Текст
                    Л. Н. ЮРЬЕВА
КЛИНИЧЕСКАЯ
СУИЦИДОЛОГИЯ
Монография
Дншропетровськ
«Пороги»
2006

УДК 616.89-008.441.44 БВК 56.14 Ю85 Рецензенты: руководитель отдела клинической, социальной и детской психиатрии ИНПН АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В. С. Подкорытов; заведующий кафедрой наркологии Харьковской меди- цинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный изобретатель Украины И. К. Сосин. Л. Н. Юрьева Ю 85 Клиническая суицидология: Монография.— Днеп- ропетровск: Пороги, 2006.— 472 с. ISBN 966-525-740-4 Книга профессора Л. Н. Юрьевой является первым монографи- ческим исследованием в Украине, посвященным клинической суицидологии. В книге представлен подробный анализ распространенности су- ицидов в мире, странах постсоветского пространства и в Украине. Обобщены теоретические и методологические вопросы суицидоло- гии. Описан суицидогенез при различных психических, поведенческих и соматических расстройствах, а также особенности терапии н коррекции этих состояний. Презентован ряд авторских профилактических программ, дифференциально-диагностических критериев, а также гипотеза историогенеза суицидального поведе- ния. Монография иллюстрирована примерами из жизни замечательных люден. Книга будет интересна и полезна суицидологам, семейным вра- чам, психиатрам, наркологам, врачам других специальностей, медицинским психологам, социальным работникам и всем специа- листам, принимающим участие в формировании политики в сфере охраны психического здоровья. ISBN 966-525-740-4 ©Юр’еваЛ. М.,2006
Оглавление Введение............................................. 9 ЧАСТЬ 1. Общая суицидология Глава 1. Масштаб проблемы суицидов.................. 15 1.1. Определение основных терминов и понятий суицидологии........................................ 16 1.2. Распространенность суицидов в мире............. 22 1.3. Динамика самоубийств в СССР и постсоветских странах 24 1.4. Суицидологическая ситуация в У крайне.......... 28 1.4.1. Гендерные и возрастные характеристики суицидентов................................... 31 1.4.2. Данные эпидемиологических исследований... 37 Глава 2. Концептуальные модели суицидов............. 40 2.1. Медицинская модель самоубийств................. 40 2.1.1. Психопатологическая концепция суицида.... 41 2.1.2. Биологическая концепция суицидального поведения....................................... 45 2.1.2.1. Анатомо-антропологическое направление 46 2.1.2.2. Нейрохимическая гипотеза.......... 47 2.1.2.3. Генетическая гипотеза............. 47 2.2. Социокультуральная модель самоубийства......... 49 2.2.1. Социологическая теория Э. Дюркгейма...... 49 2.2.2. Психокультуральная теория М. Фарбера..... 52 2.2.3. Социокультуральная теория К- Хорни..... 53 2.3. Модель экологии человека....................... 54 2.4. Суицидальное поведение с позиций персонологии.. 54 2.4.1. Психодинамическая теория личности 3. Фрейда . 55 2.4.1.1. Концепция К. Менингера............ 57 2.4.2. Аналитическая теория личности К. Г. Юига. 59 2.4.3. Индивидуальная психология А. Адлера...... 60 2.4.4. Суицидальное поведение с экзистенциально- гуманистических позиций......................... 61 2.4.4.1. Логотерапия В. Франкла............ 62 2.4.5. Трансактный анализ Э. Берна.............. 64 3
Оглавление 2.5. Теория Н. Фейбероу............................. 66 2.6. Теория Э. Шнейдмана............................ 68 2.7. Концепция суицидального поведения А. Г. Амбрумовой. 69 2.8. Концепция суицидального поведения И. П. Павлова ... 71 2.9. Авторская гипотеза историогенеза суицидального поведения........................................... 73 Глава 3. Детерминанты и мотивы суицидального поведения....................................... 79 3.1. Социокультуральные и этнокультуральные предпосылки высокого риска суицидального поведения.............. 80 3.1.1. Религиозная идеология и суицид........... 82 3.2. Социально-демографические факторы суицидального риска............................................... 84 3.2.1. Возраст.................................. 84 3.2.2. Гендерные особенности.................... 85 3.2.3. Профессия................................ 86 3.3. Личностные факторы суицидального риска......... 89 3.3.1. Мотивы и причины суицида................. 90 3.3.2. Суицидальное поведение в контексте социальной деятельности ................................... 92 3.4. Медицинские факторы суицидального риска........ 96 3.4.1. Физическое здоровье...................... 96 3.4.2. Психическое здоровье..................... 98 Глава 4. Возрастные н гендерные особенности представлений о смерти......................... 102 4.1. Дети, подростки и лица молодого возраста...... 103 4.2. Пора зрелости................................. 110 4.3. Пожилые люди.................................. 111 4.4. Гендерные особенности......................... 116 ЧАСТЬ 2. Клиническая суицидология Глава 5. Динамика формирования суицидального поведения...................................... 121 5.1. Досуицидальный период......................... 122 5.2. Пресуицидальный период........................ 122 5.2.1. Антисуицидальиые факторы................ 125 5.3. Период реализации суицидального замысла....... 128 5.3.1. Время и место совершения суицида........ 129 5.4. Постсуицидальиый период....................... 129 4
Оглавление Глава 6. Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом (совместно с А. Е. Юрьевым) 133 6.1. Стрессовые ситуации и поведенческие стратегии их преодоления ..................................... 134 6.2. Острая реакция на стресс........................... 139 в.З. Посттравматическое стрессовое расстройство......... 140 в.3.1. Принципы терапии и коррекции ПТСР, направленные на предотвращение суицидов .... 146 6.4. Расстройства адаптации............................. 148 в.4.1. Реакция горя................................. 149 Глава 7. Суицидальное поведение при расстройствах личности......................................... 158 7.1. Параноидное расстройство личности.................. 162 7.2. Шизоидное расстройство личности.................... 164 7.3. Д иссоциальное расстройство личности............... 165 7.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности ... 166 7.5. Истерическое расстройство личности................. 168 7.6. Ананкастное расстройство личности.................. 172 7.7. Тревожное расстройство личности.................... 178 7.8. Зависимое расстройство лич иости................... 180 7.9. Суицидальное поведение — как один из объективных критериев дифференциальной диагностики расстройств личности и акцентуаций характера.................... 182 7.9.1. Дифференциальная диагностика расстройств личности и акцентуаций характера в практике военно-врачебной экспертизы.................... 188 Глава 8. Суицидальное поведение при аффективных расстройствах.................................... 195 8.1. Факторы, потенцирующие суицидальный риск при депрессиях.......................................... 196 8.2. Униполярные депрессивные расстройства.............. 198 8.2.1. Наиболее суицидоопасные варианты депрессивного синдрома........................................ 199 8.2.2. Депрессивные эпизоды......................... 205 8.3. Биполярные аффективные расстройства................ 208 8.4. Антидепрессанты и риск самоубийств................. 215 Глава 9. Суицидальное поведение при шизофрении . 220 9.1. Факторы, потенцирующие и лимитирующие суицидаль- ный риск при шизофрении............................. 221 5
Оглавление 9.2. Особенности суицидального поведения больных шизоф- ренией ............................................. 223 9.2.1. Суицидальное поведение в состоянии ремиссии.. 227 9.3. Нейролептическая депрессия......................... 233 Глава 10. Суицидальное поведение при эпилепсии .. 241 Глава 11. Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах................................... 249 11.1. Химические аддикцин............................... 250 11.1.1. Алкогольная зависимость..................... 253 11.1.1.1. Алкогольное опьянение................ 256 11.1.1.2. Синдром зависимости.................. 257 11.1.1.3. Алкогольные психозы.................. 260 11.1.1.4. Состояние ремиссии................... 263 11.1.2. Наркотическая зависимость................... 266 11.1.2.1. Опиоиды.............................. 266 11.1.2.2. Седативные и снотворные средства. 272 11.1.2.3. Галлюциногены........................ 275 11.1.3. Особенности терапии химических аддиктов .... 279 11.2. Нехимические аддикции............................. 280 11.2.1. Патологическая склонность к азартным играм (гэмблинг)...................................... 280 11.2.1.1. Этапы развития патологической склон- ности к азартным игра..................... 281 11.2.1.2. Фазы развития игровых срывов..... 283 11.2.1.3. Принципы терапии и коррекции суици- дального поведения при патологической склонности к азартным играм............... 284 11.2.2. Компьютерная зависимость.................... 285 11.2.2.1. Стадии формирования игровой компью- терной зависимости........................ 287 11.2.2.2. Этапы развития компьютерной зависи- мости .................................... 294 11.2.2.3. Профилактика суицидального поведения при компьютерной зависимости............. 299 11.2.2.4. Коррекция компьютерной зависимости . 301 Глава 12. Суицидальное поведение при соматических заболеваниях.................................... 306 12.1. Медицинские факторы, потенцирующие суицидальный риск при соматических расстройствах................. 307 12.1.1. Депрессии при соматических заболеваниях .... 308 6
Оглавление 12.1.2. Заболевания,осложняющиеся депрессиями. 311 12.2. Сердечно-сосудистые заболевания.................... 312 12.2.1. Ишемическая болезнь сердца................... 312 12.2.2. Хирургические вмешательства на сердце. 315 12.3. Болезни, связанные с иммунодефицитом (ВИЧ-инфек- ция и СПИД)....................................... 318 12.4. Онкологические заболевания......................... 321 12.5. Психологическая помощь умирающему больному.. 329 Глава 13. Диагностика суицидального поведения.... 334 13.1. Технологии консультирования........................ 334 13.1.1. Диагностическое интервью..................... 335 13.1.2. Поведенческие и лингвистические маркеры суицидального поведения........................ 339 13.2. Технологии объективной оценки суицидального риска. 342 Глава 14. Суицид в психиатрической больнице....... 353 14.1. Стратегии поведения медицинского персонала.. 354 14.2. Особенности работы с медицинским персоналом в кри- зисной ситуации............................... 356 Глава 15. Профилактика суицидального поведения . 361 15.1. Первичная профилактика............................. 363 15.2. Вторичная профилактика............................. 370 15.3. Третичная профилактика............................. 373 15.4. Постсуицидальные энцефалопатии..................... 374 15.5. Организационные аспекты профилактики............... 377 Краткий словарь терминов................................. 381 Библиография............................................. 388 Bibliography............................................. 403 Приложения............................................... 413 Скрининг-тесты........................................... 413 • Скрининговая анкета для выявления депрессии. 413 * Скрининг-тест для выявления суицидального поведения 415 * Скрининг-тест для выявления тревожных расстройств 417 ♦ Скрининг-тест для выявления посттравматического стрессового расстройства....................... 419 ♦ Скрининг-тест для выявления злоупотребления или зависимости от психоактивных веществ........... 421
Оглавление ♦ Способ скрининговой диагностики компьютерной зависимости .................................. 422 Психометрические шкалы.......................... 424 ♦ Оценочная шкала депрессии HAMILTON (HAMD).... 424 ♦ Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS)....................................... 433 ♦ Шкала депрессии Бека (Опросник Бека)...... 437 ♦ Шкала намерения суицидов (шкала Бека)..... 440 Перечень препаратов, обладающих депрессогенными свойствами................................... 443 Шифры внешних причин заболеваемости и смерт- ности (МКБ-10)............................... 447 Предметный указатель............................ 449 Contents........................................ 458 Summery......................................... 463 8
ВВЕДЕНИЕ «Для обычного человека суицид являет- ся слишком ужасным и бессмысленным событием, чтобы он мог его понять. Про- тив него никогда не проводилось широ- ких общественных компаний... К нему никогда не проявлялось организованно- го общественного интереса. ...Хотя ео многих случаях его можно было бы предотвратить с помощью кого-то из нас». Карл Меннингер С каждым годом проблема самоубийств приобретает все более глобальный характер, а суициды все чаще становятся формой поведения, к которой прибегает человек в кризисной ситуации. Каждую минуту в мире кто-то предпринимает суи- цидальную попытку. За день добровольно уходит из жизни около 2300 человек, а за год — свыше 800 тысяч жителей Земли. От 8 до 30 миллионов людей в течение года покуша- ются на свою жизнь и только каждый четвертый из них попадает в поле зрения системы здравоохранения. Пока вы читали эти статистические данные кто-то уже добровольно ушел из жизни... Проблема своевременной диагностики и профилактики суицидального поведения является чрезвычайно актуальной на современном этапе развития общества. Последние деся- тилетия были отмечены ростом самоубийств и суицидальных попыток во многих странах мира, в том числе и в Украине. К сожалению, в Украине (как и в других постсо- ветских странах) клиническая суицидология до сих пор не включена в государственную номенклатуру видов специали- зированной медицинской помощи населению. Ею занимаются, в основном, только психиатры и психотерапев- ты. Современные отечественные монографии по 9
Введение клинической суицидологии единичны, а литература по этой проблеме в большинстве своем представлена переводом классических трудов западных специалистов прошлого века. Презентуемая монография является результатом моей мно- голетней работы в области социальной психиатрии. В моих предыдущих книгах «Кризисные состояния» (1998), «Suicidology» (2000), «История. Культура. Психические и по- веденческие расстройства» (2002) уже освещались вопросы суицидогенеза в контексте исторических и социокультурных изменений в постсоветских странах в последние десятилетия XX века, проводился анализ современных мотивов и причин суицидального поведения в различных популяциях, предла- гались программы превенции суицидов с учетом социокультуральных особенностей суицидентов. В этих монографиях суицидальное поведение анализиро- валось, прежде всего, как социокультурный феномен, что было особенно актуальным в период исторических преобра- зований в постсоветских странах, сопровождающихся кардинальной сменой ментальности и национальной моти- вации населения. Полученные данные легли в основу предложенных программ первичной профилактики суици- дального поведения. Данная монография посвящена, прежде всего, клиничес- ким аспектам суицидологии. В ней автор анализирует детерминанты и мотивы индивидуальных самоубийств в психолого-психиатрическом контексте с целью создания дифференцированных терапевтических, коррекционных и профилактических программ для лиц, совершивших суици- дальные попытки. Монография состоит из двух частей. В первой части книги через призму идей и концептуаль- ных моделей представлена история развития суицидологии, проанализированы и обобщены ее теоретические и методо- логические основы и понятийный аппарат. Проведен также детальный статистический и эпидемиологический анализ су- ицидологической ситуации в мире, постсоветских странах и в Украине. Аутоагрессивное поведение рассмотрено с муль- ю
Введение тидисциплинарных позиций. Проанализирована роль социокультуральных, социодемографических, личностных и медицинских факторов в его генезе. Описаны возрастные особенности представления о смерти и возрастная специфи- ка суицидального поведения. Презентована авторская гипотеза историогенеза осознанного суицидального поведе- ния. Во второй, клинической, части монографии подробно описаны динамика формирования суицидального поведе- ния, клинические и психопатологические предикторы суицидального риска и особенности медикаментозного и не- медикаментозного лечения при аффективных расстройствах, шизофрении, расстройствах личности, не- вротических и связанных со стрессом расстройствах, химических и нехимических аддикциях, эпилепсии и некото- рых общемедицинских заболеваниях. В монографии представлены также современные технологии консультиро- вания суицидальных пациентов и презентованы технологии объективной оценки суицидального риска. Отдельная глава посвящена обсуждению проблемы со- вершения суицидальной попытки в психиатрической больнице и описанию стратегий поведения медицинского персонала в этой ситуации. Следует отметить, что ранее этот вопрос не освещался в отечественной психиатрии и суицидо- логии. В главе, посвященной профилактике суицидального поведения, подробно описаны особенности первичной, вто- ричной и третичной профилактики, выделены санкционирующие и лимитирующие суицидальное поведе- ние факторы, а также представлен ряд коррекционных и профилактических программ. Главы иллюстрированы жизнеописаниями великих суи- цидентов: писателей, художников, ученых, политиков. Для лучшего понимания и оценки динамики формирования суи- цидального поведения, автор считает целесообразным использование внеклинического материала, так как в худо- жественных произведениях, эпистолярном наследии и в 11
Введение воспоминаниях современников очень талантливо описаны жизненные обстоятельства, психологические проблемы и эмоциональные переживания, приведшие к роковому выбо- ру, которые очень часто скрыты при клиническом анализе психического состояния пациента. Такой подход дает воз- можность мысленного соучастия и сопереживания, что облегчает понимание и проникновение в миры суицидентов, а следовательно, и повышает вероятность успешной коррек- ционной и профилактической работы с ними. С этой же целью приведены примеры и антисуицидальных стратегий поведения, которые реализовывались известными творчес- кими личностями в кризисных для них ситуациях. Надеюсь, что монография будет интересна и полезна не только для суицидологов, психиатров и наркологов, но также и для семейных докторов и врачей других специальностей, психологов и социальных работников, а также для всех спе- циалистов, формирующих политику в сфере охраны психического здоровья. 12
ЧАСТЬ Общая суицидология

ГЛАВА 1. Масштаб проблемы суицидов «С каждой смертью меня становится все меньше и меньше, ибо я один с челове- чеством, а потому никогда не спреши- еай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе». А Донн Частота самоубийств является одним из важнейших ин- дикаторов общественного психического здоровья, социального благополучия и качества жизни населения. Однако, по мнению бывшего главного психиатра ООН Гре- гори Залбурга, «статистические данные о суицидах, какими они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком много суицидов не называются своими собственными имена- ми». Как правило, немалая доля замаскированных суицидов скрывается за рубрикой «несчастные случаи» и «дорож- но-транспортные происшествия». Эксперты ВОЗ считают, что уровень зарегистрированных самоубийств остается заниженным приблизительно на 20%, а в некоторых регионах — на все 100% — в результате преоб- ладающих социальных или религиозных взглядов на самоубийство. Различия в частоте суицидов в регионах мира, информация о которых доступна, достигают многие сотни раз и колеблются от 0 на 100 тыс. населения в Интушской республике до 100 на 100 тыс. населения на Фолклендских островах (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 2003; данные ВОЗ, 2002). Еще менее достоверны сведения о суицидальных попыт- ках, так как их учет и регистрация осуществляются tro-разному в разных регионах мира и часто не отражают ис- тинную суицидологическую картину. Кроме того, было установлено, что только один из четырех случаев суицидаль- 15
Глава 1 ных попыток (24,3%) попадает в поле зрения профессиональной системы здравоохранения. Этот феномен получил название «феномена айсберга», у которого выступа- ющая над водой часть относится к подводной в пределах от 1:4 до 1:10 (R. Е W. Diekstra, 1991,1993). Поэтому в научном отношении более корректным является анализ и сопоставле- ние показателей частоты завершенных суицидов. По мнению автора данной монографии, одной из причин недостоверности суицидологических данных является тер- минологическая путаница и разнородная трактовка многих понятий суицидологии, что связано не только с многовектор- ностью суицидогенеза, но и с тем, что эксперты в области суицидологии являются сторонниками различных концеп- ций суицидального поведения. В связи с этим, считаю целесообразным предварить суицидологический статисти- ческий анализ рассмотрением основных понятий суицидологии в ее клиническом контексте. За основу взята терминология Всемирной организации здравоохранения, в наибольшей степени отвечающая потребностям клиничес- кой суицидологии и позволяющая корректно оценивать и сопоставлять мировые данные суицидологических исследо- ваний и программ. 7.7. Определение основных терминов и понятий суицидологии Суицидология, как научная дисциплина, сформировалась только в середине XX века. В научном контексте термин «су- ицидология» впервые был использован в отечественной литературе в конце XIX века П. Г. Розановым в книге «О са- моубийстве» (1891), а на Западе — только в 1929 году (Е. S. Shneidman, 1969). В настоящее время суицидология является комплексной мультидисциплинарной наукой, изучающей теоретические и практические аспекты аутоагрессивного поведения челове- 16
Масштаб проблемы суицидов кп. В суицидологии используются достижения многих научных дисциплин: психологии, психиатрии, психотера- пии, философии, юриспруденции, социологии, религиеведения, культурологии, этнографии, литературове- дения и других наук. Каждое из названных направлений рассматривает и изучает проблему суицида в контексте до- минирующей в данной отрасли науки парадигмы. До настоящего времени не существует единой точки зре- ния на понимание границ суицидальных феноменов и на объект изучения суицидологии. Ряд авторов считает, что к области суицидологии как научной дисциплины, должны от- носиться только завершенные суициды, так как только летальный исход подтверждает истинность суицидальных намерений (М. Halbwachs, 1930). Это же классическое пони- мание объекта изучения суицидологии отстаивал и швейцарский суицидолог Р В. Schneider (1954), который к области суицидологии относил только завершенные суици- ды и суицидальные попытки, то есть истинные суицидальные действия, направленные на прекращение жизни. Существует и диаметрально противоположная точка зре- ния, согласно которой в рамках суицидологии рассматриваются не только завершенные самоубийства, но и другие виды аутодеструктивного поведения. Согласно этим взглядам к области суицидологии относят все виды зависи- мости от психоактивных веществ, аскетизм, антисоциальное поведение, «трудоголизм», симуляцию, соматические заболе- вания, пренебрежение врачебными рекомендациями, безудержный азарт, неосторожное вождение машины, «авто- циды», (смерть в автокатастрофе с высокой вероятностью наличия намерения покончить с собой), занятие экстремаль- ными видами спорта (парашютный спорт, альпинизм, дайвинг и т.п.) (К. Меннингер, 2000; N. L. Farberow, 1950; А. М. Meerlo, 1962). Эти аутоагрессивные действия расцениваются как непря- мые самоубийства, а терминология, характеризующая их, 17
Глава 1 очень разнообразна и неоднородна: «суицидальные эквива- ленты», «бессознательное суицидальное поведение», «скрытое самоубийство», «частичное, полунамеренное, по- лупреднамеренное самоубийство», «символический суицид» (Э. Дюркгейм, 1897), «серьезный», «несерьезный», «хрони- ческий» суицид (К. Меннингер, 1938; A. Rjsen et al., 1954), «скрытый суицид» (A. A. Meerlo, 1962), «возможные», «суб- намеренные», «двусмысленные» суициды (М. Weisman, 1974). Более подробно концептуальные модели суицидаль- ного поведения будут рассмотрены в главе 2. Такое широкое толкование разнообразных форм поведения в суицидологическом контексте привело к размыванию диаг- ностических границ и к исчезновению объекта суицидологии как науки. Автор настоящей монографии считает, что к области суи- цидологии как научной дисциплины, должны относиться только завершенные суициды и суицидальные попытки. Б данной монографии суицидальное поведение будет рас- смотрено в медицинском контексте в рамках клинической суицидологии. Клиническая суицидология представляет собой раз- дел клинической медицины, изучающий распростра- ненность, медико-социальные, медико-биологические, меди- ко-психологические и клинические детерминанты аутоагрес- сивного поведения в форме суицида и покушения на самоу- бийство, и разрабатывающий на этой основе методы превенции, интервенции и поственции суицидального пове- дения, а также принципы организации специализированной суицидологической помощи (Б. С. Положий, 2005). Выделение клинического направления суицидологии об- условлено тем, что в настоящее время суицид рассматривают как наиболее тяжелую форму аутоагрессивного поведения, являющегося в большинстве случаев патологическим фено- меном. Современными исследованиями доказано, что в механизме суицидогенеза большой удельный вес принадле- жит медико-биологическим факторам, что обусловливает 18
Масштаб проблемы суицидов необходимость разработки дифференцированных медицин- ских лечебно-реабилитационных и профилактических программ. Существует множество вариантов определений основных понятий и терминов суицидологии, что связано не только с многовекторностью суицидогенеза, но и с тем, что среди экс- пертов в области суицидологии растет тенденция к расширению концепции самоубийства. Все их многообразие представлено в глоссариях суицидологических терминов (У. Билле-Браге, А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина и др., 1998; А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, В. Ф. Войцех, 1999). В данном издании будут использованы понятия и терми- ны, в наибольшей степени отвечающие клиническому П1шравлению суицидологии. Согласно определению ВОЗ (1982) суицид — это акт са- моубийства с фатальным исходом; покушение на самоубийство — аналогичный акт, не имеющий фаталь- ного исхода. В докладе ВОЗ (2001) говорится, что самоубийство есть результат сознательных действий со стороны определенного человека, полностью осознающего или ожидающего летального исхода. Современный суицидолог М. L. Farber (1968) дал более четкое и конкретное определение: «самоубийство — это со- знательное, намеренное и быстрое лишение себя жизни». Юридически для учета причины смерти суицид опреде- ли ют как намеренное самодеструктивное действие, совершаемое лицом, осознающим то, что оно делает, и воз- можные последствия своих действий. Мнение о суициде должно быть подтверждено доказательствами, оно никогда по должно быть предположительным (S. Levely, 1990). В статье 120 (доведение до самоубийства) Уголовного ко- декса Украины от 5 апреля 2001 года термин самоубийство трактуется как «умышленное лишение себя жизни». Самоубийство выделяют из всех аутоагрессивных действий, основываясь на критерии «наличие намерения 19
Глава 1 прекращения жизни». Большинство суицидологов употреб- ляют термины «суицид» и «самоубийство» как синонимы. Осуществление аутоагрессивных действий под возде- йствием психопатологических переживаний (бред, галлюцинации) психически больными, находящимися в со- стоянии психоза, следует квалифицировать как аутоагрессивное поведение. Согласно определению ВОЗ (2001) суицидальная по- пытка — это «действие с нефатальным исходом, при котором индивид преднамеренно демонстрирует непривыч- ное поведение, которое без вмешательства других лиц, может привести к самоповреждению или преднамеренному приему субстанций без назначения или общепринятых тера- певтических доз, что направлено на достижение перемен, ожидаемых субъектом в результате физических после- дствий». Синонимы: парасуицид, умышленное самоповреждение и умышленное самоотравление, не закон- чившиеся летально. Со времени введения N. Kreitman в суицидологический лексикон термина «парасуицид» не прекращаются дискус- сии по вопросу взаимоотношений терминов. N. Kreitman (1977) предложил термин парасуицид для квалификации действий людей, которые «не ставят себе за- дачей самоуничтожение и поведение которых редко можно определить как ориентированное на прекращение жизни». Одни авторы считают суицидальную попытку одним из ва- риантов парасуицида, другие — что это взаимоисключаю- щие понятия. И. И. Кутько с соавт. (1989) относят к парасуи- цидам аутоагрессивные действия психически больных в состоянии психоза. Во избежание терминологической путаницы ВОЗ в 1982 году рекомендовала использовать термины «суицидальная попытка» и «парасуицид» как равнозначные. Согласно опре- делению ВОЗ (2001) парасуицид — это не заканчивающееся фатально действие, при котором индиви- дуум намеренно пытается нанести или наносит 20
Масштаб проблемы суицидов самоповреждения либо принимает потенциально токсичное вещество в дозе, значительно превышающей предписанную или обычную терапевтическую. А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) к суицидаль- ному поведению относят любые внешние и внутренние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суици- ды. Внутренние формы суицидального поведения представ- лены суицидальными мыслями, представлениями, переживаниями и суицидальными тенденциями (внешними и внутренними). В соответствии с целью суицидальное поведение под- разделяется на истинное и парасуицидальное. Самоубийство относят к одному из видов аутоагрессивно- го поведения, под которым подразумевают действия, направленные на нанесение какого-либо ущерба своему со- матическому или психическому здоровью. Систематика аутоагрессивных действий основана на при- нципе их связи с наличием или отсутствием осознанных намерений прекращения собственной жизни. Аутоагрессивное поведение подразделяют на две группы (А. Г. Амбрумова, Е. Г. Трайнина, Н. А. Ратинова, 1990; В. С. Ефремов, 2004): 1. Аутоагрессивное поведение с осознанными действия- ми, направленными на добровольное лишение себя жизни. К этой группе относится суицидальное поведение, включаю- щее суициды и парасуициды. 2. Аутоагрессивные формы поведения, целью которых не является намерение лишения себя жизни. К этой группе от- носятся следующие варианты аутоагрессивных действий: * суицидальные эквиваленты и аутодеструк- тивное поведение: неосознанные действия (иногда преднамеренные поступки), целью которых не являет- 21
Глава 1 ся добровольное лишение себя жизни, но ведущие к физическому (психическому) саморазрушению или к самоуничтожению; * несуицидальное аутоагрессивное поведение: различные формы умышленных самоповреждений (самоотравлений), целью которых не является добро- вольная смерть или реализация которых заведомо неопасна для жизни. Временной период осуществления аутоагрессивных действий может колебаться от нескольких минут (при паде- нии с высоты, повешении, применении огнестрельного оружия и т.д.) до нескольких дней, недель (например, отказ от пищи) и лет (например, суицидальные эквиваленты в ви- де зависимости от психоактивных веществ). В заключение необходимо отметить, что рассмотрение ге- роического, жертвенного поведения (то есть добровольного умышленного лишения себя жизни ради спасения других людей, идей и т.п.) не может расцениваться как само- убийство в клиническом значении этого понятия. 1.2. Распространенность суицидов в мире В материалах ВОЗ, представленных в «Докладе о состоя- нии здравоохранения в мире» за 2001 год, самоубийство признано одной из основных проблем общественного здраво- охранения. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности завершенных самоубийств, принятый в качестве среднего для 53 стран мира, по которым имеются все необходимые данные, составляет 15,1 на 100 000 населе- ния в год. Показатель частоты самоубийств у мужчин составляет 24,0 на 100 000 населения, а у женщин — 6,8 на 100 000 населения. Соотношение завершенных суицидов у мужчин и жен- щин в мире составляет пропорцию 3,5:1. В Украине — 6,75:1 (по данным 2004 года). 22
Масштаб проблемы суицидов Данные в отношении суицидальных попыток имеются лишь в некоторых странах. Они указывают на то, что суици- дальные попытки ищут в 10-20 раз превышать число завершенных самоубийств у взрослых и в 100 раз у подрос- тков. Нанесение себе травм, включая самоубийства, привели и 2000 году к 814 000 смертельных исходов, среди них — к 14 558 смертельных исходов — в Украине. В большинстве стран мира самоубийства находятся среди 10 ведущих причин смерти во всех возрастных группах на- селения. В каждом регионе мира имеются специфические возрастные и гендерные особенности суицидального поведе- ния в популяции. Самоубийства относятся к трем основным причинам смерти в группах населения в возрасте от 15 до 34 лет. В Европейском регионе самоубийство как причина смерти в этой возрастной группе населения занимает второе место (после несчастных случаев на транспорте) среди муж- чин и лиц обоего пола и третье — (после всех видов рака и несчастных случаев на транспорте) — среди женщин. В Китае в возрастной группе от 15 до 34 лет суициды за- нимают первое место среди причин смерти у женщин и в общей популяции и третье место (после несчастных случаев на транспорте и всех видов рака) у мужчин. Согласно шкале оценки Всемирной организации здраво- охранения выделяются три уровня частоты самоубийств: ♦ Низкий — до 10 случаев на 100 000 населения. ♦ Средний — от 10 до 20 случаев на 100 000 населения. ♦ Высокий или «критический» — более 20 случаев на 100 000 населения. Основываясь на материалах ВОЗ, представленных в «Докладе 2001 года о состоянии здравоохранения в мире», Европейской базе данных «Здоровье для всех» (Европейское региональное бюро ВОЗ, версия за январь 2006 года), а так- же используя ряд научных публикаций последних лет, привожу распределение стран по шкале распространенности суицидов (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 2003; 'Г. Daradred, 1989; G. Moens, 1989; R. Fish et al., 1990; 23
Глава 1 Y. Yamomoto et al., 1990; J. R. Clayer, 1992; N. Sartorius, 1995; K. Hawton, 1998; L. N. Yur’yeva, 2003). В группу с низким уровнем распространенности самоубийств входят: От 0 — до 5 случаев на 100 000 населения: Саудовская Аравия, Иран, Ирак, Бахрейн, Греция, Гватемала, Филип- пины, Албания, Доминиканская Республика, Армения, Азербайджан, Грузия, Таджикистан. Самый низкий уровень самоубийств отмечается в Египте (0.03). От 5 — до 10 случаев на 100 000 населения: Италия, Испания, Израиль, Англия, Шотландия, Северная Ирлан- дия, Узбекистан, Нидерланды, Португалия, Исландия. Согласно Европейской базе данных ВОЗ за январь 2006 года страны Евросоюза (члены ЕС до мая 2004 года) относят- ся к странам с низким уровенем распространенности самоубийств. В группу со средним уровнем распространенности самоубийств входят: США, Австралия, Германия, Болгария, Ирландия, Румы- ния, Швеция, Швейцария, Бельгия, Голландия, Дания, Словакия, Польша, Хорватия, значительная часть азиатских стран (в том числе Япония, Китай, Корея, Сингапур, Гон- конг). В группу с высоким уровнем распространенности самоубийств входят: Страны Балтии (Литва, Латвия, Эстония), Российская Фе- дерация, Беларусь, Казахстан, Словения, Венгрия, Украина. 1.3. Динамика самоубийств в СССР и постсоветских странах В конце XIX века Россия занимала последнее место по уровню самоубийств среди европейских стран — в ней совер- шалось 3 самоубийства на 100 тысяч населения (А. М. Коровин, 1916). После окончания октябрьской рево- 24
Масштаб проблемы суицидов люции и гражданской войны кривая самоубийств резко пошла вверх, особенно в крупных городах. К 1926 году в Москве и Ленинграде уровень самоубийств поднялся до 41,8 на 100 тысяч населения среди мужчин и до 19,5 — среди женщин. В СССР междисциплинарные исследования в области су- ицидологии были прекращены вскоре после революции 1917 года, ибо считалось, что при социализме отсутствуют со- циальные предпосылки для совершения самоубийств. В начале 30-х годов был ликвидирован сектор социальных аномалий при Центральном статистическом управлении, статистика суицидов стала закрытой, а изучение проблем су- и цидологии передали психиатрам с рекомендацией рассматривать суицидальное поведение в рамках психичес- кой патологии. Однако известно, что в 1937-м и в 1947-м годах был за- фиксирован значительный рост суицидов, а во время хрущевской «оттепели» некоторый его спад (В. С. Ефремов, 2004). Суицидальная статистика СССР стала открытой только к середине 80-х годов XX века. К началу перестройки СССР была суицидальной сверхдержавой, достигнув в 1984 году показателя 29,7 завершенных суицидов на 100 тыс. населе- ния, уступая фактически только Венгрии, где регист- рировалось в то время более 44 самоубийств иа 100 тыс. насе- ления. Эти цифры значительно превышали среднеевропейский и среднемировой уровень. В эпоху М. С. Горбачева, когда ожидания позитивных пе- ремен были высоки, число суицидов сократилось почти в полтора раза и в период 1986-1988 годов не превышало 19 са- моубийств на 100 тыс. населения. Дальнейший драматический исторический сценарий крушения сверхдер- жавы, произошедший в 1991 году, можно проследить по статистике завершенных суицидов в странах СНГ. Практически во всех странах бывшего СССР в «постпере- строечное» время отмечен рост суицидов. В России в 1991 го- 25
Глава 1 ду частота самоубийств по сравнению с 1990 годом увеличилась в 1,5 раза и достигла 40,1 на 100 тысяч населе- ния (Н. Плотников, 1999; Б. С. Положий, 2005). За период с 1988 по 1993 г. частота суицидов в постсо- ветских странах возросла: ♦ в Казахстане с 17,0 до 23,5 на 100 тысяч жителей; ♦ в Украине с 19,0 до 24,0 на 100 тысяч жителей; ♦ в Белоруссии с 21,7 до 28,0 на 100 тысяч жителей; ♦ в Латвии с 23,1 до 42,3 на 100 тысяч жителей; ♦ в Литве с 26,6 до 42,1 на 100 тысяч жителей; ♦ в Эстонии с 24,3 до 38,1 на 100 тысяч жителей (с 1984 по 1988 г. уровень самоубийств здесь снизился с 32,9 до 24,3). В 1993 году республики бывшего СССР были лидерами в мировом рейтинге суицидов: 1-е место заняла Латвия — 42,3 на 100 тыс. населения. 2-е место — Литва — 42,1 на 100 тыс. населения. 3-е место — Венгрия — 39,8 на 100 тыс. населения. 4-5-е места Россия и Эстония — 38,1 на 100 тыс. населения. В 1994-м количество самоубийств в России в сравнении с 1988 годом возросло более чем в два раза. Это означает, что 2,7% всех умерших в стране — покончили жизнь самоуби- йством. Для сравнения — аналогичный показатель для 50-х годов XIX века составлял 0,06-0,09%. Пик суицидальной активности во многих странах СНГ был достигнут через 4-6 лет после распада СССР, в течение которых была особенно выражена психическая дезадапта- ция населения, вызванная социально-экономическими потрясениями, сменой и ломкой национальной мотивации, кризисом идентичности, аномией. Затем наступает адапта- ция населения к новым социокультуральным условиям и наблюдается постепенное снижение частоты суицидов. По последним данным ВОЗ страны бывшего СССР (как и в 1993 году) лидируют в мировом рейтинге суицидов. Ниже приведена сравнительная динамика суицидов в этих странах за 25-летний период (диаграмма 1.1). 26
Масштаб проблемы суицидов Диаграмма 1.1. Сравнительная динамика самоубийств и самоповреждений в странах бывшего СССР, 1980-2004 годы (стандартизованные данные на 100 000 населения) * Армения * Азербайджан Беларусь ♦ Эстония **• Грузия -*• Казахстан Кыргызстан *- Латвия Литва Республика Молдова Российская Федерация Таджикистан Туркменистан * Украина Узбекистан ь Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей- |Ьх<м> региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года). В среднем в странах СНГ в 2004 году уровень распростра- ненности суицидов составил 24,69 на 100 000 населения, фбршцает на себя внимание различие в частоте завершен- ных суицидов в странах бывшего СССР, которое составляет '17,6 раза и колеблется от 1,41 на 100 000 населения в Азербайджане до 38,92 на 100 000 населения в Литве. Эта «Тенденция является стабильной на протяжении 25 лет, за ко- IMpbie имеются официальные статистические данные |«М. диаграмму 1.1). Следует отметить и выраженные различия в частоте суи- ! МХДон у мужчин и женщин. При анализе гендерных ! фй(>Т1 кипений распространенности суицидов у мужчин и жен- щин выявлены колебания от 1,28:1 в Таджикистане (2001 г.) Дп 7,33:1 в Беларуси (2004 г.). Общие показатели самоу- бийств и распространенность суицида среди мужчин и Женщин в странах бывшего СССР представлены в табл. 1.2. 27
Глава 1 Таблица 1.2. Общие показатели самоубийств и распространенность суицидов среди мужчин и женщин в странах бывшего СССР Страна Год (наибо- лее сев- жие из доступ- ных денных) Кол-во самоубийств на 100 тыс. чел. (стандарти- зованные данные) Соотно- шение м/ж среди населе- ния е целом среди мужчин (м) среди женщин (ж) Армения 2003 2,13 3,8 0,67 5,67 Азербайджан 2002 1,41 2,44 0,49 4,97 Беларусь 2004 31,56 59,44 8,1 7,33 Эстония 2003 23,66 43,27 7,57 5,71 Грузия 2001 2,05 3,3 0,97 3,40 Казахстан 2003 31,49 58,61 9,43 6,21 Кыргызстан 2004 11,43 20,28 3,46 5,86 Латвия 2004 22,34 41,29 6,91 5,97 Литва 2004 38,92 70,0 12,66 5,52 Республика Молдова 2004 17,03 31,23 5,09 6,13 Российская Федерация 2004 31,74 58,74 9,31 6,30 Таджикистан 2001 3,4 3,81 2,97 1,28 Туркменистан 1998 10,9 17,64 4,35 4,05 Украина 2004 22,03 41,42 6,13 6,75 Узбекистан 2002 7,33 11,43 3,42 3,34 Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей- ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года). 1.4. Суицидологическая ситуация в Украине Украина относится к числу стран с высоким уровнем суи- цидов. Их распространенность повысилась с 18,94 само- убийств на 100 000 населения в 1988 году до 29,43 в 1996 го- ду. За этот период уровень завершенных суицидов возрос в 1,6 раза. С 2000 года в Украине наметилась тенденция к сни- жению уровня самоубийств (табл. 1.3). 28
Масштаб проблемы суицидов таблица 1.3. " Динамика уровня самоубийств в Украине за период с 1988 по 2004 год *•- — Гид Абсопюгный показатель Относительный показатель (стандартизованные данные на 100 000 нас.) 1988 9 792 18,94 ’ 1989 10 934 21,09 Г1990 10 693 20,64 ’ 1991 10 743 20,63 1992 11 731 22,42 ” 1993 12 541 23,88 * 1994 13 907 26,59 ” 1995 14 587 28,11 1996 15 258 29,43 ' 1997 14 978 28,92 1998 14 860 28,79 1999 14 452 27,95 2000 14 558 28,21 2001 13 244 25,72 2002 12 543 24,48 2003 12 322 24,07 2004 11 259 22,03 Источник: База данных «Здоровье для всех»; Евро- Ш’нское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 Года). 11о данным за 2004 год общий уровень смертности от суи- цидов в Украине превышает таковой в странах Киропейского региона в 1,5 раза и в 2 раза в странах-членах Кн|юпейского Союза. Частота самоубийств в Украине прак- тически такая же как и средняя в странах Содружества Независимых Государств, но превышает в 1,5 раза показате- ли смертности от суицидов в центрально азиатских республиках (Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан) и Казахстане (табл. 1.4). 29
Глава 1 Таблица 1.4. Сравнительные показатели частоты завершенных суицидов в Украине и регионах мира в 2004 г. Регионы Относительный показатель (стандартизованные данные на 100 000 нас ) Украина 22,03 В мире 15,1 Страны СНГ 24,7 «Критический уровень ВОЗ» 20,0 Согласно анализу статистических данных М3 Украины, за 10-летний период (1994-2003) были выявлены различия в частоте суицидов по осям Восток-Запад, промышленные и сельские регионы, а также в регионах, пострадавших от ава- рии на Чернобыльской АЭС. Наивысший уровень смертности в результате суицидов фиксировался в промыш- ленных регионах Восточной Украины и в районах, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС. Анализ су- ицидологической ситуации среди городского и сельского населения выявил, что сельские жители в 1,5 раза чаще со- вершают самоубийства, чем городские. Среди факторов, потенцирующих суицидальный риск, первостепенное значе- ние имеет злоупотребление алкоголем и его суррогатами. Различие в частоте завершенных суицидов в областях Укра- ины в 2003 году составляет 4,6 раза. Самый низкий уровень завершенных суицидов отмечен на территории Западной Украины, среди регионов которой во Львовской области этот показатель минимален. К регионам со средним уровнем час- тоты самоубийств относятся Черновицкая, Тернопольская, Ивано-Франковская, Ривнеиская и Закарпатская области. Остальные регионы относятся к областям с высоким уровнем частоты самоубийств. В Черниговской и Сумской областях этот показатель самый высокий. Столь выраженный разброс показателей завершенных суицидов в различных регионах одной страны в один истори- ческий период времени позволяет говорить о различном социокультуральном фоне в этих областях. Действительно, зо
Масштаб проблемы суицидов 1|ИМ1тальность населения Западной Украины отличается от Нковой у жителей Восточной и Центральной Украины. В За- ЙИДных регионах Украины даже в советские времена было ^Иого верующих — католиков. В настоящее время их коли- !*|»ство резко возросло. Население выделяется высокой Духовной культурой и стремлением к сохранению нацио- |Иплы1ых и семейных традиций и уклада жизни. ^Заболеваемость и распространенность алкоголизма и нарко- мании в этом регионе — самая низкая в Украине. 1.4.1. Гендерные и возрастные характеристики суицидентов При исследовании глобального бремени заболеваний в Украине методикой DALI, В. Н. Лехан, А. В. Ипатов и соавт. (2004) выявили увеличение доли насильственных причин смерти в общей структуре бремени болезней населения и ши- рокое распространение суицидов среди лиц молодого и среднего возраста. В результате этого, самоубийства пере- местились на второе место в структуре потенциальных потерь, особенно у мужчин. Проведенный анализ статистических данных, опубли- кованных Европейским региональным бюро ВОЗ (версия эн январь 2006 года), позволил выявить, что в Украине со- отношение завершенных суицидов у мужчин и женщин в 2004 году составило 6,75:1, при общемировом показателе 3,5:1. Мужчины Украины добровольно уходят из жизнн н 2,3 раза чаще, чем в странах Европейского Союза, в 1,7 раза чаще, чем в мире и в 1,6 раза чаще, чем в странах Европейского региона. Частота завершенных суицидов у мужчин Украины сопоставима только с таковой в странах СНГ. Частота суицидов у женщин Украины меньше, чем в стра- нах СНГ и в мире. Достигнув своего максимума в 1998 году (9,35 на 100 000 нас.) с 1999 года частота завершенных суи- цидов у женщин ежегодно снижалась и в 2004 году она 31
Гмм1___________________________________________________ достигла цифры 6,13 на 100 000 населения (табл. 1.5). Это са- мый низкий показатель за период с 1985 по 2004 год. Таблица 1.5. Сравнительные гендерные показатели частоты завершенных суицидов в Украине и регионах мира в 2004 г. (стандартизованные данные на 100 000 населения) Регионы Мужчины Женщины Украина 41,4 6,13 В мире 24 6,8 Страны СНГ 45,26 7,31 Страны Европейского Союза 18,18 5,03 Страны Европейского региона 26,01 5,68 Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей- ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года). Показатель завершенных суицидов у женщин Украины несколько ниже мирового и амплитуда его колебания в тече- ние 20 лет (с 1985 по 2004 г.) не столь выражена как у мужчин. Минимальное количество завершенных суицидов среди женщин было зафиксировано в 2004 году (6,13 на 100 000 населения), а максимальное — в 1998 году (9,35 на 100 000 населения). Рост суицидальной активности в 1998 году был обусловлен, прежде всего, ростом суицидальной ак- тивности среди женщин 24-59 лет и пожилых. Среди мужчин минимум суицидов был зафиксирован в 1986 году (31,87 на 100 000 населения), а максимум — в 1996 году (55,21 на 100 000 населения). Рост суицидов произошел, прежде всего, за счет мужчин 30-60 лет (диаграмма 1.2.) С учетом того, что в Украине максимум завершенных суи- цидов был зафиксирован в 1996 году и этот показатель оставался стабильно высоким, в 1997 и 1998 годах была проа- нализирована динамика структуры завершенных суицидов в Украине за 15-летний период (1983 г. и 1997 г.). Выявлено, 32
Масштаб проблемы суицидов что в группе лиц, в анамнезе которых не отмечено психичес- ких расстройств, изменилась возрастная и социальная структура суицидентов. Так, если в 1983 году 94,6% суици- дов приходилось на возрастную группу 20-60 лет, то в 1997 году в эту группу было отнесено только 87,4% суицидентов. Наибольшее количество завершенных суицидов приходи- лось на работоспособный возраст (71,5%). Средний возраст смерти суицидентов — 48,3 года. На 1,5% возросло число лиц моложе 20 лет и на 8,4% — старше 60 лет. Кроме того, по сравнению с 1983 годом, в 1997 году в два раза выросло коли- чество суицидов среди не работающих (15,2% и 2,4% соответственно) (Н. Н. Бровина с соавт. 2000; Л. Н. Юрьева, 2002). Диаграмма 1.2. Общая и гендерная динамика самоубийств и самоповреждений в Украине за 1985-2004 годы (стандартизованные данные на 100 000 населения) Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей- ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года) Распределение частоты суицидов в Украине (на 100 000 насел.) в различных возрастных категориях населения в 2004 г. представлено на диаграмме 1.3. зз
Глеев 1 Диаграмма 1.3. Распределение частоты суицидов в Украине в зависимости от возраста в 2004 г. (стандартизованные данные на 100 000 соответствующего насел.) Источник: ЕРБ, ВОЗ (данные за январь 2006 года) Как видно из диаграммы 1.3. суицидальная активность минимальна в возрастной группе от 0 до 14 лет (0,76 на 100 000 населения этого возраста). Затем, частота завершен- ных суицидов скачкообразно возрастает в 22,77 раза и достигает в возрастной категории 15-29 лет показателя 17,31 на 100 000 населения этого возраста. Следует отметить, что начиная с возрастного периода 30-44 года, когда частота за- вершенных суицидов возрастает до 29,82 на 100 000 населения этого возраста, и заканчивая самой старшей воз- растной категорией 75+ (31,86 на 100 000 населения этого возраста) показатели частоты завершенных суицидов пре- вышают общеукраинский показатель. Максимум суицидальной активности, превышающий общеукраинский в 1,5 раза, зафиксирован в возрастной группе 45-59 лет (35, 27 на 100 000 населения этого возраста). Притерпела изменение и гендерная структура суициден- тов. В 1998 году соотношение завершенных суицидов у мужчин и женщин составило в среднем по Украине 4,5:1. (в городах — 3:1, в сельских районах — 6:1) (В. Н. Лехай и соавт., 1998). Среди 10 ведущих причин смерти в Украине в 34
Масштаб проблемы суицидов 1998 году суициды занимали третье место после сердечно-со- судистых заболеваний. Согласно данным ВОЗ в 2004 году соотношение завер- шенных суицидов у мужчин и женщин составило уже 6,75:1. 11ричем, максимально высокий удельный вес мужчин-суици- дентов по сравнению с женщинами отмечен в возрастных группах 15-29 лет (8,4:1), 30-44 года (7,9:1) и 45-59 лет (7,6:1). 'Го есть, наибольшее количество суицидов приходится на ра- ботоспособный возраст. Соотношение завершенных суицидов у мужчин и жен- щин минимально в возрастной группе старше 75 лет (3,7:1). В возрастной группе 60-74 года это соотношение составляет 5,3:1, а в детском и подростковом возрасте (0-14 лет) — 4,6:1 (диаграмма 1.4). Диаграмма 1.4. Распределение частоты суицидов в Украине в зависимости от возраста и пола в 2004 г. (стандартизованные данные на 100 000 насел.) Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей- ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года) Обращает на себя внимание высокий уровень завершен- ных суицидов среди пожилых людей. Причем, показатели частоты завершенных суицидов в этой возрастной группе значительно превосходят общеукраинский как у мужчин, так 35
Глава 1 и у женщин. По данным ВОЗ за 2004 год лица старше 65 лет добровольно уходят из жизни в 1,3 раза чаще, чем в общей популяции. Кроме того, в этой возрастной группе частота за- вершенных суицидов превосходит таковую в общей популяции женского населения в 2,26 раза, тогда как у муж- чин — в 1,5 раза. При рассмотрении гендерной динамики самоубийств у лиц старше 65 лет за 20-летний период, представленной на диаграмме 1.5., обращает на себя внимание резкое увеличе- ние количества самоубийств у мужчин в период кардинальных социально-экономических и политических изменений в стране. Всего за 4 года (с 1991 г. по 1994 г.) коли- чество самоубийств среди мужчин старше 65 лет возросло в полтора раза (с 60,3 до 86,96 на 100 000 нас.) В то же время количество самоубийств среди женщин этого возраста за этот же период времени увеличилось незначительно (с 19,13 до 21,67 на 100 000 нас.) и не достигло максимума, который был зафиксирован в 1989 году (22,16 на 100 000 нас.). Диаграмма 1.5. Гендерная динамика самоубийств и самоповреждений в Украине у лиц старше 65 лет за 1985-2004 годы (стандартизованные данные на 100 000 населения). Источник: ЕРБ, ВОЗ (данные за январь 2006 года) 36
Масштаб проблемы суицидов 1.4.2. Данные эпидемиологических исследований В 2002 году в Украине было проведено первое эпидемио- логическое исследование в рамках программы ВОЗ «Психическое здоровье в мире 2000» (World Mental Health-2000 — WMH 2000). Изучалась распространенность тревожных и аффективных расстройств, алкогольной зави- симости и суицидального поведения в различных регионах Украины и ее взаимосвязь с демографическими, гендерными и другими социально-экономическими факторами. Это наци- ональное репрезентативное эпидемиологическое исследо- вание было проведено отделом эпидемиологии кафедры пси- хиатрии Государственного университета Нью-Йорка в Стоун-Брук, Киевским международным институтом социо- логии и Ассоциацией психиатров Украины (С. Ф. Глузман и С. И. Костюченко, 2006). Были использованы следующие методики: ♦ WMH — WHO версия CIDI-интервью. ♦ Полное структурированное диагностическое интер- вью, включающее 4,5 тысячи вопросов. ♦ Модифицированная версия полуструктурированного интервью для диагностики психических расстройств 1-й оси DSM-IV-TR (SCID для DSM-IV-TR). Было проведено 4725 CIDI-интервью во всех областях Украины и 186 SCID-интервью в трех наиболее репрезента- тивных регионах Украины: г. Киев и Киевская область, г. Донецк и Донецкая область, г. Львов и Львовская область. В результате проведенных эпидемиологических исследо- ваний было выявлено, что 12,7% украинцев отметили у себя те или иные проявления суицидального поведения в течение жизни и 3% — в течение последних 12 месяцев. Причем, рас- пространенность всех проявлений суицидального поведения у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин (табл. 1.6). Бы- ло выявлено также, что среди тех, кто имел суицидальные намерения только 25,1% (18,8% — мужчин и 28,0% женщин) обращались за медицинской помощью. 37
Глава 1 Таблица 1.6. Распространенность суицидального поведения среди жите- лей Украины (по данным WMH — 2000) в %. Население В течение жизни На протяжении 12 месяцев идеи планы попытки идеи планы попытки Мужчины 5,8* 1,5 1,3 1,1** 0,4 0,4 Женщины 10,2* 3,5 2,2 2,3** 1,1 0,4 Всего 8,2 2,7 1,8 1,8 0,8 0,4 ♦р < 0,001; ** р < 0,01 Были выявлены корреляции между местом проживания и распространенностью суицидального поведения. Наимень- шая распространенность суицидального поведения была зафиксирована в Западных регионах Украины, наивыс- шая — в Юго-Восточных областях Украины (табл. 1.7). Таблица 1.7. Распространенность суицидального поведения среди жите- лей различных регионов Украины (по данным WMH — 2000) в %. Регион В течение жизни На протяжении 12 месяцев всего мужчи- ны жен- шины всего мужчи- ны жен- шины Запад 4,72* 4,20 5,13 0,91** 0,69 1,08 Север-Центр 8,96* 6,59 10,82* 2,47** 1,56 3,18 Юг-Восток 9,61* 6,07 12,64* 1,92** 1,25 2,49 *р < 0,01 ; ** р < 0,05 На основании проведенных эпидемиологических иссле- дований распространенности суицидального поведения, были выявлены следующие факторы риска суицидаль- ного поведения на протяжении жизни для жителей Украины: ♦ Пол: женский. ♦ Возраст: до 35 лет. ♦ Место жительства: не в Западном регионе Украины. * Образование: ниже высшего. 38
Масштаб проблемы суицидов ♦ Семейное положение: не состоящие в браке. ♦ Состояние здоровья: плохое и его ухудшение в течение последнего года. Значительным фактором риска явля- ется наличие тревожных и аффективных расстройств, а также алкогольной зависимости. Следует отметить, что в проведенных эпидемиологичес- ких исследованиях было показано, что каждый третий житель Украины на протяжении жизни заболевает либо аф- фективным и тревожным расстройством, либо страдает от алкогольной зависимости. Распределение распространен- ности этих расстройств в различных регионах страны представлено в таблице 1.8. Таблица 1.8. Распространенность некоторых психических расстройств в различных регионах Украины в течение жизни (по данным WMH-CIDI) в %. Регион Аффективные р-ва Тревожные р-ва Алкогольная зависимость Украина 15,81 6,10 13,49 Запад 12,33 3,05 11,81 Центр (без Киева) 13,59 6,08 13,09 Киев 22,55 8,36 15,94 Восток 17,40 7,17 14,04 В заключение хочу сказать, что проведенный анализ ди- намики и структуры самоубийств в мире и оценка суицидологической ситуации в Украине на фоне общемиро- вых и европейских показателей позволяет автору монографии утверждать, что система суицидологической по- мощи в Украине нуждается в срочном реформировании, так как превенция суицидов является одной из приоритетных проблем не только психической службы, но и одной из глав- ных для украинского общества. Полученные данные могут служить базой для формиро- вания политики в сфере охраны психического здоровья, расстановки приоритетных направлений и выработки диф- ференцированных профилактических программ. 39
ГЛАВА 2. Концептуальные модели суицидов «Как бы ни была совершенна теория, она только приближение к истине». А. Бутлеров Единой теории суицидов не существует. До сих пор оста- ется открытым вопрос о том, что первично: биологическая запрограммированность на самоуничтожение, психическое расстройство, личностные деформации или усвоенная пове- денческая (психологическая) стратегия поведения членов семьи, направленная на поиск выхода из кризисной ситуа- ции только суицидальным способом. Специалисты из разных областей знаний по-разному трактуют природу аутоагрессивного поведения. В этой главе будут изложены лишь те концептуальные подходы к этой проблеме, которые могут быть использованы для профилак- тической, коррекционной и реабилитационной работы с лицами, совершившими суицидальную попытку. Важней- шими концептуальными моделями суицидального поведения, которые могут быть положены в основу создания профилактических программ, являются медицинская, социо- культуральная и экологическая. 2.1. Медицинская модель самоубийсте «Загадку самоубийства нельзя разре- шить одним указанием на психопатоло- гический генез его». К. Бирнбаум С точки зрения сторонников медицинской модели суицид является признаком или следствием заболевания. Болезнь 40
Концептуальные модели суицидов (Пишется результатом взаимодействия определенных при- чин (генетических, биологических и т.п.), человека и окружающей среды (физических, психологических и соци- альных условий). Поэтому при разработке профилак- тических программ необходимо учитывать специфическую этиологию заболевания, психологические особенности состоя- ния человека и условия окружающей среды. В настоящее время, сторонники медицинской модели в качестве наиболее распространенного этиологического фак- тора суицида рассматривают психические и поведенческие расстройства. Они считают, что для осуществления успеш- ных профилактических программ необходима свое- временная диагностика и адекватное лечение психического расстройства. 2.1.1. Психопатологическая концепция суицида О связи самоубийств с психическими расстройствами писал еще французский психиатр Филипп Пинель. В «Врачебно-фи- лософском начертании душевных болезней» (1829) он описал «меланхолию с наклонностью к самоубийству». Психопатологическую концепцию самоубийств обосновал ученик Пинеля французский психиатр XVIII века Жан-Этьен-Доминик Эскироль (1772-1840). Результат своей сорокалетней психиатрической деятельности он отразил в руководстве «О душевных болезнях» (1838), в 10-й главе ко- торого размышлял «О самоубийстве». Эскироль жестко связывал суицид с психической патологией. Он рассматри- вал самоубийства как продукт болезненно измененной психики, квалифицируя суицидальные проявления как сим- птом психического заболевания. «Самоубийство проявляет все признаки душевной болезни, симптомом которой оно и является» — писал он. С целью нахождения места локализа- ции патологических проявлений в теле самоубийц, Эскироль провел многочисленные патологоанатомические исследова- ния. Он выявил ряд изменений в головном мозге и органах 41
Г пава 2 пищеварения, однако, каких-либо достоверных специфичес- ких патологоанатомических изменений у суицидентов он ие обнаружил. Эскироль также настаивал на том, что самоубийцы, как душевнобольные, должны быть освобождены от всякого рода религиозных и законодательных преследований. Следует от- метить, что героическое поведение, в результате которого мог погибнуть человек, он не расценивал как суицид: «тот, кто внимая только голосу благородства и великодушия, под- вергает себя заведомой опасности или же неминуемой смерти во имя закона, веры или спасения своей родины, не может называться самоубийцей». На протяжении XIX века ученики и последователи Эски- роля развивали психопатологическую концепцию самоубийств. Французский психиатр Бурден посвятил про- блеме самоубийства трактат «Самоубийство как болезнь» (1845), в котором выделял «специальную мономанию» — «манию самоубийств». Следуя взглядам Эскироля, из этой «мании» он исключил все случаи добровольной смерти, свя- занные с героическим поведением, с убеждениями и вызванные «экзальтацией чувств» (С. Е. Bourdin, 1845). Фальре рассматривал суицид не как отдельное психичес- кое заболевание, а как симптом, связанный с ипохондрией (J. Р Falret, 1845). Моро де Тур выделил четыре формы самоубийства: ма- ниакальное, автоматическое или импульсивное, самоубийства у меланхоликов и у одержимых навязчивыми идеями (Moro de Turs, 1875). П. Г. Розанов (1891) также утверждал, что самоубийца «должен быть рассматриваем как умственно нездоровый че- ловек» на основании того, что у суицидента, по мнению автора, имеет место состояние аффективно суженного созна- ния, при котором отсутствует «борьба противоположных представлений». Известный психиатр Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900) не столь однозначно связывал психические забо- 42
Концептуальные модели суицидов левания и суициды. Он не исключал возможность толкования самоубийства, как не вытекающего из психичес- кого состояния человека. Его рассуждения не потеряли актуальности и в настоящее время. Он писал: «Самоубийство есть явление, встречающееся нередко в жизни и причисляе- мое к актам, не выходящим из круга поступков, которые может совершить и вполне нормальный человек. Действи- тельно, когда человек решается на самоубийство из чувства долга или на основании требований рассудка, то это может быть и при здоровом уме. Но статистика показывает, что большинство самоубийц происходит из психопатических се- мей, и сами по себе представляют нередко резкие признаки психической неуравновешенности. Поэтому в громадном большинстве случаев приходится смотреть на самоубийство, даже вызываемое экономическими и общественными усло- виями, отсутствием нравственных устоев и высших идеалов, как на акт душевного (может быть, кратковременного) рас- стройства. И, действительно, часто мы видим стремление к самоубийству у лиц, формально психически расстроенных, особенно у меланхоликов». Немецкий психиатр Карл Бирнбаум (1878-1950) также рассматривал самоубийство не только как психопатологичес- кий феномен, хотя отмечал, что болезненное состояние суицидента имеет первостепенное значение. «Многочислен- ные, между собой переплетенные внутренние и внешние сцепления, вся запутанная ткань, в которой душевные задат- ки и развитие, внутренние мотивы и внешние обстоятельства, психическая ситуация и положение в жизни, вместе действуя, ведут к этому конечному пункту (самоуби- йству) — никогда не могут быть распутаны и разрешимы односторонним увлечением одной какой-нибудь нитью клуб- ка. Но так же мало разрешима загадка самоубийства, если не выделить и не оценить как следует существенно патологи- ческий уклон явления. Самоубийство само по себе не есть еще патологический феномен, все же оно часто бывает тако- вым, и не редко оно бывает таковым в первую линию». 43
Глава 2 Однако многие психиатры утверждали, что психическое заболевание не может быть единственной причиной само- убийства. Приведу мнения лишь некоторых из них. Немец- кий психиатр Г. Груле пишет в своей «Психиатрии для врачей»: «Это напрасная игра понятиями и словами, если об- суждают вопрос, представляет ли собой самоубийство патологический акт или же принадлежит оно области нормаль- ных явлений. Это твердо установленный факт, что оно часто вытекает из настроений, которые обладают анормальной глу- биной и силой. Твердо установлен и другой факт, что судьба и обстоятельства жизни человека до того запутываются, что при спокойном обдумывании положения самоубийство представля- ет единственно возможным выходом из положения». Один из наиболее известных отечественных суицидоло- гов начала XX века Г. И. Гордон (1912), также писал о том, что «...к реакции в форме самоубийства способны не только больные и болезненные, но и здоровые души, совершенно нормальные по своим качествам и эмоциям». Согласно концепции основоположника суицидологии в СССР А. Г. Амбрумовой (1971) каждый случай самоубий- ства — это результат взаимодействия ситуационных, личностных и психопатологических факторов. Она рассмат- ривала самоубийство как следствие социально-психоло- гической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею конфликта. Психопатологический подход долгие десятилетия доми- нировал и в советской психиатрии, где все суициденты подлежали обязательному направлению в психиатрические стационары для диагностики их психического состояния и лечения. В рамках этой концепции самоубийства у лиц без предшествующих психических расстройств рассматрива- лись, как «дебют» болезни или «нереализованный психоз». В современных американских руководствах по психиат- рии психическое здоровье также считается высоко значимым фактором при совершении суицидов. В США у 95% лиц, со- вершающих суицидальные попытки, диагностируются 44
Концептуальные модели суицидов психические и поведенческие расстройства. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры, шизофре- ния — 10%, деменция или делирий — 5%. (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994). 2.1.2. Биологическая кониепиия суицидального поведения Рассмотрение суицидального поведения как клиническо- го феномена предполагало наличие каких-либо специфических патологических изменений в организме суи- цидента. Поэтому, с начала XIX века, когда суицидальное поведение начало изучаться в рамках медицинской модели, и по настоящее время, ведутся поиски биологических основ суицида. В XIX веке психиатрической истиной был тезис француз- ского ученого и врача Пьера Жана Кабаниса (1757-1808): «Душевные болезни — это болезни мозга». А поскольку суи- цидальное поведение в этот период подавляющим большинством психиатров рассматривалось как признак психического заболевания, внимание врачей и ученых было сосредоточено на анатомо-антропологическом направлении изучения суицидов. Со второй половины XX века активно изучаются биологи- ческие предикторы суицидального поведения. Исследуются биохимические корреляты, физиологические, нейрофизио- логические и другие параметры жизнедеятельности организма, которые могут потенцировать суицидальное по- ведение. До настоящего времени однозначного биологического предиктора суицидального поведения не об- наружено, хотя сторонники нейрохимической и генетической гипотез суицида выявили ряд факторов, позво- ляющих выявить некоторые биологические закономерности формирования суицидального поведения, которые в пер- спективе мохут быть использованы для создания дифференцированных терапевтических программ. 45
Глава 2 2.1.2.1. Анатомо-антропологическое направление Анатомо-антропологические исследования суицидально- го поведения начали активно проводиться в XIX веке. Английский врач Ф. Винслоу обобщил собственные исследо- вания и данные Эскироля, Фальре и других ученых в книге «Анатомия самоубийства» (1840). Он пишет, что предраспо- ложенность к самоубийствам связана с патологическими изменениями в головном мозге, костях черепа, и в желудоч- но-кишечном тракте (желудок, печень и кишечник). В некоторых наблюдениях он выявил, так же и «дезорганиза- цию» сердца. «Во многих случаях,— пишет Ф. Винслоу,— нет сомнения, что корень болезни заключен в головном моз- ге, в котором, однако, после смерти невозможно обнаружить следы болезни». И. Леонов (1842) отыскал и описал связь между формой грудной железы и склонностью к самоубийству. Н. И. Козлов (1844) выявил «сужение яремной дири у людей умопомешан- ных и самоубийц». А. Д. Никитин (1852) описал наличие «костяных отложений на серповидном отростке твердой обо- лочки мозга у самоубийцы, душевнобольного». Однако со времен Эскироля, проводившего патологоана- томические исследования с целью нахождения места локализации патологии в теле самоубийц, и до конца XIX ве- ка поиски достоверных патологоанатомических и антропологических маркеров суицида не увенчались успе- хом. Поэтому в дальнейшем исследователи ограничили свои поиски только областью изучения головного мозга, в котором они пытались найти своеобразный «центр самоубийства». Однако результатом проведенных исследований явился вы- вод не только об отсутствии специфических анатомо-антропологических маркеров суицидального пове- дения, но и об отсутствии прямой связи между суицидальным поведением, анатомо-физиологическими данными и наличием психического заболевания (Г. Гордон, 1912). 46
Концептуальные модели суицидов В XX веке поиски биологических предпосылок суицидаль- ного поведения сместились в область биохимических исследований. 2.7.2.2. Нейрохимическая гипотеза Одной из наиболее разработанных биохимических гипо- тез суицида является серотониновая. При исследовании депрессивных пациентов, совершивших суицид, был обнару- жен дефицит серотонина (снижение метаболизма 5-HIAA) в спинно-мозговой жидкости. Причем, более низкий уровень метаболита серотонина был выявлен у тех суицидентов, ко- торые совершили суицидальную попытку более тяжелым и жестоким способом ( напр., выстрел из ружья, падение с вы- соты). В ряде исследований было показано, что лица, совершив- шие суицидальную попытку и имеющие дефицит серотонина в 10 раз чаще повторяли суицидальную попытку, чем пациен- ты с более высоким уровнем серотонина (М. Asberg et al., 1976; G. L. Broun et al., 1982; U. Beker et al., 1996). G. L. Broun и его сотрудники (1992) обнаружили связь агрессивности, са- моубийства и серотонина с уровнем метаболитов амина в спинно-мозговой жидкости. Было доказано, что низкий уро- вень активности серотонина отмечается среди лиц, склонных к суициду без клинических признаков депрессии. При исследовании моноаминоксидазы в тромбоцитах плазмы у здоровых добровольцев было выявлено, что у лиц, имеющих самый низкий уровень этого фермента, число суи- цидов в семейном анамнезе в восемь раз выше, чем у тех добровольцев, чей уровень тромбоцитов в плазме был высо- ким. 2.1.2.3. Генетическая гипотеза Частота самоубийств у родственников суицидентов досто- верно выше, чем в общей популяции (М. Т. Tsuang, 1977; 47
Глава 2 В. D. Garfinkel, et al., 1979; A. Roy, 1983). Американские суи- цидологи H. Фейбероу и Саймон установили, что у 6% суицидентов один из родителей совершил суицид, что в 88 раз превосходит показатели в популяции. В ходе генети- ческих исследований было выявлено, что если один из монозиготных близнецов совершил суицид, то у второго риск самоубийства резко возрастает. Датские исследователи по- казали большую конкордантность по фактору самоубийства у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов (Р. Комер, 2002). Однако следует отметить, что эти же генетические данные психодинамически — и клинико-психологически ориентированные исследователи интерпретируют как под- тверждение факта влияния самоубийства близкого человека на моделирование поведенческих стратегий в сложных жиз- ненных обстоятельствах. При лонгитудиальном исследовании в одной из общин в Пенсильвании было обнаружено, что почти три четвертых всех суицидов, совершенных за 100 лет, случились только в четырех семьях. Примечательно, что в этих семьях была так- же выявлена значительная генетическая отягощенность униполярными и биполярными расстройствами. Самоубийства были семейной традицией лауреата Но- белевской премии американского писателя Эрнеста Хемингуэя (1899-1961). В 1928 году отец писателя врач Кларенс Хемингуэй, преследуемый финансовыми неудача- ми и измученный болезнями, застрелился из пистолета. Сестра Урсула и брат Лисестер, также покончили с собой. Отравилась снотворным внучка писателя Марго, успешно работавшая моделью, но затем пристрастившаяся к ал- коголю. Хемингуэй страдал зависимостью от алкоголя и депрес- сией. За несколько месяцев до самоубийства он лечился в госпитале, где пытался избавиться от бреда преследова- ния и галлюцинаций. Лечение электросудорожной терапией (ЭСТ) усугубило состояние, резко ухудшилась па- мять, Хемингуэй не мог больше писать. После двух 48
Концептуальные модели суицидов безуспешных попыток вылечиться, ранним утром 2 июля 1961 г. он приставил ко лбу любимую двустволку «Босс» и од- новременно спустил оба курка... В заключение необходимо отметить, что профилактика и лечение, основанные только на медицинской модели суици- да, не всегда эффективны, о чем свидетельствует обзор исследований, посвященных суицидам. Эффективными ока- зались превентивные стратегии, базирующиеся не только на медицинском, но и на психосоциальном и психотерапевти- ческом подходах (R. Diekstra, 1995). 2.2. Социокультуральная модель самоубийства «Насколько отношение между самоуби- йством и законами физического и био- логического порядка сомнительны и двусмысленны, настолько непосред- ственны и постоянны соотношения меж- ду самоубийством и известными состоя- ниями социальной среды». Э. Дюркгейм С точки зрения приверженцев социокультуральной моде- ли самоубийств частота суицидов в популяции определяется рядом социальных категорий (пол, возраст, этническая при- надлежность, семейное положение, занятость, миграция и т.п.). На основании изучения этих факторов выделяются группы риска, для которых и разрабатываются специфичес- кие профилактические программы. Однако для создания продуктивных превентивных стратегий необходим анализ не только социологических теорий, но также и социокульту- ральных и психокультуральных направлений исследований. 2.2.1. Социологическая теория Э. Дюркгейма С точки зрения социологии самоубийство относится к об- ласти социальной патологии и рассматривается как одна из моделей девиантного поведения. 49
Глава 2 На взаимосвязь процессов, происходящих в социальной среде, и суицидальную активность обратил внимание еще Э. Дюркгейм в своем, ставшем классическим, социологичес- ком этюде «Самоубийство». Несмотря на то, что этот труд был издан еще в 1897 г., он в течение столетия остается акту- альным и наиболее цитируемым. Эмиль Дюркгейм (1858-1917), как социолог, дистанциро- вался от психологических и психопатологических объяснений суицидов, которые в то время считались их основной причиной, и изучал связь частоты самоубийств с различными социальными характеристиками, которые мож- но обработать статистически (пол, возраст, социальный класс, вероисповедание, семейное положение и т.п.). Собран- ные статистические данные он положил в основу своей теории общественной солидарности. Согласно этой теории, высокая частота самоубийств в обществе является показате- лем ослабленного чувства солидарности. Исходя из анализа статистических данных, Э. Дюркгейм называл основной причиной суицидального поведения ано- мию (греч. A-nomi — отсутствие закона, нормы). В состоянии аномии ослаблены связи, объединяющие людей, в результа- те чего люди становятся менее устойчивы к жизненным изменениям и проблемам, что ведет к увеличению частоты самоубийств. «Каждое общество, считал Э. Дюркгейм, в из- вестный исторический момент имеет определенную склонность к самоубийству». Дюркгейм статистически обосновал, что аномия меньше (а следовательно, и меньше самоубийств) среди женатых, чем среди неженатых; среди женатых пар с детьми, чем сре- ди бездетных пар; среди католиков, чем среди протестантов; среди людей из малых общин, чем среди людей из больших городов и т.д. Он считал, что укрепляющими общество фак- торами являются брак, семья и религия. В отличие от Эскироля, Э. Дюркгейм даже героическое, жертвенное поведение психически здорового человека рас- ценивал, как самоубийство. «Между смертями, внушенными 50
Концептуальные модели суицидов исключительно великодушием, и смертями, вызванными чу- вствами менее возвышенными, не существует резкой границы... И если первые из этих случаев называть самоуби- йством, то почему бы не квалифицировать таким же образом и вторые». Э. Дюркгейм выделил три социальных типа самоубийств: Эгоистическое самоубийство Суицидальное поведение в этом случае объясняется тем, что ослабевают или разрываются узы, соединяющие человека с обществом, семьей, друзьями, результатом чего становится крайний индивидуализм. В силу того, что человеческая дея- тельность по своей природе коллективна и ментальные процессы социально детерминированы, такой разрыв соци- альных связей драматичен для личности. Человек лишается жизненной цели и настоящей точки приложения для своей энергии. Жизнь теряет смысл. Этот вид самоубийств наиболее распространен среди творческих людей, для которых характе- рен обостренный индивидуализм. Альтруистическое самоубийство Суицидальное поведение в этом случае, наоборот, объяс- няется недостаточно развитой индивидуальностью. Авторитет общества или группы людей является столь не- пререкаемым, что человек теряет свою идентичность и безоговорочно подчиняется общественному мнению. Дюр- кгейм считает альтруистический суицид приметой «обществ низшего порядка». К этой категории он относит ритуал само- убийства стариков в примитивных обществах, массовые самоубийства в тоталитарных религиозных сектах, самосож- жение жен после смерти мужей (сати). Аномическое самоубийство В этом случае причиной суицидального поведения явля- ется потеря годами декларируемых идеалов, духовных ценностей, состояние безнормия и безверия, массовое изме- нение установившейся социальной иерархии, экзистенциальный вакуум. Такие самоубийства часты в пе- риод революционных преобразований общества. 51
Глава 2 Э. Дюркгейм считал самоубийство одной из форм девиан- тного поведения и относил его к разряду социальной патологии (наряду с наркоманией, алкоголизмом, преступ- ностью и проституцией). Этой точки зрения придерживаются и современные социологи. 2.2.2. Психокультуральная теория М. Фарбера Психокультуральная теория самоубийств Мориса Фарбе- ра основана на проведенном в 60-е годы XX века в скандинавских странах статистическом исследовании уров- ня самоубийств. М. Фарбер вывел закон, согласно которому частота самоубийств в популяции прямо пропор- циональна количеству индивидов, отличающихся повышенной ранимостью, и масштабу лишений, ха- рактерных для этой популяции. Эта закономерность выражается следующей форму- лой-. S=f (V,D), где S — вероятность самоубийства; f — функция; V — повышенная ранимость (vulnerability); D — масштаб общественных лишений (deprivation). Из приведенной формулы видно, что максимальная веро- ятность совершения суицида в популяции — это период социальных потрясений, в который уровень невротизации (а значит и ранимости) населения резко возрастает. Часты случаи осознанного суицида и тогда, когда человек с достаточно устойчивой психикой внезапно оказывается в чрезвычайно тяжелой общественной ситуации (D). Описы- вая такую ситуацию, М.Фарбер приводит пример, когда в восточном секторе Берлина, разделенного стеной за одну ночь (13 августа 1961 г.) количество суицидов возросло в 25 раз. В этом законе синтезированы и воззрения Э. Дюркгейма, жестко связывающие количество суицидов с социально-де- 52
Концептуальные модели суицидов мографическими характеристиками (D) и представления психоаналитиков, искавших истоки суицида в личностных особенностях индивида (V). 2.2.3. Социокультуральная теория Карен Хорни В книге «Невротическая личность нашего времени» К. Хорни (1885-1952) сформулировала основные принципы социокультуральной теории, согласно которой суицидальное поведение является результатом взаимоотношения социо- культуральных факторов и личностных характеристик человека. Она убедительно показала, что современная куль- тура порождает в людях высокий уровень тревожности, потенцирующий суицидальный риск или его эквиваленты в виде различных аддикций. Ею были описаны четыре основ- ных способа избегания тревоги в современной западной культуре: 1. Рационализация тревоги. Это наилучший способ оправдания своего уклонения от ответственности. В этом случае тревога трансформируется в рациональ- ный страх. 2. Отрицание тревоги, то есть устранение ее из сознания. В этом случае у человека имеют место сомато-вегетативные проявления. Описан также и механизм сознательного пре- одоления тревоги путем ее игнорирования. 3. Попытка заглушить тревогу, прибегая к различным ад- дикциям (алкоголь, наркотики и т.п.). 4. Избегание мыслей, чувств, побуждений или ситуаций, вызывающих тревогу. Основой суицида К. Хорни считала «базисную тревогу», которая формируется с детства и возникает в результате не- соответствия представлений человека о самом себе и «идеализированным образом» или стандартом, созданным обществом. Если чувство несоответствия социокультураль- Ным стандартам велико, человек совершает «суицид исполнения». 53
Глава 2 2.3. Модель экологии человека С точки зрения модели экологии человека самоубийство рассматривается в качестве конечного этапа ряда независи- мых, но взаимосвязанных факторов. Поэтому профилактика суицидальных актов включает любое действие, вносящее вклад в уменьшение частоты суицидов, независимо от того, чем они обусловлены и что их спровоцировало. Поэтому в рамках этой модели в качестве превентивных мер осуще- ствляют ограничение доступа к огнестрельному оружию и другим средствам самоубийства, корректируют личные и средовые обстоятельства, потенцирующие суицид, то есть делается попытка улучшить среду обитания человека в ши- роком смысле этого слова. Для создания и осуществления этих программ необходи- мы знания о суицидальном поведении в широком контексте, включающем в себя многочисленные психологические тео- рии и подходы, а также танатологические аспекты. 2.4. Суицидальное поведение с позиций персонологии Роль личностных особенностей в формировании аутоаг- рессивного поведения является хрестоматийной истиной. Стиль воспитания в детстве, тип самоопределения личности и выбор стратегии поведения в стрессовой ситуации, дина- мика личностных изменений в кризисные периоды жизни и ряд других факторов персоногенеза оказывают существен- ное (а иногда и решающее) значение при решении вопроса «Быть или не быть?». Представители различных направлений персонологии, психологи, психотерапевты и психиатры по-разному тракту- ют механизмы суицидогенеза. Ниже будут рассмотрены различные концепции и подходы к формированию суици- дального поведения, которые чаще всего используются в 54
Концептуальные модели суицидов профилактической и коррекционной работе в мировой суи- цидологической практике. 2.4.1. Психодинамическая теория личности 3. Фрейда «Не один невротик не испытывает стремления к самоубийству, не исходя из импульса убить другого, обращенно- го на самого себя». 3. Фрейд Все творчество 3. Фрейда (1856-1939), по сути, так или иначе посвящено постижению феномена смерти. В разные периоды жизни он по-разному трактовал его. В научных трудах, изданных им до 1920 г., 3. Фрейд утверждал, что наиболее существенным для развития лич- ности являются сексуальные инстинкты (Эрос) и их энергия (либидо). Страх смерти он интерпретировал как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастра- ции, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо. После того, как З.Фрейд пережил смерть своей 26-летней дочери (1920 г.) и страх за жизнь двух сыновей, воевавших на фронтах Первой мировой войны, он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге «Очерки психоанализа» (1938). Помимо инстинкта жизни (Эроса) , Фрейд ввел понятие ин- стинкта смерти (Танатоса). Он считал, что стремление к смерти является универсальным человеческим инстинктом. Инстинкт жизни — Эрос, включает в себя все влечения, направленные на поддержание и продление жизни и обеспе- чение продолжения рода. Инстинкт смерти — Танатос, лежит в основе жестокости, агрессии, самоубийства и уби- йства. Он считал, что эти инстинкты биологически обусловлены и между ними происходит постоянная борьба. Классическое психоаналитическое представление о при- роде суицидального поведения представлено в работе 3. Фрейда «Печаль и меланхолия». Суицидальное поведе- 55
Глава 2 ние Фрейд рассматривал, как проявление импульсивного и разрушительного влияния Танатоса. Он говорил, что само- убийство — это переадресованная агрессия с внешнего мира на себя, а убийство — это агрессия, устремленная на других, то есть самоубийство наизнанку. Конверсией гетероагрессии и Эроса в аутоагрессию он объяснял также и суицидальное поведение у детей. Проблемы смерти были чрезвычайно актуальны и для са- мого ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что Фрейд страдал танатофобией. Сов- ременный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих «Размышлениях об изречениях Иисуса» пишет: «...когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить об его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?» В своих произве- дениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: «Тотем и та- бу», «Мы и смерть», «По ту сторону принципа наслаждения», «Я и оно», «Мысли на случай о войне и смерти», «Очерк пси- хоанализа» и других. Над проблемой добровольного ухода из жизни сам 3. Фрейд размышлял еще в молодости. Своему другу и ученику Оскару Пфистеру он писал: «... С подобающим честному человеку сми- рением перед судьбой я молю только об одном: не стать калекой, не допустить, чтобы телесные страдания парализова- ли волю. Как сказал Макбет, давайте же умрем во всеоружьи». В последние 16 лет жизни, страдая от раковой опухоли глотки и челюсти, Фрейд постоянно думал о возможности добровольного ухода для себя. Со своим учеником и другом врачом Максом Шуром он заключил предварительный дого- вор, который тот и исполнил, введя умирающему Фрейду летальную дозу морфия. 56
Концептуальные модели суицидов Последователь 3. Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена «нормального страха смерти» и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным воз- буждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому. 2.4.1.1. Концепция Карла Меннингера Президент Американской ассоциации психоанализа Карл Меннингер разделял точку зрения 3. Фрейда и писал о том, что в жизни человека идет постоянная напряженная борьба между инстинктом самосохранения и саморазрушения. Он называл их конструктивными и деструктивными тенденция- ми личности и считал, что каждый человек предрасположен к самоуничтожению. В результате исследования глубинных мотивов самоубийства, он выделил три составные части суи- цидального поведения, которые впоследствии были названы суицидальной триадой К. Меннингера. Для того чтобы со- вершить суицид необходимо: 1. Иметь желание убить. «Подобно грудным детям, противящимся отнятию от груди и чувствующим, что у них забирают нечто, на что они имеют право, эти люди (суици- денты), будучи в большинстве своем инфантильными, мотут не выдержать помех на пути исполнения их желаний». В этом случае, желание убить обращается против «желающе- го» и реализуется путем суицида. 2. Испытать желание быть убитым. Желание быть убитым является проявлением крайней формы подчи- нения, подобно тому, как убийство является проявлением крайней формы агрессии. Угрызения совести иногда бывают столь невыносимы, что люди испытывают глубокие страда- ния и вину. Они считают, что искупление вины возможно лишь в том случае, если они будут убиты. 57
Глава 2 3. Иметь желание умереть. В состоянии отчаяния, когда кажется, что другого выхода нет, человек видит в смер- ти единственный выход. К. Меннингер считал, что эта триада формируется на основе конфликта инстинктов самосохранения и самораз- рушения. Только при наличии вышеописанных трех составных частей возможна реализация суицидальных тенденций. Он квалифицировал самоубийство, как специ- фический вид смерти, подразумевающий три неотъемлемых элемента: умирания, убийства и жертвы убийства. В своей книге «Война с самим собой» (2000) К. Меннингер выделяет три формы самоубийства: * Хроническое самоубийство: аскетизм и мученичес- тво, неврастения, алкоголизм, антиобщественное поведение, психоз («разрушение личности становится очевидным, когда человек теряет связь с реальнос- тью»). ♦ Локальное самоубийство: членовредительство, си- муляция, преднамеренные несчастные случаи, импотенция, фригидность, полихирургия («человек не занимается саморазрушением, но отдает себя в руки хирургам»). * Органическое самоубийство: болезни, которые яв- ляются «носителями саморазрушительного элемента, который проявляется в разнообразных формах само- уничтожения, таких как самоубийство, то есть в самой очевидной и необратимой форме, органических и исте- рических заболеваниях, а также в таких «нормальных» привычках, как курение и т.д.». В соответствии со своими взглядами на природу самоубий- ства, К. Меннингер разработал принципы профилактики су- ицидов и стал инициатором создания суицидологических центров, в которых оказывается помощь пациентам с аутоаг- рессивным поведением. 58
Концептуальные модели суицидов 2.4.2. Аналитическая теория личности Карла Густава Юнга «Коллективное бессознательное являет- ся огромным духовным наследием, воз- рожденным е каждой индивидуальной структуре мозга». К. Г. Юнг Карл Густав Юнг (1875-1961), один из лучших учеников 3. Фрейда, всеми признанный «наследный принц психоана- лиза», впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе «О пси- хологии бессознательного» он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинк- тов — Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое зна- чение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу, что в подсозна- нии мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биоло- гическую, а символическую природу. Самоубийство К. Юнг рассматривал не только как жела- ние уйти от тягот жизни, но и как бессознательное желание человека к духовному перерождению и к метафорическому возвращению в чрево матери, где он вновь превратится в ре- бенка и окажется в безопасности. В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рас- сматривается сексуальность, а второй — проблема прибли- жения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышен- ной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен. 59
Глава 2 2.4.3. Индивидуальная психология Альфреда Адлера «Быть человеком — означает ощущать свою неполноценность». А. Адлер В индивидуальной психологии Альфреда Адлера (1870-1937) формирование личности рассматривается как начинающееся с детства формирование жизненных целей. Жизненные цели формируются как компенсация чувства не- полноценности, неуверенности, беспомощности ребенка в мире взрослых и сверстников. Жизненные цели являются психологической защитой против чувства опасности, бесси- лия и неполноценности. Они служат своеобразным мостом между тревожным, неудовлетворяющим настоящим и свет- лым, полным радужных перспектив и могущества будущим. Достижение намеченных целей способствует повышению са- мооценки и нахождению своего места в жизни. Для понимания суицидогенеза очень важны тезисы А. Адлера о социальной принадлежности индивидуума и о его стиле жизни. Он считал, что суть человеческого поведе- ния можно постичь только через понимание его социальных отношений. Альфред Адлер, беря за основу выдвинутый им тезис о ком- плексе неполноценности, присущем всем людям, рассматривал суицид, как результат взаимодействия социума и личности, по- стоянно ощущающей свою неполноценность, имеющую низкую самооценку и не достигающую поставленных целей. Описывая чувства собственной неполноценности у суициден- тов, А. Адлер подчеркивал, что они «вредят другим своими мечтаниями о ранах или наносят их себе». Он рассматривал суицид, как своеобразную скрытую атаку на других людей, по вине которых человек не смог реализовать своих целей. С точки зрения А. Адлера, человек, совершая суи- цид, с одной стороны, стремится вызвать сочувствие к себе у окружающих, а с другой — вызвать чувство вины у тех, кто способствовал тому, что цели не были достигнуты. 60
Концептуальные модели суицидов 2.4.4. Суицидальное поведение с экзистенциально- гуманистических позиций «Отношение человека к смерти, е об- щем, имеет амбивалентный характер. Она возбуждает страх, но также и влече- ние. Вероятно, не бывает людей, кото- рые бы никогда в жизни не фантазировали о смерти и не видели в ней единственного выхода» А. Кемпински Экзистенциально-гуманистическая традиция представ- ляет собой направление в психотерапии, в котором личность рассматривается как контролирующий центр для принятия решений. Экзистенциализм основан на вере в то, что каждый человек смотрит на мир по-своему и контролирует свою со- бственную реальность, взаимодействуя с этим миром. Человек познает себя через отношения с другими. Изучение смысла жизни и места человека в мире — основные пробле- мы, которыми заняты экзистенциально ориентированные специалисты. Проблема смерти является центральной в экзистенциаль- ном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально-гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенциона- листов отражена в работе М. Хайдеггера «Бытие и время» (1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человечес- кой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: «Жизнь — это бытие, обращенное к смерти». Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, откры- вающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека. С. Киркегор, изучая проблему страха смерти у человека, выделил два принципиально различных вида: ♦ Страх-боязнь — вызывается конкретным обстоя- тельством, предметом, человеком. 61
Глава 2 ♦ Страх-тоска — неопределенный, диффузный метафи- зический страх, предметом которого является «ничто». Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти. По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека рас- крывается последняя из возможностей его экзистенции — смерть. Среди плеяды известных психиатров и психотерапевтов экзистенциально-гуманистического направления (Ф. Перлз, К. Роджерс, К. Ясперс, А. Кемпински) особое место занимает Виктор Франкл, разработавший психотерапевтические ме- тодики, применение которых весьма эффективно у умирающих больных и суицидентов. 2.4.4.1. Йоготерапия Виктора франкла «Человек всегда свободен в отношении своего бытия, он свободен решать — жить ему или нет. Эта свобода решать быть ли ему вообше выделяет его из всех других сушесте и животных». В. франкл В экзистенциальном анализе Виктора Франкла,— логоте- рапии,— центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решающее влияние оказал его личный, трагичес- кий опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл жизни и переживает экзистенциальный кризис, если это стремление остается нереализованным. С точки зрения логотерапии, основным фактором, опре- деляющим стратегию поведения человека и потенцирующим развитие его личности, является стремле- ние к поиску и реализации человеком смысла своей жизни. В. Франкл рассматривает поиск смысла жизни и его реализа- цию как врожденную мотивационную тенденцию, присущую всем людям. 62
Концептуальные модели суицидов В. Франки много думал о смысле смерти. Он пришел к вы- воду, что конечность жизни придает человеческому существованию смысл и помогает осмыслить бытие. «Если бы мы были бессмертны, мы бы спокойно откладывали все дела на завтра. Перед лицом смерти — как абсолютного и не- избежного конца, и как предела наших возможностей — мы обязаны максимально использовать наше время, мы не име- ем права упускать ни единой возможности». В. Франки считал, что «жизнь может приобрести свой окончательный смысл в результате смерти». Примеры геро- ической смерти, смерти во имя великой цели или идеи убедительно доказывают правоту автора. Более того, Франки утверждал, что жизнь может приобрести свой окон- чательный смысл и в процессе страдания, ибо «страдание имеет своей целью уберечь человека от апатии и духовного окоченения. Пока мы способны к страданию, мы остаемся живы духовно». В. Франки описал «трагическую триаду» человеческого существования: 1. Боль. 2. Вина. 3. Смерть. Ни один человек не может сказать, что он не терпел не- удачи, что он не страдал и что он не умрет. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и ба- зируется на жизненных ценностях. В. Франки выделяет три группы ценностей: ♦ Ценность творчества, основным путем реализации ко- торого является труд. ♦ Ценность переживания, наиболее значимой из кото- рой является любовь. ♦ Ценности отношения, которые Франки подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами. 63
Глава 2 Если какие-либо ценности, значимые для человека, не удовлетворяются, то человек ощущает фрустрацию или эк- зистенциальный вакуум. Периоды экзистенциального кризиса особенно суицидо- опасны. Суицидальные действия в этот период, как правило истинны и тщательно продуманы. Так как при их реализа- ции часто используются заведомо летальные способы, то частота завершенных суицидов у этой категории суициден- тов очень высока. 2.4.5. Трансактный анализ Эрика Берна «Искусство жизни состоит в том, чтобы идти по земпе принцем, разбрасывая яб- локи на своем пути. Искусство умирания состоит в том, чтобы доесть свое собственное яблоко и сказать: «Я дово- лен, остальное — вам, наслаждайтесь в мою честь». 3. Берн Известный американский психотерапевт, основатель трансактного анализа Эрик Берн (1910-1970) представлял структуру личности как сочетание трех качественно своеоб- разных уровней организации человеческого «Я», которые он назвал «Родитель», «Дитя» и «Взрослый». Каждому из них соответствует свой способ восприятия, анализа получаемой информации и реакции на действительность. «Родитель» выступает носителем социальных норм и предписаний, которые еще в детстве усваиваются ребенком, главным образом, под воздействием собственных родителей. «Родитель» обнаруживает себя в таких проявлениях, как контроль, запреты, социально одобряемое поведение. Он также проявляется в догматичности, негибкости, консерва- тизме в принятии решений и формировании стратегий поведения. «Дитя» выступает носителем биологических потребнос- тей и основных ощущений человека. Оно также содержит в себе аффективные комплексы, в основе которых лежат ран- 64
Концептуальные модели суицидов ние детские впечатления и переживания. «Дитя» обнаруживает себя в творчестве, интуиции, спонтанности. Оно также проявляется в неконтролируемости эмоций и по- ведения. «Взрослый» — это наиболее рациональная часть личнос- ти, диктующая поведение, соответствующее реальной ситуации, но с использованием информации, заложенной во всех трех уровнях организации «Я». Он олицетворяет собой компетентность, независимость, прагматизм. Э. Берн считал, что становление зрелой личности связано, прежде всего, с оформлением полноценно функционирую- щего «Взрослого». Если произошло отклонение в этом процессе и в структуре личности преобладает «Родитель» или «Дитя», это приводит к искажению мироощущения и не- адекватному (в том числе и аутоагрессивному) поведению. Э. Берн утверждал, что каждый человек имеет свой жиз- ненный сценарий, модель которого формируется с детства. Он описал три типа жизненных сценариев, которые про- граммируются родителями и определяют судьбу человека: сценарий победителя (принца), сценарий неудачника и сце- нарий непобедителя. Э. Берн считал, что в жизненном сценарии каждого человека есть смерть. Для того чтобы по- нять сценарные проблемы человека, связанные с проблемой умирания и смерти, он разработал опросник, который под- робно будет представлен в главе 13. Э. Берн также пишет о том, что жизнь человека состоит из игр,— последовательных трансакций, с помощью которых он структурирует свое время и деятельность в трех направле- ниях: материальном, социальном и индивидуальном. Человек тяжело переносит периоды не структурированного времени, в которые он либо испытывает скуку, либо пережи- вает тревогу. Необходимость структурирования времени для человека объясняется Э. Берном тремя видами влечений или потребностей: жаждой ощущений, жаждой признания и жаждой структурирования своей жизни. В некоторых случа- ях демонстративно-шантажное суицидальное поведение 65
Глава 2 представляет собой своеобразную игру «если не сделаешь то, что Я хочу — умру». Исходя из позиций трансактного анализа, психотерапия подобных состояний должна быть направлена на устранение баланса между тремя компонентами личности («Роди- тель» — «Дитя» — «Взрослый»), усилением роли «Взрос- лого» и освобождением человека от влияния патогенных сце- нариев, программирующих его жизнь. Конечной целью трансактного анализа Э. Берн считал достижение гармонии личности. 2.5. Теория Нормана Фейбероу «Общество ценит опасные и рискован- ные поступки, так как они придают инте- рес жизни, способствуют проявлению интенсивных эмоций, а также стимупи- руют исследование неизвестного и по- знание всего нового». Н. Фейбероу Норман Фейбероу является отцом современной суицидо- логии. Его совместная с Э. Шнейдманом монография «Крик о помощи» посвящена людям, отчаявшимся и страдающим от одиночества. Именно одиночество он рассматривал, как наиболее значимый фактор, потенцирующий суицидальное поведение. Рассматривая его, как психологический феномен, он выделил следующие причины одиночества: ♦ Недостаточная социализация человека (чем глубже расхождения между ценностями человека и групповы- ми ценностями, тем больше опасность его отвержения). ♦ Попадание в среду с пониженной коммуникативнос- тью или в сложные личные и социальные ситуации (эмиграция, статус беженца, резкие социокультураль- иые и экономические изменения в стране проживания и т.п.). ♦ Потеря близких, работы, социального статуса. 66
Концептуальные модели суицидов * Своеобразный внутренний мир талантливых людей, обладающих трудно принимаемыми своеобразными ценностями и установками. ♦ «Одиночество вдвоем». Изучая личностные паттерны суицидального поведения у пациентов психиатрических стационаров, Н. Фейбероу (1950) разделил их иа 4 группы: 1. Больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни. 2. Больные, совершающие самоубийство в результате за- болевания психозом. 3. Больные, совершающие самоубийство в качестве акта мести любимому человеку. 4. Больные старые, немощные, для которых суицид — из- бавление. N. L. Farberow (1950), также выделил и описал понятие «непрямое саморазрушение». В эту категорию он отнес такие феномены, как курение, алкоголизм и наркоманию, де- линквентное поведение, трудоголизм, неоправданную склонность к риску, безудержный азарт, несоблюдение вра- чебных рекомендаций. Отрицательное воздействие этих форм поведения на человека может привести к смерти. Глав- ное отличие непрямого саморазрушения от прямого N. L. Farberow видел в неосознаваемости последствий такого рода поведения и в его более длительной протяженности во времени. Такой подход позволил рассматривать в рамках суицидо- логии не только завершенные самоубийства, но и другие виды саморазрушающего поведения. Н. Фейбероу (1980) отмечал, что в ряде случаев общество потенцирует суицидальное поведение. Он особо выделил группу лиц, совершивших суицидальные действия, которые были социально санкционированы и назвал их институцио- нальными суицидами. В эту группу были отнесены ритуальные самоубийства (на религиозной почве, культу- рально детерминированные), жертвеннические и т.п. 67
Глава 2 2.6. Теория Эдвина Шнейдмана «Если прекрашение своего потока со- знания — это то, к чему движется суици- дальный человек, то душевная боль — это то, от чего он стремится убежать. Де- тальный анализ показывает, что суицид легче всего понять как сочетанное движе- ние по направлению к прекрашению сво- его потока сознания и бегство от психической боли и невыносимого стра- дания... речь идет именно о психической боли, метаболи, боли от ошушения боли». Э. Шнейдман Американский психолог Е. Schneidman является одним из создателей современной теории суицида. Он был первым директором Центра исследований и профилактики суицидов в Лос-Анджелесе. Его книги «Приметы самоубийства» (1957), «Крик о помощи» (1961) и «Смерти человека» (1980) являются классикой суицидологии. Э. Шнейдман описал следующие характеристики суици- дентов: ♦ чувство невыносимой душевной боли; ♦ чувство изолированности от общества; ♦ ощущение безнадежности и беспомощности; ♦ мнение, что только смерть является единственным способом решить все проблемы. Основываясь на своем клиническом опыте, он создал ти- пологию лиц, склонных к самоубийству: * искатели смерти: лица, преднамеренно совершаю- щие суицидальные действия, при осуществлении которых спасение невозможно или маловероятно; ♦ инициаторы смерти: неизлечимо больные люди, осуществляющие действия, направленные на прекра- щение оказания им помощи (отсоединение иглы или канюли), что приводит к смерти; ♦ игроки со смертью: лица, которые осознанно стре- мятся к неоправданному риску и создают ситуации, при которых низка вероятность выживания. Класси- ческим примером являются игроки в «русскую рулетку», где шансы погибнуть составляют 5 из 6; 68
Концептуальные модели суицидов ♦ одобряющие смерть: лица, честно и открыто гово- рящие о своем желании умереть, но не предпринимающие для этого никаких активных действий. Этот тип часто встречается среди одиноких стариков и тревожной молодежи. Э. Шнейдман выделил также десять общих черт само- убийств, знание которых необходимо для успешной психоте- рапии: ♦ Общей целью для суицида является поиск решения. ♦ Общей задачей суицида является прекращение созна- ния. ♦ Общим стимулом суицида является невыносимая пси- хическая боль. ♦ Общим стрессором при суициде являются фрустриро- ванные психологические потребности. ♦ Общей суицидальной эмоцией является беспомощ- ность — безнадежность. ♦ Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность. ♦ Общим состоянием психики при суициде является су- жение когнитивной сферы. ♦ Общим действием при суициде является бегство. ♦ Общим коммуникативным действием при суициде яв- ляется сообщение о своем намерении. ♦ Общей закономерностью является соответствие суици- дального поведения общему стилю поведения в течение жизни. 2.7. Концепция суицидального поведения А. Г. Амбрумовой А. Г. Амбрумова была одним из основоположников суици- дологии в СССР и первым руководителем Всесоюзного научно-методического суицидологического центра. Согласно 69
Глава 2 концепции А. Г. Амбрумовой (1971) самоубийство рассмат- ривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею кон- фликта. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения (вплоть до его патологической трансформации) и ухудшением социального функционирования. Субъективно дезадаптация проявляется в разнообразных психоэмоцио- нальных сдвигах: от негативных переживаний (тревога, душевная боль, обида, возмущение и т.п.) до клинически вы- раженных психопатологических синдромов. То есть, социально-психологическая дезадаптация проявляется на двух уровнях: патологическом и непатологическом. Каждый случай самоубийства — это результат взаимоде- йствия ситуационных, личностных и психопатологических факторов. При этом суицидогенность заключается не в са- мой ситуации, а определяется психологическими (личностными) особенностями человека, его жизненным опытом, стойкостью межличностных связей. В рамках этой концепции суицидальное поведение расце- нивается как один из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону ди- агностических вариаций — от психической нормы до выраженной патологии. По данным А. Г. Амбрумовой суициденты представлены следующими диагностическими категориями: 1. Психически больными. 2. Пациентами с пограничными психическими рас- стройствами. 3. Психически здоровыми. Количественное соотношение этих диагностических кате- горий составляет: 1,5 (психически больные): 5 (пограничные расстройства):!(без психических расстройств). В исследованиях А. Г. Амбрумовой и ее учеников был об- основан тезис о том, что не существует прямой зависимости суицидального поведения от характера и тяжести болезнен- ных переживаний, а принятие суицидального решения 70
Концептуальные модели суицидов происходит только после личностной переработки суицидо- генного конфликта. Даже у пациентов, совершивших суицид в психотическом состоянии «псевдореальный» конфликт преломляется через базисные личностные установки. А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) выделили следу- ющие мотивы суицидального поведения: ♦ протест: реакция отрицательного воздействия на об- ъекты, вызвавшие психотравмирующую ситуацию (к протестным мотивам относится месть); * призыв: активация помощи извне с целью привлечь внимание, вызвать сострадание и таким образом изме- нить психотравмирующую ситуацию; ♦ избежание: уход от наказания или страдания (избав- ления от тяжести психического или соматического состояния); ♦ самонаказание: искупление «собственной вины» пу- тем совершения суицидальных действий; ♦ отказ от жизни: цель и мотив суицидального поведе- ния совпадают (цель-самоубийство, мотив-отказ от существования). Во всех случаях решающим фактором, потенцирующим суицидальные проявления является суицидогенный кон- фликт. 2.8. Концепция суицидального поведения И. П. Павлова «Жизнь перестает привязывать к себе, как только исчезает цепь». И. П. Певлов Лауреат Нобелевской премии И. П. Павлов (1849-1936), проанализировав деятельность животных и людей, пришел к выводу о существовании особого рефлекса — рефлекса це- ли. Под рефлексом цели он понимал «стремление к 71
Глава 2 обладанию определенным раздражающим предметом, пони- мая и обладание и предмет в широком смысле слова». Павлов рассматривал рефлекс цели не только с физиоло- гической, но и с психологической точки зрения. Он считал, что человеческая жизнь состоит в преследовании различных целей с применением для их достижения «всех степеней че- ловеческой энергии». При этом он обращал внимание на то, что часто на пустые цели тратится огромная энергия и наобо- рот. Исходя из этого, И. П. Павлов заключил, что главное для человека не столько достижение цели, сколько сам акт стрем- ления к цели. Но для полного, плодотворного проявления рефлекса цели требуется известное его напряжение. Англосаксы на вопрос о том, какое главное условие достиже- ния цели? отвечают: существование препятствий. И. П. Павлов считает, что отсутствие цели — основная причина самоубийства у многих людей. «Разве мы не читаем весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна... Траге- дия самоубийцы в том и заключается, что у него и происходит чаще всего мимолетное, и только гораздо реже продолжительное, задерживание, торможение ... рефлекса цели». И. П. Павлов высказал эту точку зрения в 1916 году иа 3-м съезде по экспериментальной педагогике в Петрогра- де. «Если каждый из нас будет лелеять этот рефлекс в себе как драгоценнейшую часть своего существа, если родители и все учительство всех рангов сделает своей главной задачей укрепление развития этого рефлекса в опекаемой массе, если наша общественность и государственность откроют широкие возможности для практики этого рефлекса, то мы сделаемся тем, кем мы должны и можем быть». Если цель исчезла,— от- мечал Павлов,— то надо заменить ее другой, так как цели человеческой жизни безграничны и неистощаемы. Когда у больного угасает рефлекс цели, надо переключить его на но- вые перспективы, привести примеры самоотверженной борьбы с болезнью, вселить веру и надежду на исцеление. 72
Концептуальные модели суицидов Мысли о причине суицидального поведения, высказан- ные И. П. Павловым, близки взглядам Виктора Франкла, который видел главную причину суицидального поведения в отсутствии у человека смысла жизни. Современный психо- терапевт Б. Майерс также расценивает отсутствие цели у человека, как трагедию, могущую привести к суициду. Он пишет: «Следует помнить, что трагедия жизни не в том, что ваша цель не достигнута. Трагедия — в отсутствии цели, к которой вы стремитесь». 2.9. Авторская гипотеза историогенеза суицидального поведения Рассмотрение суицидального поведения в историческом и онтогенетическом аспектах позволяет выйти за узкие рамки психологических и психопатологических трактовок этого фе- номена и выявить ряд факторов, знание которых необходимо для профилактики суицидов. Эта проблема приобретает чрезвычайную актуальнось в периоды социокультуральных изменений, когда среди суицидентов изменяется соотноше- ние душевно здоровых и больных и возрастает число лиц, переживающих кризисные ситуации. Среди них преоблада- ют люди, потерявшие социальный и экономический статус (беженцы, безработные, одинокие). В связи с этим, чрезвычайную актуальность приобретает изучение генеза осознанной суицидальности, при по- стижении которого необходимо рассмотрение этого феномена не только с психолого-психиатрических позиций, но и в контексте истории и общества. Осознанный суици- дальный акт — это сиюэпохальный процесс, который несет в себе биологическое и личностное начало, опыт жизни предшествующих поколений и коллективное бессознатель- ное. Он является отражением исторической эпохи и ментальности общества (форма религиозности, отношение к миру земному и миру трансцендентному, восприятие смерти 73
Глава 2 и болезни, отношение к богатству и бедности, отношение к старости, понятие героизма, бесчестия и т.д.). Историогенез суицидального поведения (гипоте- за). Самоубийство является поведенческим актом, который в каждую историческую эпоху имеет свою специфическую се- мантику сознания, которая определяется эволюцией ментальности в самом широком смысле этого слова и эволю- цией и взаимосвязью таких фундаментальных категорий как «Я», «Моё» и «Смерть». Р. Мейли (1982) считает, что «Моё» является важнейшей составляющей «Я», но не тождественно ему. Основываясь на работах Джемса (1890), он строго отгра- ничивает понятия «Я» и «Моё», поскольку «Моё» значительно шире и включает в себя экзистенциальные (мысли, воспоминания, смысл жизни), морально-этические (честь, стыд, доблесть) и социальные категории (работа, мес- то и роль в социуме и т.п.). «Моё» Р. Мейли сравнивает с территорией, которую человек защищает, «так как при утра- те «Моё» мы реально чувствуем себя лишенными чего-то». Р. Мейли считает, что «Моё» является источником побужде- ний «Я», а так же, что в основе субъективной иерархии ценностей лежит структура «Моё». Основываясь на этой концепции, можно предположить, что осознанный суицид — это форма адаптивного поведения, к которой прибегает человек в кризисной ситуации. Среди разнообразных мотивов и причин самоубийства (призыв о по- мощи, протест, самонаказание, одиночество и т. д.) сохранение «Моё» и личностного «Я» за счет умерщвления те- лесного «Я» характерно для высшего, личностного уровня развития человека. В историческом и онтогенетическом аспектах человек в своем развитии проходит три уровня: ♦ Особь. Ей соответствует психо-физиологическая модаль- ность «самости» с доминирующим архаическим сознанием и отсутствием самосознания и самоидентифи- кации. 74
Концептуальные модели суицидов ♦ Индивид. Ему соответствует социальная модальность «самости». ♦ Личность. Ей соответствует эго-модальность. Есть са- мосознание и самоидентификация. На основе вышеизложенных точек зрения, в историчес- ком аспекте возможно выделение трех уровней суицидальности. 1. Суицид — как неосознанный поведенческий акт. Этот тип суицидальности соответствует уровню особи и характерен для примитивных культур с доминирующим ар- хаическим (мистическим) типом сознания и некоторых культур Востока. Французский философ и психолог Люсьен Леви-Брюль, изучая первобытное мышление, пришел к вы- воду о существенном его отличии от сознания цивилизованного человека. По содержанию — оно мистичес- кое или магическое (в нем нет различия между естественным и сверхъестественным), по логике — пралоги- ческое (не чувствительно к противоречиям, непроницаемо для опыта, основано на чутье, интуиции, слепом навыке, коллективных представлениях) и напоминает «детскую фи- лософию». Люди этих культур идентифицируют свое «Я» как мно- жественное, мотущее неоднократно перевоплощаться, сливаться с Космосом, встречаться с предками. Бытие пред- ставляется им циклическим круговоротом и бесконечным переходом от жизни к смерти. Смерть воспринимается как другая разновидность жизни. Поскольку жизнь не имела конца, отсутствовала трагедия индивидуальной смерти. В этих обществах была тотальная ритуализация жизни и смерти, ценность индивидуальной жизни, «Я» и «Моё» были сведены к нулю. К. Г. Юнг считал, что для этих культур в эпоху верхнего палеолита были характерны магия, тотемизм и другие пер- вобытные верования, которые породили основные силы коллективного бессознательного, то есть архетипы, отзвуки 75
Глава 2 которых мы наблюдаем и в современном мире (К. Г. Юнг, 1991). Исходя из этого, можно предположить, что на этом этапе еще не сформировались предпосылки для осознанного суи- цидального поведения, то есть осознанного желания лишить себя жизни. Для этого периода характерны ритуальные са- моубийства и жертвоприношения. Наиболее известными и практиковавшимися еще в XIX — начале XX века являются ритуальное самосожжение индийских вдов после смерти му- жа — сати. 2. Суицид — как санкционированный обществом поведенческий акт. Индивидуальное самоубийство как феномен возникло сравнительно недавно — около двух с половиной тысяч лет назад. В основе возникновения этого типа суицидальности лежит эволюционный процесс формирования важнейшей психической функции — самосознания, особенно того компо- нента, который можно назвать социальным самосознанием. Этот тип самоубийства соответствует уровню индивида с его социальной модальностью «самости». Процесс выделения индивида из окружающего его космоса (в его античном пони- мании) начался примерно в VII-VI веке до н.э. Древняя Греция стала отправной точкой в развитии европейской культуры. Древние греки видели в человеке прекрасное и со- вершенное творение природы, меру всех вещей. В античном мире повышается уровень личностного самосознания, появ- ляется диалогическое мышление, которое было отражено в философии Сократа. Уже в VI-V веках до н. э. Гераклит пи- шет: «Всем людям свойственно познавать себя и мыслить», «Я исследовал самого себя». В этот период фор- мируются новые этические и эстетические подходы к оценке поведения индивида в обществе. Все большее значение при- обретает категория «Моё». Классическими темами античной культуры были: слава, справедливость, честь, стыд, доброде- тель. Именно с этого времени мы все чаще и чаще встречаем 76
Концептуальные модели суицидов описания ярких примеров индивидуальных самоубийств. В античном мире уже формируются реальные предпосылки для поведенческого акта самоубийства «Я». Но в этот период индивидуальная личность ценится еще очень низко и общес- тво очень часто в определенных ситуациях требует от своего члена самопожертвования. Можно выделить несколько ва- риантов самоубийства этого уровня: ♦ Социоцентрическое самоубийство. В этих случа- ях индивидуальный суицид санкционировался обществом и выступал как наказание. Хрестоматий- ным примером является самоубийство-самонаказание Сократа (V-IV век до и. э.), которого судили по доносу одного из сограждан за то, «что он не признает богов, которых признает город, и вводит других, новых бо- гов» и приговорили к смерти. В Афинах приговоренный к смерти в назначенное время выпи- вал чашу растертой ядовитой цикуты. Так поступил и Сократ. Но в самосознании еще отсутствовала траге- дия индивидуальной смерти, так как была сильна вера в другую, загробную жизнь. Когда Сократу принесли чашу с цикутой, он совершил возлияние богам за удач- ное переселение души в иной мир и спокойно выпил яд. Его последними словами были: «Критон, мы дол- жны Асклепию петуха. Так отдайте же, не забудьте» (Сократ считал, что смерть для его души — выздоров- ление и освобождение от земных невзгод. А по преданию, выздоравливающий приносит Асклепию, богу врачевания, петуха). ♦ Теоцентрическое самоубийство. Мотивацией су- ицида такого рода было желание соединиться с Богом, освободиться от земных тягот и попасть в лучший мир. Это своего рода суицид-избавление. ♦ Антропоцентрическое самоубийство. Убийство своего тела для освобождения души. Антуан де Сент Экзюпери описывает именно этот вариант самоуби- йства у Маленького принца. Для того чтобы душа 77
Глава 2 могла освободиться и попасть на его звезду, Малень- кий принц попросил ядовитую змею ужалить себя. Психологическая сущность санкционированного об- ществом суицида была совершенно иной, чем для современного человека, так как в самом уходе из жизни отсу- тствовало представление конечности бытия, представление о смерти не только телесного, но и личностного «Я». 3. Суицид — как осознанный поведенческий акт. Личностно ориентированный суицид — это, прежде все- го, осознанное лишение себя жизни в кризисной для личности ситуации, когда возникает угроза не только для «Я», но и для «Моё», то есть когда возникает потенциальная или реальная угроза его фундаментальным потребностям. Причем, это могут быть как реальные события (смерть зна- чимого близкого, фатальное заболевание, потеря работы, семьи или социального статуса и т.д), так и экзистенциаль- ные (потеря смысла жизни, аномия, утрата чести, стыд и т. д.). Характерно, что для сохранения личностного «Я» и «Моё» человек убивает свое телесное «Я», осознавая конеч- ность бытия. В заключение хочу отметить, что не подлежит сомнению многофакторность и многогранность причин самоубийств. Среди экспертов в области суицидологии имеется тенденция к расширению концепции самоубийства, которую они пред- лагают заменить понятием суицидального поведения (R. Diekstra, 1995). В связи с ростом количества суицидов среди психически здоровых лиц, которые суицидологами вы- делены в класс непатологических ситуационных реакций, некоторые авторы даже расценивают суицид у этих лиц, как одну из «адаптивных форм поведения» в кризисной ситуа- ции. 78
ГЛАВА 3. Детерминанты и мотивы суицидального поведения «К чему возлегать текие недежды не пе- ретасовку цифр, долженствующих пред- стевлять мотивы самоубийства, когда известно, что, может, только сравни- тельно ничтожная часть этих мотивов верна; когда мы знеем, что редкий чело- век позволит другому проникнуть в свое святая святых, а нередко даже сам не может уяснить себе, что именно делает- ся в его душе». П. Розанов В этой главе будут рассмотрены наиболее значимые суи- цидогенные факторы, играющие ведущую роль в формировании суицидального поведения. В качестве «детер- минант» автор рассматривает весь многогранный спектр причин, потенцирующих суицидальное поведение: истори- ческие и социокультуральные предпосылки, социо-демогра- фические и личностные характеристики, медицинские и психологические факторы. В качестве суицидальных мотивов рассматриваются фак- ты и факторы, которые осознаются самим суицидентом и трактуются им как непосредственные поводы к принятию суицидального решения. Эти мотивы, причины, поводы, как правило, описаны в предсмертных записках или произведе- ниях суицидентов. Мотивационная составляющая аутоагрессивного поступка непосредственно связана с лич- ностными особенностями суицидента. В отличие от мотивов, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты суицидального поведения определяются спе- циалистом, анализирующим случай (психолог, психиатр, социолог и др.). 79
Г лава 3 Только комплексное знание детерминант, причин и моти- вов суицида позволит создать качественную лечебно- диагностическую и профилактическую программы. 3.1. Социокультуральные и этнокультуральные предпосылки высокого риска суицидального поведения Доказано, что частота суицидов является одним из наибо- лее чувствительных и объективных индикаторов психического здоровья населения и достоверно отражает уровень социального неблагополучия в обществе. Более подробно влияние исторических и культуральных факторов на психическое здоровье населения и на динамику психических и поведенческих расстройств изложены в моей монографии «История. Культура. Психические и поведен- ческие расстройства» (Л. Н. Юрьева, 2002). В рамках данной книги я остановлюсь на анализе взаи- мосвязи макросоциальных факторов с частотой суицидаль- ного поведения. Знание этих тенденций особенно актуально в периоды социокультуральных преобразований в обществе, когда среди суицидентов возрастает количество лиц с непси- хотическими реакциями, обусловленными кризисными состояниями. Кроме того, в эти периоды даже у суицидентов с психическими расстройствами эффектом «последней кап- ли» часто являются социально-экономические проблемы и потеря перспективы. К социокультуральным факторам относят: социа- льно-политические, социально-экономические, культураль- ные и микросоциальные условия, в которых проживает насе- ление, то есть особенности текущей исторической ситуации. Влияние этих факторов прослеживается как на индиви- дуально-личностном, так и на популяционном уровне. Например, материальные и бытовые трудности и потеря всех сбережений, которые часто являются следствием социо- 80
Детерминанты и мотивы суицидального поведения культуральных преобразований в обществе, могут быть ведущей причиной суицида (особенно у пожилых людей). По данным ВОЗ денежные потери стали основной причиной су- ицида в 3% случаев. Наиболее суицидоопасными являются периоды экономической депрессии, резкое изменение нацио- нальной мотивации и социокультуральных условий, а также эмиграция. К этнокультуральным факторам относят: особен- ности национальной психологии и культуры, религиозных убеждений, традиций, обычаев, мифологии. Несмотря на религиозные, социо-экономические и геогра- фические различия, в трех этнических группах стабильно фиксируется наиболее высокая частота суицидов. К этим эт- ническим группам относятся: финно-угорская, балтийская и германская. В состав финно-угорской группы входят финны, венгры, эстонцы, мордва, удмурты, коми, марийцы, карелы, ханты, манси. Балтийская этническая группа представлена латышами и литовцами, германская — немцами, австрийца- ми, швейцарцами (немецкоязычными), датчанами и шведами. Особенно ярко и наглядно роль этнокультуральных фак- торов в генезе суицидального поведения можно проследить при анализе частоты завершенных суицидов в многонацио- нальных (занимающих большие и географически разнородные территории) странах, коренное население ко- торых в различных регионах страны имеет выраженные этнокультуральные различия. Например, частота завершенных суицидов в регионах России в 2004 году колеблется от 1,1 на 100 000 населения, в Ингушетии, до 133,6 на 100 000 населения в Корякском а.о. Национальная культура и психология При изучении особенностей национальной культуры и психологии были выявлены факторы, потенцирующие и ли- митирующие суицидальное поведение. Особенности национальной психологии, потенци- рующие суицидальный риск: 81
Глава 3 ♦ Низкая толерантность к стрессу (личностному и соци- альному). ♦ Аутоагрессивные и импрессивные формы реагирова- ния на стрессовые ситуации. ♦ Повышенная сенситивность, интравертированность, психологическая неустойчивость. ♦ Антиципационная несостоятельность. ♦ Лояльное, а в некоторых ситуациях и одобрительное отношение к суицидальным формам поведения, осно- ванное на традиционных для данного этноса архаических верованиях. Особенности национальной психологии, лимити- рующие суицидальный риск: * Преобладание гетероагрессивных форм реагирования на стресс. ♦ Уверенность в себе, независимость, экстравертирован- ность. ♦ Недопустимость проявления личной слабости. ♦ Ортодоксальное следование народным традициям. 3.1.1. Религиозная идеология и суицид Религиозная принадлежность чрезвычайно важна в при- нятии суицидального решения. Условно можно подразделить конфессии на антисуицидальные, где мораль- ные и психологические запреты на пути к самоубийству чрезвычайно жестки, и конфессии, не считающие самоуби- йство абсолютным злом. В связи с тем, что религия является неотъемлемой частью культуры, она косвенно влияет и на поступки человека нерелигиозного. К «антисуицидальным» конфессиям относится христиан- ство, ислам и иудаизм. В Новом Завете описан всего один случай самоубийства, который вошел в историю и дал впос- ледствии название самому явлению — «иудин грех». Фома Аквинский (XIII век) в «Сумме теологий» объявляет само- 82
Детерминанты и мотивы суицидального поведения убийство трижды смертным грехом: против Господа, дарующего жизнь; против общественного закона; против че- ловеческого естества — инстинкта самосохранения, заложенного в каждом живом существе. К конфессиям, не считающим суицид абсолютным злом относятся восточные религии (индуизм и буддизм). В этих религиях самоубийство не имеет стигмы греховности и не считается преступлением против Бога. Но даже в конфессиях, где имеется табу против суицида, статистика крайне не однородна. При анализе уровня суици- дов в странах, где превалирует западное христианство, было выявлено, что в протестантских странах уровень суицидов втрое выше, чем в католических. Этот факт объясняется тем, что в религиозном мировоззрении протестантов выражен индивидуализм, больше свобода выбора, ответственность за неудачи не перекладывается с личности на Бога или судьбу. Самое сильное табу против суицида имеют католики. В этой религии суицид считается смертным грехом, наказуемым по- сле смерти. Однако это только тенденция, которая не является стро- гой закономерностью, ибо однозначно судить о влиянии только религиозной идеологии на частоту суицидов в попу- ляции в отрыве от исторического и многообразного социокультурального контекста, а так же индивидуальных личностных характеристик, бессмысленно. Подтверждением этого тезиса является все та же статистика. Так, среди като- ликов и протестантов в Ирландии уровень самоубийств одинаково низок, а в католической Австрии в этом веке — на- иболее высок. J. Gartner et al. (1991) проанализировал более 200 публи- каций, в которых исследовалась взаимосвязь психического здоровья и религиозности. Ои установил, что религия помо- гает людям найти смысл в жизни, защищает от тревоги и страха смерти и неизвестности, а также помогает справиться со стрессовыми ситуациями. Она может дать человеку силь- ное чувство защищенности и уверенности в будущем. 83
Глава 3 Религиозные переживания занимают большое место в «пси- хологической реальности» человека. Они тесно связаны с системами и иерархией ценностей, чувствами, субъектив- ным опытом и поведением людей. Кроме того, он выявил следующие корреляции между ре- лигиозностью, суицидальным поведением и рядом других факторов суицидального риска. Между религиозностью и психическим здоровьем существует следующая связь: ♦ Отрицательная связь между религиозностью и суици- дальными мыслями. ♦ Религиозность связана с низкими уровнями депрес- сии. ♦ Религиозность связана с низким потреблением алкого- ля. ♦ Имеется отрицательная связь между религиозностью и наркоманией. ♦ Религиозность связана с низкими уровнями делин- квентности. ♦ Отрицательная связь между регулярным посещением церкви и разводами. ♦ Положительная связь между религиозностью и субъек- тивным ощущением благополучия. ♦ Религиозность ассоциируется с долгожительством. 3.2. Социально-демографические факторы суицидального риска 3.2.1. Возраст Суицидальное поведение у детей до 5 лет встречается крайне редко. У младших школьников, в основном после 9 лет, уже на- блюдается суицидальная активность. На более младший возраст приходится лишь 2,5% от общего числа суицидов у 84
Детерминанты и мотивы суицидального поведения детей. Суицидальное поведение у детей очень редко связано с серьезными психическими заболеваниями и реактивной депрессией. В подавляющем большинстве случаев речь идет о ситуационных реакциях, чаще реакциях протеста. В 80% случаев их источником являются внутрисемейные конфлик- ты (В. В. Ковалев, 1987). За прошедшие 30 лет количество суицидов у детей от 5 до 14 лет возросло в 8 раз. Чаще всего молодежь совершает суициды в возрасте от 15 до 24 лет. На одного подростка с завершенным суицидом приходится 100 суицидальных попыток. Второй пик суицидальной активности приходится на воз- раст зрелости (40-60 лет). Помимо психологических проблем, достаточно подробно описанных в главе 4, для этого возраста характерно ухудшение соматического здоровья, гормональ- ная перестройка, изменение иерархии ценностей, что часто сочетается с депрессией — самым частым психическим рас- стройством этого периода. Кроме того, именно в этот период взрослые дети покидают родительский дом, а родители боле- ют и умирают. Часты также проблемы в профессиональной карьере. По статистическим данным частота суицидов в этот период увеличивается, по сравнению с 30-летними в 2 раза. Причем, значительно преобладают суициды у мужчин. Третий пик суицидального риска — пожилые люди, уро- вень суицидов среди которых в 4 раза выше, чем в популяции. Последние годы в Украине (как и в других стра- нах) отмечены стремительным ростом суицидов именно в этой группе лиц. По данным американских исследователей на долю лиц старше 65 лет (составляющих около 11% населе- ния) приходится 25% всех самоубийств. Показательно, что 76% пожилых мужчин обращались к врачу за месяц, 33% — за неделю, а 10% — за день до совершения суицида. 3.2.2. Гендерные особенности Невзирая на социо-культуральные, экономические и гео- графические различия, частота суицидов среди мужчин во 85
Глава 3 всем мире значительно выше, чем среди женщин. В целом, соотношение мужчин и женщин при завершенных суицидах составляет 3,5:1, в Украине в 2004 году этот показатель дос- тиг 6,75:1. Среди пожилых частота мужских суицидов прогрессивно возрастает и составляет 6-9:1. Обратная зако- номерность наблюдается при совершении суицидальных попыток. Женщины совершают их в 4 раза чаще мужчин (в возрасте 15-40 лет). Среди суицидентов старших воз- растных категорий преобладают мужчины. Консультант по суицидологии Мэри Миллер так объясняет этот феномен: «Женские самоубийства являются прежде всего феноменом молодости, частота мужских суицидов возрастает с каждым десятилетием». 3.2.3. Профессия Чаще всего суициды совершают лица с высшим образова- нием. Самый высокий суицидальный риск у врачей, среди которых первое место занимают психиатры, за ними следу- ют офтальмологи, анестезиологи и стоматологи. В группу риска входят также музыканты, юристы, низшие офицер- ские чины и страховые агенты (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994; С. Блох, П. Чодофф, 1998; A. Roy, 1985). Склонность к суицидальному риску в субкультуре вра- чей-психиатров отмечается практически всеми исследователями, изучающими этот вопрос. В конце XIX столетия профессор психиатрии, заведую- щий кафедрой душевных болезней медицинского факультета университета Святого Владимира в Киеве Иван Алексеевич Сикорский опубликовал работу «Самоубийства среди русских врачей» (1896). Проанализировав статис- тические данные, он пришел к выводу, что частота суицидов среди врачей в 21 раз выше, чем в популяции населения, при- чем первое место среди них занимали психиатры. Особенно драматично выглядела корреляция с возрастом (А. М. Шере- шевский, 1992). Среди молодых докторов (25-35 лет) 86
Детерминанты и мотивы суицидального поведения самоубийством кончал жизнь каждый 10-й. Анализируя вы- сокий показатель суицидального поведения у коллег, И. А. Сикорский связал его со специфическими условиями работы, прежде всего, нравственными перегрузками и про- тиводействием со стороны государства по отношению к проводимой ими работе. Исследования, проведенные спустя столетие в иной соци- окультуральной и исторической реальности вновь продемонстрировали, что психиатры по-прежнему относятся к группе суицидального риска. Так, в Университете штата Орегон (США) в течение 11 лет исследовали профессиональ- ную принадлежность лиц с завершенными суицидами. Было выявлено, что суициды среди врачей-психиатров встречают- ся в 5 раз чаще, чем в общей популяции и составляют 70 на 100 тысяч населения (в популяции —12,3 на 100 тыс. населе- ния). Американской медицинской и психиатрической ассоциа- циями установлено, что треть из психиатров совершили суицид в первые годы профессиональной деятельности, а риск суицида у женщин-психиатров в 4 раза выше, чем в об- щей популяции женщин. В группу риска были отнесены врачи-психиатры, употребляющие алкоголь и наркотики или находящиеся в состоянии острого или хронического стресса. Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994), проанализиро- вав количество суицидальных попыток в различных профессиональных группах, тоже пришли к аналогичным выводам. Автором данной монографии был изучен и вопрос суици- дального риска у врачей-психиатров Восточной Украины (1996-2002). На вопрос «Бывают ли у вас суицидальные мыс- ли?» ответили 223 врача. Распределение ответов и их соотношение со стажем представлены в таблице 3.1. 87
Глава 3 Таблица 3.1. Распределение ответов на вопрос «Бывают ли у вас суици* дельные мысли?» в зависимости от стажа работы в психиатрии(в %) Стаж работы (годы) Да Нет Не готов отвечать Всего (п=223) 0-4 7,6 13,5 1,8 22,9 5-9 2,2 7,6 1,3 11,2 10-19 7,6 25,1 0,9 33,6 20-29 3,6 11,2 1,8 16,6 Свыше 30 1,3 14,4 — 15,7 Всего 22,4 71,8 5,8 100 В результате проведенных исследований было выявлено, что у 22,4% опрошенных бывают суицидальные мысли, а 5,8% — «не готовы отвечать» на этот вопрос. Среди лиц, от- метивших у себя суицидальные мысли, 2% подчеркнули, что они посещают их «часто и очень часто». Выявлена обратная зависимость наличия суицидальных мыслей от возраста и стажа работы в психиатрии. Достоверно чаще суицидальные мысли отмечают у себя молодые врачи со стажем работы до 5 лет и со стажем работы 10-19 лет. После 49 лет частота суи- цидальных мыслей уменьшается почти вдвое и практически сводится к нулю после 60 лет. Необходимо отметить, что суицидальное поведение мо- жет быть следствием синдрома выгорания. В проведенных исследованиях эта взаимосвязь подтвердилась. При исследо- вании корреляционных связей между различными стадиями синдрома выгорания и суицидальными мыслями было выяв- лено, что для финальной, 3-й стадии (стадии истощения), характерно «наличие мыслей о возможном уходе из жизни по собственной воле». Более подробно этот вопрос освещен в мо- нографии «Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция» (Л. Н. Юрьева, 2004). 88
Детерминанты и мотивы суицидального поведения 3.3. Личностные факторы суицидального риска Преморбидные особенности личности, как один из факторов риска аутоагрессивного поведения изучены достаточно глубоко как психиатрами, так и психологами и психотерапевтами. Вы- явлен ряд предиспонирующих психолого-психиатрических факторов суицидального поведения, к которым относятся следу- ющие (Ц. П. Короленко, 1970; А. Г. Амбрумова и В. А. Тихо- ненко, 1980; В. Л. Ефименко, 1983; В. К. Мягер с соавт., 1983; В. В. Нечипоренко, 1991; Г. Я. Пилягина, 2004 и др.): ♦ психастенический преморбидный тип личности; * повышенная напряженность потребностей; * неадекватная личностным возможностям самооценка (заниженная, лабильная или завышенная); * снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, стремление к эмоциональной близости; * неумение ослабить фрустрацию и низкая способность к формированию психологических защитных механизмов; ♦ своеобразие интеллекта (максимализм, бескомпромис- сность, незрелость суждений); ♦ отсутствие жизненного опыта и недостаточность меха- низмов планирования будущего; ♦ импульсивность, эксплозивность, эмоциональная не- устойчивость и повышенная внушаемость; ♦ наличие чувства вины; ♦ гипореактивный эмоциональный фон в период кон- фликтов, затруднение в перестройке ценностных ориентаций; ♦ снижение или утрата ценности жизни; ♦ инфантильные установки в межличностных отноше- ниях. В подростковом возрасте вероятность аутоагрессивного поведения в значительной мере зависит от типа акцентуа- ции характера. Многочисленные исследования особенностей саморазру- шающего поведения при различных типах акцентуации 89
Глава 3 характера у подростков позволили выделить группу риска (А. Е. Личко, 1983-1993; Ю. В. Попов, 1987; Л. Н. Юрьева, 1987; П. И. Сидоров, 1991 и др.). Вероятность аутоагрессивного поведения велика при сле- дующих типах акцентуации характера: ♦ Циклоидный тип. Суицидальные действия обычно со- вершаются в субдепрессивной фазе на высоте аффекта. Потенцирует суицид публично нанесенная обида, унижение, цепь неудач, что наталкивает под- ростка на мысли о собственной никчемности, ненужности, неполноценности. ♦ Эмоционально-лабильный тип. Суицидальные действия совершаются в период острых аффективных реакций интрапунитивного типа. Суицидальное поведение аф- фективно, принятие решения и его исполнение осуществляется быстро, как правило, в тот же день. ♦ Эпилептоидный тип. Суицидальные действия совер- шаются в период аффективных реакций, которые чаще бывают экстрапунитивными (агрессивными), но могут трансформироваться в демонстративное суици- дальное поведение. ♦ Истероидный тип. Для них характерны демонстратив- ные и демонстративно-шантажные суицидальные попытки. Говоря о значимости личностных факторов в генезе ауто- агрессивного поведения нельзя не отметить, что неоднократные попытки создать эталонный «психологичес- кий портрет суицидента» до сих пор не увенчались успехом, ибо рассмотрение поведенческих паттернов личности вне се- мейного и социального контекста малопродуктивно. 3.3.1. Мотивы и причины суицида Всемирная организация здравоохранения насчитывает около 800 причин самоубийств. Среди них доминируют сле- дующие: 90
Детерминанты и мотивы суицидального поведения 41% — неизвестны; 19% — страх перед наказанием; 18% — душевная болезнь; 18% — домашние огорчения; 6% — страсти; 3% — денежные потери; 1,5% — пресыщенность жизнью; 1,2% — физические болезни. Доказано, что около 2/3 всех самоубийств происходит под влиянием мотивов личностно-семейного характера. Среди них семейные конфликты и развод занимают первое место и составляют 37% от общего числа, болезнь и смерть близ- ких — 11,4%, одиночество — 6,5%, неудачная любовь — 4,2%. Кроме этого, личностно-семейные конфликты включа- ют в себя препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности, неудовлетворенность поведением и личными качествами «значимых других», изменение при- вычного стереотипа жизни, социальную изоляцию, недостаток внимания и заботы со стороны окружающих, а также половую несостоятельность. При анализе причин суицида эксперты ВОЗ выявили, что у 19% суицидентов страх перед наказанием был ведущим мо- тивом. В эту рубрику относятся также конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента, вклю- чающие в себя опасение судебной ответственности, боязнь иного наказания или позора, а также самоосуждение за не- благовидный поступок. Эксперты ВОЗ отмечают также, что в 1,5% случаев веду- щей причиной суицидов явилась «пресыщенность жизнью» — состояние, при котором ни работа, ни семья, ни мир вокруг уже не интересны и тягостны. Эта причина фигу- рирует в монографиях практически всех суицидологов. И. А. Сикорский (1900) называл это состояние «утомлением жизнью, скукой, отвращением от жизни, утратой жизнера- достности, разочарованием» и считал, что оно является одной из частых причин самоубийства. В предсмертных 91
Глава 3 записках «утомление жизнью» как мотив суицида иногда вы- ставляется как единственное побуждение к самоубийству. Близкий к «утомлению жизнью» феномен описал В. Франкл, назвав его «экзистенциальным вакуумом» или «внутренней пустотой». Основными проявлениями экзис- тенциальной фрустрации он считал скуку и апатию, отсутствие цели и интереса к жизни. В. С. Ефремов (2004) на- зывает это состояние «ангедонией». Вопрос о том, является ли это состояние психопатологи- ческим расстройством, тождественным депрессивному, или это своеобразный психологический феномен, сопровождаю- щий почти любой суицид, исследователи не могут разрешить в течение двух столетий. Еще в XIX веке ряд авторов расце- нивали «утомление жизнью» как психологический феномен и специфическое «состояние духа перед самоубийством» (Лихачев А. В.,1882; Сикорский И. А., 1900; Кони А. Ф., 1923; Франкл В., 1990; Brier de Boismont, 1865 и др.). Другие ис- следователи видели в нем проявление психического расстройства (Пинель Ф., 1829; Esquirol J. Е., 1838; Falret J. В, 1842). Эта точка зрения достаточно четко выраже- на Зигмундом Фрейдом в его письме к принцессе Бонапарт: «Когда кто-то спрашивает о смысле или ценности жизни — он болен». Подобные разногласия в отношении понимания и трак- товки такого мотива самоубийства, как «утомление жизнью» характерны и для современных исследователей. Поэтому статистические данные разных лет и исследователей с раз- личными взглядами оказываются несопоставимыми. 3.3.2. Суицидальное поведение в контексте социальной деятельности Конфликты в профессиональной или учебной сфере в не- которых случаях являются доминирующими при принятии суицидального решения. Профессиональная несостоятель- ность и неудачи на работе или в учебе, падение престижа, 92
Детерминанты и мотивы суицидального поведения несправедливые требования к исполнению профессиональ- ных или учебных обязанностей, крах дела, которому посвятил всю жизнь — основные мотивы самоубийства. При рассмотрении личности в контексте социальной де- ятельности, ее роль в суицидогенезе прослеживается особенно четко. В связи с тем, что основными сферами соци- альной деятельности человека являются профессиональная и личностно-интимная, на их основе было выделено 7 типов поведенческих стратегий, часть из которых имеет суици- дальные паттерны поведения. (А. Г. Амбрумова, 1981) 1. Интегрированный тип Люди этого типа не отдают предпочтения ни одной из основных сфер социальной деятельности. Обычно это про- фессионально-компетентные специалисты, часто на одном и том же месте работают до пенсии. В старости долго не теряют работоспособности. Их привычки, требования и оценки устойчивы. Это не суицидоопасный тип. 2. Компенсаторно-адаптированный тип У лиц, соответствующих этому типу, выражено различное отношение к профессиональной и личностно-интимной сфе- ре со значительным предпочтением одной из них. На основании этого, их подразделяют на две подгруппы: ♦ лица с доминирующими интересами в профессиональ- ной сфере — подгруппа профессионально-ориентиро- ванных; ♦ лица, отдающие приоритет личностно-интимной сфе- ре жизни — подгруппа интимно-ориентированных. Следует отметить, что у представителей этого типа от- сутствие достижений в малозначимой для них сфере не носит выраженного фрустрирующего характера, так как эта сфера деятельности не является для них приоритетной. Однако в определенные периоды возможна декомпенсация с суицидальными проявлениями. Профиль биографии у лиц этого типа имеет 3 суицидоопасных периода: 93
Глава 3 1-й период —18-25 лет: успехи в основной сфере и болез- ненное ощущение неудачи во второй. В этот период еще не выработаны компенсаторные механизмы психологической защиты. Как правило, к 26-27 годам эти личности компенси- руются и реализуются в приоритетной для них области. 2-й период — рубеж 50 лет: связан с наступлением пер- вых возрастных ограничений. Людям необходимо 4-5 лет для перехода в новый режим существования. Если рубеж успешно перейден (т. е., выработаны компенсаторные механизмы), че- ловек компенсируется и продолжает свою деятельность. 3-й период — после 60 лет: наступает снижение продук- тивности во всех сферах. Если итог жизни оказался неутешительным, а результаты избранного в юности стиля поведения (например, отдан приоритет работе и не создана семья) трагичны, возможно суицидальное решение. 3. Дискордантно-адаптированный тип Одинаково значимы и профессиональная и интимная сферы, но в отличие от 2-го типа неудачи в какой-либо из них не компенсируются с относительным благополучием в пер- вой, а, наоборот, «дезорганизует» ее. Помимо того, равная значимость столь разнонаправленных тенденций является почвой для внутреннего конфликта. Каждый провал, неудача переживаются очень болезнен- но. Человек либо начинает однобоко направлять свою деятельность в благополучную сферу, постепенно вытесняя проблемы другой сферы, либо маятникообразно переклю- чаться с одной сферы на другую, не достигая успеха ни в одной из них. Жизнь такого человека сопровождается постоянными фрустрирующими ситуациями и психологическими кризиса- ми. Их биографический профиль представлен в виде пилы с регулярными западаниями, каждый из которых несет в себе суицидальный потенциал. В период старения у таких людей резко снижаются адаптационные возможности и наступает декомпенсация по типу краха и срыва. 94
Детерминанты и мотивы суицидального поведения 4. Ригидно-конформный тип К этому типу относятся люди, твердо усвоившие и при- нявшие весь набор социальных представлений и норм. Они требовательны к себе и к окружающим. У них завышена са- мооценка, они медленно ориентируются в изменившейся ситуации и тяжело переносят смену стереотипов. Это люди «карьеры», профиль их биографии плавный, без резких подъе- мов и спадов, и с медленным пологим спадом после 65 лет. Люди этого склада суицидоопасны в редких случаях ка- тастрофического краха социального статуса. Их суициды носят истинный характер, их подготовка и реализация хоро- шо продуманы и организованы. 5. Ограниченно-конформный тип Похожи на представителей 4-го типа, но в отличие от них имеют заниженную самооценку. Это дисциплинированные исполнители и хорошо управляемые подчиненные. Они стремятся к успешной социализации не с целью достичь успеха, а с целью избежать социального провала. В стрессо- вых ситуациях и при необходимости взять на себя ответственность проявляют растерянность, склонны к сни- жению настроения, не достигающего, однако глубины депрессии. Профиль их биографии ровен, но адаптация к новым со- циальным условиям (поступление в учебное заведение, на новое место работы, на новую должность и т. п.) замедлена, растянута во времени. Равновесие достигается не сразу, за- падания незначительны. Этот тип весьма чувствителен к перегрузкам и переменам стереотипа (особенно в неблагоп- риятную для них сторону). Эти моменты биографии могут быть суицидоопасны, но завершенные суициды эти лица со- вершают редко. в. Тип социально-ведомых Это люди с недостаточной волевой активностью, лишен- ные самолюбия, не склонные к самоанализу. С раннего детства они — ведомые. Их стиль поведения диктуется 95
Глава 3 лидером референтной группы, которая может быть асоци- альной или просоциальной. К этому типу относятся лица с противоположно направленной деятельностью: с социально одобряемой и социально порицаемой. Лица с социально одобряемым стилем поведения придерживаются социаль- ных норм, правил, стандартов и скрупулезно следуют им. Лица с социально порицаемым стилем поведения де- монстрируют антисоциальную направленность деятель- ности и противоправное поведение. Ввиду неопределенности представления о себе, размытос- ти и слабости «Я» у этих лиц часто возникают внутренние и внешние конфликты. Чаще всего они купируют их алкого- лем, реже — дают психогенные реакции и очень редко совершают суицид. Вероятность суицида возрастает в мо- менты потери лидера-ведущего или его неожиданной и резкой смене. 7. Тип патологически дезадаптированных К этому типу относятся лица с дефектами социализации вследствие психической патологии. В клинической части мо- нографии подробно будут освещены особенности аутоагрессивного поведения среди пациентов, страдающих психическими и поведенческими расстройствами. 3.4. Медицинские факторы суицидального риска У лиц, совершивших суицид, мотивы, обусловленные со- стоянием здоровья, занимают второе место по частоте встречаемости. Они регистрируются у 18% суицидентов, в отношении которых мотивы были установлены (С. В. Боро- дин и А. С. Михлин, 1980). 3.4.1. физическое здоровье Соматические заболевания (особенно хронические, вызы- вающие физические страдания и инвалидизирующие) 96
Детерминанты и мотивы суицидального поведения повышают суицидальный риск пациентов. Соматические бо- лезни, как мотив суицида, более характерны для лиц пожилого возраста, уродства — для лиц молодого возраста. Коэффициент летальности по мотивам суицидов, связанных с соматическими заболеваниями, гораздо выше, чем при пси- хических заболеваниях (5,2 и 0,8). Чаще всего мотивация суицида, связанная с соматическими заболеваниями, отмеча- ется у онкологических больных и при поражении сердечно-сосудистой системы (В. С. Ефремов, 2004). Неред- ко суицидальное поведение является следствием диагностирования тяжелого заболевания. Чаще это происхо- дит при отсутствии психотерапевтической подготовки пациента перед информированием его о диагнозе. Около 70% суицидентов страдали острыми или хроничес- кими заболеваниями. Чаще всего у этих пациентов имели место заболевания опорно-двигательного аппарата и трав- мы, повлекшие за собой инвалидизацию, онкологические заболевания, хронические непереносимые боли, нефрологи- ческие заболевания (особенно у пациентов с искусственной почкой), СПИД. При церебрально-органической патологии суицидальный риск возрастает по мере хронификации органического забо- левания головного мозга и нарастании психопатизации личности. Треть суицидентов получали медицинскую помощь в те- чение последних 6 месяцев перед смертью. Около трети лиц, совершивших суицид, к моменту попытки имели больнич- ный лист по поводу соматических расстройств, а 45% в течение 2 недель до совершения суицида обращались к вра- чам-интернистам. Английские суицидологи выявили, что две трети суицидентов не более чем за месяц, а 40% — за не- делю до самоубийства консультировались с врачом общей практики; 25% в этот период амбулаторно лечились у психи- атра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства. По данным патологоанатомических исследований, в случае за- 97
Глава 3 вершенных суицидов от 25 до 75% самоубийц имели различную соматическую патологию (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо, 1999; В. С. Ефремов, 2004; U. Bille-Brahe et al., 1995). 3.4.2. Психическое здоровье По данным ВОЗ среди 800 причин суицидов психические расстройства занимают одно их ведущих мест и составляют в их структуре 18%. Среди мотивов суицидов у психически больных выделяют реальные конфликты, патологическую мотивировку и постановку психиатрического диагноза. По данным ряда исследований от 25% до 95% среди лиц, покончивших с собой, имели психиатрические диагнозы в момент смерти. Выявлено, также, что суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в психо-неврологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здо- ровых лиц. (А. Г. Амбрумова, Г. В. Старшенбаум, 1995; Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок, 1994). Для уточнения этих цифр J. М. Bertolone & A. Fleisch- mann (2002) провели анализ 31 научного обзора, опубликованного между 1959 и 2001 годами в мире. Геогра- фическое и культуральное представительство научных обзоров в 82,1% случаев было ограничено в основном страна- ми Европы и Северной Америки (Дания, Англия, США). В общем, было проанализировано 15629 случаев завершен- ных суицидов среди лиц старше 10 лет обоего пола. Среди них, 47,5% лиц (7424 случая) до совершения суицидальной попытки хотя бы один раз лечились в психиатрической боль- нице и имели верифицированный диагноз того или иного психического или поведенческого расстройства. Остальные 52,5% суицидентов (8205 человек) никогда не обращались за психиатрической помощью, но их психический статус был пост-мортально оценен методом посмертной аутопсии (J. Beskow, В. Runeson, U. Asgard, 1990). В результате мета-анализа было выявлено, что 98% лиц, покончивших жизнь самоубийством, страдали психическими и поведенческими расстройствами (табл. 3.2). 98
Детерминанты и мотивы суицидального поведения Таблица 3.2. Диагнозы психических и поведенческих расстройств в спучае суициде у психиатрических пациентов и в общей попупяции (в %) за период с 1959 по 2001 год (J. М. Bertolone, A. Fleischmann, 2002) Расстройства Психиа трические пациенты N=7424 Общая популяция N=8205 Аффективные расстройства 20,8 35,8 Расстройства, аызаан- ные употреблением психоактивных ве- ществ 9,8 22,4 Шизофрения 19,9 10,6 Расстройства личности 15,2 11,6 Органические психичес- кие расстройства 15,0 1,0 Другие психотические расстройства 10,4 0,3 Тревожные и сомато- формные расстрой- ства 2,5 6,1 Расстройства адаптации 0,0 3,6 Другие расстройства 6,2 5,1 Без диагноза 0,1 3,2 Всего 100,0 100,0 ♦ Аффективные расстройства встречались чаще всего среди суицидентов обеих групп, однако полученные цифры гораздо меньше, чем традиционно принято считать. * Шизофрения является вторым диагнозом в группе су- ицидентов госпитализировавшихся в психиатри- ческие стационары и занимает четвертую позицию среди суицидентов, не обращавшихся за психиатри- ческой помощью. ♦ Расстройства, вызванные употреблением психоактив- ных веществ (преимущественно алкоголя), были вторыми по частоте встречаемости в общей популя- ции, но только шестыми среди психиатрических пациентов. 99
Глава 3 ♦ Расстройства личности занимали третье место как сре- ди лиц, лечившихся у психиатров, так и среди суицидентов из общей популяции. ♦ Органические психические расстройства и другие пси- хотические расстройства составили более 10% от всех диагнозов в группе госпитализировавшихся в психиат- рические стационары пациентов, но среди суицидентов из общей популяции их менее 1%. ♦ Группа невротических, связанных со стрессом и сома- тоформных расстройств, включающих тревожные и соматоформные расстройства, а также расстройства адаптации составила 9,7% от всех диагнозов в общей популяции и лишь 2,5% среди госпитализировавших- ся в психиатрические стационары. ♦ Комбинация двух психотических расстройств (шизоф- рения и другие психотические расстройства) в группе госпитализировавшихся в психиатрические стациона- ры доходит до 30,3% от всех случаев, что превышает на 50% количество аффективных расстройств в этой группе. ♦ Коморбидность расстройств настроения с расстро- йствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (как правило, депрессии и алкоголизма), чаще выявлялось в общей популяции. ♦ Среди суицидентов из общей популяции только 3,2% не имело психиатрических диагнозов. В группе госпи- тализировавшихся в психиатрические стационары без диагноза было только 0,1%. Следует подчеркнуть, что в основе приведенного в табли- це 3.2. анализа лежат в подавляющем большинстве случаи суицидов в Англии, Дании, США (82,1%). Естественно пред- положить, что в других странах соотношения диагнозов могут быть иными. Например, установлено, что в Балтий- ском регионе чаще, чем в других, суициды ассоциируются с алкоголизмом (D. Wasserman, A. Varnik 1998). В Азии мень- ше суицидов, связанных с депрессией по сравнению с 100
Детерминанты и мотивы суицидального поведения западными странами. В странах Азии больше суицидов им- пульсивного типа, совершаемых через несколько часов после суицидогенной ситуации, что не характерно для индустри- ально развитых стран (L. Vijayakumar, S. Rajkumar, 1999; М. R. Phillips, 2002). 101
ГЛАВА 4. Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти «У молодых самоубийство — мольба о помощи, у стариков — только мольба о смерти». А. Кемпински В каждом возрастном периоде жизни человек переживает психологические кризисы, в основе которых лежат специфи- ческие для данной возрастной группы психологические проблемы и фрустрированные потребности. Описание пси- хологических особенностей и типичных кризисных состояний человека в различные периоды его жизни — зада- ча крайне сложная и многогранная. Развитие личностного кризиса детерминировано культуральными, социально-эко- номическими, религиозными факторами, сопряжено с половой принадлежностью индивида, его семейными тради- циями и личностным опытом, а также связано с его представлениями о Жизни и Смерти. В этой главе акцент будет сделан на проблемах, характер- ных для определенных периодов жизни человека, которые часто потенцируют кризисные состояния и суицидальное по- ведение. Знание возрастных и гендерных особенностей представлений о смерти и специфике мотивов суицидального поведения необходимы при создании дифференцированных программ профилактики суицидального поведения. Многолетнее изучение хронометрии суицидов показало, что есть три критических возрастных периода, в течение ко- торых резко возрастает число самоубийств. Первый пик суицидов приходится на подростковый и молодой возраст (15-24 года), второй — на возраст зрелости (около 40 лет), третий — отмечен у пожилых (старше 65 лет). 102
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти 4.1. Дети, подростки и лица молодого возраста Уже в возрасте 2-3 лет может возникнуть понятие о смер- ти, так как в этот период появляются элементы символического мышления и примитивный уровень оценок реальности (R. Furman, 1964). М. Н. Nagy (1948), изучив со- чинения и рисунки почти 4 тысяч детей Будапешта, а также проведя индивидуальные психотерапевтические и диагнос- тические беседы с каждым из них, выявила, что дети до 5 лет рассматривают смерть не как финал, а как сон или отъезд. Жизнь и смерть для этих детей не исключали друг друга. В последующих исследованиях она выявила особенность, по- разившую ее: дети говорили о смерти как о разделении, о некоем рубеже. Исследования М. С. McIntire (1972), прове- денные четверть века спустя, подтвердили выявленную особенность: только 20% 5-6-летних детей думают, что их умершие животные оживут и только 30% детей этого возрас- та предполагают наличие сознания у умерших животных. Аналогичные результаты были получены и другими иссле- дователями (J. Е. Alexander, 1965; Т. В. Hagglund, 1967; J. Hinton,1967; S. Wolff, 1973). Для детей дошкольного возраста понятие «смерть» отождествляется с потерей матери и это часто является при- чиной их неосознанных страхов и тревоги. Страх смерти родителей у психически здоровых дошкольников наблюдал- ся у 53% мальчиков и у 61% девочек. Страх своей смерти отмечался у 47% мальчиков и 70% девочек (А. И. Захаров, 1988; В. М. Miller, 1971). Суициды у детей до 5 лет — единич- ны, однако в последнее десятилетие наметилась тенденция к их росту. Как правило, воспоминания о тяжелом заболевании, гро- зящем смертельным исходом в этом возрасте, остаются у ребенка на всю жизнь и играют значительную роль в его дальнейшей судьбе. Так, один из «великих отступников» венской психоаналитической школы, психиатр, психолог и психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937), создатель инди- 103
Глава 4 видуальной психологии писал о том, что в возрасте 5 лет он чуть не умер и в дальнейшем его решение стать врачом, т. е. человеком, борющимся со смертью, было обусловлено именно этими воспоминаниями. Кроме того, пережитое со- бытие нашло свое отражение и в его научном мировоззрении. В невозможности контролировать время на- ступления смерти или предотвратить ее он видел глубинную основу комплекса неполноценности. Дети с чрезмерными страхами и тревогой, связанной с разлукой со значимыми близкими, сопровождающимися неадекватными страхами одиночества и расставания, ноч- ными кошмарами, социальной аутизацией и рецидиви- рующими сомато-вегетативными дисфункциями, нуждают- ся в консультации и лечении у психиатра. Дети школьного возраста интересуются проблемой смерти и уже достаточно подготовлены к разговору о ней. Психологические исследования показали, что дети 5,5-7,5 лет считали смерть маловероятной лично для себя, в возрас- те 7,5-8,5 лет они признавали ее возможность и для себя лично, хотя возраст предполагаемого ее наступления варьи- ровал в пределах от «через несколько лет до 300 лет». G. Р Koocher (1971) исследовал представления неверую- щих детей 6-15 лет, касающиеся их предполагаемого состояния после смерти. Разброс ответов на вопрос, «что слу- чится, когда ты умрешь?», распределился следующим образом: 52% ответили, что их «закопают», 21%, что они «по- падут на небо», «буду жить и после смерти», «подвергнусь Божьей каре», 19% «организуют похороны», 7% посчитали, что они «заснут», 4% — «перевоплотятся», 3% — «кремиру- ют». Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти была выявлена у 65% верующих детей 8-12 лет (М. С. McIntire, 1972 ). У подавляющего большинства детей младшего школь- ного возраста выражен страх смерти родителей. Страх своей собственной смерти выявлен у каждого второго ребен- ка (Д. Н. Исаев, 1992). 104
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти У младших школьников (в основном после 9 лет) уже на- блюдается суицидальная активность, которая чаще всего обусловлена не серьезными психическими заболеваниями, а ситуационными реакциями, источником которых являются, как правило, внутрисемейные конфликты. Для этих детей характерны импульсивные суицидальные действия, их наи- более частой причиной являются конфликты в семье и негативное отношение родителей к ребенку. Подростковый период (12-18 лет) традиционно счита- ется наиболее уязвимым для стрессовых ситуаций и для возникновения суицидоопасных состояний. Э. Эриксон вы- деляет этот возрастной период как очень важный в психосоциальном развитии и считает патогномоничным для него развитие кризиса идентичности (Е. N. Erikson, 1968). Доминирующими вопросами этого возраста являются: «Кто Я?», «Как Я впишусь в мир взрослых?», «Куда Я иду?», «Зачем Я живу?». Подростки пытаются выстроить собствен- ную систему ценностей, часто вступая в конфликт со старшим поколением, ниспровергая их ценности. Для этого возрастного периода первостепенными являются проблема выбора карьеры, выбор референтной группы и членство в ней. Решение этих проблем часто сопровождается фрустри- рующими ситуациями и тревогой. Часть подростков начинает употребление алкоголя и наркотиков, которое мо- жет временно ослабить эмоциональные стрессы и позволяет испытать чувство временного преодоления недостаточной идентичности (Е. N. Erikson, 1963). Исследуя механизмы психологической защиты при тре- воге, потенцируемой мыслями о смерти, Е. М. Pattison (1978) установил, что они, как правило, идентичны таковым у взрослых из их ближайшего окружения: чаще отмечаются интеллектуальные, зрелые механизмы защиты, хотя в ряде случаев были отмечены и невротические формы защиты. A. Maurer (1966) провел анкетирование 700 старшеклас- сников и на вопрос «Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти?» выявил следующие ответы: осознание, 105
Глава 4 отвергание, любопытство, презрение и отчаяние. У подавля- ющего большинства подростков наблюдается страх собственной смерти и смерти родителей. Представление о смерти у подростков, как об универсаль- ном и неизбежном конце человеческой жизни приближается к таковому у взрослых, то есть у него появляется присущий взрослому способ мировосприятия. Хотя, признавая интел- лектуально «смерть для друпрс», они фактически на эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они трактуют ее как иной способ существования. Именно на подростковый возраст приходится пик суици- дов, пик экспериментов с нарушающими сознание психоактивными веществами и другой жизненно опасной активности. Причем подростки, в анамнезе которых не- однократно отмечались мысли о самоубийстве, отвергали мысли о его смертельном исходе. Среди 13-16-летних 20% ве- рили в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и только 20% — в смерть как прекраще- ние физической и духовной жизни. Для этого возраста характерны мысли о суициде, как о мес- ти за обиду, ссоры, нотации со стороны учителей и родителей. Наибольшее суицидогенное влияние оказывают нарушения коммуникации в семье, различные формы эмоциональной за- висимости с симбиотическим, гиперопекающим поведением со стороны матери при дистантности и субмиссивности отца, ригидные, перфекционистские, виктимные и истощающие манипулятивные родительские установки, а также отвергаю- щее, эмоционально безразличное отношение родителей по отношению к детям (Г. Я. Пилягина, 2004). Суицидальные действия могут быть как тщательно спла- нированными, так и импульсивными. Часто их основой является психологическая депривация и экзистенциальный кризис. За последние 30 лет количество суицидов у детей от 5 до 14 лет возросло в 30 раз, изменилась также и мотивация их суицидальных поступков. 106
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти Нами была изучена динамика девиантных форм поведе- ния и мотивация суицидальных действий у подростков Днепропетровской области за период с 1990 по 1998 год, на- ходившихся на обследовании в детском психиатрическом отделении Днепропетровской областной психиатрической больницы (Л. Н. Юрьева, Л. Б. Чудакова и соавт., 1999). Все обследуемые являлись учениками массовых школ и имели в поведении различные девиации (алкоголизация, табакоку- рение, воровство, бродяжничество, суицидальные попытки). Количество обследуемых с суицидальными попытками за 9-летний период возросло в 4 раза: в 1990 году подростки с суицидальными попытками составляли 0,5% от всех посту- пивших, в 1998 году этот показатель возрос до 2,02%. Необходимо отметить, что в 1990 г. в стационар в обязатель- ном порядке направлялись все дети из реанимационного отделения после незавершенного суицида. В 1998 г. на ста- ционарное обследование к психиатру направлялись только дети, совершившие повторную суицидальную попытку. Исходя из этого, можно предположить, что таких детей зна- чительно больше. В 1990 и в 1998 годах среди суицидентов превалировали девочки — дети из дисфункциональных семей (алкоголизм и наркомания родителей), где преобладало неправильное вос- питание по типу гипер- или гипоопеки. Анализ причин суицидальных действий позволил выя- вить изменения мотивации у детей и подростков. В 1990 году основными причинами суицидальных действий были: кон- фликт с подругами в школе и запреты родителей (например, «постричь волосы», «долго гулять» и общаться вечерами с подростками). В 1998 году появились другие причины, не связанные с межличностными взаимоотношениями в школе и семье. Это такие, как «уход кумира», широко освещающийся в прессе (например, самоубийство певца из группы «Иванушки ин- тернейшнл»). Отмечается явная тенденция к групповой аутоагрессии, которая очень часто потенцируется сведения- 107
Глава 4 ми, почерпнутыми из средств массовой информации. Следует отметить также, что в более раннем возрасте (13-14 лет) появляются причины, обусловленные сексуальными взаимоотношениями, чего не отмечалось в 1990 году. Учас- тились суицидальные попытки у детей с психическими расстройствами, обусловленные конфликтами в семье. Обра- щает на себя внимание редкость демонстративных суицидов. Для подросткового возраста характерны кластерные суи- циды в виде эпидемии самоубийств, совершенных сходным способом в короткий период времени. Впечатлительные, склонные к подражанию подростки являются наиболее час- тыми жертвами информационных программ, докумен- тальных или художественных фильмов и публикаций в пре- ссе, в которых освещаются случаи самоубийств. В суицидологии этот феномен известен, как «синдром Верте- ра». Более двух столетий тому назад гениальный немецкий писатель Иоган фон Гете написал роман «Страдания юного Вертера». Главный герой романа Вертер застрелился из-за неразделенной любви. Книга имела огромное влияние на чи- тателей и вызвала волну самоубийств по всей Европе. Подражая Вертеру, молодые люди стрелялись перед портре- тами возлюбленных. Всплеск самоубийств был столь велик, что в некоторых странах роман был запрещен. Сам И. Гете в своих автобиографических мемуарах «Поэ- зия и правда» объяснял столь выраженное, трагическое влияние романа на поведение юношей тем, что «в нем на- глядно и доступно была изображена сущность болезненного юношеского безрассудства». Эффект подражания и индуцирующее влияние резонан- сных самоубийств, отраженных в масс-медиа, хорошо известен и в настоящее время. Социолог из Калифорнийско- го университета в Сан-Диего Дэвид Филипс изучил влияние феномена Вертера после публикаций на первых страницах газет рассказов о самоубийствах. В проведенных исследова- ниях было показано, что сразу после публикаций количество самоубийств резко возрастало в тех географических районах, 108
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти где данный случай получил максимальную огласку и в той группе лиц, чей возраст и пол соответствовал таковому у суи- цидента. Причем, чем шире освещалось самоубийство в прессе, тем больше было число последователей. Максимум суицидальной активности наблюдалось в первый месяц по- сле публикации, на втором месяце количество самоубийств начинало снижаться и через три-четыре месяца достигало обычного уровня самоубийств, регистрируемого до публика- ции (D. Р Phillips, 1974,1983). Кроме того, Д. Филлипс выявил, что после публикаций в прессе рассказов о самоубийствах резко возрастает количес- тво аварий и дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом. Филипс расценил этот феномен как завуалированные проявления феномена Вертера. Аналогичная картина была зафиксирована после про- смотра телевизионных фильмов с суицидологическим сюжетом. Немецкие ученые A. Schmidtke & Н. Hafner (1988) изучили «эффект Вертера» после демонстрации по телевиде- нию фильма «Смерть студента», в котором герой фильма совершает суицид, бросаясь под поезд. Суицидальная актив- ность возросла и оставалась достаточно высокой около 70 дней после демонстрации первой серии фильма. Количес- тво суицидов на железной дороге среди юношей 15-19 лет увеличилось до 175%. В других возрастных группах такой за- кономерности не прослеживалось. В молодости мысли о смерти все реже посещают людей, и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказа- ли, что они редко думают о собственной кончине и в личностном отношении она для них мало значима (J. Hinton,1972). Неожиданными оказались мысли современной отечес- твенной молодежи о смерти. По данным С. Б. Борисова (1995), исследовавшего студенток педагогического институ- та Подмосковья, 70% респондентов в той или иной форме признают бытие души после физической смерти, из них 40% верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело. 109
Глава 4 Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9% интервьюируемых. Главной проблемой, которая может возникнуть в этот воз- растной период, является поглощенность собой и избегание межличностных отношений, что является психологической основой для возникновения чувства одиночества, экзистен- циального вакуума и социальной изоляции. Если на этом фоне происходит кризисная ситуация, возможен суицид. Со- отношение попыток к завершенным суицидам 100:1. Чаще попытки совершают девушки. Суицидальные действия чаще носят импульсивный характер. 4. 2. Пора зрелости В зрелом возрасте у человека доминируют потребности са- моуважения и самоактуализации. Наступает время подведения первых итогов сделанного в жизни. Книгу, в кото- рой проанализированы психологические проблемы этого возраста, Ошерсон назвал «Печаль о потерянном «Я» в сере- дине жизни». Психологи называют этот период «кризисом зрелости» или «кризисом сорокалетних». 34-летний А. П. Чехов так описывает свое состояние в этот период: «Кажется я психически здоров. Правда, нет особого желания жить, но это пока не болезнь в настоящем смысле, а нечто, вероятно, переходное и житейски естественное» (А. П. Чехов, письмо к Суворину, январь 1894 г.). В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суици- дов, неврозов, зависимых форм поведения. Смерть сверстников побуждает к размышлениям о конечности бы- тия. По данным различных психологических и социологических исследований, тема смерти актуальна для 30-70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние пони- мают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они считают себя «чуть-чуть бессмертнее других». Для этого пе- риода также характерно чувство разочарования в 110
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти профессиональной карьере и семейной жизни. Это обуслов- лено тем, что, как правило, если ко времени наступления зрелости не реализованы поставленные цели, то они уже ма- ло достижимы. В этом возрасте самоубийства чаще совершают мужчины (4:1 по отношению к женщинам). Как правило, их причиной являются финансовые, семейные и карьерные проблемы. Потенцирует совершение суицида — алкоголизм. Женщины чаще совершают суицидальные попытки, об- условленные изменой, уходом мужа или разводом. Характер суицидального поведения зависит от длительности и субъек- тивной значимости психотравмирующей ситуации. 4.3. Пожилые люди Люди этого возраста философски относятся к смерти и склонны воспринимать ее на эмоциональном уровне скорее как продолжительный сон, чем как источник страданий. Со- циологические исследования выявили, что у 70% лиц пожилого возраста мысли о смерти касались подготовки к ней (28% — составили завещание; 25% — уже подготовили некоторые похоронные принадлежности и половина уже об- говорила свою смерть с ближайшими наследниками (J. Hinton, 1972). Исследования 1000 жителей Чикаго выявили актуаль- ность темы смерти практически для всех лиц пожилого возраста, хотя вопросы финансов, социальных и политичес- ких проблем были для них не менее значимыми. Эти данные, полученные при социологическом опросе пожилых людей США, контрастируют с результатами подобных исследова- ний жителей Великобритании, где большинство исследуемых избегали этой темы и на вопросы отвечали сле- дующим образом: «Я пытаюсь как можно меньше думать о смерти и умирании», «Я стараюсь переключаться на другие темы». 111
Глава 4 В истории известны случаи, когда люди преклонного воз- раста, опасаясь невзгод старости и увядания, уходят из жизни добровольно, иногда совершая даже двойные (пар- ные) суициды, как правило, на основе суицидального договора. Ярким примером такого решения является завер- шение жизни супругов Лафарг (В. Катаев, 1970). Поль Лафарг — врач, публицист, знаменитый револю- ционер, один из виднейших деятелей Интернационала, сподвижник Маркса и Энгельса, материалист до мозга костей. Лаура Лафарг — дочь Карла Маркса, верная подру- га и помощница своего мужа, одна из самых выдающихся женщин своего времени. Ее сестра Элеонора, склонная к аффективным колебаниям настроения, в 43 года заверши- ла свою жизнь, выпив синильной кислоты. Супруги Лафарг давно решили уйти из жизни прежде, чем им исполнится семьдесят лет, так как были одиноки, не имели детей и не хотели дожидаться всех невзгод ста- рости и «быть балластом для партии». Накануне рокового дня В. И. Ленин и Н. К. Крупская были у них в гостях в пригороде Парижа. Надежда Константи- новна, увидевшая Лауру впервые, описала ее как «старую, усталую женщину с бледным лицом, нежными, лучистыми глазами, полными какой-то очень глубокой, молчаливой грусти, казавшейся тогда необъяснимой». Она вспоминала, что Ленин и Лафарг говорили о взаимосвязи материи и мыс- ли, обсуждая вечную философскую проблему о том, что первично — бытие или сознание и что происходит, когда ис- чезает материя. «С исчезновением мозга и нервной системы исчезли представления и ощущения,— вдруг негромко повто- рила Лаура и с грустной задумчивостью посмотрела на мужа. Он поймал ее взгляд и одобрительно, медленно кивнул своей романтической, серебряной головой. — Да, мой друг, именно так. Исчезнут представления и ощущения. Прощаясь с Лениным и Крупской, Лаура сказала: «Скоро он докажет, насколько искренни его философские сужде- ния». 112
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти Утром следующего дня супругов Лафорг обнаружил са- довник. Они сидели мертвыми перед остывшим камином, каждый в своем кресле. Накануне поздно вечером они верну- лись из Парижа, где провели вечер. Они были нарядно одеты. Причина смерти — укол цианистого калия, кото- рый они, по-видимому, сделали друг другу. А может Лафарг, как врач, сделал это один. Шприц лежал на ками- не... В предсмертной записке Поль Лафарг написал: «Я здо- ров душой и телом. Ухожу из жизни, пока жестокая старость не отняла духовные и физические силы, не лиши- ла меня радости жизни... Я умираю с радостной уверенностью, что дело, которому я посвятил вот уже 45 лет, восторжествует. Да здравствует коммунизм, да здравствует международный социализм!» Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости: «счастливую», «несчастливую» и «психопатологическую». Психологическое состояние людей, переживающих «счастливую» старость, характеризуется витальной асте- нией, созерцательностью, склонностью к воспоминаниям, умиротворенностью, мудрой просветленностью и философ- ским отношением к смерти. Э. Эриксон (1968,1982) полагал, что только в старости приходит настоящая зрелость и назы- вал этот период «поздней зрелостью». «Мудрость старости отдает себе отчет в относительности всех знаний, приобре- тенных человеком на протяжении жизни в одном историческом периоде. Мудрость — это осознание безуслов- ного значения самой жизни перед лицом самой смерти». Многие выдающиеся личности создали свои лучшие произ- ведения в старости. Тициан написал «Битву при Леранто», когда ему было 98 лет и создал свои лучшие произведения после 80 лет. Ми- келанджело завершал свою скульптурную композицию в храме Святого Петра в Риме на девятом десятке жизни. Ве- ликий естествоиспытатель Гумбольт до 90 лет работал над своим трудом «Космос», Гете создал бессмертного Фауста в 113
Глава 4 80 лет, в этом же возрасте Верди написал «Фальстафа». В 71 год Галилео Галилей открыл вращение Земли вокруг Солнца. Книга «Происхождение человека и половой отбор» была написана Дарвиным, когда ему было за 60 лет. Когда Уинстону Черчиллю было 66 лет, он первый раз стал премьер-министром Великобритании, одним из лидеров антигитлеровской коалиции, и пробыл на этом посту до 71 года. Второй раз он возглавил правительство в 77 лет и до 81 года оставался премьер-министром. В 79 лет стал лауреа- том Нобелевской премии по литературе. Люди, переживающие «несчастливую» старость, ждут смерти, как избавления от страданий, болезней, нищеты и одиночества. Среди этой категории пожилых людей суициды наиболее часты. В мультицентровом исследовании ВОЗ, проведенном в 16 европейских странах и включающем 1518 индивидов, было выявлено, что у лиц в возрасте 65 лет и старше, соотношение между суицидальными попыткамти со смертельным исходом и без смертельного исхода составляет 1:2, а соотношение мужчин и женщин — почти 1:1. (De Leo Diego et al., 2001). «Несчастливая старость» чаще возникает у личностей с чертами тревожной мнительности, сенситивности, наличием соматических заболеваний. Для этих лиц характерна утрата смысла жизни, чувство одиночества, беспомощности и посто- янные размышления о смерти, как об «избавлении от страданий». У них часты суицидальные мысли, возможны суицидальные действия. Иногда у женщин (особенно тех, кто в молодости был красив, эффектен, окружен мужским вниманием и восхищением, у кого доминировали эгоцентри- ческие потребности), мотивом ухода из жизни может быть осознание своей женской непривлекательности и ненужнос- ти своим близким и любимым. Чаще всего эффектом «последней капли» становится тяжелое, инвалидизирующее, неизлечимое заболевание. Именно таким был мотив ухода из жизни Лили Брик — музы В. В. Маяковского (Ю. А. Карабчиевский, 1990; Л. Брик, 2003). 114
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти Лиля Юрьевна Брик умерла восьмидесятишестилетней женщиной, покончив с собой из-за несчастной любви! Она была умным и тонким человеком, талантливо описавшим воспоминания о своей жизни. Ее любимыми, друзьями и со- беседниками в разные периоды жизни были: Осип Брик, В. В. Маяковский, Луи Арагон, Эльза Триоле (родная сестра), Фернан Леже, Марк Шагал, Жорж Садуль, Майя Плисецкая, Ив Сен-Лоран и много других незаурядных людей... Но главный ее дар — это дар быть Женщиной. Не толь- ко в бурные молодые годы, но и в старости. Почти до самой смерти она была окружена мужчинами, и не просто собе- седниками, а — обожателями. Только роскошь и богат- ство могли поспорить с постоянством этого окружения. Ее дом был собранием различных коллекций и редких изде- лий: картины, фарфоровые масленки, расписные подносы, браслеты и кольца... На этой эстетской, почти бескорыстной любви к дра- гоценностям, на умении увидеть прекрасную вещь и безошибочно оценить ее стоимость и сошлись они в послед- ние годы с предметом ее последней страсти. Это был Сергей Параджанов — известный кинорежиссер и худож- ник, человек оригинальный и одаренный. Он искренне восхищался удивительной женщиной, он был от нее в вос- торге, но полной взаимностью ей отвечать не мог, так как к тому времени женщины перестали его интересо- вать. В 1974 году его осудили на 5 лет строгого режима. Благодаря невероятным усилиям Лили Брик и Луи Арагона (мужа ее сестры) Сергей Параджанов был осво- божден на год раньше срока. Лиля Юрьевна хорошо подготовилась к встрече. Ив Сен-Лорану она заказала семь уникальных платьев — оче- видно, на каждый день недели. Параджанов приехал — но только на несколько дней, повидаться и выразить благо- дарность, и уехал обратно в родной город, прежде чем она успела их все надеть... 115
Глава 4 Что-то в ней надломилось после этой истории — сна- чала в душе, а потом и в теле. У себя дома, на ровном месте, она упала и сломала шейку бедра. Как правило, в та- ком возрасте эта травма неизлечима. Однако ее друзья были убеждены, что она поправилась бы и выжила, если... если бы не любовь. Каждый день она ждала, что он приедет. Он писал красивые сочувственные письма, и когда ей стало ясно, что надеяться не на что,— она собрала таблетки снотворного, прибавила к тем, что давно хранила на вся- кий случай, и проглотила их все, сколько нашла... «Психопатологическая старость» проявляется воз- растно-органическими нарушениями, депрессией, ипохонд- рией, психопатоподобными, неврозоподобными, психоорга- ническими расстройствами, старческим слабоумием. Очень часто у таких пациентов выражен страх оказаться в доме для престарелых. У лиц пожилого возраста, страдающих депрес- сивными расстройствами, количество тяжелых и жестоких суицидов выше, чем у лиц молодого возраста. Особенно вы- ражена эта тенденция при психотической депрессии. 4.4. Гендерные особенности В переживаниях, связанных со смертью, достаточно опре- деленно проявляется не только возрастная, но и гендерная специфика. К. W Back (1974), исследуя возрастную и гендерную ди- намику переживания времени методом Р. Кнаппа, предъявлял исследуемым наряду с «метафорами времени» и «метафоры смерти». В результате исследования он пришел к выводу, что мужчины относятся к смерти с большим неприя- тием, чем женщины: эта тема вызывает у них ассоциации, проникнутые страхом и отвращением. У женщин описан «комплекс Арлекина», при котором смерть представляется загадочной и в чем-то даже привлекательной. 116
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти Иная картина психологического отношения к смерти бы- ла получена спустя 20 лет. Национальное агентство по развитию науки и космичес- ких исследований Франции изучало проблему танатологии по материалам социологического исследования более 20 ты- сяч французов. Полученные данные были опубликованы в одном из номеров «Regards sur I’actualite» (1993) — офици- альном издании Французского государственного центра документации, публикующего статистические материалы и отчеты по важнейшим для страны проблемам. Полученные результаты свидетельствовали о том, что мысли о смерти особенно актуальны для лиц 35-44 лет. Во всех возрастных группах женщины чаще задумываются о ко- нечности бытия, что наглядно отражено в таблице 4.1. Таблица 4.1. Распределение частоты встречаемости мыслей о смерти ло возрасту и полу (в %) Пол Возраст, годы 18-24 25-34 35-44 55-69 Мужчины 18 14 30 21 Женщины 22 29 35 41 У женщин мысли о смерти чаще всего сопровождаются страхом и беспокойством, мужчины относятся к этой пробле- ме более взвешенно и рационально, а в трети случаев и вовсе безразлично (табл. 4.2). Таблица 4.2. Распределение мыслей об отношении к смерти ло полу (в%) Пол Страх, беспокой- ство Спокойствие Безразличие Удовлет- ворение Мужчины 38 21 30 2 Женщины 59 19 12 1 Исследуемые, отнесшиеся к проблеме смерти с безразли- чием или спокойствием, объясняли это тем, что, по их мнению, есть более страшные состояния, чем смерть. Пере- 117
Глава 4 чень этих состояний и их гендерная значимость представлены в таблице 4.3. Таблица 4.3. Гендерное распределение ответов на вопрос: «Что является более страшным, чем смерть?» Мужчины Женщины Жить в одиночестве 16% 18% Быть беспомощным, зависимым 47% 48% Быть брошенным любимым челове- ком 17% 10% Потерять близких 33% 44% Страдать от неизле- чимой болезни 44% 47% Безусловно, мысли о смерти рождали осознаваемый и не- осознаваемый страх. Поэтому наиболее универсальным желанием у всех тестируемых был быстрый уход из жизни. 90% опрошенных отвечали, что хотели бы умереть во сне, из- бежав страданий. В заключение следует отметить, что очень часто острые и/или хронические стрессы потенцируют и усугубляют раз- витие возрастного кризиса личности и приводят к драматическим последствиям, профилактика которых явля- ется одной из главных задач психиатрии. 118
ЧАСТЬ 2 Динамика формирования суицидального поведения

ГЛАВА 5. Динамика формирования суицидального поведения «Житейские драмы подтачивают жизнь постепенно, возбуждая сменой тщетных надежд и реальных разочарований сна- чала горечь в душе, потом уныние, и, на- конец, скрытое отчаяние, под влиянием которого человек опускает руки и затем поднимает их на себя». А. Кони Знание закономерностей суицидогенеза (процесса фор- мирования суицидального поведения от момента возникновения антивитальных переживаний до момента ре- ализации суицидальных действий) является важнейшим фактором своевременной диагностики и профилактики суи- цидального поведения. В настоящее время суицидальное поведение рассмат- ривается как вариант поведения человека, характеризующийся осознанным желанием покончить с со- бой. Оно включает в себя любые внутренние (в том числе и вербальные) и внешние формы психических актов, направ- ляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания и суицидальные тенденции (замыслы и намерения). В данной главе рассматриваются отдельные стороны ди- намики суицидального поведения, отражающие основные этапы и феномены формирования и развития суицидальных тенденций в рамках непсихотического регистра. Описанию формирования и развития суицидального поведения у боль- ных с психотическими расстройствами посвящены последующие главы. Однако основные этапы и некоторые 121
Глава 5 феномены, описанные в настоящем разделе, носят трансно- зологический характер и могут быть использованы при суицидологическом анализе психических и поведенческих расстройств не только непсихотического, но и психотическо- го регистров. 5.1. Досуицидальный период Формированию собственно суицидального поведения предшествует досуицидальный период, во время которо- го изменяется содержание психической жизни человека: появляется чувство одиночества, тоски по несбывшемуся, утрачивается способность переживать радость, счастье, про- падает интерес к жизни, появляется тема смерти в бытовых разговорах или творчестве. Это состояние наиболее близко к неспецифическому дефицитарному синдрому — своеобраз- ному транснозологическому понятию, которое описал и ввел в психиатрию Р Воуег (1988,1999). Психопатологически оно выражается недепрессивиым аффективным расстройством, важнейшим проявлением которого является ангедония. Ангедония может предшествовать суицидальным актам у лиц как психически здоровых, так и у пациентов с психичес- кими и поведенческими расстройствами. Этот период обратим и не всегда завершается переходом к следующим этапам суицидального поведения. 5.2. Пресуицидальный период Пресуицидальный период является следующим эта- пом формирования суицидального поведения. Началом этого периода является момент возникновения суицидаль- ных мыслей, завершением — момент осуществления суицидального действия. Выявляемые в пресуицидальном периоде психологические и психопатологические проявле- 122
Динамика формирования суицидального поведения ния полиморфны. Австрийский суицидолог Е.Ringel (1953) описывает пресуицидальный синдром как психологичес- кий симптомокомплекс, включающий в себя фантазии на тему смерти, снижение внешней активности и ограничение межличностных контактов, обращенность агрессии внутрь. W. Brautigam (1969) и М. Quidi (1972) выделяют пресуи- цидальный синдром невовлеченности, который включает в себя чувство одиночества, обвинение окружаю- щих, самообвинение и фантазирование о ситуации, которая должна сложиться после совершения самоубийства. А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) описывают этот этап как латентный пресуицид. Личность в этот период находится в состоянии социально-психологической и психи- ческой дезадаптации и одновременно пребывает в «мотивационной готовности» к суициду. Однако оформлен- ные признаки суицидальной активности отсутствуют. В поведении отмечаются некоторые изменения: повышен- ная тревожность, колебания настроения, нарушения межперсональных отношений, асоциальные поступки и ал- когольные эксцессы. Характерны суицидальные фантазии и периодически возникающие суицидальные мысли. Среди людей, никогда не совершавших суицидальных по- пыток, признаки латентного пресуицида встречаются достаточно часто. По данным шведского исследователя Т. Hallstrom (1977) 14,9% обследованных им здоровых женщин отмечали у себя суицидальные мысли, а 22,3% из них говори- ли, что «жить вообще не стоило». Возникновению суицидальных мыслей, как правило, предшествуют антивитальные переживания, в рамках которых отрицаются ценности бытия («жить не стоит», «не живу, а выживаю», «не жизнь, а мука; скорее бы все это за- кончилось», «зачем так жить?» и т. п.). Сформированные представления о собственной смерти и суицидальные мысли еще отсутствуют. Структурирование и актуализация суицидальных мыс- лей проходит ряд этапов в своем развитии. 123
Глава 5 Первый этап характеризуется пассивными суици- дальными мыслями, включающими представления и фантазии на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы заснуть и не проснуться», «если бы погибнуть в авиакатастрофе», «хорошо бы быстро, безболезненно умереть» и т.п.). Второй этап характеризуется суицидальными за- мыслами. Это активная форма проявления суицидаль- ности, которая расценивается как суицидальная тенденция. Человек активно интересуется способами и методами само- убийства, строит планы конкретных действий, обдумывает время и место реализации суицида. Суицидальные замыслы могут возникать по трем сцена- риям: * Импульсивное формирование суицидального замыс- ла: мысль возникает спонтанно, внешне не зависимо от предшествующего содержания психики. Часто это приводит к совершению «молниеносного» суицида. Аффективное сужение сознания приближается к пато- логическому аффекту. * Развернутое формирование суицидального замысла: человек «логически» обосновывает необходимость со- вершения суицида, происходит также подсозна- тельная переработка конфликтной ситуации, устойчи- во снижено настроение, выражена ангедония. Тема смерти доминирует в сновидениях, воспоминаниях, мыслях, ассоциациях. Одновременно включаются ан- тисуицидальные механизмы (с логическим обосно- ванием), что влечет за собой борьбу мотивов. * Смешанный сценарий. Третий этап характеризуется суицидальными наме- рениями в результате которых к суицидальным замыслам присоединяется волевой компонент, побуждающий к непос- редственной реализации суицидальной попытки или завершенного суицида. 124
Динамика формирования суицидального поведения Пресуицидальный период может длиться от несколь- ких минут (острый пресуицид) до месяцев (хрони- ческий пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы импуль- сивны, суицидальные намерения появляются сразу, минуя этап антивитальных переживаний и пассивных суицидаль- ных мыслей. У суицидентов, ранее не обнаруживающих каких-либо психических расстройств и диагностированных в рамках острой реакции на стресс или нарушений адаптации непос- редственно перед и во время совершения самоубийства часто отмечались явления психогенной деперсонализации и нару- шения ориентировки в конкретной ситуации. Пресуициды делят также на 2 типа (А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко, 1980): 1. Аффективно-напряженный тип: характерны выраженные эмоциональные переживания, идеаторно-мо- торная расторможенность, ажитация. Своевременное терапевтическое вмешательство может быстро купировать аффект. 2. Аффективно-редуцированный тип: характерен для «холодных», астенических, гипотимных личностей. Пре- суицидальный период носит пролонгированный характер. В поведении не выражены эмоциональные переживания, эти лица «зловеще» спокойны. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и следовать за аффектив- но-напряженным периодом. Если пресуицидальный период длителен, то вероятность влияния антисуицидальных факторов возрастает, что в не- которых случаях может предотвратить суицид. 5.2.1. Ант и суицидальные факторы Антисуицидальные факторы — факторы, препят- ствующие формированию намерения и непосредственной реализации суицидального замысла или обесценивающие 125
Глава 5 целесообразность суицидального акта, как способа разреше- ния психотравмирующей ситуации. В роли антисуицидального барьера могут выступать са- мые разнообразные этнокультуральные, религиозные, социально-психологические и личностные факторы, роль ко- торых в совершении суицида достаточно подробно отражена в первой части монографии. Здесь я перечислю лишь наибо- лее часто встречающиеся: эмоциональная привязанность к родителям и детям, нереализованные творческие замыслы, эстетические чувства (представления о том, как будет выгля- деть человек после совершения суицида часто предотвращает реализацию замысла), страх боли и физичес- ких страданий, боязнь остаться инвалидом, гиперответственность и др. Переживания и ассоциации лич- ного характера индивидуальны у каждого человека, поэтому роль антисуицидального фактора может сыграть даже моты- лек, кружащий в свете фонаря. Эпизоды из жизни Ильи Ильича Мечникова (1845-1916), описанные его второй женой О. Н. Мечниковой (1926) и ав- тором «Драматической медицины» Гуго Глязером (1965), наглядно иллюстрируют индивидуальное своеобразие как суицидальных мотивов и способов их реализации, так и ан- тисуицидальных факторов. В1881 году 36-летний И. И. Мечников переживал миро- воззренческий, профессиональный и личностный кризис. После реакции, последовавшей за убийством царя Александра II, коснувшейся и университетов, он подал про- шение об освобождении его от преподавательской деятельности в Одесском университете, аргументируя его намерением посвятить себя исследовательской работе. Временно он оказался безработным. В этот же период его жена тяжело болела тифом и он находился в депрессивном состоянии. На этом фоне в апреле 1881 года он ввел себе кровь больного возвратным тифом и тяжело заболел. Би- ографы И. И. Мечникова до сих пор не пришли к единому мнению по поводу того, был ли это чисто научный экспе- 126
Динамика формирования суицидального поведения римент, или, как полагают, попытка самоубийства, которой нужно было придать вид научной жертвы, или же просто желание испытать судьбу. Покинув Одессу, И. И. Мечников уехал во Францию. В этот период он тяжело переживал смерть своей первой жены, которая умерла от туберкулеза после длительных страданий, он не мог ни о чем думать, у него пропал инте- рес не только к творчеству, но и к жизни. Кроме того, у него обострилось заболевание глаз. И. И. Мечников был бли- зок к самоубийству, ему казалось, что жизнь утратила смысл. Однажды в крайне подавленном состоянии он про- ходил помосту через Рону. Размышляя о бессмысленности жизни, он случайно обратил внимание на насекомых, ле- тающих вокруг горящего фонаря и стал думать: «Как применить теорию естественного отбора к этим насеко- мым, которые живут всего несколько часов, вовсе не питаясь, следовательно, не подвержены борьбе за сущест- вование и не имеют времени приспособиться к внешним условиям». Его мысль обратилась к научным проблемам, интерес к познанию и к жизни возродился и он был спасен. Судьбу он испытывал и в зрелом возрасте, будучи все- мирно признанным ученым и лауреатом Нобелевской премии 1908 года по физиологии и медицине, которая была присуждена ему (совместно с П. Эрлихом) за выдающиеся заслуги в развитии иммунологии. Во Франции свирепство- вала холерная эпидемия. И. И. Мечников, в то время уже директор Пастеровского института, с целью изучения свойств холерного вибриона, проглотил большое количес- тво «холерных запятых» и остался здоров. Его примеру последовал его сотрудник доктор Жюпий, который заболел холерой в тяжелейшей форме. Потрясенный Мечников не- однократно повторял, что если Жюпий умрет, то он покончит с собой. Окружающие отмечали, что эта угроза была не только фразой. К счастью, Жюпий остался жить. А на вопросы о смысле жизни и о теории естественного отбора, которые когда-то вытеснили из его сознания мыс- ил
Глава 5 ли о самоубийстве, И. И. Мечников ответил в книге «Дарвинизм и медицина», которую он написал в 65 лет и в монографии «Сорок лет искания рационального мировоз- зрения», опубликованной им в 68-летнем возрасте. 5.3. Период реализации суицидального замысла Степень выраженности суицидальных тенденций и пси- хологический смысл самоубийства, скорость развития суицидальных тенденций, этнокультуральная принадлеж- ность, конкретная ситуация, доступность тех или иных средств реализации суицида и множество других факторов играют роль в выборе способа самоубийства. По данным ВОЗ существует более 80 способов покончить с собой. В главе XX МКБ-10 / Внешние причины заболевае- мости и смертности (V01-Y98) / Умышленное само- повреждение (Х60-Х84) приводится рубрификация 24 наибо- лее часто встречающихся способа самоубийства (см. приложение). Среди способов, используемых лицами с завершенными суицидами, лидируют следующие: Повешение — ведущий способ суицида во всем мире. Огнестрельное оружие. Частота его применения за- висит от доступности. В США, где оружие приобрести легко, 60% всех самоубийц ставят точку в собственной жизни с по- мощью пули. В Канаде, где оно менее доступно, его используют 30% суицидентов, в Австралии, где торговля ору- жием запрещена — всего 4%. Отравление. От передозировки лекарственных средств погибает 15-18% самоубийц. Среди них преобладают меди- цинские работники и фармацевты, а также пациенты, принимающие нейролептики, антидепрессанты, транквили- заторы, снотворные. Падение с высоты (высотные строения, дома, мосты, горные ущелья, скалы и т.п.). Некоторые места обладают мрачной притягательностью для самоубийц: водопад Имат- 128
Динамика формирования суицидального поведения ра в Финляндии, Золотой мост в Сан Франциско, мост Мид-Хадсон-Бридж в Индии и др. Самосожжение. Характерно для женщин Средней Азии. В разных странах и культурах ранговые места способов суицида различны. Эксперты ВОЗ полагают, что значительный процент из числа фатальных ДТП с единственной жертвой — фактичес- кие суициды. При незавершенных суицидах наиболее частым способом является отравление, на втором месте — самопорезы, на третьем — самоповешения. 5.3.1. Время и место совершения суицида Для анализа суицидального поведения большое значение имеет выбор суицидентом места и времени совершения само- убийства, наличие или отсутствие посторонних, изоляция от возможного вторжения людей. О выраженных суицидаль- ных тенденциях и истинности намерений свидетельствуют ночные или утренние часы совершения самоубийства, при- готовления к смерти (подготовка завещания, приведение дел в порядок и т.п.). Это не относится к молниеносным суици- дам. По данным статистики в первой половине дня совершается 32% суицидов, во второй половине дня — 44%, ночью — 24%. Дома суицид совершает 36% суицидентов, вне дома — 20%, в гостях —16%, на месте учебы и работы — 8%. Предсмертные записки оставляют около 44% суициден- тов. Они адресованы: всем — 20%, близким — 12%, начальникам — 8%, никому — 4%. 5.4. Постсуицидальный период Постсуицидальный период — это временной промежуток после совершения суицидальной попытки. Беря за основу 129
Глава 5 временной показатель, А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) выделяют три периода в развитии постсуицидального состояния: 1. Ближайший или острый постсуицид — первая неделя после совершения суицидальной попытки. 2. Ранний постсуицид — от недели до месяца после по- пытки. 3. Поздний постсуицид — последующие 4-5 месяцев. Психопатологическая и психологическая диагностика возможна после купирования сомато-неврологических по- следствий суицидов (которые осуществляются, как правило, в отделениях реанимации). Уже во время первой беседы с врачом может быть диаг- ностирован амнестический синдром различной степени выраженности (после тяжелого отравления или самоповеше- ния). Часто в постсуицидальном периоде в рамках различных психопатологических состояний наблюдаются проявления астенического синдрома в виде головной боли, бессонницы, повышенной утомляемости, затруднении кон- центрации внимания, эмоциональной лабильности. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет характер реагирования суицидента на неудавшуюся суицидальную попытку и его психическое состояние. Харак- тер эмоционального реагирования определяется актуальным психическим статусом суицидента, тяжестью сомато-неврологических последствий, социально-психологи- ческой ситуацией до и после суицидальной попытки, рациональной переработкой случившегося и пересмотром системы ценностей в постсуицидальном периоде. Оценка реакции пациента на случившееся является очень важным фактором для разработки терапевтической и психотерапевтической стратегий ведения пациента. Психо- патологически характер эмоционального реагирования на случившееся может простираться от кратковременной эйфо- рии (чаще обусловленной остаточным действием токсических веществ, принятых с целью отравления) до деп- 130
Динамика формирования суицидального поведения рессивных расстройств (с идеями самообвинения, суточными колебаниями настроения, расстройствами сна, соматовегетативными проявлениями и т. п.). Характер и выраженность депрессивных расстройств и их динамика обусловлены многими причинами, среди которых наиболее значимы: наличие психического расстройства и психический статус человека до совершения суицидальной попытки, выраженность соматоневрологических по- следствий суицида, степень разрешенности и актуальности суицидального конфликта, возраст суицидента и отношение членов семьи и значимых близких к суицидальному акту. Клинически очерченные болезненные состояния в постсу- ицидальном периоде могут простираться от реакции на тяжелый стресс (в виде кратковременной или пролонгиро- ванной депрессивной реакции) до тяжелых депрессивных расстройств с повторными суицидальными попытками. Взяв за основу оценку суицидального поведения и акту- альность суицидогенного конфликта для пациента, А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) выделяют следу- ющие варианты постсуицидального периода: ♦ Суицидально-фиксированный. Суицидогенный конфликт актуален или диссимулируется. Сохраняют- ся суицидальные проявления с положительной оценкой суицидальной попытки. Вероятность совер- шения повторной суицидальной попытки очень высока. Как правило, такой суицидент нуждается в ле- чении в психиатрическом стационаре и динамическом наблюдении психиатра. * Аналитический. Суицидогенный конфликт актуа- лен, но суицидальные проявления не выражены. Отношение к суицидальной попытке критическое, че- ловек раскаивается в ее совершении. Возможна повторная суицидальная попытка. * Манипулятивный. Если после суицидальной по- пытки ситуация изменилась в нужном для суицидента направлении, то выраженность суицидальных прояв- ит
Глава 5 лений снижается. Если ситуация не разрешилась и цель не была достигнута, то суицидальная активность сохра- няется. Психотерапевтическая помощь этим пациентам должна быть направлена на разрушение манипулятив- ного стереотипа поведения, изменения ценностных ориентаций и выработке негативного отношения к суи- циду. ♦ Критический. Суицидогенный конфликт утратил актуальность (суицидальная попытка произвела «об- рывающий» эффект). Суицидальные проявления отсутствуют. Вероятность повторной суицидальной попытки минимальна. Как правило, помощь ограни- чивается рациональной психотерапией. 132
ГЛАВА 6. Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом «Боль острого горя — это боль не только распада, разрушения и отмирания, но и боль рождения нового. ... Двух новых «Я» и новой связи между ними, двух но- вых времен, деже — миров, и согласова- ния между ними». ф. Е. Василюк Психические и поведенческие расстройства, связанные со стрессом, обусловлены воздействием «исключительно силь- ного стрессового жизнеопасного события или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохра- няющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развиваются расстройства адаптации». Распространенность этих расстройств находится в пря- мой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мир- ное время случаи посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологичес- ких и психологических особенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) ко- пинг-механизмы. Риск суицидального поведения у лиц с невротическими и связанными со стрессом расстройствами в целом в 3 раза вы- ше, чем в популяции. Наибольшую суицидальную опасность среди этой группы расстройств представляют лица с пост- травматическим стрессовым расстройством, генерализован- ным тревожным и паническим расстройствами, где риск 133
Глава 6 суицидальных попыток превышает таковой в популяции в 6 и 5,8 раза соответственно. Реже всего суицидальные попыт- ки совершают лица с социальными фобиями (примерно в 2 раза чаще, чем в популяции). При всем различии индивидуальных причин и мотивов совершения суицида, есть ряд общих факторов, которые по- тенцируют суицидальную активность этих пациентов. Прежде всего, это высокая коморбидность тревожной и деп- рессивной симптоматики: при генерализованном тревожном расстройстве коморбидность с депрессией достигает 60%, при социальном тревожном расстройстве — 70%, при пани- ческом расстройстве — до 65%, при обсессивно-компульсив- ном— 67%, при посттравматическом стрессовом расстро- йстве — 49% (R. С. Kessler et al., 1999). Суицидальный риск возрастает, также, при алкогольза- висимом поведении, которое довольно часто диагнос- тируется у пациентов этой группы (особенно, страдающих ПТСР). Это обусловлено тем, что эти пациенты часто самос- тоятельно купируют симптомы расстройства алкоголем. Кроме того, суицидальный риск коррелирует с характером психотравмы и ее выраженностью, а также со способами про- блемно-решающего поведения в стрессовой ситуации. 6.1. Стрессовые ситуации и поведенческие стратегии их преодоления Анализ всего многообразия стрессов позволил автору дан- ной монографии создать собственную типологию стрессовых ситуаций (вставка 6.1). Вставка 6.1. Типология стрессовых ситуаций (Л. Н. Юрьеве, 2002) По длительности: Острые, внезапно возникающие, опасные для жизни стрессы (войны, природные и техногенные катастрофы и т.п.) 134
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом Продолжение вставки 6.1. Хронические, растянутые во времени стрессовые ситуации (социально-экономические трудности, конфликтная ситуа- ция в семье, на работе, экзистенциальная пустота и т. п .) По уровню влияния: Микрострессы. Макрострессы. По кратности возникновения: Единичные стрессы. Множественные стрессы. Периодически возникающие стрессовые ситуации. По степени управляемости событиями: Контролируемые. Неконтролируемые. По отношению к ятрогении: Ятрогенные стрессы (острые или хронические заболевания, хирургические и диагностические вмешательства, госпита- лизация, болезнь членов семьи,новые диагнозы,рецидивы болезни и т.п.) Неятрогенные стрессы (межличностные кризисы, супружес- кие ссоры, разводы, трудности в учебе или работе, денеж- ные затруднения, столкновения с законом и т.п.) По отношению к возрастным периодам: Для каждого этапа человеческой жизни характерны специфи- ческие стрессогенные ситуации: начало посещения дет- ского сада, начало учебы в школе, специализированном учебном заведении, служба в армии, вступление в брак, выход на пенсию и т.п. Для кодирования психосоциальньх факторов, вызываю- щих стресс и способствующих развитию психических и поведенческих расстройств, в американской классификации психических расстройств выделяется ось IV, которая содер- жит шкалу оценки степени выраженности психотравмы по 6 пунктам (вставка 6.2). Вставка 6.2. Шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых: 1. Стрессорный фактор отсутствует. Никакие события не мо- гут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать за- болевание. 135
Глава 6 Продолжение вставки 6.2. 2. Стрессорный фактор — слабый. Примером острого слабого стресса может служить ситуация начала или окончания уче- бы в школе; примером длительной слабой стрессовой си- туации — конфликты в семье, неудовлетворенность рабо- той, проживание в районе высокой преступности. 3. Стрессорный фактор — умеренный. Примером острого стрессогенного события могут быть брак, разлука с супру- гом, потеря работы, уход на пенсию, аборт. Примерами хронических стрессовых ситуаций — разногласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, случай, когда один из родителей исполняет все родительские обязанности (родитель-одиночка). 4. Стрессорный фактор — тяжелый. Примером острого тяже- лого стресса может служить развод или рождение ребенка; примером хронического — безработица, бедность. 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор. Острый — смерть одного из супругов, диагностирование серьезного заболе- вания; роль жертвы насилия (подвержение насилию); хро- нический — наличие серьезного хронического заболева- ния у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности. 6. Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, само- убийство супруга, разорение в результате стихийного или иного бедствия. Хронический — пленение в качестве за- ложника, пребывание в концентрационном лагере. Б классификации DSM-III-R выделяется также и шкала для оценки тяжести психосоциальных стрессов у детей и под- ростков (вставка 6.3). Вставка 6.3. Шкала тяжести психосоциальных стрессов для детей и подростков 7. Отсутствие стресса. 2. Слабый стресс: острый — разрыв с возлюбленным (возлюб- ленной), переход в другую школу; хронический — жизнь в условиях перенаселения, конфликты в семье. 3. Умеренный стресс: острый — исключение из школы, рожде- ние братьев и сестер; хронический — хроническое заболе- вание с утратой трудоспособности у родителей; постоян- ный конфликт с родителями. 4. Тяжелый стресс: острый — развод родителей, нежелатель- ная беременность, арест; хронический — жестокие родите- ли или их отказ от ребенка: помещение ребенка на воспи- тание в различные учреждения. 136
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом Продолжение вставки 6.3. 5. Чрезмерно тяжелый стресс: острый — сексуальная или фи- зическая неполноценность; смерть родителя; хроничес- кий — устойчивые сексуальные или физические нарушения. 6. Катастрофический стресс: острый — смерть обоих родите- лей; хронический — хроническое, угрожающее жизни за- болевание. S. Folkman & R. S. Lasarus (1986,1991) со своими сотруд- никами описали 67 видов реакций человека в стрессовых ситуациях и выделили 8 стратегий поведения в ответ на стрессовые ситуации. 1. Стратегия противостояния. Она выражается в агрессивном поведении, которое проявляется как в вербаль- ной, так и в физической агрессии, направленной на объект, создавший фрустрирующую ситуацию или проблему. 2. Стратегия дистанцирования. Характеризуется попытками индивида отделить себя от проблемы и попы- таться забыть о ней. 3. Стратегия самоконтроля. Заключается в стрем- лении к регуляции своих чувств, мыслей и действий. 4. Стратегия поиска социальной поддержки. Ха- рактеризуется попытками индивида найти в обществе информационную, материальную и эмоциональную помощь. 5. Стратегия принятия ответственности. Зак- лючается в признании своей роли в порождении проблемы и в попытке не повторять прежних ошибок. 6. Стратегия избегания. Складывается из усилий че- ловека избавиться от проблемной ситуации, уйти из нее. 7. Стратегия планового решения проблемы. Сос- тоит в выработке плана действий и следования ему. 8. Стратегия позитивной переоценки. Выражается в усилиях человека придать позитивное значение происходя- щему, его попытку справиться с трудностями путем интерпретации обстановки в позитивных терминах. Следует отметить, что несмотря на то, что использование одной стратегии поведения в стрессовой ситуации затрудня- 137
Глава 6 ет применение другой, каждый второй человек использует одновременно несколько стратегий совладания с жизненны- ми трудностями. (Е. Wethington, R. S. Kessler, 1991). Наиболее продуктивными являются стратегии планового ре- шения проблемы, принятия ответственности, самоконтроля. Малоэффективными являются стратегии избегания и пози- тивной переоценки ситуации (В. N. Carpenter, 1992; Ch. J. Holahan, R. H. Moss, 1994; B. Headey, A. Wearing, 1990). Люди разных поколений выбирают разные стратегии по- ведения. Молодые люди чаще используют стратегии активного поведения, пожилые — склонны к избранию пас- сивных стратегий. Мужчины чаще идут на прямые активные действия либо дистанцируются от проблемы, женщины — предпочитают пассивную стратегию поведения и поиск со- циальной поддержки (J. Veroff et al., 1981; A. A. Stone, J. М. Neale, 1984; К. Rook et al.,1991). Э. Фромм для обозначения приспособления человека к из- менившимся в результате психосоциального стресса условиям ввел понятие «динамическая адаптация». По признаку «социальная направленность личности» он условно выделял два варианта самоопределения личности в неблагоприятной ситуации: Активная социальная стратегия поведения. Вы- бор этой стратегии поведения предполагает противостояние ситуации, глобализацию уровня притязаний, повышение са- мооценки, расширение границ социального действия и сохранение целеустремленности. Если стратегия поведения социально приемлема для данной ситуации, то в конечном итоге это приводит личность к самореализации, если не при- емлема (например, девиантное и криминальное поведение), то это ведет ее к деструкции. Пассивная социальная стратегия поведения. Вы- бор этой стратегии предполагает дистанцирование от ситуации или ее избегание, сужение границ социального вза- имодействия, уменьшение уровня притязаний и снижение 138
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом самооценки, подавление личностных свойств, что чревато саморазрушением. Э. Фромм считал, что такой вариант адаптации аналогичен неврозу и приводит к неблагоприят- ным для личности последствиям. Эта стратегия поведения предполагает социальный конформизм или психологичес- кий уход от действительности, бегство от жизни, что влечет за собой формирование аддиктивных форм поведения и аутодеструкцию. 6.2. Острая реакция на стресс Острая реакция на стресс развивается в ответ на исклю- чительно сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Клиническая картина представлена транзиторными расстройствами значительной тяжести, которые развивают- ся у лиц без видимого психического расстройства. Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клинико-психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопична; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно. Выражена вегетатив- ная симптоматика. В течение первых часов после стресса возникают три психолого-психиатрических феномена: ♦ Субъективное чувство искажения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет. ♦ Представления о безвыходности ситуации. ♦ Переживание угрозы на уровне смысла ценностей. В результате взаимной индукции может возникнуть мас- совое аутодеструктивное поведение. В тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуа- ции, наступает быстрое ослабление и редукция психо- патологической симптоматики (но не ранее чем через 8 ча- 139
Глава 6 сов). В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начина- ют исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней. Однако жертвы разбойного нападения и из- насилования еще долго не отваживаются выходить из дому самостоятельно. Последствиями острой реакции на стресс могут быть злоупотребления психоактивными веществами и суицидальные попытки. Для профилактики суицидов необходимо не только купи- ровать (если это необходимо) психопатологическую симпто- матику медикаментозно, но и в обязательном порядке необ- ходимо проведение неотложной кризисной психотерапии. Задачей терапии является поддержка, проработка травмати- ческой ситуации, переоценка кризисной ситуации, повышение самооценки и восстановление чувства достоин- ства и выработка реалистической перспективы. Наиболее эффективны групповые формы психотерапии. Е. М. Черепанова (1995) рекомендует процедуру дебрифин- га — группового обсуждения, направленного на минимиза- цию психических страданий. Дебрифинг является формой краткосрочной психологической скорой помощи и проводит- ся непосредственно на месте катастрофы. 6.3. Посттравматическое стрессовое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает через 3-6 месяцев в виде отставленной и/или за- тяжной реакции на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического харак- тера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т. п.). На протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы. Однако в периоды резких социокультуральных перемен, сопровождающихся войнами, террористическими актами, техногенными ка- тастрофами этот процент значительно выше. 140
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом Л. Ф. Шестопалова в 1999 году исследовала 50 участни- ков боевых действий в Афганистане и выявила, что ПТСР имело место у 24% из них, отдельные признаки ПТСР — у 31% и только у 45% ветеранов симптомы ПТСР отсутствова- ли. По данным Американских центров исследования Вьетнамского опыта в 1988 году около 15% ветеранов Вьет- намской войны страдали классическим ПТСР и около 50% — имело частичные симптомы этого расстройства. К началу 90-х годов среди них покончили жизнь самоубийством 58 ты- сяч, т. е. столько же, сколько погибло во время самой войны. Более подробно психолого-психиатрические последствия войн и катастроф XX века (Первой и Второй мировых войн, бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, войн во Вьетнаме и Афганистане, политических репрессий и преследований и др.) изложены мною в монографии «История. Культура. Психические и поведенческие расстройства» (2002). Факторы, потенцирующие суицидальный риск при ПТСР Факторы, известные из анамнеза ♦ Суицидальные действия в прошлом. ♦ Суицидальные попытки в роду. ♦ Наличие психотравм в анамнезе. ♦ Ослабленный организм (недоедание, депривация сна и т. п.). Клинические факторы ♦ Коморбидность с тревожными и депрессивными рас- стройствами. ♦ Негативные представления о себе, окружающем мире и своем будущем, чувство беспомощности и безнадежнос- ти. ♦ Острые приступы паники, страха. ♦ Вспышки воспоминаний («flashbacks»), повторяющие психотравмирующие события. Личностные особенности ♦ Акцентуации личности (истероидный, циклоидный, эпилептоидный, сенситивный типы). 141
Глава 6 ♦ Незрелость личности. ♦ Низкая самооценка. ♦ Чувство вины, безысходности, отчаяния. Сопутствующие условия ♦ Период биологических кризисов: пубертатный, бере- менность и послеродовый период, климакс. ♦ Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь и другие психоактивные вещества). ♦ Коморбидность с выраженной тревогой и депрессией. ♦ Хроническое соматическое заболевание, вызывающее депрессию. Психологические ♦ Моральная обстановка, сопровождающая стрессовую ситуацию. Способствуют формированию суицидаль- ных мыслей моральная травма и моральный шок, которые возникают при осознании необходимости убивать или унижать, воевать с детьми и женщинами, совершать нечто противное своим морально-этичес- ким принципам. Потенцируют суицид психоло- гические реакции в виде чувства вины перед погиб- шими, чувства вины за содеянное, крушение прежних идеалов и представлений о людях, мире и власти. ♦ Разрушение норм, иерархии ценностей и самооценки личности, на базе которых строится представление о себе и своем месте в мире. Этнокультуралъные Осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциаль- ные вопросы решаются участниками драмы в зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического миро- воззрения и являются очень важными факторами в развитии суицидальных намерений, так как играют ведущую роль в восприятии стрессовой ситуации. Ситуация после завершения психотравмирующе- го эпизода 142
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом ♦ Социальное пренебрежение или отторжение участни- ков боевых действий, ликвидаторов и т.п. ♦ Непризнание заслуг. Психосоциальные факторы ♦ Социальные, финансовые, семейные проблемы, поте- ря работы. ♦ Отсутствие религиозных или моральных устоев про- тив суицида. * Социальная изоляция, одиночество. Выделение факторов риска суицидального поведения весьма условно, так как клиническая картина ПТСР уже под- разумевает наличие депрессии, суицидальных мыслей или попыток, которые и вошли в перечень диагностических кри- териев. Клинические признаки ПТСР начинают формироваться после латентного периода, следующего за травмой (от не- скольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже). Появляются изменения в поведении, ранее не характерные для человека в виде эксплозивных вспышек, раздражитель- ности или склонности к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противо- правные действия. Характерны по- пытки избегать воспоминаний о травме, а также социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от людей, вклю- чая близких родственников. Наблюдаются вспышки воспоминаний («flashbacks»), по- вторяющие психотравмирующие события, а также актуализация психотравмы в представлениях, снах, кош- марных сновидениях. Возможны острые приступы страха и паники, вегетативные нарушения и неспецифические сома- тические жалобы (например, головная боль). Для лиц, переживших травматическое событие, весьма характерно злоупотребление алкоголем и наркотиками, осо- бенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств. Типичными симптомами в тече- ние продолжительного времени после психотравмы является депрессия, часто с суицидальными мыслями или попытками. 143
Глава 6 У значительной части лиц ПТСР хронифицируются. У них довольно часто диагностируются коморбидные рас- стройства. Так, J. Н. Shore et al. (1989) у 29% больных ПТСР наблюдали проявления депрессии, у 28% — признаки гене- рализованного тревожного расстройства, у 12% — фобии, у 10% — зависимость от алкоголя. Разрушение прежних представлений о себе, об окружаю- щем мире и своем месте в нем, крах прежних идеалов способствуют выстраиванию невротических защитных меха- низмов, которые могут проявляться как на начальных, так и на более поздних этапах болезни. Е. Weil (1985) описывает следующие защитные механизмы при ПТСР: ♦ Истерические реакции с припадками, диссоциативной картиной (потеря сознания, памяти); с проявлением подавления эмоций в физическом симптоме (истери- ческие слепота, глухота, паралич). ♦ Навязчивые реакции в виде ритуальных заклинаний или действий в период надвигающейся угрозы. В структуру истерических реакций могут входить и суи- цидальные действия. К такому типу реагирования склонны лица с изначальными личностными деформациями истеро- идного круга. Биография Рудольфа Гесса (1894-1987) — одного из руко- водителей нацистской Германии, заместителя фюрера по партии, нациста «номер три» — может служить иллюс- трацией такого типа реагирования. Гесс получил английское образование и во время Первой мировой войны был летчиком. Затем он стал ближайшим соратником А. Гитлера, с которым сидел в одной тюрем- ной камере и писал под его диктовку «Майн кампф». Он был человеком ограниченным и жестоким, склонным к им- пульсивным и демонстративным поступкам. В1941 году с секретной миссией вылетел в Англию, где и был арестован. В Англии его наблюдали психиатры, которые отмечали у него личностные черты истероидного круга: эмоционалъ- 144
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом ную неустойчивость, внушаемость, лживость, жажду признания. До конца Второй мировой войны он находился в изоляции в Англии, где совершил несколько демонстра- тивных суицидальных попыток. У него также отмечали амнезии и бредоподобные фантазии (М. Буянов, 1991). По- тери памяти в Англии он демонстрировал дважды в стрессовых ситуациях. Например, второй раз он проде- монстрировал полную утрату памяти, когда увидел на фотографии советский флаг над куполом рейхстага. После окончания Второй мировой войны Гесс предстал перед Нюрнбергским судом. Перед началом судебного следствия он объявил, что страдает полной потерей па- мяти. Поэтому и сидел на суде, не надевая наушников, читал полицейский роман, показывая, что все это его не касается. Но его подвергли экспертизе виднейшие психи- атры мира, среди которых был и представитель комиссии по судебно-психиатрической экспертизе известный совет- ский психиатр Е. К. Краснушкин. Эксперты пришли к выводу, что Гесс ловкий, очень волевой и целеустремлен- ный симулянт. Но доказать это было трудно. Из воспоминаний Е.К.Краснушкина известно, как уда- лось доказать факт наличия симуляции. По его совету в пустой комнате Гессу показывали фильмы о его партий- ном прошлом перед войной, митинги на партейленде, гром, шум, музыку. Он всюду был вместе с фюрером. Гесс смотрел эту хронику, переживал свое былое могущество, улыбался и не знал, что в эту минуту его самого, его лицо снимают на кинопленку. Когда этот новый фильм, уже о Гессе, смотрящем все эти парады и шабаши, был готов и его показали, Гесс был вынужден покончить с симуляцией. «Гесс встает, покусывая губы и, пригладив рукой жи- денькие волосы, выжидает, пока перед ним устанавливают микрофон. Потом хладнокровно хрипло- ватым утробным голосом произносит: — С этого момента моя память находится в полном распоряжении суда. Основание для того, чтобы симулиро- 145
Глава 6 вать потерю памяти, у меня были чисто тактического характера. —И садится, чуть кривя свой тонкий маленький рот». Он был приговорен к пожизненному заключению и за- кончил жизнь самоубийством в тюрьме в 93 года. 6.3.1. Принципы терапии и коррекции ПТСР, направленные на предотвращение суицидов 1. Немедленное начало лечения после психотравмы в целях предотвращения развития хронической формы ПТСР. 2. Комплексное, многолетнее лечение, включающее фармакотерапию и психотерапию. 3. Индивидуальная психотерапия. Основная задача: помочь пациенту осознать истинную природу его проблемы, добиться разрешения внутренних конфликтов и жизненного кризиса. Разработан подход пси- хотерапевтического обучения, который включает в себя шесть компонентов: ♦ Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции. ♦ Предоставление пациенту информации об общей при- роде стрессовой реакции. ♦ Фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания. ♦ Приведение пациента к самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных сим- птомов ПТСР. ♦ Развитие у пациента способности к самоанализу, для идентификации характерных для него стрессоров. ♦ Сообщение клиницистом пациенту о той активной роли, которую он играет в терапии чрезмерного стресса. Важно обучить пациента методам релаксации, так как чу- вство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы. 146
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом 4. Групповая психотерапия. Основная задача: помочь больному справиться с чувством вины, состоянием беспомощности и бессилия, эмоциональ- ным отчуждением, раздражительностью, гневом и обрести потерянное чувство контроля над окружающими, состояни- ем беспомощности и бессилия. Очень важны группы поддержки, в которой пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события и его последствий. Например, в США многие годы существуют группы под- держки ветеранов Вьетнамской войны, в Киеве — группа для жертв насилия. 5. Семейная психотерапия. Необходимо рассказать родственникам о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длитель- ности течения этого заболевания и о возможном «flashbacks» — эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать разви- тию у них пограничных психических расстройств. 6. Супружеская психотерапия. Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих. При ее проведе- нии необходимо учитывать сексуальные проблемы ветеранов, связанные с их военным прошлым (гомосексуаль- ное поведение в изолированных военных зонах, насилие женщин на оккупированных территориях, перенесенные ве- нерические заболевания, связь с проститутками и т. п.). 7. Социально-историческая коррекция. Основная задача: купирование переживаний и реакций протеста против общественного пренебрежения. Пути достижения: обсуждение исторической ситуации и признание заслуг ветеранов в средствах массовой информа- ции, социальное одобрение участников военных действий, стимуляция их социальной активности и востребованности. 147
Глава 6 Необходимо отметить чрезвычайную важность проблемы социально-психологиченской адаптации у лиц, перенесших ПТСР, которая остается актуальной не только в первые годы после перенесенного травматического события, но и по про- шествии десятилетий (А. Н. Краснянский, 1993, Р Meichen- baum, R. Novaco, 1978; D. Girdano, G. Everly, 1979, E, Weil 1985). 6.4. Расстройства адаптации К расстройствам адаптации относятся состояния субъек- тивного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и про- дуктивности и возникающие в период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может затраги- вать индивидуум или его микросоциальное окружение. В целом клиническая картина характеризуется тревогой, беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуаль- ной и физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фанта- зиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторых случаях возможно драматичес- кое поведение или вспышки агрессивности. Клинические проявления возникают обычно в течение месяца после стрес- совой ситуации, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев. К группе повышенного риска развития расстройств адап- тации относятся лица с психическими и поведенческими расстройствами, с соматическими заболеваниями, ослаблен- ные, подростки и пожилые, переживающие одновременно несколько очень значимых для личности психосоциальных стрессов. В рубрику расстройств адаптации включена, так же реакция горя. 148
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом 6.4.1. Реакция горя Реакция горя в рамках расстройств адаптации является суицидоопасным состоянием, особенно, если она вызвана по- терей значимого близкого человека. По данным статистики после смерти человека резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких родственников (от 40% и вы- ше). Реакция на это событие возможна либо в виде неосложненной реакции горя, которая не является суицидо- опасным состоянием, и в виде реакции горя в рамках расстройств адаптации. В классификации МКВ —10 специально выделена рубрика Z (факторы, влияющие на состояние здоровья и контакты со службами здравоохранения) для состояний, которые не отно- сятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой группе расстройств относятся неослож- ненная реакция утраты, вызванная смертью члена семьи или устранения его из семейного круга по другим причинам (Z63.4), которая является нормальной реакцией на утрату близкого че- ловека. Она представлена в виде субклинических депрессивных переживаний, которые могут сопровождаться анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложнен- ной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как правило, такая реакция на утрату соответствует культураль- ным представлениям о переживании горя и не является суицидоопасной. Пациенты редко обращаются за профессио- нальной помощью, а если приходят на консультацию, то в основном по поводу бессонницы и анорексии. Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два-три месяца). Некоторые авторы описывают и «печаль предвидения» — развитие реак- ции горя уже на этапе получения известия о фатальном заболевании близкого человека. Длительность неосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характе- ристиками пациента, его окружением и социокультуральными традициями. Очень важно учитывать этнокультуральную спе- 149
Глава 6 цифичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивны- ми реакциями в популяции славянских народов и армян и демонстративно-экспрессивными — у таджиков. Реакция горя в рамках расстройств адаптации, в отли- чие от неосложненной реакции утраты, является клинически оформленным психическим расстройством, классифицируе- мым в МКБ —10 в рубрике F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства). Выделяют 8 эта- пов реакции горя, которые были выделены и описаны А.Г. Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом (2005). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть лю- бимого человека. 1-й этап — с доминирующей эмоциональной дез- организацией. Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой не- гативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля. 2-й этап — гиперактивности. Длительность 2-3 дня. В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорам о личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональная ла- бильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожного компонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные поступки (уходы из дому, нега- тивное отношение к родственникам и т. п.). На 1-м и на 2-м этапах возможны истинные и импульсив- ные суицидальные попытки. Поэтому, в этот период необходимо постоянное присутствие кого-либо из близких, знающих покойного, которые могут поговорить о его доброде- тельности и вспомнить его положительные дела и поступки. Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции. 150
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом 3-й этап — напряжения. Его длительность — около недели. В психическом статусе преобладают психофизичес- кое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы, их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они раздражаются при по- пытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые темы. Психодинамически ориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2-м и 3-м этапах как отказ от внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание жить. На этом этапе уже необходимо кризисное консультирова- ние, целью которого является оказание помощи в проработке и выражении аффекта горя. Проблема потери является цен- тральной на данном этапе. При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные. 4-й этап — этап поиска, который протекает, как пра- вило, на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статусе доминирует дистимический фон на- строения, потеря перспективы и жизненного смысла. Умерший воспринимается пациентом как живущий: он гово- рит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В этот период возможны иллюзии, гипнагогические и гипно- помпические галлюцинации. Выделяют два варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозицион- ный. Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминируют тревога, напряжение, озабоченность и преуве- личение проблем, которые возникли в связи со смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болез- ни, от которой скончался усопший. Оппозиционный вариант. У пациентов преобладают раз- дражительность, обидчивость, чувство враждебности и 151
Глава 6 напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как прави- ло, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реак- цией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности. Личностный смысл тревожного варианта реагирования Г. В. Старшенбаум (2005) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — по- иском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций. Как правило, именно на этом этапе возникает необходи- мость в консультации психиатра и при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирую- щего в клинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бен- зодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой пси- хотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежание развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпри- нять следующие шаги (С. Блох, 1997): 1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответствен- ности на близких. 2. Организация решения неотложных задач (уход за деть- ми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т. п.). 3. Удаление пациента из стрессогенного окружения. Сама по себе госпитализация уже является своеобразным удалени- ем, но она оправдывает себя лишь в случае помещения пациента в специализированный кризисный стационар, где осуществляется профессиональная кризисная психотера- пия. 152
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом 4. Снижение уровня возбуждения и дистресса. Применяют- ся психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия. 5. Установление доверительных отношений. 6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды. 5-й этап — отчаяния. Это период максимальных ду- шевных мук, который развивается, как правило, на 3-6-й неделе после потери значимого близкого. В психическом ста- тусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу и страх, высказываются идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество, беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальней- шей перспективы. В этот период они раздражительны, отказываются от общения с близкими, зачастую подвергая их критике. На высоте переживания очень часто возникает загрудин- ная боль, сопровождаемая выраженной тревогой и беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, на- носить самоповреждения. В некоторых случаях они просят назначить им болезненные инъекции, готовы участвовать в различных психологических экспериментах, настроены на психокоррекционную работу. На этом этапе необходимо про- должать психофармакологическую терапию, адекватную психическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки необходимо осуществлять постоянно. Психотерапевтическое вмешательство является первостепенным на этом этапе и должно быть направлено на оказание помощи в пережива- нии, выражении и переработке аффекта горя и на решение проблемы изменений в жизни пациента. 6-й этап — с элементами демобилизации. Этот этап наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В клинической картине у этих лиц преобладают невротические синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладанием вегето-соматических нарушений), маскированные субдеп- рессии и депрессии. В этот период пациенты, как правило, малообщительны, сосредоточены на внутренних пережива- ниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, 153
Глава 6 одиночества. Они избегают контактов с окружающими, фор- мально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от психотерапевтической помощи. На этом этапе необходимость продолжения фармакотера- пии очевидна. Помимо этого, уже на этом этапе целесообразно включать больных в кризисные группы, где пациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся своим опытом преодоления болезненных эмоций, оказывают поддержку и внимание, что положительно воздействует на пациентов и способствует более быстрому разрешению этапа демобилизации. 7-й этап — разрешение. Как правило, длительность его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиря- ется со случившимся, примиряется с этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате «живут в сердце». А. С. Пушкин охарактеризовал это состоя- ние «Печаль моя светла». На этом этапе возможно прекращение терапии транкви- лизаторами. При хронификации тревожных расстройств и не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение антидепрессантами целесообразно продолжить. Психотерапевтические усилия должны быть направлены на решение проблем изменений (семейного положения, роле- вых изменений на работе и в семье, межличностных проблем и т. п.). На этом этапе целесообразен тренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия. 8-й этап — рецидивирующий. В течение 1 года воз- можны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивными расстройствами. Провоцирующими факто- рами, как правило, бывают определенные календарные даты, значимые для личности (день рождения умершего, Но- вый год и другие праздники, впервые отмечаемые без близкого человека и т. п.), нестандартные ситуации (успех или неудача), когда возникает потребность разделить ра- дость или горе с близким человеком. Приступы горя могут 154
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом возникать остро, на фоне кажущейся стабилизации состоя- ния и могут завершаться суицидальными попытками, которые расцениваются окружающими как неадекватные. В связи с описанными закономерностями протекания ре- акции горя поддерживающую психотерапию целесообразно проводить в течение года. Наиболее перспективно на этом этапе проведение поддерживающей психотерапии в пост- кризисных группах, работающих по принципу клуба для лиц, переживших кризисную ситуацию. Целесообразно про- ведение семейной психотерапии с участием членов семьи и близких людей. Драматическим примером реакции на смерть близкого человека является поведение Жанны Эбютерн — подруги известного итальянского художника Амадео Модильяни. Она преданно ухаживала за больным Амадео. Едва ли не каждую ночь эта мужественная женщина, которая гото- вилась стать матерью, бегала по всему Парижу в поисках своего мужа — художника и страстного игрока. На следующий день после его смерти Жанна, не пролив- шая ни одной слезинки, выбросилась из окна 6-го этажа. Друзья плакали и не верили, что любовь может быть смер- тельной. Их похоронили рядом. На общей мраморной плите выби- то: «Амадео Модильяни... Смерть настигла его на пороге славы. Жанна Эбютерн... верная спутница Модильяни, ко- торая не захотела без него жить». Для Жанны ее великая любовь была жизненным стержнем, и даже ребенок, которого она ждала, не смог восполнить утрату смысла ее существования. Заканчивая главу, следует сказать, что клинически офор- мленные реакции и состояния, возникшие в результате стрессовых ситуаций столь многогранны, что порою их с тру- дом можно рубрифицировать и втиснуть в прокрустово ложе классификации психических и поведенческих расстройств. Типы преодолевающего кризисные ситуации поведения так- 155
Глава 6 же многовариантны: они простираются от жертвенного до героического... Задача врача — помочь человеку преодолеть кризис. Изучая биографии многих Ученых и Врачей видишь, что порою их жизнь является лучшим примером героической поведенческой стратегии борьбы с кризисами. Ярким примером последнего является борьба с многочис- ленными кризисными ситуациями и состояниями доктора медицинских наук, психолога Милтона Эриксона (1901-1980) — одного из выдающихся психотерапевтов прошлого столетия, учениками которого считали себя психо- терапевты, создавшие «школу эриксоновского гипноза», и авторы трудов по нейролингвистическому программирова- нию. Милтон Эриксон страдал врожденным отсутствием цве- тоощущения, дизлексией (нарушение процесса чтения) и не различал звуки по высоте, в связи с чем не мог воспроизвести даже самую простую мелодию. В17 лет он заболел полиомие- литом. В своих «Обучающих историях» он писал об этом периоде: «Понимаете, у меня было огромное преимущество перед другими. У меня был полиомиелит, я был полностью пара- лизован, а воспаление было таким, что ощущения были тоже парализованы. Я мог двигать глазами и слышать. Мне было очень одиноко лежать в кровати, будучи не в со- стоянии двигаться, и только смотреть по сторонам. Я лежал в изоляции на ферме, где кроме меня были семь моих сестер, брат, двое родителей и сиделка. Что я мог сделать, чтобы хоть как-то развлечь себя? Я начал наблюдать за людьми и всем, что меня окружало. Я скоро узнал, что мои сестры могут говорить «нет», имея в виду «да». И они мог- ли сказать «да», подразумевая в то же самое время «нет». Они могли предложить одна другой яблоко и взять его об- ратно. Я начал изучать невербальный язык и язык движений тела». Безнадежно больной Милтон Эриксон выздоровел благо- даря разработанной им системе реабилитации, элементы 156
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом которой в дальнейшем нашли свое отражение в его психо- терапевтических подходах. В 51 год его вновь настигла болезнь, в результате кото- рой он был прикован к инвалидной коляске до конца своих дней: у него была парализована правая рука, он испытывал постоянные боли. Вопреки всем ограничениям, а во многом и благодаря именно им (в который раз жизнь предоставля- ла ему «огромное преимуществ перед другими» — быть тяжело больным), Милтон Эриксон стал признанным ав- торитетом в области групповой и краткосрочной терапии, гипноза и измененных состояний сознания. Он является автором многочисленных научных трудов, пред- седателем многих научных обществ, учителем Олдоса Хаксли, Ричарда Бэндлера, Джона Гриндера, Маргарет Мид... Прикованный к инвалидной коляске, он рассказывал свои обучающие истории пациентам, помогая им найти способы решения возникших проблем, зачастую вызванных кризисными ситуациями. За день до смерти (в пятницу) он закончил недельный цикл занятий, оставил автографы на двенадцати книгах, попрощался со слушателями. В субботу он чувствовал себя немного уставшим. Рано утром в воскресенье у него внезап- но остановилось дыхание... Он прожил 78 лет. В последний путь его провожали жена, четверо сыновей, четверо дочерей, внуки, правнуки и многочисленные ученики. 157
ГЛАВА 7. Суицидальное поведение при расстройствах личности «И кто в избытке ощущений. Когда кипит и стынет кровь. Не еедал ваших искушений. Самоубийство и любовь!» ф. И. Тютчев Среди лиц с завершенными суицидами от 24% до 31,4% составляют лица с расстройствами личности. Среди них 39% — с истерическими, 30% — с эмоционально-неустойчи- выми и возбудимыми, по 11% — с астеническими и аффективными расстройствами личности (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980). По данным зарубежной литературы среди лиц, совершивших повторные суицидальные попыт- ки, лишь у 5% не наблюдалось личностных расстройств (R. W. Ettlinger, 1964). Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только лич- ностными, но и ситуационными факторами, которые коррелируют с типами расстройств личности. В некоторых случаях определенную роль в генезе суицидального поведе- ния играют и эндогенные факторы («фазы угнетения», аффективные сдвиги). Кроме того, при расстройствах личности суицидальный риск может быть обусловлен патологическим влечением к су- ицидам (суицидоманией). В клинической картине психопатий часты и другие виды расстройств влечений, ко- торые часто сочетаются с суицидоманией: сексуальные перверсии, патологические влечения к поджогам (пирома- нии), к бродяжничеству (вагобондаж) и другие. Э. Крепелин выделял таких психопатов в отдельный диагностический таксон — «одержимые влечениями». 158
Суицидальное поведение при расстройствах личности Неоднократные суицидальные попытки не всегда явля- ются признаком суицидомании. Суицидальные тенденции только тогда расцениваются как истинное патологическое расстройство влечения, когда имеет место неодолимое, ком- пульсивное влечение совершить суицид, продиктованное единственным психологическим мотивом — стремлением умереть. Псевдосуицидальные тенденции представляют собой или разрядку аффективного напряжения, или способ воз- действия личности на неблагоприятную ситуацию, или реализацию садомазохистских склонностей. Как суицидальные, так и псевдосуицидальные тенденции могут реализовываться как эпизодически, так и быть стойки- ми, обусловливая цепь суицидальных попыток. Закрепление псевдосуицидальных попыток условнорефлекторным путем при стойкой суицидальной тенденции создает клиническую картину, близкую истинным расстройствам влечения в фор- ме суицидомании. Суицидальные попытки, совершаемые лицами с рас- стройствами личности, могут быть как истинными, так и демонстративно-шантажными. Выделяют два варианта истинного суицидального пове- дения (В. Е. Пелипас, 1970): ♦ Суицидальные намерения формируются быстро, до- минируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние пове- денческие проявления «уицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них пре- обладает иитровертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суи- цидального поведения возможен при всех вышеназванных типах расстройств личности. ♦ Формирование суицидальных намерений осуществля- ется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экс- травертированный способ переработки конфликта. 159
Глава 7 Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен при истерических, обсессивно-компульсивных, тре- вожных и зависимых (астенических) расстройствах личности. Демонстративно-шантажные суицидальные попыт- ки преобладают у лиц с истерическими и диссоциальными расстройствами личности. Ведущий мотив — воздействие на окружающих с определенной корыстной целью — определя- ет стереотип пресуицидального поведения: демонстратив- ность, обнаженность приготовлений, заготовка предсмер- тных записок, шантаж. Если с помощью угроз и попыток удается добиться желаемого эффекта или результата, то воз- можна фиксация и дальнейшее повторение суицидальных угроз и попыток для достижения своих целей. Ярким примером является формирование стереотипа су- ицидального поведения у знаменитого испанского художника-сюрреалиста Сальвадора Дали, описанного им в автобиографической книге «Тайная жизнь Сальвадора Да- ли, написанная им самим». «Мне было 16 лет. Я учился в колледже. Из классных комнат вниз, во внутренний дворик, вела крутая камен- ная лестница. Однажды безо всякой причины мне взбрело в голову броситься вниз, и я совсем было собрался осу- ществить свое намерение, но мной овладел страх. Однако идея эта крепко засела у меня в голове. Целый день втайне ото всех я ее лелеял и решил: завтра. И действительно, на другой день уже ничто не могло меня остановить. Когда мои одноклассники стали спускаться, я разбежался, прыг- нул в разверстую бездну, рухнул на каменные ступени и катился вниз еще целый пролет. Я сильно расшибся, но ис- пытал неописуемо острое наслаждение, заглушившее боль. Поступок мой произвел грандиозное впечатление — ры- дать надо мной сбежались все мои однокашники и даже старшие ученики. Бегали за водой, суетились, прыскали, оттирали. 160
Суицидальное поведение при расстройствах личности В ту пору я был крайне застенчив. Стоило кому-нибудь обратить на меня внимание, я краснел как рак, и потому неизменно предпочитал обществу одиночество. Однако в этот раз толпа, глазеющая на меня, доставила мне странное удовольствие. Спустя четыре дня я решился по- вторить этот номер, причем на большой перемене, когда абсолютно все, включая отца-наставника, выходили во дворик. Успех и на этот раз превзошел все ожидания, наверное оттого, что перед прыжком я возопил что было силы и тем привлек всеобщее внимание. Наслаждение снова оказа- лось таким острым, что я не почувствовал боли. Я не преминул продолжить в том же духе — примерно раз в не- делю я кидался с лестницы. В итоге едва я направлялся к ней, как все взоры обращались на меня и в воздухе повисало напряженное ожидание: кинется или нет? Какое же на- слаждение испытывал я, спокойно, как все нормальные люди, спускаясь по лестнице и оставаясь тем не менее цен- тром всеобщего внимания! Никогда не забуду тот дождливый октябрьский вечер. Я не спеша двинулся к лестнице. Столпившиеся во дворике враз подняли головы и замерли: священная тишина погло- тила все шорохи и крики. Высоко подняв голову, осененную ореолом, я двинулся вниз. Я шел медленно, ступая со сту- пеньки на ступеньку и упиваясь восторгом,— ни за что на свете, ни с кем, даже с Господом Богом, я не поменялся б тогда местами». Суицидальный риск при всех типах расстройств личности коррелирует с динамикой его течения. Он возрастает при: ♦ Возрастных кризах (в пубертатном и климактеричес- ком периодах). * В период декомпенсации (при психопатических реак- циях как однозначных, так и неоднозначных типу психопатии). ♦ При патологическом развитии (особенно при параной- яльном развитии с идеями ревности, при котором возможен гомицид). 161
Глава 7 При каждом варианте расстройства личности причины формирования суицидального поведения и динамика его развития имеют свои особенности. 7.1. Параноидное расстройство личности Обычно становление параноидного расстройства личнос- ти происходит к 20-25 годам. Однако уже с детства у этих лиц обнаруживаются патохарактерологические особенности в виде односторонних увлечений, сочетающихся с упрямством и прямолинейностью, указывающие на своеобразие эмоцио- нально-волевой сферы. В юности параноидные личности становятся консервативными, ригидными, нетерпимыми, враждебными. В неблагоприятной ситуации может развить- ся кататимный бред, содержание которого может определять криминальное и аутоагрессивное поведение. Лица с параноидным расстройством личности не относят- ся к категории суицидоопасных, чаще они склонны к антисоциальным действиям. Как правило, суицидальные действия предпринимаются ими в тех случаях, когда другие средства «борьбы за идею, справедливость» или «с беспоряд- ками» не давали желаемых результатов. В этих случаях суицид выступал в роли последнего аргумента и метода воз- действия на окружающих. У этих лиц преобладали истинные суицидальные попытки. Повторные суицидальные попытки могут приобретать характер попыток манипулятивного ти- па. Суицидальное поведение у лиц с параноидным расстрой- ством личности часто сочетается с другими видами де- виантного поведения, которые создавали трудноразреши- мые конфликты, часто приводящие к суицидальным попыт- кам. У этой группы лиц чаще всего встречаются гомицидные акты, дромомания, вагобондаж, коллективные виды девиа- ций (сектанство и т. п.). Среди параноидных личностей часто встречаются фанатики, то есть люди, с исключительной 162
Суицидальное поведение при расстройствах пичности страстностью посвятившие свою жизнь служению одному де- лу или идее, носящей характер сверхценной. Они часто являются лидерами сект или неформальных объединений. Личностные характеристики, потенцирующие суицидальное поведение: ♦ Склонность к возникновению сверхценных идей эго- центрической направленности. ♦ Повышенная чувствительность к препятствиям и от- казам. ♦ Тенденция быть постоянно недовольным кем-то, кате- горический отказ прощать нанесенные обиды. * Подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе дру- гих, которое принимается за враждебное и презрительное. ♦ Обостренное осознание своих личных прав и воинству- ющая, упорная готовность отстаивать их, неадекватная реальной ситуации. * Периодически возникающие неоправданные подозре- ния относительно сексуальной верности супруга или сексуального партнера. ♦ Гипертрофированное самомнение, завышенная само- оценка, эгоизм. ♦ Склонность соотносить любые факты и явления действительности с собственной личностью. Психотравмирующие факторы, оказывающие суицидогенное воздействие: ♦ Ситуации, в которых «несуицидальные» средства «борьбы за идею, справедливость» или «с беспорядка- ми» не дают желаемых результатов. ♦ Ситуации, в которых представления о собственной значимости поколеблены. ♦ Подозрения относительно сексуальной верности суп- руга или сексуального партнера «подтверждаются». 163
Глава 7 В этих случаях возможны не только суицидальные, но и гомицидные акты. При анализе содержания предсмертных записок лица с параноидным расстройством личности чаще пишут о нена- висти к противникам «идеи», обвиняют их в «заговоре», в супружеской неверности, в предательстве. 7.2. Шизоидное расстройство личности Риск совершения суицида у лиц с шизоидным рас- стройством личности в течение жизни составляет около 10%. Аутистическая оторванность от реального мира, парадок- сальность эмоциональной жизни и поведения, отчужденность от действительности, нахождение в постоян- ном и непримиримом конфликте с самим собой, ранимость, все это служит причиной того, что у шизоидной личности по- степенно накапливается внутреннее напряжение, растет раздражительность, которая может трансформироваться в неожиданную аффективную разрядку в виде суицида. Как правило, у этих лиц преобладали истинные суицидальные попытки, которые часто завершались летально. Среди деви- антных форм поведения, потенцирующих суицидальное поведение, чаще всего отмечена зависимость от психоактив- ных веществ (в основном — опиатов и галлюциногенов). Личностные характеристики, потенцирующие суицидальное поведение: ♦ Сниженная потребность в общении. ♦ Недостаточная эмоциональная откликаемость. ♦ Отчужденность от реальности. ♦ Высокая сенситивность. ♦ Робость, застенчивость. ♦ Ригидность психических процессов. ♦ Подчеркнутая интровертированность. ♦ Социальная дезадаптация, связанная с частыми пере- менами профессии, места жительства, семьи. 164
Суицидальное поведение при расстройствах личности * Повышенная озабоченность фантазиями и интроспек- цией. ♦ Отсутствие близких друзей или доверительных связей. ♦ Выраженное игнорирование доминирующих социаль- ных норм и условностей. Психотравмирующие факторы, оказывающие суицидогенное воздействие: ♦ Ситуации, приводящие к ломке жизненного стереоти- па и характеризующиеся неопределенностью, необходимостью выбора и принятия решения. ♦ Конфликтные ситуации, в которых представления о собственной значимости поколеблены, утрачен авто- ритет и самоуважение. Суицидоопасные реакции у лиц с шизоидным рас- стройством личности: ♦ Сенситивная реакция. ♦ Астено-депрессивная реакция. В предсмертных записках лиц с шизоидным расстрой- ством личности отражаются искажения понимания ими окружающего, а также пессимистические взгляды на жизнь. 7.3. Диссоциальное расстройство личности П. Б. Ганнушкин относил таких лиц к «антисоциальным психопатам», а А. Е. Личко — к эпилептоидно-неустойчи- вым. Риск совершения суицида у лиц с диссоциальным расстройством личности в течение жизни невелик и состав- ляет около 5%. Для этих личностей характерно асоциальное поведение, обусловленное отсутствием чувства страха, при- вязанности к людям, снижением способности к сопереживанию, недостаточностью развития эмоциональ- но-волевой сферы, лживостью, гедонистическими устремлениями. Основная черта этих людей — стремление 165
Глава 7 непрерывно получать удовольствие и наслаждаться жизнью, всячески избегая напряжения и труда. Типичным для них является злоупотребление алкоголем и наркотиками, манипулирование окружающими в собствен- ных интересах, промискуитет. Очень часто они вовлекаются в криминальные группировки, совершают противоправные деяния (драки, воровство, насилие). Пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% заключенных. (Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 1997). Редкие случаи суицидального поведения потенцирует свойственная этим лицам очень низкая толерантность к фрустрирующим ситуациям, вследствие чего порог не только агрессивного, но и аутоагрессивного поведения снижен. Типичны для лиц с диссоциальными расстройствами — демонстративно-шантажные суицидальные попытки, с по- мощью которых они манипулируют окружающими. 7.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности Лица с эмоционально неустойчивым расстройством лич- ности относятся к категории наиболее суицидоопасных. Среди всех лиц с расстройствами личности, совершившими суицид, около 30% приходится на долю эмоционально не- устойчивых. Повторные суицидальные попытки имеют тенденцию к демонстративно-шантажным формам. Они приобретают ха- рактер попыток манипулятивного типа и попыток разряжающего типа. Попытки разряжающего типа по свое- му механизму развития являются импульсивными. Во время суицидального акта происходит разрядка максимального эмоционального напряжения с одновременным сужением поля сознания и ослаблением контроля над поведением. По- этому поведенческая реакция человека в виде суицидальной попытки часто выглядит неадекватной ситуации. Каждая 166
Суицидальное поведение при расстройствах пичности последующая попытка «сенсибилизирует» личность, создает психологическую готовность к повторным суицидальным по- пыткам, которые осуществляются более рискованными, часто приводящими к летальным исходам, способами. Суицидальное поведение часто сочетается с другими ви- дами девиантного поведения: зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, сексуальной распущеннос- тью и перверзиями, гомицидными актами. Личностные характеристики, потенцирующие суицидальное поведение: ♦ Выраженная тенденция действовать быстро, импуль- сивно, без учета вероятных последствий. * Выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно в случаях, когда импульсивные действия встречают отпор или подвергаются критике. * Склонность к вспышкам гнева или агрессии, заверша- ющимися «поведенческими взрывами», которые индивид не способен контролировать. ♦ Склонность к собственной переоценке. ♦ Нестабильное, переменчивое настроение. Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только лич- ностными, но и эндогенными факторами, такими как «фазы угнетения» с угрюмо-тоскливым настроением, злобно-агрес- сивными разрядами, конфликтностью, сенестопатическими ощущениями. Психотравмирующие факторы, оказывающие суицидогенное воздействие: ♦ Требования дисциплинарного характера. ♦ Различного рода возражения и запреты. ♦ Ограничения личной свободы и свободы передвиже- ния. ♦ Ситуации, в которых представления о собственной значимости поколеблены. Суицидальный риск у лиц с эмоционально неустойчивым расстройством личности особенно высок на этапе его форми- рования и в периоды декомпенсации. 167
Глава 7 Иерархия суицидоопасных реакций у лиц с эмоци- онально неустойчивым расстройством личности (в порядке нарастания степени суицидального риска): ♦ Реакции по дисфорическому типу. ♦ Тоскливо-депрессивные реакции. ♦ Тревожно-депрессивная реакция. ♦ Псевдо-раптоидная реакция. При анализе содержания предсмертных записок лица с эмоционально неустойчивым расстройством личности чаще пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им, придумывают оскорбления в их адрес. 7.5. Истерическое расстройство личности Лица с истерическим расстройством личности наиболее суицидоопасны. На их долю приходится около 40% от всех завершенных суицидов, совершенных лицами с рас- стройствами личности. Наибольшая частота повторных суицидальных попыток с тенденцией к демонстратив- но-шантажным формам также коррелирует с истерическим расстройством личности. Помимо суицидального поведения, очень часто у этих лиц отмечаются следующие виды откло- няющегося поведения: зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ, сексуальная распущенность и пер- верзии, коллективные виды девиантного поведения (сектантство и участие в неформальных группировках). Личностные характеристики, потенцирующие суицидальное поведение: ♦ Эгоизм и эгоцентризм. ♦ Эмоциональная лабильность и колебания настроения. ♦ Самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций. ♦ Повышенная внушаемость и самовнушаемость. ♦ Психический инфантилизм. ♦ Склонность к мошенничеству и авантюрам. 168
Суицидальное поведение при расстройствах личности ♦ Постоянное стремление находиться в центре внима- ния и «играть роль». * Склонность к фантазированию и несдержанность влече- ний. Психотравмирующие факторы, оказывающие суицидогенное воздействие: ♦ Личностные, межличностные, семейные или производ- ственные ситуации, сопровождающиеся недооценкой со стороны окружающих, отказом или препятствием к достижению сугубо эгоистических целей. ♦ Неудовлетворение притязаний личности на свою ис- ключительную роль. ♦ Ситуация неопределенности. ♦ Сочетание всех вышеперечисленных факторов. При повторных суицидальных попытках отмечается тен- денция к переходу от истинного суицидального поведения к демонстративно-шантажному с рентными установками. Преобладают попытки манипулятивного типа, направлен- ные на осуществление психопатической личностью психологического контроля над окружающими. Происходит трансформация личностного смысла с доминированием ре- акций по типу призыва о помощи, протеста, шантажа. Отмечается также смена способов самоубийства с более тя- желых, на более легкие (самоотравление, самопорезы) и менее летальные. С каждой последующей попыткой суици- дальное поведение закрепляется и становится стилем поведения при решении конфликтных ситуаций и отстаива- нии своих интересов. Этот стиль поведения формируется после разрешения ситуации в благоприятную для суициден- та сторону после первой суицидальной попытки. Суицидальный риск у лиц с истерическим расстройством личности особенно высок на этапе его формирования и в пе- риоды декомпенсации. Иерархия суицидоопасных реакций у лиц с исте- рическим расстройством личности (в порядке нарастания степени суицидального риска): 169
Глава 7 ♦ Истеро-ипохондрическая реакция. ♦ Аффективная злобно-оппозиционная. ♦ Реакция дезорганизации поведения. ♦ Аффективно суженного сознания. У лиц с истерическими расстройствами личности могут быть истинные суицидальные попытки и самоубийства по типу реакции «короткого замыкания». Содержание предсмертных записок лиц с истерической психопатией напоминает таковое у лиц с эмоционально не- устойчивым расстройством личности: они также пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им. Римский историк и писатель Светоний в своем сочине- нии «Жизнь двенадцати цезарей» дал подробное описание суицида 32-летнего императора Римской империи Нерона. Его отец отличался взрывчатостью, возбудимостью, имел буйный и неукротимый нрав, неоднократно убивал и жестоко избивал людей. В 3 месяца Нерон потерял отца, а затем на долгие годы лишился и матери. С младенчества воспитывался в нищете в доме тетки. Среди личностных характеристик Нерона Светоний описывал характероло- гические особенности, соответствующие клинической картине истероидного расстройства личности. Привожу описание некоторых, наиболее колоритных черт. «Но более всего его увлекала жажда успеха, и он ревновал ко всем, кто чем бы ни было возбуждал внимание тол- пы...Желание бессмертия и вечной славы были у него всегда, но выражались неразумно: многим местам и пред- метам он вместо обычных названий давал новые, по собственному имени: так, апрель месяц он назвал Нерони- ем, а город Рим собирался переименовать в Нерополъ». Он страстно любил петь на сцене, сам играл на органе, флейте, волынке, танцевал. «Когда он пел, никому не доз- волялось выходить из театра, даже по необходимости. Поэтому некоторые женщины рожали в театре, а неко- торые люди — притворялись мертвыми, чтобы их выносили на носилках». 170
Суицидальное поведение при расстройствах личности В психическом статусе Нерона доминировала эмоцио- нальная лабильность, внушаемость, сексуальная распущенность и сексуальные перверзии, алкоголизм, чудо- вищная расточительность во имя непреодолимого желания все время находиться в центре внимания. Он был склонен к злодеяниям и организации убийств тех, кто-ли- бо затмевал его в чем-то, либо препятствовал реализации его амбициозных планов, либо просто любил его и делал ему добро. Он организовал отравление императора Клавдия, усыновившего его в 11 лет и отдавшего на воспитание Се- неке, и своего брата Британика. Своего учителя он тоже не пощадил. По приказу Нерона, Сенека был приговорен к смерти с правом выбора способа самоубийства. Престаре- лый философ мужественно встретил несправедливый приговор и принял смерть, вскрыв себе вены. Нерон организовал убийство матери, причем несколько неудавшихся попыток были отрежессированы им, как те- атральная постановка (это и устройство над ее постелью искусственного потолка, который так и не обрушился; это и постройка для ее путешествия шикарного, но по- врежденного, корабля, который развалился в море, но она выплыла; это и имитация ее «самоубийства»). Весьма театрализованно он убивал и свою тетку: «ее он посетил, когда она лежала, страдая запором; старуха погладила, как обычно пушок на его щеках и сказала ласко- во: «Увидеть бы мне вот эту бороду остриженной, а там и помереть можно». Обратясь к друзьям, он насмешливо сказал, что острижет ее хоть сейчас, и велел врачам дать больной слабительного свыше меры. Она еще не сконча- лась, как он уже вступил в ее наследство». Собственную смерть он тоже пытался режиссиро- вать, манипулируя чувствами окружающих и шантажируя их. «Все со всех сторон умоляли его скорее уйти от грозяще- го позора. Он велел снять с него мерку и по ней вырыть у него на глазах могилу, собрать куски мрамора, какие най- му
Глава 7 дутся, принести воды и дров, чтобы управиться с трупом. Своих спутников он умолял, чтобы голова его никому не досталась и чтобы тело его было сожжено целиком. При каждом приказании он всхлипывал и все время повторял: «Какой великий артист погибает!». Пока он медлил, при- несли письмо, из которого следовало, что сенат объявил его врагом и разыскивает, чтобы наказать, как убийцу собственной матери...В ужасе он схватил два кинжала, взятые с собой, попробовал острие каждого, потом опять спрятал, оправдываясь, что роковой час еще не наступил. То он уговаривал Спора начинать крик и плач, то просил, чтобы кто-нибудь примером помог ему встретить смерть, то бранил себя за нерешительность такими сло- вами: «Живу я гнусно, позорно — не к лицу Нерону, не к лицу — нужно быть разумным в такое время — ну же, му- жайся». Услышав, что приближаются всадники, он с помощью своего советника вонзил себе в горло меч. Его по- следними словами были: «Вот она, верность». 7.6. Ананкастное расстройство личности Лица с ананкастным расстройством личности редко со- вершают суицид. По причине педантичного склада характера, базисная тревожность ананкастов трансформируется в символически- ритуальные навязчивости, ананказмы (от Ананке — древ- негреческая богиня неизбежности — судьбы). Истинные, мучительные ананкастические навязчивости переживаются страдающими ими людьми, как нечто глубоко чуждое их лич- ности и не согласующееся с их мироощущением. Ананкасты склонны к ипохондрическим переживаниям, тревожной мнительности и боязни загрязнения и насекомых, боязни воров и недоброжелателей и т. д. Они сверхаккурат- ны и пунктуальны, скрупулезно-дотошны и вязко педантичны, склонны к бесплодному мудрствованию, деп- 172
Суицидальное поведение при расстройствах личности рессиям, сверхценной ипохондрии, страхам и навязчивым сомнениям. Однако истинное болезненное чувство неполно- ценности не характерно для ананкастов: часто они бывают решительны, а порой и бесцеремонны. С одной стороны, эти люди бывают чрезвычайно тяжелы для подчиненных и со- служивцев, а с дугой — удивляют своей теплотой, преданностью, вниманием в семейном кругу. Ананкаст, как правило, не боится смерти. Он боится жиз- ни с ее трудностями и неприятностями, он боится, что совершит что-то юридически и морально недозволенное. Практически не встречаются случаи, когда ананкаст, имею- щий навязчивое желание кого-то убить или ранить, реализует его. Но совершить самоубийство, навязчиво испытывая судь- бу (например, с помощью «русской рулетки») ананкаст может. Известный Московский психотерапевт, профессор Марк Евгеньевич Бурно (2005) считает, что именно так погиб со- ветский поэт В. В. Маяковский (1894-1930). Как ананкаст он описан Ю. А. Карабчиевским (1990), который на основе из- учения писем, воспоминаний и мемуаров, близко знавших поэта людей (Лили и Иосифа Брик, Корнея Чуковского, Бо- риса Пастернака, Татьяны Яковлевой, Вероники Полонской и других), а также на основе психологического анализа его поэзии, воссоздал психопатологический портрет «глашатая революции». «Это был очень странный человек,— пишет Борис Пас- тернак. Высокий рост, при относительно коротких ногах; каменные (памятниковые) черты лица, укрупнен- ный нос, укрупненные губы; далеко выступающая нижняя челюсть, непреклонная жесткость, которая не смягча- лась даже полным отсутствием зубов; большие глаза, временами очень красивые, большей частью довольно страшные. В его облике было что-то невсамделишное, ка- кая-то принудительность формы, как бы раздутость. Пожалуй, он был похож на переростка, как будто малъчи- 173
Глава 7 ку лет тринадцати ввели какой-то ужасный гормон и он быстро-быстро увеличился в размерах и стал на равных и даже свысока общаться со взрослыми дядями и тетями». Все детские критерии и подростковые страсти сохра- нились в нем, но увеличились в размерах и так перешли во взрослую жизнь. Преклонение перед любой силой, перед всем крупным и многочисленным; боязнь показаться смешным и слабым; деление мира на врагов и друзей, на чужих и сво- их, на наших — не наших; жестокость и в то же время плаксивость; ненависть к старшим и страх перед ними; и наконец, затаенное, застенчиво-наглое, болезненно-изло- манное отношение к женщине. Маяковский никогда не смеялся. Он иногда улыбался, довольно сдержанно, чаще одной половиной лица, но никог- да не смеялся вслух, тем более — весело. Веселый смех означает расслабленность, что совершенно было ему не свойственно, как и всякое естественное, неподконтроль- ное движение. В его общении с людьми, далекими и близкими, не было ни прямоты, ни равенства, он знал лишь покрови- тельство или подчинение. В повседневной жизни он редкое слово сказал в просто- те, чуть не всякое его проявление было фигурой. В его внешности, в походке, во всех повадках присутствовал не- пременный театральный эффект, невзаправдашностъ, выстроенность, декоративность. Даже постоянное его курение на самом деле курением не было: он, не затягива- ясь, набирал и выпускал дым. Бенедикт Лифшиц, хорошо знакомый с психоанализом, считал, что Маяковский осознавал свою малозначитель- ность и его поведение на публике носит защитный характер. Его многоликость отмечалась всеми. «Маяков- ский обладал свойствами многих людей,— замечает К. Зелинский.— Кто он? Человек с падающей челюстью, роняющий насмешливые и презрительные слова? Кто он? Самоуверенный босс, безапелляционно отвешивающий 174
Суицидальное поведение при расстройствах личности суждения, отвечающий иронически, а то и просто грубо?.. Разным бывал Маяковский... Самое сильное впечатление производило его превращение из громкоголосого битюга, оратора-демагога... вранимейшего и утонченнейшего чело- века... Таким чаще всего его знали женщины, которых он пугал своим напором». «Я люблю смотреть, как умирают дети...» — это сти- хи его раннего, романтического периода. «Я не помню Маяковского ровным, спокойным,— гово- рит Вероника Полонская.— Или он был искрящийся, шумный, веселый...— или мрачный и тогда молчащий под- ряд несколько часов. Раздражался по самым пустым поводам. Сразу делался трудным и злым». «Какой же он был тяжелый, тяжелый человек!» — вторит ей Эльза Триоле (родная сестра Лили Брик). Опи- сав несколько безумных скандальных выходок, она поясняет: «Рассказываю об этих незначительных случаях оттого, что характерна именно их незначительность, способность Маяковского в тяжелом настроении натяги- вать свои и чужие нервы до крайнего предела...» Он постоянно простужался и болел и в Крыму, и в Евпа- тории. Болея, проявлял ужасную мнительность, без конца мерял температуру, однажды разбил подряд три градус- ника...Его близкие отмечают у него «манию чистоты и боязнь заразиться, манию преследования и боязнь воров и убийц, ипохондрию и мнительность» . Лиля Брик (трагическая любовь Маяковского) говорит о его «мании» аккуратности: он педантично раскладывал вещи, каждую на свое непременное место, безумно злился, если что-то оказывалось не там, где положено. Для него были характерны вечные занудливые придирки ко всякому обслуживающему персоналу, от ссор с собственными дом- работницами — до вызова директоров ресторанов и писания длинных обстоятельных жалоб. Считал ли он себя психически нездоровым? Ответ, быть может, в его стихах: «...да здравствует — снова — 175
Глава 7 мое сумасшествие!..», « ...пришла и голову отчаяньем зана- весила мысль о сумасшедших домах...», «...я увенчаюсь моим безумием..», «...уже наполовину сумасшедший юве- лир...». Он не любил психиатров и увековечил эту нелюбовь в стихах: «И по камням, острым, как глаза ораторов, красав- цы-отцы здоровых томов, потащим мордами умных психиатров и бросим за решетки сумасшедших домов!». У Маяковского было неоднозначное отношение к смер- ти. Он панически боялся ее, он призывал ее, он жаждал бессмертия. У него были навязчивые мысли о само- убийстве, усиленные страхом смерти и старости. Роман Якобсон, рассказавший ему о теории относи- тельности Эйнштейна, был свидетелем его восторгов. «Я совершенно убежден,— воскликнул Маяковский,— что смерти не будет! Будут воскрешать мертвых! Я найду фи- зика, который мне по пунктам растолкует книгу Эйнштейна. Я этому физику академический паек пла- тить буду...» Другим он говорил, что страшится не смерти, а ста- рости. На самом деле он безумно страшился того и другого. Он спасся от фронта, отказался от дуэли, бесконечно за- ботился о своем здоровье, и брезгливость его была не одним лишь рефлексом, но в значительной степени боязнью зара- зиться. Где-нибудь в случайной компании, за картами, совер- шенно на ровном месте, он вдруг слегка отворачивался в сторону, хлопал в ладоши и произносил чуть ли не радост- но: «К сорока застрелюсь!» (Когда был моложе, называл другую цифру: «К тридцати пяти — обязательно!»). «Мысль о самоубийстве,— пишет Лиля Брик,— была хронической болезнью Маяковского, и, как каждая хрони- ческая болезнь, она обострялась при неблагоприятных условиях... Всегдашние разговоры о самоубийстве! Это был террор». 176
Суицидальное поведение при расстройствах личности За 8 лет до рокового выстрела он пишет: «А сердце рвется к выстрелу, а горло бредит бритвою...» «Все обстоятельства последних месяцев и особенно по- следних апрельских дней были словно специально сведены и направлены на то, чтобы усугубить его болезнь. Неуспех выставки, отсутствие Бриков, замужество любимой им Татьяны Яковлевой, провал «Бани», грипп... Его состояние ухудшалось на глазах. Резкая, полярная смена настроений становится все более и более частой, вот уже и по нескольку раз на дню,— как будто чья-то не- терпеливая рука все быстрее прокручивает фильм его жизни, торопясь увидеть конец... Малейшей психотравмы в этом состоянии было доста- точно, чтобы оказать эффект «последней капли». Такой психотравмой стал отказ В. Полонской выполнить его «меморандум» (бросить театр, мужа, остаться жить с ним и т. д.) Его поведение в это утро говорит о том, что, даже написав прощальное письмо, он еще не принял твер- дого решения. Лиля Брик свидетельствует, что подобные письма он писал уже не один раз. «ВСЕМ! В том, что умираю, не вините никого и, пожалуйста, не сплетничайте. Покойник этого ужасно не любил. Ма- ма, сестры и товарищи, простите — это не способ (другим не советую), но у меня выходов нет. Лиля — люби меня. Товарищ правительство, моя семья это — Лиля Брик, мама, сестры и Вероника Витольдовна Полонская. Если ты устроишь им сносную жизнь — спасибо. Начатые сти- хи отдайте Брикам, они разберутся. Как говорят «Инцидент исчерпан», любовная лодка раз- билась о быт. Я с жизнью в расчете, и ни к чему перечень взаимных болей, бед и обид. Счастливо оставаться. Владимир Маяковский. 12.06.30 г. Товарищи ваппов- цы — не считайте меня малодушным. Серьёзно — ничего не поделаешь. Привет. 177
Глава 7 Ермилову скажите, что жаль — снял лозунг, надо бы доругаться. В. М. В столе у меня 2000 руб.— внесите налог. Остальные получите с ГИЗа. В. М.» Дважды он уже стрелялся в молодости, играя в «рус- скую рулетку». Тогда, если верить его рассказам, пистолет дал осечку, и он не стал повторять. В третий, роковой раз, он тоже вынул обойму и вложил только один патрон. Он еще надеялся выжить... 7.7. Тревожное расстройство личности Лица с тревожными расстройствами личности редко со- вершают суициды. Робкие, застенчивые, стеснительные, нерешительные, с выраженным комплексом неполноценнос- ти люди, они крайне чувствительны к отвержению, на которое реагируют замкнутостью. Это тревожно-сомневаю- щиеся во всем люди, как правило, они нравственно щепетильны, тревожно-добросовестны, склонны к сложным нравственно-этическим переживаниям. Их психастеничес- кий склад личности располагает не к чувственности, а к размышляющей одухотворенности, к переживаниям-раз- думьям, к творчеству. Одни тревожные личности загружены ипохондрическими переживаниями, другие — нравствен- но-этическими, третьи — поисками смысла жизни. Психастеник, занятый тревогами вчерашнего и завтрашнего дня гораздо сильнее, чем днем сегодняшним, постоянно ду- мает о смерти и готовится к ней. Личностные характеристики, потенцирующие суицидальное поведение: ♦ Комплекс неполноценности. ♦ Низкая самооценка. ♦ Интровертированность. 178
Суицидальное поведение при расстройствах личности ♦ Крайняя чувствительность к отвержению. ♦ Страх общения. ♦ Постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия. * Представления о собственной социальной неспособ- ности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим. Неизбежное столкновение с окружающей средой и не- справедливостью мира, дезадаптация в коллективе и семье может повлечь за собой психопатическую реакцию (одно- значную типу психопатии) с обострением вышеперечисленных личностных особенностей. В этот пери- од часты мысли о смерти, которые крайне редко завершаются суицидом, так как постоянно работает тревож- но-сомневающаяся мысль. Чарльз Дарвин, страдающий психастенией с выражен- ной ипохондричностью, закончив краткий очерк «Теории видов», писал жене тревожное «письмо — завещание», в ко- тором «на случай моей внезапной смерти» выразил желание, «чтобы очерк... был передан какому-либо компе- тентному лицу, которое согласится ...взять на себя заботу об улучшении и расширении очерка». Письмо было написано в 35 лет. Ему еще предстояло написать свой основной труд «Происхождение видов...», обосновать гипо- тезу происхождения человека, вскрыть основные факторы эволюции органического мира и прожить до 73 лет. В кризисной ситуации с чрезвычайно важной субъектив- ной значимостью переживаний (потеря близкого, крах надежд, насилие и т. п.) тревожная личность может отреаги- ровать психопатической реакцией (не однозначной типу психопатии) — убийством обидчика или самоубийством. Как правило, он не руководит своими действиями в этот момент. Такие случаи очень редки. 179
Глава 7 7.8. Зависимое расстройство личности Лица с зависимыми расстройствами личности относятся к категории суицидоопасных. Как правило, их суицидальные попытки носили истинный характер и отличались высоким риском летального исхода. 3 . Фрейд описывал у таких пациентов пессимизм, страх перед сексом, сомнения, пассивность, внушаемость и недос- таточное упорство. Они постоянно испытывают чувство неуверенности, неудовлетворенности и утомляемости. Эти лица чрезмерно впечатлительны, ранимы, застенчивы, тре- вожно-миительны. Социальные связи зависимых личностей ограничены не- многими людьми, от которых они могут терпеть множество обид и физических страданий, так как не могут отстаивать свои интересы. При непосильном для них напряжении могут возникать депрессивные состояния с соматическими компо- нентами или, неожиданные для окружающих, агрессивные или аутоагрессивные реакции. Помимо суицидального поведения, очень часто у этих лиц выявлялась зависимость от алкоголя и других наркогенных веществ. Как правило, употребление алкоголя и психоактив- ных веществ (кустарно изготовленные препараты опия, гашиш, экстази) начиналось в подростковом возрасте с целью «снятия неуверенности», подражания старшим, соот- ветствия стандартам поведения референтной группы. Попытка стать «как все» заканчивалась компульсивным вле- чением с ранними амнезиями в опьянении и нарастающей школьной, семейной и социальной дезадаптацией. Личностные характеристики, потенцирующие суицидальное поведение: ♦ Неуверенность в себе, низкая самооценка. ♦ Пессимистическое видение действительности. ♦ Избегание ответственности. 180
Суицидальное поведение при расстройствах личности ♦ Подчинение своих собственных потребностей другим людям, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям. ♦ Нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависи- мости. ♦ Страх остаться покинутым и предоставленным самому себе. ♦ Ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих. Психотравмирующие факторы, оказывающие суицидогенное воздействие-. ♦ Неожиданные стрессовые ситуации, в которых зависи- мые личности легко теряются, становятся беспомощными, неспособными к длительным усили- ям, быстро утомляются и истощаются. ♦ Ситуации, приводящие к ломке жизненных стереоти- пов, неопределенности, необходимости выбора и принятия решения. ♦ Сочетание всех вышеперечисленных факторов. Иерархия суицидоопасныхреакций у лиц с зависи- мым расстройством личности (в порядке нарастания степени суицидального риска): ♦ Сенситивная. ♦ Астено-депрессивная. ♦ Астено-сенситивная. ♦ Сомато-психического дискомфорта. В предсмертных записках зависимые личности чаще всего указывают на утрату интереса к жизни, обвиняют се- бя в несостоятельности и просят никого не винить в их смерти. 181
Глава 7 7.9. Суицидальное поведение — как один из объективных критериев дифференциальной диагностики расстройств личности и акцентуаций характера Проблема дифференциальной диагностики расстройств личности и акцентуаций характера является чрезвычайно актуальной, особенно в практике военно-врачебных экспер- тиз, где отграничение психических и поведенческих расстройств от крайних вариантов нормы имеет принципи- альное значение и различные социальные последствия. В последние десятилетия вопросам суицидального пове- дения юношей уделяется все больше внимания, так как суицидальная активность молодых людей возрастает, дости- гая максимума в 16-19 лет, то есть в период призыва в ряды вооруженных сил. Одной из первостепенных причин направления испытуе- мых призывными комиссиями военкоматов на стационарную военную экспертизу является девиантное по- ведение, так как оно является важнейшим маркером расстройства личности или других пограничных состояний. К понятию девиации относят не только нарушения, основан- ные на агрессивных тенденциях к окружающим и нежелательные для общества отклонения от социальных норм, но и формы поведения, основанные на аутоагрессив- ных тенденциях, выраженных в виде самоповреждений и неосознанных «саморазрушениях» (раннее употребление ал- коголя, курение и суициды). Поэтому одним из обязательных критериев, который необходимо рассматривать при проведе- нии военной экспертизы, является наличие «суицидального поведения» в анамнезе призывника. При этом необходимо учитывать все проявления суицидальной активности (мыс- ли, высказывания, намерения, попытки, угрозы, суицидальный шантаж), т.к. они указывают на эмоциональ- но-волевую неустойчивость, склонность к аффективным, демонстративным или депрессивным реакциям. 182
Суицидальное поведение при расстройствах личности Одной из форм аутоагрессивных тенденций при деви- антных формах поведения являются самопорезы, самоповреждения, следы которых на теле испытуемого (ча- ще на груди или на внутренней поверхности предплечий) являются объективным критерием и всегда настораживают психиатра в отношении психопатии либо акцентуации ха- рактера, т.к. являются следами аффективных или демонстративных реакций или следами обряда «братания», принятого в среде асоциальных подростков. Выявление и изучение мотивов суицидального поведения у испытуемых призывного возраста имеет определенное зна- чение для диагностики и решения вопроса о годности к военной службе. Однако именно в юношеском возрасте вы- явить причину истинных суицидальных намерений и демонстративных тенденций очень сложно. Ар. А. Александ- ров (1973) даже выделил тип «неясных попыток» на фоне не- обыкновенно сильного аффекта, когда истинные мотивы суицидальных действий выявить невозможно. Для изучения специфических особенностей суицидально- го поведения и установления их дифференциально диагностической значимости у юношей при различных вари- антах расстройств личности и акцентуациях характера, автором было исследовано 116 призывников с различными вариантами расстройств личности и 60 — с акцентуациями характера. Выборка исследуемых была представлена юно- шами 17-20 лет, находящимися по направлению военкоматов на стационарной военной экспертизе для реше- ния вопроса об их годности к службе в армии. Отсутствие среди исследуемых лиц с дефензивными расстройствами личности (тревожные, зависимые, ананкасты) отражает лич- ностную специфику направляемых на стационарную экспертизу испытуемых (Л. Н. Юрьева, 1987). Согласно классификации суицидального поведения А. Е. Личко (1977) было выделено 3 его формы: демонстра- тивное, аффективное и истинное суицидальное поведение. Данные о типах, мотивах, способах суицидальных действий 183
Глава 7 при различных клинических вариантах расстройств личнос- ти и акцентуациях характера приводятся в таблицах 7.1.-7.3. Таблица 7.1. Типы суицидальных действий при различных клинических вариантах расстройств личности и акцентуациях характера (в абсолютных цифрах) Типы суицидально- го поведения Расстройства личности Всего расст- ройств лич- ности, 116 чал. Акцен- туация харак- тера 60 чел. возбуди- мые (эмо- ционально лабиль- ные), 61 чал. неус- тойчи- вые, 28 чел. шизо- идные, 17 чал. истери- ческие, 10 чел. Демонстра- тивное 15 1 4 20 1 Аффектив- ное 9 1 1 11 Истинное суици- дальное 1 1 Таблица 7.2. Мотивы суицидальных действий при различных клинических вариантах расстройств личности и акцентуациях характера (в абсолютных цифрах) Мотивы суицидального поведения Расстройства личности Всего расст- ройств лично- сти, 116 чел. Акцен- туация харак- тера, 60 чел. возбу- димые, 61 чел. наус- тойчи- еые, 28 чел. шизо- идные, 17 чел. иста- ричас- киа, 10 чел. Семейный кон- фликт 3 1 1 5 Конфликт со сверстника- ми 6 1 2 9 1 Сексуальные проблемы 4 1 5 Алкогольное опьянение 4 1 5 Конфликтные ситуации в учебных заведениях 8 8 184
Суицидальное поведение при расстройствах личности Таблица 7.3. Способы суицидальных действий при различных клиничес- ких вариантах расстройств личности и акцентуациях характера (в абсолютных цифрах) Способы суицидальных действий Расстройства личности Всего расст- ройств лично- сти, 116 чел. Акцен- туация харак- тера, 60 чел. возбу- димые, 61 чел. неус- тойчи- вые, 28 чел. шизоид- ные, 17 чел. истери- ческие, 10 чел. Угрозы 1 1 2 Самопорезы 23 1 1 3 28 1 Повешение 1 1 2 Анализ данных, приведенных в таблицах 7.1-7.3, выявил, что суицидальные действия и угрозы преобладали среди лиц с расстройствами личности и составили 27,6% ко всем психо- патиям. Наиболее часто отмечались суицидальные попытки в группе возбудимых, что составило 78,12% ко всем совер- шавшим суициды и 41% по отношению к данному варианту расстройств личности. У лиц с истероидным расстройством личности соответственно — 12,5% и 40%. Значительно реже имели место суицидные действия у лиц с шизоидным (11,8%) и неустойчивым расстройством личности (3,57% по отноше- нию к этим вариантам личностных расстройств). При анализе всей группы лиц с расстройствами личности по типам их суицидального поведения было выявлено, что преобладает демонстративное поведение (в 62,5% ко всем су- ицидальным действиям), затем следует аффективное поведение (34,4%). Истинное суицидальное поведение имело место только в 3,1%. Демонстративные действия характеризовались разыгры- ванием сцен с целью вызвать сочувствие или напугать. Примером может служить демонстрация суицида испытуе- мым 18 лет с истероидным расстройством личности, который после конфликта с тещей (через месяц после свадьбы) сделал петлю и дважды, вечером и ночью, в присутствии жены оде- вал ее на шею, высказывая при этом суицидальные мысли. 185
Глава 7 Петлю сам же снимал с шеи, так как боялся, что может действительно повеситься. В ряде наблюдений демонстративное суицидальное пове- дение было вызвано желанием привлечь внимание девушки или путем порезов доказать свою любовь. Обычно такие дей- ствия производились в состоянии алкогольного опьянения. Нередко демонстрация суицида проводилась с целью избав- ления от неприятностей. Для демонстративных суицидальных действий характер- но то, что они совершаются обычно в том месте и в присутствии того лица, на которого демонстрация рассчита- на: дома — на жену, мать, тещу; в компании сверстников — на обидчиков; в специализированных учреждениях — на определенную ситуацию. Так, один из испытуемых 20 лет с возбудимой психопатией, находившийся в спец. ПТУ, резал себе вены на предплечье с целью госпитализации в больни- цу, откуда он совершал побеги. Аффективное суицидальное поведение имело место у 11 испытуемых (34,4% ко всем совершившим суициды). Обыч- но суицидальные попытки совершались на высоте аффекта и являлись разрешающим фактором. Такое состояние образ- но описывает испытуемый 18 лет с возбудимой психопатией. После малейших неприятностей у него возникала дрожь в теле, «как ток идет», невыносимо все раздражало, казалось, что давление поднималось, стучало в висках. В это время он брал лезвие и наносил себе порезы в области предплечий, бо- ли не ощущал. После этого сразу наступало состояние облегчения, возбуждение утихало. У него же наблюдалось и периодическое ухудшение настроения, появлялись суици- дальные мысли, пытался улучшать настроение алкоголем, но безуспешно. Самопорезы он наносил 10 раз, иногда и в со- стоянии алкогольного опьянения, и каждый раз наступала разрядка. Состояние аффекта может сочетаться с истинным суи- цидным поведением, тогда суицидальные действия принимают более серьезный и угрожающий жизни характер. 186
Суицидальное поведение при расстройствах личности Выделены мотивы и причины суицидального поведения: семейные конфликты (15,6% ко всем совершившим суици- дальные попытки), конфликты со сверстниками (28,1%), сексуальные проблемы (15,6%), конфликтные ситуации в учебных заведениях и т.п. В 15,6% суицидальные действия совершались в состоянии алкогольного опьянения. Характерно, что при истерическом и возбудимом рас- стройствах личности суицидальное решение возникало неожиданно и импульсивно. Наиболее частыми способами суицидальных действий в наших наблюдениях были порезы на предплечье, которые отмечались в 84,4% ко всем незавершенным суицидам. В единичных случаях имели место суицидальные угрозы и высказывания, демонстративные попытки к повешению или попытки выброситься из окна многоэтажного дома (6,25%). Что касается клинических вариантов расстройств личнос- ти, то наиболее отчетливо демонстративное суицидальное поведение было выражено при истерической психопатии (в 40% случаев). У испытуемых с акцентуациями характера суицидальное поведение отмечалось только в одном наблюдении и прояви- лось оно в психологически сложной ситуации. Таким образом, критерий суицидального поведения, ко- торый в подавляющем большинстве наблюдений объективно подтверждается изменениями на кожных покровах предпле- чий, на груди в виде следов самопорезов, а также документально по данным медицинских учреждений (при самоповешении, вскрытии вен на предплечьи), является одним из важных в диагностике и дифференциальной диаг- ностике расстройств личности и акцентуаций характера. При исследовании испытуемых выявилась небольшая группа лиц с поверхностыми порезами в области лучезапяст- ного сустава, которые были результатом ритуала «братания». Самопорезы этого типа особого диагностического значе- ния не имеют, однако, их следует отмечать в медицинской 187
Глава 7 документации при осмотре испытуемых призывников и учи- тывать в комплексе клинического исследования. Таким образом, проведенные исследования выявили вы- сокую значимость критерия «суицидальные попытки в анамнезе» — как поведенческого маркера расстройства лич- ности. 7.9.1. Дифференциальная диагностика расстройств личности и акцентуаций характера в практике военно-врачебной экспертизы При отграничении расстройств личности от акцентуаций характера признак «суицидальное поведение» является зна- чимым, но далеко не единственным дифференциально диагностическим критерием. Проведенное автором много- факторное динамическое исследование 116 призывников с различными вариантами расстройств личности и 60 — с ак- центуациями характера в возрасте от 17 до 20 лет, включающее анамнестическое, клинико-психопатологичес- кое и психологическое исследования, позволило выделить целый комплекс дифференциально диагностических крите- риев, представленных в таблице 7.4. Таблица 7.4. Критерии дифференциальной диагностики расстройств лич- ности и акцентуаций характера (Л. Н. Юрьева, 1987). Признак Расстройства личности Акцентуации характера Клиническая характе- ристика Аномалии характера, ко- торым свойственна тотальность, стабиль- ность и выраженность до степени, нарушаю- щей социальную адап- тацию Крайние варианты нормального харак- тера, отдельные чер- ты которого чрез- мерно усилены, сами по себе не вы- зывают социальной дезадаптации, но из- бирательно уязви- мы к психогенным воздействиям 188
Суицидальное поведение при расстройствах личности Продолжение таблицы 7.4. Призгак Расстройства личности Акцентуации характера Наследствен- ная отяго- щенность В большинстве случаев алкоголизм с психо- патизацией, самоуби- йством и психопати- ческие черты характе- ра у родителей Алкоголизм роди- телей значительно реже, в 4 раза мень- ше патологий харак- тера, самоубийств не отмечено Перинаталь- ные факто- ры Часто отмечается пато- логия беременности, родовая травма Только в единичных случаях отмечается патология беремен- ности и родов Особенности раннего развития С первых дней наруше- ния чередования сна и бодрствования, при- ема пищи, нередко рвоты, длительный энурез, снохождение, сноговорение, склон- ность к частым сома- тическим заболевани- ям, нередко — опера- тивное лечение по по- воду грыжи, реже — пилоростеноза. Все это приводит к отста- ванию в физическом развитии, задержке в развитии моторики или чрезмерной под- вижности — гиперди- намическому синдро- му, аффективным ре- акциям (ещё в до- школьном возрасте). В дальнейшем отме- на- ются отдельные вредные привычки, невротические прояв- ления (тики, заикания, ночные страхи), веге- тативная лабильность физическое и психи- ческое развитие со- ответствует возрас- тным периодам, значительно реже отмечается ночной энурез, который обычно к 10-12 го- дам проходит. Со- матические заболе- вания встречаются не так часто Наблюдение у детского психиатра Часть пациентов с 4-6-летнего возраста состояла на учете у не- вропатолога, а затем и у психиатра — по по- воду нарушений пове- дения, которое носило более стабильный ха- Имеют место единич- ные наблюдения у детского психиат- ра, обусловленные обычно ситуацион- ными характероло- гическими реакция- ми 189
Глава 7 Продолжение таблицы 7.4. Признак Расстройства личности Акцентуации характера рактер, отмечалась на- клонность к декомпенса- ции при малейшей смене стереотипа, новых дис- циплинарных отношений и большая зависимость от воздействия внешних вредностей, микросоци- альных факторов Характерис- тика семьи Не полная семья, чаще одна мать Не полная семья Дурные при- меры ро- дителей Часто встречается алко- голизация и асоциаль- ное поведение Встречаются редко Тип воспита- ния Преобладают гипоопека и «ежовые рукавицы» с гипо- или гиперопекой Преобладает гипоопе- ка в чистом виде или с «ежовыми ру- кавицами» и без- надзорность Наказания в детстве Чаще применяется физи- ческое наказание, на которое выражена ре- акция озлобления В виде наказания чаще применяется лише- ние удовольствий, наиболее выражен- ная реакция на на- казание — активное сопротивление Адаптация в детском коллективе Затруднение адаптации в различной степени проявляется с первых моментов, требующих соблюдения режима, дисциплины еще в дет- ском саду, и особенно в школе, что проявля- ется недисциплиниро- ванностью в 6-9 лет Более адаптированы в детском коллекти- ве. Недисциплини- рованность прояв- ляется позже — с 10-11 лет и достига- ет своего пика к 14-15 годам Школьная успевае- мость Ухудшение успеваемос- ти превалирует с 4-го класса в связи с нару- шением привычного стереотипа при введе- нии многопредметно- го обучения Ухудшение успевае- мости менее выра- жено и начинается в более позднем воз- расте — с 6-го клас- са Нарушения поведения Раннее делинквентное поведение Нарушения поведения отмечаются не ра- нее чем с 10 пет 190
Суицидальное поведение при расстройствах личности Продолжение таблицы 7.4. Признак Расстройства личности Акцентуации характера Побеги из дома Начинаются с 7 лет, в дальнейшем у многих развивается бродяж- ничество Побеги из дома редки, обычно реактивно обусловлены, в основном с возрас- та 10-15 лет. Бро- дяжничество отме- чается крайне ред- ко Табакокуре- ние Начинают курить в 7-11 лет Начинают курить с 12-13 лет Употребле- ние алко- голя Алкоголизация встреча- ется часто, начинает- ся в возрасте 8-13 лет. Чаще отмечаются неа- декватные реакции в состоянии опьянения, аффективное возбуж- дение, суицидальные попытки. Отмечается психологическая зави- симость от алкоголя Алкоголизация реже в 2 раза, начало ее приходится на под- ростковый возраст. Прием алкоголя в основном эпизоди- ческий в компании сверстников. Слу- чаи психологичес- кой зависимости крайне редки Употребле- ние психо- активных веществ Наркотизм встречается у 1/3 пациентов, эпизо- дическое начало при- ема наркотических веществ с 10-14 лет (чаще курение коноп- ли, вдыхание ларов клея, употребление опиатов, экстази). Не- редки полинаркома- нии Прием наркотических средств крайне ре- док, в основном это курение конопли Круг друзей Очень многообразен: от старших по возрасту, сверстников, до млад- ших и вообще отсу- тствие друзей и неже- лание дружить с кем-либо В подавляющем боль- шинстве круг дру- зей — сверстники. Выражены реакции группирования со сверстниками, свой- ственные акцентуи- рованным личнос- тям и подросткам вообще Суицидаль- ное пове- дение Наблюдается довольно часто и в основном но- сит демонстратив- но-шантажный харак- тер. Суицидальные по- Суицидальное поведе- ние отмечается крайне редко и но- сит характер крат- ковременной ситуа- 191
Глава 7 Продолжение таблицы 7.4. Признак Расстройства личности Акцентуации характера пытки чаще соверша- ются в присутствии лица, на которое рас- считана демонстрация Имеет место так же аф- фективное суицидаль- ное поведение, когда суицидальная попыт- ка совершается на вы- соте аффекта и явля- ется разрешающим аффект фактором Наиболее частыми спо- собами совершения суицида являются са- мопорезы, значитель- но реже — повеше- ния, попытки выбро- ситься из окна и др ционной реакции с полным критичес- ким отношением в дальнейшем. Про- является в виде са- мопорезов Увлечения Азартные, накопи- тельские, эгоцентри- ческие, телесно-ману- альные, лидерские, ин- формативно-комму- никативные, интеллек- туально-эстетические Преобладают инфор- мативно-коммуни- кативные и интел- лектуально-эстети- ческие Социальные установки Непостоянство адапта- ции, неспособность выдержки строго рег- ламентированного ре- жима в школе и дис- циплины труда на ра- боте, из-за чего многие не учатся, по- стоянно меняют место работы Более твердые соци- альные позиции, нет дезадаптации, только единицы ме- няют работу, на бо- лее интересную или высокооплачивае- мую Поведение при пер- вичном осмотре Свободное, без чувства дистанции, поза и ма- нера общения пренеб- режительная, демо- нстративная, артис- тичная или проявляет- ся замкнутость, без- различие в зависи- мости от клинической формы расстройства личности Поведение адекватно ситуации с понима- нием серьезности предстоящего. Не- сколько развязное и свободное пове- дение легко подда- ется вербальной коррекции 192
Суицидальное поведение при расстройствах личности Продолжение таблицы 7.4. Критерии Расстройства личности Акцентуации характера Контакт Свободно, легко с брава- дой рассказывают о своих похождениях, лживы, изворотливы, пытаются казаться луч- ше, чем на самом деле, нередко ответы изби- рательные, с недове- рием, недовольством, напряженностью аф- фекта или на фоне от- гороженности, подо- зрительности, малой общительности с на- клонностью к враж- дебности, что корре- лирует с клинически- ми формами рас- стройств личности. Реакция на беседу адекватна. Имею- щие место отдель- ные проявления не- серьезности, брава- ды, тенденция пока- зать себя с лучшей стороны поддаются коррекции, имеется критическое отно- шение к прошлому неправильному по- ведению Вегетативные реакции Отчетливо выражены, но сила их проявлений не находится в прямой зависимости от силы раздражителя Выраженность вегета- тивных реакций адекватна психо- эмоциональной на- гузке Эмоциональ- но-воле- вые нару- шения Эмоционально-волевая незрелость, лабиль- ность, неустойчивость, эгоистичность, экстра- и интроверсия, ото- рванность от реаль- ности, холодность Не выносится положи- тельный опыт из ра- нее совершенного Эмоционально-волевые реакции не корреги- руются интеллектом и препятствуют соци- альной и семейной адаптации Эмоционально-воле- вая неустойчи- вость, незрелость, но с коррекцией ин- теллектом и доста- точным критичес- ким отношением. Эмоционально-во- левые особенности не препятствуют удовлетворитель- ной социальной адаптации Настроение Выражены колебания вне связи с внешними факторами, проявля- ющиеся злобностью, суицидальными мыс- лями и действиями, раздражительностью. Чаще ровное настрое- ние, колебания его мотивированы, ка- чественно и коли- чественно соотве- тствует силе раз- дражителя 193
Глава 7 Продолжение таблицы 7.4. Критерии Расстройства личности Акцентуации характера замкнутостью, затор- моженностью или на- оборот возбуждени- ем, дурашливостью, расторморженностью Нередко отмечаются дис- фории (у возбудимых) Наблюдается стимуляция настроения алкоголем и наркотиками, кото- рые чаще усиливают патологические харак- терологические реак- ции вплоть до агрессии Методика многосто- роннего исследова- ния лич- ности Тип профиля «зубчатая пила» или ликообраз- ный. В зависимости от клинических вариантов выражен подъем на 4, 6,8,9,0 шкалах и шкале F, отсутствует повыше- ние по шкале К. Высота пиков до 70 Т баллов Тип профиля линей- ный, наклон ней- тральный, некото- рое повышение по 4-й шкале и шкале L, понижение по 0 шкале. Все лики не превышают 60 Т баллов Метод ауто- идентифи- кации Преобладают «конформ- ный» тип характера и «конформный в сочета- нии с другими типами характера». Выбор эпи- пептоидного типа харак- тера коррелирует с воз- будимым типом психо- патии, шизоидного типа —с шизоидной психопа- тией. Выбор типа крайне полиморфен Преобладает конфор- мный тип характе- ра. Выбор типов ха- рактера более огра- ничен и не столь пестр Уровень при- тязаний Завышен, что проявляет- ся в повышении уроаня всех аыборов. В про- цессе формирования уровня притязаний от- мечается неадекват- ность выборов в зави- симости от успеха и неудачи. Во время экс- перимента выражены эмоциональные и веге- тативные реакции Неадекватность выбо- ра отмечается редко. Эмоциональ- ные реакции во вре- мя эксперимента менее выражены и корригируются са- мим испытуемым 194
ГЛАВА 8. Суицидальное поведение при аффективных расстройствах «Не бывает самоубийства без депрессии» Е. Ringel Аффективные расстройства являются наиболее суицидо- опасными среди всех психических и поведенческих расстройств. Их высокий суицидальный потенциал обуслов- лен тем, что в структуре подавляющего большинства аффективных расстройств присутствует депрессия. Депрес- сия является базисным расстройством при депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве, цикло- тимии, дистимии и невротической депрессии. Она, также, наблюдается в структуре биполярного аффективного рас- стройства. У большинства депрессивных пациентов суицидальные мысли носят пассивный характер, то есть они «суицидально латентны» (Р. Тёлле, 1999). Как правило, эти люди хотят «уснуть и не проснуться» и «быстро умереть». Приведу лишь несколько примеров из дневников и писем писателей, не со- вершавших суицидальных попыток, но имевших явные признаки «латентного суицида». «Повеситься или утонуть казалось мне как бы похо- жим на какое-то лекарство и облегчение». (Гоголь — Плетневу, 1846). «Я живу скверно, чувствую себя ужасно. Каждое утро встаю с мыслью: не лучше ли застрелиться ...». (Салты- ков-Щедрин — Пантелееву, 1886). «В день двадцать раз приходит мне на ум пистолет. И тогда делается при этой мысли легче...» (Некрасов — Тур- геневу, 1857). 195
Глава 8 «Все мне опротивело. Мне кажется, я бы с наслаждени- ем сейчас повесился,— только гордость мешает...». (Флобер, 1853). «Я прячу веревку, чтоб не повеситься на перекладине в моей комнате, вечером, когда остаюсь один. Я не хожу больше на охоту с ружьем, чтоб не подвергнуться искуше- нию застрелиться... Мне кажется, что жизнь моя была глупым фарсом». (Л. Н. Толстой, 1878.— Л. Л. Толстой. Правда о моем отце.) 8.1. факторы, потенцирующие суицидальный риск при депрессиях Демографические факторы ♦ Для суицидальных попыток — женщины, для завер- шенных суицидов — мужчины. ♦ Для суицидальных попыток — подростковый и юно- шеский возраст; для завершенных суицидов — пожилой и старческий. Факторы, известные из анамнеза ♦ Суицидальные действия в прошлом. ♦ Суицидальные попытки в роду. ♦ Начало депрессии в раннем возрасте, предыдущая гос- питализация, частые госпитализации. ♦ Потеря родителей в возрасте до 11 лет. ♦ Физическое и сексуальное насилие над пациентом в детстве. ♦ Телесные наказания в юности. * Предсмертные записки, обнаруженные после суици- дальной попытки. Клинические факторы ♦ Тяжелые депрессивные симптомы (недостаточность концентрации, нарушение сна, ангедония, но без сни- жения энергетического потенциала). ♦ Тяжелые психотические депрессии (депрессии с бре- дом). 196
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах ♦ Психотические расстройства с вербальными галлюци- нациями обвиняющего или унижающего характера. ♦ Дебют депрессивного эпизода (особенно первые три месяца от начала депрессивного эпизода) и период его разрешения. ♦ Длительность депрессивного эпизода свыше 6 меся- цев. ♦ Период смены полюса аффекта (особенно при форми- ровании смешанных состояний). ♦ Внезапное появление спокойствия и апатии у депрес- сивного пациента. Факторы, связанные с личностными особеннос- тями ♦ Личностные отклонения, включающие агрессивность, враждебность, импульсивность. ♦ Низкая самооценка. ♦ Чувство вины, безысходности, отчаяния. Сопутствующ ие условия ♦ Период биологических кризисов: пубертатный, бере- менность и послеродовый период, климакс. ♦ Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь и другие психоактивные вещества). ♦ Социальные расстройства личности. ♦ Сопутствующие тревога или панические приступы. * Хроническое соматическое заболевание, вызывающее депрессию. ♦ Сексуальные расстройства (особенно для преморбидно гипертимных и истероидных личностей). ♦ Ипохондрические расстройства. ♦ Соматические заболевания (хронические, инвалидизи- рующие, фатальные). * Психосоциальные факторы ♦ Недавняя потеря значимого близкого человека (смерть или разлука), одиночество. 197
Глава 8 ♦ Социальные, финансовые, семейные проблемы, поте- ря работы. ♦ Отсутствие религиозных или моральных устоев про- тив суицида. ♦ Отсутствие в семье ребенка моложе 18-ти лет. * Социальная изоляция. Факторы, обусловленные фармакотерапией ♦ Малорезультативное или неадекватное лечение деп- рессии. * Уверенность пациента в безнадежности лечения. ♦ Применение препаратов, которые могут вызывать депрессивные симптомы (см. приложение). Формирование суицидального поведения при униполяр- ных и биполярных аффективных расстройствах, а так же разработка методов его профилактики и коррекции имеют как ряд общих механизмов (это касается в основном депрес- сивного полюса), так и ряд специфических собенностей. 8.2. Униполярные депрессивные расстройства Среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами и совершивших суицидальные попытки, па- циенты с депрессивными расстройствами составляют 80% (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994). Около 70% депрессивных больных имеют суицидальные мысли, а 30-50% — соверша- ют суицидальные попытки. Риск суицида у пациентов с депрессивным эпизодом в 30 раз выше, чем в общей популя- ции. Частота завершенных суицидов при «большой депрессии» составляет 15%, а при депрессиях непсихотичес- кого уровня — 4%. При невротических и реактивных депрессиях преобладают суицидальные попытки, доля кото- рых составляет от 15 до 73% от общего числа лиц, совершивших парасуицид (Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко, 1988; А. Б. Смулевич, 2003; N. Sartorius, 2002). 198
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах Суицидальные мысли относятся к облигатным симпто- мам депрессии и находятся в одном ряду с идеями виновности и самоуничижения, чувством вины, отчаяния и безысходности, сниженной самооценкой и пессимистичес- ким видением будущего. Суицидальные мысли могут иметь разную степень оформленности, стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии, ее глубины и этапа течения (А. С. Тиганов, 1999; В. С. Подкорытов, Ю. Ю.Чай- ка, 2003). Вероятность суицида наиболее высока при тяжелых пси- хотических депрессиях, в дебюте депрессивного эпизода и при его разрешении, в периоде смены полюса аффекта (осо- бенно при формировании смешанных состояний). На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суицидальные попытки, обусловленные ви- тальным характером переживаний. На выходе из депрессии возможен «парадоксальный суицид». Поэтому на амбулатор- ном этапе лечения необходима суицидальная настороженность врача к этим больным и строго дозирован- ное, минимально достаточное количество выписываемых антидепрессантов (особенно трициклических), так как наи- более частый способ суицида у этих пациентов — отравление антидепрессантами. 8.2.1. Наиболее суицидоопасные варианты депрессивного синдрома Тоскливая (меланхолическая) депрессия. Чаще развивается в рамках униполярной или биполярной депрессии, при эндогенных депрессиях. Среди всех клини- ческих вариантов депрессивных синдромов распрост- раненность меланхолической депрессии составляет 10,2-18,4%. Потенцируют суицидальное поведение мысли о собственной малоценности, идеи самообвинения, первичное чувство вины, которое заключается в непоколебимой уверен- ное™ больного в собственной измененное™, никчемности, 199
Глава 8 виновности, предсердечная тоска, приносящая «невыноси- мые страдания», депрессивная дереализация, ощущение, что «впереди ничего нет». У человека нарушается восприя- тие времени, блокируется внутреннее чувство будущего, возникает страх перед банальной повседневностью. Тоска достигает максимальной выраженности в предрас- светные утренние часы. В это же время фиксируется максимальное количество суицидов. У таких пациентов пре- обладают истинные суицидальные попытки, часто завершенные. Суицид возможен при различной степени выраженности тоскливой депрессии. При неглубоких депрессиях идеатор- ное и моторное торможение не выражено, поэтому суицидальные замыслы часто реализуются в суицидальных действиях. Велика вероятность суицида и при тяжелой тоскливой депрессии (меланхолической и бредовой). Тревожная (ажитированная) депрессия (Е. Bleuler, 1903). Развивается в рамках как эндогенной (инволюционной) так и органической (сосудистой) и психогенной (невротичес- кой) депрессии. Среди всех клинических вариантов депрессивных синдромов распространенность тревожной депрессии составляет 13,3-21,1%. Потенцируют суицидальное поведение характерные для этих пациентов идеи самообвинения, беспокойство, напря- жение, отчаяние, томительное ожидание надвигающейся беды, бессонница, ангедония, постоянные опасения по пово- ду благополучия и здоровья близких. Часто тревога сочетается с тоской. Крайне тягостны для пациентов тревожные румина- ции — сомнения в возможности принятия простейших бытовых повседневных решений. Жизнь этих людей превра- щается в ежедневные мучения: они обречены постоянно делать выбор даже в обыденных ситуациях и быть постоянно неуверенными в правильности своих действий в настоящем. Даже сделав какой-то выбор и осуществив действие, человек 200
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах психологически не завершает процесс сомнений и продолжа- ет испытывать мучительную тревогу. Legrand du Saulle (1875) назвал такое состояние «помешательством сомне- ний». При выраженных идеаторных нарушениях суживается круг ассоциаций, суицидальные мысли приобретают харак- тер навязчивых. При доминирующем тревожном аффекте больные находятся в постоянном движении, которое не при- носит им облегчения. Моторное беспокойство в тяжелых случаях достигает степени ажитации. Обычно тревожно-деп- рессивное состояние ухудшается вечером, поэтому вероятность реализации суицидальных намерений велика именно в это время. Наиболее суицидоопасен меланхолический раптус, кото- рый может рассматриваться как острая вспышка ажитированной депрессии (Ю. В. Каннабих, 1931). Клини- чески меланхолический раптус выражается во внезапном взрыве аффекта острой, мучительной, невыносимой тоски и отчаяния. Больные рыдают, стонут, мечутся не находя мес- та, стремительно бегут куда-то, рвут на себе белье, волосы, наносят самоповреждения, царапают тело, бьются головой о стену, пытаются покончить жизнь самоубийством. Как пра- вило, самоубийство осуществляется импульсивно, по типу «суицидального императива». Иногда меланхолическому раптусу предшествует внезапно возникшее улучшение со- стояния, редукция тревоги, кажущееся спокойствие больного. Этот «зловещий покой» может свидетельствовать о сформировавшемся решении пациента покончить жизнь са- моубийством и является одним из факторов суицидального риска. В состоянии меланхолического раптуса совершаются наиболее жестокие суициды. Находясь в психиатрической больнице, французский поэт и драматург Арман Барте (1820-1874), в состоянии меланхолического раптуса бритвой кастрировал себя и умер от потери крови. В позднем возрасте преобладают тревожные, тревож- но-ипохондрические и тревожно-бредовые синдромы. 201
Глава 8 Суицидальный риск при этих состояниях достаточно высок, существует опасность и расширенного суицида. Проявления тревоги у пожилых могут достигать степени ажитации с му- чительными предчувствиями надвигающейся беды или смерти, тревожной вербигерацией в виде стонов, причита- ний, многократных повторений однообразных коротких фраз или слов. Двигательное беспокойство чередуется с не- подвижностью. На этом фоне может формироваться бред Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегаломеланхолический бред) с идеями отрицания и громадности, распространяющимися на психичес- кое (фантастический бред самообвинения) и телесное «Я». «Улыбающаяся депрессия» (Schneider К., 1956). Развивается в рамках смешанных состояний. Депрессив- ный аффект клинически проявляется персистирующей подавленностью, осознанием душевного неблагополучия, ощущением своей физической и интеллектуальной несостоя- тельности, потерей перспективы, пессимизмом, неспособностью радоваться жизни. Однако этот депрессив- ный комплекс не артикулируется и не выражается на поведенческом уровне. На людях такие пациенты де- монстрируют «веселую мину». Они оживлены, остроумны, излишне говорливы, легко отвлекаемы, временами суетли- вы, вовлечены во множество дел одновременно. Суицидальные попытки вероятны при доминировании в клинической картине заболевания идей собственной непол- ноценности, виновности, отсутствии перспектив, стойкой инсомнии. Повышен суицидальный риск так же в период, когда у пациента состояние безнадежности, сопровождающе- еся дисфорическим аффектом, сочетается с гипоманией, двигательным беспокойством и импульсивностью. Как правило, суицидальное поведение таких больных труднопрогнозируемо и является полной неожиданностью для окружающих. «Самоистязающая», «затравленная» депрессия (К. Leonhard, 1957). 202
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах В клинической картине доминируют идеи собственной малоценности и виновности, которые по мере прогрессиро- вания депрессии приобретают характер сверхценных и вытесняют на периферию сознания иные представления, со- ответствующие реальной жизни. Кататимный аффект фокусируется на идеях «больной совести». Пациент испыты- вает чувство стыда и постоянно упрекает себя за неправедно прожитую жизнь, за аморальные поступки (которые он не со- вершал, но возможно совершит в будущем), за недостойное поведение и т.п. Суицидальный риск возрастает, если идеи виновности или греховности приобретают стойкий характер. Депрессия с навязчивостями («ананкастическая депрессия») (Н. Lauter, 1962). В клинической картине доминирует обсессивно-фобичес- кое расстройство, формирующееся в рамках депрессии. Суицидальные действия потенцируют навязчивые идеи ма- лоценности и самообвинения, а также навязчивые мысли о самоубийстве. В некоторых случаях в послеродовом периоде манифести- руют контрастные обсессии (навязчивый страх потерять контроль над собой, страх совершить самоубийство или убийство и т. п.). Чаще всего возникает навязчивый страх причинить себе, новорожденному ребенку или близким ро- дственникам смертельные повреждения (выпрыгнуть в окно, ударить каким-либо предметом, выбросить с балкона ребенка и т. п.). Экзистенциальная депрессия (Н. Hafner, 1954). Развивается в рамках эндогенной юношеской депрессии. Риск истинных суицидальных действий при этом виде деп- рессии составляет 13,1% (М. Ю. Максимова, 2002). Суицидальное поведение потенцируют характерные для это- го вида депрессий пессимистические размышления о собственной «духовной нищете», «физическом убожестве», «нравственном тупике». Нарастающая вялость и бездеятель- ность сочетается с обостренной чувствительностью к отсутствию возможности самореализации, с осознанием не- 203
Глава 8 понятности происходящих изменений в обществе, в семье, в кругу сверстников, в собственном организме (физиологичес- кие изменения, сексуальное влечение, мастурбация, нежелательная беременность и т.п.). Характерное для под- росткового и юношеского возраста «юношеское смятение» при экзистенциальной депрессии трансформируется в осо- бое «гамлетовское» депрессивное мировоззрение, характеризующееся бесплодными рассуждениями о несовер- шенстве мира, о бесцельности существования и неизбежности смерти. Самоубийство рассматривается как возможность выхода из «нравственного тупика» или ситуа- ции неразделенной первой юношеской любви. Как правило, при экзистенциальной депрессии суици- дальное поведение носит аутистически-рациональный характер. Для родственников и близких суицидальное пове- дение подростка или юноши кажется немотивированным и является полной неожиданностью. Прощальные записки часто также не проясняют мотивов суицида, так как они больше адресованы самому себе, а не окружающим. Истерическая депрессия (А. Б. Смулевич, Э. Б. Дуб- ницкая, 1999). Как правило, развивается в рамках психогенной (невро- тической) депрессии. Чаще возникает в ответ на смерть значимых близких или при разрыве любовных отношений. В этих случаях истерическая депрессия протекает с карти- ной патологической реакции горя. В клинической картине доминируют диссоциативные расстройства с ощущением физического присутствия ушед- шего человека, выражена склонность к драматизации собственного страдания. Проявления депрессии, сочетаю- щейся с истерическим симптомокомплексом, отличается чертами театральности и нарочитости. Для лиц, страдающих истерической депрессией, харак- терны демонстративное аутодеструктивное поведение (поверхностные порезы, царапины и т.п.) и демонстратив- но-шантажные суицидальные попытки. 204
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах Депрессия с бредом (U. Peters, 1967). При бредовых депрессииях риск суицидального поведе- ния очень высок. Пациенты с бредовыми депрессивными расстройствами в 5 раз чаще совершают суицид по сравне- нию с другими аффективными расстройствами. Бредовые депрессии характеризуются высоким уровнем тревоги, нару- шениями сна, психомоторным возбуждением. Наиболее суицидоопасны следующие бредовые фабулы: бред греховности, «паранойя совести», бред самообвинения, бред осуждения и обвинения. Для тяжелых психотических депрессий характерна «бескомпромиссная, отчаявшаяся суи- цидальность» (Р. Тёлле,1999). Астеническая депрессия (депрессия истощения) (Р. Kielholz, 1965; Gayral., 1972). Чаще всего развивается в рамках соматогенной (симптома- тической) депрессии при тяжелых хронических заболеваниях (цирроз печени, уремия, диабет, болезнь Паркинсона и др.). В клинической картине доминируют жалобы на физическое бес- силие и утрату энергии, слезливость, слабодушие, явления раздражительной слабости, гиперестезию, повышенную исто- щаемость, чувство «изношенности», хроническое чувство усталости и угнетенности. Преобладают пессимизм с чувством бесперспективности, подавленности, безразличия. При утяжелении соматического состояния, малой эффектив- ности лечения, психотравмирующего нозогенного воздействия болезни пациент может «капитулировать перед болезнью» (Z. S. Lipowski, 1983). Пытаясь избежать дальнейших страда- ний и желая избавить родственников от обременительного ухода, пациенты совершают суицид, который чаще всего явля- ется реакцией патологического выхода из патогенной ситуации (Д. Д. Федотов и др., 1975). 8.2.2 Депрессивные эпизоды Суицидальный риск при депрессивных эпизодах об- условлен в большинстве случаев ситуационными 205
Глава 8 факторами, аналогичными таковым при биполярном аффек- тивном расстройстве. Для этих пациентов характерно преобладание суицидальных тенденций над попытками (со- отношение 5:1). Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно-шантажными. 1. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, на астеноневротическом этапе развития депрессии. Период формирования суицидальных мыслей протекает от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. На этапе подготовки к суициду возможны «суицидальные жесты» — высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о суицидальных намерениях. Суицидологи отмечают, что в 8 из 10 случаев суициденты прямо или косвенно говорили о своих намерениях. За год до самоубийства Марина Цветаева в своем дневни- ке писала: «Я год примеряю смерть. Все уродливо и страшно. Проглотить—мерзость, прыгнуть — враждеб- ность, исконная отвратительность воды». «Никто не видит — не знает, что я год уже ищу глазами крюк». 2. Демонстративно-шантажные суицидальные попытки возникают, как правило, после психической травмы и совер- шаются по типу протеста, мести или призыва. Депрессивная симптоматика развивается или усугубляется после попытки. Она, как правило, достигает невротического уровня и в ред- ких случаях психотического. Вероятность суицида максимальна на начальных этапах заболевания. Примером истинной суицидальной попытки может служить покушение на самоубийство, совершенное Макси- мом Горьким. В журнале «Клинический архив гениальности и одаренности» (1925-1928) И. Б. Галант был сделан анализ психического состояния М. Горького, ре- 206
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах зультатом которого был вывод о том, что причиной, суицидальной попытки у писателя была циклотимия с выраженной депрессией. В своих произведениях М. Горький неоднократно описывал психопатологические состояния, перенесенные им. О факте покушения на свою жизнь он пи- шет в «Моих университетах» и «Случае из жизни Макара»: после многочисленных разочарований и бессон- ных ночей появилось «стремление укрепить свою заболевшую душу, так как стал противен сам себе, осуж- дал себя, появившаяся тревога ослабляла душу и становилась тяжелее». В этот период он испытал влюб- ленность сразу к двум девушкам, но был ими отвергнут, что усугубило его состояние, появились мысли о собствен- ной ненужности и никчемности, «...вспомнив горячие речи, которыми он еще недавно оглушал людей, подобных себе, внушая им бодрость и будя надежды на лучшие дни, вспомнив хорошее отношение к нему, ...он почувствовал се- бя обманутым и тут же решил застрелиться». «Купив на базаре револьвер барабанщика, заряженный четырьмя патронами, я выстрелил себе в грудь, рассчитывая по- пасть в сердце, но только пробил легкое...». Его спас искусный хирург в нижегородской больнице для бедных. «В смерти моей прошу винить немецкого поэта Гейне, выдумавшего зубную боль в сердце» — написал 19-летний цеховой А. М. Пешков, вошедший в историю литературы под псевдонимом Максим Горький как основоположник со- ветской литературы. В своих произведениях Максим Горький неоднократно обращался к теме самоубийства, что дало повод говорить о «литературной суицидомании Горького». Приведу назва- ния лишь нескольких его произведений, где психологически и психопатологически описываются самоубийства героев: помимо названных выше это «Скуки ради», «Трое», «Коно- валов», «Хан и его сын», «Рассказ Филиппа Васильевича», «Жизнь Матвея Кожемякина», «Исповедь», «Жизнь не- нужного человека» (А. М. Шерешевский, 1991). 207
Глава 8 8.3. Биполярные аффективные расстройства Биполярным расстройством страдает около 1-2% общей популяции населения. Однако очень часто это расстройство не диагностируется и до 40% больных, страдающих этим за- болеванием, остаются без лечения. Частота суицида при нелеченных биполярных рас- стройствах достигает 20% (S. Р Roose, А. Н. Glassman, В. Т. Walsh et al., 1983). Причем, риск суицидального поведения гораздо выше у пациентов с биполярным расстройством 2-го типа (35%) по сравнению с пациентами, страдающими бипо- лярными расстройствами 1-го типа (19%). В Финляндии исследовали 1397 случаев суицидов за 12-месячный периоду пациентов с биполярным расстройством. Было установлено, что у 79% пациентов с биполярным расстройством 1-го типа суициды совершались во время депрессивного эпизода, у 11% в период смешанного эпизода и у 10% — во время маниа- кального эпизода. Наибольшие трудности вызывает диагностика смешан- ного депрессивного состояния, при котором депрессивные и маниакальные проявления в структуре синдрома могут сосу- ществовать одновременно (например, «улыбающаяся депрессия»). Многоликость клинических проявлений об- условлена как формированием общих симптомов (тревога, раздражительность, идеомоторное беспокойство, инсомния, нарушение концентрации внимания), так и присоединением психопатологических расстройств других регистров (пани- ческих атак, обсессивно-компульсивных расстройств, деперсонализации). Клиническая картина «смешанного депрессивно- го состояния» представлена следующими симптомами (И. И. Кутько, А. К. Наприенко, В. М. Козидубова, 2004; Н. Akistal, 1992): ♦ Дисфория с озлобленностью и возбуждением. ♦ Ажитация с психомоторным беспокойством. 208
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах ♦ Чрезмерная усталость. ♦ Флотирующая тревога с паническими атаками. ♦ Субъективно тягостное сексуальное возбуждение. ♦ Стойкая инсомния. ♦ Гистрионная (истерическая) экспрессия, выражающая депрессивное страдание. ♦ Суицидальные обсессии и импульсивные влечения. Около 50% пациентов с биполярным расстройством на протяжении болезни переносят хотя бы один смешанный эпизод. Среди них преобладают женщины молодого возрас- та. При этих состояниях повышен риск неблагоприятного течения заболевания и высок риск суицидов. Суицидоопасными периодами при смешанных эпизодах является: ♦ момент смены полюса; ♦ смешанное состояние с психомоторным возбуждением (ажитированная депрессия), гипоманией с двигатель- ным беспокойством и импульсивностью на фоне безнадежности, сопровождающейся дисфорическим аффектом; ♦ доминирующие идеи виновности и собственной несос- тоятельности; ♦ стойкая инсомния. Потенцирует суицидальное поведение и сочетанная пато- логия. Биполярное расстройство коморбидно с тревожно- фобическими расстройствами (93%), с расстройствами, свя- занными с зависимостью от психоактивных веществ (71,1%), с дистимиями (49,7%) и поведенческими расстройствами (59,5%) (А. А. Александров, 2003; R. С. Kessler, 1999). Особенно суицидоопасно сочетание биполярного рас- стройства с алкогольной зависимостью. Среди лиц с биполярными расстройствами распространенность зависи- мости от алкоголя достаточно высока (от 30% до 60,7%). Наиболее значимы следующие причины формирования ал- когольной зависимости: 209
Глава 8 1. Поиск средств самокупирования аффективных нару- шений (так называемый «неадаптивный копинг аффективных нарушений») — чаще всего на этапе депрес- сивных расстройств. 2. Проявление потребности в поиске острых ощущений (чаще всего на гипоманиакальном этапе биполярного рас- стройства). В клинической картине этих пациентов преобладают деп- рессивно-дисфорические и смешанные состояния, которые потенцируют суицидальные формы поведения. Дрполнительные факторы суицидального риска: ♦ Мужчины молодого возраста на ранней стадии заболе- вания. ♦ В анамнезе имеется суицидальная попытка. ♦ Недавно выписанные из стационара (в первые 6 меся- цев после завершения острого эпизода болезни сохраняется высокий риск формирования повторного эпизода). ♦ Находящиеся в депрессивной или смешанной фазе би- полярного расстройства или в маниакальной фазе с психотическими симптомами. ♦ Повышенный уровень агрессивности в течение жизни. ♦ Высокий уровень суицидальных представлений (вооб- ражений). ♦ Дипсоманические тенденции. Суицидальный риск при биполярных аффективных рас- стройствах обусловлен как психопатологическими феноменами так и ситуационными факторами. В связи с этим выделяют психотический и ситуационный варианты суицидального поведения (А. М. Понизовский, 1980). У па- циентов, страдающих тяжелой депрессией с психотическими симптомами, суицидальное поведение обусловлено преиму- щественно психотическими проявлениями, у пациентов, находящихся в интермиссии — ситуационными. 1. При психотическом варианте основой суицидального поведения являются психопатологические переживания. 210
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы и состояния: ♦ Бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. ♦ Бред виновности, ущербности, обнищания. ♦ Ипохондрический бред. ♦ Психическая анестезия. ♦ Особенно опасны суицидальные попытки импульсив- ного характера при меланхолическом раптусе. 2. При ситуационном варианте в основе суицидального поведения лежат психологически понятные психогенные факторы: межличностные и социальные конфликты, про- фессиональные и бытовые трудности, потеря значимых близких, попытка привлечь внимание к своему состоянию и положению. Выделяют две разновидности ситуационного суицидаль- ного поведения: * Возникающие в результате конфликта в сфере межлич- ностных отношений. Для этого варианта поведения характерно разнообразие мотивов и способов совершения суицида, а также нестойкость суицидальных намерений. ♦ Возникающее как реакция на заболевание и его меди- цинские и социально-психологические последствия. Этот вариант формируется, как правило, при длитель- ности депрессивного эпизода свыше 4 месяцев, коротких интермиссиях и частых рецидивах, при рез- ких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии. Характерно преобладание частоты суи- цидальных тенденций над попытками (Н. Е. Ба- чериков, П. Т. Згонников, 1981). Повышен суицидальный риск и в период интермиссии, когда у пациента восстанавливается критика и энергетичес- кий потенциал. В этот период возможен парадоксальный суицид, то есть исполняется суицидальное намерение перио- да болезни. Кроме того, в период инверсии фазы и у пациентов с частыми фазовыми колебаниями настроения резко возрастает вероятность суицида. 211
Глава 8 В связи с этим, медикаментозная коррекция и профилак- тика суицидального поведения у лиц с биполярным расстройством помимо общих для аффективных расстройств лечебно-коррекционных мер имеет и ряд особенностей, включающих: ♦ не только купирование отдельных эпизодов, но и их предотвращение; ♦ обязательное применение стабилизаторов настрое- ния — тимолептиков (напр., депакин); ♦ предпочтение отдается стабилизаторам настроения, которые предупреждают развитие депрессии без риска развития мании; * применяемые препараты не должны повышать риск инверсии фазы или учащать фазовые колебания на- строения. Ниже представлен перечень препаратов, повышающих и снижающих риск инверсии фазы (С. А. Маляров, В. А. Дем- ченко, Т. В. Витебская, 2003). Средстве, повышающие риск инверсии фезы и способствующие учещению фазовых копебений нестроения Средства, снижающие риск инверсии фазы и способствующие снижению частоты фазовых колебаний настроения Трициклические антидепрес- санты Нейролептики Некоторые антиконвульсанты, не обладающие стабилизи- рующими свойствами Альпразолам (ксанакс) Литий Антиконвульсанты-стабилиза- торы Атипичные антипсихотики — Оланзапин (доказано) — Рисполепт (доказано) — Клозапин (вероятно) Отдельные антидепрессанты — Бупропион (доказано) — СИОЗС (вероятно) — Электросудорожная тера- пия (вероятно) — Клоназепам (вероятно) Ярким примером суицидогенеза у пациента с биполяр- ным аффективным расстройством, является история жизни и болезни известного русского писателя Всеволода Михайловича Гаршина (1855-1888), который прожил всего 252
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах 33 года, но оставил заметный след в отечественной лите- ратуре. Отец писателя был человеком «со странностями»; мать бросила сына, когда тому было только 5 лет, сбежав с домашним учителем; один из старших братьев в юности застрелился. С детства В. М. Гаршин был раним, робок, у него преоб- ладал гипотимный фон настроения. Выделялся среди ровесников необыкновенно ранним умственным развити- ем и периодически возникающими «приступами меланхолии». Первый приступ болезни случился в 17 лет, причем, протекал он с радикалом жертвенности и ауто- агрессивными тенденциями в поведении. Впоследствии он так описал его начало: «Однажды разыгралась страшная гроза. Мне казалось, что буря снесет весь дом, в котором я тогда жил. И вот, чтобы этому воспрепятствовать, я открыл окно,— моя комната находилась в верхнем эта- же,— взял палку и приложил один ее конец к крыше, а другой — к своей груди, чтобы мое тело образовало громо- отвод и, таким образом, спасло все здание со всеми его обитателями от гибели». В течение последующих 8 лет В. М. Гаршин окончил университет, воевал на русско-турецкой войне, куда от- правился добровольцем, стал писателем. В 25лет его психическое состояние изменилось: он стал деятелен, по собственной инициативе навещал госуда- рственных чиновников в различных городах России и излагал им идеи переустройства мира, призывал «всех по- миловать и простить». Из Тулы пешком ходил в Ясную Поляну к Льву Толстому, с которым провел целую ночь в восторженных мечтаниях о том, как устроить счастье всего человечества. Психическое состояние прогрессивно ухудшалось, и в 1880 году родственники поместили его в Харьковскую пси- хиатрическую клинику, где ему был выставлен диагноз «маниакально-депрессивный психоз». После выписки из 213
Глава 8 больницы он уехал к дяде в Херсонскую деревню, где пробыл 1,5 года и откуда в удовлетворительном состоянии вернул- ся в Петербург в 1882 г. В последующие годы плодотворно работал, женился. Периодически у него отмечались «приступы глубокой, бес- причинной тоски». В 1883 году публикует полубиографическую сказку «Красный цветок», которую психиатры считают клинической картиной болезни са- мого Гаршина, до мельчайших подробностей соответствующей действительности. Жажда истре- бить неправду пронизывает книгу, герой которой в психозе, подобно автору, мечтал сразу уничтожить все зло, существующее на Земле. Примечательно, что именно в этот период он сблизил- ся с художником И. Е. Репиным, который после длительных поисков натурщика для написания умираю- щего молодого царевича в картине «Иван Грозный и его сын Иван 16 ноября 1581 года» нашел его в образе В. М. Гарши- на, черты которого поразили его «жертвенностью и обреченностью». За 3 месяца до самоубийства В. М. Гаршин писал в пись- ме другу: «Хорошо или нехорошо выходило написанное, это вопрос посторонний; но что я писал в самом деле одними своими несчастными нервами и что каждая буква стоила мне капли крови, то это, право, не будет преувеличением». В 1887 г. психическое состояние писателя ухудшилось, психоз развивался остро, преобладала депрессивно-парано- идная симптоматика. Повторно был госпитализирован в Харьковскую психиатрическую больницу, где 19 марта 1888 года бросился с 4-го этажа в просвет лестницы и 24 марта скончался. Перед смертью он все повторял: «Так мне и нужно, так мне и нужно»... 214
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах 8.4. Антидепрессанты и риск самоубийств «Для лечения суицидальных больных противопоказаны антидепрессанты со стимулирующим действием». П. Кильхольц Снижение суицидального риска — одна из важнейших це- лей лечения депрессии, для осуществления которой могут использоваться антидепрессанты различных фармакологи- ческих групп (G. D. Tollefson et al,1993; S. A. Montgomery et al., 1995). В этом разделе рассмотрен суицидогенный эффект наиболее часто применяемых в клинической практике анти- депрессантов: трициклических (ТЦА), гетероциклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата се- ротонина и норадреналина (СИОЗСиН). Антидепрессанты стимулирующего действия Суицидогенный эффект этой группы препаратов хорошо изучен при применении ТЦА имипрамина (мелипрамина). Антидепрессанты со стимулирующим эффектом усилива- ют тревожный аффект и способны в сложных по структуре синдромах обострять их, что усиливает суицидальную готов- ность пациента. При простых депрессивных синдромах активирующее влияние антидепрессантов-стимуляторов способствует уменьшению заторможенности, что может также привести к аутоагрессивным действиям. При невротических депрессиях и реакциях психалгии под воздействием мелипрамина наблюдается усиление тревоги, возникает тасикинезия, акатизия, «скачка идей». У пациен- тов появляется мучительное, немотивированное, непреодолимое желание действовать. В этом состоянии веро- ятность суицида многократно возрастает. Антидепрессанты с седативным эффектом Наиболее подробно суицидогенный эффект этой группы антидепрессантов изучен при применении ТЦА амитрипти- 215
Главе 8 лина. Чаще всего суицидогенный эффект отмечается в первые дни после назначения препарата, когда проявляется его седативное действие и побочные эффекты (нарушение аккомодации, сухость слизистых, появление запоров, за- держка мочеиспускания и т.п.). Вероятность совершения суицида возрастает при назна- чении высоких и средних дозировок амитриптилина в утреннее и дневное время у пациентов в клинической карти- не которых доминируют: ♦ Астено-депрессивный синдром с ипохондрическими включениями. ♦ Депрессивные расстройства с идеями самообвинения и самоуничижения (в высказываниях пациентов звучат мысли о беспомощности, о том, что они обременяют со- бой родственников и близких). ♦ Депрессивные расстройства с выраженными явления- ми деперсонализации. Суицидальные попытки производились, как правило, пу- тем отравления амитриптилином. Для предотвращения суицидогенного эффекта амитриптилина рекомендуют на- значать его в начале лечения в вечернее время, а затем постепенно (начиная с небольших дозировок) в утреннее и дневное время. Кроме того, суицидогенный эффект амитриптилина опи- сан при реакциях психалгии пролонгированного типа с выраженным астеническим компонентом, особенно, когда они развивались на соматически неполноценном фоне. Седа- тивный эффект амитриптилина усиливал астенические проявления и препятствовал деятельности больных, в том числе направленной и на поиски путей разрешения кон- фликтной ситуации. После длительного лечения тимолептиками в невысокой дозировке циклотимических депрессивных состояний воз- можно формирования синдрома недостаточности, который потенцирует аутоагрессивное поведение. Н. Петрилович, описавший этот синдром расценивал его как «дефект, об- 216
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах условленный терапией». Для этого синдрома характерно формирование хронического чувства неполноценности, низ- кой самооценки, сниженной фрустрационной толерантности по отношению к конфликтным ситуациям и жизненным трудностям, обостренное чувство несправедливости и со- хранность морально-этических жизненных стандартов. В некоторых случаях могут быть деперсонализационные и де- реализационные расстройства. При применении гетероциклических антидепрес- сантов отмечены следующие особенности аутоагрессивного поведения. Случаи суицидального поведе- ния депрессивных больных, получавших низкие дозировки антидепрессантов (менее чем 75 мг/сут) составили 22% от числа всех больных; при повышении дозировки до 75-150 мг/сут — 11%; при дозировке 250 мг/сут — 1%. (М. В. Keller, et al, 1982). Внедрение в практику антидепрессантов второго (СИОЗС) и третьего (СИОЗСиН) поколений оживило дискуссию о возможных преимуществах антидепрессантов нового поколения для снижения суицидального риска у деп- рессивных пациентов. Высказывалось мнение, что некоторые СИОЗС уступают в этом отношении другим пре- паратам. Однако более тщательный анализ показал, что СИОЗС могут эффективно подавлять мысли о самоубийстве (Jr. С. М. Beasley et al.,1991; S. A. Montgomery et al.,1995). При оценке антисуицидального действия препарата груп- пы СИОЗСиН милнаципрана (иксела) с помощью шкалы Гамильтона и MADRS было показано, что препарат су- щественно сокращал выраженность суицидальных тенденций. Несмотря на то, что абсолютное число больных с суицидальным риском было невелико (поскольку высокий суицидальный риск являлся критерием исключения в боль- шинстве испытаний препарата) были изучены все суициды и попытки самоубийств, зарегистрированные в ходе клини- ческих испытаний милнаципрана (L. Mequies et al., 1998). Частота попыток самоубийства составила 4,9 на 100 челове- 217
Глава 8 ко-лет. Эти цифры сравнимы с таковыми для ТЦА, но существенно ниже, чем при лечении СИОЗС (20 случаев на 100 человеко-лет), равно как и при приеме плацебо (16 случа- ев на 100 человеко-лет). Независимо от того, какое антидепрессивное средство применялось, фактическое число завершенных самоубийств у леченых больных было прибли- зительно в 3 раза ниже, чем в группе, принимавшей плацебо. Как уже отмечалось выше, причиной самоубийства неред- ко бывает намеренная передозировка препаратов, в том числе и антидепрессантов. Треть всех завершенных суици- дов приходится на передозировку лекарств, в 14% — антидепрессантов (S.S.Jick et al., 1995). Аналогичные дан- ные получены и в Великобритании, где при проведении национального мониторинга назначения лекарственных средств было зафиксировано, что 15% всех смертельных пе- редозировок было совершено с помощью трициклических антидепрессантов (В Crome, 1993). При выборе антидепрессанта важнейшим критерием яв- ляется его безопасность при передозировке. Например, ТЦА, способные нарушать сердечный ритм, особенно опасны и именно с их передозировкой связано большинство завершен- ных суицидов (S. S. Jick и соавт., 1995). Мета-анализ данных о частоте суицидов во время клини- ческих испытаний пароксетина с участием 4668 больных выявил, что на шесть попыток приходится только один за- вершенный суицид (S. A. Montgomery et al., 1995). Полагают, что СИОЗСиН в этом смысле безопаснее (В Crome,1993; М. N. Lader, 1996). За время клинических испытаний милна- ципрана было зарегистрировано 15 случаев намеренной передозировки, в том числе, передозировка превышающая 2800 мг (то есть в 28 раз больше, чем рекомендованная суточ- ная доза). Ни один из этих случаев не стал смертельным, не привел к нарушениям сердечного ритма или коме; все они разрешились без нежелательных последствий (S. A. Montgo- mery et al., 1996). Иногда наблюдалась рвота, которая способствовала элиминации из организма избытка препара- 218
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах та. Краткий период полувыведения (8-10 ч по сравнению с несколькими сутками у флуоксетина) способствует быстрому выведению препарата в случае передозировки и, тем самым, снижает риск развития отдаленных осложнений. В заключение необходимо подчеркнуть, что при назначе- нии антидепрессантов пациентам с суицидальным поведением необходимо учитывать степень его безопасности и спектр возможных осложнений при передозировке. Дан- ные рандомизированных контролируемых испытаний и эпидемиологических исследований подтвердили, что лече- ние антидепрессантами может играть определенную роль в совершении пациентом самоубийства. Выделяют следую- щие механизмы с помощью которых антидепрессанты потенцируют суицидальное поведение пациентов (D. Healy, С. Langmaak, М. Savage, 1999): 1. Более быстрое устранение депрессивной симптомати- ки. 2. Действие, присущее некоторым антидепрессантам. 3. Интоксикация при передозировке. 4. Побочные эффекты определенных антидепрессантов. 5. Неэффективность лечения. 219
ГЛАВА 9. Суицидальное поведение при шизофрении «В каждом самоубийстве присутствует некоторая, пусть невероятно малая доля шизофрении, в том смысле, что возни- кает некоторый разлад между мыслями и чувствами». Э. Шнейдман Строго говоря, о суицидальном поведении (то есть осоз- нанном действии, направленном на добровольное лишение себя жизни) при расстройствах шизофренического спектра можно говорить лишь в том случае, когда суицидент отдает себе отчет в своих действиях, то есть находится не в психоти- ческом состоянии. Если больной совершил суицид, находясь в состоянии психоза, его поведение следует квалифицировать, как ауто- агрессивное. В этом случае, аутоагрессия носит вторичный характер, так как в основе ее формирования лежат болезнен- ные переживания, обусловленные психотическими расстройствами. Однако в некоторых случаях однозначная трактовка причин суицидального поведения больных с рас- стройствами шизофренического спектра затруднительна. Поэтому многие суицидологи все случаи действий психичес- ки больных, направленных на лишение себя жизни, трактуют как суицидальные. Несмотря на различные подхо- ды и терминологические расхождения, все авторы приходят к единому мнению о высокой частоте суицидов при рас- стройствах шизофренического спектра. Около 50% больных шизофренией за 20-летний период болезни совершили суицидальные попытки, причем 10% из них оказались завершенными (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994). 220
Суицидальное поведение при шизофрении Наиболее суицидоопасными являются первые 3-5 лет забо- левания. Максимум суицидов у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы заболевания, а у мужчин — через год, 4 и 9 лет от начала заболевания (А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко, 1980; Н .Е. Бачериков и П. Т. Згонников, 1989). К совершению суицидов наиболее склонны пациенты с параноидной формой шизофрении. Однако среди пациентов молодого возраста в 43-45% случаев суицидальные попытки совершаются при простой форме шизофрении (G. Jessen, 1994). Вероятность суицида среди больных шизофренией уменьшается с возрастом. Средний возраст суицидента, страдающего шизофренией — 33,4 года. Средний возраст мужчин на 10-12 лет меньше, чем женщин. Следует помнить, что у пациентов, старше 50 лет, также возрастает суицидаль- ный риск. Соотношение мужчин и женщин среди суицидентов, стра- дающих шизофренией — 3:2. 9.1. Факторы, потенцирующие и лимитирующие суицидальный риск при шизофрении Демографические факторы ♦ Пол. Мужской. ♦ Возраст. Максимум суицидов приходится на возраст до 30 лет, средний возраст суицидентов — 33 года. Социально-психологические факторы ♦ Индивидуальные особенности личности (повышенная ранимость, сенситивность, низкая самооценка, им- пульсивность). * Суицидальная попытка в анамнезе. ♦ Высокий уровень образования и притязаний. ♦ Социальная изоляция, особенно в тех случаях, когда имелась хорошая социальная адаптация до болезни. ♦ Отсутствие работы и семьи. 221
Глава 9 Клинические факторы ♦ Наличие депрессивных симптомокомплексов в психо- патологической структуре психоза на любом этапе его течения. * Императивные вербальные галлюцинации суицидаль- ного содержания. * Частые рецидивы болезни (особенно в первые пять лет заболевания). ♦ Этап выхода из психоза, когда происходит осознание болезни и ее последствий. * Этап формирования ремиссии. * Выраженная социальная дезадаптация (неприспособ- ленность к внебольничным условиям после длительного пребывания в стационаре, например, на принудительном лечении). Сопутствующие расстройства ♦ Употребление психоактивных веществ (алкоголь, опи- аты и др.). * Хронические соматические и неврологические рас- стройства. Обусловленные фармакотерапией ♦ Нейролептическая депрессия. ♦ Акинетическая депрессия. * Дисфория, вызванная приемом антипсихотических препаратов. Вероятность суицида коррелирует с характером течения болезни в первые 6 мес. лечения первого эпизода шизофре- нии. Факторы, лимитирующие суицидальный риск ♦ Позднее начало шизофрении; * Несколько приступов шизофрении; ♦ Присутствие гипо- или маниакальной симптоматики; * Наличие социальных связей; * Наличие родительской семьи, нахождение в браке; * Хороший трудовой анамнез до болезни; 222
Суицидальное поведение при шизофрении 9.2. Особенности суицидального поведения больных шизофренией Суицидальный риск при шизофрении обусловлен тремя группами факторов: ♦ психопатологическими особенностями психического статуса пациентов; ♦ особенностями личности пациента (как преморбидны- ми, так и постморбидными, привнесенными шизофреническим процессом); ♦ внешними и внутренними психотравмирующими си- туациями. Эти факторы определяют три типа суицидального пове- дения больных (А. Г. Амбрумова с соавт., 1977-1996). 1-й тип определяется преимущественно психогенными реакциями, которые встречаются чаще всего у больных с ма- лопрогредиентными формами шизофрении и на этапе ремиссии, особенно после 2-3-й госпитализации лиц с бла- гоприятным течением процесса и сохранным ядром личности. Этот период является суицидоопасным, так как на этом этапе у пациента появляется критика к своему состоя- нию. Мотивы суицидального поведения обусловлены внешни- ми и внутренними психотравмирующими ситуациями, психологически понятны и часто совпадают с таковыми у психически здоровых людей: осознание болезни и социаль- ных ограничений, связанных с ней, потеря значимой работы и значимых людей, одиночество, потеря перспективы и т.п. Это фрустрирующие ситуации, которые в большинстве слу- чаев сопровождаются психогенными (реактивными) депрессиями. В ряде случаев (как правило, у лиц с высоким уровнем об- разования и притязаний) психогенные депрессии протекают по типу «реакций отказа». Пациенты, столкнувшись с рядом внешних (социальных) и внутренних (физическое и психи- ческое состояние) ограничений чувствуют свою 223
Глава 9 несостоятельность, беспомощность и стремятся «уйти от действительности» и «отказаться от притязаний». Психогенные депрессии могут протекать в виде реакций «капитуляции», «избегания» и «абсентизма». «Реакция капи- туляции» несет в себе самый высокий суицидальный потенциал, так как клинически она выражается в виде тре- вожной депрессии с идеями самоуничижения, чувством несостоятельности, навязчивыми мыслями о собственной беспомощности, неизбежности грядущего краха, упорными суицидальными мыслями. Суицидальные попытки, как правило, осознанны и ис- тинны, а суицидальное решение принимается после раздумий и взвешиваний всех «за» и «против». Чаще всего используются следующие способы самоубийства: ♦ отравление психотропными препаратами; ♦ вскрытие вен; ♦ падение под транспортные средства; ♦ самоповешение. При повторных суицидальных попытках у этих пациен- тов способы самоубийства имели тенденцию к усовершенствованию и утяжелению. В постсуицидальном периоде в клинической картине час- ты атипичные депрессии. Лечение депрессий в постсуициде антидепрессантами, особенно со стимулирующим эффектом, не желательно или должно осуществляться с осторожностью и тщательным кли- ническим наблюдением. Доказано, что высокие дозы антидепрессантов резко актуализируют комплексные суици- догенные переживания, что потенцирует возростание риска повторных суицидальных попыток. 2-й тип определяется своеобразным мировосприятием, тенденциями к нетрадиционным мировоззренческим уста- новкам и личностными особенностями. Как правило, такой тип суицидального поведения чаще всего отмечается у боль- ных простой формой шизофрении с признаками метафизической интоксикации, с преобладающими пред- 224
Суицидальное поведение при шизофрении ставлениями о бессмысленности бытия, об утрате смысла жизни, с суицидоманией. Еще несколько десятилетий тому назад для пациентов, в клинической картине которых преобладала «метафизичес- кая интоксикация», было характерно увлечение различными вариантами философских учений (чаще древнегреческая философия или ницшеанство), разработка новых религиоз- ных мировоззрений или систем общественного пере- устройства. В настоящее время, такие пациенты часто оказываются членами сектантских групп. Специалисты по деструктивным культам, проанализировав психическое состояние членов сект, пришли к выводу, что у половины адептов были выявлены психотические шизофреноподобные изменения, нарушения восприятия, зависимое расстройство личности. Если идеология данной секты предполагает «переселение в другой мир», «на- ступление конца света» и т.п., то пациенты совершают аутоагрессивный акт совместно с другими членами культа. 3-й тип суицидального поведения определяется психо- патологическими расстройствами. Во многих случаях потенцируют суицидальный риск при шизофрении депрессивные расстройства, которые в настоя- щее время регистрируются в среднем у 25% пациентов, страдающих шизофренией (S. G. Siris, 2001). Частота выяв- ления депрессий в психопатологической структуре шизофрении находится на третьем месте после галлюцина- торно-параноидных и апатических симптомокомплексов (A. Deister, Н. J. Moller, 1998). Депрессивные расстройства могут доминировать на про- дромальном этапе шизофрении, присутствовать в психопатологической структуре психоза, быть ведущими в клинической картине ремиссий, превалировать на поздних этапах течения шизофренического процесса (постпсихоти- ческие, постшизофренические депрессии) и быть индуцированными антипсихотическими средствами (нейро- лептические депрессии). 225
Глава 9 В международных исследованиях, проведенных в репрезен- тативной выборке из 2976 больных, D. Addington (1997) выявил отчетливые депрессивные симптомокомплексы на всех этапах течения шизофрении. У пациентов с первым эпизодом шизофрении депрессивные расстройства были диагностирова- ны в 30% случаев, в период острого рецидива — в 34% случаев, на этапе хронического течения — в 28% случаев. Наличие депрессивных расстройств коррелирует с про- должительностью эндогенного процесса и доминирующей в клинической картине симптоматикой. Так, среди многократ- но госпитализированных пациентов с хронической шизофренией в психическом статусе которых преобладают негативные расстройства, частота депрессий составляет 7%. Среди пациентов, перенесших первый эпизод шизофрении (в клинической картине которого депрессия была ассоцииро- вана с позитивными расстройствами) и наблюдавшихся в течение 5 лет, депрессия была выявлена в 75% случаев (S. R. Hirsc et al., 1989; R. C. Koreen et al., 1993). При эпидемиологическом изучении внебольничного кон- тингента больных шизофренией, частота депрессий у них составила 54%. (П. Н. Хохлов, В. В. Гаврилов, 1988). Риск аутоагрессивных действий высок при депрессии с тревогой и ажитацией. В клинической картине домини- руют безотчетная тревога и напряженное ожидание катастрофы. Пациент не в состоянии сидеть на месте, он ме- чется, ищет помощи у окружающих, может рвать на себе одежду и волосы. На высоте расстройств могут возникнуть состояния тревожной вербигерации и раптуса. Суицидаль- ная попытка может быть предпринята прямо на глазах окружающих или персонала без каких-либо маскировок сво- их намерений. Риск суицидального поведения возрастает и в том случае, когда депрессивные расстройства, доминирующие на про- дромальном этапе шизофрении в дальнейшем обнаруживают тесные коморбидные связи с продуктивными расстройствами. Например, при параноидной шизофрении 226
Суицидальное поведение при шизофрении депрессии продромального этапа заболевания сменяются галлюцинаторно-параноидным симптомокомплексом с им- перативными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания. Высок риск аутоагрессии, когда в клинической картине шизофрении доминирует аффективно-бредовый симптомо- комплекс с выраженной депрессивной симптоматикой. Например, при бреде самообвинения путем суицида совер- шается искупление мнимой (бредовой) вины. Возможно, также совершение «расширенного самоубийства». Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы: ♦ Аффективно-бредовый с выраженной депрессивной симптоматикой. Галлюцинаторно-параноидный с им- перативными слуховыми галлюцинациями суици- дального содержания. ♦ Постпсихотическая депрессия. ♦ Метафизическая интоксикация. ♦ Атипичная депрессия. ♦ При шизофрении часты импульсивные, немотивиро- ванные суицидальные попытки. Менее суицидоопасны: ♦ острый синдром Кандинского-Клерамбо; ♦ психопато- и неврозоподобные состояния; * острые паранойяльные и парафренные синдромы. Не суицидоопасны: ♦ онейроидный; ♦ паранойяльный бред сутяжничества; ♦ бред реформаторства и изобретательства; ♦ апато-абулический синдром. 9.2.1. Суицидальное поведение в состоянии ремиссии Ведущее место в формировании суицидального поведе- ния в состоянии ремиссии занимают психогенные факторы в 227
Глава 9 сочетании с личностными особенностями (пре- и постмор- бидными). Однако следует помнить, что ремиссия дозревает около 1,5-2 лет и при редукции продуктивной психопатоло- гической симптоматики пациент переживает психическое состояние, клинически соответствующее аффективному и невротическому регистру. С точки зрения суицидологии — это наиболее опасный период, так как на этом этапе пациент, как правило, уже критически относится к своему состоянию и текущей жизненной ситуации (особенно при благоприят- ном течении процесса и первых эпизодах заболевания). Осознание болезни и ее последствий (включая стигмати- зацию) на фоне текущей субдепрессивной или неврозоподобной симптоматики потенцирует суицидальное поведение. Период становления ремиссии после психотичес- кого приступа в 36%-63% случаев сопровождается постпсихотической депрессией, которая доминирует в психо- патологической структуре текущего процесса, проявляясь все отчетливее и тяжелее по мере редукции продуктивной психосимптоматики. Тяжесть депрессии может достичь уровня большого депрессивного эпизода. Кроме того, клини- ческая картина субпсихотических проявлений также видоизменяется в сторону суицидоопасных проявлений. Остаточная галлюцинаторно-параноидная симптоматика с идеями воздействия извне трансформируется в идеи самооб- винения, самоуничижения, самобичевания. Суицидальные проявления при различных типах ремис- сий имеют свои особенности. Следует отметить, что при различных типах ремиссий наблюдаются не только аутоаг- рессивные, но и гетероагрессивные формы поведения. Наиболее часто суицидальное поведение наблюдается при следующих типах ремиссий: 1. Астенический тип ремиссии. Риск совершения су- ицида при этом типе ремиссии высок. Повышенная ранимость, комплекс неполноценности, сниженная само- оценка, выраженная реактивная лабильность, сенситив- ность, чувство утраты профессионального и социального 228
Суицидальное поведение при шизофрении статуса, характерные для этого типа ремиссии, потенцируют суицидальное поведение пациентов. Их суицидальные де- йствия чаще всего носят характер истинных суицидов и часто совершаются по типу «непсихотического суицида» и реализуютя как «призыв» или «избегание». Имеется тенден- ция к повторным суицидальным попыткам. 2. Психопатоподобный тип ремиссии. Риск суици- да возрастает при психопатоподобных состояниях с преобладанием эмоциональных и истероподобных рас- стройств, протекающих по типу «возбудимых», а также с патологией влечений. У пациентов с психопатоподобными состояниями с преоб- ладанием эмоциональных расстройств (аффективно-лабиль- ные с циркулярными колебаниями аффекта) возможно появ- ление тревоги, безотчетного страха, кратковременной (от нескольких часов до нескольких дней) острой депрессии с импульсивным стремлением к суициду. При психопатоподобных состояниях с преобладанием ис- тероподобных расстройств суицидальные намерения обычно связаны с «крушением надежд», «непониманием» их окружа- ющими и т.п. Однако эти намерения чаще декларируются, чем реализуются и носят характер «суицидального шанта- жа». В клинической картине пациентов с психопатоподобны- ми состояниями, протекающими по типу «возбудимых» и с патологией влечений, доминирует расторможенность влече- ний, брутальность, дезорганизованность в поведении, эмоциональная неустойчивость, эксплозивность, демонстра- тивность, развязность, гневливость, реакции с элементами протеста и негативизма, напоминающие таковые у лиц с воз- будимой психопатией. Часто эти пациенты зависимы от алкоголя или других психоактивных веществ и имеют кри- минальный опыт. Чаще всего суицидальное поведение потенцировалось трудно разрешимыми конфликтными ситуациями вследствие девиантных форм поведения. В этих ситуациях 229
Глава 9 пациенты склонны к демонстративным суицидальным вы- сказываниям. Суицидальные попытки у данной категории больных ча- ще всего носят демонстративно-шантажный характер с тенденцией к повторным суицидальным актам и гетероаг- рессивным действиям. 3. Параноидный тип ремиссии. На этапах дозрева- ния ремиссии в клинической картине пациентов имеют место редуцированные бредовые или галлюцинаторно-пара- ноидные переживания. У больных еще остается диффузная подозрительность, настороженность, недоверчивость к родственникам или медицинскому персоналу, постоянная готовность к бредовой интерпретации окружающего, имеет место бредовое мировоззрение и интроверсия личности. Вы- ход в ремиссию сопровождается, так же, депрессивным аффектом и ситуационной лабильностью. Психопатологи- ческая симптоматика усиливается в реактивных для пациента ситуациях и сопровождается колебаниями настро- ения, раздражительностью, тревогой и напряжением, оживлением бредовых переживаний. Эти ситуации являют- ся суицидоопасными, особенно в тех случаях, когда в клинической картине актуализируются бредовые идеи пре- следования, отравления, порчи, убежденности в наличии неизлечимого заболевания. В подобных случаях суицидаль- ные решения принимаются быстро и тут же реализуются. Суицидальные попытки у этой категории больных носят ис- тинный характер, осуществляются путем нанесения себе особо жестоких повреждений и имеют тенденцию к повторя- емости. Стойкая ремиссия формируется около 2 лет после рециди- ва шизофрении. Угасание продуктивной психопатоло- гической симптоматики сопровождается, как правило, дис- симуляцией. Этот период является наиболее суицидоопасным. Прослеживается четкая зависимость вида диссимуляции от давности шизофренического процесса. У больных с давностью заболевания до 10 лет, когда еще не 230
Суицидальное поведение при шизофрении угасли творческие способности личности (такие больные до- минируют среди суицидентов) преобладают активные формы защиты, чаще путем психологически понятных объ- яснений. У пациентов с большей давностью шизофренического процесса отмечаются, как правило, пас- сивные формы диссимуляции по типу отрицания бредовых переживаний и суицидальных намерений. Поэтому своевре- менное выявление диссимулятивных тенденций является одним из важнейших факторов профилактики суицида, осо- бенно в условиях принудительного лечения. 4. Неврозоподобный тип ремиссии. Суицидальная опасность минимальна, не характерны гетероагрессивные действия. Постпшзофреническая депрессия. Частота возникновения постприступной депрессия у больных шизофренией варьирует от 36% до 63%. Причем, риск возникновения депрессии после первого приступа ши- зофрении выше, чем после повторных, — 32 и 50% соответственно (О. В. Гусева, 1989; Т. Van Putten, Р Мау, 1978; J. Leff et al., 1988; А. Б. Смулевич, 2003). Постшизофреническая депрессия клинически представ- ляет собой депрессивный эпизод, возникающий как последствие шизофрении. Она возникает в период длитель- ных поздних ремиссий и при резидуальных псевдопсихопатических состояниях. В отличие от постпсихо- тических депрессий, которые формируются на этапе становления ремиссии (то есть на этапе текущего процесса) и непосредственно связаны с субпсихотической симптомати- кой, постшизофренические депрессии формируются в период стабилизации процесса и в значительной степени об- условлены психогенными факторами. Тяжесть депрес- сивных проявлений ограничивается циклотимическим уров- нем. Суицидальные попытки у пациентов с постшизофрени- ческой депрессией могут быть при выраженном псевдопсихопатическом состоянии с эксплозивными реакци- 231
Глава 9 ями, аутодеструктивными действиями, суицидальным шантажом. Такие попытки носят демонстративно-шантаж- ный характер. Кроме того, суицидальное поведение может быть спровоцировано психогенной депрессией, протекаю- щей по типу «реакции капитуляции» при возникающих фрустрирующих ситуациях личностного и социального ха- рактера. В заключение необходимо подчеркнуть, что знание фак- торов риска совершения суицида и соблюдение техники безопасности при общении с больными шизофренией, яв- ляются необходимым условием для предотвращения суицидальной попытки у пациента и обеспечения безопас- ности персонала. Иллюстрацией к сказанному может служить психопато- логическое эссе о последних годах жизни Людвига II, короля Баварского (1845-1886). В течение ряда лет король Баварии страдал шизофре- нией. В клинической картине заболевания доминировали идеи величия и преследования. Бред преследования и страх общения с людьми явились причиной того, что в течение многих месяцев он находился в одиночестве, не видя ни од- ного человеческого лица. Пища подавалась ему на столе, который с помощью особого механизма выдвигался из-под пола. Приближенные, являясь к нему на прием, должны были надевать маски. Король был горячим поклонником творчества Вагнера, для которого создал центр сценического искусства. Когда он посещал придворный театр, то в нем не должно было быть других зрителей, кроме него. Сам он сидел в закры- той ложе, причем ни со сцены, ни из зрительного зала не видно было, находится в своей ложе король или нет. Артисты должны были играть в пустом театре, не буду- чи уверены, что у них имеется хотя бы один зритель. Для короля-шизофреника был построен, по его указа- нию, уединенный замок, на свинцовой крыше которого было устроено озеро. По нему плавал искусственный ле- 232
Суицидальное поведение при шизофрении ведь, на которого садился король, воображавший себя Лоэнгрином. Выраженные психические расстройства не мешали ко- ролю вести переписку с Отто фон Бисмарком и ориентироваться в политических вопросах. Однако со- стояние его прогрессивно ухудшалось. В 1886 году консилиум врачей признал, что шизофрения, которой страдал король, неизлечима. Среди членов комиссии был известный немецкий про- фессор психиатрии Бернард Гудден. Его ассистентами и учениками были Форель и Эмиль Крепелин, у него в Мюнхе- не работал Евгений Блейлер. Гудден был величайшим знатоком анатомии мозга, но в клинических вопросах он исповедовал известный агностицизм. «Этого я не знаю», любил он повторять, когда дело касалось точного диагно- за, а тем более прогноза.Через много лет Эмиль Крепелин, вторя своему учителю на аналогичные вопросы учеников отвечал: «этого мы не знаем». Через несколько дней после рокового приговора членов консилиума, король Людвиг II покончил жизнь самоуби- йством (утонул в озере), погубив при этом и своего лейб-медика психиатра Гуддена. (В. А. Гиляровский, 1938.; Бисмарк Отто фон, 2002; Ю. Каннабих, 1994) 9.3. Нейролептическая депрессия Некоторые авторы выделяют нейролептическую депрес- сию в отдельный вариант симптоматического психоза — экзогенно обусловленную меланхолию (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува 1988; С. Н. Мосолов, 2002; А. Б. Смулевич, 2003; J. Gerlach, Е. В. Larsen, 1999). Нейролептические депрессии чаще наблюдаются у боль- ных шизофренией, которые еще до применения нейролептиков имели предрасположенность к аффектив- ным расстройствам. Как правило, нейролептические 233
Глава 9 депрессии возникают после 2-3 месяцев терапии или на бо- лее поздних этапах лечения нейролептиками. Клиническая картина нейролептической депрессии ха- рактеризуется аффективными расстройствами, сочетающимися с различными проявлениями экстрапира- мидного синдрома (симптомами паркинсонизма, акатизии, акайрии, тремором, оральными гиперкинезами и др.). В зависимости от доминирующих клинических проявле- ний выделяют следующие варианты нейролептических депрессий: ♦ Персеверирующая («назойливая») депрессия (И. Я. Гурович, 1971). ♦ Акинетическая депрессия (Т. Van Putten, R May, 1978). ♦ Нейролептическая дисфория (J. Gerlach, 2002). К специфическим особенностям нейролептической ме- ланхолии на ранних этапах ее развития относятся витальная тоска с явлениями психической анестезии, а также особый физикальный оттенок патологически сниженного аффекта с ощущением чуждости, непереносимости переживаемого со- стояния и обостренным чувством болезни. На более поздних этапах депрессивные расстройства приобретают характер анестетической меланхолии с преобладанием психической анестезии и инсомнии. Одновременно с депрессивными расстройствами (а иног- да и раньше) нарастают явления «болезненной акатизии» при которых наряду с неусидчивостью, непреодолимым стремлением к движению возникают явления подавленнос- ти, тревоги и ажитации (А. Е. Щербак, 1908; А. Б. Смулевич, 1961). Наибольшую суицидальную опасность представляет ней- ролептическая дисфория, протекающая с двигательным беспокойством, тревогой с чувством внутреннего напряже- ния, эксплозивными реакциями, раздражительностью, суицидальными мыслями и действиями. В ряде случаев кли- ническая картина трансформируется в ажитированную депрессию (J. Gerlach, Е. В. Larsen, 1999; J. Gerlach, 2002). 234
Суицидальное поведение при шизофрении Нейролептическая депрессия возникает, главным обра- зом, при применении алифатических производных фенотиазина, реже — бутирофенонов и пиперазиновых про- изводных фенотиазина. Алифатические производные фенотиазина (ами- назин, тизерцин и др.) Повышают суицидоопасность (особенно при средних и высоких дозировках) в результате нейролептической депрес- сии, акатизии, «аффективной блокады». Пиперазиновые производные фенотиазина (сте- лазин, мажептил, этаперазин, модитен-депо и др.) и производные бутирофеноиа (галоперидол, трнседил и др.) могут потенцировать суицидоопасные состояния, осо- бенно во время развития острой акатизии, характеризующейся неусидчивостью, выраженной тревогой, мучительным ощущением безысходности, непреодолимым стремлением что-либо предпринять. Вероятность возникновения нейролептических осложнений (в том числе и острой акатизии) увеличивается в период изме- нения дозировок препаратов, в том числе и при снижении доз нейролептиков, когда происходит изменение их концентрации в организме пациента. В связи с этим, назначение корректоров у пациентов с суицидоопасным состоянием, обязательно. При применении атипичных нейролептиков, депрессоген- ный эффект которых минимален, нейролептические депрессии развиваются крайне редко. В1998 году одной из ис- следовательских групп в Journal Clinical Psychiatry было высказано мнение, что атипичные антипсихотики MOiyr уси- ливать терапевтический эффект при депрессиях и уменьшать суицидальность (Р Е. Kekk, S. М. Strakovski, 1998). В 2003 году в журнале «The Journal of Clinical Psychiatry» было опубликовано руководство экспертов по оптимизации фармакологического лечения психотических расстройств. В создании этого руководства принимали участие 47 экспер- тов, которые в среднем имели 24-летний практический или исследовательский опыт работы в психиатрии. 235
Глава 9 Для достижения консенсуса был использован следующий рейтинг терапии: ♦ терапия выбора — настоятельно рекомендуемая те- рапия (оценка «9» у более чем половины экспертов); ♦ терапия первой линии — обычно используемая стартовая терапия в определенных ситуациях; * терапия второй линии — подходящий выбор в случае недостаточного ответа на первую линию тера- пии; ♦ терапия третьей линии — обычно не использует- ся или применяется, когда нет альтернативы; ♦ консенсус не достигнут — ответы равномерно рас- пределены по вышеуказанным категориям. В guideline 10 (фармакотерапия осложнений) этого руко- водства пациентам с суицидальным поведением реко- мендуется терапия, представленная в таблице 9.1. Таблица 9.1. Выбор антипсихотика и дополнительной терапии у пациен- тов с суицидальным поведением (J. М. Капе et. al, 2003) Терапия Первая линия Вторая линия (первоочередная) Вторая пиния (отсроченная) Антипсихо- тики — Клозапин —Рисперидон —Оланзапин — Зипразидон — Арипипразол — Кветиапин — Инъекционный атипичный ан- типсихотик (пролонгиро- ванная форма) — Конвенцион- ные депо-пре- параты Дополни- тельная — СИОЗС Электросудорож- ная терапия — Венлафаксин — Миртазапин — Литий — Вальпроаты — Бупропион — Нефазодон — Ламотриджин 236
Суицидальное поведение при шизофрении Нами были изучены особенности антисуицидальной актив- ности препарата рисполепт у пациентов с расстройствами шизофренического спектра (шизофрения и шизоаффективные расстройства) (Л. Н. Юрьева, А. И. Мамчур, Е. Б. Юрьев, 2002). Исследование антисуицидальной активности препарата рисполепт проведено в динамике наблюдения (не менее 3 ме- сяцев) для 30 больных (мужчин — 14, женщин — 16 человек) в возрасте от 21 до 65 лет. Исследование проводилось в 2 этапа. 1-й этап — активное стационарное лечение с подбором индивидуальной активной фармакотерапии (не менее 1 месяца). 2-й этап стационарное лечение и переход к полустационарному и амбулаторному на- блюдению с переходом от активной психофармакотерапии к профилактическому и противорецидивному лечению (не менее 3 месяцев) и усилением адаптивных тенденций в поведении. Фармакотерапия сопровождалась активной психологической и психотерапевтической поддержкой больных в контексте ком- плайенс-терапии на протяжении всего периода наблюдения. Препарат рисполепт назначался в дозе 4-6 мг/сут на 1-2 приема в течение первых 4 недель наблюдения. В после- дующем, при переходе к поддерживающей и противореци- дивной терапии, было возможным снижение дозы до 2-4 мг/сут. При титровании дозы рисполепта дозу от началь- ной в 0,5-1 мг/сут до среднетерапевтической увеличивали в течение первой недели с отменой предшествующей фарма- котерапии. Для объективизации полученных в процессе исследова- ния данных нами использовалась карта клинического обследования больного, шкала PANSS и шкала депрессий Гамильтона (21 балл), а также опросники качества жизни (шкала изучения социального функционирования и качес- тва жизни И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера, методика QUALITY OF LIFE INDEX). Суицидальные проявления оценивались с помощью суб- шкалы «Суицидальные проявления» шкалы депрессий Гамильтона: 237
Глава 9 4 — суицидальная попытка (любая серьезная суицидаль- ная попытка оценивается в 4 балла). 3 — суицидальные мысли и жесты. 2 — высказывает мысли о своей смерти или любые другие идеи о нежелании жить. 1 — высказывает мысли о бессмысленности, малоценнос- ти жизни. О — отсутствуют. Для исследования были отобраны 30 больных с выражен- ными суицидальными тенденциями (средняя выраженность 3,36 балла субшкалы «Суицидальные проявления» шкалы депрессий Гамильтона). Актуальные суицидальные попыт- ки имели место у 14 из обследованных пациентов. Анализ субшкалы «Суицидальные проявления» шкалы депрессий Гамильтона выявил редукцию суицидальных тен- денций практически у всех больных, принимавших рисполепт в течение 4 недель от начала терапии (рис. 1). У 1 пациента полная редукция суицидальных тенденций отмечалась спустя 6 недель от начала терапии. Выраженность симптоматики, баллы Исходное состояние Спустя 1 неделю Спустя 2 недели Спустя 3 недели Периоды наблюдения Спустя 4 недели Рисунок 1. Динамика редукции суицидальных тенденций в процессе фармакотерапии рисполептом 238
Суицидальное поведение при шизофрении Анализ динамики показателей других субшкал шкалы депрессий Гамильтона у больных выявил наиболее значи- мую редукцию по следующим показателям: подавленное настроение, чувство вины, работоспособность и деятель- ность, тревога (психическая и соматическая), отношение к своему заболеванию (рисунок 2). IIHIIIIIIIII Спустя 12 не IIIIIIIIIII1IIIIIIIIIIIIIIIIII Спустя в немл* после нэчала печения ф Тревога и соматические нарушения □Нарушения сна □Нарушений мышления ф Заторможенность Спустя 1 неделю после начала лечения О 10 20 30 40 50 вО 70 80 90 100 Выраженность симптоматики, баллы Рисунок 2. Динамика редукции выраженности показателей в кластерах шкалы депрессий Гамильтона Анализ выраженности суммарных показателей по шка- лам PANSS позволил отметить достоверную редукцию выраженности симптоматики лишь спустя 4 недели после начала терапии (на 31,8%). Однако уже спустя 6 недель после начала лечения выраженность симптоматики уменьшалась на 49,4%. Через 12 недель после начала лечения редукция суммарной выраженности симптоматики составила 71,8%. В процессе терапии рисполептом наибольшая степень ре- дукции отмечена для продуктивной симптоматики, а наименьшая — для негативной психопатологической сим- птоматики (рис. 3). 239
Глава 9 Динамика редукции суммарных показателей Сроки мчеиия.яедшш Рисунок 3. Динамика редукции суммарных показателей по шкалам PANSS в процессе фармакотерапии рисполептом. Изучение показателей качества жизни по методике QUALITY OF LIFE INDEX выявило достоверные изменения по следующим показателям: активность, самообслуживание, восприятие своего здоровья, социальная поддержка, пер- спективы состояния своего здоровья. Изучение фармакологических особенностей препарата рисполепт у психически больных с суицидальными тенден- циями позволило выявить отчетливую редукцию суицидальных тенденций практически у всех больных в те- чение первых 4 недель от начала лечения, заметную редукцию клинических показателей по шкалам Гамильтона и PANSS, а так же улучшение показателей качества жизни в процессе терапии рисполептом. 240
ГЛАВА 10. Суицидальное поведение при эпилепсии «Как врач могу сказать, что знал людей, которые по причине нездоровья — из-за расстройства мозга или других заболе- ваний в отчаянии решают покончить с собой. Не будем расценивать такое ре- шение как верное или неверное. Однако иногда люди убивают себя только пото- му, что рядом не нешлось никого, кто по- мог бы им. Они утратили недежду на человечество. Они не нашли сострада- ния. Когда же мы искренне проникаемся идеей благоговения перед жизнью, все наши установки, мысли и действия из- меняются» А. Швейцер Риск самоубийства у лиц, страдающих эпилепсией при- мерно в 4 раза больше, чем в общей популяции (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо, 1999). Больные эпилептическими психозами составляют от 1,7 до 3,65% всех суицидентов, страдающих психозами, среди которых они занимают последнее место в ряду завершенных суицидов и предпоследнее — незавер- шенных. Чаще всего больные эпилепсией совершают суицид при аффективных расстройствах (депрессии, дисфории) и суме- речных состояниях сознания. Депрессивные расстройства в клинической картине эпилепсии встречаются нередко и мо- гут сопровождаться тревогой, навязчивостями, агрессивностью, бредовыми и галлюцинаторными эпизода- ми. Более 20% больных с височной эпилепсией страдают умеренными или тяжелыми депрессивными расстройства- ми, 38% труднокурабельных пациентов со сложными парциальными припадками имеют выраженные депрессив- ные расстройства (S. Currie, et al, 2000). 241
Глава 10 Факторы, потенцирующие суицидальный риск при эпилепсии Демографические факторы ♦ Мужчины Факторы, известные из анамнеза: ♦ депрессивные расстройства у членов семьи; * суицидальные действия у пациента или членов семьи. Клинические факторы: ♦ склонность к возникновению психогенных аффектив- ных расстройств (реактивные депрессии); * немотивированные и внезапно возникающие дисфо- рии, особенно их тревожно-депрессивный вариант; ♦ сумеречные состояния сознания; ♦ длительность заболевания свыше 4-5 лет; ♦ неблагоприятный тип течения эпилепсии, для которо- го характерны расстройства поведения, выраженные дисфории, психопатоподобное поведение. Факторы, связанные с личностными особеннос- тями ♦ выраженные характерологические изменения, вклю- чающие сенситивность, аффективную неустойчи- вость, агрессивность, враждебность, импульсивность, злобность в отношении окружающих. Сопутствующие условия ♦ Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь и другие психоактивные вещества) Психосоциальные факторы: ♦ Утрата возможности заниматься любимым делом или профессией; ♦ Социальные ограничения; ♦ Стигматизация. Факторы, обусловленные фармакотерапией: ♦ малорезультативное лечение; ♦ противосудорожные препараты: (напр., фенобарбитон). Суицидальный риск при эпилепсии обусловлен тремя группами факторов: 242
Суицидальное поведение при эпилепсии ♦ психопатологическими; ♦ особенностями личности пациента (как преморбидны- ми, так и постморбидными, привнесенными эпилептической болезнью); * психотравмирующими ситуациями и социальными ограничениями. Суицидальные попытки могут быть как в психозе, так и вне его. Чаще всего причиной суицидального поведения являются реактивные и дисфорические депрессии. Как правило, причиной реактивной депрессии (особенно у молодых людей) являются различные запреты и ограничения, связанные с заболеванием, стигматизация, от- сутствие положительных результатов лечения, утрата профессии, перспективы, цели в жизни, потеря близких людей. В большинстве случаев суициды отмечаются у сенситив- ных, эмоционально лабильных личностей, трудно переключающихся с отрицательных эмоциональных пере- живаний на положительные, «застревающих» на обидах. Суициды совершают также и пациенты с психопатоподоб- ным радикалом, чей психический статус в пресуицидальном периоде характеризовался аффективной взрывчатостью, резкими колебаниями настроения, необдуманными действи- ями и неадекватным поведением. Значительно реже, суицидальные попытки встречаются у длительно болеющих эпилепсией пациентов со сниженным интеллектом и недос- таточной критикой к своему поведению (А. И. Болдырев, 2000). Дисфории также являются суицидоопасным состояни- ем. При эпилепсии они бывают относительно непродолжительными (до нескольких часов) и затяжными (нескольких суток и дольше). Кратковременные дисфории могут предшествовать припадкам, сопровождать их и высту- пать в качестве эквивалентов. Затяжные дисфории протекают в виде острых психозов, в структуру которых не- редко включаются отдельные фрагменты синдрома 243
Глава 10 Кандинского-Клерамбо. Эти дисфории расцениваются как кратковременные эпилептические психозы. В большинстве случаев суицид совершается при депрес- сивном или тревожно-депрессивном варианте дисфории. При депрессивном варианте дисфории пациенту все видится в черных тонах, перспектива мрачна, безрадостна, состояние безысходно, болезнь кажется неизлечимой. При тревож- но-депрессивном варианте угнетенное настроение сочетается с выраженной тревогой, страхом, беспокойством, ожиданием несчастий, чувством неотвратимой, страшной бе- ды, с нарушением сна. Могут формироваться идеи самообвинения и преследования. Навязчивые влечения (стремление совершить ка- кое-либо бессмысленное, нередко опасное действие или поступок вопреки желанию, воле, разуму) могут также по- влечь за собой суицид. Например, пароксизмально возникающее неодолимое желение броситься под колеса быстро идущей электрички. Суицидоопасные навязчивые влечения встречаются редко. При височной эпилепсии суицидоопасными являются аф- фективные послеприпадочные расстройства, часто возникающие на фоне неполного прояснения сознания, кото- рые характеризовались напряженностью аффекта, импульсивностью, крайней степенью угнетения настроения, чувством тоски и страха, безысходностью (В. А. Карлов, 1990). Больные эпилепсией могут совершить суицид, находясь в состоянии сумеречного состояния сознания. Под вли- янием императивных слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, бредовой интерпретации происходя- щего, в состоянии психомоторного возбуждения и аффекта ярости, злобы, страха, пациент может выброситься из окна, броситься под движущийся транспорт, упасть с моста. Среди способов самоубийств преобладают: ♦ Самоотравление препаратами, используемыми в ка- честве средств поддерживающей терапии (чаще всего большими дозами фенобарбитала и дифенина). 244
Суицидальное поведение при эпилепсии ♦ Повешение. ♦ Падение с высоты или под движущийся транспорт. В связи со специфическими личностными особенностями (тугоподвижность, обстоятельность и вязкость мышления, ригидность эмоций, упорство в достижении цели) пациенты с эпилепсией склонны к повторным суицидам, которые они осуществляют более опасным способом. Классическим примером суицидогенеза при эпилепсии является судьба великого голландского живописца Винсента Ван Гога (1853-1890). С детства он был упрям, вспыльчив, склонен к беспри- чинным перепадам настроения. В 22 года, пережив безответную любовь, он стал «странным», у него усили- лись религиозные настроения, письма к брату пестрили цитатами из Библии и меланхолической поэзией. Посте- пенно Ван Гог становился религиозным фанатиком, по ночам вслух читал Библию, оставил работу торговцем произведениями искусства и решил посвятить себя служе- нию Богу. В течение нескольких лет он был миссионером среди крестьян и шахтеров Бельгии, но его евангельская миссия не принесла успеха, из-за его постоянных конфлик- тов с руководством. В 27 лет Ван Гог решил стать художником. С этого времени вся его жизнь была посвящена только созданию картин. Он был беден, плохо питался, был в постоянном напряжении, переживал депрессии и дисфории, начал злоу- потреблять алкоголем. Его творческая деятельность была вулканической, были периоды, когда в течение не- скольких недель подряд ежедневно он писал новое полотно. За 10лет он создал около 1700работ: почти 900рисунков и более 800 живописных полотен. При жизни была продана всего одна картина (за цену, эквивалентную 80 долларам). Обострению психического состояния предшествовал переезд на юг Франции в маленький городок Арль, где 35-летний Ван Гог работал знойным летом под палящим солнцем с самоубийственной скоростью, называя себя «ри- 245
Глава 10 совальной машиной». Именно в этот период были написаны всемирно известные «Подсолнухи», «Подъемный мост», «Арлезианка». Цветовая гамма, используемая при написании картин, типична для цветовой гаммы снов, ил- люзорных и галлюцинаторных переживаний больных эпилепсией. «Его цвет и его тепло столь мощны., что раз- глядывание его картин подобно созерцанию синих, желтых и оранжевых языков пламени за внезапно от- крывшейся дверцей печи». Приведу лишь некоторые отрывки из воспоминаний Поля Гогена, из которых видна динамика развития ауто- агрессивного поведения Ван Гога. По приглашению Ван Гога Поль Гоген приехал к нему до- мой в Арле в конце октября 1888 года, где и прожил с ним до конца декабря. Через некоторое время Гоген заметил, что «Винсент стал страшно резким и шумным, а затем сделался молча- ливым. Несколько раз ночью я с удивлением обнаруживал, что он приближается к моей постели. Достаточно было сказать ему очень спокойно: «что с вами, Винсент?», что- бы он не говоря ни слова, ложился спать в постель и засыпал тяжелым сном». Через несколько дней после этого эпизода «мы отправились в кафе. Ван Гог выпил легкого аб- сента. Внезапно он бросил мне в голову стакан с его содержимым. Я увернулся от удара, схватил его в охапку и вышел из кафе. Через несколько минут Винсент уже был в кровати, он сразу же заснул и проспал до утра». Проснув- шись, он «смутно помнил» вчерашний вечер. Через несколько дней Гоген решил уехать из Арле о чем и сказал Ван Гогу. «Сразу же после того, как встал вопрос о моем отъезде, он стал таким странным, что я уже не мог свободно дышать и вышел на воздух. Я уже почти прошел площадь, как услышал за собой хорошо мне знакомый мел- кий, неровный, торопливый шаг. Я обернулся как раз в тот момент, когда Винсент бросился на меня с бритвой в руке. Взгляд мой в эту минуту, должно быть, заключал в 246
Суицидальное поведение при эпилепсии себе такую силу, что он остановился и, склонив голову, бе- гом бросился по дороге домой. Дома он отрезал свое левое ухо бритвой. Когда Винсенту удалось остановить крово- течение, он надвинул на глаза свой большой берет и отнес отрезенный кусок уха, завернутый в газету, в ближайший бордель». Затем он вернулся домой и уснул, а проснувшись амнезировал все случившееся с ним. После этого происшествия, Ван Гога отправили в боль- ницу в Арле, где ему была диагностирована «Сомнам- булическая форма эпилепсии». Через некоторое время его перевели в психиатрическую больницу в Сан-Реми, где док- тор Пейрон подтвердил диагноз «Эпилепсия». В журнале он сделал следующую запись: «пациент страдает остро вы- раженной манией со звуковыми и зрительными галлюцинациями, которые побудили его отрезать со- бственное ухо. В настоящее время к нему, по-видимому вернулся рассудок, но он не чувствует, что обладает силой и мужеством, чтобы жить независимо. Мое мнение тако- во, что Ван Гог подвержен припадкам эпилепсии с достаточно длительными интервалами». В психиатрической больнице его лечили стандартной процедурой того времени — гидротерапией. Два раза в не- делю Винсент погружался в ванну с водой на два часа. В больнице, общаясь с пациентами, он узнал, что «во вре- мя припадков, они тоже, как и я слышали странные звуки и голоса, и что в их глазах вещи также кажутся из- мененными. И это ослабляет ужас, который преследует меня». Около 3 месяцев Ван Гог чувствовал себя хорошо, много рисовал. После получения известия о предстоящей же- нитьбе брата, к которому он был сильно привязан, у него развился психоз и он пытался покончить жизнь самоуби- йством, проглотив свои ядовитые краски. Его спасли санитары. Больше года Ван Гог находился в психиатрической боль- нице Сен-Реми, создавая в среднем две картины в неделю. 247
Глава 10 После выписки из больницы он переехал в Овер и жил под присмотром доктора Гаше. А через два месяца он совер- шил третий, последний суицид. В последние дни своей жизни Ван Гог казался здравомыс- лящим всем, кто его видел, несмотря на то, что он был сильно расстроен проблемами семейного характера и твор- чески неудовлетворен. В последней его картине «Пшеничное поле с воронами» ясно читается охватившее его беспоко- йство и тревога. В день совершения суицида он пишет письмо к своему брату Тео, который играл чрезвычайно важную роль в его жизни и реализации творческих замыс- лов: «...Что ж, моя собственная работа, я поставил на карту свою жизнь ради нее, и мой рассудок наполовину по- вредился из-за нее — это ничего...но что пользы?». Он не закончил письмо и сунул его в карман, вышел из гостиницы и направился к пшеничному полю. С собой он взял мольберт и револьвер, возможно еще не решив чем он воспользуется. Ван Гог верил, что жизнь бесконечна. В одном из писем он писал: «Мы садимся в поезд, чтобы приехать в Тараскон или Руан, и мы принимаем смерть, чтобы отправиться на звезду... Как бы там ни было, я думаю, а ведь может быть и так, что холера... или рак — это небесные способы передвижения, подобные кораблям, автобусам или поездам здесь внизу, и когда мы мирно умираем от старости, то со- вершаем путешествие пешком». Он не совершил этого путешествия пешком. В несколь- ких ярдах от гостиницы он зашел во двор фермы, остановился за навозной кучей и выстрелил себе в жи- вот. .. Когда доктор Гаше сказал, что может извлечь пулю и Ван Гог может выжить, Винсент ответил: «Тогда мне придется сделать это снова». Через 36 часов он умер. Среди последних, написанных им слов был вопрос: «А ка- кая в этом польза?». Польза стала очевидной через 25лет после его смерти. Вместе с Полем Сезоном, Жоржем Сера и Полем Гогеном, Ван Гог был признан одним из основопо- ложников современного искусства. 248
ГЛАВА 11. Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах «Алкоголь уменьшает мучительность вопросов, связанных с образом самого себя. Под его влиянием человек кажется самому себе лучше, благороднее, интел- лигентнее, отважнее. Приходится, одна- ко, пить до дна, чтобы дойти до дна своей души. А поскольку дна этого не сущес- твует, чем глубже погружаешься, тем темнее становится, и охватывает жела- ние покончить с собой, в чем алкоголь помогает, принося вместо смерти поте- рю сознания». А. Кемпинский Свыше 50% всех суицидальных актов связано с аддиктив- ным поведением. Высокая суицидальная опасность при аддикциях обусловлена, с одной стороны, их высокой рас- пространенностью в популяции (особенно алкоголизма), а с другой стороны — их высокой коморбидностью с депрессив- ными, тревожными и личностными расстройствами. Аддиктивное поведение характеризуется стремлением ухода от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния химическим или нехимическим пу- тем. Это стремление становится доминирующим в сознании человека, его поведение подчинено поиску средств, позволя- ющих уйти от реальности. Среди негативных эффектов аддиктивных расстройств деформация личностной структу- ры и деструктивные формы поведения являются наиболее патогенными. Ц. П. Короленко и Н. В. Дмитриева (2000) подразделя- ют аддикции на нехимические, промежуточные и химические. 249
Глава 11 Классификация аддикций 1. Нехимические аддикции: ♦ патологическая склонность к азартным играм (гэм- блинг); * компьютерная аддикция; ♦ сексуальная аддикция (гомосексуализм, лесбиянство, перверсии); ♦ работоголизм; ♦ аддикция к трате денег; ♦ аддикции отношений (патологическая привычка к определенному типу отношений); ♦ ургентные аддикции (привычка находиться в состоя- нии постоянной нехватки времени). 2. Промежуточные формы аддикции: ♦ аддикция к еде: а) нервная анорексия; б) нервная булимия. 3. Химические аддикции к психоактивным веществам. Необходимо отметить, что моноаддикции встречаются не часто. Как правило, в течение жизни аддикт эксперименти- рует с различными психоактивными веществами и нехимическими способами ухода от реальности. Высока так- же частота сочетанных форм химических и нехимических аддикций (например, гэмблинг часто коморбиден с алкого- лизмом). 11.1. Химические аддикции В современной суицидологии принято считать, что алко- голизм и наркомания являются классической моделью «хронического самоубийства». Аутоагрессивные проявления у этих пациентов представ- лены 2 основными формами: 1. Суицидальные проявления (включающие тенден- ции и попытки). 250
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах 2. Несуицидальные формы аутоагрессии: самопов- реждения (самопорезы) и аутоагрессивные передозировки. Суицидальные тенденции охватывают различные по глубине и продолжительности суицидальные мысли, наме- рения и планирование самоубийств. Они наблюдаются как изолированно, так и в пресуицидальном периоде суицидаль- ных попыток. Суицидальные попытки у лиц, зависимых от психоак- тивных веществ, могут быть как истинными, так и демонстративно-шантажными. Истинные суицидальные по- пытки, протекающие по типу импульсивных, возникают на высоте аффекта. Они причинно связаны с обострением им- пульсивного влечения. Суицидальное поведение определяется триадой взаимо- действующих суицидальных факторов: 1. Особенностью наркотической психопатизации личнос- ти. 2. Выраженностью патологического влечения к наркоти- ку- 3. Личностной значимостью микросоциального конфлик- та. Несуицидальные формы аутоагрессии непос- редственно взаимосвязаны со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Влияние микросоци- ального конфликта менее значимо. К ним относятся самопорезы и передозировки, которые наблюдаются на вы- соте интоксикации и за счет утраты количественного контроля. Для возникновения суицидальных проявлений и их реа- лизации влияние аффективных расстройств и микросоциальных воздействий играет главенствующую роль. Динамика эмоциональных расстройств, развивающаяся вследствие хронической наркогенной интоксикации, позво- лила выделить понятие вторичной наркотической психопатизации, т.е. возникновение специфических эмоцио- 251
Глава 11 нально-волевых расстройств у преморбидно здоровых лиц. А. Г. Амбрумова (1987) выделяет 3 основных типа вторичной наркотической психопатизации: 1. Эмоционально-неустойчивый: 1) сенситивный; 2) истероидный. 2. Депрессивный: 1) дистимический; 2) тоскливо-депрессивный; 3) тревожно-депрессивный. 3. Дисфорический: 1) эксплозивный; 2) ригидный. Суицидальное поведение лиц с психическими и поведен- ческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ характеризуется различным сочета- нием триады суицидальных факторов: 1. Истинные суицидальные попытки — преимуществен- но депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации личности, малой выраженностью наркоти- ческого влечения и высокой личной значимостью психотравмирующего фактора. 2. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение чаще всего определяется эмоционально-неустойчивым ти- пом вторичной наркотической психопатизации личности, обсессивным влечением к наркотическому препарату и лока- лизацией суицидального конфликта в сфере актуальной наркотической потребности. Внешний микросоциальный конфликт мало значим для суицидента. 3. Суицидальные попытки по типу импульсивных,— пре- имущественно дисфорическим типом наркотической психопатизации, выраженным компульсивным влечением и внутренним конфликтом в сфере актуальной потребности в наркотизации. Роль пускового механизма играет, как прави- ло, микросоциальный конфликт. 252
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах Суицидальное поведение наркологических больных в значительной мере коррелирует с формой наркотизма. Для больных наркоманиями существование в узких рам- ках наркоманических группировок полностью заменяет реальную социальную жизнь. Поэтому в формировании суи- цидального поведения у них существенную роль играют следующие патологические факторы: 1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике; 2) глубина наркотической психопатизации; 3) выраженность синдрома отмены. Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме — урегулирование общечеловеческого конфликта (долг, со- весть, любовь, семья); при наркомании — возможность продолжать наркотизацию. 11.1.1. Алкогольная зависимость Уровень суицидальной активности у лиц, зависимых от алкоголя в 50 раз выше, чем в общей популяции. 25-50% всех суицидов связаны с алкоголизацией. Пик суицидальных по- пыток среди больных хроническим алкоголизмом приходится на 25-40 лет. Алкогольное опьянение является фактором, потенцирующим совершение суицида. Факторы, потенцирующие суицидальный риск при алкоголизме Демографические факторы: ♦ Женщины (совершают суицидальные попытки в 2-6 раз чаще, чем мужчины-алкоголики и в 37 раз чаще, чем непьющие же