Автор: Юдин Я.Б. Прокопенко Ю.Д. Федоров К.К. Габинская Т.А.
Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта хирургия медицина
ISBN: 5-225-02725-3
Год: 1998
Текст
Я. Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко,
К.К.Федоров,Т.А.Габинская
УДК 616.346.2-002-053.2-036.1
ББК54.5
076
ДстрыДГаппенАииит у детей. Юдин Я.Б., Проко-
076 пенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т.А. — М.:
Медицина, 1998. - 256 с.: ил. ISBN 5-225-02725-3
Представлены современные взгляды на морфологи^
ческие формы острого неосложненного аппендицита. Из-
ложены особенности клинической диагностики в зави-
симости от возраста пациента. Экспериментально разра
ботан и апробирован в клинике метод аппендэктомии с
погружением в кисетный шов неперевязанной культи
41 рвеобразного отростка. Особое внимание уделено на-
чальным проявлениям аппендикулярного перитонита и
его лечению с применением лапаростомии.
Для детских хирургов, педиатров, инфекционистов.
ББК 54.5
ISBN 5-225-02725-3
© Издательство «Медицина».
Москва, 1998
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может
быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
RzGMU.info
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 5
От авторов. 8
ЧАСТЬ I
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ
Глава 1. Морфолоптческие изменения в червеобразном
отростке при остром аппецдшцпе 10
Глава 2. Некоторые статистические данные 23
Глава 3. Варианты клинического течения острого аппен-
дицита у детей 28
Глава 4. Диагностика острого аппецдшцпа 48
4.1. Особенности клинической диагностики 48
4.2. Диагностика острого аппендицита методами инстру-
ментального исследования 53
Глава 5. Дифференциальная диагностика острого не-
осложненного аппендицита 62
5.1. Воспалительные и инфекционные заболевания ... 63
.5.2. Хирургические заболевания органов брюшной по-
лости 70
5.3. Урологические заболевания 84
5.4. Гинекологические заболевания 89
5.5. Системные заболевания. 93
5.6. Заболевания червеобразного отростка, не являющиеся
острым аппендицитом . 95
5.7. Роль лапароскопии в дифференциальной диагностике
острого аппендицита у детей %
Глава 6. О показаниях к хирургическому лечению острого
аппецдшцпа. Вопросы хирурптческой тактики 101
Глава 7. Клшпгее-жатериметпалыюе обоснование аппенд-
эктомии без перевяжи культи червеобразного отростка 108
Глава 8. Технические аспекты аппецдэкгомин 135
8.1. Обезболивание при неосложненном аппендиците 135
8.2. Техника аппевдэктомин. 137
Глава 9. Результаты аппецдэкгомин без перевязки культи
червеобразного отростка 150
3
RzGMU.info
ЧАСТЬ II
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Глава 10. Классификация аппендикулярного перитонита 158
Глава 11. Патогенез аппецд! полярного nqnrroHina . . . 167
Глава 12. Клиника, диагностика, дифференциальная диа-
гностика, лечение местного неограниченного н диффуз-
ного перитонита 185
Глава 13. Клиника н диагностика разлитого н общего пери-
тонита. Результаты лечения без применения лапаростомии 198
13.1. Клиника разлитого перитонита, 198
13.2 Клиника общего перитонита 200
13.3. Результаты лечения разлитого и общего перитонита
без лапаростомии 2С2
13.4. Осложнения и летальность при разлитом и общем
перитоните 212
Глава 14. Лапаростомия при разлитом н общем аппенди-
кулярном nqnrroHirre 215
14.1. Предоперационная подготовка 215
14.2. Операционный доступ 218
14.3. Ревизия брюшной полости 220
14.4. Особенности обработки брюшной полости .... 220
14.5. Методика лапаростомии 222
14.6. Послеоперационный период при лапаростомии 227
14.7. Результаты лечения перитонита с применением
лапаростомии 231
Глава 15. Локализованные формы аппендикулярного пе-
ритонита .233
Список использованной литературы .249
RzGMU.info
ПРЕДИСЛОВИЕ
Острый аппендицит — наиболее часто встречающееся ост-
рое хирургическое заболевание органов брюшной полос-
ти. Проблемы диагностики и лечения этой патологии
по-прежнему широко обсуждаются на многочисленных
съездах, конференциях, симпозиумах. Необъятна литера-
тура, посвященная различным аспектам острого аппенди-
цита, в том числе и монографическая. В связи с этим
можно было ожидать резкого улучшения качества диа-
гностики, уменьшения числа послеоперационных ослож-
нений и летальности. Однако в течение многих лет
сохраняется проблема гипердиагностики острого аппен-
дицита (в среднем частота неоправданных аппендэктомий
составляет 25—30 %), а число релапаротомии после ап-
пендэктомий достигает 2,5—3 %, стабильны также показа-
тели летальности при остром аппендиците.
Многие авторы справедливо считают, что пути улучше-
ния ситуации надо искать не только в своевременной диа-
гностике и правильном лечении осложнений, но прежде
всего в их профилактике. В связи с этим внимание со-
временных хирургов концентрируется на неосложненных
формах острого аппендицита (простой, флегмонозный,
гангренозный) до развития перитонита. Своевременность
подобного подхода к решению проблемы не вызывает со-
мнений, ибо в огромном потоке литературы львиная доля
публикаций отводится диагностике и лечению аппендику-
лярного перитонита, а неосложненный аппендицит счита-
ется как бы не заслуживающим столь же серьезного
внимания.
Предлагаемая читателю монография имеет ряд несо-
мненных достоинств. С интересом читается глава, посвя-
щенная статистике острого аппендицита. Но парадок-
сальным явилось то, что распоряжение Минздрава РФ об
обязательной госпгггалггзащпг пациентов с болями в живо-
те породило новые проблемы: с одной стороны, проблему
клиники и диагностики острого аппендицита при сверх-
ранних поступлениях (в пределах 1—2 ч от момента забо-
левания), с другой — проблему гипердггагноспгки в связи
5
RzGMU.info
с массивными поступлениями пациентов. Это огромная и
очень тяжелая диагностическая работа дежурных хирур-
гов, к сожалению, остается в тени, а связанные с подоб-
ной работой ошибки нередко гипертрофируются до
уровня преступлений.
Освещая вопросы морфологии острого аппендицита,
авторы придерживаются (и это ими документируется) оп-
ределенной заданной формы воспаления. При этом про-
стые формы, несомненно, встречаются, но весьма редко и
не сопровождаются тенденцией к обязательному переходу
к следующей флегмонозной форме. Это позволяет
авторам обосновывать сдержанную позицию в определе-
нии показаний к операции и использовать дополнитель-
ные методы диагностики для верификации диагноза.
Много внимания авторы уделили диагностике и диф-
ференциальной диагностике острого неосложненного ап-
пендицита. Весьма полезны пропагандируемые ими
лапароскопия и ЭМГ-исследование, а также дифференци-
ально-диагностический алгоритм, создающий стройную
методику постановки диагноза Обращает на себя внима-
ние высокое качество диагностической работы авторов:
лишь в 4 % случаев диагностирована и подтверждена гис-
тологически простая форма острого аппендицита. Очень
редко с предположительным диагнозом острого аппенди-
цита оперируют больных с другим заболеванием. Несо-
мненны успехи авторов в лечении неосложненных форм
острого аппендицита Одними из первых в стране они на-
копили большой опыт аппендэктомий без перевязки куль-
ти отростка (методика П.И.Дьяконова). Убедителен экс-
периментальный и клинический материал, обосновываю-
щий данный метод. В связи с резким снижением после-
операционных осложнений он должен получить оправ-
данное распространение.
Много нового и практически важного внесли авторы в
разработку проблемы аппендикулярного перитонита. Во-
просы патогенеза, клиники, диагностики и методов лече-
ния этого заболевания они рассматривают с учетом
проверенной временем классификации аппендикулярного
перитонита Маята—Федорова. Не отвергая многих уже ус-
тановленных причин его развития, главное внимание авто-
ры обратили на ведущее значение в патогенезе как общих
проявлений болезни (интоксикация), так и местных (рез-
6
RzGMU.info
кое повышение внутрибрюшного давления), выражен-
ность которых определяет тяжесть течения перитонита.
Обоснованное выделение ведущих симптомов перитонита
позволило авторам в деталях разработать пути их быстрой
ликвидации. Впервые в стране авторы в 1984 г. применили
в детской хирургической практике открытое лечение пери-
тонита — так называемую лапаростомию. высокая эффек-
тивность которой при лечении аппендикулярного пери-
тонита убедительно подтверждена ими. Метод нашел весь-
ма широкое распространение в ведущих детских хирурги-
ческих клиниках России и за ее пределами.
Читатели обратят внимание и на некоторые частные
вопросы, касающиеся клиники и диагностики перитони-
та. Авторами показана возможность диагностирования
различных форм перитонита в клинических условиях. Это
позволило им аргументированно и дифференцированно
проводить предоперационную подготовку, что оказалось
чрезвычайно эффективным: число релапаротомий при
местной и диффузной формах перитонита было снижено.
Четко изложена дифференциальная диагностика ап-
пендикулярного перитонита. Пожалуй, впервые так по-
дробно представлены клиника, диагностика и лечение
первичного перитонита Авторы, располагая огромным
опытом лечения этого заболевания, показали реальную
возможность дооперационной диагностики различных
форм перитонита с учетом как клинических данных, так и
результатов лапароскопии.
Монография дает цельное представление о современ-
ном состоянии проблемы острого аппендицита и перито-
нита у детей, и мы не сомневаемся в том, что она с
большим интересом и пользой будет встречена не только
детскими, но и обшими хирургами. В ней найдут много
полезного также педиатры, терапевты, инфекционисты.
Член-корреспондент
Российской Академии
медицинских наук ЭА. СТЕПАНОВ
RzGMU.info
ОТ АВТОРОВ
Прошло более 10 лет после выхода в свет монографий, по-
священных вопросам лечения детей с острым неослож-
ненным и осложненным аппевдицитом [Исаков Ю.Ф.,
1980; Донецкий С.Я., 1982; Либов С.Л., 1983, и др.]. Эти
руководства давно стали библиографической редкостью.
За истекший период накоплен новый опыт в лечении ост-
рого аппевдицига и его осложнений в детском возрасте.
Тем не менее результаты лечения острого аппевдицига у
детей не имеют существенной тенденции к улучшению
[Дронов А.Ф. и др., 1989]. По-прежнему сохраняются две
проблемы: во-первых, достаточно большое число неоп-
равданных аппевдэктомий, что связано с гипердиагности-
кой острого аппевдицига, и, во-вторых, значительный
процент аппевдикулярного перитонита, особенно его за-
пущенных форм, результаты лечения которых еще неудов-
летворительны. До сих пор, по статистическим данным,
число больных, оперированных по поводу простого ап-
пендицита, колеблется от 12 до 20 % от общего числа опе-
рированных. Летальность при остром аппевдициге удетей
сохраняется в пределах 0,2—0,3 %, однако примензггельно
к аппевдцкулярному перитониту эти цифры достигают
11,2 %, а при запущенном перитоните они еще выше. Ос-
тается значительным и число послеоперационных ослож-
нений и связанных с ними релапаротомий при остром
аппевдищпе.
Таким образом, назрела необходимость обобщения со-
временного опыта хирургического лечения острого аппен-
дицита у детей, чему и посвящена настоящая книга. Она
отличается от предшествующих изданий тем, что не явля-
ется только руководством в обычном смысле этого слова.
В ней авторы попытались осветить ряд спорных, дискус-
сионных вопросов трактовки острого неосложненного и
осложненного аппевдищпа, его диагностики и лечения в
преломлении через призму собственного опыта. Дискус-
сия по этим вопросам, нашедшая отражение на страницах
крупных хирургических журналов, встретила широкий от-
клик хирургической общественности, что говорит об акгу-
8
RzGMU.info
альности поднятых в ней вопросов («Хирургия», 1984—
1985, 1991).
Настоящая работа основана на 20-летнем опыте на-
блюдения более 89 000 детей с абдоминальным болевым
синдромом, из которых более 9000 были подвергнуты опе-
ративному лечению по поводу неосложненного и ослож-
ненного острого аппендицита в клинике детской хи-
рургии, урологии и эндоскопии Новокузнецкого ГИДУВа
на базе детского хирургического отделения 1-й Городской
клинической больницы, а в последующем — 7-й Детской
клинической больницы г. Новокузнецка.
Авторы надеются, что монография будет полезной для
детских хирургов и послужит толчком к новым исследова-
ниям в области неотложной абдоминальной хирургии.
Мы отдаем себе полный отчет в том, что не все вопро-
сы затронутой темы освещены нами с исчерпывающей
полнотой, и примем с благодарностью все замечания.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ВБД внугрибрюшное давление
КОС - кислотно-основное состояние
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МСМ - молекулы средней массы
НПВ нижняя полая вена
ИСКИ - поздняя спаечная кишечная непроходимость
РСК 11 - ранняя спаечная кишечная непроходимость
С КН - спаечная кишечная непроходимость
ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс
RzGMU.info
Часть I
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ
АППЕНДИЦИТ
Глава 1
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ1
Одним из актуальных и наиболее трудных вопросов в про-
блеме острого неосложненного аппендицита является
клинике-морфологическая интерпретация характера из-
менений, обнаруживаемых в червеобразном отростке. На
протяжении всего периода изучения острого аппендицита
клиницистов интересовало соответствие между клиничес-
кими данными и патологоанатомическими находками при
остром аппендиците. Общеизвестны наблюдения, когда
при явной клинической картине заболевания во время
операции находят весьма незначительные изменения в
червеобразном отростке, а в некоторых случаях ни визу-
ально, ни микроскопически в нем вообще не обнаружива-
ют патологических признаков. Принципиально различ-
ные взгляды морфологов и часто недостаточные представ-
ления клиницистов о сущности воспалительного процес-
са, возникающего в отростке, являются причиной рас-
хождения клинического и гистологического диагноза, со-
ставляющего 2—45 %• при деструктивном аппендиците и
63—80,8 % при недеструктивном [Гольцбурт Н.Н., 1963;
Сенченко И.П., 1973; Кудинский Ю.Г., 1981]. Отсутствие
единой терминологии, противоречивые взгляды на пато-
генез развития отдельных форм, сложности трактовки не-
1 В написании главы принимали участие юм.н. М.К.Беляев и
Э.В. Зыкина
Ю
RzGMU.info
деструктивных форм аппендицита требуют дальнейшей
разработки этой проблемы не только с чисто научных по-
зиций, но и в первую очередь для совершенствования кли-
нической диагностики и выработки единой лечебной
тактики.
Как и большинство хирургов, мы в практической рабо-
те пользуемся классификацией Шпренгеля (1906), соглас-
но которой к неосложненному аппендициту относим
простую (катаральную), флегмонозную и гангренозную
формы. Мы пользуемся понятием «простой аппендицит»,
считая справедливым мнение наиболее авторитетного па-
томорфолога И.В.Давыдовского (1938), который писал:
«Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отно-
шения к классическому аппендициту и не является, как
это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой пос-
леднего. Клиническое значение и патогенез «катарального
аппендицита» не ясны. Вероятнее всего, здесь отражено
общее катаральное состояние толстого кишечника или его
части».
Простой аппендицит. Эта форма неосложненного ап-
пендицита является наиболее сложной для клинической и
морфологической интерпретации. Как никакая другая
форма она характеризуется большим разнообразием симп-
томов и гистологических заключений [Марченко Н.П.,
1971; Сунаргулов Т.С., 1974]. Степень совпадения и рас-
хождения клинических и патологоанатомических диагно-
зов зачастую определяется взглядами морфологов. Одни
полагают, что сосудистые расстройства, реакцию лимфо-
идного аппарата или склеротические изменения в червеоб-
разном отростке можно считать фазами воспалительного
процесса [Сенченко И.П., 1973; Утка В.Г., 1980; Кудин-
ский Ю.Г. и др., 1981]. Другие считают, что простому ап-
пендициту соответствуют не только подобные «находки»,
но даже неизмененные отростки при клинических прояв-
лениях заболевания. Отсутствие же признаков воспаления
они мотивируют возможностями стандартных гистологи-
ческих методик, приводя позитивные данные, полученные
после более тонкого серийного исследования срезов или
применения гистохимических методик [Колесов В.И.,
1972, 1992; Фомин А.Н., 1977; Митасов И.Г., 1979]. Нако-
нец, ряд авторов вообще не рассматривают недеструктив-
ные формы аппендицита как воспаление отростка, так как
11
RzGMU.info
изменения, считающиеся характерными для простой
формы, обнаруживают в попутно удаленных червеобраз-
ных отростках у детей, ранее не страдавших болями в живо-
те [Давыдовский И.В., 1938; Калитиевский П.Ф., 1970].
Кроме того, лейкоцитарная реакция в слизистой оболочке
отростка, которая часто расценивается как простой аппен-
дицит, может быть либо отражением состояния кишечни-
ка, либо физиологическим явлением, связанным с опре-
деленной фазой пристеночного пищеварения.
Среди клиницистов в последние годы стала формиро-
ваться более принципиальная позиция в отношении неде-
структивных форм острого аппендицита, заключающаяся
в том, что морфологические изменения в подобных черве-
образных отростках не являются специфичными и не
могут объяснить болевой симптом; следовательно, эта
форма так называемого острого аппендицита не должна
являться объектом оперативного лечения [Исаков Ю.Ф. и
др., 1980; Степанов Э.А. и др., 1983; Долецкий С.Я. и др.,
1990; ЮдинЯ.Б. и др., 1985, 1992].
Изучение морфологических изменений в отростках
при остром осложненном аппендиците в сопоставлении с
их клиническими проявлениями позволило нам высказать
некоторые соображения по данному вопросу, для чего был
проведен детальный анализ гистологической картины у
1137 детей с клиническим диагнозом «простой аппенди-
цит». С целью углубления методики исследования в пато-
логоанатомической лаборатории (Э. В. Зыкина) произво-
дили не менее 8—10 срезов на протяжении всего отростка,
а при необходимости и больше. Гистологические заключе-
ния, основанные на исследовании срезов, представлены в
табл. 1.
Как видно из табл. 1, клинический диагноз простого
аппендицита был подтвержден лишь в 4 % наблюдений, в
27,7 % — найдены другие, на наш взгляд, неспецифичес-
кие изменения. В подавляющем большинстве случаев из-
менений в отростках не оказалось.
При простом аппендиците отмечены изъязвления сли-
зистой оболочки, кое-где покрытые фибрином, который
содержал нейтрофильные лейкоциты. В 18 случаях дефек-
ты слизистой оболочки распространялись вглубь, захваты-
вая полностью подслизистый слой, вплоть до мышечного.
В подслизистом и мышечном слоях отмечалась лейкоци-
12
RzGMU.info
Таблица 1. Морфсвюпгческнеизменения, выявленные
в червесбразных отростках у детей с клинитаким диагнозом
«проспят апгЕвдщшх»
Пакмогоанаюшмесюшдатагноз Число наблюдений Процент
Простой аппендицит 47 4,0
Реакция иммунного ответа 69 6,5
Энтеробиоз отростка 51 4,4
Расстройство кровообращения 32 2,8
Периаппендицит 26 2,2
Склероз отростка
(хронический аппендицит) 21 1,8
Отсутствие изменений в отростке 891 78,3
Веет о... 1137 100,0
тарная инфильтрация с наиболее густым скоплением кле-
точных элементов вокруг изъязвленных участков. Во всех
слоях отростка обнаруживались расстройства кровообра-
щения в виде расширенных венозных капилляров со ста-
зом эритроцитов, а местами — с выходом их за пределы
сосудистой стенки. Расстройства кровообращения были
наиболее выражены во внутренних слоях отростка и
уменьшались по направлению к периферии. Характерным
для этой формы было то, что эти изменения в 87,3 % на-
блюдений были обнаружены в срезах верхней трети от-
ростка.
Реакции иммунного ответа соответствовало изолиро-
ванное увеличение лггмфоццньгх фолликулов по всей
длине отростка с формированием светлых центров. Как
правило, эти изменения сочетались со скоплением эози-
нофилов и лимфоцитов. В отдельных случаях отмечалась
гистиоцггтарная инфильтрация тканей отростка с появле-
нием макрофагов.
Энтеробиоз отростка в 4,4 % наблюдений был диагнос-
тирован во время операции или после нее, когда в просве-
те отростка находили живых гельминтов, хотя сам отрос-
ток выглядел малоизмененньгм. В остальных случаях энте-
робиоз верифицирован при гистологическом исследова-
нии после обнаружения в просвете отростка самих пара-
зитов или их яиц. Помимо прямых признаков энгеробио-
за, отмечались реакция лимфоццной ткани отростков и в
13
RzGMU.info
ряде случаев дефекты слизистой оболочки с лейкоцитар-
ной и сосудистой реакцией вокруг.
Диагноз расстройства кровообращения основывался на
обнаружении расширенных сосудов, стаза эритроцитов с
участками микротромбообразования. В отдельных случаях
были видны участки с периваскулярными кровоизлияния-
ми незначительных размеров. Эндотелий капилляров вы-
глядел набухшим, выступающим в просвет сосуда,
периваскулярные пространства были расширены, что сви-
детельствовало о повышении сосудистой проницаемости.
В отдельных случаях обнаруживался лимфостаз в виде
расширенных и переполненных лимфой капилляров. Вос-
палительной реакции не отмечалось. Подобные измене-
ния не имели определенной локализации, а выявлялись во
всех слоях по длине отростка.
В наблюдениях с гистологическим диагнозом «периап-
пендицит» интраоперационно отмечались гиперемия и
незначительный отек червеобразного отростка, что расце-
нивалось хирургами как воспаление. Однако при гистоло-
гическом исследовании изменения обнаруживались лишь
в серозном, редко в мышечных слоях. Здесь находили вы-
раженный отек периваскулярных пространств, парез сосу-
дов с краевым стоянием лейкоцитов и стазом эритро-
цитов, которые в небольшом количестве присутствовали и
в периваскулярном пространстве. В 5 наблюдениях отме-
чались небольшие участки десквамации мезотелиального
слоя без повреждения нижележащих структур.
Склеротические изменения в отростке чаще всего
трактовались как хронический аппендицит. В отдельных
наблюдениях макроскопически выявляли деформацию
отростка за счет плоскостных спаек, а при микроскопи-
ческом исследовании — сужение просвета вплоть до пол-
ной облитерации, а также атрофию слизистого слоя с
Рубцовыми изменениями в нем. Нередко обнаруживалась
липоидная инфильтрация тканей. В ряде наблюдений
было отмечено полное исчезновение лимфоидных фолли-
кулов, место которых занимало скопление лимфоцитов и
гистиоцитов.
Чтобы ответить на вопрос, являются ли все описанные
морфологические формы острым аппендицитом и на-
сколько проявления заболевания у этих детей соответст-
вовали классической картине, мы изучили, во-первых,
14
RzGMU.info
Таблица 2. Срок поступления больных с клиническим
диагнозом «простой аппецлцщгг» и их соотношение
с уточненной морфологической характеристикой (в процентах)
Морфопэпгческпе изменения Спок от начала заболевания, ч
до 6 6-12 13-24 25-31
Простой аппендицит 95,7 4,3 — —
Реакция иммунного ответа 13 17,6 27,5 41,9
Энтеробиоз отростка 41,1 35,2 23,7 —
Расстройства кровообращения 3,1 15,6 37,5 43,8
Периаппендицит 30,7 15,3 30,7 23,3
Склероз отростка (хронический
аппендицит) 19 9,5 33,3 38,2
Изменения отсутствуют 17.3 42.4 31,7 8.6
клинические симптомы и их удельный вес в каждой мор-
фологической группе и, во-вторых, характеристику изме-
нений в отростках, удаленных при других известных
заболеваниях, не являющихся острым аппендицитом.
Сопоставление клиники и патологоанатомической
картины при остром аппендиците не раз отражалось авто-
рами в многочисленных публикациях. На часто встречаю-
щееся несоответствие общепризнанных симптомов ап-
пендицита и морфологических признаков заболевания,
имевшихся у больных с недеструктивными формами ост-
рого аппендицита, указывали Ю.Г.Кудинский и др. (1981),
С.Я.Долецкий (1984). Однако в подавляющем большинст-
ве работ внимание акцентировалось на случаях полного
расхождения клинического и морфологического диагно-
зов, г.е. на группе больных, у которых в отростках не было
никаких изменений. В отличие от этого мы проанализиро-
вали удельный вес симптомов острого аппендицита при
каждой морфологической форме. Изучая сроки заболева-
ния детей, мы отметили, что лишь в одной группе боль-
ных, у которых простой аппендицит подтвержден гистоло-
гически, период от начала заболевания не превышал 6 ч,
тогда как в других группах прослеживалась тенденция к
большей длительности заболевания, особенно у детей, у
которых гистологически отмечались либо реакции иммун-
ного ответа, либо расстройства кровообращения, либо
склероз отростка, т.е. картина, которую многие морфоло-
15
RzGMU.info
Таблица 3. «Позитивные» симптомы острого аппендицита
и их удельный вес у детей с клиническим диагнозом «простой
аппендицит» в зависимости от уточненной морфологической
формы (в процентах)
Клиническая картина Морфологические изменения
простой аппендицит реакция иммунного ответа энтеробиоз отростка расстройства крово- обращения склероз отоостка изменения отсутствуют
Симптом Кохера 78,9 17,6 11,7 37,5 38,2 17,3
Постоянная боль в правой подвздошной области 92,6 87,4 61,4 82,4 83,3 74,5
Рвота 61,2 37,4 52,6 31,4 27,3 31,6
Температура: нормальная 100 54,9 96,3 53,6 60,2 57,6
субфебрильная — 27,5 3,7 8,9 28,4 13,5
Болезненность при пальпации в правой подвздошной области 100 100 100 100 100 100
Напряжение мышц пе- редней брюшной стенки 84,6 56,3 61,2 42,4 67,4 48,5
Симптом Щетки на— Блюмберга 83,6 78,9 86,4 69,3 82,7 85,4
Число лейкоцитов в пределах 9—16 х 109/л 81,6 46,4 31,5 17,1 18 31,7
ги и клиницисты расценивают как острый аппендицит
(табл. 2).
Мы провели анализ клинической картины на основа-
нии всех симптомов, которые встретились у больных с
послеоперационным диагнозом «простой аппендицит»,
разделив их, по С.Я.Долецкому (1984). на «позитивные»,
т.е. присущие заболеванию, и «негативные», которые про-
тиворечат диагнозу «острый аппендицит». Частота «пози-
тивных» симптомов при каждой морфологической форме
представлена в табл. 3.
16
RzGMU.info
Первое, что обращает на себя внимание, — это наибо-
лее высокий удельный вес всех признаков, присущих ост-
рому аппендициту, только в первой морфологической
группе. Во-вторых, видимо, основными показаниями к
операции у остальных больных явились болезненность
при пальпации правой подвздошной области и положи-
тельный симптом Щеткина—Блюмберга, частота которых
достаточно высока в каждой группе. Это лишний раз под-
тверждает субъективность так называемых объективных
методов обследования. Ю.Г.Кудинский и соавт. (1981)
считают, что «... если хирург пишет: "Признак Щеткина—
Блюмберга положителен" или "Признак Щеткина—
Блюмберга слабоположителен", то в том и другом случае
этот симптом учитывается как имеющийся. Между тем ка-
чественная оценка нивелируется». В то же время удельный
вес других симптомов острого аппендицита, особенно
«ключевого» — напряжения мышц передней брюшной
I стенки, достаточно высок лишь в первой группе, умень-
v шаясь во всех других группах. Продолжая эту мысль о не-
достаточной оценке симптомов заболевания для опре-
»Р деления показаний к операции конкретно у наших боль-
но ных, приведем таблицу частоты «негативных» симптомов
сО в группах больных с различными морфологическими из-
менениями в червеобразном отростке.
При анализе табл. 4, во-первых, обращает на себя вни-
>9 мание достаточно большой удельный вес негативных
симптомов и, во-вторых, прослеживается обратная тен-
денция — уменьшение симптомов, не присущих острому
аппендициту, в первой группе и их нарастание — в осталь-
ных.
Помимо клинической картины, мы изучили морфоло-
гические изменения в червеобразных отростках в двух
других группах пациентов, которым была выполнена ап-
пендэктомия. Дети первой группы (43) были оперированы
ошибочно, так как у них в ближайшие сроки после опера-
ции было выявлено истинное заболевание: у 5 — инфильт-
ративная пневмония, у 2 — корь, у 12 — сальмонеллезная
инфекция, у 4 — дизентерия, у 3 — гепатит, у 4 — аскари-
доз, у 12 — первичный перитонит, у 1 — болезнь Шенлей-
на—Геноха. Пациентам второй группы (36) аппендэкто-
мия выполнялась в плановом порядке при оперативном
вмешательстве по поводу цекоилеального рефлюкса. Сре-
RzGMU.info
Таблица 4. «Негативные» симптомы острого аппетщщщга
и их удельный вес у детей с киническим диагнозом «проспят
аппецщпщг» в «иятсимскти от уточненной морфологической
форы (в процентах)
Клиническая картина Морфологические изменения
простой аппендицит реакция иммунного ответа энтеробиоз отростка 1 расстройст- | ва кровооб- ращения склероз отростка изменения и ( ё
Приступообразные боли в правой подвздошной области 7,4 12,6 38,6 17,6 16,7 25,5
Жидкий стул — 17,6 — 15,4 3,2 11,4
Температура 38—40 'С — 18 6 — 37,5 11,4 28,9
Головная боль — 14,6 5,2 13,8 9,6 11,4
Число лейкоцитов: 4-9 х Ю’/л 17-32 х Ю’/л 18,4 46,3 7,3 68,5 56,4 26,5 78,4 3,6 31,8 36,5
Изменения в моче — 19,1 — 8,4 5,2 17,6
ди больных этих двух групп, также как и у детей с клини-
ческим диагнозом «простой аппендицит», при гистологи-
ческом исследовании были обнаружены:
• расстройства кровообращения в отростке у 10 больных
(пневмония — у 3, корь — у 2, сальмонеллезная инфек-
ция — у 3, дизентерия — у 1, гепатит — у 1) с наиболее
тяжелыми изменениями в виде кровоизлияний во всех
слоях при болезни Шенлейна—Геноха;
А реакция иммунного ответа у 15 пациентов (аскаридоз —
у 2, дизентерия — у 1, сальмонеллезная инфекция — у 4,
первичный перитонит — у 3, цекоилеальный реф-
люкс — у 5);
• склероз отростка у 7 детей (цекоилеальный рефлюкс —
у 5, пневмония — у 1, первичный перитонит — у 1);
• периаппендицит у 7 детей (первичный перитонит — у 5,
сальмонеллезная инфекция — у 2).
У остальных 39 детей обеих групп изменения в отрост-
ке отсутствовали.
Анализ приведенного материала свидетельствует о том,
18
RzGMU.info
что ни расстройства кровообращения, ни реакция иммун-
ного ответа, ни склероз отростка, ни периаппендицит не
являются специфическими признаками воспаления от-
ростка. Они не соответствуют острому аппендициту, а
лишь отражают общую реакцию организма на какой-либо
патологический процесс. Это подтверждается также боль-
шим полиморфизмом клинических симптомов, среди ко-
торых значительную часть составляют «негативные», что
можно подтвердить отсутствием у больных морфологичес-
ких изменений в отростке. Определенный интерес пред-
ставляет группа детей, у которых клинический и мор-
фологический диагнозы простого аппендицита совпадают.
У этих больных клинические симптомы заболевания в
наибольшей степени соответствовали симптомам деструк-
тивного аппендицита; подобной морфологической карти-
ны мы не встретили у детей контрольной группы с
другими заболеваниями. Гистологическая картина при
простом аппендиците совпадает с ее описанием в работе
И.П. Сакович (1964), которая считала, что начальные вос-
палительные изменения в слизистой оболочке отростка
проявляются не в виде описанного Ашоффом «классичес-
кого» первичного аффекта, а в виде нечетко отграничен-
ного язвенно-некротического процесса. Поэтому группу
детей с подобными морфологическими изменениями мы
расцениваем как больных с простым аппендицитом, выяв-
ленным в ранние сроки заболевания, разделяя позицию
И. Ф. Исакова с соавт. (1980), который писал, что сущест-
вование катаральной (простой) формы полностью отри-
цать нельзя, однако ее истинная частота невелика.
Флегмонозный аппендицит. Как по данным литературы,
так и по нашим наблюдениям, наиболее часто встречаю-
щейся формой воспаления червеобразного отростка при
неосложненном аппендиците является флегмонозная, ко-
торая отмечена нами у 77,6 % детей. Мы рассматриваем
флегмонозный аппендицит как деструктивный процесс,
хотя деструкция тканей в истинном понимании этого
слова при ранних сроках оперативного вмешательства от-
сутствует [Нифантьев О.Е., 1986]. Тем не менее с клини-
ческих позиций, определяющих тактику хирургического
лечения этих больных, отнесение флегмонозного аппен-
дицита к группе деструктивных форм вполне оправдано.
При флегмонозном аппендиците расхождение клини-
RzGMU.info
ческих и морфологических данных встречается крайне
редко. Мы лишь в 0,8 % случаев при послеоперационном
диагнозе флегмонозного аппендицита не получили гисто-
логического подтверждения наличия воспаления в отрост-
ке. Морфологически эта форма характеризовалась
инфильтративно-гнойной воспалительной реакцией, за-
хватывавшей все слои червеобразного отростка. Визуаль-
но отросток выглядел утолщенным, отечным либо на
отдельных участках, либо на всем протяжении с отложе-
ниями фибрина от небольших налетов до напластова-
ний по всей длине отростка, что зависело от сроков за-
болевания. Цвет отростка определялся преобладанием тех
или иных процессов в серозном и мышечном слоях.
При выраженных расстройствах кровообращения, со-
провождавшихся массивными кровоизлияниями в ткани,
поверхность отростка принимала темно-багровый цвет,
что в ряде случаев клинически интерпретировалось как
гангренозная форма острого аппендицита. При напласто-
ваниях фибрина цвет отростка становился серым либо
серо-зеленым.
Гистологическая картина флегмонозного аппендицита
в каждом конкретном случае имела некоторые отличия, но
в целом характеризовалась однотипными изменениями.
Просвет отростка мог быть резко расширен и переполнен
гноем при эмпиеме. В других случаях, когда преобладали
отек и инфильтрация стенок, просвет был резко сужен
вплоть до полной его облитерации. Во всех слоях обнару-
живались интенсивная лейкоцитарная инфильтрация, рез-
кие нарушения кровообращения с явлениями микротром-
бозов и кровоизлияний. При поступлении детей в срок,
превышающий 18 ч от начала заболевания, на слизистой
оболочке были видны язвы, покрытые фибрином. Некрозы
с полным отторжением слизистого слоя были характерны
для больных, поступивших более чем через 24 ч от начала
заболевания. В ряде случаев язвенно-некротический про-
цесс распространялся на подслизистый и мышечный слои.
Гангренозный аппендицит. Клинико-морфологический
анализ показал, что эта форма при всей кажущейся просто-
те диагноза часто не подтверждалась последующим гисто-
логическим исследованием, при котором патологоанато-
мические находки соответствовали флегмонозному аппен-
дициту. Поэтому процент гангренозных изменений в от-
20
RzGMU.info
ростке, подтвержденный морфологическими данными, со-
ставил 5,3, а расхождение 32,6. Подобные же данные
приводят Н.Н.Гольдбурт (1963), О.Аннадурдыев (1971), ко-
торые указывают, что истинный гангренозный аппендицит
является редкой формой и констатируется лишь в 3,6-
5,2 % случаев, а диагностические ошибки можно объяснить
часто встречающейся темно-багровой окраской отростка,
связанной с кровоизлияниями или выраженным фибри-
нозным налетом, придающим отростку землистый цвет.
Клинические ошибки в трактовке воспалительного
процесса при этой форме не имеют существенного значе-
ния в определении хирургической тактики, но все же тре-
буют соответствующего анализа для совершенствования
представлений о патогенезе острого аппендицита. Те гис-
тологические изменения, которые были найдены нами у
детей этой группы, особенно в первые часы заболевания,
позволяют считать, что в основе развития описываемой
формы лежат острые сосудистые нарушения с быстрым
развитием ишемии и некроза. Так, в наших наблюдениях
у 18 детей, оперированных в первые 4 ч от начала заболе-
вания, макроскопически определялся небольшой участок
некроза на одной из стенок отростка при внешне не изме-
ненных остальных отделах. При гистоморфологическом
исследовании удавалось обнаружить первичный участок
некротических изменений с последующим присоединени-
ем гнойно-воспалительного процесса. Неосложненная
форма гангренозного аппендицита встречалась нам только
в первые 19 ч от начала заболевания.
К деструктивному аппендициту мы отнесли и такие
редко встречающиеся формы, как псевдотуберкулезный
аппендицит и изменения в отростке при наличии каловых
камней, находящихся в нем довольно длительное время.
Псевдотуб^кулезньш аппендицит мы наблюдали у
5 детей с яркой клинической картиной общего псевдоту-
беркулеза. Интраоперационно отросток выглядел утол-
щенным, с инфильтрацией стенок, но отложений фиб-
рина на поверхности не было. Микроскопически опреде-
лялись признаки воспаления и иммунной реакции. На
слизистой оболочке были видны изъязвления с лейкоци-
тарной инфильтрацией вокруг, в подслизистом слое —
микроабсцессы, а во всех остальных слоях — воспалитель-
ные инфильтраты. Отмечалась выраженная гистиолимфо-
21
RzGMU.info
цитарная инфильтрация всех слоев, кое-где значительные
скопления эозинофилов. У 4 детей отмечена гиперплазия
лимфоидных фолликулов. Во всех слоях отростка обнару-
жены расстройства кровообращения в виде стазов и мик-
ротромбозов. У других 28 пациентов, оперированных с
предполагаемым аппендицитом, у которых псевдотубер-
кулез был диагностирован лишь в послеоперационном пе-
риоде, отмечалась лишь реакция лимфатических узлов в
виде мезаденита, а в отростке изменений не было.
При каловых камнях в отростке в одной из стенок возни-
кали изменения, вероятно, связанные с давлением инород-
ного тела. В 18 наблюдениях мы уже макроскопически во
время операции отмечали отек и гиперемию отростка в
месте стояния калового камня. Гистологическое исследо-
вание этой зоны во всех случаях обнаруживало циркулятор-
ные расстройства и воспалительные изменения, распро-
странявшиеся от центра к периферии, но не доходящие до
наружных слоев отростка. Помимо этих находок, общих
для всех случаев, в одном наблюдении в том месте, где на-
ходился каловый камень, на слизистой оболочке имелся
участок изъязвления, а в 3 случаях — участки некроза.
Таким образом, приведенный материал достаточно убе-
дительно свидетельствует о необходимости коренного
пересмотра морфологических признаков, характерных для
простой формы острого неосложненного аппендицита, ко-
торая встречается сравнительно редко, в то время как про-
тиворечивые взгляды на морфологию острого аппендицита
искусственно завышают ее частоту. Эта форма острого ап-
пендицита не имеет тенденции к прогрессированию и ее
диагностика не предполагает немедленной операции.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что простая
и деструктивная формы острого аппендицита встречаются
одинаково часто в первые 24 ч от начала заболевания — в
89,5 и 96,7 %• случаев соответственно. Этот факт ставит
под сомнение высказывания о стадийном развитии остро-
го аппендицита. Кроме того, 10,5 % больных простым ап-
пендицитом были оперированы спустя сутки и более от
начала заболевания, тогда как число оперированных в эти
же сроки по поводу флегмонозной формы оказалось зна-
чительно меньше — 3,3 %, гангренозная форма аппенди-
цита не наблюдалась вовсе. Эти данные позволяют сделать
заключение, что в подавляющем большинстве случаев
22
RzGMU.info
простая и деструктивная формы аппендицита являются не
переходными, а с самого начала самостоятельными фор-
мами заболевания. Признавая возможность выявления
простой формы острого аппендицита спустя сутки и
более, мы убеждены, что у многих больных аппендэкто-
мия при так называемой простой форме острого аппенди-
цита явилась следствием гипердиагностики. Отнесение
флегмонозного аппендицита к деструктивной форме оп-
равдано опасностью дальнейшего прогрессирования вос-
палительного процесса. С этих же позиций, т.е. предпо-
лагая дальнейшее прогрессирование воспаления, измене-
ния в отростках при наличии калового камня в просвете с
возможностью некроза или изъязвления правильнее также
отнести к деструктивной форме.
Глава 2
НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ1
Настоящая монография основана на опыте лечения детей
с неосложненным острым аппендицитом в клинике дет-
ской хирургии, урологии и эндоскопии Ново кузнецкого
ГИДУВа за период 1973—1992 гг. В течение этих лет в кли-
нику было направлено 89 952 больных с подозрением на
острый аппендицит; кроме того, 721 ребенок поступил с
другими диагнозами (кишечная колика, копростаз, почеч-
ная колика, цистит, артрит правого тазобедренного суста-
ва, остеомиелит и др.), причем после осмотра хирурга у
них был диагностирован острый аппендицит.
Среди поступивших детей 52,8 % были в возрасте до
3 лет, что указывает на определенную настороженность
врачей скорой помощи и участковых педиатров в отноше-
нии острого аппендицита в этой возрастной группе.
В приемном отделении диагноз острого аппендицита был
исключен у 78,1 % детей, которые затем были направлены
в соматический или инфекционный стационар либо под
наблюдение врачей поликлиники. Госпитализированы
20 422 ребенка, у которых острый аппендицит не вызывал
В написании главы принимал участие к.м.н. М.К.Беляев.
23
RzGMU.info
сомнений либо не представлялось возможным сразу снять
этот диагноз. В процессе динамического наблюдения и
проведения дополнительных исследований удалось ис-
ключить заболевание еще у 11 361 ребенка, а 9061 (10,1 %
всех обратившихся в стационар) был прооперирован с
предположительным диагнозом острого аппендицита.
Неосложненный острый аппендицит — наиболее час-
тая форма, с которой хирургам приходится сталкиваться в
повседневной работе. В наших наблюдениях неосложнен-
ный острый аппендицит зафиксирован у 7660 детей, что
составило 84,5 % всех больных острым аппендицитом.
С учетом результатов морфологического исследования
удаленных червеобразных отростков простой аппендицит
установлен у 1310 пациентов (17,1 %), флегмонозный — у
5944 (77,6 %), гангренозный — у406 (5,3 %). Приведенная
частота простого аппендицита является средним показате-
лем за 20 лет работы клиники. Постоянное совершенство-
вание клинической диагностики заболевания, широкое
внедрение электромиографии и лапароскопического ме-
тода дифференциальной диагностики острого аппендици-
24
RzGMU.info
%
Рис. 2. Распределение больных с простым и деструктивным ап-
пендицитом по возрасту и полу.
1 — мальчики; 2 — девочки; I — 0—3 года; II — 4—6 лет; III — 7—10 лет;
IV — 10—12 лет; V — 13—14 лет. Светлые столбики — простой аппенди-
цит; заштрихованные — деструктивный аппендицит.
та позволили нам более чем втрое сократить процент про-
стых форм острого аппендицита за счет снижения частоты
неоправданных лапаротомии (рис. 1).
Среди детей с неосложненным аппендицитом мальчи-
ки составили 53,8 % (4121), девочки — 46,2 % (3539). Воз-
раст и пол детей представлены на рис. 2.
Наибольшее число детей с острым аппендицитом при-
ходилось на четвертую (10—12 лет) и третью (7—9 лет) воз-
растные группы. Дети до 3 лет составили лишь 8,6 %.
Распределение по полу в каждой возрастной группе оказа-
лось примерно одинаковым и соответствовало общему со-
отношению мальчиков и девочек. В то же время среди
детей с деструктивным аппендицитом начинают преобла-
дать мальчики (см. рис. 2), особенно в старших возрас-
тных группах (10—12 и 13—14 лет). Примерно одинаковые
общие соотношения простых и деструктивных форм под-
держиваются за счет неоправданных лапаротомии при
простых аппендицитах, что связано с гипердиагностикой
заболевания у девочек старшего возраста.
25
RzGMU.info
J--1--1--1---1--1--1--1__till
II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
месяцы
Рис. 3. Сезонные колебания в заболеваемости острым аппенди-
цитом.
1 — общие данные; 2 — деструктивный аппецщщиг, 3 — простой аппен-
дицит.
Изучая сезонные колебания заболеваемости острым
аппендицитом за 20 лет, мы, так же как Ю.Ф.Исаков и
соавт. (1980), отметили закономерное увеличение числа
больных в осенне-весенний период года и уменьшение
поступления детей в летний период, что в литературе объ-
ясняют изменением иммунологического фона детей, ха-
рактера питания и повышенной заболеваемостью респи-
раторно-вирусными инфекциями, меняющими реактив-
ность организма. Не отрицая значения этих факторов, мы
обратили внимание на то, что деструктивные формы
менее, чем простые, подвержены сезонным колебаниям
(рис. 3). Следовательно, сезонное повышение заболевае-
мости острым аппендицитом зависит от его гипердиагнос-
тики, особенно в периоды вспышек респираторно-вирус-
ных инфекций (осенне-весенний период).
Представляет интерес количественное и процентное
соотношение каждой морфологической формы в зависи-
мости от сроков поступления (табл. 5). Эти данные, на
наш взгляд, служат одним из доказательств того, что ост-
рый аппендицит — заболевание не стадийное, а про-
являющееся всегда в той или иной форме [Калитиев-
26
RzGMU.info
Таблица 5 Распределение детей с неосложненным аппендицитом по длительности заболевания
и морфологической форме острого аппендицита
Аппендицит (форма) Длительность заболевания, ч Всего больных
0-6 7-12 13—18 19-24 25-31
абс % абс % абс. % абс. % абс. % абс. %
Простой 314 23,9 456 34,8 244 18,6 160 12,2 136 10,5 1310 100,0
Флегмонозный 1212 20,4 1950 32,8 1938 32,6 648 10,9 196 з,з 5944 100,0
Гангренозный 198 48,9 136 33,5 69 16,9 3 0,7 — — 406 100,0
Итог о... 1724 22,5 2543 33,2 2251 29,4 811 10,6 332 4,3 7660 100,0
RzGMU.info
ский П.Ф., 1970; Малюгина ТА. и др., 1973; Шрамм Г. и
др., 1979]. Если придерживаться теории стадийности,
можно было бы предположить, что в первые часы заболе-
вания должны преобладать простые формы, число кото-
рых затем уменьшалось бы, уступая место флегмонозным,
а в поздние сроки заболевания чаще бы наблюдались ган-
гренозные формы острого аппендицита. Наши данные,
напротив, свидетельствуют о том, что в первые часы забо-
левания чаще встречается гангренозный аппендицит. По
мере увеличения сроков заболевания частота гангренозно-
го аппендицита уменьшается за счет перехода из разряда
неосложненного аппендицита в осложненную форму.
Флегмонозный аппендицит также достаточно часто встре-
чается в первые 18 ч от момента заболевания. Только
спустя сутки от начала болезни отмечается преобладание
удельного веса простых форм аппендицита. Конечно, на
основании только одного временного признака трудно де-
лать окончательные выводы о патогенезе развития воспа-
ления в отростке, однако приведенные данные позволяют
нам поддержать мнение тех авторов [Захарова Г.Н. и др.,
1988; Степанов Э.А и др., 1988; Долецкий С.Я. и др.,
1990], которые считают, что неубедительная клиническая
картина при подозрении на острый аппендицит требует
верификации диагноза, а не экстренной лапаротомии.
Различные осложнения в послеоперационном периоде
выявлены из 7660 оперированных у 327 детей, что соста-
вило 4,3 %. Летальных исходов при неосложненном ап-
пендиците за все эти годы мы не наблюдали.
Глава 3
ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ1
Диагностика неосложненной формы острого аппендицита
у большинства детей не вызывает серьезных затруднений.
Однако в ряде случаев врачам приходится сталкиваться с
трудностями в клинической интерпретации симптомов за-
В написании главы принимал участие к.м.н. М.КБеляев.
28
RzGMU.info
болевания. Часто это связано с различными вариантами
расположения отростка, что может проявляться клини-
ческой картиной, не похожей на классическое описание
аппендицита, или такими особенностями течения забо-
левания, как острейшая или малосимптомная форма.
Большие сложности в установлении правильного диагноза
могут возникнуть при развитии острого аппендицита на
фоне соматических или инфекционных заболеваний, ко-
торые сами по себе проявляются болевым абдоминальным
синдромом у детей до 1 года; у пациентов с неврологичес-
кими заболеваниями и, наконец, у детей с избыточным
питанием. Клиническую картину острого аппендицита це-
лесообразно рассмотреть отдельно по группам — у ново-
рожденных, у детей до 3 лет, у детей старшего возраста, а
также при атипичных формах острого аппендицита, свя-
занных с различным расположением отростка.
Острый аппендицит у новорожденных встречается край-
не редко, его диагностика весьма затруднительна. По со-
общениям Г.А.Баирова (1963), R.H.Bartlett и др. (1970),
исключительно редко диагноз острого аппендицита у но-
ворожденных ставился до операции.
За все годы работы мы наблюдали лишь одного ново-
рожденного с острым аппендицитом в возрасте 25 дней.
Ребенок поступил из отделения патологии новорожден-
ных, где находился по поводу тяжелой родовой черепно-
мозговой травмы, с клиникой острого живота. На фоне
неврологического статуса общее его состояние еще более
ухудшилось. Появились многократная рвота, частый стул
с примесью крови. Обращал на себя внимание резко взду-
тый живот с отечной и гиперемированной мошонкой. Был
диагностирован перитонит, и после предоперационной
подготовки ребенок оперирован. На операции найден
перфорированный червеобразный отросток. Гистологи-
ческое исследование препарата не выявило воспалитель-
ных изменений в нем. По-видимому, в червеобразном
отростке образовалась острая язва, подобная тем, которые
наблюдал Selye при общем адаптационном синдроме.
В основе их образования, по-видимому, лежит невроген-
ный спазм сосудов.
Дети до 3 лет. У 666 больных клинические проявле-
ния острого аппендицита имели особенности, наиболее
выраженные в самой младшей возрастной группе — до
29
RzGMU.info
1,5 лет. Ощущения боли у них не носили локализованно-
го характера, а иногда и вовсе отсутствовали в анамнезе.
Определить эквивалент болевого синдрома можно было
по изменению поведения ребенка или его отказу от
обычного приема пищи. Затруднения в постановке диа-
гноза проявились в развитии общих симптомов, которые
сразу начинали преобладать над местными. У всех детей
до 3 лет возникала рвота, причем у 46,5 % многократная.
Быстро повышалась температура. У 52,4 % детей она
была первым объективным симптомом болезни и дости-
гала 39—39,5 “С. У 26,8 % детей данной возрастной груп-
пы отмечался жидкий стул даже при типичном поло-
жении отростка. Столь бурное начало острого аппенди-
цита приводило к раннему появлению дегидратации, ко-
торая в свою очередь усиливала преобладание общей
симптоматики над местной. Поэтому лишь у 21,7 %
больных состояние при поступлении в клинику расцене-
но как удовлетворительное, а у остальных — как средне-
тяжелое и тяжелое.
При осмотре выявлены сухость слизистой оболочки губ
и языка, тахикардия, не превышавшая 105,2 ±2,1 % от
возрастной нормы и, на наш взгляд, не столько обуслов-
ленная острым аппендицитом, сколько связанная с разви-
тием дегидратации. Сложности контакта с маленькими
пациентами затрудняли определение такого объективного
симптома, как мышечная защита, поэтому у подавляюще-
го большинства пациентов мы пользовались пальпацией
живота в состоянии медикаментозного сна. Для этого по
методике, описанной Э.А.Степановым и А.Ф.Дроновым
(1974), вводили ректально 2 % раствор хлоралгидрата из
расчета 10 мл/год жизни. Осмотр во сне позволял сразу
выявить провоцируемую боль, что проявлялось либо сги-
банием ноги в правом тазобедренном суставе, либо по-
пыткой оттолкнуть руку хирурга, а также симптомом
мышечного напряжения, который только во сне удавалось
дифференцировать от активной мышечной защиты. Для
выявления симптома раздражения брюшины у маленьких
детей в качестве основного приема использовали перкус-
сию передней брюшной стенки «слева направо», которая
вызывала ту же реакцию, что и пальпация живота. В ана-
лизе периферической крови у детей до 3 лет обнаружен
более выраженный лейкоцитоз — 15,4 ± 2,2 х Ю’/л с ней-
30
RzGMU.info
трофильным сдвигом формулы белой крови. СОЭ остава-
лась в пределах нормы — 9,1 ± 0,8 мм/ч.
Дети старше 3 лет. У 4729 пациентов с обычным распо-
ложением отростка острый аппендицит сопровождался
типичными симптомами. Первоначально клиническую
картину определяют функциональные расстройства пище-
варительной системы, возникающие как результат воспа-
лительного процесса в области илеоцекального угла.
Проявление моторной дискинезии желудка пациенты
старше 7 лет оценивали как боль в эпигастрии (симптом
Кохера), а от 3 до 7 лет — как боль в области пупка. Через
определенный промежуток времени боль перемещалась в
правую подвздошную область и принимала постоянный
малоинтенсивный характер. Проявление болевого абдо-
минального синдрома сопровождалось рвотой рефлектор-
ного характера, но она не являлась постоянным и обя-
зательным симптомом неосложненного аппендицита.
В наших наблюдениях у 56,8 % детей рвота отсутствовала,
у 25,9 % возникла однократно в начале заболевания и у
17.3 % детей, преимущественно в группе от 3 до 7 лет, про-
являлась повторно. Температура у 75,2 % детей к моменту
поступления в клинику оставалась нормальной, у
21.4 % — не превышала 37,5 "С и лишь у 3,4 % больных
доходила до 38 "С, что связано с более поздним сроком
госпитализации и младшим возрастом детей. Каких-либо
четких указаний на изменение характера стула у детей с
типичной клинической картиной неосложненного аппен-
дицита нами не отмечено.
Состояние всех детей с неосложненной формой остро-
го аппендицита оставалось удовлетворительным. Мы по-
стоянно обращаем на это особое внимание, подчеркивая,
что острый неосложненный аппендицит протекает как бо-
лезнь «здорового человека», проявляясь лишь местной
симптоматикой. Слизистая оболочка губ и язык остава-
лась влажной. Налеты на языке или его обложенность до-
стоверно отмечены лишь у детей, поступивших спустя 24 ч
от начала заболевания.
Особое внимание нам бы хотелось заострить на оценке
такого симптома, как увеличение частоты сердечных со-
кращений. чему нередко придают ведущее значение в диа-
гностике острого аппендицита. Как показали наблюдения
С.Я.Долецкого (1984) и собственные данные, полученные
31
RzGMU.info
при изучении клинических проявлений деструктивных
форм неосложненного аппевдицтпга, мы убедились, что
частота пульса при этой форме заболевания всегда соот-
ветствует температуре. Тахикардия часто бывает следстви-
ем нарушенной последовагельносш в обследовании
больного, когда частоту пульса подсчитывают после паль-
пации живота и ректального исследования. Реже частоту
сердечных сокращении не сопоставляют с возрастом ре-
бенка или температурой. Кроме того, не всегда учитывают
психологическую реакцию детей, которая сопровождается
стрессовой тахикардией.
При обычном расположении отростка уже сравнигель-
ная поверхностная пальпация передней брюшной стенки
позволяла выявить локальную болезненность в правой
подвздошной области и локальную мышечную защиту.
Симптом Щеткина- Блюмберга был всегда положитель-
ным, хотя, на наш взгляд, выявление этого признака
достаточно грубая манипуляция, которая с успехом может
быть заменена сравнттгельной перкуссией передней
брюшной стенки. Другие симптомы острого аппендицита
(Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и тд.) важного
диагностического значения не имеют, так как основаны
на субъекптвном восприятии, чтоб педиатрии не заслужи-
вает доверия. При обязательном ректальном исследова-
нии мы отмечали болезненность правой стенки прямой
кишки.
В качестве дополнительных методов исследования
всем детям производится анализ периферической крови.
При остром неосложненном аппендиците обнаруживался
лейкоцитоз 11,6+2x10’/л с нейтрофильным сдвигом
формулы белой крови. Обязательным было изучение
СОЭ, которая при этой форме заболевания оставалось
нормальной (5,1 + Цмм/ч).
Отдельно следует охарактеризовать труппу детей, по-
ступающих в клинику в первые часы от начала заболева-
ния. Трудности диагностики у этих пациентов связаны с
так называемой эпигастральной фазой острого аппенди-
цита. Дети жалуются на дискомфорт или боль в эпига-
стральной области, что в совокупности с рвотой позволяет
предполагать диагноз гастрита, гастродуоденита или дис-
кинезии желчевьтводятщтх путей. Это подтверждает и об-
наружение пальпаторной болезненности в эпигастральной
32
RzGMU.info
области, хотя в наших наблюдениях у 47,3 %• детей, посту-
пивших в первые 4 ч от начала заболевания, была отмече-
на и слабо выраженная боль при пальпации правой
подвздошной области. Напряжение мышц передней
брюшной стенки, как правило, не фиксируется, а симп-
том Щеткина—Блюмберга оценивается как отрицатель-
ный. Ректальное исследование у таких больных также
очень мало помогает в диагностике. В анализе перифери-
ческой крови — незначительное увеличение числа лейко-
цитов до 9,8 ± 0,6 х 109 г/л без сдвига формулы влево.
Именно у этих детей чаще всего отмечались госпитальные
ошибки диагностики. Для иллюстрации приводим одно из
подобных наблюдений.
Женя С, 9 лет, поступил в клинику детской хирургии
19.06.87 г. через час от начала заболевания. Со слов мамы, нака-
нуне вечером мальчик съел большое количество соленых огур-
цов. Около 7 ч утра проснулся от боли в эпигастрии, была
однократная рвота съеденной накануне пищей. В 8 ч 10 мин
мальчик доставлен машиной «скорой помощи» в стационар с
диагнозом: «острый аппендицит?», «острый гастрит?». При ос-
мотре повторилась рвота и была выявлена болезненность в эпи-
гастральной области. Остальные отделы живота оставались
мягкими и безболезненными. Ректальный осмотр также не вы-
явил болезненности стенки прямой кишки. В анализе крови:
л. 9,6 х Ю9/л, п. 6 %, с. 58 %, лимф. 32 %, м. 4 %, СОЭ 6 мм/ч.
При повторном осмотре новых симптомов хирург не выявил, и
с диагнозом «гасгродуодениг» мальчик был отправлен в педиат-
рический стационар. Повторно поступил в клинику детской хи-
рургии 20.06.87 г. уже с развернутой картиной острого аппен-
дицита. Оперирован. Послеоперационный диагноз: флегмоноз-
ный аппендицит. Выздоровление.
Мы выделили еще одну группу детей, у которых клини-
ческие проявления острого аппендицита при обычном
расположении отростка отличаются от классических
симптомов и вызывают трудности в диагностике. Эти па-
циенты встречаются редко, но тем не менее ошибки, до-
пущенные в диагностике заболевания, заставили нас за-
острить на них внимание. Речь идет о детях с гангреноз-
ным аппендицитом (подтвержденным гистологически),
которые поступали в период «светлого промежутка».
Сложность диагностики была связана с отсутствием в мо-
мент осмотра основного симптома — жалоб на боль в жи-
2—1283 33
RzGMU.info
воте. Более того, в этих случаях могли отсутствовать и
провоцируемая боль в правой подвздошной области, и
симптомы раздражения брюшины. Однократный осмотр
больного в подобных случаях, как правило, вызывал диа-
гностическую ошибку. Приводим одно из наших наблю-
дений.
Олег Ш., 10 лет, поступил в клинику детской хирургии
18.03.84 г. через 8 ч от начала заболевания. Со слов матери, у ре-
бенка дома были жалобы на боль в правой половине живота,
тошноту, однако к моменту поступления в стационар боль само-
стоятельно купировалась и при осмотре мальчик на боль не жа-
ловался. Температура 36,7 С. Пульс 82 в 1 мин. Живот при
пальпации расценен как мягкий и безболезненный во всех отде-
лах. Ректальное исследование также не выявляло болезненнос-
ти. Исследование крови не проводилось. С диагнозом «кишеч-
ная колика» ребенок был отпущен домой. Через 5 ч у мальчика
вновь появилась боль в животе, которая сопровождалась рвотой,
повышением температуры до 37,8 °C и однократным разжижен-
ным стулом. С диагнозом «кишечная инфекция» был доставлен
в инфекционное отделение, откуда через 4 ч вновь переведен в
клинику детской хирургии. При повторном осмотре диагноз
острого аппендицита сомнений не вызывал. Ребенок опериро-
ван. На операции — гангренозно-перфоративный аппендицит,
местный перитонит. Послеоперационный период протекал глад-
ко. Выздоровление.
Анализируя подобные наблюдения и считая их действи-
тельно трудными для диагностики, мы обратили внимание,
что единственным признаком острого аппендицита у этих
детей являлись изменения в анализе периферической
крови — лейкоцитоз и сдвиг влево в формуле белой крови,
которые не объяснялись каким-либо интеркуррентным за-
болеванием. Однократный физикальный осмотр без иссле-
дования периферической крови являлся грубейшей
диагностической ошибкой. Для предупреждения подобных
стереотипных ошибок мы еше раз обращаем внимание на
необходимость госпитализации всех детей, поступивших в
первые 6 ч от начала заболевания, независимо от локализа-
ции болей, а также детей с отсутствием болей в животе в мо-
мент осмотра, но имевших их в анамнезе и с лейкоцитозом
неясного генеза к моменту поступления.
Острый аппевдициг у детей при атипичном расположе-
нии червеобразного отростка. Различные нарушения в про-
34
RzGMU.info
цессе поворота средней кишки и фиксации слепой кишки
приводят к возникновению атипичного положения черве-
образного отростка, при воспалении которого ряд симп-
томов зависит от его конкретной локализации.
По литературным данным [Ормантаев К.С., 1966; Иса-
ков Ю.Ф. и др., 1980] и по нашим наблюдениям, основ-
ным вариантом атипичных форм (67,3 %) является
ретроцекальное расположение отростка. Одна из частых
его разновидностей — расположение отростка в правом
латеральном канале. При этом червеобразный отросток
тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, но цели-
ком находится в брюшной полости. Второй вариант — за-
брюшинное расположение отростка — встретился нам
лишь у одного ребенка. Располагаясь позади слепой
кишки, червеобразный отросток может тесно соприка-
саться с подвздошно-поясничной мышцей и правым мо-
четочником, что проявляется особенностями клиничес-
кой картины острого аппендицита.
Типичный симптом Кохера в начале заболевания вы-
явлен только у 29,8 % детей. У 18,4 % первоначально боль
возникла в поясничной области, у 51,8 % — локализова-
лась в правой подвздошной области. У 48,9 % пациентов
болевой синдром носил постоянный малоинтенсивный
характер, усиливаясь при ходьбе или движении в правом
тазобедренном суставе. У 2 детей воспалительный процесс
в отростке вызывал раздражение и спастические сокраще-
ния правого мочеточника, что придало болевому синдро-
му резко выраженный приступообразный характер и
потребовало экстренного урологического обследования.
Непосредственное соприкосновение отростка с задней
брюшиной и перифокальный процесс в забрюшинной
клетчатке обусловили повышение температуры тела до
38—39 "С у 42,5 % детей. Рвота при ретроцекальном ап-
пендиците встречалась реже, чем при обычном располо-
жении отростка (6,7 %), а изменения характера стула —
чаще (13,4 %), так как воспаленный отросток тесно со-
прикасался со стенкой слепой кишки, вызывая ее раздра-
жение. У 7,2 % детей наблюдалась хромота на правую
ногу, что было связано с ранним проявлением контракту-
ры подвздошно-поясничной мышцы. При объективном
осмотре выявлена лишь локальная болезненность при глу-
бокой пальпации, причем эта зона часто была смещена к
2*
35
RzGMU.info
гребню подвздошной кости. При пальпации иногда опре-
делялось урчание паретичной слепой кишки.
Ключевой симптом острого аппендицита — напряже-
ние мышц передней брюшной стенки — при ретроцекаль-
ной локализации отростка нами выявлялся, хотя в
отдельных случаях обнаруживалось некоторое напряже-
ние мышц боковой стенки живота. Симптом Щеткина -
Блюмберга чаще всего характеризовался как сомни-
тельный или отрицательный. При ректальном исследова-
нии определялась умеренная болезненность правой стен-
ки прямой кишки. Состав периферической крови
существенно не отличался от такового при типичном по-
ложении отростка.
Острый аппещщцит при восходящем расположении от-
ростка в правом боковом канале отмечен у 23,5 % детей.
В связи с более высоким расположением отростка 46,8 %
больных чаще жаловались на боль в правом боку и пояс-
нице. Рвота наблюдалась редко и, как правило, была одно-
кратной. Температура не превышала субфебрильную. При
пальпации локальная болезненность выявлялась по ходу
правого бокового канала, выше гребня подвздошной
кости, а поясничная область справа оставалась интактной.
Поколачивание по правой поясничной области вызывало
боль в брюшной полости. В связи с тем что отросток рас-
полагался за восходящей кишкой, защитное мышечное
напряжение обнаруживалось редко, чаще отмечалась ри-
гидность мышц боковой стенки живота. Ректальное ис-
следование при этой форме аппендицита мало помогает в
диагностике, так как восходящее расположение отростка
не дает характерной болезненности правой стенки прямой
кишки. Однако определенную ценность в данном случае у
старших детей представляет пальпация правого бокового
канала в положении ребенка на левом боку, когда толстая
кишка смещается к средней линии и несколько обнажает
червеобразный отросток. Симптом Щеткина—Блюмберга,
так же как и локальное напряжение мышц, определяется
сравнительно редко.
Тазовое расположение отростка в наших наблюдениях
встретилось в 14,8 % случаев и было обусловлено низким
расположением купола слепой кишки. Следует помнить,
что отросток может располагаться у входа в малый таз и
непосредственно в малом тазе на дне ректовезикального
36
RzGMU.info
углубления. Этими особенностями анатомии и объясня-
ются характерные клинические проявления тазового ап-
пендицита. При первом варианте расположения отростка
боль локализуется над лоном, иногда больше справа. Тош-
нота и рвота соответствуют той же частоте, что и при ти-
пичном аппендиците, температура практически не повы-
шается. При втором варианте почти всегда изменяется ха-
рактер стула: у 76,8 % детей отмечен 2—3-кратный разжи-
женный стул. Второй характерный симптом — дизурия,
обусловленная близким расположением отростка к моче-
вому пузырю. Она проявляется учащенным мочеиспуска-
нием и усилением боли в животе во время мочеиспус-
кания.
При пальпации выявляются болезненность над лоном
и напряжение прямых мышц живота, иногда более выра-
женное справа. Симптом Щеткина—Блюмберга соответ-
ствует проекции болезненности. При этой форме острого
аппендицита ведущее значение приобретает ректальное
исследование, с помощью которого устанавливают резкую
болезненность правой и передней стенок прямой кишки,
что часто позволяет поставить окончательный диагноз. Он
бывает предельно простым, когда удается пальпировать
отросток. При более низком расположении отростка труд-
ности клинической диагностики возникают чаще. В этих
случаях с самого начала заболевания на первый план,
одновременно с болью в животе, выступают либо выра-
женные дизурические явления, если отросток тесно со-
прикасается с мочевым пузырем, либо позывы на
дефекацию (частый жидкий стул со слизью), когда отрос-
ток ближе прилежит к прямой кишке, а иногда оба эти
симптома представлены в равной степени.
Сложность диагностики проявляется и в том, что чер-
веобразный отросток, расположенный на дне малого таза,
в начале заболевания может не сопровождаться проекци-
онной болезненностью на передней брюшной стенке и за-
болевание протекает без напряжения мышц и симптома
Щеткина—Блюмберга. Именно при этом расположении
отростка неоценимую помощь оказывает ректальное ис-
следование, пренебрегая которым, невозможно правильно
и своевременно поставить диагноз. Помимо резкой болез-
ненности стенки прямой кишки, очень рано выявляются
ее отек и инфильтрация.
37
RzGMU.info
Медиальное расположение отростка встретилось у 10 %
детей с атипичными формами аппендицита. Отросток был
смещен к срединной линии и располагался близко к
корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обу-
словливало особенности клинической картины медиаль-
ного аппендицита. Появление болевого синдрома с самого
начала сопровождалось многократной рвотой, что было
связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки.
Боль локализовалась близко к пупку, и здесь же выявля-
лись локальная болезненность, напряжение мышц и
симптом Щеткина—Блюмберга. Из-за многократной
рвоты у детей, особенно младшей группы, быстро нараста-
ли признаки дегидратации, что сопровождалось подъемом
температуры. Однако температура повышалась лишь спус-
тя некоторое время после начала заболевания. Вследствие
рефлекторного раздражения корня брыжейки у 42,3 %
детей появлялся парез кишечника даже при неосложнен-
ном аппендиците (чаще это встречалось у детей до 5 лет).
Рекгально определялась болезненность передней или пра-
вой стенки прямой кишки.
Подпеченочный вариант расположения отростка (7,8 %
наблюдений) представляет меньшие трудности (в отличие
от взрослых пациентов) для клинической диагностики.
Анатомически это положение обусловлено высоким рас-
положением слепой кишки, отражающим незавершенный
поворот кишечника. При высоком положении червеоб-
разного отростка боль, появившаяся в области эпига-
стрия, перемещается в область правого подреберья. Такое
положение отростка чаще по сравнению с типичными
формами сопровождается рвотой за счет раздражения две-
надцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи
внепеченочных желчных ходов может вызвать транзитор-
ную желтуху, что наблюдалось нами у одного пациента.
Болезненность при пальпации локализовалась в правом
подреберье. Здесь же появлялись защитное напряжение
мышц и симптом Щеткина—Блюмберга. Ректальный ос-
мотр при этой форме аппендицита малоинформативен.
Обзорная рентгенография брюшной полости, при которой
можно обнаружить высокое стояние купола слепой
кишки, значительно облегчает установление истинного
диагноза.
Левостороннее расположение червеобразного отростка
38
RzGMU.info
наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего
эта форма встречается при обратном расположении внут-
ренних органов, реже при избыточной подвижности пра-
вой половины толстой кишки, когда отросток или
свободно, или фиксированно оказывается в левой полови-
не брюшной полости. Клинические проявления заболева-
ния отличаются только локализацией процесса, гак как
все местные признаки его обнаруживаются в левой под-
вздошной области. Вследствие своей редкости эта форма
острого аппендицита чрезвычайно трудна для диагности-
ки. Конечно, задача облегчается, если родителям известно
об обратном расположении органов у ребенка, как это
было в одном из наших наблюдений. В противном случае
лишь дополнительные методы исследования позволяют
установить правильный диагноз.
Острый аппендицит после закрытой травмы живота без
повреждения внутренних органов можно также отнести к
редким формам. По мнению ряда хирургов, развитие ост-
рого аппендицита после травмы является случайным со-
впадением и травма сопутствует лишь более яркому
выявлению деструктивного процесса в уже до того воспа-
ленном отростке. Другие видят в травме причину развития
воспалительного процесса в стенке здорового отростка,
когда в результате травмы живота происходит рефлектор-
ный спазм мышечного слоя и сосудов отростка, являю-
щийся пусковым моментом в развитии воспаления.
Мы наблюдали 6 детей от 7 до 12 лет (4 мальчика и
2 девочки) с четким указанием на ушиб живота, падение
на живот, удар в живот с развитием после этого болевого
абдоминального синдрома. Дети были госпитализированы
через 6—12 ч после травмы либо в связи с сохранившимся
болевым синдромом (1 девочка), либо с возобновившейся
болью в животе после короткого светлого промежутка
(5 детей), продолжавшегося от 2 до 4 ч. У всех пациентов
травматический аппендицит начинался с разлитых болей в
животе, которые через определенный промежуток време-
ни локализовались в правой подвздошной области. Тем-
пература оставалась нормальной, рвота отмечена только у
одного ребенка, стул без изменений.
При пальпации выявлены локальная болезненность,
локальное напряжение мышц передней брюшной стенки
и симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном иссле-
39
RzGMU.info
довании болезненность правой стенки прямой кишки.
Сложности в постановке диагноза были обусловлены
больше психологическими аспектами диагностики, чем
нетипичной клинической картиной. Так, несмотря на ти-
пичную клинику аппендицита, травма в анамнезе вынуж-
дала врачей заниматься поиском повреждений внутренних
органов с выполнением дополнительных исследований,
что неоправданно задерживало оперативное вмешательст-
во на срок от 6 до 10 ч. У этих пациентов на операции най-
ден деструктивный аппендицит, подтвержденный после-
дующим гистологическим исследованием. Приводим одно
из наших наблюдений.
Гена Ф., 9 лет, поступил в клинику детской хирургии
21.10.82 г. через 12 ч после получения травмы. В школе во время
драки подучил сильный удар в живот выше пупка. Со слов маль-
чика, после удара ему стало трудно дышать и в течение часа
болел живот в месте ушиба, а затем боль прошла. Через 3 ч
вновь появилась тянущая боль в эпигастрии, возникла одно-
кратная рвота. Температура не повышалась. После рвоты боле-
вые ощущения Несколько уменьшились, но полностью не
исчезли. Постепенно боль переместилась и локализовалась в
правой половине живота. Доставлен в стационар с диагнозом
«закрытая травма органов брюшной полостпг». При осмотре со-
стояние расценено как удовлетворительное. Кожа, слизистые
оболочки обычной окраски. Пульс 84 в L мин. АД 110/70 мм рт.
ст. При пальпации живота — болезненность в месте ушиба и по
ходу правого бокового канала. Напряжения мышц передней
брюшной стенки не отмечено, симптом Щеткина -Блюмберга
отрицательный. Ректально — умеренная болезненность правой
стенки. В анализе крови: эр. 4,2 х 1012/л, НЬ 128 г/л, л. 11,4 х
109/л, и. 12 %, с. 72 %, лимф. 10 %, м. 6 %.
При повторном осмотре через 2 ч боль в животе сохраняется,
появились более выраженная болезненность в правой под-
вздошной области и легкое защитное напряжение мышц перед-
ней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга сомни-
тельный. Назначены холод на живот и дальнейшее наблюдение.
В связи с нарастающей перитонеальной симптоматикой через
6 ч стали предполагать повреждение полого органа, была вы-
полнена диагностическая лапароскопия. При панорамном ос-
мотре брюшной полости сразу обнаружены признаки вос-
паления в области илеоцекального угла, а при более тщательном
осмотре — деструктивно измененный отросток. Повреждение
внутренних органов отсутствовало. Мальчик оперирован. На
операции установлен флегмонозный аппендицит. Послеопера-
ционный период гладкий. Выздоровление.
40
RzGMU.info
От приведенных данных необходимо отличать истин-
ные повреждения отростка, связанные с закрытой трав-
мой [Клур В.Ю. и др., 1990]. Правда, они встречаются
исключительно редко.
Так же редко встречается клиническая картина острого
аппендицита с гиперергическим характером течения, что,
по-видимому, связано с измененной реактивностью ре-
бенка. Подобную картину острого аппендицита мы на-
блюдали у 16 детей старшей возрастной группы (10—
14 лет), это были преимущественно мальчики, у 14 из ко-
торых встретилась данная форма. Заболевание началось с
появления болей в животе и одновременно повышения
температуры до 39—40 °C, сопровождавшегося в 3 случаях
ознобом. У всех больных была рвота, у 5 — многократная.
Изменялось общее состояние детей (вялость, адинамич-
ность). Боли постепенно перемещались в правую под-
вздошную область и становились постоянными. При
осмотре — бледность кожных покровов, тахикардия. При
пальпации живота — разлитая болезненность в гипо- и
мезогастральной области с наиболее выраженной болью в
правой подвздошной области. Напряжение мышц перед-
ней брюшной стенки также носило распространенный ха-
рактер. Ректально отмечалась болезненность правой стен-
ки прямой кишки. В анализах периферической крови —
лейкоцитоз от 19,8 до 32,4 х Ю’/л.
Нетипичное начало и быстрое развитие симптомов
общих нарушений гомеостаза (дети поступали через 6—
10 ч от момента заболевания) затрудняли диагностику.
У 5 детей в приемном отделении был поставлен диагноз
тяжелой респираторной инфекции с абдоминальным син-
дромом, у 1 ребенка — сепсис, у 2 девочек — первичный
перитонит и у 8 — разлитой перитонит аппендикулярного
генеза. Все они были госпитализированы, с учетом общего
состояния им проводили интенсивную инфузионную, де-
сенсибилизирующую, жаропонижающую и антибактери-
альную терапию. На фоне лечения общее состояние
больных улучшалось, и тогда на первый план выступали
местные симптомы заболевания. Характерным было то,
что у всех детей прогрессивно изменялись данные пальпа-
ции живота: боли и симптом Щеткина—Блюмберга четче
выявлялись в правой подвздошной области. Так, после
улучшения состояния и нормализации температуры у
41
RzGMU.info
13 пациентов установлен диагноз «острый аппендицит», у
одной девочки диагноз остался прежним и острый аппен-
дицит обнаружен лапароскопически. Двое детей опериро-
ваны с диагнозом «местный перитонит». На операции у
всех пациентов установлена неосложненная форма остро-
го аппендицита (у 2 детей гангренозная, у остальных флег-
монозная форма). Приведем одно из наблюдений.
Роман Т., 13 лет, поступил в клинику детской хирургии
19.11.85 г. через 9 ч после начала острого заболевания, когда по-
явились разлитые боли в животе, рвота и подъем температуры
до 39,4 °C. Постепенно боли усиливались, даажды повторялась
рвота, купировать температуру обычными жаропонижающими
средствами не удавалось. Машиной «скорой помощи» ребенок
доставлен в стационар с предположительным диагнозом: пери-
тонит?, острая респираторная вирусная инфекция с абдоми-
нальным синдромом?
При осмотре состояние расценено как тяжелое. Ребенок
вялый, адинамичный. Температура 38,7 ’С. Кожные покровы
бледные, кожа на руках и ногах холодная, с мраморным рисун-
ком. Тоны сердца ритмичные, ясные. Число сердечных сокра-
щений 126 в 1 мин. Число дыханий 28 в 1 мин. Дыхание вези-
кулярное. Живот не вздут, симметричный, при пальпации резко
болезненный во всех отделах с наиболее вьфаженной болезнен-
ностью в правой подаздошной области. Во всех отделах — на-
пряжение мышц передней брюшной стенки, резко поло-
жительный симптом Щеткина—Блюмберга. Ректально — резкая
болезненность всех стенок прямой кишки. В анализе крови: эр.
3,8 х 1012/л, НЬ 122 г/л, л. 21,1 х Ш'/л, и. 48 %, с. 46 %, лимф.
6 %, СОЭ 15 мм/ч.
Ребенок принят с диагнозом: разлитой перитонит, прорыв
периаппендикулярного абсцесса? Начата предоперационная
подготовка. Через 4 ч после проведенной терапии состояние ре-
бенка улучшилось, температура снизилась до 37,2 °C. Исчез мра-
морный рисунок кожи. Тахикардия уменьшилась до 82 в 1 мин.
Уменьшились боли в животе. При осмотре сохранялась болез-
ненность в правой подвздошной области, тде выявлялись мы-
шечное напряжение и положительные симптомы раздражения
брюшины. В остальных отделах живот мягкий и практически
безболезненный. Ребенок взят на операцию с диагнозом: острый
аппендицит, местный неограниченный перитонит. Интраопера-
ционно выявлены небольшое количество серозного выпота и
флегмонозно измененный отросток. Аппендэктомия. Выздоров-
ление.
Острый неосложненный аппендицит прн наличии в от-
ростке калового камня. В эту группу мы включили только
42
RzGMU.info
тех детей, у которых при гистологическом исследовании
были найдены характерные для воспаления изменения
либо в отростке, либо в месте стояния камня, либо выше
него. Все наблюдавшиеся 36 больных были в возрасте от 5
до 14 лет. Заболевание начиналось с появления слабоин-
тенсивных, приступообразных болей в правой подвздош-
ной области. Боли не иррадиировали, локализация их
была постоянной. Тошноты, рвоты, повышения темпера-
туры, изменений стула не было. Слабая выраженность бо-
левого синдрома приводила к тому, что пациенты
поступали через 26—58 ч от начала заболевания.
При пальпации отмечались локальная болезненность
при глубокой пальпации в правой подвздошной области и
только у 6 пациентов слабовыраженное напряжение
мышц. Ректально у 8 детей определялась незначительная
болезненность правой стенки кишки. В анализе перифе-
рической крови признаков воспаления не было.
Эта форма острого аппендицита представляет серьез-
ные трудности для диагностики и может быть причиной
диагностических ошибок. Так, в наших наблюдениях двое
пациентов с подобной клинической картиной не были
госпитализированы и поступили повторно уже с яркими
проявлениями деструктивного острого аппендицита. Поэ-
тому еще раз подчеркнем, что все дети с сохраняющимся
болевым абдоминальным синдромом должны быть госпи-
тализированы, и диагноз острого аппендицита может быть
снят только после динамического наблюдения. Опериро-
ваны после повторных осмотров 17 пациентов с диагнозом
острого аппендицита, у остальных правильную диагности-
ку обеспечила лапароскопия.
Весьма редко, но тем не менее приходится сталкивать-
ся с острым аппендицитом на фоне других, чаще всего ин-
фекционных заболеваний. Инфекционные процессы не-
редко создают для хирургов весьма сложные диагности-
ческие коллизии в дифференциальной диагностике. Они
заключаются прежде всего в слабой подготовке хирургов и
малой их осведомленности о клинической картине про-
дрома инфекционных заболеваний, а превалирование при
нем локальной симптоматики, особенно в правой под-
вздошной области, нередко способствует проведению на-
прасных операций. Предупреждение подобных ошибок
лежит как в совершенствовании диагностики инфекцион-
43
RzGMU.info
ных болезней, так и в своевременном коллегиальном ос-
мотре больных. Диагностические затруднения возникают
и в тех ситуациях, когда острый аппендицит возникает на
фоне текущего инфекционного процесса, при котором
каждая сложившаяся комбинированная форма сопровож-
дается весьма смазанной клинической картиной, трудной
для диагностики как инфекциониста, так и хирурга. Одна-
ко если проблема напрасных аппендэктомий, в том числе
и при инфекционных процессах, широко освещается в ли-
тературе, то более серьезные диагностические ошибки,
грозящие жизни пациента из-за пролонгированной диа-
гностики острого аппендицита в инфекционной клинике,
не нашли достаточного отражения ни в «хирургической»,
ни в «инфекционной» литературе. При этом с каждым
годом нарастает роль «новых» инфекций, таких, как гепа-
тит, псевдотуберкулез, что еще больше осложняет диа-
гностику микст-форм.
Мы наблюдали 32 ребенка, у которых острый аппенди-
цит сочетался с такими заболеваниями, как гепатит (6 па-
циентов), дизентерия (15), корь (6), псевдотуберкулезный
аппендицит (5).
Сочетание острого аппендицита и вирусного гепатита
наблюдалось у 6 детей, 4 из которых поступили в хирурги-
ческую клинику из инфекционной больницы в преджел-
тушном периоде, а 2 ребенка — в период развернутой
клинической картины с желтухой и ферментемией. Значи-
тельные сложности для диагностики представляли первые
4 пациента, так как у них развитие обоих заболеваний шло
практически одновременно, хотя тщательно собранный
анамнез позволил отметить более раннее начало гепатита.
У всех детей появились недомогание, головная боль, по-
вышение температуры до 38—38,5 °C. Спустя 3—4 дня воз-
никла боль в животе, локализующаяся справа. У всех
отмечались тошнотам рвота, которые, однако, могли быть
проявлением и гепатита, и острого аппендицита. К мо-
менту поступления сохранялась повышенная температура.
При осмотре дети жаловались на боль в правой полови-
не живота, причем двое из них более четко локализовали
боль в подвздошной области. При пальпации живота об-
наружена увеличенная и болезненная печень и одновре-
менно болезненность в правой подвздошной области с
защитным мышечным напряжением и положительным
44
RzGMU.info
симптомом Щеткина—Блюмберга в этой же зоне, что не
укладывалось в обычную картину гепатита. Ректально вы-
явлена болезненность правой стенки прямой кишки.
В анализах крови характерная для аппендицита воспали-
тельная реакция отсутствовала, что мы объясняли фоно-
вым вирусным заболеванием.
Дети госпитализированы в хирургический стационар и
после повторных осмотров оперированы. Из 4 пациентов у
одного диагностические затруднения разрешены лапаро-
скопией. У всех на операции был обнаружен флегмонозно
измененный отросток, а в послеоперационном периоде
подтвержден гепатит. У 2 детей, поступивших с разверну-
той клинической картиной гепатита, к концу второй неде-
ли заболевания появились боли в животе разлитого
характера с последующей локализацией в правой под-
вздошной области. Болевой синдром сопровождался тош-
нотой и рвотой, что, возможно, было связано с нару-
шением функции печени. Температура тела повысилась до
субфебрильных цифр. Диагноз острого аппендицита по-
ставлен врачами инфекционного отделения, и после пере-
вода в хирургический стационар дети были оперированы.
На операции, так же как и у пациентов предыдущей груп-
пы, был диагностирован флегмонозный аппендицит.
Сочетание острого аппендицита и дизентерии мы на-
блюдали у 15 больных; 10 детей до поступления в хирурги-
ческое отделение лечились в инфекционной больнице, а у
5 поступление к хирургу оказалось первым обращением.
У всех детей дизентерия была бактериологически верифи-
цирована в послеоперационном периоде. В начале заболе-
вания отмечены повышение температуры, жидкий стул со
слизью и прожилками крови, а также нелокализованная
боль в животе. Через 5—6 дней после начала заболевания
на фоне некоторой стабилизации состояния вновь появи-
лась боль в животе, но уже с локализацией в правой под-
вздошной области. У 6 больных была рвота, у остальных
тошнота. Температура тела не повышалась. У 4 детей, ле-
чившихся в инфекционной больнице, изменению течения
заболевания не придали должного значения, трактуя раз-
вившиеся симптомы атипичным проявлением дизенте-
рии. Диагноз острого аппендицита был поставлен позд-
но — уже после развившихся перитонеальных осложне-
ний. У детей, поступивших своевременно, при осмотре
45
RzGMU.info
сразу выявлялась симптоматика острого аппендицита, что
подтвердилось последующим оперативным вмешательст-
вом. У одного ребенка обнаружен гангренозный, у осталь-
ных — флегмонозный аппендицит.
Сочетание острого аппендицита и кори мы наблюдали у
6 детей. Из них 3 ребенка поступили к хирургу в самом на-
чале заболевания, а у 3 других аппендицит возник в период
разгара болезни в инфекционной больнице. Заболевание у
детей первой группы началось с подъема температуры до
39,4—40 °C и ухудшения состояния. На этом фоне появи-
лись боли в правой половине живота, у одного ребенка воз-
никла рвота. При поступлении дети жаловались на
головную боль, боль в конечностях, в животе. До снижения
температуры болезненность распространялась по всему
животу, но усиливалась боль при пальпации в правой под-
вздошной области. Напряжение мышц носило больше ак-
тивный характер и отмечалось во всех отделах брюшной
полости. После лечения, направленного на улучшение об-
щего состояния, и назначения жаропонижающих средств
боли в животе четко локализовались в правой подвздошной
области. Здесь же начинали выявляться истинное мышеч-
ное напряжение и положительный симптом Щеткина—
Блюмберга. Ректально определялась болезненность правой
стенки прямой кишки. Также, каки при вирусном гепати-
те, при кори в анализах крови характерная воспалительная
реакция отсутствовала, но отмечалась лейкопения. Двое
детей были оперированы сразу, один после предваритель-
ной лапароскопии. На операции выявлен флегмонозный
аппендицит. Среди пациентов с ранее диагностированной
корью, на фоне которой возник острый аппендицит, толь-
ко один поступил в хирургический стационар из инфекци-
онной больницы в первые часы появления болевого
абдоминального синдрома с типичной клинической карти-
ной острого аппендицита. У двух других боль в животе трак-
товалась как проявление кори вплоть до развития кли-
нической картины перитонита. Поучительным, на наш
взгляд, является одно из наблюдений, в котором корь соче-
талась с тазовым аппендицитом.
Роман Р., 8 лет, поступил в клинику детской хирургии
04.03.82 г. через 17 дней от начала заболевания. Заболел остро:
слабость, головная боль, температура тела 39,6 "С. На третий
46
RzGMU.info
день болезни появилась характерная сыпь, и ребенок был госпи-
тализирован в инфекционную больницу. На 6-е сутки состояние
улучшилось, но возникли жалобы на боль при мочеиспускании.
Тошноты, рвоты не было. Живот при осмотре мягкий, безболез-
ненный во всех отделах. Ректальное исследование не проводили.
Указанные симптомы были расценены как цистит на фоне
кори, и ребенку назначена антибактериальная терапия. Состоя-
ние не улучшалось, сохранялись дизурия, боль при мочеиспус-
кании, причем мальчик отмечал во время мочеиспускания боль
в животе.
На 10-е сутки температура тела повысилась до 38,2 "С, ребе-
нок начал жаловаться на боль в животе, усиливающуюся во
время мочеиспускания и дефекации. При осмотре живот мяг-
кий, болезненный во всех отделах. На 12-е сутки появился раз-
жиженный стул, сохранились дизурия, боль в животе, повы-
шенная температура тела, однако присоединение поноса расце-
нили как кишечную инфекцию, в связи с чем была усилена
антибактериальная и инфузионная терапия. На 17-е сутки со-
стояние резко ухудшилось. Внезапно появились сильные разли-
тые боли по всему животу7, сопровождающиеся подъемом тем-
пературы до 41 'Си рвотой. Заподозрен острый аппендицит, на
консультацию приглашен хирург. При осмотре не вызывала со-
мнений клиническая картина разлитого перитонита, а при рек-
тальном исследовании в прямую кишку невозможно было
ввести палец из-за больших размеров инфильтрата, расположен-
ного в малом тазе. Ребенок переведен в хирургический стацио-
нар, где после предоперационной подготовки оперирован. На
операции обнаружен разлитой перитонит в результате прорыва
тазового периаппендикулярного абсцесса. После тяжелого тече-
ния послеоперационного периода наступило выздоровление.
Псевдотуберкулезный аппевдицит требует к себе особо-
го внимания. Он обнаружен у 5 пациентов. Особенности
морфологических изменений в отростке позволили счи-
тать данные наблюдения не обычным сочетанием двух бо-
лезней, а аппендицитом псевдотуберкулезной этиологии.
Болевой абдоминальный синдром при псевдотуберкулезе
встречается достаточно часто, но в большинстве случаев
связан с воспалительной реакцией лимфатических узлов
брыжейки и развитием мезаденита. Однако возможно
также поражение лимфоидного аппарата червеобразного
отростка. Это заставляет очень внимательно относиться к
больным с абдоминальной формой псевдотуберкулеза.
У наблюдаемых нами пациентов клиническая картина
острого аппендицита была своеобразной: она возникла на
5—6-е сутки от начала заболевания и сопровождалась вы-
47
RzGMU.info
сокой температурой, ухудшением общего состояния и по-
явлением мелкоточечной, быстроисчезающей сыпи. Дети
лечились в инфекционном отделении до появления боле-
вого абдоминального синдрома, после чего все были пере-
ведены в хирургический стационар.
При пальпации отмечались болезненность в правой
подвздошной области, характерное защитное напряжение
мышц и положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
Ректально определялась болезненность правой стенки
прямой кишки. В анализе крови — лейкоцитоз с незначи-
тельным палочкоядерным сдвигом. Из 5 детей двое опе-
рированы сразу с диагнозом «острый аппендицит», а
3 больных наблюдались в стационаре с предположитель-
ным диагнозом «мезаденит псевдотуберкулезного генеза».
Нарастающая перитонеальная симптоматика в правой
подвздошной области заставила хирургов оперировать и
этих 3 пациентов по поводу возможного абсцедирования
лимфатических узлов брыжейки. Однако на операции вы-
явлены деструктивно измененный червеобразный отрос-
ток и незначительная реакция лимфатических узлов
илеоцекального угла.
В последующие годы мы всем детям с подозрением на
псевдотуберкулезный мезаденит выполняли лапароско-
пию с обязательным осмотром червеобразного отростка.
Таким образом, предельное внимание при интерпрета-
ции болевого абдоминального синдрома в продромальном
периоде инфекционного процесса и при его течении позво-
ляет заподозрить острый аппендицит. Решаюшая роль в его
диагностике отводится своевременной лапароскопии.
Глава 4
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
4.1. Особенности клинической
диагностики
В диагностике острого аппендицита можно выделить два
временных периода. Первый характеризуется рутинным
подходом, когда в основу диагностики положены клини-
48
RzGMU.info
ческие, часто субъективные методы, а второй, современ-
ный, основан на объективных критериях и с большей сте-
пенью вероятности подтверждает и конкретизирует диаг-
ноз. Вопросам клинической диагностики острого аппен-
дицита посвящено огромное количество публикаций.
Фактический материал, касающийся отдельных методов
клинической диагностики, чрезвычайно велик. Достаточ-
но сослаться на почти исчерпывающую монографию
О.Е.Нифантьева (1986), который приводит описание
39 симптомов острого аппендицита. Столь обильное пред-
ставительство признаков заболевания формирует к ним
довольно пессимистическое отношение, ибо «цена» от-
дельных симптомов весьма невелика, а частота выявления
того или иного симптома зависит от субъективности ис-
следующего — его опыта, профессионализма, правильно-
го представления о сути того или иного симптома.
Именно поэтому мы с осторожностью относимся к «ма-
шинной» диагностике острого аппендицита [Григо-
вич И.Н. и др., 1981], ибо в машину может быть заложена
не однозначная клиническая симптоматика, а субъектив-
ная, зависящая от опыта хирурга.
В практической жизни всех хирургических отделений
сложилось стереотипное положение, которое можно пред-
ставить двумя ситуациями, встречающимися в двух груп-
пах больных. Для пациентов первой группы характерны
ясная клиническая картина и стандартные для аппенди-
цита лабораторные показатели, которые не оставляют со-
мнений в диагнозе, а следовательно, и в показаниях к
экстренной операции. Бывают ли в этой группе диагнос-
тические ошибки? Несомненно. Но их частота относи-
тельно невелика, а меры их предупреждения будут пред-
ставлены нами несколько ниже.
Во второй, наиболее часто встречающейся группе боль-
ных клиническая картина недостаточно ясно выражена.
При этом над хирургом довлеют диагноз «острой аппенди-
цит», поставленный направившим учреждением, а также
никем не регламентированный, но неукоснительно со-
блюдающийся принцип необходимости аппендэктомии
при неясном диагнозе через 6 ч наблюдения в приемном
покое. Этот принцип («в сомнении — оперируй»), с нашей
точки зрения, нуждается в пересмотре, так как он автома-
тически уводит хирурга от необходимости углубленной
49
RzGMU.info
диагностической работы в приемном покое, развенчивает
реальную возможность установления правильного диагно-
за острого аппендицита, отучает стремиться к качествен-
ной диагностике в приемном покое. Правы Н.В.Блиничев
и соавт. (1979), считающие, что в решении этого важней-
шего вопроса надо идти не более легким путем, удаляя
«невинные отростки» при малейшем подозрении на ап-
пендицит, а путем вдумчивого, дифференцированного
подхода к каждому больному, путем индивидуализации
показаний к аппендэктомии в каждом конкретном случае.
Мы видим два пути выхода из этой ситуации. Первый —
совершенствование методов обычной клинической диа-
гностики, второй — внедрение в практику методов ин-
струментальной «объективизации» диагноза острого ап-
пендицита.
Рассматривая первое клиническое направление, мы
попытаемся из суммы общеизвестных истин извлечь нуж-
ные сведения для диагностической работы. Великий
французский энциклопедист Гельвеций заметил, что зна-
ние некоторых принципов вполне заменяет знание мно-
гих фактов. На принципах клинической работы при
постановке диагноза острого аппендицита нам бы и хоте-
лось остановиться.
Пренебрежение сбором анамнеза и переоценка
роли объективного исследования — частые ошибки в диа-
гностической работе хирурга. По мнению немецких хи-
рургов Г.Шрамма и соавт. (1979), «...тот, кто начал общую
диагностику с обследования больного, возможно, с паль-
пации правой половины нижней части живота, уже всту-
пил наложный путь». Пренебрежение к сбору анамнеза не
только влечет за собой диагностические ошибки, но и чре-
вато возможными административными и судебными пре-
следованиями, которые предпринимают пациент или его
родственники в связи с негативной оценкой поведения
хирурга.
При оценке анамнеза заболевания необходимо заост-
рять внимание на его интерпретации. Прежде всего кри-
тически отметим характерную ошибку, заключающуюся в
самом понимании термина «острый аппендицит». Стан-
дартное описание начала по типу: «заболевание начинает-
ся остро, внезапно» в большинстве своем не соответствует
истине. В большинстве наблюдений очень короткий «вне-
50
RzGMU.info
запный» по времени анамнез не характерен для острого
аппендицита — это исключение из правил, а не правило,
на которое необходимо ориентироваться. Собственно го-
воря, начало заболевания характеризуется болевым симп-
томом с ноющими, относительно мало беспокоящими
пациента болями. Это, в свою очередь, определяет поведе-
ние больного с острым аппендицитом: в отличие от резко
беспокойных «острых» больных они малоподвижны, зани-
мают вынужденное положение.
Крайне важна оценка общего состояния па-
циента. Вполне удовлетворительное состояние больных
при раннем поступлении объясняется локальным характе-
ром процесса, поэтому такие проявления болезни, как вы-
раженная лихорадка, головная боль, общая слабость или,
наоборот, возбуждение больных, тахикардия, не соответ-
ствуют острому неосложненному аппендициту и относят-
ся к разряду «негативных» симптомов, т.е. не утверж-
дающих наличие острого аппендицита. Однако эти же
симптомы при позднем поступлении, на 2—3-й день забо-
левания, характерны для острого аппендицита, но уже ос-
ложненного перитонитом. Мы убеждены, что распро-
страненное мнение о возможном представительстве в кли-
нической картине острого аппендицита «негативных
симптомов» связано именно с отсутствием дифференци-
альной диагностики между неосложненной и осложнен-
ной формой заболевания.
Объективное клиническое исследо-
вание больных с подозрением на острый аппендицит
базируется на умелой пальпации передней брюшной стен-
ки и подлежащих органов брюшной полости. К сожале-
нию, этот важный признак клинического исследования
часто оказывается не лишенным субъективизма, что сни-
жает его диагностическую ценность. Тем не менее болевой
симптом в правой подвздошной области, выявляемый с
помощью прямой поверхностной или глубокой пальпации
и перкуссии, остается чрезвычайно важным для постанов-
ки диагноза. «Ключом» к диагнозу острого аппендицита,
по определению С.Я.Долецкого (1984), является обнару-
жение пассивной мышечной защиты (дефанса). Однако
именно этот симптом, как никакой другой, носит отпеча-
ток субъективного опыта хирурга; помимо этого, играют
роль многие другие обстоятельства — возраст пациента,
51
RzGMU.info
состояние передней брюшной стенки, избыточное пита-
ние детей, невротическая реакция и т. д. Иногда очень
сложно дифференцировать активное и пассивное мышеч-
ное напряжение при первичном перитоните, мезадените
или термальном илеите, различить мышечное напряжение
при неосложненном аппендиците и местном перитоните.
Объективно оценить этот трудный симптом помогает
электромиографическое исследование (ЭМГ), опытом вы-
полнения которого располагают лишь отдельные авторы
[Исаков Ю.Ф. и др., 1980; Дронов А.Ф. и др., 1988].
Важнейшим методом объективного клинического ис-
следования является пальцевое ректальное исследование.
Игнорирование его равноценно должностному преступле-
нию, так как важность получаемой информации трудно
переоценить. Особенно необходим этот метод при так на-
зываемом атипичном аппендиците, когда локализация
червеобразного отростка в малом тазе может симулиро-
вать урологическое или гинекологическое заболевание.
В этом случае ректальное исследование может оказаться
единственно достоверным методом, способным устано-
вить правильный диагноз деструктивного аппендицита.
Лабораторное исследование в приемном покое обычно
ограничивается простейшими анализами крови и мочи,
которые обязательны для каждого больного. Нарастание
количества лейкоцитов в периферической крови до 10—
15 х Ю’/л нередко оказывается главным показателем при
спорных клинических ситуациях. Особенно необходимо
исследование СОЭ, помогающее дифференцировать ост-
рый аппендицит и его комбинации с другими нехирурги-
ческими заболеваниями. Острому неосложненному ап-
пендициту, как правило, соответствуют нормальные пока-
затели СОЭ, а при общих заболеваниях с клиническим по-
добием острого аппендицита СОЭ всегда ускорена.
Значимость пальцевого ректального исследования и
исследования крови определяется следующим положени-
ем, неукоснительно соблюдаюшимся в клинике: ни один
ребенок, переступивший порог приемного отделения, не
может быть отправлен домой без ректального исследова-
ния, анализа крови и соответствующей записи в журнале
отказов в госпитализации.
Заканчивая раздел о роли клинико-лабораторных ме-
тодов исследования, еще раз подчеркнем, что принципи-
52
RzGMU.info
ально важным в диагностике является динамическое на-
блюдение за пациентом с периодической (по мере необхо-
димости) клинической и лабораторной оценкой статуса
больного. Нарастание клинических проявлений и ухудше-
ние лабораторных показателей крови диктует необходи-
мость экстренного вмешательства, а спорная ситуация с
неясной клинической картиной требует проведения ин-
струментального исследования.
4.2. Диагностика острого аппендицита
методами инструментального
исследования
В совершенствовании диагностики острого аппендицита
наиболее важным и перспективным является объективи-
зация основных симптомов заболевания. К настоящему
времени предложено значительное число методик, позво-
ляющих в той или иной мере подтвердить или отвергнуть
наличие воспалительного процесса в червеобразном от-
ростке. Одни из них относительно просты и основаны на
углубленном изучении общепринятых лабораторных дан-
ных [Грачев А.М. и др., 1987], сравнительном анализе
числа лейкоцитов и формулы белой крови, взятой из пра-
вой и левой подвздошных областей [Аманов Г., 1981], вы-
явлении скрытого лейкоцитоза путем введения внутри-
венно гипертонического раствора натрия хлорида [Джала-
гонияАА. и др., 1984].
Весьма интересны и многообразны методики более де-
тального изучения температуры пациента: сравнительная
ректальная и подмышечная температура; электротермо-
метрия [Гриневич В А., 1973; Захаров С.Н. и др., 1981];
термография передней брюшной стенки, в том числе с
применением жидких кристаллов [ГЦитинин В.Е. и др.,
1980; Кочнев О.С. и др., 1983]. Получили некоторое рас-
пространение методики электрофизиологического иссле-
дования в виде изучения электрокожного сопротивления
[Ворошилов В.М., 1978], сравнительной реографии в под-
вздошных областях [Харченко В.Г. и др., 1983]. Завоевы-
вают признание методы функционального исследования
моторики желудочно-кишечного тракта при остром ап-
пендиците [Гриневич ВА, 1971; Романенко Н.Я., 1978;
53
RzGMU.info
Бакланов В.В. и др., 1984]. Наконец, вновь привлечено
внимание к возможностям контрастной ирригографии и
ректальной манометрии в подтверждении диагноза остро-
го аппендицита [Мишарев О.С. и др., 1986; Левин М.Д. и
др., 1986; Левин М.Д. и др., 1989].
Отдавая должное возможностям различных методов
исследования, мы все же полностью разделяем убежден-
ность А.Ф.Дронова с соавт. (1984), что все они в значи-
тельной мере уступают в объективизации диагноза острого
аппендицита методам регистрации защитного мышечного
напряжения (ЭМГ) и лапароскопии. Именно поэтому
главными методами объективной диагностики острого ап-
пендицита в нашей клинике стали электромиографичес-
кое изучение состояния мышечного массива передней
брюшной стенки и непосредственный осмотр слепой
кишки и червеобразного отростка путем лапароскопии.
Электромиографическое исследование передней брюш-
ной стенки было начато в нашей клинике в 1988 г.
И.В.Вальтфогелем. Отведение биопотенциала осущест-
влялось накожными электродами на серийном полиграфе
«Салют» с модифицированной электромиографической
приставкой. Электроды фиксировали поочередно в 4 сим-
метричных точках (зонах) по следующей схеме (рис. 4):
зона 1 соответствовала нижнему сегменту прямой мышцы
живота и находилась на месте пересечения продольной
оси прямой мышцы с линией, соединяющей передние
верхние ости подвздошных костей; зона 2 (правая и левая
подвздошные области) регистрировала преимущественно
электрическую активность внутренней косой мышцы жи-
вота; зона 3 располагалась в подреберьях латеральнее края
прямой мышцы и регистрировала биопотенциалы от на-
ружной косой мышцы живота; зона 4 находилась в эпига-
стральной области и соответствовала центральному
участку7 сегмента прямой мышцы живота. Подобное рас-
положение электродов позволяло выполнить ЭМГ-иссле-
дование всей передней брюшной стенки. При необхо-
димости дополнительно выбирали атипичную точку, фик-
сированную произвольно. Выбор локализации зон отведе-
ния биопотенциалов был обусловлен проекцией на
переднюю брюшную стенку тех органов, заболевание ко-
торых наиболее часто имитирует клиническую картину
острого аппендицита: червеобразный отросток, желчный
54
RzGMU.info
Рис. 4. Схема фиксации электродов на передней брюшной стен-
ке при ЭМГ (объяснения в тексте).
пузырь, мочевой пузырь, почки. ЭМГ регистрировали в
покое и при нагрузке в виде механического раздражения
мышц передней брюшной стенки путем ее пальпации,
подъема ног и при кашле.
Результаты ЭМГ-исследования у детей контрольной
группы позволяли выявить следующие закономерности.
Биоэлектрическая активность мышц передней брюшной
стенки в подвздошной области у здоровых детей представ-
ляла собой полиморфную кривую с амплитудой до 5 мкВ
в покое (фоновая активность). После нагрузки уровень
амплитуды миограмм не превышал фоновой активности.
При деструктивном аппендиците уровень биоэлектричес-
кой активности покоя составлял 10—15 мкВ, а при паль-
пации, кашле и подъеме ног амплитуда миограммы
увеличивалась до 40—70 мкВ, причем это увеличение ре-
гистрировалось только с электрода в правой подвздошной
области. В самых начальных стадиях аппендикулярного
55
RzGMU.info
перитонита дифференциально-диагностическим критери-
ем уже могла служить электромиограмма покоя. Вовлече-
ние в патологический процесс париетальной брюшины и
появление выпота резко увеличивали фоновую активность
до 70—90 мкВ, а нагрузка доводила амплитуду до 150 мкВ.
Эти данные в начальных стадиях перитонита мы получали
только с электрода в правой подвздошной области, что по-
зволяло судить о распространенности процесса. Уровень
амплитуды слева сохранялся на цифрах фоновой актив-
ности. У детей с первичным перитонитом через 2—6 ч от
начала заболевания мы получили сходные изменения амп-
литуды колебаний электрической активности мышц, од-
нако в отличие от деструктивного аппендицита они
регистрировались симметрично в правой и левой под-
вздошных областях, в атипичной точке над лоном и в про-
екции боковых каналов, что существенно помогало в
дифференциальной диагностике.
При атипичном расположении червеобразного отрост-
ка (ретроцекальное, ретроперитонеальное) наибольшее
повышение амплитуды ЭМГ (35—60 мкВ) отмечалось в
атипичной точке, располагавшейся на уровне крыла под-
вздошной кости по задней аксиллярной линии. При этом
в типичных зонах уровень биоэлектрической активности
даже при нагрузочных тестах не превышал 15—25 мкВ.
Мы выделили группу больных, при клиническом ос-
мотре которых выявлялось слабое напряжение мышц пе-
редней брюшной стенки, легко уступающее пальпации.
Фоновая активность у них не превышала активности у
здоровых детей, однако пальпация правой подвздошной
области вызывала повышение активности биоэлектричес-
ких потенциалов до 15—20 мкВ. Это свидетельствовало о
наличии воспалительного процесса в брюшной полости,
не требовавшего аппендэктомии. У 7 пациентов этой
группы ЭМГ была дополнена лапароскопией, что позво-
лило выявить у 5 детей мезаденит и у 2 терминальный
илеит. В последующем мы стали значительно реже прибе-
гать к подобной верификации электромиографических
данных.
Использование ЭМГ в экстренной дифференциальной
диагностике позволило нам подтвердить диагноз острого
аппендицита у 60 пациентов из 84, при обследовании ко-
торых имелись трудности в клинической интерпретации.
56
RzGMU.info
Расхождение клинике-морфологических данных и
электромиографического диагноза наблюдалось нами
только в 5 случаях у детей в группе до 3 лет (5,9 %), что по-
требовало выполнения лапароскопии. В совокупности с
клинической симптоматикой мы считаем этот метод цен-
ным диагностическим тестом, позволяющим решать мно-
гие вопросы дифференциальной диагностики.
Положительно оценивая всю значимость неинвазивных
способов, мы все же решающее значение в диагностике и
дифференциальной диагностике придаем лапароскопичес-
кому методу исследования, диагностические возможности
которого ряд хирургов расценивают весьма высоко [Степа-
нов ЭА и др., 1988; Захарова Г.Н. и др., 1988; Донец-
кий С.Я., 1990; Юдин Я.Б. и др., 1990]. Лапароскопия
позволяет не только подтвердить диагноз острого аппенди-
цита в сложных случаях или окончательно его отвергнуть,
но и (что самое существенное) в большинстве случаев вери-
фицировать заболевание, вызвавшее болевой абдоминаль-
ный синдром. Несмотря на всю простоту и доступность
исследования, лапароскопический метод еще не нашел
широкого распространения в экстренной хирургии.
В нашей клинике лапароскопические исследования
начаты в 1984 г. К настоящему времени мы располагаем
опытом 1624 лапароскопии, выполненных с целью выяв-
ления острого аппендицита1. Основным показателем к ла-
пароскопии считали болевой абдоминальный синдром,
трудный для клинической и лабораторной интерпретации.
Исследование всегда проводили под наркозом. Путем
прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной
области в брюшную полость подавали либо воздушную
смесь, либо закись азота. Через типичные точки Калька
вводили лапароскоп. Сначала выполняли панорамный
обзор брюшной полости, позволяющий уяснить общую
картину и локализовать патологический процесс. Далее ос-
матривали левую половину толстой кишки, левую полови-
ну большого сальника, желудок, печень, желчный пузырь,
поперечную ободочную и восходящую кишку, а затем сле-
пую кишку с червеобразным отростком и органы малого
1 Цифровой материал, иллюстрирующий данный раздел, охва-
тывает период с 1984 по 1994 г., поэтому несколько отличается
от представленного ранее.
57
RzGMU.info
таза. Для удобства осмотра через прокол в правой под-
вздошной области под контролем лапароскопа вводили ма-
нипулятор, с помощью которого удавалось осмотреть
труднодоступные места области живота. Пальпация мани-
пулятором осматриваемых органов позволяла выявить ряд
косвенных признаков патологического процесса.
За период с 1984 по 1994 г. по поводу острого аппенди-
цита прооперировано около 4000 детей. Однако у 20 %
оперированных (данные первых лет) удаляли так называе-
мый недеструктивный отросток (катаральная форма ап-
пендицита), т.е. отросток с минимальными внешними
изменениями, при этом диагноз острого аппендицита
редко подтверждается при гистологическом исследовании.
Некоторые хирурги считают необходимым проводить опе-
рацию и при такой форме аппендицита. Мы с этим кате-
горически не согласны и разделяем мнение Ю.Ф.Исакова,
Э.А.Степанова, А.Ф.Дронова, считающих, что в случае
своевременной диагностики катаральной формы заболе-
вания отпадает необходимость в проведении оперативного
вмешательства. В этом и заключается огромная ценность
лапароскопии, позволяющей до операции диагностиро-
вать катаральную форму острого аппендицита и снимаю-
щей вопрос о его гипердиагностике, а тем самым о так
называемых напрасных аппендэктомиях. С введением в
клиническую практику диагностической лапароскопии
число необоснованных вмешательств уменьшается с каж-
дым годом. В 1993 г. из 257 аппендэктомий только 10
(3,9 %) были выполнены по поводу простого аппендицита.
Обратим внимание на го, что отказ от необоснованной
операции - по не только диагностическая проблема. Как
и любая операция, аппендэктомия таит в себе опасность
летального исхода (что, к счастью, встречается весьма
редко), а также различных осложнений в послеоперацион-
ном периоде, самым частым из которых является спаечная
кишечная непроходимость. Лапароскопия, позволяющая
избежать этих осложнений, приобретает, таким образом,
важное значение с профилактической и экономической
точек зрения1.
Преимущества лапароскопии хорошо видны и при де-
структивных формах воспаления аппендикса, распознать
Подробнее об этом см. в гл. 6.
58
RzGMU.info
которые до операции нередко бывает очень трудно. Это
связано с другой проблемой — гиподиагностикой, что
ведет к запоздалому выполнению аппендэктомии — через
много часов, а иногда и суток после поступления детей в
клинику (особенно это касается так называемых атипич-
ных форм аппендицита). Наш опыт показал, что плановое
использование лапароскопии в подобных ситуациях резко
сокращает общее время диагностических исследований.
Из числа больных, оперированных в нашей клинике по
поводу острого аппендицита, атипичные формы встрети-
лись у 20,4 % пациентов, при этом 59,5 % детей были опе-
рированы не сразу, а после более или менее длительного
наблюдения. Среди же пациентов, подвергнутых лапаро-
скопии в связи с подозрением на острый аппендицит, де-
структивные его формы были выявлены у 37,4 %, и среди
них атипичные — у 42 %; большинство больных были опе-
рированы в первые 2—4 ч с момента поступления.
Однако и при проведении лапароскопии встречаются
ошибки. Чаще это касается тех случаев, когда простая
форма воспаления червеобразного отростка интерпрети-
руется как деструктивная и врач ставит показания к сроч-
ному оперативному вмешательству. Наши наблюдения
свидетельствуют, что такого рода ошибки имелись у 5 %
пациентов. Однако в большинстве случаев (80 %) ошибки
были связаны с невозможностью прямой визуализации
червеобразного отростка в силу особенностей анатомичес-
кого строения. Скрупулезная оценка косвенных призна-
ков наличия (или отсутствия) воспаления возволяет у
большинства больных правильно интерпретировать эндо-
скопическую картину, даже если нет возможности цели-
ком осмотреть аппендикс и отказаться от операции [Фе-
доров К.К., Мешков В А, 1994]. Лишь в 2 наблюдениях
(0,12 %) при анализе эндоскопической картины не был
диагностирован деструктивный аппендицит, что послужи-
ло причиной к неоправданной задержке оперативного
вмешательства. Приведем одно из наших наблюдений.
Игорь Ш. поступил в клинику 16.03.88 г. с жалобами на боль
в животе, с подозрением на острый аппендицит. В связи с тем
что в течение 6 ч наблюдения исключить острый аппендицит не
представлялось возможным, ребенку была выполнена лапаро-
скопия. При панорамном осмотре брюшной полости приз-
наков воспаления не обнаружено. Выпота в брюшной полости
RzGMU.info
не было. При осмотре слепой кишки оказалось, что отросток
располагается ретроцекально и уходит высоко вверх. Выделить и
осмотреть его целиком не удалось. На основании отсутствия вы-
пота и признаков воспаления в нижней и средней третях черве-
образного отростка эндоскопист сделал вывод об отсутствии
острого аппендицита. В течение последующих 5 дней у ребенка
сохранялись и даже усилились боли в животе. Повысилась тем-
пература до 38,2 С, несколько раз была рвота. К сожалению, пе-
ритонеальные симптомы, которые появились у ребенка с 4-х
суток, не были сразу должным образом оценены. 21.03.88 г. при
осмотре бального диагностирован диффузный перитонит. Ребе-
нок оперирован. На операции выявлены перфоративный аппен-
дицит, диффузный перитонит. Перфорационное отверстие рас-
полагалось на верхушке отростка. Выздоровление.
Диагноз острого аппендицита был подтвержден при ла-
пароскопии у 616 (37,9 %) детей, из которых у 487 оказа-
лась флегмонозная, а у 126 — гангренозная форма вос-
паления червеобразного отростка. Однако из всех 3487 па-
циентов с деструктивным аппендицитом, оперированных
за 1984—1994 гг., число подобных больных составило
17,7 %. Эта цифра отражает ценность лапароскопии, так
как можно предположить, что именно дети, наблюдаемые
в данном случае, могли находиться в приемном покое и
правильный диагноз был бы установлен лишь при разви-
тии осложнений. Причинами трудностей клинической
диагностики у этих больных оказались различные формы
атипичного положения отростка, аппендицит в стадии
рыхлого инфильтрата, когда сальник целиком окутывал
отросток, псевдотуберкулезное поражение отростка.
Исключительно важной оказалась роль лапароскопии в
подтверждении или исключении острого аппендицита у 39
(4,7 %) детей, поступивших с подозрением на него на
фоне другого заболевания (табл. 6). В подобной ситуации
лапароскопия позволила выявить деструктивный аппен-
дицит у 12 детей, а у остальных избежать напрасной лапа-
роскопии.
Лапароскопия оказалась весьма эффективной в диа-
гностике острого аппендицита у наиболее трудного для
диагностики контингента больных в возрасте до 3 лет.
Опасение пропустить острый аппендицит у этих пациен-
тов часто склоняет хирурга в пользу оперативного вмеша-
тельства. В то же время, по нашим данным, именно у этих
больных процент недеструктивных форм до использова-
60
RzGMU.info
Таблица 6. Роль лапароскопии в диагностике острого
аппенлишпа при сочетанных заболеваниях
Заболевание Число бальных Среди них с диагнозом
подтверж- денным неподтверж- денным
Кишечная инфекция 12 7 5
Дизентерия 8 3 5
Гепатит 5 1 4
Пневмония 4 — 4
Корь 3 1 2
Травма костей таза 3 — 3
» позвоночника 2 — 2
Болезнь Шенлейна—Геноха 2 — 2
В с е г о... 39 12 27
ния лапароскопии был наиболее высоким — 42,3. Эти
данные подтверждаются другими авторами, которые сооб-
щают о 34,8—45,2 % напрасных лапаротомий по поводу
катарального аппендицита в этом возрасте [Тагиров К.Х. и
др., 1976; Соинов Н.Н. и др., 1977]. Включение в диагнос-
тику лапароскопического метода позволило нам снизить
число напрасных операций у детей первых 3 лет до 5,4 %.
Выполняя лапароскопию у детей, особенно раннего
возраста, следует всегда помнить об анатомических осо-
бенностях передней брюшной стенки и расположении
внутренних органов. В наших наблюдениях невыражен-
ный мышечный слой передней брюшной стенки и неуши-
тый апоневроз в месте введения лапароскопа послужили
причиной расхождения раны и эвентрации сальника у
3 детей (1,5; 2 и 3 лет). У детей старшего возраста подоб-
ных осложнений мы не наблюдали. Другое серьезное ос-
ложнение возникло у ребенка 1 года вследствие того, что
не была учтена возрастная анатомия мочевого пузыря и
инструменты введены в стандартных для более старших
детей точках, что послужило причиной повреждения мо-
чевого пузыря. Осложнение было сразу диагностировано,
и ребенок после операции выздоровел.
В целом наш материал свидетельствует о высокой эф-
фективности лапароскопии в диагностике и дифференци-
61
RzGMU.info
альной диагностике острого аппендицита у детей1. Так,
если до использования лапароскопии (1975—1983) удель-
ный вес недеструктивного аппендицита составлял 27,9 %,
то после широкого ее внедрения (1984—1989) эта цифра
снизилась до 8,2 %, а в 1993 г. до 3,9 %. Поэтому мы с пол-
ным основанием присоединяемся к мнению тех авторов,
которые считают необходимым шире использовать лапа-
роскопию в практике детских хирургов [Кущ Н.Л. и др.,
1973; Степанов Э.А. и др., 1988].
Глава 5
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО АППЕНДИЦИТА
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у
детей всегда представляет значительные трудности, так
как, с одной стороны, острый аппендицит в детском воз-
расте клиническими проявлениями симулирует большое
число заболеваний, не требующих операций, а с другой
стороны, многие соматические и хирургические заболева-
ния проявляются маской острого аппендицита. Все это
приводит к двум противоположным ошибкам:
• за острый аппендицит принимают другое заболевание и
выполняют ненужную операцию;
• острый аппендицит принимают за другую болезнь и ап-
пендэктомию производят с опозданием.
Сложность постановки диагноза аппендицита у детей
объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста ме-
няется спектр заболеваний, с которыми приходится диф-
ференцировать острый аппендицит.
Вместе с тем вопросы диагностики острого аппендици-
та не ограничиваются только негативным заключением об
отсутствии заболевания. Современный уровень хирурги-
ческой диагностики, обладающей возможностью приме-
1 Роль лапароскопии в дифференциальной диагностике ост-
рого аппендицита подробно изложена в разделе 5.7.
62
RzGMU.info
нения, помимо клинического, и инструментальных мето-
дов, ставит задачу конкретной интерпретации болевого
абдоминального синдрома у каждого ребенка. Помимо до-
операционной интерпретации такого синдрома, не мень-
шее значение имеет правильная интраоперационная оцен-
ка изменений, обнаруженных в области илеоцекального
угла. К сожалению, часто практические врачи слабо осве-
домлены о возможных патологических процессах в этой
зоне и при отсутствии деструктивных изменений в черве-
образном отростке останавливаются на диагнозе простого
или хронического аппендицита. Это не только увеличива-
ет число простых форм, но, главное, не всегда позволяет
выполнить необходимый объем диагностических меро-
приятий и оперативного вмешательства.
В основу дифференциальной диагностики нами поло-
жен принцип алгоритмизации. Все заболевания, с которы-
ми приходится дифференцировать острый аппендицит,
разделены на следующие 6 групп:
• воспалительные и инфекционные;
• хирургические заболевания органов брюшной полости;
• урологические;
А гинекологические;
• системные;
• заболевания червеобразного отростка, не являющиеся
острым аппендицитом.
5.1. Воспалительные и инфекционные
заболевания
В первую дифференциально-диагностическую группу мы
включили воспалительные и инфекционные заболевания.
Для этой группы характерно четкое изменение общего со-
стояния детей вследствие различной степени выраженнос-
ти нарушений гомеостаза, тогда как острый аппендицит —
это болезнь, как правило, «здорового» ребенка без выра-
женного преморбидного фона и длительного анамнеза.
Острый неспецнфический мезаденит как причина абдо-
минального болевого синдрома чаще встречается в возрас-
те 5—13 лет и сопутствует инфекционным или вирусным
заболеваниям, перенесенным недавно или находящимся в
разгаре. Боль в животе проявляется относительно внезапно
63
RzGMU.info
и может быть разной интенсивности. Длительность болево-
го синдрома 2—3 дня, на протяжении которых боль перио-
дически усиливается или уменьшается, принимая пере-
межающийся характер. Пальпаторная болезненность вы-
является в правом нижнем квадранте живота, что напоми-
нает острый аппендицит, однако напряжение мышц, как
правило, отсутствует или, несмотря на срок заболевания,
выражено незначительно. Следует всегда помнить о харак-
терных для мезаденита пальпаторных симптомах. При
симптоме Макфеддена максимальная болезненность лока-
лизуется несколько выше и кнутри от точки Мак-Бурнея.
Мезентериальный симптом, описанный А.Я.Штернбер-
гом, проявляется болезненностью при пальпации живота
по ходу брыжейки тонкой кишки. Верхняя точка распола-
гается слева на уровне II поясничного позвонка, лагераль-
но от средней линии, а нижняя — несколько кнутри от
точки Мак-Бурнея. Симптом Клейна (перемещение боле-
вой точки) выявляется при повороте ребенка налевый бок,
когда боль перемещается влево, при этом область слепой
кишки при пальпации оказывается безболезненной. Аус-
культативно при мезадените иногда определяется усилен-
ная перистальтика; лейкоцитоз обычно высокий и со-
четается со сдвигом формулы крови в сторону нейтро-
филов, характерным симптомом является ускоренная
соэ.
Респираторно-вирусные инфекции среди заболеваний
этой группы встречаются наиболее часто. Поводом для
дифференциальной диагностики с острыми респиратор-
ными вирусными инфекциями (ОРВИ) является боль в
животе, особенно при абдоминальных формах. У детей
старшего возраста респираторные заболевания с абдоми-
нальным синдромом встречаются в 5 раз реже, чем у паци-
ентов первых 3 лет жизни. Особая настороженность в
дифференциальной диагностике необходима в периоды
сезонных обострений вспышек инфекции, и любое указа-
ние на боль в животе должно служить поводом для кон-
сультации хирурга. В отличие от острого аппендицита
боли в животе при ОРВИ не являются первым симптомом.
Здесь на передний план выступают синдром токсикоза,
сопровождающийся высокой температурой, а также ката-
ральные явления (ринит, ларингит, трахеит разной степе-
ни выраженности). На фоне гипертермии и микроцирку-
64
RzGMU.info
ляторных нарушений, связанных с основным заболевани-
ем, у маленьких детей может возникнуть псевдоабдоми-
нальный синдром, связанный с гиперестезией и прояв-
ляющийся беспокойством при пальпации живота и актив-
ной мышечной зашитой, которую трудно дифференциро-
вать от истинного дефанса. Однако после снятия гипер-
термического синдрома эти явления, как правило, исчеза-
ют спонтанно, и последующая пальпация живота не опре-
деляет симптомов, характерных для острого аппендицита.
Другой причиной болей в животе может быть вовлече-
ние в патологический процесс мезентериальных лимфати-
ческих узлов, особенно при аденовирусных инфекциях,
поскольку эти вирусы имеют тропизм к лимфоидной
ткани и в ряде случаев протекают в так называемой ки-
шечной форме. В данном случае, помимо характерного
внешнего вида ребенка, боль в животе носит локализован-
ный характер, малоинтенсивна и выявляется только при
глубокой пальпации при полном отсутствии мышечного
напряжения, что не характерно для аппендицита. В неко-
торых случаях мезаденит на почве аденовирусной инфек-
ции может проявляться и более выраженным болевым
абдоминальным синдромом, однако в любом случае на-
пряжение мыши передней брюшной стенки и симптомы
раздражения брюшины отсутствуют. У маленьких детей на
этом фоне возникают диспепсические расстройства в виде
жидкого умеренно учащенного стула, иногда с примесью
слизи, у некоторых детей может быть рвота. Помимо
этого, в той или иной степени будут выражены катараль-
ные явления.
Воспаление легких, особенно у маленьких детей, неред-
ко приводит к ошибкам в диагностике. Причины этого —
боли в животе, появление рвоты, вздутие живота, болез-
ненность при его пальпации и в редких случаях напряже-
ние мышц передней брюшной стенки. В зависимости от
стадии пневмонии генез этого состояния может быть раз-
личным. При начинаюшейся пневмонии и в первые сутки
заболевания это связано с проявлениями пульмонального
шока [Юдин Я.Б.. Клепиков И.И.. 19841, который сопро-
вождается микроциркуляторными нарушениями, в том
числе и в сосудах кишечной стенки, приводя к появлению
пареза (боли в животе, вздутие живота, рвота). Однако это
заболевание сопровождается повышением температуры.
3—1283
65
RzGMU.info
одышкой и характерным ослаблением дыхания над пора-
женным отделом. Кроме этого, как показали наши наблю-
дения, подобное проявление пневмонии имеет весьма
типичный анамнез, который позволяет сразу заподозрить
правильный диагноз.
Подавляющее большинство неспецифических острых
бронхогенных пневмоний развивается как осложнение
респираторно-вирусных инфекций, но не всегда наслое-
ние бактериального компонента может быть ее непосред-
ственным продолжением. В 64 % случаев внезапное
ухудшение состояния наступает в тот момент, когда кли-
нические признаки ОРВИ идут на убыль или представля-
ются практически полностью купированными, причем
разрыв острых проявлений респираторной инфекции
и начала пневмонии может достигать 10—14 дней
[Юдин Я.Б., Клепиков И.И., 1984]. Это связано с наличи-
ем бронхита, который, как правило, не получает должной
оценки и соответствующей терапии. При вовлечении в па-
тологический процесс париетальной плевры, т.е. при
более поздней стадии пневмонии, появление болей в жи-
воте связано с раздражением нижних межреберных нер-
вов, иннервирующих верхние отделы мышц живота.
Поэтому в отличие от аппендицита болезненность и на-
пряжение передней брюшной стенки более отчетливо вы-
ражены в верхних отделах живота и, что самое важное,
непостоянны. Кроме того, при длительной пальпации пе-
редней брюшной стенки выявляется уменьшение степени
напряжения. Экстренная рентгенография грудной клетки
всегда позволяет установить правильный диагноз. В со-
мнительных случаях при подозрении на сочетание пнев-
монии и острого аппендицита большое значение в диф-
ференциальной диагностике мы придаем шейной ваго-
симпатической блокаде 0,25 % раствором новокаина на
стороне поражения. При пневмонии боль и напряжение
всегда исчезают.
У детей первого года жизни часто приходится диффе-
ренцировать острый аппендицит от острого отита. При
отитах дети становятся беспокойными, капризными, от-
казываются от еды, у них повышается температура до
38 °C, появляется рвота. Но при всем сходстве общих
симптомов имеются и четкие отличительные признаки:
дети особенно беспокойны ночью, часто просыпаются,
66
RzGMU.info
Брюшной тиф может симулировать острый аппендицит
не только в первые дни болезни, но и в более поздние
сроки. Поводом к ошибочному диагнозу служит боль в
правой подвздошной области, поскольку для этого заболе-
вания характерно поражение лимфатического аппарата
подвздошной кишки, однако высокая температура в пер-
вые дни болезни, головная боль и тяжелое состояние сразу
должны вызвать сомнение в наличии аппендицита. Паль-
пация передней брюшной стенки при тифе не всегда вы-
являет напряжение мышц. В анализе белой крови при
этом заболевании имеется лейкопения. В процессе разви-
тия заболевания появляются типичные для тифа высыпа-
ния на коже.
Крайне сложной может оказаться дифференциальная
диагностика острого аппендицита и псевдотуберкулеза,
особенно при его абдоминальной форме, проявление ко-
торой связано с вовлечением в патологический процесс
мезентериальных лимфатических узлов, а также терми-
нального отдела подвздошной кишки. Возможно и пора-
жение червеобразного отростка. Мы уже упоминали о
5 собственных наблюдениях псевдотуберкулезного аппен-
дицита. Клинические проявления псевдотуберкулеза
многообразны, часто характеризуются острым началом,
ознобом, слабостью, лихорадкой, гиперемией кожи, часто
со скарлатиноподобной сыпью, сухостью и шелушением
ладоней и стоп, увеличением печени и селезенки, лейко-
цитозом, ускоренной СОЭ (до 30—50 мм/ч). Боль в живо-
те чаще всего локализуется в правой половине и носит
постоянный характер. При осмотре живота иногда выяв-
ляются болезненность, напряжение и положительный
симптом Щеткина—Блюмберга в правой подвздошной
области.
При остром гепатите у некоторых детей в преджел гуш-
ном периоде возникает адбоминальный синдром, напоми-
нающий клиническую картину острого аппендицита.
Основной причиной, вызывающей трудности диагности-
ки, являются боль в животе, тошнота, рвота. Тщательно
собранный анамнез позволяет выявить продромальный
период, который часто трактуется как респираторная ин-
фекция. В течение нескольких дней перед обращением
дети испытывают недомогание, слабость, головную боль.
У них снижается аппетит, появляется тошнота. В некото-
69
RzGMU.info
рых случаях отмечается субфебрилитет. Боль при остром
гепатите носит нелокализованный характер, постепенно
усиливается. Болевой синдром сопровождается повыше-
нием температуры, слабостью, головной болью. При ос-
мотре живота выявляются болезненность, напряжение
мышц и даже симптом Щеткина—Блюмберга в правой по-
ловине. В анализах крови у этих больных нет лейкоцитоза,
но, напротив, отмечается тенденция к лейкопении и лим-
фоцитозу. В анализах мочи желчные пигменты на ранних
стадиях заболевания или при безжелтушной форме могут
отсутствовать. Во всех случаях, подозрительных на острый
гепатит, следует экстренно исследовать функциональное
состояние печени путем исследования трансаминаз, так
как в преджелтушном периоде только это может подтвер-
дить диагноз или отвергнуть его.
Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
ветряная оспа, паротит) часто протекают с болью в живо-
те. Абдоминальный синдром объясняется вовлечением в
процесс лимфоидного аппарата брыжейки (вторичный
мезаденит) или гиперестезией кожи и мышц передней
брюшной стенки при осмотре детей на фоне гипертерми-
ческого синдрома. Эти заболевания, на первый взгляд не
имеющие ничего общего с острым аппендицитом, иногда
определяют настолько сходную картину воспаления чер-
веобразного отростка, что дети могут подвергаться на-
прасным операциям. Наши наблюдения показали, что
большая часть диагностических ошибок приходится на
продромальный период инфекции или на периоды, пред-
шествующие появлению сыпи. Кроме того, в редких слу-
чаях такое заболевание, как паротит, может сопро-
вождаться острым панкреатитом, что проявляется болью в
животе и многократной рвотой. Исследование амилазы
крови позволяет установить диагноз и провести соответст-
вующую терапию.
5.2. Хирургические заболевания органов
брюшной полости
Во вторую группу хирургических заболеваний брюшной
полости мы включили детей, у которых основными симп-
томами заболевания являются боль в животе, обусловлен -
70
RzGMU.info
ная функциональными изменениями, не требующими хи-
рургического лечения, либо различного рода абдоминаль-
ные колики (первая подгруппа) или же конкретные забо-
левания хирургической природы (вторая подгруппа), тре-
бующие верификации и дифференцированного подхода к
лечению.
Первая группа. Копростаз в 18% случаев служит
поводом для направления больного к хирургу с подозре-
нием на острый аппендицит. Боль в животе у этих детей
появляется на фоне 1—2-дневной задержки стула, что, од-
нако, не носит характера хронических запоров. Общее со-
стояние больных остается удовлетворительным. Темпера-
тура не повышается. При обследовании ребенка можно
наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болез-
ненность, больше в левой его половине. Возможно актив-
ное напряжение мышц передней брюшной стенки. Реша-
ющее значение для установления правильного диагноза
имеет очистительная клизма, которую мы применяли во
всех случаях, когда задержка стула продолжалась более
суток. После клизмы боль полностью исчезает.
Функциональная спастическая кишеч-
ная непроходимость обычно трактуется хирур-
гами как «кишечная колика». Частой причиной этого яв-
ляется глистная инвазия. В отличие от острого аппен-
дицита боль носит приступообразный характер, темпера-
тура остается нормальной, иногда возникает однократная
рвота, отходят газы, стул отсутствует. Живот не вздут,
симметричный, иногда запавший, но при пальпации мяг-
кий, отмечается легкая разлитая болезненность в области
пупка, иногда удается определить спазмированную сигмо-
видную кишку. В анализе крови может выявиться эозино-
филия без воспалительных изменений. После гипер-
тонической клизмы и спазмолитиков боль купируется,
тогда как при остром аппендиците — несколько нарастает.
Довольно часто острый аппендицит необходимо диф-
ференцировать от проявлений острой обтурацион-
ной кишечной непроходимости на уровне
терминального отдела подвздошной кишки — это так на-
зываемая непроходимость, вызванная непереваренными
пищевыми массами (рис. 5). В наших наблюдениях обту-
рационная непроходимость была обусловлена следуюши-
ми причинами: зерном — у 2 детей, скорлупой семян
71
RzGMU.info
Рис. 5. Кишечная непроходимость, вызванная непереваренны-
ми пищевыми массами.
подсолнечника или кедровых орехов — у 3, цитрусовы-
ми — у 1 ребенка, морковью — у 2 детей. Все они поступи-
ли с подозрением на острый аппендицит. К сожалению,
не всегда дети и родители акцентируют внимание на по-
грешностях в диете, поэтому эти сведения также следует
собирать активно. В отличие от острого аппендицита у
всех пациентов прослеживается приступообразный харак-
тер боли. Живот при пальпации остается мягким, без
симптомов раздражения брюшины. Изменений в анализах
крови нет. У 5 больных удавалось пальпировать нечетко
определявшийся подвижный конгломерат, что служило
поводом для дополнительного обследования ребенка и
проведения консервативного лечения. Двум больным с
дифференциально-диагностической целью была выполне-
на лапароскопия, которая позволила установить истин-
ную причину боли в животе. Двое детей были опери-
рованы, несмотря на приступообразный характер боли в
анамнезе и отсутствие перитонеальной симптоматики.
Недооценка характера боли и данных объективного ос-
мотра послужила причиной напрасной лапаротомии.
Крайне важно проведение дифференциальной диа-
гностики острого аппендицита с кишечной инваги-
нацией, так как современное обоснование расширен-
ных показаний к консервативному лечению инвагинаций
кишечника требует правильной постановки диагноза в
72
RzGMU.info
каждом конкретном случае. Интраоперационная диффе-
ренциальная диагностика двух указанных заболеваний,
особенно при поступлении ребенка более чем через 12 ч
после начала заболевания, которую ранее принимали
лишь за тактическую ошибку, в настоящее время считает-
ся принципиальной и должна трактоваться как напрасная
лапаротомия. Данные нашей клиники полностью под-
тверждают это положение, так как среди пациентов были
дети, которым инвагинацию удавалось расправить и через
56 ч от начала заболевания. Поэтому мы считаем обяза-
тельным проведение дифференциальной диагностики
между острым аппендицитом и инвагинацией кишечника.
Наибольшие трудности обычно возникают у детей
старше 1 года, в первую очередь они связаны с бытующим
до сих пор представлением, что в этом возрасте инвагина-
ция встречается редко. Однако в последние годы число
таких больных заметно увеличилось, а по данным нашей
клиники их удельный вес среди всех пациентов с инваги-
нацией составил 36,7 %. Инвагинация у детей старше
1 года протекает более мягко, клиническая картина сгла-
жена, выраженных симптомов шока и кишечной непрохо-
димости не бывает. Боль чаще всего локализуется в правой
половине живота. Кровь в стуле появляется позже и реже,
чем у детей первого года жизни. Наиболее частый признак
инвагинации у детей старше 1 года — наличие эластичес-
кого образования в правой подвздошной области или в
правом подреберье. В большинстве случаев диагноз ки-
шечной инвагинации трудностей не вызывает. Однако, по
нашим наблюдениям, 7 пациентов были оперированы с
диагнозом «острый аппендицит», а истинная причина
боли в животе выявилась только на операции. Приводим
одно из наблюдений.
Дежурным хирургом был принят ребенок Н., 5 лет, с подо-
зрением на острый аппендицит, В истории болезни врач четко
записал, что боль носит приступообразный характер, температу-
ра нормальная, при пальпации отмечается запустение в правой
подвздошной области, напряжение мышц отсутствует. При этом
в правой половине живота удавалось определить образование
эластической консистенции, болезненное при пальпации.
В анализе крови воспалительной реакции не выявлено. Даже
при такой отличной от аппендицита картине хирург не подумал
об инвагинации, принимая во внимание лишь возраст пациента,
73
RzGMU.info
и склонился в пользу острого аппендицита. Истинное заболева-
ние было диагностировано на операции, червеобразный отрос-
ток не был изменен.
Данное наблюдение еще раз подчеркивает, что только
тщательно собранный анамнез и правильная интерпрета-
ция данных объективного осмотра помогают установить
точный диагноз даже в нетипичных ситуациях. Во всех со-
мнительных случаях решающим методом для исключения
или подтверждения диагноза инвагинации является пнев-
моколоноскопия.
Вторая подгруппа. Холецистопатии. Эта группа
заболеваний во время приступов боли нередко наводит
мысль врача на наличие у ребенка острого аппендицита.
Однако наряду с локальными жалобами для пациентов
этой группы характерны и общие признаки хронической
интоксикации, бледность, вялость, неуравновешенность
нервной системы. При гипертонической форме дискине-
зии желчевыводящих путей боль появляется после приема
жирной или жареной пищи и локализуется в правом под-
реберье и в эпигастральной области; как правило, боль
носит приступообразный характер. При гипотонических
дискинезиях она более постоянна, сопровождается чувст-
вом «распирания» в правом подреберье, тупая, ноющая,
неопределенная, усиливающаяся при пальпации области
печени и желчного пузыря. Болевой синдром может со-
провождаться рвотой с примесью желчи. С присоединени-
ем инфекции (развитие холецистита и холангита) состо-
яние и самочувствие больных значительно ухудшаются,
усиливается боль, повышается температура тела. В отли-
чие от острого аппендицита (подпеченочное положение)
симптомы раздражения брюшины и мышечное напряже-
ние отсутствуют.
Острый холецистит. В противоположность
холецистопагиям — заболевание хирургическое и требует
госпитализации только в хирургический стационар. Забо-
левание начинается обычно бурно, с появления сильней-
шей боли в правом подреберье, эпигастральной области,
чаще с иррадиацией в правую лопатку или плечо, сопро-
вождается рвотой с примесью желчи, а также быстрым по-
вышением температуры тела до фебрильных цифр. Изме-
нения желчного пузыря при клинической картине острого
74
RzGMU.info
холецистита у детей могут быть представлены либо остро
возникшей водянкой желчного пузыря, либо гнойно-вос-
палительным процессом. Обструкция пузырного протока
бывает обусловлена пороками развития или желчнокамен-
ной болезнью, которая не является редкостью в детском
возрасте. При этом определяются болезненность в правом
подреберье, положительный симптом Ортнера. Напряже-
ние мышц передней брюшной стенки, как правило, отсут-
ствует либо выражено очень слабо. Поэтому удается
прощупать увеличенный желчный пузырь (симптом Кур-
вуазье). Отсутствие эффекта от консервативного лечения
является показанием к срочному оперативному вмеша-
тельству.
Воспаление желчного пузыря сопровождается ухудше-
нием общего состояния, повышением температуры, рво-
той. Из-за выраженного напряжения мышц передней
брюшной стенки в правом подреберье пальпировать желч-
ный пузырь не удается. Это состояние наиболее трудно
дифференпировать от подпеченочного аппендицита, поэ-
тому с целью дифференциальной диагностики таким де-
тям наряду с обшеклиническими исследованиями целесо-
образно проводить УЗИ печени и желчного пузыря, в со-
мнительных же случаях показана диагностическая лапаро-
скопия.
Большую группу, требующую дифференциальной диа-
гностики с острым аппендицитом, составляют различные
заболевания желудочно-кишечного тракта.
Для этих больных характерны рецидивирующий болевой
абдоминальный синдром в анамнезе или неоднократное
лечение в педиатрическом стационаре по поводу того или
иного заболевания. В этой группе уместно выделить две
подгруппы — приобретенные хирургические заболевания
и патологические состояния, проявляющиеся болевым аб-
доминальным синдромом в правой подвздошной области
на фоне аномалий и пороков развития в илеоцекальной
области.
В настоящее время резко возрос удельный вес язвен-
ной болезни желудка и двенадцатиперст-
ной кишки, которая перестала быть уделом детей толь-
ко старшей возрастной группы. По нашим данным, она
может встречаться даже в возрасте 6—8 лет. Наибольшие
трудности в дифференциальной диагностике возникают
75
RzGMU.info
при латентном течении заболевания, когда первым прояв-
лением болезни бывает болевой синдром, послуживший
поводом для обращения к хирургу с подозрением на ост-
рый аппендицит. Типичный характер боли, зависящий от
локализации язвы, пальпаторные данные (боль в эпига-
стральной области, отсутствие перитонеальных симпто-
мов) позволяют исключить острое хирургическое заболе-
вание органов брюшной полости. Однако детей с язвен-
ной болезнью, на наш взгляд, рациональнее обследовать
в хирургическом стационаре либо в многопрофильных
больницах с обязательной консультацией хирурга.
В последние годы в дифференциальной диагностике
острого аппендицита значительно возрос удельный вес
острого панкреатита. При этом частота диагнос-
тических ошибок зависит от малой осведомленности хи-
рургов о частоте и значимости этого заболевания у детей.
Начало заболевания при панкреатите более острое, что от-
ражается на общем состоянии: характерны повышение
температуры и многократная рвота. Боль локализуется в
эпигастрии и иррадиирует в область спины, чаще слева.
В то же время в отличие от острого аппендицита пальпа-
ция живота почти безболезненна, а напряжение мышц пе-
редней брюшной стенки не определяется. Значительное
повышение концентрации амилазы в крови и диастазы в
моче помогает подтвердить диагноз острого панкреатита.
Во время ошибочно проведенной операции необходимо
обращать внимание на характер выпота в брюшной полос-
ти. Геморрагический выпот при интактном червеобразном
отростке должен навести на мысль о возможном остром
панкреатите, а подтверждение диагноза острого панкреа-
тита предопределяет успешное консервативное лечение.
Закрытую травму живота в некоторых случаях трудно
дифференцировать от острого аппендицита, особенно
если в анамнезе у детей отсутствует указание на возмож-
ность повреждения внутренних органов. В частности,
травмы селезенки длительное время могут протекать с
полной компенсацией гемодинамики, не вызывая боль-
ших изменений в общем состоянии ребенка. При этом на-
личие симптомов раздражения брюшины и отсутствие
анамнеза могут расцениваться как проявление острого ап-
пендицита. С подобными ошибками диагностики мы
столкнулись два раза, и в обоих случаях только во время
76
RzGMU.info
операции было установлено истинное заболевание. Одна-
ко острый аппендицит может развиться после закрытой
травмы живота.
Мы располагаем шестью наблюдениями, в которых
имелось четкое указание на травму в анамнезе (падение,
удар в живот), предшествовавшую развитию клинической
картины острого аппендицита. Травматический аппенди-
цит начинается с появления разлитых болей в животе, ко-
торые затем локализуются в правой подвздошной области.
В некоторых случаях отмечается субфебрилитет. Посте-
пенно появляются напряжение мышц передней брюшной
стенки в правой подвздошной области и симптомы раз-
дражения брюшины. Подобная симптоматика после уши-
ба передней брюшной стенки должна интерпретироваться
как возможный травматический аппендицит, и у таких па-
циентов целесообразно применить УЗИ или диагности-
ческую лапароскопию.
Заболевания и повреждения позвоноч-
ника, а также костей газа могут проявляться болью в
правой подвздошной области и симулировать острый ап-
пендицит. В наших наблюдениях подобные диагностичес-
кие трудности возникли у 12 пациентов, из них у 8 были
компрессионные переломы грудного и поясничного отде-
лов позвоночника, у 2 — остеомиелит позвоночника, у 1 —
остеомиелит крыла подвздошной кости и у 1 — перелом
костей таза. Только тщательное изучение анамнеза забо-
левания и его связи с имеющейся клинической картиной
позволяет точно установить генез абдоминального болево-
го синдрома в этой группе больных.
Затруднения в дифференциальной диагностике острого
аппендицита с опухолями органов брюшной
полости отмечены нами у 6 детей. Основными причи-
нами ошибок явились недостаточно полно собранный
анамнез, неправильная оценка результатов пальпации жи-
вота и ректального исследования, отсутствие онкологи-
ческой настороженности. Эти пациенты оперированы по
поводу так называемого простого аппендицита. При реви-
зии выявлены следующие новообразования: киста бры-
жейки подвздошной кишки (2), миксома илеоцекального
угла и червеобразного отростка (1), лимфосаркома (2), ге-
мангиома (1). Только одному ребенку диагноз кисты бры-
жейки был поставлен до операции. Для лимфосаркомы
77
RzGMU.info
Т а б л и ц а 7. Пороки развития и заболевания слепой кишки
и илеоцекального упа, стимулирующие острый аппеццищгг
Заболевание ч Число больных Из них опериро- ваны по сроч- ным показаниям
Недостаточность илеоцекального за- мыкающего аппарата 111 14
Колоноптоз 120 2
Спайки в области илеоцекального угла: спайка Лейна 8 8
мембрана Джексона 5 5
спайки илеоцекального угла, дефор- мирующие или перекручивающие отросток 44 44
спайки, фиксирующие неизменен- ный червеобразный отросток в ати- пичном положении 23 23
Подвижная слепая кишка 13 13
Незавершенный поворот толстой кишки 5
Всего... 331 114
(в связи с быстрой диссеминацией процесса) характерны
симптомы интоксикации, кахексия, повышение темпера-
туры и болевой синдром, симулирующие острый аппенди-
цит и заставляющие родителей впервые обратить внима-
ние на болезнь ребенка.
В настоящее время формируется еще одна очень боль-
шая группа детей, создающая феномен гипердиагностики
острого аппендицита. Речь идет о врожденных вариантах,
аномалиях, пороках развития слепой и ободочной кишки
и илеоцекального утла, которые создают условия для воз-
никновения тех или иных патологических коллизий. Эти
заболевания встречаются чаще, чем диагностируются. Мы
наблюдали 331 ребенка с этими аномалиями, из них 114
были оперированы по срочным показаниям с подозрени-
ем на острый аппендицит, что составило 1,5 % всех опера-
ций, предпринятых по поводу острого неосложненного
аппендицита. Характер пороков развития врожденных за-
болеваний приведен в табл. 7.
Клинически все перечисленные заболевания при рет-
роспективном анализе объединялись одним общим при-
78
RzGMU.info
Рис. 6. Спайка илеоце-
кальной области, вызы-
вающая цекоилеальный
рефлюкс.
знаком — рецидивиру-
ющим болевым абдо-
минальным синдро-
мом. Кроме того, для
этих детей были харак-
терны частые измене-
ния стула, когда запо-
ры перемежались с по-
носами (данных о на-
личии кишечной ин-
фекции не получено), а
иногда и наличие кро-
ви в стуле, что харак-
терно для дивертикула
Меккеля. В связи со
сложностью дооперационной диагностики основой диа-
гноза остается правильная интраоперационная интерпре-
тация обнаруженных изменений.
Чаще других заболеваний встречается недостаточ-
ность илеоцекального замыкающего
аппарата [Юдин Я.Б., Ковальчук Е.С., 1995]. Прояв-
ление этой недостаточности — цекоилеальный рефлюкс.
Причинами недостаточности являются недоразвитие
верхней губы илеоцекуса, недоразвитие уздечек, способст-
вующих смыканию губ заслонки, но самой частой причи-
ной, по данным Я.Д.Витебского, считается деформация
илеоцекального угла врожденной спайкой. В наших на-
блюдениях она была отмечена в 84 % случаев операций по
поводу цекоилеального рефлюкса (не только у пациентов,
которые были оперированы в экстренном порядке, но и
при плановых оперативных вмешательствах).
Недостаточность илеоцекального клапана проявляется
свободным переходом содержимого слепой кишки в тер-
минальный отдел и пальпаторно во время операции зия-
нием этого клапана, который свободно пропускает два
пальца со стороны слепой кишки. Осмотр илеоцекального
угла позволяет выявить хорошо кровоснабжающую сосу-
79
RzGMU.info
дами спайку, которая идет от терминального отдела тон-
кой кишки к слепой (рис. 6), меняя тем самым угол отхож-
дения тонкой кишки, что приводит к неполному замы-
канию просвета кишки верхней губой. Помимо аппендэк-
томии, для восстановления нормальных анатомических
взаимоотношений требуется обязательное рассечение
спайки, деформирующей илеоцекальный угол. Проверка
отдаленных результатов лечения у этих детей показала
полное отсутствие болевого синдрома, а при ирригогра-
фии — отсутствие рефлюкса. У этих пациентов всегда
можно обнаружить в анамнезе, что болевой абдоминаль-
ный синдром носит рецидивирующий характер.
Боль чаще всего начинается и локализуется в правой
подвздошной области, однако она менее интенсивна, чем
при аппендиците. Тошнота, рвота, повышение температу-
ры отсутствуют. При пальпации определяется болезнен-
ность в правой подвздошной области, которая не со-
провождается мышечной защитой. Для цекоилеального
рефлюкса характерен симптом Герца: левой рукой пережи-
мают восходящий отдел толстой кишки, правой пальпиру-
ют слепую кишку с направлением движений в сторону
терминального отдела подвздошной кишки; появляющее-
ся при этом «урчание», связанное с переходом кишечного
содержимого через илеоцекальный клапан, позволяет за-
подозрить наличие цекоилеального рефлюкса. Оконча-
тельный диагноз устанавливают при ирригографии.
"Шри воспалительном процессе в тер-
минальном отделе тонкой к и ш к и (болезнь
Крона) заболевание начинается остро, иногда ему пред-
шествуют перенесенные инфекции. Повышается темпера-
тура, ухудшается общее состояние, и на этом фоне по-
является постоянная боль в правой подвздошной области,
которая, как правило, усиливается на 2—3-й сутки заболе-
вания, что и заставляет обращаться за хирургической по-
мощью. Боль может сопровождаться рвотой или жидким
стулом. Трудности диагностики связаны с тем, что при
пальпации живота определяются все симптомы, характер-
ные для острого аппендицита (боль в правой подвздошной
области, напряжение мышц в правой подвздошной облас-
ти, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, бо-
лезненность при ректальном исследовании). Дифферен-
циальной диагностике помогают тщательно собранный
80
RzGMU.info
Рис. 7. Спайки в области илеоцекального угла.
анамнез о начале заболевания и анализ крови, свидетель-
ствующий о более выраженных воспалительных изме-
нениях, чем при остром аппендиците, а иногда о
лейкопении. Окончательно диагноз должен устанавли-
81
RzGMU.info
Рис. 8. Перегиб Лейна.
ваться после лапароскопического исследования или лапа-
ротомии.
Спайки в области и л ео ц ека л ьно го угла,
по данным В.Р.Брайцева, встречаются в 15 % всех опера-
ций, выполняемых по поводу аппендицита. Причинами бо-
левого синдрома у больных этой группы являются на-
рушения пассажа по кишечнику и дренажной функции
червеобразного отростка вследствие их деформации, а воз-
никающие застойные явления и боль симулируют острый
аппендицит. Спайки илеоцекального угла представляют
собой пленчатые образования, идущие, как правило, от ку-
пола слепой кишки к подвздошной или сигмовидной
кишке и деформирующие червеобразный отросток либо
фиксирующие его в атипичном положении (рис. 7). Спайка
Лейна представляет собой плотный тяж, направляющийся
от париетальной брюшины правой подвздошной области к
терминальному отделу тонкой кишки. Деформируя этот
отдел кишки, спайка вызывает перегиб Лейна (рис. 8).
Мембрана Джексона представляет собой тонкую вуалевую
спайку, богатую сосудами, которая проходит под латераль-
ным краем толстой кишки (рис. 9). Вместе с сосудами из со-
единительной ткани идут перемычки, которые, постепенно
расширяясь, подобно вееру, пересекают восходящую обо-
дочную и слепую кишку спереди и заканчиваются на меди-
82
RzGMU.info
Рис 9. Мембрана Джексона,
альной стенке толстой
кишки. Сама же кишка,
по описанию Джексона,
скользит внутри мем-
браны (подобно плоду в
амниотической оболоч-
ке), которая ограничи-
вает ее подвижность,
мешает перистальти-
ческим сокращениям и
вызывает перегиб киш-
ки. Иногда такая мем-
брана идет от парие-
тальной брюшины к
слепой кишке вверх, до-
стигает печеночного уг-
ла и сливается с поверх-
ностным слоем мезоко-
лон или прикрепляется
к нижнему краю пече-
ни. Все эти спаечные
процессы чаще всего проявляются длительным болевым
синдромом умеренной интенсивности. Практические вра-
чи, недостаточно ориентированные в этих изменениях, как
правило, во время операции устанавливают диагноз так на-
зываемого хронического аппендицита.
Одной из причин рецидивирующих болей в животе
могут быть подвижные слепая и восходя-
щая ободочная кишка. Избыточная подвижность
слепой кишки возможна при сохранении общей брыжей-
ки для подвздошной и начальной части толстой кишки
или при наличии собственной длинной брыжейки слепой
и восходящей кишки. Болевой симптом, выявляемый при
пальпации живота у этих детей, чаще всего сопровождает-
ся урчанием кишки. На операции обращают на себя вни-
мание свободное выведение слепой кишки в рану и общая
брыжейка слепой и подвздошной кишки.
Незавершенный поворот средней к и ш -
к и проявляется часто возникающей неопределенной,
нелокализованной болью в животе, возможна симптома-
тика перемежающейся кишечной непроходимости. Боль
иногда принимает острый характер, и детей доставляют с
83
RzGMU.info
диагнозом «острый аппецдтпдпг». Своевременная ирриго-
графия позволяет установить истинную причину заболе-
вания.
Большую группу пациентов с хроническим болевым
абдоминальным синдромом составляют дети с к о лоно-
пт о з о м . Для этого заболевания характерна рецидиви-
рующая боль в животе. Боль может носить стойкий харак-
тер, иметь различную локализацию и не сопровождаться
мышечным напряжением передней брюшной стенки. Ха-
рактерный признак при колоноптозе — выраженные в той
или иной степени функциональные расстройства толстой
кишки — хроничесшш запор до 2—3 дней и более
(у 56,7 % наших пациентов). Нередко колоноптоз сочетал-
ся с цекоилеальным рефлюксом, при этом пальпировалась
раздутая, урчащая болезненная слепая кишка, выявлялся
положительный симптом Герца. У 51,7 % наших паци-
ентов колоноптоз сопровождался цекоилеальным реф-
люксом.
Перечисленные врожденные изменения в илеоцекаль-
ном углу мало известны практическим хирургам, так как
не диагностируются ни до операции, но во время опера-
ции. При экстренном поступлении таким больным, как
правило, ставят диагноз «острый аппендицит», а при по-
вторных поступлениях производят аппендэктомию по по-
воду «хронического аппендицита». Мы глубоко убеждены,
что первично хроничесшш аппецдищп у детей практичес-
ки не встречается. Во всяком случае в связи с таким диа-
гнозом в последние 20—25 лет детей в клинике не
оперировали, разумеется, кроме тех, кто перенес аппенди-
кулярный инфильтрат и оперирован через 3—4 нед после
первичного обращения и рассасывания инфильтрата.
5.3. Урологические заболевания
В третью труппу заболеваний органов брюшной полоспт
мы включили урологические заболевания,
уцелъньш вес которых среди других причин болевого абдо-
минального сицлрома в последнее десяптлетие увеличил-
ся. С подозрением на острый аппендицит поступило
189 детей, у которых при детальном обследовании уста-
новлены урологические заболевания. Наиболее часто сре-
84
RzGMU.info
ди них встречались гидронефроз и уретерогидронефроз
(52 пациента), удвоение почки с хроническим пиелонеф-
ритом (87), мочекаменная болезнь (20), острый пиелонеф-
рит (18). Реже симулировали острый аппендицит, неф-
роптоз (9 детей) и острый цистит (3 ребенка).
Раннее выявление причин боли в животе именно у
этой группы детей имеет большое практическое значение,
так как иногда обращение к хирургу с предполагаемым
острым аппендицитом является первым и единственным
симптомом латентно текущего заболевания почек. Мы
считаем принципиально неверным ставить детям собира-
тельный диагноз «почечная колика» и стремимся конкре-
тизировать заболевание у каждого пациента.
Наименьшие сложности в дифференциальной диа-
гностике с острым аппендицитом представляет мочека-
менная болезнь, сопровождающаяся интенсивной
колющей либо приступообразной болью в животе. В отли-
чие от острого аппендицита эти пациенты мечутся, не на-
ходя покоя. Мальчики нередко в связи с иррадиацией
боли хватаются за половой член. Как правило, почечная
колика, вызванная конкрементом, сопровождается рво-
той, чаще всего неоднократной. В отличие от взрослых
больных у детей почечная колика не всегда сопровождает-
ся дизурическими явлениями. При пальпации живота оп-
ределяется боль по ходу бокового канала, иногда с ак-
тивным напряжением мышц передней брюшной стенки.
Выявляется также болезненность в правой поясничной
области при ее пальпации и особенно при поколачивании.
Важное значение в диагностике имеет исследование мочи,
в которой обнаруживаются свежие эритроциты (микроге-
матурия). Иногда при ректальном исследовании удается
пальпировать конкремент при его локализации в нижней
трети мочеточника.
Сложной остается дифференциальная диагностика
острого аппендицита у детей с гидронефрозом, уретероги-
дронефрозом, нефроптозом и другими пороками развития
верхних мочевыводящих путей. По нашим данным, имен-
но эта группа заболевания является доминирующей при-
чиной напрасных лапаротомии, выполняемых по поводу
так называемых простых форм аппендицита. Сложность
дифференциальной диагностики этих заболеваний заклю-
чается в том, что они не имеют характерной клинической
85
RzGMU.info
картины и могут протекать под маской различных болез-
ней, в том числе и острого аппендицита.
При гидронефрозе и уретерогидроне-
фрозе на почве стриктур болевой синдром тем больше
выражен, чем меньше степень дилатации полостной сис-
темы. Это объясняется тем, что гладкая мускулатура чаше-
чек, лоханки и мочеточника еще не потеряла способности
сокращаться и вызывать спазм. По мере нарастания дила-
тации и атрофии мышечных волокон интенсивность боле-
вого синдрома уменьшается и на первый план выступают
симптомы пиелонефрита. При этом для детей моложе
7 лет характерны жалобы на боль в животе, и лишь дети
старшего возраста более четко локализуют их в правой по-
ясничной области. Боль может сопровождаться повыше-
нием температуры, появлением тошноты и рвоты. При
пальпации живота, помимо боли в правой половине,
может выявляться защитное мышечное напряжение, осо-
бенно у детей младшей возрастной группы. Только нали-
чие качественных изменений в анализах мочи позволяет
заподозрить урологическое заболевание. При уретероги-
дронефрозах на почве пузырно-мочеточникового рефлюк-
са характерны повторные повышения температуры в
анамнезе, а также дизурические явления. Боль в животе у
этих больных не носит столь выраженного характера, гак
как отсутствует спастический компонент. При изменени-
ях в анализах мочи проводят более целенаправленное ис-
следование.
При нефроптозе боль, связанная с перегибом по-
чечной ножки и нарушением кровоснабжения почки,
может носить достаточно интенсивный характер. Болевой
синдром проявляется болью в поясничной области и
носит четко рецидивирующий характер, что всегда можно
отметить в анамнезе. Интенсивность боли, как правило,
возрастает при физической нагрузке, беге, прыжках.
Пальпация живота малоболезненна, хотя поколачивание
по поясничной области вызывает болевую реакцию. Из-
менений в моче, как правило, не отмечается.
В редких случаях дифференциальную диагностику ост-
рого аппендицита приходится проводить с острым пи-
елонефритом, особенно при его осложнении в виде
паранефрального абсцесса. Это особенно относится к
детям младшей возрастной группы, у которых слабая вы-
86
RzGMU.info
раженность паранефральной клетчатки и близость брю-
шины способствуют ее вовлечению в патологический про-
цесс вплоть до развития контактного перитонита, что мы
наблюдали у одного ребенка. Однако в отличие от острого
аппендицита здесь на первый план выступают гипертер-
мия, резкое ухудшение состояния, нарастание симптомов
гнойной интоксикации и болезненность, а иногда и выбу-
хание поясничной области, что заставляет целенаправлен-
но искать заболевание почек.
В ряде случаев приходится проводить дифференциаль-
ную диагностику тазового острого аппендицита с ост-
рым циститом, для которого характерна боль внизу
живота в сочетании с дизурическими явлениями. Однако
при цистите дизурические явления, как правило, предше-
ствуют развитию болевого синдрома, гак как он связан с
вовлечением в воспалительный процесс детрузора мочево-
го пузыря, в то время как при остром аппендиците боле-
вой синдром возникает первично. Изменения в моче при
остром цистите выражены в большей степени. Оконча-
тельный диагноз можно поставить после тщательного рек-
тального исследования.
Частота урологических заболеваний и трудности в диф-
ференциальной диагностике диктуют необходимость вы-
полнения анализа мочи каждому ребенку, поступающему
с подозрением на острый аппендицит, с обязательной ин-
терпретацией выявленной леикоцитурии, протеинурии
или микрогематурии. Ведущее место в диагностике раз-
личных уропатий принадлежит экскреторной урографии.
Большой опыт нашей клиники в ранней диагностике и ле-
чении урологических заболеваний позволил высказать и
подтвердить необходимость ее проведения в экстренном
порядке с дифференциально-диагностической целью, что
позволяет в самые ближайшие часы разрешить многие
диагностические задачи.
Показания к проведению неотложной экскреторной
урографии:
А боль в животе в сочетании с лейкоцитурией, протеину-
рией и гематурией;
• боль в поясничной области даже без наличия мочевого
синдрома;
• боль в животе в сочетании с дизурией;
87
RzGMU.info
• стойко рецидивирующий болевой абдоминальный син-
дром.
Урографическое исследование с учетом этих показаний
позволило выявить ряд урологических заболеваний
у детей, поступивших с подозрением на острый аппен-
дицит.
Абдоминальный синдром при острых заболева-
ниях яичек у детей связан с богатой иннервацией ор-
ганов мошонки и широкими нервными связями тестику-
лярного сплетения с нервными сплетениями забрюшин-
ного пространства. Болевой синдром возникает при меха-
ническом сдавлении сосудов и нервов гидатид, семенного
канатика, а также при повышении внутритканевого давле-
ния, вызванного воспалительным процессом в мошонке.
Поэтому всегда необходимо дифференцировать острый
аппендицит от указанных заболеваний [Юдин Я.Б., Са-
ховскийА.Ф., 1979].
Срочное проведение дифференциальной диагностики
необходимо при остром аппендиците и завороте
яичка. Недостаточно собранный анамнез и неполный
осмотр ребенка не позволяют правильно трактовать генез
болей в животе, и заворот яичка принимают за острый ап-
пендицит. Эта ошибка обусловливает, во-первых, ненуж-
ную лапаротомию, а во-вторых, что более серьезно, за-
поздалое оперативное вмешательство на органах мошон-
ки, так как диагностика заворота позже 6 ч от начала забо-
левания в 90 % случаев приводит к гибели органа.
Сложности в интерпретации болевого синдрома возни-
кают в первые часы заболевания, когда появляется боль с
иррадиацией в правую подвздошную область. Эта боль
очень часто расценивается детьми как начальная. Иногда
болевой абдоминальный синдром нивелирует боль в мо-
шонке, а иногда утаивается старшими детьми по психо-
генным мотивам. Для постановки точного диагноза важна
правильная оценка начала заболевания, которое обычно
сопровождается нарушением общего состояния, появле-
нием бледности, головокружения. Боль возникает остро и
носит интенсивный характер, в ряде случаев может сопро-
вождаться тошнотой или рвотой. Решающим моментом в
диагностике является, кроме осмотра, пальпация органов
мошонки, которую мы проводим всем детям с жалобами
88
RzGMU.info
на боль в животе. В отличие от острого аппендицита,
когда может наблюдаться подтянутость яичка к корню мо-
шонки (что связано с сокращением мышцы, поднимаю-
щей яичко), при завороте оно плотное, очень болезнен-
ное, с резко ограниченной подвижностью. Приподнима-
ние его усиливает боль. Следует подчеркнуть, что в тех
случаях, когда боль в правой подвздошной области связа-
на с заболеваниями органов мошонки, ее пальпация вы-
зывает субъективное ощущение усиления боли в животе.
Острое воспаление гидатид тоже нередко
сопровождается болевым абдоминальным синдромом, что
требует дифференциации от острого аппендицита, осо-
бенно в первые дни заболевания, когда воспалительный
процесс в мошонке выражен минимально. Поставить диа-
гноз в этот период позволяют тщательный осмотр и паль-
пация органов мошонки. В неясных случаях диагности-
ческие трудности может разрешить новокаиновая блокада
семенного канатика на стороне поражения. Исчезновение
боли в животе отвергает острый воспалительный процесс
в брюшной полости.
5.4. Гинекологические заболевания
На правильную диагностику гинекологических заболева-
ний у девочек отрицательно влияет очень важный факт.
Во взрослой хирургии у заболевших женщин с подозрени-
ем на острый аппендицит осмотр наружных половых орга-
нов и влагалищное исследование обычны и обязательны.
То же относится и к обязательному анамнестическому вы-
яснению особенностей менструального периода. У дет-
ских хирургов, естественно, не формируется обязательный
интерес к изучению «менструального» анамнеза и часто не
выполняется обязательное правило осмотра наружных по-
ловых органов, что отрицательно влияет на диагностику
этой группы заболеваний.
По данным литературы и нашим наблюдениям, аппенд-
эктомия у девочек производится в два, а иногда и в три
раза чаще, чем у мальчиков. Такое расхождение приходит-
ся на препубертатный и пубертатный периоды в основном
за счет «простых» форм аппендицита, тогда как деструк-
тивная форма регистрируется одинаково часто как у маль-
89
RzGMU.info
чиков, так и у девочек. Это связано с гипердиагностикой
аппендицита и недостаточным знакомством широкого
круга врачей с рядом заболеваний, симулирующих острый
аппендицит. Под нашим наблюдением находились 473 де-
вочки с гинекологическими заболеваниями, направлен-
ные в клинику с предположительным диагнозом «острый
аппендицит».
В последние годы, по нашим данным, значительно воз-
росло число девочек с первичным перитони-
том, вернее, с пельвиоперитонитом, который диагности-
рован у 206 больных этой группы. Заболевание чаще воз-
никает в возрасте 4—9 лет. В отличие от острого
аппендицита первичный перитонит во всех его формах на-
чинается остро, с одновременного появления боли в ниж-
них отделах живота и подъема температуры тела, которая
в первые же часы заболевания достигает 37,5—38 °C. Тече-
ние заболевания быстрое, общее состояние ухудшается
буквально по часам за счет нарастания интоксикации. По-
вышение температуры стойкое и не поддается обычной
жаропонижающей терапии. Боль постоянная, она быстро
распространяется на вышележащие отделы живота. При
осмотре обращает на себя внимание тяжелое или средне-
тяжелое состояние детей. При пальпации боль определя-
ется в нижних отделах живота, причем она симметрична в
отличие от боли при остром аппендиците. Напряжение
мышц передней брюшной стенки выявляют у всех боль-
ных, однако в первые часы заболевания оно выражено не-
резко и легко преодолимо. По мере прогрессирования
заболевания выраженность мышечного напряжения на-
растает. И напряжение мышц, и симптомы раздражения
брюшины, так же как и пальпаторная болезненность, вы-
являются симметрично. В диагностике может помочь об-
наружение вульвовагинита, хотя этот признак и не
является постоянным.
Для этого заболевания характерен высокий лейкоцитоз
(18—25 х 109/л) с выраженным палочкоядерным сдвигом,
которого не наблюдают при остром аппендиците. Наиболее
трудна дифференциальная диагностика в первые часы за-
болевания, когда синдром токсикоза может быть выражен
не столь ярко. В этих случаях необходимо акцентировать
внимание на возрасте ребенка, его половой принадлежнос-
ти, а главное — несоответствии сроков заболевания и выра-
90
RzGMU.info
женности перитонеальной симптоматики. Выполнение ла-
паротомии у этих детей является ошибкой. При хорошей
эндоскопической службе вмешательство должно ограни-
чиваться лапароскопией, которая одновременно позволяет
точно установить диагноз и санировать брюшную полость.
При сомнительной клинической картине острого аппенди-
цита допустимо динамическое наблюдение с проведением
дезинтоксикационной терапии, которая при пельвиопери-
тоните оказывает быстрый положительный эффект и по-
зволяет избежать напрасной операции.
Неперфорированная девственная плева обнаруживает-
ся в тех случаях, когда менструальная кровь или выделе-
ния накапливаются во влагалище (гематокольпос),
в матке (гематометра) или в трубах (гематосаль-
пинке). При скоплении менструальной крови плева вы-
пячивается и раздвигает малые половые губы. При рек-
тальном исследовании определяется эластическая опу-
холь, сдавливающая мочевой пузырь и прямую кишку.
Нередко переполненная кровью матка контурируется
через переднюю брюшную стенку в виде образования ок-
руглой формы, напоминающей переполненный мочевой
пузырь. Из анамнеза выясняется полное отсутствие мен-
струаций. У 4 из наблюдаемых нами 10 девочек с неперфо-
рированной девственной плевой вследствие недостаточ-
ного осмотра (пренебрежение ректальным исследовани-
ем) была предпринята операция по поводу ложно диагнос-
тированного острого аппендицита, и только на операции
по резко увеличенной матке установлен правильный диа-
гноз.
Причиной абдоминального синдрома у 51 девочки 12—
14 лет была предменструальная боль. Как
правило, она носит схваткообразный характер, иногда со-
провождается рвотой и поносом. Боль обусловливается
усиленной перистальтикой маточных труб и резким со-
кращением мышц матки. Живот в этих случаях болезнен-
ный в нижних отделах, часто напряженный, но мышечное
напряжение при повторных осмотрах и щадящей пальпа-
ции исчезает. Как правило, повышения температуры тела
и изменений в анализах крови не отмечается. В диффе-
ренциальной диагностике с острым аппендицитом боль-
шое значение имеет анамнез, так как можно установить
связь между появлением боли и предстоящей в ближай-
91
RzGMU.info
шие дни менструацией. При ректальном исследовании оп-
ределяется плотная и болезненная матка.
Апоплексия яичника в чистом виде встреча-
ется у девочек крайне редко. Обычно происходит разрыв
различных его кист — фолликулярных (29 наблюдений),
кист желтого тела (9), серозных кист (11), кист широкой
связки матки (5 наблюдений). Чаще встречается апоплек-
сия правого яичника. Для этого заболевания характерна
внезапная резкая боль в нижнем отделе живота среди пол-
ного благополучия, чаще во второй половине менструаль-
ного цикла (в фазе овуляции или в стадии васкуляризации
желтого тела). При анемической форме апоплексии отме-
чаются кратковременная потеря сознания, слабость, голо-
вокружение, мелькание перед глазами. При пальпации
живота определяется болезненность чаще в правой под-
вздошной области, однако напряжение мышц отсутствует.
Симптом Куленкампфа (симптом раздражения брюшины
при мягком животе), положительный. При ректальном ис-
следовании отмечается характерная разлитая болезнен-
ность, возникающая при смещении матки, а также
болезненность в области правого свода. Матка обычных
размеров, но иногда можно обнаружить болезненный и
увеличенный яичник.
При завороте придатков и завороте кис-
ты придатков клиническая картина одинакова и не
требует разграничения, гак как при этих заболеваниях
тактика исследования одинакова. Мы наблюдали 51 де-
вочку с таким заболеванием. У 37 был перекрут ножки
кисты правого (29) и левого (8) придатков, у 14 — заворот
непосредственно самих придатков. Трудности дифферен-
циальной диагностики перекрута с аппендицитом обу-
словлены наличием боли внизу живота, тошнотой,
рвотой, субфебрильной температурой. Правильный диа-
гноз до операции клинически поставлен у 17 девочек, а у
8 — во время лапароскопического исследования.
Заболевание при перекруте кисты или придатков начи-
нается с резкой периодически возникающей боли в ниж-
них отделах живота. Боль усиливается после нагрузки.
Возможны бледность кожи и слизистых оболочек, холод-
ный пот. В большинстве случаев приступы боли сопро-
вождаются тошнотой и рвотой, часто многократной. При
бимануальном исследовании через прямую кишку в об-
92
RzGMU.info
ласти придатков удается пропальпировать округлое опухо-
левидное образование, резко болезненное при попытке
смещения, нередко при этом происходит «самораскручи-
вание» образования.
Опухоли внутренних половых органов
встречаются у девочек разного возраста. Чаще это добро-
качественные кистозные тератомы (дермоидные кисты)
яичника, характеризующиеся медленным ростом и часто
протекающие бессимптомно. В клинической картине но-
вообразований яичников заслуживает внимания синдром
болей в животе, который иногда является первым и веду-
щим симптомом заболевания и развивается среди полного
здоровья. Боль обычно сильная, периодически нарастает,
локализуется в нижнем отделе живота, сопровождается
многократной рвотой. Иногда при пальпации определяет-
ся напряжение мыщц передней брющной стенки. Как и
при других гинекологических заболеваниях, важное зна-
чение в диагностике имеет ректальное исследование.
5.5. Системные заболевания
Клиническое значение системных заболеваний состоит в
том, что общие сдвиги в организме часто сопровождаются
определенными морфологическими изменениями в
брющной полости, которые могут вызвать клиническую
картину, весьма напоминающую острый аппендицит.
Разнообразие клинических проявлений ревматиз-
м а приводит к тому, что иногда этих больных направля-
ют в хирургическое отделение. Причиной служит развитие
перитонеального синдрома при ревматизме в связи с во-
влечением брющины в патологический процесс. Перито-
неальный синдром мы наблюдали у 12 детей, 4 из которых
были подвергнуты напрасной операции. Все больные
были в возрасте от 4 до 14 лет. Перитонеальный синдром
при ревматизме обусловлен аллергической реакцией брю-
щины, реже встречается истинный серозный перитонит.
Боль обычно носит коликообразный характер и возникает
внезапно. Чаще в начале заболевания боль локализуется в
эпигастральной области или в правой половине живота.
Очень характерна периодичность боли. Пальпация живота
почти не усиливает болевых ощущений. Типична смена
93
RzGMU.info
болевых точек, хотя она не носит характера летучести.
Мышечное напряжение незначительное и проявляется
лишь при длительной пальпации. Симптомы раздражения
брюшины наблюдаются редко. Температура обычно не
превышает 38 "С. В крови во всех случаях наблюдался лей-
коцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренной до 40—
50 мм/ч СОЭ. У данной группы пациентов перитоне-
альный синдром предшествовал другим проявлениям рев-
матизма, в частности поражению суставов. Как правило, у
детей значительно страдает общее состояние, что должно
служить отправной точкой в дифференциальной диагнос-
тике. Для верификации диагноза широко применялись
ревматические пробы и ЭКГ.
При геморрагическом васкулите (болезнь
Шенлейна—Геноха) боль в животе возникает вследствие
транссудации и кровоизлияний в стенку кишки и брюши-
ну. Образующиеся при этом субсерозные гематомы и ре-
активный выпот в брюшной полости вызывают усилен-
ную болезненную перистальтику, которая симулирует
клиническую картину острого аппендицита. Характерные
для этого заболевания петехиальные высыпания на ниж-
них конечностях и ягодицах облегчают дифференциаль-
ную диагностику. Ошибки в постановке диагноза воз-
можны в тех случаях, когда абдоминальный синдром опе-
режает появление сыпи, с чем мы столкнулись у 4 пациен-
тов. При ретроспективном анализе выявлен ряд особен-
ностей, позволивших в последующем у 8 детей заподо-
зрить болезнь Шенлейна—Геноха и отказаться от опера-
ции. В отличие от острого аппендицита при капилляро-
токсикозе боль в животе схваткообразная, без определен-
ной локализации, может длиться часами, а затем спонтан-
но исчезать (7 наблюдений). Несмотря на сильную боль,
брюшная стенка остается мягкой и хорошо доступной
пальпации (симптом расхождения между субъективной
оценкой и объективными критериями). Температура
обычно нормальная. При легкой форме заболевания лей-
коцитоз в крови отсутствует, однако при тяжелой достига-
ет 30 х 109/л, а СОЭ — 80 мм/ч. Кроме того, для тяжелой
формы геморрагического васкулита характерно падение
гемоглобина при повторных анализах крови. Один из ран-
них лабораторных признаков болезни Шенлейна—Гено-
ха — микрогематурия, связанная с повышенной проница-
94
RzGMU.info
емостью сосудов почек. Подобные изменения в моче пос-
ле исключения урологических заболеваний должны на-
править внимание врача на возможность капилляроток-
сикоза.
Причиной ошибок в диагностике острого аппендицита
может явиться абдоминальный синдром при сахарном
диабете! 1 1 больных) и чаще при его осложнениях —
кетоацидозе и диабетической коме (7 больных). Это лиш-
ний раз должно послужить поводом к самому тщательно-
му осмотру ребенка и интерпретации каждого выявлен-
ного симптома. Боль в животе при сахарном диабете воз-
никает внезапно, без определенной локализации. Собирая
анамнез и осматривая ребенка, следует обращать внима-
ние на такие симптомы, как жажда, полиурия, заметное
похудание, слабость, наличие ксантом в области ладоней
и стоп, появление диабетического румянца на лице, кото-
рые позволяют заподозрить сахарный диабет. В состоянии
прекомы у больных можно отметить запах ацетона изо
рта, наличие ацетона в моче, а также гипотонию, вялость,
апатию, сонливость. При малейшем подозрении на диабет
необходимо определять уровень сахара в крови, а при ус-
тановленном диагнозе проводить патогенетическое лече-
ние, на фоне которого боль в животе купируется само-
стоятельно. При диагностике диабетической комы ребе-
нок нетранспортабелен, и вся помощь ему должна прово-
диться на месте.
5.6. Заболевания червеобразного
отростка, не являющиеся
острым аппендицитом
Заболевания этой группы проявляются типичной клини-
ческой картиной острого аппендицита. Они встретились
нам у 12 детей. Дооперационная диагностика их не прин-
ципиальна, так как все они требуют хирургического лече-
ния, однако правильную интраоперационную диагнос-
тику мы считаем весьма важной. Она позволяет избежать
собирательного понятия «простой» аппендицит и поста-
вить точный диагноз, который подкрепляется гистологи-
ческим исследованием. В клинике оперированы 2 детей с
карциноидом червеобразного отростка, 3-е инородными
95
RzGMU.info
телами отростка, 2-е кистами отростка, у 1 ребенка на
операции обнаружен рак червеобразного отростка. По
одному наблюдению приходится на пневматоз, инвагина-
цию, заворот и гранулему отростка. В литературе можно
встретить упоминания об удвоении червеобразного от-
ростка, полном его отсутствии, о полипах отростка и о не-
которых других патологических процессах.
5.7. Роль лапароскопии
в дифференциальной диагностике
острого аппендицита у детей
Эффективность лапароскопии в дифференциальной диа-
гностике острого аппендицита и различных клинических
групп заболеваний представлена в табл. 8.
Первая группа — воспалительные и инфекцион-
ные заболевания (пневмония, тифы, дизентерия, гепати-
ты, псевдотуберкулез и др.). При тщательном и
специальном обследовании эти процессы имеют очень
много характерных признаков, способствующих правиль-
ному их распознаванию. В клинической картине преобла-
дают признаки общеинфекционного синдрома: головная
боль, температура, общая слабость, правильная оценка
которых позволяет поставить верный диагноз, не прибегая
к лапароскопии. Среди 428 пациентов, поступивших в
клинику с этими заболеваниями и подозрением на острый
аппендицит, правильный клинический диагноз был уста-
новлен у 328, и лишь у 15,2 % возникла необходимость в
применении лапароскопии для дифференциальной диа-
гностики. Особо следует остановиться на неспецифичес-
ком мезадените, поскольку он часто сопутствует вос-
палительным и инфекционным заболеваниям, особенно у
детей раннего возраста. Существовавшее ранее мнение о
невозможности его дифференциальной диагностики с
острым аппендицитом нуждается в пересмотре. Наличие
общеинфекционного синдрома той или иной степени вы-
раженности при неясном характере боли в животе и соот-
ветствующих изменениях в крови чаще позволяет ус-
тановить правильный диагноз, и лишь в 18,6 % случаев
возникает необходимость в лапароскопии. Мы полагаем,
что с каждым годом показания к ней при мезадените будут
96
RzGMU.info
Таблица 8. Эффективность лапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита
Группа заболеваний Число больных Вид диагностики и ее эффективность
клиническая интраоперационная лапароскопическая
абс. % абс. % абс. %
Первая* 428 328 76,6 35 8,2 65 15,2
Вторая 3416 2552 74,7 158 4,6 706 20,7
Третья 189 181 95,8 -Г — - 8 4,2
Четвертая 473 53 11.2 158 33.4 262 55,4
Пятая 47 18 38,3 23 48,9 6 12,8
Шестая 27 — — 27 100,0 — —
Всего.. 4580 3132 68,5 401 8,8 1047 22,7
Характеристику заболеваний по группам см. в тексте.
RzGMU.info
сужаться. Однако в ряде случаев этот процесс настолько
сходен с клинической картиной острого аппендицита, что,
даже предполагая возможный мезаденит, мало кто из хи-
рургов берет на себя смелость оставить ребенка без опера-
ции. Именно в подобных случаях выполнение лапаро-
скопии позволяет исключить операцию. В качестве иллю-
страции приводим пример.
Валера Ю., 13 лет, поступил в клинику 01.01.88 г. через 23 ч
после начала заболевания. Со слов мальчика, боль появилась в
области пупка, а затем переместилась в правую подвздошную
область, была постоянной и сопровождалась двукратным жид-
ким стулом и повышением температуры до 37 С. При объектив-
ном осмотре изменений органов грудной клетки не выявлено,
пульс 90 в 1 мин. При пальпации живота определялись резкая
болезненность в правой подвздошной области и напряжение
мышц передней брюшной стенки в этой же зоне. Симптом
Щеткина Блюмберга положительный. Рекгально — умеренная
болезненность правой стенки кишки. В то же время в анализе
крови изменений не было: л. 5,6 х Ilf/л, с. 59 %, мон. 2 %,
лимф. 37 %, э. 2 %. Ребенок наблюдался в течение 3 ч в диагнос-
тическом отделении, однако боль не купировалась, а локальная
симптоматика не исчезла. Несмотря на предполагаемый диагноз
острого аппендицита, негативные симптомы побудили выпол-
нить лапароскопию. Отросток оказался неизмененным, а в об-
ласти илеоцекального угла обнаружены лимфатические узлы до
3 см в диаметре. Дальнейшее целенаправленное лечение мезаде-
нита закончилось выздоровлением.
Вторая группа — хирургические болезни, имею-
щие симптомы, сходные с проявлениями острого аппен-
дицита. Особенно это касается заболеваний, связанных с
аномалиями развития цекоилеальной области. Среди них
наиболее часто встречаются колоноптоз. недостаточность
илеоцекального клапана, подвижная слепая кишка, лока-
лизованные спаечные процессы. Клиническая диагности-
ка при них нетрудна. По нашим данным, правильный
диагноз удается поставить у 74 % пациентов. Диагноз под-
тверждается рентгенологически и при проведении коло-
носкопии, а также при последуюшем плановом опера-
тивном вмешательстве.
Особенно важную роль играет лапароскопия у детей
младшего возраста в дифференциальной диагностике ост-
рого аппендицита с инвагинацией кишечника. Любые
клинические сомнения в диагностике этих заболеваний,
98
RzGMU.info
при которых в животе нередко обнаруживается объемное
образование, должны разрешаться с помошью лапароско-
пии, тем более что при инвагинации она помогает не толь-
ко распознать заболевание, но и выбрать метод лечения.
В целом же из 3416 больных этой группы лапароскопия
позволила установить истинную причину болей в животе у
706 (20,7 %), и лишь 4.6 % детей были оперированы на-
прасно.
Роль лапароскопии в третьей группе (урологи-
ческой) относительно невелика, так как обычные клини-
ко-лабораторные исследования, подкрепленные данными
экстренной- внутривенной урографии, позволяют быстро
и достаточно надежно установить правильный диагноз.
Частота проведения лапароскопии в данной группе соста-
вила лишь 4,2 % (у 8 детей из 189). Большое значение в
диагностике почечной патологии приобрел осмотр забрю-
шинного пространства — ретроперитонеоскопия.
В четвертой группе (заболевания внутренних
половых органов у девочек) роль лапароскопии чрезвы-
чайно велика. Именно у таких больных выполняют огром-
ное число неоправданных аппендэктомий. Первое место
по частоте среди болезней половых органов занимает
пельвиоперитонит (ранее применяли термин «первичный
перитонит»). У большой группы больных требовалось ве-
рифицировать диагноз путем лапароскопии, так как ис-
ключить острый аппендицит на основании клинических
данных было невозможно. При обнаружении пельвиопе-
ритонита удаляли гной через тубус лапароскопа, промыва-
ли брюшную полость, вводили антибиотики. Некоторые
больные были оперированы по поводу предполагавшегося
острого аппендицита, и на операции был обнаружен пель-
виоперитонит. Из 206 девочек, поступивших в нашу кли-
нику с пельвиоперитонитом за последние 5 лет, эндо-
скопия выполнена у 179 (86,9 %) и лишь у 8 (3,9 %) выпол-
нена операция по поводу предполагаемого острого аппен-
дицита. В настоящее время подобные ошибки единичны.
Огромное значение приобретает диагностическая лапа-
роскопия у девочек при первых менструациях: она позво-
ляет чаще всего наблюдать маточно-трубный рефлюкс
крови в свободную брюшную полость, чем и объясняется
«хирургическая» клиническая картина. "Удаление крови
облегчает состояние. Часто напрасная лапаротомия с уда-
99
RzGMU.info
лением червеобразного отростка необоснованно выполня-
ется при заболеваниях придатков (апоплексия яичника,
гидатиды фимбрий маточных труб). Клинический диагноз
этих состояний труден, отличить их от острого аппенди-
цита иногда невозможно. Вместе с тем лапароскопия бы-
стро решает и диагностические, и лечебные задачи, в
частности свободное удаление некротизированной гида-
тиды. Важнейшее значение имеет лапароскопия в диа-
гностике опухолей придатков у девочек.
Велико значение лапароскопии и в диагностике сис-
темных заболеваний, протекающих с болевым абдоми-
нальным синдромом ( п я т а я группа заболева-
ний), особенно при ревматизме. Тщательное клиничес-
кое обследование может помочь в установлении правиль-
ного диагноза. В сомнительных ситуациях целесообразнее
прибегнуть к лапароскопии, которая, выявляя неизменен-
ный червеобразный отросток при наличии обильного про-
зрачного выпота, не оставляет сомнений в абдоминальной
атаке ревматизма. Нам практически не пришлось восполь-
зоваться лапароскопией при болезни Шенлейна—Геноха
и диабетической коме, сопровождающейся болевым абдо-
минальным синдромом.
В шестой группе (заболевания червеобразного
отростка, не являющиеся острым аппендицитом) роль ла-
пароскопии весьма незначительна, так как клиническая
картина характеризуется всеми симптомами острого ап-
пендицита и потому их, как правило, оперируют; диагноз
верифицируется на операции.
Накопленный опыт диагностики и дифференциальной
диагностики острого аппендицита у детей, в том числе и
собственные наблюдения, убеждают в том, что даже при
самом тщательном осмотре больного ребенка нередко не
удается достоверно установить или отвергнуть диагноз
острого аппендицита. Поэтому совершенно оправдано по-
ложение о необходимости консультировать у хирурга всех
пациентов с болью в животе. Динамическое наблюдение в
стационаре и проведение необходимых дополнительных
обследований позволяют сократить число как гипер-, так
и гиподиагностических ошибок. Выработанный в клинике
дифференциально-диагностический алгоритм, проверен-
ный многолетним опытом большого коллектива хирургов,
показал его жизненность и достаточно высокую эффек-
100
RzGMU.info
тивность. Дальнейшее совершенствование дифференци-
ально-диагностических приемов связано с разработкой и
внедрением новых методов исследования, позволяющих
объективизировать каждое заболевание у детей с болевым
абдоминальным синдромом.
Глава 6
О ПОКАЗАНИЯХ КХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ1
В предыдущих главах акцент в изложении материала был
сделан на необходимости точной дооперационной диа-
гностики острого аппендицита с гем, чтобы оперировать
именно острый аппендицит, а не различные его «маски».
Лечебная тактика при остром аппендиците имеет принци-
пиальное значение и является общепризнанной. Она за-
ключается в немедленной госпитализации больного с
подозрением на острый аппендицит и как можно раннем
оперативном вмешательстве. При этом предполагаются
точная диагностика заболевания и выполнение операции
по строгим показаниям. Такое положение впервые приня-
то на Всероссийской конференции по острому аппенди-
циту в Ленинграде в 1933 г., которое в последующем со
всей определенностью было закреплено решениями 3-й
Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ор-
топедов в г. Воронеже в 1967 г., где отмечалось, что «... при
установлении диагноза острого аппендицита показана
срочная операция, независимо от формы острого аппен-
дицита, возраста больного и времени, прошедшего от на-
чала заболевания». Данное положение о врачебной так-
тике при остром аппендиците остается справедливым и в
настоящее время для тех хирургических отделений, где от-
сутствуют эндоскопические методы диагностики (лапаро-
скопия;. Именно внедрение лапароскопии позволило
пересмотреть это положение, поскольку дало возмож-
В написании главы принимал участие км.н. М.КБеляев.
Ю1
RzGMU.info
ность точно верифицировать диагноз и избежать напрас-
ных аппендэктомий.
Возможности углубленной клинической диагностики,
профессиональное проведение дифференциальной диа-
гностики, а также современные возможности использова-
ния инструментальных методов исследования в значи-
тельной мере поколебали принцип «в сомнении — опери-
руй», касающийся острого аппендицита.
Анализ литературы позволил нам выявить определен-
ную зависимость между степенью оперативной активнос-
ти (в нашем понимании) и гистологической структурой
удаленных отростков. Так, по данным Ш.Х.Мурлыга
(1957), при операбельности 95,6 % деструктивные формы
аппендицита выявлены у 22,9 % больных, недеструктив-
ные — у 77,1 %. В свою очередь Г.Н. Захарова и соавт.
(1974) сообщают, что при операбельности 58,9 % деструк-
тивный аппендицит установлен у 83,9 %, недеструктйв-
ный — у 16,1 %. На основании анализа 8561 аппендэк-
томий Ю.Г.Кудинский и соавт. (1981) показали, что с рос-
том хирургической активности за счет недеструктивных
форм аппендицита удельный вес удаленных червеобраз-
ных отростков без воспалительных изменений возрос с
2,47 до 26,28 %. Подобные соотношения, когда при по-
вышении оперативной активности уменьшается удельный
вес деструктивных форм и повышается процент неде-
структивных аппендицитов, отмечены многими авторами.
Это характеризует тот факт, что рост числа аппендэкто-
мий происходит за счет удаления «катаральных» и неизме-
ненных отростков, а также расширения показаний к опе-
рации у больных с недостаточно убедительными клини-
ческими признаками острого аппендицита [Тагиров К.Х.
и др., 1976; Кудинский Ю.Г. и др., 1981, 1985].
Так, по данным Э.А.Степанова и соавт. (1980), у 20 %
из 2660 больных в ближайшие годы после операции, вы-
полненной по поводу простого аппендицита, выявлены
другие заболевания, а у 40 % констатирована необосно-
ванность операции. По сообщениям других авторов, из
1362 больных у 32,7 % в сроки от 3 до 6 лет после удаления
неизмененного червеобразного отростка сохранялась боль
в животе, отмечавшаяся и до операции [Кюрегян А.С,
1979; Андреев Т.Н. и др., 1981]. Кроме того, авторы, изу-
чавшие отдаленные результаты консервативного лечения
102
RzGMU.info
1370 больных при неубедительном диагнозе острого ап-
пендицита, диагностировали впоследствии у 15 % из них
другие заболевания [Шрамм Г. и др., 1979]. Одним из наи-
более грозных осложнений аппендэктомии является раз-
витие спаечной кишечной непроходимости. О развитии
этого осложнения у больных, оперированных по поводу
аппендицита, П.Ф.Калитиевский (1970) пишет: «... более
чем у 70 % больных, страдающих от спаечной болезни,
первой операцией в анамнезе было удаление аппендикса.
При этом в подавляющем числе наблюдений по поводу
простых форм аппендицита». Э.А.Степанов и соавт. (1984)
наблюдали данное осложнение у 11,2 % больных, которым
была выполнена неоправданная аппендэктомия. В свою
очередь К.Мышкин и соавт. (1985), изучив причины появ-
ления кишечных свищей после аппендэктомии, установи-
ли, что в 13,95 % наблюдений они образовались после
аппендэктомии по поводу простого аппендицита.
Громадные статистические материалы, включающие
десятки тысяч наблюдений, свидетельствуют о том, что
отдаленные результаты аппендэктомии у больных про-
стым аппендицитом хтае, чем у больных с деструктивны-
ми его формами.
Большинством морфологов недеструктивная форма
аппендицита вообще не рассматривается как воспаление
червеобразного отростка. Изменения, характерные для
этой формы, обнаруживают в «попутно» удаленных черве-
образных отростках у детей, у которых ранее не было боли
в животе [Давыдовский И.В.,1956; Калитиевский П.Ф.,
1970; Исаков Ю.Ф. и др., 1986; Дронов А.Ф. и др., 1989].
Тем не менее многими авторами данная форма признается
как острый аппендицит, а частота аппендэктомии при от-
сутствии деструктивных изменений составляет у них 30—
60 % [Портной Ю.М. и др., 1986; Harrison M.W. et al.,
1984] и не имеет тенденции к снижению. Несоответствие
в подобных случаях клинического и морфологического
диагнозов выявляется в 20—70 % случаев. Усомниться в
подобной частоте недеструктивного острого аппендицита
заставляет тот факт, что у детей с подобным диагнозом
уже на операции, в ближайшем послеоперационном пе-
риоде и в отдаленные сроки после аппендэктомии обнару-
живаются заболевания, послужившие причиной абдоми-
нального синдрома [Степанов Э.А. и др., 1983].
103
RzGMU.info
В проблеме выбора врачебной тактики при подозрении
на острый аппендицит остается весьма важным (но в то же
время дискуссионным) вопрос о стадийности развития
морфологического процесса при остром аппендиците.
Одни авторы считают, что острый аппендицит представ-
ляет собой единое стадийное заболевание, при котором
катаральная форма постепенно переходит в флегмоноз-
ную, а затем и в гангренозную [Гуревич Н.И., 1957; Ку-
зин М.И., 1966; Грейман А.А., 1969; Парфирьев Г.М.;
1974]. Другие же утверждают, что каждая форма острого
аппендицита развивается самостоятельно [Русаков А.В.,
1957; Арапов ДА. и др., 1968; Калитиевский П.Ф.: 1970;
Симонян К.С., 1970; Малюгина ТА. и др., 1973].
Если придерживаться мнения о стадийности развития
острого аппендицита, то для выжидательной тактики нет
оснований, а необходима более ранняя операция, пока ка-
таральный аппендицит не прогрессировал и не перешел в
деструктивный. В свою очередь признание того, что малые
формы острого аппендицита развиваются самостоятельно
и не обязательно переходят в следующую деструктивную
стадию, позволяет занимать выжидательную позицию.
Усомниться в бесспорности стадийности аппендицита
позволяют экспериментальные работы М.И.Брякина и
соавт. (1974), которые писали: «... если бы катаральный
аппендицит был исходной морфологической формой, то в
клинике и эксперименте в ближайшие часы заболевания
он являлся бы если не единственной, то резко превали-
рующей формой; с удлинением срока после начала забо-
левания нарастало бы количество больных с флегмоноз-
ным аппендицитом, а с катаральным соответственно
уменьшалось...». Ряд авторов [Бялик В.Л. и др., 1955; Руса-
ков А.В., 1957; Захарова Г.Н. и др., 1974] считают ката-
ральный аппендицит самостоятельной формой с воз-
можным обратным развитием процесса. Мы, каки многие
другие авторы [Крук И.Н., 1985; Дронов А.Ф. и др., 1989;
Долецкий С.Я. и др., 1990], допускаем подобную возмож-
ность, что подтверждается многочисленными клиничес-
кими наблюдениями.
Однако на основании только клинической картины
острого аппендицита, как бы ярко она ни была выражена,
хирург не может судить об анатомической форме заболе-
вания. Поэтому как только будет точно установлен диа-
104
RzGMU.info
гноз острого аппендицита, больного надо туг же опериро-
вать. Но как быть с пациентами, у которых клиническая
картина не выражена или воспалительный процесс пошел
на убыль? Как поступать с больными, у которых только
подозревается острый аппендицит? Мы считаем, что фор-
мулирование диагноза острого аппендицита в стадии зати-
хания является недопустимым и имеет лишь историческое
значение. В неотложной хирургии не может быть рас-
плывчатых понятий, особенно при формулировании диа-
гноза «острый аппендицит». Когда в истории болезни
появляется это словосочетание без вопроса, пациент неза-
медлительно должен быть оперирован независимо от
числа приступов. В то же время, если есть сомнения в диа-
гнозе острого аппендицита, а клиническая картина воспа-
лительного процесса в брюшной полости пошла на убыль,
торопиться с операцией не следует. Мы считаем, что в
таких случаях необходимо наблюдение, которое не только
не вредит, но и способствует установлению диагноза.
Закономерен вопрос: не привела ли такая сдержанная
тактика к увеличению числа детей с просмотренным диа-
гнозом острого аппендицита, т.е. не перерастает ли кли-
нически проблема гипердиагностики в проблему гипо-
диагностики? Наш опыт свидетельствует о том, что подоб-
ные опасения несостоятельны. Из 11 361 ребенка, которых
наблюдали в динамике, только 9 (0,08 %) были отправле-
ны домой, но затем они вернулись с клинической карти-
ной острого аппендицита и были оперированы. Еще 3 де-
тей (0,03 %) были задержаны в клинике, и операция им
была выполнена в первые сутки их пребывания без каких-
либо осложнений.
Мы считаем, что при сомнении в наличии острого ап-
пендицита следует направить усилия хирурга на точность
дооперационной диагностики этого заболевания.
В настоящее время особую актуальность приобретает
разработка объективных методов диагностики острого ап-
пендицита, так как оценка местных симптомов в боль-
шинстве случаев страдает субъективизмом и увеличивает
вероятность необоснованной аппендэктомии.
Помимо почасового наблюдения за динамикой мест-
ных симптомов и исследования периферической крови, в
трудных для диагностики случаях используют скрининго-
вые методы исследования, позволяющие не только под-
105
RzGMU.info
твердить или опровергнуть диагноз острого аппендицита,
но и верифицировать истинное заболевание у ребенка.
Обязательными являются рентгенография грудной клетки
при подозрении на пневмонию, исследование активности
трансаминаз для дифференциальной диагностики вирус-
ного гепатита и острого аппендицита, по показаниям вы-
полняют неотложную экскреторную урографию, предпо-
лагая, что болевой синдром служит проявлением уропа-
тий, и т.д. Диагностика острого аппендицита у детей
должна предусматривать своевременное распознавание
деструктивных форм воспаления до развития осложнений
и максимальное сокращение числа аппендэктомии в тех
случаях, когда воспалительные изменения в червеобраз-
ном отростке минимальны. Среди используемых для этой
цели методов несомненное преимущество имеет лапаро-
скопия, при которой диагностика острого аппендицита
строится на выявлении признаков аппендицита, а при их
отсутствии — на установлении причины болевого синд-
рома.
За период с 1984 по 1994 г. лапароскопия выполнена
нами у 1624 детей, поступивших с подозрением на острый
аппендицит. Оказалось, что этот метод обладает самой вы-
сокой диагностической информативностью. Так, у 616 де-
тей (37,4 % из числа обследованных) был подтвержден
диагноз деструктивного аппендицита. У 65 (4 Sc) выявле-
ны инфекционные заболевания, у 578 (36 %) — неспеци-
фический мезаденит, у 65 (4 %) — спайки в области
илеоцекального угла, у 176 (10,8 %) — первичный перито-
нит, у 20 (1,2 %) — апоплексия яичника, у 18 (1,1 %) —
воспалительные заболевания половых органов, у 22
(1,4 %) — перекрут гидатид маточных труб, у 26 (1,6 %) —
маточно-трубный рефлюкс; у 38 детей (2,5 %) — измене-
ния в брюшной полости отсутствовали.
Дальнейшее наблюдение за детьми, у которых воспали-
тельные изменения в червеобразном отростке не обнару-
живались или носили вторичный характер, показало, что
воспалительный процесс в отростке не развивался и никто
из них в дальнейшем не был оперирован.
Планомерное клиническое обследование, применение
объективных методов диагностики, правильная трактовка
операционных находок позволяют в большинстве случаев
дифференцировать острый аппендицит и другие сходные с
106
RzGMU.info
ним по клинической картине заболевания и. следователь-
но. снизить частоту ошибочных диагнозов, избежать не-
обоснованных аппендэктомии. При таком подходе в
последние годы число операций, выполненных в клинике
по поводу простого аппендицита, составило 6—4 % (в раз-
ные годы), эти операции чаше всего были выполнены при
игнорировании детским хирургом необходимости лапаро-
скопического исследования.
Принципиальная тактика ограниченных показаний к
операции при катаральном и простом аппендиците не вле-
чет за собой увеличения числа деструктивных форм остро-
го аппендицита, однако такая тактика должна приме-
няться только при должной объективизации диагностики,
в частности, путем использования ряда лабораторных и
инструментальных методов.
В связи с этим диагностика острого аппендицита у
детей должна предусматривать своевременное распознава-
ние явных форм воспаления до развития осложнений (пе-
ритонит. перфорация) и максимальное сокращение на-
прасных аппендэктомии в случаях, когда воспалительные
изменения в червеобразном отростке не определяются
либо сомнительны. Основным приемом остается динами-
ческое клиническое почасовое наблюдение за ребенком в
условиях стационара. Мы согласны с мнением С.Я.Долец-
кого и соавт. (1990) о том. что «... продолжительность на-
блюдения за больным до постановки диагноза нецеле-
сообразно регламентировать какими-либо временными
рамками. Срок наблюдения определяется индивидуально.
В противном случае заметно увеличится количество неде-
структивных форм аппендицита, а в лучшем случае — диа-
гностических лапароскопии».
В этом отношении очень важно мнение патологоанато-
ма Н.К.Пермякова (1992), который, критикуя неубеди-
тельную позицию В.И.Колесова об обязательном рас-
ширении показаний к аппендэктомии за счет признания и
оправдания простой формы острого аппендицита, указы-
вает, что распространившееся в Москве сдержанное отно-
шение, к обязательной операции при сомнительных приз-
наках острого аппендицита не только не привело к по-
вышению летальности, но даже, наоборот, выявило тен-
денции к перманентному ее снижению.
Таким образом, только четко сформулированный до-
107
RzGMU.info
операционный клинический диагноз острого аппендицита
является прямым показанием к проведению операции, и
только с этого времени планируемое вмешательство долж-
но рассматриваться именно как неотложное. В решении
этого важнейшего вопроса надо идти не более легким
путем удаления «невинных» отростков при малейшем по-
дозрении на аппендицит, а путем вдумчивого, дифферен-
цированного подхода к каждому больному, путем инди-
видуализации показаний к аппендэктомии в каждом кон-
кретном случае.
Глава 7
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ АППЕНДЭКТОМИИ
БЕЗ ПЕРЕВЯЗКИ КУЛЬТИ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Результаты лечения острого аппендицита принято оцени-
вать по показателям летальности и послеоперационных
осложнений, наиболее тяжелые из которых требуют по-
вторных оперативных вмешательств. До настоящего вре-
мени ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходи-
мость, абсцессы брюшной полости и другие осложнения
после аппендэктомии у детей составляют 1,2—6,8 %
[Бродский Б.Ф., Захарчук И.Я., 1982; Долецкий С.Я. и др.,
1982]. При этом релапаротомии выполняются в 0,7—6,2 %
случаев. Вероятность летальных исходов после повторных
операций у детей чрезвычайно высока и колеблется от 28,2
до 65,4% [Гордеева И.П., 1974; Какулиа А.Т., 1970]. Не-
удовлетворенность результатами лечения острого аппен-
дицита у детей заставляет искать причины осложнений и
возможные пути их профилактики.
Причины осложнений при остром аппендиците у
детей, ведущих к повторным операциям, однозначной
трактовки не получили. Так, по данным Н.К.Георгиу с
соавт. (1982), M.W.Hamson с соавт. (1984), основным фак-
тором служит поздняя госпитализация детей с уже развив-
шимися и далеко зашедшими осложнениями основного
108
RzGMU.info
заболевания. На распространенный перитонит к моменту
поступления больного в стационар как ведущую причину
его прогрессирования в послеоперационном периоде ука-
зывали В.Е.Щитинин (1982), H.Schroder и соавт. (1976),
A.Safar и соавт. (1986). Стойкий парез кишечника, возни-
кающий в результате гнойного воспаления в брюшной по-
лости, может создавать условия для возникновения спаек
и кишечной непроходимости. Так или иначе большинство
авторов рассматривают осложненный аппендицит как ве-
дущую причину прогрессирующего перитонита в после-
операционном периоде.
Однако внимательное изучение литературы убедило
нас в том, что повторные операции и при неосложненном
аппендиците не являются редкостью [Томчин Я.Н. и др.,
1974; Топузов В. С. и др., 1978; Прутовых Н.Н. и др., 1982].
Более того, нам встретились сообщения, в которых приво-
димое число повторных операций при неосложненном ап-
пендиците было не меньше, а даже превышало число
повторных вмешательств при аппендикулярном перито-
ните. Так, Ю. А.Тихо но в и соавт. (1982) привели данные о
том, что из 19 детей с острым аппендицитом, подвергну-
тых релапаротомии, 11 пациентов были ранее оперирова-
ны по поводу неосложненной формы острого аппен-
дицита. По материалам H.HassletH соавт. (1983), из 17 по-
вторных операций у 2 больных первичное вмешательство
было осуществлено по поводу простого аппендицита, а у
8 — по поводу флегмонозного. По данным Э.А.Степанова
и соавт. (1983), O.Gilmore и соавт. (1974), только гнойные
осложнения после удаления неизмененных или малоизме-
ненных отростков могут встречаться у 2,8—10 % пациен-
тов. Н.Б.Ситковский и соавт. (1983), проанализировав
причины повторных операций, сообщили, что «...каж-
дая пятая релапаротомия (разрядка наша. —
Я.Ю.) выполняется у ребенка с простым аппендицитом».
Второй по частоте причиной повторных хирургических
вмешательств при остром аппендиците у детей являются
абсцессы брюшной полости. В работах АИ.Ленюшкина с
соавт. (1964), В.СЛопузова с соавт. (1978), Ю.Ф.Исаковас
соавт. (1980) показано, что в послеоперационном периоде
гнойники чаще развиваются при аппендикулярном пери-
тоните, когда в брюшной полости имеется патологичес-
кий субстрат, не полностью удаленный при первой опера-
КТ?
RzGMU.info
ции. Однако другие сообщения противоречат данному по-
ложению. Так, К.В.Владимиров (1958), изучив частоту
внутрибрюшных абсцессов при различных формах остро-
го аппендицита, показал, что при осложненных формах
они встретились в 2,7 %, а при неосложненных — в 3,4 %
наблюдений. Подобные же сведения приведены В.А.Куд-
рявцевым с соавт. (1985), установившими, что из 26 детей
с послеоперационными гнойниками брюшной полости 16
были ранее оперированы по поводу неосложненного ап-
пендицита. Абсцессы брюшной полости при простом и
флегмонозном аппендиците, по данным литературы,
встречаются достаточно часто — у 0,4—6,3 % больных
[Кущ Н.Л. и др., 1982; Овчинников В А, 1985; Graham G.N.
et al., 1980].
Спаечная кишечная непроходимость после аппендэк-
томии составляет 1,5—4 %. Большинство исследователей
подчеркивают, что спаечный процесс развивается чаще
после аппендэктомии, осложненной перитонитом, а
также после грубого манипулирования во время операции,
при тампонаде и дренировании брюшной полости [Булы-
гина Н. В., Буров И.С, 1974; Арапов Д.А и др., 1976; Зем-
ляной А.Г., 1989]. Однако при неосложненном аппен-
диците воздействие этих факторов сведено к минимуму, а
спаечная кишечная непроходимость встречается не реже,
а иногда даже чаще, чем при осложненных формах заболе-
вания. Так, С.Я.Долецкий (1979) сообщил, что удельный
вес в структуре поздней кишечной непроходимости среди
больных с осложненным аппендицитом составил 9,5 %, с
неосложненным — 17 %. По данным Г.А.Баирова с соавт.
(1982), из 161 ребенка с непроходимостью кишечника,
возникшей после аппендэктомии, только 29 % были ранее
оперированы по поводу перитонита, а у остальных во
время первой операции был выявлен простой либо флег-
монозный аппендицит. El. Cardso (1982) сообщил о сход-
ных наблюдениях: по его данным, из 44 детей с поздней
спаечной кишечной непроходимостью у 24 первой была
выполнена операция по поводу неосложненного аппенди-
цита. Более того, Х.Х.Хамдамов (1981) подчеркнул, что в
его наблюдениях из 57 пациентов со спаечной кишечной
непроходимостью у 43 первая операция выполнялась по
поводу катарального аппендицита. F.Croci et al. (1980),
W.Popp (1982) указывают, что внутрибрюшинные сраще-
но
RzGMU.info
ния после аппендэктомии чаще встречаются после удале-
ния малоизмененных аппендиксов. В частности, по дан-
ным W.Popp, в структуре ранней спаечной непрохо-
димости удельный вес аппендэктомии по поводу простого
аппендицита составил 40,5 %, по поводу флегмонозного —
11,4%.
Изучая причины послеоперационных осложнений,
многие авторы основное внимание сосредоточивают на
технических ошибках выполнения операций, считая, что
большинство аппендэктомии производится малоопытны-
ми хирургами. Высказывается мнение, что причинами ос-
ложнений после аппендэктомии являются маленький
разрез, нетипичный или неправильный доступ и связан-
ное с ним грубое манипулирование на кишечнике, веду-
щее к появлению десерозированных участков. Другие
авторы видят причины осложнений в повышении виру-
лентности микрофлоры на фоне сенсибилизированного
организма. В.КТауен и соавт. (1982) объясняют их анато-
мо-физиологическими особенностями детского организ-
ма. Большинство же авторов считают, что основной при-
чиной послеоперационных осложнений являются техни-
ческие ошибки аппендэктомии. К такого рода техничес-
ким погрешностям относят сквозной прокол кишечной
стенки во время наложения кисетного шва [Сутягин А.Г.,
1973], излишне большой кисетный шов [Ильичев В.В.,
1981], частичное сохранение инфицированной слизистой
оболочки отростка [Люлька А.Н. и соавт., 1986], избыток
оставленной культи [Чуланов Б.И., 1967], лигирование ос-
нования отростка нерассасывающимся шовным материа-
лом [Магяшин И.М. и др., 1974], тугое затягивание нити
кисетного шва или основания отростка [Долецкий С.Я.,
1984]. Некоторые авторы причиной воспалительного про-
цесса в правой подвздошной области считают остаток
перевязанной брыжейки червеобразного отростка, кото-
рая инфицируется вследствие тромбоза сосудов и оседа-
ния патогенной микрофлоры [Горяйнов В.Ф., 1974].
Безусловно, технические ошибки при выполнении
операции играют известную роль в генезе послеопераци-
онных осложнений, однако трудно согласиться с тем,
что одно лишь совершенствование стандартной опера-
тивной техники является надежным средством их про-
филактики.
111
RzGMU.info
Изучение периодической печати показало, что уже на
протяжении многих лет не потеряли своей остроты и про-
должают обсуждаться технические детали самой аппенд-
эктомии. Этому вопросу были посвяшены многие докла-
ды на съездах и конференциях. На страницах журнала
«Клиническая хирургия» Ю.А.Рагнером (1970) была нача-
та дискуссия о технических проблемах аппендэктомии, а
М.О.Джаубаевым с соавт. (1990) поставлен вопрос о непо-
средственной связи методики аппендэктомии с послеопе-
рационными осложнениями. За последнее десятилетие на
страницах отечественной и зарубежной печати выявилось
большое число публикаций о различных методиках обра-
ботки культи червеобразного отростка, предложенных с
целью профилактики послеоперационных осложнений
[Ильичев В.В.. 1980; Шатилов И.П.. 1981; Руттен-
бург Г.М. и др., 1982; Головко Ф.З. и др., 1984; Люль-
ка А. Н. и др., 1986; Олейников В А и др., 1990; Спар-
puis J.. 1981; Rubio Р. el al.. 1982: Pieper R. el al.. 1983:
Domingues E., 1984].
С момента первой аппендэктомии предлагались много-
численные ее варианты, суть которых сводилась к трем ос-
новным принципам:
• экстирпационный — аппендикс удаляли вместе с участ-
ком стенки слепой кишки с последующим швом ее
стенки;
• инвагинационный — отросток целиком погружали в
просвет слепой кишки;
• ампутационный — выполняли ампутацию отростка с
последующей обработкой его культи.
Аппендэктомия по принципу экстирпации отростка в
хирургии детского возраста не применялась вследствие
повышенного риска осложнений. Принцип инвагинации
неудаленного отростка исключал возможность инфициро-
вания брюшной полости во время операции, так как ап-
пендикс полностью вворачивался в просвет слепой кишки
без его последующего вскрытия и самостоятельного от-
торжения на 11—12-е сутки [Руттенбург Г.М. и др.. 1981].
Однако из-за ограниченных показаний (только простая
форма острого аппендицита) эта методика распростране-
ния не получила.
В хирургии детского возраста общепринятым стал ам-
112
RzGMU.info
нутационный принцип аппендэктомии с двумя наиболее
распространенными способами обработки культи черве-
образного отростка. Лигатурному методу аппендэктомии,
предложенному С.Д.Терновским (1956), и лигатурно-по-
гружному в последние годы вновь начали отдавать пред-
почтение большинство детских хирургов.
Суть лигатурного метода заключается в перевязке ос-
нования червеобразного отростка нерассасывающимся
шовным материалом и оставлении неперитонизирован-
ной культи в брюшной полости после тщательной обра-
ботки ее 5 % настойкой йода. Использование этой ме-
тодики в хирургии детского возраста оправдывалось необ-
ходимостью избежать деформации купола слепой кишки и
связанных с ней осложнений у маленьких пациентов. Од-
нако и в хирургии взрослых лигатурная методика аппенд-
эктомии считалась вполне приемлемой при остром аппен-
диците. Более того, многие авторы считали ее альтерна-
тивной обычной методике. Так, большим сторонником ее
был М.А.Кимбаровский (1966), который полагал, что при-
менение ее позволяет избежать как гнойных осложнений
после аппендэктомии, так и послеоперационной кишеч-
ной непроходимости. Среди больных (61 пациент), кото-
рым было выполнено чревосечение по различным пово-
дам, после аппендэктомии лигатурным способом автор не
встретил сращений в области слепой кишки. Вместе с тем
попытки применять эту методику у взрослых вызывали се-
рьезные возражения. В частности, на I Всероссийском
съезде хирургов (1956) после подведения итогов дискуссии
по методике обработки культи червеобразного отростка
было принято решение, что применение лигатурного спо-
соба аппендэктомии необоснованно и противоречит ос-
новному принципу брюшной хирургии, согласно которо-
му любое место оперативного вмешательства должно по-
крываться брюшиной.
В хирургии детского возраста лигатурная методика ап-
пендэктомии доминировала в ряде клиник достаточно
долгое время. Особенно показанным данный метод счи-
тался у маленьких детей. Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов при-
менили его у 84 % детей в возрасте до 3 лет. По данным
А.И.Ленюшкина (1966), использование лигатурной аппенд-
эктомии позволило сократить число релапаротомий с 2.5
до 0,5 %. Однако наблюдения других авторов не всегда
113
RzGMU.info
подтверждали это. В частности, на 2-й Всероссийской
конференции детских хирургов (1966) М.Н. Степанова и
соавт. отметили, что одной из причин летальности среди
детей с острым аппендицитом явился перитонит, возни-
кавший преимущественно у тех пациентов, которым ап-
пендэктомия произведена лигатурным способом. Об от-
сутствии преимущества лигатурной методики свидетельст-
вуют работы А.А.Русанова с соавт. (1980), J.Babut et al.
(1979). Авторы в экспериментальной и клинической рабо-
те показали, что некроз неперитонизированной культи
червеобразного отростка является источником воспали-
тельного процесса в области слепой кищки и может по-
служить причиной самых разнообразных осложнений
вплоть до перитонита. Проводимые в течение ряда лет
многочисленные попытки усовершенствовать эту методи-
ку аппендэктомий не смогли улучшить результаты ее при-
менения, поэтому в последние годы показания к лига-
турной аппендэктомий значительно сократились [Долец-
кий С.Я., 1984].
Самой надежной профилактикой послеоперационных
осложнений, по мнению Л.М.Шора с соавт. (1966), могла
служить только аппендэктомия, основанная на принципе
перитонизации культи червеобразного отростка. Однако
анализ литературы показал, что при погружном методе ос-
ложнения встречаются не реже, чем при лигатурном, и
большинство из них требует повторных вмешательств
[Кущ Н.Л. и др., 1971; Мишарев О.С. и др., 1973; Пруто-
вых Н.Н. и др., 1982; Ситковский Н.Б. и др., 1983]. Основ-
ной причиной релапаротомии служил сформировавшийся
внутри кисетного шва гнойник, дававший начало распро-
страненному или ограниченному перитониту и спаечной
кишечной непроходимости.
Возникновение абсцесса внутри кисетного шва как
причины спаечного процесса в области купола слепой
кищки по-разному расценивалось авторами. Одни счита-
ли, что это весьма редкое явление. В частности, Э.И.Чуп-
рова описала 3 таких случая на 3637 аппендэктомий. По
мнению других, это достаточно распространенное явле-
ние, которое служит причиной осложнений в 0,1—0,4 %
случаев [Сутягин А.Г., 1973; Вебер Б. и др., 1982; Мирза-
Авакян Г.Л. и др., 1984]. НЛ.Кущ и соавт. (1971), анали-
зируя причины релапаротомии при остром аппендиците у
114
RzGMU.info
детей, отметили, что источником послеоперационного пе-
ритонита в 11 случаях из 31 явился интрамуральный гной-
ник на месте погруженной культи червеобразного
отростка.
D.Pellerin (1971) привел данные о 35 подобных ослож-
нениях у 6027 детей, оперированных по поводу простого
аппендицита. Н.Н.Прутовых и соавт. (1982) указывают,
что флегмона культи червеобразного отростка занимает
третье место по частоте среди прочих релапаротомий. До-
бавим, что в литературе часто упоминается такое самосто-
ятельное осложнение, как недостаточность кисетного
шва, являющееся источником перитонита. Оно трактуется
как техническая погрешность при его наложении [Генера-
лов А.И. и др., 1982; Поляков Н.Г. и др., 1985; Harri-
son M.W. et al., 1984]. На наш взгляд, в основе несосто-
ятельности серозно-мышечного шва лежит сформировав-
шийся абсцесс культи, а следовательно, гнойный «куль-
тит» встречается гораздо чаще, чем диагностируется.
Формирование гнойника на месте погруженной куль-
ти, как правило, не сопровождается клиническими прояв-
лениями и обнаруживается лишь после его опорожнения
в брюшную полость с развитием перитонита или абсцесса
в правой подвздошной области [Сутягин А.Г., 1973; Рот-
ков И.Л., 1980]. Характерно, что прорыв гнойного скопле-
ния из культи происходит обычно на 5-е сутки после
операции, что позволило зарубежным авторам даже ввести
специальный термин — «синдром пятого дня» [Рго-
chiantzA. et al., 1966; SchmauseAK. et al., 1975; Merer G.,
1979; Gemperle A. et al., 1982]. По мнению А.П.Подонен-
ко-Богдановой с соавт. (1980), условием для опорожнения
абсцесса культи в брюшную полость служил выраженный
воспалительный процесс в основании отростка, переходя-
щий на купол слепой кишки. Клинические наблюдения
других авторов, напротив, показали, что перитонит вслед-
ствие формирования гнойника внутри кисетного шва
чаще возникает после удаления малоизмененных или не-
измененных отростков [Calvet J.P. et al., 1961; Weber B.W.,
1978; Berlien P. et al., 1980].
Обсуждая причину формирования гнойников в облас-
ти культи, большинство хирургов склонны связывать ее
лишь с нарушением техники обработки основания черве-
образного отростка, считая, что грамотно выполненная
115
RzGMU.info
аппендэктомия не должна сопровождаться послеопераци-
онными осложнениями. Не отрицая роли технических
ошибок в генезе послеоперационных осложнений (см.
главу 8), мы считаем более справедливым суждение о не-
посредственной связи между сутью погружной методики
аппендэктомии и возникающими в послеоперационном
периоде осложнениями, высказанное еще П.И.Дьяконо-
вым в 1902 г. Действительно, сформированная замкнутая
полость, в которой находится некротизированный участок
культи, предопределяет возможность возникновения
гнойного процесса, а способствовать этому может вегети-
рующая в слизистом и подслизистом слоях патогенная и
условно-патогенная микрофлора, тем более что исследо-
вания с применением специальных методик показали вы-
сокий удельный вес анаэробных грамотрицательных
микроорганизмов, находящихся непосредственно в тка-
нях червеобразного отростка [Султанбаев Г.Т. и др., 1985:
Stone Н.Н., 1976; Brook I., 1980].
Погруженная в кисетный шов перевязанная культя яв-
ляется не только причиной ранних послеоперационных
осложнений, но и одним из пусковых моментов для воз-
никновения поздних «культитов», инфильтратов и абсцес-
сов брюшной полости в отдаленные сроки после аппен-
дэктомии, а также воспалительных «псевдоопухолей» [Лу-
комский Г.И., I960; Даудерис И.П., 1969; Матяшин И.М.
и др., 1974; Овсиенко Б.Ф. и др., 1983; Leibovici R., 1962].
Эти осложнения могут появиться спустя 0,5—1,5 года
после аппендэктомии, причем преимущественно после
катаральных форм острого аппендицита [Подоненко-Бог-
дановаА.П. и др., 1980; МитасовИ.Г. и др., 1984]. Помимо
гнойных осложнений, инвагинированная культя червеоб-
разного отростка может вызвать гиперпластические про-
цессы, деформирующие купол слепой кишки с нару-
шением ее функции, что проявляется длительным боле-
вым абдоминальным синдромом [Дацашев Д.Т., 1972;
Липе кий Л. И. и др., 1979]. Исследования С.М. Орловой
(1970) показали, что иногда погруженная в слепую кишку
культя гипертрофируется и принимает вид доброкачест-
венного новообразования, a E.Hauson и соавт. (1967) опи-
сали редкое осложнение — инвагинацию на почве подоб-
ной гипертрофии культи.
Крайне интересны работы С.В.Путятина (1978) и
116
RzGMU.info
М.О.Джаубаева с соавт. (1990), показавшие связь между
методикой обработки культи червеобразного отростка и
процессом спайкообразования в области илеоцекального
угла за счет распространения воспалительного процесса,
вызывающего образование грубых спаек, из культи от-
ростка на купол слепой кишки.
Неудовлетворенность результатами лечения больных
острым аппендицитом заставляла хирургов в последние
годы искать пути эффективной профилактики послеопе-
рационных осложнений; с этой целью применялись раз-
личные модификации лигатурно-погружного метода
аппендэктомии. Предлагались иссечение слизистой обо-
лочки культи перед погружением ее в кисетный шов
[Люлька А.И. и др., 1986], перевязка только слизистой
оболочки [Кривченя Д.Ю. и др., 1985], субсерозная пере-
вязка слизистого и мышечного слоев [Шатилов И.П.,
1982], послойное ушивание культи червеобразного отрост-
ка [Сандханов А.С., 1989]. Некоторые авторы рекомендо-
вали клеевую обработку культи червеобразного отростка
[Майер Г.Г., 1979; Нагибин В.И., 1987], обработку культи
сшивающим аппаратом [Селезнев К.Г., 1981] и т.д. Одна-
ко общим недостатком этих модификаций явилось то, что
они не позволяют полностью ликвидировать замкнутое
пространство, а следовательно, сохраняют условия для
развития послеоперационных осложнений.
Анализируя собственный опыт использования лигатур-
но-погружного метода аппендэктомии, мы также пришли
к выводу о непосредственной его связи с развитием после-
операционных осложнений, особенно при неосложнен-
ных формах острого аппендицита. Этот способ обработки
культи червеобразного отростка использовался нами с
1961 по 1979 г., но для подробного разбора мы останови-
лись лишь на 1973—1979 гг. За этот период было выполне-
но 3728 аппендэктомии по поводу неосложненного
аппендицита (табл. 9).
Обработка культи у всех детей проводилась одинаково.
После лигирования аппендикулярной артерии основание
червеобразного отростка пережимали и перевязывали кет-
гутовой лигатурой, а затем накладывали кисетный шов.
Червеобразный отросток отсекали, слизистую оболочку
его обрабатывали 5 % настойкой йода, культю погружали
в кисетный шов.
117
RzGMU.info
Таблица 9. Распределение больных неосложненным
аппендицитом по длительности заболевания и формам
воспаления червеобразного отростка
Аппевдицит, Длительность -заболевания, ч Всего больных
форма 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 абс. %
Простой 195 292 135 62 88 772 20,7
Флегмонозный 588 785 963 269 154 2759 74,0
Гангренозный 95 65 34 3 197 5,3
В с его... 878 1142 1132 334 242 3728 100,0
% 23,6 30,6 30,3 9,0 6,5 100,0
За рассматриваемый период ранние внутрибрюшные
осложнения, потребовавшие выполнения релапаротомий,
возникли у 109 больных, что составило 2,9 •%. Эти ослож-
нения развивались как после деструктивного, так и после
недеструктивного аппендицита (табл. 10).
Чаще всего ранние релапаротомий выполнялись по по-
воду послеоперационного перитонита, удельный вес кото-
рого среди всех других внутрибрюшных осложнений
составил 44 %. Перитонит возникал, как правило, на 4—6-е
Та б.о и<ц.а НО. Лршнны(ршаихосложнений и число
повторим опепчим у детей с различными формами острого
аппецдицита после зииецдэктомии, пиплненной путем
потружнивв перевязашвна ку.жгои в кисегныи пюв
Осложнения Всего
Аппендицит, форма и число на&ЬоДеййй ПГРМ- ¥нГп1т абсцессы брюшном педоёти р1ННЯЯ спйгчная спаечная негрохо- ДЙШЖТЬ Ц гмэ1>Э“ абс.
Простой (п=772) 8 14 8 1 31 4,0
Флегмонозный (п=2759) 38 26 5 1 70 2,5
Гангренозный (п=197) 2 1 5 — 8 4,1
В 'CieT'D... 48 41 18 2 109
(tt=372§) (1,W (0,11%)
118
RzGMU.info
сутки после аппендэктомии на фоне гладкого течения
послеоперационного периода. Его клинические проявле-
ния не всегда были одинаковыми. У большинства пациен-
тов симптомы осложнения возникали остро и характери-
зовались быстрой динамикой развития.
Сережа П., 7 лет, поступил в клинику 12.04.77 г., оперирован
через 6 ч от начала заболевания. На операции обнаружен флегмо-
нозный аппендицит. Выполнена аппендэктомия с погружением
перевязанной культи червеобразного отростка в кисетный шов.
Ближайпгий послеоперационный период протекал гладко: ко 2-м
суткам нормализовалась температура тела, к 3-м исчезли боль в
животе и пальпаторная болезненность в области рубца, число сер-
дечных сокращений 88 в 1 мин. Анализ крови от 17.04.77 г.:
л. 7,2 х Ю’/л, п. 4 %, с. 67 %, лимф. 24 %, мон. 5 %. Однако на 5-е
сутки внезапно появились боль в нижних отделах живота, однократ-
ная рвота. Спуля 15 ч температура повысилась до 38,5 С, повтори-
лась рвота. В течение последующих 6 ч боли приняли разлитой
характер, появилась отраженная перитонеальная реакция в области
гипогастрия. 18.04.77 г. выполнена срединная лапаротомия. Гнойный
выпот располагался в правой гюдвздошнсй области, малом тазе и
межту петлями тонкой кишки Купол слегюй кишки выглядел отеч-
ным, с напластованиями фибрина в области кисетного шва При ос-
мотре обнаружена нед остаточность культи отростка, из которой
поступает гной. После наложения дрполнитепьнсго кисетного шва,
аспирации экссудата и лаважа брюшной полости срединную рану
ушили наглухо. Дальнейший послеоперационный период осложнил-
ся развитием ранней спаечной кишечной непроходимости, которая
потребовала выполнения еще одной операции. Выздоровление.
Под нашим наблюдением находился 41 ребенок с
послеоперационными абсцессами правой подвздошной
области, и только у 3 из них мы имели возможность во
время релапаротомии ревизовать зону кисетного шва и
убедиться, что источником воспаления являлось гнойное
воспаление культи червеобразного отростка. У остальных
пациентов повторная операция заключалась в локальном
вскрытии и дренировании гнойника. Невозможность ре-
визии зоны культи затрудняла верификацию причины ос-
ложнения, хотя данные Г.ИЛукомского (1969), А.П.По-
доненко-Бондановой с соавт. (1980) и наши предыдущие
наблюдения позволяют предполагать, что в генезе образо-
вания гнойников брюшной полости при неосложненном
аппендиците ведущую роль несомненно играет абсцесс
культи червеобразного отростка.
119
RzGMU.info
Объяснение причин ранних гнойных внугрибрюшных
осложнений мы попытались искать в возрастных особен-
ностях больных и в морфологических изменениях удален-
ных червеобразных отростков. Предполагая, что анатомо-
физиологические особенности реактивности детей первых
3 лет жизни могут приводить к генерализации гнойной
инфекции, мы проанализировали частоту послеопераци-
онных осложнений в двух возрастных группах. Оказалось,
что из 151 ребенка в возрасте от 9 мес до 3 лет гнойные ос-
ложнения не возникли ни в одном случае, а все наблюде-
ния послеоперационного перитонита и абсцессов отно-
сились к старшей возрастной группе — от 4 до 14 лет.
Изучая особенности морфологии удаленных отростков
у детей с ранними гнойными внутрибрюшными осложне-
ниями, мы вначале исходили из концепции А.П.Подонен-
ко-Богдановой с соавт. (1980), считавших, что воспаление
в базальном отделе аппендикса и его переход на купол сле-
пой кишки служат предпосылками для формирования
абсцессов культи. Однако, по нашим данным, из 48 паци-
ентов с послеоперационным перитонитом и из 41 с абс-
цессами брюшной полости у 22 больных на операции был
диагностирован простой аппендицит, а последующее гис-
тологическое исследование не обнаружило у них призна-
ков воспаления. У 41 ребенка с деструктивным аппен-
дицитом интраоперационно было отмечено, что воспали-
тельный процесс занимал лишь верхушечную часть от-
ростка (18 наблюдений) или захватывал верхнюю и
среднюю трети отростка (23 наблюдения), оставляя неиз-
мененным базальный отдел. Гистологическое изучение
срезов, выполненных на этих уровнях, показало полное
соответствие между визуальной оценкой и микроскопи-
ческими изменениями в тканях. Так, даже при обширных
некрозах слизистого и подслизистого слоев, массивной
лейкоцитарной инфильтрации мышечной и серозной обо-
лочек нейтрофильными лейкоцитами и при резко выра-
женных сосудистых нарушениях в среднем и верхушечном
отделах червеобразного отростка в основании его был
виден лишь незначительный отек серозного листка.
В отдаленные сроки единственной причиной повтор-
ных операций после аппендэктомии была поздняя спаеч-
ная кишечная непроходимость (ПСКН). Всего из 3728 па-
циентов с неосложненным аппендицитом ПСКН разви-
120
RzGMU.info
лась у 43 больных (1,15 %), в том числе после аппендэкто-
мии при простом аппендиците у 17 детей (2,2 %) и при
флегмонозном и гангренозном у 2 (0,67 %). Из них 23 ре-
бенка были оперированы. Объем оперативного вмеша-
тельства зависел от операционных находок.
Спаечный процесс у 15 пациентов был представлен
конгломератом кишечных петель в илеоцекальной облас-
ти или диффузным спаечным процессом, вызывающим
деформацию кишечных петель в виде перегибов, «дву-
стволок», гофрированных кишечных петель, приводящих
к обтурационной кишечной непроходимости. У 4 больных
ПСКН была вызвана одиночными спайками, исходивши-
ми из купола слепой кишки в области погружения культи
червеобразного отростка, которые были фиксированы
либо к операционному рубцу, либо к корню брыжейки,
либо к свободному краю кишечной петли. В этом случае
кишечная непроходимость вызывалась, как правило,
ущемлением кишечной петли, проскользнувшей в образо-
вавшееся «окно», или заворотом кишечной петли вокруг
спайки. У 4 больных причиной кишечной непроходимос-
ти явился большой сальник, прядь которого фиксирова-
лась к куполу слепой кишки. Во всех этих случаях в
большей или меньшей степени отмечалось нарушение
кровоснабжения кишечных петель, что проявлялось яр-
кой клинической картиной странгуляционной СКН.
Анализ наблюдений пациентов с ПСКН позволил вы-
явить закономерность, сходную с условиями образования
гнойных внутрибрюшинных осложнений: все эти пациен-
ты были старше 3 лет. Предшествующее оперативное вме-
шательство у 17 из них выполнено по поводу простого
аппендицита, а из 26 больных с деструктивным аппенди-
цитом у 19 воспаление не распространялось на базальный
отдел червеобразного отростка.
Таким образом, изучение группы детей с неосложнен-
ным аппендицитом, у которых аппендэктомию выполня-
ли путем погружения перевязанного основания отростка в
кисетный шов. показало, что наиболее характерной при-
чиной ранних релапаротомий у этих пациентов являются
перитонит и абсцессы брюшной полости, а в отдаленном
периоде — поздняя спаечная кишечная непроходимость.
Основным источником гнойных внугрибрюшных ослож-
нений служит абсцесс, формирующийся в замкнутой по-
121
RzGMU.info
лости культи червеобразного отростка, что мы смогли
подтвердить у 51 ребенка при выполнении широкой лапа-
ротомии с ревизией зоны первичного оперативного вме-
шательства. Единственной причиной поздних повторных
операций у данной группы детей являлась поздняя спаеч-
ная кишечная непроходимость, причем спайки в 19 случа-
ях из 23 исходили из места погружения основания
отростка.
Общими для тех случаев острого аппендицита, когда
возникали ранние и поздние послеоперационные ослож-
нения, являлись отсутствие грубых технических погреш-
ностей во время аппендэктомии, возраст детей старше
3 лет и сходность морфологической характеристики уда-
ленных отростков — отсутствие воспалительных измене-
ний базального отдела.
Заинтересовавшись особенностью подобных морфоло-
гических изменений, мы ретроспективно изучили вариан-
ты распространенности воспалительного процесса у
2956 детей с неосложненной формой острого аппендицита
(флегмонозный — 2759, гангренозный — 197), основыва-
ясь на макроскопическом описании препаратов и гисто-
логическом заключении. Оказалось, что у 42,4 % этих
пациентов деструктивный процесс захватывал только вер-
хушку червеобразного отростка, у 44,8 % — верхнюю и
среднюю части, и у 12,8 % детей воспаление распростра-
нялось по всей длине отростка, причем в последнюю груп-
пу вошли только больные флегмонозным аппендицитом с
длительным сроком заболевания. Иными словами, при
неосложненном аппендиците в кисетный шов, как прави-
ло, погружается неизмененное основание червеобразного
отростка.
Для обоснования связи частоты послеоперационных
осложнений и изменений в культе червеобразного отрост-
ка в процессе ее заживления, а также в зоне купола слепой
кишки и прилежащих органов нами была проведена экс-
периментальная работа на кроликах. Аппендэктомию у
животных выполняли строго по той же методике, что и у
детей, оперированных в период с 1971 по 1979 г., т.е. с по-
гружением перевязанной культи в кисетный шов.
В первой серии эксперимента мы изучили процесс,
происходящий в культе при погружении в замкнутую по-
лость неизмененного основания червеобразного отростка,
122
RzGMU.info
Рис. 10. Вцц перевязанной культи червеобразного отростка со
стороны слепой кишки через 18 ч после операции (макропре-
парат).
причем только у взрослых особей. У большин-
ства (88,7 %) животных мы выявили следующие зако-
номерности трансформации культи червеобразного от-
ростка.
Через 18 ч после операции макроскопически выпота в
брюшной полости не было. Отмечались отек и умеренная
гиперемия купола слепой кишки и прилежащих к ней пе-
тель тонкой кишки. Культя червеобразного отростка паль-
пировалась через стенку купола слепой кишки в виде
плотного округлого образования до 1,5 см в диаметре, а со
стороны слизистой кишки выглядела вздутым образова-
нием (рис. 10). На разрезе, проведенном в вертикальной
плоскости, центр культи червеобразного отростка занимал
обширный некротизированный участок перевязанного ос-
нования. При гистологическом исследовании можно было
видеть, что некротические массы плотно прилегали к
стенкам культи, а при большом увеличении в них выявля-
лись участки с еще сохранившейся структурой тканей чер-
веобразного отростка. В стенке образовавшейся полости
отмечены выраженные циркуляторные нарушения в виде
123
RzGMU.info
Рис. 11. Серозная оболочка слепой кишки. Видны отек поверх-
ностного слоя, сосудистые изменения и участки слущенного ме-
зотелия, замещенного фибрином. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. х49. Микрофото.
Рис. 12. Стенка слепой кишки кролика на 6-е сутки после опера-
ции. Нейтрофильная инфильтрация стенки кишки, участки нек-
роза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х49. Микрофото.
RzGMU.info
венозной гиперемии и артериолоспазма, а также отек, за-
хватывающий серозный и мышечный слои, участки дес-
квамированного эпителия.
На 3-й сутки после операции сохранялся отек купола
слепой кишки, но при этом усиливалась гиперемия и появ-
лялись фибринозные наложения в области кисетного шва.
Культя отростка продолжала пальпироваться в просвете
слепой кишки в виде плотного округлого образования
прежних размеров. Кетгутовая лигатура, наложенная на ос-
нование отростка, оставалась на месте, сохраняя полость в
замкнутом состоянии. В некротизированной ткани гисто-
логическое исследование выявило присоединившийся вос-
палительный процесс, а в стенке культи — выраженные
циркуляторные нарушения, которые характеризовались
парезом сосудов, периваскулярными кровоизлияниями и
воспалительной реакцией эндотелиального слоя. Воспали-
тельный процесс распространялся на слепую кишку, захва-
тывая ее серозную оболочку, где отмечались выраженный
отек стромы, лейкоцитарная инфильтрация. Мезотелиаль-
ный слой был слущен в области кисетного шва и замещен
глыбками фибрина (рис. 11). Дистальнее мезотелиальные
клетки сохранялись, но претерпевали дегенеративные из-
менения, превращаясь из плоских в кубические. На 5—6-е
сутки после операции выпота в брюшной полости не было.
На куполе слепой кишки имелись рыхлые фибринные сра-
щения с прилежащими петлями тонкой кишки или с опе-
рационным рубцом. В области кисетного шва — гиперемия
и инфильтрация тканей, а культя отростка, сохраняя свои
размеры, по-прежнему пальпировалась через стенку сле-
пой кишки. Замкнутая полость сохранялась, кетгутовая ли-
гатура находилась на прежнем месте. Микроскопически
отмечен более выраженный воспалительный процесс в
культе и на куполе слепой кишки (рис. 12). В одной из сте-
нок обнаружены небольшие участки некроза, распростра-
нявшегося от центра к периферии, но не доходящего до
наружной стенки, здесь были наиболее выражены микро-
циркуляторные расстройства и воспалительная реакция.
Более выраженное воспаление в культе вызывало усиление
этого же процесса и на куполе слепой кишки, где слой фиб-
рина на серозной поверхности становился шире, и в нем
появлялись нейтрофильные лейкоциты. Характерно, что
эта воспалительная реакция ограничивалась лишь поверх-
125
RzGMU.info
Рис. 13. Перевязанная культя червеобразного отростка со сторо-
ны слепой кишки на 8-е сутки после операции. Хорошо вццен
дефект стенки культи с пролабирующими некротическими мас-
сами. Макропрепарат.
ностным мезотелиальным слоем, не затрагивая подлежа-
щие ткани.
На 7—8-е сутки послеоперационного периода у всех
животных был обнаружен рыхлый спаечный процесс в
брюшной полости с вовлечением купола слепой кишки.
Культя червеобразного отростка сохраняла свои размеры,
но при ее осмотре у большинства животных (64,5 %) обна-
руживался небольшой дефект стенки (рис. 13), через кото-
рый пролабировали некротизированные массы. У осталь-
ных животных этот же процесс мы обнаруживали на 9—
10-е сутки после операции. Воспаление в культе имело
тенденцию к регрессу, что было видно при микроскопи-
ческом исследовании, но серозная оболочка выглядела
еще утолщенной за счет сохраняющегося фибрина и уме-
ренного отека, хотя среди фибринозных масс уже появля-
лись клетки-макрофаги, что указывало на обратное
развитие процесса. К 14-м суткам после операции культя
отростка начинала уменьшаться за счет отторжения не-
кротизированных тканей через расширяющееся перфора-
126
RzGMU.info
ционное отверстие. У всех животных отмечен спаечный
процесс в области слепой кишки, фиксирующий петли
тонкой кишки. Гистологическое исследование, проведен-
ное в этот период, показало, что культя приобрела фес-
тончатые края, как бы гофрируясь, в ее стенках появились
гранулемы инородных тел с типичными гигантскими
клетками, лизирующими некротизированную ткань, а из
подслизистого слоя в зону некроза начали врастать фиб-
розные волокна, формируя грубый соединительноткан-
ный рубец. Со стороны слизистой оболочки культя была
полностью покрыта кишечным эпителием, но стенка сле-
пой кишки в этой зоне была утолщена, а микроскопичес-
ки еще сохранялся участок некроза, частично заме-
щенный грубой соединительной тканью с клеточной реак-
цией вокруг.
У 11,3 % животных процесс заживления культи прохо-
дил через стадию формирования абсцесса и имел сущест-
венные отличия. Так, к 5-м суткам после операции
визуально мы отметили выраженный воспалительный
процесс на куполе слепой кишки, а в брюшной полости —
небольшое количество мутного выпота, содержащего
много нейтрофильных лейкоцитов. При микроскопичес-
ком исследовании культи обнаружена полость между ее
стенкой и центральной зоной некроза, заполненная гной-
но-некротическими массами, сплошь инфильтрирован-
ными нейтрофильными лейкоцитами. В области кисет-
ного шва выявлен воспалительный процесс, который не
только захватывал серозный слой, но и распространялся
на нижележащий мышечный.
На 7-е сутки при вскрытии брюшной полости был об-
наружен мутный выпот (около 20 мл), который при бакте-
риологическом исследовании дал рост стафилококка и
протея. Отмечались выраженные явления тифлита и пери-
тифлита: серозная оболочка имела тусклый вид, была ин-
фильтрирована и имела массивные отложения фибрина в
области погруженной культи червеобразного отростка.
В полости культи найдено около 2 мл жидкого гноя. При
микроскопическом исследовании выявлен тяжелый вос-
палительный процесс, захватывающий всю стенку слепой
кишки (рис. 14). Широкий поверхностный слой фибрина
весь инфильтрирован лейкоцитами, серозный покров раз-
рушен полностью до мышечного слоя, в последнем име-
127
RzGMU.info
Рис. 14. Стенка слепой кишки при сформировавшемся абсцессе
кулвти червеобразного отростка. Окраска гематоксилином и эо-
зином. Ув. х49. Микрофото.
лись выраженные сосудистые изменения, воспалительные
инфильтраты, а кое-где и микроабсцессы. Слизистая по-
верхность слепой кишки в области кисетного шва имела
крипты с резко нарушенной структурой, в отдельных мес-
тах были видны глубокие дегенеративные изменения
вплоть до некрозов, доходящие до подслизистого слоя, ко-
торый был диффузно инфильтрирован нейтрофильными
лейкоцитами.
128
RzGMU.info
На 9-е сутки после операции гнойный процесс внутри
культи отростка сохранялся. Некротизированная ткань
частично замещена фибрином. Купол слепой кишки в об-
ласти кисетного шва по-прежнему покрыт широким
слоем фибрина, а в мышечном, подслизистом и слизистом
слоях отмечалось гнойно-некротическое воспаление, что,
на наш взгляд, создавало условия для несостоятельности
кисетного шва. К этому сроку в стенке культи, так же как
и в предыдущей группе животных, появлялось перфора-
ционное отверстие, через которое гнойник начинал опо-
рожняться в просвет слепой кишки. К 14-м суткам
воспалительный процесс начинал купироваться, однако
признаков регенерации еще не было.
На 21-е сутки после операции культя отростка умень-
шилась в размерах и начала покрываться слоем кишечного
эпителия, нарастающего со стороны слизистой оболочки
слепой кишки. В брюшной полости имелся выраженный
спаечный процесс. Микроскопическое исследование ку-
пола слепой кишки показало, что в области кисетного шва
появилась зрелая грануляционная ткань с формирующи-
мися в ней сосудами, представленная фибробластами,
плазматическими клетками и множеством полостей, име-
ющих эндотелиальную выстилку со скоплениями внутри
эритроцитов. Отсутствие нормальной регенерации сероз-
ной поверхности брюшины свидетельствовало о тяжести
перенесенного воспалительного процесса, а грануляции —
о начале формирования грубых спаек. К 40-м суткам спа-
ечный процесс в брюшной полости был полностью орга-
низован. У всех животных имелись плотные соединитель-
нотканные спайки, фиксирующие купол слепой кишки и
прилежащие петли тонкой кишки к операционному
рубцу. В области культи червеобразного отростка шел ак-
тивный процесс рубцевания, однако некротизированные
ткани еще сохранялись. На 60-й день после операции тен-
денции к регрессу спаечного процесса в брюшной полости
не отмечено. Спайки представляли собой плотные соеди-
нительнотканные образования, выстланные мезотелием и
содержащие сосуды.
Во второй серии экспериментов изучали процесс
трансформации культи, сформированной путем погруже-
ния перевязанного основания неизмененного отростка у
животных в возрасте до 2 нед. Здесь до 5-х суток
5—1283
129
RzGMU.info
после операции в культе и стенке слепой кишки имелись
такие же морфологические изменения, какие были найде-
ны у кроликов в предыдущей серии. Отличием явилось то,
что краевой некроз стенки культи отростка появлялся
раньше — на 5-е сутки, а следовательно, и отторжение не-
кротизированных тканей происходило в более ранние
сроки. Это способствовало купированию воспалительного
процесса и предупреждало переход его в гнойную стадию.
Сформированных абсцессов культи у животных младшей
возрастной группы мы не наблюдали. На 7—13-е сутки
культя уменьшилась, однако воспалительная реакция в се-
розном слое кишки еще сохранялась. На 14-е сутки вос-
становился мезотелиальный слой и началась регенерация
кишечного эпителия. К 21-м суткам после аппендэктомии
дефекта слизистой оболочки слепой кишки мы не обнару-
жили, а в области погруженной культи имелось лишь
утолщение стенки кишки. В то же время при гистологи-
ческом исследовании были видны сохранившиеся не-
кротические массы, в которые врастала соединительная
ткань.
В третьей серии экспериментов изучался процесс, про-
исходящий в культе червеобразного отростка после погру-
жения в слепую кишку перевязанного основания де-
структивно измененного отростка. Экспериментальный
аппендицит получали по методике, описанной Г.Г.Майе-
ром (1979). Аппендэктомию выполняли через 8—9 ч, что
являлось оптимальным сроком для возникновения де-
структивного процесса в отростке, не вызывающего гибе-
ли животных от интоксикации и перитонита. В этой серии
в некротизированном участке культи червеобразного от-
ростка возникало воспаление, которое распространялось
на серозный слой слепой кишки. Однако к 3-м суткам
после операции в стенке культи появлялось перфорацион-
ное отверстие, что предупреждало дальнейшее прогресси-
рование воспалительного процесса. Следовательно, де-
структивные изменения, имевшиеся в основании отростка
к моменту формирования его культи, приводили к ранне-
му вскрытию замкнутой полости. К 5-м суткам после ап-
пендэктомии культя отростка начинала уменьшаться, но
отек и нейтрофильная инфильтрация серозного слоя сле-
пой кишки еще сохранялись. К 14-м суткам заканчивалась
регенерация мезотелиального слоя, а к 21-му дню — ки-
130
RzGMU.info
шечного эпителия, который полностью покрывал культю
отростка со стороны слизистой поверхности слепой
кишки.
Таким образом, три серии экспериментов показали,
что при погружении в слепую кишку перевязанного осно-
вания червеобразного отростка независимо от его исход-
ного состояния и возраста животных в замкнутой полости
возникает воспалительный процесс, который разрушает
мезотелиальный слой слепой кишки и усиливает вероят-
ность спайкообразования в этой зоне. При погружении
неизмененного основания червеобразного отростка дли-
тельный срок существования замкнутого пространства со-
здает предпосылки для образования абсцесса культи от-
ростка, который в свою очередь приводит к глубокому по-
ражению стенки слепой кишки, создает условия для воз-
никновения несостоятельности кисетного шва и на се-
розной поверхности грануляционной ткани, способствую-
щей образованию плотных шнуровидных спаек.
Анализ литературы, а также собственные наблюдения и
данные экспериментальной работы позволили нам крити-
чески оценить повсеместно применяемый способ обра-
ботки культи червеобразного отростка и выдвинуть
положение о необходимости изменения принципа аппен-
дэктомии с целью предупреждения ранних и поздних
послеоперационных осложнений.
С этих позиций наше внимание привлекла работа
С.В.Путятина (1978), в которой для профилактики ряда
осложнений после аппендэктомии предлагалось исполь-
зовать метод погружения в кисетный шов культи червеоб-
разного отростка без предварительной ее перевязки.
Изучая литературу, мы установили, что этот принцип
предлагался еще в 1902 г. П. И.Дьяконовым для профилак-
тики образования абсцессов культи отростка. Погружение
в слепую кишку неперевязанной культи как бы суммиро-
вало лучшие стороны лигатурного и лигатурно-погружно-
го методов аппендэктомии, так как не создавало замкну-
той полости и не противоречило принципу перитониза-
ции. После П.И.Дьяконова некоторые авторы применяли
данную методику, но в своих модификациях. Так, Лексер
в 1910 г.1 погружал неперевязанную культю червеобразно-
Цит. по ААРусанову (1980).
5* 131
RzGMU.info
го отростка в складку на слепой кишке, ушивая ее отдель-
ными швами. Г.Г.Караванов (1971) погружал неперевязан-
ную культю в два кисетных шва. G. Merer (1979) иссекал
основание отростка и дефект в стенке кишки ушивал трех-
рядным швом. Ф.З.Головко и соавт. (1984) накладывали
на основание временную лигатуру, которую удаляли одно-
временно с затягиванием кисетного шва.
Однако, несмотря на теоретическую обоснованность
обработки культи червеобразного отростка без предвари-
тельной перевязки погруженной в кисетный шов культи,
метод встретил серьезные возражения многих авторов и не
получил широкого распространения. Этому способствова-
ла крайне разноречивая оценка метода на страницах пери-
одической печати. Так. Г.П. Зайцев и А.И.Корнеев (1963),
основываясь на печальном опыте гнойных осложнений в
культе червеобразного отростка при аппендэктомии, пи-
сали, что «...культя отростка должна быть погружена в
просвет слепой кишки без предварительной ее перевязки
(отказ от лигатуры основания отростка)». В последующем
с подобным положением мы встретились и в работах
Г.Г.Караванова (1971), И.М.Матяшина с соавт. (1974),
В.С.Путятина (1978), М.О.Джаубаева с соавт. (1979),
Ю.А.Ратнера (1979), Ф.З.Головко с соавт. (1984). G.Morer
(1979).
Однако аппендэктомия без перевязки культи отростка
положительно оценивалась одними авторами и встречала
серьезные возражения других По мнению АД. Фадеева
(1972), М.Ф.Богатырева (1974), серьезным недостатком
работ, посвященных этому методу, являлось то, что он
рассматривался с теоретических позиций, результаты же
практического его применения оставались неизвестными.
Основным возражением против метода считалась возмож-
ность кровотечения в просвет слепой кишки вследствие
отсутствия лигатуры на основании червеобразного отрост-
ка. И.Н. Мешал кин (1952) столкнулся с 6 случаями нетя-
желого кишечного кровотечения, остановленного консер-
вативно. И.Г.Закашанский (1961) описал два подобных
наблюдения. По мнению А.А.Русанова, кровотечение из
культи червеобразного отростка послужило основным по-
водом для отказа от метода аппендэктомии по П.И.Дьяко-
нову. Однако Г.Г.Караванов (1971) заметил, что это ослож-
нение связано не столько с методом операции, сколько с
132
RzGMU.info
Рис. 15. Стенка слепой кишки на 2-е сутки после аппендэкто-
мии без перевязки культи червеобразного отростка. Отек сероз-
ной оболочки. Мезотелий сохранен. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. х49. Микрофото.
неправильной обработкой аппендикулярной артерии.
В подтверждение этого Ю.Ф.Исаков и соавт. (1980) при-
водят сведения о кишечном кровотечении и при дотиро-
вании основания отростка. В хирургии детского возраста
возможность выполнения подобной операции вообще не
обсуждалась. Единственное упоминание об ее использова-
нии у детей в клинике Н.Н.Теребинского мы нашли в мо-
нографии С.Я.Долецкого (1984).
Заинтересовавшись этой методикой, мы сочли необхо-
димым провести четвертую серию экспериментов. Моде-
лью служили кролики, которым выполняли аппендэкто-
мию с погружением культи червеобразного отростка в ки-
сетный шов без предварительной ее перевязки.
Сроки наблюдения за животными составили от 16 до 40 сут.
При исследовании области погруженной культи через 16 ч
отмечался умеренный отек купола слепой кишки в области
кисетного шва. Культя, размер которой не превышал
0,5 см, незначительно выступала из складок слизистой обо-
133
RzGMU.info
Рис. 16. Стенка купола слепой кишки на 8-е сутки после опера-
ции. Серозный слой незначительно отечен, мезотелий сохранен.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х49. Микрофото.
лочки кишки и имела на верхушке участок поверхностного
краевого некроза. На 3-й сутки после операции в некроти-
зированных тканях начался воспалительный процесс, ко-
торый ограничивался только этой зоной, не распростра-
няясь на слепую кишку. При микроскопическом исследо-
вании купола слепой кишки в этот срок мы видели лишь
незначительный отек серозного листка, а клетки мезотелия
были полностью сохранены (рис. 15).
На 5-е сутки после операции выпот в брюшной полости
отсутствовал. Купол слепой кишки располагался свободно,
был покрыт блестящей гладкой брюшиной без признаков
отека. Некротизированные ткани культи уже почти пол-
ностью отторглись в просвет слепой кишки, что приводило
к купированию воспалительного процесса. К 7-м суткам
участки некроза были видны только при микроскопичес-
ком изучении препаратов в виде небольших включений
(рис. 16). Дефект слизистой оболочки слепой кишки почти
полностью замещен кишечным эпителием. На 10-е сутки
после аппендэктомии культя отростка пальпировалась как
небольшое утолщение стенки слепой кишки. Далее культя
134
RzGMU.info
трансформировалась в мягкий соединительнотканный
рубец, который формировался к 21 -м суткам. На 40-е сутки
после операции лишь у одного животного отмечались не-
значительные пленчатые сращения в области купола сле-
пой кишки, у 2 других животных спайки отсутствовали.
Брюшина имела обычное гистологическое строение. Ни в
одном случае не было спаяния кишечника с послеопераци-
онным рубцом. Гистологически отмечалось склерозирова-
ние кишечной стенки в области погруженной культи
червеобразного отростка.
Таким образом, изучение морфологии процессов, про-
текающих в кишечной стенке после аппендэктомии без
перевязки культи червеобразного отростка, показало, что
отсутствие замкнутой полости обеспечивало минималь-
ную воспалительную реакцию в кишечной стенке и окру-
жающих тканях. Не происходило слущивания и дегра-
дации мезотелия на поверхности слепой кишки, что пре-
пятствовало спаиванию прилежащих петель тонкой киш-
ки. Данная методика также не создает предпосылок для
возникновения абсцесса культи червеобразного отростка,
поскольку не происходит образования замкнутого инфи-
цированного пространства в стенке слепой кишки.
Предпринятый нами клинико-экспериментальный по-
иск отчетливо выявил недостатки лигатурно-погружного
способа аппендэктомии, а также оттенил преимущества
методики аппендэктомии с погружением в кисетный шов
неперевязанной культи червеобразного отростка, что дало
нам основания перенести полученные данные в клинику.
Глава 8
ТЕХНИЧ ЕСКИЕ АСПЕКТЫ АП П ЕНДЭКТОМ И И
8.1. Обезболивание при неосложненном
аппендиците
При неосложненном аппендиците до сих пор большинст-
во хирургов выполняют операцию у взрослых и детей
старшего возраста под местной инфильтрационной анес-
тезией по А.В.Вишневскому, хотя, как справедливо отме-
135
RzGMU.info
чают Б.М.Гершман и соавт. (1974), эта методика примерно
в 62—80 % случаев не обеспечивает достаточного обезбо-
ливания, а в 2—3 % вынуждает переходить к наркозу в
ходе операции. С.П.Федоров, подвергая сомнению воз-
можность полного обезболивания при местной анестезии,
писал: «Если больной не заявляет о болях при местной
анестезии, то это еще не значит, что ему не больно».
В этих условиях работа хирурга весьма затруднительна,
так как недостаточная релаксация передней брюшной
стенки препятствует хорошей ревизии брюшной полости
при обнаружении неизмененного червеобразного отрост-
ка, что нередко служит причиной неустановленного ис-
тинного заболевания и создает большие сложности при
атипично расположенном червеобразном отростке. Неда-
ром одной из главных причин послеоперационных ослож-
нений при остром аппендиците многие считают недо-
статочность местной анестезии [Колесов В.И., 1972; Ами-
нов А. Л. и др., 1979; Цой Г.В. и др., 1985].
Поиски более совершенных методов обезболивания
при неосложненном аппендиците велись и ведутся в двух
направлениях:
• изменения и дополнения к местной анестезии [Лыт-
кин М.И. и др., 1977; ПулатовА.Т., 1979];
• расширение показаний к использованию наркоза.
Использование масочного наркоза с дополнительным
введением релаксантов (или без них), внедрение в экс-
тренную хирургию перидуральной анестезии, эндотрахе-
ального наркоза позволили значительно сократить число
послеоперационных осложнений, как общих, связанных с
реакцией на боль и психологическим стрессом, гак и
местных — в послеоперационной ране и брюшной полос-
ти [Аминов А.Л. и др., 1979; Пулатов А.Т., 1979; Цой Г.В.
и др., 1985; НурдиновЖ.Н. и др., 1989].
У детей, особенно раннего возраста, обезболивание
при операциях по поводу неосложненного аппендицита
должно быть только общим. Всем нашим больным неза-
висимо от возраста оперативное вмешательство выполня-
ли после премедикации (0,1 % раствор атропина, 1 %
раствор димедрола в возрастных дозах) под масочным нар-
козом. Во избежание рвоты детям перед операцией опо-
рожняли желудок через зонд. Для обезболивания и про-
136
RzGMU.info
ведения наркоза использовали фторотан в сочетании с за-
кисью азота или калипсол. Подобная анестезия не только
обеспечивала выполнение операции, но и позволяла про-
вести подчас длительную ревизию для установления ис-
тинного диагноза.
8.2. Техника аппендэктомии
За всю историю развития учения об остром аппендиците
было предложено довольно большое число разнообразных
доступов к червеобразному отростку. Основными счита-
ются косо-переменный доступ Волковича—Дьяконова,
продольный разрез Ленандера и поперечный доступ
Шпренгеля. Ряд хирургов [Самарин Н.Н.. 1940; Арапов ДА.,
1966] предпочитают доступ Ленандера. считая, что. во-
первых. при нем реже происходит нагноение послеопера-
ционной раны вследствие меньшей травмы мышц, ко-
торые не приходится расслаивать, а во-вторых, этот до-
ступ создает дополнительные удобства для хирурга, кото-
рому приходится расширять операционную рану вверх,
например, при ретроцекальном аппендиците, при высо-
ком стоянии купола слепой кишки, при необходимости
более широкой ревизии брюшной полости [Колесов В.И..
1972]. Тем не менее, по мнению большинства хирургов,
доступ Ленандера имеет больше недостатков, чем досто-
инств. Это связано с тем, что в отдаленные сроки после
аппендэктомии из-за травмы межреберных нервов, иду-
щих к прямой мышце живота, происходит релаксация
правой половины живота, возникают послеоперационные
грыжи [Ротков И.Л., 1988]. Поперечный доступ Шпренге-
ля, который рекомендуют некоторые хирурги [Коле-
сов В.И., 1972: Ротков И.Л., 1988], имеет то преиму-
щество. по мнению авторов, что мышцы живота подверга-
ются меньшей травмагизации. так как все слои раздвига-
ются тупо. При необходимости разрез можно расширить
медиально, вскрыв влагалище прямой мышцы живота и
оттянув ее к средней линии.
Наш небольшой опыт применения вышеуказанных до-
ступов не показал их сколько-нибудь существенного пре-
имущества. Как и подавляющее большинство хирургов,
мы считаем лучшим для аппендэктомии классический до-
137
RzGMU.info
ступ Волковича—Дьяконова. Хотелось бы подчеркнуть —
именно классический, ибо, как показали наши наблюде-
ния, сохранение принципа косо-переменного разделения
тканей, но с проведением кожного разреза поперечно уве-
личивает число различных воспалительных осложнений в
кожной ране. Считаем нелишним напомнить, как он вы-
полняется. Доступ Волковича—Дьяконова осуществляется
через точку Мак-Бернея, которая расположена на границе
наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и
переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Разрез кожи
проводят перпендикулярно этой линии или параллельно
пупартовой связке, причем верхняя треть разреза распола-
гается выше упомянутой линии. После разреза операци-
онное поле тщательно отграничивают большими салфет-
ками во избежание контакта с кожей. Это одно из основ-
ных условий профилактики воспалительных осложнений
в послеоперационной ране. После рассечения слоя под-
кожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз и
рассекают вдоль волокон апоневроз наружной косой
мышцы живота. Недостаточное рассечение апоневроза в
значительной степени ограничивает оперативный доступ
и затрудняет работу хирурга. После рассечения апоневроза
тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную
мышцы, обнажая брюшину. Расслоение мышц следует
выполнять мягко, без излишних усилий, поскольку грубые
манипуляции приводят к возникновению межмышечной
гематомы, которая затем может нагнаиваться. После обна-
жения брюшины операционное поле тщательно ограни-
чивают вторым рядом салфеток и вскрывают брюшную
полость. Брюшину следует вскрывать между двумя анато-
мическими пинцетами, осторожно рассекая ее ножница-
ми. Края брюшины фиксируют к салфеткам зажимами
Микулича так, чтобы не было контакта внутренностей с
рассеченными тканями передней брюшной стенки. После
этого рану раздвигают с помощью тупых крючков и при-
ступают к следующему этапу операции.
Однако при выполнении доступа очень часто допуска-
ются ошибки, которые чаще всего объясняются тем, что
молодые хирурги забывают общехирургическое правило о
необходимости маркировки разреза (антисептиком-кра-
сителем) не после отгораживания операционного поля, а
до этого, чтобы были точно видны все ориентиры. Невы-
138
RzGMU.info
полнение этого правила ведет к тому, что начало разреза
нередко соответствует верхней передней ости, а весь раз-
рез больше напоминает доступ для грыжесечения и сопро-
вождается необоснованным нарушением верхней стенки
пахового канала. Не исключено, что в основе послеопера-
ционных грыж после аппендэктомии может лежать и по-
добный механизм. Более того, смещенный книзу разрез
создает дополнительные трудности для отыскания черве-
образного отростка в ране и его выведения, особенно при
высоком расположении купола слепой кишки и ретроце-
кальном аппендиците.
Некоторые хирурги смещают разрез слишком близко
латерально к передней верхней ости подвздошной кости.
При этом хирург, раздвинув мышцы, попадает в слой за-
брюшинной клетчатки, уходящей в глубь операционной
раны, и не может отыскать брюшину. Подобного рода
действия затягивают, иногда весьма значительно, выпол-
нение оперативного вмешательства и приводят к возник-
новению гематом в клетчатке, формированию после-
операционных инфильтратов и глубоких нагноений пос-
леоперационной раны.
Возможны и более серьезные осложнения — ранение
мочеточника или подвздошных сосудов. Смещение разре-
за медиально может привести к повреждению влагалища
прямой мышцы живота. При этом, как указывает
И.Л.Ротков (1988), можно легко повредить нижнюю над-
чревную артерию, что может привести к образованию об-
ширной гематомы в области влагалища прямой мышцы
живота. Остановить развившееся кровотечение бывает
весьма затруднительно, поскольку концы поврежденного
сосуда, сокращаясь, уходят из зоны действий хирурга.
Следующей типичной ошибкой выполнения доступа
является малый его размер. Никакие «косметические» со-
ображения не должны руководить хирургом при планиро-
вании аппендэктомии] Совершенно ошибочно считать
оперирование из малого доступа свидетельством высокой
хирургической квалификации. Напротив, здесь должен
исповедоваться принцип: «Большие хирурги — большие
разрезы». Малый доступ исключительно затрудняет дейст-
вия хирурга на всех этапах операции. Это приводит к зна-
чительной травматизации кишечника, возникновению в
последующем спаечного процесса в брюшной полости,
139
RzGMU.info
который может вызвать кишечную непроходимость. При
малом доступе как никогда часто возникает потребность в
его расширении, а это способствует затягиванию опера-
ции и возможному развитию воспалительных осложнений
в ране в послеоперационном периоде. Квалифицирован-
ный хирург никогда не будет применять такой разрез [Рот-
ков И. Л., 1988].
В целом же у большинства больных классический до-
ступ Волковича—Дьяконова позволяет осуществить ап-
пендэктомию легко и с минимальной травматизацией.
Трудности возникают лишь у тучных больных, когда вы-
раженный подкожный жировой слой превращает опера-
ционную рану в «колодец», резко уменьшая угол опера-
ционного действия и, следовательно, ограничивая как ви-
димость в ране, так и возможность манипулировать в
брюшной полости. Существует простой и испытанный
способ, пришедший из хирургии взрослых, который по-
зволяет в значительной мере облегчить операцию у тучных
больных: после рассечения кожи, подкожной клетчатки и
апоневроза наружной косой мышцы живота края апонев-
роза подшивают к коже пациента, тщательно прикрытой
большими салфетками, отдельными узловыми швами.
Нити швов не срезают, а берут на зажимы с каждой сторо-
ны и используют для растягивания раны. Глубина раны
значительно уменьшается, и соответственно увеличивает-
ся угол операционного действия [Нифантьев О.Е., 1986].
В ряде случаев возникает необходимость расширения
операционного доступа. Расширение книзу необходимо,
во-первых, в случае, если возникает необходимость реви-
зии органов малого таза, и, во-вторых, если вместо ожида-
емого острого аппендицита хирург сталкивается с заболе-
ванием придатков матки. В этом случае прибегают к рас-
ширению операционной раны по Алексинскому. Техни-
чески этот прием осуществляют следующим образом:
пациенту придают положение Тренделенбурга и от ниж-
него угла раны продолжают кожный разрез к наружному
краю прямой мышцы живота до уровня лобковой кости.
Обнажают и рассекают переднюю стенку влагалища пря-
мой кишки мышцы живота. Прямую мышцу отводят ме-
диально, вскрывают задний листок влагалища, представ-
ленный здесь поперечной фасцией и фасцией Таранецко-
го, и брюшину. При этом следует быть чрезвычайно вни-
140
RzGMU.info
мательным в отношении нижних надчревных сосудов, а
также мочевого пузыря, стенку которого легко повредить
при вскрытии брюшины в нижнем углу раны. Этот доступ
создает весьма благоприятные условия для ревизии мало-
го таза.
Многолетнее педагогическое общение с большим чис-
лом хирургов убедило нас в том, что, казалось бы, элемен- -
тарные истины, касающиеся расширения операционной
раны, даже хирургами с большим стажем работы понима-
ются еще недостаточно ясно. Расширение операционной
раны при всех ситуациях хирургами проводится книзу по
Алексинскому. Но подобный способ расширения раны
при высоком расположении слепой кишки или ретроце-
кальном и ретроперитонеальном расположении червеоб-
разного отростка нужно считать грубой ошибкой. В этих
случаях рану необходимо расширить не книзу, а кверху с
продольным пересечением наружной косой и поперечным
пересечением внутренней косой и поперечной мышцы.
Этот хирургический прием — обычное действие, и не сле-
дует считать его излишне травмирующим переднюю
брюшную стенку. Выполнение такого приема создает бла-
гоприятные условия для мобилизации высоко располо-
женного купола слепой кишки и для относительно
удобного удаления червеобразного отростка, находящего-
ся в восходящем и ретроцекальном положениях. На мно-
гие тысячи аппендэктомий даже в самых тяжелых
условиях ни нам, ни нашим сотрудникам ни разу не при-
шлось прибегать к ретроградному удалению аппендикса.
К этому способу аппендэктомий мы относимся отрица-
тельно в связи с заложенными в нем возможностями для
тяжелых осложнений, самым частым из которых является
распространенный или ограниченный перитонит [Матя-
шин И.И. и др., 1974; Гузеев А.И., 1984; Ротков И.Л.,
1988].
С.К.Папазов и С.С.Горбунов (1987) приводят наблюде-
ние неполного удаления червеобразного отростка при рет-
роградной аппендэктомий с последующим формировани-
ем наружного подвздошно-прямокишечного свища. В ли-
тературе также описаны случаи повторных операций по
поводу «аппендицита» после ранее выполненной ретро-
градной аппендэктомий. С.МАнтонюк, С.АКущ, А.Д.Ша-
талов (1983) указывают на неполное удаление отростка
141
RzGMU.info
при первой аппендэктомии как причину повторного забо-
левания. Аналогичное наблюдение приводят АЛ.Дехтярь,
П.Г.Литвинов и Ю.Г.Кадышев (1990). Несмотря на то что
авторы не останавливаются на описании технических де-
талей выполненной первичной операции, мы убеждены в
том, что и в этом случае имело место неполное удаление
червеобразного отростка при ретроградной аппендэк-
томии.
После выведения в рану червеобразного отростка и
слепой кишки нередко возникают затруднения в оценке
выраженности морфологических изменений в аппендиксе
и необходимость удаления неизмененного отростка. В ли-
тературе приводятся мнения о ненужности аппендэкто-
мии при диагностической ошибке, когда в отростке
отсутствует воспаление [Матяшин И.М. и др., 1974]. Мы,
однако, в подобных ситуациях решительно настаиваем на
его удалении, полагая, что манипуляции, связанные с вы-
делением и осмотром аппендикса, сами по себе могут вы-
звать в последующем циркуляторные расстройства в
неудаленном органе с последующим развитием деструк-
тивного процесса. Подобный пример описан в моногра-
фии А.А.Русанова (1979). Мы считаем, что опасность
оставления червеобразного отростка состоит в том, что в
будущем возможен просмотр его деструктивной формы в
связи с имеющимся рубцом от «выполненной аппендэкто-
мии». О реальности подобной возможности свидетельст-
вует наше наблюдение.
Люда П, 12 лет, поступила в клинику детской хирургии
18.05.85 г. через 8 ч от начала заболевания. Девочка доставлена
из школы-интерната без сопровождения родителей. Заболева-
ние началось с появления тянущих болей в эпигастрии, которые
затем переместились в правую подвздошную область и приняли
постоянный малоинтенсивный характер. Рвоты не было, темпе-
ратура не повышалась, стул нормальный. При осмотре состоя-
ние удовлетворительное, пульс 88 в 1 мин. На передней
брюшной стенке имелись два рубца: один в правой подвздош-
ной области (аппендикулярный), второй — срединный. Харак-
тера перенесенной операции девочка не знала, так как была
оперирована в раннем возрасте. В проекции рубца в правой под-
вздошной области пальпаторно определялась болезненность,
симптомы раздражения брюшины не выявлены. В анализе кро-
ви: л. 12,1 х 109/л, п. 8 %, с. 73 %, лимф. 17 %, мон. 2 %. Учиты-
вая характер рубцов на передней брюшной стенке, ранее пере-
142
RzGMU.info
несенное вмешательство интерпретировали как аппендэктомию
с возможными послеоперационными осложнениями, а настоя-
щее состояние — как спаечную кишечную непроходимость.
Через 12 ч после проведения консервативного лечения и рентге-
нологически выявленного бария в толстой кишке состояние
расценено как разрешившаяся кишечная непроходимостъ.-
Для проведения противоспаечного лечения девочка оставле-
на в хирургическом отделении. Однако боли в животе сохраня-
лись. 19.05.85 г. (через 28 ч от момента поступления в
стационар) состояние ухудшилось: боли в животе усилились и
приняли более разлптой характер, температура повысилась до
38,2 "С, отмечена однократная рвота. При осмотре болезнен-
ность в правой подвздошной области с четко вьфаженной пери-
тонеальной реакцией. В анализе крови увеличился лейкоцитоз.
С диагнозом: «перитонит неясного генеза?», «кишечная не-
проходимость?» девочка взята в операционную для выполнения
лапароскопии. При осмотре брюшной полости выявлен перито-
нит, источником которого служил перфоративный аппендицит.
Девочка оперирована, выполнена аппендэктомия. Послеопера-
ционный период гладкий. Изученная позднее старая история
болезни показала, что девочка была ранее оперирована в возрас-
те 3,5 лет с диагнозом «острый аппендицит?» из доступа Волко-
вича—Дьяконова. Интраоперационно был выявлен разрыв пра-
вой доли печени, что заставпло перейти на срединную лапаро-
томию. Разрез в правой подвздошной области был ушпт, отрос-
ток не удален. В выписном эпикризе это не было отражено, и
родители, и ребенок об оставленном отростке не знати.
Напомним о чрезвычайной важности ревизии 1—1.5 м
подвздошной кишки перед удалением малойзменеиного
отростка. Игнорирование этого требования может быть
причиной оставления в брюшной полости измененного
дивертикула Меккеля.
Удаление аппендикса начинают с пересечения и доти-
рования его брыжеечки. Нам бы хотелось остановиться на
двух моментах, связанных с особенностями наложения
лигатуры и с полнотой перевязки брыжечки отростка. Из-
вестно, что одним из грозных осложнений послеопераци-
онного периода является кровотечение в брюшную
полость из-за соскальзывания лигатуры с брыжечки чер-
веобразного отростка. Мы рассматриваем это как грубую
техническую ошибку, обусловленную неправильно вы-
полненным лигированием (недостаточно затянутая, не-
правильно расположенная лигатура). Это осложнение, как
правило, встречается у молодых хирургов, которым «ка-
143
RzGMU.info
Рис. 17. Алпендэктомия без перевязки культи червеобразного
отростка (объяснение в тексте).
жется», что лигатура наложена правильно. Они не делают
того, что делает опытный хирург: при, казалось бы, уже за-
тянутой лигатуре он дополнительно у самого узла прово-
дит несколько движений, окончательно затягивающих
узел. Правильное выполнение этого этапа операции пред-
отвращает возможность соскальзывания лигатуры при
одномоментном ее лигировании. Однако, учитывая, что
огромное число аппендэктомий выполняется молодыми
хирургами, следует согласиться, что риск соскальзывания
лигатуры меньше при порционном лигировании брыжееч-
ки отростка. Но при этом способе возможны и свои опас-
ности. В литературе приводятся наблюдения [Мун Н.В.,
Состовский Д.Г., 1987] релапаротомии вследствие непол-
ного удаления червеобразного отростка. Связано это с
тем, что хирург заканчивает лигирование брыжейки от-
ростка не у самой кишки, а не доходя до нее 1—1,5 см.
Обычно это происходит при выраженном спаечном про-
цессе, фиксирующем отросток к куполу слепой кишки.
Поэтому мобилизацию можно считать законченной толь-
ко при визуально свободном куполе и хорошо видимом
основании червеобразного отростка.
144
RzGMU.info
После мобилизации червеобразного отростка и лиди-
рования его брыжеечки приступают к обработке его куль-
ти (рис. 17). Технически применяемая нами методика
аппендэктомии без перевязки культи червеобразного от-
ростка проше и безопаснее. Хирург в меньшей степени
связан необходимостью точного соответствия накладыва-
емого кисетного шва погружаемой культе. После наложе-
ния серозно-мышечного кисетного шва на купол слепой
кишки основание червеобразного отростка пережимают
на 0,5 см выше слепой кишки сосудистым зажимом «мос-
кит» (см. рис. 17, а). На 0.5 см выше накладывают зажим
Бильрота. Червеобразный отросток отсекают между зажи-
мами и его слизистую оболочку обрабатывают 5 % настой-
кой йода (см. рис. 17, б). Культю отростка погружают в
слепую кишку с помошью оставшегося на ней зажима.
Зажим снимают и удаляют одновременно с затягиванием
кисетного шва. Поверх последнего накладывают дополни-
тельный серо-серозный Z-образный шов (см. рис. 17, в1.
Окончательный вид сформированной культи представлен
на рис. 17, г.
Несмотря на теоретическую обоснованность обработки
культи червеобразного отростка без предварительной
перевязки его лигатурой, метод встретил серьезные возра-
жения многих авторов и не полупил широкого распро-
странения. Как уже упоминалось нами, основным ми-
нусом этой методики считалась возможность кровотече-
ния в просвет слепой кишки при отсутствии лигатуры на
основании червеобразного отростка. В нашей практике
мы столкнулись лишь с одним случаем кровотечения в
просвет слепой кишки после 3995 аппендэктомии без
перевязки культи по поводу неосложненного аппендици-
та, которое проявилось клинически, что составило 0,03 %-.
Тем не менее, помня о гипотетической возможности по-
добного осложнения, мы попытались ее преодолеть, при-
няв во внимание особенности кровоснабжения черве-
образного отростка.
По классификации H.A.Kelly, Е. Harden (1905), сущест-
вуют четыре типа строения сосудов, питающих червеоб-
разный отросток (рис. 18):
• одиночный ствол a. appendicularis, отходящий от a. ileo-
colica, питает весь червеобразный отросток (см. рис. 18,
145
RzGMU.info
Рис. 18. Четыре типа строения сосудов, питающих червеобраз-
ный отросток, по HAKelly, E.Hardon (1905). Объяснение в
тексте.
а), что, по данным авторов, встречается в 30 % наблю-
дений;
• весь отросток снабжается кровью из a. ileocolica, но
через два отдельных сосуда (см. рис. 18, б), что может
быть в 25 % случаев;
• более Уз червеобразного отростка снабжается кровью
через одиночный сосуд, отходящий от a. ileocolica, как и
при первом варианте, однако основание отростка полу-
чает питание через дополнительные сосуды, отходящие
от задней ветви этой же артерии (см. рис. 18, в), что
может наблюдаться в 25 % случаев;
• Vj, отростка питаются так же, как во втором варианте, а
основание аппендикса получает дополнительное крово-
снабжение из задней ветви a. ileocolica (см. рис. 18, г),
что авторы отметили в 2(Г% наблюдений. При послед-
нем варианте кровоснабжения артериальные ветви, пи-
тающие базальный отдел червеобразного отростка, мо-
146
RzGMU.info
гут, минуя его брыжеечку, непосредственно переходить
со стенки слепой кишки на стенку основания аппен-
дикса [Дидковский П.И., 19571- В подобных случаях
перевязка сосудов, идущих только через брыжеечку от-
ростка, не обеспечивает полноценного гемостаза и со-
здает условия для возникновения кровотечения из
культи. Для профилактики кровотечения в этих случаях
необходимо дополнять обычную обработку брыжеечки
отростка лигированием сосудов, которые изолированно
подходят к основанию аппендикса. Для определения
варианта кровоснабжения червеобразного отростка
может быть применен метод внеполостной трансиллю-
минации с использованием световода [Сигал М.З.,
1974]. Эта методика позволяет в проходящем свете до-
стоверно установить особенности ангиоархитектоники
червеобразного отростка, определить уровень перевязки
сосудов и выявить сосудистые ветви, идущие к основа-
нию аппендикса. Ту же задачу можно решить проще,
соблюдая определенные правила наложения кисетного
шва. Его стежки следует проводить под выявленными
сосудами. При затягивании кисетного шва все сосуды
оказываются «лигированными».
Чрезвычайно редкой, более гипотетической, чем фак-
тической, причиной может быть кровотечение из интра-
органно расположенного сосуда, питающего черве-
образный отросток. Мы с подобным вариантом не встре-
тились. Очевидно, он может проявиться при снятии зажи-
ма с основания отростка, так как трудно предположить,
что магистральная артерия не проявит себя после снятия
инструмента.
Конечно, изредка возникают случаи. когда кисетный
шов наложить трудно. Это бывает при распространении
воспалительного процесса на купол слепой кишки (тиф-
лит). а также в тех случаях. когда выделение червеобраз-
ного отростка связано с техническими трудностями: при
значительном количестве спаек, субсерозном его распо-
ложении. Вопросам аппендэктомии при воспалительном
поражении купола слепой кишки была посвящена дис-
куссия. отраженная в ряде статей на страницах журнала
«Клиническая хирургия» в 1977—1982 гг. Однако еше
ранее подобные вопросы были затронуты хирургами в
147
RzGMU.info
ряде публикаций. Так, в статье «Некоторые замечания о
доступах к червеобразному отростку и технике аппендэк-
томии» Ю.А.Ратнер (1972) рекомендует в подобных слу-
чаях «для профилактики перитонита и калового свища...
отказаться от опасной мобилизации отростка у основа-
нии и удалить его вместе с частью купола слепой кишки
одним блоком». Мы, как и А.Д.Фадеев (1972), считаем
эту рекомендацию малообоснованной. Автор, ссылаясь
на мнение С.С.Гирголава, В. С.Левита, А.А.Бусалова,
справедливо указывает, что экстренная резекция толстой
кишки резко увеличивает риск летального исхода от пе-
ритонита.
Способов обработки «трудной» культи предложено
достаточно. Следует согласиться с мнением А.И.Горбаш-
ко с соавт. (1979), что недопустимо шаблонное примене-
ние какого-либо одного способа без учета топо-
графоанатомических особенностей илеоцекальной облас-
ти и особенностей патологического процесса. Так,
Ю.М.Полоус (1987) предложил использовать для герме-
тизации кисетного шва антимикробную полимерную
пленку, которую приклеивают к куполу слепой кишки
клеем МК-7. А.Е.Костин (1987) рекомендует выкраивать
из париетальной брюшины подвздошной ямки лоскут,
которым дополнительно перитонизируют кисетный шов.
Ю.Т.Коморовский (1982) предлагает осуществлять опера-
тивное вмешательство в соответствии с собственной
классификацией вариантов изменений илеоцекального
угла, выбирая наиболее рациональный способ операции
для конкретных ситуаций. Автор, безусловно, прав, ука-
зывая, что попытки погружения культи червеобразного
отростка в кисетный шов при наличии выраженных вос-
палительных изменений купола слепой кишки, а тем
более простое лигирование червеобразного отростка не-
допустимы. Следует применить ушивание культи отдель-
ными серозно-мышечными швами, возможно, с
дополнительной перитонизацией «опасного» места. Од-
нако мы не можем согласиться с мнением автора, что
такой метод профилактики послеоперационных ослож-
нений, как экстраперитонизация купола слепой кишки,
если опасность несостоятельности кисетного шва пред-
ставляется достаточно высокой, показан исключительно
в случаях гангренозного изменения забрюшинной части
148
RzGMU.info
слепой кишки и флегмоны забрюшинной клетчатки. По
нашему мнению, этот метод следует применять (разуме-
ется, по показаниям]) значительно шире. Суть его за-
ключается в том, что купол слепой кишки с измененным
участком стенки и погруженной культей червеобразного
отростка вшивают в разрез брюшины отдельными
швами, как при наложении цекостомы. Таким образом
достигается его изоляция от свободной брюшной полос-
ти. По нашему мнению, если у больного и возникнет
толстокишечный свищ, то это осложнение, без сомне-
ния, значительно менее опасно для жизни пациента, чем
послеоперационный перитонит в результате несостоя-
тельности кисетного шва.
Как и подавляющее большинство хирургов, оператив-
ное вмешательство при неосложненном аппендиците (в
том числе и гангренозном, но без явлений перитонита)
мы заканчиваем ушиванием брюшной полости наглухо,
послойно стягивая брюшину и мышцы кетгутом, а апо-
невроз и кожу — различными нитями. При высоком
риске нагноения операционной раны мы считаем пока-
занными первично-отсроченные швы. Эти показания
могут возникнуть при инфицированном выпоте, особен-
но при гангренозном аппендиците. К дренированию
брюшной полости, тем более при неосложненном аппен-
диците, мы, как и многие хирурги [Русанов АА., 1979;
Исаков Ю.Ф. и др., 1980; Долецкий С.Я. и др., 1982], от-
носимся отрицательно, считая, что различного рода дре-
нажи могут стать причиной послеоперационных
гнойников брюшной полости и спаечной кишечной не-
проходимости. Нам ни разу не пришлось оставлять там-
поны в брюшной полости для окончательной остановки
кровотечения. При аппендэктомии подобный метод не
должен применяться, так как кровотечение должно быть
немедленно остановлено лигированием сосуда. Так же
отрицательно мы относимся к профилактическому вве-
дению антибиотиков в брюшную полость. Они угнетают
физиологическую пролиферацию соединительной ткани,
направленную на «замуровывание» лигатур, наложенных
на операционную рану. К выписке операционная рана
кажется зажившей, однако в последующем открываются
лигатурные свищи, требующие длительного времени для
их успешного лечения.
149
RzGMU.info
Глава 9
РЕЗУЛЬТАТЫ АППЕНДЭКТОМИИ
БЕЗ ПЕРЕВЯЗКИ КУЛЬТИ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Аппендэктомию с погружением неперевязанной культи в
кисетный шов мы начали с осторожностью выполнять с
1978 г. Лишь убедившись в несомненных преимуществах
метода, мы с 1980 г. перешли к его плановому примене-
нию у всех больных острым аппендицитом. До 1992 г. в
клинике были выполнены 3932 такие аппендэктомии при
неосложненном аппендиците.
Изучив течение послеоперационного периода вначале
у небольшой группы больных, мы смогли убедиться в без-
опасности применения аппендэктомии по П.И.Дьяконову
без перевязки культи червеобразного отростка. Преиму-
щества метода стали особенно явными после многолетне-
го его применения. Анализ ранних внутрибрюшных
осложнений, возникших в период с 1980 по 1992 г., пока-
зал резкое сокращение числа ранних релапаротомий,
обычно связанных с возникновением послеоперационно-
го перитонита и абсцессов брюшной полости. Так, из
3932 пациентов с неосложненным аппендицитом только у
7 были выполнены повторные вмешательства, что соста-
вило 0,18 %. Структура ранних послеоперационных ос-
ложнений в табл. 11.
Причиной возникновения послеоперационного пери-
тонита у одного ребенка послужила техническая ошиб-
ка — неправильно наложенный кисетный шов. который
не создавал герметизма и не препятствовал свободному
поступлению кишечного содержимого в брюшную по-
лость. Приводим это наблюдение.
Андрей К, 13 лет, поступил в клинику 15.03.80 г. через 12 ч
от начала заболевания. После 3-часового наблюдения мальчик
был оперирован, на операции обнаружен простой аппендицит.
При ревизии брюшной полости других изменений не выявлено.
Выполнена аппендэктомия с погружением неперевязанной
культи и червеобразного отростка в кисетный шов. 16.03.80 г.
усилилась боль в животе и повысилась температура тела до
150
RzGMU.info
Т аблицаП. Ранние послеоперационные осложнения
у детей с различными формами острого аппецщпцпа после
аппендэктомии, выполненной путем погружения
неперевязанной культи отростка в кисетный шов
Осложнения Всего
Аппендицит, форма и число наблюдений пери- тонит абсцессы брюшной полости ранняя спаечная кишечная непрохо- димость крово- течение абс. %
Простой
(п=538) 1 - 1 0,19
Флегмонозный
(п=3185) - 2 4 1 7 0,22
Гангренозный
(п=209) - 1 2 3 1.4
Всего... 13 6 1 11
(п=3932) (0,03%) (0,08%) (0,15%) (0,03%) (0,29%)
38,4 °C. Вечером того же дня появились рвота и перитонеальная
реакция в правой подвздошной области. На фоне проводимого
лечения состояние ребенка ухудшилось: боли в животе приняли
разлитой характер, дважды повторилась рвота, сохранялась вы-
сокая температура. При повторном осмотре отмечено распро-
странение болезненности на области гипо- и мезогастрия и
положительные симптомы раздражения брюшины. Ректальное
исследование выявило резкую болезненность всех стенок пря-
мой кишки. В анализе крови увеличилось число лейкоцитов до
18,6 х 109/л. ЛИИ повысился до 4,2. С диагнозом «послеопера-
ционный перитонит» ребенок был взят на повторную операцию.
После вскрытия брюшной полости сразу вьщелилось большое
количество гнойного экссудата с резким колибацпллярным за-
пахом. При ревизии купола слепой кишки выявлено поступле-
ние кишечного содержимого из-под кисетного шва. Купол
отечный, покрыт налетом фибрина. Поверх старого шва былп
дополнительно наложены еще один кисетный и Z-образный
швы. Брюшная полость промыта раствором фурацилина, осуше-
на. Глухой шов на рану. Послеоперационный период протекал
гладко. Выздоровление.
На начальных стадиях освоения методики аппендэкто-
мии без перевязки культи червеобразного отростка мы
столкнулись с двумя случаями кишечного кровотечения.
151
RzGMU.info
В одном случае кровотечение удалось купировать консер-
вативными мероприятиями.
Саша С, 12 лет, поступил в клинику 03.09.81 г. через 21 ч от
начала заболевания. После 3-часового наблюдения ребенок опе-
рирован. На операции обнаружена легкая гиперемия червеоб-
разного отростка, других изменений при ревизии брюшной
полости не выявлено. Послеоперационный диагноз: «простой
аппендицит». Аппевдкэтомпя выполнена путем погружения не-
перевязанной культи червеобразного отростка в кисетный и Z-
образные швы. Через 18 ч после операции у мальчика отмечены
резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикар-
дия до 142 в 1 мин. Пальпация живота вызывала лишь умерен-
ную болезненность в области раны, перитонеальной реакции не
было. В анализе крови — резко выраженная анемия: эр. 1,96 х
1012/л, НЬ 54 г/л. Заподозрив внутрибрюшное кровотечение, де-
журный врач выполнил лапароцентез, однако крови в брюшной
полости не оказалось. Спустя час после этой манипуляции у ре-
бенка появился зловонный стул с большим количеством разложив-
шейся крови, который через небольшие промежутки повторялся
еще дважды. Гемостатическая и заместительная терапия улучшила
состояние ребенка. Кровотечение не повторялось. Перед выпис-
кой мальчик был обследован с целью обнаружения возможной
причины кровотечения, однако это сделать не удалось, поэтому
состояние больного расценили как кровотечение из культи черве-
образного отростка.
В другом наблюдении мы были вынуждены повторно
оперировать больного с кровотечением. На операции в
зоне аппендэктомии изменений не было. Выявлен крово-
точащий дивертикул Меккеля, не замеченный на первой
операции. Дивертикул удален. Выздоровление.
У 107 пациентов в послеоперационном периоде прове-
дено исследование кала на скрытую кровь, что позволило
у 7,4 % из них выявить признаки кровотечения, не сопро-
вождавшиеся столь яркой симптоматикой. Из 9 больных
со скрытым кровотечением из культи отростка 8 опериро-
ваны по поводу недеструктивного аппендицита и лишь
один ребенок с положительной бензидиновой пробой —
по поводу флегмонозного аппендицита. Данные литерату-
ры [Калитиевский П.Ф., 1970] и результаты собственного
гистологического изучения сосудов брыжейки показали,
что у детей с деструктивной формой острого аппендицита
уже в первые 6 ч возникают мезентериолит и тромбоз как
венозных, так и артериальных сосудов, поэтому риск кро-
152
RzGMU.info
Таблица 12. Частота возникновения спаечной кишечной
непроходимости после аппеаджгомии без перевяжи
культи червеобразного отростка
Аппевдпцит, форма Число операции Форма СКН Всего
ранняя ПОЗДНЯЯ
абс. % абс. % абс. %
Простой 538 — 5 0,9 5 0,9
Флегмонозный 3185 4 0,13 12 0,38 16 0,5
Гангренозный 209 2 0,95 2 0,95 4 1,9
Всего... 3932 6 0,15 19 0.48 25 0.63
вотечения у этих пациентов менее высок. Лигирование
всех артериальных ветвей, питающих отросток, позволило
нам в последние 10 лет полностью предупредить возмож-
ность кровотечения из неперевязанной культи червеоб-
разного отростка в просвет слепой кишки. Обследовав у
97 детей кал на скрытую кровь, мы ни у одного не обнару-
жили признаков скрытого кровотечения.
После того как мы доказали экспериментальным
путем, что при инвагинации неперевязанного основания
червеобразного отростка воспаление с его культи не рас-
пространяется на серозную оболочку кишки и не повреж-
дает мезотелий брюшины, нарушение целости которого,
по данным К.С.Симоняна (1966), служит пусковым меха-
низмом для образования спаек, мы проанализировали
частоту ранней и поздней спаечной непроходимости ки-
шечника, возникавшей у детей, оперированных поданной
методике (табл. 12).
У 6 больных развилась ранняя форма СКН. Мы
проанализировали причины ее возникновения в данной
группе больных. Объективно судить об истинных причи-
нах спаечного процесса в брюшной полости можно лишь
на основании операционных находок. Из 4 детей, опери-
рованных по поводу флегмонозного аппендицита, у 3 уда-
лось разрешить кишечную непроходимость консерватив-
ными мероприятиями, а 1 ребенок подвергнут повторной
лапаротомии. Приводим это наблюдение.
Галя Б., 12 лет, поступила в клинику 17.01.85 г. через 7 ч от
начала заболевания с типичной клинической картиной ранней
153
RzGMU.info
РСКН. 25.12.84 г. по поводу флегмонозного аппендицита девоч-
ка перенесла аппендэктомию без перевязки культи червеобраз-
ного отростка. Через 14 ч после начала настоящего поступления
девочка оперирована. На операции выявлено: одна прядь боль-
шого сальника припаяна в виде широкого тяжа к операционно-
му рубцу и париетальной брюшине правой подвздошной ямки;
вокруг образовавшегося тяжа произошел заворот терминального
отдела тонкой кишки. Купол слепой кишки с местом погруже-
ния культи червеобразного отростка свободен от спаек.
У 2 пациентов ранняя СКН развилась после гангреноз-
ного аппендицита. Один ребенок был оперирован. Приво-
дим это наблюдение.
Леня С, 14 лет, оперирован в клинике 10.03.82 г. по поводу
гангренозного аппендицита. Выполнена аппендэктомия без пе-
ревязки культи червеобразного отростка. В послеоперационном
периоде сохранялась субфебрпльная температура, боль в облас-
ти оперативного вмешательства. 26.03.82 г. на фоне нарушения
предписанного режима питания состояние ребенка ухудшилось
и развилась клиническая картина ранней СКН. Консервативные
мероприятия оказались неэффективными, и ребенок опериро-
ван повторно. Во время операции выявлен геморрагический вы-
пот в небольшом количестве. Причиной кишечной непроходи-
мости явился деформирующий спаечный процесс в илеоцекаль-
ном углу за счет спаяния терминального отдела тонкой кишки с
куполом слепой. При рассечении спаек установлено, что причи-
ной спаечного процесса явилась большая гематома в области
культи брыжеечки червеобразного отростка, распространяю-
щаяся на медиальную стенку слепой кишки. Признаков воспа-
ления в области культи червеобразного отростка не было. После
рассечения спаек проходимость кишечника восстановлена.
Как видно из приведенных примеров, в обоих случаях
причинами спаечного процесса после аппендэктомии по
поводу неосложненного аппендицита явились техничес-
кие ошибки при выполнении оперативного вмешательст-
ва. Ни в том, ни в другом случае в месте погружения
культи червеобразного отростка в просвет слепой кишки
изменений не было.
Поздняя кишечная непроходимость отмечена у 19 де-
тей, 8 из которых оперированы. Объем оперативного вме-
шательства зависел от операционных находок.
После неосложненного аппендицита (простого, флег-
монозного и гангренозного) СКН у 7 оперированных была
154
RzGMU.info
вызвана или единичной спайкой, или прядью большого
сальника. Приводим пример.
Лена К., 4 лет, поступила в клинику 8.09.84 г. с клинической
картиной поздней СКН. В октябре 1983 г. девочка была опери-
рована по поводу простого аппендицита, выполнена аппендэк-
томия без перевязки тульти червеобразного отростка. Через 12 ч
от начала настоящего поступления девочка оперирована. При-
чиной кишечной непроходимости явилась единичная шнуро-
видная спайка, идушдя от противобрыжеечного края подвздош-
ной кишки к операционному рубцу и вызывающая ущемление
тонкой кишки. Других спаек не обнаружено.
Еще у 3 больных, подвергнутых оперативному лечению
в связи с поздней СКН после аппендэктомии по поводу
неосложненного аппендицита, причина непроходимости
была аналогичной. У 3 детей такой причиной явился боль-
шой сальник, припаянный к корню брыжейки подвздош-
ной кишки или к операционному рубцу. Примером может
служить следующее наблюдение.
Женя Б., 8 лет, поступил в клинику 19.08.80 г. с клинической
картиной странгуляционной кишечной непроходимости через
12 ч от начала заболевания. Ранее по поводу флегмонозного ап-
пендицита перенес аппендэктомию без перевязки культи черве-
образного отростка. Ребенок оперирован. Причиной кишечной
непроходимости явился большой сальник, припаянный к корню
брыжейки подвздошной кишки, вокруг которого возник заворот
подвздошной кишки.
Представляет интерес группа больных, у которых была
выполнена аппендэктомия без перевязки культи червеоб-
разного отростка, а в последующем — лапароскопия по
поводу других заболеваний. Мы располагаем 7 такими на-
блюдениями. У 5 больных был первичный перитонит, у
2 — заворот придатков матки. Ни в одном случае
не был обнаружен спаечный процесс в
области предшествовавшего оператив-
ного вмешательства. Приводим пример.
Ольга Л., 14 лет, поступила в клинику 17.11.84 г. с выражен-
ным абдоминальным синдромом, рвотой. В 1981 г. перенесла
аппендэктомию без перевязки культи червеобразного отростка
по поводу флегмонозного аппендицита. Уже в приемном отде-
лении диагноз кишечной непроходимости был подвергнут со-
155
RzGMU.info
Таблица 13. Сравнительная характеристика осложнений
после аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита
в зависимости от методики обработки пульта червеобразного
отростка
Число осложнений
пери- тонит абсцессы брюшной полосш ранняя спаечная непрохо- димость поздняя спаечная непрохо- димость крово- тече- ние
Всего
Методика
операции и число
наблюдении
Ann ендэктомия с перевязкой культи (п=3728) 48 1,3 41 1,1 13 0,4 43 1,15 2 0,05 147 3,9
Ann е ндэктомия без перевязки культи (п=3932) 1 3 6 19 1 30
°г- 0,03 0,08 0,15 0,48 0,03 0,75
мнению, однако болевой синдром сохранялся, в связи с чем
была предпринята лапароскопия. Выявлен заворот правых при-
датков матки. Спайки в брюшной полости не обнаружены.
Изучение клинического материала показало сущест-
венное уменьшение числа больных с СКН после внедре-
ния методики аппендэктомии без перевязки культи
червеобразного отростка. Сравнительная характеристика
обеих методик представлена в табл. 13, из которой видно,
что число ранних гнойных послеоперационных осложне-
ний сократилось в 6,3 раза, число больных со спаечной
кишечной непроходимостью уменьшилось в 2,5 раза.
Цифровые данные прошли математическую обработку и
являются статистически достоверными. Помимо этого,
как показал анализ операционных находок, изменился и
морфологический характер спаечного процесса в брюш-
ной полости. Если при применении стандартной методи-
ки аппендэктомии распространенный спаечный процесс
стал причиной кишечной непроходимости у 15 из 23 опе-
рированных пациентов, то после аппендэктомии без пере-
вязки культи червеобразного отростка из 8 детей,
оперированных по поводу неосложненного аппендицита,
ни у одного спаечный процесс не носил распространенно-
156
RzGMU.info
го характера. Таким образом, выявлена прямая зависи-
мость между способом аппендэктомии и характером изме-
нений в брюшной полости после операции.
Выполняя аппендэктомию подобным образом, мы да-
леки от мысли, что только изменение способа обработки
культи червеобразного отростка может полностью предуп-
редить возникновение спаечного процесса в брюшной по-
лости, однако сопоставление клинических и эксперимен-
тальных данных позволило нам прийти к выводу, что ап-
пендэктомия по П.И.Дьяконову с погружением неперевя-
занной культи червеобразного отростка в кисетный шов —
патогенетически обоснованный метод операции, одновре-
менно являющийся профилактикой спаечного процесса в
брюшной полости.
Комплексное экспериментальное и клиническое изу-
чение показало безопасность методики аппендэктомии
без перевязки культи червеобразного отростка и ее несо-
мненную эффективность в предупреждении различных
внутрибрюшинных осложнений.
Осложнения, обусловленные инфицированием опера-
ционной раны, встречаются наиболее часто при любой
форме острого аппендицита. Их часто связывают с высо-
кой вирулентностью флоры как в брюшной полости, так и
в окружающей среде. Поэтому в качестве профилактики
нагноения послеоперационной раны предлагают исполь-
зовать различные виды антибиотиков и антисептиков,
дренирование раны. Мы согласны с теми авторами, кото-
рые основными причинами таких осложнений считают
технические погрешности при выполнении аппендэкто-
мии и, в частности, недостаточно широкий операционный
доступ, грубое обращение с тканями, недостаточный ге-
мостаз [Ротков И.Л., 1980; Гузеев А.И., 1984]. Мы наблю-
дали всего 227 осложнений в операционной ране; в
подавляющем большинстве случаев они были связаны с
погрешностями техники оперирования.
Ателектазы легкого мы встретили у 4 детей старшего
возраста после выполнения стандартной аппендэктомии.
Мы связываем их генез с погрешностями проведения
обезболивания как на операционном столе, так и в после-
операционном периоде. Других осложнений мы не наблю-
дали.
RzGMU.info
Часть II
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Глава 10
КЛАССИФИКАЦИЯ
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА1
Основой взаимопонимания в проблеме перитонита явля-
ется рациональная классификация, позволяющая принять
единые условия характеристики патологического процес-
са и его клиники, систематизировать тактику лечения и
правильно оценить прогноз. Вместе с тем одно из требова-
ний к любой классификации — ее простота — вступает в
противоречие с необходимостью отразить накопление но-
вых знаний в области этиологии, патогенеза, клиники и
лечения перитонита. Известно, что любые универсальные
классификации не могут претендовать на исчерпывающее
практическое значение. Это положение находит подтверж-
дение при рассмотрении классификаций перитонита.
Еще М.Микулич (1886) по клиническому течению вы-
делил септическую, гнойную, прогрессирующую фибри-
нозно-гнойную и местную (ограниченную) формы пери-
тонита. АД.Павловский (1887) предложил разделять пери-
тониты по характеру экссудата. Первую попытку диффе-
ренцировать перитониты по степени распространенности
и по тяжести течения сделал Sprengel (1906), который раз-
делил перитониты на «свободные» и местные [цит. по
Сельцовскому АЛ., 1963]. В дальнейшем (1915—1927) в
зарубежной литературе появились новые синонимы этих
слов. В Англии свободные перитониты стали называть
диффузными, в Германии — разлитыми.
Принимая во внимание характер выпота, степень его
распространенности, И.И.Греков (1912) выделял сухой
В написании главы принимал участие ОАТараскин.
158
RzGMU.info
перитонит или перитонеальное гнилокровие Микулича,
гнойный или гнойно-фибринозный и впервые для двух
последних форм ввел понятие стадийности перитонита,
положив в его основу фактор времени. Он различал три
стадии: первую — раннюю (до 12 ч от начала заболева-
ния), вторую — позднюю (3—5 сут) и третью — конечную
(6—12 сут). Н.И.Напалков (1927) выделял в течении пери-
тонита две стадии, учитывая развитие паралича кишечни-
ка: стадию до развития паралича кишечника и стадию
после его развития. Принцип стадийности лежит и в клас-
сификации В.Я.Шлапоберского (1958), нехарактеристика
стадий у него в основном патоморфологическая, что не
совсем удобно для клиницистов. Продолжая эти тради-
ции, Б. А Петров и соавт. (1958) предложили деление пери-
тонитов на три фазы: максимального проявления за-
щитных сил (до 24 ч), подавления защитных сил (до 72 ч)
и их истощения (5—10 сут). Не отвергая принципа стадий-
ности и выделяя стадию максимального проявления за-
щитных сил и стадию подавления, А.Л.Сельповский
(1963) дал объединенную схему перитонита по различным
параметрам: по этиологии, по распространенности воспа-
лительного процесса, по характеру экссудата и виду возбу-
дителя.
К. С.Симонян (1971) рассматривает эту проблему с
точки зрения реактивности организма и выделяет три
фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминаль-
ную. С. М.Луценко (1972) также основывает свою класси-
фикацию на факторе времени, выделяя начальную,
позднюю и конечную фазы.
Не отрицая полностью принципа стадийности.
В.С.Маят и В.Д.Федоров (1971. 1972. 1974) предпочитают
деление перитонита по степени распространенности про-
цесса. считая, что этот критерий дает большее представле-
ние о тяжести заболевания. Основными формами пери-
тонита по распространенности пропесса авторы считают
следующие.
I. Местный перитонит.
А Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс).
Ь. Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но про-
цесс локализуется в одном из карманов брюшины).
И. Распространенный перитонит.
159
RzGMU.info
А Диффузный (брюшина поражена на значительном протя-
жении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюш-
ной полости).
Б. Разлитой (поражена почти вся брюшина, т.е. более чем
два этажа брюшной полости).
В. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова
органов и стенок брюшной полости).
Уточнив понятие степени распространенности перито-
нита, Б.Д.Савчук соединил в своей классификации прин-
цип распространенности и стадийности процесса. Кроме
того, как и К.С.Симонян (1971). Б.Д.Савчук выделяет при
перитоните три стадии: реактивную (до 24 ч). токсическую
(24—72 ч) и терминальную (более 72 ч).
В отличие от взрослой в детской хирургии традиций в
вопросе классификаций перитонита значительно меньше.
Очевидно, это связано с тем. что детская хирургия относи-
тельно молода. Ю.Ф.Исаков и соавт. (1967) в зависимости
от степени и выраженности синдромов перитонита выде-
ляют три его фазы: в первой фазе патогномоничными
признаками считают преобладание явлений интоксика-
ции, дегидратации, гипертермии и дыхательные расстрой-
ства. Во второй фазе превалируют сдвиги метаболизма,
ионного дисбаланса и нарушения функции почек. В тре-
тьей фазе развиваются осложнения в виде септицемии,
кишечной непроходимости и диспротеинемии.
Иначе фазный характер развития перитонита рассмат-
ривали С.Я.Долецкий с соавт. (1974). Первую стадию ав-
торы характеризовали небольшой давностью, нетяжелым
состоянием больного, минимальными нарушениями го-
меостаза. Изменения брюшины у этой группы больных
представлены ее отеком, гиперемией, в брюшной полости
мутный выпот. Вторая стадия имеет давность заболевания
2—3 дня, состояние больного средней степени тяжести
или тяжелое, выявляются выраженные нарушения гомео-
стаза, брюшина резко отечна, гиперемирована, брюшная
полость содержит гнойный выпот с фибринозными нало-
жениями на кишечных петлях. Третья стадия наступает на
3—4 сут от начала заболевания, состояние ребенка край-
ней тяжести, резко выражены расстройства гомеостаза, в
брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом,
грубые фибринозные наложения, межпетлевые гнойники
и сращения в области кишечных петель.
160
RzGMU.info
А.Т.Пулагов (1981) выделяет в течении перитонита три
фазы: начальную, разгар болезни и терминальную.
Ни у кого не вызывает возражений тот факт, что выра-
женность воспалительного процесса сказывается на
общей клинической картине перитонита и предопределя-
ет объем лечебных мероприятий. Однако многолетний
опыт подсказывает, что использовать подобные класси-
фикации в повседневной клинической практике весьма
трудно. Истинная тяжесть перитонита может быть под-
тверждена лишь при выполнении биохимических, имму-
нологических исследований, не всегда доступных для
каждой больницы. Кроме того, правы авторы, которые
указывают на серьезные методические дефекты фазовых
классификаций. Например, в главной из них — классифи-
кация К. С. Симоняна (1971) — начальная, или реактивная,
стадия больше подразумевается, ибо встречается в практи-
ке хирурга очень редко. Что же касается терминальной
стадии как конечной, то выделение ее бессмысленно, так
как по своей сути она отражает финал перитонита, т.е. его
крайнюю запущенность, что, конечно, не является прави-
лом и не отражает истинной статистики перитонита. Не
случайно удельный вес «локальных» классификаций зна-
чительно превалирует над «фазовыми». Не вызывает со-
мнения правота Г. Мондора, который первым и самым
главным симптомом перитонита считает защитное напря-
жение мышц передней брюшной стенки, т.е. вовлечение
брюшины в воспалительный процесс. Выраженная мы-
шечная защита является прямым отражением развития
воспалительного процесса в брюшной полости. В этой
связи мы считаем, что простейшие методы клинико-лабо-
раторного исследования больного достаточно информа-
тивны для установления диагноза перитонита и его
«территориальной» выраженности.
Однако на пути более частого использования «локаль-
ных» классификаций встала трудная проблема унифици-
рованного понимания общепринятых при перитоните
терминов, таких, как «общий», «диффузный», «свобод-
ный». Существующие с начала века термины «свобод-
ный», «общий», «диффузный», «тотальный» перитонит
сохранились до настоящего времени во многих классифи-
кациях, но разные авторы вкладывают в них разный
смысл. Некоторые хирурги [Земсков Н.Н., 1960, 1979] к
6-1283
161
RzGMU.info
категории разлитых перитонитов относят те процессы,
при которых воспаление вышло за пределы одной гопо-
графоанатомической области, не ограниченной спайками,
и имеет тенденцию к распространению. Если при этом по-
ражена вся брюшная полость, перитонит называют то-
тальным, если же воспаление не охватило всей брюшной
полости, — диффузным. Г.И.Демидов (1977), учитывая
фактор распространенности, разделяет перитонит на диф-
фузный и разлитой, но не приводит обоснования распро-
страненности перитонита, что вносит неясность в опре-
деление. Ю.Л.Шальков и соавт. (1980), И.А.Ерюхин и
соавт. (1982) считают, что для решения клинических задач
по распространенности перитонита следует выделить
лишь две формы: местный (ограниченный и неограничен-
ный) и разлитой.
Под местным перитонитом ИАЕрюхин и соавт. (1982)
понимают воспалительные изменения в области повреж-
дения или очага деструкции с возможным затеканием экс-
судата в смежную область по пути естественного рас-
пространения, например в полость малого таза при остром
аппендиците. Под разлитым перитонитом понимают
выход воспалительных изменений брюшины и экссудата
за пределы области первичного очага, причем не по пути
естественного распространения (затекания) экссудата.
При этом поражение брюшной полости оказывается, как
правило, весьма распространенным. Такое принципиаль-
ное различие двух указанных форм перитонита, признан-
ных авторами, состоит в их определяющем влиянии на
хирургическую тактику. Данное положение безусловно,
так как различная степень поражения брюшины диктует и
неодинаковый подход к лечению. Из этого ясно, как
важно, чтобы в основе классификации лежала количест-
венная оценка степени распространенности воспалитель-
ного процесса.
Интересным является предложение Ю.И.Павлова
(1981) о применении в клинической практике для опреде-
ления процента поражения брюшинного покрова мас-
штабно-координатной схемы (МКС) брюшной полости.
Метод основан на измерении площади проекции зоны
распространения экссудата на уменьшенный (1:3) контур
брюшной полости, являющийся проекцией внутреннос-
тей с учетом топографоанатомических взаимоотношений
162
RzGMU.info
Рис. 19. Масштабно-координатная схема брюшной полости по
Ю.И.Павлову.
Рис. 20. Графическое изображение площади распространения
воспалительного процесса по брюшной полости (73 %) по
Ю.И.Павлову.
органов (рис. 19). Здесь сохраняется пропорция между
площадью контура и площадью всей брюшины. При этом
условии определенный участок пораженной брюшины
будет пропорционален соответствующему участку на кон-
туре. Если площадь брюшины принять равной 17 182 см2
[Вегнер Г., 1877], то на каждую из 100 клеток МКС про-
ецируется около 170 см2 брюшины. Границы распростра-
нения воспалительного процесса определяются визуально
при ревизии брюшной полости во время операции. При
составлении протокола операции хирург заштриховывает
на МКС соответствующий участок, отражающий локали-
зацию процесса (рис. 20). После подсчета общего количе-
ства заштрихованных клеток, каждая из которых
соответствует 1 %, определяют общий процент поражения
(подобно регистрации ожоговой поверхности по схеме
Г.Д.Вилявина). Этот метод, отражающий количественный
6* 163
RzGMU.info
критерий локализации воспалительного процесса, нам ка-
жется перспективным для объективной оценки тяжести
поражения, прогноза заболевания, проведения более аде-
кватных лечебных мероприятий. Однако значение метода
резко снижается при его использовании до оперативного
вмешательства, что имеет принципиальное значение как
для предоперационной подготовки, так и для выбора опе-
ративного доступа.
Давая характеристику предложенным классификациям
перитонита, мы исходили из общепринятых положений,
что любая из них условна и не способна отразить всю пол-
ноту ситуации. Из этого следует, что каждая классифика-
ция должна подчиняться конкретной задаче. Если учесть,
что задача клинической классификации прежде всего
предусматривает обеспечение конкретного, дифференци-
рованного подхода к лечебной тактике, то такая класси-
фикация должна быть предельно простой, удобной в
обращении и подчинена решению общеклинических за-
дач. Оценивая с этих позиций варианты классификации
перитонита по распространенности процесса, а также
25-летний опыт целенаправленного изучения 1058 боль-
ных с различными формами перитонита, мы пришли к
выводу, что интегральным показателем его тяжести слу-
жит распространенность гнойного поражения брюшины.
С учетом этого мы не считаем необходимым введение в
классификационную схему таких клинических проявле-
ний, как паралитическая непроходимость, септический
шок, почечно-печеночная недостаточность, неизбежных
для данного патологического процесса, тяжесть которых
возрастает по мере распространенности перитонита и про-
грессирования эндогенной интоксикации. Недостаточно
обоснованным считаем деление перитонита на стадии
«компенсации» и «декомпенсации» [Скобелкин О.К. и
др., 1981], не имеющие отчетливых параметров перехода
из одной в другую и не увязывающиеся с временным фак-
тором.
Нам импонирует классификация перитонитов по
В.С.Маяту с соавт. (1970) и В.Д.Федорову (1974). Однако
считаем недостаточно обоснованным тот факт, что неог-
раниченный местный перитонит и распространенный пе-
ритонит отнесены к различным группам. Они имеют один
принципиально важный признак — отсутствие ограничи-
164
RzGMU.info
вающих сращений и в связи с этим — возможность неог-
раниченного распространения по брюшной полости. Не-
оправданным является соединение в одну -рубрику
местного ограниченного и неограниченного перитонита,
так как между ними существует резкое различие — нали-
чие или отсутствие спаек. Кроме того, термин «местный»
в данном случае содержит неполную информацию и не
указывает на размеры поражения серозной оболочки, так
как при местном ограниченном перитоните абсцессы
могут занимать несколько анатомических областей [Сав-
чук Б.Д., 1979], а местный неограниченный перитонит в
любой момент может перейти в разлитой или общий.
Справедливость этого положения подтверждает В.Д.Пет-
ров (1982).
К.С.Симонян, в течение многих лет изучавший про-
блему перитонита и, в частности, летальности при нем,
указывал, что даже при самом тщательном и скрупулезном
отношении к исследованию могут быть сделаны непра-
вильные выводы. Это связано с порочными или слабыми
моментами, относящимися к классификации перитонита.
С методологических позиций главной ошибкой, как мы
полагаем, следует признать недифференцированное изу-
чение перитонита вне зависимости от его источника.
В самом деле, как можно с одних и тех же позиций подхо-
дить к перитониту, связанному с прободением язвы же-
лудка или двенадцатиперстной кишки и каловым пе-
ритонитом у больного раком толстой кишки? Как можно
объединять изучение желчного перитонита и посттравма-
тического, связанного с открытым или закрытым повреж-
дением кишки? И можно ли обобщать результаты лечения
различных перитонитов гинекологического происхожде-
ния и перитонита, связанного с острым аппендицитом?
Выводы из подобных «интегрированных» материалов
не отражают истины, потому что каждый перитонит имеет
свои, только ему присущие особенности патогенеза и мор-
фологических проявлений, которые, несомненно, отража-
ются и на особенностях лечения, и на его результатах.
Исходя из этого, мы полагаем, что в современных услови-
ях необходимо только дифференцированное изучение пе-
ритонита в зависимости от источника его возникновения.
Однако и этого недостаточно. Мы, естественно, не возра-
жаем против изучения серозного перитонита при различ-
165
RzGMU.info
ном его генезе. Но он должен изучаться отдельно, так как
при произнесении слова «перитонит» всеми подразумева-
ется только его гнойная форма, отвечающая теме изуче-
ния предмета «гнойная хирургия». С этих же позиций
нельзя не учитывать форму патологического процесса в
том или ином органе, обусловившего развитие перитони-
та. Перитонит будет протекать различно и потребует не-
одинакового лечения, например, при разрыве водянки
желчного пузыря и гнойном холецистите; при флегмоноз-
ной и гангренозной форме острого аппендицита. Гнойно-
му перитониту, как правило, соответствуют гангренозные
и гангренозно-перфоративные формы заболевания того
или иного органа.
На кафедре детской хирургии Новокузнецкого ГИДУВа
мы используем классификацию аппендикулярного пери-
тонита, основанную на разделении его на распространен-
ную и локализованную формы, образование которых
связано с индивидуальными анатомо-физиологическими
особенностями детского организма, склонного к генера-
лизации или ограничению воспалительного процесса в
брюшной полости.
I. Распространенная форма перитонита:
а) местный неограниченный (воспалительный процесс лока-
лизуется в области купола слепой кишки и не имеет огра-
ничивающих сращений);
б) диффузный (воспалительный процесс распространяется за
пределы слепой кишки, гнойный экссудат располагается
между петлями кишечника, но не выходит за границу ниж-
него этажа брюшной полости);
в) разлитой (воспалительный процесс распространяется в ниж-
нем и среднем этажах брюшной полости, оставляя свобод-
ными только поддиафрагмальные пространства);
г) общий (тотальное поражение париетальной и висцеральной
брюшины).
II. Локализованная форма перитонита:
а)лдм<аппендикулярный инфильтрат:
— рыхлый (червеобразный отросток спаян с сальником,
окутывающим его с вовлечением близлежащих органов,
рыхло спаянных между собой и легко разделяющихся
при прикосновении);
- плотный (ткани, образующие инфильтрат, плотно спа-
яны между собой и с червеобразным отростком, не диф-
ференцируются. не разделяются при прикосновении);
166
RzGMU.info
б) периаппендикулярный абсцесс (по Ю.Е.Щитинину,
С.Я.Долецкому):
— периаппендикулярный абсцесс I (конгломерат состоит
из отростка, терминального отдела подвздошной киш-
ки, нежно спаянных между собой, в центре которого
находится гной, после аппенд эктомии стенки абсцесса
отсутствуют);
— периаппендикулярный абсцесс II (конгломерат состоит
из сращений, в центре содержится гной, капсула гной-
ника выражена, после вскрытия гнойника капсула спа-
дается);
— периаппендикулярный абсцесс III (органы интимно спа-
яны между собой и с червеобразным отростком, имеет-
ся толстая капсула с плотными, ригидными стенками,
которые не спадаются после вскрытия абсцесса);
в) местный ограниченный перитонит [Либов СИ., 1983]:
— скопление гноя вокруг свободно лежащего деструктив-
но измененного отростка в естественных карманах брю-
шины и не выждящего за его пределы (правый боковой
канал, ретроцекальное пространство). Чаще всего подоб-
ный ограниченный перитонит связан с атипично распо-
ложенным червеобразным отростком.
Подобное понимание всех форм перитонита позволило
нам избирать лечебную тактику дифференцированно для каж-
дого больного с рациональным объемом оперативного вмеша-
тельства и регламентировать ее в каждом отдельном случае.
Еще раз подчеркнем, что предлагаемая классификация пе-
ритонита нами соотнесена с его аппендикулярным генезом.
Она не может быть механически перенесена на перитониты
иной этиологии, когда особенности воспалительного процес-
са и иные топографоанатомические соотношения будут фор-
мировать появление отличных от аппендицита путей рас-
пространения гнойного процесса по брюшной полости.
Глава 11
ПАТОГЕНЕЗ
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА
Основным патогенетическим механизмом перитонита,
приводящим к нарушению микроциркуляции, дегидрата-
ции, метаболическим расстройствам, определяющим в ко-
167
RzGMU.info
нечном счете трагический исход заболевания, является
интоксикация. Клиническая картина интоксикации на
определенных этапах патологического процесса однотип-
на и хорошо известна. Вопросы же патогенеза интоксика-
ции изучены недостаточно [Белокуров Ю.Н. и др., 1985;
Morrison D.C., 1983]. Бесспорным считается то положе-
ние, что микробный фактор при перитоните является пус-
ковым механизмом, приводящим к развитию сложных,
зачастую необратимых нарушений внутренней среды ор-
ганизма, именуемых эндотоксикозом. Но когда же начи-
нается интоксикация и как реализуется ее патологическая
программа?
В результате микробной агрессии (перфорация черве-
образного отростка) происходит массивное обсеменение
брюшной полости с выделением экзо- и эндотоксинов с
их проникновением через брюшину в лимфатические
пути, а затем в кровеносное русло, что знаменует начало
общего повреждения организма [Буянов В.М. и др., 1979;
Карякин А.М., 1983]. Но это только начало, ибо известно,
что токсические продукты метаболизма образуются в ор-
ганизме постоянно, но действие их в результате адекват-
ного обезвреживания детоксикационными системами не
проявляется. Поскольку на ранних этапах заболевания де-
токсикационные механизмы еще состоятельны, значит,
интоксикация может быть обусловлена другими вещества-
ми, которые минуют барьеры естественной защиты.
Какова же природа веществ, обладающих токсическим
действием в начальной фазе перитонита и являются ли эти
вещества только продуктами жизнедеятельности бактерий?
В результате изучения деятельности кишечника в усло-
виях экспериментального перитонита у животных
К. С. Симонян (1971) пришел к выводу, что начало инток-
сикации обусловлено рефлекторным выбросом гумораль-
ных факторов вслед за воздействием агрессивного начала
на брюшину, что выражается в торможении двигательной
функции тонкой кишки, и даже в большей степени на де-
нервированную кишку вследствие повышенной к ним
чувствительности денервированных структур [Сапп-
kyn W., Rosenbluth А., 1951]. Специальные опыты, посвя-
щенные изучению природы гуморальных факторов, по-
казали, что появляющиеся гуморальные факторы «ни в
коем случае не являются токсинами микробов или суб-
168
RzGMU.info
стратами, всасывающимися из брюшной полости», а воз-
никают в результате изменения нервных центров, чувст-
вительность которых повышается под влиянием биоло-
гически активных веществ, являющихся продуктами этой
реакции. Иными словами, интоксикация имеет место на
начальном этапе любого патологического процесса, свя-
занного с чрезвычайным раздражением экстеро- или ин-
терорецепторов, и только характер процесса, его локали-
зация определяют особенности клинической картины
[Симонян К С , 1973].
Но какими бы ни казались логичными выводы автора о
том, что ведущая роль в развитии начальной фазы инток-
сикации принадлежит гуморальным факторам, роль бак-
териальных токсинов в возникновении тяжелой инток-
сикации при наличии гнойного процесса в брюшной по-
лости несомненна. С современных позиций перитонит
представляет собой аэробно-анаэробную инфекцию [Пи-
негин Б.В. и др., 1984; Колесов А.П. и др., 1988, 1989].
Значит, организм подвергается сочетанным воздействиям
микробных экзо- и эндотоксинов, что определяет некото-
рые стороны патогенеза. Более тяжелые общие и местные
проявления воспалительной реакции отмечаются при со-
вместном участии в процессе грамположительных и грам-
отрицательных микроорганизмов, к которым относятся
большинство неклостридиальных анаэробов. При этом
нельзя не согласиться с авторами многочисленных иссле-
дований [Лыткин М.И. и др., 1985; Fivlenk Р. et al., 1985;
Levy Е. et al., 1988], что ведущая роль среди микробных
токсинов принадлежит эндотоксину, выделяемому грам-
отрицательной флорой.
Характеризуя многоплановую роль бактериальных эн-
дотоксинов в ответной реакции на повреждение, необхо-
димо подчеркнуть, что эндотоксины независимо от
источника их выделения обладают способностью вызы-
вать ряд патологических реакций, способствующих про-
грессированию эндогенной интоксикации: образовывать
и освобождать классические медиаторы неспецифическо-
го воспаления, такие, как гистамин, серотонин, плазмен-
ные кинины, простагландины, лизосомальные ферменты,
угнетать окислительные реакции, увеличивать проницае-
мость клеточных и лизосомальных мембран, повреждать
эндотелий сосудов. Все это способствует развитию сис-
1®
RzGMU.info
темной коагулопатии, усилению гликолиза с накоплением
неорганических кислот в тканях, сниженную pH клеток с
разрушением их мембраны, активизации кининовой сис-
темы [Мальцев В.Н., 1968: Лыткин М.И. и др., 1980:
Gierhky К.Е., 1984]. Таким образом, интоксикация пред-
ставляет собой стадийный процесс и редко может быть
вызвана следствием какой-либо одной причины. Чаще
всего появление и избыточное накопление эндогенных
токсинов есть результат комплекса вредных воздействий
на организм различных этиологических факторов, взаи-
мообусловливающихся наличием многочисленных нерв-
ных, гуморальных, эндокринных связей и замыкающихся
в системе «патологических кругов», обладающих каскад-
ным характером развития. Иначе говоря, речь идет о ком-
плексе токсичных продуктов, образующихся вследствие
воздействия экзо- и эндотоксинов, либо неполного извра-
щенного метаболизма, уровень токсичных продуктов рас-
тет за счет поступления из тканей, подвергшихся деструк-
ции и действию бактериальных токсинов.
Целенаправленные исследования в этом направлении
позволили выделить 38 продуктов жирового и углеводного
обмена, 11 из которых в случае избыточного их накопле-
ния способны вызвать эндогенную интоксикацию: аце-
тон, аммиак, диэтиламин. изопропанол, нормальный мас-
ляный альдегид, изовалериановый альдегид, ацетальдегид,
этанол, этанитрил и др. Среди перечисленных конечных
продуктов метаболизма потенциально опасными для раз-
вития эндотоксикоза считают аммиак, билирубин, желч-
ные кислоты [Белокуров Ю.Н. и др.. 1985: Жадке-
вич М.М.. 1989].
Перечисленные (далеко не в полной мере) токсические
компоненты, образующиеся в результате продолжающего-
ся конфликта агрессивного начала с брюшиной, становят-
ся своеобразным триггером, запускающим механизмы
аутодеструкции в различных органах и системах, а связан-
ные с ними нарушения общего гомеостаза могут стано-
виться самостоятельными и прогрессировать.
В последние годы появились сведения о том, что мета-
болические расстройства при синдроме эндогенной ин-
токсикации приводят к образованию и поступлению в
кровоток большого количества токсичных продуктов на-
рушенного метаболизма, которые объединяют терминами
170
RzGMU.info
«среднемолекулярные олигопептиды», «средние молеку-
лы», «молекулы средней массы» (МСМ). Их молекулярная
масса колеблется в пределах 500—50СЮ дальтон [Гу-
дим В.И. и др.. 1978; Трофимов ТА. и др.. 1980: Габрие-
лян Н.И. и др., 1986]. Впервые эти вещества были выделе-
ны из диализатов крови у больных хронической почечной
недостаточностью [Babb A.L. et al.. 1972; Furst P. et al.,
1975]. В дальнейшем появились сообщения об участии
МСМ в эндогенной интоксикации при онкологических
заболеваниях [Глинский Г.Г. и др., 1980]. инфаркте мио-
карда [Traczewski W. et al.. 1979], остром гнойном пиело-
нефрите [Козлов В А и др.. 1987: Юдин Я. Б. и др.. 1991].
Сведения об участии МСМ в развитии синдрома эндоген-
ной интоксикации при перитоните встречаются в работах
Б.А.Рейса и соавт. (1983), М.Е.Маргулиса и соавт. (1986),
И.А.Ерюхина и соавт. (1987).
Токсические свойства МСМ заключаются в их способ-
ности участвовать в развитии иммунодефицита [Гу-
дим В.И. и др., 1978; Navarro J. et al., 1980], подавлять
трансформацию лимфоцитов [Abico Т. et al., 1979], угне-
тать фагоцитарную активность лейкоцитов [Ringoir S.M. et
al., 1979], вызывать нейротоксическое действие, оказывать
ингибирующее действие на эритроциты [Шименко И.И. и
др., 1982; Гудим В.И. и др., 1983], подавлять биосинтез
белка в бесклеточных системах [Delaporte С. et al., 1980],
резко повышать проницаемость мембран капилляров, за-
медлять скорость кровотока в них, вызывать сладж-син-
дром.
Химическая структура МСМ до настоящего времени не
установлена, а источник образования неясен. Однако су-
ществует мнение, что до 80 % МСМ — это продукты нару-
шенного белкового обмена, в частности, вследствие
значительно возрастающей в условиях воспаления протео-
литической активности сыворотки крови [Dzurik R., 1979].
С целью изучения роли МСМ в генезе эндотоксикоза
нами были обследованы 152 больных с аппендикулярным
перитонитом. Такой подбор больных позволил исключить
влияние различных этиологических факторов и сделал
более однородными изучаемые данные. Содержание
МСМ определяли по методике Н.И.Габриеляна (1981).
Для контроля обследовали 45 здоровых детей в возрасте от
5 до 14 лет. Содержание МСМ у них составило 0,250 +
171
RzGMU.info
0.2 0,4 0,6 0,8 1,0
Рис. 21. Характеристика молекул средней массы крови и лейко-
цитарного индекса интоксикации при различных формах пери-
тонита.
I — молекулы средней массы; II — лейкоцитарный ивдекс интокси-
кации.
0,10 усл. ед. оптической плотности. Полученные результа-
ты согласуются с данными литературы [Гудим В.И., 1978].
У больных с перитонитом исследование МСМ производи-
ли при поступлении и в процессе лечения. Кроме уровня
МСМ сыворотки крови, исследовали мочевину, остаточ-
ный азот, электролиты, КОС. Диффузный перитонит был
у 90 больных, разлитой — у 29, общий — у 33 больных.
Анализ результатов исследования показал, что уровень
МСМ в сыворотке крови больных зависит от формы пери-
тонита и продолжительности воспалительного процесса в
брюшной полости (рис. 21). Более высокий уровень МСМ
отмечен у больных с разлитым и общим перитонитом. Об-
ращает на себя внимание резкое снижение диуреза в этой
группе больных, сопровождающееся резким увеличением
уровня остаточного азота крови. Это обстоятельство мы
прежде всего связывали с высоким содержанием МСМ в
сыворотке крови и их нефротоксичностью. Повышенный
уровень этих веществ определяет начальную стадию ост-
рой почечной недостаточности. В то же время необходимо
отметить опережение накопления МСМ по сравнению с
низкомолекулярными веществами. Полученные данные
172
RzGMU.info
позволяют предположить, что появление и нарастание в
сыворотке крови веществ с низкой молекулярной массой
(остаточный азот, мочевина, креатинин) при тяжелых
формах перитонита не только не отражают первопричину
эндотоксикоза, но и являются результатом воздействия на
организм больного неидентифицированных веществ, име-
нуемых МСМ.
Небезынтересным является еще один факт, свидетель-
ствующий о прямо пропорциональном увеличении содер-
жания МСМ соответственно степени пареза кишечника.
Как показали наши исследования, чем тяжелее была нару-
шена функция кишечника, тем выше был уровень содер-
жания МСМ. Так, если в условиях диффузного пери-
тонита нарушение функции кишечника было минималь-
ным, а содержание МСМ не превышало 0,364 ± 4,5 усл.
ед., то в условиях разлитого и тотального перитонита,
когда парез кишечника достигал II—III степени, уровень
МСМ составлял соответственно 0,584 ± 3,5 и 0,965 ±
9,8 усл. ед. и выше. Особого рассмотрения требует вери-
фикация проявлений симптомов нарушения центральной
нервной системы. Как показали наши исследования, уро-
вень МСМ сыворотки крови повышался параллельно усу-
гублению нарушений ЦНС, что выражалось в нарастании
адинамии, сонливости, заторможенности, появлении дез-
ориентированное™ и интоксикационного делирия.
Это мнение подтверждается исследованиями А.И.Ло-
бакова (1987). На основании динамического изучения
биоэлектрической активности методом электроэнцефало-
графии автор показал, что признаки энцефалопатии появ-
ляются лишь при возникновении органной недоста-
точности, особенно недостаточности печени и почек.
Еще одним фактором, способным оказывать сущест-
венное влияние на развитие синдрома эндогенной инток-
сикации, является циркулирующий иммунный комплекс
(ЦИК). Не вдаваясь в подробности действия факторов им-
мунологической защиты, следует отметить, что, соединя-
ясь с антигенными структурами в целях их обезврежива-
ния, антитела образуют достаточно крупномолекулярные
комплексы, которые должны быть выведены из организма
через систему почечного кровотока. Подобные комплексы,
циркулирующие в крови, также играют роль токсичных ве-
ществ [Говалло В.И., 1979; Логинов А.С., 1986].
173
RzGMU.info
В результате действия совокупности токсичных факто-
ров — микробных токсинов, продуктов реакции и де-
струкции тканей, кишечных токсических веществ — в
организме больного возникают нарушения деятельности
всех видов обмена и основных жизненно важных органов
и систем. Особенно страдает водно-электролитный обмен.
Основой нарушения обменных процессов при перито-
ните признается гиповолемия. Вследствие повышенной
проницаемости сосудистой стенки происходит секвестра-
ция жидкости из кровеносного русла во внеклеточное
пространство (брюшная полость, паралитический кишеч-
ник, кишечная стенка), и как следствие этого жидкость из
межклеточных пространств поступает в сосудистое русло.
Развивающаяся дегидратация усугубляется также потеря-
ми жидкости путем перспирации через кожу. Вначале
жидкость уходит из внеклеточного пространства, и возни-
кает внеклеточная дегидратация. Вместе с тем продол-
жающаяся потеря жидкости (рвота, аспирация желу-
дочно-кишечного содержимого, потоотделение, полное
прекращение приема пищи и жидкости) способствует на-
рушению соотношения между внутриклеточным и внекле-
точным секретом, что приводит к развитию внутри-
клеточной дегидратации, а в конечном итоге — к водному
дефициту как во внутриклеточной, так и во внеклеточной
среде. Продолжающаяся потеря воды и солей вызывает
клеточную гипергидратацию, являющуюся следствием
снижения осмотического давления во внеклеточном сек-
торе и перемещения воды во внутриклеточное простран-
ство. В результате клеточная гипергидратация приводит к
отеку паренхиматозных органов, замыкает «порочный
крут» обмена воды на нарушение органного метаболизма.
Важными факторами дегидратации при перитоните явля-
ются диспротеинемия за счет водоудерживающих фрак-
ций глобулинов и гемодилюция за счет задержки натрия
во внеклеточном пространстве. Основные потери белка
при перитоните обусловлены его пропотеванием в брюш-
ную полость, повышенным катаболизмом, повышенной
выработкой антител, потерей белка через почки, секве-
страцией его в просвете кишечника [Щитинин В.Е. и др.,
1977; Жадкевич М.М. и др., 1989] и аутоканнибализмом
тканевых протеинов [Сапа F., 1988].
В наших наблюдениях снижение концентрации белка в
174
RzGMU.info
плазме крови коррелировало с распространенностью пе-
ритонита. Так. при местном неограниченном перитоните
уровень белка плазмы крови составил 65.2 ± 1.2 г/л, при
диффузном и разлитом — 58.5 ±1.2 г/л. обшем — 52.5 ±
1,2 г/л.
Снижение показателей уровня белка плазмы при раз-
литом и обшем перитоните отмечено со 2-х суток и при
благоприятном течении на фоне корригирующей терапии
легкоусвояемыми аминокислотными смесями с последу-
ющим переходом на энтеральное питание стабилизирова-
лось к 10—14-м суткам послеоперационного периода.
У больных с неблагоприятным течением показатели об-
шего белка плазмы оставались на низком уровне. Особен-
но показательными в этом отношении являлись качест-
венные нарушения в виде гипоальбуминемии. Количество
альбумина у этих больных к концу 2—3-х суток достигало
20,4 ± 0.9 г/л. после чего наблюдалось его некоторое по-
вышение, однако к 10—14-м суткам физиологической
концентрации не отмечалось. Это свидетельствовало о
глубоких нарушениях не только белковообразовательной
функции, но и естественных систем детоксикации, кото-
рые сохранялись на протяжении всего ближайшего после-
операционного периода.
Если токсины микроорганизмов энзимной этиологии
играют в начале развития перитонита ведущую роль в воз-
никновении эндогенной интоксикации, то на завершаю-
щих его этапах определяющее значение принадлежит па-
ралитической кишечной непроходимости и продуктам из-
вращенного метаболизма. Тяжелый парез кишечника раз-
вивается у 85—90 % больных [Исаков Ю.Ф.. Степа-
нов ЭА. и др.. 1968: Федоров В.Д., 1974: Каншин Н.Н. и
др.. 1980]. Подчеркивая определяющее значение парали-
тической кишечной непроходимости в развитии интокси-
кации при перитоните. В.С.Левит (1959) указывал, что
«приостановка функции кишечника является важнейшим
и опаснейшим симптомом гнойного перитонита, являю-
щимся во многих случаях причиной смертельного исхо-
да». Аналогичные данные приведены в работах ДААра-
пова (1954—1956). который отметил, что развивающаяся
паралитическая непроходимость является причиной гибе-
ли больных. Подобная точка зрения высказывается и
рядом зарубежных авторов [Cantor ML О. et al., 1957].
175
RzGMU.info
Дальнейшие исследования были направлены не только
на выявление роли паралича кишечника в развитии ин-
токсикации [Баиров ГА, ПарнесД.И., 1976], но и на рас-
крытие непосредственной причины, обусловливающей
паралич гладкой мускулатуры кишечника [Симонян К.С.,
1972, 1973; Ивашкевич ГЛ., 1972, 1977, 1979]. Особого
внимания заслуживают исследования ГА.Ивашкевича,
который рассматривал перитонит как стереотипную реак-
цию на повреждение, способствующую миграции в брюш-
ную полость больших масс лейкоцитов. Последние, при-
нимая активное участие в фагоцитозе, распадаются с вы-
свобождением значительного количества гидролаз, содер-
жащихся в лизосомах. Среди них особый интерес
представляют катепсины А, Б и С, сходные по своей спе-
цифичности с пепсином, трипсином и химотрипсином.
Попадание указанных компонентов в брюшную полость
вызывает раздражение и воспаление. Создается порочный
круг, который, постепенно прогрессируя, ведет к разви-
тию пареза, а затем паралича кишечника.
Для подтверждения высказанного положения
Г.А.Ивашкевичем, А.М.Даниленко (1971) были поставле-
ны опыты с воздействием на изолированную кишку кро-
лика перитонеального экссудата и трипсина. И в том, и в
другом случае авторы наблюдали отчетливое угнетение
или прекращение перистальтики, которое снималось с по-
мощью ферментативных ингибиторов, в частности траси-
лолом или цалолом. Восстановление перистальтики
изолированной кишки кролика наступало всегда, если с
момента прекращения перистальтики проходило не более
10 мин. В результате было установлено два важных факто-
ра: 1) угнетение перистальтики изолированной кишки
кролика при воздействии на нее перитонеальным экссуда-
том и 2) возможность снятия этого угнетения ингибитора-
ми протеолиза. Справедливость мнения о тормозящем
действии на двигательную активность кишечника протео-
литических ферментов была подтверждена исследования-
ми И.Г.Голика (1971). Токсины золотистого стафилококка
не влияли на перистальтику изолированной кишки кроли-
ка. Такие же результаты исследований моторной функции
кишки при воздействии на нее бактериальными токсина-
ми опубликованы К. С. Симоняном (1971).
Таким образом, физиологический процесс, направлен-
176
RzGMU.info
ный на уничтожение болезнетворного фактора при пери-
тоните, вскоре становится патологическим. Микробные
токсины, лизосомальные протеиназы, высвобождающие-
ся при гибели лейкоцитов, продукты деструкции клеточ-
ных структур, биологически активные вещества прони-
кают через сосудистую стенку и начинают циркулировать
в крови [Савчук Б.Д., 1979; Olofsson Р., 1980]. Эти высоко-
активные биогенные амины, микробные токсины, ткане-
вые протеазы и другие полипептидные комплексы,
именуемые «гуморальными факторами» [Симонян К.С.,
1971], всасываются в кровеносное русло, приводят к раз-
витию токсемии, обусловливая, таким образом, первый
фактор в развитии перитонита — интоксикационный син-
дром.
В свою очередь высвобождающиеся в большом количе-
стве ферменты при разрушении лейкоцитов способствуют
образованию кининов [Ивашкевич ГА и др., 1977]. Спе-
цифическая локализация кининов в различных средах и
тканях организма определяет их локальное и генерализо-
ванное действие. Протеолитические ферменты активиру-
ют калликреин-кининовую систему как в тканях, так и в
плазме, переводя неактивированные прекалликреины в
тканевые и плазменные калликреины [Савельев В.С. и др.,
1987; Cokhvan J. et al., 1978]. Активации кининовой систе-
мы способствует также повышенный выброс катехолами-
нов [Агеев БА и др., 1979]. Кроме этого, усиление про-
теолитических процессов, циркуляция вазоактивных ве-
ществ, изменение КОС в сторону ацидоза являются сти-
муляторами кининообразования в плазме. Совокупность
приведенных данных говорит о том, что в организме боль-
ного с перитонитом создается масса предпосылок для ак-
тивации калликреин-кининовой системы. Основным
патофизиологическим эффектом кининов является вазо-
моторное действие, выражающееся в дилатации кровенос-
ных сосудов и увеличении сосудистой проницаемости, что
приводит к отеку тканей и выраженному болевому эффек-
ту. Последний связав как с прямым раздражением нерв-
ных окончаний активированными тканевыми кининами,
так и со сдавлением их отечными тканями. Расширение
капиллярного русла, потеря жидкости в свою очередь
ведут к замедлению кровотока, усилению агрегации фор-
менных элементов и развитию слацж-синдрома [Гомаз-
177
RzGMU.info
ков О А, 1973; Орлов ВА и др., 1981; Жадкевич М.М.,
1982]. Наиболее тяжелые изменения при этом наблюдают-
ся в кишечной стенке, которая раньше всего подвергается
активному воздействию гидролаз.
Таким образом, можно считать доказанным, что пери-
тонит сопровождается значительным ускорением процес-
сов протеолиза, следствием которых является накопление
протеолитических ферментов в перитонеальном экссуда-
те, вызывающих паралитическую непроходимость кишеч-
ника, а увеличение их уровня в крови способствует гене-
рализации эндогенной интоксикации [Савицкий В.И.,
1981; Гостищев В.К., СыновецАА, 1986].
Несмотря на системный характер нарушений, их
многогранность и взаимосвязанность, с уверенностью
можно утверждать, что основным источником интоксика-
ции при перитоните являются воспаленная брюшина и
кишечник, находящийся в состоянии глубокого пареза.
Ведущая роль паралитической непроходимости при пери-
тоните - - бесспорный фактор для всех клиницистов. Вос-
становление перистальтики в послеоперационном пери-
оде расценивается хирургами как наиболее важный про-
гностический признак выздоровления, а отсутствие ее —
как один из кардинальных симптомов прогрессирующей
катастрофы.
Возникновение паралитической кишечной непроходи-
мости приводит к усугублению интоксикации, составны-
ми частями которой являются дополнительное поступ-
ление токсинов в циркуляторное русло, дополнительная
контаминация брюшной полости патогенной микрофло-
рой из просвета кишечника, выключение важных систем
соответствующей защиты.
В процессе эволюции сформировалось определенное
постоянство микробного состава в различных отделах же-
лудочно-кишечного тракта в соответствии с их функцио-
нальным назначением. От желудка к толстой кишке ко-
личество микроорганизмов возрастает в миллионы раз,
достигая 1О10, причем соотношение их резко меняется в
сторону анаэробных штаммов [Nord С.В., Kager L., 1984].
С развитием паралитической кишечной непроходимости
и задержки пассажа кишечного содержимого происходят
резкие изменения в составе микрофлоры. Так, количество
аэробных и анаэробных, особенно грамотрицательных,
178
RzGMU.info
бактерий в 1 г кишечного содержимого увеличивается в
тонкой кишке до 1010 микробных тел и более [Zugler F. et
al., 1988]. Вследствие застоя кишечного содержимого по-
вреждается слизистая оболочка и создаются благоприят-
ные условия для гнилостных процессов с образованием
токсичных веществ — индола, скатола, фенола, представ-
ляющих собой продукты декарбоксилирования аминокис-
лот. Комбинация указанных продуктов кишечного
гниения с резко возрастающим количеством микробных
токсинов делает кишечное содержимое чрезвычайно ток-
сичным. Если учесть, что в поддержании межуточного об-
мена веществ ведущее значение принадлежит лимфати-
ческому руслу тонкой кишки [Буянов B.ML и др., 1979],
которое с первых часов развития перитонита работает на
«ткань кишки» и характеризуется усилением транспорт-
ных процессов, столь необходимых для поддержания го-
меостаза в кишечной стенке, то в условиях пареза этот
приспособительный механизм в целом способствует на-
растанию общей интоксикации, транспортируя биологи-
чески активные вещества и токсины в составе жидкости и
форменных элементов [Алиев ГА, 1959; Шиманко И.И. и
др., 1959].
С прогрессированием перитонита нарастают и деструк-
тивные изменения лимфатических капилляров, результа-
том чего является резорбционная недостаточность лим-
фатического русла органа. Из-за коллабирования и нару-
шения целостности эндотелиоцитов лимфокапилляров
возможен ретроградный ток лимфы. С лимфой в ткань
проникают биологически активные вещества, усугубляя
деструкцию стенки кишки. Под действием вазоактивных
веществ, изменения органной реологии крови увеличива-
ется проницаемость сосудов с транссудацией жидкости в
стенку и просвет кишки, это приводит к механическому
перерастяжению стенок и повышению внутрикишечного
давления, что отрицательно сказывается на процессах по-
лостного и мембранного пищеварения.
Дальнейшее повреждение стенки кишки вследствие
перерастяжения секвестрированной жидкостью и образу-
ющимися в процессе гниения газами ведет к нарушению
барьерной функции кишечной стенки, открытию непро-
ницаемых в норме соединений между эпителиальными
клетками [Wells C.L. et al., 1987]. В результате микроорга-
179
RzGMU.info
низмы и токсины проникают через слизистую оболочку из
просвета кишки в брюшную полость. Однако, несмотря на
деструктивные изменения лимфатического русла тонкой
кишки, брюшная полость по-прежнему остается вмести-
лищем токсичного содержимого, а остающаяся при этом
на достаточно высоком уровне всасывательная способ-
ность брюшины обусловливает поступление токсических
веществ в кровоток и трансмуральное проникновение их в
брюшную полость [Ерюхин ИА и др., 1980; Deven-
ter S.G.H. et al., 1981]. Этим механизмом, связанным с
развитием паралитической кишечной непроходимости,
проявляющимся нарушением переваривающей, всасыва-
тельной, секреторной и моторно-эвакуаторной функций
кишечника в сочетании с обменными расстройствами в
кишечной стенке, что приводит к нарушению барьерной
функции тонкой кишки, замыкается порочный круг в раз-
витии эндогенной интоксикации, именуемый «синдромом
кишечной недостаточности». Существует мнение, что
даже при гнойном перитоните главным источником эндо-
токсинов в брюшной полости и в крови являются не пери-
тонеальные, а внутрикишечные бактерии [Cuevas Р.,
1972]. Это положение подтверждается исследованиями
В.Я.Белого (1987). На основании экспериментальных ис-
следований автор указывает, что тонкая кишка, начиная с
токсической стадии перитонита, становится одним из ос-
новных поставщиков субстрата интоксикации: гоксиген-
ность ее в 16 раз превышает нормальные показатели.
В этих условиях правомочным является мнение RAVilmore
и др. (1988), считающих кишечник центральным органом
в патогенезе углубления эндогенной интоксикации.
Считаем необходимым остановиться на роли повы-
шенного внутрибрюшного давления (ВБД) при перитони-
те и его значении в развитии эндогенной интоксикации.
К сожалению, в литературе слишком мало сообщений по-
священо изучению повышенного ВБД в условиях перито-
нита. Видимо, сложность методического подхода к изу-
чению нормального ВБД и изменение его в условиях пе-
ритонита не позволили исследовать эту важную проблему.
Имеются лишь указания на резкое повышение ВБД в ре-
зультате сопутствующего перитониту пареза кишечника,
не подкрепленные, однако, фактическим материалом
[Скобелкин О.К. и др., 1981; Richardson J.D. et al., 1976].
180
RzGMU.info
Нет также данных о соотношении внутрибрюшного давле-
ния и тяжести интоксикации при перитоните.
Представленное положение послужило основанием
для специального изучения этих вопросов в эксперименте.
Для исследования ВБД в норме и при различных формах
перитонита экспериментальная часть выполнена на
10 беспородных щенках с перитонитом, вызванным по
методике Н.Н.Зымскова (1956). Контрольной группой
служили 10 щенков, у которых ВБД повышали путем вве-
дения в брюшную полость воздуха. Параллельно изучали
гемодинамику и дыхательные нарушения, функцию по-
чек, ЦВД и давление в нижней полой вене (НПВ). Для из-
мерения ВБД в брюшную полость вводили катетер. Изме-
рение выполняли аппаратом Вальдмана. Одновременно
регистрировали рОг, рСОг в артериальной крови, артери-
альное давление, ЦВД, диурез и давление в НПВ.
Примененная нами методика получения перитонита
позволила создать классическую модель разлитого и об-
щего воспаления брюшины. У всех животных после рела-
паротомии обнаруживали разлитой или общий перитонит.
Развитие перитонита у всех животных сопровождалось по-
вышением ВБД и в зависимости от распространенности
процесса колебалось от 390 мм водн.ст. при разлитом пе-
ритоните до 520 мм водн.ст. при общем. Увеличение ВБД
до 340 мм водн.ст. и выше сопровождалось нарушением
легочной вентиляции. Параллельно с повышением ВБД
было отмечено снижение рОг артериальной крови со ПО
до 74; рСО2 соответствовало 35—32; pH 7,48—7,32. Одно-
временно увеличилось давление в НПВ на 150—200 % от
исходного, что сопровождалось снижением сердечного
выброса на 35—50 %. При повышении ВБД до 450—
500 мм водн.ст. снижался диурез вплоть до анурии. Иден-
тичные результаты получены и в контрольной группе
животных. Снижение ВБД в основной и в контрольной
группах сопровождалось нормализацией давления в ниж-
ней полой вене, восстановлением в ней кровотока и нор-
мальным диурезом. Полученные данные позволили
предположить, что повышение ВБД при перитоните, свя-
занное с парезом кишечника, способствует развитию ды-
хательной недостаточности, приводящей к снижению
артериальной оксигенации, а уменьшение притока крови
из нижней полой вены в результате ее компрессии снижа-
181
RzGMU.info
ет сердечный выброс, вызывая тем самым дисфункцию
почек.
Следовательно, воздействие совокупности токсичных
факторов на фоне нарушения обменных процессов и по-
вышения внутрибрюшного давления вызывают законо-
мерное повреждение функции жизненно важных орга-
нов — легких, сердечно-сосудистой системы, почек, пече-
ни, которые одновременно являются органами естествен-
ной детоксикации организма. Это состояние получило
название синдрома полиорганной недостаточности [Цы-
буляк Г.Н. и др., 1987; Белокуров Ю.Ф. и др., 1987; Ерю-
хин ИА и др., 1987; Гологорский ВА и др., 1988]. Это
патологическое состояние, проявляющееся признаками
системной или органной недостаточности, нередко стано-
вится самостоятельным, принимает манифестирующее те-
чение и, несмотря на редукцию перитонита, является
основной причиной летальных исходов. В наших наблю-
дениях клиническая картина полиорганной недостаточ-
ности у больных с распространенным перитонитом была
четко очерчена и включала респираторный дистресс-син-
дром, почечную недостаточность, образование стрессовых
язв, коагулопатию, поражение центральной нервной сис-
темы. В этой ситуации существенный прогресс в лечении
перитонита на современном этапе может быть достигнут
путем решения проблемы ликвидации эндогенной инток-
сикации и связанных с ней осложнений.
Таким образом, начавшись с возникновения патологи-
ческого очага в брюшной полости, синдром эндогенной
интоксикации, постепенно усложняясь по мере своего
развития, в итоге образует сложную совокупность взаимо-
связанных патологических звеньев, замкнутых в беско-
нечные круги с формированием в итоге полиорганной
недостаточности. Поэтому в качестве контроля уровня эн-
дотоксемии и эффективности проводимого лечения необ-
ходимо применять методы исследования общей и инте-
гральной токсичности, соотнеся эти данные с четко обри-
сованной клинической картиной эндотоксикоза. В этой
связи дальнейшие наши исследования были посвящены
выявлению наиболее характерных клинико-лабораторных
проявлений интоксикационного синдрома у 504 больных
с перитонитом и установлению их связи с распространен-
ностью процесса. Степень эндогенной интоксикации оце-
182
RzGMU.info
нивали по 8 клиническим и 12 лабораторным показате-
лям, из которых особенно информативными считали по-
казатели протеолитической активности крови, концент-
рацию МСМ в плазме, ЦИК, парамецийный тест и лейко-
цитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Контрольную
группу составили 45 здоровых детей.
Анализ полученных результатов у 90 больных с диф-
фузным, 29 — с разлитым и 33 — с общим перитонитом
позволяет утверждать, что интоксикационный синдром
при перитоните коррелирует с его распространенностью
(табл. 14). Это положение подтверждают прежде всего вы-
сокие показатели протеолитической активности крови,
МСМ, ЦИК, время гибели парамеций, имеющие сущест-
венные различия в зависимости от распространенности
воспалительного процесса по брюшной полости. Не менее
убедительным свидетельством подобной корреляции яв-
ляется еще одно обстоятельство. Увеличению токсичности
крови больных с перитонитом предшествовало нарастание
содержания токсичных веществ перитонеального содер-
жимого и степени пареза кишечника. Если учесть, что
воспаление развивается в условиях замкнутой полости с
оптимальным температурным режимом и благоприятной
питательной средой, то вегетация микробов в брюшной
полости усугубляет токсемию и может привести к разви-
тию полиорганной недостаточности.
Естественным выводом из приведенных суждений яв-
ляется, что наиболее эффективными мерами профилакти-
ки структурных повреждений различных органов и
систем, ведущих к полиорганной недостаточности, могут
быть, с одной стороны, рациональное выведение токсич-
ных продуктов из организма и подавление их образования
в очаге поражения, а с другой — применение средств, ней-
трализующих токсичные вещества, циркулирующие в
крови. В этой связи, а также на основании анализа собст-
венного материала мы пришли к убеждению, что разреше-
ние кризиса полиорганной недостаточности при пери-
тоните, вызванного интоксикацией, должно заключаться
не только в интенсификации реанимационно-детоксика-
ционных мероприятий, но и в пересмотре непосредствен-
ных воздействий на первичный очаг, г.е. воспаленную
брюшину, являющуюся как пусковым механизмом, так и
катализатором развития эндотоксикоза. Решение этой за-
183
RzGMU.info
Таблица 14. Характеристика интоксикационного синдрома
при распространенных формах перитонита у детей
Критерии Перитонит, форш
диффузный | разлитой | общий
Частота пульса 115-120% 130-135% 145%
Частота дыхания от нормы Одышки от нормы Одышка от нормы Одышка
Артериальное давление нет Нормальное компенси- рованная 110% компенси- рованная 85-90 %
Диурез Нормальный от нормы Снижен от нормы Резко
Парез кишечника Нет Выражен снижен Резко
Концентрация МСМ, 0,364 ±2,7 0,584 ±3,5 выражен 0,965 ±9,8
усл. ед Парамецийный тест. 16.4 ±0.6 11.1 ± 0.6 9.5 + 0.8
мин Общая протеолптичес- 39,8 + 2,7 68,7 ± 1,5 83,1
кая активность, мг% ЛИИ 6,5 7,2 9,5
ЦИК, усл. ед 108 ±8,1 144 ±4,2 234,2 ±5,8
дачи мы связали с созданием условий для непосредствен-
ного и максимального отведения токсинов из брюшной
полости. Принципиально новым подходом к своевремен-
ному освобождению брюшной полости от перитонеально-
го экссудата и токсинов мы сочли лечение тяжелых форм
перитонита без ушивания раны передней брюшной стен-
ки — «открытый метод», получивший в последующем обо-
значение «лапаростомия». Наша публикация по этому
вопросу в 1984 г. была одной из первых в стране и основы-
валась на предложении Steinberg (1979). Во всех наблюде-
ниях мы пользовались его методикой закрытой фенестра-
ции, но с некоторыми изменениями.
Разумеется, лапаростомия показана больным с тяже-
184
RzGMU.info
лыми формами перитонита — разлитым и общим. Ликви-
дировать интоксикационный синдром в стадиях местного
неограниченного и диффузного перитонита можно более
щадящими методами. Вместе с тем местный неограничен-
ный и диффузный перитонит имеет много отличительных
особенностей в своем течении, диагностике и лечении,
знание которых, как показал наш опыт, имеет большое
значение в предупреждении целого ряда послеоперацион-
ных осложнений, потому мы посчитали необходимым вы-
делить их в отдельную главу.
Глава 12
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОГО НЕОГРАНИЧЕННОГО
И ДИФФУЗНОГО ПЕРИТОНИТА
Своевременная диагностика аппендикулярного перитони-
та у детей и правильная оценка его тяжести являются ос-
новой для выбора дальнейшей лечебной тактики и про-
гноза заболевания. Однако отсутствие в большинстве ра-
бот клинико-лабораторных признаков ранних стадий пе-
ритонита существенно снижает возможность своевремен-
ного установления диагноза. Так, по данным литературы,
не распознанный до операции аппендикулярный перито-
нит встречается в 8,2—27,6 % наблюдений [Долецкий С.Я.
и др., 1962; Дрейер К.Л. и др., 1982], а неверная оценка его
тяжести — в 6,5 % [Веронский Г.И. и др., 1980]. Между
тем нельзя согласиться с мнением И.А.Ерюхина (1986),
что «...ранние-формы перитонита не составляют клини-
ческой проблемы при условии своевременного адекватно-
го хирургического пособия». Вопрос этот является прин-
ципиальным, поскольку, как мы уже упоминали, рассуж-
дая о классификации аппендикулярного перитонита, ра-
циональный объем лечебных мероприятий, начиная с
предоперационной подготовки и заканчивая послеопера-
ционным лечением, зависит от конкретной формы пато-
логического процесса. При этом ошибки надиагностичес-
185
RzGMU.info
ком этапе нередко приводят к нерациональной подготовке
больных, неоптимальным методам хирургического лече-
ния и недостаткам корригирующего лечения в послеопе-
рационном периоде.
Анализ летальности по РСФСР за 1965 г. показал, что
16 %• детей погибли на операционном столе или спустя не-
сколько часов после операции в результате того, что пред-
операционная подготовка им не проводилась или про-
водилась недостаточно интенсивно [Баиров ГА, Чисто-
вой Г.В., 1966]. Об отсутствии предоперационной подго-
товки как причине летального исхода свидетельствуют и
более поздние публикации [Савицкий В.И., Косяков ГА,
1981]. Организм ребенка обладает значительными компен-
саторными возможностями, поэтому даже серьезные нару-
шения гемодинамики могут сопровождаться минимальной
симптоматикой. Отказ от предоперационной подготовки у
больных с перитонитом приводит к тому, что оперативное
вмешательство и наркоз вызывают «срыв» компенсации и
состояние субкомпенсации жизненно важных систем орга-
низма может перейти в состояние декомпенсации функций
[ПулатовА.Т. и др., 1981]. Возможно и прогрессирование
перитонита в послеоперационном периоде [Гостищев В.К.,
1985]. Судя по публикациям и других авторов, проблема
диагностики перитонита до операции на ранних стадиях
его развития остается достаточно актуальной. Так, С.Я.До-
лецкий еще в 1962 г. упомянул о 8,2 % детей с перитонитом,
которым диагноз был поставлен лишь во время операции.
По более современным данным Г.Л. Веронского (1981), эта
цифра представляется еще более внушительной — 25,4 %.
К.Л.Дрейер (1982) говорит о 27,6 %• пациентов с неустанов-
ленным до операции диагнозом перитонита. При этом ав-
торы приводят и достаточно высокие цифры послеопера-
ционных осложнений при местном неограниченном пери-
тоните у пациентов, которым не проводилась предопераци-
онная подготовка. Так, по данным С.Г.Гришко и соавт.
(1982), число осложнений после операций по поводу остро-
го аппендицита, осложненного местным неограниченным
перитонитом, включая раннюю спаечную непроходимость,
дуглас-абсцесс, абсцесс в илеоцекальной области, состави-
ло 24,2 %. По данным М.В.Гринева, В.И.Тельникова
(1985), аналогичные осложнения отмечены у 36 %• пациен-
тов молодого возраста.
186
RzGMU.info
Таким образом, имеется настоятельная необходимость
не только в дооперационной диагностике перитонита во-
обще, но и в клиническом установлении его формы до
оперативного вмешательства. Подтверждением служит
собственный опыт прошлых лет. Так, из 454 детей с нело-
кализованным перитонитом аппендикулярного проис-
хождения, находившихся на лечении в клинике с 1970 по
1980 г., у 28 пациентов (6,2 %) возникли тяжелые ослож-
нения, потребовавшие выполнения релапаротомий, при
этом летальность составила 1,9 % (9 больных). Основной
причиной повторных операций явился прогрессирующий
перитонит, который развился у 19 пациентов, что состави-
ло 4,2 %, 11 из них были оперированы ранее по поводу на-
чальных стадий перитонита (местный неограниченный и
диффузный). Анализируя эти осложнения, мы отметили,
что в большинстве случаев они были связаны с отсутстви-
ем единой концепции понимания отдельных форм пери-
тонита и возникающими при этом организационными
упущениями на всех этапах лечения детей. Тогда и воз-
никла необходимость единой терминологии и единого по-
нимания сущности каждой формы перитонита в рамках
единой классификации. В этой связи была поставлена за-
дача разработки принципов дооперационной клиничес-
кой диагностики форм аппендикулярного перитонита с
внесением их в клинический диагноз при обосновании
плана лечения.
Заново анализируя причины осложнений, которые на-
блюдались в первом периоде работы, мы убедились, что
каждой форме перитонита соответствовали характерные
диагностические ошибки, приводящие к организацион-
ным и тактическим упущениям. При начальных формах
перитонита (местный и диффузный) мы обратили внима-
ние на его недостаточную диагностику. Так, при диффе-
ренцированном изучении диагностических ошибок мы
отметили, что при местном неограниченном перитоните
это осложнение острого аппендицита даже не было запо-
дозрено у 68,7 % детей, а при диффузном — у 35,2 % боль-
ных. Отсутствие диагноза перитонита у этих пациентов
означало и отсутствие предоперационной подготовки, что
недопустимо при современном понимании неотложной
хирургии. Это осложняло течение операционного и после-
операционного периода, особенно у детей в возрасте до 3
187
RzGMU.info
лет. У ряда детей с местным и диффузным перитонитом
предоперационная подготовка хирургами проводилась, но
далеко не в полном объеме. Существенно ухудшала ре-
зультаты лечения детей с начальными формами перитони-
та неправильная интерпретация воспалительного процес-
са во время операции. Так, по нашим данным, при ретро-
спективном изучении протоколов операции перитонит в
послеоперационном диагнозе не был отражен у 42,8 % с
местной и у 8,4 % больных с диффузной формой. Это при-
водило к отсутствию целенаправленного лечения в после-
операционном периоде: оно ограничивалось лишь назна-
чением антибактериальных препаратов, а послеопераци-
онное наблюдение и лечение проводились не в отделении
реанимации, а в общем отделении. Результатом этого и
явилось развитие послеоперационных осложнений.
В начале 80-х годов мы пересмотрели принципы диа-
гностики и лечения перитонита. На основании изучения
клинико-морфологической характеристики отдельных
форм были выработаны единые требования к четкой до-
операционной диагностике не только самого перитонита,
но и его стадии. Так, за период с 1983 по 1989 г. число не-
диагностированных случаев местного неограниченного
перитонита составило 12,6 % по сравнению с имевшими
место ранее 68,7 %-, а при диффузном — 3,3 %• в сравнении
с 35,2 %-. Соответственно были пересмотрены и принципы
предоперационной подготовки и послеоперационного ле-
чения этих больных. Это не замедлило отразиться и на ре-
зультатах лечения. Так, за период с 1980 по 1992 г. на
504 ребенка с нелокализованным перитонитом релапаро-
томий по поводу прогрессирующего перитонита не было,
абсцессы брюшной полости отмечены у 0,6 %-, а ранняя
спаечная кишечная непроходимость у 0,3 %-, т.е. общее
число осложнений сократилось с 5,4 до 0,8 %-, а общая ле-
тальность с 1,7 до 0,2 %-.
Среди отдельных форм аппендикулярного перитонита
на ранних стадиях его развития наиболее часто (59.8 %•)
встречалась местная неограниченная форма.
При этом у 59.4 % детей причиной перитонита являлась
перфорация червеобразного отростка, у остальных данная
форма возникала на фоне неперфоративного аппендици-
та. Отросток располагался в свободной брюшной полости,
а воспалительный процесс локализовался в области купо-
188
RzGMU.info
ла слепой кишки и не имел отграничивающих сращений.
Выпот у всех пациентов был гнойный, дававший рост
микрофлоры в 89,5 % случаев. Париетальная брюшина
выглядела отечной, гиперемированной, с легко снимае-
мыми налетами фибрина. Микроскопически в ее поверх-
ностном слое определялись набухание и пролиферация
клеток мезотелия, отечность стромы, но без вовлечения
прилежащего мышечного слоя передней брюшной стенки.
Сосуды микроциркуляторного русла были расширены с
краевым стоянием эритроцитов и выходом нейтрофиль-
ных лейкоцитов в периваскулярное пространство. Лимфа-
тические сосуды не определялись, что при данной форме
перитонита свидетельствовало о нормальной дренажной
функции лимфатической системы.
Длительность перитонита к моменту поступления па-
циентов в клинику, как правило, не превышала 18—24 ч.
Состояние детей менялось незначительно. Признаки де-
гидратации у большинства проявлялись только клиничес-
ки в виде сухости языка и слизистой оболочки губ, а
изменения центральной гемодинамики — лишь тахикар-
дией, не превышавшей ПО % от возрастной нормы. Дыха-
тельных расстройств не было. Конфигурация живота не
менялась. При пальпации передней брюшной стенки у
больных мы определяли разлитую болезненность в правой
подвздошной области, локальное напряжение мышц этой
зоны и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Ректально выявляли болезненность правой, реже перед-
ней стенки кишки. Анализ периферической крови под-
тверждал наличие воспалительного процесса: были повы-
шены число лейкоцитов до 12,4 ± 1,2 • Ю’/л и лейкоцитар-
ный индекс интоксикации (ЛИИ) до 3,8 ± 0,5. Выражен-
ных нарушений реологических свойств крови, о которых
судили по величине гематокрита, мы не отметили, только
у 18 % больных детей гематокрит превышал возрастную
норму на 5—7 %. Электролитных и метаболических нару-
шений у больных с местным неограниченным перитони-
том в наших наблюдениях не было.
По нашим наблюдениям, начальные симптомы аппен-
дикулярного перитонита были тесно связаны с характером
воспалительного процесса в червеобразном отростке. Так,
при гангренозной форме воспаления (форма воспаления
отростка подтверждалась гистологически) началу перито-
189
RzGMU.info
нита предшествовал «светлый промежуток», т.е. период
полного исчезновения боли в животе, длившийся от 6 до
10 ч. У старших детей в анамнезе мы могли даже отметить
время наступления перфорации отростка. Возобновив-
шийся болевой синдром отличался от предшествующего
более интенсивным характером и более четкой локализа-
цией боли, что было связано с вовлечением в процесс па-
риетальной брюшины. Одновременно с повторным
появлением симптомов воспаления брюшной полости у
пациентов повышалась температура от субфебрильных до
высоких цифр, появлялась рвота, которая отсутствовала
до этого у 57,3 % детей. У 11,2 % больных возобновление
боли сопровождалось появлением жидкого стула.
Для возникновения перитонита при флегмонозной
форме воспаления отростка требовался более длительный
промежуток времени, причем динамика перитонеальных
симптомов при перфоративном и неперфоративном ап-
пендиците имела некоторое различие. При появлении
перфорации у детей с флегмонозным аппендицитом мы в
72,6 % наблюдений отметили изменившийся характер бо-
левого синдрома: на фоне уже имевшейся боли в животе
появлялись субъективное ощущение ее усиления и более
четкая локализация. Примером этому может служить то,
что у 18,4 % больных только усилившаяся боль явилась
поводом для обращения за медицинской помощью, а у
3,2 % детей родители даже отметили час, когда это про-
изошло. Так же как и в предыдущей группе наших паци-
ентов, ухудшение состояния сопровождалось появлением
или возобновлением рвоты и повышением температуры
тела. Многократный жидкий стул как один из начальных
симптомов перитонита мы отметили в 8,7 % наблюдений.
Перитонит, возникавший на фоне флегмонозного аппен-
дицита без перфорации, имел более мягкое начало, а четко
выявить сроки его возникновения нам не удалось ни у
одного ребенка. Характер и интенсивность боли в животе
менялись постепенно, температура редко повышалась
выше субфебрильных цифр, рвота либо отсутствовала,
либо появлялась, но вне связи с усилением боли или по-
вышением температуры.
Диффузную форму аппендикулярного перито-
нита мы наблюдали у 29,6 % детей. Источником перито-
нита у 73,6 % больных был перфоративный аппендицит.
190
RzGMU.info
Воспалительный процесс распространялся за пределы
слепой кишки, но при этом гнойный экссудат, располага-
ясь между прилежащими петлями кишок, не выходил за
границу нижнего этажа брюшной полости. Посевы гноя у
94,7 % детей содержали культуру кишечной палочки, а у
остальных коли-флора сочеталась с синегнойной, протеем
и энтерококком. Париетальная брюшина выглядела тус-
клой, отечной с наложениями фибрина. Микроскопичес-
кое исследование брюшины позволяло увидеть не только
глубину ее поражения, но и общие изменения микроцир-
куляции, связанные с прогрессированием перитонита.
Поверхностный мезотелиальный слой был кое-где спущен
и частично замещен фибриноидными массами. Помимо
отека, в строме отмечалась не только периваскулярная, но
и диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцита-
ми. Сосуды микроциркуляторного русла были резко рас-
ширены, с набухшим эндотелием, что свидетельствовало о
замедлении капиллярного кровотока и повышенной сосу-
дистой проницаемости. Появлялись и другие признаки ре-
ологических нарушений в виде сладж-синдрома в отдель-
ных капиллярах. Прогрессирующее воспаление и дальней-
шее накопление в брюшной полости токсичных продуктов
протеолиза приводили к резкому повышению дренажной
функции лимфатической системы, на что указывали рас-
ширенные и переполненные лимфой капилляры. Общие
признаки нарушения микроциркуляции отмечены и в
ткани большого сальника.
Длительность существования диффузного перитонита
к моменту поступления детей в стационар в наших наблю-
дениях не превышала 48 ч. Состояние большинства паци-
ентов при первом осмотре расценивалось как тяжелое.
Они были вялыми, адинамичными. Температура тела у
78,4 %• больных превышала 38 С, у остальных держалась
на субфебрильных цифрах. Клинически выявлялись при-
знаки дегидратации и нарушения микроциркуляции: су-
хость слизистых оболочек и языка, бледность кожных
покровов, тахикардия, превышающая возрастную норму
на 10—15 %-. Центральная гемодинамика при диффузном
перитоните страдала мало: артериальное и центральное
венозное давление не менялись. Дыхательных расстройств
не выявлено ни у одного ребенка. При физикальном ос-
мотре живота отмечено его незначительное вздутие у де-
191
RzGMU.info
тей первых 3 лет жизни, у старших детей его конфигура-
ция не менялась. При пальпации определялись резкая бо-
лезненность в области гипогастрия, напряжение мышц
передней брюшной стенки и резко выраженный симптом
Щеткина — Блюмберга в этой же зоне. Исследование пря-
мой кишки выявило резкую болезненность всех ее стенок.
Лабораторные данные подтвердили наличие у всех
детей интоксикации и микроциркуляторных расстройств.
Число лейкоцитов в периферической крови достигало
16.6 х 109/л, ЛИИ составлял 6,25 ± 0,54. Периферический
гематокрит на 10—15 % превышал возрастную норму, что
подтверждало изменение реологических свойств крови.
Уменьшалась артериовенозная разница по кислороду до
55.7 мм рт.ст. за счет повышения парциального давления
кислорода в венозной крови, что свидетельствовало об
ухудшении перфузии тканей. Электролитные изменения
характеризовались незначительным повышением уровня
плазматического и клеточного натрия, кислотно-основное
состояние было смещено в сторону ацидоза.
Дифференциальная диагностика аппендикулярного
перитонита на ранних стациях его развития строится по
принципам, аналогичным дифференциальной диагности-
ке неосложненного острого аппендицита. Основное место
в дифференциальной диагностике принадлежит правиль-
ной интерпретации анамнеза заболевания. Общие симп-
томы интоксикации, развивающиеся при перитоните,
характерны и для других заболеваний, от которых прихо-
дится дифференцировать перитонит. Это в основном ин-
фекционные болезни — респираторно-вирусные (ОРВИ,
ангина, пневмония), кишечные (дизентерия, брюшной
тиф, псевдотуберкулез), инфекционный гепатит, детские
инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, скарла-
тина) и др. При проведении дифференциальной диагнос-
тики важно скрупулезно выяснить самое начало развития
острого аппендицита, т.е. до развития общих симптомов.
Это, как правило, возможно при целенаправленном рас-
спросе ребенка и родителей. После этого часто удается
выявить и момент перехода неосложненного аппендицита
в осложненный, о чем мы уже говорили выше.
Вторую группу заболеваний, от которых следует диф-
ференцировать острый аппендицит, осложненный пери-
тонитом, составляют хирургические заболевания. Это в
192
RzGMU.info
первую очередь пельвиоперитонит. Дифференциальная
диагностика этих заболеваний необходима потому, что
подход к лечению пельвиоперитонита иной. И здесь анам-
нез поможет правильно интерпретировать клиническую
картину. Для пельвиоперитонита характерны внезапное
начало, быстрое развитие токсикоза (в течение ближай-
ших часов), отсутствие предшествующих признаков забо-
левания, о чем следует расспрашивать родителей особенно
тщательно. Перитонит аппендикулярного происхождения
развивается более постепенно и имеет соответствующие
клинические проявления. Некоторые урологические забо-
левания могут сопровождаться нарушением общего состо-
яния, интоксикацией, а также локальной перитонеальной
симптоматикой. Это относится к воспалительным заболе-
ваниям и в первую очередь к гнойным заболеваниям
почек. Однако тщательный расспрос позволит проследить
«урологический» анамнез у этих пациентов, продромаль-
ный период с характерными дизурическими явлениями.
Клиническая картина характеризуется наличием боли в
поясничной области, положительным симптомом Пастер-
нацкого с одной или двух сторон, а также пальпируемой
резко болезненной почкой. Характерны изменения моче-
вого осадка (выраженная лейкоцитурия, протеинурия).
Окончательный диагноз устанавливают при проведении
УЗИ и внутривенной урографии. Некоторые системные
заболевания (ревматизм, сахарный диабет, тромбоцитопе-
ническая пурпура) также могут сопровождаться выражен-
ной перитонеальной симптоматикой, однако, как пра-
вило, выраженная местная симптоматика при этом не со-
ответствует степени развития общих симптомов интокси-
кации, отсутствует аппендикулярный анамнез. Напротив,
детальный расспрос позволяет выявить развитие подоб-
ной симптоматики в прошлом.
Таким образом, дифференциальная диагностика ап-
пендикулярного перитонита на ранних стадиях его разви-
тия достаточно сложна, но возможна при правильном
сборе анамнеза и правильной интерпретации клинических
признаков.
Лечение любой формы перитонита независимо от его
распространенности должно начинаться с предопераци-
онной подготовки, так как операция без предварительного
лечения может приводить к тяжелым осложнениям во
7—1283 193
RzGMU.info
время ее проведения либо в ближайшем послеоперацион-
ном периоде. Организм ребенка обладает значительными
компенсаторными возможностями, поэтому иногда даже
выраженные нарушения гомеостаза могут внешне не про-
являться, но любой дополнительный агрессивный фактор,
в частности оперативное вмешательство у неподготовлен-
ных детей, может усугубить положение, и состояние ком-
пенсации резко переходит в декомпенсацию [Долецкий С.Я.,
1982].
Основное место в предоперационном лечении детей с
аппендикулярным перитонитом занимает инфузионная
терапия, которая направлена на коррекцию объемов жид-
кости, улучшение реологических свойств крови, уменьше-
ние энергетического дефицита и нормализацию кислот-
но-основного баланса. Нередкой ошибкой при проведе-
нии инфузионной терапии является произвольное или не-
верное определение объема жидкости и ее состава [Ми-
шарев О.С., 1979].
Дефицит объема жидкости мы определяли по величине
либо периферического гематокрита, либо плазматическо-
го натрия, либо по номограмме Абердина в модификации
И.А.Глазмана (1976), а его компенсацию осуществляли
волемическими препаратами — плазмой, 10 % раствором
альбумина, полиглюкином. Реологические свойства крови
корригировали введением реополиглюкина и гемодеза,
который дополнительно обладает способностью адсорби-
ровать и выводить токсины. Препараты кровезаменителей
вводили в возрастных дозах, а недостающий объем вос-
полняли 10 % раствором глюкозы с инсулином, которая
уменьшает энергетический дефицит, нормализует транс-
порт электролитов через клеточную мембрану и предот-
вращает внутриклеточный отек. Специальную коррекцию
кислотно-основного состояния проводили только в том
случае, когда выполнение основных задач инфузионной
терапии не приводило к компенсации метаболического
ацидоза (показатель BE оставался меньше 7 мэкв/л, a SB
был ниже 15 мэкв/л). При отсутствии лабораторного кон-
троля признаками сохраняющегося тяжелого ацидоза слу-
жили мраморность кожных покровов и симптом «белого
пятна» [Папаян А.В., Цибулькин Э.К., 1984]. В подобных
случаях инфузионное лечение дополняли введением 4 %
раствора бикарбоната натрия.
RzGMU.info
Компенсированная гемодинамика и отсутствие выра-
женных реологических нарушений позволяли ограничить
предоперационную подготовку введениемлизкомолеку-
лярных плазмозаменителей (гемодез) и растворов 10 %
глюкозы. Длительность подготовки у этих пациентов не
превышала 2 ч.
Предоперационная подготовка при диффузном пери-
тоните зависит от тяжести состояния пациента, но, как
правило, не превышает 2—3 ч. В рассчитанный объем
жидкости входили 10 % раствор глюкозы, гемодез, реопо-
лиглюкин. Помимо этого, в предоперационном периоде
начинали внутривенную антибактериальную терапию.
Проводили и симптоматическое лечение.
Задача оперативного лечения детей с ранними стадия-
ми аппендикулярного перитонита — удаление источника
инфекции (аппендэктомия) и санация брюшной полости.
И здесь вновь мы возвращаемся к проблеме дооперацион-
ной диагностики формы перитонита, с которой тесно свя-
зана и чисто техническая проблема — выбор оперативного
доступа в брюшную полость. Это далеко не простой во-
прос. Как указывал С.Я.Долецкий на конференции хирур-
гов Москвы и Московской области в 1976 г., «... судить о
степени распространенности процесса в брюшной полос-
ти при разрезе в правой подвздошной области сложно.
Поэтому выгодно идти по пути гипердиагностики и при
отсутствии ограничений считать процесс разлитым». Но
если это так, то все перитониты следует оперировать из
срединного доступа, поскольку лишь в этом случае можно
провести полноценную санацию брюшной полости (если
считать перитонит разлитым), а это вряд ли целесообраз-
но, как указывает С.Я.Долецкий в своем докладе. Крите-
рии распространенности патологического процесса, дик-
тующие выбор рационального доступа, — квалифициро-
ванное клиническое исследование ребенка, выявление
признаков обязательной общей интоксикации и несо-
мненно имеющегося симптома Щеткина — Блюмберга.
Если перед операцией четко определена клинически
форма перитонита, хирург совершенно ясно представляет
себе весь ход предстоящей операции.
У детей с местным неограниченным перитонитом мы
выполняли операцию под масочным наркозом из доступа
Волковича — Дьяконова. После вскрытия брюшной по-
7* 195
RzGMU.info
лости удаляли экссудат, после чего выполняли аппендэк-
томию. Интраоперационный лаваж брюшной полости при
этой форме перитонита не проводили. Мы отрицательно
относимся и к рекомендациям некоторых авторов дрени-
ровать брюшную полость при этой форме заболевания
перчаточно-марлевыми тампонами или трубками, а также
оставлять в брюшной полости микроирригаторы для вве-
дения антибиотиков в послеоперационном периоде. Еще в
1966 г., выступая на 2-й Всероссийской конференции дет-
ских хирургов в Калининграде, Н.В.Булыгина убедитель-
но показала малую способность тампонов всасывать
экссудат. Напротив, по ее мнению (и это доказано экспе-
риментальными работами), тампоны не ограничивают
очаг воспаления, а поддерживают его. Мы считаем, что
аккуратно выполненная аппендэктомия, тщательное уда-
ление выпота достаточны для купирования воспалитель-
ного процесса при местном неограниченном и диффузном
перитоните на фоне проведения рационального послеопе-
рационного лечения. Если во время операции мы обнару-
живали перфорацию отростка, в брюшную полость одно-
моментно вводили антибиотики, а на кожу накладывали
первично-отсроченные швы. При отсутствии перфорации
рану ушивали наглухо.
У пациентов с диффузным перитонитом доступом в
брюшную полость может служить как косой разрез в пра-
вой подвздошной области, так и срединная лапаротомия.
Мы не являемся ортодоксальными сторонниками какого-
либо из них при этой форме перитонита, так как наши на-
блюдения показали, что широкий разрез в правой под-
вздошной области дает полную возможность для полно-
ценной ревизии и санации брюшной полости. Однако мы
считаем вполне оправданным переход на срединную лапа-
ротомию во время операции, начатой из доступа Волкови-
ча — Дьяконова, если этот доступ не позволяет оценить
распространенность воспалительного процесса и провести
необходимую санацию. После выполнения аппендэктомии
при диффузном перитоните мы ограничиваемся тщатель-
ным осушением брюшной полости и перед ушиванием —
одномоментным введением в полость раствора антибиоти-
ков широкого спектра действия. Однако если степень рас-
пространенности воспалительного процесса в брюшной
полости изначально оценена неверно и перитонит оказался
196
RzGMU.info
разлитым, считаем целесообразным промывать брюшную
полость раствором антисептика общим объемом до 6 л с
тщательным удалением экссудата и промывной жидкости,
так как, по нашему мнению, интраоперационный лаваж
позволяет удалить токсические продукты, уменьшив тем
самым резорбцию из брюшной полости, и предупредить
образование остаточных абсцессов. Операцию из средин-
ного доступа мы заканчивали ушиванием брюшной полос-
ти наглухо, а при вмешательстве из бокового разреза на
коже оставляли первично отсроченные швы.
Послеоперационное лечение больных с начальными
стадиями перитонита проводили с учетом выявленных из-
менений в отделении реанимации, а затем — в палате ин-
тенсивной терапии. В первые сутки после операции все
дети получали инфузионную терапию в объеме .суточной
потребности, постепенно объем уменьшали по мере нача-
ла и расширения перорального приема жидкости и пищи.
Все дети получали антибактериальные препараты широ-
кого спектра действия. Особое внимание уделяли вопро-
сам послеоперационной физиотерапии (ранняя активи-
зация больных, гимнастика, массаж).
Детям, которым были наложены первично-отсрочен-
ные швы, ревизию раны проводили, как правило, на 5—6-е
сутки. При отсутствии признаков нагноения кожную рану
ушивали наглухо. Швы снимали на 7-е сутки. Дальнейшее
лечениеЛбыло такимле, как у больных с неосложненным
аппендицитом.
В заключение приводим сравнительную характеристику
двух периодов лечения местного неограниченного и диф-
фузного перитонита. За период 1970—1980 гг. оперировано
405 детей с общей послеоперационной летальностью
0,25 %, перитонит в послеоперационном периоде диагнос-
тирован у 2,7 % пациентов, абсцессы брюшной полости —
у 0,5 %. За период 1980—1992 гг. оперировано 432 больных
без летальных исходов и без внутрибрюшных осложнений.
Приведенные данные наглядно свидетельствуют о высо-
кой эффективности выработанного методического подхода к
диагностике местного неограниченного и диффузного пери-
тонита, к предоперационной подготовке и выполнению опе-
рации. При этих формах перитонита практически ликвиди-
рованы летальность и серьезные послеоперационные ослож-
нения, ранее требовавшие релапаротомии.
197
RzGMU.info
Глава 13
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
РАЗЛИТОГО И ОБЩЕГО ПЕРИТОНИТА.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСТОМИИ1
Распространенные формы аппендикулярного перитонита
встречаются в 19,2—60 % наблюдений: удельный вес раз-
литого и общего перитонита составляет 4,3—17 % [Кра-
совская В.С. и др., 1983; Слепцов В.П. и др., 1988].
В нашей клинике на 9061 аппендэктомию перитонит был
выявлен у 1552 больных, из них разлитой - у 65 и об-
щий — у 56 пациентов, у 1431 больного острый аппенди-
цит сопровождался местным перитонитом.
При дифференцированном изучении ошибок диагнос-
тики в нашей клинике разлитой перитонит в 5,3 % расце-
нен как местный и в 21,8 % — как диффузный, а общий —
в 19,6 % как диффузный и в 42,7 % — разлитой
[Юдин Я.Б. и др., 1984]. Неправильная оценка степени
распространенности перитонита до операции отражалась
на предоперационной подготовке, затрудняла выбор опти-
мального операционного доступа, что нередко приводило
к формированию остаточных гнойников брюшной полос-
ти или к генерализации перитонита. Следовательно, зна-
ние клинической картины различных форм перитонита,
своевременная и правильная верификация распростра-
ненности воспалительного процесса по брюшной полости
имеют огромное значение для выбора рационального ле-
чения и прогноза заболевания.
13.1. Клиника разлитого перитонита
Из всех видов распространенного перитонита разлитой
диагностирован нами у 6,7 % больных. Источником пери-
тонита у всех детей служила перфоративная форма острого
аппендицита. Воспалительный процесс распространялся
на нижний и средний этажи брюшной полости, оставляя
1 В написании главы принимал участие О.А.Тараскин.
198
RzGMU.info
свободным только поддиафрагмальные пространства.
Выпот у всех пациентов был гнойным, нередко с характер-
ным колибациллярным запахом. По данным бактериоло-
гического исследования, в подавляющем большинстве
случаев выделялись ассоциации микроорганизмов, при-
чем наиболее часто кишечная палочка сочеталась с ана-
эробной флорой. Брюшина, как париетальная, так и вис-
церальная, выглядела отечной, тусклой, с грубыми мас-
сивными напластованиями фибрина, особенно в области
илеоцекального угла. Морфологическое исследование
брюшины наглядно демонстрировало глубину поражения
и степень выраженности сосудистых нарушений. Строма
брюшинного листка была резко утолщена за счет выра-
женного отека, который переходил на подлежащий слой
мышц передней брюшной стенки. Мезотелий полностью
слущен и замещен фибрином. Диффузная нейтрофильная
инфильтрация базального слоя характеризовалась боль-
шей выраженностью, чем при диффузном перитоните.
Сосуды микроциркуляторного русла выглядели резко рас-
ширенными. В одних капиллярах были видны скопления
эритроцитов в виде сладжа, в других — фибринные тром-
бы. Лимфатические сосуды определялись не везде, что
указывало на их спазм и нарушение лимфооттока.
Длительность этой формы перитонита в наших наблю-
дениях составляла 2—3 сут. Состояние детей мы расценива-
ли как тяжелое, а у пациентов первых 3 лет жизни — как
очень тяжелое. Температура тела у всех превышала 38 ’С.
Кожные покровы отличались резко выраженной бледнос-
тью, а у маленьких детей определялся характерный мра-
морный рисунок. Слизистые оболочки губ были сухие,
язык с налетом. Тахикардия превышала возрастную норму
на 35—40 %. Показатели центральной гемодинамики отра-
жали ее нестабильность: артериальное давление превыша-
ло возрастную норму на 10—15 %, а центральное венозное
давление было меньше нормальных показателей на 45—
50 %. У большинства детей выявлялась одышка, которая
носила компенсаторный характер. При осмотре живота от-
мечалось его вздутие. Пальпация живота вызывала резкую
болезненность всех отделов с напряжением мышц перед-
ней брюшной стенки и положительным симптомом Щет-
кина — Блюмберга. Только у старших детей мы могли
обнаружить менее выраженный симптом мышечной защи-
199
RzGMU.info
ты в области эпигастрия. Ректально определяли нависание
передней стенки прямой кишки и ее резкую болезненность.
Несмотря на невыраженностьлейкоцитоза в периферичес-
кой крови (число лейкоцитов 12,2 ± 1,3 • Ю’/л), лейкоци-
тарный индекс интоксикации был достаточно высоким
(7,6 ±0,8), уровень МСМ составлял 0,584 ±3,5 усл.ед.,
время жизни парамеций — 11,1 ±0,6 мин, ЦИК — 144 ±
4,2 усл.ед.
У старших детей гематокрит оставался высоким, пре-
вышая возрастную норму на 15—20 %, тогда как у 75,4 Ме-
бельных в возрасте до 3 лет он снижался на 10—15 %. По
данным Г.Г.Радзивила с соавт. (1984), подобное уменьше-
ние периферического гематокрита может служить косвен-
ным признаком наиболее тяжелых реологических наруше-
ний, сопровождающихся гипокоагуляцией и являющихся
предвестниками развития коагулопатии потребления. Рез-
кое ухудшение тканевого метаболизма в результате сни-
женной перфузии периферических отделов вело к про-
должающемуся уменьшению артериовенозной разницы
(до 39 ± 0,7 мм рт.ст.) за счет повышения содержания кис-
лорода в венозной крови. Дегидратация у детей с разли-
тым перитонитом имела смешанный тип, что отражалось
на балансе вне- и внутриклеточного натрия. Метаболичес-
кий ацидоз у 48,5 % больных носил компенсированный
характер, у остальных был декомпенсированным.
13.2. Клиника общего перитонита
Наиболее тяжелой среди наших пациентов была группа
детей с общим перитонитом (3,8 % больных). Причиной
воспалительного процесса во всех случаях являлась пер-
форативная форма острого аппендицита. Общий перито-
нит характеризовался тотальным поражением париеталь-
ной и висцеральной брюшины. В брюшной полости мы
обнаруживали большое количество гнойного экссудата, в
котором при бактериологическом исследовании выявляли
ассоциации микроорганизмов, причем у 40,8 %- детей
коли-флора сочеталась с анаэробной. Макроскопически
брюшина выглядела утолщенной, инфильтрированной, с
массивными напластованиями фибрина на всем протяже-
нии. У 38,4 % больных отмечены петехиальные кровоиз-
лияния на серозном покрове петель тонкой кишки. Мик-
200
RzGMU.info
роскопически париетальная брюшина была резко утол-
щенной, отечной, с диффузной инфильтрацией базально-
го слоя нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами.
Следует отметить, что отек и инфильтрация распростра-
нялись и на подлежащий мышечный слой передней
брюшной стенки. В поверхностном слое брюшинного
листка отмечался очаговый некроз, местами переходящий
на базальный слой. Сосуды микроциркуляторного русла
выглядели резко расширенными, и в большинстве из них
имелись признаки диссеминированного внутрисосудисто-
го свертывания в виде фибринных тромбов и фибриноид-
ных некрозов стенок сосудов, а в остальных — стаз
эритроцитов с выходом их в периваскулярное пространст-
во и сладж. Выделялись отдельные лимфатические капил-
ляры с микротромбами в их просвете.
Клинические проявления общего перитонита были
прямым отражением тяжелых циркуляторных рас-
стройств. Длительность перитонита — 3—6 сут. Состояние
детей при поступлении расценивалось как тяжелое или
крайне тяжелое. Температура тела у большинства из них
превышала субфебрильные цифры. У всех пациентов мы
отметили резко выраженные клинические признаки нару-
шения периферического кровотока в виде бледности кожи
с мраморным рисунком и положительным симптомом
«белого пятна», а у 8,2 % детей — с мелкоточечными кро-
воизлияниями. Число сердечных сокращений на 40—45 %
превышало возрастную норму, артериальное давление у
38,4 % больных было ниже нормальных цифр, централь-
ное венозное давление — нулевое или отрицательное.
У всех пациентов отмечена одышка, продолжавшая но-
сить компенсаторный характер. Резко сниженный диурез
не всегда восстанавливался в полном объеме даже после
проведения инфузионной терапии. Живот у всех детей
был вздут и резко болезнен, в акте дыхания отставал либо
не участвовал. У старших детей обнаруживали симптом
мышечной защиты, который у пациентов в возрасте до
3 лет выявляли не всегда из-за перерастяжения мышц пе-
редней брюшной стенки. Ректально определялись нависа-
ние передней стенки прямой кишки и резкая ее
болезненность. Тяжелую степень интоксикации отражало
несоответствие нормального или даже сниженного числа
лейкоцитов в периферической крови и высокого лейкоци-
201
RzGMU.info
тарного индекса интоксикации (9,0 ± 0,8). Показатели
МСМ были в пределах 0,965 ± 9,8 усл.ед., ЦИК - 234,2 ±
5,8 усл.ед. Время гибели парамеций снижалось до 9,5 ±
0,8 мин.
Проявлением тяжелых реологических нарушений было
снижение на 20—25 % ниже возрастной нормы капилляр-
ного гематокрита. Резкое нарушение кровотока в тканях, в
том числе и в легочной, вызывало снижение парциального
давления кислорода как в венозной, так и в артериальной
крови. При этом артериовенозная разница могла быть
больше, чем при разлитом перитоните. Нарушение балан-
са воды и электролитов у 27,4 % больных проявлялось в
форме смешанной дегидратации, а у остальных — призна-
ками внутриклеточного отека. КОС у 49,3 % детей харак-
теризовалось декомпенсированным метаболическим алка-
лозом.
13.3. Результаты лечения разлитого и
общего перитонита без лапаростомии
В лечении выраженных форм перитонита можно выделить
как твердо установленные требования, так и спорные по-
ложения, нуждающиеся в дальнейшем изучении. К пер-
вым надо отнести выбор оперативного доступа для их
лечения. Очевиден и правилен вывод всех хирургов о не-
обходимости применения при этих формах перитонита
срединного разреза.
Второй аспект, касающийся дренирования или ушива-
ния брюшной полости наглухо, более сложен и спорен.
Учитывая защитные свойства и хорошую сопротивляе-
мость брюшины к инфекции, сторонники глухого ушива-
ния лапаротомной раны считали, что решающее значение
в исходах перитонита имеют радикальное удаление источ-
ника инфекции и санация брюшной полости на операци-
онном столе [Спасокукоцкий СИ., 1924; Шамов В.Н.,
1937; Левит В.С., 1959]. Однако однозначного решения,
несмотря на, казалось бы, достаточно убедительные сви-
детельства клинической эффективности метода, принято
не было.
Широкое внедрение антибиотиков в 40—50-е годы по-
зволило улучшить результаты лечения перитонита и отка-
202
RzGMU.info
заться от дренирования брюшной полости. В результате на
первом съезде хирургов РСФСР (1958) было принято ре-
шение о предпочтении глухого ушивания лапаротомией
раны без дренирования брюшной полости, но с введением
в брюшную полость антибиотиков. Аналогичной тактики
при завершении операции по поводу разлитого перитони-
та придерживались Г.Н.Захаровский (1974), Ш.А.Набоков
(1977), Б.Ф.Бродский и соавт. (1979), К.Л.Дрейер и соавт.
(1982). Подчеркивая преимущество ушивания брюшной
стенки при перитоните наглухо, основанное на анализе
170 больных, S.L.Solmelson и др. (1987) утверждают, что
прогрессирования перитонита не было ни в одном случае,
а абсцессы брюшной полости возникли лишь у 3 больных
(1,8 %), в то время как в контрольной группе с дренирова-
нием брюшной полости абсцессы были выявлены у 12,5 %
пациентов.
Об удовлетворительных результатах лечения больных с
различными формами перитонита с применением глухого
шва брюшной полости без оставления дренажей сообщали
F.S.Hudspeth (1975), J.Bahel (1983), М.Cooperman (1983).
С накоплением опыта по применению глухого шва перед-
ней брюшной стенки при перитоните были выявлены и
негативные его стороны. Свидетельством тому явились
многочисленные сообщения о высокой послеоперацион-
ной летальности при общем аппендикулярном перитони-
те, достигающей 15,2—22 % [Корзон И.К.., 1971; Ру-
дин Э.П., 1973; Дьяченко П.К., 1973; Лыткин М.И. и др.,
1977]. Возросло число сообщений о необходимости рела-
паротомий в раннем послеоперационном периоде у детей
с острым аппендицитом [Мишарев О.С. и др., 1973; Веря-
нуВ., 1977; ТомчинЯ.Н. и др., 1978; Прутовых Н.Н. и др.,
1982; Куш Н.Л. и др., 1982; Городецкая Н.Ф., 1983]. Уве-
личилось число эвентраций, требующих повторной широ-
кой ревизии брюшной полости [Журавский Л.С, 1974;
Топузов В.С. и др., 1978; Олейник В.С. и др., 1982; Буя-
нов В.М. и др., 1982]. При этом подавляющим большинст-
вом осложнений, потребовавших повторного чревосече-
ния, являлись перитониты, абсцессы брюшной полости
или их сочетание, развившиеся в результате недостаточ-
ной санации и дренирования брюшной полости после
первой операции [Бродский Б.Ф. и др., 1983; Мазу-
рик М.Ф. и др., 1984; Иванова М.Н. и др., 1984].
RzGMU.info
Надежд на снижение внугрибрюшных осложнений при
ушивании брюшной стенки наглухо не оправдало и остав-
ление микроирригаторов для систематического орошения
брюшной полости раствором антибиотиков в послеопера-
ционном периоде [Лыткин М.И. и др., 1977]. Практика
показала, что независимо от метода введения (капельно
или разово) эти тонкие дренажи очень быстро, иногда в
течение ближайших часов, отграничиваются плотными
сращениями, которые препятствуют поступлению раство-
ра в брюшную полость, либо введенная жидкость не вса-
сывается [Русанов АА, 1979]. Более того, у части больных
образовавшиеся отграничения на месте стояния дренажей
могут явиться причиной формирования инфильтратов и
абсцессов, требующих повторного чревосечения [Мали-
новский Н.Н. и др., 1986; Савчук Б.Д. и др., 1986].
В наших наблюдениях с подобной ситуацией мы встре-
тились у 24 больных с диффузным перитонитом
[Юдин Я.Б. и др., 1982]. Таким образом, самую многочис-
ленную группу в структуре ранних осложнений после опе-
раций по поводу распространенных форм аппендику-
лярного перитонита при ушивании передней брюшной
стенки наглухо составили осложнения инфекционно-вос-
палительного характера, среди которых на долю резиду-
ального и продолженного перитонита после аппендэкто-
мии приходится 9,5—25,4 % [Петухов И.А., 1973; Логан -
чук В.П. и др., 1979; Стручков В.И. и др., 1986], а на долю
асбцессов брюшной полости — 0,23—0,58 %, которые у
58,6 % сформировались после операций по поводу гангре-
нозно-перфоративного аппендицита [Гринев М.В. и др.,
1987] и у 40,3 % — вследствие перитонита [Зюбриц-
скийН.М., 1986].
Приведенные данные согласуются с мнением
Фр.Х.Шарля Кавеля, который считает, что патологичес-
кие процессы имеют тенденцию повторяться в ближай-
шем послеоперационном периоде: кровотечение может
вызвать новое кровотечение, непроходимость кишечни-
ка — новую непроходимость, перитонит — новый или
продолжающийся перитонит, что, естественно, требует
неотложного вмешательства. В этой ситуации релапарото-
мия является единственным обнадеживающим лечебным
мероприятием для спасения жизни больного в случаях
продолженного или отсроченного перитонита. Сдержан-
204
RzGMU.info
ное отношение к релапаротомии, попытки излечить боль-
ного консервативными методами ведут к летальному ис-
ходу у 100 % больных [Савина И.А., 1971; Петухов И.И.,
1973; Запорожец АЛ, 1974; Dinstl К. et al., 1975; Hollen-
derJ. etal., 1975].
Вместе с тем следует признать, что серьезность поло-
жения при послеоперационном перитоните, сдержанное
отношение к выполнению повторного хирургического
вмешательства связаны с нечеткой симптоматикой этого
осложнения, завуалированной реакцией организма на
операционную травму и интенсивную послеоперацион-
ную терапию, а также с деонтологическими трудностями
в любой ситуации, требующей повторного чревосечения.
В результате релапаротомии чаще всего выполняется с
большим опозданием, на фоне тяжелых, порой необра-
тимых нарушений в организме, а летальность при ней
составляет 45,5—70 % [Бродский Б.Ф. и др., 1983; Буя-
нов В.М. и др., 1983]. Расширение диапазона релапаро-
томии наиболее эффективно в первые 5 суг послеопера-
ционного периода, в фазу резистентности адаптацион-
ного синдрома. Это положение, подтвержденное клини-
ческими наблюдениями, позволило сформулировать по-
казания к выполнению релапаротомии [Кириченко М.Н.
и др., 1981; Зайцев В.Т. и др., 1987; Кривицкий Д.И. и
ДР-, 1990].
Неотложная релапаротомия при послеоперационном
перитоните показана при:
• ухудшении общего состояния больного;
• нарастании выраженности симптомов разлитого пери-
тонита;
• увеличении частоты пульса, дыхания;
• возрастании количества лейкоцитов в крови за счет ней-
трофильных гранулоцитов;
• прогрессировании пареза желудка и кишечника.
Однако, учитывая трудности диагностики стертых
форм послеоперационного перитонита, Б.А.Дмитриев и
соавт. (1964), Ф.И.Дуденко и соавт. (1988) предлагают вы-
полнять релапаротомию при одном лишь на него подозре-
нии. При формирующихся межпетлевых гнойниках и
тазовых абсцессах принята выжидательная тактика, пока
не наступит достаточное отграничение гнойника, но рела-
205
RzGMU.info
паротомия показана при малейшем подозрении на рас-
пространение гнойного процесса [Забухин В.Г., 1976].
С.Я.Долецкий и соавт. (1982) показанием к релапаро-
томии считают даже наличие неотчетливых перитонеаль-
ных признаков на фоне сохраняющегося пареза кишеч-
ника в динамике, отсутствие улучшения или ухудшение
состояния больного и параметров гомеостаза при проведе-
нии интенсивной терапии. Авторы убеждены, что ранняя
релапаротомия оправдана даже в сложных дифференци-
ально-диагностических случаях, поскольку своевременное
устранение очага и санация брюшной полости при после-
операционном перитоните позволяют надеяться на благо-
приятный исход. И как альтернативу ранней диагностике
разлитого послеоперационного перитонита предлагают
ревизию брюшной полости, которую осуществляют путем
снятия нескольких швов с нижнего угла раны для оценки
характера выпота в брюшной полости и осторожной реви-
зии методом «шарящего катетера» или пальцем.
Своевременная диагностика и выполнение релапаро-
томии в кратчайшие сроки после возникновения ослож-
нений позволили улучшить результаты лечения. Из числа
больных, оперированных в первые сутки послеоперацион-
ного перитонита, выздоровели 47,7 %, на вторые —
21,1 %, а на третьи сутки — лишь 11,8 % [Саввина Т.А.,
1973]. У больных с послеоперационным перитонитом, ко-
торые выжили, интервал между первой и повторной опе-
рациями не превышал 4,4 дня, а среди тех, которые
умерли, составил 9,9 дня [Blurn М. et al., 1975]. Однако
даже после своевременной релапаротомии летальность до-
стигает 20,3—21,8 %, а при запоздалой 74,3—79,3 %
[Цхай В.Ф., 1985; Шахова Т.Н., 1986]. В наших наблюде-
ниях летальность после релапаротомии при продолжен-
ном перитоните в случаях разлитого перитонита составила
9,2 %, общего — 22,2 % [Юдин Я.Б. и др., 1985]. Неутеши-
тельные результаты лечения послеоперационного перито-
нита даже после своевременного повторного чревосече-
ния явились поводом к использованию релапаротомии не
только по экстренным показаниям, но и в плановом по-
рядке для визуального контроля эволюции воспалитель-
ного процесса и своевременной санации брюшной
полости при его наличии [Кузин М.И. и др., 1986; Tech-
mann W. et al., 1986]. Плановые релапаротомии, выпол-
206
RzGMU.info
ненные с диагностической или лечебной целью, когда
ожидали возникновения послеоперационных осложне-
ний, получили название плановых, или программирован-
ных, лапаротомий [Хромова О.Н. и др., 1988; Каплан В.М.
и др., 1988; Мильков Б.О. и др., 1989].
По нашему глубокому убеждению, отрицательной сто-
роной программированных лапаротомий является приме-
нение глухого шва передней брюшной стенки [Юдин Я.Б.
и др., 1988]. Закрытая брюшная полость с оптимальным
температурным режимом и благоприятной питательной
средой создает эффект «термостата», обусловливая тем са-
мым прогрессирование перитонита. В результате перито-
нит отличается упорством и медленнее купируется, а для
прерывания воспалительного процесса в брюшной полос-
ти приходится выполнять до 6—8 релапаротомий [Хромо-
ва О.Н. и др., 1988]. Преждевременный отказ от последу-
ющей релапаротомий опасен развитием в послеопераци-
онном периоде ограниченных гнойников в брюшной по-
лости [Григорьев В.Г. и др., 1989]. В то же время чрезмер-
ная уверенность в справедливости тактических установок
чревата выполнением напрасных релапаротомий [Мыш-
кин К.И. и др., 1990]. К сожалению, современная клини-
ческая хирургия не располагает информативными и доста-
точно объективными критериями для определения пока-
заний к релапаротомий. Описания показаний к релапаро-
томий при послеоперационном перитоните [Зайцев В.Т. и
др., 1987; Кривицкий Д.И. и др., 1990], внутрибрюшных
абсцессах [Зубахин В.Г., 1976], непроходимости кишечни-
ка [Луценко СМ., 1986], как правило, основаны только на
личном опыте авторов. Для практической же хирургии не-
обходим поиск ранних информативных признаков внут-
рибрюшного осложнения, убедительно подтверждающих
необходимость релапаротомий, способствующих улучше-
нию результатов и предупреждающих напрасные релапа-
ротомий.
Неудовлетворенность результатами глухого ушивания
брюшной полости при распространенных перитонитах,
стремительное нарастание резистентности микрофлоры к
антибактериальным препаратам, высокая летальность
после релапаротомий в случаях продолженного и отсро-
ченного перитонита вновь привели к использованию дре-
нажей брюшной полости. Однако и в настоящее время,
207
RzGMU.info
несмотря на многолетнюю историю использования раз-
личных дренажей, проблема дренирования брюшной по-
лости остается спорной и противоречивой.
Марлевая тампонада брюшной полости, введенная
M.Mikulicz и нашедшая широкое применение у больных с
распространенным перитонитом, вскоре убедила в гом,
что отсасывающая роль тампонов невелика. Вокруг там-
понов легко и быстро образуются сращения, отграничи-
вающие тампонируемые участки брюшной полости.
Наличие тампонов усиливает парез кишечника, изменяет
внутрибрюшное давление, вызывает сдавление внутрен-
них органов, нарушает кровообращение, усиливает секре-
цию в брюшную полость [Кириленко А.В., 1964; Кузь-
мичев Ю.А., 1966; Постолов М.П. и др., 1983], могут вы-
зывать образование пролежней в прилежащих органах.
В связи с отрицательным воздействием тампонов их
применение стали регламентировать строгими показания-
ми [Поляков Н.Г. и др., 1978; Попаров П.Д., 1980; Струч-
ков В.И. и др., 1981; Гришко С.Г. и др., 1982]:
• для отграничения источника инфекции при невозмож-
ности его удаления;
• при неуверенности в прочности швов, наложенных на
стенку полого органа;
• для остановки паренхиматозного кровотечения.
A.G.Lasser (1960) формулирует основные принципы
дренирования брюшной полости следующим образом:
1) патологический субстрат должен быть удален настолько
тщательно, насколько это возможно; 2) дренаж должен
быть удален, как только прекратится его функция.
Наиболее распространенным типом дренажа в настоя-
щее время является трубчатый. Чаще всего хирурги для
дренирования брюшной полости пользуются трубками из
резины. Однако экспериментальными исследованиями
было установлено, что резиновые трубки оказывают раз-
дражающее действие на окружающие ткани и по истече-
нии 6—48 ч обтурируются фибрином и отграничиваются
от свободной брюшной полости [Биляшкевич В.С., 1973;
Гришко С.Г. и др., 1982]. Экспериментальные исследова-
ния Ю.М.Юхтиной и соавт. (1984) доказали, что резино-
вые дренажи вызывают развитие асептического воспале-
ния спаек, а иногда формирование гнойника.
208
RzGMU.info
В разные годы велись поиски материала с максималь-
ной биологической инертностью. Были предложены дре-
нажи из плексигласа, хлорвинила, тефлона, капрона,
полиэтилена. Изучение сроков их функционирования по-
казало, что марлевые тампоны функционируют до 24 ч,
резиновые грубки — 2 сут, полихлорвиниловые — 6—
7 сут, силиконовые — до 12 сут [Биляшевич В.С., 1973;
Юхтйна Е.М. и др., 1984].
Рядом авторов были созданы двух- и трехпросветные
дренажи из мягких синтетических эластичных материа-
лов, а также соответствующее оборудование для проведе-
ния аспирационно-промывного лечения [Макшанов И.Я.
и др., 1971; Каншин Н.Н. и др., 1977; Abramson А., 1970;
Forinister J.F. etal., 1976]. Тем не менее даже дренажи, из-
готовленные из самых современных синтетических мате-
риалов, отграничиваются спайками от свободной брюш-
ной полости, а осложнения при дренировании брюшной
полости довольно многообразны. Установлено, что введе-
ние дренажей в брюшную полость через операционную
рану способствует более частому ее нагноению [Баба-
лич АК. и др., 1977; Виноградов В.В. и др., 1977; Higsonet H.J.
et al., 1978], может приводить к развитию кишечной не-
проходимости, перфорации стенки кишки, образованию
кишечных свищей, вызывать кровотечение, увеличивать
риск гнойно-септических осложнений [Lazarus Е.Е. et al.,
1954; Olson W. et al., 1969; Van Hee R., 1983]. Исходя из
сказанного, Б.К.Шукалин и соавт. (1993), H.L.Duthie и
соавт. (1972), ограничили показания к дренированию
брюшной полости и рекомендуют его только при наличии
ограниченной гнойной полости и неуверенности в надеж-
ности швов полого органа, при операции на желчных
путях. Более того, учитывая большое число больных с
послеоперационным перитонитом, оперированных в ста-
ционарах Москвы и Московской области, Б.К.Шукалин и
соавт. (1993) убедились, что дренирование брюшной по-
лости не обеспечивает адекватной эвакуации содержимого
полости живота, а потому при перитоните с высокой сте-
пенью обсемененности (106 микробных тел и более на 1 г)
и массивными фибринозными наложениями на брюшине
показан метод многократных ревизий и санации брюшной
полости.
Как альтернатива трубчатому дренажу для лечения
209
RzGMU.info
гнойных полостей [Субботин М.О., 1894], внутрибрю-
шинных абсцессов [Львов А.Н., 1949] предложена методи-
ка постоянной аспирации и орошения гнойной полости.
Для этой цели Н.Н.Каншиным (1977) в содружестве с ин-
женерами были созданы специальные устройства, позво-
ляющие проводить фракционное промывание гнойной
полости по заданной программе.
Успешное промывание гнойных полостей и брюшной
полости во время операции побудило применять его у
больных с перитонитом в послеоперационном периоде.
Основная цель метода — устранение основного следствия
воспаления брюшины — нарастающей интоксикации —
путем удаления экссудата, токсинов микробной флоры,
продуктов аутолиза [Графов Х.Г., 1957; Линнкберг А.,
1963; Лукьянов А., 1963] и проведения брюшного диализа
[Симонян К.С. и др., 1967; Федоров В.Д. и др., 1969]. Ка-
жущаяся простота метода способствовала активному внед-
рению его в практику. В зарубежной литературе повсе-
местно утвердился термин «перитонеальный лаваж», в
отечественной — «перитонеальный диализ». Детоксика-
ционное действие лаважа брюшной полости усиливалось
добавлением к вводимой жидкости антибиотиков, получа-
ющих при этой методике более широкий и тесный кон-
такт со всей воспаленной брюшиной, что должно
способствовать большей эффективности их применения.
Эффективность перитонеального лаважа с канамици-
ном в эксперименте на 120 животных подтвердили Shumer
и др. (1964). С помощью этой методики авторам удалось
снизить число летальных исходов от перитонита со 100 до
10 % у морских свинок и с 95 до 40 % у собак. На этом ос-
новании указанные авторы стали применять этот метод в
клинике.
Глубокие экспериментальные и клинические исследо-
вания по применению перитонеального диализа проведе-
ны К. С. Симоняном (1965), В.Д.Федоровым (1968),
Б. С. Данил свой (1974). Разработаны методики проточного
перитонеального диализа, определено необходимое коли-
чество жидкости для их выполнения [Симонян К. С, 1971;
Федоров В.Д., 1974]. Усовершенствованы дренажи, позво-
ляющие размещать их таким образом, чтобы можно было
промывать и дренировать труднодоступные участки
брюшной полости [Нестеров С.С, Крыжановский Н.Н. и
210
RzGMU.info
др., 1982]. В качестве диализата стали использовать раз-
личные полиионные растворы с антибиотиками [Дьячен-
ко П.К. и др., 1973; Фомин В.И. и др., 1974], антисептика-
ми [Кузин М.И. и др., 1973], бактериофагом [Голидае Н.Г.
и др., 1980], оксигенированную жидкость [Яковенко Д.П.,
1975]. В детской хирургии при тяжелых формах перитони-
та перитонеальный диализ широко применяли И.В.Бур-
ков (1974), Ю.Ф.Исаков и соавт. (1980), С.Я.Долецкий и
соавт. (1982).
Коллективный опыт хирургов свидетельствует о том,
что применение перитонеального диализа, его усовер-
шенствование сыграли положительную роль в лечении
тяжелых форм перитонита [Дерябин И.И. и др., 1972;
Додидзе Г.Н. и др., 1980; Portiles A. et al., i984]. По свод-
ным данным ALeiboff и др. (1987), на 2246 случаев при-
менения перитонеального лаважа у больных с гнойным
перитонитом летальность составила 13,4 %, а при лече-
нии без него — 22,1 %. Однако снижения летальности
при применении лаважа удалось добиться далеко не всем
авторам. О высокой летальности, несмотря на примене-
ние перитонеального диализа, достигающей 21—36 % и
не имеющей тенденции к снижению, сообщают И.И.Де-
рябин и соавт. (1972), Б.А.Королев и соавт. (1972),
А.М.Карякин и соавт. (1972). При рандомизированном
исследовании I.LJdut (1982) статистически достоверного
различия в результатах лечения с применением лаважа и
без него получено не было. Не получили различия в ре-
зультатах лечения с использованием лаважа и без него
B.Idallexbach и др. (1986). Авторы пришли к выводу, что
применение лаважа преимуществ не имеет и вместе с
тем несет в себе опасность инфицирования брюшной
полости. U.Kindhauser и др. (1979) также доказали, что
послеоперационный перитонеальный лаваж не имеет
преимуществ перед интенсивным промыванием брюш-
ной полости только во время операции.
В настоящее время большинство хирургов к перитоне-
альному лаважу относятся с большой осторожностью. На-
копленный опыт по его применению выявил ряд зна-
чительных его недостатков. По данным М.Г.Масловой
(1977), абсцессы брюшной полости возникли у 6 % паци-
ентов, кишечные свищи — у 4,6 %, эвентрация — у 2,8 %.
В.В.Родионов (1985) сообщает, что среди 19 больных,
211
RzGMU.info
умерших на фоне применения перитонеального диализа, у
12 причиной смерти был разлитой перитонит. Среди дру-
гих осложнений С.Я.Долецкий и соавт. (1982), Б.С.Дани-
лова (1974) отмечают тяжелые нарушения гомеостаза в
результате значительных потерь с диализатом белков и
электролитов. Постоянное промывание брюшной полости
особенно тяжело переносят дети младшей возрастной
группы. В этой связи С.Я.Долецкий и соавт. (1982) огра-
ничили показания к промыванию брюшной полости у
этих пациентов, а в случае абсолютных показаний к его
применению стремятся к максимально раннему его пре-
кращению.
Неудовлетворенность применяемыми методами лече-
ния заставила ряд хирургов возвратиться к применению
дренажей [Родионов В.В., 1985; Петров В.П., 1988; Кан-
шин Н.Н., 1988]. Однако, учитывая недостатки, присущие
всем дренажным системам и понимая важность и опас-
ность влияния бактериоидов, неклостридиальной флоры
на послеоперационное течение распространенного пери-
тонита, многие хирурги стали стремиться к открытому ве-
дению брюшной полости [Макоха Н.С., 1984; Юдин Я.Б.
и др., 1984, 1993; Мильков Б.О. и др., 1985; Кузин М.И. и
др., 1986; Chapault G. et al., 1979; Pichilmayer R. et al.,
1983].
13.4. Осложнения и летальность
при разлитом и общем перитоните
Современный подход к лечению всех форм острого аппен-
дицита, основанный на принципах ранней диагностики,
срочного оперативного вмешательства независимо от сро-
ков заболевания (за исключением больных с аппендику-
лярным инфильтратом), дал положительные результаты и
привел к снижению летальности. По данным ведущих
клиник России [Ленюшкин А.И. и др., 1964; Долец-
кий С.Я. и др., 1976; Исаков Ю.Ф. и др., 1980], леталь-
ность при остром аппендиците среди детей составляет
0,2—0,4 %. Казалось бы, нет оснований для беспокойства,
но если рассматривать эту проблему в аспекте аппендику-
лярного перитонита и связанных с ним осложнений, то,
несмотря на использование высокоэффективных про-
212
грамм влечении распространенных его форм, летальность
остается высокой, достигая, по данным разных авторов,
23—56 % [Родионов В.В. и др., 1975; Долецкий С.Я. и др.,
1976, 1982; Кущ Н.Л. и др., 1979]. Поэтому анализ леталь-
ности при остром аппендиците должен проводиться по ре-
зультатам лечения его осложненных форм, представля-
ющих трудноразрешимую проблему. Включение в анализ
неосложненных форм острого аппендицита приводит к
ложноположительным статистическим показателям.
Наиболее серьезными осложнениями распространен-
ных форм перитонита, часто ведущими к летальному ис-
ходу, являются продолженный послеоперационный
перитонит и связанные с ним осложнения [Кущ Н.Л. и
др., 1974; Драг Г.С. и др., 1978; Цуман'В.Г. и др., 1990],
большой удельный вес среди которых принадлежит эвент-
рации [Трусов А.Я., 1974; ПулатовАТ. и др., 1988; Буцен-
ко В.Н. и др., 1990]. Частота эвентраций после операций
на органах брюшной полости составляет 0,3—0,9 % [Баи-
ров ГА и др., 1985; Poble F., 1985]. При плановых опера-
циях эвентрация встречается у 0,86 % больных. Несколько
чаще (0,97 %) она бывает после экстренных операций по
поводу острых хирургических заболеваний, но без разви-
тия перитонита. Несоизмеримо большее количество эвент-
раций развивается при распространенном перитоните и
достигает 5,6—13,7 % [Красовская В.В. и др., 1983; Гости-
щев В.К. и др., 1992], а летальность при этом осложнении
составляет 20—60 % [Трусов А.Я., 1977; Буценко В.Н. и
др., 1990].
В наших предыдущих наблюдениях (1970—1979)
многократные эвентраций возникли у 12 пациентов с раз-
литым и общим перитонитом (25,5 %). Эвентрация реци-
дивировала, несмотря на проводимое лечение, включав-
шее радикальное удаление источника перитонита, тща-
тельную санацию брюшной полости на операционном
столе, перитонеальный диализ, форсированный диурез,
местную и общую антибактериальную терапию, коррек-
цию водно-электролитных и белковых нарушений, гипер-
барическую оксигенацию, повторные чревосечения.
Стремление закрыть брюшную полость наглухо было без-
успешным. Умерло 7 больных (14,6 %), в том числе при
разлитом перитоните 3 (9,6 %), при общем — 4 (22,2 %).
Причиной смерти был продолженный перитонит.
213
RzGMU.info
Еще одним тяжелым осложнением послеоперационно-
го перитонита является образование кишечных свишей.
которые при деструктивных формах аппендицита возни-
кают у 0.04—5 % детей [Полещук И.С. и др.. 1978: Топу-
зов В.С. и др.. 1978: ПулатовА.Т. и др.. 1981]. составляя до
23,1 % всех послеоперационных кишечных свишей [Ко-
цюбинский Ю.Н., 1984]. По данным Н.Б.Ситковского и
соавт. (1976), P.Wallon (1976), аппендицит является при-
чиной образования свишей более чем в 50 % наблюдений.
Среди этих больных отмечается высокая летальность, обу-
словленная гнойно-септическими осложнениями и пери-
тонитом [Степанов ЭА и др.. 1973: Арбузов М.Г. и др..
1981; Аскерханов Р.П.. 1985], которая достигает 5 % и бо-
лее [ПулатовА.Т. и др., 1981: Вицин БА и др.. 1983; Че-
пурной Г.И. и др.. 1983]. Непосредственной причиной ле-
тальных исходов являются гнойные затеки, межкишечные
абсцессы, перитонит [Галеев МА. и др.. 1983: Карапи-
ди Г.К.. 1984: Саенко В.Ф. и др., 1984]. Наибольшую опас-
ность представляют несформированные кишечные свиши
в раннем послеоперационном периоде, когда признаки
воспаления выражены в наибольшей степени. Именно
поэтому обосновано продолжение поиска эффективных
средств для профилактики гнойно-воспалительного про-
цесса. особенно распространенного и ограниченного пе-
ритонита.
Применение с этой целью антибактериальных пре-
паратов, даже с учетом данных антибиотикограмм. во
многих случаях не оказывает желаемого эффекта. Суще-
ственную пользу при этом дает лапаростомия. представ-
ляющая возможность активно воздействовать на
источник воспаления в любой ситуации. Это положение
заслуживает самого пристального внимания, тем более
что с момента закрытия брюшной полости первичными
швами, даже в условиях ее адекватного дренирования,
перитонеального диализа, хирургом искусственно созда-
ется «слепой» период в лечении больного, в большинстве
случаев рассчитанный только на лекарственную тера-
пию, которая, к сожалению, не всегда эффективна. В со-
здавшейся ситуации плановые, визуальные ревизии
лапаростомы с промыванием брюшной полости антисеп-
тиками позволяют бороться со всеми тяжелыми ослож-
нениями перитонита.
214
RzGMU.info
Глава 14
ЛАПАРОСТОМИЯ ПРИ РАЗЛИТОМ
И ОБЩЕМ АППЕНДИКУЛЯРНОМ
ПЕРИТОНИТЕ1
Лечение перитонита в обязательном порядке включает три
этапа: предоперационную подготовку, оперативное вме-
шательство и интенсивную терапию в послеоперационном
периоде.
14.1. Предоперационная подготовка
Несмотря на столетнюю историю проблемы перитонита,
необходимость предоперационной подготовки была при-
знана лишь около 3 десятилетий назад. В главе 12 мы, ка-
саясь вопросов предоперационной подготовки при мест-
ной неограниченной и диффузной формах перитонита,
отметили ее положительную роль в предупреждении
послеоперационных осложнений. При разлитом и общем
перитоните предоперационная подготовка имеет непо-
средственное отношение к прогнозу жизни пациента.
R.Belmond и соавт. (1957) утверждали, что им удалось до-
биться выздоровления больных с перфоративным аппен-
дицитом главным образом в результате интенсивной
предоперационной подготовки. В.Я.Шлапоберский (1958)
подчеркивал, что «ни один больной перитонитом не мо-
жет быть оперирован без соответствующей предопераци-
онной подготовки». Неоценимый вклад в решение это-
го вопроса внесли детские хирурги. С.Я.Долецким и
М.М.Кучегуровой (1962) была предложена схема возмож-
ных исходов заболевания в зависимости от проведения
предоперационной подготовки. Фактически ими был раз-
работан алгоритм, которым повсеместно пользуются и по
сей день ^рис. 22).
Коллективный опыт детских хирургов показал, что ле-
чение любой формы перитонита независимо от его рас-
пространенности должно начинаться с предоперационной
В написании главы принимал участие О.АТараскин.
215
RzGMU.info
Рис. 22. Зависимость возмож-
ного исхода заболевания от
предоперационной подготовки
при разлитом перитоните [по
С.ЯДолецкому и др., 1982].
А—аппендицит: О — оперативное
вмешательство; 111—Пз — перито-
нит; стрелка вверх — благоприят-
ный исход; стрелка вниз — небла-
гоприятный исход; пунктирная
линия — предоперационная под-
готовка.
подготовки. Это положение в настоящее время ни у кого
не вызывает сомнения. Проведение оперативного вмеша-
тельства при перитоните без предварительной подготовки
больного является грубой тактической ошибкой [Михель-
сон ВА и др., 1976].
Предоперационную подготовку проводят в палатах ин-
тенсивной терапии или реанимационном отделении. При
этом осуществляется непрерывный контроль параметров
гомеостаза для оценки тяжести состояния больного. Мы
считаем более обоснованным проведение предоперацион-
ной подготовки в условиях отделения реанимации, где па-
циента одновременно наблюдают анестезиолог и реани-
матолог. Подобный организационный момент играет
большую роль в преемственности лечения в послеопера-
ционном периоде. Больному катетеризируют центральную
вену, проводят забор анализов (общий анализ крови,
общий анализ мочи, биохимические анализы крови, КОС,
ионограмма, МСМ), придают положение Фоулера, уста-
навливают желудочный зонд, подводят увлажненный кис-
лород через носовой катетер.
Особое внимание мы уделяем местной гипотермии пе-
редней брюшной стенки (пузырь со льдом на область жи-
вота). При несоблюдении этого требования нередко на
216
RzGMU.info
фоне проводимой терапии отмечалась гипертермия, на-
растали тахикардия, одышка, ухудшалось самочувствие,
усиливались напряжение и болезненность передней
брюшной стенки.
Основным этапом предоперационной подготовки
больных является инфузионная терапия, направленная в
первую очередь на коррекцию нарушений центральной и
периферической гемодинамики путем восполнения ОЦК.
улучшение реологических свойств крови, возмешение
энергетического дефицита, коррекцию водно-электролит-
ных нарушений, дезинтоксикацию. Конкретная реализа-
ция поставленных задач должна исходить из определения
величины и характера дефицита, суточное потребности в
воде и электролитах.
Гиповолемию устраняли инфузией препаратов, спо-
собствующих увеличению ОЦК. — полиглюкина (10—
15 мл/кг), плазмы (5—10 мл/кг), альбумина (3—5 мл/кг).
После этого назначали препараты, улучшаюшие реологи-
ческие свойства крови и обладаюшие дезинтоксикацион-
ным действием (реополиглюкин. полидез. гемодез). Энер-
гетический дефицит обеспечивали 10 % раствором глюко-
зы с инсулином. Для коррекции нарушений водно-
электролитного обмена вводили 5 % раствор глюкозы с
добавлением солей натрия, калия. При правильной пред-
операционной подготовке параллельно с ликвидацией де-
фицита ОЦК. недостаточности кровообращения и ды-
хательной недостаточности необходимость в коррекции
КОС отпадала.
Об адекватности инфузионной терапии судили по об-
шеклиническим признакам — снижению температуры
тела до субфебрильных цифр, уменьшению тахикардии,
исчезновению мраморности кожи, улучшению показате-
лей гематокрита, нормализации диуреза. ЦВД. Наиболее
информативными показателями эффективности инфузи-
онной терапии служат динамика ЦВД. гематокрита и
среднего почасового диуреза.
Важным в проведении предоперационной подготовки
считали применение ингибиторов протеолиза (контрикал,
трасилол, цалол и др.) и гепарина. Гормональную терапию
назначали при первых признаках надпочечниковой недо-
статочности.
Длительность предоперационной подготовки зависела
217
RzGMU.info
от эффекта проводимого лечения. В наших наблюдениях в
зависимости от возраста ребенка и тяжести его состояния
она не превышала 3—4 ч. Стабилизация состояния боль-
ного либо положительная динамика показателей гомео-
стаза служили основанием к выполнению хирургического
вмешательства. Интенсивная терапия должна, безусловно,
продолжаться как во время операции, так и в послеопера-
ционном периоде.
14.2. Операционный доступ
При кажущейся ясности вопроса о выборе операционного
доступа при распространенном перитоните существуют
целые школы и коллективы, по-разному решающие этот
важный вопрос в лечении перитонита.
Доступ Волковича Дьяконова при распространен-
ных формах аппендикулярного перитонита используют
многие хирурги. А.А.Русанов (1979) пишет, в частности,
что «при аппендикулярном перитоните разрез всегда дол-
жен быть произведен в правой подвздошной области».
Автор исходит из того, что «разрез брюшной стенки целе-
сообразнее располагать соответственно локализации ис-
точника инфекции». Такое мнение логично, но лишь для
удаления источника перитонита — червеобразного отрост-
ка или же для санации брюшной полости при местном не-
ограниченном и диффузном перитоните, когда изменения
на брюшине относительно малы и могут быть ликвидиро-
ваны из аппендикулярного разреза. При распространен-
ном же перитоните (разлитом и общем) вся брюшная
полость превращается в источник воспаления. Это воспа-
ленный сальник, межпетлевые абсцессы, ограниченные
скопления гнойного содержимого в анатомических карма-
нах брюшной полости, обнаружить и санировать которые
из аппендикулярного доступа невозможно. С технически-
ми сложностями аппендэктомии из срединного доступа, о
которых пишет А.А.Русанов, мы не сталкивались.
Г.А.Баиров (1973) также считает наиболее целесообраз-
ным доступ Волковича — Дьяконова, объясняя это тем,
что срединная лапаротомия «опасна возможной в после-
операционном периоде эвентрацией». До применения ла-
паростомии мы использовали глухое ушивание брюшной
218
RzGMU.info
полости после срединной лапаротомии. Действительно, с
эвентрацией мы встречались в послеоперационном перио-
де, однако только при глухом ушивании раны. Во всех слу-
чаях причиной эвентрации явился продолженный пери-
тонит.
В середине 60-х - начале 70-х годов для лечения рас-
пространенного перитонита широко применялся транс-
ректальный или параректальный разрез [Фрейберг И.А. и
др., 1968; Иевлев В. С., 1974]. Подобные доступы, конечно,
лучше, чем доступ Волковича Дьяконова, но они, вне
сомнения, не имеют достоинств срединной лапаротомии.
А.Т.Пулатов и соавт. (1974) применяют при лечении
аппендикулярного перитонита поперечную лапаротомию.
Мы располагаем некоторым опытом ее применения в пла-
новой хирургии, но собственного опыта при лечении пе-
ритонита этим доступом мы не имеем.
Гораздо больше сторонников срединной лапаротомии
при лечении распространенных форм аппендикулярного
перитонита. Н.С.Утешев (1974), Б.Д. Савчук (1979),
Д.Ф.Скрипниченко и соавт. (1985), В.А.Попов (1985) про-
пагандируют нижнесрединную лапаротомию. В Д. Федо-
ров (1974) применяет нижнесрединную или срединную
лапаротомию. К. С. Симонян (1971) рекомендовал широ-
кую срединную лапаротомию. Такого же мнения придер-
живаются и большинство детских хирургов [Кущ Н.Л.,
1979; Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., 1982].
По нашему глубокому убеждению, разлитой и общий
аппендикулярный перитонит является показанием к ис-
пользованию срединного доступа. Преимущества этого до-
ступа неоспоримы, так как только в условиях широкой
срединной лапаротомии можно дать объективную оценку
состояния воспалительного процесса, провести тщатель-
ную санацию брюшной полости, эвакуацию гнойного со-
держимого, опорожнение межпетлевых гнойников, удале-
ние фибрина, осуществить механическое разделение спаек
и в полной мере воздействовать на очаг воспаления. Поэто-
му всем больным мы выполняли широкую срединную ла-
паротомию, а в редких случаях диагностических ошибок в
определении распространенности перитонита на предопе-
рационном этапе, если операция у больного с разлитым
или общим перитонитом была начата с доступа Волкови-
ча — Дьяконова, переходили на срединную лапаротомию.
219
RzGMU.info
14.3. Ревизия брюшной полости
После вскрытия брюшной полости проводят визуальную
оценку распространенности воспалительного процесса.
Электроотсосом удаляют гнойный выпот, затем после
блокады корня брыжейки 0,25 % раствором новокаина
выполняют аппендэктомию с погружением в кисетный
шов неперевязанной культи. При наличии измененного
сальника с признаками воспаления считаем целесообраз-
ным произвести его резекцию в пределах здоровых тканей,
ибо оставление воспаленного сальника грозит в последую-
щем образованием инфильтратов брюшной полости и их
абсцедированием.
Особое значение мы придаем ревизии и санации под-
диафрагмальных и подпеченочных пространств, полости
малого таза, формирующихся межпетлевых гнойников.
Обязательным этапом операции мы считаем перевод
токсического кишечного содержимого из тонкой кишки в
толстую с последующей эвакуацией его через установлен-
ный до операции в толстую кишку трансректальный зонд.
Этот прием оказывается весьма действенным в лечении
пареза кишечника. Ни у одного больного в связи с этим
нам не пришлось интубировать тонкую кишку.
14.4. Особенности обработки
брюшной полости
В настоящее время вопрос о целесообразности промыва-
ния брюшной полости при перитоните ни у кого не вызы-
вает сомнений. Сейчас это воспринимается как аксиома.
А между тем этому предшествовали неоднократные дис-
куссии между различными школами хирургов, растянув-
шиеся почти на целое столетие. Подробный исторический
обзор разрешения этого вопроса представлен в моногра-
фиях В.Д.Федорова (1974) и Б.Д.Савчука (1979). Напо-
мним лишь, что существуют два способа очищения
брюшной полости: осушение и промывание. Сторонника-
ми осушения выступали В.С.Левит (1933), В.Я.Шлапобер-
ский (1958), ПЛ.Сельцовский (1963), Hanley (1925), Tiel
(1954), Meyer (1960). Отрицательными сторонами промы-
вания авторы считали возможность распространения ин-
220
RzGMU.info
фекции по брюшной полости, усиление всасывания ток-
синов и травматизацию брюшины. Тем не менее промы-
вание брюшной полости при перитоните широко при-
менялось уже в начале нашего столетия [Гатман А., 1900;
Зыков В.М., 1901; Rehn, 1902; Price, 1905] и как наиболее
щадящий метод санации был признан после работ
К. С. Симоняна (1967), В.С.Маяга и В.Д.Федорова (1968),
С.Я.Долецкого (1972), О.Е.Нифантьева (1988).
Для промывания брюшной полости В.М.Зыков (1900)
предлагал использовать раствор перекиси водорода. Koitel
применял стерильную воду, Lenander пользовался изото-
ническим раствором натрия хлорида. Kronlein и соавт.
промывали брюшную полость раствором сулемы. Г.Х.Га-
фуров и И.И.Неймарк (1957) разработали метод внебрю-
шинного мытья петель кишок марлевым тампоном с
туалетным мылом, Н.Д.Позднякова и И.Н.Менылугин
(1970) — раствором синтетического моющего средства
«Новосепт». В клинике Б.Д.Савчука в качестве промыв-
ной среды использовали раствор Рингера — Локка с анти-
биотиками. В настоящее время широкое применение
получили растворы фурацилина, водного хлоргексидина,
изотонический раствор натрия хлорида с различными со-
четаниями антибиотиков [Федоров В.Д., 1974; Сав-
чук Б.Д., 1979; Долецкий С.Я. и др., 1982].
В нашей клинике при выполнении интраоперацион-
ной санации брюшной полости мы придерживаемся сле-
дующей тактики. После широкой лапаротомии гнойный
экссудат удаляли электроотсосом. Это, по общепринятому
мнению, наиболее щадящий способ эвакуации содержи-
мого брюшной полости, являющийся альтернативой при-
менению салфеток, «квачей», тампонов, травмирующих и
без того воспаленную брюшину. После удаления гноя и
выполнения блокады корня брыжейки 30—50 мл 0,25 %
раствора новокаина выполняли аппендэктомию и промы-
вали брюшную полость порционным введением 500—
1000 мл антисептика (водный раствор хлоргексидина или
фурацилина, изотонический раствор натрия хлорида с до-
бавлением антибиотиков широкого спектра действия);
общий объем промывной жидкости — 3—4 л в зависимос-
ти от загрязненности брюшной полости. Температура про-
мывной жидкости 37—38 "С. Указанный объем промыв-
ной жидкости с последующим применением лапаросто-
221
RzGMU.info
мии считаем достаточным, так как при последующей ре-
визии брюшной полости роста патогенной микрофлоры,
как правило, не отмечается.
14.5. Методикалапаростомии
Современные методики лечения разлитого и общего пери-
тонита основываются на использовании широкого ком-
плекса лечебных мероприятий, предусматривающих соче-
тание различных способов воздействия на разные звенья
патологического процесса. Составными частями такого
комплексного подхода считаются:
• хирургическое вмешательство;
• дезинтоксикационная терапия;
• коррекция гомеостаза;
• рациональная антибактериальная терапия;
• борьба с парезом кишечника.
Вместе с тем нельзя не согласиться, что при внедрении
в комплексное лечение новых, казалось бы, совершенных
технологий (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, УФО
крови и других методов), воздействующих на ведущее
звено в патогенезе перитонита — эндогенную интоксика-
цию, показатели летальности остаются стабильными [Са-
вицкий В.И. и др., 1981; Карякин А.М. и др., 1988]. Это
положение подтверждает, что элиминация токсических
продуктов из крови и лимфы, хотя и представляется весь-
ма перспективной, но решает лишь часть проблемы в
борьбе с эндотоксикозом.
Возникновение токсемии является важным, но не оп-
ределяющим моментом патогенеза перитонита [Ерю-
хин И.А., 1986]. Сохранение дезинтоксикационной функ-
ции печени, защитно-компенсаторных механизмов при
полном устранении источника интоксикации, экстракор-
поральные методы детоксикации, безусловно, оказывают
положительный эффект и способствуют обратному разви-
тию процесса. Однако отсутствие надежной санации
брюшной полости (источника интоксикации) приводит к
декомпенсации функциональных систем, включению в
транспорт токсинов лимфатического русла, появлению
тяжелых метаболических расстройств во всех тканях, ко-
222
RzGMU.info
торые сами становятся источником интоксикации. В ре-
зультате процесс выходит на тканевый уровень, развивает-
ся эндотоксикоз, и события приобретают необратимый
характер. В этих условиях применение вышеперечислен-
ных чрезвычайно важных методов детоксикации оказыва-
ется несостоятельным вследствие поступления секвес-
трированных токсинов из микроциркуляторного русла и
не предотвращает развитие патологических состояний,
проявляющихся полиорганной недостаточностью. Эти со-
стояния становятся самостоятельными, принимают мани-
фестирующее течение и являются основной причиной
летальных исходов.
Следовательно, решающее значение в предотвращении
эндотоксикоза принадлежит радикальному устранению
источника перитонита и санации брюшной полости на
операционном столе, а также ее санации после хирурги-
ческого вмешательства. Если эти основные мероприятия
проведены неполноценно, то даже самые новейшие сред-
ства детоксикации не в силах спасти многих больных.
Поэтому понятно стремление хирурга активно воздейст-
вовать на источник инфекции не только во время опера-
ции, но и в послеоперационном периоде, предупреждать
или выявлять инфекционные осложнения в самом начале
их развития, предотвращая тем самым не только образова-
ние, но и поступление токсинов во внутренние среды ор-
ганизма, которые выполняют функции транспорта
токсичных продуктов — своеобразного триггера, запуска-
ющего механизмы аутодеструкции в различных органах.
Принципиально новым тактическим решением этой
важной задачи явилось открытое ведение брюшной полос-
ти — лапаростомия. Приоритет в разработке и примене-
нии одного из вариантов лапаростомии во взрослой
хирургии принадлежит отечественному хирургу Н.С.Ма-
кохе (1949). а в детской хирургии Я.Б.Юдину и соавт., ко-
торые начали применять открытое ведение операционной
раны при общем и разлитом перитоните в 1982 г.
В 1949 г. Н.С.Макоха разработал и применил открытое
ведение брюшной полости при лечении наиболее тяжелых
форм перитонита. По сути это была модификация дрени-
рования по Микуличу. Выполняли нижнесрединную ла-
паротомию. на петли кишок по окончании операции
укладывали двухслойную марлевую салфетку и сверху —
223
RzGMU.info
6—8 марлевых тампонов, подводили трубку для введения
антибиотиков. Тампоны меняли через сутки. По стихании
воспалительного процесса салфетки удаляли и накладыва-
ли швы. Летальность составила 17,2 %. Небывалый для
того времени результат. Тем не менее метод не получил
широкого распространения, и только спустя 30 лет после
публикаций D.Steinbeig (1979), F.Dupre и соавт. (1979) ла-
паростомия возродилась вновь.
Показанием к применению лапаростомии D.Steinbeig
(1979) считал распространенный гнойный перитонит. Он
сравнивал брюшную полость с огромным абсцессом слож-
ной конфигурации, дренировать который можно только
широким вскрытием. Автор использовал парамедианный
доступ. После туалета брюшной полости кишечные петли
укрывали большой марлевой салфеткой в 3—4 слоя. На
рану, отступя от краев 1,5—2 см, накладывали швы, не
прошивая при этом кожу и подкожную клетчатку. Швы
оставляли незавязанными. Через 48—72 ч, когда количест-
во отделяемого из брюшной полости уменьшалось либо
прекращалось, что свидетельствовало об излечении пери-
тонита, салфетку, предупреждающую эвентрацию, обиль-
но смачивали 2 % раствором ксилокаина и удаляли. После
этого кожу и подкожную клетчатку ушивали отдельно. От-
крытом методом автор излечил 13 из 14 больных с тяжелы-
ми формами калового перитонита, отметив, что в
сравнении с закрытым методом тяжелые метаболические
нарушения у них были скорригированы в ближайшем
послеоперационном периоде.
A.Dupre и соавт. (1979) считали применение лапаросто-
мы показанным при лечении послеоперационных перито-
нитов, осложненных обширными флегмонами передней
брюшной стенки.
E.Matiani, T.Toble (1979) использовали лапаростомию у
больных с несостоятельностью швов анастомозов или
перфорацией толстой кишки. Показания к лапаростомии
они определяли явлениями полиорганной недостаточнос-
ти, неэффективностью дренирования брюшной полости
традиционными методами, наличием обширных флегмон
передней брюшной стенки. Из 13 больных лишь 1 умер от
перитонита.
Е.Р.Anderson (1984) и соавт. высказали отрицательное
отношение к лапаростомии. Анализируя опыт лечения 20
224
RzGMU.info
больных, из которых умерли 12, авторы подчеркивают, что
в процессе лечения лапаростомией у 13 развился септи-
ческий шок, у 9 больных не удалось справиться с внутри-
брюшной инфекцией. Осложнений в процессе лечения не
было лишь у 2 из 20 больных. Летальность составила 33 %.
Б. К. Шур калин и соавт. (1993) показанием клапаросто-
мии считают послеоперационный перитонит с множест-
венными абсцессами брюшной полости и флегмоной
брюшной стенки, распространяющейся на все слои. Из
7 больных с лапаростомией умерли 4. Двое больных умер-
ли от продолжающегося перитонита, одна — от раневого
истощения и присоединения синегнойной инфекции.
У одной больной причиной смерти явилась кахексия, обу-
словленная высоким кишечным свищом. -
На XXXI съезде хирургов СССР (1986) лапаростомия
была расценена как «операция отчаяния». Однако с тече-
нием времени она заняла прочные позиции при лечении
запущенных форм перитонита и была признана отечест-
венными хирургами [Макоха Н.С., 1983; Мильков Б.О.,
1985; БыткаП.Ф., Хотинян В.Ф., 1986; Кузин М.И., 1986,
и др.].
Применяемая нами собственная методика лапаросто-
мии заключается в следующем. После выполнения основ-
ных этапов операции и санации брюшной полости перед
укладыванием марлевой салфетки в брюшную полость
вводили 250—300 мл 0,25 % раствора новокаина с добавле-
нием 20 000 ЕД контрикала или 200 000 КИЕ трасилола и
1 г канамицина. После этого на петли кишок укладывали
пленку из полиэтилена с нанесенными перфорационными
отверстиями диаметром до 1,5 см по всей ее площади, а
над пленкой — двухслойную марлевую салфетку. Пленку
и салфетку подбирали таких размеров, чтобы они заходи-
ли на 4—5 см за края раны. На рану, отступя от краев на
2 см, через все слои передней брюшной стенки наклады-
вали сближающие швы, которые завязывали с оставлени-
ем диастаза 5—7 см (рис. 23).
Первую и последующие по необходимости ревизии
брюшной полости выполняли через 48 ч. Использовали
эндотрахеальный наркоз. После удаления салфетки и
пленки проводили визуальный осмотр брюшной полости,
обращая внимание на парез кишечника, скопление гной-
ного выпота. Особенно тщательно производили ревизию
8-1283
225
RzGMU.info
подциафрагмальных, под-
печеночного и дугласова
пространств, а также реви-
зию петелв тонкой киш-
ки на всем протяжении —
потенциальных мест обра-
зования гнойников. При
их выявлении разрушали
рыхлые отграничивающие
сращения, полости фор-
мирующихся гнойников
санировали. Обращали вни-
мание на состояние саль-
ника и, если требовалось,
выполняли частичную ре-
зекцию воспаленных его
участков. Обязательным
считаем при необходимос-
ти повторный перевод со-
держимого тонкой кишки
в толстую с дальнейшей
Рис. 23. Лапаростомия. Виц
брюшной стенки после окон-
чания операции.
эвакуацией его через заранее установленный в толстую
кишку зонд. Мы расцениваем этот прием как элемент де-
токсикации и видим в нем эффективный дополнительный
метод борьбы с парезом кишечника. После этого брюш-
ную полость промывали раствором антисептика в количе-
стве 2—3 л, как и при первой операции. Показаниями к
ушиванию брюшной полости наглухо мы считаем ликви-
дацию застоя и пареза кишечника, нормализацию темпе-
ратуры тела, отсутствие выпота и отдельных скоплений в
брюшной полости во время ревизии.
Если показаний к ушиванию брюшной полости не
было, после первой ревизии операцию вновь заканчивали
лапаростомией, считая ее в этом случае продленной. Пос-
ледовательность действий при продленной лапаростомии
была такой же, как и при первой операции. Дополнитель-
ное дренирование брюшной полости производилось толь-
ко при наличии аппендикулярного абсцесса. Когда вся
брюшная полость очищалась, а стенки абсцесса сохраня-
лись, выполняли его дренирование и брюшную полость
ушивали наглухо.
Показаниями к лапаростомии считали:
226
RzGMU.info
• общий и разлитой перитонит;
• перитонит вследствие перфорации кишки, при прорыве
сформировавшегося абсцесса, кишечной непроходи-
мости с некрозом кишки, осложненной перитонитом;
• продолженный перитонит.
К настоящему времени мы располагаем опытом лече-
ния 72 больных с разлитым и общим гнойным перитони-
том преимущественно аппендикулярного генеза, которым
была выполнена лапаростомия.
14.6. Послеоперационный период
при лапаростомии
Согласно современным представлениям [Ерюхин И.А.
и др., 1987; Асанов О.Н. и др., 1990], ведущим фактором в
патогенезе распространенных форм гнойного перитонита
служит интоксикационный синдром, составными частями
которого являются:
♦ источник (очаг воспаления);
А пути распространения токсинов (лимфо- и кровообра-
щение), обусловливающие развитие токсемии;
• органы-мишени (кишечник, легкие, печень, почки), на
которые воздействуют токсины, превращая их в допол-
нительный источник интоксикации.
Следовательно, существенный прогресс в лечении пе-
ритонита может быть достигнут на путях ликвидации эн-
догенной интоксикации и токсемии [Белокуров ЕО.Ф. и
др., 1987; Ормантаев Е.К. и др., 1991].
Не умаляя значения экстракорпоральной детоксикации
в рациональном и своевременном выведении токсических
продуктов из организма при гнойном перитоните, мы счи-
таем необходимым пересмотреть методы воздействия на
первичный очаг, являющийся пусковым механизмом эндо-
токсикоза. Решение этой задачи мы связывали с созданием
условий для непосредственного отведения токсинов из
брюшной полости. Именно лапаростомию мы считаем
принципиально новым подходом к освобождению брюш-
ной полости от перитонеального экссудата и токсинов
[ЮдинЯ.Б. и др., 1984; Прокопенко Ю.Д., 1989].
Наш опыт применения лапаростомии, подтвержден-
8. 227
RzGMU.info
Рис. 24. Лапаростомия.
Динамика содержания
молекул средней массы
(усл.ед.) (I) в крови и вы-
поте из брюшной полос-
ти, лейкоцитарного ин-
декса интоксикации (II)
в послеоперационном пе-
риоде.
а — содержание молекул
средней массы в выпоте;
б — содержание молекул
средней массы в крови.
ный экспериментальными данными, показал его преиму-
щество перед глухим ушиванием брюшной полости не
только в снижении числа послеоперационных осложне-
ний, но и в разительно быстрой ликвидации токсемии и
значительном облегчении ведения раннего послеопераци-
онного периода. Он кардинально отличается от послеопе-
рационного периода в обычных условиях глухого шва.
Во-первых, создается быстрый и максимальный отток
перитонеального экссудата в результате открытой брюшной
полости, а отсутствие повышенного внутрибрюшного давле-
ния (ВБД), сопутствующего закрытой брюшной полости в
условиях перитонита, снижает всасывание гнойного выпота
до минимума, нормализует кровообращение в системе пор-
тальной вены, в сосудах брыжейки, что позволяет быстро
восстановить моторику тонкой кишки. Все это способствует
предотвращению выпадения функции тонкой кишки и пе-
чени из системы естественной детоксикации и снижению
уровня токсемии. К концу 3-х суток протеолитическая ак-
тивность крови снижалась на 50 %, продолжительность
жизни парамеций увеличивалась с 9,5 до 16,4 ± 0,6 мин, кон-
центрация МСМ крови уменьшалась на 50—60 % от исход-
ного, ЛИИ снижался на 35—40 % (рис. 24).
228
RzGMU.info
ДНИ
Рис. 25. Динамика внутрибрюшного давления у щенков с разли-
тым и общим перитонитом в зависимости от способа окончания
операции.
а — общий перитонит; б — разлитой перитонит; I — лапаростомия; II —
ушивание брюшной полости наглухо.
Во-вторых, снижение ВБД предотвращало высокое
стояние диафрагмы, что быстро восстанавливало гемоди-
намику в малом круге кровообращения и тем самым пред-
упреждало возникновение синдрома дыхательных рас-
стройств и нарушение сердечной деятельности: исчезала
одышка, уменьшалась тахикардия, отсутствовали рентге-
нологические проявления шокового легкого и пневмонии
(рис. 25).
В-третьих, неушитая брюшная стенка создает свобод-
ный доступ кислороду, особенно при применении гиперба-
рической оксигенации, что вызывает гибель анаэробной
микрофлоры. Как правило, при повторной ревизии брюш-
ной полости роста патогенной микрофлоры не отмечалось.
Но даже максимальное выведение токсинов из брюш-
ной полости еще не решает проблему детоксикации окон-
чательно: не меньшее значение необходимо придавать
борьбе с эндотоксемией. Поэтому весьма существенным
дополнением мы считали не только наружное отведение
токсинов, но и эндогенную детоксикацию и нейтрализа-
цию протеаз перитонеального экссудата, которые значи-
тельно усиливают резорбтивную способность воспален-
229
RzGMU.info
ной брюшины [Куценко ТА, и др., 1972; Веременко К.Н.
и др., 1973; Муха В.Г., 1981; Гостищев В.К. и др., 1986].
С этой целью после обильного промывания в брюшную
полость вводили ингибиторы протеолиза с антибиотика-
ми. Местное применение ингибиторов, помимо нейтрали-
зации протеаз, способствует восстановлению моторики
кишечника [Асанов О.Н. и др., 1990], а использование
0,25 % новокаина тормозит всасывание среднемолекуляр-
ных пептидов, обеспечивая более длительный контакт ин-
гибиторов протеолиза и антибиотиков с брюшной по-
лостью [Данилова Б.С, 1974]. Наряду с местным примене-
нием ингибиторов протеолиза их вводили внутривенно в
течение 2—3 суг из расчета 500 КИЕ на 1 кг массы тела в
сутки.
Приведенные преимущества лапаростомии позволяют
своевременно ликвидировать интоксикационный син-
дром и предотвратить развитие полиорганной недостаточ-
ности, что в определенной степени помогает реанима-
тологам в разрешении проблемы выведения больного из
тяжелого состояния.
Дополнительно проводили традиционную инфузион-
ную терапию, направленную на восполнение физиологи-
ческой потребности и патологических потерь. Начиная с
3-х суток и в перерывах между ревизиями брюшной по-
лости больной принимал жидкость через рот.
Антибактериальной терапией перекрывали весь спектр
патогенной микрофлоры. Использовали препараты пени-
циллинового ряда или цефалоспорины с аминогликозвда-
ми и метронидазолом. В первые сутки после операции и
первые часы после ревизии брюшной полости проводили
стимуляцию кишечника: прозерин в возрастной дозе, эн-
догон или диадинамик на переднюю брюшную стенку в
сочетании с гипертоническими клизмами. С первых суток
ежедневно и со 2—3-х суток после закрытия брюшной по-
лости проводили сеансы гипербарической оксигенации.
В перерывах между ревизиями брюшной полости само-
чувствие больных не страдало, нарушений ЦНС и явлений
полиорганной недостаточности не отмечено.
Лишь у 11 % больных мы использовали методы экстра-
корпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция,
энтеросорбция), в остальных случаях благодаря примене-
нию лапаростомии их проведения не требовалось.
230
RzGMU.info
Таблица! 5. Результаты лечения перитонита
при различных его формах с 1970 по 1980 г.
Перптонпт
(форма)
Общее число
оперированных
Летальность
число | процент
Местный неограниченный
Диффузный
Разлитой
Общий
226
179
31
18
1 0,5
3 9,6
4 22,2
Всего... 454
Применяемая нами методика предотвращает развитие
внутрибрюшных осложнений, эндотоксикоза и полиор-
ганной недостаточности.
14.7. Результаты лечения перитонита
с применением лапаростомии
Проблема перитонита целенаправленно изучается в на-
шей клинике на протяжении последних 15 лет. За этот пе-
риод метод лапаростомии при лечении разлитого и общего
аппендикулярного перитонита применен у 72 больных в
возрасте от 1 года до 14 лет.
Для сравнительной оценки метода выделена группа из
49 пациентов с разлитым и общим перитонитом, леченных
за период с 1970 по 1980 г., когда брюшная полость уши-
валась наглухо. Цифры летальности при перитоните в этот
период представлены в табл. 15.
Из 49 больных с распространенным перитонитом разли-
той перитонит отмечен у 31 (63,3 %) и общий — у 18
(36,7 %). Операцию выполняли из срединного доступа. Для
борьбы с послеоперационным парезом кишечника исполь-
зовали длительную перидуральную анестезию. Всем боль-
ным проводили интраоперационный лаваж брюшной
полости. Санацию брюшной полости считали достаточной
тогда, когда полностью удаляли экссудат и те фибринозные
наложения, снятие которых не сопровождалось дополни-
тельной травмой серозного покрова. Промывание брюш-
ной полости заканчивали после того, как удаляемая жид-
кость полностью становилась прозрачной. Фибринозные
231
RzGMU.info
Таблица 16. Результаты .лечения перитонита
при различных его формах с 1981 по 1992 г.
Перитонит (форма) Общее число оперированных Летальность
число процент
Местный неограниченный 265
Диффузный 167
Разлитой 34
Общий 38 ] 2,7
В сего... 504 ] 0,2
наложения удаляли с помошью пинцета или марлевых ша-
риков. У 39 (79.6 %) пациентов операция была закончена с
оставлением микроирригаторов для орошения брюшной
полости антибиотиками, у 10 (20.4 %) больных в брюшной
полости оставлены дренажи для проведения перитонеаль-
ного диализа. Брюшную полость у всех больных ушивали
наглухо. Нам не удалось отметить каких-либо преимуществ
ни при одном из применяемых ранее методов. В послеопе-
рационном периоде у 30 больных развились осложнения:
послеоперационный перитонит — у 4 детей (8,2 %), ин-
фильтраты брюшной полости — у 9 (18.4 %), абсцессы
брюшной полости — у 6 612,2 %), ранняя спаечная кишеч-
ная непроходимость — у 2 (4.1 %), эвентрация кишечни-
ка—у9 (18.4%). Умерли 7 больных, из них 3 с разлитым
перитонитом (9.6 %) и 4 — с обшим (22.2 %). Причиной
смерти 4 детей явился продолжаюшийся перитонит. У од-
ного больного в послеоперационном периоде возникла
двусторонняя бактериальная деструкция легких, и 2 боль-
ных умерли в ближайшем послеоперационном периоде от
прогрессируюшей сердечно-сосудистой недостаточности.
К настоящему времени наш опыт применения лапа-
ростомии в клинике базируется на лечении 72 больных,
оперированных с запушенным разлитым и обшим перито-
нитом. Результаты лечения представлены в табл. 16. Ле-
тальный исход отмечен только у одного больного с общим
перитонитом, поступившего на 7-е сутки от начала забо-
левания практически в атональном состоянии. Среди ос-
ложнений в этом периоде мы встретились с абсцессом
брюшной полости у 1 пациента (1,4 %) и инфильтратами
232
RzGMU.info
брюшной полости — у 10 (13,9 %). Эти осложнения, выяв-
ленные на начальном этапе применения лапаростомии,
были связаны с недостаточно адекватной повторной реви-
зией у одного больного и недостаточно радикальной ре-
зекцией измененного сальника — у 10. В отличие от
результатов лечения запущенного перитонита при приме-
нении глухого ушивания брюшной полости при примене-
нии лапаростомии ни у одного больного не было
эвентраций и продолжающегося перитонита. Более того,
использование лапаростомы и местной нейтрализации
токсичных веществ в брюшной полости путем примене-
ния ингибиторов протеолиза позволило избежать полиор-
ганной недостаточности у всех оперированных. Общая
летальность при перитоните снизилась, таким образом, в
9 раз (с 1,7 до 0,2%).
Таким образом, учитывая личный опыт применения
лапаростомии при лечении тяжелых форм перитонита ап-
пендикулярного генеза, мы не можем согласиться с мне-
нием, что лапаростомию следует применять лишь в
вынужденных ситуациях как «операцию отчаяния». На
самом деле она является по своей сути методом выбора в
случаях запущенных форм распространенного перитони-
та, патогенетически обоснованным и позволяющим зна-
чительно снизить летальность и число послеоперацион-
ных осложнений при этом тяжелом заболевании.
Глава 15
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА
Локализованные формы аппендикулярного перитонита у
детей не реже, чем распространенные, вызывают труднос-
ти в диагностике и выборе оптимального метода лечения.
Это, вероятно, вызвано тем, что в литературе целый ряд
принципиальных вопросов излагается противоречиво и
без достаточных акцентов, касающихся отдельных форм
перитонита. В различных работах трактуются по-разному
показания к выбору консервативного или оперативного
метода лечения. Не получил однозначного решения и во-
233
RzGMU.info
прос о выборе оперативного доступа при той или иной
длительности существования периаппендикулярного абс-
цесса или инфильтрата, из которых возможно выполнение
аппендэктомии и о способах дренирования брюшной по-
лости при локализованных формах.
Аппендикулярный инфильтрат — нередкое осложне-
ние острого аппендицита у детей (1,2—9,8 %). В 4,1—28 %
случаев происходит его абсцедирование. Летальность при
периаппендикулярных абсцессах составляет 4,3—9,3 %
[ Забегальская З.К., 1969; Колесов В.И., 1972; Порт-
ной М.В. и др., 1978; Орлов А.Н. и др., 1982; Попов ВА,
1985]. Существует мнение, что локализованные формы
аппендикулярного перитонита в силу ряда причин (недо-
статочная реактивность, анатомические особенности, тя-
жесть первичного заболевания и т.п.) более редки у детей,
чем у взрослых. Но анализ литературных данных не под-
тверждает это мнение. Поданным С.ЛЛибова (1983), час-
тота их близка к 2 % от числа оперативных вмешательств
при остром аппендиците. Среди детей, умерших от остро-
го аппендицита, периаппендикулярный абсцесс или ин-
фильтрат, сопровождающийся различными осложнени-
ями, встретился у 14,4 % [Щитинин В.Е., 1980]. Как это
ни парадоксально, отмечают С.Я.Долецкий и соавт.
(1982), послеоперационные осложнения чаще возникают
именно у детей с отграниченными формами аппендику-
лярного перитонита, особенно при их осложнении разли-
тым перитонитом. Дооперационная диагностика этого
осложнения также оставляет желать лучшего. У половины
пациентов локализованный перитонит диагностируют
только во время оперативного вмешательства, а правиль-
ный дооперационный диагноз зачастую ставят лишь после
многодневного наблюдения [Либов С.Л., 1983].
Известно, что история хирургического лечения острого
аппендицита, охватывающая более чем столетний период,
началась именно со вскрытия ограниченных гнойников
брюшной полости. При этом на благоприятный результат
операции можно было рассчитывать только в случае хоро-
шего отграничения воспалительного процесса от свобод-
ной брюшной полости. Прорыв гнойника в свободную
брюшную полость во всех случаях заканчивался летально.
Лишь в конце прошлого века хирурги пришли к мысли о
необходимости раннего удаления червеобразного отростка
234
RzGMU.info
как основной причины развития воспалительного процес-
са в брюшной полости. При этом, как подчеркивает
С.Л.Либов в историческом очерке, предваряющем моно-
графию «Ограниченные перитониты у детей» (1983), тех-
нически операция в первые 2 сут приступа выполнялась
гораздо проще, чем в период формирования ограниченно-
го перитонита. При хирургических вмешательствах на 4 -
7-е сутки заболевания чаще возникали условия для
распространения инфекции на не пораженные ранее
участки брюшины с заведомо неблагоприятным исходом.
В последующем хирурги классифицировали формы
этих процессов как инфильтрат, абсцесс, прикрытая пер-
форация, подчеркивая особенности течения ограничен-
ных перитонитов и их осложнений [Брайцев В.Р., 1946;
Lawen F., Burckhardt Н., 1927; Omberdann L., 1932]. Прин-
ципы лечения этих форм перитонита были едины: консер-
вативное — при инфильтратах и вскрытие и дренирование
воспалительного очага — при абсцессах. Позже авторы на-
чали подразделять инфильтраты на различные типы: рых-
лый и плотный; «горячий» и «холодный»; ранний и
поздний; инфильтрат I и II стадии [Войно-Ясенецкий
В.Ф., 1946; Донецкий С.Я. и др., 1959; Утешев Н.С. и др.,
1975; Баиров ГА, 1983]. Вместе с тем опасения генерали-
зации инфекции заставили многих хирургов отказаться от
консервативной тактики при периаппендикулярном ин-
фильтрате. В частности, в поддержку оперативной такти-
ки при этом осложнении у детей выступил в 1958 г.
С.Д.Терновский. Однако отсутствие достаточно полной
классификации локализованных форм аппендикулярного
перитонита затрудняло разработку дифференцированного
подхода к лечению абсцессов и инфильтратов (в зависи-
мости от стадии и характера осложнений), а также изуче-
ние его осложнений в комбинации с разлитыми формами
аппендикулярного перитонита и непроходимостью ки-
шечника.
Монография С.ЛЛибова «Ограниченные перитониты
у детей» (1983) явилась первой и, к сожалению, пока един-
ственной в отечественной литературе работой, наиболее
полно и всесторонне осветившей эту проблему. В ней
автор попытался ответить на три основных вопроса, без
решения которых выработка рациональных рекомендаций
по диагностике и лечению этих заболеваний невозможна:
235
RzGMU.info
А какая терминология и классификация ограниченных
процессов в брюшной полости практически наиболее
приемлема;
• в каком направлении необходимо вести обследование
этих больных, чтобы заподозрить развивающийся огра-
ниченный перитонит, его форму и фазу;
• какую тактику лечения выбрать, если ограниченный пе-
ритонит распознан до операции или интраопераци-
онно.
В целом морфологические особенности ограниченных
воспалительных процессов в брюшной полости определе-
ны: инфильтрат, абсцесс, ограниченный перитонит. Одна-
ко до сих пор они недостаточно четко дифференци-
руются в литературе, что ведет к постоянному смешива-
нию не только терминов, но и их морфологических осо-
бенностей.
Общепринято под инфильтратом понимать ог-
раниченную воспалительную опухоль, формирующуюся в
результате защитной реакции брюшины в окружности
первичного воспалительного очага за счет спаяния между
собой органов и тканей. Под абсцессом понимают скопле-
ние гноя, обычно отграниченное грануляционным валом,
а при более длительном существовании — капсулой.
Общим между ними является выраженное отграничение
воспалительного процесса. При диагностике ограничен-
ных форм аппендикулярного перитонита практическому
врачу следует руководствоваться рациональной классифи-
кацией, которая позволит четко определить лечебную так-
тику. В главе, посвященной классификации аппендику-
лярного перитонита, мы уже упоминали, что среди лока-
лизованных форм перитонита мы выделяем периаппенди-
кулярный инфильтрат (рыхлый и плотный), периаппен-
дикулярный абсцесс I, II и III по С.Я.Долецкому и др.
(1982) и местный ограниченный перитонит по С.ЛЛибову
(1983). По нашим представлениям, такая классификация
наиболее полно отражает не только морфологическую ха-
рактеристику воспалительного процесса в брюшной по-
лости, но и предопределяет соответствующую лечебную
тактику.
Развитие распространенного или локализованного пе-
ритонита определяется многими факторами. Важнейшей
236
RzGMU.info
причиной развития ограниченного перитонита является
потенция отграничения, связанная с топографией процес-
са и изменением реактивности организма [Либов С.Л..
1983]. Как считают К.С.Ормантаев и соавт. (1974), ати-
пичная локализация червеобразного отростка при остром
аппендиците у детей встречается в L4.3 % случаев. Вместе
с тем С.ЛЛибов (1983) среди детей с ограниченными фор-
мами перитонита наблюдал атипичную его локализацию у
61 %. Именно при расположении червеобразного отростка
в подпеченочном пространстве, ретроцекально. в полости
малого таза и особенно в карманах брюшины имеются оп-
тимальные условия для быстрого отграничения воспали-
тельного процесса.
По нашим наблюдениям, аппендикулярный перитонит
может принимать локализованную форму с первых суток
от начала заболевания. Однако до момента появления
пальпируемого объемного образования в брюшной полос-
ти он редко диагностируется клинически. Единственным
патогномоничным симптомом ограниченного перитонита
на всех стадиях его развития является пальпируемый вос-
палительный конгломерат. Выявление последнего у детей
может быть облегчено пальпацией во время естественного
или медикаментозного сна или под наркозом. Обязатель-
ным (как. впрочем, и при других хирургических заболева-
ниях органов брюшной полости) является пальцевое
ректальное исследование.
Дифференциальную диагностику между аппендику-
лярным инфильтратом и абспессом на основании клини-
ческих данных провести очень трудно. Различить ин-
фильтрат и абсцесс тем проще, чем больше времени про-
шло от начала заболевания. Три основных симптома за-
ставляют подумать прежде всего об абсцессе при на-
личии пальпируемого образования в правой подвздош-
ной области. Это, во-первых, температурная реакция.
Температура тела при абсцессе закономерно поднимает-
ся до фебрильных цифр, а в запушенных случаях стано-
вится гектической. Во-вторых, при наличии гнойника в
анализе крови всегда будут воспалительная реакция, лей-
коцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. На-
конец, данные пальпации, при которой определяется не
столько локальное мышечное напряжение, сколько вы-
раженная болезненность при пальпации воспалительной
237
RzGMU.info
опухоли. Все это нехарактерно для плотного аппендику-
лярного инфильтрата.
Важным признаком абсцесса являются местные симп-
томы раздражения брюшины, хотя они встречаются дале-
ко не всегда. Плотность воспалительного конгломерата
также зачастую не позволяет различить абсцесс и ин-
фильтрат. Распознавание их основано на тщательном ана-
лизе анамнеза заболевания и повторных осмотрах с
уточнением особенностей течения заболевания, т.е. дина-
мики его местных и общих проявлений. Чрезвычайно
важно применение вспомогательных методов исследова-
ния, позволяющих в трудных ситуациях объективизиро-
вать диагностику. Для этого могут быть использованы
жидкокристаллическая термография, позволяющая с точ-
ностью до 0,1 °C устанавливать зоны кожной гипертер-
мии, электромиография и УЗИ — наименее инвазивные и
наиболее информативные методы именно при локализо-
ванных формах аппендикулярного перитонита. ЭМГ осо-
бенно показана при сочетании локализованного пери-
тонита с разлитым, поскольку позволяет выявить зоны с
повышенным защитным напряжением мышц передней
брюшной стенки, что особенно помогает в поисках пер-
вичного очага. Применение УЗИ позволяет определить
топографию и размеры патологического очага и даже его
структуру, а также своевременно сформулировать показа-
ния к оперативному вмешательству и обосновать рацио-
нальный доступ. Повторные эхографические исследова-
ния в процессе лечения заболевания позволяют оценить
эффективность проводимого лечения.
Рыхлый периаппендикулярный ин-
фильтрат среди других форм локализованного пери-
тонита встречался наиболее часто. Мы диагностировали
его у 362 пациентов, что составило 60,9 % всех локализо-
ванных форм. Основой для его формирования у 92,6 %
детей являлся флегмонозный аппендицит и только у
7,4 % — гангренозный. В первые 2 сут от начала заболева-
ния периаппендикулярный инфильтрат был представлен
как спаяние червеобразного отростка с сальником или как
конгломерат небольших размеров, где сальник полностью
окутывал отросток. Позднее в образование инфильтрата
вовлекались и другие предлежащие органы, рыхло спаян-
ные между собой. Скопления экссудата в центре рыхлого
238
RzGMU.info
образования мы не наблюдали. Выпота в брюшной полос-
ти у 62,3 % больных не было, у остальных обнаруживалось
небольшое количество реактивного серозного экссудата,
посев которого не давал роста микрофлоры.
Важным в патогенезе локализованных форм аппенди-
кулярного перитонита является сопутствующий вторич-
ный оментит. В наших наблюдениях большой сальник,
как правило, вовлекался в воспалительный процесс, ока-
зываясь первым органом, вступившим в непосредствен-
ный контакт с деструктивно измененным отростком.
В зависимости от вида воспаления и длительности его су-
ществования степень выраженности оментита была не-
одинаковой.
При рыхлом инфильтрате в сальнике, спаянном с чер-
веобразным отростком, через 12 ч от начала заболевания
микроскопически мы отмечали сосудистую реакцию, ко-
торая выражалась в расширении капилляров, стазе эрит-
роцитов и набухании клеток эндотелиального слоя. Лим-
фатические капилляры выглядели расширенными и пере-
полненными лимфой, что указывало на усиление их дре-
нажной функции. Структура жировых долек была не
изменена, инфильтрация ткани сальника нейтрофильны-
ми лейкоцитами отсутствовала. Отдельные очаговые скоп-
ления лейкоцитов в соединительной ткани начинали
появляться лишь спустя 24 ч от начала заболевания. Через
48 ч сосудистая реакция сохранялась, но дополнительно
появлялся отек стромы, что приводило к увеличению тол-
щины сальника. Отмечалась более выраженная инфильт-
рация нейтрофилами, которая распространялась на всю
толщу стромы и окружала жировые дольки. В дальней-
шем, вплоть до 5-х суток, мы видели медленное прогрес-
сирование сосудистых расстройств, нарастание отека и
инфильтрации соединительнотканных прослоек.
Длительность существования рыхлого периаппендику-
лярного инфильтрата у наших больных колебалась от 12 ч
до 5 сут. Заболевание у всех детей начиналось с боли в жи-
воте, интенсивность которой с 3-х суток имела тенденцию
к уменьшению. Температура повышалась через 12—24 ч от
начала заболевания и у 58 % детей превышала 38 °C, а у ос-
тальных была либо нормальной, либо субфебрильной. Со-
храняясь в течение непродолжительного времени, темпе-
ратурная реакция уменьшалась или исчезала к концу 4-х —
239
RzGMU.info
началу 5-х суток. Только у 0,9 %• больных мы наблюдали ли-
хорадку и через 5 дней от начала болезни. Состояние паци-
ентов при поступлении в клинику мы расценивали как
удовлетворительное, реже каксреднетяжелое. Общие нару-
шения гомеостаза были минимально выражены и проявля-
лись лишь отдельными клиническими симптомами:
сухостью слизистой оболочки губ и тахикардией, которая
не превышала возрастную норму более чем на 5—10 %. До
операции инфильтрат не был диагностирован у 95,7 %
детей, так как у них мы могли определить только пальпа-
торную болезненность в правой подвздошной области, а
из-за напряжения мышц передней брюшной стенки вы-
явить образование в животе не представлялось возможным.
У 4,3 % больных со сроками заболевания 3—5 дней нам при
первичном осмотре удалось пропальпировать инфильтрат в
виде объемного образования с нечеткими границами, рас-
положенного в глубине подвздошной ямки. В анализе пе-
риферической крови у всех пациентов мы отмечали
увеличение числа лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг
влево. Таким образом, проблема диагностики рыхлого пе-
риаппендикулярного инфильтрата — это проблема диа-
гностики острого аппендицита в целом и правильной
интраоперационной интерпретации внутрибрюшинных
изменений.
Оперативное вмешательство мы выполняли из доступа
Волковича — Дьяконова. В брюшной полости обнаружи-
вали конгломерат органов, который легко разделялся, что
позволяло без технических трудностей выполнить аппенд-
эктомию и резецировать в пределах здоровых тканей саль-
ник, входящий в инфильтрат. Следует предостеречь хи-
рургов от двух возможных технических ошибок во время
операции при наличии рыхлого периаппендикулярного
инфильтрата. Мы не можем согласиться с мнением
М.П.Постолова и М.Ю.Юнусова (1988), что выделение
этой формы перитонита нецелесообразно потому, что на-
личие рыхлых спаек между червеобразным отростком и
сальником не отражается на техническом выполнении
операции и на ее результатах. Никогда не следует отделять
сальник от червеобразного отростка, как бы рыхло он ни
был к нему припаян, поскольку сальник может прикры-
вать перфорационное отверстие и отделение его может
привести к значительному инфицированию брюшной по-
240
RzGMU.info
лости и операционной раны со всеми вытекающими от-
сюда последствиями. Если же рыхло припаянная прядь
сальника все же отделилась от воспаленного органа, ее
следует резецировать, поскольку она может послужить
причиной развития в послеоперационном периоде омен-
тита и его абсцедирования. Оментит при этом может раз-
виться и в более отдаленные сроки после операции и
проявиться катастрофой в брюшной полости. Поэтому ре-
зекцию сальника при рыхлом периаппендикулярном ин-
фильтрате мы считаем обязательной. После удаления
червеобразного отростка брюшную полость ушивали на-
глухо без оставления в ней каких-либо тампонов и дрена-
жей. Антибактериальную терапию в послеоперационном
периоде, как правило, не назначали, а внутривенные ин-
фузии проводили только по специальным показаниям.
Плотный «^‘'^аппендикулярный инфильт-
рат мы наблюдали у 16 детей с локализованным перито-
нитом (2,7 %). При этой форме осложненного аппендици-
та органы, образующие инфильтрат, были плотно спаяны
между собой и с червеобразным отростком. Длительность
существования плотного инфильтрата в наших наблюде-
ниях колебалась от 2 до 25 суг. У 77,7 % детей он выявлял-
ся как пальпируемое образование с четкими границами,
без симптомов раздражения брюшины. Температура у па-
циентов оставалась нормальной, общее состояние не стра-
дало, в анализе крови изменений не было.
Лечение этих больных вне зависимости от возраста
следует проводить только консервативно. Всем пациентам
рекомендуем строгий постельный режим и ограничитель-
ную диету. Парентерально назначаем антибактериальные
препараты широкого спектра действия, проводим инфузи-
онную терапию до появления первых признаков рассасы-
вания инфильтрата. Местно применяем ежедневные ново-
каиновые внутритазовые блокады по Школьникову — Се-
ливанову, тепловые процедуры, теплые (до 40 °C) микрок-
лизмы с антибактериальными препаратами и другие
физиотерапевтические процедуры.
Сроки проведения консервативного лечения у наших
больных составили 12—16 дней, после чего их выписывали
под диспансерное наблюдение хирурга. Спустя 2 мес
после выписки им выполняли плановую аппендэктомию.
У 22,3 % больных, поступивших в первые 5 суг от нача-
241
RzGMU.info
ла заболевания, плотный инфильтрат при физикальном
осмотре выявлен не был. Ошибка диагностики привела к
выполнению операции, во время которой обнаруживался
плотный конгломерат кишечных петель, среди которых
червеобразный отросток не дифференцировался. У этих
детей аппендэктомию не выполняли, а операцию ограни-
чивали подведением к инфильтрату дренажа, так как счи-
таем, что выделение отростка из интимно спаянных между
собой тканей чревато тяжелыми послеоперационными ос-
ложнениями. Дальнейшее лечение проводили по общим
принципам. Осложнений при подобной тактике мы не на-
блюдали.
П е р и а п п е н д и к ул я р н ы й абсцесс с самого
начала развивается как гнойник брюшной полости, о чем
свидетельствуют операционные находки уже в первые 12 ч
от момента заболевания. Крайне редко, по данным лите-
ратуры [Либов С.Л., 1983], абсцесс может явиться исходом
плотного инфильтрата. В наших наблюдениях подобного
генеза аппендикулярных гнойников не было. Наиболее
полно представить динамику развития гнойника в брюш-
ной полости позволяет выделение по В.Е.Щитинину
(1980) трех стадий данной формы локализованного пери-
тонита.
Периаппендикулярный абсцесс I мы
встретили у 70 детей из всей группы больных с локализо-
ванным перитонитом (11,8 %). Гистологическое исследо-
вание червеобразного отростка показало, что основой для
образования гнойника у 19,4 % пациентов послужил ган-
гренозный аппендицит, а у остальных — перфоративная
его форма. Наиболее часто абсцесс был представлен как
конгломерат органов, состоящий из червеобразного от-
ростка, окутанного сальником, в центре которого находи-
лось гнойное скопление. Реже гнойник образовывался
терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжей-
кой. При подобном варианте сальник мог оставаться ин-
тактным или прикрывать сверху весь воспалительный
конгломерат. Выпот в свободной брюшной полости мы
обнаружили только у 11,3 % больных, причем посев дал
рост микрофлоры только у 1,4 % из них При бактериоло-
гическом изучении гноя из полости абсцесса в подавляю-
щем большинстве случаев выделялась кишечная палочка.
Гистологическое исследование сальника, входящего в не-
242
RzGMU.info
посредственный контакт с червеобразным отростком, уже
через 12 ч от начала заболевания позволяло обнаружить
признаки гнойного оментита. На препаратах были хорошо
видны сосудистые расстройства, отек стромы и ее диффуз-
ная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Дре-
нажная функция лимфатических капилляров сохранялась.
Через 48 ч были отмечены микротромбозы сосудов,
уменьшенные жировые дольки и их инфильтрация ней-
трофилами и лейкоцитами. К концу 4-х суток в отдельных
дольках образовывались микроабсцессы.
Длительность существования периаппендикулярного
абсцесса I в наших наблюдениях колебалась от 12 ч до
4 сут. Клинические проявления формирующегося абсцес-
са в первые 2 сут мало чем отличались of неосложненной
формы острого аппендицита. Однако к концу 2-х суток у
всех детей появлялась стойкая температура от субфеб-
рильной до высоких цифр. Общее состояние больных
страдало мало. При физикальном осмотре у всех детей мы
отмечали резкую болезненность и напряжение мышц пе-
редней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Обнаружить абсцесс до операции нам не удавалось из-за
его небольших размеров и выраженного мышечного на-
пряжения. В анализе периферической крови у всех детей
выявлены воспалительные изменения — лейкоцитоз
14,4 ± 1,2 х Ю’/л и нейтрофильный сдвиг влево.
Дети с периаппендикулярным абсцес-
сом II поступали к нам сравнительно редко; всего было
23 таких пациента (3,9 %), все с перфоративным аппенди-
цитом. В образовании абсцесса II принимали участие
сальник, петли тонкой кишки, рыхло спаянные между
собой, а у девочек, и правые придатки матки. Червеобраз-
ный отросток являлся составной частью стенки абсцесса.
В центре его мы всегда находили скопление гноя, посев
которого в 68,7 % наблюдений давал рост кишечной па-
лочки, а в остальных случаях ассоциации микроорганиз-
мов, в том числе и анаэробной флоры. В свободной
брюшной полости выпота не было.
Гистологическое изучение сальника, входящего в абс-
цесс, обнаруживало тяжелый гнойно-некротический тип
его воспаления. В сосудах соединительной ткани имел
место тромбоз с образованием фибриноидных некрозов
стенок. В жировой ткани — участки некрозов, пропитан-
243
RzGMU.info
ных эритроцитами, и микроабсцессы со скоплением в них
кокковых микроорганизмов. За счет выраженного отека
размеры сальника были значительно увеличены.
Длительность заболевания у детей с периаппендику-
лярным абсцессом II колебалась от 5 до 8 сут. У всех паци-
ентов заболевание сопровождалось стойким повышением
температуры (выше субфебрильных цифр). Общие симп-
томы нарушения гомеостаза проявлялись лишь клиничес-
ки в виде бледности кожи, сухости слизистой оболочки
губ и тахикардией, не превышающей 10—15 % возрастной
нормы. У 66,6 % детей при пальпации живота определя-
лись болезненность в правой подвздошной области, на-
пряжение мышц передней брюшной стенки и локальные
симптомы раздражения брюшины. У остальных больных
обнаружено объемное образование в правой подвздошной
области без четких границ, неподвижное и не спаянное с
передней брюшной стенкой. При ректальном исследова-
нии оно определялось не всегда. В анализе крови у всех
детей имелся лейкоцитоз — 16,8 ± 2,3 х Ю’/л и нейтро-
фильный сдвиг влево.
П е р и а п п е н д и кул я р н ы й абсцесс III мы
диагностировали у 54 детей (9,1 % среди всех локализо-
ванных форм). Эта стадия является завершающей в фор-
мировании гнойника в брюшной полости, поэтому у всех
пациентов во время операции обнаруживалась выражен-
ная капсула, состоящая из интимно спаянных между
собой органов и червеобразного отростка. Полость абс-
цесса всегда содержала большое количество гноя, бакте-
риологическое исследование которого выявляло преиму-
щественно микробные ассоциации.
К моменту поступления больных в стационар длитель-
ность существования абсцесса III колебалась от 8 до
32 сут. У всех детей, помимо местных проявлений заболе-
вания, имелись и общие симптомы нарушений гомеоста-
за. Характерная черта данной формы осложненного
аппендицита — высокая температура, которая у 72,3 %
детей носила гектический характер, а у 20,2 % сопровож-
далась ознобом. Все наши пациенты были вялыми, блед-
ными, с выраженной сухостью языка и слизистой
оболочки губ. Число сердечных сокращений превышало
возрастную норму на 25—30 %. Артериальное и централь-
ное венозное давление не изменялось. У 39,6 % детей пре-
244
RzGMU.info
имущественно первых 3 лет жизни мы отметили одышку,
носившую компенсаторный характер. В брюшной полости
можно было определить объемное образование с четкими
границами, неподвижное, плотной консистенции. Не-
смотря на сформированный абсцесс, пальпация его у мно-
гих детей была малоболезненной, а локальные симптомы
раздражения брюшины слабовыражен ними. У этих боль-
ных переоценка данных физикального осмотра и недо-
оценка такого объективного симптома, как значительно
повышенная температура, послужили поводом для диа-
гностической ошибки. Периаппецщжулярньш абсцесс
был расценен как инфильтрат, что затянуло сроки выпол-
нения оперативного вмешательства у 40,3 % детей.
Лабораторными признаками гнойной интоксикации
служили увеличение числа лейкоцитов до 18,4 + 2,4 х КГ/л
и нейтрофильный сдои до юных форм. Повышение пери-
ферического гематокрита на 20—25 % выше возрастной
нормы указывало на имеющуюся у больных гемоконцент-
рацию. Выраженных электролитных нарушений у наших
больных не было. Показатели кислотно-основного состо-
яния свидетельствовали о метаболическом ацидозе, кото-
рый у 40,3 % детей компенсировался респираторным ком-
понентом.
Лечение больных с аппендикулярными абсцессами
проводят по общим правилам лечения больных с перито-
нитом вообще.
Предоперационная подготовка включает в себя пере-
ливание низкомолекулярных плазмозаменителей и глюко-
зированных растворов, а также антибактериальную и
симптоматическую терапию. При абсцессе III предопера-
ционная подготовка включает также инфузию плазмы или
10 % альбумина.
Оперативное вмешательство при абсцессе I выполняли
под масочным наркозом из доступа Волковича — Дьяко-
нова. В брюшной полости обнаруживали конгломерат ор-
ганов небольших размеров, из рыхлых сращений доста-
точно легко выделяли червеобразный отросток и после
эвакуации гноя выполняли аппендэктомию. Крайне важ-
но перед этапом ревизии инфильтрата и выделения от-
ростка тщательно отграничить свободную брюшную по-
лость большими марлевыми салфетками для предупреж-
дения распространения инфицированного экссудата.
245
RzGMU.info
В связи с ранним возникновением вторичного оментита у
детей с периаппендикулярным абсцессом в большинстве
случаев следует выполнять резекцию сальника. Брюшную
полость осушали, одномоментно вводили антибиотики,
растворенные в новокаине, после чего ушивали ее наглу-
хо. На кожу накладывали первично-отсроченные швы.
Дренирования брюшной полости при полностью удален-
ном источнике перитонита мы не проводили.
При абсцессе II операцию выполняли под масочным
наркозом из доступа Волковича — Дьяконова. После
вскрытия брюшной полости в правой подвздошной облас-
ти обнаруживали воспалительный конгломерат. Зону
гнойника перед началом операции хорошо отграничива-
ли, затем разделяли рыхлые срашения. удаляли гной и.
выделив отросток, выполняли аппендэктомию. Обяза-
тельно резецировали сальник, принимавший участие в об-
разовании абсцесса. Важным является тот факт, что при
абсцессе II. несмотря на то что полость гнойника после
выполнения аппендэктомии спадается, тем не менее всег-
да имеется капсула абсцесса, а это диктует необходимость
дренирования полости абсцесса. Поэтому при периаппен-
дикулярном абсцессе II мы через отдельный разрез вводи-
ли в его полость сигарообразный дренаж. Брюшную
полость ушивали наглухо с отсроченными швами на коже.
Наибольшие трудности для лечения представляет пери-
аппендикулярный абсцесс III. Наши наблюдения, совпа-
дающие с данными литературы [Щитинин В.Е., 1980;
Долецкий С.Я. и др., 1982; Ситковский Н.В. и др., 1983],
позволяют считать, что методом выбора для его хирурги-
ческого лечения являются вскрытие, опорожнение и дре-
нирование гнойника без каких бы то ни было попыток
одновременного выполнения аппендэктомии. Выделение
червеобразного отростка из плотно спаянных между собой
тканей может привести к тяжелейшим осложнениям и ле-
тальному исходу. Червеобразный отросток удаляли только
при его самоампутации. Доступ для вскрытия абсцесса вы-
бирали в зависимости от его расположения, но всегда ло-
кально, что давало возможность опорожнить гнойник вне
пределов свободной брюшной полости. У 66,6 % детей с ло-
кализацией процесса в правой подвздошной области мы
использовали доступ Н.И.Пирогова, который позволял по-
дойти к гнойнику внебрюшинно. При срединном располо-
246
RzGMU.info
жении абсцесса (24,2 %• детей) и его подпеченочной лока-
лизации (9,2 % детей) разрез проводили в точке наиболь-
шего спаяния гнойника с передней брюшной стенкой.
Опорожнив скопление, в оставшуюся полость вводили дре-
наж (мы применяем обычный сигарообразный дренаж).
Тампон удаляли на 7-е сутки. Следует напомнить, что там-
пон надо вводить не через основной доступ, а только через
отдельный разрез. Однако встречаются ситуации, когда
вскрыть гнойник не удается вне пределов свободной
брюшной полости. В таких случаях мы после тщательного
опорожнения гнойника подводили два тампона: один —
для отгораживания свободной брюшной полости от очага
воспаления, другой — для дренирования непосредственно
полости абсцесса. Отграничивающий тампон всегда удаля-
ли через 2—3 сут после извлечения дренирующего.
Послеоперационное лечение всем детям с периаппен-
дикулярными гнойниками начинали в отделении реани-
мации. Основное внимание следует уделить инфузионной
терапии, антибактериальной терапии и ранней активиза-
ции больных. Обязательно в комплекс лечения включали
и физиотерапевтические процедуры, направленные на
скорейшее рассасывание воспалительного инфильтрата.
При простом вскрытии периаппендикулярного абсцесса
аппендэктомию осуществляли через 2 мес после купиро-
вания острых явлений.
Местный ограниченный перитонит у
наших больных наблюдался в 13,7 % случаев. По данным
В.И.Колесова (1972), СЛЛибова (1983), при этой форме
осложненного аппендицита воспаление червеобразного
отростка вызывает образование экссудата, который, рас-
полагаясь в естественных карманах брюшины, длительное
время не выходит за их пределы. У детей наиболее часто
местный ограниченный перитонит образуется при распо-
ложении отростка ретроцекально или в правом боковом
канале. При этом восходящий отдел толстой кишки и сле-
пая кишка служат естественными барьерами для распро-
странения гноя по брюшной полости. У наблюдавшихся
нами больных эта форма перитонита не сопровождалась
образованием конгломерата органов, характерного для пе-
риаппендикулярного абсцесса, а червеобразный отросток
всегда располагался свободно. У 59.4 % детей ограничен-
ный перитонит был локализован в правом латеральном
247
RzGMU.info
канале, у 31,5 % отмечено скопление гноя за слепой киш-
кой, у 9,1 % экссудат находился в правой подвздошной
ямке. Такая локализация местного перитонита была ха-
рактерна для детей старшего возраста, у которых анатоми-
ческие соотношения в брюшной полости становятся
близкими к таковым у взрослых больных, для которых по-
добная локализация ограниченного гнойного процесса не
является редкостью [Колесов В.И., 1972].
Длительность существования местного ограниченного
перитонита колебалась от 2 до 6 сут от начала заболевания.
У всех детей к концу 2-х суток повышалась температура
(от субфебрильных до фебрильных цифр). Общее состоя-
ние больных страдало мало, отмечались лишь сухость сли-
зистой оболочки губ и тахикардия, превышающая воз-
растную норму на 5—10 %. При пальпации живота мы об-
наруживали резкую болезненность, мышечное напряже-
ние и положительные симптомы раздражения брюшины в
правой подвздошной области, а ректально — болезнен-
ность правой стенки кишки. В анализе периферической
крови отмечены лейкоцитоз до 14,9 ± 0,8 х Ю’/л и нейтро-
фильный сдвиг влево. Явных нарушений водно-электро-
литного баланса и кислотно-основного состояния не было
ни у одного ребенка. Предоперационную подготовку этим
детям проводят по общим правилам.
Операцию выполняли под масочным наркозом из до-
ступа Волковича — Дьяконова. Гнойное скопление, обна-
руживаемое при мобилизации червеобразного отростка,
удаляли электроотсосом. После аппендэктомии тщатель-
но осушали брюшную полость и одномоментно вводили
антибиотики перед ушиванием ее наглухо. На кожу накла-
дывали первично-отсроченные швы. Дренажей при мест-
ном ограниченном перитоните не оставляли. Послеопе-
рационное лечение то же, что и при местном неограни-
ченном перитоните. Унифицированный подход клечению
локализованных форм перитонита положительно повлиял
на ближайшие и отдаленные результаты. Если в началь-
ном периоде нашей деятельности (1973—1979) число рела-
паротомий при локализованном перитоните достигало
3,6 %, а летальность 2,2 %, то после введения разработан-
ной программы лечения (1980—1992) у этих больных
число релапаротомий сократилось до 1,6 %, а летальных
исходов не было.
248
RzGMU.info
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей (руководство для вра-
чей). — Л.: Медицина, 1983.
Брехов Е.И., Шаферы ан М.М., Изимбергенов НИ. и др. Управляе-
мая лапаростомия в хирургии перитонпта//Хпрургия. —
1988. - № 12. - С. 23-28.
Битка ПФ., Хотинян В.Ф., Борщ ЮД. и др. Открытое лечение
послеоперационного перитонита//Вестн. хпр. 1988.
№ 10. - С. 109-111.
Вилявин Г Д., Исаев Г. Б. Лечение разлитого аппендикулярного
перптонпта//Хпрургия. — 1991. — № 5.'— С. 9—13.
Госпшщев В.К., Сагрин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. — М.:
Медицина, 1992. — 224 с.
Грейыан А.А. Акгюлъшле вопросы острого аппендицита. —
Минск, 1969.
Григорьев Е.Г., Шумов А. В., Пак В.Е. и др. Программированная
санация брюшной полости при послеоперационном рас-
пространенном гнойном перптонпте//Хирургия. — 1991. —
№ 5. - С. 121-125.
Демидов Г.И. О классификации перптонпта//Хпрургия. —
1977. -№ 8. - С. 26-28.
Джаубаев М.О., Путятин СВ., Ионов П.Ш. Зависит ли образо-
вание спаек после аппендэктомии от метода обработки
кудьти?//Клин. хпр. — 1990. — № 4. - С. 47.
Долецкий С.Я., Кучегурова М.М. Некоторые вопросы лечения ап-
пендицита у детей//Хпрургия. — 1962. — № 6. — С. 81—88.
Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова АВ. Осложненный ап-
пендицит у детей. — М.: Медицина, 1982. — 192 с.
Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. — М.: Меди-
цина, 1984. - 272 с.
Дрейер К.Л., Баиров В.Г., Цыбулькин Э.К. и др. Лечение аппенди-
кулярного перитонита у детей//Вестн. хир. — 1982. —
№ 5. - С. 78-82.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Блинников О. И. Гипердиагностика
острого аппендицита у детей//Хпрургия. — 1989. —
№ 11. - С . 16-20.
Егизарян ВТ., Некрасов Л П, Яковенко А И. и др. Лапаростомия
при разлитом гнойном перптонпте//Вестн. хпр. — 1986. —
№ 2. - С. 50-52.
Ерюхин ИА. Перитонит. Проблемы и перспективы//Вестн.
хпр. - 1986. - № 7. - С. 3-7.
Журавскш Д.К Релапаротомии. — Л.: Медицина, 1974.
Захарова Т.Н., ФурсаевВ.А.. Тарасов В.Н., Прохоров ЛЛ9. Лапаро-
249
RzGMU.info
скопия в диагностике острого аппендицита у детей//Вестн.
хир. - 1988. - № 12. - С. 45-48.
Измайлов Т.А. Техническое обеспечение программируемого кон-
тролируемого лаважа брюшной полости//Хгфургия. —
1991. - № 5 . - С . 131-135.
Ильичев В.З. Техника аппендэктомии у детей//Хирургия. —
1980. - № 7. - С. 85-87.
Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов АФ. Острый аппендицит в
детском возрасте. — Медицина: АМН, 1980. - 192 с.
Калитиевский ПФ. Болезни червеобразного отростка. — М.:
Медицина, 1970.
Кимбаровский М.А. В защиту лигатурного метода аппендэкто-
мии//Аппендицит. — Киев: Здоровье, 1966. — С. 75—80.
Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендипита. — Л.:
Медицина, 1972.
Колесов В. И. Открытое письмо в журнал «Хирургия»//Хирур-
гия. - 1991. - № 7. - С: 106-108.
Корабельников ИД. Нужно ли пересматривать тактику при ост-
ром и хроническом аппендиците?//Хирургия. — 1986. —
№ 2. - С. 82-83.
Крук И.Н. Тактика при остром и хроническом аппендици-
те//Хирургия. - 1985. - № 9. - С. 81-83.
Кубинский Ю.Г., Бормотова А Б. Нужны ли неоправданные ап-
пендэкгомии?//Хирургия. — 1985. - № 9. - С. 90—91.
Кущ Н.Л., Агаев А А. О перитоните у детей//Вестн. хир. —
1979. - № 12. - С. 121-124.
Лебедев С.Д. Тактика при остром и хроническом аппендици-
те//Хирургия. — 1984. - № 12. — С. 32-34.
Ленюшкин АН, Ворохобов Л.А., Слуцкая СР. Острый аппенди-
цит у детей. — М.: Медицина, 1964. — 202 с.
Лобов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. — Л.: Медицина,
1983. - 184 с.
Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко АЛ., Терешин ИМ. Сеп-
тический шок. — М. Л.. 1980.
Мазурик М.Ф. Неотложные релапаротомии у детей//Вестн.
хир. - 1984. - № 4. - С. 95-98.
Макоха Н. С. Открытый метод лечения разлитого гнойного пери-
тонита//Хирургия. — 1984. - № 8. - С. 124—129.
Малюгина Т.А., Субботин В.М. О стадийности острого аппенди-
цига//Хирургия. — 1973. — № 1. — С. 73—78.
Маценко И.А., Урусов В.А. Острый живот у детей. — Иркутск,
1973. - 653 с.
Маят В.С., Федоров В Д. К методике лечения больных распро-
страненным перитонитом//Материалы научной конферен-
ции. — М.: Медицина, 1971. — С. 7—8.
Милъков Б. О., Шамрай Т.П., Кулагин Ф.Г. и др. Открытое промы-
вание брюшной полости при гнойных перитонитах//Вестн.
хир. - 1985. - № 4. - С. 53-54.
250
RzGMU.info
Мит асов И.Г., Шевченко СИ., Выговский УП. и др.//Общая и не-
отложная хирургия. - Киев: Здоров'я, 1984. — № 14. —
С. 122-125.
Мишарев О.С, Седренок С.Г. Релапаротомии после аппендэкто-
мии//Хпрургия. - 1973. - № 6. - С. 75-79.
Нифантъев О.Е. Нужна ли ревизия основных тактических пози-
ций при остром аппендицпте?//Хирургия. — 1985. —
№ 9. - С. 84-86.
Нифантъев О.Е. Острый аппендицит: вопросы и ответы. —
Красноярск: Изд-во Красноярск, ун-та, 1986.
Ольшанский А.А., Басов В.В., Усов С.А. Управляемая перптонеос-
тома в комплексном лечении больных разлитым гнойным
перптонитом//Клин. хпр. — 1987. — № 1. — С.4—6.
Павлов Ю.И. Определение площади поражения брюшины при
остром перптонпте//Вестн. хпр. — 1981. — № 4. — С. 29—32.
Парфирьев ГМ. О стадийности острого аппендицита//Хпрур-
гия. - 1974. - № 12. - С. 104-106.
Пермяков НК. Ответ на «Открытое письмо» проф. В. И.Колесо-
ва//Хпрургия. - 1992. - № 9-10. - С. 68-70.
Подоненко-Богданова А.П., Бондарев В.И. Абсцессы и инфильт-
раты правой подвздошной области после аппендэкто-
мии//Хирургия. - 1985. - № 7. - С. 74-77.
Попов В.А. Перитонит. — Л.: Медицина. 1985. — 232 с.
Прутовых Н.Н., Трахтенберг Р.Н., Константинов ПИ. Причины
повторных операций в абдоминальной хирургии детского
возраста//Повторные операции на органах трудной и
брюшной полости у детей: Всесоюзный симпозиум детских
хирургов. — Кишинев, 1982. — С. 65—71.
Ратнер Ю.А. Некоторые замечания о доступах к червеобразному
отростку и технике аппендэктомии//Клин. хпр. — 1970. —
№ 7. -’С. 72-75.
Ротков ИЛ. Диагностические и тактические ошибки при ост-
ром аппендиците. — М.: Медицина, 1988.
Русанов А.А. Аппендицит. — Л.: Медицина, 1980. — 176 с.
Соловьев В.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Г. Инфекционно-
токсический шок при перитоните (патогенетические меха-
низмы и основные пути лечения)//Вестн. хпр. — 1987. —
№ 8. - С. 3-10.
Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. — М.: Медицина, 1979.
192 с.
Сакович И.П., Виноградов СА. Морфологические изменения в
червеобразном отростке при остром аппендицпте//Хпрур-
гия. - 1964. -Mb 4. - С. 60-64.
Симонян КС Перитонит. — М.: Медицина, 1971. — 296 с.
Скобелкин О.К, Корепанов В.И, Брехов Е.И. Некоторые дискус-
сионные вопросы этиологии, патогенеза и лечения разли-
того гнойного перптонпта//Вестн. хпр. — 1981. — № 9. —
С. 23-29.
251
RzGMU.info
Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего
возраста. — М: Медицина, 1974. — 136 с.
Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Ближайшие и отдаленные результа-
ты аппендэктомии по поводу простых форм аппендицита у
детей//Клин. хпр. - 1980. - № 6. - С. 13-17.
Степанов Э.А., Герасъкин В.И., Дронов А.Ф. и др. Клиническое
значение недеструкгпвных форм аппендицита у
детей//Вестн. хпр. 1983. №6. С. 83 -85.
Тагиров КХ. О клинике и морфологии острого катарального ап-
пендицита у детей//Вестн. хпр. — 1976. — № 1. — С. 82—84.
Федоров В.Д. Лечение перитонита. — М.: Медицина, 1974. — 224 с.
Шальков ЮЛ., Зайцев В.Т. По поводу статьи Г.И.Демпдова «О
классификации перитонита» (в рамках дискуссии )//Хирур-
гия. - 1980. - № 4. - С. 99-102.
Шлапоберский В.Я. Острые гнойные перитониты. — М.: Медгиз,
1958.
Шрамм Г., Шиве Р., Сима С. и др. О формах катарального, подо-
строго и хронического аппенцицпта//Хпрургия. — 1979. —
№ 10. - С. 60-63.
Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гной-
ный перитонит. — М.: Медицина, 1993. — 144 с.
Щитинин BE. Ограниченный аппендикулярный перитонит у
детей//Хпрургия. - 1980. - № 7. - С. 12-16.
Щитинин BE. Разлитой послеоперационный перитонита/Хи-
рургия. - 1982. - № 4. - С. 79-82.
Юдин Я.Б., Саховский А.Ф. Дифференциальная диагностика и
лечение острых заболеваний яичек у детей//Хпрургия. —
1979. -№ 11. - С. 50-55.
Юдин Я.Б., Габинская Т.А. Аппендэктомия с погружением не-
перевязанной культи червеобразного отростка у детей//Хи-
рургия. - 1984. - № 3. - С. 55-58.
Юдин Я.Б., Габинская ТА. Повторные операции при остром ап-
пендиците и его осложнениях у детей//Клин. хир. —
1984. -№6. - С. 29-31.
Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Саховский А.Ф. О методе открыто-
го дренирования брюшной полости при общем перитоните
у детей//Актуальные вопросы медицины Кузбасса: Сб.
науч, трудов. — Новокузнецк, 1984. — С. 126—129.
Юдин Я. Б., Ткаченко А.П. Экстренная вьщелптельная урография
в неотложной абдоминальной хирургии детского возрас-
та//Хпрургия. - 1984. - № 8. - С. 96-98.
Юдин Я. Б., Габинский С.А. О некоторых неверных представлени-
ях в тактике при остром и хроническом аппендицпте//Хи-
рургия. - 1985. - № 9. - С. 86—88.
Юдин Я. Б., Прокопенко Ю.Д., Габинская ТА. Аппендикулярный
перитонит у детей//Хпрургия. — 1985. — № 7. — С. 17—22.
Юдин Я.Б., Габинская Т.А. Локализованные формы аппевдпкуляр-
ного перитонита у детей//Вестн. хпр. — 1987. — № 8. — С. 26—30.
252
RzGMU.info
Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Бабинская Т.А. Патогенетическое
обоснование лапаростомии в лечении тяжелых форм пери-
тонита у детей//6-я Всесоюзн. конф, детских хирургов. —
Суздаль: 1988. - С. 129-130.
Юдин Я.Б., Бабинская Б.А., Прокопенко Ю.Д. и др. Вторичный
оментит у детей после аппендэктомии//Клин. хир.
1989. - № 6. - С. 40-44.
Юдин Я. Б., Бабинская Б.А. Пути улучшения результатов лечения
аппендикулярного перитонита у детей//Клин. хир. —
1990. - № 6. - С. 32-34.
Юдин Я.Б., Бабинская Б.А., Бухтияров А.П. Лапароскопия в диа-
гностике острого аппендицита у детей//Хирургия. —
1990. - № 8. - С. 28-31.
Юдин Я.Б. Реплика на «Открытое письмо» проф. В.И.Колесо-
ва. - 1992. - № 9-10. - С. 70-72.
Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д. Экстракорпоральная и эндогенная
дезинтоксикация при аппендикулярном перитоните у
детей//Вестн. хир. — 1993. - № 8. - С. 39-43.
Юдин Я. Б. Лапароскопия в детской хирургической пракги-
ке//Врач. - 1995. - №4. - С. 4-6.
Abiko Б., Kumicawa М., Sekino Н Inhibition effect of rosette forma-
tion between human lymphocytes and sheep erythrocytes by spe-
cific heptapeptide isolated from uremic fluid and its
analogs.//Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1979. —Vol. 86,
N. 4. - P. 945-952.
Babl A.L. Haemodialyzer evaluation by examination of solute mo-
lecular spectra//Trans. Amer. Soc. Artif. Intern. Organs. —
1972. -Vol. 18. -P. 98-105.
Bartlett R.H., Eraklis A.R., Wilkinson R.H. Appendicitis in in-
fancy//Surg., Gynec, Obstet. — 1970. - Vol 130. — P. 99-
104.
Berlien P., Bienwald W.J., Waldschmidt P. Das Syndrome das 5 pos-
toperativen Tages nach Appendectomie//Z. Kinderchir. —
1980. - N. 30. - P. 16-19.
Blum W., Winde G. et al. Zun Fruhdiagnose der diflusen Peritoni-
tis//ZbL Chir. - 1986l - Vol. Ill, N. 23. - S. 1469-1475.
Brook I. Bacterial studies of peritone al cavity and postoperative surgi-
cal wound drainage following perforatic appendix in chil-
dren//Ann. Surg. - 1980. - N. 192. - P. 208-216.
Calvet J.P., Pilus P. Le syndrome du cinquieme your apres appen-
dicectomie//Sem. hop (Paris). — 1961. - N. 37. — P. 1203—
1211.
Cannon W. Rosenblucth. Повышение чувствительности денерви-
рованных структур: Пер. с англ. — М., 1951.
Cantor М.О., Reynolds R.P. Gastro-intestinal obstruction. — Balti-
more, 1957.
253
RzGMU.info
Cardso L., Revilion Y., Pellerin D. Les occlusions sur bride apres le
chinngie abdominal de l'enfant//Chir. Pediatr. — 1982. —
Vol. 23, N. 2. - P. 87-92.
Chappuis J.P., Maurin T, Dodat H Principeset avantage de 1'appen-
dicectomie intracaecale cher l'enfant//Ann. chir. — 1981. —
Vol. 35, N. 5. - P. 348-350.
Delaporte C, Pressman B.C., Gianitto R. et al. Inhibitory effects of
plasma dialysate on protein synthesis in vitro: influence of dialy-
sis and transplantation//Amer. J. Clin. Nutr. — 1980. — Vol. 33.
N. 7. - P. 1407-1410.
Dominguez E.J. Appendicectomia profilactica per invagination. Estu-
dio preliminar en 65 pacientes//Rev. Cubana Chir. — 1984. -
Vol. 23, N. 4. - P. 374.
Diuric R. Mittelmolekule Gegewoit und Eiwaituns 3-te Donau-
symp//Nephrologie Voits. Triedbeig: Hessen, 1979. — P. 107—
115.
Dupre A., Frera G., Guignier M., Peralta I.L. Controlled evisceration
in fecalled terminal peritonitis//Nouv. Presse Med. — 1979. —
Vol 8. - P. 3257-3258.
Furst P., Asa ba M., Cordon A. Characterization of a 1100—1300 MW
uremic neurotoxin//Trans. Amer. Soc. Artif Intern. Organs. —
1976. - Vol. 22. - P. 163-167.
Gemperle A., Falkowski K.P., Weber B. Das «Syndrome des 5 Ta-
ges» — eine seltene Komplikation nach Appendektomie bei
Kinder//Pediatr. und Grenzq. — 1982. — N. 21. — P. 219—223.
Giercksky KE. Secondary peritonitis — a major clinical prob-
lem//Scand. J. gastroenteroL — 1984. — Vol. 19. — SuppL
100. - P. 3-5.
Gilmore S.R., Emmens R.W., Putnam T.C. Appendicitis in chil-
dren//Surg., Gynecol., Obstet. — 1985. - Vol. 161, N. 3. —
P. 281-287.
Graham J.N., Pokorny W.J., Harbeg F. Acute appendicitis in pre-
school age children.//Am. Surg. — 1980. - Vol. 139. - P. 247—
250.
GuivarcHM., Roullet-Andy J. C Conclusion de la discussion sur la non
fermeture parietale dans la chinugie iterative des peritonites//Chirur-
gie (Paris). - 1980. - Vol. 106, N. 8. - P. 619-620.
Hanson E.L., Goodkin L., PrefferR.B. Ileocolic intussusception in an
adult caused by a gramelome of the appendical stump: report of
a case//Ann. Surg. - 1967. - Vol 166, N. 1. - P. 150-152.
Hassler H, Aeberhard P. Relaparotomien Wegenschwerer Komplika-
tionen nach Appendektomie//Helv. chir. Acta. — 1983. — Vol.
49, N. 6. - P. 821-824.
LasserA. G. The place of wound drainage in surgery with describtion of
a new drain//Arch. surg. - 1960. - Vol. 81, N. 6. - P. 870-873.
Leibovici R., Sultan R. Inflammatory tumors of the colon (Lessons
from a series of 15 cases)//Ann. chir. — 1962. — V)l. 16,
N. 17-18. - P. 1227-1247.
254
RzGMU.info
Maetani S., Tobe T Open peritoneal drainage as effective treatment of
advanced peritonitis//Surgeiy. — 1981. — Vol. 90, N. 5. —
P. 804-809.
Merer G. Prevention du syndrome du cinquieme jour: I'amputation de
1'appendice de suture//Chirurgie (Paris). — 1979. — VoL 105,
N. 4. - P. 272-275.
Morrison D.S. Bacterial endotoxins and pathogenesis//Rev. Infect.
Dis. - 1983. - Vol. 5. - SuppL 4. - P. 733-747.
Navarro J., Contreras P., Touraine L.L. Effect of middle moleculs on
immunological functions//Artif. Organs. — 1980. — Vol. 4. —
P.76-81.
Nord C.E., EagerL. The normal flora of gastrointestinal tract//Neth.
J. Med. - 1984. - VoL 27. - p. 249-252.
Pellerin D., BoulardAM. Le syndrome peritoneal du cinquieme jour
apres appendicatomie a froid cher l'enfant//Mem. Acad.
Chir. - 1971. - VoL 87. - P. 518-526.
Pieper R., Kager L., Nasman P. Clinical significance of mucosae in-
flammation of the vermiforme appendix//Ann. Suig. — 1983. —
VoL 197, N. 3. - P. 368-374.
Popp W. Zur relaparotomie wegen ileus nach appendektomien bei
kindern//ZbL Chir. - 1982. - VoL 107, N. 3. - P. 175-178.
Prochiantz A. La peritonire preoce spries appendicectomie//Ann.
Chir. Inf. - 1966. - VoL 7. - P. 93-100.
Puri P., Boyd E., Guiney E.J. et al. Appendix mass in the very young
child//J. pediatr. Surg. - 1981. - Vol. 16, N. 1. - P. 55-57.
Ringoir S.M., Van Landschoot N., De Smet & Inhibition of phagocy-
tosis by a middle molecular fraction from ultrafiltrate//Clin.
NephroL - 1980. - Vol. 3. - P. 109-112.
Rubio P.A., Farrell E.M. Staple appendectomy: A simplified Tech-
nique//Jut. Sing. - 1982. - VoL 67, N. 4. - P. 481-482.
Schimpl G., Sauer H Appendizitis in Kindersalten — Eigebnisse nach
sofbitiger Appendectomie und Haufigkeit spaterer Appendecto-
mie//Z. Kinderchir. - 1993. - N. 4. - P. 239-243:
Schmause A.K. Das «Syndrom des 5» und seine Bedeutung О die
Entlassung von Kindem aus der stationadektomie wegen in
knomplizierter Formen der Appendizitis//Z. Srztl. Fortbild. —
1975. - VoL 69, N. 9. - P. 481-485.
Schroder F.W., Bollok E., Hunicke H. Zur Prognos der Appendici-
tis//ZbL Chir. - 1976. - VoL 101, N. 22. - P. 1387-1391.
Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open in acute general-
ized suppurative peritonitis//Amer. J. Suig. - 1979. —
VoL 137. - P. 216-220.
Traczewski W., Lutz W., SzeszkoA. Effect effraction isolated from
plasma of patients with myocardial ATP-asc activity in erythro-
cyte shadows//Acta Med. PoL — 1979. - VoL 20, N. 3. —
P. 237-244.
Van Hee R. Complications of drainage//Acta Chir. Belg. — 1983. —
VoL 83, N. 5. - P. 340-344.
255
RzGMU.info
Монография
Яков Борисович Юдин,
Юрий Демьянович Прокопенко,
Константин Константинович Федоров,
Т атьяна Асировна Г абинская
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Зав. редакцией ТПОсокина
Научный редактор В.С.Помелов
Редактор З.В.Колесникова
Художественный редактор Т. С. Тихомирова
Технический редактор НМ.Гаранкина
VxjppcK.tGpJI.B.IIempoea
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 22.10.97. Под-
писано к печати 01.12.97. Формат бумаги 84 х Ю8'/з2.
Бумага кн.-журн. офс. Гарнитура тайме. Печать оф-
сетная. Усл.печ.л. 13,44. Усл.кр.-отт. 13,44. Уч.-пзддг.
13,82. Тираж 3000 экз. Заказ № 1283.
Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медицина»
101000, Москва, Петроверпгскпй пер., 6/8
Оригинал-макет изготовлен в АО ИНПОЛ
125130, Москва, Старопетровскип пр., 11
Отпечатано с оригинал-макета в ОАО
«Ярославский полиграфкомбпнат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97
RzGMU.info