Теги: психиатрия   психопатология   психические (душевные) болезни   психозы   общественная и профессиональная организация здравоохранения   гигиена труда  

ISBN: 966-7841-90-1

Похожие

Клиническая суицидология

Словарь новых слов

Материалы Четырнадцатой международной учебно-методической конференции «Инновации в образовании»

Психиатрия позднего возраста. Том І

Текст 
                    Я. Я. Юрьева
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
У МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
формирование
профилактика
коррекция


УДК 616.89:614.256
ББК 51.244
Ю85
Рецензенты* заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психо-
логии Донецкого государственного медицинского уни-
верситета им. М Горького, доктор медицинских наук,
профессор В А Абрамов,
заведующая отделом медицинской психологии ИНПН
АМН Украины, доктор психологических наук, профессор
Л. Ф. Шестопалова
Видання було здійснено за фінансової підтримки
компанії Янссен-Сілаг,
представництва «Лундбек Експорт А / С»
і представництва Санофі-Синтелабо Груп в Україні
Янссен - Силаг
sanofi~synthelabo
Юр'єва Л.М.
Ю85 Професійне вигоряння у медичних працівників Формуван-
ня, профілактика і корекція — К.: Сфера, 2004 — 272 с — Рос
мовою.
ISBN 966-7841-90-1
Монографія професора Л М Юр'євої присвячена проблемі форму-
вання, профілактики і корекції професійного вигоряння у медичних
працівників. Книга є результатом багаторічної роботи автора, присвя-
ченої вивченню синдрому вигоряння в осіб, які працюють у сфері охо-
рони психічного здоров'я. Запропоновано оригінальні освітні програ-
ми для студентів медичних вузів, інтернів і лікарів, а також описані
психотерапевтичні стратегії і техніки, спрямовані на профілактику і
корекцію синдрому вигоряння. У медичній літературі пострадянських
країн це перше монографічне дослідження в цій області.
Проблеми, порушені автором, становлять великий інтерес для органі-
заторів охорони здоров'я, медичних працівників, психологів, педагогів і
усіх фахівців, які працюють у сфері комунікативних професій
ББК 51.244
ISBN 966-7841-90-1 © Л.М.Юр'єва, 2004
© Видавництво «Сфера», макет, 2004


ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 9
ГЛАВА 1. Влияние профессиональной деятельности
наличность 15
1.1. Характеристика синдрома выгорания и его признаки 17
1.2. Динамика развития синдрома профессионального
выгорания и модель его формирования 21
1.3. Масштаб проблемы профессионального выгорания
у медицинских работников 26
1.3.1. Зависимость от алкоголя и других
психоактивных веществ среди медицинских
работников 29
1.3 1.1. Влияние зависимости от алкоголя
на результаты и качество труда 31
1.3.2. Тендерные особенности синдрома выгорания 33
1.3.3. Особенности синдрома выгорания
при различных медицинских профессиях 34
1.3.3.1 Персонал служб терапевтического профиля 34
1.3.3.2. Персонал служб хирургического профиля
и анестезиологи-реаниматологи 36
1 3.3.3. Стоматологи 39
1 3.3 4. Сотрудники психиатрических служб 39
1.3.3.4.1. Психиатры и наркологи 40
1.3.34.2. Телефонные консультанты 44
1.3.3.4.3. Психотерапевты и медицинские
психологи 47
ГЛАВА 2. Профессиогенез и профессиональные кризисы
личности врача 51
2.1. Факторы, потенцирующие кризисы
профессионального развития 53
3


Оглавление
2.2. Кризисы профессионального становления личности 54
2.2.1. Этап формирования профессиональных намерений 55
2.2.2. Этап базового профессионального образования 56
2.2.3. Этап профессиональной деятельности
(на примере психиатрии) 58
2.2.3.1. Первая стадия —
стадия профессионального становления 58
2.2.3.2. Вторая стадия —
стадия профессионального роста 61
2.2.3.3. Третья стадия —
стадия профессионального мастерства 66
2 2.3.4 Четвертая стадия —
стадия профессиональной реадаптации 67
2.3. Типы индивидуальных карьер и факторы,
участвующие в их формировании 68
2.3.1. Факторы, определяющие профессиональный
успех 71
2 3 1.1 Характеристики успешно работающих
врачей 72
2.3 1 1.1. Социодемографические
характеристики
«идеального врача» 72
2.3.1 1 2 Личностные особенности
успешно работающих врачей 74
2 3 1 1.3. Стиль межличностного
взаимоотношения с коллегами
и пациентами 75
2.3.2. Стадии и этапы индивидуальной карьеры 79
2.4. Стратегии поведения личности в профессиональной среде 80
2.4.1. Типы врачей-психиатров 82
ГЛАВА 3. Трудовая деятельность
с позиций персонологии 85
3.1. Представления психоаналитиков
о трудовой деятельности 88
3.2. Труд с позиций трансактного анализа 91
3.3. Гуманистически ориентированные психологи о труде 92
3.4. Труд с позиций эго-психологии 96
3.5. Трудовая деятельность с позиций логотерапии 100
3.6. Экзистенциальный подход к трудовой деятельности 102
3.7. Труд с позиций индивидуальной психологии
А.Адлера 104


Оглавление
3.8. Труд с позиций дифференциально-аналитической
концепции Н.Пезешкиан 105
3.9. Труд с точки зрения бихевиористского
направления 107
3.10. Труд с позиции принципа деятельности
в психологии 109
3.11. Труд с позиций стрессологии 111
3.12. Психологические функции труда 116
3.12.1. Позитивные психологические функции труда 116
3.12.2. Негативные психологические последствия
трудовой деятельности 117
ГЛАВА 4. Работоголизм 119
4.1. Признаки и симптомы работоголизма 122
4.2. Факторы, потенцирующие работоголизм 123
4.3. Типы работоголизма 124
ГЛАВА 5. Мир психиатров 127
5.1. Психиатры в зеркале эрологии
(совместно с А.Е. Юрьевым) 129
5.1.1. Удовлетворенность работой 130
5.1.2. Некоторые характеристики ментальности
и эмоционального состояния врачей-психиатров 133
5.2. Синдром выгорания у врачей-психиатров 141
5.3. Причины, санкционирующие развитие синдрома
выгорания 147
5.4. Механизмы психологической защиты при синдроме
выгорания 149
5.5. Суицидальный риск в субкультуре психиатров 153
5.6. Динамика религиозного мировоззрения
врачей-психиатров Восточной Украины
и ее влияние на их профессиональную деятельность 155
ГЛАВА 6. Применение новых реабилитационных технологий —
путь к личностному и профессиональному росту
медицинского персонала 161
6.1. Медицинский персонал — ключевой ресурс
лечебного процесса 164
6.1.1. Личные качества, желательные и нежелательные
для персонала служб психического здоровья 164
5


6.1.2. Перечень профессионально важных качеств
для профессии «медицинская сестра отделения
со строгим наблюдением» 165
6.1.3. Требования к личности сотрудника
терапевтической бригады 166
6.2. Бригадный подход к ведению лечебного процесса 169
6.2.1. Терапевтическая бригада:
структура и принципы деятельности 170
6.2.2. Модель построения работы в терапевтической
бригаде с лицами, имеющими психические
и поведенческие расстройства вследствие
употребления психоактивных веществ 172
6 2 2 1 Первый этап работы —
определение цели и задач деятельности
терапевтической бригады 172
6 2 2 2 Второй этап работы —
формирование терапевтической бригады 173
6 2 2 3 Третий этап —
формирование лечебных групп 176
6 2 2 4 Четвертый этап —
проведение реабилитационного процесса 178
6.2.3. Прогноз эффективности реабилитации больных
с психическими и поведенческими расстройствами
в терапевтической бригаде 179
ГЛАВА 7. Коррекция и профилактика профессионального
выгорания 183
7.1. Образовательные стратегии 185
7.1.1. Период обучения в вузе 186
7.1.2. Период последипломного образования
(на модели психиатрии) 187
7 1 2.1 Этап обучения в интернатуре
(резидентуре) 187
7 1.2.2 Этапы обучения на курсах повышения
квалификации 188
7.2. Стратегии профилактики и коррекции синдрома
выгорания 190
7.2.1. Стратегии, направленные на коррекцию
личностных особенностей специалиста
и фокусирующиеся на уровне персонала 191
7.2.2. Стратегии, фокусирующиеся
на терапевтической идеологии
и особенностях медицинской
субкультуры 192


Оглавление
7.2.3. Стратегии, направленные на коррекцию
взаимоотношений в коллективе 193
7.2.4. Стратегии, фокусирующиеся на особенностях
работы с психически больными 194
7.3. Психотерапевтические техники, направленные
на профилактику и коррекцию синдрома выгорания 195
7.3.1. Коррекция профессиональных коммуникативных
навыков 195
7.3.2. Супервизия 196
7.3.3. Балинтовские группы 196
7.3.4. Группы поддержки 197
7.3.5. Т-группы (группы тренинга) 197
7.3.6. Дебрифинг 198
7.3.7. Техники, направленные на укрепление
личностного счастья человека 198
7 3.7 1 Регулярное создание позитивного
эмоционального настроя 199
7 3 7.2 Программа укрепления личного счастья 201
7 3 7 3. Творческое самовыражение 202
7.3.8. Техники, направленные на коррекцию
жизненной перспективы 204
7.3 8 1 Биографический тренинг 204
7 3.8 2 Психотерапия, ориентированная
на реконструкцию будущего 205
7.4. Зрелые механизмы психологической защиты 206
7.4.1. Юмор 206
7.4.2. Альтруизм 208
7.4.3. Аскетизм 209
7.4.4. Сублимация 209
7.4.5. Антиципация 209
Заключение 211
Краткий словарь терминов 214
Библиография 218
Bibliography 225
Приложения 235
Этические кодексы, регламентирующие поведение врачей
> Клятва Гиппократа 237
> Женевская декларация
(профессиональная клятва врача) 238


Оглавление
> Международный кодекс медицинской этики 239
> Клятва врача Советского Союза 240
> Клятва лікаря України 241
Тесты с методикой обработки результатов и интерпретации
> Методика диагностики уровня эмоционального
выгорания В.В.Бойко 242
> Опросник для выявления выгорания
(Maslach Burn — Out Inventory, MBI) 249
> Вопросник Б. Киллинджер
(для выявления работоголизма) 253
> Шкала «межличностной девиантности»
(Bennett & Robinson, 2000) 255
> Методика диагностики степени удовлетворенности
основных потребностей 255
> Методика диагностики личности на мотивацию
к успеху Т. Элерса 258
> Методика диагностики личности на мотивацию
к избеганию неудач Т. Элерса 261
Contens 264
Summary 269


ВВЕДЕНИЕ
Iatros philosophos isotheos
(врач-философ богоравный).
Гиппократ
Почему я пишу эту книгу?
Пишу, потому что родилась и выросла в семье психиатров и
все детство провела на территории Игренской психиатрической
больницы, где домики врачей соседствовали с отделениями и
где дети сотрудников ежедневно виделись с больными и жили
в психиатрической атмосфере Пишу потому, что работаю в
психиатрии уже почти 30 лет, из которых 18 — на кафедре
психиатрии факультета последипломного образования Днепро-
петровской медицинской академии, где моими Учителями, кол-
легами и учениками являются психиатры, психотерапевты, нар-
кологи и психологи, а моими собеседниками — психически
больные и их родственники. Пишу потому, что вся моя жизнь —
это жизнь в психиатрическом мире.
Миры больных и миры здоровых — это разные галактики.
В мире здоровых живут будущим, ждут весны и чуда любви,
строят далеко идущие планы, радуются и мечтают. В мире боль-
ных живут воспоминаниями о прошлой жизни, которая в один
момент разделилась на жизнь «до» и «после» болезни. Здесь не
строят далеко идущих планов, здесь приход весны — это обо-
стрение заболеваний и увеличение суицидальных попыток, здесь
самая заветная мечта — жить без душевной и физической боли.
Здесь молят о помощи Бога, врача считают богоравным и наде-
ются на чудо исцеления. Каждый человек живет в одном из
этих миров, периодически переходя из одного в другой. Пребы-
вая в мире здоровых, люди вытесняют мир болезни и продолжа-
ют радоваться жизни.
2 — 429
9


Введение
И только врач, профессионально растрачивая душу и помо-
гая пациентам, обречен находиться одновременно в двух мирах.
Он ежеминутно видит вокруг себя боль и страдания, безумие и
обреченность. Он каждую минуту осознает, как хрупка грань
между «болен» и «здоров», a «memento mori» не просто афоризм,
а выражение ментальности людей из мира больных.
Литература, посвященная миру больных, различным болез-
ням, методам их лечения и профилактики — необозрима и ис-
числяется миллионами научных публикаций. Исследования, по-
священные изучению проблемы влияния профессиональной
медицинской деятельности на личность, психическое и сомати-
ческое состояние медицинских работников — немногочислен-
ны, а работы, посвященные коррекции и профилактике профес-
сионального выгорания — единичны.
Эта монография является результатом моей многолетней ра-
боты, посвященной изучению проблемы профессионального вы-
горания у лиц, работающих в сфере охраны психического здо-
ровья, и разработке профилактических и коррекционных
программ. В медицинской литературе постсоветских стран это
первое монографическое исследование в этой области.
В главе 1 представлен литературный обзор мировых иссле-
дований, посвященных влиянию профессиональной деятельнос-
ти на личность медицинского работника. Дана подробнейшая
характеристика синдрома выгорания и представлена модель его
формирования. Проанализирован масштаб проблемы профес-
сионального выгорания у медицинского персонала и описаны
особенности синдрома выгорания в различных медицинских про-
фессиях. Особое внимание уделено сотрудникам психиатриче-
ских служб (психиатрам, наркологам, психотерапевтам, медицин-
ским психологам и телефонным консультантам).
Глава 2 посвящена обсуждению проблемы профессиогенеза
и профессиональным кризисам личности врача. Выделены и
описаны этапы его профессиональной деятельности. На моде-
ли профессии «Психиатрия» подробно описаны стадии форми-
рования специалиста и характерные для каждой из них психо-
логические особенности и кризисы профессионального
становления личности врача. В этой главе описаны также фак-
торы, определяющие профессиональный успех и поведенческие
стратегии личности медицинских работников в профессиональ-
ной среде.
В главе 3 представлен анализ подходов к трудовой деятель-
ности с позиций персонологии. Проанализированы взгляды пси-
10


Введение
хологов различных направлений: психоаналитического, гумани-
стически-ориентированного, экзистенциального и бихевиораль-
ного. Кроме того, трудовая деятельность рассмотрена с позиций
стрессологии и принципа деятельности в психологии. Выделе-
ны позитивные и негативные психологические последствия тру-
довой деятельности.
Глава 4 посвящена новой для постсоветской психиатрии проб-
леме работоголизма. В этом разделе описаны его признаки и
симптомы, а также факторы, потенцирующие трудоголизм.
В главе 5 изложены результаты разработанной мною про-
граммы исследований, включающей анкетирование по специ-
ально созданному опроснику, проведение неструктурированно-
го интервью и фокус групп с лицами, работающими в сфере
охраны психического здоровья. По данной программе в 1996-
2002 годах было обследовано более двухсот врачей-психиатров
из различных областей Восточной Украины.
В опросник были включены вопросы, направленные на изу-
чение социодемографических и психологических показателей,
характеризующих психоэмоциональное состояние медицинских
работников, их моральное самочувствие, психологический ком-
форт и удовлетворенность своей деятельностью. Кроме того, была
проанализирована динамика мировоззренческих установок и ре-
лигиозности, а также суицидальный риск в субкультуре психи-
атров.
В этом разделе книги также описаны данные психологичес-
кого тестирования психиатров с использованием «Методики
диагностики уровня эмоционального выгорания». В результате
проведенных исследований была установлена распространен-
ность и выраженность синдрома выгорания среди психиатров,
описаны его возрастные и тендерные особенности. Выделены
причины, санкционирующие и лимитирующие развитие синдро-
ма выгорания и описаны механизмы психологической защиты
врачей.
В главе 6 проанализирована проблема применения новых ре-
абилитационных технологий с точки зрения личностного и про-
фессионального роста медицинского персонала. Большое место
отводится рассмотрению и описанию бригадного подхода к ве-
дению лечебного процесса. Описаны личностные качества, же-
лательные и нежелательные для персонала служб психическо-
го здоровья. Предложена оригинальная модель построения
работы в терапевтической бригаде с лицами, имеющими психи-
ческие и поведенческие расстройства вследствие употребления
2*
11


Введение
психоактивных веществ. Даны практические рекомендации по
формированию и работе терапевтической бригады.
Глава 7 посвящена коррекции и профилактике про-
фессионального выгорания. Описаны новые оригинальные об-
разовательные программы для студентов медицинских вузов,
резидентов и врачей. Разработаны психотерапевтические стра-
тегии, направленные на профилактику и коррекцию синдрома
выгорания.
Однажды сказано: «Прочитанная книга — твой капитал, твои
мысли по поводу прочитанного — проценты с капитала».
Я надеюсь, что прочтение этой книги послужит профилактике
синдрома выгорания и даст моим коллегам новый импульс
к личностному и профессиональному росту.
12


ГЛАВА 1
Влияние
профессиональной
деятельности
на личность
л&
*****


Врачи, работающие в медицинском учреж-
дении, подвержены значительному лично-
стному дистрессу ... им трудно раскрыть-
ся перед кем-нибудь за пределами своей
непосредственной семьи и круга друзей.
Преобладающая особенность врачебной
профессии — отрицать проблемы, связан-
ные с личным здоровьем.
M.B.King etaL, 1992
В настоящее время наука все чаще обращается к проблеме
влияния профессиональной деятельности на личность специа-
листа с целью более детального изучения разнообразных аспек-
тов личностной деформации. Особенно это касается лиц ком-
муникативных профессий, то есть профессий системы
«человек—человек»: всех категорий руководителей, медицинс-
ких работников, педагогов, менеджеров, консультирующих пси-
хологов, учителей, воспитателей детских домов, представителей
различных профессий сферы сервиса, полицейских и др. Лица,
работающие в сфере охраны психического здоровья (психиат-
ры, психотерапевты, медицинские психологи, логопеды, педагоги-
дефектологи, социальные работники, средний и младший меди-
цинский персонал), в наибольшей степени подвержены
профессиональному выгоранию, так как их профессиональная
деятельность связана не только с большим количеством кон-
тактов с людьми, но и с особенностями этих контактов и отно-
шений. Полнее всего сформулировали характер этих отноше-
ний З.Фрейд и его ученики, которые описали неизбежно
возникающие при общении врача и других медицинских работ-
ников с пациентами такие феномены, как «перенос», «контрпе-
ренос», «сопротивление», «негативная психотерапевтическая ре-
акция», «отреагирование» (S.Freud, 1912-1915). Значение этих
отношений стало основополагающим при создании динамиче-
15


Глава 1
ской психиатрии. Достижение продуктивного терапевтическо-
го альянса невозможно без учета этих феноменов, в основе
которых лежат мировоззренческие и личностные характерис-
тики не только пациента, но и врача.
Однако в некоторых случаях эти взаимоотношения могут
вызвать и «профессиональную деформацию». И.Харди (1974),
изучая взаимодействие триады «врач-сестра-больной», описал
специфические состояния, характерные для медицинских работ-
ников, которые он назвал «отравление людьми». Они проявля-
ются эмоциональным напряжением, раздражительностью и
вспыльчивостью Он отмечал, что у медицинского персонала
возможна защитная форма поведения в виде холодности и рав-
нодушия к пациентам. В некоторых случаях у врачей, любящих
свою профессию, наблюдается феномен ухода от жизненных
трудностей и проблем в работу.
На эмоциональную вовлеченность врача при работе с боль-
ными указывал и П.В.Симонов (1981), описав феномен эмоци-
онального резонанса или «заразительности эмоций» (П.В.Симо-
нов, 1981; В.Д.Менделевич, 1997). И.Р.Семин (1995), изучая
последствия длительного общения с психически больными, выя-
вил у работающих с ними медицинских работников резкое сни-
жение толерантности к душевнобольным
Польский психиатр и философ А.Кемпински (1975) так опи-
сал взаимоотношения врача и пациента:
«Отношение психиатра к больному можно определить
как амбивалентное. Больной его привлекает,без него он
не может обойтись, отношения с так называемыми нор-
мальными людьми становятся скучными, они возбужда-
ют в нем чувство раздражения; его привлекает динами-
ка мира больных,но больной его отталкивает. Тогда он
чувствует себя потерянным в мире больших чувств, тра-
гедий, тайн и бессильным в своих усилиях; чувствует, что
его эмоции притупляются... Он убегает от больного в
безопасное место, в вихрь организационных работ, тео-
рий, научных биохимических исследований, физиологичес-
ких опытов, статистических разработок, где контакт с
больным сведен до минимума. Перед тайной, какой явля-
ется человек, его охраняют диагностические этикетки,
готовые схемы истории жизни... профессиональный язык,
с его таинственными греческими и латинскими словами,
а в последнее время и английскими, которые создают
научную атмосферу».
16


Влияние профессиональной деятельности на личность
1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
И ЕГО ПРИЗНАКИ
В 1974 году американский психиатр H.J.Freundenberger для
описания психологического состояния у волонтеров служб пси-
хического здоровья, проявляющегося в виде истощения, разоча-
рования и отказа от работы, впервые применил термин «синд-
ром сгорания сотрудников» («staff burn-out syndrome»). Такой
синдром он определил как «поражение, истощение или износ,
происходящий в человеке вследствие резко завышенных тре-
бований к собственным ресурсам и силам». Эта концепция
вызвала большой интерес, обусловленный чрезвычайной акту-
альностью проблемы для специалистов помогающих и комму-
никативных профессий.
Данный феномен изучается почти тридцать лет, опубликова-
но много трудов на эту тему, но единого определения синдрома
выгорания до сих пор не существует. S.T.Meier (1983) опреде-
лял его как «состояние, в котором человек не имеет ожиданий
вознаграждения от выполняемой работы, но напротив — ожи-
дает наказания, что происходит в результате недостатка моти-
вации, контролируемых результатов или недостаточной компе-
тенции». Некоторые авторы не расценивают «выгорание» как
новый клинический феномен, а считают его во многом совпада-
ющим с так называемым «вторичным травматическим стрес-
сом» (Secondary Traumatic Stress — STS). Общими симптома-
ми для этих состояний являются следующие:
> и то и другое состояние имеют тенденцию к накапливанию;
> оба состояния проявляются одинаковыми симптомами: бес-
сонницей, депрессией и нарушением коммуникации с семь-
ей и значимыми людьми.
Однако сторонники выделения синдрома выгорания в от-
дельный диагностический таксон находят ряд отличий в гене-
зе этих расстройств. Различия между ними лежат главным
образом в причинах возникновения таких состояний: в то время
как STS чаще всего возникает как вторичная реакция на эмпа-
тическое сопереживание клиентам с травматическими или
проблемными ситуациями, синдром выгорания может возникать
при работе с любыми клиентами (L. Morrow, 1981, M.King, 1993;
T.M.O'Halloran, J.M.Linton, 2000).
С. Maslach (1982) определяет «синдром сгорания» как «син-
дром истощения и цинизма», который включает в себя следую-
3—429
17


Глава 1
щие параметры: «скука», «эмоциональное истощение», «деперсо-
нализация» (в данном случае имеются в виду утрата индиви-
дуальности, отстраненность, эмоциональная невовлеченность как
защитная реакция при контакте с пациентом) и «личное дости-
жение».
Maslach С. & Jackson S.E. (1986) выделяют следующие при-
знаки синдрома выгорания.
Изменения в поведении. Врач часто смотрит на часы; уси-
ливается его сопротивление выходу на работу; откладывает встре-
чи с больными; часто опаздывает; утрачивает творческие под-
ходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а
достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег;
присваивает собственность учреждения; увеличивает употреб-
ление меняющих настроение психоактивных веществ (вклю-
чая кофеин и никотин); теряет способность удовлетворять свои
потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; под-
вержен несчастным случаям.
Изменения в чувствах. Утрата чувства юмора или юмор
висельника; постоянное чувство неудачи, вины и самообвине-
ния; часто испытывает гнев, обиду и горечь, повышенная раз-
дражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение, как
будто к нему придираются; чувство обескураженности и равно-
душия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность.
Изменения в мышлении. Все более упорны мысли о том,
чтобы оставить работу; не способен концентрировать внима-
ние; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; уси-
ление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицаю-
щее отношение и негуманное отношение к больным; менталитет
жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным
выживанием.
Изменения в состоянии здоровья. Нарушенный сон; час-
тые, длительно текущие незначительные недуги; повышенная вос-
приимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость —
усталость и истощение в течение целого дня; ускорение нару-
шений психического и соматического здоровья.
J.A.Diez et al. и C.R.Herrera et al. (1996), описывая синдром
выгорания у сотрудников психиатрических учреждений, харак-
теризуют его как эмоциональное истощение, уменьшение или
утрату эмпатии и самодостаточности, а также снижение само-
оценки.
В.В.Бойко рассматривает синдром выгорания как вырабо-
танный личностью механизм психологической защиты в фор-
18


Влияние профессиональной деятельности на личность
ме полного или частичного исключения эмоций в ответ на из-
бранные психотравмирующие воздействия. Он считает, что эмо-
циональное выгорание представляет собой приобретенный сте-
реотип эмоционального, чаще всего профессионального,
поведения.
С точки зрения теории стресса H.Selye, согласно которой
реакция на стресс имеет трехстадийную динамику (стадии тре-
воги, резистентности и истощения), синдром выгорания харак-
терен для третьей стадии — истощения.
С одной стороны, «синдром эмоционального выгорания» —
это определенный тип реагирования на хронический професси-
ональный стресс, который позволяет человеку дозировать и эко-
номно расходовать энергетические ресурсы. Но, с другой, — воз-
никающие соматические, психологические и психопатологические
дисфункции имеют неблагоприятные последствия для здоровья
и профессиональной деятельности специалиста.
Выгорание сопровождается физическим, эмоциональным и
психическим истощением (C.Cherniss, 1980, 1992).
Признаки физического истощения:
> хроническое чувство усталости, слабости, скуки; сниже-
ние энергии;
> частые головные боли, боли в спине, мышечное напряже-
ние, нарушение сна, тошнота;
> подверженность заболеваниям.
Признаки эмоционального истощения:
> чувство подавленности, беспомощности, безнадежности;
> повышенная напряженность и конфликтность в семье;
> увеличение частоты и интенсивности отрицательных эмо-
ций (раздражительность, гнев, нетерпение и т.п.);
> снижение частоты и уровня положительных эмоциональ-
ных состояний (сочувствие, дружелюбие, заботливость, веж-
ливость и т.п.).
Признаки психического истощения:
> неудовлетворение и негативное отношение к себе, работе
и к жизни в целом;
> учащение форм поведения, связанных с избеганием ра-
боты (прогулы, частое пребывание на больничных листах
и т.п.).
Клиническая картина выгорания включает ряд неспецифи-
ческих психопатологических, психосоматических, соматических
3*
19


Глава 1
симптомов и признаков социальной дисфункции. Наиболее
типичными проявлениями являются хроническая усталость, ког-
нитивная дисфункция (нарушения памяти и внимания), наруше-
ния сна и личностные изменения. Возможно развитие тревож-
но-депрессивного расстройства, суицидального и зависимого
поведения Общими соматическими симптомами являются го-
ловная боль, гастроинтестинальные (диарея, синдром раздражен-
ного желудка) и кардиоваскулярные (тахикардия, аритмия, ги-
пертония) нарушения.
До настоящего времени вопрос о нозологической принад-
лежности синдрома выгорания окончательно не решен. Некото-
рые исследователи рассматривают его в рамках «Расстройств
адаптации» (F43.0) или «Неврастении» (F48.0), другие считают
его болезнью современного общества или расценивают как один
из вариантов хронической усталости или переутомления
(J.SFeiton, 1998; C.Maslach, W.B.Schaufeli, M.P.Leiter, 2001;
A.Weber & A.Jaekel-Reinhard, 2000).
Всемирная организация здравоохранения признала, что «син-
дром выгорания» является проблемой, требующей медицинско-
го вмешательства. В МКБ-10 «синдром выгорания» выделен в
отдельный диагностический таксон — Z73 (проблемы, связан-
ные с трудностями управления ,своей жизнью) и шифруется
Z73.0 — «выгорание» (burnout).
Согласно определению ВОЗ (2001), «синдром выгорания
(burnout syndrome) — это физическое, эмоциональное или мо-
тивационное истощение, характеризующееся нарушением про-
дуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной
подверженностью соматическим заболеваниям, а также упот-
реблением алкоголя или других психоактивных средств с це-
лью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к
развитию физиологической зависимости и (во многих случаях)
суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается
как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные
и эмоциональные требования, происходящие от излишней пре-
данности человека своей работе с сопутствующим этому пре-
небрежением семейной жизнью или отдыхом».
В настоящее время синдром выгорания рассматривается как
долговременная стрессовая реакция, которая возникает в резуль-
тате воздействия на человека хронических профессиональных
стрессов средней интенсивности. В связи с этим, мы рассматри-
ваем синдром выгорания как «профессиональное выгорание»,
потенцирующее деформацию личности профессионала.
20


Влияние профессиональной деятельности на личность
1.2. ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
И МОДЕЛЬ ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ
Синдром выгорания представляет собой процесс, развиваю-
щийся во времени, который «начинается с чрезмерного и про-
должительного стресса на работе. Этот процесс вызывает у ра-
ботника чувства напряженности, раздражительности или
утомления. Процесс завершается, когда работники, используя
защитные механизмы, преодолевают рабочий стресс, психологи-
чески отдаляя себя от работы и становясь апатичными, цинич-
ными и негибкими» (C.Cherniss, 1980).
Выделяют четыре этапа формирования синдрома выгорания
(Р.Смирнов, Д.Гоулд, 1998):
1. Деперсонализация (утрата индивидуальности). Этот этап
характеризуется эмоциональной отдаленностью и удаленно-
стью, избеганием контактов с коллегами, отмежеванием от
них.
2. Недооценка личного вклада. На этом этапе человек чувству-
ет, что больше не вносит свой вклад в общее дело, не выпол-
няет своих функциональных обязанностей, не получает удо-
вольствия от работы.
3. Изоляция. Основные признаки этапа — выраженная добро-
вольная изоляция от коллег и невыполнение порученных дел
и обязанностей. Всегда находится оправдание такой страте-
гии поведения, выдвигается ряд «объективных» причин.
4. Эмоциональное и физическое изнеможение. Человек чув-
ствует, что полностью «разрушен» физически и эмоциональ-
но. У него уже нет ни желания, ни сил продолжать работу на
этом месте.
М.Буриш (M.Burisch, 1994) выделяет 6 фаз развития синдро-
ма профессионального выгорания, каждая из которых имеет спе-
цифические психологические, психопатологические, поведенчес-
кие и психосоматические особенности (табл. 1.1).
Быстрота формирования процесса выгорания определяется
многими факторами, среди которых наибольшее значение име-
ют такие, как «ситуация», «личность», «мотивация», «потребнос-
ти» и «ресурсы».
Р.Е.Смит (1993) разработал модель «выгорания» в управ-
ленческой деятельности, в которой показал взаимосвязь груп-
пы факторов и реакций на процесс формирования синдрома
21


Глава 1
Таблица 1.1. Фазы развития синдрома профессионального
выгорания
1. ПРЕДУПРЕЖДАЮЩАЯ ФАЗА
a) Чрезмерное участие
• Чрезмерная активность, чувство незаменимости
• Отказ от потребностей, не связанных с работой,
вытеснение неудач и разочарований
• Ограничение социальных контактов
b) Истощение
• Чувство усталости, бессонница, угроза несчастных
случаев
2. СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СОБСТВЕННОГО УЧАСТИЯ
a) По отношению к сотрудникам, ученикам, пациентам и т.д.
• Потеря положительного восприятия коллег
• Переход от помощи к надзору и контролю
• Приписывание вины за собственные неудачи другим
людям
• Доминирование стереотипов в поведении по отношению
к сотрудникам, ученикам, пациентам — проявление
негуманного подхода к людям
b) По отношению к остальным окружающим
• Отсутствие эмпатии, безразличие, циничные оценки
c) По отношению к профессиональной деятельности
• Нежелание выполнять свои обязанности
• Искусственное продление перерывов в работе,
опоздания, уход с работы раньше времени
• Акцент на материальный аспект при одновременной
неудовлетворенности работой
d) Возрастание требований
• Потеря жизненного идеала, концентрация
на собственных потребностях
• Чувство переживания того, что другие люди используют
тебя, зависть
3. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
а) Депрессия
• Постоянное чувство вины, снижение самооценки
• Безосновательные страхи, лабильность настроений,
апатия
22


Влияние грофессиональной деятельности на личность
Ь) Агрессия
• Защитные установки, обвинение других, игнорирование
своего участия в неудачах
• Отсутствие толерантности и способности к компромиссу
• Подозрительность, конфликты с окружением
4. ФАЗА ДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
a) Сфера интеллекта
• Снижение концентрации внимания, отсутствие
способности к выполнению сложных заданий
• Ригидность мышления, отсутствие воображения
b) Мотивационная сфера
• Отсутствие собственной инициативы,
снижение эффективности деятельности,
выполнение заданий строго по инструкциям
c) Эмоционально-социальная сфера
• Безразличие, избегание неформальных контактов
• Отсутствие участия в жизни других людей
либо чрезмерная привязанность к конкретному лицу
• Избегание тем, связанных с работой
• Самодостаточность, одиночество, отказ от хобби, скука
5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
а) Снижение иммунитета
• Неспособность к релаксации в свободное время
• Бессонница, сексуальные расстройства
• Повышенное давление, тахикардия, головные боли
• Боли в позвоночнике, расстройства пищеварения
• Зависимость от никотина, кофеина, алкоголя
б. РАЗОЧАРОВАНИЕ
• Отрицательная жизненная установка
• Чувство беспомощности и бессмысленности жизни
• Экзистенциальное отчаяние
выгорания. Эта модель может быть использована для лучшего
понимания и объяснения формирования феномена выгорания и
у медицинских работников. Основные компоненты модели и их
взаимосвязь, представленные на рис. 1.1, послужат базисом для
построения профилактических и коррекционных программ для
медиков и, в частности, для лиц, работающих в сфере охраны
психического здоровья.
23


Стресс
Личностные и мотивационные факторы
Ситуация,
потребности
в ресурсах
1ь
W
Когнитивная
оценка
ситуации
^
^
Ь
W
Физиологические
реакции
Способность
справиться и поведение,
связанное
с заданием
Выгорание
Высокие или
«конфликтующие»
потребности:
перегрузка
Низкий уровень
социальной поддержки
Сниженная
автономность
Низкий уровень
поощрений
Снижение потребности
(однообразие)
к
L
Испытываемая перегрузка
Низкая испытываемая
прогностичность
и контроль:
беспомощность
Восприятие
незначительных
достижений.
Девальвация собственной
деятельности
А
ь,
W
<
Напряжение, гнев,
тревожность, депрессия
Бессонница, утомление
Восприимчивость
к заболеваниям
А
Личностные и мотивационные сЬактсюы
Ригидное
неадекватное
поведение
Сниженный
уровень физической
активности
Трудности
в межличностных
взаимоотношениях
Уход
от физической
активности
А
Рис. 1.1. Модель формирования выгорания


Влияние профессиональной деятельности на личность
Рассмотрим основные компоненты модели (Р.Е.Смит,1993;
А.Выдай, Г.Ложкин, 1999) и опишем их применительно к моде-
ли формирования синдрома выгорания у врачей-психиатров.
1. Ситуация
Ситуация, вызывающая рабочий стресс, возникает в случае,
когда потребности ситуации превышают потенциальные возмож-
ности и ресурсы врача. Для молодых врачей и специалистов со
стажем эти ситуации различны. Например, у молодого врача
рабочий стресс чаще всего вызван недостаточным уровнем раз-
вития навыков и умений, необходимых для общения с психичес-
ки больными и назначения им терапии. У врачей с большим
рабочим стажем общение с больными, как правило, не вызывает
трудностей, а назначение терапии доведено до автоматизма, они
уже имеют «свои схемы лечения». На этом этапе профессио-
нальной деятельности стрессовую ситуацию может создать
ролевой конфликт или ролевая неопределенность, однообразие
и рутинизация деятельности, этические конфликты, конфликты
в команде сотрудников, а также организационные недостатки в
работе.
2. Когнитивная оценка
Важным компонентом модели Р Смита является когнитив-
ная оценка, то есть то, как человек оценивает или интерпретиру-
ет ситуацию. Станет ли ситуация стрессовой, останется очеред-
ным рабочим эпизодом или будет способствовать дальнейшему
личностному и профессиональному росту специалиста, зависит
не от ситуации, а от ее восприятия или перцепции. Когнитивная
оценка ситуации во многом определяется личностными особен-
ностями специалиста и степенью выраженности фрустрацион-
ной толерантности.
Например, один врач воспринимает и объясняет свои неудов-
летворительные результаты лечения психически больных пло-
хой курабельностью процесса и «неперспективным континген-
том пациентов». Он назначает рутинную терапию и начинает
избегать длительных контактов с больными. Дисбаланс между
его потребностями (хорошо лечить пациентов и быть успеш-
ным доктором) и ресурсами (личностными и профессиональны-
ми) приводит к деперсонализации, изоляции (не только от боль-
ных, но и от персонала), девальвации собственной деятельности,
к физическому, эмоциональному и психическому истощению.
4 — 429
25


Глава 1
Другой врач воспринимает неудачи в лечении пациентов
как «вызов» и возможность доказать свой высокий профессио-
нализм. Он читает литературу, советуется с коллегами, внедря-
ет новые методы лечения.
3. Физиологические реакции
Если врач склонен к оценке рабочих ситуаций как «небла-
гоприятных», «угрожающих», «критических», то есть стрессовых,
то со временем такое восприятие становится хроническим, что
влечет за собой не только психологический, но и физиологичес-
кий уровень реагирования. У таких специалистов повышен
уровень тревожности, выражены признаки эмоционального, фи-
зического и психического истощения, нарушен сон, появляются
симптомы депрессии
4. Способность справиться с трудностями и поведе-
ние, обусловленное заданием
Заключительным компонентом модели являются поведен-
ческие последствия «выгорания», включающие снижение уров-
ня физической активности, трудности в межличностных взаи-
моотношениях, ригидное поведение, возможны аддиктивные
формы поведения (зависимость от психоактивных веществ, ал-
коголя, булимия и т.п.). Возможен уход из психиатрии или ме-
дицины. Репертуар поведенческих реакций на профессиональ-
ный стресс во многом определяется личностными особенностями
специалиста, его мотивацией, иерархией ценностей и потребнос-
тей, финансовыми и социальными ресурсами.
1.3. МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Исследования, проведенные в разных регионах мира, позво-
ляют утверждать, что синдром выгорания начинает формиро-
ваться уже у студентов-медиков старших курсов. Эпидемиоло-
гические исследования распространенности синдрома выгорания
не проводились, но по данным G.Henderson (1984) около 40%
врачей имеют те или иные признаки выгорания, которые нега-
тивно влияют на профессиональную деятельность.
Распространенность синдрома выгорания не только корре-
лирует с профессиональными и личностными факторами, но во
26


Влияние профессиональной деятельности на личность
многом обусловлена социально-экономическими и культураль-
ными характеристиками. Поэтому данные, полученные в раз-
ных странах, отличаются по ряду параметров, хотя общие тен-
денции сохраняются. Рассмотрим их на примере наиболее
крупномасштабных мировых исследований этого феномена.
При обследовании 1176 сотрудников различных специаль-
ностей, работающих в одном из крупных медицинских учреж-
дений Великобритании, D.Rees & C.L.Cooper (1992) выявили,
что примерно у 1 из каждых 12 медиков имеют место сомати-
ческие и психические нарушения, соответствующие таковым у
пациентов с невротическими расстройствами, обращающимися
за амбулаторной медицинской помощью. В отличие от сотруд-
ников немедицинского сектора, медицинские работники гораз-
до чаще жаловались на обилие стрессовых ситуаций в работе,
хотя и высказывали меньше жалоб на симптомы психического
неблагополучия. Независимо от профессии наибольшая интен-
сивность выгорания отмечена у лиц, стоящих на нижних ступе-
нях служебной иерархии. Наибольшая выраженность симпто-
мов выгорания зафиксирована у младшего медицинского
персонала и у медицинских сестер.
Медицинские сестры демонстрировали самый высокий уро-
вень стресса, связанного с перегруженностью работой, попытка-
ми удовлетворить многочисленные потребности пациентов и
конфликтами на рабочем месте. Самыми сильными стрессора-
ми для них оказались этические конфликты, связанные с вопро-
сами правильности работы с больными, конфликты в команде
сотрудников, неопределенность распределения ролей, перегру-
женность и организационные недостатки в работе (A.P.Wolfgang,
1988;E.Heim, 1991).
В 1990 году Olkinuora M. et al. провели с помощью опросни-
ка одно из самых крупномасштабных исследований синдрома
выгорания в группе из 2671 финских врачей различных специ-
альностей. Полученные данные позволили им выявить ряд ин-
тересных закономерностей.
1. Выявлены «специалисты с высоким уровнем сгорания» и
«специалисты с низким уровнем сгорания», между которы-
ми имеются полярные отличия.
2. К группе «специалистов с высоким уровнем сгорания» от-
несены лица, работа которых связана с хроническими боль-
ными, неизлечимыми или умирающими пациентами (напр., в
области онкологии, пульмонологии или психиатрии).
4»
27


Глава 1
3. К группе «специалистов с низким уровнем сгорания» отне-
сены лица, чья работа связана с пациентами, заболевание
которых имеет благоприятный прогноз (напр., в акушерстве
и гинекологии, оториноларингологии, офтальмологии).
4. Выявлены тендерные отличия синдрома выгорания:
> Среди мужчин наиболее высокие показатели синдрома
выгорания выявлены у специалистов в области общей и
детской психиатрии, общей медицинской практики и про-
фессиональной патологии, внутренних болезней, онколо-
гии, пульмонологии, дерматологии и венерологии.
> Среди женщин наиболее высокие показатели синдрома
выгорания выявлены у специалистов в области общей
медицинской практики и профессиональной патологии,
радиологии, внутренних болезней, неврологии, пульмоно-
логии, дерматологии и венерологии.
> Неспециалисты (младший медицинский персонал) обо-
его пола отличались более высокими показателями сго-
рания, чем специалисты.
5. Самые высокие показатели этого синдрома как у мужчин,
так и у женщин наблюдались у сотрудников государствен-
ных медицинских учреждений, а самые низкие — у лиц, рабо-
тающих в частных учреждениях, университетах, научно-ис-
следовательских институтах, общественных службах и
организациях.
Гораздо меньше работ посвящено изучению влияния про-
фессиональной деятельности на состояние руководителей.
В 1996-2001 годах в Украине выполнялась работа, посвящен-
ная изучению психологических основ успешной управленчес-
кой деятельности руководителей медицинских учреждений
(В.М. Лехан, Г.С. Канюка, 2000; Г.С. Канюка, 2002).
Изучив психологические характеристики 599 руководите-
лей учреждений здравоохранения разных должностных рангов,
авторы выявили ряд сфер психической деятельности, находя-
щихся под наибольшей нагрузкой должностных требований.
У главных врачей высокий уровень нагрузок приходится на ком-
муникативную, интеллектуальную и эмоционально-волевую
сферы; у заместителей главных врачей — умеренный уровень
нагрузок приходится на интеллектуальную и эмоционально-во-
левую сферы; у заведующих отделениями наибольшая нагрузка
приходится на эмоционально-волевую и интеллектуальную сфе-
ры психической деятельности.
28


Влияние профессиональной деятельности на личность
Установлено также, что под влиянием управленческой и
профессиональной (врачебной) деятельности у руководителей
формируются личностные изменения двух типов:
> Первый тип личностных изменений способствует успешной
управленческой деятельности, основными психологическими
факторами которой являются: «управленческое мастерство»,
«лидерство», «интеллект», «ориентация на производственный
успех» и «установка на социальное одобрение». Наиболее
эффективными руководителями являются доктора с гипер-
тимным и демонстративным типом акцентуации характера,
с адекватной или завышенной деловой самооценкой и с ин-
тернальным локусом контроля.
> Второй тип личностных изменений препятствует успешной
управленческой деятельности. В эту группу вошли доктора
с акцентуациями возбудимого и циклотимического типа с
экстернальным локусом контроля.
1.3.1. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ
И ДРУГИХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Одним из признаков синдрома выгорания является зависи-
мость от алкоголя и других психоактивных веществ.
По данным R. Murray (1977), поступление в стационар врачей
на лечение по поводу хронического алкоголизма в 3 раза пре-
вышает таковое в остальной части высшего класса общества,
к категории которой принадлежат врачи на Западе. K.Rawnsley
(1984) также отмечает подверженность врачей алкоголизации
и связывает это с условиями работы и постоянными эмоцио-
нально-стрессовыми состояниями.
Результаты исследования медицинских работников США
опровергли распространенное мнение общественности о час-
том злоупотреблении наркогенными веществами среди работ-
ников здравоохранения. Было выявлено, что распространенность
зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ сре-
ди населения и врачей практически равна и составляет от 8 до
12%. Хотя в этих же исследованиях было подтверждено, что у
врачей ряда узких специальностей (анестезиологи) риск разви-
тия химической зависимости выше, чем в общей популяции
врачей (Д. Брук, Т. Льето, К.Б. Мак-Хью и др., 2000). Г.А.Обу-
хов и Л.А.Костейко (1996), исследуя популяцию белорусских
врачей, страдающих алкоголизмом, не выявили связи между вра-
29


Глава 1
чебной специальностью и склонностью к алкоголизации. Рос-
сийские исследователи В.М.Гуртовенко, Е.А.Кошкина и
Л.П Столпник (1995), проведя анонимное анкетирование вра-
чей-наркологов г. Москвы и Московской области, пришли к
выводу: среди врачей отсутствует четкая установка на трез-
вость и адекватная оценка «риска» заболевания для самих себя
Большинство врачей-наркологов (79% в городе и 83,9% в
области) допускают употребление алкоголя (с частотой до 2-4
раз в месяц в дозах до 400,0 мл).
Исследователи США определили, что выбор наркогенного ве-
щества и способ его введения очень часто обусловлен характе-
ром медицинской деятельности и специфическими знаниями в
области фармакологии психоактивных веществ, а также доступ-
ностью определенных препаратов и веществ. Алкоголем чаще
всего злоупотребляют практикующие врачи, стоматологи, фар-
мацевты, медицинские сестры. Причем медсестры, как правило,
злоупотребляют каким-то одним веществом, а врачи и фарма-
цевты — несколькими их видами (Д.Брук, Т.Льето, К.Б.Мак-
Хыо и др., 2000; Р H.Hughes et al., 1992).
Анализ собственных наблюдений и данных литературы по-
зволил выделить следующие мотивы обращения медицинских
работников к наркогенным веществам
1 С целью снятия эмоционального напряжения и для купиро-
вания (чаще всего неосознанного) синдрома выгорания
В состоянии опьянения осуществляется «бегство от действи-
тельности». Мужчины чаще используют для этих целей ал-
коголь, женщины — транквилизаторы.
2. С целью самолечения. Этот мотив чаще всего встречается у
врачей старше 40 лет, которые самостоятельно пытаются
справиться с депрессией, соматическими заболеваниями и
психологическим напряжением. По данным Бостонского
университета, до 36% врачей занимались самолечением, ис-
пользуя чаще всего лекарственные средства, отпускаемые по
рецептам (опиаты и снотворно-седативные препараты). Са-
молечение с применением психоактивных веществ чаще
всего приводит к развитию зависимого поведения у меди-
цинских работников.
3. С целью поиска новых ощущений и знаний, а также для раз-
влечения. Эти мотивы встречаются чаще среди студентов
медицинских учебных заведений и молодых врачей в возра-
сте до 30 лет. По данным американских исследователей, сту-
30


Влияние профессиональной деятельности на личность
денты медицинских учебных заведений с целью развлече-
ния чаще всего употребляют алкоголь (87,5%). Реже было
отмечено употребление марихуаны (10%), сигарет (10%) и
кокаина (2,8%).
4. Наркогенные вещества применяются для повышения рабо-
тоспособности и для борьбы с усталостью. Чаще всего для
этой цели используются кофеин и амфетамины.
1.3.1.1. Влияние зависимости от алкоголя
на результаты и качество труда
Уже на первой стадии зависимости, когда доминирует психо-
логическая зависимость от алкоголя, отмечаются поведенческие
особенности, негативно влияющие на производительность труда
и трудовую дисциплину сотрудника. Как правило, на этом эта-
пе только члены семьи и близкие отмечают признаки алкого-
лизации, хотя к концу первой стадии алкоголизма резуль-
тативность и качество работы уже теряют 25% исходной
производительности труда.
На второй стадии алкоголизма, когда симптомы физической
зависимости доминируют в клинической картине заболевания,
личностная и профессиональная деградация становятся очевид-
ными не только для близких, но и для коллег Исполнение дол-
жностных обязанностей (особенно у представителей хирурги-
ческих специальностей) значительно ухудшается, нарушаются
морально-этические стандарты взаимоотношений с пациента-
ми, утрачивается возможность карьерного роста, появляются
серьезные проблемы в семье и с руководством. Производи-
тельность труда к концу второй стадии снижается и составляет
уже лишь 25% исходного уровня результативности и качества
выполняемой работы. К сожалению, анозогнозия и невротичес-
кие механизмы психологической защиты (вытеснение, рацио-
нализация и др.), ярко выраженные у медицинских работников
с зависимыми формами поведения, препятствуют осознанию
болезни и ее драматических последствий, в связи с чем медики
очень редко обращаются за помощью к наркологу. Если врач
сам не осознает свою проблему и не согласится принять по-
мощь, предлагаемую родственниками и коллегами, ему грозит
не только крах карьеры и проблемы с законом, но и госпитали-
зация или преждевременная смерть.
Характер влияния алкоголизации на поведение, производитель-
ность труда, карьеру и семейную жизнь представлен на рис. 1.2.
31


Глава 1
ПОВЕДЕНИЕ
НАЧАЛЬНАЯ
СТАДИЯ
* пьет чтобы
сбросить
напряжение.
• устойчивость
к воздействию
алкоголя
возрастает.
* провалы в памяти
(«отключения»).
* не сознается в
своем пристрастии
к алкоголю
СРЕДНЯЯ СТАДИЯ
• пьет тайком.
• чувство вины
из-за собственной
несдержанности,
• тремор в
перерывах между
выпивками.
* потеря интереса
к происходящему
вокруг
ПОЗДНИЙ ЭТАП
СРЕДНЕЙ СТАДИИ
• избегает
обсуждения
проблем.
• не может
контролировать
себя.
• теряет аппетит.
• предпочитает пить
в одиночестве
ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ
• убежден.
что любая
активность
мешает пить
КРИЗИСНЫЕ ЭТАПЫ ДЕГРАДАЦИИ
90%
,7Ь%
50%
?ь%
-"--«. .^
-ч.
Г\
N.
N
' \
ЗАМСЧАНИК ,
СО ОТОРОЧЬ.'
і:яьфа
СхЛ&і&МЬі'іі
ПРОЬПРМ'п! "
\
ч
УТРАТА
ПРОДВИЖЕНИЕ -f^
ПО СЛУЖБЕ О
I "$>
ОЦЕНКИ 1
^СУПЕРВИЗОРА|
ч
\
\
\
\
\
Ф[ Ч
ОИНАНССЧ5ЫР 0> Х
проблемы. ^ *
* L НАЛОЖЕНИЕ \
АРЕСТА \
НЛ ЯЛРППАГт ~J ,
1 ^ *
1
Pr-rjV-'nrr^^EHv'l.
O'diEOA
и ипичный 1
ПГЧіГ.ПГгМЬ!
С ЗАКОНОМ
ф \
о \
— о .—
ш *
3 \
кг х
X *
о 1
ДИСЦИПЛИНАРНОЕ Sl і
ВЗЫСКАНИЕ J
серьезные
семейные
ПРОЬПЕМЫ.
ї'ЛЗРОЯ
S» і
ф ,
13 J
ш '
ш 1
СЕРЬЕЗНЫЕ ^ !
~ ФИНАНСОВЫЕ П"ОЬПЕУЫ S '
а» •
ПОСЛЕДНЕЕ *
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ I
CO СТОРОНЫ ШЕФА 1
,
1 1
УВОЛЬНЕНИЕ 1
ОБЛАСТЬ
НАИБОЛЬШЕЙ
СКРЫТНОСТИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
ОЧЕВИДНЫЕ ПРИЗНАКИ
ТРУДОВАЯ ДИСЦИПЛИНА
поздний приход, (после ланча).
ранний уход с работы, отсутствие
на рабочем месте
ПОВЕДЕНИЕ
жалобы со стороны коллег.
неадекватная реакция на
реальную или воображаемую
критику, жалобы на плохое
самочувствие, ложь
ИСПОЛНЕНИЕ ДОЛЖНОСТНЫХ
ОБЯЗАННОСТЕЙ
не замечает опасности.
ошибается потому что не может
сосредоточиться или потому что
принимает неверные решения,
снижение эффективности
ТРУДОВАЯ ДИСЦИПЛИНА
частое отсутствие из-за плохого
самочувствия или по
неуважительным причинам
ПОВЕДЕНИЕ
отвечает невпопад, начинает
избегать общения, занимает
деньги у коллег, преувеличивает
свои достижения на работе, чаще
других попадает в больницы.
часто травмируется на работе и
вне ее возмущается без видимых
причин
ИСПОЛНЕНИЕ ДОЛЖНОСТНЫХ
ОБЯЗАННОСТЕЙ
общая деградация, неритмичное
выполнение заданий
невозможность сконцентрировать
внимание
ТРУДОВАЯ ДИСЦИПЛИНА
часто отсутствует, иногда по
нескольку дней, не возвращается
на рабочее место после ланча
ПОВЕДЕНИЕ
претенциозен, агрессивен или
воинственен семейные проблемы
мешают работе, утрата этических
норм очевидна, финансовые
проблемы вследствие наложения
ареста на зарплату, учащающаяся
госпитализация, отказ от обсужде-
ния проблем, проблемы с законом
ИСПОЛНЕНИЕ ДОЛЖНОСТНЫХ
ОБЯЗАННОСТЕЙ
значительно хуже, чем можно
было бы ожидать
ТРУДОВАЯ ДИСЦИПЛИНА
продолжительные
непредсказуемые прогулы
ПОВЕДЕНИЕ
пьет на работе, абсолютно
неадекватен, госпитализации,
следующие одна за другой.
очевидные признаки физической
деградации, обострение
финансовых проблем, серьезные
семейные проблемы и/или развоя
ИСПОЛНЕНИЕ ДОЛЖНОСТНЫХ
ОБЯЗАННОСТЕЙ
неровное и в большинстве
случаев ненадлежащее
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАВИСИМОСТИ. ГОДЫ
Рис. 1.2. Деградация поведения и производительность
труда алкоголика как функция времени
(A. Carding, 1967).
32


Влияние профессиональной деятельности на личность
Особенно драматична ситуация в коллективах, где руково-
дитель — алкоголик. Анализируя эту проблему, Д.Шульц и
С.Шульц (2003) пришли к выводу, что такие руководители дей-
ствуют более умело, чем рядовые сотрудники, и скрывают свои
проблемы в течение более длительного периода времени.
В этом им помогают заместители, которые с готовностью по-
крывают своего руководителя в случае его «нездоровья». Одна-
ко руководителя-алкоголика очень трудно уволить, несмотря на
то, что его деятельность деструктивна для коллектива. Зависи-
мый от алкоголя руководитель потенцирует алкоголизм в кол-
лективе, начинающем функционировать по законам аддиктив-
ной системы. Кроме того, пьющие руководители совершают
ошибки, что дорого обходится коллективу и пациентам. Доказа-
но: деловые переговоры, которые проводятся нетрезвым руково-
дителем, непродуктивны, так как он когнитивно неполноценен и
неверно трактует или игнорирует ключевые аспекты обсужда-
емой проблемы, акцентирует внимание на второстепенной ин-
формации, его суждения ошибочны и недальновидны. Пьющий
руководитель более агрессивен, подозрителен, склонен к неэтич-
ным формам поведения (Schweitzer & Kerr, 2000).
1.3.2. ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
Специфическая «ролевая нагрузка» у врачей-женщин, вызы-
вающая конфликт между профессиональными и домашними
обязанностями, характерна для всех стран. Исследователи Швей-
царии изучили влияние «ролевой нагрузки» на женщин-врачей
и пришли к заключению, что она связана с риском для здоровья
и на 10 лет (!) снижает ожидаемую продолжительность жизни
по сравнению со средними показателями в популяции жен-
щин. В Великобритании изучали соотношение между условия-
ми работы и состоянием психического здоровья у 1505 жен-
щин, работающих в больницах (медицинские сестры и младший
медицинский персонал). Риск возникновения психических на-
рушений и ухудшения общего состояния здоровья в наиболь-
шей степени повышался при высоком уровне стресса на работе,
психологической нагрузке и напряжении, связанном с графи-
ком работы (M.Estryn-Behar et al., 1990; E.Heim, 1991).
Среди женщин-врачей зависимость от психоактивных веществ
распространена меньше, чем среди их коллег-мужчин. В США
среди врачей, которые лечились от химической зависимости, жен-
щин от 3 до 6% (Д.Брук, Т.Льето, К.Б.Мак-Хью и др., 2000).
5 — 429
33


Глава 1
1.3.3. ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОФЕССИЯХ
Применение в медицине новых реабилитационных техноло-
гий с использованием полипрофессиональных бригадных форм
работы предполагает совместную работу сотрудников психи-
атрических служб со специалистами из других областей меди-
цины. Поэтому знание особенностей формирования синдрома
выгорания и путей его профилактики у представителей различ-
ных медицинских профессий необходимо для оптимизации со-
вместной работы с коллегами, так как ничто не является для
человека такой сильной нагрузкой и таким сильным испытани-
ем, как другой человек.
1.3.3.1. Персонал служб терапевтического профиля
Проведенные отечественными учеными исследования, в ко-
торых анализировались показатели, характеризующие условия
и содержание труда, психофизиологическое состояние врачей в
процессе их работы и данные изучения их заболеваемости, по-
зволили разделить медицинские специальности на три катего-
рии тяжести.
Врачи терапевтического профиля, работающие как в стаци-
онаре, так и в поликлинической службе, были отнесены к груп-
пе медицинских профессий со средним индексом категории тя-
жести
Работа персонала служб терапевтического профиля сопря-
жена с высокой вероятностью заражения заболеваниями, пере-
дающимися преимущественно воздушно-капельным путем (ОРЗ,
грипп, ангина и т.п). Кроме того, свыше 52% сотрудников этих
служб имеют хронические заболевания. Так, в структуре хро-
нических заболеваний участковых терапевтов первое ранговое
место занимают болезни органов пищеварения (преобладают
хронический холецистит и гастрит), второе — болезни системы
кровообращения, третье — болезни нервной системы и орга-
нов чувств (В.К.Овчаров, 1985).
Следует отметить, что среди медицинского персонала рас-
пространен феномен «самодиагностики и самолечения», а так-
же нежелание брать больничный лист. Так, по данным В.С.Ва-
сюкова и соавт. (1985), в случае острого заболевания (ОРЗ, ангина,
грипп) больничный лист оформляли только 56,1% участковых
терапевтов.
34


Влияние профессиональной деятельности на личность
Уровень заболеваемости коррелирует с возрастом и полом,
стажем и характером работы, уровнем рабочего стресса и соци-
ально-экономическим положением медицинских работников.
H.R.Winefield, T.J.Anstey (1991) исследовали 966 врачей об-
щей практики из Южной Австралии. Они заполняли опросник,
в котором предоставляли информацию по четырем показате-
лям профессионального стресса: эмоциональное истощение,
деперсонализация, оценка достижений и степень неудовлетво-
ренности работой. Было выявлено, что приблизительно треть
врачей отмечает у себя высокий уровень профессионального
стресса, который коррелировал с возрастом, полом и отношени-
ем к работе.
Т.Л.Ряполова (2002) изучала распространенность синдрома
выгорания среди докторов одной из общесоматических боль-
ниц Украины. В результате исследования у 42 врачей уровня
эмоционального выгорания по В.В. Бойко сформированная фаза
напряжения была диагностирована у 23,7%, сформированная фаза
резистенции — у 32,5%, сформированная фаза истощения —
у 38,7% респондентов. Выявлена средняя корреляция уровня
эмоционального выгорания с показателями депрессии и каче-
ства жизни врачей.
Основным источником стресса на рабочем месте врачи об-
щей практики из Швейцарии назвали чрезмерную нагрузку и
недостаток времени в сочетании с ответственностью при при-
нятии решений, этические конфликты, конфликты в команде
сотрудников, а также организационные недостатки в работе
(E.Heim, 1991). В США ретроспективно было обследовано 1352
работника здравоохранения, которые нуждались в лечении от
химической зависимости. В этой группе исследуемых самый
высокий уровень злоупотребления наркогенными веществами
был выявлен у практикующих врачей (Д.Брук, Т.Льето, К.Б.Мак-
Хьюидр., 2000).
При изучении специфики синдрома выгорания у 1840 вра-
чей США, специализирующихся в области инфекционных
болезней, высокая степень эмоционального истощения была
выявлена у 43% обследуемых, а значительный уровень депер-
сонализации — у 40,3%. Однако, несмотря на это, 91,8% вра-
чей отметили у себя высокий уровень достижений в работе.
Интересно, что, в отличие от других исследований, наиболее
высокая частота синдрома выгорания выявлена у врачей част-
ной практики (55%), затем у врачей государственных учреж-
дений (39%), за которыми следовали специалисты, работаю-
5*
35


Глава 1
щие в академических учреждениях (37%) (G.J.Deckard,
L.L.Hicks, B.H.Hammory, 1992).
1.3.3.2. Персонал служб хирургического профиля
и анестезиологи-реаниматологи
Труд специалистов, работающих в подразделениях хирурги-
ческого профиля, сопряжен с постоянным психоэмоциональным
напряжением, ночными дежурствами, требующими значитель-
ных энергетических затрат и эмоционального напряжения и
вредным воздействием анестетиков.
Врачи стационаров хирургического профиля и анестезиоло-
ги-реаниматологи отнесены отечественными специалистами по
гигиене труда в группу с самым высоким индексом категории
тяжести работы, а врачи-хирурги поликлиник — в группу с
низким индексом категории тяжести труда.
В литературе имеются сведения о высокой заболеваемости
врачей хирургического профиля сердечно-сосудистой патологи-
ей (20-23% в общей структуре заболеваемости хирургов), ге-
патитом и неврастенией. У женщин — врачей хирургического
профиля часты гинекологические заболевания, патология бере-
менности и родов (В.К.Овчаров, 1985) Заболеваемость меди-
цинского персонала коррелирует с возрастом и полом, стажем
и характером работы, уровнем рабочего стресса и социально-
экономическим положением.
T.W.Whitley et al. (1989, 1991) изучали уровни стресса, свя-
занного с работой, у врачей из США, Великобритании и Авст-
ралии, проходивших обучение в области оказания неотлож-
ной помощи. В их исследовании убедительно доказано, что
уровни рабочего стресса и депрессии коррелируют со страной
и местом работы, с полом и семейным положением. Причем у
врачей из Великобритании более высок уровень стресса, связан-
ного с работой, чем у врачей США. Но врачи США продемон-
стрировали более высокий уровень депрессии, чем респонден-
ты из Австралии и Великобритании. Во всех странах уровень
рабочего стресса и депрессии оказался выше у женщин (осо-
бенно незамужних), у мужчин уровень рабочего стресса был
ниже (особенно у женатых).
Анализ данных эпидемиологических исследований, проведен-
ных в США, выявил, что у врачей-анестезиологов риск разви-
тия химической зависимости выше, чем в общей популяции
врачей. Обследование медицинского персонала колледжа Вис-
36


Влияние профессиональной деятельности на личность
консина определило: 15,8% анестезиологов-резидентов злоупот-
ребляли лекарственными препаратами, обладающими наркоти-
ческими свойствами. Исследователи объяснили этот факт дос-
тупностью данной группы препаратов и недостаточным
контролем за их использованием в экстремальных ситуациях.
Кроме того, они высказали предположение, что иногда студенты,
зависимые от психоактивных веществ, выбирают свою будущую
специальность, исходя из соображений доступности таких ве-
ществ (Д.Брук, Т.Льето, К.Б.Мак-Хью и др., 2000; W.E.McAuliffe
et al., 1984, 1986; P.H.Hughes et al., 1991).
Работа анестезиологов связана с длительным пребывани-
ем в операционном зале и воздействием ингаляционных ане-
стетиков. Украинские ученые считают, что врачи-анестезиоло-
ги могут служить моделью многократно анестезируемого
организма, выполняющего свои профессиональные обязаннос-
ти в ситуации острого стресса с последующим формировани-
ем посттравматического стрессового расстройства. К факто-
рам, потенцирующим развитие стрессовых расстройств, относят
внезапность и новизну многих клинических случаев, высокий
темп действий, дефицит времени для принятия решений, смену
биологического цикла сон-бодрствование. Особенно патоген-
ны эти ситуации для молодых специалистов, у которых они
носят характер острого профессионального стресса, что со вре-
менем хронифицируется. По мере увеличения стажа работы
по специальности хронический стресс повышает острый стрес-
согенный эффект ситуационных реакций и истощает адаптаци-
онно-защитные механизмы организма (Л.В.Усенко и соавт 1985,
1999, 1998, 2000; Л.А.Мальцева и соавт., 1985, 2001, 2002).
Саланжий А.Н. (2003) изучил механизмы формирования
стресса у врачей-анестезиологов соответственно стажу рабо-
ты по специальности. Объектом его исследования были сту-
денты-медики VI курса Днепропетровской медицинской акаде-
мии, врачи-интерны-анестезиологи первого года обучения и
врачи-анестезиологи г. Днепропетровска с разным стажем ра-
боты, а также врачи-хирурги со стажем работы по специально-
сти 20 и более лет. В каждой из этих групп анализировалось
функциональное состояние симпато-адреналовой, гистаминре-
активной, энтерохромаффинной систем, психологического, пси-
хофизиологического, психосоциальных уровней личности. Про-
веденное комплексное исследование позволило автору выделить
четыре периода профессионального развития врача-анесте-
зиолога.
37


Глава 1
Первый период — вхождение в специальность (стаж
работы до 5 лет) характеризуется активацией симпато-адрена-
ловой, серотонинэргическои систем, снижением резервных
возможностей гистаминреактивной системы. Для этого перио-
да характерна высокая степень отклонения от аутогенной нор-
мы, убежденность в идентичности «Я» декларируемым идеалам,
отрицанием ситуативной тревожности.
Второй период — стойкая адаптация с элементами
нерациональности в ответах на сложные профессиональ-
ные воздействия (стаж работы от 5 до 9 лет) характеризуется
тенденцией к уменьшению резервных возможностей симпато-
адреналовой системы и выраженной активацией гистаминреак-
тивной системы. Психологически этот период характеризуется
высокой профессиональной активностью, направленной на дос-
тижение психологического равновесия, трудностями в выборе
ориентации на правила, снижением порога толерантности к стрес-
су, усилением желания доминировать, что сопровождается не-
удовлетворенностью в основных сферах жизнедеятельности.
Для третьего периода — дезадаптации (стаж работы
от 10 до 19 лет) — характерно прогрессировать неблагопри-
ятных эффектов реализации стресса на нейромедиаторном уров-
не. Кроме того, регистрируется высокий процент лиц со слабым
типом нервной системы и низкой устойчивостью к стрессам
Усиливается ситуативная тревога и формируются следующие
типы преодолевающего поведения: отрицание, инерция, аффек-
тивные реакции.
Четвертый период — реадаптация (стаж работы 20
и более лет) имел три варианта течения. В 66% случаев ре-
гистрировался вариант, характеризующийся прогрессирующим ис-
тощением функциональных возможностей симпато-адреналовой
системы на фоне манифестирующего влияния гистаминреактив-
ной системы. У этих врачей доминировал слабый тип нервной
деятельности, отмечался низкий уровень работоспособности, вы-
раженное отклонение от зоны психологического комфорта, уст-
ранение тревоги за счет ее соматизации. Формировались демон-
стративные или агрессивные стратегии преодолевающего
поведения, отмечалось несоответствие собственному уровню при-
тязаний и профессиональная уступчивость.
Другие варианты характеризовались поступательным сгла-
живанием механизмов регуляции адаптационных процессов и
менее выраженными биохимическими и психологическими из-
менениями личности.
38


Влияние профессиональной деятельности на личность
В проведенном исследовании убедительно доказано, что дли-
тельный стаж работы врачей таких экстремальных специаль-
ностей, как анестезиология и хирургия, приводит к дезориента-
ции функционирования ведущих регуляторных систем организма
и профессиональным деформациям.
1.3.3.3. Стоматологи
Профессиональный труд врача-стоматолога отличается боль-
шой эмоциональной, психической и физической нагрузкой. Сто-
матологи поликлиники отнесены отечественными специалис-
тами по гигиене труда к группе со средним индексом категории
тяжести работы. У специалистов этого профиля высокие пока-
затели заболеваемости органов дыхания и заболеваний нервной
системы. При изучении динамики артериального давления (АД)
и числа сердечных сокращений (ЧСС) до и после работы у
врачей-стоматологов Крыма были получены интересные дан-
ные (Л.Х.Дурягина, 2002).
У докторов в возрасте от 25 до 45 лет достоверных из-
менений цифр АД и ЧСС до и после работы не выявлено, что,
по-видимому, объясняется высоким уровнем компенсаторных
механизмов. У специалистов в возрасте от 45 до 55 лет к
концу рабочего дня АД повышалось на 17-20 единиц, а ЧСС
практически не изменялось. У врачей в возрасте свыше
55 лет к концу рабочего дня регистрировалось повышение АД
на 5-8 единиц и ЧСС — на 8-10 единиц. Кроме того, практичес-
ки у всех врачей этой группы имелись заболевания нервной
системы: радикулит, остеохондроз, невротические расстройства.
При исследовании видов эмпатии и синдрома выгорания у
150 врачей-стоматологов г. Москвы Л.И. Ларенцова (2002)
диагностировала у 12% из них сформировавшуюся первую фазу
выгорания и высокий уровень эмпатии, у 42% — вторую фазу
выгорания и средний уровень эмпатии и у 14% — третью фазу
выгорания и низкий уровень эмпатии. С нарастанием выражен-
ности синдрома выгорания у врачей чаще встречались невроти-
ческие и связанные со стрессом расстройства и расстройства
настроения.
1.3.3.4. Сотрудники психиатрических служб
Специфика труда медицинского персонала психиатрических
служб имеет ряд особенностей. Прежде всего, работа с психи-
39


Глава 1
чески больными сопряжена с большой эмоциональной и психи-
ческой нагрузкой. Кроме того, курация пациентов с агрессив-
ными тенденциями, с психомоторным возбуждением, с импуль-
сивными действиями, с бредовыми и галлюцинаторными
феноменами сопряжена с высокой вероятностью травматизма
при выполнении профессиональных обязанностей. Помимо это-
го, некоторые лекарственные препараты, широко применяемые
в психиатрической практике, потенцируют развитие дермати-
тов и лекарственных гепатитов. Например, у персонала психи-
атрических стационаров нередко диагностируются контактные
дерматиты от аминазина и аминазиноподобных веществ.
Специалисты по гигиене труда, проанализировав показате-
ли, характеризующие условия и характер труда, психофизиоло-
гическое состояние врачей в процессе их работы и данные
изучения их заболеваемости, пришли к выводу, что психиатры
стационаров относятся к группе медицинских профессий с са-
мым высоким индексом категории тяжести работы, а психиат-
ры диспансеров — к группе со средним индексом категории
тяжести работы (В.К Овчаров, 1985).
1.3.3.4.1. Психиатры и наркологи
Вопрос о «профессиональном риске» был поднят еще Ю.Кан-
набихом (1994), который высказывал предположение о воз-
можности «индуцированного помешательства» у сотрудников
психиатрических больниц. Впоследствии эта гипотеза не под-
твердилась. В XX веке исследователи неоднократно возвра-
щались к вопросу о профессиональной вредности при работе с
психически больными Собственно говоря, сам термин «синд-
ром выгорания» был предложен американским психиатром
H.J.Freundenberger для описания психического состояния, про-
являющегося в виде истощения, разочарования и отказа от
работы у лиц, работающих в сфере охраны психического здо-
ровья.
J.A.Diez et al. и C.R.Herrera et al. (1996) описали синдром
выгорания у сотрудников психиатрических учреждений. Кли-
нически он проявлялся эмоциональным истощением, уменьше-
нием или утратой эмпатии и собственной самодостаточности,
а также снижением самооценки. Авторы отмечают, что досто-
верно чаще этот синдром встречается у сотрудников отделе-
ний для хронически душевнобольных, а также у молодых вра-
чей-психиатров, как правило, соматически ослабленных.
40


Влияние профессиональной деятельности на личность
Исследования, проведенные в разных регионах мира, позво-
ляют утверждать, что выгоранию подвержены психиатры всего
мира, а степень его выраженности во многом определяется куль-
туральными характеристиками.
В.Д. Вид и Е.И.Лозинская (1998) исследовали синдром вы-
горания у психиатров, психологов и медицинских сестер Санкт-
Петербурга и сравнивали их с аналогичными данными, получен-
ными в психиатрических учреждениях Швеции и США. Было
выявлено, что средние показатели по шкалам «Эмоциональное
истощение» и «Деперсонализация» самые высокие у американ-
ских специалистов служб психического здоровья. У российс-
ких коллег был самым низким показатель по шкале «Личност-
ное достижение». Показатели по шкалам «Эмоциональное
истощение» и «Скука» оказались одинаковыми в шведской и
русской группе. Среди всех исследуемых профессиональных
групп психологи имели самый низкий показатель по шкале «Эмо-
циональное истощение» и самый высокий по шкалам «Скука» и
«Деперсонализация». Самый низкий показатель по шкале «Де-
персонализация» имели медсестры. Что касается психиатров, то
наиболее удовлетворительный показатель они имели по шкале
«Личное достижение». Проявления синдрома выгорания корре-
лировало с высоким показателем по шкале «Негативное отно-
шение к пациентам» и низкой оценкой семьи как важного ре-
сурса лечебного процесса.
Изучая распространенность выгорания у 100 психиатров-
психотерапевтов Украины, М.А. Гавриленко (2002) у 100%
респондентов выявила синдром выгорания (основываясь на ана-
лизе предъявляемых ими жалоб и оценке их социально-психо-
логического состояния). Степень выраженности синдрома вы-
горания (по В.В.Бойко) распределилась следующим образом:
фаза «напряжения» была диагностирована у 34%, фаза «резис-
тенции» — у 51 %, фаза «истощения» — у 15%. Причем врачи,
находящиеся в фазе «резистенции», в качестве антистрессора
и корректора настроения часто применяли алкоголь и психоак-
тивные вещества.
Частота проявления синдрома выгорания коррелирует и с
терапевтической идеологией врача. В последние годы большое
внимание уделяется психосоциальной реабилитации в психи-
атрии, основанной на полипрофессиональных бригадных фор-
мах работы, при которых стиль ведения лечебного процесса во
многом определяет терапевтическую среду в медицинском
учреждении и положительные результаты лечения (И.Я.Гуро-
6 — 429
41


Глава 1
вич, Я.А.Сторожакова, 2001). С одной стороны, профессиональ-
ные деформации и синдром выгорания у медицинского персона-
ла — один из важных источников формирования деструктив-
ной терапевтической среды, с другой, — доминирующая
терапевтическая идеология и среда в медицинском учрежде-
нии могут способствовать развитию синдрома выгорания у со-
трудников. При исследовании зависимости частоты развития
синдрома выгорания от терапевтической идеологии у психоте-
рапевтически ориентированных и биологически ориентирован-
ных врачей-психиатров было выявлено, что особенности лечеб-
ной идеологии существенно влияют на качество жизни как
врачей, так и пациентов. У врачей, использующих не только био-
логические, но психотерапевтические и психосоциальные мето-
ды лечения, синдром выгорания встречался реже, чем у специа-
листов, применяющих только биологические методы терапии.
Кроме того, продолжительность ремиссий у пациентов также
зависела от лечебной идеологии и была короче при использова-
нии только биологической терапии (С.И.Быков, А.Р.Назмутди-
нов, Е.А.Романов, 1998; В.Д.Вид, Е.И.Лозинская, 1998; Л.Н.Юрь-
ева, 1998; Н.А.Марута, 2004; J.A Diez, P.T.Vicen, L.S Saiz, 1996;
C.R.Herrera, A.D.Frankos, J.J.Martin et al., 1996).
Изучая персонал психиатрических служб Лондона, D.Prosser
et al. (1996) выявили, что уровень выгорания среди медицинско-
го персонала внебольничных психиатрических служб более вы-
сок, чем среди персонала психиатрических больниц. Однако у
членов бригад внебольничных служб психического здоровья ро-
левые деформации и признаки выгорания регистрировались реже.
Такой феномен они объяснили тем, что работа в этих бригадах
сопряжена с открытым способом принятия решений, взаимной
поддержкой, более свободными и приятными условиями работы
Выгорание может потенцировать суицидальное поведение.
Эта взаимосвязь отражена и в ВОЗовском определении «синд-
рома выгорания». Врачи-психиатры входят в группу самого
высокого суицидального риска среди всех категорий медицинс-
ких работников. Среди них велик процент депрессий, зависимо-
сти от алкоголя и других психоактивных веществ, значительно
выше частота психосоматических расстройств и короче про-
должительность жизни (В.В.Соложенкин, 1997; Г И.Каплан,
Б.Дж.Сэдок, 1994; Л.Н.Юрьева, В.Е.Каракчеева, 1998).
Склонность к суицидальному риску в субкультуре врачей-
психиатров отмечается практически всеми исследователями.
Еще в конце XIX столетия киевский психиатр И.А.Сикорский,
42


Влияние профессиональной деятельности на личность
проанализировав статистические данные, отметил, что частота
суицидов среди врачей в 21 раз выше, чем в популяции насе-
ления, причем первое место занимали психиатры. Особенно
драматично выглядела корреляция с возрастом. Среди молодых
докторов самоубийством кончал жизнь каждый 10-й.
Исследования, проведенные спустя столетие в иной социо-
культуральной и исторической реальности, вновь продемонст-
рировали, что психиатры по-прежнему относятся к группе суи-
цидального риска. Так, в Университете штата Орегон (США) в
течение 11 лет исследовали профессиональную принадлежность
лиц с завершенными суицидами. Было выявлено, что суициды
среди врачей-психиатров встречаются в 5 раз чаще, чем в об-
щей популяции и составляют 70 на 100 тысяч населения (в
популяции — 12,3 на 100 тыс. населения).
Американской медицинской и психиатрической ассоциация-
ми установлено, что треть из психиатров совершили суицид в
первые годы профессиональной деятельности, а риск суицида у
женщин-психиатров в 4 раза выше, чем в общей популяции
женщин. В группу риска были отнесены врачи-психиатры, упот-
ребляющие алкоголь и наркотики либо находящиеся в состоя-
нии острого или хронического стресса. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэ-
док (1994), проанализировав количество суицидальных попыток
в различных профессиональных группах, тоже пришли к анало-
гичным выводам
В исследованиях, проведенных в Англии и Уэльсе K.Hawton
et al. (2002), анализировались случаи самоубийства среди меди-
цинских сестер. Предпосылкой для такого исследования явля-
лось утверждение, что медицинские сестры (женщины) имеют
повышенный риск совершения самоубийства, но причины этого
неизвестны. При изучении случаев самоубийства среди 106
медицинских сестер было выявлено, что три четверти из них в
прошлом обращались в психиатрические службы и почти по-
ловина лечились в психиатрическом стационаре. При сравне-
нии с живущими медсестрами методом «случай-контроль» до-
стоверные различия были выявлены по факторам: текущее
психическое расстройство, расстройства личности, наличие в
анамнезе суицидальных попыток, злоупотребление психоактив-
ными веществами, курение, неблагоприятные социальные пози-
ции, которые преобладали у медсестер, совершивших суицид.
Несмотря на то что проблемой выгорания ученые занимают-
ся почти 30 лет, в отечественной литературе имеются единич-
ные работы, посвященные профессиональным личностным де-
43


Глава 1
формациям у лиц, работающих в сфере охраны психического
здоровья, их профилактике и коррекции. М.М.Скугаревская
(2002) изучала личностные особенности работников сферы
психического здоровья. В выборку вошло 270 респондентов:
психиатры, психиатры-наркологи, психотерапевты и медицинс-
кие психологи из учреждений амбулаторного и стационарного
звеньев медицинской помощи разных областей Республики
Беларусь. Автор приходит к выводу, что профессиональная дея-
тельность работников сферы психического здоровья несет по-
тенциальную угрозу развития синдрома эмоционального выго-
рания, так как более 70% респондентов имели признаки
синдрома выгорания различной степени выраженности.
В Украине автором этой монографии впервые изучены со-
циально-психологические особенности и профессиональные
личностные деформации у врачей-психиатров с целью разра-
ботки профилактических и коррекционных программ для них
(Л.Н.Юрьева, 1998, 1999). В 1996-2002 годах проведено ано-
нимное тестирование по разработанной автором анкете 223
врачей-психиатров из трех областей Украины. Было выявлено,
что 7,6% респондентов расценивает свое состояние, как «депрес-
сивное», 4,5% — отмечают «утрату смысла жизни», 16,6% —
отмечают у себя пессимизм, а 8,5% — синдром «сгорания».
У 26% опрошенных появляются суицидальные мысли, а 8,5% —
«не готовы отвечать» на вопрос. Среди лиц, отметивших у себя
суицидальные мысли, 8% подчеркнули, что они посещают их
«часто и очень часто». Следует отметить, что при психологи-
ческом тестировании врачей-психиатров процент специалис-
тов с «синдромом выгорания» оказался в несколько раз выше
и коррелировал со стажем работы, полом, возрастом и терапев-
тической идеологией (Л.Н.Юрьева, 1998-2003). Подробно ана-
лиз результатов исследования изложен в главе 5.
1.3.3.4.2. Телефонные консультанты
Сотрудники «Телефона доверия», «Кризисных линий» и дру-
гих подобных психолого-психиатрических служб подвержены
профессиональному выгоранию. Помимо общих причин, способ-
ствующих выгоранию, работа телефонных консультантов сопря-
жена с высокой степенью эмоционального напряжения, необхо-
димостью принятия на себя боли и страдания незнакомых и
невидимых людей. Потенцируют выгорание следующие специ-
фические для данной профессии организационные и психологи-
44


Влияние профессиональной деятельности на личность
ческие моменты (A.O.Hirschman, 1982; А.Повереннова, 2001;
М.Ф.Сили,2001):
> нарушение режима сна и бодрствования, связанного с графи-
ком работы (суточные и ночные дежурства);
> заочное консультирование и оказание экстренной психоло-
гической помощи по телефону, не видя клиента и не зная
результата своей работы. Эта ситуация порождает чувство
незавершенности работы, а следовательно и неудовлетворен-
ности ею;
> работа с людьми, переживающими кризисные состояния (по-
теря близкого человека, фатальные заболевания, драматичес-
кие ситуации в семье и т.п.). В этих случаях все экзистен-
циальные проблемы и негативные эмоции, предназначенные
для других, выплескиваются на консультанта. Для того что-
бы помочь клиенту, снизить его эмоциональное напряжение,
создать атмосферу сочувствия и принятия, консультант вы-
нужден эмоционально воспринимать проблемы клиента, до
некоторой степени идентифицироваться с ним и принять на
себя его негативные эмоции, предназначенные совсем для
других людей, то есть консультант должен работать в режи-
ме эмпатии. Описаны случаи, когда особо эмпатичные спе-
циалисты во время телефонного диалога с людьми, ярко и
выразительно рассказывающими о своих проблемах, сами ис-
пытывали телесные ощущения в виде спазмов, болей, чув-
ства тяжести и напряжения;
> консультирование лиц с суицидальными мыслями и намере-
ниями. Эта ситуация психологически тягостна не только для
клиента, но и для телефонного консультанта, которому при-
ходится принимать на себя роль спасителя, заведомо не зная
о результате (совершил суицид или нет? жив ли?). Особый
драматизм такая ситуация приобретает, когда человек, при-
няв большую дозу лекарств, звонит в последние минуты
жизни и консультант уже ничего не может изменить, он толь-
ко слышит, как человек уходит;
> неконтролируемое количество звонков за смену, невозмож-
ность подготовиться к звонку, отказаться от диалога или от-
срочить его хотя бы на несколько минут;
> периодически возникающие ситуации, когда консультант ста-
новится объектом отреагирования агрессии, незащищен от
оскорблений, сексуальных манипуляций и розыгрышей по
телефону;
45


Глава 1
> повышенная нагрузка на слуховой и голосовой аппарат, гипо-
динамия
Описаны следующие проявления эмоционального выгорания
среди телефонных консультантов:
> нежелание идти на дежурство;
> боязнь или нежелание следующего звонка;
> хроническое чувство усталости, подавленности, быстрая утом-
ляемость и нервное истощение;
> сниженный фон настроения с низким порогом возникнове-
ния тревоги;
> чувство незавершенности контакта, виновности;
> нарушение ритма сна и бодрствования;
> психосоматические расстройства:
— со стороны сердечно-сосудистой системы (неприятные
ощущения в области сердца, колебания артериального дав-
ления),
— со стороны желудочно-кишечного тракта,
— неврологические расстройства (головные боли, пояснич-
ный радикулит),
— у консультантов-женщин могут возникнуть нарушения
менструального цикла;
> кратковременные психогенные реакции в виде навязчивых
представлений, мыслей, сомнений и даже фобий после слож-
ных, эмоционально тяжелых звонков;
> изменение профессиональной идентификации и самооцен-
ки:
— разочарование в себе как в эффективно работающем
специалисте,
— переживания как профессиональной, так и личной несо-
стоятельности и снижение профессиональной само-
оценки,
— ощущение бессмысленности своей работы и сомнения в
необходимости своей профессии для людей и общества;
> изменение отношения к абонентам с позитивного на нега-
тивное, проявляющееся в том, что абонент начинает вызы-
вать у консультанта раздражение, злость, гнев, брезгливость
и другие, отсутствовавшие ранее негативные чувства;
> подмена творческой продуктивной деятельности формальным
исполнением своих обязанностей (стандартизация общения,
применение в работе стереотипных навыков, одинаковых
заготовок).
46


Влияние профессиональной деятельности на личность
1.3.3.4.3. Психотерапевты и медицинские психологи
Специфика работы психотерапевтов и медицинских психо-
логов, способствующая развитию синдрома выгорания, состоит
в том, что они постоянно сталкиваются в своей практике с
клиентами, пережившими или переживающими то или иное трав-
матическое событие. Работа с ними включает в себя помощь
при рассказе о травматических событиях, предоставление воз-
можности выразить негативные чувства и переживания и об-
легчение их воздействия. «В конечном счете психотерапия, —
говорил К.Ясперс, — это абсолютная «психиатрическая
терпимость» даже по отношению к самым странным, неле-
пым, внушающим раздражение людям».
Все это может привести к возникновению у самого консуль-
танта «вторичного травматического стресса».
Кроме того, в психотерапии от врача требуется высочайшая
степень личной вовлеченности в процесс лечения, которую очень
образно описал Фон Вайцзеккер: «Только при условии, что
врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, воз-
бужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в
него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря
его сознанию свойство рефлексивности, и только в той мере,
в какой все это оказалось достигнуто, врач может рассчи-
тывать на успех в борьбе с нею».
Помимо этого, при проведении психотерапевтических сеан-
сов с пациентами неизбежно возникают такие феномены, как
«перенос», «контрперенос», «сопротивление», «негативная психо-
терапевтическая реакция», «отреагирование», описанные еще
З.Фрейдом. То есть пациент «переносит» на психотерапевта
чувства преклонения, любви, ненависти и враждебности.
К появлению синдрома выгорания приводит также и специ-
фическое отношение к работе некоторых (особенно начинаю-
щих) психотерапевтов. Чаще всего это тотальное посвящение
себя работе, которая фактически становится заменителем нор-
мальной социальной жизни психотерапевта, который оценивает
свою деятельность как необычную и элитарную. Такая оценка
служит «подпоркой» для самооценки. Синдром выгорания начи-
нает формироваться, когда терапевты видят: такое отношение к
работе не приводит к желаемым результатам, а занятия психо-
терапией не дают чувства значимости и ценности, которого так
не хватает. Кроме вышеперечисленных причин, развитие синд-
рома выгорания могут потенцировать ролевые конфликты и про-
47


Глава 1
фессиональная неопределенность, выражающаяся в том числе
в отсутствии четких должностных инструкций (М.Г.Яковлев,
2002; A.Malach-Pines, 2001).
Проявления синдрома выгорания у этих специалистов име-
ют свою специфику. Описаны следующие проявления эмоцио-
нального выгорания среди психотерапевтов и практикующих
психологов (М.Г.Яковлев, 2002; J.D.Guy, G.P.Liaboe, 1986; G.Corey
et. al., 1997):
> постоянное чувство озабоченности по поводу работы;
> чувство тяжести и пустоты, связанное с работой;
> раздражение, направленное на коллег;
> отношение к совершаемой работе как к тяжкой необходимо-
сти, а не как к чему-то, приносящему удовлетворение,
> снижение способности успешно разрешать собственные лич-
ные и профессиональные проблемы;
> увеличение негативных опытов взаимоотношений с семьей
и значимыми людьми;
> депрессия;
> психосоматические расстройства (чаще всего бессонница,
головные боли и т.п.).
Выявлены корреляции между частотой встречаемости синд-
рома выгорания у психотерапевтов, условиями их работы и ра-
бочей нагрузкой. Все исследователи, изучающие этот аспект
формирования выгорания, пришли к выводу, что занятия част-
ной практикой предпочтительнее всем остальным местам ра-
боты (включая организации и исследовательские центры). Они
объясняют это более высоким уровнем автономии частных
психотерапевтов и их сравнительно более высокими доходами.
Психотерапевты, работающие в государственных учреждениях,
более подвержены риску выгорания, чем имеющие частную
практику (G.D.Ackeriey et al., 1988; L.D.Vredenburgh et al., 1999).
Что касается влияния рабочей нагрузки на частоту встреча-
емости синдрома выгорания у психотерапевтов, то исследовате-
ли не пришли к единому мнению. Так, P.Freisen and J.C.Saros
(1989) установили, что уровень нагрузки не оказывает значи-
тельного влияния на проявление синдрома, в то же самое время
G.D.Ackeriey et al. (1988) считают, что нагрузка служит одним
из основных факторов, влияющих на частоту проявления синд-
рома. Другие же исследователи не установили никакого соот-
ветствия между нагрузкой и описываемыми явлениями
(L.D.Vredenburgh et al., 1999).
48


Влияние профессиональной деятельности на личность
Исследования, фокусировавшиеся на анализе соотношений
частоты встречаемости синдрома выгорания с возрастом, полом
и семейным положением психотерапевтов, выявили ряд инте-
ресных закономерностей. Так, по данным C.Maslach & S.E.Jackson
(1981), разведенные или холостые психотерапевты более под-
вержены риску выгорания, чем женатые или состоящие в дол-
госрочных отношениях. Кроме того, они установили, что среди
женщин чаще встречается эмоциональное истощение, а среди
мужчин — чувство деперсонализации клиентов. Однако более
поздние исследования не подтвердили таких выводов (Ackerley
et al., 1988). В ходе этих же исследований выявлены отрица-
тельная корреляция между возрастом и чувством эмоциональ-
ного истощения и отсутствие корреляции между возрастом и
чувством личностного достижения.
В заключение я хочу привести слова одного из классиков
психиатрии XX века Карла Ясперса:
«Болезни, обусловленные соматическими причинами, не
дают оснований требовать от врача, чтобы он подвер-
гал себя тем же процедурам, что и своего пациента, и,
таким образом, проверял собственное искусство на себе
самом. Врач может наилучшим образом справиться с
лечением нефрита у другого человека, даже если собст-
венную болезнь того же рода он лечит очень плохо или
не лечит вообще. Но в сфере психики ситуация выгля-
дит совершенно иначе. Психотерапевт, не видящий глу-
бин собственной души, не может по-настоящему про-
никнуть в глубинные слои психической жизни своего
пациента: ведь при любой попытке такого проникнове-
ния на психотерапевта действуют чуждые импульсы, ко-
торые ему необходимо понять. Психотерапевт, не спо-
собный помочь самому себе, не может оказать реальной
помощи другому».
7 — 429
49


ГЛАВА 2
Профессиогенез
и профессиональные кризисы
личности врача


Мы не можем быть большим, чем мы есть...
но то, что мы есть, намного больше, чем
мы думаем.
Г. Чернисс
Проблема профессиональных кризисов личности, с одной
стороны, обусловлена профессиональной деятельностью, а с дру-
гой — тесно связана с кризисами возрастных периодов жиз-
ни человека.
Основываясь на концепции профессионального становления
личности, Э.Ф.Зеер и Э.Э Сыманюк (1997) выдвинули положе-
ние о профессионально обусловленных кризисах, согласно ко-
торому переход от одной стадии профессионального становле-
ния к другой сопровождается кризисами.
Под кризисами профессионального становления пони-
мают непродолжительные по времени периоды (до года) кар-
динальной перестройки личности и изменения вектора ее про-
фессионального развития. В период кризиса происходит
перестройка профессионального сознания, переориентация на
новые цели, пересмотр социально-профессиональных позиций.
Результатом кризиса профессионального становления личнос-
ти могут стать личностный и профессиональный рост, измене-
ние взаимоотношений с окружающими, коллегами и потреби-
телями услуг, реже — смена профессии.
2.1. ФАКТОРЫ, ПОТЕНЦИРУЮЩИЕ КРИЗИСЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
/. Личностные
> заниженная или завышенная самооценка;
> акцентуированная личность;
> низкая фрустрационная толерантность;
53


Глава 2
> тревожная личность;
> личность, склонная к зависимым формам поведения.
2. Психологические
> профессиональная усталость;
> снижение работоспособности;
> связанные с возрастом психологические изменения;
> синдром эмоционального выгорания;
> осознание недостаточного уровня компетентности и профес-
сиональной беспомощности;
> возможны кризисные явления при более высоком, чем тре-
буется для выполнения нормативной работы, уровне про-
фессиональной компетентности. В результате возникает со-
стояние профессиональной апатии и пассивности;
> чрезмерная поглощенность профессиональной деятельностью
(специалисты-фанаты, одержимые работой как средством до-
стижения признания и успеха).
3. Социально-экономические
> неудовлетворенность своим социально-экономическим ста-
тусом;
> сокращение рабочих мест;
> переезд на новое место жительства.
4. Ситуационные
> вступление в новую должность;
> аттестация специалистов;
> участие в конкурсах на замещение вакантных должностей.
2.2. КРИЗИСЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
СТАНОВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
Кризисы профессионального становления личности не толь-
ко обусловлены спецификой профессиональной деятельности,
они также тесно связаны с психосоциальным индивидуальным
развитием, каждый период которого также сопровождается кри-
зисом. Психосоциальный кризис может иметь как позитивные,
так и негативные последствия. Если конфликт разрешен, то
личность обогащается новыми, положительными качествами, если
не разрешен — возникают симптомы и проблемы, которые мо-
54


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
гут повлечь за собой развитие психических и поведенческих
расстройств (E.N.Erikson, 1968).
Основываясь на концепциях психосоциального развития и
профессионального становления личности, а также на данных
собственного исследования, автором были выделены этапы про-
фессионального становления, на каждом из которых возможны
кризисы, обусловленные профессиональной деятельностью.
2.2.1. ЭТАП ФОРМИРОВАНИЯ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НАМЕРЕНИЙ
Эта стадия соответствует подростковому периоду (12-18 лет)
и совпадает с пятой стадией психосоциального развития по
Э.Эриксону. Он выделяет этот возрастной период как очень
важный в психосоциальном развитии и считает патогномонич-
ным для него развитие кризиса идентичности, или ролевое
смещение, которое проявляется в проблеме выбора карьеры и
выборе референтной группы.
К 14-15 годам у молодых людей формируются определен-
ные знания и представления о профессиях. Изменяется учебная
мотивация в зависимости от первичного выбора поля деятель-
ности (напр., медицина, точные или гуманитарные науки). В 16-
17 лет на этапе завершения школьного образования возможен
первый кризис профессионального становления. Ядром
кризиса является необходимость выбора конкретного професси-
онального поля деятельности и проблемы, связанные с продол-
жением учебы.
Как правило, выбирается только поле деятельности (напри-
мер, медицина), реже — конкретная профессия (напр., психиатр,
хирург, педиатр).
А.П.Василькова приводит следующие мотивы выбора меди-
цинской профессии:
> желание лечить людей;
> желание облегчить страдания тяжелобольных, стариков и
детей;
> возможность заботиться о здоровье своих близких;
> престиж профессии и семейные традиции;
> желание решать научные медицинские проблемы;
> возможность заботиться о своем здоровье;
> возможность оказывать влияние на других людей;
> доступность медикаментов;
> материальная заинтересованность.
55


Глава 2
2.2.2. ЭТАП БАЗОВОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Этот этап соответствует шестой стадии (стадия ранней зре-
лости) психосоциального развития по Э.Эриксону и возрастно-
му диапазону от 19 до 25 лет. Молодые люди ориентированы
на получение профессии и создание семьи. Доминирующей по-
требностью становится потребность в принадлежности и люб-
ви (А.Маслоу). В этот период особую важность приобретают
групповая принадлежность, дружба, уважение и признание свер-
стников, поиск близких по духу людей, сексуальная близость и
любовь. Главная проблема, которая может возникнуть в этот
возрастной период, — поглощенность собой и избегание меж-
личностных отношений, что является психологической основой
для возникновения чувства одиночества, экзистенциального ва-
куума и социальной изоляции.
На этом этапе студент медицинского вуза получает обще-
медицинское образование, более подробно знакомится со специ-
фикой медицинских дисциплин и делает свой профессиональный
выбор. В первый год обучения часто возникает разочарование
в избранной профессии и падает интерес к учебе. Наблюдает-
ся кризис профессионального выбора, который, как правило,
отчетливо проявляется в первый год профессионального обу-
чения, когда студенты-медики вместо ожидаемого сценария обу-
чения медицине (изучение клиники различных заболеваний,
общение с больными, присутствие на операциях и т п.) изучают
неклинические дисциплины. Как правило, этот кризис преодо-
левается путем осознания необходимости освоить материал
таких дисциплин и сменой мотивации. В этот период возмож-
но снижение уровня интереса к медицине либо коррекция про-
фессионального выбора, которая иногда завершается тем, что
студент оставляет вуз.
Н.В.Гавенко (2003) исследовала в динамике 662 студентов
Харьковского медицинского университета, обучающихся на I, II
и III курсах. Единичные симптомы психической дезадаптации
в виде незначительных эмоционально-волевых и когнитивных
нарушений, а также вегетативной дисфункции были выявлены
у 54,8% студентов I курса, у 36,3% — II курса и у 63,3%
третьекурсников. Клинически очерченные формы психической
дезадаптации в виде расстройств адаптации и соматоформных
расстройств были диагностированы у 7,2% студентов I курса,
у 8,2% — II курса и у 3,8% третьекурсников. С явлениями
дезадаптации в наибольшей степени коррелировали такие фак-
56


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
торы, как употребление алкоголя, курение, нарушение режима
сна, гиподинамия, занятость в институте по 8-10 часов, дли-
тельная подготовка к занятиям дома и травмы головы. Причем
наибольшая вероятность дезадаптации отмечалась у холостых
(незамужних) студентов, проживающих дома, поступивших в
вуз сразу после школы, то есть у тех, кто впервые столкнулся с
новыми условиями обучения и межличностного общения.
На III курсе начинается изучение клинических дисциплин,
и студент-медик ежедневно сталкивается с человеческой бо-
лью и страданием. Начинается новый психологический этап
его профессионального становления. Анализ психологических
характеристик студентов III курса Харьковского медицинского
института и сопоставление их с результатами, полученными у
третьекурсников факультета иностранных языков и экономи-
ческого факультета, позволил обозначить следующие психоло-
гические особенности студентов-медиков, характерные для это-
го периода (Р.Б.Брагин, Д.Р.Брагина, 1992; Д.Р.Тахташова,
Р.Б.Брагин, 1994):
1) психологический анализ «графиков жизни» по методике
Е.И. Головахи и А.А.Кроника (1984) выявил, что предполага-
емая продолжительность жизни, которую определили для себя
студенты-медики, самая низкая — 83,1 года (у студентов
факультета иностранных языков — 87,4, у студентов эконо-
мического факультета — 95,3 года), а предполагаемая сте-
пень жизненной реализации самая высокая — 30,6% (у сту-
дентов факультета иностранных языков — 28,3%, у
студентов экономического факультета — 22,7%);
2) график насыщенности жизни, который предусматривают
для себя студенты-медики, имеет вид «лихорадочной
кривой» с тремя разновысокими вершинами на возрастных
отрезках 21-25 лет (9,7 балла по 10-балльной шкале),
36-40 лет (8,4 балла ) и 51-55 лет (7,3 балла). График жиз-
ни студентов факультета иностранных языков имеет две вер-
шины на возрастных отрезках 26-30 лет (9,2 балла) и 56-60
лет (4,7 балла), а студентов экономического факультета —
всего одну вершину на отрезке 16-20 лет (9,5 балла).
Полученные данные позволяют предположить, что у меди-
ков в течение жизни возможно возникновение множества зон
эмоционально-биологического напряжения, в отличие от сту-
дентов факультета иностранных языков (у которых конфликт-
ная зона проецируется только на начало и на завершение трудо-
8 — 429
57


Глава 2
вой деятельности) и экономистов, которые вообще не предпола-
гают особо выделяющихся этапов жизненного напряжения.
2.2.3. ЭТАП ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(НА ПРИМЕРЕ ПСИХИАТРИИ)
Этот этап соответствует седьмой стадии (стадия средней
зрелости) психосоциального развития по Эриксону и возраст-
ному диапазону от 26 до 64 лет. Этой стадии развития личнос-
ти присуща забота о будущем благополучии человечества
(в противном случае возникают безразличие и апатия, равно-
душие к проблемам окружающих, самопоглощенность личными
проблемами). В этом возрастном периоде доминируют потреб-
ности в самоуважении, самоактуализации и самосовершенство-
вании (E.N.Erikson, 1968; A.Maslow, 1954, 1968). Чаще всего
именно профессиональная деятельность может служить удов-
летворению этих потребностей.
Этап профессиональной деятельности в психиатрии подраз-
делен нами на три стадии.
2.2.3.1. Первая стадия — стадия профессионального
становления
Профессиональное становление молодого специалиста и об-
ретение им профессиональной идентичности начинается с мо-
мента обучения специальности в интернатуре (в Украине —
1 год) и является основной задачей этой стадии его профессио-
нального развития. «Профессиональное взросление» у каждого
молодого специалиста протекает индивидуально, но, как правило,
занимает не менее 4-5 лет.
Психологическое состояние и статус молодого специалиста
различные авторы определяют по-разному. R.A. Hogan (1964)
считает, что для этого периода деятельности психиатра и психоте-
рапевта характерна неуверенность-зависимость-автономия,
F.W.Kasiow (1984, 1986) и И.Ю.Хамитова (2000) — возбужде-
ние, тревога, активность, зависимость, вступление в самостоятель-
ность и идентификация; C.M.Blount & D.Glenwick (1982) — адек-
ватность-неадекватность и зависимость против автономии;
C.Loganbill et al. (1983) — стагнация и замешательство; B.Gaoni
& M.Neumann (1974), A.K.Hess (1980) и S.Yogev (1982) — уче-
ник-подмастерье, определение ролей и приобретение и разви-
тие навыков.
58


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
Этап обучения в интернатуре по специальности «психиат-
рия» имеет свою специфику. Прежде всего, лечение психичес-
ки больных включает не только медикаментозную терапию, но
и психотерапию, реабилитационные программы и ряд соци-
альных (а иногда и педагогических) мероприятий. Это требует
от врача не только знаний, но и определенных личностных ха-
рактеристик.
Анализ проведенных нами фокус-групп с врачами-интерна-
ми позволил выявить мотивы выбора специальности «психиат-
рия» и ряд психологических проблем, с которыми они сталки-
ваются в период обучения в интернатуре (Л.Н.Юрьева и соавт.,
2002).
Ведущими мотивами выбора специальности «психиатрия»
были следующие:
> интерес к проблеме психических расстройств и желание
лечить людей с этой патологией,
> семейные профессиональные традиции;
> возможность оказывать влияние на поведение людей, исполь-
зуя фармакологические и психотерапевтические методы воз-
действия;
> желание решать научные проблемы психиатрии (чаще все-
го раскрыть тайну шизофрении).
Обретение профессиональной идентичности, то есть профес-
сионального самосознания, и определение своей профессиональ-
ной роли являются важнейшими аспектами формирования лич-
ности молодого психиатра. Как показал анализ фокус-групп,
первые месяцы общения с психически больными практически у
всех врачей-интернов были сопряжены с рядом эмоциональ-
ных состояний. Прежде всего, большинство интернов отметили
у себя диффузную тревогу, неуверенность в себе, чувство «не-
прикаянности», потребность в супервизии. Некоторые интерны
говорили даже о чувстве страха, который они испытывали, об-
щаясь с пациентами в психозе, — пугала непредсказуемость и
возможная агрессивность больных. Молодые специалисты ис-
пытывали дефицит знаний и умений, не могли оценить резуль-
таты своей терапевтической работы.
Однако небольшая часть врачей-интернов (около 15%) при
общении с психически больными испытывали чувство «радос-
ти», «возбуждения», «захватывающее чувство новизны». Они с
нетерпением ожидали время курации пациентов, жили «в пред-
вкушении чего-то нового, неведомого, необычного».
8*
59


Глава 2
Самые главные вопросы этого периода профессионализации:
«Что я конкретно должен делать?» и «В чем заключается моя
работа?»
Период первичной профессионализации характеризуется
также сильной психологической зависимостью молодого спе-
циалиста от преподавателей и опытных врачей, играющих роль
супервизоров. Часто зависимость выражена настолько сильно,
что даже имитируются их манера разговора с пациентами и
сотрудниками, стиль поведения в больнице и за ее стенами, ус-
ваиваются их привычки (в том числе дурные) и т.п.
Кроме того, в этот период молодого специалиста постоянно
одолевают сомнения в своих силах и умениях, а также посеща-
ет страх выглядеть недостаточно успешным и знающим. Выра-
жен «голод подтверждения» и одобрения и очень важна пози-
тивная реакция окружающих. В период обучения в интернатуре
и в первые годы работы в психиатрической клинике проявля-
ется не только потребность в консультациях с коллегами, но и
потребность «выговориться, сбросить аффект». Если в комнате
находятся хотя бы два молодых психиатра, разговор тут же пе-
реключается на обсуждение пациентов Причем доктора с лег-
костью ставят психиатрические диагнозы пациентам и оцени-
вают особенности поведения своих знакомых, используя
психиатрический слэнг.
«Начинающий психиатр искренне любит психиатрию, счи-
тает ее полноценной научной дисциплиной. Из-за недостатка
жизненного и профессионального опыта и малого объема
знаний усматривает психическую патологию там, где ее за-
ведомо нет. Не понимает искусственности психиатричес-
ких концепций. Поэтому в работе легко внушаем, может
искренне «выявить» у вас психическую патологию» (В.Бу-
ковский, С.Глузман, 2002).
Следует отметить, что диффузная тревога, характерная для
первых месяцев общения с психиатрическими пациентами, по-
степенно редуцируется и появляется к концу стадии первичной
профессионализации лишь эпизодически во время кризисов.
Отношения с пациентами также изменяются, так как врач ста-
новится более естественным, зрелым, осознающим свой вклад в
терапевтический процесс и уже не столь зависимым от стар-
шего коллеги. Чрезмерные контроль и опека могут вызвать даже
реакцию протеста.
Если в этот период у молодого врача появляются выражен-
ные терапевтические или коммуникативные проблемы с паци-
60


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
ентами, родственниками и коллегами, то у него могут возник-
нуть собственные проблемы с развитием профессиональной
идентичности и дальнейшим профессиональным ростом, что
приводит к развитию кризиса профессиональной идентич-
ности.
Если молодой специалист успешно преодолел первую ста-
дию профессионализации, то он становится психологически са-
мостоятельным специалистом с доминирующими потребностя-
ми в самоутверждении, самореализации и профессиональном
росте.
При отсутствии перспектив профессионального роста насту-
пает нормативный кризис профессионального становления —
кризис профессионального роста, который может завершить-
ся переходом в другую организацию или изменением профес-
сии. Аттестация врачей и присвоение им врачебной категории
является очень важным психологическим фактором, купирую-
щим кризис, повышающим самооценку и способствующим са-
моутверждению молодого специалиста.
2.2.3.2. Вторая стадия — стадия профессионального роста
Как правило, стадия профессионализации наступает после
5 лет работы по специальности и продолжается 10-14 лет.
В идеале на этой стадии врач становится профессионалом, каче-
ственно и продуктивно выполняющим свою работу и видящим
результат своей деятельности. Коллеги начинают уважать его
и считаться с ним. У врача устанавливается профессиональная
идентичность и возрастает чувство собственной значимости.
У специалиста повышается профессиональная самооценка, пере-
страиваются социально-профессиональные ценности и отноше-
ния. Доминируют потребности самоуважения (компетентность,
уверенность, достижения, независимость и свобода).
Специалисты следующими ключевыми словами характери-
зуют психологическое состояние психиатра и психотерапевта
на этом этапе:
> уверенность в себе (R.A.Hogan, 1964);
> идентичность и независимость (F.W.Kaslow, 1984, 1986;
И.Ю.Хамитова, 2000);
> условная зависимость против индивидуализации (C.M.Blount
&D.Glenwick, 1982);
> интеграция (C.Loganbill et al., 1983);
> терапевтическая личность (B.Gaoni & M.Neumann, 1974);
61


Глава 2
> консолидация (A.K.Hess, 1980);
> укрепление и развитие практики (S.Yogev, 1982).
На данной стадии количество пациентов возрастает, и док-
тор начинает чувствовать себя всезнающим и независимым
клиницистом, осознающим не только собственные сильные сто-
роны, но и слабые стороны своих супервизоров, нередко при
этом преувеличивая как личные заслуги, так и недостатки сво-
их учителей.
Как правило, у многих врачей в этот период уже решены
семейные и бытовые проблемы. На фоне относительной стаби-
лизации профессиональных и социальных проблем, особенно
остро стоявших на первой стадии, профессиональное развитие
может развиваться по двум профессиональным сценариям
> Первый сценарий характеризуется следующими ключевыми
понятиями, застой, инертность, бездеятельность, безынициа-
тивность, вялость, смирение, профессиональная апатия. Это
регрессивный сценарий профессиональной жизни, при кото-
ром специалист, удовлетворившись достигнутым, перестает
совершенствоваться и останавливается в своем развитии.
У него другие приоритеты и вечную дилемму «иметь или
быть» он решает в пользу «иметь» Специалист доволен (или
смиряется) со своим профессиональным статусом и не стре-
мится к личностному росту. В таком состоянии он может
проработать до пенсии.
> Второй сценарий можно охарактеризовать следующими клю-
чевыми словами: продуктивность, независимость, борьба за
профессиональную автономию, отказ от авторитетов, карьер-
ный рост. Подобно взрослеющим подросткам, часть докто-
ров в этот период начинает борьбу за независимость от
старших по возрасту и званию коллег за свою профессио-
нальную автономию. Реакция протеста, низвержение авто-
ритетов, борьба за власть на этой стадии профессионализа-
ции становятся психологической нормой профессионального
становления личности, которая особенно ярко выражена у
психотерапевтов. Разрыв с «учителем» наступает, как пра-
вило, по классическому эдипову сценарию.
Хрестоматийной иллюстрацией такого сценария являются
отношения Карла Густава Юнга (1875-1961) и Зигмунда Фрей-
да (1856-1939). До встречи с Фрейдом психиатр Юнг прорабо-
тал ассистентом в Цюрихском госпитале для душевнобольных
(под руководством Е. Блейлера). Познакомившись в 25 лет с
62


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
«Толкованием сновидений» 3.Фрейда, К.Г.Юнг начал регулярно
переписываться с автором книги и в феврале 1907 года они
впервые встретились в Вене.
«Мы встретились в час пополудни и разговаривали прак-
тически без перерыва 13 часов, — писал Юнг в своих «Воспо-
минаниях». Фрейд был первым действительно выдающимся
человеком, которого я встретил. Никого из моих тогдашних
знакомых я не мог сравнить с ним. В нем не было ничего
тривиального. Это был чрезвычайно интеллигентный, про-
ницательный и во всех отношениях замечательный чело-
век» (Юнг К.Г. Воспоминания. — М., 1994).
Образованность собеседника и его интерес к психоанализу
произвели впечатление и на Фрейда, который принял Юнга как
«старшего сына» с присвоением титула «наследника и крон-
принца психоанализа». Уже в 1910 году К.Г.Юнг был избран
первым президентом Международной психоаналитической ас-
социации.
Взаимоотношения, сложившиеся к 1911 году, Юнг описывает
уже иначе. «Под влиянием личности Фрейда я, насколько это
возможно, отказывался от собственных мнений и подавлял
в себе критические мысли. Это было необходимым условием
нашего сотрудничества. Я говорил себе: «Фрейд намного про-
ницательнее и опытнее меня. Пока тебе нужно лишь слу-
шать и учиться... Авторитет Фрейда в моих глазах уже
сильно пошатнулся. Но все же он был человеком, на которо-
го я смотрел снизу вверх, на которого я проецировал образ
отца, в тот момент это было всееще так» (Юнг К.Г. Воспо-
минания...).
В 1913 году ученые разорвали отношения, и в 1914-м К.Г.Юнг
сложил с себя полномочия президента Международной психо-
аналитической ассоциации. Свое отношение к учителю в пос-
ледние месяцы их сотрудничества он описывает так:
«Фрейд сам страдал от невроза, установить это было не-
сложно, и симптомы его были крайне неприятны, что и обнару-
жилось во время нашего путешествия в Америку. Очевидно,
ни Фрейд, ни его ученики не могли понять, что означает для
теории и практики психоанализа тот факт, что сам учи-
тель не в состоянии справиться со своим собственным нев-
розом. И когда Фрейд объявил о своем намерении объединить
теорию и метод и создать из них своего рода догму, я более
уже не мог сотрудничать с ним» (Юнг К.Г. Воспоминания...).
63


Глава 2
Между восторженным «Фрейд был первым действитель-
но выдающимся человеком, которого я встретил» и сни-
сходительно-уничижительным «сам учитель не в состоянии
справиться со своим собственным неврозом» прошло всего
6 лет...
Противоречия между желаемой карьерой и ее реальными
перспективами приводят к развитию кризиса профессиональ-
ной карьеры.
Если карьерный рост невозможен, то целесообразны следу-
ющие продуктивные варианты выхода из этого кризиса:
> освоение новых знаний или специальности в рамках той же
профессии (например, медицинская психология или психоте-
рапия для психиатра);
> освоение новых знаний в совершенно другом профессио-
нальном поле, которые помогут выйти на другой уровень
общения и профессионализации (например, иностранный язык,
компьютерные технологии, юриспруденция, теология, филосо-
фия и т.п.);
> занятие научными исследованиями (подготовка диссертации,
написание статей и т.п.);
> творческая самореализация;
> участие в международных проектах, в профессиональных
общественных организациях и т.п.;
> реализация своего хобби;
> переориентация на семейные проблемы и реализация себя в
детях.
Существует еще много продуктивных поведенческих страте-
гий, направленных на купирование кризиса профессиональной
карьеры. В конечном счете, каждый сам выбирает себе наибо-
лее приемлемый путь самореализации.
Биография великого немецкого психиатра и философа К.Яс-
перса (1883-1969), одного из создателей экзистенциализма, чей
фундаментальный труд по психиатрии «Общая психопатология»
является настольной книгой многих психиатров мира, — блес-
тящая иллюстрация преодоления кризиса профессиональной
карьеры. Очень важно, что К.Ясперс сам написал свою биогра-
фию, озаглавив ее «Философская автобиография», где описал не
только хронологию жизненных событий, но и динамику своих
переживаний как психиатр и психолог. С психолого-психиатри-
ческих позиций он проанализировал не только свой жизненный,
но и профессиональный путь, то, как он «вступил на стезю фило-
64


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
софствования, чего искал в ней, как пришел к созданию своих
работ». Приведу лишь ряд эпизодов, демонстрирующих страте-
гии преодоления Ясперсом профессиональных кризисов.
В психиатрической клинике университета г. Гейдельберга
К. Ясперс проработал всего 6 лет (с 1908-го по 1915 г.). Его
карьера в психиатрии началась с должности психиатра-практи-
канта и завершилась должностью научного ассистента — доб-
ровольца в клинике Франца Ниссля. В 1913 году, когда ему
было только 30 лет, он написал «Общую психопатологию». Пос-
ле прочтения этого тысячестраничного труда Ф.Ниссль сказал:
«Я считаю, что книга удалась. Но вы ведь наверняка рассчиты-
ваете получить доцентуру на основании этой работы. У меня, к
сожалению, доцентами стали слишком многие, факультет боль-
ше не разрешает». И предложил Ясперсу переезд в другие го-
рода (в Мюнхен — к Крепелину или в Бреслау — к Альцгей-
меру), где тот может получить доцентуру.
Но из-за проблем со здоровьем и неопределенности перс-
пектив К.Ясперс не мог решиться на переезд и не хотел оста-
ваться в роли ассистента-добровольца в клинике (он уже дав-
но перерос этот уровень). И тогда он, уже давно интересуясь
психологией и философией, переходит на философский факуль-
тет, где начинает читать курс лекций по психологии и вскоре
получает место доцента. Впоследствии он предполагал вернуться
в психиатрию, ибо считал изменение профессии вынужденной
мерой и тяжело переживал это.
«То, что я сделал вынужденно, из-за болезни, против своей
воли — окончательно выбрал философский факультет, — на
самом деле оказалось выбором пути, предначертанного мне
от рождения. Медициной и психопатологией я занялся пото-
му, что меня подтолкнул к этому интерес к философии...
Тот поворот судьбы, который был перенесен столь болезнен-
но, поскольку пришлось отказываться от многого, на деле ока-
зался счастливым, ибо мне открылось поле широких возмож-
ностей» (Ясперс К. Философская автобиография. — М., 1997).
К сожалению, кризис профессиональной карьеры очень час-
то совпадает с «кризисом зрелости» и может сопровождаться
увольнением с работы, зависимыми формами поведения, депрес-
сией и соматоформными расстройствами.
Если кризис успешно преодолен и доминирующими потреб-
ностями врача являются потребности самоактуализации, то он
достигает наивысшей точки профессионализма — стадии мас-
терства.
9 — 429
65


Глава 2
2.2.3.3. Третья стадия — стадия профессионального
мастерства
Как правило, эта стадия профессионализации у психиатров
и психотерапевтов наступает после 10-14 лет, а иногда и 20
лет работы по специальности, причем далеко не у каждого вра-
ча. Каждый исследователь по-своему характеризует психологи-
ческое состояние психиатра и психотерапевта на данном этапе.
R.A.Hogan (1964) считает основной характеристикой созида-
тельность; F.W.Kaslow (1984, 1986) и И.Ю.Хамитова (2000) —
спокойствие и коллегиальность; C.M.Blount & D.Glenwick (1982) —
независимую практику и консультирование; B.Gaoni &
М Neumann (1974) — взаимное консультирование психотера-
певтов; A.K.Hess (1980) — взаимность.
На этой стадии специалист творчески подходит к ведению
больного и нередко бросает вызов «терапевтическим истинам».
Такой профессионал имеет свой персонифицированный стиль
лечения. Репертуар терапевтических подходов достаточно ши-
рок и разнообразен. Такой терапевт уже является уважаемым
и полноправным членом профессионального сообщества, чув-
ство профессиональной идентичности и компетентности стано-
вится частью его профессионального стиля. Создается впечат-
ление, что его потребности самоактуализации удовлетворены*
он успешен, спокоен, коллегиален со старшими, равными и млад-
шими коллегами. Такой психиатр уже достиг самоопределения,
обрел автономию (как правило, он уже заведует отделением
или другим подразделением) и дистанцировался от авторите-
тов (супервизоров, учителей), более того, уже сам становится
учителем для молодых коллег.
Часто, обретая статус «учителя», такой врач сам перестает
учиться, полагая, что «ничего нового не услышит». Он забывает,
что информация о новых подходах к диагностике, лечению и
профилактике заболеваний обновляется каждые 7 лет. Кроме
того, упускает уникальную возможность своей профессиональ-
ной самоактуализации на новом уровне. Постепенно нереали-
зованная потребность профессиональной самоактуализации при-
водит к кризису нереализованных возможностей, который
ведет к неудовлетворенности окружающими, собой, обстоятель-
ствами жизни и профессией. Кроме того, A.Pines & C.Maslach
(1978) выявили закономерность: чем дольше персонал работа-
ет в психиатрических учреждениях, тем в меньшей мере спе-
циалисты чувствуют себя успешными.
66


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
Кризис нереализованных возможностей может быть разре-
шен как конструктивно, так и деструктивно.
К деструктивным вариантам разрешения кризиса относят
зависимые формы поведения, формирование профессиональных
деформаций (в том числе синдрома выгорания), распад семьи,
невротические и соматоформные расстройства. К конструктив-
ным вариантам — относят обретение новых знаний (выше из-
ложены образовательные стратегии, приемлемые для психиат-
ра), все виды творческой самореализации (новаторство,
изобретательство, литературное и художественное творчество
и т.п.), стремительную карьеру, социальную активность. В лю-
бом случае для достижения социально-профессиональной само-
актуализации на новом витке своего личностного и профессио-
нального развития необходимо сменить роль «учителя и
маститого доктора» на роль «ученика».
2.2.3.4. Четвертая стадия — стадия профессиональной
реадаптации
Независимо от того, достиг врач третьей стадии профессио-
нализации (стадии мастерства) или ограничился только второй,
он уходит на пенсию и переживает кризис утраты профес-
сии Уже предпенсионный возраст для многих работников при-
обретает кризисный характер. Все чаще доктора думают о том,
что карьера, которой они посвятили всю свою жизнь, клонится к
закату, что их ожидает не только уменьшение доходов, но и
сокращение физических возможностей.
Согласно шкале оценки социальной адаптации Т.Н. Holmes &
R.H Rahe (1967), выход на пенсию является стрессовым жиз-
ненным событием (45 стрессовых единиц), но это меньший стресс,
чем вступление в брак (50 стрессовых единиц). Необходимость
освоения новой социальной роли и норм поведения, утрата де-
сятилетиями отработанного стереотипа профессионального по-
ведения, сокращение социально-профессиональных контактов,
снижение финансовых возможностей — основные факторы
кризиса утраты профессии. Большинство пенсионеров психо-
логически адаптируются к новой роли в течение нескольких
месяцев. При исследовании их психического здоровья амери-
канские ученые не выявили достоверных различий в состоя-
нии до и после выхода на пенсию (Kasl, 1980). Но анализ их
физического здоровья выявил, что прекращение работы (по любой
причине) приводит к ухудшению здоровья в течение следую-
9*
67


Глава 2
щего года (Ross & Mirowsky, 1995). Кроме того, Beehr (1986)
пришел к выводу, что продолжительность жизни коррелирует с
рабочим стажем чем дольше человек трудится, тем дольше он
живет.
В целях смягчения кризиса утраты профессии целесообраз-
но найти замену прежней работе или продолжить ее в новом
качестве, если позволяет физическое здоровье История богата
примерами волонтерской, миссионерской, подвижнической дея-
тельности врачей в этот возрастной период их жизни.
Образцом такой деятельности является биография Альберта
Швейцера (1875-1965). В 31 год доктор философии и теологии,
блестящий органист А. Швейцер, узнав о бедственном положе-
нии африканских племен и отсутствии у них какой-либо меди-
цинской помощи, поступает на медицинский факультет и в 38
лет завершает медицинское образование После этого в тече-
ние 4 лет он работает во Французской Экваториальной Африке
(Габоне), где основывает госпиталь для лечения тропических
болезней и лепрозорий. Затем возвращается в Европу и делает
блестящую карьеру врача. Известный, уважаемый и богатый
человек, А. Швейцер в 50 лет возвращается в Габон, где лечит
больных тропическими болезнями и прокаженных. 40 лет он
был врачом, учителем, советником и другом жителей Африки
В 1952 году 77-летний А Швейцер был награжден Нобелевской
премией мира и стал символом уникального подвижничества и
жертвенного героизма. Его мировоззренческое кредо «благого-
вение перед жизнью» стало вдохновляющим примером для вра-
чей всего мира. А Швейцер умер в 90 лет в Габоне Над его
могилой склоняли головы президенты, короли, ученые, интелли-
генты и миллионы простых людей всего мира
2.3. ТИПЫ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ КАРЬЕР И ФАКТОРЫ,
УЧАСТВУЮЩИЕ В ИХ ФОРМИРОВАНИИ
Карьера является одним из показателей индивидуальной
профессиональной жизни человека.
Д. Сьюпер выделяет четыре типа карьеры, положив в осно-
ву своей типологии принцип стабильности.
Обычная карьера. Этот тип наиболее распространен и сов-
падает с нормативными стадиями жизненного пути человека.
Она включает в себя и нормативные кризисы профессиональ-
ного становления личности.
68


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
Стабильная карьера. Этот тип характеризуется постоян-
ным обучением, совершенствованием и продвижением в един-
ственной и постоянной профессиональной деятельности.
Нестабильная карьера. Для этого типа характерна смена
(одна или несколько) профессиональной деятельности после оп-
ределенного периода довольно успешной и стабильной работы
в предыдущей профессиональной сфере.
Классическим примером такого типа карьеры может слу-
жить биография З.Фрейда. Первая половина его жизни (до 41
года) была посвящена физиологии и неврологии. Работая в
институте физиологии (с 20 до 25 лет), он проводил экспери-
ментальные исследования, которые подвели его к формулирова-
нию теории нейронов — одной из основополагающих в невро-
логии Он занимался также проблемами возрастной динамики
онтогенетического развития головного мозга и исследовал фи-
логенетическое развитие спинного мозга. Его монография «Афа-
зия» (1891) и фундаментальная статья в большой медицинской
энциклопедии «О детском параличе мозга» (1897) принесли ему
репутацию одного из ведущих невропатологов. Это были послед-
ние работы Фрейда-невропатолога в традициях материалисти-
ческой «школы Гельмгольца» и его учителя Брюкке.
В 41 год закончилась одна из самых многообещающих карь-
ер в науке о нервных болезнях. На историческом небосклоне
психиатрии восходила звезда Фрейда-психиатра и психолога.
Что же заставило его, зрелого и сформировавшегося матери-
алиста и физиолога-экспериментатора, известного невропатоло-
га с успешной научной карьерой, благополучного семьянина и
отца шестерых детей, диаметрально изменить свои взгляды, круг
научных интересов и судьбу? Четырехмесячная поездка в Па-
риж в клинику знаменитого невролога Шарко в Сальпетриере
заставила его пересмотреть свои взгляды на природу истери-
ческих параличей.
Следующий пример демонстрирует не только периодичес-
кую смену профессиональной ориентации, но и одновременное
использование всех профессий в своей деятельности. В «Боль-
шой советской энциклопедии» профессиональная принадлеж-
ность выдающегося ученого В.М.Бехтерева определена так: нев-
ропатолог, психиатр, психолог, физиолог и морфолог. После
окончания Петербургской Медико-хирургической академии и
стажировок в клиниках Германии, Австрии и Франции, В.М.Бех-
терев занимался неврологией и психиатрией. Затем, находясь
под впечатлением от общения со всемирно известным психо-
69


Глава 2
логом В.Вундтом и его работами, он организовал психофизио-
логическую лабораторию, где под его руководством начали изу-
чать психологические процессы экспериментальным путем. Для
проведения таких исследований понадобились знания в облас-
ти физиологии, морфологии, психометрии. В.М.Бехтерев не толь-
ко постигал основы наук, но и сам внес вклад в их дальнейшее
развитие.
Карьера с множественными пробами. Этот тип карье-
ры характеризуется постоянной сменой профессиональной ори-
ентации, которая происходит в течение всей жизни человека.
И если при нестабильной карьере изменение профессиональ-
ной деятельности происходит в пределах одного поля деятель-
ности, то, говоря о карьере с множественными пробами, подразу-
мевается коренная смена поля деятельности. Например, первую
профессию «врач» имели: Николай Коперник (философ, вели-
кий астроном), Карл Линней (создатель современной система-
тики растений и животных), Луиджи Гальвани (один из созда-
телей науки об электричестве), Йене Якоб Берцелиус (великий
химик), Януш Корчак (великий воспитатель, педагог, писатель),
Жан-Поль Марат (выдающийся политик, прославившийся во
время французской буржуазной революции).
Среди известных писателей А П.Чехов, В.В Вересаев, М А
Булгаков, А Кронин, А. Конан-Дойль, В.И.Даль, Ф.Рабле, Ф.Шил-
лер, С.Моэм имели медицинское образование и первую профес-
сию — врач. Свои медицинские познания они часто использо-
вали при написании литературных произведений. «Если бы я
не сделался писателем, — говорил А.П.Чехов писателю
И.И.Ясинскому, — вероятно, из меня вышел бы психиатр». Ан-
тон Павлович был лично знаком с профессором психиатрии
Сергеем Сергеевичем Корсаковым, возглавлявшим в тот пери-
од московскую психиатрическую школу. Чехов неоднократно
встречался с одним из основоположников социальной психи-
атрии В.И.Яковенко, который в тот период был главным вра-
чом Покровско-Мещерской психиатрической больницы, куда
писатель часто приезжал (Е.Б.Меве, 1989). Герои многих про-
изведений Чехова страдают психическими и поведенческими
расстройствами. Напомню лишь некоторые из них: «Палата
№ 6», «Припадок», «Черный монах», «Психопаты». А.П.Чехов
считал медицину и литературу близкими профессиями. «Про-
фессия врача, медицина, как и литература, — подвиг. Она требу-
ет самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов Не вся-
кий способен на это...».
70


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
Формирование карьеры зависит от следующих фак-
торов:
1. Личностные особенности, среди которых наиболее значимы
следующие:
> самооценка и уровень притязаний;
> иерархия ценностей и мотивация;
> способности и интересы;
> уровень тревожности и эмоциональной стабильности;
> локус контроля (экстернальный/интернальный);
> установка относительно достижений (конструктивная/
неконструктивная);
> отношение к риску (избегание/стремление);
> способность к принятию решений о смене ролей и статуса.
2. Взаимодействие личности с другими людьми и организа-
циями-
> материальные возможности и приоритеты в родитель-
ской семье, которые особенно важны на этапе получения
образования;
> сочетание интересов собственной семьи и профессио-
нальной деятельности (этот пункт особо актуален для
женщин);
> потребность организации в специалистах данного про-
филя и квалификации;
3. Социокультуральные особенности общества.
Для стабильного общества более характерен профессиональ-
ный сценарий с обычной, стабильной карьерой. В советский
период эти типы карьер поощрялись обществом (прибавка к
зарплате за непрерывность стажа и за работу на одном месте,
знаки отличия, жилье, автомобиль ветеранам труда и т.п.) и
составляли подавляющее большинство профессиональных ка-
рьер. Что касается медицины, то случаи нестабильной или карь-
еры со множественным выбором в этой специальности были
единичными и крайне негативно оценивались не только обще-
ством, но и коллегами.
2.3.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ
УСПЕХ
Анализ работ отечественных и зарубежных исследователей
позволил выделить следующие факторы, определяющие карьер-
71


Глава 2
ный успех (Л.А.Ясюкова, 1990; И.В.Сафонова, 1999; М.В.Кли-
щевская, 1999, 2002):
> индивидуально-личностные особенности специалиста;
> профессиональная компетентность и постоянное стремление
к повышению квалификации;
> коммуникабельность, эффективное межличностное взаимо-
действие и умение (в том числе психологически) влиять на
других людей;
> антиципация, то есть умение прогнозировать развитие ситу-
аций и предвидеть их отдаленные последствия;
> высокий уровень стрессоустойчивости и саморегуляции;
> целеустремленность, деловая активность и умение принимать
нестандартные решения (в некоторых случаях даже аван-
тюрные);
> адекватная (или несколько завышенная) самооценка и уро-
вень притязаний.
2.3.1.1. Характеристики успешно работающих врачей
В психологии существует понятие «идеальный» и «реаль-
ный» врач и пациент К важным характеристикам и особенно-
стям врача относят его характерологические и личностные осо-
бенности, стиль межличностного взаимоотношения с пациентами
и персоналом отделения, половозрастные характеристики и ква-
лифицированность.
2.3.1.1.1. Социо-демографические характеристики
«идеального врача»
На процесс взаимоотношений врача и больного влияет мно-
жество социо-демографических факторов, среди которых наибо-
лее значимы следующие (Ж.Лакан, 1984; В.Д.Менделевич, 1998;
Л.Н.Юрьева, 2002):
> Пол. Например, в урологической, кожно-венерологической,
сексологической, проктологической практике пациент пред-
почитает врача одного с ним пола. В психотерапевтической
и акушерско-гинекологической практике женщины предпо-
читают, как правило, специалистов-мужчин. «Идеальным»
хирургом пациенты считают мужчину, а «идеальным» тера-
певтом и педиатром — женщину.
72


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
> Возраст. Ориентация на возраст врача обусловлена, прежде
всего, возрастом самого пациента. Молодые пациенты, как
правило, не придают особого значения этому фактору. Более
значим этот параметр для пациентов старшего возраста,
которые отдают предпочтение медикам с большим стажем
и опытом работы. Особенно в тех медицинских профессиях,
где от врача требуются умение вести неторопливую, обстоя-
тельную беседу и обширный запас знаний и умений (напри-
мер, психиатрия, наркология и психотерапия).
> Национальность (раса). Для советских докторов и паци-
ентов этот признак не играл существенной роли, так как их
ментальности во многом совпадали. После распада СССР и
образования независимых государств, в которых появилась
многочисленная группа людей иной культуры, национально-
сти, вероисповедания, ситуация изменилась. В настоящее время
отмечается тенденция к выбору пациентом врача собствен-
ной или родственной национальности, особенно в тех отрас-
лях медицины, где требуются глубокие и продолжительные
межличностные контакты. К таким специальностям отно-
сятся прежде всего психиатрия, психотерапия, наркология.
> Вероисповедание. Важный параметр для многих верую-
щих людей. Во многих странах со стабильной религиозной
культурой имеются больницы, где врачи и пациенты принад-
лежат к одной конфессии. В некоторых религиях считается
недопустимым обращение за медицинской помощью к врачу
иного вероисповедания. Этот запрет особенно суров в от-
ношении женщин-мусульманок.
> Сексуальная ориентация. Это новая проблема для отече-
ственных докторов, которая с годами становится актуальной,
особенно в сфере профессий, ориентированных на терапию
пациентов с психическими и поведенческими расстройства-
ми. В этой сфере особенно важен межличностный контакт
врача и пациента. Подавляющее количество пациентов-гете-
росексуалов «идеальным врачом» считают доктора такой
же сексуальной ориентации и безоговорочно предпочтут его.
Для пациентов с гомосексуальной ориентацией сексуаль-
ные предпочтения врача не имеют особого значения.
Пациент считает «идеальным врачом» профессионала одно-
го с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по
возрасту.
10 — 429
73


Глава 2
2.3.1.1.2. Личностные особенности успешно работающих
врачей
Анализируя личностные характеристики успешно работаю-
щих врачей, М.В.Клищевская (1999) выделила ряд индивидуаль-
но-личностных особенностей, необходимых для высокопрофес-
сиональной деятельности врачей:
> умение устанавливать контакт с людьми;
> умение контролировать свои чувства и эмоции;
> решительность, оптимизм, осмотрительность, активность, уве-
ренность в себе;
> высокие морально-этические стандарты в отношении паци-
ентов и окружающих (амбивалентный уровень экстравер-
сии по Г. Айзенку);
> низкая конфликтность и адекватные эмоциональные прояв-
ления;
> низкий уровень агрессивности и враждебности, отсутствие
асоциальных тенденций;
> низкий уровень тревожности, хладнокровие, умение быстро
принимать сложные решения (т.е. низкий уровень психотиз-
ма и нейротизма по Г. Айзенку);
> ответственность;
> терпимость, профессиональное мужество, умение сопережи-
вать, сочувствовать, стать на позицию другого, желание по-
мочь.
Для успешной работы в психиатрии предпочтитель-
ны следующие характеристики личности врача (Mosher &
Burti, 1994):
1. Сильное чувство «Я» — способность сохранять душевное
равновесие в неопределенности.
2. Отсутствие предубежденности: принимающая и неосуждаю-
щая позиция.
3. Терпеливость и ненавязчивость.
4. Практический подход, ориентация на решение проблем.
5. Гибкость.
б.Эмпатия.
7. Оптимизм и способность поддержать.
8. Спокойная твердость.
9. Чувство юмора.
10. Скромность.
И. Умение учитывать обстоятельства.
74


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
Пациенты отдают предпочтение врачам со следующими лич-
ностными и характерологическими особенностями: уважитель-
ность, внимательность, любовь к профессии, доброта, вежливость
и душевность. Пациенты с невротическими расстройствами
считают «идеальным врачом» доктора с качествами, которые
они расположили в следующей последовательности: ум (78%),
увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее —
чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доб-
рота, чувство юмора (В.А.Ташлыков, 1984).
К.Ясперс (1997) писал, что «в ряду личностных качеств
психиатра существенную роль играют широта интересов,
умение время от времени воздерживаться от каких бы то
ни было оценочных суждений, способность ровно относить-
ся ко всем людям, абсолютное отсутствие предрассудков
(последнее свойство присуще только тем, кто в остальном
обладает твердыми, глубоко укорененными ценностями и
сильным,зрелым характером), наконец, тепло и естествен-
ная доброта, исходящие из глубины души. Ясно, что хоро-
ший психиатр — большая редкость, и даже он, как правило,
является по-настоящему хорошим психиатром только для
относительно немногих людей, которым лучше всего соот-
ветствует по своим качествам».
2.3.1.1.3. Стиль межличностного взаимоотношения
с коллегами и пациентами
Еще Мартин Лютер (1483-1546) сказал, что «должности
созданы Богом для добра, а человек обращает их во зло» По-
этому стиль межличностного взаимоотношения с коллегами и
пациентами на протяжении уже многих веков регламентиру-
ется этическими кодексами. В приложении вниманию читате-
лей предложены некоторые из них. Естественно, что основа
всех этих документов — клятва врачей добросовестно испол-
нять свой профессиональный долг. Но особый интерес пред-
ставляет тот факт, что акценты и этические приоритеты рас-
ставлены в этих документах по-разному — в зависимости от
эпохи и страны.
В «Клятве Гиппократа» первый пункт посвящен учителям,
к которым необходимо относиться как к родителям: «считать
научившего меня врачебному искусству наравне с моими роди-
телями, делиться с ним своими достатками и в случае надобно-
сти помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими
10*
75


Глава 2
братьями и это искусство, если они захотят его изучать, препо-
давать им безвозмездно и без всякого договора». Второй пункт
посвящен служению больному и третий — самому врачу: «чи-
сто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусст-
во». В четвертом пункте указывается на необходимость сохра-
нения врачебной тайны.
В Женевской декларации, которая является современной про-
фессиональной клятвой врачей всего мира (принята Всемирной
медицинской ассоциацией) первый пункт клятвы посвящен
«службе во благо человека», второй пункт — учителям: «с ува-
жением и благодарностью относиться к моим учителям», тре-
тий — выполнению профессионального долга: «добросовестно
и достойно исполнять свой профессиональный долг» В этой
клятве также прописан стиль межличностного отношения с
коллегами* «относиться к коллегам, как к братьям и сестрам»
В Международном кодексе медицинской этики, Клятве вра-
ча Советского Союза и Клятві лікаря України отсутствует пункт
0 благодарности и уважении к Учителям. Что касается коллег,
то Международный кодекс медицинской этики рекомендует
врачу вести себя «по отношению к своим коллегам так, как он
хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему» и «не
переманивать» у них пациентов В клятве врача Советского
Союза и Клятві лікаря України рекомендуется «никогда не отка-
зывать коллегам в совете и помощи» и быть справедливыми к
ним.
При оценке эффективности работы врача стилю его взаи-
моотношений с коллегами придается большое значение. Психо-
логи Bennett & Robinson (2000) разработали шкалу, позволяю-
щую оценить поведение коллег, опасное для людей, работающих
с ними рядом. Они назвали такой стиль поведения «межлично-
стной девиантностью». Эта шкала содержит 7 пунктов.
1 Вы когда-нибудь высмеивали кого-нибудь из своих коллег?
2. Говорили ли вы что-нибудь обидное кому-нибудь из своих
коллег?
3. Высказывались ли вы по поводу этнической или расовой
принадлежности своих коллег, или об их религиозных убеж-
дениях?
4. Позволяли ли вы себе сквернословить в адрес своих кол-
лег?
5. Доводилось ли вам сыграть злую шутку с кем-либо из ва-
ших коллег?
76


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
6. Позволяли ли вы себе грубить вашим коллегам?
7. Доводилось ли вам публично оскорблять кого-либо из своих
коллег?
Ответившие хотя бы на один из этих вопросов положитель-
но относятся к группе людей, потенциально способных проявить
жестокость по отношению к коллегам и персоналу. Таким ра-
ботникам предлагают помощь психолога-консультанта.
Этические стандарты служат формальной основой для взаи-
моотношений в диаде «врач-больной». Но эти отношения во
многом определяются также стилем межличностных отноше-
ний. Стиль межличностного взаимоотношения с пациентами
является профессионально значимой характеристикой врача
Особенно это значимо для профессионалов, работающих в сфе-
ре психического здоровья, так как многие виды психотерапии
основаны исключительно на умении профессионально выстра-
ивать межличностные взаимоотношения с клиентом.
Следует заметить, что коммуникативная компетентность важ-
на не только для врача, но для пациента, так как неумение паци-
ента наладить контакт с врачом, так же как и нежелание врача
установить эффективный контакт с любым пациентом, приво-
дит к негативным терапевтическим результатам.
Выделяют следующие виды общения (С И.Самыгин, Л.Д.Сто-
ляренко, 1997; В.Д.Менделевия, 1998):
1. Контакт масок — это разновидность формального об-
щения, при котором ни врач, ни больной не стремятся (да и не
имеют на это времени) к углубленному постижению личност-
ных особенностей собеседника, его тонких душевных пережива-
ний. Это, как правило, краткосрочное общение без перспектив к
долгосрочным отношениям (например, наркологические профи-
лактические осмотры, осмотры призывников и т.п.). В беседе
используются стандартные наборы вопросов, выражений лица,
жестов, то есть привычных масок (вежливости, учтивости, участ-
ливости и др.).
2. Примитивное общение — это разновидность манипу-
лятивного общения врача и пациента. В этом случае стратегия
поведения врача относительно ведения пациента (или пациента
по отношению к врачу) определяется его «нужностью». Если
пациент привлекателен для врача (или врач для пациента), то с
ним охотно и продуктивно вступают в контакт, если нет —
контакты редки и малопродуктивны. Например, если целью об-
ращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов
77


Глава 2
(больничного листа, справки, формального экспертного заключе-
ния и пр.) Инициатором примитивного общения может быть и
врач (в случаях, когда пациент оказывается человеком, от кото-
рого может зависеть благополучие доктора). Интерес к такому
пациенту пропадает после получения желаемого результата.
3. Формально-ролевое общение — вид общения, при кото-
ром регламентированными оказываются и содержание, и сред-
ства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся
знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения
со стороны врача может быть обусловлен профессиональной
перегрузкой (к примеру, участковый врач на приеме).
4. Деловое общение. При таком стиле общения учитыва-
ются личностные и характерологические особенности пациента,
его социально-демографические характеристики, настроение Но
очень часто врач рассматривает проблемы больного с патерна-
листических позиций, то есть с позиции собственных знаний и
опыта и склонен директивно принимать решения без согласова-
ния с другим участником диалога.
5. Духовное межличностное общение. Редко встречаю-
щийся стиль общения в системе врач-больной, поскольку диаг-
ностическое и лечебное взаимодействие в общемедицинской
практике не подразумевает столь близкого контакта. При та-
ком виде общения в беседе может быть затронута любая тема.
Чаще всего такой вид общения встречается в психотерапевти-
ческой практике, где пациент и терапевт могут поделиться лю-
бой интимной информацией друг с другом.
6. Манипулятивное общение. Разновидность более арти-
стично и квалифицированно исполненного (с использованием
специальных приемов) примитивного вида общения, при кото-
ром поведение направлено на извлечение выгоды от собесед-
ника. В медицине известен способ, названный «ипохондризаци-
ей пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения
врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувели-
чения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой мани-
пуляции может быть:
> снижение ожиданий больного от успеха лечения, что позво-
ляет медицинскому работнику избежать ответственности в
случае неожиданного ухудшения здоровья пациента;
> демонстрация необходимости дополнительных обследований
или вмешательств.
78


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
Помимо вышеназванных типов общения, для медицинской
практики чрезвычайно важен стиль поведения врача. Крайними
вариантами являются авторитарный и демократический стили
руководства, между которыми находится множество промежу-
точных стилей.
Авторитарный стиль руководства (патерналистический,
директивный) — это стиль руководства подчиненными либо
стиль взаимоотношений с больными и их родственниками, при
котором врач единолично принимает все решения и указывает
подчиненным или пациентам, что и как они должны делать.
При данном стиле взаимоотношений в лечебном учреждении
доминирует культура зависимости. Такой стиль оправдан, если
работа сопряжена со стрессами и требует как быстроты приня-
тия решений, так и умения эффективно их исполнять. Как пра-
вило, в таких ситуациях нет времени для более демократичес-
кого руководства. Например, врачи скорой помощи, работающие
в медицине катастроф, в хирургических специальностях, в ане-
стезиологии и реаниматологии должны немедленно принимать
решения и быстро и эффективно их реализовывать.
Демократический стиль руководства — это стиль, для
которого характерно информирование о ситуации, совместное
принятие решений и партнерский стиль общения как с подчи-
ненными, так и с больными и их родственниками. Такой стиль
предпочтителен в медицинских подразделениях, где ургентные
ситуации чрезвычайно редки. Психиатрия является той областью
медицины, где партнерский стиль общения во многом определя-
ет психотерапевтическую среду в отделении и успех лечения.
Кроме того, Закон «О психиатрической помощи» предполагает
именно такой стиль взаимоотношения с больным, законодатель-
но закрепив добровольность лечения и консультирования, ин-
формированное согласие на применение тех или иных процедур
и медикаментов, перечень прав пациента.
2.3.2. СТАДИИ И ЭТАПЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРЬЕРЫ
Каждая карьера индивидуальна, но для обычной, стабильной
карьеры характерен ряд общих стадий и этапов, знание кото-
рых необходимо для профилактики профессиональных дефор-
маций и, в частности, для профилактики синдрома выгорания.
Некоторые авторы ранжируют стадии карьеры, беря за ос-
нову возраст специалиста. С.Н.Паркинсон выделил 10 этапов
профессионального пути, начинающегося с возраста, в котором
79


Глава 2
человек заканчивает профессиональное образование и вступа-
ет на свой профессиональный путь. Он обозначил этот возраст
буквой Г. Каждая последующая профессиональная «пора» оп-
ределяется значением предыдущей с добавлением соответству-
ющего числового коэффициента. Ниже приведены шкала
С.Н.Паркинсона и возрастной диапазон различных этапов про-
фессионального пути врача-психиатра, закончившего медицин-
ский вуз и интернатуру по специальности в 24 года.
Этап и его возрастной диапазон Возраст
1. Пора готовности (Г) 24 года
2. Пора благоразумия (Б) = Г + 3 27 лет
3. Пора выдвижения (В) = Б +7 34 года
4. Пора ответственности (0) = В + 5 39 лет
5. Пора авторитета (А) = 0 + 3 42 года
6. Пора достижений (Д)/краха (К) = А + 7 49 лет
7. Пора наград (Н)/зависти (3) = Д + 9 58 лет
8. Пора важности (ВВ)/смирения (С) = Н + 6 64 года
9. Пора мудрости (М) = ВВ + 3 67 лет
10. Пора тупика (Т) = М + 7 74 года
Если в карьере отсутствуют этапы, характерные для карьер-
ного успеха, то этапы 6-8 С.Н.Паркинсон описывает, как пора
краха (К), пора зависти (3) и пора смирения (С).
2.4. СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СРЕДЕ
Стратегии поведения личности в профессиональной среде
определяются многими факторами. Назову лишь наиболее зна-
чимые среди них. Прежде всего, это личностные особенности
специалиста, его самооценка, доминирующие потребности и при-
оритетные ценности, мотивация к выполнению работы. Важно
также отношение к труду в семье, в профессиональном кол-
лективе и в той культуре, где обитает человек. Трудовая этика,
принятая в данной культуре, очень часто является определяю-
щей стратегию поведения профессионала.
Ученые института психологии Потсдамского университета
Schaarschmidt U. & Fischer A.W. (1996), основываясь на резуль-
татах тестирования, по разработанному ими «Опроснику пове-
дения и переживания, связанного с работой», выделили четыре
80


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
типа поведения и переживания в профессиональной среде
(Т.И.Ронгинская, 2002).
> Тип G (нем. gesund) — наиболее продуктивная стратегия
поведения, образец положительной установки на выполне-
ние деятельности, усиленной мобилизирующим воздействи-
ем положительных эмоций. Такие люди, как правило, здоро-
вы, активны, способны к решению трудных задач. Несмотря
на то что они придают работе большое значение, они умеют
контролировать собственные энергетические затраты, нахо-
дят конструктивные стратегии преодоления фрустрирующих
ситуаций. Неудачи и поражения рассматриваются ими не
как источник фрустрации и негативных эмоций, а как стимул
для поиска активных стратегий их преодоления.
> Тип S (нем. sparsam). Характерной чертой этого типа явля-
ется общая жизненная удовлетворенность, источником кото-
рой могут быть ситуации, не связанные с работой. Такие
люди, как правило, экономны, бережливы, со средним уров-
нем мотивации и невысоким уровнем профессиональных
притязаний. Они склонны к сохранению дистанции по отно-
шению к профессиональной деятельности, к экономии энер-
гетических затрат и удовлетворены результатами своего
труда Однако такая «экономная» стратегия поведения эф-
фективна лишь в ограниченных временных рамках. В дли-
тельной перспективе вероятно возрастание профессиональ-
ной неудовлетворенности на фоне успешности других людей.
В случае необходимости психологическое вмешательство
может быть направлено на повышение мотивации деятель-
ности (например, мотивационный тренинг).
> Тип А характеризуется экстремально высоким субъектив-
ным значением профессиональной деятельности, большой
степенью готовности к энергетическим затратам, низкой ус-
тойчивостью к фрустрации и стрессу. Неблагоприятными
последствиями поведения такого типа могут быть различно-
го рода психосоматические расстройства с высоким риском
коронарных заболеваний (M.Friedman, R.H.Rosenman, 1974).
Высокий уровень негативных эмоций, являющийся следстви-
ем психической перегрузки, стремления к совершенству и свя-
занной с этим неудовлетворенности эффективностью своей
деятельности, позволяет отнести этот тип к группе риска с ве-
роятностью достаточно быстрого развития синдрома професси-
онального выгорания. Сочетание высокой профессиональной
11—429
81


Глава 2
активности человека с отсутствием соответствующей эмоцио-
нальной и социальной поддержки увеличивает этот риск.
> Тип В (англ. burnout — выгорание) отмечен низким субъек-
тивным значением деятельности, слабой стрессоустойчиво-
стью, ограниченной способностью к релаксации и конструк-
тивному решению проблем, тенденцией к отказу в трудных
ситуациях, постоянным чувством беспокойства и беспред-
метного страха. Следует заметить, что при низком субъек-
тивном значении деятельности наблюдается сходство типов
В и S, однако различие между ними заключается в том, что
тип В не способен к сохранению необходимой дистанции по
отношению к работе. Это приводит к дополнительным пси-
хическим нагрузкам, постоянной неудовлетворенности собой,
снижению общей психической устойчивости организма, апа-
тии и нежеланию выполнять профессиональные задачи.
Приведенные симптомы отражают эмоциональное истоще-
ние организма и соответствуют картине синдрома професси-
онального выгорания (Н J Freundenberger, 1974; C.Maslach,
1982).
2.4.1. ТИПЫ ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ
К.Ясперс писал, что «наше время заставляет врача прини-
мать на себя те функции, которые прежде были прерогативой
жрецов и философов, поэтому появилось большое число разно-
образных типов врачей. Поведение и действия врача зависят
не только от его общей мировоззренческой установки и опреде-
ляемых этой установкой (пусть даже не осознаваемых) целей,
но и от того скрытого давления, которое оказывается на него
природой его пациента. Поэтому нет ничего удивительного в
том, что ряд психиатров практикуют разные типы психотера-
певтической деятельности.
К.Ясперс выделял следующие типы психиатров.
> Честные, добросовестные врачи, сознательно ограничивающие
себя сферой соматической медицины. Благодаря своему ра-
зуму они невольно оказывают воспитывающее воздействие,
которое тем более эффективно, что не входит в их осознан-
ные намерения.
> Скептики. Всесторонне развитые в научном плане, умею-
щие не испытывать иллюзий по отношению к действитель-
ности, но при этом постоянно сомневающиеся в собствен-
82


Профессиогенез и профессиональные кризисы личности врача
ном знании. Эти врачи хорошо умеют давать советы своим
пациентам, утешать и учить их, но не проникают вглубь, не
преображают.
> Вырожденные. К этому типу относятся верующие глупцы,
присяжные сторонники использования во всех случаях од-
них и тех же необоснованных методов лечения — электри-
чества, гипноза, водолечения, порошков, таблеток. Будучи по-
своему сильными, энергичными личностями, они добиваются
успехов там, где осязаемый результат можно получить с
помощью простейших форм внушения.
> Обманщики. Неискренние по отношению как к себе, так и к
больным. В психотерапевтическом общении они стремятся
к удовлетворению самых разнообразных потребностей (сре-
ди которых жажда власти, эротические позывы, жажда сенса-
ции) — как своих собственных, так и пациентов. Писания,
выходящие из-под пера врачей этого типа, характеризуются
специфическим тоном и стилем; мы обнаруживаем в них
фантастические, эгоцентричные теории, ощущение собствен-
ного превосходства, проистекающее из наивно или высоко-
мерно утверждаемого обладания абсолютной истиной, склон-
ность к патетике и преувеличениям, бесконечное повторение
одних и тех же наивных аргументов, суждения, облеченные
в форму окончательных приговоров, где любое противоре-
чие признается преодоленным.
1Г
83


ГЛАВА 3
Трудовая деятельность
с позиций персонологии
/Л


Труд — «...вечное естественное условие
человеческой жизни...»
К. Маркс
Существует множество точек зрения на психологические
функции труда. Сторонники разных направлений персонологии
по-разному трактуют мотивы выбора той или иной специаль-
ности и стратегии профессионального поведения человека. При
изучении психобиографий ученых было замечено, что в науках
о человеке (психология, психиатрия, медицина и т.п ) ученые
часто изучают те проблемы, которые актуальны лично для них.
Например, психиатрам хорошо известно имя В.Х.Кандинского
(1849-1889), который некоторое время служил на флоте, а за-
тем работал психиатром Страдая душевным заболеванием,
Виктор Хрисанфович проанализировал и описал свои собст-
венные психопатологические переживания. Его труд
«О псевдогаллюцинациях» (1880) принес ему мировую извест-
ность, а описанный им синдром был назван его именем
(Г.Ю.Мошкова, А.В.Юревич, 1989; Брокгауз и Ефрон, 1994;
Ю. Каннабих, 1994).
Дж.Салливен — известный представитель психоанализа —
занимался изучением шизофрении, страдая ею. Его работа с
этими больными была направлена не только на лечение пациен-
тов, но и на решение своих личных проблем. «Создавая идеаль-
ное окружение для пациентов, больных шизофренией, Дж. Сал-
ливен одновременно создавал мир, в котором он сам мог бы
жить без угрозы своей самооценки» (H.S. Perry, 1982).
Гуманистически ориентированные психологи утверждают, что
выбор профессии продиктован потребностью самоактуализации.
Например, выбрав профессию медицинского психолога, человек
реализует свою потребность стать таким человеком, каким он
действительно хочет быть (A.N. Maslow, 1954, 1968). Хотя, с
точки зрения индивидуальной психологии, выбор этой профес-
87


Глава 3
сии является попыткой компенсировать комплекс неполноцен-
ности, возникший в детстве (A. Adier, 1964) Представители
социально-когнитивного направления психологии объяснили бы
этот профессиональный выбор социально-когнитивными момен-
тами (А.Бандура и Дж. Роттер). С точки зрения бихевиорально-
го направления персонологии выбор специальности обусловлен
историей научения в детстве и юности (Б.Ф.Скиннер).
Существует еще множество теорий, объясняющих мотива-
цию труда, удовлетворенность работой и вовлеченность в нее
Это теория мотивации труда, теория потребности в достижени-
ях, теория характеристик работы, теория общих ожиданий, тео-
рия справедливости, теория поставленных целей и много других
оригинальных концепций. В этой главе я остановлюсь лишь на
тех, которые могут быть использованы при рассмотрении про-
блемы формирования, профилактики и коррекции синдрома вы-
горания у медицинского персонала.
3.1. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПСИХОАНАЛИТИКОВ
О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Творческое поведение — это сублимация
глубоких негативных переживаний.
R.S. Albert, МЛ Runko, 1986
Трудовая деятельность трактуется психоаналитиками как один
из видов сублимации или переадресованности неосознанных
побуждений и влечений в социально приемлемые формы дея-
тельности. Например, выбор профессии медицинского психоло-
га с точки зрения психоаналитиков связан с глубоко подавлен-
ным в детстве любопытством к сексу, а каждая операция для
хирурга становится сублимацией его неосознанных агрессив-
ных побуждений (N.R. Rowan, 1987).
Анализируя трудовую деятельность человека, 3. Фрейд при-
шел к выводу, что работая человек удовлетворяет ряд своих
потребностей. Прежде всего, посредством труда удовлетворяет-
ся потребность в пище и средствах к существованию. Кроме
того, 3. Фрейд рассматривал труд как один из методов, «с помо-
щью которого люди стремятся обрести счастье и уберечь себя
от страданий». «Упоение процессом творчества, материализа-
ция фантазий для художника, решение задач и установление
88


Трудовая деятельность с позиций персонологии
истины для ученого» он трактовал как «сублимацию инстинк-
тов» и считал, что «значительно выигрывает тот, кто может на-
слаждаться физическим и интеллектуальным трудом. Эти на-
слаждения более высокие и утонченные. Но они слабее по
сравнению с тем, что дает удовлетворение грубых и примитив-
ных инстинктивных импульсов... Кроме того, наслаждение тру-
дом доступно немногим и предполагает наличие особых даро-
ваний и талантов». И даже для небольшого числа людей, которые
обладают ими, трудовая деятельность «не обеспечивает полной
защищенности от страданий. Она не является непроницаемым
щитом от ударов судьбы и обычно теряет свою эффективность,
когда источником страданий становится организм человека»
(З.Фрейд, 1912).
Психологи психоаналитического направления используют
фрейдистскую теорию личности и выделенные им личностные
типы для профессиональной ориентации. Например, люди с
оральным типом личности веселы, оптимистично настроены,
общительны, ироничны, склонны к спорам и доминированию
над другими людьми. Как правило, для них предпочтительны
профессии орального типа: проповедники, юристы, стоматологи,
радиокомментаторы, музыканты (играющие на деревянных
или медных духовых инструментах), дегустаторы, повара и т.п.
(P. Kline, 1984).
Люди с анальным типом личности педантичны, пунктуальны,
склонны к самоконтролю, экономны, упрямы, скупы, любят поря-
док. Они предпочитают профессии бухгалтера, банковского слу-
жащего, библиотекаря, архивного работника, специалиста, обес-
печивающего техническую безопасность, и т.п.
Специалисты, оказывающие помощь людям (в том числе и
работающие с психически больными), чаще, чем профессиона-
лы в других областях, имеют депрессивную, депрессивно-мазо-
хистическую или же нарциссическую структуру личности. Ча-
сто они справляются со своей бессознательной динамикой,
оказывая помощь другим.
Люди с депрессивной структурой личности имеют зани-
женную самооценку, повышенный уровень тревожности, они
очень ранимы, чувствительны к критике, подавляют агрессию
и направляют ее вовнутрь. С одной стороны, эти качества спо-
собствуют постоянной потребности в личностном росте, го-
товности помочь другим, даже за счет нивелирования своих
личных потребностей. Но, с другой стороны, эти полезные для
12 — 429
89


Глава 3
больных и общества качества пагубно отражаются на враче.
В результате подавления агрессии возрастает вероятность пси-
хосоматических расстройств, повышенная требовательность
к себе влечет за собой состояние постоянной фрустрации
(Н. Мак-Вильяме, 1998).
Люди с нарциссической структурой личности склонны к
идеалистическим (а не реалистическим) ожиданиям. Они ис-
пытывают сильную потребность быть в центре внимания, ощу-
щать свою значимость, быть ценимыми, необходимыми, приня-
тыми в коллективе и референтной группе. Эти потребности
потенцируют трудоголизм. Кроме того, нарциссические лично-
сти не могут выстраивать долгосрочные коллегиальные и лич-
ностные отношения, так как идеализация окружающих очень
быстро сменяется их обесцениванием. С чувством экзистенци-
ального вакуума и одиночества специалисты с нарциссичес-
ким типом личности пытаются справиться через профессио-
нальную идентичность. Поэтому проблемы, связанные с работой,
для них очень значимы и обычно легко приводят к декомпенса-
ции (А.И Сосланд, 1997).
Исследователи, использующие психодинамический подход,
особое внимание уделяют садомазохистскому компоненту лич-
ности. Трактовка садомазохизма в психодинамическом подхо-
де не совпадает с традиционным пониманием этих терминов.
Под термином «мазохизм» подразумевается не любовь к стра-
даниям и боли, а имеется в виду терпение с надеждой на даль-
нейший позитивный исход событий. Мазохизм подразделяют
на эрогенный, женский и моральный. В целом мазохистский и
депрессивный патерны характера совпадают.
Под «садизмом» понимается потребность властвовать над
другим человеком. Проявления садизма и агрессивности кор-
релируют друг с другом. При общении двух людей (например,
врач-больной) наблюдаются две формы психологической свя-
зи: пассивная (мазохизм) и активная (садизм) и обязательно
возникает психологический симбиоз. З.Фрейд считал, что са-
дизм и мазохизм невозможно разделить и что они мотивируют
поведение человека.
И. Гривул (2003) проанализировала садомазохистский ком-
понент личности у 69 врачей Украины с психодинамических
позиций, используя батарею проективных методик и тестов. Из
трех вариантов мазохизма она рассмотрела наиболее значи-
мый во врачебной практике — моральный мазохизм. Данные
90


Трудовая деятельность с позиций персонологии
полученных исследований позволили ей сделать вывод, что са-
домазохистский компонент обязателен в характерологической
структуре врача. Кроме того, большинство врачей являются эго-
центричными одиночками, которые стремятся к отчуждению и
оппозиции. У 70% исследуемых выявлен амбивертный тип ха-
рактера.
3.2. ТРУД С ПОЗИЦИЙ ТРАНСАКТНОГО АНАЛИЗА
Люди постоянно озабочены тем, как струк-
турировать свое время... Наиболее обыч-
ным практическим методом структуриро-
вания времени является взаимодействие
в первую очередь с материальной сторо-
ной внешней реальности: то, что обычно
называют работой.
3. Берн, 1988
Представители трансакционного анализа утверждают, что
каждый человек имеет свой жизненный сценарий, модель кото-
рого формируется с детства Э.Берн описал три типа жизнен-
ных сценариев, которые программируются родителями и опреде-
ляют судьбу человека: сценарий победителя, сценарий неудачника
и сценарий непобедителя. Жизнь человека, по их мнению, состо-
ит из игр — последовательных трансакций, с помощью которых
он структурирует свое время и деятельность в трех направле-
ниях материальном, социальном и индивидуальном.
Человек тяжело переносит периоды неструктурированного
времени, в которые он либо испытывает скуку, либо пережива-
ет тревогу. Необходимость для человека структурирования вре-
мени объясняется Э.Берном тремя видами влечений или по-
требностей: жаждой ощущений, жаждой признания и жаждой
структурирования своей жизни.
Работа рассматривается им как игра, в которую играют взрос-
лые люди. Это социальное действие, направленное на структу-
рирование жизни и удовлетворение вышеизложенных потреб-
ностей. Выбор поля деятельности и профессиональные успехи
во многом определяются жизненными сценариями или анти-
сценариями (Э. Берн, 1988).
12*
91


Глава 3
3.3. ГУМАНИСТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ
ПСИХОЛОГИ О ТРУДЕ
Музыканты должны играть музыку, худож-
ники должны рисовать, поэты должны со-
чинять стихи, если они, в конце концов, хо-
тят быть в мире с самими собой. Люди
должны быть тем, кем они могут быть. Они
должны быть верны своей природе.
А. Маслоу, 1987
В отличие от психоаналитиков, считающих труд сублимаци-
ей базисных инстинктов, гуманистически ориентированные пер-
сонологи видят в труде возможность удовлетворения высших
потребностей человека — потребностей самоактуализации и
самоуважения. Согласно этой точке зрения выбор профессии
также диктуется потребностью самоактуализации Абрахам
Маслоу (1908-1970), один из создателей гуманистического на-
правления в теории личности, предложил концепцию иерархии
потребностей в мотивации человека (A.N. Maslow, 1954, 1968,
1987). Схематически эта концепция представлена на рис. 3.1 в
/ Потреб- \
ности само-
актуализации:
реализация
потенциала
Потребности
самоуважения:
значение, компетентность
/ Потребности принадлежности \ \
/ и любви: присоединение \ \
/ и принятие \ / \
/ Потребности безопасности: \ /
/ долговременное выживание и стабильность \ /
/ Физиологические потребности: \
/ голод, жажда и т. д. \
Рис. 3.1. Схематическое представление иерархии
потребностей (А. N. Maslow)
92


Трудовая деятельность с позиций персонологии
виде пирамиды: в ее основании физиологические потребности,
удовлетворение которых необходимо для физического выжива-
ния человека; на вершине — высшие потребности (потребнос-
ти самоактуализации и самоуважения), удовлетворение кото-
рых мотивирует человека к личностному росту и реализации
своего потенциала.
Согласно исследованиям A.N.Maslow (1987), средний чело-
век удовлетворяет свои физиологические потребности в 85%
случаев, потребности безопасности и защиты — в 70%, потреб-
ности принадлежности и любви — в 50%, потребности само-
уважения и уважения другими — в 40% и потребности само-
актуализации — в 10% случаев.
Работа позволяет удовлетворить потребности самоуважения,
уважения другими и самоактуализации. Хотя, мне думается, го-
воря о проблемах, связанных с феноменом самоуважения, очень
важны те чувства и эмоции, которые переживает человек, вы-
полняя свою работу, его самооценка и уровень притязаний.
У.Джемс вывел формулу самоуважения, которая представляет
собой дробь, в числителе которой — успех, а в знаменателе —
притязания.
успех
Самоуважение =
притязания
A.N.Maslow (1987) считал, что потребности уважения дости-
гают максимума и перестают расти в зрелости. Затем их ин-
тенсивность уменьшается. Это связано с тем, что зрелые взрос-
лые люди более реалистично оценивают свою значимость и
переоценивают ряд жизненных ценностей (например, ценность
карьерного успеха снижается, ценность здоровья растет). Кроме
того, большинство зрелых людей уже имели опыт уважения и
признания заслуг, что побуждает их двигаться дальше к верши-
не пирамиды — к потребностям самоактуализации.
А.Маслоу считает, что истинная самоактуализация встреча-
ется только после достижения зрелого возраста.
Что же такое истинная самоактуализация? A.N.Maslow (1987)
охарактеризовал самоактуализацию как желание человека стать
тем, кем он может стать, используя свои таланты, способности,
личностный потенциал. «Музыканты должны играть музыку,
93


Глава 3
художники должны рисовать, поэты должны сочинять стихи,
если они, в конце концов, хотят быть в мире с самими собой
Люди должны быть тем, кем они могут быть. Они должны быть
верны своей природе». Формы самоактуализации очень разно-
образны, и именно на этом высшем уровне иерархии потребно-
стей люди сильнее всего отличаются друг от друга. А.Маслоу
рассматривал творчество как черту, потенциально присущую
всем людям и считал, что творчество является наиболее уни-
версальной характеристикой людей. Однако в процессе соци-
альной жизни (получение образования, работа и т.п.) люди те-
ряют такое качество, адаптируясь к требованиям общества,
коллектива, семьи. Это обусловлено и тем, что в молодости ак-
туальны потребности безопасности, принадлежности к референ-
тной группе, любви. И только в зрелости «голос Несбывшего-
ся» вновь зовет нас.
«Рано или поздно, под старость или в расцвете лет, Не-
сбывшееся зовет нас, и мы оглядываемся, стараясь понять,
откуда прилетел зов. Тогда, очнувшись среди своего мира,
тягостно спохватясь и дорожа каждым днем, всматриваем-
ся мы в жизнь, всем существом стараясь разглядеть, не на-
чинает ли сбываться Несбывшееся? Не ясен ли его образ?
Не нужно ли теперь только протянуть руку, чтобы схва-
тить и удержать его слабо мелькнувшие чертьР
Между тем время проходит, и мы плывем мимо высо-
ких, туманных берегов Несбывшегося, толкуя о делах дня»
(А.Грин, 1989).
Работая, человек не всегда полностью реализует свои талан-
ты и способности, то есть свой личностный потенциал. Иногда
он всю жизнь добросовестно выполняет работу, которая не со-
ответствует его призванию.
Как правило, для актуализации высших потребностей необ-
ходимо, чтобы потребности более низкого уровня хотя бы час-
тично были удовлетворены. Последовательное расположение
основных нужд в иерархии потребностей — главный принцип,
лежащий в основе организации мотивации человека. Но в не-
которых случаях люди создают свою собственную иерархию
потребностей. Часто это неординарные, творческие личности,
для которых дело, которым они занимаются, и реализация свое-
го личностного потенциала намного важнее, чем безопасность и
физиологические потребности. Они могут работать и творить,
испытывая нужду, голод и социальную изоляцию.
94


Трудовая деятельность с позиций персонологии
Ярким примером является биография Виктора Франкла, со-
здателя логотерапии, всемирно известного специалиста по воп-
росам психологии личности и психотерапевта. К началу Вто-
рой мировой войны он уже был доктором медицины, работал в
клинической психиатрии, изучал психоанализ и подготовил ру-
копись своей первой книги «Врачевание души». Ему было 37
лет, когда в 1942 году он попал в нацистский концентрацион-
ный лагерь Освенцим. Рукопись своей первой книги ему уда-
лось сохранить, пройдя через ужасы концентрационных лагерей,
и издать уже после войны. Ежедневно, находясь на пороге смер-
ти, он анализировал свое поведение и психологию узников, раз-
мышлял над экзистенциальными проблемами человека, над смыс-
лом жизни, страдания и смерти Эти размышления легли в основу
созданной им (точнее — выстраданной) логотерапии, которая
уже многие десятилетия помогает людям решать проблемы, свя-
занные с утратой смысла жизни. После освобождения из кон-
центрационного лагеря в 1945 году, В. Франкл описывает свой
опыт и издает работы по экзистенциальному анализу и логоте-
рапии. Этот период его жизни отмечен всплеском творческой
активности. Достаточно сказать, что с 1946-го по 1950 год он
пишет и издает девять книг, которые задумал в концентрацион-
ных лагерях.
«Я вспоминаю, — писал он, — как однажды утром я шагал
из лагеря на работу и чувствовал, что уже больше не в со-
стоянии выносить голод, холод и боль в моих вздувшихся от
голода и по этой причине засунутых в открытые ботинки,
подмороженных и нарывающих ногах. Моя ситуация пред-
ставлялась мне безотрадной и безнадежной. Тогда я пред-
ставил себе, что я стою на кафедре в большом, красивом,
теплом и светлом конференц-зале, собираюсь выступить
перед заинтересованными слушателями с докладом под на-
званием «Психотерапия в концентрационном лагере» и рас-
сказываю как раз о том, что я в данный момент переживаю.
С помощью этого приема мне удалось как-то подняться над
ситуацией, над настоящим и над страданиями и увидеть их
так, как будто они уже в прошлом, а я сам, со всеми моими
страданиями, представляю собой объект научно-психологи-
ческого исследования, которое я же и предпринимаю».
95


Глава 3
3.4. ТРУД С ПОЗИЦИЙ ЭГО-ПСИХОЛОГИИ
Поступай по отношению к другому так,
чтобы это могло придать новые силы ему
и тебе.
3. Эриксон
Основоположник эго-теории личности Эрик Эриксон (1902-
1994) считал, что на развитие личности решающее влияние ока-
зывает социальная среда и что каждая новая стадия развития
человека сопровождается психосоциальным кризисом, «который
возникает как следствие достижения определенного уровня пси-
хологической зрелости и социальных требований, предъявляе-
мых к индивидууму на этой стадии».
Эрик Эриксон разделил жизнь человека на 8 стадий психо-
социального развития эго (или «восемь возрастов человека»)
Каждая стадия сопровождается психосоциальным кризисом, ко-
торый имеет как положительные, так и отрицательные послед-
ствия. Если кризис преодолен, то личность обогащается новыми,
положительными качествами и сильными сторонами, если не
преодолен, возникают симптомы и проблемы, которые могут
повлечь за собой развитие психических и поведенческих рас-
стройств (Е N Erikson, 1963, 1968). В табл.3.1 представлены
стадии психосоциального развития и результаты их преодоле-
ния. Отражены сильные стороны, а также проблемы и возмож-
ные отдаленные последствия неразрешенного кризиса.
На первой стадии психосоциального развития уже
возможен первый важный психологический кризис, обусловлен-
ный недостаточным материнским уходом и отвержением ре-
бенка. Материнская депривация лежит в основе «базального
недоверия», которое в дальнейшем потенцирует развитие стра-
ха, подозрительности, аффективных расстройств.
На второй стадии психологический кризис сопровожда-
ется появлением чувства стыда и сомнения, что в дальнейшем
потенцирует формирование неуверенности в себе, тревожной
мнительности, страхов, обсессивно-компульсивного расстройства.
На третьей стадии психологический кризис сопровожда-
ется формированием чувства вины, покинутости и никчемности,
что впоследствии может стать причиной зависимого поведения,
импотенции или фригидности, расстройств личности.
96


Трудовая деятельность с позиций персонологии
Таблица 3.1. Стадии психосоциального развития
и их результат (по Э. Эриксону)
№
1
2
3
4
5
6
7
8
Стадия
Младен-
чество
Раннее
детство
Возраст
игры
Школьный
возраст
Юность
Ранняя
зрелость
Средняя
зрелость
Поздняя
зрелость
Возраст
Рожде-
ние-
1 год
1-3 года
3-6 лет
6-12 лет
12-19
лет
20-25
лет
26-64
года
65 лет -
смерть
Психо-
социальный
кризис
Базальное
доверие —
базальное
недоверие
Автономия —
стыд
и сомнения
Инициа-
тивность —
вина
Трудо-
любие —
неполно-
ценность
Эго-идентич-
ность —
ролевое
смешение
Интим-
ность —
изоляция
Продук-
тивность —
застой
Эго-интегра-
ция —
отчаяние
Сильные
стороны
Надежда
Сила воли
Цель
Компетент-
ность
Верность
Любовь
Забота
Мудрость
Слабые
стороны
Страхи,
подозри-
тельность
Стыд,
неуверен-
ность,
страхи,
навязчивости
Вина,
зависимое
поведение,
расстройства
личности
Неполноцен-
ность,
трудности
в общении
Кризис
идентич-
ности,
аддиктивное,
ауто- или
афессивное
поведение
Одиночество,
экзистен-
циальный
вакуум
Эгоизм, !
чувство
безнадеж-
ности
Страх
смерти,
отчаяние,
одиночество
13 — 429
97


Глава 3
На четвертой стадии дети приобретают в школе знания
и навыки межличностного общения, определяющие их личную
значимость и достоинство. В этот период формируется чувство
дисциплины, внутреннее стремление к учению и успеху Основ-
ная тема данного периода развития — трудолюбие. Чувство
компетентности и трудолюбие во многом зависят от успевае-
мости ребенка. Кризис этого возрастного периода сопровожда-
ется появлением чувства неполноценности или некомпетентно-
сти. В дальнейшем такие дети могут утратить уверенность в
себе, способность эффективно трудиться и поддерживать чело-
веческие контакты.
Пятая стадия психосоциального развития — юность.
Период очень важен в психосоциальном развитии личности.
Именно в это время начинается профессиональное самоопре-
деление личности. Причем выбор профессионального поля де-
ятельности в юности — это не просто выбор сферы занятос-
ти, это выбор определенного образа жизни и, по сути, — судьбы
Чтобы сделать адекватный профессиональный выбор, молодые
люди должны понять, что они собой представляют, в какой
области они могут лучше всего реализовать свой личностный
потенциал Кроме того, выбор того или иного профессиональ-
ного поля деятельности и стиля жизни может дать представ-
ление о том, какой личностью хочет стать юноша или девуш-
ка. Колебания в выборе профессии в этот возрастной период
расцениваются как неопределенность в сфере личной иден-
тичности.
Патогноматичным для этой стадии является кризис иден-
тичности — период времени, в течение которого доминирую-
щими вопросами являются- «Кто Я?», «Как Я впишусь в мир
взрослых?», «Куда Я иду^». В этот период молодым людям час-
то недостает ясного представления о своей собственной соци-
альной роли, и они выбирают ту, которая им кажется подходя-
щей в данной ситуации. Происходит ролевое смещение Как
правило, такие подростки не принимают морально-этические
ценности, которые близки их родителям и пропагандируются
обществом. Именно в этот период чрезвычайно велика роль
«кумира», то есть личность, чей образ жизни и мышления при-
влекают молодого человека и служат ему идеалом На этой ста-
дии возможен первый кризис профессионального становления
личности, обусловленный необходимостью выбора конкретного
профессионального поля деятельности.
98


Трудовая деятельность с позиций персонологии
На шестой стадии — стадии ранней зрелости — мо-
лодые люди ориентированы на получение профессии и созда-
ние семьи. Главной проблемой, которая может возникнуть в
этот возрастной период, является поглощенность собой и избе-
гание межличностных отношений, что становится психологи-
ческой основой для возникновения чувства одиночества, экзис-
тенциального вакуума и социальной изоляции. Если кризис
успешно преодолен, то у молодых людей формируются способ-
ность любить, альтруизм, нравственное чувство.
На этой стадии развития, которая охватывает возрастной
период от 19 до 25 лет, молодые люди получают профессиональ-
ное образование. Посему возможен кризис профессионального
выбора, обусловленный несовпадением представлений об избран-
ной профессии с реальной ситуацией, которую они познают в
процессе учебы.
На седьмой стадии — стадии средней зрелости —
основной темой психосоциального развития является забота о
близких и о ближних. В это время возможен «кризис старшего
возраста», который выражается в чувстве безнадежности и бес-
смысленности жизни. Данная стадия охватывает весь период
трудовой деятельности человека и продолжается с 26 до 64 лет
Именно в эти годы обретается профессиональная идентичность,
происходит профессиональный рост и достигается высшая точ-
ка профессионализма — профессиональное мастерство. Как
правило, на стадии средней зрелости возможно развитие в жиз-
ни кризисов профессиональной идентичности, профессиональ-
ного и карьерного роста и кризиза нереализованных возможно-
стей.
На восьмой стадии — поздней зрелости — психосоци-
альное развитие во многом определяется физическим и психи-
ческим здоровьем, а также зависит от личностных особеннос-
тей человека и от того, как он прожил свою жизнь. Кризис
идентичности возможен и на этом, последнем этапе жизни че-
ловека. Особенно драматичен он в периоды кардинальных ис-
торических преобразований, когда идеалы, ценности, дело, кото-
рому человек отдал всю жизнь, обесцениваются или даже
признаются вредными обществом. И вновь, как в молодости,
актуальными становятся вопросы: «Кто «Я»?», «Куда иду?», «Для
чего жил?». Этот период длится с 65 лет и до конца жизни. Для
него характерен кризис утраты профессии, связанный с уходом
на пенсию.
13*
99


Глава 3
3.5. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
С ПОЗИЦИЙ ЛОГОТЕРАПИИ
Профессия врача лишь предоставляет че-
ловеку то поле деятельности, где он мо-
жет всегда найти возможность для выпол-
нения своей жизненной миссии, проявляя
свое профессиональное мастерство.
В. Франки, 1990
С точки зрения логотерапии основным фактором, определя-
ющим стратегию поведения человека и потенцирующим разви-
тие его личности, является стремление к поиску и реализации
человеком смысла своей жизни. В.Франкл рассматривает по-
иск смысла жизни и его реализацию как врожденную мотива-
ционную тенденцию, присущую всем людям. Если эта мотива-
ция не удовлетворяется, то человек ощущает фрустрацию или
экзистенциальный вакуум, которые могут потенцировать разви-
тие ноогенного невроза. Под ноогенным неврозом В.Франкл
понимал невроз, вызванный духовной проблемой, моральным или
этическим конфликтом, экзистенциальным вакуумом и экзис-
тенциальной фрустрацией или фрустрацией воли к смыслу Он
считал, что около 20% неврозов, с которыми приходится сталки-
ваться психиатрам и психотерапевтам, — ноогенные
Работа является одним из важнейших путей самовыраже-
ния и самореализации личности. Она позволяет человеку сде-
лать свою жизнь более осмысленной и познать ценности твор-
чества, ценности переживания и ценности отношения. Кроме
того, работа структурирует жизнь и наполняет смыслом каж-
дый прожитый час. Особенно остро это видно на примере лиц,
для которых работа стала единственной целью в жизни. Как
только приостанавливаются ритм и темп рабочей недели (а это
происходит, как правило, в субботу и воскресенье), эти люди
чувствуют бесцельность, бессмысленность и пустоту жизни. Они
пытаются чем-нибудь заполнить экзистенциальный вакуум
Именно в воскресные дни учащаются алкогольные эксцессы и
вспышки агрессии. В.Франкл расценивает эти состояния как
«воскресные неврозы» или «неврозы выходного дня».
Профессия сама по себе не служит единственным путем к
самовыражению. Удовлетворение, которое получает человек от
100


Трудовая деятельность с позиций персонологии
работы, не тождественно удовлетворению, которое дает жизнь
в целом.
В. Франкл выявил в психическом статусе безработных ряд
специфических особенностей, что позволило ему в 1933 году
ввести в психиатрический лексикон термин «невроз безработ-
ных». Примечательно, что наиболее частым симптомом этого
невроза становится не депрессия, а апатия, сопровождающаяся
безразличием и потерей инициативы, ощущением своей ненуж-
ности. Безработный «переживает пустоту своего времени как
свою внутреннюю пустоту, как пустоту своего сознания. Он
считает, что раз он лишен работы, то и жизнь его лишена смыс-
ла». Невроз безработных сопровождается синдромом ускорен-
ного «психофизического износа». В некоторых (драматических)
случаях у таких лиц возможны суицидальные попытки.
Имея опыт работы психиатром, психотерапевтом и психоло-
гом, В.Франкл проанализировал с позиций логотерапии профес-
сию врача и пришел к следующему заключению.
«Что в действительности представляет собой профес-
сия врача? Что придает смысл его деятельности? Осуще-
ствление всех премудростей медицины? Укол в одном слу-
чае, назначение лекарства в другом? Использование всех
лекарских хитростей еще не делает человека искусным вра-
чевателем. Профессия врача лишь предоставляет человеку
то поле деятельности, где он может всегда найти возмож-
ность для выполнения своей жизненной миссии, проявляя свое
профессиональное мастерство. Смысл работе врача прида-
ют как раз те дела, которые он делает помимо своих чисто
медицинских обязанностей. Особый статус профессия вра-
ча имеет благодаря именно тому, что человек привносит в
свою работу как личность. Ибо иначе было бы безразлично,
например, кто делает уколы: именно этот врач илиего кол-
лега и т. д., если бы врач лишь реализовывал премудрости
своей профессии. И только выходя за пределы чисто про-
фессиональных функций, премудростей своей профессии, врач
выполняет истинно уникальную работу, в которой лишь
одной он может раскрыться как личность».
101


Глава 3
3.6. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Психиатр осужден на фрустрацию.
А. Кемпински, 1972
Антон Кемпински (1918-1972) — экзистенциально ориен-
тированный польский психиатр и философ — рассматривал
работу как одну из наиболее существенных невротических си-
туаций в жизни человека В своей монографии «Психопатоло-
гия неврозов», увидевшей свет в 1975 году, он выделяет две
модели эмоционального отношения к труду
> Труд как акт созидания Истоки творческого отношения к
труду описаны этнографами, которые приводят пример отно-
шения к труду на Полинезийских островах, где во время ра-
боты люди поют песни, повествующие о сотворении мира.
Работа была включением в акт Создателя С этих позиций
труд каждого человека обеспечивает ему бессмертие, ибо
плоды труда каждого человека составляют частицу общече-
ловеческой культуры Таким образом, творческий труд но-
сит трансцедентный характер
> Труд как наказание Истоки такого отношения к труду опи-
саны в Библии, где труд рассматривается как наказание за
грех: «В поте чела твоего будешь добывать хлеб свой» (Биб-
лия. Раздел «Генезис», 3,19). Такое отношение к труду воз-
никает при отсутствии у человека чувства смысла и цели
труда. Работа кажется скучной, тяжелой, неинтересной. Она
сопровождается негативным эмоциональным настроем не
только к рабочему процессу, но и к людям, требующим его
исполнения
Оба варианта эмоционального отношения к труду могут по-
влечь за собой развитие невротических расстройств.
Невротизирующей ситуацией при творческом, созидательном
труде является конфликт между личным планом и действи-
тельностью. В такой ситуации возможно несколько моделей
поведения.
> Необходимо изменить свой личный план и принять чужой,
со временем рассматривая его как собственный. Такая стра-
тегия поведения дает возможность приспособиться к реаль-
ности, но лишает человека чувства самоактуализации, чув-
102


Трудовая деятельность с позиций персонологии
ства победы над самим собой и частью окружающего мира.
У таких людей преобладает потребительское отношение, то
есть приоритетны собственные выгоды и отношение окру-
жающих. Подобная стратегия поведения чревата невротичес-
кими и соматоформными расстройствами. Типичными пси-
хосоматическими расстройствами у этих людей являются
септические язвы и дисфункции желчного пузыря. Кроме
того, часто «потребительский» подход к труду сопровождает-
ся снижением самооценки, что влечет за собой постоянные
невротические переживания (чувство обиды, вины по отно-
шению к «судьям» и зависти к соперникам).
> Личный план не меняется и не корректируется в соответ-
ствии с реальностью. Это влечет за собой конфликт, исходя-
щий из сопротивления действительности. При такой страте-
гии поведения окружающие рассматриваются не как «судьи»
и оценщики труда, от которых ожидают поощрений и наград,
а как люди, оказывающие сопротивление и являющиеся глав-
ным источником конфликтов Отношения с окружающими
носят характер борьбы за преобразование мира Подобная
стратегия поведения сопровождается повышением самооценки
и уровня агрессии Очень часто жизнь таких людей состоит
из постоянного преодоления новых, ими же созданных труд-
ностей Как правило, это личности типа А с высоким риском
развития сердечно-сосудистой патологии.
Классическим примером последствий агрессивного преоб-
разования действительности является «директорский невроз»,
который клинически выражается в гиперстенической форме.
Директорский невроз развивается у людей, занимающих руко-
водящие посты и по тем или иным причинам (чаще всего лич-
ностного характера) не справляющихся со своими обязанностя-
ми. Такие руководители пытаются слишком быстро перестроить
складывающуюся годами систему отношений и стиль работы
коллектива, не приспосабливаясь к реальности. Они живут в
постоянном напряжении, тревоге, часто дают противоречивые
распоряжения и реагируют вспыльчивостью на простые вопро-
сы. Такое поведение провоцирует ответную агрессию и раздра-
жение окружающих. К сожалению, иногда результатом подоб-
ной борьбы становится инфаркт миокарда или алкоголизм.
103


Глава 3
3.7. ТРУД С ПОЗИЦИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
ПСИХОЛОГИИ А.АДЛЕРА
Выбор профессии является попыткой ком-
пенсировать комплекс неполноценности,
возникший в детстве.
А. Адлер
С точки зрения психологических функций труда важен те-
зис А. Адлера (1870-1937) о том, что люди со слабостью орга-
нов часто пытаются компенсировать свои недостатки, развивая
какую-либо сферу деятельности, доступную им. «Почти у всех
выдающихся людей мы находим какое-либо несовершенство
органов, тяжелые болезни, особенно в детские годы. Создается
впечатление, что они встретили значительные препятствия в
начале жизни, но боролись и преодолели свои трудности». Осо-
бенно ярко гиперкомпенсация дефекта проявляется в случае
сочетания соматической патологии с «комплексом неполноцен-
ности».
Альфред Адлер считал, что выбор профессии является по-
пыткой компенсировать комплекс неполноценности, возникший
в детстве.
В индивидуальной психологии формирование личности рас-
сматривается как начинающееся с детства формирование жиз-
ненных целей Жизненные цели формируются как компенсация
чувства неполноценности, неуверенности, беспомощности ребенка
в мире взрослых и сверстников и служат психологической
защитой против чувства опасности, бессилия и неполноценнос-
ти — то есть своеобразным мостом между тревожным, неудов-
летворяющим настоящим и светлым, полным радужных перс-
пектив и могущества будущим. Достижение намеченных целей
способствует повышению самооценки и нахождению своего
места в жизни.
Для понимания значимости работы для человека очень важ-
ны тезисы А.Адлера о социальной принадлежности индивиду-
ума и о его стиле жизни. Ученый считал, что суть человеческо-
го поведения можно постичь только через понимание его
социальных отношений. В человеческой жизни он выделял три
основные задачи — работу, дружбу и любовь, а также 4 типа
установок, которые сопутствуют стилям жизни (A Adler, 1956,
1964).
104


Трудовая деятельность с позиций персонологии
Управляющий тип. Это самоуверенные, активные, напори-
стые, с выраженным чувством превосходства люди. Их интере-
сы направлены только на решение собственных проблем (как
правило, в агрессивной форме). Они не настроены на помощь
другим людям.
Берущий тип. Люди с такой установкой удовлетворяют
свои потребности за счет других, относятся к внешнему миру
паразитически, ориентированы на получение от общества и людей
максимальных привилегий и дивидендов. Как правило, их сте-
пень активности низка, поэтому они не причиняют выраженных
страданий другим.
Избегающий тип. У лиц этого типа нет ни достаточного
социального интереса, ни выраженной активности для удовлет-
ворения своих проблем и решения основных жизненных задач.
Основная цель их жизни — не стремление к успеху, а избегание
жизненных неудач и проблем.
Социально-полезный тип. Это зрелый, с высокой степе-
нью социального интереса и высоким уровнем активности тип
личности. Люди такого типа проявляют истинную заботу о дру-
гих и заинтересованы в общении с ними. Они понимают, что
для успешного решения трех основных жизненных задач —
работа, дружба и любовь — необходимо сотрудничество, личное
мужество и альтруизм.
С позиций индивидуальной психологии А.Адлера, врач дол-
жен обладать социально-полезным типом установки и анало-
гичным стилем жизни.
3.8. ТРУД С ПОЗИЦИЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-
АНАЛИТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ Н.ПЕЗЕШКИАН
Бегство в работу — это бегство от реаль-
ности.
Н. Пезешкиан
Отношение человека к труду во многом определяется ори-
ентацией его целей и потребностей. В дифференциально-анали-
тической концепции Н.Пезешкиан (1993, 1995) разработана схема
приоритетных отношений человека и описаны механизмы фор-
мирования личностных качеств, иерархии ценностей и потреб-
ностей. Проанализировав ментальность представителей восточ-
14—429
105


Глава 3
ной и западной культур, он описал характерные для них приори-
теты. Согласно концепции дифференциального анализа личнос-
тные ценности сосредоточены в четырех областях. На основе
культивирования этих ценностей в популяции формируются
определенные приоритеты, стремление к которым становится
смыслом жизни, а их утрата приводит к личностному кризису
Ценности каждой из четырех сфер передаются из поколения
в поколение, закрепляются в процессе воспитания и обучения.
Н. Пезешкиан выделяет следующие области, в которых сосре-
доточены личностные ценности и приоритеты.
1. Тело/ощущения. В эту область включены физическое и
психическое самочувствие, внешняя привлекательность, сек-
суальность, удовлетворенность процессом сна и принятия
пищи. У лиц с данными приоритетами формируются такие
черты характера, как чистоплотность, стремление к физичес-
кому и психическому комфорту, сексуальность
2. Деятельность/работа. К этой области относятся карь-
ерные ценности, включающие престижность работы, отноше-
ние к труду, авторитет На их основе формируются пункту-
альность, бережливость, надежность, организованность,
послушание.
3. Контакты. Ценностями этой области являются любовь,
терпение, доверие.
4. Фантазии/будущее. Ценности этой области включают
ценность религии, творчества, интуитивных способов жизни
Человек западной психологической культуры ориентирован
на ценности, сосредоточенные в первых двух областях: здоро-
вье, моложавость, спортивность, сексуальная привлекательность,
успех в бизнесе, карьеризм, ориентация на престиж и успех. Для
него характерны индивидуализм, эгоцентризм, прагматизм. Это
лидеры в трудовом коллективе, добивающиеся многого в про-
фессиональной жизни.
Для человека восточной психологической культуры приори-
тетны ценности третьей и четвертой области: необходимость в
эмоциональных контактах с людьми, поиск смысла жизни, твор-
ческое самовыражение. Они просоциально направлены, склон-
ны к коллективизму, группоцентричны. Такие люди предпочи-
тают работать в коллективе и не брать на себя ответственность.
Наряду с тем, что работа является одним из четырех веду-
щих личностных приоритетов и ценностей человека, она также
может быть одним из четырех видов «бегства от реальности».
106


Трудовая деятельность с позиций персонологии
Н.Пезешкиан описывает четыре вида «бегства от ре-
альности»:
> «бегство в тело» — переориентация на деятельность, на-
правленную исключительно на собственное здоровье (так
называемый бодицентризм), внешность, повышение качества
отдыха и секса («поиск и ловля оргазма»);
> «бегство в работу» — работоголизм;
> «бегство в контакты или одиночество» — чрезмерное
общение или одиночество становится единственно желае-
мым способом удовлетворения потребностей;
> «бегство в фантазии» — жизнь в мире иллюзий и фан-
тазий, сопровождающаяся размышлениями, прожектерством,
философскими и религиозными исканиями без попытки пред-
принять какое-либо действие.
3.9. ТРУД СТОЧКИ ЗРЕНИЯ БИХЕВИОРИСТСКОГО
НАПРАВЛЕНИЯ
Переменные, функцией которых явля-
ется поведение человека, лежат в окру-
жении.
£.Ф. Скиннер
Б Ф.Скиннер, развив учение И.П.Павлова об условных и
безусловных рефлексах, создал научающе-бихевиоральное на-
правление развития личности. Лейтмотивом его теории явля-
ется мысль И.П Павлова, которую он часто цитировал: «Управ-
ляйте вашими обстоятельствами, и вы увидите закономерности».
Скиннер пришел к выводу, что только окружение, а не внутрен-
ние психические явления (как утверждали психодинамически
ориентированные персонологи), формирует личность человека.
С точки зрения научающе-бихевиорального направления персо-
нологии воздействие внешнего окружения путем научения фор-
мирует у человека определенный набор моделей поведения.
Поведение человека является результатом его жизненного опыта,
который накапливался с младенчества в течение всей жизни
посредством аверсивных стимулов (наказание и поощрение).
Став взрослым, человек ведет себя в соответствии со своим
прошлым уникальным научением.
14*
107


Глава 3
Поведение человека является продуктом предшествующих
подкреплений, то есть мы делаем то, что поощрялось окружаю-
щими в прошлом. Согласно Скиннеру, поведение человека мо-
жет меняться в течение жизни под воздействием меняющегося
окружения.
Скиннеровская концепция оперантного научения широко
применяется при разработке образовательных технологий, при
обучении навыкам общения и уверенности в себе. Она также
применяется в промышленном менеджменте, включающем мо-
ральное удовлетворение и удовлетворение работой у служа-
щих.
Согласно теории Б.В.Скиннера выбор специальности также
обусловлен историей научения в детстве и юности С этой точ-
ки зрения можно объяснить феномен семейных профессиональ-
ных династий. В медицине династии не редкость. Психиатрия
особенно богата примерами всемирно известных психиатричес-
ких династий. Приведу примеры лишь нескольких из них.
Эрнст Кречмер (1888-1964) — классик мировой психиат-
рии, создатель учения о конституциональных типах Он выявил
корреляцию между типами телосложения, характерологически-
ми типами, соматической предрасположенностью к определен-
ным психическим и соматическим заболеваниям Имел трех
сыновей. Старший — Вольфганг Кречмер — профессор, всемир-
но известный психиатр и психотерапевт, автор «Синтетической
психотерапии», возглавил кафедру психиатрии, которой заведо-
вал отец. Младший — психиатр, многие годы возглавлявший
психиатрическую больницу. Средний сын погиб во время Вто-
рой мировой войны в России.
Евгений Блейлер — классик психиатрии, один из создате-
лей учения о шизофрении, который ввел это понятие в психиат-
рический лексикон. Его сын Манфред Блейлер — профессор,
выдающийся ученый-психиатр, продолживший дело отца. Его
работы по шизофрении также являются классическими.
Зигмунд Фрейд (1856-1939) — основоположник психо-
анализа, невропатолог, психиатр, психотерапевт. Он изменил не
только облик психологии и психиатрии XX века, но и в корне
философские подходы к поведению человека и человечества.
Под влиянием его идей прошел XX век. Имел шестерых детей.
Имя его младшей дочери Анны Фрейд (1895-1982) известно не
только психиатрам и психотерапевтам. Ее работы в области
детского психоанализа давно признаны хрестоматийными. Со-
зданный ею в 1947 году Европейский центр подготовки специ-
108


Трудовая деятельность с позиций персонологии
алистов в области детского психоанализа до сих пор остается
главным европейским центром. Ее пациенткой была Мерилин
Монро, собеседниками — лауреаты Нобелевских премий Гер-
ман Гессе и Альберт Швейцер.
Людвиг Бинсвангер (1881-1966) — выдающийся швей-
царский психиатр и философ, основоположник экзистенциаль-
но-аналитического направления в психиатрии и психологии.
Представитель известной врачебной династии, который вслед
за своим дедом и отцом в течение 45 лет занимал пост главно-
го врача психиатрического санатория Бельвю (неподалеку от
Цюриха), на котором его сменил сын. Его дядя — крупный кли-
ницист Отто Бинсвангер
В.М.Бехтерев (1857-1927) — выдающийся невропатолог,
психиатр, психолог, физиолог и морфолог. В каждую из этих
областей науки он внес весомый вклад. Научные воззрения
В.М.Бехтерева энциклопедичны: в поле его зрения оказывался
широкий спектр явлений — от функционирования мозга до пси-
хических эпидемий. Именем этого ученого названа впервые
описанная им болезнь (болезнь Бехтерева), он обосновал необ-
ходимость создания новой науки — рефлексологии, занимался
проблемой влияния исторических событий на психическое со-
стояние населения и многими другими проблемами. Его моно-
графия «Объективная психология» переведена на многие языки
мира и давно вошла в историю психологии. Академик Наталья
Петровна Бехтерева, внучка В.М.Бехтерева, выдающийся совет-
ский невропатолог, электрофизиолог, создатель нового направ-
ления в науке о мозге. Ее сын продолжает разрабатывать науч-
ное направление, созданное прадедом и продолженное матерью.
ЗЛО. ТРУД С ПОЗИЦИИ ПРИНЦИПА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
в психологии
Деятельность — это процесс, побуждае-
мый и направляемый мотивом... Иначе го-
воря, за соотношением деятельностей от-
крывается соотношение мотивов.
А.Н.Леонтьев
Понятие деятельности многогранно. Но для марксизма про-
тотипом любых форм взаимоотношения человека со средой
109


Глава 3
являлся труд. Поэтому в советской психологии трактовка дея-
тельности и ее изучение основывались прежде всего на труде.
Советский психолог М.Я.Басов (1892-1931) впервые выде-
лил деятельность в особую, ни к каким другим формам жизни
не сводимую категорию. Он утверждал, что труд — это особая
форма взаимодействия его участников между собой и с приро-
дой, а изначальным регулятором труда служит цель, которой
подчиняются и тело и душа работников. Причем цель осознает-
ся трудящимися в виде желаемого результата, ради которого
они трудятся. То есть образ цели или светлого будущего, ради
которого они работают, а не внешние стимулы (например, мате-
риальное поощрение и стимулирование) подчиняет себе все
действия работающего.
Советский психолог С.Л.Рубинштейн (1889-1960) разрабо-
тал концепцию единства сознания и деятельности. Он писал,
что «все психические процессы выступают в действительнос-
ти как стороны, моменты труда, игры, учения одного из видов
деятельности». Согласно этой концепции основу связей чело-
века с объективным миром составляет его деятельность Изме-
няя мир, человек изменяется сам
В дальнейшем положение о единстве деятельности, созна-
ния и личности с позиций марксистской методологии развивал
известный советский психолог Л.Н.Леонтьев (1903-1979). Его
концепция блестяще описана в монографии «Деятельность.
Сознание. Личность» (1977). Он считал, что иерархии деятель-
ностей образуют ядро личности, а смена деятельности находит-
ся в прямой зависимости от текущих потребностей: «Узлы, со-
единяющие отдельные деятельности, завязываются не действием
биологических или духовных сил субъекта, которые лежат в
нем самом, а завязываются они в той системе отношений, в
которые вступает субъект».
При психологическом анализе личности и ее деятельности
главным, по мнению А.Н.Леонтьева, есть вопрос о соотношении
мотивов и потребностей.
110


Трудовая деятельность с позиций персонологии
3.11.ТРУД С ПОЗИЦИЙ СТРЕССОЛОГИИ
Возможно скрытое представление о том,
что стресс равнозначен слабости, неуда-
че, неадекватности, вызывает основанное
на чувстве вины отрицание либо утаива-
ние стресса и приводит к тому, что врачу
трудно признаться, поделиться своими
проблемами и решить их.
G.A. Roberts, 1997
Согласно определению ВОЗ (2001) «стрессовое событие
жизни — это любое внешнее событие, требующее от индивиду-
ума изменений в непрекращающемся процессе адаптации в
жизни и напряжения механизмов адаптации. Примерами могут
служить перемена места жительства, поступление в школу или
ее окончание, изменение места работы или неудачи в ее поиске,
значимые расставания, рождение или смерть членов семьи. Эти
события могут являться необходимыми, но недостаточными при-
чинами заболевания, отчасти они могут влиять на время его
начала» Работа и связанные с ней ситуации являются стрессо-
генными для человека.
В американской классификации психических расстройств
DSM-III выделена шкала тяжести психосоциальных стрессов,
состоящая из 6 пунктов и предназначенная для ранжирования
и кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс
и способствующих развитию психических и поведенческих рас-
стройств. Согласно этой шкале неудовлетворенность работой
расценивается как длительная слабая стрессовая ситуация; по-
теря работы и уход на пенсию — острое умеренно выраженное
стрессогенное событие, а финансовые затруднения и плохие от-
ношения с начальником — хроническое умеренно выраженное
стрессогенное событие. Безработица и бедность расцениваются
как тяжелый хронический стресс.
Описывая вредные для здоровья случаи, связанные с профес-
сиональной деятельностью, R. Ross & Е.А. Altmaier (1999) пред-
ложили специальный термин «профессиональный стресс».
Причинами «профессионального стресса» чаще всего слу-
жат такие ситуации (R. Briner, 1999):
> конкуренция;
> чрезмерная загруженность;
111


Глава 3
> продолжительность рабочего времени;
> слишком быстрое продвижение по службе;
> негативные межличностные отношения с руководителями;
> конфликт между работой и личной жизнью;
> неуверенность в стабильности своего положения;
> ролевая неопределенность.
Исследуя стрессовый характер ряда профессий в Великобри-
тании по 9-балльной шкале, В Купер (1985) разделил их на 2
группы профессии с высоким уровнем напряжения и профес-
сии с низким уровнем напряжения Профессия «врач» отнесена
им в десятку профессий с высоким напряжением (табл 3.2)
Таблица 3.2. Оценка стрессового характера профессий
по 9-балльной шкале
Высокое напряжение
Шахтер
Полицейский
Строительный рабочий
Журналист
Летчик
(гражданской
авиации)
Рекламный агент
Стоматолог
Актер
Политик
Врач
Баллы
8,3
7,7
7,5
7,5
7,5
7,3
7,2
7,2
7,0
6,8
Низкое напряжение
Музейный работник
Нянечка в яслях
Астроном
Приходский священник
Специалист
по эстетической
медицине
Библиотекарь
Баллы
2,8
3,3
3,4
3,5
3,5
2,0
В СССР, на основании данных комплексного исследования
социально-гигиенических и медико-физиологических особенно-
стей труда 5 тысяч врачей из 23 профессиональных групп
(11 специальностей), проведенного сотрудниками ВНИИ соци-
альной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Се-
машко, были определены три категории тяжести труда врачей.
Учитывались показатели, характеризующие условия и содержа-
112


Трудовая деятельность с позиций персонологии
ние труда, психофизиологическое состояние врачей в процессе
их профессиональной деятельности и данные изучения заболе-
ваемости докторов (В.К.Овчаров, 1985).
В группу с самым высоким индексом категории тяжести
работы были отнесены следующие специальности:
> акушер-гинеколог стационара и родильного дома;
> врач скорой медицинской помощи;
> отоларинголог стационара;
> офтальмолог стационара;
> психиатр стационара;
> хирург стационара.
В группу со средним индексом категории тяжести работы
были отнесены следующие специальности:
> дерматовенеролог стационара и участковый;
> невропатолог стационара и участковый;
> отоларинголог поликлиники;
> педиатр стационара и участковый;
> психиатр диспансера;
> стоматолог поликлиники;
> терапевт стационара и участковый;
> фтизиатр стационара и участковый.
В группу с низким индексом категории тяжести работы
были отнесены следующие специальности:
> акушер-гинеколог женской консультации;
> офтальмолог поликлиники;
> хирург поликлиники.
Человек, пребывающий в стрессовой ситуации, имеет психо-
соматические расстройства, психологические проблемы и пове-
денческие особенности, которые характерны для синдрома вы-
горания (Г. Матулене, 2002).
Помимо стрессового характера ряда профессий, в любой про-
фессии существуют рабочие стрессы, связанные не столько с
характером выполняемой работы, сколько с социальными проб-
лемами. Для более объективной оценки степени выраженности
рабочего стресса рассмотрим иерархию их стрессогенности,
используя количественную шкалу оценки стрессовых ситуаций.
T.H.Holmes & R.H.Rahe (1967) выделили 43 наиболее часто
встречающихся в жизни ситуации и рассчитали, сколько услов-
ных «стрессовых единиц» несет с собой каждая из них (табл. 3.3).
Если сумма превышает 200 «стрессовых» единиц, характеризу-
15 — 429
113


Глава 3
Таблица 3.3. Шкала оценки социальной адаптации
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Жизненное событие
Смерть супруга
Развод
Раздельное проживание супругов
Тюремное заключение
Смерть близкого родственника
Травма или болезнь
Вступление в брак
Увольнение с работы
Воссоединение с семьей
Выход на пенсию
Перемена в состоянии здоровья
члена семьи
Беременность
Сексуальные затруднения
Появление нового члена семьи
Смена места работы
Перемена в финансовом положении
Смерть близкого друга
Смена участка работы
Изменение числа супружеских ссор
Долг свыше $10 000
Просрочка выплаты долга или займа
Изменение круга обязанностей
на работе
Оставление дома сыном или дочерью
Осложнение отношений
с родственниками супруга
Выдающееся личное достижение
Устройство или уход жены с работы
Поступление или окончание школы
Смена жилищных условий
Пересмотр личных привычек
Осложнение отношений
с начальством
Среднее значение,
стрессовых единиц
100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
44
40
39
39
39
38
37
36
35
31
30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
114


Трудовая деятельность с позиций персонологии
№
31
32
33
34
35
36
37
I 38
39
40
41
42
43
Жизненное событие
Смена часов или условий работы
Смена места жительства
Смена школы
Смена типа и продолжительности
отдыха
Резкое изменение в религиозной
активности
Резкое изменение социальной активности
Долг или займ менее $10 000
Перемена привычек сна
Изменение числа совместно проживающих
членов семьи
Изменение пищевых привычек
Отпуск
Рождество
Мелкие нарушения закона
(например, безбилетный проезд,
переход улицы в неустановленном месте,
нарушение общественного порядка)
Среднее значение,
стрессовых единиц
20 I
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
I 11
юідих изменение жизни в течение года, то увеличивается число
психосоматических расстройств в последующие два года Сум-
ма выше 300 единиц увеличивает эти шансы почти до 80%
Как видно из данных табл 3 3, среди 43 наиболее стрессо-
генных жизненных ситуаций 12 связаны с работой либо ее
изменением или потерей. Причем ситуация потери работы
(увольнение или уход на пенсию) входит в десятку наиболее
стрессогенных жизненных событий Большинство лиц после
выхода на пенсию начинают часто болеть и быстро дряхлеть,
особенно те, которые ставят знак равенства между жизнью и
работой. У них теряется ощущение полноты и осмысленности
жизни, сопровождаемое дезорганизацией собственной активно-
сти, что приводит к ускорению психофизического увядания. Их
ровесники, которые продолжают активно трудиться, выглядят и
чувствуют себя гораздо лучше.
Наиболее ярко значение работы для человека проявляется
в тех случаях, когда он лишается ее в трудоспособном возрас-
15*
115


Глава 3
те. Среди всех стрессов, связанных с работой, увольнение —
самый стрессогенныи фактор. При психолого-психиатрическом
обследовании лиц, зарегистрированных в центре занятости и
неработающих от нескольких недель до нескольких месяцев, было
выявлено, что только у 58,7% не отмечены психопатологичес-
кие расстройства У 29,3% безработных отмечены астеничес-
кие и аффективные нарушения, а у 12% — психические заболе-
вания (А.В.Гычев, П.П.Балашов, Е.Н Попова, 1995).
3.12. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ТРУДА
Анализ многочисленных и порою взаимоисключающих друг
друга теорий и представлений психологов, психотерапевтов и
психиатров о психологических функциях труда, а также анализ
данных собственных многолетних наблюдений и исследований
позволил автору структурировать психологические функции
трудовой деятельности человека и выделить как позитивные,
так и негативные стороны трудовой деятельности.
3.12.1. ПОЗИТИВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ТРУДА
/. Труд структурирует жизнь человека и делает ее
осмысленной. График работы диктует ежедневный распоря-
док дня, позволяет планировать жизнь на недели, месяцы, годы,
что дает ощущение власти над временем и чувство продвиже-
ния вперед к цели Отсутствие четкой временной структуры
жизни и цели, к которой необходимо двигаться, обусловливают
возникновение экзистенциального вакуума, вызывают чувство
тревоги и симптомы, характерные для «воскресного невроза» и
«невроза безработных»
2. В процессе трудовой деятельности человек учит-
ся, достигая определенного мастерства, что дает ему
ощущение творческой деятельности и наличия смысла
жизни. Отсутствие трудовых достижений и творческой дея-
тельности влечет за собой чувство неудовлетворенности, сни-
жение самооценки и уровня притязаний, может вызывать утра-
ту смысла жизни и потенцирует развитие «ноогенного невроза».
3. Труд дает возможность приспосабливаться к ре-
альному миру и достигать личностной зрелости.
У зрелой личности эго становится достаточно сильным, что
дает возможность удовлетворять свои базисные инстинкты в
116


Трудовая деятельность с позиций персонологии
социально приемлемой форме. Если этого не происходит, нео-
сознаваемые либидозные потребности вызывают у человека
повышенный уровень тревожности.
4. Труд способствует формированию положительной
самооценки, является источником личного статуса и
идентичности. Трудовая деятельность, особенно на престиж-
ных должностях, дает чувство защищенности, силы, самоуваже-
ния и психологическое ощущение контроля надлюдьми и своей
судьбой. Занимаемая должность определяет личностный статус
человека и членов его семьи в обществе.
5. Труд позволяет общаться с людьми и избегать оди-
ночества. Социальные и профессиональные контакты у мно-
гих людей осуществляются только на рабочем месте. Вне рабо-
ты человек ограничен семейным и бытовым общением, что
обедняет его внутренний мир, способствует потере квалифика-
ции, неудовлетворенности жизнью, снижению уровня притяза-
ний и самооценки
6.Труд удовлетворяет потребность человека в сред-
ствах к существованию.
3.12.2. НЕГАТИВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
/. Регламентированная юридическими и морально-
этическими нормами структура трудовой деятельнос-
ти человека в обществе препятствует свободному удов-
летворению его базисных инстинктов (сексуальных и
агрессивных) Психоаналитики объясняют негативное отноше-
ние некоторых людей к работе именно тем, что они вынуждены
следовать принципу реальности, а не более предпочтительному
для них принципу удовольствия. Такие люди, как правило, безот-
ветственны, беспечны, часто опаздывают на работу
Сублимацией базисных инстинктов объясняют также высо-
кий уровень агрессивности и конкурентности на рабочих мес-
тах, который проявляется на вербальном уровне. J.Rohrlich (1980)
проанализировал обыденную речь людей на их работе и выявил
высокий уровень агрессии, что отражалось в терминах, исполь-
зуемых в их речи на рабочих местах: «уцепиться за новую
идею», «обрушить фондовый рынок», «бороться с фактами»,
«биться над решением задачи», «вгрызаться зубами в работу»
и т.п.
117


Глава 3
2. Невротическая привязанность к работе. 3. Фрейд
утверждал, что количество жизненной энергии или либидо у
каждого человека индивидуально и фиксировано. Чем больше
сил он тратит на трудовую деятельность, тем меньше энергии
остается у него на удовлетворение базисных инстинктов. В иде-
але должен быть установлен баланс между работой и любовью.
Если такой баланс не установлен и доминирует привязанность
к работе, то у человека развивается психологическая зависи-
мость от работы — работоголизм.
118


ГЛАВА 4
Работоголизм


Работоголизм — респектабельная форма
аддиктивного поведения.
Ц.П.Короленко, 1993
Среди общего числа работающих трудоголики составляют
около 5%, причем большая часть из них — «здоровые» трудого-
лики (Д.Шульц, С.Шульц, 2003). Это преданные своей работе
энтузиасты, увлеченные делом и получающие от него огромное
удовольствие. Для них работа — не тягостная обязанность и не
способ купирования тревоги от неуверенности в прочности
своего положения, а источник положительных эмоций. Как пра-
вило, у таких людей гармоничные семьи и работа, соответствую-
щая их уровню знаний и умений. Это счастливые люди, болею-
щие за свое дело и его результаты.
Кроме «здоровых» трудоголиков, существуют и патологичес-
кие работоголики. В настоящее время работоголизм такого рода
рассматривается как разновидность аддиктивного поведения. Как
всякая аддикция, работоголизм характеризуется стремлением к
уходу от реальности путем искусственного изменения своего
психического состояния. Формирование работоголизма проте-
кает по законам формирования аддиктивного процесса (Ц.П.
Короленко, 1993).
Священник и профессор психологии религии W. Oates (1971)
впервые ввел в употребление понятие «трудоголик» и описал
признаки этой зависимости. К трудоголикам он относил лиц,
испытывающих психологическую зависимость от работы и ком-
пульсивную потребность трудиться. Эти люди работают так же
«запойно» и так же зависимы от работы, как алкоголик от вод-
ки. Несмотря на тридцатилетнюю историю изучения данного
феномена, проблеме работоголизма посвящено очень мало ра-
бот. Во многом это обусловлено тем, что патологическая зави-
симость от работы — социально одобряемый и поощряемый
вид аддикции, она практически не диагностируется и не иденти-
16 — 429
121


Глава 4
фицируется как болезненный процесс. Такие люди попадают в
поле зрения психиатра чаще всего в связи с невротическими
депрессивными реакциями, тревожно-фобическими расстройства-
ми, соматоформными расстройствами, развившимися на основе
работоголизма.
Согласно определению ВОЗ, трудоголизм (work —
aholism) — это излишняя приверженность работе, переоценка
своей трудовой деятельности и излишняя опора на свою работу
как на исключительный источник идентичности и поддержки,
при этом пренебрегаются иные ценности и виды деятельности,
не связанные с работой (например, семья, развлечения, коллек-
тив), которым уделяется недостаточное время.
4.1. ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ РАБОТОГОЛИЗМА
(Ц.П. Короленко, 1993, 2000; W. Oates,1971; М. Machlowitz,
1980)
1 Чрезмерная приверженность работе, с помощью которой ра-
ботоголик уходит от реальности и изменяет свое психичес-
кое состояние.
2 Компульсивное стремление к постоянному успеху и одобре-
нию со стороны окружающих, мнение которых определяет
психологическое состояние и психический статус работого-
лика.
3. В психологическом состоянии доминирует тревога, обуслов-
ленная страхом потерпеть неудачу, проиграть в конкурент-
ной борьбе либо выглядеть некомпетентным при выполне-
нии своих профессиональных обязанностей.
4. Склонность к демонстративному перфекционизму (стремле-
нию во всем быть первым и совершенным) и к постоянным
сомнениям.
5 Склонность к эгоцентризму, пренебрежение интересами ок-
ружающих, сотрудников, родственников (вплоть до призна-
ния их «врагами»), если они не поддерживают их начинаний.
6. Прогрессирующее сужение круга общения и интересов, ко-
торые в конечном итоге ограничиваются только рабочими
проблемами. Продуктивное общение с людьми возможно
только на профессиональные темы
7 Амбициозность и склонность к соперничеству, часть своих
дел не перекладывают на коллег из-за страха потерять пол-
ный контроль над ситуацией на рабочем месте.
122


Работоголизм
8.Выраженное желание быть в курсе всех дел и влиять на ход
событий.
9.Не могут ответить отказом на предложение о дополнитель-
ной работе. Крайне чувствительны к критике, которая уси-
ливает у них чувство тревоги и несостоятельности, что при-
водит к взрыву раздражительности с обвинениями
окружающих.
10. Предпочитают работу отдыху или используют время отдыха
для работы. Избегают уходить в отпуск и брать отгулы, так
как отдых не приносит им удовольствия и усиливает чув-
ство психологического дискомфорта и тревоги. Трудоголики
не видят в традиционных формах отдыха никакого смысла,
они считают его потерей времени, он не приносит им удо-
вольствия и расслабления, поскольку их мысли заняты рабо-
той и страхами по поводу того, что они утратили контроль
над рабочей ситуацией. На отдыхе тревожны, напряжены,
озабочены, постоянно звонят на работу и «руководят по те-
лефону». Очень часто работоголики досрочно завершают
отпуск и выходят на работу,
М. Machlowitz (1980) считает, что трудоголизм — это об-
сессивно-компульсивный невроз, характеризующийся, помимо
вышеперечисленных признаков, нарушением концентрации вни-
мания, беспрерывной активностью, ритуалоподобными формами
поведения
4.2. ФАКТОРЫ, ПОТЕНЦИРУЮЩИЕ РАБОТОГОЛИЗМ
/. Воспитание в детстве
Если один или оба родителя являются работоголиками, то
семья представляет собой аддиктивную систему, в которой ре-
бенок становится созависимым. Родительская любовь в такой
семье проявляется только при успехах ребенка, зависит от его
места в рейтинге, от его оценок и т.п. У таких детей с детства
повышен уровень тревоги и отсутствует чувство эмоциональ-
ной безопасности. Становление ребенка происходит по зако-
нам формирования созависимой личности. Он не получает дос-
таточно эмоционального тепла, очень рано у него формируется
завышенный уровень притязаний, желание всегда любой ценой
быть первым, успешным, совершенным, то есть «лучше всех». Он
обречен доказывать свою конкурентоспособность и состоятель-
16*
123


Глава 4
ность, чтобы заслужить любовь родителей, а в последующем —
и окружающих.
2. Особенности личности
> Обсессивное стремление к достижению поставленных це-
лей.
> Выраженная потребность манипулировать и управлять людь-
ми.
> Доминирующая потребность в порядке и анализе.
> Выраженная потребность в чувстве собственной эффектив-
ности и результативности, а также в профессиональном са-
мосовершенствовании.
Ц.П.Короленко (1993) проанализировал наблюдения за 35
работоголиками обоего пола в возрасте 30-35 лет и пришел к
выводу, что чаще всего среди работоголиков встречается экст-
равертированный мыслительный тип личности (по К.Юнгу).
3. Стиль руководства и корпоративная культура
Если руководитель учреждения или подразделения работо-
голик, то такая организация, как правило, представляет собой
аддиктивную систему со своими корпоративными традициями,
представлениями и нормами. Работник, попадая в аддиктивную
систему, становится созависимым и вынужден следовать прави-
лам этой системы. В противном случае он вступит в конфликт
(внешний или внутренний) с руководством и коллегами. Ана-
логичная ситуация наблюдается, если руководитель страдает
другими видами аддикции (например, зависим от алкоголя).
4. Социальные и культуральные факторы
В современном постиндустриальном обществе культивиру-
ется и поощряется пристрастие к работе. Работоголиков боль-
ше в тех странах, где доминирует сверхценное отношение к
деньгам, выражена конкурентная борьба и ценятся лидеры. Тру-
доголизм поощрялся и в социалистических странах. Кроме того,
ряд религий поощряет работоголизм. Например, трудоголики
являются олицетворением протестантской трудовой этики.
4.3. ТИПЫ РАБ0Т0Г0ЛИЗМА
Психоаналитически ориентированные исследователи выде-
ляют 12 типов патологического пристрастия к работе: агрес-
ій


Работоголизм
сивный и враждебный; униженный; состязательный; защит-
ный; одинокий; виноватый; латентно-гомосексуальный; нар-
циссический; обсессивный; пассивно зависимый; пре/пост-
психотический; импотентный.
Гуманистически ориентированные исследователи выделяют
четыре типа трудоголиков (A.Furnham, P.Heaven, 1999):
1. Самоотверженный трудоголик. Вся жизнь посвящена
только работе, других дел и увлечений нет. Люди этого типа
отказывают себе в личной жизни и отдыхе, многие из них
интровертированы и лишены чувства юмора.
2. Интегрированный трудоголик. Помимо работы, интере-
суются и другими проблемами, не имеющими отношения к
труду.
3. Диффузный трудоголик. У людей этого типа, помимо ра-
боты, есть много других интересов и целей, а также связей с
другими людьми, которые гораздо шире и разнообразнее, чем
у интегрированных трудоголиков. Они могут менять места
работы, преследуя свои цели.
4. Интенсивный трудоголик. Люди этого типа к отдыху
относятся с такой же страстью, как и к работе. Они предпо-
читают соревновательные виды спорта, их отдых так же на-
пряжен и связан с конкурентной борьбой, как и работа.
125


ГЛАВА 5
Мир психиатров


Врач и пациент часто вступают в борьбу
друг с другом. В одних случаях это борьба
за превосходство, в других — за достиже-
ние большей ясности. Просветление глу-
бин души может достигаться либо на ос-
нове абсолютного авторитета, в который
человек верит, либо на основе взаимнос-
ти, когда задача собственного прояснения
становится для врача столь же важной, как
и задача прояснения больного.
К. Ясперс
Миры больных и миры здоровых — это разные универсумы
со сврими представлениями о счастье, о жизненных ценностях,
о своем месте в мире и о своем будущем. Каждый человек
живет в одном из этих миров, периодически переходя из одного
в другой. И только врач, профессионально растрачивая душу и
помогая пациентам, находится одновременно в двух мирах. Он
ежеминутно видит вокруг себя боль и страдания, безумие и об-
реченность.
Что касается психиатрического мира, то положение врача
здесь особое. Еще в прошлом веке фон Вайцзеккер описал его:
«Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью,
заражен, напуган, возбужден, потрясен... он может рассчитывать
на успех в борьбе с нею».
Каков же он, мир современных психиатров?
5.1. ПСИХИАТРЫ В ЗЕРКАЛЕ ЭРОЛОГИИ
Врачебная эрология занимается изучением проблемы мораль-
ного самочувствия, психологического комфорта и удовлетворен-
ности врачей своей деятельностью. Данные факторы вносят
существенный вклад в формирование личностных профессио-
17 — 429
129


Глава 5
нальных деформаций и синдрома выгорания у медицинского
персонала.
Для изучения и анализа этих показателей автором была пред-
ложена программа исследований, включающая анкетирование по
специально разработанному опроснику, проведение неструкту-
рированного интервью и фокус-групп с лицами, работающими в
сфере охраны психического здоровья. В опросник были вклю-
чены 39 вопросов, направленных на изучение социодемо-
графических показателей, ряда психологических характеристик,
динамики мировоззренческих установок и религиозности, удов-
летворенности своей профессиональной деятельностью, терапев-
тической идеологии.
По данной программе в 1996-2002 годах было обследовано
223 врача-психиатра из трех областей восточной Украины (Днеп-
ропетровская, Кировоградская, Запорожская).
Заполненными и пригодными для статистической обработки
оказались 192 анкеты. Мужчины составили 53,6% респонден-
тов (103 чел.), женщины — 46,4% (89 чел )
По стажу работы в психиатрии респонденты распредели-
лись следующим образом*
> до 4 лет (включая врачей-интернов) — 25,5%, средний воз-
раст — 29 лет;
> от 5 до 9 лет — 12,4%, средний возраст — 35 лет;
> от 10-14 лет — 18,8%, средний возраст — 41год;
> от 15 до 24 лет — 27,5%, средний возраст — 51 год;
> ... 25 лет и старше — 15,8%, средний возраст 60 лет.
Занимаемые должности:
> врач-интерн — 16, 75%;
> врач-ординатор — 48, 35%;
> заведующий отделением — 25,6%;
> администратор (главный врач, зав. поликлиникой, зам. глав-
ного врача) — 9,3%.
5.1.1. УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РАБОТОЙ
Удовлетворенность своей профессией является одной из важ-
нейших составляющих общей удовлетворенности жизнью и
субъективного ощущения счастья. Специалисты, удовлетворен-
ные работой, трудятся усерднее, их производительность выше, а
вероятность развития синдрома выгорания — ниже. Данные
мировых исследований выявили сильное влияние удовлетворен-
но


Мир психиатров
ности жизнью на удовлетворенность работой, а не наоборот. На
удовлетворенность работой также воздействуют уровень ква-
лификации, взаимоотношения с сотрудниками и другие факто-
ры (М. Аргайл, 2003).
Факторы, влияющие на удовлетворенность работой
> Заработная плата. Удовлетворенность работой меньше у тех,
кому платят меньше, чем представителям аналогичных про-
фессий, а также у тех, кто считает получаемую зарплату не-
справедливой.
> Характер работы Согласно теории Карасека удовлетворен-
ность работой зависит от сочетания рабочих требований и
возможностей управлять процессом. Самая низкая степень
удовлетворенности наблюдается, когда работа предъявляет к
человеку высокие требования, а его контроль над процессом
минимален.
> Социальные аспекты. Удовлетворенность работой выше у
тех, кто имеет хорошие отношения с коллегами и началь-
ством, работает в команде с высоким уровнем кооперации и
не имеет ролевых конфликтов или ролевой неопределенно-
сти (М. Argyle, 1989; A. West et ai., 1998).
> Возраст Описана U-образная закономерность удовлетворен-
ч ности работой в зависимости от возраста. Молодые работ-
ники демонстрируют относительно высокий уровень удов-
летворенности работой. Самая низкая удовлетворенность
работой выявлена у людей 36 лет После 40 лет удовлетво-
ренность работой вновь возрастает, особенно у пожилых ра-
ботников ( A. Birdi et al., 1995; С Clark et al., 1996).
> Тендер Согласно исследованиям американских ученых, не
существует различий по параметру «удовлетворенность ра-
ботой» среди мужчин и женщин. Однако британские ученые
пришли к выводу, что женщины получают от труда больше
удовлетворения, чем мужчины (С. Clark et al., 1996).
> Личностные особенности. Основываясь на данных, получен-
ных при обследовании 2200 пар близнецов, A. Arvey et. al.
(1994) пришли к выводу, что на 30% различия в удовлетво-
ренности работой генетически детерминированы. Кроме того,
у людей с выраженным нейротизмом (особенно занятых на
работах с высоким уровнем стресса, например врач) ниже
уровень удовлетворенности работой. Специалисты с внут-
ренним локусом контроля и с установкой «рост требует
усилий» удовлетворены работой больше, чем их коллеги,
17»
131


Глава 5
нуждающиеся во внешнем контроле за своей деятельнос-
тью. Больше удовольствия от работы получают люди, если
их способности соответствуют предъявляемым требовани-
ям, а потребности в общении согласуются с необходимым
для выполнения работы уровнем межличностных контактов
(Furnham & Schaeffer, 1984; Loher et al., 1985; Furnham, 1997)
При изучении удовлетворенности работой у исследуемых
нами врачей-психиатров была выявлена корреляция этого па-
раметра со стажем работы и тендером (табл. 5.1 и 5.2).
Таблица 5.1. Удовлетворенность работой врача-психиатра
в зависимости от стажа работы, %
Стаж
работы,
(лет)
До4
5-9
10-14
15-24
25 и более
Удовлетво-
рены
80,3
87
76,4
88,5
100
Не
удовлетво-
рены
11,7
0
13,1
3,8
0
Затрудни-
лись
с ответом
8
13
10,5
7,7
0
Всего
100
100
100
100
100
Таблица 5.2. Тендерная структура удовлетворенности
работой врачей психиатров, %
Пол
Мужчины
Женщины
Удовлетво-
рены
83,7
88
Не
удовлетво-
рены
9,8
2
Затрудни-
лись
с ответом
6,5
10
Всего
100
100
Как видно из данных табл. 5.1 и 5.2, в наибольшей степени
удовлетворены работой доктора с рабочим стажем более 25
лет, что соответствует U-образной закономерности удовлетво-
ренности работой. Кризисы профессионального становления и
неудовлетворенность работой выражены у молодых специалис-
тов, переживающих период вхождения в специальность, и у вра-
чей со стажем 10-14 лет. Среди не удовлетворенных работой
врачей-психиатров мужчин в 5 раз больше, чем женщин (9,8%
мужчин и 2% женщин). Хотя каждая 10-я женщина-врач так и
132


Мир психиатров
не смогла однозначно сформулировать свое отношение к рабо-
те. В целом 88% женщин и 83,7% мужчин удовлетворены
своей работой в психиатрии (Л.Н. Юрьева, А.Е. Юрьев, 2001).
Данные нашего исследования отличаются от полученных
В.М.Гуртовенко с соавт. (1995) при анонимном анкетировании
врачей-наркологов Москвы и сельской местности Московской
области. Неудовлетворенность своей работой выразили 52,6%
городских врачей и 16,1% сельских. Во многих случаях неудов-
летворенность работой наркологи связывают с низкой эффек-
тивностью лечения. Например, 57,9% наркологов Москвы счи-
тают, что только около 2% больных алкоголизмом могут
находиться в состоянии длительной ремиссии.
При обследования 7000 работников из девяти европейских
стран Кларк (1998) выявил, что 42% респондентов отмечают
«высокую удовлетворенность работой» и 37% не удовлетворе-
ны работой. По данным Veroff et al. (1981), среди 2264 амери-
канских работников «удовлетворены» и «очень удовлетворе-
ны» работой 74% мужчин и 71% женщин, а «не удовлетворены»
работой только по 1% у мужчин и женщин. Остальные отно-
сятся к работе «нейтрально» или «двойственно» (что-то нравит-
ся, что-то нет).
5.1.2. НЕКОТОРЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕНТАЛЬНОСТИ
И ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ
Анализ психоэмоционального состояния врачей позволил
выявить, что более 40% респондентов характеризовали свое
состояние как «оптимистическое» и не отметили у себя каких-
либо признаков психологического или эмоционального диском-
форта (табл. 5.3).
Вместе с тем каждый третий врач отмечал у себя какие-
либо признаки психоэмоциональной дисфункции. В минималь-
ной степени они выражены у молодых специалистов и докто-
ров со стажем работы в психиатрии более 25 лет. Интересно,
что мистическая настроенность (вера в судьбу, высшие силы,
астрологические прогнозы и т.п.) более характерна для врачей
со стажем до 9 лет, а затем она постепенно убывает, достигая
своего минимума у докторов со стажем более 25 лет. По-види-
мому, такая тенденция отражает смену менталитета всего насе-
ления в последнее десятилетие. Эти данные коррелируют с
данными о динамике религиозного мировоззрения у психиатров,
которые будут изложены ниже.
133


Глава 5
Таблица 5.3. Характеристика психоэмоционального
состояния врачей-психиатров с различным
стажем работы (по данным анонимного
анкетирования), %
Состояние
Оптимизм
Пессимизм
Ощущение
бессмысленности
всего
происходящего
Депрессивное
Мистическая
настроенность
Потеря смысла
жизни
Агрессивное
Суицидальная
1 готовность
Другое
Всего
Стаж, лет
до 4
56
10
2
6
8
0
6
0
12
100
5-9
28
16
4
8
12
0
0
0
32
100
10-14
34,9
13
13
8,7
6,5
2,2
6,5
2,2
13
100
15-24
37
24
20,4
5,6
3,7
5,6
0
0
3,7
100
25 и
более
42
16,1
12,9
3,2
3,2
6,5
0
0
16,1
100
Всего,
%
40,8
16
11,2
6,3
6,3
2,9
2,9
0,5
13,1
100
При анализе данных табл. 5.3, в которой отражено психо-
эмоциональное состояние респондентов на момент тестирова-
ния, видно, что наибольшее количество проблем имеют доктора
с рабочим стажем от 10 до 14 лет Ощущение бессмысленнос-
ти бытия, потеря смысла жизни, депрессивное состояние, суици-
дальные мысли, довольно часто встречающиеся у них, характер-
ны для кризисов жизненных периодов (кризис середины жизни,
кризис «сорокалетних») и для профессиональных кризисов, ко-
торые, как правило, по времени совпадают.
Имеют место и тендерные различия в оценке своего психо-
эмоционального состояния. Женщины чаще ощущали «бессмыс-
ленность всего происходящего» и оценивали свое состояние,
как «депрессивное». Среди них меньше оптимисток, но и песси-
мизм встречается реже.
Мужчины более склонны к мистической настроенности и
чаще оценивали свое состояние как «агрессивное» (табл. 5.4).
134


Мир психиатров
Таблица 5.4. Тендерная структура психоэмоционального
состояния врачей-психиатров, %
Состояние
Оптимизм
Пессимизм
Ощущение бессмысленности
всего происходящего
Мистическая настроенность
Агрессивное
Депрессивное
Потеря смысла жизни
Другое
Всего
Мужчины
46,4
20
8,8
7,2
4
3,2
2,4
13,6
100
Женщины
34,6
13,8
12
4,8
1
10
3
12
100
Но американский психотерапевт Фредерик Мелджест утвер-
ждал, что «будущее влияет на настоящее» и от того, как мы
виудим свое будущее, во многом зависит наше настоящее. По-
этому в анкету был внесен вопрос о чувствах, которые возника-
ют у врачей при размышлениях о будущем. Результаты этих
размышлений представлены в табл. 5.5.
Анализируя данные, приведенные в табл. 5 5, можно условно
выделить два жизненных сценария, которые мысленно предста-
вили для себя доктора с разным рабочим стажем и возрастом.
> Оптимистический жизненный сценарий, включающий в себя
ощущение радости при мысли о завтрашнем дне, потреб-
ность в личностном и профессиональном росте (желание
осваивать новые знания, писать статьи, диссертации, стихи и
т.п.), желание найти единомышленников, объединиться и ос-
новать свое дело.
> Пессимистический жизненный сценарий, наполненный тре-
вогой, отчаянием, желанием либо уйти из государственного
медицинского учреждения, либо покинуть медицину и изме-
нить профиль деятельности, так как доктора не видят своего
будущего на своем рабочем месте.
Анализ динамики структуры предполагаемых жизненных
сценариев у психиатров с разным стажем работы, изображен-
135


ГО
00
Vj
радость
ел
ел
ел
00
00
ел
со
со
CD
потребность в творчестве
го
00
со
о>
ел
ю
О)
ъ
желание осваивать новые знания
00
со
Ъ
тревога
ю
со
отчаяние
со
То
го
ел
со
со
О)
желание уйти из государственного
психиатр, учреждения
о
со
го
О)
желание покинуть медицину
вообще и изменить вид
деятельности
ел
0>
"со
о
ел
00
со
желание основать свое дело
pi
со
ел
ГО
СО
ел
желание найти единомышленников
и объединиться
ю
00
ю
СО
ю
ъ
другое
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
Всего
9ЄІ
ю
ел
§
ф
а>
го
о-
S
СП
СП
9


Мир психиатров
ной на рис. 5.1, выявил прямую корреляцию между стажем ра-
боты и пессимистическим сценарием и обратную связь с опти-
мистическим сценарием. Чем стаж работы больше и врач стар-
ше, тем пессимистичнее он смотрит в будущее и его тревога
нарастает. И если в начале профессионального пути пессимис-
тично настроен относительно своего будущего каждый пятый
молодой специалист, то после 25 лет работы — каждый второй
врач и 38,8% при мысли о будущем испытывают тревогу.
Полученные данные перекликаются с результатами между-
народных исследований. Специалисты по профессиональным
заболеваниям документально подтверждают, что неудовлетво-
ренность работой и сожаление об избранной профессии широ-
ко распространены среди врачей. Более того, в последнее деся-
тилетие нарастает тенденция к уходу персонала из медицины
во многих странах мира. Есть сообщения о том, что через 15 лет
после получения диплома врача четверть докторов прекратили
свою практическую деятельность (Allen, 1988, 1992, 1993;
MacDonald & McCloy, 1994; Hospital Doctor, 1995).
120
loo 4
1 негативно
3 позитивно
Стаж до 4 лет 5-9 лет
10-14 15-24 25 и
лет лет более лет
Рис. 5.1. Динамика структуры предполагаемых
жизненных сценариев у психиатров
с различным стажем работы
Оптимистический профессиональный сценарий наиболее
характерен для молодых специалистов и достигает своего ми-
нимума у врачей со стажем более 25 лет.
18 — 429
137


Глава 5
Следует отметить, что тревога и неуверенность в завтраш-
нем дне являются одним из ведущих компонентов психоэмо-
ционального состояния врачей.
Полученные данные инициировали изучение вопроса о пси-
хологических защитных механизмах, направленных на купиро-
вание тревоги и неудовлетворенности. Распределение ответов
у врачей с разным профессиональным стажем на вопрос «что
из нижеперечисленного лучше всего купирует тревогу, неуве-
ренность в завтрашнем дне и потерю перспективы?» представ-
лены в табл. 5.6 и 5.7.
Таблица 5.6. Способы купирования тревоги, неуверенности
в завтрашнем дне и потери перспективы
психиатрами с разным стажем работы, %
Способ
Общение с друзьями
Творческий труд
Общение с природой
Физический труд
Общение с искусством
Секс
Спорт
| Алкоголь
1 Транквилизаторы
|Курение
1 Уход в религию
Мистически
|ориентированные занятия
1 Всего
Стаж, лет
До4
26,8
18
13,9
7,3
9,8
8,1
5,7
2,4
2,4
2,4
1,6
1,6
100
5-9
14,3
23,8
17,5
12,7
7,9
9,5
11,1
1,6
0
1,6
0
0
100
10-14
24
20,3
20,3
13,9
7,6
8,9
2,5
2,5
0
0
0
0
100
15-24
24,8
22,1
14,1
8,8
8
6,2
10,6
1,8
2,7
0,9
0
0
100
25 и
более
20
15,5
23,1
16,9
15,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
0
100
Все
врачи
23
19,9
16,9
11
9,5
7
6,5
2
1,6
1,4
0,7
0,5
100
С определенной долей условности полученные данные по-
зволяют выделить некоторые механизмы психологической за-
щиты, используемые врачами.
При анализе методов и средств, которые применяются пси-
хиатрами для купирования тревоги, выявлено, что многие докто-
ра используют одновременно несколько способов психологи-
ческой защиты. Причем явно преобладают здоровые, социально
138


Мир психиатров
Таблица 5.7. Способы купирования тревоги, неуверенности
в завтрашнем дне и потери перспективы
врачами психиатрами (гендерная структура)
Способ
Общение с друзьями
Творческий труд
1 Общение с природой
1 Физический труд
1 Общение с искусством
|Секс
1 Спорт
1 Алкоголь
1 Транквилизаторы
| Курение
1 Уход в религию
1 Мистически ориентированные занятия
J Всего
Мужчины
19,4
19,4
15,8
13,2
7,4
8,7
9,7
2,9
0
1.6
1.3
0,6
j 100
Женщины |
27,7
18,4
17,9
9,7
15
4,4
1,5
1,5
3,4
0,5
0
0
100
одобряемые механизмы психологической защиты, часть
которых можно расценивать как сублимацию: творческий и
физический труд, занятия спортом, сексом, общение с искусст-
вом и друзьями. Мужчины отдают предпочтение физическому
труду, спорту и сексу, а женщины — искусству. По остальным
позициям достоверных различий в способах купирования тре-
воги не выявлено.
Однако следует сказать, что, наряду с очевидными преиму-
ществами сублимации, такой метод психологической защиты
имеет и ряд недостатков. Прежде всего, сублимированное на-
пряжение не исчезает, поэтому возникает более или менее осо-
знаваемое состояние фрустрации. Может быть, поэтому, наряду
со здоровыми механизмами психологической защиты 5% рес-
пондентов прибегают к употреблению психоактивных веществ.
Причем мужчины предпочитают алкоголь (2,9%) и никотин
(1,6%), а женщины — транквилизаторы (3,4%). С психоана-
литических позиций употребление психоактивных веществ для
купирования тревоги расценивается как невротический меха-
низм психологической защиты, названный оглушением,
благодаря которому гасятся конфликты, исчезают страхи, чувст-
18*
139


Глава 5
во вины, фрустрации. На первых этапах такой механизм психоло-
гической защиты позволяет купировать тревогу, напряжение и
минимизировать страх перед будущим, но в дальнейшем чре-
ват развитием зависимости от психоактивных веществ с изве-
стными соматическими и неврологическими осложнениями.
Анализ видов деятельности, которые приносят наибольшее
удовлетворение в жизни врачей-психиатров, выявил, что и у
мужчин и у женщин первое место занимает семья, второе —
общение с близкими по духу людьми и только на третьем мес-
те — работа. Причем явное предпочтение ей отдают врачи со
стажем более 25 лет и наименее значима она для коллег со
стажем от 5 до 9 лет (табл. 5.8 и 5.9).
Таблица 5.8. Распределение ответов на вопрос
«что приносит вам сейчас наибольшее
удовлетворение в жизни?» у врачей-
психиатров с разным стажем работы, %
Источник позитивных
эмоций
Семья
Общение с близкими
по духу людьми
Работа
Творчество
Реализация своего хобби
1 Секс
Другое
| Всего
Стаж, лет
До4
26,7
28,7
17,8
10
8,9
5,9
2
100
5-9
29,3
19,5
14,6
12,2
12,2
7,3
4,9
100
10-14
39,1
28,1
17,2
3,1
3,1
9,4
0
100
15-24
41
17,9
21,1
5,3
6,3
6,3
2,1
100
25 и
более
37,8
22,2
35,6
2,2
0
0
2,2
100
Всего,
%
34,7
23,7
20,5
6,6
6,4
6,1
2
100
Полученные данные соотносятся с данными, полученными
при исследовании источников удовлетворенности в повседнев-
ной американской жизни (Campbell et al., 1976). В этом иссле-
довании среди всех перечисленных источников удовлетворен-
ности жизнью на первые места респонденты поставили брак и
семейную жизнь, дружбу, работу и финансовое положение.
Изучение морально-психологического самочувствия и удов-
летворенности своей деятельностью очень важно для профи-
лактики выгорания, так как доказана значимость этих факторов
в формировании личностных профессиональных деформаций и
синдрома выгорания у медицинского персонала.
140


Мир психиатров
Таблица 5.9. Гендерное распределение ответов на вопрос
«что приносит вам сейчас наибольшее
удовлетворение в жизни?», в %
Источник позитивных эмоций
Семья
Общение с близкими по духу людьми
Работа
Творчество
Реализация своего хобби
Секс
1 Другое
Всего
Мужчины
33,6
19,6
17,7
7,7
9,6
8,2
3,6
100
Женщины
36,2
28,8
20,9
4,5
2,8
5,1
1,7 I
100
5.2. СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ
Особый интерес вызывает исследование феномена выгора-
ния. Отвечая на вопросы анкеты, наличие синдрома выгорания
констатировал у себя каждый десятый врач (9,65%). Как будет
показано ниже, при психологическом тестировании этот про-
цент возрос до 79. По-видимому, разница между субъективными
и объективными данными объясняется недостаточной осведом-
ленностью врачей о психологических и психопатологических
характеристиках синдрома выгорания.
С целью исследования распространенности синдрома выго-
рания и для объективизации степени его выраженности наряду
с анкетированием желающие врачи были обследованы с помо-
щью психологического теста «Методика диагностики уровня
эмоционального выгорания» по В.В. Бойко. Данный тест был
выбран нами потому, что оперируя смысловым содержанием и
количественными показателями, подсчитанными для разных фаз
формирования синдрома «выгорания», можно не только доста-
точно объемно охарактеризовать личность респондента, но и
наметить для него индивидуальные меры профилактики и пси-
хокоррекции (Л.Н.Юрьева, В.Е.Семенихина, 2002).
В исследовании приняли участие 100 врачей-психиатров
(45% мужчин и 55% женщин).
По стажу работы в психиатрии респонденты распредели-
лись следующим образом:
141


Глава 5
Врачи-интерны и молодые специалисты со стажем до 4 лет —
21%; от 4 до 9 лет — 18%; от 10 до 14 лет — 15%; от 15 и
более лет — 46%.
Врачи работали в различных подразделениях психиатричес-
кой службы: хронических, острых, психосоматических, а также
в отделениях для принудительного лечения со строгим режи-
мом наблюдения и в амбулаторной службе.
В результате исследования были получены следующие ре-
зультаты:
1. У 21% респондентов не было отмечено каких-либо призна-
ков выгорания. По стажу работы эти доктора распредели-
лись следующим образом:
> 33,3% — врачи-интерны и молодые специалисты с рабо-
чим стажем до 4 лет;
> 27,8% — психиатры со стажем от 4 до 9 лет;
> 13,3% — со стажем от 10 до 14 лет;
> 15,2% — с рабочим стажем свыше 15 лет.
2. Синдром «эмоционального выгорания» различной степени
выраженности был выявлен у 79% врачей. Его распростра-
ненность, изображенная на рис. 5.2, коррелировала со ста-
жем работы. Реже всего синдром выгорания отмечался у
молодых специалистов со стажем работы до 5 лет. Чаще
всего синдрому выгорания были подвержены врачи-психиат-
ры со стажем 10-14 лет.
Формирование синдрома «эмоционального выгорания» про-
исходит в 3 фазы с нарастанием тяжести симптомов.
Первая — фаза напряжения — характеризуется
> переживаниями психотравмирующей ситуации,
> неудовлетворенностью собой,
> ощущением «загнанности в клетку»,
> тревогой и депрессией.
Вторая — фаза резистенции — характеризуется
> неадекватным избирательным эмоциональным реагированием,
> эмоционально-нравственной дезориентацией,
> расширением сферы экономии эмоций,
> редукцией профессиональных обязанностей.
Третья — фаза истощения — характеризуется
> эмоциональным дефицитом,
> эмоциональной отстраненностью,
> личностной отстраненностью (деперсонализацией),
> психосоматическими и психовегетативными нарушениями.
142


Мир психиатров
D Стаж до 4 лет
■ Стаж 4-9 лет
О Стаж 10-14 лет
О Стаж 15 и более лет |
86J
Рис. 5.2. Распространенность синдрома выгорания
в зависимости от стажа работы, %
Каждая из фаз формируется постепенно, возможно, что у че-
ловека уже сформировалась одна из них, а другие фазы — на
стадии формирования.
На рис. 5.3-5.5 и табл. 5.10-5.12 представлены результаты
исследования синдрома выгорания, его распространенности и
степени выраженности у врачей-психиатров с разным стажем
работы.
При анализе взаимосвязи этих параметров при первой, на-
чальной фазе синдрома выгорания (фазе напряжения) было
выявлено, что среди всех респондентов на стадии формирова-
ния 1-й фазы находится 26% докторов, а полностью сформиро-
ванная 1-я фаза синдрома выгорания была выявлена у 7% рес-
пондентов.
23,91
26,67 ••
}l'MS7:^:
:ЩЩ0Іф:ї
8,7
ПД1
На стадии Сформирован
формирования
Рис. 5.3. Распространенность и выраженность
7-й фазы синдрома выгорания в зависимости
от стажа работы, %
66,7
D Стаж 15 и более лет
О Стаж 10-14 лет
II Стаж 4-9 лет
О Стаж до 4 лет
143


Глава 5
Таблица 5.10. Распространенность и выраженность
1-й фазы синдрома выгорания у врачей-
психиатров в зависимости от стажа
работы в психиатрии, %
Стаж, лет
До4
4-9
10-14
| 15 и >
Напряжение
нет
71,43
61,11
66,67
67,39
стадия
формирования
28,57
27,78
26,67
23,91
сформирован
0
11,11
6,67
8,7
Всего
100
100
100
100
При анализе данных табл. 5.10 обращает на себя внимание
то, что уже у молодых специалистов имеются признаки синдро-
ма выгорания. Превалирующим симптомом первой фазы явля-
ется «переживание психотравмирующей ситуации». Выявлено,
что чем больше стаж работы в психиатрии, тем чаще встреча-
ется тревога и депрессия как у мужчин, так и у женщин. А вот
симптом «загнанности в клетку» достоверно чаще встречается
у мужчин.
Симптомы, характерные для формирующейся 2-й фазы синд-
рома выгорания (фазы резистенции) были выявлены у 41% док-
торов. Полностью сформированная 2-я фаза была диагностиро-
вана у 36% респондентов. Зависимость этих параметров от
стажа работы представлена в табл. 5.11.
Таблица 5.11. Распространенность и выраженность
2-й фазы синдрома выгорания у врачей-
психиатров в зависимости от стажа
работы в психиатрии, %
Стаж, лет
До4
4-9
10-14
15и>
Резистенция
нет
38,10
27,78
13,33
17,39
стадия
формирования
23,81
33,33
60,00
45,65
сформирован
38,10
38,89
26,67
36,96
Всего
100
100
100
100
144


Мир психиатров
На стадии
формирования
Сформирован
D Стаж 15 и более лет
D Стаж 10-14 лет
Ш Стаж 4-9 лет
■ Стаж до 4 лет
Рис. 5.4. Распространенность и выраженность 2-й
стадии синдрома выгорания в зависимости
от стажа работы, %
Обращает на себя внимание тот факт, что 2-я фаза синдрома
выгорания уже полностью сформирована у 38% молодых спе-
циалистов и находится в периоде формирования еще у 23,8%.
Кроме того, практически у каждого третьего респондента уже
сформирована 2-я фаза выгорания. Доминирующими симптома-
ми 2-й фазы являются «редукция профессиональных обязанно-
стей» и «неадекватное, избирательное эмоциональное реагиро-
вание». Достоверно чаще симптом «эмоционально-нравственной
дезориентации» встречается у женщин. Чем больше стаж их
работы в психиатрии, тем более выражен этот симптом.
Среди исследуемых нами врачей-психиатров на стадии фор-
мирования 3-й фазы синдрома выгорания (фазы истощения)
находилось 29% респондентов, а полностью сформированная
3-я фаза была диагностирована у 6% докторов. Врачи со ста-
жем работы в психиатрии 4-9 лет имеют наиболее выражен-
ные признаки синдрома выгорания. Кроме того, среди докторов
со стажем более 15 лет велик процент лиц, находящихся на
этапе формирования конечной стадии выгорания, которая чре-
вата не только социальной дезадаптацией, выраженной про-
фессиональной деформацией, невротическими и аффективны-
ми расстройствами, но и психосоматическими заболеваниями
(табл. 5.12).
19 — 429
145


Глава 5
Таблица 5.12. Распространенность и выраженность
3-й фазы синдрома выгорания у врачей-
психиатров в зависимости от стажа
работы в психиатрии, %
Стаж, лет
До4
4-9
10-14
15и>
Истощение
нет
76,19
72,22
80,00
52,17
стадия
формирования
23,81
16,67
13,33
41,30
сформирован
0
11,11
6,67
6,52
Всего
100
100
100
100
ПСтаж 15 и более
D Стаж 10-14 лет
Ш Стаж 4-9 лет
■ Стаж до 4 лет
лет
На стадии Сформирован
формирования
Рис. 5.5. Распространенность и выраженность 3-й
фазы синдрома выгорания в зависимости
от стажа работы, %
На третьей стадии выявлена корреляционная связь между
длительностью работы и наличием симптома «эмоциональной
отстраненности», который достоверно чаще встречается у муж-
чин. Чем дольше стаж работы в психиатрии, тем чаще встреча-
ются симптомы «личностная отстраненность», «психовегетатив-
ные и психосоматические нарушения».
Проведенный корреляционный анализ данных анонимного
анкетирования у врачей-психиатров с синдромом выгорания
позволил выявить ряд факторов, потенцирующих выгорание, ко-
торые будут изложены ниже.
146


Мир психиатров
53. ПРИЧИНЫ, САНКЦИОНИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ
СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
Анализ литературных данных и собственные исследования
позволили выделить наиболее частые причины, способствующие
формированию синдрома выгорания у лиц, работающих в сфере
охраны психического здоровья, а также психологические меха-
низмы защиты и наметить пути профилактики и коррекции
профессиональной деформации (H.J.Freundenberger, 1974;
E.W.McCranie, J.M.Brandsma, 1988; K.Kondo, 1991; S.Naisberg-
Fenning et al., 1991; Mosher & Burti, 1994; В.Д.Вид, Е.И.Лозинс-
кая, 1998; В.И.Ковальчук, 2000; Л.Н.Юрьева, 2001).
ПРИЧИНЫ, САНКЦИОНИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ
СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
1. Обусловленные взаимоотношениями в коллективе
и ролевыми отношениями:
> Длительная и жесткая ролевая деформация, признаками ко-
торой в коллективе являются следующие поведенческие стра-
тегии персонала: напряженность (выражающаяся в раздра-
жительности, чрезмерной поглощенности мелочами, излишней
пунктуальности, уходом от решения проблем в болезнь), низ-
кий морально-этический уровень и уклонение от участия в
коллективной деятельности.
> Ролевой конфликт и ролевая неопределенность.
> Директивный стиль общения и строгая иерархия отношений
среди персонала.
> Патерналистский подход к подчиненным, что влечет за со-
бой подавление инициативы и возможности самореализа-
ции на работе, а также снижение самооценки персонала.
> Отсутствие стимулов для личностного и профессионально-
го роста, рутинизация профессиональной деятельности.
> Отсутствие чувства влияния на рабочую ситуацию или кон-
троля над ней.
> Социальная незащищенность персонала.
> Функционирование организационной структуры в режиме
аддиктивной системы. Такой режим работы возникает в
том случае, когда руководитель является аддиктом (напри-
мер, зависим от алкоголя или других психоактивных веществ,
имеет сексуальные аддикции, является работоголиком).
19*
147


Глава 5
2. Обусловленные особенностями работы с психичес-
ки больными
1. Чаще всего синдрому выгорания подвержен персонал, рабо-
тающий:
> в хронических психиатрических и психогериатрических
отделениях;
> с недееспособными и невменяемыми пациентами;
> с лицами, употребляющими психоактивные вещества и
страдающими СПИДом;
> в отделениях, где царит угнетающая казенная обстановка,
зарешечены окна и ограждена территория отделения.
2. Неизбежное возникновение при общении персонала с боль-
ными таких феноменов, как «перенос», «контрперенос», «со-
противление», «негативная психотерапевтическая реакция»,
«отреагирование» и т.п., описанных еще З.Фрейдом. Более
того, достижение положительного терапевтического эффек-
та возможно только при наличии и продуктивном развитии
этих отношений.
3. Необходимость вести постоянное, ежеминутное наблюдение
за большим количеством пациентов, среди которых есть со-
циально опасные, агрессивные, склонные к суицидальным и
импульсивным действиям больные.
4. Постоянная, чаще всего бессознательная тревога по поводу
своей физической безопасности.
3. Обусловленные терапевтической идеологией и
культуральными особенностями
> Степень выраженности синдрома выгорания коррелирует с
лечебной идеологией: он менее выражен у психотерапевти-
чески и социально ориентированных психиатров и более
выражен у биологически ориентированных специалистов.
> Степень выраженности синдрома выгорания зависит от куль-
туральных особенностей, к которым относится весьма об-
ширный перечень психологических, социально-экономичес-
ких, социологических, философских и пр. категорий. Например,
положение как психиатра, так и больного в обществе (эко-
номическое, социальное), преобладание патерналистской или
партнерской культуры во взаимоотношении «общество-
врач-больной», особенноси правового регулирования оказа-
ния психиатрической помощи и т.п.
148


Мир психиатров
4. Личностные особенности специалиста
> Эмпатия, гуманность, мягкость, увлекаемость, идеал изирован-
ность, интровертированность, фанатичность.
> Невротическая тревога.
> Низкая фрустрационная толерантность.
> Реакция на стресс по типу А: ситуация разрешается агрес-
сивно, в соперничестве, несдержанно, любой ценой.
> Работоголизм.
> Тенденция к особой чувствительности к проблемам.
> Низкий уровень самооценки и экстернальный локус конт-
роля.
> Гибкость. Люди, обладающие этой чертой характера, тяже-
лее переносят стресс, связанный с ролевыми конфликтами,
чем ригидные. Гибким людям трудно устанавливать грани-
цы и отвечать отказом на дополнительные требования.
> Отрицательная корреляция с приобретенной в результате
профессионального опыта изобретательностью.
> Через 25 лет после поступления в медицинские учебные
заведения степень выраженности синдрома выгорания была
достоверно выше у тех врачей, у которых при тестировании
опросником MMPI еще до поступления в медицинский ин-
ститут было выявлено снижение самооценки, чувство неадек-
ватности, дисфории или навязчивой тревоги, пассивности,
социальной тревоги и замкнутости.
5. Особенности образования
Образование в медицинских вузах нацелено на теорию и
практику медицины. Студентов и врачей учат тому, как помочь
больному и практически не говорят о влиянии профессии на
самого врача, не учат его, как распознать у себя симптомы выго-
рания и как предотвратить их.
5.4. МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
ПРИ СИНДРОМЕ ВЫГОРАНИЯ
Несмотря на то что механизмы психологической защиты
изучаются у пациентов со времен З.Фрейда, специфика форми-
рования этих механизмов у медицинских работников психиат-
рических служб все еще остается малоизученной областью пси-
хологии и психиатрии.
149


Глава 5
Игнорирование монотонных, навязчивых, ипохондрических
жалоб психически больных и бессердечное их отвержение, не-
приятие пациентов с тяжелыми, трудно курабельными психи-
ческими расстройствами, желание побыстрее выписать или пе-
ревести в другое отделение агрессивных и дефектных вольных,
сведение до минимума времени общения с ними - что это: про-
фессиональная халатность и безразличие или психологическая
защита?
На этот вопрос попытались ответить английские психиатры
Rumgay J. & Munro E. (2001), которые изучили отчеты по рас-
следованию убийств, совершенных психически больными, и их
связь с профессиональными поведенческими стратегиями ме-
дицинского персонала. Интересно, что статья, в которой были
проанализированы эти случаи, называется: «В клетке со льва-
ми: механизмы психологической защиты у специалистов, ока-
зывающих помощь пациентам, склонным к опасным действи-
ям». Название статьи было продиктовано показанным по
телевидению сюжетом, который потряс все население Брита-
нии: в Лондонском зоопарке молодой человек забрался в во-
льер со львами и был изувечен. Оказалось, что он страдал пси-
хическим заболеванием и не получал должной психиатрической
помощи в связи с уклонением персонала от выполнения про-
фессиональных обязанностей.
В ходе контент-анализа 40 отчетов, опубликованных в 1988-
1997 годах, авторы статьи сравнивали типы профессионально-
го реагирования на проблемы психически больных, совершив-
ших затем убийства, с механизмами психологической защиты
от страдания, связанного с сочувствием и сопереживанием, ко-
торые присущи всем людям. Дело в том, что в классических
психологических исследованиях была доказана способность че-
ловека изменять характер мышления с тем, чтобы сделать тре-
вожащую реальность более удобной и спокойной для себя
(L.Festinger, 1957; J.M.Nuttin, 1975; G.R.Semin and A.S.R. Man-
stead, 1983).
Основываясь на этих данных, M.J. Lerner (1980) выделил
механизмы психологической защиты, используемые людьми для
того, чтобы уберечь себя от осознания страданий другого чело-
века и осознания ограниченности своих возможностей в оказа-
нии ему помощи. Медицинские работники практически еже-
дневно переживают подобные фрустрирующие ситуации.
Основываясь на данных М. J. Lerner (1980), авторы статьи
«В клетке со львами: механизмы психологической защиты у
150


Мир психиатров
специалистов, оказывающих помощь пациентам, склонным к
опасным действиям», пришли к выводу, что в тех случаях, когда
специалисты бессильны облегчить страдания больных, они от-
ходят от правил профессиональной этики, используя разнооб-
разные механизмы психологической защиты. Кроме того, боль-
шинство случаев «халатности» специалистов они расценили
как проявление эмпатического дистресса, возникшего из-за по-
вышенной чувствительности к страданиям и несчастьям паци-
ентов и из-за невозможности оказывать им эффективную по-
мощь.
Такие варианты психологической защиты могут быть расце-
нены также и как поведенческие стратегии медицинского пер-
сонала с синдромом выгорания.
Концепция защитных механизмов эго была сформулирована
З.Фрейдом, который дал подробное описание основных защит-
ных стратегий человека. Несмотря на их многообразие, психо-
логические механизмы защиты имеют ряд общих характерис-
тик: они не осознаются человеком, искажают реальность, являются
средством самообмана и направлены на разрешение конфликт-
ных ситуаций и уменьшение реалистической, невротической и
моральной тревоги. Чаще всего люди используют не один, а не-
сколько механизмов защиты. Классические механизмы психо-
логической защиты описаны во многих учебниках по психоло-
гии и психиатрии, поэтому я остановлюсь только на описании
специфики защитных механизмов при синдроме выгорания.
Основываясь на данных литературы и результатах собствен-
ных исследований, нами выделен ряд механизмов психологи-
ческой защиты и поведенческих стратегий медицинского пер-
сонала, направленных на совладание с ролевой деформацией и
выгоранием (S.Freud, 1958; С. Handy, 1976; М. J. Lerner, 1980;
R.P.Martin, M Curtis, 1981; G.R.Semin and A.S.R. Manstead, 1983;
G. Thornicroft & M. Tansella, 1999):
> Избегание
Это самый простой способ, с помощью которого медицинс-
кий персонал может исключить или свести до минимума соб-
ственные эмоциональные переживания по поводу боли, страда-
ний и многочисленных проблем пациентов. Наиболее типичным
примером избегающего поведения является психологическое
отстранение через создание физической дистанции. Врач сидит
или стоит немного дальше от пациента, чем обычно, реже смот-
рит ему в глаза, придерживает дверь за ручку, давая понять, что
151


Глава 5
беседа краткосрочна. Разговор носит формальный характер, от-
веты — стандартны. Такой стиль общения с пациентами требу-
ет затраты гораздо меньших личностных ресурсов.
> Рационализация
Этот механизм психологической защиты наиболее часто
используется для того, чтобы уменьшить тревогу и ликвидиро-
вать чувства виновности, а также восстановить профессиональ-
ную самооценку. С помощью этого механизма обеспечивается
рациональное объяснение поведения и поступков, приведших к
конфликтам и проблемам с пациентами и коллегами. При этом
истинные мотивы этих поступков остаются неосознаваемыми,
так как находятся в бессознательной сфере.
> Отрицание или уход от страданий
С помощью этого защитного механизма сознательно непере-
носимые мысли, факты, поступки отрицаются путем бессозна-
тельного отказа от них. При этом, травмирующие человека ре-
альные события трансформируются в его сознании таким образом,
что они перестают вызывать у него болезненные переживания и
снижение личностной и профессиональной самооценки.
Поведенческие стратегии при этом механизме защиты чаще
всего выражаются в виде отказа признать свои очевидные ошиб-
ки или в виде отрицания необходимости профессионально реа-
гировать на проблемы больного, либо оказание ему «виртуаль-
ной помощи» (переадресация к другому специалисту или в другое
учреждение, заведомо зная, что пациент не получит там помощи
и т.п.). Сознательный отказ, отрицание или преднамеренная ложь
не являются механизмом психологической защиты.
> Оглушение
Этот механизм психологической защиты реализуется че-
рез аддиктивные формы поведения (чаще всего алкогользави-
симые). При употреблении психоактивных веществ устраня-
ются конфликты, страхи, чувство вины и фрустрации, происходит
замещение существующей реальности вымышленной. На пер-
вых этапах такой механизм психологической защиты позво-
ляет купировать тревогу, напряжение и минимизировать страх
перед будущим. Но в дальнейшем этот способ купирования
тревоги чреват развитием зависимости от психоактивных ве-
ществ с известными соматическими и неврологическими ос-
ложнениями.
152


Мир психиатров
> Реинтерпретация
Посредством этого механизма психологической защиты нео-
сознанно осуществляется реинтерпретация причин, событий, ре-
зультатов, личностных особенностей пациентов и т.п. Такой
механизм позволяет уменьшить тревогу, восстановить веру в
справедливость, повысить самооценку и вернуть уверенность в
своем профессионализме.
Этот механизм основан на одной из основных закономерно-
стей обыденного восприятия, согласно которому люди склонны
объяснять свои успешные, социально одобряемые, этически при-
емлемые действия «внутренними» факторами (своими способ-
ностями, знаниями, нравственными качествами), а неудачи —
«внешними» (случайность, неблагоприятная ситуация и т.п.).
Например, психиатры, психотерапевты и психологи-клиницис-
ты свои профессиональные успехи в излечении больных объяс-
няют своей высокой квалификацией и богатым опытом, а не-
удачи — злокачественным течением болезни, несвоевременным
обращением за квалифицированной медицинской помощью, ле-
чением у экстрасенсов, различными внешними помехами и т.п.
5.5. СУИЦИДАЛЬНЫЙ РИСК
В СУБКУЛЬТУРЕ ПСИХИАТРОВ
Склонность к суицидальному риску в субкультуре врачей-
психиатров отмечается практически всеми исследователями.
В конце XIX столетия профессор психиатрии, заведующий ка-
федрой душевных болезней на медицинском факультете уни-
верситета святого Владимира в Киеве Иван Алексеевич Си-
корский опубликовал работу «Самоубийства среди русских
врачей» (1896). Проанализировав статистические данные, он
пришел к выводу, что частота суицидов среди врачей в 21 раз
выше, чем в популяции населения, причем первое место среди
них занимали психиатры. Особенно драматично выглядела кор-
реляция с возрастом (А.М.Шерешевский, 1992). Среди моло-
дых докторов самоубийством кончал жизнь каждый 10-й. По-
добные исследования в XX веке ни в СССР, ни в Украине не
проводились, и современные достоверные данные по этому воп-
росу отсутствуют.
Исследования, проведенные спустя столетие в иной социо-
культуральной и исторической реальности, вновь продемонст-
рировали, что психиатры по-прежнему относятся к группе су-
20 — 429
153


Глава 5
ицидального риска. Так, в университете штата Орегон (США)
в течение 11 лет исследовали профессиональную принадлеж-
ность лиц с завершенными суицидами. Было выявлено, что суи-
циды среди врачей-психиатров встречаются в 5 раз чаще, чем
в общей популяции, и составляют 70 на 100 тыс. населения
(в популяции — 12,3 на 100 тыс. населения).
Американской медицинской и психиатрической ассоциация-
ми установлено, что треть из психиатров совершили суицид в
первые годы профессиональной деятельности, а риск суицида у
женщин-психиатров в 4 раза выше, чем в общей популяции
женщин. В группу риска были отнесены врачи-психиатры, упот-
ребляющие алкоголь и наркотики или пребывающие в состоя-
нии острого или хронического стресса Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэ-
док (1994), проанализировав количество суицидальных попыток
в различных профессиональных группах, тоже пришли к анало-
гичным выводам.
В рамках исследовательской программы, описанной выше, была
изучена и проблема суицидального риска психиатров На воп-
рос «бывают ли у вас суицидальные мысли?» ответили 223 вра-
ча Кроме этого, задавался вопрос о частоте суицидальных мыс
лей. Распределение ответов и их соотношение со стажем
представлены в табл. 5.13.
Таблица 5.13. Распределение ответов на вопрос
«бывают ли у вас суицидальные мысли?»
в зависимости от стажа работы
в психиатрии, %
Стаж
работы,
лет
До4
5-9
10-19
20-29
Свыше 30
Всего
Положи-
тельный
ответ
7,6
2,2
7,6
3,6
1.3
22,4
Отрица-
тельный
ответ
13,5
7,6
25,1
11,2
14,4
71,8
Не
готов
отвечать
1.8
1.3
0,9
1.8
-
5,8
Всего
(п=223)
22,9
11,2
33,6
16,6
15,7
100
В результате проведенных исследований было выявлено, что у
22,4% опрошенных появляются суицидальные мысли, а 5,8% —
«не готовы отвечать» на этот вопрос. Среди лиц, отметивших у
154


Мир психиатров
себя суицидальные мысли, 2% подчеркнули, что они посещают
их «часто и очень часто». Выявлена обратная зависимость на-
личия суицидальных мыслей от возраста и стажа работы в
психиатрии. Достоверно чаще суицидальные мысли отмечают
у себя молодые врачи со стажем работы до 5 и 10-19 лет.
После 49 лет частота суицидальных мыслей уменьшается по-
чти вдвое и после 60 лет практически сводится к нулю.
Необходимо отметить, что суицидальное поведение может
быть следствием синдрома выгорания, что отражено в опреде-
лении этого синдрома, данного экспертами ВОЗ. В наших ис-
следованиях такая взаимосвязь подтвердилась. При исследова-
нии корреляционных связей между различными стадиями
синдрома выгорания и суицидальными мыслями было выявлено,
что для стадии истощения характерно «наличие мыслей о воз-
можном уходе из жизни по собственной воле».
5.6. ДИНАМИКА РЕЛИГИОЗНОГО МИРОВОЗЗРЕНИЯ
ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ ВОСТОЧНОЙ УКРАИНЫ
И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Социокультуральные изменения последних десятилетий в
Украине и в других постсоветских странах повлекли за собой
кардинальные изменения ментальности населения Если в се-
редине 80-х годов подавляющее большинство населения Вос-
точной Украины относили себя к атеистам, то в 1998 году толь-
ко 32,6% населения Украины отнесли себя к неверующим.
В психиатрии мировоззрение врача и его религиозно-куль-
туральная ориентация во многом определяют его подходы к
диагностике, лечению и реабилитации больных с психическими
и поведенческими расстройствами. Отношение психиатра к ре-
лигиозным переживаниям человека часто определяется рели-
гиозными убеждениями самого врача. В советский период раз-
вития психиатрии проявления религиозной жизни часто
трактовались как симптомы психического расстройства. Прак-
тически не изучалось соотношение в человеке телесного, ду-
шевного и духовного, не проводилась грань между душевными и
духовными расстройствами, доминировала биологически ориен-
тированная терапия психических заболеваний.
Анализ динамики религиозных предпочтений психиатров, про-
веденный автором, выявил, что за 10-летний период (с 1987-го по
20'
155


Глава 5
1997-й) количество врачей, считающих себя атеистами, умень-
шилось в 1,7 раза, психиатров, причисляющих себя к верую-
щим, — возросло почти в три раза, а лиц, считающих себя иду-
щими по пути обретения веры, — увеличилось почти в два раза
(рис. 5.6).
до 1987 года
23,95%
6,80%
69,25%
О атеисты
■ верующие
D на пути к обретению
веры
42,75%
1997 год
39,05%
D атеисты
■ верующие
О на пути к обретению
веры
18,20%
Рис. 5.6. Динамика религиозности психиатров
Восточной Украины за 10-летний период
(1987-1997)
Анализ динамики структуры религиозного мировоззрения и
его связи со стажем работы в психиатрии позволяет констати-
ровать, что изменение религиозной идеологии особенно выра-
жено среди молодых специалистов со стажем работы до 10
лет, среди которых лишь четвертая часть врачей отнесла себя к
атеистам, а три четверти позиционировали себя как верующие и
идущие по пути обретения веры (табл. 5.14, рис. 5.7).
156


Мир психиатров
В наименьшей степени изменения духовной ориентации кос-
нулись врачей более старшей возрастной группы, имеющих стаж
работы свыше 20 лет.
Таблица 5.14. Динамика религиозности врачей-психиатров
в зависимости от стажа работы
в психиатрии, %
Стаж,
лет
До4
S-9
10-19
20-29
ЗОи
| более
Всего
1987 г. (п = 192)
атеист
16,2
10,4
24,45
11,95
6,25
69,25
верующий
2,6
1
1.6
1,6
_
6,8
на пути к
обретению
веры
6,8
1
9,9
3,125
3,125
23,95
1997г. (п= 192) \
атеист
7,9
3,2
15,05
8,3
4,1
39,05
верующий
6,25
3,2
5,25
2,6
1,1
18,2
на пути к
обретению
веры
11,45
6
15,65
5,85
4,1
42,75
Среди причин, вызвавших изменения в религиозном миро-
воззрении, врачи выделили следующие:
> анализ событий, происходящих в жизни общества и своей
жизни, — 50% респондентов;
> обретение новых знаний — 22,8%;
> чтение специальной литературы — 10,3%;
> потеря значимых близких — 5,9%;
> влияние верующих людей — 3,7%;
> собственные болезни — 2,2%;
> несчастные случаи, клиническая смерть, другое — менее 2%.
Об изменении атеистических представлений свидетельству-
ют и результаты анализа ответов на вопрос о сущности смер-
ти. Обращает на себя внимание тот факт, что только 39% всех
респондентов считают смерть концом физического и духовно-
го существования человека, 20% психиатров в той или иной
мере признают бытие души после смерти, причем 8% верят в
реинкарнацию, а около 40% «не готовы отвечать» на этот воп-
рос, аргументируя «недостатком знаний» и «сомнениями». Сре-
ди докторов в возрасте от 25 до 30 лет часто имеет место
расширение диапазона мировоззренческих позиций в сторону
157


Глава 5
1987 год
0-4 лет 5-9 лет 10-19 лет 20-29 лет 30 и более
лет
■ атеист ; "верующий Она пути к обретению веры I
199/ГОД
100%
80%
60%
40%
20%
0-4 лот 5^9 лет 10-19 лет 20-29 лет 30 и более
леї
jB атеист Li верующий О на пути к обретению веры .
Рис. 5^7. Динамика структуры религиозного миро-
воззрения врачей-психиатров в зависимости
от стажа работы.
восточных культур. В этой возрастной группе около 12% рес-
пондентов верят в реинкарнацию.
Сопоставление полученных данных с аналогичными в попу-
ляции позволило констатировать, что в периоды стремитель-
ных социально-экономических преобразований изменения мен-
158


Мир психиатров
талитета (и, в частности, духовной ориентации) в среде психи-
атров аналогичны таковым в общей популяции населения.
Изменения религиозной ориентации в субкультуре врачей-пси-
хиатров коррелирует с возрастом, полом и стажем работы по
специальности и наиболее выражено у специалистов со ста-
жем работы до 10 лет.
Изменения религиозного мировоззрения специалистов по-
влекло за собой ряд изменений в их профессиональной дея-
тельности. При анализе данных анонимного анкетирования, не-
структурированного интервью и фокус-групп выяснилось, что
среди психиатров, относящих себя к верующим или находящих-
ся на пути обретения веры, преобладали специалисты, неудов-
летворенные результатами традиционного лечения пациентов
и использующие в лечебно-реабилитационном процессе нетра-
диционные для классической психиатрии знания и методы: про-
грамму духовного развития «12 шагов», элементы рериховского
учения, су-джок-терапию, биоэнергетику и другие методы лече-
ния. Многие из них разделяли точку зрения К.Г.Юнга о пози-
тивном влиянии религиозного, духовного и мистического опыта
на личностный рост и коррекцию некоторых психических и
поведенческих расстройств и рекомендовали своим пациентам
обратиться к религии. Наиболее эффективно взаимодействие
психиатрии, психотерапии и теологии в лечении и профилакти-
ке аддиктивных, невротических, аффективных и связанных со
стрессом расстройствах, а также с лицами, совершившими суи-
цидальные попытки, и пациентами, страдающими фатальными
заболеваниями (рак, СПИД и т.п.).
Врачи отмечали, что изменение их духовной ориентации не
только повлекло за собой пересмотр подходов к диагностике,
терапии и реабилитации пациентов, но и помогло откорректиро-
вать часть собственных проблем.
При анализе частоты встречаемости и степени выраженно-
сти синдрома выгорания у врачей-психиатров не отмечено дос-
товерных корреляций с религиозным мировоззрением. Однако
выявлено, что у докторов-мужчин в 3,2% уход в религию и в
1,6% мистически ориентированные занятия лучше всего купи-
руют тревогу и неуверенность в завтрашнем дне. Для женщин-
психиатров такой способ купирования тревоги (в том числе
социальной) не характерен. Выявлено также, что вышеназван-
ные способы купирования тревоги характерны для специалис-
тов со стажем работы до 10 лет.
159


Глава 5
Необходимо отметить, что изменения религиозного мировоз-
зрения в последнее десятилетие характерны как для популя-
ции украинского населения в целом, так и для лиц с психичес-
кими и поведенческими расстройствами, которые предпочитают
нетрадиционные методы лечения (часто у шарлатанов, позицио-
нирующих себя как «знахари», «экстрасенсы», «ясновидящие»).
Полученные данные подтверждают необходимость разработки
новых, духовно ориентированных реабилитационных программ
для лиц с психическими и поведенческими расстройствами.
Кроме того, целесообразно введение в образовательные про-
граммы для последипломного образования врачей-психиатров,
психотерапевтов и медицинских психологов раздела «теология
и психиатрия», в котором будут изложены основы духовно-
ориентированного подхода к лечению, реабилитации и профи-
лактике психических и поведенческих расстройств.
В заключение хочу подчеркнуть, что психиатрия — одна из
немногих отраслей медицины, в которой принадлежность врача
к той или иной школе, его мировоззрение, вероисповедание, мо-
рально-этические принципы и личностные особенности во мно-
гом определяют его подходы к диагностике, лечению и реа-
билитации пациентов с психическими и поведенческими
расстройствами. Кроме того, образ мышления и личностные ха-
рактеристики врача-психиатра играют решающую роль при пе-
реходе от патерналистски ориентированной психиатрии с пре-
обладающими жестко иерархическими взаимоотношениями к
современной психиатрии, основанной на правовом и терапевти-
ческом альянсе, при котором в диаде «врач-больной» домини-
руют партнерско-личностные взаимоотношения.
Полученные результаты, характеризующие ментальность и
психоэмоциональное состояние врачей-психиатров, свидетель-
ствуют о необходимости целенаправленного профессионально-
го отбора специалистов этого профиля и целесообразности со-
здания профилактических и коррекционных программ для лиц,
работающих в психиатрических службах.
160


ГЛАВА б
Применение новых
реабилитационных технологий —
путь к личностному
и профессиональному росту
медицинского персонала


Чаще всего употребляемым лекарством в
медицинской практике является сам врач.
М. Балинт
В последние годы большое внимание уделяется стилю веде-
ния лечебного процесса, который во многом определяет тера-
певтическую среду в медицинском учреждении и положитель-
ные результаты лечения. С одной стороны, профессиональные
деформации и синдром выгорания у медицинского персонала
являются одним из важных источников формирования дест-
руктивной терапевтической среды, с другой, — доминирующая
терапевтическая идеология и среда в медицинском учрежде-
нии могут способствовать развитию синдрома выгорания у со-
трудников. В.Д.Вид и Е.И.Лозинская (1998) проанализировали
зависимость частоты развития синдрома выгорания от терапев-
тической идеологии у психотерапевтически и биологически
ориентированных врачей-психиатров и психологов. Исследова-
тели пришли к выводу, что особенности лечебной идеологии
существенно влияют как на самочувствие врачей, так и на со-
стояние пациентов.
У врачей, использующих не только биологические, но и пси-
хотерапевтические методы лечения, синдром выгорания встре-
чался реже, чем у специалистов, которые применяли в лечении
только фармакологические средства и не работали с пациентом
и членами их семей, используя методы психотерапии и социоте-
рапии. Кроме того, длительность ремиссий у пациентов также
зависела от лечебной идеологии и была короче при использова-
нии только биологической терапии.
Поэтому применение новых реабилитационных технологий,
в которых наряду с традиционным биологическим подходом
используются психотерапевтические методы лечения и соци-
альные вмешательства, не только полезно для пациентов, но и
способствует личностному и профессиональному росту меди-
цинского персонала.
21*
163


Глава 6
6.1. МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ —
КЛЮЧЕВОЙ РЕСУРС ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА
Качество обслуживания пациентов во многом определяется
компетентностью и личностными характеристиками медицинс-
кого персонала. Особенно четко эта взаимосвязь прослежива-
ется при лечении пациентов с психическими и поведенческими
расстройствами, где использование инструментальных техноло-
гий в диагностическом и терапевтическом процессах мини-
мально, а ключевым ресурсом лечебного процесса является ме-
дицинский персонал. Наряду с клинической компетентностью
очень важны личностные качества и установки персонала, ко-
торые целесообразно рассматривать еще на стадии профессио-
нального отбора.
6.1.1. ЛИЧНЫЕ КАЧЕСТВА, ЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ
ДЛЯ ПЕРСОНАЛА СЛУЖБ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
(M0SHER & BURTI, 1994)
Желательные черты
1. Сильное чувство «Я», способность сохранять душевное рав-
новесие в неопределенности.
2. Отсутствие предубежденности: принимающая и неосуждаю-
щая позиция.
3. Терпеливость и ненавязчивость.
4. Практический подход, ориентация на решение проблем.
5. Гибкость.
б.Эмпатия.
7. Оптимизм и способность поддержать.
8. Спокойная твердость.
9. Чувство юмора.
10. Скромность.
11. Умение учитывать обстоятельства.
Нежелательные черты
1. Склонность к спасительным иллюзиям.
2. Постоянное искажение информации.
3. Пессимистические взгляды.
4. Использование клиентов в своих целях.
5. Стремление к чрезмерному контролю над другими и потреб-
ность делать за них работу.
6. Подозрительность и склонность обвинять других.
164


Применение новых реабилитационных технологий...
Помимо вышеперечисленных личностных характеристик, для
работы в некоторых подразделениях психиатрической службы
требуются дополнительные умения и личностные свойства.
Например, работа в отделениях для принудительного лечения
(Л.Н. Юрьева, 1996).
6.1.2. ПЕРЕЧЕНЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНО ВАЖНЫХ КАЧЕСТВ
ДЛЯ ПРОФЕССИИ «МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЯ
СО СТРОГИМ НАБЛЮДЕНИЕМ»
1. Коммуникативные свойства личности
> Умение донести до собеседника свои мысли и намерения.
> Способность найти нужный тон, соответствующую форму
обращения в зависимости от психологического состояния и
индивидуальных особенностей собеседника.
> Умение быстро установить контакт с новыми людьми.
> Способность разумно сочетать деловые и личные контакты
с окружающими.
> Умение согласовывать свои действия с действиями других
людей.
> Умение дать объективную оценку действиям других людей.
2. Наблюдательность
> Способность вести наблюдение за большим количеством пе-
ременных исследуемого объекта, а также за большим чис-
лом объектов одновременно.
> Умение подмечать самые незначительные изменения в ис-
следуемом объекте.
> Умение отбирать при наблюдении материал, необходимый
для решения данной проблемы.
3. Аттенционные свойства личности
> Способность долгое время сохранять сосредоточенность, не-
смотря на усталость и посторонние раздражители.
> Умение распределять внимание при выполнении нескольких
действий или задач.
> Способность быстро переключаться с одного вида деятель-
ности на другой.
4. Мнемические свойства личности
> Хорошая память на внешность и поведение человека.
> Способность точно воспроизводить требуемый материал в
нужный момент.
165


Глава 6
5. Эмоциональные свойства личности
> Эмоциональная устойчивость при принятии ответственных
решений.
> Уравновешенность, самообладание во время конфликтов.
> Способность переживать то, что переживают и чувствуют
другие.
Следует отметить, что при работе с пациентами, страдающи-
ми психическими и поведенческими расстройствами, важны не
только индивидуальные профессиональные и личностные ха-
рактеристики медицинского персонала, но и взаимоотношение
в системе младший и средний медперсонал—врачи—психолог
(психотерапевт)—больной—члены его семьи. Особую значи-
мость для успешного лечения пациентов приобретает характер
этого взаимодействия при использовании новой реабилитаци-
онной технологии — бригадного принципа построения лечеб-
ной деятельности, где наряду с традиционным медицинским
подходом используются психологические методы лечения и
социальные вмешательства.
Полноценная работа с больным неотделима от адекватной
интроспекции самого медицинского персонала. Личностные
особенности и качества отдельных членов терапевтической
бригады являются действенными факторами терапевтической
среды. С одной стороны, бригадный подход способствует соци-
альной интеграции и повышению качества жизни пациентов, а, с
другой, — личностному и профессиональному росту членов
терапевтической бригады (ТБ) и минимизирует «синдром вы-
горания».
6.1.3. ТРЕБОВАНИЯ К ЛИЧНОСТИ СОТРУДНИКА
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ
Поскольку основным инструментом воздействия на пациен-
та, проходящего реабилитацию в лечебной группе в рамках
деятельности ТБ, является психотерапия в различных ее моди-
фикациях, личность каждого сотрудника ТБ неизбежно влияет
на ход и результаты реабилитационного процесса. От каждого
сотрудника ТБ требуется длительный и глубокий межличност-
ный контакт с лечебной группой в целом и с каждым пациен-
том в отдельности.
Поэтому весьма важным является предварительное изуче-
ние следующих психологических характеристик (Л.Н. Юрьева
и соавт., 1996):
166


Применение новых реабилитационных технологий...
> составление локуса контроля поведения;
> тип поведения;
> уровень эмоциональной чувствительности (эмпатии);
> характер реагирования на трудные ситуации;
> уровень толерантности к фрустрирующим воздействиям;
> уровень эмоциональной стабильности.
При формировании ТБ необходимо провести психологичес-
кое тестирование кандидатов в члены ТБ. Следует отметить,
что практически невозможно получить совпадающие по всем
параметрам психологические характеристики каждого предпо-
лагаемого члена ТБ. По-видимому, это и не должно быть целью
отбора. Вероятно также, что важнее получить некоторое доста-
точное совпадение основных личностных характеристик, что
позволит в ходе дальнейшей подготовки и собственно деятель-
ности ТБ добиться нужного личностного роста и развития тре-
буемых, преимущественно коммуникативных, умений. Поэтому
можно говорить о некоем общем психологическом эталоне
сотрудника ТБ как о такой совокупности личностных качеств,
которые позволяют каждому работнику реализовывать адекват-
ный стиль поведения. В целом это должен быть недирективный,
или демократичный стиль, основные черты которого:
> содействие активности лечебной группы, реализуемой в груп-
повых дискуссиях;
> отсутствие пошаговой регламентации деятельности лечеб-
ной группы;
> передача лечебной группе функции определения задач и тем
дискуссии;
> объективная положительная оценка участников лечебной
группы;
> включенность в групповой процесс с пациентами.
В то же время руководство реабилитационным процессом
не должно включать черты попустительского стиля, о котором
говорят
> устранение от руководства динамикой лечебной группы;
> отсутствие регулирующего взаимодействия с участниками
лечебной группы;
> пассивность в определении тем и задач работы лечебной
группы;
> недостаточный комментарий действий лечебной группы;
> отсутствие четкого внутреннего плана взаимодействий с ле-
чебной группой.
167


Глава 6
Таким образом, в рамках концепции функционирования ТБ
неадаптивным считается как директивный, так и попустительс-
кий стили поведения ее сотрудников.
Для изучения личности кандидатов в сотрудники ТБ необ-
ходимо провести психологическое тестирование с применени-
ем батареи тестов (желательно теста Розенцвейга, ММР1,
УС К, теста аутоидентификации Эйдемиллера, репертуарных ре-
шеток Келли, личностного опросника Айзенка).
Применение указанных психологических методик в наших
исследованиях членов ТБ, последующая интерпретация в сопо-
ставлении с мерой успешности деятельности в составе ТБ по-
зволили нам выделить комплекс желаемых личностных харак-
теристик, прямо определяемых результатами тестирования либо
сопряженных с ними:
К прямо определяемым относятся:
> высокая интернальность (показатели интернальности долж-
ны быть выше показателей экстернальности) в тесте УСК;
> гармоничный профиль личности, определяемый по результа-
там ММР1 (отсутствие доминирующих пиков по шкалам
психопатии, паранойи, а также невротического комплекса);
> целесообразное сочетание всех типов реакций в тесте Ро-
зенцвейга:
> конструктивный уровень требований в тесте Айзенка —
12±3 балла;
> адекватная структурированность личностных конструктов
в тесте Келли, свидетельствующая о развитии антиципаци-
онных механизмов.
По совокупности результатов психологического тестирова-
ния косвенно определяются следующие личностные качества:
> адекватная структурированная самооценка;
> низкая конформность;
> терпимость к чужим мнениям и оценкам;
> способность испытывать интерес к другим людям;
> способность к безоценочному отношению к людям;
> устойчивость к проявлениям собственной и чужой непри-
язни;
> высокая межличностная чувствительность, обеспечивающая
эмпатический подход к пациентам (способность чувствовать
эмоциональное состояние больного в каждый момент обще-
ния и умение передать ему, что он полностью понят, причем
речь не идет об одобрении или порицании);
168


Применение новых реабилитационных технологий...
> аутентичное поведение, означающее естественную манеру
общения, искренность, поощряющую обмен доверием с паци-
ентом;
> высокая перцепция в контактах, проявляющаяся в способ-
ности правильно воспринимать себя и других и позволяю-
щая избежать попыток пациента вызвать к себе опекающее
или агрессивное отношение;
> умение занять открытую позицию по отношению к пациенту;
> пластичное поведение в континуумах «директивность — не-
директивность», «опека — поддержка», «принятие ответствен-
ности на себя — передача ответственности группе», «одно-
значность — неоднозначность поведения», «эмоциональная
дистанция — эспрессия»;
> терпимое отношение к фрустрации и неопределенности;
> высокий уровень самоанализа в сочетании со способностью
избегать рефлексии;
> способность осознавать собственные конфликтные области,
потребности, мотивы и интересы.
Чем больше будут совпадать психологические характерис-
тики членов ТБ, с тем большей вероятностью можно ожидать
стабильной и согласованной работы коллектива. Однако, по
нашим наблюдениям, высокая конгруэнтность личностных ка-
честв у 2-3 членов ТБ создает достаточный запас «психологи-
ческой прочности» коллектива, который способен компенсиро-
вать дефицит необходимых качеств у других сотрудников.
6.2. БРИГАДНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНОГО
ПРОЦЕССА
Еще несколько лет назад бригадный подход использовался
только в стационарах реабилитационного и психотерапевти-
ческого профиля. В настоящее время принцип построения ле-
чебной деятельности с использованием терапевтических бри-
гад считается основополагающим в любом современном
психиатрическом и наркологическом учреждении.
Использование терапевтических бригад — принципиально
новый, наиболее универсальный подход к реабилитации лиц,
базирующийся на модели многофакторного генеза психических
и поведенческих расстройств, которая учитывает влияние соци-
альных, психологических и биологических факторов.
22 — 429
169


Глава 6
Бригадный подход имеет ряд преимуществ:
> улучшает диагностическое постижение больного и дает воз-
можность выявить как морбидные, так и здоровые аспекты
его личности, что позволяет воздействовать не только на па-
тологические стороны процесса, но и развивать коммуника-
тивные структуры и компенсаторные стратегии поведения;
> позволяет более полно оценить потребности каждого паци-
ента и предоставить ему более полный набор многодисцип-
линарных вмешательств;
> обеспечивает большую степень непрерывности помощи, так
как члены ТБ подменяют друг друга и обеспечивают непре-
рывность лечебного вмешательства;
> может предоставить пациенту больший выбор специалистов
в рамках одной и той же службы.
Для пациентов такой стиль ведения лечебного процесса спо-
собствует социальной интеграции и повышению качества жиз-
ни, для членов терапевтической бригады — личностному и про-
фессиональному росту.
6.2.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БРИГАДА:
СТРУКТУРА И ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Терапевтическая бригада представляет собой стабиль-
ное, длительно функционирующее образование, члены которого
объединены общими целями и задачами и в то же время имеют
четко очерченные самостоятельные функции. Профессиональ-
ный состав ТБ зависит от типа учреждения, его штатного рас-
писания и бюджета, доминирующей терапевтической идеологии
и контингента больных.
Оптимальная структура ТБ:
> врач (психиатр, нарколог);
> медицинский психолог;
> медицинская сестра;
> социальный работник.
Представители этих профессий — ядро ТБ. Желательно, что-
бы в работе бригады принимали участие специалисты по тера-
пии занятостью и ЛФК. При необходимости могут привлекать-
ся арт- и музыкотерапевты, социологи, педагоги, священники и
волонтеры (из числа родственников больных, бывших пациен-
тов и т.п.).
170


Применение новых реабилитационных технологий...
Принципы бригадного стиля работы существенно отлича-
ются от традиционных медицинских подходов к больному и
требуют от участников ТБ формирования бригадного стиля
мышления и взаимодействия.
Принципиальные функции каждого члена ТБ определяются
его профессиональным статусом, формой и содержанием влия-
ния на пациентов, входящих в лечебную группу, с которой рабо-
тает ТБ.
Конструктивная деятельность членов ТБ обеспечи-
вается соблюдением следующих общих требований:
> динамическое распределение ролей и функций с дальней-
шим соблюдением свободы каждого члена ТБ в выполне-
нии его функций;
> взаимное информирование по вопросам событий в лечеб-
ной группе;
> обмен взглядами с целью достижения согласия и взаимопо-
нимания;
> контроль и самоконтроль на каждом этапе реализации реа-
билитационной программы;
> исключение излишне жесткой регламентации стиля работы
членов ТБ;
> расширение диапазона стилей работы с исключением ди-
рективного;
> гармоническая деятельность ТБ в целом;
> разносторонность усилий;
> объединенное участие в реабилитационной программе в со-
ответствии с общей стратегией и распределением тактичес-
ких целей и задач;
> чувство принадлежности членов ТБ к единому структури-
рованному программой коллективу и вовлеченности в про-
грамму;
> динамическое повышение коммуникативных умений членов
ТБ;
> последовательное обсуждение эффективности работы каж-
дого члена ТБ с использованием принципа «Балинтовских
групп»;
> использование единого однозначного словаря понятий (тер-
минов).
Построение работы в ТБ условно можно разделить на
4 этапа.
22*
171


Глава 6
6.2.2. МОДЕЛЬ ПОСТРОЕНИЯ РАБОТЫ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
БРИГАДЕ С ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИЕ
И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
В качестве примера приводим поэтапную модель построе-
ния работы в ТБ с лицами, имеющими психические и поведен-
ческие расстройства вследствие употребления психоактивных
веществ, разработанную сотрудниками кафедры психиатрии ФПО
Днепропетровской государственной медицинской академии (Л.Н
Юрьева и соавт., 1996). Лечение этих расстройств не только
актуально для наркологов, но и чрезвычайно важно для психиат-
ров, так как эти расстройства очень часто коморбидны с депрес-
сивными, невротическими, связанными со стрессом и сомато-
формными расстройствами. Часто проблема коррекции
зависимых форм поведения также является проблемой отделе-
ний для психически больных, находящихся на принудительном
лечении.
6.2.2.1. Первый этап работы — определение цели
и задач деятельности терапевтической бригады
Цель деятельности терапевтической бригады:
> реконструкция личности больного с зависимыми формами
поведения, лежащая в основе формирования длительной ре-
миссии.
Задачи деятельности терапевтической бригады:
> обучение больного пониманию того, что индивидуальные цели
каждого участника терапевтической группы достижимы лишь
в обстановке создания общей структуры целей;
> обеспечение вовлечения в терапевтический процесс всех
участников группы;
> создание доверительной атмосферы с открытым правдивым
обсуждением проблем;
> моделирование реальной картины мира у участников груп-
пы;
> ликвидация оппозиционного отношения пациентов к окру-
жающему миру;
> обучение ответственному и уверенному поведению;
> повышение общей коммуникативной компетентности паци-
ентов;
172


Применение новых реабилитационных технологий...
> обучение осознанию собственных чувств и психических со-
стояний;
> обучение свободному владению вербальными и невербаль-
ными средствами поведения;
> обучение целесообразному поведению в трудных ситуаци-
ях;
> обучение осознанию своих возможностей в понимании норм
и ценностей других социальных групп;
> смена осознаваемых потребностей и ценностных ориента-
ции, придание им просоциальной направленности;
> коррекция самооценки пациентов;
> разрушение феномена созависимости;
> коррекция стиля и содержания внутрисемейных отношений
пациентов;
> создание атмосферы поддержки, в том числе эмоциональ-
ной, в семьях пациентов.
6.2.2.2. Второй этап работы —
формирование терапевтической бригады
Принципы формирования и деятельности терапевти-
ческой бригады
Формирование ТБ начинается с отбора сотрудников, с тем
чтобы их психологические качества, профессиональный уровень
и установки позволяли решать тактические задачи и достичь
стратегической цели реабилитации.
Объединение сотрудников в единую ТБ предполагается
осознанным и добровольным, что позволяет сгладить период
адаптации к специфическому стилю работы в рамках бригады.
Состав ТБ не должен меняться по крайней мере в течение
работы со сформированной лечебной группой, т.е. на время вы-
полнения реабилитационной программы, разработанной для каж-
дой лечебной группы.
График работы каждого сотрудника ТБ следует составить
таким образом, чтобы еженедельная нагрузка не превышала
нормативную, и в то же время участники лечебной группы не-
прерывно в течение дня общались и работали хотя бы с одним
из членов ТБ. Каждый из сотрудников ТБ должен иметь дос-
таточную подготовку по вопросам психиатрии и наркологии,
групповой психотерапии, медицинской психологии. Весьма же-
лательным является также совместное обучение сотрудников
173


Глава 6
ТБ принципам, приемам и содержанию работы в составе бри-
гады по специально разработанной программе.
Структура и функции участников терапевтической
бригады
1. Врач (психиатр или нарколог) — руководитель терапевти-
ческой бригады:
> управление деятельностью ТБ;
> формирование ТБ;
> распределение фрагментов реабилитационной програм-
мы между участниками ТБ;
> отбор пациентов в лечебную группу;
> оценка психического и соматического состояния боль-
ного;
> изучение истории заболевания больного;
> многопрофильная квалификация больного по клиничес-
кому, психологическому и социальному векторам (диаг-
ностические процедуры);
> определение варианта установки на лечение у пациента
(в группу включаются лица с положительной установ-
кой на лечение);
> разработка реабилитационной программы для сформиро-
ванной лечебной группы;
> проведение занятий в лечебной группе по своей части
реабилитационной программы;
> проведение собраний ТБ по принципу «Балинтовской
группы»;
> изучение структуры и функционального состояния семьи
пациента;
> разработка программы семейной психотерапии;
> проведение занятий с родственниками больного.
2. Медицинский психолог:
> изучение личности больных;
> изучение психологических характеристик и функциони-
рования семьи больного;
> определение положительного «значимого лица» для боль-
ного в его окружении с целью привлечения его в реаби-
литационный процесс;
> проведение занятий с лечебной группой;
> проведение занятий с родственниками больных;
174


Применение новых реабилитационных технологий...
> психологическое изучение членов ТБ на этапе ее форми-
рования;
> психологическое обучение среднего и младшего медпер-
сонала, социальных работников перед началом работы с
лечебной группой;
> работа в группе поддержки;
> проведение психотерапевтических мероприятий, направ-
ленных на профилактику и коррекцию «синдрома выгора-
ния».
3. Медицинская сестра (фельдшер):
> обеспечение фармакологического сопровождения реаби-
литационной программы;
> мониторинг самочувствия членов лечебной группы;
> участие в изучении стиля и содержания общения чле-
нов лечебной группы вне структурированных занятий;
> участие в проведении занятий с лечебной группой (теле-
сно-ориентированная психотерапия, психогимнастика
и пр.);
> обеспечение режима работы лечебного учреждения (кон-
троль за психическим состоянием пациента, за отказом
от психоактивных веществ, за его питанием, гигиеничес-
кими процедурами и пр.).
4. Социальный работник. В успешном функционировании те-
рапевтической бригады немаловажную роль играют соци-
альные работники. Их функции достаточно разнообразны и
могут быть структурированы следующим образом:
> взаимодействие с органами социального обеспечения, пра-
воохранительными, государственными и лечебными учреж-
дениями, отделами социальной защиты населения;
> решение социальных вопросов больного (МСЭК, паспор-
тизация, опекунство и т.п.);
> установление связи с родственниками пациента;
> организация встреч с нотариусом и юристом и присут-
ствие на них;
> участие в работе психиатрических комиссий по осви-
детельствованию больных на предмет возможного пре-
кращения принудительного лечения или изменения его
формы.
Помимо этого, социальные работники могут выполнять зна-
чительный объем психотерапевтической работы:
175


Глава 6
> участие в формировании лечебных групп,
> участие в работе лечебной группы в качестве котерапевта,
> консультативная работа с родителями и другими членами
семей больных,
> участие в формировании терапевтической среды в лечеб-
ном учреждении,
> изучение ценностных ориентации больных,
> дезактуализация альтернативных выборов пациентов,
> сближение систем ценностей пациентов с социально одоб-
ряемыми,
> передача опыта жизни без алкоголя и наркотиков,
> психологическая поддержка членов лечебной группы на этапе
абстиненции,
> передача опыта конструктивного выхода из трудных ситуа-
ций,
> передача опыта восстановления семейных и других отноше-
ний,
> профилактика развития псевдогармонии в лечебной группе,
> повышение уровня активности участников лечебной груп-
пы,
> предупреждение появления неформального оппозиционно на-
строенного лидера в среде пациентов,
> участие в работе группы поддержки после окончания ос-
новного лечебного курса.
6.2.2.3. Третий этап — формирование лечебных групп
Терапевтическая бригада работает с двумя лечебными груп-
пами:
1) пациентами;
2) родственниками больных.
Одно из важнейших условий эффективности реабилитаци-
онного процесса — соблюдение необходимых принципов и пра-
вил формирования лечебных групп и подготовки их к психоте-
рапевтическому воздействию. Первым таким условием является
действительно добровольное согласие как пациента, так и его
родственников на работу в лечебной группе. Причем важно,
чтобы это согласие было получено у всех членов семьи, живу-
щих с пациентом или постоянно общающихся с ним. При не-
соблюдении данного условия вне терапевтического воздействия
остается феномен «созависимости», усугубляющий предшеству-
ющую дисгармонию семьи или вызывающий ее.
176


Применение новых реабилитационных технологий...
Каждый из предлагаемых участников лечебной группы дол-
жен пройти предварительное обследование. Обследование па-
циентов включает в себя клиническое, инструментальное и
психологическое исследование. Последнее предполагает изуче-
ние личности больного. Родственники больного проходят ана-
логичное психологическое тестирование.
Далее с каждым пациентом проводится два индивидуальных
занятия.
На первом занятии собирается информация о больном, сам
он получает общие сведения о целях, особенностях, возможнос-
тях групповой психотерапии. Пациенту выдается памятка о том,
что такое группа, каковы методы ее работы, требования к члену
группы Это способствует снижению тревоги больного в ожи-
дании групповых занятий Кроме того, каждый пациент получа-
ет ко второму занятию задание составить письменный список
проблем, которые он хочет разрешить, работая в группе; паци-
ент должен также написать автобиографию.
Во время второго занятия с больным обсуждается до-
машнее задание; принимается решение: включать ли больного
в лечебную группу.
В каждую лечебную группу рекомендуется включать 7-8
пациентов. Если группа разнополая, мужчин и женщин должно
быть поровну, при этом не рекомендуется большое возрастное
различие. Социальный, профессиональный и экономический ста-
тус пациентов может быть различным. В группу не включают-
ся пациенты с неуправляемой импульсивностью и агрессивно-
стью (по крайней мере, до ее фармакологической коррекции).
По своему характеру лечебная группа, с которой работает
ТБ, является гомогенной и закрытой. Гомогенность, определяе-
мая сходным диапазоном поведенческих и эмоциональных сте-
реотипов, позволяет более быстро достичь взаимной идентифи-
кации, ускоряет инсайт, уменьшает сопротивление и
деструктивность поведения, снижает вероятность образования
подгрупп внутри лечебной группы, способствует более быстро-
му устранению симптомов. Гомогенность группы несколько
снижает тревогу и фрустрацию пациентов на начальном этапе
психотерапии. Закрытый характер группы обеспечивает совме-
стное одновременное прохождение всех фаз психотерапевти-
ческого процесса, большую глубину и число групповых пережи-
ваний.
К сожалению, часть больных с психическими и поведенчес-
кими расстройствами покидают группу. Если в группе остает-
23—429
177


Глава 6
ся менее 5 участников, ее работа теряет эффективность, так как
нарастает напряженность пациентов, снижается число разнооб-
разных мнений, участники чрезмерно фиксированы друг на дру-
ге, они более не могут время от времени играть роль «наблюда-
теля». Все перечисленное часто побуждает формировать
большую группу. Если число участников лечебной группы пре-
вышает 10 человек, ее активность окажется невысокой, так как
сократится возможность непосредственного контакта между
участниками и время, посвященное группой отдельным ее чле-
нам, возрастет чувство скованности в общении и неувереннос-
ти, возникнет феномен «слепого пятна», когда отдельные члены
лечебной группы на протяжении всего занятия коммуникатив-
но незаметны. И, наконец, уменьшится число высказываемых
мнений и дискуссий.
Подготовка родственников больных к работе в отдель-
ной лечебной группе также предусматривает две их предвари-
тельные встречи с членами ТБ отдельно для каждой семьи. Во
время первой встречи врач знакомится с родственниками, уточ-
няет цели обращения за помощью, оценивает стиль и качество
общения родственников друг с другом Домашнее задание для
каждого родственника включает составление списка актуаль-
ных проблем в связи с употреблением наркотиков членом
семьи, написание автобиографии. Совместно родственники пи-
шут историю семьи, работают с памяткой, аналогичной той, ка-
кая вручается пациенту. На второй встрече обсуждается выпол-
нение домашнего задания, составляется договор об открытом
сотрудничестве.
Численность лечебной группы родственников зависит от
того, сколько их у больных, вошедших в лечебную группу паци-
ентов. Можно было бы говорить о неблагоприятном влиянии
на терапевтический процесс количества родственников, превы-
шающего 10 человек, но не рекомендуется членов семьи, заин-
тересованных в работе, оставлять вне группы.
6.2.2.4. Четвертый этап — проведение реабилитационного
процесса
Реабилитационный процесс в лечебной группе пациентов
проводится по принципу «погружения». Это означает, что у па-
циентов не должно оставаться времени на неструктурирован-
ное общение друг с другом. В течение дня попеременно с каж-
дым сотрудником ТБ пациенты лечебной группы участвуют в
178


Применение новых реабилитационных технологий...
занятиях с применением методов групповых дискуссий, геш-
тальттерапии, ролевых игр, тренинга умений, телесной терапии,
музыкотерапии, арттерапии, психогимнастики. Выделяется так-
же время для спортивных занятий, трудотерапии. Продолжи-
тельность каждого занятия — от 45 до 60 минут. В конце дня
участникам лечебной группы выделяется время для заполнения
дневника с описанием своих чувств и мыслей, отношения к
происходящему в течение дня, оценкой своей работы и пр.
Следует добиваться от каждого пациента регулярного ведения
дневника и конкретных записей. Их материал может быть в
последующем использован как для индивидуальных, так и для
групповых занятий, содержание которых проходит по разрабо-
танному сценарию.
Реабилитационный процесс предусматривает предваритель-
ную разработку поэтапной реабилитационной программы с обо-
значением темы и содержания каждого занятия.
Методика работы ТБ с пациентами максимально приближе-
на к интенсивной терапии. Это определяется как целями и за-
дачами реабилитационной программы, так и экономическими
факторами, не позволяющими проводить длительную коррек-
цию личности больных в стационарных или полустационарных
условиях. Применение описанной методики позволяет реализо-
вать программу в течение 30-45 дней (в зависимости от реаль-
ных возможностей лечебного учреждения).
Занятия в лечебной группе родственников больных прово-
дятся два раза в неделю, по 60 минут каждое. Занятие должно
быть четко структурировано, применяемые методики чередуют-
ся в зависимости от этапа программы. Последние 5-6 занятий
проводятся совместно с пациентами: для них наиболее умест-
ны методики ролевых игр, поведенческого тренинга.
После окончания основного курса реабилитации формирует-
ся группа поддержки, встречи с которой проводятся, постепенно
делая реже интервал между занятиями. В целом деятельность
работы группы поддержки составляет от 1 до 3 лет. Занятия
проводятся в амбулаторных условиях.
6.2.3. ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ БРИГАДЕ
Помимо клинико-психопатологических прогностических кри-
териев, которые для каждого расстройства различны, имеется
23*
179


Глава 6
ряд общих признаков, позволяющих прогнозировать эффектив-
ность реабилитационного процесса. К положительным прогно-
стическим критериям эффективности реабилитации в терапев-
тических бригадах можно отнести
> высокую мотивацию лечения, включающую желание изме-
нить себя и свой образ жизни;
> добровольное участие пациента и его родственников в реа-
билитации;
> способность к вербализации и концептуализации собствен-
ных переживаний;
> высокое мнение пациента, его родственников о групповой
психотерапии;
> повышение индекса интернальности пациента и его родствен-
ников в ходе терапии;
> облегчение симптомов в ходе терапии;
> осознание пациентом и его родственниками истоков пове-
дения в процессе психотерапии;
> научение пациента и его родственников конструктивному
поведению в трудных ситуациях;
> снижение конформности пациента;
> разблокирование способности пациента устанавливать пол-
ноценные эмоциональные контакты с окружающими;
> эмоциональное восприятие пациента его родственниками;
> отсутствие криминального анамнеза.
Негативное влияние на результаты реабилитации оказыва-
ют следующие факторы:
> неполная родительская семья;
> наследственная отягощенность психическими и поведенчес-
кими расстройствами;
> авторитарно-директивный тип воспитания в родительской
семье;
> отказ родственников (или одного из них) от семейной пси-
хотерапии;
> прерывание реабилитации как пациентом, так и его родствен-
никами;
> ригидная экстернальность пациента и (или) его родственни-
ков;
> высокая устойчивая конформность пациента;
> полинаркотизм пациента и криминальный анамнез.
180


Применение новых реабилитационных технологий...
Влияние каждою из перечисленных прогностических фак
торов обеих групп на эффективность реабилитации неодно-
значна Кроме того, у каждого пациента можно увидеть сочета-
ние факторов обеих групп Поэтому важен «итоговый прогноз»,
который нельзя вычислить путем математических операций
Важно учитывать каждый из имеющихся у пациента факторов
в определении содержания и направления реабилитационной
программы
181


ГЛАВА 7
Коррекция и профилактика
профессионального выгорания
/"*.
v-


Нас много учат теории и практике меди-
цины, но почти не учат тому, как заботить-
ся о себе и справляться с неизбежными
стрессами.
С Grainger, 1994
Предлагаемые подходы к профилактике синдрома выгорания
основаны на собственном четырехлетнем опыте проведения
образовательных и коррекционных программ в четырех облас-
тях Украины.
Целью этих программ была профилактика синдрома выгора-
ния среди врачей-психиатров, психотерапевтов, наркологов, се-
мейных врачей, а также врачей других специальностей.
С синдромом выгорания может столкнуться каждый профес-
сионал, работающий в медицине. Поэтому медицинские работ-
ники должны не только знать об этом, но и понимать свои аф-
фективные и когнитивные переживания, а также владеть навыками
оказания самопомощи. Такой подход подразумевает, прежде все-
го, осведомленность медицинских работников о том, что такая
проблема существует. Обязательным является знание призна-
ков синдрома выгорания и этапов его формирования, факторов,
санкционирующих и лимитирующих его развитие, ближайших и
отдаленных последствий профессиональных деформаций. Эти
сведения необходимо сообщать будущему врачу уже на этапе
обучения в вузе, чтобы сориентировать его в выборе медицин-
ской профессии с учетом и этого, очень важного аспекта про-
фессионализации. Посему роль образования в первичной про-
филактике синдрома выгорания чрезвычайно важна.
7.1. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ
Как свидетельствует опыт, наиболее продуктивным перио-
дом проведения первичной профилактики среди врачей являет-
24 — 429
185


Глава 7
ся период обучения в вузе, интернатуре (резидентуре) и время
обучения на курсах повышения квалификации.
Поэтому внедрение программ обучения по профилактике и
коррекции профессионального выгорания должно стать важным
элементом программ додипломного и последипломного образо-
вания.
7.1.1. ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ
Студентов необходимо готовить к реальной врачебной дея-
тельности с ее неизбежными фрустрациями, разочарованиями,
рутинизацией работы, чтобы в дальнейшем избежать «шока
реальностью». Будущие специалисты должны получить инфор-
мацию об источниках эмоционального стресса при работе с
больными людьми и о риске возникновения выгорания. По сути,
первичная профилактика синдрома выгорания должна начинать-
ся уже во время обучения в вузе и включать два основных
направления: информационное и обучающее.
/. Информационное направление. При изучении различ-
ных клинических дисциплин целесообразно дать студентам ин-
формацию о требованиях к физическому и психологическому
состоянию, которые необходимы для успешной работы в той и
или иной области медицины, а также о факторах риска развития
выгорания и его профилактике при работе по специальностям
из этой области. Например, для работы хирургом, реаниматоло-
гом, психиатром или педиатром, помимо ряда общих характери-
стик личности, необходим ряд специфических особенностей не
только психологического, но и физического статуса. И здоро-
вый образ жизни, в самом широком смысле этого понятия, ста-
нет неотъемлемой частью профессионального мышления сту-
дента-медика.
2. Обучающее направление. На этапе додипломного об-
разования целесообразно обучение студентов базовым навы-
кам профессиональной коммуникации и хотя бы минималь-
ным — психологической защиты. Эти навыки, по сути,
отрабатываются на каждой клинической кафедре. Просто не-
обходимо обратить внимание студентов на значимость данных
коммуникаций не только для пациентов, но и для персонала. На
цикле по медицинской психологии и психиатрии знания о пси-
хологии взаимоотношений в системе «врач-сестра-больной»
должны быть расширены.
186


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
Таким образом, заканчивая медицинский вуз, врач уже будет
иметь базовые знания о профессиональных деформациях и их
профилактике, а также первичные навыки самопомощи.
7.1.2. ПЕРИОД ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
(НА МОДЕЛИ ПСИХИАТРИИ)
Период последипломного образования включает в себя этап
обучения в интернатуре (резидентуре) и этапы прохождения
курсов повышения квалификации. В настоящее время в Укра-
ине продолжительность обучения в интернатуре по специаль-
ности «психиатрия» — 10 месяцев. Обучение включает очную
(5 месяцев) и заочную (5 месяцев) части. На очной части ин-
тернатуры обучение проходит на кафедрах последипломного
образования, на заочной — в отделениях клинических баз.
Врачи должны обучаться на курсах повышения квалифика-
ции 2 раза (по 1 месяцу) в течение 5 лет. Причем один из этих
циклов — предаттестационный, а другой — цикл тематическо-
го усовершенствования.
Как подтверждает опыт, наиболее реальным и продуктив-
ным периодом для рассмотрения многочисленных проблем про-
фессионального выгорания является время обучения врачей на
очной интернатуре и на циклах тематического усовершенство-
вания.
7.1.2.1. Этап обучения в интернатуре (резидентуре)
Период обучения в интернатуре (резидентуре) — основной
этап профессионализации, на котором проблема профессиональ-
ного выгорания должна быть рассмотрена очень подробно — с
учетом специфики избранной специальности.
Оптимальным подходом к обучению молодого специалиста
является личностно ориентированная подготовка с акцентом на
развитии личности врача и формировании его продуктивных
взаимоотношений с пациентами (W.T. Branch, R.A. Arky, В. Woo
et al., 1991; W.J. Spitzer & L. Burke, 1993).
На лекциях или/и семинарах целесообразно рассмотреть
следующие темы:
1. Влияние профессиональной деятельности на личность врача.
2. Масштаб проблемы профессионального выгорания медицин-
ских работников.
24*
187


Глава 7
3. Факторы, санкционирующие и лимитирующие развитие про-
фессионального выгорания.
3. Характеристика синдрома выгорания и его признаки.
4. Динамика развития синдрома профессионального выгорания
и модель его формирования.
5. Особенности синдрома выгорания у сотрудников психиат-
рических служб (психиатры, наркологи, психотерапевты, те-
лефонные консультанты, социальные работники, средний и
младший медицинский персонал).
6. Особенности терапевтического альянса врача, медицинского
персонала и больного в психиатрических службах.
7. Профессиональные кризисы личности врача.
8. Коррекция и профилактика профессионального выгорания.
Помимо лекций, отражающих все многообразие проблемы
профессионального выгорания, необходимо проведение тренин-
гов и групповых занятий, на которых интерны будут обучаться
1) техникам контроля собственного времени;
2) коммуникационным навыкам при общении с пациентами;
3) выработке уверенности в себе;
4) техникам релаксации;
5) техникам, направленным на повышение переносимости че-
ловеком профессионального стресса (аутогенная трениров-
ка, «прививка от стресса», систематическая десенсибилиза-
ция и т.п.);
6) принципам проведения дебрифинга после критической ситу-
ации.
Желательно также провести психологическое обследование
интернов. С молодыми докторами, у которых выявлены призна-
ки выгорания, целесообразно провести коррекционные мероп-
риятия.
7.1.2.2. Этапы обучения на курсах повышения квалификации
Бесспорным преимуществом обучающих мероприятий яв-
ляется повышение не только переносимости человеком про-
фессионального стресса, но и мотивации к личностному росту
персонала и его сплоченности, что особенно важно при бригад-
ной форме работы. Кроме того, для проведения образовательных
программ требуются относительно небольшие материальные
затраты.
188


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
Обучающие программы могут осуществляться в различной
форме, иметь разную продолжительность и разное содержание.
Они могут проводиться для группы специалистов из одной орга-
низации или для группы из разных медицинских учреждений.
Кроме того, в группу могут быть включены специалисты раз-
ных направлений либо представители одной специальности.
В каждом конкретном случае в тематике должна быть отраже-
на профессиональная специфика именно этой группы слуша-
телей.
К сожалению, в дальнейшем только те психиатры, которые
специализируются в области психотерапии, глубоко изучают
свои психологические защиты, анализируют феномены, возника-
ющие при общении с пациентом, периодически участвуют в
тренингах, группах личностного роста, то есть профессионально
занимаются профилактикой и коррекцией выгорания у себя.
Поэтому прежде всего именно у психиатров, судебных и дет-
ских психиатров, а также наркологов необходимо во время цик-
лов тематического усовершенствования (а при возможности и
предаттестационных циклов) проводить хотя бы несколько за-
нятий, направленных на ознакомление с проблемой выгорания и
методами его профилактики и коррекции. Перечень общих тем
лекций, семинарских и практических занятий приведен выше.
Но для врачей с различным стажем работы и из разных возра-
стных групп есть свои специфические профессиональные проб-
лемы (см. главы 2 и 5), на которые необходимо обратить внима-
ние. Например, риск формирования профессионального выгорания
у врача с пятилетним рабочим стажем, которому около 30 лет,
существенно отличается от таковых у врача с 25-летним ста-
жем, которому уже около 50 лет.
Диагностика синдрома выгорания и первые этапы коррек-
ции могут быть проведены у врачей-курсантов в период про-
хождения курсов повышения квалификации (по их желанию).
Как доказывает наш опыт, врачи охотно (в некоторых случаях
анонимно) тестируются на предмет диагностики синдрома выго-
рания и получают консультации.
Британская медицинская ассоциация в 1992 году признала
необходимым внести изменения в учебные программы, направ-
ленные на профилактику выгорания, на всех уровнях професси-
онального образования (G.A. Roberts, 1997).
189


Глава 7
7.2. СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ
СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
Несмотря на то что с момента введения в медицинский лек-
сикон термина «синдром выгорания» прошло 30 лет, существу-
ет немного работ, в которых описаны конкретные стратегии
предупреждения выгорания у медицинских работников и при-
ведены данные об эффективности этих мер (C.Cherniss, 1980,
1992; S.E. Jackson, 1983; C.Cherniss, S.A.Dantzig, 1986, R Jenkins,
1993, G.A.Roberts, 1997). Основываясь на этих исследованиях,
Всемирная организация здравоохранения рекомендует следую-
щие стратегии первичной профилактики синдрома выгорания у
медицинских работников
Действия по профилактике синдрома выгорания
(ВОЗ, 1998)
> Избегание предъявления слишком высоких требований
к лицам, оказывающим помощь другим людям.
> Обеспечение равномерного распределения
удовлетворяющих заданий между сотрудниками.
> Обучение сотрудников распределению времени
и техникам релаксации.
> Модификация работ, вызывающих слишком сильный
стресс.
> Поощрение формирования групп поддержки.
> Наличие возможности работы на часть ставки.
> Поощрение сотрудников к участию в принятии решений,
влияющих на условия работы.
При изучении причин, санкционирующих развитие синдрома
выгорания у врачей-психиатров и наркологов, была выявлена
большая группа факторов, потенцирующих профессиональные
деформации (эти факторы подробно изложены в главе 5.5).
Предлагаемые ниже превентивные меры базируются на рабо-
тах перечисленных выше авторов, рекомендациях ВОЗ (1998) и
построены с учетом описанных нами факторов, потенцирую-
щих развитие профессионального выгорания, а также собствен-
ных исследований.
190


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
7.2.1. СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА КОРРЕКЦИЮ
ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СПЕЦИАЛИСТА
И ФОКУСИРУЮЩИЕСЯ НА УРОВНЕ ПЕРСОНАЛА
> Проведение занятий или бесед с новыми сотрудниками, во
время которых излагаются реальные трудности и типичные
фрустрирующие ситуации, возникающие при общении с боль-
ными конкретного отделения и их родственниками. Даются
рекомендации, которые помогут новому сотруднику совла-
дать с типичными фрустрирующими и конфликтными ситуа-
циями.
> Регулярное проведение собраний и конференций с персона-
лом, на которых обсуждается специфика работы с конкрет-
ным контингентом больных и стратегии, направленные на
разрешение внутренних проблем и трудных ситуаций, воз-
никающих в отделении. Например, работа медицинского пер-
сонала в отделениях для принудительного лечения психи-
чески больных, совершивших общественно опасные деяния,
имеет свою специфику и свои трудные ситуации, потенциру-
ющие выгорание персонала: побеги больных, агрессивные и
суицидальные попытки, нежелательный неформальный ли-
дер в отделении (как правило, с криминальным прошлым),
конфликтные отношения между пациентами, особые отноше-
ния между больными и персоналом и т.д. Подробно эти си-
туации и стратегии их преодоления описаны в книге «Реа-
билитация больных шизофренией, совершивших общественно
опасные деяния» (Л.Н.Юрьева, 1996).
> Обучение сотрудников стратегиям преодоления (техники
контроля собственного времени, выработки уверенности в
себе, релаксации) и принципам проведения дебрифинга пос-
ле критической ситуации (например, совершение пациентом
суицидальной попытки или агрессивного акта).
> Обучение персонала коммуникационным навыкам при об-
щении с пациентами и их родственниками, техникам, направ-
ленным на повышение переносимости человеком професси-
онального стресса.
> Периодическое проведение «обследований» на предмет вы-
явления синдрома выгорания. Обследование должно прово-
диться только по желанию сотрудника.
> Для сотрудников из группы риска — организация индиви-
дуального, недирективного, сосредоточенного на работе кон-
191


Глава 7
сультирования, супервизии, участия в психокоррекционных
группах, предоставление возможности для обучения и т.д.
> Создание групп взаимопомощи, объединяющих людей, кото-
рые выполняют работы сходных видов и имеют однотипные
проблемы.
7.2.2. СТРАТЕГИИ, ФОКУСИРУЮЩИЕСЯ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
ИДЕОЛОГИИ И ОСОБЕННОСТЯХ МЕДИЦИНСКОЙ
СУБКУЛЬТУРЫ
> Изменение стиля ведения лечебного процесса, который во
многом определяет терапевтическую среду в медицинском
учреждении и положительные результаты лечения. Стиль
ведения лечебного процесса взаимосвязан с особенностями
лечебной идеологии, которая существенно влияет как на са-
мочувствие медицинского персонала, так и на состояние па-
циентов Доказано, что внедрение реабилитационных техно-
логий — мощное профилактическое средство выгорания
персонала. Такой подход требует смещения акцентов с био-
логически ориентированной терапии (так называемого таб-
леткоцентризма) к психотерапевтически и социотерапевти-
чески ориентированному лечению
> Коррекция медицинской субкультуры. В медицинской суб-
культуре принято отрицать (или скрывать) свои проблемы
со здоровьем, заниматься самодиагностикой и самолечением
Поэтому первый шаг к профилактике выгорания — измене-
ние отношения к своему здоровью и осознание ответствен-
ности за его состояние При необходимости мы обязаны
изменить себя и свое отношение к профессиональным стрес-
сам, чтобы у нас было что дать своим больным и коллегам,
себе и своей семье.
Врач должен знать, что сверхурочная работа, работа дома
после работы, работа во время выходных и отпусков — это
признаки выгорания. Должно быть разделение между рабо-
той и домом, профессиональной и частной жизнью. Выгора-
ние усиливается, если граница между ними начинает сти-
раться и работа занимает все свободное время Самый
простой и доступный для всех способ профилактики выго-
рания — это участие в мероприятиях, которые позволяют
расслабиться и отвлечься: прогулки, физические упражне-
ния, танцевальные или хоровые кружки, общение с природой,
искусством и т.п.
192


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
> Кроме того, преобладающая в психиатрии патерналистичес-
кая модель взаимоотношений в системе «общество-врач-
больной» также нуждается в коррекции. Необходимость
перехода к культуре партнерских отношений с пациентами
продиктована не только потребностями больных, их родствен-
ников и персонала, но и Законом Украины «О психиатри-
ческой помощи».
Как отмечалось выше, степень выраженности синдрома выго-
рания зависит от целого ряда социально-экономических, социо-
логических и психологических факторов: например, социально-
экономическое положение врача в обществе (низкое или
высокое), престижность его профессии (или ее отсутствие), юри-
дическая защищенность (или уязвимость). Коррекция социаль-
но-экономического статуса медицинских работников в благо-
приятную для них сторону является важным фактором
предупреждения синдрома выгорания.
7.2.3. СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА КОРРЕКЦИЮ
ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В КОЛЛЕКТИВЕ
> Регулярные встречи между администрацией и подчиненны-
ми, во время которых обсуждаются возникшие проблемы и
конфликтные ситуации. Такие встречи не только улучшают
качество общения сотрудников между собой, но и способ-
ствуют чувству сопричастности к принятию решений, позво-
ляют избежать нечеткости в распределении ролей и разре-
шить конфликты. Чем активнее персонал участвует в
принятии административных решений, тем он больше удов-
летворен работой и менее конфликтен (S.E. Jackson, 1983).
> Постоянный мониторинг рабочего климата в отделении (или
больнице) и немедленное разрешение возникших проблем.
> Создание условий для обучения членов коллектива группо-
вому разрешению конфликтов и проблем.
> Структурирование обязанностей сотрудников таким обра-
зом, чтобы среди них равномерно распределялась черновая,
рутинная и неблагодарная работа. Желательно, чтобы такая
работа периодически оживлялась благодарными видами дея-
тельности.
> Предоставление сотрудникам возможности вносить свои
предложения в рабочий процесс и давать возможность вне-
дрять их. Это способствует творческому подходу к работе,
25—429
193


Глава 7
позволяет избежать рутинизации деятельности и обеспечи-
вает личностный рост специалиста.
> Создание возможности продвижения по службе, что способ-
ствует видению перспективы у сотрудников.
> Для психологического благополучия персонала необходимо
ограничить его работу рабочим временем и не рекомендо-
вать распространять ее на домашнюю жизнь.
7.2.4. СТРАТЕГИИ, ФОКУСИРУЮЩИЕСЯ НА ОСОБЕННОСТЯХ
РАБОТЫ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ
> Если у врача уже имеются признаки выгорания, то психоте-
рапевты рекомендуют исследовать причины, приведшие спе-
циалиста в профессию (психиатрию, психотерапию, нарколо-
гию, психологию, сексопатологию, судебную психиатрию и
т.п.). Затем необходимо оценить значение, которое имеет
для него эта работа. Некоторые авторы для этой цели пред-
лагают использовать разновидность экзистенциального ана-
лиза, предложенную A. Malach-Pines (2001), который анали-
зировал экзистенциальное значение работы психотерапевтов
и применил психоаналитический подход к исследованию
причин, приведших к выбору данного рода деятельности. Он
пришел к выводу, что работа над первоначальными дефици-
тами, восполнению которых, по его мнению, и служит работа
психотерапевта, может снизить риск формирования синдро-
ма выгорания.
> В главе 5.5 перечислены причины, потенцирующие развитие
синдрома выгорания у сотрудников психиатрических служб.
С учетом специфики работы с пациентами, страдающими
психическими и поведенческими расстройствами, а также с
учетом психотерапевтической ориентации многих психиат-
ров наиболее продуктивной стратегией профилактики и кор-
рекции выгорания является их участие в психокоррекцион-
ных группах.
Я не буду останавливаться на вопросах, общих для всех пси-
хокоррекционных групп (членство в группах, руководство ими,
цели групп, динамика происходящих в них процессов, этика
групп). Они изложены в руководствах по групповой терапии
(К. Рудестам, 2000; И. Ялом, 2001 и др.). Остановлюсь лишь на
тех моделях групп и психотерапевтических техниках, которые,
по моему мнению, наиболее адекватны поставленной цели —
194


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
профилактике и коррекции синдрома выгорания и могут быть
применены в реальных условиях учебной и практической дея-
тельности отечественных медицинских работников.
7.3. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ,
НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРОФИЛАКТИКУ
И КОРРЕКЦИЮ СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ
7.3.1. КОРРЕКЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ
Существует множество методов, направленных на коррек-
цию коммуникативных навыков персонала, которые подробно
освещены в специальной литературе. Остановлюсь лишь на
одном из них, не требующем проведения специальных группо-
вых занятий.
Исходя из предпосылки, что одним из проявлений выгорания
является нарушение коммуникативной составляющей межлич-
ностных отношений, D.Evans & R.Villavisanis (1997) предложи-
ли подход к его коррекции, направленный на восстановление
или создание соответствующего уровня коммуникаций. Восста-
новление коммуникаций проходит несколько этапов с участи-
ем коллег терапевта.
Первый этап — «социальная интеракция», то есть простое
неструктурированное общение во время обеда или пикника, сама
обстановка которого ненавязчиво играет роль айс-брейкера.
Второй этап — этап группового обмена. Постепенно фа-
силитатор переводит группу в режим структурированной дис-
куссии, темой которой является синдром выгорания, его призна-
ки и последствия. Работа основана на принципах работы
стандартной Т-группы или группы встреч (И Ялом, 2001).
Третий этап — заключительный. На этом этапе возвра-
щаются к неструктурированному общению, во время которого
члены группы делятся впечатлениями и завязывают социальные
контакты.
Авторы рекомендуют проводить групповые занятия на по-
стоянной основе. Восстановленные или вновь созданные навы-
ки социальной коммуникации становятся основой снижения
стрессов и риска выгорания (М.Г. Яковлев).
25*
195


Глава 7
7.3.2. СУПЕРВИЗИЯ
Супервизионные группы весьма полезны для налаживания
рабочих отношений и для лучшего понимания проблем пациен-
тов. Особенно полезно организовать работу таких групп для
сотрудников терапевтических бригад, в которых принимают
участие специалисты разных профилей и статуса (врачи не-
скольких специальностей, психологи, медсестры, социальные ра-
ботники). Участие в таких группах позволяет смягчить или
наладить рабочие отношения, понять групповую динамику в
данной бригаде специалистов, улучшить свое психологическое
понимание проблем при составлении лечебных планов и в
ежедневном общении с коллегами.
Во время проведения супервизионных групп на обсуждение
могут выноситься как проблемы пациента, так и проблемы пер-
сонала.
Обсуждая одного-двух пациентов, персонал выявляет ряд
проблем, общих для многих больных, что позволяет обобщить
опыт и экстраполировать его на работу с другими пациентами.
Обсуждение проблем персонала, которые возникают при
работе с пациентом или коллегами, позволяет выявить меха-
низмы психологической защиты, реакции переноса и контрпе-
реноса и их динамику. Познание персоналом проблем больных
и своих собственных психологических защит может привести к
применению альтернативных планов ведения пациентов и к
уменьшению выгорания.
7.3.3. БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ
В Лондоне в середине 50-х годов Михаэль Балинт орга-
низовал тренинговые семинары для врачей общей практики.
В отличие от классических клинических разборов, в этих груп-
пах акцент делается не на клиническом анализе статуса паци-
ента, а на особенностях взаимоотношений между врачом и боль-
ным (реакции, сложности, неудачи), которые врачи сами выносят
на обсуждение группы.
Группа врачей из 8-12 человек встречается несколько раз в
месяц на протяжении нескольких лет. Такие встречи занимают,
как правило, 1,5-2 часа. Проводят группы опытные психиатры
или психологи (1-2 человека), пользующиеся авторитетом
у членов группы. Стиль ведения группы — недирективный.
В группу не рекомендуют включать участников, находящихся на
работе в прямом подчинении.
196


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
Балинтовские группы представляют особый вид супервизии,
во время которой ведущий группы, используя групповые процес-
сы, выявляет навыки и опыт всех ее членов. Во время встреч
могут использоваться ролевые игры, элементы психодрамы, тре-
нинг сензитивности, приемы эмпатического слушания и невер-
бальной коммуникации и др.
Участники балинтовских групп проясняют собственные чув-
ства по отношению к больному, стереотипы своего профессио-
нального поведения, препятствующие решению проблем, и «бе-
лые пятна», мешающие эффективной коммуникации с пациентами
и коллегами. Участие в балинтовских группах способствует
позитивной трансформации профессионального «Я», дает ее уча-
стникам позитивную оценку своей профессиональной деятель-
ности, позволяет расширить способность группы специалистов
лучше понимать проблемы пациентов и принимать решения
(Б.В Михайлов, СИ. Табачников, И.С. Витенко, В.В. Чугунов,
2002).
7.3.4. ГРУППЫ ПОДДЕРЖКИ
Участие персонала в поддерживающих группах способству-
ет пониманию сознательных и бессознательных механизмов,
влияющих на способность эффективно работать с пациентами,
препятствующих личностному росту и позитивной групповой
динамике. Участие в таких группах связано с повышенной тре-
вогой, так как работа в ней подразумевает откровенный разго-
вор о чувствах, которые вызывают у участников группы паци-
енты, коллеги и сами участники. И психотерапевты, проводящие
подобные группы, и персонал, участвующий в них, говорят о том,
как тяжело вести и посещать подобные группы, цель которых —
развитие чувствительности персонала и повышение личного
чувства ответственности, что является ключевым моментом для
развития персонала.
7.3.5. Т-ГРУППЫ (ГРУППЫ ТРЕНИНГА)
Участие в Т-группах способствует развитию коммуникатив-
ных навыков у персонала, а также улучшает познание сути
общения. Это позволяет участникам Т-групп расширить и из-
менить свои стратегии поведения, более чутко относиться к сво-
им и чужим проблемам, помогает достичь самоидентичности и
повысить самооценку.
197


Глава 7
Кроме того, работа в этих группах позволяет врачу научить-
ся идентифицировать и выражать свои чувства, особенно чув-
ство страха, которое, чаще всего не осознается.
Результатом участия персонала в этих группах становится
личностный рост и развитие чувства собственного достоинства,
возможность понять, как групповая динамика влияет на участ-
ников группы, понять влияния персонала на пациентов и на
коллег. Кроме того, занятия помогут развитию способности вра-
ча эмпатически идентифицироваться с пациентами Посещение
Т-групп во многих психиатрических учреждениях Англии и США
считается обязательным для психиатров, проходящих ординату-
ру (J.Hook, 2001).
7.3.6. ДЕБРИФИНГ
Данный метод получил широкое распространение за рубе-
жом в правоохранительных органах. После травматического
события (погоня, стрельба, смерть) проводится обсуждение каж-
дого случая. Основная цель дебрифинга — купировать чувство
вины, неадекватные реакции на случившееся у участников со-
бытий, что позволяет им эффективно продолжать свою работу
(G.A. Roberts, 1997; J.S. Felton, 1998).
Для профилактики выгорания у медицинских работников
также целесообразно проведение дебрифинга после каждого
травматического события (например, смерть больного или со-
вершение суицида пациентом). Во время дебрифинга все участ-
ники могут выразить свои мысли, чувства и ассоциации.
Кроме того, необходимо обучение специалистов особым тех-
нологиям общения с «трудными больными» и их родственника-
ми (умирающий больной, сообщение диагноза фатальных забо-
леваний, плохих новостей и т.п.).
7.3.7. ТЕХНИКИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УКРЕПЛЕНИЕ
ЛИЧНОСТНОГО СЧАСТЬЯ ЧЕЛОВЕКА
Положительный эмоциональный настрой и позитивные со-
бытия, происходящие в жизни, могут выступать в качестве эф-
фективного метода, укрепляющего ощущение счастья. В ряде
исследований показано, что счастливые люди эффективнее ра-
ботают, позитивнее воспринимают себя и окружающий мир, про-
являют особую общественную активность и альтруизм. В на-
стоящее время существует ряд психотерапевтических методов,
198


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
целью которых является укрепление личностного счастья чело-
века. Среди них наиболее приемлемыми и адекватными для
профилактики профессионального выгорания являются техни-
ки, направленные на регулярное создание позитивного эмоцио-
нального настроя и программу укрепления личного счастья.
7.3.7.1. Регулярное создание позитивного эмоционального
настроя
Источником позитивного эмоционального настроя является
множество приятных занятий и событий: созерцание восхода
солнца и его заката, общение с близкими по духу людьми и
творческая самореализация, занятие спортом и рыбалкой и т.д.
Lewinson & Graf (1973) разработали курс, направленный на пре-
одоление негативных мыслей, постановку реалистических це-
лей и преодоление депрессий. Они выделили виды деятельнос-
ти, которые создают хорошее настроение на весь день и
несовместимы с депрессией (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Приятные виды деятельности, которые
создают хорошее настроение на весь день
Социальное
взаимодействие
1. Общение со счастливыми людьми
2. Умение заинтересовать собеседников своими
рассказами
3. Встречи с друзьями
4. Признание своей сексуальной
привлекательности
5. Поцелуи
6. Наблюдение за людьми
7. Откровенный, искренний разговор
8. Выслушивание признаний в любви
9. Выражение своей любви к кому-то
10. Ласкательные прикосновения
11. Пребывание в обществе любимого человека
12. Высказывание комплиментов или похвал
в чей-то адрес
13. Общение с друзьями за чашкой кофе, чая
и т. п.
14. Ощущение себя «душою общества»
в компаниях, на вечеринке
15. Ведение оживленной беседы
Продолжение таблицы на след странице
199


Глава 7
Продолжение табл 7 1
Несовместимо
с депрессией
«Самоэффек-
тивность»
16. Прослушивание радиопередач
17. Встречи со старыми друзьями
18. Осознание возможности выполнить чью-то
просьбу о помощи или совете
19. Умение развлечь и развеселить окружающих
20. Традиционные сексуальные отношения
21. Приобретение новых друзей, представителей
своего пола
22. Смех
23. Пребывание в расслабленном состоянии
24. Мысли о чем-то приятном, что должно
произойти в будущем
25. Размышления о людях, к которым относишься
с симпатией
26. Созерцание прекрасного пейзажа
27. Возможность дышать свежим воздухом
28. Спокойное, умиротворенное состояние
29. Удовольствие от пребывания на солнце
30. Приятное ощущение от чистой одежды
31. Наличие свободного времени
32. Крепкий ночной сон
33. Прослушивание музыки
34. Улыбка при общении с людьми
35. Радостные события в жизни родственников
или друзей
36. Ощущение присутствия Бога в своей жизни
37. Наблюдение за дикими животными
38. Умение делать что-либо самостоятельно,
по-своему
39. Чтение рассказов, романов, стихов или пьес
40. Планирование или организация чего-либо
41. Умелое вождение автомобиля
42. Удачная, четкая формулировка своих мыслей
43. Планирование путешествий и отпуска
44. Приобретение новых знаний и навыков
45. Получение комплимента или похвалы
в свой адрес
46. Качественное выполнение работы
47. Вкусная пища
48. Посещение ресторана
49. Общение с животными
50. Разное
200


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
7.3.7.2. Программа укрепления личного счастья
Одним из психотерапевтических комплексов, которые могут
быть использованы для работы с лицами, относящимися к груп-
пе риска по формированию синдрома выгорания, является «про-
грамма укрепления личного счастья», разработанная Fordyce
(1977). Эта программа предназначена для работы с психически
здоровыми людьми и состоит из 14 элементов, часть которых
используется в когнитивной терапии, то есть терапии, преследу-
ющей цель рациональной и реалистичной трактовки событий
(Rehm, 1990).
В течение 6 недель ежедневно участники этой программы
должны работать над следующими проблемами:
> понижение ожиданий и притязаний;
> развитие позитивного, оптимистического мышления;
> понимание ценности счастья;
> улучшение самоорганизации, умения планировать свою дея-
тельность;
> развитие «ориентации на настоящее»;
> сокращение негативных эмоций;
> снятие беспокойства.
Участвуя в этой программе, ее участники должны были
> проводить больше времени, общаясь с людьми;
> укреплять отношения с самыми близкими для них людьми;
> развивать в себе дружелюбие, открытость, общительность;
> учиться быть более преданными друзьями;
> стать активнее;
> заняться имеющей ценность, осмысленной работой.
Исследователи, изучающие влияние счастья на здоровье лю-
дей, задались вопросом: является ли счастье источником хоро-
шего здоровья или, наоборот, здоровье — причина счастья?
G. Stoneet at al (1987) провели лонгитюдное исследование и
доказали, что хорошее настроение и положительные эмоции ак-
тивируют иммунную систему, а отрицательные эмоции угнета-
ют ее. Причем активация или угнетение происходят через 3-5
дней. Кроме того, радостные события и позитивный эмоциональ-
ный настрой улучшают состояние здоровья, нормализуют артери-
альное давление и повышают порог болевых ощущений (Brown &
McGill, 1989; Caputo et al., 1998; Weisenberget al., 1998). Пози-
тивный эмоциональный настрой способствует улучшению не
только физического, но и психического состояния: человек ста-
26 — 429
201


Глава 7
новится активнее на работе, демонстрирует более творческий
стиль мышления, расширяет социальные связи, что потенцирует
его личностный и карьерный рост.
7.3.73. Творческое самовыражение
В философско-энциклопедическом словаре «Человек» (2000)
творчество определяется как «высшая форма активности и клю-
чевая деятельность человека, создающая новые материальные и
духовные ценности, расширяющая и преобразующая среду его
обитания; способность к созданию новых реальностей — и од-
новременно к самосозиданию».
Терапия творчеством и творческим самовыражением мно-
гообразна и включает в себя ряд методик, которые могут с успе-
хом применяться как для профилактики, так и для коррекции
выгорания
> терапия созданием творческих произведений (художествен-
ных и научных);
> терапия творческим общением с природой;
> терапия творческим общением с литературой, искусством,
наукой;
> терапия творческим коллекционированием;
> терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое,
> терапия ведением дневника;
> терапия творческими путешествиями,
> терапия творческим поиском одухотворенности в повсе-
дневном.
Основная направленность этих методик отражена в их на-
звании, подробное описание читатель может найти в книге
М.Е.Бурно «Терапия творческим самовыражением» (1989), в
которой автор подробно излагает разработанный им психотера-
певтический прием — терапию творческим самовыражением.
Преимущества этих методик терапии очевидны: для их реа-
лизации необходимо только желание человека духовно расти и
совершенствоваться.
Творческий процесс вырывает человека из банальной повсе-
дневности, позволяет по-иному взглянуть на мир и свое место в
нем, почувствовать новый аромат жизни.
Арт-терапия — одна из самых распространенных и доступ-
ных психотерапевтических методик, которые могут с успехом
использоваться для профилактики и коррекции синдрома выго-
202


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
рания. Большинству психотерапевтических техник необходимо
обучаться у профессионалов и применять их только под руко-
водством психотерапевта или психолога. Но есть и такие тех-
ники, которые можно использовать самостоятельно для коррек-
ции своего психического состояния после стрессовой ситуации.
Приведу пример одной из них.
Сядьте удобнее за стол, возьмите карандаши или фломасте-
ры и чистый лист бумаги. Закройте на несколько минут глаза и
прислушайтесь к себе. Теперь начинайте рисовать на бумаге
абстрактный сюжет — линии, цветовые пятна, фигуры, блики —
что угодно. Главное условие здесь — «отпустить руку», то есть
не задумываться над тем, что рисуете: это должен быть свобод-
ный полет фантазии. Рисовать желательно левой рукой, чтобы
рисунок получился без всяких сюжетов, как можно более отвле-
ченным.
Рисуя, старайтесь полностью погрузиться в свои пережива-
ния, выбирать цвет и проводить линии так, как вам диктуют
ваши эмоции. И при этом представляйте себе, что переносите
свое переживание на бумагу, стараясь его полностью «выплес-
нуть» на листок, освободиться от него. Рисовать надо до тех пор,
пока не заполнится все пространство листа и на нем не оста-
нется свободного места. Если лист бумаги уже заполнен, а вы
не успокоились, то возьмите еще один лист и начинайте рисо-
вать снова. Остановиться можно только тогда, когда вы почув-
ствуете успокоение и внутреннее равновесие.
Теперь возьмите еще один чистый лист бумаги и напишите
несколько слов, отражающих ваше настроение «здесь и сейчас».
Долго не думайте, пусть ваши слова возникают, как свободные
ассоциации. Их может быть и 20 и 3, это не имеет значения,
лишь бы они шли из самой души. Остановитесь тогда, когда
почувствуете, что больше писать не хочется. Это чувство чем-
то напоминает чувство опустошения, легкой усталости. Вы пол-
ностью передали бумаге свое настроение. А теперь энергично
и с удовольствием разорвите листок с рисунком и выбросите
в мусорную корзину. Его даже можно сжечь, если очень захо-
чется. Все. Теперь вы избавились от своего тяжелого настрое-
ния, оно перешло в рисунок и исчезло. Кстати, листочек со
словами тоже можно подвергнуть той же участи.
Но «самотерапия» на этом не окончена. Остался еще один
штрих. Постарайтесь во всех мелочах и деталях вспомнить са-
мое приятное и радостное событие своей жизни. Когда это было,
в какое время года, кто был рядом, кто был вокруг вас, какие
26»
203


Глава 7
раздавались звуки и слышались запахи, что вы ощущали кожей —
все-все, до мельчайших чувственных деталей. Вспомнили? А те-
перь берите еще один лист бумаги и начинайте рисовать на
нем (опять левой рукой) абстрактные фигуры, выбирая те цвета,
которые вам хочется Рисуйте до тех пор, пока все простран-
ство листа не заполнится вашим произведением. Переверните
листок и на его обратной стороне напишите те слова, которые
отражают ваши переживания того приятного события. Тот ри-
сунок, что получился, положите или повесьте на видное место и
в течение нескольких дней почаще смотрите на него.
Как видите, техника эта совсем не сложная и доступна любо-
му, независимо от его творческих наклонностей. И даже если
вам кажется, что ваше плохое настроение останется с вами
навсегда — попробуйте рисовать так, как описано выше. Очень
многие были удивлены, когда замечали, что бумага как будто
действительно «впитала» в себя все негативные эмоции.
7.3.8. ТЕХНИКИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА КОРРЕКЦИЮ
ЖИЗНЕННОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ
Анализ динамики структуры предполагаемых жизненных
сценариев у психиатров с различным стажем работы, подроб-
но изложенный в главе 5 1.2, выявил прямую корреляцию меж-
ду стажем работы и развитием пессимистического жизненно-
го сценария. Чем стаж работы больше и врач старше, тем
пессимистичнее он смотрит в будущее и его тревога нарастает
Чаще всего основными проблемами докторов являются нереа-
лизованность, опустошенность, потеря перспективы, невозмож-
ность реализовать ранее намеченную жизненную программу,
отсутствие значимых целей в будущем.
7.3.8.1. Биографический тренинг
Для коррекции вышеназванных расстройств А.А.Кроником
(1988) был разработан биографический тренинг. Целью такого
тренинга является «...формирование у личности особого «чув-
ства пути» — своего рода «компаса», помогающего точнее ориен-
тироваться в изменившихся жизненных обстоятельствах, вернее
оценивать значимость тех или иных событий прошлого, настоя-
щего и будущего, принимать оптимальные решения в ситуациях
выбора, психологически грамотно строить отношения с членами
различных событийных групп на своем жизненном пути».
204


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
Биографический тренинг включает в себя специальные био-
графические приемы на основе метода групповой дискуссии,
психогимнастики и элементов ролевых игр. Он может прово-
диться индивидуально, парно (например, с коллегами по работе)
и в группе.
В процессе проведения биографического тренинга решаются
следующие задачи:
> человек осознает истоки трудностей настоящего периода вре-
мени в контексте всего жизненного пути;
> формирует новое отношение к жизни и установку на твор-
ческий путь самореализации и веры в свои силы и возмож-
ности;
> улучшается межличностное общение.
Правильно оценивать ситуацию и оказать помощь в созда-
нии продуктивных стратегий поведения в изменившихся соци-
альных условиях невозможно без анализа прошлого данной
личности (чаще всего именно там находятся истоки нынешних
проблем), ее настоящего и анализа представлений человека о
своем будущем.
7.3.8.2. Психотерапия, ориентированная на реконструкцию
будущего
Для психокоррекции представлений о своем будущем целе-
сообразно применение психотерапии, ориентированной на ре-,
конструкцию будущего (ПОРП) и созданную современным
американским психотерапевтом Фредериком Мелджесом
(Melges,1982). Он выдвинул гипотезу, противоположную утвер-
ждениям психоаналитиков, говорил, что «будущее влияет на
настоящее».
Показаниями к применению ПОРП являются:
> заниженная самооценка;
> недостаточно крепкое чувство собственной идентичности лич-
ности или кризис идентичности;
> невротические состояния;
> зависимое поведение;
> искажение будущей временной перспективы;
> наличие в прошлом выраженных психотравмирующих си-
туаций, переживаемых человеком в «психологическом на-
стоящем»;
> кризисы жизненных периодов (особенно середины жизни).
205


Глава 7
ПОРП базируется преимущественно на принципах футури-
рования и временной организации. Самофутурирование — это
процесс визуализации будущих возможностей и перенесение
ожидаемых картин будущего в психологическое настоящее, что
позволяет человеку делать выбор относительно становления
собственного «Я». Естественно, что наиболее продуктивна рабо-
та с лицами, легко визуализирующими образы.
Коррекция временной организации осуществляется посред-
ством следующих приемов.
1. Обратная связь.
2 Соединение образов с прошлым.
3 Использование наличных факторов среды для напоминания
об образах будупхего
4. Репетиции будущего (относительно близкого и отдален-
ного).
Репетиции будущего могут осуществляться посредством со-
ставления будущей автобиографии, ролевых игр времен, психо-
драмой будущего. ПОРП может комбинироваться также с се-
мейной и групповой терапией.
7.4. ЗДОРОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ЗАЩИТЫ
Устранение признаков профессионального выгорания во
многом зависит от выработки и совершенствования психологи-
ческой защиты в процессе профессионального и личностного
роста Поэтому при возникновении фрустрирующих ситуаций
полезно использовать зрелые механизмы психологической за-
щиты, к которым относят юмор, альтруизм, сублимация, аске-
тизм и антиципация.
7.4.1. ЮМОР
Юмор (от англ. humour — шутливый нрав) — высшая пси-
хическая функция развитого сознания и самосознания человека,
отношение к себе и окружающему, суть которого заключается
в своеобразном отрицании, инверсии или расшатывании тех
или иных атрибутов того, что выступает как объект юмора (люди
или их обобщенные типы, ситуации, высказывания, ценности,
мировоззренческие принципы и т.п.). Высшей формой юмора
206


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
является юмор, обращенный человеком на самого себя. Аристо-
тель и Цицерон, Кант и Гегель, Шопенгауэр и Паскаль, Бахтин и
Лихачев изучали эволюцию «смеховой культуры» и размышля-
ли над природой и психологическими функциями юмора.
Психологические концепции юмора стали разрабатываться
в конце XIX — начале XX века. Условно их можно разделить
на две группы.
Первая основана на психофизиологических подходах, беру-
щих начало от исследований Ч.Дарвина, которые посвящены
врожденным физиологическим механизмам реакции смеха у
человека и высших приматов, и теории З.Фрейда. З.Фрейд рас-
сматривал остроумие и юмор как один из путей выхода бессоз-
нательных переживаний и желаний человека, которые за счет
«юмористических передвиганий» переходят из сферы запрет-
ного в сферу дозволенного. Юмор с позиций психофизиологи-
ческого подхода рассматривается в контексте жизни челове-
ческих эмоций.
Вторая группа, основанная на понимании юмора как специ-
фически человеческого феномена, берет начало от Г.Олпорта,
считающего юмор свойством и способностью, присущими толь-
ко зрелой личности. В.Франкл придерживается того же мнения
и считает, что посредством юмора человек может самоотстра-
ниться от ситуации и посмотреть на себя со стороны Зрелый
юмор присущ только зрелой личности, готовой к личностным
изменениям (И.С.Домбровская, Д.А.Леонтьев, 2000).
Изучению роли юмора в смягчении и преодолении стрессо-
вых ситуаций посвящен ряд работ. M.Argyle (1996) выделяет
три аспекта юмора, важные для профилактики выгорания:
1. Юмор — один из методов, позволяющих создать позитивный
душевный настрой, повысить удовлетворенность работой и
производительность труда.
2. Юмор — средство, с помощью которого можно преодолеть
либо изменить восприятие проблемных ситуаций. Кроме того,
используя юмор, можно безболезненно разрешить табуиро-
ванные вопросы и конфликты. З.Фрейд считал, что юмор в
символическом виде (например, анекдоты на сексуальную
тему или на тему о «глупом» начальнике) дает выход подав-
ленным сексуальным и агрессивным побуждениям.
3. Юмор — мощный способ усиления сплоченности всей груп-
пы и укрепления социальных связей. Комичные ситуации
позволяют совместно переживать положительные эмоции, что
207


Глава 7
ослабляет напряженность в группе и способствует преодо-
лению стресса.
Martin & Lefcourt (1983) считают, что юмор смягчает стресс,
делая его менее угрожающим и вредоносным. Они разработали
шкалу преодоления (копинга) стресса, с помощью которой мож-
но измерить роль юмора в преодолении стрессовых ситуаций
Юмор — не только здоровый механизм психологической
защиты, он также может быть использован в психиатрии и пси-
хотерапии для нейтрализации смущения и беспокойства паци-
ентов при обсуждении и выявлении сведений деликатного ха-
рактера.
7.4.2. АЛЬТРУИЗМ
Альтруизм (от фр — altruisme и лат. alter — другой) —
нравственный принцип, предписывающий сострадание и мило-
сердие к другим людям, бескорыстное служение им и готов-
ность к самоотречению во имя их блага. Русский психолог
А.Ф.Лазурский (1874-1917) считал альтруизм проявлением
«личности высшего уровня», для которой характерно «пережи-
вание чужих горестей и радостей, значительное развитие воле-
вой деятельности, направленной на помощь страждущим и нуж-
дающимся, отсутствие эгоизма и самолюбия, интерес к
внутренним, душевным переживаниям, порождающий нередко
своеобразную сосредоточенность и наклонность к самоуглуб-
лению». В разработанной им классификации все личности раз-
делены на две группы: низшего уровня и высшего уровня По
принципу предпочтительной социальной деятельности он вы-
делил следующие типы личностей «высшего уровня»: служи-
тели «знания», «красоты», «организации» и «альтруизма». В своей
книге «Классификация личностей» (1922) в качестве примера
личности альтруистического типа А.Ф Лазурский приводит
биографию доктора Ф.П.Гааза. Кредо его жизни выразилось в
его лозунге: «Торопитесь делать добро».
В ряде исследований убедительно показано, что счастливые
люди, удовлетворенные своей работой и жизнью, склонны к аль-
труизму в большей степени, чем люди, не удовлетворенные сво-
им социальным положением. Rimland (1982) обследовал 2000
человек и доказал наличие сильной корреляции между уров-
нем счастья, отзывчивостью и бескорыстием.
208


Коррекция и профилактика профессионального выгорания
7.4.3. АСКЕТИЗМ
Аскетизм (от греч. 'аоктуптс — упражняющийся, подвижник) —
метод нравственного совершенствования и духовного возвыше-
ния посредством регуляции человеком своих телесных и ду-
шевных побуждений. Специфически духовный смысл этому
понятию во времена античности придали стоики, понимающие
под аскетизмом духовные упражнения в добродетели и воздер-
жании. В таком же смысле это понятие применяли и раннехри-
стианские мыслители. Как нравственный принцип, аскетизм
предписывает самоограничение, воздержание и укрепление воли
к совершенному исполнению долга. С психологической точки
зрения аскетизм рассматривается как здоровый механизм пси-
хологической защиты, который присущ зрелым личностям.
7.4.4. СУБЛИМАЦИЯ
Сублимация (от лат. sublime — наверх, вверх) — один из
механизмов психологической защиты, описанный З.Фрейдом, при
котором происходит превращение социально неприемлемого
импульса в приемлемый, переадресовка энергии из одного кана-
ла в другой. Чаще всего это относится к переключению энер-
гии с примитивных и низменных потребностей на высоко цени-
мые в обществе проявления деятельности, где энергия
напряжения полностью отторгается (например, спорт, все виды
творчества, общение с природой и т.п.). Хотя сублимация и яв-
ляется наиболее зрелым механизмом адаптации личности, пол-
ностью сублимированное напряжение не исчезает, в связи с
чем может возникнуть более или менее осознанное состояние
фрустрации.
7.4.5. АНТИЦИПАЦИЯ
Антиципация (от лат. anticipatio — предугадывание собы-
тий) — способность предвидеть появление результатов дей-
ствий до того, как они будут реально осуществлены или воспри-
няты («опережающее отражение»), готовность к предстоящим
событиям на основе прежнего жизненного опыта.
В повседневной жизни для человека важны здесь — и — теперь
происходящие события и возникающие конфликты. Они реаль-
ны и ощутимы. Это часто создает иллюзию того, что эти рутин-
ные события являются главными в жизни и с ними надо «бо-
27 — 429
209


Глава 7
роться». Современный латышский философ А А.Милтс хорошо
описал такую ситуацию: «Людям нередко не хватает легкос-
ти... Чуть ли не на каждом шагу нам мерещатся враги... Мы
«боремся» там, где проще было бы снисходительно улыбнуться.
Жена борется с мужем, покупатель — с продавцом, учитель —
с учеником, подчиненный — с начальником, лентяй — с настав-
ником, пьяница — с водкой. Сколько в этой борьбе ничтожных
побед и поражений! Но самое печальное состоит в том, что
после этого у нас уже не остается ни сил, ни времени на истин-
но принципиальную борьбу, на настоящий героизм... Мелкие
победы при более широком взгляде на вещи порой оказывают-
ся лишь составными частями крупного поражения».
Антиципация является механизмом психологической защи-
ты зрелой личности, которая в минуты неудач и поражений не
следует первым эмоциональным порывам, а способна предви-
деть отдаленные последствия этих событий, памятуя известное
высказывание Б.Паскаля: «Кто преуспевает в малом, тот не
способен достичь большого».
210


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качество обслуживания пациентов во многом определяется
не только профессиональной компетентностью медицинских
работников, но и их личностными характеристиками, психоэмо-
циональным и физическим состоянием и установками. Осо-
бенно четко эта взаимосвязь прослеживается при лечении па-
циентов с психическими и поведенческими расстройствами, где
использование инструментальных технологий в диагностичес-
ком и терапевтическом процессах минимально, а ключевым
ресурсом лечебного процесса является медицинский персонал.
В связи с этим выделяют первичные и вторичные цели меди-
цинских служб. К первичным традиционно относят вмешатель-
ства, направленные на помощь пациентам. К вторичным — меры,
направленные на удовлетворение нужд и потребностей меди-
цинского персонала. Только при реализации этих двух целей
возможно качественное лечение пациентов.
На современном этапе развития медицины роль личности
медицинского работника существенно возросла. Применение
новых реабилитационных технологий с использованием поли-
профессиональных бригадных форм работы требует от отдель-
ных членов терапевтической бригады определенных личност-
ных качеств и способности адаптироваться к совместной
деятельности с коллегами, родственниками пациентов, пациен-
тами и представителями ряда социальных структур. Личност-
ные качества отдельных членов терапевтической бригады яв-
ляются действенными факторами терапевтической среды.
В связи с этим проблема диагностики, профилактики и кор-
рекции профессионального выгорания медицинских работников
приобретает особую актуальность и значимость.
Профилактические и коррекционные программы, ориентиро-
ванные на работу с врачами-психиатрами с синдромом выгора-
27*
211


Заключение
ния, представлены в данной монографии. Но для повсеместно-
го внедрения этих программ и для дальнейшей их модификации
применительно к различным медицинским профессиям необ-
ходимо внесение изменений в учебные программы на всех уров-
нях профессионального медицинского образования.
Разработка и внедрение программ обучения по профилакти-
ке и коррекции профессионального выгорания должны стать
важным элементом программ додипломного и последипломно-
го образования.
Первичная профилактика синдрома выгорания должна начи-
наться уже во время обучения в вузе и включать два основных
направления: информационное и обучающее. Заканчивая меди-
цинский вуз, врач уже будет иметь базовые знания о професси-
ональных деформациях и их профилактике, а также первичные
навыки самопомощи.
Наиболее продуктивными периодами для рассмотрения мно-
гочисленных проблем профессионального выгорания примени-
тельно к избранной медицинской специальности являются пе-
риоды обучения врачей в интернатуре (резидентуре) и на циклах
тематического усовершенствования.
Бесспорным преимуществом обучающих и психокоррекци-
онных программ является не только повышение переносимости
человеком профессионального стресса, но и повышение моти-
вации к личностному росту персонала и его сплоченности, что
особенно важно при бригадной форме работы.
Ключевым ресурсом каждого лечебного учреждения явля-
ется медицинский персонал, который лечит пациентов. И для
того, чтобы его работа была высокопроизводительна и каче-
ственна, необходимы капиталовложения в его образование, от-
дых и здоровье. Но «преобладающая особенность врачебной
профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоро-
вьем». К сожалению, это наблюдение M.B.King et al. (1992)
характеризует ментальность не только английских врачей, оно
актуально и для отечественных медиков. Кроме того, есть мно-
жество других социально-экономических факторов, которые
могут затруднить широкое внедрение профилактических и кор-
рекционных программ в лечебные учреждения.
Но G.A. Roberts (1997) мудро заметил: «Если мы не прояв-
ляем инициативу в разработке своей собственной стратегии в
отношении выгорания, может так случиться, что никто другой
этого не сделает, и ничего не изменится».
212


Заключение
И тогда известное изречение голландского врача и анатома
XVII века Николаса Ван Тульпа, характеризующее судьбу вра-
чей, — «Светя другим, сгораю сам», — будет по-прежнему акту-
альным и заболеваемость среди медицинских работников оста-
нется на прежнем, очень высоком, уровне.
Но кто же тогда будет качественно лечить пациентов?
Полагаю, что данная монография может быть полезной не
только для медицинских работников, психологов, педагогов и
всех специалистов, работающих в сфере коммуникативных про-
фессий, но также для организаторов здравоохранения и всех
тех, от кого зависит принятие стратегических социально-экономи-
ческих решений, направленных на обеспечение здоровья нации.
213


КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Авторитарный стиль руководства (патерналистский, дирек-
тивный) — это стиль руководства подчиненными либо
стиль взаимоотношений с больными и их родственника-
ми, при котором врач единолично принимает все реше-
ния и указывает подчиненным или пациентам что и как
они должны делать. При таком стиле взаимоотношений
в лечебном учреждении доминирует культура зависи-
мости.
Альтруизм** (от фр. altruisme и лат. alter — другой) — нрав-
ственный принцип, предписывающий сострадание и ми-
лосердие к другим людям, бескорыстное служение им и
готовность к самоотречению во имя их блага.
Антиципация (от лат. anticipatio — предугадывание событий) —
способность предвидеть появление результатов действий
до того, как они будут реально осуществлены или вос-
приняты («опережающее отражение»), готовность к пред-
стоящим событиям на основе прежнего жизненного
опыта.
Аскетизм (от греч. 'аоктгп]<; — упражняющийся, подвижник) — ме-
тод нравственного совершенствования и духовного воз-
вышения посредством ограничения человеком своих те-
лесных и душевных побуждений.
Вторичные цели служб (secondary service goals). Меры, направ-
ленные на удовлетворение потребностей персонала.
* Определения ВОЗ (2001).
** Человек. Философско-энциклопедический словарь — М Наука,
2000 — С. 516.
214


Краткий словарь терминов
Демократический стиль руководства — это стиль руковод-
ства, для которого характерно информирование о ситуа-
ции, совместное принятие решений и партнерский стиль
общения как с подчиненными, так и с больными и их
родственниками. I
«Директорский невроз» развивается у людей, занимающих ру-
ководящие посты и по тем или иным причинам (чаще
всего личностного характера) не справляющихся со сво-
ими обязанностями. Такие руководители пытаются слиш-
ком быстро перестроить складывающуюся годами сис-
тему отношений и стиль работы коллектива, не
приспосабливаясь к реальности. Они живут в постоян-
ном напряжении, тревоге, часто дают противоречивые
распоряжения и реагируют вспыльчивостью на простые
вопросы. Клинически выражается в гиперстенической
форме невроза.
Кризис идентичности (по Э.Эриксону) — это период време-
ни, в течение которого доминирующими вопросами явля-
ются: «Кто Я?», «Как Я впишусь в мир взрослых?», «Куда
Я иду?». В этот период молодым людям часто недостает
ясного представления о своей собственной социальной
роли, и они сами выбирают ту роль, которая им кажется
подходящей в данной ситуации. Происходит ролевое
смещение.
Кризисы профессионального становления — непродолжи-
тельные по времени периоды (до года) кардинальной
перестройки личности и изменения вектора ее профес-
сионального развития. В период кризиса происходит
перестройка профессионального сознания, переориен-
тация на новые цели, пересмотр своих социально-про-
фессиональных позиций. Результатом кризиса профес-
сионального становления личности может быть
личностный профессиональный рост, изменение взаи-
моотношений с окружающими коллегами и потребите-
лями услуг, реже — смена профессии.
Невроз безработных. Наиболее частым симптомом этого нев-
роза является апатия, сопровождающаяся безразличием
и потерей инициативы, ощущением своей ненужности.
Безработный «переживает пустоту своего времени как
свою внутреннюю пустоту, как пустоту своего сознания.
Он считает, что раз он лишен работы, то и жизнь его
лишена смысла». Невроз безработных сопровождается
215


Краткий словарь терминов
синдромом ускоренного «психофизического износа».
В некоторых (драматических) случаях у таких лиц воз-
можны суицидальные попытки.
Ноогенный невроз (по В.Франклу) — невроз, вызванный ду-
ховной проблемой, моральным или этическим конфлик-
том, экзистенциальным вакуумом и экзистенциальной
фрустрацией или фрустрацией воли к смыслу.
Первичные цели служб (primery service goals). Вмешательства с
целью предоставления лечения, ухода и помощи пациен-
там
Поведение типа A (type A behaviour)*. Стиль жизни, который,
как считается, связан с повышенным риском развития
ишемической болезни сердца. Люди с таким стилем
жизни характеризуются стойкой энергичностью и напо-
ристостью, высоким уровнем состязательности как в
работе, так и во время отдыха, а также явной недоброже-
лательностью в случае фрустрирующих препятствий,
мешающих выполнению задач к намеченному сроку.
Синдром выгорания (burnout syndrome)5" — это физическое, эмо
циональное или мотивационное истощение, характеризу-
ющееся нарушением продуктивности в работе и устало-
стью, бессонницей, повышенной подверженностью
соматическим заболеваниям, а также употреблением ал-
коголя или других психоактивных средств с целью полу-
чить временное облегчение, что имеет тенденцию к раз-
витию физиологической зависимости и (во многих
случаях) суицидального поведения. Этот синдром обыч-
но расценивается как стресс-реакция в ответ на безжало-
стные производственные и эмоциональные требования, про-
исходящие от излишней преданности человека своей
работе с сопутствующим этому пренебрежением семей-
ной жизнью или отдыхом.
Синдром сгорания сотрудников (staff burn-out syndrome) —
«поражение, истощение или износ, происходящий в че-
ловеке вследствие резко завышенных требований к соб-
ственным ресурсам и силам» (H.J.Freundenberger, 1974).
Стрессовое событие жизни (stressful life event)* — любое
внешнее событие, требующее от индивидуума изменений
в непрекращающемся процессе адаптации в жизни и
напряжения механизмов адаптации. Примерами могут
служить перемена места жительства, поступление в школу
216


Краткий словарь терминов
или ее окончание, изменение места работы или неудачи в
ее поиске, значимые расставания, рождение или смерть
членов семьи. Эти события могут стать необходимыми,
но недостаточными причинами заболевания, отчасти они
в состоянии влиять на время его начала.
Сублимация (от лат. sublime — наверх, вверх) — один из меха-
низмов психологической защиты, описанный З.Фрейдом,
при котором происходит превращение социально непри-
емлемого импульса в приемлемый, переадресовка энер-
гии из одного канала в другой. Чаще всего это относится
к переключению энергии с примитивных и низменных
потребностей на высоко ценимые в обществе проявле-
ния деятельности. Сублимация является наиболее зре-
лым механизмом адаптации личности.
Творчество — высшая форма активности и ключевая деятель-
ность человека, создающая новые материальные и духов-
ные ценности, расширяющая и преобразующая среду его
обитания; способность к созданию новых реальностей и
одновременно к самосозиданию.
Трудоголизм (work — aholism)* — это излишняя привержен-
ность работе, переоценка своей трудовой деятельности и
излишняя опора на свою работу как на исключительный
источник идентичности и поддержки; при этом пренеб-
регаются иные ценности и виды деятельности, не связан-
ные с работой (например, семья, развлечения, коллектив),
которым уделяется недостаточно внимания и времени..
Удовлетворенность работой — совокупность позитивных и не-
гативных чувств и установок, связанных с работой.
Юмор** (от англ. humour — шутливый нрав) — высшая психи-
ческая функция развитого сознания и самосознания че-
ловека, отношение к себе и окружающим, суть которого
заключается в своеобразном отрицании, инверсии или
расшатывании тех или иных атрибутов того, что высту-
пает как объект юмора (люди или их обобщенные типы,
ситуации, высказывания, ценности, мировоззренческие
принципы и т.п.). Высшей формой юмора является юмор,
обращенный человеком на самого себя.
28 — 429
217


БИБЛИОГРАФИЯ
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстрой-
ства (Руководство для врачей) — Ростов-на-Дону Изд-во
«Феникс», 1997. — 576 с.
Аргайл М. Психология счастья. — 2-е изд. — СПб : Питер, 2003. —
271 с.
Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих
взаимоотношений. Люди, которые играют в игры. Психология
человеческой судьбы: Пер. с англ. — М.: Прогресс, 1988 —
400 с
Брагин Р.Б., Брагина Д.Р. Дидактическое значение показате-
лей психологического возраста студентов медицинского и
других вузов // Критерии диагностики и диспансеризации
психически больных: Тез. докл. семинара-совещания психи-
атров Украины. — Донецк, 1992. — С. 13
Брагин Р.Б., Козидубова В.М., Чайка Ю.В. О дидактогенной
профессиональной инфантильности у врачей-интернов //
Медицина (Эксперим. практика). — Харьков: Прапор, 1994. —
С. 156-159.
Брагина Д. Р., Брагин Р.Б. Психологический анализ «графиков
жизни» студентов медицинского и других вузов // Крите-
рии диагностики и диспансеризации психически больных
Тез. докл. семинара-совещания психиатров Украины. —
Донецк, 1992.— С. 12.
Брокгауз и Ефрон. Энциклопедический словарь. Биографии. —
М : Большая Российская энциклопедия, 1994. — Т. 5. —
С. 542.
Брук Д., Льето Т., Мак-Хью К.Б. и др. Наркомании среди
работников здравоохранения // Наркология / Л.С.Фридман,
Н.Ф.Флеминг, Д.Х.Роберте и др.: Пер. с англ. — 2-е изд.,
испр. — М., СПб.: Изд-во БИНОМ, Невский Диалект, 2000. —
С. 78-89.
Буковский В., Глузман С. Пособие по психиатрии для инако-
мыслящих // Коротенко А., Аликина Н. Советская психиат-
218


Библиография
рия: заблуждения и умысел. — К.: Сфера, 2002. — С. 197-
219.
Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. — М.: Меди-
цина, 1989.— 304 с.
Быков СИ., Назмутдинов А.Р., Романов Е.А. Факторы риска
синдрома «эмоционального сгорания» у студентов-медиков //
Материалы междунар. конф. психиатров. — М.: РЦ «Фар-
мединфо», 1998. — С. 240-241.
Вид В.Д., Лозинская Е.И. Синдром перегорания в психиатрии
и его зависимость от терапевтической идеологии//Рос. пси-
хиатр, журн. — 1998. — № 1. — С. 19-21.
Використання фокусних груп для підвищення якості навчання
лікарів-інтернів / Л.Н.Юр'єва, С.Г.Носов, А.Й.Мамчур, Т.В.Ма-
лишко // Актуальні проблеми підготовки фахівців у вищих
медичних та фармацевтичних навчальних закладах України.
Матеріали наук.-метод, конф. — Чернівці, 2002. —
С 385.
Выдай А., Ложкин Г. Психическое «выгорание» лидера // Персо-
нал — 1999 — № 6. — С. 36-43.
Гавенко Н.В. Діагностика, первинна профілактика та корекція де-
задаптивних психічних реакцій і станів у студентів-медиків,
які навчаються на молодших курсах вищого навчального зак-
ладу (І—III курс): Автореф дис. ...канд. мед. наук. — Харків,
2003. — 18 с
Гавриленко М.А. К вопросу о развитии синдрома «выгорания» у
врачей-психиатров — психотерапевтов // Арх. психіатрії —
2002. — № 4 (31). — С. 192-194.
Гривул І. Садомазохістичний компонент у характерологічній струк-
турі лікаря // 7-й міжнар. медичний конгрес студентів і мо-
лодих учених. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — С. 163.
Грин А. Бегущая по волнам. — М.: Худ. лит., 1989.— С. 3.
Гурович И.ЯМ Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилита-
ция в психиатрии // Соц. и клинич. психиатрия. — 2001. —
Т. 11,№3. — С. 5-13.
Гуртовенко В.М., Кошкина Е.А., Столпник Л.П. Отношение
врачей-наркологов к некоторым сторонам проблемы лече-
ния и профилактики алкоголизма // Материалы XII съезда
психиатров России. — М., 1995. — С. 709-711.
Дурягина Л. X. Влияние эмоционального стресса на врача-стома-
толога и методы его устранения // Таврич. журн. психиат-
рии. — 2002. — Т. 6, № 1 (18). — С. 57-58.
Гычев А.В., Балашов П.П., Попова Е.Н. Психическое здоро-
вье безработных // Материалы XII съезда психиатров Рос-
сии. — М., 1995. — С. 57-58.
Зеер Э.Ф. Профессиональное становление личности инженера-
педагога. — Свердловск, 1988. — С. 35-59.
28'
219


Библиография
Зеер Э.Ф., Сыманюк Э.Э. Кризисы профессионального станов-
ления личности // Психол. журн. — 1997. — Т 18, № 6. —
С. 35-44.
Зотов Ю.И., Куценко Г.И. Организация труда медицинского
персонала городской поликлиники. — М.: Медицина, 1988. —
288 с.
Каннабих Ю. История психиатрии. — М.: ЦТР МГП ВОС, 1994 —
387 с.
Канюка Г.С. Психологічні основи успішної управлінської" діяль-
ності керівників закладів охорони здоров'я: Автореф дис -
канд. психологічних наук. — Київ, 2002 — 19 с
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия — М/
Медицина, 1994. — Т. 2. — С 20.
Кемпински А. Психопатология неврозов. — Варшава. Польское
мед. изд-во, 1975. — 399 с.
Клищевская М.В., Солнцева Г.Н. Профессионально важные
качества как необходимые и достаточные условия прогнози-
рования успешности деятельности // Вестн. МГУ. Сер. 14
Психология. — 1999. — № 4. — С. 48-56.
Клищевская М.В. Профессионально важные качества врача
Определение и практическое применение // Вестн. РГМУ —
1999. — №3 (8) —С. 15-20.
Короленко Ц.П. Работоголизм — респектабельная форма аддик-
тивного поведения // Обозр психиатрии и мед. психол —
1993. — № 1. — С.17-29
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиат-
рия. — М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая
книга, 2000. — 335 с.
Критерий качества жизни в психиатрической практике: Мо-
нография / Н.А.Марута, Т.В.Панько, И.А.Явдак и др.; Под
общ. ред. Н.А.Маруты — Харьков: РИФ Арсис, ЛТД, 2004. —
240 с.
Лазурский А.Ф. Альтруизм. Психология личности Тексты / Под
ред. Ю.Б.Гиппенрейтер, А.А Пузырея — М.: Изд-во Моек
ун-та, 1982.— С. 261-267.
Ларенцова Л.И. Исследование видов эмпатии и синдрома выго
рания у врачей-стоматологов // Таврич. журн. психиатрии. —
2002. — Т. 6, №2(19). — С. 23-24.
Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения
Пер. с англ. / Под общ. ред. В.П. Позняка. — К.: Сфера.
2001. — 398 с.
Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. — Изд. 2-е. —
М.: Политиздат, 1977. — 304 с.
Лехан В.М., Канюка Г.С. Соціально-психологічний портрет ке
рівника медичного закладу // Вісник соціальної гігієни та
організації охорони здоров'я України. — 2000. — № 1. —
С 77-80.
220


Библиография
Лещинский Л. Врачебная эрология // Врач. — 1990. — №7. —
С. 31-33.
Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание
структуры личности в клиническом процессе. — М.: Неза-
висимая фирма «Класс», 1998. — 480 с.
Матулене Г. О социальной адаптации к деятельности // Психол.
журн. — 2002. — Т. 23, № 5. — С. 108-112.
Меве Е.Б. Медицина в творчестве и жизни А.П.Чехова. — К.:
Здоров'я, 1989.— 280 с.
Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. — М.: Меди-
цина, 1997.— 202 с.
Менделевич В.Д. Клиническая медицинская психология. Практи-
ческое руководство. — М.: МЕДпресс, 1998. — 305 с.
Михайлов Б.В., Гавриленко М.А. Синдром «выгорания», его
причины и способы коррекции // Арх. психіатрії*. — 2001. —
№ 4 (27). — С. 32-36.
Мошкова Г.Ю., Юревич А.В. Психобиография — новое направ-
ление в изучении науки // Вопр. истории естествознания и
техники. — 1989. — № 3. — С. 67-75.
Обухов Г.А., Костейко Л.А. Врачи-алкоголики // Вестн. Бело-
русской психиатр, ассоциации. — 1996. — № 1. — С. 9-12.
Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия. — М., 1993. —
256 с.
Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. — М., 1995. —
336 с.
Первичная профилактика психических, неврологических и психо-
социальных расстройств. — М.: Смысл, 2002. — 127 с.
Повереннова А. Обучающая программа для волонтеров подрост-
кового «Телефона доверия» // Практика телефонного кон-
сультирования: Хрестоматия / Ред.-сост. А.Н.Моховиков. —
М.: Смысл, 2001. — С. 325-328.
Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учеб. посо-
бие. — Самара: Издат. дом «БАХРАХ», 1988. — С. 161-169.
Принципы формирования и деятельности терапевтических бри-
гад наркологических стационаров: Метод, рекомендации /
Л.Н.Юрьева, Н.А.Ерчкова, Т.В.Малышко и др.; Под ред.
Л.Н. Юрьевой. — Днепропетровск, 1996. — 23 с.
Проблема емоційного «вигорання» лікарів-психіатрів / Л.Н.Юр'є-
ва, І.П.Кущ, В.Є.Семеніхіна, А.Є.Юр'єв // Актуальні пробле-
ми психології. — К., 2001. — Т.1, ч. 2. — С. 156-158.
Психотерапия: Учебник для врачей-интернов высших медицин-
ских учебных заведений III—IV уровней аккредитации /
Б.В.Михайлов, С.И.Табачников, И.С.Витенко, В.В.Чугунов —
X.: Око, 2002. — 651 с.
Ронгинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях //
Психол. журн. — 2002. — Т.23, № 3. — С.85-95.
221


Библиография
Рудестам К. Групповая психотерапия — СПб.: Питер, 2000. —
384 с.
Ряполова Т.Л. Эмоциональное выгорание как один из показате-
лей качества жизни сотрудников общесоматической боль-
ницы // Укр. вісн. психоневрології'. — 2000. — Т. 10, вип 1
(30). — С.145-147
Саланжій А.М. Механізми формування стресу у лікарів-анестезіо-
логів відповідно стажу роботи за спеціальністю Автореф
дис. ...канд.мед.наук. — Дніпропетровськ, 2003. — 22 с
Самыгин СИ., Столяренко Л.Д. Психология управления. —
Ростов-на-Дону, М , 1997. — 512 с.
Свистунов С. Нетрадиційна релігійність як соціологічний індика-
тор//Україна людина, суспільство, природа-Тези наук конф —
К.: Вид НаУКМА, 1995 — С 25.
Сили М.Ф. Горячие линии* Американские перспективы // Прак-
тика телефонного консультирования. Хрестоматия / Ред.-сост
А.Н.Моховиков. — М.: Смысл, 2001 — С. 9-123.
Симонов П.В. Эмоциональный мозг — М.: Медицина. — 1981 —
215 с.
Синдром «выгорания» и адаптационные возможности организ-
ма/Л Н.Юрьева, В.Е.Семенихина, Е Е.Семенихин, И.Н Жел-
тякова // Наука. Информация Сознание VI междунар. науч
конгресс по ГРВ-биоэлектрографии — Санкт-Петербург, 2002 —
С. 108-109
Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания лич-
ностные особенности у работников сферы психического
здоровья // БМЖ. — 2002. — № 2 — С. 12-18.
Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // Мед
новости — 2002. — № 7. — С. 3-9.
Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания диаг-
ностика, профилактика и терапия // БМЖ — 2003 — № 1 —
С. 4-11.
Смирнов Р., Гоулд Д. Основы психологии спорта и физической
культуры — К . Олимпийская лит., 1998 — С 40-56.
Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятель-
ности Учеб. пособие — М.: Планета детей, 1997 —
С. 235-245
Сосланд А.И. Харизматическая личность в психотерапии // Моек
психотерапевт, журн. — 1997. — № 3. — С. 152-190.
Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984. —
192 с.
Тахташова Д.Р., Брагин Р.Б. Особенности возрастных характе-
ристик студентов-медиков и врачей-интернов // Психоло-
гия и медицина. Тез. докл. 1-го Укр. семинара медпеихоло-
гов. — Донецк, Харьков, Киев, Париж, 1994. — С. 11.
Труд и здоровье медицинских работников / Под ред. В.К.Овчаро-
ва. — М.: Медицина, 1985. — 216 с.
222


Библиография
Хамитова И.Ю. Развитие профессиональной идентичности кон-
сультанта // Журн. практ. психологии и психоанализа. —
2000. — № 1. — С. 1-9.
Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. —
Будапешт. Академия Кладо, 1974. — 286 с.
Федоровский Г. Шеренга великих медиков. — Варшава: Наша
ксенгарня, 1975. — 158 с.
Фернхем А., Хейвен П. Личность и социальное поведение. —
СПб: Питер, 2001.— 158с.
Форманюк Т.В. Синдром эмоционального «сгорания» как пока-
затель профессиональной дезадаптации учителя // Вопр. пси-
хологии. — 1994. — № 6. — С. 57-64.
Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник. Пер. с англ. и
нем. / Под общ. ред. Л.Я.Гозмана и Д.А.Леонтьева. — М.:
Прогресс, 1990. — 368 с.
Фрейд 3. Недовольство культурой // Психоанализ. Религия. Куль-
тура. — М.. Ренессанс, 1992. — С. 32-43.
Человек: Философско-энциклопедический словарь. — М.. Наука,
2000. — 516 с.
Шерешевский A.M. Иван Алексеевич Сикорский (К 150-летию
со дня рождения) // Обозрение психиатрии и мед психоло-
гии им. В.М.Бехтерева — 1992 — № 2 — С. 78-80
Шульц Д., Шульц С. Психология и работа. — 8-е изд. — Спб
Питер, 2003 — 560 с.
Юнг К.Г. Воспоминания Сновидения. Размышления. — К.. Air
Land, 1994 —С. 152-172.
Юрьев А.Е. Некоторые аспекты профессиональной адаптации
врача-психиатра // Актуальні проблеми клінічної і теоретич-
ної медицини* Тези міжнар. наук. конф. студентів і молодих
учених 27-29 вересня 2001 р — Днепропетровск, 2001. —
С. 225-226.
Юрьева Л.Н. Реабилитация больных шизофренией, совершивших
общественно опасные деяния. — К., 1996. — 146 с.
Юрьева Л.Н. Социально-психологические проблемы врачей-пси-
хиатров Украины (по данным социологических исследова-
ний) // Вісн. Асоціації психіатрів України. — 1998. — № 1. —
С. 9-14.
Юрьева Л.Н. Роль ментальности врачей-психиатров в реформи-
ровании последипломного образования // Материалы меж-
дунар. конф. психиатров. — М., 1998. — С. 247-248.
Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. — Днепропетровск: Арт-Пресс,
1998. — 164 с.
Юрьева Л.Н. Некоторые характеристики ментальности и эмоци-
онального состояния врачей-психиатров // Журн. психиат-
рии и мед. психологии. — 1999. — №5.- С. 106-109.
Юрьева Л.Н. «Синдром выгорания» у врачей|Психиатров: причи-
ны возникновения, профилактика и коррекция // Актуальні
223


Библиография
питання неврології, психіатрії та наркології' у світі концепції
розвитку охорони здоров'я населення України: Матеріали
пленуму Наук.-практ. т-ва неврологів, психіатрів та нарко-
логів України, присвяченого Року здоров'я. — Тернопіль*
Укрмедкнига, 2001. — С 167-171.
Юрьева Л.Н. Социокультуральные особенности реформирования
психиатрии в Украине // Арх. психіатрії. — 2001. — № 4
(27). — С. 19-20.
Юрьева Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие
расстройства. — К.: Сфера, 2002. — 314 с.
Юрьева Л.Н., Каракчеева В.Е. К вопросу о профилактике суи-
цидального риска среди врачей-психиатров // Суіцидологія
Теорія і практика: 36. наук праць. — К., 1998. — С. 44-47
Юрьева Л.Н., Юрьев А.Е. Синдром «эмоционального выгора-
ния» у врачей-психиатров // Актуальные проблемы медици-
ны. — Днепропетровск, 2001. — Т. 2. — С. 105-106.
Юрьева Л.Н., Семенихина В.Е. Личностная деформация у лиц,
занятых в сфере охраны психического здоровья, и методы
ее коррекции // Укр вісн психоневрології. — 2002 — Т 10,
вип 1 (30), додаток. — С. 1-245.
Юрьева Л.Н., Семенихина В.Е. Синдром «эмоционального вы-
горания» у лиц, работающих в сфере охраны психического
Здоровья: диагностика, профилактика и психокоррекция //
Укр. вісн. психоневрології' — 2002. — Т. 10, вип. 1 (30) —
С. 155-156.
Яковлев М.Г. Синдром выгорания психотерапевтов (Internet).
Ялом И. Групповая психотерапия: теория и практика: Пер с англ. —
М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. — 576 с
Ясперс К. Философская автобиография // Западная философия
итоги тысячелетия. — Екатеринбург Деловая книга; Биш-
кек: Одиссей, 1997. — С. 19-152.
Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика,
1997. — С. 960-966.
224


BIBLIOGRAPHY
Ackerley G.D. Burnout Among Licensed Psychologists // Professional
Psychology. Research and Practice. — 1988. — Vol. 19. —
P. 624-631.
Adler A. The individual psychology of Alfred Adler: A systematic
presentation of selection from his writings. H.L.k R.R. Ansbacher
(Eds.). — New York. Basic Books, 1956. — P. 48-95.
Adler A. Superiority and social interest: A collection of later writings.
H L.A R.R. Ansbacher (Eds.).Evanston, IL: Northwestern
University Press, 1964. —- P. 36-59.
Adler G. Helplessness in the helper // Brit. J. Med. Psychology. —
1972. — V. 45. — P. 315-326.
Albert R.S., Runko M.A. The achievement of eminence: A model
based on a longitudinal study of exceptionally gifted boys and
their families // Conceptions of giftedness. — Cambridge, 1986. —
P. 332-357
Allen I. Doctors and their Carers. — London: Policy Studies Institute,
1988. P. 24-35
Allen I. Doctors and their Carers. — London: Policy Studies Institute,
1993. — P. 68-73.
Allen I. Part Time Working in General Practice. — London: Policy
Studies Institute, 1992. — P. 35-42.
Anon A. Burnished or burnt out: the delights and dangers of working
in health // Lancet. 1994. — Vol. 344. — P. 1583-1584.
Aveline M. Occupational stress and performance in mental health
workers // Current Opinion in Psychiatry. — 1995. — Vol. 8. —
P. 73-75.
Baeri M. Medicine, illness and creativity // J. the South Carolina
Medical Association. — 1992. — Vol. 88. — P. 307-317.
Barnat M. Student reactions to supervision: Quests for contract. //
Prof. Psychology. — 1973. — №4. — P. 17-22.
Bennet G. The Wound and the Doctor. — London: Seekerind Warberg,
1987. — P. 89-99.
Bernstein D.A., Borkovec T.D. Progressive relaxation training. —
Champaign (IL). Research Press, 1973. — 235 p.


Bibliography
Bernstein D.A., Given B.A. Progressive relaxation: abbreviated
methods // Principles and practice of stress management /
R.L.WoolfoIk, P.M.Lehrer (Eds.). — New York: Guilford Press,
1984. — 459 p.
Biount СМ., Glenwick D. A developmental model of supervision //
Part of a symposium: Psychotherapy supervision: Expanding
conceptual models and clinical practices: A. P. A. Convention. —
Washington, D.C., 1982. — P. 23-68.
Brewster J.M. Prevalence of alcohol and other drug problems among
physicians // JAMA. — 1986. — Vol 255. — P. 1913-1920.
Briner R. The neglect and importance of emotion at work // Eur.
J Work Organizational Psychology — 1999 — № 8. —
P 323-346.
Burisch M. In search of a theory, some ruminations on the nature
and etiology of burn-out // Professional Burn-out Recent
Developments in Theory and Research / Eds W.B Schaufeli,
С Maslach, T. Marek. — London: Taylor and Francis, 1993. —
P. 75-93.
Burke R.J., Richardsen A.M. Stress, burn-out and health //
Handbook of Stress. Medicine and Health / Eds C.Cooper. —
London CRC Press, 1996. — P. 101-117
Caplan R.P. Stress, anxiety and depression in hospital consultants,
general practitioners and senior health service managers //
Brit. Med. J. — 1994 — Vol 309 — P 1261-1263
Caplan C. Mastery of stress* psychosocial aspects // Amer
J. Psychiatry. — 1981 — Vol. 138 — P. 413-420.
Carding A. Booze and Business // Administrative Management —
1967. — Vol. 30. — P 21.
Chambers R. Avoiding burn-out in general practice // Brit. J General
Practice. — 1993. — Vol. 43. — P. 65-103
Chambers R. Give yourself a simple stress check up // Financial
Pulse. — 1995. — 22nd June. — P. 40-41.
Characteristics of Psychiatrists Who Perform EST / R.C.Hermann,
S.L.Ettner, R.A Dorwart, et al. // Amer. J. Psychiatry — 1998. —
Vol.155, No. 7. — P. 889-894.
Cherniss С Long-term consequences of burnout: an exploratory study //
J. organizational behavior. — 1992. — Vol. 13. — P. 1-11.
Cherniss С Staff burnout: job stress in the human service. — Beverly
Hills (CA): Sage, 1980. — P. 18-43.
Cherniss C, Dantzig S.A. Preventing and managing job-related
stress // Professionals in distress: issues syndrome and solutions
in psychology/R.C.Kilburg, P.E.Nathan, R.W.Thoreson (Eds.). —
Washington (DC): American Psychological Association, 1986. —
P.24-41.
Constable F.t Russet D.W. The effect of social support and the
work environment upon burnout among nurses // J. human
stress. 1986. — Vol.12, №1. — P. 20-26.
226


Bibliography
Corey G. Issues and Ethics in Helping Professions. Pacific Grove:
Brooks / Cole, 1993). Цитируется T.D. Evans and R. Villavisanis,
Encouragement Exchange: Avoiding Therapist Burnout //
Counseling and Therapy for Couples and Families. — 1997. —
Vol. 5, No. 4. — P. 342-345.
Cox TM Kuk G., Leiter M.P. Burnout, health, workstress, and
organizational healthiness // Professional burnout: recent
developments in theory and research / W.Schaufeli, C.Maslach
(Eds.). — New York: Hemisphere, 1993. — P. 37-54.
Сох Т., Letter M. The health of health care organizations // Work
and stress. — 1992. — No. 6. — P. 219-227.
Deckard G.J., Hicks L.L., Hammory B.H. The occurrence and
distribution of burnout among infectious diseases physicians //
J. Infect. Diseases. — 1992. — Vol. 165. — P. 224-228.
Delaney D.J. A behavioral model for the practicum supervision of
counselor candidates // Counselor Education and Supervision. —
1972. — No.12. — P. 46-50.
Diez J.A., Vicen P.T., Saiz L.S. The burnout syndrome in mental
health workers // X World Congress of Psychiatry. — Madrid,
1996. — Vol.2. — P.356.
Erikson E.N. Life cycle // International Encyclopedia of the Social
Sciences. — N.Y.: Crowell Collier, Macmillan, 1968. — Vol. 9. —
P. 286-292.
Erikson E.N. Youth. Change and challenge. — N.Y.: Norton, 1963. —
402 p
Estryn-Behar M. Stress at work and mental health status among
female hospital workers // Brit. J. Industrial Med. — 1990. —
Vol. 47. — P. 20-27.
Evans T.D., Villavisanis R. Encouragement Exchange: Avoiding
Therapist Burnout // Counseling Therapy Couples Families. —
1997. — Vol. 5, No.4. — P.342-345.
Farber B.A., Heifetz L.K.J. The process and dimension of burnout
in psychotherapists // Professional psychology. — 1982. —
Vol.13. — P. 293-301.
Felton J.S. Burnout and clinical entity — its importance in health
care workers // Occupational Medicine. — 1998. — Vol. 48. —
P. 237-250.
Freisen P., Saros J.C. Sources of Burnout among Educators //
J. Organizational Behavior . — 1989. — Vol. 10. — P. 179-
188.
Freud S. On beginning the treatment: further recommendations on
the technique of psycho-analysis, I (1913) // Complete
Psychological Works, standard ed. — London: Hogarth Press,
1958. — Vol. 12. — P. 121-144.
Freud S. Observations on transference-love: further recommendations
on the technique of psycho-analysis, III (1915) // Complete
29*
227


Bibliography
Psychological Works, standard ed. — London: Hogarth Press,
1958. — Vol. 12. — P. 157-173.
Freud S. Recommendations to physicians practising psychoanalysis
(1912) // Complete Psychological Works, standard ed. — London.
Hogarth Press, 1958. — Vol. 12. — P. 109-120.
Freud S. The dynamics of transference (1912) // Complete
Psychological Works, standard ed. — London: Hogarth Press,
1958. — Vol. 12. — P. 97-108.
Freundenberger H.J. Staff burn out //J. Social Sciences. — 1974. —
No.30. — P. 159-166.
Furnham A., Heaven P. Personality and social behaviour — London,
1999 . — 368 p.
Gaoni, B. & Neumann, M. Supervision from the point of view of
the supervisee // Amer. J. Psychotherapy. — 1974. — Vol. 23 —
P. 108-114.
Grainger С Stress Survival Guide. — London. BMJ Publishing,
1994 — P. 45-65.
Guy J.D., Liaboe G.P. Personal Therapy for Experienced
Psychologist: A Discussion of Usefulness and Utilization //
Clinical Psychologist. — 1986. — Vol. 39. — P. 20-23.
Hackman J.R. The psychology of self-management in organizations //
Psychology and work: productivity, change and employment /
M.S.Pallak, R. Perloff (Eds.). — Washington (DC): Amer.
Psychological Association, 1986. — P.
Handy C. Understanding Organisations. — London Penguin, 1976 —
P. 23-30.
Heim E. Job stressors and coping in health professions // Psychotherapy
and psychosomatics. — 1991 — Vol. 55, No. 2-4 — P 90-99.
Henderson G. Physician burnout // Hospital physician. — 1984. —
Vol. 20. — P. 8-9.
Hess A.K. Theories and models in clinical psychology // Hess А.К
Psychotherapy supervision: Theory, research and practice. —
New York: John Wiley, 1980. — P. 45-78.
Hirschman A.O. Shifting Involvements, Private interest and Public
Action. — Princeton (NJ): Princeton University Press, 1982 —
P. 82-98.
Hogan, R.A. Issues and approaches in supervision // Psychotherapy.
Theory, research and practice. — 1964. — No. 1. — P. 139-
141.
Hook J. The role of psychodynamic psychotherapy in a modern general
psychiatry service // Advanced Psychiatric Treatment. — 2001. —
Vol. 7. — P. 461-468.
Hospital Doctor. Acting to stem tide of doctor dropouts. — Hospital
Doctor. — 1995, 18 May. — w/p.
Hughes P.H. Patterns of substance use in the medical profession //
Md. Med. J. — 1992. — Vol.41 — P. 311.
228


Bibliography
Hughes P.H. Resident physician substance use in the United States //
JAMA. — 1991. — Vol. 265. — P. 2069-2073.
Jackson S.E. Participation in decision-making as a strategy for
reducing job-related strain // J. Applied Psychology. — 1983. —
Vol. 68. — P. 3-19.
Jacobson E. Progressive relaxation. — 2 ed. — Chicago (IL):
University of Chicago Press, 1938. — P. 56-71.
Jenkins R. Defining the problem: stress, depression and anxiety —
causes, prevalence and consequences // Promoting mental health
policies in the workplace / R.Jenkins, D.Warman (Eds.). —
London. HMSO, 1993. — P. 32-49.
Kaslow F.W. Supervision and training Models, dilemmas, and
challenges — New York. Haworth, 1986. — P. 54-72.
Kaslow F.W. Psychotherapy with psychotherapists. — New York:
Haworth, 1984.— P. 42-82.
King M. Stress Management in General Practice: (Occasional Paper,
OP61). — London. Royal College of General Practitioners, 1993. —
34 p.
Leiter M.P. Burnout as a crisis in self-efficacy: conceptual and practical
implications // Work stress. — 1992. — No.6. — P.107-115.
Lerner M.J. The Belief in a Just World: A Fundamental Delusion. —
New York. Plenum Press, 1980. — P. 18-34.
Loganbill C, Hardy E., and Delworth V. Supervision in counseling I. //
Counseling Psychologist. — 1983 — Vol. 10, No. 1 — P. 1-67.
Luthe W. Autogenic therapy — New York. Grune and Stratton,
1969. — P. 31-43.
MacDonald E.B., McCloy E.C. Existing services need to be
coordinated (letter) // Brit. Med. J. — 1994. — Vol. 309. —
P 1235.
Machlowitz M. Workaholics. — New York: Mentor, 1980. —
P. 44-65.
Malach-Pines A. Unconscious Determinants of Career Choice and
Burnout: Theoretical Model and Counseling Strategy //
J. Employment Counseling. — 2001. — Vol. 38. — P.170-184.
Martin R.P., Curtis M. Consultants' perceptions of causality for
success and failure of consultation // Professional psychology. —
1981. — Vol. 12, No. 6. — P. 670-676.
Maslach С Understanding bumout: Definitional issues in analyzing
a complex phenomenon // Job Stress and Bumout / Eds. W.S.
Paine. — Beverly Hills: Sage, 1982.
Maslach CM Jackson S.E. Maslach Bumout Inventory (MB 1).
Manual. — Palo Alto: Consulting Psychologists press, 1986.
Maslach C, Jackson S.E. The Measurement of Experienced Burnout //
J. Occupational Behavior . — 1981. — Vol. 2. — P. 99-113.
Maslach CM Jackson S.E. The role of sex and family variables in
bumout // Sex Roles. —- 1985. — Vol. 12.
229


Bibliography
Maslach С, Schaufeli W.B., Leiter M.P. Job Burnout // Ann.
Rev. of Psychology. — 2001. — Vol.52. — P. 397-422
Maslow A.H. Motivation and personality. — (3nd ed.). — New York:
Harper and Row, 1987. — P. 11-24.
Maslow A.H. Toward a psychology of being. — (2nd ed.). — New
York- Van Nostrand, 1968. — P. 32-45.
Maslow A.N. Motivation and personality — N.Y.: Harper & Brothers,
1954. — 411 p.
McAuliffe W.E. Psychoactive drug use by young and future physician //
J. Health Soc. Behav. — 1984. — Vol. 25. — P. 34-54.
McAuliffe W.E., et al. Psychoactive drug use among practicing and
medical students // N. Engl. J. Med. — 1986. — Vol. 315 —
P. 805-810.
McCranie E.W., Brandsma J.M. Personality antecedents of burnout
among middle-aged physicians // Behavioral Med — 1988 —
Vol. 14, No.l. — P. 30-36.
McDermott D. Professional burnout and its relation to job
characteristics, satisfaction and control // J. human stress. —
1984. — Vol.10, No.2. — P.79-85.
Meichenbaum D.t Jaremko M.E. Stress reduction and prevention. —
New York. Plenum Press, 1983. — 124 p.
Meier S.T. Toward a theory of burn-out. Human Relations //
J. Mental Health Counseling. — 1983. — Vol. 6. — P.899-910
Mental health, 'burnout' and job satisfaction among hospital and
community — based mental health staff/D.Prosser, S.Johnson,
E.Kuipers, G.Szmukler et al. // Brit. J. Psychiatry. — 1996 —
V.169 — P. 334-337.
Morrow L. The burn — out of almost everyone // Time Magazine —
1981. — №60. — P. 21.
Mosher L., Burti L. Community Mental Health. Principles and
Practice. — 2nd ed. revised. — New York: Norton, 1994.
Murray R. Psychiatric illness in male doctors and control // Brit
J. Psychiatry. — 1977. — Vol. 131. — P.10.
Naisberg-Fenning S. Personality characteristics and proneness to
burnout: a study among psychiatrists // Stress medicine -
1991. — Vol 7 — P.201-205.
O'Halloran T.M. , Linton J.M. Stress on the Job: Self-Care
Resources for Counselors // J. Mental Health Counseling —
2000. — Vol. 22, No. 4. — P. 355.
Oates W. Confessions of a workaholik. — New York: World Publishing
Co, 1971.
Oberlander L.B. Work satisfaction among community based mental
health services providers: the association between work
environment and work satisfaction // Community Menial Health
J. — 1990. — Vol. 26. — P. 517-531.
230


Bibliography
Olkinuora M. Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in
Finnish physicians // Social psychiatry psychiatric epidemiology. —
1990 —Vol. 25. — P. 81-86.
Perry H.S. Psychiatrist of America. — Massachusets, 1982. — P. 8-15.
Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. — New
York: Free Press, 1988.
Pines AM Maslach C. Characteristics of staff burn-out in mental
health settings // Hospital and Community Psychiatry. — 1978. —
Vol. 29. — P.233-237.
Primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders /
World Health Organization. — Geneva: 1998. — 112 p.
Rawnsley K. Alkogolic doctors // Alkogol Alkogolism. — 1984. —
Vol 19, N3. —P. 257-259.
Rees D., Cooper C.L. Occupational stress in health services workers
in the UK // Stress Community. — 1992. — No. 8. — P.79-90.
Relapse and recovery: five — to ten — year follow — up study of
chemically dependent physicians — the Georgia experience /
K.V.Gallegos, B.N.Lubin, C.Bowers et al. // Md. Med. J. —
1992. — Vol 41. — P.315-319.
Revicki D.A., May H.J. Organizational characteristics, occupational
stress and mental health in nurses // Behavioral medicine. —
1989 — Vol.15, No 1 — P 30-36.
Rice P. Stress and health: principles and practice for coping and
wellness. — Monterey (CA): Brooks-Cole, 1987. — P. 41-85.
Richards C. The Health of Doctors (Project Paper no. 78). — London
King Edward's Hospital Fund for London, 1989 — P.29-52.
Richman J. A., Flaherty J. A. Stress, coping resources and psychiatric
disorders: alternative paradigms from a life cycle perspective //
Comprehensive Psychiatry. — 1985. — Vol. 26. — P. 456-465.
Roberts G.A. Prevention of burn — out // Advances Psychiatric
Treatment. — 1997. — Vol. 3. — P. 282-289.
Rohrlich J. Work and love, the crucial balance — New York: Summit,
1980.
Ross M. W., Seeger V. Determination of reported burnout in health
professionals associated with the care of patients with AIDS //
AIDS. — 1988. — No.2. — P. 395-397.
Ross R., Altmaier E.A. Handbook of Counseling for Stress at Work. —
London: Sage Publications, 1999.
Rumgay J. & Munro E. The lion's den: professional defences in the
treatment of dangerous patients // The Journal of Forensic
Psychiatry. — 2001. — Vol. 12. — № 2. — P. 357-378.
Schaarschmidt U., Fischer A.W. AVEM — Arbeitsbezogenes
Verhaltensund Erlebensmuster. Handanweisung. — Frankfurt:
Swet & Zeitlinger, 1996.
Schwab, J. J. How to avoid burn-out in medical practice // KMA J. —
1995. — Vol. 93 — P.23-27.
231


Bibliography
Siefert KM Jayaratne S.t Chess W.A. Job satisfaction, burnout and
turnover in health care social workers // Health Social Work. —
1991. — Vol. 16. — P. 193-202.
Social support, secure attachments, and health /J.D.Quick, D.L.Nelson,
P.A.C.Matuszek et al. // Stress, Medicine and Health (ed
С Cooper). — London: CRC Press, 1996. — P. 269-287.
Spitzer W.J., Burke L. A critical-incident stress debriefing program
for hospital based health care personnel // Health Social Work. —
1993. — Vol. 18. — P.149-156.
Stress and the Medical profession. — London. BMA, 1992. — 64 p
Sudstance use among senior medical students: a servey of 23 medical
schools / Baldwin D.C.Jr., Huges P.N., Conrad S.E., et al. //
JAMA — 1991 — Vol 265. — P 2074-2078.
Suicide in female nurses in England and Wales / K.Hawton, S.Simkin.
J.Rue et al // Psychological Med. — 2002. — Vol 32 —
P 239-250.
Teaching medicine as a human experience, a patient-doctor elationship
course for faculty and first-year medical students / W.T.Branch,
R.AArky, B.Woo, et al. // Ann. of Int. Med. — 1991. — Vol
114. — P. 482-489.
The burnout in workers of a general hospital / C.R.Herrera, A.D.Fran-
kos, J J.Martin et al. // X World Congress of Psychiatry —
Madrid, 1996. — Vol.2. — P. 356.
Thornicroft GM Tansella M. The Mental Health Matrix. A Manual
to Improve Services — Cambridge. University Press, 1999 —
P. 177-195.
Vaccaro J.V.t Gordon H.C. A profile of community mental health
centre psychiatrists: results of a national survey // Communih
Mental Health J — 1987. — Vol.23. — P.48-55.
Vredenburgh L.D. Burnout in Counseling Psychologists. Type oi
Practice Settings and Pertinent Demographics // Counseling
Psychology Quarterly. — 1999. — Vol. 12, No. 3. —
P. 293-302
Weber A.f Jaekel-Reinhard A. Burnout syndrome: a disease oi
modern societies? // Occupational Medicine. — 2000. — Vol.50
No 7. — P.512-517.
Whitley T.W. Factors associated with stress among emergency
medicine residents // Ann. Emergency Medicine. — 1989 —
Vol.18. — P. 1157-1161.
Whitley T.W. Work-related stress and depression among physicians
pursuing postgraduate training in emergency medicine: an
international study // Ann. Emergency Medicine. — 1991. —
Vol.20. — P. 992-996.
Winefield H.R.t Anstey T.J. Job stress in general practice
practitioner age, sex and attitudes as predictors // FamiK
Practice. — 1991. — Vol. 8. — P. 140-144.
232


Bibliography
Wolfgang A. P. Job stress in the health professions: a study of
physicians, nurses and pharmacists // Behavioral Medicine. —
1988. — Vol. 14, No. 1. — P. 43-47.
Yogev S. An eclectic model of supervision: A developmental sequence
for beginning psychotherapy students // Professional Psycholo-
gy. — 1982. — Vol. 13. — P. 236-243.
Yur'yeva L. Mentality of Ukrainian Psychiatrists // Mental Health
Reforms. Netherlands. — 1988. — № 3. — P. 6-8.
Yur'yeva L. Peculiarities of psychoemotional states of psychiatrists //
XI World Congress of Psychiatry: (Abstract Book). — 1999. —
Vol. 2. — P. 188.
Yur'yeva LM Puskash A., Karakcheyeva V. Dynamics of Ukrainian
psychiatrists religions outlooks // XI World Congress of
Psychiatry: (Abstract Book). — 1999. — Vol. 2. — P. 188.
30 — 429
233


Приложения


ЭТИЧЕСКИЕ КОДЕКСЫ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧЕЙ
КЛЯТВА ГИППОКРАТА
«Клянусь Аполлоном, врачем Асклепием, Гигеей и Панакеей,
всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять чест-
но, соответственно моим силам и моему разумению, следую-
щую присягу и письменное обязательство: считать научившего
меня врачебному искусству наравне с моими родителями, де-
литься с ним своими достатками и в случае надобности помо-
гать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями
и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им
безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уро-
ки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновь-
ям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и
клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направ-
ляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и
моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда
и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смер-
тельного средства и не покажу пути для подобного замысла;
точно так же я не вручу никакой женщине абортивного песса-
рия. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое
искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы
больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и
пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчина-
ми, свободными и рабами.
Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел
или ни услышал касательно жизни людской из того, что не сле-
дует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные
вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет
237


Приложения
дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на
вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву
да будет обратное этому».
ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
(ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КЛЯТВА ВРАЧА)
Принята 2-й Генеральной ассамблеей ВМА,
Женева (Швейцария), сентябрь 1948 г.
Внесены поправки
22-й Всемирной медицинской ассамблеей, Сидней (Австралия),
август 1968 г.,
35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция (Италия),
октябрь 1983 г ,
46-й Генеральной ассамблеей ВМА, Стокгольм (Швеция),
сентябрь 1994 г
Вступая в сообщество врачей, торжественно клянусь:
• посвятить свою жизнь службе во благо человека;
• с уважением и благодарностью относиться к моим учите-
лям;
• добросовестно и достойно исполнять свой профессиональ-
ный долг;
• заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента;
• хранить доверенные мне тайны, даже после смерти пациен-
та;
• всеми доступными мне средствами утверждать честные и
благородные традиции профессии врача;
• относиться к моим коллегам, как к братьям и сестрам;
• не позволять обстоятельствам, связанным с возрастом, со-
стоянием здоровья, вероисповеданием, расовой принадлеж-
ностью, полом, национальностью, политическими убеждения-
ми, сексуальной ориентацией или социальным положением,
препятствовать исполнению моего долга перед пациентом;
• невзирая ни на что, утверждать человеческую жизнь с само-
го ее начала как наивысшую ценность, и не использовать
свои знания врача вопреки законам гуманности;
• эту торжественную присягу я принимаю добровольно и кля-
нусь честью следовать ей.
238


Приложения
МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
Принят 3-й Генеральной ассамблеей ВМА, Лондон (Англия),
октябрь 1949 г.
Внесены поправки
2-й Всемирной медицинской ассамблеей, Сидней (Австралия),
август 1968 г.,
35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция (Италия),
октябрь 1983 г.
Общие обязанности врача
Врач должен всегда утверждать наивысшие стандарты про-
фессиональной деятельности.
Врач не должен позволять финансовым интересам влиять
на свободное и независимое исполнение профессиональных
решений в интересах пациентов.
Врач должен, невзирая на вид медицинской практики, самоот-
верженно оказывать компетентную медицинскую помощь с
полной технической и моральной независимостью, с сочувстви-
ем и уважением к человеческому достоинству.
Врач должен быть честен с пациентами и коллегами, должен
бороться с профессиональными и личными недостатками дру-
гих врачей, должен разоблачать обман и мошенничество.
Неэтичными признаются следующие виды деятель-
ности:
а) самореклама врача, кроме тех случаев, когда это разрешено
законом данной страны и Кодексом этики Национальной
медицинской ассоциации,
б) оплата или получение любого вознаграждения только за пе-
редачу чьих-либо рекомендаций или только за выдачу паци-
енту направлений и рекомендаций любого характера.
Врач должен уважать права пациента, коллег, другого меди-
цинского персонала, и должен соблюдать конфиденциальность
в отношении пациента.
Врач должен действовать только в интересах пациента в
тех случаях, когда он применяет такие виды медицинской помо-
щи, которые могут ослабить физическое или психическое состо-
яние пациента.
Врач должен соблюдать величайшую осторожность, распро-
страняя открытия, новые техники или лечебные методики по
непрофессиональным каналам.
Врач должен удостоверять только то, что он сам проверил.
239


Приложения
Обязанности врача по отношению к больным
Врач всегда должен помнить об обязательстве сохранять
человеческую жизнь.
Врач должен предоставлять пациенту все ресурсы своей
науки. Если врач не имеет возможности провести обследова-
ние или лечение, он должен привлечь другого врача, у которого
такие возможности есть.
Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он зна-
ет о своем пациенте, даже после смерти последнего.
Врач должен оказывать неотложную помощь как выполне-
ние гуманитарного долга, если нет уверенности в том, что дру-
гие хотят и могут оказать такую помощь.
Обязанности врача по отношению к другим
Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам
так, как он хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему
Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег.
Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации,
принятой Генеральной Ассамблеей ВМА.
КЛЯТВА ВРАЧА СОВЕТСКОГО СОЮЗА
«Получая высокое звание врача и приступая к врачебной
деятельности, я торжественно клянусь:
все знания и все силы посвятить охране и улучшению
здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний,
добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы
общества;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, вни-
мательно и заботливо относиться к больному, хранить вра-
чебную тайну;
постоянно совершенствовать свои медицинские познания
и врачебное мастерство, способствовать своим трудом раз-
витию медицинской науки и практики;
обращаться, если этого требуют интересы больного, за со-
ветом к товарищам по профессии и самому никогда не отка-
зывать им в совете и помощи;
беречь и развивать благородные традиции отечественной
медицины, во всех действиях руководствоваться принципами
240


Приложения
коммунистической морали, всегда помнить о высоком при-
звании советского врача, об ответственности перед Народом
и Советским государством.
Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою
жизнь»
(Опубликовано
в «Медицинской газете»
20 апреля 1971 г.)
КЛЯТВА ЛІКАРЯ УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Указом Президента України
від 15 червня 1992 року № 349
Набувши професії лікаря та усвідомивши важливість обо-
в'язків, що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і
колег урочисто клянусь:
усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і по-
ліпшення здоров'я людини, лікуванню і запобіганню захво-
рюванням, подавати медичну допомогу всім, хто ії потребує;
незмінно керуватися у своїх діях і помислах принципами
загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до
хворих, визнавати свої помилки, гідно продовжувати благо-
родні традиції світової медицини;
зберігати лікарську таємницю, не використовувати ії на
шкоду людині;
додержуватися правил професійної етики, не приховува-
ти правди, якщо це не зашкодить хворому;
постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання та
вміння, у разі необхідності звертатися за допомогою до колег
і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедли-
вим до колег;
власним прикладом сприяти вихованню фізично і мо-
рально здорового покоління, утверджувати високі ідеали
милосердя, любові, злагоди і взаємоповаги між людьми.
Вірність цій Клятві присягаю пронести через усе своє життя.
31—429
241


ТЕСТЫ С МЕТОДИКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ
И ИНТЕРПРЕТАЦИИ
МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ
УРОВНЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
В.В.БОЙКО
Если вы являетесь профессионалом в какой-либо сфере
взаимодействия с людьми, вам будет интересно определить, в
какой степени у вас сформировалась психологическая защит;
в форме эмоционального выгорания. Читайте суждения и отво
чайте «да» или «нет» Примите во внимание, что, если в форм\
лировках опросника идет речь о партнерах, то имеются в вид\
субъекты вашей профессиональной деятельности — пациенты
клиенты, потребители, заказчики, учащиеся и другие люди, с ко
торыми вы ежедневно работаете.
ТЕСТ
1. Организационные недостатки на работе постоянно застав
ляют нервничать, переживать, напрягаться.
2. Сегодня я доволен своей профессией не меньше, чем в нача
ле карьеры.
3. Я ошибся в выборе профессии или профиля деятельности
(занимаю не свое место).
4. Меня беспокоит то, что я стал хуже работать (менее продук-
тивно, качественно, медленнее).
5 Теплота взаимодействия с партнерами очень зависит от мо
его настроения — хорошего или плохого.
6. От меня как профессионала мало зависит благополучие парт
неров.
242


Приложения
7. Когда я прихожу с работы домой, то некоторое время (часа
2-3) мне хочется побыть наедине, чтобы со мной никто не
общался.
8. Когда я чувствую усталость или напряжение, то стараюсь по-
скорее решить проблемы партнера (свернуть взаимодействие).
9. Мне кажется, что эмоционально я не могу дать партнерам
того, что требует профессиональный долг.
10 Моя работа притупляет эмоции.
И. Я откровенно устал от человеческих проблем, с которыми
приходится иметь дело на работе.
12. Бывает, я плохо засыпаю (сплю) из-за переживаний, связан-
ных с работой.
13. Взаимодействие с партнерами требует от меня большого
напряжения.
14. Работа с людьми приносит все меньше удовлетворения.
15 Я бы сменил место работы, если бы представилась возмож-
ность.
16 Меня часто расстраивает то, что я не могу должным обра-
зом оказать партнеру профессиональную поддержку, услу-
гу, помощь.
17. Мне всегда удается предотвратить влияние плохого настро-
ения на деловые контакты.
18. Меня очень огорчает, если что-то не ладится в отношениях
с деловым партнером.
19. Я настолько устаю на работе, что дома стараюсь общаться
как можно меньше.
20. Из-за нехватки времени, усталости или напряжения часто
уделяю внимания партнеру меньше, чем положено.
21. Иногда самые обычные ситуации общения на работе вызы-
вают раздражение.
22 Я спокойно воспринимаю обоснованные претензии партнеров.
23. Общение с партнерами побудило меня сторониться людей.
24. При воспоминании о некоторых коллегах по работе или парт-
нерах у меня портится настроение.
25. Конфликты или разногласия с коллегами отнимают много
сил и эмоций.
26. Мне все труднее устанавливать или поддерживать контак-
ты с деловыми партнерами.
27. Обстановка на работе мне кажется очень трудной, сложной.
28. У меня часто возникают тревожные ожидания, связанные с
работой: что-то должно случиться, как бы не допустить ошиб-
ки, смогу ли сделать все, как надо, не сократят ли и т. п.
31'
243


Приложения
29. Если партнер мне неприятен, я стараюсь ограничить время
общения с ним или меньше уделять ему внимания.
30. В общении на работе я придерживаюсь принципа: «не делай
людям добра, не получишь зла».
31. Я охотно рассказываю домашним о своей работе.
32 Бывают дни, когда мое эмоциональное состояние плохо ска-
зывается на результатах работы (меньше делаю, снижается
качество, случаются конфликты).
33. Порой я чувствую, что надо проявить к партнеру эмоцио-
нальную отзывчивость, но не могу.
34. Я очень переживаю за свою работу.
35. Партнерам по работе отдаешь внимания и заботы больше,
чем получаешь от них признательности.
36. При мысли о работе мне обычно становится не по себе*
начинает колоть в области сердца, повышается давление,
появляется головная боль.
37. У меня хорошие (вполне удовлетворительные) отношения с
непосредственным руководителем.
38. Я часто радуюсь, видя, что моя работа приносит пользу лю-
дям.
39. Последнее время (или как всегда) меня преследуют неудачи
в работе.
40. Некоторые стороны (факты) моей работы вызывают глубо-
кое разочарование, повергают в уныние.
41. Бывают дни, когда контакты с партнерами складываются хуже,
чем обычно.
42. Я разделяю деловых партнеров (субъектов деятельности)
хуже, чем обычно.
43. Усталость от работы приводит к тому, что я стараюсь сокра-
тить общение с друзьями и знакомыми.
44. Я обычно проявляю интерес к личности партнера помимо
того, что касается дела.
45. Обычно я прихожу на работу отдохнувшим, со свежими си-
лами, в хорошем настроении.
46. Я иногда ловлю себя на том, что работаю с партнерами авто-
матически, без души.
47. По работе встречаются настолько неприятные люди, что не-
вольно желаешь им чего-нибудь плохого.
48. После общения с неприятными партнерами у меня бывает
ухудшается физическое или психическое самочувствие.
49. На работе я испытываю постоянные физические или психо-
логические перегрузки.
244


Приложения
50. Успехи в работе вдохновляют меня.
51. Ситуация на работе, в которой я оказался, кажется безыс-
ходной (почти безысходной).
52 Я потерял покой из-за работы.
53. На протяжении последнего года была жалоба (были жало-
бы) в мой адрес со стороны партнера(ов).
54. Мне удается беречь нервы благодаря тому, что многое из про-
исходящего с партнерами я не принимаю близко к сердцу.
55. Я часто с работы приношу домой отрицательные эмоции.
56. Я часто работаю через силу.
57. Прежде я был более отзывчивым и внимательным к парт-
нерам, чем теперь.
58. В работе с людьми руководствуюсь принципом: не трать
нервы, береги здоровье.
59. Иногда иду на работу с тяжелым чувством: как все надоело,
никого бы не видеть и не слышать.
60. После напряженного рабочего дня я чувствую недомогание.
61. Контингент партнеров, с которым я работаю, очень трудный.
62 Иногда мне кажется, что результаты моей работы не стоят
тех усилий, которые я затрачиваю.
63. Если бы мне повезло с работой, я был бы более счастлив.
64. Я в отчаянии из-за того, что на работе у меня серьезные
проблемы.
65. Иногда я поступаю со своими партнерами так, как не хотел
бы, чтобы поступали со мной.
66. Я осуждаю партнеров, которые рассчитывают на особое снис-
хождение, внимание.
67. Чаще всего после рабочего дня у меня нет сил заниматься
домашними делами.
68. Обычно я тороплю время: скорей бы рабочий день кон-
чился.
69. Состояния, просьбы, потребности партнеров обычно меня
искренне волнуют.
70. Работая с людьми, я обычно как бы ставлю экран, защищаю-
щий от чужих страданий и отрицательных эмоций.
71 Работа с людьми (партнерами) очень разочаровала меня.
72. Чтобы восстановить силы, я часто принимаю лекарства.
73. Как правило, мой рабочий день проходит спокойно и легко.
74. Мои требования к выполняемой работе выше, чем то, чего я
достигаю в силу обстоятельств.
75. Моя карьера сложилась удачно.
76. Я очень нервничаю из-за всего, что связано с работой.
245


Приложения
77. Некоторых из своих постоянных партнеров я не хотел бы
видеть и слышать.
78. Я одобряю коллег, которые полностью посвящают себя лю-
дям (партнерам), забывая о собственных интересах.
79. Моя усталость на работе обычно мало сказывается (никак
не сказывается) в общении с домашними и друзьями.
80. Если предоставляется случай, я уделяю партнеру меньше
внимания, но так, чтобы он этого не заметил.
81. Меня часто подводят нервы в общении с людьми на ра-
боте.
82. Ко всему (почти ко всему), что происходит на работе, я утра-
тил интерес, живое чувство.
83. Работа с людьми плохо повлияла на меня как профессиона-
ла — обозлила, сделала нервным, притупила эмоции.
84. Работа с людьми явно подрывает мое здоровье.
ОБРАБОТКА ДАННЫХ
Каждый вариант ответа предварительно оценен компетент-
ными судьями тем или иным числом баллов — указывается в
«ключе» рядом с номером суждения в скобках. Это сделано
потому, что признаки, включенные в симптом, имеют разнос зна-
чение в определении его тяжести. Максимальную оценку —
10 баллов — получил от судей признак, наиболее показатель-
ный для симптома.
В соответствии с «ключом» выполняются следующие под-
счеты:
1) определяется сумма баллов раздельно для каждого из 12
симптомов «выгорания»;
2) подсчитывается сумма показателей симптомов для каждой
из трех фаз формирования «выгорания»;
3) находится итоговый показатель синдрома «эмоционального
выгорания» — сумма показателей всех 12 симптомов.
«НАПРЯЖЕНИЕ» '
/. Переживание психотравмирующих обстоятельств:
+ 1(2), +13(3), +25(2), -37(3), +49(10), +61(5), -73(5)
2 Неудовлетворенность собой:
-2(3), +14(2), +26(2), -38(10), -50(5), +62(5), +74(3)
3. «Загнанность в клетку»:
+3(10), +15(5), +27(2), +39(2), +51(5), +63(1), -75(5)
246


Приложения
4. Тревога и депрессия:
+4(2), +16(3), +28(5), +40(5), +52(10), +64(2), +76(3)
«РЕЗИСТЕНЦИЯ»
/. Неадекватное избирательное эмоциональное реагирова-
ние:
+5(5), -17(3), +29(10), +41(2), +53(2), +65(3), +77(5)
2. Эмоционально-нравственная дезориентация:
+6(10), -18(3), +30(3), +42(5), +54(2), +66(2), -78(5)
3. Расширение сферы экономии эмоций:
+7(2), +19(10), -31(2), +43(5), +55(3), +67(3), -79(5)
4. Редукция профессиональных обязанностей:
+8(5), +20(5), +32(2), -44(2), +56(3), +68(3), +80(10)
«ИСТОЩЕНИЕ»
/. Эмоциональный дефицит:
+9(3), +21(2), +33(5), -45(5), +57(3), -69(10), +81(2)
2 Эмоциональная отстраненность:
+ 10(2), +22(3), -34(2), +46(3), +58(5), +70(5), +82(10)
3 Личностная отстраненность (деперсонализация):
+11(5), +23(3), +35(3), +47(5), +59(5), +72(2), +83(10)
4. Психосоматические и психовегетативные нарушения:
+ 12(3), +24(2), +36(5), +48(3), +60(2), +72(10), +84(5)
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Предложенная методика дает подробную картину синдрома
«эмоционального выгорания». Прежде всего надо обратить вни-
мание на отдельно взятые симптомы. Показатель выраженнос-
ти каждого симптома колеблется в пределах от 0 до 30 баллов:
9 и менее баллов — не сложившийся симптом,
10-15 баллов — складывающийся симптом;
16 и более — сложившийся;
20 и более баллов — относятся к доминирующим в фазе
или во всем синдроме «эмоционального выгорания».
Методика позволяет выявить ведущие симптомы «выгора-
ния». Существенно важно отметить, к какой фазе формирова-
ния стресса относятся доминирующие симптомы и в какой фазе
их наибольшее число.
Дальнейший шаг в интерпретации результатов опроса —
осмысление показателей фаз развития стресса («напряжение»,
247


Приложения
«резистенция» и «истощение»). В каждой из них оценка воз-
можна в пределах от 0 до 120 баллов. Однако сопоставление
баллов, полученных для фаз, неправомерно, ибо не свидетель-
ствует об их относительной роли или вкладе в синдром. Дело
в том, что измеряемые в них явления существенно разные —
реакция на внешние и внутренние факторы, приемы психологи-
ческой защиты, состояние нервной системы. По количествен-
ным показателям правомерно судить только о том, насколько
каждая фаза сформировалась, какая фаза сформировалась в боль-
шей или меньшей степени:
— 36 и менее баллов — фаза не сформировалась;
— 37-60 баллов — фаза в стадии формирования,
— 61 и более баллов — сформировавшаяся фаза
Оперируя смысловым содержанием и количественными по-
казателями, подсчитанными для разных фаз формирования синд-
рома «выгорания», можно дать достаточно объемную характери-
стику личности и, что не менее важно, наметить индивидуальные
меры профилактики и психокоррекции.
Освещаются следующие вопросы:
• какие симптомы доминируют;
• какими сложившимися и доминирующими симптомами со-
провождается «истощение»;
• объяснимо ли «истощение» (если оно выявлено) факторами
профессиональной деятельности, вошедшими в симптомати-
ку «выгорания», или субъективными факторами;
• какой симптом (какие симптомы) более всего отягощает эмо-
циональное состояние личности;
• в каких направлениях надо влиять на производственную
обстановку, чтобы снизить нервное напряжение;
• какие признаки и аспекты поведения самой личности под-
лежат коррекции, чтобы эмоциональное «выгорание» не на-
носило ущерба ей, профессиональной деятельности и парт-
нерам.
248


Приложения
«ОПРОСНИК ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВЫГОРАНИЯ» —
Maslach Burn — Out Inventory (MBI).
Maslach & Jackson, 1986
Опросник адаптирован Н.Е.Водопьяновой
ПОРЯДОК РАБОТЫ
Исследование проводится индивидуально либо в группах
персонала «сервисных» или коммуникативных профессий: мед-
персонал, учителя, директора, менеджеры, преподаватели, психо-
логи, консультанты, агенты и др.
Испытуемым выдается лист для ответов (форма 1) и опрос-
ник с инструкцией.
Форма 1
ЛИСТ ДЛЯ ОТВЕТОВ
Фамилия. И.О. Профессия
Возраст Стаж
Номер утверждения
1
22
Баллы
0213456
0213456
ОБРАБОТКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
В соответствии с ключом подсчитываются суммы баллов
по трем субшкалам.
Интерпретация результатов производится на основании срав-
нения полученных оценок по каждой из субшкал со средними
значениями в исследуемой группе или с данными, представлен-
ными в табл. 1 и 2.
32 — 429
249


Приложения
Таблица 1
Уровни «выгорания»
(данные американской выборки)
Субшкала
Эмоциональное истощение
Деперсонализация
Редукция личных достижений
Уровень
низкий
0-16
0-6
31-0
средний
17-26
7-12
38-32
высокий
27 |
и больше
13
и больше
39
и больше
Таблица 2
Средние значения по субшкалам
для трех профессиональных групп
(данные российской выборки)
Группа
Менеджеры
Государственные
служащие
і Врачи-
терапевты
Возраст
32
43
45
Стаж
3
7
18
Субшкалы
Эмоцио-
нальное
истощение
21,1
17,0
15,2
Деперсо-
нализация
10,7
7,6
6,0
Редукция
личных
достиже-
ний
31,5
32,5
33,0
Инструкция. Цель данного исследования состоит в том, что-
бы определить, как люди профессий типа «человек—человек»
рассматривают свою работу и людей, с которыми они тесно со-
трудничают. Вам предлагаются 22 утверждения о чувствах и
переживаниях, связанных с работой. Пожалуйста, прочитайте
внимательно каждое утверждение и решите, чувствуете ли вы
себя таким образом относительно вашей работы. Если у вас не
было такого чувства, в листе для ответов отметьте позицию 0 —
никогда. Если у вас было такое чувство, укажите, как часто вы
его ощущали. Для этого зачеркните или обведите кружком балл,
соответствующий частоте переживаний того или иного чувства*
0
Никогда
1
Очень редко
2
Редко
3
Иногда
4
Часто
5
Очень часто
6
Всегда
250


Приложения
Вариант М (для менеджеров)
1 Я чувствую себя эмоционально опустошенным.
2. К концу рабочего дня я чувствую себя, как «выжатый лимон».
З Я чувствую себя усталым, когда встаю утром и должен идти
на работу.
4. Я хорошо понимаю, что чувствуют мои подчиненные и кол-
леги, и использую это в интересах дела.
5. Я чувствую, что общаюсь с некоторыми подчиненными, как с
предметами, без теплоты и расположения к ним.
6. Я чувствую себя энергичным и эмоционально воодушев-
ленным.
7. Я умею находить правильное решение в конфликтных си-
туациях.
8. Я чувствую угнетенность и апатию.
9. Я могу позитивно влиять на продуктивность работы моих
подчиненных и коллег.
10. В последнее время я стал более черствым, бесчувственным
по отношению к тем, с кем работаю.
11 Как правило, те, с кем мне приходится работать, малоинте-
ресные люди, скорее утомляющие, чем радующие меня.
12. У меня много планов на будущее, и я верю в их осуществление.
13 Я испытываю все больше жизненных разочарований.
14 Я чувствую равнодушие и потерю интереса ко многому, что
радовало меня раньше.
15. Бывает, что мне действительно безразлично то, что происхо-
дит с некоторыми моими подчиненными и коллегами.
16. Мне хочется уединиться и отдохнуть от всего и всех.
17. Я легко могу создать атмосферу доброжелательности и со-
трудничества в коллективе.
18. Я легко общаюсь с людьми, независимо от их статуса и харак-
тера.
19. Я многое успеваю сделать.
20. Я чувствую себя на пределе возможностей.
21. Я многого смогу еще достичь в своей жизни.
22. Бывает, что подчиненные и коллеги перекладывают на меня
груз своих проблем и обязанностей.
Вариант П (для учителей и преподавателей)
1. Я чувствую себя эмоционально опустошенным.
2. К концу рабочего дня я чувствую себя, как «выжатый лимон».
3. Я чувствую себя усталым, когда встаю утром и должен идти
на работу.
32'
251


Приложения
4. Я хорошо понимаю, что чувствуют мои ученики и коллеги, и
использую это в интересах дела.
5. Я общаюсь с моими учениками чисто формально, без лишних
эмоций и стремлюсь свести общение с ними до минимума.
6. Я чувствую себя энергичным и эмоционально воодушев-
ленным.
7. Я умею находить правильное решение в конфликтных си-
туациях.
8. Я чувствую угнетенность и апатию.
9. Я могу позитивно влиять на продуктивность работы моих
учеников и коллег.
10. В последнее время я стал более черствым, бесчувственным
по отношению к тем, с кем работаю.
11. Как правило, окружающие меня люди много требуют от меня
или манипулируют мною, они скорее утомляют, чем радуют
меня.
12. У меня много планов на будущее, и я верю в их осуществ-
ление.
13. Я испытываю все больше жизненных разочарований.
14. Я чувствую равнодушие и потерю интереса ко многому, что
радовало меня раньше.
15. Бывает, что мне действительно безразлично то, что происхо-
дит с некоторыми моими учениками и коллегами.
16. Мне хочется уединиться и отдохнуть от всего и всех.
17. Я легко могу создать атмосферу доброжелательности и со-
трудничества при общении с моими учениками и коллегами.
18. Я легко общаюсь с людьми, независимо от их статуса и ха-
рактера.
19. Я многое успеваю сделать.
20. Я чувствую себя на пределе возможностей.
21. Я многого смогу еще достичь в своей жизни.
22. Бывает, что ученики и коллеги перекладывают на меня груз
своих проблем и обязанностей.
КЛЮЧ
Субшкала
Эмоциональное истощение
Деперсонализация
Редукция личных достижений
Номера утверждений
1,2,3,6,8,13,14,16,20
5,10,11,15,22
4,7,9,12,17,18,19,21
252


Приложения
ВОПРОСНИК Б. КИЛЛИНДЖЕР
Для выявления работоголизма в США, Канаде, Японии широ-
ко используются полуструктурированные интервью. Вопросник
Б. Киллинджер, являющийся типичным вопросником для выяв-
ления работоголизма, фиксирует внимание на следующих воп-
росах.
1. Важна ли для вас ваша работа?
2. Нравится ли вам делать вещи совершенно безукоризненно?
3. Свойственен ли вам дуализм во взглядах, видите ли вы все
в черном или белом цвете без промежутков?
4. Стремитесь ли вы к конкуренции и важна ли для вас победа
в ней?
5. Важно ли для вас всегда быть правым?
6. Критичны ли вы к себе, осуждаете ли себя в случае совер-
шения ошибки?
7. Боитесь ли вы все время поражения?
8. Беспокойны ли вы, импульсивны ли?
9. Часто ли вам становится скучно?
10. Загоняете ли вы себя до истощения?
11. Возникают ли у вас периодически состояния, во время кото-
рых вы чувствуете себя чрезвычайно усталым?
12. Появляется ли у вас чувство вины при появлении у вас
дискомфорта?
13. Считаете ли вы себя необычным или отличающимся от дру-
гих?
14. Читаете ли вы постоянно материалы, связанные с работой,
даже во время еды или просмотра телевизора?
15. Составляете ли вы список того, что необходимо сделать, или
ведете дневник?
16. Обнаруживаете ли вы, что вам становится все труднее и
труднее проводить свободное время в выходные, каникулы
и во время отпуска?
17. Часто ли вы чувствуете, что вам не хватает времени и вы
хотите, чтобы сутки продолжались больше 24 часов?
18. Контактируете ли вы с работой во время отдыха?
19. Относитесь ли вы к работе, как к игре, и выходите из себя,
если вы играете плохо?
20. Избегаете ли вы думать о том, что будете делать, когда вы
не будете работать?
253


Приложения
21. Вы ответственны на работе, но безответственны в делах
личного характера.
22. Стараетесь ли вы избежать конфликта вместо того, чтобы
его разрешить?
23. Характерны ли для вас импульсивные действия, и вы не
обращаете внимание на то, как они повлияют на других лю-
дей?
24. Вы боитесь критики, но сами любите осуждать и критико-
вать.
25. Вы заметили, что у вас ухудшилась память на то, о чем вам
говорили другие.
26. Становитесь ли вы «вне себя», если все идет не так, как вы
запланировали?
27. Если вас прерывают во время решения вами производствен-
ных проблем в домашних условиях, вызывает ли это у вас
резкое раздражение?
28. Создаете ли вы безвыходные ситуации для себя и для дру-
гих?
29. Сконцентрированы ли вы на событиях будущего, вместо того
чтобы радоваться настоящему?
30. Не забываете ли вы и не преуменьшаете ли значение се-
мейных событий и праздников?
Ответ на каждый вопрос отмечается плюсом или минусом.
Если количество положительных ответов превышает 2/3, речь
идет о наличии у человека работоголизма.
254


Приложения
ШКАЛА «МЕЖЛИЧНОСТНОЙ ДЕВИАНТНОСТИ»
(Bennett & Robinson, 2000)
1. Вы когда-нибудь высмеивали кого-нибудь из своих коллег?
2. Говорили ли вы что-нибудь обидное кому-нибудь из своих
коллег?
3. Высказывались ли вы по поводу этнической или расовой
принадлежности своих коллег, или об их религиозных убеж-
дениях?
4. Позволяли ли вы себе сквернословить в адрес своих кол-
лег?
5. Доводилось ли вам сыграть злую шутку с кем-либо из ва-
ших коллег?
6. Позволяли ли вы себе грубить вашим коллегам?
7. Доводилось ли вам публично оскорблять кого-либо из своих
коллег?
Ответившие хотя бы на один из этих вопросов положитель-
но, относятся к группе людей, потенциально способных проявить
жестокость по отношению к коллегам и персоналу.
МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ
УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Инструкция: Перед вами 15 утверждений, которые вы дол-
жны оценить, попарно сравнивая их между собой.
Сначала оцените 1-е утверждение со 2-м, 3-м и т. д. и резуль-
тат впишите в 1-ю колонку. Так, если при сравнении первого
утверждения со вторым предпочтительным для себя вы сочте-
те второе, то в начальную клеточку впишите цифру 2. Если же
предпочтительным окажется 1-е утверждение, то впишите циф-
ру 1. Затем то же самое проделайте со вторым утверждением:
сравните его сначала с 3-м, потом с 4-м и т. д., и вписывайте
результат во 2-ю колонку.
Подобным же образом работайте с остальными утвержде-
ниями, постепенно заполняя весь бланк.
255


Приложения
Во время работы полезно к каждому утверждению вслух
проговорить фразу «Я хочу...»
1. Добиться признания и уважения
2. Иметь теплые отношения с людьми.
3. Обеспечить себе будущее.
4. Зарабатывать на жизнь.
5. Иметь хороших собеседников.
6. Упрочить свое положение.
7. Развивать свои силы и способности.
8. Обеспечить себе материальный комфорт.
9. Повышать уровень мастерства и компетентности.
10. Избегать неприятностей.
11. Стремиться к новому и неизведанному.
12. Обеспечить себе положение влияния.
13. Покупать хорошие вещи
14. Заниматься делом, требующим полной отдачи.
15. Быть понятым другими.
[1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
256


Приложения
КЛЮЧ
а) Закончив работу, подсчитайте количество баллов (т.е. вы-
боров), выпавших на каждое утверждение.
Выберите 5 утверждений, получивших наибольшее количе-
ство баллов, и расположите их по иерархии.
Это ваши главные потребности.
б) Для определения степени удовлетворенности 5 главных по-
требностей подсчитайте сумму баллов по пяти секциям по
следующим вопросам:
1. Материальные потребности: 4, 8, 13;
2. Потребности в безопасности: 3, 6, 10;
3. Социальные (межличностные) потребности: 2, 5, 15;
4. Потребности в признании: 1, 9, 12;
5. Потребности в самовыражении: 7, 11, 14.
РЕЗУЛЬТАТ
Подсчитайте суммы баллов по каждой из 5 секций и отло-
жите на вертикальной оси графика результата. По точкам-бал-
лам постройте общий график результата, который укажет три
зоны удовлетворенности по пяти потребностям.
Сумма баллов
1 1
Зона неудовлетворенности
Зона частичной неудовлетворенности
Зона удовлетворенности
I L I
12 3 5 5
Виды потребностей
График результата: степень удовлетворенности
потребностей
42
28
14
33 — 429
257


Приложения
МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ЛИЧНОСТИ
НА МОТИВАЦИЮ К УСПЕХУ Т. ЭЛЕРСА
Вам будет предложен 41 вопрос, на каждый из которых от-
ветьте «ДА» или «НЕТ».
1. Когда имеется выбор между двумя вариантами, его лучше
сделать быстрее, чем отложить на определенное время.
2. Я легко раздражаюсь, когда замечаю, что не могу на все
100% выполнить задание.
3. Когда я работаю, это выглядит так, будто я все ставлю на
карту.
4. Когда возникает проблемная ситуация, я чаще всего прини-
маю решение одним из последних.
5. Когда у меня два дня подряд нет дела, я теряю покой.
6. В некоторые дни мои успехи ниже средних.
7. По отношению к себе я более строг, чем по отношению к
другим.
8. Я более доброжелателен, чем другие.
9. Когда я отказываюсь от трудного задания, я потом сурово
осуждаю себя, так как знаю, что в нем я добился бы
успеха.
10. В процессе работы я нуждаюсь в небольших паузах отдыха.
11. Усердие — это не основная моя черта.
12. Мои достижения в труде не всегда одинаковы.
13. Меня больше привлекает другая работа, чем та, которой я
занят.
14. Порицание стимулирует меня сильнее, чем похвала.
15. Я знаю, что мои коллеги считают меня дельным человеком.
16. Препятствия делают мои решения более твердыми.
17. У меня легко вызвать честолюбие.
18. Когда я работаю без вдохновения, это обычно заметно.
19. При выполнении работы я не рассчитываю на помощь дру-
гих.
20. Иногда я откладываю то, что должен был сделать сейчас.
21. Нужно полагаться только на самого себя.
22. В жизни мало вещей, более важных, чем деньги.
23. Всегда, когда мне предстоит выполнить важное задание, я
ни о чем другом не думаю.
24. Я менее честолюбив, чем многие другие.
25. В конце отпуска я обычно радуюсь, что скоро выйду на работу.
258


Приложения
26. Когда я расположен к работе, я делаю ее лучше и квалифи-
цированнее, чем другие.
27. Мне проще и легче общаться с людьми, которые могут упор-
но работать.
28. Когда у меня нет дел, я чувствую, что мне не по себе.
29. Мне приходится выполнять ответственную работу чаще, чем
другим.
30. Когда мне приходится принимать решение, я стараюсь де-
лать это как можно лучше.
31. Мои друзья иногда считают меня ленивым.
32. Мои успехи в какой-то мере зависят от моих коллег.
33. Бессмысленно противодействовать воле руководителя.
34. Иногда не знаешь, какую работу придется выполнять.
35. Когда что-то не ладится, я нетерпелив.
36. Я обычно обращаю мало внимания на свои достижения.
37. Когда я работаю вместе с другими, моя работа дает большие
результаты, чем работы других.
38. Многое, за что я берусь, я не довожу до конца.
39. Я завидую людям, которые не загружены работой.
40 Я не завидую тем, кто стремится к власти и положению.
41. Когда я уверен, что стою на правильном пути, для доказа-
тельства своей правоты я иду вплоть до крайних мер.
КЛЮЧ
Вы получили по 1 баллу за ответы «ДА» на следующие
вопросы:
2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 21, 22, 25, 26, 27, 28, 29,
30,32,37,41.
Вы также получили по 1 баллу за ответы «НЕТ» на воп-
росы:
6,13,18,20,24,31,36,38,39.
Ответы на вопросы 1,11,12,19, 23, 33, 34, 35, 40 не учиты-
ваются.
Подсчитайте сумму набранных баллов.
РЕЗУЛЬТАТ
От 1 до 10 баллов
от И до 16 баллов
от 17 до 20 баллов
свыше 21 балла
к успеху.
33'
259
низкая мотивация к успеху;
средний уровень мотивации;
умеренно высокий уровень мотивации;
слишком высокий уровень мотивации


Приложения
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТА
Результат теста «Мотивация к успеху» следует анализиро-
вать вместе с результатами двух следующих тестов: «Мотива-
ция к избеганию неудач» и «Готовность к риску».
Исследования подтвердили, что люди, умеренно сильно ори-
ентированные на успех, предпочитают средний уровень риска.
Те же, кто боится неудач, предпочитают малый или, наоборот,
слишком большой уровень риска. Чем выше мотивация челове-
ка к успеху — достижению цели, тем ниже готовность к риску.
При этом мотивация к успеху влияет и на надежду на успех:
при сильной мотивации надежды на успех обычно скромнее,
чем при слабой мотивации к успеху.
К тому же людям, мотивированным на успех и имеющим
большие надежды на него, свойственно избегать высокого
риска.
Те, кто сильно мотивирован на успех и имеет высокую готов-
ность к риску, РЕЖЕ попадают в несчастные случаи, чем те,
которые имеют высокую готовность к риску, но высокую моти-
вацию к избеганию неудач (защиту). И наоборот, когда у чело-
века имеется высокая мотивация к избеганию неудач (защита),
то это препятствует мотивации к успеху — достижению цели.
260


Приложения
МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ЛИЧНОСТИ
НА МОТИВАЦИЮ К ИЗБЕГАНИЮ НЕУДАЧ Т. ЭЛЕРСА
Инструкция: вам предлагается список слов из 30 строк, по 3
слова в каждой строке. В каждой строке выберите только одно
из 3 слов, которое наиболее точно вас характеризует и пометь-
те его.
J
1. Смелый
2. Кроткий
3. Осторожный
4. Непостоянный
5 Неумный
6 Ловкий
7 Хладнокровный
8. Стремительный
9. Незадумывающийся
10. Оптимистичный
11. Меланхоличный
12. Трусливый
13 Опрометчивый
14. Внимательный
15. Рассудительный
16. Предприимчивый
17 Взволнованный
18. Малодушный
19. Пугливый
20. Исполнительный
21. Предусмотрительный
22. Укрощенный
23. Осторожный
24. Разумный
25. Предвидящий
26. Поспешный
27. Рассеянный
28. Осмотрительный
29. Тихий
130. Оптимистичный
2
Бдительный
Робкий
Решительный
Бесцеремонный
Трусливый
Бойкий
Колеблющийся
Легкомысленный
Жеманный
Добросовестный
Сомневающийся
Небрежный
Тихий
Неблагоразумный
Быстрый
Осторожный
Рассеянный
Неосторожный
Нерешительный
Преданный
Бойкий
Безразличный
Беззаботный
Заботливый
Неустрашимый
Пугливый
Опрометчивый
Рассудительный
Неорганизованный
Бдительный
3 |
Предприимчивый
Упрямый
Пессимистичный
Внимательный
Недумающий
Предусмотрительный
Удалой
Боязливый
Непредусмотрительный
Чуткий
Неустойчивый
Взволнованный
Боязливый
Смелый
Мужественный
Предусмотрительный
Робкий
Бесцеремонный
Нервный
Авантюрный
Отчаянный
Небрежный
Терпеливый
Храбрый
Добросовестный
Беззаботный
Пессимистичный
Предприимчивый
Боязливый
Беззаботный
261


Приложения
КЛЮЧ
Вы получаете по 1 баллу за следующие выборы, приведен-
ные в ключе (первая цифра перед дефисом означает номер
строки, вторая цифра после дефиса — номер столбца, в котором
нужное слово. Например, 1 /2 означает, что слово, получившее 1
балл в первой строке, во втором столбце — «Бдительный»).
Другие выборы баллов не получают.
Ключ подсчета
1/2; 2/1; 2/2; 3/1; 3/3; 4/3; 5/2; 6/3; 7/2; 7/3; 8/3; 9/1;
9/2; 10/2; 11/1; 11/2; 12/1; 12/3; 13/2; 13/3; 14/1; 15/1;
16/2; 16/3; 17/3; 18/1; 19/1; 19/2; 20/1; 20/2; 21/1; 22/1;
23/1; 23/3; 24/1; 24/2; 25/1; 26/2, 27/3; 28/1; 28/2; 29/1;
29/3; 30/2.
РЕЗУЛЬТАТ
Чем больше сумма баллов, тем выше уровень мотивации к
избеганию неудач, защите.
От 2 до 10 баллов — низкая мотивация к защите;
от И до 16 баллов — средний уровень мотивации;
от 17 до 20 баллов — высокий уровень мотивации;
свыше 20 баллов — слишком высокий уровень мотивации
к избеганию неудач, защите.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТА
Результат анализируется вместе с тестами «Мотивация к
успеху» и «Готовность к риску».
Исследования Д. Мак-Клеманда определили, что люди с вы-
соким уровнем защиты, то есть страхом перед несчастными
случаями, чаще попадают в подобные неприятности, чем те, ко-
торые имеют высокую мотивацию на успех.
Исследования доказали также, что люди, которые боятся не-
удач (высокий уровень защиты), предпочитают малый или, на-
оборот, чрезмерно большой риск, где неудача не угрожает пре-
стижу. Немецкий ученый Ф. Буркард утверждает, что установка
на защитное поведение в работе зависит от трех факторов:
262


Приложения
• степени предполагаемого риска;
• преобладающей мотивации;
• опыта неудач на работе.
Усиливают установку на защитное поведение два обстоя-
тельства:
• когда без риска удается получить желаемый результат;
• когда рискованное поведение ведет к несчастному случаю.
Достижение же безопасного результата при рискованном
поведении, наоборот, ослабляет установку на защиту, т. е.
мотивацию к избеганию неудач.
263


CONTENTS
Foreword 9
CHAPTER 1. Occupation and its influence on personality 15
1.1. Main characteristics of Burn-Out syndrome and its signs 17
1.2. Dynamics of Burn-Out syndrome development and models
of its formation 21
1.3. Circulation of Burn-Out Syndrome among medical
professionals 26
1.3.1. Alcohol and drug addiction among medical
professionals 29
1.3 1 1. Influence of alcohol on quality and results
of professional work 31
1.3.2. Gender Related Characteristics of Burn-Out Syndrome 33
1.3.3. Differentiation of Burn-Out syndrome among medical
professionals 34
1 3.3 1. General Practitioners 34
1.3.3.2. Surgeons, Anesthesiologists and Reanimatologists 36
1.3.3.3 Dentists 39
1.3.3.4. Professionals that Work in Psychiatric Services 39
13 3 4 1. Psychiatrists and Narcologists 40
1.3.3.4.2 Phone Counselors 44
1 3 3.4 3 Psychotherapists and Medical
Psychologists 47
CHAPTER 2. Professional Development and Critical Stages
in Professional Life of Physician 51
2.1. Factors that provoke crisis in professional development 53
2.2. Crisis in person's professional establishment 54
2.2.1. Stages of Formation Related to Professional
Goal Setting 55
2.2.2. Stages of Basic Professional Training 56


Contents
2.2.3. Stages of Professional Development (in psychiatry) 58
2.2.3.1. Stage 1 — Stage of Professional Establishment 58
2.2.3.2. Stage 2 — Stage of Professional Growth 61
2 2.3 3 Stage 3 — Stage of Professional Excellence 66
2 2 3.4 Stage 4 — Stage of Professional Retardation 67
2.3. Different Types of Careers and Factors that Influence
its Development 68
2.3.1. Factors of Professional Success 71
2 3 11 Characteristics of Accomplished Professionals 72
2.3.1.1.1 Social and Demographical
Characteristics oj "Ideal Physician" 72
2.3.1.1 2 Personality Types of Accomplished
Physicians 74
2.3.1.1.3 Style of Interpersonal Relationships
with Colleagues and Patients 75
2.3.2. Stages of Personal Career 79
2.4. Behavioral Models in Professional Surrounding 80
2.4.1. Professional Types of Psychiatrists 82
CHAPTER 3. Professional Work from the point of view
of different psychological schools 85
3.1. Psychoanalytics about Professional Work 88
3.2. Work from the Position of Transact Analysis 91
3.3. Humanistic Oriented Approach toward Professional Work 92
3.4. Work from the Position of Ego-psychology 96
3.5. Logotherapeutic approach 100
3.6. Ecsistential Approach 102
3.7. Individual Psychology — Adler's approach 104
3.8. Differenciatio-analytical approach by Pezeshkian 105
3.9. Behavioral Psychology Approach 107
3.10. Occupational Psychology by Leontiev 109
3.11. StressologyApproach 111
3.12. Work and its Psychological Functions 116
3.12.1. Positive Psychological Functions
of Professional Work 116
3.12.2. Negative Psychological Consequences
of Professional Work 117
CHAPTER 4. Work addiction 119
4.1. Signs and Symptoms 122
4.2. Etiology 123
4.3. Types 124
34 — 429


Contents
CHAPTER 5. Psychiatric Community
5.1. How Erology views Psychiatrists (with A. Yur'yev) 129
5.1.1. Satisfaction from work 130
5.1.2. Some characteristics of intellectual
and emotional status of psychiatrists 133
5.2. Burn-Out Syndrome Among Psychiatrists 141
5.3. Etiology of Burn-Out Syndrome 147
5.4. Psychological protection mechanisms related
to the Burn-Out Syndrome 149
5.5. Suicidal risk among psychiatrists 153
5.6. Dynamics of the Eastern Ukrainian psychiatrists' religious
outlook and its influence on their professional qualities 155
CHAPTER 6. Application of new rehabilitative technologies —
way to the personal and professional growth of the
medical personnel 161
6.1. Medical personnel — key resource in therapeutic process 164
6.1.1. Desirable and undesirable personal qualities for
the mental health workers 164
6.1.2. Professional qualities important for the work
of ICU nurse 165
6.1.3. Requirements for the member of therapeutic team 166
6.2. Team approach to conducting of therapeutic process 169
6.2.1. Therapeutic team: structure and the principles
of functioning 170
6.2.2. Professional relationships model in therapeutic team
that includes persons with drug abuse that results
in mental and behavioral disorders 172
6.2.3. Effectiveness of Rehabilitation among patients
with mental and behavioral disorders under the care
of therapeutic team 179
CHAPTER 7. Correction and prevention of Burn-Out syndrome 183
7.1. Educational models 185
7Л.1. As a part of medical education 186
7.1.2. As a part of postgraduate professional training 187
7.1.2.1. As a part of internshi p (residency) 187
7.1.2.2. As a part of Continuing education 187
7.2. Prevention and Correction Models of Burn-Out Syndrome 190
7.2.1. Strategies that focus on correction of medical
professional's personality and level of personnel 191
266


Contents
7.2.2. Strategies that focus on therapeutic ideology
and medical subculture 192
7.2.3. Strategies that Focus on Interpersonal Relationships
at Workplace 193
7.2.4. Strategies that Focus on Particular Factors Involved
in Work with Psychiatric Patients 194
7.3. Psychotherapeutic Techniques that Prevent
and Correct Development of Bum-Out Syndrome 195
7.3.1. Correction of Professional Communication
Techniques 195
7.3.2. Supervision 196
7.3.3. Balling Groups 196
7.3.4. Support Groups 197
7.3.5. T-Groups (Training Groups) 197
7.3.6. Debriefing 198
7.3.7. Techniques that Work with Strengthening
of Personal Happiness 198
7.3.7 1. Creation of Positive Emotional Approach 199
7.3.7 2. Strengthening of Personal Happiness 201
7 3 7 3 Creativity 202
7.3.8. Techniques that Focus on the Correction
of the Future 204
7.3.8.1. Biographical training 204
7.3.8.2 Psychotherapeutic Methods that Work with
Reconstruction of the Future 205
7.4. Mechanisms of Mature Psychological Protection 206
7.4.1. Wit 206
7.4.2. Altruism 208
7.4.3. Ascetism 209
7.4.4. Sublimation 209
7.4.5. Anticipation 209
Conclusion 211
Dictionary of terms 214
Bibliography 218
Bibliography
225


Contents
Appendix 235
Ethical Codes that regulates professional behavior
of medical workers
> Hi ppocrates vows 237
> Geneva declaration (professional vows of physicians) 238
> International Code of Medical Ethics 239
> Vows of Soviet Union Physicians 240
> Vows of Ukrainian Physicians 241
Samples of tests with interpretation of results
> Diagnostics of the Level of Emotional Burn-out
(by B.B. Boyko) 242
> Maslach Burn-out Inventory, MBI 249
> B. Killinger's Questionnaire
(for diagnostics of work addition) 253
> "Interpersonal Deviation" scale
(Bennett & Robinson, 2000) 255
> Diagnostics of the Satisfaction of Basic Needs 255
> Diagnostics of Personal Motivation to Success
Achievement by T. Ellers 258
> Diagnostics of Personal Motivation to Avoidance of
Failures by T. Ellers 261
Contents
264
Summary
269
268


SUMMARY
New book of Professor Lyudmyla Yur'yeva, MD, PhD "Burn-
Out Syndrome Among Medical professionals: development,
prevention and correction" is dedicated to the important problem
of correlation between professional occupation and psychological,
somatical and psychoemotional status of medical workers.
This book reflects long lasting research work done by the author
in the area of Burn-Out Syndrome among mental health workers
and development of preventive measures and correction programs.
This is the first work of this sort done in the medical literature of
the post-Soviet countries.
Chapter 1 gives us overview of the worldwide research that
reviews the influence of professional work on the personality of
medical worker. Author gives us detailed clinical picture of the
Burn-Out syndrome and its pathogenesis, analyses the spread of
this problem among medical professionals and differentiates types
of burn-out syndrome among different medical professionals. Author
concentrates her attention on Mental Health workers (psychiatrists,
narcologists, psychotherapists, medical psychologists, phone
counselors).
Chapter 2 discusses the problem of professional development,
critical stages in professional life and development of every
physician. Using occupation of "psychiatrists" as a model author
describes stages of professional formation of physician and its
psychological outcomes as well as critical points of this process.
This chapter also discusses factors of professional success and
behavioral models that accomplished medical professionals use in
everyday life.


Summary
Chapter 3 overviews approaches of psychologists and
psychiatrists from different psychological schools to the problems
of occupational psychology. Author presents psychoanalytical,
humanistic, existential and behavioral approaches to this matter.
Professional work is also presented from the positions of stressology
and occupational principles of psychology. Positive and Negative
Psychological Consequences of Professional Work are noted.
Chapter 4 is dedicated to the problem of work addiction which
is relatively new in post-Soviet psychiatry. Author describes
symptoms as well as factors that provoke work addiction.
Chapter 5 is the central chapter of the book. It summarized
long lasting research done by Prof. Yuryeva in the area of
professional deformation of subculture of psychiatrists. Author
suggests research program that includes questionnaire,unstructured
interview,and participation in focus groups for people who work
in the area of mental health. Questionnaire includes 39 questions
researching socio-demographic, psychological factors that reflect
psychoemotional status of medical workers, level of their
psychological comfort and professional satisfaction.
In addition author analyzed secular and religious outlook as
well as suicidal tendencies among psychiatrists.
Using method of diagnostics of the level of emotional Burn-out
(by B.B. Boyko) author was able to determine level of burn-out
syndrome among psychiatrists. Author also described age and
gender related characteristics of professional deformation.
223 psychiatrists from Eastern Ukraine participated in this
research project from 1996 till 2002.
Results of this research correlate with the results among
American physicians. However, there are some cultural differences
revealed.
Author was able to highlight causes that catalyze and limit
burn-out syndrome development as well as describe mechanisms
of psychological protection among physicians.
In Chapter 6 author analyzes application of new rehabilitative
technologies from the point of view of the personal and professional
growth of medical personnel. Author concentrates on team approach
to the therapeutic process, describes desirable and undesirable
qualities that mental health workers posses. Prof. Yuryeva suggests
270


Summary
original model of therapeutic teamwork with persons who suffers
from mental and behavioral disorders as a result of drug abuse.
Author gives practical recommendations regarding formation and
work of therapeutic team.
Chapter 7 deals with correction and prevention of burn-out
syndrome. Author suggests new educational programs for medical
students, residents and physicians that deal with this issue. There
are new psychotherapeutic strategies that are developed in the
area of correction and prevention of burn-out syndrome
Problems that Prif. Yuryeva raises in her book are of great
interest not only for the medical workers, but also for the
psychologists, teachers, speech therapists and all other professionals
that work in the area of communication.
271


Наукове видання
ЮР'ЄВА Людмила Миколаївна
ПРОФЕСІЙНЕ ВИГОРЯННЯ У МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ
Формування, профілактика і корекція
(Російською мовою)
Відповідальний за випуск О.Хлопова
Літературний редактор J1 Мержвинська
Коректор В.Карпенко
Комп'ютерна верстка Н.Погорелова
Здано до виробництва 07.04.04. Підписано до друку 25.08.04.
Формат 84x108/32. Папір офс. Гарнітура Антіква. Друк офс.
Умов. друк. арк. 14,28. Ум. фарб.-від. 14,49. Обл.-вид. арк. 12,72.
Міжнародний Благодійний Фонд
Видавництво «Сфера».
Україна, 04107, Київ, пров. Делегатський, 3.
Свідоцтво про внесення у Державний реєстр видавців
ДК№233 від 07.11.2000 р.


Л. Н. Юрьева
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
У МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
формирование
профилактика
коррекция
ИЗДАТЕЛЬСТВО


ЮРЬЕВА ЛЮДМИЛА
НИКОЛАЕВНА —
доктор медицинских наук,
профессор, академик Украин-
ской академии наук, главный
психиатр Управления здраво-
охранения Днепропетровской
областной государственной ад-
министрации, лауреат премии
им. Е. А. Шевалева. Заведует
кафедрой психиатрии факуль-
тета последипломного образования Днепропет-
ровской государственной медицинской академии с
1993 года. Член проблемной комиссии МЗ и АМН
Украины по специальности «психиатрия», член ре-
дакционных советов международных и отечествен-
ных научных специализированных журналов: «Об-
зор современной психиатрии», «Журнал психиатрии
и медицинской психологии», «Вісник асоціації пси-
хіатрів України», «Таврический журнал психиат-
рии» и др. Президент всеукраинской общественной
организации «Украинский институт психического
здоровья» и член правления Ассоциации психиатров
Украины. Автор более 200 научных трудов, в том
числе 5 монографий и 16 учебных, методических по-
собий и рекомендаций. Многократно представляла
украинскую психиатрию на международных науч-
ных конгрессах и съездах. Внесена в междуна-
родный биографический справочник «Who is Who
in Science and Engineering» (2002-2003, 6-е издание)
за вклад в научно-исследовательскую работу и раз-
витие психиатрии (lyuryeva@a-teleport.com).