Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе - Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Красницкий В.Б.

Автор: Аронов Д.М. Бубнова М.Г. Красницкий В.Б.

Теги: медицина учебное пособие сердечно-сосудистые заболевания реабилитация внутренние болезни

Год: 2010

Похожие

Болезни сердца: Руководство для врачей

Поликлиническая терапия

Современные технологии физической и реабилитационной медицины - 2022: Межрегиональный сборник научных трудов

Кардиология: справочник

Текст

Плавике
(Клопидогреля гидросульфат]
Таблетки 75 мг
Инсул
оке
оке
ЗПА
Мировом опыт лечения Плавиксом более 100 000 000 пациентов1
ДОКАЗАНО ЖИЗНЬЮ
Лавикс 75мг
Плавике 75мг
Плавике изучен в 9 больших клинических исследованиях, включавших более 130 000 пациентов1
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ»
Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Красницкий В. Б.
Реабилитация больных ишемической БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОСТСТАЦИОНАРНОМ (диспансерно-поликлиническом) этапе
Под редакцией:
профессора Д. М. Аронова, профессора Д. Г. Иоселиани
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей
Москва - 2010
Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕН^ С-
«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР^ 0
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ»
Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Красницкий В. Б.
Реабилитация больных ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОСТСТАЦИОНАРНОМ (диспансерно-поликлиническом) этапе
4 Под редакцией профессора Д. М. Аронова профессора Д. Г. Иоселиани
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей
Москва - 2010
У "i"* гг*','*р ппЛ'отолили сотрудники отдела реабилитации и/ В Р HOMIWO^MKTUKM!»rV<O€VAHCTe^. . '^ав8ТРЛЬ л М
проф«(Лактш(-1 НП|« ,Щ.,, ’“КИОЛОГИЙ* 0рОи> Ар°Н
проф. Б'.дНОЕ,. М Г. . м . ...... "MffTHO С Хк
практик кам центром ин тлнги по
г. Москвы нтроф. ИссепилниД. ГI.
В учебном пособии представчен современный метод компл к ной программы реабилитации, вкпю - 1я физические тренировки, и вторич ной профилактики больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств ангиопластики, стентирования коронарных сосудов) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Предлагаемые методы реабилитации построены с учетом дифференци рованного подхода в составлении программ физических тренировок для больных ИБС, как выписанных из стационара после эндоваскулярных вме шательств, так и из санатория после курса санаторной реабилитации.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, получающих дополнительное профессиональное образование по терапии, кардиологии, общей врачебной практике (семейной медицине), реабили-тологии и лечебной физкультуре.
Учебное пособие напечатано
при поддержке компании «Санофи-Авентис труп» 115035, г. Москва, Садовническая ул., д. 82, стр. 2.
Тел.: (495) 721 14 00, Факс: (495) 721 14 И
sanoFi aventis
Г тс
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АГ - артериальная гипертония
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АКК - Американский кардиологический колледж
ААС - Американская ассоциация сердца
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ВЭМ - велоэргометрия
ГЛП - гиперлипидемия
ГХС - гиперхолестеринемия
ДЛП - дислипидемия
ЕОГ - Европейское общество по гипертонии
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИОА - инфаркт-ответственная артерия
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
КА - коронарные артерии
КАГ - коронароангиография
ЛЖ - левый желудочек
ЛВП - липопротеиды высокой плотности
ЛНП - липопротеиды низкой плотности
ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности
НЖК - насыщенные жирные кислоты
ОКС - острый коронарный синдром
ОСАИ - Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенций
ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПНЖ - полиненасыщенные жирные кислоты
ПФН - проба с физической нагрузкой
СД - сахарный диабет *
СН - сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ТБКА-транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
ТЛТ - тромболитическая терапия
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ФР - факторы риска
ФТ - физические тренировки
ХОКА - хроническая окклюзия коронарной артерии
ХС - холестерин
ЭВВ - эндоваскулярное вмешательство
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
Учебное пособие подготовили сотрудники отдела реабилитации и вторичной профилактики ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» (проф. Аронов Д.М., проф. Бубнова М. Г., к. м н. Красницкий В. Б.) совместно с Научно практическим центром интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) г. Москвы (проф. Иоселиани Д. Г.).
В учебном пособии представлен современный метод комплексной программы реабилитации, включая физические тренировки, и вторичной профилактики больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики, стентирования коронарных сосудов) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Предлагаемые методы реабилитации построены с учетом дифференцированного подхода в составлении программ физических тренировок для больных ИБС, как выписанных из стационара после эндоваскулярных вмешательств, так и из санатория после курса санаторной реабилитации.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, получающих дополнительное профессиональное образование по терапии, кардиологии, общей врачебной практике (семейной медицине), реабили-тологии и лечебной физкультуре.
Учебное пособие напечатано при поддержке компании «Санофи-Авентис труп» 115035, г. Москва, Садовническая ул., д. 82, стр, 2
Тел.: (495) 721 14 00, Факс: (495) 721 14 11
sanoFi aventis
Г
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
АГ - артериальная гипертония
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АКК-Американский кардиологический колледж
ААС - Американская ассоциация сердца
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследозание
ВЭМ - велоэргометрия
ГЛП - гиперлипидемия
ГХС - гиперхолестеринемия
ДЛП - дислипидемия
ЕОГ- Европейское общество по гипертонии
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИОА - инфаркт-ответственная артерия
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
КА - коронарные артерии
КАГ - коронароангиография
ЛЖ - левый желудочек
ЛВП - липопротеиды высокой плотности
ЛНП - липопротеиды низкой плотности
ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности
НЖК - насыщенные жирные кислоты
ОКС - острый коронарный синдром
ОСАИ - Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенций ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПНЖ - полиненасыщенные жирные кислоты
ПФН - проба с физической нагрузкой
СД - сахарный диабет *
СН - сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТЛТ - тромболитическая терапия
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ФР - факторы риска
ФТ - физические тренировки
ХОКА - хроническая окклюзия коронарной артерии
ХС - холестерин
ЭВВ - эндоваскулярное вмешательство
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ- эхокардиография
Со ДЕРЖАН И
4
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений...........................................3
Глава 1. Ишемическая болезнь сердца: классификация и клинические формы.....................7
1.1. Стратификация риска осложнений при стабильной ишемической болезни сердца............11
Глава 2. Хирургические методы лечения ишемической болезни сердца..................................15
Глава 3. Кардиореабилитация: аспекты и основные принципы.....23
Глава 4. Физический аспект кардиореабилитации..............29
4.1. Материально-техническое обеспечение физического метода реабилитации Н. К. Новикова......................32
4.2. Общая характеристика тренировочных программ (совместно с Н. К. Новиковым)...........................34
4.3. Методы контроля при физической реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе.....................38
4.4. Методика индивидуальных неконтролируемых (домашних) физических тренировок....................................46
4.5. Общие рекомендации по бытовой двигательной активности .... 50
Глава 5. Образовательная программа в реабилитации больных ишемической болезнью сердца (совместно с Е. В. Сеченовой).. 53
Глава 6. Эффективность программ кардиореабилитации.........57
Глава 7. Психологический аспект реабилитации (В. П. Зайцева).65
*
Глава 8. Вторичная профилактика............................69
8.1. Воздействия на основные факторы риска.............71
8.1.1. Курение......................................71
8.1.2. Питание......................................71
8.1.3. Избыточный вес и ожирение....................75
8.1.4. Артериальная гипертония......................77
8.1.5. Дислипидемия.................................81
8.1.6. Гликемия.....................................86
8.2. Медикаментозная терапия............................89 _
8.2.1. Антитромбоцитарные средства...................90 Э
8.2.2. Статины......................................94
8.2.3. Бета-адреноблокаторы.........................97
Глава 1
8.2.4. Ингибиторы АПФ...............................100
8.2.5. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.........101
8.2.6. Другие препараты..............................ЮЗ
Тестовые задания............................................Ю7
Ситуационные задачи.........................................Ю9
Приложение: комплексы гимнастических упражнений (совместно с Н. К. Новиковой)...............................ИЗ
Ответы на тестовые задания и ситуационные задачи...........127
Комментарии к ответам на тестовые задания..................128
Комментарии к ответам на ситуационные задачи...............130
6
ГЛАВА 1.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА:
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания (ССЗ) - основная причина смертности среди населения большинства стран. Среди причин смерти от ССЗ ведущее место отводится ишемической болезни сердца (ИБС). По оценке ВОЗ, в 2008 году ИБС страдали 5526 на каждые 100 000 человек в возрасте старше 25 лет, причем ИБС являлась причиной примерно 2/3 смертей от всех ССЗ.
Смертность от ССЗ в РФ превышает аналогичный показатель европейских стран в 2-2,5 раза: за один год в нашей стране умирает 839 человек на 100 000 населения, а в Европе только 354 человека.
ИБС - это заболевание, связанное с поражением миокарда вследствие нарушения коронарного кровотока. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям (КА).
Ведущие причины возникновения ишемии миокарда: снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей (снижение коронарного резерва) и первичное уменьшение коронарного кровотока. л
В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных ИБС) встречается органическое поражение КА - стенозирующий атеросклероз. Гемодинамически значимым считается уменьшение внутреннего просвета сосуда на 50% и более, а гемодинамически незначимым - <50%. Окклюзия КА -сужение просвета сосуда на 100%. В то же время у 5% больных ИБС КА интактные или мало измененные.
Основной причиной внезапного уменьшения коронарного кровотока является тромбоз КА, который, как правило, происходит на поверхности атеросклеротической бляшки. У многих больных ИБС атеросклероз КА сочетается со склонностью к локальным вазоспастическим реакциям, поэтому дополнительное значение в патогенезе ишемии миокарда имеет локальный спазм.
Понятие ИБС включает в себя острые, преходящие и хронические патологические состояния. В последние годы все чаще используется термин «коронарная болезнь сердца». Это нашло отражение в Международной классификации болезней X пересмотра. Стабильная ИБС упоминается в двух рубриках.
(100-199) Класс IX. Болезни органов кровообращения
(I 20-25) Ишемическая болезнь сердца
1 20 Стенокардия (грудная жаба)
I 20.0 Нестабильная стенокардия
I 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I 20.8 Другие формы ишемии миокарда
I 20.9 Стенокардия неуточненная
(120-25) Ишемическая болезнь сердца
I 25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I 25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
I 25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I 25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I 25.3 Аневризма сердца
I 25.4 Аневризма коронарной артерии
I 25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I 25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I 25.8 Другие формы ишемической болезни сердца
I 25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, так как в ней учтены разные формы заболевания. В здравоохранении при официальной статистике используют МКБ-10.
Клинические формы ИБС (по классификации ВОЗ):
1. ИБС (коронарная болезнь сердца) - состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксий миокарда и накоплению продуктов метаболизма; главной причиной этого является атеросклероз КА («коронарная болезнь сердца»),
2. Стенокардия - дискомфорт в грудной клетке и прилежащих анатомических структурах, вызываемый острой ишемией миокарда.
3. Стабильная стенокардия - хронический тип преходящей стенокардии, провоцируемый физической активностью или эмоциями и купируемый в течение нескольких минут в покое; эпизоды стенокардии часто ассо
циируются с преходящей депрессией сегмента ST, но стойкое повреждение миокарда при этом не развивается.
4 Вариантная стенокардия - типичная стенокардия, обычно покоя, которая развивается из-за спазма КА, а не вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде; эпизоды часто сопровождаются транзи-торными колебаниями сегмента ST (обычно элевация).
5. Нестабильная стенокардия - тип стенокардии с увеличением частоты и продолжительности приступов, провоцируемых меньшей нагрузкой или развивающихся в покое; при отсутствии лечения часто развивается инфаркт миокарда.
6. Немая ишемия - бессимптомные эпизоды ишемии миокарда; могут быть выявлены при мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) или с помощью других инструментальных методов.
7. Инфаркт миокарда (ИМ) - участок некроза миокарда, обычно вследствие длительного прекращения кровотока; наиболее часто развивается вследствие острого тромбоза в месте атеросклеротического стеноза КА; может быть первой клинической манифестацией ИБС, или ему предшествует стенокардия.
8. Острый коронарный синдром (ОКС) - нестабильная стенокардия или развивающийся ИМ - разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с различной степенью тромбообразования в месте развития дефекта с дистальной окклюзией пораженного коронарного сосуда.
ИБС протекает в различных клинических формах: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, безболевая (бессимптомная, немая) ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала), синдром X (микроваскулярная стенокардия), ИМ, внезапная смерть и хроническая сердечная недостаточность (СН).
ИБС может дебютировать остро - ИМ или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у Женщин - в 56,5%.
Стабильная стенокардия имеет различные классы тяжести (табл. 1). “Функциональный класс» (ФК) стабильной стенокардии может динамично
тЧ изменяться под влиянием антиангинальной терапии, инвазивных вмеша-тельств или спонтанно.
СО
Термин «ОКС» обозначает любую группу клинических признаков или сим-птомов, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стено-кардию. Он включает в себя понятия острый ИМ, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, который диагностирован по изменениям ферментов и другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.
Таблица 1. Классы тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (по Campeau L, 1976)
• 1Ач. «РМАпАКИ
«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. Боли ВОЗНИКАЮТ только ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ очень интенсивной, I ИЛИ ОЧЕНЬ БЫСТРОЙ, ИЛИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ, А ТАКЖЕ ВО ВРЕМЯ ОТДЫХА ВСКОРЕ _ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ТАКОЙ НАГРУЗКИ.
«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение СТЕНОКАРДИИ ПРИ БЫСТРОЙ ХОДЬБЕ ИЛИ ПОДЪЕМЕ ПО ЛЕСТНИЦЕ, ПОСЛЕ ЕДЫ ИЛИ НА ХОЛОДЕ, ИЛИ В ВЕТРЕНУЮ ПОГОДУ, ИЛИ ПРИ ЭМОЦИОНАЛЬНОМ НАПРЯЖЕНИИ, ИЛИ В ПЕРВЫЕ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОСЛЕ ПРОБУЖДЕНИЯ; ВО ВРЕМЯ ХОДЬБЫ НА РАССТОЯНИЕ >200 М (ДВУХ КВАРТАЛОВ) ПО РОВНОЙ МЕСТНОСТИ ИЛИ ВО ВРЕМЯ ПОДЪЕМА ПО ЛЕСТНИЦЕ БОЛЕЕ ЧЕМ НА ОДИН || ПРОЛЕТ В ОБЫЧНОМ ТЕМПЕ ПРИ НОРМАЛЬНЫХУСЛОВИЯХ
«Заметное ограничение физической активности»: приступ стенокардии возникает в РЕЗУЛЬТАТЕ СПОКОЙНОЙ ХОДЬБЫ НА РАССТОЯНИЕ ОТ ОДНОГО ДО ДВУХ КВАРТАЛОВ (100-200 м) 11
ПО РОВНОЙ МЕСТНОСТИ ИЛИ ПРИ ПОДЪЕМЕ ПО ЛЕСТНИЦЕ НА ОДИН ПРОЛЕТ в ОБЫЧНОМ ТЕМПЕ
ПРИ НОРМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ.
«НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЯТЬ ЛЮБОЙ ВИД ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БЕЗ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕПРИЯТНЫХ ОЩУЩЕНИЙ»: СТЕНОКАРДИЯ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ В ПОКОЕ.
ОКС преимущественно используется как предварительный диагноз при поступлении больного в стационар и указывает на экстренное применение активных методов лечения, способных уменьшить риск тяжелых ис-| ходов - внезапную смерть, переход ОКС в крупный ИМ.
Острый ИМ - наиболее опасная форма ИБС Именно это заболевание в первую очередь приводит к высокой летальности и инвалидизации насе-ления во многих странах мира, в том числе и в России. В настоящее время в РФ на каждые 100 000 населения от ИМ ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины.
Снижение смертности при ИМ достигается за счет применения в «I « клинической практике прогрессивных и эффективных методов лечения, 1U включая тромболитическую терапию (ТЛТ), транслюминальную баллон^ ную ангиопластику (ТБКА) КА и фармакотерапию препаратами нового поколения (дезагрегантами, гиполипидемическими средствами, бета'
адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами ангиотензиновых рецепторов и др.).
В девяностых годах прошлого века адекватное лечение при ИМ проводилось далеко не всем больным Однако при увеличении (до 80%) числа пациентов, получающих оптимальное лечение в период острого ИМ, будь то эндоваскулярное, хирургическое или медикаментозное, можно ожидать снижения смертности от ССЗ на 40%.
1.1. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Степень риска и прогноз у больных при стабильной ИБС определяются несколькими основными показателями: функцией левого желудочка (ЛЖ), анатомической распространенностью и тяжестью атеросклероза КА, общим состоянием здоровья, наличием сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска (ФР).
Важную прогностическую информацию дает стратификация риска на основании клинических данных (анамнеза и физикального обследования). Развитие неблагоприятных исходов у больного стабильной стенокардией увеличивается при наличии сахарного диабета (СД), артериальной гипертонии (АГ), курения, гиперхолестеринемии. Негативное прогностическое значением имеют также возраст, перенесенный ИМ, наличие СН, а также характер стенокардии (впервые возникшая или прогрессирующая).
У больных с изменения нр ЭКГ в покое - признаки перенесенного ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ-блокада 11-111 степеней или фибрилляция предсердий - риск сердечно-сосудистых осложнений значительно выше, чем у больных с нормальной ЭКГ.
Для расчета прогностического индекса неблагоприятных исходов, основанного на клинических данных, индекса стенокардии, можно воспользоваться формулой, предложенной Califf R. М. et al. в 1988 году:
Индекс _ течение / частота приступов 1 изменение
'-тенокардии стенокардии * (1 + стенокардии за день) + сегмента ST
где течение стенокардии эквивалентно количеству баллов: 3 - при нестабильной или вариантной стенокардии, 2 - при прогрессирующей стенокардии с эпизодами ночной боли, 1 - при прогрессирующей стенокардии
Глава 1
без эпизодов ночной боли и 0 - при стабильной стенокардии; присутствие изменения сегмента ST на ЭКГ «ишемического характера» добавляет 6 баллов, а их отсутствие - 0 баллов.
Примеры расчета индекса стенокардии по формуле Califf R. М? et al. (1988 год) представлены в табл. 2.
Таблица 2. Индекс стенокардии у больных ИБС на основе клинических данных и ЭКГ в покое (по Califf R.M. et al., 1988’)
Признаки Больней А Больной Б Больной В Больно* Г
Течение стенокардии Стабильная Стабильная П РОГРЕССИ РУЮЩАЯ С НОЧНЫМИ БОЛЯМИ НЕСТАБИЛЬНАЯ
Количество приступов СТЕНОКАРДИИ ЗА ДЕНЬ о 1 2 ‘ J
Ишемические ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА НЕТ ДА ДА ДА 1
Индекс стенокардии (баллы) 0 6 12 '• 1
12
К прогностическим факторам высокого риска (расчетная ежегодная смертность более 3%) относятся: 1) низкая толерантность к физической нагрузке (ФН) - невозможность выполнить II ступень нагрузки по протоколу Bruce (<4,0 метаболических единиц), или менее 75 Вт при велоэргоме-трической (ВЭМ) пробе; 2) поражение одной и более магистральных КА по данным коронароангиографии (КАГ); 3) многососудистое поражение КА на фоне СД; 4) снижение функции ЛЖ - фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35%.
Прогностически неблагоприятными находками при суточном мониторировании ЭКГ являются: большая суммарная продолжительность ишемии миокарда, эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда, ишемия миокарда при невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС).
У больных высокой группы риска, даже при отсутствии изменений в клинической картине,’целесообразно проводить ежегодное нагрузочное тестирование. Отрицательные результаты нагрузочного теста указывают на необходимость усиления медикаментозного лечения или направления больного на КАГс последующей реваскуляризацией миокарда. Крометого, некоторые больные в связи с прогрессированием заболевания с течением времени могут изменить свое негативное отношение к КАГ и инвазивному вмешательству. В этих случаях результаты нагрузочного тестирования могут явиться определяющими в выборе тактики лечения.
Califf R. М. et al. Importance of clinical measures of ischemia in lb* progn» >is of patients with documents coronary artery disease. J Am Cjll Cardiol. 1988; 11:20-26.
ХорошО известно, что стеноз ствола левой КА ассоциируется с плохим прогнозом, если лечение ограничивается консервативными методами. По мере увеличения числа КА, пораженных атеросклерозом, риск летального исхода повышается\/Наличие тяжелого проксимального стеноза передней нисходящей артерии значительно увеличивает риск смерти;Так, пятилетняя выживаемость при трехсосудистом поражении со стенозом проксимальной части передней нисходящей артерии более 95% составила 59%, в то время как аналогичный показатель при трехсосудистом поражении без стеноза передней нисходящей артерии равнялся 79%.
Таблица 3. Прогностический индекс у больных ИБС по данным КАГ (по Califf R.M. et al.. 1996’)
> ГЯМШЮСТЪ ООГАМ€Н*1Я v • ел:.** стенам, T Пр. । «г. ИпДсгчС г-1; гиаа ВЫ ИЕ <
ОТСУТСТВИЕ СУЖЕНИЯ KA 50% - -
1 ОдНОСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ, /5% L 23 93
Более чем однососудистое поражение, 50-74% 23 93
Однососудистое поражение, *95% 32 91
Двухсосудистое поражение 37 88
Двухсосудистое поражение, оба сосуда a95% 42 86
Однососудистое поражение, проксимальный от-1 ДЕЛ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КА *95% 48 83
1 Двухсосудистое поражение, передней нисходящей КА 48 83
Двухсосудистое поражение, проксимальный отдел передней нисходящей КА*95% 56 79
.Трехсосудистое поражение 5б 79
Трехсосудистое поражение, по крайней мере 1 стеноз * 95% 63 73
Трехсосудистое поражение, проксимальный отдел ^ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КА *75% 67 67
Трехсосудистое поражение, проксимальный отдел ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КА *95% 74 59
-ТЕНОЗ ОСНОВНОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КА, 75-94% 82 —
Стеноз основного ствола левой КА, *95% < юо -
Только при медикаментозном лечении; за тяжелое поражение КА принимается значение прогностического индекса 42 и более; у таких больных лучшие результаты получены при инвазивном ’» <ении ИБС.
Современные ангиографические исследования показали наличие прямой корреляции между ангиографическими признаками тяжелого многососу-
13
- rf R. М. et al. TaskForse 5. Stratil -cation of Patients into High-, Medium- and Low-Risk Subgroupes for Кирове* of Risk Factors Management. JACC 1996; 27:964-1047.
OI дистого поражения и количеством «гемодинамически незначимых» бля-шек, локализующихся в других (нестенозированных) сосудах коронарного 0Q русла. Более высокая смертность пациентов с многососудистым пораже-нием КА объясняется тем, что каждая из таких «незначимых» бляшек, не вызывающих стеноза или сопровождающихся стенозом небольшой степе-Ь— ни, может быть источником ОКС. При однососудистом поражении КА выявляется гораздо меньшее количество подобных бляшек и, соответственно, вероятность неблагоприятных исходов относительно низкая.
Califf R. М. et al. в 1996 году предложили прогностический индекс, значение которого принимается за «О» при отсутствии поражения КА, а при наличии тяжелого стеноза ствола левой КА - за «100» (табл. 3).
Рекомендуемая литература
1. Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. М. Триада-Х, 2000.
2. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. Москва, «Триада-Х», 2009.
3. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Group of Develop the Focused Update of the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. Circulation 2007; 116: 2762-2772.
ГЛАВА 2.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Важным достижением в лечении ИБС стало появление хирургических методов лечения - процедур по реваскуляризации миокарда. Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее в себя как операцию коронарного шунтирования (КШ), аортокоронарного и маммарнокоронарного шунтирования, так и эндоваскулярные вмешательства (ЭВВ) - транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) и имплантацию коронарных стентов.
При КШ обеспечивается поток крови в обход стенозированных сегментов КА с помощью собственных артерий или вен. Суть метода ЭВВ заключается в непосредственной ликвидации стеноза или окклюзии с помощью высокотехнологичных внутрисосудистых манипуляций (баллонной вазодилатации, стентирования, тромбэктомии, бужирования). Применение при ЭВВ новой технологии - интракоронарных стентов - способствовало снижению риска осложнений после данной процедуры и позволило расширить спектр показаний для ее выполнения.
Хирургическое и эндоваскулярное лечение КБС используются в клинической практике не так давно: КШ впервые было выполнено в 1967 году, ТБКА - в 1977 году, стентирование - в 1987 году. В последующие десятилетия количество данных вмешательств неуклонно росло. Они открыли возможность помощи больным с гемодинамически значимыми стенозами КА и тяжелой коронарной недостаточностью.
КШ - это сложные и травматичные вмешательства, по мере увеличения количества шунтов риск осложнений возрастает. Однако благодаря современным достижениям кардиохирургии летальность при КШ снизилась до 3,7%.
ЭВВ менее травматичны, чем операции КШ, и могут применяться неод-иократно. С 1994 года они стали лидирующим методом реваскуляризации миокарда у больных КБС. Количество пораженных КА, осложненная морфология теперь не являются препятствием к выполнению ЭВВ. Этот процесс будет нарастать за счет применения стентов, покрытых лекарствами.
15
Значение операций по реваскуляризации миокарда трудно переоценить. Восстановление кровотока в зоне ишемии с помощью ЭВВ или КШ ведет к ликвидации симптомов стенокардии, улучшению качества жизни и прогноза больных (профилактике ИМ, внезапной смерти). Благодаря хирургическому лечению, удается увеличить продолжительность жизни больных с выраженными поражениями КА (трехсосудистым поражением, стенозом) ствола левой КА), ишемической дисфункцией ЛЖ, высокой степенью риска,) тяжелой стенокардией и положительным результатам стресс-теста.
ЭВВ успешно применяются как в плановом порядке при лечении больных со стабильной стенокардией и хронической ИБС, так и в экстренных случаях при ОКС (нестабильной стенокардии и остром ИМ) для восстановления кровотока по окклюзированной КА и перфузии миокарда. Если реперфузионная терапия при остром ИМ начинается с ТБКА, то такая ТБКА называется первичной.
При остром ИМ эндоваскулярная реканализация инфаркт-ответственной артерии (ИОА) в сравнении с ТЛТ имеет определенные преимущества. При использовании даже современных тромболитических препаратов только у 31-60% больных тромболизис завершается восстановлением кровотока, тогда как первичное ЭВВ восстанавливает кровоток по окклюзированной КА в 90-97% случаев. I
Если при остром ИМ с подъемом сегмента ST лечение начато в первые 3 часа, то эффективность ТЛТ и первичной ТБКА одинаковая. ТЛТ уступает по эффективности ЭВВ, если они применяются в сроки после 3 часов от на чала ИМ. При проведении реперфузии в сроки позднее 3 часов от начала ИМ летальность при ТЛТ выше (15,3%), чем при ЭВВ (6%).
Первичная ТБКА при остром ИМ с подъемом сегмента ST предпочтитель-нее, если имеются:
- ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 пёрвичныхТБКА в год, а время от первого контакта ( медицинским работником до начала ТБКА (первого раздувания балла на в КА) - не более 90 мин.;
- у больного тяжелые осложнения ИМ: острая СН, кардиогенный шок, угрожающие жизни аритмии;
- противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
- поздняя госпитализация больного - длительность симптомов ИМ бо лее 3 часов;
- сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный оттромботиче< ской окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Именно после широкого внедрения в клиническую практику ЭВВ удалось заметно снизить летальность от острого ИМ в Европе и США. Экстренная эндоваскулярная реперфузия миокарда существенно улучшает прогноз )кизни больных ИМ, снижая госпитальную и отдаленную летальность. Иоселиани Д-Г. и Мачитидзе Е.Ц. в 2009 году сообщили о снижении госпитальной летальности с 12% до 4-5% при лечении острого ИМ в НПЦИК (г. Москва).
К сожалению, преимущества ЭВВ в условиях РФ с поздним обращением больных за медицинской помощью и сложностью их доставки в стационар для проведения экстренной манипуляции могут быть реализованы только в крупных городах и областных центрах.
ТБКА со стентированием у больных со стабильной стенокардией и с подходящей анатомией КА позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском. Стенты с лекарственным покрытием (паклитакселы сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения, снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации пораженной КА.
Кандидатами на плановую реваскуляризацию миокарда (ЭВВ) при стабильной стенокардией являются больные, у которых:
- медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;
- имеется тяжелая стенокардия III-IV ФК, опасные нарушения ритма (даже в анамнезе);
- наблюдались в анамнезе эпизоды внезапной смерти;
- идет прогрессирование заболевания по данным неинвазивных тестов;
- неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;
- после ИМ и реваскуляризации рано (до 1 мес.) развивается тяжелая стенокардия (III ФК);
~ ожидается высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений.
Направлять на КАГ и последующее ЭВВ также можно при:
~ сомнительных результатах неинвазивных тестов у лиц мыми профессиями (водители общественного транспорта, летчи ~ предпочтении больным инвазивного лечения и пол риске, связанном с вмешательством.
Г О А. С-
ДР-)?> о
Глава 2
Таким образом, чем больше выражена симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда.
Полная реваскуляризация миокарда улучшает его сократительную функцию, нарушенную вследствие ишемии. Клинически это выражается в исчезновении или существенном уменьшении приступов стенокардии, увеличении ФВ ЛЖ (в среднем до 45% у 2/3 пациентов) и уменьшении Ф>| хронической СН.
превышает 3 месяца. Однако это наиболее проблематичная зона применения ЭВВ прежде всего из-за технических сложностей. Так как успех ЭВВ при ХОКА колеблется от 55 до 80%, оно выполняется приблизительно в 10% случаев (в некоторых центрах до 20%) от всех ЭВВ. У больных с ХОКА чаще применяется КШ.
Больные, перенесшие ЭВВ, могут относиться к разным группам по своим клиническим характеристикам, клинико-ангиографическим признакам (одно- или многососудистое поражение КА) и срокам проведения ЭВВ (в первые часы острого ИМ или спустя 12 и даже 24 часа от его начала) и т. д.
Показания для применения ЭВВ при ИБС по мере накопления новых! знаний расширяются. Данные экспериментальных исследований позволь ли выдвинуть гипотезу «позднего открытия артерии». Согласно этой гипб
В целом ЭВВ дает хороший клинический результат. Однако после ЭВВ, несмотря на постоянное совершенствование различных методик и инструментария, частота возврата стенокардии в отдаленном периоде остается
тезе, при восстановлении кровотока в ИОА даже в сроки, когда спасение относительно высокой (примерно у 20% больных), и, соответственно, уве-миокарда в зоне инфаркта маловероятно (спустя 24 часа после наступив личивается необходимость в повторной реваскуляризации миокарда, ния окклюзии), можно ожидать благоприятного влияния на ремоделиров^ ние ЛЖ и электрическую нестабильность миокарда.
Гипотеза «позднего открытия артерии» нашла свое подтверждена в ряде клинических исследований. Horie Н. et al. в 1998 году сообщ^ ли о результатах пятилетнего наблюдения за пациентами, перенесшим, Q-позитивный передний ИМ. У них сравнивались клинические эффекты а поздней (в сроки от 24 часов до 3 недель от начала заболевания) реперфц зии ИОА посредством ЭВВ или консервативной терапии. Применение ЭВ улучшало прогноз жизни этих больных: меньше (в 9% случаев) развивл
вативной терапии) и реже (в 2,3% случаев) прогрессировала застойная С (против 25,6% на консервативной терапии). После ЭВВ отмечались пол< жительные изменения ряда гемодинамических показателей (ФВ, конечгИ го диастолического и систолического объемов ЛЖ).
Итак, даже позднее (от 24 часов до 3 недель) ЭВВ оказывает блаП
Одной из причин ухудшения состояния пациентов после ЭВВ является рестенозирование (сужение) в месте вмешательства - это ахиллесова пята ЭВВ. Другая причина - дальнейшее прогрессирование атеросклероза в КА.
Частота развития рестенозов составляет в среднем 32-42% и зависит от диаметра артерии, локализации и протяженности поражения, наличия СД и других ФР. Рестенозирование после ТБКА связано с обратным эластическим сужением сосуда (с уменьшением эластической отдачи - recall), лось число неблагоприятных сердечных событий (против 49% на консе| предотвращением отрицательного ремоделирования сосуда, а также с не-вативной терапии) и реже (в 2,3% случаев) прогрессировала застойная С онтимальной пролиферацией.
Внедрение в клиническую практику стентов - «внутрикоронарных протезов» - позволило частично решить проблему рестенозирования после ТБКА. Конструкция стентов эффективно предотвращает эластическое сужение и отрицательное ремоделирование сосуда. После имплантации
приятное влияние на функцию ЛЖ и долговременный прогноз больны КА непокрытого металлического стента вероятность рестенозирования после острого ИМ. Количество пациентов с острым ИМ, которым успеш» Уменьшилась до 22%. Существенный прогресс в профилактике рестено-произведено ЭВВ по отсроченным показаниям (от 24 часов до 21 суто* ов был достигнут после внедрения стентов, покрытых лекарствами (drug-увеличивается. По данным Иоселиани Д.Г. и Мачитидзе Е.Ц., за 10 лет дог uting stents), - частота рестенозов составила менее 5%.
таких пациентов в НПЦИК (г. Москва) составила 29,7%, или треть от вс« вмешательств по данному заболеванию.
При эндоваскулярной реканализации можно добиться увеличен! ___ _______г________(______
выживаемости у больных с так называемой хронической окклюзией кор °нтейнера лекарственного агента и обеспечивает его дозированный вы-нарной артерии (ХОКА), то есть окклюзией, срок существования котор< °Д- Даже у больных ИБС с СД, для которых характерен очень высокий риск
Стенты, выделяющие лекарства, состоят из металлической основы и '°лимерного слоя, на который нанесено лекарство (сиролимус -Sirolimus, л л ’Эклитаксель - Paclitaxel) или смешено с ним. Полимер выполняет роль
18
Глава 2
рестенозов после ТБКА, использование стентов, покрытых лекарством, по-1 зволило значительно снизить потребность в последующей реваскуляриза-1 ции участка повреждения КА до 7-10%.
Прямое сравнение эффективности покрытых и непокрытых лекар-1 ством металлических стентов показало явные преимущества стентов, вы I деляющих сиролимус: I
- через 6 мес. частота бинарного рестенозирования составляла 0% про-1 тив 26% при имплантации непокрытых металлических стентов; t
- через 1 год частота серьезных сердечных осложнений была 5,8% про-1 тив 29% соответственно;
- через 3 года повторная реваскуляризация стентированного сосуда по-1 надобилась 11,4% против 33,6% больных соответственно.
Однако остается некоторая неопределенность в отношении разви-1 тия позднего тромбоза при имплантации стента, покрытого лекарством,I хотя его частота не является особенно высокой (0,24,1%). На каждые 100] больных с эндопротезами, покрытыми лекарствами, приходится 3 случая смерти или ИМ, в то же время их имплантация позволяет предотвратить я случаев повторной реваскуляризации пораженного сосуда. Такой компро! мисс имеет большое клиническое значение, если у большинства больные имплантируется стент, выделяющий лекарства. I
Данные аутопсии свидетельствуют о высоком потенциальном риск! тромбоза в области опорных участков имплантированного лекарственное! стента: замедленной реэндотелизации, отложении фибрина и инфильтра! ции воспалительными клетками. Тромбоз может развиваться как во вреМв процедуры или непосредственно после имплантации стента, так и в после дующем отдаленном периоде. I
Выделяют следующие типы тромбоза стента в зависимости от времена его развития: I
- острый тромбоз - (в течение первых суток после ЭВВ) в большинстя случаев обусловлен техническими проблемами, например диссекцие! сосуда за пределами дистальной части протеза, которая не была ади! ватно устранена; I
- подострый тромбоз - в период от 1 до 30 сут. после ЭВВ; I
- поздний тромбоз - любой тромбоз стента, возникающий более чем ч 1 — л рез 30 сут. и до 1 года после имплантации стента; I
- очень поздний тромбоз - менее 1 года после вмешательства. |
При увеличении времени от проведения ЭВВ диагностика тромбоза затруднена; например, если пациент умирает внезапно, через 14-16 мес. после процедуры при отсутствии данных аутопсии невозможно определить связь этого события с тромбозом стента.
После выписки из стационара сохранение достигнутого успеха ЭВВ, улучшение клинического течения ИБС, возвращение больных к активной жизни и труду во многом обусловлено их участием в программах реабилитации и вторичной профилактики. Международный опыт показывает, чю для улучшения прогноза заболевания, предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни больные ИБС, в том числе после ЭВВ на сосудах сердца, должны включаться в комплексные реабилитационно-профилактические программы.
Рекомендуемая литература:
1. Ганюков В. И., Зырянов И. П., Осиев А. Г., Протопопов А. В., Федорченко А. Н. Частные вопросы коронарной ангиопластики (издание второе переработанное и дополненное). Новосибирск, 2008; 336.
2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007 (Приложение); 6 (8).
3. Bonnefoy Е, Lapostolle F, Leizorovich A, et al. The Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolisis in acute Myocardial Infarction (CAPTIM). Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet 2002; Vol. 360:2.
4- Citlip D. E, Windecker S, Mehr'an R., et al. Clinical end points in coronary stent trials. A case for standardized definitions. Circulation 2007; 115:2344-2351.
White HD. Should all occluded infarct-related arteries be opened? Eur Heart J 1997;18: 1207-1209.
21
22
ГЛАВА 3.
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ:
АСПЕКТЫ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
Реабилитация - это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения кардиологических больных оптимальными физическими, психологическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности достойное место в обществе. В настоящее время выделяют несколько аспектов реабилитации - медицинский, физический, психологический, профессиональный и социально-экономический.
Медицинский аспект реабилитации представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного человека, на выявление его компенсаторных возможностей с целью обеспечения в дальнейшем условий для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Медицинский аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего периода наблюдения за больными и включает в себя вопросьГранней госпитализации/назначения адекватной терапии, предупреждающей и ликвидирующей осложнения, а после возвращения больного к трудовой деятельности - организации активного^мбулаторного наблюдения и Систематического профилактического лечения.
Физический аспект реабилитации включает в себя комплекс мер по ^становлению физической работоспособности (способности переносить 5Н). Это обеспечивается своевременной и адекватной активацией боль-ог°. ранним назначением индивидуальной лечебной гимнастики, а затем РУпповой лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы и пециализированных физических тренировок (ФТ), контролируемых и не-юнтролируемых (в домашних условиях).
Психологический аспект реабилитации - это своевременная диа-0Стика психологических отклонений, их своевременная коррекция осРедством психотерапевтических методов (релаксирующих методик, Сотенной тренировки, психологического консультирования), а также [ Хофармакотерапии.
23
Глава 3
Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и со-циальную полноценность. Эти задачи решаются в том числе посредством участия больных в «Школах для больных и их родственников».
Только комплексное решение всех аспектов реабилитации позволяе| в полной мере обеспечить высокую эффективность системы реабилитации в целом. Эффективность всей системы реабилитации определяется и тем, насколько успешно будут решаться задачи на каждой из выделенных фаз реабилитации: больничной (стационарной), санаторной и поддерживаю, щей (поликлиническо-диспансерной). При этом продолжительность каж-дой из фаз реабилитации, ее организационная структура зависят от того, какие задачи ставятся перед ней.
Важная особенность программы реабилитации - ее многоплановость. I
Реабилитационно-профилактические программы больных ИБС после ЭВ1 на КА включают в себя разные аспекты:
- программы ФТ как в группах (контролируемые ФТ), так и индивидуал| ные, в том числе в домашних условиях; |
- образовательные школы для больного и его родственников («Школы дд больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА», далее именуется как «Школа»);
- психологическую поддержку;
- рекомендации по правильному питанию, здоровому образу жизн( прекращению курения;
- комплексную медикаментозную терапию на протяжении всего пери| да наблюдения за больными с организацией профилактического леч ния, включая меры вторичной профилактики (гиполипидемическа, антиагрегантная, гипотензивная и другая терапия).
Применение подобных реабилитационно-профилактических пд грамм приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и сердечн сосудистых - на 26%’.
Особенностью восстановительного периода у больных ИБС, перен* 1'Пока в зоне инфаркта д ----------—--------- "ри’
ших ЭВВ на КА, являются ранняя выписка из стационара и обычно быстр Ч означает, что миокап' п В РЗННИе сроки (Д° 12 часов от начала ИМ), возвращение к труду. У пациентов после ЭВВ довольно часто возника 1ии» также ’восстановится0^ НЗЛИЧИИ ег0 <<оглУшенности» или «гиберна-ощущение полного выздоровления. У них значительно улучшается сааЛизнеспособности Tpe6ve° ЫСТР° И полностью- Для восстановления его чувствие, прекращается или же резко уменьшается частота приступЖМ даже после успешной Тэд°П₽ейе,,енное время- Вот почему больные с стенокардии. Во многих случаях это позволяет больным вернуться к прей ° нуждаются в реабилитации.
нему физическому состоянию, т. е. к физическому состоянию в доклини'в
ОКОЙ фазе болезни или до развития ОКС. „ еердечио-еосудиетой ан-
............тереенций <°САИ> программы реабилитации. ебяза ™ь„0
Впрочем, и сами хирурги-интервенционисты нередко объявляют больным, прошедшим ЭВВ, что теперь они здоровы и не нуждаются в лечении и соблюдении каких-либо ограничений в жизни. Такая позиция врачей очень часто ведет к развитию у больных синдрома «отрицания болезни», возникновению сомнений в необходимости лечения, соблюдения диеты, режима физической активности, регулярного и длительного приема лекарств, рольной после успешного ЭВВ продолжает считать себя здоровым и свободным от любых ограничений. К сожалению, такое поведение пациента приводит к прогрессированию болезни и рецидивам острых состояний в ближайшем или не очень отдаленном будущем.
Зачем реабилитировать больных после ЭВВ, у которых, во-первых, восстановлен коронарный кровоток и, во-вторых, сама процедура малотравматична, а ограничения в их подвижности имеются лишь в течение нескольких дней после вмешательства? Эти больные сами достаточно быстро восстанавливаются и возвращаются к труду.
Однако нельзя забывать, что широкое применение ЭВВ расширяет диапазон пациентов для вмешательства. Эти больные различаются по исходному клиническому состоянию, наличию перенесенного в прошлом ОКС, «остаточной» стенокардии, признакам СН, количеству ФР, применяемому типу ЭВВ (ТБКА или стентирование), использованию того или иного вида стента, ближайшему прогнозу и др.
|Так, среди больных, подвергнутых ЭВВ, выделяют несколько групп: - больные с однососудистым поражением, которым реваскуляризация миокарда проведена в полном объеме; ,
- больные с поражением более чем одной КА и восстановлением кровотока только в месте гемод^намически значимого стеноза; (
- больные с реваскуляризацией, проведенной в плановом порядке; , - больные с экстренной реваскуляризацией по поводу ОКС. /
В РФ, по данным Бокерия Л.А., число ЭВВ (ТБКА и стентирования), выполненных на фоне ОКС, за 2004 год составило 25%. Восстановление кро-UlTn.,-.-------1--
его
По рекомендациям Американской коллегии кардиологов (АКК), Аме- 25 канской ассоциации сердца (ААС) и Общества сердечно-сосудистой ан-
24
Глава 3
включающие регулярные ФТ, показаны всем больным после ЭВВ, а особен! но тем, кто имеет несколько сердечно-сосудистых ФР и/или высокий риск осложнений. Исключение составляют лишь пациенты, которым проведе!
ние ФТ противопоказано.
Постстационарный (диспансерно-поликлинический) этап реабилитаций больного ИБС, перенесшего ЭВВ на КА, начинается по его возвращении до мой из стационара или из реабилитационного отделения местного санаторий
*цели постстационарного этапа реабилитации, плавно переходящего в| вторичную профилактику, чрезвычайно важны:
а) восстановить функции сердечно-сосудистой системы, физическую pi ботоспособность и поддерживать ее на достигнутом уровне;
б) вернуть пациента к профессиональной деятельности; |
Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных ИБС после ЭВВ на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе должны осуществляться дифференцированно и строго по показаниям. Для этого необходима исходная оценка клинического и функционального состояния больных на основе анализа клинико-инструментальных и лабораторных данных и особенно результатов пробы с дозированной ФН.
Помимо организации ФТ крайне необходимо обучать больных и их родственников в «Школе для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА». Особенно это важно для больных, которые по тем или иным причинам не включаются в программу физической реабилитации и их контакты с врачами-специалистами существенно ограничены.
Участие в образовательной «Школе» рекомендуется всем больным с
—значительная часть больных ИБС получит необходимые сведения о пользе, принципах, методах вторичной профилактики и необходимости их применения в реальной жизни.
UJ DCpiJNu.-ч,------Г--Т ПКГ ----------- pCRUMCnWyUHM В(±М
в) приостановить прогрессирование атеросклероза, ИЫ и развитие ипи низким риском осложнений. При подобном системном подходе
г) улучшить психологический статус;
^д) увеличить продолжительность жизни.
В целом следует признать необходимость и целесообразность провед ния современной комплексной программы реабилитации и вторичной пр< филактики у всех больных ИБС, перенесших ЭВВ (ТБКА и стентирование)!
Все больные ИБС, перенесшие ЭВВ, и особенно после ОКС, нуждаются в проведении психологической реабилитации. ВажноТнятТимеющийся у , v „„шлаюшихгя в J "аЦИеНТа психологический стресс, обучить его методам психологической В то же время можно выделить группу больных, нуждающихся в рд релаксации и сформировать оптимистическое отношение к современным - ----------------------ом гтопоии; социальным условиям жизни.
I ।
билитационной программе в меньшей степени:
больные с однососудистым поражением;
рядке.
При наличии желания пациента и технических возможностей они же могут включаться в г.
там следует активно рекомендовать ФТ в домашних условиях и включать в программы вторичной профилактики для приостановления прогрес рования атеросклеротического процесса в КА и профилактики сердеч! сосудистых осложнений.
------------ ... Доказано, что кардиореабилитация и профилактические вмешатель-больные после полной реваскуляризации миокарда в плановом I ;тва снижают смертность, замедляют прогрессирование атеросклероза
| ’Уменьшают частоту последующих коронарных событий и повторных го-ibiTkRc39411^' влиянием реабилитационных мероприятий у 30%боль-
----------------- , отмечается достоверный регресс ангиографических нарушений программы реабилитации. Более того этим пац^ окращается количество приступов стенокардии и уменьшается степень -----------------.............. ‘’‘""''П пиемии миокарда в ответ на ФН.
.Ле Лече^но‘реа^илитаКионные мероприятия проводятся больным в аличиМ°С™ °Т их сост°яния’ особенностей клинического течения болезни, К. Я СопУтствующей патологии и патологических синдромов. При при-
• . и оптимальной медикаментозной тера-
«еква П°ЛНении мероприятий по вторичной профилактике, формировании Ж,..ТНЫХ психологических установок больного к своей болезни и вра-
’ ^°МеНДа1!ИЯМ важно сохранить дифференцированный подход к _ — : программ реабилитации, продолжением которых 2/ актив ' --------------В0 миосом определяет уровень социаль-
F Вности и экономической независимости больного в дальнейшем.
Быстрое восстановление больных после ЭВВ и их активный возвр! 1Внении различных программ ФТ труду требуют применения реабилитационных программ с коротким к и, выполз-------------------.-. __ _
сом контролируемых ФТ. Применение у больных после ЭВВ мультифакТ|
- ного воздействия с использованием двух программ ФТ - продолжителы >м р^..и„1СПНаци?1|У1 t 26 / интенсивной (ФТ в течение 8-10 недель по 5 раз в неделю) и короткой У больному. Успех програмл
течение 4-6 недель по 2 раза в неделю) - дает положительный клиничес! ется вторичная профилактика, эффект по результатам годичного наблюдения.
Глава 4
Рекомендуемая литература
1. Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. Москва. 1988.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Отечественная сердечно-сосудистая хирурги; (1995-2004). НЦХ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006.
3. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: I report of the American College ofCardiology/American Heart Association TaskForq on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: el-121.
4. Singh V, Schocken ID, Williams K, Stamey R. Rehabilitation. E-medicine. Med-Scape 2008. http//www. emedicine com/pmr/80.htm, 12.08.2008.
5. Teylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heal disease: review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am) Med 2004 116: 682-697.
28
ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ
Применение комплексной программы реабилитации, включающей регулярные ФТ и образовательную программу в виде «Школы для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА», рекомендовано всем больным после ЭВВ на КА, но особенно тем больным, у кого на момент ЭВВ имелись:
1) документированный острый ИМ или другой вид ОКС;
2) многососудистое поражение КА (при полной или частичной реваскуляризации);
3) модифицируемые ФР, умеренный или высокий риск сердечнососудистых осложнений.
Физический аспект занимает особое место в системе реабилитации больных ИБС, в том числе после ЭВВ. Восстановление способности больных удовлетворительно справляться с ФН, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.
Показания к кардиореабилитации с применением ФТ:
1. Физическая реабилитация показана всем больным, перенесшим ТБКА или стентирование КА, кроме случаев, описанных ниже в разделе противопоказаний.
2- Включение больных в группу реабилитации и начало ФТ рекомендуется не ранее чем через 7 дней после вмешательства при стабильном состоянии больного и отсутствии противопоказаний.
3- Больным с низким риском осложнений - при однососудистом поражении в отсутствии АГ, СД, перенесенного ИМ, с отрицательным стресс-тестом и высокой толерантностью к ФН - могут быть рекомендованы Домашние ФТ.
Домашние ФТ показаны всем больным при отсутствии противопоказали, а в случае длительного (неопределенно долгого) их применения Рассматриваются как средство вторичной профилактики коронарных °сложнений.
29
Глава 4
Противопоказания к применению ФТ:
1. Острый ИМ (в сроки менее 3 недель от его начала при Q-инфаркте).
2. Нестабильная стенокардия с возобновлением приступов стенокард, после вмешательства.
3. Гематома, боль и другие признаки неблагополучия в области чреско ного доступа (применение ФТ возможно после исчезновения гематоц и улучшения состояния).
4. Частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК).
5. Аневризма ЛЖ острая или подострая, подтвержденная с помощью кл нических и/или инструментальных методов исследования: эхокарди графин (ЭхоКГ), ЭКГ, вентрикулография и др.
6. Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически । благоприятные и опасные тахиаритмии, частая, политопная или гр: повая желудочковая экстрасистолия.
7. Нарушения проводимости сердца: АВ-блокада 2-3-й степени, пол: блокада ножек пучка Гиса (больные с имплантированными кардиос муляторами вполне могут участвовать в программе тренировок). |
8. CH IV ФК по NYHA.
9.
АГ со стабильным повышением артериального давления (АД):
лического - выше 100 мм рт. ст. и систолического
выше 180 мм рт,
10. Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга:
а) с документированным (выписка из истории болезни) нарушен мозгового кровообращения или явными остаточными невролог! скими проявлениями, мешающими участию в групповых трениров!
б) с подтвержденным при ультразвуковом исследовании атероскле тическим поражением сонных артерий (60%), в том числе и без ю ческих проявлений.
11. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений, синкопа: состояний, повышенный риск тромбоэмболий.
30
12 Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность), заболевания нейроэндокринной и психической сферы.
13. Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению ФТ (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций, дискогенные радикулиты и др.). Больным с данной патологией рекомендуется активное участие в «Школе».
Методы физической реабилитации могут быть применимы к больным ИБС обоего пола и разного возраста. При отборе больных в группы следует учитывать желание самого пациента и его возможность участвовать в программе тренировок.
Особенно активно следует привлекать к ФТ больных трудоспособного возраста, имеющих дополнительные ФР (особенно гиподинамию) и/или чья профессия не связана с физическим трудом и у них нет привычки заниматься физкультурой в свободное от работы время. Именно этот контингент чаще всего отказывается от программ реабилитации и всячески демонстрирует отсутствие у себя необходимости в каких-то медицинских мероприятиях.
При проведении ФТ наибольший контроль за клиническим состоянием и реакций на ФН требуют больные, составляющие «особую группу»:
а) старше 70 лет;
6) с признаками CH II и выше ФК по NYHA;
Щ по отношению к которым.требуется особая осторожность (по обстоятельствам).
Г
31
4.1. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО МЕТОДА РЕАБИЛИТАЦИИ
При физической реабилитации применяются велотренажеры и с вые тренажеры, разрешенные к применению в медицинской практи бытовых условиях. Также используются гантели, утяжелители, мячи и гие приспособления для проведения гимнастических упражнений.
Для обеспечения медицинского контроля и оказания квалифиц ванной кардиологической помощи залы для проведения физической билитации больных ИБС рекомендуется оснастить специальным меди ским оборудованием.
Залы и кабинеты для проведения ФТ
Зал ЛФК используется чаще всего для групповых занятий. Он дол быть площадью 60-100 кв.м и иметь вспомогательные помещения: ра валку, душевую, комнату отдыха для больных, кабинет для врача или структора.
Кабинет ЛФК предназначен для проведения занятий с неболыл группами (5-6 человек) и индивидуальных. Площадь его определяете: расчета не менее 4 кв. м на каждого занимающегося и не менее 20 к в целом. В кабинете должна быть достаточная освещенность, вентиля! температура воздуха - 18-20°С.
Медицинское оборудование кабинетов и залов для ФТ
Обязательным для залов физической реабилитации является нал1 специального медицинского оборудования (зарегистрированного в сии): аппарата для измерения АД, портативного электрокардиограф электрического дефибриллятора. Данные приборы позволяют обеспе объективный контроль состояния больного во время занятий и возг ность полноценного реанимационного пособия в случае необходимое
Спортивное оборудование кабинетов и залов для ФТ
Для обеспечения тренировок в залах и кабинетах должны быть:
- велотренажеры (компьютеризированные тренировочные комплв типа ERGOSANA, позволяющие централизовано мониторировать ЧСС и АД до 16 пациентов, или индивидуальные велотренажеры центрального контроля) и другие приборы, позволяющие моде/1 вать разные виды обычной двигательной активности (беговые до(
32
ки, гребной тренажер и др.);
_ гимнастические стенки, скамейки, гимнастические палки 3 размеров (90,100 и 110 см), наклонные плоскости, ребристые доски;
гантели массой от 0,5 до 2 кг, пружинные эспандеры, медболы от 1 до 3 кг, мячи волейбольные и баскетбольные;
- жесткие или полумягкие стулья с невысокой спинкой, гимнастические коврики.
Кабинеты и залы ЛФК также оснащаются весами, ростомерами, сантиметровыми лентами, секундомерами, динамометрами, зеркалами, магнитофоном, а также аптечкой для оказания помощи вплоть до реанимационной.
33
Глава 4
4.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕНИРОВОЧНЫХ ПРОГРАММ
Индивидуализированные программы физической реабилитац больных, перенесших ЭВВ по экстренным или плановым показаниям диспансерно-поликлиническом этапе, строятся на основе предлагаем! схем в зависимости от ФК больного и факторов, влияющих на перено! мость ФН, например большой вес, длительный период гиподинамии и др
Выделяют ФТ двух типов: контролируемые и неконтролируемые. К < тролируемые ФТ проводятся в условиях лечебного учреждения и пс разделяются на групповые и индивидуальные. Неконтролируемые ц частично контролируемые проводятся в домашних условиях по индиви( альному графику. i
В рамках каждого ФК регламентирован объем и виды тренировок ФН. Основу групповых занятий составляют упражнения на тренажера! основном на велотренажерах) и гимнастические упражнения, а также 4 зированная ходьба. Индивидуальные занятия в идеале могут состояв всех перечисленных элементов или ограничиваться одним или двумя! дами упражнений, например дозированной ходьбой и гимнастикой. I
Контролируемые ФТ проводятся методистами по ЛФК под рукой ством и наблюдением медицинского персонала (врача). Зал, в кото! проводятся занятия, должен быть достаточно просторным, хорошо пр! триваемым и иметь соответствующее медицинское и спортивное обор! вание. Методист ЛФК и врач должны иметь подготовку по реабилито» и оказанию квалифицированной медицинской помощи пациентам в сЯ с возможными осложнениями во время или вне занятий. |
В программу ФТ больных, перенесших ЭВВ на КА, входят:
1. Циклическая нагрузка умеренной интенсивности (велотренажер,! вая дорожка, дозированная ходьба).
2. Другие гимнастические упражнения специального воздействия: I - общеразвивающие упражнения (ОРУ) для верхних и нижних нечностей, шеи, туловища, выполняемые свободно со статичес! мышечным усилием малой интенсивности, с использованием Г метов, тренажерных устройств;
- ОРУ для мелких, средних и крупных групп мышц с целью ул! ния системного и регионального (мозгового) кровообращени^
- ОРУ на расслабление различных групп мышц с целью уменьшения мышечного и сосудистого тонуса, а также для «активного отдыха»;
_ дыхательные упражнения;
- упражнения, улучшающие функцию вестибулярного аппарата;
- упражнения для увеличения силы и тонуса мышц шеи, межлопаточного пространства плечевого пояса с целью создания мышечного корсета позвоночника;
- упражнения для улучшения подвижности грудной клетки, шейно-грудного отдела позвоночника, плечевых и тазобедренных суставов.
важными характеристиками эффективных ФТ являются регулярность за-1Ятий и их достаточная кратность - не менее 2-3 раз в неделю. Предлагаемые программы контролируемых ФТ и методика индивидуальных тренировок представлены в табл. 4-7, а комплексы гимнастических упражнений - в Приложении.
,тица 4- Общая схема программ ФТ короткой и средней продолжительности больных ИБС, перенесших job
«ы Подгоггии • • ч-ИЫИ -"И "1.г>нч*«ИЕ 'Г>...1иЭИ ВЛ-г..^ии 35
Продолжительность | 6-8 ЗАНЯТИЙ | (2-2.5 недели) До 30 ЗАНЯТИЙ (2 МЕС.) Продолжительность |оТ4 МЕС. И БОЛЕЕ
В >«нировка В ГРУППЕ по 40-45 мин. 3 РАЗА В НЕДЕЛЮ В ГРУППЕ ДО 6о мин. 3 РАЗА в НЕДЕЛЮ Самостоятельно до 6о мин. 3 РАЗА В НЕДЕЛЮ
- | ГГРЕННЯЯ ГИГИЕНИЧЕ- Г СКАЯ ГИМНАСТИКА 15-20 мин. ЕЖЕДНЕВНО 20-25 МИН. ЕЖЕДНЕВНО 20-25 МИН. ЕЖЕДНЕВНО
J ДПЗН *3 ВАННАЯ ЧМььА 2 РАЗА В НЕДЕЛЮ, В ДНИ, СВОБОДНЫЕ ОТ ГРУППОВЫХ ЗАНЯТИЙ 3 РАЗА В НЕДЕЛЮ, В ДНИ,СВОБОДНЫЕ ОТ ГРУППОВЫХ ЗАНЯТИЙ Все пациенты: ПО ЖЕЛАНИЮ МОЖНО ЕЖЕДНЕВНО
' 1 РУПП Мышц *’* 1Ь МЫШЕЧНОГО В8<Ц1ия Все группы мышц
, ° ” ‘ВТОРЕНИЙ ’ИД 6-8 8-ю 1 1 1012
ЕМ г Полная
} ' “ L Медленный Средний
| “а занятий больных ИБС, перенесших ЭВВ, на подготовительном этапе
Глава 4
ЧАСГЬЗ^ЯТИЯ СОЛ Ж*“м»Е д . 1ьр В мин
Вводная 1. ОРУ для мелких и средних групп мышц верхних и нижних КОНЕЧНОСТЕЙ БЕЗ ПРЕДМЕТОВ (И.П. - СИДЯ НА СТУЛЕ) 2. Дыхательные упражнения (тип дыхания - с удлиненным выдохом, и.п. - сидя на стуле) =—_ 14-16 1
Основная 1. ОРУ для всех групп мышц в сочетании с дыхательными УПРАЖНЕНИЯМИ С ПРЕДМЕТАМИ И БЕЗ НИХ (И.П. - СИДЯ НА стуле) 2. ОРУ для суставов (и.п. - стоя с опорой НА стул) 3. Специальные упражнения динамического характера (С3-4 Д1-8, и.п. - сидя на стуле) 20-21
Заключительная 1. Дыхательные упражнения (тип дыхания - полное, и.п. - СИДЯ НА стуле) 2. Упражнения, обучающие технике дыхания (и. п. - с ИДЯ НА СТУЛ е) 6-8
Примечание: Колич Предо ОРУ- вство занятий на подготовительном этапе - 6 занятий. лжительность занятий - до 45 мин. общеразвивающие упражнения; и. п. - исходное положение.
I .ри^ечание: Количество занятий на
| Таблица 7- Схема занятий больных ИБС, перенесших ЭВВ, на поддерживающем этапе
’Я Содержание ДсзнРоечА в мт
1 ^Вводная 1. ОРУ для мелких и средних групп мышц верхних и 1 нижних конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - сидя на стуле) 2. Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 50% от максимальной индивидуальной, ПОСТОЯННАЯ, 20 мин.). 10-12
Г основная 1. ОРУ ДЛЯ ВСЕХ групп мышц, в том числе с отягощениями (и.п. - сидя на стуле). 2. Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 60-70% ОТ МАКСИМАЛЬНОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ, 30 мин.). ДО 50
Заключительная 1 I. Корригирующие упражнения в движении. 2. Велотренажер (темп - средний, нагрузка от 60-70% - 5 МИН. С ПОСТЕПЕННЫМ УМЕНЬШЕНИЕМ). 10-12 МИН. С ПОСТЕПЕННЫМ СОКРАЩЕНИЕМ до 4-5 мин.
поддерживающем этапе не ограничено;
при тренировках по программе средней длительности (4 мес.)
-12 контролируемых занятий и далее самостоятельно в домашних условиях. ОРУ - общеразвивающие упражнения, и. п. - исходное положение.
36
6. Схема занятий больных ИБС, перенесших ЭВВ, на основном этапе I
Часть занятия Содержание 1 д в ми
Вводная 1. ОРУ ДЛЯ МЕЛКИХ И СРЕДНИХ ГРУПП МЫШЦ ВЕРХНИХ и нижних КОНЕЧНОСТЕЙ БЕЗ ПРЕДМЕТОВ В СОЧЕТАНИИ С ДЫХАТЕЛЬНЫМИ УПРАЖНЕНИЯМИ (И.П. - СИДЯ НА СТУЛЕ). 2. Велотренажер (темп - средний 6о об/мин., нагрузка постоянная - 50% от максимальной индивидуальной, 5 минЭ.
Основная 1. ОРУ для всех групп мышц (и.п.-сидя на стуле) - 8-10 мин. 2. Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 6о% от максимальной индивидуальной, до 30-35 мин. 10-15 ЗАНЯТИЙ). 3. Силовые тренажеры или ОРУ с отягощениями (медболы, гантели) в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. -1-5 занятий сидя на стуле, далее - стоя) -5-7 МИН. 4О^|
Заключительная 1. Корригирующие упражнения в движении. 2. Велотренажер (темп - средний, нагрузка переменная в СТОРОНУ УМЕНЬШЕНИЯ ОТ 50% МАКСИМАЛЬНОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ - 5 мин.). 7-8 I
Примечание: Количество занятий на основном этапе - 18 занятий. Продолжительность занятий - до 60 мин.
ОРУ - общеразвивающие упражнения; и. п. - исходное положение.
4.3. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ I
НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Перед началом физической реабилитации всем больным должно гро! водится обследование, включающее в себя врачебный осмотр и инстру! ментальные исследования: ЭКГ покоя, ВЭМ-пробу и, если имеются показЛ ния и возможность, ЭхоКГ-исследование. I
ВЭМ-проба проводится согласно общепринятой методике по протокв лу субмаксимальной нагрузочной пробы и прекращается при достиженЛ больным 75% возрастной ЧСС. По ЧСС можно легко стандартизировав пробу с ФН. Другим показателем, пригодным для стандартизации npj с ФН, является потребление кислорода при нагрузке. Однако реальн его измерение при проведении проб с ФН малодоступно. В то же вреаи между потреблением кислорода и ЧСС существует прямая зависимости чем выше ЧСС при возрастающей ФН, тем выше максимальное потребе ние кислорода и, соответственно, выше физическая работоспособности лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Поэтов нормативы ЧСС при разном проценте потребления кислорода во время fl хорошо соотносимы с максимальными и субмаксимальными (75%) поря говыми уровнями ФН с учетом возраста и пола пациента. Наиболее ширя кое распространение получили нормативы, разработанные R. L. AndersJI и сотрудниками в 1971 году и рекомендуемые к применению Комитете экспертов ВОЗ (табл. 8).
что дает возможность более точно охарактеризовать тяжесть имеющейся недостаточности коронарного кровообращения, в том числе у лиц с «немой» ишемией миокарда. В соответствии с этой классификацией выделяют четыре ФК больных ИБС.
мпи11а 9. "° ФК С0ГЛаСН0 результатам "ро6*>' с Фн и клиническому
QOMAMUH И О юеуио, 1, 1 II Н<

I »Р- I и»ш»грия Число МЕТАБОЛ И- ЧЕСКИХ ЕДИНИЦ 7»0 И БОЛЕЕ 4.O-6.9 2,0-3.9 Менее 2,0
вэм 1 Двойное произведение (УСЛ.ЕД.) БОЛЕЕ 278 218-277 151-217 До 150
а 'И Мощность ПОСЛЕДНЕЙ СТУПЕНИ НАГРУЗКИ (Вт/мин) 125 И ВЫШЕ 75-юо 50 ——— _1 25 или ВЭМ ПРОБА ПРОТИВОПОКАЗАНА
•ЛИНИКА Частота приступов СТЕНОКАРДИИ Нет или РЕДКИЕ РЕДКИЕ ПРИСТУПЫ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ЧАСТЫЕ ПРИСТУПЫ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ЧАСТЫЕ ПРИСТУПЫ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ и покоя
Сердечная недостаточность Нет Нет ИЛИ 1 СТАДИЯ Нет или l-ИА СТАДИЯ । Нет или любые стадии
П- Ц1нГ
BCJPALr^L’J
КИСОРОДА’
Таблица 8. ЧСС при различном проценте потребления кислорода во время ФН в зависимости от возраста и пола (по R.L.Andersen et al.])
20-29 • 30-39 40-49 50-59
м | ж м ж м ж м ж
ЧСС в МИНУТУ
60-69 jy метаболических единиц -м
J Определение потребления кислорода и числа метаболических единиц при субмаксимальной нагрузке (используется спироэргометрия) -самый объективный и точный метод установления ФК больного. Число ь*0™* л - этц кратность количества кислорода, исполь-
зуемого на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоя-- НИИ покоя.
75
юо
160
195
, 166
198
155
18/
149
189
151
178
153
179
* Процент потребления кислорода равен уровню выполняемой ФН.
U4
170
144
172
139
162
С целью оценки клинического состояния и определения ФК больн ИБС по результатам пробы с ФН, в том числе после ЭВВ, рекоменду воспользоваться классификацией, предложенной Ароновым Д. М. в 1 ЭО Г°ДУ (табл. 9). Эта классификация основана на сопоставлении результа -50 нагрузочной пробы с данными КАГ и потребления кислорода миокард
1 Andersen К. L., Shephard R. J., Denolin Н. et al. Fundamentals of exercise testing. Geneva; WHO, 1971,1
Учитывая малодоступность спироэргометрии можно воспользоваться простой, вполне объективной величиной «двойного произведения» (ЧСС х АД систолическое/100, усл. ед.). Существует прямая кор-Реляция между числом метаболических единиц и величиной «двойного пР°изведения».
ест & Последнее время в качестве пробы с ФН нередко проводят тредмил-т- В этом случае толерантность к ФН (табл. 9) можно определить по чис-Метаболических единиц или двойному произведению на максимуме -5 РУзки, указанных в результатах пробы. Соотнести выполненную ФН на Г"Ргометре и тредмиле можно лишь приблизительно. Так, невозмож-
ность больного выполнить II ступень нагрузки на тредмиле по протоколу| Bruce (менее 4,0 метаболических единиц) или менее 75 Вт (450 кгм/ми при ВЭМ-пробе указывает на наличие более тяжелой коронарной нед. статочности и требует включения его в «особую группу», по отношению которой требуется особая осторожность.
В тех учреждениях, где пробы с нагрузкой по тем или иным причин не проводятся, ФК больного можно установить по совокупности клини! ских данных, например по частоте приступов стенокардии, наличию и I
раженности симптомов СН.
I ри проведении реабилитационно-профилактических мероприятий у
Оценивать наличие и выраженность симптомов СН, согласно ФК, рекоменИ£0Льных ИБС, перенесших ЭВВ, проведение нагрузочной пробы показано ется по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (табл. 1 jB следующих случаях и преследует следующие цели:
Таблица то. ФК сердечной недостаточности (NYHA)
Ф1 При.пак
40
Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая Активное^ не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой 4 ИЛИ ЗАМЕДЛЕННЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ сил.
Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы otcvtctbJ
II ПРИВЫЧНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ активность сопровождается утомляемостью, одышкой или ]
СЕРДЦЕБИЕНИЕМ.
I___ h —— ----------------------------------------------------------—
Заметное ограничение Физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физи
III ческая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузкаа| сопровождается появлением симптомов. ]
1У Невозможность выполнить какую-либо ФН без появления дискомфорта; симптоме |________! присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. I
Для клинической оценки ФК тяжести стенокардии рекомендуется пользовать классификацию Канадской ассоциации кардиологов (табл, К сожалению, эта классификация имеет ряд недостатков, к которым еле ет отнести, во-первых, субъективизм в оценках состояния (как со стер пациента, так и врача) и, во-вторых, невозможность фиксирования бе! левой ишемии миокарда во время ФН. I
Классификация, основанная на результатах проб с нагрузкой (Д Аронов, 1980 год, табл. 8), исправляет ситуацию и дает возможность т^ охарактеризовать тяжесть имеющейся хронической недостаточности ронарного кровообращения, в том числе у пациентов с «немой» ишеп< миокарда.
Больному ИБС, перенесшему ЭВВ на КА, рекомендуется выполнять несколько нагрузочных тестов (например, ВЭМ-пробу) с целью:
1) определения истинного физического и функционального состояния и исключения его недооценки в ранней фазе, т. е. оценки результатов реваскуляризации;
2) оценки эффективности реабилитационных мероприятий и возвращения к труду;
3) диагностики рестенозов при подозрении на рестенозирование или прогрессирование заболевания.
1) через 1-2 недели после ЭВВ (ранняя проба), цель - оценка непосредственного успеха процедуры, определения резидуальной миокардиальной ишемии и функциональной способности пациентов;
2) через 3-4 недели после ЭВВ, цель - оценка функционального состояния больного (для расчета индивидуальной тренирующей нагрузки);
3) при появлении или прогрессировании наблюдавшихся после ЭВВ симптомов ишемии миокарда (проба по показаниям), цель - определение показаний к селективной КАГ;
4) в отдаленном периоде, т. е. через 6 мес. и более со дня вмешательства (поздняя проба), особенно у больных с повышенным риском (многососудистым поражением, поражением ствола левой КА или проксимальной части передней нисходящей КА, сниженной ФВ ЛЖ, наличием СД и др.), а также с субоптимальным результатом ЭВВ. Цель - оценка прогноза и отдаленных результатов лечения и реабилитации.
загрузочные пробы после ЭВ₽ (ТБКА и стентирования) позволяют также
I Ценить:
] ~ Функциональное состояние коронарного кровотока и миокарда ЛЖ; степень реваскуляризации миокарда, особенно у больных с неполной Реваскуляризацией;
прогнозировать исход заболевания и отдаленные результаты ЭВВ.
Известно, что у больных, перенесших ЭВВ, в отдаленном периоде до-
I льно часто наблюдается рестенозирование в месте ангиопластики или ™Рования. Диагностика этих состояний, особенно в условиях поли-Иии, имеет свои сложности. Рестенозирование не всегда сопроводи СЯ Соответствующей симптоматикой и может быть диагностировано >еРн0ЧеСКи’ Нагрузочное тестирование выявляет ишемию миокарда при-
У 25% больных, не имеющих клинических симптомов. Показатели
41
В процессе ФТ простейшими и достаточно информативными метода-
нагрузочных тестов, выполненных сразу после ЭВВ (в ранние сроки)! могут быть применены в качестве ранних предикторов рестеноза.
а I
Чувствительность и специфичность нагрузочного теста, выполняемо через 6 мес. после ТБКА в отношении рестеноза, составляет соответстц но 50 и 66%, предсказывающее значение положительного теста равняв в среднем 37%, а отрицательного - 77%.
Несмотря на ограничения, результаты проб с дозированной ФН ч' ся практически безальтернативным методом. Главное, практический врач всего свидетельствуют о повышении толерантности к ФН у больных nd
ЭВВ в отдаленном периоде и чаще соответствуют данным клинической! ния болезни и вовремя направить больного в специализированное учреж-стояния больных и показателям повторной КАГ. I
1 высокочувствительных и информативных методов (ОЭКТ, ВСУЗИ, стресс-Использование ВЭМ-пробы также позволяет выявлять потенциал х эКГ и/или КАГ).
опасные нарушения ритма и проводимости (например, частую желуц ковую экстрасистолию и «пробежки» желудочковой тахикардии, прев щую блокаду ножек пучка Гиса). В случае их возникновения врач мс >,«ц текущего контроля клинического состояния больных являются опрос, внести изменения в индивидуальную программу реабилитации и отн осмотр, измерение АД и пульса. Эти клинические методы контроля состоя-больного к более низкому ФК. *ня осуществляются непосредственно перед тренировкой и в любое время
J »ри наличии жалоб или указаний на изменение состояния.
Для выявления безболевой ишемии миокарда после ТБКА необхо также шире использовать амбулаторное холтеровское мониторирование
Таким образом, значение клинических симптомов (стенокардии) определения возникновения рестеноза недостаточно и колеблется в роких пределах, хотя рестеноз выявляется у 60-70% пациентов с возоя лением стенокардии после ТБКА и лишь у 10-20% - без ее возникновв Нагрузочные тесты на тредмиле или велоэргометре существенно улучи диагностику рестеноза, но чаще всего в случаях одновременного воя новения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ. Чувс тельность (от 40 до 55%) нагрузочного теста при выявлении рестеноза! недостаточна для выявления немого рестеноза (стеноза КА более 5<Я диаметра) и уступает диагностической эффективности однофотси эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) или ЭхоКГ с нагрузки
разрешающая способность метода в несколько раз превышает показатели ВСУЗИ- Однако эти высокочувствительные тесты сложны, не всегда доступны из-за их дороговизны и проводятся только в хорошо оснащенных медицинских центрах при наличии высококвалифицированных специалистов.
Таким образом, на сегодняшний день в России проба с ФН в плане диагностики клинического (не ангиографического) рестенозирования или регрессирования стеноза в соседних КА на уровне поликлиники являет-
должен зафиксировать лишь отрицательную динамику клинического тече-цение, где диагностика будет осуществляться с использованием других
Опрос пациента, измерение АД и пульса, взвешивание перед трени-овкой - это важнейшие элементы обеспечения безопасности тренировок. Желательно постоянно контролировать ЧСС и ЭКГ с помощью современных ехнических методов, особенно у больных с высоким риском осложнений у особая группа»). Данные наблюдения регулярно должны заноситься в об-явиую тетрадь учета.
медицинском учреждении, где осуществляется физическая реаби-тация больных ИБС, должна иметься возможность записи ЭКГ по сроч-Г показаниям и оказания неотложной помощи в любое время когда вводятся тренировки.
бязатНТР°ЛЬ состояния больных перед началом и во время ФТ - первое а ельное условия в обеспечении их безопасности. В ходе тренировок . ..,м перед началом каждого занятия.
ВаЖеН ™чный контакт с каждым из пациентов, например, во
щади liuiivpv TI IVI V IVII-I/Д .... -’Г-/ Z г- I . -J--п -----V. . ri#r, aiV/a^U 11СДЦГ|^П| I
бляшек, вт. ч. атером, невидимых при КАГ, оценка вероятности атероЯ цтедь Ть Жал°бы, какие-либо опасения или задать любой вопрос боза, осложнений ТБКА (диссекций) дополняют и уточняют данные КАИ с ^н° своего здоровья. При на больший успех в визуализации сосудистой стенки достигнут после внМ ии пациента он может быть
I BUT yvziv/wrizr о UUCtl iCTCMUkl ИЛ
Современным методом оценки рестеноза после ЭВВ является вн^ Роль состояния пациентов необходи сосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Измерение разм|
КА посредством ВСУЗИ (минимальные и максимальные диаметры^ чя „-----—,------------„„
щадь поперечного сечения), площадь и структура атеросклеротич' ^ения АД и перед началом занятия, когда пациент может
ш бляшек, Ы. Ч. Cl icpurvi, nCDKI^rimuiA upri • W if , .... 1 J
Д Z боза, осложнений ТБКА (диссекций) дополняют и уточняют данные КА&|
ния в практику оптического когерентного внутрисосудистого ультра^
k ни С!Оего 3Д°Р0ВЬЯ- При наличии зафиксированных отклонений в ^3 ---------------. „о,, о отстранен от тренировки или ему могут ьинтенсивность нагрузок.
Глава 4
Врачу необходимо быть очень внимательным, потому что не bcbi жалобы бывают определенными и не все пациенты их высказывают. (J занность врача и методиста ЛФК создать в группе атмосферу доверия. ме этого, пациенты должны быть обучены элементам самоконтроля, ч-м первыми обращать внимание на изменение собственного состояния J общать об этом врачу.
Назначаемая пациенту ФТ должна быть адекватна его функционл ному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дисш форта. Николаевой Л. Ф. и Ароновым Д. М. в 1988 году были разработ4 клинические и электрокардиографические критерии, по которым мо| оценить тип реакции больного на ФН во время занятий (табл. 11).
Таблица и. Оценка типа реакции на ФН при проведении групповых контролируемых ФТ |
44
ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗв10ЛОГИЧ< . им ^пм*'МАЛ ЬНгя и/ Т<Л РЕ/ *кин Бромежунн«»ыи JBblel) КАТОЛОГИЧЬи»^
Клинические данные
Утомление Умеренное или выраженное, но быстро ПРОХОДЯЩЕЕ Выраженное, проходящее в течение 5-ю мин. Выраженное, длителц СОХРАНЯЮЩЕЕСЯ
Боли В ОБЛАСТИ СЕРДЦА Нет Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина Есть, СНИМАЮТСЯ толч НИТРОГЛИЦЕРИНОМ
Одышка Нет Незначительная, быстро проходит (3-5 мин.) Выраженная, длителя СОХРАНЯЮЩАЯСЯ
АД и пульс В ПРЕДЕЛАХ, рекомендуемых ПРИ ФТ Кратковременное (5 мин.) превышение РЕКОМЕНДУЕМЫХ ПРЕДЕЛОВ с периодом ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОТ 5 ДО 10 мин. Длительное (более 5 м ПРЕВЫШЕНИЕ PEKOMEMI МЫХ ПРЕДЕЛОВ С УВНЙ НИЕМ ПЕРИОДА ВОССЖ ЛЕНИЯ БОЛЕЕ 10 МИН- (
Электрокардиографические данные
Смещение сегмента S-T Не более о,5 мм Ишемическое, до i мм С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ЧЕРЕЗ 3’5 МИН. Ишемическое, болю С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ *1 5 МИН. И БОЛЕЕ
Аритмии Нет Единичные (4:40) экстрасистолы Выраженные, пароКи мального характера
Нарушения проводимости Нет Нарушения внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS НЕ БОЛЕЕ 0,12 СЕК. Блокада ветвей пучш Гиса, атриовентрикж ная блокада
Ппи возрастающих нагрузках любого характера в норме повышаются f и дД и ЧСС, хотя их физиологический прирост в зависимости от вида ^варьируется- ® связи с этим перед назначением больным ИБС любых Вбходимо определить предельно допустимый для конкретного паци-нтапри ост АД и ЧСС.
При этом учащение пульса на высоте ФН и в первые 3 мин. после нее не 0/ кно быть более чем на 20 ударов, дыхания - не более чем на 6 ударов 4 мин. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-0 мм, диастолического АД - на 10-12 мм рт. ст.
У отдельных больных, напротив, может наблюдаться урежение пульса ю не более чем на 10 ударов в мин.) и снижение уровня АД (но не более ?м на 10 мм рт. ст.). Эта реакция является допустимой. Однако превышено установленных норм нежелательно, так как это сопряжено с передо-ковкой ФН со всеми возможными последствиями.
При признаках промежуточного типа реакции сердечно-сосудистой ктемы на ФН необходимо либо уменьшить уровень ФН, либо временно &ервать ее выполнение (до прекращения болевого синдрома, нормали-ции дыхания и т. д.).
Появление патологической реакции на ФН - критерий ее экстренного эекращения и отстранения пациента от занятия. Вновь к занятиям этот щиент может быть допущен после тщательного врачебного осмотра и гтистрации ЭКГ. При патологическом типе реакции и после купирования 'ложнения больной не может быть сразу отпущен домой. Необходимо эедиться, что состояние больного полностью восстановилось.
4
При промежуточном и патологическом типе реакции необходимо ре-ить вопрос о плановом проведении контрольной пробы с ФН.
45
4.4. МЕТОДИКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ (ДОМАШНИХ) ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК
Занятия по индивидуальной программе в домашних условиях реноме» ется назначать:
1) больным, прошедшим обучение самоконтролю состояния на rpyJ вых занятиях;
2) не ранее чем спустя 1-2 недели основного периода тренировок илий стя 4 недели от начала ФТ по данной программе. |
Необходимым условием для включения пациентов в программу дом них ФТ является:
3) стабильное состояние больного на протяжении указанного перш физической реабилитации; |
4) хорошая приверженность больного лечению и врачебным реноме циям. 1
Домашние тренировки должны быть продолжением контролируем (в группах) ФТ, поскольку именно в этом случае лучше узнаются фуннЛ нальные возможности больного, его стандартная реакция на длите» ФН, характерологические особенности (организованность, склонной самоконтролю), его подготовленность к оказанию самопомощи. При следует более точно рассчитывать тренировочную нагрузку.
Длительность программы ФТ в домашних условиях не ограничивая по времени. Периодичность физических занятий в домашних условя не менее 3-4 раз в неделю и чаще; продолжительность занятий 30-4в (по рекомендациям АКК/ААС/ОСАИ, 2005 г. - не менее 5 раз в недеЛ 30 мин., а оптимально - ежедневно).
Физические занятия в домашних условиях включают в себя ФТ с пользованием домашних велоэргометров или велотренажеров - J с магнитной системой торможения, на которых нагрузка задается (Я стью и уровнем торможения (от 1 до 8).
Тренировочная нагрузка составляет 50-60% от выполненной ма сти при ВЭМ-пробе. При этом больному заранее рассчитывается ypfl тренировочной нагрузки по пульсу. В процессе домашних трениро₽4 циент должен ориентироваться на эту величину и на самочувствие главные критерии достаточности и безопасности нагрузки. I
46
Итак, контроль за уровнем выполняемой ФН осуществляется по меха-F иМ параметрамтренажера, а контроль за самочувствиемтренирую-пациента - по реакции сердечно-сосудистой системы на нее.
Во многих велотренажерах нагрузка тарируется в единицах скорости /час) и ее интенсивность зависит от применения тормозного устройства скорости педалирования. При этом уровень нагрузки ранжирован от 1 Исамое слабое сопротивление педали) до 8 (самое большое сопротивление).
Эмпирическое сопоставление уровней ФН на велоэргометре (тарировка нагрузки в кгм/мин или Вт) и велотренажере, в котором нагрузка выражается в единице скорости (км/час) и дается в виде «уровня торможения», представлено в табл. 12. Данная таблица может быть применена к велотренажерам с магнитной системой торможения и градуировкой торможения ।,(уровень нагрузки») от 1 до 8.
Схема тренировок на велотренажере в домашних условиях
осле проведения ВЭМ-пробы на фоне поддерживающего лечения с
L та^л> составляется индивидуальный план тренировочного за-
D т” НЭ велотРенажеРе:
К10 НИР°Вка начинается с уровня нагрузки, который приблизительно на
пп Вт Меньше половины (50%) от достигнутой мощности при ВЭМ- я е- Стечение 5 минут она постепенно увеличивается (посредством Ш нения уровня торможения и скорости педалирования) до нагруз-
ки, равной 50%. При этом пульс в конце этого периода также долцВ быть равным сумме пульса в покое (перед тренировкой) и половил прироста ЧСС во время ВЭМ-пробы.
2) В основной фазе интенсивность ФТ остается на достигнутом ypoj или возрастает до уровня 60%. Длительность этой фазы составлю не менее 30 мин., и ЧСС поддерживается на уровне +50-60% приоД при ВЭМ-пробе.
3) Заканчивается занятие постепенным снижением нагрузки в теченД минут. Желательно, чтобы пульс к моменту остановки ФТ на велозИ метре не превышал исходный уровень (перед ФТ) более чем на iqJ ударов в минуту. 1
Если пульс во время тренировки и к моменту ее завершения заме! отличается от расчетной величины, пациенту необходимо обратиться kJ чу. Врач должен произвести коррекцию тренировочной нагрузки (вплот! временного прекращения тренировок) и/или медикаментозной терапии-
Установлено, что у больных с невысокой толерантностью к ФН (50-1
Вт) достаточными и безопасными уровнями нагрузки для домашней тРв|СИМ0СТИ от выполненной нагрузки при ВЭм"пробГн7должен7п₽вкпн^ ровки являются 3-й и 4-й уровни торможения при средней скорости п "определенную (оптимальную) величину (табл 13) превышать
лирования 17 км/час, у больных со средней толерантностью (100 Вт) | и 5-й уровни при скорости 17-21 км/час.
Весьма полезна как в качестве дополнения к предложенной схем^ так и в качестве самостоятельных занятий (если нет велотренажера) нировочная ходьба.
Определение темпа тренировочной ходьбы у больных ИБС |
Наиболее доступным и привычным для больного методом трениров с целью повышения адаптационных возможностей сердечно-сосудиЛ системы является дозированная тренировочная ходьба. |
Темп ходьбы (количество шагов в минуту), оптимальный для болы<^3г мин, то есть приблизительно +10 шаг/мин рассчитывают по формуле, предложенной Д. М. Ароновым:
Х= 0.042М + 0,15ч + 65,5,
где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М - пороговая мощи! нагрузки при ВЭМ-пробе (в кгм/мин), ч - ЧСС на высоте нагрузки! ВЭМ-пробе. За величину М принимают мощность последней ступени грузки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 мин. и \ Если же нагрузка была прекращена на 1-й, 2-й мин. данной ступени,|
е величины М используют значение мощности предыдущей степе-( jqeC
иИ нагрУзки-
Например, во время выполнения ВЭМ-пробы больному дана ФН по схеме: д ? мощностью - 150 кгм/мин в течение 3 мин., затем 300 кгм/мин - 3 мин.
кгм/мин - 3 мин. и, наконец, 600 кгм/мин - 3 мин. При этом ЧСС на высоте
ФН равнялось 158 уд/мин. Темп ходьбы по представленной выше формуле:
Х = 0,042x600 + 0,150 х 158 + 65,5 = 114,4.
Следовательно, оптимальный темп тренировочной ходьбы для этого боль ного - 114 шагов в минуту.
Представленная формула может быть использована для определения оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных ИБС после ЭВВ на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации. Учитывая то, что точное расчетное число шагов в минуту соблюдать трудно, можно ориентироваться на среднюю величину. Темп тренировочной ходьбы в зави-
Таблица 13. Оптима льный темп (количество шагов в минуту) тренировочной ходьбы в зависимости от ' толерантности к ФН
75 юо 125
1 "НС ННОеч ФК Оптимальный тгмп,
й ПРОБЕ, ВТ БОЛЬНОГО КОЛИЧЬсТВО ШАГОВ В МИНУТУ (ИЛИ CPL HEU
99-Ю2 (или юо)
105-108 (или 105)
111-114 (ИЛИ но)
118-121 (ИЛИ 120)
Максимально допустимый темп - быстрая ходьба - для больных ИБС
Составит для I ФК - 130 шаг/мин, II ФК - 120-130 шаг/мин и III ФК - до 120 । . ~ *iv шаг/мин к величине, вычисленной по
ормуле или приведенной в табл. 12. Это не следует рассматривать как
•Ротиворечие. Пациенту в зависимости от особенностей его клинического ояния, приверженности к медикаментозному лечению и особенностей
к КтеРа можно рекомендовать любой темп тренировочной ходьбы -альный или максимальный или тот и другой одновременно.
' J ВдьбаПРИГЛеР’ 6°ЛЬНОМУ 11 можно рекомендовать следующую схему: 49 б^0в оптимальном темпе 105-108 шаг/мин с периодами убыстрения темпа г 30 шаг/мин (максимального уровня) и длительностью от 1 до 5 мин.
48
4.5. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО БЫТОВОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
Больным ИБС после ЭВВ на КА необходимо активно поддерживать гательную активность на рекомендуемом уровне и в быту. Однако быте “ нагрузки чаще всего плохо контролируются больными: бывают чрезме! ми по интенсивности или продолжительности или, наоборот, очень низщ
Пациентам необходимо знать, какие виды работ или нагрузок стимы (безопасны) для них. С этой целью целесообразно использ таблицы, в которых представлены разрешенные виды и уровни быт нагрузок и двигательной активности в зависимости от функционал! состояния пациентов ИБС, разработанные в лаборатории трудотер ВКНЦ АМН СССР Д. М. Ароновым в 1989 году (табл. 14).
Таблица 14. Допустимые виды и уровни бытовых нагрузок и двигательной активности для болы ИБС различного ФК (по Д. М. Аронову).
ОаЩ» Г ЬИДЫ Активное 1 1 II < III
Бег ++ ZZ1
Ходьба: БЫСТРАЯ (130 ШАг/МИн) - СРЕДНЯЯ (100/120 ШАг/МИн) МЕДЛЕННАЯ (<80-90 ШАГ/миН) +++ 1
Подъем по лестнице (число этажей) 5 И БОЛЕЕ До 5 2-3 ЭТАЖА
Ношение тяжестей (кг) 15-16 8-ю
Половой акт +++ ++
50
h 'П*. ‘ н ' ГИ • в-Маи »•••* . п г»Им« >Н
1 II III
Пиление - - '
Набота ручной дрелью:
а) удобная поза ++ +
б) неудобная лоза ++ • • 1
Работа пылесосом ++ + - 1 1
Мытье отвесных поверхностей (окон, стен, автомашин):
а) удобная поза. ++ +
б) неудобная поза + -
Протирка пыли +++ +++ ++
Мытье посуды +++ +++ ++
РОЛЬНАЯ ПОЗА. ИХмсБНАЯ ПОЗА + + - -
ВЫШИВАНИЕ +++ ++ + —
•
И И СА/И>В«М rMAfTKt и
и. IV
Гд^ШИмТпАБОЗЫ (РЫХЛЕНИЕ ПОЧВЫ, КОПАНИЕ ЗЕМЛИ, ++ +
L.—* р»УЗОВ ВРУЧНУЮ (ВОДА, ПЕСОК, ЦЕМЕНТ, КИР-ИВГыв’.А'• НИЯ И Т.Д., в кг) До 15 До 8-ю ДОЗ -
Гмйвс ' КА ГРУЗО В НА ТАЧКЕ (Кг) До 20-25 До 15 До 6-7
1 По***' Крцнгпм [^ ^ьааНИ ЛЕЙкЭЙ (10 КГ) . лсйиРЙ (з кг) ::: + + -
н,„АС(А: ДЕРЕВЬЕВ насады +++. + +
5 “ э ± со Я • +++ +++ + + -
•«тивность разрешается, число (+) отражает допустимый объем или интенсивность л..нения нагрузки; (-) - активность не разрешается.
Рекомендуемая литература
1

Аронов Д. М. с соавт. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда на диспансерно-поликлицическом этапе. Методические рекомендации. Москва, М3 СССР, 1983.
Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Новикова Н. К. и др. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном 'диспансерно-поликлиническом) этапе. Пособие для врачей. Москва, 2004; 11-12. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. МЕДпресс-информ, 2003.
1
s
S.
Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью СеРдца. Москва, 1988.
Ас<~ AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a reP°rt of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force °n Practice Guidelines. / Am Coll Cardiol. 2006; 47: el-121.
luniz D. I Bernardy G., Molinis G. et al. Ambulatory cardiac rehabilitation with ^H'vidualized care after elective coronary angioplasty: one year outcome. European Journal Supplement, 2004; 6.
51
Глава 5
52
ГЛАВА 5
ПКРАЗОВАТЕЛЬНАЯ программа в реабилитации БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Достижению целей кардиореабилитации способствует образовательная программа, показанная абсолютно всем больным ИБС, в том числе после ЭВВ, - «Школа для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА».
Участие в образовательной «Школе» рекомендуется всем больным после ЭВВ на КА даже с низким риском осложнений. Настоятельно рекомендуется участие в образовательной «Школе» больным (если они могут посещать поликлинику), которым не проводятся реабилитационные мероприятия с применением регулярных ФТ из-за наличия у них противопоказаний или не желающим в них участвовать.
В основу «Школы» закладываются групповые занятия по наиболее актуальным для данной группы больныхтемам с целью:
1) формирования адекватных установок;
2) повышения мотивации у них к активному участию в программе реабилитации и мероприятиях по вторичной профилактике.
Занятия в рамках «Школы» проводятся в группах, состоящих из 6-10 больных, 2 или 3 раза в неделю под руководством опытного врача-кардиолога или врача-реабилитолога. В ходе занятий больным предоставляются памятки, помогающие закрепить знания, полученные в «Школе».
Занятие в «Школе» длится в течение одного часа. Первые 20 минут врач рассказывает о том или ином факторе риска ИБС, которому по плану посвящено занятие. После этого больные могут задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, иными словами, активно участвовать в Ся кУССии по рассматриваемой проблеме. Роль врача при этом заключает-РУя в°М' Чт°бы ненавязчиво направлять ее в правильное русло, акценти-йек Внимание на конструктивных установках больных и корректируя неа-меетбЫе ИХ пРедставления- Сам Факт общения в ходе дискуссии больных одни ,-Ольшое положительное значение. Нередко опыт борьбы с недугом j-_ ние - Ольных оказывается полезным для других и имеет такое же значе-
к советы и рекомендации врача.
Глава 6
Занятия больных в группах позволяют сберечь время, свести к м муму затраты труда, чем выгодно отличаются от низкой по своей эконо ности индивидуальной медико-просветительской работы.
Всего в рамках «Школы» предусматривается 6-7 тематических тий, каждое из которых посвящается обсуждению отдельных ФР.
Занятия важно проводить в так называемых закрытых группах, группах неизменного состава по 6-10 больных. Только при постоя| составе участников на занятиях возникает атмосфера взаимной, эмс нальной поддержки и раскрываются все преимущества групповой п< терапии. Занятия должны проводиться специалистами по единому пл;
Полный цикл в «Школе» состоит из 7 занятий по 60-90 минут. К. из занятий посвящено наиболее важным аспектам заболевания, кото требуют активного участия самого пациента.
Примерная тематика занятий в «Школе»:
Занятие 1. Основные представления об ИБС, ФР, методах лечения (TI стентирование КА, КШ, медикаментозная терапия).
Занятие 2. Курение и ИБС. Методы отказа от курения.
Занятие 3. Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Как hi лизовать уровень липидов?
Занятие 4. Недостаточная физическая активность.
Занятие 5. Артериальная гипертония.
Занятие 6. Психологические факторы. Стресс. Методы преодоления тивных переживаний.
Занятие 7. Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособно;
Первое занятие особенно важно больных после ЭВВ с хорошим
ническим эффектом. Изменение состояния больного после ЭВВ быть настолько разительным, что он искренне может быть убежден
в
что выздоровел и его болезнь отступила. Всячески избегая возмоЖ!
пессимистического представления о будущем, следует настойчиво И1
мировать больного о том, что любое хирургическое вмешательство судах сердца является паллиативным. Следует спокойно и настойчиво водить идею о возможном прогрессировании атеросклероза и обост|
ИБС, которые вполне успешно можно предотвратить с помощью комп известных мероприятий в рамках вторичной профилактики.
В этом плане принципиальным является следующее утверж, «Нет ни одного больного ИБС, прошедшего ЭВВ даже с самым прекр
54
11Ническим эффектом, который не нуждался бы во вторичной профилак-Го всеми ее атрибутами - программой ФТ, обучением в «Школе», мо-I (Ьикацией ФР и длительным приемом лекарств, доказавших способность „гтоВерно снижать не только кардиальную, но и общую смертность, зна-' цельно уменьшать число обострений, осложнений и госпитализаций».
В то же время необходимо, чтобы больные настроились на «профи-яактический» лад, чтобы у них возросла не только информированность и М'-пивация, но и соответствующим образом возрос комплайнс, т. е. готовность больного постоянно и тесно сотрудничать с врачом в проведении мероприятий по вторичной профилактике.
При проведении образовательного цикла возможна перестановка отдельных тем занятий в зависимости от пожеланий пациентов. Так, в занятии 4 желательно большую часть времени посвятить теме домашних ФТ, включая методы самоконтроля состояния й самопомощи. Это окажется особенно полезным для больных, которые по тем или иным причинам не могут участвовать в программе ФТ. Очень важно обсудить все предлагаемые темы. В конце цикла предоставляется возможность организовать заключительное занятие, на котором в форме диалога и с элементами тестирования полученных знаний можно дополнительно обсудить самые важные вопросы реабилитации и вторичной профилактики.
Занятия по программе «Школа» позволяют больным не только ясно представлять себе цели длительной (многолетней) терапии и возможные последствия отказа от нее, но плавно повысить их приверженность к выполнению врачебных рекомендаций. От этого во многом зависит эффективность вторичной профилактики и прогноз больных.
Рекомендуемая литература:
Оганов Р. Г., Калинина А. М. и соавт. Организация Школ здоровья для больных Гемической болезнью сердца в практическом здравоохранении. М., 2003; 221 С.
55
Глава 6
56
ГЛАВА 6
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
В реабилитации больных ИБС доказана клиническая эффективность безопасность неинтенсивных ФТ. Выполнение больными, перенесшими ИМ в течение 1 года ФТ в режиме умеренной интенсивности (ФН на велоэргометре 50% от индивидуальной пороговой) более эффективно в отношении прироста толерантности к ФН и числа метаболических единиц, чем их тренировка в режиме высокоинтенсивной ФН (75 и 90% от индивидуальной пороговой) (рис. 1).
Группа В,
Группа А - контрольная
Режим ФН
Группа В4 - 50%
Группа В5 - 75%
Группа В6 -90%
Продолжительность наблюдений (мес.)
’ Влияние различной тренирующей ФН на физическую толерантность больных ИБС
При этом ФТ в режиме умеренной интенсивности лучше переносится стаб ЫМИ И б°лее безопасна, поскольку клиническое течение ИБС более льное и случаи отстранения больных от тренировочных занятий отсутствуют
д 57
личн Р°НОВ М. и Бубнова М. Г. в 2000 году классифицировали ФН раз-
I ВиДа (динамической и статической) и интенсивности (от умерен-
Глава 6
ной до высокой) по их влиянию на липидные факторы,
ротромбогенез (табл. 15).
Таблица 15. Классификация ФН по их влиянию на показатели липид-транспортной системы кр в условиях натощак (по Д. М. Аронову и М. Г. Бубновой).
Укэвни PH ЗлоеовмЕ *8
НОРМ ИПЕР- <4О»МГ>-
1111ПП41МПЯ <1И«1ЯДЕМ11» ЯНПРДЕМИЧ
Динамические нагрузки
1оо% ГИПЕР-, ДИСЛИПИДЕМИЧЕСКОЕ
8о% НЕЙТРАЛЬНОЕ ГИПЕР . ДИСЛИПИДЕМИЧЕСКОЕ
70% ГИПОЛИПИДЕ-МИЧЕСКОЕ НЕЙТРАЛЬНОЕ ГИПОЛИПИДЕ-МИЧЕСКОЕ
6о% ВЫРАЖЕННОЕ ЛИПИДКОРРИГИ-РУЮЩЕЕ ЛипидкорригируЮщее
ВЫРАЖЕННОЕ ГИ|
ДИСЛИПИДЕМИЧЕ
ВЫРАЖЕННОЕ Г1Ц ДИСЛИПИДЕМИЧ|
НЕЙТРАЛЬНОЕ
Изометрические нагрузки на мышцы нижней половины туловища и ноги
1оО-8о кг ГИПЕРЛИПИ- ДЕМИЧЕСКОЕ ВЫРАЖЕННОЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИЧЕСКОЕ
6о кг ГИПЕР-, ДИСЛИПИДЕМИЧЕСКОЕ
58
Динамические ФН высокой интенсивности (80% и более) и статич! ФН (подъем и удержание тяжестей) любой интенсивности (от умерен высокой) оказывают гипер- и дислипидемическое действие, т. е. явл1 фактором, провоцирующим развитие экзогенной атерогенной дислип мии (ДЛП). Такой негативный эффект этих ФН особенно выражение^ является у больных ИБС. Проатерогенные изменения в системе транс холестерина (ХС), развивающиеся в ответ на разного вида (динамич< и статическую) ФН высокой интенсивности, сопряжены с прокоагуля ными сдвигами крови и развитием дисфункции эндотелия.
Напротив, динамические ФН средней интенсивности (60-70%) вы ют в липид-транспортной системе крови изменения липидкорригируЕ характера.
При составлении реабилитационных и профилактических прог а также при рекомендации больным ИБС той или иной двигательн< тивности в повседневной жизни следует учитывать липемическую < ность ФН. Для лечебно-профилактических и реабилитационных прог
Ь>торЬ,х участвуют больных ИБС, в том числе после ЭВВ на КА, полезны * -ько умеренные тренировочные ФН, но не тренировки в режиме высо-Ти'нтенсивности.
I Для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА, клинически эффективна реа-* литационная программа, основу которой составляет короткий курс (1,5 1' ) фт и обучение в рамках «Школы». Такая программа может выполнять-* в условиях поликлиники. В данную программу включают больных ИБС
1 неделю и не позднее 8 недель с момента выполнения ЭВВ на КА.
Основу физической реабилитации составляют ФТ:
контролируемые;
интенсивностью 50-60% от индивидуальной пороговой ФН (т. е. умеренной интенсивности);
- продолжительностью 50-60 минут;
- проводимые 3 раза в неделю на протяжении 1,5 месяца;
По окончании курса контролируемых ФТ больным рекомендуются самостоятельные ФТ в домашних условиях.
Одновременно с ФТ в течение 5 недель проводятся занятия в «Школе» небольшими группами (по 6-10 человек) 1-2 раза в неделю.
Участие больных ИБС после ЭВВ на КА в программах ФТ, в отличие от не тренировавшихся на протяжении всего периода наблюдения 1 год), дает хороший клинический эффект:
- прирост длительности ФН при ВЭМ-пробе (рис. 2);
- снижение среднего АД через 1,5 мес. на 4,6% и через 1 год на 4,8%;
- уменьшения величины «двойного произведения» через 1,5 мес. на 7% и через 1 год на 7,6%;
возрастание экономичности работы сердца более чем на 10% (рис. 3); улучшение сократимости миокарда ЛЖ - увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение конечного систолического объема ЛЖ и возрастание ударного объема;
приостановление роста уровня атерогенного ХС липопротеидов низ-кои плотности (ЛНП) и индекса атерогенности сыворотки крови - от-I ношения ХС ЛНП к ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП);
Улучшение клинического состояния и качества жизни у 48% и сохране-Ние его хорошего уровня еще у 21%.
59
Глава 6
Рис. 2. Прирост (%) времени выполнения ФН при ВЭМ-пробе
Рис. з. Прирост (%) экономичности работы сердца (мощность ФН в Вт, продолжительность ФН в мин/ДПсум.)
Полезность систематических ФТ у больных после ЭВВ на КА закл« ется, с одной стороны, в снижении гемодинамической нагрузки на се и уменьшении потребности миокарда в кислороде, а с другой сторог повышении экономичности работы сердца - меньшей работы сердца повышении толерантности к ФН. В результате происходит сдвиг nq ишемии в сторону большей нагрузки, перевод больного из более тяже| ФК стенокардии в сторону I ФК, возвращение его к нормальной активн при сохранении хорошего качества жизни.
Применение короткого курса ФТ у больных, перенесших ЭВВ, в с тании с медикаментозной терапией и обучением в «Школе» имеет док тельное клиническое преимущество в сравнении с результатами леч| больных, которые занимались в «Школе» и получали такое же медика тозное лечение, но не тренировались.
Итак, для реабилитационно-лечебных целей больным ИБС, пер( шим ЭВВ на КА, рекомендуется применение комплексной программы, билитации, включающей ФТ (возможно применение короткого курса образовательную «Школу» и адекватную медикаментозную терапию.
Основу физической реабилитации составляют тренировочные ФН:
• Вид: динамическая нагрузка (на велотренажере, тредмиле, доз ванная ходьба, плавание, танцы, лечебная гимнастика аэробного рактера).
60
^Интенсивность: аэробная нагрузка 60% от индивидуальной макси-* мальной ЧСС, для больных, перенесших острый ИМ, - от 50 до 60%, I для больных, страдающих стенокардией III ФК, - 50% от индивидуаль-ной максимальной ЧСС.
I Продолжительность и частота: 30-40 мин. 4-5 раз в неделю или 45-* 60 мин. 3 раза в неделю; рекомендуемый курс контролируемых тренировок после планового ЭВВ для больных стабильной ИБС - 1,5 мес., после экстренной ЭВВ для больных, перенесших ОКС, - 3-4 мес.
При одинаковом эффекте ФН разной интенсивности на физическую работоспособность нагрузки умеренной интенсивности имеют дополнительные преимущества:
1) более благоприятный профиль безопасности;
2) выполняются при наличии простого оборудования для тренировок или вообще без них (дозированная ходьба);
3) клиническое состояние больного легче контролируется.
Такие положительные преимущества ФН умеренной интенсивности позволяют включать в программу физической реабилитации большее число больных.
Кдоказанным положительным клиническим эффектам ФН умеренной интенсивности относят следующие:
- улучшение клинического течения ИБС;
- прекращение или резкое уменьшение числа приступов стенокардии;
- уменьшение или отмена антиангинальной терапии;
- уменьшение числа обострений ИБС, повторных госпитализаций, предупреждение рецидивов ИОД и других серьезных осложнений;
снижение общей смертности на 24% и смертности от ИБС на 20-25%; приостановления прогрессирования атеросклероза в КА и профилактика рестеноза.
Позитивные клинические эффекты ФН умеренной интенсивности реа-13Уются через их патофизиологические механизмы воздействия на раз-.НЫе вставляющие системы атеротромбогенеза и сердечно-сосудистые р (табл. 16).
61
Глава 6
Таблица 16. Патофизиологические механизмы динамической ФН умеренной интенсивности ингибирующие в атеротромбогенезе.
’V’ Гм 11,ФИ »м, . Пр И М ,Ин. МОдНМЭМЫ
Восстановление функции СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Механизмы компенсации кардиального характера СОСУДИСТЫЕ: УСИЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА в СИСТЕМЕ ПОРАЖЕННОЙ ВКА, РАЗВИТИЕ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ СПАЗМА КА | НЕСОСУДИСТЫЕ: ПОВЫШЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ. МАК- 1 СИМАЛЬНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА, ЭКСТРАКЦИИ КИСЛОРОДА | МИОКАРДОМ, ТОЛЕРАНТНОСТИ МИОКАРДА К ГИПОКСИИ, УМЕНЬШЕН^ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА НА ЕДИЦИНУ РАБОТЫ 1 Механизмы компенсации экстра кардиального характера пере. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОТОКА С ЕГО СНИЖЕНИЕМ НА ПЕРИФЕРИИ
Нейрогуморальная модуляция СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ КАТЕХОЛАМИНОВ, КОРТИЗОЛА, АЛЬДОСТЕРОНА, ВАЗОПРЕССИНА Ц
Вазопротективный ЭФФЕКТ Улучшение функции эндотелия сосудов - ПОВЫШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ОКСИДА АЗОТА, ПРОСТАГЛАНЛИНОВ 1 - СНИЖЕНИЕ ВЫРАБОТКИ ЭНДОТЕЛ И НА 1 - УВЕЛИЧЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ЗА СЧЕТ ВАЗОДИЛАТАЦИИ ЭПИКАРДИАЛЬНЫХ КА
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Количественные изменения в сыворотке крови - СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЙ АТЕРОГЕННЫХ ЛИПИДОВ И ЛИПО’ИЯ ТЕИДОВ: ОБЩЕГО ХС, ТРИГЛИЦЕРИДОВ, ХС ЛНП Ц - ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЕЙ АНТИАТЕРОГЕННЫХ ХС ЛВП И АПОПРОтД A! 18 - СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ПОСТПРАН ДИ АЛ ЬНОЙ ЛИПЕМИИ ЗА СЧЕТ СцД СТИ ЭЛИМИНАЦИИ ТРИГЛИЦЕРИД, БОГАТЫХ ЧАСТИЦ Ш Качественная модификация липопротеидных частиц - УМЕНЬШЕНИЕ плотных мелких ЛНП, ХС ЛВП И АПО AI Ц
Антикоагуляционный и фибринолитический ЭФФЕКТЫ - СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФАКТОРОВ КОАГУЛЯЦИИ: ФИБРИНОГВв VII и VIII Д - ПОВЫШЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА: АКТИВНОСТИ ИНГИБИТОРА TKAHEW ГО АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА ТИПА 1 ft - ПОВЫШЕНИЕ АНТИТРОМБИНА III, СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИОННОЙ 1 СПОСОБНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ Д
Метаболическое действие - СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В КРОВИ ГЛЮКОЗЫ И ИНСУЛИНА 1 , - ПОВЫШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ ЖДЕ ВСЕГО, СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ) К ИНСУЛИНУ Д ПОВЫШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ Д
Противовоспалительный эффект - СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО Д С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА, АМИЛОИДА А, ЦИТОКИНОВ (ИНТЕРЛЕ^Д НОВ 1р И 6, ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ) Д
m - СНИЖЕНИЕ ВЕСА ТЕЛА |1 - ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ТЕСТОСТЕРОНА (у МУЖЧИН) Д
62
Рекомендуемая литература:
дронов Д. М., Бубнова /И. Г., Перово Н. В., Бондаренко И. 3., Олферьев А. М. физические нагрузки и атеросклероз: проатерогенное влияние статических нагрузок высокой и умеренной интенсивности на липидтранспортную систему крови. Кардиология, 2003; 2:35-39.
Аронов Д. М., Красницкий В. Б., Бубнова М.Г.и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогноз у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе (Российское кооперативное исследование). Кардиология, 2009; 3:49-56.
3 Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Перова Н. В., и др. Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию. Кардиология, 2003, № 3: 43-49.
4. Шарфнадель М. Г., Аронов Д. /И. Длительные неинтенсивные тренировки как . метод немедикаментозной терапии и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология, 1980, 6, 35-38.
63
ГЛАВА 7
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ
Психологический аспект является важнейшей составной частью любой программы реабилитации больных ИБС, перенесших ОКС и/или интервенционное или хирургическое вмешательство на КА. Постановка диагноза ИБС, осложнения этого заболевания (ИМ, нестабильная стенокардия), инвазивные вмешательства на сосудах сердца - мощные психотравмирующие факторы для большинства больных. Больной испытывает сильные эмоциональные переживания, что может привести его к состоянию психологической дезадаптации.
Различные по характеру и степени выраженности нарушения в нервно-психической сфере, наблюдаемые у больных, часто принимают затяжной характер и негативно влияют на клиническое состояние больных: ухудшаются показатели качества жизни, затрудняется проведение мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике. Результат-затягивание процесса возвращения больного к активной и полноценной жизни. Значительную роль в возникновении психопатологических расстройств играет личностная предрасположенность.
Характер психопатологических нарушений
Наиболее часто у больных ИБС, перенесших ОКС или оперативные вмешательства на сосудах сердца, отмечаются депрессивные и тревожно-Депрессивные расстройства. На долю депрессий приходится более 80% от всех аффективных расстройств, встречающихся у больных ССЗ. Депрессия может сопровождаться тревожной симптоматикой (страхом развития повторного ИМ, смерти, инвалидизации), астенической симптоматикой (сла-°стью, упадком сил, снижением работоспособности).
[[ Нередко в клинической картине доминирует ипохондрическая сим-матика (сверхвнимание к малейшим изменениям самочувствия, соб-
енная интерпретация малозначимых симптомов, преувеличение тяже-и своего состояния).
» С Келью диагностики психопатологических нарушений у больных, пе-Т сших ЭВВ на сосудах сердца, целесообразно использовать субъектив-
65
Глава 7
ные (заполняемые самим больным) психодиагностические тесты и мете ки. Они экономичны и доступны для широкого использования в первич сети здравоохранения.
К числу наиболее надежных диагностических инструментов относятся - госпитальная шкала тревоги и депрессии;
- опросник депрессии Бека;
- тест СМОЛ.
Тест СМОЛ позволяет провести углубленную и всестороннюю оце психологического статуса больных. Особенно удобен компьютеризиро, ный вариант теста - СМОЛ-эксперт, разработанный в лаборатории nci терапии РНЦ восстановительной медицины и курортологии М3 РФ. И с гт зование перечисленных методик позволяет не только выявить депрес< тревогу и другие психологические отклонения, но и дать количествен оценку изучаемых показателей. Многократное применение тестов ocol но ценно при изучении динамики состояния пациентов во времени, а же на фоне реабилитационных и лечебных воздействий.
Вместе с тем необходимо отметить, что психодиагностические п
применяются лишь с целью первичного выявления больных, име
психопатологические нарушения. Результаты тестирования не могут
приравнены к клиническому диагнозу. Окончательное суждение о нал психопатологического расстройства, например депрессии, делает I щий врач. Ориентиром врачу общей практики или кардиологу при п(
новке диагноза депрессии могут служить критерии депрессии, изл! ные в МКБ-10. При выявлении у больных психопатологических наруше большой степени выраженности необходимо привлечение консульта!
психотерапевтов или психиатров.
В проведении психологической реабилитации нуждаются все i ные, перенесшие ОКС и хирургические вмешательства на сосудах сер,
Основная цель психологической реабилитации:
- формирование у больных адекватного отношения к своему состо и болезни;
- снятие психоэмоционального стресса;
- повышение приверженности больного к выполнению врачебных мендаций;
- полноценное участие больного в программах кардиореабилиташ вторичной профилактики
Психофармакотерапия
у больных с выраженными психопатологическими расстройствами,
ппые не поддаются купированию с помощью немедикаментозной пси-врекции, проводится психофармакотерапия.
При тревожных расстройствах показано назначение транквилизаторе (например, феназепама в дозе 0,5-2 мг/сут и др.). Транквилизаторы роняются эффективными средствами, позволяющими редуцировать тре-|fr,yf эмоциональную напряженность, раздражительность, нарушение сна, р-рах непсихотического происхождения. Препараты этой группы обладают также целым рядом положительных соматотропных эффектов. В то же вре-шя необходимо учитывать возможность развития лекарственной зависимости при их длительном применении. При отмене терапии дозу препара--эв необходимо уменьшать постепенно.
При наличии депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных расстройств проводится терапия антидепрессантами. Депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кар--.иологи или врачи общей практики. Успех достигается при использовании новых антидепрессантов, лишенных отрицательных побочных эффектов традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА). Назначение ТЦА ардиологическим больным нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему.
Антидепрессанты нового поколения почти не уступают ТЦА по антиде-прессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения.
F Антидепрессантами первого ряда считается группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например ципрамил 20 ^г/сут), а также селективных стимуляторов обратного захвата серотонина IM-03C) - коаксил 37,5 мг/сут. Эти препараты оказывают не только антиде-"Рессивный, но и анксиолитический (противотревожный) эффект, в связи ч!м они эффективны при наличии у больных депрессиями сопутствую-5и тревожной симптоматики.
Современные антидепрессанты обладают благоприятным карди-и & Ым_профилем, хорошо сочетаются с кардиотропными препаратами связи безопасны при лечении депрессий у больных сердечно- /ч
^Ист°й патологией. Назначение антидепрессантов не только способ- V т коррекции психологического состояния больных ИБС, но и повыша-
Глава 8
ет эффективность терапии основного заболевания, а также эффективна мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике. ]
При лечении депрессий у больных ИБС целесообразно придерживать следующих основных принципов:
1) отдавать предпочтение антидепрессантам нового поколения с блв приятным кардиальным профилем (препаратам группы ССОЗС и <
ОЗС); 1
2) не превышать рекомендуемые дозы антидепрессантов;
3) учитывать некоторую отсрочку наступления клинического эффекта фоне большинства антидепрессантов; 1
4) соблюдать определенную длительность курсового приема - не ме, 1,5 месяца. |
При выраженных депрессивных расстройствах длительность леч«ц можетбыть увеличена до 4-6 месяцев и более, в зависимости от состоя пациента. I
Для антидепрессантов нового поколения привыкание, а также о дром отмены нехарактерны. Эта особенность действия позволяет прщ дить отмену антидепрессанта без предварительного снижения дозы да< после длительного (несколько месяцев) курса лечения. 1
Литература:
1. Зайцев В.П. Тест СМОЛ. Психол. журн., 1981, 3.
2. Beck AT, Ward CH, Mendelson М et al.. Arch. Gen Phychiat, 1961; 4.
3. LigmondAS, Suith RPA. Psychiat Scand, 1983; 67.
68
ГЛАВА 8
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
После завершения программы контролируемых ФТ и обучения в «Шко-больным ИБС, в том числе после ЭВВ на КА, необходимо сохранять и иливать достигнутый клинический эффект. Для этого рекомендуется гродолжить мероприятия по вторичной профилактике ИБС, включающие и тренировки в домашних условиях.
Вторичная профилактика рестеноза и прогрессирования атеросклероза в КА после ЭВВ имеет конечной целью предупреждение у больного обострений ИБС и развития серьезных осложнений (ИМ, СН и т. д.), уменьшение числа госпитализаций и потребности в повторных оперативных вмешательствах на сосудах, предотвращение преждевременной смерти и улучшение качества жизни.
Плавный переход реабилитации в комплексную вторичную профилактику - зто естественный и наиболее эффективный метод вовлечения больных ИБС после ЭВВ в лечебно-профилактические программы. Целесообразность использования в программах вторичной профилактики тех или иных методов и средств должно рассматриваться только с позиции доказательной медицины.
Вторичная профилактика включает в себя комплекс различных мероприятий:
во-первых, это целенаправленное немедикаментозное воздействие на модифицированные сердечно-сосудистые ФР и факторы осложнений заболевания: прекращение курения, контроль за уровнем АД, антиате-росклеротическая диета, повышение физической активности;
во-вторых, это медикаментозное вмешательство (прием аспирина, [ клопидогрела или тиклопидина, статинов и т. д.).
^СхоАно больные ИБС, даже после успешных ЭВВ и реабилитационных
L пРиятий, остаются в группе высокого сердечно-сосудистого риска, тому для больных очень важен более жесткий контроль модифицируе- /д К|че Р’УРОВНИ К0Т0Рых должны находится в зоне целевого (оптимального) *
00 Целевые уровни показателей, установленные в процессе крупных рй домизированных эпидемиологических и клинических исследований, Л
00 пряжены с наименьшим риском развития серьезных сердечно-сосудиЛ осложнений и прогрессирования основного заболевания. Целевые зщХ ния контролируемых ФР, к достижению которых следует стремиться реабилитации и лечении больных ИБС, представлены в табл. 17. И
Таблица 17. Целевые значения ФР у больных ИБС
Курение - отказаться от курения; Я
ИЗБЕГАТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПАССИВНОГО КУРЕНИЯ ДОМА, ТАК И НА РАБОТЕ). 1
Диета - потребление насыщенных жирных кислот (НЖК) <7%; К
ТРАНСЖИРНЫХ КИСЛОТ <1%, ХС <200 мг/день;
Физическая активность
Индекс массы тела (ИМ1)
АД
Липиды и липопротеиды крови
Глюкоза
оптимальна средиземноморская диета, богатая овоимМ ФРУКТАМИ, РЫБОЙ, ХЛЕБОМ; ЯВ
ДОБАВЛЕНИЕ РАСТИТЕЛЬНЫХ СТАНОЛОВ/СТЕРОЛОВ (2 Г В ДГ1. j/j ПОТРЕБЛЕНИЕ ОМЕГА-З-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖК В ВИДЕ Pb«J ИЛИ В КАПСУЛЯРНОЙ ФОРМЕ (1 г/ДЕНь). И
ПО 30-60 мин. 7 ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ (минимум 5 ДНЕЙ В НЕДЬ«»
1. АЭРОБНЫЕ ФН УМЕРЕННОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ХОТЯ БЫ 30 МИ., В БОЛЬШИНСТВЕ ДНЕЙ НЕДЕЛИ, ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ЕЖЕДНЕВМ НАПРИМЕР, БЫСТРАЯ ХОДЬБА. Я
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИ ХОДЬБА ВО ВРЕМЯ ПЕРЕРЫВА, РАБОТА ПО ДОМУ, САДОВНИЧЕ<в
<25Кг/м' j|
<130/80 мм РТ.СТ., ЕСЛИ возможно Д
Общий ОХС <4,5 ммоль/л (175 мг/ДЛ), И
ЛУЧШЕ <4 ММОЛЬ/Л (155 МГ/ДЛ. 1И
ХС ЛНП <2,5 ммоль/л (юо мг/дл),
ЛУЧШЕ < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл, Jffl
<6 ммоль/л (110 мг/дл)
НвА1С <6,5%, ЕСЛИ ВОЗМОЖНО И
70
g.i. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
8.1.1. КУРЕНИЕ
Всем курильщикам следует рекомендовать бросить курить. Отказ от Прения сопровождается снижением уровня атерогенного ХС ЛНП и заметным повышением концентрации антиатерогенного ХС ЛВП уже через 1 месяц- Отказ от курения в течение не менее двух лет приводит у больного /БС к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального ИМ - на }2%-
Врач должен убедить больного прекратить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. В настоящее время разработан алгоритм ведения курильщиков, который поможет врачу и пациенту справиться с нелегкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку.
Алгоритм ведения курильщиков включает следующие 5 принципов:
- опрос любого, обратившегося к врачу в отношении курения;
- оценка степени привыкания и готовности больного к отказу от вредной привычки;
- убедительная аргументация вредности привычки и настойчивый совет прекратить курение;
- врачебная помощь, включающая никотин-заместительную терапию или фармакологические средства;
длительный контроль, предполагающий специально спланированные посещения врача больным-курильщиком.
«
При возможности все курящие, особенно злостные, должны быть надавлены к специалистам по борьбе с курением, работающим в составе •чбинетов или отделений профилактики. При отсутствии такого специали-(га вся работа по отучению больного от курения ложится на плечи врача.
8.1.2. ПИТАНИЕ
больных с атеросклерозом и ИБС антиатеросклеротическая диета стать обязательным компонентом всехлечебно-профилактических -.л ^.а®илитационных мероприятий. В питании рекомендуется ограничить » 1
Оление продуктов животного происхождения, богатых ХС и насыщен-г ^иРами. В пище очень важно заменить животный жир растительным,
00 поскольку последний богат антиатерогенными ненасыщенными жир, gg кислотами (ЖК).
00
Полиненасыщенные ЖК (ПНЖК) содержатся в виде омега-6-линол кислоты в растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопков^ в виде омега-3-альфа-линоленовой кислоты в льняном и соевом Mai Рыбий жир богат омега-З-ПНЖК - эйкозапентаеновой и докозагексас вой. ПНЖК существенно снижают уровни триглицеридов, АД, склонно тромбообразованию и улучшают функцию эндотелия.
Вероятность прогрессирования КБСуменьшается при потреблении р\
- 1 раз в неделю на 15%;
- 2-4 раза в неделю на 23%;
- 5 и более раз в неделю на 38%.
Для профилактики повторного ИМ ПНЖК 1 г в день.
рекомендуется
потреблять
оме
Другой важный принцип антиатеросклеротического питания - yi чение потребления продуктов растительного происхождения, спосо связывать и выводить ХС из организма:
- пищевых волокон (потреблять не менее 30 г в день); они содер> в большом количестве во фруктах (груша, яблоко, апельсин, пер ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капуста, бр ли, зеленая фасоль) и бобовых (горох, чечевица, фасоль);
- пектиновых веществ (потреблять не менее 15 г в день); они обра ся как при созревании фруктов (яблоко, слива, абрикос, персик), (черная смородина) и овощей (морковь, столовая свекла), так и п варке.
Каждая дополнительная порция овощей и фруктов в день chi риск развития ИБС на 4% и инсульта - на 5%.
Для профилактики атеросклероза и предупреждения развития а генной ГЛП рекомендуется употреблять больше фруктов - не менее или 5 порций в день (правило пяти), например, 1 порция = 1 яблоко +1 нан + 1 апельсин + 1 груша + 2 киви. Количество нелиственных варень^ свежих овощей в пищевом рационе должно быть не менее 400 г (2 ча
В настоящее время оптимальной для профилактики заболеваний, св ных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета.
| оВНые принципы средиземноморской диеты:
[^больше потреблять разнообразных овощей и фруктов - свежие овощи на десерт
Г иСпользовать в качестве дополнительного источника жира оливковое Г масло (для заправки салатов);
увеличить потребление допустимых молочных продуктов - снятого молока, сыра с низким содержанием жира, обезжиренных или маложирных йогуртов, кефира, творога;
есть много рыбы, разрешено потребление птицы (без кожи).
При правильном инструктировании больных и организации наблюдения за ними вполне реально добиться выполнения диетических рекомендаций.
Втабл. 18-20 представлен перечень продуктов, которые:
не рекомендуется употреблять больным ИБС (табл. 18);
* следует ограничить в употребление (табл. 19);
- следует употреблять в пищевом рационе без ограничений (табл. 20).
1 - элица 18. Рекомендации по характеру питания больных ИБС
е продукты Ht Ы4Р - ыхжгрл их т исключить из пищево- а рациона
ЗЕРНОВЫЕ Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта
ИНЫЕ >НЦ7КТЫ Цельное и сгущенное молоко, жирные сыры (30% жирности и выше), плавленые СЫРЫ, жирные кисломолочные продукты
1 Омы — Супы на мясном жирном бульоне
Рыба, жаренная на неизвестных или насыщенных жирах, икра рыб
[МОЛЛЮСКИ Креветки
Песо _ 4 Утка, гусь, любое жирное мясо, колбасы, паштеты, кожа домашней птицы, субпродукты
«ЙЦА — - Яичные желтки
Сливочное масло, нутряное сало, пальмовое масло, твердые маргарины
^в°Щи И ФРУКТЫ Картофель и другие овощи, жаренные на неизвестных или насыщенных жирах, картофельные чипсы
^°ВЫЕ ПРОДУКТЫ Сливочное мороженое, пудинги, сметанные и масляные кремы, пирожное, торты, печенье, изготовленное на насыщенных жирах, бисквиты, шоколад, сливочная помадка, конфеты
*>ЕХИ Кокосовые орехи, соленые орехи
Шоколадные напитки, кофе со сливками, молочные напитки с содержанием жира
S^PABbl | - _ _ Соленые соусы, сметанные соусы, майонез
73
Глава 8
Таблица 19. Рекомендации по характеру питания больных ИБС
ПРнДУНТы м.Тт! ми- i-iq "V ч‘мяг.Я В м -.лим» 1*1 ON r— • »- - Н- 1 " pflj ’ 1 ' *’
Зерновые Белая мука, белый хлеб, сладкие каши, кексы |
Молочные продукты Полужирное (полуснятое, i%) молоко, сыры средней жирности (1-2 раза в н«Л ПРИ ДИЕТЕ 1 ТИПА И 1-2 РАЗА В МЕС. ПРИ ДИЕТЕ II ТИПА), КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУШИЛ СНИЖЕННЫМ ЖИРОМ 1g
Супы На нежирном МЯСНОМ бульоне, супы в пакетах ||
Рыба Рыба, жаренная на ненасыщенных жирах 1g
Моллюски Мидии, КРАБЫ, КАЛЬМАРЫ, ЛАНГУСТЫ, ОМАРЫ |
Мясо Постные сорта говядины, баранины (1-2 раза в нед., ноне более 150 г при дмц ТИПА И ДО 90 Г ПРИ ДИЕТЕ II ТИПА), ТЕЛЯЧЬЯ ИЛИ КУРИНАЯ КОЛ БАСА БЕЗ ЖИ РД g
ЯЙЦА Цельное яйцо не более 2 раз в нед. (включая используемые в приготовлений] ПИЩИ) ПРИ ДИЕТЕ 1 ТИПА И ПОЛНОСТЬЮ ИСКЛЮЧИТЬ ЯИЧНЫЙ ЖЕЛТОК ПРИ ДИЕТЕ II ГМ
Жиры Масла: подсолнечное, кукурузное, оливковое, рапсовое Ц
Овощи И ФРУКТЫ Жареный или хрустящий картофель, приготовленный на ненасыщенных жим ФРУКТЫ В СИРОПЕ 1
ГОТОВЫЕ ПРОДУКТЫ Пирожное, бисквиты, приготовленные на ненасыщенных жирах, халва, джем МАРМЕЛАД, ПАСТИЛА - 1 РАЗ В МЕС. ]g
Орехи Арахис, фисташки, фундук 1
Напитки Алкоголь, СЛАДКИЕ НАПИТКИ jg
Приправы Низкожирная приправа к салатам, готовый соевый соус 1
74
Таблица 20 Рекомендации по характеру питания больных ИБС
.. . » г р9 ,.г . и
Зерновые Хлеб из муки грубого помола, завтрак из зерновых хлопьев, каши, макар^ НЫЕ изделия, рис J
Молочные продукты Снятое (обезжиренное) или 0,5% жирности молоко (до 2 стаканов в дем СЫРЫ С НИЗКИМ (20%) содержанием жира, обезжиренный творог, пахт» Д]
Супы Овощные, вегетарианские j
Рыба Все виды рыбы, в том числе жирная рыба (желательно снять кожу): трели ПИКША, КАМБАЛА, СЕЛЬДЬ, МАКРЕЛЬ, САРДИНА. ТУНЕЦ, ЛОСОСЬ И Т.Д. (НЕ МЕНЙ 1 РАЗ В НЕД.)
Морепродукты Морской гребешок, устрицы J
Мясо Индейка, курица, телятина, дичь, кролик, молодая баранина (без видиеЛ ЖИРА И КОЖИ) НЕ БОЛЕЕ 18о Г В ДЕНЬ ПРИ ДИЕТЕ 1 ТИПА И НЕ БОЛЕЕ 90 Г 2 РАвМ НЕД. ПРИ ДИЕТЕ II ТИПА J
ЯЙЦА ЯИЧНЫЙ БЕЛОК J
Овощи И ФРУКТЫ Все свежие и мороженые овощи, обязательно бобовые (горох, фасоль, 1 БОБЫ), МОЛОДАЯ КУКУРУЗА, ВАРЕНЫЙ ИЛИ ПЕЧЕНЫЙ КАРТОФЕЛЬ, ВСЕ СВЕЖИЕ И’* СУХИЕ ФРУКТЫ, КОНСЕРВИРОВАННЫЕ ФРУКТЫ БЕЗ САХАРА Ц
Готовые продукты Шербет, желе, пудинги (на основе снятого молока), фруктовый салат, фм вое мороженое, цукаты j
Орехи Грецкие, миндаль, каштан
Напитки Чай, черный кофе, вода, безалкогольные напитки без сахара j|
Приправы Перец, горчица, сг сции, уксусный соус J
8.1.3. ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕ
I Для оценки степени избыточной массы тела в соответствии с рекомен-щиями ВОЗ используется индекс Кетле (индекс массы тела - ИМТ), кото-рассчитывается по формуле:
ИМТ=моссо тело (в кг), деленная но рост (в м) 2
Классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле и опреде-1Ремая величина сердечно-сосудистого риска приведены в табл. 21.
Лучший индикатор кардиоваскулярного риска - это абдоминальное ожирение (отложение висцерального жира в сальнике, брыжейке). Критерием абдоминального ожирения является окружность талии более 88 см у ианщин и более 102 см у мужчин.
.брмца 21. Классификация массы тела по индексу Кетле и риск ССЗ
..г. И ' АЦИ М . | 1, U.
по ЗОЭ Mn-jbMAPfljfliiMrrvnnb- Рис* СО
II ( . LPi.J Г ( ИМ
1ЮТП
Дефицит веса Пониженная масса тела Низкий
Г®-*» 24-9 Нормальный вес Нормальная масса тела Среднепопуляционный
^^^9.9 Избыточный вес (предожирение) 1 степень (избыточная масса тела) Повышенный
Ьу- 34,9 1 степень ожирения На степень (ожирение) Высокий
Д* 39.9 II СТЕПЕНЬ ОЖИРЕНИЯ Jib степень (ожирение) Очень высокий
«О И ВЫШЕ III СТЕПЕНЬ ОЖИРЕНИЯ III степень (резко выраженное -морбидное ожирение) Чрезвычайно высокий
В последние годы произошло ужесточение этих границ: уже при •дружности талии у женщин более 80 см и у мужчин более 94 см можно г°ВоРИть об абдоминальном ожирении.
Пациенты с ИМТ от 25,0 до 34,9 кг/кв. м при выявлении у них абдоми-льного ожирения переходят в группу высокого риска и требуют проведе-п я Медикаментозной терапии по коррекции ожирения.
75
co Ожирение может мешать активной физической реабилитации 6q ных после ЭВВ на КА и снижать эффективность назначаемой медикам Щ тозной терапии, что ухудшает клиническое течение ИБС и ведет к п грессированию ее симптомов. При патоморфологическом исследова! выраженный коронарный атеросклероз у лиц с толщиной абдоминалы жировой складки более 3 см встречался в 2 раза чаще, чем у тех, у коте складка была меньше. Прибавка веса на 5-8 кг увеличивала риска раз тия ИМ и смерти от ИБС на 25%.
Ожирение - хроническое заболевание, прогрессирующее при ес ственном течении и требующее пожизненного лечения, самоконтроля потреблением пищи и состоянием здоровья. Эффективный контроль * массой тела может быть достигнуть только при применении комплекса про филактических мероприятий.
Первичная цель лечения ожирения - снижение массы тела на 10%в течение 6 месяцев, что уже приводит к снижению смертности от всехп^ чин на 20% и сердечно-сосудистой смертности - на 9%.
Сбалансированный по калорийности рацион питания - основа любят? метода снижения избыточной массы тела. Первостепенное значение в «с₽ рекции массы тела имеет исправление нарушенного пищевого стереотип снижение главенствующей роли пищевой мотивации, ликвидация непр» вильных связей между эмоциональным дискомфортом и приемом пищи
Стандартным подходом при этом является назначение низкожироиы и/или низкоуглеводной диет. Пациенту рекомендовано в сутки получать» 500-600 ккал меньше, чем раньше, но не меньше 1200 ккал/день. ГипоИ лорийная диета должна сочетаться с ФТ умеренной интенсивности.
Согласно рекомендациям АКК и ААС, у больных ИБС регулярно до«* ны оцениваться ИМТ и окружность талии. Врачу следует настойчиво г<> ощрять поддержание или снижение веса тела путем установки баланд между физической активностью и потреблением калорий при кажД'-** визите пациента. Я
Медикаментозное лечение избыточной массы тела и ожирения 1 больных ИБС должно основываться на принципах «доказательной меж цины». Больным ИБС для лечения ожирения может быть рекомендо**, препарат орлистат (ксеникал), действующий только в пределах желудо*в кишечного тракта. Он назначается по 120 мг перед основным прие"** пищи (3 раза в день) или в пределах 1 часа после еды. и
76

Орлистат подавляет активность желудочных и панкреатических липаз, тормозит расщепление и всасывание около 30% жиров (триглицери-пищи. Орлистат не всасывается в кровь, что исключает его системное **цяние на организм. Он не накапливается в организме при длительном I именении и имеет минимальное взаимодействие с другими лекарства-' Р ито важно для больного ИБС.
•,* и г
Побочные эффекты на фоне приема орлистата могут наблюдаться со тороны желудочно-кишечного тракта и зависят от употребления жирной пищи, т. е. обусловлены механизмом действия препарата. Эти эффекты преходящие и в большинстве случаев прекращаются в течение первых не-дельтерапии орлистатом при ограничении потребления пищевого жира до 30% от калорийности суточного рациона.
[ Прием орлистата (ксеникала) в стандартной дозе (120 мгЗ раза вдень) обеспечивает снижение массы тела на 5% и более от исходного у 73-87% пациентов и на 10% у 41-56% пациентов. Ожидаемое среднее снижение массы тела - 10,8 кг в течение 6-9 месяцев лечения и 6,9 кг в течение 4 лет. На фоне терапии было менее выражено абдоминальное ожирение -окружность талии уменьшается более чем на 8 см через 1 год.
У орлистата продемонстрирован умеренный гиполипидемический эффект: снижение общего ХС, триглицеридов и ХС ЛНП на фоне повышения ХС ЛВП. Отмечено позитивное влияние и на другие факторы атерогенеза: снижение уровней АД и инсулина при повышении чувствительности периферических тканей к инсулину.
8.1.4. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Смертность от ИБС линейно повышается при увеличении систолического АД более 115 мм рт. ст. и диастолического АД более 75 мм рт. ст. Риск СеРДечно-сосудистой смерти удваивается при повышении уровня АД на Ка,«ДЫе 20 мм рт. ст. систолического АД и 10 мм рт. ст. диастолического АД.
Контроль за уровнем АД у больных ИБС - важная составляющая про-РЗмм вторичной профилактики. Современная классификация уровней Л У лиц, не принимающих антигипертензивные средства, согласно по-ГеДним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ЕОГ) и Ропейского общества кардиологов (ЕОК), представлена в табл. 22.

Глава 8
Таблица 22. Классификация уровней АД (мм рт. ст.)улицг18 лет (в рекомендациях по АГ ЕОГ/ЕО|
Систолмчсск г АД элич-скмч АД Катмории
<120 <8о Оптимальное АД
120-129 U- — 80-84 Нормальное АД
130-139 85-89 Высокое нормальное АД
140-159 9о-99 Стелены АГ
160-179 100-109 Степень 2 АГ
£18о Zllo Степень з АГ
>140 <90 Изолированная систолическая
Примечание: если значения систолического и диастолического АД находятся в разных п ц то выбирается более высокая категория

Полезность снижения повышенного АД обусловлена уменьшением:
- риска развития смертельного и несмертельного мозгового ине, (на 42%);
- всех сердечно-сосудистых осложнений (на 14%);
- смертности от ССЗ (на 21%);
- смертности от всех причин (на 14%).
У больных ИБС назначение антигипертензивных препаратов с це. уменьшения прогрессирования заболевания рационально уже при Bt ком нормальном уровне АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) и возможно даже нормальном АД (120-129/80-84 мм рт. ст.).
При достижении целевого уровня АД (<130/80 мм рт. ст., наскогь это переносимо больным) у больных ИБС необходимо учитывать нижк границу снижения АД до 110/70 мм рт. ст. Снижать уровень диастол^ ского АД, особенно менее 60 мм рт. ст., не следует из-за неблагоприятно го прогноза развития ишемии миокарда. J-обратная зависимость частей сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности у больных ИБ< I только от уровня диастолического АД, но и систолического подтвердив в 8 рандомизированных исследованиях.
У больных ИБС целевые уровни АД должны достигаться не сразу, течение нескольких недель. I
78
В настоящее время для снижения повышенного уровня АД применяв* пять классов антигипертензивных препаратов в виде монотерапии и комбинации:
- тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
- антагонисты кальция;
- ингибиторы АПФ; ||
^блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
k бета-адреноблокаторы.
выборе антигипертензивного препарата следует учитывать:
“ цндиВИДУальные особенности пациента (возраст, сопутствующая пато-” Логия И состояние);
предыдущий опыт применения препарата;
специфические особенности терапии (эффекты препарата на сопутствующие ФР, пораженные органы-мишени, сердечно-сосудистые события и прогресс атеросклероза).
у больных ИБС выбор в пользу того или иного класса антигипертензивных препаратов зависит от наличия стенокардии, ИМ в анамнезе, призна-,ов дисфункции ЛЖ или симптомов СН (табл. 23).
«ица 23- Выбор антигипертензивных препаратов у больных ИБС в зависимости от сопутствующих состояний (рекомендации ЕОГ/ЕОК, 2007И ААС, 2007)
; ГЕ ^0 КАРДИЯ БЕТА-АД РЕН О БЛОКАТОРЫ, ИНГИБИТОРЫ АПФ, БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ: 1. ЕСЛИ БЕТА-АД РЕНО БЛОКАТОРЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ИЛИ ИМЕЮТСЯ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, К ТЕРАПИИ ДОБАВИТЬ ДИЛТИАЗЕМ ИЛИ ВЕРОПАМИЛ (ПРИ ОТСУТСТВИИ БРАДИКАРДИИ И ДИСФУНКЦИИ Л Ж) 2. К Б ETA-АД РЕ НО БЛОКАТОРАМ МОЖНО ДОБАВИТЬ ДИГИД РОП И РИДИНО ВЫЕ АК 3- ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ КОНТРОЛЯ АД МОГУТ БЫТЬ ДОБАВЛЕНЫ ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ (рекомендации ААС)
Аяенесенный ИМ БЕТА-АД РЕ НО БЛОКАТОРЫ, ИНГИБИТОРЫ АПФ, БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (при ПЕРЕДНЕМ ИМ, НЕДОСТАТОЧНОМ КОНТРОЛЕ АД, ДИСФУНКЦИИ ЛЖ, ПРИЗНАКАХ СН ИЛИ СД), АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА (при CH III или IVNYHA, ФВЛЖ<40%)
Сердечная недостаточность БЕТА-АДРЕНОБЛСЕНАТОРЫ, ИНГИБИТОРЫ АПФ, БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ, ТИАЗИДНЫЙ И/ИЛИ ПЕТЛЕВОЙ ДИУРЕТИК, АНТАГОНИСТЫ АЛЬДО- СТЕРОНА
"^ЛПТОМ 1ЫЙ КОРО-АТЕРОСКЛЕРОЗ Дисфункция ЛЖ антагонисты кальция (дигидропиридиновые), ингибиторы АПФ ИНГИБИТОРЫ АПФ ИЛИ БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ; БЕТА-АД РЕН О БЛОКАТОРЫ, ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ (ААС)
| WPTPQQHfl ЛЕВОГО Р’Ч'-ЧКА ИНГИБИТОРЫ АПФ, АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ, БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННАЯ РЕГРЕССИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЖ)
(Р^РИЛЛЯция ПРЕЛЮДИЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА - БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ, ИНГИБИТОРЫ АПФ ПОСТОЯННАЯ ФОРМА - БЕТА-АД РЕ НО БЛОКАТОРЫ, АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (НЕ- ДИ гидропиридиновые)
Решительные терапевтические эффекты (снижение риска сердечно-сУДистых осложнений и смерти) от применения антигипертензивных пре-
tt
паратов у больных ИБС связаны не только со снижением уровня АД, Н(1 словлены их некоторыми специфическими протективными свойствами
Комбинацию гипотензивных препаратов у больного ИБС следует ис зовать, если:
- на монотерапии не удается достичь целевого значения АД;
- исходный уровень АД систолический >160 мм рт. ст. или диасщ ский >100 мм рт. ст.
При этом целесообразно применять более эффективные и хорошо пео, носимые комбинации препаратов:
- тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;
- тиазидный диуретик + блокатор ангиотензиновых рецепторов;
- антагонист кальция + ингибитор АПФ;
- антагонист кальция + блокатор ангиотензиновых рецепторов;
- антагонист кальция + тиазидный диуретик;
- бета-адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновыЙ!.
Комбинация тиазидного диуретика + бета-адреноблокатора там, эффективна в контроле АД, однако при ее использовании имеется not шенный дисметаболический риск. При наличии потребности в данной юн-бинации тиазидный диуретик лучше сочетать с бета-адреноблокатора высокоселективными (например, метопрололом сукцинатом) или с ва ) дилатирующими свойствами (например, карведилолом или небивололо»; оказывающими нейтральное или даже благоприятное воздействие на*» таболические параметры.
Сегодня показаны (например, в исследовании ASCOT - Ang) Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) явные терапевтические преимуи ства «новой» комбинации антигипертензивных препаратов - ингибитс АПФ с дигидропиридиновым антагонистом кальция (периндоприл +1 лодипин) над «старой» комбинацией бета-адреноблокатора с тиазидни’' диуретиком (атенолол + гидрохлортиазид) в лечении пациентов высок'.1' сердечно-сосудистого риска, т. е. страдающих ИБС, перенесших ИМ, п« вергнутых реваскуляризацию миокарда (КШ и ЭВВ).
Это подтверждено и в исследовании ACCOMPLISH (Avoiu Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living w Systolic Hypertension). При одинаково высоком проценте достижения UeT вого уровня АД (более чем у 70% больных) лучший эффект в профила-” ке серьезных сердечно-сосудистых осложнений следует ожидать на «новой комбинации» - ингибитора АПФ (беназеприла) с антагонис^
L ия дигидропиридинового ряда (амлодипином), а не на «классиче-комбинации» - ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком.
указанная «новая комбинация» антигипертензивных препаратов су-ственно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти (на смертельного и несмертельного ИМ (на 22%) и уменьшает потреб-Жть в коронарной реваскуляризации (на 14%). Эти терапевтические ? имущества в выживаемости больных заметны уже через 6 месяцев от .Гала лечения.
Примером удачной комбинации может быть препарат Эксфорж, состоящий из фиксированной комбинации блокатора ангиотензиновых рецепторов - валсартана (80/160 мг) и амлодипина (5/10 мг). Каждое из этИх лекарственных средств эффективно в предупреждении серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, прежде всего у больных ИБС со стабильным течением, после ИМ, с признаками СН.
Добавление валсартана к амлодипину существенно уменьшает (на 38%) вероятность появления при приеме амлодипина такого нежелательного действия, как периферические отеки.
Эффективность и хорошая переносимость комбинации блокатора ангиотензиновых рецепторов с антагонистом кальция (дигидропиридинового ряда) дает возможность рассматривать препарат Эксфорж в качестве оптимальной стартовой терапии у большинства больных с ССЗ.
8.1.5. ДИСЛИПИДЕМИЯ
К атеросклерозу приводят различные ФР, среди них первостепенную Роль играют нарушения процессов синтеза, прямого и обратного транспорта ХС. Формирование атеросклеротической бляшки в артериях напря-МУЮ связано с повышением в крови содержания ЛНП, способных композиционно модифицироваться (в окисленные, мелкие и плотные частицы) и Доставлять в сосудистую стенку избыточное количество ХС.
При появлении гиперхолестеринемии (ГХС) вероятность развития рРДечно-сосудистых осложнений увеличивается в 1,6 раза, но если ГХС г 'является у пациента с ССЗ, то вероятность развития осложнений возрас-аетА0 6раз.
81
Во многих исследованиях подтверждена прогностическая значима гипертриглицеридемии как независимого риск-фактора развития ИБ фактора повышенного риска развития ИМ. Установлено, что на кажз 100 мг/дл (1,12 ммоль/л) повышения концентрации триглицеридов р, ИМ увеличивался на 28%. ХС ЛВП рассматривается как фактор, проти действующий атерогенезу и при уровне более 1,56 ммоль/л, расцени! ся как антириск-фактор ИБС.
Судить о характере нарушений в липидном спектре крови у пацигу позволяет классификация ВОЗ (табл. 24). У больных ИБС чаще всего вы ляется На и 116 типы ГЛП.
Таблица 24. Классификация ГЛП (по ВОЗ)
Viumiin ГЛП аС 1 «слип т Ткиг (1 Qi РЯДЫ Измопнио ПП Атгро ГИС
1 т X/или в НОРМЕ Т/ ИЛИ В НОРМЕ Тхм НЕАТЕРОГЕННАЯ
ВЫСОКАЯ
II Б Т Т 1 т Тлнп и ЛОНП ВЫСОКАЯ
III т 1 / ИЛИ В НОРМЕ т Тлпп ВЫСОКАЯ
IV ЧАЩЕ В НОРМЕ В НОРМЕ т ТЛОНП УМЕРЕННАЯ*
V т В НОРМЕ т Тхм и ЛОНП НИЗКАЯ
Примечание: Г - повышение концентрации; ' - снижение концентрации; ХМ - хиломикроны!, липопротеиды очень низкой плотности; ЛПП - липопротеиды промежуточной пл| ЛНП - липопротеиды низкой плотности; * - IV фенотип является атерогенн^ ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также метаболические нл| (гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе!,I
В связи с важной ролью липидных нарушений в развитии серьез!** сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, в том числе после успвГ ного ЭВВ на КА, уровни липидов и липопротеидов крови должны активР1 определяться и жестко контролироваться посредством и медикаменте ных, и немедикаментозных средств. В
Анализ липидного спектра крови у больных ИБС желательно выг< нять не только в крови, взятой натощак, но и в периоды после прий пищи, т. е. в постпрандиальный период. Известно, что у 30% больных! признаки коронарного атеросклероза обнаруживаются при нормаль» уровне общего ХС в крови. Поэтому надо стремиться к более тонкому! лизу изменений в липидном спектре крови в условиях провокационньЯ стов, например в условиях однократного теста с жировой нагрузкой. 1
82
Ь у больных ИБС, не принимающих гиполипидемические препараты и еющих исходно низкие уровни общего ХС (3,5 ммоль/л) и ХС ЛНП (1,9 юль/л), после перорального теста с жировой нагрузкой (в виде 20% сли-£к) выявляется скрытая атерогенная ДЛП.
[ Такая постпрандиальная дислипидемия у больных ИБС сопряжена, „о определению Бубновой М. Г. (2000 год), «синдромом нарушенной толерантности липид-транспортной системы к пищевым жирам» и требует «ктивного медикаментозного лечения.
| Высокий уровень в плазме крови триглицеридов после приема пищи вследствие нарушений метаболизма и катаболизма ремнантов хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) есть показатель повышенного риска развития «коронарных эпизодов» у больных ИБС независимо от других факторов.
В настоящее время для коррекции нарушений в липидном спектре крови применяются несколько классов гиполипидемических средств:
г- Ингибиторы З-гидрокси-Зметилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы - статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин, розувастатин);
Секвестранты желчных кислот - ионообменные смолы (холестирамин, колестипол, колесевелам);
В Производные фиброевой кислоты - фибраты (гемфиброзил, безафи-брат, ципрофибрат, фенофибрат);
- Никотиновая кислота и ее производные - ниацин, зндурацин;
В Ингибитор кишечного всасывания ХС - эзетимиб.
J Перечисленные гиполипидемические препараты по-разному влияют на концентрацию липидов и липопротеидов крови и могут назначаться в виде моно- или комбинированной терапии (табл. 25).
Иица 25. Влияние различных классов лилидкорригирующих препаратов на липиды
и липопротеиды крови
Липиды И ЛИПОПРОТЕИДЫ к«л«ви ' яс лея Триглячв’ИДы 83
ххх 1111 т 11
И^ЕСГлднты ЖЕЛЧНЫХ кислот ш ш о/Т о/Т
|CLbl 1/11 1/11 Т1 111
-Иминовая КИСЛОТА 11 11 тт 111
— - U 11 0/1 4
*““ I снк • • ние; Т повышение; и - отсутствие изменения пока -ателя.
По влиянию на патологические отклонения в крови концентраций лИг дов и липопротеидов у больных ИБС после ЭВВ на КА может быть пол_ ной следующая стратегия:
- первый шаг - назначение препаратов первого выбора статинов;
- второй шаг для достижения выбранной цели лечения - уровня ХС менее 1,8 ммоль/л -титрование дозы статинов (для минимизировав побочных эффектов);
- следующий шаг - если уровень ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л не достиг^ ся на средних дозах статинов, то следует перейти к терапии высоки^ дозами (например, аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) или рг смотреть переход на комбинированную ХС ЛНП-снижающую терапД
Комбинация холестеринснижающих препаратов (в первую очередь статина с эзетимибом) полезна пациентам:
- получающим липидкоррегирующую терапию, не приводящую к сни** нию уровня ХС ЛНП до целевого значения;
- с исходно высоким уровнем общего ХС в крови (более 7 ммоль/л);
- требующим достижения низкого значения ХС ЛНП (менее 1,8 ммоль/ч
- у которых после приема начальной дозы статина не достигнут целе i уровень ХС ЛНП и требуется длительный период титрования дозы сн-
тина.
Комбинация статина с эзетимибом (эзетролом) в силу своего двойня механизма действия - контроля за эндогенным синтезом ХС и его экзог^ ным поступлением в организм - при низком риске развития миопатий нежелательных явлений со стороны печени - одна из перспективных Bit рапии больных с гиперхолестеринемией, особенно выраженной.
Эзетимиб уменьшает абсорбцию ХС в щеточной кайме эпителия < шечника на 54%, что снижает его синтез в энтероцитах. Уменьшением ставки кишечного ХС в печень на фоне ззетимиба повышает активней рецепторов печени к ЛНП. Это ведет к падению уровня ХС ЛНП в кров** 25%. Добавление эзетимиба (рекомендуемая доза 10 мг в день) к любо*> из статинов дополнительно снижает уровень ХС ЛНП в крови на 18-23^0
Примером фиксированной комбинации гиполипидемических пр^ ратов является препарат инежди, состоящий из симвастатина (зокор* дозе 10 или 20 мг) и эзетимиба (эзетрола в дозе 10 мг).
84
Тактические подходы к применению гиполипидемических препар у больных ИБС, в том числе после ЭВВ, согласно рекомендациям АКК
(2007), представлены в табл. 26.

CD
26 Подходы к применению гиполипидемических препаратов у больных ИБС с учетом уровня гИЦЭ липидов в крови (рекомендации АКК/ААС,2ОО7)
, вИПИ- уЛь1 П ПЕРВИЧНО: НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ СТАТИНОМ В ОПТИМАЛЬНОЙ ДОЗЕ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ ТЕРАПИИ - ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ХС ЛНП на 30-40% ДАЛЕЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОМ ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЧЕСКОМ ЭФФЕКТЕ: - ТИТРОВАНИЕ ДОЗЫ СТАТИНА ДО МАКСИМАЛЬНО РАЗРЕШЕННОЙ К ПРИМЕНЕНИЮ, Т.Е. ТЕРАПИЯ ВЫСОКИМИ ДОЗАМИ - ИЛИ КОМБИНАЦИЯ С ДРУГИМИ КЛАССАМИ ПРЕПАРАТОВ, НАПРИМЕР С ЭЗЕТИМИБОМ 10 МГ (ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ СИМВАСТАТИН + ЭЗЕТРОЛ - ПРЕПАРАТ ИНЕДЖИ)
1,8-2,6 Начать терапию статином в оптимальной дозе;
<1.8 Дополнительного снижения ХС ЛНП не требуется; пациент принимает прежнюю ДОЗУ СТАТИНА
2,28-5.7 ПЕРВИЧНО: СНИЖАТЬ УРОВЕНЬ ХС ЛНП ДО ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ С ПОМОЩЬЮ СТАТИНОВ; ДАЛЕЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОМ ВЛИЯНИИ НА ТРИГЛИЦЕРИДЫ ДОБАВИТЬ НИКОТИНОВУЮ КИСЛОТУ ИЛИ ФИБРАТЫ* (МОЖНО РАССМОТРЕТЬ ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ТЕРАПИИ ОМЕГА-3-ПНЖК) При коррекции гипертриглицеридемии ориентироваться на уровень ХС не-ЛВП** В КРОВИ
^5,7 ПЕРВИЧНО: СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТРИГЛИЦЕРИДОВ посредством никотиновой кислоты ИЛИ ФИБРАТОВ С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ РИСКА ПАНКРЕАТИНА Терапия этими классами препаратов должна быть начата до начала терапии. СНИЖАЮЩЕЙ ХСЛНП ДАЛЕЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ СТАТИНА ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ ХС ЛНП При КОРРЕКЦИИ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НАУРОВЕНЬХС НЕ-ЛВП* В КРОВИ
<1.0 ПЕРВИЧНО: СНИЖАТЬ УРОВЕНЬ ХС ЛНП ДО ЦЕЛ ЕВОГО УРОВНЯ С ПОМОЩЬЮ СТАТИНОВ ДАЛЕЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОМ ПОВЫШЕНИИ ХС ЛВП ДОБАВИТЬ ФИБРАТЫ ИЛИ НИКОТИНОВУЮ КИСЛОТУ
Heамбинация высокой дозы статина с фибратами можетувеличить риск развития серьезной миопатии, ••У’ .му в данной комбинации дозы статина должны быть низкими; ** - Определение показателя по tJDMvqe: ХС не ЛВП - общий ХС - ХС ЛВП.
При ведении больного ИБС, в том числе после ЭВВ на КА, следует, прежде всего, снижать и активно контролировать уровни общего ХС и ХС ЛНП, ДОторые рассматриваются как первичная цель в профилактике сердечнососудистых осложнений. При этом важно инициировать терапию статинами после ЭВВ еще до выписки больного из стационара.
| Вторичной целью профилактики при ИБС является снижение и консоль в крови уровня ХС не-ЛВП. Уровни триглицеридов и ХС ЛВП, не вхо-Щие в предел желательных значений, расцениваются как маркеры повы-нного риска развития у больного ИБС сердечно-сосудистых осложнений.
• Рекомендуемые целевые уровни липидов и липопротеидов крови у 85 Ьнь,х ИБС представлены в табл. 27.
Глава 8
Таблица 27. Целевые уровни липидов и липопротеидов крови у больных ИБС (рекомендации ЕОК, 2007)
Пеы« »Ате - и ВН 1, ммол- л
Общий ХС <4.5 | ЦЕЛЕСООБРАЗНО СНИЖЕНИЕ ДО УРОВНЯ МЕНЕЕ 3,5, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, У ПАЦИЕНТОВ С ИМ ИЛИ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКОЙ, ИЛИ МОЗГОВЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В АНАМНЕЗЕ 1
хслнп <2.5 i ЦЕЛЕСООБРАЗНО СНИЖЕНИЕ ХСЛНП ДО УРОВНЯ МЕНЕЕ 1,8, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, У ПАЦИЕНТОВ Я С ИМ, ИЛИ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКОЙ, ИЛИ МОЗГОВЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В АНАМНЕЗЕ Я
ХСЛВП >1,0 ДЛЯ МУЖЧИН £1,2 ДЛЯ ЖЕНЩИН
ТГ д
не-ХСЛВП <3,36 ммоль/л | ЦЕЛЕСООБРАЗНО ДАЛЬНЕЙШЕЕ СНИЖЕНИЕ ДО УРОВНЯ МЕНЕЕ 2,6
8.1.6. ГЛИКЕМИЯ
Наличие СД у больного ИБС является фактором высокого риска рестенозирования после ЭВВ на КА. Поэтому одна из задач в лечении больных ИБС после ЭВВ - выявление латентных нарушений в системе углеводного обмена и их последующая коррекция.
Для оценки глюкозо-метаболического статуса (диагностики синдрома нарушенной толерантности к углеводам или СД) всем больных ИБС (согласно рекомендациям ЕОК, 2006) следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и проводить стандартный тест на толерантность с 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Предполагается, что это повысит эффективность лечения и управления сердечно-сосудистым риском больного ИБС.
Диагностическое значение показателей глюкозы натощак и в пост-прандиальный период (после приема глюкозы) представлены в табл. 28. I
В последние годы для диагностики СД применяется метод исследования гликозилированного гемоглобина (НЫс). Это фракция гемоглобина А (1с - фракция), образующаяся в результате соединения гемоглобина с глюкозой крови. Гликозилированный гемоглобин отражает содержание глюко-зы крови в течение последних 3 месяцев.
Таблица
28. Диагностические уровни глюкозы натощак и после стандартного теста с глюкозой.
.дпюсгичсе кии .•UFW“ н DHiP НТРАЦИЯ ' ЮГ Ы В КРОВИ, ММОПЬ/ МГ ।
Ut ЬНАЯ н П." *- А
BL1O НАЯ КАПИЛЛЯРНАЯ ВЕН01НАЯ КАПИЛЛЯРНАЯ
|НдРУШЕНИЕ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК
[натощак >5,6 (>юо) и <6,1 (<ио) >5,6 (>юо) и <6,1 (<ио) >6,1 (>ио) и <7,0 (<12б) >6,1 (2110) и <7,0 (<12б)
через 2 ЧАСА ПОСЛЕ ТЕСТА с глюкозой (если определяется) <6,7 (<12о) <7,8 (<140) <7,8 (<140) <8,9 (<16о)
-—-— Нарушенная толерантность к глюкозе
НАТОЩАК <6.1 (<110) <6,1 (<ио) < 7,0 (< 126) <7,0 (<12б)
Через 2 часа после теста с глюкозой >6,7 (>120) и < ю.о (< 18о) >7,8 (>цо) и <11,1 (<200) >7,8 (>цо) и <11,1 (<200) г 8,9 (>16о) и <12,2 (<220)
сд
НАТОЩАК >6,1 (>ио) г 6,1 (>1ю) >7,0 (2126) >7,0 £126)
Через 2 часа после теста с глюкозой >ю,о (>18о) £11,1 (>200) >11,1 (>200) 212,2 (2220)
У больных СД целесообразно добиваться рекомендуемых целевых уровней глюкозы как для предотвращения развития микрососудистых осложнений, так и для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (табл. 29).
Таблица 29. Целевые значения показателей глюкозы при лечении больных СД 2-го типа
'‘ЖАВАТЕЛЬ Единицы ЦЕМЕВЫь. ЗН„ 'ЕНИЯ
Нв 1С % <6,5%, ЕСЛИ ВОЗМОЖНО
Глюкоза Натощак, ммоль/л (мг/дл) <6,0 (<108), ЕСЛИ возможно
ПОСТПРАНДИАЛЬНАЯ, ММОЛЬ/Л (мг/дл) <7.5 (<'35). ЕСЛИ возможно
Рекомендуемая литература
I- Бубнова М. Г., Перова Н. В.. Аронов Д. М., и др. Синдром нарушенной толерантности к экзогенным (пищевым) жирам при коронарной болезни сердца. Кардиология, 2003, № 4:36-42.
2- Grundy SM., Cleeman JI., Merz CN. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
3- European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. J. Cardiovasc Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Suppl. 2).
87
CO 4. 2007 Focused Update oftheACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PercutaneoiA Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/AmericQn tt Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2008; 51:172-209.
5. Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweig). and obesity in adults. The evidence report NIH Publication No 98-4083; 1998. 1
6. Mancia G, DeBackerG., DominiczakA. etal. 2007 Guidelines for the Management^ Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertensin» of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society J Cardiology (ESC). Eur. Heart J 2007; 28:1442-1536.
88
8.2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ЭВВ на КА дают хороший результат. Но при отсутствии адекватных с позиции доказательной медицины мер вторичной профилактики у пациента высок риск возврата стенокардии вследствие рестенозирования в месте ангиопластики (преимущественно за счет усиления тканевой пролиферации в интиме сосуда), или прогрессирования атеросклероза в других КА, или активации процессов тромбогенеза.
Стентирование КА сопряжено с более выраженной активацией тромбоцитов, чем только ТБКА, поскольку при имплантации стента дополнительно травмируется сосуд и активируются тромбогенные стимулы. В то же время использование стентов с антипролиферативным покрытием ведет к заметному снижению частоты рестенозирования.
Среди рекомендуемых к широкому клиническому применению выделяют два типа стентов: покрытые сиролимусом (CYPHER stent) и покрытые паклитакселом (TAXUS stent). Их способность предупреждать процессы рестенозирования доказана в ряде многоцентровых клинических исследований.
Одна из проблем, возникающих при применении стентов с покрытием, - это более длительный период реэндотелизации после их имплантации, чем после имплантации металлических стентов. А это значит, что период риска развития тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием удлиняется (опасность поздних тромбозов через три и более месяцев после имплантации). В связи с этим больные ИБС даже после успешно выполненных ЭВВ на КА нуждаются в наблюдении и активных профилактических мероприятиях.
В табл. 30 представлены‘предикторы тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием на фоне применения длительной Двойной антитромбоцитарной терапии.
Таблица зо. Клинические и ангиографические предикторы тромбоза стента, покрытого лекарствами, при применении длительной двойной антитромбоцитарной терапии
-лпмичегкиЕ ПРЕДИХГОРЫ КАГ-ГН-ЕДШГОР1.1
Пожилой ВОЗРАСТ Длинные стенты
оке Множественные поражения
_сд___ Частично покрывающие стенты
Низкая ФВ ЛЖ Устьевое или бифуркационное поражение
Предварительная брахитерапия Мелкие сосуды
Почечная недостаточность Субоптимальные результаты стентирования
89
co Основу медикаментозного лечения больного ИБС после ЭВВ на Кд ь целях вторичной профилактики должны составлять группы препарате* BQ препятствующих развитию сердечно-сосудистых осложнений, улучшай щих прогноз и качество жизни, а также реально увеличивающих ее про. должительность.
К таким лекарственным средствам относят:
- Антитромбоцитарные средства (в первую очередь - ацетилсалицило. вая кислота, клопидогрел);
- Гиполипидемические препараты (в первую очередь - статины);
- Бета-адреноблокаторы;
- Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
Назначение данных групп медикаментозных средств позволяет в полной мере осуществлять у больного ИБС после ЭВВ на КА такие лечебные воз действия, как:
- вазопротекция - восстанавливать функциональную активность эндотелия и влиять на моделирование сосуда;
- кардиопротекция - влиять на регресс имеющейся гипертрофии ЛЖ| на процессы ремоделирования;
- противоатеросклеротическая защита - в первую очередь подавлять процессы пролиферации в местах выполнения ЭВВ;
- антитромботическая защита - профилактика тромбозов.
8.2.1. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА
Задача предотвращения атеротромботических осложнений после ЭВВ на КА прежде всего возлагается на антитромбоцитарные препараты, обладающие антиагрегационным эффектом в отношении тромбоцитов.
Всем больным ИБС по.сле ЭВВ на КА (при отсутствии четких противопоказаний) показано назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) неопределенно долго (пожизненно) в оптимальной дозе 75-150 мг/сутки -средняя доза 100 мг (рекомендации АКК/АСС 75-162 мг/сутки).
При этом, согласно рекомендациям АКК/АСС, больным (особенно перенесшим ИМ с подъемом сегмента ST) без аллергии и повышенного риска кровотечений в первые месяцы после ЭВВ следует рекомендовать прием повышенной дозы аспирина до 325 мг/сутки, по крайней мере:
_ в течение 1 мес. после имплантации «оонаженного» металлического । стента;
_ в течении 3 мес. после стента, выделяющего сиролимус;
L в течение 6 мес. после стента, выделяющего паклитаксел.
Однако если врач считает, что риск кровотечений у пациента повышен, т0 после имплантации стента сразу целесообразен прием низкой дозы 75-162 мг/сутки.
Основной механизм действия аспирина (ацетилсалициловой кислоты) связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы-1 тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2 - индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. При этом блокада синтеза тромбоксана на терапии аспирином сохраняется на протяжении периода жизни тромбоцита (в течение 7-10 дней).
Тот факт, что аспирин действует только на один путь активации тромбоцитов, делает целесообразным его комбинацию с другими коронарными средствами, влияющими на другие механизмы возбуждения тромбоцитов.
Тиенопиридины - тиклопидин и клопидогрел блокируют активацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом (АДФ), путем селективного ингибирования связывания АДФ с рецептором тромбоцитов. Оба препарата необратимо модифицируют Р2У12-рецептор. Тем самым предотвращается АДФ-зависимая активация комплекса гликопротеина llb/llla, являющегося основным рецептором фибриногена на поверхности тромбоцитов. Это уменьшает агрегацию тромбоцитов и предотвращает образование тромба.
Тиенопиридины ингибируют также агрегацию тромбоцитов, обусловленную и другими факторами, такими как тромбин, коллаген, тромбоксан А2 и фактор активации тромбоцитов.
Рекомендованная к применению поддерживающая доза тиклопидина г 250 мг 2 раза в сутки. Однако такие серьезные побочные явления этого препарата, как нейтрофило- и тромбоцитопения, при отсроченном наступлении эффекта (не ранее чем через 4 дня) заставляют отдавать предпочтение клопидогрелю, лишенному этих нежелательных свойств и обладающему более высокой антитромбоцитарной активностью. В отличие от ацетилсалициловой кислоты тиенопиридины не изменяют обмен арахидоновой кислоты и, соответственно, не нарушают образование простациклина в сосудистой стенке.
91
co Клопидогрел (плавике) быстро абсорбируется при приеме per os (пищ! не влияет на этот процесс), его максимальная концентрация в плазме кровц са достигается через 1 час, быстро метаболизируется в печени и имеет двойное, путь выведения из организма. Быстро развивающееся и продолжительное действие клопидогрела делает возможным его приема один раз в сутки. Ин-гибирование (до 60%) АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов достигается в пределах двух часов после однократного приема 75 мг клопидогрел и стабилизируется на этом уровне через 3-7 дней лечения. При этом время кровотечения увеличивается до значения, превышающего исходное в 2 раза.
Клопидогрел обладает значительными преимуществами при ЭВВ, его также можно использовать при острых ситуациях. Он имеет хорошую без< опасность и переносимость.
Клопидогрел рекомендовано назначать для профилактики тромбоза всем больным, перенесшим ЭВВ на КА, однократно в поддерживающей дозе 75 мг/сутки.
Клопидогрел после ЭВВ на КА настоятельно рекомендуют принимать пациентам:
- после имплантации стента, покрытого лекарством, по крайней мере 12 месяцев (если у пациента нет высокого риска кровотечения);
- после имплантации «обнаженного» металлического стента минимум 1 месяц, но лучше 12 месяцев (при отсутствии повышенного риска кровотечений).
Продолжить терапию клопидогрелом свыше 12 месяцев (неопределенно долго) могут пациенты, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием.
У больных, не переносящих аспирин, клопидогрел является альтернативным препаратом и принимается неопределенно долго.
Больным ОКС, в том числе после ЭВВ на КА, для предотвращения коронарных событий, тромбоза и рестеноза стента рекомендуется двойная антитромбоцитарная защита - совместное применение аспирина и клопидогрела на определенные сроки и при тщательном наблюдении за пациентом:
- после ЭВВ с максимальным сроком до 12 мес. независимо от типа стента (при отсутствии кровотечений и других противопоказаний двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с установленным стентом с антипролиферативным покрытием может быть продолжена и после 12 мес., однако ее длительность не определена);
_ после нестабильной стенокардии и ИЛЛ без подъема сегмента ST до 9 мес.;
_ после ИЛЛ с подъемом сегмента ST до 12 мес.
Целесообразность комбинации двух антитромбоцитарных агентов с разным механизмом действия была продемонстрирована на различных моделях тромбоза на животных (одновременный прием клопидогрела и аспирина усиливал, т. е. потенцировал действие другого), а также в клинических исследованиях.
Комбинированное лечение аспирин + клопидогрел (плавике) по итогам 1 года наблюдения за больными с ОКС без подъема сегмента ST (в исследовании CURE - Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) вело к снижению первичных исходов (ИЛЛ, инсульта и сердечнососудистой смерти) на 20%, а при ИЛЛ с зубцом Q и ИЛЛ подъемом сегмента ST на 40%, что является чрезвычайно значимым результатом.
Добавление клопидогрела к аспирину оказалось высокоэффективным для лечения ИЛЛ с подъемом сегмента ST в остром периоде заболевания при любом варианте реперфузионной терапии (кроме операции КШ).
Назначая клопидогрел пациентам, леченных аспирином после ЭВВ на КА, через 12 мес. можно ожидать снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИЛЛ и инсульта) на 37% относительно монотерапии аспирином (рандомизированное клиническое исследование CREDO).
В то же время, по данным регистра PREMIER, опубликованного в 2006 году, досрочная отмена больным рекомендованного приема клопидогрела после установки стентов, выделяющих лекарства, существенно ухудшает их выживаемость. Итак, существуют потенциальные риски преждевременного прекращения комбинированной антитромбоцитарной терапии (аспирина + клопидогрела), которые следует учитывать в клинической практике.
Больным ИБС после ЭВВ не рекомендуется назначение дипиридо-мола из-за низкой антитромботической эффективности и вероятности Ухудшения клинической симптоматики вследствие синдрома коронарного обкрадывания.
Назначение варфарина (антагониста витамина К, называемого непрямым антикоагулянтом) больным ИБС после ЭВВ на КА в настоящее время Рекомендуется только при наличии специальных показаний, например при фибрилляции предсердий, и в дозе, позволяющей достигать и поддер- х J Живать значения Международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 единицы.
09 У пациентов, с установленным стентом и имеющих абсолютные пока, зания к применению антагонистов витамина К, можно использовать тро^.
0Q ную антитромботическую терапию: варфарин (целевое МН0= 2,0-2,5) Ь аспирин 75 мг + клопидогрел 75 мг в день. Однако сочетание приема вар. фарина с аспирином и/или клопидогрелом связано с высоким риском кро» " вотечений, поэтому такая терапия должно тщательно контролироваться
8.2.2. СТАТИНЫ
Главной причиной рестенозирования КА после ЭВВ является пролифе. । рация гладкомышечных клеток, неоинтимальная гиперплазия и сосудисто* ремоделирование вследствие высвобождения вазоактивных, тромбогенных и митогенных факторов. Внедрение в клиническую практику стентов, ' покрытых лекарствами с антипролиферативным механизмом действия, по* зволило сократить развитие процессов рестенозирования до 5-10%.
Назначение статинов больным, подвергнутым ЭВВ, является обязательным компонентом медицинских стандартов у данной категории пациентов. Статины назначаются в адекватных дозах, определяемых по достижению целевого уровня ХС ЛНП, и на неопределенно долгий период времени (пожизненно).
Обоснованность назначения статинов после ЭВВ объясняется не только их мощным гипохолестеринемическим эффектом и положительным воздействием на другие липидные показатели, но также выраженными плейотропными свойствами.
Среди доказанных плейотропных эффектов статинов, вовлекаемых в профилактику рестенозов после имплантации стента, выделяют следующие: - ускорение репарации эндотелия и восстановление его функции;
- устранение вазоконстрикции;
- уменьшение количества тромбоцитов и их агрегационной активности.
- снижение уровня различных маркеров воспаления, прежде всего в со’ судистой стенке;
- подавление пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосуда-
94
Одним из первых статинов, показавшим целесообразность назначения больным после ЭВВ на КА, был флувастатин (в настоящее время выпу скается препарат замедленного высвобождения - Лескол форте в дозе 80 мг). Назначение флувастатина (в суточной дозе 80 мг) за 2-4 недели до планированной ТБКА (без имплантации стента) и принимаемого после нее®
течение 26 недель ведет к уменьшению числа рестенозов (по данным КАГ) и риска общей смертности и ИМ на 63% (исследование FLARE - Fluvastatin Angiographic REstenosis Trial).
Прием флувастатина (лескола), в суточной дозе 80 мг через 2 дня после успешной ТБКА (без и с имплантацией стента) и продолжающийся до 4 лет, существенно уменьшает (на 22%) риск развития основных сердечнососудистых событий - смерти, ИМ, повторного ЭВВ (исследование LIPS -Lescol Intervention Prevention Study). При этом появление какого-либо клинического события, связанного с коронарным атеросклерозом, у больных на фоне приема флувастатина можно ожидать значительно позже (на 1,5 года), чем у не принимавших его. Флувастатин (лескол) достоверно уменьшает риск основных сердечно-сосудистых событий после ЭВВ на КА у больных с многососудистым поражением КА (на 34%), СД (на 47%), нестабильной стенокардией (на 28%), перенесших ТБКА без имплантации стента (на 43%) и с имплантацией стента (на 29%).
Важность назначения статинов после ЭВВ на КА также определяется необходимостью их влияния на процессы прогрессирования атеросклероза в соседних венечных артериях. Оценка эффективности лечения (торможение прогрессирования и возможность регресса) атеросклероза у больных ИБС выполнена с применением:
- статинов первой генерации (ловастатин, симвастатин, правастатин) посредством контрастной коронароангиографии (исследовался диаметр просвета КА в пораженных и непораженных участках);
- статинов второй генерации (аторвастатин, розувастатин) с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования (исследовались послойно диаметр просвета КА, размеры и характер самого атероматоза).
Продолжительность таких исследований, как правило, от 2 до 5 лет.
Метод ВСУЗИ, применяемый для оценки стеноза, может быть критерием эффективности назначаемой терапии статинами (исследование ASTEROID - A Study То Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden). Так, назначая больному ИБС на 24 месяца розувастатин (крестор) в суточной дозе 40 мг можно ожидать Уменьшения показателей, характеризующих объем атеромы.
Пример значительного уменьшения площади бляшки с 10,63 кв. мм до 95 6,99 кв. мм и увеличение просвета артерии - с 8,42 кв. мм до 10,32 кв. мм наглядно демонстрирует рис. 5. На фоне приема 40 мг розувастатина удалось
Глава 8
добиться регресса (обратного развития) атероматоза у подавляющего большинства (78%). Это в 2-3 раза чаще, чем во всех других ангиографических исследованиях с повторной ангиографией КА или с применением ВСУЗИ. 1
Рис. 5- Пример уменьшения атеросклеротической бляшки на фоне терапии розувастатином (крестором) в дозе 40 мг/сут в течение 2 лет в исследовании ASTEROID
Плейотропные свойства статинов, наступающие в ближайшие дни и недели после их назначения, играют важную роль в стабилизации так называемых нестабильных атероматозных бляшек.

96
При этом статины:
- уменьшают объем липидного ядра, состоящего их полужидких эфиров ХС за счет их резорбции;
- подавляют воспалительный процесс, обязательно сопутствующий нестабильной атероме, за счет снижения выделения активированными макрофагами цитокинов, различных медиаторов воспаления;
- предохраняют фиброзную оболочку бляшки от разрушения металл^ протеазами, продуцируемыми активированными макрофагами;
- подавляют наклонность ктромбообразованию на локальном и системном уровнях;
- увеличивают сосудорасширяющий резерв артерий.
Тем самым статины способствуют стабилизации имеющейся нестабильной атеромы в течение ближайших 6-14 недель, предотвращая драматические (острый ИМ, нестабильную стенокардию, инсульт) и трагические клинические исходы (внезапную смерть).
В последние годы установлен антиишемический эффект статинов, а в экспериментальных работах на животных моделях обозначен кардиопротек-тивный эффект статинов (уменьшение размеров экспериментального ИМ).
8.2.3. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Бета-адреноблокаторы - это класс кардиологических препаратов, стратегически важный для больных ИБС, в т. ч. после ЭВВ на КА. Цель их назначения - улучшение прогноза больного ИБС, т. е. выполнение основной задачи вторичной профилактики. Назначать (в отсутствие противопоказаний) и проводить терапию (неопределенно длительно) бета-адреноблокаторами обязательно рекомендуется всем пациентам, перенесшим ИМ/ОКС или имеющим дисфункцию ЛЖ с и без признаков СН. Также имеются основания к назначению бета-адреноблокаторов всем другим пациентам с ИБС: со стабильной стенокардией или АГ или нарушениями ритма сердца.
Назначение бета-адреноблокаторов пациентам после ИМ снижает риск сердечно-сосудистой смерти или повторного ИМ на 30%. Кардиопро-тективный эффект бета-адреноблокаторов в меньшей степени зависит от их селективности и в большей степени - от таких дополнительных свойств препарата, как внутренняя симпатомиметическая активность и липофильность.
При выборе бета-адреноблокатора предпочтение следует отдавать препаратам липофильным, без внутренней симпатомиметической активности и с доказанными в крупных исследованиях терапевтическими эффектами.
Среди таких бета-адреноблокаторов выделяют:
- селективные (с преимущественным действием на бета^адренорецеп-торы сердца) - метопролол сукцинат и бисопролол;
97
UW - с дополнительными вазодилатирующими свойствами - селективн небиволол и неселективный карведилол.
0Q
Перечисленные выше бета-адреноблокаторы в ряде многоцентровых рак домизированных клинических исследований доказали свою эффективность । " снижении сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с СН.
Напротив, селективный, но гидрофильный атенолол при длительном применении не предотвращает летальных исходов у пациентов, перенес ших ИМ, и поэтому не рекомендуется к назначению у этой категории пациентов.
Бета-адреноблокаторы эффективны в уменьшении болей и ишемии мис карда у больных ИБС, что позволяет рассматривать их в качестве препаратов первого выбора в данных ситуациях. Для получения полного антиангиналь-ного и антиишемического эффектов дозу бета-адреноблокатора титруют до максимально возможной, учитывая необходимость 24-часовой защиты от ишемии.
Достичь лучшего эффекта в 24-часовой блокаде адренорецепторов можно, назначив бета-адреноблокатор или с длительным периодом полувыведения (например, до 12 часов, как у препарата бисопролола), или с длительным период высвобождения активного вещества (например, препарат метопролол контролируемого высвобождения CR/XL - беталок ЗОК).
Критерии эффективности отчетливой бета-адреноблокады:
- в покое: достижение и поддержание ЧСС покоя в пределах 55-60 ударов в минуту;
- при пробе с нагрузкой: прирост ЧСС на ФН не более 75% от исходного уровня.
Основные механизмы действия бета-адреноблокаторов хорошо известны:
- блокада симпатоадреналовой системы - устранение кардиотоксиче-ского действия катехоламинов;
- блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - при блокаде бета1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек снижается выброс ренина и продукции ангиотензина II.
В результате действия бета адреноблокаторов:
- уменьшается потребность миокарда в кислороде;
- удлиняется диастола и время коронарной реперфузии;
- угнетается возбудимость водителя ритма и замедляется скорость про
ведения импульса по проводящей системе сердца;
L предупреждается развитие процессов ремоделирования миокарда;
- уменьшается гипоксия;
- предотвращается гибель кардиомиоцитов, включая ингибирование апоптоза кардиомиоцитов);
L улучшается барорефлекторная функция;
L уменьшаются застойные явления.
В последние годы обсуждаются менее известные, но крайне важные антиатеросклеротические эффекты бета-адреноблокаторов, например
комплекса интима-медиа сонной артерии и
уменьшение толщины
каротид-
ного синуса - суррогатного маркера субклинического атеросклероза.
В частности, заметные антиатеросклеротические эффекты выявлены
метопролола сукцината (контролируемого высвобождения - препарат
бетолок ЗОН) при назначении его на ранней стадии атерогенеза пациен-
там с
асимптомным атеросклерозом
сонных артерий сроком
на 3 года:
- в дозе 25 мг (исследование BCAPS - Beta-blocker Cholesterol-lowering Asymptomatic Plaque Study);
- в дозе 100 мг (исследование ELVA - Effect on Long-term treatment of metoprolol CR/XL on surrogate Variables for Atherosclerosis disease).
Такие нежелательные явления бета-адреноблокаторов, как периферическая вазоконстрикция, бронхоспазм, нарушения обмена глюкозы и
липидов,
главным образом связаны
с блокадой бета2-адренорецепторов.
Для больных ИБС более оптимальным в рутинной клинической прак-
тике является
назначение селективных бета-адреноблокаторов с доказан-
ным
терапевтическим
и антиатеросклеротическим влиянием.
Необходимость контроля терапии бета-адреноблокаторов приводит
к тому, что
врач не всегда использует этот ценный
класс препаратов в ле-
чении
больных
ИБС.
Среди главных врачебных ошибок при назначении
бета
адреноблокаторов
в клинической
практике можно выделить сле-
дующие: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем
нужно,
и отмена препаратов при снижении ЧСС в покое менее 60 ударов
минуту.
99
Глава 8
100
8.2.4. ИНГИБИТОРЫ АПФ
В последние годы расширились показания к использованию ингибито. ров АПФ. Этот класс препаратов рекомендуется назначать больным ИБС, в том числе после ЭВВ, на неопределенно долгий период времени в следую щихситуациях:
- фракция выброса ЛЖ 40% и менее;
- наличие клинических признаков СН;
- после перенесенного ИМ;
- при сопутствующей патологии (АГ, СД, хронические заболевания почек) даже при сохраненной функции ЛЖ.
У ряда ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) получены доказательства их клинической эффективности у больных с асимптомной или клинически выраженной СН, в том числе после ИМ. Среди благоприятных эффектов ингибиторов АПФ в данной категории выделяют: снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и прогрессирования СН.
Обоснована целесообразность назначения некоторых ингибиторов АПФ больным со стенокардией и подтвержденным диагнозом ИБС. Предполагается, что положительные эффекты ингибиторов АПФ на коронарные события и течение заболевания могут быть связаны с их ангиопротектив-ным и антипролиферативным действием, включающим возможность предотвращения прогрессирования атеросклероза (в определенной степени). Как известно, развитие атеросклеротического процесса тесно связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Многие врачи считают, что эффективность препаратов, относящихся классу ингибиторов АФП, одинаковая. Однако это не так. Положительные результаты влияния на выживаемость больных ИБС показали только два ингибитора АПФ:
- рамиприл (исследование НОРЕ - Heart Outcome Prevention Evaluation Study), назначаемый больным с ИБС, в том числе после реваскуляризации миокарда в суточной дозе 10 мг; результат - снижение (на 22%) комбинированного риска ИМ, мозгового инсульта и сердечнососудистой смерти;
- периндоприл (исследование EUROPA - European trial on Reduction ol cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease study), назначаемый:
- больным ИБС среднего возраста и различными сопутствующими ФР в суточной дозе 8 мг в дополнение к общепринятым препаратам; результат - снижение суммарного риска ИМ, остановки сердца и __________________________________________1
смерти от сердечно-сосудистых осложнений (на 20%); риска развития ИМ (на 24%), необходимости в госпитализации, обусловленной развитием СН (на 39%);
- больным, ранее перенесшим реваскуляризацию миокарда; результат - снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на 17%;
- больным с ИМ в анамнезе; результат - снижение риска повторного ИМ на 27,9%.
После исследования EUROPA стабильная ИБС утверждена как новое показание к назначению периндоприла (в России выпускается как препарата Престариум А). Важно отметить, что периндоприл- первый ингибитор АПФ, рекомендуемый к постоянному приему после реваскуляризации миокарда.
В обновленных рекомендация АКК/АСС (2007) по ведению пациентов после ЭВВ на КА в целях вторичной профилактики подчеркивается целесообразность назначения ингибиторов АПФ пациентам с «низким» риском, т. е. пациентам с нормальной ФВ ЛЖ, или с хорошо контролируемыми ФР, или с успешно выполненной реваскуляризацией миокарда.
8.2.5. БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Благодаря пополняющимся в последние годы данным из экспериментальных и клинических исследований, мнение о блокаторах ангиотензиновых рецепторов изменилось в положительную сторону. В этот класс препаратов входят: лозартан, ирбесартан, валсартан, кандесартан, эпросартан, телмисартан. \
Считается, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в отличие от ингибиторов АПФ, более полно и продолжительно блокируют неблагоприятные эффекты ангиотензина II, опосредованные ангиотензиновыми рецепторами 1-го типа (вазоконстрикцию, пролиферацию гладкомышечных клеток, гипертрофию клеток, активацию провоспалительных цитокинов). В то же время они стимулируют активность ангиотензиновых рецепторов 2-го типа (чего нет у иАПФ), что дает дополнительный сосудорасширяющий и антипролиферативный эффекты.
На фоне приема блокаторов ангиотензиновых рецепторов отсутствует повышение уровня брадикинина и субстанции Р. Это позволяет избежать таких побочных явлений ингибиторов АПФ, как сухой кашель и аллергический отек. При лечении блокаторами ангиотензиновых рецепторов эффект
Глава 8
102
«первой дозы» (постуральная гипотония) менее выражен (менее 1%), чем при лечении ингибиторами АФП, а также реже развивается гиперкалиемия (менее 1,5%).
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов показаны для приема больными ИБС, в том числе после ЭВВ, при наличии у них: АГ, СН, ИМ в анамнезе с ФВ ЛЖ 40% и менее. Этот класс препаратов может быть назначен паци. ентам, имеющим показания к ингибиторам АПФ, но не переносящим их.
Продемонстрирована клиническая польза (предотвращение развития всех значимых сердечно-сосудистых событий) назначения телмисар-тана (препарат микардис) в дозе 80 мг в сутки для больных старше 55 лет с подтвержденной ИБС (у 75% больных), атеросклерозом другой локализации или СД, но без признаков СН (исследование ONTARGET - ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). I
В последние годы стали появляться работы, изучающие возможность использования блокаторов ангиотензиновых рецепторов у больных ИБС, подвергнутых ЭВВ на КА.
Прием 80 мг валсартана (диована) больными после ЭВВ на КА (исследование Val-PREST) в дополнение к аспирину (100 мг в день) и тиклопидину (250 мг 2 раза в день) через 6 месяцев привел к двукратному уменьшению частоты рестенозов (у 19,2% пациентов на валсартане против 38,6% н? плацебо) и повторного ЭВВ (соответственно 12,1% против 28,7%).
Сравнительное влияние валсартана (диована) с ингибиторами АПФ (по выбору врача назначался каптоприл, или эналаприл, или рамиприл) на риск рестеноза (в исследовании VALVACE) после имплантации одного и более металлических стентов через 6 месяцев показало явные преимущества профилактического действия валсартана в снижении риска рестенозов: I - в общей группе пациентов на валсартане - 19,5 против 34% на ингибиторах АПФ,
- в группе пациентов с ОКС соответственно на 14 и 43%,
- в группе пациентов с СД на 24 и 43%.
Анализ Peters S. показал наличие у валсартана дозозависимого эффекта в предотвращении рестеноза после имплантации металлического стента: частота рестеноза составила при приеме валсартан в дозе 80 мг в сутки 19,5%, а при приеме высокой дозы (160-320 мг в сутки) - 7,3%.
Назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов (в частности, валсартана) больных после ЭВВ на КА для снижения частоты рестенозов Л
вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений следует принимать во внимание врачами.
8.2.6. ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
Триметазидин (предуктал МВ) относят к группе миокардиальных цитопротекторов, осуществляющих переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Триметазидин защищает клетки миокарда от неблагоприятных воздействий ишемии, при этом уменьшаются внутриклеточный ацидоз, метаболические расстройства и повреждения клеточных мембран.
Антиишемическое влияние триметазидина на миокард достигается за счет ингибирования З-кетоацил-коэнзим-А-тиолаза (3-КАТ), что, в свою очередь, приводит к угнетению бета-окисления жирных кислот и стимуляции использования глюкозы. Подобная оптимизация энергетического метаболизма кардиомиоцита и более рациональное использование имеющего кислорода делают миокард способным выполнять большую физическую нагрузку до наступления ишемии.
Назначение триметазидина (Предуктала МВ) в дозе 70 мг/сут больным ИБС, перенесшим ИМ, повышает физическую работоспособность, уменьшает выраженность ишемии миокарда по результатам ВЭМ-пробы, суточного мониторирования ЭКГ и сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технетрила. Такие эффекты Предуктала МВ сопоставимы с эффектами шестимесячных контролируемых тренировок по программе физической реабилитации. Сочетанное применение Предуктала и ФТу больных, перенесших ИМ, усиливает эффективность тренировок.
Итак, включать триметазидин (Предуктал МВ) в реабилитационнопрофилактические программы больных ИБС, в том числе после ЭВВ, целесообразно:
- пациентам с противопоказаниями к проведению ФТ вследствие сложных нарушений ритма, физической невозможности их использования вследствие, например, дефектов и заболеваний костно-мышечной системы, а также при отсутствии реальной возможности предоставить реабилитационную помощь больному; в этих ситуациях триметазидин (Предуктал МВ) может служить частичной альтернативой программе физической реабилитации;
- всем пациентам, которыми выполняются ФТ, для усиления их эффективности; в этих случаяхтриметазидин (Предуктал МВ) используется в
103
co
качестве препарата, обладающего синергичным по отношению к тренировкам действием.
Пациентам, участвующим в реабилитационно-профилактических программах, Предуктал МВ рекомендуется назначать в дозе 35 мг 2 раза в день в течение шести и более месяцев.
Интересным и перспективным является разовое применение суточной дозы (60 мг) Предуктала перед процедурой ТБКА. Такой подход (Bonello L с соавт., 2007) способствует уменьшению случаев повреждения миокарда (оцениваемого по концентрации кардиального тропонина) в ранние сроки после процедуры.
Перспективным оказалось назначение Предуктала МВ больным ИБС, прошедшим процедуру КШ. У больных, получавших Предуктал МВ, в раннем послеоперационном периоде серьезные нарушения ритма и приступы мерцательной аритмии встречались реже. В 2 раза реже наблюдалось развитие интраоперационного ИМ. После КШ на фоне приема Предуктала МВ возобновление стенокардии наблюдалось у 7,2% против 19,4% больных, не получавших его.
Предуктал МВ может назначаться пациенту с ИБС на любом этапе вторичной профилактики для усиления антиангинальной эффективности гемодинамически активных препаратов (бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция или нитратов), а также служит им альтернативой при их непереносимости или противопоказаниях к применению.
Ивабрадин (кораксан) является селективным и специфическим ингибитором If ионных каналов, которые ответственны за синоатриальный водитель ритма. При хронической устойчивой стенокардии препарат в дозе 5-10 мг 2 раза в сутки снижает сердечный ритм и потребность миокарда в кислороде без отрицательного инотропного действия.
Увеличение ЧСС на 5 уд/мин у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ (исследование BEAUTIFUL - morbidity-mortality EvALUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular disfunction) ассоциируется с увеличением (на 8%) риска сердечно-сосудистой смерти. Наибольший риск сердечно-сосудистых осложнений имеют пациенты с ЧСС >70 уд/мин.
Назначение ивабрадина (исследование BEAUTIFUL) в дозе 5-7,5 мг дважды в день в течение 2 лет пациентам с ИБС и ЧСС > 70 уд/мин улучшает прогноз их жизни. Падение ЧСС в среднем на 6,9 уд/мин при приеме ива-
брадина ведет к уменьшению риска любых коронарных осложнений (на 22%), фатального и нефатального ИЛЛ (на 36%) и потребности в реваскуляризации (на 30%).
Ивабрадин (кораксан) может назначаться больным ИБС:
- для улучшения прогноза жизни,
- для устранения симптомов болезни: уменьшения количества приступов стенокардии, увеличения переносимости ФН;
- как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, предназначенными для лечения ИБС.
Таким образом, сегодня в руках у врача имеются весьма эффективные методы реабилитации и лечения больных ИБС, в том числе перенесших ЭВВ на КА. Разработаны оптимальные меры вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений, встречающихся при ИБС. В настоящее время можно вполне эффективно управлять течением ИБС в благоприятном для больного направлении, т. е. снижать риск смертельных и несмертельных исходов, а также клинически тяжелых осложнений болезни.
Рекомендуемая литература
1. Аронов Д. М„ Тартаковский Л. Б., Новикова Н. К. и др. Сравнительная оценка влияния физических тренировок и триметазидина. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 32-40.
2. Bonello L, Sbragia Р, Amabile N et al. Protective effect of on oral loding dose of trimetazidine on myocardial injury following percutaneus coronary intervention. Heart, 2007; 93 (6): 703-706.
3. CoukellAJ, Markham A. Clopidogrel. Drugs 1997; 54:745-750.
4. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart] 2006.
5. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2008; 372:807-816.
6. Nissen SE, Stephen JN., Sipahi I. et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID trial. JAMA 2006; 295:1556-65.
7. Peters S. Comparison of Efficacy of Low- (80 mg/day) and High- (160-320 mg/day) Dose Valsartan in the Prevention of In-Stent Restenosis after Implantation ofBare-Metal Stent in Type B2/C CoronaryArtery Lesions Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (2): 83-87.
105
Тестовые задания
8. The EUROPA Investigator. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease; randomized, doubleblind, placebo-controlled, milticentre trial (the EUROPA study) Lancet 2003; 35? 1033-1041.
9. The ONTARGETInvestigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559-
10. YusufS, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, TognoniG.FoxKK. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl) Med 2001;345: 494-502.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ НАЗНАЧАЮТ ПРИ
1) остром ИМ;
2) высоком риске развития повторных коронарных событий;
3) отсутствии противопоказаний к ФТ.
2. В КОНТРОЛИРУЕМЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВКАХ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ОСОБЕННО НУЖДАЮТСЯ БОЛЬНЫЕ С
1) многососудистым поражением;
2) частичной реваскуляризацией миокарда;
3) плановым вмешательством на КА;
4) с одним ФР.
3. ДОМАШНИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ РЕКОМЕНДУЮТСЯ ПРИ
1) плановом вмешательстве на КА;
2) низком риске повторных коронарных событий;
3) готовности больного, к ФТ и знании элементов самоконтроля состояния и самопомощи;
4) желании тренироваться дома.
4. ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ НЕ НАЗНАЧАЮТСЯ БОЛЬНЫМ С
1) повышенным уровнем АД до 230/120 мм рт. ст. на ФН;
2) ФВ ЛЖ менее 50%;
3) желудочковыми экстрасистолами до 4 в минуту на ЭКГ;
4) полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
L06
107
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
5. ЧЕРЕЗ 1-2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА ПРОВОДИТСЯ ДЛЯ
1) оценки непосредственного успеха процедуры и определения резидуальной миокардиальной ишемии;
2) расчета индивидуальной тренирующей нагрузки;
3) диагностики рестеноза;
4) оценки отдаленных результатов лечения и реабилитации.
6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРЕНИРУЮЩЕЙ ЧСС ПРИ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБУ ПРОВОДЯТ НА ФОНЕ
1) получаемой терапии (без отмены препаратов);
2) отмены бета-адреноблокатора;
3) отмены нитратов;
4) отмены бета-адреноблокатора и нитратов.
7. ВЕЛИЧИНА ТРЕНИРОВОЧНОГО ПУЛЬСА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК СУММА ИСХОДНОЙ ЧСС И ДОЛИ ЕЕ ПРИРОСТА НА
1) 40-50%;
2) 50-60%;
3) 70-75%;
4) 80-85%.
8. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРЕНИРОВОК В ОСОБУЮ ГРУППУ ВЫДЕЛЯЮТ БОЛЬНЫХ С
1) пароксизмальными нарушениями ритма;
2) клиническими признаками сердечной недостаточности;
3) кризовым повышением АД до 180 мм рт. ст. и выше.
9. КРИТЕРИЯМИ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ РЕАКЦИИ НА НАГРУЗКУ ЯВЛЯЕТСЯ ВОЗРАСТАНИЕ
1) пульса - более чем на 10 уд/мин.;
2) частоты дыхания - более чем на 6 в мин.;
3) систолического АД - более чем на 40 мм рт. ст.
10. ВЕЛИЧИНУ ЧСС ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ БОЛЬНОГО ИБС РАССЧИТЫВАЮТ ИСХОДЯ ИЗ
1) величины максимальной ЧСС с учетом возраста и пола;
2) величины субмаксимальной ЧСС с учетом возраста и пола;
3) величины исходной ЧСС и ее прироста во время теста с ФН;
4) оценки клинической реакции и ощущений пациента.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больному после стентирования правой КА выполнялась ВЭМ-проба на фоне отмены бета-адреноблокатора. Проба прекращена не по ишемическим признакам. Больной готов тренироваться дома на велотренажере с магнитной системой торможения, но отказывается от проведения повторной ВЭМ-пробы на фоне лечения бета-блокатором.
БЕЗОПАСНЫЙ УРОВЕНЬ ТРЕНИРУЮЩЕЙ НАГРУЗКИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО
1) ЧСС, равной ЧССисх + 50-60% ее прироста на ФН;
2) ЧСС, равной 50% от ЧССмаис. по возрасту;
3) величине нагрузки, равной 50-60% от выполненной мощности при пробе с ФН;
4) величине расчетной ЧСС, полученной при повторной ВЭМ-пробе на фоне лечения бета-блокатором.
2. Больному выполнялся тредмил-тест на фоне отмены нитрата, бета-адреноблокатора и ингибитора АПФ. От повторного теста на фоне терапии больной отказывается.
УРОВЕНЬ ТРЕНИРУЮЩЕЙ а НАГРУЗКИ НА ДОМАШНЕМ ТРЕНАЖЕРЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО
1) величине ЧСС после повторного тредмил-теста на терапии;
2) величине ЧСС в зависимости от возраста;
3) величине нагрузки, равной 50-60% от выполненной мощности при пробе с ФН.
109
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
3. У больного 60 лет исходная ЧСС - 62 уд/мин, а на высоте нагрузки при ВЭМ-пробе -122 уд/мин.
ВЕЛИЧИНА ЧСС ПРИ ТРЕНИРОВКАХ ДОМА НАХОДИТСЯ В ПРЕДЕЛАХ
1) 80-96;
2) 70-84;
3) 92-98.
4. У больного, страдающего АГ, уровень офисного АД 150/90 мм рт. ст.
ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ НАЗНАЧАЮТ ПОСЛЕ
1) коррекции терапии и проведения пробы с ФН;
2) проведения суточного мониторирования АД, пробы с ФН и коррекции терапии;
3) достижения целевого уровня АД на фоне терапии.
5. Больной с АГ после стентирования отказался от участия в контролируемых ФТ по причине неудобных и длительных поездок в поликлинику. Он согласен тренироваться дома на велотренажере.
ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ БОЛЬНОМУ НАЗНАЧАЮТ ПОСЛЕ
1) пробы с ФН;
2) суточного мониторирования АД;
3) оценки эффективности и при необходимости коррекции терапии.
10
6. Больной на тредмиле выполнил ФН продолжительностью 3 мин. по стандартному протоколу Брюса. Критерии ее прекращения - приступ стенокардии и горизонтальная депрессия сегмента ST 2 мм в отв. V5. У больного при КАГ обнаружено многососудистое поражение. Больному произведена ТБКА в месте субтотальной окклюзии передней нисходящей КА. Через 1,5 мес. при ВЭМ-пробе больной выполнил ФН мощностью 100 Вт, критерий ее прекращения - достижение субмаксимальной ЧСС и безболевая депрессия сегмента ST >1 мм. в отв. Ill, AVE
БОЛЬНОМУ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ НАЗНАЧАЮТ
1) с проведением тредмил-теста через полгода и 1 год;
2) только после повторной КАГ;
3) после коррекции антиангинального лечения с повторной ВЭМ-пробы через 2-3 недели.
7. Больному с однососудистым поражением произведено стентирование КА. Через 1 мес. после ЭВВ выполнялась ВЭМ-проба. Критерий ее прекращения - развитие приступа стенокардии без изменений на ЭКГ.
БОЛЬНОМУ НАЗНАЧАЮТ
1) антиангинальное лечение с проведением повторной ВЭМ-пробы через 2-3 недели;
2) повторную КАГ;
3) ФТ.
8. Больной при проведении ВЭМ-пробы достиг ФН мощностью 75 Вт. Больной будет тренироваться дома на велотренажере с магнитной системой торможения.
ТРЕНИРОВОЧНАЯ НАГРУЗКА СОСТАВИТ
1) 3-й или 4-й уровни торможения при скорости педалирования от 17 до 21 км/час;
2) 4-й или 5-й уровни при скорости 17-21 км/час.
111
Приложение
9. Больной выполнил нагрузку на тредмиле по стандартному протоколу Брюса - 12 минут. Больному назначена тренировочная дозированная ходьба.
ОПТИМАЛЬНЫЙ ТЕМП РАВЕН
1) 105 шагов в минуту;
2) 110 шагов в минуту;
3) 120 шагов в минуту;
4) нет ответа, нужна дополнительная информация.
10 Больной месяц назад перенес острый ИМ и стентирование инфаркт-зависимой КА. Больной выполнил нагрузку на тредмиле по стандартному протоколу Брюса - 8 минут. Критерий прекращения ФН - достижение субмаксимальной ЧСС. Двойное произведение на высоте ФН - 236 усл. ед.
БОЛЬНОМУ РАЗРЕШАЮТ
1) быструю ходьбу;
2) ношение тяжестей более 10 кг;
3) пилку дров;
4) секс.
11. В период реабилитационных мероприятий у больного повысился уровень АД. Ему увеличили дозу эналаприла.
БОЛЬНОЙ МОЖЕТ ТРЕНИРОВАТЬСЯ
1) сразу, возможно некоторое уменьшение интенсивности ФН;
2) после повторной пробы с ФН;
3) после оценки эффективности терапии с помощью суточного мониторирования АД;
4) через неделю при условии ежедневного измерения АД в домашних условиях.
ПРИЛОЖЕНИЕ
КОМПЛЕКС ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ЭВВ
Все упражнения выполняются в исходном положении (и.п.) - сидя на стуле.
1. И. п., спина прямая, руки на коленях.
1- запрокинуть голову назад (взгляд вверх). Вдох ртом. (Ни в коем случае не допускать боли).
2- наклонить голову вперед, постараться коснуться подбородком шейной ямки (взгляд вниз). Выдох носом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
2. И. п., спина прямая, руки свободно висят.
1- поднять плечи вверх. Вдох носом.
резко расслабить плечи, вернуться в и. п., резкий выдох ртом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
3. И. п„ пальцы рук сцеплены на животе в «замок».
1- втянуть живот. Вдох носом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
4. И. п., пальцы рук сцеплены на животе в «замок».
1- вывернуть ладони наружу и потянуться вперед (пальцы рук оста ются в «замке», локти выпрямлены). Вдох носом.
2- вернуться в и п. Выдох ртом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
5. И. п., спина прямая, кисти рук у плеч.
1- свести локти вперед. Вдох носом.
2- максимально отвести локти назад, коснуться спинки стула.
Выдох ртом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
ИЗ
пнилижьниь
6. И. п., спина прямая, кисти рук у плеч.
1- опустить руки вниз, пальцы максимально напряжены, плечи подняты вверх, живот подтянут. Вдох носом.
2- вернуться в и. п. Выдох ртом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
7. И. п., спина прямая, кисти рук у плеч.
1-4 - круговые движения в плечевых суставах вперед - 4 раза.
1-4 - круговые движения в плечевых суставах назад - 4 раза.
8. И. п., спина прямая, кисти рук у плеч.
1- потянуться правым локтем за голову. Вдох носом.
2- вернуться в и. п. Выдох ртом.
3-4- то же левым локтем.
Упражнение выполняется 3-4 раза.
9. И. п„ спина прямая, руки на коленях.
1- повернуть туловище вправо, положить локоть и кисть на спинку стула. Вдох носом.
2- вернуться в и. п. Выдох ртом.
Упражнение выполняется 3-4 раза.
10. И. п„ спина прямая, руки на поясе.
1- свести локти вперед (кисти скользят по поясу). Вдох носом.
2- отвести локти назад (кисти скользят по поясу до соприкосновения больших пальцев). Выдох ртом.
При выполнении упражнения туловище вперед не наклонять.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
11. И. п., спина прямая, руки на коленях.
1- отвести правую ногу максимально вправо (бедро и голень - в вертикальной плоскости под прямым углом). Вдох носом.
2- вернуться в и. п. Выдох ртом.
3-4- то же левой ногой.
Упражнение выполняется 3-4 раза.
12. И. п., спина прямая, руки на коленях.
1- руки в стороны - вверх. Вдох носом.
2- не наклоняя туловища, приподнять правую ногу, согнуть в колене и обхватить руками под коленом. Выдох носом.
3-4- то же с левой ногой.
Упражнение выполняется 3-4 раза.
13. И. п., спина прямая, руки на коленях.
1- поднять плечи вверх, выпрямить руки в локтях. Вдох носом. Задержать дыхание.
2- вернуться в и. п., расслабиться. Выдох ртом.
Упражнение выполняется 3-4 раза.
14. И. п., спина прямая, руки висят.
1- руки согнуть в локтях, положить локти на спинку стула, лопатки свести, напрячь спину. Вдох носом.
2- наклонить туловище вперед, согнуть руки в локтях и облокотиться на колени. Расслабиться. Выдох ртом.
Упражнение выполняется 4-6 раз.
15. И. п., спина прямая, руки висят.
1- расправить плечи, лопатки свести, спину напрячь. Вдох носом. 2-3-4- выдох порциями (ртом), спину ссутулить, расслабиться. Упражнение выполняется 2-3 раза.
16. И. п., спина прямая, руки висят.
1- расслабленные руки поднять вверх. Вдох носом.
2- свободно опустить руки вниз. Выдох ртом.
Упражнение выполняется 3-4 раза.
115
УПРАЖНЕНИЕ С ПАЛКОЙ
1. И. п. - сидя на стуле, палка на коленях.
1- палку вверх - вдох носом.
2- палку вниз на колени, плечи подняты, локти прямые - выдох ртом.
Упражнение повторить 4-6 раз.
2. И. п. - сидя на стуле, палка вверху.
1- палку вертикально вправо, левая сверху - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
Тоже налево (2-4 раза в каждую сторону).
3. И. п. - сидя на стуле, палка на плечах.
1- поворот туловища направо - вдох носом.
2- и. п. - выдох носом.
То же налево (2-4 раза в каждую сторону).
4. И. п. - сидя на стуле, палка на плечах.
1-наклон вправо - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
То же левым локтем (4-5 раз в каждую сторону).
5. И. п. - сидя на стуле, ноги широко расставлены, палка на плечах.
1- наклон вперед, правый локоть к правому колену - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
То же левым локтем (4-5 раз в каждую сторону).
6. И. п. - сидя на стуле, палка на плечах.
1- палку вверх, поднять голову вверх - вдох носом.
2- палку перед грудью, голову опустить как можно ниже - выдох ртом.
3- палку вверх, поднять голову вверх - вдох носом.
4- и. п. - выдох ртом.
Упражнение повторить 4-6 раз.
7. И. п. - сидя на стуле, палка вперед.
1- палку горизонтально перед собой закрутить на 180 градусов, правая рука сверху, левая снизу - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
3- палку горизонтально перед собой закрутить на 180 градусов, левая рука сверху, правая снизу - вдох носом.
4- и. п. - выдох ртом.
8. И. п. - сидя на стуле, палка вперед.
1- поворот туловища вправо с заведением палки за спинку - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
То же влево (3-4 раза в каждую сторону).
9. И. п. - сидя на стуле, правую руку в сторону, палку вниз с опорой на пол, левая на поясе.
1- наклон вправо, левой рукой через голову коснуться верхнего конца палки - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
То же влево (3-4 раза в каждую сторону).
10. И. п. - сидя на стуле, палка вертикально вперед с опорой на пол, руки опираются на верхний конец палки.
1-2-3 - пружинистые наклоны вперед, локти прямые, голова до локтей.
4- и. п.
Дыхание произвольное.
Упражнение повторить 4-6 раз.
11. И. п. - сидя на крае стула, ноги врозь, палка вертикально вперед с опорой на пол, руки опираются на верхний конец палки. 1-2-3-4 - наклон вниз с перехватом рук с верхнего конца палки до нижнего, колени не сгибать.
5-6-7-8 - то же в обратном направлении.
Дыхание произвольное.
Упражнение повторить 4 раза.
117
j
ПРИлилипп
12. И. п. - сидя на крае стула, ноги врозь, палка вверху.
1- наклон вперед, правой рукой коснуться носка левой ноги, колени не сгибать - вдох носом.
2- и. п. - выдох ртом.
3- наклон вперед, левой рукой коснуться носка правой ноги, колени не сгибать - вдох носом.
4- и. п. - выдох ртом.
Упражнение повторить 3-4 раза в каждую сторону.
13. И. п. - сидя на стул, палка на коленях.
1- палка вверх, вдох носом.
2- наклон вперед, палку за колени, голову не опускать - выдох ртом.
Упражнение повторить 4-6 раз.
УПРАЖНЕНИЯ С МЯЧОМ
Упражнения повторяются 4-6 раз.
1. И. п. - сидя на стуле, руки в стороны на уровне плеч, мяч в правой руке.
1- мяч вверх, передаем мяч в левую руку - вдох, руки напряжены, живот подтянут.
2- и. п. - выдох.
2. И. п. - сидя на стуле, мяч перед грудью, локти выше уровня плеч.
1- мяч вперед, руки напряжены, живот подтянут - вдох.
2- и. п. - выдох.
3. И. п. - мяч у правого плеча.
Круговые движения в плечевом суставе, локоть идет вперед мяча -4 раза вперед, 4 раза назад.
4. И. п. - сидя на стуле, мяч за головой.
1- мяч вверх - вдох, голова поднята вверх.
2- и. п. - голову опустить максимально вперед.
118
5. И. п. - сидя на стуле, мяч на коленях
1- поворот туловища вправо, коснуться мячом спинки стула.
2- и. п.
То же в другую сторону.
6. И. п. - сидя на стуле.
1- ноги пошире, мяч в правой руке, наклон вперед, мяч под ногой и ножкой стула, передать в левую - вдох.
2- и. п. - выдох.
7. И. п. - сидя на стуле, мяч между коленями, руки обхватывают спинку стула.
1- колени поднять - вдох.
2- свободно опустить в и. п. - выдох.
8. И. п. - сидя на стуле, мяч между коленями, руки обхватывают спинку стула.
1- колени выпрямить - вдох.
2- колени согнуть, стопы как можно дальше - под стул.
9. И. п. - сидя на краю стула, мяч между стопами, ноги прямые.
1- поднять мяч прямыми ногами до уровня сиденья - вдох.
2- и. п. - выдох.
10. И. п. - сидя на краю стула, мяч между стопами, ноги прямые.
1- мяч вправо - вдох.
2- и. п. - выдох.
То же в другую сторону.
11. И. п. - сидя на краю стула, ноги прямые, мяч вперед.
1- ноги вправо, мяч влево.
2- мяч вправо, ноги влево.
Дыхание произвольное.
119
Приложение
12. И. п. - сидя на стуле, мяч на коленях.
1- мяч вверх - вдох.
2- наклон вперед, мяч под стул - выдох.
УПРАЖНЕНИЯ У СТУЛА
Упражнения выполняются 4-6 раз.
Дыхание: на счет 1 - вдох, на счет 2 - выдох.
1. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, ноги вместе.
1- встать на носки, спина напряжена, прогнута, подтянуться вверх.
2- встать на пятки, наклониться как можно ниже к спинке стула, колени не сгибать.
2. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, ноги на ширине плеч.
1- полуприседание, пятки от пола не отрывать, спина прямая.
2- и. п.
3- прогнуться назад, локти выпрямлены, голову назад не запрокидывать.
4- и. п.
3. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, сделать шаг назад.
1- прогнуться, животом касаясь спинки стула, колени и локти не сгибать.
2- наклоняться как можно ниже вперед, колени не сгибать.
4. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, сделать шаг назад.
1- встать на носки.
2- согнуть колени.
3- колени выпрямить.
4-встать на пятки.
120
5. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, ноги вместе.
1- махи правой ногой вперед за левую ногу, коснуться носком пола.
2- махи правой ногой вперед за левую ногу, коснуться внешним сводом стопы пола.
То же левой ногой.
О. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, ноги вместе.
1- руки в стороны - вдох.
2- колено положить на спинку стула, руки в упоре, наклониться как можно ниже, колени не сгибать.
7. И. п. - повернуться спиной к спинке стула, встать на расстояние вытянутой руки, ноги на ширине плеч.
1- поворот туловища вправо, руками коснуться спики стула.
2- и. п.
То же в другую сторону.
8. И. п. - спиной к спинке стула, руки лежат на спинке стула, встать ближе к стулу.
1- шаг вперед, колено передней ноги сгибать, задней - прямое, руки не опускать, ножки стула от пола не отрывать.
2- и. п.
Тоже другой ногой.
«
9. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, ноги на ширине плеч.
1-2-3 - пружинистые полуприседания, пятки от пола не отрывать.
4- полный присед, пятки можно отрывать, спина прямая.
10. И. п. - стоя лицом к спинке стула, руки опираются на спинку стула, ноги вместе.
1- руки в стороны - вдох.
2- наклоняться над спинкой стула, упор ногами о сиденье - выдох, колени не сгибать.
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ
УТРЕННЕЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ЭВВ
Упражнения 1,2,3. Ходьба на месте на носках, на пятках, на наружной стороне стопы, на внутренней. По 4-8 шагов. При ходьбе поднимать поочередно руку вверх, делая вдох, опуская - выдох. По 3 раза.
Упражнение 4. И. п. - стоя, ноги на ширине ступни, руки на поясе. Поочередно отводить руку в сторону- назад и возвращать в и. п. Темп средний. По 4-6 раз.
Упражнение 5. И. п. - стоя, ноги вместе, руки к плечам. Отвести локти назад - вдох, опустить - выдох. 3 раза.
Упражнение 6. И. п. - стоя, ноги на ширине ступни, руки на поясе. Выполнять на выдохе полный присед, не отрывая пяток от пола, выводя руки вперед. Темп средний. 6-8 раз.
Упражнение 7. И. п. - стоя, руки опущены. Поочередно поднимать руку вверх, делая вдох, и опускать - выдох, одновременно встряхнуть ногу. По 3-4 раза.
Упражнение 8. И. п. - стоя, в руках гимнастическая палка. Поднимать руки вверх на вдохе и опускать на выдохе. 4 раза.
Упражнение 9. И. п. - палка в руках перед грудью. Поворачивать туловище, выпрямить руки. Темп средний. По 4 раза.
Упражнение 10. И. п. - то же. Попеременно заводить палку за колено согнутой ноги. Темп средний. По 4-6 раз.
Упражнение 11. И. п. - стоя, ноги вместе, палка в опущенных руках сзади. Отвести руки назад, поднимаясь на носки, затем вернуться в и. п., расслабиться. 4-6 раз.
Упражнение 12. И. п. - ноги на ширине плеч, палка на плечах. Наклонять туловище попеременно влево, вправо. Темп средний. По 6-8 раз.
Упражнение 13. И. п. - стоя с опорой руками на палку (палка вертикально на полу). Подняться на носки, делая вдох, опуститься -выдох, 3-4 раза.
Упражнение 14. И. п. - сидя на стуле, ноги согнуты, руки на коленях. Поочередно отводить в сторону правую руку и левую ногу, затем левую руку и правую ногу. Темп средний. По 4 раза.
Упражнение 15. И. п. - сидя, откинувшись на спинку стула, руки опущены. Поочередно поднимать руку вверх, делая вдох и на выдохе расслабление, поочередно опускать кисть, предплечье, плечо. По 3-4 раза. Дыхание неглубокое.
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ТРЕНИРУЮЩЕЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ЭВВ
Упражнение 1. Ходьба на носках, руки на поясе. 12-16 шагов.
Упражнение 2. Ходьба на пятках, руки к плечам. 12-16 шагов.
Упражнение 3. Ходьба на наружной стороне стопы. 12-16 шагов.
Упражнение 4. Ходьба на внутренней стороне стопы. 12-16 шагов.
Упражнение 5. И. п. - стоя, ноги вместе, руки в стороны. Сжав кисти в кулак, выполнить круговые движения кистями на 4 счета, затем предплечьями на 4 счета и полностью всей рукой. По 8 раз вперед и назад в среднем темпе. 1
Упражнение 6. И. п. - стоя, ноги на ширине ступни, руки на поясе. Выполнить 3 глубоких приседания, опираясь на всю ступню, вернуться в и. п. Темп средний. 6-8 раз. Дыхание не задерживать.
Упражнение 7. И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Повороты туловища с разведением рук в стороны. По 4-6 раз в среднем темпе.
Упражнение 8. И. п. - стоя, ноги вместе, руки на поясе. Выпады вперед, руки в стороны. 4 раза в среднем темпе.
Упражнение 9. И. п. - стоя, ноги вместе, руки на поясе. Развести руки в ллп ) стороны, одновременно отводя ногу назад на носок. Поо- * 5 чередно 8-10 раз в среднем темпе.
Упражнение 10. И. п. - стоя, руки опущены. Поочередно поднимать прямую руку вверх - вдох, опуская - выдох. По 3 раза в медленном темпе.
Упражнение 11. Имитация лыжного шага, 15-20 секунд.
Упражнение 12. При каждом шаге ходьбы подтягивать колено к животу на выдохе, 10-15 секунд.
< Упражнение 13. И. п. - сидя на стуле, ноги согнуты, руки к плечам. Поднять локти - вдох, опустить - выдох. Повторить 3-4 раза в медленном темпе.
Упражнение 14. И. п. - сидя, откинувшись на спинку стула, ноги выпрямлены. Отводить стопы и кисти внутрь и кнаружи. Темп средний. 8-12 раз.
Упражнение 15. И. п. - то же. Закрыть глаза, расслабить мышцы лица, рук, спины, живота, ног. Дыхание неглубокое, 15-20 секунд.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В КОМПЛЕКС ГИМНАСТИКИ
Упражнения для работы мелких мышечных групп.
Их можно выполнять свободно и с усилием для увеличения нагрузки.
Число повторений каждого упражнения можно увеличить до 16-20 раз.
1. Попеременное или одновременное поднимание и опускание стоп.
2. Сжимание и разжимание кистей.
3. Круговые вращения кистями.
Упражнения для средних мышечных групп.
И. п. - сидя на стуле, стоя или в ходьбе.
Число повторений данных упражнений 8-10 раз.
1. Поднимание кистей рук к плечам и опускание.
2. Попеременное отведение прямой руки в сторону.
3. Попеременное поднимание прямой руки вверх.
4. Вращение рук в плечевых суставах вперед и назад (кисти к плечам).
5. Имитация ударов боксера.
6. Одновременное разведение рук в стороны.
7. Одновременное поднимание рук через стороны вверх.
Упражнения для рук.
Они должны чередоваться с упражнениями для ног, которые следует выполнять сидя на стуле, вначале свободно, а затем увеличивать усилия. Число повторений каждого упражнения можно увеличивать до 16-20 раз.
1. Повороты стоп внутрь и кнаружи.
2. Попеременное или одновременное поднимание и опускание стоп.
3. Круговые движения стопами.
Упражнения для средних мышечных групп.
И. п. - сидя на стуле.
1. Попеременное выпрямление ног.
2. Одновременное сгибание одной ноги и выпрямление другой.
3. Попеременное круговое вращение в коленном суставе.
4. Попеременное отведение прямой ноги в сторону.
Упражнения для туловища.
И. п. - сидя.
Выполнять в медленном и среднем темпе. Повторять до 6 раз.
1. Попеременное отведение руки в сторону с поворотом туловища в ту же сторону.
2. Боковые наклоны туловища с одновременным подниманием противоположной руки вверх.
3. Попеременное подтягивание колена согнутой ноги.
4. Наклоны туловища вперед, не сгибая ног.
Упражнения для рук.
И. п. - стоя. Повторять до 6 раз.
1. Рывковые движения - 2 раза согнутыми перед грудью руками, 2 раза прямыми.
2. Маховые движения прямыми руками - одна вверх, другая - вниз назад.
3. Круговые движения прямыми руками впереди назад.
Упражнения для ног.
И. п. - стоя. Упражнения можно вначале выполнять с опорой на спинку стула, затем без опоры.
Повторять до 6 раз.
1. Полуприседы.
2. Полные приседы.
125
Приложение
Упражнения комбинированные, то есть сочетание движений рук и ног одновременно.
Выполнять в медленном и среднем темпе. Повторять до 6 раз.
1. Попеременное отведение руки и ноги в сторону, ногу ставить на носок.
2. Одновременное поднимание прямых рук вверх, ногу поочередно ставить назад на носок.
3. Выпады в сторону, руки вперед или через стороны вверх.
4. Приседы с маховыми движениями рук вперед и назад.
126
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. з)
2. D.2)
3. 3)
4. 4)
5. 2), 3), 4)
6. 1)
7. 2)
8 2)
9- 2), 3)
10. 3)
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. з)
2. 1)
3. 3)
4. 1)
5. 4)
6. 1)
7. 2)
8. 1)
9. 3)
10. 1), 2), 3)
11. 1)
12
Приложение
КОММЕНТАРИИ К ОТВЕТАМ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Задание 1
Ответы 1) и 2) не противоречат условиям применения ФТ. Более того, больным, перенесшим ИМ и с высоким риском повторных коронарных событий, комплексная реабилитация, включающая ФТ, особенно показана. Однако при данной постановке вопроса правильным будет ответ 3).
Задание 2
Ответы 3) и 4) подразумевают полное восстановление нарушенного коронарного кровотока. Такие больные могут рано возвращаться к трудовой деятельности. Однако им в качестве вторичной профилактики наряду с другими методами следует рекомендовать домашние ФТ. Больные с многососудистым поражением и неполной реваскуляризацией миокарда особенно нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий с проведением контролируемых ФТ.
Задание 3
Домашние ФТ показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний), если они будут тренироваться и контролировать свое состояние. Больные с низким риском осложнений (при однососудистом поражении, отсутствии АГ, СД, перенесенного ИМ, наличии отрицательной пробы с ФН и высокой толерантностью к ней) могут тренироваться дома без предварительного обучения или участия в контролируемых ФТ. Однако в этом случае они должны получить четкие рекомендации в письменном виде.
Задание 4
Ответы 1), 2) и 3) содержат недостаточно информации для принятия квалифицированного решения. Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса - абсолютное противопоказание к ФТ, а хроническая - относительное противопоказание к участию в них из-за невозможности обеспечения качественного ЭКГ-контроля. По этой же причине не представляется возможным провести стандартную пробу с ФН и, следовательно, точно определить тренирующую нагрузку. Таким больным можно рекомендовать тренировочную ходьбу и другие виды двигательной активности согласно их ФК, который можно установить клинически. При подборе темпа ходьбы ориентируются на самочувствие и переносимость ФН, избрав для начала такой ее уровень, при котором она воспринималась бы комфортно.
Задание 5
Проба с ФН как минимум должна проводиться перед назначением контролируемых и домашнихтренировок. Нагрузочная проба может проводиться
128
с диагностической целью, для оценки эффективности ФТ и медикаментозного лечения. Главная цель ФН, выполняемая пациентом через 1-2 недели после ЭВВ, - оценка непосредственного успеха процедуры, определения резидуальной миокардиальной ишемии и функциональной способности пациентов.
Задание 6
На фоне отмены антиангинальных препаратов обычно проводится диагностический тест с ФН или оценивается эффективность реваскуляризации миокарда. У больных ИБС при нагрузочной пробе, выполняемой перед ФТ, антиангинальные и антигипертензивные препараты не отменяются. Тренирующая ЧСС рассчитывается на фоне поддерживающей терапии. Кроме того, проба с ФН помогает оценить эффективность этой терапии.
Задание 7
Нагрузки, при которых нагрузочная ЧСС равна сумме исходной ЧСС и величины ее прироста менее 50% при ВЭМ-пробе, у больных без СН малополезны, хотя и безопасны. Эффективны и безопасны нагрузки в пределах от 50 до 60% прироста ЧСС. Если нагрузочная проба проводится на фоне терапии бета-адреноблокатором (в адекватной дозе), реакция ЧСС на ФН обычно снижена. Ее существенное увеличение происходит при ФН выше среднего уровня (70-85%), когда очевидна блокада адренорецепторов.
Задание 8
Пароксизмальные нарушения ритма, а также неконтролируемая АГ с уровнем АД выше 180 мм рт. ст. являются противопоказанием для ФТ. Больные могут включаться в программу ФТ только после устранения выявленных нарушений и будут относиться к «особой группе», требующей особого внимания.
Задание 9
Критериями неблагоприятной реакции на ФН являются изменения 2) и 3). В основе такой реакции чаще лежат не избыточность нагрузки, а другие причины, например снижение эффективности антигипертензивной терапии. В данной ситуации целесообразно провести дополнительное диагностическое исследование, например суточное мониторирование АД, и скорректировать лекарственную терапию. Но в любом случае уровень ФТ Должен быть уменьшен.
Задание 10
Индивидуализирован и более точен расчет тренировочной ЧСС по результатам пробы с ФН. Расчет ЧСС в % от величины 220-возраст приемлем для
12
Приложение
здоровых пациентов. В качестве контроля состояния и адекватности ФН в процессе ФТ обязательно должна учитываться клиническая реакция пациента. Так, при развитии неблагоприятных признаков, если больной не отстраняется от занятий, тренирующая ЧСС может быть уменьшена.
КОММЕНТАРИИ К ОТВЕТАМ
НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Если ВЭМ-проба выполнялась при отмене бета-адреноблокатора, а ФТ будут проводиться на фоне их приема, то при расчете уровня тренировочной ФН нужно ориентироваться на показатели мощности, а не ЧСС. В дальнейшем за искомую ЧСС можно принять то ее значение, которое зафиксировано на заданном уровне тренировочной нагрузки. Таким образом, величина тренировочной ЧСС определятся опытным путем.
Задача 2
Определить ФН по мощности в ваттах (Вт) на тредмиле не представляется возможным, она задается скоростью движения ленты дорожки и углом ее подъема. При ФТ больного на велотренажере в домашних условиях для определения нагрузочной ЧСС оптимально проведение повторной нагрузочной пробы на фоне поддерживающего лечения.
Задача 3
Тренировочный уровень ФН будет соответствовать ЧСС, равной исходной ЧСС и ее приросту в нагрузке в диапазоне 50-60%: (62 + (122-62) х 0,5) и (62 +(122-62) х 0,6).
Задача 4
Уровень систолического АД, не превышающий 150 мм рт. ст., не противопоказание для ФТ и не требует проведения амбулаторного суточного мониторирования АД. Адекватность антигипертензивной терапии можно оценить по изменению уровня АД в ответ на ФН и скорости его восстановления в фазе отдыха. Впрочем, проведение суточного мониторирования АД - желательный компонент обследования и лечения гипертонии даже не тяжелого течения. Достичь целевого уровня АД обычно удается не сразу. Но регулярные ФТ способствуют снижению АД и повышению эффективности терапии. Таким образом, назначение ФТ по условиям ответа варианта 1) - наиболее рациональная тактика.
130
Задача 5
Домашние ФТ могут назначаться при условиях их безопасного применения: точного расчета тренирующей ФН на фоне поддерживающей лекарственной терапии и эффективного контроля АГ. Оценить эффективность антигипертензивной терапии можно по данным амбулаторного измерения АД с помощью суточного его мониторирования и динамики АД во время пробы с ФН. Это идеальное обследование пациента, но необязательное, поскольку при назначении домашних ФТ учитывают результаты любого из перечисленных вариантов контроля АД.
Задача 6
У больного с многососудистым поражением КА произведена пластика передней нисходящей КА. Его низкая толерантность к ФН до ЭВВ обусловлена стенозирующим атеросклерозом именно этой артерии. После ЭВВ больной выполнил большую ФН, позволяющую выявить функциональную неполноценность других КА. У больного целесообразно проведение ФТ и решение вопроса о тактике ведения (реваскуляризация миокарда или медикаментозная терапия) в соответствии с международными и российскими рекомендациями. Больному необходимо периодически повторять пробу с ФН. Коррекция или назначение антиангинального лечения проводится по клиническим показаниям, например при появлении приступов стенокардии или снижении толерантности к ФН по ишемическим критериям. Однако в этом случае больного целесообразно направлять на контрольную КАГ для решения вопроса о плановой реваскуляризации миокарда.
Задача 7
У больного, вероятно, нестабильная стенокардия в связи с рестенозом КА месте произведенной пластики. Больному требуется уточнение диагноза и ФТ противопоказаны.
Задача 8
Для определения тренировочной ФН на велотренажере и темпа тренировочной ходьбы при данных условиях необходимо использовать соответствующую таблицу пересчета нагрузки. Однако более точно нагрузка может быть определена по расчетной величине ЧСС.
Задача 9
Нагрузка, выполненная на тредмиле по стандартному протоколу Брюса в течение 12 мин., считается высокой, и ей соответствует темп ходьбы 120 шагов в мин. Однако в данном учебном пособии эти данные не приводятся, поэтому уровень толерантности к нагрузке может быть определен по таблице, ориентируясь на метаболические единицы и величину двойного
Приложение
произведения. В этом случае по условиям задачи правильным может счи таться также ответ 4).
Задача 10
По функциональной классификации у больного II класс. Разрешении виды и объемы бытовой двигательной активности для этого класса боль ных представлены в таблице допустимых бытовых нагрузок.
Задача 11
Повышение дозы препарата до уровня эффективной в данном случае озна чает хороший контроль АД, что позволяет возобновить ФТ. Необходимое™ в дополнительной диагностике нет.
1 132