительного вре¬
мени стеатоза и локального воспаления приводит к фиброзу, а в ряде случаев
и к раку. Так, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), в частности
неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), со временем приводят: 1) к циррозу
и гепатоцеллюлярному раку (ГЦР); 2) увеличивают риск резекции печени;
3) ставят под угрозу результаты трансплантации печени. Точно гак же пе-
алкогольная жировая болезнь поджелудочной железы (НАЖБПЖ) может
привести к неалкогольному стеатопанкрсатиту (НАСП). НАЖБПЖ и НАСП
могут: 1) вызывать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы;
2) усиливать тяжесть острого панкреатита; 3) увеличивать риск оперативного
вмешательства на поджелудочной железе. Неалкогольная жировая болезнь
желчного пузыря (холецистостеатоз, стеатохолецистит) может увеличивать
частоту' хронического бескаменного холецистита и холецист.зкто.мий.
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах мира,
демонстрируют высокую распространенность локального ожирения органов пи¬
щеварения. Так, в США 15% взрослых страдают неалкогольной жировой бо¬
лезнью печени. Стеатоз печени отмечают у 50% больных диабетом и пациентов
с гиперлнпидемией, у 75% пациентов, оперированных на желудке по поводу
ожіфения.
Установлено, что ІТАСГ тесно связан со сниженным уровнс.м адипоиекти-
на в сыворотке крови (отношение шансов, ОШ = 6,1), повышенным уровнем
ФНО-а (ОШ = 5,6), увелшіеїшьі.м отношением окружности та.тии к окруж¬
ности бедер (ОШ = 2,7) и увеличенной инсулинорезистентиостью (OUI = 1,4).
Кроме того, ио данным Н.А. Pitt, у 30% больных с НАСГ в течение 5-10 лег ра¬
зовьется цирроз печени, а у 10% из них — гепатоцеллюлярный рак [3J. Следует
отмстить, что в пос.тедние годы распространсниость гепатоцсллюляріюіо рака
печени в западных странах заметно увеличилась, несмотря на то что у одной
трети из них не находят признаков вирусіюі о гепатита.
Известно, что во всем мире повышается хир\'ргичсская активность по пово¬
ду различных заболеваний печени. В связи с этим важен тот факт, что, напри¬
мер, в США у этих больных в 20% случаев находят стеатоз печени — причину
увеличения послеоперационных осложнений (приблизительно 50%) и леталь¬
ности (более 10%) [3]. По данным литературы, примерно 25-35% доноров
печени в США и Европе страдают неалкогольной жировой болезнью иечспи.
Как показывают наблюдения, при наличии макростеатоза печени, занима¬
ющего более 30%, значительно снижаются функции трансплантата. В связи
с этим у потенциальных доноров предлагается определять ИМТ, проводить
КТ с определением количества жира или биопсией нечени, чтобы оценить
степень стеатоза печени. Экспериментальные исследования показали, что на¬
значение IL-6 может затцитить донорскую печень от стеатоза.
Другой наиболее изученный орган-шішень при ожирении — поджелудочная
железа. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что ожирение является
фактором риска тяжелого панкреатита. Адииокины (вістючая лептии и адипо¬
нектин) — плеотропиые молекулы, синтезированные в адипоиитах, которые
1'лава H. Холецистозы
служат важными регуляторами воспалительной реакции. Как известно, при
ожирении снижается уровень противоспалительного адипокина — адппонек-
тина. Последними экспериментальными исследованиями показано, что при
панкреатите снижается экспрессия adipoRl — рецептора, через который ресыи-
зуется эффект адипонектина в поджелудочной железе [12J. На модели острого
панкреатита, вызванного шестью почасовыми интраиеритоиеа.льными инъек¬
циями церулеина (50 .мкг/кг), отмечена зависимость между нарушением ади-
покинового статуса и тяжестью панкреатита, что подтверждалось повышением
в ткани поджелудочной железы уровня провоспалигольных цитокинов IL-ip,
IL-6, хемокина МСР-1 [13J. У мышей с ожирением по гистологической картине
был более тяжелый панкреатит, че.м у .мышей без ожирения, а ожирение, сопро¬
вождающееся гиперлептинемисй, вызывало са\шій тяжелый панкреатит. В то
время как уровень адипонектина в сыворотке крови имел обратную зависимость
с тяжестью панкреатита. Т.Е. Wade и соавт. предполагают, что низкий уровень
адипонектина в развитии патологического процесса имеет более важное значе¬
ние, чем высокий уровень лептина [12J.
Эти исследования дают серьезные основания предполагать, что НАЖБПЖ
может привести к неа.'1когольному стеатопапкреатиту. По наблюдению в кли¬
нике, у больных с ожирением течение панкреатита более тяжелое по сравнению
с больными без повышенного ИМТ [3].
Подобно гспатоцсллюлярному раку, ассоциация между ожирением и раком
поджелудочной железы также представляется логичной. Установлено, что про¬
цесс накопления мутаций и ююиальной экспансии, требующиеся для развити>і
адспокарцпно.мы поджелудочноіі железы, может быть ускорен при хроническом
панкреатите [14]. Кроме того, сог ласно эпидемиологическим исследованиям,
больные раком поджелудочной железы чаще употреб.ляют ишцу с высоким
содержанием насыщенных жирных кислот и дефицитом полинспасыщснпых.
Экспериментальные данные подтверждают, что дефицит полипенасыщепных
жирных кислот и IL-6 способствует росту опухоли [3].
.Аналогично ситуации с хирургическим вмешательством при iieav'iKoronb-
ной жировой болезни печени, наличие неалкогольной жировой болезни под¬
желудочной железы отражается на результатах панкреатической хирургии. Так,
Н.А. Pitt сравнил 40 пациентов после паикреатодуодснэктомии без осложнений
(контроль) и осложнившейся свищами. Больные были сопоставимы по возра¬
сту, полу, патологии поджелудочной железы и объе.му хирургического вмеша¬
тельства. У пациентов с панкреатическим свищем было значительно больше
иптралобулярного, мсждолъкового жира (рис. 14.53) [3].
Эти данные позволяют предполагать, »гго «жирная» поджелудочная желе¬
за — фактор риска послеоперационного панкреатического сшпца.
14.3.2. Этиология и патогенез
Ожирение, диабет и гипертриглицеридемия — хорошо установленные факто¬
ры риска, способствующие формированию холестериновых желчных конкре¬
.ментов. Как в эксперименте па животных, так н в условиях клиники доказано,
594
Часть IV. .Заболевания желчного пузыря
ЧТО диеты С ВЫСОКИМ содержанием насыщенных жирных кислот, холестерина
и углеводов связаны с холестериновым холецистолитиазом. В то время как ди¬
еты с высоким содержание.м рыбьего жира и оливкового масла снижают частоту
холестеринового холецистолитиаза.
Кроме того, препараты, уменьшающие всасывание холестерина в тонкой
кишке (эзетимиб, урсодеоксихолевая кислота), секвестранты желчных кислот
(холестирамин), ингибиторы всасывания желчных кислот (R-146224) [15] и ги-
иолипидемические средства (препараты урсодеоксихолевой кислоты), снижаю¬
щие уровень холестерина в сыворотке крови и его содержание в тканях, также
предотвращают формирование холестериновых желчных камней [16, 17].
Холестериновый холецистолитиаз — основная причина холецистэктомий.
Ведущую роль в холестериновом холецистолитиазе играют заболевания печени,
развившиеся самостоятельно или в ситуациях, когда печень является органом-
.мишенью, чаще вследствие метаболических нарушений в организме, что в ко¬
нечном итоге приводит к синтезу литогенной желчи, а в качестве разрешающего
фактора билиарного литогенеза выступает гипофункция желчного пузыря.
Ожирение, принявшее характер эпидемии, обеспечило устойчивую тенден¬
цию к росту числа больных с холестериновыми желчными камнями, в связи
с чем холецистэктомия стала наиболее распространенной операцией на органах
пищеварения и в настоящее время занимает 2-е место в мире после аппендэк-
томии. Только в США ежегодно выполняется более 750 ООО холецистэктомий
и стоимость оказания помощи этим больным приближается к 10 млрд долларов
[18, 19].
Однако в последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что
холецистэктомия все чаше стала выполняться по поводу хронического холе-
"'■иб. '
7. •А/’'
• . -/З;, '• V- ■
. :
.//''А '
Рис. 14.53. Типичная гистологическая картина поджелудочной железы у пациента контроля
(слева) — минимальное количество панкреатического жира и небольшой фиброз, и у пациента
с наличием свища (справа) — значительное количество внутри- и междолькового панкреатиче¬
ского жира и минимальный фиброз (пояснение в тексте). Окраска гематоксилином и эозином.
Ув. х5 ихЮО [3]
Глава 14. Холецистозы
цистита при отсутствии камней в желчном пузыре, и частота этих операгщіі за
последние годы более чем удвоилась [20, 21]. По данным J. Majeski, процент
больных, оперированных в связи с хроническим бескаменным холециститом,
увеличился до 20 -25 [22]. Убедительных объяснений .зтоі о феномена пе найде¬
но. В связи с тем что заболевание чатце встречается у женшип, отчасти причину
объясняли влиянием эстрогенов и прогестерона, снижающих сократительную
функцию желчного пузыря. И33ПІЄІШЄ проблемы ожирения, в частности неая-
когольной жировой болсзпи желчного пузыря, позволило ответить па многие
вопросы.
Первые экспериментальные исследования на лептин дефицитных и .лептин-
резистентных .мытнах с ожирением показали, что у них увеличен объем желчного
пузыря, который не отвечает на введение ііейростимул5ггоров-холецпстокинети-
ков. Последующи.ми исследованиями установлено, что у мышей с врожденным
ожирением и у мышей, которых кормили пищей с высоким содержанием жира,
в стенке желчного пузыря увеличивается количество липидов.
Изучение сократительной функции желчного пузыря выявило зависи.мостъ;
наиболее низкая сократительная функщія желчного пузыря бьыа у мышей с вы¬
соким содержанием липидов в его стенке. При этом «худые» мыши, получавшие
пишу с высоким содержанием холестерина, имели наиболее низкую сократи¬
тельную функцию желчного пузыря [23]. Ыа.зпаченис лептина или эзетимиба
восстанавливало сократимость желчного пузыря и умепьитало eio сухую массу
[1,24].
•Эти экспериментальные исследования позволили дать ответ па целый ряд
важных вопросов; 1) рацион с высоким содержанием холестерина повыпгаст
уровень лииидов в стенке желчного пузыря у .мышей, страдающих ох<ирени-
ем; 2) рацион с высоким содержанием холестерина повышает уровень липидов
и соотношение холестерин/фосфолипиды в стенке желчного пузыря у «худых»
мышей; 3) но у мышей, страдающих ожиреніїем, содержание жирных кислот,
фосфолипидов и холестерина в стенке желчного пузыря ниже по сравнению
с «худыми» мышами.
Результаты экспериментальных исследований па животных да.ли возмож¬
ность сделать 11ринци1ша.лыюе заключение; лептипдефицитное ожирение и/ил и
рацион с высоким содержанием жира вызывают неалкоголъную жировую бо¬
лезнь желчного пузыря со снижением его сократительной функции.
Последующие исследования в клинике подтвердили эту гипотезу. Н.Н. АІ-
Azzawi и соавт. [2] изучили 16 жслчных пузырей с хроническим бескаменным
холециститом, удаленных в связи с типичными жалобами билиарного характе¬
ра, фракция выброса которых в среднем была 15%. Грунт'’ сравнения составили
16 больных с хроническим калькулезным холециститом, а контрольную — 16 че¬
ловек с неизмененным желчным пузырем, удаленным в связи с трансплантаци¬
ей печени. Группы были подобраны по полу, ИМТ и характеру метаболического
синдрома (сахарный диабет, гипертония и др.). Исследования показали, что
стенка желчного пузыря была значительно (р < 0,03) толще при ка.лькулезном
холецистите 110 сравнению с бескаменньтм холециститом и с таковой в контроль¬
Часть IV. .Заболевания желчного пузыря
ной группе (3 ± 0,4 мм против 1,9 ± 0,2 и 1,8 ± 0,2 мм соответственно). Содержа¬
ние жира в стенкс желчного пузыря по сравнению с контролем было значитель¬
но выше в і'руппе с бескаменным холециститом (25 ± 1% против 6 ± 3%, р < 0,02)
и в группе с калькулезным холециститом (29 ± 6% против 6 ± 3%, р < 0,01).
Ранее проведенные исследования показали, что увеличение холестерина
в клеточных мембранах и повышенное соотношение холестерин/фосфолипи-
ды влияют на различные типы клеток, включая гладкомышечные, изменяя те¬
кучесть мембран [25, 26]. Еще в 1996 г. Р. Yu и соавт. сообщили, что у живот¬
ных, получавших холестериновую диету, увеличилось содержание холестерина
в стенкс желчного пузыря и уменьшилось содержание фосфолипидов, что со¬
провождалось повышсние.м соотношения холестерин/фосфолипиды [27J. Позд¬
нее, Q. Chen и соавт. [28] показали, что в гладкомышечных клетках человече¬
ского желчного пузыря с холестериновыми ка.миями увеличено содержание
холестерина и повышено отнотіїепие холестерин/фосфолипиды в стейке желч¬
ного пузыря по сравнению с таковы.ми у пациентов с пигментными камнями
в желчном пузыре. Они также отметили у.меньшепие текучести ме.мбран при
холестериновом холецистолитиазе и снижение сократцспия мышечных клеток
желчного пузыря при увеличении отношения холестерин/фосфолипиды. Кро¬
ме того, введение различных медиаторов, таких как инозитол-1.4,5-трифосфат
(одна из основных составляющих лецитина, индуцирующего высвобождение
из вн\пгриклсточных депо), диацилг.чицерола (облегчает транс.токацию
протеинкииазы С из цитозоля в плазматическую мембрану) или кальмодулииа
сопровождалось нормализацией сократимости мышечной клетки. Эти резуль¬
таты дшти основание предполагать, что выявленные изменешія связаны с про¬
цессами, происходящими в мембранах клеток.
Кроме липидов в патогенезе ожирения важная роль принадлежит избы-
точно.му потреблению уг/іеводов. Известно влияние избыточного содержания
углеводов в пище на формирование желчных камней [29-32]. Однако до не¬
давнего времени отсутствовали сведения, касающиеся влияния избыточного
содержания углеводов в пище на количество жира в стенке желчного иузыря,
уровень цитокинов и роли диеты с высоким содержанием углеводов в развитии
стеатохолецистита. В 2008 г. А. Mathur и соавт. [33] в эксперименте на двух ли¬
ниях .мышей («худых» линии C57BL/6J — контроль и страдающих врожденны.м
ожирением — «жирных») изучили в стсике желчного пузыря общее содержание
жира, триглицеридов, холестерина, отношение .холсстерин/фосфолиниды, сво¬
бодных жирных кислот, IL-6, ФНО-а, ГЕ-ір и холестерина в сыворотке крови
после 4 нед. кормления 45 и 75% углеводной диетой. Исследования показали,
что у страдающих ожирением мышей на углеводной диете в стенкс желчного
пузыря был макси.мальпый уровень триглицеридов, общего холестерина в сы¬
воротке крови, отношения холестерин/фосфолипиды, ФНО-а, IL-lp.
У страдающих ожирением .мышей в ткани желчного пузыря также был более
высоким уровень свободных жирных кислот по сравнению е «худыми» мыша¬
ми. Однако свободные жирные кислоты не были увеличены на 75% углеводной
диете, уровень IL-6 в желчном пузыре также соответствовал зітш из.менсния.м.
Глава 14. Холецисто.!ы
Не было также никаких различий в уровне фосфолипидов в желчнох! пузыре
у всех четырех груші.
Способность жировой ткани через макрофагальиую реакцию влиять на вы¬
работку различных провоспа.тительных цитокинов была известна и ранее [34,
35]. Однако эти исследования не только блестяще подтвердили роль ожире¬
ния в формировании холецистостеатоза, сопровождающегося снижением со¬
кратительной функции желчного пузыря, ио и впервые показали, что в стенке
желчного пузыря содержатся и провоспалительные цитокины ФНО-а, IL-lfJ
и 1L-6.
В настоящее время накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о ро¬
ли этих цитокинов в формировании различной патологии, в том числе и нх
участии в патогенезе неалкогольной жировой болезни желчного пузыря.
Так, Т. Hirata и соавт. показали, что секреция ФНО-а увеличивается ио
мере роста жировой клетки, а повышенный синтез триглицеридов в адииоци-
тах связан с увеличенной экспрессией ФНО-а. Кроме того, установлено, что
ингибиция синтеза триглицеридов снижает увеличенную экспрессию ФНО-а
[36]. В исследовании А. Mathur и соавт. подобный параллелизм с уровнем три¬
глицеридов и экспрессией ФПО-а был установлен и в стенке желчного пузыря
[33]. Важны и факты, указывающие, что ФНО-а снижает сократимость глад¬
ких мышц, нарушает абсорбцию и секрецию слизистой оболочкой желчного
пузыря [37, 38]. Установ.тсно, что ФНО-а хшеличиваст секрецию муцина [39],
являющегося проиук.7теирующим фактором. При этом гипсрсекреция муцина
развивается еще до формирования желчных камней [40].
И.меются сообтцспия о корреляттии уровня IL-6 и свободных жирных кис¬
лот в сыворотке крови у лиц, страдающих ожирением [41, 42]. При этом среди
свободных жирных кислот только пальмитиновая и .миристиновая кислоты
коррелировали с уровнем IL-6 [41]. Эти данные подтверждены и экснернмсн-
тальными исследования.ми, которые также показали, что индукция секреции
IL-6 в адипоцитах связана с паль.митатом [43]. В работе А. Mathur и соавт.
уровни пальмитиновой и мирпстниовой кислот коррелировали с таковым IL-6
у мышей, страдающих ожирением [33]. Однако это касалось только мышей,
получавших 45% углеводную диету. Последствия повышенного уровня IL-6
связывают с усилением инсулинорезистентиости. нарушением перекисного
окисления липидов и дисфункцией гладких мышц [34, 44]. Z.L. Xiao и соавт.
связывают воспаление в стенкс желчного пузыря с оксидантным стрессом [45],
который мог быть обуслов.їїси IL-6-индуцироваиным перекисным окислением
липидов. Оксидантиый стресс, в свою очередь, сопровождается повреждением
мембранных рецепторов к холецистокинину, что приводит к снижению сокра¬
тительной функции желчного пузыря [44].
Значение гиперхолестеринемии подробно изучено в литературе, касающей¬
ся проблем атеросклероза [46, 47]. Известно, что это заболевание сопровожда¬
ется местной воспалительной реакцией [46-48]. Lin и соавт. показали, что при
воздействии холестерина на гладкомышечные клетки аорты человека проис¬
ходит дозозависимое увеличение секреции TL-ip [49].
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
В исследовании А. Mathur и соавт. содержание и холестерина, и IL-1(3 было
максимально увеличено в желчном пузыре у мышей, страдающих ожирением
и по.лучавших 75% углеводную диету [33J. Интересно, что страдаютцис ожире¬
нием мыши и на 45% углеводной диете также имели повышенный уровень IL-ip
по сравнению с «худыми» мышами, несмотря иа повышение у них содержания
холестерина в ткани (см. рис. 14.55). Это требует некоторых комментариев.
Ожирение, как известно, связано с макрофага.яьной инфильтрацией жировой
ткани [34, 35J. В связи с .этим повышенный уровень 1L-6 у мышей, страдающих
ожирением, можно объяснить наличием макрофагалыюй инфильтрации, кото¬
рая влияет на экспрессию IL-1(3 [34, 48].
Установлено, что IL-1|3 дополняет эффекты TL-6, направленные на сниже¬
ние сократимости гладких мышц, а также влияет на абсорбцию слизистой обо¬
лочкой желчного пузыря [37,44,50]. R.V. Rege и другие показали, что цитокины
семейства IL-1 могут изменять и абсорбцию, и секрецию слизистой оболочкой
желчного пузыря [37]. Это имеет важное значение в билиарном .литогенезе, так
как поддержание pH и нормальной концентрации основных компонентов 5келчи
ЯВ.ЛЯІОТСЯ факторами, препятствующими формированию желчіїьіх камней [51].
В связи с этим IL-1(3, изменяя процессы абсорбции, может потенцировать и об¬
разование желчных конкрементов. Как бы,ло показано выше, жировые отложе¬
ния в стенке желчного пузыря сопровождаются снижением его сократительной
функции, что является дополнительным фактором камнеобразования. Однако
исследования пока пе дают ответа па вопрос: депонированный жир причина
или следствие моторной дисфункции желчного пузыря? в юлинике также ис
накошлено достаточно фактов, свидетельствующих о стеатохо.лоциститс без
желчных камней, воспалительные изменения в слизистой оболочке ЖС.ЛЧПОГО
пузыря присутствуют лишь при кальку.тезпом стеатохолецистите (рис. 14.54).
Необходимо большее количество исследований для ответа на эти вопросы.
П редпо.лагается, что подобно гепатоце.ллю.лярному раку и раку поджелудоч¬
ной железы имеется ассоциация между ожирением и раком жслчпого пузыря.
Это обосновывается тем, что ожирение как самостоятельно, так и в сочетании
с диабетом и калькулезным холециститом — известные факторы риска рака
ЖЄЛЧИ010 иузыря. Кро.ме того, иоиуляциоиные исследования показывают, что
рак ЖЄ.ЛЧИОГО пузыря значите.льно болытте распространен среди индейцев пле¬
мени Иима (США), жителей Чили и северной Индии [3, 52], население этих
регионов употребляет высококалорийную пищу и склонно к ожирению.
Таким образом, висцеральный жир, как теперь доказано, является эндокрин-
ттьш органом, в котором синтезируются раз.личные адипокины. Комбинация
высокого уровня лептина и низкого уровня адипонектина связана с метаболиче¬
ским синдромом, ипсулипорсзистептпостыо, а стеатоз в органах-мишенях и про-
восиалительиые цитокины способны вызывать дисфункцию орі ана. R свою оче-
1эедь, Х140ИИЧЄСК0Є воспа.леиие приводит к. фиброзу и в конечном счете к раку. Эта
последовательность событий наиболее четко прослежена в печени: НАЖБП —э
НАСГ^ цирроз —» ГЦР. Подобный процесс, вероятно, прослеживается и в под¬
желудочной железе: НАЖБПЖ ^ НАСП ^ хронический панкреатит —> рак
Глава 14. Холецистозы
599
Рис. 14.54. Желчный пузырь человека [2]:
А — неизмененный желчный пузырь: стенка тонкая, отсутствуют жировые отложения и воспаление; б — хро¬
нический бескаменный холецистит: умеренно утолщенная стенка пузыря с отложением жира под серозной
оболочкой, признаки воспаления отсутствуют; В— хронический калькулезный холецистит: стенка пузыря
значительно утолщена, отложение жира под серозной оболочкой и воспаление в слизистой оболочке
поджелудочной железы. Аналогичная цепочка патологических процессов впол¬
не логично прослеживается и в желчном пузыре: НАЖБЖП (холецистостеатоз)
—> стеатохолецистит —> желчные конкременты —> рак желчного пузыря.
С учетом тесной анатомо-функциональной взаимосвязи нечени и желчного
пузыря логично предположить, что при ожирении эти органы поражаются либо
одновременно, либо заболевание печени предшествует патологии в желчном
пузыре. Однако подобные исследования отсутствуют.
14.3.3. Клиническая картина
К.типическая картина неалкоголыюй жировой болезни желчного пузыря под¬
робно еще не и.зучена. Вместе с тем известно, что течение заболевания может
сопровождаться болевым синдромом. Механизм возникновения боли, как пра¬
вило, тупой или распирающего характера, при НАЖБЖП может быть связан
с отложением жира в стенке желчного пузыря, повышенным уровнем провос-
палительных цитокинов, приводящих к снижению его сократительной функции
с последующим формирование.м стеатохолецистита (рис. 14.55).
Заболевание при длительном течении часто осложняется холецистолити¬
азом, обусловливающим соответствующую клиническую картину и холецист¬
эктомию.
14.3.4. Диагностика
Основны.м методом диагностики неалкогольной жировой болезни желчного
пузыря является УЗИ, при котором визуализируется диффузное утолщение
стенки (рис. 14.56). Несмотря иа имеющуюся в ряде случаев полную атрофию
600
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
’. J АЗ
Рис. 14.55. Стеатохолецистит, стенка желчного пузыря резко утолщена за счет жировых
отложений:
А — отложение жира занимает более ’7 толщины стенки желчного пузыря (фигурная скобка), дистрофиче¬
ские изменения в мышечном слое, десквамация эпителия и воспалительные изменения в слизистой оболоч¬
ке; Б —липоматоз стенки желчного пузыря. Отложение жира занимает более ’7 толщины стенки желчного
пузыря (фигурная скобка), слизистая оболочка атрофична, эпителий десквамирован, в просвете небольшой
холестериновый полип (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х40 (приводится с разрешения
С.Г. Хомерики)
Рис. 14.56. Эхографическая картина неалкогольной жировой болезни желчного пузыря:
А — ТУС; Б — ЭУС (с согласия Ю.Н. Орловой)
слизистой оболочки утолщение стенки пузыря достигает значительных раз¬
меров, а течение хронического воспа.теиия может сопровождаться отложением
солей кальция (рис. 14.57).
Однако ожирение может быть серьезным препятствием для исследования
желчного пузыря с помощью трансабдоминальной ультрасонографии. В этих
Глава 14. Холецистозы
601
®
Рис. 14.57. Неалкогольная жировая болезнь желчного пузыря с участками кальциноза (Л)
и полной атрофией (б) слизистой оболочки
ситуациях постановке диагноза помогает эндоскопическая ультрасонография,
которая позволяет более детально изучить характер патологических измене¬
ний непосредственно в стенке желчного пузыря. Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с другими видами холецистозов, сопровождающихся
утолщением стенки желчного пузыря, ксантогранулематозным [53|, лимфоплаз-
моцитарным холециститом [54] и др.
14.3.5. Лечение
Несмотря на широкую распространенность ожирения среди населения, лечение
ожирения и заболеваний, ассоциированных с ним, является сложной и окон¬
чательно не решенной проблемой. Оно базируется на. следующих принципах:
воздействие на центры голода и насыщения; блокирование всасывания в ЖКТ
нутриентов, в частности пищевого жира как источника наибольшего количества
калорий; уменьшение количества принимаемой пищи и повышение термогенеза
[55, 56].
Одним из перспективных направлений в лечении ожирения может быть
применение адипокинов, регулирующих липидный обмен, в частности лепти¬
на. Как известно, при увеличении жировых отложений возрастает продукция
лептина. Главная функция лептина — посылать в головной мозг сигнал на сни¬
жение аппетита. Содержание лептииа в крови коррелирует с массой тела, и по¬
этому чем больше масса жировой ткани, тем больше она секретирует гормона
в кровь. В эксперименте установлено, что уже через 30 мин после введения
лептина в желудочки головного мозга мыши прекращают прием пищи, и боль¬
Часть IV. Заболсиаиия желчноп» лузыря
602
шинство из них ие возобновляют его в течение последующих 6,5 4. Основной
механизм действия лсптииа связан с влияиие.м на гипоталамус, где распола¬
гаются рецепторы к леитину. в результате этого взаимодействия происходит
снижение потребности в пище, увеличение расхода энергии и в конечном ито¬
ге уменьшение массы тела. Кроме того, лсптни связывает рецепторы другого
нейропептида Y — ого антагониста, что приводит к торможению экспрессии
гена нейропептида Y, подавлению синтеза нейропептида, к снижению аппетита
и потребления пищи. Имеются сведения о влиянии леитина и на другие нейро-
трансмиттеры и нейромедиаторы — агутисвязаиный пептид (AGRP), мслапо-
цитстимулирующий гормон и др. [57]. Лабораторные исследования показали,
что введение лептипа мышам, страдающим врожденным ожирением, сопро¬
вождается уменьшением экспрессии адипоцитами ферментов, участвующих
в липидном обмене, включая синтазу жирных кислот, ГМГ-КоА-редуктазу,
диаттилглицеролащтлтрансферазу [33J и в конечном счете — снижением массы
тела. Причем на фоне введения лептипа у животных снижается только масса
жировой ткани, в то время как при голодании снижается также масса и дру¬
гих тканей [58]. Эти экспериментальные исследования создали предпосылки
для применения лептина в клинике. Подкожное введение леитина больным,
страдающим ожирением, к 9-му месяцу приводило к снижению массы тела в
среднем на 14,7 кг и улучшению показателей метаболизма [59]. Одиако при¬
менение лептипа не всегда давало желаемые результаты, так как часть лю¬
дей с ожирением резистентны к нему, у них высокий уровень леитина в крови.
Это может быть обусловлено несколькими причинами: мутацией в гене самого
лептина, приводящей к неспособности жировой ткани секретировать в кровь
гормон; мутациями в гене рецептора леитина, результато.м которых яв,цяется
неспособность лентина оказывать свое биологическое действие; нарутненисм
способности лептина проникать через ГЭБ [57]. Кроме того, в к.'іетках гипо¬
физа обнаружен белок, ію^іучивший название SOCS-3, способный блокировать
действие лептипа [60-62]. Есть мнение, что жирная пища сама по себе способна
снижать чувствительность рецепторного аппарата гипота.памуса к лептину. Это
подтверждалось экспериментами на животных; мыши, переведенные на диету
с тем же содержанием калорий, но сниженным содержанием жиров, быстро
терж'ш массу тела, а ісіетки гипотадамуса этих животных вновь начинали рс-
агировать на повышенны!! уровень лептина.
Другим направлением в лечении ожирения является применение препара¬
тов, снижающих всасывание жиров в тонкой кишке. В эксперименте показано,
что эзетимиб, например, ингибирует всасывание жира в кишечнике и может
быть эффективным средством в лечении ожирения и заболеваний, ассоцииро¬
ванных с ним [1].
Одним из основных средств борьбы с ожирением является диета. Несмоіря
па то что потеря массы тела благоприятно сказывается иа состоянии здоровья
тучных больных, подобная практика терпит неудачу в большинстве случаев.
Так, болсс 90% людей, снизивших массу тела благодаря диете, в конечном итоге
возвращаются к исходному ее состоянию. Кроме того, диета, жестко ограни¬
Глава H. Холепшпоаы
603
чивающая потребление пищи в тщлом, приводит к потере ие только жира, ио
и мышечной массы [57].
Стандартизованный подход к лечению НАЖБЖП, в том числе и в сочета¬
нии с НАЖБП, не разработан. Можно предполагать, что препараты, использу¬
емые при лечении НАЖБП, буд>п’ .эффективны и при сочеганигт НАЖБЖП
с НАЖБП. В настоящее время при лечении Н.АЖБП применяют целый ряд
лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патологического
процесса [63]:
• а-липоевая кислота (берлитион) является метаболическим стимулято¬
ром и играет важную роль в утилизации углеводов за счет активации ми-
тохондршшьных ферментов, коферментом которых служит а-лнпоевая
кислота. Антиоксидаптпое действие а-липоевой кислоты состшгг в не¬
посредственной инактивации свободных радикжтов и восстановлении
эндогенных систем защиты от радикалов;
• эссентщале оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов
и на дезинтоксикационпую функцию печени. Под влиянием эссентцгалс
восстанавливается состав клеточных мембран в результате действия его
фосфолипидов;
• гептрал (S-адеметионин), участвуя в реакциях транс.метилирования,
одной из которых является синтез фосфатидилхолинов, повышает функ¬
циональные свойства ме.мбран гепатоцитов. Кроме того, препарат не¬
посредственно участвует в синтезе глутатпона. повышая затцищешюсть
гепатоцитов от свободных радикггтов.
• урсодсоксихолевая кислота вызывает цитопротекторный и иммуномо¬
дулирующий эффект, в пилотных исследованиях отмечено снижение
активности трансаминаз и уменьшение стеатоза печени;
• витамин Е — способность препарата понижать окислительный стресс
послл’жила основанием для использования у больных с пеалкогольным
стеатогепатитом.
Показаны препараты, спижаюнцтс ипсулинорезистептность и увеличиваю¬
щие чувствительность к инсулину:
• метформип действует непосредственно на инсулиновый рецептор, повы¬
шая активность тирозипкиназы, оказывает центральное аноректическое
действие и способствует снижению массы тела;
• тиазолидиндиопы (глита.зоны) селективно повышают чувствительность
инсулиновых рецепторов, приводя к индукции иероксимальиых фермен¬
тов, окисляющих СЖК, подавляют синтез жирных кислот в печени. На¬
значение глитазопов II поколения (пиоглитазон 30 мг/сут, росиглитазои
8 мг/сут) в течение 6-12 мсс. у больных НАСГ сопровождается улучше¬
нием биохимических показателей и уменьшением некровоспа.;іительньіх
изменений в печени.
Следует от.метить, что течение нсалкогольной жировой болезни печени ча¬
сто сопровождается атерогенной дислипидемией, сахарным диабетом и другими
метаболическими нарушениями, чго необходимо учитывать при терапии. Так,
Часть IV. Заболевания желчного пУЗыря
604
110 данным Л.Б. Лазебпика и соавт., при лечении больных НАЖБП, ассоцииро¬
ванной с атерогенной дислипидемией, наиболее эффективна комбинированная
терапия (статин + эзстимиб), а при лечении больных НАЖБП, ассотщироваи-
ной с инсулипорезистентностью, предпочтительней терапия мстформином [64 J.
Имеются сведения об эффективности метадоксила при НАЖБП, в том числе и
улиц пожилого возраста [65].
Патология желчного пузьгря часто сочетается и с другими забо.чеваниями
органов пищеварения, в первую очередь гастродуоденальной зоны. Последними
исследованиями показано, что наиболее высокое содержание лептииа обнару¬
живалось при сочетании хронического панкреатита и язвенной болезни двенад¬
цатиперстной кишки [11]. Можно предполагать, что эффективная терапия при
.этих заболеваниях будет способствовать и норма.їіизации повышенного уровня
лептина.
Данные, свидетельствующие об .эффективности лекарственной терапии при
изолированно протекающей Н.АЖБЖП, отсутствуют. В эксперименте на мы¬
шах показано, что назначение эзетимиба, блокирующего всасывание жіфа в тон¬
кой кишке, сопровождается снижением уровня холестерина в крови и в стенке
желчного иузыря, улучшением сократительной функции желчного пузыря, что
предотвращает формирование хо.лестериновых желчных камнеіі [1]. Однако
эффективность препарата на больных при НАЖБЖП не изучена.
Предлагаемые различные операции на желудке при ожирении резко по¬
вышают риск образования камней в желчном пузыре. В связи с этим рекомен¬
дуется одповре.\генно с операцией па желудке выполнять и холецистэктомию.
В качестве дополнительного аргумента к холецистэктомии приводят данные,
свидетельствующие о том, что у ту'чных людей частота различной патологии
в желчном пузыре достигает 90% и бо.лее [4]. Однако этот метод лечения не
позволяет признать его перспективным, он, скорее, вынужденньтіі.
Таким образом, в настоящее вре.мя не существует эффективных средств
консервативного лечения НАЖБЖП, разрабатываются лишь подходы, осно¬
ванные на данных экспериментальных исследований. Необходимы дальнейшие
исследования в клинике и большее число наблюдений, что позволило бы НС
только оценить данные экспериментальных наработок, ио и выбрать наиболее
оптимальные схемы лечения [66].
Литература
1. Mathur Л.. Walker J.J., ЛІ-Аггаїеі Н.Н. er al. Ezetimibc ameliorates eholecystosteatosis //
Siirger>'. - 2007. - Vol. 142(2). - P. 228-233.
2. Al-.Azzarsn И.Н., Nakeeb Л., Saxena R. et al. Cholecystosceatosis: an explanation for increased
cholecystectomy rates //J. Gastrointest. Surg. — 2007 Jul. — V^'ol. 11 (7). — P. 835-842.
3. Pitt И.А. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the had and the ugly // HPB (Oxford). —
2007. - Vol. 9(2). - P. 92-97.
4. Guadalajara H., Sam Ваго R., Blesa I. et al. Is prophylactic cholecystectomy useful in obese
patients undergoing gastric bypass? // Obes. Surg. — 2006. Vol. 16(7). — P. 883-885.
5. Tsai CJ. Steatocholecystitis and Fatty Gallbladder Disease // Dig. Dis. Sci. — 2008.
6. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике .эндокринолога// Рус. мед. ж\фн. — 2001. -
Т. 9. -j4>2.~ С. 82-87.
г.'іава 14. Хо.'іеиисїольї
- 605
7. Бубнова М.Г. Ожирснис: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к кор¬
рекции // Consilium medicum. — 2005. — ї. 7. — № 5. С. 409 415.
8. Демидова ТЛО. Ожирснис и инсулинорсзистснтность // Трз'дный пациент. 2006. —
№7.-0.87-93.
9. Wekerll. Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors // Med. Wieku
RozwoJ. 2006. VoL 10(1). -P. 3-191.
10. Исаев В.A. Полиненасышеппые жирные кислотт,т и их роль п мозгоиом кропообратце-
нии. — LIRL: http://wwvv.kmaslo.ni/?cnt = articles&item --11.
И. Иовоселя Н.В., Кокуева О.В. Уровни лептипа ипищепого статуса при гастропаикреа-
тодуодснальной патологии // Эксперимент, и клин. гастрооігтеро.я. — 2009. — № 7.
С. 14-17.
12. Wade Т.Е., Mathur А., Тм D. et al. Adipouectin receptor-1 expression is decreased in the pan¬
creas of obese mice /7 J- Surg. Res. — 2009. — Vol. 154(1). — P. 78-84.
13. Zyromski NJ., Mathur A., Pitt H.A. et al A murine model of obesity implicates the adipokine
milieu in the pathogenesis of severe acute pancreatitis // Amer. J. Physiol. Gastrointest. Liver
Physiol. - 2008. - Vol. 295(3). - P. G552-G558.
14. Whitcomb D.C. Inflammati on and Cancer. Chronic pancreatitis and pancreatic cancer // Amer.
J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 2004. — Vol. 287(2). — P. G315-G319.
15. Kitayama K.. Nakai D„ Kono K. et al Novel non-.systemic inhibitor of ileal apical Na‘-depe-
ndent bile acid transporter reduces serum cholesterol levels in hamsters and monkeys // Eur.
J. Pharmacol. - 2006. - Vol. 539(1-2). - P. 89-98.
16. Ильченко A.A., Дрожжина Ю.В. Влияние урсодеоксихолевой кислоты на показатели
липидного обмена при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря // Экс¬
перимент. и клин, гастроэнтерол. — 2007. — № 5. — С. 29-34.
17. Дрожжина Ю.В. Эффективность урсотерапии при холестерин-ассоциированной патоло¬
гии желчного пузыря; Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2008. — 24 с.
18. .Shaffer Е. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changes the
21st century? // Curr. Gastroenter. Rep. — 2005. — Vol. 7(2). — P. 132-140.
19. Grave.s E.J., Owings M.F. 1995 Summary: National Hospital Discharge Survey. Advance data
from vital and health statistics. — Vol. no. 291. National Center of Health Statistics, 1997.
20. JoahanningJ.M., GntenbergJ.C. The changing face of cholecystectomy// Amer. Surg. —
1998. - Vol. 64. - P. 643-647.
21. Patel N.A., Lamb JJ., Hogle N.J., Fowler D.L. Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecyste¬
ctomy in the treatment of biliary dyskinesia// Amer. J. Surg. — 2004. — Vol. 187. — P. 209-
212. ‘
22. Majeski J. Gallbladder ejection fraction: an accurate evaluation of symptomatic acalculous
gallbladder disease // Int. Surg. — 2003. — Vol. 88. — P. 95-99.
23. Goldblatt M.I., Swartz-Basile DA., Al-Azzawi Н.Л. et al Nonalcoholic fatty gallbladder dise¬
ase; the influence of diet;//J. Gastrointest. Surg. — 2006. — Vol. 10. — P. 193-201.
24. Phillips J., Tran K.Q., Goldblatt M.I. et al Leptin ameliorates the gallbladder’s response to ne-
urotransinitters in coirgenitally obese mice // Gastroenterology. — 2002. - Vol. 123. — P. 9.
25. Alam S.Q., Ren Y.F., Alam B.S. Effect of cholesterol feeding on membrane fluidity, (Na-K)
ATPase, adenylate cyclase, (311]-ouabain-and fSHj-dihydroalprenolol-binding in rat subma¬
ndibular salivary glands //J. Dent. Res. 1987. — Vol. 66. — P. 605-607.
26. Gleason M.M., Medow M.S., Tulenko T.N. Excess membrane cholesterol alters calcium move¬
ments. cytosolic calcium levels, and membrane fluidity in arterial smooth muscle cells // Circ.
Res. - 1991. - Vol. 69. - P. 216-227.
27. Yu P., Chen Q., Biancani P., BeharJ. Membrane cholesterol alters gallbladder muscle contra¬
ctility in prairie dogs // Amcr. J. Physiol. - 1996. — Vol. 271. — P. G56-G61.
28. Chen Q., Amaral J., Biancani P., BeharJ. Excess membrane cholesterol alters human gallblad¬
der muscle contractility and membrane fluidity // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116. —
P. 678-685.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
29. Thornton JЯ., Emmett P.M., Heaton К. W. Diet and ga l l.stones: Effects of refined and unrefined
carbohydi-atc diets on bile cholesterol saturation and hile acid metabolism // Gut. — 1983. —
Vol. 24. P. 2 6.
30. Misciagna G., Centonze S., Leoci C. et al. Diet, physical activity, and gallstones: A population-ba¬
sed, casc-control study in southern Italy // Amer. J. Clin. Nutr. — 1999. — Vol. 69. — P. 120-126.
31. Dam H., Christensen F. Alimentary production of gallstones in hamsters: Influence of diffe¬
rent carbohydrate sources on gallstone formation, diarrhea, and growth // Z. Enialirungsw. —
1961. Vol. 2. P. 91 102.
32. Dam H., Christensen F., Prange I. The relationship between diet and composition of gallbladder
bilein mice // Z. Ernahrungsw. — 1969. — Vol. 9. — P. 200-208.
3.3. Mathur A., Al-Azzawi H„ Lu D. etal. Steatocholecystitis: the influence of obesity and dietary
carbohydrates /,/J. Surg. Res. — 2008. — Vol. 147(2). — P. 290-297.
34. Greenberg A..5"., Ohin M..S. Obesity and the role of adipose tissue in inflaininalion and meta¬
bolism // Amer. J. Clin. Xiit.r. — 2006. — Vol. 83. — P. 461S-465S.
3.5. Weisberg S. P., McCann D., Desai M. et al. Obesity is associated with inacrophage accumulation
in adipose ti.s.siie //J. Clin. Invest. — 2003. — Vol. 112. — P. 1796-1808.
36. Hirata T„ Unoki H.. Bujo H. et al. Activation of diacylglycerol O-acyltransferase 1 gone re¬
sults in increased tumor necrosis factor-alpha gene expression in 3T3-L1 adipocytes // FEBS
Utt. - 2006. - Vol. 18(.580). - P. 5117-5121.
37. Rege R.V. Inflammatory cytokines alter human gallbladder epithelial cell absorption/secreti¬
on //J. Gastrointest. Surg. — 2000. — Vol. 4. — P. 185-192.
38. Pazdrak K., Shi X.Z., Sama S.K. TNF alpha suppresses human colonic circular smooth muscle
cell contractilit.y bv SPl- and NF-kappaB-mediated induction of ICAM-1 // Gastroenterolo¬
gy. - 2004. - Vol.'127. - P. 1096-1109.
39. Finzi L., Barbu V., Burget P.R. et al. MUC5AC. a gel-forming mucin accumulating in gallstone
disease, is overproduced via an epidermal growth factor receptor pathw ay in the human gall¬
bladder // Amer. J. Pathol. - 2006. - Vol. 169. - P. 2031-2041.
40. Rege R. V., Pry.stoTc.sky J.B. Inflammation iind a thickened mucus layer in mice with cholesterol
gallstones ,//J. Surg. Res. — 1998. — Vol. 74. — P. 81-85.
'11. Fernandez-Real J.M., Broch М., Vendrell J., Ricart IV. Insulin re.sistance. inflanunatiou, and
.serum fatty acid composition // Diabetes Care. — 2003. — Vrol. 26. — P. 1362-1368.
42. Chanim H., Aljada .4., Hofmeyer D. et al. Circulating mononuclear cells in obese arc in a
proinflammatory state// Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 1564-1571.
43. Ajuwon K.M., Spurlock M.E. Paliuitate activates the NF-kappaB transcription factor and
induces IL-6 and TNFalpha expre.ssion in 3T3-L1 adipocvtes //J. Nutr. — 2005. Vol. 135. —
P. 1841-1846.
44. Cao IV.. Cheng L., BeharJ. et al. Proinflammatory' cytokines alter/ reduce esophageal circular
muscle contraction in experimental cat esophagitis // Amer. J. Physiol. Gastrointest. Liver
Physiol. - 2004. - Vol. 287. - P. G1131-G1139.
45. Xiao Z.L., Andrada M.J., Biancani P., Behar J. Reactive oxygen species (11(2)0(2)): effects
on the gallbladder muscle of guinea pigs // Amcr. j. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. —
2002. - Vol. 282. - P. G300-G306.
46. Stokes K.Y., Cooper D., Tailor A., Granger D.N. llvpercholcstcrolcmia promotes inflamma¬
tion and microva.scular dysfunction: role of nitric oxide and supcroxidc// Free Radic. Biol.
Med. - 2002. - Vol. 33. - P. 1026-1036.
47. .Stokes K. Y. Microvascular responses to hypercholesLerolemia: The interactions bctw'ccn innate
and adaptive immune responses ,// Antioxid. Redox. Signal. — 2006. — Vol. 8. — P. 1141-1151.
48. Juge-Aubry C.E., Henrichol £., Meier C.A. Adipose tissue: a regulator of inflammation /7 Rest
Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 19. — P. 547-566.
49. Lin SJ., Yen H.T., Chen Y.H. ei al. Expression of interleukin-1 beta and interleukin-1 receptor
antagonist in oxLDL-treated human aortic siiiooih muscle cells and in the ncointima of chole¬
sterol-fed endothelia-denudetl rabbits //J. Cell Biochein. — 2003. — Vol. 88. — P. 836-847.
Глава 11 Холецистозы
50. J ager J., Cremeaux T., Cormom M. et ai Interleukin-l{beta}-induced insulin resistance in
adipocytes through down-regulation of insulin receptor substrate-1 expression // Endocrino¬
logy. 2007. - Vol. 148. - P. 241-251.
51. Rege R.V., Moore E. W. Evidence for 11* .secretion by the in vivo canine gallbladder // Gastro¬
enterology. 1987.- Vol.92. - P.281-289.
52. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для вра¬
чей. — М.: Аігахарсис, 2006. — 448 с.
53. Ильченко Л.А., Быстровская Я.В., Орлова Ю.Н. и др. Ксантогранулематозный холецистит.
Литературный обзор и собственное наблюдение // Зксисрименг. и клин, гастрозігте-
рол. - 2002. - ЛЬ 2. - С. 68- 75.
54. Ильченко А.А. Иммуноглобу'лин 04-ассоциированные заболевания органов пищеваре¬
ния — новая проблема в і астроэнтеролоши // Эксперимент, и клин, гас і роонтерол. —
2009. - № 4. - С. 58-70.
55. Бубнова М.Г. Ожирение; причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к кор¬
рекции // Consilium medicum. - 2005. — № 5. — С. 409-415.
56. Панкругиина А.И., Козырева Л.Л., Панкрушина Н.П. Изучение влияния комплексной
терапии на обмен липидов у больных ИБС // Вест. ТвГУ. Сер. Биология и экология. —
2007. - Выл. 6. - С. 85-90.
57. Панкрушина А.Н., То.чстых К.Ю. Лептин: новые перспективы и подходы к коррекции
ожирения // Вест. ТвГУ. Сер. Биология и экология. — 2008. — Вып. 10. — С. 91-97.
58. Friedman J.M. // Nutr. Rev. — 1998. — Vol. 56. — P. 38-46.
59. А.метов .A.C., Демидова Т.Ю., Це.іиковская А.Л. Влияние лептииа на регуляцию массы
тела /7 Сердечная недостаточность. — 2001. — Т. 2. —■№ 3. — С. 43-45.
60. Luhis A.R., Widia F., Suegondo S., Setiawati Л. The role of SOCS-3 protein in leptin resistance
and obesity // Acta Med. Indones. — 2008. - Vol. 40(2). — P. 89-95.
61. Liu L., Gu H., YangJ., Yu F. Effect of rat recombinant leptin on expression of SOCS-3 in mature
adipocytes. Wei Sheng Yan Jiu. — 2009. — Vol. 38(2). — P. 160-162.
62. Vila L., Roglaris N., Alegret M. et al. Suppressor of cytokine signaling-3 (SOCS-3) mid a deficit
of serine/threonine (Ser/Thr) phosphoprotcins involved in leptin transduction mediate the effect
of fructose on rat liver lipid metabolism // Hepatology'. — 2008. — Vol. 48(5). — P. 1506-1516.
63. Подьшова С.Д. Эволюция представлений о неалкогольной жировой болезни печени /7
Эксперимент, и клин. гастро:інтсрол. - 2009. — № 4. — С. 4-12,
64. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. и др. Неа.чкогольная жировая болезнь
лсчени при дислипиде.мии и инсулинорсзистентиости; сходства и различия, дифферен¬
цированный подход к терапии // Зксисрименг. и клин, гастроэптерол. - 2009. ■ - № 8. —
С. 4-11.
65. Пальцев А.И., Шарапов И.В., Горбунова Е.Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь пече¬
ни. Возрастные особенности. Новое в патогенетической терапии /7 Эксперимент, и клин,
гастроэнтерол. - 2009. - Х°8. - • С. 19- 25.
66. И.чьченко ЛА., Долгашева Г.М. Ожирение как фактор риска нсаткоголыюй жировой бо¬
ле.зни желчного пу'зыря (холецистостеатоза, стеатохолецистита) // Эксперимент, и клин,
гастроэтгтерол. — 2010. — ЛЬ 8. — С. 80 -93.
14,4. ГИАЛИНОКАЛЬЦИНОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Характеризуется отложением солей кальция в стенках желчного пузыря, что
приводит к формированию интрамурального гиалинокальциноза с последую¬
щим хронпчески.м воспалительным процессо.м. В литературе часто упоминается
как «фарфоровый» или кальцифицированный желчный пузырь.
Гиалинокальциноз относится к редкой патологии гиперпластического холе-
цисто.за же.лчного пузыря [1], Ио нашим данным, из 249 холецистэктомий,
608
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
выполненных ПО поводу билиариой патологии, гиалинокальциноз отмечен
в 0,2% случаев.
Патогенез обызвествления стенки желчного пузыря неизвестен. Несмотря
на то что обызвествленная стенка желчного пузыря содержит кальций и фос¬
фор, образующиеся при этом камни обычно состоят из холестерина и содержат
мало кальция.
Макроскопически желчный пузырь имеет характерный вид — при тоталь¬
ном обызвествлении стенки желчного пузыря утолщены, белого цвета, напо¬
минают яичную скорлупу, с трудом рассекаются ножницами (рис. 14.58, Г).
Иногда толщина стенки достигает 1,5 см. В просвете пузыря конкременты, слизь
или известковая желчь. Слизистая оболочка желчного пузыря часто разрушена,
вплоть до полного ее исчезновения.
Рис. 14.58. Гиалинокальциноз желчного пузыря:
А — обзорная рентгенограмма брюшной полости. Кальцифицированная стенка желчного пузыря — «яичная
скорлупа» {короткая стрелка}-, Б — ТУС, стенки пузыря утолщены {длинные стрелки), резко уплотнены,
всю полость пузыря занимает крупный камень; В— КТ, циркулярный кальциноз стенки желчного пузыря
{стрелка); Г — макропрепарат. Стенка желчного пузыря резко утолщена (стрелки), имеет вид хряща, сли¬
зистая оболочка утрачена
Глава 14. Холецистозы
609
При гистологическо.м исследовании резецированного пузыря — атрофия
слизистой оболочки, отложения между коллагеновыми волокнами кристаллов
кальция и участки некроза соединительной ткани (рис. 14.59).
А'-ї*■' -■ ’ С
. Г'
и ..
-й
Рис. 14.59. Гиалинокальциноз желчного пузыря. Полная атрофия слизистой оболочки И), кри¬
сталлы кальция между коллагеновыми волокнами, участки некроза соединительной ткани (б)
Информативным методом диагностики является рентгенологический. При
достаточном знакомстве с патологией диагноз можно поставить на основании
обзорной рентгенограммы брюшной полости — в проекции желчного пузыря
определяется овоидной или грушевидной формы тень с ровными контурами
(см. рис. 14.58, Л). На основании рентгенологической картины различают 3 типа
обызвествления желчного пузыря:
1) в виде неправильных крапчатых, рассеянных по всему контуру желчного
пузыря отложений извести;
^ ^ ^ Часгь IV. Заболевания желчного пуаыря
2) В виде диффузного обызвествления одинаковой плотности;
3) в виде частігпюго кольцевидного обызвествления.
Кальцифицированный желчный пузырь хорошо виден и при УЗИ, которое
визуализирует неравномерно утолтцснпую стспку с гиперэхогснпыми вклю¬
чениями за счет кальцинированных участков. В связи с быстрой утратой кон¬
центрационной и эвакуаторной функции же,'ічного иузыря в его полости легко
образуются ка.мни (рис. 14.58, Б). При КТ циркулярный катьциноз стенки желч¬
ного пузыря (рис. 14.58, В).
В клиническом и биохимическом анализах крови сушественных из.менеінш,
как правило, не находят. При дуоденальном зондировании в порции «С» выяв¬
ляют кристатлы солей кальция, повышенное количество лейкоцитов.
Клиническая картина обычно проявляется симптомами, характерными для
хронического холецистита. Часто отмечается трансформация в рак желчного
пузыря.
Лечение оперативное, так как частота рака желчіюіо пузыря при этом за¬
болевании составляет 12-61% [2]. Перед операцией проводят терапию, направ¬
ленную на уменьшение воспалительного процесса в желчном пузыре, восста¬
новление нарушенного желчеоттока (антибактериальные средства. \гаотропные
спаз.молитики). Прогноз нри отсутствии малигнизащш благоприятный.
Литература
1. Ильченко Л.А., Орлова Ю.Н. Утолшеттие стенки желчного щ'зыря. Клиническая трактоп-
ка,// Экснсримент. и клин, гастрозіттерол. - 2010. — № 4. — С. 47-57.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: ГУОТАР-Мсдиа,
2001.- 860 с.
14.5. КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Ксантогранулематозный холецистит (КГЗС) — заболевание желчного пузыря,
характеризующееся локальным или диффузны.м деструктивно-воспалитель¬
ным процессом с участием нагруженных липидами макрофагов [1] и образо¬
ванием в стенке своеобразных ксанто.мных или цероидпых грануле.м. Впервые
внимание на подобные гранулемы в желчном пузыре было обращено в 1970 г.
А.Н. Christensen и K.G. Ishak [2]. Позднее, в 1976 г., группа японских авторов
(Takahashi К. и соавт.) выделила эту форму холепистита в качестве самостоя¬
тельной болсзпи [3].
Ксантогранулематозный холецистит принято относить к редким заболе¬
ваниям. Z.D. (joodman и K.G. Ishak в 1981 г, опубликовали обзор литературы,
включающий всего 40 случаев КГХ. В 2002 г. нами в поисковых системах Ин¬
тернета по ключевому слову «Xantogranulcmalous cholecyctitis» было найдено
описание 708 случаев этого заболевания, в том числе 4 из России [4]. Обращает
на себя внимание тот факт, что из общего числа наблюдений почти треть (более
200) зарегистртфовано в Индии.
Глава 14. Холеписто-чы
611
14.5.1. Эпидемиология
Несмотря на то что в литературе отсутствуют сведения о распространснности
этого заболевания, анализ операционного материала, в том числе и проведенный
ретроспективно, позволяет сделать заключение, что КГХ встречается значи¬
тельно чаще, чем диагностируется. В этом убеждают данные о частоте КГХ прн
гистологическом исследованит! материала холецистэктомий.
Хотя частота КГХ колеблется в достаточно широких пределах, по данным
отдельных авторов, она достаточно высока и при исследовании операционного
материата составляет 10% и болсс (табл. 14.10).
Таблица 14.10
Частота обнаружения КГХ по данным операционного материала
[4, с добавлениями]
Автор
Страна
Количество
холецистэктомий
і Частота
\ обнаружения, % •
А.А. Ильченко и соавт.
Россия
:500
і 1.4
M.F. Негтсга-І lernandes
Испания
; За период с 1976-1987 гг.
■1.8
J. Kosell Prada-s
Испания
;439
]2,2
L.E. Cardonas-Lailson et al. [5]
Испания
11425
• 2.4
C. Balague
Испания
І 514
2.7
' H. Naka.slioro
• Япония
1 Нет данных
3,6
: V. Franco
1 Италия
1207
^5,2
; C. l^defoged
і Дания
І352
і5,7 і
.Ц.. . ^ 1
; V.K. Dixil
^ Индия
460
І 8,9 і
; R.V. Rao et al. [6]
; Индия
4800
!9.4 ■
.... ^
; U.R. Singh
; Индия
418
І 10.8 і
І :
‘ R.L. Solanld
Индия
; 159
113.2
Как видно из таблицы, наиболее
высокий процент КГХ
при гистологи че-
ском исследовании материала холецистэктомий, по данным ряда авторов, от¬
мечен в Индии.
G. Guzman-Valdivia провел анатиз 12 426 холецистэктомий, выполненных
в течение 15 лет (1988-2003 гг.) в различных клиниках. Диагноз КГХ был уста¬
новлен в 1,46% случаев [7].
КГХ встречается обычно в возрастном диапазоне 30-80 лет, но наиболее
часто после 50 лет. Имеются лишь единичные наблюдения КГХ у детей. Так,
Т. Kawana и соавт. описали случай механической желтухи у младеіща в резуль¬
тате распространения ксантогранулематозного процесса с желчного пузыря
па общий желчный проток с последующим его степозированием. R.W. Byard
и соавт, наблюдали 6-лстнего ребенка с КГХ, осложнившимся холецистодуоде-
нальным свищем. Ребенок находился на пожизненном полном парентеральном
питании в связи с резекцией кишечника ио поводу итітсмінісского некроза ки¬
шечника [4]. КГХ чаще обнаруживают улиц женского пола (табл. 14.11).
612
Часть IV. Заболевания желчного иузыря
Таблица 14.11
Частота обнаружения КГХ в зависимости от возраста и пола
[4, с добавлениями]
Автор
N. Eriguchi ct al.
і J.A. Parra сс al.
P.N. Kim et al.
IJ.P. Singh ct al.
R.L. Solanki et al.
; J. Rosell Pradas et al.
D. Casas et al.
j C. Balagiic et al.
Страна
' Япония
Испания
Корея
Индия
Индия
Испания
Испания
; A.v\. Ильченко соавт.
Испания
Россия
При.чечание. Н/д — нет данных.
N
26
19
45
21
10
12
14
Муж
Жен
И
12
5
15
40
17
М:Ж I Возраст, лет
1:1,3
1:1,3 I
1:0.6 Т
1:8
1:4
1:1
1:2
1:1,8
1:1,3
53-72
63
61
4G.3
Н/д
71 ±9
47,2
И/Д
31-82
Причина этого пока не ясна. Однако, как известно, целый ряд заболева¬
ний обменного характера, таких как, например, желчнокаменная болезнь, чаще
встречаются у женщин. На этом основании можно предположить, что часть
факторов, способствующих ра.звитию этих заболеваний, вероятно, моїу'т пред¬
располагать и к развитию КГХ.
14.5.2. Этиология, патогенез и патоморфология
Этиология неизвестна. Отдельные авторы связывают КГХ с инфекцией [8, 9].
Действительно, при иодостром течении КГХ (до 4 нед.), чаще находят ірамотри-
цательную микрофлору. М, Mori и соавт. с помощью им.муногистохимических
методов определили бактериальный антиген в ксаптогрануле.матозном узелке,
что позволило и.м высказать предположение о наличии бактерий в желчи, про¬
никающей в стенку желчного пузыря через синусы Рокитанского—Атпоффа,
которые привлекают макрофаги и способствуют воспалению [9]. Другие, на¬
оборот, отрицают значение инфекции в развитии заболевания даже у больных
со СПИДом. Третьи полагают, что воспалительный иротщсс в стенке желчного
пузыря является вторичным и развивается в результате присоединившегося хо¬
лецистолитиаза. Однако остается неясным, почему в одних случаях длительное
кампеностттслъство не приводит к выраженному ВОСПсШеНИЮ в стенке желчного
пузыря, а в других случаях, в частности при КГХ, оно очень выражено.
В патогенезе КГХ ведущее значение придают застою желчи и нарушению
ее оттока с последующим присоединением воспалительного процесса. Предпо¬
лагается, что гипертензия в желчном штзыре, возникающая при нарушении эва¬
куации желчи, может способствовать разрыву синусов Рокитанского—Ашоффа.
Это приводит к проникновению липидов ЖЄ.7ІЧИ в стенку пузыря, накоплению
г истиоцитов с фагоцитозом пиг.ментов желчи, гемосидсрина. холестерина. Со
временем .макрофаги превращаются в ксантомпые клетки, скопления которых
Глава 14. Холецистозы
613
образует характерные ксантомные узелки. Вокруг них развивается воспали¬
тельная реакция, формируются микроабсцессы. Воспалительно-деструктивный
процесс сопровождается выраженным утолщением стенки желчного пузыря,
которое может носить диффузный или локальный характер.
Макроскопически обнаруживают мелкие желтые узелки в стенке желч¬
ного пузыря и на поверхности слизистой оболочки с высоким содержанием
холестерина в них. На разрезе слизистая оболочка имеет зернистый вид за счет
множественных узелков размерами 2-15 мм желтоватого цвета на поверхности
слизистой оболочки, выступающих в просвет желчного пузыря. Стенка желч¬
ного пузыря всегда утолщена, ири этом толщина ее может достигать 2-2,5 см.
Макроскопическая картина во многих случаях напоминает рак желчного пу¬
зыря (рис. 14.60), особенно если патологический процесс распространяется на
окружающие органы.
Рис. 14.60. Ксантогранулематозный холецистит. Макропрепарат. Стенки желчного пузыря
диффузно утолщены, слизистая оболочка бугристого вида
Серозная оболочка обычно спаяна с окружающими органами плотными
волокнистыми спайками.
Различают 3 типа КГХ: многоузловой, очаговый и диффузный. При этом
частота диффузной и очаговой формы КГХ существенно не отличаются.
В стенке желчного пузыря формируются различной величины абсцессы,
а в последующем и свищи. Длительное течение хронического воспалительного
процесса приводит к снижению сократительной функции желчного пузыря
и способствует образованию холестериновых или смешанных желчных кам¬
ней.
При гистологическом исследовании в начальных стадиях заболевания
находят большое количество пенистых макрофагов и других клеток, свиде¬
тельствующих о воспалении. В более поздних стадиях — атрофия и участки
Часть IV. Забож'ваїїия желчного пузыря
614
некроза слизистой оболочки, а в стенкс желчного пузыря выраженный фиброз.
Инфильтрация стенкн желчного пузьфя пенистыми макрофагами носит диф¬
фузный или очаговый характер, в макрофагах содержатся липофусцин, липиды
и пигменты желчи.
Процесс пе ограничивается поражением только стенки желчного пузыря
и со временем переходит на перивсзикальную клетчатку и окружаюнцтс орга¬
ны - печень, двенадцатиперстную кишку е развитие.м различных осложнений.
С. Ladefoged и М. Lorentzcn ашиїизировали 20 cMvmacB КГХ после 352 после¬
довательных холецистэктомий. П pH операции у 6 пациентов была перфора¬
ция стенки желчного пузыря. Поривезика.яьныс абсцессы найдены в 5 случаях,
а в 16 — выраженный сшаечный процесс с окружающи\ги органами [4].
Следует отметить, что ксаіітоі ранулсматозное поражение желчною пузы¬
ря — не единственная локализация патологического процесса. Описано сочета¬
ние ксантогранулематозіюі о гастрита и КГХ. S. Rogers и соавт. наблюдали слу¬
чай ксантогранулсматозного аппендицита и 2 случая ксантогранулематозного
пиелонефрита. Причем во всех ситуациях .манифестировала бо.лезнь развитием
наружных свишей [10J. D.J. Pounder, P.V. Iyer описали случай ксантогрануле¬
матозного эндометрита рака матки. Авторы предполагают, что этиопатогенез
ксантогранулематозного эндометрита такой же, как и ксантогранулематозного
пиелонефрита и холецистита [ 11 ].
Прогрессирующее течение заболевания с разрушением стенки желчного
иузы)зя и переходом процесса на перивезикюіьную клетчатку и с.межные органы
в большинстве сл>^іаев ири инструментальном обследовании и даже во время
операции дает основание заподозрить з.токачсственное поражение.
Обсуждается воіфос о возможной патогенетической связи КГХ и рака желч¬
ного пузыря. Основанием для этого послужили сообщения о сочетании КГХ
и рака желчного пу.зыря, достигающем 10%. Имеются сведения о сочетании
адспокарнинпмы желчного пузыря с КГХ. В то же время другие авторы пе видят
причинной связи межд\' КГХ Ираком жслчпого пу.зыря [5, 11J.
14.5.3. Клиническая картина
Не имеет специфических снмито.чюв. Обычно протекает иод маской баналь¬
ного хронического хо.лецистита, у некоторых больных может сопровождаться
типичной желчной коликой, обуслов.тенной холецистолитиазо.ч. КГХ часто
начинается с приступа острого холецистита, после чего симпто.мьт хронического
холецистита сохраняются на протяжении пескольктгх месяцев тт даже лет.
Приступы могут сопровождаться болью в животе, лихорадкой н лейкоцито¬
зом. Часто клиническая каргина обусловлена ущемлением конкре.мента в шейке
жслчпого пузыря. Перора.пьная холецистография дает картину отключенного
желчного пузыря. Доопсрационная диагностика неосложненных фор.м КГХ
затруднена. Примерно у 50% больных в проекции желчного пузыря удастся
пальпировть плотное опухолевидное образование, часто трудное мешаемое, что
в сочетании с данными инструментальных методов исследования часто расце¬
нивается как рак желчного пузыря.
Глапа 14. Холецигтоаы _
Клиническая симптоматика обусловлена как поражением желчного пузыря
1±'1И бттлиарного тракта, так и различными осложнениями в виде отключенного
желчного пузыря, перфорации его стенки с фор.мировапие.м наружіиігх или вну¬
тренних свитцей и даже кишечной нспроходиьтостыо, обусловленной желчным
камнем, в основном осложнения КГХ вызваны интрамуральными абсцессами.
Патологический процесс может распространяться далеко за пределы желч¬
ного пузыря, поражать печень, иоиеречн\чо ободочную кишк\’ и тем самым соз¬
давать картину злокачественного поражения жел^шого пузыря. Описан сл\'^іай
Kl'X с ирорастание.м ксаптогранулсматозной пссвдоопухолыо ;іевого купола
диафрагмы и проникновением сс в грудную полость [ІЗ]. В отдельных случаях
первым клиническим симптомом ксантогранулематозного поражения внутрен¬
них органов является развитие наружных свитцстЧ.
Одна из особенностей КГХ — латентное, медленно прогрессируютцсе те¬
чение, что приводит к его поздней диагностике, когда начинают проявляться
радличные осложнения. При этом частота осложнений может достигать 30%
и более, в ряде случаев первым симптомом .чюжст быть желтуха, в том числе
обусловленная и синдро.мом Мирицци.
Дифференцировать бо.тезнь следует в первую очередь от рака желчного пу¬
зыря. При анализе клинических симптомов пеобходимо учитывать возраст, пол
и длительность заболевания. А. Кшпаг и соавт. проанализировали клиническое
течение у 73 пациентов с КГХ и 8 больных, у которых сочетались КГХ и рак
же,'1чного пузыря. Авторы показали, что при самостоятельно протекающем КГХ
75% пациентов имели клиническую сттмптоматику. характерную для хрониче¬
ского холецистита. Средний возраст пациентов этой группы состави.'і 48 лет,
а продолжительность .заболевания 34 мес. При сочетании КГХ и рака.желчпого
пузыря средний возраст равнялся 60 голам, а продолжительность заболевания
была бо.ттсе короткой и ие превышала б мес. [4].
R.V. Rao и соавт. проанализировали 453 случая Kl'X, из которых 26 были
связаны с адспокарциномой. Пациенты с КГХ и раком желчного пузыря были
старше и среди них преобладали мужчины. У .этих бо.льных чаще встречалась
анорексия, потеря массы тела, желтуха, более выраженное утолтцсние стенки
желчного пузыря и увеличенные лимфоузлы брюшной иолосэтт [6].
14.5.4. Диагностика
Диапюстика КГХ основана на наличии патологических изменений в стснкс
желчного пузыря, характерных для'этой патологии, Паиболее простой идо-
сгупнтяй метод диапіостики КГХ — УЗИ. Степка желчного иузьтря неравно¬
мерно уплотнена, диффузно или локально \толщена. Толщина стенки желчного
пузыря на отдельных участках может достиіать 2-2,5 см, контуры ее при этом
плохо дифференцируются (рис. 14.61), а в толще можно наблюдать ра.зличпой
ве.'шчины абсцессы (см. рис. 6.23, Л). Ксантограну.'іе\татозпьіе узелки овальной
или плоской формы видны в виде гипоэхогенных образований размером от 0,(>
до 1,2 см, которые удастся обнаружить у 35% пациентов. Иногда наблюдаются
ультразвуковые признаки перфорации стенки желчного пузыря.
Часті. IV. Забо-лсвапия. жеячіїого п\'вьіря
616
Рис. 14.61. УЗИ, поперечный срез желчного пузыря. Ксантогранулематозный холецистит; стенки
желчного пузыря утолщены до 15,8 мм, контуры размытые
В ряде случаев диагностические трудности может разрешить эндоскопиче¬
ская ультрасонография, позволяюшая более детально изучить структуру гтешш
желчного иузыря и определить как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные об¬
разования, обусловленные различной стадией ксантограну.яем. При прогрес-
сированитт процесса, когда нарушается анатомическая структура стснкп желч¬
ного пузыря и тем более имеется инфильтрация в смежные органы, провести
дифференциальный диапюз между КГХ и раком желчного пузыря с помощью
одной TOv'ibKo ЭУС бывает чрезвьічішно трудно. Компьютерная томография дает
возможность заподозрить К1Х, но не позволяет исключить злокачественное
поражение желчного пузыря. При КТ визушшзируются уплотнения в стенке
желчного пузыря и мультисептальпые расширения. Как при УЗИ, так и при КТ,
хорошо определяются интрамуральные ксантогранулемы и абсцессы. Однако
при КТ по сравнению с УЗИ более четко определяется вовлечение в пагологи-
чсскнй процесс пріілежащих органов и структур.
Почти во всех случаях нри КГХ находят конкременты в желчном пл^зыре
и билиарный сладж. Пероральная холсцистогра([)ия в случаев выявляет кар¬
тину отключенного желчного иузыря.
Иногда определяется расширение желчных протоков, обусловленное холе¬
дохолитиазом, плотным сгустком замазкообразной желчи или увелітчсішьіми
лимфоузлами печеночно-двенадцатиперстной связки.
Имеются сведения о диагностическом значении опкомаркеров, в частности
СЛ 19-9. При этом уровень сывороточного СА 19-9 может достигать 3070 ЕД/nlt
[ 14], а после операции снижаться до нормальных цифр. По данным Т. Uwagawa
II соавт., при КГХ отмечается повышение уровня DUP.AN-II в сыворотке крови,
который снижается до нормы после холецистэктомии. При и.ммуногистохи-
мичсском исследовании в стенке желчного пузыря определялись макрофаги,
экспрессирующие DUPAN-II [15].
Глава H. Холсписгозы
617
Однако даже тщательное инструментальное исследование с применением
современных методов — ультрасонографии, КТ и целиакографии — не всегда
позволяет исключить злокачественное поражение стенки жешпюго пузыря.
Дифференциальный диагноз следует также проводить с очаговой лимфоид¬
ной гиперплазией и аденомиоматозом желчного пузыря, которые имеют сход-
нлто у 3-картину, а также с гранулемами стенки же.'ічного пузыря т\юерк>слсзпой
зтиолопш.
Точность дооперационной диагностики позволяет более адекватно плани¬
ровать объем оперативного в.мешательства.
Следует отметить, что морфолопіческое подтверждение диапюза КГХ до
операции затруднено в связи со сложностью іюл\'чсиия биопсийного материала.
В последние годы распространяется метод чрескожной аспиратщопной биопсии
желчного пузыря тонкой иглой, выполняемой под ультразвуковым или К1’-
коптролем (FNA — fine needle aspiration). N. Krishnani и соавт. оценили диа¬
гностическую ценность аспирациоиной биопсии у 25 больных с гистологически
доказанной аденокарциномой лселчного пузыря, протекающей самостоятельно,
и в 11 случаях сочетания аденокарциномы с КГХ. Чувствительность метола при
аденокарцино.мс составила 90%, специфичность 94%, при сочетании алспокар-
циномы и КГХ чувствительность равнялась 80% [4].
14.5.5. Лечение
Оперативное лечение. Характер и объе.м операции зависят от распространспно-
сти ксантогранулематозного процесса и точности дооперационной диагностики.
При КГХ с поражением только стенки желчного пузыря может быть выполнена
лапароскопическая холецистэктомия. Одпако из-за спаечного процесса вокруг
желчного пузыря, в том числе и с паренхимой печени, во время операции мої’ут
возникать трудности выделения желчного пузыря. Наличие мощного спаечного
процесса вокруг желчного пузыря и всевозможных внутренних свитцсіі, вы¬
являемых во время операции, а также других осложнений КГХ в большинстве
случаев вынуждают перейти на открытую лапаротомию.
Следует отметить, что макроскопическая оценка патологических из.менений
во время операции во .многих слу^іалх не позволяет исключить злокачественное
поражение желчного пузыря. При пункции желчного пузыря часто иол^этают
гной. Диагностике помогает экстренная интраоперационная гистологическая
оценка замороженных срезов. В послеоперационном периоде имеется опасность
септических осложнений, частота которых может достигать 18%,
В связи с редкой диагностикой КГХ (в России описано только несколько
наблюдениіі; Агеев А.К. и соавт., 1987; Юдин В.А. и соавт., 1991; Ильченко Л.А.
и соавт., 2002; Дубова Е.А. и соавт., 2009) считаем возможным кратко дать опи¬
сание одного из 7 случаев, диагностированных нами в последние годы в отделе
патологии желчных путей Центрального НИИ гастро.эптерологии.
Бо.чьпая Л. 61 г., поступила r отделение патолоїтш желчных путей Цсіпра.льноі'о НИИ
гастроэнтерологии е жалобами на ощущение горечи, сухости «о рту, преимущественно на¬
тощак, чувство дискомфорта в правом подреберье.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
618 =
Из анамнеза известно, на протяжении 20 лет периодически отмечает дискомфорт в пра¬
вом подреберье после нарушения диеты (прие.ма жирной, жареной пищи). 3 .мес. назад стала
отмечать приступообразного характера боль в нравом подреберье с иррадиацией под правую
лопатку, сопровождающуюся рвотой и купирующуюся пріїсмом сиаз.молитиков.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые,
в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, рит¬
мичные. ЧСС 68 в минуту. АД 130/80 .мм рт. ст. Живот обычной формы и конфигурации.
При иальпацин .мягкий, умеренно болезнсииьпі в правом подреберье. Слабоположитсльиые
симптомы Ортнсра и Мерфи. Печень — на 1 см ниже края реберной дуги по правой средие-
ключичиой линии. Селезенка ие увеличена. Стул окрашенный.
Анализ крови: гемоглобин — 135 г/л; эритроциты — 4,2x1 0‘V-t. Ub. иок. — 0,93; лейко¬
циты — 7,7x10%л; п/я — 1%; с/я — 53%; эоз. — 2%; лимф. — .38%; мои. — 6%. Анализ мочи
и кала без патолопіи. Биохимический анализ крови: общий билирубин — 8.0; холестерин —
5,1; щелочная фосфата.за — 179,4 ME; белок — 78,0 г/л; АсАТ — 30,4 ME; .АіАТ — 31,5 ME;
ГГТП-455,8 ME.
ЭГДС; признаки хронического антрального гастрита, дуоденогастрштьиый рефлюкс,
недостаточность кардии.
УЗИ: печень — контуры ровные, четкие. Левая доля в размерах не увеличена, косоверти-
катьный раз.мер правой доли 160 .мм, эхогенность умеренно диффузно повышена, звукопро¬
водимость сохранена, сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь .5x11 см, округлой
фор.мы, стеики диффузно утолщены, от 8 мм в области дна с постепенным утолщением до
18 .мм к шейке, наружный и внутренний контуры нечеткие, структура ее нсюднородная, сло¬
истая, с гипер,эхогеииыми включениями и ячеисты.ми округлыми 2-3 .мм II вытянутой формы
до 5-7 .м.м апэхогениыми участками. В толще передней стенки в области тела полостное об¬
разование 15x5 мм с четким вн>тренни.м контуром и анзхогенным гомогенным содержимым.
Полость желчного пузыря ігаїіолнена средней эхогенности содержимым (замазкообразная
желчь? ПЮІІ?) с наличием одиночного смещаемого конкрс.мента округлой ([юр.мы 5 .мм в диа-
.метре со слабой акустической тенью позати (рис. 14.62). После желчегонного завтрака пу¬
зырь не сократился. Общий желчный проток визуализируется в терминальном отделе, 6 мм
Рис. 14.62. УЗИ. Ксантогранулематозный холецистит. Стенки желчного пузыря резко утолщены,
в полости одиночный конкремент (стрелка), содержимое пузыря эхонеоднородное, средней
эхогенности
Глава 14. Холецистозы
619
в диаметре, свободен. Поджелудочная железа — контуры нечеткие, головка увеличена до
33 мм, эхогенность паренхимы диффузно повышена.
Контрольное УЗИ (после курса цефазолина по 1 г 2 раза в день в/м в течение 5 дней) —
картина прежняя, без положительной дина.мики.
На основании данных обследования заподозрен ксантогранулематозный холенистит.
Больной проведена видеоланароскопическая холецистэктомия. На операции желчный
пузырь напряжен, стенка его резко утолщена, в области тела и особенно шейки выраженный
спаечный перихолецистит. Увеличение лимфатических узлов в области шейки желчного
пузыря и по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки до 7-8 мм. Желчный пузырь раз¬
мерами 12x6 см. Наложить зажим на стенку желчного пузыря в связи с ее толщиной и на¬
пряжением не удается. Произведена пункция желчного пузыря, эвакуировано 80 .мл ітіой-
ного содержимого. Раздельное клипирование пузырного протока и пузырной артерии. При
попытке выделить желчный пузырь субсерозно, последний отделился от печени. Удаление
желчного пузыря из брюшной полости в контейнере с использованием трехленесткового
расширителя раны. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана на 7-е
сутки после операции.
Рис. 14.63. Ксантогранулематозный холецистит. Пояснение в тексте
Часть IV. Заболевания желчною пузыря
620
Макроскопически: желчный пузырь вскрыт, содержит конкре.мснт 5 мм. Размеры пузы¬
ря 11x6x2,8 см. Па ссразпой оболочке патожения плотной волокнистой ткани серого цвета.
Стенка желчного Ш'зыря диффузно утолщена, особенно в области пгейки. Слизистая обо¬
лочка шероховата, местами бугристая. Бугорки выступают над поверхностью, дгтаметр их от
0.2.до 0,9 см. На разрезе ткань их желтовато-серого цвета (см. рис. 6.21, Г).
Замороженные срезы окрапгивати Суданом ТП, парафиновые срезы окрашивати гематок¬
силином и эозином, по Ван-Гизону, по Граму (микробные формы не выявлены), проводили
ШИК-рсакцию.
Микроскопически: сістадки высокие, выстланы высоким, месталіи уплоищнньш эпите¬
лием. На отдельных участках глуСюкис изъязвления, дном которых сыужит зрелая грануля¬
ционная ткань с выраженным фиброзом. Под эпителием п складках скопления ксантомиых
клеток. Стенка пузыря местами инфильтрирована скоплениями лсйкотштов. Встречаются
гранулемы, состоящие из пенисзых макрофагов, содержащих липиды, гранулы липофусци¬
на, ПТИК-реакция слабоположитсльпая. Отложения гемосидерлна. Гипертрофия и фиброз
МТ.ПІГЄЧНОГО (ыоя (рис. 14.63).
Заключение: морфологическая картина ксантогранулематозного холецистита.
Таким образом, можно заключить, что КГХ, особенно его начальные формы,
встречается значительно чаще, чем диагностируется. Причин .этому может быть
несколько. Во-первых, клиническая картина пе имеет специфических симпто¬
мов и чаще напоминает течение хронического холецистита. Во-вторых, прак¬
тические врачи мало зкако.мы с этой патологией желчного пузыря. В-третьих,
НС всегда проводится тщательное гистологическое иссле/іоваиие операцион¬
ного материала на наличие КГХ, так как причиной операции у этих больных
в большинстве случаев является холецистолитиаз. Основной метод диагно¬
стики — УЗИ. Помогают уточнить диапюз КТ- и МРТ-исследования [16]. На
дооперационном этапе заподозрить КГХ позволяет необычное и значительное
утолщение стенки желчного пузыря с очаговыми образованиями в ней. Воз¬
можность морфологического подтверждения болезни до операции позволяет
выбрать необходимый объем вмешательства.
Литература
1. Шерлок т., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭ ОТАР-.Медиа,
2001. - 860 с.
2. Chistemen А.Н., Ishak K.G. Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder: report of
180 cases // Arch. Pathol. - 1970. - Vol. Ж - P. 42.3-432.
3. Агеев A.К., Петрова CM., Дубнова ІІ.И. Ксантогранулематозный холецистит // Арх.
патологии. — 1987. - 49 (1). — С. 58-58.
4. Ильченко АЛ., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. и др. Ксантофанулематозный холецистит.
Литературный обзор и собственное наблюдение// Экснсримеит. и клин, гастроэнте¬
рол. ■ 2002. - № 2. - С. 68-75.
5. Cardenas-Lailson L.E., Torres-Gomez В., Medina-Sanchez S. ei al. Epidemiolog\' of xantho¬
granulomatous cholecystitis // СІГ Cir. — 2005. — Vol. 73( 1). P. 19-23.
6. Rao R.V., Kumar A., Sikora S.S. el al. Xanthogranulomatous cholecystitis: differentiation from
associated gallbladder carcinoma //Trop. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 26(1). — P. 31-33.
7. Guzman-Valdivia G. Xanthogranulomatous cholecystitis; 15 years’ experience// World J.
Surg. 2004. - Vol. 8(3). - P. 254-257.
1 лава 14. Холецистозы
621
8. Sawada S., Harada A'., Isse K. eC al. involvement of Escherichia coii in pathogenasis xantogra-
nulcmatous cholecy.sritis with scavenger receptor class A and CXCL16-CXCR6 interaction //
Pathol. Int. - 2007. - Vol. 57(10). - P. 652-663.
9. Mori М., Watanabe М., Sakuma M. et al. Infectious etiology of xantogranulematous chole¬
cystitis: immunohistochemical identification of bacterial antigens in the xantogranulematous
lesions // Parhol. Inter. - 1.999. - Vol. 49. - P. 849-852.
10. Rogers S., Slater D.N., Anderson J.A., Parsons M.A. Cutaneous xantogranulematous іпЛаш-
matoin: a potential indicator of internal disease // Rr. J. Dermatol. — 1992. — Vol. 126 (3). —
P. 290 29.3.
11. Pounder D,)., Iyer P. V. Xantogranulematous endometritis associated with endometrial caici-
noma /7 Arch. Pathol. Lab. Med. - 1985. - Vol. 109 (I). — P. 73-75.
12. Dixit V.K., Prakash A., Gupta A. ei al Xantogranulematous cholecyctitis /7 Dig. Di.s. Sci. —
1998. - Vol. 43 (5). - P. 940-942.
13. Roels K., Bogaert J., Van Hoe L. et al. Xantogranulematous cholecyctitis associated with a
xantogranulematous pccudotumor on the left diaphragm // Eur. Radiol. — 1999. — Vol. 9(6). —
P. 1139-1141.
14. DelarnarreJ., Capron J.P., Sevenet F.etaL // Gastroenterol. Clin. Biol. — 1985. — Vol. 9(10). —
P. 732-737.
15. Uwagawa Т., Misawu Т., Nojifi T. et al. Xantogranulematous cholecyctitis expressing high
levels of DUPAX-ri /7 J. Gastroenterol. - 2007. Vol. 42. - P. 593-596.
16. Дубова E..A., Щеголев А.И., Кармазаповский Г.Г. и др. Ксантогранулематозный хо.леци-
стит: обзор литературы и клиническое наблюдение // Медицинская визуализация. —
2009.-№ 1.-0.50-59.
14.6. ЛИМФОПЛАЗМОЦИТАРНЫЙ <1дОд-АССОЦИИРОВАННЫЙ)
ХОЛЕЦИСТИТ
В 2003 г. S.C. Abraham и соант. выделилтт особую форму хронического холеци¬
стита, обозначив его как лимфонлазмоцитарнътй холецистит, так как в его осно¬
ве лежа.тта выраженная лимфоплазмоцитарная инфітльтрацня стенки желчного
пузыря [1,2]. В 2006 г. японские исследователи Т. Kamisawa и соавт. предложи¬
ли на,зывать его «склерозирующші холецистит» [3J.
В 2008 г. Т. Kamisava и А. Okamoto предложили для клинического приме¬
нения новый клинико-патологический синдромокомплекс, обозначив его как
IgG4-accouHHpoBaHHan склерозирующая болезнь — системное заболевание,
характеризуютцееся инфильтрацией различных органов IgG4-n03HTHBHbTMH
плазматическими клетками и Т-лимфоцита.ми [4]. Основой д.ття вътде.пения .этого
заболевания были клинические случаи, описанные в последние годы, в которых
сообщалось о специфических изменениях в поджелудочной железе, желчном
пузыре и желчных протоках, слюнных железах, забрюшинном пространстве,
почках, легких, простате, гипофизе и других органах.
Этиология и причины системного поражения остаются неизвестны, так же
как и триггерные механизмы. Следует отметить, чти у человека описаны четыре
подкласса IgG, тяжелые цепи которых обозначаются как у-1, У'2, у-З, у-4. Со¬
ответственно этому выделяются четыре подкласса иммуноглобулина G: TgCj,
IgG^, IgG3, IgC4. Порядковый номер указывает на количественное содержание
каждого подкласса в сыворотке: в наибольшем количестве представлен IgG^,
Часі ь IV. Заболевания желчною пузыря
В 1ши\теньшем — IgG4. Степень гомологии между ними высока и у человека со¬
ставляет 90-95%. В норме преобладает IgGj, а па долю IgG4 приходится oko.'jo
3-5%.
Основу патологических изменений в различных органах при IgG4-accoiiH-
ированных заболеваниях составляет выраженная лимфоплазмоцитарная ин¬
фильтрация, представленная IgGj-noaHTHBHbiMH плазматическими клетками,
CD4+- и CD8+-T-лимфоцитами, в отдельных случаях в небольшом количестве
В-лимфоцитами. Одновременно отмечается миофибробластная пролиферация,
интерстициальный фиброз и облитерирующий флебит. Патологический про¬
цесс имеет хронический характер, как правило, не сопровождается некрозом
тканей и в последующем с выраженными фиброзно-склеротическими измене¬
ниями, что позволило обозначить эту патологию как IgG4-accoцииpoвaннaя
склерозирующая болезнь (lgG4-related sclerosing disease).
Патогенез IgG4-ассоциированной склерозирующсй болезни остается мало¬
известным. Биохимические и клинические особеццости забо.лсвания в виде по¬
вышения уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, особенно IgG4, наличие
различных аутоантител и выраженная реакция на кортикостероидную терапию
лают довод считать, что в основе данного заболевания лежат аутоиммунные
процессы.
Поскольку поражение системное, клиническая симптоматика может быть со
стороны ра.зличных органов. В редких слл’ЧсШХ имеется поражение т олько одно¬
го И.ТИ двух органов [5], чаще трех или четырех [6, 7]. При этом наиболее часто
основным является аутоиммунный панкреатит (АИП), а IgG4-accoanHpoBaHiibid
холецистит - одним из вариантов системной IgC/i-CBHaaHiioft патологии.
14.6.1. Этиология и патогенез
Частое сочетание с АИ11 и другими аутои.ммунными заболеваниями нредпо-
. тагаст существование общих антигенов в поджелудочной железе и других эк-
зокриниых органах (печень и билиарный тракт, слюнные же.лезы, канальцы
іточек). Некоторые а^тоаптитела, например антинуклеарнътс, к карбоангидра-
зе Т1 и лактоферрину, действительно обнаруживаются при АИП, однако они не
строго специфшты, так как встречаются и при других заболеваниях. Это свя-
.sano с тем, что карбоангидразы локализованы не только в желудочно-кишечном
тракте, но и в других органах.
TgG4-accnninipoRaHiibirf холецистит оиисаи в основном в ассоциации с ауто¬
иммунным панкреатитом: патология чаще начинается с поражения поджелудоч¬
ной же.чезы, а затем раслространяотся на билиарный тракт, вк.тючая желчный
пузырь.
14.6.2. Гистологическая картина
При сочетанном поражении поджелудочной железы, желчных путей и/или
желчного пузыря іттстолоґичсская картина однотипная — инфильтрация тка¬
ней IgG4-no3HTHBHbiMH плазматическими клетками и лимфоцитами (рис, 14.64).
При вьірііженио.м процессе .эти изменения становятся макроскопически види¬
мыми. что легко визуадизируется при УЧИ (рис. 14,65) или КТ (рис. 14.66).
Глава 14. Холецистозы
623
Рис. 14.64. Лимфоплазмоцитарный холецистит. Большое количество плазматических клеток
в инфильтрате стенки желчного пузыря. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х900
Рис. 14.65. Лимфоплазмоцитарный холецистит. ЭУС. Поперечное сечение желчного пузыря.
Стенка пузыря резко утолщена (стрелки), неоднородна по структуре, просвет сужен
Как правило, вместе с поражением стенки желчного пузыря в патологиче¬
ский процесс вовлекается пузырный и желчные протоки. Предложена гистоло¬
гическая гутадация степени утолщения желчных протоков: выраженная (тол¬
щина 4 мм и более); средняя (толщина 2-4 мм); и умеренная (толщина < 2 мм).
По количеству йммупогистохимически идентифицированных клеток в одном
поле зрения выделяют 4 степени инфильтрации: высокая (> 20 клеток в поле
зрения); средняя (10-20 клеток); умеренная (5-9 клеток) и незначительная
(1-4 клеток). Примечателен тот факт, что слизистая оболочка желчного пузыря
даже при выраженной трансмуралыюй лимфоплаз.моцитарной инфильтрации.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
624
Рис. 14.66. Лимфоплазмоцитарный холецистит. КТ. Стенка желчного пузыря неравномерно
утолщена (стрелки), просвет пузыря визуализируется только в выходном отделе; П — печень,
ЖП — желчный пузырь
как правило, остается интактной, а в его полости редко формируются желчные
камни, несмотря на полную утрату сократительной функции.
14.6.3. Клиническая картина
Детально не изучена. Характерным считается медленное прогрессирующее те¬
чение без выраженной клинической симптоматики. При поражении пузырно¬
го протока — отключение желчного пузыря; ири переходе процесса на общий
желчный проток — склерозирующий холангит с эпизодами желтухи. Сочетание
патологического процесса в желчном пузыре с поражением других органов мо¬
жет длительно маскировать течение лимфоплазмоцитарного холецистита.
14.6.4. Диагностика
Диагностика основывается на анализе клинических проявлений и данных лабо¬
раторных и инструментальных методов исследования. В зарубежной литературе
они получили название HISORt-критерии иди тесты (histology, imaging, sero¬
logy, other organ involvement and response to corticosteroids). Им.му но логическое
исследование позволяет определить повышенные уровни IgG4 и IgE в сыворот¬
ке крови. Скрининговым методом диагностики .лимфоплазмоцитарного холеци¬
стита (ЛПХ) является УЗИ.
По данным УЗИ выделяют 3 степени утолщения стенки желчного иузыря:
выраженная (толщина 8 мм и более); средняя (толщина 4-8 мм) и умеренная
(толщина < 4 мм), а по глубине инфильтрации 2 типа: трансмуральньтй, когда
воспалительные инфильтраты проникают через всю стенку желчного пузыря,
подвергая деструкции мышечную оболочку, и поверхностный, когда воспали¬
тельные инфильтраты пе проникают за пределы собственной пластинки.
Глава 14. Холецистозы
625
При инструментадьных методах исследования (УЗРІ, КТ и другие) в боль¬
шинстве случаев картина сходна со злокачествснны.м поражением органа, что
при отсутствии доопсрациопного гистологического исследования приводит
к вынужденной обшіфіїой резекции [8-13]. Точный диагноз устанавливается,
как правило, после гистологического исследования операционног о материала,
при котором наблюдается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация
тканей, фиброз и облитерирующий флебит. С дифференциалъно-диапюстичес-
кой целью отдельные авторы предлагают пробную кортикостероидную терапию
[9, 14-16], в том числе и для дифференциальной диагностики со злокачествен¬
ным процессом [17].
Сообщения в литературе о возможном изолированном поражении желчного
пузыря нам НС встретились [18]. Однако мы располагаем таким клшіичесюїм на¬
блюдением, подробное описание которого было опубликовано в журнале «Экс¬
периментальная и клиническая гастроэнтерология» в 2009 г. [19].
В связи с редкостью патологии ниже приводим сокращенный вариант опи¬
сания ю'шнического случая лимфоплазмоцитарноіо холецистита, развившегося
на фоне длительно протекающего аденомиоматоза желчного пузыря.
14.6.5. Клиническое наблюдение
Больной Л., 55 лет, пост}шил в хирургическое отделение Центргыьного научно-
исследовательского инстит>’та гасірознтеролопіи 11 января 2009 г. При посту¬
плении предъявлял жалобы на боль в правом подреберье ноющего характера
средней интенсивности, не связанную с приемом пищи, тошиоту, ощущение
горечи во рту, уменьшающиеся после самостоятельно вызванной рвоты.
Из анамнеза известно, что во время диспансерного обследования в 1991 г.
при ультразвуковом исследовании визуализировано неравномерное утолще¬
ние стенок желчного пузыря до 4-10 мм, причину которого тогда не удалось
трактовать; при холесцинтиграфии отмечалось повышение концентрационной
и сократительной функции желчного пузыря. В связи с отсутствием жалоб
дальнейшее обследование и лечешге не проводшюсь.
Около 3-4 лет назад появился дискомфорт, а затем и боль ноющего харак¬
тера в правом подреберье, преимущественно после еды, сопровождающаяся
тошнотой, ощущением горечи во рту. в течение последнего года указанные жа¬
лобы приняли постоянный характер. На этапе амбулаторного обследования
(декабрь 2008 г.) во время ЭГДС от.мечен выраженный дуоденогастральный
рефлюкс, рефлюкс-гастрит, а при УЗИ органов брюшной полости — значитель¬
ное циркулярное утолщение стенки желчного пузыря. Для уточнения хараю’ера
поражения желчного пузыря направлен в ЦНИИГ.
При поступлении состояние удовлетворительное. Тс.лосложение нормосте¬
ническое (.масса тела 65 кг, рост 176 см, ИМТ 21,5 кг/.м^). Кожные покровы и ви¬
димые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов
пет. ЧД 1 б в минуту. Тоны сердтта ясные, ритм правильный. ЧСС 72 уд./.мин. АД
120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом у корня. Живот
обычной формы и конфиг\фации, в объеме НС увеличен, участвует в акте дыха¬
626
Час lb IV. Забо.левания жслчпого пузыря
ния, при ит'іьпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желч¬
ный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, Кера — с.лабо-
1ЮЛОЖИТСЛЫ1ЫЙ. Печень НС увеличена, ра.змсры по Курлову 9x8x7 см. Селезенка
НС увеличена. На основании жалоб, данных анамнеза и ос.моіра поставлен пред¬
варительный диагноз: хронический холецистит неясной этиолопти.
При обследовании: в клиническом анализе крови лейкоцитоз до 10,8х10%л,
без палочкоядерного сдвига, СОЭ не повышена. В биохимическом анализе
крови без изменений. Общий анализ мочи и кала также без патологии. При
ЭГДС — иоверхностіЕьій антральный гастрит, выраженный дуоденогастраіьньтй
рефлюкс.
Трансабдомгшалъное ультразвуковое сканирование — печень не увеличена,
эхогенность паренхимы средняя, структура однородная, сосудистый рисунок не
изменен. Общий желчный проток - 4-5 .мм в диаметре, свободен. По ходу гепа-
тодуоденальной связки увеличенный лимфатический узел 10x18 мм. Же.лчный
пузырь — размером 4x7 см, наружный контур ровный, стенку и просвет диффе¬
ренцировать неудатось. Желчный пузырь представлен неоднородной по охоген-
пости структурой - участками средней, повышенной эхогенности, от которых
от.мечался .эффект реверберации, а также ан.эхогел іьіми зонами (рис. 14.67).
Рис. 14.67. Лимфоплазмоцитарный холецистит. ТУС:
л — продольное сечение; б — поперечное сечение. Пояснение в тексте
'1 спь от лселчного пузыря не прослеживалась. Поджелудочная же.лсза обычной
фор.мы, размеры НС увеличены (головка 23 мм, тело 18 .м.м, хвост 25 .мм), эхоген¬
ность наренхи.мы средняя, структура диффу.эно неоднородная, вирсунгов про¬
ток 1,5 мм в диаметре. Почки пе из.менены. Селезенка — 10x4 см, эхогенность
паренхимы средняя, структура однородная.
Заключение. Диффузный аденомиомагоз с резким сужением просвета желч-
иого пузыря, нельзя исключить злокачественное поражение жслчпого пузыря.
Пефункциопнруюгций желчный пузырь. Увеличенный лимфатический узел
по ходу гепатодуоденатыюй связки. Диффузные изменения шщжелудочиой
железы.
Глава 14. Холеиисто.чы
Учитывая данные ТУС, для уточнения характера поражения желчного пу¬
зыря болыю.му проведена эндоскопическая ультрасонография.
ЭУС — общий желчный проток 5-4 \гм в диаметре, свободен на всем протя-
ЖЄНТПІ. По ходу геиатодуоденатыюй связки два лимфатических узла 10x18 мм
и 5x10 мм с четкими ровными контурами средней эхогенности, вероятно, воспа¬
лительного характера. Желчный пузырь — размером 4x7 см, наружный контур
ровньїіі, четкий. Перивезикадіьно паренхима печени ие изменена. Стенка желч¬
ного пузыря толщиной 15-25 мм, неоднородная по структуре. Па фоне утол¬
щенной стенки средней эхогенности визуализируются гипоэхогенные участки
с нечеткими контурами (зоны деструкции ткани?), топсрэхогенные включения
и зоны, от которых наблюдается реверберация или слабая акустическая тень
(кисты с жидкостным содержимым или с включением микролитов?), аиэхоген-
ныс участки (кисты?). Просвет иузьтря резко сужен до 5 -7 мм, внутренний его
контур неровный, от отдельных участков наблюдается реверберация в просвет
желчного пузыря. Содержимое полости неоднородное, конкременты не опреде¬
ляются (рис. 14.68). Поджелудочная же.тсза обычной формы, контуры четкие,
размеры НС увелттчепы (го.товка 25 мм), зхої енность паренхимы средняя, струк-
т\фа диффузно неоднородная, вирсунгов проток 1,5-2 мм в диаметре.
Рис. 14.68. Лимфоплазмоцитарный холецистит. ЭУС;
А — на фоне утолщенной стенки средней эхогенности гипоэхогенные участки с нечеткими контурами, гипер-
эхогенные включения и зоны с реверберацией или слабой акустической тенью; 6 — просвет пузыря резко
сужен до 5-7 мм, внутренний его контур неровный, стенка резко утолщена, неоднородна по структуре
Заключение. Диффузный аденомиомагоз желчного пузыря с резким суже¬
нием просвета. Ксантогранулематозный холецистит? Нельзя исключить зло¬
качественное поражение желчного пузыря. Увелтщспаые ли.мфатичоские \’3.аьт
ио ходу гепатодуоденальной связки. Диффузные изменения поджелудочной
железы.
Для уточнения диагноза и исключения очаговой патолоши органов брюш¬
ной П0Л0С1И, в том числе и возможного метастатического характера, больному
проведена спиральная компьютерная томография.
Чьісіь IV. Заболевания желчного пузыря
628 ^
КТ (рис. 14.69) — желчный п}'зырь размерами 50x48x80 мм, стенки не¬
равномерно утолщены до 20 м.м, с неравномерным диффу.зным накоплением
контрастного препарата, просвет пузыря визуатизирустся в выходном отделе,
содержимое неоднородное, без визуатизации рентгеноконтрастных конкремен¬
тов. Желчный пузырь плотно прилежит к стенкс двенадцатиперстной кишки,
последняя деформирована. Желчные протоки не расширены. Печень не увели¬
чена, с ровными четкими контурами, однородной структуры. Поджелудочная
железа дольчатого строения, с четкими контурами, без очаїюв патологической
плотности, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, без очаго¬
вых изменений. Надпочечники Y-образной фор.мы, без визуализации объемных
образований. Почки обычно расположены, нормальных размеров, однородной
структуры, ЧЛС (чашечно-лоханочная система) не расширена, рептгенокон-
трастных конкрементов пе выявлено. Отмечается наличие двух правых почеч¬
ных артерий (отходящих от аорты) и раннее деление левой почечной артерии.
Увеличенные лимфатические узлы не визуализируются. Свободной жидкости
в брюшной полости нет. Костно-деструктивных изменений на уровне исследо¬
вания НС выявлено.
Рис. 14.69. Лимфоплазмоцитарный холецистит. КТ. Стенка желчного пузыря неравномерно
утолщена (стрелки), просвет пузыря визуализируется только в выходном отделе; ЖП — желч¬
ный пузырь
Заключение. КТ-картина гиперпластического процесса (адеиомиоматоз?),
на этом фоне нельзя исключить малиі низанию.
На основании жалоб больного, данных анамне.за, осмотра и результатов
обследования поставлен клинический диагноз: гипсрпластический холецистоз
(адеиомиоматоз?, ксаитоіранулсматоз?), аденокарцинома жслчіюіо пузыря?
Принято решение о диагностической лапароскопии и холецистэктомии в
целях морфологической верификации патологических изменений в желчном
пузыре.
Глава 14. Холецистозы
629
При лапароскопии выиота в брюшной полости нет, печень обычной окраски,
поверхность брюшины гладкая, блестящая, общий желчный проток 5 мм. Желч¬
ный пузырь 5x8 см, плотный, инструментами захватывается с трудом, стенка его
гипертрофирована, к области дна плотно фиксирована прядь большого сальни¬
ка. Лапароскопическая холецистэктомия.
Макропрепарат: желчный пузырь 7x4x5 см, поверхность его бугристая,
стенка утолщена до 3 см, очень плотная, в области дна — хрящевой плотности.
На разрезе полость желчного пузыря резко сужена, до 0,5-0,7 см, конкрементов
нет, в толще стенки определяются небольших размеров очажки расплавления
ткани, микрокисты и черного цвета микролиты в синусах Рокитанского—Ашоф¬
фа (рис. 14.70).
Рис. 14.70. Лимфоплазмоцитарный холецистит. Макропрепарат. Желчный пузырь 7x4x5 см,
стенка диффузно неравномерно утолщена от 0,5 до 3 см. Просвет сужен до 0,5-0,7 см. Слизистая
оболочка не изменена. В толще стенки микрокиста [кружок) и микролиты в синусах Рокитан¬
ского—Ашоффа [стрелки)
Гистологическое исследование: диффузная воспалительная смешанно-кле¬
точная инфильтрация преимущественно слизистой оболочки (рис. 14.71), фраг¬
менты стенки желчного пузыря с выраженным диффузным склерозом всех слоев
(рис. 14.72), отеком и полнокровием. В инфильтрате определяются; лимфоциты,
плазмоциты, гистиоциты, граиулоциты (эозинофильные и нейтрофильные),
ксантомные и немногочисленные гигантские многоядерные клетки (рис. 14.73).
На отдельных участках лимфоциты и граиулоциты проникают в эпителий. Скле¬
ротический процесс и лимфоидные инфильтраты распространяются па приле¬
жащий фрагмент печени. Местами обнаруживаются эрозии и мелкие язвы сли¬
зистой оболочки желчного пузыря, а также скопления лейкоцитов типа острых
абсцессов (рис. 14.74). Эпителий в состоянии дистрофии и некробиоза, на от¬
дельных участках клетки эпителия пролиферируют с формированием глубоких
траисмуральных инвагинаций, карманов (рис. 14.75) и синусов Рокитанского—
630
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.71. Лимфоплазмоцитарный холеци¬
стит. Лимфоцитарный инфильтрат в слизистой
оболочке желчного пузыря с деструкцией
эпителия и эрозией. Окраска гематоксилином
и эозином. Ув. х250
Рис. 14.72. Лимфоплазмоцитарный холеци¬
стит. Выраженный фиброз стенки желчного
пузыря. Окраска гематоксилином и эозином.
УВ.ХІ20
Рис. 14.73. Лимфоплазмоцитарный холеци¬
стит. Лимфоциты, плазматические клетки, ма¬
крофаги, гигантские многоядерные клетки.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х500
Рис. 14.74. Лимфоплазмоцитарный холеци¬
стит. В ограниченных очагах некроза стенки
преобладают нейтрофильные граиулоциты.
СЖраска гематоксилином и эозином. Ув. х500
Ашоффа, располагающихся в мышечной оболочке. Здесь же между мышечными
волокнами расположены и отдельные железистые структуры (адеиомиоматоз),
которые часто окружены валом из лимфоидных клеток (рис. 14.76, рис. 14.77)
В эпителии часто встречаются межэпителиальные лимфоциты и структуры,
напоминающие лимфоэпителиальные комплексы. Лимфоцитарный инфильтрат
распространяется в подслизистую основу и мышечную оболочку (рис. 14.78)
Встречаются также участки с гигантскими мпогоядериыми клетками симиласт-
ного типа, содержащие 10 ядер и более (рис. 14.79). Цитоплазма этих клеток
Глава 14. Холецистозы
631
. ■ • ± лГ' - *ї • flA' T Л/-;-
їж-
Рис. 14.75. Адеиомиоматоз желчного пузыря:
А — железистые структуры в фиброзной строме между пучками мышечных волокон (стрелки), х120; б — же¬
лезистые структуры из подслизистой основы проникают между пучками мышечных волокон (стрелки), хЗОО.
Окраска гематоксилином и эозином
Рис. 14.76. Сочетание аденомиоматоза (А) и лимфоплазмоцитарного холецистита (б):
А — синусы Рокитанского—Ашоффа (стрелки), х40; б — деструкция эпителиальной выстилки и лимфоплаз¬
моцитарная инфильтрация субэпителиальной ткани синусов, х120. Окраска гематоксилином и эозином
часто заполнена мелкими зернами бурого цвета. В подслизистой основе и мы¬
шечной оболочке часто встречаются лимфатические фолликулы различных
размеров и формы (рис. 14.80), а также периваскуляриые и периневральные
лимфоцитарные инфильтраты (рис. 14.81). В области шейки желчного иузыря
эпителий истончен, кубической формы, местами десквамировап. Среди клеток,
диффузно инфильтрирующих подслизистую основу, очень много илазмоцитов
(рис. 14.82).
Заключение. Адеиомиоматоз желчного пузыря. Выраженная диффузная
лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенки желчного пузыря с наличи¬
ем крупных лимфатических фолликулов, гигантских многоядерных клеток
и лимфоэпителиальных комплексов не позволяет исключить лимфопролифе-
632
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
Рис. 14.77. Сочетание аденомиоматоза и лимфоплазмоцитарного холецистита. Лимфоплазмо¬
цитарная инфильтрация вокруг железистых аденомиоматозных структур в стенке желчного
пузыря. Окраска гематоксилином эозином. Ув.: А — х120; б — х900
Рис. 14.78. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стенки желчного пузыря [А) и структуры,
напоминающие лимфоэпителиальные комплексы в слизистой оболочке (б). Окраска гематокси¬
лином и эозином. Ув.: А — х120, б — х900
ративный процесс. Для уточнения характера заболевания показано нммуноги-
стохимическое исследование.
Иммуногистохимическое исследование. В ткани желчного пузыря в клеточ¬
ном инфильтрате преобладают СОЗ-позитивные лимфоциты с наличием кле¬
ток, экспрессирующих CD8 (рис. 14.83), а также клетки моноцитарного ряда —
СОб8+-гистиоциты, макрофаги и гигантские многоядерные клетки (рис. 14.84).
Обнаруживаются разрозненные СП20+-В-лимфоциты (рис. 14.85) и CD15+-
Глава 14. Холецистозы
Рис. 14.79. Гигантские многоядерные клетки Рис. 14.80. Лимфатические фолликулы в стен-
среди клеток инфильтрата стенки желчного ке желчного пузыря. Окраска гематоксилином
пузыря. Окраска гематоксилином и эозином. и эозином. Ув. хЗОО
Ув. х500
J
- -І *ss
Рис. 14.81. Периваскуляриые (А) и периневральные (б) лимфоцитарные инфильтраты в стенке
желчного пузыря. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.; А — х900, б — хЗОО
Ут0»
Рис. 14.82. Большое количество плазматических клеток в инфильтрате.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х900
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
, .'ivV
A'
V
Ис'.'Л
-п- Г » . f
^ %
«
.■ Ґ. Щ-
■'
^'У5кУ.,
» **
.-Tr
Рис. 14.83. Т-лимфоциты в краевой зоне лим¬
фатических фолликулов. Иммуногистохимия
с антителами к CD3 и CD8. Ув. х500
Рис. 14.84. Гигантские многоядерные клетки
воспалительного инфильтрата экспрессиру¬
ют CD68 (макрофаги). Иммуногистохимия.
Ув.хЗОО
• ТА‘W/
' .к/i'
■■ . .
U.-Л f'v.- ••
Рис. 14.85. В центре лимфатического фоллику¬
ла CD20- и С079-позитивные клетки (В-лимфо-
циты). Иммуногистохимия. Ув. х500
\ * ?
sk- ■
Л-? >.Л‘
t.. Z'-M
Рис. 14.86. В очагах некроза нейтрофилы,
дающие положительную реакцию с антителами
к CD15. Иммуногистохимия. Ув. хЗОО
гранулоциты (рис. 14.86). Последние определяются в виде скоплений, напоми¬
нающих абсцессы. Т-лимфоциты расположены разрозненно с конденсацией во¬
круг фолликулов, формируя маргинальные зоны. В-лимфоциты определяются
преимущественно в зародышевых центрах. В лимфоплазмоцитарном инфиль¬
трате желчного пузыря встречаются клетки, дающие реакцию как с каппа- так
и с лямбда-цепями иммуноглобулинов (рис. 14.87).
Заключение. Результаты проведенного иммуногистохимического исследо¬
вания позволяют исключить лимфому желчного пузыря.
в связи с имеющейся выраженной трансмуральной инфильтрацией стенки
желчного пузыря Т- и В-лимфоцнтами, плазмоцитами, фагоцитами, наличием
лимфоидных фолликулов для исключения аутоиммунного поражения желчного
пузыря показано иммунологическое исследование.
Глава 14. Холецисто.зы
635
г',
шжк Діі'ллтлі
Рис. 14.87. Поликлональный клеточный состав инфильтрата: клетки, дающие положительную
реакцию с антителами с каппа- (А) и лямбда-цепями (Б) иммуноглобулинов. Иммуногистохимия.
Ув. х500
При иммунологическом исследовании в сыворотке крови отмечено повыше¬
ние в 2 раза уровня IgA, одной из функций которого является активация ком¬
племента и сти.муляция фагоцитарной реакции в слизистых оболочках, а также
повышение уровня IgG — неспецифического маркера лимфоплазмоцитарных
заболеваний — до 1600 мг% (норма — 750-1300 мг%). Уровни IgM и IgE в пре¬
делах нормы, аутоантитела: антинуклеарные — отр., антимитохондриальныс —
отр. IgGi — 10,8 мг/мл (норма — 4,9-11,4), IgGa — 5,2 мг/мл (норма — 1,5-6,4),
IgGg — 1,2 мг/мл (нор.ма — 0,2-1,1), IgG4 — 1,9 мг/мл (норма — 0,08-1,4).
Заключительный клинический диагноз. Хронический лимфоплазмоцитар¬
ный холецистит на фоне длительно протекающего диффузного аденомио.матоза
желчного пузыря. Нефункционирующий желчный пузырь. Холецистэктомия
13.01.2009 г.
Обсуждение. Лимфоплазмоцитарный холецистит относится к редким
и трудно диагностируемым болезням билиарного тракта. Его этиология, па¬
тогенез остаются до конца не изученными. По последним данным, ЛПХ имеет
аутоиммунную этиологию и может сочетаться с целым рядом аутоиммунных
заболеваний: аутоиммунным панкреатитом, лимфоплазмоцитарным склеро-
зирующим холангитом, первичным билиарным циррозом, воспалительными
болезня.м кишечника, синдромом Шегрена, хроническим склерозирующим сн-
алоаденитом и др. [4].
В связи с этим при подозренгги на патологию органов пищеварения ауто¬
иммунной этиологии особое значение в диагностике придается и.ммунологиче-
ским исследованиям. Это обосновано тем, что любой повреждающий фактор,
ведущий к нарушению целостности ме.мбраны (вирус, алкоголь, токсические
вещества, в то.м числе лекарственные средства), вызывает освобождение спе¬
цифического для того или иного органа антигена, который приводит, в свою
очередь, к соответствующим изменениям в системах клеточного и гуморального
иммунитета и реакции повышенной чувствительности замедленного типа в виде
лимфоплазмоцитарной инфильтрации в органах.
Часть IV. Заболевания жслчиого пузыря
636 :
Для оценки гуморального иммунитета в клинической практике чаще ис¬
следуют содержание иммуноглобулинов различных классов, антител к ДНК,
гладкой мускулату'ре и митохондриям, а для оценки клеточного иммунитета —
количество Т- и В-лимфоцитов и их популяций.
в аутоиммунном механизме поражения желчных путей, поджелудочной
железы, слюнных желез ключевую роль играют Т-лимфоциты, в особенности
Т-хелперы, имеющие на наружной поверхности цитоплазматической мембраны
молекулы CD4.
Маркерами ЛПХ являются лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенки
желчного пузыря и повышенный уровень иммуноглобулина IgG4. Интересен
тот факт, что у 25% больных с аутоиммунным панкреатитом в желчном пузыре
находят признаки диффузного лимфоплазмоцитарного бескаменного холеци¬
стита, характеризующегося глубоким интрамуральным воспалением и выра¬
женной инфильтрацией лимфоцитами и IgG4-no3imiBHbiMii плазматическими
клетками.
в настоящее время IgG4-accouHHpoBaHHbm холецистит принято считать од¬
ним из вариантов системной IgG4-CBHjaHH0H патологии [4]. На этом основании
вместо предложенного ранее S.C. Abraham и соавт. (2003) термина «лимфоплаз¬
моцитарный ХО./1ЄЦИСТИТ» [1, 2] в 2006 г. японские исследователи Т. Kamisawa и
соавт. предложили называть его «сю'іерозирующий холецистит» [3], а в 2008 г.
выделили его как вариант IgG4-accoцииpoвaIшoй склерозпр\тощей болезни [4].
TgG4-ассоциированный холецистит описан в основном в ассоциации с ауто¬
иммунным панкреатитом. Такое частое сочетание, вероятно, обусловлено тем,
что патология начинается с поражения поджелудочной железы, а затем распро¬
страняется на желчные пути и сравнительно редко на желчный пузырь.
Ири сочетанном поражении поджелудочной железы, желчных путей и/или
желчного пузыря наблюдается однотипная гистологическая картина, харак¬
теризующаяся инфильтрацией тканей IgG4-no3HTiiBiibiMH плазматическими
клетками и лимфоцитами. При выражепно.м процессе эти изменения становят¬
ся .макроскопически видимыми, что легко визуа.тизируется ири УЗИ или КТ
(см. рис. 14.64-14.70).
В пашем наблюдении толщина стенки желчного пузыря достигала 3 см, по¬
ражение захватывало все слои.
Как правило, вместе с поражением стенки желчного пузыря в патологиче¬
ский процесс вовлекается пузырный и рядом расположенные желчные протоки.
В нашем наблюдении при ТУС, ЭУС и КТ не было утолщения стспки общего
желчного протока, а также деформации и увеличения размеров поджелудочной
железы, что позволяет говорить об изолированном поражении только желчного
иузьтря.
примечателен тот факт, что слизистая оболочка желчного пузыря даже при
выраженной трансмурщ'іьной лимфоплазмоцитариой инфильтрации, как пра¬
вило, остается интактной, а в его полости редко формируются желчные камни,
несмотря на полную утрату сократительной функции.
Глава 14. Холецистозы
637
Т. Kamisawa и соавт. обследовшіи 19 пациентов с АИП, у которых был уда¬
лен желчный пузырь а связи с \толщением его стенки. Ретроспективный анализ
операционного материала определил у 10 IgG4-accouHHpoBaHHbift холецистит.
У 3 больных утолщение стенки желчного иузыря было резко выраженным,
ау 7 - у.меренное. Все 10 пациентов также и.мелн стриктуры виепеченочных
желчных протоков. Наличие желчных конкрементов было отмечено только
у 2 больных. По данным пістологического исследования утолщение стенки
желчного пузыря от.мечено у 6 из 8, из них у 4 имелась трансмуральная лимфо-
плазмоцнтарная инфильтрация с фиброзо.чі, а у 2 — поверхностная. Формиро¬
вание лимфоидных фолликулов обнаружено у 2 патщснтов. Ни у одного боль¬
ного не было диспластических или других пред- или опухолевых изменениіі
в эпителии желчного пузыря. Значительное транс .муральное утолщение стенки
виепеченочных желчных протоков с плотным фиброзом и диффузной лимфо¬
плазмоцитарной иифильтрацисіі было обнаружено у 7 пациентов. В то время
как трансмуральнос утолщение стенки желчного пузьфя с лимфоилазмоцитар-
ной инфильтрацией и фиброзом отсутствовало во всех контрольных группах
больных (холецист.эктомия 110 различным причинам: 10 — по поводу холетцтсто-
литиаза, 10 — по поводу рака поджелудочной железы) [3J. Учитывая однотип¬
ность изменений в изученных органах, авторы по ана.тогии с аутоиммунными
сюїерозирующими панкреатуггом и холангитом выявленные изменения в стейке
жслчиош пузыря пред.'10жнли также обозначать как склерозир\тощий холеци¬
стит. .Авторы на объеме своего материала пе наблюда.ти самостоятельного пора¬
жения желчного пузыря, все случаи IgG4-accominpoBaHHoro склерозирующего
холецистита были связаны с АИП. Эти данные дали основание считать, что
склерозирующий холецистит также представляет один из вариантов впепанкре-
атического поражения билиарного тракта.
Анализ литературы показывает, что в редких случаях имеется поражение
только одного или двух органов [5J, чаще IgG4-accoHHnpoBaHHaH склерози¬
рующая болезнь поражает 3 или 4 органа [6, 7]. Действительно, сообщений
в литературе о возможном изолированном поражении желчного пузыря на.м не
встретилось.
IgG4-accoTiHHpoBaHHaH склерозирующая болезнь обычно встречается после
45 лет, у мужчин в 2-4 раза чаще, чем у женщин [20-22]. По данным Т. Kami¬
sawa и соавт. [4], обследовавших 50 больных АИП в сочетании с внепанкреа-
тическими поражениями, средний возраст пациентов составил 66,6 леї, а соот¬
ношение между мужчинами и женщинами бьшо 4:1. Наш клинический случай
соответствует этим данным. Особенностью клинического наблюдения является
поражение одного органа без вовлечения желчных протоков, что подтверлс-
дастся доброкачественным течением (отсутствие эпизодов желтухи), а также
отсутствием из.менений в биохимических анализах крови и патологии по дан¬
ны.м инструментальных методов исследования (ТУС, ЭУС, КТ), Не выявлено
ассоциации патологии желчного пузыря споралсением других органов if си¬
стем. По данным Т. Kami.sawa и соавт. [4], при АИП в 24% случаев была ирипу^х-
Часть IV'. Заболевания желчного пуаы])я
лость СЛЮННЫХ желез (sialadenit), в 8% - фиброз забрюшинного пространства,
а в 33% — лимфаденопатия средостения. В пашем наблюдении подобных изме¬
нений, за исключением увеличенных лимфоузлов но ходу гспатолуоденальной
связки, ие найдено, были исключены и воспалительные заболевания кишечни¬
ка, которые часто сопутствуют поражению желчных путей (ПСХ).
Маркерами заболевания считается повышение уровня IgG более 1800 мг/дл,
выявляемое у 56% больных, а также различные аутоаптитела (ангинуклеарные
антитела, ревматоидный фактор обнаруживают в 44 и 16% случаев соответ¬
ственно) [4]. Более специфично повышение уровня IgC4. Так, согласно данным
0ТДС.ТЫ1ЫХ авторов [23, 24], при ЛИП повышение IgG4 более 135 мг/д^т отмеча¬
ется в 67-95% случаев.
в нашем набл:іодении уровень IgG в сыворотке крови составил 1600 мг%,
а TgG4 - 1,9 .мг/мл. Следует отметить, что это исследование было проведено
через 5 мсс. после холецистэкто.мии, поэтому можно предполагать, что перед
операцией их уровень был значительно выше. О положительном эффекте хо-
летнтстэктомни свидетельствует и тот факт, что после операции ранее увеличен¬
ные ли.мфоузлы ири контрольном УЗИ пе определялись.
Другой особенностью клинического наблюдения является формирование
лимфоплазмоцитарного холецистита на фоне длительно протекающего адено¬
миоматоза. Ретроспективный анализ соногра.мм желчного пузыря показані, что
Л'толщепие его стенки 18 лет на.зад, которое тогда пе удалось интерпретировать,
было за счет аденомиоматоза (рис. 14.88). Однако в то время врачи были мало
знакомы с этой патологией. Это дщіо основание относить АММ в группу редких
заболеваний желчного пузыря. И до настоящего вре.мени в литературе, в том
числе и зарубежной, еще продолжают описывать отдельные случаи этой пато-
Рис. 14.88. ТУС от 28.10.1991 г. Стенка желчного пузыря неравномерно утолщена, больше в об¬
ласти дна (8-10 мм), втолще стенки дна и тела микрокисты с эффектом реверберации. Ширина
свободного просвета желчного пузыря 18-20 мм. Сонографическая картина соответствует аде-
номиоматозу желчного пузыря
Глава 14. Холеиистозы ^
лоти [2.5, 20], включая детей [27]. Однако, по данным различных исследованиіі,
ЛММ желчного пузыря в настоящее время пе является редкостью и составляет
2-5% наблюдений [28J. По нашим данным, основанным на изучении 10 363
УЗИ больных с билиарной патологией, частота АММ желчного пузыря соста¬
вила 6,4% (5,3% у мужчин и 7% у женщин), а по данным изучения материалов
500 холецистэктомий — 16%.
Этиология аденомиоматоза жсшнюго пузыря неизвестна. Гистологическая
картина его характери.зуется доброкачественной пролиферацией эпителия
слизистой оболочки, приводящей к образованию псевдожелезистых структур,
гипертрофией мышечной оболочкй, инвагинацией слизистой оболочки в утол¬
щенную .мышечную стенку с фор.мированием расширенных синусов Рокитан¬
ского—Ашоффа. Выделяют 3 типа АММ желчного пузыря; очаговый, сегмен¬
тарный и диффузный. При сегментарном .АММ более высок риск малигнизатцш
у пожїьтьіх, особенно при локализации в области дна желчного пузыря, так как
в этой части наблюдается болсс высокая частота метаплазии эпителия, чем в об¬
ласти шейки [29].
В паше.м наблюдении, несмотря на длительный срок существования адено¬
миоматоза и диффузное поражение желчного пузыря, малитизации не произо¬
шло. Этот факт обосновывает болсс сдержанное отношение к профилактиче¬
ской холецистэктомии при АММ желчного пузыря, предлагаемой отдатьными
авторами.
«Золоты.м стандартом» в диагностике АММ же.лчного пузыря является
УЗИ. Несмотря на высокую чувствительность .метода, отмечается большіїя ва¬
риабельность в трактовке ультразвуковой картины, зависящей от квалифика¬
ции врача. В нашем наблюдении еще при перво.м ультразвуковом исследовании
18 лет назад имелись характерные признаки для постановки диагноза АММ
желчного пузыря (с.м. рис. 14.88), одпако лаже спустя еще 13 лег, несмотря иа
прогрессирование процесса, сонографтічсская картина не была правильно оце¬
нена (рис. 14.89). При УЗН для АММ характерно диффузное или сегментарное
утолщение стенки желчного пузыря с артефактами отражения в виде хвоста
кометы (см. рис. 6.29, Л). Этот характерный для АММ ультразвуковой фено¬
мен возникает в результате прохождения .луча через образование с жидкостны.м
компонентом (расширенные синусы Рокитанского—Ашоффа, заполненные жел¬
чью) и его отражения стенкой желчного пузыря. Расширенные синусы Рокитан¬
ского—Ашоффа гиноэхогенны, если содержат только желчь, или гиперэхогенны
при шиїичии в них микролитов (см. рис. 6.29, Б). Помогает постановке диагноза
ЭУС (см. рис. 14.68), КТ (см. рис. 14.69) и МР-холангиография, которая не
только определяет уто.лщенис стенки и наличие синусов Рокитанского—Ашо([>-
фа, которые при диффузном АММ наблюдаются в виде характерного жемчуж¬
ного ожерелья [30], но и позволяет дифференцировать АММ от рака желчного
пузыря [31, 32].
Течение бо.лезни, как правило, бессимптомное и диагностируется обычно
случайно при УЗИ брюшной полости, что отмечалось и у нашего патцтента.
Симптомы в виде боли в правом верхнем квадранте живота появляются, как
иравітло, при фор.мировании камней в желчном пузыре. Однако условия д.чя
640
Часть TV. .Заболевания желчного ну.чыри
Рис. 14.89. ТУС от 27.09.2004 г. Просвет желчного пузыря — 10-12 мм, толщина передней стен¬
ки — 13-17 мм, в толще стенки (от дна до шейки) многочисленные гиперэхогенные включения
диаметром 10-12 мм {стрелки), от некоторых из них реверберация или слабая акустическая тень.
Сонофафическая картина была ошибочно расценена как пневмобилия (газ в желчном пузыре)
образования камней ири АММ не совсем благоприятные, так как эта патоло¬
гия характеризуется гииермобилъностью желчного пузыря, что подтверждено
у больного данными динамической холесцинтиг рафии. Боль возникает, когда
течение заболевания осложняется воспалением желчного пузыря, в нашем слу¬
чаев в виде лимфоплазмоцитарного холецистита.
Присоединение к АММ желчного пузыря лимфоплазмоцитарного холеци¬
стита — редкое явление в і'астрознтерологіш, в литературе нам не удалось найти
подобного описания. Этот факт существенно затруднил диагностику заболева¬
ния на дооперационном этапе, так как макроскопическая картина лимфоіь'іаз-
мопитарного холецистита, полученная при использовании инструментальных
методов исследования, в большинстве случаев свидетельствует в пользу злока¬
чественного поражения желчного пузыря [18]. Гистологическое исследование
удаленного желчного пузыря также не позволило установить точный диагноз
и потребовало привлечения дополнительных методов (иммуногистохимическо¬
го и иммунологического).
причина лимфоплазмоцитарного'холецистита также неизвестна. Частое
сочетание его с АИП и другими азп-оиммухишми заболевания.ми предполаї'ает
существование общих антигенов в поджс.т>'дочіюй железе и других экзокрин-
ных органах (печень и билиарный тракт, слюнные железы, канальцы почек).
Некоторые аутпантитела, иаиример антинуклеарпые, к карбоангидразе II и лак¬
тоферрину, действительно обнаруживаются при АИП, однако они пе строго
специфичны, так как встречаются и при других заболеваниях. Это связано с тем,
что карбоангидразы распределены не только в желудочно-кишечном тракте, но
и в других органах — дистальных канальцах почек, бронхиальном дереве, что
в определенной стспсни объясняет сочетанное поражение оріанов пищеварения.
Глава 14. Холецистозы
641
почек и легких, клетки которых имеют на своей поверхности антигены-мишени.
Лактоферрин также определяется во многих тканях человека, включая панкре¬
атические аципусы, желудочные, слюнные и бронхиальные железы. В пашем
наблюдении не удалось отметить изменений аутоиммунного характера в других
органах. Можно предполагать, что толчком к запуску аутоиммунного процесса
послужил длительный адеиомиоматоз желчного иузыря, железистые структуры
которого могут оказывать антигенную стимуляцию и приводить к изолирован¬
ному поражению желчного пузыря.
В литературе имеются указания, что IgG^-accouHHpoBamiaH патология хо¬
рошо поддается кортикостероидной терапии [9,14,15,35], применение которой
позволяет избежать ненужных операций. Однако па практике в большинстве
случаев в связи с макроскопической картиной, подозрительной па злокаче¬
ственный процесс, проводится оперативное лечение, в том числе и обширная
резекция [18].
Заключение. Таким образом, в гастроэнтерологии появилась новая клини¬
ческая проблема — IgG^-accopHHpoBaniibie заболевания органов пиіцеварсния,
которые еще мало знакомы практикующим врачам.
Несмотря па то что многие вопросы этиологии и патогенеза болезни еще
неясны, .знание об этой патологии и современные средства диагностики дают
возможность врачу своевременно поставить диагноз.
Можно предполагать, что частота lg04-acconHHpoBaHHbix заболеваний ор¬
ганов питтіеварения, в том числе и билиарного тракта, будет возрастать. Это
хорошо прослеживается на .эволюции представлений о частоте других гипср-
пластйческих холецистозов.
Ярким примером может служить холестероз желчного пузыря, который
еще 10-15 .лет назад относили к редким и трудно диагностируемым бо.тсзням,
хотя описан был Вирховым в 1857 г. С внедрением в широкую практику ультра¬
звукового метода исследования и хоротітая информированность врачей об этой
патологии позволили диагностировать не только полипозную форму холесте¬
роза, но и сетчатую. В связи с этим холестероз желчного пузыря по частоте об¬
наружения в настоящее время среди гиперпластических холецистозов занимает
первое место. Аналогичная тенденция отмечается и в отноттіении аденомиома¬
тоза лселчното иузыря.
Однако еще целый ряд заболеваний, входятцих в группу гиперпластиче¬
ских холецистозов, как правило, прижизненно не диагностируются, а потому
остается малоизученными. К ним следует отнести нейроматоз (поверхностный
и глубокий), фиброматоз (интерститтиальный и перипузьтрный), а также эластоз
желчного пузыря.
Литература
1. Abraham S.C., Cruz-Correa М., Argani P. et al. Diffuse lymphoplasmacytic chronic chole¬
cystitis is highly specific for extrahepatic biliary tract disease but does not distinguisli
between primary and secondary sclerosing cholangiopathy// Amer. J. Surg. Pathol. —
2003. - Vol. 27(10). - P. 1313-1320.
Часть IV. Заболевания жслчншо пузыря
2. Abraham S.C., Cruz-Correa М., Argani P. et. al. Lymphoplasmacytic chronic cholecystitis and
biliary tract disease in patients with lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis і/ Amcr. J.
Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27(4). - P. 441-451.
3. Kamisawa Т., Ти Y., Nakajima H. et al. Sclerosing cholecystitis associated with autoimmune
pancreatitis // World J. Ga.stroenterol. — 2006. — Vol. 12(23). — P. 3736- 3739.
4. Kamisawa Т., Okamoto A. IgGj-related sclerosing disease // World.). Gastroenterol. — 2008. —
Vol. 14(25). - P. 3948-39,55.
5. Dai Inoue, Voh Zen, Hitoshi Abo et al. Immunoglobulin G4-ielated lung disease; CT findings
with pathologic correlation.s // Radiology. — 2009. — Vol. 251. — P. 260- 270.
6. Duvic C., DesrameJ., Lerve C., Nedelec G. Retroperitoneal fibrosis, sclerosing pancreatitis and
bronchiolitis obliterans w'ith organizing pneumonia// Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. —
Vol. 19. - P. 2397-2399.
7. Hans JJ., van der Vliet, Roos M. Perenboom. Multiple pscudotumors in IgG.^-associated multi¬
focal systemic fibrosis // Ann. of Ini. Medicine. — 2004. — Vol. 141. Хё 11. — P. 896-897.
8. Kamisazva Т., Okamoto A. Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG^-related sclerosing di¬
sease //J. Ga.stroenterol. — 2006. — Vol. 41. — P. 613 625.
9. Hamano H., Kawa S., Uehara T. et al. Immunoglobulin Сд-геїаіегі lymphoplasmacytic scle¬
rosing cholangitis that mimics infilti'ating hilar cholangiocarcinoma: part of a spectrum of
autoimmune pancreatitis? // Gastrointest. Endosc. - 2005. — Vol. 62(1). — P. 152-157.
10. Cheung M.T., Lo I.L. IgG^-related sclerosing lymphoplasmacytic pancreatitis and cholan¬
gitis mimicking carcinoma of pancreas and Klatskin tumour // A N. Z. J. Surg. — 2008. —
Vol. 78(4). - P. 252-256.
11. Erdogan D., Kloek JJ., ten Kate F.J. et al. fmnuinoglobulin Gj-reiated sclerosing cholangitis
in patients resected for presumed malignant bile duct strictures // Br.J. Surg. — 2008 Jun. —
Vol. 95(6). - P. 727-734.
12. Kamisawa Т., Nakajima H„ Egawa N. et al. IgG^-rclatcd scierosing disea.se incorporating
sclerosing pancreatitis, cholangitis, sialadenitis and retroperitoneal fibrosi.s w’ith lymphadeno-
pathy // Pancreatology. — 2006. — Vol. 6. - P. 132 137.
13. Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И. и др. Аутоп\ш>птпый панкреатит. Воз¬
можна ли предоперационная диагностика? // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. —
2007. - № 6. - С. 13-20.
14. Shimosegawa Т. Autoimmune pancreatitis // Nippon Rinsho. — 2008. — Vol. 66(12). —
P. 2393-2406.
15. Villalobos Sanchez A., Munoz Morente A., Perez de Pedro I. et al. Autoimmune pancreatitis:
related to a case// -Arm. Mcd. Interna. 2008. — A’ol. 25(7). — P. 3.59-361.
16. Егоров В.И., Павлов K.A., Дубова ЕЛ. и др. Аутоиммулгпьтй паїпфеатит. Хирургическая
или терапевтическая проблема? // Хирургия. Ж^фнaл им. Н.ІТ. Пирогова. — 2008. —
№1.-С. 50-58.
17. Moon S.H., Кіт M.Il., Park D.H. et al. Is a 2-week steroid trial after initial negative investiga¬
tion for malignancy useful in differentiating autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer?
A prospective outcome study // Gut. — 2008. — Vol. 57. — P. 1704-1712.
18. Ильченко A.A. Иммуноглобулин С^-ассоцииропанпые заболевания органов пищеваре¬
ния — новая проблема в гастроэнтерологии// Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. -
2009. - № 4. - С. 58-70.
19. Ильченко Л.Л., Быстровская Е.В. и др. Лимфоплазмопптарттый (JgG^-accomiMpoBaHHbift)
холецистит, развившийся на фоне длительно протекающего аденомиоматоза желчного
пузыря // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. — 2009. — № 8. — С. 114-122.
20. Кіт К.Р., Кіт М.Н., Song М.Н. Autoimmune chronic pancreatitis // Amer. J. Gastroente¬
rol. - 2004. - Vol. 99. P. 1605-1616.
21. Okazaki K., Uchida K., Ohana M. et al. .Autoimmune-related pancreatitis is associated with
autoantibodics and a Thl/Th2-typc cellular immune response // Gastroenterology. — 2000. —
Vol. 118.-P. 573-581.
Глива 14. Хо.'к-цисюзы
643
22. Nishmori I., Tamakoshi A., Orsuki M.J. Prevalence of auioimmuiic pancreatitis in japan from
a iiationvVidc survey in 2002 // Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42 (Suppl. 18). — P. 6 -8.
23. Kamisawa Т., Okamoto A.. Fiinota N. Clinicopathological fetttures of auLoimiuuiic pancreatitis
in relation to elevation of scrum IgG.j j j' Pancreas. — 2005. — Vol. 31. — P. 28-31.
21 Hamano II., Kawa S., Iloriuchi .4. et al. High .serum IgG4 conceiilraLions in patients with
sclerosing pancreatitis // K. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 732-738.
25. Stokes M.C.. Burnette R., Ballard B. et al. Adenomatous hvpcrplasia of the gallbladder//J.
Natl. Med. .\ssoc. - 2007. Vol. 99(8). - P. 959-961.
26. Whiule C., Ilepp j., Soto E. et al. Pseudotumoral adenomyomatosis of the gallbladder diagnosed
by ultrasound. Report of one case // Rev. Med. Chil. — 2007. — Vol. 135(2). — P. 212 215.
27. Akcam М., Buyukyavuz I., Cin> М., Eri§ N. Adenomyomatosis of ibe gallbladder resembling
honeycomb in a child !/ Eur. J. Pediatr. — 2008. — Vol. 167(9). — P. 1079-1081.
28. Stunell 11, Buckley 0., Geoghegan T. et al. Imaging of adenomyomatosis of the gall bladder
J. Med. imaging Radiat. Oncol. - 2008. - Vol. 52(2). - P. 109-117.
29. Nahaiame N.. Shirai V., Nishimura A. et al. High risk of gallbladder carcinoma in elderly
patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder//J. Exp. Clin. Cancer Res. -
2004. - Vol. 23. P. 593-598.
30. Haradome II., Ichikawa Т., Sou H. et al. The pearl necklace sign: an imaging sign of adcno-
iiiyomatosis of the gallbladder at MR cholangiopancreaLography /,/ Radiology. 2003.
Vol. 227. P. 80 - 88.
31. CloustonJ.E., Thorpe RJ. Case report — CT findings in adeiioinyoinatosis of the gallbladder //
Australas Radiol. - 1991. — Vol. 35. — P. 86-87.
32. Yoshimitsu K., Honda H.,Jime M. et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gal!biad<ler
and differentiation from gallbladder carcinoma: iiiiporUmce of showing Rokitansky Aschoff
sinuses.// Amcr. J. Roentgenol. — 1999. — Vol. 172. — P. 1535-1540.
33. Hirano K„ Tada М., Isayama H. et al. Long-term prognosis of autoimmune pancreatitis with
and without corticosteroid treatment // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 1719 1724.
ГЛАВА 15
Опухоли желчного пузыря
Б
1 лагодаря широкому внедрению в клиническую практику УЗИ и рентге¬
ноконтрастных исследований с применением KT' cTavTii доступными для
диагностики сравнительно редко выявляемые ранее доброкачественные
и злокачественные поражения билиарной системы. Применение чрескожной
тонкоигольной биопсии желчного пузыря сдела.то воз.можным уточнение диаг¬
ноза еще на дооперационно.м этапе.
Все опухоли желчного пузыря принято разделять иа доброкачественные
и злокачественные.
15.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Ктассификация доброкачественных опухолей жслчпого иузыря [1, с добавле¬
ниями].
1. Псевдоопухоли:
— гиперплазии;
— гетеротопия слизистой оболочки желудка;
— гетеротопия поджелудочной железы.
2, Истинные опухоли;
— эпителиальные опухоли;
гамартомы;
— тератомы.
Псевдоопутсоли встречаются редко и, как правило, являются случайной на¬
ходкой при УЗИ или во время операции, iiocvie которой и устанавливается тип
опухолевидного образования.
Глава 15. Onvxo.ni желчного пуаыря
- -— 645
Гиперплазия слизистой оболочки желчного пузыря в зависимости от рас¬
пространенности может быть очаговой или диффузной. Выделяют 2 формы
гиперплазии слизистой оболочки желчного пузыря — воспалительную и iiami.T-
лярную. Встречается в 1-2% случаев на общее число холецистэктомий.
Гетеротопия слизистой оболочки желудка в желудочно-кишечном тракте
встречается часто и наблюдается во всех отделах от языка до прямой кишки, од¬
нако в желчном пузыре — явление достаточно редкое (подробнее см. главу 7).
Гетеротопия поджелудочной железы — расположение ткани поджелудоч¬
ной железы за пределами ее іраниц без анатомической и сосудистой связи с под¬
желудочной железой. Достаточно широко распросіранена и наблюдается в же¬
лудке, двенадцатиперстной кишке, фатеровом сосочке, тощей и подвздошной
кишке, дивертикуле Мсккеля, других органах, в желчном пузыре — редко. По
данным J.L. VV^cppner и соавт., из 683 пациентов с гетерогонией поджелудочной
железы в различные органы только в 1% она была в стенке желчного пузыря
[2]. При этим примерно в 509о очаги гетеротонированной ткани поджелудочной
железы локализуются в области шейки желчного пузыря, что может приводить
к нарушению опорожнения желчного пузыря, его растяжению и развитию вос¬
паления. Б ЭТ1ГХ случаях при ТУС вн.зуализируют неподвижное пгпоэхогснпое
образование в области шейки жслчпого иузыря, не дающее акустической тени.
Одпако до операции выявленное образование, как правило, пе удается отличить
от холестеринового полипа, аденомы или полиповидпой формы рака желчного
пузыря, при гистологическом исследовании находят все признаки ткангт под¬
желудочной железы — ацинусы, панкреатический проток, ютетки Лангергапса.
Истинные опухоли по сравнению с нсевдоопухолями желчною пузыря
встречаются чаще, среди них основное место занимают эпителиальные опухо¬
ли. При этом примерно половину всех доброкачественных опухолей желчного
иузыря составляют аденомы. По данным холецистэктомий они бывают в 5-37%
сл\шаев.
Аденома желчного пузыря при УЗИ определяется в виде мелкою, чаще
одиночного неподвижного эхогенного образования округлой или овальной фор¬
мы, вдающегося в просвет желчного пузыря (рис. 15.1). Со временем опухоль
может увеличиваться в размерах, в ней образуются кисты, заполненные слизи¬
стым содерлсимым. В этих случаях их называют цистаденомами. При аденомах
желчного пузыря (болсс 1 см), так же как и аденомах желудочно-кишечного
тракта, прослеживается связь с последующим раком, поэтому их следует свое¬
временно удалять.
Близкими по морфологической с фуїсгуре к аденомам являются аденомио¬
мы, характеризуюпщсся пролиферацией и дсгснсративпы.ми изменениями не
только в эпителиальной, но и в мышечной ткани с образованием дивертикуло¬
подобных расширений (синусы Рокитанского—Ашоффа). При аденомиомато-
зе, кроме этого, наблюдается гиперплазия мышечных, соединительнотканных
и нервных элементов (подробнее см. главу 7).
Папилломы желчного пузыря возникают в результате гипертрофии вор¬
синок слизистой оболочки желчного пузыря. Папилломатозныс разрастания
646
Часть IV. ЗаГюлепания желчного тгуаыря
Рис. 15.1. ТУС. Тубулярная аденома желчного
пузыря; полиповидное образование в стенке,
выступает в просвет, изоэхогенное с тканью
печени
обычно множественные и со,дсржат эфиры хо.пес.тсрина. В препаратах желчного
пузыря их находят после холецистэктомии в 80% случаев, а при холепието-
графии лить в 0,3?^ [3]. Прп ненарушенной функции желчного пузыря они
представляют собой дефекты наполнения диаметром 5-10 мм па внутренней
поверхности стенки.
Другие доброкачественные опухоли желчного пузыря пеэпптслпального
происхождения встречаются редко.
Нейрофиброма — часто встречается в ассоциатіии с нейрофнброматозом,
втом числе с поражением поджелудочной железы изабрюшпнпою простран¬
ства [4|. Изолированное поражение желчпоіо пузыря встречается редко. В ли¬
тературе описано только 7 случаев, причем один из них в сочетании с адено¬
миоматозом [5]. Возможно, нейрофиброма желчного пузыря встречается чаще,
чем описание отдельных случаев, однако бессимптомное течение и трудности
диагностик14 не дают сведений об ее истинной распространенности. Обычно
опухоль находят при холецистэктомиях, выполненных по поводу холецисто¬
литиаза. По нашим данным, при гистологическом исследовании 255 желчных
пузырей больных холестерозом желчного пузыря нейрофиброма была в одном
случае (рис. 15.2). Нейрофиброма может локализоваться внутри стенки желч¬
ного пузыря (интрамуралыю) или выступать в его просвет. Размеры опухоли
от 0,3 до 5,3 см, в среднем 1,3 см. При ТУС визуализируется в виде очагового
образования в стенкс желчного пузыря илп по.'інповидноіо образования, вы-
ступаюіцсго в его просвет и не дающего акустической тени. При необходимости
исследование дополняют доплерографией и ЭУС.
Гамартомы и тератомы в стенкс желчного пузыря встречаются редко и, как
правило, яв.тяются случайной находкой во врем^і обследования или при холе¬
цистэктомии.
Гамартома — опухоль, содержащая нормальные тканевые элементы, но
расположенные в беспорядке. Имеет врожденное происхождение п чаще ветре-
Глава 15. Опухоли желчного пузыря
: ^ 647
Рис. 15.2. Нейрофиброма стенки желчного пузыря; окраска гематоксилином и эозином.
Ув. ХЗОО
чается у детей. Представляет собой плотное, узловатое образование, обычно пе
подвергающееся злокачественному перерождению.
Тератома — опухоль из ткани, не типичной для данного органа. В тератоме
могут присутствовать волосы, мышечная, костная ткань. Тератомы класси(])и-
цируют по нескольким разрядам риска, от доброкачественных до явно злока¬
чественных.
15.1.1. Дифференциальный диагноз
Клинические проявления при доброкачественных опухолях желчного пузыря
неспецифичиы и не позволяют дифференцировать их от других хронических
болезней желчного иузыря, а имеющиеся клинические симптомы обусловлены,
как правило, присоединившимися холециститом, холецистолитиазо.м и вторич¬
ной дисфункцией желчных путей, в связи с этим главная роль в диагностике
доброкачественных опухолей желчного пузыря принадлежит инструменталь¬
ным метода.м исследования, основным из которых является УЗИ. При этом
доброкачественные опухоли желчного пузыря в большинстве случаев макро¬
скопически определяются в виде полиповидных образований различной формы,
размера и локализации.
Несмотря на то что ультразвуковая диагностика полииовидных или так
называемых пристеночных образований желчного пузыря не представляет осо¬
бых трудностей, дифференциальный диагноз между ними в ряде случаев — до¬
статочно сложная задача, так как для всех типов «полипов» желчного пузыря
в эхографической картине характерно наличие пристеночного несмсщаемого
образования без дистальной акустической тени.
Н.М. Никитина и соавт. [6] обследовали с помощью УЗИ 102 пациента с так
называемыми пристеночными образованиями желчного пузыря. При гистоло¬
гическом исследовании операционного материала оказалось, что в 43,1% слу¬
^ ^ Часть IV. Заболевания желчного пузыря
чаев имели место ХЖП, в 21,6% — іттерпластические и фиброзные полипы,
11,8% — аденома, 7,9% — очаговая гиперплазия слизистой оболочки, 4,9% —
АММ, 2,9% — рак желчного пузыря, в 6% случаев -- ложноположитсльная диаг¬
ностика гюлииовидных образований.
По иаїлим данным, при изучении 84 желчных пузырей, уда.тепных ио пово¬
ду полиповидных образований, чаще всего были холестериновые, реже — фи¬
брозные и адспомиоматозные полипы, а злокачественных ііовообі'іазоваииіі не
было.
УЗИ позволяет пе только визуализировать небольшие полшювидные об¬
разования в желчном пузыре, ио и по зхографическим критериям (количество,
размер, на^’іичие или отсутствие дистальной тени, подвижность, форма, вну¬
тренняя структура образования и состояние стенки иод этим обра.зованием)
прогнозировать их течение. Иногда пристеночное образование может иметь
весьма причуд.ливую форму, пе укладывающуюся в рамки какой-либо известной
патологии, как, например, фиксированный к стенке сгусток замазкообразной
желчи (рис. 15.3). Определенную помощь в этих ситуациях оказывают короткие
(1- 3 мсс.) курсы урсотерапии, на фоне которой уменьшается или исчезает это
образование.
Рис. 15.3. Сгусток замазкообразной желчи, фиксированный к стенке желчного пузыря,
имитирующий опухоль
При опухоли желчного пузыря в первую очередь необходимо исключить ее
.злокачественный характер.
в дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей желчно¬
го пузыря важным диагностическим и прогностическим признаком считается
размер пристеночного образования. Полиповидные образования менее 5 мм
в диаметре доброкачественными являются в 78-94% случаев. Ысонластические
образования среди полипов размером до 5 мм в диаметре не превышают 5-6%,
Глана 15. Опухоли желчного иу.чыря
^ Г 649
в то время как npvT диаметре более 5 мм они составляют 30-50%, а при диаметре
болсс 10-15 мм большинство образований злокачественные.
По данным холецистэктомий размеры аденоматозных полипов в большин¬
стве случаев не превышают 10 мм в диаметре, при этом средний размер их со¬
ставляет 5-6 мм в диаметре. Лишь в отдельных случаях размеры аденом мог^'т
быть болсс 1 см, а их средний размер достигае т 13 мм в дітаметре.
Размеры гетсротопированных }шастков в виде полииовидных образований
желчного пузыря (эта форма составляет примерно 20% сл^-чаев эктопированной
слизистой оболочки желудка в желчцьпі пузырь) варьируют от 3 до 15 мм.
В то же время средний размер карцином желчного пузыря обычно значи¬
тельно больше и по данным холецистэктомий колеблется ог 10 до 20 мм.
Результаты исследования операционного материала холецистэктомий по¬
казывают, что одиночные ПОЛИНЫ в 50-88% случаев являются доброкачествен¬
ными. Лденокарциномы в виде одиночных опухолей, по сообщениям отдельных
авторов, составляют 87% [7J.
Вероятность злокачественного поражения образований на ножке выше при
размере опухоли более 10 мм в диаметре, а образований на тштроком основа¬
нии — не зависит от размера. На^тичие аденокарцииомы в случаях одиночного
образования на широком основании при размерах более 10 мм предполагают
многие исследователи. Однако визуализировать ножку или широкое основание
иолииа ири ТУС удается пе всегда.
Такая высокоразрешающая методика, как эндоскопическая ультрасоттогра-
фия, позволила значительно повысить как чувствительность, так и специфич¬
ность диагностики опухолей желчного пузыря. Так, по данным многих иссле¬
дований, чувствительность в визуализации полипов желчного пузыря нри ТУС
составляет 70-75%, ири ЭУС — 89-97%. Причем члшствитсльность ЭУС в диаг¬
ностике полиповидных образований ири наличии камней в желчном пузыре
составляет 71% и 89% при их отсутствии [8].
Холестериновые полипы на эхограммах представлены образованиями,
в большинстве случаев не превышающими 10 мм в диаметре, как правило, име¬
ют ножк}^ и не лают акустической тени. Холестериновые полипы болсс К) мм
в диаметре при УЗИ чаще представлены образованиями на ножке, имеющими
зернистый контур. Однако при увеличении размеров отмечается тенденция
к снижению ЗХ01ЄННОСТИ всего или части полиповидного образования.
Эхографическая картина очагового аденомиоматоза представлена эхо-
гснным полиповидным образованием на широком основании с віоночеписм
множества микрокист и/или эффектом реверберации от них, подтверждающим
натичие интрамураіьно расположенных синусов Рокитанского—Лнтоффа. Этот
эффект при ТУС наблюдается гораздо реже, чем при ЭУС, в 71 и 100% слутаев
соответственно [9].
Характерный признак аденокарцином — гомогенная гипо- или гииерэхо-
генная структура образования. В ряде случаев дифферснцнатьному диагнозу
помогает натичие мультилокулярных разрастаний, свидетельствующих в поль¬
зу папиллярных аденом. Однако четкие отличительные признаки в эхострук-
^Іасть TV. Забскчснания желчного пузыря
650 ^
тл’рс полиповидных аденом и аденокарцином получить удается сравнительно
редко. Учитывая склонность аденом к озлокачествлению, ири отсутствии четких
ультразвуковых диффсрснциазыю-диагпостических іфитериев к нттм должна
применяться акттгвная хчтрургичсская тактика.
Особую значимость для дифференциальной диагностики заболеваний
желчного пузыря приобретают исследования с применением доплеровских ме¬
тодик. 'Гакис количественные иара.метры, как максимальная скорость кровотока
(Vmax), резистивный индекс (RI) и иульсаторный индекс (PI) имеют значение
в дифферентцтальной диагностике пристеночных образований желчного пу.зыря
в той же степени, как и для идентификации образований в толще его стенки [ 10,
11], При доилеровском исследовании полиповидных образований желчного пу¬
зыря кровоток регистрируется в ножке или те.ле неопластического образования
(при размерах до 10 мм в диаметре) и, как правило, не определяется в холесте¬
риновых полипах (даже при их размерах 22 м.м в диаметре), а также в случаях
аномалий .эпителия желчного пузыря.
Однако не всегда даже применение таких методик, как доилеровское ультра¬
звуковое исследование, КТ, динамическая МР'Г, магнитно-резонансная холан-
гиопапкреатикография, позволяет с полной уверенностью дифференциро¬
вать полиповидные образования желчного лузыря. Для ^очнсния характера
патологических изменений в стенке желчного пузыря в последние годы по-
.аучает распространение чрескожная тоикоигольпая биопсия стенкн желчного
пузыря [12].
15.1.2. Лечение
Единого мнения о тактике ведения больных с доброкачественными образова-
ния.ми желчного ш’зыря пе существует. Это обусловлено тем, что в большин¬
стве случаев до операции трудно установить истинную структуру образований.
В связи с эттш, поставив диагноз «полип» желчного пузыря, врач должен решить
нринциииатьный вопрос: а что далыпс? Нужно ли все так называемые полипы
удалять, и насколько велик риск их .малигнттзапии, если оставить больного иод
динамическим иаб.людепием? Іісследованші, проведенные в последние годы,
по.зволили прояснить ряд вопросов II определить таїсгику ведения больных с по¬
липами желчного пузыря.
Так, Т. Kim и соавт. проанати.зировати данные гистологического исследо¬
вания 197 желчных пузырей, удаленных по поводу «полипов» (103 женщины,
94 мужчины, средний возраст 47,3 лет): холестериновые полипы - 64,4%, тубу¬
лярные аденомы 9,3%, гиперіь'іасгическіїе полипы, в том числе в сочетании
с воспалением — 4,6%, адснокарцииомы — 3,1%, адеиомиоматоз — 2,1% и адено¬
матозная гипералазия — 1,,5%. Средний диаметр малигнизированных полипов
составил 13,7 ±7,1 мм, в то вре.мя как средний диаметр доброкачественных по¬
липов — 9,3 ± 5,0 мм (р < 0,01). 88% пациентов с доброкачественными полипами
были моложе 50 лет, тогда как 31% больных с малигнизироваиными полипами
были старите 50 лет (р < 0,01) [ 13].
Глава 15. Опухоли желчного пузыря
Внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования
дато возможность осутцествлять качественное динамическое наблюдение за боль¬
ными с так называемыми пристеночными образованиями желчного пузыря.
Н.М. Никитина и соавт. [14J в сроки от 1 года до 17 лет осуществляли ди¬
намическое наблюдение с помощью УЗИ за 170 пациентами с «полиповидны¬
ми» образованиями желчного иузыря, из них 45 человек наблюдались более
5 лет. В 77% случаев эхографическая картина оставалась без изменений, в 10%
отмечался рост полипов, в 11% увсличи.тось их количество. У 6% больных за
период от 1 до 10 лет сформировались конкременты желчного пузыря. На этом
основании авторы делают заключение, чго у большинства пациентов «полипо¬
видные» образования желчного иузыря не имеют тенденцию к росту или она
незначительна. В связи с этим холецистэктомия по поводу «полипов» желчного
пузыря должна осуществляться по более жестким показаниям [15].
Собственные данные, основанные на шстологическом ашыизе .материа¬
ла 345 холецистэктомий, позволили установить ра.зличнучо морфологическую
структуфу полипов желчного пузыря, однако ни в одном слуыас НС было при¬
знаков их Мсшипшзации [16].
(Зднако другие авторы, также располагающие опытом наблюдения за боль¬
ными с аденомами и аденомиоматозом желчного пузыря, придерживаются дру¬
гой тактики [17]. Это в первую очередь связано с возможностью малигнизации
аденом, в связи с че.м, по мнению авторов, эти пациенты должны подлежать
профи.лактическому оперативному лечению. При отсутствии признаков малиг¬
низации операция ограничивается типичной холецистэктомией.
Таким образом, ана.тиз литературных данных позволяет выделить следую¬
щие факторы, предрасполагающие к малигнизации полипов желчного пузыря:
• диа.метр более 10 мм;
• одиночные полипы;
• возраст более 50-60 лет;
• холецистолитиаз;
• аденоматозные полипы;
• полипы с широким основанием;
• полипы в сочетании с утолщением стенки желчного пузыря.
Сформировалось мнение, что доброкачественные опухоли желчного пузыря
менее 1 см и без тенденции к росту не требуют лечения. Такие больные должны
находиться под динамическим наблюдением с проведением УЗИ, исследова¬
нием периферической крови, определением активности ЕЦФ, ГГТП и раково¬
эмбрионального антигена не менсс одного раза в б .мес. При отсутствии отри¬
цательной дина.мики 110 данным лабораторно-инстру^менталыюго исследования
контрольные осмотры можно проводить 1 раз в год.
Опухоли более 1 см, а также при .меньших размерах, но имеющие отрица¬
тельную динамику при УЗИ, особенно у лин старше 50 лет. должны подвер¬
гаться оперативному' лечению. Операцией выбора у этих больных может быть
лапароскопическая холецистэктомия.
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
В случаях затруднения идентификации характера опухолевого процесса
и исключения злокачественного поражения следует склоняться в пользу хо¬
лецистэктомии. Это обусловлено двумя основными причинами. Во-первых, до
операции без морфологического исследования нельзя быть полностью уверен¬
ным в доброкачественном характере опухолевого процесса. Во-вторых, часть
доброкачественных образований желчного пузыря может малигпизироваться.
Если при экстренном исследовании операционного .\татериала выявляются при¬
знаки злокачсствешюго роста, то дальнейшая тактика хирурі ического лечения
определяется стадией процесса.
Таким образом, обобщая данные исследований, можно дать следующую кли¬
ническую характеристику полипов желчного пузыря и реко.мендовать тактику
ведения больных (табл. 15.1).
Таблица 15.1
Клиническая характеристика полипов желчного пузыря
Параметры Комментарии
Патология В ОСИОВИОМ (приблизитсл ЬИО холестериновые полипы. .Аденомы, вое- :
палич'слыгые полипы, адекомиомы, аденокарцинома желчного пузыря
Распроеіранептіость 0,32-6,9%
Факторы риска Возраст, женский пол. ожирение, диабет - сомнительные факторы
Симптомы В большинстве бессимптомное течение, в отдельных случаях боль а пра¬
вом подреберье, аиигастрии, тошнота и рвога
Ультрасонография Неподвижное птерэхоюнпое образование, высту пающее в просвет желч¬
ного пузыря. Чувствительно1~1 ь ТУС 30-90%, специііінчность достигает
: 94%. ЭУС более чувствительна
Естественное течение : В большинстве случаев полипы не растут, хотя может бы ч ь быстрый
' рост. Потенциа..] .з;юкачественного роста низкий, но некоторые (факторы
увеличивают риск малипіизации
Лечение Возможная холецис юктошш при налшши к.'і ипических симптомов, боль-
ших полипов (более 10 мм в диа.метре), факторов риска малигнизации
15.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
15.2.1. Рак желчного пузыря
Среди всех злокачественных опухолей человека рак жслчиого пузыря встре¬
чается относительно редко, и его доля среди них составляет около 2-8%. Рак
желчного пузыря — наиболее распространенная злокачественная опл’холь би¬
лиарного тракта. Среди .злокачественных поражений органов пищеварения он
занимает 5-е место, а среди новообразований билиопанкреатодуоденальной
зоны по частоте уступает лишь раку поджелудочной железы. Характеризуется
быстрым прогрессированием и высокой смертностью, так как отсутствуют юш¬
ничсские признаки, позволяющие диагностировать его на ранних стадиях. Дли¬
тельный срок выживания имеет лишь небольшая группа больных, у которых
Глава 15. Опухоли желчного пузыря
ранняя стадия рака диагностирована случайно после холецистэктомии по пово¬
ду холецистолитиаза. Однако непредвиденные (случайно обнаруженные) слу¬
чаи рака желчного иузыря бывают всего .типгь в 0,3-2% всех холецистэктомий.
Основные факторы риска, идентифицированные в настоящее время, вклю¬
чают холелитиаз (особенно сметанные камни), хронические инфекции желчно¬
го пузыря, тучность, репродуктивные факторы, особенности питания, аномалии
билиарного тракта, а также плохая экология и профессионшіьньїе вредности.
Этиология и патогенез рака желчного пузыря по сравнению со злокачествен¬
ными заболеваниями другой .токализации наименее изучены. Главная трудность
заключается в определении характера патологических изменений в слизистой
оболочке желчного пузыря, предшсствуюпцтх раку. Требуются дополнительные
уточнения, определяющие факторы риска и круг патологических состояний,
которые можно было бы считать предраковыми, и на основании этого проводить
профи л акти ческучо холецистэктомию, что позволило бы снизить с.мертность от
этого заболевания.
Первичная карцинома желчного пузыря является наиболее распространен¬
ной опухолью по сравнению с другими злокачественны\га новообразованиями
виепеченочных желчных путей.
15.2.1.1. Этиология, патогенез, патоморфология
Этиологая заболевания неизвестна, одпако отмечено, что рак желчного пузыря
значительно чаще встречается на фоне различных заболеваний органов пищева¬
рения и желчного пузыря в частности. Так, частота сочетания ЖКБ у больных
раком желчного пузыря достигает 80-90%. Особенно высокий риск развития
злокачественной опухоли имеется у лиц с длительным камненосительством.
В связи с этим рак желчного пузыря наиболее часто встречается у лиц старше
50 лет. Женщины болеют в 4-5 раз чаще, чем .мужчины. Этот факт, вероятно,
связан с наиболее частым распространением ЖКБ у женщин. Одпако нельзя
сбрасывать со счетов и роль женских половых гормонов (эстроген и прогесте¬
рон) в этиологии рака желчного пу'зыря. Увеличивают риск также многократ¬
ная беременность, длительный репродутстивный период, первая беременность
в раннем молодом возрасте.
в индийском исследовании показано, что пациенты с рако.м желчного пу¬
зыря в сочетании с холецистолитиазом бы;п1 моложе тех, у которых рак был без
камней [18]. Частое сочетание рака и кахшей желчного пузыря, по-видимому, не
случайно, хотя требует более серьезных доказательств, так как своевременное
лечение желчнокаменной болезни создаст реальные условия для профілактики
рака желчного пузыря и потребует из.менення тактики ведения больных с бес-
симптомны.м камненосительством. Однако убедительных признаков этиологи¬
ческой связи между ЖКБ и раком желчного пузыря до настоящего времени не
полущено.
Другим фактором риска рака является хронический воспалительный про¬
цесс в стенке желчного пузыря, который приводит к метаплазии, мутации гена
р53 и K-ras.
Часть IV. Заболевания жслчиого пузыря
Замечено, что развитию опухоли может способствовать нсспецифический
язвенный колит. Вероятность опухоли (до 20-25%) возрастает у пациентов
с кальцифицированным («фарфоровым») желчным пузырем (см. рис. 14.58).
Имеются указания, что при тифопаратифозпой инфекции желчного пу¬
зыря риск бластоматозного процесса увеличивается в 167 раз [19]. Т1о данным
V.K. Shiikta и соавт., риск карциномы желчного пузыря у лші - носителей анти¬
гена брюшного гифа в 8,4 раза выше ио сравнению с больными холелитиазо.м
и контролем [20].
Лномадии слияния вирсунгова протока с общим желчиы.м протоком и пато¬
логические рефлюксы панкреатического сока также могут способствовать раз¬
витию рака желчного пузыря. Предполагается, что хронический панкрсатоби-
лиарный рефлюкс (с а.милазон и .пипазой), вызывая воспа.'гителы1ые процессы
в оигттслии, может приводить к предраковым изменениям, а в последующем и к
раку желчного пузыря [21] (подробнее см. главу 8).
С возрастом риск рака желчного лузыря увеличивается. Это обусловлено
тем, что частота метаплазии и дисплазии, считающихся предраковыми состо¬
яниями, также увеличивается с возрастом. Н. Yamagiwa и Н. Tomiyama про-
ана.тизировали 1000 резецированных желчных пузырей и отметили, что число
слу’іаев нарушения юіеточноі'о роста и рака желчного пузыря увеличивается
с возрастом, достигая самого большою уровня в возрасте старше 60 лет. В этой
же возрастной категории они наблюдали и наибольшее чиаю случаев кишечной
и пилорической метаплазии [22]. I. Duarte и соавт., J.E. Fernandes и соавт. также
наблюдали высокий уровень пилорической и киттгсчпой метаплазии у пациен¬
тов старше 50 лет [23, 24].
Патогенез неизвестен и, вероятно, имеет свои специфические особенности.
Существует множество различных мнений относительно канцерогенеза желч¬
ного иузьтря. Б настоящее время достойны внимания две основные его модели:
развитие аденокарциномы из адсно.мы желчного пузыря и развитие последова¬
тельности событий — метаплазия -э дисплазия карцинома [25]. Запускать
цепь этих патологических процессотт могут различные факторы.
Частое сочетание холецистолитиаза и рака желчного пузыря породило мне¬
ние, что длительное механическое раздражение слизистой оболочки желчного
пузыря способно приводить к раку. И даже предпринимаются попытки доказать,
что риск рака желчного пузыря может быть связан с составом желчных кам¬
ней. Так, в исследовании Л. Sharma и соавт. ііока.заію, что химический состав
жслчпых камней при хроническом ка;іькулезном холецистите, ксаитотраиуле-
матозно.м холецистите и раке желчного пузыря отличается; у больных раком
желчного пузыря ио сравнению с другими группами в камнях было меньше
холестерина и больше кальция и магния [26]. Несмотря на то что у больных
раком желчною пузыря частота желчных камней достигает 90% и более, анализ
холецистэктомий но поводу холецистолитиаза показывает, что встречаемость
рака желчного пузыря при этом пе превышает 1-3%.
Еще в 40-с годы прошлого столетия появились данные, свидете.тьствующие
о возможном канцерогенном эффекте желчных кислот, с тех пор накопилось
Глава 15. Оичтсоли жглчного ііу;шря
значительное количество убедительных доказательств, указывающих иа то, что
желчные кислоты могут быть важным фактором риска рака желудочно-кишеч¬
ного тракта [27]. Основным механизмом действия желчных кислот является
их способность повреждать клеточные мембраны и митохондрии клеток. При
этом часть иевосстаиовившихся эпителиальных клеток, имея поврелсденную
ДНК, приобретает устойчивость к апоптозу и склонность к мутации. В связи
с этим некоторые клетки нолупіают преимущество в росте и могут сформиро¬
вать область дефектных клеток. Повторное воздействие на .эпителий высоких
концентраций желчных кислот приведет к новым мутациям, некоторые из них
возникнут в дефектной области и таюке получат дополнительные преимущества
в росте. Повторение этого процесса в течение многих лет, а возможно и десяти¬
летий, способно ирттвести к дисплазии, метаплазии эпителия желчного пузыря
и в конечном итоге к раку.
Желчные кис.тоты могут принимать участие в канцерогенезе опухолей и ие
в билиарном тракте. Одпако более убедительным является возможность их де-
тергсптного влияния па слизистую оболочку желчных ну'тсй (подробнее см.
главу 3, раздел 3.1.2.5). Как известно, даже в естественных условиях эпителий
желчного пузыря и желчных протоков подвергается постоянному воздействию
высокггх концентраций желчных кислот. Поданным S. Pervvaiz и соавт., желчные
кислоты в желчном пузыре имеют концентрацию приблизительно 100 ммоль/л
[28].
При раке желчного пузыря содержание первичных желчных кислот (холе¬
вой и хенодеоксихолевой) снижается, в то время как концентрация вторичных
желчных кислот (деоксихолевой и оксихолановой) увеличивается по сравне¬
нию с холецистолитиазо.м и контрольной группой [29].
Ряд химических соединений, обладающих капцерогсппыми свойствами
и способных вызывать рак же-тчного иузыря, имеют структуру, подобную есте¬
ственным желчны.м кислотам. К ним относят .метилхолантрен, различные ии-
трозамины и пестициды [30].
В иос-ясдиие годы появились данные об обнаружении различных видов
Helicobacter у больных со злокачественными новообразованиями билиарпото
тракта. Так, частота хеликобактсриой /ЩК в образцах желчи или ткани желчно¬
го пузыря составляет 28-86% [31-33]. Немецкие ученые установили, что Я. py¬
lori встречается при желчных камнях в 3,5 раза, а при билиарном раке в 9,9 раза
чаще ио сравнению с контролем [35]. По данным непальских исследователей,
у б из 7 больных раком желчного пузыря присутствует Helicobacter hepalicus
[36]. Эти и .дашіьіе других исследований иозволшіи Международному агентству
но изучению рака считать Helicobacter важным фактором риска рака желудка
и на этом основании бактерия в 1994 г. была отнесена в группу канцерогенов
1-го порядка [30].
Лишь единичные работы указывают возможные пути реализации канце¬
рогенного эффекта хеликобактерной инфекции — через ускорение клеточного
обновления, метаплазию и дисплазию эпителия слизистой оболочки желчною
пузыря. Так, К. Fukuda и соавт, отметили положи гельную корреляцию хелико-
Часть TV. Заболевания желчного пузыря
бактсрной ДНК И индекса пролиферации эпителия желчного пузыря [31 ]. Т. Ки-
гокі и соавт. у больных холелитиазом обнаружили более высокую пролифератив¬
ную активность у Яр-положитсльных, чем Яр-отрицательных бо^тьных [37J.
Таким образом, в настоящее время накопилось значительное количество
убедительных аргументов, позволяющих говорить об участии Helicobacter spp.
D канцеронезе. Однако еще нельзя однозначно ответить, какова роль хеликобак-
терной инфекции в билиарно\4 канцерогенезе, как пет и убедительных доказа¬
тельств, указывающих на какие конкретно звенья патологического протщсса она
могла бы оказывать влияние при колонизация бртлиарного тракта [38]. Сейчас
род Helicobacter насчитывает уже 32 разновидности, получившие свои «узако¬
ненные» имена, включая Helicobacter nemestrinae [39], и этот список постоянно
расширяется [40]. Дальнейшее накопление знаний в этом направлении позволит
уточнить роль этих микроорганизмов в развитии злокачественных поражений
билиарного тракта.
Патоморфология. У большинства больных при гистологическом исследо¬
вании диагностируют аденокарциному желчного пузыря, реже скирр. К казуи¬
стическим случаям относят саркому желчного пузыря.
Рак желчного пузыря встречается в 3-4 ра.за чаще, чем рак в желчных путях.
По характеру роста опухоли различают: диффузио-ипфильтративную форму;
узловатую форму; папиллярную форму. Преобладает диффузно-инфильтра-
тивная форма, которая поражает стенку желчного пузыря. Узловатая и паппл-
.'шрная формы встречаются реже п характеризуются ростом в просвет желчного
пузыря.
Рак чаше локализуется в области дна и шейки желчного пузыря, но в связи
с быстрым ростом установить первичную локализацию бывает трудно. Шеечная
локадизация рака более опасна, так как быстрее дает метастазы в регионарные
лимфоузлы.
Папиллярная аденокарцинома папо.минает бородавчатое разрастание. Не-
ипвазивпый тип опухоли растет медленно, пока не заполнит полость желчного
пузыря. Инвазивный тип характеризуется агрессивным течением с быстрым
метастазирование.м и худшим прогнозом [41]. Ири папиллярной форме .может
наблюдаться множество первичных очагов роста. При слизистом перерождении
опухоль растет быстрее, рано метастазируег и сопровождается студенистым
канцероматозо.м брюшины (рис. 15.4).
В редких случаях аденокарцинома может поражать ходы Лушки. Опухоль
обычно локализуется в области дна желчного пузыря и его ложа. Макроскопи¬
чески характеризуется утолщением стенки желчного пузыря, которое до опера¬
ции обычно трактуется как хронический холецистит [42]. При гистологическом
исследовании в ходах Лушки обнаруживают гиперплазию эпителия и атипич¬
ные клетки (рис. 15.5).
В клинической практике могут встречаться и другие редкие виды злока¬
чественных опухолей же.лчного пузыря, в частности карциносаркома, которая
составляет всего около 1% [43]. Морфологическая особенность опухоли за¬
ключается в том, что она состоит из переменных пропорций карциномагозных
Глава 15. Опухоли желчного пузыря
657
V/: " ' /'Л'
@
Рис. 15.4. Аденокарцинома желчного пузыря (окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 40) — А
и слизьпродуцирующая аденокарцинома желчного пузыря [стрелка) — 6
f:"
%
®
Рис. 15.5. Ходы Лушки (А) и карцинома хода Лушки (б)
^lacTh IV'. Заболевания желчного пузыря
И саркоматозных элементов (эпителиальной и мезенхимальной ткани). По этим
признакам и устанавливается диагноз. Карциносаркома характеризуется пло¬
хим прогнозом и низкой выживаемостью [43J.
Описан случай мелкоклеточного рака желчного пузыря у 81-летней женщи¬
ны. Карцинома о6нар>'жена во время холецистэктомии по поводу конкрементов
[44].
ТТалнчис хорошо развитой лимфатической сети создаст предпосылки для
раннего метастазировапия злокачественных опухолей в лимфатические узлы
и отдаленные органы у 25-30% больных, чаще в печень и лимфатические узлы
по ХОД}' желчных протоков, реже в желудок, двена.'щатиперстпую КИШК}', саль¬
ник, поперечную ободочную кишку, а также в сердце, язык и другие органы
[45, 46]. Иногда обра.зуются фистулы с полыми органами или их сдавление
растущей опухолью.
Очень редко встречается вторичный рак желчного пузыря и сочетание рака
жслчпого пузыря и рака другой лока-тизапии: яичника, щитовидной железы
и других органов.
Лапароскопическая холецистэктомия поставшіа вопрос об изменении сунщ-
ствующего подхода к методике гистологического исследования операционного
материала, так как гистологическая экспертиза оператщонного .материала из
стандартных сегментов (дно, тело, шейка жслчпого пузыря) или других макро¬
скопически измененных участков ие всегда позволяет исключить злокачествен¬
ное поражение. В связи с этим японские исследователи предлагают подвергать
гистологическому исследованию все полоски желчного пузыря шириной в 1 с.м
(рис. 15.6). в этом случае диагиостика нарушений пролиферации и карцином
увеличивается до 13,5 и 3,5% соответственно.
Увеличение числа лапароскопических холецистэктомий повысило частоту
обнаружения гак называемого слущайного рака желчного пузыря, который не
подозревался на дооперацнонном этапе, поэтому существенно возросла роль ка¬
чества і истологической экспертизы. Когда патологоанатом сообщает об опутсоли
стадии Т1, операция заканчивается стандартной холецистэктомией, в то время
как стадия Т2 требует расширенной операции.
15.2.1.2. Клиническая картина
Рак желчноі'о пузыря на ранних стадиях у больтиинства пациентов (по меньшей
.мерс у ^/з больных) протекает бессимптомно, в связи с этим его ранняя диаг¬
ностика чрезвычайно затруднена. На ранней стадии — это слл'чайпая находка,
в большинстве слу'чаев только па операции. Инстру.ментальная диагностика на¬
чальных стадий рака значительно затрудняется при наличии в полости же.лчно¬
го пузыря конкрементов, сгч'стков неоднородной или замазкообразной желчи.
Клинические проявления рака желчного пузыря зависят от локализации,
длительности и степени распространения опухоли, наличия осложнений. Рак
желчного пузыря на фоне холецистолитиаза поздно диагностируется. Лица
с желчнокаменной болезнью постепенно привыкают к ней, даже наличие ха¬
рактерных д.ля раковой интоксикации си.мптомов расценивается ими как обо¬
стрение хронического ка-лькулезпого холецистита [47].
Глава 15. Опухоли желчного пузыря
659
Рис. 15.6. Желчный пузырь, рассеченный на полоски для последующего гистологического
исследования (А) и промаркированный (б)
Ведущим симптомом в клинической картине рака желчного пузыря III-
IV стадий является болевой синдром, у 50% больных — желтуха, обусловленная
камнем или прорастанием опухолью желчных протоков, отмечаются похуда¬
ние, слабость, тошнота, рвота, повышение температуры тела. При пальпации
в правом подреберье определяется плотное, несмещаемое опухолевидное об¬
разование.
Особенностью клинического течения рака желчного пузыря является бы¬
стрый рост и раннее метастазирование. Наличие клинических симптомов, как
правило, свидетельствует о запущенной стадии рака. Больных беспокоят не-
прекращающаяся боль в правом подреберье, отрыжка горечью, тошнота, рвота,
потеря массы тела. В последующем присоединяется желтуха с субфебрильной
лихорадкой. Желтуха — наиболее частый признак рака желчного пузыря. Она
отмечается в 50-70% случаев и сравнительно редко является первым симпто¬
мом заболевания. Вместе с тем появление желтухи в сочетании с общим недо¬
моганием часто становится основной причиной обращения пациентов к врачу.
Следует отметить, что частота и сроки появления желтухи зависят прежде всего
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
660
от локализации опухоли, скорости и количества метастазов как в печень, так
и в ее ворота. Раньше она появляется при локализации опухоли в области шей¬
ки желчного иузыря с прорастанием в общий желчный проток, позже — при
локализации в области тела и дна желчного пузыря. Однако во всех случаях
желтуха является поздним симптомом, свидетельствующим о прорастании опу¬
холью желчных протоков или сдавления их метастазами. На этой стадии опу¬
холь нередко становится доступной для пальпации.
Часть симптомов при раке желчного пузыря может быть связана с различ¬
ными осложнениями (острый холецистит, гнойный холангит, гнойники в печени
и иоддеченочном пространстве и др.), в то.м числе с разлитым перитонитом, обу¬
словленным перфорацией желчного пузыря или другого полого органа, а также
вскрытием в свободную брюшную полость холангиогснного абсцесса печени.
К поздним симптомам относится асцит (в 15-20% случаев). Причиной ас¬
цита является капцероматоз брюшной полости. В большинстве случаев астцтт
находят во вре.мя операции. Очень быстрое накопление астщтической жидкости
может быть связано с портальной гипертензией, обусловленной сдавлением
опухолью воротной вены.
в сыворотке крови, моче и KBvie ири сдавлении желчных протоков отмеча¬
ются изменения, характерные для холестатической желтуоси. Повыитена актив¬
ность у\сАТ, АлАТ, ЩФ и ГГТП. В 25-50% случаев удается обнару'жить повы¬
шенную концентрацию онкомаркера С А 19-9. Другие опкомаркеры, включая
раковоэмбриоиальпый антиген и а-фетопротеин, не имеют диагностического
или прогностического значения ири карциноме желчного пузыря.
В клинических анализах крови увеличена СОЭ, лейкотщтоз, анемия. Од¬
нако изменения в клинических и биохимических анализах крови, как правило,
свидетельствуют о неоперабельных случаях.
15.2.1.3. Диагностика
Ведущими в диагностике рака желчного пузыря являются инструментальные
методы исследования: чрескожная холангиография, КТ, магнитно-резонансная
холангиография, УЗИ, особенно ЭУС. При КТ в области лселчного пузыря .может
быть объемное образование, инфильтрирующее прилежащую жировую ткань
и печень, а также инфильтративный рост в головку поджелудочной железы.
Небольшие опухоли желчного пузыря часто оказываются случайной находкой
и ири КТ. Опухоль редко распознается в ранней стадии в виде асим.метричного
общего или локгичьного утолщения стенки желчного пузыря или полиповидного
интрамурального образования. Опухоль наиболее отчетливо дифференцирует¬
ся от просвета пузыря в поздней фазе после введения контрастного препарата.
Увеличение плотности впутрипросветпого образования более чем на 10 ед. X
позволяет всерьез подозревать нсшичие опухоли. При муцинозной карциноме
может быть видна тонкая зернистая или точечная кальцификация. Часто увели¬
чены лимфатические узлы. Из рентгеноконтрастных исследований применяют
ЭРХПГ. Одпако ЭРХПГ редко помогает в диагностике рака желчного пузыря
даже при подозрении ыа опухолевое поражение по данным УЗИ. Прерогативой
Глава 15. Опухо.^ти желчного пузыря
- 661
ЭРХПГ остается диагностика опухолей желчных протоков. Однако с помощью
ЭРХПГ удается установить диагноз рака желчного пузыря в 60-70% случаев
[48]. При пероральной холеграфии желчный пузырь визуализируется редко.
Цитологическое исследование желчи, полученной с помощью катетера, вве¬
денного в общий желчный проток, позволяет определить опухолевые клетки
лишь в 20-40% случаев.
Основным методом диагностики рака желчного пузыря является УЗИ. При
1Х)Сте опухоли визуализируется изолированное утолщение стенки желчного пу¬
зыря, а сама стенка ilioxo дифференцируется. По мере прогрессирования про¬
цесса отмечается продолжающееся утолщение стенок пузыря. При этом размеры
его могч'т быть как увеличенными, так и ііорма.іьньіми. Эхофафическую кар тину
дифференцируют от таковой острого и хронического холецистита, диффузной
фор.мы холестероза, аденомиоматоза, ксантогранулематозного холецистита.
На ранней стадии узловатые формы аденокарциномы трудно отличить от
небольших доброкачественных опухолсіі. Они также имеют типичную полипо-
видн\'ю форму средней эхогенности, не перемешаются прн перемене положения
тела. Большие опухоли расположены чаще на широком основании, контлфы
их неровные, а стрлщтлфа неоднородная. Если оп^^холь занимает весь просвет
желчного пузыря, то в его проекции определяется пегомогенное образование
с плохо различимыми контурами, а внутри образования можно видеть плотные
структлфы, дающие акл'стическую тень, что указывает на натичие камней.
Сочетание УЗИ и КТ позволяет диагностировать рак желчного пузыря
в 60-80% случаев. Однако когда опухоль определяется с помощью УЗИ и КТ,
как правило, уже имеются метастазы и радикальное удаление опухоли невоз¬
можно.
Распространенность заболевания и его стадию можно оценить с помощью
магинтпо-резонансной томографии или ЭУС, ЭУС показана в сложных диа¬
гностических ситуациях, так как обладает по сравнению с ТУС значительно
большими разрешающими возможностя.ми. Появляются сведения об успешном
применении контрастных средств при ЭУС. Контрастная ЭУС позволяет улуч¬
шить визуализацию аденокарцином за счет их пшерваскуляризации.
При локализации опухоли в области пузырного протока визуализируются
признаки «отключенного» желчного пузыря, поэтому отсутствие камней в нем
должно настораживать в отношении опухолевого процесса. Наличие опухоли,
ограниченной только желчным пузырем, увеличивает благоприятный прогноз,
в то время как выживаемость после операции при метастазировании в лимфо¬
узлы гспатодуоденальной связки составляет в среднем 15 мес. [49].
По данным отечественных исследователей [48. 50], .злокачественные пора¬
жения желчного пузыря на догоспитальном этапе практически не диагностиру¬
ются, а при стационарном обследовании — лишь в 15% случаев.
Основные причины несвоевременной дооперационной диагностики рака
желчного пузыря: бессимптомное течение, в том числе и в сочетании с ЖКБ;
отсутствие специфическггх клинических симптомов; течение иод маской других
болезней органов тпцеварепия.
Часть IV. Заболепания желчного ттузыря
662 =
В пос.ледние годы для диагностикл рака желчного пузыря применяется
чрескожная тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, однако она еще ие
ио.лучила широкого распространения и выполняется, как правило, в сиедиа^іи-
зированных стационарах.
Определенная трудность может возникать ири трактовке гистологической
каі)ТИ1ІЬІ лимфоузлов, полученной при операции или с по.мощью нункциошюй
биопсии. По данным S. Natarajan и соавт., обработка гистологических срезов но
стандартной методике антителами; цитокератииом (АН1:ЛЕЗ), раковоэмбррто-
пальиым антигеном и антигеном к мембрана.м эпителия позволяет обнаружить
микрометастазы в лимфоузлах. При этом иммуногистохимическое исследова¬
ние с цитокератином является наиболее чувствительным и позволяет обнару¬
живать сгруппированные очаги атипичных клеток раз.мером мснсс 2 мм [511.
Это обусловлено тем, что в процессе злокачественной трансфор.мации клеток
экспрессия цитокератинов повышается.
Поздняя диагностика, несвоевременное определение показаний к хо.теттист-
эктомии при ЖКБ, доброкачественных опухолях желчного пузыря, адепомио-
матозе, ксантогранулематозном холецистите, «фарфоровом» желчном пузыре
резко снижают эффективность оперативного лечения и проіноз заболевания.
15.2.1.4. Лечение
Рак желчного пузыря — бысгронрогрессирующее заболевание с плохим про¬
гнозом. Химио- и лучевая терапия недостаточно эффективны. В настоящее
вре.мя хирургическое лечение — единственный \тетод, который еще оставляет
определенную надежду больному. Однако к момснтл' появления клинических
симптомов, которые заставляют пациента обратиться в клинику, отосо-ть поч¬
ти неизбежно распространяется за пределы желчного пузыря, что значитель¬
но сужает показания к хирургическому в.меша гельству с лечебными целями.
В по.здних стадиях операция пе дает должного .эффекта. Me i ас газирование идет
либо путем непосредственной инвазии, либо по лимфатическим и кровеносным
сосудам. На.тнчис метастазов опухоли требует расширенной холецистэктомии,
что сопровождается высокой послеоперационной летадьностыо и нлохи.ми от-
даленны.ми результатами. В связи с поздней диагностикой на .мо.мент операции
болсс 75% карцином оказываются нерезектабельпы. Следует отметить, что ра¬
нее при подтвержденном раке желчного пузыря радикадышя операция проводи¬
лась лишь в 5% случаев. Из-за этого при установлении диагноза рака желчного
пузыря большинство хирургов занимают пессимистическую позицию.
Тактика лечения определяется стадией опухолевого проііесса. Выделяют
4 стадии злокачественного поражения;
1) поражение только стенки желчного пузыря (I стадия):
2) НШ1И4ИЄ субсерюзпой инфильтрации (II сталия);
5) поражение лимфатических узлов (III стадия);
4) наличие отдаленных метастазов (IV стадия).
Для определения распространенности злокачественного процесса исполь¬
зуют TNM-классификацию:
г.'іана 15. Опухоли желчного пулыия
І. 663
• Tis — карцинома in situ\
• ТІ — опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой стен¬
ки жешіпоі'о пузыря;
• Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную
ткань, но НС прорастает висцеральную брюшину или в печень;
• ТЗ — опухоль прорастает вистісральную брюшину или непосредственно
врастает в один соседний орган (прорастает в печень не более 2 см):
• Т4 - июшчие одного из слсдлчощих признаков; отосоль прорастает в пе¬
чень более 2 см; опухоль прорастает более двух соседних органов (желу¬
док, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная желе¬
за, сальник, внепсчепочные желчные протоки);
• N1 - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и обттщго желч¬
ного протоков и/или ворот печени;
• N2 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около голов¬
ки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной венЕЛ,
чревной и верхней брыжеечной артерий.
На основании этой классификации группировка по стадиям выглядит сле¬
дующим образом (Т (tumor, опу.холь) — величина опухоли; N (nodes, узлы) —
наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах; М (metastasis) — на¬
личие отдаленных метастазов):
• стадия 0: Ti.sNOMO;
• стадия Т: T1NOMO:
• стадия II: T2NOMO;
• стадия III: T3N0M0, T1-3N1 МО;
• стадия IV: T4N0 1М0, T1-4N2M0, T1-4N0-2M1.
При установлении стадии процесса определяется тактика хирургического
лечения:
• стадия I холецистэктомия;
• стадии II и III — холецистэкто.мия, ісаиновидная резекция печени, лим-
фадепэк гомия;
• стадия IV — паллиативная резекттия (химио- и лучевая терапия).
Рак желчного иузыря характери-зустся плохим прогнозом, исключая ранние
стадии (Т1 иТ2 без метастазов в лимфоузлах).
Для определения тактики и предсказания исходов лечения некоторые авто¬
ры на основании дооператщониого обследования предлагают выделять б вари¬
антов распространения патологического процесса [52];
1. С прорастанием опухоли в печеночное ложе. Большая часть опухоли рас¬
полагается в теле И дне желчного пузыря, меньшая проникает в печень
через ложе желчного пузыря с распространением на ЖКТ или без него.
Выполняется холеп,истэктомия с геиатэктомией. Степень генатэктомии
индивидуальна от клиновидной резекции до расширенной правосто¬
ронней гепатэкто.мии.
2. Печеночно-воротный вариант. Относительно небольшая опухоль распо¬
лагается в шейке желчного пузыря и прорастает в ворота печени. Вариант
Часть IV’. Заболевания же.тчною лузыря
часто сопровождается механической желтухой. Выполняется холецистэк¬
томия и расширенная правосторонняя гепатэктомия в сочетании с ре.зск-
цией желчных протоков с резекцией портальной вены или без нее.
Н. Вариант с прорастанием опухоли в ложе желчного пузыря и ворота
печени. Огро.мная опухо.пь полностью занн.мает ложе желчного пузыря
и ворота печени. Выполняется холецистзіегомия и расширенная право¬
сторонняя гепатэктомия с резекцией пораженных участков в области во¬
рот псчеии.
4. Вариант с выраженным поражением лимфатических узлов. Первичная
опухоль желчного пузыря в большинстве случаев четко отграничена, не¬
больших размеров. Особенностью поражения является множество уве¬
личенных лимфоузлов. Выполняется ХО.ТСЦИСТЭКТОМИЯ и расвгиренная
лимфаденэкто.мия.
5. Вариант с поражением пузырного протока. Маленькая опухоль лока¬
лизуется в области иузыриого протока и обычно распространяется на об¬
щий желчный проток, диагностируется на более ранней стадии опухоли,
чем четыре первых и характеризуется более благоприятным исходо.м.
6. Распространение опухоли ограничивается стенкой желчного пузыря.
Са.мая ранняя стадия. Оперативное вмешательство ограничивается хо¬
лецистэктомией с клиновидной резекцией печени ТІЛИ без нее ітлимфа-
денэктомией регионарных лимфоуз.тов с удовлетворительными отдален¬
ными результатами.
Противопоказаниями к операции служат тяжелое общее состояние больно¬
го, наличие отдаленных метастазов, а также выраженные изменения в печени.
Натичие, например, цирроза печени или ее массивной опухолевой инфильтра¬
ции .может сделать невозможной се резекцию, поскольку обширная резекция
печени еще больше снизит ее функциональную способность. Трансплантация
нечени ие показана.
При невозможности радикальной операции проводят паллиативное лече¬
ние. Для устранения механической желтухи применяют силиконовые или .ме¬
таллические эндопротезы, наружные или внутренние стенты - эффективные
средства в терапии обструкции, обусловленной опухолью.
Методом выбора является введение мста.лличсских или пластмассовых
стсптов с помощью эндоскопа через фатеров сосочек. Из-за низкой цены, лег¬
кости введения в желчные протоки наиболее часто используются пластмассо¬
вые стенты. Главный недостаток стентов для билиарного дренажа — окклюзия
сладжем. Сладж накапливается в стенте в связи с при.'іипание.\і к его внутрен¬
ней поверхности белков, гликопротеидов или бактерий. Адгезия .микробов на
стспке стента сопровождается образованием биоиленки. Д.яя профи.лактики
окклюзии стентов применяют препараты УДХК (урсосан) отдельно іиіи в со¬
четании с офлоксацином [53].
Предпринимаются попытки с помощью нанотехнологий наносить на вну-
трепную поверхность стента специальные покрытия, обладающие гидрофоб¬
ными свойствами. Исследования показывают, что зольгелевос ианопокрытие
Глава 15. Оич'.чоли желчного пузыря
: 665
стента не позволяет на его поверхности различных отложений. Эффективность
нанопокрытий полтверждается растровой электронной микроскопией [54].
В качестве дополнительного лечения используется химиотерапия, которая
продлевает жизнь и ул\щшает на определенный срок качество жизни больных.
В настоятцее время огсутсгвуют стандарты режимов и схем химиотерапии при
злокачественных поражениях билиарного тракта. В продвинутых стадиях рака
желчного пузыря в качестве одной из схе.м может быть использована ко.мбина-
ция гемдитабипа с оксалиплатином. Средняя выживаемость при 3-недельных
циклах составляет 14 мес., а среднее время без прогрессирования - 7 мсс. |55].
Ио данным vS. BoHtayeb и Н. Errihani, иа этой схеме лечения время стабилизации
процесса составило 30 нед., а однолетняя выживаемость — 11% [56]. В исследо¬
вании F. Еске[ и R.M. Schmid наилучший клинический ответ и продолжитель-
'ность стабилизации злокачественного проттесса были на схеме из гсмцитабина
и препаратов платины [57].
Имеются сведения об увеличении продолжительности жизни больных
раком IV стадии после примененття химио- и лучевой терапии с гипертер-
мїтей [59].
/[ругис злокачественные поражения желчного пузыря неэнителиального
происхождения встречаются реже.
15.2.2. Лимфомы желчного пузыря
Лимфомы желчного пузыря — злокачественные опухоли лимфоидной ткани.
Следует от.метить, что для лимфом характерно на.'шчие первичного опухолевого
очаї а, подобно солидным опухолям.
D. Willingham и соавт. [59] описали случай изолированной лимфомы желч¬
ного пузыря у 74-летнего мужчины, длительно страдающего первичным ciciepo-
зирующим холангитом и язвенным колито.м. При очередном обследовании впер¬
вые было выявлено объемное обра.зование в стенке желчного пузыря (рис. 15.7, Л,
длинная стрелка). Сывороточные маркеры оп^осолей печени и желчных путей
(а-фстопротеин, С А 19-9 и раковоэмбриопа-льный антиген) были в пределах
иор.мы. Во время открытой холецистэктомии стейка желчного Ш'ЗЬТрЯ утолщена
до 0,8 см, регионарные лимфоузлы не увеличены, асцита пет. Ири гистологи¬
ческом исследовании в стенке желчного пузыря небольшие множественные
лимфоидные фолликулы (рис. 15.7, Б). Клетки лимфоидных фо/ыикулов и от¬
дельно расположенные лимфоциты несли маркеры CD 10, CD20 и BCL-6, что
указывало на их происхождение из центра фолликула (рис. 15.9, Л). Перипор-
тальных инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток, характерных
для аутоиммунного холангита, не обнаружено. Клинический пример интересен
тем, что, во-первых, как известно, течение ПСХ в 7 15% случаев осложняется
холангиокарципомой, но не лимфомой. Во-вторых, лимфомы в большинстве
случаев возникают в желудочно-кишечном тракте: чаще в тонкой кишке, а .за¬
тем в Т0ЛСТ0ІТ кишке и желудке. Ли.мфомы желчного пузыря встречаются редко,
в большинстве описанных случаев было вторичное поражение желчного пузыря
у больных с генерализованными фор.мами.
666
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
• ' Ч.--' %
• і
■ Л.„ Щ
®
' J
іГ-
Рис. 15.7. Лимфома желчного пузьіря. Пояснение в тексте
Глава 1;>. Опухоли желчного пузыря
1_ 667
Среди первичных лимфом желчного пузыря наблюдаются М,АЛТ-лимфо-
мы, В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, Т-лимфобласт-
ная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта и др.
15.2.3. КарциноиА желчного пузыря
Карциноидная ои^чсоль желчного пузыря — обычно небольшая, медленно раслл'-
щая опухоль, состоящая из островков округлых энтсрохромаффиипых клеток
(синонимы: аргентаффинома, кардиноид, антерохромаффинома). Эти клетки
относят к APUD-снстеме, общее наименование — апудониты. Впервые карци-
ноидпые отгхоли желчного пузыря описаны W. Joel в 1929 г. [60].
Кардиноидные опухоли локализуются преим\чцественно в желудочно-ки¬
шечном тракте. Считаются редкими нейроэндокринными опухолями, на их
долю приходится менее 2% всех опухолей желудочію-кітісчііого тракта [61].
Первичные карциноидиые опухоли найдены главным образом в аппендиксе,
тощей и прямой кишке. Менее обычная локализация — эпителий бронхиально¬
го дерева, желудок, двенадттатиперсгная кишка, толстая кицтка. Локализация
карципоида в желчном пузыре — чрезвычайно редкое явление. Первичные кар-
ципоидныс опухоли желчного пузыря составляют меньше 1% всех карциноид-
пых опухо,тей [62]. Y.P. Zou и соавт. [61] сообщили о 7 карциноидных опухолях
(0,2%) желчного пузыря среди 3633 картщноидных опухолей пищеварительного
тракта, а D.J. Godwin [63] только об 1 слл'чае (0,04%) среди 2837 карциноидных
опухолей. К 2010 г. описано только 47 случаев карциноидных онухолсіі же/іч-
ного пузыря [61].
Карципоид желчного пузыря встречается у лиц 38 -80 лет [64], из них около
75% состав/шют женщины [65].
Карциноидная опухоль жаїчного пузыря состоит из энтерохромаффшшых
клеток (син.; ЕС-ютетки, англ. ЕС cells, клетки Кульчицкого), растет медленно,
но часто озлокачествляется, что создает определенные трудности при і истоло-
П14ЄСК0Й дифферснцировке сс от карцино.м. Карциноидные опухоли вырабаты¬
вают большое ко.личество гор.монов, таких как гистамин, серотонин, дофамин,
тахикинины и другие вещества, которые оказывают влияние на сердечно-со¬
судистую систему, желудочно-кишечный тракт, легкие. Например, серотонин
может вызвать диарею, гистамин — хрипы в легких, а тахикинины — гиперемию
кожи из-за дилатации кровеносных сосудов.
Макроскопически типичная карциноидная опухоль представляет собой
бугристое образование, выступающее в просвет желчного пузыря, иа разрезе
и.меет желтый цвет (рис. 15.8). При гистологическом исследовании выявляют
маленькие овальной формы клетки с округлыми ядрами, формирующие не¬
большие узелки, трабекулы или гроздьевидные структуры, без повреждения
сосудов (рис. 15.9, А). Опухоль растет экстенсивно, проникает через мышечный
слой (рис. 15.9, Б), в ряде случаев через серозную оболочку и в печень. Может
давать .метастазы в лимфатические узлы.
При им.муногистохимическом исследовании выявляют маркеры нейроэндо¬
кринной опухоли (окраска с хромоіранином А и NSE — нейронспецифической
668
Часть IV. Заболебания желчного пузыря
Рис. 15.8. Карциноидная опухоль в области дна {стрелка) желчного пузыря (цит. по Y.P. Zou et al.)
Рис. 15.9. Карциноид желчного пузыря:
А — маленькие овальные клетки с округлыми ядрами, формирующие маленькие узелки. Сосудистые структу¬
ры не повреждены. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х20; Б — опухоль проникает в мышечный слой.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х4 (цит. по Y.P. Zou et al.)
Глава 15. Опухоли желчного пузыря
669
энолазой), подтверждающие первичность происхождения карциноидной опу¬
холи желчного пузыря (рис. 15.10).
Y. Mizukami и соавт. [66] и Т. Kaiho и соавт. [67] в деталях описали признаки,
позволяющие различать классические карциноидные опухоли от их раковых
копий. Классический карциноид желчного пузыря ие сопровождается агрес¬
сивным течением и не дает метастазов, имеет более благоприятный прогноз.
Атипические варианты связаны с атиписй клеток и плохим прогнозом. J. Soga
[68] установил, что при классической карциноидной опухоли в 100% случаев
положительная окраска с хромогранином Айв 93,8% случаев из них отмечается
положительная окраска на NSE.
Клиническая картина не имеет специфических симптомов. Обычно боль¬
ные жалуются на неопределенного характера боль в животе или дискомфорт.
В отдельных случаях опухоль проявляется клиникой острого холецистита или
желчной коликой. При увеличении объема опухоли или прорастании и сдавле-
АУА' f."
Рис. 15.10. Карциноид желчного пузыря. Иммуногистологическое исследование:
А — положительная реакция с хромогранином А. Ув. х40; б — положительная реакция с нейронспецифиче¬
ской энолазой. Окраска NSE. Ув. х40. (цит. по Y.P. Zou et al.)
Часть IV. Заболевания желчного пузыря
670
НИИ жслчпых путей ра.звивастся механическая желтуха. Только при 3,3-3,7%
карцииоидных опухолей желчииі'о пузыря наблюдается карциноидный синдром
[62, 64. 65. 68-71].
Карциноидный синдром — комбинация симптомов, которые обусловлены
секрецией l opMOHOB опухолью и попадания их в кровоток. Симптомы карцино-
ИД1ЮГ0 синдрома различаются в зависимости от того, какие гормоны выделяет
опухоль. Обычно это серотонин, брадиюпши (способствует появлению боли),
гистамин II хромогранин Л. Наиболее типичные проявления карциноидиого
синдрома приведены ниже.
Бропхоспаэм. Может ошибочно расцениваться как проявление бронхиа.тть-
ной астмы.
Приливьі в сочетании с неприятными кожными ощущениями в зоне покрас¬
нения, внезапным сердцебиением, обычно провоцируются эмотщями, приемом
горячей иищи и жидкости, алкоіолем.
приступы диареи и схваткообразной боли в животе. В тяжелых сл^іаях
возникают несколько раз в день, вызывая дегидратацию и деминерализацию,
что может приводить к аритмии и сердечной недостаточности.
Телеангиэктазии появляются преимущественно на коже лица, груди и рук.
Объясняются неравномерным растпирспием мелких сосудов венозного типа
в коже, что возможно из-за длительно существующих приливов крови.
Порок клапанов правого отде.ча сердца — недостаточность трехстворчаго-
го клапана и стеноз отверстия легочного ствола. Клинически эти пороки про¬
являются отеком голеней, асцитом, расширением правых отделов сердца на
рентгенограм.ме, одышкой.
Острый асилтетричный артрит с вовлечением суставов рук и ног без изъ¬
язвления суставной поверхности, что отличает его от ревматоидного артрита.
Дооперационный диагноз карциноидной опухо;ін желчного пузыря тру¬
ден. Карциноид пе имеет конкретных клинических признаков. Большинство
карципоидпых опухолей желчного пузыря обнаруживают случайно, диапюз
устанавливается после гистологического исследования материалов желчного
пузыря, полученного во вре.мя вскрытия трупа или после холеттистэкто.мии по
поводу острого холецистита или в связи с подозрением на злокачественное по¬
ражение билиарного тракта.
Лечение карциноидной опухоли заключается в ее хирургическом удалении.
В случаях метастазировапия оиухо.ти (чаще всего в печень) больным показана
терапия радиофармпреиаратами, например октреотидом. гЭто лечение позволяет
приостановить рост опухо.ли и сс метастазов, а также снизить іормональїіую
активность карциноида.
Хируріическое лечение при карциноидной опухоли желчного пузыря пре¬
терпело сутцествснные изменения, в зависн.мости от размеров опухоли и ее ста¬
дии осуществляется стандартная холецистэктомия или обширнад резекция,
включая удалешче регионарных ли.мфагических у.злов и лобэктомию печени.
Исследования показывают, что около 82,4% карцииоидных опухолей жеач-
пого пузыря имеют ограниченный характер и только у 11,8% пациентов были
Глава 15. Опухоли желчного ііуаьіря
^ ^ 671
найдены отдаленные метастазы [65j. Некоторые оп\'холн могут быть уджтены
с помощью лапароскопической холецистэктомии. Одпако эта операция имеет
высокий риск метастазов в ворота печени [72]. Из этих соображений рекомен¬
дуется открытая холецистэктомия.
Отсутствует единое мнение по поводу целесообразности проведения и сро¬
ках нача^та химиотерапии у пациентов со злокачественным течением карцнно-
ида. Обычная химиотерапия, вюшчая доксорубицин, 5-фтору ради л, цисплатин
и стрсптозоцип, имеет мини^faльнyIO эффективность, но может быть полезна
при пизкодифферсннироваиной нейроэндокринной карциноме.
Лечение биопрепаратами в виде ана-тогов соматостатина, включая октрео¬
тид или лаирсотид, было оценено при карциноидной опухоли с метастазами
и оказалось единственно эффективным фармакотерапевтическим методом, так
как улучшало клишпсское течение заболевания и качество жизни больных при
минима.тьиых побочных эффектах [73, 74].
Сведения о продолжительности жизни больных с картцтноидом желчного
пузыря ограничены из-за пс6о.пьшого числа наблюдений. J. Soga [68] проанали¬
зировал из литературных источников 138 слу'чаев первичного карциноида желч¬
ного пузыря и установил, что 5-летняя выживаемость больных составляет 60,4%.
Факторы, влияющие на прогноз, точно пе иденгифицированы. Считается,
что с прогнозом связаны увеличение размеров опухоли, глубина инвазии и на¬
личие метастазов. Поэто.му для улучшения прогноза важно обнаружить опухоль
как можно в более ранней стадии и своевременно выполнить холецистэктомию,
а определение причин, влияющих на рост и мстастазирование опухоли, позво¬
лит выработать оптимальные варианты ведения больных.
15.2.4. Рак желчного пузыря и профилактическая
хол ецистэктомия
Отсутствие специфических клинических признаков не позволяет диагности¬
ровать .злокачественные новообразования желчного пузыря на ранних стадиях.
Диапгостика патолопти на поздних стадиях не позволяет в большинстве случаев
выполнить рантика.-'!ьпую операцию, а потому сопровождается плохими резуль¬
татами лечения.
В связи с этим обсуждается вопрос о профилактической холецистэктомии
у больных с предраковыми забо.теваниями желчного пузыря. Так, в Чили, где
рак желчного пузыря является основной причиной смерти при злокачествен¬
ных заболеваниях у женщин (15,6 смертей на 100 ООО женщин), холсцистэк-
гомию считают необходимым хирургическим вмешательством, чтобы снизить
смертность от рака жслчноію пузыря. Это .мнение подтверждается и данными
немно! очисленных клинических наблюдений. Например, J. Chianale и соавт.,
К.М. Andia и соавт. от.метили увеличение смертности от рака желчного пузыря
в Чили при сокращении количества холецистэктомий [75,76]. В СТПА — стране
с умеренной заболеваемостью раком же^іиного пузыря - D.T.. Bartlett наблюдал
снижение смертности от рака желчного пузыря в период между 1965 и 1989 гг..
которое совпало с увеличением числа холецистэктомий [77].
Часть IV. Забо.кчіалия желчноі о муаыря
На этом основании V.K. Kapoor в Индии рекомендует выполнять профи¬
лактическую холецистэктомию молодым пациентам с бессимптомным кампе-
носитсльством, больным с диффузным утолщением стенки желчного пузыря
более 3 МЛІ ио данным УЗИ, так как у них в 50% случаев диагностируют ксан¬
тогранулематозный холецистит и повышен риск злокачественного перерожде¬
ния, больным с большими желчными камнями (болсс 3 см), а также пациентам
с другой патологией, связанной с повышенным риском рака желчного пузыря,
такой как «фарфоровый» желчный пузырь, полипы на широким основании
более 1 см, аномальным панкреатобилиарным соединением. Особое значение
ирофилактіпісскон холецистэктомии следует придавать в геоірафичсских зонах
с высокими показателями заболеваемости раком желчного пузыря [78].
Однако такой подход даже в отношении паиболее частой для клинической
практики пробле.мс, касающейся бесси.мптомного камнсносительства, является
спорным.
Так, еще в 80-90-е годы прошлого сто.летия была онуб.чиковапа серия ра¬
бот, в которых сообщалось о длительном наблюдении за больными с бессим¬
птомным камнсносительством в желчном пузыре. По данны.м D.F. Ransohoff
и W.A. Cracic. наблюдавших .за 123 больными с бессимптомным холецисто¬
литиазом на протяжении 7 лет, ни в одном случае пе отмечено рака желчного
пузыря [79]. Однако в итальянском исследовании, где представлены данные
наблюдения за 118 больными с бессимптомны.ми желчными камня.ми в тече¬
ние 10 лет, рак был отмечен у одного больного (0,8%), умершего от этой болез¬
ни в возрасте 64 лет [80]. А. Maringhiiii и соавт. наблюдали за 2583 больными
в течение 13 лет. За этот период пять человек (0,2%) заболели раком желчного
пузыря [81].
Несмотря на то что в этих исследованиях бы.'Ш низкая заболевае.мость раком
желчного пузыря при наблюдении за больными с бессимптомным камнсноси-
тсльством, ііеобходиліо учитывать возможность постепенного развития злокаче¬
ственной опухоли. Поэтому необходим более длительный период наблюдения,
чтобы уточнить критические сроки возникновения рака желчного пузыря при
длительном камненосительстве и показатели забо.яевасмости раком желчного
пл’зьтря как при .холецистоліттиазе, гак и в популяции в целом.
Нельзя исключить, что у части больных, взятых иод наб.тюдспие, рак же.тч-
ІЮГО пузыря НС был идентифицирован па ранней стадии, как это, например,
обнаруживается в виде случайной находки во время холецистэктомий, выпол¬
няемых по поводу холецистолитиаза.
Таким образом, етцс 20-30 лет назад не было получено никаких доказа¬
тельств в пользу профилактической холецистэктомии у лиц с бесси.мигомны-
ми желчными камнями. В этом убеждают и более поздние работы, включая
данные систематического обзора, изданного Библиотекой Кохрейна в 2007 г.
[82]. В обзоре проанализированы результаты 323 литературных ссылок, которые
пе позволили поддержать .мнение, что проведение ирофилактшіеских холетш-
стэктомий у больных с бессимптомными желчны.ми камнями сопровождается
уменьшением смертности от рака желчного пузыря в целом. Авторы обзора
Глава 15. Опухоли жслчпого пузыря
— 673
K.S. Guriisamy и К. Samraj прилтаи к выводу, что в настоящее время нет осно¬
ваний д.тя пересмотра тактики ведения этих пашіешов.
Требуются да.тьііейшие исследования, направленные на лх'чшее пони.мание
канцерогенеза, вюіючая патолоппіеские изменения в последовате/іьности — ме¬
таплазия -э дисплазия ^ рак. Данные этих исследований позволят уточнить ас¬
социацию между нскоторы.ми изменения.ми в гистологической картине желчною
пузыря и раком, так как сдерживающим фактором для профилактической холе¬
цистэктомии у лиц, имеющих даже риск раковой опухоли, является небольшой
иротщнт раковой трансформации при этих заболеваниях. Поэто.му крайне важно
пони.мание роли характера патологических изменений в билиарном канцерогене¬
зе, так как это позволит установітть более четкие нока.зания к хирургическо.му ле¬
чению при так называемых предраковых заболеваниях желчного иузыря [25J.
Профилактика рака жслчпого иузыря связана пе только со своеврсмснны.м
плаповы.м хирургическим лечением холелитиаза, по и своевременным купнро-
вапие.м воспалительных изменений в стенке желчноі’о пузыря, которые могут
способствовать развитию раковых опухолей. В большом популяционно.м ис¬
следовании, проведенном в Шанхае, включаютцсм 627 больных раком билиар¬
ного тракта, 1037 — желчнокаменной болезнью и 958 здоровых лиц, показано,
что уменытгенис риска рака желчного пузыря связано приемом аспирина. В ю
время как в группе больных желчнокаменной болезнью подобной ассоциации
не отмечено [83].
Как известно, механизм действия аспирина основан на подавлении активно¬
сти циклооксигеназ, принимающих участие в синтезе простагландинов. Имеют¬
ся сведения, что у больных раком жслчпого иузыря увеличивается экспрессия
ЦОГ-2 [84]. Экспериментальными исследованиями установлено, что мелок-
сикам, ингибируя активность ЦОГ-2, участвующей в биосинтезе простаглап-
динов в области воспаления, подавляет и процессы канцерогенеза, оказывая
супрессивное влияние па пролифераттию клеток нри экспериментальном раке
желчного пузыря [85]. Последующими .многочисленными эксиери.ментальны-
ми и клипически.ми исследованиями было показано, что НПВС способны по¬
давлять развитие и других опухолей [86]. Несмотря на супрессивное влияние
Н1ІВС на канцерогенез, они еще не рекомендуются для профилактики раковых
образований, так как ие решены многочис.тенные вопросы, касающиеся их кле¬
точного и молекулярного взаимодействия, эффективности, режимов .лечения,
баланса выгоды и побочных эффектов, а по отдельны.м сообщениям [86] не¬
обходимы дополнительные исследования по уточнению противоопухолевого
эффекта ННВС [87].
ЛИТЕРАТУРА
1. Лейшнер У. Практическое руково.лгтпо по заболеваниям желчных путей. — М.: ГЭОТ.ЛР-
Мсдиа, 2001.- 264 с.
2. Weppner J.L., Wilson V.R., Ricca R. etal. Heletotopic pancreatic tissue obstructing the gall¬
bladder neck: a case report. JOP //J. Pancreas (Online). — 2009. — Vol. 10(5). — P. 5.32-
334.
Часть IV. Заболсвинии желчного пузыря
674 :
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жслчиых путей. — М.; 1’ЭОТАР-Медиа,
2001.- 860 с.
4. Рооп J.C., Ogilvie Т., Dixon Е. Neurofibroma of the porta hepatis //J. Hepatobiliary Pancreat.
Surg. - 2008. Vol. 15(3). - P. 327-329.
5. Acebu E., Eenidndez F.A., Val-BemalJ.E. Solitary rieurofibronia of the gallbladder. A case repoit
and review of the literature // Gen. liiagn. Pathol. — 1998 Apr. — Vol. 143(5-6). — P. 337-340.
6. Никитина M.H., Крылов Ю.В., Подпалов В.П., Огризка Н.Н. Гистологический диагноз
при но.'шіювидптітх образованиях желчного пузыря: Материа.'1ы 5-го съе.зда Научного
общества гастроэнтерологов России, 3- б февраля 2005 г., Москва. С. 362-363.
7. Edelrnan D.S. Carcinoma of а gallbladder polyp: created by laparoscopic laser cholecystecto¬
my // Surg. T^parosc. Endosc. — 1993. Vol. 3(2). — P. 142-143.
8. Muguruma N.. Okamura S., Ichikawa S. et al. Endoscopic sonography in the diagnosis of
gallbladder wall lesions in patients with gallstones /./ J. of Clin. Ultrasound. — 2001. — V^ol. 29
(7). - P. 395-400.
9. Kirnura K., Fujuta N.. Noda У. et al. Diagnosis of super ficial-typc early carcinoma of the gall¬
bladder by endoscopic ultrasonography //Jpn J. Gastroentcrol. 1996. — Vol. 93. — P. 462-
469.
10. iiirooka Y., Naiton Y., Tsukamoto У. et al. Differential diagnosis of the gallbladder masses using
color doppler ultrasound /./ Ultrasound in Medicine and Biology. — 1994. — Vol. 20(1). —
P. 142.
11. Komatsuda Т., Ishida H„ Konno K. et al. Gallbladder carcinoma; color Doppler sonography //
Abdom. Imaging. - 2000. - Vol. 25. - P. 194-197.
12. Ильченко A.A. Актуальные вопросы билиарной патологии: Материалы 5-ii Восточно-Си¬
бирской гастроэнтерологической конференции с между народ гп л участием, 27-28 апре¬
ля 2005, Красноярск. — С. 262 271.
13. Кіт Т. Jang В., ЕипJ. et al. The clinicopathological features of 1803 patients w'ith gallbladder
polips. Citation /7 Gut. — 2006. Vol. 55 (Suppl. V). — P. A3.
14. Никитина M.H., Пиманов С.И., Луд И.Г. и др. Результаты улт.трасонографичсского мо¬
ниторинга полипов желчного пузыря; Материалы 5-ю Славятто-Балтийского научного
форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. —
200.І - .№ 2-3. - С. 116.
15. Пимаиов С.И., Никитина П.М., Крылов Ю.В. Полины жс^ічного пу'зыря: действия после
диагноза; Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, 20-23 октября
2003 г., Москва// Рос. жури, гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — No 5(13). —
С. 153.
16. Орлова Ю.Н., Ильченко А.А., Чекмазов И.А. и др. Клинико-морфологические особепио-
сти холестероза желчного пузыря иа материа.'іе 345 холецистэктомий // Уксисримегтт.
и клин, гастроэнтерол. — 2003. — No 6. — С. 28-32.
17. Седов В.М., Васильев В.В., Малахова Т.М. Аденомы и адеиомиоматоз желчного пузыря //
Клин. мед. — 1996. — No 1. — С. 21-22.
18. Dutta и., Nagi D., Carg Р.К. et al. Patients with gallstones develop gallbladder cancer at an
earlier age // Eur. J. Cancer. — 2005. — Vol. 14(4). P. .381 -385.
19. Caygill C.P.J., Hill MJ., Bmddick M. et al Cancer mortality in chronic typhoid and paratyp¬
hoid carriers // Lancet. 1994. — Vol. 343. — P. 83.
20. Shukt.a V.K.. Singh П.. Pandey V. et al. Carcinoma of the gallbladder — is it a sequel of typh¬
oid? // Dig. Dis. Ski. - 2000. - Vol. 45. - P. 900-903.
21. Beltran M.A., VraskoJ., Cumsille M.A. et al. Occult pancreaticobiliary reflux in gallbladder
cancer and benign gallbladder diseases//J. Surg. Oncol. — 2007 [Epub ahead of print].
22. Yamagiwa IT, Tomiyama H. Intestinal metaplasia-dysplasia-carcinoma sequence of the gall¬
bladder// Acta Pathol. Jpn. - 1986. - Vol. 36. - P. 989-997,
23. Duarte Llanos 0., Domke H., Harz С., Valdivieso V. Metapla.sia and precursor lesions of
gallbladder carcinoma // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 1878-1884.
Глава 15. Опухоли желчного пулыря
^ (^75
24. Fernandes J.E., franco M.L, Suzuki R.K.., Tavares N.M., Bromberg S.H. Intesiiual metaplasia
in gallbladtlers; prevalence study/7 Sao Paulo Med. J. 2008. — Vol. 126. — P. 220-222.
25. Meirelles-Co.sla A.L.A., Bresciani C.J.C., Perez R.O. el al. Are histological alterations observed
in the gallbladder precancerous lesions? /,/ Clinics. — 2010. — Vol. 65(2). — P. 14.3-1.50,
26. Shanna .4., Srivastava М.. Gowda N. ei al. Difference in gallstones of benign and malignant
disease-s by nuclear magnetic re.sonance spectroscopy: a pilot studv // Gut. — 2006. — Vol. 55
(Suppl. V).-P. A315.
27. Bernstein H., Bernstein C., Payne C., Dt:orak K. Bile acids as endogenous ctiologie agents in
gastrointestinal Cancer // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 1.5(27). — P. 3329-3340.
28. Pentmz S.. Tuchweber B., Mignaulr D. ei al. Determination of bile acids in biological fluids
by liquid chroinaLography-elcctrospray tandem mass spectrometry//J. Lipid Res. — 2001. —
\Ъ1.42.-P. 114 119. '
29. Sharma V., Chauhan V.5’., Nat.h G. ei al. Role of bile bacteria in gallbladder carcinoina,//
Hepatogastroenterology. - 2007. — Vol. 5'1(78). — P. 1622-1625.
30. Mishra R.R., Tewari М., Shukla H.S. Helicobacter species and pathogenesis of gallbladder
cancer/7 Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2010. - VoL 9(2). - P. 129-134.
31. Fukuda K.. Kuroki Т., Tajirna Y. et al. Comparative analysis of Helicobacter DNAs and biliary
pathologv in patients with and without hepatobiliary cancer If Carcinogenesis. — 2002.
Vol.23(il).-P. 1927-1931.
32. Kobayashi Т., Harada K., Mima K., Nakanuma У. Helicobacter genus DNA fragments arc
commonly detectable in bile from patients with extrahepatic biliary diseases and associated
with their pathogenesis /7 Dig. Dis. Sci. — 2005. • Vol. 50(5). P. 862-867.
.33. Murata H., Tsuji S., Tsujii M. ei al. Helicobacter bilis infection in Ьіііаїл' tract cancer // Ali¬
ment. Pharmacol. Ther. — 2(Ю4. — Vol. 20 (Suppl. 1). — P. 90-94.
34. Maisukura N., Yokomuro S.. Yamada S. et al. Association between Helicobacter bilis in bile and
biliaiy tract malignancies: 11. bib's in bile from Japanese and Thai patients with benign and mal¬
ignant di.seases in the biliary tract //Jpn J. Cancer Res. - 2002. — VoL 93(7). — P. 842-847.
35. Dulajic М.. Maisonneuve P., Schneider-Bracheii W. er al. Helicobacter pylori and the risk of
benign and malignant biliary tract disease // Cancer. — 2002. VoL 95(9). - P. 1946- 1953.
36. Pradhan S.B., Dali S. Relation between gallbladder neoplasm and Helicobacter hepaticns
infection /7 Katmandu Univ. Med. J. — 2004. — Vol. 2(4). — P. 331-335.
37. Kuroki Т., Fukuda K., Yarnanourhi K. et al. Helicobacter pylori accelerates the biliary epithelial
cell proliferation activity in hepatolilhiasis// Hepatogastroenterology. — 2002. — V'ol. 49. —
P. 648-651.
38. Рїльгіепко А.А. Helicobacter spp. и билиарная патолопш f f Эксперимент, и клин, гастро-
антсрол. - 2006. - № 1. С. 59-68.
39. FoxJ.G. The non-H pvlori helicobaclcrs: their expanding role in gastrointestinal and systemic
diseases fl Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 273-283.
40. Solnick J.V., Schauer D.B. Emergence of diverse Helicobacter species in the pathogenesis of
gastric and entcrohepatic diseases// Clin. Microbiol. Rev. — 2001. — VoL 14. — P. 59- 97.
41. Albores-Saavedra J., Tuck М., McLaren B.K. et al. Papillan' carcinomas of the gallbladder
analysis of noninvasive and invasive types // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2005. — Vol. 129(7). —
P. 905-909.
42. Jahan М., Xiao P., Go .4. et al. Iiilraduotal and invasive adenocarcinoma of duct of Luschka,
mimicking chronic cholecystitis and cholelithiasis//'World J. Surg. Oncol. — 2009. - Vol. 7. -
P. 4.
43. Okahaija.shi Т., Sun Z.. Montgomery R. et al. Surgical outcome of carcinosarcoma of the gall
bladder: A review // World J. Gastroenterol. - 2009. — Vol. 15(39). - P. 4877-4882.
44. Matsuo S., Shino.saki Т., Yarnaquchi S. et al. Small-cell carcinoma of the gallbladder: report of
a ca.se If Surg. Today. - 2000. - VoL 30(1). P. 89-93.
45. Inoue Т., Shiraki K., Fuke H. et al. Cardiac metastascs of gallbladder carcinoma // Word J.
Gastroeiitcrol. — 2005. — Vol. 11(1.3). — P. 2048-2049.
Часть TV. .Заболепания желчного пузыря
676 ^
46. Chang T.S.. Liaw С.С.. Lee K.F.. Wu C.S. Gingival metastasis from gallbladder cancer // Chang
Gung Med. J. - 2002. - Vol. 25(8). - P. 55Я-5.56.
47. Мовчун A.A., Шатверян Г.Л. Рак желчного пузыря при хроническом калькулезном хо¬
лецистите /,' Хирургия. - 1997. - Х» 7. - - С. 19-21.
48. Руководство по гастроэнтерологи / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. — М.: Ме-
дитта, 1995. — Т. 2.
49. Chan К.М., Yen T.S., T.sengJ.H. ct al. Clinicopathological analysis of cystic duct carcinoma //
Hepatogastroentcrology. - 2005. - Vol. 52(63). — P. 691-694.
50. Доценко А.П., Чинчеико Е.И. Рак желчного пузыря и впепсченочных желчных прото¬
ков. — Киев: Здоров’я, 1985. — 95 с.
51. Natarajan S., Xu F., Gilchrist К. et al. Cytokeratin is a superior marker for detection of micro-
raetastasis biliary tract carcinoma//J. Suj'g. Res. - 200.5, - Vol. 125(1). — P. 9-15.
52. Rondo S., Nimura Y., KamiyaJ. et al. Mode of tumor .spread and surgical strategy in gallbladder
carcinioma // Langenbecks Arch. .Surg. — 2002. — Vol. 387(5-6). - P. 222- 228.
53. Halm U., Schiefke Fleig W.E. et al. Ofloxacin and ursodeoxycholic acid alone to prevent
occlusion of biliary stents: A prospective, randomized trial // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. -
P. 491 494.
54. Seitz U., Block A., SchaeferЛ.С. et al. Biliary stenl clogging solved by nanotechnology? In vitro
study of inorganic-organic sol-gcl coatings for teflon stents// Gastroenterology. - 2007. • -
Vol. 133(1).- P. 65-71.
55. KnoxJJ.. Hedby D.y Oza A. ct al. Combining gemcitabine and capccitabine in patients with advan¬
ced biliary cancer; a phase li trial //J. Clin. Oncolog. - 2005. — Vol. 23( 10). — P. 2332-2338.
56. Boutayeb S.. Errihani IL A phase II study of gemcitabine and capecitabine combination che¬
motherapy in gallbladder carcinoma // Gut. - 2006. - Vol, 55 (Suppl. V'). - P. ,A16.
57. Eckel F., Schmid R.M. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: a pooled analysi.s of
clinical trials // Br. J. Cancer. — 2007. — Vol. 96(6). - P. 896-902.
58. Kamisawa Т., Ти У., Ishmuta J. et al. Thermo-chcmo-radiotherapy for advanced gallbladder
carcinoma // llepatogastrocnterology. — 2005. — Vol. 52(64). - P. 1005-1010.
59. Willingham D.L., Menke D.M., Satyanarayana R. Лимфома желчного пузыря у больного
исрвичны.м склерозирующим хо.лангитом // Клиническая гастроэнтерология и іслатоло-
I ИЯ (русское издание). - 2009. - Т. 2. — .'\Ь 3, онлайн-приложение. — l."RL: http://elsevier.
ru/gastro/.
60. Joel W. Karzinoid tumor der Gallenbla.se// Zentralbl. Allg. Pathol. - 1929. -- Bd.46. — S. 14.
61. Zou Y.P., Li IV'.Af., Liu H.R., Li N. Primary carcinoid tumor of the gallbladder: A case report
and brief review of the literature // World J. Surg. Oncol. — 2010. - Vol. 8(1). - P. 12.
62. Anjaneyulu V’., Shankar-Swamalatha G., Rao S.C. Carcinoid tumor of the gallbladder // Ann.
Diagn. Pathol. - 2007. - Vol. 11(2). - P. 113-116.
63. Godwin D.J. Carcinoid tumors, an analysis of 2837 cases // Cancer. - 1975. - Vol. 36. -
P. 560-569.
64. Modlin J.M.. Shapiro M.D., Kidd M. An analysis of rare carcinoid tumors: clarifying these
clinical conundrums // World J. Surg. - 2005. — Vol. 29. — P. 92-101.
65. Modlin I.M., Lyes K.D., Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors // Cancer. - -
2003. - Vol. 97. - P. 934-959.
66. Mizukami У., Nagashirna Т., Ikuta K. et al. Advanced endocrine cell carcinoma of the gallblad¬
der; a patient with 12-year survival // Hepatogastrocnterologv- - 1998. - Vol. 45. -
P. 1462-1467.
67. Kaiho Т., Tanaka Т., Tsuchiya S. et al. A case of classical carcinoid tumor of the gallbladder:
review’ of the Japanese published wmrks // Hepatoga.stroenterology. — 1990. — Vol. 46. -
P. 2189-2195.
68. Soga J. Primary endocrinomas (carcinoids and variant neoplasms) of the gallbladder. A sta¬
tistical evaluation of 138 reported ca.ses // J. Exp. Clin. Cancer Res. - 2003. — V^’ol. 22. —
P. 5-13.
Глава 15. Олу.холи желчного пу.!ьтря
69. Yokohama Y., Fujiokn S., Kato K. eL al. Ifrinian' carcinoid tumor of the gallbladder; Resection
of a case mcia.stasi7ing to the liver and analysis of outcomes /./ HepatogastroenLerulogy. —
2000. - Vol. 47. -- P. 1.3.5-139.
70. Ozawa K., Kinoshita M. A case of double carcinoid tumors of the gallbladder/./ Dig. Dis.
Sci.- 2003. Vol. 48,-P. 1760-1761.
71. Geo S.K., Harikumar R., Kumar S. ei al. Gallbladder carcinoid: a case leporL and review of
literature // Trop. Gastroenterol. — 2007. Vol. 28. — P. 72-73.
72. Z’graggen K„ Birrer .9., Maurer С A. et al. Incidence of port site recurrence after laparoscopic
cholecystectomy for preoperatively unsuspected gallbladder rarcinoiiia // Surgery. — 1998.
Vol. 124. P. 831-8.38.
73. Modliri 1.М., Kidd М., Drozdov I. et al. Pliarniacothcrapy of neuroendocrine cancers // Expert
Opin. Pharmacother.- 2008.-V0I.9.-P. 2617 2626.
74. Doheny G.M. Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. Cancer principles and Practice
of Oncology. Devita V.T.J., Heilman S., Rosenberg .S. A. — Philadelphia; Eippincott Williams
& Wilkins. 2008. - P. 1721-1735.
75. CkianaleJ., Valdivia G„ Del Pino G„ Nervi F. Mortalidad por cancer vesicular cii Chile у
su rclacion con las tasas de colecistectoima. Analisis de la ultima decada// Rev. Med. Chi¬
le. - 1990. Vol. 118. - P. 1284-1288.
76. Andia K.M.. Gederlini G.A., Ferrecdo R.C. Gallbladder cancer: trend and risk distribution in
Chile /7 Rev. Med. Chile. - 2006. - Vol. 134. - P. 565-574.
77. Bartlett D.L. Gallbladder cancer // Semin Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 19. — P. 145 155.
78. Kapoor V.K. Cholecystectomy in patients with a.symptomatic gallstone to prevent gallbladder
eaiicer the case agaimst /7 Indian J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 25. — P. 152 -154.
79. Ransohoff D.F., Grade W.A. The natural historv' of .silent gallstones; the innocent gallstone is
not a myth /7 N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. ^7. - P. 798-800.
80. АШН A.F., De .Santis .4., Capri R. el al. The natural hi.storv' of gallstones; the GREPCO exp¬
erience. The GREPCO Group / j Hepatology. 1995. — Vol. 21. — P. 655-660.
81. Maringhini A., Moreau J.A., Mellon J. et al. Gallstones, gallbladder cancer and other gastro¬
intestinal maljgnancie.s // Ann. Intern. Med. 1987. — Vol. 107. — P. 30-35.
82. Gumsarny K.S.. Samraj K. Colecistectomia versus no coleci.stectomia em pacientcs com calculos
biliares asiiitomaticos // Systematic review in: La Riblioteca Cochrane Plus. — 2007. Vol. 2.
83. Liu E., Sukoda L.C., Gan Т.Г. era/. Aspirin use and risk of biliary tract cancer: a population-based
.study in Shanghai. China// Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2005. — Vol. 14{5). -
P. 1315-1318.
84. Asano T„ Shoda J., Veda T. et al. Expressions of cyclooxygenase-2 and prostaglandin E-recep¬
tor in carcunoma of the gallbladder; crucial role of arachidonate metabolism in tumor growth
and progression // Clin. Cancer. Res. — 2002. - Vol. 8(4). — P. 1157-1167.
85. Tsuchido A., Itoi Т., Kasuya K. et al. Inhibitory effect of meloxicaiu, a cyclooxygcnasc-2 inhibi¬
tor, on N-nitrosobis (2-oxopropyl) amine induced biliary cancerogeiiesis in Sirian hamsters //
Carcenogeucsis. - 2005. - Vol.’ 26( 11). - P. 1922-1928.
86. Thun MJ., Henley S.J., Gansler T. Inflammation and cancer: an epidemiological perspective //
Novartis Found Symp. - 2004. - Vol. 256. P. 6-21. discussion 22-28. 49 52, 266-269.
87. Grainge MJ., West J., Solaymani-Dodaran М., Aithal G.P., Card T.R. The antecedents of Ьіііаїл'
cancer: a primary care case-eontrol study in the T.Tnited Kingdom // Br.J. Cancer. — 2009. —
Vol. 100(1). - R 178-180.
ГЛАВА 16
Холедохолитиаз
П
од холедохолитиазом подразумеваются камни, находящиеся в общем
желчном протоко, а также в вышележащих отделах внутри- и внелече-
ночных желчных протоков. Это связано с тем, что конкременты, осо¬
бенно ме.,ткие, способны к миграции как из впутрипеченочных протоков во впе-
иеченочныс, так и в обратном направлении.
Проблема холедохо.їїитиаза привлекла особое внимание в связи с ростом
заболеваемости желчнокаменной болезнью и. как следствие, увеличением числа
холенистэктохтий. При всем разнообразии заболеваний билиарной системы хо¬
ледохолитиаз занимает особое положение, поскольку часто приводит к тяжелым
осложнениям.
Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, а в пожило.м и старче¬
ском возрасте — 30 35% [1]. Лега.7іьность при повторных операциях достигает
29%. Это связано в значительной степени с тем, что большинство больных со¬
ставляют лица с тяжелой сопутствующей патологией.
16.1. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ
По месту образования камней различают истинно протоковые конкременты
и камни, мигрировавшие из желчного пузыря.
Основным путем проникновения камней в общий желчный проток является
пузырный проток. Может наблюдаться несоответствие размеров протоковых
камней диаметру пузырного протока. Это вызвано тем, что мелкие конкре.мен-
ты, пройдя через пузырный про'юк и оказавшись в генатикохо.тедохе, при на¬
личии механическою препятствия в общем желчном протоке задерживаются
в нем и продолжают свой рост за счет дальнейшей кристаллизации, обуслов-
Часть V. Болеали ж('лчиых путей
682
ЛЄННОІІ как наслоением же/ічной замазки вследствие застоя желчи, так и свя¬
занной с хроническим воспалительным процессом во виепеченочных желчных
протоках.
Другой иугь пузырных конкрементов в гепатикохоледох - через ВСЗИКОі-е-
патикохоледохеальпый свптп (сипдро.м Мирицци).
Принципиально выделение 2 видов холедохолитиаза; формирование пер¬
вичных ЇТ вторичных протоковых конкрементов. Уточнение природы их про¬
исхождения представляет не то.лько теоретический интерес, по имеет и валяное
практическое значение, так как определяет разные подходы к .течению.
Первичный холедохолитиаз нредпо.тагает формирование протоковых кам¬
ней в основном вследствие изменения физико-химических свойств желчи и са¬
мостоятельно встречается сравнительно редко. При вторичном холедохо.литиазе
основной причиной образования камней являются оперативные вмешательства
на желчных путях. При этом выделяют следующие группы факторов, которые
.могут привести к возникновению вторичных желчных камней в результате опе¬
ративных вмешательств [2]:
1. Нарушение оттока желчи, связанное с образованием послеоперационных
стриктур. В результате этого развивается стаз желчи, хронический вос-
па.литслы1ый процесс и последующее образование желчных камней.
2. Избыточно большая культя пузырного протока.
3. Ніишчие ітнородньїх тел в протоках (не рассосавшийся шовный материал,
дренажи и др.).
С развитием эндовидеохирургичсских операций появились сообщения
о «клипсолитиазе». При этом образование конкрементов на клипсах идет так
же, как и иа ,'шгатурах.
У больных, которые не подверпыись опсрация.м на желчных путях, также
могут образовываться камни в протоках и нередко в больших количества. При¬
чинами образования камней являются стеноз большого дуоденального сосочка
И.Ш1 стриктура желчных протоков, приводящие к застою желчи в желчных пу¬
тях. к фор.мированию таких конкре.ментов часто приводит и камень пузырного
происхождения, мигрирующий из пузыря в протоки и препятствующий нор-
.мальному жс.тчеоотоку в двенадцатиперстную кишку.
Как при первичном, так и при вторичном холедохолитиазе прогрессирова¬
ние процесса и соответственно клиническая картина зав if сят от степени наруше¬
ния желчеоттока. При компенсированном нарушении оттока жел^ш характерен
.медленный рост камней и латентное течение заболевания, которое может иа-
блюдаться па протяжении 10 лет и более. Лишь при значительном нарушении
оттока желчи ітоявляются характерные к.линические и .лабораторные признаки
внспеченочного холестаза.
В отдельную труппу выделяют резидуальніяе (забытые, нслиагиостировап-
ные) камни желчных протоков. Причины их можно разделить иа субъективные
и объективные.
К субъективным относятся; неправильная грактовка интраоперационных
рентгенограмм, отказ от интраоперационной холангиографии в результате пека-
і лава 16. Холслохолігтиаа
683
чественной диагностики холедохолитиаза на дооперационном втшіе, неполная
ревизия прн множестве камней, пгаорироваїїие пальпаторных и рентгенологи¬
ческих данных интраоперациоппого обследования желчных путей, несоблюде¬
ние техники операционной холашиографии.
Объективные причины включают: трудности в трактовке интраонераци-
01ШЫХ холангиограмм после ревизии желчных путей; безуспешные попытки
холедохолитотомии; крайне тяжелое состояние больного, требующее экстренно¬
го завершения операции декомпрессией желчных путей; околососочковый ди¬
вертикул, часто искажающий данные ревизии терминального отдела холедоха;
внутрипеченочное расположение конкрементов во время операции; аномально
расположенный пузырный проток, содержащий конкременты [2J.
Существует и так называемый ятрогенньтй холедохолитназ, когда во время
операции, чаще ири холецистэктомии, «от дна» конкременты случайно пере¬
мещаются в общий печеночный и общий желчный протоки [3]. в некоторых
случаях конкременты пузырного протока, оставшиеся незамеченными, могут
быть смещены в холедох канюлей или струей контрастного вещества при ин-
траоперапиоиной холаигиографии.
По химическому составу камни при холедохолитиазе моїут существенно
различаться, что зависит от места их образования. Хо.тестериновые камни об¬
разуются только в желчном пузыре, поэтому любые холестериновые камни
в общем желчном или общем печеночном протоках следует рассматривать, как
мигрировавшие из желчного пузыря.
Черные пигментные камни обычно образуются у лиц пожилого возрас¬
та ири гемо.пизе, алкоголизме и циррозе печени. Формирование коричневых
пигментных камней связывают с наличием инфекции (холецистит, восходя¬
щий холангит), а прн микроскопическом исследовании в них часто выявляют
цитоскелетоиы бактерий. Камни, которые изначально образовались в обвієм
желчном нрогоке, чаще пигментные; они образуются в результате воспали¬
тельного процесса и бактериального ферментативного воздействия па желчные
пигменты и фосфолипиды, часто сопровождаются рсцидивирующи.м гнойным
холангитом.
Рецидивные камни отличаются по химическому составу и структ\фе от ре¬
зидуальных. Обычно они мягкие, ири пальпации легко разрушаются. Имеют
неопределенную форму, иногда округлые. Поверхность неровная, мелкобугри¬
стая, окраска интенсивно-коричневого цвета. При рецидивных камнях из желчи
практически у всех больных высевается бакгериальная флора. В состав этих
ка.мней входит пальмитат кальция.
Резидуальные камни всегда плотной консистенции, с гладкой полирован¬
ной поверхностью, чаще всего фасетчатые, многоугольные, светло-коричневого
цвета. В составе резидуальных камней гфеобладает карбонат кальция, у 50%
больных из желчи высевается бактериальная флора.
Замазкообразная желчь (би.пиарный сладж), которая также может быть
в протоковой системе, считается предстадией холедохолитиаза [4]. Желчная
замазка как разновидность билиарного сладжа состоит нз смеси м\чцтпа, кри¬
^lacTh V. Болезни желчных путей
684 ^—
сталлов моногидрата холестерина, билирубината кальция и других его солей.
В отдельных случаях она может исчезать самостоятельно.
Тем не мснсе ее юшничсское значение нельзя недооцешшать, особенно при
наличии стриктуры желчных путей или стеноза фатерова сосочка, так как в по¬
добных ситуациях создаются серьезные предпосылки для спонтанного развития
механической желтухи. В связи с этим важны меры, направленные как иа про¬
филактику образования, так и своевременное удаление замазкообразной желчи
из протоковой системы.
В редких случаях камни одновременно располагаются во вне- и внутри-
нсчепочных желчных протоках. Они .могут быть фиксированными и трудно
удалимыми. Поданным Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова [5], при первичном
холедохолитиазе множество ка.мней жслчпого пузыря встречается в 89%, еди¬
ничные — в 8,0%, в 2,4% с.ту'часв при УЗИ они ие визуализируются.
16.2. ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ
Классическая клиническая картина характеризуется желтухой, болью в животе,
ознобом и лихорадкой. Однако этнические симптомы при холедохолитиазе
не всегда типичны и отличаются полиморфизмом. Выде.тяют следующие его
клинические варианты:
1. Бессимптомная форма клинические симптомы, свидетельствующие
о наличии камней в протоках отсутствуют, а клиническая картина по сво¬
ему течению обычно напоминает хронический холецистит или хрониче¬
ский рецидивирующий панкреатит.
2. Перитонеальная форма проявляется картиной ociporo живота в виде ло¬
кальной или разлитой боли в животе, высокой температурой тела и сим¬
птомами раздражения брюшины.
3. Септическая форма. Ведущую роль в клинической симптоматике опре¬
деляет гнойный холангит.
Однако в клинической практике обычно выделяют 2 основные формы хо-
ледохолитиаза — безжслтушную и желтушную. В зависимости от клинических
особенностей выделяют несколько форм механической желтухи [6|:
1. Желтушно-болевая форма. Основными клиническими симптомами яв¬
ляются рвота, тошнота, боль, лихорадка и различной степени желтка.
2. Желтушно-панкреатическая форма развивается при ушемлспии ка.мня
в большом дуоденатьном сосочке или при наличии рубнового сужения
последнего — на (])оне холедохолитиаза. В связи с rcNi что дистальные от¬
делы общего желчного и панкреатическою протока часто имеют общую
ампулу, преобладают клинические симптомы, характерные для механи¬
ческой же.лтухи и острого панкреатита.
3. Же.дтушпо-холециститная форма. Желтуха развивается на фоне при¬
ступа острого холецистита в связи с миграцией камня из желчного пу¬
зыря в общий желчный проток. Желтуха может возникать и в результате
рефлекторною спазма сфинктера Одди при остром холецистите, перихо-
ледохеальном лимфадените.
Глава 16. Холедохолитиал
4. Желтушпо-септическая форма. В основе этой формы лежит вирулентная
инфекция па фоне обтурации общего желчного протока с присоединени¬
ем пюйного холангита и холангиогенных абсцессов печени, билиарною
сепсиса.
5. Желтушно-безболевая форма. Как правило, в анамнезе нет указания на
болевой приступ, предшествуюищй желтухе. Желтуха нарастает посте¬
пенно на фоне относительно удовлетворительного состояния больного,
в связи с эти.м необходим дифференциальный диагноз с желтухой опу¬
холевого геиеза.
При механической желтухе, обусловленной так называемым вентильным
камнем, возможно периодическое поступление жс.тчи в двенадцатиперстную
киитку, что клинически проявляется ремтггтирующей желтухой.
Медленно прогрессирующая жслту'ха яв.тястся одним из клинических симп¬
томов триады Шарко, характерной .тля острого холангита (боль в правом под¬
реберье, высокая температура тела с ознобом, желтуха). При остром пюйио.м
обтурациониом холангите описана пентада Рейнольдса — синдром, включа¬
ющий желтуху, лихорадку, боль в правом подреберье, спутанность сознания
и артериальную гипотонию.
Механическая желтуха может быть слабо выраженной или интенсивной,
иметь стойкий или приходящий характер. Важно подчеркнуть, чго тяжесть
заболевания, а в ряде случаев и прогноз лечения определяются длитслышстью
мсхаїїическоіі желтухи.
В диагностике протоковых камней важное значение имеют и данные анам¬
неза. Пз наиболее значимых признаков холсдохолтггиа.за выделяют следующие
симптомы: эпизоды желтухи после предшествующих болевых приступов: эпи¬
зоды холангита; частые (не реже 1 раза в .месяц) рецидивирующие приступы
желчной колики; перенесенный ранее острый холецистит, острый панкреатит,
хронический рецидивирующий панкреатит.
В связи с тем что диагноз холедохолитиаза на основании только клиниче¬
ских данных установить можно ис всегда, ведущую роль в его выявлении играют
лабораторные и инструментальные методы исследования.
16.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика обязательна для всех больных холедохолитиазом.
Показатели клинического анализа крови не являются определяющими в диа¬
гностике холедохолитиаза и указывают в основном на сопутствующие патоло¬
гические процессы. Они не имеют достоверных различий 110 сравнению с ана-
лоптчными показателями у больных без холедохолитиаза.
Изменения биохи.мических показателей крови носят более определенный
характер. Повышение уровня билирубина позволяет подтверди гь механішескую
желтуху, а соотношение его фракций (прямой или непрямой билирубин) яв.ття-
ется критерис.м для дифференциальной диагностики желтух.
Повышенные активнос ти ЛлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП указывают на изменение
функции печени, вызванное нарушением желчеоттока. У больных с доказанным
''їасть V. Болезни желчных п\тей
686 ^—
холедохолитиазом оно встречается в 12-38% случаев. Определение активности
ЛлАТ, АсАТ, амилазы крови играет особо ценную роль в диагностике холедо¬
холитиаза при отсутствии механической желтухи. Повышение уровня этих по¬
казателей позволяет заподозрить холедохолитназ ири минимальном нарушении
оттока желчи, пе проявляющемся еще клиническими симптомами, и применить
дополнительные методы исследования в целях подтверждения или исключения
конкрементов в общем желчном протоке. Особенно сложна лабораторная диаг¬
ностика нетипичных форм холедохолитиаза.
По нашим данным [7], па основании анализа биохимического исследования
крови 278 больных с подозрением иа холедохолитназ, у которых отсутствовали
его классические симптомы (желтуха, боль, лихорадка) и прямой эхографичс-
ский признак холедохолитиаза по данным ТУС (зхої енное образование в про¬
свете общего желчного пузыря с акустической тенью), дополнительно этим
пациентам была проведена ЭУС. Наличие конкрементов в общем желчном про¬
токе установлено по данны.м ЭУС у 127 пациентов (45,7%).
На основании анализа результатов биохимического исследования крови
этих больных определены наиболее часто повьттпагощиеся показатели и их сред¬
ние значения: ЩФ — более 1,5 нормы (69,3%), билирубин более 2 норм (62,2%),
АлАТ — более 2,5 норм (47,2%), амилаза более 1,5 нормы (37%). Чувствитель¬
ность и специфичность биохимических показателей в диапюстике холедохоли¬
тиаза показаны в табл. 16.1. Уровень других показателей (ГГТП, АсАТ) у этой
группы больных не был диагностически значимым. Наиболее значимыми клини¬
ко-лабораторными критериями в диапюстике холедохолитиаза лгожно счгггать:
желтуху и эпизоды холаншта в анамнезе или. при осмотре больного, повышение
уровня билирубина, активности АлАТ, ЩФ, амюшзы.
Таблица 16.1
Чувствительность и специфичность наиболее значимых биохимических
маркеров холедохолитиаза
Показатели Чувствительность, % Специфичность, %
Бплирубтлг 67,3 6.5,9
ІЦФ
АлАТ 52,6 62,6
Амилаза 44.2 64.8
При длительной желту'хе возможна печеночно-почечная недостаточность
(генаторепа-льный синдром), что обусловлено вазоконсгриішией, снижением
перфузии коркового слоя почек (уменьтиснием клубочковой фильтрации), шун¬
тированием крови в мозговой слой, минуя корковый. Отмечается снижение
диуреза вплоть до анурии, повышение уровня креатишша и азота мочевины
в крови.
при холедохолитиазе лабораторные исследования хотя и носят обязатель-
нтлй, но далеко ие всегда исчерпывающий характер. Важнейшее место в диагно¬
стике холедохолитиаза занимают инструментальные методы.
Глава 16. Холедохо.лтітказ
637
16.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
16.4.1. Эзофагогастродуоденоскопия
Позволяет диагностировать или исключить сопутствующие заболевания желуд¬
ка и двенадцатиперстной кишки, маскирующиеся клиническими проявлениями
холедохолитиаза. В процессе исследования обращают внимание на наличие
желчи в двенадцатиперстной кишке (слабое поступление желчи или отсутствие
ее в просвете кишки), при осмотре области большого дуоденального сосочка
важное значение придается внешнему виду дуоденальной продольной сюїадки,
наличию околососочковых дивертикулов, изменениям самого сосочка, характе¬
ру устья и его размерам, возможности введения в него катетера.
При эндоскопии устанавливаются косвенные признаки фиксированного
камня большого дуоденального сосочка; отсутствие желчи в двенадцатиперст¬
ной кишке, О'гек и гиперемия сосочка, резкое увеличение его в размерах, вы¬
бухание и напряжение дуоденальной сэладки. При локализации конкремента
в преампулярном отделе холедоха наблюдается выбухание продольной складки
в просвет двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, ЭГДС является необходимым исследованием у всех боль¬
ных с подозрением па холедохолитиаз, позволяет определить сопутствующую
патологию верхних отделов пищеварительного тракта, оценить анатомические
особенности строения зоны большого дуоденального сосочка и характер пато¬
логических изменений, выработать тактические подходы к траисдуоденатьным
эндоскопическим оперативным вмешательствам.
16.4.2. Поляризационная микроскопия желчи
Учитывая то обстоятельство, что поздняя днапюстика холедохолитиаза при¬
водит к нарушению функции и органическим изменениям желчных протоков,
печени и поджелудочной железы, возникла необходимость выявления мелких
кристаллических структур в желчи общего желчного протока — микролитов,
в целях выявления .микрохоледохолитиаза используется поляризационная
микроскопия желчи.
РТз всех кристаллических структл'р желчи наиболее изученными и информа¬
тивными являются кристатлы моногидрата холестерина, гранулы батирубината
кальция и кристатлы карбоната кальция. Установлено, что наличие в желчи
определенного количества кристатлов моногидрата холестерина и гранул би¬
лирубината кальция свидетельствуют о возможном холелитиазе.
Желчь д.-тя цитологического исследования получают ири дуоденоскопии
путем канюляции общего желчного протока полихлорвиниловым катетером,
при.меняемым Д.ТЯ ЭРХПГ. Желчь аспирируется стерильным шприцем в ко¬
личестве 3-10,мл. Полученные образцы желчи центрифугируются в течение
15 мии со скоростью 2000 об./мии. Нативный препарат осадка желчи исс.тсдуст-
ся цитологом с помощью обычного и поляризационного светового микроскопа
при 400-кратпом увеличении. Исследование проводится в течение 30 мин после
забора желчи ири комнатной температуре. Фиксируется цвет желчи, наличие
^Іасть V'. Болезни жо^ічігьіх п\тей
кристаллических структур, эпителия, лейкоцитов, бактерий, грибов. Количе¬
ственную оценку криста.1лов желчи проводят по схеме, предложенной к. Juni¬
per и Е. Bur.son; 1-я стадия — менее 10 кристаллов в препарате, 2-я стадия — 10-
25 кристаллов, 3-я стадия — более 25 кристаллов. При фотографировании они
были бесцветны, прозрачны, с параллельными краями в виде четырехугольных
структлф. Гранулы билирубипата кальция идентифицировались в виде кирпич¬
но-красных или тсмпо-коричневых аморфных масс либо в виде светло-коричне¬
вых гранул. Микросферолитьт карбоната кальция имели вид кристаллических
сфер или овааов с концентрическими кругами. Они были прозрачны, бесцветны
или имели ра.эличныс оттенки (серый, желтый, коричневый, зеленый),
1 аким образом, поляризационная микроскопия протоковой желчи является
эффективным методом диагностики микрохолелохолитиаза, диагностическая
точность которого составляет 97%, в то время как обычная микроскопия желчи
позволяет определять микрохолелитиаз в 85% случаев [8].
16.4.3. Ультразвуковые методы диагностики
Трансабдомина.1ьная ультрасонография. При обследовании больных с по¬
дозрением па холедохолитназ метод занял главенствующее положение. УЗИ
позволяет с большой степенью достоверности определять камни жслчпых про¬
токов у больных с желтухой, особенно при их дилатации. Однако ири отсут¬
ствии расширения желчных протоков диагноз холедохолитиаза значительно
затрудняется.
Для повышения чувствительности метода нри.меняют ультразвуковое ис¬
следование в динамике, тщательную подготовку к исследованию с применением
ферментов и препаратов, уменьшающих метеоризм, используют полипозицион-
ІЮС обследование больных.
Дилатация желчных протоков является одним из важнейших у.льтра.звуко-
вьтх признаков холедохолитиаза. Частота визуализатщи конкрементов общею
жслчиого протока повышается по мере увеличения его диаметра. С.чедует от¬
метить, что общепризнанной нормы диаметра холедоха ие существует, в лите¬
ратуре рекомендуется принимать за норму 4-9 мм [9-11]. По нашему мнению,
следует принимать за норму диаметр холедоха 6 .мм и менее, так как в этих слу¬
чаях камни по данным траіісабдоминальной у.льтрасонографии находят только
у 3% больных.
При УЗИ различают прямые и косвенные признаки холедохолитиаза. К пер¬
вым относится наличие в просвете общею же.лчного протока эхогешюго обра¬
зования с акустической тенью. Ко вторым — расширение общего печеночного,
общего же.лчпого протоков, внутрипеченочных протоков, эхогеиные структуры
без акустической тени в их просвете, расширение вирсунгова протока. Ио ряду
косвенных признаков хо.ледохолитиаза, при отсутствии четкой акустической
тени можно определить также и .лока.лизаиию конкрементов в желчных путях.
Например, такие признаки, как изолированное расширение виу фипеченочных
протоков и.ли уменьшение размеров жслчиого пузыря, свидете.льствуют о высо¬
ком расположении камней в общс.м желчном протоке. В то же время расширение
Глава 16. Хол('Л()Х()ли гиа:і
689
вігрсуиі oua протока, как правило, отмечается при фиксированных конкрементах
в ампулярной части холедоха.
Для правильной постановки диагноза важна интерпретация данных транс-
абдомнналыюй улырасонографит! совместно с другими признаками, характер¬
ными для холедохолитиаза. Так, при нерасширенном общем желчном протоке
(мепее 6 мм) и нормальных показателях печеночных ферментов холедохоли тиаз
встречается сравнительно редко.
В то же вре.мя при изолированном расширении холедоха более 9 мм и пртт
отсутствии других симптомов холедохолитиаза конкре.ментьт выявляются в 38%
наблюдений. При сочетании четырех основных признаков холедохолитиаза
(холангит, расширение холедоха более 8 мм, повышение активности трансами¬
наз и уровня билирубина) вероятность холедохолитиаза достигает 99%, а при
отсутствии этих признаков не превышает 7% [12].
Оценивая в целом воз.можности УЗИ, следует отмстить, что экстракорпо¬
ральная ультрасонография в диагностике холедохолитиаза дает как ложиополо-
жительныс (до 4,95%), так и ложноотриттатсльпые данные (до 13,6%) [ 13]. Чаще
всего ошибки встречаются при наличии ка.мней малого диаметра (до 5 мм).
При нерастттиренном холедохе ложноотрицательные результаты моїут до¬
стигать 34,7% [13, 14]. По данным различных авторов, ТУС позволяет диагно¬
стировать протоковые камни в 40-70% слу'^шев. Неудачи связаны с невозмож¬
ностью визуализировать общий жслчньгй проток на всем его протяжении в свя¬
зи с наличием у больного метеоризма, избыточно развито!! подкожной жировой
клетчатки, спаечного процесса в брюшной полости.
Использование УЗИ интраоперационно значительно повышает эффектив¬
ность метода — до 98,2% [15], что позволяет отказаться от иитраопсрациошюй
холангиографии.
По иаши.м данным, у 63% больных с холецистолитиазом ОЖП ие был досту¬
пен для полного осмотра, у бо/1ьных, ранее оперированных ио поводу ЖКБ, —
в 85,5% случаев. Трудности с полной визуализацией холедоха у оперированных
больных объясняются тем, что перенесенные операции (холецистэктомия, а так¬
же различные виды операций по поводу ранее бывшего холедохолитиаза) могут
быть причиной спаечного процесса в брюшной полости. Кроме того, у многих
больных, перенесших холецистэктомию, наблюдается дисфункция сфинктера
Одди, нередко с иослаб.яенисм стула и метеоризмо.м. Все эти факторы оказыва¬
ют отрицательное влияние па качество визуализации ОЖП при ТУС.
Эндоскопическая ультрасонография. В последнее вре.мя в дттагностикс
холедохолитиаза все большую популярность приобретает .эндоскопическая
ультрасонография. Дттнамика развития этого метода за последнее десятиле¬
тие сместилась от применения его для обнаружения опухолевых образований
желудочно-кишечного тракта до диагностики папкреатобилиарной патологии,
особенно холедохо.тигиаза. Французские авторы (Prat F. et al.) подчеркивают,
что с развитием ЭУС популярность ретроірадной холангиопапкреатикоірафии,
считающейся в настоящее время еще «золотым стандартом» в диаі ностике хо¬
ледохолитиаза, значительно снизи,лась [16]. Неиивазивность ЭУС позволя-
G90
Часть V. Болезтг же-таных путей
ст ітзбегать ірозііьіх осложнений, которые встречаются при ЭРХПГ. Высокая
точность методики позволяет ей конкурировать не только с ретроградной хо-
лангионапкрсатикографией, но и с магнитно-резонансной томографией. В от¬
личие от ЭРХПГ, ЭУС позволяет визуадизировать микролиты в обще.м желч¬
ном протоке диамефо.м менсс 2 мм. По данным французских (Ledingheii V.D.,
Lecesne R., Raymond J.M. el al., 1997) и итальянских (Arcidiacono P.G., Rubis
Passoni G., 1997) авторов, чувствительность .эндоскопической ультрасоногра¬
фии составляет 100%, специфичность — 81-90%. По данным отечественных
исследователей, точность этого метода в диагностике холедохолитиаза также
высока и составляет 96,9% [16].
Мы располагаем собственным опытом применения ЭУС в диагностике хо-
лсдохолитиаза у 278 пациентам (92 — с холецистолитиазом, 186 — с удаленным
Рис. 16.1. Холедохолитназ:
А — ЭУС поперечное сечение общего желчного протока; Конкремент размером 5,5 мм с мягкой акусти¬
ческой тенью в просвете общего желчного протока (стрелка); Б — ЭРХПГ. Рентгеннегативное включение
с мягкой акустической тенью в просвете общего желчного протока (отмечено кругом)
Глава 16. Х(х.іедохо-ЧИтиа:^
691
желчным пузырем по поводу ЖКБ) [12]. В группе больных с холецистолитиа¬
зом холедохо.титиаз определен в 34,8% случаев (у 32 из 92). В іруппс больных,
перенесших холепистзіпомито, - в 51,1% случаев (у 95 из 186).
Таким образом, из 278 больных, отобранных для эндосонографии, холе¬
дохолитиаз был у 127 пациентов, что составило 45,6%. То есть у пациентов,
у которых результаты скринингового обследования, включающего клиническое,
лабораторное, трапсабдоминалыюе ультразвуковое исследование, оказались
неинформативными, конкременты в общем желчном протоке найдены практи¬
чески в ио.ловипе случаев.
Частота холедохолитиаза по данным эндоскопической ультрасоногра¬
фии при недостаточной информативности трансабдоминального ультразву¬
кового исследования. ТУС ие всегда позволяет визуализировать обший желч¬
ный проток па всем протяжении. По нашим данным, в 78,1% с.лу'чаев данные
ТУС НС были информативными из-за отсутствия достаточной визуализации
общего же.лчного протока и не позволяли исключить холедохолитиаз. В этих
ситл'ациях больным дополнительно была нроведспа эндоскопическая ультра-
соиография.
В табл. 16.2 показана частота выявления холедохолитиаза с помощью ЭУС
при нсипформативиосч и данных ТУС в зависи.мости от диаметра ОЖП.
Таблица 16.2
Частота холедохолитиаза по данны.м эндоскопической ультрасонографии
ири неинформативности данных трансабдоминальной ультрасоноі^зафин
{п = 278)
' „ [ Частота выявления
* Количество !
га с - £ J о/\ < холедохолитиаза по
* бо.1ЬНЬГХ, абс. (?о) і
' ' і даїшьі.м ЭУС (%)
Визуалиііаітпя ОЖП (їм о фрагментов) г ширшшй 77 (27,7) 36,1
_ просвета, принятой за норму (6 ,мм)
Визуализация ОЖП (его фраг.ментов) с шириной : 121(44,6) ; 43..3
іцюгвета 6-Ю мм , і
Визуа.іи.зация ОЖП (ого фрагментов) с шириной | 77 (27,7) • .58.4
более 10 м.м
Фсого , 278 (100) і 45,7
Как видно из табл. 16.2, ири недостаточной шіформативности ТУ(’ наиболее
часто (44,6%) в эндосоишрафии нуждались больные с шириной общего желч¬
ного протока 6-10 м.\1. Численное преимущество больных с шириной просвета
холедоха 6-10 мм по сравнению с двумя другими подгруппами объясняется
ГСМ, что у большинства пациентов с расширенным болос 10 .мм ОЖИ ка.мни
в холедохе найдены па этапе скринингового обследования, в том числе и с по¬
мощью ТУС. По даппы.м нашего исследования, именно у пациентов с шнртіной
холедоха 6-10 м.м наиболее часто возникают диагностические трудности, тре¬
бующие уточнения состояния ОЖП с привлечением дппо.тпительных методов
диагностики. У больных с диаметром ОЖП до 6 мм необходимость в ЭУС воз-
Часть V. Болелиіі желчных ііугой
692
никала из-за неполной его визуализации или настораживающих в отнотпении
хо„'іедохолитиаза клинических проявлений и/или изменений биохимических
показателей крови.
Обращает на себя внимание тот факт, что частота холедохолитиаза у паци¬
ентов с шириной просвета общего желчного протока, принятой за норму (в мм),
составляет 36,4%. Это свидетельствует о том, что расширение общего желчного
протока — важный, по отнюдь не обязательный эхографический признак холе¬
дохолитиаза. В связи с этим ири наличии других клинических или лаборатор¬
ных признаков холедохолитиаза следует продолжать диагностический поиск
даже при отсутствии ди.латапии общего желчноі-о протока по данным ТУС.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример.
Вольная К., 28 .чет, аостушыа в Центральный НИИ гастроэтггсрологии с жалобами на
бо.ль лостоянноте давящего характера в правом подреберье, тошноту, общее неди.моіание.
Из анамнеза: считает себя бо.лыюй в течение носледнеш года, когда впервые появилось
ощущение тяжести в правом подреберье. При амбулаторном обследовании по данным ТУС
в желчтюм пузыре выявлено неско.оько мелких, размером до 3-4 мм конкрементов. Реко¬
мендованы с;іеііьіе тюбажи с использованием минеральной воды и о.тивкового маета. После
месяца тюбажей на фоне сохраиятощейся боли бо.чьная отметила субиктеричность склер.
В лолшспипике при биохнметсском исследовании крови выявлено повышение уровня би¬
лирубина до 64 мкмоль/л и активности аминотраисфераз — АсАТ до 55 ЕД/л, АлАТ — до
83 ЕД/л, в связи с чем больная госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением
на острьііі вирусный гепатит. При обследовании диагноз вирусного поражения печени снят.
На фотіе иифузионной тсрании самочувствие улучши.лось, иптеисивтюстт. боли снизилась,
биохимические показатели крови нормализовались. Больная была выписана в удов.;іетвори-
тсльном состоянии. Спустя 2 нед. после выписки вновь возникла боль в правом подреберье,
которая периодически бт.гла приступообразной. Для выяснения причины боли и определения
тактики лечения больная была госпитализирована в ЦНИИГ.
Обьек гивно: состояние удовлетворителытое. Кожные покровы бледно-розовые. В легких
дыхание везикулярное, хрипов пет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС
68 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, ири иатьпации болезненный в верхнем от¬
деле с зпииеігтром в правом подреберье. Размеры печени и селезетгки тгеувеличеигл. Симптом
Ортиера слабоноложительный, желчный пузырь не паттьпирустся,
При лабораторном исследовании в клиническом н биохимическом анати:че крови пато¬
логических изменений Tie было. IlBsAg и анти-HCV — отрицательные.
По даиїті.ім Э1'ДС: .хронический антральный гастрит и ш.гражсниый дуоденогастральный
рефлюкс.
При ТУС: размеры печени пе >тте,тичсны, зхоїснность диффузно повышена. Жс.дчный
пузырь 7-2,5 см, стейка до 3 3.5 мм, т рсхслойная. В просвете пу.зыря приблизительно \/-^ объ¬
ема .занята густой, близкой к замазкообразноіі желчью, слой мелких смещаемых конкремен¬
тов (10-12 штук) размером 4-6 мхт, дающих мягкую акустическую тень (рис. 16.2, Л). ОЖП
6 мм, интрапанкреатическая ч.асть протока визуачизнровалась недостаточно (рис. 16.2, Б).
Поводом для датьпейшего обс^тсдования іишиенткп пос.дл'жи.ло отсутствие при ТУС пол¬
ной визуатизации ОЖП, натичие в анахше.зе настораживающей клинической симптоматики
в виде жсмтухи, наличие мелких конкрементов в полости жаччного пузыря.
При ЭУС: общий же.лчпый проток шириной 6 .мм осмотрен на всем протяжении, n иитра-
ианкреатической части выявлен конкремент раз.мером 6,5 мм, датопхий мягкую акустическую
тень (рис. 16.3).
На основании данных ЭУС определена таїстика хирургического лечения больной.
Глава 16. Холедохолитиаз
693
Рис. 16.2. ТУС:
А — в просвете желчного пузыря слой мелких (4-6 мм) конкрементов с мягкой акустической тенью (стрелка)
и замазкообразная желчь; б — общий желчный проток в средней трети, дистальнеє не дифференцируется
Рис. 16.3. ЭУС. Конкремент 6,5 мм в дистальном отделе общего желчного протока (стрелка)
694
Часі ъ V. Болезни желчных путей
/Анализ частоты холедохолитиаза у больных с холецистолитиазом и пере¬
несших холецистэктомию по поводу ЖКБ показывает, что ири прочих равных
условиях камни в ОЖП чаще обнаруживаются у оперированных больных.
По нашим данным, частота холедохолитиаза у больных с диаметром ОЖП
до 6 мм и 6-10 мм достоверно выше, чем среди пациентов, ранее оперированных
по поводу ЖКБ. Этот факт, очевидно, объясняется те.м, что у пациентов этой
ішді руиньї имеет место и рецидивный, и резидуальный холедохолитиаз. Полу¬
ченные данные еще раз свидетельствуют о том, что конкременты в ОЖИ отнюдь
НС всегда влияют на ширину просвета холедоха. В этом случае, если принимать
за норму у больных, перенесших холецистэктомию, диаметр ОЖП в 8 мм, как
предлагается некоторыми авторами, то пациенты с диаметром ОЖИ 6 мм бу¬
дут недообследованы, как не имеющие косвенного признака холедохолитиаза.
В связи с этим у этих больных следует за норму принимать диаметр ОЖП 6 .мм
независимо от наличия или отсутствия в анамнезе холецистэктомии.
Известно, что ири на./'1ичии мелких камней в желчном пузыре часть из них
может мигрировать в общий желчный проток. Анализ частоты обнаружения хо¬
ледохолитиаза в зависимости от размеров и количества камней в пузыре пред¬
ставлен в табл. 16.3.
Таблица 163
Частота холедохолитиаза у больных с холецистолитиазом в зависимости
от размеров и количества конкрементов в желчном пузыре (и = 92)
Размер
конкре.ментов
/1о 5 мм
Количество
конкрементов
Число больных
’ Частота холелохо.тити-
. аза по данным ЭУС, %
5-10 NfM
Более 10 мм
. 1'ДИНИЧН1,1С
Множество
; Единичные
Множество
Единичные
Множество
12
22
37
21
66,6
36,4
37,8
9,5
Таблица 16.4
Частота ложноотрицательных результатов холедохолитиаза по данным
ТУС в зависи.мости от размеров ка.мней в общем желчном протоке
(п = 127)
Ложноотрицательные результаты ТУС, %
9.4
Размер конкрементов
До 5 м VI
5-10 мм
Более К) vrM
Число больных
12
108
7
85,1
5.5
Обращает па себя внимание тот факт, что при трансабдомингыьной ультра¬
сонографии в 5,5% случаев не визуализированы конкременты ОЖП размером
более 10 мм (табл. 16.4). При ретроспективном анализе снимков и протоколов
Глава 1 fi. Холедохолитиаз
695
ТУС этих пациентов установлено, что у них ОЖП был виден фрагментарно или
не визуализировался вообпщ.
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что диа.мстр ОЖП явля¬
ется важным, но отнюдь ие обязательным эхографичсски.м признаком холедо-
холитиа.за. Частота конкре.ментов в ОЖП при увеличении его диаметра растет.
Ири наличии мелких (до 5 мм) конкрементов в желчном пузыре вероятность
их иопадішия в ОЖП также увеличршается. Этот факт необходимо учитывать
при обследовании больных с холецистолитиазом, а также больных, перенесших
Х0ЛСЦИСТЭКТ0М1ТЮ, у которых до операции имелись мелкие конкременты в желч¬
ном иу'зыре. в целом чувствительность ТУС при отсутствии прямого эхотрафи-
ческого признака хо.тедохолитиаза невысокая и, по наттіим данным, составляет
22,04-58,4%.
Таким образом, данные при ТУС необходимо учитывать при выборе даль¬
нейшей тактики ведения больною с подозрением на холедохолитиаз. Одпако
в силу относительно низкой чувствите.льностн .метода они ие имеют определя¬
ющего значения в диагностике камней в ОЖП и нри необходимости должны
дублироваться данными ЭУС Особую ценность .этот .метод приобретает при
наличии клинических и лабораторных признаков нарушения проходимости
виепеченочных желчных протоков и отрицательных данных ТУС. В качестве
иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.
Бо.їїьіюіі И. 87 лет, инвалид I группы с 1997 г. Поступил в отделение патологии желчных
путей Центральною тгаучно-исследовате.льского института тастроэнтсролотнн 21 февраля
2005 г. с жалобамії па периодическое повышение тсмперагуры тела до 38,5 '"С, сопровожда¬
ющееся ознобом, желтухой, слабостью. Бо.ль в животе не беспокоила.
Из анамнеза извс-стпо, чіо с 1990 г. бо.льной от.мечал приступы боли в правом подребе¬
рье. В 1991 т. при УЗИ найдены множественнтае конкременты n желчном пузыре, привс.дена
холеїшстзктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей, боль в животе не
бсспокои.ла. На протяжении 13 .лет, вплотт. до 2004 г., чувствовал себя удовлетворительно.
В апреле 2001 j. внезапно, па фоне «полного блаюполучия» периодически повышалась
температура тела до 38,5-39^С, сопровождавшаяся ознобом, слабостью, субпктеричиостью
кожных покровов. Лечился амбулаторно — принимал антибиотики н спазмолитики с врс-
менны.м клиническим эффектом, в январе 2005 г. находился па .лечении в хирургическом
отделении госшналя для ветеранов войн Лу 1 с диагігозом; парас^атсриальвый дивертикул;
дивертикулит; хо.лангит; желтуха.
Сопутствующая патология. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных а]>терий. Атеро¬
склеротический кардиоск.'1сроз. Гипертоническая болс.знь И ст. Мочекаменная болезнь.
При УЗИ — киста правой доли печени диаме гром 11 мм, общий желчный проток - 7 m.vi,
ктгсты почек.
При УГДС — нарафатернальный дивертикул без воспалительных явлений. При колопо-
скопии и ирритоскопии - без патологии.
В общем анализе кропи новытпенная СОЭ до 40 мм/ч. В биохимическом аналгае крови
повышение активности трансаминаз (АлАТ — 3 нормы, ЛсАТ 5 нор.м) и ЩФ (.до 7 норм).
На фоне терапии (спазмолитики, антибактериальные препараты, геиатопротскторы) отмеча-
.лось временное уллшшение: нормалпзапия температуры, разрешение жел іухи. Однако вскоре
после выписки из стацггоиара возобновились арист>Ч1ы лихорадки, вновь появтотась же./ауха.
В феврале 2005 i . госпитализирован в ЦНИИГ.
При пост>ч1ленни состояние больного удов.летворительное. Астенического тс.лосложс-
пия (рост — 170 см. масса тела — 60 кг). Кожш.іе покровы, видігмьіе сли.зисчыс и склсрі.і
Ча<11, Y. Болезни желчных путей
субикте.ричиые. Периферические лимфатические узлы НС увеличены. Отмечается иезиачи-
гельная отс'шость iOjjchch. В .тсгких лтітхатіие пезикуляриое, в нижних отделах ослабленное,
хрипов пет. Топы сердца ритмичные, глухие. ЧСС — 78 в минуту, АД 170/100 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мо-
чеиспускаитте периодически затруднено (іинернлазия простаты с 1997 г.), безболезненное.
В клиническом анализе крови умеретптое спижепие НЬ до 124,0 г/л. В биохимическом
аиа.пизе кропи — повышение активности ЩФ до 3372 ЕД/л (ири норме до 290 ЕД/л), ГГТП
до 1238 ЕД/л (при норме до 50 НД/л), умеренная гипертрапсамииа.земия (3 нор.мы), і инер-
билирубипемия до 39,2 мкмоль/л за счет прямой фракции (21,6 мкмоль/л).
Им-мунный статус: ilBsAg( ), HCV( ), TTV(-), G(-), аитимитохондриальиые и анта-
ігук,їїертттле антитела — отрицательные, а-фетопрогеин — отрицательный, СА 19-9 — отрица¬
тельный.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:
в нижней горизонтальной час ги двенадцатиперстной ктипки дивертикул 1 см в диа.хіетре, без
признаков воспаления.
Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование: умсрсипая гепатомепшия, ротация
печени висцеральной поверхиостыо кпереди, :зхогенность диффузно повышена, в правой доле
кисты 10 и И мм в диаметре. От.мечено расширение виутрипечепочпых желчных протоков,
при этом дистальные отдслтл холедоха были не расширены — 5-4 мм в диаметре, стеики
его утолщены (визуализация ОЖП на всем протяжении затруднена в связи со спаечным
процессом в области оисрацни). Подже.лудочная железа — визуализация затруднена из-.-іа
метеоризма, головіса около 28 мм, эхогеннсять диффузно неоднородна.
Эндоскопическая ультрасонография. Желчные протоки осмотрены на всем протяже¬
нии. Вцтлрипечеиочиые желчные протоки умеренно расширены. Общий желчный проток
в ирокси.ма.тьном оі деле 9 мм в диаметре, в дистальном б мм в диаметре, стенка протока
иа всем протяжении ттолщепа. В среднем от.деле ОЖП визуализируются образования (4-5)
выше средней эхогенности. с мягкой акустической тенью, размером 5 10 мм в диаметре. Под-
жслу'дочная железа головка 32 мм, контуры ее четкие, ровіште, эхоструктура сохранена,
паренхима однородная, повышенной эхогенности. Просвет вирсунгова протока 2 мм. Лим¬
фатические узлы в панкреатобилиарной зоне гтс упелт-тчепьт. Свободная жидкость в брюшной
полости не определяется.
Заключение. Хо.лсдохолитиаз. Признаки билиариой гипертензии. Диффузные нзменешш
поджелудочной железы (рис. 16.4).
Больному проведена ко.мплексная терапия: гспатопротскторы. антибиотики, дезиитокси-
кациошгая терапття, иа фойе которой температура тела нормализовалась, исчез.та желту.ча.
Учитывая визуа.1изирюванный по данным ЭУС холсдохолитиаз с билиарной гипертеггзи-
ей, больной копсультироваи хирургом — пока.заио оперативное лечение, от которого больной
временно воздержался. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомен¬
дацией планового хирургического лечения.
17 марта 2005 г. у больного вновь возник озноб, сопровождающийся же.ятухой. Госпита¬
лизирован в хирургическое отдс-лспие ГКБ Х? 31 Москвы машиной скорой помощи,
22 марта проведена дуоденоскопия, при которой выявлен иараиапнллярный диверти¬
кул.
При .ЭРХТТГ; R проксималыюй части холедоха в области бифуркации определяется
конгломерат конкремент ов неправильной округлой формы размером 4x3 см. в левом пече¬
ночном протоке — «цепочка» конкрементов (дефектов наполнения) треугольной формы,
плотно прилегающих друї' к другу. Правый печеночный проток и его ветви расгпирепы до
10 12 мм. Дисталытая часть холедоха умереппо расширена (до 10 мм), извита. Длина культи
пузырного протока около 1.5 см. Заключение: гепатикохоледохолитиаз. Избыточно длинная
культя пузырного протока. Билиарная гипертензия (рис. 16.5).
Глава 16. Холедохолитиа;}
697
о
Рис. 16.4. ЭУС. Холедохолитиаз:
А — в ср>еднем отделе общего желчного протока визуализируются 4-5 эхопозитивных образований диаме¬
тром 5-10 мм, с мягкой акустической тенью (стрелки)-, Б — поперечное сечение общего желчного протока
в средней части. Конкремент в его просвете диаметром 10 мм (стрелка), слева увеличенный с утолщенными
стенками желчный пузырь
і
Рис. 16.5. ЭРХПГ, Гепатикохоледохолитиаз (пояснение в тексте)
Проведена эндоскопическая папиллосфннктсротомия, однако и.з-за технических трудно¬
стей в связи с иатичпем парапапи-хтярного дивертикула из холедоха удатось извлечь только
один наиболее крупный конкремент дна.мстро.м 1 см. 31.03.0,5 г. срочная лапарото.мия, обу¬
словленная обострившимся холангитом. Выполнены холедохолнтотомия. лнтоэкстракция
(под контролем холедохоскопа), общий желчный проток дренирован по Керу. Спустя 2 нсд.
при фистулографии патологии не выявлено.
Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление опсраиионноіі раны первич-
ны.м натяжение.м. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после
операции.
^Іасть V. Болезни желчных путей
698 ^—
Диагноз. Желчнокаменная болезнь. Гепатикохоледохолитітач, осложненный рецидивиру-
гощим холангитом. Синдром избыточно длинной культи пузырного протока. Кисты печени.
Билиарный панкреатит. Парапапиллярный дивертикул. Хронический гастрит. ИБС. Атеро¬
склероз аорты и короттарпых артерий. Атеросклеротический кардиоск.лсроз. Гипертоническая
болезнь II ст. Мочекаменная болезнь.
Датпюс наблюдение представляет особый клинический интерес, так как показывает
(])ормирование распространенного гепатикохо.ледохолитиаза с латентным течением на про¬
тяжении 13 лет и благоприятным послеоперационным исходом несмотря на старческий воз¬
раст пациента.
При ТУС у больных, перенесших холецистэктомию и различноі'о рода отте-
ративньтс вмешательства на ОЖП и БДС' (наложение обходного анастомоза,
ЭПСТ и др.), в ряде случаев возникают сомнения в отношении трактовки об¬
разований в просвете холедоха, имеющих различную степень эхогенности и не
дающих акустической тени. Подобные образования различных размеров были
вьтяв.леньт с помонщю ТУС у 14 натттих паттиентов, однако интерпретация их
была затруднена и этим больным была проведена ЭУС.
У б из 14 больных но данным зндосоноірафии визуализировались мелкие
(3-5 .\1м) гииерэхо1'енные виутрииротоковые образования, дающие ревербератти-
онный сигнал, который характерен для газовых п}'зьтрьков, попадающих в про¬
свет холедоха из кишки через анастомоз или в результате нарушения замыкатель-
пой функции сфинктера Одди после папиллосфипктеротомии. В этих случаях
подобные 1ииерэхогенные структуры обычно визуализировались и в просвете
впутрипеченочных желчных протоков.
Образования средней .эхогенностгт без акустической тени в просвете ОЖІI
визуализировались при ТУС еіцс у 6 больных. По данным эндосонографии
у 2 из них и.мелись единичные гиперэхогенные включения, дающие эффект
реверберации. На основе зтоі о наблюдения сделано заключение о забросе ки¬
шечного содержимого в просвет ОЖП. Но в отличие от предьтдуттщго с.лучая
забрасывались преимущественно пищевые частицы. Этим объясняется сни¬
жение эхогенности структур по сравнению с уровнем эхогенности при визуа¬
лизации пузырьков таза, У остальных 4 пациентов по данны.м ЭУС в просвете
холедоха диагностирован сгусток замазкообразпой желчи. Это заключение
сделано па основании следующих ультразвуковых признаков: средняя эхоген¬
ность образования; наличие в самом образовании мелких включений, дающих
слабую акустическую тень; меняющаяся фор.ма образования ири изменении
по.ложения патцтента.
В 2 случаях из 14 диагностированы новообразования обтцего желчного про¬
тока (рис. 16.6). Диапюз поставлен по совокупности следующих ультразву¬
ковых критериев: интимный контакт образования со стенкой ОЖП, средняя
эхогенность, неоднородность эхосигнала .тоцируемоі'о образования.
Диагностика холедохолитиаза до настояідсго времени остается одной из
важных проблем желчнокаменной болсзпи. 1 от и.ли иной метод для подтверж¬
дения наличия или отсутствия ка.мней в протоковой системе должен приме¬
няться с учетом диагностических возмолсностей, Б необходимых случаях до-
Глава 16. Холедохолитназ
699
Рис. 16.6. ЭУС. Опухоль общего желчного протока (стрелка)
полняться другими методами исходя из показаний и противопоказаний к их
проведению. Так, например, при необходимости одноврс.мснной оценки секре¬
торно-экскреторной функции печени, эвакуаторной функции желчного пузыря
и проходимости общего желчного протока определенную инфор.мацик) можно
получить от динамической гепатобилисцинтиграфии.
16.4.4. Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование является исторически первым способом ви-
зуализицни желчных путей и по сей день остается важнейшим .методом ком¬
плексной диагностики холедохолитиаза. Наиболыпсе распространение полу¬
чили методы прямого контрастирования. В 1927 г. впервые Walzel применил
методику фистулографии, а 18 июня 1931 г. Mirizzi выполнил первую интра-
операнионную холантиографию, о чем сообщил на III Аргентинском конгрессе
хирургов. Тої'да же получила распространение и методика послеоперационного
исследования желчных путей через дренажную трубку. После работ R. Carter
и С. Saypol с 1952 г. стала применяться чрескожная чреспеченочная холангио¬
графия (ЧЧХГ). Заманчивой виделась возможность ретроградного введения
контраста в желчные протоки через двенадцатиперстную кишку, что и было
осуществлено в 1956 г. К. Rabinov. Пожалуй, это единственная работа по каню¬
ляции БДС, выполненная практически вслепую. И наконец, после внедрения
фиброскопов появляется са.мая эффективная методика исследования желчных
путей — эндоскопическая ретроградная холангиопанкрсатикофафия, впервые
выполненная W. McCune и соавт. в 1968 г.
В России первая ЭРХПГ выполнена в Центрально.м научно-исследователь¬
ском институте проф. Ю.В. Васильевым в октябре 1971 г., что дало значитель¬
ный толчок к развитию целого направления трансиапилляриых вмешательств
при билиарной патологии. Остановимся подробнее на воз.можностях каждой из
.методик рентгенологического исследования желчных путей.
700
Часть V. Болезни желчных путей
Внутривенная холангиография. Внутривенная холангиография в диагно¬
стике холедохолитиаза потеряла свое первоначальное значение. С помощью
внутривенной холангиографии определить камни в протоках удастся не более
чем у 60% больных даже с учетом косвенных признаков конкрементов [17].
В то же вре.мя частота ложнонсгативпых результатов достигает 34-46%. Причи-
НОІІ низкой чувствительности метода являются .мелкие камни гепатнкохоледо-
ха, широки!! общий желчный проток, хронический гепатит, несостоятельность
большого дуоденального сосочка, внутренние желчные свищи. Есть и другие
негативные причины, ограничивающие использование данной .методики, напри¬
мер непереносимость рентгеноконтрастного препарата, технические сложности
в трактовке холангиоі ра.м.м и др. 118].
Чрескожная чреспеченочная холангиография. В диагностике холедохо¬
литиаза эта методика из-за ее сложности не нашла широкого нри.менення, хотя
се инфор.матмвность достаточно высока и достигает 98%. Основны.ми показа¬
ниями к этому исследованию являются стриктуры желчных путей; планиру-
е.мый переход диагностической чрескожно-чреспеченочной холангиографии
в лечебную манипуляцию — чрескожно-чреспеченочнос дренирование для
декомпрессии и устранения камней желчных протоков; невоз.можность вы¬
полнения ЭРХПГ |3[. Чрескожная чреспеченочная холангиография как метод
нря.мого контрастирования желчных путей позволяет получить максимально
достоверные сведения. Однако приме¬
нение методики сопряжено с осложне¬
ниями: внутрибрюшные кровотечения,
желчеистечепие, желчный перитонит,
обра;ювание внутрибрюшных абсцессов
и наружных желчных свищей. Частота
этих осложненіїй составляет 1-5%.
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкрсатикография. Метод
в диагностике холедохолитиаза получил
широкое применение. Диагностическая
ценность ЭРХПГ составляет 79-98%.
ЭРХПГ дает воз.можность четко опреде¬
лить конкре.менты, уточнить их локали¬
зацию в желчных протоках и удалить их
в последующем с помощью баллонной
дилатации сфинктера Одди или эндо¬
скопической паиил.тосфинктерото.мип
(рис. 16.7).
Рстрофщтная холангиофафия начи¬
нается с дуоденоскопии, позволяющей
Рис. 16.7. ЭРХПГ. Холедохолитиаз:
оцепить .макроскопическую картину
1 — эндоскоп; 2 — камень в общем желчном
протоке; 3 - корзинка для удаления камня, вве- болЬШОГО ду0ДЄНа.1ЬН0Г0 СОСОЧКа, ОПре-
денная в общий желчный проток делить камень В дуоденальном сосочке.
Глава 16. Холсл().х.олитиаз
701
інойную желчь и другие патологические изменения, связанные с холедохо¬
литиазом. Одиако ЭРХПГ не всегда выполнима из-за близости дивертикула,
плоского или конусообразного дуодена.чьного сосочка. Она не всегда удается
у больных после резекции желудка по способу Бильрот П, при локализации
большого дуоденального сосочка в дивертикуле, а также при выраженном панил-
лостепозе. Частота удачных ЭРХПГ в настоящее время достигает 80-90% [12].
Показания к ЭРХПГ: эпизоды желіухи и панкреатита, холанпгт и .механтпе-
ская желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных фер¬
ментов, расширение холедоха при УЗИ более 6 мм. В то же время, по мнению
авторов, изучавших большие серии данного исследования (1,5-3 тыс. бо.чьных)
более чем в V3 слчшасв пациенты были подвергнуты риску ЭРХПГ неоправдан¬
но [19].
Противопоказанием к исследованию являются непореиоси.мость рентге¬
ноконтрастного препарата, тяжелая сопутствующая патология других оріанов
и систем пациента.
Отдавая должное диагностической иеппости ЭРХПГ в обнаружении холе¬
дохолитиаза до операции, следует отметить ее различные осложнения и наи¬
более частое ЭРХПГ-ассоциировапный панкреатит. Частота его колеблется
в широких пределах и, по данным разных авторов, может достигать 30% [20].
Разброс сведений обусловлен разными критериями диаі ностики и оценки этой
патологии. В связи с этим представляют интерес данные, полученные Р.А. Tes-
toni, F. Bagiiolo [21], которые обследовали 1185 пациентов после ЭРХПГ, в том
числе и в сочетании с папнл.'іосфинктеротомией. У пациентов опрсделя-іи с.чс-
дующие показатели: наличие боли по панкреатическому типу, количество лейко¬
цитов и уровень амилазы в сыворотке крови до и через 24-48 ч после процедуры.
Боль и активность амилазы оценивали через каждые 6-8 ч. КТ выполнена всем
пациентам с болью, ассотпінрованной с уровнем амилазы, в 3 раза прсвьшіающим
норму. Боль по панкреатическому типу не от.мечалась в тех случаях, когда уро¬
вень амилазы не прсвыша.,'1 3 норм, и достоверно была связана с уровнем, более
чем в 5 раз превышающим норму. Через 48 ч боль исчезала, если уровень амила¬
зы не превышал 5 норм, несмоіря на то что до этого она сохранялась в течение
24 ч. У тех же пациентов, у которых уровень амилазы превышал 5 норм, боль
сохранялась и через 48 ч. Лейкоцитоз и К'Г-признаки панкреатита определялись
также только у тех больных, у которых уровень а.милазы 5-кратно превышал
норму.
Значительно повышают риск острого панкреатита после ЭРХПГ трудности
катетеризации сфинктера Одди, проводимая одновременно с исследованием
иапиллодилатация или сфиик геротомия, а также применение в течение одного
месяца до процедуры пашфеатотоксических препаратов [22].
Одной из причин, повытттающей риск ЭРХПГ-ассоциировашюго панкреа¬
тита, является гипертензия панкреатического сфинктера. Рандомизированное
двойное слепое исследование показало, что применение нитроглицеринового
пластыря является эффеш ивной профилактической мерой, так как уменьшает
частоту панкреатита и активность сывороточных амилазы и липазы [23].
Часть V'. Болезни желчных пу тей
702 ;—
После ЭРХПГ могут развиваться и другие осложнения в виде осфого пан¬
креатита, острого холсцислита, гнойного холангита, нагноения кисты подже¬
лудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадания контрастного
препарата в ретродуоденальную клетчатку и др.
По данным S.D. Johnston и соавт. [24], примерпо у 25% больных по время
ЭРХПГ отмечается ишемия миокарда, причем у половины из них в анамнезе
не было сердечных нарушений и ЭКГ была в норме. Ишс.мия миокарда часто
отмечалась после применения седативных препаратов, одновременно прово¬
димой сфинктеротомии, продвижения корзины или баллона, замене стента.
При это.м в 10% случаев снижение интервала ЛТ во время исследования было
значительным (> 2 мм). В связи с этим, несмотря на то что ЭРХПГ обладает
высокой информативностью и в ряде стран по-прежнему считается «золотым
стандартом» в диагностике холсдохолитиа.за, инвазивность и риск ее ослож¬
нений заставляют болсс строго подходить к применению этох о исследования
и шире использовать альтернативные методы диагностики холедохолитиаза,
в частности эндоскопическую ультрасонографию.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. В диаг¬
ностике холедохолитиаза КТ имеет ограниченное применение и чаще испо.тьзу-
ется в іюлях дифференциальной диагностики. Характерными симптомами хо-
•яедохо.литиаза при этом исследовании считают умеренное расширение протока;
ободок желчи между стенкой и его центральной частью, когда камень ирилежітт
к стенке протока неплотно, а іьтоскость среза проходит через верхний или ниж¬
ний полюс камня; ободок повышенной плотности в дистальном отделе общего
желчного протока; неоднородность сечения протока (точечные включения по¬
вышенной плотности).
Однако мягкие холестериновые камни из-за близких значений плотности
камня и окружающей его желчи определять с помощью КТ трудно. Только пря¬
мой признак холедохолитиаза — наличие в камне обызвествлений — позволяет
дать правильное заключение [251. Во всех оста^тьиых случаях можно лишь кон¬
статировать факт наличия образования в протоке, ие вызывающего или вызы¬
вающего затруднение оттока желчи и панкреатического сока, проявляющееся
расширением общего желчного и/или панкреатического протока.
При КТ чис.то конкре-мептов .можно определить только при размерах более
1 см. В остальных случаях диагностика холедохолитиаза носит качественный
.характер, т.е. позволяет оценить наличие или отсутствие протоковых ка.мней.
В сл wiaHX ложпоотрицательного заключения даже ретроспективное прицельное
изучение зоны общего желчного протока при большом увеличении не позволяет
определить признаки холедохолитиаза [25].
Магнитно-резонансная томография близка по своей диаітюстической цен¬
ности к спиральной компьютерной томографии. При сопоставлении рсзу.льта-
тов МР'Г и ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза установлена чувствитель¬
ность 95% [26].
Трехмерная спиральная МР'Г позво.ляст не только с большой вероятнос¬
тью определить протоковые камин, но и воссоздать объемное виртуальное изо-
Глава 16. Холедохолитиав
— 703
бражение желчных путей, выявить особенности их строения и соотношения
с соседними анатомическими структурами. Однако из-за высокой стоимости
оборудования этот метод диагностики холедохолитиаза не получил тттирокого
распространения в юшнической практике.
16.5. ЛЕЧЕНИЕ
Проблема лечения холедохолитиаза сохраняет свою актуа.'іьность па протя¬
жении многих десятилетий. Это обусловлено как увеличением числа больных
желчнокаменной болезнью, так и отсутствием тснденнии к снижению частоты
ее осложненных вариантов.
При выборе тактики лечения холедохолитиаза руководствуются осиовны.ми
принципами хирургии желчных пл^сй, к которым относятся [5]:
1. Обязательный wier тонографо-апатомических особенностей генатобили-
арной системы.
2. Обеспечение свободного пассажа желчи, устранение же^'ічной гипертензии.
3. Сохранение (восстановление) естественной автономности гепатобилиар¬
ной системы.
Современное оперативное лечение больных с холедохолитиазом характери¬
зуется рациональным использованием открытых и эндоскопических методик.
Исторически наиболее ранними вмешательствами были холедохолитотомия
и иа.,'10жение билиодигестивного соустья.
Показанием к холсдохотомии были [5J:
• расширение общего желчного протока более 10 мм;
• мелкие камни в желчном пузыре при проходимом пузырном протоке;
• признаки холангита и тем более выделение гноя ири пересечении пузыр¬
ного протока;
• наличие внутренних свищей общего желчного протока с кттшкой или
с желчным пузырем (синдро.м Мирицци).
После удаления конкрементов из протоков и уверенности в достаточной
проходимости БДС операция заканчивается, как правило, наружным дрениро¬
ванием общеіо желчного протока Т-образным дренажем, дренажами Вишнев¬
ского, Керте ІТЛИ Халстеда.
Билиодигестивные анастомозы обеспечивают постоянный отток желчи
в кишку, иск.чючая функционирование клапанного аппарата сфинктера Одди.
Перистальтические волны обусловливают нерегулярную, прерывистую регур-
гитацию содсржимоіо кишки как во вне-, так и внутрипеченочные желчные
протоки, которые несколько расширяются и постоянно содержат газ. Ниже ана¬
стомоза образуется слепой карман, в котором может быть задержка конкремен¬
тов или их фрагментов, кусочков пищи, комочков слизи, играющих патогенную
роль в формировании рецидивного холедохолитиаза и холангита. В связи с этим
были разработаны и ста.ш применяться ісак различные виды билиодигестивных
анастомозов, так и способы их формирования. Наиболее часто используется
супрадуоденальная холедоходуодепостомия.
Часть V. Бо.'їсаііи жслчлых путей
704 :
В современных условиях показания к наложению билиодигестивных ана¬
стомозов значительно сулсены за исключением отдельных случаев непроходи¬
мости болыпого дуоденального сосочка.
С совершенствованием методик, созданием новых инструментов для лапа¬
роскопической ревизии холедоха показания для эндовндеохттрургичсских вме¬
шательств были существенно расширены. На сегодняшний день в лечении боль¬
ных желчнока.менной болезнью, осложненной холедохолитиазом, применяется
сочетание зпдоскопическоіі иапиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с послсдуюпіей
лапароскопической холецистзкто.мией. Для облегчения литэкстрактцт конкре¬
ментов больших размеров предлагается литотрипсия. ІТТирокое применение
литотрипсии конкре.ментов общего печеночного и общего желчного протоков
позволяет не выполнять значительного рассечения большого дуоденального
сосочка при эндоскопической папиллосфинктеротомии и сохранять больтпую
часть сфинктерного аппарата. Конкре.менты из общего желчного протока из¬
влекают с помощью специальных корзин (сдМ. рис. 16.7). В публикациях по-
С-ЇЇЄДНИХ лет, посвященных оценке последствий разрушения сфинктера Одди,
прослеживается стремление большинства авторов снизить применение ЭПСТ
и таким образом сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального со¬
сочка. особенно у молодых пациентов. Как показал анализ многоцентровьтх
исследований [27J. ранние осложнения после ЭПСТ, среди которььх наиболее
грозными являются кровотечения, ретродуоденальная перфорация, острый пан¬
креатит, составляют 10% ири летальности до 1,5%. Поздние осложнения ЭПСТ,
такие как холангит, повторное камнеобразованис, рестеноз сфинктера Одди
развиваются у 5-24% пациентов.
Заслуживает внимания метаапализ 20-летних данных эндоскопического
лечения ос грого билиарного холанггтта у 1480 пациентов в 14 международных
центрах [28]. Лечение было успеитны.м у 89,8% больных, осложнения у 8,8%,
а летальный исход — у 2% пациентов. Осложнения в отдаленном периоде по¬
сле ЭПСТ связывают с разрушением сфинктера Одди, широки.м рассеченном
БД С и возникновением постоянного дуоденобилиарного рефлюкса, что при¬
водит к бактериальной обсемененности желчных путей у 60-100% пациентов,
изменению функционального состояния печени и поджелудочной железы. При
гистологическом исследовании слизистой оболочки общего желчного протока
в отдаленные сроки после ЭПСТ отмечено хроническое воспаление с фиброзо.м,
что наряду с прису-гствием в желчи бактериальных цитотоксических ко.мпоиен-
тов является возможным фактором риска неопластических из.менений. Попыт¬
ки избежать осложнений папиллосфинктеротомии привс.ли к ра.зработке новых,
более безопасных и в то же время эффективных .методов удаления камней из
желчных протоков.
Некоторыми авторами [29] предлагается одноэтапный способ лечения хо-
лецистохоледохолитиаза из мини-лапаротомпого достуша без предварительной
ЭПСТ. Литературные данные свидетельствуют о 96% .эффективности открытой
лапароскопии при сочетании калькулезного холецистита и хо.ледохолитиаза,
а также рецидивного или резидуального холедохолитиаза.
Глава 16. Холедохолитназ
— 705
Чреспузырнос удаление камней холедоха во время лапароскопических опе¬
раций привлекает к себе особое внимание в силу малой травматичиости и ра¬
дикальности. Во многих зарубежных клиниках эта методика является ведущей
и используется большинством авторов с успехом в 68-94% сл>щаев. Среди при¬
чин, приведших к неудаче, отмечаются крупные конкременты, недоступные
литотрипсии; узкий тонкостенный пузырный проток; аномальное впадение
пузырного протока в холедох; множественный и внутрипеченочный холедохо-
литиаз; воспалительные или рубцовые изменения в зоне печеночно-двеиадца-
типерстной связки; повреждение в ходе операции пузырного протока. Надо от¬
метить, что широкому внедрению чреспузырного устранения холедохолитиаза
в клиническую практику препятствует необходимость большого количества
весьма дорогостоящей аппаратуры и инструментария.
В последние годы накапливается опыт зарубежных и отечественных авто¬
ров успешного применения эндоскопической папиллодилатании (ЭПД) при
холедохолитиазе. При успешной дилатации сфинктера удается извлекать кам¬
ни размером до 1 см. Преимущество метода — сохранение физиологической
функции сфинктера Одди. Экспери.ментальными исследованиями показано, что
основные показатели мано.метрии сфинктера Олди возвращались к норме уже
к 21-му дню после эндоскопической баллонной паниллодилатации [30].
Временная установка стента в панкреатический проток после сфинктероди-
латации в целях уда.чения камней из холедоха дает положите/іьньїй эффект в от¬
ношении гиперамилаземии и снижает частоту панкреатита. Ограничивают по¬
казания для ЭПД рубцово-восналительпые из.менения большого дуоденального
сосочка, которые не могут быть ликвидированы посредством дилатации. Таким
образом, при выборе методики лечения холедохолитиаза необходи.мо иметь
представление о ф\чікциональном состоянии БДС до операции. Для этого целс-
сообразно .манометрическое исследование сфинктера Одди. При выраженной
билиарной гипертензии, наличии крупных или .многочисленных конкрементов
в общем желчном протоке при ЭПД возникает необходимость различных видов
литотрипсии, дополнительной сфинктеротомии. Поэтому большинство авторов
в таких ситуациях изначально отлают предпочтение ЭПСТ. Наиболее часто
в литературе предлагаются следующие показания к ЭПД при холедохолитиазе
[31, 32]:
• выраженные нарушения в коаг>'Лограмме крови у больных с коагулопати-
ей. циррозом печени, а также длительно припи.мающих аптикоагулянты;
• сложные анатомические условия, при которых выполнение ЭПСТ невоз¬
можно или опасно (пациенты, перенесшие резекцию желудка по Биль¬
рот II, а также имеющие крупные околососочковые дивертикулы);
• небольшой диаметр общего желчного протока с мелкими конкрементами.
При наличии склеротического процесса в области сфинктера Одди предва¬
рительная небольшая сфинктеротомия позволяет использовать баллоны боль¬
шего диаметра и повышать эффект литэкстракций до 94,5% [33]. При наличии
камней в желчном пузыре и общем желчном протоке рекомендуется одномо¬
ментно сочетать лапароскопическую холецистэктомию с баллонной дилатацией.
Часть V. Болезни желчных путей
706 ^
По данным А.Е. Sjer и соавт., сочетание лапароскопической холецистэкто¬
мии и баллонной дилатации удается у большинства больных. Среднее время
операции составляет 128 мин, а врелтя пребывания в стационаре 4 дня [34J.
Таким образом, при всем многообразии подходов в лечении ЖКБ, осложнен¬
ной холедохолитиазом, каждый из них и.меет свои преимущества и недостатки.
В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция болыпинства хирур¬
гов использовать на практике те мето.дьт, которые оіработаньї ими и подтверди¬
ли свою .эффективность. Даьтьнсйшее накопление опыта и совершенствование
новых методик, оценка ближайших и отдаленных результатов позволит более
рационально проводить лечение больных ЖКБ, осложненной холсдохолитиа-
30.V1, с использованием Mav'ioiiHBasHRHbix зидовидиохирургичсских методов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боле.зни печени и желчных путей: Руководство для врачей / Под рсд. В.Т. Ивашки¬
на. - М.: ИД «М-Вести», 2002! - 416 с.
2. Шейко С.Б., Стукалов В.В. Причины резидуапт.пого холедохолитиаза. Междунар. науч.
конф. «Актусыьныс вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны.
Эндоскопическая хирургая»: Тез. докл. — СПб., 1996. — С. 143-144.
3. Стукалов В.В. Рсзидуалыгый холедохолитназ: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб.: ВМедЛ,
1999.- 357 с.
4. Keizman D., hh-Shalom М., Konikoff F.M. The clinical significance of bile duct, sludge: is it
different from bile duct stones? // Surg. Endosc. - 2007. — Vol. 21(5). — P. 769-773.
5. Майстренко ИЛ., Стукалов В.В. Холедохолитназ. — СПб.: Элби-СПб. - 2000. — 284 с.
6. Дадвани СЛ., Ветшев П.С.. Шулутко Л.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. —
М.: ИД «Видар-М». — 2000. — 139 с.
7. Ильченко АЛ., Быстровская Е.В. Биохи.мичсские показатели крови в выяплешш нети¬
пичных форм холедохолитиаза: Материалы 6-го Славяпо-Балтийскою научного ф<ірума
«Санкт-Петербург Гастро-2004» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2004. —
№ 2-3. - С. М54.
8. Шаповалъянц С.Г., Цкаев А.Ю., Иванова Т.В. Поляризационная микроскопия желчи
в диаіностике микрохоледохолитиаза // Хирургия. — 1999. — № 5. С. 15-17.
9. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Ультразвуковая диатносгика холедохолитиаза,
осложненного желтухой. В кн. Диагностика и лечешіе доброкачсс гвсииых .заболеваний
же/1чных нротокоп. — Ту-ла. 1991. — С. 63 64.
10. Фадеев В Д. Сравнительное изучение линейного и секторного улыразвужопого сканиро¬
вания в диагностике холедохолитиаза и контроле .за эффективностью .зидоскопической
наииллосфинктеротошти у ранее оперированных больных // В кн.; Диагностика и лече¬
ние доброкачественных заболеваний желчных протоков. — Тула, 1991. — С. 99-100.
11. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря
и желчевыводящих протоков // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1991, — № 3.
С. 75-81.
12. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза:
Автореф. дис.... канд. ,\тед. наук. — 2003. - 30 с.
13. Нестеренко Ю.А., Шаповалъянц С.Г., Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая
диагностика холедохолитиаза // Хирурпія. — 1993. — № 1. — С. 37-43.
14. Журавлев В.Н. Диагностическая цсшюсть ультразвукової о исслсдоватітія при хирургиче¬
ских забо.леват1иях желчных протоков: Аптореф. дне.... канд. мед. на}тс. — М., 1992. — 24 с.
15. Данилов Н.Ф., Шишка КД. Послеоперационный холантиолитиаз // Хирургия. - 1997. —
Хд6.-С.6 10.
Глапа IG. Холедохолиіиаз
707
16. Ильченко Л.Л., Быстровская Е.В. ЭндоскопУ1ческая эхшрафия. Во.зможности и асрспск-
ТИП1.І применения в гаетро.лнтеролоі ии // Ультра:!вуковая и функциональная диагнос¬
тика. - 2002.-№ 4. С. 119-125.
17. Thnm Т.С., CollinsJ.S., Watson R.G. ei a!. Diagnosi.s of conimon bile duet stones by Inlravcnous
cholangiography: prediction by ultrasound and liver function tests com pared with endoscopic
retrograde cholangiographv/7 Gastrointest. Endosc. — 1996. - Vol. 44.— №2, — P. 158-
16.3.
18. Лапцов В.П., Карлова И.А. Рентгснолошческое исследование же.лчных путей. — Пстро-
заіюдск, 1998. - 104 с.
19. Ильченко А.А. Забо.лепапия желчного пузыря и желчных путей; Руководство для вра¬
чей. — Анахарсис, 2006. — 448 с.
20. Ильченко Л.А. Эндоскопическая ретроградная холантиопапкреатикография: возможна
ли :з(1к|)ективная профи.лактнка ЭРХПГ-ипдущированного панкреатита? // Эксперимент,
и клин, гасгроэптерол. — 2008. — № 3. — С. 62-71.
21. Te.stoni Р.Л., Bagnolo F. Pain at 24 hours as.sodated with amylase levels greater than 5 times the
upper normal limit as the most reliable indicator of post-ERCP pancreatitis// Gastroentest.
Endosc. - 2001. Vol. 5.3. - P. 33-39.
22. Mugiiruma N., Okamura S., Ichikawa S. et. al. Endoscopic sonography in the diagnosis of
gallbladder wall lesions in patients wirh gallstones //j. of Clin. Ultrasound. — 2001. —
Vol. 29(7). P. .395-400.
23. Moreto М., Zahalla М., Casado і. et al. Transdennal glyceryl trinitrate for prevention of post-
ERCP pancreatitis: a randomized double-blind trial // Gastroentest. Endosc. 2003. —
Vol. 57. - P. 1 7.
24. Johnston S.D., McKenna A., Thum T.C.K. Silent myocardial ischemia during endoscopic retro¬
grade cholangiopancreatography // Endoscopy. — 2003, - Vol. 35. — P. 1039-1042.
25. Кар.мазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев M.C. Компт.ютерная томография печени
и желчных путей. — м.: Паганель-бук, 1997. — 358 с.
26. Chan Y.L.. Chan А.С., Lam W. U/ et al. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiogra¬
phy and endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. — 1996. — Vol. 200. — .№ 1. —
P.a5-89.
27. Котовский Л.Е., Данилов ВЛ., Вишневский ВЛ. Отдавленные результаты эндоскопической
папиллосфинктеротомии // і\нн£сіьі хир. гепатол. — 1997. — Хё 2. — С. 132 135.
28. Classen М., Sandschin W., Вот Р., Kassem А.М. 20 уеага experience in the endoscopic therapy
of acute biliary cholangitis: a incta-analysis. 6th European ga.stroenterology week, 18-23 Oc¬
tober 1997. - Birmingham, abstract P613.
29. Шулутко A.M., Данилов А.И. Опыт применения «открі.ітьіх» лапароскопических опе¬
раций из минидоступа при холсцистохо.ледохолитназе // ,Эндоскоиичеткая хирургия. —
2002.-№6. С. 16-21.
30. Laguna-SusireJ.M., Garcia-Cidvo R., Escrig-SosJ. et al. Functional recovery of Oddi’s sphi¬
ncter after balloon dilatation of the papilla of Vater. An experimental study in rabbits // Cir.
Esp. - 2007. - Vol. 82(5). - P. 278-284.
31. Панцирев Ю.М., Шаповалъянц С.Г., Орлов С.Ю. Эндоскопическая иапиллодилатация ири
холедохолитиазе // А.'іь.хіанах эттдоскопии. — 2002. — № 1. — С. 22-31.
32. BergmanJ.J., Rauws Е.Л., Pockens P. Randomized trial of endoscopic balloon dilatation versus
endoscopic sphincterotomy for removal of bite duct stones// Lancet. — 1997. — Vol. 349. —
P.l 124-1129.
33. Garcia-CanoJ., Arana L.T., Aylldn C.J. et al. Biliar\' sphincterotomy dilation for the extrac¬
tion of difficult common bile duct stones / / Rev, Esp. Enferm. Dig. — 2009. — VoL 101(8). —
P. 541 545.
34. SjerA.E., Boland D.M., van Rijn P.J., Mohamad S. A decade of w ashing out common bile duct
stones with papillary balloon dilatation as a one-stage procedure during laparoscopic chole¬
cystectomy // Surg. Endosc. — 2010. — VoL 24(9). — P. 2226-2230.
ГЛАВА 17
Холангит
Холангит — неспецифическос воспаление желчных протоков, связанное
шш не связанное с восходящей инфектртсй, развившееся в результате на¬
рушения проходимости шли анатомической целостности же.лчных путей
после операции и/или инструментального исследования.
По этиологии холангиты подразделяют на 2 большие группы: 1) асепти¬
ческие (аутоиммунные холангиты при первичном билиарном циррозе печени,
аутоиммунной холапгиоиатии, врожденном или приобретенном иммунодефи¬
ците, первичные Ш1И вторичные сшіерозирующие холангиты, сосудистые или
ишемические и др.); 2) бактериальные, обусловленные чаще всего восходящей
инфекцией.
17.1. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ХОЛАНГИТ
В клинической практике вс іречается наиболее часто. Бактериальная инфекция
присоединяется, как правило, вторично ири условии инфицирования желчных
лгаей.
17.1.1. Этиология И патогенез
Основные причины холангита — камни в желчных протоках, широкая паиил-
лосфинктеротомия, билиодигестивный анастомоз, баллонная дилатация сфинк¬
тера Одди, ЭРХПГ, паразитарная инвазия, холангиокарцинома, рак головки
поджелудочной железы, кисты общею желчного протока. Наиболее частыми
причинами холангита являются камни в желчных протоках (в 60-70% случа¬
ев), а также реконструктивные операции или эндоскопические манипуляции
на желчных путях.
Основным фактором, способствующим бактериальному холангиту, является
нарушение оттока желчи в результате обструкции же.лчных протоков, сопро-
Глава 17. Холангит
709
вождающееся билиарной гипертензией. С учетом того, что желчь обладает бак¬
терицидными свойствами, бактериальные холангиты при частичном нарушении
отгока желчи, как правшю. не развиваются [1].
В связи с тем что инфекция чаще попадает в желчные пути восходящи.м
путем, спектр возбудителей имеет смешанны!! характер и, как правило, соот¬
ветствует спектру кишечной микрофлоры, в 50-60% случаев выделяют Е. coli,
Б 10-20% — Klebsiella spp., Enterobacter реже — Proteus spp. и др. R, Rerkni-
iiiitr и соавт. [2] ндснтифицировали 180 образцов желчи больных холангитом
различно!! этиологии (первая группа — 69 пациентов без билиарных эндопро¬
тезов; вторая группа — 111 больных с бш'шарными эндонротсзами). Диагнозы
в іруппах бьиіи следующие: обструкция желчных протоков злокачественной
опухолью (25 и 85 культур соответственно), холедохолитиаз (16 и 2), билиарная
стриктура доброкачественного происхождения (6 и 18), синдром приобретенно¬
го иммунодефицита (8 и 0) и смешанная патология (14 и 6). Желчь получали
во время ЭРХПГ (табл. 17.1).
Таблица 17.1
Характеристика микрофлоры при холангите [2|
Пшщепты
Параметры V—- — -г
^без зндопротсза (п = 69), % : с эндопротезами (и =111),%
Мнщюфлора выявлена 55 і 98
Иолимлкробная инфекция 45 90
Наиболее частая инфекция Escherichia coli — \1 Энтерококки — 31
Бактериемия 21 , 46
При ГНОЙНОМ холапгите даже без эндопротезирования выделяются одно-
вре.мснио несколько возбудитаїей. Прп этом в 40 и даже в 90% случаев посев
крови на бактериальную микрофлору оказывается положительным.
Нарушение оттока желчи, приводящее к стазу в желчных путях, может быть
связано со спазмом сфишсгера Одди. Например, при ЖКБ, в патогенезе которой
дисфункции сфинктера Одди принадлежит важная роль, возбудители бакте¬
риальной инфекции обнаруживаются в желчи у 80% больных и у 50% больных
с опухолями головки поджелудочной железы, сопровождающимися нарушени¬
е.м оттока желчи [3].
Обструкция жслчиых путей и баїсгериа-льная инфекция вызывают синер¬
гетический эффект в развитии холангита. В результате повышения давления
в желчных путях возникает холапгиовспозный и/шти холангиолимфатический
рефлюкс. С одной стороны, это способствует развитию сепсиса, с другой — за¬
трудняет поступление антибиотиков в жєішь, что снижает эффективность анти¬
бактериальной терапии.
Причиной холангита являются попадание кишечного содержимого через
билиодигестивный анастомоз, широкая папиллосфипктеротомия, баллонная
дилатация сфинктера Одди. Однако в этих ситуациях сохранен естественный
пассаж желчи, поэтому холангит протекает значительно легче, чем нри обструк-
^lacTh V. Болезни желчных іі\тей
710
щш желчных путей. Следует отметить, что длительная обструкция желчных пу¬
тей вызывает чрезмерный рост микрофлоры в верхних отделах тонкой кишки,
что усугубляет течение холангита.
в стенках повреисденных желчных протоков отмечают инфильтрацию поли-
.чюрфноядерными лейкотіитами и деструкцию эпите.'шя. Постепенно желчный
проток может за.мешаться фиброзной тканью. Утрата желчных протоков носит
необратимый характер, развивается вторичный склерозирупощий холанпгг и, как
следствие, вторичный бшшарньтй цирроз печени, который имеет персистирую-
ший характер и ие исчезает, даже ес.ли устранена причина, например удалены
камни из желчных протоков. При длительных и тяжелых холапгитах инфекция
достигае'г проксимальных отделов желчных путей, что приводттт к различным
осложнениям — эмпиеме желчного пузыря, абсцессам печени, септицемии.
в странах Юго-Восточной Азии встречается рецидивирующий гнойный
хо.тангнт. Этиология его неизвестна, предполагается роль Clonorchis или ки¬
шечной .микрофлоры. Хронический рсцидишіруютциіт инфекционный процесс
приводит к формированию стриктур и образованию ка.мней в жслчиых прото¬
ках, что усугу'бляет течение заболевания.
17.1.2. Клиническая картина и диагностика
Заболевание протекает в острой и.тн хронической, рецидивирующей форме.
Клиническая симптоматика определяется степенью обструкции желчных пу¬
тей. При остром нсгнойиом холангите клинические симптомы достаточно бы¬
стро куииру'ются на фоне антибактериальной терапии. При гнойном остром
холангите гной находится под давлением в полностью обтурированных про¬
токах, в связи с этим наряду с мощной антибактериа.'іьной терапией требуется
срочное оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию жслчиых
путей.
Клиническая картина часто проявляется комплексом симптомов, обознача¬
емых как триада Шарко (боль в правом подреберье или желчная ко.лика, озноб
и лихорадка, же.чтуха). Триада Шарко встречается у 60-70% больных. Симп¬
то.матика дополняется тошнотой, рвотой. Стул обесцвечен, моча темная. Со¬
четание трттады Шарко с церебральными нарутнсния.ми обозначается как синд¬
ром (пентада) Рейнольдса. Клинические симптомы включают желтуху, боль,
лихорадку, спутанность сознания и артериальную гипотонию. В последующем
присоединяется почечная недостаточность и как следствие ДВС-сипдрома —
тромбоцитонения. в случае запоздалого хирургического вмешательства быстро
развиваются абсцессы в печени. Лета.іьность достигает 100% [4].
Диагностика не представляет особых трудностей (за исключением парази¬
тарного холангита) и должна быть направлена на установление причин нару¬
шения оттока жслчн и поиск инфекции. Лабораторные исследования включают
оиределсннс количества лейкоцитов и тромбоцитов, иротромбипового врсме-
нтт, функциошшьных проб печени (повьппсние активнослтт АсАТ, А.лАТ, Г1ТП,
ТЦФ, билирубина) и почек (признаки азотемии), посев крови на микрофлору
с определением чувствительности к антибиотикам.
Глава 17. Холангит
711
Камни в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного
с уровнем билирубина выттте 50 мг/л. Уровень билирубина свыше 200 мг/л
подозрителен на наличие обструкции, связанной с опухолью. Ранним при¬
знаком холестаза является повышением активности ГГТП, в последующем
ЩФ. Повышение этих показателей часто предшествует желтухе и может быть
единственным симптомом, в 2-10 раз может новытаться активность транс¬
аминаз, особенно при быстрой обструкции желчных протоков, которая затем
норма.тіізуеіся при восстановлении оттока желчи. В то же вре.мя уровень били¬
рубина пос.не декомпрессии остается повышенным, как правило, еітіе в течение
1-2 нед. Уровень ЩФ снижается медленнее, но скорости отставая от уровня
билирубина [4].
При УЗИ выявляют расширенные желчные пути, в протоках ~ замазко¬
образную желчь или конкременты. Стенки желчных протоков утолщены, много¬
слойные. Для исключения компрессии опухолью и диагностики внутрипечеиоч-
ных холаигногенных абсцессов показана КТ. ЭРХПГ выполняется одновремен¬
но как с диагностической, так и с лечебной целью. При наличии показаний д.тія
уточнения диапюза применяют ЧЧХГ или пробную лапаротомию.
17.1.3. Лечение
При обструкции общего желчного протока первоочередным лечебным меропри¬
ятием является декомпрессия желчных путей. Наиболее эффективна и менее
инвазивна эндоскопическая хирургия. При наличии холедохолитиаза или би¬
лиарного слалжа в виде замазкообразной желчи применяют ЭРХПГ с папилло-
сфинктеротомисй и удалением конкрементов с ио.мощью корзинки Дормиа,
баллонную дилатаиию сфинктера с помощью катетера Фогарти. Контактный
ЛІТТ0ЛИЗ при холанітіте противопоказан. При невозможности эндоскопической
экстракции конкремента из желчных протоков (тяжелое общее состояние, от¬
сутствие технических возможностей и достаточного опыта) желчные пути дре¬
нируют с помощью установки назобилиариоіо дренажа.
Экстренняя декомпрессия желчных путей в первую очередь требуется ли¬
цам старше 75 лет, поскольку они хуже отвечают на копсервагивную терапиию.
Эндоскопическая сфинктеротомия является эффективным методом профи-
.тактики рецидивов холангита. По данным S.H. Lee и соавт., частота рецидивов
холангита в течение 1,3 и 5 лет наблюдения была существенно ниже у больных,
которы.м проводилась сфипктерото.мия, по сравнению с больными, которым эта
процедура не выполнялась [5].
Лнтибактерищіьная терапия самостоятельно без дренирования желчных пу¬
тей при остром обструктивном холаигите дает эффект примерно в 70% случаев.
Однако если в течение 12 ч изо.тированная медикаментозная терапия не дает
положительного эффекта, то она должна дополняться дренированием желч¬
ных путей. Как правило, после дренирования уже через 24-48 ч боль в животе
уменьшается, снижается температура тела.
Медикаментозная терапия включает введение электролитов и жидкости,
купирование болевого синдрома и антибиотикотераиию.
Часть V'. Болсалп желчных nvrcif
712 ^—
В качестве обезболивающих средств применяют бускопан по 1-2 ампулы
(20 мг в ампуле) до 4 раз в сутки внутримышечно или внутривенно; бара.лгин по
1-2 ампулы (2,5 г) 3 4 раза в сутки внутримышечно или вну г])ивенно, фортрал
(пентазоцин) по 30 мг внутривенно или внутримышечно до 4 раз в сутки, а за¬
тем в таблетках по 50 мг 2-3 раза в сутки.
Антибактериальная терапия проводится в зависимости от результатов бак¬
териологического исследования и чувствительности микрофлоры. С WICTO.M
того, что .чтикрофлора ири холангите чаще смешанная, назначают антибиотики
широкого спектра действия с обязательпы.м воздействием на семейство энте-
робаїегерий и анаэробную инфекцию или комбинацию антибиотиков. Препа¬
ратами выбора являются антибиотики, выдс.тяющнеся иреимутествсппо через
желчные пути.
Цефалоспорииы — антибиотики широкого спектра действия, быстро дости¬
гают очага воспаления, так как выделяются преимущественно с желчью. Напри-
.мер, цефтриаксон по 1 2 г/сут вну гривенно, цсфоперазон (цефобид) 2 4 г/сут
внутривенно или внутримышечно.
Пеницшшты (уреидопвиициллины — мезлоциллин, азлоциллии, пиперацил-
лин и др.). Мезлоциллин назначают ио 2 г 3 раза в сутки виу їривенно. Они ча¬
стично экскретнруются с желчью, их коннснтрация в последней в К) раз выше,
чем в крови. Эти препараты .можно сочетать с другими антибиотиками, в част-
ипсти с амииогликозидами.
Амипогликозиды оказывают бактерицидное действие па грамогринательныс
кишечные бактерии семейства энтеробактерий. Они пе активны в отношении
анаэробных микроорганизмов, поэтому их сочетают, например, с мстропидазо-
лом или другими антианаэробными препаратами. Пз аминогликозидов наиболь¬
шее распространение получил гснтамицші, который назначают по 2-5 мг/кг/супт
внуфивенно.
При лечении холангита применяют и другие антибиотики, к частности фтор-
хинолоны, особенно ири тяжелых формах хо.лангига, вызванных .микрофлорой,
резистентной к другим антибактериальным средствам, карбапепемы и др. У па¬
циентов с холангитом, ассоциированным с билиарной обструкцией, прежде всего
должны применяться антибиотики, эффективные в отношении 1'рамотрицатель-
ных микроорганизмов. Рекомендуются фторхино.лоиы (ципроф.токсацин), ко¬
торые более эффективно проникают в закупоренное билиарное дерево и могут
назначаться внутрь. Предпринимаю гея попытки классифици])овать холангит по
степени тяжести и разработать соответствующие схемы лечения [6].
При ТЯЖС.10М течении холанптта следуют сразу назначать комбинацию из
трех антибиотиков. Обычно применяют сочетание цефалоспорииа, аминоглн-
козида и мегронидазола [3].
17.2. ПАРАЗИТАРНЫЙ ХОЛАНГИТ
Паразитарный холангит встречается іфеимушественно в странах Центрально!!
и Южной Америки и Средней Азии. Однако миграция населения из республик
Глава 17. Холангит
713
бывшего СССР с высоким уровнем паразитарных заболеваний, а также тури¬
стические поездки россиян в другие страны, неблагополучные по глистной
инвазрги, привели к тому, что паразитарный холангит в России перестал быть
редкостью.
Среди паразитарных 3a6ovTeBaHHVT, протекающих с поражением желчных
путей, выделяют аскаридоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолез. В России пара¬
зитарные холаигиты чаще встречаются у жителей Дальнего Востока, Сибіїри,
а также в районах, граничащих с Казахстаном. Среди жителей Западно-Сибир¬
ского региона хронический описторхоз — наиболее распространенная болезнь
и самый крупный эндемический очаг в мире. В бассейне Среднего Приобья но-
раженность жителей гельминтозом достигает 51-82%, а в отдельных районах
свыше 95% [7].
Являются ли паразитарные инвазии непосредственной причиной холангита,
пока еще остастся пе докаданным. Установлено, что они ведз+г к дилатации желч¬
ных протоков, а пе к воспа.,тительному стенозу и стриктуре. Однако длительное
существование паразитов в желчных путях не исключает виачщ'іе асептического,
а затем и инфекционного холангита. Предполагается, что вторично присоеди¬
нившаяся бактериютьная инфекция -- главная причина воспаления в желчных
путях. Не.маловажным является и тот факт, что эти паразиты вырабатывают
канцерогены и свободные радикалы, вызывающие изменения в ДИК и мз'та-
цию в генах, а также стимулируют пролиферацию эпителия желчных протоков.
В связи с чем их относят к факторам, способствующим развитию холапгиокар-
циномы. Это объясняет необходимость своевременной диапіостики и лечения
глистной инвазии.
Холангит паразитарной этиологии можно предполатть по следующим дан¬
ным; пребывание в стране с высоким уровнем паразитарных заболеваний, боль
в правом подреберье, сопровождающаяся лихорадкой, иногда желтухой и дис-
иептичсским расстройством. Характерны потеря массы тела и постепенно на¬
растающая анемия.
Лабораторная диапюстика основывается па наличии паразитов или яиц
глистов в дуоденальном содержимом или кале (табл. 17.2).
Таблица 17.2
Диагностика паразитарной патологии желчных протоков
Патология Клиническая картина Диагностика
.Аскаридоз Эпто,дт!ческая боль в правом нодрс- Наличие паразитов в рвотптлх массах,
бсріїс или за грз'диной, тошнота, рвота яйца глистов в дз'одсна^иаюм содержи¬
мом II фекалиях
Опнсторхоа Боль в эпигастрии, правом подребе- При УЗИ - расттгирепие желчных про-
рье, увеличение печени токов. Яйца глис гов в кале
Клонор.чоз Бо..'11. н эпигастрии. Употребление Внутривенная холеграфия, ЭРХ11Г, яйца
сырой рі.ібьт в анамнезе ; t листов в кале
їрасциолез Тошнота, диарея, ^шхорадка, желтуха. : Эозинофилия, яйца глистов в кале
Употребление в иищу сырых водорос¬
лой в анамнезе
714
Часть V. Болеаіік желчных ііуіей
Л.П. Солоница и соавт. [8] обследовали с иомопіью УЗГ1 115 больных хро¬
ническим описторхо.зом, установили наличие диффузных изменений в печени
в виде неоднородной зернистой эхоструктуры в 78% случаев, утолщение до 8 м.м
стспок желчного пузыря (6()%), наличие билиарного сладжа (66?4'>), уплотнение
п утолщение стенок печеночных протоков (61%). Последуютцсс обследование
позволило определить пря.мые признаки хронического описторхоза (наличие
яип, личинок описторхов в желчи, кале, высокий ти гр антител к описторхам
в крови), д.'1ителыюе наблюдение и неоднократное исследование дуоденального
содержимого и ка.'іа на яйца глистов (до 5 раз) позволило обнаружить их у всех
больных II верифицировать диагноз хронического описторхоза.
Следует отмстить, что глисты поражают ие только желчные пути, по также
печень и поджелудочную железу (табл. 17.3).
Таблица 173
Связь паразитарных инвазий с заболевания.ми желчных путей
и других органов [9J
і Локализация j Осложнения
1 Желчные п\ти. пе- I Ііігментньїе каміш,
чень, проток поджелл,'- панкреатит, билиар-
ІЛОЧП0Й ЖЄЛСЗІ1І ный штрроз печени
Все желчные протоки, Пигментные камни,
редко 11(?чеиь и про- холангиокарпн пома
' ток подже./гудочной ;
I железы
• Возможно значь Kvri.- Холаш иокарцино.ма,
Гельминты
.Аскариды, яйца
Китайская двуустка
(позбудцте.'1ь клопор-
хопа), яйца
Распространенность
•Зоны умеренного
л теплої о климата
Кя іай, Тайвань,
Гонконг
Кошачья и беличья
двуустка (возбудители j иое расігінрение жечтч- [тедко пиг.мсн гные
опистор.хоза)
ных IipO IOKOD
Печеночная п гигант- j Печень, эпителий
скал двуустка (возбу- ; желчных протоков
дитель фасцяолеза) !
.Лнемья (ътотсаче-
ственные омутсоли?)
С траны Южной, 1 Цен¬
тра.'! ьттой II Восточной
Европы, Индия, стра¬
ны Юго-Восточной
Азии
1'вропа, Азия, Австра¬
лия
Лечение паразитарного холангита заключается в восстановлении желчс-
отгока (при нарушении проходи.мости протоков гс.дьмишами, стеиозировапии
камнями), ангибактсриа.тьной терапии (ири наличии вторичной бактериальной
инфекции) и специфической терапии (антигельминтныо средства).
Обычно применяют антигельминтные средства широкої о спектра действия,
например празиквантсл, который активен в отношении трематод (клонорхоз,
оиисторхоз, фасциолсз и др.), цестодов (гименолепидоз, днфиллоботриоз и др.),
пистоцеркоз др. Препарат повышает нроницае.мосгь клеточных мембран ге.лъ-
миптов для ионов качьтцтя, вызывая генерализованное сокращение .мускулату¬
ры паразита, переходящее в стойкий паралич, приводящий к гибели гельминта
(табл. 17.4).
В настоящее время хронический описторхоз рассматривается с позиции
системною подхода с выделением ряда клинических синдромов; холангио-
Глава 17. Холангит
холецистит, холестаз, дискинезия, аллергический синдром, нарушение микро-
биоценоза кишечника и др. [6]. В связи с этим назначается и соответствующая
терапия. А.И. Пальцев рекомендует дозу празиквантела 60 мг/кг делить на
2 сут. Препарат л\шшс переносится, а антигельминтньтй эффект такой же. При
гибели паразита возможно обострение аллергического синдрома, нарастание
интоксикации, в связи с чем усиливается десенсибилизирующая и назначается
дезинтоксикационная терапия, сорбенты. Через 3 мес. проводится 3-кратное
дуоденальное зондирование (с недельным перерывом), после чего — вывод о вы¬
здоровлении.
Таблица 17.4
Специфическое лечение паразитарного холангита
Заболевание Лечение
: Аскаридоз Гельмекс по 10 мі /кг/сут однократно, и.;іи вермокс 100 мг 2 раза н сутки
к течение 3 дней, или .'ісвамизол по 150 мг однократно
Клонорхоз Празнквантел (билтртшид) по 25 мг/кі-3 раза в сутки в течение 1 Здпей
Описторхоз Празикваптел (билтрицид) но 25 мг/кг 3 раза в сутки в течеіше 1-3 дней
Фасцполез Ьктиопа.4 по 1 г 3 раза к сутки в течение 2 нед.
Кроме указанных в табл. 17.3 осложнений паразитарного холангита его те¬
чение может осложняться сепсисом, амилоидозом печени, в связи с возможнос¬
тью холангиокарципомы больные после специфического лечения нуждаются
в дальнейшем динамическом наблюдении.
17.3. ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛЛНГИТ
Причины ск-дсрознрующего холангита многочисленны. Однако несмотря иа
различие причин исход его однотипный и гистологически характеризуется
прогрессирующим фиброзом и исчезновспие.м внутри- и/или внепеченочных
жслчпых протоков.
Тины склсрозирующего холангита [10]:
• трвичныи: в сочетании с иесиецифи^гсским язвенным колитом или без
него; инфектіионньїіі;
• бактериальный: обычно сопровождает обструкцию желчных путеіг при
синдроме «с.теного» мешка; ос.'южняющий течение другого заболевания;
обычно при первичном или вторичном иммунодефиттитс;
• сосудистый: при обструкции печеночной артерии, воздействии цитоток¬
сических препаратов на печеночную артерию.
В связи с те.м что повреждение гепатоцитов происходит позднее и ПС столь
выражено, прогноз при склсрозирующем холаигите бо.тее благоприятный, не¬
жели при первичном поражении печени. Однако длительное и даже медленно
прогрессирующее его течение при .запозджюм и неадекватном лечении в конеч¬
ном итоге приводит к билиарному циррозу и печеночно-клеточной недостаточ¬
ности.
Часть V. Болезни желчных путей
716 ^
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) ирелставляст собой хрони¬
ческое фиброзирующее поражение внутри- и виепеченочных протоков, харак¬
теризующееся негнойным деструктивным воспалением, сегментарной дила¬
тацией и стриктурами, хроническим холестазом, прогрессирующим течением,
в финальной стадии с вторичным билиарным циррозом печени.
Болезнь впервые описал Р. Delbert в 1924 г. Термин «первичный склерозиру¬
ющий холангит» стал использоваться с 60-х годов прошлого столетия для обо¬
значения хронических заболеваний, характеризующихся утолщением, уплотне¬
нием, неравномерным сужением внутри- и виепеченочных желчных протоков,
причина поражения которых оставалась невыясненной [И]. Он означает, что
болезнь идиопатическая и по своим причинам отличается от вторичного скле¬
розирующего холангита (табл. 17.5).
Таблица 17.5
Характеристика склерозирующего холангита [11]
1~ Склерозирующий холангит
Признак ? -| 1
I первичный вторичный
Юпгаические С воспалительным заболе-! Хируфгическая опеїтащія на желчных путях,:
: проявления ванием кишки или без пего холедохолитиаз. травма, ишешія. химиоте- j
. ; рання, инфекционные агенты, врожденные ■
І [аномалии, СПИД, злокачественное ново-
I ' образование, идиопатическая луктопения I
, взрослых, амнлоидоз і
1 Еораженные желчные і Внутри- и внепеченочные j Вокруг воіют.
и|ютоки I і Внепеченочные
При ПСХ вес части билиарного дерева могут вовлекаться в хронический
восна,лительный процесс с развитием фиброза с облитерацией желчных путей,
в конечном итоге приводящего к билиарному циррозу. Поражение желчных
путей неравномерное, может ограничиться только внутри- или внспеченоч-
ными желчными протоками. По мерс его прогрессирования междольковые,
сеитальные и сегментарные желчные протоки за.мещаются фиброзной тканью.
Поражение мельчайших протоков портальных трактов (зона 1) называют пери-
холапгитом либо ПСХ мелких (малых) протоков. Основные диагностические
критерии — генерализованные четкообразные из.менення и стеноз желчных пу¬
тей при холангиофафии. Специфических методов диагностики не существует.
Необратимое поражение желчных протоков приводит к хо.тестазу печени, цир¬
розу, печеночной недостаточности и летальному исходу, если своевременно не
выполнттть трансплантацию печени. Динамическое наблюдение за больными
свидетельствует о частом раке толстой китики и желчных протоков.
17.3.1. Эпидемиология, этиология и патогенез
Длительное время ИСХ считался редким заболеванием, по после внедрения
в пгирокую клиническую практику ЭРХПГ и других информативных методов
визуализации диагностируется значительно чаще. Истинная распространен-
Глава 17. Холангит
НОСТЬ ПСХ иеизвесгна. Это связано с тем, что он может длительно протекать
бессимптомно и выявляться случайно при обследовании больных с воспали¬
тельными заболеваниями кишечника (ВЗК), в первую очередь с песпсцифиче-
ским язвенным коліттом (НЯК), реже с регионарным илеитом. Вместе с тем из
10-15% случаев поражения печени при ПЯК на долю ПСХ приходится при¬
близительно 5%. Холангит может предшествовать колиту до 3 лет. Болеют пре¬
имущественно мужчины (до 75%) в возрасте 25- 50 лет.
Этио;югия ПСХ неизвестна. В качестве во.зможных причин обсуждается ге¬
нетическая предрасположенность, хроническая портальная бактериемия, абсорб-
11ия не иден тифицированных токсинов из толстой кишки, вирусная инфекция
(цитомегштовирус, рсовирус III типа), токсическое в.'шяпие гидрофобных желч¬
ных кислот, обра.зуюшихся в повышенных колігчествах в воспішенной то.яс гой
кишке под влиянием кишечной .микрофлоры, токсическое воздействие меди,
различные аутоиммунные реакции, ишемическое повреждение артериол.
Па возможность генетической предрасположенности указывают наблюде¬
ния, свидетельствующие о том, что этим заболеванием страдают чаще ч.тены
одной семьи. Установлено также наличие определенных НБЛ-ассоциаций —
HLA-URw .52а, HL.V-B8, DR2, DR3, DR4, DR6, А1 и др.
Холангиографические и гистологические изменения в нечени, схожие с HGX,
наблюдают при некоторых инфекциях, иаиример, криптоспиридиозс и иммуио-
дефицитных состояниях. Эго дает серьезное основание предполагать, что ПСХ
имеет инфекционную природу. Действительно, ПСХ часто сочетается с ВЗК (до
75%), в связи с этим вполне обоснованно мнение, ч ю у генетически предраспо¬
ложенных лиц портальная бактериемия может служить его причиной. Имеются
сведения, что введение в толстую кишку крыс с экспериментально вызванным
колитом противовоспалительных бактериальных пептидов приводит к повыите-
нию содержания их в же;ічи и иерихолангитч'. Это объясняется тем, что при JІЯК
проницаемость кишечного .эпителия увеличивается. Более того, установлено, что
у крыс с наследственной предрасположенностью к образованию слепой петли
кишки при дисбактериозе развивается поражение печени, характеризующееся
пролиферацией и фиброзом желчных протоков и воспалите.тьными изменения¬
ми в зоне 1. Наконец, у кроликов введение в воротную вену убитых Escherichia
coli приводило к изменениям в печени, напоминающим иерихоланпгг у человека.
Одиако этому мнению противоречат наблюдения, указывающие на возможность
течения ПСХ без ВЗК. Кроме того, резекция толстой кишки в связи с ВЗК, ка¬
залось бы. устранившая источник антигенов, не ул^ішает клиническое течение
ПСХ, а его гяжссть не зависит от выраженности колша.
При НЯК (рис. 17.1) повышается ііроішцаем(х:ть кишечного эпителия, что
позволяет бактериальным токсинам, например эндотоксину, проникать через
его собственную пластинку, попадать в систему воротной вспы, а затем и в пе¬
чень. Эти токсины могут быть причиной перихоланппа, повреждения эпителия
желчных протоков VT нарушения экскреции желчи. Возможность бактериальных
токсинов участвовать в ЭГЦ усиливает повреждающий эффект даже ири не¬
большой ІГХ концспграции.
718
Часть V. Болезни желчных путей
Просвет Повышение проницаемости
кишечника кишечного эпителия
Бактериальные
токсины
О
Эндотоксин
о
\ Воротная
вена
О
Энтерогепатическая
циркуляция
Рис. 17.1. Проницаемость кишечной стенки и ПСХ
На роль аутоимунных процессов в развитии ПСХ указывают часто опроде-
лясмые специфические аутоантитела — антимитохоидриальные, антиі’ладко-
мышсчньте, антинуклеарные, а также антинейтрофильпыс (pANCA). Однако
последний вариант антител обнаруживается и у лиц без патологии печени (на
фоне изолированного язвенного колита, хотя и гораздо реже). При ИСХ уве¬
личено содержание циркулирующих иммунных комплексов и снижено их вы¬
ведение, ускорен обмен комплемента. Количество Т-лимфоцитов уменьшается
в крови, но увеличивается в портальных трактах. Отношение лимфоцитов CD4/
CD8 в крови увеличивается, как и абсолютное и относительное количество
В-лимфоцитов. Однако остается неясным, свидетельствуют ли эти иммунные
сдвиги о первичном аутоиммунном процессе, либо они развиваются вторично
в результате повреадепия желчных протоков.
На это.м основании можно заключить, что в настоящее вре.мя генетические,
инфекционные и иммунные факторы етце трудно соединить в одну патогене¬
тическую концепцию и объяснить связь ПСХ с НЯК. Хотя каждая из гипотез
находит то или иное подтверждение, и в совокупности они могут дать ключ к по¬
ниманию накопленного фактического материала. По-видимому, ПСХ — много¬
факторное заболевание, в развитии котороі о имеет значение и генетическая
прсдраспо.'южепиость, и иммунопатологические механизмы, и экзогенные фак¬
торы внешней среды [12].
17.3.2. Клиническая картина
Первичным склерозирующим холангитом болеют лица преимущественно
среднего возраста без определенной зависи.мости от расовой принадлежности.
Мужчины болеют в 2 раза чаще. Заболевание обычно развивается в возрасте
Глава 17. Холанпіт
719
25-50 лет, но встречается также и у детей (средний возраст 5 лет, ио описаны
случаи и в 2 года), длительно протекает латентно, и состояние больных на про¬
тяжении многих лет не страдает, несмотря па прогрессирование патологическо¬
го процесса, вплоть до цирроза печени. В связи с этим обнаружение бессимптом¬
ного ПСХ является, как правило, случайной находкой. Учитывая тот факт, что
большинство этих больных страдают ВЗК, присоединение симптомов холес таза
заставляет врача начать диагностический поиск в отношении ПСХ.
В настоящее время принято выделять несколько фаз ПСХ.
Первая фаза — доклиническая. Ыесмотря на наличие патологических из¬
менений в желчных протоках, признаки холестаза отсутствуют. Ранняя диаг¬
ностика на этой стадии затруднена.
Вторая фаза холангита также бессимптомна, однако показатели холестаза
присутствуют постоянно. ПСХ обычно диагностируется при рутинном обсле¬
довании в связи с повышением активности ЩФ или ГГТП. На основании этого
признака заболевание может быть случайно определено, например, у доноров
при сдаче крови. Прн диапюстике болезни на этой фазе 5-летняя выживаемость
превышает 90%. Динамическое наблюдение в течение 5 лет за больными с бес¬
симптомным течением показывает, что клиническая симптоматика в эти сроки
іірисутств}’ет пргшерно у каждого 5-го пациента.
Третья фаза — симптомиая, характеризуется нарастающей слабостью, по¬
вышенной утомляемостью, похуданием, чувством тяжести в верхнем отделе жи¬
вота или трудно характеризуемой неопределенной болью в правом подреберье.
Подобная несиецифическая клиническая симптоматика ие позволяет заподо¬
зрить ПСХ, и до того NfOMCHxa, когда си.мптомы приведут к постановке диагноза,
проходит много времени, иногда десятилетия. Поэтому неудивительно, что у ча¬
сти больных болезнь впервые диаі'ностируется уже на стадии цирроза печени,
так как до этого оно протекало практгшески бессимптомно. В последующем по¬
являются кожный зуд, пристлшьт рецидивирующей лихорадки и абдоминальной
боли, обусловленной холангитом. Посев крови дает отрицательный результат,
а проводимая в таких случаях антибактериальная терапия малоэффективна.
В развернутой стадии заболевание характеризуется интермиттирующей
или прогрессирующей холестатичсской желтухой, связанной как с основным
процессом, так и с возможным осложнением в виде холангиокарципомы. Од¬
нако даже наличие холапгиокарциномы в 30% случаев на фоне ПСХ не сопро¬
вождается какими-либо клиническими или лабораторными изменениями. При
вторично.м билиарном циррозе печени появляются желтуха, гепато-, спленоме-
галия и признаки псчспочпо-клеточпой недостаточности (табл. 17.6).
I Іримерію у 70-90% больных ири обследовании диагностируют ВЗК, язвен¬
ный колит и болезнь крона. Однако частота сочетания ПСХ с НЯК в различ¬
ных странах подвержена значительным колебаниям, наиболее низкая в Японии
(22%), а самая высокая в Норвегии (98%).
Хронические воспалительные заболевания кишечника у бо.льиых ПСХ
мог\т протекать скрытно, а сгтмптомы кишечной патологии определяет лишь
тщательный расспрос пациентов. Следует от.метить, что степень поражения
Часть V. Болезни жслчпьіх путей
720 ^
кишечника не коррелирует с тяжестью ПСХ. Кроме того, у части больных ПСХ
протекает на фоне целиакии. ПСХ чаще диаіностируегся позднее заболеваний
кишечника.
Таблица 17.6
Начальные симптомы и клинические проявления ПСХ
[10, с дополнениями 11]
Показатель Частота, %
Симптомы
С.'1Н(>ость 7.5
Зу.л 69-70
Желтуха 65-72
Уменыпотте массы тола 40-79
Бо,'11. в правом верхнем ква.'ірапте живо та 72
./Іихорадка 35
Кровотечетгие из расширенных вен пищево.ча 14
Бессимптомное течение 7
Клинические проявлении
Гепато.мегалия 55
Острый холангит 45
Сшіеномегалия 30
Гиперпигментанни 25
Ксантомы 4
Взаимоотношения между ПСХ и хронически.ми воспалительными заболе-
вапия.ми кишечника [9];
1. У 70-90% бо.тьных ПСХ обнаруживаются хронические ВЗК; в 85% слу¬
чаев — язвенный колит, в 15% — боле.знь Крона.
2. У 4-5% больных с хроническими ВЗК присутствует ПСХ.
3. У 14% пациентов с хроническими ВЗК обнаруживаются неспецифичс-
скис из.менення в печени.
4. Если у больных с язвенным колитом повышается активность ЩФ, то
у 80% из них обнаруживается сопутствуюіций ПСХ.
Кроме болезней кишечника при ПСХ может быть и другая, внепсченочная,
патология — ревматоидный артрит, болезни тпитовидной же.лезы (тиреоидиг,
гииертиреоз), синдром Сикка, диссс.минировапиый васку.лит, псевдоопухоли
слюнных ЖЄ.ЛЄЗ, медиастипальный и ретропершонеальный фиброз, аутоимун-
ная гемолитическая ане.мия. ПСХ может сочетаться с саркоидозом, хроничс-
ски.м панкреатитом, аутоим.муиным гепатито.м, синдромом Шегрена, систем¬
ным склерозом, болезнью Нейрони, мембранозной нефропатией, а\тои.ммушіой
тромбоци гопенической пурпурой, бронхо.эктазами, кистозным фиброзом, зози-
нофилией, гистиоцитозом X и др.
Глава 17, Холангит
721
У больных с последней стадией ПСХ часто развиваются различные ослож¬
нения — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и вен, рас¬
положенных вокруг колостомы у больных с ВЗК после проктоколэктомии. По
данным, полученным в клинике Мэйо (Рочестер), у 102 из 283 пациентов с ПСХ
(36%) бьши варикозно-растттиренныс вены пищевода. Причем 56% из них были
среднего и болыпого калибра. Количество тромбоцитов, уровень альбуминов
и гистологическая стадия болезни являются предикторами варикозно-расши¬
ренных вен пищевода [13].
У 3-19% больных ПСХ развивается холангиокарцинома. Имеющиеся све¬
дения не позволяют утверждать, что холангиокарцинома развивается на фоне
более тяжелого течения ПСХ. Частота ее также не зависит от длительности за¬
болевания и характера осложнений хронических ВЗК. Алкоголизм в 3 раза по¬
вышает риск холангиокарциномы у больных ПСХ. По данным клиники Мэйо,
при среднем сроке наблюдения в 11,5 лет за 161 больным ПСХ холані иокарци-
но.ма была в 6,8% случаев (ежегодный прирост составил 0,6%). По сравнению
с частотой холангиокарциномы в обычной популяции относительный сс риск
при ПСХ был достоверно выше. Многомерный анализ позволил определить
только варикозное расширение вен пищевода как достоверный фактор развития
холаппюкарциномы [14]. У больных с поздними стадиями ПСХ, готовящихся
к траііснлантапші печени, частота холангиокарциномы особенно велика и до¬
стигает 30%.
По данным В. Brandsaeter и соавт. [15], у пациентов с ПСХ, внесенных
в реестр и ожидавших трансплантации печени в течение 1990-2001 гг., холанпі-
окарцинома была в 20% случаев (у 52 из 255). Среди пациентов, у которых было
подозрение на злокачественное перерождение еше до внесения в список ожида¬
ния, ее частота была наиболее высокой и составила 39%. Холангиокарцинома
у больных ПСХ резко ухудшает жизненный прогноз и после трансплантатцти
печени, 5-летняя выживаемость после пересадки печени у больных составляет
35%. Имеются сведения о возможности рецидива опухоли в трансплантате (при
ее отсутствии перед .эксплантацией).
Считалось, что хронический воспа^штельный процесс в желчных путях по¬
вышает риск холангиокарциномы, в то время как слизистая оболочка желчного
пузыря якобы не вовлекается в патологический процесс. В связи с этим пред¬
ставляют интерес данные анализа холецистэктомий у больных ПСХ, выполнен¬
ных в клинике Мэйо за последние 20 лет. Из 102 больных с ПСХ, перенесших
холецистэктомию, в 13,3% случаев были ра.зличныс новообразования желчного
иузыря. Из них 57% составили аденокарцииомы, лишь в одном случае обнаруже¬
на метастатическая холангиокарцинома. Примечателен тот факт, что у 33% боль¬
ных с доброкачественны.ми опухолями желчного пузыря была дисплазия эпи¬
телия, а у больных с первичным раком желчного пузыря она встреча.'іась в 57%
случаев. Пациенты с первичной аденокарциномой и.мели б.лагоприятный исход
после холецистэктомии с 36-месячной выживаемостью в 66% слу^іасв [16].
Больные с ПСХ мелких протоков имеют болсс благоприятный прогноз в от¬
ношении выживаемости и развития холангиокарщшо.мы [17].
Часть V. Болезни желчных мутей
722
При сочетании ПСХ и ПЯК повышается частога дисплазии кишечного эпи¬
телия и риск колорсктадіьиого рака. Па основании мстаанализа 11 исследований
показано, что пациенты с НЯК имеют более высокий риск колоректальной иео-
плазии, чем пациенты с язвенным колитом, но без ПСХ. В связи с этим больные
с язвенным колитом и ПСХ должны регулярно (1 -2 раза в год) подвергаться
колоноскопическому контролю.
По мере прогрессирования болезни проявляются осложнения, связанные
с холестазом; колсный зуд, стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов
(Л, D. Е, К), остеопороз. Стеаторея при ПСХ обусловлена билиарной недоста¬
точностью, а также хроническим панкреатитом или сопутствующей целиакией.
Клиника дефицита жирорастворимых витаминов обычно наблюдается у боль¬
ных в цирротической стадии заболевания. Остеопороз отмечается у 50% боль¬
ных ПСХ т! характеризуется высоким риском нетравматнчсских переломов.
Длительный холестаз способствует развитию бактериального халангита.
У 30% больных в желчном пузыре и желчных протоках образуются конкремен¬
ты, а примерно у 20% пациентов формируются стриктуры билиарного дерева.
Наиболее типичным местом стриктуры являются ворота псчеии, однако они мо-
г\’т локализоваться как в общем желчном протоке, так и печеночных протоках.
17.3.3. Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных ЭРХПГ или других методов
рентгенологической визуіьіизации желчных протоков: множественные стрикту¬
ры как внл-три-, так и внепеченочных желчных протоков, равномерно распреде¬
ленные, короткие и кольцевидные, чередующиеся с участками нормальных или
слегка діиіатироваїшьіх протоков (в виде своеобразных четок). Стриктуры име¬
ют небольшую длину (0,5-2 см), часто вызывают перегиб протоков (рис. 17.2).
По ходу общего желчного протока могут быть дивертикулоподобные выпячи¬
вания. Нормадьная картина желчных протоков при ЭРХПГ с большой веро¬
ятностью исключает ПСХ. Если патологически і і процесс захватывает мелкие
протоки, то изменения па хо.тангиограммах могут отсутствовать.
Необходимо подчеркнуть, что стриктуры могут с'гитаться следствие.м ПСХ
после исключения других причин, дающих схожую макроскопическую картину,
таких как врождсппые аномалии, малигнизация, послеопсраш-юнная деформа¬
ция желчных путей, холаштюпатии (повреждение же.тчных путей пос.те влива¬
ния 5-фторурацила, цитомегаловируспой инфекции, ВИЧ).
ЭРХПГ подтверждает диагноз ПСХ в 82% случаев [11] и считается «золо¬
тым стандартом» в диагностике ПСХ. ЭРХПГ позволяет взять ткань и желчь
для исследования в ттелях раннего обнаружения холангиокарцнпомы - глав¬
ного осложнения ПСХ [18]. Одиако даже в рлжах очень опытного эндоскопи¬
ста ири наличии стриктур исс.тедование может осложняться бактсриальны.м
холангитом или хо.танпюгенным сеиснсо.м. Точные цифры ЭРХПГ-обуслов-
ленного сепсиса ири ПСХ неизвестны. Опасность холангита после исследо¬
вания заставляет проводить его иод прикрытием антибиотиков, эффективных
в отношении энтеробактерий и исевдо.монад (piperacillin, mezlocillin), которые
Глава 17. Холангит
723
Рис. 17.2. Первичный склерозирующий холангит. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-
креатикография:
А — холангиограмма: бисерообразное расширение внутри- и виепеченочных желчных протоков;
б — холангиограмма: типичные признаки первичного склерозирующего холангита и выраженное сужение
общего желчого протока {стрелка)
на.значают до или во время ЭРХПГ. Однако, иес.мотря на профилактические
.меры, частота осложнений при ПСХ после ЭРХПГ достигает 10% и находится
в пря.мой .зависимости от длительности процедуры [19). Ультразвуковое иссле¬
дование или компьютерная томография ие помогают диагностике. Лишь при
поражении крупных протоков .можно визуализировать утолщение их стенок.
Альтернативой ЭРХПГ является .магнитно-резонансная холангиография. По
данным .мстааижтнза, опубликованного в 2010 г. М. Dave и соавт., чувствитель¬
ность и специфичность магиитно-резоиаисной холангиографии в диагностике
ПСХ составляет 86 и 94% соответственно. Учитывая высокую чувствитель¬
ность и специфичность .метода при отсутствии побочных эффектов, присущих
ЭРХПГ. МРХПГ .может быть .методо.м выбора для диагностики ПСХ [20].
КТ может дополнять холангпографию при определении стадии болезни
и осложнений — камней желчных протоков, цирроза или рака печени. Оста¬
ется пока неясным, подходит ли МРХПГ в качестве метода для длительного
наблюдения за больными в целях ранней диагностики холангиокарциио.мы.
Проспективные исследования по данной проблеме отсутствуют [11].
Отдельные авторы в диагностике ПСХ отлают предпочтение ЧЧХГ с по¬
мощью тонких игл, позволяющей контрастировать желчные пути практически
в 100% случаев. Метод является дополнением в случаях недостаточной иифор-
.мативности ЭРХПГ, когда необходимо изучить состояние .мелких виутрипече-
ночных протоков [21).
724
Часть V, Болезни желчных путей
После холангиографии необходимо гистологическое подтверждение диаг¬
ноза ПСХ, что позволяет оценить его стадию и степень тяжести. Патологиче¬
ские изменения в печени при ПСХ развиваются в результате фиброзного вос¬
паления билиарного дерева и последующего формирования послевоспалитель-
ных стенозов. На ранних стадиях гистологические изменения представлены
портальной и перипортальной инфильтрацией лимфоцитами и нейтрофилами,
иногда .макрофагами и эозинофилами. Вокруг желчных канальцев — воспа¬
ление, в эпителиальных клетках — дистрофия. Преобладают околоклеточные
воспалительные инфильтраты и пролиферация желчных проточков (дуктул)
в значительно фиброзированных портальных трактах, что в сочетании с внутри-
дольковым холестазом является признаком вовлечения в процесс билиарного
дерева (рис. 17.3). Повреждение междольковых желчных проточков может быть
г і ..і ^
Рис. 17.3. Первичный склерозирующий холангит:
А — выраженный фиброз портального тракта. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х500; б — выра¬
женный перидуктальный фиброз, дистрофия эпителия желчного протока и инфильтрация лимфоцитами.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х1200 (с согласия С.Г. Хомерики)
г.'іава 17. Хо.чаїїпіт
также В виде перестройки эпителия, его дистрофии, перидуктального фиброза
и даже по.тпой облитерации проточков. Как прави.лго, обнаруживают невыра¬
женный некро.з и неболыиие междольковьтс воспалительные инфильтраты.
Наиболее значимые морфологические признаки, которые па ранних стадиях
болезни позво.тяют установить диагноз ПСХ — одновременно обнаруживаемые
молевидный некроз, междольковьтс воспалительные изменения и выраженная
пролиферация желчных проточков. Эти признаки бывают и при первичном би¬
лиарном циррозе, поэтому для исключения ПБЦ необходимо провести ЭРХПГ
и исследование на наличие антимитохопдрнальпых антител. Наличие невы¬
раженных междольковых воспалительных изменений и молевидпого некроза
позво-тяет заподозрить и ХАГ. Против этого диагноза свидетельствует проли¬
ферация желчных проточков с вовлечением внутридольковых [22].
По мерс прогрессирования фиброза происходит трансформация проточков
в соединительнотканные тяжи. Развнвіиощийся в портальных траіаах фиброз
приводит к формированию вокруг мелких желчных проточков циркулярпо-рас-
но.7тожс1шьтх соединительнотканных пушков, обозначае.мых как симпто.м луко¬
вой шелл’хи (рис. 17.4.) Близко расположенные участки мелких проточков, под¬
вергшиеся облитерируютцсму фиброзу, в поперечных срезах становятся похожи
на ожерелье из маленьких соединительнотканных узелков [23].
В развитии первичного склерозирующего холангита выделяют 4 гистоло¬
гические стадии (табл. 17.7).
Таблица 17.7
Гистологические стадии первичного склерозирующего холангита
по Ludwig [24]
Стадия I Морфологические изменения
I (порта-'п.иая) Воспз.меіше и фиброзпрование желчных проточков по типу ^ічтсовой шелу¬
хи, ограниченные портальными трактами, не выходяшие за пограничную
пластинку
II (иорипортальная) Порипорта.л.иое восиа-теине, фиброз и пролиферация желчных проточков.
Может быть стч'пенчатыи некроз. Іізменения распространяются за преде¬
лы пограничной пластинки
і 11 {селта..іьиая) Мостовігдітьій некроз гепатоцитов и/шін фиброзирование сеит
IV (цирротнческая) Би.лнарньїГі цирроз
При гист(!логическом исследовании общего желчного протока находят фи¬
броз и воспаление, не имеющие диагностического значения.
Примерно у 20% больных ПСХ на холангиограммах отсутствуют типичные
изменения. Это обусловлено тем, что патологический процесс поражает толь¬
ко малые проточки. Для распознавания ПСХ малых проточков необходимы
исследование гспатобиоптатов и тщательная дифференциальная диапюстика
с болезнями, сопровождающимися внутрииеченочны.м холестазом.
Морфологическим признаком этой формы является, прежде всего, фибро-
зирующий иерихолангит, который бывает не у всех больных. В большинстве
726
Часть V. Болезни желчных путей
у ■ --Gy
ЛЧу
• у
<5 *
* 1"
А 'Sr .
’v
.■ //
.4’
Гб) *+
£р^
Рис. 17.4. Первичный склерозирующий холангит:
А — пролиферация дуктул и выраженный перидуктальный фиброз. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону.
Ув. х120: Б — циркулярный слоистый перидуктальный фиброз, выраженная дистрофия и десквамация клеток
эпителия желчных проточков. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону. Ув. х500 (с согласия С.Г. Хомерики)
случаев морфологическая картина представлена негнойным деструктивным
холангитом с преимущественным поражением внутридольковых и септальных
проточков, склерозированием портальных трактов, а также портальной и пери¬
портальной инфильтрацией.
В диагностике ПСХ малых проточков существенную помощь оказывает
наличие сопутствующего ВЗК. У этих больных даже минимальные измене¬
ния в виде некоторой пролиферации проточков, портального отека позволяют
предположить наличие ранней сталии ПСХ. Если ири этом наблюдается ис¬
чезновение дуктул в одних портальных трактах и их пролиферация в других,
то вероятность ПСХ становится очень высокой [23J.
Есть мнение, что ПСХ мелких проточков является наиболее ранней стадией
болезни. ІСтиническое значение ПСХ с поражением мелких желчных проточков
Глава 17. Холангит
727
окончательно пе оценено. Ряд исследованттй указывают на его благоприятное
течение, обосновывая это более высокой выживаемостью и отсутствием такого
осложнения, как холангиокарцинома. На этом основании высказывается мнение
о нецелесообразности .медикамснто.зного лечения таких больных [23]. Этому
мнению противоречат данные, полученные Р. Angulo и соавт. [25], которые бо¬
лсс 4 лет наблюдали 18 больных ПСХ с поражением мелких проточков. Контро¬
лем служили 36 соответствующих 110 иолу и возрасту больных с классщіескпм
ПСХ, которых наблюдали в течение 32,5 лет. ЭРХПГ в динамике показала про¬
грессирование процесса до типичного ПСХ у 3 из 18 больных через 4,5, 5 и 21
год наблюдения, В 3 сллшаях наступил летальный исход, а у 2 пациентов появи¬
лась необходимость в трансплантации печени. Несмотря на то что ии в одном
наблюдении заболевание не осложнилось холангиокарциномой (в контроле их
было 4), а выживаемость больных ие отличатась от генеральной популяции
США, эти данные указывают на возможность прогрессирования болезни вплоть
до терминальной стадии, требующей трансплантации печени.
При лабораторных псс.-іедованиях — признаки, свидетельствующие о хо.'іе-
стазс. Отмечается повышение активности ІЦФ (в 3 раза выше нормы и более),
ГГТП. Обычна н гипербилирубине.мия, однако уровень билирубина значитель¬
но колеблется и редко превышает 170 мкмоль/л. Уровень сывороточных транс¬
амииаз повышен, как правило, не более чем в 5 раз. В 30-50% случаев отмеча¬
ется повышение уровня у-глобу.їїинов, в 50% из них наблюдается повышение
уровня IgG и IgM. Как у всех больных с холестазом наблюдается увеличение
содержания меди и церулоплазмина в сыворотке крови.
Примерно в 80% случаев при ПСХ обнаруживаются антитела против ци¬
топлазматических антигенов нсйтрофщльпых гранулодитов (pANCA). Однако
они НС являются строі о специфичными, так как обнаруживаются у 86% больных
хроническими ВЗК. Патогенетическое значение этих антител остается неясным.
Считается, что они поддерживают воспалительный процесс через деграпу.'шциш
нейтрофилов. Однако не исключено, что они являются эпифеноменом (марке¬
ром) хронического воспаления и пе принимают участия в развитии ИСХ. При¬
мечателен тот факт, что они не исчезают после трансплан тации печени и могл-'т
быть у 25% здоровых родственников больных ПСХ.
В низком титре отмечаются антитела к гладкой мускулатуре и аптинукле-
арньте антитела. В 81% случаев обнаруживаются антикардиолипиповые и апти-
тиропероксилазныс аутоаптитела. По данным Р. Angulo и соавт., содержание
антикардиолипиновых антител коррелирует с гистологической стадией болс.з-
пи, что позволяет их использовать в качестве прогностического маркера [26].
В 5% случаев отмечается эозинофилия [23].
Наиболее типичные изменения лабораторных показателей при ПСХ [9]:
повышение активности ЩФ и ГГТП; умеренное повышение активности сыво¬
роточных трансаминаз; возможное надшчие антинуклсарных антител; обнару¬
жение pANCA; гипсрбилирубииемия; повышение СОЭ; лейкоцитоз; повышение
уровня IgG (преходящее); отсутствие антимитохондриальных антител.
Таблица 17.8
Дифференциальная диагностика первичного склерозирующего холангита с заболеваниями печени,
сопровождающимися холестазом
231
Показатель
ПСХ
ПБЦ
АИГ
Идиопатичес¬
кая дуктопения
Саркоидоз
Алкогольный
гепатит
Лекарственный і
холестаз 1
1
Пол, анамнез
Мужчины
(до 75%).
і Сопутствуют:
ВЗК
1
1
! 1
Жетпнины
(90%).
1 Сопутствуют:
аутоиммунные
заболевания,
j тиреоиднт, сннд-
1 ром Шегрена
І
80% женщин.
Част 0 предше¬
ствует вирусная
инфекция (H.AV,
1TIBV, HCV, HSV,
: EBV’). Соп}лству-
ют аутоиммунные
заболевания
С одинаковой
часто 1ой
]
і
С одинаковой
частотой. Симп-
то.мат ика со сто¬
рон i.i дыхатель¬
ной системы
С одинаковой
частотой.
Злоупоіре-
бленис алко-
ГО-ЇТСМ
С одинаковой
частотой.
Острое начало:
связь с приемом ■
.лекарства; улуч¬
шение после от-
1 .мены
і
|.. .
1 Гинербилиру-
Iбинемия
+(+++) і
]
1 ++(++-)
—
+(+++)
!
ч У
-(+^) 1
і
+(++)
^ЩФ I
j Аігтимито-
+++
1 +(++)
+++
+(++) 1
+('Ь+)
1 :
++ (-
1
—
—
■хондриаль-
ные антитела і
j
AHA
_±:L„_ 1
+н—
і -
-
-
;SMA '
! -(-) :
I А-)
+-I-+
і
-
L.. ~
'pANCA
-Н- +
-
г
Иммуногло¬
булины
T ійм
і тт IgM
і
ТТТ IgG
!
: — 1
1 г 1кс
TigA"
і 1 ;
1 !
!
Показатель
ПСХ
Биопсия
Деструктивный 1
печени
холангит,
перидукта.м1.пый
фиброз і
1
Холангиогра-
«Четкообраз- j
І фия
тшсть» же.ччных ^
; 1 ІрОТОЧКОВ
Рентгеногра¬
фия легких
і
ПБЦ
иыи холангит,
реакции
ЛИГ
Сту'пенчатыс,
МОСТОВІ1ДНІ.ІО не¬
крозы гепатоцитов.
!10ртальная и лсри-
порт альиая лиміїю-
макрофагальная
инфилі.трация,
плазматические
іслетки
Внутрипеченоч-
ные ЖС-ЛЧНЫе
проточки
«обрезаны»
I Идиопатичес-
^^кая дуктопения
j Ch с:утствие
междольковых
Же,'1ЧКТ.ТХ про¬
точков 1Ге менее
чем в 50% пор¬
тальных трактов
Саркоидоз
I ранулемы,
умеренный
леструктивный
холангит
Внутрипеченоч- Внутрипеченоч¬
ные желчные иые желчные
проточки проточки удл и-
«обрсзатл» вены, извиты
Уве;іичение
внутри грудных
лимфоузлов
Алкогольный
гепатит
Лекарственный
холестаз
Тельца Мал¬
лори, жировая
инфильтрация
и перицси-
тральный
фиброз
Монопуклеар-
ная инфильтра¬
ция портальных
трак тов, лшро-
вая инфильтра¬
ция, гранулемы
Часть V. Болезни желчных путі'й
730
Дифференциальный диагноз проводят с вторичным склерозирующим хо¬
лангитом. обусловленным холелитиазом, операциями на желчных путях, а так¬
же развившегося в результате хронического бактериального воспаления на фойе
врожденных аіюма^іий желчных путей (болезнь Кароли, кисты общего желчно¬
го протока). Дифференциальная диагностика осуществляется с ПБЦ, парази¬
тарным холангитом, холашиокарципо.мой, холангитом нри С’ИИДе и другими
заболеваниями, сопровождающимися хо.тестазом (табл. 17,8).
Сшщромолт холестаза, кроме ПСХ, сопровождаются ПБЦ, вирусный и а.'іко-
гольный гепатит, аутои.ммунный панкреатит с поражением желчных протоков,
лекарственные поражения печени (анаболические стероиды, эстрогены, суль¬
фаниламиды, фспотиазины и др.).
Одним из наиболее частых вариантов IgG4-accoHniipoBaHHOTi склерозирую-
щей болезни [27] является аутоимм>'нный панкреатит — особая фор.ма хрони¬
ческого панкреатита, возникающая в отсутствие желчных камней, злоупотре¬
бления алкоголем и других причин, вызывающих поражение поджелудочной
железы и желчных протоков. Впервые описан Н. Saries и соавт. в 1961 т., кото¬
рые обозначили его как «хронический воспалительный склероз поджелудочной
железы» [28]. Особенностью ЛИИ является поражение желчных протоков, по¬
добное таковому нри ПСХ [29].
Основные отличия ПСХ и АИП, сочетающегося со склерозирующим холан¬
гитом (АИП-СХ), представлены в табл. 17.9.
Таблица 17.9
Дифференциальная диагностика первичного склерозирующего холангита
и аутоиммунного панкреатита, сочетающегося с поражением желчных
путей [30]
Показатель ПСХ | АИП-СХ
■ Раслрсдслепие по полу , М;Ж = 2:1 ' Во.зможно некоторое преоблщча-
І ННе МУЖЧИН
Клигпіческне проявления і Прощессирутощее течение с pan-. Умеренная боль, иногда короткие
витнем мехаїгическои желтухи
эпизоды мехапическон желтухи
I I и билиарного цирроза, в 3-19% ■ из-за обструкции общего желч-
І случаев — холангиокарцинома дного протока
і Связь с воспа.1 и тельными Есть і Нет
: заболеваниями кигггеч- I
н и ка ;
Данные хо.'1 ангиографии | Диффузные изменения внутри-; Сужение пли ефикту-ра главного І
I и виепеченочных желчных про-1 панкреатического протока. ’'Іаще
■токов. Отсутствие измеггепий I стриктура дистальной части об-:
в главном панкреатическом про-* щего желчного протока, нпутри-
токе I печеночные желчные 1фОточки
‘ из.менены .ме н і.гпе
Данные биохимического j Признаки холестаза, иопоказате- .\loiyx быть прнзнакчт холестаза, |
исследования крови | ли би;іиру6ина обычно нормаль- но уровень билирубина часто по-1
і ные і вышен
Глава 17. Холанпіт
731
Показатель
• Антитела
: Иммуноглобулины
j Гистологическое
■ исследование
Биопсия печени
Лечение
ПСХ
pANCA ( f + +) и другое
(см. табл. 17.8)
Уровень IgG4 норма.п.1гый Уровень IgC^ обычно повышен
IgG^-политнвные плазматические Инфильтрация IgG.j-noaHTHBHH-
АИП-СХ
К карбоангидразе II + ;ip.
К.ТСтки в ткани желчных ирогоч-
ков огсуїствутот
Поадпие стадии ио J. Ludwig,
вк'іючая ІН и IV
УДХК билиарный дренаж ири
надігши выраженной стриктуры
ми плазматическими клетками
желчных проточков и іюріа,;іі>-
НІ.ІХ трактов
Ранние стадии ио J. Ludwig,
включая I и II
Кортикостероидная терапия
обычно приводит к полному ку¬
пированию клинических симпто¬
мов болезни
Эозинофильная холангаопатия может протекать под маской ПСХ [31J Не¬
смотря иа то что в литературе описано около 50 случаев .эозинофильного холан¬
гита, знание этой патолопіи позволяет провести более точную диагностику ПСХ
[32-34]. Основным патологическим признаком эозинофильного холангита яв¬
ляется плотная трансмуральпая эозинофильная ипфштырация стенки жслчпых
протоков. Причина эозинофильного холапгата неизвестна. Поражение желчных
путей в половине случаев сочетается с поражением других органов пищеваре¬
ния (пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени). Заболе¬
вание обычно манифестирует желтухой. В анамнезе удается выяснить эпизоды
крапивницы с эозинофилией. При физикальном обследовании — небольшая
болезненность в нравом подреберье. Функциональные пробы печени, как прави¬
ло, пе изменены, в анализах крови — \т;іеренная эозинофилия без лейкоцитоза.
Однако, по данным японских авторов, частота сс невысока и составляет 27%, что
затрудняет дифференцирование ПСХ от эозинофильной холангиопатип. В свою
очередь, есть описание случаев ПСХ, протекающего с эозинофилией [35]. При
обследовании желчных путей — расширение внутри- и внепеченочных желч¬
ных протоков. На КТ стспки желчных протоков диффузно утолщены, иногда
опрелелж'гся лтолщенпе и стенки желчного пузыря (рис. 17.5, Л). При ЭРХПГ
находят стриктуру желчных путей, чаще в дистальных отделах общего желчного
протока (рис. 17.5, Б). Кортикостероидная терапия дает хороший эффект, ино¬
гда ремиссия настлщает в течение 3 нсд. и без лечения.
Если проводится операция (чаще в связи с подозрением на холангиокарци-
ному), то исследование операционного материала позволяет уточнить диагноз
и по данным биопсии определить распространенность патологического про¬
цесса. П]ти гистологическом исследовании находят псридуктулярный фиброз
(рис. 17.6, Л), инфильтрацию стенки протоков лимфоцитами, плазматическими
істетками и эозинофилами (рис. 17.6, Б). Иногда патолопіческпй протщсс может
переходи ть и на желчный пузырь. В этих случаях в стенкс желчного пузыря от¬
мечается также эозинофильная ипфильтратщя (рис. 17,6, В).
732
Часть V. Болезни желчных путей
Рис. 17.5. Эозинофильная холангиопатия:
к — КТ, расширение внутри- и виепеченочных желчных протоков, диффузное утолщение стенки внепече-
ночных протоков {длинная стрелка) и стенки желчного пузыря {короткая стрелка); Б — ЭРХПГ, обструкция
дистальной части общего желчного протока {стрелка)
При сочетании типичных холангиографических и гистологических при¬
знаков ПСХ с выраженным цнтолитнческим синдромом (АлАТ более 5 нор.м)
необходимо учитывать возможность синдрома «перехлеста» ПСХ н аутои.м-
мунного гепатита (overlap-syndrom). При этом в сыворотке кровн пациентов
определяются антинуклеарные антитела в высоких титрах, повышено содержа¬
ние у-глобулинов. При морфологическом исследовании в воспалительном ин¬
фильтрате обнаруживаются значительное количество плазматических клеток,
некроз гепатоцитов [23].
Примерно у каждого 10-го больного ПСХ течение осложняется холангио-
карциномой. Частота холангиокарциномы различна: 14-30% и выше поданным
вскрытий и 8-10% по клпнически.м данным [И]. Она поражает как мелкие, так
и крупные желчные протоки и обычно встречается у больных ПСХ в сочетании
с НЯК. Чаще всего развивается в общем печеночном протоке или в области
бифуркации. Растет по ходу желчных путей, характеризуется малой васкуля-
ризацией, не вырабатывает желчь, имеет признаки склерозирования. Несмо¬
тря на относительно медленный рост прогноз неблагоприятный, выживаемость
в среднем составляет 12 мес. Этот прогноз не распространяется на больных со
случайно выявленной холангиокарциномой микроскопических раз.меров.
Дифференциальная диагностика ПСХ и холангиокарциномы чрезвычайно
затруднена. Заподозрить холанпюкарцино.му можно в том случае, если отме¬
чается постепенное нарастание желтухи. При холангиографии в пользу холан-
пюкарцино.мы свидетельствуют локальное расширение желчных протоков, пх
прогрессирующая стриктура и внутрппротоковые полипы [10|. Обязательна
холангиография с цитологическим исследованием желчи и биопсия желчного
Глава 17. Холангит
733
А
„Ч. .. :
; і . • A • A"-C':w'd
‘Щ . vL--‘H 'л"’4
■ t > * * Мі - \ * • ІІЗ
g
> '
'і .'
•а ч и
Рис. 17.6. Эозинофильная холангиопатия:
А — выраженный диффузный фиброз в стенке желчного протока; б — умеренная лимфо- и плазмоцитарная
инфильтрация с примесью эозинофилов стенки желчного протока; В — выраженная эозинофильная инфиль¬
трация стенки желчного пузыря [31]
Часть V. Болезни желчных путей
734
протока. Однако ранняя диапшстика холангиокарциио.мы удается редко. При
ее обнаружении у 50% больных уже имеются метастазы. Поэтому неудивитель¬
но, что предпринимаются попытки внедрения в практику опухолевых маркеров
для динамического наблюдения за больными ПСХ. Концентрация СЛ 19-9
более 100 £Д/мл обладает чувствительностью и специфичностью примерно
в 75 и 80% соответственно. Важно подчеркнуть, что концентрация СА 19-9
в сыворотке больных с холангиокарциномой достоверно выше (у 80-86% боль¬
ных), чем у пациентов без нее (около 15%). Однако этот маркер .мало пригоден
для ранней диагностики холангиокарциномы, так как к моменту его выявления
у большинства пациентов уже отмечаются метастазы. Ко.мбинация двух онко-
маркеров (СЛ 19-9 и КЭА) обладает более высокой специфичностью, однако
чувствительность составляет всего 67% [11]. Попытка диагностики холангио-
карцино.мы на ранних стадиях с помощью КТ и ТУС, как правило, не дает поло¬
жительных результатов из-за крайне низкой чувствительности этих методов.
При сочетании ПСХ и НЯК иа.тичие нерихолангита и с.к.лсрозирующего
холангита повьппает риск дисплазии кишечного эпителия и колоректального
рака.
При наличии в анамнезе операции на желчных путях или холелитиаза не¬
обходимо исключать вторичный склерозирующий холангит. ПСХ необходимо
дифференцировать и от других болезней желчных путей (табл. 17.10).
Таблгща 17.10
Дифференциальная диагностика первщшого склерозирующего холангита
с другими болезнями печени
Бо.іезнь
Признаки
Хронический холеста I к- , Отсуїстопе ан гимитохонд[)иальных антител, nj)H УЗИ и ЭРХПГ
чсстсии хо.'іангит
Бактериальный холапгнт
желчные протоки пе изменены
Ише.мический .\о.'іапгит
В 80-90% слз'чаев в протоках желчные камни. При ЭРХПГ или
ЭУС; равномертго расширенные и у го.?1щениые стенки желчных
протокоп с ровной поверхностью
в анамнезе терапия цитостатиками (5-фторурацил, флоксуридип),
трансплантация печени
. Холаигит при (ЛІИДе ' Наличие криптосиоридийной и цито.могаловирусиой инфекции
В сочетании с другими признаками в дифференциальной диаг ностике ПСХ
имеет значение частота антител к нейтрофилам. Следует отметить, что присут¬
ствие pANCA НС коррелирует с клинической активностью поражения печени.
Правда, при обострении НЯК — одной из основных форм восшшитсльных за¬
болеваний кишечника — также может отмечаться положительный титр pANC А.
Пока пе известно, может ли свидетельствовать одновременное наличие этих
антител о патогенетической взаимосвязи ПСХ и НЯК. Обобщая имеющиеся
в настоящее время сведения, можно все-таки сделать заключение о высокой
частоте pANCA у больных ПСХ (табл. 17.11).
Глава 17. Холангит
- 735
Таблица 17.11
Частота pANCA при различных заболеваниях [24]
Заболевания Положительные Частота, %
Первичный склерозирующий холангит 28/81 74
Воспалительные заболевания кишечника 4/31 13
Первичный билиарный цирро.з 1/24 4
Алкогольный гепатит 0/19 —
Системная красная волчанка 0/12 —
Донор 1.1 0/22
17.3.4. Течение и прогноз
ПСХ характеризуется хроническим и прогрессирующим течением. Прогноз
неблагоприятный. Продолжительность жизни, по отдельным сообщениям, со¬
ставляет в среднем 11,9 лет. По другим данным, через 9 лет после постановки
диагноза в живых остается 75% [10].
Определение прогноза болезни осложняется тем, что до настоящего вре.ме¬
ни не очерчен клинический симптомокомплскс. харашерный для ПСХ. Вместе
с тем можно считать правомерным, что показатель выживаемостлт у первично
бессимптомных больных вьтттге по сравнению с паписпгами, имеющими симп¬
томы на момент постановки диагноза. При наблюдении за больными с бессим¬
птомным течением забо.левания в течение б лет отмечено его прогрессирование
у 70%, из них в [/з случаев с печеночной недостаточностью [10]. Прогноз ири ио-
раженни внепеченочных жслчпых проточков хул<е, чем при поражении только
внутрипеченочных протоков. При НЯК наличие перихолангита исклерозиру-
ющето холангита увеличивает риск дисплазии кишечного эпителия и колорек¬
тального рака.
Факторамрт, ухудшающими показатели выживаемости, служат пожилой
возраст, высокая концентрация билирубина, низкий показатель гемоглобина
и гистологическая стадия заболевания. Как прогностический фактор может
рассматриваться концентрация сывороточных альбуминов. Вполне понятно,
что прогноз в значительно!! мере зависит от прогрессирования патологического
процесса в псчеии, что проявляется теиатосплсно.мегалией нли кровотечением
из варикозно-расширенных вен пищевода.
Разработан прогностический гащекс, учитывающий концентрацию билиру¬
бина в сыворотке крови, гистологическую стадию, возраст больных и наличие
сплепомегалии [36]. Этот индекс используют для прогнозируемой выжива¬
емости, определения прогрессирования заболевания и отбора пациентов для
трансплантации печени. По данным клиники Мэйо, основанным па материале
5 медицинских центров, прогнозируемая выживаемость больных в течение
5 лет после постановки диагноза составила 78%. Выживаемость женщин была
ниже. Значение математических моделей для отдельных больных невелико,
поскольку, как было показано выше, заболевание у разных больных протекает
Часть V'. Болезни желчных п\тей
736
по-разнохгу. Кроме того, математические модели не касаются больных с холан-
гиокарциіюмоіі [10].
Отдельные авторы для оценки прогноза у конкретного больного, наряду
с клиническими симптомами и лабораторными показателями, ире/ыагают ис¬
пользовать старую, но проверенную временем и простую в применении класси¬
фикацию по Чайлду-Нью. Немаловажную роль в определении прогноза и. что
особенно важно, для определения показаний к трансплантации печени играет
собственный опыт и знания лечащет о врача.
17.3.5. Лечение
Спсиифического лечения ПСХ не существует. Основная цель терапии — об-
лспшть симптомы заболевания, остановить прогрессирование патологачсского
процесса, предотвратить или купировать осложнения, подготовить пациента
к трансплантации печени.
Лечебные мероприятия при ПСХ включают лекарственную терапию, эндо¬
скопические методы, способствующие восстановлению желчеоттока и хирурги¬
ческое лечение (табл. 17.12).
Таблица 17.12
Лечебные мероприятия при первичном склерозирующем холангите
Методы лечения Лечебные мероприятия
Копсерватив! гая rcpai і и я УД X К (урсосан), антибиотики, за.мести те.іьная ферментная терапия
Эндоскопические методы Баллонная дилатация стриктур желчных протоков, папиллотомия
и .ткстракция желчных камней, установка с тен та или пазобилпар¬
ного катетера
Хирургические меюды Транс11.аантаиия исчени, ретрансплантапия
Лекарственная терапия. Для лечения ПСХ испробовано множество пре¬
паратов, воздействующих па разные звенья его патогенеза. Как известно, у боль¬
ных с холестазом повышается концентрация меди в клетках печени, что по¬
служило основанием для назначения D-неницилламииа. Однако динамическое
наблюдение в течение 3 лет не опреде.лило влияние препарата ни на уменьшение
прогрессирования заболевания, пи па y.n^imcHHC биохимических показателей.
В то же вре.мя почти у 20% больных наблюдались серьезные побочные эффекты,
обусловленные высокой токсичностью препарата. В связи с этим использование
D-пснитіилламина при ПСХ нетщлесообразно.
Лечение глюкокортикоидами также не оправдало возлагаемых на него на¬
дежд и в настоящее время пе проводится. Это обусловлено двумя причинами.
Во-первых, при применении корт икостероидной терапии повышается риск остео-
пороза и возможности нетравматических пере.помов. Во-вторых, у больных, по¬
лучавших эту терапию по поводу НЯК. все равно развивается ПСХ. В то же
время отдельные исследования свидетельствуют, что кортикостероидная тера¬
пия в нрефибротическую стадию способна улучшать лабораторные показатели
и гистологическую картину [И]. Наибольший ответ па кортикостероидную
Еіава 17. Холанпп
• - - - 737
терапию имеют молодые пациенты, у которых в гистологической картине пре¬
обладают при.знаки ау тоиммунного поражения печени и болсс высокая актив¬
ность АлЛТ [14].
Применение иммуносупрессоров (циклоспорин, метотрексат) также при¬
знано неэффективным. Несмотря на то что циклоспорин приводит к снижению
активност и ЩФ, он не влтіяст па клиническую и гистологическую картину
заболевания. Изучение метотрексата, выполненное в рамках двойного слепого
контролируемого исследования, показало, что препарат существенно снижает
показатели холестаза, одиако не влияет иа активность трансаминаз. уровень сы¬
вороточного билтфубина и альбумина. В связи с тем что препарат пе безопасен
для нечени и способен приводить к фиброзу, от него также решено отказаться.
Известно, что препараты УДХК вызывают антихолестатический, имму¬
номодулирующий и цитоиротекториый эффект. Во все.м мире УДХК широко
применяется прн холестатических поражениях печени. Эти факты послужили
основанием для ее применения при ПСХ. В настоящее время проведена целая
серия контролируемых исследований по оценке эффективности урсотерапии
препаратами УДХК в низких и средних суточных дозах — от 10 до 13-15 мт/кг
(табл. 17.13).
Как видно из таблицы, у некоторых больных на фоне урсотерапии происхо¬
дит улучшение клинтіческой и гистологической картины, а также лабораторных
иоказате.тей. Следует отметить, что сравнение результатов лечения во .многом
зависит от стадии заболевания и сроков лечения. В нладебо-коптролируемых
исследованиях показано, что 2-летний прием высоких доз препаратов УДХК
(20 мг/кг/сут) приводит к уменьшению показателей холестаза (снижается ак¬
тивность ЩФ и ГГТП), одиако активность ГГТП и концентрация «шьбумина
в сыворотке крови остаются, как правшю, на прежнем уровне. Гистолотческос
исследование показало, что у большинства больных воспалительная активностъ
уменьшилась или оста.тіась на прежнем уровне, в то время как в контрольной
группе она усилилась у 50% пациентов. На фоне урсотерапии гистологическая
стадия заболевания улучшилась или ие изменилась также у большинства боль¬
ных, а в нлацебо-грунне — ухудшилась в половине случаев. Примечателен тот
факт, что несмотря на высокие дозы УДХК частота побочных эффектов стати¬
стически достоверно НС увеличилась.
В связи с тем что урсотерапия редко сопровождается побочными эффекта¬
ми, у больных ПСХ она может применяться длите.тьно (в течение многих лет).
Эти результаты позволили считать урсодеоксихолевую кислоту препаратом
выбора при консервативном лечении больных первичным склсрозирующим
холангитом.
Препараты УДХК (урсосан) обычно назначаюг из расчета 10-15 мг/кг/сут.
Увеличение суточной дозы не приводит к увеличению сс концентрации в желчи.
Всю суточную дозу назначаюг однократно вечером. Для снітженіїя побочных
эффектов (диарея) дозу препарата временно уменьшают на Уз или V2 или рас¬
пределяют на 2 3 приема. При повышенной чувствительности к препарату ино¬
гда отменяют леченгте на 1-2 нед., после чего вновь возвращаются к исходной
Автор
Таблица 17.13
Эффективность урсодеоксихолевой кислоты при первичном склерозирующем холангите [ 1 1 I
Симп- ■
Печеночные тесты
Длительность .1?.'!*“..
лечения, мес.
Число Вид
больных исследования
Доза
Beiiers et ill. 14 ДСПК 13 1Л мг/кг
Lo et al. 23 ДСЗІК 10 мг/кг
Van З’ЬіеІ et al. 48 Шіацобо-кои- COO мг/сут
тролирусмоо
Stiehl A. 20 Двойное слепое 750 мг/сут
плацебо-некон-
тролируемое
Baiisi сг al. 23 ДСПК 20 мг/кг
Hoogstraten П al. 48 Двойное слеікк' 10 мг/кг
Undor etal. 10.5 ДСПК 13-15 .мг/кі
12
24
18 {н сродтгем)
От 3 (контролируоміх;)
до 4 лег (неконтро;іи]>у-
емое)
12
24
2,9 лет (в среднем)
ІЦФ ГГТП
+■ +
? ' ?
?
били¬
рубин
I
гпт
Гистология
Иргшечапие. + улучшение; оса у.мучшепия; ? — нет данных ют тепдеииия; ДСПК — двойное слепое пладсбо-контролируемое исследо¬
ван и('.
Глава 17. Холангит
739
дозе. После отмены препарата полный эффект нрн повторно.м приеме дости¬
гается через 10-14 дней. Во время урсотерапии следует избегать одновремен¬
ного назначения препаратов, связывающих УДХК (холестира.мин, алюминий¬
содержащие аптациды) или увеличивающих содсрлсание холестерина в желчи
(клофибрат, оісгреотид, эстрогены и др.). так как это приводит к повьгатсиию
литогенных свойств желчи и образованию конкрементов в желчных протоках,
усут’убляющих нарушенный желчеотток.
Обобщенные результаты применения УДХК при ПСХ: улуплаются лабора¬
торные показатели в 50% случаев, снижается уровень билирубина в 50% слуїаев
(считается прогностическим показателем), уменьшается выраженность клини¬
ческих симптомов в 25% случаев, у некоторых больных происходит улучшение
гистологической картины (уменьшается активность заболевания по данным
биопсии печени).
Пока нет наблюдений, свидетельствующих о замедлении прогрессирования
заболевания на фоне урсотерапии. Последними илацсбо-контролируемыми ис-
с.ледовапия.ми показано, что наиболее выраженный положительный результат ур-
сотераиии наблюдается нри назначении УДХК (урсосан) в дозе 25-30 .мг/кг/сут.
Однако для оценки влияния такой терапии на течение заболевания трсбуюіся
более длительные сроки наблюдения.
Для у.меньшеиия кожного зуда ирітмсняют холестирамин, активированный
уголь (разрыв по времени от приема УДХК должен быть пе менее 3-4 ч). По¬
ложительный эффект также вызывают фенобарбитал, антагонист ониоидпых
рецепторов (налоксон), плаз.маферсз, гемосорбция. Ири кровотечении из ва]>и-
козно-расширенпых вен пищевода применяют склсротерапию или эндоскопи¬
ческое лигирование вен.
Билиарная недостаточность, развивающаяся ири ПСХ, приводит к нару¬
шению процессов пищеварения н всасывания жирорастворимых витаминов.
В связи с этим пациенты с их дефицитом должны получать заместительную
терапию. Эффективного лечения остеопороза при ПСХ не разработано. До¬
полнительно к витаминотерапии добавляют кальцийсодержатпие препараты,
эстрогены (у женщин в постменопаузе).
Рецидивирующая лихорадка, свидетельствующая о спонтанно возникаю¬
щем холангите, требует применения антибиотиков (см. 17.1.3). При тяжелом
течении назначают постельный режим, голод, дсзиптоксикационт.’^ю терапию.
В заключение следует отметить, что отдаленные результаты консервативной
терапии при ПСХ определить норой бывает достаточно трудно. Это связано с ва¬
риабельностью течения, а также с длительными бсссимпто.миыми периодами.
Эндоскопические методы лечения, прогрессирование заболевания со¬
провождается стенозирование.м внутри- и виепеченочных желчных протоков,
Клиническим признаком формирующегося стеноза являются рецидивирую¬
щие атаки холангита. При подозрении на нарушение желчсоггока проводится
ЭРХПГ, во время которой возможно восстановление нарушенного оттока жел¬
чи. Эндоскопическое лечение позволяет расширить стриктуры крупных прото¬
ков и удалить мелкие пиг.меш ньтс ка.мни или сг}ттки желчи. Применяют бал¬
^Тасть V’. Болезни жолчльгх путей
лонную дилататцтю стенозированных участков. После эффективной дилатации
желчных протоков улучшаются функциональные пробы печени. Для профи¬
лактики рсстеиоза после эндоскопттчсской дш'іататіии рекомендуется ус і ановка
пластмассового стента или назобилиарного катетера. Пока остается неясным,
какая установка стенка более предпочтительна — врелтенная или постоянная.
Краткосрочное стентирование (в среднем иа 9 дней) сопровождается быстрът.м
улучшением лабораторных показателей холестаза и пезначительпы.м риском
осложнений (до 7%), одиако сохраняется возможность рестенозирования. Ре¬
цидивы лихорадки, развившиеся вследствие эндоскопических вмешательств,
требуют применения антттбиотиков. Профилактическая аитибиотикотераиия не
рекомендуется, но она показана перед эндоскопическим вметттатсльством в тех
случаях, когда в анамнезе уже отмечались атаки холангита.
Выбор чрескожного или эндоскопического метода дренирования желчных
протоков зависит от многих факторов и в первую очередь от локализации стс-
позироваиных участков. При внепеченочных .иокализадиях можно попытаться
бужнровать І1ЛИ дилатировать суженные желчные протоки. Если эго не удается,
то необходимо попробовать установить дренаж в целях восстановления доста¬
точного оттока желчи, а в дальнейшем решить вопрос о способе ликвидации
стриктуры.
Па поздних стадиях заболевания обтурация крупных желчных протоков
развивается у большинства больных. Эндоскопические методы лечения в со¬
четании с урсотсрапией приводят к увеличению ііродолжите..'іьности жизни
больных П(’Х и в настоящее время являются основны.м методом лечения этих
больных. Через 5 лет после первой дилатации стеноза желчного протока выжи¬
ваемость по Kaplan-Мсіег составила 100% на 11 стадии заболевания, 72% па
111 и 50% — на IV [37]. После эндоскопических манипуляций развиваются раз¬
личные осложнения: панкреатит — 5,2%, бактериальный холангит — 3,3%, нер-
форация ЖС.ТЧИОГО протока — 9,5%.
При невозможности восстановления желчеоттока с помощью эндоскопиче¬
ских методов прибегают к хир\'ргическому вмешательству.
Хирургическое лечение. Целью хирургического вмешательства являет¬
ся восстановление огтока желчи в обход суженного участка желчного прото¬
ка. R настоящее время хирургические методы лечения применяют с большой
осторожностью. Это обусловлено ііеско.'іькими причинами. Во-первых, риск
повторной стриктуры и рецидивирующего холангита не исключается, а про¬
грессирование забо.'іевания ие останавливается. Во-вторых, при нсоб.ходимо-
сти трансплантации печени оперативные в.мешательства на желчных протоках
могу'т создавать непреодолимые трудности для нее. У этих больных увеличи¬
вается вре.мя трансплантации псчеии, интраоперационная кровонотеря и риск
осложнений со стороны билиарного тракта по сравнению с больными без пред¬
шествующих операций на желчных путях. К тому же в большинстве случаев
развиваются множественные стриктл’ры желчных протоков, преимущественно
внутрипеченочные, при которых нельзя восстановить отток желчи с по.мощью
билиодигестивных анастомозов.
Глява 17. Холані in
R ТШСТОЯТТІСС время единственно обоснованным методом хирургического
лечения ПСХ является трансплантация печени.
Показания к грансплангации печени при ПСХ не могут быть определены
так точно, как, например, при ПБЦ. При решении этого вопроса следует учи¬
тывать целый ряд факторов: тяжесть течения заболевания и его прогноз, огно-
снтслыю высокий риск холангиокарциномы, сочетание с хронически.ми ВЗК,
сутцественное снижение качества жизни. Пятилетняя выживаемость больных
после трансплантации печени составляет в среднем 70-88%.
В связи с тем что результаты трансплантатцти печени достаточно хоровій,
а са.ма операция резко снижает риск холангиокарциномы и, возможно, колорек¬
тальною рака, решение этого вопроса не следует откладывать. Примерно 16%
больных ИСХ подлежат трансплантации печени (при ПБЦ около 2%).
Как и у больных ПБЦ, у пациентов с ПСХ трудно определить точно
011Т1тма,1ьное время для трансплантации печени. Предложено несколько мо-
де.лей прогноза ПСХ, которые должны помочь выбрать оптимальное время
для трансплантации печени, Одпако ни одна из этих моделей не является со-
вертттспиой, в первую очередь потому, что они не учитывают качество жизни
больных [ 11J.
Показания к 'фансплаптацип печени при ПСХ:
• ретцідивируютіщй холангит, резистентный к антибактериальной терапии;
• выраженные си.митомьт холестаза (повышение показателей ЩФ, ГГТП,
билирубина более 9 .мг?/о, и.ли 150 .мкмоль/л);
• подозрение на наличие хо.лангнокарциномы;
• неэ(|)фективность купирования кожного зуда.
Среди показаний к трансплантации печени наиболее важны.м в отношении
прогноза жизни при ПСХ является холапгиокарцнио.ма. Так как ранняя диаг¬
ностика ЭТО10 ослолчнения невозможна, а эффективных способов лечения не
сутцсствует, при невозможности исключить наличие холаніиокарциномьт нс-
обходи.чіо ставить вопрос о трансплантатщи печени.
По мере уточнения показаний к операции, отработке сс технологии и так-
THKif ведения бо.льпых в послеоперационном периоде, в том числе и при соче¬
тании с хропичесіш.чіи ВЗК, постоянно у.л}шшаются показатели выживае.мости
пациентов. В пос.леопсрационном периоде при наличии сопутствующего язвен¬
ного колита важна онкологическая насторолсенность в отношении рака толстой
кишки, так как внепеченочные осложнения в значительной .мере обусловливают
отдаленные смертельные осложнения после трансплантации.
Вопрос о том, может ли рецидивировать ПСХ в пересаженной печени еще
не решен. Однако если рецидивы и возникают, то они, как правило, протекают
с .минимальной активностью. В связи с этим. >шитывая высокую эффективность
трансплантации печени, относгітольпо небольшой риск данного осложнения не
доллчЄН быть ирепягствие.м.
Реакция хронического отторжения печени развивается примерно в 20% слу¬
чаев в первые 8- 12 .мес. Этот процесс контро.лируется с помощью .лабораторных
данных и данных і истологического исследования.
Часть V. Болезни желчных iivicm
742
Лабораторные показатели: повышение активности сывороточных трансами¬
наз, ГГТП, билирубина; иовытиенис активности лактатдегидрогеназы, глутамат-
оксіь'іат- и глутамагнируватірансаминаз; лейкоті,итоз с эозинофилией.
Гистологические данные: воспаление иеринортальных полей, поражение
желчных протоков, у.меныпснис количества внутрииеченочных желчных про¬
токов, венозный ЗНД0ТЄ..1ИИТ, артериит.
Несмотря на то что венозный эпдотелиит и артериит не являются харак¬
терными симптомами ПСХ, однако они характеризуют сосудистую реакцию
при иерихолапгите и входят в сос тав так называемого триадита, включающего
воспалительные инфильтраты и соединительную ткань, разрастающуюся в виде
«луковой тпелухи» вокруг желчных протоков.
в послеоперационном периоде проводится специальное лечение, включаю¬
щее иммуносупрессивную терапию и препараты УДХК. Тактика ведения в раз¬
личных центрах трансплантологии может различаться, по, как правило, вютю-
чает следующие препараты: УДХК (урсосан) 10-15 мкг/кг/сут; предпизолоп
1 -2 мг/кг/сут в течение 2 дней, 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед. с постепенным
снижением дозы до 10-15 мг/сут; циклоспорин 2 мг/кг/сут, затем взависи-
.мости от его уровня в сыворотке; такролимус 0,02-0,05 мг/кг/сут; азатиоприн
1 -2 мг/кг/сут.
В течение 1-ю года ежемесячно проводятся контро.льпыс лабораторные ис¬
следования. а в последующие годы — 4 рада в тод. Следует учитывать тот факт,
что клиническая картина и течение хронической реакции отторжения мотлп’
сущест венно варьировать. При слабой выраженности этой реакции (активность
сывороточных трансаминаз ие превышает трех норм) придерживаются выжи¬
дательной тактики. Вирусные и бактериальные суперипфекиии могут привести
к более зиачите.тьиому повышению лабораторных показателей, которые снижа¬
ются при успешном лечении инфекционных осложнений. Оиасностъ последних
оказывается наибо.яее высокой в первые 6 мсс. после трансплантации. В более
позднем периоде риск инфекционных осложнений уменьшается, что связано со
снижением иммуносупрсссивиой терапии. Инфекционные осложнения после
трансплантации печени представляют серьс.зную проблему, в половшіе случаев
они являются причиной летальных исходов. Наиболее частые инфекционные
осложнения после трансплантации печени [9]: простой герпес, цито.мегадюви-
русная инфекция, .мононуклеоз, опоясываютций герпес, микозы, оппортунисти¬
ческие инфекции.
Таким обра.зом, несмотря иа наличие осложнений в послеоперационном
периоде и воз.можность рецидива ПСХ в трансплантате, пересадка печени на
сегодняшний день является самым эффективным и одновременно наиболее ра¬
дикальным методом лечения первичных билиарных поражений печени и ПСХ
в частности.
Лечение первичного склерозирующего холангита, ассоциированного
с воспа-тительными .заболеваниями кишечника. Течение ПСХ часто сопро¬
вождается хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Схема
ведения больных при сочетании ПСХ с язвенным колитом или болезнью Крона
представлена в табл. 17.14 и 17.15 [11].
Глава 17. Холані и і
743
Таблица 17.14
Лечение больных нри сочетании первичного склерозирующего холангита
с неспсцифическим ЯчЗВеННЫМ колитом
Лечение ПСХ
Длігге-пьнік; при.менение УДХК (урсосан) в доас 10-15 мг/кг/суг
Лечение поражений кишечника (при тяжелом течешш ііли ианколите)
в стадии обострения в стадіш ремиссии
Системное лечение Глюкокортикоидьг через
1 люкокортикои.чы п зависимости от тяжести течения до 120 мг/с\т 1 год мед'гетгііо отменя-
с мед.'існіігітм сниженис.м Д0.1Ы до 15 мг/су т; будесонид 9 мг/с>п, ются, длительная іеііаиия
са;іа.юсульфашіридии 3-6 г/сут или препараты 5-амііносалнми- салазосульфаиирітлином
ловон кислоты (.5-АСК. месалазин) 3-1.5 г/с\т; в редких слл'чаях шш іірітіаратами 5-АСК
показаны аі і гпбііотики (1,5 г/с>т)
Местное лечение 5-АСК в свечах по 250 мг
11ри проктосшЛ'юидите: 1 клизма, содержащая 4 г 5-Л(.Ж', или (по 1 свече 3 раза в лень)
применение n виде лены.
При левостороннем колите; 5-АСК в свечах (по 1 свече 3 pa;ia
D с\лки); бсклометазон в клизме, будесонид в к.аизме (2 мг на
105м.<|)
Препараты
Салазосу/и.фапиридин; азуонфидип, драже но 500 мг; коло-плеон,
драже МО 500 мг.
5-.Л('К; са,тофальк, .драже по 250 и 500 мі; клаверсал, драже по
250 и 500 мг; аааколитин, дтшентум (олса.тазин), драже по 250 мг
Известно, что ко;юректалы1ый рак при ИСХ в сочетании с язвенным ко.лн-
том — главным образом правосторонний, т.е. локализуется там, где концентра¬
ция канцерогенных вторичных желчных кислот наиболее высока. У больных
с язвенны.м колитом и сопутствующим первичным склерознрутощим ХОЛаНі И-
том УДХК но снижает риск рака или дисплазии, однако достоверно снижает
смертность [38].
Таблица 17.15
Лечение при сочетании первичного склерозирующего холангита и болезни
Крона
Лечение ПСХ
Длительное применение УДХК (10-15 мг/кг/суг)
Лечение поражений кишечника
в стадии обострения в стадии ремиссии
При поражении тонкой кишки: глюкокортикоиды в зависимости Глюкокор і икоиды 15.мг, с\т
от тяжести тсчі'иия 120 мг/с\т; бу/юсонид по 3 мг 3 раза в сутки в ючетгие 1 года с послсду-
(максималг.ио до 18 мг/cyj ) ющей отменой, местное ле¬
чение по схеме в табл. 17.14
При поражении толстой кишки: глюкокортикоиды, в дополнение 5-АСК 1,5 і/еут
к ним салазосульфаниридип, препараты 5-.АСК 1,5 г/еут
Часть V. Болезни желчных путей
При лечении ПСХ В сочетании с болезнью Крона следует учитывать, что
УДХК всасывается в терминальном отделе тонкой кишки, поэтому при се по¬
ражении патологическим процессом или резекции более 1 м развивается стеато¬
рея с повышенной потерей УДХК. Для определения адекватности урсотерапии
проводят динамический контро.гть за активностью ЩФ, ГГТП и сывороточными
трансамииазами. Если уровень их пе снижается, то всасывание УДХК является
недостаточным.
17.3.6. Первичный склерозирующий холангит у Автей
ПСХ у детой встречается редко. В связи с этим данных об особенностях клини¬
ческой картины, лабораторных показателях и характере патологических изме¬
нений в желчных протоках, а также диагностике накоплено сравнительно мало.
По данным К.П. Майер [11], описано 32 наблюдения (средний возраст 13 лет).
У 4 детей заболевание возникло до 2 лет и ни у одного в неоната.яьном периоде.
Хроническими воспалительными заболеваниями кишечника страдали 17 из 32,
из них 3 — болезнью Крона. У 25% детей заболевание проявилось желтухой, у 15
из 32 отмечалось повышение активности ЩФ. При ЭРХПГ доминировж'ю по¬
ражение внутрипеченочных желчных протоков. Только в 3 С-тучаях по данным
ЭРХПГ было поражение внепеченочных протоков, потребовавшее установки
стентов. У К) из 24 обследованных в сыворотке крови обнаруживалрісь рЛХ(7\.
Важными прогностическими факторами считаются сплеиомегалия и снижение
показателя Квика. У бо.яьных прогноз неб.тагоприятный.
Болезнь у детей характеризуется типичным прогрессированием вплоть до
билиарного цттрроза печенрт с пос.тедующим возможным развитием холангио-
карциномы. Матитпо-резоиапспая холаигиография в большинстве случаев
позволяет поставить точный диагноз. Длительная пероральная терапия ванко-
мицином оказывается эффективной у детей, у которых первичный склсрозиру-
ЮІЦИЙ холангит ассотцтирован с воспалительными заболеваниями кишечника
[39]. Пациенты с аутоиммунным компонентом хорошо отвечают па иммупосу-
прсссивную терапию. Ортотопическая трансплантация печени остается един¬
ственной возможностью продлить жизнь детям. Лишь приблизительно у 10%
детей в трансплантате отмечается рецидив холангита [40].
17.4. ХОЛАНГИТ ПРИ СИНДРОМЕ (БОЛЕЗНИ) КАРОЛИ
Болезнь Каро.тти — врожденное расшгтрение внутрипеченочных же.тчных прото¬
ков. Относится к редким врожденным заболеваниям. Характеризуется наличи¬
ем сегментарных мешотчатых расширений внутрипеченочных желчных прото¬
ков без гистологических признаков поражения печени. Характер наследования
не уточнен. Болезнь Кароли часто сочетается с врожденным фиброзом печени
и это состояние называют синдромом Кароли [10]. Сиидром Кароли относят
к врожденным кистам желчных протоков — типу V по классификаттии Todani
(с.м. табл. 7.3). Предполагаемая распространенность заболевания — 1:1 ООО ООО
ЖИТЄ.ЛЄЙ [41]. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В 80% случаев
заболевание проявляется в возрасте до 30 лет [42].
Глава 17. Холангит
17.4.1. Клиническая картина
Заболевание характеризуется рецндивируюттцгм холангитом и образованием
в протоках жслчиых камней, может проявиться в любом возрасте, однако встре¬
чается чаще у детей и молодых людей. Из hilx примерно 7.5% больных состав¬
ляют лица мужского пола. Заболевание в первые 5-20 лет протекает бессим¬
птомно до тех пор, пока эктазии желчных протоков ие приведу i- к застою желчи,
который создаст условия для формирования желчных камней и присоединения
инфекции [43]. Клинические проявления характеризуются болью в животе, гс-
патомсгалией, лихорадкой. При .этом ведутций клинический симптом — рециди-
вируютцие эпизоды лихорадки с последующим присоединением боли и желтухи
(триада ТІІарко). Наличие желтухи сввдетельствует о холангите.
Но данным литературы, заболевание в 64% слу^іаев осложняется острым хо¬
лангитом, который в последующем приобретает рецидивирующее течение [41],
в связи с тем чго в расширенных желчных протоках легко формируются камни
и замазкообра.зная желчь, вызывающие застой желчи, болезнь легко ослож¬
няется абсцессом печени, сепсисом, почечноіі недостаточностью. У больных
с синдромом Кароли имеется врожденный фиброз печени, в связи с .эти.м велика
вероятность порта.льной гипертензии и сс осложнений, таких как асцит и кро¬
вотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Примерно у 1% больных
заболевание осложняется холангиокарциномой. У части больных развивается
амилоидоз печени.
17.4.2. Диагностика
Диагноз основывается иа данных УЗИ, КТ, эндоскопической ретроградной
или чрескожной холангиографии. Меитотчатые расширения внутрипеченоч-
ных желчных протоков чередуются с нормальными протоками, общий желчный
проток не изменен. Картина отличается от ПСХ. при котором выявляется не¬
ровность контуров и сужение обіцсго желчного протока, неровность контуров
и расширение впутрипеченочных протоков. Отмечается преимущественно ле¬
востороннее поражение печени, редко двустороннее.
Если ие удастся поставить диапюз с помощью УЗИ, а ЭРХПГ технически
затруднена из-за невозможности использовать гранспапиллярный доступ, то
показано ЧЧХГ. При .это.м исследовании меньше риск инфицирования прото¬
ковой системы по сравнению с .ЭРХПГ,
При КТ после внутривенного контрастирования визуализируются расши¬
ренные (кистозные) виутрипсченочные желчные протоки, которые следуют
ходу ветвей желчных протоков и воротной вены и направлены к воротам пече¬
ни. Могут обнаруживаться бусоподобные, мешотчатые расширения желчных
протоков. Они могут сообщаются межчу собой в виде мостикообразных соеди¬
нений, а часть может напрямую сообщаться с желчными протоками. Некоторые
ветви воротной вены моїу'т быть полностью окружены расширенными желч¬
ными протоками (симптом «центральной точки», или «itciiTpUvibHoro пятна»).
Возможны разрастания в просветах, замазкообразный сладж. В расширенных
желчных протоках часто обнаруживают конкременты. Дифференциальный
диагноз проводят с кистами печени, общего желчного протока.
Часі I. V. Болезни желчных пУтей
746
Лабораторные исследования определяют повышение в крови активности
щелочной фосфатазы, прямого билирубина и лейкоцитоз с преобладанием ней¬
трофилов. Фупкционатьные пробы печени долгое время ие изменяются, однако
при прогрессировании заболевания и д.'штелыюм воспа.пении в желчных путях
в биохимическом анюшзе крови выявляют признаки холестаза и цитолиза.
17.4.3. Лечение
Рецидивирлтощий холангит и образование камней в желчных протоках опреде¬
ляет лечебную тактик}'.
Принципы лечения при болезни Каро.'іи:
• назначение антибиотиков и ана.аьгетиков;
• литолиз камней или литэкстракция;
• транспапиллярное дренирование желчных протоков;
• наложение билиодигестивного анастомоза;
• резекция .тевой доли печени.
При присоединении холангита или других гнойных осложнений терапия
не отличается от схем лечения бактериального холангита (см. раздел 17.1). По¬
скольку контаїсгиьій литолиз опасен распространснгіем инфекции но билиар¬
ному дереву, то эту манипуляцию проводят иод прикрытием антибиотиков. Не¬
смотря на то что при синдро.ме Кароли образуются пигментные камни, которые
не поддаются урсотерапии, последняя показана (10-15 мг/кг/сут), так как пре¬
параты желчных кислот обладают холеретичсским эффектом и препятствуют
отложению холестерина вокруг пигментных ядер.
Экстренная хирургия при наличии острого воспаления в желчных путях
и измененных функциональных пробах печени связана с высокой летальнос¬
тью — 20-40% [44]. В терминальной стадии болезни следует рассматрттвать воз¬
можность трансплантации печени — единственного и окончательного выбора
лечения этих больных. Для ул}41шсния отда^іеннькх результатов трансплантации
печени отдельные авторы рекомендуют сс проводить даже при отсутствии кли¬
нических симптомов [45J. Однако наличие инфекции обычно является противо¬
показанием к ірапсплаитации печени. Выживание после і рансллаїїтации печени
у больных с врожденным фиброзом печени (сиидром Кароли) и у которых было
воспаление жслчиых путей во время трансплантации остастся низким [46].
17.5. АУТОИММУННЫЙ (IgG^-АССОЦИИРОВАННЫЙ)
ХОЛАНГИТ
Причина неизвестна, так же как и триггерные механизмы. Предполагается
наследственная предрасноложеппость. При аутоиммунном холангите гисто¬
логическая картина характеризуется признаками негнойного деструктивного
холангита. В 2008 г. Т. Kamisava и Л. OkamoLo [27] прсддожили новый клшшко-
иагологичсский синдро.мокомплскс, обозначив его как IgC'^-accouHHpOBaiiiiaH
склерозирующая болезнь — системное аутоиммунное заболевание, характе¬
ризующееся инфильтрацией различных органов, включая билиарный тракт,
Глава 17. Холангит
747
lgG^-ассоциированная
склерозирующая болезнь
lgG^-ассоциированный
склерозирующий
сиаладенит
Аутоиммунный
панкреатит
lgG^-ассоциированный
склерозирующий
холангит
lgG^-ассоциированные
псевдоопухоли
lgG^-ассоциированный
ретроперитонеальньїй фиброз
Рис. 17.7. Частота сочетания lgG4-accoцииpoвaннoй патологии: аутоиммунного панкреатита,
холангита, сиаладенита, ретроперитонеального фиброза и псевдоопухолей [47]
IgG4-ii03HTHBHbiMH плазматическими клетками и Т-лимфоцитами (подробнее
см. раздел 14.6). IgG4-accouHiipoBaHHbift холангит (ИАХ) является гепатобили-
арным вариантом IgG4-acconmipoBaHHoii болезни (рис. 17.7).
17.5.1. Диагностика
Диагностика IgG4-accounHpOBaHHoro холангита основывается на анализе клини¬
ческих проявленні!, данных лабораторных и инстру.ментальных методов иссле¬
дования. В зарубежной литературе они получили название HISORt-критерии
(histology, imaging, serology, other organ involvement and response to corticoste¬
roids).
Анализ гистологической картины материалов эндоскопической биопсии
эпителия желчных протоков определяет IgG4-no3HTHBHbie плазматические клет¬
ки (более 10 в поле зрения) в 88% случаев [47]. Инфильтрация стенкн желчных
протоков этими клетка.ми является основным прнзнако.м, позволяющн.м отли¬
чить аутои.ммунный холаншт от других видов и рака билиарного тракта.
Гистологическая картина при ИАХ подобна изменениям в стенке желчно¬
го пузыря при IgG4-accominpoBaHHOM холецистите п в поджелудочной железе
при аутонм.мунном панкреатите и характеризуется транс.муральны.м фиброзом,
плотной ли.мфоплазмоцитарной инфильтрацией стенки желчного протока. Кро¬
.ме этого, в перипортальной области печенн выявляется облитсрирующий фле¬
бит. Несмотря на выраженное перндуктальное воспаление желчный эпителий
^ Часть V. Болезни желчных путей
при ИАХ обычно интактен, в то время как, например, при ПСХ па слизистой
оболочке часто находят эрозии. Нейтрофилы, обычные в гистологических пре¬
паратах при ПСХ, пе характерны для ИАХ.
Фиброзно-склеротические процессы, сопровождающие ИАХ, характерны
и для других холангитов, что обосновывает дифференциальную диагностику
в первую очередь с ПСХ.
На холаигиограм.мах обычно выявляют поражение обоих печеночных
протоков, подобно изменениям при ПСХ, а также внепеченочные стриктуры,
имитирующие холангиокарцииому с локализацией в воротах печени или дис¬
тальных отделах желчных путей. С.тедует и.меть в виду, что при локализации
в дистальных отделах общего желчного протока ИАХ часто сочетается с АИП.
В этих случаях фиброзно-склсротичсскис изменения находят и в главном пан¬
креатическом протоке. В свою очередь, ири АИП поражаются диста.тьныс желч¬
ные протоки в 68-88% случаев [27, 48-50], в то вре\ія как при ПСХ папкреа-
тография не определяет патологии в большинстве случаев [51]. В отличие от
ПСХ lgG4-acconHHpoBaHHbii! склерозирующий холангит не связан своспжїїи-
тсльными заболевания.ми кишечника, а сочетается с болезнями почек, легких,
простаты, слюнных желез [27].
Особые трудности дифференциальной диагностики ИАХ и ПСХ возникают
в сит\'ат1иях, когда IgC.i^-aeconHupoBaiiiibiil склерозирующий холангит изолиро¬
ванно поражает только билиарный тракт и не сочетается с пораженттсм подже¬
лудочной железы. В пользу ИАХ свидетельствует повышение в крови уровня
IgG4, характерное дл>і этой патологии.
По данным Л. (Jhazalc и соавт., наиболее частые клинические симито.мы при
ИАХ; желтуха (77%), потеря массы тела (51%), умеренная абдоминальная боль
(26%) и стеаторея (15%) [47].
Отличить ИАХ и ПСХ помогает анализ к-тинического течения заболеваний.
Одной из клинических особенностей ИСХ несмотря иа консервативную тера¬
пию является прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс
внутри- и внепеченочных желчных протоков, что в конечном итоге приводііг
к циррозу печени. Эффект кортикостероидноі! терапии ири ИСХ сомнитель¬
ный, и трансплантацття печени в настоящее время дает определенную надежду
па возможное выздоровление. ПСХ встречается обычно в возрасте 30-40 .чет
и часто связан с воснжаительными забо.<іеваниями кишечника.
Как показывают клинические наблюдения, больные с lgG4-CBH3iiHHbiM скле-
розируюттшм холангіттом старше пациентов с ПСХ, имеют бо.тее выраженную
обтурационную желтуху, тогда как желтуха при ПСХ появляется, как правило,
иа более поздних его стадиях.
Следует признать, что дифференциальная диагностика ИАХ и ПСХ иа
основании клинических признаков часто затруднена, а прижизненная биопсия
пе всегда выполнима. Поэтому иредирини.маются попытки поиска дополнитель¬
ных особенностей, но.могающих уточнению диагноза. Так, Т. Nishino и соавт.
[51] определили несколько отличительных признаков, сравнивая 24 пациентов
с ИЛХ и ПСХ. Иа холангиографтти ИАХ характеризовался больши.м количе-
Глава 17. Холані ні
749
ством сеі ментаріїьіх стриктур и стриктур дистальных желчных протоков по
сравнению с ИСХ, у которого преобладали стриктуры, напоминающих связку
бус. В анализе магериалов пупкиионной биопсии печени при ПСХ облитерация
была обусловлетта фиброзирующим холашито.м, в то время как при ИАХ она
была связана с вырсшенной инфильтрацией їgG4'Пoлoжитeльными іь'іазмати-
ческими клетками. Прогрессирующее повреждение печени или рак желчных
путей были только у 8 и 3 пациентов с ПСХ соогветствснно.
Различия ИАХ и ИСХ, как отмечено выше, имеются в возрасте больных,
в котором возникло заболевание, наличии сахарного диабета, ассоциации с вос¬
палительными заболеваниями кишечника и сиалоаденитом, а также уровнем
IgG4 в крови [27, 52-.54, .56] (табл. 17.16). Интересно, что при ретроспективном
анализе больших групп у 7-9% больных с ПСХ находішн повышенны!! уровень
IgG^ в крови [.541. Поэтому часть нз них могли бы быть патіиснтами с ИАХ,
одпако ошибочно были расценены как с ПСХ.
Таблица 17.16
Раз.тичия IgG4-accommpoBaHiioro склерозирующего и первичного
склерозирующего холангита [27, 51, 5.3. .55. 56]
Показатель
Возраст, толтл
Мужской пол, %
Реакция >га кортикостсровды
.Ассоциация с ВВК
-Ассоциация с хо.лат иокарциномой
Участие лруг-их органов
Г ис гологическис особенности
Особенност и холанпюгра.мм
ПСХ
25 4.5
G5
-Г + -
+++
V
()6литерируют и І1
хо.'іапгит и цирроз
Бусино J1 о,' юбт [ые
СТрШчТЛфЫ
И.\Х
65
(SO
+-+
Обильная инфильтрация IgC.,-
положительн ыми плазматиче¬
скими клеткам и
Cei .чептарные стрикту])і,г
и с гриктлфы дистальных желч¬
ных протоков
Приблизні CVIЫ10 70%
Понымгепие в крови уровня IgG4 7 9%*
* При ротроспсктивно.м анализе пациенты с ИСХ с повышенным уровне.м IgC, могли быть
расценены как пациенты с ИЛХ. ВЗК — воспа.'іи гс.тьные заболевания кишечника.
Диагноз IgG^-accouHHpoBaHHoii патологии и се проявлений в различных
органах основывается преимущественно на данных серологического (как по¬
казано выше) и гистологического исследований. При ИАХ изменяются био¬
химические показатели крови, а также отмечаются патологические изменения
на холаїитюграммс, однако они не всегда отличимы от таковых при ПСХ.
А. Ghazale и соавт. недавно прсдложи.ли ряд критериев для диапюсгиктт ИАХ
[47]. Эти рекомендации могут служить вре.менной основой для диагностики
ПАХ, так как еще отсутствуют сравнительные исследования на достаточном
числе пациентов с ИАХ.
^Іасть V. Бсцгс'зни желчных путей
750
17.5.2. Лечение
Кортикостероидная терапия является основным методом лечения. После 3 мес.
иммуносупрессивной терапии достигается эффект в отношении подавления ак-
TVTBHOcm ИАХ и. как правшю, наступает полная ремиссия. Однако особенности
локализации патологнческото процесса отражаются на отдаленных результатах
лечения. Ретроспективный анализ показывает, что у пациентов с повреждением
проксимальных виепеченочных и вну гринеченочньтх желчных протоков более
высок риск рецидивов по сравнению с больными, имсющи.ми только листа.ттьныс
стриктАфы желчных протоков (64 против 32%) [57]. Это позволяет расценивать
кортикостероиды как препараты выбора нри ИАХ. Лечение кортикостероида¬
ми назначают в тс же дозах, что и ирн АИП. Азатиоприн в дозе до 2 мг/кг/сут
назначают при прокси.мальных виепеченочных и вилтрипечеиочных стенозах,
а также при рецидивах. Значительный процент пациентов с ИАХ требуют вре-
-мепиого стентирования желчных протоков в целях восстановления желчеоттока
[49,57]. Лечение в течение 3 мес. достаточно для большинства больных, но под¬
держивающая терапия в пониженных дозах может потребоваться, если актив¬
ность болезни ие исчезнет полностью и имеется уіроза обострения.
Следует отметить, что при ИАХ количество IgG4-пoлoжитcльныx плазмати¬
ческих клеток, найденных главным образо-vi в портальных трактах, значительно
больше, чем у больных с другой гепатопатией (ПСХ, первичный билиарный
цирроз, аутоиммунный гепатит или хронический вирусный гепатит), коррели¬
рует с уровнем IgGj в крови и уменьшается на фоне лечения кортикостероидами
[к 58, 59, 60].
Отда-яенный прогноз неизвестен. Несмотря на перипортальное склерози-
рующсс воспаление, фиброз шли цирроз печени встречаются редко [27, 51, 55,
57- 59]. Имеются отдельные сообщения только о возможности прогрессирова¬
ния бо.лезни до цирроза с портальной гипертензией.
17.6. ДРУГИЕ ФОРМЫ ХОЛАНГИТА
Ишемический холангит. Желчные протоки обильно кровоснабжаются за
счет перибилиарного сосудистого сплетения печеночной артерии. Наруше¬
ние кровоснабжения приводит к ишемии и некрозу вне- и впутрипеченочных
жслчиых протоков и полному их исчезновению. Ишемический хо.лангит чаще
развивается при повреждении крупных ветвей печеночной артсріиі во время
холецистэктомии. Описаны случаи ише.мической гепатопатии, обусловленной
компрессионным стенозом чревного ствола, вызванным его сдавлением сре¬
динной дугообразной связкой диафрагмы и нсйрофиброзиой тканью чревного
сплетения. Исчезновение желчных протоков наблюдается нри системном васку-
лите, сопровождающемся диффузным воспалением ме.лких артерий. Воз.можна
ишемггчсская холангиопатия при серповидно-клеточной анемии.
Механизм поражения желчных протоков связывают с гипоксией, имеющей
.место при это.м заболевании. Ишемия стенки желчных протоков приводит к по¬
вреждению эпителия С.ЇЇІТЗИСТ0Й оболочки, попаданию желчи в стенку протоков.
Глава 17. Холангит
751
в результате чего развгіваюгся фиброз, облитерация или стриктура протоковой
системы. Аналогичные изменения наблюдаются при трансплантации печени,
если какой-либо ее сегмент лишается кровоснабжения. Препараты для лечения
метастазов злокачественных опухолей в печени (иифузии в псчсночиую арте¬
рию флоксуридина) способны повреждать мелкие ветви артерий и вызывать
ишемический холангит.
Заболевание клинически сопровождается желтл-'хой и непрямой піпербили-
рубипемией, которые исчезают после восстановления кровотока [61]. Однако
в ряде случаев патологические изменения могл'т быть сто./ть выраженными, что
возникает необходимость в трансплантации печени.
Лекарственньш холангит. Введение в эхинококковую кисту противогель-
мнитных препаратов вызывает холангит. Поражение имеет очаговый характер.
В течение нескольких месяцев может развиться стриктура, приводящая к жел¬
тухе, билиарному циррозу и портальной гипертензии [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А., Мечетина Т.А. Роль желчи и панкреатическою сока сформировании
синдрома избыточного батстериа.'іьноі о роста в тонкой кишке. РСлинико-эиидсмиолого-
честсие и этно-экологические проблемы заболеваний органов нишеварсния: Материалы
9-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным уча¬
стием: г. Иркутск, 6 7 мая 2009 г. / Под ред. В.В. Цуканова, Б. Салминой. - Красноярск,
2009. - С. 2.36-242.
2. Rerknimit.r R.. Fogel E.L.. Kalayd С. et al. Microbiology of bile in patients with cholangitis
or cholestasis with and without plastic biliary endoprothesis // Gastrointe.sr. Endoscop. —
2002. - Vol. .56. - P. 885-859.
3. Майстренко И.А., Стукалов В.В. Холедохолитназ. — СПб.: Элби-СПб, 2000. — 286 с.
4. Гальперин Э.И., Волкова И.В. Заболевания желчных плтей после холецистэктомии. — М.:
Медицина, 1998. — 272 с.
5. Sang Hyub Lee.Jin-Hyeok Hwang, Кі Young Yang et al. Doe„s endoscopic sphincterotomy red¬
uce the recurrence rate of cholangitis in patients with cholangitis and .saspected of a common
bile duct stone not detected bv ERCP? // Gastrointestinal. Endoscopv. — 2008. — Vol. 67( 1). —
P. 51-57.
6. Lee J.G. Diagnosis and management of acute cholangitis // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepa¬
tol. - 2009 Sep. - Vol. 6(9). P. .53.3-541.
7. Пальцев А.И. Хронический описторхоз с позиций системного подхода. Клиника, диаг¬
ностика. натоморфоз, лечение // РМЖ. — 2005. Т. 7. — № 2. — С. 96 -100.
8. Солотща Л.П., Пинигина Н.А., Олексеенко С.И. и др. Выражепность улыразвукопой
картины жаічсвьшо.дяших путей у больных онисторхозом: Мазериалы 9-й Российской
{Ж'троэитерологической недели, 20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. журн. гастро.ои-
терол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 5(13). — С. 154.
9. Лейшнер У. Практическое руководство ио заболеваниям желчных путей. — М.; ГЭОТАР-
Медиа. 2001. - 264 с.
10. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2001.-860 с.
11. Майер К.И. Гепатит и последствия гепатита: 1 фактическое руководство / Пер. с нем. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 720 с.
12. Donaldson Р. Т. Thе HLA system and other genetic markers in primary sclerosing cholangitis //
In: Cholestatic liver diseases: Therapeutic options and perspectives / U. Leuscher, U. Broome,
A. StichI (eds). — Dordrecht: Kluver Academic Publichers, 2004. — P. 257-272.
Часть V'. Болсліш желчных путей
13. Zein С.О., Undor K.D., Angulo P. Prevalence and predictors of esophageal varices in patients
vvilli primary sclerosing cholangitis // Hepatology. — 2004. — Vol. 39. — P. 204 210.
14. Bobert K.M., Egeland Т., Schmmpf E. Long-term effect of curticosLcroid treatment in primar}'
sclerosing cholangitis patients // Scand. J. Gastroenterol. — 2003, — Vol. 38. — P. 991-99.5.
15. Brandsaeter B., Isoniemi H., Broome U. el al. Liver transplantation for primary sclerosing
cholangitis; predictors and consequences of hepatobiliary malignancv//J. Hepatology. —
2004. Vol.40.- P. 81.5-822,
16. Buckles D.S., lAndor K.D., Larusso N.F. In primary sclerosing cholangitis, gallbladder polyps
arc frequently malignant // Amer. J. Gastroenlerol. — 2002. - Vol. 97(5). — P. 1138-1142.
17. Bjomsson E., Bnherg K.M., Cullen 5. et al. Patieiits with small duct primary sclerosing chola¬
ngitis have a favorable long-term prognosis // Gut. — 2002. Vol. 51. — P. 731-735.
18. Gotthardt D., Stiehl A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis and
rreatment of primary sclerosing cholangitis// Clin. TJvev Dis. — 2010. — Vol. 14(2). —
P. .349-3.58.
19. Bangarulingam 5.F., Gossard АЛ., Petersen B.T. et al. Complications of endoscopic retro¬
grade cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis// Amer. J. Gastroente¬
rol. - 2009. - Vol. 104(4). - P.'855-860.
20. Dave М.. Elmunzer B.J.. Duamena В.Л., Higgins P.D. Primary .sclerosing cholangitis: mcta-
analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography // Radiology’. — 2010. -
Vol. 256(2). - P. 387-396.
21. Шарапов В.Ш., Саидмурадова A. С., Авезов A .С. Лучепая лиагностика больных с первич¬
ным склерозирующи.м холаніигом: Материальт 9-й Россиііскоіі гастроэнтерологачсской
недели, 20-23 октября 2003 г., Москва /7 Рос. жури, гастро.тнтерол., гепатол.. колопрок¬
тол. — 2003. — № 5(13). — С. 154.
22. Подымова С Д. Болезни печени. 3-с из.д., перераб. и доп. — М.; Медицина, 1998. — 704 с.
23. Лазебник Л.Б., Рыбак B.C., Ильченко Л.Ю. Первичный склерозирующий хо.тангнт //
Consilium medicum. — 2003. Л» 1. - С. 28-30.
24. Ludwig J. Histopathology of primary sclero.sing cholangitis. Primary sclerosing cholangitis.
International Falk Workhop. — London. 1998. — P. 14-21.
25. Angulo P., Maor-Kendler Y., Lindor K.D. Small-durt primary sclerosing cholangitis: Л long¬
term follow-up study /./ Hepatology. 2002. — Vol. 35. — P. 1491-1500.
26. Angulo P., Peter J., Gersbwin M.E. et al. Serum autoanti bodies in patients with primary scle¬
rosing cholangitis// Hepatology. — 2000. — Vol. .32. — P. 182-187.
27. Kamisawa Т., Okamoto A. TgG.,-T'elated sclerosing disease //World J. Gastroenterol. 2008. —
Vol. 14(25). P. 3948-.3955.
28. Болезни печени и желчнт.тх путей: Руководство для врачей / Под ред. Б.Т. Ивашкииа. —
М.: ИД «М-Всстн», 2002. - 416 с.
29. И.лъченко А.Л. Иммугюг.чобулип О.^-ассоциированные заболевания органов nmrtenape-
ния — новая проб.дема n гастрооптеро.догии // Эксперимент, и клин, тастроэттте.рол. —
2009. ХИ. С. 58-70.
30. Chapman К.. Cullen S. Etiopathogenesis of primary sclerosing cholangitis // World J. Gastro¬
enterol. - 2008. - Vol. 14(21). - P. 3350-3359. '
31. Miura P.. .Asano Т., .Amann H. et al. Resected cast' of eosinophilic cholangiopathy presenting
with sccondarv sclerosing cholangitis /7 World J. Gastroenterol. 2009. — Vol. 1.5( 11). —
P. 1394 1397.’
32. Matsumoto N.. Yokoyama K., Nakai K. et al. A case of eosinophilic cholangitis: imaging fndings
of contrast enhanced ultra.sonography, cholangioscopy. and intraductal ultra.sonography//
World J. Ga.srroenterol. — 2007. — Vol. 13. — P. 1995-1997.
33. Duseja .4., Nada R., Dhiman R.K. et al. Eosmophilic cholangiopathy — a case report // Dig.
Dis. Sci. - 2005. - Vol. 50. - P. 1422-1425.
34. Vauthey J.N.. Layer E., Chokshi P.. Lahoti S. Case 57: eosinophilic cholangiopathy // Radio¬
logy. - 2003. - Vol. 227. - P. 107-112.
Глава 17. Холангит
35. Watanabe H., Ohira II.. Kuroda M. et al. Priinary sclerosing cholangitis with marked eosino¬
philic infltration in lhc liver//J. Gastroenterol. - 1995. — Vol. 30. — P. 524-528.
36. Stiehl A., Rudolph G., Kloters-Plachky P. et al. Development of dominant bile duct stenoss in
patients with primary sclerosing cholangilis treated with ursodeoxycholic acid; outcome after
endoscopic treatment //J. Hepatol. — 2002. — Vol. 36. — P. 151 156.
37. Wolf J.M., Ryhicki L.A., Lashner B.A. The impact of ursodeoxycholic acid on cancer, dysplasia
and moriality in ulcerative colitis patients with primary sclerosing cholangitis /,/ Aliment.
Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 22(9). - P. 783-788.
38. Mieli-Vergani G., Vergani D. Unique features of primary' sclerosing cholangitis in children//
Curr. Opin. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 26(3). — P. 265-268.
39. KerkarN., Miloh T. Sclerosing cholangitis; pediatric perspective // Curr. Gastroenterol. Rep.
2010. - Vol. 12(3). - P. 195-202.
40. Sarles II., SarlesJ.y Muratore R. et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas - an
autonomous pancreatic disease? // Amer. J. Dig. Dis. — 1961. Vol. 6. — P. 688-699.
41. Giovunardi R.O. Monolobar Caroli’s disease in an adult. Case report // licpatogaslrocntero-
logy. - 2003. - Vol. 50. - P. 2185-2187.
42. Lu S.C., Dehian K.A. Cystic disca.ses of the biliary' tract. In: T. Yamada, D.H. Alpers, N. Kap-
lowitz ct al. Textbook of Gastroenterology. — Philadelphia; Lippincott Williams and Wilkins.
2003. P. 2225-22.33.
43. Wu K.J... Charigchien C.S., Kuo C.M. et al. CaroH's disease - a report of tw'o siblings // Eur.
J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. — V'ol. 1-4. — P. 1397-1399.
44. Yonem 0., Bayraktar Y. Clinical characteristics of Caroli’s disease // World J. Gastroente¬
rol. - 2007. - Vol. 1.3(13). - P. 1930-1933.
45. Kassahun W.T., Kahn T„ Wittekind C. et al. Caroli's disease: liver resection and liver trans¬
plantation. Experience in 33 patients // Surgery. - 2005. — Vol. 138, — P. 888-898.
46. Habib S., Shakil O., Couto O.F. ei al. Caroli’s disca.se and orthotopic liver transplantation//
Liver Transpl. — 2006. — Vol. 12. — P. 416-421.
47. Ghazale .A., Chari .S.T., Zhang L. et al. Immunoglobulin G4-associatcd cholangitis: clinical
profile and response to therapy // Gastroenterology. - 2008. — Vol. 134, — P. 706-715.
48. Chari S.T. Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal features; introducing the
Mayo Clinic's HiSORt criieria //J. Gastroenterol. — 2007. - Vol. 42 (suppl. 18). P. 39-41.
49. Church N.I., Pereira .S.P., Deheragoda M.G. et al. Autoimmune pancreatitis: clinical and radio¬
logical features and objeclive response to .steroid therapy in a UK scries // Amcr. J. Gastro¬
enterol. - 2007. - Vol. 102. - P. 2417-2425.
50. Takahashi N.. Karea.shma A., Fletcher J.G., Chari S.T. Renal involvement in patients with
autoimmune pancreatitis: CT and MR imaging findings // Radiology. — 2007. Vol. 242.
P. 791-801.
51. Nishino T, Oyama H., ilashimoLo E. et al. Clinicopathological differentiation betw'eeii scle¬
rosing cholaiigiti.s w'ith autoimmune pancreatitis and priinary .sclerosing cholangitis //J. Gas¬
troenterol. — 2007. — Vol. 42. — P. 550-559.
52. Naknzawa Т., Ohara IT, Sana H. et al. Clinical differences between primary sclerosing cholan¬
gitis and sclerosing cholangitis with autoimmune pancreatitis // Pancreas. — 2005. — Vol. 30. —
P. 20-25.
33. Zen y., Fujii Т., Harada K. et al. Th2 and regulatory immune reactions are increased in immuno¬
globulin G4-rclated sclerosing pancreatitis and cholangitis // Hepatology. — 2007. — Vol. 45, —
P. 1.538-1546,
54. Bjornsson E. Immunoglobulin G,i-associatcd cholangitis // Curr. Opin. Gastroenterol. —
2008. - Vol. 24. - P. 389-394.
55. Kamisawa Т., Okamoto A. Autoimmune pancreatitis: proposal of TgG4-rclated sclerosing dis¬
ease .//J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 41. — P. 613-625.
56. Kamisawa T. Immunoglobulin G.,-positive pla.sina cells in organs of patients with autoimmune
pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Heparol. — 2008. — Vol. 6. — P. 715.
Час і ь V. Болезни желчных путей
754
57. Ghazale Л., Chari S.T., Zhang L. et al Immunoglobulin G^-associatcd cholangitis: clinical
profile and response to therapy // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — P. 706-715.
58. Umemura Т., Zen Y., Hamanu II. et al Tmmunoglobiii G4'hcpatopathy: association of immu-
noglobin G4-bearing plasma cells in liver with autoimmune pancreatitis // Hepatology. —
2007. Vol.46.-P. 463-471.
59. Kamisawa Г., Funata N., Ilayashi Y. et al. A new clinicopathological entity of IgG^-related
autoimmune disease // J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 38. P. 982-984.
60. Nakanuma F., Zen F. Pathology and immunopathology- of immunoglobulin G^-rclated scle¬
rosing cholangitis: The latest addition to the clerosing cholangitis family// Hepatol. Res. —
2007. - Vol. 37 (suppl. 3). - P. S478-S486.
61. Игнашев A.M., Антонов M.M., Перлей B.A. и др. Гипербилирубинемия и желтуха при
компрессионном стенозе чретиюго ствола: Материалы 5-го съезда Научного общества
гастротттерологов России, 3-6 февраля 2005 г., Москва. — С. 334-335.
ГЛАВА 18
Опухоли желчных протоков
Опухоли жслчиых протоков диагностируются вес чаще, отчасти ото свя¬
зано с внедрением в клиническую практику высокоинформативных ме¬
тодов диагностики. Так же, как и опухоли желчного пузыря, они под¬
разделяются на доброкачественные и злокачественные.
18.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Эти опухоли встречаются достаточно редко и остаются нераспознанными до
тех пор, пока НС возникают признаки билиарной обструкции или холангита.
Частота опухолей желчных протоков не превышает 1-3%.
Этиология неизвестна. Лобро качественные опухоли могут происходить
из эпителиальной ткани (аденомы, билиарная цистаденома, карциноид), ме-
зеихима.7тьной (фиброма, липома, лейомиома) и.,ти иметь смешанный характер
(тератома).
Аденомы желчных протоков обычно одиночные и ио размерам не превы¬
шают 3 мм. Чатце встречаются у мужчин. В связи с тем что пртт гистологическо.м
исследовании в аденомах ие находят клеточной атипии, эти опухоли не требуют
спсниальттого лечения.
Цистадепомы — кистозные опухоли, состоящие из внутреннего слоя т'-
цинсекретируютцсго згштслия, мезеихи.мшіьноїт стромы и внешней оболочки из
гиалинттзированной соедииительнотт ткани. Могут быть одиночны.ми и .множе¬
ственными, распространяясь по системе желчных протоков. Чаще встречаются
у жеттщин. Характерным признаком является деление их на кистозные камеры,
в которых вырабатывается большое количество слизи, что приводит к наруше¬
нию желчеоттока. Пртт холаигиотрафии обнаруживают объемное образование
756
Часть V. Болезни желчных путс'й
С гладкими контурами. Цистадепома может подвергаться злокачественному
перерождению в цистаденокарциному (до 40% случаев), поэтому подлежат уда-
..тению.
Фибромы, липомы, лейомиомы встречаются редко и, как правило, представ¬
ляют собой четко отграниченную опухо.ть, иногда достигающую значительных
размеров. Асимптомиы до тех нор, пока не будет нарушен желчеотток. Не под¬
вергаются малигнизации.
Клиническая картина складывается в первую очередь из симптомов нару¬
шения желчеоттока, повышения активности трансаминаз, а затем ПІФ и ГГГП,
в дальнейшем возникает гнпербилирубинемия и ра.звивастся желтуха.
Методы диагностики: ЭРХПГ, КТ. УЗИ, динамическая холесцинтиграфия,
магнитно-ре.зонансная холангиография.
Лечение хирургическое — резекция опухоли с последуюттіим наложени¬
ем гепатикоеюиоанастомоза, восстанавливающего нормальный пассаж желчи.
В отдельных сл\шаях проводят расширенную операцию — паикреатодуодена.ть-
ную рс.зскпию.
18.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Холангиокарцинома желчных протоков. Все карциномы, исходящие из желч¬
ных протоков (иреи.мущественно аденокарцино.мы) независи.мо от их локали.за-
иии и размеров объединяют под термином «холангиокарципомы». Это обуслов¬
лено как общностью факторов, способствующих их развитию, так и трудностью
дифференциации между собой.
Холангиокарципо.ма встречается в 3 раза реже, че.м рак желчного пузыря,
одиако ее доля составляет око;ю 20-25% всех злокачественных новообразова¬
ний гепатобилиарной системы, поражает чаще мужчин, чем женщин (3:1), а пик
.заболеваемости приходится на возраст 50 -70 лет.
Рис. 18.1. Локализация холангиокарциномы
Глава 18. Опухоли желчных протоков
Локализация опухоли имеет значение д.тя выбора способа операции и иро-
пюза больных. В большинстве случаев опухоль локализуется в верхней трети
виепеченочных желчных т-этей — 58% [1J. Реже в средней трети (17%) и нижней
трети — 18%, а диффузная форма составляет около 7% (рис. 18.1).
Следует отметить, что в последнее 10-летле прослеживается отчетливая
тенденция к увеличению числа холангнокариином [2, 3J. С одной стороны, .это
обусловлено внедрением в клинттческую пракгикл' современных диагностиче¬
ских методов визуатизации желчных протоков. С другой — нельзя исключить
усиление влияния факторов риска, способствующих развитию злокачественно¬
го процесса. Отмечено также, что хо.танітіокариинома может сочетаться с опре-
деленны.ми забо.теваниями. Несмотря на то что причинно-следственная связь
между ними не установлена, нельзя исключить влияние этих заболеваний иа
формирование злокачественного поражения желчных путей.
18.2.1. Факторы риска и патологическая анатомия
Врожденные кистозные аномалии печени и желчных путей. При врожденных
кистозных заболеваниях (врожденный фиброз печени и кистозные виутрипсчс-
ночные расширения протоков синдром Кароли, кисты холедоха, иоликистоз
печени и микрогамартомы (комштексы фон Мейенберіа)) повышен риск раз¬
вития холангиокарциномы не только у пациента, но и у всех членов семьи [4J.
Вирусные поражения печени и билиарный цирроз печени. Многолет¬
ние наблюдения за больными с циррозом печени вирусной этиологии пока¬
зывают, что в 3 -5% случаев у них может развиваться холангиоцеллюлярная
карцинома [5].
Глистная инвазия. Инвазия печени трематодами может осложняться холан-
гиоцеллюлярной карциномой. Встречается среди жителей Дальнего Востока,
Китая, Японии, Кореи, где Clonorchis sinensis наиболее распрос транен, и частота
холангиокарциио.мы составляет 20% всех первичных опухолей гепатобилиарной
системы. Инвіїзия Opistorchis viverrini — вторая по частоте глистная инвазия,
ассоциированная с холангиокарциномой. Наибольшее распространение имеет
в Сибири, Казахстане, Тайланде, Малайзии, Лаосе. В регионах Тюменской обла¬
сти РФ, пораженных оиисторхозом, частота холангиоцеллюлярного рака среди
первичных кариииом печени достигает 77% [5J. Развитие холангиокарциномы
связано с тем, что эти паразиты вырабатывают канцерогены и свободные ради¬
калы, вызывающие изменения в ДНК и мутацию в генах, а также стимулируют
пролиферацию эпителия желчных протоков [4.6J.
Желчнокаменная болс.знь. Многочисленными исследования.ми установ¬
лено, что частота холангиокарциномы у больных с камнями в желчных про¬
токах составляет 5-10%. При холецистолитиазе эта связь прослеживается
слабее. В связи с этим камни же.лчного пузыря не рассматриваются как фактор
риска холангиокарциномы [7J. Вместе с тем риск карциио.мы виепеченочных
желчных протоков через 10 лет после холецистэктомии значительно снижа¬
ется, что свидетельствует о возможной связи опухоли с желчными камнями
[4]. При наличии холелитиаза факторами, способствующими развитию хо-
Часи. V. Болезни желчных iivrcii
758
лапгиокарциномы могут быть механическое повреждение слизистой оболочки
протоков желчными камнями и сопутствующий хронический воспалительный
процесс, а также дисфункция сфинктерного аппарата билиарного тракта, обу-
словлттвающая билиарную гипертензию, дилатацию желчных путей и застой
в них.
Неспецифический язвенный колит. Частота обнаружения холангиокар-
циномы у больных с несиепифичсским язвенным колитом составляет 0,1 -1,5%,
что в 400-1000 раз выше, чем в популяции. Холангиокарцинома у этих больных
развивается на 20 лет раньтпе по сравнению с осггыьными пациентами, чаще ас¬
социирована с тотальным поражением толстой кишки и д.тительным анамнезом
нсспецифического язвенного колита [7].
Генетические факторы. Их влияние можно предполагать у сравнитель¬
но молодых групп больных (моложе 50 лет), как это наблюдается, например,
у части пациентов с опухолью Клатцкина. То же самое можно предполагать
в случае холангиокарцнном па фоне заболеваний, в происхождении которых
генетические факторы играют определенную роль. К ним можно отнести пер¬
вичный стстерознрующшЧ холані иі, па поздних этапах которого отмечена пре¬
имущественно периферическая холангиокарцинома у 10-15% бо.тьных [5]. Не¬
распознанная холангиокарцинома обнаруживается в 40% случаев и более на
вскрытии умерших от первичного склерозирующего холангита и у 10%, пере¬
несших трансплантацию печени по его поводу [б]. Холангиокарцинома также
ассоциируется с язвенным колито.м в сочетании с первичным склерозирующим
холаиі’итом. У больных, у которых первичный склерозирующий холангит со¬
четается с язвенным колитом и колоректальной опухолью, риск холангиокар¬
циномы выше, че.м у больных без отгхоли кишечника [4J.
Дефицит а,-антитрипсина. Механизм поражения печени ири дефиците
tt]-антитрипсина окончательно не выяснен. Развивающийся при этом цирроз
печени может оставаться длительное вре.мя компенсированным, но может и не¬
уклонно прогрессировать. Частота поражения печени к 50 годам составляет
около 15%, среди мужчггн она выше. Заболевание, особенно у мужчин, может
осложняться гепатоцеллюлярной или холангиопе.'1Люлярной карциномой, раз¬
вивающейся из внутрипеченочных желчных протоков [4]. Дсфитцтт а,-анти¬
трипсина определяют с помощью иммуногистохимнческих реакций. (Хі-глобу¬
лин иа 90% состоит из «j-антитрипсина.
Профессиональные вредности и канцерогенные агенты. Единою мнения
о возможном влиянии профессиональной деятельности, а также тіелоіо ряда
различных веществ на развитие холангиокарциномы нет. Однако результаты
отдалснньгх наблюдснттй показывают, что контакты с возможны.ми капцсрогена-
.V1H у работников авиационной, .хи.мической и автомобильной промышленности,
а также лиц, занятых на производстве отдельных видов строительных материа¬
лов, холангиокарциномы встречаются чаще, чем у лиц других профессий.
В качестве возможных факторов риска холапгиокарцино.мы рассматривают
асбест, диоксин, изониазид, метилдопу, иероралыгыс контрацептивы, полихло¬
рированные бифенилы, радионуклиды.
Глава 18. Оиутсоли жслчлых протоков
759
Патологическая анатомия. Большинство опухолей желчных протоков
(около 9.5%) относятся к дифференцированным лтуципиродуцирующим адено¬
карциномам, состоящим н.з кубического и цилиндрического эпителия. Холан¬
гиокарцинома имеет сравнительно менее выраженные инвазивные свойства.
Прорастание и метастазированис в соседние органы встречается реже, чем при
раке же.лчного иузыря.
Чатце всего опухоль локализуется в месте слияния пузырного и общего пе¬
ченочного протоков или правого и левого печеночных протоков в воротах пече¬
ни (опухоль Клатцкина), реже — в дистальных отделах виепеченочных желчных
путей. Она распространяе тся по ходу протока и прорастает через его стспку
в печень, ряло.\т расположенные органы и сосуды - воротную вену, почечную
артерию, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. Метастазы в пе¬
чени или других органах встречаются в 50% случаев, а в регионарных лим¬
фатических узлах у75-80% больных. Отдаленные метастазы- по брюшине,
в диафрагме. Распространение опухоли, как правило, ит раничиваегся только
брюшной полостью.
Со временем опухоль об'гурирует просвет протока, что приводит к расши¬
рению внутрипеченочных протоков, гепато.мегалии и желтухе, которая нередко
бывает первы.м симптомом за6о.левания. Однако при локадизацни он\тсоли в об¬
ласти правоі'о или левоі’о печеночного протоков полной обструкции бнлиарно1-о
тракта пе происходит и желтуха вс развивается. В этой ситуации от.мечается
изолированное увеличение одной доли печени.
Выше места обтурации желчные протоки расширены и заполнены слизе¬
подобной жидкостью. Закупорка опухолью желчных протоков при длитель¬
ной желтухе приводит к .эмпиеме желчного пузыря, нередко влечет за собой
гнойный холангит, холангиогенньтн абсцесс печени. Желтуха и воспалительные
осложнения приводят к печеночной недостаточности, от которой погибает боль¬
шинство больных раком желчных протоков [8].
16.2.2. Клиническая картина
Холангиокарцинома развивается обычно в возрасте око.ло 60 лет, чаще у муж¬
чин. Клиническое течение рака желчных путей зависит ог ei'o длительности,
локализацитг и распространения злокачественного процесса, осложнений
II предшествующих .заболеваний. Ведутцим клиническим симптомо.м яв.ляет-
ся обт\'рашюнная желтуха, которая отмечается у 90-100% больных. Вслед за
желтухой присоединяется кожный .зуд — отличительный признак по сравнению
с первичным билиарным циррозом печени. Закупорка вненечеиочных же.тчных
ЛАЭТсй обычно настл'паст уже при небольших размерах опухоли, кої да еще нет
мстас'газов и др\тих осложнений, поэтому в отдельных случаях желтуха воз¬
никает неожиданно без болевого синдроіма при удовлетворительном общем
состоянии.
Боль локализуется в верхнем отделе живота, умеренная и отмечается при¬
мерно в трети с.пучаев. Характерны потеря аппетита, снижение массы тела. Ка¬
ловые массы обесцвечены, часто отмечается диарея.
Часть V. Болезни желчных путей
Лихорадка отмечается в термина-тыюй стадии, когда присоединяется холан-
1ИТ или формируются абсцессы в печени.
Па-тьпировать оп>'холь у больных раком же.лчных протоков удается редко
и то.лько в дадеко .зашедших слу^іаях. Печень увеличена, выступает из-под ре¬
берной дуги на 5-10 см, край ее обычно плотный, бугристый. При локализации
опухоли ниже впадения пузырного протока отмечается симптом Курвуазье.
Течение заболевания усуг}'6ляется сопутствующими неспсцифическггм яз¬
венным колитом и первичным склерозирующим холангитом.
в отдельных сл\шаях отмечаются признаки анемии, обусловленной скрытой
или выраженной кровоиотерсй. Причиной кровотечений, в том числе и тяжс-
;гых, может быть острая язва желудка, развившаяся иа фоне желтухи, холангита
и нарушений свсртьшаюїтіей системы кровтс
18.2.3, Диагностика
В клиническом анализе крови повышена (ЮЭ, снижен уровень гемоглобина
и оріттроцитов. При наличии холангита отмечается лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом исследовании сыворот¬
ки крови — изменения, свидетельствующие о холестазе. Повышается уровень
билирубина и активность ЩФ, Г1ТП. Несколько реже отмечается повышение
активности трансаминаз. Ири длительном холеста.зс снижается уровень про¬
тромбина. Уровень антимитохондриальных антител и гх-фетопротеипа в преде¬
лах нормы.
Диагностическая uenHociъ таких оикомаркеров. как раковозмбриональный
антиген, антиген СА 19-9 и nt-фетопротеиіі, при холаніиокарцииомс достаточно
низка, так как повышение их уровня может отмечаться и при доброкачествен¬
ных опухолях. Более точно одновременное определение СА 19-9 и раковозм-
бриональноіо антигена.
1Л,еточиая биопсия из области стриктуры же.тчного протока эндоскопиче¬
ским доступом к опухоли с цитологическим исследованием позволяет в 60-70%
с.лгучаев обнаружить опухолевые клетки.
Инструментальные методы исследования играют особую роль в диагности¬
ке холангиокарциномы. При этом методом выбора является ЭРХПГ. Однако
на первом этапе обследования больного следует применять УЗИ. Во время ис¬
следования визуализируют расширенные внутрипеченочные желчные протоки
в случае локализации опухоли в воротах печени или расширение внутри- и вне-
иечсночиых протоков, а также увеличенный желчный пузырь ири локадіизатціи
оиухо.ти ниже места впадения пузырного протока в общий желчный проток.
Эндоскопическая ультрасонография помогает установи гь локализацию и рас¬
пространенность опухолевого процесса. В настоящее время разработана мето¬
дика эндоскопического внутрипротокового УЗИ.
Ценность КТ в диагностике .холангиокарциномы не превышает 50%. Этот
метод позволяет определить расширснтте желчных протоков, но ои^гхоль желч¬
ных путей, плотность которой не отличается от І1ЛОТНОС1И печени, диагности¬
ровать сложно.
Глава 18. Опухоли желчных протоков
МРТ не имеет преимуществ 110 сравнению с УЗИ и КТ. В то же время маг¬
нитно-резонансная холангиография является достаточно ценным методом в ди¬
агностике холаигиокарнипомы.
Ангиография позволяет оценить состояние печеночной артерии и воротной
вены, исключить инвазию опухоли в сосуды, что имеет важное значение для
решения вопроса об операбельности от'холи. Динамическая холесшштиграфия
даст представление о проходимости желчных путей, но не о характере пораже¬
ния. ЭРХПГ позволяет оценить не то.тько уровень обтурации протоков опухо¬
лью, но и при необходимости получить протоковую желчь для цитологического
исследованіїя, а также произвести щеточпл'ю биопсию из области обтурации.
Ценную информацию даст пря.мой осмотр желчных протоков при транспапил¬
лярной холаигиоскопии. Однако несмотря на обилие методов исследования
способов ранней диагностики холангиокарциномы не существует.
18.2.4. Лечение и прогноз
Несмотря на сравните;іьно более медленный рост опухоли, чем рака же.лчного
пузыря, прогноз при холангиокарциноме неблагопрнягньтй. Ири это.м решаю¬
щее значение имеет расположение опу.холп. При локализации в дистальных
отделах оп\'холи чаше резектабсльпы, чем при лока.лизации в проксимальных
отде.ітах, которые, как правило, требуют обширных резекций. Больные без опе¬
рации в 50% с.лучаев ноі ибают в течение года.
Показания к операции:
• возможнос ть ра^ликального вмешательства по данным обследования;
• отсутствие диагностической ясности после обследования;
• необходимость паллиативных вмешательств при невозможности или не¬
эффективности их выполнения с помощью зидоскоитшсских методов.
Противопоказания к хирургическому лечению холангиокарциномы:
• прорастание опухоли в окружающие органы;
• наличие отдаленных метастазов;
• тяжелое состояние болыюто.
При проксимальной локализации опухоли одновременно с опухолью про¬
изводится резекция псчсии, вплоть до лобэктомии. при локализатїии холангио¬
карциномы в области ворог псчсии выполняют резекцию печеночного протока
выше его разветвления. При дистальной локализации опухоли требуется паи-
крсатодуоденэктомия. Операционная летальность составляет 4-5%, а после¬
операционная достигает 40% и более.
При наличии желтухи и невозможности радикальной операции с по.мощью
эндоскопических методов выполняют наружное или внутреннее дренирование.
Для этого используют различные стенты из металла или синтетических .мате¬
риалов. Трапснаииллярпое дренирование имеет существенное преимущество
перед наружным (чрескожным чресиеченочпым методом), так как сохраняется
естественный пассаж желчи в кишечник.
Наружный дренаж наютадывают при проксимальной или внутрипечеиоч-
ной локализации хо.лапгиокарциномы. Внутреннее дренирование дает эффект
Часіь V. Болс-чни желчных путей
762
при локализаїцш холангиокарциномы во внепеченочных желчных путях. При
локализации опухолтт во внутрипеченочных желчных протоках оно неэффек¬
тивно. Дренирование уменьшает или полностью устраняет зуд и желтуху, улуч¬
шает общее состояние. При этом зуд у больных уменьшается уже через 24-48 ч
после дренирования.
Дренирование жслчньтх путей можно сочетать с внутренней лучевой те¬
рапией с использованием проводников сиридисм-192 нли иридиевых игл [4J.
Химиотерапия с применением 5-фторурацила, доксорубицпна или .митомици-
на С не дает заметного эффекта.
Слгмнтоматическая терапия направлена на коррекцию хронического холе¬
стаза. Показано назначение холсстирамина в миішмально эффективных дозах.
Назначают по 4 г до и после завтрака, при необходимости возможно уве.иичеиие
дозы — по 4 г перед обедо.м и ужином. Поддерживающая доза обычно составляет
12 г/сут. Препарат может вызывать тошноту. Холестирамин связывает кальций,
жирорастворихмые витамины, а также лекарственные препараты, участвующие
в энтерогспатической циркл'ляции, особенно дигитоксин. При применении хо-
лестирамипа возможна гшюиротромбинсмия [4J. УДХК 13-15 мг/кг/с\’ттакже
может уменьшать кожный зуд.
Лнтигиста.миппыс препараты вызывают седативный эффеюг н применяются
для уменьшения кожного хЗуда. С этой целью Искягачают и фенобарбитал, осо¬
бенно у больных, резистентных к другим видам лечения.
18.3. ОПУХОЛЬ КЛАТЦКИНА
Холангиокарцинома в области соединения правого и левого печеночного про¬
токов получила название опухоли К.татн;кина по имени Gerald Klatskin, который
в 1965 г. оиисач 15 случаев и некоторые особенности этого тіпіа опухоли [1].
Опухоль вс іречается сравнительно редко — не превышает 1% всех злокаче¬
ственных поражений [9], одиако па сс долю приходится около 30% внеиечеиоч-
ных хо.тангиокарцином [1]. Для опухоли К.татцкина характерны те же факторы
риска, что и для холангиокарцнном другой локализации. Опухоль имеет же¬
лезистое строение и происходит из эпителия жслчньтх протоков, содержащего
кератин, что и обусловливает сс плотность. Микроскопическая картина — аде¬
нокарцинома апинарного, тубулярного, трабекулярного, альвео.тярного или
папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при пем отмечается
более высокая резектабельность и лучше отдаленные результаты. Поскольку
опухоль характеризуется медленным инфильтрир\’юип!м ростом в стенку про¬
тока или вдоль окружающих іюрма.їїьньтх тканей, она пс формирует объемного
образования и не имеет четких границ. ()пухоль дает отдаленные метастазы
только на поздних стадиях. В 14% случаев она метастазирует в регионарные
лимфатические узлы, в 10% - в печень, в 14% - прорастает в печень, канцс-
роматоз брюшины менее 10%. Гематогенное распространение в печень, легкие
и брюшину наблюдается редко [10]. Описан единственный с.тучай опухоли
Клатцкина с метаста.зами в семенном канатике [11].
Глава 18. Опухоли жслчиых протоков
763
Клиническая картина характеризуется желтухой, которая предшествует
развитию кожного зуда, потерей массы тела и постоянной ноющей болью в пра¬
вом верхнем квадранте живота. По данным В.А. Вишневского и Т.И. Тарасюка,
наблюдавших 166 больных с опухолью Клатцкина, ведущий ее симптом — без-
болевая обстрлжтивная желтуха в 100% случаев [12], иногда повышение темпе¬
ратуры тела. При осмотре желтушность cic'iep и кожных покровов, следы рас¬
чесов, в некоторых случаях удастся пальпировать опухолевидное образование
в правом подреберье и увеличенную печень. При поражении опухолью дисталь¬
ных отделов желчных путей может быть положительным и симптом Курвуазье.
На ранних стадиях диаг ностика затруднена.
В сыворотке крови повышено содержание ЩФ и ГГТП, общего билирубина
за счет прямой фракции. Менее значительно изменено содержание сывороточ¬
ных трансаминаз. Онкомаркеры неспецифичны: повьштсниый уровень раково-
эмбрионального антигена, С А 19-9 или СА-125. Мутация гена К-гая и повы¬
шенная экспрессия р53 в трети случаев [2].
Инструментальная диагностика основывается на данных ТУС: дилатация
внутри- и виепеченочных желчных протоков ири нормальном диаметре обще¬
го желчного протока, нри нормальных раз.мерах, увеличенном или спавшемся
желчном пузыре (в зависи.мости от распространения опухоли) и, как правило,
нсиз.менспиая поджел\'Дочная желе.за. В связи с тем что опухоль распростра¬
няется вдоль неиз.мененных тканей и не формирует объемного образования,
при ТУС обычно не визуализируется. Обнаружение опухоли с помощью УЗИ
не превышает 20%. Для уточнения диагноза проводят ЭУС или ЭРХПГ, КТ,
МРХПГ. ЧЧХГ и МРХПГ — методы выбора в диагностике холангиокарциномы
желчных протоков. Аспирация желчи с помощью ЧЧХГ пли ЭРХПГ позволяет
обпаружигъ злокачественное новообразование желчных протоков только в 33%
случаев, поэтому чаще используется цитологическое исследование материала
шеточиой биопсии. Тонконгольная пункционная биопсия под контролем КТ
оказывает существенную помощь в постановке диагноза. Придельная биопсия
во время холангиоскопни позволяет уточнить диагноз на дооперационно.м эта¬
пе. Для определения резектабельности опухоли в план обследования включают
печеночную артериоірафию и спленопортографию.
Дифференциа.тьная диагностика проводится между такими заболевания¬
ми, как первичный склерозирующий холангит, доброкачественные стриктуры
желчных протоков, лимфома, синдром Мирицци, метастатические поражения
ворот иечспи. в ряде случаев имитировать опухоль желчных протоков мог>л
очаги гстеротопии из различных органов, обычно из желудка или поджелудоч¬
ной железы [13]. По данным литературы, гетеротопия поджелудочной железы
обнаруживается в 1 2% случаев при вскрытии, наиболее часто в желудке, две¬
надцатиперстной кишке, дивертикуле Мекксля, подвздошной кишке, менее
часто — в печени, желчном пузыре, обше.м желчно.м протоке и фатеровом со¬
сочке. в 2010 г. немецкие исследователи описали первый случай гетерогонии
поджелудочной железы в область бифуркации желчных протоков, протекающей
под маской опухоли Клатцкина [14].
764
Часть V. Болезни желчных путей
Редкой причиной стриктуры В области слияния правого и левого печеноч¬
ного протоков может быть воспалительная псевдоопухоль. P.J. Worley и соавт.
[15] наблюдали 57-летнюю женщину с желтухой, кожным зудом и умеренной
болью в животе, которая год назад перенесла холецистэктомию по поводу желч¬
ных колик, а 17 лет назад — мастэктомию по поводу рака молочной железы. При
ЭРХПГ — стриктура дистальнеє слияния правого и левого печеночного прото¬
ков длиной до 3 см (рис. 18.2, Л). В связи с подозрением на опухоль Клатцкина
выполнена лапаротомия, во время которой обнаружена опухоль, распростра¬
няющаяся на печеночные протоки и правую печеночную артерию. Проведена
резекция опухоли с восстановлением оттока желчи. Гистологическое исследо¬
вание: воспалительный инфильтрат из полиморфноядерных лейкоцитов, эо-
зипофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, который окружал желчные
протоки и сосуды и распространялся на смежную жировую ткань, выраженная
миофибробластная пролиферация. Иммупопероксидазная реакция была поло¬
жительная для актина и вимеитина и отрицательна для белка S100 и цитокера-
тииа, характерного для аденокарциномы (рис. 18.2, Б).
Следует и.меть в виду и туберкулезное поражение желчных путей, которое
может сочетаться с поражением легких, печени или лока.тизоваться в области
бифуркации печеночных протоков, и.митируя опухоль Клатцкина [16].
Ведущим клиническим симптомом является прогрессирующая механиче¬
ская желтуха без выраженной боли. В ряде случаев может протекать и без жел-
3 ▼ж
Рис. 18.2. Опухоль Клатцкина:
А — ЭРХПГ. Дистальнеє слияния правого и левого печеночных протоков стриктура {стрелка), выше которой
отмечается расширение; б — иммунопероксидазная реакция
Глава 18. Опухоли желчных протоков
тухи. Это обусловлено дренирующим эффектом за счет добавочных ПСЧСНОЧНІїТХ
протоков, осуществляющих оггок желчи в общий желчный проток, минуя пре¬
пятствие. Несмотря на то что этот вариант юлиничсского течения холаитиокар-
циномы редкий (менсс 5%), он может затруднять ее диагностику [17J.
Резекция опухоли — единственный шанс выживания больных. Однако толь¬
ко около 25% опухолей могут быть операбельными, и лишь половину из них
удается удіпить полностью [ 1J. Выживаемость больных после резекции опухоли
составляет 36 .мес., а в сочетании с химиотерапией достигает 41 мес. [9]. В по¬
следние годы предлагаются более агрессивные хирургические вмеитательства
с обтпириой резекцией, включая и печень, что позволяет увеличить процент опе¬
рированных больных с 25 до 95. Однако при этом значительно увеличиваюі'ся
число больных с послеоперационными осложнениями и летальность [18]. В свя¬
зи с редкостью патологии и отсутствием достаточного ко.пичества рандомтлзи-
рованных исследований, общепризнанной стратегии хирургического лечения
при опухоли Клатцкина не существует [19]. При выполнении паллиативных
желчеотводящих оператцтй, в том числе в сочетании с лучевой и химиотерапией,
продолжительность жизни не превышает 16 .мес.
18.4. ОПУХОЛИ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА
Пагологття в области большого дуоденального сосочка (БДС) имеет особое зна¬
чение для клиники, так как может быстро приводить к наруттіснию жсщісоттока
тт требовать неотложных мероприятий, направленных па его восстановление.
Особенности анатомического строения этой области делают ее чрезвычайно
уязвимой к изменснттю pH, псрепада.м давления, механическим иовреждситт-
ям, детергеитному воздействию желчи и панкреатического сока. В связи с этим
папиллиття являются наиболее распространенной патолоптсй БД С. Травмати-
заттия слизистой оболочки приводит к стенозирующему паииллиту, он может
предшествовать другой патолоши БД С — онухо/тевому пораженттю (доброка¬
чественному и з.локачсствепному).
18.4.1. Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли БДС встречаются очень редко — в 0,04 0,1% слу¬
чаев [20] — и чаще представлены аденомами (ворсинчатыми и тубулярными).
Реже встречаются липомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы. В части слу¬
чаев аденома .может осложняться малигнизацией.
Доброкачественные опухоли БДС длительное время .могут быть бессим¬
птомными и становилъся случайной находкой при дуодеиоскоиии. Гистоло¬
гическое исследование материалов прицельных биопсий позволяет уточнить
диагноз. При сохраненном желчеоттоке и отсутствии клинических проявлений
показано динамическое эндоскопическое наб.яюденис.
Клинические проявления характеризуются желтухой в 70% случаев, туиой
или коликообразпой болью в правом подреберье (60%), уменьшением .массы
тела (30%), анемией и диареей — в 5% случаев. Основным методом диагпості!КИ
Часть V. Болезли желчных путей
766
служит ЭНДОСКОПИЯ с прицельной биопсией. КТ оказывается информативной
при размерах опухоли более 1 см. Для уточнения диаі ноза применяют эндоско¬
пическую ультрасопографию.
Пррт нарушении желчеоттока и наличии желтухи показано оперативное ле¬
чение. Если аденома имеет узкое основание, то ее можно уда.'шть .эндоскопи¬
чески и восстановить нарушенный отток желчи и панкреатического сока. При
расположении опухоли в дистальной части сосочка возможна ампутация БДС.
Если позволяют технические условия, из эндоскопического доступа производят
папиллэктомию. В связи с тем ч'ю папиллэктомия может привести к закрытию
устья общего желчного протока, в него и в вирсунгов проток устанавливают
стенты, которые удаляют спустя несколько дней. Если же эндоскопическую
адепомэктомию выполнить не удастся, то прибегают к хирургическому удале¬
нию опухоли — иссекают БДС и накладывают хо.тедоходуоденоаиастомоз. Эту
же операцию выполняют и при подозрении на злокачественное перерождение
опухоли.
18.4.2. Злокачественные опухоли
Рак БДС может исходить из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперст¬
ной кишки, покрывающей фатеров сосочек, непосредственно из ампулы БДС,
эпителия панкреатического протока и ацинарных ютегок поджелудочной же¬
лезы, прилегающей к протоку. По .титератл'рным данным, рак БДС составляет
примерно 5% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. В России статисти¬
ки холангиоцеллюлярпого рака ист, по госпита.пьным регистрам рак БДС со¬
ставляет 7-8% злокачественных новообразований периампулярной зоны [21].
По данным .зарубежной статистики, заболеваемость билиарными опухолями
варьирует от 2 до 8 па 100 ООО жителей.
К факторам риска относят курение, сахарный диабет, резекцию желудка
в анамнезе. ^1ащс болеют мужчины (2:1), средний возраст больных 50 лет.
F. Holzinger и соавт. [22] в билиарном канцерогенезе выделяют 4 фазы:
• I фаза — хроническое воспатепис, обусловленное анатомическими ано¬
малиями, склерозргрующим холангитом, аутоиммунными болезнями, па¬
разитами, канцерогенами;
• II фаза — геннотоксичсскне паруптения, ведущие к повреждениям ДНК
и мутап;иям;
• ІП фаза — дисрегуляция penapai ивпых механизмов ДНК и апоптоза, по-
зво.тяющая выживать мутировавшим клеткам;
• IV фаза — дальнейшая морфологически эволюция премалигнизирован-
ных клеток в холангиокарцииому.
Патологическая анатомия. Макроскопически рак БДС обычно имеет по-
линовидную форму, иногда с изъязвленной бугристой поверхностью, растет
медленно и долго не выходит за пределы БДС. Микроскопически опухоль
представляет собой аденокарциному, независимо от того, откуда она исходит.
Аденокарциномы, исходящие из ампулы БДС, имеют, как прави.'ю, папилляр¬
ное строение, отличаются низкой степенью злокачественности, в то время как
Глава 18. Опухоли желчных протоков ^
аципарпоклеточный рак характеризуется инфильтративным ростом и довольно
быстро вовлекает в процесс окружающие ткани. Метастазы в регионарные лим¬
фоузлы появляются ири размере опухоли более 2,5 см, примерно в 25% слАшаен.
Первыми поражаются регионарные лимфатические уз.лы, затем печень и реже
другие органы. Опухоль может прорастать се,7тезеночную и воротную вены, вы¬
зывать их тромбоз и сплепомегалию, приводить к нарушению оттока желчи.
Клиническая картина. Часто первым клиническим проявлением служит
желтуха, медленно нарастающая, без резкого ухудшения общего состояния и бо¬
левых приступов. При пальпации можно обнаружить увеличенный желчный
пузырь (симптом Курвуазье) в 50 75% наблюдений рака БДС. Симптом Кур¬
вуазье указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен
как для рака БДС и опухоли головки подже.лудочной железы, так и для меха¬
нического блока дистального отдела общего желчною протока, обусловленного
другими причинами.
В то же время при опухоли с экзофитным ростом в просвет кишки желту¬
хи .может не быть. Однако опухоль рано изъязвляется и может осложняться
кровотечепия.ми. И.зъязвлсние опухоли способствует ее инфицированию и про¬
никновению инфекции в желчные протоки с восходящим холангитом. при этой
локализации опухоли холаигит возникает чаще, чем при раке головки поджелу¬
дочной железы (в 40-50% случаев). Инфицирование панкреатического протока
приводит к панкреатиту.
Присоединившийся при раке БДС воспалительный компонент молсет при¬
вести к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка,
волнообразная желтуха дают основание для диагностики холецистита, холан¬
гита, панкреатита. После при.менения ангибиотикив сии.мается воспаление, со¬
стояние некоторых больных улучшается и их выписывают, ошибочно считая
вы.здоровсвшими [6]. .Учитывая высокую распространенность билиарной па¬
тологии II желчнока.менной болезни, в частности холелитиаза, нельзя сужать
поиск причин желтухи. Сочетание рака БДС с лселчнокаменной болезнью и хо-
.пециститом составляет 14%.
Диагностика. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной киш¬
ки в условиях гипотонии позволяет заподозрить рак БДС — в области фатерова
сосочка выявляют либо дефект наполнения, либо стойкую и грубую деформа¬
цию стенки, а также нарушение продвижения контрастной массы в этой зоне.
'І'очпьпі топический диагноз рака БДС при релаксационной дуоденографин
удается поставить и 64% случаев [23].
Луоденоскопия с прицельной биопсией — основной метод диапюстики рака
БДС/ При .этом важное значение имеет точность прицельной биоисші и количе¬
ство биопсийного материала. При экзофитном росте опухоли информативность
прицельной биопсии составляет от 63 [6] до 95% [21]. Д.ля уточнения зоны рас¬
пространения опухоли может быть выполнена ЭРХПГ. Однако каиюляция БДС
удастся в 76,5% случаев [6]. Неудачи обусловлены невозможностью введения
контрастного вещества в желчные и панкреатические протоки из-за ітх блокады
опухолью. При необходимости исследование дополняют чрескожной чреспсче-
^lacTb V. Бг>лезни желчных путей
НОЧНОЙ холангиоірафней. Информативность метода в обнаружении рака БДС
составляет 58,8% [6].
Ультразвуковая диагностика опухолей БДС основывается на косвенных
симптомах, поскольку визуализировать их удается редко. Косвенным призна¬
ком рака является холангиоэктазия на всем протяжении желчного дерева, ири
блокаде устья вирсунгова протока — панкрсатэктазия. Опухоли БДС и опухо¬
ли, исходящие из дистадіьіюй части холедоха. имеют сходную эхографическлчо
картину и практически не разлттчимы между собой.
Ультразвуковое исследование и лапароскопия помогает дифференцировать
острые хирургические заболевания гепатобилиарной области и состояния, вы¬
званные поражением большого дуюденального сосочка. Дуоденоскопия с биоп¬
сией позволяет окончательно верифицировать опухоли БДС.
Лечение. Основной метод лечения рака БДС — хирургический. Ои считает¬
ся са.мой курабельной опухолью папкреач одуодена^тыюй зоны, благодаря ранней
диагностике в 50-90?ъ случаев опухоль оказывается операбельной. Методом вы¬
бора служит проксимальная дуодспоиапкрсатэктомия по Уипплу. При раке БДС
производят панкреатодуоденальную резекцию. Трансдуодеиатьная локальная
экстирпация дуоденального сосочка представляет собой паллиативное в.меиіа-
тс.тьство. При частичной дуоденопапкреатэктомии летальность пе превышает
10%, при экстирпации дуоденального сосочка — менее 5%. При I стадии 5-летияя
выживаемость составляет 76%, при II и 111 стадии — 17%. В целом показатели
5-летией выживаемости больных после операции составляют 40-60% [20].
Из-за редкости этой формы рака большим опыто.м химиотерапии онкологи
не располагают [23].
ЛИТЕРАТУРА
1. Burcharth t\ Klatskin tumours // AcLa Chir. Scand. Suppl. — 1988. — Vol. .541, - P. 63-69.
2. Acalovschi M. Cholangiocarcinoma: risk factors, diagnosis and management // Rom. J. Intern.
Med. - 2004. - Vol. 42< 1). - P. 41 -58.
3. Kmmlioglu H., Turkmen Ba^siXllu N. el a!. The expression of matrix mcCalloproteinases in int¬
rahepatic cholangiocarcinoma, hilar (Klatskin tumor), middle and distal extrahepatic cholangio¬
carcinoma, gallbladder cancer, and ampullary carcinoma: role of matrix metalloproteinascs in
tumor progression and prognosis// Turk. J. Gastroenterol. - 2009. — Vol. 20(1). — P. 41-47.
4. Шерлок III., Ду.ш Дж. Заболепания печени и же.лчтнчх путей. М.; Г^ЭOTAP-Meдиa.
2001. - 860 с. '
5. Рукоподство по гастро.знтерологни / Под ред. Ф.И. Комарова п А.Л. Грсбенепа. М.:
Медицина, 1995. — Т. 2.
6. Болезни печени и желчных путей: Рукоподство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина,
М.: ИД «М-Вести», 2002. — 416 с.
7. Kaeiopitoon N, Kaewpitoon SJ., Pengsaa P., Sripa B. Opisthorchis viverrini: the carcinogenic
human liver fluke // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14(5). — P. 666-674.
8. Доценко A.П., Чинченко E.ll. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных прото¬
ков. — Киев: Здоров’я, 1985. - 96 с.
9. Yubin L., Chihua F., ZhixiangJ. et al. Surgical management and prognostic factors of hilar
cholangiocarcinoma: experience vvnth 115 cases in China // Ann. Surg. Oncol. — 2008. -
Vol. 1.5(8).- P. 2113-2119.
Глава 18. Опухоли желчных протоков
: 769
10. Прокоп М., Галански М. Спиральная и мношслойная компьютерная томография / Пер.
с англ.; Под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. ТТТотемора; Учебное пособие в 2 томах. — М.: МЕД-
ирссс-ипформ, 2007. — Т. 2. — 712 с.
11. Chang Y.U., Chuang С.К., Ng K.F., Liao S.K. Klatskin tumor with spermatic cord metastasis;
a ca.se reporl // Chang Gung .Vied. J. — 2009. — Vd. 32(1). - P. 104-107.
12. Вииіиежкий ВЛ., Тарасюк Т.И. Диапгоститса и хирфгическос лечение рака проксималь¬
ных жслчігьгх протоков (ону.чолей Клатцкитта) // Практическая онкология. - 2004. —
Т. 5.-№2.-С. 126-1.34.
13. Аруин Л.И., Ильченко А.А., Чикунова Б.З. Гетеротопия слизистой оболочки фундального
отдела желудка в аденоматозный полип обтего желчного протока с формированием в нем
язвенного дефекта// Эксперимент, и клин, гастроэтттерол. — 2004. — № 5. — С. 128-132.
14. Неег С., Pfortner М., Hamherger U. et al. I Ictcrotopic pancreatic tissue in the bifurcation of
the bile duct; Rare diagnosis mimicking a Klatskin tumour // Chirurg. — 2010. — Vol. 81(2). —
P. 151-1.54.
15. Worley PJ., Roberts-Thomson 1.С., Dymock R.B., Maddem G.J. Benign inflammatory pseudo-
tumour of the biliary tract masquerading as a Klatskin tumour // HPB (Oxford). — 2001. —
Vol. 3(2).- P. 179-181.
16. Arora R.. .Shnnna A., Bhowate P. Hepatic tuberculosis mimicking Klatskin tumor: a diagnostic
dilemma // Indian J. Pathol. Microbiol. — 2008. - Vol. 51(3). — P. 382-385.
17. Namdar Т., Raff el A., Topp SA. et al. Intrahepatic cholestasi.s whthout jaundice/7 Hepato¬
biliary Pancreat. Dis. Int. - 2009. — Vol. 8(1). — P. 103-105.
18. Gulik T.M.. Dinant S., Busch O.R. et al. Original article: new surgical approaches to the Klat-
skiii tumour// Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 26 (suppl. 2). — P. 127-132.
19. Neuhaus P., Thelen A. Radical surgery for right-sided klatskin tumor// HPB (Oxford). —
2008. - Vol. 10(3). - P. 171-173.
20. Базилевич Ф.В., Малярчук В.И., Иауткин Ю.Ф. и др. Современное состояние диапю¬
стики рака большого дуоденального сосочка // Вестник Российского университета друж¬
бы народов. — 2000. — № 1. С. 36-40.
21. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. Сергтя «Интеллек¬
туальные технологии», выпуск 10. — М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998. - 192 с.
22. Holzinger Т., Z’graggen К., Buckler M.W. Mechanisms of biliary carcinogenesis: a patho¬
genetic multi-stage cascade towards cholangiocarcinoma// Ann. Oncol. — 1999. — Vol. 10
(suppl. 4). - P. 122-126.
23. Блохин И.Н., Итпип A.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внспсчеиочпт.іх
же.лчных путей. — М.: Медицина, 1982. — 272 с.
Чаеїь ¥1
поахомцмаэпшшчЕСШ!
PACCTPOiCfiA
ГЛАВА 19
Постхолецистэктомический
синдром
Едва ли в медицине можно найти какой-либо еще
синдром, который столь долго и вполне заслуженно
подвергается критике, как слишком общий и некон¬
кретный, но который тем ие менее сохраняет свою
жизнеспособность и до настоящего времени.
Ильченко Л.Л. (Желчнокаменная болезнь. — М.:
Анахарсис, 2004)
Считается, что «выполненная но показаниям своевременная плановая
холецистэктомия в ус.'ювиях высококвалифицированного хирургиче¬
ского стационара приводит к полному выздоровлению и полному вос-
станов..тению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов»
[1J. В свя.зи с.этим до сих пор в хирургических кругах существует мнение, что
пациенты, перенесшие холецистэктомию, не нуждаются в какой-либо дальней¬
шей медикаментозной «вспомогательно!! коррекции», т.е. само по себе удаление
желчного пузыря автоматически устраняет факторы, способствующие разви тию
и прогрессированию заболевания [2]. Однако, по многочисленным литератур¬
ным данным, в различные сроки после операции у ,5-40% больных сохраняются
или возобновл>1Ются боль и диспептичсскис расстройства, причину которых
связывают с так называемым постхолецистэктомическим синдромом.
По нашим данным, из 306 больных, которым желчный пузырь был удален
с помощью лапароскопической холеитштэктомии, на протяжении 5 лет 157 па¬
циентов (51,3%) не предъявляли никаких жалоб. В то время как у 149 из 306
(48,7%) самочл'вствис после операции сушествеиным образом не улучшилось.
Часть VI. 11остхолецисгэк)()\1ич<ч-ки(; расс ціойства
19.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Название постхолецнстэктомичсскин синдром (ПХЭС) впервые появилось
в американской литературе еще в 30-с годы прошлого столетия и с тех пор за¬
няло прочное место в медицинской терминологии.
Начиная с первой холецистэктомии трактовка причин боли и диспептиче¬
ских расстройств постоянно менялась. Вначале их объясняли техническими
погрешностями во вре.мя операции и спаечным процессом в зоне операции, что
и обусловило термин «истинный постхолетшстэкто.мический синдром». Опре¬
деление охватывало только рецидивы печеночной колики вследствие непол¬
ноценной холецистэктомии (посттравматическая рубцовая стриктура общего
желчного протока, оставленная часть желчного пузыря, патологически длинная
культя пузьтрноі'о протока, резидуальные камни желчных протоков и др.).
В то же время ряд исследователей считают, ч го истшпюго постхолсцистэк-
томичсского синдрома не существует, а жа.лобы больных после опсращш свя¬
заны с патологией, не распознанной до холенистэктомии, или неполным об-
слсдоваштем больного во время операции, а также недостаточной тсхиичсскоіт
подготовкой хирурга.
В последующем основное внимание в развитии ностхолецистэктомичоекого
синдрома стати придавать выпадению функнин желчного пузыря и его рег}'ли-
рующего В.ТНЯНИЯ па сфинктерный аппарат желчных путей.
Не внесло ясности и определение постхолецистэктомического синдрома,
опуаликованное в стандартах диагностики и лечения болезней органов пищена-
рения М3 РФ за 1998 г. [3J, трактующее его как «условное обозначение различ¬
ных нарушений, рецидивирующей боли и диспептических проявлений, возника¬
ющих у больных после холецистэктомии». Подобное определение вряд ли можно
считать удачным и оказывающим помощь врачу как в формутніровке диагноза,
так и в ионн.мапии причинно-следственных ііарушсниіі после операции.
Перед врачом, который сталкивается с больным, предъяв.тяющл.м жштобы
на бо.ль после холецистэктомии, возникает абсолютная необходи.мость онреле-
лтгть их истинную причину, конкретное нарушение, а не довольствоваться эфе¬
мерным понятием «постхолецистэктомический синдром» [4].
Согласно Римскому консенсусу но функциона-тьньтм расстройства.м органов
питтіеварения 1999 г., термином «постхолецнстэктомический синдро.м» принято
обозначать дисфункцию сфинктера Одли, обусловленную нарушением его со¬
кратительной функции, препятствующую 1юрма.льному оттоку желчи и панкре¬
атического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических
препятствий. Это определение постхолецистэктомического синдро.ма вошло
и в новые стандарты диагностики и лечения больных с болезнями органов пп-
щешрения [5].
Желчнокаменная болезнь — основная причина холецистэкто.мии. Важно
отметить, что течение ЖКБ в 60-80?о сопровождается другими заболеваниями
орітшов пищсварснття, в первую очередь патологией гепатоианкреатобгишарной
зоны, тесно связанной с работой желчного пузыря и сфинктерного аппарата
Глава 19. Пост.холедіїсгоктомическяй синдром
желчных путей, в связи с этим несложно предположить, что холетптстэктомия
может отрицательно сказаться и на течении сопутствующей ЖКБ патологии.
Таким образом, точного понимания сути постхолепистэктомического син¬
дрома нет и до настоящего времени. Большинство авторов считают этот термин
собирательным понятием, объединяющим многие патологические состояния,
которые могут манифестировать в различные сроки после холецистэктомии.
Исходя из изложенного выше лтожно заключить, что более или мсисе вы¬
раженный си.мптомокомилекс, развивающийся после холетщстэктомии, .может
быть обусловлен 110 меньшей мере целой группой причин, среди которых, на
наш взгляд, целесообразно выделять;
1. Диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во вре¬
мя обследования больного и/или во время операции.
2. Технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при про¬
ведении операции.
3. Функциональные нарушения, связанные с удаленис.м желчного пузыря.
4. Обосг-рение или прогрессирование существовавших до операции болез¬
ней гспатопапкреатобгитарной зоны.
Следоватслыю. конкретизировав основные причины постхолсцистэктоми-
ческого синдрома, можно дать следующее его определение.
Постхолецистэктомический синдром — совокупность функциональных
и./или органических изменений, связанных с пато,догисй желчного пузыря или
протоковой системы, возникших после холецистэктомии или усугубленных сю
или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее
выполнения.
Подобное определение, как нам кажется, нацеливает врача па более тща¬
тельное обследование больных перед операцией в целях диагностики различной
сошп-ствующей патологии как органов пищеварения, так и друтих органов и си¬
стем, П031Ю.ТЯЄТ понять патогепетическуто связь между опера і мвньїм вмешатель¬
ством и развившейся клинической симптоматикой после холецистэктомии.
Можно предполагать, что со временем накопленные знания, подтверждаю¬
щие связь возникших патологических процессов с холецистэктомией, И03В0.ЇЇЯТ
отойти от ие совсем удачного термина, а развившуюся вследствие этого пато¬
логию конкретизировать.
19.2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И ИХ РОЛЬ
В ФОРМИРОВАНИИ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
Исходя из высказанных ранее положений попробуем показать значение кон¬
кретных причин постхолсцистэктомнческого синдрома и обосновать необходи¬
мость мер, направленных иа профилактику ИХЭС.
Диагностические ошибки возможны как в дооперационном периоде, так
и непосредственно во время операции, поэтому считаем возможным рассмо¬
треть их отдельно.
Час ть V’l. Пос тхолсцис тактомичсские расстройства
776
19.2.1. Диагностические ошибки на дооперацнонном этапе
Тесная аиатомо-функциопальпая взаимосвязь органов гспатопапкреатобилиар-
ной зоны является причиной того, что у большинства больных ЖКБ, особенно
с длительным камненосительством, развиваются различные сопутствующие
заболевания, характер и степень которых зависят как от длительности камне¬
носительства, так РТ его осложненрттр.
Недостаточное обследование больного при типичных признаках основного
заболевания, ио поводу которот о проводится иодт отовтса к операции, приводтлт
к диагностическим ошибкам. Результатом этих ошибок может быть «неожи¬
данное» обострение какого-либо сопутствующего заболевания ортаиов пище-
варенртя ПОС.ЛЄ оператіртрт, которое до того протекало латентно ртлтт под маской
основного заболевания.
Болезни печени. Исследованиями последних лег иотсазано, что практиче¬
ски у всех больных ЖКБ имеются морфологические ртзменения в печени от
жировой инфильтрации до развериуторг гистолот'ической тсартины хронического
генатррта. Именно морфофункцртона.тьньте нарутттенртя в гепатоцртте являются
основой литогенной желчи и определяют степень билиарной недостаточно¬
сти, особенно ВЫС0К0Р1 после холецистэктомии. По иоследни.м данным, тече-
нтте втррусньтх пораженртй печентт у 90% бо.яьньтх сопровождается хронической
билиарной недостаточностью и у 36% из них формируются билиарный сладлс
и же..'1чные камни [6]. Не обсуждая причинно-следственных взаимоотношений
между характером патологичоскррх изменений в печени рт формртрованисм хо¬
лецистолитиаза (подробнее см. главу 12), необходимо подчеркнуть важность
обнаружения этих изменений в печени на дооперацнонном этапе рт необходрт-
мость их послодуютцей коррокттрти. Особое значенртс имеет наличие холестаза.
Нарушение оттока желчи приводит к структурным изменениям в гепатоцитах,
в резу.тьтате чего проттсходит нарутттение сттнтеза рт экскрецттрт основных компо¬
нентов желчи, развивается впешпесекреторпая недостаточность печени. Холе¬
стаз может быть как внутрииеченочиым, так и внеиеченочным. При длительном
сутцоствованртрт внутрртпеченочного хо.7тестаза создаются ус.7товття для формиро¬
вания билиарного цирроза печени. Механизмы развития внутрипеченочного
холестаза достаточно сложны it окончате.яьно не выяснертьт. Внепеченочнт>тй
холестаз развивается в результате механического препятствия для оттока жел¬
чи, обусловленного чаще всеїо холедохо..'іигиазом. При этом возрастает рттск
хо.лангртта. Поэтому у больных с холенистолитиазом, особенно при наличии
мелких конкрементов в желчном пузыре, до операции необходимо иметь пол¬
ную уверенность в отсутствии камней в общем желчном протоке. Диагностттка
пато.логрттт печентт проводрттся по о6тті;епрітнятьім схемам. В зависимости от по¬
лученных результатов назначается соответствующая корригирующая терапия
РТ определяются срокрт вьтпо.лненргя хо.яеттистэктомртрт.
Патология желчных путей. Неотъемлемым атрибутом ЖКБ является по¬
ражение виепеченочных желчных путей. При этом изменения моїут быть как
функциональными, так и органическими. После холецистэкт омирт эта патология
может выходить на. первый план тт домртнттровать в клртнрт^тєской симптоматике.
Глава 19. Постхолецистэктомический син;и>ом
777
Функциональные нарушения. Дисфункция сфинктерного аппарата желч¬
ных путей — один из факторов холелитиаза. При ЖКБ имеются нарушения
в скоординированной работе сфинктеров Люткенса и Одди. Удаление жслчиого
пузыря отражается в первую очередь па работе сфинктера Олди, что сопро¬
вождается дискоординацисй его моторики. В зависимости от локализации на¬
рушенного оттока желчи и характера боли выделяют билиарный или панкреа¬
тический тип дисфункции сфинктера Одди (подробнее см. главу 10). Следует
подчеркнуть, что в основе вторичной дисфункции сфинктера Одди нередко
лежат структурные изменения, чаще стеноз вследствие постоянной травматиза-
цин слизис гой оболочки при миграции микролитов или мелких коикре.ментов.
Последнее обстоятельство определяет тактику подготовки больного к холе¬
цистэктомии. При наличии стеноза с расширением общего желчного протока
предварительно решается вопрос о целесообразности баллонной дилатаїціи
сфинктера или папиллотомии. В связи с тс.м что дисфункции сфинктерного
аппарата билиарноі о тракта не имеют специфических си.мптомов, диагноз, как
правило, ставится методом исключения других заболеваний. Ведущее место
в диагностике занимают лабораторные и инструментальные методы исследова¬
ния, наиболее информативны УЗИ с нагрузочными тестами и прямая маноме¬
трия (подробнее см. главу 6).
После диагностики билиарных дисфункций до операции необходимо про¬
вести курс корригирующей терапии, которая определяется их типом [7] (гм.
п. 10.6).'
Органическая патология желчных путей занимает ттентральное место.
Поэтому диапюстичоские ошибки, допущенные на этапе предоперационного
обследования, или их недооценка во время холецистэктомии зачастую приводят
к повторным операциям, частота которых может достигать 25% и более [8].
Доброкачественные стриктуры желчных путей. Они могут быть как врож¬
денного, гак и приобретенного характера и локатизоваться в любом месте ясе.'іч-
ных иутеті, однако наиболее часто располагаются в терминальном отделе обніего
желчного протока (стеноз терминального отдела холедоха) н/или дуоденальном
сосочке (стеноз дуоденального сосочка, стенозирующий папиллит, вторичные
стенозы, развившиеся из-за воспалительных изменений, перешедших па луо-
дспатьный сосочек с головки поджелудочной железы или из язвы двенадиа-
тииерсгпой китпки). Прттчипами стриктур могут быть мелкие конкре.менты,
бітлиариьій сладж (.микролиты, замазкообразпая желчь), воспаление (холангит),
глистная инвазия, инструментальные исс.тедованття (ЭРХПГ, бужирование, ба.т-
лонная дгыатапия) (рис. 19.1). В редких слушаях причиной стено.за являются
кисты желчных протоков.
Клинически доброкачественные стриктуры мотл'т длительно пе проявлять¬
ся, в том числе и при лабораторных исследованиях, что затрудняет их дооие-
рационную диагностику. Лишь ири выраженных стриктурах, существенно за¬
трудняющих отток желчи, отмечается механическая желтуха. Так как после хо-
.тецистэктомии утрачивается рсзервуарная функция желчного пузыря, и объем
желчи через протоковую систему резко увеличивается, клинические признактт
778
Часть VI. Постхолецис'пжто.мпческис расстройства
Рис.19.1. Холангиограмма. Доброкаче¬
ственная стриктура терминального от¬
дела общего желчного протока и мелкий
вколоченный камень {отмечено кругом).
Внепеченочные желчные протоки резко
расширены
стриктуры проявляются в раннем послеоперационном периоде. Ведущее место
в диагностике доброкачественных стриктур билиарного дерева занимают нн-
стру.ментальные методы исследования (иод])о6тіее см. главу 20).
Наличие доброкачественных стриктур желчных путей до операции позво¬
ляет более точно сплаиировать объем оперативного вмешательства.
Подозрение иа билиарную стриктуру во время холецистэктомии тре¬
бует интраоперационной холангиографии.
Камни желчных протоков. Не днагностироваштые до операции или во время
нее камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидивиру¬
ющей желчной колики. Камни в болыиинстве случаев вторичные н попадают
в общий желчный проток из желчного пузыря, лишь в редких случаях они об¬
разуются псиосредствеипо в протоковой системе без сопутствующего холеци-
столитназа. При этом даже крупные камни (до 2 см в диаметре) длительное
время могут не проявлять себя клинически. Так называемые вентильные камни
дают клинику рецидивирующей желтухи. Основны.ми мстода.ми обнаружения
камней в желчных протоках являются УЗИ и ЭРХПГ (подробнее см. главу 16).
Чувствительность и специфичность ЭРХПГ резко падает ири наличии рентгеио-
исга гивиых камней .менее 5 мм в диа.мстре. Методом выбора в подобных случаях
является ЭУС или прямая эндоскопическая холаигиоскоиия (рис. 19.2).
В настоящее время ряд хирургов ири наличии холедохолитиаза предпо¬
читают перед холецистэктомией предварительно удалять камни из желчных
путей (баллонная дилатация, контактная и механичсскагі литотрипсия, сфии-
ктеротомия, изв;іечеііие камнеіі сііецишіьньїми корзинка.ми и др.). При размерах
камня до 8-10 мм возможно его удаление через неизмененный фатеров сосочек
Глава 19. Постхолецистэктомический синдром
779
Рис.19.2. ЭУС. Камень в нерасширенном общем желчном протоке (стрелка)
с акустической тенью позади
С помощью баллонной днлатацин или без нес, при.меняя специальные корзинки
(рис. 19.3). У больных с ка.мнями больших размеров используют .механическую
литотрнпсию в сочетании с баллонной дилатацией сфинктера Одди.
Холангит наиболее часто встречается при холедохолитиазе, стенозе тер.ми-
налыюго отдела общего желчного протока, опухоли головки поджелудочной
железы. Основны.ми факторами, способствуюши.ми развитию холангита, явля¬
ются холестаз и бактериальная инфекция (подробнее см. главу 17).
Рис. 19.3. Холедохолитиаз:
А — эндоскопическая ретроградная холангио-
панкреатикография. Камень в резко расширен¬
ном общем желчном протоке {короткая стрел¬
ка); через фатеров сосочек введена корзинка для
извлечения камня {длинная стрелка); б — ка¬
мень диаметром 1 см, извлеченный из общего
желчного протока с помощью корзинки
Часть VI. Постхолецистэктомические расстройства
780
Заболевания поджелудочной железы. Тесная анатомо-функциональная
взаимосвязь между билиарной системой и поджелудочной железой является
одной из причин частого сочетания заболеваний желчных путей и поджелудоч¬
ной железы, обостряющихся после холецистэктомии.
Частога панкреатита при ЖКБ достаточно высока и достигает 70% и более.
Это послужило основанием для выделения специального термина — «били¬
арный панкреатит» (см. главу 12) [б, 4, 9]. Следует отмстить, что признаки
билиарного панкреатита появляются уже на ранних стадиях ЖКБ, при форми¬
ровании билиарного сладжа [10], по.этому необходимость оценки функциона-іь-
ного состояния поджелудочной железы перед холецистэктомией и коррекция со
внсшнссскреторной недостаточности не должны вызывать сомнений.
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Во время предоперацион¬
ной подготовки к холецистэктомии необходимо обследование верхнего отдела
пищеварительного тракта, так как при эндоскопическом исследовании частота
ра.зличных патологических изменений достигает 28,8% [10].
Хронический гастрит среди заболеваний желудка является наиболее рас¬
пространенной патологией. Считается, что его роль в формировании постхоле-
цистэктомического синдрома невелика и определяется в основном функцио¬
нальными нарушениями. Холецис'гэктомия, как правило, усугубляет степень се¬
креторной недостаточности и способствует прогрессированию функциональных
и морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, хронический
гастрит с секреторной недостаточностью в сочетании с билиарной и внеіпне-
секрсторной недостаточностью поджелудочной железы являются причиной
синдрома нарушенного всасывания, который усуі убляется оперативным вмеша-
тельство.м. Как правило, хронический гастрит находится в стадии компенсации
и спеииальнош лечения не требует.
Хронический гастрит в основном ассоциирован с Helicobacter pylori. В на¬
стоящее вре.мя обсуждается вопрос о необходимости аитихеликобактерпой
терапии больных, которым предстоит холецистэктомия. Накопленный опыт,
свидетельствующий о то.м, что аптихеликобактсрная терапия, проведенная, на¬
пример, перед резекцией желудка, значительно снижает число послеоператщон-
ных осложнений, убеждает в такой же необходимости в связи с предстоящей
холецистэктомией.
в необходимости аитихеликобактерпой терапии убеждают и последние ис¬
следования, свидетельствующие о ее воз.можиой связи с билиарной патолопїсй
и гелатоби.лиарным раком в частности [ 11-18].
Необходимы дальнейшие исс.ледования для подтверждения роли пилориче¬
ских и энтерогеиагических хеликобактеров в билиарном литогенезе [19]. Окон¬
чательное рсптение вопроса об ассоциации Нр с билиарной патологаей может
значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов с заболеваниями
желчных путей, в том числе и к профилактике постхолецистэктомического син¬
дрома.
Хронический дуоденит. Несмотря па то что эта патология непосредствен¬
но пе оказывает особого влияния на исход холецист.эктомии, дуодениту при-
Глава 19. Посіхолеиистоктохгический синдром
- 781
наадежнт важная роль в развитии функциоиа.тьньтх нарушений после опера¬
ции. Нередко и.меїпю дискинегические нарушения двенадцатиперстной кишки
являются основной причиной диспептических расстройств и абдоминальной
боли.
Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Распрогтрансппость как желчнокаменнорт болезни, так и язвенной болезни же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки среди поп\'ляции достаточно высока и до¬
стигает 10%. В связи с этим возможно простое сочетание заболеваний желчного
пузыря и эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.
По нашим данным, сочетание ЖКБ с эрозивно-язвснны.ми поражениями же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки достигает 25-28% [20]. Поэтому в перечень
предоперационного обследования должна входить эзофагогастродуодсноско-
пия. При наличии патологии лечение проводится по общепринятым стандартам.
В завртсррмости от результатов лечения назначается дата операции.
Пери-, парапапиллярные Эмве/7шмкгулы двенадцатиперстной кишки встре¬
чаются в 2-3% сл^шаев, обычно на сс внутренней стенке. Это объясняется тем,
что в этом .месте проходят сосуды и протоки. Па среднюю треть нисходящей
части двеиадпагиперсгной кишки (тиштчнос место расположения бо.тьшого дуо¬
денального сосочка) приходится около 60% всех дуоденальных дивертикулов.
Различают парапапиллярный дивертикул, находящийся в непосредственной
близости от дуоденального сосочка, и иеринаииллярный дивертикул, в который
впадает общий желчный, а ипш'да и панкреатически!! проток. При дивертикули-
те нарушается отток желчи и панкреатического секрета. Хронический воспали¬
тельный процесс приводртт к рубцовым из.меиениям в областрт сфрінктсра Одди,
что клинически чаще всего выражается желчной коликой или панкреатитом.
Дуоденальные дивертикулы, не распознанные в период предопераци¬
онного обследоватгия, могут быть причиной неудовлетворительных ре-
зултітатов после холецистэктомии.
В диагностике дуоденальных дивертикулов основную роль играет реит-
геаолотичегкое рісслсдоваїше — дуоденография как в обычных условиях, гак
и в ус.ловиях гипотонии кишки.
Синдром избыточного бактериального роста. У больных ЖКБ сртндром
избыточного бактерртального роста (СИБР) в тонкой кишке наблюдается в 28%
случаев, а после холецистэктомии — у 58% больных [21]. Юшиическое значе-
нрте СИБР заключается в том, что он в сочетании с .хронической билиарной
и впешнесекрегорной недостаточностью поджелудочной железы способствует
формированию дргспептичсского синдро.ма у больных ЖКБ и усиливается по¬
сле холетптстэктомии.
в норме в толстой кишке у человека скопцспгрировано около 60% всей ми-
кроф.торы (рис. 19.4). У 30% здоровых людей тощая кишка в норме стерильна,
у остіЦ'іьньтх ртмсст низкую плотность заселения микробами, увеличивающуюся
по направлению к толстой кишке. Это ус.ловис обеспечивает норма.тьное нище-
782
Часть VI. Постхолецист.эктомические расстройства
10п
9-
8-
7-
6-
5-
4-
Зн
2-
1 -
0-
Полость рта
Желудок
Верхние
отделы
тонкой кишки
Нижние
отделы
тонкой кишки
Толстая
кишка
Общее количество бактерий
Анаэробы
Кишечные анаэробы
Рис. 19.4. Распределение микрофлоры по желудочно-кишечному тракту в норме
варение и всасывание нутриентов в тонкой кишке. При этом наиболее важная
роль принадлежит двенадцатиперстной кишке, куда поступают пищеваритель¬
ные секреты печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.
J
Под синдромом избыточного бактериального роста принято понимать
патологическое состояние, обусловленное повышенным заселением
тонкой кишки (более 10^ КОЕ/мл аспирата) преимущественно фекаль¬
ной микрофлорой, симптомами хронической диареи и мальабсорб¬
ции.
Г
Основные причины СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии — сни¬
жение барьерной функции желудка (увеличение числа билиарных рефлюксов,
вызывающих ощелачивающий эффект и способствующих рефлюкс-гастриту),
нарушение кишечного клиренса, снижение бактерицидного действия желчи
вследствие выпадения концентрационной функции желчного пузыря и бакте¬
рицидного действия панкреатического сока в связи с хронической внешнесекре¬
торной недостаточностью поджелудочной железы.
Таким образом, полноценное и целенаправленное обследование пациента иа
дооперационном этапе, правильная интерпретация лабораторных и инструмен¬
1'лава 19. Постхолецистэктомический синдром
тальных данных позволяют пе только четко определить характер и объем опе¬
ративного вмешательства, ио и провести иеобходтшыс лечебные мероприятия,
направленные на профилактику различных послеоперационных осложнений
и постхолецистэктомического синдрома в частности.
19.2.2. Диагностические и тактические ошибки во время
холецистэктомии, погрешности ее выполнения
Оперативное вмешательство является последним диагностическим этапом, по¬
этому уточнение характера патологических изменений во время онераті;ші не¬
обходимо провести в максимально полном объеме.
Основны.ми причинами операционных диагностических ошибок, так же как
и дооперационных. является неполноценное исследование гепатопапкреатолуо-
деиальной зоны и неправильная интерпретация обнаруженных изменений [4].
В результате подобных диагностических ошибок патологические изменения
в этих органах остаются нераспознанными.
Помимо визуального осмотра и пальиаторного исследования во время опе¬
рации важное значение имеет интраоперационная холангиография, прямая
холангиосколия, а в последние годы и иитраоперациоипая сонография. Так,
например, неполноценное исследование желчных протоков без их рентгеноло¬
гического контроля приводит к то.му, что в половине случаев остаются незаме¬
ченными камни в протоковой системе [4J.
Полученные во время операции дополнительные сведения помогают при¬
нять наиболее правильное решение и выполнить оперативное вмешательство
в полном объеме.
Следует отмстить, что число диагностических ошибок во время оператив¬
ных вмешательств, выполненных в экстренном порядке, значительно больше,
чем при плановых операциях.
Тактические ошибки и погрешности, допущенные во время холецистэк¬
томии, являются основной причиной истинного постхолецистэктомического
синдрома и повторных операций па желчных п>тях. Болсс подробно эти ошибки
изложены в практических руководствах по хирургии, поэтому в этом разделе
кратко представлены лишь главные из них, представляющие интерес для прак¬
тических врачей терапевтического профиля.
Одной из главных стратегических ошибок, способствующих формирова¬
нию постхолецистэктомического синдрома, является определение показаний
к оперативному .лечению па поздних стадиях патологического процесса, когда
имеются выраженные функциональные и органические изменения не только
в желчном пузыре, но и в других органах пищеварения.
Основная тактическая ошибка при холецистэктомии — нри наличии нерас¬
ширенного общего желчного протока не проводится итраоиерациопиая холан¬
гиография. По лаппым Е.В. Быстровской [22J, частота камнеіі в обше.м желчном
протоке при сто диаметре, пе превышающем 6 м.м, составляет 36,4%. Иссле¬
дование проходимости протоков с помощью зондов пе позволяет исключить
холедохолитиаз, стриктуры протоков, стенозирующий папиллит и др. Кроме
784
Часть VI. Постхолецистэктомические расстройства
ТОГО, зондирование протоков приводит к травматизации их стенки, слизистои
оболочки сфинктера Одди, усуг\'бляя тем самым патологический процесс, спо¬
собствует нарушению проходимости более выраженной степени.
Технические погрешности могут быть обусловлены, с одной стороны, слож¬
ностью анатомическоіі зоны в области операции, с другой — выраженностью па¬
тологических из.мененпй в жс.шшом пузыре и рядо.м расположенных органах.
При отсутствии четкой визуализации велика вероятность повреждения про¬
токов. В связи с этим не всегда правильно принимается решение о выборе спо¬
соба окончания операции — оставление дренажа, пластика протока, шшожепис
глухого шва или анасто.моза.
Одной из причин постхолецистэктомического синдрома является оставле¬
ние длинной культи пузырного протока. Избыточной считается культя, длина
которой превышает 5-6 мм [4J. Частой причиной оставления длинной культи
пузырного протока являются анатомические особенности соединения пузыр¬
ного протока с обтцим же.тчным и дополнительные печеночные протоки (см.
рис. 1.10, 1.16). Состояние усугубляется гем, что в длинной культе пузырного
протока могут остаться камни или замазкообразпая желчь. При наличии били¬
арной гипертензии избыточно д.тинная к>'льгя значительно расширяется и в ней
могут образовываться камни (рис. 19.5).
Рис. 19.5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. В длинной культе
пузырного протока [стрелка] камень диаметром 15 мм
В послеоперационном периоде ири высоко наложенно.м холедоходуодсио-
анастомозс формируется «слепой мешок» ниже анастомоза. «Слепой .мешок»
при плохом его дренаже является источнико.м восшьтения, восходящего хо¬
лангита, образования камней, стеиозирования терминадшпого отдела холедоха
и сфинктера Одди, способствует развитию и прогрессированию панкреатита.
Глана 19. Пшпхолецистэктомический синл]ю.\і
785
19.3. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И СТРУКТУРНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
19.3.1. Холецистэктомия и дисфункция сфинктера Одди
Экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что отсут¬
ствие функционирующего желчного пузыря отражается па работе сфинк герного
аппарата желчных путей. Частота дисфункций, ио данным раз.тичиых авторов,
колеблется в широких пределах. П. Маллс-Ги и П. Ксстенс [23j указывают, чго
патология сфинктера Одди после холецистэктомии не превышает 0,1%. Однако
последни.ми исследованиями с применением современных методов показано,
что причиной формирования постхолецистэктомического синдрома в 74,8%
случаев являются функциональные нарушения, а в 25,2% — органическая па¬
тология билиарного тракта [24].
Единого мнения о характере функционального состояния сфинктера Оддтт
после холецистэктомии не существует. Одни авторы указывают на повышение
тонуса сфинктера большого дуоденального сосочка и этим объясняют расшире¬
ние общего желчного протока после операции, другие считают, что в результате
холецистэктомшт развивается его недостаточность, так как сфинктер Оддії ие
в состоянии длительно выдерживать высокое секреторное давление желчи.
В настоящее время преобладает точка зрения, что после холецистэктомии
развивается гипертонус сфинктера и в первый месяц после операции он отме¬
чается у 85,7% больных [4]. Механизм гииертонуса сфинктера Одли связывают
с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса и .мышечной актив¬
ности желчного пузыря. Тонус сфинктера Одди рефлекторно понижается во
время сокращения желчного пузыря, что обеспечивает скоординированную
деятсльностт> всего сфинктерного аппарата желчных путей.
Функттиопируютций желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди
на влияние холецистокинина. Экеиеримеитально установлено уменьшение
реакции сфинктера Одди в ответ на холецистокинин после холецистэктомии.
Моторная дисфункция сфинктера Одди является одной из причин острой или
хронической абдоминальной боли и дисиептичсскою синдрома в послеопера¬
ционном периоде. ДСО в виде его гипертонуса после холецистэктомии И.МЄ('Г
временный характер и проявляется, вероятно, па протяжении первых месяц('в
после операции. Исследованиями показано, что при фупкционирующе.м желч¬
ном пузыре объем желчи в общем желчном протоке равен примерно 1,5 мл,
через К) дней после операции - 3 мл, а через год он может вмещать до 15 мл.
Наступает гак называемый эффект опузыривания общего желчного протока,
что свидете.1ьствует о ітіпертопусе сфинктера Оддн после хо;1ецистэктомии.
Однако этот феномен встречается лишь у некоторых больных.
Другие авторы считают, что после холецистэктомии, наоборот, преобла¬
дает недостаточность сфинктера Одди. Этот факт объясняют тем, что сфинк¬
тер Одди способен в нормальных условттях выдерживать давление в пределах
300-350 мм вод. ст. Нри отсутствии резервуарной функции желчного пузыря
Часг1> VI. Постхолецистэктомические расстройства
И сохраняющемся суточном дебите желчи R общем желчном протоке создается
повышенное давление, способное преодолевать даже гипсртонус сфинктера
Одди.
Эти противоречия, вероятно, связаны как с несовершенством методов ис¬
следования, так и с изучением функциопапьного состояния сфинктера Одди
в раз.личные сроки после холецист.экто.мии, когда включаются механизмы адап¬
тации к работе сфинктерного аппарата без участия желчного пузыря. Качество
жизни после холецистэктомии у больных со сниженной до операции сокра-
ттттелыгой функцией желчного пузыря л^пгте, чем с сохраненной или повы¬
шенной. Известно, например, что у больных с так называемым отключенным
желчным пузырем дилатация общего желчного протока отмечается редко как до
операции, так и после нее. Постепенная адаптация приводит к тому, что у этих
больных редко развивается и ПХЭС [25].
R то же время остается неясным, способно ли изменение давления в общем
желчном протоке играть ро.-ть в развитии ПХЭС.
С клинической точки зрения большое значение имеет усиление тонуса
сфинктера большого дуоденального сосочка, что является причиной боли. Кли¬
ническая картина зависит от того, какой сфинктер ттли группа сфинктеров во¬
влечены в патологический процесс. Дисфункция сфинктера общего желчного
протока приводит к билиарной гипертензии, хо.тестазу и сопровождается болью
в правом подреберье или апигастриіі. При преобладании дітсфункции сфинк¬
тера паніфеатического протока отмечается клиника, характерная для патологии
поджелудочной железы. Однако полиморфизм КЛИНИЧЄСКОІІ симптоматики не
всеї'да позволяет пе только выделить тип функционального нарушения сфин¬
ктерного аппарата билиарной системы, но и диагностировать ПХЭС.
19.3.2. Холецистэктомия и изменения в оргонох
гепотопанкреотоАУОденольной области и кишечнике
Исследования внешнесекрсторной функции печени показывают, что холецист¬
эктомия ие оказывает существенного влияния на секрецию основных компонен¬
тов желчи. Она изменяется лишь при поражении гепатоцита нли возникновении
холестаза, существовавптих и до операции, что отмечается, например, прн ЖКБ
с длительным камнсносительством. Прп морфологическом исследовании пече¬
ни у больных желчнокаменной болезнью находят различной степени патоло¬
гические изменения. R.PI. Не.мцов и соавт. больным ЖКБ проводили биопсию
иечепи во время лапароскопической холецистэктомии [26]. Предоперационное
обс.тедование показало отсутствие маркеров вирусных гепатитов В и С, а также
указания па злоупоіреблсние алкоі о;іем. Иріт морфологическом исследовании
у всех больных были дистрофические изменения гепатоцитов (в 76% с.тучасв
степень дисгрофии была 2-3 бщдла), в 90% случаев обнаружена инфильтрация
портальных трактов. Ск-теротическне изменения разной степени вокруг пор¬
тальных трактов и сосудов обнаружены также у всех больных.
В исіїаиском исследовании 95 больным во время холецистэктомии, вьтпол-
иеппой по поводу холецистолитиаза, одновременно проводилась биопсия печс-
Diaua 19. Постхолецмстэктомическип снндр<ім
НИ. В 54,74% случаен дітагностирована неалкогольная жировая болезнь печсііп.
R 51,93% сл\шаев выявлен стеатоз 1 стадии, в 28,84% — 1і, в 19,23% — 111, а в
3,15% — цирроз печени. При.мечатслеіі тот факт, что предварительно проведен¬
ное ультразвуковое исследование печени оказалось малоинформативиы.м [27J.
Измененные поісіїзатели геиатосциптшрафии также мог\т косвенно свиде¬
тельствовать о патологии в печени. Поданным динамической rei іатобі г л исциити-
графии поглоти тельная функция печени замедлена у большинства больных по¬
сле холецис'тэктомии; после эндоскопической — у 54,3% = 17,75 ± 0,47 мин),
после традиционной — у 77,8% = 18,11 ± 0,94 .мип). Экскреторная функция
в первой группе была неизменна у 51,8?ъ больных (Tj^2 ^ 33,81 ± 0,57 .мип),
замедлена - у 13,6% = 59,19 ± 2,78 мип), ускорена — у 34,6% больных
(Т, ,2 ^ 16,34 ± 0,23 мин); во второй группе у 38,9% пациентов экскреция ра¬
дионуклида была в норме = 22,46 ± 0,67 мип), у 61,1% за.медленная
(Т^/2 = 43,23 ±2,79 мин) [28].
Вероятно, этими фактами можно объяснить повышение у некоторых боль¬
ных после операции показателей цитолиза и холестаза, что следует учитывать
при ранней реабилитации этих пациентов.
Течение ЖКБ сопровождается хронической билиарной недостаточностью.
У 91,7% больных снижение суммарного дебита холевой кислоты, свидетель-
ствуюттюс о билиарной недостаточности, отмечается на стадии формирования
билиаріюі'о сладжа [29]. При этом у 50% больных она была средней степени,
а у 41,1% — легкой [30]. Сопровождающая ЖКБ хроническая билиарная недо¬
статочность сохраняется и после удаления желчного пузыря; у 100% больных
в первые 10 сут после операции и у 81,2% пациентов не исчезает после хо.ле-
цистэктомпи на протяжении длительного времени [31]. Эти ланные являются
серьезным обоснованием для заместительной терапии препаратами желчных
кислот у больных желчнока.менной болезнью как до операции, так и в после¬
операционном периоде.
Дефицит желчных кислот после холсцнстэктомнп до определенной степени
восполняется за счет ускорения их энтерогенатгшеской циркуляции. Однако ее
значительное ускорение сопровождается подавлением синтеза желчных кислот,
что ириво/П1т к дисбалансу соотношения основных ее компонентов и наруше¬
нию солюбилизнрующих свойств желчи.
Уда.тение ЖСЛЧІЮ10 ггл’зыря еоировождаегся перестройкой желчеобразова¬
ния и желчевыделения. После холецистэктомии увеличивается холерез как за
счет кислотозависимой, так и кислотонезависимой фракций. Увеличение жел-
чевыдсления наступает уже через 2 нед. после холецистэктомии [8]. Повынтснис
холереза — основшгя причина хологенной диареи после холецистэктомии.
Последни.ми исследованиями показано, что у больных ЖКБ имеются на¬
рушения печеночной гемодина.мики. Индекс объема жидкости печеночных си-
лусоидов (л/М") и печеночный индекс (л/мни/м^) до операции выше у больных
с часты.ми обостренгшмн хронического кішькулсзііого хо.тсцистита по сравне¬
нию с болсс блаї’оприятпьім его течением [32], что необходимо учитывать ири
реабилитационных мероприятиях в лослсоперационном периоде.
Часть VI. Иостхолецмстэктолгаческие расстройсша
788
При длительном камненосительстве билиарный панкреатит является не¬
пременным атрибутом ЖКБ. Поэтому удаление желчного пузыря более все¬
го отражается иа функции поджелудочной железы. Развитию хроническою
панкреатита при би.тиарпой патологии способствуют частые функциональные
нарушения (дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей) или органи¬
ческая патология протоковой системы, нарушающая пассаж желчи (сужение,
сдавление кистами или увеличенными лимфоузлами, камни с локализацией
в терминальном отделе общего желчного протока, воспа.тительные процессы,
особенно в его дистальных отделах, и др.). В связи с этим обострение хрониче¬
ского панкреатита у больных, перенесших холецистэктомию, встречается до¬
статочно часто. По данным В..Л. Зориной и соавт. [33J, обследовавших больных
через 4-10 дней после холсцистэкто.мии, у 85% из них отмечено повышенное
содержание в сыворотке крови а,-антитрипсина, причем в 34,7% случаев по¬
казатели превышали норму более чем в 2 раза.
Многообразие форм хронического панкреатита и трудность объективной
оценки состояния поджелудочной железы приводят к тому, что иногда он не
диагностируется, а в ряде случаев имеет место его гипердиагностика. В связи
с этим частога хронического нанкреатита после операции колеблется в чрезвы¬
чайно широких пределах и составляет 5-90%. Чем длительнее кампеноситель-
етво, тем чаще всіречается хронический панкреатит и тем тяжелее его течение.
Описаны случаи панкреонекроза после уда.'іения желчного пузыря.
Длительно существующие патологические изменения в поджелудочной же¬
лезе при заболеваниях желчных протоков приводят к отеку межуточной ткани
в результате воспа,'іительного процесса с послсдуютцимн дистрофическими рас¬
стройствами, которые МОІЛТ привести к перестройке ткани железы с развитием
фиброза [4]. Эти изменения отражаются на функциональном состоянии под¬
желудочной железы — уже на ранних стадиях снижается объем секреции, дебит
ферментов и бикарбонатов [10J. Поэтому одной из причин неудачных исходов
операции являются стойкие нарушения фермеитообразующей функции железы
после холецистэктомии.
Своевре.меппая и технически ірамотно вьто.тненцая холецистэктомия, осо-
бешю на нача.тьных стадиях ЖКБ, не отражается на фунісциональном состоянии
поджелудочной железы. Следует отметить, что полное восстановление прохо¬
димости желчных и панкреатических протоков способствует устранению или
снижению степени патологических изменений в поджелудочной железе. При
это.м наступает реіенерация панкреоцитов и повышается нх активность. Рспара-
тивные процессы начинаются со стромы и характеризуются обратны.м развитием
соединительной ткани, заге.м переходят на паренхиму, что способствует восста¬
новлению функциональной активности железы. Холецистэктомия способствует
уллштснию или нормализации показаге.'іей впешнесекреторной функции железы
у 62,5% больных ЖКБ, В первую очередь восстанавливается секреция трипсина
(к 6-му месяцу), тогда как нормадизация активности амила:іьі значите.тыю поз¬
же — только через 2 года [8J. Однако при длительном течении патологического
процесса полного восстановления разрушенных тканей не происходіїт.
Глава 19. Постхолепистоктомипескиіі синдром
Клинические проявления хронического панкреатита могут возникать в .лю¬
бое время после операции, одиако чаще всего в первые 6 мес., и не отличаются
от обычной клиники. Для подтверждения диапюза хронического панкреатита
проводятся общепринятые лабораторные и иисірумсіїтальньте методы иссле¬
дования.
Имеются указания на возможность снижения секреторной функции же¬
лудка при наличии билиарной патологии (ЖКБ, хронический холецистит),
наибольшее снижение отмечается у больных хроническим хо.лециститом более
10 лет. Снижение кислотной продукции в сочетании с морфологическими из¬
менениями слизистой оболочки желудка (чаше в виде антрального гастрита)
наблюдают более чем у 80% больных.
Холет!исгэкто.мия пе восстанавливает кислотообразуюпіую функцию же¬
лудка, а нередко морфологические изменения в слизистой оболочке антраль-
iioi'o отдела после операции даже прогрессируют. Гастритический процесс усу¬
губляется частичной атрофией желез, а в трети случаев - очаговой кишечной
\тетаплазией. Эти.м процессам сопутствует пилоризация фундальних желез, что
и объясняет секреторную недостаточность желудка [34]. Основной причиной
подобных изменений является часто развивающийся посте операции дуодено-
гастральньтй рефлюкс, обусловленный моторио-эвакуаторными нарушениями
двенадцатиперстной кишки.
Исследование дуодена.тьного содержимого и го.могенатов слизистой оболоч¬
ки двенадцатиперстной кишки иоказываеJ-, что у пациентов с диспептическим
синдромо.м после холецистэктомии в 91,7% случаев наблюдается рост микроб¬
ной ф.торьт. Среди выделенной микрофлоры преобладает Е. соН (61,7%), чаще
в монокультуре. Микроорганизмы рода Klebsiella, Proteus, Streptococcus spp.,
Enterohacter выделяются только у пациенгов с шьтичием воспалительных из¬
менений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки [35].
Но нашим данным, при ЖКБ у 28% больных находят синдром избыточ¬
ного бактериального рос та в тонкой кишке, а после холецистэкто.мии - в 58%
случаев [36]. Основные причины развития С1ІБР в тонкой кишке у больных
после хо.тештст.эктомии: снижение барьерноіі функции желудка, бактерици.дных
свойств ЖЄ.ТЧИ и панкреатического сока [37, 38].
В результа те хронической билиарной недостаточности, впешнесекрсторной
недостаточности поджелудочной железы и СИБР в тонкой кишке нарушаются
процессы пнщсваренття, которые усуіубляются после холецистэктомии. Нару¬
шается п('рсварива.нис и всасывание всех основных компонентов нищи, одпако
в большей степени страдает обмен липидов [39]. Исследованиями Л.И. Аверя-
1ЮВ0Й и соавт. [39] показано (табл. 19.1), что у больных ЖКБ и ПХЭС и.меются
значите.льньтс нарушения переваривания и всасывания белков, жиров и угле¬
водов.
Удаление жслчпого пузыря приводит к структурной перестройке сли¬
зистой обо.точки ТО.ТСТОЙ кишки. После холецистэктомии в ней развивается
атрофия и одновременно повышается пролиферативная активность с.штзистой
оболочки (подробнее с.м, главу 12, рис. 12.24, 12.25). Исс.тедоваиия биопсийно-
Часть VI. 11ос1х«;1сг1ист.эктомичес:кис ]іасстройства
ГО материала толстой китттки показали, что у больных после холецистэктомии
по сравнению с неоиерированными значительно возрастает пролиферативная
активное ! ь колоноцитов. Средние показатели плондности ядер эиителиоцитов
в разных отделах толстой кишки колебаиись от 2,0 ± 0,06 в слепой до 3,9 ± 0,9
в поперечной ободочпоіі кишке. Также отмечадось повышенное содержания
ТФР-р в колоноцитах. ісчетках стромы и экстрацеллюлярном матриксе прп на¬
растании атрофии и сюїероза в слизистой оболочке толстой кттшки у больных
после холецистэктомии [40].
Таблица 19.1
Характеристика пищеварения у больных ЖКБ и перенесших
холецистэктомию
' Частота нарушения, %
Компоненты -'Т —
ЖКБ ! ПХЭС
Углеводы 75,0 68.7
.Липиды .ІД.О 68,8
Белки 17,0 31,3
Получены данные, свидетельствующие о снижении числа ЕС-клеток, проду¬
цирующих серотонин, что приводит к моторным нарушениям Т0.ТСТ0Й кишки.
19.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническое обследование должно быть направлено иа диагностику как суще¬
ствовавших до операїціи болезней, так и развившихся после нее в связи с тех¬
ническими оптибками или операцией не в полном объеме, а также в результате
послеоперационных осложнений.
Функциональные нарушения билиарного тракга — непременный атрибут
холелитиаза, обеспечивающий его формирование и прогрессирование. Ири
ЖКБ наиболее значимы нарушения в скоординированной работе сфинктеров
Люткенса и Одди. Поэтому диагностика билиарных дисфункций и их коррекция
до операции способствуют болсс быстрой адаптации организма к потере функ¬
ций желчного пузыря. Недооценка функциональных нарушений на доопера-
тцюнном этапе и в раппсм послеоперационном периоде может сопровождаться
дисфункцией сфинктера Одди (бішнарньті!. панкреатический или смсттганный
ее тип). По нашим данным, билиарные дисфункции — паиболее частая причина
ПХЭС (рис. 19.6) [41, 42]. Клинические проявления и коррекцию билиарных
дисфункций см. в главе 10.
Структурные изменения билиарного тракта обычно представлены стенозом
дистальноіо отдела холедоха, терминального отде.'іа общего желчного протока
или стснозирующим папиллитом, которые формируются вследствие травма¬
тизации слизистой оболочки сфинктерного аппарата мигрирующими микро¬
литами, мелкими коикрсмента.ми или в результате инструментальных исследо-
Глаиа 19. Погтхолепистэкто.мический снн.щю.м
— 791
4 8% 3,4% 0,3%
6,6%
10,1%
ЕЗ Функциональное нарушение билиарного тракта (п = 1159)
■ Рецидивный или резидуальный холедохолитназ {л = 156)
□ Стеноз ДОХ + сгустки ЗЖ (л = 102)
□ Стеноз ДОХ (л = 75)
■ Сгустки ЗЖ в ОЖП (л = 52)
Ш Конкременты избыточной культи пузырного протока (л = 4)
Рис. 19.6. Частота функциональных и органических нарушений билиарного тракта у больных
с ПХЭС (л = 1550)
вапий. Наличие этой и другой патологии (холангит, холедохолитиаз, сгустки
замазкообразной желчи и др.) до операции приобретает особое значение, так как
определяет не только клинические симптомы, но и тактику ПОДІ'ОТОВКН больно¬
го к холецистэктомии [43].
Оперативное вмешательство является пос;іедним диагностическим этапом,
поэтому лточпять характер патологических изменений во время операции пеоб¬
ходимо в максимально полном объеме с исііоль.зоваиііем современных методов
интраоперационной диагностики — интраоперационной холаигиографии, пря¬
мой холангиосконни, а в пос.тедние годы и интраоперационной сопографии.
Тактические оишбки и погрешности во время холецистэктомии являются
причиной формирования так называемого истинного постхолецистэктомиче¬
ского синдрома и повторных операций иа желчных путях [44].
У некоторых больных до операции не удается диагностировать сколь-ни¬
будь значимых функциошттьных нарушений желчного пузыря и сфинктерного
аппарата желчных путей. Одиако сразу после холецистэктомии и на протя¬
жении первого месяца после операции у большинства больных развивается
гипсртонус сфинктера Одди, который клинически сопровождается би.аиарной
гипертензией, холестазом, болью в нравом подреберье, а в ря,тс случаев разви¬
вается обострение билиарного панкреатита.
Анализ симптоматики у больных, предъявляющих жатобы после холецист¬
эктомии, позволил выделить следующие клинические варианты ИХЭС [45];
• диспеитический вариант — в виде тошноты, ощущения горечи во рту
и с невыраженным болевым синдромом (47,2%);
• болевоіі вариант — болевой синдром ра.зличной степени (32,5/^);
''Іасть VI. Постхолепистэктоми'гескис^ расч- і тхінс гва
792
• желтушный вариант — периодическая субэктеричность кожных покровов
и склер, с болевым синдромом или без него (13,8%);
• клинически асимптомный вариант отсутствие жалоб, наличие измене¬
ний в биохимических показателях крови (повышение активности ТЦФ,
АсАТ, АлАТ, амилазы и уровня билирубина) и/или дилатация ОЖИ по
данным У314 более 6 мм (6,5/()).
Известно, что ПХЭС развивается пе у всех больных. В связи с этим для
клиники важно ответить иа принципиальный вопрос: почему у одних больных
операция заканчивается успентно, и они не предъявляют жалоб на протяжении
продолжительного времени после холецистэктомии, а у других после холецист¬
эктомии сохраняются или усиливаются боль и дисиеитические расстройства.
Известно также, что часть бо/1ьных с так называемым немым камненоситель¬
ством до операции также не предъяв.ляют жалоб. Поэтому особый клинический
интерес представляют данные, характеризующие изменение клинических симп¬
томов у больных до и после операции, и анализ причин, влияющих иа динамику
клинической картины. Ответы на эти вопросы позволили бы прогнозировать
резу.дьтаты холеирістзктомни рг уваличивать число лиц с б.тагоприятпым ис-
ходохт оператіии.
Для ответа на эти вопросы мы проанализировали жалобы 306 больных,
которые они предъявляли перед операцией. Для удобства аналріза все жалобы
бы.ти сгруппированы в 3 клинических варианта: болевой — 51,3% (п = 157),
билнарно-диспептическттй — 33,9% (п = 104) и немой (клинически асимптом¬
ный) - 14,7% (п - 45). После операции клиническая картина у этих больных
анализировалась до 5 лет. Исследования показали, что у 157 из 306 (51,3?о)
больных лшлобы отсутствовали на протяжении всех 5 лет наблюдения после
оператщи. Эти больные условно были объединены в группу с благоприятным
клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ. у 149 из 306 бо.дьпых
(48,7%) самочувствие после операции существенным образом ие улучшилось.
Эти больные были объедР1нены в группу с неблаї'оириятньї.м клиническим ис¬
ходом холецистэктомии, в каждой группе проведен анализ причин, способству¬
ющих благоприятному исходу оперативного вмешательства, и причин, обуслов¬
ливающих формирование постхолецистэктомического синдрома.
Обследование группы больных с благоприятным исходом хирургического
.лечения позволило считать его таковым в опреде.ленной степенгт условно, так
как у 8 из 157 пациентов (3,2%) было расширение ОЖП, увеличение размеров
головки поджелудочной железы в сочетании с повышением активности ЩФ
и ГГТП, отсутствовавшие перед ЛХЭ. Из.менения были обусловлены субком-
пенсированным стенозом диста^льного отдела ОЖП, дисфункцией сфинктера
Одди и.ли билиарным панкреатитом. Эти данные свидетельствуют о необхо¬
димости диспансерного наблюдения за всеми бо.лы1ыми, оперированными ио
поводу холецистолитиаза, в том числе и за лицами, у которых отсутслъуют ка¬
кие-либо жалобы.
Так что же влияет на благоприятный исход операции? Исследованиями
установлено, что в анамнезе больных с благоприятным исходом лечения ЖК13
Глава 19. ГТос гхолецистэктоми’ни:кий синдром
793
наиболее часто встречался болевой (61,3%) или клинически асимитомньтй
(22,8%) вариант. В го время как билиарно-диспептический вариант был толь¬
ко в 14,1% случаев. В противоположность этому в группе больных с неблаго¬
приятным исходом операции преобладал билиарно-дисиеитический вариант
жалоб (52,9%).
Таким обра.зом, удатенис желчного пу.зыря при болевом варианте течения
ЖКБ, обусловленном смещением конкрементов в пузыре и желчных протоках,
способствует увеличению числа бо.чьных с благоприятным исходом холецистэк¬
томии, в то время как преобладание билиарно-дпспсптического варианта ЖКБ
у больных с неблагоприятным клиническим исходом дает основание предпо¬
лагать его связь с менее благоприятным пропюзом.
На основании ретроспективного анатиза данных ультразвукового иссле¬
дования, проведенного па дооператтиоппом этапе, установлено, что в составе
больных с благоприятным клиническим исходом у 30,9% (п = 46) было сниже¬
ние СФЖП менсс 50%, а еще у 16,1% (п = 24) диагностирован «отключенный»
желчный пузырь, в то время как в іруппе больных с неблагоприятным исходом
эти показате.'ш соотвстствоваш 10,8 (?г = 17) и 4,5% (п = 7).
Польщенные данные позволяют утверждать, что снижение С'ФЖП вплоть
до его отк.'1ючения - прогностически благоприятный фактор в отношении згс-
хода операции.
Этот факт обусловлен постепенной адаптацией сфинктерного аппарата би¬
лиарного тракта к работе в условиях поэтапного снижения СФЖП или полного
отключения желчного п\'зыря [25J.
Известно, что жслчиые калши отличаются по химическому составу. С целью
определить зависимость исхода хирургического лечения ЖКБ от химического
состава котткрсмептов проанализированы данные исследования операционного
материала 318 больных. В разработку включены 229 больных, у которых камни
бьг'ш идентифицированы как холестериновые, 65 — с пигментными конкре¬
ментами и 12 больных без камней, оперированных ло поводу иолипозно-сст-
чатой формы холестероза желчного пу.зыря (ПСФ ХЖП). Установлено, что
пациенты с удаленными пигментными камнями достоверно чаще (87,7%) по
сравнению с пациентами с холестериновыми камнями (40,2%) имели благо-
лриятный Ю1ИНИЧССКНЙ исход хирургического лечения ЖКБ. Наибо.дее не¬
благоприятный клинический исход был у больных, оперированных по поводу
ПСФ ХЖП, у 100% которых на протяжении 5 лет наблюдения были жалобы,
и они нуждались в мсдика.ментозной коррекции в связи с билиарио-дисиепти-
ческим вариантом ПХЭС (табл. 19.2).
На основании полученных данных сделано предположение о возможности
прогнозирования исхода хирургического лечения желчнокаменной болезни
в зависимости от состава конкрементов. Прн наличии пигментного ходе.тити-
аза благоприятный исход болсс вероятен, поскольку исключается симптомо-
комплекс, обусловленный хронической билиарной недостаточностью, которая
в 100% случаев сопровождает холестериновый холелитиаз и холестероз желч-
HOi’O пузыря.
Часті. V’T. Постхо.исцистзктомичсскиі; расстройства
794
Таблица 19.2
Клинический исход хирургического лечения желчнокаменной болезни
в зависимости от химического состава конкрементов желчною иузыря
_ ' Благоприятный исход, абс. Неблагоприятный исход,
патология : абс. (%)
Пигментные камни (« = 65) 57 (87,7)* 8 (12,3)
Холестериновые камни (и = 229) 92 (40,2) 137 (59.8)
11СФ ХЖП (га = 12) G 1 2'(YoO)
Всего 149 157
* р< 0,05 — достоверное отличие между группами.
С целью подтвердить выдвинутое предположение исследован липидный
состав и спектр желчных кислот операционной желчи 52 больных (10 с пиг¬
ментными, 15 с холестериновыми, 15 с холестериновыми камнями в сочетании
с сетчатой формой ХЖП, 6 больных с полипозпо-сетчатой формой ХЖП). В ка¬
честве контроля использована операционная желчь, иолучеиная у б больных,
оперированных по поводу аденоматозных или фиброзно-аденоматозных по¬
липов желчного пузыря.
На основании изучения лишщного состава операционной желчи при пиг¬
ментном холецистолитиазе и холестерип-ассоциировапиой патологии желчного
пузыря установлено, что индекс насыщения желчи холестерином у больных
с холестериновым холсттистолитиазом (XX), особенно при сочетании с сетчатой
формой холестероза желчного пузыря, достоверно вьште, чем при пигментном
холецистолитиазе (ПХ) и при отсутствии желчных камней. Прп наличии сет¬
чатого холестероза желчного пузыря индекс насыщения желчи холестерином
наиболее высокий (табл. 19.3).
Таблица 19.3
Липидный состав операционной желчи при различных вариантах
холецистолитиаза и в контрольной группе
Группа (и = 52) ХС, моль% ФЛ, мо.іь%
ИХ (га = 10) 6,20 + 0,42
20,21 + 1.53
1 ЖК, моль%
1
ИНХ
1 75,6 ± 2,03
\
..X. .
0,59 ± 0,09
{ 67,7 ±1,31*
\
\
1,45 ±0,12*
63,2 ±1,67**
1 69,73 ±1,47*
. ].
„L.
1,94 ±0,11**
1,48 ±0.15* 1
: 74,5 + 2,34
j
''к^І’+ аи 1
XX (и = 15) 7,45 + 0,38* [ 24,85 ±1,01*
хх'ТсФхк-1ЙТ±~Ё62* ^"koY’+Yлз*
Д1СФХЖИ(га = 6) і 8,62 ±0,63* 21,61 ± 1,42
: Контроль (га = 6) 5,91 ± 0.55 18,8 ± 1,84
* /?< 0,05; ** р< 0,01.
Данные исследования показали наличие выраженной дисхолии при холе-
стерип-ассоциированной патологии желчного пузыря, чю отражается на осо¬
бенностях клинического течения в послсоператцтонном периоде РТ формттро-
вании билиарио-диспептического варианта ПХЭС, в основе которого лежит
хроническая билиарная недостаточность.
Г.'іаса 19. Пгіс гхилецистзктомнческик синдром
— 705
19.5. ДИАГНОСТИКА
Диапюз устанавливается на основании істшшческих симптомов, данных лабо¬
раторных и инструментальных методов исследования, основными из которых
являются ЭРХПГ и УЗИ. При необходимости применяют КТ’, динамическую
холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холапгиоірафию, чрескожную чрес-
печеночную холангиографию, тонконгольную аспирашюнную биопсию под кон¬
тролем УЗИ, а также друїтіе .методы. В последние гиды для вьіяшіения билиарпоїТ
гипертензии ири постхолецистэктомическом синдроме и дисфункции сфшшгера
Одди все бо..']ее широкое применение получает прямая манометрия.
При наличии диспептичсских расстройств, неустойчивости стула у больных
перед оиератптсй необходимо исіоіючить СИБР в тонкой кишке. При билиарной
патологии роль СИБР наименее изучена. В связи с этим позволим остановиться
на этой проблеме несколько подробнее.
В клинической практике для диагностики СИ1БР в тонкой кишке чаше ис¬
пользуют дыхательные тесты. Это обусловлено тем, что микробная флора про¬
дуцирует в кишке большое количество газов (углекислый газ, метан, водород,
аммиак), которые можно определять в выдыхае.мом воздухе. Если они появля¬
ются в выдыхаемом воздухе раїшше, чем химус достигнет то.тстой кишки, то это
свидетельствует об избыточном росте тонкокишечной микрофлоры (рис. 19.7).
Дыхательные водородные тесты — непрямые методы определения бакте¬
риальной колонизации кишечника, основаны на способности большинства
бактерий к ферментативному расщеплению углеводов с вьіделсшіе.м водорода,
который после всасывания в кровь выводится из организма при дыхании.
Дыхательные водородные тесты неинвазивны, мої ут использоваться в ка¬
честве экспресс-метода, не требуют специального обучения и характеризуются
низкой стоимостью.
Наиболее часто применяются водородные дыхательные тесты с нагрузкой
лактулозой, которая, являясь невсасывающимся углеводом, достигает толстой
кишки, что дает больше возможностей для диагностики СИБР, чем при исполь¬
зовании в качестве субстрата, например, глюкозы.
Сравнение водородного дыхате.яьного теста с лактулозой относительно
«золотого стандарта» определения СИБР — посева аспирата топкокишечно¬
го содержимого — показало его чувствительность, равную 85,7%, а специфич¬
ность — 90,9% [46]. В своей работе мы использовали портативный анализатор
концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе ЕС60 Gastrolyzcr произ¬
водства Bedfont Technical Instrument (Великобритания).
Преимущества метода: возможность обследования на иадичие СИБР всей
тонкої! кишки, положительная корреляция между скоростью продукции во¬
дорода в кишке и выведением его легкими [47]. Высокая информативность,
быстрота пол}шения результатов, отсутствие инвазивности тт низкая стоимость
исследования позволяют считать этот тест методом выбора для экспресс-диаг-
ностики СИБР в клїтнической практике. Несомненным преимуществом метода
является возможность оценки эффективности лечения больных с СИБР.
796
Часть VI. Постхолецистэкто.мические расстройства
Выделение
продуктов
метаболизма
’*00,
Н,
Субстраты:
лактоза, глюкоза,
лактулоза,
С14-ксилоза
’*COj Метаболизм
у. субстратов
бактериями
Рис. 19.7. Основные принципы, на которых основываются дыхательные тесты при СИБР
После приема 30 г лактулозы каждые 15 мин измеряется водород в выды-
хасмо.м во.здухе (рис. 19.8). Проба считается положительной при повышении
уровня водорода до 12-20 ppm [48].
С помощью водородного дыхательного теста нами обследовано 35 боль¬
ных желчнока.менной болезнью (3 мужчин, 32 женщины; средний возраст —
Содержание
водорода
Рис. 19.8. Динамика содержания водорода в выдыхаемом воздухе в норме (7) и при СИБР (2)
Глава 19. ТТосіхолецкстзктомический синдром
59 ± 9 лет) И 50 больных, перенестпих холецистэктомию по поводу холсци-
столитиа.за (4 мужчин, 46 женщин; средний возраст — 60 ± 9 лет). В группе
больных, перенестпих холецистэктомию, СИБР бьы в 58% случаев, а у больных
ЖКБ -в 28% [21].
Таким образом, наличие желчных камней не является достаточным обо¬
снованием для срочного направления больного па онератіию. Перед операцией
необходимо провести целенаправленное комплексное обследование в целях
определения указанных выше причин, ока.зывающих влияние на формирование
постхолецистэктомического синдрома. В зависимости от того, насколько полно
будут оценены жалобы больного, качественно проведено доопсрационноо обсле¬
дование и назначена адекватная терапия, зависит исход операцитт тт эффектив¬
ность профилактики ПХЭС [49].
19.6. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно быть направлено на коррекцию функциональных и структур¬
ных нарушений, сутттествовавших до оиератіии или развившихся вследствие
оперативного вмешательства.
Лечение диагностированных болезней ие отличается от такового ири их
изолированно.м течении. Следует отмстить, что ттх значительная часть после
холецистэктомии сохраняется и даже проірессируст [50].
В раннем послеопсрационно.м периоде важное значение имеет лечебное
питание; частое (до 6 раз в день) и дробное. Необходимо ограничение жиров
до 60-70 г/сут. При сохраненной функции поджелудочной железы в рацион
питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. В целях адекватной
функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функцшЧ желч¬
ного иузыря целесообразно как можно ранее (в зависимости от сопутствующих
заболеваний) расширять диету.
Тестирование больных по шкалам психосоматических жалоб указывает иа
их усиление после холецистэктомии, что обосновывает психосоматическую
коррекцию (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) [51].
При наличии билиарной недостаточности показана урсотерапия (урсосан)
в суточной дозе 10-15 мг/кг 3-месячными курсами под контролем функцио¬
нальных проб печени и биохимических показателей печеночной желчи.
Дополнительная лекарственная терапия при постхолецистэктомическо.м
синдроме включает назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) — по
200-400 .мг 3 раза в день, или мсбеверииа гидрохлорид (дюспага.лин) по 200 мг
2 раза в день [52], или дицетел по 50-100 .мг 3 раза в день в течение 2-4 нед.
По нашим данны.м, дюсиаталии кроме спазмолитического эффекта норма¬
лизует моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны, а эффек¬
тивность препарата в купировании билиарной боли может быть использована
в качестве теста при дифференциальной диагностике функциональных рас¬
стройств и структурных нарушений билиарного тракта. Так, на фоне лечения
дюспаталином по 200 мг 2 раза в сутки 33 больных с ПХЭС в течение 1-й не-
Часіь V’l. П(к тхо;і(‘ііигг:-»ктомичіч:ки(; паї:ci роґи:і ва
798 - ! і
дели интенсивность боли в правом подреберье снизилась у 13, а через 14 дней
у 8 оііи исчезли полностью. Еще у 10 больных боль значительно умеиьттиілась.
Только у 2 больных после 2-недельного курса лечения не отмечено купирования
боли. При дополнительном обс.яеловании у этих больных был выяв.тен стеноз
терминального отдела общего желчного протоіса.
По данным ЭГДС и компьютерной вііутрижсл>'дочной рН-.мстрии на фоне
лечения дюспаталином в 70% случаев исчезал диагностированньїіі до начала ис¬
следования дуоденогастральный рефлюкс, что явилось причиной исчезновения
диспептичсских расстройств у этой группы больных. Данный эффект, вероятно,
аналогичен полученному ранее при исследовании моторики тонкой кишки у па¬
циентов с синдромом раздраженного кишечника. В іиіацебо-контролируемом
исследовании установлено, что у здоровых добровольцев мебеверин ие влиял па
показатели двигательной активности кишечника, в то время как у больных пре¬
парат оказывал нормализующее действие на моторную функцию кишки и давал
как антиспастический, так и прокинетический эффект [52, 54J.
На фоне терапии у 3 из 5 пациентов с ПХЭС и гиперамннотрансферазе-
мией отмечена нормюіизация показателей АсАТ и АлАТ. У 2 больных было
зафиксировано лишь незначительное спижепие этих показателей по сравнению
с исходными. У них же отсутствова.та положительная ультразвуковая динамика
(уменьшение ширины просвета общего желчного протока). В последующем при
дополнительном исследовании (эндоскопическая ультрасонография, ЭРХПГ)
у этих пациентов диагностирован стеноз терминального отдела общего желч¬
ного протока.
По данным ультразвукового исследования из 11 пациентов, исходно имев¬
ших расширенный (9-14 мм) обтций желчный проток, у 5 ло ис течении 14-днев-
пой терапии дюспаталином зарегистрирована нормальная его ширина, а у 4
наметилась тендентхия к ее у.меньшению.
.Лнтибактериа^зьные ирелараты назначают при дуодените, папиллите, из¬
быточном бактериальном обсемепепии кишечника, при наличии в посевах ки¬
шечного содержимого условнопатогенной микрофлоры. Препаратамгт выбора
являются ко-тримоксазол (септрин, бисептол и др.), интетрикс, фуразолидон,
пифуроксаттид (эрсефурил), ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромидин
в обттіепринятьтх дозах. Курс лечения — 7 дней. При необходимости проводятся
несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очеред-
HO.VI курсе. Для связывания избытка желчных и других органических кислот,
особенно при холагснной диарее, показано применение атюминийсодержащих
антацидов (маазокс, фосфалюгалть, ге.тюси.тт, атьмагель и др.) по 10-15 мл (1 па¬
кетик) 3-4 раза вдень через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней. По показа-
нттям возможно применение ферментных препаратов (креоп, паицитрат, мезим-
форте, фестал и др.). Курсовая терапия по требованию обычно обеспечивает
наступление ре.миссии [54].
В настоящее время в России появился новый антибиотик для санации ки¬
шечника — рифаксимин — нолусинтетическое производное рифампиципа SV.
Глава 19. Постхолецистэктомический синдром
799
Разработан компанией Alfa Wasserman (Италия), обладает широким спектром
противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных
и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желл'-
дочно-кишечные инфекции и СИБР.
Основное преимущество препарата — он практически не абсорбируется
в кишечнике [55, 56], что обусловливает его хорошую переносимость и редкие
побочные эффекты [57].
Мы располагаем опытом лечения рифаксишгном (Альфа Нор.микс) 40 боль¬
ных с іюетхолецистаїсгомическим синдромом и СИБР в тонкой кишке; из них
20 больных получали Альфа Нормикс по 800 мг/сут (19 женщин, 1 мужчи¬
на, средний возраст 62 ± 8 лет) и 20 больных по 1200 мг/сут в течение 7 дней
(18 женщин, 2 мужчин, средний возраст 59 ± 8 лет). Эффективность терапии
определялась по динамике клинических симптомов (боль в животе, метеоризм,
диарея) с помощью ана.тоговой шкалы и динамики показателей водородного
дыхательного теста на 8-й и 30-й день наблюдения.
На фоне лечения рифаксимином по 800 мг/сут на 8-й день снижалась ин¬
тенсивность клинических симптомов, коррелирующая с динамикой показателей
водородного дыхательного теста. На 30-й день у большинства больных исчеза¬
ла клиническая картина синдрома избыточного бактериального роста, однако
в части случаев она сохранялась.
При терапии рифаксимином по 1200 мг/сут на 8-й день жалобы отсут¬
ствовали у большинства больных, что также коррелировало с динамикой по¬
казателей водородного геста. Па 30-й день наблюдения клиника отсутствовала
у большинства больных (от 85 до 95% в зависимости от симптомов), показатели
водородного дыхательного теста нормализовались у 90% больных.
Таким образом, у больных с ПХЭС, ассоциированным с СИБР тонкой кишки,
рифаксимин дает хороший клинический эффект, более выраженный при недель¬
ном курсе лечения в суточной дозе 1200 мг.
в позднем послеоперационном периоде мог>'т возникать осложнения, тре¬
бующие повторных операций, основные из них — рецидивы камней общего
желчного протока и послеоперационных стриктур.
Рецидив камней общего желчного протока встречается достаточно редко
ири условии существования причин, способствующих их формированию (на¬
рушение оттока желчи и секреция литогенной желчи). Камни общего желчного
протока удаляют с помощью баллонной дилатации гыи папиллосфинктерото¬
мии. При невозможности их удаления с гюмопщю малоинвазивных эндоскопи¬
ческих вмешательств показана повторная операция в условиях специализиро¬
ванного хирургического отделения.
Рецидив стриктур. По данным Э.И. Гальперина [4], является наиболее ча¬
стым осложнением и возникает в 10-30% С-ллшаев после операций на рубцово-
измененных желчных протоках. Рестеноз большого дуоденального сосочка раз¬
вивается и после папиллосфинктеротомии, в связи с чем может возникать во¬
прос о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза.
Часть VI. Постхолецист.'іктомнческие расстройства
19.7. ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика заключается в комплексном обследовании больных в протіес-
се подготовки к операции, диагностике и своевременном лечении, в первую
очередь, болезней гспатопанкреатод}'оденальной зоны. Технически грамотно
и в полном объеме выполненная операция, при необходимости с применение.м
ннтраоперациопных диагностических методик — важные мероприятия, направ¬
ленные иа профилактику послеоперационных осложнений и постхолетдистэкто-
мичсского синдрома в частности.
Е.Н. Ежовская и соавт. [58] больным ЖКБ и хроническим панкреатито.м
перед лапароскшшческоіі холецистэктомией рекомендуют терапию, включаю¬
щую фамотиднн, дюспаталин, креон и дюфалак в течение 4 нед., а затем урсосан
на протяжении 2 .мес. Это позволило снизить частоту обострений панкреатита
после операции в 2,5 раза, количество обращений за медицинской помощью —
в 3,7 раза, число госпитализаций — в 4,2 раза по сравнению с лицами, не полу¬
чавшими такой терапии.
Больные после холецистэктомии нуждаются в медицинском наблюдении
и проведении активных реабилитационных мероприятий сов.местно с терапев¬
том и хирургом. По данным Н.В. Мерзликина и соавт. [59], наибольшее коли¬
чество жалоб отмечается в первые 2,5 года после операции.
Накапливается положительный опыт, свидетельствующий о целесообраз¬
ности ранней реабилитации больных (с 4-10-го дня) после перенесенной хо¬
лецистэктомии по поводу ЖКБ. В целях ранней реабилитации больных и про¬
филактики ПХЭС показано лечение в условиях специализированного гастроэн¬
терологического санатория. Положительный ктинический эффект обеспечивает
применение минеральных вод.
По данным В.А. Зориной и соавт. [33], применение в комплексе ранних реа¬
билитационных мероприятий маломинерализированной сульфатно-хлорид-
но-натриевой минеральной воды у пациентов, перенесших холецистэктомию,
к окончанию бальнеотерапии приводило к значительному уменьшению или
исчезновению боли, улучшались аппетит и переносимость жирной пшци, досто¬
верно снижщтись исходно повышенные индикаторы цитолиза, в 25% отмечалась
норма^іизация уровня Oj-антитрипсина,
А.П. Тарновский и соавт. [60] проводили курсовое лечение 277 больных
с ПХЭС в условиях санатория Кашин с применением сульфатной натриево-
машисво-кальциевой воды (общая .минерализация 2,8 г/л) в сочетании с оро¬
шениями дистального отдела кишечника минеральной водой, аппликациями
торфяной грязи. Курс лечения также включал бромистые хлоридпо-патрисвые
ванны, У 68% пациентов отмечено полное исчезновение, а у 32% значительное
уменьшение проявлений ПХЭС.
Учитывая морфологические изменения в і'епатоцитах при ЖКБ, больным
в послеоперационном периоде показана терапия гепатопротекторами (3-месяч-
иые курсы препаратами УДХК или гепабене).
Глава 19. Постхолецистэктомический сиіичрпм
Существовавшие ранее рекомендации о возможности проведения санатор¬
но-курортного лечения НС ранее чем через 6 мсс. после операции следует считать
устаревшими.
19.8. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
(’ведения по оценке отдаленных результатов холецистэктомии, по данным хи¬
рургов и терапевтов, значительно отличаются. Это объясняется тем, что после
операции, несмотря на наличие жалоб, значительная часть пациентов наблюда¬
ется терапевтами. Лишь небольшая их часть, как правило, нуждающаяся в по¬
вторных хирургачсских вмешательствах, вынуждена обращаться за помощью
к хирургам. Следует отмстть, что оценка отдаленных результатов после хо-
ледистэкто.мии затруднена, так как зависит от многих причин: длительности
предшествующего заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патоло¬
гии, объема диагностических исследований и др. Ио сводным оценкам часто¬
та ПХЭС составляет 5-40%. Многочисленные исследования свидетельствуют
о снижении качества жизни больных после хо.лецистэктомии. Даже в отдален¬
ные сроки (4-12 лет) после холецистэктомии у всех больных имеется снижение
качества жизни и различные типы билиарных дисфункций, требующих прове¬
дения соответствующих реабилитационных мероприятий [61 ].
По данным Л.Б. Лазебника и соавт. [62], изучавших качество жизни с по-
мопщю Ноттингемского профиля здоровья у 68 больных ЖКБ и 108 с ПХЭС,
установлено снижение показате.лей качества жизни во всех областях (боль,
физическая мобильность, эмоциональные реакции, домашний труд и др.) при
ПХЭС по сравнению с больными ЖКБ, Эти данные обосновывают бо.лее жест¬
кое определение показаний к холецистэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дадвани С.А.. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. -■
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 180 с.
2. Петухов ВЛ., Туркин П.Ю. Вігешнссскреторная недостаточность иоджелудочпой железы
при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // Рус.
мед. журн. — 2002. — Т. 10. — № 4. — С. 167-171.
3. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. — М.,
1998. - 48 с.
4. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холетцтстэктомии. — М.:
Медицина, 1998. 272 с.
5. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пище¬
варения / Под ред. П.Я. Григорьева. — М., 2001. — 56 с.
6. Перонов В Л. Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных пораже¬
ниях печени: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2010. — 354 с.
7. Савельев B.C., Петухов ВЛ., Каралкин Л.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные
дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы
лечения /7 РМЖ. Бо.лезіти органов пищеварения, — 2002. — Т. 4. — № 2. — С. 62-69.
Часть VI. Постхол(;цисі:>кіомпческпе расс.тіюйстиа
802 - -
8. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. — М.:
Медицина, 1995. - Т. 2.
9. Ильченко АЛ. Билиарный панкреатит // Экспсрилтепт. и клин, гастроэнтерол. — 2005. —
№5.-С. 10-16.
10. Zaniewski М., Ziaja К., Nowakowski Р., Zahski М. е( ai. Is а post-cholecy.stectoniy syndrome
the result of inappropriate preoperative diagnosis? // Wiad. Lek. — 1999. Vol. 52 f 11-12). —
P. .597-590.
11. fukuda K., Kuroki T„ Tajima Y. et al. Comparative analysis of Helicobacter DXAs and biliary
pathology in patient with and without hepatobiliary cancer // Carcinogenesis. — 2002. —
Vol. 23. - P. 1927-19.31.
12. Lin T.T., Yeh C.T., Wu C.S., Liaw Y.F. Detection and partial sequence analysis of Helicobacter
pylori DN.A in the bile samples // Dig. Dis. Sci. — 1995. — Vol. 40, № 3. — P. 2214-2219.
13. Kawaguchi M„ Saito Т., Ohno IL et al. Racreria closely resembling Helicobacter pylori detec¬
ted immunohistologicallv and genetically in resected gallbladder mucosa //J. Gastroente¬
rol. - 1996. - Vol. 31. '№ 1. - P. 294-298.
14. Queiroz D.M.М., Oliveira Л.С., Rocha СЛ. et al. First isolation of a Helicobacter strain from
the human liver // Gut. — 2001. — Vol. 49. — Suppl. 11. — abstr. № 12/01. — P. Л6720.
1.5. Farsak NA., Rowe.ily E., Steitich М., Butchoum R. Prevalence of I Iclicobacter pylori in patients
with gallstones before and after cholecystectomy // Gur. — 1995. — Vol. 36. - Nb 5. — P. 676-
678.
16. Figura N., Cetta F„ Angeliro М., Montalto G. Most Helicobacter pylori-infected patients have
specific antibodes and some also have H. pylori antigens and genomic material in bile: is it risk
factor for gallstone formation? // Dig. Dis. Sci. — 1998. Vol. 43. — № 4. — P. 854-862.
17. Komilovska I., NiLsson H.O., Abu Al-Soud W. et al. Helicobacter pylori and Helicobacter
pullorum in patients with cholelithiasis /V Gut. — 2001. — Vol. 49. - Siippl. 11. — Abstr.
№ 12/07. - P. Л205.
18. Fallone C.A., Tran S., SemretM. et al. Helicobacter DNA in bile: correlation with hepatobiliary
diseases // Aliment. Pharmacol. 'I'hcr. - 2003. — Vol. 17. — P. 453-458.
19. И.чъченко ЛЛ. Helicobacter spp. и билиарная патология// Эксперимент, и клин, гастро¬
энтерол. — 2006. — № 1. ■ С. 59-68.
20. Селезнева ЭЯ., Ильченко АЛ. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с я.эвенной бо^'їсзньїо
двенадцатиперстной кищки. Подходы к терапии // Леч. врач. 2009. — Хе 7. — С. 18 22.
21. Мечетина ТЛ., Ильченко А.А. Эффективность рифаксимина при синдроме шбыточиого
бактериального роста у больных после холецистэктомии // Эксперимеи j . и клип, гастро¬
энтерол. — 2010. — № 4. — С. 100 104.
22. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасогтография в диаі ностике холедохолитиаза:
Автореф. дис.... канд. мед. паук, 2003. — 30 с.
23. Маппе-Ги П., Кестенс II.Ж. Сиидром после холецистэктомии. — М.: Медицина, 1973. —
140 с.
24. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогно¬
зирование и профилактика: Автореф. дис.... д-ра \тед. наук. — М., 2010. - 38 с.
25. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., Лычкова А.Э. и др. Патент Хо 2337617 РФ. МКИ 6А В
5/05. Способ прогнозирования развития постхолецистэктомического синдрома. Заявлено
27.03.2007. Опубл. 10.11.2008. Бюлл. № 12.
26. Немцов В.И., Александрова Р.А., Иванова Г.В. и др. Изменения печени у больных желчно¬
каменной болезнью: Материалы 7-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-
Петербург — Гастро-2005» // Гастроэтгтеро.тогия Санкт-Петербурга. — 2005. — Х> 1-2. —
С. М98.
27. Roesch-Dietlen F., Pirez-Morales А., Melo-Santisteban G. et al. Frequency and clinical, bi¬
ochemical and histological characteristics of nonalcoholic fatty liver disease in patients with
gallstone disease // Cir, Cimj. - 2008. — Vol. 76( 1). — P. 37-42.
Глава 19. Постхо/ісцисізктомический гиіілром
28. Корепапов Л.М., Абдуллина Г.И., Горбунов Ю.В. Характеристика поглотите.'іьно-зкс к ро¬
торной функции печени после лапароскопической и традиционной холецистэктомии;
Материалы 5-го Славяно-Балтийского научною форума «Санкт-Петербург — Гастро-
2003» /7 Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. № 2-3. — С. 79.
29. И.лъувико АЛ., Делюкипп О.В. Клинические аспекты билиарного сладжа/'/ Consilium
medicum. — 2007. — Т. 9. Хо 6 — С. 13-17.
30. Делюкина О.В. Характер дисхо.лгти и моторных наруиіепніі желчных путей при били¬
арном сладже л их медпка.меитозная коррекция: Лвюрсф. .дис. ... ісанд. .мед. наук. М.,
2007. - .30 с.
31. Тарасов К.М. К.линико-;іаборатортіая оценка билиарной недостаточности у больных, пере¬
несших холецистэктомию: Лвторсф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1994. — 22 с.
32. Байдакова 0.11., Попов .А.В., Палатова Л.Ф. и др. Изменение показателей центральной
и печеночной гемодинамики после холецистэктомии из традициоипого и ма.лого досту¬
пов; Материа.лы 5-го сьезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля
2005 г.. Москва. — С. 326-327.
33. Зорина В.А., Кононова Н.Ю., Зубковская И.С., Кононов Ю.П. Изу’чепие активности ангн-
триисипоп в комплексной опенке .эф({)ективности бальнеотерапии постхоленистэктоми-
ческих состояний; Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного
форума «Санкт-Петербург — Гастро-2005» // Гаст])оэнтсрология Санкт-Петербурга. —
200.5.-№1-2. С. М.52.
34. Ягмур В., Мельниченко Л., Ягмур С. и др. Состояние пищевода, жслу.дка и двенадцати¬
перстной киптки у 6о.льных после холецистэктомии: Материалы 10-й Российской гастро-
эитеро.логичсской недели. 25-28 октября 2004 г., Москва // Рог. журн. іж грознте|х>л.,
гепатол.. колопроктол. 2004. — № 5(14). С. 101.
35. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. и др. Синдром диспепсии после холе-
тхистэктомии: Материалы 5-го съезда Научного обшсства гастроэнтерологов России,
3 6 февраля 2005 г., Москва. — С. 325 326.
36. Ильченко А.А., Мечетина ТЛ. Синдром избыточного бактсриалыгого роста в тонкой
кишке; этиология, патогенез, клинические проявления // Эксперимент, тт клин, гастро¬
энтерол. - 2009. X? 5. - С. 99-108.
37. Мечетина Т.А., Ильченко .А.А. Влияние постхолецистэкто.мичсского синдрома на форми¬
рование м1п«рофлоры тонкой китпктт: Материалы 9-го съезда Научного общества гастро¬
энтерологов Россрти, 2-й сов.месгной птколы последипломтюго образования AG.A и НОГР,
XXXV сессии ЦНИИГ. март 2009 г. Е23. - С. 209.
38. Ильченко А.А. Билиарная ттедостаточность и ттарушение иищсварепия // Эксперимент,
и клин, гастро.энтерол. — 2004. — № 2. — С. 76- 82.
39. Аверянова Л.П., Мельниченко Л.Я., Бутенко АЛ. и др. Характеристика пттщеварения
у больных желчнокамегптой болезнью и перенесших холецистэктомию: Материа.ды 8-й
Российской гастроэнтерологической недели, 18 -21 ноября 2002 г., Москва ..7 Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 5(12). — С. 123.
40. .Ахриева Х.М. Алгоритм морфологического исследования пролиферативной активиостн
колоиоцитов у болып.тх после холецистэктомии; Материалы 9-Гт Российской гастроэн¬
терологической недели, 20-23 октября 2003 г.. Москва// Рос. жури, гастроэнтерол.,
гепати.'!., колопроктол. — 2003. № 5(13). — С. 131.
41. Ильченко ЛЛ. Постхолецистэкто.мичсский синдром// Участковый терапевт. - 2009. —
№ 3. - С. 7-9.
42. Ильченко АЛ. Тактика ведения больного с постхолецистэктомическим синдромом //
Consilium medicum. 2009. — Х» 2. — С. 26-29.
43. Быстровская Е.В., Ильченко АЛ. Постхолетхпстэктомический синдром; патоюнстичсские
и дпагностичсскне аспекты // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. — 2009. Хе 3. —
С. 69-80.
Част1> VI. Постхолецигт.экто.мнческие раггтройс іїза
804
14. Быстровская Е.В.. Ильченко А.А. Отдаленные рсзу.лі.татьі холецистэктомии // Эксисрн-
МЄН1. и К.ДШГ. гастроэнтерол. 2008. — Х; 5. — С. 23-27.
45. Ильченко А.А. Постхо.тсцистэктомический синдром. Всегда .ли мы диагностируем в пол¬
ном объеме и проводим адекватную терапию? // Трудный аацисїгт. — 2008 — Ху 12. —
Т. 6. С. 38-42.
46. Mendoza Е., Crismati С., МаШ R. et al. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth
in children: the use of lactulose in the breath hydrogen test as a screening test // Biomedi-
ca. 2007. - Vol. 27(3). P. .325-332.
47. Zaidel 0., Lin H.C. The impact of small intestinal bacterial overgrowth on nutritional statns //
Practical. Gastroenterology. — 2003. — Vol. XXVII Lssue. — P. 7.
48. Ильченко A.A., Мечетина T.A. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой
китке: диагностика и .лечетіе // Эксперимент, и клин, гастроэптерол. — 2010. — X» 3. —
С. 102-103.
49. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Постхолецигтгэктомичсский синдром; аспекты прос[)н-
лактики ii Леч. врач. 2009. — Ху 7. — С. 22-23.
50. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Терапия при постхолецистэктомическом синдроме .- /
Фарматека. - 2009. X? 2( 176). - С. 44-47.
51. Плотникова Е.Ю., Пархоменко И.С.. Белобородова Э.И. и др. Уровень нсвротизации иа-
тртептов желчнокаметпюй болезнью до и после холецистэктомии; Материалы 5-го сьезда
Научного обшсства гастроэнтерологов России, 3-6' февраля 2005 г. — М.: .Анахарсис,
2005. - С. 373.
52. Ильченко АА., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталниа при функциональных
нарупгениях сфинктера Оддн у бо.іьньіх, перенесших холецистэктомию і і Эксперимент,
и клин. гастроэнтсро.л. — 2002. — № 4. С. 21-22.
53. Ильченко А.Л., Селезнева Э.Я. Мебевсрип-ретард в кунироваттип болей ири желчнока¬
менной болезни і і Экспери.мент. и клин, гастроэнтерол. — 2002. — Ху 3. — С. 57-58.
54. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации по лечению и диспансеризации больных
с основными заболсваттями органов пищеварения. — М., 2001. — 2-1 с.
55. Scarpignato С., Pelosini 1. Experimental and clinical phariiiacolog}' of rifaximin, a gastrointe¬
stinal .selective antibiotic і і Digestion. — 2006. — Vol. 73 (suppl. 1). - P. 13-27.
56. Scarpignato C, Pelosini I. Rifaximin. a іюогіу absorbed antibiotic; pharmacology and clinical
potential // Chemotherapy. — 2005. - Vol. 51 (suppl. 1). - P. 36-66.
57. Ильченко Л.Л. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и жслчшлх путей. —
М.; MI4A, ООО «ГЕРУС», 2010. - 160 о.
58. Ежовская Е.И., Мехтиев С.Н., Кравчук Ю.А. и др. Консервативная терапия больных
желчнокаменной болезнью в сочетании с хроническим панкреатитом перед лапароскопи-
ЧЄСКОІІ холецистэктомией: Материалы 5-го съе:ща Научного общества гастроэнтерологов
России, 3-6 февраля 2005 г., Москва. - С. 360-362.
59. Мерз.пикин И.В., Клиновицкий И.Ю., Чиган А.В. и др. Отдаленные результаты лапаро¬
скопической холециот.эктомпи у бо.тыгых Западно-Сибирского региона; Материалы
5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 г., Мо¬
сква. — С. 360- 362.
60. Тарковский А.П., Белов И.М., Гусев В.И. и др. Лечение 6о.пытых гшст.холецистгэктоми-
ческим синдромом в санатории «Кашин»: Материалы 5-го съезда Научного общества
гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 г., Москва. — С. 369-370.
61. Львова М.Л, Качество жизни болып.тх вотдттленныс сроки после холецистэктомии: Ма¬
териалы 5-го ст.езла Научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 т.,
Москва. — С. 356-357.
62. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Сравнитс.'шное исследование качества жизни
у больных жслчттокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом: Мате¬
риалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — іастро-2003» //
Гастроэнтерология Саитст-Петербурга. - 2003. — Ху 2-3. ■ С. 93.
ГЛАВА 20
Обструкция
и доброкачественные стриктуры
внепеченочных желчных протоков
20.1. ПРИЧИНЫ и ДИАГНОСТИКА
Обструкция (лат. obstructio — препятствие, эатражденис) и стриктуры (лат.
stricture — сужение какой-либо трубчатой структуры, син.: стеноз) внепеченоч¬
ных желчных протоков является причиной, приводящей к нарушению оттока
желчи с клиническими симптомами холестаза и изменением лабораторных ио-
казате.лоіі.
Сдавление внепеченочных желчных протоков может быть обусловлено
увеличенными лимфоузлами по ходу гепатодуодена.7тьной связки, головкой
поджелудочной железы, дивсртику'ло.м двенадцатиперстной кишки, спаечным
процессо.м вокруг язвы двенадцатиперстной кишки и другими причинами.
Стриктуры МОТЛ'Т быть связаны с восшшением, мышечным спазмом, ростом
опухоли внутри иоражсниой части или с ее сдавлением соседними органами.
Стриктуры — частая причина хронического рецидивирующего холангита,
а также других осложнений (вторичный біктиаріїьш цирроз печени, абсцеди-
рующий холангит. септические осложнения). Послеоперационные стрикту'ры
развиваются после различных операций на желчных путях или зіщоскоииче-
ских вмешательств.
Сдавление общего желчного протока увеличенными лимфатическими
узлами наблюдается редко и связано, как правн;іо, с метастазами злокачествен¬
ной олухо.ли, исходящей из желудочно-кишечного тракта, легких, молочной
железы. Многочисленные метастазы в паренхиме печени также могут поражать
жслчиые протоки, затруднять отток же.тчи.
Лимфатические узлы ио ходу общего желчного протока могут увеличивать¬
ся при туберкулезе, саркоидозе, инфекционном мононуклеозе. Однако развива-
Часть VI. Постхо.іецистактомические расстройстна
806
ющаяся при этом желтуха, как правило, связана пе со сдавлением общего желч¬
ного протока, а с пораженне.м печени. Паблюдае.мое при ретнкулезе увеличение
лимфатических узлов ио ходу общего желчного протока также редко приводит
к механической желтухе. Последняя обусловлена поражением паренхимы пе¬
чени и усилением гемолиза.
Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сдавление
интрапанкреатичсской части общего желчного протока. Преходящий холестаз
обусловлен отеком головки поджелудочной железы, в более редких слл'чаях
может быть связан с фиброзом на фоне прогрессирующего панкреатита, и тогда
признаки холестаза приобретают хроническиГі характер.
Обстрзтсция общего желчного протока может наблюдаться при его сдав¬
лении псевдокистой или абсцессом головки поджелудочной железы.
Сдавление обиіего желчного протока развивается примерно у 8% больных
с хроническим алкогольным панкреатитом. Одним из косвенных признаков
нарушенного желчеоттока является повышение активности ЩФ бо.лее чем
в 2 раза.
Дивертикулы вокруг фатерова сосочка встречаются часто, однако редко
приводят к обструкции терминального отдела холедоха. Развивающаяся при
этом желтуха обычно бывает частичной и преходящей.
Значительно чаще развивается стенозирующий папиллит. Основная его
причина — травмирование слизистой оболочки сосочка микролитами при би¬
лиарном сладже с развитием воспалительного процесса. Более редкіїя причи¬
на — папшиюматозные разрастания в устье фатерова сосочка.
К.В. Дзюба и соавт. [1] дуоденальный папиллит подразделяют на истинный
восіїалитсльньїй папиллит, папилломатозный (наружный, внутриампулярпый
и смешанный) и сочетанный, когда имеются признаки воспаления и папилло-
матозньте разрастания в устье большого дуоденального сосочка. В зависимости
от вида папиллита предполаї-ается и тактика лечения; противовоспалительная
терапия, динамическое наблюдение илп декомпрессионная эщюсконическая
папшиюсфинктеротомия.
Пенстрирующие язвы в общий желчный проток с последующим их руб¬
цеванием могут приводить к рубцовой стриктуре холедоха. Однако подобный
вариант всіречается чрезвычайно редко.
Значительно чаще в клинической практике причиной нарушения оттока
желчи являются доброкачественные стриктуры и повреждения желчных
протоков. Желчные протоки весьма уязвимы к воздействию различных по¬
вреждающих факторов, поэтому доброкачественные стрикту'ры внепеченоч¬
ных желчных протоков могут быть следствием многочисленных причин. Так,
например, в странах Запада паиболее частой причиной доброкачественных
стриктур являются оперативные вмешательства, в то время как в Азии — Clonor-
chis sinensis. Своевременное установление этиологии стриктуры имеет важное
значение, позволяя определить наиболее оптимщіьпую тактику ведения таких
больных.
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры виепеченочных желчных протоков
Основные причины доброкачественных стриктур желчных протоков:
• хирургические в.мешательства (послеоперационные стриктуры);
— холецистэктомия (открытая или лапароскопичсскіїя);
— наложение билиодигестивного анастомоза:
— массивная резекция печени;
— ортотоничсская трансплантация печени;
— реконструктивные операции на желчных путях;
• ишемические стриктуры;
• вослалитсльные стриктуры;
• иервігчіїьій склерозирующий холангит;
• рецидивирующий холаигит;
• хронический панкреатит;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• травма живота;
• саркоадоз;
• Clonorchis sinensis]
• инфекции (например, туберкулез или шстоплазмоз):
• ВИ Ч-холангиопатия;
• сітндром Мирицци;
• васкулиты;
• дисфункция сфинктера Одди;
• стенозирующий паииллит;
• кисты общего желчного протока;
• идиоиатітчсские стриктуры.
Доброкачественные стриктуры желчных протоков, как правило, развивают¬
ся вследствие оперативных в.мешательств, диагностических процедур. Наиболее
частой причиной является холецистэкто.мия. Па се долю приходится около 80%
всех стриктур жслчиых протоков. С'трпктуры развиваются как при стандартной
(открытой), так и лапароскопической холецистэктомии.
Но многочисленным данным литературы, частота послеоперационных
стриктур желчных протоков при открытой хо.лецистэктомии составляет 0.1-
0,2% [2, 3], ири .лапароскопической — 0,3-1,4% [4-7J, апо отдельны.м сообще¬
ниям -- 2,8% [8]. Несмотря иа технические усоверцтенствования и приобретение
опыта лапароскопических операций, анализ 1,5 млп лапароскопических холе¬
цистэктомий показывает устойчив>то частоту' повреждений желчных протоков
[9]. При этом только 30% повреждений распознается во время операшти [10].
Наиболее частые причины стриктур вследствие повреждения желчных ітрото-
ков - перевязка желчных протоков, их пересечение, процгивапие, повреждение
электрокоагулятором и.ти лазсро.м. Повреждению протоков .может способство¬
вать ряд факторов; ошіібочпая оценка анатомического строения вследствие
отека или кровотечения в об.ласти воспаленного желчного пузыря, аномалии
впадения пузырного или правого печеночного протоков. Стриктура желчных
протоков может развиваться также после длительного дренирования с помо-
Часть Vi. Постхолецистэктомические расстройства
щыо Т-образпой трубки, грубого зондирования протоков в целях обнаружения
камней, неудачных попыток интраоперационной хо..'іані иографии, особенно при
у.зких протоках. Стриктуры, обусловленные; повреждением желчных протоков
могут прояв.ляться в различные сроки после оперативного вмешательства — от
нескольких дней до 1-2 лет.
Другой наиболее частой причиной доброкачественных стриктур билиарного
тракта бывает хронический панкреатит, на долю которого приходится около
30% дистальных билиарных стриктур [И]. Часто они не сопровождаются кли¬
ническими симптомами, и их находят случайно при ЭРХПГ. В друтих случаях
эти стриктуры могут привестрт к механической же.лтухе, хронической абдоми¬
нальной боли, изменснртю функциональных проб печени, рецидивирующему
холапгиту, вторичному билиарному циррозу печени и холедохолитиазу.
Одной из причин, приводящих к нарушению желчеоттока, .может быть ту¬
беркулезное иоргіжение. Актуальность проблемы обусловлена тем, что в России
отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости туберкулезом, кото-
рсш, например, за период с 2003 по 2008 г. увеличилась с 82,7 до 85,1 на 100 ООО
населения [12].
Туберкулез может поражать любой отдел би.лиарного тракта, включая вну-
трипечеиочиьте протоки, правый и левый печеночные протоки, общий печеноч¬
ный, пузырный и общий желчный протоки. Туберкулезные стриктуры общего
желчного протока чрезвычайно редки, обычно проявляются медленно нараста¬
ющей желтухой, снижением аппетита и ироірессирующей потерей массы тела,
что вызывает подозрение на злокачественный процесс. Субфебрильная тем¬
пература и ночной пот не характерны. Перенесенный туберкулез в анамнезе
или наличие изменений при рентгенологическом исследовании грудной клетки
значительно облегчают постановку диагноза.
В анализе крови, как прав и.л о, умеренно выраженная ане.мия, .значительно
повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании крови признаки цито¬
лиза и холестаза. УЗИ и ЭРХПГ визуализируют стеноз обпіего желчного про¬
тока, чаще в его проксимальной части (рис. 20.1, Л). КТ позволяет опреде.яить
уве.тиченные лимфоузлы по ходу гепатодуоденалгьной связки. Описан случай,
когда увеличенные лимфоузлы выявлялись в средостении [13]. Медиастипо-
скопия с их биопсией позво.лила установить диапюз. Стентирование общего
же.тчного иротока и специфическая терапия дати хороший клинический эффект
(рис. 20.1, Л>). В то же время имеются сообттщния о стриктурах желчных прото¬
ков после специфической терапии тубсрку.тсза билиарного тракта [14].
Общепринятой классификации доброкачественных стриктур билиарного
тракта пе существует. На практике чаще применяется юшссификация билиар¬
ных стриктур, основанная на их локализацигт, пред,ложенная П. Bi.smuth и соавт.
в 1978 т. (табл. 20.1).
Согласно этой классификации, стриктура типа I располагается диста^іьнее
2 см от слияния левых и правых печеночных протоков. Стриктура II типа также
расположена дистальнеє слияния печеночных протоков, но на расстоянии ме¬
нее 2 см. Стриктуры типа ПТ .локализуются в об.яасти бифуркации печеночных
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры виепеченочных желчных протоков
809
Рис. 20.1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.
А — стеноз общего желчного протока; в проксимальной части он резко расширен (белая стрелка), в сред¬
ней части сужен (черная стрелка): Б — после 3 мес. противотуберкулезной терапии [13]
протоков. IV тип стриктур характеризуется вовлечспие.м правого или левого
печеночного протоков, в то время как стриктуры V типа распространяются на
отводящие ветви правого или .левого печеночного протоков.
Таблица 20.1
Классификация доброкачественных бюиарных стриктур по Н. Bismuth [15
Тип стриктуры
Л(жа.1изация
1
Бо.'іее 2 с.м дистальнеє бш^уркации печеночных протоков
II
Менее 2 с.м дистальнеє бифуркации печеночных протоков
III
На уровне бифуркации печеночных протоков
I\’
С вовлечением правого или левого печеночного протоков
V
Простирается в левые или правые ветви печеночных протоков
Желчные протоки выше стриктуры расширяются с утолщением их стенок,
а ниже на различном протяжении замещаются фиброзным тяжом, которьііі бы¬
вает трудно увидеть при операции. Желчь в закупоренно.м протоке становится
вязкой и обычно инфицирована, с наличием клеточных скоплений или били¬
арного сладжа. Выше стриктуры п во внутрипеченочных протоках .могут обра¬
зовываться мелкие камни, обеспечивая персистенцию хронической инфекции.
В печени холестаз. Со вре.менем, если обструкция не распознана и не устранена,
развиваются билиарный цирроз и портальная гипертензия со сплено.мега.іней.
Доброкачественные стриктуры желчных путей могут и.меть различную
степень клинических проявлений — от субклинического течения с умеренным
нарушением функциональных проб печени до полной обструкции желчных
810
Часть VT. Г10СТХ0.4СЦПСТЭКТ0М11ЧСЧ КИС расстрт'іства
Протоков С развернутой клиникой механической желтухи и выраженной гипер-
билирубннемией. Анамнез, данные К-тинического обследования, инструменталь¬
ных и лабораторных данных достаточны для быстрот’о установления точного
диагноза. При осмотре больного иктеричность склер ттли диффузное окрашива¬
ние кожных покровов. При стриктурах общего желчного иротока определяется
увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Диагностика и определение особснносгей стритсгуры необходимы для пра¬
вильного выбора метода ;течснття. На первом этапе диагностики необходихто
установить, является ли сужение желчного протока доброкачественным или
злокачественны NT (рис. 20.2). В крови повышены уровень бттлирубипа, актив¬
ность Г1ТП и ЩФ. Доброкачестветшыс стриктуры протекают, как правило, на
фоне более НИ31ЮЙ активности іцелочиой фосфатазы и АсАТ по сравнению со
злокачественными [16].
В целях дифференциальной диагностики стриктур добротсачсственного
и злокачественного характера проводят ттсс.'тедовантте с оикомаркерами. Онко¬
маркер СА 19-9 выше 100 ЕД/мл имеет 50 60% чувствительность при холаипю-
Подозрение на стриктуру
билиарного тракта і
Рис. 20.2. Алгоритм диагностики стриктуры желчных путей. FDG — фтордеоксиглюкоза
Глава 20. Обструкция и доброкачественные ст|)иктуры виепеченочных же.тчных протоков ^ ^
карциноме Ираке желчного пузыря [17]. К сожалению, специфичность этого
теста очень низка, так как повышенные уровни его от.мечаются и ири добро¬
качественных стриктурах [18]. Повышенный уровень карциноэмбрионального
антигена бывает почти в 40% случаев рака поджелудочной железы [19].
1 рапсабдоминальная ультрасонография — первый .метод, который следует
применять в диагностике билиарных стриктур. С помощью ТУС обычно уда¬
ется визугшизировать наличие стриктуры с сунрастенотическим расширением,
определить протяженность суженного участка протока.
Динамическая холесцинтиграфия — чрезвычайно чувствительная методика
в диагностике нарушен кого же.лчеоттока, однако она пе дает дополнительной
информации, касающейся локализации и протяженности стриктур [20]. Метод
можно использовать в целях контроля за эффективностью билиарного дренажа
после устранения стриктуры.
Магнитно-резонансная холангиопанкрсатикография все чаще ириліеняется
для оценки проходимости билиарного тракта и полезна особенно в тех случаях
билиарных стриктур, когда нельзя провести контрастное исследование, а так¬
же в ситуациях, когда требуется оценить характер патологических изменений
в тканях, окружающих стриктуру.
Позгп'ронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод радионуклидной
диагносытки, который со.здает трехмерное изображение функтщональных про¬
цессов в организ.мс н применяется в диагностике рака различной локализации.
ПЭТ позволяет обнаружигь и определить стадию большинства раковых опу¬
холей. Учитывая гот факт, что во .многих .злокачественных опухолях повышен
уровень гликолиза по сравнению с нор.ма льны.ми тканями, применяется деок-
сиглюкоза, меченная позитропэмитирующим фтороьт — (FDG). Пос.ле ее
внутривенного введения радионуклид накапливается прсимушествеиио в опу¬
холевых тканях. В настоящее время метод используют в клинической практике
для оценки различных видов рака, включая и билиарного тракта. Эти возаіож-
ности ПЭТ в сочетании с КТ используются в дтіфферснпиальной диапюстике
доброкачественных и опухолевых стриктл'р. однако применяются .менее часто,
чем МРХПГ. Они полезны, когда необходима информация об окружающих
стршауру тканях. По данным В.А. Ратпиковой, МРТ является эффективным
.методом дггагностики стриктур желчных протоков, чувствительность составляет
93,3%, а специфичность приближается к 100% [21].
Контрастирование билиарного дерева дает представление о ..локализации
стриктуры, ее протяженности, наличии ка.мней в протоках (рис. 20.3). Эндо¬
скопические методы могут предоставить дополнительную информацию о би¬
лиарных стриктурах. ЭРХПГ позволяет определить уровень и степень сужения
желчных протоков, ири необходимости получить материал для цитологического
или гистологического исследования. Хотя чувствительность цитологического
исследования желчи и .материалов щеточной биопсии низка, дополнительная
тонкоиго.лышя аспирационная и интрадуктальная щипковая биопсии («тройной
забор ткани») повышают чувствительность исследования до 60% [22]. В послед¬
ние годы все шире применяется фл}Ч)ресцеитная in situ гибридизация — этот ме-
812
Часть VI. Постхолецнстэктомнческне расстройства
ТОД, зачастую называемый FISH, позво¬
ляет выявлять хромосомные аномалии.
Добавление флюоресцентного in situ
гибридизирующего анализа к обычной
щеточной цитологии существенно по¬
вышает диагностическую точность в ис¬
ключении злокачественного поражения
желчных протоков [23].
Следует отметить, что отдельные ис¬
следователи сообщают о более высокой
чувствительности и специфичности ще¬
точной биопсии желчных протоков в ди¬
агностике холангиокарциномы и пер¬
вичного склерозирующего холангита —
70-100% и 80-95% соответственно [24].
Требует уточнения вопрос: улучшает
ли интрадукта.тьная ультрасонография
(ИД У С) диагностику поражений билиар¬
ного тракта, если она дополняет ЭРХПГ?
По литературным данным, ИДУС в со¬
четании с ЭРХПГ повышает точность
дифференциальной диагностики злока¬
чественных и доброкачественных стрик¬
тур почти до 90% [25].
Эндоскопическая ультрасонография
с тонкоигольной пункционной биопси¬
ей {англ. — fine needle aspiration biopsy,
FNA) оказывают существенную по.мощь в определении доброкачественного
или злокачественного характера билиарной стриктуры. В настоящее вре.мя чув¬
ствительность ЭУС-FNA в диагностике злокачественных стриктур точно не
определена и колеблется в широких пределах — 43-86% [26-28].
Система для пероральной холангиопанкреатикоскопии — новая технологи¬
ческая разработка, позволяющая осуществлять холангиоскопию через фиброоп¬
тический зонд, проводи.мый через канал дуоденоскопа. Одновременно возможна
прицельная биопсия слизистой оболочки желчных путей под непосредственным
контролем глаза [29]. Недавно проведенные исследования на людях показа¬
ли, что этот метод может быть применен в клинических условиях [30]. Диаг¬
ностические возможности эндоскопической системы оценены на 35 пациентах
со стриктурами неясного генеза. Чувствительность и специфичность .метода
в диагностике злокачественных стриктур желчных путей равна 71 и 100% со¬
ответственно.
При традиционном эндоскопическом исследовании признаками, позволяю¬
щими с большой вероятностью заподозрить стенозирующий процесс, являются
наличие истинного (воспалительного) дуоденального папиллита, папиллома-
Рис. 20.3. Холангиография. Стриктура тер¬
минального отдела общего желчного про¬
тока (2); внутри- и внепеченочные желчные
протоки диффузно расширены, в терми¬
нальном отделе холедоха одиночный кон¬
кремент (7); желчный пузырь удален
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры вненечеиочных желчных протоков
тозных разрастаний в устье большого дуоденального сосочка, уплошение его
в сочетании с невыраженной интрамуральной частью терминального отдела
холедоха [31].
20.2. СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
В ОБЛАСТИ ВОРОТ ПЕЧЕНИ
Среди всех стриктур они занимают особое место, так как анатомическая локали¬
зация затрудняет оперативные в.мешательства, направленные на восстановление
желчеоттока.
Стриктуры желчных протоков в области ворот печени могут быть связаны
с поражением доброкачественного или злокачественного характера. Причины
злокачественного характера обычно обусловлены холангиокарциномой, лока¬
лизующейся в области ворот печени, или метастазами из желчного пузыря.
Значительно чаше в области ворот печени встречаются билиарные стрик¬
туры доброкачественного характера. Основные причины — воспалительный
процесс, связанный с холелитиазом, склерозируюп^им холангито\т, глистной ин¬
вазией (описторхоз), саркоидозом, лучевой и химиотерапией, а также поврежде¬
ния желчных протоков во время операции или диагностических исследований,
травма брюшной полости и др. В отдельных сл>'чаях стриктуры в области ворот
печени обусловлены синдромом Мирицци.
Стриктуры, развившиеся вследствие повреждения желчных протоков,
встречаются наиболее часто, и на их долю приходится около 60%, из них более
90% связаны с холецистэктомией или исследованием желчных протоков. В бо-
.,іее редких слАшаях стриктлфы обусловлены другими прпчина.ми — частичной
гепатэкто.мией, травмой брюшной полости.
Клиническая картина характеризуется болью в правом подреберье, повы¬
шением тс.мпературы тела, желтухой (табл. 20.2).
Таблица 202
Частота клинических симптомов при билиарных стриктурах в области
ворот печени [32]
Симптомы Частота, %
.Ди.хорадка <• ознобом + жел і уха - бо.ль в животе 47,4
Боль в животе - желтлгха 25,0
Же.тгуха + лихорадка с ознобом 6,6
Боль в животе 6,6
Желтуха 3,9
Ли.хорадка с ознобом 2,6
При биохимичсско.м исследовании крови повышена активность ЩФ и ГіТП
(в 2 -12 раз), у\лАТ и АсАТ. Нормальные показатели ГГТП и АлАТ отмечены
только у 7.2 и 4,1% пациентов соответственно. У 35,5% больных повышается
уровень билирубина (до 2-10 раз) [33].
Часть VI. Постхо.'тецистэктомические расстройства
814
При УЗИ и КТ расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков,
утолщение их стенок, газ в желчных протоках. При ЧЧХГ и ЭРХПГ определяют
локализацию и протяженность стриктур.
20.3. СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
В последние годы в мире отмечено увеличение количества трансплантаций пе¬
чени. Осложнения со стороны желчных путей после трансплантации печени
развиваются в 12-13% случаев [34, 35], среди них стриктуры желчных путей
занимают тхентральное место. Различают стрикт\’ры анастомозов, обусловлен¬
ные техническими погрешностями, воспалением вследствие истечения желчи
или развития фиброза, и стриктуры, не связанные с анастомозами. Последние
образуются выше анастомоза, распространяются в направлении ворот печени
и обусловлены, как правило, ишемией протоков, так как проксимальный конец
протока (донора) имеет худшее кровоснабжение ио сравнению с дистальным
концом протока пациента. В большинстве случаев стриктуры в области ворот
печени образуются в течение 3 мес. после трансплантации. Кроме ише.мии раз¬
витию стриктур после трансплантат щи псчеии способствует замедленное за¬
живление вследствие применения высоких доз кортикостероидов, а также ин¬
фекция и хроническая реакция отторжения с дукгопенией и артсриопатией.
Одно из первых клинических проявлений стриктуры желчных протоков -
ухудшение показателей фуішиии печени. Для исключения других его причин
проводят ее биопсию и иммлчюлогичсское исследование на наличие маркеров
вирусов. Кроме того, пеобходимо исключить реакцию отторжения, сепсис лю¬
бой этиологии, цитомсгаловируспую инфекцию, рецидив основного заболева¬
ния, лекарственное поражение.
Инструментальная диагностика включает в первую очередь УЗИ тт ЭРХПГ.
УЗИ визуализирует супрастеиотическое растттирснис, характер изменений
в стенке протоков и структуру желчи выше стеноза, а ЭРХПГ — локализацию,
степень сужения и протяисенность стриктуры (рис. 20.4). с помощью .ЭРХПГ
устанавливают стенты в протоки и контролируют эффективность лечения. Обя-
зателыта доплеротрафия, которая позволяет оценить состояние кровотока по
печеночной артерии. При ненарушенном желчсоттокс, проводят нункіщонную
биопсию печени.
20.4. СТРИКТУРЫ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
После гепатико- и холедохоеюностомии возможно развитие стриктуры анасто¬
моза. Рецидивы стриктхф отмечаются в 65% случаев в течение 2 лет и в 90% слу¬
чаев в течение 5 лет, Еслтт через 4 года после операции симптомы отсутствуют,
вероятность П0ЛІТ0Г0 излечения сущесттненно возрастает и доститаег 90% [36J.
Ктишшескими признаками стриктуріїї бттлиодигестишюго анастомоза явля¬
ются лихорадка, озноб, желтуха и абдоминальттая боль. В анализах крови — лсіі-
кошттоз, повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП.
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры виепеченочных желчных протоков
815
Рис. 20.4. ЭРХПГ. Стриктура общего желчного протока после ортотопической трансплантации
печени [33]:
А — до стентирования; б — после стентирования; В — сменный стент, покрытый саморастягивающейся
металлической сеткой
При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживают воздух
в желчных путях. ТУС и ЭУС позволяют определить аэробилию, супрастеноти-
ческое расширение желчных протоков, локализацию и протяженность стеноза.
Наличие воздуха в желчных путях ие обязательно указывает на полную про¬
ходимость анастомоза. Расширение протоков, которое можно визуализировать
при УЗИ, часто отсутствует из-за преходящей обструкции. При недостаточной
информативности УЗИ применяют ЧЧХГ или МРТ. Для исследования холедо-
ходуоденоаиастомоза может использоваться ЭРХПГ.
20.5. ЛЕЧЕНИЕ
Несвоевре.менная диагностика и неадекватное лечение стриктур желчных про¬
токов могут привести к опасным осложнениям — рецидивирующему холангиту,
вторичному билиарному циррозу печени, септическим осложнениям.
816
Часть VI. Иостхо..'1сцистэктомическио расстройства
Ранее при билиарных стриктурах традиционно выполнялись реконструк¬
тивные операции, которые были связаны с частыми осложнениями и вьісокоіі
летальностью [37 J. Развитие эндоскопической техники позволило усиетпно про¬
водить различные вмешательства при стриктурах билиарного тракта с сопоста¬
вимым успехом, но с меньшими осложнениями [38J. Тактика ведения больных
с доброкачественнылти стриктурами би.тиарного тракта приведена на рис. 20..5.
j Доброкачественные 1
[ стриктуры I
I билиарного тракта і
Постоперационные
стриктуры:
типы Bismuth I или II
Стриктуры после
ортотопической
трансплата ции печени
Другие стриктуры
билиарного тракта
Противопоказания для
хирургических
вмешательств
і Эндоскопия: ЭРХПГ
с постепенным расширением
і стриктур и установкой стентов]
Хирургия: традиционный I
, анастомоз желчного протока j
! стойкой кишкой і
Рис. 20.5. Тактика ведения больных с доброкачественными стриктурами билиарного тракта
20.5.1. Эндоскопическое лечение
Как упомянуто выше, хирургическое лечение бьшо привилегированным ме¬
тодом в коррекции доброкачественных билиарных стриктур. Однако начиная
с 70-х годов прошлого века в клиническую практику стали внедряться менее
агрессивные методы .цечения стриктур билиарного тракта. Постепенно накап;іи-
вался опыт .эндоскопического лечения, анализирова.тись результаты отдаленных
наблюдений.
Баллонная дилатация суженного участка желчного протока была первой
попыткой обойтись без полостной операции. В первом сообщении, включав¬
шем 42 больных, было проведено сравнение эффективности иеркутанной бал¬
лонной дилатации и традиционного хирургического лечения [39]. Наблюдение
в течение 5 лет показало, что частота рецидивов желтухи и обострения холан¬
гита были выше в группе больных после баллонной дилатации но сравнению
с больными, которым стриктура была устранена с помощью билиодигестивного
анастомоза (45 против 12%).
В более позднем исследовании, опубликованном в 2008 г.. проанализиро¬
ван 30-летннй опыт наблюдения за 85 больными после баллонной дилатации
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры виепеченочных желчных протоков
817
желчных протоков, выполненной по поводу доорокачественных стриктур он-
лиарного тракта [40]. Билнариая дилатация повторялась с 2-14-дневиы.ми ин¬
тервалами до 1ЄХ пор, пока на холангиограмме ие отмечалось свободного по¬
ступления контрастного препарата в кишку, и отсутствовали признаки стеноза
(рнс. 20.6). Всего выполнено 184 успешных процедуры (52, 11, 10 и 2 больных
подверглись соответственно 1, 2, 3 и4 баллонным дилатациям). Осложне¬
ния после процедуры отмечены в 4 случаях (2 поддиафраг.мальных абсцесса,
одна псевдоаневриз.ма печеночной артерии и один случай ге.мобилии). ІІІесть
больных умерли от причин, НС связанных с билиарны.ми стриктурами, и 3 — от
осложнении вирусного гепатита С. Эффективность лечения в отдаленно.м пери¬
оде наблюдения расценена как успешная у 75% больных. У остальных больных
в различные сроки наступил рецидив стриктур.
Рис. 20.6. Чрескожная чреспеченочная холангиограмма. Стриктура гепатикоеюностомы:
А — расширение желчных протоков с минимальным дренажем контрастного вещества в кишечник на уров¬
не анастомоза {стрелка); Б — баллон для дилатации установлен в области стриктуры анастомоза (стрел¬
ка); В — через 2 нед. после баллонной дилатации стриктура анастомоза исчезла (стрелка), уменьшилась
дилатация проксимальных желчных протоков, контрастное средство свободно поступает в кишку через
гепатикоеюностому [40]
В связи с возможностью рестенозов после баллонной дилатации было пред¬
ложено эту процедуру дополнять введением стента в желчные протоки выше
стриктуры.
в 1986 г. впервые описан хорошо запротоколированный 21 случай добро¬
качественных билиарных стриктур, при лечении которых после баллонной ди¬
латации протока применялись билиарные стенты. Больным вводили один или
два стента диа.метром 10F [411. Наблюдение в течение 6 мес. показало, что у 19
нз 21 пациента (90%) были отличные (14%) и хорошие (76%) результаты.
В друго.м сообщении, опубликованном в 1989 г., описаны 29 пациентов с до¬
брокачественны.ми послеопсрационнымн стриктура.мн, которые подверглись
эндоскопическому стентированию с диа.метром стентов 7F, 9,5F или 11,5F. Сред¬
^ ^ ^ Часть VI. Постхо-тецистэктомическис расстройства
ний срок стентирования составил 162 дня [42J. Последующее наблюдение на
протяжении 19 мес. показало успешный ответ па лечение у 74% больных, из них
48% имели отличные и 26% хорошие результаты.
Успех эндоскопического лечения доброкачественных постопсрационных
стриктур был подтвержден исследованиями с болсс долгосрочным наблюдени¬
ем. в 1989 г. сообщалось [43], что 25 больных подверглись этщосконической бал¬
лонной дилатации со стентированием или без него. Наблюдение за больными
в течение 4 лет после эндоскопического лечения показало, что у 88% патхиентов
отмечен положіггельньїй эффект. Ни у одного из них не было рецидива клини¬
ческих симптомов, рестеноза или нарушения функциональных проб печени.
По данным исследования, вюлючающсго 70 больных, им было проведено
эндоскопическое стентирование билиарных протоков но поводу послеопера¬
ционных стриктур [44]. Больные наблюда^іись иа протяжении до 42 мес., 83%
из них имели отличные (отсутствовали клинические симптомы, сохранялись
нормальные показатели функциональных проб печени) или хорошие резу.'іь-
гаты (наличие только одного эпизода холаппіта).
Первое сообщенне о 45 больных, у которых в області! стриктуры общего
желчного протока было размещено несколько пластмассовых стентов, появи¬
лось в 2001 1'. [45]. После бал.?юнной дилататіии стриктуры в желчном протоке
было разметцено максимально возможное количество сгентов диаметром 10F.
Каждые 3 мсс. стенты заменялись с добавлением новых до тех пор, пока с}'же-
ние не исчезало на холангиограмме. 40 больных смогли закончить протокол
и наблюдались па протяжении 49 мсс. У 39 из них (97,5%) не было повторе¬
ния КЛИН!!ЧеСКИХ СИМПТОМОВ, СВЯЗЗНИЫХ с рецидивом стрикт\фы, изменений
в функциональных пробах печени, а ультразвуковое исследование показало
норму. Только у 1 бо.льного развились 2 эпизода обострения холангита, но не
было рецидива стриктуры.
Таким образом, этот более агрессивный подход к лечению доброкачествен¬
ных билиарных стриктур с размещением увеличенного числа стентов показал
наиболее хорошие отдаленные результаты. Дальнейшие наблюдения подтвер¬
дили эти резу;іьтатьі.
В 2002 г. опубликованы результаты лсченття 29 больных с доброкачествен¬
ными билиарными стриктурами, у которых в протоках было размоіііено не¬
сколько стентов [46]. Больным после баллонной дилатаїїпи был установлен
сначала один стент с максимально возможным диаметром. Через 3-месячные
интервалы пациента.м по возможности размещали дополнительные стенты без
ула.тения ранее установленного. При необходимости проводилась повторная
баллонная дилатаі!ия. Через 12 мсс. удалены все стенты и пациенты наблю-
Дсшись на протяжении 48 мес. Лечение было успешным у 64% пациентов (от¬
сутствие клинических симптомов, нормальные показатели ЩФ тт билируби¬
на. а также отсутствие стриктуры по данным методов визуализации). Только
у 2 больных отмечены эпизоды обострения умеренно выраженного холангита,
причем .это были паі!иентьі, у которых в желчном протоке размещался только
одни стснт. Дополнительный ангшиз показал, что диста.тьньте послеоиерацион-
Глава 20. Обструкция и ;и>брокачестис'нмыс стриктуры впепеченочных жс/ічиьіх протоков
иые стриктуры (Bismuth I и II) связаны с лучтпими результатами но сравнению
с нрокснмальны\1и стриктурами в области ворот печени (Bismuth 111) (80%
против 25%).
В 2005 г. опубликовано сообщение из Венгрии об эндоскопическом лечении
20 больных с дис гальными доброкачественными билиарными стриктурами, об¬
условленными эндоскопической сфииктеротомией, выполненной по поводу хо¬
ледохолитиаза [47]. Бо.'іьньтм через каждые 3 мес. размсщади увеличивающееся
число стентов с более широким диаметром до тех пор, пока сужение перестало
опреде.тятъся па холангиогра.мме. Стенты находились в общем желчно.м протоке
в среднем 9 мес. Динамическое наблюдение осуществлялось в среднем 14,5 мес.,
во время которого у 18 из 20 больных (90%) пе было никаких признаков рециди¬
ва стриктуры. Это исследование стало доііолнительїшім обосновапие.м пользы
последоватс.тыюго увеличения количества стентов при лечении больных с до-
брокачественны.ми AHcxav'ibHbiMn билиарными стриктурами.
В 2006 1. французские исследователи опубликовали результаты эндоскопи¬
ческого лечения билиарных стриктур, развившихся пос.те .ттапаросконических
холецистэктомий [48]; 65 бо.тьньтм после баллонной дилатации размещалтт стен¬
ты (1-4, в среднем 1,6 стента за процедуру, которые заменялись через 3 мес.).
Стенты оставались в протоках в среднем до 14 мес. Пос.те уда.тсшгя стентов
больные наб-тюда.тись етцс 28 мес. Эффективность эндоскопического лечения
составила 69%.
При развитии стриктур после грансплантащш печени (как связанных, так
и не связанных с анасто.мозом) также применяют ба.ллоппую дилатацию и уста¬
новку стентов (с.м. рис. 20.4, Б и В). Раз.мер баллона определяется степенью
сужения просвета анастомоза. Обычно баллон раздувают до диаметра 6-8 мм.
При необходимости бал.тоиную дтоатацию повторяют. После эндоскопической
ба.'ыонной дилатации для уменьшения риска рестеноза устанавливают один или
несколько стентов па срок до I года.
В 2000 г. появилось сообщение об эндоскопическом лечении 15 больных
с пос гтрансплантационпыми стриктурами [49]. Д;ія получения доступа к стрик¬
туре применя.ттт ЭРХПГ, которое было успсшиы.м у 12 больных. В этих наблю¬
дениях лечение ограничивалось го.тько батлонной дилатацией протоков, стенты
НС размещались. Результаты лечения были расценены как хорошие у 1 (27%),
удовлетворительные у 3 (20%) и плохие у 5 (33%) бо.тьных.
Таким образом, это и(|с.ясдовашіе также показало, что изолированно біьі.тон-
ная дилатация стриктуры анастомоза у больных после трансплантации печени
без размещелия стентов не является надежным методом лечения. Бо.тьший
успех наблюдается, когда батлонпая дилатация стриктуры дополняется раз¬
мещением би.тиарпых стентов. Например, в исс.яедовапии, опубликованном
в 2003 г., 22 больным с посттрансплантациоиной стриктурой анастомоза при¬
менялась баллонная дилатация в сочетаніпт с установкой билиарных стентов.
Наблюдение за бо.льиыми в течение 54 .мсс. показало успешное разрешение
стриктуры у 20 из 22 (90%) бо.яьных [50]. Только у 2 больных (10?'О бы.я до¬
стигнут частичный успех.
Часть \'Ч. Постхолецистэктомнчсские расстройства
Дальнейшие наблюдения подтвердили целесообразность комбинации бал¬
лонной дилатации стриктуры с последующим размещением нескольких би¬
лиарных стен тов. Так, в 2006 г. опубликованы результаты эндоскопического
лечения 24 больных с посттрансплантациопиыми стриктурами анастомоза [53].
Отдаленные результаты прослежены в средне.м на протяжении 6 мес. 9 патіиен-
тов ле4и;іись только с применением баллонной дилатации. Ближайшие резуль¬
таты были успешными у 8 из 9 (89%) больных .этой группы. Однако рецидивы
стриктуїі ііазвились в 5 случаях (62%). У 15 пациентов баллонная дилатации
комбинировалась с размешеиием стентов. Увеличивающееся количество стен¬
тов размещали в 4 этапа с 2-месячными интервалами. В .этой группе больных
ближайшие результаты были успешными у 13 из 15 (87%) человек и только
у 4 из 15 (27%) были рецидивы стриктур. Эти результаты еще раз подтвердили
преимущество комбинации баллонной дилаїации с размещением увеличиваю¬
щихся по числу и дца.метру билиарных стентов.
Хронический панкреатит является одной из частых причин дистальных
доброкачественных билиарных стриктур. Традиционно этим больным реко¬
мендуется оперативное лечение. Однако не все из них илеа.тьньіе кандидаты
иа операцию иэ-за потери массы тела, сопутствующей хротгичеекой болсзпи
печени, тромбоза селезеночных или портальных вен или лр\той коморбидной
патологии. Эндоскопическое лечение дистальных билиарных стрнкг\-р, обу¬
словленных хроничсски.м панкреатито.м, — технически трудная задача тіз-за
развития плотной фиброзной ткани, окружающей дистальную часть общего
желчного протока. Эндоскопическое лечение с баллонной дилатанисй и ис¬
пользованием единственного билттарного стента показали хорошие ближай¬
шие результаты. Однако анализ отдаленных рс.зультатов подверг сомнеттию
эффективность эндоскопической терапии, поскольку только у 10-28% больных
после удаления единственного ііластмассоїіою стента исчезают этнические
признаки стриктуры [51, 52]. Исключением является исследование, в котором
размещение сдггнствснного билиарного стента пе сопровождсшось рецидиво.м
стриктур у 80% больных за период 32 мес. [54]. Однако в других исследованиях
показано, что увеличение количества установ.ленных стентов сопровождается
большим успехо.м по сравнению с размещением в общем желчном протоке един¬
ственного пластмассового стента.
Результаты эндоскопического .лечения ири установке единственного или
нескольких стентов в лечении стриктур общего желчного протока, обуслов¬
ленных хроническим панкреатитом, ана.лизирова.ли M.F. Catalano и соавт. [55];
12 больным е дистальными стрикт}фами общего желчного протока устанавлива¬
ли увеличивающееся число стентов через З-месячиые интервалы на протяжении
14 .мес. (в среднем 4,3 стента на одноіо больного). Контрольную группу состави-
.ли 34 пациента — нм устанавливали единственный стент, который заменяли па
новый с интервалом 3-в мсс. Обе группы наблюдсыись в течение 4 лет. В конце
периода наблюдения у 92% больных, которым устанавливали несколько стен¬
тов. отсутствовали жщ'юбы и сохранялись норма.льные функциональные пробы
печени. Кроме TOiO, диаметр общего желчного протока в этой группе больных
Глаоа 20. Обструкция н доброкачественные стриктурні вмсмсчсмочаых желчиых протоков
увеличился В среднем с 1 до 3 мм. в группе больных, которым устанавливали
один стент, не было изменений в диаметре стснозироваипого участка общего
же.ячного иротока, 38% больных имели постоянные изменения в функциональ¬
ных пробах печени, а у 41% больных іютребова.,'юсь наложение холедоходуоде-
ностомии и 9% умер.яи от осложнений, связанных с заболеваниями печени.
В венгерском исследовании была оценена эффективность эндоскопического
лечения 29 больных со стриктурой общего желчного протока, также развившей¬
ся вследствие хронического индуративиого панкреатита [56]. У этих пациен¬
тов при замене стентов всякий раз устанавливали их максимальное количество
(в средне.м на больною установлено 2.4 стента), на средний срок 21 .мес. В тече¬
ние 110да после стентирования у 18 больных (60%) полностью восстановился
желчеотток и функциональные пробы нечени, 5 больным (16%) потребовалось
продолжение стентирования желчного протока, аЗ пациентам (10%) — хттрур-
гическое вмешательство; 3 больных умерли (один от причин, НС связанных со
стентированием, двое в связи с билиарным сепсисом). Это исследование лопо.я-
ните.яьно подтверди.яо бо.ясс высокую клиническую эффективность установки
нескольких стентов при билиарных стрнктл'рах, обусловленных хроническим
панкреатито.м.
Исследования также показали, что у больных с индуративным панкреатито.м
эффективность эндоскопического лечения лаже при применении модифициро¬
ванных методик слтцествепио ниже но сравнению с таковым пртт других формах
хронического иаиіфеатита, что создает терапевтичсск\чо проблему, требующую
своего решения.
Бадлонная ди.яатация и размещение стентов в желчных протоках мог\ т со¬
провождаться осложнениями, которые снижают эффективность эндоскопи¬
ческой терапии. Чрескожный чреснеченочный подход, как и другие чреспече-
иочныс процедуры, сопровождается ргтском осложнений: сепсис, гемобилия,
перфорация желчного протока и др. При трапсдуоденальном доступе перед бал¬
лонной дилатацией часто возникает необходимость в эндоскопической папил-
.яосфинктеротомии, которая также в ряде случаев ос.тожняется кровотечением,
перфорацией, холангия’ом, острым панкреатитом.
Билиарный дренаж может нарушаться в результате окклюзии стенга, чго
повышает ррїск холангита. Наблюдения показывают, что при длительном стен¬
тировании вокруг стентов в стенке желчных протоков развивается фиброз, соз¬
дающий условия для рестеноза. Размепюнис в области стриктуры о/шовремешш
нескольких стентов позволяет в определенной степени избежать Э'1ИХ проб.аем.
Это объясняется тем, что постепенное увеличение количества устанавливаемых
стентов дает большее расширение стриктуры, предотвращая таким обра.зом
риск рестеноза после их удаления. Кроме того, степень желтухи и воспаления
желчных путей уменьшаются, когда раз.мещено несколько стентов, гак как даже
в ситуациях, когда происходит окклюзия всех стентов, некоторый поток желчи
все же сохраняется.
В настоящее время существует много разновидностей стентов, однако име¬
ющихся данных еще недостаточно, чтобы .можно было отдать предпочтение
Часть VI. Постхо.чецис1эктомические расстройстиа
822 ^^
какому-то ОДНОМ}' из них [57J. Обсуждаются преимущества и недостатки метал¬
лических, пластмассовых, различных вариантов саморасширяющихся стентов
и стентов со специальными нанопокрытиями, сіїижающими адгезию сладжа,
белков и других ветцеств на их поверхности. В опубликованном в 2009 г. обзоре
литературы, включающем 47 источников и анализ результатов эндоскопическо¬
го лечения 1116 больных с билиарными стриктурами, показано, что наилучший
клинический эффект достигается при размещении в желчных протоках несколь¬
ких пластмассовых стентов [58].
В последние годы для лечения больных с билиарными стршстурами стали
применяться саморасширяющисся стенты, изготовленные из биологического
рассасывающегося материала [59,60]. Исследования на свиных моделях показа-
.яи, что эти стенты имеют улучшенные характеристики из-за их болыпого диаме¬
тра, пониженного отложения на них биоматериала и у.мепьигенного влияния па
пролиферативные процессы в стенке желчных протоков. Кроме того, больные
не подвергаются дополнительным процедА'рам, связанным с удалением стентов.
Эти стенты мог}'т быть пропитаны различным лекарственным составом, вісяю-
чая антибактериальные и противоопухолевые средства. Биологический стент
может с.яужить основой для культивирования ткани с по.мощью биоинженсрнои
технолоіии. Однако возможности применения таких стентов в клинике требуют
дальнейших исследований.
Таким образом, анализируя данные многочпсленных исследований, прове¬
денных в последние 30 .тет, можно заключить, что эндоскопический метод ле¬
чения билиарных стриктур является безопасной и эффективной альтернативой
традиционной хирургии.
20.5.2. Хирургическое лечение
Подробно изложено в специальных руководствах по хирургии. Однако воз¬
можности и исходы хирургического лечения полезно знать и врачам терапев¬
тического профиля. Хирургическая коррекция доброкачественных билиарных
стриктур проводится после купирования воспалительного процесса в протоках.
Методом выбора является на.яожепис анастомоза конец в конец по Py-Y. Чем бо¬
лее дистально расположена стрикт\фа, тем лучше результаты лечения. Частота
осложнений составляет 20-30%, а послеоперационная летальность колеблется
от О до 8%.
Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии рез¬
ко увеличило хирургическую активность 110 поводу холецистолитиаза, и, как
следствие, возросло число повреждений и рубцовых стриктур после операций,
в связи с этим в настоящее время реконструктивные операции при стриктурах
желчных путей после ранее выполненных операций становятся приоритетным
направлением хирургической генатологии [61].
По данным В.И. Оноириева и соавт. [62], доля восстановительных опера¬
ций на виепеченочных желчных протоках при последствиях их ятрогснных
повреждений достаточно велика и за последние 10 лет среди всех операциіі по
восстановлению желчеоттока в кишечник составила 82%.
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков
823
Оперативное лечение следует проводить под прикрытием антибиотиков
как можно раньше до развития облитерирующего xOvianniTa, спаек п вторичных
изменений в печени, которые лшеличивают риск операции и создают техниче¬
ские трудности. Реконструктивные операции проводят в специализированных
хирургических центрах, так как от качества первой реконструктивной операции
зависят отдаленные результаты лечения. Неудачный результат значительно
уменьшает вероятность последующего излечения.
Выбор операции зависит в основном от 2 факторов: расположения и длины
стриктуры; длины протока, который можно использовать для реконструкции.
Во всех случаях стриктуру иссекают и тщательно сопоставляют слизистую обо¬
лочку протока и кишки. Анастомоз должен быть максимально широким и не
испытывать натяжения. Обычно накладывается анастомоз проксимального кон¬
ца желчного протока с кишкой. Дополнительно накладывают межкишечный
анасто.моз, чтобы уменьшить до минимума рефлюкс содержимого кишечника,
который может привести к холанпт'.
Стандартной операцией является наложение анастомоза между прокси-
ма.тьным концом общего желчного протока и выключенной по Ру петлей тощей
кишки — холедохоеюностомия. При высоком расположении стриктуры исполь¬
зуют печеночный проток — гепатикосюностомию (рис. 20.7).
После оперативной коррекции билиарных стриктур положительные ре¬
зультаты (восстановление желчеоттока и купирование клинических симпто¬
мов поражения желчных путей) отмече¬
ны у 70-90% больных. Меиее благопри¬
ятный исход наблюдается при нарушении
целостности правого или левого внутри-
печсночиых протоков во время устране¬
ния стриктуры, при наличии в ана.мнезе
повторных попыток оперативной коррек¬
ции, сопл'тствующей іипоальбуминемии,
гипсрбилирубинемии и выраженных из¬
менениях функттиональных проб печени.
и.меются сообщения об успешной
пластике внепеченочных желчных про¬
токов при их повреждениях и стриктурах
с помощью аутотрансплантата из черве¬
образного отростка. Осложнений, связан¬
ных с перемещение.м аппендикса в подпе-
ченочное просі-ранство и включением его
в пассаж желчи, при наблюдении от 1 до
4 лет не отмечено [63].
Сравнение результатов зндоскопіпіс-
ского и хирургического методов лечения
билиарных стриктур показало пример¬
но одинаковую клиническую эффектив¬
Гепатикоеюностомия
Межкишечный
анастомоз
Рис. 20.7. Восстановление оттока желчи
при высоко расположенной билиарной
стриктуре путем гепатикоеюностомии
и наложения межкишечного анастомоза
Часть VI. Постхолс'цистэктомические расстройства
ность. Так, в исследовании, ироведснном в 1993 г. сравнивались результаты
лечения билпарны.х стриктур у 66 больных с помощью эндоскопии и у 35 боль¬
ных, которым было при.мепено хирургическое лечение [64]. Эндоскопическое
лечение заключсыось в установке в обітіем желчном протоке после предвари-
те.яьно проведенной сфинктерото.мии пластмассового стента диаметром 10F
с последующей заменой через 6 нед. на 2 стента диаметром 10F. В іюследующем
эти стенты сменялись каждые 3 мес. на протяжении 1 года. Хирургическое ле¬
чение заключалось в на.тожении анастомоза между желчным протоком и петлей
тонкой кишкой (обычно выполнялась гспатикоеюпостомия). Средняя продол¬
жительность наблюдения составила 42 .мес. в первой и 50 мсс. во второй группе.
Ранние осложнения чаще отмечались после хирургического лечения (26% про¬
тив 8%), в то время как поздние — среди пациентов, по.лучавших эндоскопиче¬
ское лечение (27% против 0%), главным образом в связи с окклюзией стента
и присоединившимся холангитом. Частота рецидивов стриктур бьиіа одинакова
и составіьіа 17% в обеих іруппах.
Таким образом, это исследование показало одинаковые отдаленные резуль¬
таты хирургического и эндоскопического лечения билиарных стриктур.
.Аналогичные данные были получены в более позднем исследовании [65].
Ретроспективное исследование включало 42 больных с постхолетіистзкто-
мическимп стриктурами: 20 больных получали эндоскопическое лечение
(один — 3 стента диаметром 10F-12F), а 22 пациента — хирурі ическос лечение
(наложение гспатикоеюиостомии, хо;іедохосюностомии іиіи холантиоеіоііосто-
мии). Больные наблюда-тись в течение 60 мес. Отличные и хороитие результаты
были получены при хирургическом лечении в 77%, при эндоскопическим — в 80%
случаев. Среднее время пребывания в бо.пьнице было короче в группе больных,
которым применяли эндоскопическое лечение, 110 сравнению с больными, кото¬
рым применяли хирурі ическое лечение (5,8 и 10,8 дней ссютвеї ственно).
Хир}фг, выполняющий первую реконструктивную операцию, несет боль¬
шую ответственность, поскольку неудачный результат значительно уменьшает
вероятность последующего излечения. Желательно, чтобы первую реконструк¬
тивную операцию выполнял наиболее опытный хирург.
Выбор операции зависит в основном от 2 факторов: расположения и длины
стр11кт>фы и длины протока, которьйі можно исполь.зовать д.'ія рсконстр>чсиии.
Во всех случаях стрикг>фу иссекают п тщательно сопоставляют- слизистую обо¬
лочку протока и кишки. Анастомоз должен быть максимально широким и не
испытывать натяжения.
Эффективность оперативного лечения снижают неудачные попытки преды¬
дущих реконструктивных операций, промедление с оперативным вмешатель¬
ством, а также цирроз печени и портщтьпая гипертензия [66].
ЛИТЕРАТУРА
1, Дзюба К.В. Лечебная тактика при сочетанном (воспалительном и папилломатозном)
дуоденально-м иапиллите: Материальт 9-й Российской гастроэнтеролоптчсской неде¬
1'лана 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры внепеченочных жслчпых протоков
ли 20-23 октября 2003, Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —
200.3.-№.5(13). - С. 104.
2. RoslynJ.J., Binns G.S., Hughes Е.1\ et al. Open eholccy.stectomy. A conremporary analysi.s of
42,474 patients // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 218. — P. 129-137.
3. Deziel D.J. Complications of cholecystectomy. Tncidcnce, clinical manifestaiions, and diagno¬
sis// Surg. Clin. North Amer. — 1994. — Vol. 74. - P. 809-823.
4. A prospective analysi.s of 1518 laparoscopic cholecystectomies. The Southern Surgeons Club !/
N. En^. J. Med. -' 1991. - Vol. 324. - P. 1073-1078.
5. Orlando R„ Russell J.C., Lynch J., Mariie Л. T.aparoscopic cholecystectomy. A statewide exp¬
erience. The Connecticut l.aparoscopic Cholecystectomy Registry /./ Arch. Surg. — 1993. —
Vol. 128. - P. 494-498. discussion 498-499.
6. Wherry D.C., Marohn M.R., Malanoski M.P. et al. An external audit of laparoscopic chole¬
cystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the Department
of Defense // Aim. Surg. - 1996. - Vol. 224. - P. 145-154.
7. Adamsen .9., Hansen O.IL, Funch-Jenseri P. et al. Bile duct injury during laparoscopic chole¬
cystectomy; a pro.spectivT natioiwide series//J. Amer. Coll. Surg. — 1997. — Vol. 184. —
P. 571-578.
8. WindsorJ.A., PongJ. Laparoscopic biliary injury; more than a learning curve problem // Au.st.
N. Z. J. Surg. - 1998. - Vol. 68. - P. 186- 189‘.
9. Ahdel-Raouf A., Hamdy E.. El-Hanafy E„ Et-Ebidy G. Endoscopic management of po.stope-
rativc bile duct injuries: A single center experience // Saudi j. Gastroenterol. - 2010. -
Vol. 16(1).- P. 19-24.
10. Way L., Stewan L., Ganien. W' et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:
Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective// Aim.
Surg! - 2003. - Vol. 237. - P. 460-469.
11. Deviere J., Devaere S.. Baize М., Cremer M. Eudo.scopic biliary drainage in chronic pancrea¬
titis /7 Gastrointest. Endosc. — 1990. — Vol. 36. - P. 96- 100.
12. Электронный ресурс: htrp://wTvw’.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBluct.cgi.
13. Ahawat K.E., Aljehreen A.M. Resolution of tuberculous biliary stricture after medical thera¬
py /7 World J. Gastroenterol. — 2006. - Vol. 12(7). — P. 1 L5kll56.
14. Iwai Т., Kida М., Kida T. et al. Biliary tuberculosis causing cicatricial stenosis after oral anti-
tuberculosis therapy // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12(.30). — P. 4914- 4917.
15. Bismuth Я. Postoperative strictures of the bile duct. In: L.H. Blumgart, ed. The Biliary
Tract. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982,— P. 209-218.
16. Al-Mofleh LA., Aljebreen A.M., Al-Amri S.M. et al. Biochemical and radiological predictors of
malignant biliary strictures // World j. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 10. — P. 1504-1507.
17. Patel A.H.. ilarnois D.M., Klee G.G. et al. The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cho-
langiocarciiioma in patients without primary sclerosing cholangitis/7 Amer. |. Ga.stroente-
rol. - 2000. - Vol. 95. - P. 204-207.
18. Mann D.V., Edwards R., Ho S. et al. Elevated tumour marker CAI9-9; clinicml interpretation
and influence of obstructive jaundice j j Eur. J. Surg. Oncol. - 2000. - Vol. 26. — P. 474-
479.
19. Duraker N.. Hot S.. Polat У. et al. CEA, CA 19-9, and С A 125 in the differential diagnosis
of benign and malignant pancreatic diseases with or without jaundice//J. Surg. Oncol.—
2007. - Vol. 95. - P. 142-147.
20. Ильченко A.A., Шибаева Л.О.. Ходарев Il.H. и др. .Значение динамической хо.-тесции-
тиграфии при желчпокамсипой болезни // Рос. гастроэн гсрол. ж\фи. — 2000. — № 2. —
С. 13-20.
21. Ротникова В.А. Доброкачественные стриктуры желчных протоков: диагтгостичсскпе
возможности комплексного маї нитно-рсзонансного нсслелования; Материалы 9-й Рос¬
сийской гастроэнтерологической недели, 20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. - № 5(13). — С. 108.
Часть V'l. Постхолсцистактомическіїе рассчронства
22. JciilwalaJ., Fogel E.L., Sherman S. et. al. Triple-Li.ssue sampling at HRCP in iiiallgnant bilian'
obstniction // Gastrointest. Endosc. — 2000. - Vol. 51. — P. 38.3 390.
23. Kipp B.R., Stadheirn L.M., Hailing S.A. et al. A comparison of routine cytology and fluorescence
in situ hybridization for the detection of malignant bile duct .sirictiires // Amer. J. Gastroen¬
terol. - 2004. - Vol. 99. - P. 1G75-1681.
24. Boberg K.M.,Jebsen P., Clausen O.P. et ol. Diagnostic benefit of biliary brush cytology in
cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis // J. flepatol. - 2006. - V'ol. 45. -
P. 568-574.
25. Domagk D., WesslingJ., Reimer P. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
intraductal ultrasonography, and magnetic resonance cholangiopancreatograpliy in bile dnct
strictures; a prospective comparison of imaging diagnostics with hislopathological correlati¬
on // Amer. J. Gastroentcrol. - 2004. - Vo). 99. - P. 1684-1689.
26. DeWittJ., Misra V.L., Leblanc J.K. et al. ElJS-guided FNA of proximal biliary strictures after
negative ERCP brush cnology re.sulLs // Gastrointest. Endosc. - 2006. - Vol. 64. - P. .325-
333.
27. Rosch Т., Hofrichter K., Fnmherger E. et al. ERCP or EUS tor tissue diagnosis of biliary' .stric¬
tures? Л prospective compararive .study // Gastrointest. Endosc. - 2004. - Vol. 60. - P. 390-
396.
28. Eloubeidi МЛ., Chen V.K.,Jhala N.C. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspi¬
ration biop.sv of suspected cholangiocarcinoma.// Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. —
Vol. 2. - P. 209-213.
29. Chen Y.K. Preciinical characterization of the Spyglass peroral cholangiopancreatoscopy sys¬
tem for direct access, visualization, and biopsy // Gastrointest. Endosc. — 2007. — Vol. 65. —
P. 303-311.
30. Chen Y.K., Pleskow D.K. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system
for the diagnosis and therapy of bile-duct dlsorders: a clinical feasibility study (with video) /,/
Gastrointest. Endosc. - 2007. - Vol. 65. - P. 832 -841.
31. Дзюба K.B., Манцеров Н.П., Ардашев В.И. и др. Клинико-.андоскопические при.апаки
заболеваний фатериальтюй .зоны со стенозом устья большого дуоденального сосочка:
Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической педели 29 октября — 2 ноября
2001 г., Москва // Рос. журн. гастроэнтерол., гепагол., ко.топроктол. - 2001. - № 5(11). —
С. 92.
32. Zhen-Ping Не. Wen-Lin Нои, Ping Віє et al. Etiology und surgical treatment of hilar bile duct
stricture // BPD Int. - 2003. - Vol. 2. - P. 587-593.
33. Tee И., James М., Kaffes A. Placement of rentovable mclal biliary stent in post-orthotopic
liver transplantation anastomotic stricture // World J. Gastroenterol. - 2010. — Vol. 16(28). —
P. 3597-3600.
34. LerutJ., Gordon R.D., Iwatsuki S. et al. Biliary tract complications in human orthotopic liver
transplantation // Transplantation. - 1987. — Vol. 43. - P. 47-51.
35. Greif F., Bronsther O.L. The incidence, timing, and management of biliary tract complications
after ortbotopic liver transplantation // Ann. Surg. - 1994. — Vol. 219. — P. 40-45.
36. U RL: littp:/7pcchenka.org.ua/g32.1itm
37. Costnmagnu G., Pntidolfi М., Mutignani M. et al. Eong-tcrm results of endoscopic manage¬
ment of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of .stents// Gastrointest.
Endosc. - 2001. - Vol. 54. - P. 162-168.
38. Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G. et al. Management of benign biliary strictures: Biliary enteric
anastomosis vs endoscopic stenting /7 Arch. Surg, — 2000. — Vol. 135. - - P. 153-157.
.39. Pitt HA., Kaufman S.L., Coleman J. et al. Benign postoperative biliary stricrures. Operate or
dilate? // Ann. Surg. — 1989. - Vol. 210. — P. 417-425. discussion 426- 427.
40. Cantwell C.P., Pena C.S., Gernais D.A. et al. Thirty years' experience with balloon dilation
of benign postoperative biliarv strictiires: long-term outcomes //' Radiology. - 2008. -
Vol. 249(3). - P. 1050-1057.’
Глава 20. Обструкция и доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков
41. Huibregtse К., Katon R.M., Tytgat G.N. Endoscopic treatment: of postoperative biliary stric¬
tures// Endoscopy. — 1986. - Vol. 18. — P. 1.3.3-137.
42. Berkelhummer C., Kortan P., Haber' C.B. Endoscopic biliary pro.stheses as treatment for benign
postoperative bile duct strictures // Gastrointest. Endo.sc. — 1989. — Vol. 35. — P. 95-101.
43. Geenen D.J., Geenen J.E., Ilogan WJ. et al. Endoscopic therapy for benign bile duct strictu¬
res // Gastrointest. Endosc. — 1989. — Vol. 35. — P. 367 -371.
44. Dainds P.H., Rauws E.A., Coene P.P. et al. Endoscopic stenting for post-operative biliary' stric¬
tures // Gastrointest. Endosc. — 1992. - Vol. 38. P. 12-18.
45. Pozsar J., Sahin P., Laszlo P. et al. Medium-term results of endoscopic treatment of common
bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents j j J.
Clin. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 38. — P. 118-123.
46. Draganov P., Hoffman B., Marsh W. et al. Long-term outcome in patients with benign biliary
strictures treated endoscopically with multiple stents // Gastrointest. Endosc. — 2002.
Vol. 55. - P. 680-686.
47. Pozsar J., Sahin P., Laszlo F., Тора L. Endoscopic treatment of sphincterotomy-associated
distal common bile duct strictures by using sequential insertion of multiple pla.stic stents //
Gastroint.e.st. Endosc. — 2005. — Vol. 62. P. 85-91.
48. Kassab C., Prat P., Liguory C. et al. Endoscopic management of post-laparoscopic cholecyst¬
ectomy biliary strictures. Long-term outcome in a multiccnter study // Gastroenterol. Clin.
Biol. - 2006.’- Vol. 30. - P. 124-129.
49. Schwartz D.A.. Petersen B.T., Poterucha JJ., Gustout C.J. Endoscopic therapy of anastomotic
bile duct strictures occurring after liver transplantation // Gastrointest. Endosc. — 2000. —
Vol. 51. - P. 169-174.
50. Morelli J., Mulcahy H.E., Willner I.R. et al. Long-term outcomes for patients with post-liver
transplant anastomotic biliary srricturcs treated by endoscopic stent placement // Gastroiu-
test. Endosc. — 2003. — Vol. 58. - P. 374-379.
51. Smits M.E., Raums ЕЛ., van Gulik T.M. et al. Long-term results of endoscopic stenting and
surgical drainage for biliary stricture due to chronic pancreatitis // Dr. J. Surg. — 1996. —
Vol. 83. - P. 764-768.
52. Cahen D.L., van BerkelA.M., Oskam D. et al. Long-term rcsulr.s of endoscopic drainage of com¬
mon bile duct strictures in chronic pancreatitis I j Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. —
Vol. 17. - P. 103 108.
53. 7.oepf Т., Maldonado-Lopez EJ., HilgardP. et al. Balloon dilatation vs. balloon dilatation plus
bile duct endoprostheses for treatment ofanastomotic biliary .strictures after liver transplanta¬
tion // Liver Tran.spl. — 2006. — Vol. 12. — P. 88 -94.
54. Silvis S,E., Sievert C.E.Jr, VennesJ.A. et al. Comparison of covered versus uncovered wire mesh
stents in the canine biliary’ tract // Gastrointest. Endosc. — 1994. - Vol. 40. — P. 17-21.
55. Catalano M.F., Linder J.D., George S. et al. Treatment of symptomatic distal common bile
duct stenosis secondary to chronic pancreatitis; comparison of single vs. multiple simultaneous
stents // Gastrointest. Endosc. — 2004. - Vol. 60. — P. 945-952.
56. Costamagna G„ Pandnlfi М., Mutignani M. et al. Long-term results of endoscopic manage¬
ment of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents // Gastrointest.
Endosc. - 2001. - Vol. 54. - P. 162 -168.
57. Gargouri D., Kochlef A., Ouekaa A. et al. Biliary stent occlusion // Tunis Med. — 2010. -
Vol. 88(7). - P. 462-466.
58. Vleggaar F.P., Siersema P.D. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures;
a systematic review’ // BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol. 9. - P. 96.
59. Ginsberg G., Cope C., Shah J. et al. In vivo evaluation of a new’ bioabsorbable self-expanding
biliary stent // Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 58. — P. 777 784.
60. Meng B., WangJ., Zhu N. et al. Study of biodegradable and self-expandable PLEA helical biliary
stent in vivo and in vitro //J. Mater. Sci. Mater. Med. — 2006. — Vol. 17. — P. 611-617.
^Іасть VI. Иос гхолецис ізктомичсские расстройстиа
G1. Коротков Н.И., Фетисов С.Н., Бойцов Л.И. и др. Реконструктивные операции тга желчных
путях пртт Рубцовых стриктурах: Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической
недели, 25-28 октября 2004 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол., тепатол., колопрок¬
тол. - 2004. - № 5(14). - С. 101.
62. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П. Восстаиовигельпыс операции на внеиече-
ночных желчных протоках: Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели,
20-23 октября 2003 г., Москва // Рос. журн. гастроэнтерол.. гепатол., колопроктол. —
2003,- №5(13).-С. 107.
63. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П. Пластика внепечепочных желчных протоков
аутотрансллактатом из червеобра.зного отростка; Материалы 8-й Российской гастро-
пптсрологической недели. 18-21 ноября 2002 г., Москва /7 Рос. журн. гастрознтерол.,
гепатол., колопроктол. - 2002. — Х» 5(12). — С. 104.
64. Davids Р.Н., Тапка А.К., Kauws ЕЛ. et al Benign Ьіііап' .strictures. Surgery or eiido.scopy? //
Ann. Surg. - 1993. - Vol. 217. - P. 237-243.
65. Tocchi A., Mazzoni G., Liorta G. et al Management of benign Ьіііагл' strictures; biliary enteric
anastomosis vs endoscopic stenting// Arch. Surg. - 2000. - Vol. 135. — P. 153-157.
66. Pottakkat B., Vijayahari R., Prakash A. et al Factors predicting failure following high bilio-
entciic anastomosis for post-cholecystectomy benign biliary strictures j j J. Gastrointest.
Surg. - 2010. - Vol, 14(9). - P. 1,389-1394.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (к главе 4)
Схема развития билиарной недостаточности (Максимов ВА, Чернышев AJ1., Тарасов К.М., 1998)
Хронический
некалькулезный
холецистит
Хронический
калькулезиый
холецистит
Состояние после
холецистэктомии
Снижение концентрационной функции желчного пузыря
ПЕЧЕНЬ
Нарушение внешнесекреторной функции
печени и моторики билиарного тракта
БИЛИАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Снижение суммарного дебита желчи и ее
основных компонентов, выделившихся
в двенадцатиперстную кишку за 1 ч после
введения раздражителя
(стимулированная секреция; метод ЭХДЗ)
ТТ
X
й)
Т)
><
Е
ф
I
S
ф
п
S
X
ч
ф
ы
О)
ф
:з
£
X
Z
X
S
n
ь
о
н
Острый вирусный
гепатит
Хронический
гепатит
Цирроз печени
HBsAg-
и HCV-носительство
Алкогольные
и токсические
поражения печени
Нарушение нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования
и желчеотделения
Хронический
гастрит
Хронический
дуоденит
Хронический
панкреатит
830
Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 (к главе 6)
Термины для описания пищевода
Таблица П2.1
Катего¬
рия
Термины
Атрибуты
Норма
Норма (норма.тьный
пищевод)
Значение(величина)
атрибута
Отделы
Z-линия
Расстояние в сантиметрах
см от резцов
Просвет
Расширение
(дилатация)
Отдел(ы)
Стеноз
Вид
За счет сдавления извне
см от резцов
Доброкачественный
внутренний
Злокачественный
внутренний
Прютяженность
(см)
Проходим?
Да
После дилатации
Нет
Вдавлен ие извне'
Размер
Малый
Перепонка
Кольцо (включая
кольцо Шацкого)
Хиатальная грыжа
Размер/объем
Отдел(ы)
Большой
Отдел(ы)
Отдел (ы)
Малый
Средний
Большой
Местоположение см от резцов
Z-линии
Местоположение
хиатального
сужения
Нижний пищевод¬
ный сфинктер^
Тонус
см от резцов
Зияние
Признаки ранее
произведенной
операции
Анастомоз
Шовный
материал
Гипертонус (спазм)
Пищеводно-тощекишечный
см от резцов
Пищеводно-желудочный
Пищеводно-толстокишеч¬
ный
Да
Отдел(ы)
Нет
' Этот термин следует употреблять только в случае отсутствия стеноза просвета.
^ Вместо термина «нижний пищеводный сфинктер» можно употреблять термин «кардия».
Приложения
Катего¬
рия
Тер.мины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Содер-
Инородное тело
Тип
Указать '
Отдел(ы)
жи.мое
Кровь
Разновидность і
Красная жидкая
Отдел(ы)
крови
Сгустки
Ге.матин (из.мененная
кровь)
Пища
Отдел(ы)
Желчь
Отдел(ы)
Стент (протез)
Тип
Указать
Отдел(ы)
«Перевязка» (рези¬
Число
Отдел(ы)
новое кольцо, лига¬
тура)
Расположение
Свободное
Фиксированное
Слизи¬
Гипсремированная
Распространение
Локальное
Отдел(ы)
стая обо¬
лочка
Очаговое
Диффузное
Эзофашт
Степень
Р
Верхняя
II
фаница
(см от рез¬
цов)
І
III
IV
Крювотсчение
Да
Нет
Пищевод Баррета
Расстояние
Z-линия
с.м от резцо
Расстояние
Верхний край желудочных
складок
см от резцо
Каидидоз (кандидоз-
Распространение
Локальное
і Отдел(ы)
иыи эзофагит)
Очаговое
і
Диффузное
Склероз слизистой
Тип
Спонтанный
Отдел(ы)
оболочки^
1
Постлечебный
Распространение
Локатьное
; Отдел(ы)
j Очаговое
Диффузное
Плоские
Эктопия слизистой
Число
Единичная
Отдел(ы)
пораже¬
оболочки желудка
^ Многочисленные
ния
Бляшка
f Число
Единичная
Отдел(ы)
j Многочисленные
^ Степень определяется в соответствии с классификацией Саварн-Миллер (Scand. J. Gastro¬
enterol. - 1984. - Vol. 19. - P. 26-44).
Можно также употреблять тср.мии «фиброз».
832
Приложения
Катего¬
рия
Высту¬
пающие
пораже¬
ния
Тер.мины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Узел
Число
Единичный
Отдел(ы)
Несколько
Много
Распространение
Локальное
Очаговое
Диффузное
Опухоль/образова¬
Размер
Малый
Отдел (ы)
ние'’
Средний
Большой
Тип
Подслизистая
Грибовидная
Изъязвленная
Циркулярная
Да
Нет
Обструкция
Частичная
Полная
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
Варикозно-расши¬
Степень
Отдел (ы)
ренные вены
II
III
Размер
, Ширина, мм
Верхняя граница
с.м от резцов
Кровотечение
Да: струйное |
Отдел(ы)
Да: просачивание
Нет
1
Стигмы недавно
Да
переиссенцого
кровотечения
Нет
Красные знаки
Да
Нет
^ В США вместо термина «опухоль» употребляется термин «опухолевидное образование».
Степень определяется в соответствии с классификацией, наиболее часто употребляе.мой
в литературе (e.g. Gastroenterology. - 1967. - Vol. 52. - P. 810-818; Gastroenterology. - 1990. -
Vol. 98.-P. 156-162).
Приложентія
833
Катего¬
рия
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Углуб¬
ленные
пораже¬
ния
Разрыв Меллори—
Вейс’са
Кровотечение
Да; струйное
Отдел(ы)
Да: просачивание
Пет
Стигмы
кровотечения
Да
Нет
Э])озия
Число
•
Единичная
Отдел(ы)
Несколько
Много
Язва
Число
()тдел(ы)
Размер (мм)
Кровотечение
Да: струйное
Да: просачивание
Нет
Стигмы недавно
перенесенного
кровотечения
Да
Нет
Р\'бец
Отдел(ы)
Дивертикул
Отдел(ы)
Свищ (фисту'ла)
Отдел(ы)
Другое
У казать
Отдел(ы)
Таблица 112.2
Термины для описания желудка
Катего¬
рии
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Норма
Норма (нормальный
желудок)
Отдел(ы)
Просвет
Стеноз
Вид
За счет сдавления извне
Отдел (ы)
Доброкачественный
внутренний
Злокачественный
внутренний
Проходим?
Да
Нет
/[оформация
Отдел(ы)
Вдавление извне
Отдел (ы)
Признаки ранее
перенесенной
операции
Анастомоз
БильротI
Бильрот II
Гастроэнтеросто ма
I Іилоропластика
834
Приложения
Катего¬
рии
Термины
Атрибуты
^ Значение (величина)
атрибута
Отделы
Антирефлюксиая
хирургия
Бандажная гастропластнка
Шовный
Да
Отдел(ы)
материал
Нет
Гастростомия
Тип
Хирургическая
Отдел(ы)
Эндоскоиичсская (ЧЭГ)
Отлсл(ы)
Содер-
Кровь
Разновидность
Красная жидкая
Отдел(ы)
ЖИМ(Н.‘
крови
Сгл'стки
Гематин (измененная
кровь)
Пища (остатки)
Тип
Указать, если безоар
Отдел(ы)
Жидкость
Вид
Прозрачная
Отлел(ы)
Н.збыток
Окрашенная желчью
Ииоролікк' тело
Гии
Указать
Отдсл(ы)
Стент (протез)
Тип
Указать
Отдел(ы)
Слизи¬
Гиперемированная
Рас ирюстранені іе
Локатьное
Отдел(ы)
стая o6t)-
Tinuw^
Очаговое
Полосовидное
Диффузное
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы кровотечения
Застойная
Распространение
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Зернистая
Распространение
Локатьное
Отделе ы)
Очаговое
Диффузное
Ранимая
Распространение
Локатьное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да: спонтанное
Да: контактное
Нет
Узловатая
Распространение
Локатьное
Отдел (ы)
Очаговое
Диффузное
Приложения
835
Катего¬
рии
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Атрофическая
Распространение
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Ди(|)фу:июс
Геморрагическая
Распространение
Лока;1Ы10с
Отдел (ы)
(кровоточащая)
Очагов(К'
Диффузнік*
К^к)вотечсние
Продаїжающееся
Стигмы
Петехия
Количество
Единичная
Отдел (ы)
Несколько
Многочисленные
Расіцхктранение
Л окат ыюе
Диффузное
Плоские
Пятно (участок)
Количество
Единичное
Отдел(ы)
пораже¬
ния
Несколько
Мноі'очислен н ыс
Распространение
Локатыюе
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да
Субэнителиатыюс
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
Поражение
Крювотечение
Да: струнное
Отлел(ы)
Дьелафуа
Да: просачивание
Нет
Сти I'M ы
Да
кровотечения
Нет
Ангиэктазия
Количество
Единичная
Отдел(ы)
Несколько
Многочисленные
Распространение
Локальное
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да
Нет
836 -
Катего¬
рии
Высту¬
пающие
пораже¬
ния
Термины
Атрибуты
Увеличенные складки
Папула (узелок)
Полип
Опухол1>/образова-
ние'^
СТигмы
крювотечеиия
Распространение
Тип'
Количество
Кровотечение
Стигмы
кровотечения
Количество
Ножка
Размер
Кровотечение
Стигмы
кровотечения
Размер
Тип
Значение (величина)
атрибута
Да
Нет
Локатьное
Диффузное
Утолщенные
Гигантские
Единичная
I Іесколько
М ногоч ислен н ы е
Да
Пет
Да
Нет
Единичный
I Іесколько
Многочисленные
На широком основании
На ножке
Матенькіи'і (< 5 мм)
Средний (5-20 мм)
Большой (>20 мм)
Да
Нет
/1а
Нет
Матенькая
Средняя
Большая
Диаметр, мм
Подслизисгая
«
Грибовидная
і
Нзъязатенная
Иифильтративиая
Циркулярная
Да
Нет
Приложения
Отделы
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отдел (ы)
Отдел (ы)
Отдел(ы)
' Раатичне между утолщенными и пігантскими сістаїками должно основываться на признаке
исчезновения склалок при ращуваиии желудка воздухом.
^ В CUIA вместо термина «опухоль» употребляется термин «опухолевидное образование».
Приложения
Катего¬
рии
Термины
Атрибуты
Значение(величина)
атрибута
Отделы
Кровотечение
Да: струйное ,
Да: просачивание
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
Варикозно-расши¬
Кровотечение
Да: струйное
Отдет(ы)
ренные вены
%
Да: просачивание
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
Шовная гранулема
Отдел(ы)
Углуб¬
Эрозия
Количество
Единичная
Отдел (ы)
ленные
Несколько
ния
Многочисленные
Распространение
Локальное
Рассеянное^
Кровотечение
Да
Нет
1
Стигмы
кровотечения
Да
Нет
Язва
Количество
Отдел (ы)
Раз.мер
Наибольший
диаметр, .мм
Фор.ма
Поверхностная
Кратерообразная
Линейная
Крювотечение
Да: струйное
Да: просачивание
Стигмы
кровотечения
Нет
Віии.мшй сосуд
Тро.мб-сгусток
Пигментированное пятно
Нет стигм кровотечения
Рубец
Количество
Единичный
Отдел(ы)
М ногочнсленныс
Дивертикул
Отдел(ы)
^ Термин «рассеянное* следует употреблять вместо «диффузное» для характеристики много¬
численных очаговых поражений, рассеянных по всему описанному участку.
838
Приложения
Таблица П23
Термины для описания двенадцатиперстной кишки
Катего- _
Термины
рии
. Значение (величина)
Атрибуты V
атрибута
Отделы
Норма
Норма ( нормальная
кишка)
Отдел(ы)
Просвет
j
Стеноз
Вид
За счет сдавления извне
Отдел(ы)
Доброкачественны й
внутренний
Злокачественный
внутренний
Проходим?
Да
Нет
Деформация
Вид
Извне
Отдел(ы)
i'
Послеязвенная
Признаки ранее
перенесенной
операции
Указать
Отдел(ы)
Шовный
материал
Да
Отдел(ы)
Нет
Содер¬
жимое
Кровь
Разновидность
крови
Красная, жидкая
Отдел(ы)
Сгустки
Гематин (из.мененная кровь)
Паразиты
Отдел(ы)
Инородное тело
Отдел(ы)
Стент (протез)
Тип
Указать
Отдел(ы)
Слизи¬
стая обо¬
лочка
Гиперемированная
Распространение
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да
Нет
І
Стипиы
кровотечения
Да
і
Нет
Застойная
Распрюстранси ие
•
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы
кровотечения
Да
Нет
Зернистая
Распространение
Локатьное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Приложения
839
Катего¬
рии
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Ранимая
Распространение
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да: спонтанное
Да: контактное
&
Нет
Узловатая
Распространен ие
Локальное
Отдел(ы)
Диффузное
1
Атрофическая
Распространен не
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
1
j
Геморрашческая
Распространение
Локальное
Отдел(ы)
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Продолжающееся
Стигмы
;
Плоские
Пятно (участок)
Количество
Единичное
Отдел (ы)
пораже¬
Несколько
ния
М ногоч исл ен н ые
Распространение
Локальное
1
Очаговое
!
Диффузное
і
Кровотечение
Да
Нет
Субэп ител иал ьное
Окрашенное гематином
(измененной кровью)
Аншэктазия
Количество
Единичная
Отдел(ы)
Несколько
Многочисленные
Распространение
Локальное
Очаговое
Диффузное
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
840
Катего¬
рии
Выступа¬
ющие по¬
ражения
Термины
Атрибуты
Полип(ы)
Количество
Значение (величина)
атрибута
Приложения
Отделы
Единичны!!
Отдел(ы)
Опухоль/образова¬
ние
Размер
Ножка
Несколько
Многочисленные
Ма.тенький (< 5 мм)
Средний (5-20 мм)
Большой (> 20 мм)
На широком осиованіш
На ножке
Кровотечение
Размер
Да
Нет
Ма.тенькая
Отдел(ы)
I Средняя
і Большая
Тип
Диаметр, мм
Подслизистая
Грибовіиная
Изъязвленная
Инфильтративная
Ворсинчатая
Кровотечение I Да: струйное
Да: просачивание
Нет
Стигмы
I кровотечения
Углуб¬
ленные
пораже¬
ния
Эрозия
Язва
Количество
Распространение
Да
Нет
Единичная
Отдел(ы)
Несколько
Многочисленные
Локальное
Сегментарное
Диффузное
Кровотечение
Стигмы
кровотечения
Количество
Размер
Форма
Да
Нет
Да
Нет
Отдел (ы)
Наибольший диаметр, мм
Поверхностная
Кратерообразная
Линейная
Приложения
841
Катего¬
рии
Термины
Атрибуты 1
Значение (величина)
атрибута j
Отделы
1
Кровотечение
Да; струпное
Да: просачивание
*
Нет
Стигмы
кровотечения
»
Видимый сосуд
Тромб-сгусток
Пигментированное пятно
Нет стигм
Рубец
Количество
Единичный
Отдсл(ы)
М ногочисленные
Дивертикул
Входное
Большое
Отлел(ы)
отверстие
ІМа.іе„ькое , , , 1
Свищ (фистула)
Отлел(ы)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 (к главе 6)
Анатомические отделы при топографическом описании данных
эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного
тракта (согласно рекомендации международных эндоскопических
обществ)
Отдел (участок) Модификатор
Орган
Пищевод
Перкгтневидно-глоточный (крикофарингеа-льнын) отдел
Верхняя треть
С|гедняя треть
Нижняя треть
Карлия
Весь пищевод
Анастомоз
КардИЯ
Свод (дно)
Большая кривизна
Малая кривизна
Передняя стенка
Задняя стенка
Тело
Большая кривизна
Малая кривизна
Передняя стенка
Затняя стенка
Угол (вырезка)
842
Приложения
Орган
Отдел (участок)
Антрум (антральный отдел)
Модификатор
Большая кривизна
Матая кривизна
Передняя стенка
Затняя стенка
Препилорнческий у'часток
Большая кривизна
Матая кривизна
Передняя стенка
Задняя стенка
Привратник
Весь желудок
Анастомоз
Пилоропластика
Двенадца¬
Луковица
1 I Ісредняя стенка
типерстная
кишка
Затняя стенка
1 Проксимальная часть
1
, Дистатьная часть
Второй (постбульбарный/нисходяший) отдел
Зона большого дуоденального сосочка
Анастомоз
Вся осмотренная двенашатиперстная кишка
Тошая
Приводящая петля тощеіі кишки
кишка
Отводящая петля тощей кишки
Тошскишечный (анастомотический) гребень
ПРИЛОЖЕНИЕ 4 (к главе 6)
Список эндоскопических диагнозов для пищевода
Таблица П4.1
Основные диагнозы
Атрибут
Норма (нормальный пищевод)
Подозрение на...
Устаноатен диагноз:
Иск-лючен диапіоз:
Наблюдение за...
Лечение
Рсфлюкс-эзофагит
Варикозное расширение вен пищевода
Доброкачественная стриктура
Злокачественная опухоль
Пищевод Баррета
Язва
Другие диагнозы
Лхалазия
Приложения
843
Основные днапюзы
Атрибут
Дивертикул
Доброкачественная опухоль
Инородное тело
Канлплозпый эзофашт
Кольцо Шацкого
Нсре<|)лк)ксны|'1 эзофагит
I Іодслизистая опухоль
Полин
Послеоиерациоиишіі вид (состояние после операции)
Разрыв (синдром) Меллори—Всйсса
Рубец
Свищ (фистула)
Состояние после склсротераиии
Хиатаїьиіія грыжа
* При установлении диагноза следует использовать нижеиеречислеииыс термины.
Таблица П4.2
Список эндоскопических диагнозов для желудка'
Основные диагнозы
Норма (нормальный желудок)
Гастропатия: эрозивная
Гастропатия: эритематозиая (гиперемическая)
Гастропатия: гипертрофическая
Гастроиатия: геморрагическая
Атрофия слизистой оболочки желудка
По.шірсние иа гастрит (в этом случае характери¬
стики «Установлен диапюз», «Исключен диагноз»
и «Наблюдение ;га ...» использовать нельзя
Гастроиатия ири портальной піпертензии
Язва желудка
К|Х)вотечеиие из язвы желудка
Атрибут
Подозрение на...
Установлен диагпо;і:
Исключен диагноз:
I Іаблюдсіпіе за...
Лечение
Для уточнения этого диагноза в до¬
бавление к общим характеристикам,
оиисаииы.м выше, можно исиолызовать
классификацию типа крювотсчсния по
Forrest:
Тни IA: продолжающееся пульсирую¬
щее (струйное)
Тип IB: продолжающееся просачивание
Тип НА: видимый сосуд
Тип ИВ: фиксированный гро.м6-сгусток
Тни III: отсутствие стигм кровотечения
844
Приложения
Основные лиагнозы
Атрибут
Язва анастомоза
Злокачественная опухоль: уточнить, если это
У'местно: рак желудка
Полипы
Другие диагнозы
Ангиэктазия
Варикозное расширение вен
Гастростаз
Helicobacter pylori
Дивертикул
Доброкачественная опухоль
Инородное тело
Кровотечение из неустаноатенного источника
Папулезная гастропатия
Паразиты (необходимо добавить в список
в некоторых странах)
Подслизистая опухоль
Поражение Дьелафуа
Ранний рак желудка
Рубец
Свит (фистула)
Сдавление извне
Состояние после операции
Подазрение иа...
Устаноатен диагноз:
Исключен диагноз:
Наблюдение .та...
Лечение
* При установлении лиап!оза следует исполытовать иижспеїтечислеиньїе термины.
Таблица П4.3
Список эндоскопических диагнозов для двенадцатиперстной кишки*
Основные диагнозы
Норма (нормальная двенадцатиперстная кишка)
Дуоденопатия:эрозивная
Дуодснопатия: эритематозная (гиперемичес;^)
Дуоденопатия:застойная
Дуоденопатия: геморрагическая
Язва двенаднатиперстноіі кишки
Кіювотечсние из язвы двенадцатиперстной кишки
Атрибут
Подозрение на...
Установлен диагноз:
Исключен диагноз:
Наблюдение за...
Лечение
Для улочнения этого диагноза в до¬
бавление к общи.м характеристикам
описанным выше, можно использовать
классификацию гипа кровотечения по
Forrest:
Тип ІЛ: иродолжаюшееся нульсирую-
шес (струнное)
Приложения
845
Основные диагнозы
Атрибут
Тип IB: продолжающееся просачивание
Тип ПА: видимый сосуд
Тип ИВ: фиксированный тромб-сгусток
Тип III: отсутствие стигм кровотечения
Язвенная (ульнерогенная) деформация
двенадцатиперстной кишки
Подозрение на...
Установлен диагноз:
Исключен диагноз:
Наблюдение за...
Лечение
Другие диагнозы
Ангиэктазия *
Болезнь Крона
Гиперплазия бруннеровых желез
Дивертикул
Доброкачественная опухоль
Злокачественная опухоль
Кровотечение из неустановленного источника
Паразиты
Подслизисгая опухоль
Полип
Рубец
Свищ (фистула)
Состояние после операции
Целиакия
Другое (ука.зать)
При установлении диагноза следует использовать нижеперечисленные термины.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 (к главе 6)
Термины для описания толстой кишки
Категории
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Норма
Норма (пор.мальная
толстая кишка)
Отдел(ы)
Просвет
Расширенный
(дилатированный)
Отдел(ы)
Стеноз
Вид
За счет сдавления
извне
Отдел(ы)
Внутренний
доброкачественный
Внутренний
злокачественный
Протяженность (см)
Проходим?
Да
Нет
846
Приложения
Категории
Содержи¬
мое
Слизистая
оболочка
Термины
Признаки ранее пере¬
несенной операции
Кровь
Инородное тело
Паразиты
Экссудат
Фек;иии
Стент (протез)
Сосудистый рисунок
Гиперемированиая
Атрибуты
Тип
Значение (величина)
атрибута
То;істо-толстокишеч-
ны11 анастомоз
Подвздошно-толстоки-
шемпый анастомоз
Колоанальный
анастомоз
ПІовішіі материал
Разновіиность крови
Тип
Вид
Распространение
Распространение
Застойная
Зернистая
Ранимая
Распространение
Ргісііростііанение
Распространение
Кровотечение
Подпздошно-анальный
анастомоз
Колостома
Указать
Красная, жидкая
Сгустки
Гематин (отмененная
К|ЮВЬ)
Указать
Иорма.1ьный
Усиленный
Ослабленный
Локально
Сегментарно
Диффузно
Локально
Сегментарно
Диффузно
Локально
Сегментарно
Диффузно
Локально
Сегментарно
Диффузно
Локально
Сегментарно
Диффузно
Да: спонтанное
Да: кон гактное
Нет
Отделы
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отлел(ы)
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отдел(ы)
Отдел (ы)
Отдсл(ы)
Отдел(ы)
Приложения
847
Категории
""I
Тер.мины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
1
Отделы
Изъязвленная
Протяженность
Непротяжен пая
Отдел(ы)
слизистая ооолочка
Протяженная
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы
Да
крювотечеиия
Нет
Петехии
Число ,
Несколько
Отдел(ы)
.
Многочисленные
Псевдомембрана
Распространение
Лока.льно
Отдел(ы)
Сегментарно
Диффузно
Меланоз
Распространение
Локально
Отдел(ы)
Сегментарно
Диффузно
Плоские
Ангиэктазия
Число
Единичная
Отдел(ы)
поражения
Несколько
Многочисленные
Размер'
Мелкие
Средние
Большие
Распространение
Локально
Очагово
Диффузно
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
І
Выступаю¬
Полип(ы)
Число
Если .менее 5, указать
Отдел(ы)
щие пора¬
сколько конкретно
жения
Ест и более 5:
- много
- многочисленные
Распространение^
Локально
Сегментарно
Диффузно
Раз.мер
В миллиметрах
Ножка^
На широком основании
На ножке
’ в этом случае для мелких ангиэктазий размер может быть указан в миллиметрах.
^ Этот атрибут следует использовать только для характеристики многочисленных полипов.
^ При многочисленных полипах система должна обеспечивать многочисленный ввод.
848
Приложения
Категории
Термины
Атрибуты
Значение(величина)
атрибута
Отделы
Кровотечение
Да
Нет .
Стигмы кровотечения
Псевдополипы
Распространение
Локально
Отдел(ы)
Сегментарно
Диффузно
Липома
Размер
Ме.лкая
Отдел(ы)
Средняя
Большая
Диаметр
В .миллиметрах
Опухоль/образованне^
’ Раз.мер
Мелкая
Отдел(ы)
Средняя
Большая
Диаметр, .м.м
Протяженность
В сантиметрах
Тип
Подслизистая
Грибовидная
Изъязаленная
Инфильтративная
Ворсинчатая
Обструкция
Частичная
Полная
Циркулярная?
Да
Нет
Кровотечение
Да: струйное
Да: просачивание
Нет
Стигмы
Да
кровотечения
Нет
Гипертрофия
анатьных сосочков
•
Ге.морроидат ьн ые
Кровотечение
Да .
узлы
Нет
Шовная гранулема
Число
Единичная
Отдел(ы)
Несколько
Многочис.ленные
Кондиломы
Отдел(ы)
* в США вместо термина «опухоль» употребляется термин «опухолевидное образование».
Приложения
849
Категории
Тер.мины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
1
Отделы
Углублен¬
Эрозия
Число
Единичная
Отде.1(ы)
ные пора¬
Несколько
жения
М ногочисленные
Распространение
Локально
Сегментарно
Диффузно
Кровотечение
Да
■
Ист
Стигмы кровотече¬
Да
ния
Нет
Афта
Число
Единичная
Отдел(ы)
I Іесколько
Многочисленные
Распространение
Локально
Сегментарно
Диффузно
Кровотечение
Да
Нет
Стигмы кровотече¬
Да
ния
Нет
Язва
Число
Единичная (солитгфная)
Отдел(ы)
>
Несколько
Многочисленные
Размер
Наибольший
диаметр, мм
Кровотечение
Да: струйное
Да: просачивание
Нет
Стигмы кровотече¬
Да
ния
Нет
Рубец
Число
Единичный
Отдел(ы)
М ногочисленные
Дивертикул
Число
Единичный
Отдел(ы)
Несколько
Многочисленные
В.ходное отверстие
Матенькое
Большое
Свиш (фистула)
Отдел(ы)
Анальная трещина-’
^ Использование термина «трещина» более предпочтительно, чем термина «эрозия», так как
последнюю можно спутать с эрозией толстой кишки.
850
Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 (к главе 6)
Анатомические отделы для топографического описания данных
эндоскопического исследования нижних отделов желудочно-кишечного
тракта
Орган
Отдел (участок)
Толстая кишка
Анус (задний проход)
Прямая кишка
Сигмовидная ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка
Селезеночный изгиб ободочной кишки
Поперечная ободочная кишка
Печеночный изгиб оболочной кишки
Восходящая ободочная кишка
Слепая кишка
Илеоцекальный клапан (заслонка)
Стома
Вся толстая кишка
Анастомоз
Культя прямой кишки
Подвздошная кишка
ПРИЛОЖЕНИЕ 7 (К главе 6)
Список эндоскопических диагнозов при заболеваниях толстой кишки
Основной диагноз
Атрибут
Норма (нормальная толстая кишка)
Подозрение на...
Полип(ы)
Установлен диагноз:
Исключен диагноз:
Наблюдение за...
Злокачественная опухоль: первичная
Злокачественная опухоль: рецидивная (после операции/в зоне
анастомоза)
Лечение
Язвенный колит: неактивный (латентный)
Язвенный колит: активный средней степени тяжести
Язвенный колит: активный тяжелой степени
Болезнь Крона: неактивная (латентная)
Болезнь Крона: активная средней степени тяжести
Болезнь Крона: активная тяжелой степени
Неспецифический колит
Дивертикулез
Дивертикулит
Радиационный колит/проктит
Геморрой
Ирнложеиня
851
Другие диагнозы
Ангиэктазия (сосудистая патология)
Илеит
Инородное тело
Ишемический колит
Кондиломы
Кровотечение из неизвестного источника
Лимфома •
Липома
Меланаз
Паразиты (в некоторых странах должны быть добавлены в список)
Пневматоз толстой кишки
Полипоз толстой кишки
Послеоперационная стриктура
П|ЮКТИТ
Псевдомембранозный колит
Свищ
Солитарпая язва
Состояние после операции на кишке
Друїзіе (указать)
ПРИЛОЖЕНИЕ 8 (к главе 6)
Таблица П8.1
Термины для описания большого дуоденального сосочка (БДС)
Категории
Термины
Атрибуты
Значение(величина)
атрибута
Отделы
Норма
Норма (нормальный БДС)
Отдсл(ы)
Нефизио¬
логическое
(атипичное)
отделяемое или
содержимое
Кровь
Отдел(ы)
Гной
Сладж
Вколоченны!! камень
Инородное тело
11аразиты
Стент (протез)
Дік'наж
Атипичный
вид
Стеноз
Вид
Доброкачественный
Отдел(ы)
Злокачественный
852
Приложения
Категории
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Выбухание БДС
Отдел(ы)
Застойный БДС
Отдел(ы)
Разорванный БДС
Отдел(ы)
Опухоль/образование
Тип
Ворсинчатая
Отдел(ы)
Грибовидная
Инфильтративная
Признаки ранее перене¬
сенного эндоскопического
Тип
Сфинктеротомия
желчного протока
Отдел(ы)
вмешательства
Сфинктеротомия пан¬
креатического протока
(вирсунготомия)
Сфинктеротомия желч¬
ного и панкреатического
протоков
Надсечение
Примечание. При описании данных исследования большого дуоденального сосочка необ¬
ходимо уточнить, является ли положение БДС нормальным, перидивертикулярным или интра-
дивертикулярным.
Таблица П8.2
Термины для описания малого дуоденального сосочка (МДС)
Категории
Термины
Атрибуты
Значение(величина)
атрибута
Отделы
Норма
Норма (нормальный
МДС)
Отдел (ы)
Нефизио¬
логическое
(атипичное)
отделяемое или
содержимое
Кровь
Отдел(ы)
Гной
Отдел (ы)
Стент (протез)
Отдел(ы)
Дренаж
Отдел(ы)
Атипичный
вид
Застойный МДС
Отдел (ы)
Разорванный МДС
Отдел(ы)
Опухоль/образование
Тип
Ворсинчатая
Отдел (ы)
Грибовидная
И нфильтративная
Признаки ранее перене¬
сенного эндоскопического
вмешательства
Тип
Сфинктеротомия
Отдел (ы)
Приложения
853
Таблица 1183
Термины для описания желчевыводящей системы
Категории
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Норма
Норма (нормальная желче¬
выводящая систе.ма)
Отдел(ы)
Патология
Впадение пузырного
Расстояние
Менее 2 см
Отдел(ы)
протока'
от БДС
Более 2 см
Неравно.мерность
Распро-
Локально
Отдел(ы)
контуров протоков
страйение
Сегментарно
Диффузно
Дилатация протоков
Распрю-
11 рестенотическая
Отдел(ы)
странение
Локально
Сегментарно
Диффузно
Разрежение ветвей
Распро¬
Локально
Отдел(ы)
странение
Сегментарно
Диффузно
Стеноз
Протяжен¬
ность
В миллиметрах
Отдел(ы)
Количе¬
Единичный
ство
Многочисленные
Распро¬
Локально
странение
Сегментарно
Диффузно
Вдавление извне
Размер
Протяженное
Отдел(ы)
(без стеиозирования)
Короткое (непротяженное)
Обструкция
Вид
Камнем
Отдел(ы)
Опухолью/образованием
Полнота
Частичная
Полная
Камень
Количе¬
ство
Указать точно, если мень¬
ше 5
Отдел(ы)
М ногочисленные
Размер^
В миллиметрах
Дефект наполнения'
Вид
Пузырьки воздуха
Отдел (ы)
(не ка.мень)
Сладж
Паразиты
Т-образный дренаж
‘ Этот термин педует использовать лишь для описания необычно низкого впадения пузыр¬
ного протока в главный желчный проток.
^ Указать диаметр самого большого ка.мня.
’ Этот термин никогда не следует использовать для описания ка.мня.
854
Приложения
Категории
Термины
Атрибуты
Значение (величина)
атрибута
Отделы
Стент (ирютез)
Указать
Отдел(ы)
Экстравазация
Отдел(ы)
Полость
Количе¬
Одиночная
Отдел(ы)
ство
Многочисленные
Диаметр
В мнллимет})ах
Свищ (фистула)
Указать
Отдел(ы)
Признаки ранее перенесен¬
Холецистэктомия
Отдел(ы)
ной операции
Холедоходуоденостом ИЯ
Холедохоэнтеростомия
Холецистоэн теростомия
Пересадка иечеїт
ПРИЛОЖЕНИЕ 9 (к главе 6)
Анатомические отделы для топографического описания данных ЭРХПГ
Орган
Отдел (у'часток)
Модификатор
I Іоджслудочная железа
Вся поджелл'дочная железа
Головка
Тело
Хвост
Главный проток
Добавочный проток
Ветви
Желчевыводятая
Большой дуоденальный сосочек
система
Б ил парно- пан креатическое
соустье
Главный желчный проток
Весь главный проток
Нижняя треть
%
Средняя треть
Верхняя треть
Пузырный проток
Бифуркация
1
Печеночные протоки
Левый печеночный
Правый печеночный
Левые внул рипеченочные ветви
Правые внутрипечеиочные ветви
Все внутрипечеиочные ветви
Желчный пузырь
Приложения
855
ПРИЛОЖЕНИЕ 10 (К главе 6)
Таблица П10.1
Список диагнозов, усганавливаемых при ЭРХПГ, д-гя поджелудочной
железы
Основные диагнозы
Атрибут
Неудавтаяся панкрсатограмма
Подозрение на...
1 Іормальная паикреатоірамма
Установлен диагноз:
Исключен диагноз:
Наблюдение .за...
Хронический панкреатит ,
Опухоль поджелудочной железы
Лечение...
Киста поджелудочноіі железы
Стеноз большого дуоденального сосочка
Опухоль ампулы фатсіюва (большого дуоденального) сосочка
Другие диапюзы
Атипичное билиарно-панкреатическое соустье
Камень протока поджелудочной железы
Кольцевидная поджелудочная железа
Паразиты
Разделенная поджелудочная железа
Свищ протока поджелудочной железы
Другие (указать)
-
Таблица 1110.2
Список диагнозов, усганавливаемых при ЭРХПГ, для желчных пугей
Основные диагнозы
Атрибут
1 Іеудавшаяся холанпюграмма
Подозрение иа...
Норма.1ьиая холангиофамма
Устаноатен диагноз:
Исключен диагноз:
Наблюдение за...
Порма.тьиая холангиофамма после холецистэк-гомии
Нормальная холангиофамма после сфннкте|ютомии
Лечение...
Холелитиаз
Холедохолитиаз
Холецистолитиаз
Гепатиколитиаз
Камни пузырного протока
Камни культи пузырного протока
Синдром Мирицци
Опухоль желчевыводящей системы
Опухоль главного желчного протока
Опухоль Клатцкина
Опухоль желчного пузыря
856
приложения
Основные диагнозы
Стеноз большого дуоденального сосочка
Ампулярная опухоль
Окклюзия стента
Другие диагнозы
Атипичное билиарио-панкреатнческое соустье
Болезнь Кароли
Гемобнлня
Гнойный холангит
Истечение желчи
Киста холедоха
Окклюзия желчного протока
Опухоль желчного пузыря
Пара:шты
Свиш желчного протока
Синдром слепого мешка
Склерозирующий холангит
Стриктура желчных путей
Холедохоцеле
Цирроз
Другое (указать)
Атрибут
і
!
1
1
ПРИЛОЖЕНИЕ 11 (к главе 6)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (стандарт)*
Обсужден на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России
(2-5 марта 2009 г., Москва) н рекомендован для применения в клинической
практике.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) —
реитгсноэндоскопический .метод исследования панкреатобилиарной системы,
при котором контрастное средство через эндоскоп с помощью специального ка¬
тетера (канюли) ретроградно вводится в желчные н панкреатические протоки.
Показания и противопоказания к ЭРХПГ. ЭРХНГ является высокоин¬
формативным методом диапюстикн аномалий и болезней панкреатобилиарной
системы. Показания к прямому рентгеноконтрастному исследованию желчных
и панкреатических протоков должны устанавливаться только при неинформа-
* Подготовлен сотрудника.ми Центрального НИИ гастроэитеро.югии: проф. П-Л. Щербако-
вы.м, проф. А.И. Парфеновым, проф. А.А. Ильченко, нроф. В.Н. Дроздовым, проф. Ю.В. Василье-
кы.м, канд. мед. наук О.В. Васневы.м.
Приложения
— 857
тивности других неинвазивных методов диапюстики: ультрасоиофафии, ком¬
пьютерной томофафни, магнитно-рсзонансиой холаигиоианкреатикофафии
(МРХПГ), билисциитифафии.
Диагностическая плановая ЭРХПГ
Абсолютные показания:
1. Наличие в анамнезе, ири поступлении в стационар или на момент иссле¬
дований признаков механической желтухи после приступа боли в правом
подреберье или верхнем отделе живота.
2. Наличие в анамнезе, нри поступлении в стационар или на мо.мент ис¬
следования проявлений острого или хронического рецидивирующего
холангита.
3. «Панкреатическая» боль у пациентов с днагиостированиой ЖКБ или
ПХЭС па фоне дилатации ОЖП (диаметр более 6 мм) но данным УЗИ,
КТ или рентгеноконтрастных методов исследования.
4. Полные наружные желчные свищи (в целях установления и устранения
причины нарушения оттока желчи).
5. Доброкачественные новообразования фатерова сосочка (аденомы или
аленоматоз устья БДС), диагностированные во время дуоденоскопии прп
наличии клинических проявлений.
6. Острые и подострыс кисты поджелудочной железы, развившиеся в ис¬
ходе острого билиарного панкреатита у больных с подтвержденной па¬
тологией желчных путей.
7. Хроническая киста в головке и теле поджелудочной железы, если под¬
тверждена ее связь с панкреатическим нротоко.м и нарушена проходи¬
мость терминального отдела протока поджелудочной железы (данные
фистулографии после дренирования кисты под У 3-контролем).
8. Нарастание желтухи: уровень билирубина более 100 мкмоль/л.
9. Отрицательные или сомнительные данные других исследований (прежде
всего рентгенологического).
Относительные показания:
1. Дилатация желчных путей у больных с ЖКБ или ПХЭС нрн отсутствии
клинических проявлений.
2. Подозрение на холедохолитиаз по данным УЗИ, КТ или рентгенокон¬
трастных методов исследования у больных с ЖКБ или ПХЭС.
3. Дилатация вирсунгова протока (2 мм и более в области тела) и подозре¬
ние на вирсунголитиаз по данным УЗИ, КТ.
4. Доброкачественные новообразования н другая патолопія фатеров<ч сосочка,
диагностированные во время дуоденоскопии, без ючиничсских проявлений.
5. Неполные наружные желчные свищи.
6. Перед видеолапароскопией для определения особенностей анатомии
желчных протоков.
Противопоказания к ЭРХПГ:
1. Заболевания, при которых эндоскопические исследования опасны (ocrptiH
сердечно-сосудистая недостаточность, эпилепсия, инфаркт миокарда).
Приложения
858 — L
2. Непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.
3. Жировой или геморрагический паикреонекроз.
4. Прогнозируемый острый панкреатит предположительно билиарной этио¬
логии.
5. Технические трудности выполнения ЭРХПГ (стеноз привратника и две¬
надцатиперстной кишки, препятствующие проводке эндоскопа).
6. ЭРХПГ-индуцированный панкреатит в анамнезе.
Аппаратура и оборудование
Исследование проводится в рентгеновском или специально оборудованном
эидорентгеновском кабинете:
• Эндоскопы; видеодуодсноскопы с іінструмептальні.ім каналом диаме¬
тром не менее 2,8 мм. При использовании фиброэндоскопов необходима
видеокамера-насадка.
• Видеозаписывающее устройство (впдео.магнитофои, DVD-рекордер
и др.).
• Рентгеновская установка с электронно-оптическим прибором, дающая
возможность как выполнять снимки, так и проводить рентгеноскопию.
• Наркозный аппарат.
• Вакуум-отсасыватель.
• Катетеры: тефлоновые, диаметром ие .менее 5 F. На дистальном его конце
с метками, позволяющими судить о глубине введения катетера в БДС
с рснтгсноконтрастны.м наконечником для ориентации при канюлирова¬
нии.
• Индивидуальные средства защиты персонала (фартуки).
• Индивидуа.'1ьные дозиметры.
Требования к медперсоналу
Состав бригады:
• врач-эндоскоппст, прошедший специализацию по ЭРХПГ (врач, выпол¬
нивший глубокую селективную канюляцию желчных протоков у более
80% пациентов н 180 ЭРХПГ под контроле.м опытного специалиста);
• ассистент;
• эндоскопическая (процедурная) .медицинская сестра;
• рентгенолог;
• рентгснлаборант.
Подготовка к исследованию. Общая и местная подготовка к исследованию
определяется состоянием пациента.
Ие менее чем за 3 дня до исследования:
1. Диета стол № 5 (5п).
2. Лабораторные исследования:
— общий анщ'іиз крови, тромбоциты, коагулограмма;
— общий анализ мочи;
— анализ крови па сифилис, ВИЧ;
— биохимический аиатнз крови: общий белок, билирубин (общий, пря-
МОІІ), амилаза, липаза, АтАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, глюкоза.
Приложения
— 859
3. ЭКГ.
4. УЗИ — оценка печени; желчного пузыря (размеры, толщина стеики,
двойной контур, слоистость стенки, содержимое); паравезикального про¬
странства (жидкость, инфильтрат); внутри- и внепеченочных желчных
протоков; поджелудочной железы; почек.
5. ЭГДС — при па.1ичии желтч'хи (состояние желудка и ДПК; оценка БДС,
наличие и характер поступления желчи в ДПК). При необходимости —
ЭУС.
6. Консультации смежных специалистов при наличии сопутствующей па¬
толопіи, у больных старше 55 лет — определение глазного давления.
Назначения (за 1-2 дня до исследования):
1. Ингибиторы протонной помпы внутрь; омепразол или рабепразол — по
20 мг 2 раза в день или эзомеиразол по 40 мг 2 раза в день.
2. Средства, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта: триме-
бутин (три.медат, дебридат) — 100 .мг 2 раза в день.
3. Сиаз.молитики:
— М-холиноблокаторы — гиосцииа бутилбромид (бускопан) по 10 мг
3 раза в день, или
мебеверин (дюспаталин) — по 200 мг 2 раза в день, или
дротаверина гидрохлорид (но-шпа) — по 80 .мг 3 раза в день, или
дицетел — по 50 мг 3 раза в день.
4. Сапдостатин (октреотид) — 100 мкг п/к (накануне вечером).
В день исследования: голод в течение 10 ч.
За 0,5-2 ч до исследования в/в капельно:
1. Ингибиторы протонной помпы — о.мепразол (лосек, улкозол, ултоп) или
эзомепразол (пексиум) — 40 мг.
2. Сапдостатин (октреотид) — 100 мкг.
Премедикация:
• атропин 1 мл внутри.мышечно за 15 мин до исследования:
• промедол 1 мл вн\три.мышечно за 15 мни до исследования;
• ре. іаниум 2 мл внутривенно непосредственно перед началом исследова¬
ния;
• метацин 1 мл внутривенно непосредственно перед началом нсследования;
• лидокаина 10% раствор — орошение ротоглотки.
Во время ЭРХПГ: орошение устья общего желчного протока — атропин 1 мл
(через катетер), возможно болюсное введение соматостатина в мо.мент капюля-
ции (3 мг/кг в/в).
Постманипуляционный этап (2-5 дней):
1. Голод — 8-12 ч
2. Лабораторные исследования:
— биохимическое исследование крови (через 3 ч в первые сутки, далее —
1 раз в сутки в течение 2-5 дней в зависимости от динамики лабо¬
раторных показателей); билирубин (общий, прямой), а.милаза (воз-
Приложения
860 —
можен кратковременный подъем до 300-1500 ЕД/л), липаза, АлАТ,
АсАТ, ГГТП, глюкоза, ЩФ;
— общий анализ кровн: лейкоциты, гемоглобин;
— диастаза мочи 2 раза в сутки.
3. Назначения:
Ингибиторы протонной помпы внутрь:
• омепразол или рабепразол — по 20 мг 2 раза в день; или эзомепразол —
40 мг 2 раза в день.
В целях снижение воспалительной активности:
• селективные НПВС (мова-лис, целебрекс, иимесулид).
Средства, влияющие на моторику желудочно-киїиечного тракта:
• тримебутин (тримедат, дебридат) — 100 мг 2 раза в день.
• спазмолитики:
— М-холиноблокаторы — гиосцина бутилбромид (бускопан) по 10 мг
3 раза в день,
IL1U мебевсрин (дюспаталин) — 200 мг 2 раза в день,
или лротаверина гидрохлорид (но-шпа) — по 80 мг 3 раза в день,
или дицетел по 50 мг 3 раза в день.
— фер.менты (мезим-форте 4500 ЕД — по 2 драже 3 раза в день или креон
10 ООО — по 1 капсуле 3 раза в день.
Октреотид 100 мкг п/к в течение 3-5 дней 3 раза в сутки (при наличии фак¬
торов риска) или до 1200 мкг/сут в/в (при наличии факторов риска).
Выписка из стационара — на 2-5-й день.
Методика ЭРХПГ. Исследование выполняют обычно в положении больно¬
го на левом боку или на животе. После введения эндоскопа в нисходящий отдел
ДПК осматривают БДС. При дуоденоскопии оценивают положение, форму,
размеры и .макроскопические из.менения БДС, а также вид и количество от¬
верстий сосочка, особенности поступления желчи и панкреатического секрета
из выводного канала. При обнаружении добавочного дуоденального сосочка
также определяют особенности его анато.мии, состояние слизистой оболочки
и на.,1ичие выводного канала.
Канюляцию БДС производят стандартными тефлоновыми катетерами (ка¬
нюлями) ра:1личных диаметров. Катетер предварительно заполняют контраст¬
ным средством и вводят в рабочий канал эндоскопа, что ускоряет выполнение
процедуры.
Существует 2 пути введення дуоденоскопа: «короткий» путь, при котором
эндоскоп проводят но малой кривизне желудка, и «длинный», когда аппарат
располагают по большой кривизне. После медленного извлечения эндоскопа
с одновре.менной ротацией его вправо и сгибание.м конца аппарата кверху в поле
зрения дуоденоскопа выводят БДС, который оказывается во фронтальной пло¬
скости. «Длинный» путь меиее оптимальный, так как при этой конфигурации
усложняется контроль за положением эндоскопа, а манипуляции вызывают
больший дискомфорт у пациента.
Приложения
861
Информативность ЭРХПГ определяется селективным контрастированием
желчных и панкреатических протоков, что зависит в основном от анатомиче¬
ского расположения устьев протоков на верхушке БДС. Если после пробного
введения контраст не поступает в желчные протоки, а сливается в ДПК, и при
этом визуализируется только панкреатический проток, катетер оставляют
в максимально верхнем положении, а аппарат медленно извлекают. Это меня¬
ет ориентацию конца катетера и облегчает его соскальзывание из наружного
отверстия сосочка в устье холедоха. При неэффективности этих технических
приемов необходимо использовать боковые и вертикальные сгибания конца
аппарата. Б трудных случаях иногда помогает ротация эндоскопа и введенного
в устье сосочка катетера влево, при этом катетер должен иметь направление
снизу вверх.
Селективное контрастирование желчных и панкреатических протоков не
всегда возможно. После реконструктивных вмешательств на желчных протоках
возможно селективное контрастирование билиарного дерева через наложенные
ранее билиодигестивные соустья.
Б зависимости от задач нсследования и характера патологии в желчные
протоки под рентгеноскопическим контролем медленно вводят 10-20 мл
30-60% раствора контрастного средства: омнипака (240 мг/мл), ультрависта
(300 мг/мл) или в крайнем случае — верографина. Заполнять панкреатические
протоки следует меньшим объемом (5-10 мл) строго иод контролем рентгено¬
скопии. Бпачале используется половинное разведение контрастного средства
и только после контроля заполнения используется более концентрированный
раствор. Увеличение объема вводн.мого контраста, а также его бесконтрольное
введение под повышенным давлением могут привести к заполнению ацинусов
поджелудочной железы (наличие паренхимограм.мы) и вследствие этого ослож¬
ниться панкреатито.м.
После заполнения желчных и/или панкреатических протоков выполня¬
ют серии рентгенограмм в разных проекциях. При анализе холангиоианкреа-
тогра.мм оценивают характер заполнения протоков контрастным средством,
изменение диаметра, очертания контуров нли направления протоков, а также
наличие дефектов наполнения в их просвете и скорость выведения контраста.
Контролируют эвакуацию контраста в течение 10-20 .мин после завершення
исследования. Из главного панкреатического протока контраст выводится через
20-60 с, в связи с чем необходимо быстро производить рентгеновские снимки.
Препятствия и сложности при канюляции БДС. Неудачи ЭРХПГ связаны
с возникающими при попытках канюляции БДС препятствиями, обусловлен¬
ными как поражением самого БДС, так и топографо-анатомическими измене¬
ниями поджелудочной железы или ДПК.
Сложности при канюляции могут отмечаться у больных с аиомальны.ми
вариантами строения БДС или его расположением по краю или на дне парапа-
ниллярного дивертикула, в области кистозного удвоения ДПК или при нали¬
чии холсдохоцеле (кисты иитра.мурального отдела холедоха). Препятствия при
канюляции могут вызывать также полулунные сюзадкн-клапаны или папилло-
Приложения
862 -—
матоз слизистой оболочки выводного канала БДС. Большое значение имеют
стенозы БДС, нри которых сосочек бывает фиброзирован, устье его значительно
сужено, что может потребовать применения канюль малого диаметра или даже
предварительной ЭПСТ.
Иногда в ходе ЭРХПГ может происходить подслизистое нагнетание контра¬
ста, возникает отек слизистой оболочки сосочка и эксцентрическое смещение
его устья, в этих случаях из-за угрозы панкреатита же.лательно прекратить ис¬
следование.
При рубцовом стенозе привратника, аномалиях ДПК или резко увеличен¬
ной головке поджелудочной железы в случаях индуративного панкреатита ка-
нюляция БДС становится вообще невоз.можной.
Осложнения ЭРХПГ: панкреатит, кровотечение, перфорация, холангит
и другие инфекционные осложнения.
Факторы риска панкреатита при ЭРХПГ: і
• панкреатит после ЭРХПГ в ана.миезе;
• баллонная дилатация сфинктера Од/іи;
• сложная и длительная канюляция;
• панкреатическая сфинктеротомия;
• более чем однократное введение контраста в панкреатический проток;
• подозрение на дисфункцию сфинктера Одди;
• женский пол;
• пожилой возраст;
• оставленные ка.мни желчных протоков;
• замедленная эвакуация контраста из панкреатических протоков.
Для расчета степени риска и прогноза ЭРХПГ-индуцированного пан¬
креатита рекомендованы следующие критерии.
По 5. Friedland
Таблица П11.1
Критерии оценки
Баллы
Болезненность при ЭРХПГ
4
* Канюляция протока поджелудочной железы
3
.ЭРХПГ-индуцированный панкреатит в анамнезе
2 і
1
1 Количество попыток канюляция: *
' — менее 5;
1
-5-10;
2
- 11-20;
3
— более 20
4
Степень риска панкреатита рассчитывают по cyviMc баллов (Endoscopy. -
Р. 483-8):
• 1-4 — низкая (< 2%);
• 5-8 — средняя (7%);
• 9 и более — высокая (28%).
- 2002. - Vol. 34(6). -
Приложения
— 863
Критерии Рансона тяжести острого панкреатита
На начто заболевания:
• Возраст старше 55 лет.
• Количество лейкоцитов в крови более 16 000/мкл.
• Содержание глюкозы более 2000 мг/л.
• Активность ЛДГ более 350 ЕД/дл.
• АсАТ более 250 ЕД/дл.
Через 48 ч после начала заболевания:
• Снижение гематокритного числа более чем на 10%.
• Концентрация азота мочевины крови более 80 .мг/л.
• Содержание кальция менее 80 мг/л.
• РаОз менее 60 мм рт. ст.
• Дефицит оснований более 6 м.экв/л.
• Секвестрация жидкости более 6 л.
Летальность:
• Менее 3 критериев — 10%.
• 3-4 критерия — 15%.
• 5-6 критериев — 40%.
• Более 7 критериев — 100%.
Шкала APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation — диаг¬
ностические критерии острых и хронических физиологических нарушений).
Пациентам начисляются баллы с учето.м их возраста, функциональных на¬
рушений и недостаточности функций различных органов. Количество баллов
более 10 связано с увеличением срока выздоровления и повышение.м леталь¬
ности пациентов.
Возраст: баллы начисляются по возрастающей от 45 до 75 лет (.максималь¬
ное число баллов 6).
Острые физиологические нарушения (максимальное число баллов 5):
• Жизненно важные функции.
• Газы артериальной крови.
• Водно-электролитный баланс.
• Шкала комы Глазго.
Хронические заболевания (по 2 ба.лла на каждое):
• Цирроз печени.
• Тяжелые хронические обструктпвные болезни легких.
• Почечная недостаточность (на гехіодиализе).
• Застойная (правожелудочковая) сердечная недостаточность или стено¬
кардия покоя.
• Нарушения и.ммуиной системы — при химиотерапии, лучевой терапии,
а также у пациентов со СПИДом.
Панкреонекроз. Признаки панкреонекроза по данным динамического ко.м-
ньютерного сканирования у пациентов, у которых имеется более 3 критериев
Рапсоиа или количество баллов по шкале APACHE II более 10, наблюдаются
в 30% случаев.
Приложения
864
Таблица П11.2
Риск, последствия и осложнения ЭРХПГ
Эффективность Неудачи Осложнения
Каню.іяция БДС — 95-98% Безуспешная канюляция Панкреатит, паикреонекроз,
и контрастирование — 16-22% холанпіт, травма — 0,6-2,6%
Контрастирование желчных Анатомические изменения — 9% Летальность — 0,1-0,2%
протоков — 65-86%
Контрастирование панкреатн- Нево:іможность выведения БДС
ческого протока — 80,9-98% в удобную позицию — 3,5%
Обеих протоковых систем — Недостаточная подготовка
35-46% больных — 4.5%
Недостаточная релаксация ДПК
ПРИЛОЖЕНИЕ 12 (к главе 12)
Рекомендации V съезда Научного общества гастроэнтерологов России
по проблеме желчнокаменной болезни (Москва, 3-6 февраля 2005 г.)
Несмотря на определенный прогресс в н.зученни билиарного литогенеза,
внедрение современных методов диагностики и высокую оперативную актив¬
ность, проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) занимает одно из централь¬
ных мест среди болезней органов пищеварения.
Бысокая распространенность желчнокаменной болезни, значительное «омо¬
ложение», устоітчпвая тенденция к росту заболеваемости, необходимость при¬
менения хирургических методов лечения позволяют отнести ее в разряд заболе¬
ваний, имеющих важное не только медицинское, но и социальное значение.
Обсудив состояние проблемы желчнокаменной болезни, съезд отмечает,
что для решения целого комплекса вопросов необходимо объединение усилніі
терапевтов и хирургов в целях выработки единой тактики по оценке особенно¬
стей клинического течения болезни, выбора аігоритмов диагностики и лечения,
а также профилактики осложнений.
Съезд постановляет:
1. Б целях снижения распространенности холелитиаза активировать дей¬
ствия, направленные на выквление прсдкаменных стадий заболевания.
Для этого шире применять иа практике методы ультразвуковой диагно¬
стики с оценкой сонографической картины начадіьньїх стадий желчно¬
каменной болезни и этапное хроматическое дуоденальное зондирование
с определением степени билиариой недостаточности.
Для предотвращения перехода заболевания в стадию формирования
желчиых камней шире использовать методические рекомендации, разра¬
ботанные Центрсшьиым научно-исследовательским институтом гастроэн¬
терологии по коррекции билиариой недостаточности и лечению больных
на предкаменной стадии ЖКБ.
Приложения
865
Учитывая тот факт, что нарушение холестеринового гомеостаза явля¬
ется основой холестериновой желчнокаменной болезни и липидного
дистрюсс-синдрома, при консервативной терапии ЖКБ необходимо со¬
блюдать и основные принципы, разработанные для лечения липидного
дистресс-синдрома Савельева.
2. Считать необоснованной выжидательную тактику при так называе.мом
бессимпто.мном камненоситсльстве, так как .мни.мое благополучие, как
правило, не превышает 10-12 лет, .манифестация заболевания нроягыя-
ется в виде различных осложнений, часто на фоне развившихся к это.му
сроку сопутствующих заболеваний, значительно повышающих операци¬
онный риск.
При обнаружении жслчиых камней более оперативно решать вопрос о вы¬
боре .метода лечения. При отсутствии эффекта консервативной терапии
в течение 6-12 .мес. сов.местно с хирурго.м решается вопрос о показаниях
к оперативному лечению.
3. Б качестве основы для определения показаний к литолитической терапии
или оперативно.му лечению исполь-зовать классификацию желчнокамен¬
ной болезни, разработанную Цсптральны.м научно-нсследовательски.м
институтом гастроэнтерологии и реко.мендованную для практического
при.менения III съездом Научного общества гастроэнтерологов России.
Согласно этой классификации, консервативная терапия может приме¬
няться на I стадии и частично на II стадии болезни с учето.м соответству¬
ющих показаний. При это.м ведущими в определении показаний к лито¬
литической терапии являются одиночные конкременты диаметром не
более 1 см, многочисленные не более '/4“*/з объема желчного пузыря,
а ко.эффициент опорожнения желчного пузыря не менее 30-50%.
4. Усилить скоординированную деятельность терапевтов и хирургов в раз¬
работке наиболее оптимальных методов лечения при желчнока.менной
болезни, сочетающейся с эрозивио-язвенны.ми поражениями гастродуо¬
денальной зоны.
5. Б целях профилактики постхолецистэкто.мического синдрома разра¬
ботать алгоритм предоперацнонного обследования и лечения больных
желчнокаменной болезнью с учето.м функционального состояния би¬
лиарной системы и характера патологии гепатопанкрсатодуоденальной
зоны.
6. Шире внедрять в практику менее инвазивные оперативные технологии
при желчнокаменной болезни. Б связи с тем что несмотря на огро.мные
ко.мпенсаторпые возможности органов пищеварения полноценной щщп-
тации к «потере» желчного пузыря не наступает даже на протяжении
10-15 лет, в послеоперационном периоде необходима коррекция били¬
арной недостаточности.
Основным методом диагностики холецистолитиаза является трансабдо¬
минальная ультрасонография, а при холедохолитиазе — эндоскопическая
ретроградная холангиопанкрсатикография. Однако с учетом различных
Приложения
866
противопоказаний, осложнений, более низкой чувствительности и спе¬
цифичности метода ио сравнению с эндоскопической ультрасонографией
последнюю следует считать «золотым стандартом» в диагностике холе¬
дохолитиаза.
Порма.’1Ьны.м раз.мером общего желчного иротока следует считать диа¬
метр 2-6 .мм. Нормальные раз.меры холедоха не исключают наличие кон¬
кремента в нем и не должны быть противопоказанне.м для инструмен¬
тального исследования.
7. Оценка отдаленных результатов холецистэктомий по поводу желчно¬
каменной болезни должна проводиться с учетом показателей качества
жизни с позиции доказательной медицины.
8. Необходима разработка эффективных методов профилактики холелити-
за и диспансерного наблюдения за больными желчнокаменной болезнью
и перенесшими холецистэктомию.
9. Учитывая медицинскую и социальную значимость желчнокаменной бо¬
лезни, обоснованно проведение целенаправленных эпидемиологических
исследований, которые позволили бы дать представление о ее распро¬
страненности, рассчитать объе.мы экопо.мических затрат, необходи.мых
для соответствующих лечебно-профилактических .мероприятий.
Рекомендации обсуждены и рекомендованы для прак¬
тического применения на V съезде Научного общества
гастроэнтерологов России 4 февраля 2005 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 13 (к главе 12)
Рекомендуемая схема медикаментозной терапии при желчнокаменной
болезни (шифр по МКБ-10 — К80).
Литолитическая терапия. Литолитическая терапия на предкаменной ста¬
дии ЖКБ (стадии эхонеоднородной желчи или сформировавшегося билиарного
сладжа).
Препараты УДХК (урсосан) 10 мг/кг/сут (вся суточная доза принимается
на ночь) до полного исчезновения билиарного сладжа. Эффективность 3-ме-
сячного курса урсотерапии — в среднем 80-100%. При спазме сфинктера Одди
урсотерапию сочетают с мебеверином (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки на
протяжении 1-2 мес. до полного исчезновения билиарного сладжа. При нали¬
чии билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитов) —
гепабене по 1 капсуле 3 раза в с\тки в течение 2-3 мес. Прп наличии болевого
синдрома к лечению добавляют 1 капсулу препарата на ночь.
Литолитическая терапия на стадии холецистолитиаза: внутрь препараты
УДХК (урсосан) 10-15 мг/кг/сут до полного растворения конкрементов и еще
3 мес. с промежуточным ультразвуковыл! и биохимическим контроле.м (били¬
рубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ІДФ) 1 раз в 3 мес.
Приложения
867
Показания к литолитической терапии:
1. Клинические:
- отсутствие желчной колики или редкие и непродолжительные при¬
ступы;
- отсутствие нарушения проходимости желчных протоков.
2. Ультразвуковые:
- размеры одиночного конкремента не более 1 см;
- го.могенная, низкоэхогенная структура ка.мня;
- округлая или овальная форма конкремента;
- поверхность, близкая к ровной или в виде тутовой ягоды (исключа¬
ются конкременты с полигональной поверхностью);
- слабая (плохо заметная) тень позади конкре.мента;
- диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента;
- медленное падение конкремента при перемене положения тела;
- мелкие конкре.менты с суммарным объемом .менее V4 объе.ма желчного
пузыря натощак:
- сократительная функция желчного пузыря не менее 50% после жел¬
чегонного завтрака.
Противопоказания:
1. Пигментные камни, холестериновые камни с высоким содержанием со¬
лей кальция.
2. Камни более 10 мм в диа.метре, суммарный объе.м которых более ‘Д-'/з
объе.ма желчного пузыря.
3. Сниженная сократительная функция желчного пузыря при коэффици¬
енте опорожнения менее 30% (снижение сократительной функции желч¬
ного пузыря следует считать относительным противопоказанием, так как
у значительного числа больных на фоне урсотерапии от.мечается улучше¬
ние сократительной функции желчного пузыря).
4. Литолитическая терапия не ііока.зана больным с частой коликой. Однако
ее следует считать относительным противопоказанием, так как иногда на
фоне урсотерапии ее частота за.метно снижается илн она исчезает вовсе.
5. Вы|)аженное ожирение является относнтельны.м противопоказанием.
Для успешной терапии этим больным необходимо увеличение суточной
дозы УДХК (урсосана) до 15 мг/кг.
6. Бере.менность является относнтельны.м противопоказание.м.
7. Гнперчувствителыюсть, острые воспа^лительные заболевания желчного
пузыря и желчных путей, выраженные нарушения функции почек, цир¬
роз печени в стадии декомпенсации.
Эффективность урсотерапии в соответствии с указанны.мн показання.ми
достигает 70-100%. При отсутствии положительной динамики в течение 6 мес.
решается вопрос об оперативном лечении.
При обострении хронического калькулезного холецистита, подтверж¬
денного данными лабораторного и/или ультразвукового обследования, —
Приложения
868 —
антибактериальная терапия: цефотаксим (клафоран) по 1 г в/м 2 раза в сутки
7 дней, или цефазолип (кефзол) по 1 г в/м 2 раза в сутки 7 дней, или кларитро-
мицин (клацид, фромилид) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, нли ци¬
профлоксацин (ципробай, ципролет) внутрь по 250 мг 3-4 раза в сутки 7 дней.
При наличии синдрома диспепсии: метоклопрамид (церукал) внутрь по
10 мг 3 раза в сутки 2 нед., или домперидон (мотилиум, .мотилак) внутрь по
10 мг 3 раза в сутки 2 нед., или .мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки
7-10 дней.
Для купирования болевого синдрома: внутрь дротаверин (но-шпа, спаз¬
мол) — по 40-80 мг 3 раза в сутки или дротаверин 2% раствор по 2 мл в/м 2 раза
в сутки, платифиллина гидротартрат 0,2% раствор 1 мл В/'м 1-2 раза в сутки.
Показания к экстренной госпитализации:
• выраженный болевой синдром (приступ желчной колики).
Показания к плановой госпитализации:
• дина.мнческое наблюдение за эффективностью литолитической тера¬
пии;
• умеренно выраженный болевой синдром, изменения в клиническом ана¬
лизе крови.
Требования к результатам лечения
Промежуточный этап лечения:
• уменьшен не болевого и диспептического синдромов:
• уменьшение размера конкрементов;
• улучшение сократительной функции желчного пузыря.
Конечный этап лечения:
• исчезновение болевого и диспептического синдромов;
• купирование обострения сопутствующего хронического холецистита,
подтвержденное клиническими анализа.ми крови и данными ультразву¬
кового исследования;
• нормализация биохимических показателей крови:
• при литолитической терапии — полное растворение конкрементов.
ПРИЛОЖЕНИЕ 14 (к главе 12)
Алгоритм диагностики и лечебная тактика при ЖКБ
Анамнез, инструментальные методы и лабораторные тесты
Ультразвуковое исследование желчного пузыря
Наличие конкремента в желчном пузыре
Отсутствие конкремента в желчном пузыре
Обзорный снимок брюшной полости
Рентгеноконтрастный конкремент
(кальцинированный)
Хирургическое
вмешательство
Дальнейшее исследование, включая исследование
желчных путей (ЭРХПГ, ЭУС, магнитно-резонансная
холангиография)
Рентгенонегативный конкремент
Пероральная холецистография и исследование СФЖП
Желчный пузырь не
визуализируется, наличие
пигментных камней, желчный
пузырь не функционирует
либо полностью заполнен
конкрементами
Хирургическое
вмешательство
«Плавающие» холестериновые конкременты
Пероральная
литолитическая терапия
урсодеоксихолевой
кислотой (камни до 1 см)
ЭУВЛ + литолитическая
терапия конкрементов
размером 0,5-3 см,
максимум 3 шт.
МТБЭ
(камни любых
размеров)
Конкремент не уменьшился в размерах после 6 мес.
терапии (после 2-3 ч при МТБЭ)
Хирургическое вмешательство
ПРИЛОЖЕНИЕ 15 (к главе 12)
Алгоритм диагностики и лечения холелитиаза у детей (с разрешения А.М. Запруднова, 2005)
Предметный указатель
а^-кислый гликопротеид 56, 162, 163
а-фетопротеин 660, 665, 696, 760
р-глюкурош1даза 44, 83
5-нуклсотидаза 83
5-фторураш1л 671, 722, 734, 762
Clonorchis sincesensis 710, 757, 806,
807
Helicobacter spp. 161, 656, 675, 802
HlSORt критерии 624, 747
TgCG-acconiiiipoBaHHaH склерозирую¬
щая болезнь 621,622,637,746
TgCG-accouiinpoBaHHbTH холангит 746,
747
Кі-67 277, 282, 400, 401, 402, 403,
498, 533
L-лейцил-З-нафтиламиііаза 83
Mg-’--ATOa3a 83
N-ацетиж’люкозаминидаза 83
N-ацетилтрансфера.за 67
Агсіїезия желчного пузыря 237
Аденокарцинома жсл^пюго
пузыря 223, 554, 584, 628, 652, 657
Аденома желчного иузыря 645, 646
уХдипокипы 590, 593, 598
Адипонектин 590, 591, 592, 593, 598
Альбумин- глобул и новы й
коэффициент 144
Альфа Нормикс 414, 458, 799
Ами.7таза 83, 102, 133, 140, 2.58, 455,
460, 686, 858
Амиїюпеитидаза N 162
Анализатор концентрации ионов
водорода в выдыхаемом воздухе
НСбО Gasirolyzer 795
Антиііуїс'іеі'ірующрте факторы 160, 166
Аплазия и іипоплазия желчного
пузыря 237, 238
Аиолипопротсид Е4 164
Анолттопротсиды 83. 146, 147, 153,
166, 351
Аиолипопротсиды АІ и АП 166, 351
Аргентаффинома желчного пузыря
667
Артериальная ишемия желчного
пузыря 501
Аспирин 146, 166, 167, 351, 433, 673
872
Предметный указатель
Базадьное давление сфинктера Одди
52,211,212
Ьактериобилия 288
Бадлонная дилатация сфинктера
Одди 414, 486, 708, 736, 778, 816, 821
Белки транспортеры 60, 62, 75
АВС:С5/С8
— АВСВ4 75, 82, 349
-АВСВ11 61,71,75
Белковые фракции
— -глобулин 143,144
— а^-глобулин 143, 144
— [З-глобулин 143, 144
— у-і’лобулиіі 143, 144, 727, 732
Белок устойчивости ко многим ле¬
карствам (MRP, MDRP) 65, 68, 75
Билиарная гипертензия 53, 262, 412,
498, 696
Билиарная недостаточность 68, 104,
132, 180, 371, 446, 449, 479, 507, 559,
739, 795, 803, 829
Билимин 205
Билиодигсстивный анастомоз 708,
709
Блуждающий желчный пузырь 237,
23І 243
Болезнь Кароли 260,263,730, 744,856
Большой сосочек двенадцатиперст¬
ной кишки 286
Бруннеровы железы 254, 845
В
Венечная связка 23
Вентильный камень 118, 129
Верхняя граница левой доли печени
21
Верхняя граница правой доли печени
21
Внематочная беременность 94
Водородный дыхательный тест 795
Водянка желчного пузыря 385
Восходящий холаигит 266, 767, 784
Время нуклеации 152, 153, 154, 160,
162, 167, 426
Врожденные атрезии и стенозы
желчных протоков 252
Врожденные спайки желчного пузыря
237, 243
Вторичные билиарные дисфункции
453
Вторичные желчные кислоты 64, 73
Г
Галактозидаза 102
Галстена 450
Гамартома 646
Гаптоглобин 56, 144, 163, 164, 170
Гастрин 49, 298, 299, 303, 395, 412
Генетические дефекты синтеза
желчных кислот 68
Гспатикоеюностомия 126, 824
Гепатофальк 100, 110, 450
Гетеротопии желчного пузыря 343
Гетеротопия желл'дка 343, 344, 345,
347
Гетеротопия поджелудочной железы
254, 255, 256,644, 763
Гиалинокадьциноз желчного пузыря
13, 223, 224, 510, 547, 607, 609 '
Гидрофильные желчные кислоты 63
Гидрофобные (липофильные)
желчные кислотьт 63
Гиперплазия слизистой оболочки
желчного пузыря 645
Гистамин 49. 93, 298, 302, 395, 667,
670
Гладкий эндоплазматический
ретикулум 64, 110
Гликопротеид массой 120 кДа 160
Глюкагон 29, 49, 69, 141, 298
ГМ Г-Ко А-редуктаза 59, 80, 145, 347,
353, 421, 426, 448, 449, 468, 602
д
Двойной желчный пузырь 235, 238,
239, 240
Предметный указатель
873
Двудольный желчный пузырь 237,
239, 240
Деокстіхолевіш кислота 63, 64, 66, 73
Диабетический нейрогенный
желчный пузырь 406
Дивертикул Мсккеля 254, 645
Дивертикулит сигмовидной кишки
94, 850
Дивсртикульс желчного пузыри 242
Дилатания желчных путей 857
Диспепсіїя органическая 98
Диспепсия функциональная 98
Дисфункция сфітнктера Одди 200,
275, 305, 309, 311, 329, 331, 332, 334,
365, 408, 785
Добавочный проток поджелудочной
железы 499
Доксорубицин 671,762
Дополнительные желчные протоки
252
Ж
Желтуха
— гемолитическая 121,135
— механическая 112, 116, 118, 196,
252, 278, 417, 777
— паренхиматозная 121
Желчная колика 94, 122, 358, 367,
368, 442, 446, 539
Желчный пузырь в виде песочных
часов 237, 239, 242
и, й
Идиопатичсский острый рецидиви-
руютций панкреатит 310
Индекс насыщения желчи холесте¬
рином (см. также Индексы литогсн-
іюсти)
Индексы литогенности:
— Рубенса 150, 153
Swell 151, 153
— Tomas—Hofmann 151,153
— насыщения желчи холестерином
(ИНХ, CSI) 151.1.53,363,794
Интраоперационная холаигио.мано-
метрия 189, 783
Интраопсрацнонная холангиография
240, 263, 280, 783
Интраоперационная холапгиоскопия
783
Инфракрасная микросиектроскопия
Фурье 156
Истинный иостхолецистэктомиче-
ский синдром 774
Йопагност 205
К
Капсу.йьная эндоскопия 186
Карбоксршэстераза 141
Карман Хартмана 33, 39, 308
Карциноид жслчпого иузыря 667,
668, 669, 670
Карциноидпый синдром 670
Катодлюминесцентная
спектроскопия 1.57,174,351
Кисты общего желчного протока
113,256, 259, 275, 708, 807
Классификация кист желчных
протоков 256
Клетки
— Кульчитікого 667
— Купфсра 29, 30
— /Іаіігерганса 25.5, 256. 645
Конъюгаты желчных кислот 527, 534
Конъюгированный билирубин (см.
также Прямой билирубин) 56. 85,
113, 119, 134, 136, 48І 529
Круглая связка печени 23
Л
Лазерная спектроскопия 157
Лактатдегидрогепаза 140, 863
Лактулоза 796, 797
Ланреотид 671
Лейиииаминопсптидазы 53
Лептин 598, 601, 602, 604, 605, 607
Лизолецитин 395, 483
JІизофосфатидилхолин 276
874
Предметный указатель
Лимфома желчного пузыря 66(5, 676
Липаза 133, 141, 455, 858, 860
Липопротеиды
- высокой плотности (TIDL, Л1ШП)
57, 146
- низкой плотности (LDL, ЛПНП)
29, 57
- очень низкой плотности (VLDL,
Л ПОПП) 57, 146
Литохолевая кислота 64, 71, 73, 76
Л\чики ходы 44, 131. 236, 248, 497,
656, 657
Люксиг.'иомид 50
М
Магнитно-резонансная холангиоиап-
креагикография (МРХПГ) 198, 201,
203, 264, 2(55, 278, 279, 281, 390. 650,
723, 763, 810, 857
Мезлоциллин 124,712
Метод Ендрашска—Юіиггсрна—
Грофа 134
Мсханоноцицепторы 93
Мицеллы желчных кислот 75
Мотилин 49,50.298.299,303,305,352
Н
Назобилиарный дренаж 125
Насос выведения желчных кислот
(bile salt export pump, BSEP) 61, (58
I Іеалкогольїіая жировая болезнь
печени 592, 787
Нейроп-специфичсская эполаза 667,
6(59
Нейрофиброма желчного пузыря 646
«Пемос» камиепосительство 373,
653, 672
Непрямой билирубин 134, 685
Нижняя граница печени 21, 23
Ноцицспторы 93
О
Обструкция общего желчного
протока 806
Обтурационная желтуха 135, 4(50,
759'
Обтурация пузырного иротока 115,
386
Озонотерапия 486
Октреотид 172,350,412,415,471,
670, 739, 859
«Опузыривание» общего жел^шого
протока 305
Опухоль Клатцкина 759, 7(52,764,855
Остеопороз 70, 104, 107, 108, 722, 739
Острая кишечная непроходимость 94
«Отключенный» желчный пузырь 793
П
Панкреатическая амилаза 83
Панкреатобилиарный рефлюкс 272,
279, 280. 281,497, 498
Папилломы желчного пузыря 643
Папиллярщія карцинома желчного
пузыря 653, 656
Парафатериальпые дивертикулы 695
Пенистые клетки (см. также Пени¬
стые макрофага) 266, 514, 515, 517,
518, ,520, 522,532
Пенистые макрофаги 514, 612
Пеитада Рейнольдса 685
Первичные желчные кислоты 64, 367
Перекрут желчного пузыря 243
Перихоледохеальные лимфатические
у,злы 46. (558, 805
Перихоледохеальный лимфаденит
46, 484, 684
Пероральнад холеграфия 205, 379
Печеночная артерия 23, 25, 26, 35
Пищевые нагрузки 51, 191, 192, 193
«Плотные» контакты 33, 69, 136
Пневмобилия (540
Поляризатцюищія свеювая микро¬
скопия 152, 158, 159, 687, 688
Портальная триада 27
Портокавальпые анастомозы 25
Прогностический индекс 735
Пронуклеирующие факторы 160, 161
П()едметный указатель
875
Простаглапдины 50, 93, 302, 483, 673
Пространство Диссс (псрисипусои-
да.'1ьное пространство) 28, 29
Проток і’сриііга 33
Прямой билирубин 134, 135,356,
485
Псев доту морозный (ипдуративный)
панкреатит 112, 116, 121, 127, 203,
821,862
ПСХ малых протоков 716
Разрыв аневризмы брюшного отде/іа
аорты 94
Раковоэмбриоиальпый антиген 760
Резидуальный холедохолитиаз 316,
682, 694,791
Резистин 590, 591
Релаксашюшшя дуоденография 121
Рефлюкс
— панкреатобилиарный 272, 279, 280,
281, 497
— холангиовснозпый 709
— холангиолимфатический 709
Рифаксимин 414, 458, 799
Роботизированная операционная
система да Винчи 463, 464
Сдавление общего желчного протока
505, 805, 806
Секретин 49, 69, 102, 141, 264, 283,
303, 331,332, 334.413, 455
Секреторный иммуноглобулин
л (SlgA) 166
Серотонин 93, 299, 300, 302, 321. 667,
670, 790
Серповидная связка 23
Сттмптом
— Айзенберга 97
— Березовского—Елекера 97
— Боаса 131
— Боткина (холецистокардиальный
синдром) 96
— Вестфал я—Бернхарда 132
— «газа в желчных путях» 132
— Гаусмаиа 96
— Грекова—Ортнера 95
— Карабанова 131
— Кера 95, 626
— Курвуазье 39, 95, 117, 119, 297, 386
- Ленене—Василенко 96
— «луковой шелухи» 742
— Мерфи 95, 119, 308, 320, 385, 504
— Мерфи сонографический 218,501
— «мечевидного отростка» 96
— Образіїова 131
— Ортнера 95, 119, 131, 308, 320, 484
— Пекарского 132
- Сквирского 131
— Федорова 132
— Фростберга 121, 132
— Bouverei 392, 393
Синдром
— А^ладжилля 113
— Лно-Рсссле 130
— Вальтера—Бомана 130
- Вербрайка 130
— Вестфаля—Бернхарда 130
— Вилл ара 130
— гепаторенальный 118, 686
— Дабипа—Джонсона 115, 134
— длиннорт культи (см. таюке Синд¬
ром культи пузырного протока) 40.
130, 698. 784 ”
— Жильбера ИЗ, 115, 134
- Жильбера 1, коли бацилл ез
Жильбера 130
— Кароли 256, 744, 745, 746, 757
— Криглера—Найяра 135
— культи пуэьфного протока (см.
также Синдром длинной культи)
696,791,855
— метаболический 407
— Мирицци 117, 131, 390, 391, 459,
615, 682, 703, 763, 813
— «перехлеста» 732
- правого подреберья 104, 365
876
Предметный указатель
— «слепого» мешка 715, 856
— Т Пира—Паве ла 131
Синусы Рокитанского—Ашоффа 43,
44. 224, 545, 581, 584, 612, 631, 639,
645
Слістема для псроральной холангао-
панкреатикоскопии 812
Скевснджер-рецепторы 514
Складчатый желчный пузырь 237,
239, 241
Склерозирующий холецистит 621,
636, 637
Сокращения желчного пу'зыря
— перистальтические 51
ритмические 51
— сильные тонические 51
Соматостатин 50, 298, 299, 303, 309,
352, 671, 680
Спсктромассфотомотрия 129,144,157
Спиралевидная складка Хейстера 39
Стеаторея 107,108,722,748
Стеноз общего желчного протока
808, 809
Стенозирующий папиллит 408, 777,
783,806 '
Стеркобилин 84, 85, 135, 460
Стерол-27-гидроксилаза 67
Стрептозоцин 671
Сфингомиелин 146
Сфинктер
— Люткенса 40, 50, 51, 209, 210, 300,
308, 483, 491, 777, 790
— Мирицци 40. 51, 210
— Одди 37, 40, 41, 45, 49, 51, 52, 53,
54, 86, 105, 168, 295
С'финктеротомия (папиллосфииктс-
ротомия) 125, 335, 336, 338, 339, 382,
410,709,862
Сциитиграфия печени 199
Телеангиэктазии 670
'Гслепак 205
Тератома 647, 755
Тонкоішольная аспирационная
биопсия 194, 379, 650, 662, 763, 811
Третичные желчные кислоты 64
Треугольник Кало 26, 46
Триада Шарко 710,745
Тромбоз мезентериальных сосудов
94, 97
Удвоение общего жел^шого протока
252, 254
Уробилин 85, 123, 135, 460
Урсодеоксихолевая кислота 76, 78,
249, 594, 603
Ф
«Фарфоровый», кальцифицирован¬
ный, желчный пузырь 223, 224, 372,
547, 607, 672
Фатеров сосочск 40,184, 267, 286, 664
Фенобарбитад 68. 739, 762
Феномен «уклонения ферментов»
412,415
Феномен «слоистой» желчи 50
Ферментативное 12а-гидроксилиро-
вание 65
Фермснтати в ное 7а-гидроксили i>oua-
ние 65, 69, 109
Флуоресцентная in situ гибридизация
811’
Формула Фридвальда 148
Фор'фапс 187
Фосфатидилинозитол-З-киназа 437
Фосфолипаза 141
Фосфолипаза С 162
Фосфатидилхолин 56, 77, 82, 141,
276, 529, 603
«Хвост кометы» 223, 225, 501, 545,
582, 583, 639
Хемоноцицепторы 93
Хенодеоксихолевая кислота 63, 64,
67, 76, 79, 249, 437
1! релM (;п1ЫЙ указат<мі i.
877
Хил омикроны 57, 146, 147
Холагеїпшя диарея 798
Холагенная диарея после холецист¬
эктомии 787
Холангит рецидивирующий гнойный
683,710,711,805
Холаиги т эозинофи/гьньтй 731
Холевид 205
Холедохоеюиостомгтя 823
Холсдохоцеле 256, 260, 262, 26(>, 267,
856, 861
Холекинстики 111,451, 563
Холеретики 111, 451, 493,494, 563
Холестирамин 124, 145, 594, 739, 762
Холсстеринол-7а-підроксилаза 448
Холесцинтиграфия 168, 199,200,
262,312,318.381,484
Холецистит
— газовый (эмфизематозный) 501
— тифозный 502
— туберкулезный 505
— эозинофильный 503
Холецистокинин 49,87, 191,206,
283, 298,312, 331,352
Холецистокнниновая недостаточ¬
ность 303
Холинэстераза 332
Холисорб 110, 450
Ц
Цветовая катодлюм1тносцептна>1
растровая электронная микроскопия
157, 174, 351
Цсфоперазон 486,712
Цефтриаксон 124, 414, 486, 495, 712
и,иклооксигеназа-2 276, 483, 673
Цисплатин 671
Цистаденома желчного пузыря 645,
755, 756
Чрескожная микрохолецистостомия
487
Чрескожная чреспеченочная холан¬
гиография 121, 204. 410, 699
Ш, Щ
Шеечный холецистит 221, 385, 490
ГЦелочиая фосфатаза 135
Щелочная фосфодиэстсраза 560
Эндоназальиая ЭГДС 186
Эзетимиб 588, 594, 595, 602, 604
Эктопия печени в стенку жслчпого
пузыря 249, 250
Эласта,за 1 133, 455
Эластазиый тест 142
Эндоскопическая облнгератіия
желчного пузыря 487
Эндоскопическая папиллосфинкте-
ротомия 486
Эндоскопическая хо.лецистостомия
465
Энтерохромаффинома жслчпого
пузыря 667
Эссеициале 110,450,603
Эффект «опузыривания» общего
желчного протока 305, 785
Ю
Юкстапапи,'1.'1ярныс (парапапилляр¬
ные, перипапиллярные) дивертикулы
127, 212, 282, 687, 695, 697, 705, 781
АНАТОЛИИ АФАНАСЬЕВИЧ ИЛЬЧЕНКО -
заведующий отделом патологии желчных путей
Центрального научно-исследовательского ин¬
ститута гастроэнтерологии, доктор медицин¬
ских наук, профессор, автор более 300 научных
работ, посвященных актуальным проблемам
гастроэнтерологии