Автор: Качковский М.А.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина кардиология
ISBN: 978-5-222-19128-6
Год: 2012
Текст
meahuhhaJP
КАРДИОЛОГИЯ:
справочник
М.А. Качковский
Феникс
Серия
«Медицина»
М. А. Качковский
КАРДИОЛОГИЯ
СПРАВОЧНИК
Ростов-на-Дону
«Феникс»
2012
УДК 616.1(035)
ББК 54.101я2
КТК 3500
К30
Качковский Михаил Аркадьевич — д.м.н., профессор,
зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО СамГМУ
Глава «Клиническая фармакология лекарственных средств, при¬
меняемых при сердечно-сосудистых заболеваниях» подготовлена
совместно с доктором медицинских наук, профессором кафедры
профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ
ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития России С.Л. Бабановым
Качковский М.А.
К30 Кардиология: справочник / МЛ. Качковский. — Рос¬
тов н/Д: Феникс, 2012. — 475 с*: ил. — (Медицина).
ISBN 978-5-222-19128-6
Сердечно-сосудистые заболевания относятся к очень рас¬
пространенным в популяции и самым значимым в социаль¬
ном плане. В обиходе люди нередко больше боятся онко¬
логических заболеваний, ВИЧ-инфекции, хронических ге¬
патитов. Безусловно, это опасные болезни. Однако более
половины населения нашей страны (около 55%) погибают
от болезней сердечно-сосудистой системы. В предлагаемом
справочнике освещаются методы исследования пациентов с
болезнями сердца, представлены наиболее частые и опас¬
ные заболевания сердца, освещен широкий спектр методов
их лечения. Справочник подготовлен с учетом отечествен¬
ных и зарубежных рекомендаций, стандартов оказания ме¬
дицинской помощи.
Издание предназначено для кардиологов, терапевтов,
врачей общей практики и студентов старших курсов меди¬
цинских вузов.
ISBN 978-5-222-19128-6 УДК 616.1(035)
ББК 54.101я2
© Качковский М.А., 2012
© Оформление: ООО «Феникс», 2012
'JS* Список сокращений
17-КС— 17-кетостероиды
17-ОКС— 17-оксикортикостероиды
АВ — атриовентрикулярный
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АКШ — аортокоронарное шунтирование
AJIAT— аланинам инотрансфераза
АМН — Академия медицинских наук
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСАТ — аспартатаминотрансфераза
АЧТВ — активированное частичное тромбопласгановое время
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина
в/в — внутривенно
ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла
в/м — внутримышечно
ВКНЦ — Всесоюзный кардиологический научный центр
ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВЭМ — велоэргометрия
ГБ — гипертоническая болезнь
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка
ЕД — единица действия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
ИЭ — инфекционный эндокардит
КДО — конечный диастолический объем
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
КДР — конечный диастолический размер
КИМ — комплекс интима-медиа
КМП — кардиомиопатия
КСО — конечный систолический объем
КСР — конечный систолический размер
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфо киназа
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛВП — липопротеины высокой плотности
ЛНП — липопротеины низкой плотности
ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛПП — липопротеины промежуточной плотности
ЛС — лекарственное средство
мг — миллиграмм
ME — международная единица
мес — месяц
МЖП — межжелудочковая перегородка
мин — минута
МКБ — международная классификация болезней
млн — миллион
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка
МНО — международное нормализационное отношение
МРТ — магнитно-резонансная томография
нед — неделя
НИИ — научно-исследовательский институт
НЦА — нейроциркуляторная астения
ОКС — острый коронарный синдром
ОСН — острая сердечная недостаточность
ОТ — объем талии
ОЦК — объем циркулирующей крови
п/к — подкожно
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РАМН — Российская академия медицинских наук
РАН — Российская академия наук
САД — систолическое АД
сек — секунда
Список сокращений ——
СМАД — суточное мониторирование артериального давления
СН — сердечная недостаточность
СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СРБ — С-реактивный белок
СССУ — синдром слабости синусового узла
ст. — стадия
сут — суток
ТГ — триглицериды
ТД — тиазидный диуретик
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
УО — ударный объем
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
ЦЦК — цветовое допплеровское картирование
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ч —час
ЧПЭС — чреспищеводная элекгрокардиостимуляция
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧТКА—чрескожная транслюминальная коронарная ангио¬
пластика
ЭКГ — электрокардиография
ЭОС — электрическая ось сердца
ЭхоКГ — эхокардиография
BNP — мозговой натрийуретический пептид
CLC — Клерка—Леви-Кристеско
ESC (European Society of Cardiology) — Европейское обще¬
ство кардиологов
mV — милливольт
WPW — Вольфа—Паркинсона—Уайта
^ ВВЕДЕНИЕ
С'
Кардиология (от греч. кардт — сердце и греч. Хоуод — сло¬
во, учение) — раздел медицины, изучающий строение, фун¬
кцию, заболевания сердца и сосудов, причины их возникно¬
вения, механизмы развития, клинические проявления, ди¬
агностику, дифференциальную диагностику, методы их про¬
филактики, лечение, вопросы медицинской реабилитации
больных с поражениями сердечно-сосудистой системы.
Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина ин¬
валидности и преждевременной смерти жителей экономичес¬
ки развитых стран. Сегодня доля этих заболеваний в структу¬
ре смертности составляет 40—60%, при этом продолжающий¬
ся рост заболеваемости и поражение людей все более молодо¬
го возраста делают сердечно-сосудистые заболевания важней¬
шей медико-социальной проблемой здравоохранения.
ГЛАВА1
Краткая история
развития кардиологии
Заболевания сердца и сосудов привлекали внимание вра¬
чей с древних времен. Еще в древнеегипетском папирусе Эберса
(XVII век до н. э.) подчеркивается значение сердца, от кото¬
рого идут сосуды ко всем органам.
Отец медицины древнегреческий врач Гиппократ (V век
до н. э.) описывает строение сердца как мышечного органа,
указывая на желудочки сердца и крупные сосуды.
Во II веке н. э. известный римский врач Клавдий Гален
создал учение о кровообращении. Несмотря на то, что его пред¬
ставления были ошибочными, они признавались до XVI века.
Андреас Везалий (1514—1564) в своем знаменитом тракта¬
те в семи книгах «О строении человеческого тела», изданном
в 1543 г., описал артерии и вены, строение сосудистой стен¬
ки, создал предпосылки для открытия легочного кровообра¬
щения.
Экспериментальные исследования английского врача Уиль¬
яма Гарвея (1578—1657) позволили ему описать систему кро¬
вообращения. Он математически рассчитал, что весь объем
крови проходит через сердце за 1,5-2 минуты. В своем клас¬
сическом труде «Анатомические исследования о движении серд¬
ца и крови у животных», опубликованном в 1628 г., У. Гар¬
вей отмечает, что движение крови осуществляется за счет со¬
кращений желудочков сердца, проходит по организму и через
систему вен возвращается обратно.
Клиническую картину стенокардии, или «грудной жабы»,
впервые описал в 1772 г. английский врач Уильям Геберден.
В 1775 г. английский врач Уильям Уайтерлинг открыл
дигиталис, или наперстянку, — сердечное средство, оценен¬
ное Боткиным как самое драгоценное, которым когда-либо
обладала терапия. Этот сердечный гликозид позволил эффек¬
тивно лечить пациентов с болезнями сердца, осложненными
сердечной недостаточностью.
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Жан Николя Корвизар (1755-1821), основоположник
клинической медицины во Франции, лейб-медик Наполеона I,
член Парижской академии наук, ввел в практическую медицину
новый диагностический метод — перкуссию, открытую в
1761 г. JI. Ауэнбруггером. Данный метод позволил Корви-
зару распознавать наличие жидкости в околосердечной сумке,
аневризму сердца. Он — один из создателей семиотики. Его
ученик Рене Лаэннек в 1816 г. создал стетоскоп и внедрил в
клиническую практику метод аускультации.
В 1846 г. чешский физиолог Ян Пуркинье опубликовал
исследования о специфических мышечных волокнах, прово¬
дящих возбуждение по сердцу (волокна Пуркинье), чем поло¬
жил начало изучению его проводящей системы. В. Гис в
1893 г. описал предсердно-желудочковый пучок, Л. Ашоф в
1906 г. совместно с Таварой — атриовентрикулярный узел,
А. Кис в 1907 г. совместно с Флексом описал синусовый узел.
Известный канадский врач Уильям Ослер (1849—1919)
в 1873 г. открыл тромбоциты, в 1885 г. описал клиническую
картину подострого септического эндокардита.
В 1896 г. итальянский врач S. Riva-Rocci описал способ, ос¬
нованный на применении тонометра и эластической манжеты.
Одним из основоположников клинической кардиологии
считается английский врач Джеймс Макензи (1853—1925),
опубликовавший в 1902 г. первый научный труд, посвящен¬
ный всестороннему изучению аритмий, в 1908 г. — работу о
болезнях сердца, их диагностике и лечении, в 1923 г. —
о стенокардии.
В 1903 г. нидерландский физиолог Виллем Эйнтховен
(1860—1927) сконструировал прибор для регистрации элект¬
рической активности сердца, впервые в 1906 г. использовал
электрокардиографию в диагностических целях, в 1913 г.
предложил три стандартных двухполюсных отведения от ко¬
нечностей. За крупнейший вклад в науку основоположник
электрокардиографии в 1924 г. получил Нобелевскую премию
по физиологии и медицине.
Значительным событием в медицине стал 1905 г., когда
российский хирург Николай Сергеевич Коротков предложил
звуковой метод измерения артериального давления. Вскоре
Кратная история развития кардиологии
I !
в 1911 г. немецкий ученый Отто Франк, занимающийся проб¬
лемой физиологии повышенного давления, предложил тер¬
мин «эссенциальная гипертония».
На первом Российском съезде терапевтов в 1909 г. с док¬
ладом «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных
артерий сердца» выступили Василий Парменович Образцов
(1849—1920) и Николай Дмитриевич Стражеско (1986—1952),
которые прижизненно установили и описали клиническую
картину ангинозной, астматической и гастралгической форм
инфаркта миокарда, что было подтверждено патологоанато¬
мически.
Крупнейший российский и советский патолог Николай
Николаевич Аничков (1885—1964) в 1910—1912 гг. опубли¬
ковал работы, которые определили формирование кардиоло¬
гического направления в отечественной медицине и развер¬
тывании научных исследований в области кардиологии. Он
открыл ведущее значение холестерина в морфо- и патогенезе
атеросклероза. Это достижение признано в США одним из
10 важнейших открытий в медицине. Н.Г. Аничков избран
президентом Академии медицинских наук (АМН) СССР
(1946-1953).
В начале XX века в нашей стране активно внедряются фун¬
кциональные методы исследования сердечно-сосудистой сис¬
темы. Несомненное значение имело внедрение В.Ф. Зелени¬
ным (1881—1968) в клиническую практику диагностического
метода электрокардиографии. Одним из основоположников
электрокардиографии является А.Ф. Самойлов (1867-1930),
который внес значительный вклад в развитие электрофизио¬
логии, был организатором и консультантом первых электро¬
кардиографических кабинетов в Москве.
В 1922 г. Георгий Федорович Ланг (1875-1952) первым в
мире выделил гипертоническую болезнь в качестве самостоя¬
тельного заболевания и установил его связь с нарушением цен¬
тральной нервной регуляции. Им была разработана методика
прижизненной электрокардиологической диагностики инфар¬
кта миокарда.
Г.Ф. Ланг разработал классификацию болезней сердечно¬
сосудистой системы, в основу которой было положено четыре
НАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
основных принципа: этиологический, патологоанатомичес¬
кий, патофизиологический, клинико-симптоматологичес-
кий. Эта классификация была утверждена XII Всесоюзным
съезаом терапевтов в 1935 г. На этом же съезде была принята
классификация недостаточности кровообращения, предложен¬
ная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1897—1987). В честь
Николая Дмитриевича назван Национальный научный центр
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
АМН Украины.
Впервые в нашей стране Г.Ф. Ланг вводит в клиническую
практику определение скорости кровотока, физиологические
методы исследования гемодинамики, стремится к широкому
использованию в клинике биохимии.
Г.Ф. Ланг подробно изучал заболевания миокарда и вы¬
двинул принципиально новое и важное понятие «дистрофия
миокарда», предложил искать решения проблемы поражений
мышцы сердца в изучении биохимических изменений в мио¬
карде. В 1945 г. АМН СССР избрала профессора Г.Ф. Ланга
своим действительным членом.
Значимый вклад в кардиологию внес американский врач
Пол Уайт (1886—1973). Основные его труды посвящены фи¬
зиологии и патологии сердца, в том числе электрокардиогра¬
фии, диагностике и лечению пороков сердца, легочного сер¬
дца, особенностям коронарной болезни в молодом возрасте и
ее профилактике, эпидемиологии сердечно-сосудистых забо¬
леваний и вопросам реабилитации в кардиологии. В 1930 г.
описал синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта. Возглавлял На¬
циональный совещательный совет по вопросам сердца. Орга¬
низовал Международное общество кардиологов и был его пре¬
зидентом (1954—1958).
В 1934 г. американский врач Гарри Гольблатт с коллегами
создали экспериментальную модель хронической артериальной
гипертонии сужением почечной артерии у собак.
В исследовании гипертонии большую роль сыграли рабо¬
ты американского врача Ирвина Пейджа {Irvine Н. Page, 1901—
1991). В 1935 г. он описал юношескую форму гипертонии,
обусловленную нарушением гипоталамических структур.
Нратиая история развития кардиологии | 11
В 1937 г. совместно с сотрудниками начал работы по очистке
ренина. В 1958 г. им была открыта роль ренин-ангиотен-
зинного механизма в формировании артериальной гиперто¬
нии. В 1967 г. он предложил «мозаичную теорию» эссенци-
альной гипертонии, которая может возникать вследствие раз¬
личных факторов и их комбинаций.
Александр Леонидович Мясников (1899-1965), академик
АМН СССР, продолжал разработку учения о гипертоничес¬
кой болезни. Он рассматривал эту болезнь «как особый не¬
вроз, своим острием направленный на вазомоторный аппа¬
рат». По мнению АЛ. Мясникова, атеросклероз — одна из
самых частых болезней современного человека. Она поражает
наиболее важные в жизненном отношении сосуды сердца и
мозга. Изучал причины возникновения коронарного тромбо¬
за. С 1948 г. АЛ. Мясников — директор Института терапии
АМН СССР, с 1957 г. — председатель Российского общества
терапевтов. В 1961 г. А.Л. Мясников создал журнал «Кар¬
диология» и стал его главным редактором. За раскрытие сущ¬
ности и механизмов развития атеросклероза в 1964 г. ему была
присуждена международная премия «Золотой стетоскоп».
В 1966 г. по инициативе академика АМН СССР профессора
А.Л. Мясникова было создано общество кардиологов. Пер¬
вым председателем его был избран член-корреспондент АМН
СССР проф. П.Е. Лукомский. В 1967 г. на базе Института
терапии АМН СССР создан Институт кардиологии имени
АЛ. Мясникова.
В клинике, руководимой Павлом Евгеньевичем Луком-
ским (1899-1974), был создан один из первых в стране блок
интенсивной терапии для больных острым инфарктом мио¬
карда, в котором разработаны методы диагностики и лече¬
ния. Значителен вклад П.Е. Лукомского в изучение и система¬
тизацию представлений об инфаркте миокарда и его основных
осложнениях — кардиогенном шоке, нарушениях ритма и про¬
водимости. Под его руководством вышли первые в СССР
работы по применению периферических вазодилататоров, бал¬
лонной внутриаортальной контрпульсации при инфаркте ми¬
окарда и его осложнениях. Особое значение он придавал вы¬
делению мелкоочагового инфаркта миокарда, считая, что это
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
состояние имеет серьезные патогенетические отличия.
П.Е. Лукомский — академик АМН СССР (1963), в течение
ряда лет был главным терапевтом Минздрава СССР.
В 1975 г. был образован Всесоюзный кардиологический на¬
учный центр Академии медицинских наук СССР. По предло¬
жению Евгения Ивановича Чазова была организована специ¬
ализированная кардиологическая служба. В 1978 г. издан
приказ Министерства здравоохранения СССР №1038, в ко¬
тором официально вводилась специальность «врач-кардиолог»,
утверждались положения о кардиологическом диспансере, кар¬
диологическом отделении стационара, кардиологическом
кабинете поликлиники и т.д.
Под руководством АЛ. Мясникова шло становление его та¬
лантливого ученика Е.И. Чазова (родился в 1929 г.). Для лече¬
ния и профилактики тромбозов и тромбоэмболических ослож¬
нений Е. И. Чазов один из первых применил в СССР гепарин
(1957) и фибринолитические препараты (I960). Основные его
научные труды — по проблемам тромбозов и инфаркта миокар¬
да, метаболизма миокарда и сердечной недостаточности.
Патриарх российской кардиологии — академик Российской
академии наук (РАН) и Российской академии медицинских наук
(РАМН) Е.И. Чазов. С 1965 по 1967 гг. возглавлял Инсти¬
тут терапии АМН СССР, преобразованный в 1967 г. в
Институт кардиологии (с 1976 г. — Институт клинической
кардиологии им. А.Л. Мясникова) АМН СССР. В 1976 г.
Е.И. Чазов стал директором нового Всесоюзного кардиологиче¬
ского научного центра (ВКНЦ) АМН СССР (в 1991-1997 гг. —
Кардиологический научный центр РАМН). В 1997 г. Кардио¬
логический центр был преобразован в Российский кардиоло¬
гический научно-производственный комплекс Министерства
здравоохранения Российской Федерации во главе с генераль-
ным директором Е.И. Чазовым. В 1968-1986 гг.
Е.И. Чазов — заместитель министра, а в 1987—1990 гг. —
министр здравоохранения СССР.
За годы своей плодотворной деятельности Е.И. Чазов орга¬
низовал в СССР специализированную кардиологическую служ¬
бу, был инициатором создания институтов кардиологии в Рос¬
сийской Федерации и союзных республиках.
Краткая история развития кардиологии
Е.И. Чазов стал признанным авторитетом, объединяющим
деятельность российских и американских кардиологов. В 1970—
1980-е гг. Е.И. Чазов совместно с Б. Лауном (США) был
инициатором создания и сопредседателем международного
движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны»,
которому в 1985 г. была присуждена Нобелевская премия
мира.
С 1990 г. Е.И. Чазов вновь директор ВКНЦ АМН СССР,
который преобразован в Федеральное государственное учреж¬
дение «Российский кардиологический научно-производствен¬
ный комплекс» Министерства здравоохранения и социально¬
го развития Российской Федерации, где Е.И. Чазов является
Генеральным директором. В состав учреждения входят Ин¬
ститут клинической кардиологии, Институт эксперименталь¬
ной кардиологии и другие подразделения.
Всемирно известный американский кардиолог, профессор
кардиологии Гарвардского университета Бернард Лаун (Lown)
родился в 1921 г. Он является создателем дефибриллятора.
В 1961 г. впервые применил синхронизированную электро-
импульсную терапию при фибрилляции предсердий и паро¬
ксизмальной тахикардии. В 1964 г. организовал первый блок
интенсивной терапии для лечения больных инфарктом мио¬
карда. Инициировал создание международной организации
«Врачи мира за предотвращение ядерной войны» и совместно
с Е.И. Чазовым был его сопредседателем.
Выдающийся американский кардиолог Юджин (Евгений)
Браунвальд родился в 1929 г., он автор более 1000 публика¬
ций. Его работы разительно расширили знание болезней сер¬
дца в области застойной сердечной недостаточности, болез¬
ней коронарных артерий и пороков сердца. Он редактор все¬
мирно признанного руководства по кардиологии «Болезни
сердца по Браунвальду», 9-е издание которого переводится
на русский язык. Браунвальд способствовал выполнению ис¬
следований TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда), ко¬
торые значительно расширили знания о тромбозе, развива¬
ющемся при атеросклерозе, его основе для острого инфаркта
миокарда.
В 1980 г. в Ленинграде (ныне Санкт-Петербург) органи¬
зован НИИ кардиологии, который возглавил известный
14 | НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
кардиолог Владимир Андреевич Алмазов (1931—2001). Наи¬
более значимые работы В.А. Алмазова и его учеников посвя¬
щены проблемам артериальной гипертензии и ишемической
болезни сердца. Впоследствии НИИ кардиологии получил имя
В.А. Алмазова, сейчас — это Федеральное государственное
учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокрино¬
логии им. В.А. Алмазова», директор — член-корреспондент
РАМН профессор Евгений Владимирович Шляхто.
Государственный научно-исследовательский центр профи¬
лактической медицины был организован как самостоятельное
учреждение в 1988 г., отделившись от ВКНЦ, в состав кото¬
рого входил как НИИ профилактической кардиологии. Его
директором был председатель Всероссийского общества кар¬
диологов академик РАМН Рафаэль Гегамович Оганов. Центр
является ведущим научным учреждением страны в области про¬
филактики хронических неинфекционных заболеваний, вклю¬
чая сердечно-сосудистые заболевания. В 2011 г. Центр воз¬
главил профессор Сергей Анатольевич Бойцов.
В настоящее время в число ведущих кардиологических об¬
ществ входят Американская коллегия кардиологов (American
College of Cardiology— www.cardiosource.org/acc), включающая
39 тысяч членов, Американская ассоциация сердца (American
Heart Association — www.heart.org).
В Европейское общество кардиологов (European Society of
Cardiology— ESC— www.escardio.org) входят национальные об¬
щества кардиологов Европейских стран.
Всемирная федерация сердца (World Heart Federation —
www.worid-heart-federation.org) — международная некоммерчес¬
кая организация, основная задача которой — предупрежде¬
ние и контроль сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов,
с фокусом на страны с низким и средним уровнем дохода. Фе¬
дерация включает в себя 200 организаций кардиологического
профиля из более чем 100 стран. В 1999 г. Всемирной феде¬
рацией сердца был учрежден Всемирный день сердца.
Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК—
www.scardio.ru) было создано в 1962 г. Первым президентом
его был избран профессор В.А. Люсов. В 1993 г. ВНОК было
принято в Европейское общество кардиологов в качестве по¬
Краткая история развитая кардиологии
стоянного члена с правом, решающего голоса, а в 1994 г. —
зарегистрировано во Всемирной ассоциации сердца. С 1999
по 2011 гг. Президентом Всероссийского научного общества
кардиологов был академик РАМН Р.Г. Оганов. В 2011 г.
Президентом ВНОК стал член-корреспондент РАМН
Е.В. Шляхто.
ГЛАВА 2
f4 Эпидемиология и профилактика
^ сердечно-сосудистых заболеваний
' "■ '
Во всех странах мира отмечается рост распространенности и
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Причинами
этого могут быть изменения образа жизни (высококалорий¬
ное питание, гиподинамия, интенсификация психоэмоцио¬
нальных нагрузок) и увеличение продолжительности жизни
людей.
В информационном бюллетене Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) за 2011 г. проанализированы 10 ве¬
дущих причин смерти населения стран мира по данным на
2008 г. Первые две позиции занимают ишемическая болезнь
сердца (ИБС) — 12,8%, а также инсульт и другие церебровас¬
кулярные болезни — 10,8%. В странах с высоким уровнем
дохода они соответственно определяют 15,6% и 8,7%, а в стра¬
нах со средним уровнем дохода — 13,7 и 12,8% общей смерт¬
ности. В 2008 г. от ИБС умерло 7,3 млн человек, а от ин¬
сульта или какой-либо иной формы цереброваскулярной бо¬
лезни — 6,2 млн человек.
Еще хуже обстановка в Российской Федерации, где недав¬
но на долю болезней системы кровообращения приходилось
55,6% всех случаев смерти населения. Это определяет низкую
ожидаемую продолжительность жизни населения России —
66 лет, у мужчин — 60 лет, а у женщин — 73 года. При этом
распространенность ИБС в нашей стране у людей старше 35 лет
составляет 10 млн человек, или 9—12% населения.
Основными факторами риска развития сердечно-сосудис¬
тых заболеваний являются:
■ артериальная гипертония;
■ курение;
■ гиперхолестеринемия (> ммоль/л);
■ ожирение.
Эпидемиология м профилактика сердечно-сосудистых заболеваний | 17
Это подтверждено в исследовании INTERHEART (2004),
согласно которому наиболее важными факторами риска остро¬
го инфаркта миокарда (ИМ) во всех регионах мира являются:
ш ненормальное отношение аполипопротеин В/аполипоп-
ротеин А-1;
■ курение;
■ сахарный диабет;
■ артериальная гипертония;
■ абдоминальное ожирение;
■ психосоциальные факторы, такие как стресс и де¬
прессия;
■ низкая физическая активность;
■ малое потребление фруктов и овощей;
■ потребление алкоголя.
Особенно неблагоприятным считают сочетание факторов
риска, которые взаимно усиливают развитие патологических
процессов.
При артериальной гипертонии смертность от инсульта воз¬
растает в 2,5 раза, а от ИБС в 2 раза.
В России значительное число курящих людей. Однако риск
смерти от ИБС у них в 2 раза выше. Особенно значимо куре¬
ние нарушает функцию эндотелия сосудов.
Ожирение способствует развитию артериальной гипертонии,
сахарного диабета, дислипидемии, а следовательно, атероск¬
лероза и его осложнений: инфаркта миокарда, инсульта и др.
В последние годы считают, что к числу факторов риска
относится возрастание частоты сердечных сокращений (ЧСС).
При ЧСС более 80 в мин риск смерти возрастает.
Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболева¬
ний. Для выявления пациентов с высоким риском, органи¬
зации у них профилактических мероприятий проводят оценку
риска, или риск-стратификацию.
Попытками разделения больных по риску явились класси¬
фикации недостаточности кровообращения Стражеско—Васи¬
ленко, стенокардии Канадского общества кардиологов по функ¬
циональным классам и классификация сердечной недостаточ¬
ности NYHA.
WJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Более отвечает прогнозированию шкала риск-стратифика¬
ции при артериальной гипертонии, разделяющая пациентов
по группам низкого, среднего, высокого и очень высокого
риска.
Группой экспертов Европейского общества кардиологов в
2003 г. создана шкала оценки риска SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation), разработанная исходя из оценки исходов у
пациентов европейской популяции. В процентах определя¬
ется 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболева¬
ний. Существует таблица SCORE для пациентов с низким и
высоким риском смерти (рис. 1).
По таким показателям, как пол, возраст, курение, систо¬
лическое АД и уровень холестерина крови, определяют риск.
При уровне 5% за 10 лет и более он считается высоким.
Таблицу не используют у больных с ИБС, атеросклерозом
церебральных артерий, поскольку у них изначально имеется
высокий или очень высокий риск.
Жеипшны Мужчины
Не курят Курят Возраст Не курят Курят
4 '«г 6 7 8 4 5 6 7 8 4 S 6 7 8 4 5 6 7 8 ммояь/л
Холестерин iso 200 250 зоомг/дл
Рис.1. Десятилетний прогноз риска смерти в европейской
популяции с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний
Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболевший 119
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Основные виды профилактики разделяются на первичную
и вторичную.
Первичная профилактика проводится среди здоровых лю¬
дей и лиц, отягощенных различными факторами риска, и за¬
ключается в предотвращении развития заболевания.
Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение рецидивов и прогрессиро¬
вания уже имеющегося заболевания.
Примером вторичной профилактики являются мероприя¬
тия для предотвращения осложнений, например повторного
инфаркта миокарда у пациента с ИБС.
Стратегия высокого риска — это выявление лиц с высоким
уровнем факторов риска (курение, артериальная гипертензия,
гиперхолестеринемия, избыточный вес, низкая физическая
активность и др.) и их коррекция.
С этих позиций правильным считается выделение немоди-
фицируемых факторов риска (пол, возраст) и модифицируе¬
мых, которые человек способен устранить или уменьшить сте¬
пень их влияния. К ним относятся курение, ожирение, арте¬
риальная гипертония и др.
В этой связи весьма актуальным является выделение уст¬
раняемых факторов риска в лечении артериальной гиперто¬
нии (АГ) — табл. 1.
Приоритетом для первичной профилактики, согласно Ев¬
ропейским рекомендациям, являются здоровые лица, у кото¬
рых имеется высокий риск развития ИБС или других атероск¬
леротических заболеваний из-за комбинации факторов рис¬
ка, в том числе курения, повышенного кровяного давления и
уровня липидов (повышенное содержание общего холестерина
и липопротеинов низкой плотности (ЛНП), низкого содержа¬
ния липопротеинов высокой плотности и повышенного — триг¬
лицеридов, повышенного уровня глюкозы в крови, отягощен¬
ного семейного анамнеза по преждевременному коронарному
заболеванию или по высокой гиперхолестеринемии и другим
формам дислипидемии, гипертонии или диабету.
20 I КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Таблица 1
Немедикаментозное лечение AT (JNC VII, 2003)
Мероприятие
Рекомендации
Примерное
снижение
систолического АД
Снижение
веса (массы
тела)
Поддерживать нормальный
вес (индекс массы тела
18,5-24,9 кг/м2)
5-20 мм рт. ст.
на 10 кг снижения
Питание
Питание, богатое фрукта¬
ми, овощами и маложир¬
ными молочными продук¬
тами, с уменьшенным со¬
держанием как насыщен¬
ного, так и общего жира
8-14 мм рт. ст.
Ограничение
поваренной
соли
Ограничить потребление
поваренной соли
до 6 г/сут (2,4 г/сут натрия)
2-8 мм рт. ст.
Физические
упражнения
Регулярная анаэробная
физическая активность
(например, быстрая ходьба
по крайней мере
30 мин в день большую
часть недели)
4-9 мм рт. ст.
Ограничение
употребления
алкоголя
Мужчинам ограничить
потребление алкоголя до
30 мл/сут в перерасчете на
этанол (т.е. около 700 мл
пива, 300 мл сухого вина,
90 мл водки), для женщин
и мужчин с небольшой
массой тела максимум —
15 мл этанола в день.
2-4 мм рт. ст.
Вторичная профилактика должна основываться на измене¬
ниях в образе жизни (прекращение курения, рациональное
питание с целью снижения веса, уменьшения кровяного дав¬
ления и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, по¬
вышение физической активности). Если при активном изме¬
нении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней
Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний I 21
факторов риска, добавляют лекарственную терапию. Больным
стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда рекомендуется
назначение p-адреноблокаторов. Ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента (АПФ) необходимо назначать па¬
циентам с сердечной недостаточностью. Практически всем
больным ИБС показано назначение антиагрегантных препара¬
тов типа аспирина по 75 мг в сутки и др.
Если при изменении образа жизни целевые уровни холес¬
терина и холестерина ЛНП не достигаются, обязательно
должна быть назначена липиднормализующая терапия, прежде
всего статинами. Также обязательно следует корригировать по¬
вышенное кровяное давление и уровень глюкозы.
Конкретными рекомендациями по вторичной профилактике
ИБС являются:
■ отказ от курения;
■ физическая активность (минимум 30 мин умеренной
физической нагрузки вдень);
■ устранение ожирения и снижение индекса массы тела
< 25 кг/м2;
■ поддержание окружности талии у мужчин — желательно
не более 94 см, у женщин — не более 80 см;
■ снижение холестерина ниже 4,5 ммоль/л (175 мг/дл),
а для первичной профилактики <5,0 ммоль/л;
■ снижение концентрации холестерина липопротеинов
низкой плотности < 2,5 ммоль/л;
■ поддержание АД ниже 130/80, т.е. на уровне оптималь¬
ного и нормального АД;
■ достижение уровня глюкозы натощак < 6,1 ммоль/л
(110 мг/дл).
Важнейшее значение в успехе рациональной фармакотера¬
пии при сердечно-сосудистых заболеваниях имеют коррекция
модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых забо¬
леваний и правильный, рациональный выбор лекарственных
препаратов, основанный на принципах доказательной меди¬
цины и фармакоэкономического анализа.
ГЛАВА 3
Обследование пациентов
с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Многие сердечно-сосудистые заболевания оказывают не¬
благоприятное воздействие на трудоспособность пациента, про¬
гноз и качество жизни. В связи с этим информация, полу¬
чаемая пациентом на консультации кардиолога, имеет особо
важное значение.
Задачи кардиолога заключаются в даче необходимой ин¬
формации пациенту и формировании приверженности ле¬
чению.
Вопросы, которые целесообразно обсудить на приеме у врача:
■ Что собой представляет данная болезнь?
■ Какой прогноз при этом заболевании?
■ Важно ли лечить эту болезнь?
■ Что нужно делать самому для профилактики болезни и
ее осложнений? (Здесь особое внимание следует уделять
информации о модифицируемых факторах риска.)
■ Каковы различные варианты лечения?
■ Каковы выгоды от лечения?
■ Каков риск лечения?
■ Уменьшит ли лечение симптомы?
■ Как влияет лечение на прогноз жизни?
■ Является лечение длительным или постоянным?
■ Каковы возможные побочные эффекты?
■ Как контролировать свое состояние?
■ Как действовать при ухудшении состояния? Когда при
этом необходимо обращаться к врачу или вызывать бри¬
гаду скорой помощи?
ш Каким образом оказывать себе помощь при неотложном
состоянии?
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями |^23
■ Как предотвратить повторное ухудшение или осложне¬
ние болезни?
■ Когда приходить на повторный прием к врачу?
■ Что следует проводить для контроля болезни или состо¬
яния пациента? Какова цель анализов и исследований?
■ Где можно получить больше информации о болезни или
лечении?
Результаты крупнейших мировых и российских регистров
свидетельствуют, что не все пациенты проводят лечение и
лишь часть из них хорошо контролируют заболевание. В ча¬
стности, целевого уровня АД в США достигают 34% населе¬
ния (JNC-7,2003), а в России лишь 23,2% (Шальнова и со-
авт., 2009), что свидетельствует о недостаточном контроле
болезни.
Для вторичной профилактики заболеваний большое значе¬
ние имеет приверженность пациентов лечению. Однако не все
больные, перенесшие ИМ, длительно принимают назначен¬
ные препараты. По данным Е.А. Шутемовой и соавт. (2001),
через год после ИМ частота приема (3-адреноблокаторов сни¬
жается с 70% до 22%. При этом только в 37% случаев выявле¬
на отмена препарата врачом, а в 62% — самостоятельный от¬
каз больного.
По мнению В.И. Метелицы (2002), на приверженность
больного назначенному лечению могут влиять следующие фак¬
торы: неудобная схема приема лекарств (многократно в тече¬
ние суток); лечение несколькими препаратами одновременно
(полипрагмазия); выраженные побочные эффекты на препа¬
рат; высокая стоимость лечения; нестабильное состояние боль¬
ного; недоверие к врачу; отсутствие необходимой информации
о схеме, длительности и цели лечения; низкий образователь¬
ный уровень пациента; пожилой возраст и др. Снижают вы¬
полнение врачебных назначений когнитивные расстройства (на¬
рушения памяти, внимания), наличие депрессии у пациента.
Врач должен понимать, что пациенты, поступавшие в ста¬
ционар в экстренном порядке, имеют более высокую привер¬
женность к лечению, чем поступавшие в плановом порядке
или обращающиеся на прием в поликлинику. Пациенты, от¬
мечающие улучшение самочувствия, чаще продолжают
24J
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИИ
терапию. В то же время и пациенты, отмечающие существен¬
ное ухудшение здоровья, также чаще продолжают или возоб¬
новляют регулярное лечение, чем пациенты, не отмечавшие
таких изменений. Также реже придерживаются режима лече¬
ния неудовлетворенные пациенты.
Многие пациенты негативно относятся к медикаментозному
лечению. Ряд из них не принимают лекарства вообще или при¬
нимают их лишь при ухудшении состояния. Например, пациен¬
ты с гипертонической болезнью могут принимал» лекарства лишь
при повышении АД систолического более 150 мм рт. ст.
Это противоречит современным принципам лечения этого за¬
болевания. К сожалению, врач может не знать о том, что па¬
циент игнорирует лечение.
Для контроля принимаемых лекарств врач может попросить
принести на прием дневники контроля состояния, если па¬
циент наряду с важными показателями регистрирует, какие
лекарства принимает.
Наиболее рационально вести дневники контроля при арте¬
риальной гипертонии и сахарном диабете. В первом случае
рекомендуют регистрировать утренние и вечерние показатели
артериального давления и пульса, принимаемые лекарства по
времени и в примечании указывать ухудшения самочувствия с
указанием времени возникновения и испытываемых ощущений.
Эффективным методом контроля может быть просьба при¬
нести на следующий прием конвалюты лекарств, которые при¬
нял пациент.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Физикальные или врачебные методы обследования боль¬
ных являются обязательным и наиболее важным компонен¬
том диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Они включают:
■ сбор жалоб и их детализацию;
■ сбор анамнеза болезни;
■ сбор анамнеза жизни;
■ осмотр;
■ пальпацию;
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями |_^25
■ перкуссию;
■ аускультацию.
От полноты и точности полученной информации при пер¬
вичном врачебном обследовании зависит, насколько правильно
врач сможет сформулировать предварительный диагноз и оп¬
ределить план дальнейшего лабораторного и инструменталь¬
ного исследования.
Нередко после физикального обследования удается полу¬
чить достаточно информации для установления клинического
диагноза, и дальнейшее обследование лишь подтвердит пра¬
вильность диагноза.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В КАРДИОЛОГИИ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Электрокардиография (ЭКГ) — метод графической регис¬
трации электрических сигналов, возникающих в сердце.
Для регистрации ЭКГ используют приборы электрокарди¬
ографы.
Электрокардкеграфические отведения
Запись ЭКГ осуществляют путем накладывания электродов
электрокардиографа на определенные участки тела.
Графическая запись электрических сигналов с определен¬
ных участков тела называется электрокардиографическим от¬
ведением.
В практической работе обычно используют 12 электрокар¬
диографических отведений:
■ три стандартных двухполюсных отведения от конечнос¬
тей, предложенных в 1913 г. В. Эйнтховеном и обо¬
значаемых римскими цифрами I, II, III;
■ три однополюсных отведения от конечностей;
■ шесть грудных отведений.
Стандартные отведения регистрируются при следующем
положении электродов (рис. 2):
26 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
I.: правая рука (—) — левая рука (+);
II.: правая рука (—) — левая нога (+);
III.: левая рука (—) — левая нога (+).
Знак (-) соответствует подключению электрода к отри¬
цательному полюсу гальванометра, знак (+) — к положи¬
тельному.
Соответственно последовательно накладывают электроды
с цветной маркировкой по правилу «светофора»: красный —
на правую руку, желтый — на левую руку, зеленый — на ле¬
вую ногу, черный (заземление) — на правую ногу.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей пред¬
ложены Гольдбергером в 1942 г. Определяют разницу потен¬
циалов между активным положительным электродом с конеч¬
ности (правая рука, левая рука, левая нога) и объединенным
электродом двух других конечностей. Отведения обозначают
как aVR, aVL, aVF (а — augmented — усиленный, V — Виль¬
сон, R — right— правый, L — left — левый, F — foot — нога).
При регистрации грудных отведений к отрицательному
полюсу гальванометра подводится провод, объединяющий
потенциалы трех конечностей (близок к нулю), а к положи¬
тельному — поочередно подводится потенциал от одной из
6 точек передней поверхности грудной клетки (рис. 2). Отве¬
дения обозначают буквой V (от Wilson).
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями | 27
Электроды располагаются следующим образом:
V, — четвертое межреберье у правого края грудины.
V2 — четвертое межреберье у левого края грудины.
V3 — на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.
V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии.
V5 — левая передняя подмышечная линия на уровне V4.
V6 — левая средняя подмышечная линия на уровне V4.
Для регистрации грудных отведений используют круглый
электрод. Он может быть выполнен в виде присоски (6 при¬
сосок) или резиновой ленты с электродами, которую закреп¬
ляют в нужном месте грудной клетки.
Дополнительные отведения
Диагностические возможности ЭКГ при необходимости рас¬
ширяют путем использования дополнительных отведений.
Заднее Вильсоновские отведения (V7-V,) снимают на том
же горизонтальном уровне, что и отведения V4—V6, распола¬
гая электроды по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8)
и паравертебральной (V9) линиям. Эти отведения позволяют
проследить изменения миокарда в заднебазальных отделах.
В опедешнх V3R—V(R грудной электрод размешают в пра¬
вой половине грудной клетки в позициях, симметричных от¬
ведениям V3—V6. Помогают диагностировать гипертрофию пра¬
вых отделов сердца, проанализировать изменения ЭКГ при
декстрокардии (сердце, расположенном справа).
Отведения по Небу (1938). Двухполюсные отведения оп¬
ределяют разницу потенциалов между двумя точками на груд¬
ной клетке. Применяют электроды, размещаемые на конеч¬
ностях. Электрод с красной маркировкой (с правой руки)
размещают во И межреберье справа от грудины, с зеленой
маркировкой (с с левой ноги) размещают соответственно от¬
ведению V4 ближе к верхушке сердца, а электрод с желтой
маркировкой — на том же уровне по задней подмышечной
линии. Получаем запись не I, II и III отведений, а, соот¬
ветственно, D {dorsalis), A {anterior) и I {inferior). Они отра¬
жают заднюю, боковую и нижнюю стенки.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Шестиосевая система координат (по Bayley, 1943)
Стандартные и однополюсные отведения располагаются во
фронтальной плоскости (рис. 3). По ним определяют элект¬
рическую ось сердца. Это достигается проведением данных
электрокардиографических отведений через условный элект¬
рический центр сердца.
Рис. 3. Формирование шестиосевой системы координат
(по Bayley)
Расположение осей отведений отмеряют в градусах. I стан¬
дартное отведение соответствует 0°, II — +60°, III — +120°,
aVL - -30°, aVF - +90°, aVR - -150°.
Электрический сигнал проходит от отрицательного потен¬
циала к положительному.
Проекция электродвижущей силы к положительному элек¬
троду сопровождается положительно направленным зубцом R
к отрицательному — зубцами, направленными вниз (зубцы Q
и S). Зубцы Р и Т могут иметь различную направленность.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями | 29
Направление электрической оси сердца (ЭОС) в граду¬
сах определяют по отведению с максимальной амплитудой
зубца R. Это соответствует более мощным, а при патологии
часто гипертрофированным участкам миокарда. Точное оп¬
ределение ЭОС проводят по специальным таблицам.
Методика записи ЭКГ
Исследование должно проводиться в теплом помещении для
исключения возникновения мышечной дрожи, создающей по¬
мехи. Для уменьшения электрических помех рекомендуют элект¬
рокардиограф размещать вдали от приборов, электроустановок.
Помогает этому также заземление прибора. Для улучшения элек¬
тропроводности под электроды кладут прокладки, смоченные
изотоническим раствором. Также выпускается специальная па¬
ста для электродов, использование ее предпочтительней.
Для проведения ЭКГ-исследования на тело пациента на¬
кладывают электроды. Места расположения, а также их фор¬
ма строго регламентированы.
В клинической практике наибольшее распространение
получила система записи ЭКГ с 12 отведений. В электрокардио¬
графии отведением называется точка на теле пациента, с ко¬
торой производится запись ЭКГ, а также кривая, зарегист¬
рированная на бумаге.
На конечности пациента накладывают пластинчатые элек¬
троды. Располагают их на средней трети голеней и предпле¬
чий с внутренней стороны. Провода кабеля отведений элект¬
рокардиографа имеют цветную маркировку, которую необхо¬
димо учитывать при подключении к электродам. Общепри¬
нято, что электрод правой руки соединяют с красным прово¬
дом, левой — с желтым, правой ноги — с черным, левой —
с зеленым.
Вначале последовательно выполняют запись стандартных
отведений (I, II, III), затем при наличии зубца Q в III отве¬
дении регистрируют запись с этого электрода на вдохе (для
исключения позиционного расположения сердца), далее ре¬
гистрируют 3 усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL,
aVF) и 6 грудных отведений по Вильсону. При необходимос¬
ти записываются дополнительные отведения.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Во всех вышеперечисленных отведениях провод с правой
ноги не участвует в формировании отведений, но благодаря
ему удается свести к минимуму помехи при записи ЭКГ.
Элементы нормальной ЭКГ
На правильно записанной ЭКГ определяют ряд зубцов, ин¬
тервалов и сегментов. Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими
буквами в такой последовательности: Р, Q, R, S, Т, иногда
отмечается зубец U (рис. 4).
Комплекс
QRS
Амплитуду зубцов, т.е. максимальное отклонение от изо-
электрической линии, выражают в милливольтах (мВ). Реги¬
страцию ЭКГ проводят при усилении аппарата, при котором
1 мВ соответствует 10 мм отклонения пера. Контрольный мил¬
ливольт принято регистрировать в начале и конце исследова¬
ния пациента. Учитывая, что традиционно придерживаются
этого правила, высоту зубцов в литературе обозначают просто
в миллиметрах. Длительность интервалов и продолжительность
зубцов измеряют в секундах и долях секунды. Скорость дви¬
жения ленты, на которой производится запись ЭКГ в аппара¬
те, обычно равна 50 мм/сек или 25 мм/сек. В этих случаях
1 мм ленты соответственно занимает 0,02 и 0,04 сек.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями | 31
Зубцы ЭКГ
Зубец Р — отражает процессы распространения возбужде¬
ния по предсердиям. Начальная часть его обусловлена акти¬
вацией правого предсердия, конечная — левого. Продолжи¬
тельность зубца Р в норме не должна превышать 0,1 сек. Вы¬
сота его неодинакова в разных отведениях. Наибольшая вы¬
сота отмечается во II отведении. Всегда отрицателен в отведе¬
нии aVR, иногда может быть отрицательным в III (при гори¬
зонтальном положении сердца), aVL и aVF (при вертикаль¬
ном положении сердца) отведениях.
Зубец О — является отражением на ЭКГ возбуждения меж-
желудочковой перегородки. Он отрицателен во всех отведе¬
ниях. В отведениях I и II его амплитуда не должна превышать
15% амплитуды зубца R, а в отведениях aVF и грудных — 25%.
В отведении III зубец Q может быть равен 50% и даже 60%
амплитуды зубца R в этом же отведении, но при этом про¬
должительность его не должна быть больше 0,03 сек. Зубец Q
с превышением указанных параметров называется «патологи¬
ческим» зубцом Q, который характерен для инфаркта миокар¬
да с Q, перенесенного инфаркта миокарда, также встречается
при некоторых других патологических состояниях.
Зубцы R и S регистрируются на ЭКГ при возбуждении сте¬
нок желудочков сердца. Амплитуда их очень вариабельна в раз¬
ных отведениях. Иногда один из них может отсутствовать в
каком-либо отведении. Зубец R всегда положителен, а сле¬
дующий за ним зубец S всегда отрицателем. Если амплитуда
зубцов Q, R или S меньше 2 мм, то их обозначают строчными
буквами.
В грудных отведениях зубец R по амплитуде нарастает от
V, до V4 или V5 и несколько снижается в V6. Зубец S имеет
максимальную амплитуду в V, и постепенно уменьшается к V6.
Зубец Т соответствует процессу быстрого угасания возбуж¬
дения в миокарде. В большинстве отведений он положите¬
лен, но всегда отрицателен в aVR, редко в III и V,. Амплиту¬
да зубца Т не превышает 2/3 амплитуды зубца R. Длитель¬
ность зубца Т при анализе ЭКГ обычно не измеряют, так как
она очень изменчива и колеблется в норме от 0,1 до 0,25 сек.
При поражении миокарда направление, форма и амплитуда
зубца претерпевают изменения.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Зубец U (происхождение его до конца не выяснено) реги¬
стрируется в грудных отведениях V,—V4 в виде низкоампли¬
тудной волны 0,25 мВ.
Интервалы ЭКГ
Интервал Р—Q измеряется от начала зубца Р до начала зуб¬
ца Q, а при его отсутствии — до начала зубца R. Длитель¬
ность этого интервала характеризует время, необходимое для
распространения возбуждения от предсердий к желудочкам.
Оно колеблется в зависимости от частоты сердечных сокраще¬
ний от 0,12 до 0,2 сек. Укорочение или удлинение этого ин¬
тервала свидетельствует о патологии сердца.
Комплекс QRS характеризует процесс распространения воз¬
буждения по желудочкам сердца. Длительность его измеряет¬
ся от начала зубца Q до конца зубца S и в норме не превышает
0,1 сек.
Сегмент ST располагается между концом зубца S, а при
его отсутствии — за концом зубца R и до начала зубца Т. Он
отражает процессы медленного угасания возбуждения в желу¬
дочках. При оценке этого сегмента особое внимание обраща¬
ется на смещение его от изоэлектрической линии (подъем =
= элевация и депрессии). Допускается отклонение в норме в
отведениях V,-V2 вверх не более чем на 2 мм, а в отведениях
V-V вниз не более чем на 1 мм. Изменения на большую ве-
5 6
личину свидетельствуют о патологии.
Интервал Q-Т, или комплекс QRST, соответствует элек¬
трической систоле желудочков. Длительность его зависит от
частоты сердечных сокращений. Нормальную продолжитель¬
ность комплекса для данной частоты рассчитывают по форму¬
ле Базетга:
QT = К R-R,
где К — эмпирически найденный коэффициент, равный для
мужчин 0,40 , для женщин 0,37;
R—R — длительность интервала R—R в секундах.
Удлинение или укорочение интервала Q—Т более чем на 10%
по сравнению с должной свидетельствует о патологии сердца.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Сегмент ТР измеряют от конца зубца Т до начала зубца Р
следующего сердечного сокращения. Он соответствует перио¬
ду диастолы сердца. Длительность его очень непостоянна и
зависит от частоты сердечных сокращений. При тахикардии
он существенно укорачивается. Уровень, на котором распо¬
ложен сегмент ТР, принимается за изоэлектрическую линию.
Интервал R-R измеряется для уточнения регулярности сер¬
дечного ритма и определения частоты сердечных сокращений.
В норме продолжительность интервалов R—R варьирует не бо¬
лее чем на 0,1 сек. Частоту сердечных сокращений находят
путем деления 60 на величину R—R в секундах.
Кроме этих измерений, иногда определяют время активации
желудочков как интервал от начала до вершины зубца R. Время
активации правого желудочка определяют в отведении V,, а ле¬
вого — в отведении V6. В норме длительность их соответственно
не превышает 0,03 сек и 0,045 сек. При гипертрофии желудочка
или блокаде ножек пучка Гиса оно увеличивается.
В оценке электрокардиограммы важное значение имеет
оценка ритма сердца. В норме функционирует основной ис¬
точник ритма — синусовый (синоатриальный) узел, который
Ритм
АВ-узел—
Пучок Гисг
СА-узе.
пучка Гиса мжп
чЛевая ножка
пучка Гиса
Миокард
желудочка
Волокна
Пуркинье
Рис. 5. Схема проводящей системы сердца
2. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
генерирует правильный синусовый ритм сердца с частотой 60—
80 в мин. Этот узел условно называют центром автоматизма
первого порядка. Возможна частота до 90 в мин, однако с
клинической точки зрения эту частоту можно признать уско¬
ренной. ЧСС выше 90 в мин называют тахикардией, ниже
60 в мин — брадикардией. При вегетативной дисфункции,
изредка при заболеваниях сердца, возможно развитие сину¬
совой аритмии, когда частота RR разная. Обычно она обус¬
ловлена фазами дыхания и называется дыхательной аритми¬
ей. Зубец Р синусового ритма всегда положительный, т.е. вы¬
ше изолинии, а интервал Р-R в пределах 0,12—0,22 сек.
Вольтаж удовлетворительный (RII > RIII > RI).
Иногда импульсы вырабатываются в предсердиях не в сину¬
совом узле, а ниже. В этом случае зубец Р во II отведении ста¬
новится отрицательным, а интервал Р—R может укорачиваться.
Рис. 7. Нижнепредсердный ритм. Зубцы Р в отведениях
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями I 35
II, III отрицательные, интервал Р—Q укорочен.
Редко наблюдается миграция водителя ритма в предсерди¬
ях (рис. 8). Считают, что она связана с колебаниями тонуса
блуждающего нерва. Проявляется изменениями в разных сер¬
дечных циклах формы зубца Р и интервала P-Q (P-R).
При поражении сердца иногда синусовый узел временно
перестает функционировать. В этой ситуации начинает вы¬
рабатывать импульсы с частотой 40—60 в мин атриовентрику¬
лярный узел — центр автоматизма второго порядка. Атрио¬
вентрикулярный (узловой) ритм возникает при резком повы¬
шении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового
узла. Обычно считают, что импульсы из верхней части узла
характеризуются отрицательным зубцом Р и укороченным ин¬
тервалом Р—Q. Из средней части узла импульсы характеризу¬
ются отсутствием зубца Р, который накладывается на комп¬
лекс QRS и несколько деформирует его. Ритм из нижней ча¬
сти АВ-узла проявляется отрицательными зубцами Р, следу¬
ющими за комплексами QRS.
Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм возникает
при подавлении активности очагов автоматизма первого и вто¬
рого порядков, при полной поперечной блокаде сердца. Для
него характерен очень редкий ритм с частотой 15—40 в мин в
виде широких деформированных желудочковых комплексов.
Желудочковый ритм обусловлен тяжелыми органическими
поражениями сердца. При терминальных состояниях развивается
медленный идиовентрикулярный ритм, обусловленный низким
расположением очага импульсации в желудочках (рис. 9).
Рис. 8. Миграция водителя ритма
V
~lr~~
.л—
А
А
Рнс. 9. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм при полной
блокаде сердца
36 I КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Частота сердечных сокращений рассчитывается по фор¬
муле:
ЧСС = 60 / R-R (сек).
Таблица 2
Соотношение длительности интервала RR
и частоты сердечных сокращений
Длительность
интервала R-R, с
ЧСС
в минуту
Длительность
интервала R-R, с
ЧСС
в минуту
1,50
40
0,85
70
1,40
43
0,80
75
1,30
46
0,75
80
1,25
48
0,70
86
1,20
50
0,65
92
1,15
52
0,60
100
1,10
54
0,55
109
1,05
57
0,50
120
1,00
60
0,45
133
0,95
63
0,40
150
0,90
66
0,35
172
Вольтаж
Амплитуда элементов электрокардиограммы обусловлена
величиной электрического сигнала. За ориентир принимают
стандартный сигнал, равный 1 милливольту (mV), который
отражают на электрокардиограмме.
Высокий вольтаж обусловлен повышенной выработкой
электрических импульсов при гипертрофии миокарда. Сни¬
жение вольтажа происходит при уменьшении выработки им¬
пульсов вследствие замещения миокарда соединительной тка¬
нью. Это происходит при развитии кардиосклероза после ми¬
окардита, при замещении мышечной ткани сердца рубцовой
после инфаркта миокарда, при гибели миокарда путем апоп-
тоза, а также вследствие ухудшения проведения импульсов на
кожу при экссудативном перикардите.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [^^37
Низковольтным считается комплекс QRS, амплитуда ко¬
торого в каждом отведении менее 0,6 мВ (6 мм), или сумма
комплексов QRS в трех стандартных отведениях от конечнос¬
тей не превышает 1,5 мВ (Дегтярь Г.Я., 1966).
В норме, по крайней мере, в одном из отведений I-aVF
амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в V,^ —
8 мм, иначе вольтаж снижен. Вольтаж повышен, если в од¬
ном из отведений I-aVF более 22 мм, а в VM— более 25 мм
(Орлов В.Н., 1984).
Высоким вольтаж считают, когда зубцы ЭКГ превышают
следующие нормативы:
■ R, > 10 мм,
■ Rj, > 18 мм,
■ RaVL > 7 мм>
■ Ry5 V6 > 16 мм.
Рис. 11. Низкий вольтаж зубцов у пациентки
с тяжелым поражением миокарда
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Электрическая ось сердца (ЭОС)
Для определения электрической оси сердца используют стан¬
дартные и однополюсные отведения, располагающиеся во
фронтальной плоскости. Bayley в 1943 г. предложил для
этого шестиосевую систему координат. Ее образуют при со¬
единении осей трех стандартных и трех усиленных отведе¬
ний от конечностей, проведенных через условный электри¬
ческий центр сердца.
Рис. 12. Нормальное положение ЭОС. RII > RIII > RI
Рис. 13. Горизонтальное положение ЭОС.
RI > RII > RIII (Zee = 10°)
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Признаки гипертрофии предсердий
139
Рис. 14. Гипертрофия левого предсердия. P-mitrale — широкий
А*
вугорбый зубец Р длительностью более 0,1 мс, с более
широкой второй отрицательной фазой в отведении Vx
Рис. 15. Гипертрофия правого предсердия
P-pulmonale высотой 0,4 мВ
Рис. 16. Сочетанная гипертрофия правого и левого предсердий
зубец Р высокий и широкий
1
Патология правого желудочка отражается в отведениях V
V2, поэтому эти отведения нередко называют правыми груд¬
ными, соответственно отведения V5—V6 — левыми грудными
отведениями. Отведение V3 соответствует переходной зоне.
НАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
О развитии острой патологии сердечно-сосудистой систе¬
мы могут свидетельствовать следующие изменения на ЭКГ:
■ изменение электрической оси сердца (инфаркт миокар¬
да, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), смеще¬
ние средостения);
■ снижение вольтажа зубцов (инфаркт миокарда, диффуз¬
ный миокардит, экссудативный перикардит);
■ элевация (депрессия) сегмента ST (инфаркт миокарда,
острый коронарный синдром (ОКС), ТЭЛА, перикар¬
дит, нарушения процессов реполяризации);
■ нарушения ритма;
■ брадикардия (нарушения проводимости, интоксикация);
■ высокий вольтаж зубцов (перегрузка отделов сердца).
Анализ ЭКГ
Для вынесения заключения по ЭКГ необходимо ознако¬
миться с течением заболевания и клиническим диагнозом боль¬
ного, у которого зарегистрирована электрокардиограмма, а
также с проводимой терапией, принять во внимание величи¬
ну артериального давления, пол, возраст, телосложение.
Анализ ЭКГ осуществляется по следующим этапам:
■ расчет электрокардиограммы по времени;
■ описание зубцов и интервалов;
■ клинико-электрокардиографическое заключение.
Расшифровка ЭКГ начинается с общего осмотра запи¬
си, оценки технической полноценности ЭКГ, величины
контрольного милливольта, количества и названия снятых
отведений.
Расчет производится по II стандартному отведению, если
нет артефактов. При синусовой и мерцательной аритмии рас¬
четы ведутся по всем трем стандартным отведениям (R—R
интервалы).
Рассчитывают интервалы и комплексы ЭКГ:
■ интервал Р—Q;
■ комплекс QRS;
■ электрическую систолу QRS-T;
■ длительность R—R;
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [^_41
■ частоту сердечных сокращений;
■ систолический показатель (по формуле или по таблице);
■ оценку электрической оси сердца (по углу а, визуально
по величине зубцов или с помощью таблиц).
Описательная часть включает в себя описание патологичес¬
ки измененных зубцов Р, Q, R, S, Т и интервалов Р—Q, S—Т
во всех отведениях.
Заключение ЭКГ:
1. Ритм (синусовый правильный, синусовая аритмия, бра-
дикардия, неправильный).
2. Вольтаж (удовлетворительный, снижен,высокий).
3. Расположение электрической оси сердца.
4. Поражение миокарда:
■ инфаркт миокарда (величина, локализация, стадия);
■ очаговые поражения (локализация).
5. Нарушения ритма и проводимости.
6. Гипертрофия и перегрузка отделов сердца.
7. Другие изменения (диффузные изменения, нарушения
процессов реполяризации, электролитные нарушения).
8. Динамическое сравнение с предыдущими ЭКГ.
9. Рекомендации по дальнейшей электрокардиографичес¬
кой тактике (повторное исследование и его срок, необходи¬
мость анализа дополнительных отведений, проведение меди¬
каментозных и нагрузочных проб и т.п.).
ТЕСТЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
В кардиологической практике наиболее часто используют
следующие виды нагрузочных проб:
■ велоэргометрия (ВЭМ);
■ тредмил-тест;
■ стресс-эхокардиография с физической нагрузкой;
■ стресс-эхокардиография с медикаментозной нагрузкой.
Велоэргометрия
Для проведения велоэргометрии должно быть следующее
оборудование:
42 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
■ велоэргометр;
■ электрокардиограф с монитором;
■ аппарат для измерения АД;
■ секундомер;
■ кушетка;
■ набор для оказания неотложной помощи (дефибрилля¬
тор, воздуховоды, мешок Амбу, набор для пункции и
катетеризации глубоких вен);
■ медикаменты (анальгетики, антиангинальные, антиги-
пертензивные и антиаритмические средства, гормоны,
прессорные амины, седативные средства).
Методика проведения пробы:
Применяется несколько вариантов пробы:
1. Одноступенчатая нагрузка постоянной мощности — когда
задается стандартная мощность или подбирается объем работы
в зависимости от возраста и пола.
2. Ступенеобразная повышающая нагрузка с интервалами
отдыха после каждой ступени.
3. Непрерывная работа повышающейся мощности — наи¬
более физиологичное воздействие нагрузки, позволяющее про¬
вести исследование в короткие сроки.
Диагностическую велоэргометрическую пробу обычно про¬
водят при положении больного сидя.
Продолжительность каждой ступени нагрузки 3-5 мин. Пе¬
рерывы между ступенями нагрузки, если они предусматрива¬
ются, не превышают 2—3 мин. Мощность I ступени нагрузки
обычно 150 кгм/мин, II — 300 кгм/мин, III — 450 кгм/мин
и т.д. Лицам моложе 40 лет целесообразнее начинать
с 300 кгм/мин (I ступень), затем 600 кгм/мин (II ступень) и т.д.
До нагрузки и в конце каждой минуты пробы, а также на
30-й секунде, 1, 2, 3, 5, 7, 10-й минутах отдыха записыва¬
ют ЭКГ и измеряют АД. В течение нагрузки ЭКГ наблюдают
на осциллоскопе.
Показания к прекращению пробы:
Клинические:
1. Приступ стенокардии.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями | 43
2. Снижение АД на 20—25% от исходного уровня.
3. Повышение АД выше 220/120 мм рт. ст.
4. Выраженная одышка.
5. Общая резкая слабость.
6. Головокружение, тошнота, сильная головная боль.
7. Отказ больного от проведения пробы (боязнь, диском¬
форт, боль в икроножных мышцах).
Электрокардиографические:
1. Снижение сегмента ST более 1 мм.
2. Подъем сегмента ST более 1 мм.
3. Частые экстрасистолы 1:10, мерцательная аритмия, па¬
роксизмальная тахикардия.
4. Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочко-
вой проводимости.
5. Изменение комплекса QRS: снижение вольтажа R, уг¬
лубление и расширение зубцов Q и QS, переход Q в QS.
Проба считается положительной и прекращается при появ¬
лении одного или нескольких нижеперечисленных симптомов:
■ развитие приступа стенокардии;
■ появление тяжелой одышки или удушья;
■ снижение сегмента ST по ишемическому типу на
1(2) мм и более;
ш подъем сегмента ST вверх на 1 мм и более;
■ снижение АД по сравнению с исходным на 25-30%.
Проба считается отрицательной при достижении субмакси-
мальной частоты сердечных сокращений и отсутствии измене¬
ний, специфичных для ИБС на ЭКГ.
Проба сомнительна, но проведение нагрузочной пробы пре¬
кращается:
■ при значительном повышении АД (выше 230/130 мм
рт. ст.);
■ при появлении резкой слабости, головокружении,
сильной головной боли, тошноты, ощущения диском¬
форта;
■ при отказе больного от дальнейшего проведения пробы;
■ при появлении частых экстрасистол или нарушений рит¬
ма сердца;
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
■ при расстройствах проводимости сердца;
■ при изменении комплекса QRS (в виде уменьшения воль¬
тажа зубцов R, углубления ранее существовавших Q,
QS, переходе зубцов Q в QS);
■ при появлении электрокардиографических признаков в
виде снижения или подъема сегмента RS-T.
Оценка нагрузочных проб
Появление специфических признаков в течение нагрузоч¬
ной пробы (сам вид нагрузки не имеет существенного значе¬
ния) свидетельствует о наличии у больного ИБС. Ложнопо¬
ложительные результаты при правильно проведенной пробе
(велоэргометрическая нагрузка) встречаются в 8% случаев.
Появление специфических признаков ИБС в восстанови¬
тельном периоде имеет такое же диагностическое значение,
как и возникновение их непосредственно в период выполне¬
ния нагрузки.
При вынесении заключительного суждения о диагнозе боль¬
ного необходимо учитывать не только данные нагрузочной про¬
бы, но и весь комплекс данных — клиники, лабораторных
данных, показателей других методов исследования.
При появлении сомнительных признаков ИБС или прекра¬
щения нагрузочной пробы по другим причинам, перечислен¬
ным выше, вынесение суждения о наличии у больного коро¬
нарной патологии не правомерно. На основании такой же пробы
можно определить толерантность к физической нагрузке.
С достаточной долей вероятности можно говорить о низкой
толерантности при мощности ниже 200 кгм/мин, средней —
до 400 кгм/мин, высокой — до 600 кгм/мин, очень высокой
толерантности — более 600 кгм/мин. На основании повыше¬
ния толерантности при нескольких исследованиях можно судить
об эффективности лечебных и профилактических мероприятий.
Определение типа реакции больных на физическую нагрузку.
Различают следующие типы реакций:
1. Нормотоническая:
■ учащение пульса в пределах 50—75%;
■ повышение систолического давления не более чем на
15-30%;
■ увеличение пульсового давления более чем на 50—70%.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями |__45
Это физиологическая реакция, и расценивается она как бла¬
гоприятная: учащение пульса соответствует повышению пуль¬
сового давления, что отражает изменение ударного объема.
2. Промежуточная, или гаперреактивная:
■ учащение пульса свыше 100% при адекватном АД;
ш выраженная реакция систолического давления, при адек¬
ватной реакции пульса не более чем на 15—30%;
■ избыточная реакция пульса и систолического АД.
Диастолическое давление при этом типе реакции остается
без изменений.
3. Патологические реакции:
а) гипертоническая — характеризуется повышением диас¬
толического АД более чем на 16 мм рт. ст.;
б) гипотоническая — характеризуется значительным увели¬
чением ЧСС (более чем на 120%) с незначительным измене¬
нием систолического АД (повышение или норма);
в) реакция со ступенчатым подъемом систолического АД,
проявляющаяся в выраженном учащении пульса, при этом
систолическое АД, измеренное непосредственно после фи¬
зической нагрузки, ниже, чем на 2—3 мин восстановитель¬
ного периода;
г) дистоническая — характеризуется значительным учаще¬
нием пульса и существенным повышением систолического АД,
причем диастолическое не определяется (феномен бесконеч¬
ного тона).
Итоговый отчет о тесте с нагрузкой
Фаза
Ступень
Время
Скор.
Наклон
ЧСС
АД
Имя
Имя
Ступени
(км/ч)
<*)
(уд/мин•)
1 (ммНд)
НАГРУЗКА
СТУПЕНЬ 1
03:00
2.70
10.00
117
130/80
СТУПЕНЬ 2
03:00
4.00
12.00
133
140/80
СТУПЕНЬ 3
02:44
5.40
14.00
157
140/80
B0CCTAH0B
00:39
2.40
0.00
142
Пациент, выполнивший тест с нагрузкой, достиг уровня
нагрузки в Макс.МЕТБ: 10.00. Частота сердечных сокраще¬
ний в покое, равная 96 уд/мин, возросла до максимальной
46J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
ЧСС, равной 160 уд/мин. Это значение составляет 81% от мак¬
симальной ЧСС, прогнозируемой для данной возрастной груп¬
пы. Артериальное давление в покое, равное 130/80 мм рт. ст.,
возросло до максимальной величины АД, равной 140/80 мм
рт. ст. Тест с нагрузкой был прекращен в связи с достижени¬
ем субмаксимальной ЧСС.
Заключение: толерантность к физической нагрузке очень
высокая. Реакция сердечно-сосудистой системы адекватная.
Нормальный стресс-тест, ишемической реакции не выявле¬
но, нарушений ритма не индуцировано.
Тредмил-тест представляет собой пробу, проводимую на бе¬
гущей дорожке по методике, аналогичной ВЭМ.
Нагрузка задается в виде различной скорости движения до¬
рожки и угла ее подъема. Единой методики проведения на¬
грузочной пробы не существует. Контроль АД, пульса, ЭКГ
проводится так же, как и при велоэргометрической нагрузке.
Рис. 17. Аппаратура для проведения тредмил-теста
Суточное мониторирование ЭКГ
С помощью современных мониторов можно выполнить за¬
пись ЭКГ в течение 24—48 часов.
Показания к проведению суточного мониторирования ЭКГ:
■ выявление аритмий сердца;
■ выявление эпизодов ишемии миокарда;
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
■ обследование больных с высоким риском жизнеугрожа¬
ющих аритмий и внезапной сердечной смерти;
■ оценка эффективности антиаритмической терапии;
■ уточнение причины синкопального состояния.
В протоколе суточного мониторирования ЭКГ отражают
длительность наблюдения, динамику ЧСС днем, ночью, сред¬
нюю ЧСС в течение суток. Отмечают циркадный индекс.
Пациент в период мониторирования ведет дневник, в ко¬
тором отмечает возникающие боли и неприятные ощущения,
выполняемые нагрузки, период сна.
Регистрируют статистику нарушений ритма сердца, пред¬
ставляют их наиболее важные эпизоды (табл. 3), отмечают
статистику эпизодов ишемии миокарда.
Рис. 18. Пример ЭКГ. Пароксизм желудочковой тахикардии
Рис. 19. Пример ЭКГ. Политопные групповые желудочковые
экстрасистолы
нарушений ритма сердца Таблица 3
'х
X
£
et
о
’X
«С
£
1 Фибрилляция—трепетание предсердий (MA) 1
2
§
&
Ъ
а
1 — Парные желудочковые мономорфные экстрасистолы 1
1 — Парные желудочковые полиморфные экстрасистолы 1
( .... Парные желудочковые мономорфные замещающие эктопические комплексы I
1 — Паузы с увеличением RR более чем в два раза 1
| — Клинически значимые паузы |
I —Эпизод брадикардии при МА |
IT)
OV
TJ-
| —Группа пауз при МА |
3
и
и
т
МИН. 1
со
ON
СО
3:
3
I Длина (компл.) 1
I от | до | средн. |
со
со
СО
со
СО
■'3-
со
со
со
со
СО
со
со
'и
£
X
X
мин. | макс. | средн. |
ю
00
3
»П
vn
00
г-
Tf
00
г»
1 Zfrfr 1
о
5
Г-
vO
[ 893 1
[ 893 I
Г1774 |
[1727 1
NO
&
<N
1 2147 |
1 1342 1
1 1168 1
1 1437 |
1 LS 6|
1 . £56 I
1 6SZ. 1
со
VO
ON
ЛО
Г"
<N
О
in
ш
VO
»о
Со
1 . . fris 1
1 frl£ 1
00
?
1 1265 1
I 1265 |
Г 1984 1
1 1961 |
1 1984 |
1 2685 I
1 2685 |
1 2195 1
о
г*.
со
1 2195 |
1 8001 1
1 8001 1
307 |
Г'
О
СО
(N
Tf
1 lOfr
! 393 |
1 393 I
366 1
*
со
VO
со
in
гч
«о
1 1257 |
1 1257 |
I 1782 |
I 2000 |
о
о
о
гч
I 6101 I
1 1019 1
1 1206 1
I 922 |
1 922 |
в час
5
*
п
2
S
§
1 60 1
о
о
о
О
о
О
о
о
о
rf
<ч
о
о
за
1000
&
о
Т
X
н
о
с
V
2
со
о
2
г
0
1
и
2
S
г
о
X
X
§
j
оо
СО
о
о
о
о
о
о
О
О
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
Всего
I 1875 |
1 1365 |
о
о
ГМ
(Ч
СО
(Ч
-
00
СО
со
1Г>
со
со
(Ч
00
1Г>
.
.
I Наименование 1
Период
все измер. |
бодр. 1
СОН 1
физическая I
d
о
25
К
(U
о
09
d
е*
о
ю
все измер. 1
1 бодр. |
| СОН |
1 все измер. |
1 бодр. |
| все измер. |
1 бодр. |
| СОН 1
| все измер.
I сон
1 все измер. |
§
VO
| СОН 1
[ все измер. |
1 бодр. 1
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями I 49
Суточное мониторирование АД (СМАД)
Суточное мониторирование АД — метод регистрации АД
в течение суток.
Преимущества суточного мониторирования АД
(Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001):
■ возможность многократных измерений в течение суток;
■ регистрация АД в обстановке, максимально приближен¬
ной к обычной жизнедеятельности пациента;
■ регистрация АД во время дневной активности;
■ регистрация АД во время сна;
ш устранение «эффекта белого халата»;
■ отсутствие плацебо-эффекта;
■ более тесная корреляция с поражением органов-ми¬
шеней по сравнению с традиционным измерением
АД и др.
Показания к проведению суточного мониторирования АД:
■ Необычные колебания АД во время одного или несколь¬
ких визитов к врачу.
■ Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с
низким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
■ Симптомы гипотонии.
■ АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.
Регистрируют:
■ средние значения систолического АД (САД), диасто¬
лического АД (ДАД), пульсового АД и ЧСС за сутки,
день и ночь;
■ почасовые средние значения АД и ЧСС;
ш максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в раз¬
личные периоды суток;
■ вариабельность САД, ДАД, среднего и пульсового АД
и ЧСС и другие показатели.
АД и ЧСС обычно регистрируют каждые 15 мин, ночью —
каждые 30 мин.
Рекомендуемые ориентировочные нормальные значения АД:
■ среднесуточное АД — 125—130/80 мм рт. ст.;
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
ш в период бодрствования — 135/85 мм рт. ст.;
■ в период сна — 120/70 мм рт. ст.;
■ степень снижения АД в ночные часы — 10—20%.
Одним из важнейших показателей является суточный ин¬
декс, характеризующий степень ночного снижения АД. Его
рассчитывают по формуле:
„ „ (дневное АД — ночное АД) х 100%
Суточный индекс = — — .
дневное АД
Суточный ритм АД имеет два пика — утром, обычно в 9—
11 часов, когда АД достигает максимальных значений, и ме¬
нее выраженный вечером в 18-19 часов. Минимум АД отме¬
чается ночью между 2 и 5 часами. К 6 часам утра, как прави¬
ло, регистрируют резкое повышение АД, которое достигает
дневного уровня (Симоненко В. Б. и соавт., 1997).
Это наиболее типичный тип циркадного суточного ритма
АД, свойственный и здоровым людям, и больным ГБ. По
внешней форме профиля, напоминающего ковш, в англо¬
язычной медицинской литературе таких больных называют
гипертониками типа «dipper» (диппер) — ковш. Для этого
типа пациентов характерно ночное снижение АД, достига¬
ющее 10—20%.
Таблица 4
Типы суточного снижения систолического АД
Тип суточного
профиля АД
Уровень ночного снижения
АД (%)
"Dipper"
10-20
"Non-dipper"
< 10
"Night-peaker"
<0
"Over-dipper"
>20
Значительно реже встречается другой тип профиля АД, при
котором максимальные значения АД регистрируются в вечер¬
ние часы, а в ночное время спонтанного понижения АД или
не наблюдается совсем, или оно выражено незначительно.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями I 51
Данные суточного мониторирования АД
Рис. 20. Суточный профиль больного
с нормальным снижением АД («dipper»)
Этот тип кривой обозначается как «поп-dipper». В количествен¬
ном отношении для него характерно ночное снижение систо¬
лического и (или) диастолического АД не более чем на 10% от
дневных величин.
Рис. 21. Суточный профиль больного с недостаточным
снижением АД («,non-dipper»)
Рис. 22.Суточный профиль больного с ночной гипертонией
(«night-peaker»)
Типы кривых «non-dipper>> и «night-peaker» отмечаются у 20%
больных ГБ, при систолической АГ у пожилых, злокаче¬
ственной АГ, сахарном диабете (диабетический нефроан-
гиосклероз), вторичных АГ (реноваскулярная АГ, первич¬
ный гиперальдостеронизм, синдром Иценко—Кушинга, фе-
охромоцитома), лечении высокими дозами глюкокортико¬
стероидов и др.
Недостаточное снижение АД в ночные часы является неза¬
висимым фактором риска развития сердечно-сосудистых ос¬
ложнений (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть
и др.).
Больные с суточным профилем «over-dipper» имеют потен¬
циальный риск гипоперфузионных осложнений со стороны сер¬
дца и головного мозга при дальнейшем снижении АД в ноч¬
ные часы в результате применения препаратов пролонгиро¬
ванного действия (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001).
Высокая вариабельность АД отмечается почти у 75 % боль¬
ных АГ. Высокая вариабельность АД способствует поражению
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями I 53
Рис. 23. Суточный профиль больного с чрезмерным ночным
снижением АД («over-dipper»)
органов-мишеней: гипертрофии левого желудочка, ретинопа¬
тии и др. Колебания АД становятся более значительными с воз¬
растом, в результате приема антигипертензивных препаратов
короткого действия. Ориентировочные нормальные значения
вариабельности систолического АД составляют 12 мм рт. ст.
днем и 9,5 мм рт. ст. ночью.
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧПЭС)
ЧПЭС — метод функциональной диагностики для диагнос¬
тики нарушений ритма и проводимости их лечения, выявле¬
ния коронарной недостаточности, основанный на стимуля¬
ции сердца частыми электрическими импульсами.
Для проведения ЧПЭС используют электрокардиосгимуля-
тор. Его электрод через нос или рот вводят в пищевод, про¬
двигая близко к левому предсердию (рис. 24).
Диагностическую ЭКС проводят с частотами импульсации
80—130 импульсов в мин — учащающая стимуляция, 130—
250 — частая, более 250 — сверхчастая. Режим конкурирую¬
щей стимуляции основан на импульсации с частотой на 10—
25% ниже ритма сердца для попадания импульса в «окно тахи¬
кардии» и ее провоцирования.
54 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Рис. 24. Чреспищеводная электрокардиостимуляция
Показания к проведению ЧПЭС:
■ диагностика ишемической болезни сердца;
■ определение функционального класса коронарной недо¬
статочности;
■ диагностика безболевой ишемии миокарда;
■ подбор эффективной дозировки антиангинальных пре¬
паратов;
■ совместное проведение с эхокардиографией по программе
стресс ЭхоКГ — нагрузочная проба для диагностики
скрытых форм коронарной и миокардиальной недоста¬
точности;
■ оценка функции синусового узла;
■ диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ)
и функциональной дисфункции синусового узла;
■ оценка функции атриовентрикулярного узла;
■ дифференциальная диагностика пароксизмальных суп-
равентрикулярных тахиаритмий с помощью метода про¬
вокации тахиаритмий;
■ выявление дополнительных путей проведения (пучок
Кента и пучок Джеймса) и диагностика пароксизмаль¬
ных тахиаритмий при синдромах Вольфа-Паркинсона—
Уайта (WPW) или Клерка—Леви—Кристеску (CLC);
■ подбор эффективной дозы антиаритмического препарата;
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями | 55
■ купирование пароксизмальных суправентрикулярных та¬
хиаритмий (кроме фибрилляции предсердий) и др.
Выявление коронарной недостаточности при ЧПЭС осно¬
вано на повышении ЧСС, что повышает потребность мио¬
карда в кислороде и может провоцировать приступ ишемии.
Метод позволяет выявить синдром слабости синусового узла
(СССУ), представляющего органическое поражение синусо¬
вого узла, сопровождающееся снижением функции автома¬
тизма, нарушениями синоатриальной проводимости, часто в
сочетании с нарушениями ритма.
Выявление основано на определении времени восстанов¬
ления функции синусового узла (ВВФСУ), которое вычисля¬
ется от последнего стимулированного зубца Рдо зубца Р, вы¬
званного синоатриальным импульсом. В норме не превыша¬
ет 1500 мс.
Корригированное ВВФСУ определяют по разнице между
длительностями постстимуляционной паузы и среднего исход¬
ного сердечного цикла. В норме до 525 мс.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭхоКГ)
ЭхоКГ представляет метод исследования структуры и
функции сердца, основанный на регистрации ультразвуковых
сигналов.
Выделяют следующие режимы работы:
1. Одномерная эхокардиографня (М-режим) — разверстка
данного изображения в реальном времени.
Межжелудочковая
перегородка
Систола
Задняя стенка
левого желудочка
Диастола
Рис. 25. Эхокардиографня в В- и М-режимах
56J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
2. Двухмерная эхокардиография (В-режим) — дает про¬
странственное представление о структуре и функции сердца.
Рис. 26. Эхокардиография в В-режиме.
Аневризма левого желудочка
3. Допплеркардиография (D-режим) позволяет изучать осо¬
бенности кровотока в полостях сердца и просветах крупных со¬
судов за счет разности частот между отраженными и послан¬
ными сигналами.
Рис. 27. Непрерывноволновой допплер.
Острая аортальная регургитация
Список сокращений 157
Эффект Допплера основан на изменении частот ультразву¬
кового сигнала при отражении от движущихся объектов. Тра¬
диционно такими объектами служили эритроциты, соответ¬
ственно основной сферой применения допплер-ЭхоКГ было
исследование кровотока в полостях сердца и сосудах.
Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) ос¬
нован в наложении закодированных разными цветами скоро¬
стей кровотока на двухмерное изображение сердца.
Красный цвет соответствует кровотоку по направлению к
датчику, синий — от датчика.
4. Тканевая (миокардиальная) допплер-эхокардиография —
метод количественной оценки амплитуды и скорости движе¬
ния тканевых структур сердца.
Тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКГ позволяет изме¬
рять амплитуду и скорость движения различных участков мио¬
карда сердечных структур. Метод может дать ценную инфор¬
мацию о состоянии глобальной и региональной систоличес¬
кой и диастолической функции миокарда левого желудочка.
При помощи тканевой миокардиальной допплер-ЭхоКГ мож¬
но также анализировать функцию правого желудочка, прово¬
дить дифференциальную диагностику между констриктивным
перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией, рассчиты¬
вать давления в полостях сердца и легочной артерии, диагно¬
стировать отторжение сердечного трансплантата.
5. Чреспищеводная эхокардиографня
Проведению трансторакальной ЭхоКГ могут мешать акус¬
тические препятствия (эмфизема легких, особенности кон¬
ституции и прочее), чего не наблюдают, если ультразвуковой
датчик введен в пищевод на уровне левого предсердия и нис¬
ходящего отдела аорты, поэтому чреспищеводная ЭхоКГ все
более широко входит в клиническую практику.
Чреспищеводная ЭхоКГ не так легко выполнима техничес¬
ки и представляет собой подуинвазивную процедуру.
С помощью ЭхоКГ легко определять гемодинамические по¬
казатели.
Ударный объем УО = КДО — КСО.
58 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Таблица 5
Основные эхокардиографические показатели
(Рекомендации Европейской и Американской ассоциаций
эхокардиографии, по М.К. Рыбаковой и соавт., 2008)
Показатель
Значе¬
ние
Ед.
измерения
Левое предсердие*
23-38
мм
Левый желудочек
конечный диастолический размер
(КДР)*
37-56
мм
конечный систолический размер
(КСР)*
23-36
мм
задняя стенка (ЗСЛЖ) (в диастолу)*
8-11
мм
межжелудочковая перегородка
(МЖП):
(в диастолу)*
6-10
мм
фракция выброса (ФВ)
>55
%
фракция укорочения волокон
25-45
%
Правое предсердие
23-46
мм
Правый желудочек (в базальном отделе)
20-28
мм
Легочная артерия (на уровне клапана)
15-21
мм
Аорта
22-36
Конечный диастолический объем (КДО)
мужчины
67-155
мл
женщины
56-104
мл
Конечный систолический объем (КСО)
мужчины
22-58
мл
женшины
19-49
мл
Масса миокарда левого желудочка
(М-режим)
мужчины
88-224
г
женщины
67-162
г
Масса миокарда левого желудочка
(В-режим)
мужчины
96-200
г
женщины
66-150
г
Примечание: * — размеры даны по М. Craig, 1991.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [ 59
Фракция выброса фв =
УО
КДО'
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в норме у муж¬
чин — до 294 г, у женщин — до 198 г. Вычисляют по формуле
(Devereux R.B., Reichel N., 1977):
ММЛЖ= 1,04 х [(МЖПд + ЗСЯЖд + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6,
где МЖПд и ЗСЛЖд — толщина в диастолу (см).
Гипертрофия миокарда — толщина ЗСЛЖ и/или МЖП в
диастолу более 11 мм, увеличение ММЛЖ.
Дилатация — увеличение размеров полостей.
Систолическая дисфункция левого желудочка — ФВ < 50%.
Диастолическая функция левого желудочка и его дисфунк¬
ция выявляются с помощью эхокардиографии путем оценки
показателей трансмитрального кровотока (рис. 28).
Рис. 28. Допплер-
эхокардиографическая
характеристика
диастолической функции ЛЖ
Таблица 6
Показатели трансмитрального кровотока
(Рыбакова М.К. и соавт., 2008)
Показатель
Норма
Скорость раннего диастолического наполнения
желудочка или скорость пика Е, см/с
Е
70-100
Скорость позднего диастолического наполнения
желудочка во время систолы предсердий, см/с
А
0,42-0,7
Соотношение скоростей раннего и позднего
наполнения желудочков
Е/А
1,0-1,5
Время замедления раннего диастолического
наполнения желудочка, мс
DTe
160-220
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
6. Стресс-эхокардиография
Региональные нарушения сокращения, и особенно расслаб¬
ления стенки левого желудочка, при ишемической болезни
сердца возникают значительно раньше, чем электрокардиог¬
рафические и клинические признаки ишемии, поэтому при¬
менение эхокардиографии в сочетании с записью ЭКГ сущест¬
венно повышает чувствительность и специфичность нагрузоч¬
ных тестов. Особенно это заметно у больных с гипертрофией
миокарда, блокадой левой ножки пучка Гиса и при приеме
некоторых лекарственных препаратов, когда интерпретация
изменений ЭКГ существенно затруднена.
Принцип стресс-ЭхоКГ основан на появлении зон с нару¬
шенным характером движения стенки желудочка на высоте на¬
грузки (механической, фармакологической и др.). Так, если
в норме в ответ на нагрузку отмечают равномерное увеличение
амплитуды движения всех стенок сердца, то при наличии ИБС
снижение регионального субэндокардиального кровотока при¬
водит к метаболическим и, как следствие, механическим ано¬
малиям. Это могут быть снижение амплитуды систолическо¬
го движения эндокардиальной поверхности стенки левого же¬
лудочка (гипокинезия), отсутствие систолического движения
стенки (акинезия) или появление парадоксального систоли¬
ческого выбухания стенки (дискинезия).
Провоцирующими факторами при стресс-ЭхоКГ являются:
Динамическая физическая нагрузка.
Пробу можно проводить с использованием тредмила или
велоэргометрии.
Использование велоэргометрии в положении пациента
сидя или лежа позволяет проводить исследование в исход¬
ном состоянии, на высоте нагрузки и в период восстановле¬
ния. Необходимо отметить, что исследование при велоэр¬
гометрии более сложно, чем при использовании тредмила,
особенно у пожилых пациентов и больных с плохим ультра¬
звуковым окном.
Фармакологические препараты (добутамин, дипиридамол).
Проба с дипиридамолом основана на его свойстве вызы¬
вать синдром «обкрадывания» участков миокарда, кровоснаб-
жающихся стенозированными коронарными артериями.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями lei
Проба с добугамином выявляет ишемизированные участки
миокарда из-за положительного инотропного действия пре¬
парата на миокард, вследствие чего повышается потребность
в кислороде. Одна из основных методик стресс-ЭхоКГ.
Чреспшцеводная электростимуляция сердца.
Двухмерная ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной стиму¬
ляцией служит одним из самых точных неинвазивных методов
диагностики ИБС.
Эту пробу можно проводить у пациентов с невозможнос¬
тью выполнения физической нагрузки, и она не вызывает по¬
бочных эффектов лекарственных препаратов.
7. Трехмерная эхокардиография
С начала 90-х годов прошлого столетия появилась возмож¬
ность получения трехмерных ультразвуковых изображений
сердца. Это были компьютерные реконструкции различных
двухмерных эхокардиографических срезов в фиксированные
фазы сердечного цикла (в систолу или диастолу). Первые трех¬
камерные изображения сердца были статичными.
В конце 2002 г. появилась новая ЭхоКГ технология, по¬
лучившая название «4D-ЭхоКГ» или «real-time ЗБ-ЭхоКГ».
Ее основой стало восстановление трехмерных картин не толь¬
ко в ключевые, но и в промежуточные фазы сердечного цик¬
ла (5—16 за цикл). Эта технология также не оказалась безуп¬
речной: чтобы получить искомое изображение, требуется вре¬
мя для формирования необходимого набора сечений и компь¬
ютерной обработки данных; при исследовании могут быть по¬
мехи от нарушений ритма сердца и дыхательных движений,
что требует чреспищеводного доступа для сканирования.
В том же 2002 г. вышел серийный вариант прибора
ЭхоКГ с датчиком принципиально новой технологии. Вклю¬
чая 3000 активных элементов и 150 микропроцессоров, дат¬
чик позволяет формировать ультразвуковые лучи и селектив¬
но принимать сигналы по всем направлениям лоцируемого
объема. Стало возможным непрерывное обновление изобра¬
жения за короткий интервал времени и, таким образом, по¬
лучение многоплановых и объемных изображений сердца с
минимальной потерей качества. Данная модель обеспечивает
выполнение всего цикла исследования в реальном режиме
EJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
времени, в результате чего на экране визуализируется «жи¬
вое» трехмерное изображение. За данной технологией закре¬
пился термин «живая» трехмерная эхокардиографня (live ЗО-
изображение).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ (УЗДГ)
УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефальных ар¬
терий — ультразвуковой метод исследования кровотока в со¬
судах.
По оценке скоростных показателей кровотока позволяет
выявить гемодинамически значимые стенозы (рис. 29).
Рис. 29. Спектрограмма кровотока по левой (а)
и стенозированной правой (б) средним мозговым артериям
и скоростные показатели кровотока
Метод позволяет выявить изгибы и деформации артерий,
определить локализацию атеросклеротических бляшек, тром¬
бов, наличие стенозов и спазмов сосудов и др.
ТРИПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ СОСУДОВ
Триплексное сканирование сосудов — ультразвуковой ме¬
тод, позволяющий визуализировать сосуды, проследить кро¬
воток в них, исследовать окружающие сосуд ткани.
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями I 63
Возможности метода:
■ раннее обнаружение, количественная и качественная ха¬
рактеристика артерий;
■ оценка гемодинамической значимости стеноза;
■ обнаружение микроэмболии, связанной с сердечной и
аортальной патологией или хирургическим вмешатель¬
ством на сонных артериях;
■ оценка динамики заболевания, реакция на лечение ост¬
рой артериальной окклюзии, которая провоцирует
сверхострый инсульт;
■ контроль за развитием и динамикой церебрального ва¬
зоспазма после субарахноидального кровоизлияния.
Показания:
1. Симптомы инсульта или транзиторной ишемической атаки.
2. Шум над сонной артерией при аускультации.
3. Предоперационный скрининг.
4. Оценка высокого кардиоваскулярного риска.
По методике триплексного сканирования сосудов шеи об¬
следуют общую сонную артерию, внутреннюю и наружную сон¬
ные артерии, подключичную, позвоночную артерии. Оцени¬
вают диаметр сосудов, извитость, тип кровотока, наличие сте¬
нозов (утолщение комплекса интима-медиа, процент степени
стеноза) и др.
Дуплексное и триплексное сканирование артерии проводят
в режиме энергетического допплеровского картирования и в
В-режиме.
Выявляются атеросклеротические бляшки (рис. 30), нару¬
шение правильного хода артерий и кровотока в них, аневриз¬
мы сосудов, артерио-венозные фистулы, наличие тромбов.
В качестве нормы, предложенной экспертами Европей¬
ского общества по гипертонии и Европейского общества кар¬
диологов в 2003 г., выбраны значения толщины комплекса ин-
тима-медиа (КИМ) менее 0,9 мм; увеличение КИМ — >0,9 мм и
< 1,3 мм, а критерием бляшки обозначена ТКИМ >1,3 мм.
Метод используется также для исследования вен, осо¬
бенно для выявления тромбофлебита и варикозного расши¬
рения вен.
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Рис. 30. Стеноз сонной артерии
К0Р0НАР0ГРАФИЯ
Коронарография — инвазивное диагностическое исследо¬
вание коронарных артерий с помощью введения рентгено¬
контрастного вещества и выполнения многопроекционной
съемки.
Показания:
■ оценка состояния коронарных артерий и коронарного
кровотока;
■ выявления патологических изменений артерий;
■ уточнение качественной и количественной характерис¬
тики пораженных сегментов.
Исследование выполняется в специально оборудованной
рентгеноперационной, подготовленной к оказанию экстренной
помощи. С начала 90-х гг. для проведения коронарной анги¬
ографии стала использоваться радиальная (лучевая) артерия.
Доступ через радиальную артерию является на сегодняшний
день наиболее безопасным и наименее травматичным методом
проведения ангиографических исследований. Его использо¬
вание не требует строгого постельного режима после исследо¬
вания (в отличие от бедренного доступа), что позволяет рань¬
ше активизировать больного и сократить сроки пребывания в
стационаре. В большинстве случаев такое обследование может
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями |^65
проводиться амбулаторно. Радиальный доступ можно выпол¬
нять пункционным способом, поэтому не требуется хирурги¬
ческое выделение сосуда.
Частота летальных исходов при выполнении коронарогра-
фии составляет 1—1,5 на 1000 человек.
Рентгеноконтрастную коронарографию в большинстве слу¬
чаев проводят в трех клинических ситуациях:
■ для выявления поражения коронарных артерий, когда
диагноз ИБС не удается установить по данным неинва¬
зивных тестов;
■ для определения возможности реваскуляризации мио¬
карда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарно¬
го шунтирования) у больных с ИБС;
■ для оценки отдаленных результатов операции реваску¬
ляризации или результатов медикаментозного лечения
(прогрессирования/регресса коронарного атеросклероза).
Информация, получаемая при коронарографии:
■ тип коронарного кровообращения;
■ вариант и возможные аномалии отхождения коронар¬
ных артерий;
ш наличие, локализация, протяженность, степень и ха¬
рактер атеросклеротического поражения коронарного
русла;
■ признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязв-
ленность, кальциноз и др.);
Рис. 31. Протокол коронарографии.
Множественное поражение коронарных артерий
3. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
■ спазм коронарной артерии;
■ миокардиальный мостик;
■ оценка коллатерального кровотока.
Полученные в результате ангиографического исследования
данные позволяют наиболее объективно определить тактику
ведения больного и своевременно выбрать оптимальный ме¬
тод лечения: консервативная терапия или операция реваску-
ляризации миокарда (эндоваскулярная ангиопластика и стен¬
тирование коронарных артерий и аортокоронарных шунтов или
аортокоронарное шунтирование).
Факторами, определяющими показания для проведения
коронарографии, в большинстве случаев являются клиничес¬
кие проявления ИБС и объективные признаки ишемии мио¬
карда.
Классификация ангиографии по срокам проведения:
■ экстренная;
■ неотложная;
■ плановая.
Экстренную коронарографию (в течение 6 ч) выполняют в
случае нестабильной стенокардии высокого и умеренного рис¬
ка, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном
к адекватной терапии.
Неотложную коронарографию (в течение 6—12 ч) произ¬
водят:
■ при ухудшении состояния больного, находящегося в
стационаре из-за прогрессирования стенокардии напря¬
жения;
■ при присоединении приступов стенокардии покоя;
■ при отсутствии эффекта от максимальной антиангиналь-
ной терапии;
■ при ухудшении состояния больного после проведенной
эндоваскулярной операции или аортокоронарного шун¬
тирования (наличие -ангинального синдрома, отрица¬
тельной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардио-
специфических ферментов и др.).
Плановую коронарографию проводят в следующих случаях:
■ Объективные признаки ишемии миокарда:
1) преходящие изменения ишемического характера, за¬
регистрированные на ЭКГ покоя или по данным
суточного мониторирования ЭКГ;
Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
2) положительный результат нагрузочной пробы (вело-
эргометрия или тредмил, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ,
сцинтиграфия миокарда).
■ Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне ан-
тиангинальной терапии.
■ Ранняя постинфарктная стенокардия.
■ Критерии высокого риска ИБС по результатам неинва¬
зивного обследования.
■ Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений
ритма с высоким риском клинической смерти, указа¬
ние на внезапную клиническую смерть.
■ Перед операциями на клапанном аппарате сердца после
40-летнего возраста.
■ Дифференциальная диагностика с некоронарогенными
заболеваниями миокарда (в том числе атипичный боле¬
вой синдром, кардиомиопатии и др.).
■ Социальные показания при минимально выраженных и
нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что
профессия больного связана с риском для жизни других
людей (летчики, водители), боевыми дежурствами.
ш У больных после трансплантации сердца общепринятый
протокол наблюдения включает ежегодное проведение
коронароангиографии, часто в сочетании с внутрисосу-
дистым ультразвуковым исследованием.
ГЛАВА4
Болезни системы кровообращения
НЕЙРОЦИРНУЛЯТОРНАЯ АСТЕНИЯ
Нейроциркуляторная астения (НЦА)— хроническое функ¬
циональное заболевание, проявляющееся сердечно-сосудис¬
тыми, респираторными и вегетативными расстройствами, ас-
тенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и
физических нагрузок.
Данное заболевание имело много названий: нейроцирку¬
ляторная дистония, вегетососудистая дистония, невроз серд¬
ца, кардионевроз, синдром да Коста.
В нашей стране этой проблеме большое внимание уделяли
терапевты. Термин «нейроциркуляторная дистония» предло¬
жен в конце 50-х гг. Н.Н. Савицким исходя из потребностей
военно-врачебной экспертизы. В.Ф. Зеленин в своем учеб¬
нике относил данную патологию к неврозу с преимуществен¬
ным поражением сердечно-сосудистой системы. Много изу¬
чал НЦА профессор В.И. Маколкин — заведующий кафедрой
факультетской терапии ММА им. И.И. Мечникова, предло¬
живший классификацию заболевания. Однако неврологи рас¬
сматривают данную патологию как частный случай вегетатив¬
ной дисфункции. В западных странах функциональная пато¬
логия меньше волнует врачей стационаров, и поэтому про¬
блему относят к соматоформной дисфункции вегетативной не¬
рвной системы.
МКБ-10: Данную патологию относят к рубрике сомато-
формная дисфункция вегетативной нервной системы (шифр
F 45.3). НЦА гипотензивного типа может шифроваться и как
идиопатическая гипотензия (шифр 195.0).
Эпидемиология. Болеют в молодом и среднем возрасте (16—
40 лет), чаще женщины. Выявляется у 25—30% людей.
Этиология. Предрасполагать могут особенности личнос¬
ти, наследственность, периоды гормональной перестройки
(пубертатный период; дизовариальные расстройства, аборт,
Болезни системы кровообращения
|_и
беременность). Вызывающие факторы: психоэмоциональные
и физические перенапряжения, переутомление, последствия
инфекций (хронический тонзиллит, ОРВИ) и интоксикации.
Патогенез. В развитии болезни особую роль отводят дис¬
функции гипоталамических структур с нарушением их коор-
динаторно-интегративной роли, дисфункции симпатоадрена-
ловой и холинергических систем, изменению чувствительно¬
сти периферических рецепторов, нарушениям гистамин-серо-
тониновой и калликреин-кининовой систем, расстройству кис¬
лородного обеспечения тканей, гипоксии тканей с накопле¬
нием молочной кислоты, развитию миокардиодистрофии.
НЦА гипотензивного типа нередко развивается вследствие
воздействия нервно-психического напряжения, инфекции
и т.д. Происходят усиление активности п.vagus и снижение
функциональной активности симпатоадреналовой системы.
Снижается тонус артериол. Происходит компенсаторное по¬
вышение систолического и минутного объемов. Развиваются
нарушения электролитного обмена с повышением уровня ка¬
лия в сыворотке крови. В результате изменения чувствитель¬
ности периферических рецепторов происходит снижение кон-
стриктивного действия катехоламинов.
Классификация. Выделяют варианты по преобладанию кли¬
нических проявлений (типы): кардиальный, гипертензивный,
гипотензивный и смешанный.
Примеры формулировки диагноза:
Нейроциркуляторная астения гипертензивного типа.
Нейроциркуляторная астения кардиального типа. Редкая
желудочковая экстрасистолия.
Клиническая картина. Заболевание течет волнообразно с
периодами рецидивов и ремиссий, имеет благоприятный про¬
гноз, поскольку не сопровождается застойной сердечной не¬
достаточностью и опасными аритмиями.
При кардиальном варианте беспокоит ноющая, колющая,
жгучая или распирающая боль в области верхушки сердца,
реже парастернально и за грудиной, которая может мигри¬
ровать, но иррадиация не характерна. Чаще боль слабая или
умеренная, мгновенная «прокалывающая», но может быть и
длительная монотонная. Возникает после переутомления,
70J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
волнения, изменения погоды, приема алкоголя, после фи¬
зической нагрузки. Седативные средства снимают боль. Так¬
же больных могут беспокоить жалобы на сердцебиение, пере¬
бои в работе сердца.
Гипертензивный тип заболевания проявляется повышени¬
ем артериального давления (АД), которое обычно не превы¬
шает пограничных цифр (140-150/90-95 мм рт. ст.). АД мо¬
жет быть лабильным. Последующей связи с гипертонической
болезнью не выявлено.
Гипотензивную форму диагностируют по снижению АД
менее 100 мм рт. ст. При этом систолическое АД иногда мо¬
жет снижаться до 85 мм рт. ст. Астенический синдром про¬
является снижением физической работоспособности, слабос¬
тью, повышенной утомляемостью. Иногда беспокоят зябкость
кистей и стоп. Могут наблюдаться ортостатические расстрой¬
ства, вплоть до обмороков.
Возникают респираторные расстройства в виде учащения
дыхания, чувства неполноты вдоха, у некоторых пациентов
глубокие «тоскливые» вздохи или чувство «комка» в горле.
Плохое самочувствие в душных помещениях, транспорте, по¬
требность открывать окна.
Характерен гиперкинетический синдром, проявляющийся
тахикардией, сердцебиением, чувством пульсации сосудов шеи
и головы, которые провоцируются волнением, физической
нагрузкой, приемом алкоголя. Обычно отмечается чрезмер¬
ная реакция на указанные факторы.
У небольшой части больных отмечаются нарушения термо¬
регуляции: повышение температуры тела до 37,2—37,5 °С, тем¬
пературная асимметрия, ее лабильность в течение суток.
Дисбаланс вегетативной нервной системы может про¬
являться развитием вегетативных кризов.
Симпатоадреналовые кризы чаще развиваются во второй
половине дня, вечером или ночью, длятся от 20—30 мин до
2—3 ч. Проявляются сильной головной болью, ощущени¬
ем пульсации в голове, сильными сердцебиениями, пере¬
боями в работе сердца, ознобом, тремором, возбуждени¬
ем, беспокойством, чувством тревоги, страха. Часто закан¬
чиваются обильным мочеиспусканием, со светлой мочой низ¬
кой относительной плотности.
Болезни системы кровообращения
L2
Сопровождаются тахикардией, аритмией, небольшим по¬
вышением АД. Состояния купируются самостоятельно или
приемом седативных и р-адреноблокаторов. Кризы могут по¬
вторяться 1—2 раза в мес до 1—2 раз в год. Постепенно выра¬
женность кризов уменьшается.
Вагоинсулярный криз обусловлен чрезмерной активацией
парасимпатической нервной системы и транзиторным гипе-
ринсулинизмом. Проявляется внезапными ощущениями за¬
мирания, перебоев в работе сердца, нехватки воздуха, рез¬
кой слабостью, потливостью, чувством голода, гиперемией
кожи, болями в животе, усилением кишечной перистальти¬
ки, метеоризмом, позывом на дефекацию. АД понижено,
брадикардия, аритмии. В послекризовом периоде выражен¬
ная слабость.
Диагноз устанавливают путем исключения сивдромносход-
ных заболеваний: гипертонической болезни, миокардита,
гиперфункции щитовидной железы, неврастенического син¬
дрома и др.
В диагностике НЦА большое значение имеют выявление
многообразия и лабильности симптомов (пульса, АД), выяв¬
ление вегетативной дисфункции (белого или красного дермо¬
графизма, «пятнистой» гиперемии кожи лица, потливости
ладоней, подмышечных впадин), доброкачественности тече¬
ния и диссоциации между многочисленными жалобами и скуд¬
ностью объективных данных.
На ЭКГ в 30-50% случаев отмечают снижение амплитуды
зубца Т, его сглаженность и даже инверсию (особенно в
V,-V3). Изменения зубца Т весьма лабильны даже в процессе
записи ЭКГ. Может быть редкая экстрасистолия. При пробе
с физической нагрузкой, при пробе с хлоридом калия (4-6 г)
и р-адреноблокаторами (60—80 мг пропранолола) отмечается
реверсия негативных зубцов Т. При выполнении проб с ги¬
первентиляцией и ортостатической зубец Т становится нега¬
тивным, а спустя несколько минут возвращается в исходное
состояние. Велоэргометрия позволяет выявить гипертензив-
ный или гипотензивный тип реакции, снижение физической
работоспособности до 70-110 Вт. Суточное мониторирование
72 [ КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
АД объективизирует данные. Консультация невролога для
выявления вегетативной дисфункции.
На ЭхоКГ изредка могут выявляться дополнительные хор¬
ды и трабекулы в полости левого желудочка, натяжение кото¬
рых может быть морфологическим субстратом для появления
боли в области сердца.
Дифференциальный диагноз. НЦА кардиального типа диф¬
ференцируют со следующими заболеваниями:
■ ИБС. Стенокардия напряжения I ФК;
■ остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника;
■ ревмокардит;
■ миокардиты;
■ заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, тирео¬
токсикоз);
■ депрессивные расстройства
Вегетативная симптоматика характерна для тиреотоксико¬
за. У больных с НЦА нет типичных «глазных» симптомов,
нормальные показатели гормонов: тиреотропного гормона
(ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ).
У некоторых больных выявляют пролабирование митраль¬
ного клапана, что при неправильной трактовке аускультатив¬
ной картины может привести к ошибочному диагнозу порока
сердца.
НЦА гипертензивного типа дифференцируют с гиперто¬
нической болезнью и вторичными гипертензиями (почечные,
тиреотоксикоз, опухоли и кисты головного мозга и др.).
Весьма сложным является проведение дифференциального
диагноза между НЦА гипертонического типа и гипертоничес¬
кой болезнью I стадии, когда еще нет поражения органов-
мишеней. Для НЦА характерно повышение только систоли¬
ческого АД, которое обычно не превышает «пограничного»
уровня 150/95 мм рт. ст., лабильность АД, при этом среднее
гемодинамическое АД не более 90 мм рт. ст. Следует отме¬
тить, что у пациентов НЦА гипертонического типа не выявле¬
на предрасположенность к развитию гипертонической болезни.
НЦА гипотензивного типа дифференцируют с астенонев-
ротическим состоянием, физиологическими гипотониями
Болезни системы кровообращения L—12
(индивидуальный вариант нормы, повышенной трениро¬
ванности, адаптивная — в высокогорье) и симптоматически¬
ми (вторичными) гипотониями: острой (при шоке, коллап¬
се); надпочечниковой недостаточностью, гипотиреозом, от¬
равлением тетраэтилсвинцом и др.
При генерализованном тревожном расстройстве преобла¬
дают психологические компоненты вегетативного возбужде¬
ния, такие как страх и тревожные предчувствия, а также от¬
сутствие постоянного отнесения других симптомов к опреде¬
ленному органу или системе.
Лечение. Проводят этиогропные мероприятия: лечение оча¬
гов хронической инфекции, исключение профессиональных
вредностей и интоксикаций, психотерапию. Резкое ограни¬
чение употребления алкоголя и курения. Мероприятия по нор¬
мализации режима дня и ночного сна, следует избегать чрез¬
мерных физических и психоэмоциональных нагрузок.
При кардиальном и гипертензивном варианте рекомендует¬
ся диета с ограничением соли, жидкости и веществ, возбуж¬
дающих сердечно-сосудистую и нервную систему. Седативные
средства: экстракты валерианы, пустырника, боярышника,
корвалол.
Для снижения повышенного АД, купирования кардиал¬
гий и аритмий эффективно применение (3-адреноблокаторов
(анаприлин 40—60 мг/сут; атенолол, метопролол в дозе 25-
50 мг/сут, реже — 100 мг/сут курсом до 1—3 нед) или верапа-
мила (160—240 мг/сут).
При неврозе, тревожной симптоматике возможно назна¬
чение анксиолитиков (транквилизаторов) в минимально эф¬
фективных дозах и на короткий срок: седуксен (5-30 мг/сут,
при бессоннице 5-15 мг на ночь), элениум (10 мг 3 раза в
день), сонапакс (10-20 мг/сут). При депрессивных расстрой¬
ствах — антидепрессанты.
ЛФК — динамические упражнения. Физиотерапевтичес¬
кие процедуры: гальванический воротник по Щербаку, элек¬
трофорез брома (при бессоннице), магния (при гипертензии)
по методике общего воздействия или на воротниковую зону,
лечебные ванны (хвойные, углекислые) при температуре
35—36 °С, электросон, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.
74 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Эффективным методом лечения является психотерапия.
При гипотензивном варианте используют диету, богатую
белками и экстрактивными веществами, кофе, чай. Рекомен¬
дуются нейростимуляторы (адаптогены) растительного про¬
исхождения: женьшень, элеутерококк, заманиха. Витамино¬
терапия. Эффект может отмечаться от седативных средств и
анксиолитиков. ЛФК — статические упражнения.
Физиотерапевтические процедуры: циркулярный душ, душ
Шарко — при 35—20 °С, подводный душ-массаж, обливания
и обтирания; хвойные, кислородные и жемчужные ванны при
температуре 32—33 °С, электрофорез кофеина (по Вермелю),
кальция и др., гальванический анодный воротник (при выра¬
женной астенизации), диадинамотерапия шейных симпати¬
ческих узлов, массаж, самомассаж конечностей и туловища.
Гипертоническая болезнь (ГБ)
Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная ги¬
пертензия)— хронически протекающее заболевание, характе¬
ризующееся высоким АД при отсутствии очевидной причины
его повышения, сопровождающееся ускорением развития по¬
ражения артерий и сосудистых осложнений.
Гипертонический криз — внезапное, обычно значительное
повышение АД до индивидуально высокого для пациента уров¬
ня, которое сопровождается появлением или усилением имев¬
шейся ранее вегетативной, кардиальной или церебральной
симптоматики.
МКБ-10:111-1 13.
Эпидемиология. Заболевание встречается у 40% взрослого
населения. Частота существенно увеличивается с возрастом,
достигая 60—70% у людей старше 60 лет.
Повышение АД является одним из основных факторов рис¬
ка развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ин¬
фаркт миокарда, инсульт) и смертности от них, что опреде¬
ляет высокую важность профилактики и лечения гипертонии.
Этиология и патогенез. ГБ рассматривают как результат со¬
четанного воздействия различных нарушений в системах регу¬
ляции АД, сложного взаимодействия гемодинамических, ней-
рогуморальных, метаболических и ряда других факторов.
Болезни системы кровообращения
J_75
Выявлена роль ренин-ангиотензинного механизма в фор¬
мировании артериальной гипертонии (АГ), гиперакгивности
симпатоадреналовой системы, нарушений проницаемости кле¬
точных мембран для катионов, включая Na+ и Са++.
У ряда пациентов с ГБ обнаружено влияние генетических
факторов в развитии болезни: полиморфизм генов (в том числе
гена ангиотензинпревращающего фермента — АПФ), нару¬
шение экспрессии нормальных генов, кодирующих белки, ко¬
торые регулируют сократительную функцию, и др.
При прогрессировании заболевания развиваются структур¬
ные изменения в виде гипертрофии сердца, сужения артерий
с развитием гипертрофии ее мышечной стенки, склерозиро¬
вания артерий, что закрепляет постоянное повышение АД.
Факторами риска АГ являются семейный анамнез ранних
сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у жен¬
щин < 65 лет), возраст (у мужчин > 55 лет, у женщин > 65
лет), абдоминальное ожирение (объем талии >102 см у муж¬
чин и > 88 см у женщин), курение, повышение уровня глю¬
козы или липидов в крови.
При формулировке диагноза ГБ указывают:
■ степень повышения АД;
■ стадию гипертонии;
■ степень риска;
■ поражение органов-мишеней.
Таблица 7
Классификация уровня артериального давления
Категория
Систолическое
АД, мм рт. ст.
Диастолическое АД,
мм рт. ст.
Оптимальное
<120
<80
Нормальное
<130
<85
Высокое нормальное
130-139
85-89
Степень 1
140-159
90-99
Степень 2
160-179
100-109
Степень 3
> 180
>110
Изолированная
систолическая гипертония
> 140
<90
76 1 КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Если систолическое и диастолическое АД находятся в раз¬
ных категориях, то определяют более высокую степень. На¬
пример, при АД 150/105 мм рт. ст. диагностируют АГ 2 степе¬
ни, хотя этого уровня достигло только диастолическое АД.
Стад ии артериальной гипертонии
(ВОЗ 1978, 1993)
I стадия — объективные проявления поражения органов-
мишеней отсутствуют.
П стадия — выявляется поражение органов-мишеней: ги¬
пертрофия левого желудочка, ультразвуковые признаки утол¬
щения стенки артерий или атеросклеротические бляшки, не¬
большое повышение креатинина крови (115-133 мкмоль/л
у мужчин и 107—124 мкмоль/л у женщин).
III стадия — ассоциированные клинические состояния,
свидетельствующие о возможности их осложненного течения
при повышении АД. К ним относятся цереброваскулярные
болезни (ишемический и геморрагический инсульт, транзи-
торные ишемические атаки), заболевания сердца (инфаркт
миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сер¬
дечная недостаточность), почек (диабетическая нефропатия,
почечная недостаточность), периферических артерий (расслаи¬
вающая аневризма аорты), гипертоническая ретинопатия (кро¬
воизлияния или экссудат, отек соска зрительного нерва) и др.
Таблица 8
Стратификация риска при артериальной гипертонии
Факторы риска или
заболевания
Артериальное давление,
мм рт. ст.
Степень 1
Степень 2
Степень 3
Нет факторов риска
Низкий
Средний
Высокий
1-2 фактора риска
Средний
Средний
Очень
высокий
3 и более факторов риска, или
наличие поражения органов-
мишеней, или сахарный диабет
Высокий
Высокий
Очень
высокий
Наличие ассоциированных
клинических состояний
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Болезни системы кровообращения | 77
Степень риска указывается при впервые выявленной и не¬
леченой артериальной гипертонии: 1 — низкий, 2 — сред¬
ний, 3 — высокий, 4 — очень высокий. Она оценивается по
Фремингемской шкале: низкий риск — вероятность сердечно¬
сосудистых осложнений и смерти от них в течение 10 лет < 15%,
средний — 15-20%, высокий — 20—30% и очень высокий —
>30%.
Клиническая картина. Вначале заболевание протекает бес¬
симптомно. Поэтому около 50% людей с АГ не знают о ее
существовании.
При повышении АД могут появляться боли в области серд¬
ца ноющего характера, головная боль, головокружение, шум
в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, у некоторых паци¬
ентов носовые кровотечения. АГ способствует развитию ИБС
и появлению давящих загрудинных болей. Выявляется уси¬
ленный верхушечный толчок. Сердце расширяется влево и вниз
за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. Отмеча¬
ется акцент II тона над аортой. АГ постепенно приводит к
развитию диастолической дисфункции сердца и появлению
симптомов сердечной недостаточности.
К числу серьезных осложнений АГ относятся гипертони¬
ческие кризы, характеризующиеся внезапным повышением
АД и появлением или усилением вегетативной, кардиальной
или церебральной симптоматики. Провоцировать их могут
психоэмоциональное перенапряжение, стрессы, значительные
физические нагрузки, метеорологические и геофизические
факторы (перепады температуры, барометрического давле¬
ния), избыточное употребление соли, жидкости, некоторых
сортов сыра, шоколада, кофе, алкоголя, резкое прекраще¬
ние лечения гипертонии (особенно отмена клофелина, р-бло-
каторов)и др.
Клинические проявления гипертонического криза разно¬
образны. Нейровегетативная симптоматика проявляется бес¬
покойством, возбуждением, дрожанием во всем теле, гипе¬
ремией кожи. Общемозговые симптомы проявляются интен¬
сивной диффузной распирающей или локализующейся в об¬
ласти затылка головной болью, ощущением шума в голове,
головокружением, тошнотой и рвотой. К очаговым невроло¬
Z2J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
гическим симптомам относятся парестезии кончиков пальцев
рук, губ, лица, гемипарезы, диплопия. Кардиальная симп¬
томатика характеризуется сердцебиением, тахикардией, арит¬
миями, болью в области сердца тупого ноющего характера.
Возможно развитие типичных приступов стенокардии.
Осложненный гипертонический криз, угрожающий жиз¬
ни, диагностируют при наличии следующих состояний: гемор¬
рагического или ишемического инсульта; субарахноидального
кровоизлияния; гипертонической энцефалопатии; отека моз¬
га; расслаивающей аневризмы аорты; левожелудочковой не¬
достаточности; отека легких; нестабильной стенокардии; ост¬
рого инфаркта миокарда; эклампсии; острой почечной недо¬
статочности; гематурии и др.
Постепенно прогрессирующие при АГ нарушения гемоди¬
намики приводят к развитию недостаточности кровообраще¬
ния мозга в виде дисциркуляторной энцефалопатии, прояв¬
ляющейся на I стадии общемозговыми симптомами, разви¬
тием когнитивных нарушений в виде снижения памяти и ра¬
ботоспособности, утомляемости. Для II стадии дисциркуля¬
торной энцефалопатии характерно присоединение объектив¬
ных изменений в виде замедления деятельности, ошибок в
работе, медлительности, вязкости мышления, вспыльчиво¬
сти, эгоцентризма, грубости, обидчивости, снижения па¬
мяти.
Для поздних стадий болезни характерно развитие осложне¬
ний в виде инсультов, приступов стенокардии, снижения зре¬
ния, слепоты и др.
Диагноз основывается на выявлении повышения АД
(> 140/90 мм рт. ст.) и исключении вторичного характера АГ
при других заболеваниях.
Алгоритм действий врача при диагностике АГ:
■ определить степень и стабильность повышения АД;
■ исключить вторичный характер АГ;
■ установить устранимые и неустранимые факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний;
■ оценить наличие повреждения органов-мишеней, сер¬
дечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;
■ оценить общий сердечно-сосудистый риск.
Болезни системы кровообращения
L2
Правила измерения АД
■ Измерение АД обычно производится сидя. Перед из¬
мерением больному следует посидеть несколько минут
в спокойной обстановке (не менее 5 мин отдыха).
За 30 мин прекратить курение, в течение часа и более
не употреблять кофе и крепкий чай.
■ Следует использовать стандартную манжету с надувной
камерой 12—13 х 35 см, причем для тучных больных этот
размер должен быть больше, а для детей — меньше.
■ Независимо от положения больного при измерении АД
размещать манжетку сфигмоманометра следует на уров¬
не сердца.
■ Во время первого визита рекомендуется измерять АД на
обеих руках (которое может быть различным при пора¬
жении периферических сосудов). В последующем АД
измеряют на правой руке или на руке с более высоким
уровнем АД.
■ Для оценки уровня АД на каждой руке выполняют не
менее 2 измерений с интервалом не менее 1 мин. При
разнице 5 мм рт. ст. и более проводят одно дополни¬
тельное измерение. За конечное значение принимается
минимальное из трех измерений.
■ При небольшом повышении АД для диагностики
АГ рекомендуется повторное измерение производить че¬
рез несколько месяцев. Однако при выраженном повы¬
шении АД или при поражении органов-мишеней, вы¬
соком и очень высоком риске повторные измерения про¬
водят через несколько дней.
■ У пожилых больных, при диабете, т.е. когда возможна
ортостатическая гипотензия, следует измерять АД в по¬
ложении лежа и стоя. Регистрацию производят через
1—3 мин пребывания пациента в положении стоя.
■ Повторные измерения АД производятся через 1—2 мин
после полного выпускания воздуха из манжетки. Сред¬
нее значение двух и более измерений, выполненных на
одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократ¬
ное измерение (ДАТ I).
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
■ При выраженных нарушениях ритма необходимо допол¬
нительное измерение АД.
■ Пальпируя лучевую артерию, быстро накачать воздух на
20 мм рт. ст. выше уровня исчезновения пульсации.
ш Сдувать воздух из манжетки следует со скоростью
2 мм рт. ст. в секунду. Регистрируется уровень АД,
при котором вновь появляется пульс.
■ Значение систолического АД определяют при появле¬
нии постоянных тонов (I фаза тонов Короткова) по бли¬
жайшему или более высокому минимальному делению
шкалы (2 мм рт. ст.).
■ Диастолическое АД определяют по исчезновению по¬
следнего тона (V фаза феномена Короткова). При про¬
должении тонов до очень низких значений регистриру¬
ется уровень АД по началу IV фазы, которая соответ¬
ствует резкому приглушению, появлению мягкого «ду¬
ющего» звука.
■ Аускультацию следует продолжать после исчезновения
последнего тона для исключения ложно повышенного
диастолического АД при возобновлении тонов после аус¬
культативного провала.
Принято считать, что величина АД 140/90 мм рт. ст.,
измеренная на приеме у врача, соответствует АД 130—
135/85 мм рт. ст. при измерении дома.
Для АГ 2 и 3 степени характерно поражение органов-ми¬
шеней. Поражение сердца можно диагностировать с помощью
объективных методов (смещение левой границы сердца вле¬
во, акцент II тона на аорте), ЭКГ и ЭхоКГ.
Гипертрофия левого желудочка электрокардиографически
проявляется преобладанием электрических потенциалов этой
зоны (рис. 32).
1. Смещение электрической оси сердца влево:
■ К. > Rn > Rn.>
■ R, > 15 мм,
■ RaVL> 7 ММ>
2. Смещение переходной зоны (R = S) вправо в V2.
3 . Высокий зубец Rv4-v6. При этом Rv6 > Rv5 > Rv4.
Рис. 32. Направление вектора потенциала
при гипертрофии левого желудочка
Рис. 33. Типичные электрокардиографические зубцы
при гипертрофии левого желудочка
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
4. Глубокий зубец Sv,-v2. Желудочковый комплекс типа
rS или QS.
5. Количественные признаки:
■ Rv5,v6 > 25 мм,
■ Sv,,v2 > 20 мм,
ш Rv5(v6) + SVj > 38 мм — признак Соколова—Лайона.
6. Может быть неполная или полная блокада левой ножки
пучка Гисаидр.
При значительном повышении АД,
развитии гипертонического криза не¬
редко возникают признаки систоличес¬
кой перегрузки левого желудочка, ко¬
торые проявляются косонисходящей
депрессией сегмента ST в отведениях
V5, V6 и отрицательным зубцом Т в этих
же отведениях (рис. 34), которые мо¬
гут быть обратимыми. Подобные из¬
менения требуют проведения диффе¬
ренциальной диагностики с переднебо¬
ковым инфарктом миокарда без Q.
Эхокардиографическое исследование наиболее информа¬
тивно для выявления гипертрофии левого желудочка. Ха¬
рактерны увеличение толщины межжелудочковой перегород¬
ки и задней стенки левого желудочка более 11 мм, возрас¬
тание массы миокарда левого желудочка — более 294 г у муж¬
чин и более 198 г у женщин. При АГ также появляются при¬
знаки диастолической дисфункции сердца, а на поздних ста¬
диях происходит развитие дилатации сердца и снижение сис¬
толической функции.
Ультразвуковая допплерография или триплексное скани¬
рование общей сонной артерии позволяет выявить утолще¬
ние комплекса интима-медиа более 0,9 мм.
Осмотр глазного дна проводят с целью диагностики гипер¬
тонической ангиопатии или ангиосклероза сетчатки.
Повышение креатинина свидетельствует о поражении почек.
В последние годы все чаще осуществляют суточное мони-
торирование АД (СМАД). О наличии гипертонии свидетель¬
ствует среднесуточное АД > 130/80 мм рт. ст. по данным
Рис. 34.
ЭКГ-проявления
систолической
перегрузки левого
желудочка
Болезни системы кровообращения
СМАД. В норме степень снижения АД в ночные часы —
10—20% (тип «dipper»). У больных АГ чаще выявляются типы
«non-dipper»(незначительное ночное снижение АД) и «night-
peaker»(ночное повышение АД).
Лечение. Цель лечения больных АГ — максимальное сни¬
жение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и ле¬
тальности, которое предполагает не только снижение АД, но
и коррекцию всех выявленных факторов риска.
Лечение больных AT 1 степени с низким риском начинают
проводить немедикаментозными методами. Рекомендуют ди¬
ету с ограничением поваренной соли, жидкости, потребле¬
ния жиров животного происхождения и достаточным потреб¬
лением продуктов, содержащих калий, магний, кальций.
Снижение употребления соли с 10 до 4,5 г/сут позволяет сни¬
зить уровень систолического АД на 4—6 мм рт. ст.
Снижение избыточной массы тела на 10 кг позволяет умень¬
шить АД на 5—20 мм рт. ст. Рекомендуется ограничение при¬
ема алкогольных напитков, повышение физической активно¬
сти, отказ от курения.
При стойком повышении АД, повреждении органов-ми¬
шеней, например при гипертрофии миокарда левого желу¬
дочка, обязательно постоянное лечение антигипертензивны-
ми препаратами.
Дозы препаратов подбирают индивидуально. Рекоменду¬
ется поддержание оптимального АД. При сахарном диабете
хорошая органопротекция обеспечивается при АД менее
130/85 мм рт. ст. У больных с ишемическим инсультом, при
выраженном стенозе сонных артерий АД рекомендуют снижать
постепенно. У некоторых больных этой группы снижение АД
до нормальных величин не будет достигнуто ввиду плохой пе¬
реносимости и развития дисциркуляторных расстройств. Воз¬
можна небольшая коррекция дозы с учетом колебаний АД.
Не следует делать полную отмену препарата, даже кратковре¬
менную, что может вызвать значительный подъем АД и даже
гипертонический криз.
При выборе лекарственного препарата для лечения АГ учи¬
тывают:
■ наличие у больного факторов риска;
84 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
■ ассоциированные клинические состояния;
■ сопутствующие заболевания, при этом предпочтитель¬
ными будут препараты, оказывающие лечебный эффект
и на сопутствующие заболевания, не желательны про¬
тивопоказанные или ограниченно показанные при со¬
путствующем заболевании;
ш сведения об эффективности и переносимости антиги-
пертензивных препаратов;
■ взаимодействие с другими препаратами, которые при¬
нимает пациент;
■ социально-экономические факторы, включая стоимость
лекарств.
В качестве препаратов первой линии терапии рекомендуют
использовать:
■ ингибиторы АПФ;
■ антагонисты ангиотензина II;
ш 3-адреноблокаторы;
■ диуретики;
■ антагонисты кальция.
Постоянный прием этих препаратов способен снизить смерт¬
ность у пациентов с АГ. Результаты метаанализов, основан¬
ных на многоцентровых рандомизированных исследованиях,
доказали, что ни один из основных классов антигипертензив-
ных препаратов не имеет существенного преимущества в пла¬
не снижения АД и эффективности снижения риска сердечно¬
сосудистых осложнений и смерти от них. Большое значение
имеют степень снижения АД для профилактики поражения
органов-мишеней от АД, индивидуальный переносимый уро¬
вень АД. Выбор в значительной степени должен учитывать
наличие сопутствующих заболеваний, с целью избежать по-
липрогмазию и выполнить подбор наиболее эффективного в
данной ситуации препарата или безопасных комбинаций ле¬
карственных средств.
В качестве стартовой терапии возможно использование
комбинированного низкодозового препарата нолипрела А,
содержащего периндоприл 2,5 мг и индапамид 0,625 мг.
Ввиду огромного числа антигипергензивных препаратов яри
их назначении учитывают сопутствующие заболевания,
Болезни системы кровообращения
индивидуальную переносимость, социально-экономическое
положение пациентов.
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) показаны при ХСН, ИБС,
после перенесенного инфаркта миокарда, при гипертрофии
левого желудочка, нефропатиях, сахарном диабете, пароксиз¬
мах мерцательной аритмии. Блокаторы рецепторов ангиотен¬
зина (БРА) применяют при аналогичных состояниях и при
кашле на ингибиторы АПФ. Обе группы противопоказаны
при беременности.
р-блокаторы применяют у больных с ИБС, после инфарк¬
та миокарда, при ХСН, тахиаритмиях.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) исполь¬
зуют у пожилых, при ИБС, атеросклерозе сонных артерий,
изолированной систолической гипертонии.
Последние две группы, как и метилдопу, возможно при¬
менять д ля лечения АГ у беременных.
Из диуретиков для лечения АГ чаще применяют тиазид-
ные. Они хорошо комбинируются почти со всеми другими
антигипертензивными препаратами, потенцируя их действие.
Могут применяться и в монотерапии. Однако гипотиазид не¬
сколько нарушает углеводный, липидный и пуриновый об¬
мен, в связи с чем применяется реже и в дозах 12,5 мг/сут.
Чаще применяют метаболически нейтральный индапамид (ари-
фон) и его ретардную форму.
В лечении АГ также применяют препараты центрального
действия, в частности используют антагонист имидазолино-
вых рецепторов моксонидин (физиотенз, цинт) по 2 мг 1—
2 раза/сут.
Разработан прямой ингибитор ренина — алискирен (раси-
лез), применяемый в дозе 150-300 мг 1 раз/сут.
а,-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) применяются
как вспомогательные препараты у больных АГ, преимуществен¬
но у мужчин с аденомой простаты.
Комбинированная антигипертензивная терапия. Монотера¬
пия обеспечивает достаточный антигипертензивный эффект
только у 40-60% больных АГ, у остальных требуется примене¬
ние комбинации из 2-3 препаратов. Лечение АГ 2 и 3 степени
86 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Таблица 9
Препараты групп основных ангапшергензивных средств
Препарат
Торговое
название
Дозировка мг/сут
(кратность приема
в день)
Ингибиторы АПФ:
эналаприл
ренитек, энап
5-40(1-2)
периндоприл
престариум А
5-10(1)
рамиприл
тритаце, пирамил
1,25-20(1)
Антагонисты
ATi-рецепторов:
лозартан
козаар
25-100 (1-2)
вальсартан
диован
80-320(1)
ирбесартан
апровель
150-300 (1)
эпросартан
теветен
600(1)
телмисартан
микардис
40-80(1)
Антагонисты
кальция:
нифедипин-ретард
коринфар-ретард
40-120 (2)
нифедипин-GITS
нифекард XL
30-90(1)
амлодипин
норваск, нормодипин
2,5-10(1)
верапамил
изоптин SR
120-480 (2)
Диуретики:
гидрохлортиазид
гипотиазид
12,5-50(1)
индапамид
арифон
2,5(1)
индапамид-ретард
арифон-ретард
1,5(1)
Р-адреноблокаторы:
метопролол
беталок
50-300 (2)
бисопролол
конкор, биол
5-20(1)
небиволол
небилет
5(1)
карведилол
дилатренд
12,5-50 (2)
на практике обычно осуществляется комбинацией антигипер-
тензивных препаратов.
Комбинации препаратов с полностью дополняющими друг
друга антигипертензивными эффектами приводят к сниже¬
ниям АД, которые приблизительно в два раза больше тако¬
вых после одного препарата, составляя 12—22 мм рт. ст. и
более для систолического АД и 7—14 мм рт. ст. для диасто¬
лического АД.
Болезни системы кровообращения
Лечение официальными комбинированными препаратами
имеет ряд преимуществ:
■ усиление антигипертензивного действия за счет влия¬
ния препаратов на различные патогенетические механиз¬
мы повышения АД;
■ снижение частоты и выраженности побочных эффектов
за счет приема меньших доз препаратов, возможной ней¬
трализации этих эффектов;
■ более выраженная органопротекция;
прием фиксированных комбинаций в одной таблетке по¬
вышает согласие пациента на лечение, уменьшает воз¬
можность спутать медикаменты и снижает раздражение
желудочно-кишечного тракта.
Основные недостатки комбинации:
■ сложность подбора дозы, если уровень АД не очень вы¬
сокий;
■ более широкий круг противопоказаний (суммирование
противопоказаний каждого из компонентов).
Эффективные комбинации препаратов (рис. 35):
■ ИАПФ (или БРА) + диуретик.
■ ИАПФ (или БРА) + антагонист кальция.
■ 0-блокатор + АК (дигидропиридиновый).
■ АК + диуретик.
■ р-блокатор + диуретик.
тд
Рис. 35. Рациональные комбинации антигипертензивных
препаратов
88 I
hhhJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Наиболее часто в состав фирменных комбинированных ан-
тигипертензивных препаратов входят тиазидные диуретики
(ТД: гидрохлортиазид, индапамид). Это обусловлено тем, что
базирующиеся на диуретиках комбинации показали снижение
заболеваемости и смертности. Кроме того, диуретики явля¬
ются наиболее эффективными средствами для симптомати¬
ческого лечения больных с сердечной недостаточностью и име¬
ют невысокую стоимость.
Рекомендации по выбору рациональных комбинаций препа¬
ратов:
Гипертрофия ЛЖ — БРА/ингибитор АПФ + ТД или АК.
Поражение почек — БРА/ИАПФ + ТД.
ИБС — 3-адреноблокаторы, или АК + БРА, или ИАПФ.
Перенесенный инфаркт миокарда — р-адреноблокато-
ры/АК +БРА/ИАПФ или р-адреноблокаторы + диу¬
ретик.
ХСН — БРА/ИАПФ с В-адреноблокатором и ТД.
Таблица 10
Комбинированные аптигипертензивные препараты
Название
Состав
озы, мг
Комбинации ингибитора АПФ и диуретика
Ко-ренитек
эналаприл + гидрохлортиазид
10/25
Энап-Н
эналаприл + гидрохлортиази;
10/25
Энап-HL
Энап-HL 20
Капо з и;
Хартил Д
Амприлан НД
Амприлан HJI
Нолипрел А
эналапоил + гидрохло
эналаприл + гидрохлортиазид
гидрохлортиазид
рохлортиази;
амиприл + гидрохлортиазид
амиприл + гидрохлортиази;
периндоприл + индапами;
Нолипрел А форте периндоприл + индапамид
Нолипрел А би
периндоприл + индапам^
10/ 12,5
20/12,5
50/25
2,5/12,5
5/25
5/ 25
2,5/ 12,5
2.5/ 0.625
5/ 1,25
10/2,5
Болезни системы кровообращения 189
Окончание табл. 10
Название | Состав | Дозы, мг
Комбинации БРА и диуретика
Гизаар
лозартан + гидрохлортиазид
50/ 12,5
Лориста Н
лозартан + гидрохлортиазид
50/ 12,5
Лориста НД
лозартан + гидрохлортиазид
100/25
Ко-диован
валсартан + гидрохлортиазид
80/ 12,5;
160/ 12,5
160/25
Вальсакор Н80
валсартан + гидрохлортиазид
80/12,5
Вальсакор Н160
валсартан + гидрохлортиазид
160/12,5
Вальсакор НД160
валсартан + гидрохлортиазид
160/25
Ко-апровель
ирбесартан + гидрохлорти¬
азид
150/12,5;
300/ 12,5
300/25
Комбинации ингибитора АПФ + антагониста кальция
Престанс
периндоприл+ амлодипин
5/5; 5/10
10/5; 10/Ю
Экватор
лизиноприл + амлодипин
10/5
Тар ка
трандолаприл + верапамил
2/180
Антагонист кальция + БРА
Эксфорж | амлодипин + валсартан 5/80; 5/100
0-адреноблокатор + антагонист кальция
Теночек | атенолол + амлодипин | 50/5
3-адреноблокатор + тиазндный диуретик
Тенорик
атенолол + хлорталидон
50/12,5;
100/25
Лодоз
Бисопролол + гидрохлорти¬
азид
2,5/6,25
5/6,25
10/6,25
Трех компонентная комбинация
Ко-эксфорж
амлодипин* валсартан +
гидрохлортиазид
5/160/12,5
10/160/12,5
Активно применяются комбинации ингибиторов АПФ и
гипотиазида (капозид, ко-ренитек, энап-Н). Если диурети¬
ки вызывают гипокалиемию, стимулируют симпатоадренало-
вую и ренин-ангиотензиновую системы, то ингибиторы АПФ
устраняют эти эффекты, в результате чего происходит синер¬
гизм и более значительное снижение АД.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Эти препараты имеют прекрасный профиль переносимос¬
ти, меньшее количество побочных эффектов, предотвраща¬
ют подъем АД в ранние утренние часы, обеспечивают отчет¬
ливое снижение как систолического, так и диастолического
АД, что делает возможным их использование при умеренной
и тяжелой артериальной гипертонии.
Установлено, что, когда к ингибиторам АПФ добавляются
малые дозы диуретиков, метаболические нарушения (увели¬
чение содержания мочевой кислоты и снижение калия в сы¬
воротке крови), вызванные применением диуретиков, прак¬
тически исчезают.
Низкодозовая комбинация нолипрела А (перицдоприл + ин-
дапамид) с успехом может применяться при АГ 1 степени.
Препарат эффективен у пациентов с метаболическим синдро¬
мом, сахарным диабетом (нефропатия) и может применяться
во всех возрастных группах, начиная с молодого возраста.
Исследование ADVANCE показало, что нолипрел А форте
на 22% снижает сердечно-сосудистую смертность и на 18% —
развитие диабетической нефропатии.
Позже были созданы комбинированные препараты, соче¬
тающие антагонисты ангиотензина II с диуретиками. Первым
из них является гизаар, содержащий 50 мг козаара и 12,5 мг
гипотиазида.
В последние годы наибольшее внимание уделяется разра¬
ботке комбинаций ингибитора АПФ с антагонистом кальция.
Весьма эффективный комбинированный препарат престанс
содержит комбинацию периндоприла и амлодипина в 4-х дози¬
ровках: 5/5, 5/10, 10/5 и 10/10 мг. В связи с этим средство
легко дозировать. Исследование ASCOT продемонстрирова¬
ло меньшую частоту побочных действий этой комбинации в
сравнении с комбинацией атенолола и диуретика. Комбина¬
ция периндоприла с амлодипином достоверно больше снижа¬
ла частоту сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта мио¬
карда, смерти и др. Показаниями к назначению этого препа¬
рата являются: ИБС (стабильная и вазоспастическая стенокар¬
дия); АГ 2 и 3 степени; АГ + дислипидемия. Назначение пре-
станса больным АГ 2—3 степени, среднего и высокого риска
сердечно-сосудистых осложнений в течение 4 нед приводит к
Болезни системы кровообращения L®]
достоверному снижению офисного систолического АД (САД),
индекса времени САД, скорости утреннего подъема диасто¬
лического АД. Кроме того, показана метаболическая нейт¬
ральность фиксированной комбинации периндоприла и амло-
дипина. Высокая гемодинамическая эффективность этой ком¬
бинации была продемонстрирована в 8-недельном открытом
многоцентровом исследовании STRONG с участием 1250
пациентов. К концу исследования АД удалось снизить на 42/
23 мм рт. ст., что говорит о высокой антигипертензивной
активности препарата. Данная комбинация обладает синер¬
гизмом, приводящим к уменьшению побочных эффектов.
Комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция дигид-
ропиридиновой группы устраняет кашель у 6% пациентов и
уменьшает выраженность кашля у 61% пациентов. При лече¬
нии престансом в исследовании STRONG кашель возникал
всего у 1% пациентов.
При необходимости комбинируют 3 и более антигипертен-
зивных препарата. Наилучшим сочетанием лекарственных
средств является ингибитор АПФ + диуретик + антагонист
кальция (или р-адреноблокатор).
Когда программа лечения, включающая меры по изме¬
нению образа жизни и комбинированную терапию в адек¬
ватных дозировках, не привела к уменьшению АД ниже
140/90 мм рт. ст., диагностируют рефрактерную артериаль¬
ную гипертонию.
При этом следует проконтролировать соблюдение больным
лечебных рекомендаций, исключить вторичную гипертензию
(особенно почечную или эндокринную) и прием препаратов,
которые повышают АД (особенно нестероидных противовос¬
палительных препаратов, гормонов).
Купирование гипертонического криза включает применение
быстродействующих антигипертензивных препаратов или их
комбинаций с последующей плановой терапией для предот¬
вращения подъема АД.
При осложненном гипертоническом кризе, угрожающем
жизни, АД приходится снижать достаточно быстро (в течение
30 мин). Первоначально рекомендуется снижать АД не более
чем на 25%, затем постепенно и умеренно до безопасного для
данного больного уровня.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
При острой артериальной гипертензии без непосредствен¬
ной угрозы для жизни АД следует снижать постепенно, в те¬
чение 1—3 ч.
Для проведения интенсивной терапии необходимо приме¬
нять внутривенное капельное введение препаратов, гипотен¬
зивным эффектом которых легко управлять:
■ дибазол 3—4 мл (до5—6 мл) 1% в/в, в/м;
■ клофелин 1-2 мл 0,01% в/в медленно; 1 мл в/м;
■ фуросемид 20—40 мг в/в или в/м;
■ пентамин 0,5—0,75 мл в 20 мл раствора в/м; 0,3—1,0 мл
5% раствора в/м;
■ нитроглицерин 5—100 мкг/мин, в/в инфузия;
■ дроперидол 2,5—5 мг в/в;
■ верапамил (изоптин) 2—4 мл 0,25% в 10 мл 0,9% рас¬
твора NaCl в/в;
■ нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора глю¬
козы в/в капельно.
При оказании доврачебной помощи можно использовать
таблетированные препараты, снижающие АД при сублингваль¬
ном приеме через 15—20 мин:
■ клофелин 0,15—0,3 мг внутрь, сублингвально;
■ каптоприл 6,25-50 мг внутрь.
Показания к госпитализации:
1) необходимость исключения вторичной гипертонии с
использованием специальных методов исследований;
2) трудности в подборе антигипертензивной терапии — час¬
тые гипертонические кризы, рефрактерная гипертония;
3) гипертонический криз, не купирующийся на догоспи¬
тальном этапе;
4) осложненный гипертонический криз.
ВТОРИЧНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ
Вторичная гипертония — заболевание, характеризующееся
повышением артериального давления и возникающее как одно из
проявлений другой болезни.
Болезни системы кровообращения
МКБ-10:115.
Эпидемиология. Отмечаются у 5—10% больных с повышен¬
ным АД.
Классификация вторичных (симптоматических)
артериальных гипертоний
(Крюков Н.Н., 2002)
1. Ренальные.
1.1. Ренопаренхиматозные: хронический гломерулонефрит,
хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз,
амилоидоз почек; поражение почек при туберкулезе, систем¬
ных диффузных заболеваниях соединительной ткани (систем¬
ная красная волчанка, узелковый периартериит, системная
склеродермия); почка при употреблении некоторых анальге-
зирующих веществ; первичная задержка соли (синдром Лид-
дла), интерстициальный нефрит на почве мочекаменной бо¬
лезни, инфаркты почек, нефропатия беременных, плазмо-
цитома, гипернефроидный рак, нефробластома, травмати¬
ческая периренальная гематома и другие травмы почек.
1.2. Реноваскулярные (вазоренадьные): атеросклеротический
стеноз почечных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия
почечных артерий, неспецифический аортоартериит, кальци¬
ноз, тромбоз, эмболия магистральных почечных артерий и
вен; рубцы, гематомы, опухоли, сращения, сдавливающие
почечные артерии извне; атрезия и гипоплазия почечных ар¬
терий, их аневризмы, артериовенозные фистулы.
1.3. Аномалии развития почек: апластическая, гипопласти-
ческая почка, поликистоз и дистопия почек, гидронефроз,
галето- и подковообразная, патологически подвижная поч¬
ка, нефроптоз, мегауретер, обструктивные уропатии.
2. Эндокринные.
2.1. Надпочечниковые: первичный гиперальдестеронизм,
аденома коры надпочечников, идиопатическая двусторонняя
гиперплазия коры надпочечников, болезнь и синдром Ицен-
ко—Кушинга. Врожденная надпочечниковая гиперплазия,
дефицит 11-Р-гидроксилирования, дефицит 17-а-гидрокси-
лирования, феохромоцитомы, феохромобластомы, параганг-
лиомы, глюкокортикостероидозависимые.
94 1 КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
2.2. Гипофизарные: акромегалия, адренокортикотропингор-
монально-зависимые.
2.3. Тиреоидные и паратиреоидные: гипертиреоз, гипоти¬
реоз, гиперпаратиреоз.
2.4. Климактерические.
2.5. Карциноидный синдром.
3. Кардиоваскулярные (гемодинамические).
3.1. Коарктация аорты, атеросклероз и другие уплотнения
аорты, панартериит аорты и ее ветвей, недостаточность кла¬
панов аорты.
3.2. Застойная недостаточность кровообращения, полная
атриовентрикулярная блокада, эссенциальный гиперкинети-
ческий синдром.
3.3. Артериовенозные фистулы, открытый артериальный
проток, врожденные и травматические аневризмы, болезнь
Педжета (деформирующий остит).
3.4. Эритремия.
4. Центрогенные (нейрогенные).
4.1. Сосудистые, воспалительные заболевания и опухоли
мозга: энцефалиты, менингиты, кисты, травмы, опухоли
мозга (диэнцефальный синдром Пенфилда), хроническая
ишемия некоторых зон мозга при сужении сонных и позво¬
ночных артерий, диэнцефальный гипертензионный синдром
Пейджа, поражение лимбической системы, посткоммоцион-
ный и контузионный синдромы, бульбарный полиомиелит.
4.2. Полиневриты: острая порфирия, бери-бери, хрони¬
ческое отравление талием, свинцом, синдром Гийена—Бар¬
ре.
4.3. Респираторный ацидоз, апноэ во время сна.
5. Экзогенные.
5.1. Медикаментозные гипертонии вследствие приема не¬
которых препаратов: глкжокортикоидов, минералокортикои-
дов, контрацептивов, симпатических аминов, ингибиторов
МАО в сочетании с эфедрином, тирамином, индометацина в
сочетании с эфедрином или фенилпропаноламином, кабенок-
солона и других производных глицериновой кислоты, кокаи¬
на, циклоспорина, эритропоэтина.
5.2. Алиментарные и бытовые: хроническое отравление
Белеям системы кровообращения
свинцом, кадмием, талием, тирамином; использование
пищевых продуктов, содержащих тирамин (некоторые сорта
сыра и марки красного вина).
6. Поздний токсикоз беременных.
7. Злокачественная артериальная гипертония.
8. Легочная артериальная гипертония.
9. Пульмоногенная артериальная гипертония (сочетание
системной АГ и хронической бронхиальной обструкции).
10. Портальная гипертензия.
11. Гипертонии, обусловленные воздействием других раз¬
ных этиологических факторов («Стрессы-синдром Гайсбока,
тяжелые ожоги, послеоперационная гипертония и др.).
Признаки, более характерные для симптоматических ги¬
пертоний:
■ Хорошая переносимость гипертонии, малочисленность
жалоб.
■ Стабильность АД, преимущественное повышение диас¬
толического АД.
■ Отсутствие АГ в семейном анамнезе и АД диастоличес¬
кое, составляющее более 110 мм рт. ст.
■ Настораживающий анамнез: нефропатия, цистит, оте¬
ки, почечная колика.
■ Нарушения, не связанные с гипертонией: мышечная сла¬
бость, сосудистые шумы, пароксизмы повышения АД.
■ Недостаточная эффективность лекарственной терапии,
резистентность к лечению по трехлекарственной схеме.
ш Парадоксальная реакция на некоторые препараты.
■ Прогрессирование АГ, которая ранее хорошо поддава¬
лась лечению.
■ Быстропрогрессирующая или злокачественная АГ.
Обследование. Клинический анализ крови, общий анализ
мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин,
глюкоза, калий, мочевая кислота), ЭКГ, рентгенография ор¬
ганов грудной клетки, ЭхоКГ. По показаниям расширяют.
Изолированные систолические артериальные гипертонии
возникают при атеросклерозе аорты, недостаточности аорталь¬
ного клапана, коарктации аорты, тиреотоксикозе, гиперки-
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
нетических синдромах при анемии, лихорадке.
Возникновение данного заболевания у пожилых людей
обычно связывают с атеросклерозом аорты, при котором про¬
исходит увеличение периферического сосудистого сопротив¬
ления. Систолическое АД превышает 140 мм рт. ст., диас¬
толическое АД — ниже 90 мм рт. ст.
При тиреотоксикозе повышение АД обусловлено возраста¬
нием сердечного выброса сердца. Характерны похудание, диф¬
фузное увеличение щитовидной железы, эмоциональная ла¬
бильность, тахикардия в покое, экзофтальм, тремор рук и тд.
Диагноз подтверждает определение повышенных уровней гор¬
монов тироксина и трийодтиронина.
Почечные гипертонии характеризуются преимущественным
повышением диастолического АД, что обусловлено актива¬
цией сосудосуживающих метаболитов ренин-ангиотензино-
вой системы, особенно ангиотензина II, и снижением актив¬
ности депрессорной системы почек. Диагностика основана на
выявлении более раннего поражения почек, предшествующе¬
го повышению АД, выявлении мочевого синдрома, УЗИ-
признаков поражения почек и др.
При лечении гипертонического варианта хронического гло-
мерулонефрита количество поваренной соли в диете снижают
до 6 г/сут. Проводят терапию антиагрегантами (курантил 225—
300 мг/сут или трентал 300-600 мг/сут). При протеинурии
более 2—3 г/сут назначают нестероидные противовоспалитель¬
ные средства (индометацин 75—100 мг/сут или ибупрофен
0,6 г/сут). Из антигипертензивных средств назначают кло¬
фелин, p-адреноблокаторы в сочетании с диуретиками (фу-
росемид).
Реноваскулярные гипертонии обусловлены ухудшением кро¬
вообращения в почках вследствие атеросклероза у пожилых или
фиброзно-мышечной дисплазии у молодых людей. Частота
достигает 2,2—5 % среди всех больных с АГ. Их клинические
признаки:
1. Стабильное повышение АД, преимущественно диасто¬
лического.
2. Сосудистый систолический шум над областью почечных
артерий.
Болезни системы кровообращения
|_97
3. Ухудшение почечной функции после назначения инги¬
биторов АПФ.
4. Относительная резистентность к медикаментозной тера¬
пии даже при первоначальной хорошей реакции на лечение.
5. Злокачественное течение при ГБ наблюдается менее чем
в 0,1% случаев, при односторонних реноваскулярных гипер¬
тониях — в 30%, при двусторонних — в 50—60%. Именно ре-
новаскулярные процессы обусловливают развитие большин¬
ства случаев злокачественного гипертензивного синдрома.
6. Сопутствующее поражение артериальных стволов других
областей: синдром отсутствия пульса (или его резкая асиммет¬
рия), синдром Лериша.
Для реноваскулярных процессов не характерны изменения
мочи, в отдельных случаях наблюдаются небольшая протеину-
рия и гипостенурия. Нарушения азотовыделительной функ¬
ции наступают в поздней стадии заболевания.
Для диагностики реноваскулярной гипертонии используют
УЗИ почечных артерий, радио нуклид ную ренографию, внут¬
ривенную (экскреторную) урографию. Скринингом может слу¬
жить каптоприловая проба. После пробы на ренин плазмы
дают 50 мг внутрь в 10 мл воды и через 1 час снова забирают
кровь. Отмечают существенный прирост ренина.
Лечение. Восстановление кровотока в почечной артерии в
85% случаев приводит к снижению АД. Используют баллон¬
ную ангиопластику, дающую высокую вероятность успеха и
низкий риск повторного стеноза.
Медикаментозное лечение: антагонисты кальция, (3-адре-
ноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижа¬
ют АД, однакр при двустороннем стенозе почечной артерии
или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать
острую почечную недостаточность.
Гипертонии возникают при многих эндокринных заболе¬
ваниях. Они могут развиваться у людей разного возраста.
Тяжелая патология сосудистой системы и почек у детей воз¬
никает крайне редко, поэтому при развитии гипертонии у них
очень важно исключить эндокринные болезни.
Заболевания надпочечников, сопровождающиеся гипер¬
продукцией минералокортикоидов, глюкокортикоидов или ка¬
техоламинов, проявляются повышением АД.
4. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Синдром Конна (первичный альдостеронизм) — заболева¬
ние, обусловленное аденомой коры надпочечников (альдо-
стеромой), реже гиперплазией надпочечников. Аденома обыч¬
но имеет диаметр 0,5—3 см, вырабатывает повышенное коли¬
чество альдостерона, что вызывает повышение реабсорбции
натрия и экскреции калия в дистальных канальцах почек.
В результате этого происходят увеличение объема циркулиру¬
ющей крови, отек сосудистой стенки, что сопровождается су¬
жением просвета артериол, повышением чувствительности к
вазоконстрикторам. Все это приводит к повышению АД.
Для синдрома Конна характерны АГ, мышечная слабость,
судороги, жажда, частое мочеиспускание. Полиурия (до 5—
7 л/сут) приводит к обезвоживанию организма и развитию
жажды. Никтурия выявляется у 80% больных. Удельный вес
мочи снижается (1005—1012), развивается протеинурия. На
ЭКГ выявляют признаки гипокалиемии: укорочение интерва¬
ла Р—Q, инверсию зубца Т и значительное увеличение зуб¬
ца U, снижение сегмента ST, удлинение сегмента Q—Т.
Для диагностики первичного гиперальдостеронизма
большое значение имеет выявление гипокалиемии (менее
3,5 ммоль/л) и типернатриемии (более 157 ммоль/л). Ис¬
пользуют УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и магнит¬
но-резонансную томографию (МРТ).
Возможно развитие вторичного альдостеронизма при па¬
тологии почек, развитии злокачественной АГ, при неумерен¬
ном использовании диуретиков. При всех этих процессах,
в отличие от первичного альдостеронизма, отмечается повы¬
шенная активность ренин-ангиотензиновой системы.
Лечение альдостеромы только хирургическое. В большин¬
стве случаев оно позволяет нормализовать АД. При гипер¬
плазии коры надпочечников показана медикаментозная тера¬
пия спиронолактоном (200—400 мг/сут). Гипотензивный эф¬
фект спиронолактона потенцируется каптоприлом. При пло¬
хой переносимости спиронолактон может быть заменен ами-
лоридом (до 40 мг/сут) или триамтереном. Возможно соче¬
тание спиронолактона с нифедипином.
При первичном алъдостеронизме, поддающемся лечению
глюкокортикоидами (дексаметазоновая проба снижает АД),
Болезни системы кровообращения
| 99
подбирают индивидуальную дозу преднизолона или дексаме-
тазона для постоянной терапии.
Синдром Иценко—Кушинга обусловлен кортикостеромой
доброкачественной или злокачественной опухолью, проду¬
цирующей глюкокортикоиды. В 5—8 раз чаще развивается у
женщин.
Болезнь Иценко-Кушинга обусловлена поражением гипо-
таламо-гипофизарной области мозга с вторичной гиперплази¬
ей надпочечников. Редко гиперкортицизм развивается вслед¬
ствие эктопической опухоли, продуцирующей АКТГ (бронхо¬
генный рак легкого, опухали поджелудочной железы и др.).
Развивается диспластическое ожирение в области тулови¬
ща. Оно локализуется на груди, животе, спине, лице. Лицо
становится лунообразным, с багровым румянцем на щеках,
чертами монголоидности. На животе и бедрах имеются фио¬
летово-розовые полосы растяжения — стрии. Кожа покрыта
гнойничковыми высыпаниями. По мере прогрессирования
заболевания АД может достигать более 220/120 мм рт. ст.
У больных нарушается углеводный обмен, в результате чего
отмечается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный
диабет. При синдроме Иценко-Кушинга нередко повышает¬
ся содержание андрогенов, что у женщин вызывает развитие
роста волос на верхней губе, подбородке, груди, аменорею.
Влияние эстрогенов на мужчин выражается появлением ги¬
некомастии, импотенции.
Лабораторные исследования позволяют выявить эритроци¬
те», повышение гемоглобина, лейкоцитоз, гипернатриемию,
реже гипокалиемию, гипергликемию, глюкозурию. Более
специфично повышение экскреции 17-оксикортикостерои-
дов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС). Концентрация
АКТГ значительно возрастает при болезни и снижается при
синдроме Иценко-Кушинга.
В диагностических целях используют дексаметазоновую про¬
бу. Препарат назначают по 2 мг через 6 ч в течение 2—3 суток.
При болезни Иценко-Кушинга происходит снижение экск¬
реции 17-ОКС более чем наполовину. При опухоли надпочеч¬
ников дексаметазон не вызывает угнетение выработки корти¬
зона, в связи с чем нет снижения экскреции 17-ОКС.
4*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Рентгенография позволяет выявить признаки остеопороза.
Рентгенография костей черепа при болезни Иценко-Кушин-
га, обусловленной макроаденомой гипофиза, позволяет ус¬
тановить увеличение турецкого седла. Микроаденомы обна¬
руживают с помощью КТ и МРТ.
Для выявления увеличенных вследствие гиперплазии или
опухоли надпочечников используют УЗИ и более информа¬
тивные КТ, МРТ.
Для лечения опухолей гипофиза используют лучевую тера¬
пию, хирургическую аденомэктомию, медикаментозные сред¬
ства, снижающие секрецию АКТГ (резерпин до 1 мг/сут, пар-
лодел 5 мг/сут). Лечение гормонально-активных опухолей над¬
почечников — хирургическое. Антигипертензивную терапию
проводят верошпироном; используют капотен, коринфар,
Р-адреноблокаторы.
Феохромоцитома — опухоль хромафинной ткани мозгового
слоя надпочечников, выделяющая большое количество кате¬
холаминов. В 5-10% случаев опухоль развивается из скопле¬
ний хромафинной ткани в ганглиях симпатической нервной
системы, параганглиях забрюшинного пространства, примерно
у 4% больных она располагается вне брюшной полости (средо¬
стение, плевральные полости, головной мозг).
Среди всех гипертоний на долю феохромоцитомы прихо¬
дится 0,1—0,5%, однако у больных со злокачественной гипер¬
тонией ее частота возрастает до 10—15%. Примерно у 50% боль¬
ных феохромоцитомой гипертония имеет постоянный харак¬
тер, в 25% случаев отмечается кризовое течение, а у осталь¬
ных наблюдается смешанный вариант — стойкая артериальная
гипертония с кризами. Злокачественная артериальная гипер¬
тония наблюдается приблизительно у 30% больных.
Классическими жалобами у больных с катехоламинсекре-
тирующими опухолями являются головная боль, сердцебие¬
ние и потливость. Во время пароксизма повышения АД вне¬
запно появляются дрожь, резкая слабость, похолодание ко¬
нечностей, сердцебиение, головокружение. Возникают пуль¬
сирующая головная боль, боль в области сердца, в эпигаст¬
ральной области и в конечностях. Характерны бледность кожи,
Болезни системы кровообращения
широкие зрачки, частое дыхание, тахикардия. Иногда раз¬
вивается психоэмоциональное возбуждение. Во время при¬
ступа могут возникать тошнота и рвота.
Гипертонический криз обычно протекает кратковременно,
5—20 мин, однако АД иногда повышается до 250/140—300/
160 мм рт. ст. и более. Обследование больного с измерени¬
ем АД в этот момент может значительно облегчить диагности¬
ческую задачу. Резкое повышение АД способно провоциро¬
вать развитие осложнений в виде отека легких, инсульта, при¬
ступа стенокардии, инфаркта миокарда, которые могут стать
причиной смерти больных. В начале заболевания пароксиз¬
мы кратковременны и редки. С развитием болезни они стано¬
вятся более продолжительными, тяжелыми, частыми. Пос¬
ле криза АД понижается очень быстро.
При феохромоцитоме вторично развивается сахарный диа¬
бет, что вызывает развитие гипергликемии, гликозурии. Это
связывают с контринсулярным действием катехоламинов.
В диагностике феохромоцитомы большое значение имеют:
1. Выявление триады клинических признаков — тахикар¬
дии, потливости и головной боли. Их специфичность для
феохромоцитомы составляет 92,8%, однако одновременно эти
три признака у больных обнаруживают редко.
2. Гипертонические кризы со значительным повышением
АД — более 200 мм рт. ст.
3. Гипертонические кризы сопровождаются развитием лей¬
коцитоза, гипергликемии, гликозурии.
4. Связь гипертонических кризов с употреблением некото¬
рых продуктов питания (сыр, красное вино, цитрусовые,
шоколад, горчица) или применением медикаментов (капли,
содержащие эфедрин, клофелин, другие сосудорасширяющие
средства, трициклические антидепрессанты).
5. Возникновение гипертонических кризов при контакте с
холодной водой, после наклонов туловища, надавливания на
живот, мочеиспускания.
Наиболее специфичным считают количественное опреде¬
ление катехоламинов и продуктов их распада в моче. Для фе¬
охромоцитомы характерна экскреция с мочой за сутки более
30 мкг адреналина, 100 мкг норадреналина или (и) 6 мг ва-
нилилминдальной кислоты. Особенно показательно возрас¬
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
тание уровня катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в
трехчасовой порции мочи, собранной после начала приступа.
Исследование этих метаболитов в крови малоинформативно.
Для уточнения локализации и размера опухоли используют
УЗИ и КТ. Наибольшую сложность для распознавания пред¬
ставляет феохромоцитома вненадпочечниковой локализации.
Обнаруживают обычно крупные параганглиомы (диаметр 6—
8 см) в забрюшинном пространстве паравертебрально ниже
почки. Мелкие параганглиомы (диаметр 2-4 см) различают
по ходу аорты и отходящих от нее брыжеечных артерий на КТ
забрюшинного пространства по срединной линии и на 2-4 см
кнаружи от нее в виде гомогенных образований овальной фор¬
мы с четкими контурами.
Хирургическое лечение феохромоцитомы является един¬
ственным радикальным методом терапии и при своевремен¬
ном проведении позволяет у большинства больных нормали¬
зовать АД.
Медикаментозное лечение а- и р-адреноблокаторами про¬
водится для предоперационной подготовки больных или в слу¬
чае отказа пациента от оперативного лечения, а-адренобло-
катор фентоламин назначают внутрь по 25—50 мг 3—4 раза в
сутки. В последние годы для предоперационной подготовки
рекомендуют применение а-адреноблокатора доксазозина до
стабилизации АД на нормальном уровне в течение 5—10 сут.
АГ при сахарном диабете может бьггь обусловлена диабети¬
ческим нефроангиосклерозом, атеросклерозом аорты (систо¬
лическая гипертония), почечных артерий, развитием хрони¬
ческого пиелонефрита.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Метаболический синдром— комплекс патогенетически вза¬
имосвязанных метаболических и сердечно-сосудистых наруше¬
ний, характеризующихся абдоминальным ожирением, сни¬
жением чувствительности периферических тканей к инсулину
и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения угле¬
водного, липидного, пуринового обмена и артериальную ги¬
пертонию.
Болезни системы кровообращения
Эпидемиология. Точной статистики по распространеннос¬
ти метаболического синдрома нет. Основным его компонен¬
том является ожирение. При этом более 1,7 млрд людей в
мире страдают избыточной массой тела (из них 600 млн —
ожирением). В 1999 г. в США 61% населения имел массу
тела выше нормы: 35% — избыточную массу тела и 26% —
ожирение.
Избыточную массу тела имеют 54% жителей России,
51% — в Великобритании и Германии.
Агиология. Считают, что первичным звеном метаболичес¬
ких нарушений может быть висцеральное ожирение, при ко¬
тором снижается утилизация глюкозы в печени, что приво¬
дит к возрастанию концентрации инсулина в крови. Стойкая
гиперинсулинемия приводит к развитию инсулинорезистент-
ности тканей.
Диагностические критерии:
Основной признак:
Центральный (абдоминальный) тип ожирения — окруж¬
ность талии (ОТ):
■ ОТ у мужчин > 94 см;
■ ОТ у женщин > 80 см.
Дополнительные признаки:
■ АД > 140/90 мм рт. ст.;
■ ХС ЛНП > 3 ммоль/л;
■ ХС ЛВП < 1,0 у мужчин или < 1,2 у женщин;
■ ТГ> 1,7 ммоль/л;
■ гипергликемия натощак >6,1 ммоль/л;
■ нарушенная толерантность к глюкозе (глюкоза в плазме
крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах 7,8—
11,0 ммоль/л).
Наличие у пациента абдоминального ожирения и 2 допол¬
нительных признаков достаточно для диагностики метаболи¬
ческого синдрома.
Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 отсутству¬
ет. Поэтому правомочно в диагноз выносить лишь его компо¬
ненты.
Примерные формулировки диагноза:
Ожирение I степени. Гипертоническая болезнь II стадии,
3 степени, риск 3 (высокий). Дислипидемия.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Ожирение II степени. Дислипидемия. Гипергликемия на¬
тощак. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 4
(очень высокий).
Диагностика. При осмотре определяется абдоминальное
ожирение.
Проводят исследование антропометрических показателей
(масса тела, рост) для оценки индекса массы тела (ИМТ):
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).
Таблица 11
Международная классификация пониженного,
избыточного веса и ожирения
(ВОЗ, 1995, 1997, 2000, 2004)
Классификация
ИМТ
(кг/м2)
Риск
сопутствующих
заболеваний
Недостаточный вес
< 18,50
Низкий (повышен
риск других
заболеваний)
Тяжелый дефицит массы тела
< 16,00
Умеренный дефицит массы
тела
16,00-16,99
Легкий дефицит массы тела
17,00-18,49
Нормальная масса тела
18,50- 24,99
Обычный
Избыточная масса тела
£ 25,00
Предожирение
25,00-29,99
Повышенный
Ожирение
£ 30,00
Ожирение I степени
30,00-34,99
Высокий
Ожирение II степени
35,00-39,99
Очень высокий
Ожирение III степени
£40,00
Чрезвычайно
высокий
Простым доступным методом выявления абдоминального
ожирения является определение окружности талии с помощью
сантиметровой ленты.
ОТ измеряют в положении стоя посредине расстояния между
вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым кра¬
ем ребер.
Характерным признаком для метаболического синдрома
является синдром обструкгивного апноэ во время сна (СОАС).
Скрининговым методом его выявления является анкетирование.
Болезни системы кровообращения
1. Регистрация пациентом эпизодов остановки дыхания во
время сна.
2. Громкий и прерывистый ночной храп.
3. Учащение ночного мочевыделения.
4. Длительное нарушение ночного сна (более 6 мес).
5. Дневная сонливость.
6. Ожирение.
7. Артериальная гипертония ночью и в утренние часы.
Выявление первого из этих признаков в сочетании с тремя
из последующих шести предполагает высокую вероятность на¬
личия СОАС и определяет необходимость верификации его на¬
личия с помощью ринологического обследования и проведе¬
ния полисомнографии.
Лечение.
Цели лечения метаболического синдрома:
■ снижение массы тела;
■ достижение хорошего метаболического контроля;
■ достижение оптимального или нормального АД;
■ профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
Методика эффективного снижения веса при ожирении
включает:
■ диету низкой энергетической ценности (суточная кало¬
рийность не более 1500 ккал);
■ физическую активность;
■ активное обучение пациента специалистами по поведен¬
ческой терапии;
■ лекарственные препараты;
■ хирургические вмешательства для снижения веса;
■ коррекцию метаболических расстройств.
Основа лечения ожирения — сбалансированное рациональ¬
ное гипокалорийное питание. Цель изменения питания при
лечении ожирения — создание энергетического дефицита, или
отрицательного энергетического баланса.
Суммарная суточная калорийность не должна быть меньше
1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин.
Диета должна обеспечить снижение массы тела, однако не
вызывать обменных нарушений и не провоцировать повыше¬
ния АД. Голодание больным противопоказано, так как
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
является тяжелым стрессом и при имеющихся метаболических
нарушениях может привести к острым сосудистым осложне¬
ниям. Кроме того, резкие изменения в привычном питании
могут ухудшить комплаентность пациентов, вызвать ощуще¬
ния неудовлетворенности, чувство лишения, даже способство¬
вать развитию депрессии и в большинстве случаев привести к
повторному набору веса.
В первые две недели общее количество ежедневно потреб¬
ляемых калорий должно быть примерно на 20% (т.е. на 500—
600 ккал) меньше, чем привычно для данного пациента.
Создаваемый энергетический дефицит 500—600 ккал легко
переносится и приводит к снижению массы тела со скоростью
300-1000 г в неделю.
Необходимо определение суточной калорийности пищи.
Для этого анализируют дневник питания, который вел чело¬
век в течение 1—2 недель. Как правило, в действительности
пациент обычно потребляет на 30—40% калорий больше, чем
отражено в дневнике питания. Полученная величина исход¬
ного потребления калорий (обычно больше 2500 ккал в сут¬
ки) может служить важным аргументом в работе с пациентом.
Зачастую пациенты не представляют причин избыточной
калорийности питания. Так, например, прием в сутки 2 л
персикового сока может дать 1436 ккал, т.е. калорийность,
рекомендуемую на весь рацион питания в течение суток.
Избыточная калорийность пищи приводит к отложению
энергетических субстратов в виде жира. Лишние 7000 ккал
превращаются в 1 кг жира.-
Сбалансированное питание предусматривает примерное
потребление жиров в количестве, обеспечивающем 24% кало¬
рийности пищи, белков — 16% и углеводов — 60%.
Следует учитывать, что наиболее энергоемкими являются
жиры. Поэтому богатые жирами продукты очень калорийные.
Для лечения ожирения была разработана диета № 8 по Пев¬
знеру. Ее особенности: ограничение калорийности, жидко¬
сти, экстрактивных веществ и приправ, увеличение количе¬
ства клетчатки. Кратность приема пищи: 6 раз в день. Состав
Болезни системы кровообращения | 107
Таблица 12
Выделение калорий при расщеплении веществ
Питательное вещество
Килокалорий на грамм
углеводы
4
белки
4
жиры
9
спирт
7
диеты включает: хлеб черный, белково-пшеничный, белко¬
во-отрубной; супы на овощном отваре, 2-3 раза в неделю —
на некрепком бульоне, мясо и рыба нежирные, гречневая
каша, овощи, фрукты, ягоды, кисломолочные продукты
обезжиренные, компоты. Чай. Кофе с ксилитом.
Ограничивают: картофель, сливочное масло, сметану,
сливки.
Исключают: приправы, сладости, жареное, виноград,
инжир, финики и другие экстрактивные и высококалорий¬
ные продукты.
Рекомендуется периодическое проведение разгрузочных
дней: молочного (молоко кипяченое 1,5 л за 6-7 приемов),
кефирного (кефир свежий однодневный 1,5 л за 5—6 приемов),
творожного (творог полужирный — 550 г и молоко пастеризо¬
ванное — 210 г), мясного (мясо отварное — 200 г, кефир —
200 г), рыбного (рыба отварная без соли — 300 г, кефир —
200 г), яблочного (1,5 кг яблок) и др.
Из лекарственной терапии ожирения в 2011 г. исключен
сибутрамин (миридиа), направленный на центральный меха¬
низм снижения аппетита, в связи с возрастанием числа сер¬
дечно-сосудистых осложнений.
Для лечения ожирения из сердечно-сосудистых средств ис¬
пользуется только орлистат (ксеникал, орсотен). Это — мест¬
ный ингибитор панкреатической липазы, уменьшающий вса¬
сывание жиров из пищи примерно на 30%. Препарат умень¬
шает частоту новых случаев диабета, уменьшает концентра¬
ции общего холестерина и ЛНП, улучшает контроль артери¬
ального давления и гликемический контроль у пациентов с
сахарным диабетом.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Принимают его по 120 мг непосредственно перед, во вре¬
мя или в течение часа после еды (максимально 3 раза в день).
Если прием пищи пропущен или еда не содержит жиров, при¬
ем орлистата тоже необходимо пропустить. Наиболее частые
неблагоприятные реакции при приеме орлистата — желудоч¬
но-кишечные, соблюдение диеты с ограничением жиров
уменьшает вероятность возникновения желудочно-кишечных
нежелательных реакций. У взрослых пациентов на гипокало-
рийной диете, получавших орлистат, в первый год снижение
веса варьировало от 4,7 до 10,3 кг. В целом, значимо боль¬
шая часть пациентов, принимавших орлистат, снизила свой
исходный вес тела на > 5% и >10% по сравнению с принимав¬
шими плацебо.
Показания к применению орлистата: лечение ожирения в
сочетании с умеренно гипокалорийной диетой у пациентов с
ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) и лечение пациентов с избы¬
точной массой тела (ИМТ > 27 кг/м2) с сопутствующими фак¬
торами риска (сахарный диабет, повышенное артериальное
давление и гиперлипвдемия).
Важным аспектом лечения метаболического синдрома яв¬
ляется нормализация нарушенного углеводного обмена. Меж¬
дународная Федерация диабета рекомендует достижение сле¬
дующих целевых значений показателей углеводного обмена:
глюкоза натощак < 6,0 ммоль/л, поспрандиальная глюкоза
(после еды) < 7,5 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин
(НЬА,%) = 6,5.
Этим пациентам рекомендуется гипогликемическая диета
с исключением легкоусвояемых углеводов, повышением ко¬
личества клетчатки и т.д.
При недостаточной эффективности немедикаментозных
воздействий и сохранении нарушения толерантности к глюко¬
зе или гипергликемии применяют сахароснижающие препа¬
раты: бигуаниды или ингибиторы а-глюкозидаз.
Бигуанид метформин снижает продукцию глюкозы пече¬
нью, тормозит всасывание глюкозы в тонкой кишке, снижа¬
ет инсулинорезистентность. Положительно влияет препарат
на липидный обмен, снижая продукцию ЛОНП, а следова¬
тельно, и триглицеридов на 10—20%, а также ХС ЛНП на 10%
и повышая уровень ХС ЛПВП на 10—20%. Первоначально пре¬
Болезни системы кровообращения
парат принимают в дозе 500—850 мг вечером или на ночь, в
последующем по 500—850 мг 1—3 раза в день.
Ингибиторы а-глкжозидаз снижают инсулинорезистент-
ность и уменьшают постпрандиальный уровень глюкозы. Пре¬
парат акарбоза из этой группы в исследовании STOP-NIDDM
показал снижение риска сахарного диабета 2 типа на 36%,
артериальной гипертонии — на 34%, инфаркта миокарда —
на 91%. Принимают препарат по 50 мг 3 раза в день перед
едой или во время еды. В течение 2 недель можно попытать¬
ся увеличить дозу до 100 мг 3 раза в день.
В лечении нарушений липидного обмена применяют пре¬
параты, указанные в разделе «Дислипидемии».
Лечение АГ проводят основными группами антигипертен-
зивных средств. При этом не рекомендуется прием гипотиа-
зида и неселективных р-адреноблокаторов в связи с ухудше¬
нием при их приеме углеводного и липидного обмена. В ле¬
чении гипертонии могут использоваться также а-адренобло-
каторы, снижающие инсулинорезистентность и положитель¬
но влияющие на углеводный и липидный обмен. Для умень¬
шения возникающей при их приеме постуральной гипотензии
назначают р-адреноблокаторы.
При метаболическом синдроме показали эффективность
агонисты 11-имвдазолиновых рецепторов (моксонидин = фи-
зиотенз). Препарат корригирует комплекс факторов риска ате¬
росклеротических заболеваний при метаболическом синдроме.
Терапия моксонидином, уменьшающим симпатическую актив¬
ность, приводит не только к снижению систолического и ди¬
астолического АД, но и уровня глюкозы после нагрузки и
индекса массы тела.
Пациентов с высоким и очень высоким риском по компо¬
нентам метаболического синдрома (артериальная гипертония,
ожирение и др.) необходимо сразу переводить на медикамен¬
тозную терапию.
По показаниям проводят комбинированную антигипер-
тензивную терапию, которая более эффективно предотвра¬
щает поражение органов-мишеней и снижает частоту раз¬
вития сердечно-сосудистых осложнений (лечение гипертони¬
ческой болезни).
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
К терапии добавляют другие направления лекарственной
терапии: сахароснижающие, гиполипидемические средства.
ДИСЛИПИДЕМИИ
Дислипидемия (гиперлипидемия, гиперлипопротеине-
мия) — состояние повышенного уровня липидов и/или ли-
попротеинов в крови человека.
МКБ-10: Е 78.
Эпвдемиология. По данным эпидемиологических исследо¬
ваний, повышенная концентрация общего холестерина (бо¬
лее 5 ммоль/л) выявлена у 65,2% мужчин и 62,1% женщин
старше 30 лет.
Этиология и патогенез. Гиперлипидемия является важным
фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в
связи со значительным влиянием холестерина на развитие ате¬
росклероза. Кроме этого, некоторые гиперлипидемии влия¬
ют на развитие острого панкреатита.
Атеросклероз — хроническое прогрессирующее заболева¬
ние, поражающее артерии крупного и среднего калибра (аор¬
та, коронарные, сонные, внутримозговые, артерии ниж¬
них конечностей), связанное с нарушением обмена холесте¬
рина и являющееся основной причиной развития сердечно¬
сосудистых заболеваний. При этом на долю болезней систе¬
мы кровообращения приходится 55,6% всех случаев смерти
населения России.
Дислипидемии являются нарушениями соотношения ли-
попротеинов плазмы крови, способствующими развитию ате¬
росклеротического поражения артерий.
В организме человека синтезируется до 70% холестерина
(около 1,5 г), а 30% (700 мг) поступает с пищей. Эндоген¬
ный холестерин (ХС) синтезируется преимущественно клет¬
ками печени (80%), в стенке тонкой кишки (10%) в виде со¬
единений с белками — липопротеидов. Основной субстрат для
синтеза ХС — ацетил-коэнзим А.
Липопротеины делятся на классы в зависимости от плот¬
ности. Основные липопротеины плазмы: хиломикроны,
Болезни системы кровообращения
липопротеины очень низкой, промежуточной, низкой и вы¬
сокой плотности.
Хиломикроны — самые крупные липопротеиновые части¬
цы. Они богаты триглицеридами.
На долю липопротеинов низкой и очень низкой плотности
(ЛОНП) приходится около 10-15% общего ХС и практически
все триглицериды крови. ЛОНП являются транспортной фор¬
мой эндогенных триглицеридов, на долю которых приходит¬
ся около 50-70% массы частицы.
Липопротеины низкой плотности (ЛНП) — основной пе¬
реносчик ХС из мест его синтеза и поступления в кровоток в
клетки большинства органов и тканей, в том числе сосудис¬
той стенки. ЛНП транспортируют около 70% общего ХС плаз¬
мы. Их липидное ядро почти полностью состоит из эфиров
ХС.
Липопротеины высокой плотности (ЛВП) — самые мелкие
липопротеиновые частицы, которые обеспечивают обратный
транспорт ХС, удаляя его со стенки сосудов и других тканей и
транспортируя его в печень. На долю ЛВП приходится 20—
30% общего ХС крови. Концентрация ЛВП во всех возраст¬
ных группах выше у женщин.
Один из ведущих факторов, предрасполагающих к разви¬
тию атеросклероза, — повышенная концентрация общего ХС
в крови, и особенно ХС ЛНП.
Существует три основные гипотезы развития атероскле¬
роза:
1. Липидная гипотеза предложена в 1913 г. Аничковым,
выявившим, что избыток холестерина в пище кроликов вы¬
зывает изменение артерий в виде атеросклероза.
Повышенное содержание липидов в плазме крови приво¬
дит к инфильтрации интимы липидами. Происходит захват
избытка липидов макрофагами. Накопление липидов приво¬
дит к усилению выработки хемотаксических факторов. При¬
влекаются монициты, и происходит активация воспалитель¬
ной реакции и процессов пролиферации.
2. Гипотеза хронического воспаления. Впервые предложе¬
на Р. Вирховым в 1829 г. и заключалась в том, что поврежде¬
ние эндотелия является начальным этапом атерогенеза.
112 I КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
В 1976 г. Р. Росс выдвинул теорию, что атеросклероз явля¬
ется активным воспалительным фибропролиферативным про¬
цессом, развивающимся в ответ на повреждение эндотелия в
артерии. Ускоренный кровоток в результате повышения АД,
чрезмерные физические нагрузки, увеличение концентрации
окиси углерода при курении и окисленных липопротеинов,
токсические вещества и инфекционные агенты (бактерии, хла-
мидии пневмонии, цитомегаловирус, вирус герпеса), высо¬
кое содержание гомоцистеина приводят к повреждению по¬
верхности внутренней оболочки артерии. Повреждение эндо¬
телия сопровождается воспалительной реакцией.
Окисленные ЛНП усиливают адгезию нейтрофилов, кото¬
рые осуществляют выброс ферментов и продуктов перекисно-
го окисления липидов, что также вызывает повреждение эн¬
дотелия. В условиях оксидантного стресса эндотелий теря¬
ет морфологическую однородность, в результате повышается
его проницаемость и окисление ЛНП. В результате воспале¬
ния на эндотелии артерии происходит чрезмерная экспрессия
молекул адгезии, образуются скопления моноцитов, которые
затем проникают под эндотелий, превращаются в макрофа¬
ги. Последние, накапливая липиды, получили название «пе¬
нистых клеток». Образуются липидные полоски, представля¬
ющие собой эндотелий, насыщенный пенистыми клетками.
При возникновении контакта этих макрофагов с кровью про¬
исходит прилипание тромбоцитов с образованием пристеноч¬
ного желудочкового тромба. Это ведет к гиперплазии гладко¬
мышечных клеток и развитию пролиферирующей бляшки,
привлечению фибробластов с продукцией соединительной тка¬
ни и склерозирования артерии.
В ответ на повреждение эндотелий выделяет ростовые фак¬
торы. Сосудистый эндотелиальный фактор роста вызывает
патологический ангиогенез в атеросклеротической бляшке, что
может привести к ее дестабилизации и разрыву с геморраги¬
ческим пропитыванием содержимого ядра бляшки и актива¬
цией апоптоза, выработке молекул адгезии.
Образуются различные атеросклеротические бляшки: плот¬
ной консистенции (фиброзные) и с преобладанием липидов
Болезни системы кровообращения
(мягкие атероматозные). У последних ядро покрыто истон¬
ченной капсулой, более подверженной изъязвлению и разры¬
ву. На поверхности изъязвленной бляшки происходит агрега¬
ция тромбоцитов и формирование тромба. Это приводит к
развитию острого коронарного синдрома (ОКС). При полной
окклюзии артерии развивается инфаркт миокарда.
3. Моноклональная гипотеза. Мутация генов приводит к
пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Измененные гладкомышечные клетки запускают атеросклеро¬
тический процесс.
Факторы риска развития атеросклероза:
■ курение;
■ гиперлипопротеидемия;
■ артериальная гипертензия;
■ сахарный диабет;
■ ожирение;
■ малоподвижный образ жизни;
■ эмоциональное перенапряжение;
■ употребление больших количеств алкоголя (умеренное
употребление, напротив, снижает риск заболевания);
■ неправильное питание;
■ наследственная предрасположенность;
ш постменопауза;
■ гиперфибриногенемия;
■ гомоцистеинурия и др.
Гиперлилидении
Первичные дислипидемии, или гиперлипидемии, носят
наследственный характер.
Гиперлипопротеинемия II типа — наиболее частая гипер¬
липидемия. Характеризуется повышением холестерина ЛНП.
Подразделяется на типы Па и lib в зависимости от отсутствия
или наличия высоких концентраций триглицеридов.
Украинское научное общество кардиологов в 2007 г. при¬
няло удобную клиническую классификацию дислипидемий:
1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу Па по
D. Fredrickson).
114 I КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Таблица 13
Классификация гинерлипидемий по Д. Фредриксону
(ВОЗ, 1970)
Тип
ГЛП
Повышен¬
ные липо¬
протеины
Общий
холесте¬
рин
Три¬
гли¬
цериды
Встре¬
чае¬
мость
Степень
атероген-
ности
Тип I
Хиломи-
кроны
Повы¬
шен
++++
< 1%
Не атеро-
генен
Тип
На
ЛНП
++
Норма
10%
Высокая
Тип
иь
ЛНП и
ЛОНП
++
++
40%
Высокая
Тип III
ЛПП
++
+++
< 1%
Высокая
Тип IV
ЛОНП
Норма
или +
++
45%
Умерен¬
ная*
ТипУ
ЛОНП
и хил оми¬
кроны
++
++++
5%
Низкая
Примечание: * — IV тип гиперлипидемий является атероген-
ным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также
другие метаболические нарушения: гипергликемия, инсулиноре-
зистентность, нарушение толерантности к глюкозе.
2. Смешанная дислипидемия (соответствует талу lib и типу
III по D. Fredrickson).
3. Гипертриглицеридемия (соответствует типу IV по
D. Fredrickson).
Гиперлипидемия типа Па может быть спорадической
(в результате неправильного питания), полигенной или на¬
следственной. Наследственная гиперлипопротеинемия Иа типа
развивается в результате мутации гена ЛНП-рецептора
(0,2% популяции) или гена апоВ (0,2% популяции).
Вторичные дислипидемии
(Рекомендации ВНОК, 2008)
Наиболее частыми причинами вторичных дислипидемий
являются:
1. Сахарный диабет 2 типа.
Болезни системы кровообращения
2. Хроническая почечная недостаточность.
3. Нефротический синдром.
4. Гипотиреоз.
5. Гиперурикемия.
6. Ожирение.
7. Избыточное употребление алкоголя.
8. Холестаз.
9. Беременность.
10. Anorexia nervosa.
11. Липодистрофия.
12. Лекарственные препараты (тиазидные диуретики, не¬
селективные p-адреноблокаторы, эстрогены, кортикостеро¬
иды, анаболические стероиды, циклоспорин).
Лабораторная диагностика дислипидемии. Лабораторные
нормативы разделяют на нормативы, применяемые к попу¬
ляции, и должные показатели у больных ИБС и ее эквивален¬
тами. Нередко на бланках лабороторных исследований можно
увидеть чрезвычайно завышенные нормативы общего холес¬
терина до 5,2; 5,7 или даже 6,2 ммоль/л.
В норме уровень общего холестерина не должен превышать
5,0 ммоль/л, а уровень липопротеинов низкой и очень низ¬
кой плотности не должен превышать 3,0 ммоль/л. Доля ЛВП
должна составлять примерно 25% от общего холестерина и быть
> 1,0—1,2 ммоль/л. У пациентов с очень высоким сердечно¬
сосудистым риском целью д ля лечения является снижение ХС
ЛНП до 1,8 ммоль/л и менее (70 мг/дл) или 50%-ное сниже¬
ние по сравнению с исходным ХС ЛНП.
Таблица 14
Липидный профиль
Концентрация липидов
В популяции
У больных ИБС
в плазме крови
ммоль/л
мг/дл
ммоль/л
мг/дл
Общий холестерин (ХС)
<5,0
<190
<4,5
< 175
ХСЛНП
<3,0
< 115
<2,5
<100
ХСЛВП
мужчины
> 1,0
>40
>1,0
>40
женщины
>1,2
>46
>1,2
>46
Триглицериды (ТГ)
< 1,7
<150
< 1,7
<150
116 | НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Применяют также коэффициент атерогенности:
„ , , Общий ХС — ЧС ЛВП
Коэффициент атерогенности = .
дневное АД
В норме коэффициент атерогенности составляет 2—3. При
его повышении более 3 создаются условия для развития ате¬
росклероза.
Клиническая картина. Семейная или наследственная фор¬
ма проявляется ксантомами и ранним развитием сердечно-со¬
судистых заболеваний.
У больных с гомозиготной формой семейной гиперхолес-
теринемии признаки ИБС могут появляться в возрасте 5—
10 лет, к 20 годам может развиться инфаркт миокарда, а по¬
гибают они в возрасте 30—40 лет. Внешне у больных могут
выявляться ксантомы, ксантелазмы, утолщение ахилловых су¬
хожилий, липоидная дуга роговицы. Туберозные ксантомы
обычно располагаются на разгибательных поверхностях колен¬
ных суставов, пястно-фаланговых, локтевых суставов.
Пациенты с гетерозиготной формой гиперхолестеринемии
также отмечают раннее начало ИБС — в возрасте 30-40 лет.
Диагноз семейной гиперхолестеринемии устанавливают на
основании высокого уровня ХС (> 6,7 у детей и > 7,5 ммоль/л
Таблица 15
Манифестные формы атеросклероза
атеросклероз артерий
головного мозга
ишемический инсульт;
транзиторные ишемические атаки
атеросклероз коронарных
артерий
стенокардия;
инфаркт миокарда
атеросклероз аорты
дегенеративный клапанный стеноз
аорты;
расслаивающая аневризма аорты
атеросклероз
мезентериальных артерий
ишемический колит
атеросклероз почечных
артерий
вазоренальная гипертония
атеросклероз артерий
нижних конечностей
облитерирующий атеросклероз
артерий нижних конечностей;
гангрена
Болезни системы кровообращения
U2I
у взрослых), высокого содержания ХС ЛНП (> 4,0 у детей и
> 4,9 ммоль/л у взрослых). Уточняют семейный анамнез и
выявляют гиперхолестеринемию у ближайших родственников.
При уровне общего ХС более 15—20 ммоль/л и ХС ЛНП свы¬
ше 13 ммоль/л диагностируют гомозиготную форму семейной
гиперхолестеринемии. Для гетерозиготной формы болезни ха¬
рактерен уровень ОХС в пределах 7—12 ммоль/л.
Можно выделить манифестные формы атеросклероза или
явные, очевидные его проявления.
Диагностика заболеваний, связанных с атеросклерозом,
включает:
Выявление при опросе симптомов ишемической болезни
сердца, нарушения мозгового кровообращения, перемежаю¬
щейся хромоты и др.
Выслушивание при аускультации систолического шума на
аорте, сонных артериях или почечных артериях; выявление при
пальпации артерий снижения кровотока в них (наружные под¬
вздошные артерии, общие бедренные артерии, подколенные
артерии, артерии тыла стопы и задней большеберцовой арте¬
рии, лучевой и локтевой артерий). Обнаружение повышен¬
ных концентраций холестерина, ЛНП или триглицеридов в
крови. Выявление на рентгенограмме признака кальцифика¬
ции аорты. Диагностика стенотического ускорения кровотока
на транскраниальной допплерографии или ультразвуковой доп¬
плерографии сосудов конечностей, выявление стеноза, бляш¬
ки при ультразвуковом дуплексном и триплексном сканирова¬
нии артерий брахиоцефального отдела, артерий нижних ко¬
нечностей.
Важными симптомами атеросклероза нижних конечностей
являются боль в ногах, перемежающаяся хромота — боль при
ходьбе, уменьшающаяся при остановке. Возможно также воз¬
никновение онемения, судорог в мышцах. При прогрессиру¬
ющем облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей
боли распространяются до области бедер и ягодиц. При про¬
грессировании атеросклероза сосудов боль возникает не толь¬
ко во время ходьбы, но и в состоянии покоя. К внешним
симптомам атеросклероза конечностей относятся бледность
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
ног, цианоз пальцев на ногах, возникновение язв, развитие
гангрены.
Лечение проводится немедикаментозными и медикаментоз¬
ными методами.
Немедикаментозные методы лечения гиперлипидемии
включают воздействие на факторы риска в течение не менее
6 мес:
■ отказ от курения;
■ гиполипидемическая диета (гипокалорийная, «средизем¬
номорская» и др.);
■ регулярные дозированные физические нагрузки не ме¬
нее 5 раз в нед по 40 мин;
■ снижение массы тела при избыточном весе и ожирении.
Лечение всегда следует начинать с гиполипидемической
диеты: она должна быть низкокалорийной, с низким содер¬
жанием жира.
Диета Американской ассоциации сердца (первая фаза) пре¬
дусматривает снижение потребления жира до 30% общей ка¬
лорийности, поддержание соотношения между насыщенны¬
ми, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами 1:1:1.
Содержание холестерина в пище снижают до менее 300 мг/
день. Снижают потребление мяса до 200 г/день. Рыбу и до¬
машнюю птицу предпочитают другим видам мяса. Рекомен¬
дуют включать только курятину или индюшатину без кожи.
На этой стадии допускается употребление лососевых и другой
жирной рыбы. Используют постную телятину, говядину, сви¬
нину или молодую баранину. Ограничивают потребление яиц
до двух в неделю, включая и те, которые используются при
приготовлении пищи (белок не ограничен). Употребляют мо¬
локо с содержанием жира не более 1%, йогурт, сыр и творог
с пониженным содержанием жира. Исключают твердые
жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, живот¬
ные жиры (лярд), кокосовое, пальмовое масло, шоколад.
Используют только растительные масла, оливковое масло или
мягкие маргарины. Допускаются хлеб, злаки, картофель, рис
и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков. Исклю¬
чают цельномолочные продукты, мясо с жировыми прослойка¬
Болезни системы кровообращения
1 ™
ми, рыбную икру, потроха, кондитерские изделия, в приготов¬
лении которых используются твердые жиры и желтки, и обиль¬
ные десерты.
Рекомендуется употреблять больше свежих фруктов и ово¬
щей, хлеб грубого помола, морепродукты. Используются
пищевые продукты или добавки, содержащие полиненасы-
щенные жирные кислоты (класса омега-3), мясо морских рыб,
чеснок.
Рекомендуется устранение других факторов риска: отказ от
курения, нормализация массы тела, эффективное лечение
артериальной гипертонии, сахарного диабета.
Избыточное потребление жирной пищи приводит к возрас¬
танию содержания триглицеридов — гипертриглицеридемии.
Потребление пищи, богатой углеводами, также приводит к
возрастанию содержания триглицеридов вследствие наруше¬
ния липолиза ЛОНП.
Больным с атеросклерозом показаны умеренные физичес¬
кие нагрузки, которые способны снижать уровень в крови ЛНП,
общего холестерина и повышать содержание ЛВП.
Для лечения дислипидемий используют следующие груп¬
пы медикаментозных препаратов.
Основные медикаментозные воздействия направлены на:
1) снижение синтеза холестерина и триглицеридов в печени:
■ ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (сгатины);
■ фибраты (производные фиброевой кислоты: ципрофиб-
рат);
■ никотиновая кислота и ее производные;
■ пробукол;
2) снижение всасывания холестерина:
■ секвестранты желчных кислот (холестирамин, холести-
пол);
■ снижающие абсорбцию холестерина в кишечнике и хо¬
лестерина растительных жиров (эзитимиб).
Медикаментозная терапия, направленная на снижение
уровня липидов в крови. Снижение уровня ХС ЛНП на 1%
уменьшает риск большого сердечно-сосудистого события на
0,88%.
120J
КИРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
К препаратам с наиболее доказанной и высокой эффектив¬
ностью в лечении дислипидемий и атеросклероза относят ста-
тины.
Результаты ряда рандомизированных исследований проде¬
монстрировали эффективность статинов в снижении вероят¬
ности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и
уменьшении смертности на 20—40%.
Основным механизмом действия статинов является обра¬
тимое подавление З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим
А-редуктазы (ключевого фермента синтеза ХС).
Статины хорошо переносятся, но в некоторых случаях от¬
мечаются боли в животе, метеоризм, запоры, расстройства
сна. Повышение уровня печеночных ферментов аспартат-
(АСАТ) и аланинаминотрансферазы (АЛАТ) наблюдается у
1—5% больных. Если уровень АСАТ и АЛАТ в 3 раза превы¬
шает нормальные значения, то статины следует отменить. При
умеренном увеличении этих показателей достаточно снизить
дозу препаратов. Миопатия и миалгия при приеме высо¬
ких доз статинов наблюдаются редко (в 0,1—0,5% случаев),
при этом уровень креатинфосфокиназы (КФК) повыша¬
ется в 5 раз. Рабдомиолиз (распад мышечной ткани с повы¬
шением КФК в 10 раз и более) на фоне применения статинов
не наблюдается, но может возникать при комбинации стати¬
нов с фибратами, цитостатиками, макролидами.
Для лечения дислипидемий рекомендованы препараты,
представленные в таблице 16.
Таблица 16
Основные препараты группы статинов
Препарат
Торговое название
Доза (мг) и
кратность приема
симвастатин
зокор, вазилип,
симвор, симло
10-80(1)
атовастатин
липримар, аторис,
тулип, торвакард
10-80(1)
розувастатин
крестор, перинева
10-40 (1)
Болезни системы кровообращения
Таблица 17
Эффекты пиполнтщемических препаратов
на уровень липидов плазмы
Препараты
Холестерин
ЛНП
лвп
Триглице¬
риды
Статины
115-30%
4 20-50%
Т 5-15%
110-20%
Никотино¬
вая кислота
■1 25%
110-25%
Т15-35%
i 20-50%
Секвест-
ранты
желчных
кислот
110-20%
110-30%
ТЗ-5%
+/-
Фибраты
i 10%
110-15%
TlO-15%
4 20-50%
Следует отметить, что двукратное повышение дозы стати-
нов лишь на 6% увеличивает эффект по снижению уровня ли¬
пидов.
Доказана возможность стабилизации и уплотнения атеро¬
склеротической бляшки, чего возможно добиться при суще¬
ственном снижении ХС ЛНП (на 45% и более). Этой цели
можно достичь лишь при использовании высоких доз наибо¬
лее эффективных статинов: розувастатина (20—40 мг/сут) или
аторвастатина (40—80 мг/сут).
Изменение ХС ЛНП от начального (%)
О -S -10 -1S -20 —2S -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60
Вездпяяхяш
Я&шндоэтш
' Синвастатин
I Прав»ститин
I
I
Рис. 36. Сравнительная эффективность статинов
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Недостаточное достижение целевых уровней ХС ЛНП дос¬
тигает 50%. В связи с этим разработаны методы комбиниро¬
ванной гиполипидемической терапии. Наряду со статинами
применяют эзетимиб (представитель ингибиторов селектив¬
ной абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпи¬
телии тонкого кишечника). Эзетимиб (эзетрол) назначается
в дозе 10 мг 1 раз в сутки. При монотерапии этот препарат
снижает уровень ХС ЛНП на 18%. При комбинации низко¬
средних доз симвастатина с 10 мг эзетимиба удается получить
аддитивный холестеринснижающий эффект, составляющий
46%. Разработан комбинированный препарат инеджи, содер¬
жащий 10 мг эзетимиба и 10 мг, 20 мг, 40 или 80 мг симва¬
статина. Обычно рекомендуется стартовая доза 10/20 мг (10
мг эзетимиба + 20 мг симвастатина) в день.
Преимущества комбинированной терапии:
1. Более эффективное воздействие на все параметры ли¬
пидного спектра.
2. Уменьшение частоты побочных явлений, характерных
для монотерапии в высоких дозах.
В случае дислипидемии IIB, III типов возможна комбина¬
ция симвастатина с фибратами. При этом, кроме эффектив¬
ного снижения ХС ЛНП, происходит уменьшение значений
триглицеридов и повышение уровня ХС ЛВП. Комбиниро¬
ванная терапия симвастатином и фибратами чаще всего при¬
меняется у больных сахарным диабетом и метаболическим синд¬
ромом. Основная цель этой терапии — предупреждение раз¬
вития макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, сте¬
нокардия) статинами и профилактика диабетической микро-
ангиопатии фибратами. Из фибратов чаще применяют фено-
фибрат микронизированный — трайкор 145 мг 1 раз в день.
При тяжелых наследственных гомозиготных формах семей¬
ной гиперхолестеринемии применяют экстракорпоральные
методы (плазмаферез, ЛНП-аферез).
Хирургические методы, направленные на резекцию кишки
и снижение всасывания пищи, в нашей стране применяют
редко.
Болезни системы кровообращения
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Внезапная сердечная смерть
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — случаи внезапного
прекращения сердечной деятельности, предположительно
обусловленного возникновением фибрилляции желудочков
или асистолии сердца (остановка сердца), при отсутствии при¬
знаков, позволяющих поставить другой диагноз.
МКБ-10:146.1.
В США ежегодно регистрируется 300 ООО — 350 ООО слу¬
чаев ВСС. Данные программы Регистра инфаркта миокарда
показали, что риск ВСС повышается в 1,7 раза у больных с
АГ, перенесенным инфарктом миокарда. Особенно небла¬
гоприятным фактором развития ВСС является ХСН, повы¬
шающая риск в 1,7 раза при ХСН IФК, в 2,8 — IIФК, в 3,2 —
III ФК, в 3,5 — IV ФК.
Исследование GISSI-2 подтвердило, что частая желудоч¬
ковая экстрасистолия является независимым фактором риска
ВСС в первые 6 мес после ИМ.
Улучшает прогноз у больных с сердечно-сосудистыми забо¬
леваниями применение по показаниям статинов, ингибиторов
АПФ, антагонистов альдостерона, омега-3-полиненасыщен-
ных жирных кислот, хирургических методов реваскуляризации.
Стенокардия напряжения стабильная
Стенокардия — заболевание, проявляющееся приступами
внезапно появляющихся и обычно быстро проходящих болей
в грудной клетке, возникающих при физических нагрузках и
психоэмоциональном напряжении в результате ишемии мио¬
карда и прекращающихся в покое.
МКБ-10:1 20.
Этиология и патогенез. Причиной приступов стенокардии
является атеросклероз коронарных артерий со стенозировани-
ем более 50% просвета артерии. Приступы могут возникать
также в результате вазоспазма на фоне атеросклероза.
124 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Классификация стабильной стенокардии напряжения
I функциональный класс (ФК) — хорошая переносимость
обычных физических нагрузок; приступы стенокардии возни¬
кают только при нагрузках высокой интенсивности.
II ФК — небольшое ограничение обычной физической ак¬
тивности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по
ровному месту на расстояние более 500 м (2 квартала), при
подъеме более чем на 1 этаж.
III ФК — выраженное ограничение обычной физической
активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в
нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500
м, при подъ-еме на 1 этаж.
IV ФК — неспособность переносить любую физическую
нагрузку. Приступы стенокардии возникают при ходьбе ме¬
нее 100 м и в покое.
Клиническая картина. Характерной для стенокардии явля¬
ется давящая, жгучая, сжимающая боль за грудиНой, реже в
области сердца, в эпигастрии, в области левой лопатки. Боль
может иррадиировать в левое плечо и руку, лопатку, шею,
лицо, челюсть, зубы. Надежным признаком ангинозного
приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной
для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак,
ладонь, что свидетельствует об интенсивности боли. Если
больной указывает на локализацию боли одним пальцем, то
она вряд ли ангинозная. Приступ стенокардии провоцируют
физическая нагрузка, стресс, холод и ветер (вызывают реф¬
лекторный спазм сосудов), иногда он возникает после еды.
Возможно развитие приступа стенокардии в предрассветные
часы, когда происходит активация симпатоадреналовой сис¬
темы. В редких случаях стенокардия возникает в покое (спон¬
танная стенокардия или стенокардия напряжения IV функци¬
онального класса). Боль, как правило, кратковременная —
3-5 мин, реже 10 мин, исчезает после прекращения физи¬
ческой нагрузки, в покое, быстро исчезает после приема нит¬
роглицерина. Длительность непрекращающейся боли более
30 мин не характерна для стенокардии. Она требует исключе¬
ния развития инфаркта миокарда или другой причины.
Болезни системы кровообращения
Диагностика. Диагноз стенокардии устанавливают при оп¬
росе на основании наличия у пациента типичного ангинозно¬
го приступа. Подтверждают диагноз выявление на ЭКГ в пе¬
риод приступа признаков ишемии миокарда в виде элевации
или депрессии сегмента ST и наличия отрицательного остро¬
конечного симметричного или высокого «коронарного» зуб¬
ца Т (рис. 37).
Рис. 37. ЭКГ-признаки ишемии миокарда
Подобные изменения можно выявить с помощью нагру¬
зочных проб (велоэргометрия и тредмил-тест), которые так¬
же могут объективизировать функциональный класс стенокар¬
дии по переносимой мощности нагрузки в Вт.
Подтвердить ишемию также можно с помощью чреспище-
водной электрокардиостимуляции, стресс-эхокардиографии.
Также применяют суточное мониторирование ЭКГ, позво¬
ляющее выявить частоту приступов ишемии. Особенно ин¬
формативен последний метод при выполнении пациентом до¬
статочных физических нагрузок. Перечисленные функциональ¬
ные пробы информативны и в выявлении эпизодов безболе-
вой ишемии миокарда.
Дифференциальный диагноз проводят с нестабильной сте¬
нокардией, инфарктом миокарда и другими кардиалгиями.
1. Боли, обусловленные некоронарогенными заболевания¬
ми сердца:
■ миокардит;
■ перикардит;
■ нейроциркуляторная астения;
■ пролапс митрального клапана;
■ приобретенные пороки сердца (аортальный стеноз и др.);
■ гипертоническая болезнь;
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
■ кардиомиопатии (гипертрофическая, специфические
кардиомиопатии).
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта,
легочная артерия и ее разветвления):
s расслаивающая аневризма аорты;
■ ТЭЛА;
■ аортиты.
3. Боли, обусловленные патологией бронхолегочного ап¬
парата и плевры:
■ пневмония;
■ плеврит;
■ пневмоторакс;
■ опухоли бронхов и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней
грудной стенки и мышц плечевого пояса:
■ остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника;
■ межреберная невралгия;
ш опоясывающий герпес;
■ синдром Титце;
■ миозит;
■ травмы ребер и грудины.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения:
■ рефлюкс-эзофагит;
■ дивертикулы пищевода;
■ грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
■ опухоли средостения;
■ медиастинит.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной
полости и патологией диафрагмы:
■ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки;
■ холецистит;
■ панкреатит.
См. Дифференциальный диагноз при инфаркте миокарда.
Лечение. Цели лечения заключаются в улучшении прогно¬
за и увеличении продолжительности жизни (профилактика раз¬
вития инфаркта миокарда), а также в уменьшении частоты и
снижении интенсивности приступов стенокардии для улучше¬
ния качества жизни.
Болезни системы кровообращения
Для достижения этих целей применяют немедикаментоз¬
ные, медикаментозные и хирургические методы лечения.
Профилактические мероприятия:
■ прекращение курения;
■ контроль АД для достижения «целевого» уровня;
■ диетотерапия (ограничение насыщенных жиров менее 7%
от общего числа калорий, холестерина менее 200 мг в
день; добавление в рацион рыбы, растительных жиров
и волокон);
■ ежедневная физическая активность (двигательные на¬
грузки по 30-60 мин не менее 5 дней в неделю) и кон¬
троль веса (индекс массы тела 18,5—24,9 кг/мг, окруж¬
ность талии менее 89 см у женщин и 102 см у мужчин)
рекомендуются всем пациентам.
Медикаментозная терапия:
Для купирования приступа используют нитроглицерин
(0,5 мг сублингвально). При затяжном и интенсивном боле¬
вом приступе применяют наркотические и ненаркотические
анальгетики; средства для наркоза (закись азота, кетамин, ти-
опентал натрия), дроперидол.
В лечении стенокардии используют:
■ антиангинальные препараты (нитраты, (5-адреноблока-
торы, антагонисты кальция, молсидомин);
■ антиагреганты (аспирин, клопидогрел);
■ ингибиторы АПФ;
■ метаболические препараты с антиангинальными свой¬
ствами (триметазидин);
■ гиполипидемические средства (статины);
■ новый антиангинальный препарат — ингибитор ионных
токов If — ивабрадин (кораксан).
Однако, согласно рекомендациям Европейского общества
кардиологов (2006), основными направлениями фармакоте¬
рапии стабильной стенокардии, достоверно улучшающими
прогноз, являются:
■ аспирин (75—162 мг/сут всем пациентам при отсутствии
противопоказаний неопределенно долго). При непере¬
носимости аспирина рекомендуют клопидогрел в дозе
75 мг/сут;
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
ш Р-адреноблокаторы — у всех пациентов, перенесших
инфаркт миокарда, острый коронарный синдром и дис¬
функцию левого желудочка с сердечной недостаточнос¬
тью или без них;
■ статины — для достижения уровня холестерина липопро-
теидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл);
■ ингибиторы АПФ — должны применяться всеми паци¬
ентами при фракции выброса менее 40%, у пациентов с
гипертонией, при сахарном диабете или хроническом
заболевании почек при отсутствии противопоказаний.
Нитраты наиболее широко назначаемая группа антианги-
нальных препаратов при стенокардии. Они вызывают систем¬
ную венодилатацию, уменьшение притока крови к сердцу
(уменьшение преднагрузки), снижение давления в камерах
сердца, увеличение коллатерального кровотока и др. Нитра¬
ты эффективно купируют болевой синдром, повышают толе¬
рантность к физической нагрузке, улучшая качество жизни,
однако не влияют на отдаленный прогноз.
Для купирования приступа стенокардии используют нит¬
роглицерин 0,5 мг сублингвально, нитроспрей или изокет
спрей по 1 дозе. Действие через 1 мин, длительность до
50 мин.
Для предупреждения приступов стенокардии применяют
нитраты длительного действия: динитраты и изосорбид-5-
мононитраты.
Изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет, изокет)
назначают по 10-20 мг 2—4 раза в сутки и за 30—40 мин до
предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изо¬
сорбида динитрата назначают в дозе 40—120 мг 1—2 раза в
сутки.
Таблетки изосорбида мононитрата (моночинкве табл. 0,04;
моночинкве-ретард капсулы 0,05) назначают в дозе 10—40 мг
2—4 раза в сутки, а ретардные формы — в дозе 40—120 мг 1—
2 раза в сутки также за 30—40 мин до предполагаемой физи¬
ческой нагрузки.
Изосорбид-5-мононитраты отличаются высокой биодоступ¬
ностью (90—100%), существенным снижением развития толе¬
рантности к препарату, большей приверженностью к лечению
Болезни системы кровообращения
ввиду однократного приема в сутки. Действие препарата на¬
ступает через 30 мин и продолжается 17 ч. Применение вы¬
сокой дозы ретардированной формы препарата (100 мг один
раз в день) привело к существенному улучшению толерантно¬
сти к нагрузке по сравнению с дозой 50 мг/сут.
Побочные действия нитратов: головная боль в связи с ди-
латацией вен мозга, тахикардия, артериальная гипотензия,
синдром отмены (учащение приступов стенокардии после рез¬
кой отмены нитратов).
р - адреноблокаторы. Антиангинальный эффект (5-адрено-
блокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кис¬
лороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости
миокарда.
Установлено, что из них в наибольшей степени прогноз
улучшают некардиоселективный (действующий на р,- и Р2-ад-
ренорецепторы) пропранолол (анаприлин, обзидан) в дозе
10-40 мг 4 раза в сутки, кардиоселекгивные (действуют пре¬
имущественно на Р, -адренорецепторы сердца) метопролол 25—
200 мг в сутки (в 2—3 приема), бисопролол (5—20 мг 1 раз в
сутки) и p-адреноблокатор, вызывающий расширение пери¬
ферических сосудов — карведилол. Небиволол оказывает ва-
зодилатирующее действие за счет синтеза окиси азота. Его
применяют в дозе 5 мг 1 раз/сут.
Из кардиоселективных Р-адреноблокаторов также часто ис¬
пользуют атенолол в дозе 50—200 мг в сутки за 2 приема.
Побочные эффекты р-адреноблокаторов: брадикардия,
блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, на¬
рушения углеводного и липидного обмена, усталость, де¬
прессия, снижение работоспособности, половая дисфункция,
синдром отмены.
Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангиналь¬
ный эффект обусловлен умеренной вазодилатацией сосудов,
включая венечные артерии, снижением потребности миокар¬
да в кислороде. Длительно действующий (ретардированный)
нифедипин для лечения стенокардии используют в дозе 40—
120 мг 2 раза в сутки, амлодипин по 5—10 мг 1 раз в сутки,
верапамил — 80—120 мг 2—3 раза в сутки, дилтиазем — 30—
90 мг 2—3 раза в сутки.
5. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Комбинированное лечение. При неэффективности моноте¬
рапии антиангинальными препаратами необходимо их комби¬
нированное применение: нитраты с р-адреноблокаторами,
нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов, р-ад-
реноблокаторы с блокаторами медленных кальциевых каналов
дигидропиридинового ряда (нифедипин). Назначение препа¬
ратов трех различных групп не всегда приводит к усилению
антиангинального эффекта. Ограничением комбинированной
антиангинальной терапии обычно является чрезмерное сни¬
жение АД.
Молсидомин в процессе метаболизма выделяет оксид азо¬
та. Действие, близкое к нитратам, но несколько слабее. При¬
меняют в дозе 2—4 мг 2—3 раза в сутки либо 8 мг 1—2 раза в
сутки (пролонгированные формы). Чаще используют на 3—
4 дня для устранения толерантности к нитратам, на этот пе¬
риод полностью отменяя длительно действующие нитраты.
в Триметазидин (предуктал-МВ) является миокардиаль¬
ным цитопротектором. Достоверно уменьшает коли¬
чество приступов стенокардии, повышает сократимость
миокарда. В отдельных исследованиях показано поло¬
жительное влияние на выживаемость больных с ИБС.
Применяется в дозе 35 мг 2 раза в день.
■ Кораксан (ивабрадин), который ингибирует ионные
токи If, изменяет активность пейсмекерных клеток си¬
ноатриального узла и, таким образом, снижает ЧСС.
Не влияет на бронхиальную проходимость, сократитель¬
ную способность миокарда, АД. Назначают в дозе 5—
7,5 мг 2 раза в день. Рекомендуется к приему больным
со стабильной стенокардией с синусовым ритмом при
противопоказаниях к назначению р-адреноблокаторов.
Гиполипидемическая терапия позволяет не только замед¬
лить прогрессирование атеросклероза, но и за счет уплощения
атеросклеротической бляшки уменьшить частоту ее разрывов
и развитие осложнений.
Используют статины: симвастатин (зокор) — 10—40 мг/сут,
аторвастатин — 10 мг/суг, розувасгатин (крестор) — 10 мг/сут.
Если высокие дозы статинов плохо переносятся, то дозу их
Болезни системы кровообращения
LE
можно уменьшить, а в лечение добавить эзегимиб (10 мг/сут),
подавляющий всасывание холестерина в кишечнике.
Хирургические методы лечения. Тактика хирургических ме¬
тодов лечения определяется количеством пораженных коро¬
нарных артерий. При одно- и двухсосудистом поражении с
нормальной фракцией выброса левого желудочка проводят ре-
васкуляризацию миокарда чрескожной транслюминальной ко¬
ронарной ангиопластикой (ЧТКА) и стентирование. Стент
представляет собой тончайший проволочный каркас для рас¬
ширения сосуда. При стентировании рестеноз развивается у
5—25% больных. Стенты с лекарственным покрытием несколь¬
ко уменьшают частоту рестеноза.
При наличии двух- и трехсосудистого поражения и сниже¬
нии фракции выброса левого желудочка менее 45% или нали¬
чии сопутствующего сахарного диабета целесообразнее прово¬
дить аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Суть АКШ заключается в создании анастомоза между аор¬
той и венечной артерией ниже (цистальнее) места сужения для
восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
Показания для коронарного шунтирования:
■ фракция выброса левого желудочка менее 30%;
■ поражение ствола левой венечной артерии;
■ единственная непораженная венечная артерия;
■ дисфункция левою желудочка в сочетании с трехсосуди¬
стым поражением, особенно при поражении передней
межжелудочковой ветви левой венечной артерии в про¬
ксимальном отделе.
АКШ улучшает прогноз только в группах среднего и высо¬
кого риска.
После реваскуляризации миокарда (ЧТКА и АКШ) долж¬
на проводиться активная вторичная профилактика атероскле¬
роза стати нами и ретромбоза клопидогрелем в дозе 75 мг/сут в
течение года.
Безболевая ишемия миокарда
Безболевая, или «немая», ишемия миокарда представляет
собой эпизоды ишемии миокарда, не сопровождающиеся бо¬
левыми приступами.
5*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
МКБ-10:125.6 — Бессимптомная ишемия миокарда (толь¬
ко I типа).
Классификация безболевой ишемии миокарда (Cohn Р.,
1993):
I тип — у людей с выявленным на коронарографии гемоди-
намически значимым стенозом коронарной артерии, которые
не имеют в анамнезе приступов стенокардии, инфаркта мио¬
карда (ИМ), нарушений сердечного ритма или застойной сер¬
дечной недостаточности.
II тип — у пациентов с ИМ в анамнезе и без приступов
стенокардии.
III тип — у пациентов с типичными приступами стенокар¬
дии или их эквивалентами.
Эпидемиология. Безболевая ишемия миокарда возникает
при атеросклеротическом сужении коронарных артерий на 50—
70% и более. С ней связывают случаи развития ИМ и внезап¬
ной сердечной смерти, которые возникают у 1/3 больных на
фоне благополучия.
По данным исследований, 2/3 пациентов со стенокардией
имеют приступы безболевой ишемии миокарда, как и 1/3 па¬
циентов с перенесенным ИМ.
Патогенез. Безболевая ишемия миокарда может возникать
при индивидуальном снижении болевой чувствительности.
Есть данные о ее возникновении при меньшей выраженности
и длительности ишемии миокарда.
Диагностика. Безболевую ишемию миокарда выявляют с
помощью следующих инструментальных методов исследования:
■ пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест);
■ холтеровское мониторирование ЭКГ;
■ чреспищеводная элекгрокардиостимуляция;
ш стресс-эхокардиография и др.
Лечение. Осуществляют лечение в соответствии с принци¬
пами лечения стабильной стенокардии напряжения.
Применяют немедикаментозные методы лечения, направ¬
ленные на устранение факторов риска.
Медикаментозная терапия осуществляется антиагреганта-
ми, липидснижающими и антиангинальными препаратами.
Болезни системы кровообращения
Контроль эффективности лечения необходимо проводить с
помощью инструментальных методов, позволивших выявить
безболевую ишемию миокарда.
Прогноз при безболевой ишемии миокарда неблагоприят¬
ный, поскольку пациент не способен корригировать нагрузки
и лечебные мероприятия для устранения приступов ишемии
миокарда.
Нестабильная стенокардия
МКБ-10:1 20.0.
Эгиолошя. Неполный тромбоз коронарной артерии, чаще
в месте изъязвленной атеросклеротической бляшки.
Формы нестабильной стенокардии:
Впервые возникшая стенокардия — давность возникнове¬
ния стенокардии менее 1 мес, возможна трансформация в
инфаркт миокарда, стабильную стенокардию, выздоровление.
Прогрессирующая стенокардия—характеризуется нараста¬
нием частоты, тяжести, продолжительности приступов. Воз¬
никновение приступов при нагрузке, которая ранее присту¬
пов не вызывала.
Ранняя постинфарктная стенокардия — развивается в пре¬
делах 2 нед после возникновения инфаркта миокарда.
Стенокардия после АКШ, стентирования—свидетельствует
о развитии нового тромбоза в коронарной артерии.
Вариантная стенокардия — характеризуется возникнове¬
нием повторяющихся приступов ангинозных болей в покое,
возникающих без явной связи с нагрузкой, проявляющихся
малым эффектом нитратов, преходящим подъемом сегмента
ST на ЭКГ, нормальной активностью органоспецифических
для миокарда ферментов.
Приступ при вариантной стенокардии возникает спонтанно
при обычных для больного нагрузках или в покое. Длитель¬
ность приступа при вариантной стенокардии от 5 до 30 мин,
изредка до 45 мин. В момент ангинозной боли типичным
признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ. Элевация
сегмента ST часто значительная, до 20—30 мм, однако эти
изменения быстро исчезают в отличие от инфаркта миокарда.
134 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Переносимость физических нагрузок у больного вариантной
стенокардией может быть хорошей. Результаты ЭКГ-пробы с
физической нагрузкой в этом случае могут быть отрицатель¬
ными.
Рис. 38. ЭКГ при вариантной стенокардии
Лечение. Требуется срочная госпитализация в кардиологи¬
ческое отделение. Неотложная помощь в домашних условиях
предусматривает прием аспирина 150—325 мг однократно и таб¬
летку нитроглицерина под язык каждые 5 мин до 3 раз. Со¬
хранение или возобновление загрудинной боли требует вызо¬
ва скорой медицинской помощи. (Лечебные мероприятия в
стационаре — см. Острый коронарный синдром.)
Наиболее эффективными средствами для лечения вазоспа¬
стической стенокардии являются антагонисты кальция дли¬
тельного действия: верапамил (480 мг/сут), дилтиазем
(360 мг/сут), амлодипин (10 мг/сут). Нитраты эффективны
Болезни системы кровообращения
в меньшем числе случаев, применяют ретардные формы изо-
сорбид мононитрата 40-120 мг 1-2 раза в сутки. Возможна
комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дил-
тиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные
нитраты + блокаторы медленных кальциевых каналов. При¬
менение p-адреноблокаторов не рекомендуется ввиду возмож¬
ного усугубления ими вазоспазма и проишемического действия
с увеличением степени ишемического подъема сегмента ST или
продолжительности приступа. Больным с вариантной стено¬
кардией, как и при других формах ИБС, для профилактики
инфаркта миокарда показано применение аспирина.
Прогноз. При этих формах стенокардии высока вероятность
развития инфаркта миокарда и летального исхода.
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обознача¬
ющий любую группу клинических признаков или симгггомов,
позволяющий подозревать острый инфаркт миокарда или не¬
стабильную стенокардию.
Термин «острый коронарный синдром» был введен в клини¬
ческую практику, когда выяснилось, что вопрос о примене¬
нии некоторых активных методов лечения, в частности тром-
болитической терапии, должен решаться быстро, нередко до
окончательного диагноза «инфаркт миокарда».
Классификация острого коронарного синдрома:
■ с подъемом сегмента ST;
■ без подъема сегмента ST.
Клиническая картина характеризуется развитием длитель¬
ного (>15 мин) интенсивного ангинозного приступа. Возмож¬
но возобновление приступов загрудинных болей.
Диагностика. Диагноз ОКС устанавливают по клиническим
и ЭКГ-признакам, не теряя времени на уточнение того, раз¬
вивается ли нестабильная стенокардия (и какова ее форма)
или инфаркт миокарда. В течение первых 2—3 суток устанав¬
ливают окончательный диагноз формы ИБС. Цель диагнос¬
тики ОКС — своевременное выполнение неотложных меро¬
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
приятий для профилактики развития инфаркта миокарда и
смертельно опасных осложнений.
ЭКГ — основной метод оценки больных с ОКС. Желатель¬
но сравнение ЭКГ в момент приступа боли или сразу после
него с ранее зарегистрированными ЭКГ пациента. ЭКГ-при-
знаки нестабильной ИБС — смещения сегмента ST и измене¬
ния зубца Т. Особенно информативны депрессия или элева-
ция сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведе¬
ниях.
Выполняют биохимический анализ для определения
сердечных тропонинов Т и I, являющихся более специфичес¬
кими маркерами некроза миокарда, чем КФК и ее МВ-фор-
ма. Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает не¬
кроз клеток миокарда. Для выявления или исключения по¬
вреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и
измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любо¬
го эпизода сильной боли в грудной клетке.
Тропонины могут оставаться повышенными в течение 1—
2 недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у
больных с недавним ИМ.
ЭхоКГ позволяет оценить состояние систолической функ¬
ции левого желудочка, выявить локальную гипокинезию или
акинезию стенки левого желудочка и восстановление нормаль¬
ной сократимости после исчезновения ишемии.
При затяжных приступах загрудинной боли может понадо¬
биться коронарография, если предполагается возможность
срочного проведения коронарного вмешательства (стентиро¬
вание или АКШ).
Лечение ОКС. Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мо-
ниторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца и ише¬
мией.
Лечение начинают с применения:
■ аспирина внутрь 250—500 мг, затем по 75—325 мг,
1 раз в сут;
■ гепарина или низкомолекулярного гепарина (см. далее);
■ (3-блокаторов.
Стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ в смежных ЭКГ-отве-
дениях или «новая» блокада левой ножки пучка Гиса являются
Болезни системы кровообращения
показанием срочного восстановления кровотока по окклю-
зированной артерии (тромболитическая терапия стрептоки-
назой 1,5 млн ЕД в течение 30 мин или проведение стенти¬
рования).
При нестабильной стенокардии необходимо купировать бо¬
левой синдром. Это достигается введением раствора нитро¬
глицерина в дозе 5—10 мкг/мин в/в с увеличением каждые
15 мин на 5—10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения
боли или появления побочного эффекта в виде артериаль¬
ной гипотензии. Через 24 ч осуществляют перевод на перо-
ральные нитраты — изосорбвд динитрат или изосорбид мо¬
нонитрат.
p-адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кис¬
лороде. Их назначают внутривенно (пропранолол 1—5 мг)
в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопока¬
заний. В последующем применяют пролонгированные р-ад-
реноблокаторы перорально (например, метопролол ретард, би-
сопролол). Дозировки подбирают индивидуально, с расче¬
том уменьшения ЧСС до 55-60 в минуту.
При наличии противопоказаний к назначению р-адрено-
блокаторов применяют блокаторы медленных кальциевых ка¬
налов (верапамил и дилтиазем). При отсутствии достаточно¬
го антиангинального эффекта от монотерапии возможно ис¬
пользование комбинированной терапии — нитратов и р-адре-
ноблокаторов нитратов и блокаторов медленных кальциевых
каналов.
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия.
■ В связи с активацией тромбоцитов при нестабильной
стенокардии показано назначение ацетилсалициловой
кислоты в дозе 75—100 мг/сут.
ш При наличии противопоказаний к приему ацетилсали¬
циловой кислоты можно применять клопидогрель в дозе
75 мг/сут.
■ Одним из основных средств лечения нестабильной сте¬
нокардии является антикоагулянт гепарин и другие низ¬
комолекулярные гепарины (далтепарин натрия, надропа-
рин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин назначают
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
в первоначальной дозе 80 ЕД/кг (5000—7000 ЕД) в/в,
затем капельно по 18 ЕД/кг/ч (до 1500 ЕД) в течение
1—2 суг с последующим переходом на подкожное введе¬
ние в той же суточной дозе в течение нескольких дней.
Лечение гепарином проводят под контролем частичного
тромбопластинового времени, которое должно быть
выше исходного в 2-2,5 раза (в пределах 45—70 сек).
Низкомолекулярные гепарины назначают 1—2 раза в день
подкожно.
При адекватной терапии состояние большинства пациен¬
тов (80%) улучшается в течение 24—48 ч. При отсутствии эф¬
фекта от лекарственного лечения через 48 ч необходимо рас¬
смотреть хирургические методы лечения (ангиопластика с ус¬
тановкой стентов или АКШ). Показания к проведению опе¬
ративного вмешательства и выбор метода такие же, как и при
стабильной стенокардии.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обуслов¬
ленное развитием ишемического некроза участка сердечной
мышцы в результате окклюзии коронарной артерии.
МКБ-10:1 21 - I 22.
Эпидемиология. В Российской Федерации ИМ ежегодно
развивается у 0,9—1,4% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет.
У мужчин 60—64 лет заболеваемость ИМ еще выше и достигает
1,7% в год. Женщины заболевают ИМ в 2,5—5 раз реже
мужчин, особенно в молодом и среднем возрасте.
Общая смертность от этого заболевания достигает 30—50%
от числа заболевших. Около трети больных ИМ погибают в
течение первых суток, в основном до госпитализации. Смерт¬
ность в специализированном отделении составляет в среднем
около 10%. Еще 10% больных умирают в течение года.
Эгиолошя. Основной причиной развития ИМ является ате¬
росклероз коронарной артерии (95%). У 5% больных ИМ мо¬
жет развиться в результате эмболии (инфекционный эндокар¬
дит, внутрижелудочковые тромбы), врожденных дефектов
развития венечных сосудов, вазоспазма и других причин.
Болезни системы кровообращения
Развитие пристеночного тромба, вызывающего полную
окклюзию просвета сосуда, приводит к развитию трансму¬
рального или крупноочагового ИМ (инфаркте зубцом Q).
Если полной окклюзии коронарной артерии не происходит
или возникает спонтанный лизис тромба, может развиться
субэндокардиальный или интрамуральный ИМ (инфаркт без
зубца Q).
В 75% случаев процесс формирования тотального тромба,
полностью перекрывающего просвет крупной коронарной ар¬
терии, может занимать от 2-х дней до 2—3 недель. В этот
период клиническая картина прогрессирующего ухудшения
коронарного кровотока в целом соответствует симптоматике
нестабильной стенокардии.
Классификация инфаркта миокарда
1. По величине очага некроза выделяют:
■ ИМ с патологическим зубцом Q (трансмуральный, круп¬
ноочаговый);
■ ИМ без патологического зубца Q (мелкоочаговый);
■ субэндокардиальный ИМ.
2. Локализация ИМ:
Инфаркт миокарда передней стенки:
ш передне перегородочный;
■ передневерхушечный;
■ переднебоковой;
■ передний распространенный;
■ высокий передний.
Инфаркт миокарда задней стенки:
■ заднедиафрагмальный (нижний);
■ заднебоковой;
■ заднебазальный;
■ задний распространенный.
Циркулярный инфаркт миокарда.
3. Особенности клинического течения:
Острый инфаркт миокарда (до 28 сут).
Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут).
Повторный ИМ (после 28 суток).
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Клиническая картона. Для ИМ наиболее характерным симп¬
томом является боль за грудиной, нередко с иррадиацией в
левое плечо, левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Боль
интенсивная, пациент ее может показывать ладонью или ку¬
лаком, образно указывая на выраженность и распространен¬
ность. По характеру она давящая, сжимающая, жгучая. Дли¬
тельность приступа более 20—30 мин, часто часы, изредка 1—
2 суток. Нитроглицерин и анальгетики боль не снимают, хотя
могут ее на время несколько ослабить. Это наиболее характер¬
ный и типичный вариант заболевания, который получил на¬
звание ангинозной формы ИМ.
Другими признаками заболевания могут быть одышка, глу¬
хие тоны сердца, тахикардия, реже брадикардия, внезапное
развитие аритмий и т.д.
Сложнее диагностировать другие варианты ИМ, при ко¬
торых боль может носить атипичный характер или отсутство¬
вать, а на первый план выступают другие симптомы.
При астматическом варианте ИМ ведущей жалобой явля¬
ется приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. Симптома¬
тика обусловлена развитием острой левожелудочковой недо¬
статочности (сердечной астмы или отека легких). Болевой
синдром может быть не выражен. Отмечаются цианоз, тахи¬
кардия. В легких выраженные застойные явления (жесткое
дыхание, обилие мелко- и среднепузырчатых влажных хри¬
пов). Этот вариант болезни чаще наблюдается при обширных
ИМ или повторных инфарктах, у больных пожилого и стар¬
ческого возраста, нередко развивается на фоне сердечной не¬
достаточности.
Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при
диафрагмальном (нижнем) инфаркте. Для него характерны
боли в верхней части живота, которые могут иррадиировать в
лопатки, вдоль грудины, диспепсические явления — тошно¬
та, рвота, метеоризм, а в ряде случаев понос или парез желу-
дочно-кишечного тракта. При пальпации живота отмечается
болезненность брюшной стенки. При абдоминальной форме
ИМ клиническая картина очень напоминает острое заболева¬
Волыни системы кровообращения
ние пищеварительного тракта (пищевая токсикоинфекция,
перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной киш¬
ки, печеночная колика, острый панкреатит и др.).
Нарушения сердечного ритма возникают почти у всех
больных инфарктом миокарда. Когда же в клинической кар¬
тине заболевания они явно превалируют, говорят об арит¬
мическом варианте ИМ. Наиболее часто этот вариант про¬
текает в виде пароксизмальной тахиаритмии или полной ат¬
риовентрикулярной блокады. Заболевание сопровождается
артериальной гипотонией, вплоть до аритмогенного шока.
Может возникать потеря сознания (синдром Морганьи-
Адамса—Стокса).
Цереброваскулярный вариант ИМ характеризуется преоб¬
ладанием симптомов нарушения мозгового кровообращения.
Чаще всего речь идет об обмороке, возможны головокруже¬
ние, тошнота, рвота (центрального генеза), а также очаго¬
вая неврологическая симптоматика. Значительно реже, чем
ишемия мозга, возникают стойкие симптомы органической
очаговой церебральной патологии. Подобное течение забо¬
левания отмечается у лиц с резким атеросклерозом мозговых
артерий.
Наибольшую трудность диагностика ИМ представляет в
случаях малосшпггомного течения и безболевого вариантов те¬
чения.
У больных трансмуральным ИМ при возникновении ост¬
рой ишемии или некроза 40% и более площади левого желудоч¬
ка развивается кардиогенный шок. Для него характерны артери¬
альная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рг. ст.),
снижение пульсового давления менее 20 мм рт. ст., олигурия
(анурия) с диурезом менее 20 мл/ч, появление признаков
нарушения периферического кровообращения в виде бледных,
цианотичных или пепельно-серых кожных покровов, акроци-
аноза, нитевидного пульса, спавшихся вен, холодного пота
и т.д.
Существует классификация острой левожелудочковой не¬
достаточности по Т. Killip, J. Kimball (1969), согласно кото¬
рой выделяют I класс — отсутствие влажных хрипов в легких
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
и патологического III тона; II класс — застойные влажные хри¬
пы на площади менее 50% легочных полей и/или патологи¬
ческий III тон; III класс — влажные хрипы на площади более
50% легочных полей в сочетании с патологическим III тоном;
IV класс — признаки кардиогенного шока. Смертность при
данных классах, соответственно, составляет около 8%, 30%,
44% и 80-100%.
Диагностика ИМ. Диагноз ИМ основывается на триаде при¬
знаков: типичном ангинозном синдроме, ЭКГ-признаках не¬
кроза миокарда с типичной длительной динамикой (рис. 39)
и лабораторных признаках некроза (повышение тропонинов
и, в меньшей мере, КФК, МВ-КФК, миоглобина). Отсут¬
ствие одного из признаков не всегда свидетельствует об отсут¬
ствии ИМ.
ЭКГ-критериями трансмурального ИМ является комп¬
лекс QS в сочетании с типичными изменениями интервала
ST и зубца Т. При крупноочаговом ИМ выявляются пато¬
логический зубец Q (25% от R, шириной более 0,03 с) и/или
снижение зубца R в сочетании с типичными изменениями
интервала ST и зубца Т. При мелкоочаговом (без Q) ИМ
комплекс QRS не деформируется, характерен отрицатель¬
ный симметричный коронарный зубец Т. Нормализация
ЭКГ при таком ИМ происходит раньше, в течение 1—
1,5 мес. Депрессия сегмента ST с дугой, обращенной вы¬
пуклостью книзу в нескольких отведениях ЭКГ, позволяет
заподозрить развитие субэндокардиального ИМ. Однако
если на противоположной стенке выявляется подъем сег¬
мента ST, именно по этому участку определяют локализа¬
цию ИМ. Депрессия сегмента ST в этом случае указывает
лишь на реципрокные изменения.
При ИМ с зубцом Q хорошо прослеживается типичная
стадийность ЭКГ-изменений. В течение первых нескольких
часов длится острейшая стадия в виде подъема сегмента ST и
высокого заостренного коронарного зубца Т. Острая стадия
длится последующие 14—16 суток и проявляется формирова¬
нием некроза (зубец Q или комплекс QS), образуется моно-
Болезни системы кровообращения |^J43
Таблица 18
Определение локализации инфаркта миокарда по ЭКГ
Локализация
Отведения ЭКГ
Переднеперегородочный
v,-v2 (V,)
Передней стенки
<
£-
>
Переднебоковой
V5-V6,1, aVL
Передний распространенный
I, aVL, V,-V6, A, I
Высокий передний
aVL, V24-V2«
Заднедиафрагмальный (нижний)
II, III, aVF, D
Заднебоховой
U, III, aVF, V5-V6
Заднебазальный
-R в Vi-V2; Vr-V9
Распространенный задний
И, П1, aVF, V5-V9
Циркулярный (переднезадний)
Рис. 39. Электрокардиограмма инфаркта миокарда с Q,
переднего распространенного, подострый период
фазная кривая (подъем ST и Т сливается), затем зубец Т ста¬
новится отрицательным. Подострая стадия (до 1,5—2 мес от
начала инфаркта) характеризуется исчезновением зоны по¬
вреждения (сегмент ST возвращается к изолинии), уменьше¬
нием амплитуды отрицательного зубца Т. В рубцовую ста¬
дию в течение многих лет или в течение всей жизни больного
ЛАЯ
Рис. 40. Электрокардиограмма острого инфаркта миокарда
с Q, заднедиафрагмального
Болезни системы кровообращения
отмечается сохранение патологического зубца Q или комплек¬
са QS и наличие слабоотрицательного, сглаженного или по¬
ложительного зубца Т.
Рис. 42. Динамика электрокардиограммы у больных
с трансмуральным инфарктом миокарда:
а — острейший период — элевация сегмента ST;
б — острый период — формирование патологического зубца Q;
в — подострый период — снижение интервала ST
и формирование отрицательного зубца Т;
г — постинфарктный период — уменьшение патологических
изменений, иногда нормализация ЭКГ
Из лабораторных признаков ИМ можно выделить следую¬
щие. В течение первых 2—4 суток может отмечаться лейкоци¬
тоз. СОЭ начинает увеличиваться лишь на 2—3-й день и дос¬
тигает максимальных цифр на 2-й неделе болезни. Для ИМ
характерен «симптом перекреста» кривых, отражающих пока¬
затели лейкоцитоза и СОЭ.
Биохимическими признаками некроза миокарда являются
белки тропонины Т и I, миоглобин и, в меньшей степени,
ферменты КФК, MB-фракция КФК. Тропонины повыша¬
ются через 2—6 ч с максимумом через 12—24 ч и нормализуют¬
ся к концу второй недели. КФК начинает повышаться через
4—8 ч, достигает максимума через 12—24 ч и нормализуется
через 3—4 суток. Для выявления некроза более точным будет
выявление динамики повышения этих показателей при по¬
вторном исследовании. Повторные подъемы ферментов у
больных с рецидивами интенсивной боли и ухудшениями на
ЭКГ через 3 суток от начала болезни могут свидетельствовать о
рецидивирующем ИМ, спустя месяц — о повторном ИМ.
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Осложнения инфаркта миокарда. Осложнения ИМ весьма
часто не только существенно отягощают его течение, но и яв¬
ляются непосредственной причиной летального исхода.
Осложнения ИМ развиваются как в первые дни болезни
(ранние осложнения), так и после (поздние осложнения).
Ранние осложнения ИМ могут возникать в первые дни,
часы и даже минуты развития заболевания, поздние развива¬
ются спустя несколько недель или месяцев.
Ранние:
■ Нарушения ритма и проводимости сердца.
■ Острая сердечная недостаточность.
■ Кардиогенный шок.
■ Острая аневризма сердца.
■ Разрыв миокарда.
■ Ранняя постинфарктная стенокардия.
■ Рецидив ИМ.
■ Фибринозный (эпистенокардитический) перикардит.
■ Тромбоэмболические осложнения.
■ Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта.
■ Ишемический инсульт (первые 48 ч после тромболити-
ческой терапии).
Поздние:
■ Хроническая сердечная недостаточность.
■ Нарушения ритма сердца.
■ Рецидив ИМ и повторный ИМ.
■ Хроническая аневризма сердца.
■ Тромбоз левого желудочка.
■ Тромбоэндокардит (в первые 10 сут).
■ Тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, тромбозы
глубоких вен).
■ Посгинфарктный синдром (синдром Дресслера).
■ Нейротрофические расстройства.
■ Психические нарушения.
Нарушение ритма и проводимости сердца относятся к час¬
тым осложнениям ИМ. В первые сутки они возникают
у большинства больных, что требует обеспечения круглосу¬
точного наблюдения за больными с крупноочаговым ИМ
Болезни системы кровообращения | 147
в отделении реанимации или палатах интенсивного наблюде¬
ния. Аритмии обусловлены повреждением миокарда и разви¬
тием очагов электрической нестабильности сердца. Наиболее
часто выявляют желудочковую экстрасистолию. Политопная,
групповая и ранняя желудочковая экстрасистолия может быть
предвестником развития желудочковой тахикардии и фибрил¬
ляции желудочков. Фибрилляция предсердий развивается у
10—15% больных ИМ с подъемом сегмента ST, в основном в
первые сутки заболевания. Реже возникают суправентрику-
лярные (наджелудочковые) экстрасистолия и пароксизмаль¬
ные тахикардии.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) является одной из основ¬
ных причин смерти больных ИМ. Она, как правило, являет¬
ся осложнением обширного трансмурального инфаркта мио¬
карда. Выделяют первичную, вторичную и позднюю ФЖ.
Первичная ФЖ развивается в первые 24—48 ч ИМ вследствие
электрической нестабильности миокарда, обусловленной ост¬
рой ишемией. Первичная ФЖ развивается в 60% в первые
4 ч ИМ, в 80% — в течение 12 ч от начала болезни. Вторичная
ФЖ возникает на фоне левожелудочковой сердечной недоста¬
точности и при кардиогенном шоке у больных ИМ. Поздняя
ФЖ возникает позже 48 ч от начала инфаркта, обычно на 2—
6-й неделе заболевания, чаще у больных ИМ передней стен¬
ки. Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через
3—5 сек после начала фибрилляции появляется головокруже¬
ние, слабость, через 15—20 сек больной теряет сознание, че¬
рез 40 сек развиваются характерные тонические судороги, не¬
произвольное мочеиспускание и дефекация. Кратковременно
появляется хрипящее шумное дыхание. Пульс и АД не опре¬
деляются, дыхание быстро урежается, и наступает смерть.
Атриовентрикулярные блокады обычно возникают при по¬
ражении межжелудочковой перегородки сердца и при зад¬
них ИМ. Угрожающей является полная АВ-блокада. Асисто¬
лия возникает относительно редко.
148 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Острая сердечная недостаточность при ИМ может иметь
различную выраженность. Она может проявляться небольшой
одышкой и тахикардией. При более значительном поражении
сердца нередко развивается отек легких.
Опасным в плане летального исхода является кардиоген-
ный шок, представляющий собой острую сердечно-сосудис¬
тую недостаточность. Обычно он возникает при поражении
40% миокарда и более. Характеризуется системным наруше¬
нием гемодинамики, выражающемся в падении АД (ниже
90/60 мм рт. ст.), резким снижением пульсового АД, иногда
достигающего уровня 5—10 мм рт. ст., централизацией кро-
вобращения, позволяющей лучше обеспечивать жизнедеятель¬
ность жизненно важных органов (сердца и мозга). При этом
страдает периферическое кровообращение, что проявляется
бледностью кожи, ее цианозом, возникновением серой ок¬
раски кожных покровов. Ввиду резкого снижения кровоснаб¬
жения почек нарушается фильтрационная способность, что
проявляется развитием олигурии и анурии. Острая почечная
недостаточность является важным фактором, ухудшающим те¬
чение кардиогенного шока. Выраженная степень нарушения
кровоснабжения мозга нередко сопровождается угнетением со¬
знания больного или потерей сознания. По классификации
Е.И. Чазова и соавторов (1969,1971) выделяют болевую форму
кардиогенного шока, которую связывают преимущественно с
болевыми рефлекторными расстройствами. Аритмогенные
формы шока возникают при тяжелых тахиаритмиях или рез¬
кой брадикардии, например, возникающей при полной
АВ-блокаде. Истинный кардиогенный шок обусловлен сни¬
жением сократительной способности миокарда при его гибе¬
ли. При его необратимых вариантах развивается арефлектор-
ный шок, свидетельствующий о неэффективности терапии.
В последующем предлагалось не выделять арефлекторный шок
из истинного и дополнить классификацию кардиогенным шо¬
ком с низким объемом циркулирующей крови. Данная пато¬
генетическая классификация является весьма перспективной
в плане выбора эффективной терапии.
Аневризма сердца развивается в 3—25% случаев ИМ. Свя¬
зана с гемодинамической нагрузкой на миокард и растяжимо-
Болезни системы кровообращения
стью участков в области некроза. Обычно развиваются острые
аневризмы сердца, но возможно появление хронических анев¬
ризм сердца, развивающихся в более поздние сроки вслед¬
ствие выбухания рубцовой зоны. Наиболее часто аневризма
локализуется на переднебоковой стенке и верхушке левого
желудочка.
Развитию аневризмы способствуют:
■ глубокий и протяженный инфаркт миокарда;
■ повторный инфаркт миокарда;
■ артериальная гипертония;
■ сердечная недостаточность;
■ нарушение строгого постельного режима;
■ значительный лейкоцитоз, что обусловлено выбросом
нейтрофилами протеолитических ферментов, усугубля¬
ющих процессы некроза.
Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном
инфаркте миокарда в период миомаляции.
Существует много диагностических симптомов, способству¬
ющих диагностике острой аневризмы сердца:
ш прогрессирующая сердечная недостаточность, рефрак¬
терная к медикаментозной терапии;
■ увеличение границ сердца;
■ при локализации у верхушки пальпируется «двойной»
сердечный толчок. Симптом «коромысла» (надверху-
шечная пульсация + верхушечный толчок);
■ систолический и другие шумы над верхушкой (завихре¬
ния крови в аневризматическом мешке, недостаточ¬
ность митрального клапана);
■ ослабление I тона над верхушкой;
■ добавочные III или IV тоны (ритм галопа);
■ верхушечный толчок усилен (пульсация аневризмы),
а пульс слабого наполнения и напряжения (симптом
Казем-Бека);
■ «застывшая» ЭКГ с сохранением ранних признаков ин¬
фаркта миокарда — комплекс QS, дугообразный подъем
сегмента ST, отрицательный зубец Т.
Наиболее точным методом диагностики аневризмы сердца
является эхокардиография (рис. 43). Обычно аневризма
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
хорошо визуализируется. Иногда ее диагностика затруднена
ввиду заполнения полости аневризмы тромботическими мас¬
сами, способными маскировать ее, напоминая по эхогеннос-
ти стенку миокарда.
Рис. 43. Аневризма верхушки сердца с пристеночным тромбом
Эхокардиографическим признаком аневризмы сердца яв¬
ляется акинезия (отсутствие сократимости миокарда), особенно
занимающая по площади более 40% левого желудочка.
Острая аневризма сердца ухудшает прогноз ввиду:
■ угрозы разрыва сердца;
■ рефрактерной сердечной недостаточности;
■ нарушений ритма и проводимости сердца;
■ тромбоэмболических осложнений в системе большого
круга кровообращения (поражаются сосуды головного
мозга, почек, селезенки, кишечника).
Разрыв сердца чаще возникает при трансмуральном ИМ
передней или переднебоковой стенки, обычно на 2—10 дни
болезни в период миомаляции. Угроза его развития отмеча¬
ется у 2—4% больных ИМ. Составляет до 10—15% всех случаев
смерти при ИМ. Выделяют разрывы наружные (в 5-10 раз
чаще) и внутренние (межжелудочковой перегородки, сосоч¬
ковой мышцы и др.).
Болезни системы кровообращения
Разрыву сердца способствуют развитие острой аневризмы
сердца, высокое АД, превышение допустимого уровня физи¬
ческой нагрузки в остром периоде ИМ (ходьба и натуживание
пациентов в первые дни болезни и др.), высокий лейкоци¬
тоз. Клиника наружного разрыва: упорные не купирующиеся
загрудинные боли; кардиогенный шок; острое расширение гра¬
ниц сердца, набухание шейных вен, брадикардия, которые
позволяют заподозрить тампонаду сердца, потеря сознания,
мгновенная смерть (может развиваться и через минуш-часы),
рефрактерносгь к реанимационным мероприятиям.
Разрыв межжелудочковой перегородки сопровождается бо¬
лью, появлением систолического шума в области III—IV меж-
реберья слева у грудины, правожелудочковой сердечной не¬
достаточности в виде набухания шейных вен, увеличения пе¬
чени, отеков, ЭКГ-признаков правожелудочковой недоста¬
точности, нарушениями атриовентрикулярной или желудоч¬
ковой проводимости.
Разрывы сосочковых мышц сопровождаются внезапным
развитием митральной недостаточности, проявляющейся гру¬
бым систолическим шумом на верхушке сердца, левожелудоч¬
ковой сердечной недостаточностью в виде тяжелой одышки,
кардиогенным шоком. Ввиду тяжести состояния обычно боль¬
ные погибают в течение суток.
Тромбоэмболические осложнения при отсутствии профилак¬
тических мер возникают часто. Способствуют развитию этих
осложнений застойная сердечная недостаточность, нарушения
свертывающей системы, снижение АД, кардиогенный шок,
интенсивная диуретическая терапия. Наиболее часто разви¬
ваются тромбоз сердца, тромбоэмболии в систему почек, се¬
лезенки, мозга, мезентериальных сосудов и артерий нижних
конечностей. Сопровождаются клиникой со стороны пора¬
женных органов.
При ИМ возможно развитие тромбоэмболии легочной ар¬
терии, особенно у тяжелых больных с рецидивирующим боле¬
вым синдромом, вынуждающим больных длительно соблю¬
дать постельный режим.
Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) характери¬
зуется классической триадой признаков (диффузный перикар¬
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
дит, плеврит и пневмония), сопровождается значительным
повышением температуры тела, увеличением лейкоцитов и
эозинофилией. В основе осложнения лежит аутоаллерги¬
ческая реакция с сенсибилизацией организма антигенами,
поступающими из некротизированного участка миокарда.
Возникает синдром на 2—6-й неделе заболевания, хотя опи¬
саны случаи более раннего и более позднего его развития.
Частота типичного постинфарктного синдрома составляет
до 3-5%.
При постинфарктном синдроме не всегда налицо все три
признака. Чаще бывает выражен один (перикардит, плеврит
или пневмония), реже даже суставной синдром (поли- или
моноартрит) или два. В таких случаях говорят об атипичных
или стертых формах синдрома.
Постинфарктный синдром обычно проявляется болью в
грудной клетке. При перикардите боли часто усиливаются при
глубоком вдохе, не иррадиируют в верхние конечности, что
может наблюдаться при ишемической боли. Плеврит может
быть сухим или экссудативным с небольшим количеством вы¬
пота, чаще левосторонним, а пневмония носит абактериаль-
ный характер. Признаками постинфарктного синдрома могут
служить также поражения суставов, чаще по типу артралгии и
боли в животе.
При синдроме Дресслера могут быть также кожные высы¬
пания, геморрагический васкулит, изредка развивается тром-
боцитопеническая пурпура, анемия, гепатит, бронхиальная
астма. При этом увеличивается СОЭ, развиваются эозино-
филия, гипергаммаглобулинемия, может появиться С-реак-
тивный белок; активность же аминотрансфераз, как правило,
не изменяется.
Депрессии увеличивают риск развития ИМ, но могут раз¬
виваться и как осложнение болезни. Распространенность деп¬
рессии у больных ИМ, по данным М.А. Качковского и
Н.Н. Крюкова (2005), составила 27,2%.
Депрессия в 2—6 раз повышает уровень смертности у боль¬
ных ИМ независимо от тяжести поражения сердца, и это воз¬
действие прослеживается в течение не менее 5 лет (Erasure-
Smith N. et al., 1995; 2000).
Болезни системы кровообращения |^J53
45,8% больных связывали возникновение депрессии с раз¬
витием ИМ и его осложнениями. Еще чаще на развитие
депрессии у больных оказывали влияние социальные факто¬
ры, такие как одинокое проживание, смерть и тяжелые бо¬
лезни родных. Часто имеется сочетание факторов, вызы¬
вающих депрессию.
Наибольшее влияние на развитие депрессии у больных
ИМ оказывает снижение качества жизни и функциональ¬
ных возможностей пациентов, возраст больных, атеро¬
склероз артерий головного мозга, артериальная гиперто¬
ния, выраженность сердечной патологии (размер ИМ, арит¬
мии сердца, развитие отека легких) и др. Депрессия чаще
выявляется у больных с повторным ИМ и у пациентов стар¬
ших возрастных групп (рис. 44), в 2 раза чаще развивается
у женщин.
Высокая частота депрессивных расстройств у больных ИМ
молодого возраста объясняется переживаниями о возможной
потере трудоспособности. С 60 лет распространенность деп¬
рессии у больных ИМ резко и неуклонно растет, достигая у
пациентов старше 70 лет 47,8%.
До 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Возраст [□ Норма ■ Депрессия j
Рис. 44. Распространенность депрессии у больных инфарктом
миокарда различных возрастных групп
КАРДИОЛОГИЯ:СПРАВОЧНИН
Преобладают пациенты с легкой депрессией (70%) и с деп¬
рессией средней тяжести (25%), редко встречаются с тяжелой
депрессией (5%).
Диагностика депрессии у больных ИМ остается неудовлет¬
ворительной, а соответствующая терапия, как правило, во¬
обще не назначается (Качковский М.А., 2005; Frasure-Smith
N. et al., 1995; Guck T.P. et a!., 2001).
Наиболее информативными признаками депрессии явля¬
ются чувство угнетенности (77,9% больных), потеря жизнен¬
ных интересов, усталость без причины (82,3%), ухудшение
самочувствия утром. У 25,6% больных часто возникали суи¬
цидальные мысли. Нередко имеет место маскированная деп¬
рессия с преобладанием соматических симптомов (похудание,
запор, учащенное сердцебиение, нарушения сна).
Депрессивная симптоматика способствует ограничению фи¬
зических возможностей пациентов в посгинфарктном перио¬
де, затрудняет активное проведение сердечной реабилитации.
Дифференциальная диагностика ИМ не представляет боль¬
ших трудностей, если заболевание протекает типично.
Наиболее часто заболевание приходится дифференцировать
с заболеваниями сердца: стенокардией (табл. 19), миокарди¬
тами, перикардитами, кардиомиопатиями, рядом жизнеуг¬
рожающих состояний ТЭЛА, пневмотораксом, расслаиваю¬
щей аневризмой аорты и др.
Таблица 19
Дифференциально-диагностические признаки
стенокардии и инфаркта миокарда
Признаки
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Продолжительность
боли
3-5 мин,
редко 15-30 мин
30 мин — часы
Применение нитратов
Устраняют боль
Боль не устраняют
Развитие тахикардии
и аритмии в связи
с приступом
Не характерно
Часто
Развитие сердечной
недостаточности в связи
с болевым приступом
Очень редко
Часто
Болезни системы кровообращения |^155
Окончание табл. 19
Признаки
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Развитие шока
Не наблюдается
Бывает
Шум трения перикарда
Отсутствует
Иногда определяется
Температура тела
Нормальная
Часто повышается
Лейкоцитоз
Отсутствует
В первые 4-5 дней
Увеличение СОЭ
То же
С 4-5 дня от начала
заболевания
ЭКГ
Изменения
отсутствуют или
преходящие признаки
ишемии во время
приступа
Признаки,
свойственные
инфаркту миокарда
Активность КФК
Норма
Повышена
МБ-фракция КФК
Норма
Повышена
Уровень тропонинов Т
и I
Норма
Повышен
Локальные нарушения
сократимости миокарда
Нет
Часто зоны акинезии,
гипокинезии,
дискинезии
Сильные болевые ощущения возникают при заболеваниях
легких. ТЭЛА проявляется резкой болью и одышкой, не уси¬
ливающейся в положении лежа, тахикардией, нередко обмо¬
роком, в трети случаев — инфаркт-пневмонией. Пневмония
характеризуется кашлем, одышкой, болью в груди, повыше¬
нием температуры, крепитацией при аускультации, притуп¬
лением легочного звука и рентгенографическим выявлением
инфильтрации легочной ткани.
Фибринозный плеврит проявляется жалобами на боли при
дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону,
субфебрильную температуру тела. Из-за боли пациент может
принимать вынужденное положение, появляется учащенное
поверхностное дыхание. Выслушивается шум трения плевры
на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании стетоско¬
пом. При экссудативном плеврите боль может быть длитель¬
ной в виде чувства тяжести в грудной клетке, возникают одыш¬
ка, сухой кашель. Больной, как правило, принимает вынуж¬
денное положение. При осмотре выявляются цианоз, выбу¬
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
хание межреберий, пораженная половина отстает при дыха¬
нии. Голосовое дрожание ослабленное. При перкуссии обна¬
руживается тупой звук на стороне поражения. При аскульта-
ции дыхание обычно не проводится.
При пневмотораксе возникают острые боли в груди колю¬
щего характера, иррадиирующие в шею, верхнюю конечность,
иногда в эпигастральную область, одышка, нередко отмеча¬
ется сухой кашель. Вдох становится поверхностным, дыхание
частым. При клапанном спонтанном пневмотораксе быстро
нарастают расстройства дыхания и сердечной деятельности с
тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикар¬
дией.
Нередко приходится дифференцировать ИМ с сосудисты¬
ми заболеваниями. Расслаивающая аневризма аорты прояв¬
ляется интенсивной болью в грудной клетке, иррадиирующей
в спину, коллапсом, расширением сосудистого пучка, УЗИ-
признаками расслоения аорты.
Жгучие загрудинные боли, напоминающие ИМ, могут
возникать при патологии пищевода: грыжа пищеводного от¬
верстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная бо¬
лезнь. Иногда язвенная болезнь, холецистит или панкреатит
могут вызывать эпигастральные боли, отдающие в грудную
клетку.
Шейный отдел позвоночника на уровне ТТц, ^иннервирует
зону грудной клетки, куда относится сердце. В связи с этим
боли при остеохондрозе позвоночника могут напоминать сте¬
нокардию и даже инфаркт миокарда. Они могут быть интен¬
сивными, распространяться в область сердца, иррадиировать
в левую лопатку и левую руку, возникать при движении. Од¬
нако это движения не интенсивные, а повороты туловища,
наклоны. Можно выявить болезненность при надавливании
на паравертебральные точки, симптомы натяжения.
Дифференциальная диагностика ИМ по данным ЭКГ. Ин¬
фарктоподобные изменения на ЭКГ возникают при следую¬
щих заболеваниях:
■ стенокардия;
■ блокада левой ножки пучка Гиса;
■ перенесенный инфаркт миокарда;
Болезни системы кровообращения
■ поворот сердца верхушкой вперед;
■ гипертрофия миокарда (гипертрофическая кардиомио-
патия);
■ дилатационная кардиомиопатия;
■ синдром WPW;
■ тромбоэмболия легочной артерии;
■ острый перикардит;
■ миокардит;
■ передозировка сердечных гликозидов и др.
При стенокардии могут быть подъем или депрессия сегмен¬
та ST, обычно горизонтальная или косонисходящая, форми¬
рование отрицательного симметричного зубца Т. Реже наблю¬
дается увеличение амплитуды положительного зубца Т вплоть
до появления высоких «коронарных» зубцов Т. В отличие от
инфаркта миокарда динамика ЭКГ-изменений обычно быст¬
рая, хотя бывают случаи, что она сохраняется несколько ча¬
сов и даже дней. Исчезновение признаков ишемии происхо¬
дит после дачи нитроглицерина, никогда не появляются па¬
тологические зубцы Q.
Стенокардия Принцметала проявляется на ЭКГ преходя¬
щим подъемом сегмента ST, который имеет тенденцию к сли¬
янию с положительным зубцом Т в так называемую монофаз-
ную кривую.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости или синд¬
ром WPW в остром периоде ИМ могут затруднять его диагно¬
стику или даже делать ее невозможной.
Особенно сложна диагностика ИМ при полной блокаде ле¬
вой ножкн пучка Гиса (ПБЛНПГ). Важно отметить, что впер¬
вые возникшая ПБЛНПГ у больного с болью за 1рудиной тре¬
бует исключения развития ИМ. Это связано с тем, что су-
бэндокардиальные и мелкоочаговые инфаркты по передней
стенке в отведениях I, aVL, нельзя отличить от аналогич¬
ных изменений блокады в виде депрессии сегмента ST и отри¬
цательного зубца Т.
Прямые признаки инфаркта и реципрокные изменения при
этом в большинстве случаев отсутствуют. Диагноз обычно ста¬
вят на основании микросимптомов и в динамике (в ряде слу¬
чаев может отсутствовать). Кроме того, даже бесспорный
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Рис. 45. Инфарктоподобные изменения сегмента ST при
блокаде левой ножки пучка Гиса
Рис. 46. Типичные признаки БЛНПГ (слева)
и ИМ на фоне БЛНПГ (справа)
признак сопутствующего блокаде ИМ не позволяет высказаться
о его давности.
Среди признаков ИМ при блокаде левой ножки пучка Гиса
можно выделить:
■ зазубренность комплекса QRS различной формы (рис. 46);
■ резкое снижение амплитуды зубцов R в отведениях V5,
V6, а также в I и aVL;
■ выраженный глубокий и широкий зубец S в отведениях
V V •
5’ *6>
■ ЭКГ типа QS в отведениях V5, V6;
■ подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях
VV6,1, aVL (для неосложненной блокады левой нож¬
ки пучка Гиса характерно снижение сегмента ST в этих
отведениях);
Болезни системы кровообращения
■ отрицательный зубец Т в отведении aVR (при неослож¬
ненной блокаде левой ножки этот зубец положитель¬
ный) и т.д.
Е. Sgarbossa и соавт. (1996) при проведении исследова¬
ния GUSTO-1 среди 26 003 североамериканских больных с ин¬
фарктом миокарда у 131 (0,5%) выявили БЛНПГ и на основа¬
нии этого разработали многофакторную модель с оценочной
шкалой (от 0 до 10 баллов) с выделением 3 критериев ИМ на
фоне БЛНПГ.
Рис. 47. Признаки инфаркта миокарда при БЛНПГ
по Е. Sgarbossa и соавт.
Таблица 20
Критерии диагностики ИМ при БЛНПГ
(Sgarbossa Е. и соавт., 1996)
Показатель ЭКГ
Значе¬
ние
Чувстви¬
тельность
Специфич¬
ность
Подъем сегмента
ST > 1 мм в отведениях
с конкордантным
комплексом QRS
5
баллов
73%
92%
Депрессия сегмента
ST > 1 мм в отведениях V ь
V2 или V3
3
балла
25%
92%
Подъем сегмента ST > 5 мм
в отведениях с
дискордантным QRS
2
балла
26%
92%
И0|
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Повторные инфаркты миокарда выявляются труднее, чем
первый инфаркт. Иногда появление повторного ИМ на ЭКГ
отсутствует вовсе. Диагностике повторных ИМ помогает срав¬
нение ЭКГ, снятой после приступа загрудинных болей, с пре¬
дыдущими ЭКГ больного. Если острый ИМ расположен в
отдалении от старого рубцового поля или на его периферии,
диагностика, как правило, не затруднена. Сложно выявить
ИМ, развившийся на фоне рубцового поля или возникший
на противоположной стенке.
Если острый ИМ возникает на стенке, противоположной
рубцовым изменениям, возможны следующие варианты:
I. Острый ИМ значительно больше по размерам старого
рубцового поля.
В таких случаях признаки острого ИМ на ЭКГ хорошо
выражены.
Отмечается патологический зубец Q, подъем сегмента ST
с последующим образованием отрицательного зубца Т.
ЭКГ-признаки рубцовых изменений уменьшаются или
исчезают, что обусловлено реципрокными изменения¬
ми на противоположной стенке. При этом на ЭКГ в
области рубца амплитуда и ширина зубца Q уменьшает¬
ся; высота зубца R увеличивается; происходит уменьше¬
ние степени подъема сегмента ST или его снижение ниже
изолинии; глубина отрицательного зубца Т уменьшает¬
ся, он может стать положительным.
И. Острый ИМ меньше по размерам старого рубцового поля.
В зоне ИМ могут выявиться только подъем сегмента ST
сначала в виде монофазной кривой, а затем с образова¬
нием отрицательного зубца Т.
На противоположной инфаркте стенке может отмечать¬
ся ложноположительная динамика ЭКГ (см. выше) или
изменения не выявляются.
III. Острый ИМ приблизительно равен по величине старо¬
му рубцовому полю.
В этом случае острый ИМ обычно проявляется на ЭКГ
прямыми и реципрокными изменениями, однако раз¬
мер его по электрокардиографическим данным значи¬
тельно меньше действительной величины инфаркта.
Болезни системы кровообращения
Острый ИМ развивается в области старых рубцовых изме¬
нений. В этих случаях изредка могут отсутствовать измене¬
ния ЭКГ или наблюдается «освежение» ИМ, которое выра¬
жается в увеличении амплитуды и ширины зубца Q в зоне
инфаркта (qR может превращаться в Qr или QS), уменьше¬
нии высоты зубца R и подъеме сегмента ST по сравнению с
исходным уровнем. Одновременно уменьшается амплитуда
отрицательного зубца Т или он становится сглаженным или
даже положительным.
Нередко острый ИМ проявляется только изменениями сег¬
мента ST и зубца Т. При таком расположении острого ИМ
также надо исключить мнимое улучшение на ЭКГ.
Нередко поданным электрокардиографического исследо¬
вания делается необоснованное заключение о наличии у боль¬
ного ИМ.
Есть ситуации, когда появляется зубец q (Q), напоминаю¬
щий патологический зубец Q при ИМ.
При повороте сердца вокруг поперечной оси верхупвюй впе¬
ред желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях
приобретает форму qRI, qRII, qRIII. При этом зубцы Q мо¬
гут регистрироваться только в одном — двух из трех стандарт¬
ных отведений I и II или во II и III. Кроме того, будут отсут¬
ствовать другие признаки, характерные для ишемии и повреж¬
дения миокарда.
При гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ в от¬
ведениях V5, V6 амплитуда зубца q может быть несколько уве¬
личена. При выраженной гипертрофии в этих отведениях от¬
мечается значительное снижение сегмента ST и появляется
отрицательный зубец Т, что указывает на развитие дистрофи¬
ческих и склеротических процессов в миокарде. Эти измене¬
ния нередко наблюдаются также при дилатации левого желу¬
дочка. Подобные изменения электрокардиограммы напоми¬
нают ИМ. Однако при гипертрофии миокарда левого желу¬
дочка зубец q по амплитуде меньше 1/4 высоты зубца R в этих
отведениях и не превышает 0,03 сек. Зубец R, в этом случае,
не снижается, как при ИМ, а возрастает. Сегмент ST в V5,
V6 расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпук¬
лостью кверху, а зубец Т отрицательный, асимметричный,
6. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
с наибольшим снижением у конца зубца. Иногда снижение
сегмента ST и отрицательный зубец Т наблюдаются не только
в отведениях V5, V6, но и с V, по V6, однако в этих случаях
клинически надо исключить коронарную недостаточность.
Физическое перенапряжение, гипертонический криз, зна¬
чительное повышение артериального давления, приступ сер¬
дечной астмы могут бьггь причинами развития перегрузки ле¬
вого желудочка. В этих случаях на ЭКГ в левых грудных отве¬
дениях V5, V6 может появиться снижение сегмента ST и упло¬
щение или негативность зубцов Т. Обычно это сочетается с
высоким вольтажом зубца R, в то время как при ИМ он мо¬
жет снижаться. Иногда перегрузка левого желудочка может
проявляться в I и aVL отведениях (при горизонтальной элект¬
рической оси сердца) или в III и aVF (при вертикальной элек¬
трической оси сердца). Диагностике перегрузки левого желу¬
дочка помогает динамическое электрокардиографическое ис¬
следование. По мере нормализации состояния больного ЭКГ
постепенно возвращается к исходной (Орлов В.Н., 1997).
У больных гипертрофической кярдномиооагаей нередко ре¬
гистрируется «патологический» зубец Q. Наиболее характер¬
но появление зубцов Q в отведениях aVF, aVL и левых груд¬
ных. Однако при нарастании гипертрофии миокарда свобод¬
ной стенки левого желудочка эти изменения могут нивелиро¬
ваться. Зубец Q чаще регистрируется у больных молодого воз¬
раста. Возможно, генез патологических зубцов Q обусловлен
гипертрофией межжелудочковой перегородки, появлением в
ней очагов дегенерации. При данном заболевании, кроме
признаков гипертрофии миокарда желудочков, может выяв¬
ляться гипертрофия левого предсердия с формированием
P-mitrale (двугорбые уширенные зубцы Р с ббльшей второй
фазой в отведениях I, II. aVL и двухфазные зубцы Р в отве¬
дениях V,_2 с увеличением отрицательной фазы) и реже пра¬
вого с развитием P-pulmonale (высокие заостренные зубцы Р в
отведениях II, III, aVF, V1 и V2).
Нередко инфарктоподобные изменения выявляются у боль¬
ных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Описаны
также случаи коронарных эмболий и рубцовых изменений
Болезни системы кровообращения
ЦбЗ
миокарда при ДКМП, обнаруженных при вскрытии. Пато¬
логический зубец Q и комплекс QS обнаруживаются у 1/4 боль¬
ных ДКМП, отсутствие нарастания амплитуды зубца R в от¬
ведениях У,_3 — в 70% случаев. На вскрытии у 38 больных
ДКМП диагноз ИМ подтвердился у 8 человек, у 21 был лож¬
ноположительный результат и в 5 случаях ИМ остался элект¬
рокардиографически не выявленным. Другими изменениями
ЭКГ у больных ДКМП являются признаки гипертрофии отде¬
лов сердца, нарушения проводимости и т.д. Большое значе¬
ние в дифференциальной диагностике кардиомиопатий и ИМ
имеет эхокардиографическое исследование.
При развитии тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
наблюдается выраженный, иногда достаточно глубокий, зу¬
бец Q в III стандартном отведении. Небольшой амплитуды
зубец q нередко регистрируется также в отведении aVF. При
этом в отведениях III, aVTF происходит подъем сегмента ST,
который сливается с положительным зубцом Т. В дальней¬
шем в III, aVF отведениях образуется отрицательный зубец Т.
Различия с ИМ:
1. При ТЭЛА отсутствует патологический зубец qll, кото¬
рый должен быть при ИМ.
2. Зубец qaVF обычно мал по амплитуде. Зубцы QIII и
qaVF не превышают 0,03 с.
3. Имеется выраженный зубец SI, который не характерен
для неосложненного инфаркта миокарда.
4. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II,
III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происхо¬
дит быстрее, чем при ИМ.
5. При ТЭЛА обычно появляются следующие электрокар¬
диографические признаки остро возникшей перегрузки пра¬
вых отделов сердца:
а) наблюдается отклонение электрической оси сердца впра¬
во или тенденция к нему;
б) появляется остроконечный «Р-pulmonale» во И, III, aVF,
указывающий на перегрузку правого предсердия;
в) увеличивается амплитуда зубцов R во И, III, aVF отве¬
дениях;
6*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
г) наблюдается электрическая ось сердца типа SI, SII, SIII;
д) выявляются признаки гипертрофии или перегрузки пра¬
вого желудочка в грудных отведениях:
■ зубец R высокой амплитуды в отведениях V); V2.
ЭКГ могут быть комплексы R, Rs, qR, а иногда даже
QR. В редких случаях в этих отведениях регистриру¬
ется комплекс QS. Это заставляет иногда проводить
дифференциальный диагноз с ИМ переднесепталь-
ной области;
■ регистрация выраженного SV5, SV6;
■ развитие признаков полной или неполной блокады
правой ножки пучка Гиса с регистрацией ЭКГ типа
rsR’ в V,, V2 и с появлением уширенного зубца SV5,
SV6;
■ снижение амплитуды зубца зубца RVS,V6;
■ подъем или снижение сегмента ST в Vj,V2. При
подъеме сегмента отмечается выпуклость кверху;
■ снижение сегмента STV^;
■ появление отрицательного зубца Т в отведениях
V,—V3, иногда с V, по V6, что обусловлено ухудше¬
нием питания левого желудочка и т.д.
Указанные изменения ЭКГ встречаются всего в 15—40%
случаев и чаще наблюдаются при закупорке просвета легочной
артерии наполовину или более.
Менее точна электрокардиографическая диагностика не-
трансмурального ИМ, поскольку изменения сегмента ST и
зубца Т еще менее специфичны и встречаются при большом
количестве состояний.
При остром перикардите характерные изменения сегмента
ST и зубца Т отражают субэпикардиальное повреждение мио¬
карда.
В I стадию появляется подъем сегмента ST в тех отведени¬
ях, где комплекс QRS направлен вверх, и снижение сегмента
ST в отведениях с комплексом QRS, направленным вниз (кон¬
кордатные изменения). Эти изменения появляются в пер¬
вые 10 дней заболевания и могут сохраняться до 2 недель.
Во II стадию сегмент ST снижается, опускается до изоли¬
нии. Зубец Т снижается, становится сглаженным.
Болезни системы кровообращения
цм
В III стадию зубец Т становится отрицательным. Он мо¬
жет быть заостренным и симметричным.
В IV стадию изменения зубца Т постепенно исчезают. Этот
период может продолжаться до 3 мес.
Дифференциальный диагноз при остром перикардите обыч¬
но проводят с острым ИМ. В отличие от инфаркта подъем
сегмента ST при остром перикардите наблюдается в большом
количестве отведений. При перикардите часто изменения од¬
новременно выявляются в I, II, III, aVL и aVF и в большом
числе грудных отведений, что необычно для ИМ. Подъем
сегмента ST сочетается с положительными зубцами Т чаще
при перикардите, чем при ИМ. В острую фазу ИМ зубец Т
трудно выделить из сегмента ST или он отрицательный. При
перикардите отсутствуют реципрокные изменения, имеющие¬
ся при остром инфаркте. Подъем сегмента ST при перикар¬
дите обычно менее выражен, чем при ИМ. Зубец Т при пе¬
рикардите остается положительным до тех пор, пока сегмент
ST не опустится к изолинии. При остром ИМ появляются
отрицательные зубцы Т до полного возвращения сегмента ST
до изолинии. Эволюция изменений ЭКГ при остром пери¬
кардите обычно происходит быстрее, чем при инфаркте. Важ¬
но, что при перикардите отсутствует патологический зубец Q,
который регистрируется при ИМ. ЭКГ при перикардите в
большинстве случаев полностью нормализуется, а после пере¬
несенного инфаркта сохраняются характерные электрокардио¬
графические изменения.
При миокардитах любой этиологии могут выявляться из¬
менения конечной части желудочкового комплекса: смещение
книзу интервала ST и появление сниженного, сглаженного
или отрицательного зубца Т. Возможно снижение вольтажа
зубцов комплекса QRS, зазубренность его. Нередко наблюда¬
ются нарушения ритма и проводимости. При миокардите мо¬
гут наблюдаться псевдокоронарные изменения ЭКГ, в том
числе отрицательные коронарные зубцы Т, подъем сегмента
ST и даже образование патологического зубца Q. Большое
значение для диагноза имеет динамичность ЭКГ. Изменения
ЭКГ могут быть кратковременными и стойкими.
НАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
При гипокалиемии отмечается горизонтальное смещение
сегмента ST ниже изолинии, формирование двухфазного или
отрицательного зубца Т. Кроме того, происходит увеличение
амплитуды зубца U, который становится отчетливо виден на
ЭКГ. Наблюдается также удлинение электрической систолы
желудочков — интервала Q—Т.
При передозировке сердечных гликозвдов смещение сегмента
ST ниже изолинии корытообразное, зубец Т двухфазный или
отрицательный. Подобные изменения чаще выявляются во
II, III, aVF и, особенно, в V3—V5. Отмечается укорочение
интервала Q—Т. Часто развиваются нарушения ритма и про¬
водимости.
При острых заболеваниях органов брюшной полости (ост¬
рый холецистит, перитонит; аппендицит, панкреонекроз и
острая кишечная непроходимость) возможно быстрое разви¬
тие отрицательных зубцов Т, что связывают с рефлекторным
влиянием органов брюшной полости. Эти изменения ЭКГ
могут симулировать развитие ишемии миокарда даже при от¬
сутствии патологии сердца. Изменение зубца Т, напоминаю¬
щее развитие ишемии, нередко находят при заболеваниях желч¬
ных путей. У некоторых больных они исчезают после холеци¬
стэктомии или инъекции атропина. При заболеваниях орга¬
нов брюшной полости могут отмечаться различные смещения
сегмента ST, а при остром панкреатите возможно появление
патологического зубца Q.
Лечение. Цели лечения ИМ:
■ купирование болевого приступа;
■ восстановление коронарного кровотока;
■ разгрузка миокарда;
■ профилактика и лечение осложнений;
■ психологическая и физическая реабилитация.
При подозрении на ИМ лечебные мероприятия начинают
немедленно, не дожидаясь уточнения диагноза:
■ Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация
в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок
интенсивной терапии для кардиологических больных.
■ Дать аспирин, если больной его не получал (разжевать
250—500 мг препарата, не покрытого оболочкой).
Болезни системы кровообращения
■ При продолжающейся или повторяющейся боли в груд¬
ной клетке — дать нитроглицерин под язык. Нитрогли¬
церин можно принимать повторно по 1 таблетке под язык
каждые 5 мин до общего количества 3 доз.
■ Дать p-адреноблокатор внутрь при отсутствии явных кли¬
нических противопоказаний (выраженные гипотензия,
брадикардия, застойная сердечная недостаточность).
■ Обеспечить соблюдение постельного режима.
■ Оценить выраженность факторов, способствующих усу¬
гублению ишемии, — гипертония, сердечная недоста¬
точность, аритмии. Принять меры к их устранению или
уменьшению.
Первая врачебная помощь:
■ Ингаляция увлажненного кислорода.
■ Строгий постельный режим.
■ При сохранении ангинозного приступа внутривенно
1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора проме-
дола.
■ Внутривенное струйное введение 5000 ЕД гепарина.
■ Продолжать терапию нитроглицерином по 0,5 мг под
язык с интервалом 10-15 мин под контролем АД. Мож¬
но использовать нитросорбид по 10—20 мг каждые 3—
4 ч внутрь.
■ При необходимости повторное внутримышечное введе¬
ние 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в экви¬
валентной дозе (не ранее чем через 30-40 мин после
предыдущего).
■ Тщательный контроль за АД, частотой сердечных сокра¬
щений (ЧСС), частотой и глубиной дыхания!
■ После устранения (уменьшения) боли — эвакуация в кар¬
диологическое отделение.
■ При развитии осложнений проводится оказание не¬
отложной помощи: желудочковые аритмии — лидока-
ин в/в 80 мг (2% 4 мл), острая сердечная недостаточ¬
ность — диуретики, морфин, нитроглицерин в/в и т.д.
Лечение на госпитальном этапе
Купирование болевого синдрома способствует ограниче¬
нию зоны ишемического поражения миокарда и развития
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
фатальных аритмий. Достигается инфузией нитроглицерина
или изосорбида динитрата со скоростью введения 10 мкг/мин
и повышением до появления реакции АД или изменения симп¬
томатики, проведением нейролептанальгезии или использо¬
ванием наркотических анальгетиков.
При сильной боли, сохраняющейся после применения нит¬
роглицерина, назначают наркотические анальгетики: морфин
10—20 мг (1—2 мл 1% раствора); омнопон 20—40 мг (1—2 мл
1-2% раствора); промедол 20—40 мг (1—2 мл 1—2% раство¬
ра). Для уменьшения побочных эффектов данных препаратов
(брадипноэ, тошнота, рвота) их целесообразно сочетать с хо-
линолитиками (0,5—1 мл 0,1% раствора атропина), нейролеп¬
тиками (дроперидол). При сильном болевом синдроме, при
отеке легких предпочтение должно быть отдано морфину.
У пожилых больных чаще используют промедол, который мень¬
ше влияет на дыхательный центр.
Нейролептанальгезия основана на сочетании сильного
анальгетика фентанила 1—2 мл 0,005% раствора и нейролепти¬
ка дроперидола, который назначают с учетом артериального дав¬
ления: АД до 100 мм рт. ст. — 1 мл, АД до 120 мм рт. ст. —
2 мл, АД до 140 мм рт. ст. — 3 мл, АД до 160 мм рт. ст. и
выше — 4 мл.
Ограничение очага некроза достоверно обеспечивают толь¬
ко следующие методы: тромболитическая терапия, в/в введе¬
ние нитратов, р-адреноблокаторов. Применение этих препа¬
ратов снижает смертность больных ИМ.
Другие методы неотложной терапии: кислородотерапия,
адекватное обезболивание (нейролептанальгезия), петлевые
диуретики (лазикс) при острой сердечной недостаточности,
инотропная поддержка (дофамин, добутамин), лечение сер¬
дечной недостаточности (ингибиторы АПФ, р-адреноблока-
торы), ранняя реваскуляризация.
Тромболитическая терапия проводится:
1) при остро возникшем подъеме сегмента ST на ЭКГ в 2 и
более смежных отведениях; 2) при остро возникшей блокаде
левой ножки пучка Гиса.
Используют в сроки до 6—12 ч с начала болезни. Она наи¬
более эффективна в первые 3 ч и может уменьшить объем по¬
Болезни системы кровообращения
U2
ражения примерно на половину. Чаще применяют стрепто-
киназу в/в по 1,5 млн ME за 30—60 мин или отечественную
проурокиназу (пуролаза) в/в 8 млн ЕД или 80 мг в течение
60 мин (первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение
60 мин).
Крупное рандомизированное исследование ISIS-2 показа¬
ло, что применение аспирина при инфаркте миокарда в тече¬
ние менее 6 ч снижает риск смерти через 35 суток на 23%,
применение стрептокиназы — на 30%, а их сочетание —
на 52%.
Абсолютные противопоказания к тромболитической те¬
рапии:
■ Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной эти¬
ологии в анамнезе.
■ Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.
■ Повреждения или новообразования центральной нер¬
вной системы.
■ Недавняя (предыдущие 3 нед) обширная травма, опе¬
рация или повреждение головы.
■ Желудочно-кишечное кровотечение в предыдущий
месяц.
■ Сведения о нарушении свертывания крови.
ш Расслоение стенки аорты.
Современные методы реваскулярнзации миокарда: аорто¬
коронарное шунтирование, чрескожная коронарная ангио¬
пластика, стентирование. В раннем периоде инфаркта мио¬
карда чаще используют коронарную ангиопластику и стенти¬
рование.
Обязательным компонентом лечения больных ИМ являет¬
ся антиагрегантная терапия. Используют ацетилсалициловую
кислоту (аспирин) внутрь однократно 160-325 мг (разжевать
и проглотить таблетку). В последующие дни неопределенно
долго по 75-160 мг 1 раз в сутки.
В случае если восстановление кровотока осуществлялось с
помощью коронарной ангиопластики, используют клопидог-
рель 75 мг/сут.
Антикоагулянты прямого действия при ИМ применяются
для повышения эффективности тромболитической терапии,
170 I
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
предупреждения повторной окклюзии коронарной артерии
тромбом, профилактики тромбоэмболических осложнений.
Нефракционированный гепарин применяют в сочетании с
алтеплазой, проурокиназой, хотя он не является обязатель¬
ным компонентом лечения при использовании стрептокина-
зы. Гепарин вводят в/в болюсно 60 ЕД/кг (до 4000 ЕД), за¬
тем инфузионно капельно со скоростью 12 ЕД/кг/ч (макси¬
мально 1000 ЕД/ч) в течение 1—2 суток. Затем дозу подбира¬
ют в зависимости от АЧТВ, которая должна превышать норму
в 1,5-2 раза. Контроль АЧТВ не требуется при введении низ¬
комолекулярных гепаринов. Вводят надропарин кальций
(фраксипарин) п/к 2850 анти-Ха ЕД (0,3 мл) 1 раз в сутки
или эноксапарин натрий (клексан) п/к 4000 анти-Ха ЕД
(40 мг) 1 раз в сутки.
Лечение p-адреноблокаторами применяют у всех больных
ИМ, не имеющих противопоказаний, к которым относят бради-
кардию менее 50 в мин, систолическое АД менее 90 мм рт. ст.,
тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие призна¬
ков периферической гипоперфузии, атриовентрикулярную
блокаду, бронхиальную астму или хроническую обструктив-
ную болезнь легких в анамнезе, выраженную ишемию нижних
конечностей. Назначают атенолол в/в 2,5—5 мг, при хорошей
переносимости 2 раза с интервалом 10 мин, через 15 мин внутрь
50 мг, затем внутрь 100 мг/сут. Метопролол вводят
в/в по 2,5—5 мг, при хорошей переносимости каждые 2—5 мин
до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, затем
внутрь по 50 мг 4 раза в сутки 2 суток, в последующем по 100 мг
2 раза в сутки. Пропранолол (анаприлин, обзидан) вводят
в/в 2—3 мг, при хорошей переносимости по 1 мг не менее чем
каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг, через 2—3 суток
внутрь по 80 мг 3 раза в сутки.
Применение ингибиторов АПФ (периндоприл, рамиприл)
показано больным ИМ, особенно при сердечной недостаточ¬
ности, низкой фракции выброса, обширном поражении ми¬
окарда, не имеющим противопоказаний, начиная с первых
суток заболевания.
Нитраты назначают при стойкой или возобновляющейся
ишемии миокарда, острых проявлениях сердечной недостаточ¬
Болезни системы нровообращения
ности, стойкой АГ. Вводят нитроглицерин (перлинганит) или
изокет с начальной скоростью 5—10 мкг/мин в течение 1—2
суток. Применение всем больным ИМ нитратов считается не¬
целесообразным.
Неотложная помощь при осложнениях. Профилактика фиб¬
рилляции желудочков у больных ИМ осуществляется глюко-
зо-инсулин-калиевой смесью, p-адреноблокаторами. Не¬
отложная помощь при фибрилляции желудочков включает де¬
фибрилляцию до 3 раз с возрастающей энергией разряда 200—
300—360 Дж, при необходимости — повторно, медикамен¬
тозную терапию (лидокаин в/в 80—120 мг), адреналин 0,1%
1 мл в/в.
При атриовентрикулярной блокаде II—III ст. используют
атропин 0,1% 0,5—1 мл в/в каждые 4-6 ч (суточная доза до 3—
4 мл). При отсутствии эффекта — электрокардиостимуляция
(временная, постоянная).
Лечение кардиогенного шока. Неотложная помощь при кар-
диогенном шоке направлена на повышение АД и оптимиза¬
цию сократительной способности миокарда. Всем больным
показана кислородотерапия. Обязательным является обез¬
боливание, которое достигается введением наркотических
анальгетиков (промедол, фентанил, морфин), путем про¬
ведения нейролептанальгезии и др. Наиболее эффективным
мероприятием при ИМ с зубцом Q является восстановление
коронарного кровотока (тромболитическая терапия, стен¬
тирование).
При тахиаритмической форме кардиогенного шока лечение
начинают с электроимпульсной терапии, так как большин¬
ство антиаритмических препаратов оказывают нежелательное
отрицательное инотропное действие и не всегда дают быст¬
рый эффект. При брадиаритмиях — с внутривенного введе¬
ния 1 мл 0,1% раствора атропина, при неэффективности под¬
ключают электрокардиостимулятор.
Для стабилизации и повышения АД (до уровня не менее
90 мм рт. ст.) вводят прессорные амины. При АД на уровне
90 мм рт. ст. целесообразно вводить добутамин со скоростью
2,5—10 мкг/кг/мин. При необходимости получить сосудосужи¬
вающий эффект и при резкой гипотензии (80—90 мм рт. ст.)
172J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
предпочтительнее введение дофамина со скоростью 2—10 мкг/
кг/мин и, при необходимости, с постепенным наращива¬
нием дозы до 20—50 мкг/кг/мин. Новый препарат левоси-
мендан (симдакс) назначают в начальной дозе — 6—12 мкг/
кг при длительности введения не более 10 мин, затем пе¬
реходят на длительное непрерывное введение со скоростью
0,1 мкг/кг/мин.
Лечение отека легких у больных инфарктом миокарда вклю¬
чает:
■ ингаляцию кислорода;
■ нитроглицерин или изокет в/в капельно. Дозу увели¬
чивают до достижения желаемого гемодинамического
эффекта, критерием которого является уровень систоли¬
ческого АД (у нормотоников оно должно снизиться на
10—15% от исходного, но не ниже 100—110 мм рт. ст.);
■ наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид 1—
2 мл 1% раствора, у пожилых дозу целесообразно умень¬
шить до 0,5 мл, для предотвращения угнетения дыха¬
тельного центра, резкого снижения АД);
■ фуросемид (лазикс) 60—120 мг и более, при необходи¬
мости повторно в суммарной дозе до 1000 мг;
■ ингибиторы АПФ короткого действия (каптоприл) при
АД более 100 мм рт. ст.;
■ при некупируемом отеке легких показана экстренная
коронарография и попытка восстановления кровотока.
При ранней постинфарктной стенокардии проводят комп¬
лексную терапию, сочетая антиагреганты (аспирин), антико¬
агулянты (клексан, фраксипарин), комбинированную анти-
ангинальную терапию (нитраты, (3-адреноблокаторы, антаго¬
нисты кальция), метаболическую терапию (предуктал-МВ).
Рекомендовано проводить активное хирургическое лечение —
баллонную ангиопластику, стентирование.
Лечение перикардита при инфаркте миокарда осуществля¬
ют аспирином — 162—650 мг каждые 4-6 ч. При неэффек¬
тивности используют нестероидные противовоспалительные
препараты, глюкокортикоиды.
Лечение депрессии. Многие антидепрессанты имеют ряд
побочных эффектов и могут быть опасны у пациентов пос¬
Болезни системы кровообращения
ле ИМ. Трициклические антидепрессанты демонстрируют вы¬
сокую эффективность при лечении депрессии, но плохую пе¬
реносимость. Они снижают вариабельность сердечного ритма
из-за их антихолинергического действия, вызывают наруше¬
ния ритма и проводимости сердца, повышение частоты сер¬
дечных сокращений, а также ортостатическую гипотонию.
Новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обрат¬
ного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин)
показали эффективность и безопасность лечения депрессии у
больных в постинфарктном периоде. Снижение агрегации
тромбоцитов, вызываемое антидепрессантами этой группы,
может обеспечить дополнительное преимущество при лечении
больных ИБС. В частности, использование препарата паро-
ксетина у больных ИМ вызывало редукцию депрессивной симп¬
томатики и более благоприятное течение постинфарктного
периода; кроме того, отмечалось отчетливое повышение па¬
расимпатических влияний, что снижает риск возникновения
угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма.
У больных с депрессией, не принимающих антидепрессан¬
тов, легкая депрессия выявлена у 17 человек из 52 (32,7%),
расстройство средней степени тяжести — у 10 пациентов
(19,2%) и тяжелая депрессия — в 2 случаях (3,8%).
Через год от начала наблюдения среди пациентов, получа¬
ющих лечение антидепрессантами, в 7 случаях из 51 (13,7%)
выявлено депрессивное расстройство легкой степени. В 3 из
этих случаев диагностировано рекуррентное депрессивное рас¬
стройство.
Среди пациентов с депрессией, не получавших лечение
антидепрессантами, динамика психоэмоционального состоя¬
ния была менее благоприятная. У них чаще развиваются за¬
тяжные и хронические формы депрессии, более тяжелые ее
формы.
Активное лечение депрессии у больных ИМ способствует
улучшению качества жизни пациентов, повышает привержен¬
ность лечению и трудоспособность, способствует снижению
числа госпитализаций.
Длительность стационарного лечения больных ИМ состав¬
ляет обычно не менее 18 дней и определяется расширением
двигательного режима до освоения бытовых нагрузок.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у
больных ИМ без зубца Q составляют 60—70 сут, при ИМ с
зубцом Q увеличиваются до 120 сут, возможно направление
на МСЭ.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия ос¬
новного ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эм-
болом, приводящая к резкому снижению кровотока в легких.
МКБ-10:1 26.
Эпидемиология. ТЭЛА развивается при многих заболева¬
ниях, в частности, при ХСН в 6—15% случаев. ТЭЛА обус¬
ловливает до 50% смертности в кардиологических отделениях
больничных стационаров, она же бывает основной причиной
смерти послеоперационных больных. Внезапная смерть в 1/3
случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Уми¬
рают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из
них в первые 2 ч после возникновения эмболии.
Этиология и патогенез. Наиболее частая причина ТЭЛА —
отрыв венозного эмбола из глубоких вен нижних конечностей
или малого таза.
Причинами образования тромба могут быть повреждения
стенки вены (при воспалительных заболеваниях, внутривен¬
ных инъекциях, травмах, операциях, злокачественных опу¬
холях), замедление тока крови вследствие сердечной недоста¬
точности, длительного постельного режима, длительного
вынужденного положения (при перелете на самолете), а так¬
же повышение свертываемости крови при наследственных на¬
рушениях в свертывающей системе крови, приеме противоза¬
чаточных средств.
В связи с кровоснабжением легкого из двух кругов крово¬
обращения даже полная эмболическая обструкция легочных
артерий далеко не всегда приводит к формированию инфарк¬
та легкого.
Последствием ТЭЛА является развитие гипертензии мало¬
го круга кровообращения, что связано с повышением сопро¬
Болезни системы кровообращения
тивления сосудистого русла легких, т.е. возрастания постна¬
грузки, которая препятствует опорожнению правого желудочка
от крови во время систолы и вызывает значительное повыше¬
ние его функциональной активности.
Критическим считают уровень эмболической обструкции
при снижении легочного кровотока более чем на 75%, что
приводит к депрессии сердечной деятельности. Прогрессиру¬
ющее падение сердечного выброса при массивной ТЭЛА, не¬
смотря на централизацию кровообращения, приводит к сис¬
темной гипотензии, шоку и асистолии.
Классификация ТЭЛА
(Европейское общество кардиологов, 1996):
Массивная тромбоэмболия — развивается при закупорке
50-75% сосудистого русла и сопровождается клинической кар¬
тиной шока, гипотонии, острой недостаточности правого
желудочка.
Субмассивная тромбоэмболия — возникает при закупорке
менее 30% сосудистого русла и сопровождается развитием ле¬
гочной гипертензии, дисфункции правых камер сердца, но
без их недостаточности.
Немассивная тромбоэмболия (тромбоэмболия мелких вет¬
вей легочной артерии) — не сопровождается гемодинамичес-
кими нарушениями.
Клиническая картина ТЭЛА обусловлена повышением дав¬
ления в легочной артерии, падением давления в большом круге
кровообращения, нарушением коронарного и мозгового кро¬
вообращения.
Заболевание часто начинается с резкой боли в области груд¬
ной клетки, внезапного появления одышки, которая не но¬
сит характера ортопноэ (что отличает ее от одышки при сер¬
дечной недостаточности), цианоза вследствие выраженной
гипоксии, артериальной гипотензии, внезапного коллапса,
вплоть до потери сознания. Наблюдаются выраженная блед¬
ность кожи, тахикардия, нередко аритмии, акцент и расщеп¬
ление II тона над легочной артерией (вследствие гипертензии
176 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
в малом круге кровообращения). Менее чем у 1/3 больных раз¬
вивается кровохарканье вследствие инфаркта легких и разви¬
тие инфаркг-пневмонии. Нередко возникают хрипы в лег¬
ких, лихорадка, изредка шум трения плевры вследствие раз¬
вития плеврита.
Диагностика. Достоверный лабораторный признак ТЭЛА —
повышение D-димера в плазме более 500 нг/мл. В анализе
газового состава крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.
Характерны ЭКГ-признаки острой перегрузки правого же¬
лудочка:
■ SI QIII (синдром Мак-Гинна—Уайта — отражает остро
возникший поворот по часовой стрелке вокруг продоль¬
ной оси);
■ депрессия ST I;
■ подъем ST III; V,_2;
■ Т(-) III, aVF; V,_3(4);
■ неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
■ смещение переходной зоны в V5 6;
■ высокая амплитуда зубца РII, III, aVF.
Рентгенологический метод не очень чувствительный. Иног¬
да выявляются выбухание легочного конуса и расширение
тени сердца вправо за счет правого предсердия, резкое
расширение корня легкого, ампутация на уровне устья доле¬
вой артерии с регионарным исчезновением и ослаблением
сосудистого рисунка, дисковидные ателектазы в виде локаль¬
ного просветления в легких, высокое стояние диафрагмы на
стороне поражения, может развиваться инфаркт-пневмония.
ЭхоКГ выявляет расширение легочной артерии, увеличение
градиента трикуспидальной регургитации более 50 мм рт. ст.,
увеличение полости и гипокинезию передней стенки правого
желудочка, колабирование нижней полой вены при выдохе
менее 50%.
Самый надежный метод диагностики ТЭЛА — вентиляци-
онно-перфузионная сцинтиграфия легких, особенно в пер¬
вые сутки. Это исследование сосудов легких с помощью кон¬
трастных веществ. Применяются также компьютерная томо¬
графия легких и магнитно-резонансная томография.
Болезни системы кровообращения
LE
Ангиопульмонография, перфузионная сцинтиграфия и
вентиляционная сцинтиграфия легких позволяют установить
место окклюзии, выявить распространенность выключенного
кровотока в малом круге кровообращения.
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей
и малого таза позволяет выявить источник эмболии. Выявле¬
ние тромбоза глубоких вен свидетельствует в пользу ТЭЛА.
В артериальной крови может быть снижено р02 при нор¬
мальном или повышенном рС02. Однако газовый состав кро¬
ви при эмболии мелких ветвей легочной артерии у больных,
не имеющих других заболеваний, может быть нормальным.
Дифференциальная диагностика проводится с заболевани¬
ями, сопровождающимися одним из двух синдромов — ост¬
рой дыхательной недостаточностью или артериальной гипо¬
тензией: инфаркт миокарда, пневмо- и гидроторакс, острая
сердечная недостаточность, тромбоз верхней полой вены, сеп¬
тический шок, пороки сердца с гипертрофией правых отде¬
лов и легочной гипертензией.
На практике даже первичный гипервентиляционный синд¬
ром может симулировать эмболию легочной артерии. Оба со¬
стояния проявляются гипервентиляцией, но отличаются толь¬
ко изменениями газового состава крови.
Операции на органах верхнего этажа брюшной полости мо¬
гут затруднять проведение и интерпретацию результатов рент¬
генографии органов грудной клетки и сканографии легких.
Заключение радиолога о том, что сканограмма с высокой ве¬
роятностью указывает на ТЭЛА, без сомнения, подтверждает
диагноз. В этом случае, не проводя дальнейших исследова¬
ний, необходимо назначить антикоагулянтную терапию. При¬
мерно в половине случаев при описании сканограмм дают за¬
ключение о плохом качестве исследования или низкой веро¬
ятности. В этих случаях необходимы дальнейшие исследова¬
ния, в первую очередь — визуализация вен нижних конечно¬
стей. При выявлении патологии диагностируют ТЭЛА и на¬
значают антикоагулянтную терапию. Если же при исследова¬
нии вен патологии не выявлено, а диагноз ТЭЛА все еще не
исключен, необходима ангиография легочной артерии. Если
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
вероятность ТЭЛА низкая, компрессионное УЗИ вен повто¬
ряют через 1—2 нед.
Лечение. Задачи лечения:
■ предотвратить угрозу смерти от легочно-сердечной не¬
достаточности;
■ купировать болевой синдром;
■ восстановить легочный кровоток;
■ лечить в случае возникновения инфаркт-пневмонию;
■ обеспечить профилактику рецидивов;
■ лечить венозный тромбоз (тромбофлебит).
Требуется соблюдение строгого постельного режима с це¬
лью предотвращения рецидива ТЭЛА. Купирование боли
производится наркотическими анальгетиками — морфин
10 мг в/в. Если боль менее интенсивная, можно использо¬
вать нестероидные противовоспалительные препараты — ин-
дометацин по 25 мг 3 раза в день. Всем больным показана
ингаляция кислорода.
Используют антикоагулянты: гепарин 5 тыс ЕД в/в струй-
но. Затем в виде внутривенной инфузии в дозе 1000 ЕД/час
(общая суточная доза 30—40 тыс. ЕД) на 5% растворе глюко¬
зы или 0,9% растворе натрия хлорида. Возможно прерывис¬
тое введение гепарина п/к живота по 5000 ЕД каждые 4 ч.
Продолжительность гепаринотерапии должна составлять не
менее 7—10 дней, поскольку в эти сроки происходит лизис
или организация тромба. Контроль за гепаринотерапией осу¬
ществляют при помощи АЧТВ, рекомендуется достижение по¬
вышения показателя в 1,5—2 раза по сравнению с его исход¬
ным значением.
Определение дозы гепарина может осуществляться по
Raschke et al. (1993) исходя из расчета на массу тела: началь¬
ная доза 80 Ед/кг болюсно, затем 18 Ед/кг/ч, при АЧТВ <
< 35 сек (< 1,2 х контроль) 80 Ед/кг болюсно, увеличить ско¬
рость инфузии на 4 Ед/кг/ч, при АЧТВ 35—45 сек (1,2—1,5 х
х контроль) 40 Ед/кг (болюс), увеличить скорость инфузии
на 2 Ед/кг/ч, АЧТВ 46-70 сек (1,5—2,3 х контроль) без из¬
менений, АЧТВ 71—90 сек (2,3—3 х контроль) уменьшить ско¬
рость инфузии на 2 Ед/кг/ч, АЧТВ > 90 сек (3 х контроль)
прекратить инфузию на 1 ч, затем уменьшить скорость
введения на 3 Ед/кг/ч.
Болезни системы кровообращения
Применение низкомолекулярных гепаринов предпочтитель¬
но ввиду уменьшения риска геморрагий и крайне редкого раз¬
вития тромбоцитопении. Надропарин кальций (фраксипарин)
вводят по 0,6 мл п/к, эноксапарин натрий (клексан) —
по 30 мг. Антикоагулянтная терапия не предназначена для
растворения тромбоэмболов, но предотвращает прогрессиро¬
вание процесса, снижая смертность до 5%.
При низком сердечном выбросе и нормальном АД в/в вво¬
дят добутамин со скоростью 2,5—10 мкгДкгмин) или допа-
мин — 2—10 мкгДкг мин) с постепенным наращиванием при
необходимости каждые 2—5 мин до 20—50 мкг/(кг-мин).
Количество вводимой жидкости не должно превышать
1000 мл.
Тромболитическую терапию проводят лишь при массивной
жизнеугрожающей ТЭЛА с шоком и артериальной гипотензи¬
ей или симптомами объемной перегрузки правого желудочка
(дисфункция правого желудочка по данным ЭхоКГ). Стреп-
токиназу в дозе 250 тыс. ЕД вводят в течение 30 мин, затем
капельно со скоростью 100 тыс. ЕД в час в течение 24 ч. Тром-
болизис улучшает гемодинамические показатели и рентгено¬
логическую картину, однако не снижает смертность. Эго обус¬
ловлено внутричерепными кровоизлияниями — 2—3%, воз¬
можностью рецидивов ТЭЛА, смертностью на уровне 0,5%.
Лечение варфарином начинают на фоне гепарина в течение
5 дней, затем гепарин отменяют. Начинают с дозы 2,5—5 мг/сут
и под контролем МНО индивидуально подбирают поддержи¬
вающую дозу. Как правило, используют варфарин в дозах,
достаточных для достижения МНО 2,5—3,5. Они позволяют
предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие тромбоза в легоч¬
ных артериях. Лечение антикоагулянтами продолжают в тече¬
ние 3 мес (или несколько меньше, если воздействие фактора
риска было кратковременным). Если первичное заболевание
неизлечимо либо ТЭЛА рецидивирует при отсутствии очевид¬
ных факторов риска, антикоагулянты применяют длительно
либо пожизненно. При беременности варфарин обычно про¬
тивопоказан и может быть заменен гепарином.
Хирургическое лечение включает проведение операции эм-
болэктомии при массивной ТЭЛА. При противопоказаниях
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
к данной операции в последние годы начали применять бал¬
лонную ангиопластику легочной артерии. При неэффектив¬
ности тромболизиса или если он не проводился, в остром
периоде заболевания рекомендуется установка кавафильтра
в нижнюю полую вену. Имплантация кавафильтров может
быть выполнена в острых ситуациях, когда тромболитиче-
ская терапия оказалась неэффективной или была противо¬
показана.
Профилактика рекомендуется пациентам с ТЭЛА в анам¬
незе; при выраженной хронической венозной патологии ниж¬
них конечностей, особенно в ближайшем послеоперационном
периоде; у больных с застойной сердечной недостаточностью;
у больных, длительно соблюдающих постельный режим; при
обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной
полости, грудной клетки и таза, преимущественно по поводу
злокачественных новообразований; при ортопедических опе¬
рациях и травмах конечностей; при выраженном повышении
свертываемости и угнетении антикоагулянтной и фибриноли-
тической активности крови. Используют антикоагулянты пря¬
мого и непрямого действия, низкомолекулярные декстраны.
Профилактика венозных тромбоэмболий. У пациентов с вы¬
сокой степенью риска возникновение эмболии включает ран¬
нюю активизацию больного (через 2—4 ч после операции);
ЛФК в постели (тыльная флексия стопы, имитация «езды на
велосипеде»); применение перемежающейся пневмокомпрес¬
сии голеней или эластических чулок дозированной компрессии.
Медикаментозная профилактика может проводиться низкомо¬
лекулярными гепаринами: эноксапарин 40 мг, или 4000 МЕ/
0,4 мл, один раз в сутки подкожно (далее — п/к), или дальте-
парин 5000 МЕ один раз в сутки п/к, или надропарин — доза
вводится один раз в сутки п/к и определяется с учетом массы
тела больного: до 50 кг — 0,2 мл (1900 МЕ); 50-69 кг — 0,3 мл
(2850 МЕ); 70 кг и больше — 0,4 мл (3800 МЕ). В такой дози¬
ровке надропарин вводится первые трое суток, затем его доза
увеличивается при массе тела до 70 кг — на 0,1 мл, а при
массе более 70 кг — на 0,2 мл. Первая инъекция одного из
вышеперечисленных препаратов осуществляется за 12 ч до опе¬
рации в ортопедии или за 2 ч в общей хирургии. Последу¬
Болезни системы кровообращения
JJS1
ющие инъекции выполняются два раза в сутки через 12 ч. Не-
фракционированный гепарин в индивидуально подобранной
дозе, под контролем АЧТВ. Продолжительность профилакти¬
ки — до полной активизации больного.
При рецидивирующей ТЭЛА, наличии тромбов в венах
нижних конечностей в последние годы рекомендуют устанав¬
ливать в нижнюю полую вену кавафильтры. Однако больные
с имплантированным постоянным кавафильтром вынуждены
пожизненно получать антикоагулянты из-за высокого риска
тромбоза на фильтре, что может привести к рецидивам тром¬
боэмболии мелких ветвей легочной артерии или к окклюзии
нижней полой вены. У больных с постоянными кавафильтра-
ми достоверно чаще развиваются рецидивы тромбоза глубо¬
ких вен нижних конечностей.
Временный кавафильтр должен быть удален в течение 2 нед,
когда произойдет фиксация флотирующего тромба к стенке
вены либо будет устранена угроза кровотечения. В более позд¬
ние сроки удалить кавафильтр обычно не удается из-за его
фиксации к стенке вены.
ПЕРИКАРДИТ
Перикардит — инфекционное или неинфекционное забо¬
левание перикарда с отложением на нем фибрина и/или вы¬
потом в полость перикарда.
МКБ-10:1 30 - I 32.
Этиология. Среди больных с перикардитами наиболее час¬
то встречаются вирусные (10—20%), бактериальные, включая
туберкулез (5—10%), опухолевые, особенно при раке легкого
и молочной железы (13%). При ряде заболеваний частота раз¬
вития перикардита очень высока: инфаркт миокарда (5—20%),
ревматическая лихорадка (20—50%), системная красная вол¬
чанка, ревматоидный артрит, миокардит, гипотиреоз (до
30%), склеродермия (50%). Возможно развитие заболевания
при травмах, заболеваниях крови, геморрагических диатезах,
уремии, при почечной недостаточности и др.
Классификация. Острые формы перикардита разделяются
на катаральный, сухой или фиброзный, выпотной или экссу¬
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
дативный, гнойный. Также указывают на развитие тампона¬
ды сердца. Хронические формы: хронический экссудативный,
экссудативно-адгезивный с осумкованиями, адгезивный
(в том числе с отложением извести — «панцирное» сердце,
констриктивный перикардит).
Клиническая картина. Характерна боль за грудиной и в об¬
ласти сердца, нередко иррадиирующая в подключичную область,
спину и область надплечья, продолжительная, усиливающаяся
на вдохе, при движениях грудной клетки, лежа и уменьша¬
ющаяся в положении сидя или при наклоне туловища вперед.
При сухом перикардите возникает шум трения перикарда,
нередко преходящий, одно-, двух- или трехфазный. Могут
появляться субфебрилитет, недомогание и миалгии, синусо¬
вая тахикардия.
Небольшое количество экссудата клинически не проявляет¬
ся. По мере его увеличения перикардиальные листки разъеди¬
няются, вследствие чего ослабевают или исчезают боль и шум
трения перикарда. Появляется одышка. При значительном скоп¬
лении жидкости в перикарде больной может принимать положе¬
ние сидя с наклоном туловища вперед. Расширяются границы
относительной сердечной тупости, тоны сердца приглушены.
Тампонада, или сдавление сердца, характеризуется набу¬
ханием шейных вен, ослаблением в них пульсации, отсутстви¬
ем наполнения шейных вен на вдохе, отечностью лица, циа¬
нозом губ, увеличением и болезненностью печени, появле¬
нием асцита. Сдавление пищевода сопровождается затрудне¬
нием глотания, возвратного нерва — охриплостью голоса,
блуждающего нерва — приступами одышки и лающего каш¬
ля. При нарастании картины тампонады сердца снижаются
наполнение пульса и АД, усиливается цианоз, появляются
обмороки и может наступить летальный исход.
При хронических воспалительных процессах (туберкулез,
ревматическая лихорадка и др.) происходит зарастание
перикардиальной полости фиброзной тканью с развитием
хронического констриктивного (сдавливающего) перикарди¬
та. Проявляется правожелудочковой недостаточностью в виде
отеков нижних конечностей, увеличения печени, асцита, вы¬
сокого венозного давления. Отмечаются тахикардия, пара¬
доксальный пульс с ослаблением его на вдохе, низкое АД.
Болезни системы кровообращения
Диагностика. Шум трения перикарда является патогномич-
ным признаком перикардита.
В раннюю стадию на ЭКГ определяют вогнутый подъем
сегмента ST и депрессию сегмента PR; при большом выпоте
снижается вольтаж зубцов.
Рис. 48. ЭКГ-признаки перикардита при ранении сердца.
Имеются депрессия сегмента PR, элевация точки J с вогнутой
вниз косовосходящей элевацией ST
При выпоте более 250 мл расширяются контуры сердечной
тени, напоминая кардиомегалию, вначале в виде шаровид¬
ной формы, а на поздних стадиях в виде треугольной или тра¬
пециевидной формы ввиду скопления жидкости в нижних от¬
делах перикарда.
На ЭхоКГ выявляют выпот и его объем, признаки тампо¬
нады сердца.
Лабораторные признаки в виде лейкоцитоза, ускорения
СОЭ, появления С-реактивного белка свидетельствуют о вос¬
палении. Определение тропонинов Т и I, MB-фракции КФК
свидетельствуют о сопутствующем миокардите. Определяют
титр антител к цитомегаловирусу и вирусам Коксаки группы В
(при подозрении на вирусный перикардит), антинуклеарные
антитела и ревматоидный фактор (при подозрении на сис¬
темные заболевания соединительной ткани), АСЛ-О. При
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Рис. 49. Эхокардиограмма при перикардите
(расхождение листков перикарда)
необходимости ставят кожную туберкулиновую пробу, ПЦР
на микобактерии туберкулеза, определение антител к ВИЧ.
Для этиологической диагностики проводят перикардиоцен-
тез с микробиологическим исследованием перикардиальной
жидкости с посевом на аэробную и анаэробную флору (на
жидкие среды) при подозрении на гнойный перикардит, ци¬
тологическое исследование, микроскопию мазка, окрашен¬
ного по Цилю—Нильсену, подсчет клеточных элементов, оп¬
ределяют уровень белка и активность ЛДГ. Информативна
биопсия перикарда, которую выполняют при стойком тече¬
нии перикардита более 3 нед на фоне противовоспалительно¬
го лечения. Для исключения опухолевой природы перикар¬
дита может потребоваться КТ органов грудной клетки, опре¬
деление раковоэмбрионального антигена.
Лечение. Терапия перикардита, прежде всего, предусмат¬
ривает лечение основного заболевания (системная красная вол¬
чанка, ревматоидный артрит).
Вирусные и идиопатические перикардиты лечат нестеро¬
идными противовоспалительными препаратами. Применяют
один из следующих препаратов:
в ацетилсалициловая кислота внутрь по 500 мг до 6 раз в
сутки до нормализации температуры тела. При сохра¬
нении симптомов аспирин в дозе 0,5 г назначают
Болезни системы кровообращения
каждые 8 ч 1 нед, далее 0,25 г два раза в неделю
2 нед;
■ диклофенак внутрь по 25—50 мг 2—3 раза в сутки, не
более 2—3 нед;
ш индометацин внутрь по 25—50 мг 4 раза в сутки, не бо¬
лее 2-3 нед.
Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 применяются ред¬
ко в связи с их меньшей противовоспалительной и обезболи¬
вающей активностью.
При сильной боли может потребоваться назначение трама-
дола внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (до 100—200 мг 2 раза в
сутки) или в/м по 50—100 мг 2 раза в сутки (не более
200 мг 2 раза в сутки) до 2 нед.
При скоплении выпота используют диуретики — фуросе-
мид 40—120 мг утром натощак.
При бактериальной флоре используют антибиотики, при
туберкулезе — противотуберкулезные антибиотики.
При гнойном перикардите проводится хирургическое лече¬
ние, установка дренажа и применяются антибиотики (напри¬
мер, карбапенемы + ванкомицин).
Лекарственные перикардиты лечат отменой лекарств и на¬
значением кортикостероидов.
Постинфарктный и посправматический перикардит лечат
нестероидными противовоспалительными средствами, при не¬
эффективности — кортикостероидами.
Кортикостероиды используют в дозе 60—90 мг/сут в 2 при¬
ема (утром и днем после еды) 5—7 суток, затем дозу быстро
уменьшают (на 2,5 мг каждые 2—3 дня) до полной отмены.
При тяжелом состоянии, обусловленном нестабильной гемо¬
динамикой, они назначаются на срок не менее месяца. При
рецидивах перикардита назначают колхицин в начальной дозе
0,5—1 мг 2 раза в сутки с последующим ее уменьшением до
0,5—1 мг в сутки, продолжительность лечения 12 месяцев.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Инфекционный эндокардит (ИЭ)— инфекционное пораже¬
ние клапанов сердца и эндокарда различными возбудителями.
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
МКБ-10:1 33.
Эпидемиология. Заболеваемость составляет 15—120 случа¬
ев на 1 млн жителей в год.
Классификация. Разделяют на ИЭ первичный, вторичный
(на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных
сосудов ), ИЭ протеза клапанов. По течению выделяют ост¬
рый (с деструкцией клапана до 2 нед), подострый — с разви¬
тием порока в течение 1-2 мес и длительностью заболевания
1,5—4 мес. В диагнозе следует указать этиологический фак¬
тор: стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и
т. д. Европейское общество кардиологов (2004) также под¬
разделяет на достоверный и вероятный ИЭ.
Клиническая картина. У пациента обычно наблюдается мно¬
го симптомов: лихорадка с ночными потами, быстрое фор¬
мирование пороков клапанов (чаще аортальный, митральный,
у наркоманов — трикуспидальный клапан) с шумом в сердце,
в связи с чем прогрессирует сердечная недостаточность, уве¬
личиваются печень, селезенка, появляются геморрагические
высыпания, в том числе на конъюнктиве (пятна Лукина—Либ-
мана), болезненные эритематозные узелки на пальцах (узелки
Ослера), выступающие пятна на ладонях и подошвах (симп¬
том Джейнуэя), кровоизлияния под ногти, эмболии в орга¬
ны, в сетчатку (с геморрагическим поражением и маленьким
белым центром — пятна Рота).
Диагностика. Диагностика основана на критериях DUKE
(2000). Основные критерии:
1) положительный результат бактериологического иссле¬
дования крови с ростом типичных возбудителей ИЭ в
двух пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, либо во
всех трех или в большинстве проб из 4 и более посевов
крови, взятых в течение 1 ч;
2) признаки ИЭ, выявленные при эхокардиографии (ве¬
гетации на клапанах сердца или подклапанных структу¬
рах; абсцесс миокарда, фиброзного кольца; дисфункция
протезированного клапана; впервые возникшая клапан¬
ная недостаточность).
Дополнительные критерии: предшествующее поражение кла¬
панов или инъекционная наркомания; лихорадка свыше 38 °С;
Болезни системы кровообращения
сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лег¬
ких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизли¬
яния, симптом Лукина—Либмана, пятна Джейнуэя), имму¬
нологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера,
пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор),
положительный результат бактериологического исследования,
не соответствующий основным критериям, или высокие тит¬
ры антител к возможным возбудителям инфекционного эн¬
докардита. ИЭ достоверный, если представлены 2 основных
критерия, либо 1 основной и 3 дополнительных, либо 5 до¬
полнительных. ИЭ возможный, когда имеются 1 основной и
1 дополнительный или 3 дополнительных критерия.
Рис. 50. Эхокардиограмма при инфекционном эндокардите
(вегетации на аортальном клапане)
В общем анализе крови часто выявляются лейкопения,
значительное повышение СОЭ. В биохимическом анализе
крови отмечаются повышение С-реактивного белка, уровня
иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК), ревматоидный фактор. Серологические тесты позво¬
ляют выявить Legionella, Chlamidia (иммунофлюоресценция),
Coxiella burnetii.
Лечение. Цели лечения: элиминация возбудителя и пре¬
дотвращение осложнений.
188 I
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Медикаментозное лечение. Основой лечения инфекцион¬
ного эндокардита (ИЭ) является антибактериальная терапия
длительностью не менее 4—6 нед. Критерии эффективности —
стойкая нормализация температуры тела, стабилизация состо¬
яния пациента и отрицательная гемокультура.
Отмечается растущая резистентность возбудителей к антибио¬
тикам. Частота выделения оксациллинрезистентного S. aureus в
России составляет 33,5%, в США (2001) — 57%. Ванкомицин-
резистентные штаммы встречаются в 10,2—28% случаев.
Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или
при наличии показаний для неотложного начала терапии до
выяснения вида микроорганизма может осуществляться по схе¬
ме: ампициллин/сульбактамом в дозе 12 г/сут в/в каждые 6 ч
+ гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 8 ч в течение
4—6 нед.
Другой схемой лечения может быть ванкомицин 30 мг/кг/
сут в/в каждые 12 ч + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м
каждые 8 ч + ципрофлоксацин 1000 мг/сут в/в или 800 мг/
сут внутрь в 2 равных дозах в течение 4—6 нед.
Лечение ИЭ с поражением протезированных клапанов (ме¬
нее 1 года-после операции) может осуществляться по схеме:
■ ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в каждые 12 ч — 6 нед +
■ рифампицин 900 мг/сут внутрь или в/в каждые 8 ч —
6 нед +
■ гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 8 ч в тече¬
ние 2 нед +
■ цефепим 6 г/сут в/в каждые 8 ч — 6 нед.
При высокой чувствительности зеленящего стрептококка
к пенициллину:
бензилпенициллин (натриевая соль) в/в или в/м по 2—
3 млн ЕД 6 р/сут, 4 нед; или цефтриаксон в/в или в/м 2 г 1 р/
сут, 4 нед; или амоксициллин (ампициллин) 100—200 мг/кг/
сут в/в в 4—6 равных дозах 4 нед.
Лечение ИЭ, вызванного Staphylococcus aureus, чувстви¬
тельным к оксациллину, может осуществляться оксациллином
12 г/сут равными дозами 4-6 раз в/в 4-6 нед + гентамицин
3 мг/кг/сут в 2-3 равных дозах в/в в первые 3-5 дней лечения.
Болезни системы кровообращения
Другие схемы лечения:
Цефазолин в/в по 6 г в 3 равных дозах 6 нед + гентамицин
в/в или в/м по 3 мг/кг/сут в 2—3 равных дозах 3—5 дней.
При ИЭ, вызванном оксациллинрезистентным стафило¬
кокком, больной должен получать лечение ванкомицином —
30 мг/кг в сутки в 2-х равных дозах 6 нед. Эти штаммы ста¬
филококка резистентны к цефалоспоринам и карбепенемам.
Ампициллин не обладает противостафилококковой актив¬
ностью, и поэтому при стафилококковом ИЭ нет оснований
для его назначения. Пенициллин тоже не следует назначать
при подозрении на стафилококковый ИЭ в связи с тем, что к
нему чувствительны менее 5% выделенных штаммов S. aureus.
При ИЭ, вызванном метициллинчувствительным стафи¬
лококком, ванкомицин может быть менее эффективным, чем
оксациллин, в связи с медленным подавлением возбудителя.
Его назначение обосновано лишь при аллергии к пеницилли-
нам и цефалоспоринам.
Коагулазонегативные микроорганизмы (Staphylococcus
epidermidis и др.), вызывающие ИЭ после протезирования кла¬
панов в пределах года после операции, как правило, устойчи¬
вы к метициллину (оксациллину). В этом случае препарата¬
ми выбора становятся ванкомицин (2 г/сут) и рифампицин
(900 мг/сут) на срок не менее 6 нед с добавлением гентами-
цина в первые 2 нед. Если стафилококк чувствителен к окса¬
циллину, то вместо ванкомицина применяют оксациллин
12 г/сут.
Лечение энтерококкового ИЭ затрудняется низкой чувстви¬
тельностью к антибиотикам, особенно у Enterococcus faecium.
Энтерококки обладают природной резистентностью к цефа¬
лоспоринам, фторхинолонам, которые не следует назначать
при энтерококковом ИЭ. Пенициллин и гликопептиды на
энтерококки действуют лишь бактериостатически, отмеча¬
ется резистентность возбудителя к стандартным терапевти¬
ческим концентрациям аминогликозидов. Для уничтоже¬
ния чувствительных штаммов энтерококков используют си¬
нергизм пенициллина (до 30 млн ЕД/сут), ампициллина
(12 г/сут) или ванкомицина (которые повышают проницае¬
мость аминогликозидов через стенку энтерококка) с гента-
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
мицином или стрептомицином (15 мг/кг/сут в/в или в/м каж¬
дые 12 ч).
Если энтерококки высокорезистентны пенициллинам, то
препаратом выбора является ванкомицин, который применя¬
ют в сочетании с аминогликозидом. Терапия энтерококково-
го ИЭ естественного и протезированного клапана, резистент¬
ного к пенициллину, аминогликозидам и ванкомицину, мо¬
жет проводиться линезолидом 1200 мг/сут в/в или внутрь в
2 равных дозах в течение > 8 нед.
В процессе лечения ИЭ, обусловленного синегнойной па¬
лочкой, у Pseudomonas aeruginosa быстро меняется чувствитель¬
ность к применяемым антибиотикам. После непродолжитель¬
ного их применения резистентность к антисинегнойным пе¬
нициллинам (карбенициллин, пиперациллин и др.) развива¬
ется в большом проценте случаев.
■ Цефтазидим в/в по 2 г 2-3 р/сут, 4-6 нед + амикацин
в/в по 0,5 г 2 р/сут, 4—6 нед.
■ Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, 4—6 нед + амикацин в/в
по 0,5 г 2 р/сут, 4—6 нед.
■ Имипенем/циластатин в/в по 0,5 г 4 р/сут, 4-6 нед +
+ амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут, 4—6 нед.
Лечение грибкового ИЭ целесообразно проводить амфоте-
рицином В в дозе 1 мг/кг в сутки, в/в. Длительность лече¬
ния 4—6 нед. Общая доза 2—2,5 г.
Иммунотерапия занимает важное место в лечении ИЭ. Наи¬
более эффективными препаратами для пассивной иммуниза¬
ции являются гипериммунная плазма в зависимости от вида
возбудителя (антистафилококковая, антисинегнойная и др.)
и нормальный иммуноглобулин человека для в/в введения.
Антистафилококковая плазма в/в капельно 125-250 мл (1-
2 дозы) ежеденевно или через день, 4—6 вливаний на курс.
Антисинегнойная плазма в/в капельно 250 мл ежедневно
или через день, 4-6 вливаний на курс.
Важное место в лечении ИЭ занимают дезагреганты (трен-
тал 400—600 мг/сут, тиклопедин 500 мг/сут), а при развитии
тромботических осложнений — заместительная терапия све¬
жезамороженной плазмой (донатор антитромбина III)
и гепарином 20 000—30 000 ЕД/сут посредством в/в перфузии.
Болезни системы кровообращения
Плазмаферез используют при малой эффективности анти¬
бактериальной терапии, при лечении больных с иммунологи¬
ческими проявлениями заболевания.
Хирургические методы лечения больных ИЭ включают уда¬
ление пораженного клапана и имплантацию искусственного
механического или биологического протеза. Оперативное ле¬
чение проводят как в ранние сроки при сохраняющейся бакте¬
риемии и лихорадке, так и по завершении 4-6-недельного
курса антибактериальной терапии, что является более пред¬
почтительным в плане прогноза.
Профашиста. Антимикробная профилактика ИЭ реко¬
мендована пациентам с высоким и умеренным риском ИЭ (по¬
роки клапанов и др.) однократным введением антибиотика
(ампициллин 2 г в/м, или амоксициллин 2 г внутрь, или ван-
комицин 1 г в/в) за 1—2 ч до стоматологических операций и
манипуляций, хирургических операций на органах грудной
клетки, брюшной полости и др.
Прогноз. Без лечения ИЭ всегда приводит к смерти. При¬
чинами смерти могут быть прободение миокарда под аорталь¬
ным клапаном, эмболии, абсцессы. Смертность при стреп¬
тококковом ИЭ без осложнений — менее 10%.
МИОКАРДИТ
Миокардит — воспаление миокарда, вызванное инфек¬
ционными, токсическими, иммунологическими факторами,
сопровождающееся нарушением сократимости, проводимос¬
ти или автоматизма сердечной мышцы.
Эпвдемиология. По данным ВОЗ, вирусы Коксаки А и В
вызывают заболевание в 2,9% случаев. У больных гриппом А
миокардит возникает у 1,4%. При дифтерии миокардит встре¬
чается у 20—30% пациентов, а летальность у больных дифте¬
рией от кардиальных осложнений достигает 50-60%. При рев¬
матоидном артрите поражение сердца выявляется у 5-25%
больных, при системной склеродермии — у 20-40%, при си¬
стемной красной волчанке — у 5—15% пациентов. При ожо¬
говой болезни признаки миокардита выявляются в 20—40%
случаев.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
МКБ-10:140-141.
Классификация. Выделяют очаговые и диффузные мио¬
кардиты.
По течению: острые, подострые и хронические.
По этиологии:
Инфекционные: вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO,
СПИД и др.), бактериальные (дифтерия, скарлатина, тубер¬
кулез и др.), спирохетозные (сифилис, лептоспироз), рик-
кетсиозные (лихорадка Ку), паразитарные (токсоплазмоз, три¬
хинеллез), грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез
и др.). Лекарственные: лечебные сыворотки и вакцины, суль¬
фаниламиды, нестероидные противовоспалительные препа¬
раты, противотуберкулезные препараты. Токсические: алко¬
голь, при тиреотоксикозе. Радиациовные. Аутоиммунные: при
системных заболеваниях соединительной ткани. Посттранс-
плантационный и др.
По степени тяжести:
Легкая форма миокардита протекает без клинических при¬
знаков сердечной недостаточности (СН). Толерантность к
физической нагрузке снижена. Нормализация ЭКГ и других
проявлений болезни происходит в период от нескольких не¬
дель до 6 мес. Среднегяжелая форма характеризуется обрати¬
мой дилатацией полостей сердца. Часто субъективные прояв¬
ления (кардиалгии, сердцебиение, перебои в области серд¬
ца). Лабораторные сдвиги достаточно выражены. Продолжи¬
тельность заболевания до 2 мес и более, возможны рециди¬
вы. Может формироваться миокардитический кардиосклероз.
Тяжелое течение наблюдают у больных с выраженной застой¬
ной СН. Часто тяжелые нарушения сердечного ритма и про¬
водимости на фоне кардиомегалии. Заканчивается развитием
миокардитического кардиосклероза.
Клиническая картина. Существует клиническая классифи¬
кация миокардитов:
ш малосимптомный;
■ псевдокоронарный;
■ декомпенсационный;
■ псевдоклапанный;.
■ аритмический;
Болезни системы кровообращения
■ тромбоэмболический;
■ смешанный.
При псевдокоронарном варианте преобладают кардиалгии,
которые иногда могут напоминать стенокардию. Боли чаще
носят тупой и постоянный характер, локализованы в левой
половине грудной клетки, не зависят от физических нагрузок
и психоэмоциональных ситуаций, не купируются нитрогли¬
церином и седативными препаратами, не коррелируют с ЭКГ-
изменениями.
Декомпенсационный вариант проявляется признаками сер¬
дечной недостаточности: одышкой, слабостью, жалобами на
сердцебиение, тахикардией. Выслушивается систолический
шум на верхушке сердца. Тоны сердца могут быть глухими,
I тон — расщепленным, иногда появляются патологические
III и IV тоны как следствие миокардиальной недостаточнос¬
ти, и тогда на фоне тахикардии выслушивается трехчленный
ритм галопа — весьма неблагоприятный прогностический при¬
знак.
Аритмический вариант проявляется синусовой тахикарди¬
ей с пульсом более 100 уд/мин, экстрасистолией, суправент-
рикулярными и желудочковыми нарушениями ритма.
Диапюспша. Диагноз основывается на:
1) выявлении признаков сердечной недостаточности;
2) изменениях ЭКГ;
3) повышении активности кардиоспецифических фермен¬
тов (КФК, ЛДГ1) и белков миокарда (тропонины Т и I).
В общем анализе крови у 25% больных острым миокар¬
дитом выявляют лейкоцитоз, а у 60% — повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови — могут повышаться остро¬
фазовые белки (фибриноген, С-реактивный белок, серо-
мукоид); ферменты сыворотки крови (АЛАТ, АСАТ, КФК,
MB-КФК, ЛДГ), тропонины Т и I. Повышение титра ан-
тистрептолизина-0 свидетельствует о стрептококковой при¬
роде болезни.
Иногда в крови повышается содержание иммуноглобули¬
нов А, М, G, ЦИК, выявляются кардиальный антиген, ан¬
титела к миокарду.
7. Зак. 29
W L
НАРДИОЛОШЯ; СПРАВОЧНИК
На ЭКГ могут выявляться изменения сегмента ST и зуб¬
ца Т, снижение вольтажа, синусовая тахикардия, экстрасис¬
толия, наджелудочковые и желудочковые аритмии, наруше¬
ния проводимости.
л. sh__XA—^
Рис. 51. Электрокардиограмма больного 19 лет с миокардитом.
На фоне лихорадки отмечалась электрическая нестабильность —
проявлялся синдром предвозбуждения в виде укорочения
интервала Р-Q, исчезающего в динамике
ЭхоКГ позволяет выявить снижение сократимости, в том
числе и локальное, миокарда, развитие дилатации полостей.
Окончательный диагноз устанавливают с помощью биопсии
миокарда — выявления воспалительной инфильтрации. Мар¬
бургские морфологические критерии (1997) включают выяв¬
ления при активном миокардите не менее 14 клеток воспале¬
ния в 1 мм2; при хроническом миокардите в миокарде имму¬
ногистохимически выявляют специфические Т-лимфоциты
(CD-45).
Диагностические критерии миокардита
(Нью-Йоркская ассоциация кардиологов, 1973)
я Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клини¬
чески и лабораторными данными (включая выделение
возбудителя, результаты реакции нейтрализации, ре¬
акции связывания комплемента, реакцию гемагглюти-
нации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного бел¬
ка), или другое основное заболевание (лекарственная
аллергия и др.).
Болезни системы кровообращения
■ Признаки поражения миокарда:
«Большие» критерии:
1) патологические изменения на
ЭКГ (нарушения реполяризации,
нарушения ритма и проводимости);
2) повышение концентрации в
крови кардиоспецифических фермен¬
тов (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ,_2)
и белков (тропонин Т);
3) увеличение размеров сердца по
данным рентгенографии или эхокар-
диографии;
4) застойная сердечная недоста¬
точность;
5) кардиогенный шок.
Для диагноза «миокардит» достаточно сочетания предше¬
ствующей инфекции или другого заболевания, согласно эти¬
ологии, с с двумя «большими» критериями миокардита или с
одним «большим» + двумя «малыми» критериями.
Лечение. Цели лечения: этиологическое, санация хрони¬
ческих очагов инфекции, воздействие на иммунную реактив¬
ность больного, лечение осложнений (сердечной недостаточ¬
ности, нарушений ритма и проводимости, выраженных кар¬
диалгий).
Строгий постельный режим назначается больным с тяже¬
лыми формами заболевания (кардиомегалия и острая или
ХСН). Постельный режим назначают всем больным острыми
миокардитами. Его продолжительность при легких формах
заболевания 1—2 нед, среднетяжелых 3—4 нед, тяжелых фор¬
мах 4—6 нед и более. Стабилизация состояния больного, ла¬
бораторных и инструментальных данных позволяет перевести
его на полупостельный (палатный) режим на 2—3 нед.
Предусматривается программа лечебной физкультуры: ле¬
чебная и утренняя гигиеническая гимнастика.
«Малые» критерии:
1. Тахикардия.
2. Ослабление 1 тона.
3. Ритм галопа.
7*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Диета — стол № 10 с ограничением поваренной соли, по¬
вышенным количеством солей калия (изюм, курага, инжир).
Ограничивается жидкость.
Этиологическое лечение вирусных миокардитов разработа¬
но недостаточно. При гриппе типа А и В используют реман¬
тадин по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней. При герпесе, цитоме-
галовирусе проводят лечение ацикловиром по 5-10 мг/кг в/в
инфузии каждые 8 ч. Есть данные, что экзогенный интер¬
ферон является единственно эффективным средством в слу¬
чае вирусного поражения миокарда. Используют интерфе-
рон-а по 3 млн ЕД/м2 3 раза в неделю. Применение интер-
ферона-p приводило к исчезновению генома вируса из мио¬
карда.
При бактериальной инфекции проводится антибактериаль¬
ная терапия, предпочтительно цефалоспоринами (цефтриак-
сон в/м 2 г в сутки 5 дней). При миокардитах, вызванных
внутриклеточными паразитами, проводят повторные курсы ан¬
тибиотиков (макролиды, фторхинолоны), лучше в сочетании
с экзогенными интерферонами. При микоплазме используют
эритромицин, при хламидиях — доксициклин.
Противовоспалительная терапия нередко осуществляется
индометацином или диклофенаком внутрь по 75—150 мг/сут.
Она может дополняться антигистаминными препаратами (суп-
растин по 75 мг/сут 20 суток). В дальнейшем целесообразно
длительное применение делагила (до 4—6 мес).
При диффузном процессе с СН, подостром течении пока¬
заны глюкокортикостероиды. Терапия преднизолоном не сни¬
жает смертность при вирусном миокардите. Однако иммуно-
супрессивная терапия эффективна при лечении миокардита,
развившегося при аутоиммунных заболеваниях, системных
заболеваниях соединительной ткани.
Если, несмотря на лечение, процесс становится подострым
или хроническим, то рекомендуется назначать препараты ами¬
нохинолинового ряда (делагил, плаквенил) в сочетании с
индометацином или вольтареном.
У больных со снижением фракции выброса менее 30% и
при фибрилляции предсердий показано назначение антикоа¬
гулянтов.
Болезни системы кровообращения
I 197
Лечение сердечной недостаточности включает ингибиторы
АПФ, диуретики, (З-адреноблокаторы, возможно примене¬
ние минимальных доз сердечных гликозидов и т.д.
Антиаритмическая терапия включает введение глюкозо-
инсулин-калиевой смеси, препаратов калия (калия хлорид,
панангин, аспаркам) и антиаритмических средств (кордарон,
верапамил, p-адреноблокаторы и др.).
При атриовентрикулярной блокаде в острых ситуациях ис¬
пользуют по 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (до 3 мл в
сутки) с последующим переходом на изадрин.
Метаболическая терапия включает назначение рибоксина
(200 мг по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение месяца), пре-
дуктала-МВ (35 мг 2 раза в день), при тяжелой острой СН
хороший эффект получают от неотона.
Применяют витаминотерапию: витамин В12 с фолиевой
кислотой, поливитамины, провитамины (кокарбоксилаза).
Крайне редко используют анаболические стероиды (неробол,
ретаболил).
При хронических миокардитах в связи с часто возникаю¬
щими перекрестными аутоиммунными реакциями рекоменду¬
ют проводить иммунокорригирующую терапию: сеансы плаз-
мофереза, короткие курсы глюкокортикостероидов и индук¬
торов интерферона (неовир, виферон).
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Врожденный порок сердца (ВПС) — развившийся до рож¬
дения дефект структуры сердца и/или крупных сосудов, обыч¬
но сопровождающийся нарушением кровотока в полостях
сердца, по большому или малому кругу кровообращения.
Выделяют до 200 ВПС и их различных сочетаний.
МКБ-10 (с сокращениями):
Q20 Врожденные аномалии (пороки развития) сердечных
камер и соединений
Q21 Врожденные аномалии (пороки развития) сердечной
перегородки
■ Q21.0 Дефект межжелудочковой перегородки
■ Q21.1 Дефект предсердной перегородки
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
■ Q21.2 Дефект предсердно-желудочковой перегородки
■ Q21.3 Тетрада Фалло
Q22 Врожденные аномалии (пороки развития) легочного
и трехстворчатого клапанов
■ Q22.0 Атрезия клапана легочной артерии
ш Q22.1 Врожденный стеноз клапана легочной артерии
■ Q22.2 Врожденная недостаточность клапана легочной
артерии
■ Q22.3 Другие врожденные пороки клапана легочной
артерии
■ Q22.4 Врожденный стеноз трехстворчатого клапана
■ Q22.5 Аномалия Эбштейна
■ Q22.6 Синдром правосторонней гипоплазии сердца
■ Q22.8 Другие врожденные аномалии трехстворчато¬
го клапана
■ Q22.9 Врожденная аномалия трехстворчатого клапа¬
на неуточненная
Q23 Врожденные аномалии (пороки развития) аортально¬
го и митрального клапанов
■ Q23.0 Врожденный стеноз аортального клапана
■ Q23.1 Врожденная недостаточность аортального кла¬
пана
■ Q23.2 Врожденный митральный стеноз
■ Q23.3 Врожденная митральная недостаточность
Q24 Другие врожденные аномалии (пороки развития)
сердца
■ Q24.0 Декстрокардия
■ Q24.1 Левокардия
■ Q24.6 Врожденная сердечная блокада
■ Q24.8 Другие уточненные врожденные аномалии
сердца
■ Q24.9 Врожденный порок сердца неуточненный
Q25 Врожденные аномалии (пороки развития) крупных ар¬
терий
■ Q2S.0 Открытый артериальный проток
■ Q25.1 Коаркгация аорты
■ Q25.2 Атрезия аорты
Болезни системы кровообращения
ш Q25.3 Стеноз аорты
■ Q25.9 Врожденная аномалия крупных артерий неуточ-
ненная
Q26 Врожденные аномалии (пороки развития) крупных вен
Q27 Другие врожденные аномалии (пороки развития) сис¬
темы периферических сосудов
Q28 Другие врожденные аномалии (пороки развития) сис¬
темы кровообращения
Эпидемиология. Пороки сердца относятся к одним из наи¬
более частых пороков развития. Их частота среди новорож¬
денных составляет около 1%. ВПС являются основной причи¬
ной смерти детей первого года жизни. Без кардиохирургичес¬
кого лечения до 70-90% детей с ВПС погибают в течение пер¬
вого года жизни. Однако своевременная диагностика и про¬
ведение кардиохирургического лечения позволяют большин¬
ству детей с ВПС достигнуть взрослого возраста.
К наиболее частым ВПС относятся:
■ дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 15—
42% всех ВПС;
■ дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 6-19%;
■ открытый артериальный проток (ОАП) — 5-18%;
■ тетрада Фалло — 5—14%;
■ стеноз легочной артерии — 5-9%;
■ коарктация аорты — 4—15%;
■ стеноз аорты — 3—9%;
■ транспозиция магистральных артерий (ТМА) — 3-6%.
Врожденные пороки сердца часто сочетаются с аномалия¬
ми развития другой локализации.
Этиология. Причинами развития ВПС являются генетичес¬
кие нарушения. Хромосомные мутации в виде трисомии
21 (синдром Дауна), 18 (синдром Эдвардса) и 13 вызывают
около 5-8% случаев ВПС. Мутации белка сердечной мыш¬
цы, тяжелой цепи а-миозина (MYH6) связаны с дефектами
межпредсердной перегородки. Делеция гена ТВХ1 в локусе
22gl 1 вызывает развитие синдрома ДиДжоржи, сопровождаю¬
щегося развитием тетрады Фалло.
Наиболее опасными для развития ВПС являются первые
4—8 нед беременности, когда формируется сердце.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
При попадании тератогенного фактора в этот промежуток
наиболее вероятно развитие тяжелого или сочетанного ВПС.
Генетические мутации возникают вследствие воздействия
физических мутагенов (ионизирующая ионизация), химичес¬
ких мутагенов (фенолы лаков, красок; употребление алко¬
голя; тератогенные медикаменты, включая ряд антибиоти¬
ков; противоопухолевые препараты; нитраты; бензпирен при
табакокурении и т. д.) и биологических мутагенов (вирус
краснухи; сахарный диабет, системная красная волчанка у
матери).
Известно, что прием алкоголя во время беременности по¬
вышает риск развития дефектов межжелудочковой и межпред-
сердной перегородок, открытого артериального протока, при¬
ем амфетаминов — ДМЖП и транспозиции крупных сосудов,
прогестагены могут вызывать тетраду Фалло, сложные ВПС.
Факторы риска рождения ребенка с ВПС:
■ наличие детей с врожденными пороками развития у бли¬
жайших родственников;
■ возраст беременной женщины старше 35 лет;
м эндокринные заболевания супругов;
ш токсикоз и угроза прерывания I триместра беремен¬
ности;
■ перенесенные во время беременности инфекционные
заболевания (особенно в первый триместр беремен¬
ности);
■ самопроизвольные аборты и мертворожденные в анам¬
незе;
■ курение и прием во время беременности алкоголя;
■ прием во время беременности ряда лекарственных пре¬
паратов (см. выше).
Получены данные, что у 29—50% матерей с хроническим
алкоголизмом рождаются дети с ВПС; у женщин, страдающих
диабетом, дети с ВПС рождаются в 3—6,2% случаев. У родите¬
лей с ВПС дети с пороками сердца рождаются в 5% случаев.
Знание этих данных позволяет организовать профилакти¬
ческие мероприятия в период планирования беременности и
ее наступления.
Болезни системы кровообращения
Классификация ВПС:
1. Белые пороки (бледные, со сбросом крови слева напраю):
■ С обогащением малого круга кровообращения (МКК):
открытый артериальный проток, ДМПП, ДМЖП, АВ-
коммуникация).
■ С обеднением МКК: изолированный стеноз легочной
артерии.
■ С обеднением большого круга кровообращения: аорталь¬
ный стеноз, коарктация аорты.
■ Без существенных нарушений гемодинамики: декстро¬
кардия, аномалия расположения сосудов, болезнь То-
лочинова—Роже.
2. Синие пороки (со сбросом крови справа налево, со сме¬
шиванием венозной крови в артериальную):
■ С обогащением МКК: полная транспозиция магистраль¬
ных сосудов, комплекс Эйзенменгера и др.
■ С обеднением МКК: тетрада Фалло, аномалия Эбштей-
на и др.
Таблица 21
Нормальные величины давления в полостях сердца
и магистральных сосудах в покое у взрослых ( мм рт. ст.)
Максимальное
систолическое
Конечно¬
диастолическое
Сред¬
нее
Правое предсердие
-
-
4-5
Правый желудочек
<30
4-6
Легочная артерия
<30
10-12
Левое предсердие
<12
Левый желудочек
< 140
10-12
Аорта
< 140
70
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
ДМПП- порок сердца, сопровождающийся наличием со¬
общения между левым и правым предсердиями.
Патогенез. Более высокое давление в левом предсердии по
сравнению с правым, меньшая толщина и сила стенки правого
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
желудочка приводят к сбросу крови слева направо. Эго приво¬
дит к повышению давления в правых отделах сердца, усилению
кровотока в МКК и развитию легочной гипертензии.
Рис. 52. Сердце в норме (слева) и при ДМПП:
ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПП — правое
предсердие; ПЖ — правый желудочек; ЛА — легочная артерия
(указана схематически, поскольку в 4-камерной позиции она не
виана), указаны величины давления в мм рт. ст.: систолическое
(числитель), диастолическое (знаменатель)
Классификация. Первичные ДМПП расположены в ниж¬
ней части межпредсердной перегородки (МПП) — в месте фор¬
мирования эндокардиальных валиков, где соединяются меж-
предсердная и межжелудочковая перегородки, митральный и
трехстворчатый клапаны. Обычно они больших размеров,
нередко сочетаются с аномалиями впадения легочных вен,
другими врожденными аномалиями, иногда с синдромом
Дауна.
Вторичные ДМПП меньших размеров. Встречаются в 70%
случаев. Чаще располагаются в средней части МПП, обычно
в области овального отверстия.
Выделяют дефект венозного синуса — ДМПП в верхней
части МПП в месте впадения верхней полой вены.
Клиническая картина. Ввиду медленного прогрессирова¬
ния гемодинамических нарушений порок в младенческом воз¬
расте обычно не проявляется. Иногда отмечаются снижение
прибавки массы тела и более частые инфекции дыхательных
путей. При развитии сердечной недостаточности появляются
Болезни системы кровообращения
жалобы на сердцебиение, утомляемость, одышку, частые
инфекции дыхательных путей.
В возрасте 5—7 лет может отмечаться бледность кожи, от¬
ставание в росте, массе тела и физическом развитии.
При значительном сбросе может снижаться систолическое
АД, пульс становится пониженного наполнения, расширяет¬
ся правая граница сердца.
Увеличение кровенаполнения правого желудочка и удли¬
нение диастолы приводит к расщеплению второго тона. Воз¬
растание объема и скорости кровотока на клапане легочной
артерии приводит к его относительному стенозу и развитию
умеренного систолического шума во II—III межреберье слева
от грудины, который может иррадиировать к левой ключице,
усиливается при физической нагрузке, лучше выслушивается
лежа на максимальном выдохе.
При значительном сбросе слева направо, кроме систоли¬
ческого, развивается диастолический шум относительного три-
куспидального стеноза — шум Кумбса.
Правожелудочковая недостаточность приводит к расшире¬
нию шейных вен, увеличению печени, отекам и асциту.
Дилатация правого предсердия приводит к развитию пред¬
сердных аритмий.
Диагностика. Электрокардиография. Отмечается отклонение
электрической оси сердца вправо — угол б от +90 до +150°.
Признаки гипертрофии правого желудочка: высокие зубцы R
в отведениях aVR, V,_2 и глубокие зубцы S в VM, неполная
блокада правой ножки пучка Гиса. При развитии систоличес¬
кой перегрузки ПЖ в отведениях V,_4 появляются глубокие
зубцы Т и смещение сегмента ST ниже изолинии. При ги¬
пертрофии правого предсердия имеется P-pulmonale в виде вы¬
сокоамплитудного зубца Р в отведениях II, V,_2.
На ЭхоКГ основными признаками являются перерыв эхо-
сигнала в области межпредсердной перегородки, а при цвет¬
ной допплерографии — сброс крови из одного предсердия в
другое. Также отмечаются увеличение экскурсии задней стен¬
ки правого предсердия, увеличение размеров правого желу¬
дочка, а также парадоксальное движение МЖП.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
яЦ9
■ИШ''.. Шш
1 ®Й%,: . *1
Рис. 53. Эхокардиограмма при вторичном дефекте
межжелудочковой перегородки
Рентгенография: усиление легочного рисунка, расширение
корней легких и ветвей легочной артерии. В последующем
отмечается увеличение поперечника сердца за счет ПЖ, сгла¬
женность талии сердца из-за выбухания легочной артерии.
Прогноз. При ДМПП с малым сбросом крови симптомы
медленно прогрессируют примерно до 20-летнего возраста.
Далее быстро нарастает правожелудочковая недостаточность,
возникают тахиаритмии, фибрилляция предсердий, прогрес¬
сирует легочная гипертензия.
В младенческом возрасте смертность обычно связана с пер¬
вичным ДМПП при сочетании пороков развития и часто
обусловлена обострениями бронхолегочных инфекций.
При небольшом ДМПП возможно спонтанное закрытие
дефекта в возрасте 2-5 лет жизни.
Лечение ДМПП осуществляется хирургически. Возможно
ушивание маленького дефекта или наложение заплаты из ауто¬
перикарда при больших дефектах. Чаще операцию отклады¬
вают до возраста 3—5 лет. Летальность не превышает 2%. При
своевременно выполненной операции существенно уменьша¬
ются клинические проявления заболевания, а при наличии
легочной гипертензии у части пациентов она уменьшается.
Не показана операция при бессимптомном течении болезни
или при уже развившейся тяжелой легочной гипертензии.
Болезни системы кровообращения
При первичном ДМПП показана профилактика инфекци¬
онного эндокардита.
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
ДМЖП— порок сердца, характеризующийся наличием со¬
общения между левым и правым желудочками сердца вслед¬
ствие недоразвития МЖП.
ДМЖП является наиболее частым ВПС.
Патогенез. При ДМЖП кровь из левого желудочка посту¬
пает в правый, что приводит к перегрузке желудочков. При
небольшом дефекте (до 10 мм) в систолу происходит неболь¬
шой сброс крови. Давление в правом желудочке и легочной
артерии повышается незначительно. Избыточное количество
крови, поступающее через ДМЖП в малый круг, возвраща¬
ется в левые отделы сердца, вызывая их перегрузку.
Рис. 54. Дефект межжелудочковой перегородки
При большом ДМЖП возрастает легочное сосудистое со¬
противление и развивается легочная гипертензия, причем
более значительная, чем при ДМПП. Повышение давления
в легочной артерии приводит к спазму легочных сосудов с по¬
следующим их фиброзированием, стойкому закреплению вы¬
сокой легочной гипертензии (синдром Эйзенменгера). При
этом легочное сосудистое сопротивление начинает достигать
системного АД, что приводит к смене направления сброса
крови и поступлению венозной крови из правого желудочка в
левый.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Классификация
Перимембранозные ДМЖПрасполагаются в верхней части
МЖГТ под септальной створкой трикуспидального клапана.
Составляют до 75% случаев порока. Часто закрываются само¬
произвольно.
Мышечные ДМЖПрасполагаются в мышечной части МЖГТ,
удаленно от клапанов и проводящей системы. Бывают мно¬
жественными и также часто закрываются самопроизвольно.
Субартериальные ДМЖПлокализуются у выносящего трак¬
та, примыкая к фиброзным кольцам полулунных клапанов.
Часто сопровождаются аортальной недостаточностью. Само¬
произвольно не закрываются.
По размерам выделяют ДМЖП малого размера (до 5 мм),
средних размеров (до 20 мм), при котором соотношение давле¬
ния в левом и правом желудочках не превышает 2:1, и ДМЖП
большого размера (более 20 мм) с возможным выравнивани¬
ем давления в желудочках сердца.
ДМЖП небольшого размера (до 10 мм) также называют
болезнью Толочинова —Роже.
Болезнь Толочинова-Роже
При небольшом ДМЖП клинические проявления могут
отсутствовать. Дети рождаются с нормальной массой тела,
развиваются без особенностей. Однако выслушивается гру¬
бый пансистолический шум в III—IV межреберьях и в области
мечевидного отростка, иррадиирующий в стороны и в спину.
В положении стоя и при физической нагрузке шум может умень¬
шаться. Часто пальпаторно выявляется систолическое дрожание.
Электрокардиография выявляет признаки гипертрофии ЛЖ
в виде высокого зубца R в отведениях VS4> и глубокого зубца S
в отведениях V,_2.
ЭхоКГ может выявить перерыв эхо-сигнала в области
МЖП, что при малом дефекте может быть затруднено из-за
прикрытия дефекта хордами.
Рентгенография — иногда выявляется сглаженность талии
сердца.
Болсин» систены кровообращения
ДМЖП больших размеров
При большом ДМЖП многие дети рождаются с гипотро¬
фией, отмечается отставание в развитии и массе тела. Во
многом это обусловлено гиповолемией большого круга крово¬
обращения.
Развитие сердечной недостаточности сопровождается
одышкой, при еде дети отрываются от груди, едят с переры¬
вами, бледные, с периоральным цианозом, который усили¬
вается при плаче, натуживании.
У четверти детей уже при рождении отмечается тяжелая
сердечная недостаточность, которая может приводить к смер¬
ти ребенка.
Развитие синдрома Эйзенменгера сопровождается появле¬
нием одышки в покое, при кормлении и плаче, цианоза,
рецидивирующих пневмоний и бронхита.
При осмотре выявляется сердечный горб в виде выпячива¬
ния грудины, который формируется в течение первых 6 мес
жизни. Пальпаторно — усиленный сердечный толчок, систо¬
лическое дрожание. Перкуторно выявляется расширение ле¬
вой и верхней границ сердца, а при присоединении легочной
гипертензии и правой границы сердца.
При аускультации выслушивается усиление I тона, раздво¬
ение II тона, иногда III тон. Определяется грубый систоли¬
ческий шум в III—IV межреберьях и в области мечевидного
отростка, иррадиирующий в стороны и в спину. Мезодиасто-
лический шум на верхушке сердца обусловлен относительным
стенозом митрального клапана вследствие большого притока
крови из легочной артерии в левое предсердие. При развитии
комплекса Эйзенменгера также возникает диастолический шум
относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум
Грехема—Стилла) вследствие расширения сосуда при возрас¬
тании объема кровотока.
К 3 годам у многих детей выявляется существенное отста¬
вание в развитии, появляются боли в области сердца, серд¬
цебиение, нередко обмороки. Прогрессирует цианоз лица и
акроцианоз. Из-за хронической гипоксии развиваются дефор¬
мации пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
«часовых стекол». Нарастают жалобы на одышку в покое, ка¬
шель. В задне-базальных отделах нарастают хрипы. Набуха¬
ние яремных вен, увеличение печени и отеки свидетельству¬
ют о прогрессировании правожелудочковой недостаточности.
Электрокардиография. Вначале отмечается гипертрофия
левого желудочка в виде нормального положения ЭОС у ма¬
леньких детей или даже отклонения оси влево, нарастания
амплитуды зубца R в отведениях V5_6 и глубокого зубца S в
отведениях У,_2. Глубокий зубец Q в отведениях У5-6 свиде¬
тельствует о гипертрофии МЖГТ. Перегрузка левого предсер¬
дия проявляется P-mitrale — уширением зубца Р в отведени¬
ях I, И. Нарастание легочной гипертензии приводит к гипер¬
трофии правою предсердия (остроконечный высокоамплитуд¬
ный зубец Р в отведениях I, III, V,_2) и гипертрофии правого
желудочка (неполная блокада правой ножки пучка Гиса в виде
комплекса rSr в отведениях V,_2). Прогрессирующая перегрузка
и дистрофия миокарда проявляются нарушениями реполяри¬
зации в виде снижения сегмента ST и отрицательного зубца Т
в отведениях V^4.
У ряда больных отмечаются нарушения проводимости в виде
атриовентрикулярных блокад I—III степени в связи с располо¬
жением участков проводящей системы в МЖП.
ЭхоКГ позволяет выявить эхо свободное пространство в
МЖП. А при допплеровском режиме — аномальный крово¬
ток через дефект. Также при этом пороке находят увеличение
размеров желудочков и левого предсердия, гиперкинезию
МЖП.
Рентгенография. Определяется усиление легочного рисун¬
ка, увеличение размеров сердца в поперечнике, выбухание
дуги легочной артерии и расширение корня легких.
Прогноз. При болезни Толочинова—Роже продолжитель¬
ность жизни практически не снижается. Более того, у поло¬
вины больных с ДМЖП малых размеров до 4 лет дефект за¬
крывается самопроизвольно.
Большой дефект приводит к развитию тяжелой легочной
гипертензии и комплекса Эйзенменгера.
При средних и больших дефектах 50—80% больных умирают
в возрасте до 1 года, причем большая часть — до 6-го мес
Болезни системы кровообращения
жизни. Основной причиной смерти является сердечная недо¬
статочность, особенно на фоне наслоившейся застойно-бак¬
териальной пневмонии (Мутафьян О.А., 2009).
Лечение. Рекомендуется медикаментозная терапия с целью
лечения сердечной недостаточности с применением ингиби¬
торов АПФ, сердечных гликозидов, диуретиков для попытки
компенсации состояния и проведения операции в возрасте
после 3 лет. Показаниями к оперативному лечению являются:
соотношение легочного кровотока к системному 1,5:1 и бо¬
лее, отсутствие закрытия даже малого дефекта к 3-4 годам,
развитие легочной гипертензии, осложнений, включая ин¬
фекционный эндокардит, рецидивирующие пневмонии, не¬
достаточная эффективность медикаментозной терапии. Пос¬
леоперационная летальность во многих кардиохирургических
клиниках не превышает 1%.
Противопоказанием к операции является склеротическая
форма легочной гипертензии со сбросом крови справа нале¬
во. При этом лечение уже не дает эффекта и может быстро
завершиться летальным исходом.
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОН
Открытый артериальный проток (ОАП) — аномальное
сосудистое сообщение между аортой и легочной артерией.
Патогенез. В перинатальном периоде артериальный, или
боталлов, проток способствует переходу оксигенированной
крови из легочной артерии в аорту. Однако после рождения
ребенка в первые 2-8 нед данный проток закрывается. При
коротком и широком протоке у недоношенных детей может не
произойти его достаточной констрикции и облитерации.
При ОАП происходит сброс крови из аорты в легочную ар¬
терию, что приводит к повышению давления в МКК. При
коротком и широком протоке сброс крови может достигать 50—
70% минутного объема крови БКК. Возврат большого коли¬
чества крови в левые отделы сердца вызывает их объемную
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
перегрузку и расширение, а также дилатацию восходящей аор¬
ты. Ввиду высокого сердечного выброса и оттока части крови
в легочную артерию в нисходящую аорту поступает меньше
крови, вызывая пульсирование.
Мозговой кровоток при ОАП в диастолу снижается. По¬
вышение давления и длительный спазм легочных артерий в
10—35% больных вызывает развитие склеротической фазы ле¬
гочной гипертензии.
Клиническая картина. Дети рождаются с нормальной мас¬
сой тела. При длинном и узком ОАП происходит их нормаль¬
ное развитие. Однако определяется систоло-диастолический
шум над легочной артерией. Клинические проявления появ¬
ляются лишь через несколько лет.
При широком и коротком ОАП вскоре после рождения на¬
чинают проявляться быстрая утомляемость детей, их отказ от
еды, трудности грудного вскармливания, отставание в при¬
бавке массы тела и роста, простудные болезни. Больные блед¬
ные, однако сосание, крик, натуживание, кашель вызывают
появление у них цианоза. Через несколько лет у детей появ¬
ляются боли в области сердца, сердцебиение, одышка, об¬
мороки.
Пульс скорый и высокий, быстро спадается. Систоличес¬
кое АД в норме или незначительно повышено. А диастоли¬
ческое давление значительно снижено. Появляется левосто-
Болезни системы кровообращения
ронний сердечный горб. Верхушечный толчок разлитой, при¬
поднимающий, смещенный влево и вниз. Определяется сис¬
толическое или систоло-диастолическое дрожание. Границы
относительной сердечной тупости смещены влево и вверх.
При аускультации выслушивается акцент II тона на легоч¬
ной артерии, его раздвоение. При развитии сердечной недо¬
статочности появляется III тон. Это может заглушаться гру¬
бым систоло-диастолическим шумом с максимумом во II меж¬
реберье справа от грудины, напоминающим «машинный»,
«шум паровоза, туннеля» или «мельничного колеса». Обус¬
ловлен шум потоком крови в систолу и диастолу из аорты в
легочную артерию. Усиливается шум в положении лежа,
а ослабевает при пробе Вальсальвы (на высоте глубокого вдоха
с задержкой выдоха), при которой повышается давление в ле¬
гочной артерии. Нарастание легочной гипертензии в после¬
дующем может вызывать ослабление данного шума и появле¬
ние диастолического шума относительной недостаточности
легочной артерии (шум Грехема—Стилла).
Дилатация левого желудочка приводит к появлению шума
относительной недостаточности митрального клапана на вер¬
хушке, иррадиирующего в левую подмышечную область.
Электрокардиография. Выявляются признаки гипертрофии
левого предсердия и левого желудочка (ЛЖ). В последующем
ЭОС отклоняется вправо, появляются признаки гипертрофии
правых отделов сердца. Выявляются тахиаритмии.
ЭхоКГ позволяет выявить повышение конечного диасто¬
лического размера ЛЖ и диаметра левого предсердия. Объем¬
ная перегрузка ЛЖ сопровождается увеличением амплитуды
движения МЖП и задней стенки ЛЖ. В допплеровском ре¬
жиме определяется систолический поток крови в легочную
артерию.
Рентгенография: усиление легочного сосудистого рисунка,
увеличение поперечника сердца и сглаженность его талии (рас¬
ширение левого предсердия), при тяжелой легочной гипер¬
тензии расширение ствола легочной артерии при обеднении
периферического рисунка вследствие запустевания артериол
(симптом «обрубленного дерева»).
mj
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Прогноз. В период адаптации при большом сбросе крови у
детей первых месяцев жизни смерть может наступить от про¬
грессирования сердечной недостаточности и диастолического
обкрадывания мозгового кровотока, проявляющегося обмо¬
роками.
У детей старшего возраста при тяжелой легочной гипер¬
тензии развиваются правожелудочковая недостаточность и на¬
рушения сердечного ритма.
Средняя продолжительность жизни больных составляет 20—
25 лет. Смерть наступает от сердечной недостаточности, тя¬
желой легочной гипертензии, инфекционного эндокардита.
Лечение. Самостоятельное закрытие ОАП после 6—12 мес
жизни наблюдается очень редко, а большие отверстия не за¬
крываются. Поэтому после этого возраста целесообразно про¬
водить оперативное лечение путем перевязки протока, пере¬
сечения с ушиванием концов или катетерной эндоваскуляр-
ной окклюзией.
При позднем проведении операции в период склеротичес¬
кой легочной гипертензии затормозить прогрессирование ге-
модинамических нарушений обычно не удается.
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Тетрада Фалло — ВПС, включающий стеноз выводного
отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перего¬
родки, декстропозицию атероматозно расширенной аорты и
гипертрофию миокарда правого желудочка.
В 40% случаев тетрада Фалло сочетается с другими анома¬
лиями сердца, например, ДМПП (пентада Фалло), ОАП.
Патогенез. Степень гемодинамических нарушений опреде¬
ляет выраженность стеноза легочной артерии. При неболь¬
шом стенозе кровь в аорту поступает из левого желудочка,
обеспечивая нормальную оксигенацию тканей. По мере роста
ребенка выходной тракт правого желудочка увеличивается не¬
значительно, что определяет значительное повышение давле¬
ния в полости правого желудочка, гипертрофию его миокар¬
да, выравнивание давления в желудочках сердца, а в после¬
дующем — формирование сброса крови справа налево. Это
Болезни системы кровообращения
Рис. 56. Тетрада Фалло:
1 — стеноз выводного отдела
правого желудочка;
2 — дефект межжелудочковой
перегородки;
3 — декстропозиция
расширенной аорты;
4 — гипертрофия миокарда
правого желудочка
приводит к попаданию венозной крови в аорту и прогресси¬
рованию гипоксии.
Ввиду высокого давления в правом желудочке быстро ги¬
пертрофируется правое предсердие. Напротив, происходит
гипоплазия левого предсердия, которое получает меньше
крови.
При выраженной степени стеноза легочной артерии про¬
исходит гиповолемия МКК. Это может привести к сохране¬
нию функционирующего открытого артериального протока,
по которому часть крови из аорты поступает в МКК, что спо¬
собствует развитию коллатерального кровообращения через
бронхиальные, пищеводные, коронарные и другие артерии.
Гипоксия приводит к развитию вторичной полицитемии, что
также является механизмом компенсации.
Клиническая картина. Несмотря на то что тетрада Фалло
является сложным ВПС, внутриутробное развитие ребенка про¬
ходит нормально, поскольку до рождения МКК не функцио¬
нирует. Дети рождаются с нормальной длиной и массой тела.
У многих детей в течение нескольких недель, кроме систо¬
лического шума стеноза легочной артерии, других патологи¬
ческих изменений не наблюдается. Через 3—12 мес после рож¬
дения появляется транзиторный цианоз во время еды, пла¬
ча, натуживания, затем он становится постоянным и тоталь¬
ным. Дети начинают отставать в развитии, массе тела. Вслед¬
ствие постоянной гипоксии нарушается трофика органов, дети
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
отстают в интеллектуальном развитии. Формируются пальцы
в виде «барабанных палочек» и ногти по типу «часовых сте¬
кол». На коже проявляется расширенная венозная сеть.
Одышка беспокоит больных в покое и, особенно, при не¬
больших физических нагрузках. Дети занимают положение на
корточках или лежа на боку с подтянутыми к животу ногами.
При осмотре могут иногда отмечаться килевидная грудная
клетка, сколиоз позвоночника. Во И—III межреберьях слева
пальпируется систолическое дрожание. Границы сердца рас¬
ширены и вправо и влево. Систолическое АД снижено.
При аускультации I тон не изменен, II тон резко ослаблен
на легочной артерии ввиду гиповолемии МКК. В точке вы¬
слушивания клапана легочной артерии выслушивается грубый
систолический шум легочного стеноза, проводящийся на со¬
суды шеи, на спину и в межлопаточную область.
Шум ДМЖП в III—IV межреберьях слева может быть тихим
или не прослушиваться при выравнивании давления в желу¬
дочках сердца.
На электрокардиограмме выявляют значительное отклоне¬
ние ЭОС вправо (угол б от +120 до +180с). Признаки выра¬
женной гипертрофии правого желудочка проявляются высо¬
кими зубцами R или комплексами qR в отведениях V,, aVR,
полной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде комплекса
rSR в отведениях V,_2. Прогрессирующая перегрузка и дист¬
рофия миокарда проявляются нарушениями реполяризации в
виде снижения сегмента ST и отрицательного зубца Т в отве¬
дениях V,_4. Гипертрофия правого предсердия проявляется
высоким острым зубцом P-pulmonale — в отведениях II, V,_2.
Могут наблюдаться атриовентрикулярные блокады.
При выполнении ЭхоКГ выявляются высокий ДМЖП и
пересекающая МЖП дилатированная аорта. В парастерналь-
ной поперечной позиции виден стеноз выходного отдела пра¬
вого желудочка. В допплеровском режиме выявляют поток
крови через ДМЖП и высокоскоростной поток на клапане
легочной артерии. Косвенными признаками являются утол¬
щение толщины передней стенки правого желудочка и МЖП.
Рентгенография. Легочные поля прозрачные, однако это¬
го может и не быть при развитом коллатеральном кровообра¬
Болезни системы кровообращения
щении. Сердце часто в виде «башмака» из-за смещения ле¬
вого желудочка правым, гипоплазии легочной артерии и ле¬
вого предсердия. Сосудистый пучок расширен за счет восхо¬
дящей аорты.
В общем анализе крови возрастает число эритроцитов
до 5—7-10‘Ул и гемоглобина до 180-220 г/л. Из-за сгуще¬
ния крови СОЭ снижается до 1—3 мм/ч. Иногда развивается
анемия.
Течение. Четверть больных погибает в первые месяцы из-
за осложнений при тяжелом стенозе выносящего тракта пра¬
вого желудочка, около 50% умирает в первые 2—3 года. Сред¬
няя продолжительность жизни составляет 12—15 лет и зависит
от выраженности стеноза легочной артерии. Отдельные боль¬
ные доживают до пожилого возраста.
Причинами смерти являются гипоксия, тромбозы, абсцес¬
сы головного мозга, инсульты, сердечная недостаточность,
инфекционный эндокардит.
Медикаментозная терапия предусматривает полноценное
питание, адекватный питьевой режим для профилактики
тромбозов при сгущении крови, по показаниям препараты
железа д ля профилактики анемии. Проводится антиагрегант-
ная терапия аспирином или малыми дозами курантила.
В лечении сердечной недостаточности эффективны р-адре-
ноблокаторы, уменьшающие сократимость миокарда, его по¬
требность в кислороде и тахикардию, однако не рекомендуют¬
ся сердечные гликозиды, способные усилить сократимость пра¬
вого желудочка, что повышает обструкцию легочной артерии
и веноартериальный сброс.
Для коррекции мозговых нарушений используют кавинтон,
ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, энцефабол,
глицин) и др.
При гипотрофии может проводиться метаболическая тера¬
пия витаминами, оротатом калия, рибоксином, стероидны¬
ми анаболиками (ретаболил, неробол).
Хирургическое лечение. Операция показана всем больным
с тетрадой Фалл о.
В раннем возрасте проводят паллиативную операцию
по созданию анастомоза между подключичной и легочной
216 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
артериями для улучшения легочной гемодинамики. Показа¬
ниями к ее проведению являются одышечно-цианотичные при¬
ступы, стойкая одышка в покое, тяжелая дистрофия и ане-
мизация.
В возрасте 3—7 лет возможно проведение радикальной опе¬
рации по одновременному устранению легочного стеноза,
пластики выводного отдела правого желудочка и закрытию
ДМЖП заплатой. В последние годы данную операцию вы¬
полняют и в грудном возрасте.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
См. Вторичные артериальные гипертензии.
ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
ТМА — ВПС, при котором аорта отходит от правого желу¬
дочка, а легочная артерия — от левого желудочка с формиро¬
ванием двух изолированных кругов кровообращения.
Патогенез. Из правого желудочка венозная кровь поступа¬
ет в аорту, далее — в большой круг кровообращения, в полые
вены и возвращается в правое предсердие. Оксигенирован¬
ная кровь через легочную артерию направляется в МКК, да¬
лее через легочные вены в левое предсердие. То есть функцио¬
нируют два разомкнутых круга кровообращения.
Порок несовместим с жизнью. Рождаются лишь, дети име¬
ющие другие ВПС, осуществляющие компенсаторную роль:
открытый артериальный проток, ДМЖП, вторичный ДМПП.
При этом сохраняются артериальная гипоксемия и гипоксия.
Клиническая картина. С рождения у детей отмечается циа¬
ноз, одышка и тахикардия. В течение месяца формируется
кардиомегалия.
Диагноз устанавливают по цианозу при рождении, при
наличии признаков гипертрофии правого желудочка по ЭКГ,
лоцировании аорты, отходящей с правого желудочка и распо¬
лагающейся спереди от легочной артерии.
Прогноз неблагоприятный. Без операции большинство де¬
тей умирают в первые 3—6 мес. Разработаны как паллиативные,
Болезни системы кровообращения | 217
так и радикальные операции. Послеоперационная смертность
при них снизилась до 3%.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Приобретенные пороки сердца представляют собой стеноз
или недостаточность клапана, сопровождающуюся развитием
гемодинамических нарушений.
В их диагностике наибольшое значение имеет выявление
синдрома клапанного поражения, проявляющегося аускуль¬
тативными симптомами: патогномоничными для данного по¬
рока сердца изменениями тонов, появлением шумов и доба¬
вочных тонов. Диагностическое значение также имеют при¬
знаки компенсаторной гипертрофии и дилатации отделов сер¬
дца, а также нарушение кровотока (ослабление или усиление
его) в различных сосудистых областях.
Аортальный стеноз
Этиология. Выявляют врожденный аортальный стеноз.
Двустворчатый аортальный клапан — частый вид врожденной
патологии сердца. Ток крови становится более турбулентным,
приводя к дегенерации створок клапана, кальцификации и
стенозу в возрасте 40—50 лет. Стеноз устья аорты — дегенера¬
тивное поражение трехстворчатого аортального клапана у лю¬
дей старше 60 лет вследствие рубцевания и кальцификации
(порок Менкеберга). Ревматический аортальный стеноз редко
бывает изолированным и обычно сочетается с поражением мит¬
рального клапана.
Классификация пороков аортального клапана:
■ недостаточность аортального клапана;
■ стеноз устья аорты;
■ аортальный порок с преобладанием недостаточности;
■ аортальный порок с преобладанием стеноза;
ш аортальный порок без четкого преобладания недостаточ¬
ности или стеноза.
Клиническая картина. Порок длительно протекает бессимп¬
томно. Появление стенокардии, обмороков, сердечной недо¬
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
статочности свидетельствует о декомпенсации порока. Обмо¬
роки возникают при физической нагрузке вследствие падения
АД или развития предсердных и желудочковых аритмий, реже
блокад проводящей системы сердца.
Определяются бледность кожи, усиленный верхушечный
толчок, задержка пульсации сонных артерий по времени и
снижение ее в объеме. Характерны ослабление I тона на вер¬
хушке, ослабление II тона, грубый интенсивный систоличес¬
кий шум, который выслушивается над аортой и проводится
на сонные артерии. Снижается систолическое АД.
Диагностика. Клиническая диагностика порока основана
на типичных аускультативных признаках. Электрокардиогра¬
фия выявляет гипертрофию левого желудочка. Флюорогра¬
фия — кальцификацию аортального клапана.
Эхокардиография часто может дать информацию о нали¬
чии аортального стеноза, даже если движения створок клапа¬
на не нарушены, с допплеровским УЗИ можно определить
градиент давления между левым желудочком и аортой и уточ¬
нить тяжесть перегрузки давлением, вызванной аортальным
стенозом.
Недостаточность аортального клапана
Этиология. При артериальной гипертензии может развиться
идиопатическое расширение устья аорты. Аортальная недо¬
статочность обычно присутствует у всех больных ревматичес¬
кими пороками сердца. Инфекционный эндокардит ослож¬
няет перфорация или частичная деструкция одной или более
створок аортального клапана, вызывая картину аортальной не¬
достаточности. Синдром Марфана может сопровождаться ди-
латацией проксимального отдела устья аорты и расслаиванием
устья аорты. Аневризмы аорты любого генеза, включая аор¬
тит при сифилисе, диффузные болезни соединительной тка¬
ни (СКВ, ревматоидный артрит и др.), также могут вызвать
развитие данного порока.
Клиника. Возникают сердцебиение, сердечная недостаточ¬
ность, одышка, ортопноэ и сердечная астма. Обмороки воз¬
никают вследствие нарушения церебрального кровотока
Болезни системы кровообращения
12»
в результате значительного снижения диастолического АД. Воз¬
можно развитие стенокардии.
При физикальном обследовании выявляют, что верхушеч¬
ный толчок усилен и смещен влево и вниз, резкое смещение
левой границы относительной тупости сердца влево. Наибо¬
лее характерны ослабление I тона на верхушке, появление па¬
тологического III тона. Диастолический шум чаще выслуши¬
вается по левому краю грудины, лучше в положении больного
сидя с небольшим наклоном вперед. Повышение ударного
объема и пульсового давления приводит к усиленной пульса¬
ции сонных артерий («пляска каротид»), а также видимой на
глаз пульсации в области всех поверхностно расположенных
крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной,
артерии тыла стопы и др.), двойному шуму Дюрозье, кото¬
рый выслушивают при надавливании стетоскопом на бедрен¬
ную артерию. Симптом Мюссе — ритмичные покачивания го¬
ловой, синхронные с работой сердца, вызванные повыше¬
нием ударного объема и пульсового давления. Функциональ¬
ный диастолический шум Флинта — это пресистолический
шум относительного (функционального) стеноза левого ат¬
риовентрикулярного отверстия, который изредка выслуши¬
вается у больных с органической недостаточностью аорталь¬
ного клапана.
Рис. 57. М-эхокардиограмма при аортальной регургитации
MOJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Диагностика. Предположить о наличии порока позволяют
аускультативные признаки. Электрокардиография выявляет
гипертрофию левого желудочка. Рентгенография грудной клет¬
ки почти всегда определяет увеличение сердца и расширение
проксимального участка аорты. Эхокардиографня в большин¬
стве случаев определяет увеличение полости левого желудоч¬
ка. Допплеровское исследование выявляет регургитацию крови
из аорты в левый желудочек.
Недостаточность митрального клапана
Этиология. Порок развивается при ревматизме, разрыве
сухожильных хорд, ИБС вследствие ишемии или инфаркта
сосочковых мышц, инфекционном эндокардите, выраженном
пролапсе митрального клапана в полость левого предсердия.
Клиническая картина. Симптомы левожелудочковой не¬
достаточности (одышка, ортопноэ и сердечная астма). Легоч¬
ная гипертензия и симптомы правожелудочковой недостаточ¬
ности появляются при длительной и тяжелой митральной не¬
достаточности. Тромбоэмболии часто возникают у больных с
фибрилляцией предсердий. Верхушечный толчок усилен и
смещен вниз и влево. Наиболее характерны аускультативные
признаки: ослабление I тона на верхушке или даже его исчез¬
новение, акцент II тона на легочной артерии (лишь в поздних
стадиях заболевания при развитии легочной гипертензии),
систолический шум с максимальной точкой звучания на вер¬
хушке проводится в подмышечную область и часто сопровож¬
дается систолическим дрожанием. Часто выслушивают III тон.
Диагностика. Основана на типичных аускультативных
симптомах. Электрокардиофафия выявляет признаки гипер¬
трофии левого предсердия и желудочка. Рентгенография груд¬
ной клетки — увеличение сердца, признаки застоя крови в
легких. Эхокардиографня позволяет выявить увеличение ле¬
вого предсердия и левого желудочка, повреждение сухожиль¬
ных хорд или пролапс митрального клапана в левое предсер¬
дие во время систолы. Допплеровское сканирование выявля¬
ет регургитацию крови в систолу из левого желудочка в левое
предсердие.
Болезни системы кровообращения
Митральный стеноз
Этиология. Ревматизм является основной причиной сте¬
ноза левого АВ-отверстия.
Клиническая картина. Возникают жалобы на одышку, в
последующем присоединяются симптомы правожелудочковой
недостаточности вследствие легочной гипертензии: увеличе¬
ние печени, отеки, асцит. Возникают также кровохарканье,
системные тромбоэмболии. Охриплость голоса при митраль¬
ном стенозе возникает вследствие сдавления увеличенным ле¬
вым предсердием нервов гортани. Боли в грудной клетке воз¬
никают у 10% больных. Причина — легочная гипертензия либо
ишемия миокарда.
При физикальном обследовании выявляют типичные при¬
знаки: значительное усиление I тона сердца, щелчок откры¬
тия митрального клапана и возникающий вслед за ним диас¬
толический шум на верхушке сердца. Если сохранен синусо¬
вый ритм, то можно услышать пресистолическое усиление
шума. Хрипы над легкими возникают вследствие застоя в
малом круге кровообращения. Выявляется по усиленному сер¬
дечному толчку. Развивается фибрилляция предсердий, ти¬
пичен дефицит пульса. При выраженном стенозе развивается
периферический цианоз и цианоз лица. Правожелудочковая
недостаточность сопровождается набуханием шейных вен, оте¬
ками, увеличением печени и асцитом.
Диагностика. Предположительный диагноз порока уста¬
навливают по данным аускультации. На ЭКГ выявляют ги¬
пертрофию правого желудочка и левого предсердия, фиб¬
рилляцию предсердий. Рентгенография грудной клетки поз¬
воляет выявить сглаживание сердечной талии (увеличение
контура ушка левого предсердия), признаки легочной веноз¬
ной гипертензии в виде усиления. ЭхоКГ выявляет сниже¬
ние экскурсии створок клапана и их утолщение, сращение
створок по комиссурам, увеличение левого предсердия, поз¬
воляет измерить площадь митрального отверстия и опреде¬
лить степень стеноза.
222 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Лечение приобретенных пороков сердца
Больные с компенсированным пороком оперативному ле -
чению не подлежат. Им проводят медикаментозное лечение
сердечной недостаточности. Декомпенсация пороков (стено¬
кардия, обмороки и др.) требует проведения хирургической
коррекции порока. При выраженной недостаточности клапа¬
нов проводят их протезирование. При стенозе осуществляют
комиссуротомию с последующей возможной имплантацией
искусственного клапана. Тяжелая сердечная или полиорган-
ная недостаточность является противопоказаниями к опера¬
тивному лечению.
КАРДИОМИОПАТИИ
Кардиомиопатии — болезни миокарда, ассоциированные
с нарушением его функции.
Эпидемиология. Гипертрофическая кардиомиопатия
(ГКМП) выявляется у 0,2% населения, заболеваемость у де¬
тей — 0,4 случая на 100 ООО населения. Является основной при¬
чиной внезапной смерти у спортсменов в возрасте до 35 лет
(50%). Частота дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) со¬
ставляет 36—40 случаев на 100 000 населения. В течение
2-х лет от ДКМП умирает 12—15% больных.
Кардиомиопатии — невоспалительные некоронарогенные
первичные формы поражения сердца неясной этиологии с
прогрессирующим неблагоприятным течением.
Специфические кардиомиопатии — поражение миокарда,
развивающееся при системном (полиорганном) заболевании.
Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1995):
■ дилатационная;
■ гипертрофическая;
■ рестриктивная;
■ аритмогенная правожелудочковая.
Специфические кардиомиопатии: ишемическая, клапанная,
гипертензивная, воспалительная, метаболическая (эндокрин¬
ные: тиреотоксикоз, гипотиреоз, недостаточность коры над¬
почечников, феохромоцитома, акромегалия и сахарный
болезни системы кровообращения
диабет), семейная болезнь накопления и инфильтрации (ге-
мохроматоз); при анемии, амилоидозе.
Общие системные заболевания: болезни соединительной тка¬
ни (системная красная волчанка, узелковый периартериит, рев¬
матоидный артрит, склеродермия и дерматомиозит), инфиль¬
трации и гранулемы (саркоидоз и лейкемия), мышечные
дистрофии (Дюшена, миотоническая дистрофия), нейромы-
шечные заболевания (атаксия Фридрейха), чувствительность
и токсические реакции (реакции на алкоголь, катехолами¬
ны, антрациклины, облучение), перипортальная кардиоми-
опатия.
Дотационная кардиомиопатия (ДКМП)
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — заболевание
миокарда, характеризующееся дилатацией всех камер сердца и
систолической дисфункцией.
Диагноз ДКМП правомочен при отсутствии других причин
систолической дисфункции (АГ, пороки сердца). Считают
обязательным компонентом болезни дилатацию левого желу¬
дочка, в то же время дилатация правого желудочка, по мне¬
нию ряда авторов, не является непременным признаком бо¬
лезни.
МКБ-10:142.0.
Этиология. ДКМП может быть идиопатической (40%), се¬
мейной/генетической (25% случаев), вирусной и/или иммун¬
ной (вирусы Коксаки В, ВИЧ), алкогольной/токсической,
ассоциированной с диффузным поражением коронарных ар¬
терий, при котором степень дисфункции миокарда объяснена
недостаточно (ишемическая КМП). При выявлении причи¬
ны болезни ее относят к специфической КМП.
При семейных формах ДКМП отмечают аутосомно-доми-
нантное, аутосомно-рецессивное наследование или связанное
с Х-хромосомой. Выявляют мутации в генах кардиомиоци-
тов, кодирующих сократительные белки (актин) или их регу¬
ляцию, мутации митохондрий, метаболизм гликогена, об¬
мен кальция, регуляцию транскрипции и др. Определенное
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
значение имеет полиморфизм гена эндотелиновых рецепто¬
ров типа А.
Существует и вирусно-иммунологическая теория развития
болезни, основанная на возникновении гуморальной и кле¬
точной аутореактивности по отношению к кардиомиоцитам,
появлении антимиокардиальных антител, снижении коли¬
чества и активности Т-киллеров, нарушении деятельности
клеток супрессоров. Высокие титры антител к вирусу Кокса-
ки выявляют у 40% больных ДКМП (2% у здоровых людей)
и у 50% — антимиокардиальные антитела.
Клиническая картина. Основные признаки заболевания:
■ кардиомегалия;
■ сердечная недостаточность, которая часто прогресси¬
рует;
■ аритмии;
■ тромбоз с эмболией;
■ внезапная смерть.
У больных постепенно развивается лево- и правожелудоч¬
ковая СН, в связи с чем они предъявляют жалобы на одышку
при физической нагрузке, усталость, сердцебиение. 25% боль¬
ных жалуются на ноющую боль в области сердца. Период от
первых проявлений болезни до развернутой клинической кар¬
тины заболевания может составлять 2 года.
При физикальном обследовании выявляют набухание ярем¬
ных вен, периферические отеки. Характерен диффузный вер¬
хушечный толчок. При аускультации выявляют: хрипы в лег¬
ких, III и IV тоны сердца, систолические шумы митральной и
трикуспидальной недостаточности. Снижение пульсового дав¬
ления. Часто выявляются аритмии.
Диагностика. Диагноз основывается на исключении дру¬
гих причин дилатации (специфических кардиомиопатии: ал¬
когольной, ишемической; других причин: АГ, пороков серд¬
ца) и выявлении дилатации сердца и СН.
Диагностические кретерии ид иоматической ДКМП (Mestroni
и соавт., 1999):
«Большие» диагностические критерии:
я дилатация сердца;
Болезни системы кровообращения
■ фракция выброса менее 45% и/или фракционное укоро¬
чение переднезаднего размера левого желудочка < 25%.
«Малые» диагностические критерии:
■ необъяснимые суправентрикулярные (фибрилляция
предсердий или другие устойчивые аритмии) или же¬
лудочковые аритмии в возрасте до 50 лет;
■ расширение левого желудочка (конечный диастоличес¬
кий размер левого желудочка более 117% от рассчитан¬
ной нормы с учетом возраста и поверхности тела);
■ необъяснимые нарушения проводимости: атриовентри¬
кулярная блокада 2—3 степени, полная блокада левой
ножки пучка Гиса, синоатриальная блокада;
■ необъяснимая внезапная смерть или инсульт в возрасте
до 50 лет.
ЭКГ-изменения, характерные для ДКМП, представлены на
рис. 58. Выявляются признаки гипертрофии всех камер серд¬
ца, косвенно свидетельствующие о дилатации. Гипертрофия
Рис. 58. ЭКГ при дилатационной КМП
8. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
правого предсердия (P-pulmonale): высокий остроконечный
зубец Р в отведениях II, III, aVF. Гипертрофия левого пред¬
сердия (P-mitrale): широкий двухфазный зубец Р с преоблада¬
нием 2-й фазы в отведениях II, III, aVF, V,—'V3. Гипертро¬
фия левого желудочка: высокие зубцы R в V5—V6, которые
выше V4, и глубокие зубцы S в V,—V2. Гипертрофия правого
желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо —
RIII > RII > RI. Также отмечаются изменения сегмента ST и
зубца Т, патологические изменения зубцов Q в V,—V3, обус¬
ловленные очаговым или диффузным кардиосклерозом и на¬
поминающие инфаркт миокарда. Могут выявляться аритмии,
особенно мерцательная, атриовентрикулярная блокада, блока¬
да левой ножки пучка Гиса. При дальнейшем снижении сокра¬
тительной способности миокарда вольтаж может снижаться.
Рентгенография органов грудной клетки выявляет кардио-
мегалию, усиление легочного рисунка, иногда плевральный
выпот.
ЭхоКГ — основной метод инструментальной диагностики
ДКМП, который позволяет обнаружить дилатацию камер серд¬
ца, диффузное снижение сократительной способности мио¬
карда (фракция выброса менее 50%), патологическую митраль¬
ную и трикуспидальную регургитацию, наличие внутрисердеч-
ных тромбов. Толщина стенок миокарда при ДКМП обычно
нормальная или сниженная.
Дифференциальная диагностика в первую очередь прово¬
дится с алкогольной кардиомиопатией, миокардитами.
Лечение. Цели лечения: устранение аритмий, лечение сер¬
дечной недостаточности, профилактика и лечение тромбоэм¬
болий.
При ДКМП физическую нагрузку ограничивают. Возмож¬
ны занятия лечебной физкультурой при компенсации СН в
течение 3 нед, отсутствии одышки, ЧСС в покое менее
90 в мин, при возникновении незначительного утомления.
Диета с ограничением жидкости (до 1500 мл/сут) и пова¬
ренной соли.
Всем больным при отсутствии противопоказаний назна¬
чают ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоп¬
рил и др.), которые предупреждают развитие и прогрессиро-
Болезни системы кровообращения
I 227
вание СН. При развитии отеков к терапии добавляют диуре¬
тики (фуросемид, торасемид). При тяжелой СН в терапию
вводят спиронолактон (25—50 мг/сут). В лечении СН также
используют блокаторы рецепторов ангиотензина II; р-адрено-
блокаторы с медленным титрованием доз, начиная с 1/8 те¬
рапевтической дозы.
Лечение сердечными гликозидами даже в малых терапев¬
тических дозах (0,25—0,375 мг/сут) часто приводит к глико-
зидной интоксикации. Их вынужденно применяют при на¬
растании признаков СН, поскольку их симптоматический эф¬
фект в снижении симптоматики и улучшении качества жизни
при тяжелых формах СН может быть значимым.
Лечение нарушений ритма, включая фибрилляцию пред¬
сердий, чаще проводят p-адреноблокаторами (метопролол,
бисопролол, карведилол). Также используют кордарон.
В связи со склонностью к тромбообразованию целесооб¬
разно длительное применение антиагрегантов — ацетилсали¬
циловой кислоты в дозе 75—100 мг/сут.
Больным, находящимся на постельном режиме, назнача¬
ют антикоагулянты прямого действия: гепарин в подкожную
клетчатку живота по 5000 ЕД 2 раза в сутки под контролем
тромбоцитов. В течение постельного режима также назнача¬
ют надропарин кальция п/к по 0,3 мл (2850 ME) 1 раз в сутки
или эноксапарин натрий п/к по 0,2—0,4 мл (20—40 мг) 1 раз в
сутки.
Больным с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболиями
в анамнезе назначают антикоагулянты непрямого действия:
варфарин внутрь 10 мг в 1-2 приема под ежедневным конт¬
ролем МНО или протромбинового индекса. После достиже¬
ния стабильного МНО 2,0—3,0 назначают варфарин внуфь 2—
10 мг 1 раз в сутки, длительно. После достижения стабиль¬
ной величины МНО свертываемость крови контролируют каж¬
дые 4—6 нед.
При декомпенсации состояния больных с ДКМП показана
трансплантация сердца. Пациенты с ДКМП составляют ос¬
новную группу реципиентов для трансплантации сердца.
Прогноз неблагоприятный. До 50—70% больных умирают
в течение 5 лет, половина из них от злокачественной аритмии
8*
228 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
или эмболии, другие умирают вследствие застойной сердеч¬
ной недостаточности.
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболева¬
ние миокарда неизвестной этиологии, генетической приро¬
ды, характеризующееся гипертрофией миокарда и выражен¬
ными нарушениями диастолического наполнения левого же¬
лудочка.
Характеризуется гипертрофией левого и/или правого же¬
лудочков, которая обычно бывает асимметричной и чаще за¬
трагивает межжелудочковую перегородку. Как правило, объем
левого желудочка оказывается нормальным или пониженным.
Относительно часто развиваются аритмии и преждевремен¬
ная внезапная смерть. Случаи смерти у спортсменов и при
чрезмерной физической нагрузке могут быть обусловлены этим
заболеванием.
МКБ-10:
■ 142.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
■ 142.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия
Этиолотя. ГКМП — генетическое заболевание, наследуе¬
мое по аутосомно-доминантному типу, связанное с мутация¬
ми генов, кодирующих белки миокарда.
Классификация. Выделяют асимметричную ГКМП, раз¬
деляющуюся на обструктивную форму ГКМП с динамической
обструкцией выносящего тракта левого желудочка и необсг-
руктивную форму. Реже встречается симметричная (концент¬
рическая) гипертрофия.
Механизм развития обструкции выносящего тракта левого
желудочка обусловлен несколькими факторами:
1) гипертрофией миокарда межжелудочковой перегород¬
ки, вызывающей сужение выносящего тракта;
2) присасывающим эффектом Вентури вследствие ускоре¬
ния крови через суженное отверстие, что создает зону низко¬
го давления в выносящем тракте;
3) гидродинамическим феноменом затаскивания передней
створки митрального клапана.
Болезни системы кровообращения
Обструктивную форму разделяют на 4 степени:
I степень — градиент давления в выходном тракте левого
желудочка < 25 мм рт. ст., симптомы отсутствуют; II сте¬
пень — 26-36 мм рт. ст. и ухудшение переносимости физи¬
ческой нагрузки; III степень — 37—44 мм рт. ст., появление
стенокардии и одышки; IVстепень — > 45 мм рт. ст., призна¬
ки сердечной недостаточности.
Клиническая картина. Специфических симптомов нет.
Длительное время заболевание может протекать скрыто. К об¬
следованию могут сподвигнуть возникновение одышки, об¬
мороков. Иногда внезапная сердечная смерть может быть пер¬
вым проявлением болезни.
Наиболее частые жалобы на одышку, головокружение,
обмороки, боли в области сердца, ощущения сердцебиения и
перебоев в работе сердца.
Одышка встречается более чем в 90% случаев заболевания.
Она обусловлена увеличением конечного диастолического дав¬
ления в левом предсердии, легочных венах, что приводит к
нарушению газообмена в легких.
Головокружение и обмороки обусловлены недостаточным
кровоснабжением головного мозга вследствие сужения выно¬
сящего тракта и уменьшения сердечного выброса, что особен¬
но часто проявляется при физических и эмоциональных на¬
грузках, быстром переходе в вертикальное положение.
При выраженной обструкции могут встречаться боли в об¬
ласти сердца, которые связаны с развитием вторичной стено¬
кардии из-за меньшего поступления крови в коронарные ар¬
терии.
Характерные признаки обнаруживаются при обсгруктивной
форме. При осмотре и пальпации области сердца определяет¬
ся пульсация во II—III межреберье слева от грудины вслед¬
ствие гипертрофии левого предсердия. Может формировать¬
ся двойной, тройной сердечный толчок в результате преодо¬
ления субаортальной обструкции. Пульс неравномерный,
толчкообразный.
При обструкции выносящего тракта левого желудочка воз¬
никает систолический шум.
230 [_
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Особенности систолического шума:
■ выслушивается вдоль левого края грудины;
■ не проводится на сосуды шеи в отличие от стеноза устья
аорты;
■ меняет интенсивность вследствие динамичности обструк¬
ции выносящего тракта левого желудочка;
■ усиливается в положении стоя, после физической на¬
грузки, на выдохе, при проведении пробы Вальсаль-
вы, при снижении АД, при приеме антигипертензив-
ных средств ввиду увеличения степени обструкции;
■ ослабевает в положении на корточках или лежа при под¬
нимании ног, на вдохе, при применении Р-адренобло-
каторов, что вызывает уменьшение обструкции выно¬
сящего тракта левого желудочка.
Угроза внезапной смерти есть у больных молодого возрас¬
та, с отягощенным семейным анамнезом, обмороками, час¬
тыми пароксизмами желудочковой тахикардии.
Диагноз можно предположить по данным ЭКГ при выяв¬
лении признаков гипертрофии миокарда (см. Гипертониче¬
ская болезнь) и верифицировать с помощью ЭхоКГ.
На ЭКГ у 90—95% больных выявляют признаки гипертро¬
фии левого желудочка, патологические зубцы Q (глубокие,
но не широкие) в отведениях V4_6, реже в отведениях II, III,
aVF, отрицательные несимметричные зубцы Т, ишемиче¬
ский тип ЭКГ и др.
Рис. 59. Эхокардиограмма нормального сердца (слева)
и значительная гипертрофия межжелудочковой перегородки
при гипертрофической кардиомиопатии (справа)
Болезни системы кровообращения
Эхокардиографические признаки необструктивной ГКМП:
гипертрофия стенки левого желудочка (ЛЖ): уменьшение по¬
лости ЛЖ; дилатация левого предсердия; наличие патологи¬
ческой митральной регургитации вследствие повышения дав¬
ления в ЛЖ; нарушение диастолической функции ЛЖ.
Судить о степени гипертрофии можно по следующим кри¬
териям диаметра стенки ЛЖ в конце диастолы:
1) незначительная гипертрофия — 12-14 мм;
2) умеренная — 14—16 мм;
3) значительная — 16-18 мм;
4) выраженная — 18—20 мм;
5) высокой степени — > 20 мм.
Для необструктивной ГКМП обычно характерна толщина
стенки ЛЖ до 18-20 мм.
Лечение. Цели лечения:
■ устранение клинических проявлений;
■ коррекция нарушений сердечного ритма;
■ предупреждение внезапной сердечной смерти у больных,
входящих в категорию высокого риска.
При ГКМП (особенно при обструкгивной форме) необхо¬
димо избегать больших физических нагрузок, участия в
спортивных соревнованиях. При нагрузках повышается гра¬
диент давления между левым желудочком и аортой, могут
возникать аритмии, обмороки и реально существует угроза
внезапной смерти.
Больным ГКМП возможно назначение (3-адреноблокаторов
(пропранолол 60-240 мг/сут, атенолол 50—200 мг/сут, ме-
топролол 100—400 мг/суг) или блокаторов медленных кальци¬
евых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил
120—360 мг/сут, дилтиазем 120—480 мг/сут). Они уменьша¬
ют ЧСС и удлиняют диастолу, увеличивают пассивное напол¬
нение левого желудочка и уменьшают давление наполнения.
У больных с наджелудочковыми и желудочковыми аритми¬
ями наряду с этими препаратами применяют амиодарон. При
развитии мерцательной аритмии в связи с высоким риском
развития тромбоэмболии показано назначение варфарина в
начальной дозе 2,5-5 мг/сут с подбором дозы для достижения
МНО 2,0-3,0.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
следует избегать применения сердечных гликозидов, нитра¬
тов, адреномиметиков, необходимо проводить профилактику
инфекционного эндокардита, поскольку на передней створке
митрального клапана могут появляться вегетации в результате
ее постоянной травматизации.
Р-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты
кальция эффективны для устранения симптомов ГКМП, но
не влияют на прогноз. Выживаемость данных больных увели¬
чивается при применении амиодарона.
Хирургическое лечение проводят при обструктивной фор¬
ме ГКМП с выраженными симптомами и рефрактерностью
лекарственной терапии. Осуществляется септальная миотомия
или миоэктомия. В настоящее время все чаще проводят ал¬
когольную аблацию межжелудочковой перегородки.
При наличии частых пароксизмов желудочковой тахикар¬
дии показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора,
что обеспечивает профилактику внезапной смерти.
Применяют также двухкамерную электрическую стимуля¬
цию левого желудочка, которая приводит к значительному
уменьшению обструкции.
Рестриктивная кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) — заболевание,
характеризующееся инфильтративным или фиброзным пора¬
жением миокарда, что приводит к ригидности стенок желу¬
дочков, снижению наполнения и диастолического объема
желудочков при нормальных систолической функции и тол¬
щине стенок миокарда.
РКМП может быть идиопатической или ассоциированной
с другой болезнью, например, амилоидозом, эндомиокар¬
дитом.
МКБ-10:
■ 142.3 Эндомиокардиальная эозинофильная болезнь
■ 142.4 Эндокардиальный фиброэластоз
■ 142.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия
Эпидемиология. РКМП — очень редкое заболевание.
Болезни системы кровообращения
Этиология и патогенез. При идиопатической РКМП при¬
чина болезни неизвестна. Вторичные рестриктивные пораже¬
ния миокарда и эндокарда возникают у больных амилоидо-
зом, саркоидозом, гемохроматозом и другими инфильтратив-
ными заболеваниями. Неинфильтративные поражения, ха¬
рактерные для РКМП, возникают при сахарном диабете, скле¬
родермии. Часто у больных выявляют гиперэозинофилию,
при которой из эозинофилов выделяются нейротоксины,
эозинофильный белок, повреждающие миокард. Описаны
случаи выявления у больных РКМП мутации гена тропони-
на I, при которой отмечается чрезмерное накопление ионов
Са2+ в микрофиламентах кардиомиоцитов, приводящее к на¬
рушению диастолической функции.
Классификация:
■ первичная РКМП;
■ гиперэозинофильный синдром:
— эндомиокардиальный фиброз;
- эндокардит Леффлера;
■ эндокардиальный фиброэластоз (в младшем возрасте).
Первичная идиопатическая РКМП является неинфилыра-
тивным поражением миокарда с развитием его ригидности и
диастолической дисфункции, митральной и трикуспидальной
регургитации и застойной СН. Характеризуется увеличением
предсердий при отсутствии дилатации желудочков. При эн¬
домиокардиальной биопсии выявляют интерстициальный
фиброз.
Эндомиокардиальный фиброз — вариант заболевания с
периферической гиперэозинофилией, вызывающей повреж¬
дение сердца. Считают, что гиперэозинофильный синдром
может развиваться вследствие паразитарных и протозойных
инфекций, аллергии, аутоиммунных процессов, лейкемии.
Эндомиокардиальный фиброз — заболевание, эндемичное для
Экваториальной Африки (Уганда, Нигерия) и характеризу¬
ющееся гиперэозинофилией, значительным утолщением и
рубцеванием эндокарда с облитерацией полости одного или
двух желудочков сердца, фиброзированием митрального и три-
куспидального клапанов с развитием их недостаточности,
2341
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
наличием эозинофильных инфильтратов при эндомиокарди¬
альной биопсии.
Эндокардит Леффлера возникает в странах с жарким кли¬
матом. Как правило, страдает задняя стенка митрального кла¬
пана и эндокард, происходит облитерация полости ЛЖ за счет
эозинофильной инфильтрации, фиброза. Развивается как
артериит с гиперэозинофилией, с формированием тромбов
на эндокарде, развитием системных эмболий, лихорадки,
кожной сыпи, тяжелой сердечной недостаточности, повыше¬
нием давления в правом предсердии.
Вторичные РКМП возникают при сахарном диабете, сар-
коидозе, гемохроматозе, амилоидозе.
Клиническая картина. Первыми симптомами болезни мо¬
гут быть общая слабость, одышка в покое, усиливающаяся
при физической нагрузке, тахикардия.
При поражении правого желудочка развивается его гиперт¬
рофия и дилатация. Это приводит к развитию правожелудоч¬
ковой недостаточности, проявляющейся увеличением печени,
отеками на ногах, увеличением шейных вен, систолическим
шумом вследствие недостаточности трикуспидальнош клапана.
Поражение левого желудочка и его недостаточность прояв¬
ляются одышкой, систолическим шумом на верхушке сердца
вследствие недостаточности митрального клапана. Повыша¬
ется давление в левом предсердии, что приводит к увеличе¬
нию его размеров, развивается легочная гипертензия.
Для заболевания также характерны нарушения ритма серд¬
ца (фибрилляция предсердий, эктопические аритмии), тром¬
боэмболии. Прогрессирование СН сопровождается развити¬
ем гидроторакса, гидроперикарда, асцита.
Диагностика. Изменения на ЭКГ неспецифичные и обус¬
ловлены преимущественным поражением отдела сердца. Мо¬
жет быть снижение вольтажа. При перегрузке правого желу¬
дочка выявляются P-pulmonale в виде остроконечного высо¬
кого зубца Р, блокада правой ножки пучка Гиса, патологи¬
ческий зубец Q в отведениях V,_V2, депрессия сегмента ST и
инверсия зубца Т, нарушения ритма сердца.
Поражение левых отделов сердца сопровождается призна¬
ками гипертрофии левого предсердия и левого желудочка;
Болезни системы кровообращения
развитием блокады левой ножки пучка Гиса, синусовой та¬
хикардией и наджелудочковыми нарушениями ритма. Фиб¬
рилляция предсердий чаще развивается при дилатации пред¬
сердий.
Рентгенологически выявляются застойные явления в лег¬
ких, возможно увеличение тени сердца, реже — тени кальци¬
фикации в сердце.
Основной метод диагностики РКМП — эхокардиография.
Выявляют значительную дилатацию предсердий, парадоксаль¬
ное движение межжелудочковой перегородки, утолщение эн¬
докарда, уменьшение полости одного или двух желудочков
сердца, митральную или трикуспидальную регургитацию, со¬
кращение времени изоволюмического наполнения и др. Вы¬
является рестриктивный тип диастолической дисфункции,
отмечается увеличение отношения максимальной скорости
потока раннего наполнения к позднему (Е/А>2).
Для подтверждения диагноза осуществляют эндомиокар¬
диальную биопсию, при которой выявляют инфильтрацию
миокарда эозинофилами, интерстициальный фиброз, утол¬
щение эндокарда и фиброз миокарда.
В диагностических целях используют катетеризацию лево¬
го и правого желудочков, что позволяет выявить рестриктив¬
ные изменения в наполнении сердца.
Дифференциальная диагностика РКМП проводится со сле¬
дующими заболеваниями:
■ констриктивный перикардит;
■ недостаточность митрального и трикуспидального кла¬
панов;
■ амилоидоз;
■ гемохроматоз;
■ системная склеродермия;
■ карциноидный синдром.
Лечение. При данном заболевании проводится симптома¬
тическая терапия СН. Используют ингибиторы АПФ, петле¬
вые диуретики (с осторожностью из-за возможности сниже¬
ния сердечного выброса), сердечные гликозиды, р-адрено-
блокаторы. Последние препараты эффективны для лечения
аритмий у больных РКМП.
236 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Лечение тромбоэмболий осуществляют непрямыми анти¬
коагулянтами.
У больных с тяжелыми проявлениями СН показано прове¬
дение трансплантации печени.
Пропгоз неблагоприятный. Смертность больных РКМП в
течение 5-летнего периода составляет 70%.
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная КМП правого желудочка — заболевание с
прогрессирующим замещением миокарда правого желудочка
(ПЖ) фиброзно-жировой тканью.
МКБ-10:142.8 Другие кардиомиопатии.
Эпидемиология. Заболеваемость составляет 1:3000—1:10 000.
Чаще болеют молодые мужчины.
Этиология. Относится к генетическим наследственным за¬
болеваниям. Семейные заболевания могут проявиться и че¬
рез поколение. Определяют мутации генов, кодирующих белки
вставочных дисков (десмоплакин и др.).
Клиническая картина. Больные с аритмогенной КМП пра¬
вого желудочка жалуются на сердцебиение, перебои в работе
сердца, приступы желудочковой тахикардии, проявления СН,
обмороки.
Диагностика. На ЭКГ выявляются нарушения внутриже-
лудочковой проводимости, эктопические аритмии, включая
фибрилляцию предсердий, суправентрикулярную и желудоч¬
ковую экстрасистолию и тахикардию. Для регистрации арит¬
мий информативным является холтеровское мониторирова¬
ние ЭКГ.
ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию ПЖ, снижение его
сократимости в виде гипокинезии, снижение фракции вы¬
броса, трикуспидальную регургитацию, эмболию легочной ар¬
терии, дилатацию правого предсердия.
МРТ позволяет обнаружить замещение миокарда жировой
тканью, истончение стенки миокарда, аневризму ПЖ.
При эндомиокардиальной биопсии выявляют фиброзно¬
жировую инфильтрацию ПЖ.
Болтани системы кровообращения
Критерии диагноза (Европейское общество кардиологов,
2000):
«Большие» критерии:
ш семейный характер болезни, подтвержденный данны¬
ми аутопсии;
■ эпсилон-волна или локальное расширение комплекса
QRS (>110 мс) в правых грудных отведениях (V,_2);
■ фибролипоматозное замещение миокарда по данным
эндомиокардиальной биопсии;
■ значительная дилатация и снижение фракции выброса
правого желудочка при отсутствии или минимальных из¬
менениях левого желудочка;
■ локальная аневризма ПЖ;
■ выраженная сегментарная дилатация ПЖ.
«Малые» критерии:
■ наличие в семейном анамнезе случаев внезапной смер¬
ти (у людей моложе 35 лет) вследствие аритмогенной
КМП ПЖ;
■ поздние потенциалы желудочков на усредненной ЭКГ;
■ инверсия зубца Т в правых грудных отведениях при от¬
сутствии блокады правой ножки пучка Гиса;
ш желудочковая тахикардия с признаками блокады левой
ножки пучка Гиса;
■ частые желудочковые экстрасистолы (>1000 за 24 ч при
холтеровском мониторировании ЭКГ);
ш умеренная глобальная дилатация или снижение фрак¬
ции выброса ПЖ при неизмененном левом желудочке;
■ умеренная сегментарная дилатация ПЖ;
■ региональная гипокинезия ПЖ.
Лечение. В качестве антиаритмических средств применяют
кордарон, |3-адреноблокаторы, в том числе соталол. При та-
хисистолической форме фибрилляции предсердий для уреже-
ния ЧСС применяют дигоксин. Для восстановления синусо¬
вого ритма используют кардиоверсию.
При СН и наличии отеков назначают диуретики.
При частых рецидивах фибрилляции предсердий проводят
радиочастотную абляцию. Отсутствие эффекта при медика¬
ментозном лечении аритмий и применении абляции является
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
показанием имплантации кардиостимулятора или кардиовер-
тера-дефибриллятора. Трансплантация сердца показана при
отсутствии возможности контроля ритма сердца.
Прогноз. Смертность в течение 5 лет составляет более 15%,
преимущественно вследствие СН и внезапной смерти.
Специфические кардиомиопатии
Специфические кардиомиопатии представляют собой за¬
болевания миокарда, которые ассоциируются со специфичес¬
кими сердечными или системными нарушениями.
Ишемическая кардиомиопатия представляется как дилата-
ционная кардиомиопатия с нарушенной сократительной функ¬
цией, что не объяснялось степенью ишемической болезни
сердца или ишемическим поражением.
Возможно, развитие связано с процессами апоптоза, со¬
провождающимися гибелью клеток миокарда.
Клапанная кардиомиопатия характеризуется желудочковой
дисфункцией, несоизмеримой с аномальными условиями на¬
грузки.
Гипертензивная кардиомиопатия часто проявляется левоже¬
лудочковой гипертрофией в сочетании с признаками дилата-
ционной или рестриктивной кардиомиопатии с недостаточ¬
ностью миокарда.
Воспалительная кардиомиопатия определяется миокардитом
в сочетании с нарушением функции сердца.
Метаболическая кардиомиопатия включает следующие ка¬
тегории: эндокринные, в том числе тиреотоксикоз, гипоти¬
реоз, недостаточность коры надпочечников, феохромоцито-
ма, акромегалия и сахарный диабет; семейная болезнь накоп¬
ления и инфильтрации, в том числе гемохроматоз, болезнь
накопления гликогена, синдром Хурлера, синдром Рефсама,
Нимана-Пика болезнь, Хенда—Шюллера-Крисчена болезнь,
болезнь Фабри—Андерсена; дефицит, т.е. нарушение метабо¬
лизма калия, дефицит магния, нарушения пищеварения типа
квашиоркор, анемии, бери-бери и дефицит селена; амилои-
доз, в том числе первичный, вторичный, семейный, и наслед¬
ственный сердечный амилоидоз, семейная средиземноморская
лихорадка и старческий амилоидоз.
Болезни системы кровообращения
Из метаболических КМП для спортсменов особенно акгу-
альной является КМП физического перенапряжения. Чаще
развивается при чрезмерных физических нагрузках у физичес¬
ки недостаточно подготовленных лиц или после заболеваний,
например, ангины, гриппа и др.
При остро возникающей дистрофии миокарда возможна
внезапная смерть. Эго убедительно показано в работах А.Г. Дем-
бо (1984), описавшего внезапную смерть здорового спортсме¬
на в конце марафонской дистанции. Специальное исследова¬
ние миокарда установило, что смерть наступила от контрак-
турной дистрофии миокарда, возникшей вследствие физичес¬
кого перенапряжения.
Острая дистрофия миокарда возникает при его острой пе¬
регрузке и обычно проявляется острой сердечной недостаточ¬
ностью. Могут возникать кардиалгии и нарушения ритма серд¬
ца. В ряде случаев могут лишь отмечаться изменения на ЭКГ.
Появление систолического шума позволяет предположить
вторичный пролапс митрального клапана, обусловленный
дистрофическими изменениями папиллярных мышц.
Основным методом диагностики миокардиодистрофии яв¬
ляется ЭКГ-исследование. Изменения ЭКГ при миокардио¬
дистрофии касаются главным образом конечной части желу¬
дочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т).
Часто наблюдается депрессия сегмента ST, которая имеет
восходящий характер к положительному зубцу Т и сочетается
с синусовой тахикардией (тиреотоксикоз, острые интоксика¬
ции, анемии).
Зубец Т может бьггь деформированным, сниженным, сгла¬
женным и отрицательным. При некоторых формах дистрофии
миокарда, например при феохромоцитоме, могут появляться
глубокие отрицательные зубцы Т (типа «коронарных») как
следствие появления катехоламиновых некрозов миокарда.
Изменения конечной части желудочкового комплекса при
дистрофии миокарда неспецифичны и практически не отли¬
чаются от других поражений миокарда. Поэтому эти измене¬
ния требуют обязательной клинической интерпретации,
т. е. относятся к так называемым клинико-электрокардиог¬
рафическим понятиям.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Иногда отмечается положительная динамика после приема
КС1. Положительная калиевая проба отмечается у 90% боль¬
ных миокардиодистрофией физического перенапряжения и
с дисгормональной КМП, а также у 75% больных алкоголь¬
ной КМП.
Общие системные заболевания включают болезни соедини¬
тельной ткани, например, системную красную волчанку, узел¬
ковый периартериит, ревматоидный артрит, склеродермию и
дерматомиозит. Инфильтрации и гранулемы включают сар-
коидоз и лейкемию.
Мышечные дистрофии включают дистрофию Дюшена, Бек-
кера-типы и миотоническую дистрофию.
Нейромышечные заболевания включают атаксию Фридрей-
ха, синдром Нунана и лентигиноз.
Чувствительность и токсические реакции включают реакции
на алкоголь, катехоламины, антрациклины, облучение и сме¬
шанные. Сюда же относится алкогольная кардиомиопатия.
Алкогольная кардиомиопатия
Алкогольная КМП— поражение сердца, развивающееся при
злоупотреблении алкоголем и обусловленное прямым токси¬
ческим влиянием алкоголя на миокард.
МКБ-10:142.6 Алкогольная кардиомиопатия.
Эпидемиология. Заболевание является достаточно распро¬
страненным. Отданной патологии погибает 8—15% больных
алкоголизмом.
По данным ВОЗ, висцеропатии возникают при употребле¬
нии более 8 л алкоголя в год. В то время как в России упо¬
требляют около 21 л/год, во Франции — 10,8, в Германии —
10,6 л/год.
Считают, что у мужчин небезопасной дозой алкоголя при
приеме является 30 г (75 г водки или 660 г пива). У женщин
эта доза в 2 раза ниже.
Установлено, что при алкогольной КМП меньше степень
гипертрофии миокарда и фиброза, чем при идиопатической
ДКМП, и положительная динамика размеров кардиомиоци-
тов при прекращении злоупотребления алкоголем.
Болезни системы кровообращения
Диагноз алкогольной миокардиодистрофии можно поста¬
вить, если в анамнезе имеются указания на длительное зло¬
употребление алкоголем и определяется кардиомегалия, арит¬
мии (экстрасистолия, мерцательная аритмия), застойная сер¬
дечная недостаточность при отсутствии других причин, спо¬
собных привести к таким же нарушениям сердечной деятель¬
ности.
Следует учитывать косвенные признаки, характерные для
алкоголизма:
— неряшливый внешний вид, неопрятность;
— усиленная сосудистая сеть на лице, гиперемия носа;
— вегетативные расстройства: потливость;
— тремор пальцев, кистей рук, нарушение точности и ко¬
ординации движений;
— отсутствие аппетита; астения;
— органные поражения:
■ энцефалопатия (снижение интеллекта, бред, де¬
лирий);
■ полинейропатия (полиневрит и нарушения памяти
на текущие события);
■ атрофия зрительного нерва;
hi поражения печени (жировой гепатоз, гепатит,
цирроз);
■ хронический панкреатит;
■ вторичный сахарный диабет (вследствие поражения
поджелудочной железы;
■ контрактура Дюпюитрена.
В дифференциальной диагностике следует учитывать значе¬
ния лабораторных тестов: повышение АСАТ, AJIAT, гамма-
глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, тимоловой
и формоловой проб, иногда отмечают снижение общего бел¬
ка, фибриногена, протромбинового индекса, холестерина
(тесты, характерные для поражения печени).
В ряде случаев при алкоголизме развивается гипохромная
анемия ввиду нерационального питания или гипохромная ане¬
мия — при несбалансированном питании и дефиците фолатов.
Лечение предусматривает полный отказ от приема алкого¬
ля, что на начальных стадиях даже может привести к норма¬
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
лизации размеров сердца. Определенный эффект может на¬
блюдаться и у больных с выраженной дилатацией в виде ее
некоторого уменьшения, урежения нарушений ритма сердца.
Целесообразно проводить метаболическую терапию: вита¬
мин В,, рибоксин, предуктал, препараты калия.
При развитии сердечной недостаточности назначают инги¬
биторы АПФ и другие средства для ее лечения.
Перипартальная кардиомиопатия
Перипартальная кардиомиопатия (от лат. partus — роды) —
заболевание, характеризующееся развитием сердечной недо¬
статочности на последнем месяце беременности или в течение
5 месяцев после родов в отсутствие другой известной причины
или болезни сердца, обусловливающих возникновение пато¬
логических изменений сердца.
МКБ-10: О 90.3
Эпидемиология. Заболеваемость в Европе и Северной Аме¬
рике составляет 1 случай на 1300—4000 родов. До 75% случа¬
ев заболевания диагностируется в течение первого месяца после
родов.
Этиология болезни неизвестна. К числу наиболее вероят¬
ных причин развития заболевания относят миокардит и ауто¬
иммунные реакции, происходящие в организме женщины при
беременности. Чаще перипартальная КМП развивается у бе¬
ременных и рожениц старшего возраста (старше 30 лет), при
многоплодной беременности или родах.
Другими возможными инициальными или способствующи¬
ми причинами болезни считают токсические воздействия,
включая употребление матерью кокаина, дефицит микроэле¬
ментов (в том числе селена), преэклампсию, гестационную
гипертензию, семейный анамнез, плохое питание, инфек¬
ции, особенно энтеровирусную и хламидийную.
Клиническая картина. Одышка и слабость, развивающие¬
ся на ранних этапах развития болезни, не являются специ¬
фическими симптомами и могут встречаться у здоровых бе¬
ременных.
Болезни системы кровообращения
Быстро прогрессирует сердечная недостаточность, которая
у большинства больных достигает III—IV ФК по NYHA. Ха¬
рактерны симптомы: одышка, кашель, ортопноэ, усталость,
сердцебиение, кровохарканье, боль в груди. Развиваются по¬
вторные мономорфные желудочковые тахикардии, системные
тромбоэмболии. Может возникать внезапная смерть.
Диагноз. Заболевание должно быть заподозрено у женщин
после родов при развитии одышки, тахикардии или симпто¬
мов сердечной недостаточности.
На ЭКГ могут выявляться: небольшое отклонение ЭОС вле¬
во, что во время беременности считают нормой, неспецифи¬
ческие изменения сегмента ST, наджелудочковая и желудоч¬
ковая экстрасистолия. Рентгенография позволяет выявить
кардиомегалию.
Основной метод диагностики перипартальной кардиомио¬
патии — эхокардиография. Эхокардиографические критерии
болезни: фракция выброса менее 45%, фракция укорочения
менее 30%, конечный диастолический размер левого желу¬
дочка более 2,7 см/м2 площади поверхности тела, дилатация
камер сердца. Может выявляться тромбоз левого желудочка.
Лечение перипартальной КМП включает фармакотерапию
сердечной недостаточности. Используют кислородотерапию,
диуретики, p-блокаторы, вазодилататоры, инотропные сред¬
ства по показаниям. При неэффективности терапии может
быть показана трансплантация сердца.
Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых ре¬
цепторов после I триместра беременности противопоказаны
в связи с возможностью неблагоприятного воздействия на
плод (маловодие и его последствия, деформация конечнос¬
тей, нарушение окостенения костей черепа, гипоплазия лег¬
ких) и новорожденного (артериальная гипотензия и ХПН).
Целевая доза этих препаратов — половина максимальной ан-
тигипертензивной дозы.
Из диуретиков чаще используют фуросемид. Спиронолак-
тон или дигоксин используют в лечении пациентов с III—
IV ФК по NYHA Дозаспиронолактона — 25 мг/сут после мак¬
симального дозирования других лекарств.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Применяют p-блокаторы: карведилол 25 мг дважды вдень
(50 мг 2 раза в день для крупных пациенток) или метопролола
сукцинат 100 мг один раз в день.
Беременность определяет состояние повышенной сверты¬
ваемости, которое сохраняется приблизительно 3 мес после
родов. Во время этого периода пациентки с перипартальной
КМП и подавленной систолической функцией имеют высо¬
кий риск развития тромбоза и тромбоэмболий. После родов
применяют варфарин и в/в гепарин.
Прогноз у женщин с ПКМП зависит от нормализации раз¬
меров и функции сердца в течение 6 мес после родоразреше-
ния. Приблизительно у 50% женщин происходит самопроиз¬
вольное и полное восстановление. При сохранении левоже¬
лудочковой дисфункции смертность через 5 лет достигает 85%.
У некоторых пациенток отмечается быстрое прогрессирование
болезни и развитие летального исхода вследствие сердечной
недостаточности, тяжелых аритмий и тромбоэмболий.
Предполагают, что субклиническая желудочковая дис¬
функция сохраняется у многих больных с перипартальной
КМП, и гемодинамическая нагрузка при следующей беремен¬
ности может спровоцировать декомпенсацию заболевания.
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Нарушения сердечного ритма могут возникать у практичес¬
ки здоровых людей и, особенно, являются проявлениями
почти любого заболевания сердца. К причинам их развития
относят волнение, стрессы, употребление алкоголя, крепко¬
го чая, кофе, рефлекторные воздействия при патологии внут¬
ренних органов (желчнокаменная болезнь), тиреотоксикоз.
При ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, сердечной недо¬
статочности нарушения ритма сердца и проводимости могут
определять прогноз и явиться причиной смерти больного.
МКБ-10 (с сокращениями):
144 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] бло¬
када и блокада левой ножки пучка Гиса
145 Другие нарушения проводимости
■ 145.0 Блокада правой ножки пучка Гиса
Болезни системы кровообращения
■ 145.2 Двухпучковая блокада
■ 145.3 Трехпучковая блокада
■ 145.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
■ 145.5 Другая уточненная блокада сердца
■ 145.6 Синдром преждевременного возбуждения
■ 145.8 Другие уточненные нарушения проводимости
■ 145.9 Нарушение проводимости неуточненное
146 Остановка сердца
147 Пароксизмальная тахикардия
■ 147.0 Возвратная желудочковая аритмия
■ 147.1 Наджелудочковая тахикардия
■ 147.2 Желудочковая тахикардия
■ 147.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
148 Фибрилляция и трепетание предсердий
149 Другие нарушения сердечного ритма
■ 149.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
■ 149.1 Преждевременная деполяризация предсердий
■ 149.2 Преждевременная деполяризация, исходящая из
соединения
■ 149.3 Преждевременная деполяризация желудочков
■ 149.4 Другая и неуточненная деполяризация
■ 149.5 Синдром слабости синусового узла
■ 149.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма
■ 149.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное
Эпидемиология. Единичные суправентрикулярные и желу¬
дочковые экстрасистолы возникают в течение суток у 50—100%
людей, частые суправентрикулярные (более 30 в час) — лишь
у 2—5% здоровых людей. Самой частой устойчивой аритмией
является фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная
аритмия. Ее распространенность составляет 0,4-1% среди на¬
селения в целом, а у людей старше 80 лет достигает 10%.
Этиология и патогенез. Любое нарушение электрической
функции или повреждение миокарда может приводить к раз¬
витию аритмии.
Механизмами развития аритмий являются нарушения об¬
разования импульса:
■ изменение нормального автоматизма;
246 I
тяяшттят
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
эктопический автоматизм — повышенная электричес¬
кая активность клеток проводящей системы и миокарда;
триггерная активность (очаговая тахикардия) — после
прохождения волны возбуждения следовые электричес¬
кие процессы достаточной активности могут привести к
развитию тахикардии.
Выделяют механизм re-entry (ри-энтри), когда волна воз¬
буждения проходит по замкнутой петле.
Патология проводящей системы сопровождается наруше¬
ниями проводимости. Реже возникают комбинированные на¬
рушения образования и проведения импульса.
Классификация аритмий сердца
(Кушаковский М.С., 2002):
I. Нарушение образования импульса.
A. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая аритмия.
4. Синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные
преобладанием автоматизма эктопических центров:
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплек¬
сы и ритмы:
а) предсердные;
б) из АВ-соединения;
в) желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные
тахикардии):
а) предсердные;
б) из АВ-соединения;
в) желудочковые.
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
B. Эктопические (гетеротропные) ритмы, преимуществен¬
но обусловленные механизмом повторного входа волны воз¬
буждения:
Болезни системы кровообращения
1. Экстрасистолия:
а) предсердная;
б) из АВ-соединения;
в) желудочковая.
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная;
б) из АВ-соединения;
в) желудочковая.
3. Трепетание предсердий.
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости.
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада:
а) I степени;
б) II степени;
в) III степени (полная).
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка
Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);
б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).
5. Асистолия желудочков.
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма.
1. Парасистолия.
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.
3. Атриовентрикулярные диссоциации.
Наиболее частыми аритмиями являются экстрасистолия и
мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).
Клиническая картина. Больные с нарушениями ритма серд¬
ца обычно предъявляют жалобы на сердцебиение, замирание
сердца, «остановку» сердца. Гемодинамически значимые арит¬
мии проявляются обмороками, гипотензией и даже развитием
248 I
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
сердечной астмы, отека легких, аритмического шока. Слу¬
чаи внезапной смерти у лиц молодого возраста обычно связа¬
ны с нарушениями ритма сердца.
Оценивают пульс и частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Для тахикардии характерно учащение сердечных сокращений
свыше 90 в минуту. При брадикардии пульс реже 60 ударов в
минуту. В некоторых случаях число пульсовых ударов меньше
числа сердечных сокращений, что обусловлено отсутствием
поступления или слабым поступлением крови в аорту. Это
состояние называют дефицитом пульса. Оно обычно наблю¬
дается при экстрасистолии и мерцательной аритмии.
Усиление I тона сердца может быть вызвано синусовой и
пароксизмальной тахикардией, экстрасистолическим сокраще¬
нием сердца, мерцательной аритмией после короткой диасто¬
лы. «Пушечный» тон Стражеско возникает при полной АВ-
блокаде при совпадении сокращений предсердий и желудоч¬
ков. Раздвоение II тона наблюдается при блокаде одной из
ножек пучка Гиса, в результате неодновременного сокраще¬
ния желудочков сердца.
Внезапное возникновение, а затем прекращение тахикар¬
дии специфично для пароксизмальной тахикардии. Синусо¬
вая и непароксизмальная тахикардии появляются и заканчи¬
ваются постепенно. Для суправентрикулярной тахикардии
типичны учащенные позывы на мочеиспускание и полиурия,
которые обусловлены выделением предсердного натрийуре-
тического пептида в ответ на увеличение давления в пред¬
сердиях.
Экстрасистолы обычно описываются как паузы или отсут¬
ствие ударов сердца, сопровождаются ощущением сильного
сердцебиения или описываются как нарушения сердечного
ритма.
Нерегулярные сердцебиения могут возникать при экстра¬
систолии, ФП или многоочаговой предсердной тахикардии.
Диагноз. Методы диагностики аритмий:
1. Анамнез и физическое исследование.
2. Электрокардиография.
3. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия,
тредмил-тест).
Болезни системы кровообращения
4. «Вагусные» пробы (синокаротидная, проба Вальсальвы).
5. Медикаментозные пробы.
6. Холтеровское мониторирование.
7. Чреспищеводная элекгрокардиостимуляция сердца
(ЧПЭС).
Заподозрить аритмию можно по данным анамнеза, а вы¬
явить путем физического исследования (определение пульса,
аускультация). Верификация типа аритмии осуществляется по
данным ЭКГ и суточного (холтеровского) мониторирования
ЭКГ. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия,
тредмил-тест) и чреспищеводная электрокардиостимуляция
сердца позволяют выявить аритмию путем ее провокации.
«Вагусные» пробы (синокаротидная, проба Вальсальвы) эф¬
фективны в купировании атриовентрикулярных и, в меньшей
степени, предсердных аритмий. ЭхоКГ применяют для вы¬
явления патологических изменений сердца, которые могут
быть причиной нарушений ритма.
К частым нарушениям ритма относят преждевременные
сокращения — экстрасистолию. По локализации экстрасис¬
толы разделяют на предсердные, атриовентрикулярные (АВ)
и желудочковые. Экстрасистолы из различных участков мио¬
карда, или политопные, характеризуются различной формой
(полиморфные). Правильное чередование очередных комплек¬
сов с экстрасистолами называют аллоритмической экстрасис-
толией. К ним относят бигемению, когда экстрасистолы сле¬
дуют за каждым очередным комплексом, тригемению или
группу из трех комплексов (2 очередных комплекса и 1 экстра¬
систола или 2 экстрасистолы и нормальный комплекс).
Лечение аритмий. Задачи лечения:
■ лечение основного заболевания, являющегося причи¬
ной аритмии (ишемия миокарда, миокардит, тиреоток¬
сикоз);
■ устранение способствующих факторов (гипокалиемия);
■ отмена лекарственных средств, способных вызвать арит¬
мию, отказ от алкоголя, курения;
■ лечение аритмии антиаритмическими препаратами;
■ профилактика повторных приступов аритмии.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Показаниями для проведения антиаритмической терапии
являются:
■ субъективная непереносимость аритмии;
■ выраженные нарушения гемодинамики;
■ плохой прогноз при данном виде аритмии.
Нарушения ритма сердца у людей без органических заболе¬
ваний сердца, особенно при отсутствии ИБС, не влияют на
прогноз жизни.
При назначении антиаритмической терапии оценивают как
эффективность препаратов при данной терапии и при лече¬
нии сопутствующих заболеваний, так и безопасность лечения.
Любой антиаритмический препарат может вызвать как ан-
тиаритмический, так и аритмогенный эффект. Последний
заключается в усугублении существовавшей аритмии или воз¬
никновении аритмии нового вида. Вероятность аритмоген-
ного действия составляет около 10% для любого антиаритми-
ческого средства. Наиболее часто оно отмечается у препара¬
тов, обладающих большей способностью снижать скорость
Таблица 22
Классификация антарктических препаратов
(по Vaughan Williams Е.М., 1984, Harrison D.C., 1985)
Класс I
(мембраностабилизирующие)
Подкласс IA
хинидин, новокаинамид,
аймалин, дизопирамид
Подкласс IB
лидокаин, мекситил, дифенин
Подкласс 1C
этмозин, этацизин, алланинин,
пропафенон, морицизин,
флекаинид
Класс II (Р-адреноблокаторы)
пропранолол, метопролол,
атенолол, бисопролол,
пиндолол и др.
Класс III (препараты, замедляющие
реполяризацию)
амиодарон, бретилий,
дофетилид, ибутилид, соталол
Класс IV (антагонисты кальция)
верапамил, дилтиазем
Болезни системы кровообращения
прироста потенциала действия (1C класс, особенно флекаи-
нид, энкаинид, этацизин). Риск аритмогенного эффекта зна¬
чительно возрастает у лиц, имеющих нарушения автоматиз¬
ма, проводимости или реполяризации (удлинение интервала
Q-Т, при желудочковой аритмии, после перенесенного ин¬
фаркта миокарда и при сердечной недостаточности, электро¬
литных нарушениях (гипокалиемии), при использовании пре¬
паратов в высоких или быстро увеличивающихся дозах.
Не всегда следует лечить аритмии сердца антиаритмичес-
кими препаратами.
Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования
CAST и CAST II установили, что у больных с тяжелыми пора¬
жениями сердца (перенесшими ИМ) со сниженной его сократи¬
тельной способностью антарктические препараты 1C класса по¬
вышали легальность на 42%, а I класса в целом — на 11%, не¬
смотря на первоначальную эффективность в лечении аритмий.
Большинство антарктических препаратов может вызвать
существенное замедление АВ-проводимости (см. табл. 23).
Особенно сильно этот эффект выражен у р-адреноблокаторов,
верапамила, кордарона, а также у сердечных гликозидов.
Таблица 23
Побочные эффекты антиаритмических препаратов
Проаритмический
эффект
этмозин (28%), верапамил (18%), хинидин
(5-20%), кордарон (4%)
Замедление ритма
сердца
Р-адреноблокаторы, кордарон, верапамил,
сердечные гликозиды
Замедление
АВ-проводимости
новокаинамид, р-адреноблокаторы,
верапамил, кордарон, соталол
Снижение сократимости
миокарда
дизопирамид (4);
Р-адреноблокаторы, новокаинамид(З);
верапамил (2);
лидокаин, кордарон и хинидин (0-1)
Гипотония
Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
новокаинамид
Токсичность
сердечные гликозиды, хинидин
Волчаночный синдром
хинидин
Примечание: 0-4 — степень снижения сократимости миокарда
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Критериями эффективности лечения антиаритмическими
препаратами может быть уменьшение общего числа желудоч¬
ковых экстрасистол на 50—84%, парных желудочковых экст¬
расистол на 75—90%, а эпизодов неустойчивой желудочковой
тахикардии на 65-100%.
Основные методики подбора антиаритмических препаратов:
1. Эмпирический подход, основанный на опыте врача и дан¬
ных литературы о механизме действия препарата. При этом по¬
следовательно назначаются препараты, при необходимости со
сменой препаратов, пока не будет получен эффект. Контроль
осуществляют с учетом данных ЭКГ и субъективных ощущений
пациента. Этот метод является длительным и небезопасным.
2. Другим распространенным способом подбора антиарит¬
мических препаратов является их тестирование с помощью
острых лекарственных тестов, обычно представляющих болюс¬
ное внутривенное введение лекарственных средств. Метод
требует оборудования кабинета для контроля и оказания реа¬
нимационных мероприятий ввиду высокого риска развития
осложнений и проаритмического действия препаратов.
Альтернативой может служить дача высоких доз антиарит¬
мических препаратов перорально. Эго обусловлено отсутствием
взаимосвязи между эффективностью препарата при его парен¬
теральном и пероральном применении. Может не быть соот¬
ветствия результатов лекарственного теста и отдаленных ре¬
зультатов терапии.
3. Способ подбора антиаритмических препаратов, основан¬
ный на непрерывном суточном мониторировании ЭКГ в тече¬
ние 1—3 суток до лечения и столько же времени на фоне терапии.
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Является наиболее частым нарушением ритма. Она харак¬
теризуется увеличением ЧСС от 90 до 150—180 в мин, при
сохранении правильного синусового ритма (правильное чере¬
дование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах, наличие
положительных зубцов Р в I и II стандартных отведениях ЭКГ,
уменьшение интервала R—R). Обычно возникает вследствие
активации симпатической нервной системы.
Эффективность антиаритмической терапии (Ардашев В.Н. и соавт., 2005, с сокращениями)
*
£
а
I
н
хие
S о
-
ГМ
см
гм
fO
-
-
—
-
ГМ
-
-
-
гм
—
эме МННВОАЭОЦ
Эле тжна»ч*1я
--
ГЧ
<N
-
см
ГМ
-
гм
-
п —
»*>
-
-
-
гм
<N1
-
—-
—
ГМ
ГЧ
гм
гм
-
-
-
гМ
в-
-
-
СМ
сч
-
-
-
<чсч<м
хафчоСэ vuhjbw
—
ГЧ
(N
гм
п
Л
ГМ
гм
о —
-
ГМ
-
-
-
-
гм
ГМ (VJ гм
HHiTBHadBV
=
О
®
о
о
О
-
-
гм гч
-
-
-
-
сч
сч
о
xhsuXuv
— (N
с
в
®
©
с
®
-
-
гм —
гм
-
-
см
-
о
KMUodxy
— fS
о
о
о
о
о
в
-
-
-
-
-
-
«п
гм
с
— -
HKSXOJMtf
м —
N
-
-
«N
о
с
-
*
S5S
о
«•>
-
«*>
-
о
-
— — п
watcttuniff
гм —
rs
гм
-
-
-
-
п
®-
о
-
ГМ
гм
-
о
-
сч сч —
нихиоси
ГМ —
«*>
Л
«*>
-
-
-
•п
о —
с
-
(S
-
-
о
-
r^JfЧ—
Hoditrdo^
—
«*>
сч
f*»
гм
ГМ
©
<N
<м
о<м
©
«м
-
«М
-
9
<•»
тпркЬяиу
ГЧО
N
сч
44
<ч
-
N
ем
п
ON
о
гм
м
N
-
о
-
«*>»*»»*»
нои»ф«шк1ц
--
-
ГЧ
<м
*м
ГМ
-
«*>
«S
о —
о
гм
г»
-
-
о
«п
—-
нинниешл/
—
-
гм
-
-
-
-
-
N
о —
о
ГМ
<4
-
-
©
гм
—-
ннсокх£
--
гм
<ч
ГЧ
гм
-
Л
*4
®-
с
гм
-
-
-
о
-
—
—
г*
ГМ
гм
ГМ
-
»*>
<ч
в-
а
-
<ч
-
о
*»>
mno+Mff
г*
с*
-
-
гм
N
«*»
-
и-кшэяэот
ГМ
гм
«
-
©<ч
HuraoPHif
-
«*>
-
on
кигскуу
~
гм
*п
-
гм
-
«*>
гм
®-
о
СМ
<ч
-
-
®
*•>
HaifflraHj
—
N
«п
гм
«
см
гм
в-
о
о»
«
-
С
-
—
ниггиних
—
<ч
•*>
N
гм
®
-
гм
®-
о
«»>
гм
-
э
-
—-
иипснивяояон
__
<ч
«*>
N
гм
о
гм
гм
©-
О
t*>
сч
-
-
о
гм
III i I i I
Примечание: 0 — нет эффекта, 1 — небольшая эффективность, 2 — умеренная эффективность, 3 — высокая эффек¬
тивность
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Максимальное повышение частоты синусового ритма воз¬
можно при очень больших физических нагрузках до 220 в мин,
свыше импульсы начинают блокироваться атриовентрикуляр¬
ным узлом.
Наиболее часто синусовая тахикардия обусловлена:
■ психоэмоциональным возбуждением;
■ физическими нагрузками;
■ тиреотоксикозом;
■ анемией, кровопотерей;
■ интоксикацией;
■ инфекцией (повышение температуры тела на 1 °С обыч¬
но сопровождается учащением пульса на 8-10 ударов в
минуту);
■ ишемией, дистрофией миокарда;
■ сердечной недостаточностью;
■ тромбоэмболией легочной артерии.
При развитии синусовой тахикардии в первую очередь тре¬
буется исключить наличие таких провоцирующих факторов,
как кровопотеря, инфекции и сердечная недостаточность.
Основной причиной синусовой брадикардии является по¬
вышение тонуса блуждающего нерва. Наиболее часто она воз¬
никает во время покоя, сна, у спортсменов. Чаще отмечается
у пожилых людей. Может развиваться при некоторых инфек¬
циях (грипп, брюшной тиф), инфаркте миокарда (обусловле¬
но воздействием ишемии на синоатриальный узел), повыше¬
нии внутричерепного давления (отек мозга), передозировке
лекарственных средств ф-адреноблокаторов, верапамила,
амиодарона, сердечных гликозидов).
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
К частым нарушениям ритма относят преждевременные
сокращения — экстр асистолию. Возникают они как в нор¬
ме, так и при патологии. Экстрасистолы по локализации раз¬
деляют на предсердные, атриовентрикулярные (АВ) и желу¬
дочковые. Экстрасистолы из различных участков миокарда,
или политопные, характеризуются различной формой (поли¬
морфные). Правильное чередование очередных комплексов
Болезни системы кровообращения
с экстрасистолами называют алгоритмической экстрасистоли-
ей. К ним относят бигемению, когда экстрасистолы следуют
за каждым очередным комплексом, тригемению или группу
из трех комплексов (2 очередных комплекса и 1 эксграсистола
или 2 экстрасистолы и нормальный комплекс), квадригеме-
нию (группа из 4 комплексов).
Предсердная экстрасистолия на ЭКГ характеризуется преж¬
девременным появлением зубца Р, по форме отличающегося
от синусового (отрицательный, деформированный) и следу¬
ющего за ним неизмененного комплекса QRST. После экст¬
расистолы — неполная компенсаторная пауза (т.е. расстояние
между предэкстрасистолическим и постэкстрасистолическим
зубцами Р короче удвоенного обычного интервала Р-Р). Ком¬
плекс QRST в экстрасистоле неизмененный.
Встречаются блокированные предсердные экстрасистолы,
когда вслед за преждевременным зубцом Р нет комплекса
QRST.
Атриовентрикулярные (АВ) экстрасистолы встречаются ред¬
ко. Они характеризуются внеочередными желудочковыми ком¬
плексами без предшествующего преждевременного зубца Р,
который вообще не определяется, либо он выявляется за ком¬
плексом QRS (отрицательный Р в отведениях II, III, aVF).
Комплекс QRS при АВ-экстрасистолии чаще неизмененный,
но может быть деформирован и несколько уширен, напоми¬
ная желудочковый вследствие аберрантного внутрижелудоч-
кового проведения.
Желудочковые экстрасистолы характеризуются:
1) отсутствием предшествующего зубца Р;
2) внеочередным значительным уширенным и деформиро¬
ванным желудочковым комплексом;
3) полной компенсаторной паузой после экстрасистолы.
В. Lown и N. Wolf( 1971) предложили классификацию же¬
лудочковых нарушений ритма с целью оценки их тяжести. По
их мнению, желудочковые экстрасистолы I и II класса имеют
благоприятный прогноз, в то время как III—V классов явля¬
ются опасными.
256 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Рис. 60. Желудочковая экстрасистола
Классификация желудочковых экстрасисшл
(Lown В., Wolf N., 1971):
I класс — редкие одиночные мономорфные экстрасисто¬
лы, менее 30 в час;
II класс — частые желудочковые экстрасистолы, более
30 в час;
III класс — полиморфные;
IV класс — повторные формы желудочковых аритмий:
IVA — парные; IVB — групповые («залповые» — три и бо¬
лее), включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии;
V класс — ранние желудочковые экстрасистолы — типа R
на Т.
Рис. 61. Желудочковая экстрасистолия IVA класса
по Лауну — парные экстрасистолы
Дифференциальная диагностика суправентрикулярных и
желудочковых эксграсистол имеет существенное практическое
значение. Предсердная экстрасистолия протекает благопри¬
ятно и сама по себе на прогноз не влияет. Многие авторы
Болезни системы кровообращения
считают, что в отсутствие органических поражений сердца
желудочковые экстрасистолы также не влияют на прогноз сер¬
дца (ДиМарко Дж., 1996). По мнению В. Lown, желудочко¬
вая экстрасистолия III—V классов является угрозой возник¬
новения фибрилляции желудочков. А. П. Мешков (2003)
считает, что внезапную смерть у здоровых молодых людей мож¬
но объяснить лишь электрической нестабильностью миокарда.
В лечении предсердной и АВ-экстрасистолии препаратами
выбора являются p-адреноблокаторы длительно или до устра¬
нения причины аритмии: атенолол по 25—100 мг 1—2 раза в
сутки; бисопролол по 2,5-10 мг 1 раз в сутки; метопролол по
50—100 мг 2 раза в сутки; пропранолол по 10—40 мг 2-4 раза
в сутки. Альтернативными лекарственными средствами явля¬
ются антагонисты кальция: верапамил по 40—80 мг 3-4 раза в
сутки или дилтиазем по 60-180 мг 2 раза в сутки. Реже на¬
значают препараты IA, 1C классов из-за частых побочных эф¬
фектов.
При возникновении экстрасистшши на фоне брадикардии
иногда эффективны холинолитики (белоид, платифилин),
а из антиаритмических препаратов можно с осторожностью на¬
значать дизопирамид, аймалин, аллапинин.
В отсутствии клинических проявлений лечения желудоч¬
ковой экстрасистолни не требуется. Лечение показано лишь
тем больным, у которых желудочковые аритмии субъективно
плохо переносятся или сопровождаются нарушениями гемо-
динамических показателей.
Ни в одном из многоцентровых исследований не зафикси¬
ровано, что эффективное лечение антиаритмическими пре¬
паратами улучшает прогноз жизни больных с желудочковой
экстрасистолией (за исключением применения р-адренобло-
каторов и препаратов III класса — кордарона, соталола). Воз¬
можно назначение препаратов IA и 1C классов: дизопирамид
по 100—300 мг 3—4 раза в сутки; прокаинамид по 250-500 мг
3—4 раза в сутки; хинидин сульфат по 200—300 мг 3—4 раза в
сутки; этацизин по 50 мг 3-4 раза в сутки; этмозин по 200 мг
3—4 раза в сутки и др.
Лечение желудочковой экстрасистолни, возникшей в
острой стадии инфаркта миокарда, проводят лидокаином
9. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
внутривенно в дозе 80—120 мг с последующим капельным вли¬
ванием его со скоростью 2—4 мг/мин в течение 2 ч и далее со
скоростью 1 мг/мин в течение суток. В указанных дозах лидо-
каин не обладает отрицательным инотропным эффектом, не
вызывает гипотензию. Эффективность достигается в 60—70%
случаев. При невозможности осуществления инфузии препа¬
рат вводят внутримышечно по 400—600 мг каждые 3 ч.
При неэффективности лидокаина рекомендуют применять
мекситил, с помощью которого у 70—80% больных удается
устранить желудочковую экстрасистолию. Эффективность ле¬
чения данной аритмии препаратами 1C класса очень высока и
достигает 70—95% случаев. В дополнение проводят инфузию
глюкозо-инсулин-калиевой смеси.
При желудочковой эксграсисютии высоких градаций (III—
V класс по В. Lown) у больных с органическим заболеванием
сердца часто используют амиодарон внутрь по 200 мг 3 раза в
сутки (1-я нед), затем по 200 мг 2 раза в сутки (2-я нед).
Поддерживающая доза составляет 100—200 мг/сут.
Контроль эффективности лечения осуществляют по:
■ самочувствию;
■ мониторированию ЭКГ (эффективны при снижении
числа экстрасистол на 75% и более, парных — на 90%
и полное устранение групповых);
■ результатам проб с физической нагрузкой.
СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ
Синдромы преждевременного возбуждения возникают в
случае наличия врожденных дополнительных путей проведе¬
ния импульса из предсердий в желудочки. Сивдром Клерка-
Леви-Кристеско (CLC) характеризуется укорочением интер¬
вала Р—Q (< 0,12 с) и наклонностью к приступам суправент-
рикулярной тахикардии. Форма и продолжительность комп¬
лекса QRS нормальные.
Сивдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW):
1. Укорочение интервала Р—Q.
2. В начале комплекса QRS дополнительная дельта-волна
возбуждения.
Болезни системы кровообращения
3. Увеличение продолжительности и небольшая деформа¬
ция комплекса QRS.
4. Дискордантное комплексу QRS смещение сегмента ST и
изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки).
У 2/3 людей с синдромом WPW возникает пароксизмаль¬
ная тахикардия (в 80% суправентрикулярная, редко желудоч¬
ковая). Мерцание и трепетание предсердий при этом синдро¬
ме развиваются редко, но способны перейти в мерцание и
трепетание желудочков. Синдром WPW может носить прехо¬
дящий характер.
Рнс. 63. Синдром WPW. Стрелкой указана дельта-волна
260 I
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная арит¬
мия) — наджелудочковая тахиаритмия с некоординированной
электрической активностью предсердий, сопровождающаяся
ухудшением их сократительной функции.
Эпидемиология. Распространенность ФП составляет 0,4—
1 % среди населения в целом, а у людей старше 80 лет дости¬
гает 5-15%. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Про¬
гнозируется дальнейший рост распространенности ФП, обус¬
ловленный улучшением диагностики этой формы аритмии,
увеличением распространенности факторов риска развития ССЗ
и тенденцией к увеличению средней продолжительности жиз¬
ни населения.
ФП связана с увеличением частоты смерти вдвое, повы¬
шением риска и тяжести инсульта и тромбоэмболических ос¬
ложнений, достигающих 5% в год, сердечной недостаточ¬
ности.
Этиология. Основными причинами развития ФП являют¬
ся различные сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, рев¬
матические пороки сердца (особенно стеноз митрального кла¬
пана), врожденные пороки сердца (например, ДМПП), ти¬
реотоксикоз, артериальная гипертония, миокардиты, первич¬
ные и вторичные кардиомиопатии, хроническое легочное
сердце, легочная эмболия и др. Приступ ФП может быть свя¬
зан с токсическим поражением миокарда, например при алко¬
гольной интоксикации. Старение, ожирение, сахарный диа¬
бет сопровождаются значительным возрастанием частоты ФП.
Патогенез. Любое заболевание, приводящее к воспалению,
инфильтрации, растяжению, склерозу, раздражению пред¬
сердий, может вызвать ФП. При этом ремоделирование пред¬
сердий, их дилатация и развитие фиброза являются основны¬
ми факторами развития ФП.
Гистологически в тканях предсердий отмечается очаговый
фиброз, чередующийся с нормальными мышечными волок¬
нами, что может вызывать аритмию за счет различной скоро¬
сти проведения электрического импульса. У пациентов с идио-
патической ФП в предсердиях могут быть выявлены при¬
Болезни системы кровообращения
знаки воспалительных инфильтратов, некроза миоцитов и
фиброза.
У пациентов с пароксизмальной формой ФП отмечается
нестабильность электрофизиологического состояния миокар¬
да с регистрацией поздних потенциалов предсердий, что сви¬
детельствует о выраженной электрической негомогенности
миокарда у лиц с этой аритмией.
Современной электрофизиологической концепцией ФП
является механизм re-entry по типу «лидирующего круга», ко¬
торый инициируется и поддерживается цепочкой быстрых и
медленных разрядов, исходящих в предсердиях из области ус¬
тья легочных вен. Происходит электрическое ремоделирова¬
ние миокарда предсердий с укорочением времени рефрактер¬
ное™ и длительности потенциала действия.
Длительная электрическая активация кардиомиоцитов
предсердий приводит к уменьшению длительности электри¬
ческой диастолы, повышению притока кальция через сарко¬
лемму и быстрой внутриклеточной перегрузке кальцием. Это
вызывает снижение сократительной функции и увеличение раз¬
меров предсердий, что сопровождается выраженными изме¬
нениями их ультраструктуры. Вследствие этого появляются и
становятся частыми пароксизмы тахикардии с механизмом
re-entry. Вероятность сохранения синусового ритма становит¬
ся низкой при увеличении размера левого предсердия (ЛП)
выше 4,5—5,0 см. Возрастание объема ЛП коррелирует со сте¬
пенью диастолической дисфункции ЛЖ.
В возникновении ФП важную роль играет влияние вегета¬
тивной нервной системы. Доказано, что высокая активность
симпатической нервной системы обладает проаритмическим
действием. У больных с частыми пароксизмами ФП наблюда¬
ются более низкие показатели активности парасимпатическо¬
го отдела нервной системы.
Классификация ФП (ESC, 2010; ВНОК, 2011):
■ Впервые выявленная ФП— появившаяся впервые ФП,
вне зависимости от длительности аритмии или наличия
и выраженности симптомов, связанных с ФП или ее
осложнениями.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
■ Пароксизмальная ФП— возвратная и самопрекращаю-
щаяся аритмия, обычно длящаяся в пределах 48 ч, но
не более 7 суток.
Интервал в 48 ч представляется клинически важным,
поскольку после этого низка вероятность восстановле¬
ния ритма, что требует рассмотрения вопроса о назна¬
чении антикоагулянтов.
■ Персистирующая ФП продолжается более 7 суток или
купируется кардиоверсией (медикаментозной или элек¬
трической).
■ Длительная персистирующая ФП длится в течение
> 1 года, когда предполагается восстановление синусо¬
вого ритма.
■ Постоянная Ф/7существует длительное время и опре¬
деляется в случае приверженности стратегии контроля
частоты ритма, т.е. наличие ФП «принимается» паци¬
ентом и врачом.
Если принимается стратегия восстановления синусового
ритма, то аритмия повторно определяется как длительная пер¬
систирующая ФП.
Данная классификация полезна для клинического ведения
пациентов с ФП, особенно когда принимаются во внимание
связанные с ФП симптомы. Решение о проводимой терапии
должно основываться на оценке дополнительных индивиду¬
альных факторов и сопутствующих заболеваний.
Существует классификация постоянной формы ФП по час¬
тоте сердечных сокращений:
■ брадисистолическая форма — частота сокращений же¬
лудочков менее 60 в 1 мин;
■ нормосистолическая — от 60 до 90 в 1 мин;
■ тахисистолическая — больше 90 в 1 мин.
Электрокардиографические критерии ФП:
■ отсутствие зубцов Р;
■ частые предсердные волны f (более 300 в мин), имею¬
щие различную форму и амплитуду, лучше выявляемые
в отведениях V,, V2 а также II, III, aVF;
■ неправильный нерегулярный желудочковый ритм (раз¬
личные интервалы R—R).
Болезни системы кровообращения
«-J^i Д. ^«.2. М|. ..
— .У3 у I., ,„
Рис. 64. Фибрилляция предсердий
Клиническая картина. Обычно пациенты предъявляют жа¬
лобы на сердцебиение, нерегулярный ритм сердца, слабость,
утомляемость при физических нагрузках, одышку, голово¬
кружение или «полуобморочное» состояние.
Иногда встречается бессимптомное течение аритмии, кото¬
рую пациент не ощущает. Тем не менее, при этом возможно
разните тяжелых осложнений, таких как ишемический инсульт
или кардиомиопатия. ФП может впервые проявиться ишеми¬
ческим инсультом или транзиторной ишемической атакой.
При ФП определяется нерегулярность пульса и пульсации
сонных артерий, вариабельность звучности первого тона серд¬
ца и систолического АД. Иногда выявляется дефицит пуль¬
са. В результате снижения сократимости предсердий посте¬
пенно развивается сердечная недостаточность. Может выяв¬
ляться смещение относительной сердечной тупости сердца вле¬
во при дилатации левого желудочка и вверх при расширении
левого предсердия.
ФП прогрессирует от коротких, редких эпизодов к более час¬
тым и длительным приступам. Частота рецидива ФП на первом
году составляет 10% и примерно 5% в последующие годы.
Осложнения. ФП вдвое повышает риск смерти.
Одним из наиболее грозных осложнений ФП является ин¬
сульт. Показано, что каждый 5—6-й инсульт возникает вслед¬
ствие ФП. При этой аритмии инсульты протекают более тя¬
жело, чаще возникают повторно и заканчиваются летальным
исходом. Это связано с формированием тромбов в ушке ЛП
вследствие гемодинамических нарушений.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Диагностика. При опросе пациента с подозрением на ФП
рекомендуется задать следующие вопросы:
■ Сердечный ритм во время приступа ощущается регуляр¬
ным или нерегулярным?
■ Имеются ли провоцирующие факторы, например, фи¬
зические нагрузки, эмоциональный стресс или злоупот¬
ребление спиртным?
■ Какова тяжесть симптомов во время эпизода (умерен¬
ные или тяжелые)? Тяжесть симптомов может быть оп¬
ределена по шкале EHRA.
■ Эпизоды являются частыми или нечастыми, длитель¬
ными или кратковременными?
■ Есть сопутствующие заболевания, например, артериаль¬
ная гипертония, ИБС, сердечная недостаточность, це¬
реброваскулярная болезнь, инсульт, диабет или хрони¬
ческая болезнь легких?
■ Есть ФП в семейном анамнезе?
Шкала EHRA предоставляет простой клинический инстру¬
мент для оценки тяжести симптомов во время ФП. Она толь¬
ко оценивает симптомы, связанные с ФП и полностью изме¬
няющиеся или уменьшающиеся после восстановления сину¬
сового ритма или эффективного контроля ЧСС.
Таблица 25
Шкала оценки тяжести симптомов (EHRA),
связанных с фибрилляцией предсердий
Класс EHRA
Пояснение
EHRAI
Нет симптомов
EHRA II
Умеренные симптомы; нормальная ежедневная
активность не нарушена
EHRA III
Тяжелые симптомы; нормальная ежедневная
активность нарушена
EHRA IV
Выводящие из строя симптомы; нормальная
ежедневная активность прекращена
Примечание: EHRA — European Heart Rhythm Association (Евро¬
пейская ассоциация сердечного ритма)
Болезни системы кровообращения
Нерегулярный пульс должен всегда вызывать подозрение
на ФП, но для верификации диагноза ФП необходима ре¬
гистрация ЭКГ. Также запись ЭКГ в 12 отведениях нужна
для выявления ритма сердца, частоты сокращений желудоч¬
ков, органических заболеваний сердца (гипертрофия ЛЖ, ише¬
мия, инфаркт миокарда, предвозбужцения, блокады ветвей
пучка Гиса и др.), оценки эффективности лечения антиарит-
мическими препаратами.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет вы¬
явить увеличение размеров сердца, усиление легочного ри¬
сунка при легочной гипертензии.
ЭхоКГ позволяет определить размеры левого предсердия,
выявить тромбы в полости сердца, обнаружить органические
болезни сердца (пороки сердца, гипертрофию миокарда, аки¬
незию и гипокинезию, снижение фракции выброса и др.).
Рецвдивирование ФП обычно развивается на фоне дилатации
левого предсердия, когда его размер по данным эхокардио-
графии превышает 38 мм.
Стандартом для выявления внутриполостных тромбов,
наиболее часто формирующихся в ушке левого предсердия,
является чреспищеводная ЭхоКГ, имеющая более высокую
разрешающую способность. Особенно она показана для ис¬
ключения внугрисердечных тромбов перед проведением кар¬
диоверсии.
Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-
тест) выполняют д ля выявления ИБС как причины ФП, оцен¬
ки эффективности антиаритмической терапии.
Дифференциальный диагноз. Напоминать ФП могут неко¬
торые наджелудочковые аритмии, особенно предсердные та¬
хикардии и трепетание предсердий, а также частая предсерд¬
ная экстрасистолия.
Предсердный цикл при ФП обычно менее 200 мс, в отли¬
чие от более медленных предсердных тахикардий и трепета¬
ния предсердий.
Требуется регистрация ЭКГ с достаточной по длительнос¬
ти записью, желательно в 12 отведениях, во время аритмии
для ее дифференцировки.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
При аритмии с высокой частотой желудочковых сокраще¬
ний для выявления наличия зубца Р могут потребоваться про¬
бы, замедляющие АВ-проведение: проба Вальсальвы, массаж
каротидного синуса, в/в введение аденозина в момент регист¬
рации ЭКГ.
Лечение. Основные направления лечения ФП: профилак¬
тика тромбоэмболических осложнений, облегчение симпто¬
мов, лечение аритмии.
Терапия больных с ФП предусматривает лечение основно¬
го и сопутствующих заболеваний сердца (ИБС, АГ, ХСН),
антикоагулянтную и антиаритмическую терапию, в ряде слу¬
чаев кардиоверсию для восстановления синусового ритма,
абляцию для подавления аритмогенных очагов в сердце и др.
Существует 2 стратегии лечения ФП:
■ восстановление и поддержание синусового ритма;
■ контроль желудочкового ритма при сохранении ФП.
В двух наиболее крупных рандомизированных исследова¬
ниях AFFIRM и RACE при сравнении отдаленных результа¬
тов установлено, что активное восстановление синусового
ритма у больных с ФП не имело преимуществ перед уреже-
нием желудочковых сокращений ни в плане улучшения вы¬
живаемости, ни в снижении частоты развития ишемическо¬
го инсульта.
Когда ФП не представляет большой опасности для пациен¬
та, особенно при первом приступе, можно проводить выжи¬
дательную тактику, учитывая токсичность антиаритмических
препаратов. Такое состояние расценивают как пароксизм ФП.
У большой части больных с недавно развившейся ФП в тече¬
ние 24—48 ч происходит спонтанное восстановление синусо¬
вого ритма. После 7 суток от развития ФП синусовый ритм
спонтанно восстанавливается редко.
Учитывая, что антиаритмическая кардиоверсия наиболее
эффективна в течение первых 7 суток, а также по клиничес¬
ким показаниям (например, прогрессирование острой сердеч¬
ной недостаточности, развитие коронарного синдрома) не
дожидаются 7 суток и проводят антиаритмическую терапию
или электрическую кардиоверсию раньше. В этой ситуации
ФП рассматривают как персистирующую.
Болезни системы кровообращения
Считают, что лекарственный подход проще, но менее эф¬
фективен. В некоторых случаях фармакологическая кардио¬
версия может быть выполнена даже дома.
Рекомендации по применению фармакологических препа¬
ратов для восстановления синусового ритма при ФП представ¬
лены в табл. 26—28.
Таблица 26
Рекомецдации по фармакологической кардиоверсии
при ФП длительностью менее 7 дней
Препарат
Способ
назначения
Класс
рекомендаций
Уровень
доказательности
Дофетилид
внутрь
I
А
Флекаинид
внутрь или
в/в
I
А
Ибутилид
в/в
I
А
Пропафснон
внутрь или
в/в
I
А
Амиодарон
внутрь или
в/в
Па
А
Хинидин
внутрь
Ilb
В
Таблица 27
Рекомецдации по фармакологической кардиоверсии
при ФП длительностью более 7 дней
Препарат
Способ
Класс реко¬
Уровень дока¬
назначения
мендаций
зательности
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид
внутрь
I
А
Амиодарон
внутрь или в/в
Па
А
Ибутилид
в/в
Па
А
Флекаинид
внутрь
Ilb
В
Пропафенон
внутрь или в/в
Ilb
В
Хинидин
внутрь
Ilb
В
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид
в/в
ПЬ
С
Соталол
внутрь или в/в
III
А
Дигоксин
внутрь или в/в
in
С
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Таблица 28
Рекомендованные дозы препаратов, применяемых для
фармакологического восстановления синусового ритма при ФП
Препа¬
рат
Способ
назна¬
чения
Дозировка
Возможные
побочные
эффекты
Амио-
дарон
внутрь
В стационаре: начальная
доза, разделенная на
несколько приемов, со¬
ставляет от 600-800 мг
до (шах) 1200 мг в сутки
до достижения суммар¬
ной дозы 10 г (обычно в
течение 5-8 дней).
Гипотензия, бради-
кардия, удлинение
QT, тахикардия
типа «пируэт» (ред¬
ко), диспепсические
явления
в/в,
внутрь
5 мг/кг веса в течение
1 часа, затем 1,2-1,8 г/сут
медленно в/в или в не¬
сколько приемов внутрь
до 10 г, затем поддер¬
живающая доза 200-
400 мг/сут
Запор, флебит при
в/в введении, от¬
сроченное восста¬
новление ритма
Про-
каина-
мид
500-1000 мг однократно
в/в медленно (20-30
мг/мин)
Замедляет АВ- и
внугрижелудочко-
вую проводимость,
может вызвать по¬
лиморфную желу¬
дочковую тахикар¬
дию типа «пируэт»,
фибрилляцию же¬
лудочков, асисто¬
лию
Пропа-
фенон
внутрь
450-600 мг
Гипотензия, ТП с
быстрым проведе¬
нием
в/в
2,0 мг/кг в течение 10
минут*
Хини¬
дин
суль¬
фат**
внутрь
0,75-1,5 г в несколько
приемов в течение 6-
12 ч, обычно в сочета¬
нии с препаратом, сни¬
жающим ЧЖС
Удлинение QT,
тахикардия типа
«пируэт», диспеп¬
сические явления,
гипотензия
Примечание: * — эти препараты у пациентов с органическими по¬
ражениями сердца (ИБС или нарушением функции ЛЖ) следует
использовать с осторожностью или вообще не использовать;
** — использование нагрузочной дозы хинидина для восстановле¬
ния синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более
безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в
этой таблице; хинидин следует применять с осторожностью.
Болезни системы кровообращения
В России для восстановления синусового ритма наиболее
часто используют амиодарон, пропафенон, новокаинамид.
Например, эффективность пропафенона при пероральном
приеме нагрузочной дозы 600 мг для купирования пароксиз¬
ма ФП составляет до 84%. Весьма эффективные антиаритми-
ческие препараты ибутилид, флекаинид не зарегистрированы
в нашей стране. Дигоксин как средство устранения ФП не
эффективен. Частота восстановления синусового ритма при
введении верапамила 6-14%, метапролола — 13%.
Больные с тахисистолией желудочков нуждаются в быст¬
ром снижении ЧСС до целевого значения 80-100 в мин. При
стабильном состоянии пациента возможно пероральное при¬
менение (З-адреноблокаторов или недигвдропиридиновых ан¬
тагонистов кальция.
При наличии тяжелых симптомов рекомендуют внутривен¬
ное введение верапамила или метопролола для быстрого угне¬
тения проведения импульса через атриовентрикулярный узел.
При наличии сердечной недостаточности преимуществом
пользуется внутривенное введение амиодарона.
При ФП, протекающей с низкой частотой ритма желудоч¬
ков, положительный эффект может быть достигнут при внут¬
ривенном введении атропина (0,5—2 мг), но может потребо¬
ваться экстренное восстановление синусового ритма или вре¬
менная элекгрокардиостимуляция.
Электрическая кардиоверсия осуществляется нанесением
электрического разряда, синхронизированного с электричес¬
кой активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. При
недостаточной эффективности дозу увеличивают. Процедуру
выполняют планово, после предварительной подготовки,
которая предусматривает общее обезболивание во избежание
болевых ощущенийГпри нанесении разряда. Другим важным
пунктом подготовки к проведению процедуры является про¬
филактика тромбоэмболических нарушений.
Немедленное проведение электрической кардиоверсии по¬
казано пациентам с пароксизмальной ФП и высокой ЧСС, при
остром инфаркте миокарда, приступе стенокардии, наличии
гипотензии, сердечной недостаточности, медикаментозное
лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С).
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
При выполнении кардиоверсии срочно по неотложным
показаниям возможно использование наркотических анальге¬
тиков.
При трепетании предсердий начальная мощность разряда
может быть низкой — 50 Дж. ФП требует более высокого на¬
чального разряда — 200 Дж. При необходимости процедуру
повторяют, наращивая дозу в связи с повышением трансто¬
ракального сопротивления грудной клетки, с интервалами
более 1 мин, повышая дозу разряда — 300 Дж, затем макси¬
мально — 400 Дж.
При наличии у больного имплантированных водителей рит¬
ма, дефибрилляторов во избежание их повреждения рекомен¬
дуется проведение трансвенозной электрической кардиовер¬
сии разрядом мощностью 200—300 Дж с помощью катетера,
введенного в правое предсердие, и сигнального электрода.
При этом не требуется наркоза, а используются седативные
препараты. Среди показаний к трансвенозной электрической
кардиоверсии — наличие устройств для дозированного введе¬
ния лекарственных препаратов.
Среди осложнений электрической кардиоверсии отмечаются
тромбоэмболии у 1-7% пациентов, не применявших антико-
агулянты профилактически. Доброкачественные аритмии,
включая желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы,
брадикардию и короткие периоды остановки синусового узла,
обычно вскоре купируются самостоятельно.
Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и
фибрилляция желудочков, могут возникнуть на фоне гипока-
лиемии или интоксикации сердечными гликозидами. В свя¬
зи с этим следует контролировать уровень калия в крови, а
при необходимости для подготовки процедуры проводят в/в
инфузию препаратов калия. Для устранения клинических и
ЭКГ-признаков передозировки сердечными гликозидами тре¬
буется отложить кардиоверсию на срок более суток, что поз¬
волит существенно снизить их концентрацию в крови.
ФП, как и другие тахиаритмии, приводит к развитию сер¬
дечной недостаточности и кардиомиопатии. Для их профи¬
лактики рекомендуется восстановление синусового ритма или,
Болезни системы кровообращения
при невозможности этого, достижение нормальной частоты
желудочковых сокращений.
Поддержание синусового ритма перспективно у пациентов
с пароксизмальной формой ФП, у которых приступы купиру¬
ются самостоятельно, и персистирующей ФП при восстанов¬
лении синусового ритма с помощью кардиоверсии.
Существуют относительные противопоказания к восстанов¬
лению синусового ритма при постоянной форме ФП:
■ пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции;
■ активный ревматический процесс;
■ неустраненный сопутствующий тиреотоксикоз;
■ повторные тромбоэмболии;
■ синдром слабости синусового узла;
■ возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и
старше 75 лет при ИБС;
■ недостаточность кровообращения III стадии;
■ кардиомегалия;
■ давность аритмии более 3 лет;
■ приступы тахиаритмии 1 раз в мес и чаще;
■ ожирение III степени;
■ непродолжительный срок сохранения синусового ритма
(менее 6 мес) после предыдущего восстановления.
Для профилактики рецидивов ФП возможно назначение
p-адреноблокаторов, которые не только обладают антиарит-
мическим действием, но и являются антиангинальными и ан-
тигипертензивными средствами. Особенно эффективными
средствами считают флекаинид, пропафенон и соталол. Ами-
одарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтернатив¬
ной терапии. Большим числом побочных эффектов облада¬
ют хинидин, прокаинамид и дизопирамид, в связи с чем их
не рекомендуют использовать для профилактики рециди¬
вов ФП.
Дизопирамид обладает антихолинергической активностью,
в связи с чем препарат эффективен у больных с вагусной фор¬
мой ФП. При этой форме ФП возможно применение флека-
инида и амиодарона. У больных с адренергической формой
ФП назначают p-адреноблокаторы, соталол или амиодарон.
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
При неэффективности монотерапии применяют комбини¬
рованное лечение. Чаще используют комбинации р-адрено-
блокатора, соталола или амиодарона со вторым препаратом
из группы 1C. Комбинированная терапия является менее бе¬
зопасной ввиду возможного развития проаритмогенного эф¬
фекта.
В рандомизированных исследованиях доказано, что у боль¬
ных с сердечной недостаточностью безопасными препаратами
являются амиодарон и дофетилид, каждый из которых может
быть рекомендован для поддержания синусового ритма.
Как отмечается в российских рекомендациях, у больных ИБС
в стабильном состоянии препаратами первой линии могут быть
р-адреноблокаторы. Соталол обладает выраженными р-адре-
ноблокирующими свойствами и поэтому может быть препара¬
том выбора у больных ИБС в сочетании с ФП при отсутствии
сердечной недостаточности, так как его прием связан с мень¬
шим количеством долговременных побочных эффектов, чем
лечение амиодароном. Соталол и амиодарон достаточно бе¬
зопасны при использовании в течение короткого периода вре¬
мени; амиодарон более предпочтительный у больных с СН.
Флекаинид и пропафенон в этих ситуациях не рекомендова¬
ны. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид являются препа¬
ратами третьей линии у больных ИБС.
У больных с артериальной гипертонией и развитием гипер¬
трофии ЛЖ может наблюдаться повышенный риск развития
тахикардии типа «пируэт», связанной с ранней желудочковой
постдеполяризацией. Поэтому в качестве терапии первой ли¬
нии следует использовать препарат, который не удлиняет ин¬
тервал Q—Т, например, пропафенон или флекаинид.
Одним из самых эффективных и безопасных антиаритми-
ческих препаратов для лечения больных с ФП является амио¬
дарон. Мета-анализ показал, что амиодарон эффективен в
преобразовании ФП в синусовый ритм у значительного числа
больных. Особенно он полезен у пациентов ХСН с ФП или
высоким риском ее развития, у больных с пароксизмом мер¬
цания, у ряда пациентов с ХСН III—IV ФК, низкой фракци¬
ей выброса ЛЖ, значительной дилатацией левого предсердия.
Вместе с тем, амиодарон способен удлинять интервал Q—Т,
Болезни системы кровообращения
1 273
но при его назначении риск развития желудочковых аритмии
очень низок. Аритмогенный эффект возрастает при его со¬
вместном приеме с p-адреноблокаторами и дигоксином. Вне-
сердечные токсические эффекты амиодарона переводят его в
группу препаратов второй линии у больных с гипертоничес¬
ким сердцем, однако амиодарон становится препаратом пер¬
вой линии при наличии выраженной гипертрофии ЛЖ.
При неэффективности или противопоказаниях к приему
амиодарона или соталола альтернативными препаратами счи¬
тают дизопирамид, хинидин или прокаинамид.
Хирургические методы лечения ФП. Хирургическая абля -
ция или операция «лабиринт» приводят к излечению от ФП у
более чем 90% пациентов. Смертность при данной операции
менее 1%. Изредка развивается дисфункция синусового узла,
что может потребовать имплантацию кардиостимулятора.
Катетерная абляция успешна в 70—80% случает ФП, реф¬
рактерных к медикаментозной терапии. Однако в течение
1 года риск рецидива ФП после операции достигает 30—50%,
что требует продолжения проведения антиаритмической те¬
рапии.
При невозможности восстановления синусового ритма важ¬
ным является контроль желудочковых сокращений. Если из¬
бирается стратегия контроля желудочкового ритма при сохра¬
нении ФП, то стремятся поддерживать частоту желудочковых
сокращений в покое в пределах 60—80 ударов в мин и 90
115 при умеренной физической нагрузке.
Для урежения желудочкового ритма обычно применяют
антиаритмические препараты (табл. 29), замедляющие АВ-про-
ведение: p-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антаго¬
нисты кальция (верапамил и дилтиазем) и сердечные глико¬
зиды, имеющие класс доказанности I. Однако их прием мо¬
жет вызвать развитие гипотензии, брадикардии, синдром
Фредерика (сочетание полной атриовентрикулярной блокады
с мерцанием или трепетанием предсердий).
Может оказаться необходимой комбинированная терапия.
Дронедарон также эффективно снижает ЧСС при рециди¬
вах ФП. При неэффективности других лекарственных средств
можно применять амиодарон.
274 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Таблица 29
Препараты для контроля частоты сердечных сокращений
Препарат
Внутривенно
Обычная
поддерживающая
пероральная доза
0-адрен об локаторы
Атенолол
25-100 мг 1 раз в день
Бисопролол
2,5-10 мг 1 раз в день
Карведилол
3,125-25 мг 2 раза в день
Метопролол
2,5-5 мг болюсно в
течение 2 мин;
до 3 доз
100-200 мг 1 раз в день
(пролонгированная
форма)
Пропранолол
0,15 мг/кг в течение
1 мин
10-40 мг 3 раза в день
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
Верапамил
0,0375-0,15 мг/кг
в течение 2 мин
40 мг 2 раза в день,
360 мг 1 раз в день
(пролонгир. форма)
Дилтиазем
60 мг 3 раза в день,
360 мг 1 раз в день
(пролонгир. форма)
Сердечные гликозиды
Дигоксин 0,5-1 мг | 0,125-0,5 мг 1 раз в день
Другие
Амиодарон
5 мг/кг в течение 1 ч,
поддерживающая доза
50 мг/ч
100-200 мг один раз
в день
Дронедарон*
400 мг 2 раза в день
Примечание: * — только у больных с непостоянной формой ФП.
Амиодарон имеет класс доказанности lib. Это обусловлено
возможно более тяжелыми побочными эффектами: легочный
фиброз, гипотиреоз, отложение в роговице пигмента, ней¬
ропатия зрительного нерва.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у боль¬
ных с ФП проводится пероральными антикоагулянтами и ас¬
пирином.
Задача данной терапии — профилактика ишемических ин¬
сультов при недопущении развития геморрагических ослож-
Болезни системы кровообращения
нений. Доказано, что наилучший протективный эффект дос¬
тигается при МНО 2,0—3,0. Целевое МНО 2,0 (1,6—2,5) в не¬
сколько меньшей степени профилакгирует инсульты, од нако оно
более безопасно и рекомендовано для первичной профилактики
у пациентов старше 75 лет. При наличии ревматического порока
(митральный стеноз), тромбоэмболии в анамнезе или наличии
тромба в полости предсердия при чреспищеводной ЭхоКГ ре¬
комендуется поддержание МНО в пределах 2,5—3,5.
Аспирин показал невысокую эффективность в профилак¬
тике инсульта у больных с ФП. Его используют в дозе 75—
325 мг/сут у больных с низким риском инсульта или при нали¬
чии противопоказаний к приему антикоагулянтов.
Антагонисты витамина К (варфарин) превосходят аспирин
на 39% в снижении частоты инсульта. Варфарин требуется
строго дозировать под контролем МНО. Отмечается значи¬
тельная вариабельность эффективности препарата, что свя¬
зано с генетическими особенностями человека. Начальная
доза — 2,5 мг/сут, индивидульная доза может быть в пределах
5—80 мг в неделю.
Для оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий у
больных ФП предложена шкала CHAjDSjVASc (табл. 30). При
наличии у больного 2 баллов и более по шкале CHAjDS2VASc
необходимо назначение пероральных антикоагулянтов (варфа¬
рин, дабигатран). При наличии 1 фактора риска предпочти¬
тельно назначение пероральных антикоагулянтов, но возможно
также назначение аспирина в дозе 75—325 мг/ сут. При отсут¬
ствии факторов риска антитромботические препараты не тре¬
буются, но возможно назначение аспирина.
Для профилактики инсульта у больных с ФП начинают при¬
менять новые пероральные препараты — прямые ингибиторы
тромбина или «гатраны» (дабигатрана этексилат — прадакса).
Исследование RE-LY показало, что при неклапанной ФП у
больных с факторами риска тромбоэмболических осложнений
дабигатрана этексилат в дозе 110 мг два раза в сутки не усту¬
пает варфарину по эффективности в профилактике инсульта
и системных (артериальных) тромбоэмболий и реже вызывает
крупные кровотечения. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в
сутки оказался эффективнее варфарина при сопоставимой
276 | НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Таблица 30
Индекс риска развития инсульта и системных тромбоэмболий
у больных с ФП без поражения клапанов сердца
(CHAjDSjVASc)
Фактор риска
Баллы
Сердечная недостаточность/систолическая
дисфункция ЛЖ
1
Артериальная гипертония
1
Возраст >75 лет
2
Сахарный диабет
1
Инсульт/транзиторная ишемическая атака/системная
тромбоэмболия
2
Заболевание сосудов
1
Возраст 65-74 года
1
Женский пол
1
Максимальное значение
9
Таблица 31
Индекс CHAjDSjVASc
и скорригироваиная частота инсульта
Индекс CHA2DS2VASc
Частота инсульта, % в год
0
0%
1
1,3%
2
2,2%
3
3,2%
4
4,0%
5
6,7%
6
9,8%
7
9,6%
8
6,7%
9
15,2%
частоте крупных кровотечений. Применение обеих доз даби-
гатрана более удобно и не требует контроля МНО, сопряжено
с более редким возникновением угрожающих жизни и внут¬
ричерепных кровотечений. Американская администрация по
пищевым продуктам и лекарствам (FDA) одобрила примене¬
ние дабигатрана у больных ФП для профилактики ишемичес¬
Болезни системы кровообращения
кого инсульта и системных тромбоэмболий. Препарат внесен
в рекомендации Американской Коллегии кардиологов и Аме¬
риканской ассоциации сердца по лечению больных с ФП, в
рекомендации ВНОК (2011).
Алгоритмы лечения больных с ФП. При впервые выявлен¬
ной ФП обычно отсутствует необходимость в применении ан-
тиаритмических препаратов для профилактики рецидивов,
если только приступ не сопровождается выраженной гипотен¬
зией, ишемией миокарда или СН. О применении антикоагу-
лянтной терапии решение принимается для каждого конкрет¬
ного больного на основании оценки риска тромбоэмболии.
При персисгирующей ФП тактика лечения может бьггь раз¬
личной: антикоагулянтная, антиаритмическая терапия, конт¬
роль ЧСС. Во многих случаях целесообразно сделать попытку
восстановления синусового ритма.
Если принято решение восстановить синусовый ритм, про¬
водится подготовительная терапия антикоагулянтами. В про¬
ведении длительной антиаритмической терапии для профи¬
лактики рецидива ФП после кардиоверсии нет необходимос¬
ти, однако следует назначать кратковременный курс антикоа¬
гулянтов. У больных с длительностью ФП более 3 мес часто
встречаются ранние рецидивы аритмии после кардиоверсии.
В таких случаях лечение антарктическими препаратами мож¬
но начать до кардиоверсии после антикоагулянтной терапии
для уменьшения вероятности рецидива; длительность фарма¬
котерапии должна быть небольшой.
У больных с кратковременными или бессимптомными ре¬
цидивами пароксизмальной ФП по возможности следует из¬
бегать назначения антиаритмических препаратов, однако вы¬
раженная симптоматика является показанием к их примене¬
нию. Контроль ритма и профилактика тромбоэмболий необ¬
ходимы в обеих ситуациях. Производится выбор безопасно¬
го препарата из числа оказывающих эффект. У больных с
отсутствием органических поражений сердца или их мини¬
мальными проявлениями для начальной антиаритмической
терапии можно рекомендовать флекаинид, пропафенон и
соталол в связи с тем, что эти препараты в основном хорошо
переносятся и лишены внесердечных побочных эффектов.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
При неэффективности какого-либо из этих медикаментов или
развитии побочных эффектов можно назначить препараты вто¬
рой линии, среди которых амиодарон, дофетилид, дизопи¬
рамид, прокаинамид и хинидин, у которых вероятность по¬
бочных эффектов выше.
У пациентов с рецидивирующей персистируницей ФП после
второго рецидива аритмия может сохраняться, что требует те¬
рапии по контролю ЧСС и профилактике тромбоэмболии при
наличии показаний. Больным с выраженной симптоматикой,
у которых показано восстановление синусового ритма, следу¬
ет рекомендовать антиаритмическое лечение или электричес¬
кую кардиоверсию.
Постоянной формой ФП называют те случаи, при которых
синусовый ритм не восстанавливается после кардиоверсии или
когда пациент и его лечащий врач решили больше не делать
попыток его восстановить. Всем пациентам этой категории
необходимы контроль частоты желудочковых сокращений и
применение антитромботических препаратов.
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Трепетание предсердий — регулярный предсердный ритм с
частотой около 300 в мин, возникающий вследствие цирку¬
ляции импульса в предсердиях по механизму re-entry.
Эпидемиология. Более редкая аритмия, по сравнению с ФП.
Этиологические факторы такие же, как и при ФП.
Патогенез. В предсердиях возникает циркуляция очага
возбуждения. Деполяразация в предсердиях происходит с час¬
тотой 250-350 в мин. Однако АВ-узел редко пропускает к
желудочкам импульсы с частотой более 220 в мин. Происхо¬
дит блокирование импульсов, чаще 2:1, хотя возможно от 1:1
до 5:1. Расстройства гемодинамики в предсердиях способству¬
ют формированию тромбов.
Клиническая картина. Пациенты предъявляют жалобу на
сердцебиение, которое ощущается намного сильнее, чем
при ФП. Изредка при трепетании предсердий частота желу¬
дочковых сокращений в норме или незначительно повышена.
В этом случае сердцебиения при регулярном ритме могут не
Болезни системы кровообращения
ощущаться. В последующем развивается сердечная недоста¬
точность.
Гемодинамические нарушения с течением времени приве¬
дут к развитию проявлений сердечной недостаточности. При
развитии тромбоэмболий развивается симптоматика пораже¬
ния соответствующих органов.
Диагностика проводится поданным ЭКГ.
Трепетание предсердий характеризуется наличием на ЭКГ
(рис. 65):
■ частых — до 200—400 в минуту — регулярных, пилооб¬
разных, похожих друг на друга предсердных волн F в
отведениях II, III, aVF, V,_r;
■ обычно правильного, регулярного желудочкового рит¬
ма с одинаковыми интервалами R-R (может временно
терять регулярность при изменении атриовентрикуляр¬
ной проводимости);
■ нормальных неизмененных желудочковых комплексов,
каждому из которых предшествует определенное (часто
постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1,
4:1) и т.д.
В случае их плохой визуализации можно провести пробу с
массажем каротидного синуса, что замедлит АВ-проведение.
ш
Рис. 65. Трепетание предсердий
280 I
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Пациентам необходимо проведение ЭхоКГ для поиска при¬
чины развития аритмии.
Лечение. Цели лечения: восстановление синусового ритма,
контроль нормальной ЧСС, профилактика сердечной недо¬
статочности и тромбоэмболий.
При проведении импульсов на желудочки 1:1 быстро про¬
грессирует сердечная недостаточность, что требует срочного
проведения дефибрилляции разрядом, начиная с 50 Дж. Для
профилактики тромбоэмболий показаны антикоагулянты.
Купирование аритмии следует проводить в 2 этапа. Внача¬
ле снижают ЧСС путем применения р-адреноблокаторов, не-
дигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дил-
тиазем). Далее применяют антиаритмические препараты 1а
или 1с класса для купирования нарушения ритма. Если начать
с их введения, может восстановиться проведение через
АВ-узел с резким возрастанием ЧСС и развитием гемодина-
мической нестабильности. Эти же препараты длительно при¬
меняют для профилактики развития повторных приступов тре¬
петания предсердий.
Другими методами лечения больных являются установка
электрокардиостимулятора, проведение абляции для разруше¬
ния в предсердиях путей проведения re-entry.
Рис. 66. Ритм электрокардиостимулятора
Болезни системы кровообращения
При рецидивирующих формах трепетания предсердий, их
сочетания с фибрилляцией предсердий целесообразно приме¬
нять варфарин с поддержанием МНО в пределах 2,0-3,0 или
длительно принимать аспирин для профилактики тромбоэм¬
болий.
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии —
аритмии с частотой 140—250 в мин, возникающие в предсер¬
диях или атриовентрикулярном узле по механизму re-entry.
Наджелудочковые аритмии относительно распространены,
часто рецидивируют, иногда имеют персистирующее течение,
но редко представляют опасность для жизни.
Эпидемиология. Распространенность суправентрикулярной
наджелудочковой тахикардии в the Marshfield Epidemiologic Study
Area (MESA) составила 2,25 на 1000. У женщин риск супра¬
вентрикулярной тахикардии вдвое выше.
Считают, что 50% случаев суправентрикулярных тахикар¬
дий возникают в атриовентрикулярном узле, 40% связаны с
дополнительными путями проведения и 10% возникают в пред¬
сердиях.
Этиология. Суправентрикулярные тахикардии возникают
как у здоровых лиц, без заболеваний сердца, при расстрой¬
ствах метаболизма (гипокалиемия, ацидоз), так и при забо¬
леваниях сердца. Основными механизмами развития супра¬
вентрикулярных тахикардий являются: механизм циркуляции
импульса re-entry (так называемые реципрокные наджелудоч¬
ковые тахикардии), наличие эктопического очага электричес¬
кой активности или аритмия за счет триггерной активности.
При появлении различий в скорости проведения импульса
между участками проводящей системы или между проведением
по атриовентрикулярному узлу и дополнительных путях прове¬
дения возможно развитие суправентрикулярной тахикардии.
Классификация.
По характеру течения:
■ пароксизмальные (приступообразные);
■ непароксизмальные.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
По локализации места возникновения аритмии:
■ синоатриальные;
■ предсердные;
■ атриовентрикулярные.
Реципрокные наджелудочковые тахикардии разделяются на:
■ ортодромные;
■ антидромные.
Клиническая картина. Наджелудочковые тахикардии встре¬
чаются во всех возрастных группах и иногда могут протекать
даже бессимптомно. Связанные с аритмией жалобы включа¬
ют сердцебиение, усталость, головокружение, дискомфорт в
груди, одышку, предобморочное состояние или обморок.
Более четко пациенты ощущают пароксизмальные тахикар¬
дии, когда приступ начинается внезапно с сильного сердце¬
биения. Непароксизмальные тахикардии развиваются и закан¬
чиваются постепенно, в связи с чем переносятся легче, часто
даже не ощущаются.
Диагностика суправентрикулярной тахикардии обычно осу¬
ществляется по данным ЭКГ. Предположение о наличии суп¬
равентрикулярной тахикардии возможно по обильному моче¬
выделению при аритмии или сразу после ее прекращения, что
характерно для выявления предсердного натрийуретического
фактора, вырабатываемого в предсердиях.
Считают, что вагусные пробы (проба Вальсальвы, синока-
ротидная и др.) могут устранить атриовентрикулярную арит¬
мию, уредить ритм или даже купировать предсердную арит¬
мию, но неэффективны и даже опасны при желудочковой
тахикардии.
Важными этапами диагностики являются установление
причин развития тахикардии (лабораторные исследования,
ЭхоКГ и др.), а также уточнение прогноза аритмии по дан¬
ным суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ.
На рисунке 67 представлена атриовентрикулярная тахикар¬
дия, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса. Зуб¬
цы Р на ЭКГ отсутствуют. О том, что тахикардия не желу¬
дочковая, свидетельствуют узкие комплексы QRS в отведени¬
ях У4_,.
Болезни системы кровообращения
К
'wW^wA U
^^TsKi/sK/1^ i1^* *'41
P*c. 67. Атриовентрикулярная тахикардия с аберрантным
желудочковым проведением
Дифференциальная диагностика суправентрикулярных та¬
хикардий прводится:
■ по уточнению вида наджелудочковой тахикардии;
■ при тахикардии с широкими комплексами QRS с желу¬
дочковыми тахикардиями.
В определении локализации пароксизмальной тахикардии
наибольшее значение имеют наличие зубца Р и его отношение
к желудочковому комплексу, ширина и форма желудочкового
комплекса.
Неизмененные зубцы Р характерны для синусовой аритмии,
измененные (например, отрицательный зубец Р, укорочение
интервала Р—Q) — для предсердной, ретроградные зубцы Р
за желудочковым комплексом — для атриовентрикулярной та¬
хикардии.
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии обыч¬
но отмечают:
■ высокую ЧСС — обычно более 160 уд/мин;
■ строго регулярный ритм;
■ синхронность артериального и венозного пульса;
■ феномен «спастической мочи», обильное мочеотделение
во время или в конце приступа;
■ отсутствие гемодинамических расстройств;
■ купирующий эффект вагусных проб.
Выявление на ЭКГ тахикардии с узким комплексом QRS
(антеградное проведение через АВ-узел) обычно свидетель¬
ствует о суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное про¬
ведение через дополнительный путь) требует экстренной диф¬
ференциальной диагностики между различными наджелудоч-
ковыми и желудочковыми тахикардиями.
Для дифференциальной диагностики аритмий с широки¬
ми комплексами проводят оценку ранее снятых ЭКГ для ис¬
ключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW.
При их отсутствии остается отграничил» наджелудочковую
тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахи¬
кардии.
Таблица 32
Дифференциальная диагностика тахикардий
с широким комплексом QRS
Показатель
Суправентрнкулярная
тахикардия
Желудочковая
тахикардия
Ширина
комплекса QRS
Редко превышает
0,12 сек
Обычно больше
0,14 сек
Форма
желудочкового
комплекса
В отведении Vi
желудочковые
комплексы чаще
трехфазные Trfna rSR
Обычно одно- или
двухфазные, часто в
отведениях V!_V6 на¬
правлены в одну и ту
же сторону
Состояние
гемодинамики
Чаще стабильная
Обычно быстрее и
существеннее ухуд¬
шается
Болезни системы кровообращения
I 285
Выделяют классические признаки желудочковой пароксиз¬
мальной тахикардии:
1. Выявление предсердно-желудочковой (атриовентрику¬
лярной) диссоциации — независимая от комплексов
QRS активность предсердий в виде зубцов Р.
2. Появление комплексов с «желудочковым захватом» —
полная активация желудочков наджелудочковым комп¬
лексом, когда комплекс QRS имеет вид, как при сину¬
совом ритме.
3. «Сливные» комплексы (возникают часто) при появле¬
нии комплексов QRS, отличных от предыдущих, за счет
наложения наджелудочкового и желудочкового комп¬
лексов.
4. Наличие перед и (или) после приступа желудочковых
экстрасистол.
Лечение. Иногда приступы суправентрикулярных тахикар¬
дий купируются самостоятельно.
Больной может использовать для купирования вагусные
пробы (натуживание, проба Вальсальвы, односторонний мас¬
саж каротидного синуса).
Атриовентрикулярную тахикардию можно купировать в/вен¬
ным введением болюсно 1—2 мл аденозинтрифосфата (АТФ)
в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Для купирования суправентрикулярной тахикардии (без
наличия дополнительных путей проведения импульса!) мож¬
но использовать в/венное введение верапамила (изоптина)
0,25% 2 мл.
При невозможности полностью исключить желудочковую
тахикардию лечение проводится по принципам купирования
пароксизма желудочковых тахикардий. При нестабильных ге-
модинамических показателях показана немедленная кардиовер¬
сия. Нельзя применять блокаторы АВ-проведенш (верапамил,
сердечные гликозиды) ввиду возможного усугубления желу¬
дочковой тахикардии. При стабильной гемодинамике можно
назначить в/венное введение прокаинамида или кордарона.
При частых приступах суправентрикулярной тахикардии
показаны устранение причины аритмии, лечение сердечной
недостаточности и длительная антиаритмическая терапия,
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
дополняемая назначением препаратов калия. В ряде случаев
возможно проведение радиочастотной абляции.
Медикаментозную профилактику суправентрикулярных
аритмий проводят сердечными гликозидами, р-адренобло-
каторами, антагонистами кальция (верапамил) или сочета¬
нием двух из этих препаратов. Более опасным представляет¬
ся длительная антиаритмическая терапия препаратами 1а, 1с
и III классов.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Желудочковая тахикардия — три и более следующих под¬
ряд желудочковых комплекса с частотой более 120 в мин.
Сопровождается регулярным ритмом в виде широких же¬
лудочковых комплексов с частотой 120—240 в мин.
Причинами развития желудочковой тахикардии обычно
являются тяжелые поражения миокарда (инфаркт миокарда,
постинфарктная аневризма сердца, дилатационная и гиперт¬
рофическая кардиомиопатия, пороки сердца). Способствуют
развитию желудочковой тахикардии электролитные расстрой¬
ства (гипокалиемия и гипомагниемия), ацидоз, гипоксия,
ишемия, передозировка медикаментов, в частности сердеч¬
ных гликозидов и антарктических препаратов.
Клиническая картина различается у пациентов. При малой
частоте желудочковых сокращений иногда бывает бессимптом¬
ной. Пароксизмальная желудочковая тахикардия характери¬
зуется снижением сердечного выброса, что вызывает гемоди-
намические нарушения (артериальную гипотонию, потерю
сознания), ишемию миокарда.
Диагноз устанавливают по данным электрокардиографии.
ЭКГ в покое показана всем пациентам, у которых выявле¬
ны желудочковые аритмии (класс I, уровень доказанности А).
С помощью ЭКГ в 12 отведениях можно не только подтвердить
наличие ЖГ, но и выявить различные врожденные расстрой¬
ства, предрасполагающие к развитию аритмий (синдром уд¬
линенного интервала Q—Т, укорочения интервала Q—'Т, син¬
дром Brugada), электролитные нарушения (гипокалиемия),
блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады,
Болезни системы кровообращения
гипертрофию желудочков и патологические зубцы Q, разви¬
вающиеся после инфаркта миокарда и у больных с инфильтра-
тивной кардиомиопатией. Тахикардия с широким комплек¬
сом QRS характерна для желудочковой тахикардии. Реже она
встречается при атриовентрикулярных тахикардиях в сочета¬
нии с нарушениями проводимости.
Мономорфная желудочковая тахикардия возникает из од¬
ного очага и характеризуется регулярными одинаковыми ком¬
плексами QRS.
Полиморфная желудочковая тахикардия сопровождается
нерегулярными уширенными желудочковыми комплексами
различной формы, как правило, возникающими из разных
очагов.
Проба с физической нагрузкой рекомендуется взрослым
пациентам с желудочковыми аритмиями, у которых есть про¬
межуточная или большая вероятность наличия ИБС (класс I,
уровень доказанности В).
Эхокардиографня рекомендуется пациентам с желудочко¬
выми аритмиями, у которых предполагается наличие патоло¬
гии со структурными поражениями сердца (класс I, уровень
доказанности В).
Также ЭхоКГ показана в группе пациентов высокого риска
возникновения серьезных желудочковых аритмий, например,
у людей с дилатацией, гипертрофией или кардиомиопатия -
ми, перенесшими инфаркт миокарда, или родственников па¬
циентов с наследственными нарушениями, связанными с
внезапной смертью (класс I, уровень доказанности В).
а б
Рис. 68. Суправентрикулярная (а)
и желудочковая (б) тахикардия
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Рис. 69. Мономорфная желудочковая тахикардия
Дифференциальная диагностика осуществляется с суправен¬
трикулярной тахикардией, сочетающейся с блокадой ножки
пучка Гиса и тахикардией, обусловленной дополнительными
путями проведения.
При синдроме удлиненного интервала Q—Т часто развива¬
ется желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes)
или «пляска точек» в виде неправильной веретенообразной
Болезни системы кровообращения
формы (рис. 70). Сопровождается тяжелыми гемодинами-
ческими нарушениями. Может быть вызвана проаритмоген-
ным действием антиаритмических препаратов, особенно 1а,
1с и III классов.
т
л
А _Д_
I
п
А /
д.
--U
Т I
> л*
ih
ш
¥>
1
yl
V 1
L_l
1 1 1
1
I- j_
4--
'-* ■ —
Рис. 70. Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
Рис. 71. Трепетание желудочков
Неотложная помощь при нарушении гемодинамики требу¬
ет проведения кардиоверсии импульсом 100 Дж и более.
В этом случае не тратят время для проведения медикаментоз¬
ной терапии.
При стабильной гемодинамике проводят медикаментозную
антиаритмическую терапию. Обычно применяют лидокаин 2%
4—6 мл (80—120 мг). Препарат отличается быстрой инакти¬
вацией, не снижает сократительную способность миокарда.
При отсутствии эффекта возможно применение новокаина-
мида в/в в виде инфузии в течение 1 ч. Отсутствие эффекта
требует проведения плановой кардиоверсии.
При желудочковой тахикардии не применяют препараты
типа верапамила, дилтиазема, АТФ, эффективных при суп-
равентрикулярной тахикардии ввиду усугубления гемодинами-
ческих расстройств.
Тахикардию типа «пируэт» устраняют в/венным введени¬
ем в течение 1—2 мин магния сульфата 25% 10 мл (2,5 г).
Через 5—10 мин возможно повторное болюсное введение
10. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
препарата. При нестабильной гемодинамике проводят кардио¬
версию разрядом 100 Дж и более.
При лекарственно индуцированной тахикардии типа «пи¬
руэт» возможно купирование приступа в/венным введением
80—120 мглидокаина, укорачивающего интервал Q—Т. Не¬
обходимо прекратить введение антиаритмических препаратов
1а, 1с и III классов и не использовать их для купирования дан¬
ного вида аритмии. Также целесообразно в/в введение маг¬
ния сульфата и препаратов калия.
Для поддержания правильного ритма при рецидивирующей
фибрилляции желудочков в условиях отделения реанимации
возможно применение временного кардиостимулятора.
При рецидивах желудочковой тахикардии или ее длитель¬
ном течении показана имплантация кардиовергера-дефибрил-
лятора. При наличии четко локализованного очага в желу¬
дочках в высокоспециализированных кардиохирургических
центрах возможно проведение катетерной радиочастотной аб¬
ляции.
В случае невозможности проведения кардиохирургических
методов лечения приходится проводить медикаментозную про¬
филактику рецидивов желудочкой тахикардии. Ее опасность
заключается в возможном проаритмогенном действии анти¬
аритмических препаратов.
Соталол назначают в дозе 240—320 мг/сут при инфаркте
миокарда в анамнезе и отсутствии правожелудочковой недо¬
статочности.
Амиодарон назначают в насыщающей дозе 1—1,2 г/сут с
переводом на поддерживающую дозу в 200-400 мг/сут. Пре¬
парат практически не снижает сократительную способность
миокарда и показан при сердечной недостаточности.
(3-адреноблокаторы (метопролол 100 мг/сут) особенно по¬
казаны у больных после инфаркта миокарда, при наличии ар¬
териальной гипертонии, при развитии тахикардий при физи¬
ческих нагрузках.
Прогноз серьезный. Желудочковая тахикардия в 50-90%
случаев переходит в фибрилляцию желудочков и, следователь¬
но, может быть причиной смерти.
Болезни системы кровообращения
]_м1
ФИБРИЛЛЯЦИЯ НОУДОЧНОВ
Фибрилляция желудочков (ФЖ) — аритмия, обусловлен¬
ная некоординированными асинхронными сокращениями от¬
дельных мышечных волокон желудочков.
Отсутствие систолы желудочков приводит к немедленной
потере сознания и смерти в течение нескольких минут.
Этиология и патогенез. Часто ФЖ возникает вследствие
инфаркта миокарда. Также ее причиной могут быть тяжелые
миокардиты, гипертрофическая и дилатационная кардио¬
миопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, син¬
дром Бругада, операции на сердце, наркоз, почечная и пече¬
ночная недостаточность, передозировка ряда медикаментов
(сердечных гликозидов, диуретиков вследствие гипокалиемии;
антиаритмических препаратов, адреналина).
Способствуют развитию ФЖ электролитные расстройства,
ацидоз, гипоксия и ишемия.
Клиническая картина. Моментально развиваются тяжелей¬
шие гемодинамические нарушения, остановка кровообраще¬
ния, сопровождающиеся потерей сознания больного, отсут¬
ствием пульса и АД, требующие проведения реанимационных
меро-приятий.
Диагностика осуществляется по данным ЭКГ. Выявляют¬
ся частые (до 200—300 в мин), нерегулярные беспорядочные
волны, отличающиеся друг от друга различной формой и ам¬
плитудой.
Рис. 72. Фибрилляция желудочков
Прогноз. ФЖ развивается у многих больных в исходе терми¬
нальных заболеваний. Является терминальным состоянием.
Неотложная помощь при фибрилляции желудочков:
1. Выполнение основных реанимационных мероприятий:
ИВЛ, непрямой массаж сердца (постоянно).
ю*
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
2. Дефибрилляция нарастающими разрядами 200—300—
360 Дж. После каждого разряда быстро оценивают ритм
сердца.
3. Повторно проводят основные реанимационные меро¬
приятия.
4. Интубация трахеи и венозный доступ, мониторинг ЭКГ.
5. Адреналин 1 мл 0,1% в/в, можно повторно каждые 3—
5 мин. В отсутствие венозного доступа адреналин вводят эн-
дотрахеально.
6. Дефибрилляция разрядом 360 Дж через 30—60 с после
введения адреналина.
7. Лидокаин 80—120 мг в/в струйно и инфузия 2 мг/мин.
8. Дефибрилляция разрядом 360 Дж.
9. Искать устранимую причину (нарушение проходимости
дыхательных путей, тампонада сердца).
10. Высокие дозы адреналина — в/в с интервалами 3—
5 мин.
11. Бикарбонат натрия через 10—15 мин от начала реани¬
мации — 1мэкв/кг в/в.
12. Лидокаин 80—120 мг в/в струйно.
13. Магния сульфат в дозе 5 мл 25% в течение 1—2 мин,
обзидан в/в струйно в дозе 0,5—1,0 мг в течение 5 мин.
14. Повторные электрические разряды.
При асистолии:
1. Вводят адреналин в/в струйно по 1 мг через 3-5 мин до
наступления эффекта. При появлении фибрилляции продол¬
жить мероприятия по предыдущей схеме.
2. Чередовать введение адреналина (до наступления эф¬
фекта или до введения общей дозы 0,4 мг/кг) с атропином.
3. При неэффективности адреналина с атропином прово¬
дят временную электрокардиостимуляцию.
Все шире применяются хирургические методы лечения арит¬
мий. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) или
искусственного водителя ритма. Прибор генерирует импуль¬
сы с определенной частотой (около 60—70 в мин) или с час¬
тотой по потребностям орнанизма. От кардиостимулятора
сквозь кровеносные сосуды проводятся 2—3 провода с элект¬
Болезни системы кровообращения
родами к сердцу (предсердию и желудочку). Имеет батарею,
работающую около 10 лет.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана
больным после развития тяжелых аритмий, например фиб¬
рилляции желудочков, и восстановления у них синусового
ритма. Прибор осуществляет восстановление синхронного
сокращения сердечных волокон при помощи электрических
разрядов различной мощности (1—40 Дж) в ответ на развитие
серьезных нарушений ритма сердца.
Радиочастотная абляция — прижигание определенного,
проблемного участка проводящих структур сердца при помо¬
щи радиоволн с помощью специального катетера.
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Нарушения проведения импульса обычно обусловлены вос¬
палительными процессами, интоксикацией (сердечными гли¬
козидами, антиаритмическими препаратами и др.) или дила-
тацией отделов сердца. В последнем случае импульс прохо¬
дит большее расстояние за больший промежуток времени.
АВ-блокада I степени также может быть обусловлена выражен¬
ной ваготонией.
Синоатриальная блокада характеризуется замедлением и
периодическим прекращением распространения на предсердия
и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых синоат¬
риальным узлом.
Межпредсердная блокада обусловлена замедлением прове¬
дения импульса по предсердиям. При I степени отмечается
удлинением зубца Р более 0,1 сек, а часто расщепленным дву¬
горбым. Это может быть типичным проявлением дилатации
левого предсердия в виде P-mitrale.
При II степени блокады Р постепенно нарастает продолжи¬
тельность и расщепление зубца Р. Например, длительность Р
составляет 0,10 с, 0,11 с, 0,12 с, затем снова 0,10 с.
Атриовентрикулярная блокада — нарушение проведения
через АВ-узел от предсердий к желудочкам.
При I степени АВ-блокады происходит постоянное удли¬
нение интервала Р-Q более 0,2 с.
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
Рис. 73. Атриовентрикулярная блокада I степени.
Интервал Р—Q = 0,35 с
АВ-блокада II степени имеет несколько вариантов.
АВ-блокада II степени типа Мобитц I проявляется посте¬
пенным удлинением интервала Р—Q до выпадения комплекса
QRS.
АВ-блокада II степени типа Мобитц II характеризуется ре¬
гулярным (3:2,4:3, 5:4) или беспорядочным выпадением ком¬
плекса QRS.
Встречается также АВ-блокада II степени типа 2:1. Она час¬
то обусловлена тяжелым органическим поражением сердца.
Прогрессирующая АВ-блокада II степени или блокада вы¬
сокой степени сопровождается выпадением подряд 2 и более
синусовых импульсов, что сопровождается длительными пау¬
зами.
1 mV 50 гж/т
Рис. 74. Атриовентрикулярная блокада II степени
АВ-блокада III степени, или полная АВ-блокада, характе¬
ризуется полным прекращением проведения импульсов из
предсердий в желудочки. Предсердия вырабатывают импуль¬
сы в своем ритме. Желудочки вырабатывают типичные желу¬
дочковые импульсы (идеовентрикулярные) с частотой импуль¬
сации до 40 в мин.
Болезни «стены кровообращения
Рис. 75. Атриовентрикулярная блокада III степени
При полной АВ-блокаде гемодинамика становится неста-
бильной и больные часто теряют сознание. Состояние опасно
для жизни.
Ниже АВ-узла импульсы проходят по ножкам пучка Гиса.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса характеризует¬
ся появлением комплекса rSr или rSR’ в отведении V1 и уши-
рением зубца S в отведениях I и V6.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 76) сопро¬
вождается удлинением комплекса QRS более 0,12 с, который
принимает вид rSR’ или rsR\ Другими признаками являются
депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведении
V, часто до V2_3, III, а также наличие расширенного зазубрен¬
ного зубца S в отведениях V5_6,1, aVL.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса характе¬
ризуется резким отклонением электрической оси сердца влево
(угол а = —30—90°). При этом в отведениях I, aVL комплекс
типа qR и амплитуда зубца RaVL более R,. В отведениях III,
aVF и II комплекс типа rS.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса характеризу¬
ется резким отклонением электрической оси сердца вправо
(угол а = +120 и более). Комплекс QRS в отведениях I, aVL
типа rS, а в отведениях III, aVF и II комплекс типа qR.
296 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Рис. 76. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризу¬
ется наличием высоких уширенных, иногда расщепленных зуб¬
цов R в отведениях I, aVL, длительностью 0,09—0,11 с.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется
наличием высоких уширенных деформированных зубцов R в
отведениях I, aVL, V5HS длительностью более 0,12 с. Здесь же
выявляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т
(рис. 77).
Лечение нарушений проводимости является сложным делом.
Чаще эффект от терапии отмечается при острых блокадах вос¬
палительного генеза либо при инфаркте миокарда, когда ле¬
чение основного процесса может устранить и блокаду.
При полной атриовентрикулярной блокаде вводят атропин
0,1% 0,5—1 мл в/в каждые 4—6 ч (суточная доза до 3—4 мл).
При достаточном эффекте переходят на лечение Р-адрености-
мулятором изадрином внутрь или сублингвально по 5—10 мг
на прием. При неэффективности медикаментозной терапии
Болезни системы кровообращения
Рис. 77. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
осуществляют элекгрокардиостимуляцию (временную, посто¬
янную).
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность (СИ) — это нарушение спо¬
собности сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тка¬
ней в соответствии с их метаболическими потребностями.
Эпидемиолопш. Распространенность ХСН неуклонно воз¬
растает и встречается у 7% населения России (5,1 млн чел.).
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Она является одной из наиболее частых причин госпитализа¬
ции. Однолетняя смертность больных с клинически выра¬
женной ХСН достигает 12%. ХСН фигурирует в диагнозе
92% больных, госпитализированных в кардиологические ста¬
ционары.
МКБ-10:1 50.
Этиология и патогенез. Наиболее частые причины ХСН —
это повреждения миокарда (инфаркт миокарда, ишемия), его
перегрузка: артериальная гипертензия, пороки сердца и др.
Выделяют повышение преднагрузки, снижение сократимос¬
ти и повышение постнагрузки. Основным фактором разви¬
тия и прогресирования ХСН является активация нейрогумо-
ральных систем организма: симпатоадреналовой, ренин-ан-
гиотензиновой и др.
Классификация хронической сердечной недостаточности
(Общество специалистов сердечной недостаточности, 2002):
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение):
I стадия — начальная стадия заболевания (поражения) сер¬
дца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недо¬
статочность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
IIА ст. — Нарушения гемодинамики в одном из кругов кро¬
вообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремодели¬
рование сердца и сосудов. IIБ ст. — Выраженные изменения
гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптив-
ное ремоделирование сердца и сосудов. III ст. — Выражен¬
ные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) струк¬
турные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосу¬
дов, головного мозга, почек).
Функциональные классы ХСН (по классификации NYHA;
могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую
сторону): I ФК — Ограничения физической активности от¬
сутствуют: привычная физическая активность не сопровожда¬
ется быстрой утомляемостью, появлением одышки или серд¬
цебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она
может сопровождаться одышкой и/или замедленным восста¬
новлением сил. II ФК — Незначительное ограничение фи¬
Болезни системы кровообращения
зической активности: в покое симптомы отсутствуют, при¬
вычная физическая активность сопровождается утомляемос¬
тью, одышкой или сердцебиением. ГО ФК — Заметное огра¬
ничение физической активности: в покое симптомы отсутству¬
ют, физическая активность меньшей интенсивности по срав¬
нению с привычными нагрузками сопровождается появлени¬
ем симптомов. IV ФК — Невозможность выполнить какую-
либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симп¬
томы СН присутствуют в покое и усиливаются при минималь¬
ной физической активности.
Клиническая картина. Первыми клиническими признака¬
ми ХСН являются учащение пульса — чувство сердцебиения,
тахикардия и одышка. Часто возникает утомляемость,
В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы,
которые на первых этапах появляются в виде «преходящего»
застоя в условиях нагрузки, а затем и в покое. На присоеди¬
нение правожелудочковой недостаточности указывают набу¬
хание шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конеч¬
ностей. Развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард,
анасарка. Наличие сердечной недостаточности подтверждают
появление III тона, увеличение размеров сердца.
Диагноз. Чаще основывается на клинических проявлениях
болезни.
Для оценки физической толерантности и объективизации
функционального статуса больных ХСН можно использовать
тест с 6-минутной ходьбой, соответствующий субмаксималь-
ной Нагрузке. Условия проведения пробы: больной должен
пройти в приемлемо быстром для него темпе максимальную
дистанцию за 6 мин, при необходимости отдохнуть пациент
может останавливаться по своему желанию. I ФК — 426—
550 м, II ФК - 301-425 м, III ФК - 151-300 м, IV ФК -
менее 150 м.
Основные инструментальные методы диагностики ХСН
неинвазивны — ЭхоКГ, ЭКГ и рентгенография.
ЭхоКГ необходима для определения структурных и функцио¬
нальных изменений сердца, лежащих в основе СН. Оценива¬
ют сократимость, состояние клапанов, патологию перикарда,
300J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
регургитации. Систолическая дисфункция характеризуется
фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) < 45—50% и/или
конечно-диастолическим размером ЛЖ > 55—60 мм (т.е. его
дилатацией). Диастолическая дисфункция — увеличение вре¬
мени изоволюмического расслабления левого желудочка, за¬
медление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу (Е/А — соотно¬
шение скоростей раннего диастолического наполнения и на¬
полнения в систолу предсердий).
Рентгенография помогает в диагностике легочной гипер¬
тензии, отека легких и кардиомегалии.
ЭКГ выявляет гипертрофии отделов сердца, признаки пе¬
ренесенного инфаркта миокарда, наличие ишемии, аритмий.
Из лабораторных показателей при ОСН информативны
показатели газового состава крови: р02, рС02, pH и дефи¬
цит оснований. Уровни мозгового натрийуретического пеп¬
тида (BNP) и NT-proBNP в плазме крови повышаются за счет
их высвобождения из желудочков сердца в ответ на увеличе¬
ние напряжения стенки желудочков и перегрузки объемом.
Уровень BNP > 100 пг/мл и NT-proBNP > 125 пг/мл исполь¬
зуют для подтверждения ХСН у больных с одышкой.
Лечение. Цели лечения:
■ предотвращение развития симптомной ХСН (для I ста¬
дии ХСН);
■ устранение симптомов ХСН;
■ замедление прогрессирования болезни путем защиты
сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, со¬
суды);
■ улучшение качества жизни;
■ уменьшение госпитализаций (и расходов);
■ улучшение прогноза.
Лечение артериальной гипертонии, ИБС, сахарного диа¬
бета или клапанных пороков сердца позволяет замедлить раз¬
витие и прогрессирование ХСН.
Диета при I ФК предусматривает не употреблять соленую
пищу (до 3 г поваренной соли), при II ФК пищу также не доса¬
ливают (до 1,5 г натрия хлорида), при III ФК пищу готовят без
соли (менее 1 г натрия хлорида). Жидкость ограничивают толь¬
ко при декомпенсированном состоянии пациента с ХСН.
Болезни системы кровообращения
Физическая реабилитация рекомендована всем больным
с I—IV ФК ХСН. Ее ограничивают только при декомпенси-
рованном состоянии (тяжелые нарушения ритма, присту¬
пы стенокардии при низкой фракции выброса, активный
миокардит).
Медикаментозная терапия проводится 6 основными груп¬
пами лекарственных средств, оказывающих доказанный эф¬
фект при лечении ХСН.
Ингибиторы АПФ показаны всем больным независимо от
ФК, за исключением больных с ангионевротическим отеком
в анамнезе. Лечение начинают с низких доз препаратов с по¬
следующим повышением дозы до максимально переносимой.
Предпочтение следует отдавать эналаприлу и каптоприлу, по
применению которых имеются неоспоримые данные о высо¬
кой степени доказанности эффекта на профилактику разви¬
тия ХСН, улучшения клинического состояния и прогноза.
Применение Р-адреноблокаторов показано у пациентов с
ХСН любого ФК, поскольку они значительно увеличивают
выживаемость. Терапию ими начинают с 1/8 терапевтичес¬
кой дозы, постепенно увеличивая дозу каждые 2—4 нед до
максимально переносимой (развитие брадикардии, артери¬
альной гипотензии и других побочных эффектов). Лечение
p-адреноблокаторами начинают только после стабилизации
состояния на фоне приема ингибиторов АПФ или других ва-
зодилататоров при отсутствии перегрузки левого желудочка
объемом.
Пациентам с сохраняющимися, несмотря на терапию ин¬
гибиторами АПФ и p-адреноблокаторами, симптомами III—
IV ФК ХСН назначают спиронолактон в низких дозах (от 25 до
50 мг/сут).
У больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ,
вскоре после назначения спиронолактона необходимо опреде¬
лить концентрацию в плазме крови ионов калия. Лечение пет¬
левыми диуретиками начинают у пациентов с ХСН II—IV ФК
лишь при клинических признаках застоя для контроля объема
жидкости и поддержания стабильной массы тела. Терапию
начинают с малых доз. У пациентов, рефрактерных к лече¬
нию одними петлевыми диуретиками, для усиления диуреза
Таблица 33
Основные препараты для лечения ХСН (мг)
Препарат
Торговое
название
Старто¬
вая доза
Терапев¬
тическая
доза
Макси¬
мальная
доза
Ингибиторы АПФ
каптоприл
капотен
6,25 х 3(2)
25 х 3(2)
50 х 3(2)
эналаприл
ренитек
2,5x2
10x2
20x2
периндоприл
престариум
2x1
4 х 1
8x1
фозиноприл
моноприл
5 х 1 (2)
10-20x1(2)
20 х 1(2)
лизиноприл
диротон
2,5 х 1
10 х 1
20 х 1
рамиприл
тритаце
2,5x2
5x2
5x2
3-адреноблокаторы
бисопролол
конкор
1,25 х 1
10 х 1
Юх 1
метопролол
(ЗОК)
беталок ЗОК
12,5 х 1
100 х 1
200 х 1
карведилол
дилатренд
3,125x2
25x2
25x2
небиволол
небилет
1,25 х 1
10 х 1
Юх 1
Антагонисты альдостерона
верошпирон альдактон | 50x2 | 150x2
Диуретики
гидрохлор¬
тиазид
гипотиазид
25 х 1(2)
200
индапамид СР
арифон-
ретард
1,5
4,5
фуросемид
лазикс
20 х 1(2)
600
буметанид
буфенокс
0,5 х 1(2)
10
торасемид
диувер
10 х 1
200
Сердечные гликозиды
дигоксин
0,125 /сут
0,25 /сут
целанид
0,125 /сут
0,25 /сут
Антагонисты ATi-рецепторов
лозартан
козаар
25 х 1
50 х 1
100 х 1
вальсартан
диован
20x2
80x2
160x2
кандесартан
атаканд
4x1
16 х 1
32 х 1
Ингибитор 1гРецепторов
ивабрадин | кораксан | 5x2 | 7,5 х 2 | 7,5 х 2
Болезни системы кровообращения
следует использовать тиазидные диуретики (гидрохлоротиа-
зид). Нужно следить за уровнем калия для исключения по¬
тенциально опасной гипокалиемии.
Применение петлевых и тиазидных диуретиков всегда долж¬
но сочетаться с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостеро-
новой системы (РААС) — ингибиторы АПФ, антагонисты
ангиотензина И, антагонисты альдостерона, которые облада¬
ют калийсберегающим эффектом.
Наиболее эффективным диуретиком, зарегистрированным
в России, является торасемид. Он дополнительно оказывает
положительное влияние на РААС, что позволяет преодолеть
основные недостатки диуретической терапии (электролитные
нарушения и активация РААС).
Лечение дигоксином начинают у больных с тахисистоли-
ческой формой фибрилляции предсердий. Рекомендуются
небольшие их дозы от 0,125 до 0,25 мг/суг, что, несмотря на
часто недостаточный их эффект, позволяет избежать разви¬
тие гликозидной интоксикации. У больных с массой тела бо¬
лее 85 кг дозу увеличивают до 0,325 мг, у пожилых больных
снижают до 0,0625-0,125 мг 0/4—1/2 таблетки). Дозы также
снижают при почечной недостаточности.
Дипжсин может помочь контролю ЧСС у больных с мерца¬
тельной аритмией; желательна комбинация его с кардиосепек-
тивными (5-адреноблокаторами.
На Конгрессе Европейского общества кардиологов в 2010 г.
были доложены данные исследования SHIFT по оценке эф¬
фективности добавления ивабрадина — агента, замедляюще¬
го ритм сердца — к стандартному лечению сердечной недоста¬
точности. Результаты свидетельствовали, что у пациентов с
ЧСС более 77 в мин на фоне лечения ивабрадином (коракса-
ном) отмечалась меньшая частота первичной конечной точ¬
ки, составленной из случаев сердечно-сосудистой смерти и
госпитализаций из-за ухудшения сердечной недостаточности.
У больных с тяжелыми формами ХСН могут применяться
хирургические методы лечения. У больных ХСН и желудочко¬
выми аритмиями, синкопальными состояниями или внезап¬
ной сердечной смертью эффективным методом лечения явля¬
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
ется установка кардиовертера-дефибриллятора. Данный вид
лечения также применяют у больных ХСН на фоне ИБС при
фракции выброса менее 30% ввиду высокой вероятности раз¬
вития пароксизмов аритмии.
У больных с аневризмой левого желудочка после перене¬
сенного инфаркта миокарда при наличии признаков застой¬
ной сердечной недостаточности следует рассмотреть вопрос об
аневризмэктомии.
При неэффективности интенсивной медикаментозной те¬
рапии и низком пиковом потреблении кислорода (менее 50%
от возрастного максимума) альтернативными методами мо¬
гут являться пересадка сердца или использование аппаратов
искусственного кровообращения (искусственного желудочка
сердца).
Пациентам III—IV ФК ХСН при увеличении длительности
интервала Q—Т может потребоваться установка бивентрику-
лярного кардиостимулятора.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сердечная недостаточность (ОСИ) — клиниче¬
ский синдром, характеризующийся быстрым возникновени¬
ем симптомов, характерных для нарушенной систолической
и/или диастолической функции сердца (сниженный сердеч¬
ный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное
давление в капиллярах легких, застой в тканях).
ОСН — это часто жизнеугрожающее состояние, требую¬
щее неотложных вмешательств.
Этиология. Чаще ОСН является следствием декомпенса¬
ции ХСН. Ее причинами можгут быть обострение ИБС (ОКС,
инфаркт миокарда), заболевания, сопровождающиеся повы¬
шенной нагрузкой левого желудочка сопротивлением (гипер¬
тоническая болезнь, вторичные гипертонии, митральный сте¬
ноз и стеноз устья аорты), объемом (недостаточность аорталь¬
ного и митрального клапанов), остро возникшая аритмия, тя¬
желый острый миокардит. ОСН может развиваться при пере¬
грузке объемом (инфузии), инфекциях, особенно пневмонии
и септицемии и др.
Болезни системы кровообращения
Классификация
1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая,
декомпенсация ХСН) — мало выраженные симптомы ОСН,
не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека
легких или гипертонического криза.
2. Гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с
относительно сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ)
в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной
венозного застоя в легких или отека легких.
3. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии груд¬
ной клетки) — тяжелый респираторный дистресс с влажны¬
ми хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением
артериальной крови кислородом < 90% при дыхании комнат¬
ным воздухом до начала лечения.
4. Кардиогенный шок — клинический синдром, характе¬
ризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохра¬
няется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается
артериальная гипотония (САД < 90 мм рт. ст. или снижение
АДср >30 мм рт. ст.) и/или снижение скорости диуреза
< 0,5 мл/кг час. Симптоматика может быть связана с наличи¬
ем бради- или тахиаритмий, а также выраженной сократи¬
тельной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок).
5. СН с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у
больных с высоким СВ, обычно в сочетании с тахикардией,
теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в лег¬
ких и иногда низким АД (септический шок).
6. Недостаточность ПЖ — синдром низкого СВ в сочета¬
нии с повышенным давлением в яремных венах, увеличени¬
ем печени и артериальной гипотонией.
Классификация ОСН при инфаркте миокарда по Killip,
основана на учете клинических признаков и результатов рент¬
генографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (клас¬
са) тяжести.
Класс I — нет признаков сердечной недостаточности.
Класс II — сердечная недостаточность (влажные хрипы в
нижней половине легочных полей, III тон, признаки веноз¬
ной гипертензии в легких).
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Класс III — тяжелая СН (явный отек легких; влажные хри¬
пы распространяются более чем на нижнюю половину легоч¬
ных полей).
Класс IV —кардиогенный шок (САД 90 мм рт. ст. с при¬
знаками периферической вазоконстрикции: олигурия, циа¬
ноз, потливость).
Клиническая картина. Острая левожелудочковая и (или)
левопредсердная недостаточность, проявляется сердечной аст¬
мой и отеком легких, в основе которых лежит застой крови в
малом круге кровообращения.
Сердечной астмой называют внезапно начинающийся и часто
внезапно прекращающийся приступ сердечной одышки, воз¬
никающей преимущественно ночью. Развитие приступов в
предутренние часы объясняют тем, что в ночное время повы¬
шается тонус блуждающего нерва, ослаблена функция дыха¬
ния, при горизонтальном положении больного наблюдается
перемещение жидкости: часть крови из депо перемещается в
легкие.
Больной ощущает удушье, вынужден сесть в постели (по¬
ложение ортопноэ). Дыхание затруднено, вспомогательные
мышцы участвуют в акте дыхания. Иногда небольшой кашель
со скудной мокротой. Лицо и грудь покрыты потом. Пульс
учащен, напряжен, часто аритмичен. Умеренный цианоз губ.
При аускультации дыхание везикулярное или жесткое, сухие
рассеянные хрипы. Сзади в нижних отделах могут выявляться
мелкопузырчатые влажные хрипы. Тахикардия, иногда ритм
галопа, усиление и раздвоение II тона над легочной артерией.
Продолжительность приступа от получаса до нескольких часов.
Отек легких разделяют на интерстициальный и альвеоляр¬
ный.
Интерстициальный отек легких часто проявляется присту¬
пом сердечной астмы, но может начинаться без клинических
приступов удушья. Могут появляться влажные хрипы, пре¬
имущественно в нижних отделах легких.
Рентгенологически — нечеткость легочного рисунка, особен¬
но крупных сосудов, понижение прозрачности прикорневых
отделов легких, расширение междольковых перегородок и
образование тонких линий (линии Керли).
Болезни системы кровообращения
При прогрессировании патологического процесса развива¬
ется альвеолярный отек легких, который опасен для жизни
больного. Стремительный рост давления наполнения левого
желудочка, а затем гидростатического давления в легочных
капиллярах приводит к быстрому выходу жидкой части плаз¬
мы в интерстициальное пространство и альвеолы. Иногда фаза
интерстициального отека не выявляется. Удушье. Ортопноэ.
Резкий цианоз. Дыхание становится шумным, клокочущим,
слышимым на расстоянии. Часто возникает кашель с выделе¬
нием пенистой мокроты, нередко розового цвета. Иногда ко¬
личество пены может достигать 3—5 л, вызывая асфиксию.
Над всеми легочными полями выслушиваются разнокалибер¬
ные влажные хрипы. Вены шеи набухшие. Пульс частый,
слабого наполнения. АД снижается.
Рентгенологически — симметричное гомогенное затене¬
ние в центральных отделах полей типа «крылья бабочки»;
ограниченные или сливные затемнения округлой формы в
долях легкого, нередко двусторонние различной интенсив¬
ности диффузные тени. Рентгенологические изменения мо¬
гут сохраняться 24— 48 ч после купирования клинических при¬
знаков отека легких, а при затяжном его течении — до 2—
Знед.
Отек легких обычно нарастает в течение нескольких часов,
имеет волнообразное течение со сменой кратковременных улуч¬
шений более тяжелым состоянием. Смерть наступает от оста¬
новки сердца и угасания дыхания.
Неотложные лечебные мероприятия при сердечной астме
проводят быстро и практически одновременно:
1. Уменьшение массы циркулирующей крови, дегидрата¬
ция легких:
ш придать больному сидячее положение с опущенными
ногами;
■ жгуты на верхние и нижние конечности. При этом сле¬
дует создавать венозный застой (синий цвет кожи), а не
артериальный (бледный цвет кожи!);
■ быстродействующие мочегонные средства (фуросемид,
лазикс 40—80 мг);
308 I
шаш—ятшА
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
кровопускание (300—500 мл). К последнему прибегают
лишь в тех редких случаях, когда нет эффекта от диуре¬
тической терапии.
2. Уменьшение работы, выполняемой сердцем, снижение
давления в малом круге кровообращения (особенно при повы¬
шенном АД):
морфина гидрохлорид 1 % 1 мл п/к, в/м или в/в, его
аналоги (фентанил 1—2 до 10 мл 0,005%);
дроперидол 2—4 мл 0,25%;
нитроглицерин в таблетках под язык или нитросорбид
20 мг внутрь, перлинганит или изокет 10 мл на 200 мл
5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl;
нитропруссид натрия;
при высоком АД — ганглиоблокаторы (пентамин,
арфонад).
3. Улучшение условий оксигенации тканей, разрушение
пены:
оксигенотерапия через носовые катетеры с положитель¬
ным давлением на выдохе, аспирация;
вдыхание через маску 20—40% этилового спирта, а че¬
рез носовой катетер — 70—95% спирта.
4. Усиление сократительной способности миокарда:.
строфантин 0,5—0,75 мл 0,5% раствора в/в или дигок-
син 0,5—1 мл 0,025% в/в.
5. При бронхоспазме (свистящие хрипы) дополнительно
назначают эуфиллин 10—20 мл 2,4% раствора в 10—20 мл
40% раствора глюкозы в/в.
При острой дыхательной недостаточности — ИВЛ с повы¬
шенным давлением на вдохе.
После выведения больного из альвеолярного отека легких
проводят лечение антибиотиками (для предупреждения пнев¬
монии) и интенсивное наблюдение не менее 2—3 суток.
Лечение отека легких у больных инфарктом миокарда
включает:
дачу кислорода;
нитроглицерин, а по возможности в/в капельно
изокет;
Болезни системы кровообращения
■ наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид 1%
1 мл, у пожилых дозу целесообразно уменьшить до
0,5 мл) для предотвращения угнетения дыхательного цен¬
тра, резкого снижения АД;
■ фуросемид (лазикс) 20—40 мг однократно или несколь¬
ко раз в сутки.
Сердечные гликозиды при лечении отека легких у больных
инфарктом миокарда менее эффективны. Действие их даже
при внутривенном введении начинается относительно медлен¬
но. Считают, что они также увеличивают частоту разрыва серд¬
ца у этой категории больных.
Лечение отека легких у больных митральным стенозом ре¬
комендуют начинать с диуретиков, нитратов, эуфиллина.
Опасно в этой ситуации назначать сердечные гликозиды. Уси¬
ление сократимости правого желудочка при левопредсердной
недостаточности может повысить гидростатическое давление
в легочных капиллярах.
Лечение отека легких на фоне низкого артериального давле¬
ния является одной из наиболее сложных задач высокой ле¬
тальности и снижения АД на фоне приема большинства пре¬
паратов, используемых в лечении ОСН. Лечебные мероприя¬
тия включают:
■ оксигенотерапию;
■ глюкокортикостероиды (преднизолон 90-150 мг);
■ сердечные гликозиды;
■ инотропные препараты:
- при систолическом АД 90—110 мм рт. ст. — инфу-
зия добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мин, при не¬
обходимости увеличивая скорость введения на 2,5 мкг/
кг/мин каждые 10 мин;
- при систолическом АД 80—90 мм рт. ст. — инфузия
допамина со скоростью 10 мкг/кг/мин;
- при систолическом АД 80-90 мм рт. ст. — инфузия
норадреналина (2,5 мкг/кг/мин).
Кардиогенный шок является острой сердечно-сосудистой
недостаточностью, поскольку повреждение сердца приводит
к падению сердечного выброса и является основным момен-
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
том, определяющим последующее развитие сосудистой недо-
статочности.
Кардиогенный шок может развиваться при инфаркте мио¬
карда, реже при других заболеваниях сердца — пороках, кар¬
диомиопатии, перикардите, нарушениях ритма.
Основное значение в развитии кардиогенного шока имеет
острая ишемия или некроз 40% и более площади левого желу¬
дочка, снижение его сократительной функции в виде акине¬
зии более 25% площади, дискинезии, гипокинезии. Сущес¬
твенную роль играют и предшествующие нарушения ритма
(фибрилляция желудочков, тахиаритмии). Отрицательное
влияние на величину сердечного выброса оказывают: ткане¬
вая гипоксия и метаболический ацидоз, выраженные нару¬
шения микроциркуляции с развитием микротромбов, повы¬
шение ЦВД (при застое в легких) либо его снижение (при
гиповолемии).
Классификация кардиогенного шока (по механизмам воз¬
никновения):
1) рефлекторный;
2) аритмический;
3) с низким ОЦК;
4) истинный.
Клиника шока. Для шока характерны следующие симп¬
томы:
1) артериальная гипотония (систолическое АД 80—
90 мм рт. ст. и менее);
2) снижение пульсового давления менее 20 мм рт. ст.;
3) олигурия (анурия) менее 20 мл/ч;
4) нарушения периферического кровообращения: кожные
покровы бледные, пепельно-серые, мраморной окрас¬
ки, особенно на конечностях, акроцианоз, нитевидный
пульс, спавшиеся вены, холодный пот, снижение кож¬
ной температуры.
Если инфузии вазопрессорных препаратов не приводят к
восстановлению АД и возобновлению продукции мочи на про¬
тяжении часа терапии, шок расценивают как ареактивный.
К нему, как правило, присоединяется нарастающий отек лег¬
ких, ускоряя смерть.
Болезни системы кровообращения
Лечение кардиогенного шока. Кардиогенный шок требует
быстрых и настойчивых лечебных мероприятий с целью улуч¬
шения центральной и периферической гемодинамики, вос¬
становления сократительной функции левого желудочка, нор¬
мализации острых нарушений сердечного ритма, коррекции
нарушений метаболизма и электролитных расстройств.
Систолическое АД необходимо быстро поднять выше
90 мм рт. ст. для поддержания коронарной, церебральной и
почечной перфузии.
При болевой и рефлекторной форме кардиогенного шока ле¬
чение начинают с купирования болевого синдрома, вводят
наркотические анальгетики (промедол, фентанил, реже мор¬
фин). Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, бради-
кардия, угнетение дыхательного центра) могут быть купиро¬
ваны введением атропина (по 0,5—1 мл 1 % раствора под кожу)
или антидотом налоксоном. Для стабилизации и повышения
АД вводят мезатон (1—2 мл 1 % раствора), допамин (200—
400 мг в 200—500 мл 5% раствора глюкозы), добутамин.
Чтобы поддержать центральное венозное давление (ЦВД)
и давление заполнения левого желудочка, начинают капель¬
ное введение реополиглюкина (150-300 мл), альбумина или
изотонического раствора натрия хлорида.
При тахиаритмической форме кардиогенного шока лечение
начинают с электроимпульсной терапии, так как большин¬
ство антиаритмических препаратов оказывают нежелательное
отрицательное инотропное действие и не всегда дают быст¬
рый эффект. При брадиаритмиях — с внутривенного введе¬
ния 1 мл 0,1% раствора атропина, при неэффективности под¬
ключают электрокардиостимулятор.
При кардиогенном шоке с уменьшением О ЦК лечение на¬
чинают с введения реополиглюкина, альбумина или 5% рас¬
твора глюкозы, которые вводят со скоростью 20 мл в мину¬
ту. Ориентируясь на величину ЦВД, количество введенных
растворов увеличивают максимум до 2—3 л/сут. Количество
вводимых растворов определяется величиной ЦВД или давле¬
ния заполнения левого желудочка.
При истинном кардиогенном шоке с высоким перифериче¬
ским сосудистым сопротивлением лечение начинают с введения
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
симпатомиметических аминов: мезатона (внутривенно капельно
0,5—1 мл 1% раствора в 20—40 мл изотонического раствора
натрия хлорида) или норадреналина (внутривенно капельно
2—4 мл в 800-1000 мл 5% раствора глюкозы вначале со ско¬
ростью 10—15 капель, повышая скорость инфузии в зависи¬
мости от АД).
При низком сердечном выбросе на фоне нормального ЦВД
лечение начинают с введения глюкагона 4—5 мг внутривенно
болюсно, затем переходят на капельное введение со скорос¬
тью 4—5 мг/ч. Положительное влияние оказывают также сер¬
дечные гликозиды, но при кардиогенном шоке у больных ин¬
фарктом миокарда введение их опасно в связи с возможным
расширением зоны некроза, увеличением риска появления
эктопических очагов возбуждения и угрозой фибрилляции
желудочков.
При неэффективности описанных мероприятий и плохой
переносимости препаратов проводят контрпульсацию путем
нагнетания крови внутриаортальной баллонной системой с
созданием вспомогательного кровообращения, проводят ко¬
ронарную баллонную ангиопластику или стентирование.
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Обморок, или синкопальное состояние, — это внезапная
кратковременная потеря сознания, обусловленная острой ише¬
мией головного мозга.
МКБ-10: R 55.
Эпидемиология. Обмороки не являются редким феноменом.
Около 20-50% людей ранее в течение жизни перенесли син¬
копальное состояние, при этом повторные обмороки разви¬
вались в 40% случаев.
По данным Дж. ДиМарко (1996), синкопальные состоя¬
ния служат причиной обращения в приемные отделения в 3%
случаев, причиной госпитализации — в 1—6% случаев.
Этиология и патогенез. Обморочные состояния обычно
рассматриваются как легкие проявления сосудистой недо¬
статочности. Между тем следует помнить, что эти состоя¬
ния могут быть первым проявлением тяжелых заболеваний
Болезни системы кровообращения
внутренних органов или нервной системы и связаны не толь¬
ко с сосудистой недостаточностью, но и с нарушением дея¬
тельности сердца, первичными заболеваниями головного моз¬
га, интоксикациями и т.д.
Причины обмороков:
1. Вегетативные нарушения:
■ Вазовагальный обморок.
■ Ортостатический обморок.
■ Симпатэктомия.
■ Синокаропщный обморок.
■ Кашлевой обморок (бепалепсия).
■ Рефлекторные обмороки.
2. Сердечно-сосудистые заболевания:
■ Стенозы клапанов сердца (стеноз аорты, обструк-
тивная гипертрофическая кардиомиопатия, мик-
сома предсердий и др.).
■ Брадиаритмии (атриовентрикулярная блокада II и
III степени с приступами Морганьи-Адамса-Сто-
кса, синдром слабости синусового узла).
■ Тахиаритмии (фибрилляция желудочков, желудоч¬
ковая и суправентрикулярная тахикардия).
■ Тромбоэмболия легочной артерии.
3. Заболевания центральной нервной системы и психичес¬
кие расстройства:
■ Преходящие нарушения мозгового кровообращения
(транзиторные ишемические атаки): с недостаточ¬
ностью кровообращения в бассейнах экстракрани-
альных сосудов (вертебробазилярном, каротидном).
■ Шейный вертебральный синдром.
■ Мигрень.
■ Невралгия языкоглоточного нерва.
■ Эмоциональные расстройства (истерические при¬
падки).
ш Эпилепсия.
4. Метаболические нарушения:
■ Гипогликемия.
■ Гипервентиляция.
■ Анемия, кровопотеря.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
■ Гиповолемия.
■ Гипоксия.
К основным механизмам развития обмороков относятся
снижение притока крови к сердцу, падение сердечного вы¬
броса, нарушение химического состава крови.
Вазовагальный обморок (вазодепрессорный обморок) явля¬
ется наиболее частой причиной потери сознания. Обычно он
возникает при сильной боли или эмоциональном стрессе вслед¬
ствие рефлекторной вазодилатации на фоне брадикардии
(в норме развивается тахикардия). При этом снижение сер¬
дечного выброса приводит к обмороку.
Провоцирующими факторами в этом случае могут быть:
длительное стояние; пребывание в душном помещение; силь¬
ное волнение, особенно на фоне переутомления, бессонни¬
цы; лихорадка; отрицательные эмоции (при виде крови, вы¬
полнении инъекций и т.д.); болевые ощущения (почечная ко¬
лика, плевральная пункция и т.д.).
Обычно обморок развивается постепенно, реже внезап¬
но. Появляется общая слабость, головокружение, шум в
ушах, тошнота, «туман» перед глазами. Потеря сознания
длится от нескольких секунд до нескольких минут. Характер¬
ны бледность кожи, холодный пот. Мышечный тонус сни¬
жен. Глаза закрыты. Зрачки расширены, их реакция на свет
ослаблена. Дыхание поверхностное. Пульс слабый или ни¬
тевидный, брадикардия (60—40 ударов в мин). Артериаль¬
ное давление снижено. Сознание восстанавливается полно¬
стью, больные помнят обстоятельства, предшествующие по¬
тере сознания.
Ортостатический обморок развивается при резком пере¬
ходе из горизонтального в вертикальное положение. Он обус¬
ловлен отсутствием адекватной вазоконстрикции, что приво¬
дит к депонированию венозной крови и уменьшению ее при¬
тока к сердцу. Ортостатические обмороки чаще возникают у
очень высоких людей, у гипотоников, пожилых людей, при
диабетической нейропатии, при приеме некоторых антигипер-
тензивных средств, например празозина. В диагностике по¬
могает ортостатическая проба — быстрый переход в вертикаль¬
ное положение (из положения лежа или сидя на корточках).
Болезни системы кровообращения
У больных с диабетической полинейропатией падение АД мо¬
жет достигать 50 мм рт. ст. при быстром переходе из положе¬
ния лежа к положению сидя.
Сходный механизм имеют и обмороки у здоровых людей,
длительно стоящих на месте — обмороки на плацу.
Стокаротидный обморок наблюдается преимущественно у
мужчин пожилого и старческого возраста. Типично возник¬
новение внезапного сильного головокружения, обморочного
приступа при поворотах шеи, надавливании на область каро¬
тидного синуса (тесные воротнички, ношение туго завязан¬
ных галстуков). Характерны систолический шум при аускуль¬
тации пораженной сонной артерии, выявление стеноза сосу¬
да на артериографии. Подтверждается провокационной про¬
бой с массажем каротидного синуса при одновременном про¬
ведении электрокардиографии (ЭКГ): возникает асистолия
длительностью более 3 сек, а систолическое давление падает
более чем на 50 мм рт. ст.
Кашлевой обмерок (беттолепсия) возникает во время силь¬
ного кашля чаще у мужчин, страдающих хронической легоч¬
ной патологией. В этом случае значительно повышается внут-
ригрудное давление, что ухудшает приток крови к сердцу. Для
провокации приступа используют пробу Вальсальвы (натужи-
вание после задержки дыхания на глубоком вдохе), в резуль¬
тате чего повышается внутригрудное давление и уменьшается
сердечный выброс.
Рефлекторные обмороки в большинстве случаев можно от¬
нести к вазовагальным. Плеврогенные обмороки возникают
при проведении плевральной пункции, удалении большого
количества экссудата. Синкопальные состояния после при¬
ема пищи чаще возникают у больных с патологией пищевода
(дивертикулы, ахалазия пищевода, грыжа пищеводного от¬
верстия диафрагмы), а также с заболеваниями сердца (сте¬
нокардия, инфаркт миокарда). Никтурические обмороки свя¬
зывают с многочисленными факторами: ночным вставани¬
ем, активацией барорецепторов при задержке дыхания и на-
туживании (с уменьшением венозного возврата крови к серд¬
цу), возникновением артериальной гипотонии при мочеис¬
пускании.
3WJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Частота кардиогенных обмороков составляет примерно 19%
(Левис Р.П., 1998). Причиной синкопальных состояний мо¬
гут быть нарушения ритма сердца с высокой частотой сердеч¬
ных сокращений (пароксизмальные суправентрикулярная и же¬
лудочковая тахикардии, фибрилляция желудочков). Больные
предъявляют жалобы на сердцебиение, чувство перебоев в
сердце. Определяется очень частый, нередко нитевидный
пульс. При аускультации тоны сердца приглушены, выявля¬
ется тахикардия. Верификация нарушения ритма осуществ¬
ляется с помощью электрокардиографии. Выявление синд¬
рома удлиненного интервала Q—Т даже в межприступный пе¬
риод указывает на возможность развития у таких больных же¬
лудочковой тахикардиии. для выявления редких эпизодов
аритмии используют холтеровское мониторирование.
Обмороки развиваются при значительной брадикардии, их
причиной может быть атриовентрикулярная блокада II—III сте¬
пени. Это состояние получило название приступов Морга-
ньи—Адамса—Стокса. Причинами развития атриовентрику¬
лярной блокады являются ишемия и инфаркт миокарда, ми¬
окардиты. Потеря сознания наступает, если прекращение
Клжняческя эяаигаые мри (2$ игр 09:52:23)
946 1222
1
I
II
259S
602
1339
L
V2
V3
V4
(1mV)
Фильтр: 35Гц.юолинйи
V: 25$ш/с А 10мм
Рнс. 78. Паузы 2,595 с при холтеровском мониторировании
Болезни системы кровообращения
сердечной деятельности длится свыше 7 сек (Хэгглин Р.,
1993), хотя в последнее время считают, что ее могут вызвать
и паузы более 3 сек. Обморок сопровождается бледностью и
цианозом кожных покровов, набуханием шейных вен, су¬
дорогами. Дыхание глубокое, неправильное, с периодами
апноэ. Тоны сердца выслушиваются с трудом. Определя¬
ется резкая брадикардия, иногда до 10-20 в мин. В уточ¬
нении диагноза основное значение имеет исследование пуль¬
са. Регистрация электрокардиографии вне приступа позво¬
ляет выявить нарушения проводимости (удлинение интер¬
вала Р—Q и др.).
У больных с аортальным стенозом провоцирующим фак¬
тором является физическая нагрузка, при которой сердеч¬
ный выброс возрастает незначительно, что приводит к раз¬
витию гипоксии и обморока. Отмечается сочетание стено¬
кардии, одышки и обмороков. Верхушечный толчок неред¬
ко смещен влево, усилен. При аускультации выявляют ос¬
лабление II тона, грубый систолический шум с эпицентром в
точке Боткина и втором межреберье справа от грудины. Рент¬
генологически выявляют увеличение левого желудочка, а за¬
тем и левого предсердия, постстенотическое расширение
начальной части аорты. На электрокардиограмме обнаружи¬
вают признаки гипертрофии левого желудочка, изменения ко¬
нечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента
ST, инверсия зубца Т), признаки перегрузки и гипертрофии
левого предсердия. Решающее диагностическое значение име¬
ет эхокардиографня.
При обструктивной форме гипертрофической кардиомио¬
патии (ГКМП) систолический шум с максимумом вдоль ле¬
вого края грудины не проводится на сонные артерии. При
переходе в вертикальное положение, динамических физичес¬
ких нагрузках, тахикардии, приеме нитратов, пробе Вальсаль-
вы шум усиливается. Ослабевает он при брадикардии, при¬
еме р-адреноблокаторов, верапамила. На ЭКГ признаки как
и при аортальном стенозе, иногда регистрируются патологи¬
ческие зубцы Q, не связанные с инфарктом миокарда. ЭхоКГ
является основным методом верификации диагноза обструк¬
тивной формы ГКМП. Она позволяет выявить значительное
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
утолщение межжелудочковой перегородки, уменьшение по¬
лости левого желудочка, дилатацию левого предсердия, сис¬
толическое движение вперед передней створки митрального
клапана. Важно отметить, что у больных ГКМП высок риск
внезапной смерти.
Миксома — опухоль, развивающаяся из эндокарда. В 75%
локализуется в левом предсердии. Может пролабировать в
желудочек. Клиника миксомы включает проявления митраль¬
ного стеноза (одышка, застой в легких, шум в сердце измен¬
чивого характера), признаки временной обструкции кровото¬
ка (обмороки, приступы цианоза, кашля и удушья в связи с
определенным положением тела), эмболии большого круга
кровообращения элементами опухоли, паранеопластический
синдром (подъемы температуры тела, повышение СОЭ, по¬
худание, гипохромная анемия). Без оперативного лечения
средняя продолжительность жизни после выявления опухоли
составляет 2 года. Смерть обычно внезапна. Ее причинами
являются острая сердечная недостаточность, высокая легоч¬
ная гипертензия, нарушения ритма, эмболии в жизненно
важные органы. Диагноз устанавливают на основании кли¬
нической картины и подтверждают эхокардиографически.
У маленьких детей одной из причин обморока может быть
тетрада Фалло, которая относится к частым врожденным
порокам сердца. Характеризуется стойким цианозом, возмож¬
ны обмороки. На ЭхоКГ выявляют основные признаки: дек¬
стропозицию аорты, высокий дефект межжелудочковой пе¬
регородки, стеноз легочной артерии, гипертрофию правого
желудочка. Прогноз неблагоприятный. Требуется оператив¬
ное лечение.
Изредка обмороки возникают при остром инфаркте мио¬
карда. Их возникновение объясняют рефлекторным раздра¬
жением блуждающего нерва, развитием атриовентрикулярной
блокады или тахикардии. Диагностическими критериями яв¬
ляются: загрудинная боль сжимающего, давящего, жгучего
характера длительностью более 30 мин, повышение активно¬
сти ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы,
их изоферментов) и концентрации белков (миоглобина,
Болезни системы кровообращения
тропонинов Т и I), элеюрокардиографические признаки (ком¬
плексы QS, патологический зубец Q, подъем сегмента ST,
отрицательные зубцы Т), выявление на ЭхоКГ зон акинезии
и гипокинезии миокарда.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает в ре¬
зультате эмболии из вен нижних конечностей и малого та¬
за. Характеризуется резкой болью в области грудной клетки,
тахикардией, артериальной гипотонией, вплоть до потери со¬
знания. Внезапно появляется одышка, которая не зависит от
положения тела. Цианоз вследствие выраженной гипоксии.
Наблюдаются признаки правожелудочковой недостаточности
(повышение венозного давления, набухшие шейные вены,
увеличенная и болезненная печень, периферические отеки).
Второй тон над легочной артерией усилен и часто расщеплен,
свидетельствуя о гипертензии в малом круге кровообращения.
Характерны ЭКГ-признаки острой перегрузки правого же¬
лудочка: глубокий зубец S в I отведении и Q в III отведении
(синдром Мак-Гинна—Уайта); депрессия сегмента ST в I отве¬
дении и его подъем в III, V, 2; неполная блокада правой нож¬
ки пучка Гиса; смещение переходной зоны в V56, признаки
P-pulmonale (высокая амплитуда зубца Р в II, III, aVF). Рент¬
генологический метод не очень чувствительный. Иногда вы¬
являются: выбухание легочного конуса и расширение тени
серд-ца вправо за счет правого предсердия; резкое расшире¬
ние корня легкого; ампутация на уровне устья долевой арте¬
рии с регионарным исчезновением и ослаблением сосудисто¬
го рисунка; дисковидные ателектазы и т.д. Эхокардиографня
выявляет расширение легочной артерии.
Неврологические расстройства бывают причиной обморока
в 5—10% случаев.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзи-
торная ишемическая атака) обусловлено ишемией мозга. При¬
чиной развития могут быть тромботическая окклюзия склеро-
зированного мозгового сосуда, кардиогенная эмболия при
фибрилляции предсердий, инфаркте миокарда (ввиду присте¬
ночного тромбоза), инфекционном эндокардите, после опе¬
рации на сосудах (аортокоронарного шунтирования, баллон¬
ной ангиопластики). Пациенты с окклюзией в бассейне
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
вертебробазилярной артерии могут страдать преходящими на¬
рушениями сознания. У этих больных обычно имеются и дру¬
гие симптомы очаговой ишемии: односторонняя или двухсто¬
ронняя слабость мышц, потеря чувствительности, нарушения
зрения или слепота на оба глаза, диплопия, нистагм, тош¬
нота, рвота, головокружение, нарушения речи (дизартрия),
дисфагия, преходящая глобальная амнезия и т.д.
Синкопальный вертебральный синдром может возникать у
больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника в
результате сдавления позвоночных артерий в отверстиях попе¬
речных отростков позвонков. Провоцирующим фактором вер¬
тебробазилярной недостаточности в этом случае служит рез¬
кий поворот головы. Нередко больные предъявляют жалобы
на частые головокружения, пошатывание, боль или шум в
голове. Как правило, потеря сознания сопровождается резко
выраженной мышечной гипотонией. Диагностируют путем
выявления корешковых болей, рентгенографических призна¬
ков остеохондроза шейного отдела позвоночника и снижения
кровотока по позвоночной артерии на ультразвуковой доппле¬
рографии при проведении пробы с поворотом головы.
Ишемия в бассейне сонной артерии крайне редко приводит
к обмороку. Ее проявлениями являются гемипарез, гемипле¬
гия, нарушения чувствительности (на стороне противополож¬
ной пораженной артерии), преходящая монокулярная слепота
(на стороне поражения), афазия. При аускультации может вы¬
являться систолический шум в месте стеноза сонной артерии.
Мигрень редко бывает причиной обморока. Вместе с тем
периодически повторяющаяся пульсирующая односторонняя
головная боль, иногда менингеальный синдром и отек соска
зрительного нерва должны заставить врача заподозрить этот
диагноз.
Невралгия языкоглоточного нерва сопровождается бради-
кардией и вазодилатацией. У больных возникают приступы
интенсивной боли в корне языка, глотке, гортани или на¬
ружном слуховом проходе. Вслед за этим может развиваться
обморок.
При истерических обмороках отмечается связь с психоэмо¬
циональной травмой. Больные успевают опуститься, а не
Болезни системы кровообращения
падают навзничь, вследствие чего почти никогда не бывает
повреждений. Зрачки хорошо реагируют на свет. Отмеча¬
ются небольшие движения век, защитные движения на не¬
значительные раздражения. Сердечный ритм и артериаль¬
ное давление в пределах нормы, бледность и потливость от¬
сутствуют.
От обморока следует отличать эпилептический припадок.
Обычно ему предшествует аура, которая проявляется в виде
сенсорных, двигательных, вазомоторных и психических про¬
явлений. Большой эпилептический припадок характеризует¬
ся внезапным началом с тоническими судорогами, может со¬
провождаться криком, при падении сравнительно часто бы¬
вают ушибы. Появляются клонические судороги. Часто про¬
исходит прикусывание языка, появление пены изо рта.
Приступ может сопровождаться непроизвольными мочеис¬
пусканием и дефекацией. Цвет кожи не бледный, а багро¬
вый. Дыхание шумное. Зрачки расширены, что не характер¬
но для обморока. Артериальное давление повышено. После
восстановления сознания часто сохраняется оглушенность,
сонливость. Характерна амнезия приступа. В диагностике
эпилепсии существенно помогает электроэнцефалография.
Метаболические факторы вызывают 5% синкопальных со¬
стояний. Об этой разновидности обмороков можно предпо¬
ложить по постепенному развитию с предвестниками и мед¬
ленному выходу из этого состояния.
Гипогликемические обмороки возникают при передозиров¬
ке инсулина или таблетированных сахароснижающих препара¬
тов у больных сахарным диабетом, при инсулиноме, длитель¬
ном голодании, после злоупотребления спиртным, особенно
на фоне недостаточного питания. Развивающаяся гипоглике¬
мия может проявляться активацией симпатоадреналовой сис¬
темы в виде тахикардии, потливости, дрожи в теле, чувства
голода. В этот момент уровень глюкозы крови обычно со¬
ставляет менее 3 ммоль/л. Следует учитывать, что у боль¬
ных с длительным течением сахарного диабета и постоянно
высоким содержанием глюкозы крови признаки гипоглике¬
мии могут возникать и при уровнях глюкозы крови порядка
6 ммоль/л.
11. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Гипервентиляционный обморок обычно связывают с дыха¬
тельным алкалозом. При этом вызванное гипокапнией суже¬
ние сосудов уменьшает мозговой кровоток. Возможен и вазо-
депрессорный вариант гипервентиляционного обморока. Не¬
редко развивается у больных с нейроциркуляторной дистони¬
ей, тревожными расстройствами (паническими атаками).
Характерно длительное предобморочное состояние. Предшес¬
твуют обмороку жалобы на сердцебиение, кардиалгию, не¬
хватку воздуха, парестезии. В диагностических целях исполь¬
зуют пробу с форсированной гипервентиляцией в течение 1—
3 мин.
Причиной обморока может быть острая кровопотеря. Она
вызывает гиповолемию, снижение артериального давления и
оксигенации мозга. Жалобы и анамнез могут указывать на
заболевание, вызывающее кровопотерю (язвенная болезнь,
внематочная беременность, аборт). Клиническими проявле¬
ниями являются бледность кожных покровов и слизистых обо¬
лочек, одышка, тахикардия. Иногда выявляют патогномо-
ничные симптомы, например, кровавую рвоту или мелену
(дегтеобразный стул) при желудочно-кишечном кровотечении.
Диагноз скрытого кровотечения устанавливают с помощью
лабораторных тестов. Определяют количество эритроцитов,
показатели гемоглобина и гематокрита, которые в первые часы
после начала кровотечения остаются в пределах нормы, а за¬
тем снижаются. При хронической кровопотере отмечается
снижение железа сыворотки крови.
Потеря сознания может возникать при абстинентном син¬
дроме после приема алкоголя, наркотиков, барбитуратов.
Обморочные пароксизмы, обусловленные нарушением гомео¬
стаза, возможны при различных интоксикациях (эндо- и эк¬
зогенных), голодании, гипокальциемии, уменьшении содер¬
жания кислорода во вдыхаемом воздухе и т.д.
Диагностика. Для установления причины обморочных со¬
стояний большое значение имеет анамнез. В 55—85% случаев
он позволяет правильно поставить диагноз (ДиМарко Дж.,
1996). Так, если в прошлом больной страдал ревматизмом,
Болезни системы кровообращения
1323
пороками сердца, приступами пароксизмальной тахикардии,
можно предположить, что обмороки обусловлены заболева¬
нием сердца.
Обморочные состояния у больных с обсгруктивным бронхи¬
том позволяют заподозрить бетголепсию (кашлевая синкопа).
При наличии в анамнезе травмы черепа, заболеваний го¬
ловного мозга можно заподозрить первичную церебральную
патологию, в случае язвенной болезни — кровотечение. Сле¬
дует узнать, не вводили ли больному инсулин или другие са¬
хароснижающие средства, препараты, способствующие раз¬
витию ортостатического обморока (ганглиоблокаторы, метил-
дофа, аминазин и др.).
Физикальное обследование больного часто помогает уста¬
новить причину обморока. Так, замедление числа сердечных
сокращений до 40 в мин и меньше свидетельствует о наличии
блокады сердца и, наоборот, учащение пульса до 180—200
о пароксизмальной тахикардии или тахиаритмии. Нередко
перкуссия и аускультация сердца позволяют установить аор¬
тальный порок сердца, который и является причиной обмо¬
рока. Выраженный теплый цианоз, набухшие шейные вены,
эмфизема легких являются признаками того, что потеря со¬
знания связана с легочной патологией.
План обследования больных с синкопальными состояния¬
ми обычно включает сбор анамнеза, опрос очевидцев синко-
пального состояния, объективное обследование (пульс, АД,
аускультация сердца и сонных артерий, исследование шейно¬
го отдела позвоночника). По показаниям проводят физикаль-
ные пробы (ортостатическую, с форсированной гипервенти¬
ляцией, с вращением головы, синокаротидную, пробу Валь-
сальвы). Из лабораторных тестов обычно назначают общий
анализ крови и глюкозу крови. Среди инструментальных ме¬
тодов обследования наиболее информативными являются:
электрокардиография, эхокардиография, рентгенография
шейного отдела позвоночника, УЗДГ сосудов, холтеровское
мониторирование ЭКГ, электроэнцефалография. В ряде слу¬
чаев показано проведение офтальмоскопии. Другие методы
применяются реже.
11*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) применяется
для изучения механизмов нарушения автономной регуляции
и развития синкопе. Тилт-тест рассматривается как «золотой
стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состо¬
яниями неизвестной этиологии. Тест состоит в изменении
положения тела пациента из горизонтального в вертикальное
при размещении на подвижном столе с привязными ремнями
для фиксации. Осуществляется непрерывный контроль ЭКГ
и АД. При этом под действием силы тяжести происходит де¬
понирование крови в нижней части тела. В ходе проведения
теста создаются условия для венозного застоя, который про¬
воцирует появление таких симптомов, как тошнота, голово¬
кружение, бледность кожных покровов, гипотензия, бради-
кардия и возникновение вазовагальных синкопе. У пациен¬
тов с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса
повышается кардиовагальный тонус и возникает потеря со¬
знания. Для медикаментозной провокации чаще используют
сублингвальный прием нитроглицерина.
Лечение. Уложить больного в горизонтальное положение с
приподнятыми ногами и опущенным головным концом туло¬
вища. Расстегнуть ворот одежды. Открыть окно и проветрить
помещение. Смочить лицо холодной водой. Поднести к носу
тампон, смоченный нашатырным спиртом. Если после этого
сознание не восстановилось, ввести подкожно 1—2 мл корди¬
амина или 1 мл 10% раствора кофеина. При выраженной бра-
дикардии внутривенно ввести 0,5—1 мл 0,1% раствора атро¬
пина.
После возвращения сознания больному необходимо дать
чай или кофе.
При подозрении на органическое заболевание (внутреннее
кровотечение, пороки сердца, аритмии, гипогликемическое
состояние и др.) больного следует госпитализировать для ста¬
ционарного обследования.
Профилактика обмороков состоит в устранении предрас¬
полагающих факторов, нормализации функции вегетативной
нервной системы (режим труда и отдыха, лечебная физкуль¬
тура, закаливание организма и т.д.), лечении основного за¬
болевания.
Болезни системы кровообращения [^325
При ортостатических обмороках рекомендуют повышенное
потребление соли, р-адреноблокаторы. За рубежом используют
также флудрокортизон (0,05-0,2 мг/сут внутрь), пластыри с
эфедрином, теофиллином.
Для профилактики ортостатических реакций после приема
антигипертензивных средств, купирования гипертоническо¬
го криза рекомендуют в течение 1,5—2 ч находиться в положе¬
нии лежа, вставать постепенно.
При тахикардиях необходимо исключение приема веществ,
способных вызвать нарушения ритма (кофе, алкоголь). Хо¬
рошие результаты дает лечение p-адреноблокаторами, корда-
роном. Если аритмии обусловлены ишемической болезнью
сердца, проводят лечение антиагрегантами (аспирин в дозе
80—100 мг/сут), антиангинальными средствами (нитраты,
p-адреноблокаторы, антагонисты кальция длительного дей¬
ствия), холестеринснижающими препаратами или проводят
хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование, бал¬
лонная ангиопластика). При многих видах аритмий и атрио¬
вентрикулярных блокадах II—III степени показано радикаль¬
ное лечение путем установки постоянного электрокардиости-
мулятора.
Возникновение обмороков у больных пороками сердца и
обструктивной формой ГКМП указывает на необходимость их
хирургического лечения.
При поражении сосудов головного мозга проводится лече¬
ние антиагрегантами (аспирин), холестеринснижающими пре¬
паратами. Хирургическая эндаартериэктомия показана толь¬
ко при стенозе высокой степени.
Прогноз для жизни при вазовагальных обмороках благопри¬
ятный. При обмороках на почве органических заболеваний
прогноз определяется характером поражения и возможностью
радикального лечения. Если обмороки вызваны сердечной
патологией, смертность в течение года составляет 18—33%,
если внесердечной — 0-12%, если причина обмороков не ус¬
тановлена — 6% (ДиМарко Дж., 1996; Левис Р.П., 1998).
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
У больных с рецидивами обмороков возникают опасения
за свою жизнь и здоровье. У них снижается качество жизни,
нередко теряется трудоспособность. При развитии повторных
обмороков теряют трудоспособность также водители транспор¬
та, летчики, водолазы, диспетчеры управления транспорт¬
ными средствами и др.
Глава 5
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В КАРДИОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В настоящее время в качестве основных классов антиги-
пергензивных препаратов для длительного лечения артериаль¬
ной гипертонии рекомендуется использовать:
1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ);
2) блокаторы АТ, -ангиотензиновых рецепторов;
3) антагонисты кальция;
4) р-адреноблокаторы;
5) тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики.
В качестве дополнительных средств используют:
6) а-адреноблокаторы;
7) агонисты имвдазолиновых рецепторов;
8) прямые ингибиторы ренина.
При выборе антигипертензивного препарата для длитель¬
ной терапии следует учитывать не только патогенетические
механизмы возникновения и развития артериальной гиперто¬
нии, но и сопутствующие заболевания у данного больного.
Важное значение имеют также механизмы антигипертензив¬
ного действия вазоактивного препарата, особенности его фар¬
макодинамики и фармакокинетики, побочные эффекты и
противопоказания к назначению, взаимодействие с другими
препаратами при комбинированной терапии.
Клиническая фармакология диуретиков
Первой эффективной группой препаратов для лечения ар¬
териальной гипертонии и сердечной недостаточности были
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
диуретики. Их отличают низкая или умеренная стоимость,
высокая эффективность, хорошая переносимость и доказан¬
ное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболе¬
ваемость и смертность.
В 1956 г. был синтезирован первый тиазидный диуретик,
эффективный при приеме внутрь — хлортиазид. В 1958 г.
был создан более мощный тиазидный диуретик — гидрохлор¬
тиазид. В 1959 г. появился тиазидоподобный диуретик хлор-
талидон, в 1974 г. — индапамид. Для лечения артериальной
гипертензии наиболее широко используются гидрохлортиазид
и другие производные бензотиадиазина (политиазид, цикло-
тиазид и др.). Бензотиадиазиновые диуретики оказывают на¬
трий- и диуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов
натрия преимущественно на уровне дистальных извитых ка¬
нальцев. Наряду с производными бензотиадиазина умерен¬
ным натрий- и диуретическим действием обладают некоторые
гетероциклические соединения, фталимины (метолазон, кви-
нетазон), хлорбензамиды (индапамид, клопамид, ксипамид)
и бензенсульфонамиды (мефрузид), которые, отличаясь по
химической структуре, имеют одинаковое место приложения
действия на уровне дистальных почечных канальцев; поэтому
достаточно часто их часто называют тиазидоподобными диу¬
ретиками.
В конце 50-х — начале 60-х гг. были созданы петлевые
диуретики — фуросемид и этакриновая кислота. Позднее по¬
явились буметанид, пиретанид и торасемид. Фуросемид и
другие петлевые диуретики отличаются от тиазидных диуре¬
тиков значительно более мощным натрий- и диуретическим
действием, которое объясняется тем, что они действуют на
протяжении толстой части восходящего колена петли Генле.
Фуросемид и буметанид используются главным образом при
лечении сердечной недостаточности (как острой, так и хрони¬
ческой), а также гипертонических кризов. Антигипертензив-
ный эффект петлевых диуретиков в общем менее выражен,
чем у тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Это объяс¬
няют тем, что по сравнению с тиазидными диуретиками они
вызывают более выраженный, но кратковременный эффект.
В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов
Клиническая фармакология лекарственных средств
натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекра¬
щения диуретического эффекта препаратов скорость экскре¬
ции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Ины¬
ми словами, в течение одних суток преходящее повышение
экскреции натрия из организма сменяется его задержкой.
Это явление получило название «феномен рикошета (или
отдачи)». Существованием «феномена рикошета» объясняют,
почему при приеме 1 раз в день короткодействующие петле¬
вые диуретики (вроде фуросемида и буметанида) обычно не
увеличивают суточной экскреции ионов натрия и не оказыва¬
ют существенного антигипертензивного эффекта. Описаны
случаи рецидивов гипертонического криза после купирования
состояния фуросемидом.
Петлевые диуретики увеличивают экскрецию кальция с
мочой. Кальцийуретическое действие петлевых диуретиков
используется при лечении гиперкальциемии, однако его вряд
ли можно считать полезным у пожилых больных ГБ, предрас¬
положенных к развитию остеопороза, а также у больных с
мочекаменной болезнью.
В конце 50-х и начале 60-х гг. были синтезированы ка-
лийсберегающие диуретики — спиронолактон (1959), триам-
терен (1961) и амилорид (1966). Как правило, калийсберега-
ющие диуретики назначают в комбинации с тиазидным или
петлевым диуретиком с целью предупреждения потери калия.
Наиболее часто в клинической практике применяются диу¬
ретики, представленные в таблице 34.
Механизм действия и основные фармакодинамические
эффекты. Механизмы антигипертензивного действия тиазид-
ных диуретиков до конца не выяснены. Предполагается су¬
ществование двух различных механизмов антигипергензивно-
го действия:
1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно свя¬
занное с истощением запасов натрия (хлорида);
2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или
косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, не¬
зависимыми от натрийуреза.
Индапамид в отличие от других тиазидных и тиазидопо-
добных диуретиков, несомненно, обладает прямым сосудо-
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Таблица 34
Терапевтические дозировки диуретиков
в лечении гипертонии
Препараты
Суточная
доза, мг
Кратность приема
в сутки
Тиазидные диуретики и сульфаниламиды
Г идрохлортиазид (гипотиазид)
12,5-50
1
Индапамид (арифон)
2,5
1
Арифон-ретард
1,5
1
Клопамид (бринальдикс)
10-20
1
Хлорталидон (оксодолин)
12,5-50
1
Петлевые диуретики
Фуросемид (лазикс)
40-200
2
Этакриновая кислота (урегит)
25-50
1
Буметанид
0,5-5
2
Торасемид (диувер)
2,5-5
1
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон
(верошпирон, альдактон)
25-100
2-3
Амилорид
5-10
1-2
Триамтерен
50-150
1-2
расширяющим действием. При назначении препарата в суб-
диуретических дозах ОПСС снижается на 10-18%. Предпола¬
гают следующие механизмы вазодилатирующего действия ин-
дапамида: 1) блокада кальциевых каналов; 2) стимуляция син¬
теза простагландина 12 (простациклина), простагландина Е2,
обладающих вазодилатирующими свойствами; 3) агонизм в
отношении калиевых каналов. Тиазидные и тиазидоподобные
диуретики, как и другие антигипертензивные препараты, спо¬
собны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желу¬
дочка у больных артериальной гипертонией.
Клиническая фармакокинетика. После приема внутрь быс¬
тро и полностью всасывается из желудочно-кишечного трак¬
та; биодоступность высокая (93%). Прием пищи несколько
замедляет скорость абсорбции, но не влияет на количество
всосавшегося вещества. Максимальная концентрация в плаз¬
ме крови (Стм) — 1-2 ч после приема внутрь. При повтор¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
ных приемах колебания концентрации препарата в плазме крови
в интервале между приемами двух доз уменьшаются. Равно¬
весная концентрация устанавливается через 7 дней регулярно¬
го приема. Период полувыведения — 18 ч, связь с белками
плазмы крови — 79%. Связывается также с эластином глад¬
ких мышц сосудистой стенки. Имеет высокий объем распре¬
деления, проходит через гистогематические барьеры (в том
числе плацентарный), проникает в грудное молоко. Метабо-
лизируется в печени. Почками выводится 60—80% в виде ме¬
таболитов (в неизмененном виде выводится около 5%), через
кишечник — 20%.
Торасемвд является петлевым диуретиком, в низких дозах
(2,5 и 5 мг в сутки) применяемым для антигипертензивного
лечения, оказывает слабое диуретическое и салуретическое
действие. В более высоких дозах торасемид усиливает диурез
дозозависимым образом. Таблетки по 5, 10 и 20 мг приме¬
няют д ля лечения отеков у пациентов с сердечной недостаточ¬
ностью; таблетки по 50, 100 и 200 мг — при отеках, повыше¬
нии АД при тяжелой почечной недостаточности. Отличается
высокой биодоступностью (80%). Торасемид проявляет мак¬
симальную диуретическую активность через 2—3 ч после при¬
ема внутрь. Отличается от других петлевых диуретиков про¬
лонгированным плавным диурезом в течение 14-18 ч (в срав¬
нении с 4—5 ч для фуросемида), не вызывает феномен отме¬
ны. Лечение торасемидом больных с ХСН на 66% снижало
риск внезапной смерти.
Фармакокинетика. После перорального приема торасемид
быстро и почти полностью абсорбируется; Стах в сыворотке
крови достигается через 1—2 ч после приема. Период полувы¬
ведения наиболее высокий среди диуретиков — в среднем 3,3
ч. Системная биодоступность составляет 80%. Связывание
торасемида с белками плазмы крови составляет > 99%. Ос¬
новной путь элиминации — печень (75—80%).
Побочные эффекты диуретиков. Для тиазидных диурети¬
ков характерны метаболические (биохимические) побочные
эффекты: гипокалиемия, гипомагниемия и гиперурикемия.
Чрезмерной потерей ионов калия и магния при лечении вы¬
сокими дозами тиазидных диуретиков объясняются их другие
332 1
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
известные побочные эффекты — возникновение желудочко¬
вых аритмий и нарушение углеводного обмена.
Появление или учащение желудочковой экстрасистолии при
лечении высокими дозами тиазидных диуретиков (без добав¬
ления калийсберегающих диуретиков или солей калия) наблю¬
далось в ряде контролируемых исследований. Предполагают,
что повышенная частота случаев внезапной смерти среди боль¬
ных ГБ с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка
связана с желудочковыми тахиаритмиями, к возникновению
которых предрасполагает гипокалиемия, вызываемая тиазид-
ными или тиазидоподобными диуретиками.
Тиазидные диуретики (особенно в высоких дозах) могут
нарушать углеводный обмен, что проявляется в повышении
сывороточных концентраций глюкозы и гликозилированного
гемоглобина, а также в нарушении толерантности к перораль-
ной и внутривенной нагрузке глюкозой. У предрасположен¬
ных лиц длительная терапия тиазидными диуретиками может
способствовать развитию сахарного диабета. В очень редких
случаях, особенно у пожилых больных, тиазидные диуретики
могут спровоцировать развитие гиперосмолярной некетонеми-
ческой диабетической комы. У больных, получающих тиазид¬
ные и тиазидоподобные диуретики, увеличивается содержа¬
ние в крови триглицеридов и общего холестерина, а также
холестерина низкой плотности. Нарушения липидного соста¬
ва крови наиболее выражены при использовании средних и
высоких доз тиазидных диуретиков и наименее выражены при
лечении индапамвдом. Тиазидные дозы могут вызывать эрек¬
тильную дисфункцию у мужчин.
Постуральная гипотония (резкое снижение АД при перехо¬
де из горизонтального положения в вертикальное) возникает
у 5—10% больных, принимающих диуретики, особенно в по¬
жилом возрасте. Этот эффект обусловлен относительной ги-
поволемией и снижением сердечного выброса.
Диуретики следует использовать в низких дозировках, эк¬
вивалентных максимум 25 мг гидрохлоротиазида в сутки. Оп¬
тимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика
гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. Это обусловлено тем,
что в очень низких дозах диуретики при сочетанном приеме
Клиническая фармакология лекарственных средств
повышают эффект других препаратов и не дают нежелатель¬
ных метаболических воздействий.
Индапамид (арифон) отличается от других диуретиков хо¬
рошей переносимостью, редко встречается гипокалиемия.
Результаты исследования LIFE показали, что индапамид-
ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает способностью вызывать
обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца. При
этом отмечалось более выраженное снижение индекса массы
миокарда левого желудочка, по сравнению с приемом инги¬
битора АПФ эналаприла.
В рандомизированном двойном «слепом» плацебо-конт-
ролируемом исследовании HYVET участвовали 3845 пациентов
со стойкой систолической АГ (систолическое АД > 160 мм рт.
ст.) в возрасте 80 лет и старше. Группе активного лечения
назначали Арифон ретард в дозе 1,5 мг/сут. Для достижения
целевого АД 150/80 мм рт. ст. при необходимости дополни¬
тельно назначали периндоприл в дозе 2—4 мг/сут. Главным
критерием эффективности лечения была частота фатальных и
нефатапьных мозговых инсультов. Через 2 года в группе ак¬
тивного лечения Арифоном ретард средний уровень АД был
на 15,0/6,1 мм рт. ст. ниже, чем в группе плацебо.
Анализ эффективности в зависимости от предписанного
лечения показал, что прием Арифона ретард сопровождался
снижением:
■ общей смертности на 21% (р = 0,019);
■ смертности от инсультов на 39% (р = 0,046);
■ суммарного риска инсультов на 30% (р = 0,055);
■ риска развития сердечной недостаточности на 64%
(Р < 0,001);
■ суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений (ин¬
фаркт, инсульт, сердечная недостаточность) на 34%
(р < 0,001).
Результаты использования Арифона ретард в терапии па¬
циентов с АГ по программе АРГУС-2 (изучение эффективно¬
сти и переносимости тиазидного диуретика Арифона ретард в
моно- и комбинированной терапии для достижения целевого
АД) показали, что наибольшая степень снижения АД наблю¬
дается в группе пациентов, у которых Арифон ретард был
334J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
добавлен к монотерапии или комбинированной терапии,
т.е. в тех случаях, когда пациент получал комбинацию препа¬
ратов.
В исследовании NATIVE принимали участие 2050 паци¬
ентов (средний возраст 51 год) с неконтролируемой АГ
(> 140/90 мм рт. ст.), которые уже получали антигипертен-
зивную монотерапию ИАПФ, р-адреноблокатором, блокато-
ром кальциевых каналов или БРА. Пациенты получали Ари-
фон ретард 1 раз в день в течение 3 мес в добавление к уже
принимаемому препарату. После 3 мес уровень САД и ДАД
снизился в среднем на 34 и 18 мм рт. ст. соответственно.
В общем, у 91% пациентов были достигнуты целевые цифры
АД (< 140/90 мм рт. ст.) с незначительным количеством по¬
бочных эффектов (у 1,5% пациентов).
Противопоказаниями для длительного применения тиазид¬
ных и тиазидоподобных диуретиков у больных артериальной
гипертонией являются гипокалиемия, подагра, бессимптом¬
ная гиперурикемия, декомпенсированный цирроз печени,
непереносимость сульфаниламидных производных (диурети¬
ков, сахароснижающих и антибактериальных препаратов).
В высоких дозах тиазидные диуретики противопоказаны при
сахарном диабете, в особенности I типа.
Лекарственное взаимодействие. С большой осторожностью
следует назначать диуретики больным с желудочковыми арит¬
миями или получающим сердечные гликозиды. Для длитель¬
ной терапии вместо высоких доз диуретиков лучше использо¬
вать низкие дозы препаратов в комбинации с другими анти-
гипертензивными препаратами. При недостаточной эффек¬
тивности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диурети¬
ков рекомендуется добавить антигипертензивные препараты,
которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой систе¬
мы (например, ингибитор АПФ или блокатор АТ,-ангиотен-
зиновых рецепторов). Не следует забывать о существовании
комбинированных препаратов, содержащих диуретик и р-ад-
реноблокатор (например, теноретик), диуретик и ингибитор
АПФ (капозид) или диуретик и блокатор АТ, -ангиотензино-
вых рецепторов (козаар).
При лечении диуретиками рекомендуется ограничить по¬
требление натрия с пищей до 2—2,5 г (88—132 ммоль) в сутки
Клиническая фармакология лекарственных средств
и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых кали¬
ем. Если потребление калия с пищей не предотвращает раз¬
вития гипокалиемии при лечении тиазидными диуретиками,
добавляют препараты калия хлорида. Для длительной тера¬
пии удобно использовать комбинированные препараты, со¬
держащие гидрохлортиазид и калийсберегающий диуретик,
например, триампур-композитум, содержащий триамтерен
и гидрохлортиазид. Тиазидные и тиазидоподобные диуре¬
тики усиливают антигипертензивное действие других вазо¬
активных препаратов.
Клиническая фармакология р-адреноблокаторов
Препараты группы р-адреноблокаторов, применяемые для
длительной терапии артериальной гипертензии, разделяют в
зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих
свойств и р-адреноселективности.
Таблица 35
Классификация р-адреноблокаторов
Неселективные
| Кардиоселективные
Без симпатомнметической активности
Пролранолол
Атенолол
Надолол
Метопролол
Соталол
Бетаксолол
Тимолол
Бисопролол
Хлоранолол
Эсмолол
С симпатомнметической активностью
Окспренолол
Ацебутолол
Пенбутолол
Талинолол
Пиндолол
Бопиндолол
С вазодилатирующимн свойствами
Дилевалол
Небиволол
Картеолол
Целипролол
С а-адреноблокирующим действием
Карведилол
Лабеталол
Проксодолол
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Все p-адрсноблокаторы обладают антигипертензивной и
антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно
показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с
хроническими формами ИБС, и в особенности после инфар¬
кта миокарда. Эти препараты также входят в число основных
групп антиаритмических средств.
Механизмы действия p-адреноблокаторов включают:
1) уменьшение сердечного выброса в результате ослабле¬
ния сократительной способности миокарда левого же¬
лудочка и урежения ритма сокращений сердца;
2) торможение секреции ренина;
3) перестройку барорефлекторных механизмов дуги аорты
и каротидного синуса;
4) уменьшение высвобождения норадреналина из оконча¬
ний постганглионарных симпатических нервных воло¬
кон в результате блокады пресинаптических р-адреноре-
цепторов;
5) увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ
(простагландинов, оксида азота, предсердного натрий-
уретического фактора);
6) уменьшение ОПСС;
7) влияние на сосудодвигательные центры продолговатого
мозга.
Бисопролол
Бетаксолол
Талинолол
Метопролол
Атенолол
Лропранолол
Рис. 79. Индекс селективности р-адреноблокаторов
Клиническая фармакология лекарственных средств
Механизмы антигипертензивного действия р-адреноблока-
торов неодинаковы и зависят от наличия или отсутствия у
них таких дополнительных свойств, как селективность, ва-
зодилатирующий эффект и липофильность. Например, лишь
неселективные p-адреноблокаторы могут тормозить актив¬
ность пресинаптических р-адренорецепторов. ОПСС снижа¬
ется только при использовании p-адреноблокаторов с вазо-
дилатирующими свойствами. На сосудодвигательные цент¬
ры продолговатого мозга оказывают влияние главным обра¬
зом липофильные p-адреноблокаторы, которые легче, чем
гидрофильные препараты, проникают через гематоэнцефа-
лический барьер.
Клиническая фармакокинетика. Пропранолол при приеме
внутрь быстро всасывается. Стах достигается через 1—1,5 ч.
Препарат интенсивно метаболизируется в печени. Биодоступ-
носгь составляет 30—40%. Проникает через плацентарный ба¬
рьер. Период полувыведения препарата — 2—5 ч.
Абсорбция бисопролола высокая — 80-90%, прием пищи
не влияет на абсорбцию, время достижения максимума кон¬
центрации — 2—4 ч, связь с белками — 26-33%, биотранс¬
формация в печени, период полураспада (Т|/2) — 9-12 ч, эк¬
скреция почками — 50% в неизмененном виде, менее 2% с
фекалиями. Проницаемость через гематоэнцефалический и
плацентарный барьер — низкая, секреция с грудным моло¬
ком — низкая.
Метопролола тартрат и метопролола сукцинат быстро и
почти полностью (более 90%) всасываются в желудочно-ки¬
шечном тракте, на 10% связываются с белками плазмы кро¬
ви, легко проникают через гематоэнцефалический барьер.
Метаболизируются в печени на 80-100%, причем пресистем-
ный метаболизм при первом прохождении через печень со¬
ставляет 65—80%. Биодоступность составляет 50%, при этом
системная биодоступносгь лекарственной формы метопролола
с контролируемым высвобождением активного вещества при¬
мерно на 20—30% ниже, чем у стандартной лекарственной
формы. Это связано с более активным расщеплением метоп¬
ролола печенью, который медленно высвобождается из ле¬
карственной формы. Примерно 12% метопролола сукцината
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
связывается с сывороточным альбумином. Период полувы-
ведения (Т|/2) для метопролола тартрата составляет 3—4 ч, и
поэтому кратность его приема должна быть до 2—3 раз в сутки
в среднесуточной дозировке 50—200 мг. В то же время ме¬
топролола сукцинат эффективен при назначении в дозировке
50—100 мг 1 раз в сутки. Благодаря постоянной форме диффу¬
зии вещества лекарственная форма метопролола сукцината с
контролируемым высвобождением лекарственного вещества
обеспечивает значительно более стабильную концентрацию ме¬
топролола в плазме крови в течение суток, чем многократный,
прием быстровысвобождающегося метопролола тартрата.
При приеме внутрь соталол хорошо абсорбируется из ЖКТ.
Стах препарата в плазме крови достигается через 2—3 ч. Объем
распределения составляет 2 л/кг. Период полувыведения —
около 15 ч. Соталол выводится главным образом почками.
После приема внутрь абсорбция пиндолола быстрая и почти
полная (более 95%) и незначительный (13%) метаболизм при
«первом прохождении» через печень. Биодоступность препа¬
рата — 87%. Стах активного вещества в плазме крови дости¬
гается через 1 ч после приема препарата внутрь. Связывание
с белками плазмы препарата составляет около 40%. Объем
распределения — 2—3 л/кг. Благодаря липофильным свой¬
ствам пиндолол может проникать через гематоэнцефаличес-
кий барьер. Пиндолол метаболизируется в печени с обра¬
зованием неактивных метаболитов. Пиндолол проникает че¬
рез плацентарный барьер и в небольших количествах —
в грудное молоко. Период полувыведения составляет при¬
мерно 3-4 ч. Около 30—40% введенной дозы выводится в
неизмененном виде с мочой, 60—70% — почками и печенью
в форме неактивных метаболитов. Общий клиренс пиндо¬
лола составляет 500 мл/мин.
Показания:
■ артериальная гипертония;
■ стенокардия напряжения;
ш инфаркт миокарда и постинфарктный период;
■ нарушения ритма сердца (фибрилляция или трепетание
предсердий, наджелудочковая тахикардия, наджелудоч-
ковая и желудочковая экстрасистолия);
Клиническая фармакология лекарственных средств |_339
Таблица 36
Патентованные названия р-адреноблокаторов
Международное
название
Патентованное название
Неселективные 0-адреноблокаторы
Пропранолол
анаприлин, индерал, обзидан, пропранобене
Тимолол
апо-тимол, блокадрен, тимогексал
Надолол
коргард
С симпатомнметической активностью
Окспренолол
тразикор, каптол
Пиндолол
вискен, пинадол
Ацебутолол
сектраль
Талинолол
корданум
Кардиоселективные 0-адреноблокаторы
Метопролол
беталок, корвитол, лопресор, метокард,
спесикор, эгилок
Атенолол
апо-атенол, атенобене, атенол, атенолан,
атеносан, аткардил, бетакард, верокордин, ген-
атенолол, катенол, тенормин, хайпотен
Бетаксолол
локрен, керлон
Бисопролол
конкор, биол,арител, нипертен
С вазодилатирующими свойствами
Небиволол | небилет
Э- и а-адреноблокаторы
Карведилол
дилатренд, кредекс
Лабеталол
абетол, амипрес, трандат, трандол
■ хроническая сердечная недостаточность (карведилол,
метопролол, бисопролол);
■ кардиомиопатии;
■ тиреотоксикоз (нарушения ритма);
■ глаукома (местное применение тимолола, пропраноло-
ла) и др.
Селективные p-адреноблокаторы действуют преимущес¬
твенно на р,-адренорецепторы. Оказывают антиангинальное,
антигипертензивное и антиаритмическое действие. В покое
мало влияют на автоматизм синусового узла, ЧСС, сократи¬
мость миокарда. При физической и психоэмоциональной
нагрузке вызывают урежение ЧСС, уменьшение сердечного
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
выброса и потребности миокарда в кислороде. Уменьшение
ЧСС сопровождается удлинением диастолы, что способствует
улучшению перфузии миокарда. Гипотензивный эффект ста¬
билизируется к концу 2-й недели курсового лечения. При при¬
менении в средних терапевтических дозах не оказывают су¬
щественного влияния на гладкую мускулатуру бронхов и пе¬
риферических артерий. Практически не влияют на углевод¬
ный и липидный обмен, p-адреноблокаторы по-прежнему
остаются препаратами выбора для лечения артериальной ги¬
пертензии у больных ИБС.
Для лечения артериальной гипертензии лучше исполь¬
зовать селективные препараты без внутренней симпатоми-
метической активности, но с липофильными свойствами,
т. е. бетаксолол, бисопролол, карведилол, метопролол, не-
биволол. Для длительной терапии артериальной гипертензии
рекомендуется использовать средние дозы р-адреноблокаторов,
отдавая предпочтение препаратам, эффективным при приеме
один или два раза в день.
Побочные эффекты. У молодых мужчин применение р-ад-
реноблокаторов может быть причиной мышечной слабости и
эректильной дисфункции. У лиц пожилого возраста возмож¬
но развитие сонливости, бессонницы, кошмарных сновиде¬
ний, галлюцинаций, психической депрессии. Возможны
бронхоспастические реакции, развитие гипогликемии у боль¬
ных сахарным диабетом.
Противопоказания, p-адреноблокаторы не рекомендуется
применять при хронической обструктивной болезни легких
(ХОБЛ), бронхиальной астме, у больных сахарным диабетом
и облитерирующим атеросклерозом.
Считают возможным применение при ХОБЛ кардиоселек-
тивных p-адреноблокаторов, однако при возрастании их дозы
кардиоселективность снижается, что может способствовать
появлению бронхообструкции.
Лекарственное взаимодействие. Противопоказана комбина¬
ция препаратов этой группы для парентерального введения в
течение до 2 ч с блокаторами «медленных» кальциевых кана¬
лов (верапамил, дилтиазем), в связи с возможностью асис¬
толии. Также противопоказана комбинация с ингибитора¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
ми моноаминоксидазы (МАО). Риск выраженного сниже¬
ния АД сохраняется в течение 14 дней после отмены инги¬
битора МАО.
При одновременном применении неселекгивных р-адрено-
блокаторов с другими лекарственными средствами (JIC) мо¬
гут наблюдаться следующие эффекты. С другими антигипер-
тензивными препаратами — усиление гипотензивных эффек¬
тов неселективных p-адреноблокаторов. С эстрогенами, не¬
стероидными противовоспалительными препаратами, глюко¬
кортикостероидами — ослабление антигипертензивного эф¬
фекта неселективных p-адреноблокаторов. С сердечными гли¬
козидами — повышение риска развития брадикардии и воз¬
никновения нарушений атриовентрикулярной проводимости.
С лидокаином — снижение выведения этого препарата и по¬
вышение риска его токсического действия. С эуфиллином и
теофиллином — возможно взаимное подавление терапевти¬
ческих эффектов этих препаратов и неселективных р-адрено-
блокаторов. С йодосодержащими рентгеноконтрастными ве¬
ществами для в/в введения — повышение риска развития ана¬
филактических реакций. С неполяризующими миорелаксан-
тами, кумаринами — усиление длительности действия этих
препаратов. С три- и тетрациклическими антидепрессантами,
антипсихотическими, седативными, снотворными средства¬
ми и этанолом — усиление их угнетающего влияния на ЦНС.
С пероральными гипогликемическими средствами и инсули¬
ном — усиление гипогликемии. Кроме того, р-адреноблока-
торы подавляют проявления активации симпатоадреналовой
системы при гипогликемии (тахикардия, возбуждение), что
может маскировать ее развитие, и это может быть причиной
развития гипогликемической комы. С ингибиторами микро-
сомальных ферментов печени (например, с циметидином) —
возможно повышение концентраций неселективных р-адре-
ноблокаторов в плазме крови и усиление их эффектов. С ин¬
дукторами микросомальных ферментов печени (рифампицин
и барбитураты) — снижение эффективности неселективных
p-адреноблокаторов вследствие уменьшения их концентраций
в плазме крови. С аллергенами, используемыми для прове¬
дения кожных проб, — повышение риска возникновения
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии.
С антиаритмическими препаратами I класса (особенно с хини-
диноподобными средствами) или III класса — удлинение ин¬
тервала Q—Т и тяжелые желудочковые нарушения ритма.
Клиническая фармакология антагонистов кальция
Антагонисты кальция первоначально предназначались для
лечения стенокардии, в 1962 г. в Германии был синтезиро¬
ван верапамил; в 1966 г. — нифедипин. С начала 1970-х гг.
антагонисты кальция, в особенности нифедипин и его про¬
изводные, широко используются при лечении первичной и
симптоматических артериальных гипертензий.
Классификация. Антагонисты кальция являются большой
и весьма неоднородной по химической структуре и фармако¬
логическим свойствам группой лекарственных препаратов,
общим свойством которых является конкурентный антагонизм
в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов.
В кардиологической практике используются исключительно
антагонисты кальция, действующие преимущественно на по-
тенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа (верапамил,
дилтиазем, нифедипин, амлодипин, фелодипин).
Таблица 37
Классификация антагонистов кальция
(Т. Тоуо-Ока и W. Nayler, 1996, с изменениями)
Группа
(специфичность)
Первое
поколение
Второе поколение
Третье
поколение
На
lib
Дигидропиридины
(артерии > сердце)
нифедипин
нифедипин
SR/GITS/XL
фелодипин
ER
никардипин
ER
исрадипин
ER*
нисолдипин
SR*
бенидипин
фелодипин
никардипин
исрадипин
манидипин
нимодипин
нисолдипин
нитрендипин
амлодипин
Клиническая фармакология лекарственных средств | 343
Окончание табл. 37
Группа
(специфичность)
Первое
поколение
Второе поколение
Третье
поколение
На
lib
Бензотиазепины
(артерии = сердце)
дилтиазем
дилтиазем
SR
клентиазем*
Фенилалкиламины
(артерии < сердце)
верапамил
Верапамил
SR
анипамил*
галлопамил*
Таблица 38
Международные и патентованные
названия основных антагонистов кальция
Международное
название
Патентованные коммерческие названия
1. Производные фенилалкиламина:
Верапамил
изоптин, финоптин, веракард
2. Производные бензотиазипина:
Дилтиазем |
[алтиазсм, дилкардиа, дильрен, кардил, кортиазем
3. Производные дигидропиридина:
Нифедипин
адалат, коринфар, кордафен, кордипин, никардия,
нифекард, нифегексал, нифебене, фенигидин
Амлодипин
норваск, тулип, нормодипин, тенокс, амлотоп,
калчек, стамло
Нимодипин
нимотоп, бреинал, дилцерен
Исрадипин
ломир
Фелодипин
плендил, фелодип, сензит
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Механизм действия и эффекты производных фени-
лалкиламина и бензотиазепина во многом сходны и в то же
время значительно отличаются от эффектов производных ди¬
гидропиридина. Так, верапамил и дилтиазем обладают от¬
рицательным ино-, хроно- и дромотропным действием,
т.е. способны снижать сократительную способность миокар¬
да, уменьшать ЧСС и замедлять предсердно-желудочковую про¬
водимость.
Нифедипин и другие производные дигидропиридина от¬
личаются от верапамила и дилтиазема большей вазоселектив¬
ностью. Они не оказывают клинически значимого действия
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
на функцию синусового узла и предсердно-желудочковую про¬
водимость. В отличие от верапамила и дилтиазема производ¬
ные дигидропиридина неэффективны при пароксизмальной
реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии, так
как они не влияют на проведение импульса через атриовент¬
рикулярное соединение.
Общим свойством антагонистов кальция является липо-
фильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в
желудочно-кишечном тракте (90—100%), и единственный путь
элиминации из организма — метаболизм в печени. В то же
время антагонисты кальция значительно различаются друг от
друга такими важными фармакокинетическими параметрами,
как биодоступность и период полувыведения.
По длительности антигипертснзивного действия антагони¬
сты кальция можно разделить на четыре группы:
1) препараты с длительностью действия до 6-8 ч, которые
нужно принимать 3—4 раза в сутки (верапамил, дилтиа-
зем, нифедипин, никардипин и др.);
2) препараты со средней продолжительностью действия (8—
18 ч), которые принимают 2 раза в сутки (исрадипин,
фелодипин и др.);
3) препараты длительного действия, эффективные при
приеме 1 раз в сутки (нитрендипин и ретардные формы
верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина и
фелодипина);
4) препараты сверхдлительного действия, антигипертен-
зивный эффект которых продолжается более 24—36 ч (ам-
лодипин).
Наряду с короткодействующими формами антагонистов
кальция имеются продленные формы лекарств, которые из-
за более стабильного снижения АД не дают стимуляции сим-
патоадреналовой системы и являются более безопасными.
К ним относят препараты нифедипина (адалат ретард, адалат
СР, коринфар ретард, кордипин ретард, кордафлекс ретард,
нифекард XJ1, кордипин ХЛ, осмоадалат), исрадипина (ломир
СРО), верапамила (изоптин СР 240, верогалид ЕР 240 мг),
дилтиазема (алтиазем РР, диакордин 120 ретард, диакордин
90 ретард, дилтезем СР).
Клиническая фармакология лекарственных средств
В основе антигипертензивного действия всех антагонис¬
тов кальция лежит их способность вызывать выраженную ар¬
териальную вазодилатацию в результате инактивации потен-
циал-зависимых кальциевых каналов сосудистой стенки и тем
самым уменьшать ОПСС. Сосудорасширяющее действие наи¬
более выражено у антагонистов кальция дигидропиридиново-
го ряда (амлодипин, исрадипин, нитрендипин).
Клиническая фармакокинетика. Из антагонистов кальция
только верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин име¬
ют формы для парентерального введения.
Антагонисты кальция являются липофильными лекарствен¬
ными средствами (J1C). После приема внутрь они характери¬
зуются высокой скоростью всасывания, но значительно вариа¬
бельной биодоступностью, что связано с наличием у них «эф¬
фекта первого прохождения» через печень. В плазме крови
JTC сильно связываются с белками, преимущественно с альбу¬
минами и в меньшей степени — с липопротеидами. Скорость
достижения максимальной концентрации в плазме крови и Т,7
2 зависят от лекарственной формы антагонистов кальция: от
1—2 ч — у JIC I поколения, до 3—12 ч — у И—III поколения.
Показания:
■ стенокардия напряжения;
■ вазоспастическая стенокардия;
■ артериальная гипертония;
■ суправентрикулярная тахикардия (кроме дигидропири-
динов);
■ синдром Рейно.
Блокаторы кальциевых каналов верапамил и дилтиазем уре-
жают ЧСС, оказывают отрицательный инотропный эффект,
подавляют функцию синусового и атриовентрикулярного уз¬
лов. Этим объясняется их эффективность в лечении супра-
вентрикулярных тахикардий и экстрасистолии.
Антагонисты кальция гораздо лучше переносятся больны¬
ми, чем тиазидные диуретики и неселекгивные р-адренобло-
каторы. Хорошей переносимостью антагонистов кальция
объясняется их широкое применение при лечении артериаль¬
ной гипертонии, хронических форм ИБС и вазоспастической
стенокардии.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Перспективным представляется применение обладающего
выраженным антигипертензивным действием антагониста
кальция третьего поколения амлодипина.
Амлодипин не оказывает существенного влияния на липид¬
ный состав крови, а также основные показатели метаболизма
глюкозы, что делает его применение безопасным при лечении
АГ у больных с атерогенной дислипидемией и сахарным диабе¬
том. В исследовании TOMHS доказано, что при одинаковой
эффективности с р-адреноблокаторами, диуретиками, инги¬
биторами ангиотензинпревращающего фермента и а-адрено-
блокаторами амлодипин обеспечивает наилучшую привер¬
женность пациентов к лечению артериальной гипертонии.
Исследование ALLHAT убедительно продемонстрировало
эффективность и безопасность амлодипина у пациентов с ар¬
териальной гипертонией при сравнении с диуретиком и инги¬
битором АПФ. Результаты исследования VALUE, в которое
было включено 15 245 больных артериальной гипертонией стар¬
ше 50 лет, имевших повышенный риск сердечно-сосудистых
осложнений, продемонстрировали, что гипотензивный эф¬
фект амлодипина более выражен, особенно в первые месяцы
лечения, по сравнению с валсартаном.
Результаты исследования PREVENT продемонстрировали,
что у больных ИБС с подтвержденным при коронарографии
поражением коронарных артерий амлодипин улучшал по про¬
шествии 3 лет прогноз. Препарат достоверно уменьшал тол¬
щину комплекса интима-медиа сонных артерий.
В исследовании CAMELOT (включен 1991 пациент, дли¬
тельно страдающий ИБС без сопутствующей артериальной ги¬
пертензии и ангиографически подтвержденными стенозами в
коронарных артериях) на фоне современной терапии (ацетил¬
салициловая кислота, p-адреноблокаторы, статины) больные
дополнительно стали получать либо амлодипин (5-10 мг/сут),
либо эналаприл (10-20 мг/сут), либо плацебо. Через 2 года
наблюдения внутрисосудистое ультразвуковое исследование
выявило прогрессирование атеросклероза в группе плацебо,
тенденцию к прогрессированию атеросклероза в группе при¬
менения эналаприла и отсутствие прогрессирования атеро¬
склероза в группе применения амлодипина.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Результаты двойного «слепого» плацебо-контролируемого
исследования CAPARES (Coronary Angioplasty Amlodipine
Restenosis Study) доказали влияние амлодипина на профилак¬
тику рестеноза после коронарной ангиопластики в сравнении
с плацебо.
Амлодипин не оказывает отрицательного действия на ли¬
пидный, пуриновый и углеводный обмен, что особенно важ¬
но при лечении больных артериальной гипертонией, многие
из которых имеют его нарушения.
Противопоказания. Противопоказаниями для длительного
применения антагонистов кальция в качестве антигипертен-
зивных препаратов служат: сердечная недостаточность II-
III ст. с систолической дисфункцией, критический аорталь¬
ный стеноз, синдром слабости синусового узла (если не имп¬
лантирован электрокардиостимулятор), атриовентрикулярная
блокада II—III ст. (если не имплантирован электрокардиости¬
мулятор), синдром Вольфа—Паркинсона-Уайта с пароксиз¬
мами мерцания или трепетания предсердий, а также беремен¬
ность и грудное вскармливание. Амлодипин, нисолдипин и
фелодипин оказывают несущественное влияние на сократи¬
тельную функцию миокарда и предпочтительны при лечении
артериальной гипертензии у больных со снижением сократи¬
тельной способности миокарда левого желудочка (фракция
выброса менее 30%).
Побочные эффекты. При применении антагонистов каль¬
ция возможны побочные эффекты, связанные с системной
вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы
крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, прехо¬
дящая гипотония), они более характерны для короткодейству¬
ющих производных дигидропиридина. Возможны желудоч-
но-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота
и др.), чаще всего встречающиеся у пожилых больных при ле¬
чении верапамилом; метаболические эффекты (например,
ухудшение углеводного обмена при лечении нифедипином).
Лекарственное взаимодействие. Фармакодинамические вза¬
имодействия антагонистов кальция проявляются изменением
выраженности антигипертензивного эффекта (усилением или
снижением) и усилением кардиодепрессивных эффектов
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
(снижением сократимости миокарда, замедлением проведе¬
ния по проводящим путям и т.д.). Такие взаимодействия на¬
блюдаются на уровне изменения активности метаболизма в
печени (верапамил и дилтиазем угнетают цитохром Р450)
и связывания с белками плазмы (для ЛС с высоким связыва¬
нием и узким терапевтическим индексом).
Запрещено сочетание в/в введения верапамила и дилтиазе-
ма с p-адреноблокаторами в течение 1-2 ч из-за угрозы раз¬
вития асистолии.
Верапамил повышает концентрацию дигоксина в крови.
Верапамил, ингибируя фермент CYP3A, повышает концент¬
рацию статинов в плазме.
Перспективным считают сочетание дигидропиридиновых
антагонистов кальция с p-адреноблокаторами для усиления
антиангинального действия при ИБС.
Клиническая фармакология ингибиторов АПФ
В 1975 г. под руководством D. Cushman и М. Ondetti был
синтезирован каптоприл, который стал первым представите¬
лем данной группы ЛС. В настоящее время ингибиторы АПФ
разделяют на четыре группы в зависимости от того, какая хи¬
мическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в
активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента:
1) препараты, содержащие сульфгидрильную группу (кап¬
топрил, метиоприл и др.);
2) препараты, содержащие карбоксиалкильную группу
(эналаприл; периндоприл, рамиприлрил и др.);
3) препараты, содержащие фосфинильную группу (фози-
ноприл и церонаприл).
Среди ингибиторов АПФ каптоприл и лизиноприл непо¬
средственно обладают биологической активностью. Все дру¬
гие известные ингибиторы АПФ являются неактивными ве¬
ществами, или пролекарствами. Лишь после всасывания в
ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные
диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается
в эна-лаприлат, фозиноприл — в фозиноприлат и т. д., т. е.
Клиническая фармакология лекарственных средств
все ингибиторы АПФ можно разделить на активные лекарствен¬
ные формы и пролекарства.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. В основе антигипертензивного действия ингибито¬
ров ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лежит их
способность подавлять активность ангиотензинпревращающе¬
го фермента (или кининазы II) и таким образом одновремен¬
но влиять на функциональную активность ренин-ангиотензи-
новой и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность
АПФ, ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотен¬
зина II и, в конечном счете, ослабляют основные сердечно¬
сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой сис¬
темы. Тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ
уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и
способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови.
Кинины сами по себе или через высвобождение простаглан-
динов Е2 и 12 оказывают сосудорасширяющее и натрийурети-
ческое действие.
Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II,
оказывающего мощное сосудосуживающее действие, вызыва¬
ющего активацию симпатоадренодовой системы и стимуляцию
выработки альдостерона, адгезию моноцитов, рост, проли¬
ферацию и миграцию гладкомышечных клеток, активацию
плазминогена и тромбогенеза, выработку свободных радика¬
лов кислорода и деградацию основного вещества соединитель¬
ной ткани, развитие гипертрофии миокарда и процессов фиб-
рообразования, дисфункцию эндотелия и др.
При блокировании АПФ возможно усиление отщепления
концевого пептида от ангиотензина I под воздействием хима-
зы, катепсинов. В этом случае отмечается «синдром усколь¬
зания» или ослабления антигипертензивного действия инги¬
биторов АПФ за счет усиления образования ангиотензина II.
Подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ
относятся к препаратам, способным не только оказывать ле¬
чебное воздействие при ХСН, но и профилактировать ее раз¬
витие.
В настоящее время выделяют плазменную и тканевую си¬
стемы АПФ. Подавление АПФ в плазме наиболее выражено
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Ренин
Блокаторы
ренина
1'
Брадикинин
Ингибиторы
АПФ
Ангиотензин I
-АПФ
Неактивные
пептиды
Блокаторы
рецепторов
ангиотензина II
Симпатическая
стимуляция
Химаза
ТАП
катепсин
G
и др.
_ Клеточный
Вазокон- Секреция рост миоцитов,
стрикция альдостерона ГЛадкомышечных клеток
ТОПСС Задержка Гипертрофия
натрия и воды сердца
(Т ОЦК)
и сосудов
1
Артериальная^
гипертония
Сердечная
недостаточность
Рис. 80. Ренин-ангиотензиновая система
у престариума (80—95%), квинаприла (80%), трандолаприла
(70-85%) и рамиприла (60-80%). Сродство к тканевому АПФ
высокое у престариума — 6, снижаясь у квинаприла — 5,8,
рамиприла — 5,2, эналаприла — 3,6. Этим, возможно, обус¬
ловлено различие клинических эффектов у различных инги¬
биторов АПФ.
Если плазменный АПФ определяет регуляцию АД, то тка¬
невой АПФ оказывает длительное модулирующее действие в
тканях. Подавление тканевого АПФ профилактирует разви¬
тие морфологических изменений в виде гипертрофии и ремо¬
делирования сердца, гипертрофии мышечного слоя артери-
ол, гипертрофии и гибели клубочков почек. Важную роль в
эффектах ингибиторов АПФ оказывает жирорастворимость.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Препараты, обладающие высокой жирорастворимостью (ра-
миприл и периндоприл), показали в исследованиях НОРЕ и
EUROPA наиболее выраженный кардиопротективный эффект.
АПФ участвует в разрушении брадикинина, следователь¬
но, ингибиторы АПФ также подавляют его разрушение. Это
приводит к вазодилатации, подавлению адгезии моноцитов,
повышению экспрессии эндотелиальной NO-синтазы (eNOS),
активации тканевого активатора плазминогена (t-PA) и фиб-
ринолиза, подавлению ремоделирования, антиоксидантному
действию и предотвращению нарушения функции эндотелия.
Возможно, в этом состоит дополнительное положительное
воздействие ингибиторов АПФ по сравнению с блокаторами
ангиотензина II.
Клиническая фармакокинетика активных ингибиторов АПФ
неодинакова. В то время как липофильный каптоприл час¬
тично метаболизируется в печени с образованием метаболи¬
тов, некоторые из которых обладают биологической активно¬
стью, гидрофильные ингибиторы АПФ типа лизиноприла,
либензаприла и церонаприла не метаболизируются в организ¬
ме и выводятся почками в неизмененном виде. Системная
биодоступносгь липофильных ингибиторов АПФ, как прави¬
ло, выше, чем у гидрофильных препаратов этой группы.
Известно, что биотрансформация неактивных ингибито¬
ров АПФ в активные диацвдные метаболиты происходит глав¬
ным образом в печени. Кроме печени, определенную роль в
метаболической трансформации пролекарственных форм ин¬
гибиторов АПФ играют гидролазы слизистой оболочки ЖКТ,
крови и внесосудистых тканей. Почечная экскреция — глав¬
ный путь элиминации всех известных активных ингибиторов
АПФ и активных диацидных метаболитов большинства неак¬
тивных препаратов. Поэтому у больных с почечной недоста¬
точностью обычно рекомендуется начинать терапию с назна¬
чения более низких доз ингибиторов. Среди ингибиторов АПФ
выделяются несколько препаратов, активные метаболиты ко¬
торых выводятся не только через почки, но и с желчью и ка¬
лом (рамиприл, трандолаприл и фозиноприл).
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
L. Opie (1994) предложил разделить все известные в то вре¬
мя препараты на три класса, или группы. К первому классу
он отнес липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла,
которые сами по себе обладают фармакологической активнос¬
тью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям,
в результате чего образуются активные и неактивные метабо¬
литы, которые выводятся путем почечной экскреции. Инги¬
биторы АПФ второго класса включают пролекарства, которые
становятся активными лишь после метаболической трансфор¬
мации (гидролиза) в лечении и других органах и тканях. Ак¬
тивной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ яв¬
ляются ихдиацидные метаболиты. Почечная экскреция в виде
активных диацидных метаболитов, а также выведение с жел¬
чью и калом — основной путь элиминации большинства ин¬
гибиторов АПФ второго класса (например, спираприл, тран-
долаприл и фозиноприл). Ингибиторы АПФ третьего клас¬
са, по L. Opie, — это гидрофильные препараты (лизиноп-
рил), которые не метаболизируются в организме, циркулиру¬
ют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками
в неизмененном виде.
У больных артериальной гипертонией клиническое значе¬
ние имеет продолжительность антигипертензивного действия
отдельных ингибиторов АПФ, которая в значительной мере
зависит от периода полужизни препаратов в плазме крови.
По продолжительности антигипертензивного эффекта инги¬
биторы АПФ можно разделить натри группы:
1. Препараты короткого действия, которые необходимо
назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и
метиоприл).
2. Препараты со средней продолжительностью действия,
которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки
(эналаприл).
3. Препараты длительного действия, которые в большин¬
стве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за
уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, ли-
зиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, тран-
долаприл, фозиноприл и др.).
Нлиничесная фармакология лекарственных средств
Таблица 39
Международные и патентованные
наименования ингибиторов АПФ
Международное
наименование
Патентованное наименование
Каптоприл
алкадил, ангиоприл, ацетен, капотен, каприл,
каптоприл, катопил, тензиомин
Эналаприл
ренитек, берлиприл, вазолаприл, инворил, энам,
энап
Рамиприл
тритаце, пирамил, амприлан, хартил, корприл
Лизиноприл
диротон, лизигамма, привинил, синоприл
Периндоприл
престариум А, перинева
Квинаприл
аккупро
Трандолаприл
гоптен
Цилазаприл
инхибейс
Фоснноприл
моноприл, фозикард
Таблица 40
Дозирование ингибиторов АПФ
при артериальной гипертонии
Препарат
Рекомендуемая
суточная
доза, мг
Начальная
доза, мг
Количество
приемов
за сутки
Каптоприл (капотен)
12,5-100
12,5
2-3
Эналаприл (ренитек)
5-40
5
1
Лизиноприл (привинил)
5-40
5
1
Цилазаприл (инхибейс)
2,5-5
1
1
Рамиприл (тритаце)
1,25-7,5
1,25
1
Периндоприл
2,5-10
1
1
(престариум А)
Фосиноприл
10-20
5
1-2
(моноприл)
Беназеприл (цибацен)
10-40
2,5
1
Моэксиприл (моэкс)
7,5-15 (до 30)
3,75
1
Трандолаприл (гоптен)
1-4
0,5
1
Показания:
ш гипертоническая болезнь;
■ сердечная недостаточность и даже дисфункция левого
желудочка;
12. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
■ инфаркт миокарда в острой стадии, особенно при вы¬
сокой степени риска и при сердечной недостаточности
после инфаркта миокарда;
■ сахарный диабет и диабетическая нефропатия;
■ протеинурия;
■ гипертрофия миокарда левого желудочка;
■ пароксизмальная мерцательная аритмия;
■ метаболический синдром;
■ кардиоваскулярная протекция при атеросклерозе сонных
артерий и артерий головного мозга (периндоприл, ра-
миприл).
Противопоказания:
■ двусторонние стенозы почечных артерий и стеноз арте¬
рии единственной функционирующей почки;
■ тяжелая почечная недостаточность (креатинин более
300 мкмоль/л);
■ гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л);
■ выраженная артериальная гипотония (систолическое АД
менее 90 мм рт. ст.);
■ аортальный стеноз;
■ беременность (угроза тератогенного действия);
м период кормления грудью;
■ детский возраст;
■ индивидульная гиперчувствительность к ингибиторам
АПФ (ангионеврсггический отек).
Побочные эффекты. Данные препараты отличаются хоро¬
шей переносимостью, и при их приеме побочные эффекты
возникают редко. При приеме ингибиторов АПФ возможно
развитие артериальной гипотонии, гиперкалиемии, сухого
кашля, нарушение функции почек (возможно, связанное с
гипотонией), проявляющееся повышением концентрации кре-
атинина в сыворотке, развитие ангионевротического отека.
Значительная гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л) нечасто встре¬
чается при лечении ингибиторами АПФ у больных с нормаль¬
ной функцией почек (0—6%).
Совместное применение ингибиторов АПФ с петлевыми и
тиазидными диуретиками значительно снижает риск развития
гиперкалиемии.
Клиническая фармакология лекарственных средств
I 355
Сухой кашель встречается при лечении ингибиторами АПФ
с частотой от 1 до 25%. Есть публикации, свидетельствую¬
щие, что периндоприл и фозиноприл реже вызывают разви¬
тие сухого кашля, чем каптоприл, лизиноприл и эналаприл.
К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов
АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению
(нейропению), кожные высыпания, диспепсические расстрой¬
ства, а также единичные случаи повреждения почек и печени
и развития анемии.
Лекарственное взаимодействие. Комбинация ингибиторов
АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками сопровож¬
дается усилением гипотензивного действия и уменьшением
риска развития гипокалиемии. НПВС ослабляют гипотензив¬
ный эффект ингибиторов АПФ, нарушая синтез простаглан-
динов Е2 и 12. В условиях снижения активности РААС анти-
гипертензивный эффект ингибиторов АПФ ослабевает. До¬
бавление ацетилсалициловой кислоты к рамиприлу сопровож¬
дается меньшим снижением сердечно-сосудистой летальнос¬
ти, чем лечение только ингибитором АПФ. Наряду с почеч¬
ной недостаточностью факторами риска развития гиперкалие-
мии у больных, получающих ингибиторы АПФ, считаются
одновременное применение солей калия, калийсберегающих
диуретиков (амилорида, спиронолактона, триамтерена)
и нестероидных противовоспалительных средств (индометаци-
на, диклофенака).
Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к
инсулину, благодаря чему наблюдается увеличение сахаро¬
снижающего эффекта препаратов инсулина и производных
сульфонилмочевины. Назначение ингибиторов АПФ боль¬
ным, получающим терапию аллопуринолом, цитостатиками,
иммунодепрессантами, может повысить риск развития лей¬
копении в связи с усугублением миелотоксического влияния.
Результаты рандомизированных исследований.
Исследование CONSENSUS показало снижение летальных
исходов на 40% при тяжелой сердечной недостаточности за
6 мес применения эналаприла.
Исследование SOLVD с участием 4228 пациентов показало
возможность использования ингибитора АПФ эналаприла
12*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
в средней дозе 17 мг/сут для профилактики развития сердеч¬
ной недостаточности. В группах с ХСН с низкой фракцией
выброса (менее 30%) отмечено значительное снижение смерт¬
ности.
Применение рамиприла в исследовании AIRE у больных с
выраженной ХСН после инфаркта миокарда привело к сни¬
жению смертности через 15 мес на 27%.
Рамиприл оказывает антигипертензивное действие, начиная
с малых доз. В дозе 1,25 мг/сут он снижал АД на 16 мм рт. ст.,
в дозе 2,5 мг/суг — на 16,5 мм рт. ст., в в дозе 5 мг/сут — на
19,9 мм рт. ст.
Наиболее сложной в настоящее время считается профи¬
лактика инсульта. Тем не менее, в исследовании PROGRESS
при использовании ингибитора АПФ периндоприла в соче¬
тании с диуретиком получено уменьшение частоты повтор¬
ных инсультов.
Некоторые ингибиторы АПФ способны профилактировать
развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений, вклю¬
чая инфаркт миокарда, что продемонстрировали исследова¬
ния НОРЕ (с использованием рамиприла) и EUROPA (при¬
менялся периндоприл в дозе 8 мг/сут). В то же время 5-лет-
нее назначение трандолаприла не показало снижения небла¬
гоприятных сердечно-сосудистых исходов.
В современных условиях разрастающихся эпидемий мета¬
болического синдрома и ожирения все большее значение при¬
обретает способность антигипертснзивных препаратов не только
снижать АД, но и улучшать показатели метаболизма и умень¬
шать инсулинорезистентность.
В рамках проекта EUROPA было выполнено несколько до¬
полнительных субисследований, позволивших выявить плейот-
ропные эффекты у периндоприла. Исследование PERTINENT
(PERin-dopril — Thrombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction
and Neurohormonal activation Trial) выявило положительное
влияние периндоприла на маркеры атеросклероза (фибрино¬
ген, С-реактивный белок, D-димер, фактор Виллебранда и
эндотелиальную NO-синтетазу). Терапия периндоприлом спо¬
собствовала восстановлению нарушенного баланса ангиотен¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
зин II (АН)/брадикинин (снижение АН и увеличение бради-
кинина) и снижению уровня фактора некроза опухоли-а
(маркера воспаления сосудистой стенки). На фоне приема
периндоприла наблюдали достоверное повышение уровня
брадикинина, который положительно коррелировал с уве¬
личением активности eNOS и снижением скорости эндоте¬
лиального апоптоза. PERFECT (PERin-dopril Function of the
Endothelium in Coronary artery disease Trial) показало благо¬
приятное влияние периндоприла на эндотелиальную регуля¬
цию сосудистого тонуса, по данным ультразвукового исследо¬
вания. PERSPECTIVE (PERindopril/’S Prospective Effect on
Coronary aTherosclerosis by angiographical and IntraVascular
ultrasound Evaluation) продемонстрировало обратное развитие
некальцифицированных атеросклеротических бляшек в коро¬
нарных артериях, по данным внутрисосудистого ультразвуко¬
вого исследования, при терапии периндоприлом. Высказано
предположение, что снижение риска развития ИМ у больных
со стабильной ИБС на фоне периндоприла связано с повыше¬
нием стабильности атеросклеротических бляшек и уменьше¬
нием риска коронарного тромбоза.
Метаанализ крупномасштабных исследований ADVANCE,
EUROPA и PROGRES с участием 29 463 больных с сосудисты¬
ми нарушениями показал, что схемы терапии с включением
престариума А достоверно снижали общую смертность на 11 %,
частоту инфарктов миокарда на 20%, инсультов на 18%, риск
смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 15%.
Исследование REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) у боль¬
ных с тяжелым поражением почек и протеинурией более
3 г/сут показало преимущества у этих пациентов раннего на¬
значения рамиприла в плане снижения скорости клубочковой
фильтрации, особенно у наиболее тяжелых пациентов и даже
при высоком уровне креатинина.
В исследовании AASK рамиприл превосходил метопролол
и амлодипин по способности уменьшать риск снижения ско¬
рости клубочковой фильтрации и терминальной почечной не¬
достаточности.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Клиническая фармакология блокаторов рецепторов
ангиотензина Н (сартанов)
Первым препаратом данной группы, эффективным при
приеме внутрь, является лозартан, который был синтезиро¬
ван в 1988 г.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, или сарта-
ны, более эффективно, чем ингибиторы АПФ, подавляют
сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензи-
новой системы, обеспечивая более полную и более селектив¬
ную блокаду ренин-ангиотензиновой системы. Они не влия¬
ют на активность брадикинин-кининовой нейрогуморальной
системы, с которой связывают такие характерные для инги¬
биторов АПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангио-
невротический отек. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
обладают большей селективностью и специфичностью блока¬
ды ренин-ангиотензиновой системы, что объясняет их луч¬
шую переносимость по сравнению с ингибиторами АПФ.
Стимуляция АТ,-рецепторов приводит к вазоконстрикции
и гипертрофии сосудистой стенки путем активации генов фак¬
тора роста гладкомышечных клеток. Стимуляция этих рецеп¬
торов в сердце приводит к пролиферативным процессам, раз¬
витию гипертрофии миокарда, увеличению содержания кол¬
лагена и фиброзной ткани в матриксе. Через эти рецепторы
осуществляется увеличение симпатической активности путем
высвобождения катехоламинов из пресинаптических нервных
окончаний, что также способствует возникновению аритмий.
Стимуляция АТ,-рецепторов в головном мозге приводит к
возбуждению сосудодвигательных центров с повышением АД
и центра жажды через освобождение вазопрессина.
Функциональная роль изучена недостаточно хорошо. Пред¬
полагают, что через стимуляцию АТ2-рецепторов опосреду¬
ются прямо противоположные реакции: вазодилатация, по¬
давление пролиферации, апоптоз.
В клинической деятельности используют селективные бло¬
каторы ангиотензин, (АТ,)-рецепторов (табл. 41).
Клиническая фармакология лекарственных средств
Таблица 41
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа
Препарат
Патенто¬
ванное
название
Форма
выпус¬
ка, мг
Длитель¬
ность
действия,
ч
Крат¬
ность
приема
в сутки
Суточ¬
ная
доза,
мг
Лозартан
козаар,
лозап,
лориста,
вазотенз
50
24
1-2
25-100
Вальса-
ртан
диован,
вальсакор
40, 80,
160
24
1
80-160
Ирбеса-
ртан
апровель
75, 150,
300
24
1
150-
300
Кандеса-
ртан
атаканд
4, 8, 16
24
1
8-16
Телмиса-
ртан
микардис,
прайтор
40, 80
>24
1
20-80
Эпроса¬
ртан
теветен
600
24
1-2
600-
800
Некоторые блокаторы ангиотензина II рецепторов сами по
себе обладают фармакологической активностью (вальзартан,
ирбезартан), другие препараты (например, кандезартана ци-
лексетил) становятся активными лишь после ряда метаболи¬
ческих превращений в печени. Наконец, у таких активных АТ,-
блокаторов, как лозартан и тазозартан, есть активные мета¬
болиты, которые обладают более сильным и продолжитель¬
ным действием, чем препараты сами по себе.
Таким образом, блокаторы ангиотензина II рецепторов
можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные
формы и 2) пролекарства.
Кроме того, можно классифицировать блокаторы ан¬
гиотензина II в зависимости от наличия и отсутствия у них
активных метаболитов. Блокаторы ангиотензина II и их ак¬
тивные метаболиты также различаются в зависимости от
характера взаимодействия с рецепторами ангиотензина II.
Так, лозартан, эпросартан и активный метаболит тазозар-
тана энолтазозартан обратимо связываются с рецепторами
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
ангиотензина И, т.е. являются конкурентными антагониста¬
ми ангиотензина II.
Прямой механизм антигипертензивного действия блокато-
ров рецепторов ангиотензина II связан с ослаблением эффек¬
тов ангиотензина II, которые опосредуются рецепторами ан¬
гиотензина II. Блокируя рецепторы ангиотензина II, сарта-
ны уменьшают вызываемую ангиотензином II артериальную
вазоконстрикцию, снижают повышенное гидравлическое дав¬
ление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию
альдостерона, вазопрессина, эндотелина-1 и норадренали-
на. При длительном применении блокаторы рецепторов
ангиотензина II ослабляют пролиферативные эффекты ан¬
гиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышеч¬
ных клеток сосудистой стенки, а также мезангиальных кле¬
ток и фибробластов.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II способны прони¬
кать через гематоэнцефалический барьер и тормозить актив¬
ность пресинаптических рецепторов ангиотензина II симпати¬
ческих нейронов, которые регулируют высвобождение норад-
реналина. Поэтому нельзя исключить также центральные ме¬
ханизмы антигипертензивного действия блокаторов рецепто¬
ров ангиотензина II.
Максимум антигипертензивного действия при назначении
антагонистов рецепторов ангиотензина II развивается через 4—
6 нед от начала терапии. Гипотензивный эффект препаратов
сохраняется в течение 24 ч, поэтому для лечения АГ достаточ¬
но их однократного назначения.
Лозартан. Клиническая фармакокинетика. Препарат хо¬
рошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Прием препарата с пищей оказывает минимальное влияние
на его сывороточные концентрации. Биодоступность состав¬
ляет около 33%. Стахлозартана в плазме крови достигается
через 1 ч после приема внутрь, a Cmax ЕХР-3174 достигается
через 3—4 ч. Более 99% лозартана и ЕХР-3174 связывается с
белками плазмы крови, преимущественно с альбумином. V,
лозартана равен 34 л. Очень плохо проникает через гематоэн¬
цефалический барьер. Подвергается значительному метаболиз¬
му при «первом прохождении» через печень, образуя актив¬
Нлиническая фармакология лекарственных средств
ный метаболит ЕХР-3174 (14%) и ряд неактивных метаболи¬
тов. Т|/2 лозартана и ЕХР-3174 составляет 2 ч и 6—9 ч, соответ¬
ственно. Около 58% препарата выводится с желчью, 35% — с
мочой.
Показания: артериальная гипертония, снижение риска сер¬
дечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с
артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка.
Противопоказания. Индивидуальная гиперчувствительность
к препарату, II и III триместры беременности, а также груд¬
ное вскармливание. Тяжелая печеночная недостаточность и
обструкция желчевыводящих путей являются противопоказа¬
ниями для назначения препаратов из данной группы, выво¬
дящихся преимущественно с желчью (телмисартан).
Побочные эффекты. Возможны головная боль, головокру¬
жение и слабость (частота более 1%). В отличие от ингибито¬
ров АПФ АТ,-ангиотензиновые блокаторы не вызывают раз¬
вития ангионевротического отека, очень редко сухой кашель.
Внезапная отмена блокаторов АТ,-ангиотензиновых рецепто¬
ров не сопровождается развитием рикошетной гипертензии.
Блокаторы АТ,-ангиотензиновых рецепторов вызывают обрат¬
ное развитие гипертрофии левого желудочка у больных арте¬
риальной гипертонией, увеличивают почечный плазмоток,
уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных артери¬
альной гипертонией и при диабетической нефропатии. Пре¬
параты данной группы не оказывают неблагоприятного влия¬
ния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липидный со¬
став крови.
Лекарственное взаимодействие. Сочетание лозартана с ка-
лийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен,
амилорид), калийсодержащими добавками или солями калия
может приводить к гиперкалиемии. У пациентов с нарушен¬
ной функцией почек, получавших терапию НПВС (включая
ингибиторы ЦОГ-2), терапия антагонистами рецепторов ан¬
гиотензина II может приводить к дальнейшему ухудшению
функции почек, включая острую почечную недостаточность,
которая обычно обратима. Гипотензивный эффект лозарта¬
на, как и других гипотензивных средств, может быть снижен
3621
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
при приеме индометацина.
В 2002 г. завершено двойное «слепое» рандомизирован¬
ное плацебо-контролируемое исследование LIFE (Losartan
Intervention For Endpoints reduction in hypertension), в кото¬
ром установлено, что лозартан вызывает более значимую
регрессию гипертрофии левого желудочка по сравнению с
атенололом.
Лозартан обеспечивает значимое положительное воздей¬
ствие на почечную функцию у пациентов с сахарным диабе¬
том 2 типа и нефропатией и характеризуется в целом хорошей
переносимостью.
Лозартан обладает способностью вызывать урикозурию и
снижать содержание мочевой кислоты в сыворотке крови. Это
свойство позволяет применять его при подагре и обеспечивает
дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых ослож¬
нении.
Таблица 42
Сравнительная характеристика блокаторов
Телмисар-
тан
50%
99,5
кишечник
99%
Эпросар-
тана мези-
лат
13
98
кишечник
90%,
почки —10%
Нлиничесная фармакология лекарственных средств [^363
АТ(-рецепторов
Таблица 43
Препарат
Макси¬
мум
дейст¬
вия, ч
Максималь¬
ная концент¬
рация в
плазме, ч
Время полураспада, ч
препа¬
рата
активного
метаболита
Лозартан
6
1,2
1,5-2
4-9
Вальсартан
2
7-9
Ирбесартан
3-6
1,5-2
11-15
Кандесартан
Цилекситил
3-4
3,5-6
(метаболит)
3,5-4
8-13
Телмисартан
3
20
-
Эпросартана
мезилат
3
1-3
5-9
Фармакокинетика блокаторов АТ,-рецепторов
Активная форма препарата образуется при его абсорбции в
ЖКТ. Пища не влияет на фармакокинетические свойства.
Период полувыведения 9ч — больше, чем у лозартана. По¬
этому действие длительное. Даже через 48 ч сохраняется 2/3 ан¬
тигипертензивного эффекта, наблюдаемого через сутки. На¬
значают по 16 мг/сут. При гипотензии дозу можно сни¬
зить, при хорошей переносимости дозу постепенно повыша¬
ют до 32 мг/сут. В исследовании CHARM показана возмож¬
ность успешного сочетания кандесаргана с ингибиторами АПФ
и p-адреноблокаторами для максимального подавления ней-
рогуморальных воздействий. Кандесартан может применять¬
ся в лечении больных с ХСН и сниженной ФВ наравне с иАПФ
(степень доказанности А). На сегодня этот препарат является
наиболее обоснованным выбором для лечения больных с ХСН,
если говорить о всем классе сартанов.
Валсартан (диован). Исследование JIKEI HEART через
3,1 года прекращено ввиду достоверных преимуществ на
фоне лечения диована сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности (на 39%), в том числе первичного и повторного
инсульта (40%), госпитализаций по поводу ХСН (47%), гос¬
питализаций по поводу стенокардии (65%).
364J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Многие антигипертензивные препараты снижают эректиль¬
ную функцию, в то время как в открытом исследовании с учас¬
тием 3502 мужчин с артериальной гипертонией на фоне лече¬
ния диованом в течение 6 мес получены данные о достовер¬
ном улучшении эректильной функции у получавших терапию
препаратом (Diising R, 2003).
Телмисартан (микардис). При приеме внутрь быстро вса¬
сывается из ЖКТ. Спустя 3 ч после приема концентрация в
плазме выравнивается независимо от того, принят ли он с
пищей или натощак. Обладает высокой липофильностью. Лег¬
ко проникает в ткани, объем распределения — 500 л. Мета-
болизируется путем конъюгирования с глюкуроновой кисло¬
той. Метаболиты фармакологически неактивны. Выводится
через кишечник в неизмененном виде. Кумулятивное выве¬
дение почками составляет менее 1%.
Телмисартан в дозе 80 мг полностью блокирует гипертен-
зивный эффект ангиотензина II. Действие его продолжается
более 24 ч (включая последние 4 ч перед приемом очередной
дозы) и сохраняется через 48 ч. Это обеспечивает антигипер-
тензивное действие в ранние утренние часы и при пропуске
приема дозы препарата. Максимально допустимая доза тел-
мисартана 160 мг/сут.
В терапевтических дозах обеспечивает частичный агонизм
к ядерным г-рецепторам активации пролиферации перокси-
сом (PPAR-r), что обеспечивает дополнительное антиатеро-
генное действие, снижение инсулинорезистентности, умень¬
шение оксидативного стресса, воспаления и клеточной про¬
лиферации.
Получены данные о снижении массы миокарда левого же¬
лудочка на 4,1%, увеличении фракции выброса, снижении
уровня триглицеридов и мочевой кислоты, уменьшении вы¬
раженности ожирения через 12 нед у пациентов с метаболи¬
ческим синдромом (Недогода С.В. и соавт., 2009).
Начало гипотензивного действия отмечается в течение 3 ч
после первого приема телмисартана. Максимальное сниже¬
ние АД наблюдается через 4 нед после начала лечения.
Телмисартан снижает систолическое и диастолическое АД,
не оказывая влияния на ЧСС. В случае резкой отмены тел-
Клиническая фармакология лекарственных средств
мисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню
без развития синдрома отмены.
Телмисартан противопоказан к применению при беремен¬
ности и в период лактации. В доклинических исследованиях
не выявлено тератогенного действия препарата, однако отме¬
чено фетотоксическое действие.
Лекарственное взаимодействие при одновременном при¬
менении: с антигипертензивными препаратами возможно уси¬
ление антигипертензивного действия; с калийсберегающи-
ми диуретиками, гепарином возможно развитие гиперкали-
емии; возможно повышение концентрации дигоксина в плазме
крови.
Клиническая фармакология блокаторов
о^-адренергических рецепторов
Блокаторы а-адренергических рецепторов представляют со¬
бой довольно большую и неоднородную группу JIC, которые с
начала 1960-х гг. используются для лечения различных форм
артериальной гипертензии. Блокаторы а-адренергических ре¬
цепторов разделяют на две основные группы: 1) неселектив¬
ные (фентоламин) и 2) селективные (празозин).
Кроме того, а-адреноблокирующими свойствами облада¬
ют некоторые антигипертензивные препараты, которые фор¬
мально не относятся к группе а-адреноблокаторов. Так,
а-адреноблокирующее действие обнаружено у двух р-адрено-
блокаторов (карведилола и лабетолола), селективного блока-
тора Р2-серотониновых рецепторов кетансерина.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Как известно, по локализации а-адренергические ре¬
цепторы разделяются на постсинаптические (а, и а2), преси-
наптические (а2), а также экстрасинаптические (а2). При ле¬
чении артериальной гипертензии клиническое значение име¬
ет блокада постсинаптических а-адренорецепторов, которые
опосредуют вазоконстрикторное действие норадреналина (но-
рэпинефрина), высвобождаемого из окончаний постганглио-
нарных симпатических нервных волокон. Пресинаптические
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
а2-адренорецепторы участвуют в регуляции высвобождения
норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон
по механизму отрицательной обратной связи. В основе анти¬
гипертензивного действия селективных блокаторов а,-адрено-
рецепторов лежит их способность тормозить стимулирующие
эффекты норадреналина, высвобождающегося из окончаний
симпатических нервов, на артерии и вены. а,-адреноблока-
торы снижают АД, ослабляя артериальную и венозную вазо-
констрикцию, характерную для больных артериальной гипер¬
тонией.
Установлено, что селективные блокаторы а,-адренорецеп-
торов могут улучшать липидный состав крови. В частности,
они значительно снижают содержание в крови общего холе¬
стерина за счет его атерогенной фракции — холестерина ли-
попротеинов низкой плотности и одновременно повышают
уровни антиатерогенных липопротеинов высокой плотнос¬
ти. Возможно снижение базальных уровней глюкозы и ин¬
сулина у больных артериальной гипертонией. Известно, что
а,-адреноблокаторы тормозят агрегацию тромбоцитов, ин¬
дуцированную аденалином, коллагеном и аденозиндифос-
фатом.
Преобладание а,-адренорецепторов в гладкой мускулатуре
предстательной железы и шейке мочевого пузыря послужило
основанием для использования празозина, а затем и других
а,-адреноблокаторов у больных с доброкачественной гипер¬
плазией предстательной железы (улучшают клиническую симп¬
томатику).
Клиническая фармакокинетика. Празозин быстро абсорби¬
руется из ЖКТ, Стах достигается в течение 1—3 ч. Прием пищи
не влияет на всасывание. Биодоступность составляет 50—85%.
Связывание с белками плазмы — более 95%. Метаболизиру-
ется в печени путем отщепления метильной группы и конъю¬
гации с образованием четырех активных метаболитов, на ко¬
торые приходится 25% фармакологической активности.
Т1/2 составляет 2—4 ч, при хронической почечной недостаточ¬
ности и у пациентов пожилого возраста Т1/2 увеличивается.
Выводится преимущественно с желчью.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Показания. Артериальная гипертония, хроническая сердеч¬
ная недостаточность (в составе комбинированной терапии),
синдром и болезнь Рейно; феохромоцитома, спазм перифери¬
ческих сосудов на фоне отравления алкалоидами спорыньи.
Гиперплазия предстательной железы.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Слабость, сонливость и головокру¬
жение встречаются при лечении празозином, препарат мо¬
жет также вызывать задержку жидкости (периферические оте¬
ки), сердцебиение, сухость во рту, недержание мочи и арт-
ралгии. Для празозина характерен так называемый эффект
первой дозы — резкое снижение АД после приема первой
дозы препарата.
Лекарственное взаимодействие. Неселективные а-адрено-
блокаторы (фентоламин, феноксибензамин) ослабляют эф¬
фекты катехоламинов как на а,-, так и на а2-адренергиче-
ские рецепторы, тогда как селективные блокаторы (празо-
зин, доксазозин и др.) избирательно тормозят эффекты ка¬
техоламинов на а,-адренорецепторы сосудов и других орга¬
нов и тканей.
Усиливают выраженность действия антигипертензивных
ЛС (при использовании комбинации с ними требуется коррек¬
ция дозы). Не отмечено неблагоприятного взаимодействия
при одновременном применении доксазозина и антибиоти¬
ков, пероральных гипогликемических ЛС, непрямых анти-
коагулянтов и урикозурических ЛС. При одновременном при¬
менении с индукторами микросомального окисления в пече¬
ни возможно повышение эффективности доксазозина, с ин¬
гибиторами — снижение. НПВС (особенно индометацин),
эстрогены (задержка жидкости) и симпатомиметические ЛС
могут снижать гипотензивное действие препаратов данной
группы, устраняя а-адреносшмулирующие эффекты эпинеф-
рина, что может приводить к развитию тахикардии и гипо¬
тензии. Одновременный прием с силденафилом для лечения
легочной гипертензии приводит к риску возникновения орто¬
статической гипотензии.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Клиническая фармакология блокаторов
а2~адренергических рецепторов
Гиперактивность симпатической нервной системы являет¬
ся одним из главных механизмов повышения артериального
давления и прогностически неблагоприятным признаком у
больных артериальной гипертонией. Примерно у 30% боль¬
ных артериальной гипертонией обнаруживается гиперактив¬
ность симпатической нервной системы, которая проявляется
не только повышением АД, но и тахикардией, увеличением
сердечного выброса, почечной вазоконстрикцией, задержкой
жидкости, а также инсулинорезистентностью. Исследования
показали, что места приложения эффектов симпатолитиков
центрального действия в продолговатом мозге различны.
В то время как а-метилдопа, клонидин, гуанабенз и гуанфа-
цин снижают повышенную активность симпатической нервной
системы, стимулируя адренорецепторы, моксонидин и рил-
менидин действуют преимущественно как агонисты Н-имида-
золиновых рецепторов.
В настоящее время агонисты о^-адренергических рецепто¬
ров представлены такими антигипертензивными препарата¬
ми, как клонидин, гуанабенз и гуанфацин.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. В основе антигипертензивного действия клонидина,
гуанабенза и гуанфацина лежит их агонизм в отношении
с^-адренергических рецепторов, расположенных на нейронах
ядер одиночного тракта продолговатого мозга. Наиболее се¬
лективными агонистами а2-адренорецепторов являются гуа¬
набенз и гуанфацин. В отличие от высокоселективных аго¬
нистов а2-адренергических рецепторов гуанабенза и гуанфа¬
цина клонидин является двойным (смешанным) агонистом.
Фармакологические эффекты агонистов а-адренорецепто-
ров хорошо изучены и включают:
ш значительное снижение активности симпатической нерв¬
ной системы, что проявляется снижением АД, замед¬
лением ЧСС и снижением плазменных уровней норад-
реналина;
Клиническая фармакология лекарственных средств
I 369
■ уменьшение общего периферического сосудистого сопро¬
тивления и сердечного выброса;
м поддержание почечного кровотока, несмотря на сниже¬
ние системного АД;
■ обратное развитие гипертрофии левого желудочка у боль¬
ных ГБ при длительной терапии;
■ снижение плазменной активности ренина;
■ отсутствие неблагоприятного влияния на метаболизм ли¬
пидов и углеводов;
■ задержку жидкости в организме;
■ частые побочные эффекты, связанные с центральным
механизмом действия а2-агонистов (сухость во рту, се¬
дативный эффект, сонливость и др.).
Проникая через гематоэнцефалический барьер, клонидин
стимулирует постсинаптические а2-адренорецепторы сосудо¬
двигательных центров, тем самым уменьшая поток симпати¬
ческих импульсов из ЦНС (медулярная субстанция и продол¬
говатый мозг) и уменьшает высвобождение норадреналина из
нервных окончаний, оказывая, таким образом, симпатоли-
тическое действие. Торможение симпатической импульсации
приводит к понижению АД, урежению сердцебиения, сни¬
жению периферического сосудистого и почечного сосудисто¬
го сопротивления (почечный кровоток при этом не изменяет¬
ся). Клонидин тормозит экскрецию катехоламинов и их мета¬
болитов с мочой. Брадикардия обусловлена как уменьшением
симпатического, так и увеличением вагусного тонуса. Возрас¬
тание вагусного тонуса приводит к увеличению рефлекторной
чувствительности барорецепторов. Клонидин уменьшает ак¬
тивность ренина в плазме. Оказывает седативное действие,
связанное с влиянием на ретикулярную формацию головного
мозга.
Клиническая фармакокинетика. Клонидин хорошо всасы¬
вается из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь
(биодоступность равна 60—95%). Пик концентрации в плазме
достигается через 3—5 ч. Период полувыведения препарата
равен 8—12 ч. Продолжительность действия от 2 до 14 ч. Ме-
таболизируется в печени, 65% препарата выводится в виде
метаболитов с мочой, 20% — с фекалиями.
370 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Показания. Артериальная гипертония.
Противопоказания. Атриовентрикулярная блокада II и III сте¬
пени, выраженная синусовая брадикардия, выраженные ате¬
росклеротические изменения сосудов головного мозга, деп¬
рессия, индивидуальная непереносимость компонентов пре¬
парата, беременность, период кормления грудью.
Побочные эффекты. Всем агонистам а2-адренорецепторов
свойственны такие побочные эффекты метилдопа, как сухость
во рту, седативный эффект, депрессия, заложенность носа,
ортостатическая гипотония, задержка жидкости и нарушение
половой функции. Сухость во рту наиболее выражена в пер¬
вые недели терапии. Крайним проявлением седативного эф¬
фекта, в особенности присущего клонидину, гуанабензу и гу-
анфацину, служит психическая депрессия, которая чаще встре¬
чается у пожилых больных. Возможно нарушение допаминер-
гических механизмов подавления секреции пролактина, в связи
с чем при его применении в отдельных случаях у мужчин раз¬
вивается гинекомастия, а у женщин — лактация.
Для короткодействующего агониста а2-адренорецепторов
клонидина характерен такой побочный эффект, как синдром
отмены, наиболее хорошо изученным проявлением которого
является рикошетная гипертония. Гуанфацин, кроме того,
противопоказан больным с атриовентрикулярной блокадой II-
III степени, тяжелой почечной недостаточностью, а также во
время беременности.
Лекарственное взаимодействие. Значительная часть препа¬
ратов связывается с белками плазмы, но при этом он, как
было показано в исследованиях in vitro, не оказывает влияние
на связываемость с белками плазмы других препаратов (ди-
гоксин, фенитоин, варфарин, индометацин). Доксазозин
можно комбинировать с другими антигипертензивными сред¬
ствами (блокаторами p-адренорецепторов, диуретиками, бло-
каторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ), одна¬
ко следует соблюдать осторожность в начале лечения, по¬
скольку антигипертензивный эффект может усиливаться.
Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме
препаратов, влияющих на скорость метаболизма в печени,
поскольку эти препараты могут замедлять или ускорять мета¬
болизм доксазозина.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Клиническая фармакология агонистов
1,-имидазолиновых рецепторов
В настоящее время в клинической практике используется
всего два селективных агониста 1,-имидазолиновых рецепто¬
ров — моксонидин и рилменидин.
Моксонидин и рилменидин обладают высокой антигипер-
тензивной эффективностью и гораздо лучшей переносимос¬
тью, чем а-метилдопа, клонидин, гуанабенз и гуанфацин.
Кроме того, эти агонисты 1,-имидазолиновых рецепторов об¬
ладают полезными дополнительными эффектами, связанны¬
ми со стимуляцией 1,-имидазолиновых рецепторов на клетках
почек, надпочечников, поджелудочной железы, жировой
ткани и каротидных клубочков. Благоприятные дополнитель¬
ные фармакологические эффекты моксонидина и рилмени-
дина делают их полезными при лечении артериальной гипер¬
тензии у больных с ожирением и сахарным диабетом II типа.
Клиническая фармакология ингибиторов ренина
Расилез (алискирен) — это первый классообразующий пре¬
парат группы прямых ингибиторов ренина.
У пациентов с артериальной гипертензией при примене¬
нии расилеза в дозе 150 и 300 мг 1 раз/сут отмечается дозоза¬
висимое продолжительное снижение как систолического, так
и диастолического АД в течение 24 ч, включая ранние утрен¬
ние часы. При приеме расилеза 300 мг/сут отношение оста¬
точного действия препарата к максимальному или целевому
для диастолического АД составляет 98%.
Показания. Артериальная гипертензия.
Способ применения и дозы. Расилез можно применять не¬
зависимо от приема пищи как в качестве монотерапии, так и
в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
У пациентов с нарушениями функции почек (при скорости
клубочковой фильтрации более 30 мл/мин) и печени (5—
9 баллов по шкале Чайлд-Пью) от легкой до умеренной степе¬
ни, а также у пациентов старше 65 лет коррекции дозы препа¬
рата не требуется.
372
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Побочное действие. Часто развивается диарея, иногда
кожная сыпь, в отдельных случаях — ангионевротический
отек. Отмечается незначительное повышение концентрации
калия в сыворотке крови (0,9% в сравнении с 0,6% при при¬
еме плацебо).
Противопоказания:
тяжелые нарушения функции почек (сывороточный кре-
атинин >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л
для мужчин и/или скорость клубочковой фильтрации
< 30 мл/мин);
нефротический синдром;
реноваскулярная гипертензия;
регулярное проведение процедуры гемодиализа;
нарушения функции печени тяжелой степени (более
9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
детский и подростковый возраст до 18 лет;
беременность и кормление грудью;
повышенная чувствительность к компонентам препа¬
рата.
С осторожностью следует назначать препарат пациентам с
односторонним или двусторонним стенозом почечных арте-
рии или стенозом артерии единственной почки, сахарным
диабетом, сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалие-
мией или пациентам после трансплантации почки.
На фоне терапии расилезом возможно повышение концен¬
трации калия, креатинина, азота мочевины крови, характер¬
ное для препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую
систему.
В начале лечения расилезом у пациентов со сниженным
ОЦК и/или гипонатриемией (в том числе на фоне высоких
доз диуретиков) возможна симптоматическая артериальная ги¬
потензия. Перед применением препарата следует провести кор¬
рекцию нарушений водно-солевого баланса.
Клиническая фармакология лекарственных средств
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Классификация антиаритмических препаратов
Класс I. «Мембраностабилизирующие» препараты (блока¬
торы натриевых каналов).
Класс IA: аймалин, дизопирамид, праймалий битартрат,
прокаинамид, хинидин.
Класс IB: априндин, бумекаин, лидокаин, мексилитен,
фенитоин,тримекаин,токаинид.
Класс 1C: аллапинин, этацизин, морацизин, пропафенон,
энкаинид, флекаинид, лоркаинид.
Класс II. p-адреноблокаторы: ацебутолол, атенолол, ме-
топролол, метипранолол, надолол, окспренолол, пенбуто-
лол, пиндолол, пропранолол, талинолол.
Класс III. Препараты, увеличивающие потенциал действия
(блокаторы калиевых каналов): амиодарон, бретилий този-
лат, ибутилид, нибентан, соталол.
Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов.
Селективные блокаторы кальциевых каналов I класса: гал-
лопамил, верапамил.
Селективные блокаторы кальциевых каналов III класса: дил¬
тиазем.
Препараты других групп, применяемые при нарушениях
ритма сердца:
Пурины: аденозин, трифосаденин.
Сердечные гликозиды: дигитоксин, дигоксин, ланатозид С.
Препараты, содержащие ионы калия и магния: магния цит¬
рат, магния лактат, калия и магния аспарагинат, калия
хлорид.
Фитопрепараты: боярышника плоды, валериана.
Препараты, применяемые при нарушениях проводимости
миокарда:
Блокаторы М-холинорецепторов: атропин, красавка, ип-
ратропий бромид, р,- и р2-адреномиметики: изопреналин,
орципреналин.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Антиаритмические средства I класса
Они обладают общим свойством угнетать автоматизм кле¬
ток-водителей ритма, в первую очередь подчиненных, и в
меньшей степени — синусового узла. В токсически высоких
дозах некоторые из этих средств подавляют активность всех
клеток-водителей ритма сердца, что может привести к пре¬
кращению сердечных сокращений (остановке сердца). Выде¬
лены 3 подкласса блокаторов натриевых каналов, которые от¬
личаются между собой по направленности изменения продол¬
жительности потенциала действия: LA — увеличивает, IB —
уменьшает, 1C — не изменяет его. Препараты по-разному
влияют на увеличение эффективного рефракторного периода:
умеренно — препараты подкласса IA, незначительно — пре¬
параты подклассов IB и 1C. Представители 3-х подклассов от¬
личаются и по ЭКГ: препараты IA подкласса удлиняют интер¬
вал Q—Т, IB и 1C — не изменяют; препараты IA и 1C комп¬
лекс QRS уширяют, IB — не изменяют. В отношении отри¬
цательного инотропного эффекта они также различаются: наи¬
более выражен он у препаратов подкласса IA и в меньшей сте¬
пени — IB и 1C.
Препараты IA подкласса
Препараты IA подкласса умеренно пролонгируют проведе¬
ние импульсов и реполяризацию. Как и все препараты I клас¬
са, они блокируют быстрые входящие натриевые каналы. Их
применяют преимущественно при мерцательной аритмии,
предсердной тахикардии, желудочковой тахикардии, желудоч¬
ковой экстрасистолии.
Айиалин
Аймалин — антиаритмическое средство IA класса, алкало¬
ид раувольфии змеевидной.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Вызывает снижение возбудимости миокарда, замед¬
ление АВ- и внутрижелудочковой проводимости, подавление
Клиническая фармакология лекарственных средств
автоматизма синусового узла. Не оказывает выраженного вли¬
яния на сократимость миокарда и АД, хотя в отдельных случа¬
ях понижает АД. Практически не оказывает седативного и
снотворного действия.
Клиническая фармакокинетика. Антиаритмическое действие
отмечается: при в/в введении через 10-30 мин, при в/м вве¬
дении через 30-60 мин, после приема внутрь через 1 ч; дли¬
тельность эффекта достигает 5—6 ч.
Показания. Применяется для купирования и профилакти¬
ки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в частно¬
сти при синдроме WPW), пароксизмальной желудочковой та¬
хикардии, пароксизмов мерцания или трепетания предсердий,
наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
Противопоказания. Выраженная синусовая брадикардия,
СССУ, АВ-блокада II и III степени, межпредсердная и внут-
рижелудочковая блокады, артериальная гипотензия, кардио-
генный шок, тяжелые формы хронической сердечной недо¬
статочности, анемия, гиперкалиемия, почечная недостаточ¬
ность, повышенная чувствительность к аймалину.
С осторожностью применяют при нарушениях функции пе¬
чени и выраженных нарушениях функции почек; при анемии,
гиперкалиемии, а также в случаях предшествовавшего лече¬
ния препаратами, вызывающими урежение ЧСС и замедле¬
ние АВ-проводимости.
Побочное действие. Тошнота, ощущение тяжести в эпигас-
трии, рвота, повышение активности печеночных трансами-
наз, агранулоцитоз, тромбоцитопения; при длительном при¬
менении — внутрипеченочный холестаз, головная боль, го¬
ловокружение, нарушение синоатриальной, атриовентрику¬
лярной, внутрижелудочковой проводимости, артериальная
гипотония; редко — асистолия, фибрилляция желудочков,
аллергические реакции.
Лекарственные взаимодействия. При одновременном при¬
менении с хинидином возможно заметное повышение кон¬
центрации аймалина в плазме крови, период полувыведе-
ния последнего при этом увеличивается в 2 раза. Аймалин
не оказывает влияния на фармакокинетические параметры
хинидина.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Прокаинанид
Антиаритмическое средство класса IA, обладает мембрано¬
стабилизирующей активностью.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Понижает возбудимость, проводимость и автоматизм
сердечной мышцы, подавляет образование импульсов в экто¬
пических очагах, обладает местноанестезирующим действием.
Несколько понижает сократимость миокарда и АД.
Клиническая фармакокинетика. При приеме внутрь и в/м
введении всасывание быстрое. Связывание с белками состав¬
ляет 15-20%. Метаболизируется в печени с образованием ак¬
тивного метаболита N-ацетилпрокаинамида. Обычно около
25% введенного прокаинамида превращается в указанный ме¬
таболит; однако при быстром ацетилировании или нарушении
функции почек превращению подвергается 40% дозы. Т|/2 про¬
каинамида составляет 2,5-4,5 ч, а при нарушении функции
почек — 11—20 ч; N-ацетилпрокаинамида — около 6 ч. Выво¬
дится почками, 50-60% в неизмененном виде, остальное ко¬
личество — в виде метаболита. При нарушениях функции по¬
чек или хронической сердечной недостаточности метаболит
быстро накапливается в крови до токсических концентраций,
при этом концентрация прокаинамида остается в допустимых
пределах.
Показания. Желудочковые аритмии: экстрасистолия, па¬
роксизмальная желудочковая тахикардия. Наджелудочковые
аритмии. Пароксизм мерцательной аритмии или трепетания
предсердий.
Противопоказания. Артериальная гипотензия, синоатри¬
альная и АВ-блокады I и II степени, внутрижелудочковые бло¬
кады, хроническая сердечная недостаточность, кардиогенный
шок; выраженная почечная недостаточность; аритмии, свя¬
занные с гликозидной интоксикацией; повышенная чувстви¬
тельность к прокаинамиду. При необходимости применения
прокаинамида при беременности и в период лактации следует
учитывать, что активное вещество проникает через плацен¬
тарный барьер и выделяется с грудным молоком. Поэтому
применение прокаинамида возможно только в том случае,
Клиническая фарнанология лекарственных средств
когда потенциальная польза для матери превосходит возмож¬
ный риск для плода или младенца.
Аритмогенное действие прокаинамида было отмечено в 5—
9% случаев. В связи с возможным угнетением сократитель¬
ной способности миокарда и понижением АД следует с боль¬
шой осторожностью применять при инфаркте миокарда. При
выраженном атеросклерозе прокаинамид применять не реко¬
мендуется.
Побочные эффекты. Со стороны сердечно-сосудистой сис¬
темы возможно снижение артериального давления, вплоть до
развития коллапса, внугрижелудочковые блокады, желудоч¬
ковая тахикардия, тахиаритмия; при быстром в/в введении
возможны коллапс, внутрижелудочковая блокада, асистолия.
Также возможны тошнота, рвота, горечь во рту, головная
боль, расстройства сна, спутанность сознания. Со стороны
системы кроветворения: возможны гемолитическая анемия
(необычная усталость или слабость), лейкопения, тромбоци-
топения. Также возможны аллергические реакции ( кожная
сыпь, зуд).
Лекарственное взаимодействие. При одновременном при¬
менении с другими антиаритмическими средствами возмож¬
но аддитивное кардиодепрессивное действие; с антигипертен-
зивными средствами — усиливается антигипертензивное дей¬
ствие; с антихолинэстеразными средствами — уменьшается
эффективность антихолинэстеразных средств. При одновре¬
менном применении с М-холиноблокаторами, антигистамин-
ными препаратами усиливается их холинолитическое действие.
При одновременном применении усиливается действие
средств, блокирующих нервно-мышечную передачу; при од¬
новременном применении средств, вызывающих угнетение
костномозгового кроветворения, возможно усиление лейко¬
пении и тромбоцитопении. При одновременном применении
с амиодароном увеличивается интервал Q—Т вследствие ад¬
дитивного действия на его продолжительность и риск разви¬
тия желудочковой аритмии типа «пируэт». Повышается кон¬
центрация в плазме крови прокаинамида и его метаболита N-
ацетилпрокаинамида, возможно усиление побочных эффектов.
При одновременном применении с каптоприлом возможно
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
повышение риска развития лейкопении. При одновременном
применении с офлоксацином возможно повышение концент¬
рации прокаинамида в плазме крови; с прениламином — уси¬
ливается отрицательное инотропное действие и риск развития
желудочковой аритмии типа «пируэт». При одновременном
применении с соталолом, хинидином возможно аддитивное
увеличение интервала Q—Т. При одновременном применении
с триметопримом повышается концентрация в плазме крови
прокаина и его активного метаболита N-ацетилпрокаинами-
да, возникает риск развития токсических реакций. При од¬
новременном применении с цизапридом значительно увели¬
чивается продолжительность интервала Q—Т вследствие адди¬
тивного действия, возникает риск развития желудочковой
аритмии (в том числе типа «пируэт»). При одновременном
применении с циметидином повышается концентрация про¬
каинамида в плазме крови и риск усиления побочного дей¬
ствия, особенно у пациентов пожилого возраста и при нару¬
шениях функции почек, что обусловлено уменьшением экск¬
реции прокаинамида почками под влиянием циметидина по¬
чти на 1/3 и более.
Хинидин
Антиаритмическое средство класса IA. Механизм действия
и основные фармакодинамические эффекты. Подавляя транс¬
порт ионов натрия через быстрые натриевые каналы клеточ¬
ной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную ско¬
рость деполяризации (фаза 0), увеличивает продолжительность
потенциала действия и эффективного рефрактерного перио¬
да. Снижает возбудимость миокарда, автоматизм и проводи¬
мость в предсердиях, AV-узле, пучке Гиса и волокнах Пурки-
нье. Оказывает ваголитическое действие, понижает сократи¬
тельную активность миокарда, может вызвать понижение АД.
Клиническая фармакокинетика. При приеме внутрь в виде
хинидина сульфата Стах активного вещества в плазме достига¬
ется через 1—1,5 ч, в виде хинидина глюконата — через 3-4 ч.
Связывание с белками — 70-80%. Метаболизируется в пече¬
ни. Некоторые метаболиты обладают кардиотонической
Клиническая фармакология лекарственных средств
1379
активностью. Т
1/2
около 6 ч. Выводится почками, на 10
50% в неизмененном виде. Выведение усиливается при кис¬
лой реакции мочи и уменьшается при щелочной реакции.
Показания. Профилактика рецидивов фибрилляции пред-
сердии, пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая
тахикардия, желудочковая экстрасистолия. При приеме внутрь
начальная доза — 200—600 мг/сут, частота приема зависит от
показаний и схемы лечения. При в/м введении рекомендует¬
ся начальная пробная доза 95 мг для исключения проявлений
идиосинкразии, затем применяют по 190—380 мг каждые 2
4 ч. Максимальные дозы: при приеме внутрь — 4 г/сут, при
в/м введении — 3 г/сут.
Противопоказания. Неполная или полная AV-блокада, уд¬
линенный интервал Q—Т на ЭКГ, тромбоцитопения (в том
числе в анамнезе), интоксикация препаратами наперстянки,
повышенная чувствительность к хинидину или хинину. Хи-
нидин выделяется с грудным молоком, поэтому при необхо¬
димости его применения в период лактации следует решить
вопрос о прекращении грудного вскармливания. С осторож¬
ностью применяют при замедлении AV-проводимости, бра¬
дикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности,
кардиогенном шоке, артериальной гипотензии, гипокалие-
мии, а также одновременно с другими противоаритмически-
ми препаратами, особенно классов I и II.
Пациентам с миокардитом или другими тяжелыми заболе¬
ваниями миокарда при применении хинидина требуется по¬
стоянный контроль врача. Перед применением хинидина сле¬
зет принять меры, направленные на коррекцию симптомов
сердечной недостаточности и гипокалиемии, так как сниже¬
ние внутриклеточной концентрации калия ослабляет фарма¬
кологические эффекты хинидина. В процессе лечения необ¬
ходим систематический контроль показателей гемодинамики,
ЭКГ (интервалы Q—Т и Р—Q, комплекс QRS), картины пе¬
риферической крови.
Побочные эффекты. Со стороны сердечно-сосудистой си¬
стемы: возможны, особенно при применении в повышенных
дозах, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков,
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
артериальная гипотензия, брадикардия. Со стороны пище¬
варительной системы: возможны тошнота, рвота, диарея.
Со стороны ЦНС: возможны головокружение, головная боль,
диплопия. Со стороны системы кроветворения: редко — тром-
боцитопения, гранулоцитопения. Аллергические реакции:
возможны крапивница, сыпь, лихорадка, фотосенсибилиза¬
ция, волчаночноподобный синдром.
Лекарственное взаимодействие. Препараты данной группы
усиливают эффект непрямых антикоагулянтов, миорелаксан-
тов. Антихолинергические средства (атропин, платифиллин)
ослабляют ваготонизирующие свойства препаратов данной
группы; холиномиметические (ацетилхолин, пилокарпин,
прозерин)— усиливают. Циметидин уменьшает общий кли¬
ренс и удлиняет Т|/2 (угнетает микросомальные ферменты пе¬
чени), стимуляторы печеночного метаболизма (фенобарбитал,
фенитоин, рифампицин)— укорачивают. Ранитидин индуци¬
рует желудочковые экстрасистолы (в том числе по типу биге-
минии). Риск отравления хинидином повышается на фоне хи¬
нина.
При одновременном применении хинидина с другими про-
тивоаритмическими препаратами, особенно классов I и И, воз¬
можно аддитивное действие на сердце; с дигоксином — воз¬
растает его концентрация в сыворотке крови; с препаратами,
подщелачивающими мочу, — увеличивается вероятность раз¬
вития токсических эффектов хинидина; с калийсодержащими
препаратами — усиление действия хинидина. Хинидин умень¬
шает действие антихолинэстеразных средств, усиливает дей¬
ствие средств, блокирующих нервно-мышечную передачу.
Циметидин увеличивает период полувыведения хинидина.
Препараты IB подкласса
Препараты IB подкласса тормозят быстрый входящий нат¬
риевый ток, почти не влияют на проводимость. Воздейству¬
ют, преимущественно, на ишемизированную ткань, способ¬
ствуя местной блокаде, что приводит к разрыву передачи вол¬
ны возврата возбуждения. В отличие от препаратов IA под¬
класса они уменьшают рефрактерный период, не изменяют
Клиническая фармакология лекарственных средств
либо повышают скорость проведения импульса, не влияют на
сократимость миокарда.
Лидонаин
Антиаритмическое средство IB класса, местный анестетик,
производное аценилида.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Обладает мембраностабилизирующей активностью.
Вызывает блок натриевых каналов возбудимых мембран ней¬
ронов и мембран кардиомиоцитов.
Уменьшает продолжительность потенциала действия и эф¬
фективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье,
подавляет их автоматизм. При этом лидокаин подавляет элек¬
трическую активность деполяризованных, аритмогенных
учас-тков, но минимально влияет на электрическую актив¬
ность нормальных тканей. При применении в средних тера¬
певтических дозах практически не изменяет сократимость ми¬
окарда и не замедляет AV-проводимость.
Клиническая фармакокинетика. При применении в каче¬
стве антиаритмического средства при в/в введении начало дей¬
ствия через 45-90 сек, длительность 10—20 мин; при в/м введе¬
нии начало действия через 5—15 мин, длительность 60—90 мин.
Вызывает все виды местной анестезии: терминальную,
инфильтрационную, проводниковую. После в/м введения аб¬
сорбция практически полная. Распределение быстрое, Vd со¬
ставляет около 1 л/кг (у пациентов с сердечной недостаточно¬
стью ниже). Связывание с белками зависит от концентрации
активного вещества в плазме и составляет 60-80%. Метабо-
лизируется главным образом в печени с образованием актив¬
ных метаболитов — моноэтилглицинксилидида и глицинкси-
лидида, которые могут способствовать проявлению терапев¬
тического и токсического действия, особенно после инфузии
в течение 24 ч и более.
имеет тенденцию к двухфазности с фазой распределе¬
ния 7—9 мин. В целом Т1/2 зависит от дозы, составляет 1—2 ч
и может увеличиваться до 3 ч и более во время длительных в/в
инфузий (более 24 ч). Выводится почками в виде метаболи¬
тов, 10% в неизмененном виде.
НАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
Показания. В кардиологической практике: лечение и про¬
филактика желудочковых аритмий (экстрасисголия, тахикардия,
трепетание, фибрилляция), при имплантации искусственного
водителя ритма, при гликозидной интоксикации, наркозе.
Также применяется для анестезии (терминальная, инфильт-
рационная, проводниковая, спинномозговая (эпидуральная)
анестезия в хирургии, офтальмологии, стоматологии, ото¬
риноларингологии), акушерстве: обезболивание на последних
стадиях родов, а также перед эпизиотомией и наложением
швов.
В качестве антиаритмического средства взрослым введе¬
ние нагрузочной дозы в/в — 1—2 мг/кг в течение 3—4 мин;
средняя разовая доза 80 мг. Затем сразу переходят на капель¬
ную инфузию со скоростью 20—55 мкг/кг/мин. Капельную
инфузию можно проводить в течение 24—36 ч. При необхо¬
димости на фоне капельной инфузии можно повторить в/в
струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10 мин после
первой нагрузочной дозы.
Противопоказания. Выраженная брадикардия, выражен¬
ная артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжелые
формы хронической сердечной недостаточности, АВ-блокада
II и III степени (за исключением случаев, когда введен зонд
для стимуляции желудочков), тяжелые нарушения функции
печени, повышенная чувствительность к лидокаину. При бе¬
ременности и в период лактации применение лидокаина воз¬
можно только по жизненным показаниям. С осторожностью
применяют у пациентов с сердечной недостаточностью, арте¬
риальной гипотензией, синусовой брадикардией, неполной
AV-блокадой, нарушениями внутрижелудочковой проводимо¬
сти, синдромом WPW, нарушениями функции печени и по¬
чек, при гиповолемии.
Побочные эффекты. Со стороны ЦНС: возможны голов¬
ная боль, головокружение, нарушения сна, беспокойство; при
чрезмерно быстром в/в введении у пациентов с повышенной
чувствительностью возможны судороги, тремор, парестезии,
дезориентация, эйфория, шум в ушах, замедленная речь. При
применении лидокаина в высоких дозах возможны брадикар-
Клиническая фармакология лекарственных средств
дня, замедление проводимости, артериальная гипотензия.
Редко — аллергические реакции.
Лекарственное взаимодействие. В период лечения ингиби¬
торами МАО не следует применять лидокаин парентерально.
Растворы для инъекций, в состав которых входят эпинефрин
и норэпинефрин, не предназначены для в/в введения. Пос¬
ле применения лидокаина не рекомендуется заниматься вида¬
ми деятельности, требующими высокой концентрации вни¬
мания и быстрых психомоторных реакций.
При одновременном применении лидокаина с р-адреноб-
локаторами возможно усиление эффектов лидокаина, в том
числе токсических, вследствие замедления его метаболизма в
печени; с аймалином, амиодароном, верапамилом, хиниди-
ном, фенитоином — усиление кардиодепрессивного действия;
с фенитоином и другими противосудорожными средствами,
производными гидантоина — повышение метаболизма лидо¬
каина в печени и вследствие этого уменьшение его терапевти¬
ческой эффективности; с новокаинамидом возможны возбуж¬
дение, галлюцинации; с ингибиторами МАО возможно уси¬
ление местноанестезирующего действия лидокаина; с препа¬
ратами, блокирующими нервно-мышечную передачу, возмож¬
но усиление их действия; со снотворными или седативными
препаратами — возможно усиление их угнетающего действия
на ЦНС. При в/в введении гексенала или тиопентала натрия
на фоне действия лидокаина возможно угнетение дыхания.
При в/м введении лидокаина на фоне приема циметидина
возможно усиление токсического действия лидокаина, что
связано с повышением концентрации лидокаина в плазме,
обусловленным его высвобождением из связи с белками кро¬
ви и замедлением метаболизма в печени.
Мексилетин
Антиаритмическое средство IB класса. Механизм действия
и основные фармакодинамические эффекты. Блокирует натри¬
евые каналы мембран кардиомиоцитов. Уменьшает продолжи¬
тельность потенциала действия и эффективного рефрактерного
периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм.
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
При применении в средних терапевтических дозах практичес¬
ки не влияет на сократимость миокарда, не вызывает замед¬
ления AV-проводимости.
Показания. Желудочковая экстрасистолия, желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков. В неотложных ситу¬
ациях вводят в/в капельно или струйно. Начальная доза со¬
ставляет 170 мкг/кг/мин. Затем в течение 3 ч проводят вли¬
вание в дозе 30 мкг/кг/мин, что соответствует 405 мг при
массе тела пациента 75 кг. После этого до 12 ч или более вво¬
дят в дозе 8 мкг/кг/мин, т.е. 37,5 мг/ч. При переходе на пе-
роральное применение первую дозу мексилетина 200 мг сле¬
дует принимать за 1 ч до окончания вливания. Средняя суточ¬
ная поддерживающая доза при приеме внутрь составляет
600 мг; максимальная доза — 1200 мг. Кратность приема за¬
висит от применяемой лекарственной формы.
Противопоказания. Выраженная брадикардия, выражен¬
ная артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжелые
формы хронической сердечной недостаточности, повышен¬
ная чувствительность к мексилетину. С осторожностью при¬
меняют у пациентов с миастенией, эпилепсией, психически¬
ми заболеваниями, нарушениями функции печени и почек,
AV-блокадой II и III степени, синдромом WPW.
При беременности и в период лактации применение воз¬
можно только пожизненным показаниям. В период лечения
следует воздерживаться от потенциально опасных видов дея¬
тельности, требующих повышенного внимания и быстрых пси¬
хомоторных реакций.
Побочные эффекты. Возможны нарушение вкуса, тошно¬
та, рвота, диарея, сонливость, нарушение артикуляции,
нистагм, диплопия, нарушение аккомодации, атаксия, тре¬
мор, парестезии, спутанность сознания; редко — брадикар¬
дия, артериальная гипотензия, аритмогенное действие (мер¬
цание предсердий, желудочковая экстрасистолия), тромбо-
цитопения.
Лекарственное взаимодействие. Усиливает (взаимно) ток¬
сичность лидокаина. Антиаритмический эффект возрастает на
фоне хинидина, p-адреноблокаторов и амиодарона. Рифам-
пицин и фенитоин ускоряют биотрансформацию и снижают
Клиническая фармакология лекарственных средств
плазменную концентрацию. Повышает уровень теофиллина в
крови. Антациды, наркотические анальгетики, седативные,
антихолинергические средства, в том числе ганглиоблокато-
ры, антигистаминные Н2-блокаторы замедляют абсорбцию,
метоклопрамид— увеличивает. Натрия бикарбонат и диуре¬
тики, ощелачивающие мочу, снижают экскрецию препарата.
Препараты 1C подкласса
Аллапинин
Препарат оказывает антиаритмическое действие. Относится
к антиаритмическим средствам ГС группы.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям,
пучку Гиса и волокнам Пуркинье. Не оказывает заметного
отрицательного инотропного действия, не вызывает артери¬
альной гипотензии.
Клиническая фармакокинетика. Начало действия при при¬
еме внутрь после разового приема — через 40—60 мин, макси¬
мальное действие — через 4-5 ч, общая продолжительность
действия — свыше 8 ч. При внутривенном введении действие
препарата развивается относительно медленно — через 15—
20 мин и достигает максимума ко 2-му часу; эффект сохраня¬
ется длительно — до 6-8 ч. (Возможно, что это связано с
образованием и накоплением метаболитов.)
Показания. Применяют при наджелудочковой и желудоч¬
ковой экстрасистолии, пароксизмах, мерцании и трепетании
предсердий, пароксизмальной наджелудочковой и желудоч¬
ковой тахикардии, а также при аритмии на фоне инфаркта
миокарда. Внутрь принимают за 30 мин до еды, запивая теп¬
лой водой. Таблетки рекомендуется предварительно измель¬
чить. Сначала назначают по 0,025 г каждые 8 ч. При отсут¬
ствии эффекта дозу увеличивают, назначая по 0,025 г каж¬
дые 6 ч. Возможно дальнейшее увеличение дозы до 0,05 г на
прием, через каждые 6—8 ч. Продолжительность лечения за¬
висит от состояния больного и характера нарушения ритма и
может продолжаться до нескольких месяцев. Высшие дозы
13. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
при приеме внутрь: разовая 0,15 г, суточная 0,3 г. Внутривен¬
но аллапинин вводят в дозе 0,3—0,4 мг/кг. Перед применени¬
ем препарат разводят до 20 мл изотоническим раствором на¬
трия хлорида. Аллапинин вводят медленно — в течение 5 мин.
При необходимости через 6 ч введение препарата в дозе 0,3
мг/кг повторяют. Внутримышечно аллапинин вводят в дозе 0,4
мг/кг каждые 6 ч.
Противопоказания. Атриовентрикулярная блокада II сте¬
пени и более высоких степеней, тяжелая печеночная и почеч¬
ная недостаточность. Беременным аллапинин назначают толь¬
ко по жизненным показаниям. При атриовентрикулярной
блокаде I степени, нарушениях внутрижелудочковой прово¬
димости, синдроме слабости синусового узла, а также при тя¬
желой недостаточности кровообращения аллапинин следует
назначать под более тщательным врачебным контролем, на¬
чиная лечение в стационарных условиях и чаще осуществляя
ЭКГ-контроль. Препарат вызывает замедление внутрижелу¬
дочковой проводимости. Может оказывать аритмогенное дей¬
ствие. Возможно появление синусовой тахикардии.
Побочные эффекты. При применении аллапинина возмож¬
ны головокружение, головная боль, ощущение тяжести в го¬
лове, гиперемия лица, диплопия. При выраженности этих
явлений дозу препарата следует уменьшить. Иногда возника¬
ют аллергические реакции.
Лекарственное взаимодействие. При одновременном при¬
менении с индукторами микросомальных ферментов печени
эффективность препарата снижается. Антиаритмические сред¬
ства других классов повышают риск развития аритмогенного
действия. Препарат усиливает действие недеполяризующих
миорелаксантов.
Этацизин
3-Карбэтоксиамино-10-(3-диэтиламинопропионил)-фено-
тиазина гидрохлорид.
Механизм действия и основные фармакодинамияеские эф¬
фекты. Препарат относится к антиаритмическим препаратам
1C группы. Удлиняет время проведении возбуждения и про¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
должительность рефрактерных периодов предсердий, предсерд-
но-желудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка
(пучка Гиса) и волокон Пуркинье.
Клиническая фармакокинетика. При приеме внутрь быст¬
ро всасывается из ЖКТ и определяется в крови через 30—
60 мин. Стах в плазме крови достигается через 2,5—3 ч. Биодо¬
ступность— 40%. 90% связывается с белками плазмы крови.
Т|/2 составляет 2,5 ч. Параметры фармакокинетики этацизина
подвержены значительным индивидуальным колебаниям и
требуют индивидуального изучения у отдельных больных для
определения оптимальной концентрации препарата в плазме
крови. Интенсивно метаболизируется при «первом прохож¬
дении» через печень. Некоторые из образующихся метаболи¬
тов обладают антиаритмической активностью. Из организма
этацизин выводится почками в виде метаболитов. Этацизин
проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным
молоком.
Показания. Применяют при желудочковых и наджелудоч-
ковых экстрасистолиях, пароксизмальных и непароксизмаль¬
ных желудочковых и наджелудочковых тахикардиях, пароксиз¬
мах мерцательной тахиаритмии, в том числе и при синдроме
преждевременного возбуждения желудочков. Назначают
внутрь (независимо от времени приема пищи) и в/в. В/в вво¬
дят для купирования приступов тахикардии, а также при «уг¬
рожающей» желудочковой экстрасистолни, когда требуется
немедленное ее подавление. Внутрь назначают этацизин, на¬
чиная с 50 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу
увеличивают (под электрокардиографическим контролем)
до 50 мг 4 раза в день (200 мг в сутки) или 100 мг 3 раза в день
(300 мг в сутки). При достижении эффекта проводят поддер¬
живающую терапию в индивидуально подобранных минималь¬
ных дозах. Эффект при приеме препарата внутрь обычно про¬
является на 1—2-й день. Длительность лечения зависит от
формы аритмии, эффективности терапии и переносимости
препарата. В/в вводят в дозе 0,25—1 мг/кг. Содержимое од¬
ной ампулы (2 мл 2,5% раствора = 50 мг) разводят в 20 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно
13*
3MJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
(из расчета 10 мг препарата в минуту) под контролем АД и
ЭКГ. Общая доза составляет до 1 мг/кг. Введение содержи¬
мого 1 ампулы препарата (50 мг) должно продолжаться не
менее 5 мин. Установлено, что более эффективным при мень¬
ших побочных явлениях (отрицательный инотропный эффект)
является капельное введение (50—150 мг в 100—200 мл изо¬
тонического раствора натрия хлорида).
Противопоказания. Нарушения проводимости сердца, си¬
ноатриальная блокада II степени, атриовентрикулярная бло¬
када II—III степени, блокада внутрижелудочковой проводя¬
щей системы, а также тяжелая сердечная недостаточность,
гипотензия, нарушения функций печени и почек. При при¬
менении этацизина следует учитывать его ингибирующее дей¬
ствие на проводящую систему сердца (атриовентрикулярную и
внутрижелудочковую проводимость) и сократимость миокар¬
да. Препарат может оказывать аритмогенное действие. Воз¬
можно снижение коронарного кровотока. В процессе лече¬
ния необходимо тщательное наблюдение за состоянием сер¬
дечно-сосудистой системы и общим состоянием больного.
Осторожность нужна при синдроме слабости синусового узла,
атриовентрикулярной блокаде I степени, неполной блокаде
ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье.
Побочные эффекты. При приеме внутрь возможны тош¬
нота, нарушение аккомодации; при внутривенном введе¬
нии — шум в ушах, «онемение» разных частей тела, «сетка»
перед глазами. Эти явления проходят после окончания вве¬
дения.
Лекарственное взаимодействие. Применение препарата, как
и других антиаритмических препаратов класса 1C (энкаинида,
флекаинида, лоркаинида, пропафенона), противопоказано в
сочетании с антиаритмическими препаратами класса IA. Эта-
цизин не следует назначать одновременно с ингибиторами
МАО. Комбинация p-адреноблокаторов с антиаритмически¬
ми препаратами класса 1C усиливает протавоаритмическое дей¬
ствие, в особенности по отношению к аритмиям, провоциру¬
емым физической нагрузкой или стрессом. Такая комбина¬
ция позволяет использовать небольшие дозы антиаритмичес-
Клиническая фармакология лекарственных средств
ких препаратов, что снижает частоту возникновения побоч¬
ных эффектов. Эта комбинация показана для лечения и про¬
филактики пароксизмальных тахикардий, включая желудоч¬
ковые. При сочетанном применении этацизина и дигоксина
усиливается противоаритмическое действие препаратов и
улучшается сократительная способность миокарда. При их
совместном применении возможны тошнота, снижение ап¬
петита, что связано с повышением концентрации дигоксина
в крови. В этих случаях требуется уменьшение дозы дигок¬
сина.
Средства II класса
Р-адреноблокаторы (см. описание данной группы в главе
«Клиническая фармакология антигипертензивных лекарствен¬
ных средств»).
Антиаритмическме средства III класса.
Блокаторы калиевых каналов
Основной их антиаритмический эффект связан с неконку¬
рентным торможением а- и p-адренергической активности.
Эти средства обладают также некоторыми свойствами анти-
аритмических препаратов I класса (IA и 1C подклассов) —
амиодарон, кордарон.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Антиаритмический эффект препаратов связан со спо¬
собностью вызывать увеличение длительности потенциала дей¬
ствия клеток сердечной мышцы и эффективного рефрактер¬
ного периода предсердий, желудочков, AV-узла, пучка Гиса,
волокон Пуркинье. Это сопровождается снижением автома¬
тизма синусового узла, замедлением AV-проводимости, сни¬
жением возбудимости кардиомиоцитов. Полагают, что ме¬
ханизм увеличения продолжительности потенциала действия
связан с блокадой калиевых каналов (снижается выведение
ионов калия из кардиомиоцитов). Обладают свойствами не¬
конкурентного антагониста а- и p-адренорецепторов, бло¬
кируют натриевые каналы в сердце и в небольшой степени —
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
кальциевые каналы. Относятся к антиаритмическим средствам
III класса, сочетая свойства I, II и IV классов.
Уменьшают ЧСС, что приводит к снижению потребности
миокарда в кислороде; увеличивают коронарный кровоток.
Не оказывают существенного влияния на системное АД. По¬
лагают, что амиодарон может повышать уровень фосфолипи¬
дов в тканях. Препарат влияет на метаболизм гормонов щи¬
товидной железы, ингибирует превращение Т3 в Т4 (блокада
тироксин-5-дейодиназы) и блокирует захват этих гормонов
кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению
стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард
(дефицит Т3 может привести к его гиперпродукции и тирео¬
токсикозу).
Клиническая фармакокинетнка. При приеме внутрь начало
действия — от 2—3 дней до 2—3 мес, длительность действия
также вариабельна — от нескольких недель до нескольких ме¬
сяцев. После в/в введения максимальный эффект достигает¬
ся через 1—30 мин и продолжается 1—3 ч. После приема внутрь
медленно всасывается из ЖКТ, абсорбция составляет 20—55%.
Стахв плззм® крови достигается через 3—7 ч. Вследствие ин¬
тенсивного накопления в жировой ткани и органах с высоким
уровнем кровоснабжения (печень, легкие, селезенка) имеет
большой и вариабельный V, и характеризуется медленным до¬
стижением равновесной и терапевтической концентраций в
плазме крови и длительным выведением. Амиодарон опре¬
деляется в плазме крови до 9 мес после прекращения его при¬
менения. Связывание с белками высокое — 96%.
Активно метаболизируется в печени с образованием актив¬
ного метаболита десэтиламиодарона, а также, по-видимому,
путем дейодирования. Выведение имеет двухфазный харак¬
тер. Т|/2 в начальной фазе составляет 2,5—10 дней, в терми¬
нальной фазе — 20-100 дней; десэтиламиодарона — в сред¬
нем 61 день. Выводится главным образом с желчью через ки¬
шечник, в малых количествах амиодарон и десэтиламиодарон
выводятся с мочой.
Показания. Лечение и профилактика пароксизмальных на¬
рушений ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, в том
числе при синдроме WPW, желудочковая тахикардия, трепе¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
тание предсердий, синусовая тахикардия) и экстрасистолни
(наджелудочковой и желудочковой); профилактика приступов
стенокардии. При приеме внутрь для взрослых начальная ра¬
зовая доза составляет 200 мг. Для детей доза составляет 2,5—
10 мг/сут. Схему и длительность лечения устанавливают ин¬
дивидуально. Для в/в введения (струйно или капельно) разо¬
вая доза составляет 5 мг/кг, суточная доза — до 1,2 г (15 мг/кг).
Противопоказания. Синусовая брадикардия, синоатриаль¬
ная блокада, AV-блокада, гипотиреоз, гипертиреоз, выра¬
женная артериальная гипотензия, коллапс, шок, период лак¬
тации, интерстициальные болезни легких, повышенная чув¬
ствительность к амиодарону и к йоду. Амиодарон и десмети-
ламиодарон проникают через плаценту, их концентрации в
крови плода составляют соответственно 10% и 25% от концен¬
трации в крови матери. В связи с риском развития зоба у
новорожденных применяют только при отсутствии альтерна¬
тивной терапии. Амиодарон и десметапамиодарон выделяются
с грудным молоком, поэтому амиодарон противопоказан к
применению в период лактации. Не следует применять у па¬
циентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. С осторож¬
ностью применять у пациентов с сердечной недостаточностью.
Перед началом применения амиодарона следует провести
рентгенологическое исследование легких и функции щитовид¬
ной железы, при необходимости провести коррекцию элект¬
ролитных нарушений. При длительном лечении необходим ре¬
гулярный контроль функции щитовидной железы, консуль¬
тации офтальмолога и рентгенологическое исследование лег¬
ких. Пациенты, получающие амиодарон, должны избегать
прямого воздействия солнечного света. При гемодиализе не
удаляется из организма.
Побочное действие. Со стороны сердечно-сосудистой сис¬
темы: возможны тяжелая брадикардия, блокада синусового
узла, нарушения проведения, тяжелая артериальная гипотен¬
зия (более вероятна при быстром в/в введении), усиление
желудочковых тахиаритмий; редко — сердечная недостаточ¬
ность. Со стороны эндокринной системы: возможно разви¬
тие гипо- или гипертиреоидизма. Со стороны дыхательной
системы: возможны легочный фиброз и интерстициальный
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
пневмонит (обычно обратимы и исчезают после отмены амио¬
дарона, но, тем не менее, являются потенциально опасны¬
ми). Со стороны пищеварительной системы: возможны от¬
клонения функциональных проб печени, цирроз, гепатит;
тошнота, рвота, металлический привкус. Со стороны ЦНС и
периферической нервной системы: возможны периферичес¬
кая невропатия, миопатия, атаксия, тремор, бессонница,
кошмарные сновидения. Со стороны органа зрения: при дли¬
тельном применении возможно отложение липофусцина в
эпителии роговицы (исчезает после прекращения терапии).
Дерматологические реакции: фоточувствительность, редко —
серо-голубое окрашивание кожных покровов. Местные реак¬
ции: тромбофлебит. Прочие: эпидидимит.
Лекарственное взаимодействие. Может оказывать влияние
на результаты теста накопления радиоактивного йода в щито¬
видной железе. Не следует применять амиодарон одновремен¬
но с хинидином, p-адреноблокаторами, блокаторами кальци¬
евых каналов, дигоксином, кумарином, доксепином. При
одновременном применении амиодарон повышает концент¬
рации в плазме крови хинидина, прокаинамида, фенитоина,
дигоксина, циклоспорина. При одновременном применении
амиодарона с дизопирамидом, прокаинамидом и хинидином
возможна суммация эффектов. При одновременном приме¬
нении с другими антиаритмическими средствами возможно
усиление кардиодепрессивного действия. Амиодарон усили¬
вает эффекты непрямых антикоагулянтов. Концентрация амио¬
дарона в плазме крови увеличивается при его одновременном
применении с циметидином и другими ингибиторами микро-
сомальных ферментов печени, в том числе с ингибиторами
HIV-протеазы.
Антиаритмиком III класса также является бретилий то-
зилат.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Препарат увеличивает продолжительность потенциала
действия, а также эффективный рефрактерный период воло¬
кон Пуркинье и кардиомиоцитов желудочков. Противоарит-
мический эффект, возможно, обусловлен блокадой калиевых
Клиническая фармакология лекарственных средств
каналов. Под действием бретилия тозилата происходит вы¬
свобождение норадреналина в периферических адренергичес¬
ких нервных окончаниях с последующей блокадой этого про¬
цесса. Считается, что блокада дальнейшего высвобождения
норадреналина способствует подавлению желудочковой тахи¬
кардии. Бретилий тозилат при первом введении оказывает
положительное инотропное действие, снижает артериальное
давление.
Клиническая фармакокинетика. После приема внутрь бре¬
тилий тозилат не полностью всасывается из ЖКТ. Хорошо
абсорбируется после в/м введения. Не метаболизируется в
организме и в большинстве случаев выводится в неизменен¬
ном виде. Период полувыведения составляет 4—17 ч у паци¬
ентов с нормальной функцией почек и увеличивается при на¬
рушении функции почек. Выводится при диализе.
Показания. Желудочковые аритмии (желудочковая тахи¬
кардия, фибрилляция желудочков), рефрактерные к действию
других противоаритмических средств. При в/в струйном вве¬
дении начальная доза составляет 5 мг/кг. Можно также вво¬
дить в/в капельно со скоростью 1—2 мг/мин или в/м в дозе 5—
10 мг/кг каждые 6-8 ч. Максимальная доза: 40 мг/кг/сут.
Противопоказания. Феохромоцитома, острое нарушение
мозгового кровообращения, артериальная гипотензия, кол¬
лапс, тяжелая почечная недостаточность, стеноз устья аор¬
ты, выраженный атеросклероз, тяжелые формы легочной
гипертензии, беременность, лактация, интоксикация сердеч¬
ными гликозидами. Бретилий тозилат противопоказан к при¬
менению при беременности и в период лактации. Следует с
осторожностью применять бретилий тозилат у пациентов с
нарушением функции почек, дозы в таких случаях следует
уменьшить. С осторожностью применять у пациентов с тяже¬
лым аортальным стенозом или легочной гипертонией в ситуа¬
циях, когда не происходит увеличения сердечного выброса в
ответ на падение ОПСС, вызванного бретилием тозилатом.
Для устранения артериальной гипотензии после введения бре¬
тилия тозилата следует изменить положение тела больного,
ввести в/в жидкость с целью увеличения ОЦК.
394J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Побочные эффекты. Среди побочных эффектов возмож¬
ны артериальная гипотензия, начальное транзиторное повы¬
шение АД, увеличение ЧСС с угрозой нарушений сердечного
ритма (обусловлено высвобождением норадреналина). Воз¬
можны тошнота, рвота, редко — некроз ткани в месте в/м
инъекции.
Лекарственное взаимодействие. Увеличивает токсичность
сердечных гликозидов и прессорные эффекты норадреналина
идобутамина.
Антиаритмические средства IV класса — селективные бло¬
каторы кальциевых каналов (см. описание в главе «Клини¬
ческая фармакология антигипертензивных лекарственных
средств»),
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В лечении ишемической болезни сердца применяют раз¬
личные группы лекарственных препаратов:
I. Антиангинальные препараты:
■ нитраты;
■ р-адреноблокаторы;
■ антагонисты кальция;
■ сиднонимины (молсидомин);
■ ингибиторы 1г-каналов — ивабрадин (кораксан).
II. Антиагреганты:
■ аспирин;
■ тиенопиридины;
■ блокаторы гликопротеиновых lib/ 111а рецепторов тром¬
боцитов.
III. Антикоагулянты непрямого действия:
■ гепарин;
■ низкомолекулярные гепарины;
■ ингибитор активированного фактора X (Ха) — фонда-
паринукс натрия (арикстра);
■ прямой ингибитор тромбина — дабигатрана этексилат
(прадакса).
Клиническая фармакология лекарственных средств
IV. Антикоагулянты непрямого действия (варфарин).
V. Фибринолитики.
VI. Гиполипидемические препараты.
VII. Цитопротекторы — триметазидин (предуктал).
Поскольку предлагаются различные терапевтические стра¬
тегии, многие из которых, например, обладают одинаковой
эффективностью в облегчении симптомов заболевания, сле¬
дует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным
преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики
осложнений и смерти.
Лекарственная терапия необходима для снижения риска
инфаркта миокарда и внезапной смерти (т.е. увеличения про¬
должительности жизни) и уменьшения выраженности симп¬
томов стенокардии (улучшения качества жизни).
Клиническая фармакология нитратов
Нитроглицерин был открыт Асканио Собреро в 1847 г.
в Турине. Собреро также первым обратил внимание на силь¬
ную головную боль, вызываемую при пробе на язык малых
количеств нитроглицерина. В 1849 г. К. Геринг, исследуя
на добровольцах фармакологическое действие нитроглицери¬
на, подтвердил, что его применение достаточно закономерно
вызывает головную боль. В 1851 г. А. Нобель, преодолев
проблемы обращения с чрезвычайно взрывоопасным нитро¬
глицерином и запатентовав свой способ изготовления взрыв¬
чатки, начал его промышленное производство в Швеции.
Уильям Меррелл (William Murrell) впервые использовал нит¬
роглицерин при стенокардии в 1876 г., хотя в то время нит¬
роглицерин был занесен в Британскую фармакопею лишь как
ЛС от повышенного кровяного давления. Меррелл — врач-
практик, работавший в двух лондонских госпиталях одновре¬
менно, экспериментально определил оптимальную дозировку
из соотношения эффективности и безопасности: 1% спирто-
вый раствор нитроглицерина по 3 капли с пол-унцией воды
трижды в день. В таком виде препарат действовал значительно
дольше, нежели амилнитрит, и более мягко. Публикация
Меррелла, подводившая итоги нескольких лет исследований
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
сначала на себе, а потом на пациентах со стенокардией, вош¬
ла в золотой фонд медицины. Год спустя фармацевтом Уиль¬
ямом Мартиндейлом (William Martindale) была разработана
твердая форма препарата (1/100 грана нитроглицерина в шо¬
коладе), которая, помимо удобства в использовании, имела
лучшую усвояемость. В 1882 г. в США известная фирма
Parke, Davis & Со. стала производить нитроглицерин уже в
пяти различных дозировках. Индустрия производства нитро¬
глицерина пережила расцвет в 1900 г., при этом рабочие дан¬
ных предприятий подвергались значительному воздействию
паров органических нитратов. Результаты воздействия про¬
явились в виде явлений привыкания к нитратам (о чем свиде¬
тельствовали симптомы «болезни понедельника», «Monday
disease», исчезающие к концу недели) и синдрома отмены (вос¬
кресные сердечные приступы, «Sunday Heart Attacks»). Нит¬
роглицерин по настоящее время остается препаратом выбора
для снятия симптомов стенокардии при ишемической болез¬
ни сердца. В данной роли также могут использоваться и дру¬
гие органические сложные эфиры и неорганические нитра¬
ты, однако чрезвычайно быстрое действие и признанная эф¬
фективность нитроглицерина делают его основным средством
для купирования приступов стенокардии. Их действие прояв¬
ляется повышением переносимости физической нагрузки,
уменьшением количества приступов стенокардии. Нитраты как
антиангинальные препараты используют также для лечения
нестабильной стенокардии и вазоспастической стенокардии.
В виде в/в лекарственных форм нитраты обычно назначают
при остром инфаркте миокарда, однако их влияния на про¬
гноз этого заболевания доказать не удалось.
Классификация нитратов
1. Тринитраты:
■ нитроглицерин;
■ препараты депо нитроглицерина (сустак форте, нитронг
форте.
2. Изосорбид динитраты (нитросорбид, кардикет, карди-
кет ретард, изокет).
3. Изосорбида-5 мононитраты.
Клиническая фармакология лекарственных средств | 397
В зависимости от продолжительности их действия выде¬
ляют:
■ Нитраты короткого действия (длительность эффекта
до 1 ч). Среди лекарственных форм короткого действия
в первую очередь следует назвать аэрозоли нитроглице¬
рина и изосорбита динитрата. Эти препараты обеспе¬
чивают хорошую сохранность действующего вещества,
позволяют обеспечить быстрое наступление эффекта.
Использование данных аэрозолей очень удобно и для
устранения приступа стенокардии.
■ Нитраты умеренно пролонгированного действия (дли¬
тельность эффекта от 1 ч до 6 ч). Формы нитратов уме¬
ренно пролонгированного действия представлены в пер¬
вую очередь таблетированными препаратами изосорби¬
та динитрата (кардикет, кардикс, изо-мак ретард). При
приеме внутрь они начинают действовать через 10—
20 мин, продолжительность эффекта подвержена зна¬
чительным индивидуальным колебаниям, составляя в
среднем 3—4 ч.
■ Нитраты значительно пролонгированного действия
(длительность эффекта от 6 ч до 24 ч) — ретардные фор¬
мы изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата.
По характеру лекарственной формы:
■ Всасывающиеся через слизистую оболочку рта. К ним
относятся таблетки нитроглицерина для приема под
язык, аэрозоли нитроглицерина (нитроминт) и изосор¬
бита динитрата (аэрозолб изокета — 300 доз по 1,25 мг;
изо мак спрей — дозы по 1,25 мг). Главное достоинство
этих препаратов — способность оказывать быстрое и на¬
дежное действие.
■ Для приема внутрь. Это различные таблетки и капсулы
изосорбита динитрата, нитроглицерина, изосорбита мо¬
нонитрата.
■ Для накожного применения. Мази и пластыри нитро¬
глицерина. Утратили свое клиническое значение.
■ Для в/в введения. Ампулы с раствором нитроглицери¬
на (перлинганит 0,1% — 10 мл) и изосорбида динитрата
(изокет 10 мл) растворяют в 200 мл глюкозы и вводят
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
в/венно капельно с первоначальной скоростью 10 ка¬
пель/мин.
Механизм действия. При применении нитратов в организ¬
ме образуется окись азота (N0), обладающая сосудорасширя¬
ющим действием. Основной эффект нитратов — дилатация
вен и снижение преднагрузки на сердце, что приводит к сни¬
жению потребности миокарда в кислороде.
Нитраты также оказывают прямое коронарорасширяющее
действие. При увеличении дозы происходит не только дила¬
тация вен, но и расширение артерий. Дальнейшее повыше¬
ние дозы препарата приводит к расширению артериол и сис¬
темной гипотонии.
Толерантность к нитратам. Под привыканием понимают
ухудшение эффекта препарата при регулярном его примене¬
нии. При назначении трансдермальных лекарственных форм
нитратов, поддерживающих равномерные концентрации пре¬
парата в течение всех суток, очень быстро может наступить
развитие привыкания или толерантности к нитратам. Быст¬
рое развитие толерантности к нитратам (явление называется
тахифилаксией) наблюдают при в/в назначении в блоках ин¬
тенсивной терапии: первые признаки ухудшения эффекта по¬
являются уже через 10—12 ч после начала введения. Толерант¬
ность к нитратам — явление относительно обратимое. Если к
нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата
чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение
нескольких дней. В период отмены препарата рекомендуется
уменьшить нагрузки, произвести замену на другие антианги-
нальные препараты, например, молсидомин. Несколько сни¬
зить развитие толерантности к нитратам способны ингибито¬
ры АПФ, донаторы SH-группы (каптоприл).
Клиническая фармакокинетика. Препараты нитроглицери¬
на являются короткодействующими средствами, используемы-
еми для купирования приступов стенокардии. Препараты
депо-нитроглицерина, содержащие микрокапсулы с активным
веществом, постепенно растворяющиеся в кишечнике (сустак
форте, нитронг форте), применяемые для профилактики при¬
ступов стенокардии, отличаются весьма умеренным антиан-
гинальным эффектом. Отчасти это связано с тем, что боль-
Клиническая фармакология лекарственных средств
1399
шая часть нитроглицерина при энтеральном способе введения
(около 80—90%) инактивируется ферментными системами
печени и в системный кровоток попадает лишь малая часть
принятой внутрь дозы препарата.
Препараты изосорбида динитрата являются одними из са¬
мых распространенных в нашей стране антиангинальных JIC.
При приеме внутрь они практически полностью абсорбируют¬
ся в кишечнике, однако в системный кровоток попадает всего
10—20% изосорбита динитрата. Остальная часть элиминиру¬
ется в печени. При биотрансформации препарата образуются
его активные метаболиты, в том числе изосорбид-5-мононит-
рат, который обладает самостоятельными вазодилатирующи-
ми свойствами и в настоящее время с успехом применяется
для лечения больных ИБС.
Препараты изосорбида-5-мононитрата находят все большее
распространение в клинической практике. В отличие от дру¬
гих нитратов, препараты изосорбита мононитрата не подвер¬
гаются разрушению в печени и, следовательно, отличаются
высокой биодоступностью (90—100%) и продолжительным
действием (период полувыведения — 4—5 ч). В связи с этим
препарат принимают внутрь, но не сублингвально. К ним
меньше развивается толерантность. В эту группу входят пре¬
параты моно мак (таблетки по 20 и 40 мг), моночинкве ре-
тард (таблетки по 50 мг и 100 мг), оликард ретард (капсулы
по 40 и 60 мг).
Косвенно оценить эффективность нитратов можно с помо¬
щью оценки снижения систолического АД. Оценивают дина¬
мику АД на максимуме действия нитратов (обычно 2—3 ч) —
в случае снижения Ад на 15—25 мм рт. ст. можно говорить об
эффективности препарата.
Принципы терапии нитратами. При стенокардии напряже¬
ния I функционального класса (ФК) боли возникают редко и
только на фоне значительных физических нагрузок. В этой
ситуации нитраты назначают до нагрузки или перед возмож¬
ной конфликтной ситуацией. Нитроглицерин можно принять
за 5 мин до нагрузки, препарат изосорбица динитрата за 1 час.
При II ФК стенокардии также возможно применение нит¬
роглицерина перед нагрузкой. Однако при частых приступах
целесообразно принять продленную форму препарата.
400 [ КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
При стенокардии напряжения III ФК применяют препара¬
ты длительностью действия около 12 ч. Если приступы чаще
возникают в дневное время, препарат принимают утром.
У пациентов со стенокардией напряжения IV ФК необхо¬
димо обеспечить антиангинальный эффект в течение суток.
По возможности применяют формы изосорбида-5-мононит-
рата с длительностью действия 16 ч. Считают, что отсутствие
эффекта нитратов в течение 8 ч будет препятствовать быстро¬
му развитию толерантности к ним.
Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями к
использованию нитратов являются: артериальная гипотензия
(АД ниже 90/60 мм рт. ст.); гиповолемия; шок; тампонада
сердца; инфаркт миокарда правого желудочка; левожелудоч¬
ковая недостаточность с низким давлением наполнения; ги¬
перчувствительность к нитратам.
Относительные противопоказания: повышенное внутриче¬
репное давление; гипертрофическая кардиомиопатия; выра¬
женный стеноз устья аорты и митральный стеноз; склонность
к ортостатической артериальной гипотензии; закрытоугольная
глаукома.
Для купирования приступа стенокардии обычно использу¬
ют короткодействующие лекарственные формы нитроглице¬
рина и изосорбида динитрата. Сублингвальный прием таб¬
летки нитроглицерина (0,5 мг) приводит к купированию при¬
ступа стенокардии, как правило, в течение 1—3 мин, есте¬
ственно, при условии прекращения действия любых факто¬
ров, спровоцировавших приступ стенокардии. Максимальный
эффект наступает через 5—6 мин, а общая продолжительность
действия при таком способе применения нитроглицерина не
превышает 10—20 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин
рекомендуют повторить прием препарата. Сублингвальное
применение нитроглицерина приводит к быстрому всасыва¬
нию активного вещества через слизистую полости рта. При
этом отсутствует феномен первого прохождения через печень,
и препарат сразу попадает непосредственно в системный кро¬
воток. Для купирования приступа возможно применение ко¬
роткодействующей формы нитросорбида по 10 мг.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Больным со стенокардией напряжения, у которых возник¬
новение приступов стенокардии связано с физической нагруз¬
кой, рекомендуют так называемый спорадический прием нит¬
ратов, т.е. они применяются только в период физической ак¬
тивности пациента, непосредственно перед выполнением на¬
грузки. В этих случаях обычно используют нитраты коротко¬
го или умеренно пролонгированного действия.
Пациентам с тяжелым течением болезни, когда присту¬
пы стенокардии возникают при малых физических нагрузках
и даже в покое, приходится назначать нитраты умеренно или
значительно пролонгированного действия, чтобы обеспечить
их антиангинальный эффект в течение суток. При лечении
больных ИБС следует иметь в виду возможность ухудшения
состояния больных при резкой отмене нитратов (синдром
отмены).
Побочные эффекты. Часто, особенно при первом приме¬
нении нитроглицерина, развиваются побочные эффекты,
обусловленные, в основном, выраженной дилатацией инт¬
ракраниальных вен и затруднением оттока крови от головного
мозга. В результате повышается внутричерепное давление и
появляются «пульсирующие» головные боли, ощущение рас-
пирания в голове, шум в ушах-, покраснение лица. Для кор¬
рекции головной боли можно по предложению Б.Е. Вотчала
совместно с нитратами применять препараты, содержащие
ментол (удобен, в частности, валидол). Другим подходом
является назначение ненаркотических анальгетиков — ацетил¬
салициловой кислоты, парацетамола. Способность нитратов
снижать АД усиливается в случаях сочетания их с другими со¬
судорасширяющими средствами, наркотическими анальгети¬
ками, а также со спиртными напитками. Отдельно следует
отметить несовместимость нитратов с силденафилом (виагрой).
Этот препарат тоже действует через оксид азота, и возможно
потенцирование сосудорасширяющего эффекта с развитием
глубокой гипотензии и даже смертельный исход. Также недо¬
пустимо употребление спиртных напитков и прием виагры на
фоне лечения нитратами. Механизм ортостатического коллапса
связан с уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что
402 I
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
ограничивает кровоснабжение головного мозга при переходе
в вертикальное положение. Поэтому, приняв препарат лежа
или сидя, пациент не должен быстро вставать. Тахикардия
является типичным побочным эффектом нитратов и имеет
барорефлекторный механизм, который заключается в сниже¬
нии парасимпатического контроля частоты сердечных сокра¬
щений в ответ на расслабление сосудистой стенки. Тахикар¬
дия бывает особенно выражена при монотерапии нитратами.
В случаях их комбинации с препаратами, вызывающими бра-
дикардию: (}-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых
каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил) и дигидро-
пиридинов (никардипин, амлодипин и др., но не нифеди¬
пин), — этот побочный эффект нивелируется. Нифедипин,
как и нитраты, нередко вызывает рефлекторную тахикардию.
Решать вопрос об использовании нитратов у больных с исход¬
но повышенной частотой сердечных сокращений нужно с ос¬
торожностью. Брадикардия — редкий побочный эффект,
иногда возникающий при внутривенном введении нитрогли¬
церина на фоне выраженного снижения АД. Ее причина со¬
стоит в повышении тонуса блуждающего нерва. Для коррек¬
ции может быть использован атропин. Повышение внутри¬
глазного давления является непостоянным побочным эф¬
фектом нитратов, имеет индивидуальный характер. Иног¬
да нитраты вызывают изжогу, другие диспепсические яв¬
ления (тошнота, диарея). Аллергические реакции на нит¬
раты встречаются сравнительно редко, проявляются преиму¬
щественно в виде кожной сыпи. Кроме того, нитраты спо¬
собны вызывать метгемоглобинемию, однако этот эффект
наблюдается в основном при использовании высоких доз.
У пациентов со стенокардией в сочетании с анемией сниже¬
ние кислородной емкости крови может провоцировать усугуб¬
ление ишемии миокарда. Нитропруссид натрия, кроме выра¬
женной способности вызывать резкое снижение АД и тахи¬
кардию, может вызывать боли за грудиной, тошноту, рвоту,
беспокойство, а также накопление цианидов, нарушающих тка¬
невое дыхание и вызывающих смертельно опасную гипоксию.
Клиническая фармакология лекарственных средств | 403
В последнем случае требуется применять метгемоглобиноб-
разователи — метиленовый синий, хромосмон, уже упомя¬
нутый амилнитрит (что менее желательно ввиду усиления ги¬
потензивного действия). Метгемоглобин связывает циани¬
ды. Вместе с метгемоглобинобразующими препаратами не¬
обходимо вводить тиосульфат натрия, который переводит
цианиды в менее токсичные тиоцианаты. Однако накопле¬
ние в организме значительных количеств тиоцианатов, воз¬
можное при использовании нитропруссида натрия, тоже
опасно в связи с развитием метаболического ацидоза, сла¬
бости, дизартрии, спазмов мышц и судорог, психотичес¬
кой симптоматики, а также гипотиреоза (тиоцианаты нару¬
шают поглощение йода щитовидной железой). Что касает¬
ся нежелательных эффектов молсидомина, то они близки к
таковым органических нитратов, но встречаются реже и
представлены в основном головными болями, ортостатичес¬
кой гипотензией, покраснением лица, иногда — диспепси¬
ческими явлениями.
Лекарственное взаимодействие. Одновременное применение
с вазодилататорами, антигипертензивными ЛС, ингибито¬
рами АПФ, p-адреноблокаторами, антагонистами кальция,
прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ин¬
гибиторами МАО, диуретиками, а также этанолом усиливает
гипотензивный эффект. При одновременном приеме с сил¬
денафилом, а также с другими ингибиторами фосфодиэсте-
разы может возникнуть резкое снижение артериального дав¬
ления. На фоне приема хинидина и новокаинамида может
возникнуть ортостатический коллапс. Назначение с дигидро-
эрготамином может привести к повышению его концентра¬
ции в крови и к повышению артериального давления (повы¬
шение биодоступности дигидроэрготамина). Одновременное
назначение нитропрепаратов и гепарина снижает эффектив¬
ность последнего, что может потребовать увеличения дозы
(после отмены препарата может потребоваться снижение дозы
гепарина).
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Сиднонимины
К этой группе препаратов относится молсидомин (корва-
тон, сиднофарм). Выпускается в таблетках по 2 мг и 4 мг,
в таблетках ретард по 8 мг.
Отличаясь по своей химической структуре от нитратов, он
почти полностью идентичен нитратам по механизму антиан-
гинального действия. В печени молсидомин трансформиру¬
ется в активный метаболит, который выделяет оксид азота,
что сопровождается отчетливым вазодилатирующим и умерен¬
ным антиагрегантным эффектом. Молсидомин снижает ве¬
нозное давление, конечное диастолическое давление в желу¬
дочках и давление в легочной артерии. Понижает потребность
миокарда в кислороде. Расширяет крупные коронарные арте¬
рии, улучшает коллатеральное кровообращение при коронар¬
ном атеросклерозе.
Характерно, что, в отличие от органических нитратов, мол¬
сидомин стимулирует образование оксида азота без участия
сульфгидрильной группы. Это объясняет, по-видимому, тот
факт, что при лечении молсидомином гораздо реже, чем при
применении нитратов, развивается толерантность.
Время наступления эффекта зависит от способа применения
и составляет 30 мин после приема внутрь и около 10 мин —
после сублингвального применения. Сиднонимины отлича¬
ются умеренно пролонгированным действием (около 4—6 ч)
и поэтому могут использоваться для профилактики приступов
стенокардии.
В многоцентровом исследовании ACCORD (включало
700 пациентов, перенесших чрескожную коронарную ревас-
куляризацию) сиднонимины (молсидомин и линсидомин)
уменьшали частоту рестенозов и увеличивали просвет венеч¬
ных артерий (по данным повторной коронароангиографии)
в сравнении с дилтиаземом при сроке наблюдения 6 мес.
Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от тя¬
жести заболевания и чувствительности к препарату. Для про¬
филактики приступов стенокардии назначают в 1-й и 2-й день
терапии по 1—2 мг 4—6 р/сут. Затем увеличивают разовую дозу
до 2—4 мг при кратности применения 2—3 р/сут. Препарат
Нлиническая фармакология лекарственных средств
следует принимать после еды. Для купирования приступа сте¬
нокардии назначают 1—2 мг сублингвально.
Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, голов¬
ная боль, тошнота, редко — покраснение лица.
Противопоказания: кардиогенный шок, артериальная ги¬
потония, глаукома (особенно закрытоугольная), I триместр
беременности, лактация.
Ингибиторы Наналов
Хроническое увеличение частоты сердечных сокращений
(ЧСС) является независимым фактором риска сердечно-со¬
судистых заболеваний у пожилых лиц, пациентов с ИБС, сер¬
дечной недостаточностью, а также в популяции в целом.
В исследованиях Framingham Heart Study, NHANES I показа¬
на корреляция ритма сердца с сердечной и общей смертнос¬
тью, в некоторых других — даже со степенью развития атеро¬
склероза. Снижение ЧСС и соответственно удлинение диас¬
толы увеличивает время перфузии кровеносных сосудов, сни¬
жает метаболические затраты миокарда и улучшает миокарди¬
альный ток крови. В связи с этим продолжаются исследова¬
ния, направленные на изучение механизмов образования и
контроля ритма сердца.
Активирующийся при деполяризации ионный f-канал
(funny) был открыт 27 лет назад. Впервые Н. Brown и соавт.
сообщили о нахождении в синоатриальном узле медленного,
временно- и потенциалзависимого тока, который был назван
Ih-hyperpolarizing (гиперполяризирующий). Данный канал с
большой плотностью был найден в основном в клетках сино¬
атриального узла, и его свойства были подтверждены прямой
корреляцией между степенью его экспрессии и ЧСС и, наобо¬
рот, развитием брадикардии при его блокаде, что позволило
назвать его пейсмекерным.
В 1999 г. был разработан ивабрадин (кораксан). Эффек¬
ты ивабрадина связаны с блокадой f-канала с внутренней сто¬
роны мембраны и, вследствие этого, увеличением времени
диастолической деполяризации, причем блокада происходит
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
только тогда, когда пейсмекерный канал находится в откры¬
той конформации; и чем более деполяризована мембрана, тем
выше степень блокады.
Фармакодинамика. Ивабрадин — препарат, замедляющий
ритм сердца, механизм действия которого заключается в се¬
лективном и специфическом подавлении 1г-каналов синусо¬
вого узла, контролирующих спонтанную диастолическую де¬
поляризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС.
При назначении препарата в дозах до 20 мг два раза в день
урежение ЧСС составляет примерно 10 уд/мин в покое и при
физической нагрузке. В результате снижается работа сердца
и уменьшается потребность миокарда в кислороде.
Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость,
сократительную способность (отсутствует отрицательный ино-
тропный эффект) или процессы реполяризации желудочков.
Антиангинальная и антиишемическая эффективность иваб-
радина была продемонстрирована в 4-х двойных «слепых» ран¬
домизированных исследованиях с участием 3222 пациентов с
хронической стабильной стенокардией. Ивабрадин в дозе 5 мг
2 раза в сутки оказывал благоприятное влияние на все показа¬
тели нагрузочных проб уже через 3—4 нед терапии. Эффек¬
тивность была подтверждена и для дозы 7,5 мг 2 раза в сутки и
отмечалась в указанных исследованиях в отношении всех пока¬
зателей нагрузочных проб, а также сопровождалась уменьше¬
нием частоты развития приступов стенокардии примерно
на 70%. Режим дозирования с двукратным применением иваб-
радина в течение суток позволял обеспечить равную эффек¬
тивность на протяжении 24 ч.
В исследовании SHIFT принимали участие 6500 пациен¬
тов с ХСН с синусовым ритмом и ЧСС 70 уд/мин, с фракци¬
ей выброса менее 35%. Ивабрадин в дополнение к проводи¬
мой терапии значительно снизил риск сердечно-сосудистых
смертей и госпитализаций на 18%. Доказана возможность со¬
четания препарата с р-адреноблокаторами. Сделан вывод, что
снижение ЧСС за счет применения кораксана позволит улуч¬
шить клинические исходы у больных с ХСН.
Фармакокинетика. Ивабрадин быстро высвобождается из
таблеток и очень хорошо растворяется в воде, быстро и прак¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
тически полностью всасывается в желудочно-кишечном трак¬
те после приема внутрь. Максимальная концентрация в плаз¬
ме крови достигается через 1,5 ч после приема внутрь нато¬
щак. Биодоступность составляет 40%, что обусловлено эф¬
фектом «первого прохождения» через печень. Прием пищи
увеличивает время абсорбции приблизительно на 1 ч и увели¬
чивает концентрацию в плазме крови с 20% до 30%. Для умень¬
шения межиндиввдуальной вариабельности препарат рекомен¬
дуется принимать во время еды.
Связь с белками плазмы крови примерно 70%. Ивабрадин
в значительной степени метаболизируется в печени и кишеч¬
нике путем окисления в присутствии цитохрома Р4503А4
(CYP3A4). Комбинированное применение сильных ингиби¬
торов или индукторов цитохрома Р450 может значительно
повлиять на концентрации ивабрадина в плазме крови.
Период полувыведения ивабрадина около 2 ч. Выведение
метаболитов и незначительных количеств неизмененного ве¬
щества происходит с одинаковой скоростью через почки и
желудочно-кишечный тракт.
Показания к применению:
1) лечение стабильной стенокардии у пациентов с нормаль¬
ным синусовым ритмом при непереносимости или противо¬
показаниях к применению р-адреноблокаторов;
2) сердечная недостаточность.
Противопоказания: повышенная чувствительность к иваб-
радину, ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения),
кардиогенный шок, острый инфаркт миокарда, выраженная
артериальная гипотония (АД ниже 90/50 мм рт. ст.), тяже¬
лая печеночная недостаточность (более 9 баллов по классифи¬
кации Чайлд-Пью), синдром слабости синусового узла, си¬
ноатриальная блокада, нестабильная стенокардия, атриовен¬
трикулярная блокада III степени; одновременное применение
с сильными ингибиторами цитохрома Р 4503А4 (кетоконазол,
интраконазол, кларитромицин, эритромицин для приема
внутрь, джозамицин). Кораксан противопоказан для приме¬
нения при беременности и в период кормления грудью.
Препарат не рекомендуется применять у детей и подрост¬
ков до 18 лет (возможность применения не изучена).
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Способ применения и дозы. Терапия кораксаном рекомен¬
дована в качестве альтернативной для симптоматического ле¬
чения стабильной стенокардии у больных с нормальным сину¬
совым ритмом при непереносимости или противопоказаниях
к применению p-адреноблокаторов. Применяют утром и ве¬
чером во время еды по 5 мг 2 раза в сутки. В зависимости от
терапевтического эффекта через 3—4 нед применения доза
препарата может быть увеличена до 15 мг (1 таблетка по 7,5 мг
2 раза в сутки). Если на фоне терапии величина ЧСС снижа¬
ется до значений менее 50 уд/мин или у больного возникают
симптомы, связанные с брадикардией (такие, как головокру¬
жение, усталость или артериальная гипотензия), необходимо
подобрать более низкую дозу препарата.
Побочное действие. Нарушения зрительного восприятия в
проходящее изменение яркости у 14,5% (фотопсия в 77,5%
случаев прекращалась в период приема препарата), расплыв¬
чатость зрения, брадикардия (у 3,3% пациентов, особенно в
первые 2—3 мес терапии; у 0,5% пациентов развивалась тяже¬
лая брадикардия с ЧСС ниже 40 уд/мин), АВ-блокада
I степени, желудочковая экстрасистолия.
Взаимодействие с другими JIC. Не рекомендовано сочета¬
ние с JTC, удлиняющими интервал QT (хинидин, дизопира¬
мид, соталол, ибутилид, амиодарон).
Ивабрадин метаболизируется в печени ферментами систе¬
мы цитохрома Р450 (CYP3A4) и является очень слабым инги¬
битором данного цитохрома. Ивабрадин не оказывает сущес¬
твенного влияния на метаболизм и концентрацию в плазме
крови других субстратов цитохрома CYP3A4. В то же время
ингибиторы и индукторы CYP3A4 вступают во взаимодействие
с ивабрадином и влияют на его метаболизм и фармакокинети¬
ческие свойства. Ингибиторы цитохрома CYP3A4 повышают,
а индукторы цитохрома CYP3A4 уменьшают плазменные
концентрации ивабрадина. Повышение концентрации иваб-
радина в плазме крови повышает риск развития выраженной
брадикардии.
Противопоказанные комбинации с сильными ингибитора¬
ми цитохрома Р450 (кетоконазол, интраконазол), макроли-
дами (кларитромицин, эритромицин, джозамицин), инги¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
биторами ВИЧ протеаз (нелфинавир, ритонавир) — повышают
средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7-8 раз.
На фоне приема грейпфрутового сока отмечалось повыше¬
ние концентрации ивабрадина в крови в 2 раза.
Особые указания. Кораксан не эффективен для лечения
или профилактики сердечных аритмий. Его эффективность
падает на фоне развития тахиаритмии (например, желудочко¬
вой или наджелудочковой тахикардии). Также кораксан не ре¬
комендуется пациентам с фибрилляцией предсердий (мерца¬
тельной аритмии) или другими типами аритмий, связанны¬
ми с функцией синусового узла.
Применение кораксана совместно с блокаторами «медлен¬
ных» кальциевых каналов, замедляющих ЧСС, такими как
верапамил или дилтиазем, не рекомендовано. При комбини¬
рованном применении кораксана с нитратами, блокаторами
«медленных» кальциевых каналов, производных дигидропи-
ридинового ряда, такими как амлодипин, влияния на безо¬
пасность и эффективность выявлено не было.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
В 1915 г. Н.Н. Аничков сформулировал «холестериновую
теорию» патогенеза атеросклероза. В 1930-х гг. появились
сообщения о связи атеросклероза с повышением уровня холе¬
стерина в крови у человека и о высокой частоте ишемической
болезни сердца и инфарктов миокарда среди больных гипер-
холестеринемией.
В начале 50-х гг. стали появляться сведения о средствах,
оказывающих гипохолестеринемическое действие. Первона¬
чально речь шла о снижении общего содержания холестерина
в крови. Первыми синтетическими препаратами, предложен¬
ными для этой цели, были производные фенилуксусной кис¬
лоты (гипостерол, катастерол и др.). В 60-х гг. был синте¬
зирован отечественный препарат цетамифен (этаноламинная
соль фенилэтилуксусной кислоты), получивший в свое время
относительно широкое применение. В те же годы был пред¬
ложен другой принцип уменьшения гиперхолестеринемии
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
путем применения средств, задерживающих всасывание холе¬
стерина из кишечника и образующих с желчными кислотами
малорастворимые и плохо всасывающиеся комплексы. Одним
из таких средств был отечественный препарат ситостерин —
продукт растительного происхождения стероидной структуры.
По этому принципу действуют анионообменные смолы («сек-
вестранты желчных кислот») — препараты холестирамин, ко-
лестипол и др.
В 60-х гг. было обнаружено гипохолестеринемическое дей¬
ствие никотиновой кислоты. В 70-х гг. появилась новая груп¬
па гиполипидемических средств — производных фиброевой
кислоты («фибраты»). К этому времени были уточнены дан¬
ные о природе эндогенного холестерина, о его разновиднос¬
тях, о формах их циркуляции в плазме крови. Было установ¬
лено, что в состав липопротеидов (липопротеинов) — час¬
тиц, в которые включен холестерин, входят также триглице¬
риды и фосфолипиды и что в зависимости от физико-хими¬
ческих, биохимических и физиологических свойств их следует
делить на классы:
а) липопротеиды низкой плотности (ЛНП);
б) липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП);
в) липопротеиды высокой плотности (ЛВП).
При этом атерогенными липопротеидами являются ЛНП и
ЛОНП, служащие переносчиками холестерина (синтезируемого
в печени) к клеткам периферических тканей, в том числе к
стенкам кровеносных сосудов, а ЛВП, наоборот, препятству¬
ют отложению холестерина в тканях и поэтому являются «ан-
тиатерогенными». Таким образом, холестерин может высту¬
пать в качестве не только атерогенного, но и антиатерогенно-
го («хорошего») фактора.
Классификация гиполипидемических препаратов по хими¬
ческому строению:
1. Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы): ловаста-
тин, правастатин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин,
розувастатин.
2. Фибраты (клофибрат, фенофибрат, ципрофибрат, гем-
фиброзил).
Клиническая фармакология лекарственных средств
ЦП
3. Анионные смолы.
4. Производные никотиновой кислоты.
5. Омега-З-полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).
6. Ингибиторы абсорбции холестерина: эзитимиб.
Классификация по механизму действия:
1. Средства, препятствующие образованию липопротеинов
(статины, фибраты, производные никотиновой кислоты).
2. Средства, усиливающие выведение липопротеинов из
организма (анионные смолы, ингибиторы абсорбции холес¬
терина).
Секвестранты желчных кислот и статины обладают в ос¬
новном холесгеринпонижающим эффектом, фибраты преиму¬
щественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотино¬
вая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Основной
задачей лечения является снижение уровня ХС ЛНП с целью
первичной профилактики ИБС и риска развития ее осложне¬
ний (вторичная профилактика). При этом желательна также
нормализация уровня триглицеридов, так как гипертригли-
церидемия является одним из факторов риска ИБС.
По данным ВОЗ, оптимальный уровень триглицеридов в
сыворотке крови < 1,7 ммоль/л. Концентрация триглицери¬
дов 1,7—2,3 ммоль/л расценивается как пограничная, а кон¬
центрация >2,3 ммоль/л — как высокая.
Секвестранты желчных кислот, которые не только не сни¬
жают уровень триглицеридов, но и могут даже значительно
повысить его, не назначают при превышении верхней грани¬
цы нормы триглицеридов (1,7 ммоль/л). Статины понижают
уровень триглицеридов в умеренной степени (на 8-10%),
в связи с чем их не принято назначать больным с выраженной
гипертриглицеридемией (> 4,5 ммоль/л). Никотиновая кис¬
лота снижает как уровень холестерина, так и триглицеридов.
Наиболее выраженной способностью корригировать гипер¬
триглицеридемию обладают фибраты, однако их холестерин-
понижающий эффект уступает действию других классов гипо-
липидемических препаратов.
Таким образом, наиболее узкими показаниями к назначе¬
нию характеризуются секвестранты желчных кислот, которые
рекомендуются исключительно больным с На типом ГЛП,
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
встречающимся не более чем у 10% всех больных с ГЛП. Ста-
тины показаны больным как с На, так и с Ив типами ГЛП,
составляющими не менее половины всех пациентов с ГЛП.
Никотиновую кислоту можно назначать больным с любыми
типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для кор¬
рекции ГЛП На типа и крайне редко встречающейся дисбета-
липопротеидемии (ГЛП III типа). Назначение медикаментоз¬
ной липотропной терапии при часто встречающейся изолиро¬
ванной гипертриглицеридемии (ГЛП IV типа) в соответствии
с современными установками является исключением, а не
правилом и рекомендуется лишь пациентам с очень высоким
уровнем триглицеридов (> 11,3 ммоль/л) с целью снижения
риска развития острого панкреатита, а не ИБС.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
Первый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы — компактин был
выделен в 1976 г. группой японских исследователей во главе
с A. Endo из продуктов жизнедеятельности грибковой плесени
Penicillium citrinum. Компактин не получил применения в кли¬
нике, однако исследования на клеточных культурах и in vivo
продемонстрировали его высокую эффективность и послужи¬
ли стимулом к поиску других статинов. В 1980 г. из содер¬
жащегося в почве грибкового микроорганизма Aspergillus terreus
был выделен мощный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы ловас-
татин, внедренный в клинику в 1987 г.
Статины являются структурными ингибиторами фермента
гидрокси-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-
редуктазы), основного фермента, регулирующего биосинтез
холестерина в гепатоцитах. Происходит снижение внутрикле¬
точного содержания холестерина, усиливается связывание и
выведение из кровотока атерогенных частицы ЛНП и, в ко¬
нечном итоге, снижается концентрация ХС в крови.
Наряду с гиполипидемическим действием статины облада¬
ют плейотропными эффектами. Они улучшают функцию эн¬
дотелия, снижают уровень С-реактивного протеина — марке¬
ра воспалительной реакции в сосудистой стенке, подавляют
Клиническая фармакология лекарственных средств
агрегацию тромбоцитов, ослабляют пролиферацию гладкомы¬
шечных клеток сосудистой стенки.
Статины значительно снижают уровень ХС ЛНП (до 65%).
Это действие дозозависимо — каждое удвоение дозы статина
приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛНП на
6% («правило шести процентов»). Уровень ТГ они снижают
на 10—15% и повышают содержание ХС ЛВП на 8—10%.
Ловастаткн сейчас применяется редко ввиду относительно
слабого воздействия на липиды.
Правастатин представляет собой активный фармакологи¬
ческий препарат, является гидрофильным соединением, в
связи с чем его следует принимать натощак.
Эффективность правастатина при первичной профилакти¬
ке ИБС была доказана результатами Запад но-Шотландского
исследования (WOSCOPS), в которое были включены
6595 человек в возрасте 45—64 лет с гиперхолестеринемией.
Терапия правастатином по 40 мг в день в течение 5 лет приве¬
ла к снижению ХС на 20%, ХС ЛНП — на 26% и к уменьше¬
нию относительного риска развития ИБС на 31% по сравне¬
нию с группой пациентов, получавших плацебо.
Препарат применялся для вторичной профилактики у лиц
после ИМ с нормальным исходным уровнем ХС (CARE)
у пожилых пациентов (PROSPER). При его применении в су¬
точной дозе 40 мг/сут в течение 5 лет можно добиться досто¬
верного снижения общей (-20%), сердечно-сосудистой смерт¬
ности (-20-30%), количества госпитализаций, новых случа¬
ев сахарного диабета (—30%), замедления прогрессирования
атеросклероза в сонных и коронарных сосудах, снижения рис¬
ка нефатального и фатального инсульта (-22%) и др.
Симвастапш является полусинтетическим аналогом лова-
статина, представляет собой липофильное пролекарство,
трансформирующееся в активный препарат в результате мета¬
болизма в печени. Он — самый изученный препарат из класса
статинов. По результатам скандинавского исследования 4S
была впервые показана возможность значительного снижения
сердечно-сосудистой (-42%) и общей (-30%) смертности у
больных с высоким уровнем ХС, перенесших ИМ, которые в
течение 5 лет получали симвастатин в дозе 20—40 мг в сутки.
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
В крупном исследовании HPS, в которое было включено
20 526 пациентов, при лечении симвастатином 40 мг/день в
течение 5 лет было показано достоверное снижение частоты
общей смертности, нефатальных и фатальных ИМ, всех ти¬
пов инсульта, операций реваскуляризации у разных катего¬
рий пациентов вне зависимости от исходного уровня ОХС,
пола и возраста.
Симвастатин рекомендуется назначать в начальной дозе
20 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 40 мг/сут.
Применение симвастатина в дозе 80 мг/сут возможно лишь у
больных с выраженной ГХС с соблюдением мер предосторож¬
ности из-за опасности развития миопатии.
Флувастатин получают синтетическим путем. Основу мо¬
лекулы флувастатина составляет индольное кольцо. Биоусво¬
яемость флувастатина не зависит от приема пищи. Флуваста¬
тин оказывает выраженный холестеринпонижающий эффект,
который, однако, несколько уступает эффекту других статинов.
У пациентов, получавших флувастатин в дозе 80 мг/сут, отме¬
чен наименьший риск мышечных нежелательных явлений —
5,1%. По сравнению с другими статинами оказывает мини¬
мальный риск межлекарственного взаимодействия с фибрата-
ми и др.
Новый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин по¬
лучают, как и более известные препараты данного ряда лова-
статин, симвастатин и правастатин, из грибковых метаболи¬
тов. Он оказывает несколько более выраженное влияние на
уровень липидов плазмы крови, чем другие статины.
В исследовании AVERT было показано, что интенсивная
гиполипидемическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут
в течение 18 мес. превосходит по своим конечным результа¬
там ангиопластику коронарных артерий. В исследовании
REVERSAL с использованием метода внутрисосудистого уль¬
тразвука высокого разрешения показана возможность замед¬
ления процесса коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС
в течение 18 мес. при агрессивной гиполипидемической те¬
рапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут. Применение высоких
доз препарата вызывало ингибирование прооксидантных
факторов, обеспечивая противовоспалительный эффект атор-
Нлиническая фармакология лекарственных средств
вастатина, обусловленный снижением уровня высокочувстви¬
тельного СРБ.
Согласно Российским рекомендациям IV пересмотра (2009)
аторвастатин рекомендуется назначать в большинстве случаев
в дозе 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким
риском развития атеросклероза в дозе 20-80 мг/сут. Пациен¬
ты, получающие аторвастатин в дозе 80 мг/сут, должны чаще
(1 раз в 3 мес) наблюдаться у специалистов, с целью выявле¬
ния возможных побочных реакций.
Розувасгатин является синтетическим сгатином IV генера¬
ции, наиболее мощным статином, способным снизить уро¬
вень ХС ЛНП на 63%.
В Российской Федерации препарат зарегистрирован для
применения у пациентов с первичной гиперхолесгеринемией
(тип На) или смешанной гиперхолесгеринемией (тип Ilb),
а также у пациентов с семейной гомозиготной гиперхолесте-
ринемией. Препарат рекомендован к применению в дозах 5—
40 мг. Стартовая доза 5-10 мг.
Исследование JUPITER по первичной профилактике атеро¬
склероза и его осложнений показало ранний (менее 2-х лет)
достоверный эффект применения розувастатина в дозе 20 мг/сут
у 8900 лиц с низким риском развития атеросклероза, имев¬
ших нормальный уровень ХС и повышенный уровень С-реак-
тивного белка.
В исследовании ASTEROID (349 пациентов) при назна¬
чении розувастатина в дозе 40 мг/сутки достигнуто снижение
уровня ХС ЛНП на 53% и получено снижение уровня ХС ЛНП
до 1,6 ммоль/л. Методом внутрисосудистого ультразвука ко¬
ронарных артерий к концу исследования зарегистрировано
достоверное снижение объема атеромы в наиболее поражен¬
ных сегментах коронарных артерий, а у 78% больных было
продемонстрировано обратное развитие объема атеросклеро¬
тической бляшки. В исследовании ORION за два года лече¬
ния розувастатином 5 и 40 мг/сут было получено уменьше¬
ние количества «опасных» бляшек в сонных артериях более
чем на 40%.
Показания. Гиперхолестеринемия: первичная с высоким
содержанием ЛНП (типы На и Ilb) при отсутствии эффекта
КАРДИОЛОГИЯ: СПРДВОЧНИН
от диетотерапии, комбинированная с гипертриглицеридеми-
ей (гиперлипопротеинемия типа lib); атеросклероз.
Противопоказания. Гиперчувствительность, нарушения
функции почек, выраженная печеночная недостаточность,
стойкое повышение уровня трансаминаз в плазме крови, бе¬
ременность, кормление грудью, детский возраст.
Побочные эффекты. При применении препаратов стати¬
нов возможны нарушение функции печени, повышение уровня
трансаминаз, диспепсия, метеоризм, тошнота, рвота, из¬
жога, сухость во рту, нарушение вкуса, анорексия, запор/
диарея, гепатит, головные боли, мышечные боли, миопа-
тии, рабдомиолиз, общая слабость, боли в груди, артрал-
гия, бессонница, парестезии, головокружение, психические
расстройства, судороги, атрофия зрительного нерва, разви¬
тие катаракты, аллергические реакции (кожная сыпь и др.).
Лекарственное взаимодействие. Доказано, что желчные
кислоты усиливают эффект статинов. Циклоспорин повыша¬
ет плазменный уровень активных метаболитов ловастатина.
Фибраты, ниоцин, итраконазол и другие противогрибковые
средства группы азолов, эритромицин или циклоспорин уве¬
личивают риск развития миопатий и рабдомиолиза (резкое
возрастание креатинина и развитие почечной недостаточнос¬
ти), непрямые антикоагулянты (кумарины)— риск кровоте¬
чений.
Производные фиброевой кислоты
Первым препаратом данной группы является клофибрат
(мисклерон), широко применявшийся для профилактики и
лечения атеросклероза в 60—70-е гг. Вторую генерацию пре¬
паратов составили гемфиброзил, безафибрат. В настоящее
время они вытеснены ципрофибратом (липанор), который
применяется по 100 мг 1—2 раза в сутки, и фенофибратом
(липантил) — 200 мг/сут.
Механизм действия. Фибраты усиливают катаболизм ЛОНП
благодаря повышению активности липопротеидлипазы. Име¬
ют место также угнетение синтеза ЛНП и усиление выведения
ХС с желчью. Кроме того, фибраты понижают уровень сво-
Клиническая фармакология лекарственных средств
бодных жирных кислот в плазме крови. Благодаря преимуще¬
ственному действию фибратов на метаболизм ЛОНП их ос¬
новным эффектом является понижение уровня ТГ (на 20—
50%). Уровень ХС и ХС ЛНП снижается на 10—15%, а содер¬
жание ХС ЛВП увеличивается до 10—20%.
Помимо влияния на уровень ЛНП, фибраты изменяют их
качественный состав. Показано, что гемфиброзил и безафиб-
рат снижают концентрацию «мелких плотных» ЛНП, умень¬
шая тем самым атерогенность этого класса Л П. Однако кли¬
ническое значение этого эффекта не выяснено. Кроме того,
при терапии фибратами имеет место усиление антикоагулянт-
ной и фибринолитической активности, в частности, сниже¬
ние уровня циркулирующего фибриногена, а также аггрега-
ционной способности тромбоцитов. Значение этих потенци¬
ально благоприятных эффектов также не установлено.
В самом крупном исследовании с фибратами по первич¬
ной профилактике FIELD (9795 больных с сахарным диабетом
2 типа) фенофибрат 200 мг применялся в течение 5 лет. Фе-
нофибрат достоверно не влиял на вероятность возникновения
первичной конечной точки (смертность от ИБС или возник¬
новение нефатального ИМ), возможно, из-за того, что в кон¬
трольной группе большая часть больных (в сравнении с груп¬
пой лечения фенофибратом) получала статины. Однако по¬
лучены важные результаты по улучшению микроциркуляции у
больных с СД 2 типа на фоне длительного лечения фенофиб¬
ратом, снижению на 37% лазерной терапии диабетической
ретинопатии.
Ципрофибрат (липанор) обладает неплохой гиполипиде-
мической эффективностью, но мало изучен в клинических
исследованиях.
Клиническая фармакокинетика. Большинство фибратов,
за исключением гемфиброзила, метаболизируются в почках,
что ограничивает их применение при почечной недостаточ¬
ности. Фибраты быстро и почти полностью абсорбируются в
кишечнике. Период полувыведения стандартной формы бе-
зафибрата (капсула 300 мг) из плазмы крови самый корот¬
кий среди других фибратов — 1,5-2 ч. Гемфиброзил также
быстро и полно абсорбируется в ЖКТ; биодоступность до¬
стигает 97%. Это лекарство подвергается внутрипеченочной
14. Зак. 29
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
циркуляции, его концентрация в плазме крови очень сильно
варьирует у разных пациентов. Период полувыведения гем-
фиброзила составляет 1,5—2,5 ч после приема стандартной
дозы — 600 мг, поэтому требуется, по крайней мере, дву¬
кратный прием (до 1,2 мг/сут). Максимальная доля (97%)
связывается с белками плазмы. Гемфиброзил метаболизиру-
ется в печени с образованием, по крайней мере, 4 основных
метаболитов (конъюгаты глкжуронила). Это единственный
фибрат, который с осторожностью можно назначать больным
с нарушением функции почек.
Показания. Фибраты являются препаратами выбора у боль¬
ных с редко встречающейся ГЛП III типа, а также с ГЛП
IV типа с высоким уровнем ТТ. При ГЛП На и Нв типов их
рассматривают в качестве резервной 1руппы препаратов. Фиб¬
раты обычно хорошо переносятся.
Противопоказания. Фибраты противопоказаны больным с
выраженными нарушениями функции печени и почек, при
врожденной галактоземии и дефиците лактазы. Они проти¬
вопоказаны детям и подросткам моложе 18 лет. По риску,
связанному с применением во время беременности, фибраты
относятся к классу X, т.е. абсолютно противопоказаны бере¬
менным и кормящим женщинам. При одновременном при¬
менении фибратов и антикоагулянтов рекомендовано контро¬
лировать уровень протромбина. Для определения активности
ферментов печени, креатинфосфокиназы и уровня креатини-
на в крови следует проводить лабораторные анализы 1 раз
в 3 мес.
Побочные эффекты. Наиболее существенным побочным
эффектом клофибрата является повышение литогенности жел¬
чи и увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью,
в связи с чем его практически перестали применять. Повы¬
шение риска желчнокаменной болезни при терапии гемфиб-
розилом, безафибратом, ципрофибратом и фенофибратом не
доказано, но такую возможность исключить нельзя. В редких
случаях фибраты вызывают миопатию, особенно при сочета¬
нии со статинами. Может иметь место и потенцирование эф¬
фекта непрямых антикоагулянтов, в связи с чем их дозировки
рекомендуется уменьшать вдвое. Из симптоматических побоч¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
ных эффектов заслуживают упоминания возникающие у 5—
10% больных тошнота, анорексия, чувство тяжести в эпигас¬
тральной области.
Лекарственное взаимодействие. Производные фиброевой
кислоты в значительной степени связываются с белками плаз¬
мы, поэтому могут вытеснять варфарин из связи с альбуми¬
ном. При комбинированной терапии со статинами следует
соблюдать осторожность ввиду повышенного риска развития
миопатии и рабдомиолиза.
Секвестранты желчных кислот
Секвестранты (или сорбенты) желчных кислот (СЖК) хо-
лестирамин и колестипол применяются для лечения гиперли-
пидемий более 30 лет и представляют собой анионообменные
смолы (полимеры), не растворимые в воде и не всасывающие¬
ся в кишечнике.
В настоящее время их чаще используют как дополнитель¬
ные средства к терапии статинами у больных с высокой гипер-
холестеринемией (ОХС > 7,0—8,0 ммоль/л). Секвестранты ЖК
в России в настоящее время не зарегистрированы.
За рубежом применяют следующие секвестранты ЖК: хо-
лестирамин (квестран, квестран-лайт, превалит), колестипол
(колестид).
Механизм действия и основные фармакодинаминеские эф¬
фекта. Основной механизм действия СЖК заключается в свя¬
зывании ХС и желчных кислот, которые синтезируются из ХС
в печени. Около 97% желчных кислот реабсорбируется из про¬
света кишечника и по системе портальной вены попадает в
печень, а затем вновь выделяется с желчью. Этот процесс
называется энтерогепатической циркуляцией. СЖК «разры¬
вают» энтерогепатическую циркуляцию, что приводит к до¬
полнительному образованию желчных кислот и к обеднению
печени ХС. Следствием этого является компенсаторное по¬
вышение активности В/Е рецепторов, захватывающих ЛНП,
и понижение уровня ХС в крови. При терапии СЖК уровень
общего ХС понижается на 10-15%, а ХС ЛНП — на 15—20%.
Одновременно наблюдается небольшое (на 3—5%) повышение
14*
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
уровня ХС ЛВП. Содержание ТГ либо не изменяется, либо
увеличивается, что объясняют компенсаторным увеличением
синтеза ЛОНП. Это вынуждает с большой осторожностью
подходить к назначению холестирамина и колестипола боль¬
ным с сопутствующей гипертриглицеридемией. Идеальными
кандидатами для лечения СЖК являются пациенты с «чис¬
той» гиперхолестеринемией, т.е. с ГЛП На типа, которая
встречается нечасто (примерно у 10% больных с ГЛП). Уме¬
ренная гипертриглицеридемия (ТГ >2,3 ммоль/л) является
относительным, а выраженная (ТГ >4,5 ммоль/л) — абсолют¬
ным противопоказанием к их назначению.
Клиническая фармакокинетика. СЖК не всасываются в
кишечнике и поэтому не вызывают системных токсических
эффектов. Это позволяет назначать их молодым пациентам,
детям и беременным женщинам.
Начальная доза холестирамина составляет 4 г, а колестипо¬
ла — 5 г при приеме два раза в день. При недостаточной эф¬
фективности дозировки препаратов повышают, увеличивая
частоту приема до трех раз в день. Как правило, доза холести¬
рамина не превышает 24 г (колестипола — 30 г) в сутки из-за
возникновения желудочно-кишечных побочных эффектов.
Побочные эффекты. В связи с абсорбцией желчных кис¬
лот и пищеварительных ферментов СЖК могут вызывать та¬
кие побочные эффекты, как запор, метеоризм, тяжесть в
эпигастральной области. Желудочно-кишечный дискомфорт
является основным фактором, ограничивающим прием СЖК
в высоких дозах. В связи с плохой переносимостью препара¬
ты этого ряда в настоящее время назначаются редко, причем
обычно не в монотерапии, а в комбинации с другими гипо-
липидемическими средствами, в частности, со статинами и
никотиновой кислотой.
Лекарственное взаимодействие. СЖК уменьшают абсорб¬
цию дигоксина, непрямых антикоагулянтов, тиазидных диу¬
ретиков, p-адреноблокаторов и многих других препаратов, в
частности, ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы (ловастатина,
симвастатина и др.). Поэтому данные препараты назначают
за 1 ч до приема или через 4 ч после приема СЖК. При тера¬
Нлиническая фармакология лекарственных средств
пии СЖК уменьшается абсорбция жирорастворимых витами¬
нов: А, Д, Е, К, однако необходимость в их дополнительном
приеме обычно не возникает.
Препараты никотиновой кислоты
Гиполипидемический эффект никотиновой кислоты про¬
является в дозах, значительно превышающих потребность в
ней как в витамине. Близкий к никотиновой кислоте никоти-
намид гиполипидемическим эффектом не обладает.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Никотиновая кислота угнетает синтез в печени ЛОНП,
а также уменьшает высвобождение из адипоцитов свободных
жирных кислот, из которых синтезируются ЛОНП. В резуль¬
тате вторично происходит уменьшение образования ЛНП.
Наиболее выраженное влияние никотиновая кислота оказы¬
вает на содержание ТГ, которое уменьшается на 20—50%.
Снижение уровня ХС оказывается не столь значительным (10—
25%).
Существенной особенностью никотиновой кислоты явля¬
ется ее способность повышать уровень ХС ЛВП на 15—30%,
что связано с уменьшением катаболизма ЛВП и основного
апопротеида, входящего в их состав — апо А-I. Благоприят¬
ное влияние никотиновой кислоты на основные показатели
липидного спектра позволяет использовать ее при ГЛП На,
Нв и IV типов.
В клинической практике применяют собственно никоти¬
новую кислоту (ниацин) и ее производные (аципимокс)
и формы медленного высвобождения (ниаспан и эндурацин).
Клиническая фармакокинетика. Хорошо всасывается в пи¬
лорическом отделе желудка и верхних отделах двенадцати¬
перстной кишки. Частично биотрансформируется в печени с
образованием N-метилникотинамида, метилпиридонкарбок-
самидов, глюкуронида и комплекса с глицином. Выводится
с мочой, преимущественно в неизмененном виде.
Показания. Никотиновая кислота применяется в дозе от
1,5 до 3 г, реже до 6 г в сутки. Увеличению дозировки ни¬
котиновой кислоты препятствует ее сосудорасширяющий
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
эффект, проявляющийся гиперемией лица, головной болью,
кожным зудом, тахикардией. Со временем при системати¬
ческом приеме вазодилатирующий эффект никотиновой кис¬
лоты редуцируется (хотя и не полностью) — к нему развивает¬
ся толерантность. Поэтому терапию никотиновой кислотой
приходится начинать с приема небольших, заведомо неэффек¬
тивных доз, выжидая развития толерантности и затем поэтапно
увеличивая дозировки. Рекомендуемая начальная доза препа¬
рата составляет 0,25 г 3 раза в день. Обычно требуется 3—
4 нед для выхода на терапевтический уровень. В том случае,
если больной прерывает на 1—2 дня прием препарата, чув¬
ствительность артериолярных рецепторов к препарату восста¬
навливается и процесс постепенного наращивания доз прихо¬
дится начинать заново. Вазодилатирующий эффект препара¬
та уменьшается при приеме во время еды, а также в сочетании
с небольшими дозами аспирина, что рекомендуют использо¬
вать на практике.
Противопоказания. Важным противопоказанием к назна¬
чению никотиновой кислоты является сахарный диабет, по¬
скольку никотиновая кислота обладает гипергликемическим
эффектом. Гепатиты при терапии препаратом возникают ред¬
ко, обычно характеризуются доброкачественным течением и,
как правило, полностью обратимы после отмены препарата.
Однако возможность их развития вынуждает тщательно конт¬
ролировать уровень трансаминаз. Этот контроль необходим
перед началом терапии, каждые 12 нед в течение первого года
лечения и несколько реже — в последующем.
Побочные эффекты. Покраснение лица, сухость и зуд кожи.
Возможны тошнота, метеоризм, диарея. Прием никотино¬
вой кислоты может привести к обострению язвенной болез¬
ни, повышению уровня мочевой кислоты и обострению по¬
дагры, к гипергликемии и токсическому поражению печени.
Лекарственное взаимодействие. Прием никотиновой кис¬
лоты может потенциировать эффект гипотензивных препара¬
тов и привести у больных с артериальной гипертонией к вне¬
запному резкому снижению артериального давления. Гепато-
токсичность никотиновой кислоты приводит к необходимости
тщательного лабораторного контроля уровня трансаминаз.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Помимо обычной кристаллической никотиновой кислоты, из¬
вестны и ее препараты пролонгированного действия, напри¬
мер, эндурацин. Их преимуществами являются легкость до¬
зирования и меньшая выраженность побочных эффектов, свя¬
занных с вазодилатирующими свойствами. Однако безопас¬
ность пролонгированных форм препаратов при длительном
приеме изучена недостаточно. Считается, что они более час¬
то вызывают поражения печени, чем кристаллическая нико¬
тиновая кислота.
Омега-З-полиненасыщенные жирные кислоты
Омакор — единственный из зарегистрированных в России
рецептурный препарат омега-3 ПНЖК. Одна капсула препа¬
рата представляет собой концентрат, в 1 г которого содержит¬
ся 90% незаменимых (эссенциальных) омега-3 ПНЖК в виде
этиловых эфиров. Эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагекса-
еновая кислоты (ДГК) являются основными (84%) компо¬
нентами препарата.
Механизмы действия. Омега-3 ПНЖК снижают содержа¬
ние ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции
ЛОНП печеночными клетками и усиления катаболизма ХМ в
плазме крови. Также препарат воздействует на гемостаз, вме¬
шиваясь в процесс синтеза тромбоксана \ и других эйкозано-
идов, вызывает модификацию жирнокислотного состава в
фосфолипидах клеточных мембран.
Есть данные о влиянии омега-3 ПНЖК на инозитол-ли-
пидный цикл, что ведет к повышению порогового потенциа¬
ла и увеличению рефрактерного периода в кардиомиоцитах.
Возможно, именно этими механизмами действия омега-3
ПНЖК можно объяснить результаты по снижению частоты
фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти,
полученные в исследования GISSI PREVENZIONE. В этом
рандомизированном исследовании по вторичной профилак¬
тике у больных, перенесших ИМ, в группе, получавшей оме¬
га-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут в дополнение к стандартной тера¬
пии, наблюдали снижение общей смертности на 20%, сер¬
дечно-сосудистой — на 30%, внезапной смерти — на 45%.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Ингибиторы абсорбции холестерина
Комбинирование статинов с гиполипидемическими сред¬
ствами других классов, в частности фибратами, анионообмен¬
ными смолами и никотиновой кислотой, обычно не исполь¬
зуется вследствие недостаточной безопасности и переносимо¬
сти, неудобства в использовании такой терапии (например,
анионообменных смол) и, в некоторых случаях, ограничен¬
ной дополнительной эффективности. Риск миопатии и раб-
домиолиза на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редук-
тазы возрастает при их комбинировании с производными фиб-
роевой кислоты. В результате, комбинирования любых ста¬
тинов с производными фиброевой кислоты обычно следует
избегать, за исключением случаев, когда польза потенци¬
ального изменения концентрации липидов, наиболее веро¬
ятно, превзойдет риск такой комбинированной терапии.
Частично вследствие этих ограничений лишь немногие па¬
циенты достигают рекомендуемых значений концентрации
холестерина на фоне доступных в настоящее время вариантов
гиполипидемической терапии.
В этой связи осуществлялась разработка препаратов, направ¬
ленных на другие механизмы развития гиперхолестеринемии,
в частности, на всасывание холестерина в кишечнике.
Эзитимиб (эзетрол) — первый и пока единственный пре¬
парат данной группы.
Показания:
1. Первичная гиперхолестеринемия. Эзетрол назначается
в комбинации с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (стати¬
нами) или в качестве монотерапии в дополнение к диете для
снижения повышенного уровня общего холестерина (ОХ),
холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП),
аполипопротеина В (апо-В) и триглицеридов (ТГ), а также
для повышения уровня холестерина липопротеинов высокой
плотности (ХС ЛВП) пациентов с первичной (гетерозиготной
семейной и несемейной) гиперхолестеринемией.
2. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Эзетрол
в комбинации со статином рекомендуется для снижения по¬
вышенного уровня ОХ и ХС ЛНП у больных гомозиготной се¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
мейной гиперхолестеринемией. Пациенты могут также полу¬
чать вспомогательное лечение (например, ЛНП-аферез).
3. Гомозиготная ситостеролемия (или фитостеролемия —
повышенный уровень растительных стеролов в плазме крови
при повышенном или нормальном уровне холестерина и нор¬
мальном уровне триглицеридов). Эзетрол рекомендуется для
снижения повышенного уровня ситостерола и кампестерола у
больных с гомозиготной семейной ситостеролемией.
Противопоказания:
■ Повышенная чувствительность к любому из компонен¬
тов препарата.
■ Эзетрол не рекомендуется пациентам с умеренной и тя¬
желой степенью печеночной недостаточности (7—
9 и более баллов по шкале Чайльда—Пью).
■ Детский возраст до 18 лет.
■ Непереносимость лактозы, дефицит лактозы или глю-
козо-галактозная мальабсорбция.
Способ применения и дозы. Перед началом лечения паци¬
енты должны перейти к соответствующей липидснижающей
диете и продолжать соблюдать эту диету во время всего перио¬
да лечения эзетролом.
Препарат принимают внутрь, в любое время суток, неза¬
висимо от приема пищи.
Рекомендуемая доза эзетрола в монотерапии или в комби¬
нации со статином составляет 10 мг 1 раз в сутки.
Лечение гиперлипидемий. В настоящее время у больных с
ГЛП Па типа чаще всего применяется комбинация статинов с
эзитимибом, анионообменными смолами или с никотиновой
кислотой, а у больных с ГЛ П Пв типа — статинов с никотино¬
вой кислотой или фибратами.
Доказана хорошая эффективность и переносимость комби¬
нации симвастатина 10—80 мг с эзитимибом в дозе 10 мг, ее
синергизм. Выпускается комбинированный препарат Инед-
жи, содержащий эзитимиб 10 мг и симвастатин 10 мг или
20 мг. Двойное ингибирование ХС (эзитимиб + симваста¬
тин) позволяет воздействовать на два источника ХС у челове¬
ка и снижать ХС ЛНП на 40—50% от исходных значений.
426 | КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Таблица 44
Комбинации пшолипцдемических препаратов
Г иперлипи демия
Лекарственные комбинации
ХС увеличен
ТГ < 2,3 ммоль/л
статины + эзитимиб
статины + анионообменные смолы
статины + никотиновая кислота
Никотиновая кислота +
анионообменные смолы
ХС увеличен
ТГ до 4,5 ммоль/л
статины + никотиновая кислота
статины + фибраты
никотиновая кислота + фибраты
никотиновая кислота +
анионообменные смолы
Применение данной комбинации более эффективно снижает
ХС ЛНП и повышает ХС ЛВП, чем монотерапия статинами.
При недостаточной эффективности сочетания двух гипо-
липидемических препаратов в наиболее тяжелых, рефрактор¬
ных случаях приходится прибегать к комбинации трех препа¬
ратов, например, статинов с секвестрантами желчных кислот
и никотиновой кислотой, что может обеспечить успех, на¬
пример, у больных с гетерозиготной семейной гиперхолесте-
ринемией.
Терапия статинами в сочетании с фибратами связана с рис¬
ком развития миопатии, а совместный прием статинов и ни¬
котиновой кислоты — с увеличением риска миопатии и пора¬
жений печени. Поэтому подобные комбинации гиполипиде-
мических препаратов требуют достаточно частого контроля как
уровня трансаминаз, так и креатинфосфокиназы.
В особых случаях при лечении гиперлипидемий могут при¬
меняться хирургические методы, плазмаферез, в перспекти¬
ве разрабатываются методы генной инженерии. В 1965 г. для
лечения гиперхолестеринемии была предложена операция час¬
тичного илеошунтирования. Она заключается в выключении
большей части подвздошной кишки с наложением анастомоза
между ее проксимальным концом и начальным отделом тол¬
стой кишки. При этом содержимое тонкого кишечника ми¬
нует участки, где происходит реабсорбция солей желчных кис¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
Ц27
лот, и их экскреция увеличивается в несколько раз. В ре¬
зультате наблюдается значительное снижение уровня ХС и ХС
ЛНП (до 40%), сравнимое по выраженности с тем, которое
имеет место при приеме холестирамина по 32 г в день. После
операции иногда возникает тяжелая диарея, которую успеш¬
но лечат с помощью холестирамина. Пациенты нуждаются в
пожизненных инъекциях витамина В12 по 1000 мкг 1 раз в
3 мес. В настоящее время с пополнением терапевтического
арсенала гиполипидемических средств группой статинов час¬
тичное илеошунтирование применяется достаточно редко. Ме¬
тодом лечения больных с крайне редко встречающейся гомо¬
зиготной семейной гиперхолестеринемией является трансплан¬
тация печени. Благодаря тому что донорская печень содержит
нормальное количество В/Е рецепторов, осуществляющих за¬
хват из крови ХС, его уровень через несколько дней после
операции снижается до нормы. Первая успешная трансплан¬
тация печени при семейной гиперхолестеринемии была про¬
изведена в 1984 г. девочке 7 лет. После этого описано еще
несколько успешных случаев данного вмешательства.
Для лечения больных с гомозиготной и гетерозиготной се¬
мейной гиперхолестеринемией, резистентной к диетической
терапии и гиполипидемическим препаратам, применяется
аферез ЛНП. Сущность метода заключается в извлечении из
крови апо-В-содержащих ЛП с помощью экстракорпораль¬
ного связывания с иммуносорбентами или декстранцеллю-
лозой. Сразу после проведения данной процедуры уровень
ХС ЛНП снижается на 70—80%. Эффект вмешательства яв¬
ляется временным, в связи с чем необходимы регулярные по¬
жизненные повторные сеансы с интервалами в 2 нед —
1 мес.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Основным патологическим состоянием, возникающим при
многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в част¬
ности при ИБС, является гипоксия. Клинические данные
4MJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
свидетельствуют о том, что перспективным направлением в
борьбе с гипоксией является использование фармакологичес¬
ких средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устой¬
чивость организма к кислородной недостаточности. Опреде¬
ленный интерес представляют ЛС метаболического действия,
целенаправленно влияющие на обменные процессы при ги¬
поксии.
Антиоксиданты. Антиоксиданты — соединения различной
химической природы, способные обрывать цепь реакций сво¬
боднорадикального перекисного окисления липидов или не¬
посредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксидан¬
ты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что умень¬
шает доступность кислорода к липидам. Коэнзим Q10 — эндо¬
генный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным
действием. Он защищает липиды биологических мембран от
перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организ¬
ма от окислительной модификации. Защитная роль коэнзима
Ql0 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергети¬
ческого метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными
свойствами. Клинические исследования последних десятиле¬
тий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10
в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, ате¬
росклероза и синдрома хронической усталости, в терапии боль¬
ных ишемической болезнью сердца. Убихинон композитум
может сочетаться с p-адреноблокаторами и ингибиторами ан-
гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный
клинический опыт позволяет рекомендовать применение ко¬
энзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудис-
тых заболеваний. Лечебные дозы убихинона составляют 30-
150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут. Препарат мало¬
эффективен у больных с низкой толерантностью к физичес¬
кой нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования
коронарных артерий.
Цитопротекторы. В последнее время возрос интерес к ме¬
таболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС.
Метаболически действующие препараты потенциально могут
сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий мио¬
кард) до проведения операции по восстановлению коронар-
Клиническая фармакология лекарственных средств 1429
ного кровотока. Считается, что метаболическая терапия на¬
правлена на улучшение эффективности утилизации кислоро¬
да миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергети¬
ческого метаболизма в кардиомиоцитах является важным и
перспективным подходом к лечению больных ИБС.
Возможные пути цитопротекции:
торможение окисления свободных жирных кислот (три-
метазидин);
усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глю-
коза-натрий-инсулин);
стимуляция окисления глюкозы (L-карнитин);
восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин);
улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+
/NADH (аминокислоты);
открытие К+-АТФ-каналов (никорандил).
Наиболее известным препаратом, оказывающим цитопро¬
текцию, является трифосаденин (АТФ), обладающий мета¬
болическим, улучшающим мозговое и коронарное кровообра¬
щение и антиаритмическим действием. Является естествен¬
ным макроэргическим соединением. Образуется в организме
в результате окислительных реакций и в процессе гликолити-
ческого расщепления углеводов. Содержится во многих орга¬
нах и тканях, но более всего — в скелетной мускулатуре, где
АТФ при расщеплении выделяет энергию, необходимую для
мышечного сокращения. Принимает участие в синтетических
процессах — синтезе белка, мочевины, промежуточных про¬
дуктов обмена и др. Выполняет роль медиатора в аденозино-
вых структурах, участвует в передаче импульсов в вегетатив¬
ных волокнах и ганглиях. Обладает противоаритмическим
эффектом, подавляя автоматизм синусового узла и проведе¬
ние импульсов по волокнам Пуркинье (блокада кальциевых
каналов и увеличение проницаемости для ионов калия). Пос¬
ле парентерального введения проникает в клетки органов, где
расщепляется на аденозин и неорганический фосфат с высво¬
бождением энергии. В дальнейшем продукты распада вклю¬
чаются в ресинтез АТФ. Применяется при мышечной дист¬
рофии, миоатрофии, облитерирующем атеросклерозе сосудов
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
нижних конечностей, болезни Рейно, облитерирующем тром-
бангиите, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
Противопоказаниями к применению являются гиперчувстви¬
тельность, инфаркт миокарда в острый период. Побочные
действия — головная боль, головокружение, тахикардия, тош¬
нота, полиурия. Высокая эффективность триметазидина в
лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным ан-
тиишемическим действием. Триметазидин, с одной сторо¬
ны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его
эффективность, с другой — уменьшает образование свобод¬
ных радикалов, блокируя окисление жирных кислот.
Триметазидин МВ (предуктал МВ) используется в клини¬
ческой практике на протяжении нескольких лет. Согласно ре¬
комендациям Европейского общества кардиологов препараты
метаболического действия (триметазидин МВ) могут быть ис¬
пользованы в качестве дополнения к стандартным средствам
(p-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.) или в ка¬
честве альтернативы им при плохой переносимости.
В настоящее время доказана антиишемическая и антиан-
гинальная эффективность триметазидина МВ. Кокранов-
ский метаанализ, включающий 23 клинических исследова¬
ния и 1378 пациентов с ИБС, принимавших триметазидин
МВ (предуктал МВ), показал значительное снижение ежене¬
дельных эпизодов стенокардии, улучшение времени физичес¬
кой нагрузки до появления на ЭКГ депрессии сегмента ST на
1 мм и более по сравнению с плацебо. Показаниями к назна¬
чению триметазидина МВ являются: ИБС, профилактика
приступов стенокардии при длительном лечении. Противо¬
показанием для препарата является индивидуальная непере¬
носимость; из-за отсутствия клинических данных не следует
принимать его во время беременности. Триметазидин МВ
может быть назначен на любом этапе терапии стабильной сте¬
нокардии для усиления антиангинальной эффективности.
Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых
триметазидин МВ, по-видимому, может быть препаратом
выбора: у больных со стенокардией пожилого возраста, при
недостаточности кровообращения ишемического генеза, синд¬
роме слабости синусового узла, непереносимости антианги-
Клиническая фармакология лекарственных средств
нальных средств гемодинамического действия, а также при
ограничениях или противопоказаниях к их назначению. У боль¬
ных со стабильной стенокардией напряжения антиангиналь-
ный эффект препарата выражен при приеме 35 мг 2 раза в
день. При лечении триметазидином MB в течение 1—3 мес
продолжительность физической нагрузки увеличивалась на
19%, время до достижения депрессии сегмента ST в 1 мм —
на 18%. Антиангинальный эффект триметазидина MB ста¬
тистически достоверно превосходил эффект плацебо, причем
значительно не отличался от эффекта нифедипина в дозе
40 мг/суг или пропранолола в дозе 120-160 мг/сут. При этом
триметазидин MB увеличивал переносимость физических на¬
грузок, не оказывая влияние на потребление кислорода на
пике нагрузки (частота сердечных сокращений — ЧСС, арте¬
риальное давление — АД) в отличие от нифедипина и про¬
пранолола. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) с нагруз¬
кой, триметазидин MB улучшает функцию левого желудочка
(ЛЖ) по сравнению с эффектом плацебо. Так, в исследова¬
нии TRIMPOL-II у 40 больных со стенокардией напряжения
присоединение триметазидина MB к терапии длительно дей¬
ствующими нитратами приводило к статистически достоверно¬
му увеличению фракции выброса ЛЖ с 49,2 до 59,9% (р = 0,05).
Механизм действия триметазидина связан:
■ с ингибированием 3-кетоацил-КоА-тиолазы, приводя¬
щим к снижению р-окисления жирных кислот и стиму¬
ляции окисления глюкозы;
■ с оптимизацией функции миокарда в условиях ишемии
за счет снижения продукции протонов и ограничения
внутриклеточного накопления Na+ и Са2+;
■ с ускорением обновления мембранных фосфолипидов и
защитой мембран от повреждающего действия длинно¬
цепочечных ацильных производных.
Указанные процессы помогают сохранить в кардиомио-
цитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточ¬
ный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Итак,
противоишемическое действие триметазидина осуществля¬
ется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения ме¬
таболических превращений, что позволяет клетке повысить
НАРДИОЛОГИЯ;СПРАВОЧНИК
эффективность использования кислорода в условиях его сни¬
женной доставки и таким образом сохранить функции кардио-
миоцита. Триметазидин на российском фармацевтическом
рынке представлен такими препаратами, как предуктал, три¬
метазидин, триметазид.
В исследовании TRIMEP (Trimetazidine in Elderly People),
проведенном в России у 72 пациентов в возрасте 65—80 лет со
стабильной стенокардией напряжения II—III ФК, 3-месячное
лечение предукталом уменьшало частоту приступов стенокар¬
дии, увеличивало продолжительность нагрузочной пробы и
снижало частоту появления депрессии сегмента ST на ЭКГ;
отмечена также положительная динамика показателей качества
жизни. Комбинация предуктала с пропранололом оказалась
более эффективной, чем комбинация этого Р-блокатора с
нитратом. В исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ у пациентов старше
60 лет, страдающих сахарным диабетом или перенесших ин¬
сульт, добавление триметазидина МВ к р-адреноблокатору
обеспечило более выраженный антиангинальный эффект, чем
добавление изосорбида динитрата. В многочисленных иссле¬
дованиях убедительно продемонстрирована высокая антиан-
гинальная и антиищемическая эффективность триметазидина
у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с
другими ЛС. Препарат не менее эффективен в лечении ста¬
бильной стенокардии, чем p-адреноблокаторы или антагони¬
сты кальция, однако наибольшую эффективность он прояв¬
ляет в сочетании с основными гемодинамическими антианги-
нальными препаратами.
Триметазидин может быть назначен на любом этапе лече¬
ния стенокардии в составе комбинированной антиангиналь-
ной терапии для усиления эффективности р-адреноблокато-
ров, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий
больных:
■ с впервые выявленной стенокардией напряжения;
■ при невозможности достижения терапевтического эф¬
фекта антиангинальными препаратами;
■ у лиц пожилого возраста;
■ с дисфункцией левого желудочка;
■ с ХСН;
Клиническая фармакология лекарственных средств
■ с сахарным диабетом;
■ с синдромом слабости синусового узла;
■ при невозможности применения антиангинальных пре¬
паратов ввиду побочных эффектов.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНЫХ ГЛИК03ИД0В
В природе сердечные гликозиды содержатся в 45 видах ле¬
карственных растений, относящихся к 9 семействам (кутро-
вых, лилейных, лютиковых, бобовых и др.), а также в кож¬
ном яде некоторых амфибий. Отдельные препараты сердечных
гликозидов (ацетилдигитоксин, метил азид) получают полусин-
тетическим путем. К используемым в современной клиничес¬
кой фармакологии сердечным гликозидам относятся препараты
наперстянки — дигитоксин, дигоксин, ацетилдигитоксин, це-
ланид, лантозид и др., строфанта Комбе — строфантин К, лан¬
дыша — коргликон, настойка ландыша, а также препараты го¬
рицвета — настой травы горицвета, экстракт горицвета сухой.
Химическое строение сердечных гликозидов. Молекулы сер¬
дечных гликозидов состоят из генинов (агликонов) и глико-
нов. В химическом отношении генины представляют собой
стероидные спирты циклопенитанперигидрофенантреновой
структуры, у которых в положении С17 имеется ненасыщенное
лактонное кольцо. В зависимости от структуры лактонного
кольца генины сердечные гликозиды подразделяют на карде-
нолиды (с пятичленным ненасыщенным кольцом) и буфадие-
нолиды (с шестичленным дважды ненасыщенным кольцом).
Структурой агликонов и, в частности, строением их лактон-
ных колец обусловлены механизмы действия и другие особен¬
ности фармакодинамики сердечных гликозидов. Кроме того,
структурой агликонов определяется степень полярности и свя¬
занные с этим особенности фармакокинетики (всасывание в
желудочно-кишечном тракте, связывание с белками плазмы
крови и др.) этих препаратов. Полярность сердечных глико¬
зидов зависит от количества полярных (кетоновых и спирто¬
вых) групп в их агликонах. Так, наиболее высокой полярно¬
стью отличаются сердечные гликозиды строфанта и ландыша,
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИК
в агликонах которых содержится по 4—5 полярных групп. Ме¬
нее полярны дигоксин и целанид, содержащие по 2—3 поляр¬
ные группы. Дигитоксин, в агликоне которого имеется лишь
одна полярная группа, характеризуется наименьшей среди сер¬
дечных гликозидов полярностью.
Под гликонами в молекуле сердечных гликозидов подразу¬
мевают остатки циклических сахаров, связанные через кисло¬
родный мостик с агликонами. Применяемые в медицине сер¬
дечные гликозиды содержат от одного до четырех остатков са¬
хара, среди которых могут бьггь как моносахариды (например,
О-дигитоксоза и др.), обнаруживаемые только в составе сер¬
дечных гликозидов, так и широко распространенные в при¬
роде сахара (D-глюкоза, D-фруктоза, L-рамноза и др.).
От строения гликона зависит растворимость сердечных гли¬
козидов, их устойчивость в кислой и щелочной среде, ак¬
тивность, токсичность, а также некоторые особенности фар¬
макокинетики.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Препараты оказывают прямое избирательное действие
на миокард и вызывают положительный инотропный эффект
(усиление сердечных сокращений, отрицательный хронотроп-
ный эффект (урежение частоты сердцебиений) и отрицатель¬
ный дромотропный эффект (уменьшение проводимости).
В высоких дозах они вызывают также положительный бат-
мотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех эле¬
ментов проводящей системы сердца, за исключением синусо¬
вого узла. Положительное инотропное действие сердечных гли¬
козидов клинически выражено лишь в условиях сердечной не¬
достаточности, когда удельный объем ограничен вследствие
снижения сократимости миокарда. У здоровых лиц признаки
положительного инотропного эффекта сердечных гликози¬
дов можно выявить только с помощью специальных гемоди-
намических исследований. На ЭКГ при действии сердечных
гликозидов происходит увеличение зубца R, сужение комп¬
лекса QRS, увеличение интервалов R—R и Р—Р, укорочение
интервала Q—Т, снижение сегмента ST ниже изоэлектричес-
кой линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды
Клиническая фармакология лекарственных средств
увеличивают ударный и минутный объем, снижают венозное
давление и объем циркулирующей крови, повышают или нор¬
мализуют АД, улучшают кровоснабжение миокарда. Увели¬
чение силы сердечных сокращений под влиянием сердечных
гликозидов при сердечной недостаточности не сопровождает¬
ся повышенным потреблением кислорода миокардом, так как,
уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение, сер¬
дечные гликозиды переводят его на энергетически более вы¬
годный уровень работы.
Механизм положительного инотропного действия сердеч¬
ных гликозидов связывают с их способностью повышать со¬
держание ионов кальция в кардиомиоцитах и образовывать
комплексы кальция с тропонином, в результате чего облегча¬
ется взаимодействие актина и миозина и увеличивается со¬
кратимость миофибрилл. Кроме того, сердечные гликозиды
повышают активность АТФ-азы миозина, участвующей в энер¬
гетическом обеспечении данного процесса.
Увеличение содержания ионов кальция в кардиомиоцитах
под влиянием сердечных гликозидов происходит по следую¬
щим причинам. Взаимодействуя с сульфгидрильными груп¬
пами Na, К+-зависимой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов,
сердечные гликозиды угнетают активность этого фермента,
что приводит к увеличению внутриклеточного содержания
ионов натрия. При этом увеличивается ток внеклеточного
кальция в кардиомиоциты, возможно, за счет стимуляции
механизма трансмембранного обмена ионов натрия на ионы
кальция, а также усиливается освобождение кальция из сар-
коплазматического ретикула. Предполагают также, что про¬
ницаемость кальция через мембраны кардиомиоцитов и сар-
коплазматического ретикулума повышается в результате обра¬
зования комплексов сердечных гликозидов с фосфолипидны-
ми, белковыми и углеводными компонентами этих мембран.
Кроме того, облегчению транспорта кальция через мембраны
кардиомиоцитов и саркоплазмагического ретикулума может спо¬
собствовать образование хелатов сердечных гликозидов с каль¬
цием. Возможно, что в механизмах инотропного эффекта сер¬
дечных гликозидов имеет значение стимуляция зависимых от
циклического АМФ процессов трансмембранного транспорта
4MJ
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
ионов кальция, а также усиление выделения эндогенных ана¬
логов сердечных гликозидов (так называемых эндодигинов).
Механизм отрицательного хронотропного эффекта сердеч¬
ных гликозидов обусловлен преимущественной активацией
влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устра¬
няется атропотином. Активация блуждающего нерва под вли¬
янием сердечных гликозидов осуществляется рефлекторно с
барорецепторов синокаротидной и аортальной зон (синокар-
диальный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так
называемый эффект Бецольда, или кардиокардиальный реф¬
лекс Бецольда—Яриша). Одновременно снижается интенсив¬
ность рефлекса Бейнбриджа вследствие уменьшения растяже¬
ния рецепторов устьев полых вен.
Отрицательное дромотропное действие сердечных гликози¬
дов проявляется уменьшением скорости атриовентрикуляр¬
ной проводимости и соответствующим укорочением интер¬
вала Р—Q. Этот эффект обусловлен как прямым действием
сердечных гликозидов на миокард, так и активацией блуж¬
дающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект сер¬
дечных гликозидов является причиной развития вначале не¬
полной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады. Вме¬
сте с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обес¬
печивает терапевтический эффект сердечных гликозидов при
суправентрикулярныхтахикардиях и мерцательной аритмии.
На коронарное кровообращение выраженного влияния сер¬
дечные гликозиды не оказывают. Однако у некоторых боль¬
ных ишемической болезнью сердца сердечные гликозиды мо¬
гут провоцировать возникновение приступов стенокардии.
Вызываемое сердечными гликозидами увеличение диуреза
особенно отчетливо проявляется при сердечной недостаточ¬
ности. При этом диуретический эффект сердечных гликози¬
дов обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики
и частично угнетающим влиянием сердечных гликозидов на
реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах.
Предполагают также, что в механизмах диуретического дей¬
ствия сердечных гликозидов может иметь значение влияние
препаратов данной группы на скорость метаболизма альдосте-
рона и образование предсердного натрийуретического пептида.
Клиническая фармакология лекарственных средств
На гладкую мускулатуру внутренних органов сердечные гли¬
козиды оказывают умеренно выраженное стимулирующее вли¬
яние и несколько повышают моторику кишечника, а также
тонус желчного пузыря, матки и бронхов.
В терапевтических дозах сердечные гликозиды (особенно
препараты ландыша и горицвета) оказывают успокаивающее
влияние на центральную нервную систему (ЦНС). Однако
при интоксикации сердечными гликозидами возможно по¬
явление признаков возбуждения ЦНС (бессонница, галлю¬
цинации и др.).
Клиническая фармакокинетика. Основные особенности
фармакокинетики сердечных гликозидов (биодоступность,
связывание с белками плазмы крови, биотрансформация
и др.) во многом зависят от степени полярности препаратов
данной группы. Высокополярные препараты сердечных гли¬
козидов (строфантин К, коргликон) плохо всасываются в же¬
лудочно-кишечном тракте (не более 2-5% от принятой дозы),
практически не связываются с альбуминами плазмы крови,
незначительно метаболизируются в печени и выводятся через
почки преимущественно в неизмененном виде.
Менее полярные сердечные гликозиды (дигоксин) лучше
всасываются из желудочно-кишечного тракта (до 60—85% от
принятой дозы) и на 20—25% связываются с альбуминами
плазмы крови. Около 20% таких препаратов подвергается био¬
трансформации в печени с образованием неактивных метабо¬
литов, а около 30% выводится с мочой в неизмененном виде.
Наименее полярный сердечный гликозиддигитоксин харак¬
теризуется высокой биодосгупностью при приеме внутрь (90—
100% от принятой дозы) и в значительной степени связыва¬
ется с альбуминами плазмы крови (90% и более). До 20—
30% от принятой дозы дигитоксина экскретируется с желчью
в неизмененном виде и затем вновь реабсорбируется из кишеч¬
ника в кровь. В печени дигитоксин метаболизируется в значи¬
тельных количествах и выделяется в основном с мочой и час¬
тично (около 25%) с калом в виде неактивных метаболитов.
Всасывание сердечных гликозидов в желудочно-кишечном
тракте происходит преимущественно путем пассивной диффу¬
зии. Скорость всасывания сердечных гликозидов снижается
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
при повышении кислотности среды, усилении перистальтики
кишечника, нарушении микроциркуляции и отеке его стен¬
ки. Распределение сердечных гликозидов в организме проис¬
ходит относительно равномерно, хотя в надпочечниках, под¬
желудочной железе, кишечной стенке, печени и почках сер¬
дечные гликозиды накапливаются в несколько больших коли¬
чествах, чем в других органах. В миокарде обнаруживается
не более 1% от принятой дозы препаратов этой группы. При
систематическом применении препараты сердечных гликози¬
дов склонны к материальной кумуляции. Эта способность в
наибольшей степени выражена у дигитоксина, в наимень¬
шей — у строфантина К и коргликона.
Показания. Сердечные гликозиды применяются при сер¬
дечной недостаточности, обусловленной перегрузками сердца
(при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца,
атеросклеротическом кардиосклерозе). Малой эффективнос¬
тью сердечные гликозиды обладают при кардиомиопатиях,
миокардитах, аортальной недостаточности (особенно сифили¬
тической этиологии), тиреотоксикозе и легочном сердце.
Сердечные гликозиды применяют при пароксизмальной пред¬
сердной и узловой атриовентрикулярной тахикардии. Однако
необходимо учитывать, что пароксизмальная суправентрику-
лярная тахикардия с частичной атриовентрикулярной блока¬
дой может развиваться в результате интоксикации сердечны¬
ми гликозидами (чаще всего препаратами наперстянки). Вы¬
сокоэффективны сердечные гликозиды при тахисистоличес-
кой форме мерцания или трепетания предсердий. При мер¬
цательной аритмии сердечные гликозиды уменьшают частоту
сокращений желудочков и устраняют дефицит пульса. При этой
патологии сердечные гликозиды назначают в дозах, поддер¬
живающих частоту пульса около 60—80 ударов в 1 мин в покое
и не более 100 ударов в 1 мин при физической нагрузке. При
трепетании предсердий сердечные гликозиды используют в
целях перевода трепетания в мерцательную аритмию для уси¬
ления атриовентрикулярной блокады, урежения сокращений
желудочков и восстановления нормального синусового ритма.
Сердечные гликозиды умеренно эффективны при острой
левожелудочковой недостаточности разной степени, обуслов¬
Нлиничееиая фармакология лекарственных средств
ленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при
кардиогенном шоке. При остром инфаркте миокарда сердеч¬
ные гликозиды применяют в сниженных дозах, поскольку
ишемизированные области миокарда аритмогенны.
При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недоста¬
точности и кардиомегалии, сердечные гликозиды оказывают
положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной
недостаточности они могут усугублять клинические проявле¬
ния стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее
приступов.
Противопоказания. Абсолютным противопоказанием к при¬
менению сердечных гликозидов является интоксикация пре¬
паратами данной группы. Сердечные гликозиды противопо¬
казаны при идиопатическом субаортальном стенозе, так как
вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличи¬
вает степень нарушения оттока крови из левого желудочка.
При атриовентрикулярной блокаде второй степени сердеч¬
ные гликозиды противопоказаны вследствие опасности раз¬
вития полной поперечной блокады, особенно на фоне при¬
ступов Морганьи — Адамса — Стокса. Не следует применять
сердечные гликозиды при сивдроме Вольфа — Паркинсона —
Уайта, нестабильной стенокардии и остром инфекционном
миокардите.
Во время беременности и кормления грудью сердечные гли¬
козиды необходимо назначать с осторожностью, так как они
относительно легко проникают через плацентарный барьер и
выделяются с материнским молоком.
Побочные реакции. Различают сердечные и внесердечные
проявления токсического действия сердечных гликозидов.
Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенно¬
стями механизма действия сердечных гликозидов на миокард.
Так, вызываемое сердечными гликозидами уменьшение амп¬
литуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением
рефракторного периода, может явиться одной из причин фиб¬
рилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстра¬
систол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до би-
геминии). В связи с отрицательным дромотропным действи¬
ем сердечные гликозиды могут вызывать атриовентрикулярную
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
блокаду различной степени. Для интоксикации сердечными
гликозидами характерны также непароксизмальные суправен-
трикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Воз¬
можны синусовая аритмия, синоатриальная блокада, тахикар¬
дия из атриовентрикулярного соединения и политопная желу¬
дочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками
интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентри¬
кулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентри-
кулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.
К внесердечным признакам интоксикации относятся желу¬
дочно-кишечные, неврологические и некоторые другие рас¬
стройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного трак¬
та (анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе) обыч¬
но отмечаются при пероральном приеме гликозидов, хотя от¬
дельные из этих расстройств (тошнота, рвота) могут возни¬
кать и при внутривенном введении препаратов. Из невроло¬
гических расстройств при применении гликозидов возможны
признаки ретробульбарного неврита зрительного нерва (ухуд¬
шение остроты зрения, изменения цветоощущения, ското¬
ма), невралгии, головные боли, бессонница, галлюцинации,
делириозный синдром. Относительно редко при длительном
применении сердечных гликозидов развиваются гинекомастия,
кожные аллергические реакции и иммунная тромбоцитопения.
Интоксикация сердечными гликозидами наблюдается, как
правило, в результате передозировки препаратов. Развитию
интоксикации способствуют различные факторы, и в том числе
изменения фармакокинетики сердечных гликозидов при ги¬
потиреозе, гипоальбуминемии, почечной или печеночной
недостаточности, в старческом возрасте и т.д. Чувствитель¬
ность к сердечным гликозидам повышается при кардиомиопа-
тиях, гипоксии миокарда, алкалозе, гипокалиемии, гипо-
магниемии и гиперкальциемии. Кроме того, токсичность сер¬
дечных гликозидов может повышаться при их совместном при¬
менении с некоторыми лекарственными препаратами.
В случае развития интоксикации сердечные гликозиды
отменяют. Для купирования возникших в результате инток¬
сикации тахиаритмий используют препараты калия, фенито-
ин, лидокаин, динатрия эдетат унитиол, p-адреноблокаторы
(анаприлин). Препараты калия эффективны только в тех слу¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
чаях, когда интоксикация сердечными гликозидами развива¬
ется на фоне гипокалиемии. Из препаратов калия с этой це¬
лью используют главным образом калия хлорид, который вво¬
дят внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение
1—3 ч, или панангин. Если интоксикация сердечными гли¬
козидами развивается на фоне гиперкалиемии или атриовент¬
рикулярной блокады, препараты калия применять нецелесо¬
образно. В таких случаях препаратом выбора является фени-
тоин. Лидокаин эффективно купирует вызываемые сердеч¬
ными гликозидами желудочковые тахиаритмии, но его мож¬
но использовать только при отсутствии атриовентрикулярной
блокады. С той же целью можно применять анаприлин, кото¬
рый вводят внутривенно в дозах 1—5 мг. При атриовентрику¬
лярной блокаде, обусловленной интоксикацией сердечными
гликозидами, не сопровождающейся желудочковыми аритми¬
ями, наиболее выраженный эффект вызывает внутривенное
введение динатрия эдетата (2—4 г в 500 мл 5% раствора глю¬
козы) совместно с атропином (1 мл 0,1% раствора). При от¬
сутствии эффекта показана эндокардиальная стимуляция серд¬
ца. При возникновении фибрилляции желудочков вследствие
интоксикации сердечными гликозидами прибегают к элект¬
рической дефибрилляции сердца и вводят внутривенно фени-
тоин и препараты калия. Перспективным методом терапии
интоксикации сердечными гликозидами является использо¬
вание специфических антител к этим препаратам.
Лекарственное взаимодействие. Всасыванию сердечных гли¬
козидов препятствуют адсорбирующие, антацидные, вяжущие
и слабительные средства, холиномиметики и некоторые ан¬
тибиотики (например, аминогликозиды, тетрациклины, ри-
фампицин). Усилению всасывания сердечных гликозидов спо¬
собствуют спирт этиловый, хинидин, фуросемид, цитоста¬
тики и спазмолитические средства.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАГРЕГАНТОВ
Ацетилсалициловая кислота, наиболее известный анти-
агрегант, является нестероидным противовоспалительным
средством (группа производных салициловой кислоты),
4421
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
используется в медицинской практике более 100 лет. Его
дезагрегационные свойства обнаружены в 1950 г. Начиная с
1980-х гт. препарат вошел в клиническую практику при лече¬
нии острого коронарного синдрома с целью предупреждения
развития инфаркта миокарда.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Ацетилсалициловая кислота оказывает анальгезирую-
щее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагре-
гационное дейстствие. Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1
и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь
метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез ПГ
(ПГА^, ПГО2, nrF2e, ПГЕ,, ПГЕ2 и др.) и тромбоксана.
Уменьшает гиперемию, экссудацию, проницаемость капил¬
ляров, активность гиалуронидазы, ограничивает энергетичес¬
кое обеспечение воспалительного процесса путем угнетения
продукции АТФ. Влияет на подкорковые центры терморегу¬
ляции и болевой чувствительности. Снижение содержания ПГ
(преимущественно ПГЕ,) в центре терморегуляции приводит
к понижению температуры тела вследствие расширения сосу¬
дов кожи и увеличения потоотделения. Обезболивающий
эффект обусловлен влиянием на центры болевой чувствитель¬
ности, а также периферическим противовоспалительным дей¬
ствием и способностью салицилатов снижать альгогенное дей¬
ствие брадикинина. Уменьшение содержания тромбоксана \
в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрега¬
ции, несколько расширяет сосуды. Антиагрегантное действие
сохраняется в течение 7 суток после однократного приема.
В ходе ряда клинических исследований показано, что сущес¬
твенное ингибирование склеиваемости кровяных пластинок до¬
стигается при дозах до 30 мг. Увеличивает фибринолитичес-
кую активность плазмы и снижает концентрацию витамин Не¬
зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). Стимули¬
рует выведение мочевой кислоты, поскольку нарушается ее
реабсорбция в канальцах почек.
Клиническая фармакокинетика. После приема внутрь до¬
статочно полно всасывается. При наличии кишечно-раство¬
римой оболочки (устойчива к действию желудочного сока и не
допускает всасывания ацетилсалициловой кислоты в желуд-
Клиническая фармакология лекарственных средств
ке) абсорбируется в верхнем отделе тонкого кишечника. Во
время абсорбции подвергается пресистемной элиминации в
стенке кишечника и в печени (деацетилируется). Абсорбиро¬
ванная часть очень быстро гидролизуется специальными эсте-
разами, поэтому Т1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет
не более 15—20 мин. В организме циркулирует (на 75—90%
в связи с альбумином) и распределяется в тканях в виде аниона
салициловой кислоты. достигается примерно через 2 ч.
С белками плазмы крови ацетилсалициловая кислота практи¬
чески не связывается. При биотрансформации в печени об¬
разуются метаболиты, обнаруживаемые во многих тканях и
моче. Экскреция салицилатов осуществляется преимуществен¬
но путем активной секреции в канальцах почек в неизменен¬
ной форме и в виде метаболитов. Выведение неизмененного
вещества и метаболитов зависит от pH мочи (при подщелачи-
вании мочи возрастает ионизирование салицилатов, ухудша¬
ется их реабсорбция и значительно увеличивается экскреция).
Дозирование. Для оказания неотложной помощи при ост¬
ром коронарном синдроме или при развитии инфаркта мио¬
карда рекомендуют разжевать и проглотить таблетку, содер¬
жащую 160—325 мг аспирина, не покрытую кишечно-раство¬
римой оболочкой.
Для длительного применения обычно рекомендуется доза
аспирина 75—100 мг один раз в сутки, создающая достаточ¬
ный антиагрегантный эффект, который при дальнейшем уве¬
личении дозы практически не возрастает.
Показания. Показаниями к применению ацетилсалицило¬
вой кислоты является ИБС, наличие нескольких факторов
риска ИБС, безболевая ишемия миокарда, нестабильная сте¬
нокардия, инфаркт миокарда (для снижения риска повторно¬
го инфаркта миокарда и смерти после него), повторная пре¬
ходящая ишемия мозга и ишемический инсульт у мужчин,
протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение
тромбоэмболий), баллонная коронарная ангиопластика и ус¬
тановка стента (снижение риска повторного стеноза и лечение
вторичного расслоения коронарной артерии), а также неате¬
росклеротические поражения коронарных артерий (болезнь
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Кавасаки), аортоартериит (болезнь Такаясу), клапанные мит¬
ральные пороки сердца и мерцательная аритмия, пролапс
митрального клапана (профилактика тромбоэмболии), реци¬
дивирующие тромбоэмболии легочной артерии, синдром Дрес-
слера, инфаркт легкого, острый тромбофлебит.
Проведено несколько значительных исследований (VA,
RISC, ISIS-2), которые убедительно продемонстрировали
способность аспирина снизить риск развития ОИМ и острой
коронарной смерти на 41-70 %.
В частности, в исследовании ISIS-2 применение аспири¬
на при ОИМ в течение менее 6 ч снижало риск смерти через
35 суток на 23%, применение стрептокиназы — на 30%, а их
сочетание — на 52%.
Однако в ряде независимых исследований острого коронар¬
ного синдрома без подъема сегмента ST ЭКГ (ESSENCE,
PRISM PLUS) было установлено, что ближайший прогноз
зависит от предшествующего приема аспирина до развития
обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при при¬
менении аспирина при остром коронарном синдроме частота
развития инфаркта миокарда, рефрактерной стенокардии и
внезапной смерти к 7-му дню наблюдения составила 12,1%
среди больных, не принимавших ранее аспирин, и 23,5% —
среди лиц, принимавших аспирин до развития обострения.
Этот факт получил образное название «аспириновый пара¬
докс», что послужило поводом для D.L. Bhatt и E.J. Topol
(2003) отнести аспирин к «субоптимальным антитромбоци-
тарным средствам». Нельзя также забывать и тот факт, что,
по мнению различных авторов, количество резистентных к ас¬
пирину лиц колеблется от 5% до 40%, при этом число резис¬
тентных к аспирину пациентов наиболее велико среди больных
с обострениями ишемической болезни сердца, развившимися
на фоне его постоянного применения. Имеются основания
полагать, что количество резистентных к аспирину больных
возрастает по мере увеличения длительности его применения.
Вне области кардиологии применяется при лихорадке при
инфекционно-воспалительных заболеваниях, болевом синд¬
роме слабой и средней интенсивности различного генеза, в
том числе грудной корешковый синдром, люмбаго, мигрень,
Клиническая фармакология лекарственных средств
головная боль, невралгия, зубная боль, миалгия, артралгия,
альгодисменорея. В клинической иммунологии и аллерголо¬
гии используется в постепенно нарастающих дозах для про¬
должительной «аспириновой» десенситизации и формирова¬
ния стойкой толерантности к НПВС у больных с «аспирино¬
вой» астмой и «аспириновой» триадой. По показаниям рев¬
матизм, ревматическая хорея, ревматоидный артрит, инфек¬
ционно-аллергический миокардит, перикардит — в настоя¬
щее время применяется очень редко.
Противопоказания. Гиперчувствительность, в том числе «ас-
пириновая» триада, «аспириновая» астма; геморрагический ди¬
атез (гемофилия, болезнь Виллебранда, телеангиоэктазия),
расслаивающая аневризма аорты, сердечная недостаточность,
острые и рецидивирующие эрозивно-язвенные заболевания
ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная
или печеночная недостаточность, исходная гипопротромби-
немия, дефицит витамина К, тромбоцитопения, тромботи¬
ческая тромбоцитопеническая пурпура, дефицит глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы, беременность (I и III триместр), груд¬
ное вскармливание, детский и подростковый возраст до 15 лет
при применении в качестве жаропонижающего средства
(риск развития синдрома Рейе у детей с лихорадкой на фоне
вирусных заболеваний).
Побочные эффекты. К побочным эффектам со стороны сер¬
дечно-сосудистой системы и системы крови относятся: тром¬
боцитопения, анемия, лейкопения; возможны аллергические
реакции: реакции гиперчувствительности (бронхоспазм, отек
гортани и крапивница), формирование на основе гаптеново-
го механизма «аспириновой» бронхиальной астмы и «аспири¬
новой» триады (эозинофильный ринит, рецидивирующий
полипоз носа, гиперпластический синусит). Кроме того, од¬
ной из проблем, связанной с длительным применением ас¬
пирина, является повреждение ЖКТ, особенно желудка.
Аспирин подавляет активность фермента циклооксигеназы
(ЦОГ), защищающего слизистую желудка путем синтеза про-
стагландина PgE2, что приводит к таким побочным эффек¬
там, как формирование язв слизистой оболочки желудка и
кровотечение. Достаточно длительное время единственным
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
и практически 100 %-ным решением этой проблемы многие
клиницисты считали применение кишечно-растворимых форм
ацетилсалициловой кислоты. Однако, согласно результатам
последних исследований, отмечено образование эрозий и язв
желудка даже при применении аспирина, покрытого кишеч¬
но-растворимой оболочкой, которые рубцевались в 90% на¬
блюдений при применении циметидина и антацидов только
после отмены этих форм аспирина. Также возможно наруше¬
ние функции печени и/или почек, синдром Рейе у детей (эн¬
цефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым
развитием печеночной недостаточности). При длительном
применении— головокружение, головная боль, шум в ушах,
снижение остроты слуха, нарушение зрения, интерстициаль¬
ный нефрит, преренальная азотемия с повышением уровня
креатинина крови и гиперкальциемией, папиллярный некроз,
острая почечная недостаточность, нефротический синдром,
заболевания крови, асептический менингит, усиление симп¬
томов застойной сердечной недостаточности, отеки, повы¬
шение уровня аминотрансфераз в крови. Применение боль¬
ших доз салицилатов в I триместре беременности ассоцииру¬
ется с повышенной частотой дефектов развития плода (рас¬
щепление неба, пороки сердца). Во II триместре беременнос¬
ти салицилаты можно назначать только с учетом оценки риска
и пользы. Назначение салицилатов в III триместре беремен¬
ности противопоказано.
Лекарственное взаимодействие. Ацетилсалициловая кислота
усиливает токсичность метотрексата, снижая его почечный
клиренс, эффекты наркотических анальгетиков (оксикодон,
пропоксифен, кодеин), пероральных противодиабетических
препаратов, гепарина, непрямых антикоагулянтов, тромбо-
литиков и ингибиторов агрегации тромбоцитов, снижает эф¬
фект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон),
гипотензивных средств, диуретиков (спиронолактон, фуро¬
семид). Фенацетин, антигистаминные средства, парацета¬
мол, кофеин повышают риск развития побочных явлений.
Глюкокортикоиды, этанол и этанолсодержащие ЛС усилива¬
ют негативное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ и уве¬
личивают клиренс. Повышает концентрацию дигоксина,
Клиническая фармакология лекарственных средств
барбитуратов, солей лития в плазме. Антациды, содержа¬
щие магний и/или алюминий, замедляют и ухудшают вса¬
сывание ацетилсалициловой кислоты. Миелотоксические JIC
усиливают проявления гематотоксичности ацетилсалицило¬
вой кислоты.
Антагонисты рецепторов АДФ
Наиболее рекомендуемой в настоящее время базовой груп¬
пой антиагрегантов, применяемых при ишемической болезни
сердца, являются антагонисты рецепторов АДФ. Известно,
что все медиаторы, активирующие тромбоциты, стимулиру¬
ют высвобождение аденозиндифосфата (АДФ), который за¬
пускает каскад процессов, включая дальнейшую активацию и
агрегацию тромбоцитов. Основными применяемыми в насто¬
ящее время антитромбоцитарными препаратами из данной
группы являются тиклопидин и клопидогрель. Оба эти пре¬
парата тормозят вызываемую АДФ агрегацию тромбоцитов.
Тиклопидин впервые появился в 1978 г. Рекомендуемая доза
тиклопидина составляет 250 мг 2 раза в день во время еды.
Широкому применению тиклопидина препятствуют побочные
проявления: со стороны желудочно-кишечного тракта (понос,
боль в животе, тошнота и рвота), аллергические реакции,
нейтропения (около 2,4% больных, тяжелая в 0,8% случаев),
в редких случаях тромботическая тромбоцитопеническая пур¬
пура. При назначении тиклопидина рекомендуют производить
анализ крови с определением содержания нейтрофилов и тром¬
боцитов каждые 2 нед в первые 3 мес лечения. Нейтропения
обычно исчезает через 1—3 нед после отмены препарата, при
тромботической тромбоцитопенической пурпуре требуется не¬
медленное обменное переливание плазмы крови. В настоя¬
щее время специалисты не проявляют энтузиазма в отноше¬
нии тиклопидина и указывают, что более благоприятные ха¬
рактеристики безопасности и подтвержденная эффективность
делают этот препарат в настоящее время ведущим антитром-
ботическим средством.
Клопидогрель (плавике, зилт, эгитромб) — специфический
активный ингибитор агрегации тромбоцитов. Избирательно
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
уменьшает связывание аденозина дифосфата (АДФ) с рецеп¬
торами на тромбоцитах и активацию рецепторов GPI Ib/IIIA
под действием АДФ, ослабляя за счет этого агрегацию тром¬
боцитов. Препарат относится к пролекарствам. Образование
метаболитов, обладающих антитромбоцитарной активностью,
происходит в печени. Клопидогрель, в отличие от тиклопи-
дина, при назначении в нагрузочной дозе 300 мг способен
быстро достигать терапевтической концентрации и, следова¬
тельно, обеспечивать быстрое ингибирование функции тром¬
боцитов. Также клопидогрель выгодно отличается от тикло-
пидина меньшей частотой возникновения побочных эффек¬
тов, наиболее значимыми из которых являются кровотечения,
нейтропения, тромбоцитопения. Прасугрель — новый пред¬
ставитель данной группы, пока еще мало изучен. В исследо¬
вании TRITON у больных с острым коронарным синдромом
без подъема сегмента ST на электрокардиограмме с заплани¬
рованными процедурами чрескожных коронарных вмеша¬
тельств терапия прасугрелем в сравнении с клопидогрелем ас¬
социировалась с меньшим числом сердечно-сосудистых собы¬
тий, но с большим риском возникновения больших кровоте¬
чений, включая фатальные. Начиная с конца 1990-х гг. в
США и других странах клопидогрель назначается «для сниже¬
ния риска атеросклеротических осложнений (инфаркт миокар¬
да, инсульт, смерть по причине сосудистого заболевания) у
больных атеросклерозом, которые недавно перенесли инсульт,
инфаркт миокарда или которые страдают диагностированным
заболеванием периферических артерий».
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Клопидогрель является антиагрегантным средством;
специфическим и активным ингибитором агрегации тромбо¬
цитов; оказывает коронародилатирующее действие. Избира¬
тельно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбо¬
цитах и активацию рецепторов GP Ilb/IIIa под действием
АДФ, ослабляя таким образом агрегацию тромбоцитов. Кло¬
пидогрель уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную дру¬
гими агонистами, предотвращая их активацию освобожден¬
ным АДФ, не влияет на активность ФДЭ. Необратимо свя¬
зывается с АДФ-рецепторами тромбоцитов, которые остают¬
Нлиничесиая фармакология лекарственных средств
ся невосприимчивыми к стимуляции АДФ на протяжении жиз¬
ненного цикла (около 7 дней). Торможение агрегации тром¬
боцитов наблюдается через 2 ч после приема (40%-ное инги¬
бирование) начальной дозы 400 мг. Максимальный эффект
(60%-ное подавление агрегации) развивается через 4—7 дней
постоянного приема в дозе 50-100 мг/сут. Антиагрегантный
эффект клопидогрель сохраняется весь период жизни тромбо¬
цитов (7—10 дней). При наличии атеросклеротического по¬
ражения сосуда препятствует развитию атеротромбоза незави¬
симо от локализации сосудистого процесса (цереброваскуляр¬
ные, кардиоваскулярные или периферические поражения).
Клиническая фармакокинетика. Абсорбция клопидогреля
высокая; биодосгупность высокая; концентрация в плазме низ¬
кая и через 2 ч после приема не достигает предела измерения
(0,025 мкг/л). Связь с белками плазмы — 94—98%. Метабо-
лизируется препарат в печени. Основной метаболит препара¬
та — неактивное производное карбоксиловой кислоты, ТСшах
которого после повторных пероральныхдоз 75 мг достигается
через 1 ч (С^ — около 3 мг/л). Выводится почками 50%,
через кишечник — 46% (в течение 120 ч после введения).
Т1/2 основного метаболита после разового и повторного при¬
ема — 8 ч. Концентрации выделяемых почками метаболи¬
тов — 50%. Концентрация основного метаболита в плазме после
приема 75 мг/сут ниже у пациентов с тяжелыми заболевания¬
ми почек (КК 5—15 мл/мин) по сравнению с больными с за¬
болеваниями почек средней тяжести (КК от 30 до 60 мл/мин)
и здоровыми лицами.
Первая доза препарата составляет 300 мг, поддерживаю¬
щая доза — 75 мг/сут.
Показаниями к применению препарата являются: профи¬
лактика атеротромбоза у больных, перенесших инфаркт мио¬
карда, ишемический инсульт, или с диагностированным за¬
болеванием периферических артерий; у больных с острым ко¬
ронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная
стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ),
в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Противопока¬
заниями к назначению являются: гиперчувствительность; тя¬
желая печеночная недостаточность; геморрагический синдром,
15. Зак. 29
450J
КАРДИОЛОГИ: сютаочник
острое кровотечение (в том числе внутричерепное кровоизли¬
яние) и заболевания, предрасполагающие к его развитию (яз¬
венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в ста¬
дии обос-трения, неспецифический язвенный колит, тубер¬
кулез, опухоли легких, гиперфибринолиз); беременность,
период лактации, неонатальный период, возраст моложе 18
лет, непереносимость галактозы, лактазная недостаточность
или мальабсорбция глюкозы-галакгозы (так как в состав пре¬
парата входит лактоза). С осторожностью применяется при уме¬
ренной печеночной и/или почечной недостаточности, трав¬
мах, предоперационном состоянии, одновременном приеме
ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспали¬
тельных препаратов (включая ингибиторы ЦОГ-2), варфари-
на, тромболитических средств, гепарина и ингибиторов гли¬
копротеина Ilb/IIIa. Клопидогрель применяется внутрь по 75
мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Лечение следует
начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у больных пос¬
ле инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 мес — у больных после
ишемического инсульта. Эффективно применение схемы ле¬
чения длительностью до 12 мес, максимальный эффект отме¬
чают через 3 мес после начала лечения.
Препарат был одобрен к широкому применению исходя из
результатов исследования CAPRIE (клопидогрель по сравне¬
нию с аспирином у пациентов с повышенным риском ишеми¬
ческих событий). Это было крупное международное рандоми¬
зированное двойное «слепое» исследование в параллельных
группах по сравнению клопидогреля (прием дозы один раз в
день) с аспирином (325 мг один раз в день). Всего было ран¬
домизировано 19 185 пациентов, а период наблюдения соста¬
вил от 1 года до трех лет (в среднем 1,91 года). В исследова¬
ние включали три группы пациентов: недавно перенесшие
инфаркт миокарда (за последние 35 дней), недавно перенес¬
шие ишемический инсульт (минимум через 7 дней после его
диагностирования и в течение 6 мес после диагностирования)
и пациенты с объективно установленным заболеванием пери¬
ферических сосудов. Результаты данного исследования пока¬
зали, что частота развития одного или более событий из со¬
ставной конечной точки (инфаркт миокарда, инсульт или
Нлиническая фармакология лекарственных средств
смерть по причине сосудистого заболевания) в группе аспи¬
рина составляет 5,83% в год, а в группе клопвдогреля — толь¬
ко 5,32% в год. Эта разница была статистически достоверной:
р < 0,05 (р = 0,043), и снижение относительного риска при
использовании клопвдогреля составило 8,7%. Опираясь на
данные исследований CAPRIE, в 1997 г. FDA одобрило при¬
менение клопидогреля в США (в отличие от аспирина и тик¬
лопидина) в качестве средства вторичной профилактики у
пациентов с атеросклеротическими заболеваниями.
Также доказана возможность совместного применения двух
антиагрегантов разного механизма действия (клопидигреля
и аспирина), доказанная в исследовании CURE (Clopidogrelin
Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), в которое были
включены 12 562 больных ОКС без подъема сегмента ST на
ЭКГ; длительность наблюдения составила от 3 до 12 мес
(в среднем 9 мес). Клопидогрель применялся однократно в
нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут в дополнении к
75—325 мг аспирина. Установлено, что доказательное сниже¬
ние риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сосудис¬
той смерти, эпизодов выраженной ишемии миокарда в груп¬
пе комбинированной терапии к концу первых суток состави¬
ло 34%. В целом к концу периода наблюдения снижение рис¬
ка развития инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой смер¬
ти составило 20% (р = 0,001), при комбинации клопидогреля
с аспирином в сравнении с монотерапией аспирином. Следу¬
ет отметить, что преимущество комбинированной терапии кло¬
пидогреля с аспирином наблюдалось во всех группах коронар¬
ного риска и не зависело от сопутствующего назначения гепа¬
рина или ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов. Исследование
COMMIT является крупнейшим из проведенных в последние
годы клинических испытаний в области фармакотерапии у
больных инфарктом миокарда. Его целью была оценка эф¬
фективности терапии клопидогрелем и метопрололом. В ис¬
следование были включены 45 852 пациента, поступивших в
1250 госпиталей Китая с клинической картиной острого ин¬
фаркта миокарда, возникшей в пределах 24 ч от начала симп¬
томов заболевания, и подъемом сегмента ST/блокадой левой
ножки пучка Гиса (93%) или депрессией сегмента ST (7%)
15*
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
на ЭКГ. В группу приема аспирина рандомизирован 22 891
больной, аспирина и клопидогреля — 22 961. Клопидогрель
не назначался в нагрузочной дозе, все пациенты получали пре¬
парат по 75 мг/сут до дня выписки и не более 4 нед. Назначе¬
ние комбинированной терапии приводило к достоверному сни¬
жению риска смерти, инфаркта миокарда и инсульта на 9%,
общей смертности на 7% в сравнении с аспирином. В пере¬
воде на абсолютные величины польза от комбинированной
терапии составила 9 предотвращенных сосудистых событий на
1000 пациентов, пролеченных в течение 2 нед. Следует отме¬
тить, что, несмотря на отсутствие первой нагрузочной дозы,
эффект от добавления клопидогреля проявлялся уже с первых
суток лечения (снижение риска сосудистых событий на 11%
главным образом за счет снижения общей смертности). При¬
менение комбинированной терапии не приводило к увеличе¬
нию числа жизнеугрожающих кровотечений у пациентов,
включенных в исследование. В 2005 г. выпущены рекомен¬
дации Американской коллегии кардиологов и Американской
ассоциации сердца по чрескожным коронарным инвазивным
вмешательствам (затем без существенных изменений они вошли
в Дополнение к указанным рекомендациям 2007 г.), а также
рекомендации Европейского кардиологического общества.
В соответствии с этими рекомендациями клопидогрель в на¬
грузочной дозе 300 мг должен быть принят за 24 ч до ангио¬
пластики. После инвазивной процедуры следует продолжать
прием клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты в течение
месяца (если был имплантирован металлический стент) или в
течение 12 мес (в случае имплантации стента с лекарственным
покрытием). Вместе с тем ряд аспектов применения клопи¬
догреля при инвазивных вмешательствах требует дальнейшего
изучения. Так, до настоящего времени окончательно не оп¬
ределено, какой должна быть эффективная нагрузочная доза
клопидогреля перед экстренной и плановой реваскуляризаци-
ей улиц, ранее не получавших этот препарат. Всероссийское
научное общество кардиологов в 2007 г. рекомендовало ис¬
пользовать комбинацию аспирина и клопидогреля всем боль¬
ным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента
ST на ЭКГ независимо от проведения реперфузионной тера¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
пии (за исключением случаев, когда необходима срочная опе¬
рация аортокоронарного шунтирования). Годовые результа¬
ты исследования CREDO подтвердили преимущества комби¬
нированной антитромбоцитарной терапии: частота смерти,
инфаркта миокарда, инсульта достоверно снизилась на 27%.
Противопоказания. Острое кровотечение (в том числе при
пептической язве или внутричерепном кровоизлиянии), по¬
вышенная чувствительность к клопидогрелю.
Побочные эффекты. Со стороны центральной нервной си¬
стемы при применении клопидогреля возможны: головная
боль, головокружение, парестезия, крайне редко спутанность
сознания, галлюцинации, нарушение вкусовых ощущений.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: диспепсия, боль в
животе, диарея, редко гастрит, метеоризм, запор, рвота,
язва желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, панкреа¬
тит. Со стороны системы крови: лейкопения, уменьшение ко¬
личества нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, уве¬
личение времени кровотечения и снижение количества тром¬
боцитов, редко тромботическая тромбоцитопеническая пур¬
пура (ТТП) (1 случай на 200 ООО больных), тяжелая тромбо-
цитопения (количество тромбоцитов < 30- 109/л), гранулоци-
топения, агранулоцитоз, анемия и апластическая анемия/пан-
цитопения. Иногда при бесконтрольном применении препа¬
рата возможны кровотечения различной локализации и ин¬
тенсивности. Также редко возможен бронхоспазм, гепатит,
артралгия, гломерулонефрит.
Лекарственное взаимодействие. Совместное применение с
варфарином не рекомендуется, поскольку такая комбинация
может усиливать интенсивность кровотечения. Назначение
ингибиторов гликопротеина Ilb/IIIa совместно с клопидог-
релем требует осторожности. Ацетилсалициловая кислота не
изменяет ингибирующего эффекта клопидогреля на АДФ-ин-
дуцированную агрегацию тромбоцитов, однако препарат по¬
тенцирует действие ацетилсалициловой кислоты на агрега¬
цию тромбоцитов, индуцированную коллагеном. Тем не
менее, одновременное применение ацетилсалициловой кис¬
лоты в дозе 500 мг 2 раза в сутки не вызывало никакого зна¬
чимого увеличения времени кровотечения, удлиненного
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
вследствие приема препарата. Одновременное применение с
гепарином не требует коррекции дозы последнего и не влияет
на антиагрегантное действие препарата, однако безопасность
такой комбинации еще не установлена и одновременное при¬
менение этих препаратов требует осторожности. Комбиниро¬
ванное применение НПВС и клопидогреля требует осторож¬
ности. Клинически значимого фармакодинамического взаи¬
модействия при применении препарата совместно с атеноло-
лом и/или нифедипином не выявлено. Фармакодинамичес-
кая активность препарата практически не изменяется при од¬
новременном применении с фенобарбиталом, циметидином
или эстрогенами. Фармакокинетические свойства дигоксина
или теофиллина не изменяются при совместном применении
с клопидогрелем. Результаты исследования CAPRIE свиде¬
тельствуют о безопасности применения фенитоина и толбута-
мида совместно с клопидогрелем. Подобно другим антитром-
ботическим препаратам, клопидогрель следует применять с
осторожностью у больных с повышенным риском кровотече¬
ния вследствие травмы, оперативных вмешательств или пато¬
логических состояний, а также в случае комбинированного
применения клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой,
НПВС, гепарином, ингибиторами гликопротеина Ilb/IIIa или
тромболитиками.
Моноклональные антитела
К данной группе лекарственных средств относятся абцик-
симаб и монафрам.
Блокаторы Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В последние
годы ведется активный поиск новых синтетических антиагре-
гантов — блокаторов 11Ь/П1а рецепторов тромбоцитов. Це¬
лый ряд перспективных соединений (цефрафибан, орбофи-
ган, сиброфибан, ксенилофибан и др.) находятся в разных
стадиях клинического изучения. Некоторые из них рассчита¬
ны на пероральное использование. Тирофибан — непептид¬
ный блокатор рецепторов тромбоцитов Ilb/IIIa, производное
от тирозина. Осуществляет неспецифичную блокаду рецепто¬
ров после в/в введения. Эта блокада необратима, развивает¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
ся уже в первые 5 мин после инъекции препарата и сохраняет¬
ся 4-6 дней после прекращения его применения.
Показания. При нестабильной стенокардии с целью пре¬
дупреждения инфаркта миокарда, инфаркт миокарда без зуб¬
ца Q. Угроза развития тромбозов переферических и/или ма¬
гистральных сосудов. Применяется в сочетании с ацетилса¬
лициловой кислотой и гепариноидами, а также различными
гепаринами. Введение препарата должно быть прекращено
перед большими хирургическими вмешательствами, у боль¬
ных с недавно перенесенным геморрагическим инсультом.
Побочные эффекты. Кровотечения, преходящая тромбо-
цитопения (обычно умеренная). Препарат следует использо¬
вать с большой осторожностью и по строгим показаниям при
проведении реанимационных воздействий, биопсии органов,
литотрипсии, недавних операций, перенесенных травмах,
наличии язв и эрозий в ЖКТ, остром перикардите, расслаи¬
вающих аневризмах аорты и ее ветвей, кардиогенном шоке,
тяжелой сердечной недостаточности, тромболитической тера¬
пии в предшествующие 48 ч, беременности. До начала лече¬
ния и в процессе его проведения необходимо выполнить об¬
щий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, исследовать ге¬
мостаз.
Блокаторы фосфодиэстеразы и потенциаторы аденозина
К данной группе относится дипиридамол, который был
первоначально предложен в качестве коронарорасширяюще-
го (расширяющего сосуды сердца) антиангинального (про-
тивостенокардического) средства.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Препарат расширяет коронарные сосуды (преимуще¬
ственно артериолы) и вызывает значительное увеличение
объемной скорости кровотока. Повышает содержание кис¬
лорода в венозной крови коронарного синуса и его поглоще¬
ние миокардом. Способствует развитию коллатерального ко¬
ронарного кровообращения, уменьшению ОПСС, улучшает
микроциркуляцию, оказывает ангиопротекторное действие.
45*J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Данные эффекты обусловлены усилением активности эндо¬
генного аденозина за счет снижения его захвата тканями и раз¬
рушения (аденозин влияет на гладкую мускулатуру сосудов и
препятствует высвобождению норэпинефрина). Является ан¬
тагонистом эндогенного агреганта АДФ, ингибирует ФДЭ,
при этом снижается освобождение из тромбоцитов активато¬
ров агрегации — тромбоксана, АДФ, серотонина и др., уве¬
личивает синтез простациклина PgI2 эндотелием сосудистой
ткани, что препятствует агрегации тромбоцитов. Снижает ад-
гезивность тромбоцитов, препятствует образованию тромбов
в сосудах и уменьшению кровотока в очаге ишемии. Антиаг-
регантный эффект возникает при концентрации в плазме
0,1 мкг/мл. В качестве антиагрегантного JIC чаще использу¬
ется в комбинации с АСК. Дозозависимо удлиняет патологи¬
чески укороченное время жизни тромбоцитов. Расширяет ко¬
ронарные артерии, особенно неизмененные, вызывает фе¬
номен обкрадывания. Является индуктором интерферона, ока¬
зывает модулирующее действие на функциональную активность
системы интерферона, повышает сниженную продукцию ин¬
терферона альфа и гамма лейкоцитами крови in vitro. Повы¬
шает неспецифическую противовирусную резистентность к
вирусным инфекциям. Дипиридамоловая стресс-ЭхоКГ в
диагностике ИБС у больных с ангиографически неизменен¬
ными коронарными артериями отличается высокой чувстви¬
тельностью в сочетании с высокой специфичностью (соответ¬
ственно 91% и 83%); чувствительность этого теста выше при
многососудистом поражении у пациентов с хорошо развиты¬
ми коллатералями и у больных со сниженной региональной
перфузией миокарда. Улучшает микроциркуляцию в сетчатой
оболочке глаза, почечных клубочках. Снижает тонус мозго¬
вых сосудов, эффективен при динамических нарушениях моз¬
гового кровообращения. По данным ангиографического ис¬
следования, комбинация АСК с дипиридамолом замедляет
прогрессирование атеросклероза. В акушерской практике кор¬
ригирует плацентарный кровоток, предупреждает дистрофи¬
ческие изменения в плаценте (при угрозе преэклампсии),
устраняет гипоксию тканей плода.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика. Абсолютная биодоступносгь
составляет около 70%. Поскольку при «первичном прохожде¬
нии» удаляется около 1/3 введенной дозы, можно предполо¬
жить почти или полное всасывание дипиридамола после при¬
ема препарата. дипиридамола в плазме после приема су¬
точной дозы 400 мг (по 200 мг 2 раза/сут) наблюдаются через
2—3 ч после приема препарата. Средние С тт при равновесном
состоянии составляют 1,98 мкг/мл (диапазон 1,01-3,99 мкг/мл),
и концентрации между приемами составляют 0,53 мкг/мл (ди¬
апазон 0,18—1,01 мкг/мл). Прием пищи не оказывает влия¬
ния на фармакокинетику дипиридамола. Дипиридамол рас¬
пределяется во многих органах. Препарат не проникает через
ГЭБ в значительном объеме. Проникновение препарата через
плацентарный барьер очень низкое. Связывание дипирида¬
мола с белками составляет около 97—99%, в основном он свя¬
зывается с а, -кислым гликопротеином и с альбумином. Ди¬
пиридамол в основном метаболизируется за счет конъюгации
с глюкуроновой кислотой с образованием, главным образом,
моноглюкуронида и только небольших количеств диглюкуро-
нида. В плазме около 80% от общего количества присутству¬
ет в форме исходного соединения и 20% от общего количества
в форме моноглюкуронида. Т1/2 начальной фазы при перо-
ральном приеме, как и при в/в введении, составляет около
40 мин. Выведение препарата в неизмененном виде через
почки незначительно (< 0,5%). Выведение с мочой метабо¬
лита глюкуронида низкое (5%), метаболиты в основном (око¬
ло 95%) выводятся через желчь с калом, при этом наблюдает¬
ся кишечно-печеночная рециркуляция. Полный клиренс со¬
ставляет около 250 мл/мин, среднее время пребывания в орга¬
низме составляет около 11 ч, определяемое на основании соб¬
ственного среднего времени пребывания в организме около
6,4 ч и среднего времени всасывания 4,6 ч. Как и при в/в
введении, наблюдается продолжительный Т|/2 конечной фазы,
составляющий около 13 ч. Эта фаза имеет относительно не¬
большое значение, поскольку составляет незначительную часть
AUC, что подтверждается тем фактом, что при приеме кап¬
сул с модифицированным высвобождением 2 раза/сут равно¬
весное состояние достигается в течение 2 дней.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Показания. Дипиридамол применяется при тромбозе и
тромбоэмболии (профилактика артериальных и венозных тром¬
бов, в том числе после операции протезирования клапанов
сердца). Профилактика окклюзии стентов и аортокоронарных
шунтов (в комбинации с АСК); ХСН; инфаркт миокарда; про¬
филактика гипертрофии миокарда. Лечение и профилактика
нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу,
дисциркуляторная энцефалопатия. Профилактика плацентар¬
ной недостаточности при осложненной беременности. Нару¬
шения микроциркуляции любого генеза (в составе комплекс¬
ной терапии), хронические облитерирующие заболевания со¬
судов нижних конечностей, особенно при наличии факторов
риска (артериальная гипертония, курение). Лечение и про¬
филактика гриппа и ОРВИ. Лечение и профилактика ДВС-
синдрома у детей при инфекционных токсикозах и сепсисе,
трехкомпонентное лечение гломерулонефрита (комплексная
терапия), синдром подавления тромбоцитов у детей.
Противопоказания. Дипиридамол противопоказан при ги¬
перчувствительности, остром периоде инфаркта миокарда,
распространенном склерозирующем атеросклерозе коронарных
артерий, нестабильной стенокардии, декомпенсированной
ХСН, артериальной гипотензии, тяжелой артериальной ги¬
пертензии, тяжелых аритмиях, геморрагическом диатезе, яз¬
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (склон¬
ность к кровотечениям), ХОБЛ, ХПН, печеночной недоста¬
точности.
Побочные эффекты. Среди побочных эффектов выделя¬
ют: со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение,
тахикардия, брадикардия, «приливы» крови к лицу, синд¬
ром коронарного обкрадывания (при использовании доз бо¬
лее 225 мг/сут), снижение АД (особенно при быстром в/в вве¬
дении). Со стороны пищеварительной системы: тошнота,
рвота, диарея, эпигастральная боль. Со стороны крови и си¬
стемы гемостаза: тромбоцитопения, изменения функциональ¬
ных свойств тромбоцитов, кровотечения, повышенная кро¬
воточивость. Также побочные эффекты могут проявляться
слабостью, головокружением, наблюдаются ощущение зало¬
женности уха, шум в голове, головная боль, гиперемия кожи
лица, артрит, миалгия, ринит, аллергические реакции.
Клиническая фармакология лекарственных средств
Лекарственное взаимодействие. Дипиридамол усиливает
(взаимно) эффект ацетилсалициловой кислоты. Кофеин (или
продукты, его содержащие) увеличивает вероятность разви¬
тия побочных действий при применении дипиридамола.
Антикоагулянты непрямого действия
Антикоагулянтами непрямого действия являются варфарин
и фенилин. Варфарин блокирует в печени синтез зависимых
от витамина К факторов свертывания крови, а именно фак¬
торов II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в кро¬
ви при действии варфарина снижается, а процесс свертыва¬
ния крови замедляется.
Механизм действия и основные фармакодинамические эф¬
фекты. Начало противосвертывающего действия наблюдается
через 36—72 ч от начала применения препарата с развитием
максимального эффекта на 5—7-й день. После прекращения
приема препарата восстановление активности зависимых от
витамина К факторов свертывания крови происходит в тече¬
ние 4—5 дней.
Клиническая фармакокинетика. Препарат быстро абсорби¬
руется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови состав¬
ляет 97—99%. Варфарин представляет собой рацемическую
смесь, состоящую из R- и S-изомеров. Препарат метаболи-
зируется в печени, причем R- и S-изомеры метаболизируют-
ся разными путями. Каждый из изомеров преобразуется в два
основных метаболита. Препарат выводится из организма с
желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорби-
руются в ЖКТ и выделяются с мочой. Для R-энантиомера
Т1/2 составляет 37—89 ч, для S-энантиомера — 21—43 ч.
Показания. Препараты применяются для лечения и про¬
филактики тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: остро¬
го и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легоч¬
ной артерии, вторичной профилактики инфаркта миокарда и
профилактики тромбоэмболических осложнений после инфар¬
кта миокарда, профилактики тромбоэмболических осложне¬
ний у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями
сердечных клапанов или с протезированными клапанами
460J
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
сердца. Также варфарин применяется для лечения и профи¬
лактики преходящих ишемических атак и инсультов, профи¬
лактики послеоперационных тромбозов.
Фенилин используют для профилактики тромбоэмболии
(в том числе при инфаркте миокарда, после хирургических вме¬
шательств): тромбоз коронарных сосудов, тромбофлебит и
тромбоз глубоких вен нижних конечностей, профилактика
тромбоза после операции по поводу протезирования клапанов
сердца (постоянный прием).
Противопоказания. Противопоказаниями для применения
варфарина являются тяжелые заболевания печени, почек,
острый ДВС-синдром, тромбоцитопения, высокий риск кро¬
вотечений, в том числе у пациентов с геморрагическими рас¬
стройствами, варикозным расширением вен пищевода, анев¬
ризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки, с тяжелыми ранами,
бактериальным эндокардитом, злокачественной гипертензией,
геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлияни¬
ем. Противопоказанием также служит беременность (I триместр
и последние 4 нед), установленная или подозреваемая повы¬
шенная чувствительность к компонентам варфарина.
Противопоказаниями для применения фенилина являются
гиперчувствительность, гемофилия, гипокоагуляция, бере¬
менность (I триместр).
Побочные эффекты. При применении варфарина часто
возникает кровоточивость, возможны анемия, эозинофилия,
внутричерепное кровоизлияние (особенно при наличии некон¬
тролируемой АГ, вероятность кровотечения повышается, если
МНО значительно выше целевого уровня), беспокоят тошно¬
та, рвота, диарея, выявляется повышение активности пече¬
ночных ферментов, желтуха. Возможен кумариновый некроз
кожи, начинающийся с опухания и потемнения кожи нижних
конечностей и ягодиц (реже в других местах). Позднее пора¬
жения становятся некротическими. В 90% случаев некроз
развивается у женщин. Также возможно возникновение так
называемого ладонно-подошвенного синдрома, который, как
правило, возникает среди мужчин с атеросклеротическими за¬
болеваниями. Предположительно варфарин вызывает гемор¬
Клиническая фармакология лекарственных средств
jjji
рагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболи¬
ям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи
пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими боля¬
ми. Возможны аллергические реакции, развитие нефрита,
холестатического гепатита, аллопеция (обратимая).
Побочными эффектами при применении фенилина явля¬
ются головная боль, тошнота, диарея, токсический гепатит,
лихорадка, угнетение костномозгового кроветворения, окра¬
шивание ладоней в оранжевый цвет, мочи в розовый, аллер¬
гические реакции (лихорадка, дерматит). При длительном
применении: микро- и макрогематурия, кровотечения из по¬
лости рта, носоглотки, ЖКТ, кровоизлияния в мышцы.
Лекарственное взаимодействие. Риск развития тяжелых кро¬
вотечений повышается при одновременном приеме варфари-
на с препаратами, влияющими на количество тромбоцитов и
первичный гемостаз: ацетилсалициловой кислотой, клопидог-
релем, тиклопидином, дипиридамолом, НПВС (за исключе¬
нием ингибиторов ЦОГ-2), пенициллинами в высоких дозах.
Также следует избегать сочетанного применения варфарина с
препаратами, обладающими выраженным ингибирующим дей¬
ствием на изоферменты системы цитохрома Р450 (в том числе
с циметидином и левомицетином), при приеме которых в те¬
чение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения.
Препараты лекарственных растений (гинкго билоба, чесно¬
ка, дягиля лекарственного, шалфея) могут усиливать эффект
варфарина. Женьшень и зверобой уменьшают действие вар¬
фарина.
Усиливать действие варфарина может хинин, содержащий¬
ся в тонизирующих напитках. Варфарин может усиливать
действие пероральных гипогликемизирующих средств, напри¬
мер производных сульфонилмочевины. Эффект варфарина
может ослабляться при одновременном применении с бар¬
битуратами, витаминами С и К, коэнзимом Q10, ретинои-
дами. Применение диуретиков в случае выраженного гипо-
волемического действия может привести к увеличению кон¬
центрации факторов свертываемости, что уменьшает действие
антикоагулянтов.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Таблица 45
Схема приема варфарина
с учетом недельной суммарной дозы, мг
Понед.
Вторн.
Среда
Четверг
Пятн.
Суб.
Воскр.
Недель¬
ная доза
2,5
5
2,5
5
2,5
5
27,5
2,5
5
5
5
2,5
5
30
2,5
5
5
5
5
5
32,5
5
5
5
5
5
5
35
7,5
5
5
5
5
5
37,5
7,5
5
5
5
7,5
5
40
7,5
5
7,5
5
7,5
5
42,5
Таблица 46
Алгоритм изменения дозы варфарина
при МНО = 2,5 (2,0-3,0)
МНО
Изменение недельной
дозы
Контроль МНО
через:
<1,5
увеличить на 10-20%
4-8 дней
1,5-1,9
увеличить на 5-10%
7-14 дней
2,0-3,0
без изменений
3,K3,9
снизить на 5-10%
7-14 дней
4,0-4,9
пропустить 1 день
и снизить на 10%
4-7 дней
5,0-6,0
пропустить 1-2 дня
и снизить на 5-15%
1-5 дней
Эффект фенилина усиливают тромболитические, антиаг-
регантные JTC, другие антикоагулянты, анаболики, азатиоп-
рин, аллопуринол, амиодарон, наркотические анальгетики,
андрогены, антибиотики, трициклические антидепрессанты,
окисляющие мочу JIC, глюкокортикостероиды, диазоксид,
дизопирамид, изониазид, налидиксовая кислота, клофибрат,
метронидазол, парацетамол, резерпин, б-токоферол, бута-
дион, сульфаниламиды, дисульфирам, хинидин, циклофос-
Клиническая фармакология лекарственных средств [^463
фан, гормоны щитовидной железы, циметидин и другие ин¬
гибиторы микросомального окисления.
Прямой ингибитор тромбина
Дабигатрана этексилат (прадакса) является антикоагулян¬
том — прямым ингибитором тромбина.
Фармакологическое действие. Дабигатрана этексилат яв¬
ляется низкомолекулярным пролекарством, не обладающим
фармакологической активностью. После приема внутрь быст¬
ро всасывается и путем гидролиза, катализируемого эстераза-
ми, превращается в дабигатран.
Дабигатран является активным, конкурентным, обрати¬
мым прямым ингибитором тромбина и оказывает действие в
основном в плазме.
Так как тромбин (сериновая протеаза) превращает в про¬
цессе каскада коагуляции фибриноген в фибрин, то угнете¬
ние его активности препятствует образованию тромба. Даби¬
гатран ингибирует свободный тромбин, фибринсвязывающий
тромбин и вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов.
Выявлена тесная корреляция между концентрацией даби¬
гатрана в плазме и выраженностью антикоагулянтного эффек¬
та. Дабигатран удлиняет активированное частичное тромбо-
пластиновое время (АЧТВ).
Фармакокинетика. После приема препарата происходит
быстрое увеличение в плазме концентрации с достижением
Стахв пределах 0,5-2 ч. Т1/2 в среднем составляет около 14-
17 ч у молодых людей и 12—14 ч у пожилых. Пища не влияет
на биодоступносгь дабигатрана этексилата, однако Т^ замед¬
ляется на 2 ч. Абсолютная биодосгупность дабигатрана состав¬
ляет около 6,5%.
Установлена низкая способность (34—35%) связывания да¬
бигатрана с белками плазмы человека вне зависимости от кон¬
центрации препарата.
После приема внутрь дабигатрана этексилат быстро и пол¬
ностью превращается в дабигатран — активную форму препа¬
рата в плазме. Основным путем метаболизма дабигатрана этек¬
силата является гидролиз, катализируемый эстеразами,
НАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
при этом происходит его превращение в активный метаболит
дабигатран.
Выведение препарата происходит в основном через почки
(85%) в неизмененном виде. Экскреция с калом составляет
около 6% от введенной дозы.
В популяционных фармакокинетических исследованиях
оценивали параметры фармакокинетики у пациентов с массой
тела от 48 до 120 кг. Масса тела оказывала незначительное
влияние на плазменный клиренс дабигатрана. Его содержа¬
ние в организме было выше у пациентов с низкой массой тела.
У пациентов с массой тела более 120 кг отмечено снижение
эффективности препарата примерно на 20%, а при массе тела
48 кг — повышение примерно на 25% по сравнению с пациен¬
тами со средней массой тела.
Показания к применению: профилактика венозных тром¬
боэмболий у больных после ортопедических операций.
Профилактика инсульта и системных тромбоэмболий у боль¬
ных фибрилляцией предсердий. По данным исследования
RELY, дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день умень¬
шал на 34% количество инсультов у больных с фибрилляцией
предсердий вне зависимости от исходного уровня риска при бо¬
лее низкой частоте кровотечений в период длительной терапии.
Противопоказания:
■ Гиперчувствительность к препарату.
■ Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатини-
на менее 30 мл/мин).
■ Геморрагические нарушения, больные с геморрагичес¬
ким диатезом.
■ Активное, клинически значимое кровотечение.
■ Возраст пациентов менее 18 лет.
■ Беременность и лактация.
Способ применения — внутрь по 110 или 150 мг 2 раза в
сутки.
Дабигатрана этексилат следует запивать водой, принимать
во время еды или натощак.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии /
Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. — М.: МЕДпресс-информ,
2007. - 296 с.
2. Беленков Ю.Н. Функциональная диагностика сердечно¬
сосудистых заболеваний/ Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой. —
М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 976 с.
3. Белялов Ф.И. Аритмии сердца. — М.: Мед. информ.
агенство, 2006-. — 352 с.
4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского
общества кардиологов: руководство : пер. с англ. / под ред.
А. Дж. Кемма [и др.]; под ред. Е.В. Шляхто. — М.: ГЭО-
ТАР-Медиа, 2011. - 1445 с.
5. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердеч¬
но-сосудистой медицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с
англ.; под общ. ред. Р.Г. Оганова. В 4 т. Том 1. — М.: Рид
Эдсивер, 2010. — 624 с.
6. Бун И. Кардиология. Гематология по Дэвидсону: учеб.
пособие / И. Бун, Н. Колледж, Б. Уокер; пер. с англ.; под
ред. В.И. Маколкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 600 с.
7. Гиляревский С. Р. Диагностика и лечение заболеваний
перикарда. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 132 с.
8. Голдбергер А.Л. Клиническая электрокардиография.
Наглядный подход: учеб. пособие: пер. с англ. / А.Л. Голд¬
бергер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 320 с.
9. Грабб Н.Р. Кардиология: пер. с англ. / Н.Р. Грабб,
Д.Е. Ньюби; под ред. Д.А. Струтынского. — М.: МЕД¬
пресс-информ, 2006. — 704 с.
10. Гриффин Б. Кардиология: пер. с англ. / под ред Б. Гриф¬
фина, Э. Тополя. — М.: Практика, 2008. —1248 с.
КАРДИОЛОГИЯ; СПРАВОЧНИН
11. Диагностика и лечение в кардиологии: учеб. пособие
для студ. мед. вузов / под ред. М.Х. Кроуфода. — М.: МЕД-
пресс-информ, 2007. — 800 с.
12. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Ре¬
комендации ВНОК и ВНОА, 2011 г. / председатель проф.
Сулимов В.А. — М., 2011. — 84 с.
13. Кардиология: национальное руководство / под ред.
Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. - 1232 с.
14. Кардиология: руководство для врачей. В 2 т. Т. 1 /
под ред. Н.Б. Перепеча, С.И. Рябова. — СПб.: СпецЛит,
2008. - 607 с.
15. Клиническая ревматология: руководство для практику¬
ющих врачей / под ред. В.И. Мазурова. — 2-е изд. — СПб.:
Фолиант, 2005. — 520 с.
16. Кардиология: клинические рекомендации / под ред.
Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009. — 912 с.
17. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред.
E.JI. Насонова. — М.:ГЭОТАРД-Медиа, 2006. — 288 с.
18. Косарев В.В. Общая и клиническая фармакология /
В. В. Косарев, С А Бабанов. — Ростов н/Д: Феникс, 2010. —
478 с.
19. Косарев В.В. Фармакология и лекарственная терапия.
Новейший медицинский справочник / В.В. Косарев, С.А. Ба¬
банов, А.В. Астахова; под ред. В.К. Лепахина. — М.: Экс-
мо, 2009. — 458 с.
20. Косарев В.В. Клиническая фармакология / В.В. Коса¬
рев, B.C. Лотков, С.А. Бабанов. —Ростов н/Д: Феникс,
2008. - 352 с.
21. Кузнецов Г. П. Приобретенные пороки сердца. Диагно¬
стика. Лечение: руководство для врачей и студентов. — Са¬
мара: ООО «Офорт», 2010. — 282 с.
Список литературы |^j|67
22. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. — М.: Гэотар-
медиа, 2008. — 1056 с.
23. Кушаковский М. С. Аритмии сердца: руководство для
врачей. - СПб.: ОЛИАНТ ФОЛИАНТ, 2007. - 672 с.
24. Маколкин В. И. Приобретенные пороки сердца. —
4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 192 с.
25. Метаболический синдром / В.И. Маколкин. — М.:
Мед. информ. агенство, 2010. — 144 с.
26. Метелица В.И. Справочник по клинической фармако¬
логии сердечно-сосудистых лекарственных средств. -2-е изд. —
М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 2002. — 926 с.
27. Моисеев B.C. Болезни сердца: руководство для врачей /
B.C. Моисеев, С.В. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. — М.: Мед.
информ. агенство, 2008. — 528 с.
28. Мурашко В.В. Электрокардиография: учеб. пособие /
В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. — 9-е изд. — М.: МЕД-
пресс-информ, 2009. — 320 с.
29. Мутафьян О.А. Пороки сердца у детей и подростков:
руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —
560 с.
30. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних орга¬
нов. Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.:
Мед. лит., 2008.
31. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов:
практ. руководство. В 3 т. Т. 3. Кн. 1, 2. — М.: Мед. лит,
2008.
32. Опи Л.Х. Лекарства в практике кардиолога / Л.Х. Опи,
Б.Дж. Герш. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 784 с.
33. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. —
6-е изд. — М.: Мед. информ. агенство, 2007. — 528 с.
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
34. Планы ведения больных. Терапия: диагностика, лече¬
ние, предупреждение осложнений / под ред. О.Ю. Атькова,
Е.И. Полубенцевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 544 с.
35. Райдинг Э. Эхокардиография: практическое руковод¬
ство: пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 280 с.
36. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых за¬
болеваний: руководство для практикующих врачей / Е.И.Ча-
зов [и др.]; под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. —
М.: Литера, 2005. — 972 с.
37. Ревматология: национальное руководство / под ред.
Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. - 720 с.
38. Респираторная медицина: руководство: в 2 т. / под ред.
А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. (Т. 1 - 800
с., Т. 2 - 816 с.).
39. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Лабораторная и
инструментальная диагностика: учеб. пособие / Г.Е. Ройт¬
берг, А.В. Струтынский. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. —
800 с.
40. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосуди¬
стая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. — М.:
МЕДпресс-информ, 2011. — 896 с.
41. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардио¬
логии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.
42. Руководство по амбулаторно-поликлинической инстру¬
ментальной диагностике / под ред. С.К. Тернового. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 752 с.
43. Руководство по лабораторным методам диагностики. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.
44. Руксин В.В. Неотложная кардиология. — 6-е изд. —
СПб.: Невский диалект; М.: Бином, ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 512 с.
Список литературы
45. Рыбакова М. К. Практическое руководство по ультразву¬
ковой диагностике. Эхокардиографня / М.К. Рыбакова,
М.Н. Алехин, В.В. Митьков. — Изд. 2-е. — М.: Издатель¬
ский дом Видар-М, 2008. — 544 с.
46. Синкопальные состояния в клинической практике / под
ред. С.Б. Шустова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009. - 336 с.
47. СыркинАЛ. Острый коронарный синдром: учеб. посо¬
бие / A.JI. Сыркин, И.А. Новикова, С.А. Терехин. — М.:
Мед. информ. агенство, 2010. — 448 с.
48. Федеральное руководство по использованию лекарствен¬
ных средств (формулярная система). Выпуск XII / под ред.
А.Г. Чучалина и др. — М.: Эхо, 2011. — 956 с.
49. Фейгенбаум X. Эхокардиографня: пер. с англ. / под
ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1999. — 512 с.
50. Функциональная диагностика в кардиологии: клиничес¬
кая интерпретация: учеб. пособие для системы послевуз.
проф. образования / А.Б. Хадзегова [и др.]; под ред. ЮА. Ва-
сюка. — М.: Практическая медицина, 2009. — 309 с.
51. Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ. — М.: Бином, 2009. —
408 с.
52. Шиллер Н. Клиническая эхокардиографня / Н. Шил¬
лер, М.А. Осипов. — 2-е изд. — М.: Практика, 2005. —
344 с.
53. Эдейр О.В. Секреты кардиологии: пер. с англ. / О.В.
Эйдер — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 448 с.
54. Coulter A., Entwistte V, Gilbert D. Sharing decisions with
patients: is the information good enough? // Brit. Med. J. —
1999. - Vol. 318, N 7179. - P. 318-322.
55. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагно¬
стика и лечение: пер. с англ. / гл. ред. Марк X. Бирс; под
ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд. — М.: Литера, 2011. —
3744 с.
^ Оглавление
Список сокращений 3
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ КАРДИОЛОГИИ 7
ГЛАВА 2.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 16
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 19
ГЛАВА 3.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 22
Консультирование пациента 22
Физикальное обследование пациента 24
Инструментальные методы исследования
в кардиологии 25
Электрокардиография 25
Электрокардиографические отведения 25
Дополнительные отведения 27
Методика записи ЭКГ 29
Элементы нормальной ЭКГ 30
Зубцы ЭКГ 31
Оглавление |^471
Интервалы ЭКГ 32
Ритм 33
Вольтаж 36
Электрическая ось сердца (ЭОС) 38
Признаки гипертрофии предсердий 39
Анализ ЭКГ 40
Тесты с физической нагрузкой 41
Велоэргометрия 41
Суточное мониторирование ЭКГ 46
Суточное мониторирование АД (СМАД) 49
Чреспищеводная элекгрокардиостимуляция (ЧПЭС) 53
Эхокардиография (ЭхоКГ) 55
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) 62
Триплексное сканирование сосудов 62
Коронарография 64
Нейроциркуляторная астения 68
ГЛАВА 4.
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 68
Вторичные артериальные гипертонии 92
Метаболический синдром 102
Дислипидемии 110
Гиперлипидемии 113
Ишемическая болезнь сердца 123
Внезапная сердечная смерть 123
Стенокардия напряжения стабильная 123
Безболевая ишемия миокарда 131
Нестабильная стенокардия 133
Острый коронарный синдром 135
Инфаркт миокарда 138
472 1 КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Тромбоэмболия легочной артерии 174
Перикардит 181
Инфекционный эндокардит 185
Миокардит 191
Врожденные пороки сердца 197
Дефект межпредсердной перегородки 201
Дефект межжелудочковой перегородки 205
Болезнь Толочинова—Роже 206
ДМЖП больших размеров 207
Открытый артериальный проток 209
Тетрада Фалло 212
Коарктация аорты 216
Транспозиция магистральных артерий 216
Приобретенные пороки сердца 217
Аортальный стеноз 217
Недостаточность аортального клапана 218
Недостаточность митрального клапана 220
Митральный стеноз 221
Лечение приобретенных пороков сердца 222
Кардиомиопатии 222
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) 223
Гипертрофическая кардиомиопатия 228
Рестриктивная кардиомиопатия 232
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.... 236
Специфические кардиомиопатии 238
Алкогольная кардиомиопатия 240
Перипартальная кардиомиопатия 242
Нарушения ритма и проводимости 244
Синусовая тахикардия 252
Экстрасистолия 254
Оглавление | 473
Синдромы преждевременного возбуждения 258
Фибрилляция предсердий 260
Трепетание предсердий 278
Суправентрикулярные тахикардии 281
Желудочковая тахикардия 286
Фибрилляция желудочков 291
Нарушения проводимости 293
Хроническая сердечная недостаточность 297
Острая сердечная недостаточность 305
Синкопальные состояния 313
ГЛАВА 5.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ В КАРДИОЛОГИИ
(Бабанов С.А., Качковский М.А.) 327
Клиническая фармакология антигипертензивных
лекарственных средств 327
Клиническая фармакология диуретиков 327
Клиническая фармакология p-адреноблокаторов 335
Клиническая фармакология антагонистов кальция .. 342
Клиническая фармакология ингибиторов АПФ 348
Клиническая фармакология блокаторов рецепторов
ангиотензина II (сартанов) 358
Клиническая фармакология блокаторов
ctj-адренергических рецепторов 365
Клиническая фармакология блокаторов
а2-адренергических рецепторов 368
Клиническая фармакология агонистов
Ij-имидазолиновых рецепторов 371
Клиническая фармакология ингибиторов ренина 371
Клиническая фармакология антиаритмических
лекарственных средств 373
Антиаритмические средства I класса 374
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИН
Препараты IA подкласса 374
Аймалин 374
Прокаинамид 376
Хинидин 378
Препараты IB подкласса 380
Лидокаин 381
Мексилетин 383
Препараты 1C подкласса 385
Аллапинин 385
Этацизин 386
Средства II класса 389
Антиаритмические средства III класса.
Блокаторы калиевых каналов 389
Клиническая фармакология лекарственных средств,
применяемых при ишемической болезни сердца 394
Клиническая фармакология нитратов 395
Сиднонимины 404
Ингибиторы 1г-каналов 405
Клиническая фармакология гиполипидемических
препаратов 409
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) 412
Производные фиброевой кислоты 416
Секвестранты желчных кислот 419
Препараты никотиновой кислоты 421
Омега-З-полиненасыщенные жирные кислоты 422
Ингибиторы абсорбции холестерина 424
Клиническая фармакология препаратов
метаболического действия 427
Клиническая фармакология сердечных гликозидов 433
Клиническая фармакология антиагрегантов 441
Антагонисты рецепторов АДФ 447
Оглавление | 475
Моноклональные антитела 454
Блокаторы фосфодиэстеразы и потенциаторы
аденозина 455
Антикоагулянты непрямого действия 459
Прямой ингибитор тромбина 463
Список литературы 465
Серия «Медииина»
Качковский Михаил Аркадьевич
КАРДИОЛОГИЯ: СПРАВОЧНИК
Ответственный
редактор Кузнецов В.
Выпускающий
редактор Волкова Д.
Технический
редактор Логвинова Г.
Компьютерная
верстка: Патулова А.
Подписано в печать 25.12.2011 г.
Формат 84x108 1/з2- Бумага типографская.
Гарнитура Thirties DL.
Тираж 2 500. Заказ № 29.
ООО «Феникс» 344082,
г. Ростов-на-Дону,
пер. Халтуринский, 80
Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО «Книга».
344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
Качество печати соответствует предоставленным диапозитивам.